广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初14410号原告：王道元，男，1947年12月1日出生，汉族，身份证住址四川省古蔺县。原告：刘昭先，女，1946年5月13日出生，汉族，身份证住址四川省古蔺县。原告：郭炳先，女，1967年5月23日出生，汉族，身份证住址四川省古蔺县。原告：王跃，男，1989年12月15日出生，汉族，身份证住址四川省古蔺县。原告：王蔺，男，1992年5月22日出生，汉族，身份证住址四川省古蔺县。五原告的共同委托代理人：何志平，广东安国律师事务所律师。五原告的共同委托代理人：张庭声，广东安国律师事务所律师。被告：百年人寿保险股份有限公司广东分公司，地址广州市越秀区东风中路515号东照大厦第16层01房、第30层自编第05-10号单元。法定代表人：张立群，总经理。委托代理人：崔庆宁，广州金鹏律师事务所律师。原告王道元、刘昭先、郭炳先、王跃、王蔺诉被告百年人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王道元、王蔺及五原告的共同委托代理人张庭声，被告百年人寿保险股份有限公司广东分公司的委托代理人崔庆宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王道元、刘昭先、郭炳先、王跃、王蔺共同诉称：王从华在被告处购买了百年如意畅行两全保险（保额25万元）,百年附加如意畅行意外伤害保险（保额25万元），百年附加如意畅行意外伤害医疗保险（保额25万元），每月缴纳保费1235元，合同生效时间为2018年8月2日,身故保险金受益人为法定受益人（原告王道元、原告刘昭先为王从华的父母，原告郭炳先为王从华的妻子，原告王跃、原告王蔺为王从华的儿子）。2018年8月28日王从华发生意外摔伤头部，于2018年8月30日送至潮阳大峰医院进行治疗，后转至汕头大学医学院第一附属医院进行后续治疗，后于2018年9月1日死亡。五原告向被告提出理赔申请，但被告拒绝理赔，理由是王从华的死亡不属于被告的保险责任。五原告认为，王从华与被告签订的保险合同合法有效，保险事故也不存在任何免责事由，被告应依约向五原告赔付相应保险的保险金。故请求法院判令：一、被告向五原告支付医疗费32527元；二、被告向五原告支付身故保险金250000元；三、本案诉讼费用由被告承担。被告百年人寿保险股份有限公司广东分公司辩称：原告起诉时间已经远远超过最长三个月的解除合同异议期限，人民法院不应支持原告的诉讼请求。被告是2018年11月27日作出的理赔决定，原告于2018年11月29日签收。原告提起本案起诉之日为2019年4月8日，己经超过三个月的异议期限，故法院不应当支持原告的诉讼请求。二、被保险人王从华没有履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，故被告有权解除涉案保险合同。被保险人王从华在2014年4月6日骑摩托车时摔倒导致脑部受伤，并被诊断为急性中型闭合性脑损伤、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、右颞部及右顶部头皮血肿等。被保险人王从华在2017年11月30日入院治疗，被诊断为左额颞顶薄层硬膜下出血、右额叶、左颞叶脑挫裂伤并小血肿形成、蛛网膜下腔出血；右额部头皮挫擦伤。被告己经就“您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状：……脑血管疾病……？”，王从华的回答为“否”。且被保险人王从华故意没有如实告知的己经患病的事实足以影响被告的承保决定，因此被告依据《保险法》第十六条的规定行使解除权是合法有效的。三、原告并没有举证证明被保险人王从华存在遭外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的意外伤害，不符合涉案保险中关于意外伤害的定义。根据病历记载，王从华是在两天后入院治疗的，且否认外伤史，可见王从华并没有遭外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，也明显不符合合同条款中意外伤害的定义。经审理查明：王从华在被告处投保了如下保险:1、百年如意畅行两全保险，基本保额为250000元，保险期间为30年；2、百年附加如意畅行意外伤害保险，基本保额为250000元，保险期间为30年；3、百年附加如意畅行意外伤害医疗保险，基本保额为250000元，保险期间为30年。被保险人为王从华，身故保险金受益人未指定，保险生效日期为2018年8月2日。《百年附加如意畅行意外保险条款》第1.2.2约定，若被保险人发生以下任一种意外伤害，并自意外伤害事故发生之日起180内因该事故导致身故，百年人寿按下列约定给付意外身故保险金，本附加合同效力终止：（1）水路交通事故意外身故金…（2）航空意外身故保险金…（3）其他意外身故保险金：若被保险人遭受其他意外伤害导致身故的，百年人寿按照被保险人身故时本附加合同的基本保额扣除已给付的其他意外伤残保险金后的金额向受益人给付其他意外身故保险金，第7.6条约定，因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，百年人寿对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险金。该条款同时约定意外伤害指的是遭受外来的、突发的、非本意的客观事件直接致使身体受到的伤害。《百年附加如意畅行意外伤害医疗保险条款》第1.2.1条约定，若被保险人遭受意外直接导致身体伤害，并在该意外伤害事故发生之日起180日内经百年人寿认可的医院进行必要的门诊（含急诊）、住院治疗，百年人寿对被保险人已支付的符合当地基本医疗保险规定的必要且合理的实际医药和治疗费用，采取以下两种方式之一向受益人给付意外伤害医疗保险金：（1）若被保险人己从当地基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括除本附加合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构）获得补偿的，百年人寿仅对剩余未获补偿或给付的部分，百年人寿对超过免赔额80元人民币的部分按100%的给付比例向受益人给付意外伤害医疗保险金；（2）若被保险人未使用或不享有基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括除本附加合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构）进行补偿的，百年人寿对超过免赔额80元人民币的部分按90%的给付比例向受益人给付意外伤害医疗保险金；若被保险人的意外医疗费用可依法律及政府规定、或可从其它福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，百年人寿在给付保险金时扣除被保险人己获得补偿的部分。