广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0605民初5073号原告：黄湘逢，女，1957年3月1日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，原告：蒲佩贤，女，1983年11月10日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，原告：蒲卓斯，女，1985年12月20日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，原告：蒲宇成，男，1988年1月11日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，上列四原告的共同委托代理人：梁敏杰，广东国慧律师事务所律师。上列四原告的共同委托代理人：邹帆，广东国慧律师事务所律师。被告：佛山市南海区人民医院，住所地广东省佛山市佛平路40号，统一社会信用代码12440605708114783W。法定代表人：张松平。委托代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。委托代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。原告蒲佩贤、黄湘逢、蒲卓斯、蒲宇成与被告佛山市南海区人民医院（以下简称南海医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月14日立案受理。本案依法适用普通程序分别于2017年5月25日和2019年10月25日两次公开开庭进行了审理。原告蒲佩贤及四原告的共同委托代理人梁敏杰、被告的委托代理人周继华到庭参加了上述第一次诉讼；原告蒲佩贤、黄湘逢及四原告的共同委托代理人梁敏杰、被告的委托代理人曾芳芳到庭参加了上述第二次诉讼。本案司法鉴定期间为2017年5月25日至2019年9月29日，已在相关审限中扣除。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告经济损失1043162.3元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由如下：2016年6月26日，受害人蒲剑浩因呕吐不适到被告处治疗，初步诊断为“1.呕吐查因：急性胃炎？2.高血压2级，3.出血性内痔？”，并于当天办理入院手续。2016年7月18日，被告医务人员诊断受害人为“十二指肠溃疡并幽门梗阻”并对受害人进行第一次手术胃大部切除术，但切除标本未提及溃疡以及溃疡实际部位。术后被告疏于对受害人进行必要的护理，也没有对受害人病情进行必要的护理，也没有对受害人病情作尽职观察，直至2016年7月21日受害人术后身体发生明显肿胀及疼痛，被告医务人员才于次日早晨仓促对受害人行第二次手术，不但严重延误手术时机，同时还向原告隐瞒受害人病情，拒绝原告提出调派外院医生的请求。被告在行第二次手术时发现受害人十二指肠残端有穿孔，腹腔内有1000ml积液及血块，导致腹腔感染，部分组织坏死。2016年7月26日，被告找来外院医务人员对受害人进行第三次手术，第三次手术时发现受害人腹腔内有5000ml积液及600ml血块。2016年7月30日，受害人在被告处死亡。2016年8月5日，佛山市南海区卫生和计划生育局委托中山大学法医鉴定中心对受害人的死亡原因进行司法鉴定，2016年9月1日，上述鉴定机构作出受害人蒲剑浩符合胃大部分切除术后并发急性弥漫性腹膜炎致感染性休克死亡的鉴定意见。另，原告黄湘逢是受害人的配偶，蒲佩贤、蒲卓斯、蒲宇成均是受害人的子女。基于上述，各原告认为，被告对受害人行手术前病情诊断不足，并对受害人行胃大部切除术，术后疏于对受害人进行必要的护理，也没有对受害人病情作尽职观察，导致受害人术后产生并发症并延误救治时机，直接造成蒲剑浩死亡的后果，其应当根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定向原告承担赔偿责任。原告因受害人死亡产生的各项经济损失如下：1.医疗费12432.8元（含押金2000元）；2.住院伙食补助费3400元（100元/天×34天）；3.住院期间护理费2380元（70元/天×34天）；4.交通费2000元（酌定）；5.死亡赔偿金841320元（2018年广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年×20年）；6.丧葬费53289.50元（2018年广东省在岗职工年平均工资106579元/年×6个月）；7.误工费6000元（家属因处理丧葬事宜产生，按原告人数4人标准计算10天，150元/天×10天×4人）；8.鉴定费22340元（3500元+18840元）；9.精神损害抚慰金100000元。