海拉尔铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2019）内7103民初79号 原告：潘依娜，女，1989年9月6日出生，汉族，内蒙古公路交通投资发展有限公司呼伦贝尔分公司职工，住呼伦贝尔市。 委托诉讼代理人：李喆，内蒙古援音律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韩莹，内蒙古援音律师事务所实习律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司。 负责人：丁新民，董事长。 委托诉讼代理人：李刚，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。 原告潘依娜与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月22日公开开庭审理了本案。原告潘依娜委托诉讼代理人李喆、韩莹，被告平安人寿的委托诉讼代理人李刚等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告潘依娜向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告继续履行保险合同；2.请求判令被告支付原告重大疾病保险金320,000.00元；3.请求判令被告支付原告住院日额保险金100.00元，重大疾病住院日额保险金400.00元，两项合计500.00元；4.请求判令被告支付原告住院医疗费用1276.13元；（上述三项诉讼请求共计321,776.13元）5.被告承担本案诉讼费。 事实与理由：2019年1月20日，原告向被告投保人身保险合同，保险合同号码P310000025377063，投保主险为平安平安福19终身寿险，附加长期平安福肿瘤18、长期意外13、平安重疾19、轻症30豁免C、豁免C19、住院日额18、住院费用A、意外医疗A等保险项目。2019年7月3日，原告参加单位组织的体检，体检报告显示原告甲状腺双叶多发结节、左叶较大结节（性质待定），建议原告到医院专科进一步检查。2019年7月8日下午，原告在呼伦贝尔市人民医院肿瘤外科住院治疗。住院期间，经病理切片检查，确定为甲状腺恶性肿瘤。2019年7月10日，原告接受甲状腺恶性肿瘤切除手术，2019年7月12日，原告治愈出院。原告患恶性肿瘤住院治疗，已符合保险合同约定的申请重大疾病保险金、住院日额保险金、重大疾病住院日额保险金、住院医疗理赔的条件。原告出院后，提供病历材料向被告申请理赔，被告以原告有过门诊记录，但在投保时未如实告知为由，拒绝了原告的理赔申请，并依照《中华人民共和国保险法》第十六条，决定解除上述合同。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告在与被告签订上述保险合同时，被告保险销售人员仅要求原告在《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书（电子版）》投保人/被保险人处签名，原告未看到电子保单上有勾选内容。并且被告保险销售人员只询问了原告是否接受过住院治疗，原告回答没有，被告保险销售人员未对原告是否有过门诊记录进行询问，原告不存在因故意或重大过失未履行如实告知义务的情形。被告既然能够查到原告有门诊记录，却在合同签订至原告申请理赔之间长达七个月的时间内未对此情况进行查询，或是已经知晓此情况，而不告知原告，而原告对门诊记录是否会影响投保并不知晓。被告现以此为由要求解除合同，于法无据，违背了诚实信用原则，且严重损害了原告利益。 被告平安人寿辩称，原告起诉要求被告继续履行保险合同,给付重大疾病保险金、住院日额保险金、重大疾病住院日额保险金、住院医疗费的诉讼请求无事实依据和法律依据，请求法院依法驳回其全部诉讼请求。理由如下：原告在被告处投保人身保险前存在未如实告知的情形，足以影响被告作出是否承保以及如何确定保险费等决定，被告依法解除保险合同合法有效。2019年1月20日，原告在被告处为其本人投保人身保险，当日签署《投保书》和《保险提示书》。在《投保书》中，被告依法对原告相关事项进行了询问。其中第二、三页，询问事项第四、五、六项问题分别是：“04.您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗？05.您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？06.您过去五年内是否曾住院检查或治疗？”原告对以上问题均回答“否”，并且在《人身保险投保提示书》上签名，表示其已经详细了解了该份保险合同的条款内容。2018年7月3日，原告在呼伦贝尔市某医院肿瘤外科进行了检查，检查结果显示为甲状腺双侧叶结节，左侧叶大者建议密切观察。2019年1月20日原告投保人身保险，对其此前门诊检查的情况进行了隐瞒，在被告书面询问时未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否承保或者提高保险费率，据此，被告有权解除保险合同并不退还保险费。 原告为证明自己的诉讼主张，向本院提供证据如下： 证据1.人身保险合同一份，证明原告在2019年1月20日在被告处投保了人身保险合同。其中包括平安福19约定等待期满后原告发生合同约定的重大疾病被告向原告赔付320,000.00元，附加住院日额约定原告发生重大疾病住院治疗被告给付住院日额保险金和重大疾病住院日额保险金。原告因病住院被告还应赔付住院费用医疗保险金。 经被告平安人寿质证，对证据1的真实性和证明目的均无异议。 证据2.