贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔01民终6062号上诉人（原审被告）：贵阳市妇幼保健院，住所地贵阳市南明区瑞金南路63号。法定代表人：杨卫民，妇幼保健院院长。委托诉讼代理人：林志嵩，贵州道卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：骆婧雯，贵州铭和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姜某1，男，2017年4月26日生，汉族，住户籍地址贵州省普定县。法定代理人：姜某2，男，1988年11月8日生，汉族，住贵州省普定县，系姜某1之父。法定代理人：曾某，女，1992年7月5日生，汉族，住贵州省普定县，系姜某1之母。委托诉讼代理人：王飞飞，贵州全甚律师事务所律师。贵阳市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）因与姜某1医疗损害责任纠纷一案，不服贵阳市南明区人民法院作出的（2019）黔0102民初1585号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。贵阳市妇幼保健院上诉请求：1.撤销贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初1585号民事判决，发回重审或者改判；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、原审认定事实不清，适用法律错误，侵害了上诉人的合法权益。一审法院根据重庆法医验伤所对上诉人对被上诉人及其母亲的诊疗行为出具的司法鉴定意见书，认为被上诉人在诊疗活动中受到损害是由于上诉人医疗机构及其医务人员的过错造成。上诉人认为该鉴定意见书不能作为认定其责任的依据。首先，通过被上诉人的病历等相关记录，上诉人已经明确告知患者家属患者的具体病情及相关风险，并就病情相关风险给出了医嘱建议，但其家属仍然要求平产并不积极配合治疗，上诉人从其家属意愿进行阴道试产并不违反规定。其次，上诉人对被上诉人进行多方位检查，对其病情全面了解，不存在不了解患者情况的情形，故上诉人认为一审法院依据鉴定意见书认定事实不能反映真实事实，上诉人已经在一审中提出重新鉴定申请，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》第二十七条的规定，原鉴定明显依据不足，一审法院没有支持重新鉴定已侵害了上诉人的合法权益，请求法院予以纠正；二、一审法院认定上诉人对被上诉人的损害后果承担80%的责任过高。一审法院认为上诉人对于被上诉人的诊疗行为存在过错，过错参与度为60%-90%，上诉人认为一审法院认定上诉人的责任过高。上诉人对被上诉人及其母亲尽到相关诊疗义务，且诊疗行为符合法律规范，上诉人医疗机构及其医务人员并不存在过错，主要责任在于被上诉人家属，在已经被告知患者病情及其存在风险的前提下，要求阴道试产，在产后不积极配合上诉人对患者进行治疗，不听劝阻一再要求出院，致使被上诉人不能得到即使有效的治疗。故上诉人认为若法院不重新鉴定，医方只应承担损害后果的次要责任即20%的责任（共计48445.36元），主要责任应由被上诉人一方承担。综上，请求法院判如所请。姜某1答辩称，一、“重法平【2048】医鉴6字第317号”《司法鉴定意见书》，鉴定依据充分，鉴定机构及鉴定人员均有鉴定资质，一审将其作为定案依据，事实清楚，适用法律正确。首先，上诉人称已明确告知产妇及其家属具体病情及相关风险，并就病情及相关风险给出了医嘱建议，是家属要求平产不积极配合治疗，不是事实。正如《司法鉴定意见书》所述，上诉人提到的医患告知记录仅告知了阴道分娩可能出现的风险，但是未告知有行剖宫产的指征，需行剖宫产术；其次，上诉人称根据妇产科学相关记载，产妇当时的情况可以阴道试产完全是断章取义，且与其提到的已尽充分告知义务相矛盾。正如《司法鉴定意见书》所述，上诉人在产妇具备剖宫产指征的情况下，未建议产妇及家属履行剖宫产术，仍然采取阴道分娩，分娩方式选择错误。