北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0112民初25717号原告：张杰，男，1987年12月19日出生，汉族，北京市通州区第二医院药剂师，住北京市通州区。委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：李川龙，北京至普律师事务所实习律师。原告：杜佳，女，1987年7月26日出生，汉族，交通银行职员，住北京市通州区。委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：李川龙，北京至普律师事务所实习律师。被告：北京市通州区妇幼保健院，住所地北京市通州区玉桥中路124号。法定代表人：张万龙，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务律师。被告:上海交通大学医学院附属瑞金医院，地址上海市瑞金二路197号。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：艾清，北京市炜衡律师事务所律师。原告张杰、杜佳与被告北京市通州区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张杰、杜佳及其委托诉讼代理人张金荣、李川龙，被告妇幼保健院的委托诉讼代理人张雨，被告瑞金医院的委托诉讼代理人艾清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张杰、杜佳向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告妇幼保健院、瑞金医院赔偿原告张杰、杜佳医疗费17655.11元、误工费2438.77元、护理费540元、交通费10000元、住宿费10000元、住院伙食补助费300元、营养费300元、特殊抚养费858520元，上述费用共计899753.88元，按照100%的参与度主张，要求二被告共同赔偿；2.请求判令被告妇幼保健院、瑞金医院赔偿原告张杰、杜佳精神损害抚慰金100000元；3.本案诉讼费用、鉴定费用由被告妇幼保健院、瑞金医院承担。后原告张杰、杜佳变更主张要求二被告就第一项诉请中各项损失承担60%的赔偿责任。事实和理由：原告杜佳为血友病基因携带者。2015年7月原告杜佳怀孕。2015年9月21日在被告妇幼保健院建档进行产检，胎儿出生前行各项检查被告妇幼保健院未提示原告杜佳异常。2015年11月30日，原告杜佳至被告瑞金医院处行血友病产前基因诊断，报告结果显示杜佳胎儿性别鉴定为男性且FVⅢ内含子22倒位为阴性。2016年5月6日，杜佳之子张佑轩在被告妇幼保健院剖宫产术后出生。2017年2月，张佑轩右膝关节出血不能自由活动，经首都医科大学附属北京儿童医院诊断为重型血友病A。综上所述，原告张杰、杜佳认为由于被告妇幼保健院没有进行详细的产前检查发现胎儿基因的异常，没有按照北京市卫计委的规定提示原告杜佳至上级医院进行产前诊断，而被告瑞金医院对原告杜佳之子的血友病基因进行了错误的诊断，最终导致胎儿不当出生，侵犯原告张杰、杜佳的优生优育权，给原告张杰、杜佳的家庭带来了巨大的身心伤害和经济压力。为维护原告张杰、杜佳的合法权益，故起诉至本院。被告妇幼保健院辩称，不同意原告张杰、杜佳的诉讼请求。我方对原告杜佳的检查过程履行了相应的义务，不存在过错，不同意承担赔偿责任。被告瑞金医院辩称，不同意原告张杰、杜佳的诉讼请求。首先，基因检测不能保证100%的准确率，允许在科学准许的范围内的误差；其次，基因检测是辅助检查科室的工作，我方只是做基因检测，并不是产前诊断，也没有进行优生优育的咨询；最后，原发病不是医疗损害造成的，损害后果不是我方检测导致的必然结果，原告杜佳仍有机会到其他医院进行检查，阻断其后续治疗的过程。综上，我方不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明事实如下：原告张杰、杜佳及二人之子张佑轩其户籍性质均为非农业家庭户（城镇户籍）。原告张杰、杜佳系夫妻关系。原告杜佳之父杜冬生为血友病A患者，原告杜佳为血友病A携带者。2013年7月10日，原告杜佳至被告瑞金医院血液科门诊就诊，急诊病历记载血友病A基因。就诊当天原告杜佳签署了《血友病基因诊断自愿书》，内容如下：血友病是一种家族遗传性出血性疾病，严重危害了患者及家属的生活质量，为有效预防该病的发生。瑞金医院输血科致力于该病的携带者及产前诊断研究，并取得初步成效。