四川省雅安市名山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1803民初979号 原告：刘健妮，女，1980年9月15日出生，汉族，户籍所在地陕西省咸阳市秦都区，现住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司，住所绵阳市高新区。 负责人：马洪东，该公司经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：刘漫露，四川同兴律师事务所律师。 第三人：李洪雄，男，1968年9月2日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 原告刘健妮与被告中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司（以下简称财保绵阳高新支公司）、第三人李洪雄财产保险合同纠纷一案，本院于2019年8月8日立案受理后，适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘健妮的委托诉讼代理人蔡武，被告财保绵阳高新支公司的委托诉讼代理人刘漫露，第三人李洪雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘健妮向本院提出诉讼请求：1.判令被告财保绵阳高新支公司支付原告刘健妮保险金466344.78元（其中262523.66元保险金直接支付给第三人李洪雄）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年6月7日被告向原告销售“雇主责任保险单”一份，保单号：ＰＺＦＧ201751070509Ｍ00。保单载明：投保人刘健妮、被保险人刘健妮;指定保险车辆为川Ｚ×××××号机动车（发动机号：Ｅ1018685）；被保险人所聘用员工人数2人；保障内容：Ａ、每人人身伤亡责任限额500000元，Ｂ、每人医疗费用责任限额50000元;保险期间从2017年06月08日零时起至2018年06月07日二十四时止。 2018年02月20日11时40分许，原告的雇员李洪雄（本案第三人）驾驶川Ｚ×××××号重型罐式货车，从雅安市往成都市方向行驶，行驶途中发现汽车不能正常换挡、刹车异常，于是在108国道2365公里100米处停车对汽车进行检修，停车后第三人李洪雄在汽车底盘下检修刹车，在检修过程中，车辆发生滑动，造成第三人李洪雄受伤及川Ｚ×××××号重型罐式货车、川Ｆ×××××号小型轿车、川Ｔ×××××号小型轿车、川Ｔ×××××号电动自行车、川Ｔ×××××号电动自行车受损的交通事故。第三人李洪雄受伤后，于2018年02月20日入住雅安市人民医院，经过133天的住院治疗，于2018年07月03日出院，共花费医疗费183731.12元。2018年07月27日，第三人李洪雄的伤残经四川元鼎司法鉴定所川元鼎司鉴（2018）临鉴字第204号《司法鉴定意见书》鉴定为：八级、十级、十级、十级伤残。 本案保险事故发生后，第三人李洪雄以刘健妮、财保绵阳高新支公司为被告，向雅安市雨城区人民法院提起了提供劳务者受害责任纠纷诉讼。2019年3月8日，雅安市雨城区人民法院作出(2018)川1802民初6号民事判决,判决确认第三人李洪雄“各项损失合计536344.78元。扣除刘健妮己垫付203821.12元，还余332523.66元，遂判决刘健妮于判决发生法律效力之日起十日内支付李洪雄赔偿费332523.66元”。上述判决生效后，原告刘健妮向被告提供了相关理赔资料提出了全额理赔的申请，被告答复：只能理赔70000元，如果有异议，可以诉讼处理。得到被告的答复后，原告刘健妮明确表示对有争议的466344.78元通过诉讼处理。 由于原告无钱支付生效判决书确定赔偿第三人李洪雄的332523.66元赔偿款，原告遂要求被告将70000元保险金直接转款给第三人李洪雄。2019年07月31日，被告通过转款方式直接支付第三人李洪雄保险金70000元。由于被告拒绝向原告支付剩余的466344.78元保险金，原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，请求支持。 被告财保绵阳高新支公司辩称：一、对本案原告刘健妮在被告处投保雇主责任保险无异议，但应按照保险合同的约定进行支付。二、原、被告已达成了赔偿协议，并实际履行完毕。三、本案事故责任不明，但从事故证明可知，第三人李洪雄作为驾驶员在未确保安全的情况下进行维修操作，对本案事故的发生负有重大过错，李洪雄应当承担本案主要的过错责任。本案涉及被告的利益，不适用被保险人在案件中的自认，被告有权对赔偿的金额进行重新核定，并且已经根据核定的金额进行了赔偿。四、本案所涉保险条款第十条载明，应按照伤残赔偿额度，即按伤残赔偿额度表约定的比例乘以每人的赔偿限额进行赔偿，并且应当根据工伤的标准进行评定。