文书内容广东省广州市荔湾区人民法院民事判决书（稿）（2019）粤0103民初8080号原告：黄某，男，1990年9月18日出生，汉族，住广东省雷州市。委托诉讼代理人：李荣华，泰和泰（深圳）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广东省广州市荔湾区中山七路133号广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。负责人：陈盛银,职务：总经理。委托诉讼代理人：缪立扬，中国人寿保险股份有限公司中山分公司的职员。原告黄某诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿广东公司）健康保险合同纠纷一案，本院2019年9月12日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄某委托诉讼代理人李荣华、被告人寿广东公司委托诉讼代理人缪立扬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2017年6月8日，原告与被告签订了《保险合同》，合同的生效日期为2017年6月9日，其险种包括国寿福终身寿险（至尊版）（以下简称终身寿险）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）（以下简称提前给付重大疾病险）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）（以下简称豁免保险费险），其中前两险种的保险金额均为25万元；2019年3月26日，原告经医疗机构确诊为帕金森病，原告于2019年7月12日向中国人寿保险股份有限公司申请理赔，中国人寿保险股份有限公司中山分公司于2019年8月7日向原告作出《拒绝给付保险金通知书》，拒赔理由为：被保险人黄某投保前已患有帕金森病，非合同生效后首次发生的疾病，不属于合同条款约定的保险责任范围。理赔结论为：不承担给付保险金的责任，合同继续有效。原告认为，原、被告双方订立的《保险合同》合法有效，原告所患疾病属于合同约定的重大疾病的保险责任范围，且不存在责任免除的情形，现被告无理拒赔，为维护原告的合法权益，起诉请求：1、判令被告向原告支付重大疾病保险金人民币250000元；2、判令被告承担全部诉讼费用。原告对其陈述的事实提供了如下证据：1、保险合同，证明原告与被告于2017年6月8日签订保险合同，合同于2017年6月9日生效，其中包括提前给付重大疾病险，保险金额为250000元，原告所患的帕金森病属于该险种利益条款的保障范围；2、疾病诊断证明书，证明原告于2019年3月26日经香港大学深圳医院诊断为帕金森病晚期。3、资料交接凭证，证明原告于2019年7月12日向被告提交理赔资料。4、拒绝给付保险金通知书，证明被告于2019年8月7日通知原告，其不承担给付保险金责任，合同继续有效。被告人寿广东公司辩称：原告本案确诊的疾病不属于提前给付重大疾病险的责任范围，故不同意原告的诉讼请求。理由：第一，提前给付重大疾病险利益条款第七条第一款约定：“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。”经被告调查证实原告于2013年，也即在涉案保险合同签订前已经确诊帕金森病，故原告本案确诊的疾病并非于上述利益条款约定的“合同生效之日起一百八十日后首次发生”，故不属于提前给付重大疾病险的责任范围；第二，原告在2017年6月8日向被告投保时并没有如实告知被告，隐瞒了投保前已经确诊的足以影响被告承保的疾病；第三，从原告提交的证据1第39页、被告在保险合同后所附的电子投保确认单上签名，即可以证实原告在签订涉案保险合同时已经清楚保险责任范围。综上，被告不同意给付保险金，但也不单方解除合同，被告承诺涉案保险合同继续有效。被告对其陈述的事实提供了如下证据：1、2017年3月15日原告门诊病历，证明原告于2013年已诊断为PD（帕金森病），在投保前原告已经确诊了帕金森病。2、2018年3月17日原告门诊病历，证明原告因多年的帕金森病进行复诊。3、2018年5月8日原告入院记录，证明原告住院时自述已有多年的帕金森病史与服药中。4、2018年5月原告出院小结，证明原告的帕金森非保险期间内首次确诊疾病。5、2018年6月13日原告复诊病历，证明原告因多年的帕金森病进行复诊。经审理查明：2017年6月8日，原告作为投保人、被保险人与被告订立合同（组）号码为2017-441200-559-01562237-8的保险合同一份，在该合同的第1页保险单上载明：投保单号为1132441007981752、合同成立日期为2017年6月8日、合同生效日期为2017年6月9日、交费方式为年交、交费日期为每年6月9日、险种包括主险终身寿险、附加险提前给付重大疾病险、豁免保险费险三种；其中，主险终身寿险及附加险提前给付重大疾病险的保险金额均为250000元、保险期间均为终身；在该保险单后面附有被告公司个人保险的基本条款、上述各险种的利益条款等。