但鉴于血友病遗传机制的复杂性及目前实验技术条件的限制，该病在有家族史的情况下用该方法的可诊断率为95%，即有5%的家系在目前条件下仍无法做出判断，同时由于基因诊断的复杂性，实验正确率为95%。家属对此表示理解，对目前的技术水平及可能出现的问题已有充分的了解，并要求进行诊断。2015年9月21日，原告杜佳就诊于被告妇幼保健院，诊断为：孕2产0孕8周，继发不孕，家族遗传史“无”。之后，原告杜佳定期在被告妇幼保健院进行产检。2015年12月1日，原告杜佳至被告瑞金医院行羊水穿刺抽取羊水进行血友病产前基因诊断，结果显示杜佳胎儿为正常男性，其FⅧ22内含子倒位试验阴性，其未携带该家系的血友病的致病基因染色体。报告单上还显示“由于技术的局限，本结果的准确率为95%”。2016年5月6日，原告杜佳在被告妇幼保健院行子宫下段横切口剖宫产术娩出一男婴即张佑轩。2017年2月28日，张佑轩因“易出现皮肤淤血”就诊于首都医科大学附属北京儿童医院，诊断为皮肤出血原因待查，并行凝血功能、凝血因子检查。2017年3月2日，检验结果显示张佑轩部分凝血活酶时间135.0秒，单个凝血因子促凝活性（FⅧ）﹤1%,诊断为血友病A重型。诉讼过程中，原告张杰、杜佳于2017年8月29日申请对被告妇幼保健院、瑞金医院的诊疗行为是否有过错，如存在过错确定与损害后果因果关系和责任程度以及张佑轩的伤残等级、残疾辅助器具费、营养期、后续治疗费、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定。2017年9月11日，原告张杰、杜佳申请撤回对张佑轩的伤残等级、残疾辅助器具费、营养期、后续治疗费、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定的申请。本院根据当事人申请，经摇号，委托北京盛唐司法鉴定所进行相关鉴定。2019月2月21日，北京盛唐司法鉴定所出具京盛唐司鉴所[2018]临鉴字第7096号司法鉴定意见书。鉴定意见书的内容摘要如下：五、分析说明（一）诊疗过程概述（略）（二）对被告妇幼保健院诊疗行为进行评价：血友病A为遗传性疾病，对于有遗传性疾病家族史的孕妇，医疗机构应建议其进行产前诊断检查。但是被鉴定人杜佳在被告妇幼保健院就诊过程中否认家族遗传性病史，被告妇幼保健院未建议其进行相关产前诊断检查不存在过错。（三）对被告瑞金医院诊疗行为进行评价：综合北京朝阳医院、深圳华大临床检验中心、中国医学科学院血液病医院基因检测结果证实杜冬生、杜佳、张佑轩FⅧ22内含子倒位阴性，三人携带相同的血友病A致病基因染色体，其致病突变位点为F8;NM-000132;c.2060-2063de1TCAC;p.Leu687ProfsX34。被告瑞金医院2013年11月21日基因检测结果为：杜冬生FⅧ内含子22倒位检测结果阳性，杜佳为FⅧ内含子22倒位阳性携带者；FⅧ内含子1倒位检测结果为阴性；7个多态性位点（DXS1073、DXS8069、F8Civs13、Intron25、3-486、5-147、5-226）检测显示除DXS1073、F8Civs13位点外，其余位点结果均提示杜佳携带与杜冬生相同的致病基因染色体。以上提示2013年11月21日被告瑞金医院对FⅧ22内含子倒位进行直接基因诊断的结果是错误的，而其通过多个多态性位点的遗传连锁分析进行间接诊断的结果是正确的。被告瑞金医院2015年12月18日作出的基因检测结果为杜佳胎儿（20151201）性别鉴定为男性（Amelo:121/127）且FⅧ内含子22倒位为阴性；7个多态性位点（DXS1073、DXS8069、F8Civs13、Intron25、3-486、5-147、5-226）检测显示除DXS1073、F8Civs13位点外，其余位点结果均提示杜佳胎儿未携带该家系的血友病A致病基因染色体，为正常男性。以上提示2015年12月18日被告瑞金医院对FⅧ22内含子倒位进行直接基因诊断的结果是正确的，而其通过多个多态性位点的遗产连锁分析进行间接诊断的结果是错误的。综上所述，被告瑞金医院两次基因检测的结果均存在部分错误，并且其过错不能用“由于技术的局限，本结果的准确率为95%”来解释，因此被告瑞金医院存在过错。另，被告瑞金医院是否具备进行产前诊断的资格不是由司法鉴定解决的专门性问题，其是否具备资格应由法庭认定，本所不予评价。（四）对被告瑞金医院的医疗过错与患者的损害后果之间的因果关系及过错责任程度进行分析。血友病A是X连锁隐性遗传病，杜冬生（杜佳之父）为血友病A患者，被鉴定人杜佳亦是血友病A的携带者。被鉴定人杜佳与正常男性结婚，其儿子50%的概率为血友病A患者，50%概率为正常人。产前基因检测理论上可以100%确定杜佳胎儿是否为血友病患者，从而指导被鉴定人杜佳在确定其胎儿为男性的基础上是选择继续妊娠还是行人工流产终止妊娠。