山东省东营市垦利区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0505民初2278号原告：东营阳光体育发展有限公司。法定代表人：孙友男，总经理。委托诉讼代理人：李树森，山东正义之光律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司。负责人：王东，经理。委托诉讼代理人：佟剑锋，山东曦宁律师事务所律师。原告东营阳光体育发展有限公司（以下简称阳光体育公司）诉中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司（以下简称人寿保险垦利支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阳光体育公司的法定代表人孙友男及其委托诉讼代理人李树森，被告人寿保险垦利支公司的委托诉讼代理人佟剑锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光体育公司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险理赔款236709元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年8月4日，陈某在东营市游泳馆上课期间发生呛水，导致其呼吸困难，随后其被送至东营市人民医院抢救，经抢救无效不幸去世。后陈某家属诉至人民法院，要求原告承担赔偿责任，经人民法院调解，原告赔偿陈某家属各项损失共计230960元。原告为其经营的东营市游泳馆在被告处投保有公众责任保险，事故发生时处于保险期内，被告应当承担赔偿责任。为此，特诉至法院，请求依法判决。人寿保险垦利支公司辩称，1、原告方在我方投保了公众责任保险及附加险游泳池责任保险，本案当中事故发生在游泳池区域，按照保险合同约定游泳池附加保险责任的限额每次事故每人10万元，即在本案事故当中如属于我公司的保险赔偿范围，那么我公司应当承担的保险限额为10万元。2、本案当中陈某死亡的原因并非是发生意外死亡，而是由其自身疾病造成的，即陈某的死亡并非是原告方造成的，不属于原告方投保的公众责任险及附加游泳池责任险的赔偿范围，我公司不应承担赔偿责任。阳光体育公司为支持其诉讼请求向法庭提交了以下证据：证据一、公众责任保险单、发票各1份，证明：2018年7月3日，原告在被告处投保公众责任保险，被保险人营业场所为东营市游泳馆，承保区域范围为东营市，保险期间为自2018年7月4日起至2019年7月3日止。其中，主险每次事故赔偿限额为50万元，附加险为游泳池责任条款，赔偿限额为50万元，赔偿限额合计为100万元。证据二、民事起诉状、民事调解书、招商银行电子回单各1份。证明：因陈某呛水死亡一案，经东营经济技术开发区人民法院调解，赔偿陈某亲属医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、抢救医疗费共计769847.21元的30%即230960元，并承担案件受理费5749元，上述款项已过付完毕。事故发生时处于保险期间内。证据三、东营经济技术开发区发人民法院（2018）鲁0591民初3041号案件卷宗一组（含租赁合同1份、死者陈某住院病案19页、门诊病历15页、检验报告单6页、收费票据35份、住院结算费用清单6页、死亡注销证明1份、出庭作证申请书1份、送达回证2份、证人如实作证保证书2份、身份证复印件2份）。证明：1、通过死者陈某住院病案、门诊病历、急诊医生的证言可以证实，事发前，陈某在游泳过程中发生呛水，呛水与陈某的死亡之间存在因果关系；2、陈某抢救期间发生医疗费2286.21元、抢救医疗费5330.98元、丧葬费31781元；3、陈某居住于东营区，就读于东营市实验中学，在事发前已在城镇居住生活满一年，死亡赔偿金按照城镇居民标准计算符合法律规定。证据四、高危险性体育项目许可证复印件1份、游泳馆委托管理合同书1份。证明：原告通过委托管理的方式取得东营市游泳馆的经营权，具有经营游泳馆的合法资质。