河南省新蔡县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1729民初5820号原告:张卫展，男，1992年11月10日生，汉族，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：许朝阳，河南蔡都律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南省驻马店市乐山大道北段东侧鹏宇天下城3幢706-710室，统一社会信用代码：91410100692155416J。负责人：张新升，该公司经理。委托诉讼代理人：曹杨，男，汉族，1984年2月2日生,住河南省驻马店市驿城区。系该公司员工。原告张卫展诉被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月27日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告张卫展的委托诉讼代理人许朝阳与被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人曹杨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张卫展向本院提出的诉讼请求：1、依法判令被告支付原告重大疾病保险金120000元；住院费用医疗保险金6000元；住院津贴医疗保险金350元，合计：126350元；2、依法判令原被告双方签订的合同终止；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年12月7日，原告经人介绍在被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司投保了阳光人寿金祥裕终身寿险（万能型）一份，××保险12万元，住院费用医疗保险6000元，住院津贴医疗保险每天50元，保费共计6000元。上述保险合同生效后，原告每年都按时交纳保险费。2019年7月15日，原告因背部疼痛到新蔡县人民医院进行治疗，经医院诊断原告所患××。经过治疗，原告于2019年7月23日出院，住院时间为七天，住院期间共花费医疗费4101.14元。原告出院后，要求被告按照保险合同约定支付重大疾病保险金12万元、住院费用医疗保险6000元、住院津贴医疗保险350元，但是被告以各种理由拒绝向原告支付上述费用。现原告为了维护自身的合法权益，依据保险法及民事诉讼法的相关规定，特向贵院提起诉讼，请贵院判如所请！被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司辩称，答辩人请求依法驳回被答辩人关于重大疾病保险金的诉讼请求；被答辩人的医疗费请求应当根据合同条款约定及实际住院所花费的金额扣除第三方赔付后的金额予以确定；答辩人请求贵院依法驳回被答辩人要求解除合同的诉讼请求。理由：被答辩人要求答辩人支付重大疾病保险金缺乏事实依据，保险合同的形成是基于保险人和投保人双方根据合同内容达成的合意，本案为保险合同纠纷，根据诚实信用原则的相关规定，保险人及投保人双方应当严格按照合同约定的内容履行，本案中被答辩人张卫展所患××并不相符，因此，原告申请被告按照重大疾病给付保险金的请求缺乏事实依据；被答辩人请求支付6000元医疗费及350元的住院医疗津贴缺乏事实依据，根据保险法及司法解释的相关规定，医疗费使用补偿原则即应根据第三方赔付情况、医疗用药性质以及赔付比例进行赔付，并不能当然认为凡是进行医疗被告就负有给付医疗费的责任，本案中原告治疗仅花费4101.14元，因此要求6000元的请求缺乏事实依据；被答辩人的诉讼请求缺乏法律依据，本案中被答辩人在投保书及合同确认书、保单签收回执上均签字并认可合同约定的内容，对合同条款中的内容均清楚明白，另外根据保险法及其司法解释的相关规定答辩人对合同中免责条款和限制条款已作出足以引起投、被保险人注意的提示，且风险提示语句和客户签名均为被答辩人亲笔签名，因此答辩人完全尽到了明确说明义务，本案中答辩人与被答辩人签订保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，被答辩人也曾以签署投保单、缴纳保险费、签收保单回执接听回访电话等形式，多次确认其投保行为系自愿，不存在合同解除的法定事由，因此被答辩人解除合同的请求于法无据。本院经审理认定事实如下：原告张卫展同被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司于2017年12月6日签订《阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）》、××保险》、《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》。被保险人为张卫展。保险费用共计6000元。电子保单签字后，张卫展于2017年12月7日转账给保险公司保费6000元，2017年12月7日保险公司给张卫展开具了收取张卫展6000元保险费的统一收据。2017年12月18日保险公司才将保险合同及保单送达给张卫展签收。以上合同生效后，原告依约交纳了二期保险费。××保险》基本保险金额12万元，保险期间终身。保险责任约定，××（无论一种或多种），本附加合同效力终止，××保险金：（1）本附加合同基本保险金额；（2）主合同个人账户价值的120%。××的范围约定：××在本附加合同中有确定的含义，××，还包括某些重大手术，××在概念和范围上有所不同，××定义中详细列明，××的定义。《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》基本保险金额为6000元。保险责任为发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金。《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》基本保险金额每日50元。保险责任为被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院，按被保险人实际住院日数×保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。另查明，在签订涉案保险合同时，被告公司保险代理人未提供保险条款，就让投保人张卫展在电子投保申请确认书第二页抄录以下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”。在张卫展交纳保险费后，被告公司才将保险条款装订入保险合同，并将保险合同寄到阳光人寿保险股份有限公司新蔡支公司，张卫展分别于2017年12月18日从阳光人寿保险股份有限公司新蔡支公司领取到保险合同、保单及保险条款。原告张卫展因腰部疼痛，至驻马店第三人民医院就诊，未经系统检查及治疗。因背部僵硬、疼痛，翻身困难，于2019年7月15日入住新蔡县人民医院康复科，经诊断为强直性脊柱炎。于2019年7月22日出院，住院7天，支付医疗费4101.14元，参与报销金额为2555.4元，个人支付医疗费1545.74元。上述事实，有原告身份证、住院病历、诊断证明书、住院证、出院证、入院记录、影像诊断报告单、医嘱记录单、出院记录、人身保险合同和保险单、发票、电子投保单、保险合同确认书及保单签收回执、客户签单回访录音等证据在卷佐证，足以认定。本院认为，原被告签订的《阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）》、××保险》、《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》，是双方的真实意思表示，且不违反国家法律法规的强制性、禁止性规定，为有效合同，原告张卫展按合同约定交纳了保险费用，××，被告应当按约定向原告支付重大疾病保险理赔款，故原告请求被告支付重大疾病保险理赔款120000元，事实清楚，证据充分，对此请求本院予以支持。原告要求被告支付附加住院费用医疗保险6000元及附加住院津贴医疗保险350元，因原告张卫展住院期间个人支付医疗费1545.74元，其附加住院费用医疗保险金应以不超过该数额为准。被告辩称原告所患××，被告公司不应当理赔，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告阳光人寿河南分公司在2017年12月6日订立保险合同时未向投保人提供保险条款，且被告单位未提供证据证明就保险条款内容向投保人进行明确说明，故保险条款中免除保险人责任的条款对原告张卫展不产生效力，故对被告的辩称本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告张卫展保险理赔款121895.74元。二、被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司赔偿原告张卫展重大疾病保险金120000元后，涉案的《阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）》、××保险》、《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》合同终止。三、驳回原告张卫展的其他诉讼请求。案件受理费2827元，减半收取1413.5元，由原告张卫展负担50元，由被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司负担1363.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  张俊芝二〇一九年十一月十一日书记员  李亚光