重庆市沙坪坝区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）渝0106民初5481号 原告：赵鲁英，女，1925年10月24日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。 委托诉讼代理人：唐玲，重庆法乾律师事务所律师。 委托诉讼代理人(赵鲁英之子)：彭相怀，男，汉族，住重庆市沙坪坝区。 被告：重庆市沙坪坝区陈家桥医院，住所地重庆市沙坪坝区陈家桥街道陈东路17号，统一社会信用代码12500106450495602A。 法定代表人：赖利，重庆市沙坪坝区陈家桥医院院长。 委托诉讼代理人:陈启明，重庆明合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何彬，男，重庆市沙坪坝区陈家桥医院员工，住重庆市南岸区。 原告赵鲁英与被告重庆市沙坪坝区陈家桥医院（以下简称陈家桥医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵鲁英的委托诉讼代理人唐玲、彭相怀，被告重庆市沙坪坝区陈家桥医院的委托诉讼代理人陈启明、何彬到庭参加了诉讼。审理中，因当事人申请了司法鉴定以及庭外和解，本院依法扣除了相应的审理期间。本案现已审理终结。 原告赵鲁英向本院提出诉讼请求：1.被告陈家桥医院向原告赵鲁英赔偿医疗费14750.05元、住院期间护理费1600元、住院期间伙食补助费800元、交通费300元、营养费2000元、伤残补助金69214.95元、续医费50000元、后续护理费58400元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费10400元，除精神损害抚慰金和鉴定费外，其它费用由被告承担70%。2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：原告赵鲁英于2017年12月16日到被告陈家桥医院处入院就医，初步诊断为：右侧股骨颈陈旧性骨折，右侧股骨转子间骨折术后，重度骨质疏松，轻度贫血，窦性心律不齐，肺气肿。随后，被告陈家桥医院于2017年12月20日对原告赵鲁英在腰硬联合麻醉下行右侧人工全髋关节置换术。出院后，原告赵鲁英之子彭相怀发现原告赵鲁英的腿是松动的，原告赵鲁英再次前往被告陈家桥医院处检查，被告陈家桥医院告知原告赵鲁英手术时将股骨打抷，还用钢圈进行了内固定。原告赵鲁英认为被告陈家桥医院的医疗行为存在极大的过错，故提起本案诉讼。 被告陈家桥医院辩称，原告赵鲁英于2017年12月16日住院治疗，住院后经详细体格检查和辅助检查，诊断为右侧股骨颈陈旧性骨折，右侧股骨转子间骨折术后重度骨质疏松、轻度贫血、心律不齐、肺气肿。被告陈家桥医院与原告赵鲁英进行术前沟通告知风险，并签订手术同意书后于2017年12月20日行右侧人工全髋关节置换术，手术顺利。原告赵鲁英于2018年1月1日出院，共住院治疗16天，出院时，被告陈家桥医院详尽告知了原告赵鲁英注意事项。2018年1月3日，原告赵鲁英因右大腿中段疼痛一天来院就诊。经检查，诊断为右侧股骨远端骨折。经过沟通，原告赵鲁英选择保守治疗。陈家桥医院认为其诊断行为无过错，没有给原告赵鲁英造成损害结果，请求驳回原告赵鲁英的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告赵鲁英为城镇居民。2017年12月16日，原告赵鲁英到被告陈家桥医院入院就医。被告陈家桥医院对原告赵鲁英初步诊断为：右侧股骨颈陈旧性骨折，右侧股骨转子间骨折术后，重度骨质疏松，轻度贫血，窦性心律不齐，肺气肿。随后，被告陈家桥医院对原告赵鲁英进行了相关检查及术前准备。2017年12月20日，被告陈家桥医院对原告赵鲁英进行了右侧人工全髋关节置换术。原告赵鲁英住院治疗16天后于2018年1月1日出院。出院诊断为：1.右侧股骨颈陈旧性骨折；2.右侧股骨转子间骨折术后；3.重度骨质疏松；4.轻度贫血；5.窦性心律不齐；6.肺气肿。