健康体检报告一份，证明2019年7月3日原告在松乔体检中心参加体检，报告显示：甲状腺双叶多发结节，左叶较大结节（性质待定），建议进一步检查。原告发现自己甲状腺有病变的倾向。 经被告平安人寿质证，对证据2的真实性和证明目的均无异议。 证据3.呼伦贝尔市人民医院治疗记录一组，包括住院病历、彩超报告、病理分析、出院诊断证明书、费用汇总，证明原告患恶性肿瘤住院4天，符合申请重大疾病保险金的条件。根据合同约定被告应给付原告重大疾病保险金320,000.00元，住院日额保险金10元×10份×（4-3）天=100元，重大疾病住院日额保险金10元×10份×4天=400元。住院医疗费根据本附加合同的约定，被告应赔付被保险人各项费用的80%，即6564.64元×80%=5251.696元，再减去社会医疗保险支付部分后的余额为1276.13元。以上理赔金额合计321,776.13元。 经被告平安人寿质证，对证据3的合法性、客观真实性认可，关联性和证明目的不认可。因原告未履行如实告知义务，被告对原告因病所产生的治疗费用包括住院费用以及合同约定的提前给付重大疾病保险金320,000.00元，被告不应当赔付。 证据4.理赔决定通知书一份，证明原告向被告申请理赔，被告拒绝理赔，并单方解除了保险合同。 经被告平安人寿质证，对证据4的真实性和证明目的均无异议。 经本院认证，对原告所提供的以上证据，本院予以确认并在卷佐证。 被告平安人寿为证明自己的抗辩主张，向本院提供证据如下： 证据1.人身投保书（电子版）、人身保险投保提示书、电话回访录音，证明被告已就投保书中所列事项进行了逐项询问。原告对该投保书和投保提示书进行了签名确认，其已充分知晓包括免责条款在内的所有合同内容。 经原告潘依娜质证，对证据1的真实性没有异议，但不认可证明目的。对于人身投保书当中所有勾选的询问事项均是被保险人栏有勾选，但在健康告知栏中明确要求：如保险条款中涉及投保人承担责任事项，投保人栏必须填写。但在该询问事项当中，投保人一栏全部空白。本案中投保人与被保险人是同一人，如果被告意图证明其已履行将需要询问的事项向投保人及被保险人全部予以询问的义务，仅通过该电子保单无法证明。同时投保书电子版说明栏要求：若上述健康告知及其它告知为“是”时，请注明对象（投保人、被保险人），在本栏中详细说明。但说明对象及说明内容栏均为空白，投保人、被保险人声明和授权栏中的“本人已阅读保险条款、产品……”字样为空白，投保人潘依娜仅在投保人处进行了签字。且该份投保书是电子版本，无法证明上述所有条款勾选项均为原告自行勾选，也无法证明保险代理人孟宪君在要求原告签署该份投保单时，已经进行了逐项询问。对于电话回访录音，客服并没有明确的询问原告是否有过门诊检查、医学检查异常以及住院检查治疗等等详细的内容，仅询问签字是否为原告本人。原告认可该投保书是本人亲笔签名，但无法证明保险人已经将询问事项全部对潘依娜进行了询问。所以被告所举的该证据无法证明其证明目的。 证据2.2018年7月3日呼伦贝尔市人民医院门诊检查记录。证明被保险人潘依娜投保前六个月在呼伦贝尔市人民医院进行过门诊检查的事实。 经原告潘依娜质证，对证据2的真实性没有异议，但不认可证明目的。记录显示的检查时间为2018年7月3日，至原告投保日期2019年1月20日已超过半年时间，同时证据显示超声提示：甲状腺双侧叶结节，左侧叶大者建议密切观察。并没有明显的告知原告甲状腺已经发生病变。原告作为普通人而非医学专家或者医学专业人士，以平常人的知识无法理解检查结果中超声提示的真实含义。同时该证据仅为门诊检查，提示原告密切观察，并没有要求原告对此进行治疗。即使该门诊记录存在，由于被告未能证明其在原告投保时对于该告知事项应当明确告知，也没有证据证明在投保之时，被告明确询问了原告是否有门诊检查。所以该证据不能作为被告以原告未如实告知为由继而解除保险合同拒绝理赔的证据。 证据3.保险报案理赔申请、理赔授权委托书、理赔决定，证明根据被保险人的申请被告作出了解除保险合同的决定。 经原告潘依娜质证，对证据3的真实性及证明目的均无异议。但该保险理赔决定，系被告违反保险法及双方约定的保险合同擅自做出的，原告对该份保险决定书不认可。由于被告已退还原告5197.69元，该费用可以从其应当赔付的保险金中扣除。 经本院认证，对被告平安人寿所提供的以上证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年1月20日，原告在被告处投保人身保险合同，其中投保主险平安福19（保险期间：终身，基本保险金额350,000.00元）、附加长险平安福肿瘤18（保险期间：终身，基本保险金额320,000.00元）、长期意外13（保险期间：41年，基本保险金额150,000.00元）、平安福重疾19（保险期间：终身，基本保险金额320,000.00元）、轻症30豁免C（保险期间：同主险）、豁免C19（保险期间：终身）、附加一年期短险住院日额18（10份）、住院费用A（3份含可选）、意外医疗A（基本保险金额20,000.00元）等保险项目。 2019年7月3日原告于呼伦贝尔松乔体检中心体检，体检报告显示甲状腺双叶多发结节、左叶较大结节（性质待定）。2019年7月8日原告至呼伦贝尔市人民医院肿瘤外科住院治疗，2019年7月10日行左侧甲状腺全叶切除+峡部切除+右侧甲状腺结节切除手术。2019年7月12日，原告治愈出院，共住院4日，出院诊断：1.左侧甲状腺癌；2.右侧甲状腺滤泡性病变。 2019年7月23日，原告向被告申请理赔，被告以原告有过门诊记录，但在投保时未如实告知为由，拒绝了原告的理赔申请。并出具理赔决定书：解除P310000025377063号保险单，合计退还人民币5197.69元。 另查明，2018年7月3日，原告于呼伦贝尔市人民医院肿瘤外科行甲状腺彩色多普勒超声检查，超声提示：甲状腺双侧叶结节，左侧叶大者建议密切观察。 