江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0104民初1067号原告：路某1，男，1965年6月17日出生，汉族，住江苏省南通市通州区。原告：路某2，男，1990年1月12日出生，汉族，住江苏省南通市通州区。原告：路某3，女，1992年5月12日出生，汉族，住上海市崇明区。原告：路某4，女，1998年2月20日出生，汉族，住上海市嘉定区。以上四原告的共同委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被告：南京市第一医院，住所地江苏省南京市长乐路68号。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，该院员工。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。原告路某1、路某2、路某3、路某4与被告南京市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告路某1、路某2、路某3、路某4及其共同委托诉讼代理人刘汝军，被告第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告路某1、路某2、路某3、路某4向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费29216.82元、住院伙食补助费100元、营养费100元、护理费360元、死亡赔偿金944000元、丧葬费43295元、交通费3000元，以上合计1020072元*50%=510036元；精神损害赔偿金50000元；以上共计570036元；2、被告承担本案诉讼费以及鉴定费10000元。事实和理由：原告的亲属朱某某患有先天性心脏病。2018年6月26日曾至浙江绿城医院检查，心脏三维超声显示:全内脏反位，右位心，先天性心脏病，Fallot四联征，主动脉骑跨，肺动脉瓣狭窄，主肺动脉及左右肺动脉狭窄后扩张，室间隔缺损，卵圆孔未闭，右心室肥厚，左心房扩大，左室收缩功能正常，舒张功能减退。2018年7月3日，因反复胸闷气喘，发作性胸痛1年半至被告医院就诊，入院初步诊断:先天性心脏病，镜面右位心，法洛氏四联征，心功能Ⅲ级。入院后于2018年7月6日在全麻体外循环下行法洛氏四联征矫治术，术后发现减流量不能撤机，右心涨:同时伴SBP逐渐下降至PA持平，SPO2下降；并伴随TEE提示重度二尖瓣返流。前后辅助循环约180mins左右，并且结合TE考虑左心衰竭合并重度肺动脉高压所致脱机困难。反复观测TEE，发现右室存在两组不同血流，再次阻断、探查，考虑诊断错误为DORV。将人工预凝血管修剪成相应形状，用作“内隧道”将VSD连接至主动脉根部，连接后测试能通过19mm宫颈探子无狭窄。再次开放，心脏颤动，20J除颤一次后转复律。循环稳定后逐渐停机，拔除IABP鞘管。放置右室、无关临时起搏电极各一根，关胸、止血，放置左侧纵膈、右侧心包引流管各一根，转ICU。之后患者病情危重，术后诊断:先天性心脏病，镜面右位心、右室双出口(DORV)、PDA，重度肺动脉高压、心功能Ⅲ级。7月8日12:42患者突发恶性心律失常，心电监护提示为室颤心律，动脉血压消失，即予持续胸外心脏按压等抢救治疗，最终抢救无效死亡。原告认为医方治疗不当，诊断错误，矫治错误，导致患者死亡。为了维护原告的合法权益，诉至法院，请求人民法院依法判处。被告第一医院辩称：医方的诊疗行为符合医疗原则及诊疗规范，患者最终死亡的结果系其自身疾病的转归，与医方的诊疗行为并无因果关系，医方不存在医疗过错，依法不应当承担相应的赔偿责任。经审理查明，患者朱某某，女，1966年10月出生，出生即诊断：先天性心脏病。2018年6月26日至浙江绿城医院检查，心脏三维超声:全内脏反位，右位心，先天性心脏病，Fallot四联征，主动脉骑跨，肺动脉瓣狭窄，主肺动脉及左右肺动脉狭窄后扩张，室间隔缺损，卵圆孔未闭，右心室肥厚，左心房扩大，左室收缩功能正常，舒张功能减退。2018年7月3日，因“反复胸闷气喘52年，发作性胸痛1年半”收往被告第一医院，入院初步诊断:先天性心脏病，镜面右位心，法洛氏四联征，心功能Ⅲ级。入院后给予吸氧、改善心功能、利尿等治疗。复査心脏UCG:先天性心脏病镜像右位心并法洛四联症；三尖瓣关闭不全(轻一中度)尖瓣关闭不全(轻度)；主动脉瓣及肺动脉瓣关闭不全(轻度)；左室舒张功能异常;左室收缩功能正常；EF65％，AOD41m，LAD56mm，LVDd48mm，LVDs31mm。