天津市河东区人民法院民 事 判 决 书(2019)津0102民初6546号原告：张桂霞，女，1955年2月9日出生，汉族，无职业，住天津市津南区。委托诉讼代理人：张蕊（原告之女），1981年5月12日出生，汉族，住天津市津南区。委托诉讼代理人：孟蕊，天津睿亨律师事务所律师。被告：天津市第三中心医院，住所地天津市河东区津塘路83号。法定代表人：李彤，院长。委托诉讼代理人：宋晓敏，天津市第三中心医院干部。委托诉讼代理人：宋瑞丽，天津世杰律师事务所律师。原告张桂霞与被告天津市第三中心医院（以下简称三中心医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年9月18日立案受理，并于2019年4月17日作出（2018）津0102民初8651号民事判决。原告张桂霞、被告天津市第三中心医院不服上述判决上诉于天津市第二中级人民法院，天津市第二中级人民法院于2019年6月26日作出（2019）津02民终5055号民事裁定：一、撤销天津市河东区人民法院（2018）津0102民初8651号民事判决；二、发回天津市河东区人民法院重审。本院根据天津市第二中级人民法院的上述裁定，另行组成合议庭于2019年9月17日公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。该案现已审理终结。张桂霞向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告2014年8月28日至2019年9月22日期间的医疗费18552.92元、住院伙食费185500元（100元/天*1855天）、营养费92750元（50元/天*1855天、护理费228982元（123.4元/天*1855天；45056元每年）、交通费、住宿费3982.98元、残疾辅助器械费666.60元及伤残赔偿金137523.20元（42976元每年*16年*20%）等费用的90%及精神损失费50000元。2、原告保留后续治疗起诉权利；3.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2014年8月28日14时许，原告因便秘至被告处门诊行结肠镜检查，在检查过程中突发腹痛，检查结束后，腹痛持续不缓解，遂因“结肠镜检查后腹痛6小时”再次至被告处就诊，行腹部CT检查，发现腹腔内大量游离气体，以“结肠穿孔”入院，并于住院即刻行剖腹探查术。根据手术记录，术中见腹腔内500毫升浅血性积液，并发现直径1厘米穿孔，结肠内未发现其他病变。被告当即对穿孔处用闭合器关闭，行腹腔冲洗，多管引流术，术后，严重伤口感染、裂开，延迟愈合。原告自2014年入院至今仍在被告处住院治疗。原告提供证据如下：1.住院押金1张、门诊医疗费票据84张及门诊病历，共计18552.92元；2.护理人员离职证明信和工资发放表；3.交通费、住宿费票据4393.58元；4.残疾辅助器具费票据666.60元。三中心医院辩称，不同意原告诉求，关于医疗损害责任的鉴定书我们认可，根据鉴定结论我们同意按照70%的比例赔偿。关于原告主张的赔偿费用，其中医疗费用因原告一直在被告处住院治疗，因此原告在其他医院就诊的费用超出合理范围，不同意支付。关于护理费，因被告为无陪护医院，因此不存在护理费用。关于交通费用，应与患者就诊交通费用相符，现在原告主张的交通费用过高。关于原告主张营养费需有医嘱，同时其主张每天50元过高，同意每天25元标准。关于原告主张的精神损失费，因其鉴定结论为九级伤残，因此其主张50000元的数额过高。被告向本院提供了住院病历和费用明细各一份。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告对被告提供的证据未表异议。被告对原告提供的证据1、2、3、4真实性未表异议，但抗辩原告住院期间就诊其他医院的诊疗费用属于扩大损失，且因三中心为无陪护医院故不同意支付护理费。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。针对当事人存在争议的证据，本院认证如下：1、医疗费票据和病历，对上述证据的真实性，本院予以认定，其中原告交纳押金5000元，被告虽未表异议，因该费用系住院押金，且原告尚在被告处住院治疗，该费用应在终结住院治疗后进行清算，故本院对原告在本案中主张此费用不予支持。关于其他票据的认定，根据原告2015年3月26日住院阶段小结病历记载“目前情况：患者营养状况较差、偶有腹痛、腹胀等症状，饮食欠佳、二便可，偶有腹泻。诊疗计划：继续给予营养支持及对症支持治疗，间断复查相关化验指标，密切注意病情变化”；2015年5月28日、6月28日阶段小结病历记载“目前情况”和“诊疗计划”均无明显变化；2015年7月3日病历记载“患者近日精神极差，烦躁、并诉跳楼，于安定医院就诊考虑重度抑郁症”；原告提供的三中心门诊病历等内容记载，住院期间原告因“发热”、“腹壁切口疝”“抑郁症”就诊于中国人民解放军总医院、北京协和医院、天津医科大学总医院、北辰中医医院（国医堂）、天津市安定医院、天津市工人医院（心理科）的诊疗行为与本案具有关联性，对上述医院的医疗费用本院予以认定。关于医疗费票据中津南区中医医院1张12.81元、老百姓大药房1张102.5元、南楼大药房内部收款凭证3张437.2元，未能证实与本案的关联性，本院不予认定，故原告门诊医疗费为13000.41元。