出院医嘱：继续石膏固定患肢4-6周，禁止患肢负重3月，禁止患肢过度内收、内旋右髋关节，避免交叉腿等，避免关节发生脱位，定期到骨科门诊随访，阿法骨化醇片0.5ug每天1次，阿伦磷酸钠70mg每天一次。产生医疗费用41585.09元。其中统筹支付15288元，单病种医院承担12367.11元，原告赵鲁英自付13929.98元。 2018年1月3日，原告赵鲁英在被告陈家桥医院进行CR/DR检查，显示：1、右侧人工全髋关节置换术后改变；2、右股骨下段骨折钢圈内固定术后改变；3、右侧耻骨上下支改变，考虑陈旧性骨折。检查产生医疗费603.10元，已由原告赵鲁英支付。 原告赵鲁英认为被告陈家桥医院存在医疗过错，故提起诉讼，要求判如所请，并申请对以下事项进行司法鉴定：1.被告陈家桥医院对原告赵鲁英的诊疗行为是否存在过错；2.如果存在过错，该过错与原告赵鲁英现有的损害后果有无因果关系及参与度；3.如存在因果关系，对原告赵鲁英的伤残等级、续医费、护理依赖程度进行司法鉴定。 2018年8月29日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证[2018]法临鉴字第339号鉴定意见书，鉴定认为：被告陈家桥医院在原告赵鲁英诊疗过程中的医疗行为存在术中操作不当，导致右股骨远端骨折；右股骨远端骨折后治疗方式欠妥；未尽充分的知情告知义务等医疗过错。其过错与原告赵鲁英损害后果存在因果关系。但是，原告赵鲁英存在重度骨质疏松、高龄等自身因素，且复查发现骨折对线对位不良、异常活动后选择保守治疗。鉴定意见：被告陈家桥医院在原告赵鲁英诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与原告赵鲁英损害后果之间有直接因果关系，为主要因素，参与度以60-70%为宜。 2018年9月6日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证[2018]法临鉴字第668号鉴定意见书，鉴定意见：1.原告赵鲁英右膝关节强直固定于非功能位伤残程度为七级，右下肢短缩、双下肢长度相差6.0cm以上伤残程度为八级；2.原告赵鲁英后期医疗费约需30000元至50000元；3.原告赵鲁英需部分护理依赖。 上述鉴定，产生鉴定费共计10400元，由原告赵鲁英支付。 被告陈家桥医院对上述鉴定意见书提出异议，要求鉴定人出庭作证接受询问。2018年12月6日，重庆市科证司法鉴定所负责鉴定人员汪传俊出庭接受了质询。鉴定人针对被告陈家桥医院提出的异议作出了答复：1.本次对原告赵鲁英作出伤残等级鉴定是否以其治疗终结为前提？伤残等级的评定，以临床治疗终结为准，右股骨远端骨折成角畸形愈合、内固定失位、右膝关节受限于屈曲位30度位，强制固定，伸屈不能，于非功能位为据鉴定为七级伤残；右下肢较左下肢短缩6.0cm以上为据被鉴定为八级伤残。伤者自身存在的疾病和股骨颈骨折等，各器官的生理性、病理性功能减退对两个等级有一定影响，在进行鉴定的时候没有考虑原告赵鲁英年龄、自身疾病和损伤。按照目前的伤残评定标准，只要与损伤有关系，不论关系大小，就可以做出伤残等级，损伤没有作用，不能评定伤残等级，在伤残等级评定的时候考虑了原告赵鲁英自身因素，与本案医疗责任比例大小相冲突。2.本次对原告赵鲁英作出伤残等级鉴定是否是以右股骨远端骨折成角畸形愈合、内固定失位、右膝关节受限于屈曲位30度位，强制固定，伸屈不能，于非功能位为据鉴定为七级伤残？第339号鉴定意见书中已经实际考虑了原告赵鲁英的年龄、疾病等自身因素，这个因素考虑主要是针对骨折畸形和关节功能障碍进行的，伤残等级中伤病关系的评定与339号鉴定意见中因果关系参与度的评定结果是一回事。3.本次对原告赵鲁英作出伤残等级鉴定是否是以其目前存在右下肢较左下肢短缩6.0cm以上为据被鉴定为八级伤残？护理依赖程度是否是以原告赵鲁英目前存在右股骨远端骨折角畸形愈合、内固定失位、右膝关节受限于屈曲位30度位，强制固定，伸屈不能，以及右下肢较左下肢短缩6.0cm以上为据作出的护理依赖程度评定；原告赵鲁英择期行骨折畸形愈合截骨、植骨、内固定术或创伤性关节炎针对性治疗后其护理依赖程度是否会明显降低或不复存在；原告赵鲁英高龄（已达93岁）自身存在一些疾病和股骨颈骨折，早已达到丧失劳动能力标准等，其自身疾病以及各器官的生理性、病理性功能减退是否与其护理依赖程度有一定关系等？