第7.6条约定，因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，百年人寿对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险金。该条款同时约定意外伤害指的是遭受外来的、突发的、非本意的客观事件直接致使身体受到的伤害。2018年8月3日，王从华曾签订《电话行销保险投保书》，在该投保书中王从华对是否曾患有脑疾病问题填写否，并确认被告已向其提供所投保保险合同条款，并说明了合同内容，其已认真阅读条款、电话行销保险投保书等。2018年8月30日，王从华被送往潮阳大峰医院门诊治疗，于同日被转往汕头大学医学院第一附属医院住院治疗，根据汕头大学医学院第一附属医院出具的病历材料记载，王从华因“摔伤致头痛2天，突发不省人事14小时余”入院，王从华入院2天前意外摔伤头部后，当即出现头痛，无伴头晕，无不省人事，无恶心呕吐，无逆行性健忘，无大小便失禁；8月29日下午3点无明显诱因出现呕吐后不省人事，家属发现后送至当地医院就诊，查头颅CT提示“左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑疝形成”，予对症治疗后，考虑病情危重，建议转上级医院治疗，遂转至该院急诊门诊，拟“重型颅脑外伤”收入重症医学科；入院后考虑病情为重，预后差，沟通后家属要求积极手术治疗，予告知相关风险及预后情况，予完善相关检查及术前准备，拟行开路左侧硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+ICP置入术，予送至手术室后，患者出现生命体征不稳定，考虑患者入院GCS3分，目前无自主呼吸，血压低，需去甲肾上腺素泵注维持血压，心率快，患者为晚期脑疝，预后较差，与家属沟通后，家属放弃烤炉手术，并要求行微创锥颅引流术，已告知家属可能存在血肿引流不畅，脑疝无法解除，术后需转重症监护室继续治疗，家属表示理解，并坚持行微创手术，予签署拒绝开颅手术同意书，遂改行左侧硬膜下血肿锥颅引流术，术程顺利，术后转入重症室；经治疗后王从华仍昏迷，病情危重，预后差，向家属解释病情，家属表示知情、理解，家属要求回当地医院就诊，告知路途风险，家属表示理解，2018年9月1日签署自动出院同意书，予办理出院。根据原告提交的《居民死亡户籍注销证明》，王从华因各种疾病死亡，户口注销时间为2018年12月11日。原告王道元曾向被告提出理赔申请，被告作出《理赔结案通知书》，内容：根据保险条款及相关法律法规，经认真审核，理赔结论如下：歉难给付保险金，对5440101000073898号保险合同做解约处理，并不退还保险费。另查，2014年4月6日王从华因骑摩托车时摔倒导致脑部受伤入潮阳大峰医院住院治疗，诊断为急性中型闭合性脑损伤、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、右颞部及右顶部头皮血肿、右颞部及右顶部头皮血肿等。2017年11月30日，王从华因走路时不慎跌倒，头部着地入汕头潮南民生医院住院治疗，诊断为多发脑挫裂伤并血肿形成、左额颞顶薄层硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、左颧弓顾着、右额部头皮挫擦伤。本案庭审中，五原告提交证据如下：一、古蔺县皇华镇皇华村村民委员会出具的死亡证明，内容为王从华在2018年8月28日因意外摔伤，经抢救无效于2018年9月1日死亡。二、古蔺县皇华镇皇华村村民委员会出具家庭情况登记表及法定继承人关系证明，内容为王从华的父亲为王道元、母亲为刘昭先，配偶为郭炳先、子女为王跃、王蔺。三、古蔺县皇华镇皇华村村民委员会、古蔺县皇华镇民政办公室出具的证明，内容为郭炳先与王从华于1986年9月11日结婚，因不慎遗失结婚证，王从华与郭炳先确属于夫妻关系。四、日期为2018年8月30日、由潮阳大峰医院出具的医疗费票据三张，数额分别为611元、59元、242元。五、日期为2018年8月30日、由汕头大学医学院第一附属医院出具的医疗费票据，数额为1327.56元。六、日期为2018年9月1日，由汕头大学医学院第一附属医院出具的医疗费票据，数额为30286.55元。七、城乡居民保险明细表，显示王从华2018年9月1日的医疗费报销总额为8934.24元。本院认为：关于被告是否有权解除合同问题，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。…投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费…。本案《百年附加如意畅行意外保险条款》、《百年附加如意畅行意外伤害医疗保险条款》亦约定，因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，百年人寿对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。王从华于2014年4月6日、2017年11月30日因蛛网膜下腔出血住院治疗，但王从华在投保书中未如实告知其曾患蛛网膜下腔出血的脑血管疾病，王从华于2018年8月30日入院亦被诊断为脑部疾病，其中包括蛛网膜下腔出血等，王从华原患之蛛网膜下腔出血对该次事故的发生有严重影响，亦足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故此被告作为保险人有权解除合同并不承担给付保险金的责任，对五原告要求被告支付身故保险金及医疗费的请求，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：驳回原告王道元、刘昭先、郭炳先、王跃、王蔺的全部诉讼请求。本案受理费5538元（原告已预付）由原告王道元、刘昭先、郭炳先、王跃、王蔺负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  钟尉函人民陪审员  刘润霞人民陪审员  陈丽萍二〇一九年十一月二十五日书 记 员  张 钊