安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖01民终9824号 上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司合肥中心支公司，住所地安徽省合肥市蜀山区长江西路200号置地投资广场17、18层、20层2005-2011室，统一社会信用代码91340100396556768W（1-1）。 负责人：窦捷，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：吴刚，安徽安泰达律师事务所律师 委托诉讼代理人：郭维娜，太平人寿保险有限公司安徽分公司员工。 被上诉人（原审原告）：阮某，女，2018年1月18日出生，汉族，住安徽省合肥市瑶海区。 法定代理人：姚梦茹（系阮某母亲），女，1993年6月20日出生，汉族，住安徽省合肥市瑶海区。 委托诉讼代理人：朱勇，安徽华人律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘亚坤，安徽华人律师事务所律师。 原审被告：太平人寿保险有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室29-33层，统一社会信用代码91310000710928436A。 法定代表人：罗熹，该公司董事长。 原审被告：太平人寿保险有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市蜀山区长江西路200号置地投资广场17、18层，统一社会信用代码91340100766882019C（1-1）。 负责人：汤峰,该分公司总经理。 两原审被告共同委托诉讼代理人与上诉人相同。 上诉人太平人寿保险有限公司合肥中心支公司（以下简称太平人寿合肥公司）因与被上诉人阮某、原审被告太平人寿保险有限公司（以下简称太平人寿公司）、原审被告太平人寿保险有限公司安徽分公司（以下简称太平人寿安徽公司）健康保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2019）皖0104民初7093号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平人寿合肥公司上诉请求：1、撤销合肥市蜀山区人民法院（2019）皖0104民初7093号民事判决书第一项内容，即撤销要求太平人寿合肥公司支付阮某保险金400000元的判决，维持一审判决第二、三项内容，改判驳回阮某的全部请求。2、本案一、二审的诉讼费用由阮某承担。事实及理由：一、一审法院认定被保险人阮某所患疾病确诊时间错误。1、根据太平人寿合肥公司提交的住院及治疗病例等资料证实，2018年6月30日，阮某即因“发现腹部包块1天”住院治疗，并怀疑为腹膜后神经母细胞瘤。2018年7月11日首都医科大学附属北京友谊医院出具的ＰＥＴＣＴ检查报告内容显示被保险人阮某在2018年7月11日即已被确诊为患有神经母细胞瘤，而不是一审判决认定的2018年10月16日。2、根据一般医学常识，神经母细胞瘤是最常见的早期儿童纵膈内恶性肿瘤，在2018年7月11日的检查中也明确被保险人阮某所患肿瘤由增长和扩散、浸润和破坏身体组织的情形。因此，一审判决认定并没有确诊为恶性肿瘤的观点不能成立。3、一审判决认定被保险人阮某所患疾病的确诊时间为2018年10月16日，也与被保险人阮某的治疗过程不符。首先，被保险人阮某2018年10月2日住院记录明确，在此之前，其已被“确诊神经母细胞瘤”，本次住院是对“神经母细胞瘤评估”，所采取的治疗经过是“行瘤灶评估”。因此，在2018年10月2日之前，被保险人阮某所患的恶性肿瘤“神经母细胞瘤”已得到确诊，该次住院是对恶性肿瘤的评估和治疗。其次，2018年10月14日入院记录明确“发现神经母细胞瘤2月”，因此本次住院是针对已经确诊的恶性肿瘤进行进一步治疗。再次，化疗是治疗癌症最有效的手段之一，且仅针对恶性肿瘤，一审法院认定2018年10月16日被保险人阮某才被确认为患有恶性肿瘤，显然与事实不符。4、根据词源解释，确诊是指医生做出准确的判断，无论是基于一般词源解释，还是依据保险条款，阮某的确诊时间为2018年7月11日，而不是2018年10月16日。二、一审判决要求太平人寿合肥公司支付保险金40万元不能成立。1、根据保险条款的约定：“等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上”重大疾病的，太平人寿合肥公司才应给付重大疾病保险金，阮某患有神经母细胞瘤的确诊时间为2018年7月11日，此时仍处于保险合同约定的等待期内，不符合合同约定的理赔条件，太平人寿合肥公司不应给付重大疾病的保险金。