广东省广州市荔湾区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0103民初7863号原告：郭玉花，女，汉族，1968年7月2日出生，住河南省太康县。原告：时明华，女，汉族，1990年5月18日出生，住河南省太康县。原告：时慧杰，女，汉族，1995年9月12日出生，住河南省太康县。原告：时蒲剑，男，汉族，1999年7月16日出生，住河南省太康县。上述四原告共同委托诉讼代理人：徐利梅，广东蕴德律师事务所律师。上述四原告共同委托诉讼代理人：许霖鸿，广东蕴德律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广州市荔湾区中山七路133号广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。负责人：陈盛银。委托诉讼代理人：伍宇春，中国人寿保险股份有限公司佛山分公司员工。原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称：中国人寿广东省分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月5日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑共同委托诉讼代理人徐利梅，被告中国人寿广东省分公司委托诉讼代理人伍宇春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑向本院提出诉讼请求：1、被告中国人寿广东省分公司向原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金2681.77元、国寿绿洲团体意外伤害保险金500000元；2、被告中国人寿广东省分公司承担鉴定费14000元；3、被告中国人寿广东省分公司承担本案的受理费。事实和理由：原告郭玉花与死者时某系夫妻关系，在婚姻关系存续期间生育了原告时明华、时慧杰、时蒲剑三子女。时某生前系佛山市浩顺鞋材有限公司员工，佛山市浩顺鞋材有限公司以时某等24名公司员工为被保险人在被告中国人寿广东省分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险三种险种，个人保险责任限额分别为500000元、10000元、5400元，保险责任期间为：2018年12月7日至2019年12月6日止。2019年4月20日中午，因降大雨导致佛山市浩顺鞋材有限公司车间门口等地势低洼地被淹，放在车间门口的机器被水浸到，死者时某与公司员工张某2想将机器垫高避免被水浸，遂一同垫高被浸机器，死者时某用肩膀顶撬棍撬抬机器，张某2安放垫木，可当时某撬抬机器时，机器滑落砸到撬棍后反弹作用力于时某并造成时某跌倒，时某跌倒头部撞到雨水冲来的塑料鞋模具，突如其来的意外伤害行为对时某身体和心理造成严重影响和伤害。时某在该意外伤害事故后经抢救无效死亡，经南方医科大学顺德医院附属杏坛医院诊断死亡直接原因体现为呼吸心跳骤停。2019年4月22日，原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑应被告中国人寿广东省分公司要求在其指定的广东弘正司法鉴定所进行尸检，对死者时某死亡原因进行鉴定，广东弘正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》显示死者时某头部左耳廓中断见贯通伤，左颞部见挫裂伤；时某患有冠状动脉粥样硬化性心脏病；时某死亡是外部意外伤害引起冠状动脉血栓，急性心肌缺血导致急性心功能衰竭死亡。而后，被告中国人寿广东省分公司向原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑下发拒赔通知书。被保险人时某死亡起因是突发的、意外的外部意外摔倒伤害，至于其自身患有冠心病，并不会无故直接导致其死亡；故时某的死亡事故是因外来的意外伤害事故所致，属于国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险责任范围，被告应承担保险赔偿责任。为此，原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等相关规定提起本案诉讼。被告中国人寿广东省分公司答辩：被保险人时某的死亡原因是“冠心病致急性心肌梗塞死亡”，并不属于“意外伤害”的保险责任范畴，被告中国人寿广东省分公司拒赔的处理决定是正当合法的。根据涉案保险条款即国寿绿洲团体伤害保险（B型）（2013版）条款的约定，“意外伤害”有其特定的含义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，而本案被保险人时某的死亡原因“冠心病致急性心肌梗塞死亡”，属于自身疾病导致死亡，不属于意外伤害保险责任保障范围，原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑要求被告中国人寿广东省分公司承担保险赔偿责任明显缺乏事实和法律依据，应依法予以驳回。原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑围绕诉讼请求依法提交证据：1、户口本及《证明》，2、保险单及保险条款，3、顺德宗村商业银行电子交易回单，4、病历，5、医疗费票据，6、居民死亡医学证明（推断）书，7、户籍注销证明，8、证人证言，9、《职业健康检查报告》，10、《司法鉴定意见书》，11、拒赔通知书，12、光盘（监控视频三段）。被告中国人寿广东省分公司提交证据：1、团体保险投保单，2、投保声明书，3、询问笔录及照片两张。本院经审查，确认以下事实：佛山市浩顺鞋材有限公司作为投保人为被保险人时某等24人向中国人寿广东省分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险。《保险单》载明合同生效日为2018年12月7日，合同期满日为2019年12月6日；《被保险人清单》列明时某，国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）的保险金额为500000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为10000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险的保险金额为5400元；销售机构名称为“佛山顺德区支公司”。《团体保险投保单》约定:“若投保人未填写身故保险金受益人信息的，我公司将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定履行给付保险金的义务。”《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第五条保险责任约定：“一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，……”第二十一条释义约定：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。”《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。”第十二条释义约定：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。”第十二条释义约定：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”2019年4月20日时某在佛山市浩顺鞋材有限公司摔倒，经南方医科大学顺德医院附属杏坛医院抢救无效死亡，花费2781.77元。