被告瑞金医院对杜佳胎儿基因检测结果错误，而被鉴定人杜佳根据错误的检测结果选择了继续妊娠，因此被告瑞金医院的过错与被鉴定人杜佳的损害后果（张佑轩的不当出生）之间存在一定的因果关系。遗传咨询是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，就咨询对象提出的家庭中遗传性疾病的相关问题予以解答，并就咨询对象提出的婚育问题提出医学建议，具体内容包括帮助患者及家庭成员梳理家族史及病史，选择合理的遗传学检测方案，解读遗传检测结果，获取详细的临床表型，分析遗传机制、告知患者可能的预后和治疗方法，评估下一代再发风险并制定生育计划，包括产前诊断或植入前诊断等。本案中，被鉴定人杜佳未做系统的遗传咨询（血友病A的产前诊断并不仅限于基因检测，基因检测也并不仅限于被告瑞金医院在本案中使用的方法，在取得基因检测结果后未找专业人士解读遗传检测结果等），而仅在被告瑞金医院做了产前基因检测，其行为与张佑轩的不当出生亦存在一定的因果关系。另外，由于技术的局限性与基因检测的复杂性，基因检测的并不能达到100%的准确率，并且被告瑞金医院已经将该情况告知被鉴定人杜佳，并取得了其书面同意，因此参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》相关规定，建议被告瑞金医院对张佑轩的不当出生负次要责任。六、鉴定意见被告妇幼保健院的诊疗行为不存在过错；被告瑞金医院的诊疗行为存在一定的过错，该过错与张佑轩的不当出生之间存在一定的因果关系，被告瑞金医院应对张佑轩的不当出生负次要责任。收到鉴定意见书后，本院依法向各方当事人送达了鉴定意见书，并组织各方进行复议、质证。原告张杰、杜佳于2019年3月27日提交了质询申请书，提出如下问题：1.被告瑞金医院对产妇家系的基因诊断结果是否是错误的？被告瑞金医院在基因诊断方面是否处于国内领先水平？2.张佑轩的基因获取为羊水穿刺，该检查是否为有创的检查？该有创检查是否有导致流产的可能性？羊水穿刺一般在多少孕周进行？基于一般常识，孕妇是否会冒着流产的风险反复进行羊水穿刺检查？3.被告瑞金医院告知书的检测的误差针对的什么方面？相同的基因点位，多家医院诊断正确，而被告瑞金医院诊断错误，是否考虑张佑轩基因采集的错误导致可能？张佑轩的基因采集的错误是否应该合理怀疑是羊水穿刺标本采集错误造成的？是否有杜冬生标本采集错误的可能？标本选取错误导致结果的根本性错误，是否在5%误差认定范围内？4.被告瑞金医院电话通知胎儿为正常男性，可生产，基于一般常识，患方是否应该相信被告瑞金医院的诊断？5.被告瑞金医院是否有产前诊断的资格？患者在被告瑞金医院的就诊是否属于遗传咨询？如果不属于遗传咨询，被告瑞金医院是否应该建议患者到有资质的医院进行遗传咨询？6.孕妇为血友病基因携带者，去上海进行基因检测是否可以证实患方对于怀孕的重视？基于常识，患者是否有隐瞒遗传病史的必要？鉴定机构仅通过一次门诊病历的记载就判断了患者隐藏了病史是否得当？7.被告妇幼保健院为产检医院，是否有告知患者进行遗传咨询的责任？被告妇幼保健院没有书面的告知是否应承担相应的过错责任？北京盛唐司法鉴定所于2019年6月14日出具了《答复函》就上述问题进行了答复。《答复函》的主要内容摘要如下：“被告瑞金医院在基因诊断方面是否处于国内领先水平与此次鉴定无关，本所亦无权评价。任何有创治疗都是有风险的，是否行羊水穿刺术患者有选择权。目前尚无证据证实被告瑞金医院标本采集存在错误。被告瑞金医院仅是出具了基因诊断报告单，医学是一门复杂的学科，是否继续妊娠也不应该仅有患者基于“一般常识”来决定，这也是遗传咨询存在的意义。现有病历材料证实，原告杜佳在收到被告瑞金医院检验科的基因诊断报告单后未去被告瑞金医院的妇产科就诊，被告瑞金医院无法建议其进行遗传咨询。原告杜佳于被告妇幼保健院门诊、住院时均否认家族遗传病史有病历记载为证。原告杜佳在被告妇幼保健院就诊过程中否认家族遗传性疾病史，被告妇幼保健院未建议其进行相关产前诊断不存在过错。”被告瑞金医院申请鉴定人出庭接受质询。质询过程中，鉴定人邢昊淳发表意见主要内容如下：“1.基因检测学从理论上来讲可以达到100%的准确性，但是实际操作过程中不可能每个都保证100%正确。2.本案中应该表述为基因学检测更为严谨，被告瑞金医院的报告是诊断报告，所以在描述的部分用的是诊断，在分析说明的部分我们认为是基因学检测更为合理。基因的诊断不一定是临床作出的。原告杜佳的产前血友病基因检测诊断不等同于产前诊断，但是产前诊断的一部分。对同一份样本不同机构可能会有误差，可能会有矛盾，但是是不一定的。