中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1602民初4420号 原告：王卫卫，女，1983年8月22日出生，汉族，住滨州市滨城区。 委托诉讼代理人：高宪和，山东法途律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李菊强，山东法途律师事务所律师。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区福中一路1001号生命保险大厦27、28、29、30层，统一社会信用代码91440300736677639J。 负责人：方力，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘文凯，男，该公司职工。 委托诉讼代理人：李封，男，该公司职工。 原告王卫卫诉被告富德生命人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月17日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王卫卫及其委托诉讼代理人高宪和、李菊强，被告富德生命人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人刘文凯、李封均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王卫卫向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险理赔款204261.65元（富德生命康健无忧A款重大疾病保险20万元、富德生命附加住院费用补偿医疗保险D款4261.65元）；2.依法判令被告支付延迟交付理赔款期间造成损失（以204261.65元为基数，按年利率6%计算，自2019年8月8日计算至被告全部偿还之日止，截至2019年8月29日为748.96元）3.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年12月3日，王卫卫通过董某的代理，以王卫卫为被保险人，向富德生命人寿保险股份有限公司投保“富德生命健康无忧A款重大疾病保险”、“富德生命附加意外门急诊医疗保险”和“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”，保费每年5836元，保险于2017年12月3日生效；其中富德生命健康无忧A款重大疾病保险的保险金额为20万元，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）保险金额为10000元。投保后，原告陆续交纳两年保险费11672元。2019年3月原告因颈部不适，到滨州医学院附属医院门诊治疗，彩超检查后医生建议穿刺活检，结果为甲状腺乳头状癌。2019年3月31日，原告王卫卫到北京协和医院就诊，并被确诊为右侧甲状腺乳头状癌。治疗结束后原告于2019年7月8日以其患有甲状腺癌为由向被告申请理赔。原告多次找被告交涉、协商，被告仍然拒绝履行合同义务。被告拒绝赔偿的行为既无法律依据，也违反了保险合同的约定，严重侵害了原告的合法权益。为维护原告的合法权益，诉至法院。 被告富德生命人寿保险股份有限公司纠纷辩称，原告的诉讼请求没有法律及事实依据。2017年12月3日，原告在被告处为自己投保富德生命康健无忧A款重大疾病保险，富德生命附加意外门急诊医疗保险、富德生命附加住院费用补偿、医疗保险D款，保险合同号码为P00000052857288。投保时签署了相应的投保资料。从原告签名的多份投保资料来看，原告否认患有任何投保前疾病，答辩人在信赖原告陈述的基础上与其签订了保险合同。但是原告在投保前曾患有甲状腺结节多年，原告在投保时并未将上述病史如实告知答辩人，对投保人的疾病询问栏中各种疾病均予以否认。原告故意隐瞒上述病史，足以影响答辩人的承保决定。因此根据保险法及合同约定，答辩人有权解除保险合同，就本次保险事故不予理赔。综上，答辩人拒赔决定合法有据，原告的诉求没有法律及事实依据，请求贵院依法驳回。 原被告围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提交的保险合同一份，人身保险费交纳对账单一份，滨州医学院附属医院全数字电脑彩超检查报告、病理诊断报告单各一份，北京协和医院住院病理一份，中国医学科学院北京协和医院中央医疗住院收费票据一张，滨州市职工基本医疗保险统筹费用结算明细单一张，被告提交的电子投保单一份、人身保险投保提示书一份，电话回访录音一份原告投保前的住院病历一份，证人董某当庭所作证言客观真实、来源合法，与待证事实具有关联性，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年12月3日，原告王卫卫通过被告富德生命人寿保险股份有限公司保险代理人董某在被告处投保“富德生命健康无忧A款重大疾病保险”、“富德生命附加意外门急诊医疗保险”和“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”，富德生命健康无忧A款重大疾病保险的保险金额为20万元，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）保险金额为10000元，保费每年5836元。