2、护理费证据。原告提供唐山市丰润区霍氏高温合金材料厂出具的李圣和离岗证明和工资发放表各一份，证明护理人员日工资为180元，并因原告入院而离岗。被告对该证据真实性虽未表异议，但抗辩三中心医院为无陪护医院。在本次诉讼过程中，原告主张护理费228982元，即每年45056元，按照1855天计算。本院认为原告主张的护理费每年45056元的标准符合法律规定，本院予以认定。本院结合原告病历记载的病情、治疗情况、定残时间等内容，酌情认定原告护理人员为一人次，护理期限两年，即90112元。3、交通费和住宿费票据。结合原告就诊记录、次数和就诊陪同人员情况，酌情认定交通费、住宿费共计3500元。4、残疾辅助器具费。原告提供的票据4张，费用共计666.60元，其中1张票据物品名称为“服装”，费用为69元，因该费用无法证实与本案的关联性，原告主张的腹带等费用，依据原告伤情及其提供的票据，本院认为原告这些费用为合理，本院予以支持。上述费用合计为597.60元。5、住院伙食补助费每日100元即185500元。6、关于原告营养费，考虑原告严重缺乏营养的实际情况，其主张每日50元，本院予以支持，即营养费92750元。7、关于原告残疾赔偿金，根据医疗鉴定结论和原告定残之日的年龄，残疾赔偿金应为42976元×16×20%=137523.20元。8、关于精神损失抚慰金，结合伤残等级、被告的过错程度及被告对原告的医疗损害系过失所为等因素，酌情认定10000元。根据当事人陈述及证据，本院认定的事实如下：2014年8月28日，原告于被告处查体行结肠镜检查，后突发腹痛，CT检查提示腹腔大量游离气，以结肠穿孔入院，并于当日行开腹探查术，术中证实乙状结肠穿孔，行穿孔修补术，术后患者伤口拆线时发现伤口裂开未愈合，形成腹壁切口疝。住院期间原告出现间断右上腹痛，经检查为胆囊结石，并于2014年9月24日行胆囊切除术。现原告仍于三中心医院住院治疗。审理中，经原告申请，本院委托天津医学会就被告对原告医疗行为是否存在过错、过错行为与损害后果的因果关系、参与度以及原告残疾等级进行司法鉴定，天津医学会于2017年11月8日出具天津医鉴（损害）【2017】112号医疗损害意见书。该意见书分析意见如下：1.患者张桂霞在第三中心医院结肠镜检查，术后腹痛，腹部CT提示腹腔游离气体，考虑结肠穿孔，6小时后行剖腹探查术，术中证实乙状结肠与降结肠之间穿孔，行穿孔修补术，术后患者伤口拆线时发现伤口裂开未愈合，形成腹壁切口疝；2.患者结肠镜术后即刻腹痛，医方观察不仔细，处理欠及时；3.医方术式选择正确；4.患者术前无胆囊结石诊断，术后出现胆囊结石，考虑与较长时间禁食、肠外营养有关。鉴定结论为：医方的诊疗行为存在过错，与患者损害后果有一定因果关系，其原因力为主要因素；目前胆囊切除构成九级伤残，切口疝所致功能障碍需复查待客观检查资料补充后再予以评定。原告对医疗损害意见书提出书面质询意见，天津市医学会出庭接受质询，当庭表示“结肠镜检查存在结肠穿孔的诊疗风险，对此医方无法完全避免，被告于诊疗前已予以书面告知，原告对检查风险应承担一定责任，但在检查后患者即发腹部疼痛，被告于检查后六个小时进行手术，存在后期处理延误。”原、被告对答复意见均未表示异议。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据天津市医学会鉴定结论及当庭质询意见，被告对原告的诊疗行为存在过错，与原告损害后果存在因果关系，考虑到诊疗行为本身不可规避的风险因素，被告对原告的损害后果承担85%的赔偿责任为宜。关于被告提出的原告未结算住院期间的医疗费用的相关主张，因该主张并非原告诉讼请求，被告在庭审期间未也未提起反诉、交纳反诉状及反诉费用，基于上述理由及考虑到本案系重审案件，为避免不必要的审理期限延迟及本案牵涉到医疗服务纠纷及医疗损害纠纷性质的不同等原因，被告对原告住院期间产生的医疗费用等诉求应依法另案解决。关于原告主张对切口疝保留后续治疗起诉权利的诉讼主张，因今后对切口疝的治疗非当前实际发生的事实，且天津医学会的鉴定结论明确指出：（原告）切口疝所致功能障碍需复查待客观检查资料补充后再予以评定。故原告应依据天津医学会于2017年11月8日出具天津医鉴（损害）【2017】112号医疗损害意见书等证据依法另行主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告天津市第三中心医院赔偿原告张桂霞医疗费13000.41元、护理费90112元、交通费和住宿费3500元、残疾辅助器具费597.60元、住院伙食补助费185500元、营养费92750元、残疾赔偿金137523.20元，合计522983.21元的85%即444535.73元及精神损害抚慰金10000元，共计454535.73元；二、驳回原告张桂霞其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3266元、鉴定费3500元、出庭费1750元，共计8516元，原告张桂霞负担1076元，被告天津市第三中心医院负担7440元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审 判 长  孙会东审 判 员  安呈民人民陪审员  张 辉二〇一九年十一月七日书 记 员  高 倩