心电图:右位心，不完全性右束支传导阻滞V4-V6导联ST段压低。胸部CT:头颅平扫未见明显异常；两肺感染；两肺气肿，左下肺肺大泡；右位心，肺动脉段增宽。2018年7月6日在全麻体外循环下行法洛氏四联征矫治术，术中发现减流量不能撤机，右心涨:同时伴SBP逐渐下降至PA持平，SPO2下降；并伴随TEE提示重度二尖瓣返流。前后辅助循环约180mins左右，并且结合TE考虑左心衰竭合并重度肺动脉高压所致脱机困难。反复观测TEE，发现右室存在两组不同血流，再次阻断、探查，修正诊断为DORV。将人工预凝血管修剪成相应形状，用作“内隧道”将VSD连接至主动脉根部，连接后测试能通过19m宫颈探子无狭窄。再次开放，心脏颤动，20J除颤一次后转复律。循环稳定后逐渐停机，拔除IABP鞘管。放置右室、无关临时起搏电极各一根，关胸、止血，放置左侧纵膈、右侧心包引流管各一根，转ICU。患者病情危重，术后诊断:先天性心脏病，镜面右位心、右室双出口(DORV)、PDA，重度肺动脉高压心功能Ⅱ级。术后患者转入ICU，7月8日12:42患者突发恶性心律失常，心电监护提示为室颤心律，动脉血压消失，即予持续胸外心脏按压等抢救治疗，心肺复苏过程中循环难以维持，考虑预后极差救治无望，告知家属后同意放弃抢救后死亡。按自动出院处理。本案审理中，经原告路某1、路某2、路某3、路某4申请，本院委托江苏省医学会对以下事项进行鉴定：1、医方诊疗行为是否存在过错；2、如有过错，医疗过错行为与患者朱某某死亡之间是否存在因果关系及原因力大小。2019年8月8日，江苏省医学会出具医损鉴[2019]086号《医疗损害鉴定意见书》，分析认为：患者本次入院主诉“反复胸闷气喘52年，发作性胸痛一年半”，患者出生时即诊断为先天性心脏病。专科查体：心前区听诊胸骨右缘第3-4肋间闻及3/6级收缩期杂音。外院及本次入院后心脏彩超均提示：全内脏反位，右位心，先天性心脏病（法洛四联症），医方据此拟行“法洛四联症矫治”有指征。术前履行书面知情同意手续，告知相关手术风险，主要包括体外循环风险、围手术期心功能不全、二次手术风险、术中手术方式可能变更等等，并由患者书面授权受委托人“路某1”签署手术同意书。2018年7月6日医方在浅低体温体外循环下按既定方案为患者实施先心畸形手术矫治，术者具备手术资质。术中修补室间隔缺损缝合动脉导管后脱机困难，予主动脉球囊反博辅助循环。观察右心室存在两股不同流出血流，术中修正诊断为“右心室双出口”，将预凝血管修剪成“内隧道”连接室间隔缺损至主动脉根部，一次除颤后复律，循环稳定后成功脱机，整个手术操作过程未见违规之处。患者术后转入重症监护室，7月8日中午突发室颤，心肺复苏过程中循环难以维持，考虑预后极差救治无望，告知家属后同意放弃抢救签字“要求出院”后按自动出院处理。重症监护期间医方无违反诊疗规范、常规行为。因该病例按“自动出院”方式处理，所以在院内没有宣布临床死亡，亦未开具死亡证明，遑论尸检建议。纵观整个诊疗过程医方存在过错，主要表现在以下方面：1、该患者先天性心脏病史明确，心脏超声提示“法洛四联症”，但罹患此病者大多数于婴幼儿时期夭折，少数成年患者发绀、杵状指等症状体征明显。反观该患者正常妊娠生产，自诉仅于寒冷天气时有发绀表现，平日生活劳作并无明显障碍，体检未发现明显杵状指，血气分析与典型“法洛四联症”患者不一致。同时该患者为全内脏反位，右位心，属于罕见复杂性先天性心脏病，医方对此种种异常之处未予足够重视，术前未行心脏CTA和心室造影以协助进一步明确诊断；2、患方对本病例的真实主刀术者产生疑议，鉴定专家组注意到除“手术记录”以外，医方在手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉记录单等多处均记载术者为汪黎明主任医师，在鉴定现场汪黎明本人也承认自己为手术主刀，鉴定专家组采信了医方关于汪黎明主任医师为本次手术主刀的陈述，认可术者具备手术资质，医方没有违反手术分级原则。但手术记录无术者手签，病历书写不规范。该患者术中证实为“右心室双出口”合并全内脏反位，右位心，属于复杂罕见的先天性心脏病，临床表现不典型与“法洛四联症”有相似之处，囿于术前超声报告和临床经验，有术前误诊可能。患者心内畸形复杂，手术难度高，长时间体外循环，手术创伤和手术风险极大。虽然患者在术后能顺利脱机但终因术后出现的恶性心律失常医治无效死亡，其自身疾病带来的医疗风险是死亡的主要原因。