海城市人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0381民初7143号原告韩英，女，汉族，海城市益晟矿产品制造有限公司工作人员，住海城市。委托代理人刘英男，辽宁日泽律师事务所律师。被告众安在线财产保险股份有限公司，统一社会信用代码为91310000080013687R，住所地：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人欧亚平，该公司董事长。委托代理人李飞，中豪律师集团（上海）事务所律师。原告韩英诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下称众安在线财保公司）保险纠纷一案，本院于2019年8月20日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序于2019年9月26日公开开庭进行审理。原告韩英的委托代理人刘英男、被告众安在线财保公司的委托代理人李飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩英诉称，2018年6月16日海城市益晟矿产品制造有限公司通过被告在海城总代理曾岩为包括原告在内的121名员工在被告处投保了团体保险，保险期间为2018年6月16日至2019年6月15日。保险单显示保险金额《团体人身意外伤害保险》每人60万元，《附加团体意外伤害医疗保险》，每人5万元，《团体住院津贴医疗保险》每人18000元。2018年11月20日，原告骑电动自行车摔倒致腰部受伤，原告及时报险，并入海城市正骨医院住院治疗（以下称正骨医院），诊断为胸12椎体骨折，住院49天，发生医疗费54948.99元。经农村合作医疗报销后有29930.78元尚未报销。原告于2019年7月19日向被告理赔，被告以原告住院的正骨医院非急诊或非指定医院不属于保险责任范围为由拒赔（详见拒赔通知书）。原告认为，依法成立的合同受法律保护，原告在保险合同期间发生了保险事故，被告理应按照保险合同约定进行赔付，故诉至法院，请求支持原告提出的如下诉讼请求：1、判令被告立即给付原告34705.37元保险金（其中包括：医疗费29930.78元、住院津贴4900元）；2、诉讼费用由被告承担。被告众安在线财保公司辩称，第一，对我公司承保包括原告在内的团体人身意外伤害保险附加团体意外伤害医疗保险及住院津贴医疗保险没有异议，原告受伤在保险期间内；第二，我公司经审查原告提供的相关材料之后作出拒赔决定，理由就是原告就诊的正骨医院非急诊或非指定医院（二级及以上公立医院），不属于保险责任范围；第三，根据保险合同约定，非医保的费用及意外事故发生后180天之外的费用也不属于保险赔偿范围。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告韩英系海城市益晟矿产品制造有限公司（以下称益晟公司）工作人员，该公司为包括原告在内的123人投保团体保险，其中原告为员工计划2险种，包括：团体人身意外伤害保险人身意外伤害-身故、残疾保险金额为600000元/人、附加团体意外伤害医疗保险意外医疗费用（有/无社保赔付比例均为100%）保险金额为50000元、团体住院津贴医疗保险意外住院津贴保险金额为18000元。同时加盖众安在线财保公司保险合同专用章的团体保险保单第二页中以密集且极小的字体有如下记载内容：“计划名称：员工计划2计划特别约定：1、被保险人从事高处作业时因未系绑安全带、未带安全帽或未使用其他安全措施导致的意外事故属除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB3608-2008）中的定义为准。投保人需根据被保险人职业类别对应选择保险计划，如被保险人实际职业类别超出计划要求的类别范围，保险人不承担赔偿责任。本计划仅承保1-3类职业。2、意外医疗指定医院：应在二级或二级以上的公立医院就诊；如因意外导致的急诊可放宽至任意公立医院就诊，待病情稳定后需转入指定医院治疗。3、团体住院津贴医疗保险仅承担被保险人因意外伤害导致的住院诊疗，保险人按本保险合同约定的津贴计算给付住院津贴医疗保险金”。在合同第11页至第38页《众安在线财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（众安备-意外【2015】主9号）》、《伤残评定标准：人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）、《众安在线财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款（众安备-意外【2015】附1号）》、《众安在线财产保险股份有限公司团体住院津贴医疗保险条款（众安备-健康【2015】主6号）》中加粗加黑部分关于“责任免除”等内容均无关于本案中原告提出的免除责任的告知内容。另查，2018年11月20日原告韩英骑电动自行车不慎摔倒，被送至正骨医院进行救治，被诊断为胸12椎体压缩性骨折，住院治疗49天后于2019年1月8日好转出院，共花费医疗费54948.99元，经农合报销补偿后自付金额为29930.78元。上述事实，原告除本人陈述外提供的证据有：1、正骨医院病历、用药明细和诊断书诊疗材料一组，2、医疗费票据四张，3、海城市新型农村合作医疗结算单四张，4、事故经过证明一份，5、理赔申请书及拒赔通知各一份，6、保单及信息变更表各一份；被告众安在线财保公司除陈述外提供的证据有：海城市益晟矿产品制造有限公司团体保险合同一份。以上证据，经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，本院均予采信。至于原、被告提供的证据是否能够支持各自提出的诉讼主张或辩解意见，本院在论理部分详细阐释。综上，本院查明的案件事实有符合法律规定的证据证明。本院认为，依法订立的保险合同受法律保护，对投保人与被保险人均具有法律效力，即享有合同权益亦应承担合同义务。本案中，原告韩英的工作单位益晟公司与被告众安在线财保公司以网络签署的方式建立保险合同关系并形成保单，为该公司员工投保团体人身意外伤害保险附加医疗费用和住院津贴保险，根据《中华人民共和国合同法》第十条“当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式。法律、行政法规规定采用书面形式的，应当采用书面形式。当事人约定采用书面形式的，应当采用书面形式”和《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”的规定，系双方当事人真实意思表示，对双方当事人具有约束力，在保险期间内符合保险合同内容的情况下，被告应当承担赔付义务。鉴于订立合同的特殊形式，通过网络签署形成的保单关于本案被告众安在线财保公司提出的免赔条款即“意外医疗指定医院：应在二级或二级以上的公立医院就诊；如因意外导致的急诊可放宽至任意公立医院就诊，待病情稳定后需转入指定医院治疗”系以“特别约定”体现，特别约定通篇均以极小的字体且以非常密集的方式体现，在该种行文下关于除外责任即免赔条款尚不能体现被告众安在线财保公司在承保之时用符合法律规定的方式进行合理的提示与说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保单中的免责条款对益晟公司不具有法律约束力，即本案原告因不慎摔伤而遭受的经济损失在保险限额之内的数额均应由保险公司进行赔付。关于原告提出的医疗费29930.78元和住院津贴4900元共计34830.78元的诉讼请求，其提供的证据能够证明因伤花费医疗费经农合报销后尚未得到赔偿的数额为29930.78元以及住院治疗49天的案件事实，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”和第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定，具有事实和法律依据，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定并结合原告仅要求赔付34705.37元，本院对原告提出的如上诉讼请求均予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔付原告韩英34705.37元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费668元由被告众安在线财保公司负担。此款原告已垫付，被告在履行本判决确定的给付义务时，加付668元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。本判决申请执行的期间为两年（该期间从判决书规定履行期间的最后一日起计算；判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算）。审 判 长  周晓芳人民陪审员  钟芳芳人民陪审员  孙思雨二〇一九年十一月十一日书 记 员  严慧春