江西省贵溪市人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0681民初1860号原告：苏小毛，男，1979年5月19日出生，汉族，江西省贵溪市人，住址江西省贵溪市。委托诉讼代理人：彭瑶寒，江西鹰翔律师事务所律师。委托诉讼代理人：仲伟荣，贵溪市直八法律服务所法律工作者。被告：太平财产保险有限公司江西分公司，统一社会信用代码91360000314644095H，住所地江西省南昌市红谷滩新区赣江中大道1218号南昌新地中心41-42层。负责人：皮利伟，公司总经理。委托诉讼代理人：张横永，江西锦成律师事务所律师。原告苏小毛与被告太平财产保险有限公司江西分公司（以下简称太平财保江西分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告苏小毛及其委托诉讼代理人仲伟荣、被告太平财保江西分公司的委托诉讼代理人张横永到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏小毛向本院提出诉讼请求：1．判决被告给付原告“重大疾病保险”的保险金人民币壹拾万元整（100,000.00元）；2．判决本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年时，原告的妻子黄红在被告设立于太平人寿保险有限公司贵溪分公司的一个对外未挂牌的“办事机构”打工。同年4月，被告动员全体员工为自己或配偶等亲属投保被告公司推出的重大疾病保险。被告在宣传中“郑重承诺”：在该保险的保险期内，只要被保险人患重大疾病，被告就给付保险金100,000元。在被告公司的多次动员下，原告妻子黄红遂与被告单位的其他员工一起为原告投保了一份重大疾病保险。保险金额为100,000元，保险费为133.91元。2018年4月30日，双方正式签订保险合同，但被告并未向原告提供保险合同条款、保险单、投保单、保费收据等保险凭证，只向原告的微信发送了一份电子《重大疾病保险》的保单。保单内容为：“投保人陈振等，被保险人苏小毛，保单号69501100520180000139，生效日期2018年04月30日，结束日期2019年05月10日，保费（含税）133.91元，险种信息及保额为重大疾病保险100,000元”。不幸的是。原告于2019年初患病，经诊断为重型××、慢加亚急性肝衰竭失代偿期、持续性黄疸、腹水。先后在贵溪市人民医院和南昌市第九医院住院治疗数月，均未治愈，现已发展成为肝硬化。依据原告的病情。不论是从医学的角度进行认识，还是依据正常的生活常识进行理解，均应属于重大疾病的范畴。但遗憾的是，当原告于本年7月，依据保险合同向被告请求给付“重大疾病保险”的保险金时，被告竟然在2019年7月25日给原告的《告知函》中，以原告的“慢性肝功能衰竭失代偿期”还没有保险条款中规定的“四个”条件中的“肝性脑病”为由，拒不向原告赔付保险金。综上所述，原告认为：重大疾病属于非确定性概念，我国现行的法律，并无何为“重大疾病”的法律规定，医学上亦无“重大疾病”的权威性定义，因此，依据通常的理解，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、预后不良，严重影响患者及其家庭正常工作和生活的疾病，均应属于一般人所理解的重大疾病。保险人在保险条款中以释义的方式限定重大疾病的条件和范围，实质上是免除或减轻保险人保险责任的行为，属于保险合同中责任免除的范畴，依据《保险法》第十七条的规定，该性质的免责条款，“保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。但是，对此条款，被告在承保时，不仅没有向原告作出任何提示和明确说明，甚至连格式合同条款都未向原告提供。因此，依法应当认定被告在《告知函》中所称的“重疾条款责任11”条款的规定无效，被告应当依法向原告赔付保险金而不得拒赔。其次，原被告双方签订的保险合同，是被告提供的格式合同条款，先姑且不论该条款尚未向原告送达这一重要事实，退一步讲，即使该格式合同条款已向原告提供，依据《保险法》第三十条的规定，双方对格式合同条款中“重大疾病”的理解有争议的，也应当作出有利于被保险人和受益人的解释。