人寿保险垦利支公司质证认为，对证据一的真实性无异议，该正本第十一项为附加项，即游泳池责任条款，赔偿限额为50万元。说明：该保险单还有一页，原告并没有提交，保险单的第十七条：有协议正文一、二条，后面还有一直到十一条的特别约定内容，原告没有提交，在特别约定第六条写明：游泳池条款投保游泳池两个，累计赔偿限额为50万元，每次事故赔偿限额10万元，每次事故每人赔偿限额10万元。并且在特别约定的第十条因下列原因直接导致第三方人身伤害及财产损失被告公司不负赔偿责任，第三项第三方妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏属于保险公司免赔的范围。对证据二的真实性无异议，但不能证明原告的证明目的。该证据是原告方与受害方自行协调的结果并非法院的判决，并且原告与受害方调解，并未经保险公司参与，也未经保险公司同意，根据双方订立的公众责任保险（A）条款第二十三条之规定，对于原告方自行作出的赔付，保险人不受其约束，保险人有权重新核定，对于不属于保险赔偿范围的保险人不承担赔偿责任。对证据三的真实性无异议，原告方提交的（2018）鲁0591民初3041号案件卷宗的内容并不全面，其提供的除病历及门诊病历之外的证据并不能证明原告的证明目的，从卷宗的病历及门诊病历的内容来看，死者陈某的死亡原因为主动脉夹层，并且在门诊病历当中有对陈某诊断的双肺呼吸音清未闻及罗音，能够说明陈某死亡原因并非是因呛水溺水造成的，而是由于其自身疾病或遗传性疾病造成的，并且陈某死亡后并没有做尸检，也并不能说明陈某死亡的原因系呛水而亡，该事故并不属于原告方由于过错或发生意外导致陈某死亡，该事故并不属于原告方在被告公司投保的公众责任保险及附加游泳池保险条款的范围，被告公司不应承担赔偿责任。受害方陈某的死亡并非是原告方造成的，而是受害方自身疾病造成的。对证据四的真实性及证明目的均无异议。另外，阳光体育公司申请了证人胡某出庭作证。证明：主险每次事故的限额为50万元，附加险为游泳池责任险，赔偿限额为50万元，赔偿限额合计为100万元；庭审中被告称保单还有另外一页，但是在投保时被告从未将该保单交付原告。也从未向原告告知、提示、解释说明其中限制或免除被告责任保险条款，所以被告主张的上述限制或免除其保险责任条款对原告不发生效力。人寿保险垦利支公司对证人胡某的质证意见：证人证言不能证明保险公司未尽到将保单、保险条款及相关材料交付给原告，首先，证人在原告方投保时并非被告公司的职工，如果的确是证人为原告办理的保险，那么也是原告方全权委托证人去办理的相关手续，因证人与原告方存在一定的利害关系，其在庭上所述并不能证明被告公司在办理保险时未尽到相关义务，该证人证言不可信，不能作为本案定案依据。人寿保险垦利支公司为支持其辩解，提交了以下证据：证据一、公众责任保险单副本2页，公众责任保险（A）投保单1页、被告公司公众责任保险（A）条款游泳池附加条款1份，证明：在公众责任保险单第一页已经说明本保险与本保险附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险不可分割的组成部分，保险单共两页，在办理保险完毕后保险公司按照正常手续会将上述材料完整的交给被保险人，不可能有遗漏。在公众责任保险条款责任免除部分第六条的第八项说明游泳池发生意外造成的第三人伤亡或财产损失属于主险免责部分，正因为如此原告方才投保了游泳池的附加险，也就是说，即使在本案当中如果属于保险赔偿范围那么被告公司赔偿的最高限额为10万元，其他特约条款等内容已经在质证时说明。在投保单投保人声明一栏，证明保险人已将公众责任保险条款包括责任免除部分已经向原告方做了明确的说明，原告方已充分理解其投保单上填写的相关内容，并同意以此投保单作为订立保险合同的依据，并加盖了原告的公章，能够说明原告方对被告方提交的上述证据已接收并理解相关内容，并加盖公章认可。本案受害方并非原告方发生意外事故造成第三者人身伤亡，不属于被告公司的保险责任，保险公司不应赔偿原告提出的要求。