四川省苍溪县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0824民初2804号 原告：刘隽，男，生于1977年5月29日，汉族，四川省苍溪县人，住苍溪县。 委托诉讼代理人：李雄，四川诰通律师事务所律师。 被告：泰康人寿保险有限责任公司四川分公司。住所地：成都市武侯区临江西路1号锦江国际19F－21F。 负责人：张威，总经理。 委托诉讼代理人：邱猛，男，生于1993年11月14日，汉族，四川省青川县人，住青川县。系被告公司职工。 委托诉讼代理人：刘现，北京大成（成都）律师事务所律师。 原告刘隽诉被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司（以下简称泰康保险四川公司）健康保险合同纠纷一案。本院于2019年8月20日受理后依法适用简易程序于2019年9月23日进行了公开审理。原告刘隽的委托诉讼代理人李雄及被告泰康保险四川公司的委托诉讼代理人邱猛、刘现到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告刘隽向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即给付医疗保险金37637.38元及计算从2019年6月4日至2019年7月4日的利息188.19元及付清止的利息；2.被告承担本案诉讼费用。事实及理由：原告之妻陶琼与被告苍溪营销部业务员系朋友关系，经不住朋友的缠磨，2017年4月，原告之妻以自己为投保人，原告为被保险人，投保被告所销售的“泰康健康尊享B款医疗保险”，2017年4月17日原告之妻与被告签订保险合同。保险单载明，保险合同的成立日：2017年4月17日；保险合同生效日：2017年4月18日；保障计划：计划一（有社保）；年度给付限额：50万；终身给付限额：300万；年度基础免赔额：1万；保险费:717元；自动续保:是。“泰康健康尊享B款医疗保险条款”载明：1.2、合同成立及生效：您提出保险申请且我们同意承保，本合同成立。本合同的成立日、生效日以保险单记载的日期为准。2.5、保险责任：在本合同保险期内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。同时约定了“医疗保险金的计算方法”、“补偿原则”、“责任免除”、保险事故通知、保险金申请、保险金给付等。合同还界定“社会基本医疗保险”、“先天性畸形、变形和染色体异常”。 合同签订后，原告之妻按约定，每年度缴纳保费。2019年3月，原告因急性肾盂肾炎到苍溪县中医院就诊，住院期间体检发现心脏杂音，为明确诊断，原告到四川华西医院行心脏彩超，彩超提示心脏瓣膜病，二尖瓣重度关闭不全，建议患者手术治疗。2019年3月27日，原告至陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）求治，该院以“主要诊断：二尖瓣重度反流、心脏瓣膜病、房间隔缺损、心功能Ⅱ级”收入住院治疗。住院期间行“手术名称：1.人工二尖瓣膜置换术2.体外循环术3.房间隔缺损修补术”，住院17天，花去医疗费88335.65元。 原告入院及时向被告报告出险。出院后，住院费用经过社保报销49468.27元，报销后，原告向被告申请理赔，被告于2019年6月4日下发“理赔决定通知书”。原告收悉的“理赔决定通知书”载明，因“本次住院涉及先天畸形的免责事由”，“我公司不同意承担保险责任”，即被告明确表示拒赔。理赔书同时载明原告费用中有130元属自付费用，不予理赔。 原告认为，根据保险条款的约定，原告的诊断结论中“房间隔缺损”确属保险条款所界定的“先天性畸形”，但诊断结论中“二尖瓣重度反流、心脏瓣膜病、心功能Ⅱ级”及“手术名称：1.人工二尖瓣膜置换术2.体外循环术”不属于约定免责项目，被告全案拒绝理赔，既违反保险合同的约定，也违反了诚实信用原则，被告应当理赔。且，根据保险条款的约定及医学医疗常识，人工二尖瓣膜置换术及房间隔缺损修补术均需辅以体外循环术，故原告的医疗费用中，属于非赔的“房间隔缺损修补术”在本案中的费用根据费用详单仅为1100元，所以，本案的不赔额为1100元。根据条款约定，原告的理赔保险金为：88335.65－1100-130-49468.27＝37637.78元。综上，根据保险法、合同法及保险合同约定，被告全案拒赔违反法律规定和保险合同约定，为维护自己的射幸利益，特依法起诉，请予支持。 被告泰康保险四川公司辩称：1.原告本次治疗疾病属于保险条款2.7条责任免除中约定的先天性畸形，因此，被告不予支付保险金；2.即使法院认定被告需要承担保险责任，原告诉状中关于保险金的计算方式也存在问题，原告仅扣除手术费，但相应的药物费、化验费、检查费、治疗费、材料费等均未予以扣除；3.若无法分辨出费用清单里哪些项目系由先天性畸形而导致的，根据保险法司法解释三第25条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。因此，就原告本次起诉的保险金额，被告只应按一定比例予以承担；4.原告诉请中的利息损失，没有法律依据。 原告刘隽为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 1.