南方医科大学顺德医院附属杏坛医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明时某死亡日期为2019年4月20日，死亡原因为呼吸心跳骤停，死亡地点为院外。2019年4月22日，时蒲剑、时慧杰委托广东弘正司法鉴定所根据中华人民共和国公共安全行业标准GA/T149-1996《法医学尸表检验》标准与GA/T147-1996《法医尸体解剖》标准对时某尸体进进行检验，鉴定其死亡原因。检验材料包括：1、委托书、司法鉴定告知书及时蒲剑、时慧杰、时某身份证复印件各壹份；2、时某尸体壹具；3、广东金域司法鉴定所法医病理组织学检验报告壹份。广东弘正司法鉴定所经过尸表检查和解剖检验，于2019年6月7日出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明载明：被鉴定人时某患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，引起冠状动脉血栓，急性心肌缺血，导致急性心功能衰竭死亡；鉴定意见为：死者时某系冠心病致急性心肌梗塞死亡。上述《司法鉴定意见书》“三、资料摘要”载明：广东金域司法鉴定所法医病理组织学检验报告（金域司法鉴定病检字第2019-61号）：大体描述：心脏大小14.0cm×11.5cm×6.0cm，重1534.8克；等等。“四、检验过程”中“（三）解剖检验”载明：心脏位置正常，重540.0g，心肌触摸较软，少量脂肪浸润；等等。庭审中，郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑表示对时某的死亡原因是冠心病致急性心肌梗塞死亡的结论不认可，该《司法鉴定意见书》检验的材料依据有广东金域司法鉴定所病理组织学检验报告，郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑没有委托广东金域司法鉴定所出具该报告，广东金域司法鉴定所出具的检验报告上描述心脏重1534.8克，此心脏的重量完全不合常理，正常人的心脏只有400-500克左右，故该所提供的检验报告是错误的，不能被采用，鉴定意见也有依据此检验病理组织学检验，其依据是错误的，故其结论是不能被认可的。中国人寿广东省分公司认为《司法鉴定意见书》是客观公正证明时某死亡的证据材料。郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑述称已经向广东弘正司法鉴定所支付了鉴定费用，应当由被告中国人寿广东省分公司承担相应的赔偿责任，所以，请求中国人寿广东省分公司支付鉴定费。2019年6月8日，被告中国人寿广东省分公司向郭玉花作出《拒绝给付保险金通知书》，该通知书载明：“经审核，被保险人因冠心病致急性心肌梗塞身故，根据845-国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款约定，本次保险事故不属合同约定意外伤害责任，我公司非常遗憾地通知您:我公司不承担本次事故的保险责任，本合同被保险人责任终止。”郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑提交证据《职业健康检查报告》和证人证言，拟共同证明时某平时没有因心脏疾病而不适，是因抢险公司财产拟用撬棍抬撬被浸机器而意外摔倒致伤，经抢救无效死亡的。该《职业健康检查报告》载明：“结果：1、内科：收缩压偏高（158mmHg），舒张压偏高（102mmHg）。2、心电图：左心室高电压。3、纯音测听：右耳语频听阈正常，高频听阈提高，左耳语频听阈正常，高频听阈提高。4、其余所检项目未见异常。”“结论：其他疾病或异常”“处理意见：1、未发现噪声作业职业禁忌证及疑似职业病，可继续从事原噪声作业。2、定期复查血压，必要时至内科进一步检查。3、建议内科进一步检查心电图，排除心血管疾病。4、加强个人听力防护。”庭审中，郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑申请证人张某1、张某2、胡某、覃某出庭作证。证人张某1表示时某的身体状况一直很好，时某出事时，张某1不在公司。证人张某2表示，事发时他背对时某，在时某摔倒后看到时某站起又摔倒。证人胡某表示只看到时某摔倒。证人覃某表示时某的身体状况很健康，覃某看见时某被铁棍反弹打到左肩，摔倒后站起又摔倒，其把时某拖到车间门口处发现时某面部肿起来。郭玉花为时某的妻子，时蒲剑为时某儿子，时慧杰、时明华为时某女儿。本院认为：投保人佛山市浩顺鞋材有限公司与中国人寿广东省分公司之间的保险合同，系双方的真实意思表示、合法有效，应受法律保护。本案的争议焦点为被保险人时某的身故是否属于被保险范围，即是否属于意外伤害造成的身故。国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险三种险种的保险条款，均对意外伤害作出明确解释，即遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中时某的死亡原因，依据《司法鉴定意见书》的鉴定意见，为冠心病致急性心肌梗塞死亡，不属于意外伤害的范畴。郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑表示该《司法鉴定意见书》中资料摘要部分存在错误，不应予以采信。本院认为，虽然郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑对广东金域司法鉴定所法医病理组织学检验报告有争议，但《司法鉴定意见书》经过尸表检查及解剖检查等过程得出结论，并不仅仅依靠法医病理组织学检验报告，且郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑没有提出相反证据证明《司法鉴定意见书》的鉴定意见是错误的，故对郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑上述意见，本院不予采纳。郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑提交的《职业健康检查报告》只能证明在本次检查中没有准确查出时某患有何种心脏疾病，且该报告结论为异常，建议时某进行进一步检查。证人证言只描述了时某摔倒的经过和对其的日常印象，对于其死亡原因无法得出结论。该两项证据无法证明时某死于意外伤害。综上，因涉案三种险种的保险责任范围均为意外伤害，故中国人寿广东省分公司抗辩认为本案不属于保险合同赔付范围的意见，本院予以采纳。郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑请求中国人寿广东省分公司支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金2681.77元、国寿绿洲团体意外伤害保险金500000元，因主张的事实证据不足，本院不予支持。郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑要求中国人寿广东省分公司承担鉴定费用，没有合同及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑的全部诉讼请求。本案受理费4470元，由原告郭玉花、时明华、时慧杰、时蒲剑负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  陈锦堂二〇一九年十一月十二日书记员  孙晓娟黄凯旋