五、对医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、医疗费、手术费、床位费、非自费药部分，不承担陪护费、伙食费、营养费、取暖费、空调费以及安装假肢、假牙等费用，且不包括误工津贴；诉讼费、鉴定费，根据保险单特别约定条款，不属于赔偿范围。 第三人李洪雄述称：同原告意见，被告应予赔偿。 原告刘健妮、被告财保绵阳高新支公司为支持上述诉辩主张，围绕争议事实向本院提交了如下证据材料，第三人李洪雄未提交证据材料。其中：原告刘健妮提交了：1.雇主责任保险单，拟证明本案原告和保险公司存在保险合同法律关系；2.保险发票，拟证明原告已交付保险费；3.雅名公交证字（2018）第022001号事故证明书、雅安市雨城区人民法院（2019）川1802民初6号民事判决书及生效证明，拟证明本案保险事故的发生及判决情况；4.川Ｚ×××××号机动车行驶证、李雄洪驾驶证、从业资格证，拟证明本案保险事故涉案车辆及驾驶员情况；5.川元鼎司鉴（2018）临鉴字第204号鉴定意见书、雅安市人民医院出院证、医疗费发票、门诊费发票，拟证明保险事故发生后雇员李洪雄的伤情及发生的费用情况。被告财保绵阳高新支公司提交了雇主责任保险保险条款，拟证明保险约定情况。 经庭审质证，被告财保绵阳高新支公司对原告刘健妮提交的保险单的真实性无意见，但认为：通过该保险单可以说明保险条款的情况，并对特别约定进行了特别提示，履行了说明义务；对事故证明的真实性没有意见，但认为：该事故虽然责任不明，但根据事故当中调查所得的事实可知，本案当中李洪雄存在重大的过错；对医疗费票据，除对雅安市名山区中医医院的医药费票据因无相关诊疗记录佐证不予认可外，其他无异议；对鉴定意见书不予认可，认为：该鉴定意见不能作为处理本保险合同纠纷的合法依据，根据保险合同的约定，本案当中应当按照工伤评残标准对伤残等级进行评定，对此请求对李洪雄的伤残等级重新鉴定；鉴定意见当中载明的其他费用，并不必然会发生，且并没有发生，不应当采纳；对民事判决书的真实性无意见，但对判决认定的事实不予认可，不能当然作为本案事实认定的依据。第三人李洪雄对原告刘健妮提交的证据无异议。 原告刘健妮对被告财保绵阳高新支公司提交的保险条款的三性无异议，但认为：投保时并没有收到该条款，保险公司更没有对比例赔付及免责条款等进行提示和明确说明，所以该保险条款的当中的免责条款不发生法律效力。第三人李洪雄对被告财保绵阳高新支公司提交的保险条款亦不予认可。 经审查，并结合当事人的陈述及质证意见，本院认为，原告刘健妮与被告财保绵阳高新支公司提交的证据材料，除雅安市名山区中医医院的医药费票据确因无诊疗记录等佐证而不予采信外，其他均与本案具有关联，客观真实，本源合法，应予采信。但是否具有足够的证明效力，本院将在说理部分予以阐述。据此，本院认定本案事实如下： 2017年6月7日，原告刘健妮在被告财保绵阳高新支公司购买“雇主责任保险（1999版）”一份，保单号：ＰＺＦＧ201751070509Ｍ00。保单载明：投保人刘健妮、被保险人刘健妮;指定保险车辆为川Ｚ×××××号机动车（发动机号：Ｅ1018685）。被保险人所聘用员工人数2人；保障内容：Ａ、每人人身伤亡责任限额500000元；Ｂ、每人医疗费用责任限额50000元;诉讼费用累计赔偿限额及每人每次事故免赔偿额均为空；保险期间从2017年06月08日零时起至2018年06月07日二十四时止；总保险费2790元，费率0.279%；特别约定并未加黑加粗处理。雇主责任保险条款（1999版）保险责任部分约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有痒的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿。在本保险期限内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。 2018年02月20日11时40分许，原告的雇员即本案第三人李洪雄驾驶川Ｚ×××××号重型罐式货车，从雅安市往成都市方向行驶，行驶途中发现车辆异常，于是在108国道2365公里100米处停车对汽车进行检修。检修过程中车辆发生滑动，造成第三人李洪雄受伤及川Ｚ×××××号重型罐式货车、川Ｆ×××××号小型轿车、川Ｔ×××××号小型轿车、川Ｔ×××××号电动自行车、川Ｔ×××××号电动自行车受损的交通事故。第三人李洪雄受伤后，于2018年02月20日入住雅安市人民医院治疗，2018年07月03日出院，共花费医疗费183731.12元。2018年07月27日，第三人李洪雄的伤残经四川元鼎司法鉴定所川元鼎司鉴（2018）临鉴字第204号《司法鉴定意见书》鉴定为：八级、十级、十级、十级伤残。 保险事故发生后，第三人李洪雄以刘健妮、财保绵阳高新支公司为被告，向雅安市雨城区人民法院提起了提供劳务者受害责任纠纷诉讼。