贵州省开阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0121民初3139号原告刘贤兵，男，1975年5月6日出生，汉族，贵州开阳人，住贵州省开阳县。委托代理人张飞、杨君（实习），贵州非攻律师事务所律师，特别代理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司，住所地：贵州省贵阳市云岩区中山西路太平洋大厦1楼4号、17楼1号、18楼1号、19楼1号、20楼1号、21楼1号、27楼2号，统一社会信用代码：91520103556625786U。负责人葛祺琦。委托代理人胡霞，贵州道卫律师事务所律师，特别代理。原告刘贤兵诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司（以下简称：太平洋人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序于2019年10月24日公开开庭进行了审理。庭审中，原告刘贤兵申请笔迹鉴定，后刘贤兵撤回申请。本案于2019年11月25日再次开庭审理。原告刘贤兵及其代理人张飞、杨君（实习）、被告太平洋人寿保险公司的代理人胡霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘贤兵诉称：2017年7月8日，原告在被告处投保人身保险并签订了《人身保险合同》两份（合同编号分别为：230491716008061、230081707183818），保险内容包括重大疾病医疗保险金及重大疾病保险金等。原告依约每年向被告支付保险费6395.21元。2019年5月16日，原告在开阳县医结合医院检查出患有尿毒症，后在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）再次确诊。原告多次找到被告要求赔付保险金均被拒绝赔付。后原告不得不自行垫资先后在开阳县医结合医院、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）、成都中德肾病医院进行治疗，共用去医药费141621.31元。原告患病在承保期内，属于保险合同的承保范围，被告拒、拒绝赔付原告保险金的行为侵犯了原告合法权益，故诉至法院：1、请求判令被告支付原告重大疾病保险金100000元；2、请求判令被告支付原告重大疾病医疗保险金84972.79元；3、案件受理费由被告承担。被告太平洋人寿保险公司辩称：1、原告在投保时，未如实告知自身病情，原告在签署保单时，否认其有高血压等疾病，从被告调取的原告于2017年12月22日入院治疗的病历资料中（入院记录），原告主诉发现高血压6+年，这与原告投保时的陈述内容不符。2、原、被告双方签订的《个人人身保险投保单》中第七部分，声明与授权第2项明确约定：“本人对投保单、与投保单有关各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”按照此约定，原告未如实告知，被告不负有向原告支付重大疾病医疗保险金的责任。3、依据原、被告双方签订的《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》第2.3条的约定：“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，按已支付的保险金额给付重大疾病保险金。”附加险生效时间是在2017年7月9日，而原告在2017年12月22日在贵州医科大学附属医院治疗时，已被确诊轻度系膜增生性IgA肾病伴缺血性肾损伤。根据合同约定，原告在合同生效180日内确诊初次发生本合同约定的重大疾病，被告按照已支付的保费金额给付重大疾病保险金。4、被告在2019年7月已解除了与原告签订的乐享百万医疗保险、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款、金佑人生终身寿险（分红型）A款、附加投保人保险费豁免重大疾病保险，并退还了保费共计18984.62元。5、原告检查治疗的医院必须是经国家卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，否则不予赔付。综上，请法院驳回原告的诉请。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月8日，罗德敏（系原告刘贤兵之妻）为投保人，原告刘贤兵为被保险人，与被告太平洋人寿保险公司签订了《人身保险合同》（合同编号为：230491716008061），该份人身保险合同的险种名称及款式为：金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）、附加投保人保险费豁免重大疾病保险，保险期间为自2017年7月9日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（20次交清），每期保险费为RMB3710元，投保份数为10份，保险金额为100000元。健康告知事项中第5项B：“是否高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、主动脉血管瘤、心律失常、心肌病变、下肢静脉曲张等心血管疾病；……E、肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿、泌尿系结石、尿路畸形、前列腺等泌尿系统疾病。”被保险人（原告刘贤兵）在被保险人栏均勾选了“否”。投保人罗德敏在声明与授权处填写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并在投保人处签名。保险责任中重大疾病保险金指：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同确定的重大疾病，我们按已支付的保险费金额给付重大疾病保险金向您返还您根据本附加险合同约定已支付的保险费，主险合同及本附加险合同同时终止。保险合同中重大疾病包括终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。同日，刘贤兵作为投保人和被保险人与被告太平洋人寿保险公司签订了《人身保险合同》（合同编号为：230081707183818），该份人身保险合同的险种名称及款式为：乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间为自2017年7月9日零时起至2018年7月8日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费为RMB542元，投保份数为1份，保险金额为1000000元。投保事项中“一年期短期险是否选择自动续保”为“是”。健康告知事项中列明下列内容：……是否3级别以上高血压（收缩压大于180mmHg、舒张压大于110mmHg）、冠心病、冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、肺动脉高压、肺源性心脏病、主动脉疾病、室壁瘤、川崎病等。”声明与授权中列明：“1、本人对告知事项栏内按'告知说明'要求作的任何一个回答均为'否'。其中任一项为'是'，你公司不接受投保。