被告答辩称，1.佛山市医学会作出的医疗事故技术鉴定及广东经纬司法鉴定所作出的医疗损害鉴定意见，两份鉴定意见对医方的诊疗不足基本认定一致，对医方的过错因果关系与参与度方面则出现了两种不同的意见。通过佛山市医学会作出的医疗事故技术鉴定意见可看出，医方虽然存在不足，但本案并不构成医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第49条规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，且医疗事故鉴定专家具有高度专业性，属于临床的医学专家，而医疗损害鉴定专家为法医学专家，在医学的临床专业分析及医学风险分析方面，临床医学专家更客观准确。本案属于高技术、高风险的医疗行为，且患者属于老年患者，广东经纬司法鉴定所作出的医疗损害鉴定意见只考虑了患者的自身疾病归转，没有考虑患者年老，体质较弱等医疗风险，加大了医方的责任。虽然被告的诊疗有不足，但不应当承担同等责任，即便承担责任，也不应当超过40%。2.原告请求的赔偿项目超过法定范围的，依法不应当支持。1.医疗费。医保核销部分不属于原告的损失，原告提供的医疗票据仅有10432.8元。2.住院伙食补助费3400元。对计算标准没有异议。3.住院期间护理费2380元。被告对此项计算时间有异议，2016年7月22日患者已转入ICU科室，医疗费中包含了护理费，不应当再另行计算，护理费应当从2016年6月26日计算至2016年7月21日，共25天。4.死亡赔偿金841320元。患者蒲剑浩的户口本显示其居住在农村，应按照农村标准计算死亡赔偿金；患者蒲剑浩死亡时间2016年7月30日，其于1956年5月12日出生，已超过60岁，死亡赔偿金的赔偿年限应按照19年计算。5.丧葬费的计算标准没有异议。6.误工费。丧葬事宜的误工费已经包含在丧葬费中，不应当重复计算。7.鉴定费。医疗事故鉴定费与本案没有关联，医疗损害鉴定费18840元应当按照责任比例分担。8.精神损害抚慰金。患者的死亡与疾病的归转有因果关系，原告主张过高，不符合本案实际情况。综上所述，请法院酌情、充分考虑鉴定意见，综合判决医方的责任比例，作出公平合理的判决。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证。原、被告对对方没有异议的证据，本院予以确认并附卷佐证；对真实性没有异议的证据，本院确认其真实。综合采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：蒲剑浩因呕吐3天于2016年6月26日到南海医院消化内科住院。完善检查后，诊断为十二指肠球部溃疡并十二指肠不完全性梗阻，胆汁反流性胃炎，高血压病。于同年7月18日行腹腔镜胃大部分切除术，术后出现弥漫性腹膜炎，于同年7月22日行腹腔镜探查+腹腔冲洗引流术+十二指肠造瘘+空腔造瘘术。术后转ICU监护，术后仍存在腹膜炎及感染性休克表现，并于同年7月26日再次行剖腹探查+腹腔冲洗引流+胆总管切开T管引流术。术后休克无法纠正并多脏器功能损害，抢救无效于同年7月30日死亡。为上述治疗，蒲剑浩向南海医院支付了自费医疗费共10432.8元（869.40元+869.40元+869.40元+869.40元+869.40元+869.40元+1738.80元+1738.80元+1738.80元）。2016年8月5日，佛山市南海区卫生和计划生育局委托中山大学法医鉴定中心对蒲剑浩的死亡原因进行鉴定。同年9月1日，该鉴定中心出具中大法鉴中心[2016]病鉴字第B9904号司法鉴定意见书，得出“蒲剑浩符合胃大部分切除术后并发急性弥漫性腹膜炎致感染性休克死亡”的鉴定意见。2016年9月20日，佛山市南海区卫生和计划生育局委托佛山市医学会就南海医院与蒲剑浩的医疗事故争议进行技术鉴定。2016年11月24日，佛山市医学会出具佛医鉴[2016]14号医疗事故技术鉴定书，在该鉴定书中，鉴定组专家认为：1.医方的医疗行为符合医疗常规、规范、医疗法律。2.医方的医疗行为存在不足，主要表现：①第一次手术切除标本未提到对于溃疡的描述，尸检结果也未发现溃疡，从手术记录也未能发现溃疡实际部位。②第一次手术后第四天才行第二次手术，期间对病情观察不够严密，手术时机延迟。③第一次手术主要并发症，不仅是十二指肠残端漏，还存在腹腔出血。④第三次疑腹腔出血进行探查手术，依据尸检报告，患者同时还存在肠道出血，临床观察未能发现。⑤胃大切术后出现出血及十二指肠残端漏，是该术式可能存在的主要并发症，有一定死亡率。3.综上分析，本案不构成医疗事故。最后鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本例不属于医疗事故。为此，四原告支付鉴定费用3500元。另查1，蒲剑浩住院治疗时向南海医院支付押金2000元。