原告身份证复印件、被告企业信用信息打印件，拟证明双方系适格诉讼主体； 2.原告在陆军医大的住院病历、医药发票、用药清单复印件，拟证明原告因本次医疗产生的费用为88335.65元，原告病情为“二尖瓣重度返流、心脏瓣膜病、房间隔缺损、心功能Ⅱ级”； 3.被告于2019年6月4日出具的理赔决定通知书原件，该通知书主要载明被告对原告的医疗费不予理赔，拟证明被告以原告住院损失涉及先天畸形而不理赔，同时这也是原告起诉的主要原因； 4.原、被告于2017年4月17日签订的保险合同原件，拟证明原告确诊的病情并未包括在保险合同约定的免责范围内且该保险合同所对应的世界卫生组织疾病统计分类中也未包括，因此除房间隔缺损产生的费用外，其余的费用应按原告诉请的计算方式由被告予以理赔。 被告泰康保险四川公司对以上证据发表的质证意见为： 1.对证据1的三性没有异议； 2.对证据2原告在陆军医大的住院病历、医药发票、用药清单的三性没有异议，但是对原告证明目的有异议。第一次入院记录诊断中为“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣重度返流1.2心功能Ⅱ级；2.房间隔缺损。”再结合原告本次手术，可以看出原告本次疾病为两项即心脏瓣膜病与房间隔缺损，因此产生的费用也主要是围绕这两项在治疗； 3.对证据3的三性没有异议； 4.对证据4保险合同的三性没有异议，但不认可原告的证明目的，在合同7.27条已经对先天性畸形病情种类进行了约定即按照世界卫生组织的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定，而原告本次接受治疗的疾病属于该分类中的先天性畸形。 被告泰康保险四川公司未向本院提交证据。 结合原、被告双方举证、质证情况，本院对证据作如下认定： 对于原告提供的证据1的真实性、合法性及关联性被告无异议，本院依法予以确认；对于证据2的真实性、合法性及关联性被告无异议，能够证实原告刘隽因病接受了“1.人工二尖瓣膜置换术2.体外循环术3.房间隔缺损修补术”这三项手术，并支付了医疗费用88335.65元；对于证据3被告对其三性无异议，能够证实原告就医疗费用提出理赔，被告以原告涉及先天性畸形而拒赔的事实；对于证据4保险合同，被告对其三性无异议，能够证实原告刘隽是本案保险合同的被保险人，至于能否达到原告“除房间隔缺损产生的费用外，其余的费用应按原告诉请的计算方式由被告予以理赔”这一证明目的，本院将综合分析认定。 结合上述有效证据，本院认定事实如下： 2017年4月原告刘隽之妻陶琼作为投保人，原告为被保险人，投保被告泰康保险四川公司所销售的“泰康健康尊享B款医疗保险”，2017年4月17日陶琼与被告签订保险合同。保险单载明投保人姓名为陶琼，被保险人姓名为刘隽，保险合同的成立日为2017年4月17日，保险合同生效日为2017年4月18日，保障计划为计划一（有社保），年度给付限额为500000元，终身给付限额为3000000元，年度基础免赔额为10000元，保险费为717元，交费方式为每年，自动续保。泰康保险四川公司泰康健康尊享B款医疗保险条款载明：“2.5保险责任在本合同保险期内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。”“医疗保险金的计算方法医疗保险金＝本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用－免赔额－本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。（1）按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用＝每次治疗发生合理医疗费用×给付比例。给付比例按照以下方式确定：给付条件：如果被保险人以有社会基本医疗保险（见7.22）或者公费医疗（见7.23）身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次医疗费用补偿的给付比例为“100％”，如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保的，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次医疗费用补偿为“60％”，（2）免赔额按照以下方式确定：①如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额≤年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；②如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额>年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿金额。2.7：责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿：（3）遗传性疾病、先天性畸性、变形和染色体异常。