证据二、原告方在东营经济技术开发区发人民法院（2018）鲁0591民初3041号卷宗当中原告提交的民事答辩状1份，证明：原告方自认受害方陈某的死亡并非是原告方造成的。阳光体育公司质证认为，对证据中的保险单第一页的真实性无异议，对保险单第二页的真实性、关联性及证明目的不予认可，对保险条款的真实性、关联性及证明目的不予认可，对投保单的真实性予以认可，对证明目的不予认可，对答辩状的真实性认可，证明目的不予认可。理由：1、原告并没有收到被告提交的保单的第二页，也从未见到过第二页保单，通过证人胡某的证言也能够证实，此外该保单第二页也没有加盖原告的公章或经办人的签字，被告也没有提交证据证明将第二页保单交付原告，所以第二页中的内容对原告不发生效力。2、投保单附加险游泳池责任条款中载明赔偿限额为200万元，与原告主张的保单第一页中游泳池责任条款50万元也是相一致的，也就是说理赔次数为4次，每次50万元，但是与被告主张的每次事故限额10万元，累计限额50万元是相矛盾的，能够进一步证实游泳池附加险的赔偿限额为50万元。3、投保单属于被告单方制作的格式文本，原告在投保单上加盖公章并不能证明被告已将保险单、保险条款交付原告，并针对其中限制或免责的保险条款进行充分的告知、提示和解释说明。4、结合证人胡某的证言能够证实被告并未将该保险条款交付原告，也没有向原告提示游泳池中发生意外事故导致的第三人损失属于免责条款，因为原告的主营业务为经营游泳池，如果原告知道游泳池内发生意外属于免责情形，那么原告就不会投保公众责任保险的主险，而只会投保附加险，也就是游泳池责任保险。在投保时原告也是担心一旦在游泳池内发生意外，50万元的保险不足以赔偿第三人的全部损失，所以才又追加游泳池责任保险使赔偿限额为100万元。5、在2018鲁0591民初3041号案件中本案原告是作为被告的身份参与诉讼，其必然会主张其不承担赔偿责任，并提供相应证据。但是原告对于陈某的死亡是否存在过错或者说陈某呛水与其死亡是否存在因果关系，应当以陈某的住院病案、门诊病历和急诊医生的证言等客观证据来判断，原告否认其存在过错，并不代表其事实上不存在过错。在本案中死者陈某系未成年人，在事发前在水中做腿部蛙泳动作，双手并拢伸直头部憋在水里完全可以造成呛水，这也与其门诊病历记载相一致，而且原告虽然配有相应的救生、指导人员，但是在陈某游泳憋气时并没有全程陪同，具有一定过错，没有尽到安全保障义务，所以原告虽然是以调解方式结案，但是调解的前提也是以原告存在过错的，否则原告就不会进行调解。根据人寿保险垦利支公司的申请本院组织双方依法查阅了东营区东营经济技术开发区人民法院（2018）鲁0591民初3041号案件的电子卷宗。阳光体育公司质证认为，对证据的真实性无异议，第二次庭审笔录中的证人赵某、周美慧为死者在东营市人民医院抢救治疗时的主治医师，这两人的证言能够证实死者生前在游泳过程中发生呛水，呛水导致死者患吸入性××，结合死者的住院病案、诊断证明等证据，吸入性××为导致死者死亡的原因之一，所以死者在游泳过程中发生呛水与死亡之间存在因果关系。人寿保险垦利支公司质证称，对证据的真实性无异议，原告方提交的视频监控录像、东营市明月派出所的询问笔录以及在东营经济开发技术区法院第二次庭审笔录的内容能够证明死者陈某是因自身疾病导致的死亡，并非溺水或呛水死亡。在两名证人出庭作证时分析，如果是呛水会引起剧烈咳嗽，但本案原告在东营经济开发技术区法院提交的证据能够证明陈某在游泳过程中没有呛水咳嗽的情形，两名证人也只是听其他的工作人员陈述有呛水的情况，但根据诊断死亡原因是主动脉夹层并非吸入性××。综上，本案死者陈某系自身疾病引起的并非保险合同承保的范围，被告公司不承担保险赔偿责任。根据当事人的举证、质证及当庭陈述，本院确认以下事实：2018年7月3日，阳光体育公司在人寿保险垦利支公司处投保公众责任保险（A），保险期限为自2018年7月4日零时起至2019年7月3日二十四时止。保险合同约定，每人人身伤亡赔偿限额500000元，公众责任保险（A）附加险：游泳池责任条款中约定：赔偿限额500000元，附加险第二页载明“本保单附加游泳池条款投保游泳池两个，累计赔偿限额50万元，每次事故限额赔偿10万元，每次事故每人赔偿限额10万元”。