该投保为通过手机录单，原告本人在电子保单上签字，保险代理人董某未对原告说明合同免责条款的内容，保险单于2017年12月3日生效。投保后原告已缴纳两年保险费11672元。原告在2016年4月15日至4月28日期间曾因双胞胎妊娠入院，经筛查患有甲状腺结节，2019年3月原告到滨州医学院附属医院门诊治疗，彩超检查后医生建议穿刺活检，结果为甲状腺乳头状癌。2019年3月31日，原告王卫卫到北京协和医院就诊，并被确诊为右侧甲状腺乳头状癌。其病例自述称，8年前于当地查体时，发现右侧甲状腺结节。治疗结束后原告于2019年7月8日以其患有甲状腺癌为由向被告申请理赔，被告以原告故意隐瞒上述病史，足以影响被告的承保决定为由,就本次保险事故未予理赔。 本院认为，本案争议焦点是：一、保险法第16条规定，投保人的如实告知义务是指在订立保险合同，对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的投保人应当如实告知，投保人不履行如实告知义务，并不当然导致保险合同解除及保险人对已经发生的保险事故不予赔付。只有投保人所为的不实说明符合以下条件时，保险人方可不负赔偿责任。第一、投保人不如实告知的事项为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事项。第二、投保人主观上基于故意或者重大过失不如实告知。第三、投保人不如实告知的事项必须是已经客观存在的事实且非保险人知道或者应当知道的事实。上述三个条件必须同时具备，缺一不可。被告保险公司主张原告投保时未履行告知义务而拒绝赔付，其主张能否成立的关键在于原告未如实告知是否基于主观上的故意或重大过失，及原告未如实告知的事项是否属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项。保险人也应承担信息收集和审查义务。该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。二、被告保险公司以原告在投保时已患有甲状腺结节，投保时未如实告知，拒赔理由是否成立？ 原告在投保时身体状况良好，即使投保时患有甲状腺结节也未作进一步治疗，能正常的工作生活。按生活常识，甲状腺结节并不必然导致甲状腺恶性肿瘤的发生，两者之间并不存在必然的因果关系。因此本案中不能推断出原告投保时未如实告知患有甲状腺结节系因为故意或重大过失，且保险公司也未提交证据证明原告未如实告知的事项足以引起保险公司不予承保或者提高保险费率。 被告与原告签订保险合同之前或者订立保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示原告注意外，还应当对有关免责条款的概念内容及有关法律后果等以书面或者口头形式向原告作出解释。保险公司对自己是否尽到明确说明义务负有举证责任，本案被告保险公司代理人董某，当庭证实其未向原告说明合同免责条款的内容，该涉案保险单中约定的免责条款对原告不具有法律效力。故对保险公司拒赔的主张，无事实及法律依据，本院不予支持。 综上，本院认为，原告王卫卫与被告签订的保险合同系双方当事人在平等基础上的真实意思表示，合法成立并有效。王卫卫按照约定向被告交纳了保险费用，被告应当按照合同的约定履行其义务。王卫卫在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定向原告承担保险责任。甲状腺癌属于保险条款22.1约定的重大疾病，被告应当按照保险金额给付重大疾病保险金200000元。关于住院费用补偿医疗保险金的给付，原被告在保险合同第七条约定，“本公司将按被保险人在合同有效期内住院过程中发生的符合社保范围的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得如下针对该费用补偿及赔偿后，按余额部分的80%给付住院费用补偿医疗保险金”，本案中原告医疗保险金应为住院费减去社会统筹后余额乘以80%，即（9590.72元-5329.07）×80%=3409.32元。关于原告要求被告支付延迟交付理赔款期间损失的诉求，其未提交证据予以证实，本院不予支持。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告富德生命人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王卫卫保险理赔金203409.32元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息； 二、驳回原告王卫卫的其他诉讼请求。 案件受理费4375.16元，减半收取2187.58元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司负担。于本判决生效后十日内付清。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审判员  李拥军 二〇一九年十一月十五日 法官助理  王嫦娥 书记员  丁丛丛