山东省五莲县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1121民初3271号原告：五莲县街头镇秦波花岗石矿，住所地五莲县街头镇西徐沟村，统一社会信用代码91371121591376690R。负责人：秦波，经理。委托诉讼代理人：张崇珍，山东竞天律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司，住所地日照市黄海二路9号，统一社会信用代码91371102X13592156F。负责人：郭和平，总经理。委托诉讼代理人：胡涛，山东德衡（日照）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘鹏，山东德衡（日照）律师事务所律师。原告五莲县街头镇秦波花岗石矿与被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年9月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告五莲县街头镇秦波花岗石矿的委托诉讼代理人张崇珍、被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司的委托诉讼代理人胡涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告五莲县街头镇秦波花岗石矿向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿各项损失计174427.52元。2、本案的诉讼费等由被告承担。事实和理由：2017年3月23日，原告为秦绪刚等雇员在被告处投保了《地方性安全生产责任保险》（保单号PZYQ201737110000000064）和《雇主责任保险》（保单号PZFG201737110000000739）,保险期限为一年。2017年12月7日7时30分许，秦绪刚在原告处工作时被石块挤压受伤，原告损失174427.52元，被告未按保险合同履行赔付义务。被告辩称，原告在我司投保雇主责任保险及地方性安全生产责任保险属实，其中雇主责任保险每人人身伤亡限额300000元，医疗费每人限额80000元，保险期间为2017年3月23日至2018年3月22日。安全生产责任险每人责任限额515100元，保险期间2017年3月23日至2018年3月22日。但我司对原告诉称的保险事故不知情，原告应当提供证据证明保险事故存在的事实，在确认原告已经向秦绪刚履行赔付义务后，对其因保险事故造成的合法合理的损失在排除免责情形后，我司同意按照上述保险条款的约定，并根据秦绪刚伤残等级所对应的比例予以赔付。原告为证实其主张，向本院提交：雇主责任险、地方性安全生产责任险缴费发票各一份、地方性安全生产责任险保单一份、明细一份、调解书一份、秦绪刚身份证复印件一份、秦绪刚出具的收到条四份、诊断证明一份、病例一份、票据一宗（九张）、五莲县人民医院门诊处方一份、八十九医院费用清单三张六页、八十九医院诊断证明一份、日照光明法医司法鉴定意见书一份、原告付给秦绪刚银行流水一份、秦绪刚所在村委会证明一份、郑培爱与秦绪刚结婚证复印件一份、郑培爱的身份证复印件一份、户口登记表索引表一份、鉴定票据一份、（2019）鲁1121民初1646号民事裁定书一份。被告提交投保单二份、保险条款二份及雇员名单二份。本院依法组织双方当事人进行了质证。本院经审理认定事实如下：2017年3月22日,原告为秦绪刚等人在被告处投保《雇主责任保险（1999版）》，保险责任期间：2017年3月23日至2018年3月22日。保障内容：按照《雇主责任保险条款（1999版）》，每人人身伤亡责任限额为300000元，每人医疗费用每次事故免赔额100元，每人医疗费用责任限额80000元,备注栏一项约定:1、本保单不缴费不承担责任。2、每次事故每人医疗费用扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内给付医疗保险金。4、伤残赔偿比例表：十级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为1%。投保单中投保人声明处注明:“保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(1999版)》,并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明”等。原告在投保人处盖章,但没有具体经办人的签名，落款日期为2017年3月22日。雇主责任保险条款（1999版）第三条约定:本保险单所称“所聘用员工”是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其它按国家规定和法定途径审批的特殊人员。第四条第一款约定:凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或者死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。“责任免除”部分第五条第（二）项约定：保险人对被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而实行内外科治疗手术所致的伤残或死亡等不负赔偿责任。“赔偿处理”部分第十条约定:在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿:(二)伤残：A.永久丧失全部工作能力：按保单规定每人最高赔偿额度赔付。B.永久丧失部分工作能力：按医疗机构出具的伤残程度证明以本保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以每人赔偿限额赔付。C.暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的,在此期间,经医院证明每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴。工伤医疗期满或确定伤残程度后停发,最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部（部分）工作能力,按A或B确定赔付金额,多退少补予以赔偿。