护理依赖程度，根据原告赵鲁英右下肢短缩和膝关节功能障碍评定的；评定护理依赖主要考虑的因素是伤者的肢体功能障碍，而原告赵鲁英自身髋关节置换术后有可能是对肢体功能障碍产生的影响，从而影响到护理依赖的评定。如果原告赵鲁英通过后续治疗达到良好效果，可能会不再存在护理依赖；年龄、自身的疾病也会有一定影响，也是要考虑的因素，会影响到肢体功能活动；被告陈家桥医院如果认为原告赵鲁英自身因素会影响护理依赖程度，可以申请对护理依赖程度中的伤病关系进行评定。4.后续医疗费的评定是否也是以其目前存在右股骨远端骨折成角畸形愈合，内固定失位，右膝关节受限于屈曲30度位，强制固定，伸屈不能，以及右下肢较左下肢短缩6.0cm以上为据作出的后续医疗费费用估计；原告赵鲁英需择期行骨折畸形愈合截骨、植骨、内固定术或创伤性关节炎针对性治疗，是属于针对伤残本身进行的后续治疗，还是为了稳定伤情或进行功能锻炼而产生的费用；原告赵鲁英经过择期行骨折畸形愈合截骨、植骨、内固定术或创伤性关节炎针对性治疗后，其病情和伤残等级是否会明显降低或不复存在？后续医疗费，依据原告赵鲁英目前右膝关节功能障碍情况以及右下肢短缩功能障碍考虑其后续治疗；原告赵鲁英择期行骨折畸形愈合截骨、植骨、内固定术或创伤性关节炎针对性治疗是针对伤残本身进行的后续治疗；因原告赵鲁英鉴定时已骨性愈合即临床终结了，有一个康复过程。通过后续治疗，可能改善功能障碍，七级伤残有可能降低，但是不会无等级；5.原告赵鲁英高龄（已达93岁）自身存在一些疾病和股骨颈骨折等，其自身疾病以及各器官的生理性、病理性功能减退是否与其伤残等级有一定关系？过错及参与度，医院在进行手术时应根据个体情况选择最优、谨慎的操作方法，需要尽到高度注意义务，且该手术有相关科室主任参与，应当以高度注意义务评判,被告陈家桥医院对原告赵鲁英的固定方式错误；原告赵鲁英是股骨干完全性骨折，稳定性很差，无法保证稳定性，使用钢板固定是最好的，手术中出现并发症不仅要在手术记录中写明，同时应当书面方式告知家属具体情况及建议治疗方式，原告赵鲁英家属发现术后问题，到被告陈家桥医院治疗，在原告赵鲁英选择保守治疗时，被告陈家桥医院没有明确告知原告赵鲁英保守治疗可能造成的严重后果，因此被告陈家桥医院没有尽到“充分”履行告知义务。鉴定人出庭接受质询产生出庭费用500元，已由被告陈家桥医院支付。 庭审中，被告陈家桥医院对原告赵鲁英主张住院期间护理费1600元、住院期间伙食补助费800元的计算方式无异议。原告赵鲁英明确后续护理费58400元计算方式为5年×80元/天×365天/年×40%。被告陈家桥医院坚持认为鉴定意见未考虑原告赵鲁英的年龄、自身疾病、自身髋关节置换、关节功能退化等因素，要求进行重新鉴定。被告陈家桥医院认为原告赵鲁英已经93岁，自身存在疾病，被告陈家桥医院的医疗行为对原告赵鲁英的损害后果的参与度认定60%为宜。原告赵鲁英表示医疗已经终结，不再继续治疗，放弃了对续医费的诉讼请求，并认为参与度确定65%较为公平合理。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而确定医疗机构承担医疗赔偿责任的前提是医疗机构的诊疗行为存在过错，且与患者的损害后果之间存在因果关系。由于医疗损害责任纠纷涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。司法鉴定机构针对医疗机构的诊疗行为进行评价所形成的司法鉴定意见书，是人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人不能提供足以推翻鉴定意见书的证据的情况下，人民法院对鉴定意见书的证明效力应予认定。审理中，被告陈家桥医院对鉴定机构出具的司法鉴定意见书存在异议，申请重新鉴定，但被告陈家桥医院未提供充分依据证明该鉴定意见符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定的情形，故本院不予准许。 