如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”刘贤兵在投保人处签名。保险责任中重大疾病医疗保险金指：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金：……（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和×60%。保险合同中重大疾病包括终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。原、被告签订上述合同后，被告太平洋人寿保险公司于2019年7月18日向原告发出理赔决定通知书，并依据保险法第十六条的规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”单方解除了上述合同，同时退还了原告交纳的保险费共计18984.62元，上述款项原告已收到。2017年12月22日，原告刘贤兵以发现高血压6+年，视物模糊10+天为由到贵州医科大学附属医院入院治疗，经诊断为：轻度系膜增生性IgA肾病伴缺血性肾损伤、慢性肾脏病3期、肾性高血压伴高血压性心脏病等，经治疗，原告刘贤兵病情得到好转，于2018年1月4日出院。2019年5月16日，原告刘贤兵到开阳县医结合医院检查，检查结果为：双肾实质回声增强、血流信号减少声像、双肾小结石、左肾囊肿，用去医疗费63.8元。2019年5月28日，原告到陆军军医大学第一附属医院（西南医院）检查，诊断结果为：尿毒症、高血压，用去医疗费5808.6元。2019年6月8日，原告到成都中德肾病医院入院治疗20天，出院诊断为：慢性肾衰竭（尿毒症期）、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、高尿酸血症、高脂血症，用去医疗费134028.41元。经查：成都中德肾病医院不属于经国家卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院范畴；开阳县医结合医院、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）属于经国家卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院范畴。上述事实有原告刘贤兵提供的身份证复印件、人身保险合同、借记卡账户历史明细清单、开阳县医结合医院检验报告单、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）检验报告单、同种异体肾移植受体医疗告知书、成都中德肾病医院住院病案、住院费用汇总清单、门诊收费票据、机打发票，被告太平洋人寿保险公司提供的贵州医科大学附属医院住院病案、理赔决定通知书、快递运单信息以及本案的庭审记录在卷佐证，前述证据相互关联，能证明案件事实，本院予以确认。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，罗德敏（原告刘贤兵之妻）为投保人、原告刘贤兵为被保险人与被告太平洋人寿保险公司签订的《人身保险合同》（合同编号为：230491716008061）。保险合同中约定被告赔付重大疾病保险的条件是：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180后因意外伤害外的原因被确诊初次发生本附加险合同确定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止，主险合同的有效保险金额降为零。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后最后一次复效（以较迟者为准）之日起180内因意外伤害外的原因被确诊初次发生本附加险合同确定的重大疾病，我们按已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止，主险合同的有效保险金额降为零。重大疾病保险金有效保险金为100000元。保险合同中的重大疾病包括慢性肾功能衰竭尿毒症期。2019年5月28日，原告经陆军军医大学第一附属医院（西南医院）诊断结果为尿毒症，从签订合同到确诊为尿毒症期间已超过180日，原告诉请被告给付100000元重大疾病保险金符合原、被告双方签订的《人身保险合同》的约定，本院予以支持。刘贤兵为投保人、被保险人与被告太平洋人寿保险公司签订的《人身保险合同》（合同编号分为：230081707183818），该合同中约定被告赔付重大疾病医疗保险金的条件是：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金：（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和×60%。保险合同中的重大疾病包括慢性肾功能衰竭尿毒症期。原告先后在开阳县医结合医院、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）、成都中德肾病医院检查、治疗，原告所患尿毒症的情形符合重大疾病医疗保险金的给付条件，原告诉请被告给付重大疾病医疗保险金本院予以部分支持。具体计算如下：因成都中德肾病医院不属于经国家卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，依照保险合同约定，对于原告在成都中德肾病医院检查、治疗的费用，本院不予支持。原告在开阳县医结合医院、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）共花费医药费5872.4元（据实结算）×60%＝3523.44元，超出部分本院不予支持。被告太平洋人寿保险公司辩称原告在投保时，未如实告知自身病情，否认其有高血压等疾病，同时在贵州医科大学附属医院治疗时，已被确诊轻度系膜增生性IgA肾病伴缺血性肾损伤，根据合同约定，被告可解除保险合同，并不负保险金给付责任，只按照已支付的保费金额给付重大疾病保险金。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，保险人保险合同的解除，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，两份保险合同成立于2017年7月8日，被告向原告发出理赔决定通知书决定单方解除合同的时间为2019年7月18日，可见，已经超过了两年，所以被告不得解除合同，应当向原告进行理赔。综上，原、被告之间未满足解除合同的条件，双方签订的两份保险合同中给付重大疾病保险金及重大疾病医疗保险金的条件已成就。依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司于本判决生效之日起三十日内给付原告刘贤兵重大疾病保险金100000元、重大疾病医疗保险金4137.54元，以上合计103523.44元；二、驳回原告刘贤兵的其他诉讼请求。案件受理费4000元，减半收取2000元，由原告刘贤兵承担880元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司承担1120元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审判员  龚毅二〇一九年十一月二十五日书记员  余瑶