另查2，蒲剑浩为佛山市南海区里水镇甘蕉社区居民，于1956年5月12日出生，其法定继承人有配偶黄湘逢、女儿蒲佩贤、女儿蒲卓斯和儿子蒲宇成。本案审理过程中，本院委托广东经纬司法鉴定所对以下内容进行鉴定：1.南海医院对蒲剑浩的诊疗行为是否存在医疗过错；2.如存在过错，则该过错行为与蒲剑浩的死亡后果之间是否存在因果关系；3.若存在因果关系，则该过错行为在蒲剑浩的死亡后果产生过程中的责任程度（参与度）是多少？该鉴定所于2019年9月24日作出粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第103号司法鉴定意见书，在该鉴定意见书第四部分分析说明中，对诊断、胃大部分切除术及其后的诊疗行为、第二次手术后的诊疗行为及参与度等进行了如下分析：一、关于诊断。根据送检材料，被鉴定人蒲剑浩因呕吐3天就诊，医方结合病史（无明显诱因下呕吐非咖啡色胃内容物，进食及饮水后呕吐，每天十余次，伴上腹隐痛不适，无腹泻，排少许大便，肛门有排气）及体格检查，同时进一步完善各项检查，如胸片、B超、腹部立卧位片、胃镜、全腹CT增强等，治疗上给予禁食、制酸、补液、预防感染、胃肠减压、胃管引流等处理，通过动态观察患者症状及体征，并结合相应检查结果，明确诊断为“十二指肠溃疡并不完全梗阻”，诊断依据充分，符合诊疗常规。二、关于胃大部分切除术。根据送检材料，被鉴定人蒲剑浩因十二指肠不完全性梗阻且经过两周的内科治疗无效，梗阻难以解除，结合其胃镜[十二指肠球部溃疡并梗阻、胆汁返流性胃炎（重度）伴胃窦部糜烂]，具备手术指征，排除手术禁忌，并与患者及其家属签署手术知情同意书后，于2016年7月18日行腹腔镜手术，术中见“十二指肠球部瘢痕明显，周围粘连”，考虑为慢性十二指肠溃疡并瘢痕性幽门梗阻，遂予行胃大部分切除术，临床上对于瘢痕性幽门梗阻，必须手术治疗，而手术方式首选胃大部分切除术，医方上述诊疗行为符合诊疗规范。三、关于胃大切后的诊疗行为。根据送检材料，被鉴定人蒲剑浩于2016年7月18日行胃大部分切除术，术后出现心率快，经补液等对症支持治疗后，未见明显缓解，2016年7月21日下午出现心率增快达150次/分，体查全腹有压痛及反跳痛，急查降钙素原2.03ng/ml，血常规嗜中性粒细胞比例89.30，感染指标明显升高，有明显的全腹感染表现，高度怀疑为弥漫性腹膜炎，需要立即手术治疗，此时根据病历记载的时间是2016年7月21日19:25，但医方直至2016年7月22日10:35才开始手术，明显延误治疗，同时根据患者入院时（即2016年6月26日）血红蛋白140g/L，至2016年7月21日90.0g/L，应考虑是否存在腹腔出血的可能，医方在术中应当予以探查，以明确出血原因，但手术记录中未有体现，医方的行为延误治疗时机，存在不足。四、关于第二次手术后的诊疗行为。根据病历资料，被鉴定人在2016年7月22日行二次手术后，已经明确诊断有弥漫性腹膜炎，但医方并未第一时间跟进相关细菌培养+药敏结果，以便更加规范和有效地使用抗菌药物，并且医方未及时申请相关专科会诊以指导抗感染治疗，医方的行为延误治疗时机，存在不足。患者于2016年7月22日行二次手术后明确的弥漫性腹膜炎和十二指肠吻合口瘘，术后血色素一直较低，低至67g/l，伴呼吸、心率增快，提示腹腔出血，医方应及时完善腹部B超、CT等相关检查，以了解腹腔情况，实时跟进治疗，但医方的辅助检查明显延时，并且医方通过诊断性腹腔穿刺和第三次手术（肝周脾窝十二指肠残端有约600ml血块），明确有腹腔出血，但医方在行手术时未进行认真探查，查找出血部位及出血原因，以便进行针对性治疗，医方的行为存在不足。五、参与度分析。本案被鉴定人瘢痕性幽门梗阻的诊断明确，必须手术治疗，而手术方式首选胃大部分切除术，医方在治疗方法的选择上符合诊疗规范，并且术后出现吻合口瘘、弥漫性腹膜炎和出血，是该手术难以避免的严重并发症，因此患者最终的死亡后果与其疾病的转归存在因果关系，但是医方术后观察不严密，手术时机延误，漏诊等过错与不足，其行为与被鉴定人蒲剑浩的死亡后果也存在因果关系。鉴于行胃大部分切除术后出现出血、残端瘘为术后常见并发症，有其一定的死亡率，但医方的诊疗行为存在预警不足、相关辅助检查不及时、手术操作不细致、术后观察不严密、手术时机延误等不足，一定程度上导致患者病情的加重，和影响患者疾病的愈后，其行为与患者的死亡后果也存在关联性。综上，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方南海医院对被鉴定人蒲剑浩的诊疗过程中存在过错与不足，与被鉴定人蒲剑浩的死亡后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（三），原因力为同等因素，建议医疗行为的过错参与度为41-60%（供法庭参考）。在该鉴定意见书第五部分中，给出如下鉴定意见：1.医方南海医院对被鉴定人蒲剑浩实施的诊疗过程中存在过错与不足。2.