其次，《保险合同》第三十三条的约定，恶性肿瘤的确诊与恶性肿瘤的病理学检查并不是一个概念，一审判决混淆了阮某病疾的确诊时间和此后治疗、医学分析实施的时间，显然错误。 阮某答辩称：一、一审法院认定阮某确诊时间正确，应以2018年10月16日医院出具病理检查报告单的时间为准。1、《保险合同》第三十三条约定恶性肿瘤需“经病理学检查结果明确诊断”，才能认定为是恶性肿瘤，故阮某的确诊时间应为2018年10月16日。《保险合同》第十四条也约定，申请保险金应当提供保险合同、受益人的有效身份证件、医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件等材料。可见太平人寿合肥公司也是以医院的病理检查报告作为发生保险事故的依据，病理检查报告的诊断时间为发生保险事故的时间。2、太平人寿合肥公司一审中提交了2018年7月11日阮某在首都医科大学附属北京友谊医院的ＰＥＴＣＴ检查报告，但该报告不是病理学检查报告，所作的诊断也是临床诊断，报告并未确定阮某所患为神经母细胞瘤，且检查结论第1条中表述为：“考虑恶××变，请结合病理结果。”可见该检查报告也无法确诊阮某所患疾病类型。而安徽省立医院的出院记录记载为“考虑腹膜后神经母细胞瘤可能性大”，北京儿童医院第一次住院病案出院诊断为“神经母细胞瘤评估”，第二次住院病案中2018年10月14日的入院记录记载“初步诊断：神经母细胞瘤”。可见直到病理检查报告单出具之前，阮某就医产生的诊断结果、检查报告均采用的是猜测性、推断性的表述，且表示需要结合病理结果判断。病理报告是确认肿瘤患者所患肿瘤类型最权威的方式，也是合同约定的确诊方式。除病理检查报告外，其他报告均没有确诊阮某所患为神经母细胞瘤。3、太平人寿合肥公司故意混淆了诊断结果和确诊的定义，所谓诊断结果只是医生根据现有的检查报告，患者的外部特征等情况及经验，对患病情况进行的大致判断，并不能依据诊断结果确认患者的病症。太平人寿合肥公司在上诉状中主张阮某的多份入院记录均记载阮某已确诊，但其提出的所谓确诊的表述均是出自没有医学专业知识的阮某父母就医时的主诉，并不是医院的诊断结果。此外，太平人寿合肥公司主张阮某已经采用了化疗的治疗方式，就是对恶性肿瘤的确诊，该主张也没有事实依据。化疗是治疗包括恶性以及良性肿瘤的常见手段，采取化疗的治疗手段并不能直接认定阮某已被确诊为恶性肿瘤，二者不存在对等关系。综上，本案应当认定病理检查报告出具的时间2018年10月16日为初次确诊时间。二、肿瘤类型的确认不能以医生的经验判断以及治疗方向作为依据，如没有病理学检查，根本无法确认肿瘤是良性或者恶性，属于什么种类，故直到病理学检查出具，才能对患者的肿瘤类型作出最终确诊，这也是太平人寿合肥公司要求病理学检查报告作为理赔依据的原因。而三十三条项下列明的不在保障范围内的疾病也需要病理学检查结果予以明确，也恰恰说明了病理学检查结果才是确认肿瘤性质的标准。三、根据《中华人民共和国合同法》第41条以及《中华人民共和国保险法》第30条的规定，案涉合同中的相应条款属于格式条款。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。因此，在双方对“并经医院确诊”的理解存在两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。综上所述，阮某在等待期后，经专科医院初次确诊神经母细胞瘤，是本保险合同所承保的恶性肿瘤，太平人寿合肥公司应依保险合同约定支付保险金。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判！ 太平人寿公司、太平人寿安徽公司陈述意见与太平人寿合肥公司上诉意见相同。 阮某向一审法院起诉请求:1、太平人寿公司、太平人寿安徽公司、太平人寿合肥公司赔付阮某保险金400000元，并自2018年12月21日起支付以400000元为基数，按年利率6%为标准计算的逾期付款利息至款清时止，暂计至2019年6月5日的利息为11133元，以上暂计411133元;2、本案全部诉讼费用由太平人寿公司、太平人寿安徽公司、太平人寿合肥公司承担。事实与理由：2018年4月25日，阮某的母亲姚梦茹与太平人寿公司签订一份《保险合同》（编号006720742395008），约定姚梦茹向太平人寿公司购买太平福禄康瑞终身重大疾病保险，标准保费为3080元／年，缴费年期为20年，基本保险金额为40万元，投保人为姚梦茹，被保险人为阮某。合同第六条约定：自本合同生效日零时起90日为等待期。第七条第一款约定：如被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。