2019年3月8日，雅安市雨城区人民法院作出(2018)川1802民初6号民事判决，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，确认第三人李洪雄医疗费183731.12元、再医费及复摄DR片费11200元、住院伙食补助费5340元、护理费17800元、误工费50652元、残疾赔偿金202798.2元、精神抚慰金5000元、营养费3560元、交通费1000元、被抚养人生活费李德华16328.31元、被抚养人生活费杨光珍14514.06元、被抚养人生活费李雨欣21771.09元、鉴定费2650元，合计536344.78元；扣除刘健妮己付203821.12元外，刘健妮尚应向李洪雄支付赔偿费332523.66元。判决生效后，原告刘健妮向被告财保绵阳高新支公司提供了相关理赔资料，并提出了全额理赔的申请，但被告财保绵阳高新支公司只同意理赔70000元，余款466344.78元不予理赔。2019年7月31日，被告财保绵阳高新支公司通过转款方式直接将保险金70000元支付给第三人李洪雄。由于被告财保绵阳高新支公司拒绝向原告刘健妮支付剩余的466344.78元保险金，刘健妮提起本案诉讼。 本院认为,原、被告对双方之间存在合法有效的保险合同关系，不持异议。双方的争议在于本案的理赔是否适用保险条款的比例赔付，刘健妮的责任损失认定，特别是他案判决确定的损失是否具有当然的依据效力、李洪雄的伤残是否需要重新鉴定等问题。 首先，本案保险的特别约定是否适用问题，本案中不应适用。一是被告财保绵阳高新支公司没有证据证明在原告刘健妮投保时向其提供并说明了该保险条款中限责性或免责性条款；二是被告财保绵阳高新支公司没有证据证明其已对特别约定尽到了提示和明确说明义务；三是保险单上的特别约定并未以文字、字体、符号等方式作出特别标识，未达到足以使投保人引起注意的程度。所以，本案保险所涉及按保险责任限额比例及费用限制等限责性或免责性特别约定并不发生效力，被告财保绵阳高新支公司应就原告刘健妮责任承担范围内的损失进行赔付。 其次，本案保险的责任限额问题，即是550000元还是500000元。从原告刘健妮投保时交纳的保险费及费率来看，本案保险的责任限额应是500000元，即医疗费用责任限额50000元包含在人身伤亡责任限额500000元内。保险期内诉讼费用累计赔偿限额及每人每次事故免赔偿额均为空，而其他赔偿项目也无分项限额的限制明细，所以除医疗费用有责任限额限制以外，其他赔偿项目无分项责任限额限制。 第三，李洪雄伤残评定是否应重新鉴定的问题。该鉴定意见是具有相关鉴定资质的鉴定机构及人员根据相应鉴定材料和相关规范经相应程序而作出的。被告虽不予认可，但其并没有提供反驳证据否定其合理性。被告所主张应适用的工伤评残标准，因原告刘健妮与第三人李洪雄之间是雇佣关系，并非劳动关系，所以不应适用工伤评残标准。鉴定意见所适用的标准并无不当。被告申请重新鉴定的意见，本院不予采纳，不予重新鉴定。 第四，原告刘健妮的责任损失问题。由于本案是保险合同纠纷，而李洪雄诉刘健妮、财保绵阳高新支公司一案是雇员受害责任纠纷，为两种不同的法律关系产生的纠纷，责任主体及依据均有所不同。所以，他案判决所确定的损失对本案并不具有当然效力，就本案而言需要审核是否在雇主刘健妮通过自认等产生额外损失的情况。所以，被告的此方面抗辩意见本院予以采纳。但从雅安市雨城区人民法院作出的(2018)川1802民初6号民事判决来看，并不存在额外自认损失的情况。所以，刘健妮所承担的责任应按保险合同约定的责任限额予以赔付。 综上，本案雇主责任保险的责任限额为500000元，其中医疗费用责任限额为50000元；而原告刘健妮承担的赔偿责任为536344.78元，其中医疗费为183731.12元。因医疗费已超出责任限额范围，故按50000元计算。所以，被告财保绵阳高新支公司应赔付原告刘健妮保险金402613.66元，扣除已付的70000元，尚应支付332613.66元。原告请求将部分款项直接支付给第三人李洪雄的主张，符合法律规定，本院予以支持。因此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司于判决生效后十五日内给付保险金332613.66元，其中：给付原告刘健妮70090元，给付第三人李洪雄262523.66元； 二、驳回原告刘健妮的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4148元，由被告中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司负担2948元，原告刘健妮自行负担1200元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  刘宝东 二〇一九年十一月四日 书记员  王倪萍