而这正是造成新生儿窒息和双侧臂丛神经损伤的主要因素；上诉人称其已认识到患儿双侧臂丛神经损伤也与事实不符。如果上诉人已经发现了患儿双侧臂丛神经损伤，就应当及时对患儿进行针对性的有效治疗，但是在上诉人的医嘱及其他病历资料中均未体现有相关诊疗记录。因此，一审采纳了重庆法医验伤所的《司法鉴定意见书》，将其作为定案依据并无不当，上诉人提出的重新鉴定的理由并不符合《民事诉讼法证据规则的若干规定》对重新鉴定的要求。二、《司法鉴定意见书》评定上诉人的过错是造成患儿的主要因素，因此一审认定上诉人承担80%的赔偿责任不无不当。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉，维持原判。姜某1向一审法院起诉请求：一、判令贵阳市妇幼保健院赔偿姜某1以下经济损失共计人民币10200元，其中（一）住院伙食补助费100元／天×52天＝5200元；（二）交通费5000元。另医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金、后续治疗费等费用待鉴定出来后另行增加或变更。二、判令赔偿姜某1精神抚慰金50000元。鉴定后，姜某1诉讼请求变更为：一、判令贵阳市妇幼保健院赔偿姜某1以下经济损失共计184937.51元，其中（一）医疗费86774.52元；（二）护理费33009.2元；（三）营养费6000元；（四）住院伙食补助费5200元；（五）交通费5000元；（六）残疾赔偿金69502.4元；以上六项共计人民币205486.12元。按照90%的比例赔偿，即184937.51元。二、后续治疗费待实际产生后另行主张。三、判令贵阳市妇幼保健院赔偿姜某1精神抚慰金30000元。四、本案诉讼费、鉴定费由贵阳市妇幼保健院承担。一审法院认定事实，2017年4月26日1时52分姜某1之母曾某因停经41＋5周，下腹胀痛2小时就诊于贵阳市妇幼保健院处，门诊以41＋5周ＬＳＡ（臀位）收住院。当日6：03分，以臀位助产的方式分娩一男婴即姜某1。娩出胎儿情况体重3950ｇ。Ａｐｇａｒ评分5分／8分／8分，诊断轻度窒息。在经过窒息复苏后，因“窒息复苏后呻吟不止10＋分钟”于2017年4月26日6时15分转入新生儿科。以“新生儿呼吸衰竭原因收住院。初步诊断一、新生儿呼吸衰竭原因××？呼吸窘迫综合征？二、新生儿轻度窒息。入院后予重症监护，下病危，ＳＩＭ模式辅助呼吸，抗感染，禁奶，保静保暖，补液稳定内环境，完善检查等治疗法。2017年5月6日，姜某1出院。出院时情况体重3.72ｋｇ，神志清楚，反应稍迟钝，全身皮肤红黄＋，全身出血点及淤青较前变化不大，双眼睑红斑，三凹征（-），双手腕关节屈曲，双手掌稍向外旋，双手指屈曲似鹰爪状，双手活动可，四肢肌张力稍低，反射引出欠完全。出院诊断新生儿××伴呼吸衰竭，新生儿轻度窒息。出院医嘱2周后门诊动态监测血常规；满月后康复科及儿保科门诊随访，完善头颅ＭＲＩ检查等。2017年5月12日，姜某1回妇幼保健院复查ＭＲＩ，ＭＲＩ诊断报告提示双侧颞部及左侧额部脑外间隙多发条状影，考虑少量硬膜下积液／积脓？右侧小脑半球一不规则片状影，考虑小脑出血（亚急性—慢性期），蛛网膜下腔出血。2017年5月26日，因“双下肢活动受限20天，发现头颅磁共振异常1天”姜某1再次在贵阳市妇幼保健院处入院治疗。入院诊断颅内感染？颅内出血，新生儿窒息恢复期，双上肢活动受限原因臂丛神经麻痹？急性上呼吸道感染。入院后查肌电图显示1）神经源性损害（双侧臂丛神经全段累及）；2）双侧臂丛神经及其分支功能检查双侧正中神经、尺神经运动传导速度均轻度减慢，双侧桡神经运动传导速度减慢，且波幅降低，双侧尺神经感觉传导速度均减慢。考虑双上肢周围性瘫。2017年7月4日出院，出院时情况患儿双手肘关节抬举较前明显，手腕活动较前好转，双上肢活动无明显好转。腕关节内收屈曲状，手指向内向后旋呈鹰爪状，手指可以轻微活动。出院诊断不典型化脓性脑膜炎、颅内出血，新生儿窒息恢复期，臂丛神经麻痹，急性上呼吸道感染。姜某1认为，贵阳市妇幼保健院在此诊疗行为存在过错，故诉至一审法院。