四川省富顺县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0322民初2302号 原告：罗天才，男，1957年1月8日出生，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区赣水路21号。 负责人：李臻，总经理。 委托诉讼代理人：陈光霓，四川新大律师事务所律师。 原告罗天才与被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安财保黑龙江公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗天才及其委托诉讼代理人李斌，被告平安财保黑龙江公司的委托诉讼代理人陈光霓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告罗天才向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告意外伤害伤残保险金200,000元及利息（利息从2018年10月31日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；2.被告给付意外伤害医疗费用20000元及利息（利息从2018年10月31日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；3.判令被告给付原告意外住院生活津贴3800元及利息（利息从2018年10月31日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；4.诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年5月初，原、被告签订了本案所涉《人身意外伤害保险合同》，约定每份身故残疾保额100,000元，意外伤害医疗10,000元，意外住院补贴50元/天，原告向被告购买了上述两份保险。被告出具的《平安财险·平安意外险保险服务说明书》载明保障内容（每人/每份保额）：意外伤害身故/残疾100,000元、意外伤害医疗10,000元，住院护理津贴4500元，50元/天，保险期间为一年，从2018年5月4日至2019年5月3日。2018年5月21日，原告在干活时摔伤伤及全身多处，入住兴文县中医医院，支付住院费用2679.12元，当晚转入西南医科大学附属医院治疗，同年6月28日出院，住院38天，费用为71922.37元。2019年5月29日，原告之伤经自贡正兴司法鉴定所鉴定，伤残程度为八级。原告受伤后，及时向被告报案并申请理赔，但被告拒赔。2019年6月21日，原告拨打被告客服电话95511，被告知报案时间为2018年9月5日，理赔结案时间为2018年10月31日，原告遂向本院起诉。 被告平安财保黑龙江公司辩称，对原告诉称的在被告处购买了两份人身意外伤害保险的事实无异议，但对原告是否受伤并不清楚，且原告也未及时向被告报案。原告所购保险为个人意外险或职工个人意外险，被保险人应是相关四类人员，原告不属该四类人员，所以对原告受伤所产生的损失不应赔偿，即使要赔偿，也应依据保险合同进行赔偿。原告所请求的利息没有事实和法律依据。请求驳回原告的诉讼请求。 原、被告围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院当庭组织各方当事人进行了举证和质证，对原告身份证复印件、被告工商登记信息、保险凭证、客户报案信息、理赔申请书、出险通知书、病重通知出院证明书、住院病案手术记录、医疗费发票、自贡正兴司法鉴定所按《人身保险伤残评定标准》出具的《司法鉴定意见书》、保单抄件及报案记录、保险条款、2009版职业分类表、调查报告及询问笔录等证据的真实性、合法性、关联性均予以确认并在卷佐证，并作为本案认定事实的依据。 本院经审理认定事实如下：2018年5月1日，原告作为投保人和被保险人，向被告投保了个人意外险。在《平安财险·平安意外险保险服务说明书》上载明：“保险起期：2018年05月04日00时00分00秒，保险止期：2019年05月03日00时00分00秒；保险内容约定：意外伤害身故/残疾为100,000元；意外伤害医疗为10,000元；住院护理津贴4,500元”。其中特别约定：“1.本产品承保1-4类职业（4类职业不可承保行业：家具制造；木材加工及木、竹、藤、棕、草制品；石材加工制造业。）……6.意外住院津贴免赔3天，从发生住院医疗第4天起按实际住院天数给付住院津贴50元/天，最高不超过90天。”原告所持有的保险卡上载明：“意外身故、伤残100,000元；意外医疗10,000元；意外住院津贴50元/天（免赔3天）。”持卡人须知中载明：“5、获赠保险特别提示：4类职业中从事以下职业不可购买此产品：石材加工制造业；木材加工及木、竹、藤、棕、草制品；家具制造。”后附激活网址、激活有效期及卡号、密码。 2018年5月21日，原告在碎石场工作时，因检查电机时被输送带绊倒意外摔伤，下午即被送往兴文县中医院住院治疗，住院病历显示主要诊断为：“脑内多发、散在血肿”，其他诊断为：“弥散性轴突损伤；蛛网膜下腔出血；右侧多发肋骨骨折伴胸腔积液；左侧第12肋骨骨折；肺挫伤；腰1椎体压缩骨折伴右侧横突骨折。”当日晚间，原告转入西南医科大学附属医院住院治疗，住院病历显示主要诊断为：“中型开放性颅脑损伤”，其他诊断为：“右侧额颞顶枕叶多发脑挫伤伴出血；左侧额颞叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅底骨折；创伤性湿肺；肋骨骨折；腰椎骨折；慢性××？；心率失常。”原告在西南医科大学附属医院住院治疗，住院治疗38天后好转出院。原告上述两次住院治疗，共花费医疗费77262.84元。 2018年5月27日和2019年5月29日，原告分别以《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准向自贡正兴司法鉴定所申请伤残程度鉴定。