本院认为，原告与被告的保险合同成立、有效。本案应解决的问题有三，分别论述如下： 一、被告是否尽到询问义务，原告是否尽到如实告知义务。 原告在被告处投保，双方签署人身保险合同。本案中，保险人在投保书（电子版）中设置健康告知“询问事项”，要求投保人在填写时通过勾选“是”或“否”一一作答。列明询问的问题包括“04.您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗？05.您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”电子投保书中均勾选了“否”。被告提供原告2018年7月3日的彩超报告单证明原告未尽如实告知义务，该彩超超声提示：甲状腺双侧叶结节，左侧叶大者建议密切观察。对于普通投保人而言，彩超报告并未提示需进行治疗，而只是“密切观察”，不足以使原告判断其患有甲状腺疾病，也不足以认定原告患有甲状腺疾病。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知,投保人承担告知义务以保险人询问为前提。本案中，第一，原、被告双方对于被告是否对投保人告知事项进行了逐一询问有争议。原告称被告业务员仅询问原告是否有过住院治疗，被告则辩称对原告进行了逐一询问。被告对询问范围以及内容负有举证责任。第二，被告以原告过去一年内曾有门诊检查为由认定原告未如实告知。但被告投保书中所罗列的告知事项04、05项的询问内容显然为概括性条款。依据前述法律规定，被告即不能证明对原告需告知内容均逐项进行了询问，亦不能证明原告明知投保前患有疾病而未如实告知。据此，被告应承担原告保险责任范围内的赔偿责任。 二、被告应赔付原告的保险金额。 根据双方合同约定，原告发生附加险合同约定的重大疾病，被告应按附加险合同基本保险金额给付原告重大疾病保险金320,000.00元；按住院日额18保险条款约定：日额保险金为每份每日10元。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日，因原告投保10份，住院4日，被告应给付原告住院日额保险金10元×10份×（4-3）天=100元。按重大疾病住院日额保险金条款约定：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院，除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。被告应给付原告重大疾病住院日额保险金10元×10份×4天=400元；按照住院费用医疗保险条款约定：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险等）取得补偿，保险人在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。原告投保3份住院费用A。原告该项诉求以各项费用即6564.64元的80%再减去医保支付部分的余额为1,276.13元，不超过本附加合同约定范围内各项费用的80%。原告以上诉讼请求金额均符合双方保险合同约定。以上金额合计321,776.13元，被告应赔付原告保险金321,776.13元。因被告已退还原告5197.69元，扣除该费用后，被告还应赔付原告保险金额316,578.44元。 三、原、被告双方保险合同是否继续履行。 依据上述认定事实、保险合同约定及法律规定，原告在保险期内发生保险事故，被告应依照合同履行赔偿责任。同时，因未发生法律规定的法定解除事由及保险合同约定的合同解除事由，原、被告应依照合同约定继续履行P310000025377063号保险合同。 综上所述，对原告要求被告支付重大疾病保险金320,000.00元、住院日额保险金100.00元，重大疾病住院日额保险金400.00元，住院医疗费用1276.13元，共计321,776.13元的诉讼请求，本院予以支持316,578.44元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司继续履行与原告潘依娜签订的P310000025377063号保险合同； 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司给付原告潘依娜重大疾病保险金320,000.00元； 三、被告中国平安人寿保险股份有限公司给付原告潘依娜住院日额保险金100.00元，重大疾病住院日额保险金400.00元； 四、被告中国平安人寿保险股份有限公司给付原告潘依娜住院医疗费用1276.13元； 以上金额合计321,776.13元，扣减被告已退还原告的5197.69元后为316,578.44元。被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告潘依娜316,578.44元。 五、驳回原告潘依娜其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3063.00元（原告已预交），由原告潘依娜负担49.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担3014.00元，同上述款项一并给付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。 审 判 员 陈春香 二〇一九年十一月七日 法官助理 小 荣 书 记 员 曹 娜 附：本案裁判所依据的相关法律 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人 的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。