现原、被告双方对“重大疾病”的定义，存在不同的两种解释，因此，依据保险法的上述规定，应当采信与支持被保险人的解释，从这一角度进行认识，被告也应当向原告赔付重大疾病保险的保险金。第三，依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第二十一条“因人身保险合同纠纷提起的诉讼。可以由被保险人住所地人民法院管辖”的规定，本案属于贵溪市人民法院管辖的案件，原告向贵溪市人民法院起诉，于法有据。为此，特具此诉状，请求人民法院判决如原告的诉讼请求。被告太平财保江西分公司辩称，1．原告投保的事实没有异议，但是原告所患疾病不在保障的重大疾病范畴，因此本案不属于保险责任，保险公司不承担赔偿义务；2．本案属于保险责任争议，而非责任免除争议，原告以保险人未尽明确提示和说明义务来进行抗辩是不符合法律规定的；3．保险合同所涉及的名词及疾病都属于专有名词，有其特定的内涵并不因人为解释而发生变化，所以本案原告请求缺乏事实和法律依据，对其诉讼请求应当不予支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告苏小毛与黄红是夫妻关系，2018年1月至2018年6月，黄红是被告太平财保江西分公司的业务员。2018年4月28日，黄红为原告苏小毛购买了一份被告太平财保江西分公司的重大疾病保险，并通过微信缴纳了保费130元。被告太平财保江西分公司的电子保单，保单号为69501100520180000139，内容为“被保险人为苏小毛，生效日期为2018年4月30日，结束日期为2019年5月10日，保费（含税）为133.91元，险种信息及保额为重大疾病保险100,000元”。被告太平财保江西分公司推出的“太平财险130重大疾病D款”所列举的51种重大疾病，其中第11种就是慢性肝功能衰竭失代偿期。2019年2月7日，原告苏小毛在贵溪市传染病医院诊断为慢性重度××，2019年2月8日，原告苏小毛在南昌市第九医院（南昌市肝病医院）诊断为慢性重型××、慢加亚急性肝衰竭失代偿期，并住院治疗。保险事故发生后，原告苏小毛向被告太平财保江西分公司提出索赔申请，被告太平财保江西分公司于2019年7月25日向原告苏小毛发出《告知函》，以原告苏小毛患慢加亚急性肝衰竭失代偿期未满足以下全部条件：“1．持续性黄疸、2．腹水、3．肝性脑病、4．充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张”而拒绝向原告苏小毛赔付保险金100,000元。2019年9月2日，原告诉至法院，要求判如所请。本院认为，原告苏小毛的妻子黄红将原告苏小毛作为被保险人向被告太平财保江西分公司提出投保申请，并通过微信红包向被告太平财保江西分公司交纳了保险费，被告太平财保江西分公司同意承保并认可黄红所购买的保险，虽然双方没有签订书面的保险合同，但双方保险合同依法成立并生效，被告太平财保江西分公司应按照约定时间开始承担保险责任。原告苏小毛在保险期限内身患疾病，经南昌市第九医院（南昌市肝病医院）诊断为慢性重型××、慢加亚急性肝衰竭失代偿期，是被告太平财保江西分公司所承保的51种重大疾病之一，被告太平财保江西分公司理应向原告苏小毛赔付保险金的。被告太平财保江西分公司在《告知函》中以原告苏小毛所患慢加亚急性肝衰竭失代偿期未满足保险合同关于该种疾病的规定条件而拒绝赔付，但其在原告的妻子黄红投保时并未明确告知保险合同对该种疾病有具体的限制条件，也未将保险合同送达给原告，依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险合同中关于该种疾病的规定条件对原告苏小毛不发生效力。综上所述，对原告苏小毛要求被告太平财保江西分公司支付保险金100,000元的诉求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：由被告太平财产保险有限公司江西分公司于本判决生效之日起十五日内向原告苏小毛支付保险金100,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,300元，减半收取1,150元，由被告太平财产保险有限公司江西分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省鹰潭市中级人民法院。审 判 员 许孔富二〇一九年十一月十一日代书记员 黄 晴