本案审理过程中，经姜某1申请，一审法院委托重庆法医验伤所就贵阳市妇幼保健院对姜某1及其母的诊疗行为是否存在过错进行责任鉴定。2019年2月27日该所出具司法鉴定意见书分析贵阳市妇幼保健院对曾某、姜某1诊疗行为存在如下过错1、医患沟通不充分医方向患方告知了阴道分娩可能出现的风险，但未告知有行剖宫产的指征，需行剖宫产术。2、分娩方式选择错误曾某之子系臀位，体重预估3700ｇ，Ｂ超检查考虑巨大儿，故有剖宫产术指征，但采取阴道分娩方式，存在分娩方式选择错误。3、臀位助产不规范病历记载医方在高位＋2，宫口近开全行会阴侧切臀位助产术，不符合诊疗规范。4、医院对患儿双侧臂丛神经损伤认识不足针对患儿双上肢异常，医方行Ｘ片检查未见异常，未考虑分娩过程中双侧臂丛神经损伤。综上所述，曾某Ｇ3Ｐ2妊娠41＋5周臀位诊断成立，预估胎儿体重3700ｇ，Ｂ超检查考虑巨大儿，有剖宫产术指征；贵阳市妇幼保健院在对曾某、姜某1诊疗过程中存在医患沟通不充分，分娩方式选择错误，臀位助产不规范，对患儿双侧臂丛神经损伤认识不足等过错，其过错行为是导致姜某1新生儿窒息，双侧臂丛神经损伤的主要因素。2019年3月13日该所又向一审法院出具情况说明载明：“根据我所鉴定意见书姜某1损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方因素。在法医鉴定实践中，一般认为主要因素的参与度为60—90%。2019年4月25日姜某1自行委托贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所就姜某1的伤残等级等进行鉴定，该所出具鉴定意见书载明被鉴定人姜某12017年4月26日因出生后出现双上肢活动受限及头部损伤，经评定：1、脑软化灶形成，遗留神经症状体征为十级（拾级）伤残；双上肢肌力减退十级（拾级）伤残；2、后期医疗费需人民币12000—15000元；3、护理期120日，营养期60日。另查明，本案中姜某1住院52天，产生医疗费86774.52元、鉴定费10070元。庭审中，贵阳市妇幼保健院对重庆法医验伤所司法鉴定意见书的真实性无异议，但认为与本案无直接关系。对鉴定意见书第1点认为医患沟通不充分有异议，辩称病历中5000429-35页我方已经记载了姜某1及建议，但家属在已经知病情的情况下依然要求平产，第37页同样签字已知病情及相关风险。病历5000439-54页病程记录中记载期家属要求出院，告知其出院风险后家属表示理解，坚持出院并拒绝完成头颅检查，劝阻无效，请求上级医师后准予其出院，第69页出院转院告知书中，自愿承担出院或转院带来的风险及不良后果，自动出院和转院的不良后果与医院及医护人员无关，告知书中患者亲属签了名字。鉴定意见书第2点，在妇产科学第8版117页记载了分娩期估计胎儿体重大于等于4千克，而无糖尿病者可阴道试产，但需放宽剖宫产指针。鉴定意见书第3点无异议。第4点在病历500439的第49页病程记录中，2017年4月30日11点11分查体双手指屈曲似鹰爪状，双手活动可，四肢肌张力稍低，反射引出欠完全，主任医师查看患儿后指示，待患儿脱氧后双手及腕关节Ｘ线片检查助诊断，ＤＲ诊断报告11页影响所见的内容显示一审法院对患儿双侧上肢进行了正位的ＤＲ检查等。贵阳市妇幼保健院另表示重庆法医验伤所出具的情况说明载明的参与度过高，并向一审法院申请重新鉴定。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，姜某1之母以阴道分娩的方式在贵阳市妇幼保健院医院生下姜某1，经鉴定，妇幼保健院对姜某1及其母的诊疗行为存在过错，且其过错行为是导致姜某1新生儿窒息，双侧臂丛神经损伤的主要因素，过错参与度为60%-90%，结合鉴定意见书及庭审查明的事实，一审法院认定贵阳市妇幼保健院对姜某1的损害后果承担80%的责任。