2017年3月22日，原告同时在被告处投保《地方性安全生产责任保险》，保险责任期间：2017年3月23日至2018年3月22日。保障内容：每人责任限额515100元，累计责任限额10000000元。特别约定:1、本保险不交费不承担责任。2、主险每次事故责任限额为6666666.66元，累计责任限额1000万，每人责任限额515100元。3、该保险承保区域为五莲县街头镇秦波花岗石矿内。投保单中投保人声明处注明:“保险人已将《中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司安全生产责任保险条款》(包括责任免除及退保内容)向本人做了明确说明……”。下方有手写体“1、本保险不交费不承担责任。2、主险每次事故责任限额为6666666.66元。3、该保险承保区域为五莲县街头镇秦波花岗石矿内。”原告在投保人处盖章,但没有具体经办人的签名，落款日期为2017年3月22日。投保明细表中包括秦绪刚。安全生产责任保险（2011版）附加伤残责任保险条款第二条保险责任第（一）款约定：被保险人的从业人员在确诊永久丧失全部或部分工作能力后，经市级以上劳动鉴定委员会或其他鉴定机构确定伤残等级后，保险人在本附加险合同第四条《伤残赔偿金额比例表》约定的责任限额内进行赔偿。”第四条伤残赔偿金额比例表中列明“八级至十级伤残责任限额为1万元。”2017年12月7日7时30分许，秦绪刚在原告的矿上工作时，双下肢被石块挤压受伤，伤后秦绪刚被送至中国人民解放军第八十九医院治疗，共住院治疗12天。2017年12月7日至2019年1月9日期间，秦绪刚在五莲县人民医院、中国人民解放军第八十九医院住院治疗、检查、复检、复印等支出医疗费共计75871.96元。经秦绪刚申请、本院委托，对秦绪刚的伤情进行鉴定。经日照光明法医司法鉴定所鉴定，2018年12月20日作出鉴定结论为：1、秦绪刚左下肢损伤评定为十级伤残。2、秦绪刚的误工期评定为180日，护理期评定为60日，护理人员1人、营养期评定为60日。3、秦绪刚的内固定器取出手术费预计为15000元人民币，支出鉴定费2600元。原告除主张被告赔偿医疗费外，还要求被告赔偿二次手术费15000元、伙食补助费600元、误工费36000元、护理费7200元、交通费120元、营养费1200元、精神抚慰金1000元、鉴定费2600元，合计174427.52元。2019年4月25日，经秦绪刚与原告协商达成赔偿协议，原告共赔偿秦绪刚174427.52元，并已支付。2018年度日照市公布的农村最低生活标准为每月395元。本院认为，原、被告签订保险合同是双方真实意思表示，且该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，故保险合同成立并生效。在保险期间内，原告雇员秦绪刚在工作时受伤，被告作为保险人应当按照保险合同约定承担保险责任。被告提供涉案雇主责任保险投保单，双方对雇主责任保险无异议，原告不认可收到《雇主责任保险条款(1999版)》及《雇主责任保险(1999版)保险单》,但原告起诉状中陈述起诉的依据是《雇主责任保险(1999版)保险单》；对被告提供涉案保险保险单，该保险单在“保障内容”一栏明确：按照《雇主责任保险条款(1999版)》。在投保单页面底端注明“保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(1999版)》”，原告在涉案保险投保单投保人处签章确认，应视为被告送达了涉案保险条款，双方达成合意，故应将《雇主责任保险条款(1999版)》作为认定涉案雇主责任保险赔偿标准的依据。原告主张的医疗费为75871.96元，经鉴定的二次手术费15000元，属于医疗费用，医疗费合计90871.96元，根据合同约定，医疗费赔偿限额为80000元，被告主张按照保险单特别约定应扣除100元免赔额，被告应赔付医疗费79900元。原告主张的误工费，符合涉案保险条款第十条第(二)项工伤津贴的约定，按照工伤医疗期满的标准，医疗误工时间工伤津贴为4740元（395元×12月）。原告主张伤残赔偿，应按照“伤害程度十级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为1%”的标准，共计3000元(300000元×1%)。原告主张的护理费、营养费、住院伙食补助费，以及主张的精神抚慰金等费用等，不符合涉案保险条款第十条第(二)项的约定，均不在雇主责任保险的保险责任范围，本院不予支持。鉴定费2600元,系为查明伤残程度所支付的必要合理费用,应由被告承担。综上，被告应在雇主责任保险项下赔付原告保险金90240元。关于《地方性安全生产责任保险》，原告虽主张未收到保险条款，但被告提供的安全生产责任保险投保单中注明“保险人已将《中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司安全生产责任保险条款》(包括责任免除及退保内容)向本人做了明确说明……”原告在涉案保险投保单投保人处签章确认，应视为被告送达了涉案保险条款，双方达成合意，故应将《安全生产责任保险(2011版)附加责任保险条款》作为认定安全生产责任保险赔偿标准的依据。秦绪刚的伤情构成十级伤残，按照保险条款伤残赔偿金额比例表计算，被告需赔付原告保险金10000元。综上所述，原告的请求本院予以支持部分；被告辩称的理由不充分，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司在雇主责任保险项下赔付原告保险金90240元，于判决书生效之日起十日内支付；二、被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司在地方性安全生产责任保险项下赔付原告保险金10000元，于判决书生效之日起十日内支付；三、驳回原告五莲县街头镇秦波花岗石矿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1894元，由被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担1088元，原告五莲县街头镇秦波花岗石矿负担806元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  范军二〇一九年十一月五日法官助理李丛蕙书记员苗壮