河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1302民初6560号原告谢振奇，男，汉族，1957年2月6日出生，住南阳市宛城区。委托代理人闫军，河南威武律师事务所律师，特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司。地址：南阳市独山大道与范蠡路交叉口。法定代表人陈志刚，任总经理。统一社会信用代码：91411300X14645272X。委托代理人贺玉宽、张宁，河南鼎新律师事务所律师，特别授权。原告谢振奇诉被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年9月16日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月5日公开开庭进行了审理。原告谢振奇的委托代理人闫军，被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司的委托代理人张宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢振奇诉称，原告系南阳市宛城区环卫站员工，该站在被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司为原告谢振奇等单位员工投交了团体意外伤害保险，保险期间为2018年9月6日至2019年9月5日。2019年1月6日7时5分许，原告在上班期间发生交通事故受伤，南阳市公安局交通管理支队事故一大队出具了第411301120190000016号道路交通事故认定书，认定书显示原告谢振奇承担此次道路交通事故的次要责任。原告受伤后在南阳市第二人民医院进行治疗，现已治疗终结。因原、被告双方就赔偿问题不能协商一致，为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费等共35,525.52元；本案诉讼费由被告承担。原告为支持自己的主张向本院提交以下证据：1、原告身份证号复印件一份。证明原告身份情况；2、交通事故认定书一份。证明交通事故经过及责任划分；3、保险合同及保单一组。证明原、被告间存在保险合同关系且交通事故发生在保险期间内；4、原告的工作证明、收入证明、停发工资证明一组。证明原告是南阳市宛城区环卫站职工及误工损失情况；5、中国太平财产保险公司理赔审批表及证明一组。证明太平财产保险公司已经对原告的损失进行过赔付；6、原告的病例、入院记录、住院记录、诊断证明书、住院记录、出院证、门诊医疗费发票、费用清单复印件一组。证明原告伤情、住院时间及治疗花费的医疗费；被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司辩称，本案原告并未构成伤残，其损失不属于我公司团体意外保险赔偿范围。并且其请求的护理费、误工费也均不属于保险理赔的范围；原告的交通费，已经由太平洋保险公司赔偿。依据团体意外费用医疗保险条款的约定，我公司对原告医疗费未赔付的部分不应当承担责任，因此请求法庭驳回原告的诉讼请求。被告对原告提交证据的质证意见为，对证据1、2、6无异议；对证据3真实性有异议，系复印件。对证据4工作证明、收入证明真实性无异议，但是证明方向有异议，原告以此索要误工费不合理，因为保险条款不涉及到误工费。对证据5真实性无异议，对证明方向和关联性有异议，按照原告购买的团体意外医疗保险条款第四条约定，保险责任约定应当由第三方赔偿，被告不应该承担。因此，原告要求我公司再赔偿医疗费的请求，不应支持。被告为支持自己的主张提交以下证据：国寿绿洲团体意外伤害保险条款（A型）、国寿附加绿洲团体意外伤害保险条款各一份。证明原告若存在伤残的情形，赔偿伤残赔偿金及死亡赔偿金，医疗费不应该由保险公司承担责任。本院对原、被告双方互无异议的证据的真实性认可，对双方存有异议以及证明观点有异议的部分，在评析部分予以综合认证。通过原、被告的举证、质证结合庭审中当事人的陈述，本院对以下事实予以确认：原告谢振奇系宛城区环境卫生管理站的临时工。2018年9月7日，该站在被告中国人寿保险公司南阳分公司为包括原告谢振奇在内的单位35名员工投保了国寿绿洲团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并签订了合同号为2018412904818410002256的保险合同，保险期间为2018年9月6日至2019年9月5日。合同约定，团体意外伤害保险的保险金额每人为120000元，其他意外费用补偿团体医疗保险的保险金额每人为36000元，原告谢振奇位于被保险人序列第11号。中国人寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条规定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在二级以上（含二级医院）或本公司认可的其他医疗机构巡疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金；…若被保险人已通过其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。团体保险投保单中第十条其他约定，国寿附加绿洲意外费用补偿团体保险约定，意外医疗费用均免赔额为100元，赔付比例为80%。另查明，2019年1月6日7时5分许，谢振奇骑人力三轮车沿南阳市信臣路南侧非机动车道自西向东行驶中被车辆撞伤后，被送入南阳市第二人民医院进行治疗，于2019年3月2日出院，共住院56天，花费医疗费用51060.74元。经南阳市公安局交通管理事故大队出具的责任认定书认定，事故车辆司机对交通事故承担主要责任，谢振奇承担次要责任。因事故车辆在平安财产保险有限公司投保有交强险和商业险，故该保险公司按照责任比例对谢振奇进行了部分理赔，剩余14105.35元医疗费未理赔，对原告的伙食补助和营养费990元未报销，上述金额有太平财产保险有限公司南阳分公司出具的证明证实，原告认可属实。庭审中，原告举证了宛城区环境卫生管理站的书面证明一份，证明原告谢振奇每月工资1700元，加餐补助150元。交通事故工资停发。被告对此不予认可。本院认为，一、关于原告谢振奇要求被告赔偿医疗费的诉讼请求。原告在被告保险公司购买有团体意外伤害保险及意外费用补偿险，双方签订了保险合同，其意思表示真实，保险合同关系成立且合法有效。被告举证的国寿绿洲团体意外伤害保险条款（A型）条款第二十一条规定：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案原告谢振奇作为被保险人，在保险期间内因交通事故而遭受身体伤害，并为此支付医疗费51060.74元，虽经太平保险南阳分公司理赔，但仍有医疗费用14105.35元未获补偿，因此，被告应当予以赔偿。按照投保单中其他约定，意外医疗费用均免赔额为100元，赔付比例为80%，被告中国人寿保险南阳分公司应支付的理赔款金额为（14105.35-100）×80%=11204.28元。原告谢振奇虽然在交通事故中应承担次要责任，但该责任划分比例只适用于机动车交强险和商业险理赔过程对理赔金额的认定，本案涉及的保险种类系意外费用补偿团体医疗保险，是对被保险人在遭受意外伤害时进行的权益保护，被保险人只要符合保险合同规定的意外伤害并进行了实际治疗，保险公司就应承担理赔的保险责任。因此被告辩述的理由不成立，本院不应支持。二、关于原告谢振奇要求被告赔偿其他费用的诉讼请求。本案的保险合同是双方自愿订立的，团体保险合同的效力应及于每一个被保险人。团体意外伤害保险的保险责任仅限于被保险人遭受意外伤害而产生的伤残保险金；意外费用补偿团体医疗保险中保险费用也限于对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，合同未约定住院伙食补助、营养费、护理费、误工费、交通费等责任赔偿范畴，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，上述费用也不属于法律规定的医疗费范畴，且原告也未提供交通费的相关证据。因此，本院对于原告谢振奇要求被告承担除医疗费以外费用的主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后十日内赔偿原告谢振奇医疗费11204.28元。驳回原告谢振奇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费344.07元（已减半收取），由中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担109元，谢振奇负担235.07元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  郜付林二〇一九年十一月十三日书记员  王昱栋