鉴于医方术前没有能够完善相关检查，努力做到术前明确诊断，制定完备的手术方案，实际手术过程曲折延长了手术时间，增加了手术风险，与患者最终不良转归有一定因果关系，建议原因力为轻微原因。原告为此支付鉴定费10000元。另查明，患者朱某某于1966年10月13日出生。朱某某的父亲朱和帮、母亲朱娄氏先后于1980年、1981年去世。朱某某与路某1系夫妻关系，双方育有三个子女，即路某2、路某3、路雪薇。四原告系朱某某的继承人。以上事实，有住院病案、检查报告单、司法鉴定意见书、户籍信息以及原、被告当庭陈述等作为证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案双方争议的焦点是被告的诊疗行为是否存在过错及与患者朱某某死亡有无因果关系。针对此问题，本院根据原告的申请，委托江苏省医学会进行了医疗损害鉴定。该医学会出具的鉴定结论明确，鉴定程序合法，鉴定人员具有鉴定资质，故本院对该鉴定结论予以采信，并依法作为认定本案事实的依据。结合该鉴定结论的意见，本院认为，患者朱某某为全内脏反位，右位心，属于罕见复杂性先天性心脏病，因心内畸形复杂，手术难度高，长时间体外循环，手术创伤和手术风险极大，故其自身疾病带来的医疗风险是死亡的主要原因；医方术前未行心脏CTA和心室造影以协助进一步明确诊断，术中修正诊断“右室双出口”，调整手术方案延长手术时间，增加了手术难度和手术风险，与患者术后出现顽固性心律失常并最终死亡的损害后果之间亦存在一定的因果关系，综合全案事实，本院酌定被告对患者的死亡后果承担20%的赔偿责任。关于原告的各项损失，本院认定如下：1、医疗费。原告主张29216.82元，提交新型农村合作医疗住院补偿结算单作为证据，被告对该证据无异议。根据该结算单记载，朱某某住院治疗产生的个人自付医疗费金额为29216.82元，与原告诉请金额一致，故本院对原告该项诉请予以支持。2、住院伙食补助费。原告主张100元（50元/天*2天）。结合朱某某的住院时间及相关标准，本院认为，原告该项主张并无不当，本院予以支持。3、营养费。原告主张100元（50元/天*2天）。结合朱某某的住院时间，本院认为，原告该项主张并无明显不当，本院酌情予以支持。4、护理费。原告主张360元（180元/天*2天）。结合朱某某的住院时间，本院认为，原告该项主张并无明显不当，本院酌情予以支持。5、死亡赔偿金。原告主张944000元（47200*20年），提交上海市临时居住证及通州市公安局东社派出所证明作为证据。本院认为，本院认为，根据患者临床死亡时的年龄及本地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，原告的该项主张并无不当，本院予以支持。6、丧葬费。原告主张43295元（2018年江苏省在岗职工平均工资标准86590元/2）。本院认为，原告的该项主张并无不当，本院予以支持。7、交通费。原告主张3000元，未提交书面证据。本院认为，原告为办理丧事产生交通费损失应为客观事实，故本院酌情支持1500元。8、精神损害赔偿金。原告主张50000元。本院认为，精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错程度、所造成的后果等情况予以确定。结合被告的过错程度，本院酌情支持10000元。9、鉴定费。原告主张10000元，有票据为凭，本院予以确认。以上1-8项损失，由被告第一医院承担213714.36元【（医疗费29216.82元+住院伙食补助费100元+营养费100元+护理费360元+死亡赔偿金944000元+丧葬费43295元+交通费1500元）*20%+精神损害抚慰金10000元】的赔偿责任。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告路某1、路某2、路某3、路某4各项损失合计213714.36元。二、驳回原告路某1、路某2、路某3、路某4的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，鉴定费10000元，合计10400元，由原告路某1、路某2、路某3、路某4负担8000元，被告第一医院负担2400元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  陈 歆人民陪审员  李春江人民陪审员  廖元杰二〇一九年十一月二十八日见习书记员  石 莹