又查明，在上述原、被告订立的保险合同第21页，在被告出具的提前给付重大疾病险利益条款（格式条款）第七条保险责任、第一项“重大疾病保险金”下有如下一段文字：“……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。……”该段文字与合同中的其他一般内容的文字字体、字号相同、并无加黑、加粗及其他足以引起注意的明显标志；在该利益条款第十四条释义中没有关于上述文字中“首次发生”等词语的解释说明。另查明，原告于2017年3月15日到香港大学深圳医院神经内科门诊，主诉“肢体震颤4年余”，诊断结果为帕金森病可能性大；2018年5月8日又因“右上肢不自主抖动5年余，右下肢抖动2年余”入住上述医院治疗8天，出院诊断为帕金森病可能；2018年6月13日，原告再次到上述医院门诊复诊，该次诊断结果为帕金森病合并剂末及异动；2019年3月26日，原告再次经上述医院诊断帕金森病已进入晚期（HY分级三级）。2019年7月12日，原告向被告提交理赔资料；2019年8月7日，中国人寿保险股份有限公司中山分公司向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，载明“经核实，被保险人黄某投保前已患有帕金森病，非合同生效后首次发生的疾病，不属于合同条款约定的保险责任范围，……我公司不承担给付保险金的责任，合同继续有效。”庭审中，被告认为原告确诊帕金森病的时间为2017年3月15日，原告则认为其确诊帕金森病的时间为2019年3月26日；原、被告双方均确认上述香港大学深圳医院于2019年3月26日出具的疾病诊断证明书中诊断的原告所患疾病，符合双方订立的涉案保险合同约定赔付的疾病范围。以上事实有原告提供的保险合同、疾病诊断证明书、拒绝给付保险金通知书，被告提供的香港大学深圳医院门诊病历、出院小结、复诊病历等及庭审笔录在卷为凭，足以认定。本院认为，原、被告双方订立的涉案保险合同依法成立有效并已实际履行，本院依法予以确认。本案原、被告双方争议的焦点应为原告涉案理赔请求是否符合双方订立的提前给付重大疾病险利益条款第七条保险责任第一项中载明的“首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病”的约定？如原告在投保时未尽如实告知义务的，能否成为被告本案不给付保险金的理由？对于第一个问题，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告用以抗辩原告主张所依据的上述利益条款实质上起到了限制投保人的权利，减轻保险人责任的作用，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，应属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款中所规定的免除保险人责任的条款，根据查明的情况，在被告向原告签发的保险单等保险凭证上，被告对该条款并未以足以引起投保人（原告）注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，对该条款中限制原告赔付请求权的特有概念“首次发生并经确诊的疾病”，被告也未能提供证据证明已以书面或者口头的形式向原告作出常人能够理解的解释说明，故该条款依法对原告不产生效力，对被告以该理由抗辩不向原告赔付，本院不予支持。对被告认为原告在签订保险合同时已经清楚保险责任范围的抗辩主张亦不予采纳。对于第二个问题，本院认为，从原、被告双方现提供的证据来看，并未能证实原告于双方订立涉案保险合同前已确诊患有帕金森疾病；鉴于在庭审中被告明确表示并不解除涉案保险合同，合同继续有效，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定，被告未行使合同解除权，直接以投保人（原告）未尽如实告知义务为理由拒绝赔偿的，本院亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内给付重大疾病保险金250000元给原告黄某。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2525元，由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。原告已预交的案件受理费本院不再退回，被告在给付保险金时迳付给原告黄某。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员  谭洁梅二〇一九年十一月二十九日书记员  李小燕黄凯旋            本法律文书于2019年  月   日送达。    送达人：