合同第三十三条第一款列明的重大疾病为恶性肿瘤。阮某母亲姚梦茹按约缴纳了保费，太平人寿安徽公司签发了上述合同，合同于2018年4月25日生效。2018年6月份，阮某家人发现阮某身体出现异常，于2018年6月30日带阮某至安徽省立医院住院检查，该院出院诊断结果为腹部肿物：神经母细胞瘤可能。2018年10月2日，阮某入住首都医科大学附属北京儿童医院治疗，并于2018年10月15日进行了手术切除肿瘤。手术后标本经北京儿童医院病理检查，于2018年10月16日作出《病理检查报告单》，确诊阮某所患为神经母细胞瘤，属于涉案《保险合同》中约定的恶性肿瘤。阮某病情符合合同约定的赔付条件，阮某法定代理人也根据合同约定要求太平人寿合肥公司赔付基本保险金额，但太平人寿合肥公司于2018年12月21日向阮某发出《理赔结果通知书》，拒绝理赔，损害了阮某的合法权益，故阮某具状诉至法院，望判如所请！ 一审法院认定事实：一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，认定如下：阮某所患恶性肿瘤的确诊时间？从双方提交的证据和当事人陈述可以看出，双方均认可阮某所患疾病为神经母细胞瘤，但双方对神经母细胞瘤确诊为恶性肿瘤的时间存在争议；双方签订的《保险合同》第三十三条对恶性肿瘤有定义，认为“…经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴”，而阮某虽然在首都医科大学附属北京友谊医院于2018年7月11日诊断为神经母细胞瘤，但当时没有确诊为恶性肿瘤，只是推测为考虑恶××变，而在北京儿童医院于2018年10月16日所做的病理检查报告单中确认为恶性肿瘤，故阮某所患恶性肿瘤的确诊时间为2018年10月16日。 一审法院认为：本案双方所签订的《保险合同》的生效时间为2018年4月25日零时，而等待期为合同生效日零时起90日内，故等待期结束日期为2018年7月23日24时；阮某经病理检查确诊为恶性肿瘤的时间为2018年10月16日，故阮某的病情符合合同约定的理赔条件；本案前期阮某理赔时由太平人寿合肥公司具体承担理赔责任，且太平人寿公司、太平人寿安徽公司、太平人寿合肥公司在庭审时确认如果一审被告方需要承担赔偿责任，则由太平人寿合肥公司具体承担赔偿责任，故太平人寿合肥公司应赔付阮某重大疾病保险理赔金40万元。阮某要求一审被告支付逾期利息，没有法律依据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决： 一、太平人寿保险有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付阮某重大疾病保险理赔金40万元；二、驳回阮某对太平人寿保险有限公司、太平人寿保险有限公司安徽分公司的诉讼请求；三、驳回阮某的其他诉讼请求。案件受理费7467元，减半收取3733.50元，由太平人寿保险有限公司合肥中心支公司负担。 二审中，当事人均未提供新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：双方当事人签订的《保险合同》是双方真实意思的表示，内容合法有效，依法应当受法律保护，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。双方签订的《保险合同》第三十三条对重大疾病的种类及定义做了明确的约定。其中，明确约定恶性肿瘤为“…经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴”。据此，病理检查报告应该是本案合同约定的恶性肿瘤的确诊方式。故2018年10月16日北京儿童医院《病理检查报告单》中确认阮某患有恶性肿瘤的时间应为阮某患恶性肿瘤的确诊时间。一审法院判定太平人寿合肥公司赔付阮某重大疾病保险理赔金40万元，有事实和法律依据，应予支持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采信。 一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7300元，由太平人寿保险有限公司合肥中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  魏竹梅 审判员  王 萍 审判员  陈 思 二〇一九年十一月二十九日 书记员  李 昊 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定适用法律错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。