阳光体育公司称人寿保险垦利支公司没有将第二页保单交付给原告。另查明以上特别约定在字体、字号等与其他条款没有区别。2018年8月4日，陈某在阳光体育公司经营的东营市游泳馆上课期间发生呛水，导致其呼吸困难，随后其被送至东营市人民医院抢救，入院时间2018年8月4日19：37，当日22：55死亡。2018年10月31日，陈某的父母亲以阳光体育公司为被告诉至东营经济开发区人民法院，要求阳光体育公司赔偿各项损失共计769847.21元，经东营经济开发区人民法院主持调解，阳光体育公司按30%的比例赔偿陈某家属各项损失共计230960元。本案争议的焦点是死者陈某的死亡原因是否是意外死亡？该案在50万元限额内还是10万元限额内赔偿？本院认为：阳光体育公司作为被保险人为其经营的东营市游泳馆投保了公众责任保险，人寿保险垦利支公司向阳光体育公司签发了保险单，上述行为系双方的真实意思表示，未违反相关法律法规的禁止性规定，合法有效，阳光体育公司与人寿保险垦利支公司之间的保险合同关系成立，原、被告双方均应按约定履行各自的合同义务。对于争议焦点一，双方对陈某的死亡原因产生了严重的分歧。东营市人民医院二十四小时内死亡记录载明死亡原因为“主动脉夹层”，结合东营市人民医院记载的“入院约2小时前游泳过程中突发上腹部及后背部疼痛，伴呼吸困难、出汗，无发热，无意识障碍，无肢体抽搐，入急诊后患者诉有‘呛水’史……”以及载明的死亡诊断为“1．主动脉夹层，2．马氏综合症？3．心跳呼吸骤停，4．吸入性××”等证明内容，可以排除陈某的死亡非因他人外力引起或自身故意所致，故可以认定陈某的死亡为意外，属于人寿保险垦利支公司意外身故保险理赔范围。对于争议焦点二，该案在50万元限额内还是10万元限额内赔偿？本院认为，双方对于是否明确告知有争议，故应首先查明保险人是否已履行明确告知义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险合同应以最大诚信为原则，保险人和投保人对保险条款的内容处于明显不对称状态，保险人对于免责条款除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，对于保险条款特别是免除保险人责任的条款，人寿保险垦利支公司应对其履行了提示和明确说明义务负举证责任；阳光体育公司在人寿保险垦利支公司处投保，庭审中人寿保险垦利支公司提交的公众责任保险（A）以及公众责任保险（A）条款游泳池附加条款并未通过字体加粗、加黑等方式作出足以引起投保人注意的提示，本院认为人寿保险垦利支公司提交的证据不足以证实其对免除保险人责任的条款作出了足以引起投保人注意的提示和明确说明。阳光体育公司在人寿保险垦利支公司处不仅投保公众责任保险（A），而且还投保了公众责任保险（A）条款游泳池附加条款，目的不仅是为了预防、减少、降低自身风险，同时也是为了保障营业场所发生意外事故时，以最大限度地抵御风险，人寿保险垦利支公司对于“本案事故当中如属于被告公司的保险赔偿范围，那么被告公司应当承担的保险限额为10万元”的抗辩主张明显背离保险分摊风险和补偿损失的基本功能。对于阳光体育公司主张的人寿保险垦利支公司向其支付保险理赔款236709元的诉讼主张，本院对其已向陈某亲属赔偿的230960元依法予以支持，但对于其主张人寿保险垦利支公司向其支付已承担的诉讼费用5749元，于法无据，本院不予支持。对人寿保险垦利支公司抗辩的不赔或只赔100000元的主张本院亦依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司于本判决生效之日起十日内向原告东营阳光体育发展有限公司支付保险金230960元。二、驳回原告东营阳光体育发展有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4851元，减半收取2425.5元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员  丁艾花二〇一九年十一月二十八日书记员  殷媛媛