甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2019）甘08民终979号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司平凉中心支公司，住所地甘肃省平凉市崆峒区崆峒中路252号。负责人：吕兴强，该支公司经理。委托诉讼代理人：张久宏，甘肃泾水清律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：西安鑫川建筑劳务有限公司，住所地陕西省西安市雁塔区丈八家园8号楼1单元201室。法定代表人：陈绍金，该公司经理。委托诉讼代理人：孙涛，男，该公司平凉新北嘉苑8号楼施工员。上诉人中国大地财产保险股份有限公司平凉中心支公司（以下简称大地财险平凉支公司）因与被上诉人西安鑫川建筑劳务有限公司（以下简称西安鑫川劳务公司）保险合同纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2019）甘0802民初4185号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、询问当事人，不开庭本案进行了审理。本案现已审理终结。大地财险平凉支公司上诉请求：请求撤销平凉市崆峒区人民法院(2019)甘0802民初4185号民事判决书，依法改判或发回重审，驳回被上诉人要求医疗费2759.12元之外的其他诉讼请求。上诉事由：一、原审判决混淆了团体意外保险的保险责任范围与免赔事项之间的区别，保险人没有保险责任不予赔偿的范围。根据保险合同约定，当发生被保险人在施工过程中发生意外伤害时，保险人的保险责任范围只有两种赔偿，一种是意外医疗保险金，保额为每人5万元；一种是意外伤害伤残或死亡保险金，保额为每人50万元，除此之外没有其他赔偿项目。被上诉人施工人员王晓琴在从事劳务过程中被工地8号楼掉下的钢管砸中右肩受伤，经平凉市崆峒区人民法院(2018)甘0802民初5531号民事判决书认定，王晓琴因劳务受伤造成的损失项目为医疗费6210.71元、误工费13564元、护理费1356.4元、营养费400元、住院伙食补助费400元、鉴定费1500元、交通费500元、住宿费800元。按照保险合同约定的保险责任范围，上诉人公司只在医疗保额每人5万元范围内给予理赔，其余误工费、护理费、营养费等项目均不属于保险责任范围，上诉人不承担赔偿责任。二、原判适用《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十一条第一款规定属适用法律错误。依前所述，本案上诉人不承担责任不是基于保险合同约定的免赔条款，而是依据保险范围的约定。西安鑫川劳务公司辩称，请求维持原判，我们已给伤者赔了22800元，保险公司应在保险范围内承担责任。西安鑫川劳务公司向一审法院起诉请求：要求被告在建筑施工人员团体保险范围内赔付原告22800元。一审法院认定事实：1.2016年9月1日，原告西安鑫川劳务公司与被告大地财险平凉支公司签订《大地建筑施工人员团体保险合同》1份，主要约定：原告在被告处为在平凉市崆峒区柳湖路、新民北路棚户区改造8号楼建筑施工的人员不特定20人办理团体意外伤害保险，其中：意外医疗保额每人5万元，20人100万元，意外伤害保额每人50万元，20人1000万元；保险期限自2016年9月2日至2018年6月30日。合同订立当日，原告向被告交纳保费29419.20元。2.2017年7月21日，原告方施工人员王晓琴在从事劳务过程中被该工地内8号楼掉下的钢管砸中右肩受伤，被送往平凉市人民医院治疗，经诊断为右肩胛骨折，住院治疗10天。意外伤害事故发生后，被告已向原告赔付3451.59元。后王晓琴将原告及项目负责人杨桂强起诉，本院判决：杨桂强赔偿王晓琴合计24731.11元，西安鑫川劳务有限公司承担连带责任。杨桂强上诉，平凉市中级法院调解：西安鑫川建筑劳务有限公司、杨桂强对王晓琴的损害赔偿承担连带责任，扣除垫付费用2800元，一次性再赔偿王晓琴各项损失20000元。3.原告在向王晓琴赔偿共计22800元后，向被告主张保险赔付。被告提出其余不再保险赔付范围内。原告提出保险赔付不足，要求被告赔付原告已赔偿的22800元。审理中，被告提出保险条款中免赔规定明确，但可再赔付原告2759.12元，共计6210.71元。原告提出，保险条款是格式条款，被告对免赔事项未向原告尽到提示义务，原告对免赔事项不知情，被告以格式条款免赔来规避风险。被告提出，原告在投保单特别约定栏有盖章，对免赔事项应知情。经调解未达成协议。一审法院认为，第一，原被告之间签订保险合同，意思表示真实，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。对于原告方施工人员在从事劳务活动过程中发生的人身意外伤害，经受害人诉讼主张人身损害赔偿，一审明确认定了各项赔偿共计24731.11元。经二审调解，原告实际赔偿受害人22800元。本案争议焦点是：被告是否已按保险合同约定足额赔付到位。第二，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定“?保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案保险投保单上有原告盖章，但特别约定栏内文字形式与其他栏内相同，并无明显字体形式变化，本院据此认定被告未履行提示义务。第三，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”原告提出被告对格式条款免赔事项未作提示，原告对免赔事项不知情。被告提出，原告在特别约定栏内有盖章，对免赔事项应知情。在无其他充分证据之情形下，本院对被告的抗辩理由意见不予采纳。原告向被告交纳保费29419.20元，受害人确系意外事故受伤，原告已赔偿受害人22800元，被告提出赔付共计6210.71元，明显不合理。