河南省方城县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1322民初4453号原告：夏明霞，女，1974年9月2日生，汉族，住河南省方城县。委托诉讼代理人：马庆科，方城县弘正法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工业路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，任公司总经理职务。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。原告夏明霞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿保险公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月20日受理后，依法适用简易程序，于2019年10月10日公开开庭进行审理。原告夏明霞及其委托诉讼代理人马庆科、被告太平洋人寿保险公司的委托诉讼代理人张培果到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告夏明霞提出诉讼请求：判令被告太平洋人寿保险公司支付医疗保险金31918.42元。事实与理由：2017年9月25日，原告丈夫郑玉良以原告为受益人与被告签订乐享百分医疗保险合同一份，原告按照保险合同约定按期支付保险费。2019年5月30日，原告到河南省肿瘤医院住院，被检查出患有双侧甲状腺乳头瘤及双侧输卵管囊肿，于2019年6月12日在该院做了双侧输卵管切除加盆腔粘连松解术。2019年6月26日，做了右侧甲状腺癌联合根治加左侧甲状腺叶切除加双侧喉道神经解剖检查加带蒂复合组织瓣成殂加瘢痕畸形矫正术，花费医疗费65758.56元，医保报销33840.54元，余31918.42元。按照保险合同约定应由被告保险给付。但原告经向被告理赔，被告于2019年8月15日向原告送达理赔决定通知书，以客户未如实告知予以拒赔。被告在签订合同时并未对原告进行询问，故而不存在未如实告知，其拒赔理由不能成立。故原告起诉至法院。原告夏明霞为支持其诉讼请求及事实理由的成立，向法庭提交的证据材料有：1、原告身份证复印件；2、保险单及保险合同；3、原告住院病例；4、原告理赔申请书；5、被告拒赔通知书；6、原告户口簿及其丈夫身份证复印件；7、医疗费发票。被告太平洋人寿保险公司辩称：1、保险合同系双方自愿签订，保险条款对双方均有约束力；2、被保险人或者投保人在投保时，经保险人询问应当如实告知3；保险人针对责任免除条款已经尽到充分说明，并做到足以引起注意的提示，被保险人或投保人予以签名认可；4、本案保险合同属补偿型医疗保险合同，对于被保险人从除公费医疗保险或社会医疗保险以外的其他途径取得的医疗费用补偿或者赔偿，保险人在各项责任限额内给付保险金时扣除上述医疗费用补偿，或赔偿后的剩余医疗费用金额。依据保险合同本合同保险免赔额为10000元；5、被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解除合同。对于解除合同前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。因原告于2014年5月26日至2014年5月31日在南阳市中心医院住院治疗，2017年9月24日签订的保险合同属于带病投保。应驳回原告诉请。被告太平洋人寿保险公司向法庭出示的证据材料有：1、投保单一份；2、2014年5月26日至2014年5月31日，原告在南阳市中心医院住院病例一份；3、保险合同条款；4、2019年8月13日理赔决定通知书；5、理赔领款通知书。根据当事人的陈述和当庭质证确认的证据，法庭确认如下事实：2017年9月24日，原告丈夫郑玉良以原告为被保险人向被告投保乐享百万医疗保险（H2017A），2017年9月25日被告签发保险单。保险单约定：投保人为郑玉良、被保险人为夏明霞，险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间为自2017年9月25日起至2018年9月24日止，交费方式为一次性，保险费为542元，基本保险金额为1000000元。合同签订后，原告按照保险合同约定支付保险费。2018年9月24日合同到期后，双方按照约定续保，保险期间至2019年9月24日止。2019年5月30日，原告到河南省肿瘤医院住院，被检查出患有双侧甲状腺乳头瘤及双侧输卵管囊肿，于2019年6月12日在该院做了双侧输卵管切除加盆腔粘连松解术。2019年6月26日，做了右侧甲状腺癌联合根治加左侧甲状腺叶切除加双侧喉道神经解剖检查加带蒂复合组织瓣成殂加瘢痕畸形矫正术。2019年7月3日出院，共花费医疗费65758.56元，医保报销33840.54元，余31918.42元系个人支付。原告出院后，即向被告申请理赔，被告于2019年8月13日向原告送达《理赔决定通知书》，以客户未如实告知为由，决定不承担乐享百万医疗保险的保险责任。原告于2019年8月20日起诉来院。另查明，原告投保的乐享百万医疗保险（H2017A）条款中保险责任约定：“××住院医疗保险金若被保险人自本合同生效之日起30日后患××，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，××住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和”；免赔额：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。”“除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。”综上事实，本院认为：原告夏明霞作为被保险人与被告签订的保险合同，主体适格，内容不违反法律规定，且系双方真实意思表示，为有效合同。双方应当按照合同应当履行义务，享受权利。合同签订后，原告依据合同约定足额按期交纳了保险费，被告应当按照合同约定对发生的保险事故承担支付保险金的责任。现原告夏明霞在合同生效且经过30天后，被诊断为双侧甲状腺乳头瘤及双侧输卵管囊肿，并进行了手术治疗，共花费医疗及手术费花费医疗费65758.56元，除去医保报销33840.54元，余额31918.42元系原告个人支付。××住院医疗保险金保险条款的规定，被告应当对该原告个人支付的31918.42元在扣除10000元的免赔额后予以理赔。即被告应当向原告支付保险理赔款21918.42元，故原告请求判令被告支付保险金31918.42元中的21918.42元的理由成立，本院予以支持。其他诉讼请求理由不能成立，本院不予支持。被告辩称，原告在投保前未履行如实告知义务。因《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就合同标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。即投保人的告知限于保险人询问的范围和内容，本案中被告未提供充分有效证据证实其向原告进行了询问，故不应认定原告违反了如实告知的义务。故被告该辩解理由不能成立，本院不予采信。被告辩称，被告已经尽到明确提示和告知义务。因最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条之规定，被告未对保险条款中的免责条款向原告明确说明其内容及法律后果的，视为被告未尽到明确说明义务。故被告的该辩解理由不能成立，本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告夏明霞支付保险金21918.42元。驳回原告夏明霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费598元，由原告夏明霞负担198元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  靳显宏二〇一九年十一月七日书记员  刘珂欣