基因学检测不是产妇常规的检查项目，本案的被鉴定人也不是常规的产妇。”经过上述的鉴定及鉴定复议程序，被告瑞金医院仍坚持其不存在过错，不同意承担赔偿责任；被告妇幼保健院主张其不存在过错，不同意承担赔偿责任；原告张杰、杜佳认为被告瑞金医院、妇幼保健院均存在过错，责任比例应为60%。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，原告杜佳因其家系存在血友病基因，故在孕期内至被告瑞金医院进行基因检测，以确定胎儿是否携带致病基因，其根本目的在于优生优育，避免缺陷婴儿的出生。被告瑞金医院作为专业医疗机构出具的检测结果对于原告张杰、杜佳的生育选择权具有重要的影响。但原告张杰、杜佳生育张佑轩后发现其患有重型血友病A，原告张杰、杜佳生育健康婴儿的美好愿景落空，对其家庭造成沉重的打击。根据鉴定结论的意见，被告瑞金医院的诊疗行为存在一定的过错，该过错与张佑轩的不当出生之间存在一定的因果关系，被告瑞金医院应对张佑轩的不当出生负次要责任。被告瑞金医院虽否认其存在过错，但其未能进一步举证进行反驳。原告张杰、杜佳主张被告瑞金医院、妇幼保健院均存在过错，且应按照60%承担赔偿责任，但其亦未提交证据进一步证明其主张。结合本案案情、鉴定意见，本院认定被告瑞金医院诊疗行为存在过错，并就此承担30%的赔偿责任；被告妇幼保健院的诊疗行为不存在过错，无需承担赔偿责任。缺陷出生医疗损害赔偿责任侵害的是孕妇获得适当产前保健服务、优生优育的权益，其损害后果应包括怀孕及生产费用、因患儿残疾而需要支出的医疗费、交通费、营养费、残疾辅助器具费等，具体标准应以必要、合理的费用为限。关于医疗费的金额由本院根据原告张杰、杜佳提交的医疗票据予以核算。关于护理费一项。原告杜佳住院3天，原告张杰、杜佳主张按照每天180元标准予以核算，并不高于合理范围，本院予以采信，经核算为540元。关于交通费一项。综合原告杜佳、张杰举证情况及患儿就诊距离和次数，本院酌定7000元。关于住宿费一项。对原告张杰、杜佳主张因至上海行基因检测诊断及治疗期间产生住宿费，本院综合原告张杰、杜佳的举证情况，酌定为1000元。关于住院伙食补助费一项。原告杜佳住院三天，按照每天100元予以核算，应为300元。关于营养费一项。原告张杰、杜佳主张住院期间营养费，本院按照每天50元的标准计算，经核算应为150元。关于特殊抚养费一项。众所周知，血友病患者存在较强出血倾向，无论是正常生活还是遭逢意外伤害时均较常人存在更大危险和负担，原告张杰、杜佳抚养血友病患儿要比抚养一个正常孩子付出更多的时间、精力以及经济支出。这种特殊的付出更多地体现为隐性的支出，虽贯穿于患儿成长、学习、生活，衣、食、住、行等方方面面，却不能独立呈现。故特殊抚养费用应由人民法院根据案件具体情况，依法合情合理予以确定。现原告张杰、杜佳主张按照2018年北京市城镇居民人均消费支出42926元乘以20年计算，未超出合理范围，本院予以采信。以上各项损失由被告瑞金医院按照30%责任比例承担。综上，对原告张杰、杜佳关于医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、特殊抚养费、住宿费等诉讼请求的合理部分，本院予以支持，对其过高请求，本院不予支持。关于误工费一项。原告张杰、杜佳未能提交有效证据予以佐证，依据不足，本院不予支持。关于精神损害抚慰金一项。张佑轩的缺陷出生势必造成原告张杰、杜佳严重的精神损害，被告瑞金医院应赔偿精神损害抚慰金，本院酌定20000元。故对该项诉讼请求的合理部分，本院予以支持，对其过高请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院赔偿原告张杰、杜佳医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、特殊抚养费、精神损害抚慰金等各项费用共计285539.73元，于本判决生效之日起七日内执行清；二、驳回原告张杰、杜佳其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10199元，由原告张杰、杜佳负担4616元（已交纳），由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担5583元，于本判决生效之日起七日内交纳。鉴定费19000元，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  王宝荣人民陪审员  岳迎文人民陪审员  张国林二〇一九年十一月二十八日法官 助理  张 培书 记 员  聂培培