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条，第十七条第二款，第二十三条第一、二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第一款之规定，判下：限中国大地财产保险股份有限公司平凉中心支公司于本判决生效之日起5日内赔付原告西安鑫川建筑劳务有限公司保险金22800元（已赔付3451.59元，再赔付19348.41元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费370元，减半收取185元，由被告中国大地财产保险股份有限公司平凉中心支公司承担。二审中，大地财险平凉支公司围绕上诉请求提交新证据，西安鑫川劳务公司未提交证据，本院依法组织当事人进行质证。大地财险平凉支公司提交：1、《建筑工程险特别约定》；2、《大地财险公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》[2014]（主）37号文本；3、《大地财险公司大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》（大地（备案）[2009]N16号）文本。西安鑫川劳务公司质证称，《建筑工程险特别约定》加盖的印章是西安鑫川劳务公司的，但没有解释加盖印章的作用，该约定也没有给公司，其他证据未提出异议。上述证据真实、合法，与本案具有关联，应予采信。本院对一审法院认定的事实予以确认。另查明，《大地财险公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》第五条约定：被保险人遭受合同约定的意外直接、完全原因而身故的，保险人按照本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，或根据伤残鉴定情况给付意外伤残保险金。《大地财险公司大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第四条规定：在保险期限内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或形影生活区域内遭受意外，由此发生的医疗费用，保险人按“（每次意外合理医疗费用）-100元）×80%”给付意外医疗保险金。《建筑工程险特别约定》对保险事故发生的通知、保额、工期顺延、保费依据、伤残保险金的赔付标准进行了特别提示，西安鑫川劳务公司加盖了公司印章。本院认为，本案争议焦点是西安鑫川劳务公司向伤者王晓琴赔偿的损失是否属于大地财险平凉支公司与西安鑫川劳务公司签订的《大地建筑施工人员团体保险单》应承担的保险责任范围。双方签订的《大地建筑施工人员团体保险单》是双方的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，应受法律保护。该保险单载明的险种有：建筑施工人员团体意外伤害保险（C款），每人保额500000元，大地附件建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款，每人保额50000元，保险期限自2016年9月2日0时起至2018年6月30日24时止。西安鑫川劳务公司的施工人员王晓琴在保险期内、保单载明的工程项目施工现场因作业意外受伤，支付医疗费6210.71元。该医疗费符合《大地建筑施工人员团体保险单》约定的《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》的保险责任范围，大地财险平凉支公司应依据合同约定的保险责任向被保险人王晓琴给付意外医疗保险金。被保险人王晓琴的医疗费已由投保人西安鑫川劳务公司负担，该意外医疗保险金应向投保人西安鑫川劳务公司支付。根据保险条款规定的意外医疗保险金计算方法，大地财险平凉支公司应赔付西安鑫川劳务公司意外医疗保险金4888.57元。西安鑫川劳务公司起诉主张的误工费13564元、护理费1356.4元、营养费400元、住院伙食补助费400元、鉴定费1500元、交通费500元、住宿费800元均不属于给付意外医疗保险金的保险责任范围。大地财险平凉支公司的上诉理由成立，应予支持。综上所述，上诉人大地财险平凉支公司的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定基本事实清楚，适用法律不当，将给付保险金的医疗保险作为责任保险处理错误，应予纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，第一百零九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销平凉市崆峒区人民法院（2019）甘0802民初4185号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司平凉中心支公司于本判决送达之日起5日内赔付西安鑫川建筑劳务有限公司意外医疗保险金4888.57元（已赔付3451.59元，再赔付1436.98元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费370元，减半收取185元，由原告西安鑫川建筑劳务有限公司负担148元，被告中国大地财产保险股份有限公司平凉中心支公司负担37元。二审案件受理费301元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司平凉中心支公司负担60元，被上诉人西安鑫川建筑劳务有限公司负担241元。本判决为终审判决。审 判 长 摆建军审 判 员 宫在霞审 判 员 杨振兴 二○一九年十一月八日法官助理 胡红奎书 记 员 宋亚丽