本案中，鉴定机构在鉴定意见书中已明确说明，被告陈家桥医院在被鉴定人赵鲁英诊疗过程中的医疗行为存在术中操作不当，导致右股骨远端骨折；右股骨远端骨折后治疗方式欠妥；未尽充分的知情告知义务等医疗过错，其过错与原告赵鲁英损害后果之间有直接因果关系，为主要因素，参与度以60-70%为宜。但鉴定意见也指出，原告赵鲁英存在重度骨质疏松、高龄等自身因素，且复查发现骨折对线对位不良、异常活动后选择保守治疗，对损害后果的发生也应当承担一定的责任，故本院根据本案的具体情形确定被告陈家桥医院对原告赵鲁英的损害后果承担65%的赔偿责任。 关于损害赔偿的范围、标准和计算方法问题，因本案属于以治疗疾病为目的医疗过错引起的纠纷，应适用侵权法律规定的赔偿范围、标准，并以此为解决本案赔偿问题的根据。 对于原告赵鲁英放弃续医费的主张，系其对实体权利的自愿处分，不违反法律强制性规定，本院予以确认。 关于医疗费，本院凭据确定为14533.08元。 关于住院期间护理费1600元、住院伙食补助费800元，原告赵鲁英的主张未超依法计算可得金额，被告陈家桥医院对计算方式亦予认可，本院予以确认。 关于残疾赔偿金69214.95元。以鉴定意见为据，原告赵鲁英的伤残等级分别为一处七级和一处八级。对于被告陈家桥医院提出原告赵鲁英伤残等级鉴定时未治疗终结，且未考虑原告赵鲁英自身疾病及年龄等异议，本院认为，鉴定人出庭接受质询时的意见已说明原告赵鲁英鉴定时已骨性愈合即临床终结，鉴定条件已成就，如果原告赵鲁英通过后续治疗，可能会改善功能障碍，伤残程度可能会降低，但现在原告赵鲁英已放弃主张续医费，原告赵鲁英的伤残等级发生改变的情况则不会存在，故按照现在评定的伤残等级程度主张残疾赔偿金并不违反法律规定，原告赵鲁英现主张的残疾赔偿金未超依法计算可得金额，本院予以确认。 关于后续护理费58400元。鉴定人明确说明，原告赵鲁英的护理依赖程度是根据其右下肢短缩和膝关节功能障碍评定的，主要考虑的因素是其肢体功能障碍，如果原告赵鲁英通过后续治疗达到良好效果，可能会不再存在护理依赖，原告赵鲁英属于部分护理依赖，也已经考虑了其自身因素。现原告赵鲁英已明确不再继续治疗，并放弃了对后续治疗费用的主张，其功能障碍会持续存在，故原告赵鲁英要求主张后续护理费有相应的依据，原告赵鲁英主张计算5年的护理年限和相关计算标准，不违反法律规定，故对其该项金额，本院予以确认。 关于交通费300元，原告赵鲁英虽未提供票据，但其往来诊疗产生交通费用系必要支出，本院酌情确定为150元。 关于鉴定费，本院凭据确定为10400元。 关于精神损害抚慰金5000元，结合鉴定意见，本院予以确认。 关于营养费2000元，无证据证明，本院不予认定。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的司法解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 原告赵鲁英产生的医疗费14533.08元、住院期间护理费1600元、住院伙食补助费800元、残疾赔偿金69214.95元、后续护理费58400元、交通费150元，共计144698.03元，由被告重庆市沙坪坝区陈家桥医院赔偿94053.72元，此款于本判决发生法律效力后十日内付清。其余损失由原告赵鲁英自行负担。 被告重庆市沙坪坝区陈家桥医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告赵鲁英精神损害抚慰金5000元。 驳回原告赵鲁英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费842元，减半收取计421元（原告预交200元），由被告重庆市沙坪坝区陈家桥医院负担274元，由原告赵鲁英负担147元。司法鉴定费10400元（原告已预交），由被告重庆市沙坪坝区陈家桥医院负担。前述款项，限被告重庆市沙坪坝区陈家桥医院于本判决发生法律效力后十日内向原告赵鲁英支付10453元，向本院交纳221元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。 审判员 秦 伟 二〇一九年十一月二十日 书记员 余永惠