2019年6月12日，自贡正兴司法鉴定所按上述两个标准分别出具了自正兴司鉴所[2018]临鉴字第121号《司法鉴定意见书》和自正兴司鉴所[2018]临鉴字第128号《司法鉴定意见书》，其中以《人身保险伤残评定标准》的鉴定意见为：“被鉴定人罗天才的伤残程度鉴定为9级伤残。”，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准的鉴定意见为：“被鉴定人罗天才的伤残程度鉴定为8级伤残。” 2018年9月5日，原告因受伤一事向被告报案，被告调查后，于2018年10月31日结案，未对原告受伤进行赔付。 另查明，原告向中国大地财产保险股份有限公司北京分公司购买了一份“大地幸福相伴10+2意外保障计划2017”人身意外伤害保险，保险期间为2018年5月7日0时起至2019年5月6日24时止，其中约定的意外医疗保险金额为20000元；原告向安心财产保险有限责任公司购买了人身意外伤害保险，保险期间为2018年05月06日00时00分00秒起至2019年05月05日23时59分59秒止，其中约定的意外医疗保险金额为30,000元。 本院认为，本案主要的争议焦点是被告是否对免责事由进行了提示和明确告知的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，原告在庭审中陈述，其购买保险系保险代理人代为购买，被告虽在庭审中陈述了网上投保意外险的过程，但无法排除系代理销售人代为操作，无法证实原告本人阅读了投保须知，了解了免赔事由，故应承担举证不能的不利后果。且该险种的保险条款中有关职业类别的特别约定中，没有以加黑加粗等足以引起投保人注意的方式进行提示，故被告应当对原告承担保险赔付责任。 对于原告主张的伤残赔偿金，原告认为按伤残等级的比例赔付伤残保险金属免责条款，应当按伤残保险金全额赔偿。本院认为，对保险人提供的格式合同文本，不是其中所有关于比例赔付的条款，都应当被认定为保险法第十七条第二款规定的免责条款，而应当结合具体案件的相关证据和基本事实进行判断。本案中，原告投保的个人意外险，被告提交的保险条款中载明：“（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。本院认为，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。因此，该条款并非《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定中的免责条款，对双方当事人均具有约束力。本案中，原告在受伤后，虽分别用《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准进行了伤残鉴定，但本案系人身保险合同纠纷，应当以《人身保险伤残评定标准》的标准评定的伤残等级为准，即原告之伤的伤残等级为九级伤残。被告应当按100,000元×20%×2份=40,000元向原告赔付伤残保险金。 对医疗费用，由于原告之伤所医治的医疗费已超出所购买的四份保险的总额，因此原告主张被告赔付电子保单所载明的医疗费10,000元×2份=20,000元，本院予以支持。 对住院生活津贴，因双方约定意外住院津贴50元/天（免赔3天）。因此，原告住院38天，其住院生活津贴应当按50元/天×（38-3）天×2份的标准进行计算，即3,500元，对超出部分，本院不予支持。 对于原告主张的利息问题，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”本案中，被告于2018年10月31日核定结案后，未及时向原告发出拒绝给付保险金通知书，因此，自2018年11月4日起至保险金付清之日止，被告应向原告支付资金占用利息，原告主张按中国人民银行同期同类贷款利率的标准支付，不违反法律规定，本院予以支持。 综上所述，对原告的诉讼请求，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下： 一、限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才伤残保险金40,000元； 二、限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才医疗费用20,000元； 三、限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才住院生活津贴3,500元； 四、限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内向原告罗天才支付利息，利息的计算方法为：自2018年11月4日起计算至本判决确定的本金给付之日止，以本金63,500元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率的标准进行计算，若未按本判决确定的给付之日给付本金，上述利息计算至本金付清之日止； 五、驳回原告罗天才的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4657元，减半收取为2329元，由原告罗天才负担1668元，被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担661元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。 审判员  董震西 二〇一九年十一月六日 书记员  王 果 附相关法条： 1.《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 2.《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 3.《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。