3.4保险金给付我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定：情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行前款约定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利益损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。合同签订后，投保人按约支付了保险费用。 2019年3月27日，原告刘隽因病至陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）就医，该院经诊断刘隽病情为：“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣重度返流1.2心功能2级；2.房间隔缺损。”，并将刘隽收入住院治疗。住院期间对刘隽进行了手术，手术名称为：“1、人工二尖瓣膜置换术、2、体外循环术、3、房间隔缺损修补术”，刘隽支付医疗费88335.65元。其中房间隔缺损修补术的手术费用为1100元。小切口瓣膜置换术（即人工二尖瓣膜置换术）的手术费用为2970元。 原告经治疗后出院，住院费用在社保处报销49468.27元，报销后就医疗费未报销部分原告向被告申请理赔，被告于2019年6月4日向原告出具了《理赔决定通知书》，以“本次住院涉及先天畸形的责免事项”为由不同意承担保险责任。理赔书同时载明被保险人刘隽泰康健康尊享B款医疗保险本保单年度继续有效，原告费用中有130元属自付费用，不予理赔。故原告诉至本院主张前述请求。 诉讼中，原告自愿放弃要求被告承担资金利息的诉讼主张。 本院认为，本案的争议焦点是：一、原告所患疾病是否属于被告的免责情形。庭审查明原告所患疾病包括：“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣重度返流1.2心功能2级；2.房间隔缺损。”对于第2项“房间隔缺损”原告自认是先天性疾病，属于保险合同约定的被告免赔情形，但对于“心脏瓣膜病”原告认为不是先天性疾病，也不属于其他免责事由，应当予以理赔。被告则称“心脏瓣膜病”存在先天性畸形引起的可能，但对本次原告所患疾病是否系先天性畸形引起，被告无法判断。针对被告这一辩称理由，在庭审过程中法庭询问被告是否进行司法鉴定，被告回答“不需要”。本院认为，原、被告双方对于“心脏瓣膜病”是否属于免赔情形产生争议，原告提交了医院诊断证明等证据证实了原告患病并接受了手术治疗的事实，已尽到基本举证责任。被告应当对“心脏瓣膜病”是否属于保险合同约定的免赔情形提交证据，虽被告称无法判断“心脏瓣膜病”是否系先天性畸形引起，却不要求进行司法鉴定，应当承担举证不能的法律后果，因此被告应当对原告所患“心脏瓣膜病”所实施的手术行为产生的治疗费用承担理赔责任。二、理赔金额。对于原告所患“心脏瓣膜病”和“房间隔缺损”共接受了“1、人工二尖瓣膜置换术、2、体外循环术、3、房间隔缺损修补术”三项手术，其中“人工二尖瓣置换术”是针对“心脏瓣膜病”所实施的手术，“房间隔缺损修补术”是针对“房间隔缺损”所实施的手术，而针对上述两类病情实施的“体外循环术”原告称是“人工二尖瓣膜置换术”和“房间隔缺损修补术”的辅助手术，被告对此无异议。由于“房间隔缺损”系先天性疾病，所实施的治疗行为产生的医疗费用属于被告的免赔情形。而“心脏瓣膜病”所产生的医疗费用如前所述属于被告的理赔范围。但在医疗费用清单中无法进行区分，被告也未在法庭规定的时间提交司法鉴定申请。虽然被告提出按50％的比例进行赔付，但原告不同意。故对于无法区分的部分本院只有参照“小切口瓣膜置换术（即人工二尖瓣膜置换术）”的手术费用与该手术和“房间隔缺损修补术”的手术费用之和的比例酌定被告承担的理赔费用比例为70％。即被告应当理赔的金额为：（无法区分部分：原告支付的医疗费用88335.65元－已报社保费用49468.27元－自付费用130元-已确认的免赔数额1100元－已确认的应赔数额2970元）×70％＋2970元＝27237.17元。原告已自愿放弃资金利息的主张，系对自己权利的自由处分，本院予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第十四条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下： 限被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司在本判决生效后立即向原告刘隽支付保险金27237.17元。 如果被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司未按本判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费373元，由被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司承担261元，原告承担112元。该费用原告已预交，被告承担的部分在支付上述款项时一并付给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审判员  黄河 二〇一九年十一月四日 书记员  陶艳 附法律条款： 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。