姜某1系在贵阳市妇幼保健院的诊疗行为中受到损害，故其相应损失应按城镇居民的有关标准进行计算，对姜某1各项损失，现依据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定分述如下：1、医疗费86774.52元，有相关票据为证，一审法院予以认定；2、护理费，因姜某1未提交证据证明护理人员情况及当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准情况，故参照2017年度贵州省居民服务、修理及其他服务业职工平均工资标准和鉴定意见，认定为38568元／年÷365天×120天＝12679.89元；3、住院伙食补助费，参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准和姜某1住院时间，一审法院支持5200元；4、营养费，参照贵阳市经济发展状况、现实生活水平和鉴定意见，认定为100元／天×60天＝6000元；5、残疾赔偿金，根据2018年度贵州省城镇居民人均可支配收入标准和鉴定意见，认定为31592元／年×11%×20年＝69502.4元；6、交通费，姜某1虽未提交相关证据，但考虑到会实际产生，故对姜某1的主张，一审法院酌情支持2000元；7、鉴定费10070元，有相关票据为证，一审法院予以支持。以上损失共计192226.81元，贵阳市妇幼保健院应承担153781.45元。另外，因上述侵权行为给姜某1造成严重精神损害，故另酌情支持精神损害抚慰金10000元，故贵阳市妇幼保健院共应赔偿姜某1163781.45元。关于贵阳市妇幼保健院所提其对鉴定意见书1、2、4点不认可，并向一审法院申请重新鉴定。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条第一款“当事人申请医疗损害鉴定的，由双方当事人协商确定鉴定人。当事人就鉴定人无法达成一致意见，人民法院提出确定鉴定人的方法，当事人同意的，按照该方法确定；当事人不同意的，由人民法院指定。”之规定，本案审理过程中，根据姜某1申请，贵阳市妇幼保健院同意，经人民法院委托重庆法医验伤所进行鉴定，符合法律规定，对贵阳市妇幼保健院重新鉴定的申请，一审法院不予采纳。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十二条、第十五条之规定，判决：一、贵阳市妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿姜某1医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计163781.45元；二、驳回姜某1的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2338元（已减半收取），由姜某1负担636元，由被告贵阳市妇幼保健院负担1702元（此款姜某1已预付，贵阳市妇幼保健院在履行上述义务时一并给付）。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。本院认为，上诉人以原审认定事实不清，重庆法医验伤所得的鉴定意见书不能够作为其认定责任的依据，没有法律与事实上的理由，故本院不予采纳。其次，上诉人认为在鉴定书认定过错参与度为60%——90%之间的情况之下，原审认定过错参与度为80%过高，请求调低，过错参与度之认定，系严格按照鉴定书的认定的范围，至于在范围之间具体认定的百分比，系人民法院自由裁量权的范围，原审法院认定适当，过错参与度并没有脱离该范围，故本院不进行调整。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，证据充分，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费2338元（已减半收取），由姜某1负担636元，由贵阳市妇幼保健院负担1702元（此款姜某1已预付，贵阳市妇幼保健院在履行上述义务时一并给付）；二审案件受理费用2338元，由贵阳妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审判长 唐 伟审判员 谌致华审判员 邓 艳二〇一九年十一月二十日法官助理石敏书记员魏云