医方南海医院的诊疗行为与被鉴定人蒲剑浩的死亡后果存在因果关系，原因力为同等因素，建议医疗行为的过错参与度为41-60%（供法庭参考）。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案应适用过错责任原则处理，即患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。广东经纬司法鉴定所作出的鉴定意见认为南海医院对蒲剑浩的医疗行为存在过错与不足，与蒲剑浩的死亡后果存在因果关系，建议医疗行为的过错参与度为41-60%。本院综合考虑全案，酌定南海医院对四原告承担60%的赔偿责任，四原告自行承担40%的损失。关于四原告的实际损失问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，按照上文酌定的过错比例，本院核定四原告的实际损失包括如下：1.医疗费12432.8元。根据四原告提交的、被告对其真实性予以确认的医疗发票及费用明细清单，核算得蒲剑浩住院治疗支付了12432.8元。2.住院伙食补助费3400元。蒲剑浩死亡前在南海医院住院治疗34天（2016年6月26日至2016年7月30日），住院伙食补助费按100元/天标准核算得3400元。3.住院期间护理费2380元。蒲剑浩死亡前在南海医院住院治疗34天（2016年6月26日至2016年7月30日），住院期间护理费150元/天标准核算得5100元。四原告只主张2380元，是当事人对自身权利所作处分的真实意思表示，本院予以照准。4.交通费1020元。蒲剑浩为南海区里水镇居民，其在南海医院住院治疗34天，故就医交通费应按30元/天标准核算得1020元。5.死亡赔偿金799254元。蒲剑浩为佛山市南海区里水镇甘蕉社区居民，死亡时已满60周岁尚不足61周岁，故本院以2018年广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年标准按19年核算其死亡赔偿金为799254元。6.丧葬费53289.5元。本院按2018年广东省国有单位在岗职工年均工资106579元/年核算得蒲剑浩丧葬费53289.5元。7.家属处理丧葬事宜产生的误工费4788.33元。本案损害发生时，原告之一黄湘逢已年满59周岁，且未能提交证据证明其确有劳动收入，故对其请求误工费，本院不予支持。至于蒲佩贤、蒲卓斯和蒲宇成，由于未能举证其工作收入情况，本院按2018年广东省城镇私营单位就业人员年平均工资58258元核算其处理丧葬事宜产生的误工费4788.33元（58258元/年÷365天×10天×3人）。8.医疗事故技术鉴定费3500元。四原告就南海医院与蒲剑浩的医疗事故争议申请进行技术鉴定支付了3500元鉴定费。上述1-8项合计为880064.63元（12432.8元+3400元+2380元+1020元+799254元+53289.5元+4788.33元+3500元），按60%责任比例核算得528038.78元（880064.63元×60%），南海医院应支付予四原告。四原告请求南海医院支付家属因处理丧葬事宜产生的误工费没有法律依据，本院不予支持。9.酌定精神损害抚慰金60000元。四原告超出本院上述核定范围的主张，本院不予支持。至于蒲剑浩拖欠南海医院治疗费用问题，由于与本案并非同一法律关系，且四原告也不同意在本案中一并处理，故本院在本案中不予处理，南海医院可另案主张。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，本案判决如下：一、佛山市南海区人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿528038.78元予黄湘逢、蒲佩贤、蒲卓斯、蒲宇成；二、佛山市南海区人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付精神损害抚慰金60000元予黄湘逢、蒲佩贤、蒲卓斯、蒲宇成；三、驳回黄湘逢、蒲佩贤、蒲卓斯、蒲宇成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5715.81元（黄湘逢、蒲佩贤、蒲卓斯、蒲宇成申请缓交），由黄湘逢、蒲佩贤、蒲卓斯、蒲宇成负担2390.53元，佛山市南海区人民医院负担3325.28元。双方各应负担的案件受理费，应于本判决发生法律效力之日起七日内向本院交纳。本案司法鉴定费18840元（黄湘逢、蒲佩贤、蒲卓斯、蒲宇成已预交），由佛山市南海区人民医院负担，并应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付黄湘逢、蒲佩贤、蒲卓斯、蒲宇成。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长  廖锡燕人民陪审员  尹嘉文人民陪审员  何少琼二〇一九年十一月八日书 记 员  潘绮雯