辽宁省沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0102民初20406号原告：倪某某，女，1988年9月17日出生，汉族，住辽宁省抚顺市。法定代理人：倪某，男，1964年5月8日出生，汉族，系原告父亲，住辽宁省抚顺市。委托诉讼代理人：李洪斌，系辽宁洪斌律师事务所律师。被告：中国医科大学附属某医院，住所地沈阳市和平区。法定代表人：尚红，系该院院长。委托诉讼代理人：朱丹，系辽宁开宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。原告倪某某诉被告中国医科大学附属某医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员王蕾适用简易程序，分别于2019年9月23日、10月28日公开开庭进行了审理。原告倪某某的法定代理人倪某及其委托诉讼代理人李洪斌、被告中国医科大学附属某医院的委托代理人朱丹、姜曼均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告倪某某向本院提出诉讼请求：一、要求依法判令被告赔偿原告医疗费143837.85元、原告在被告处住院治疗支出286300.03元，医保报销45600元、原告在抚顺二院住院治疗支出137966.48元，医保报销80990.82元，两项费用共计287675.69元，该费用为原告扣除医保报销部分自行支付的部分，乘以50%；二、要求被告赔偿原告误工费59184元，按照每天144元标准主张，计算822天；三、鉴定前护理费118368元，每天按照144元标准主张，按照2人计算，共计822天；四、要求被告赔偿原告鉴定后的护理费1051200元，按照每天144元标准主张，计算20年；五、要求被告赔偿原告被抚养人（婚生女）生活费92568元；六、要求被告给付原告其母亲李木金的被抚养人生活费132240元；七、要求被告赔偿原告住院伙食补助费6900；八、要求被告赔偿原告营养费203050元；九、要求被告赔偿原告交通费5000元；十、要求被告赔偿原告伤残赔偿金396720元；十一、要求被告赔偿原告鉴定费23000元；十二、要求被告赔偿原告精神损害抚慰金158688元；十三、要求被告赔偿原告出院后的自行购买沐舒坦费用共计4998元及后续治疗费（坦一天两支，每支6.8元；输液针管一天一支，每支1.6元；盐水一天一瓶，每瓶1.6元；尿不湿一天8片，一片不到1元）。事实与理由：原告于2017年3月22日在抚顺矿务局总医院检查为脑血管畸形，建议转至被告医院治疗，经被告确诊为右（侧）脑动静脉畸形，在被告建议下进行了手术治疗。被告于2017年4月13日为原告进行了右额颞叶AVM切除术，但术后出血，被告于同年4月14日、16日二次进行了右额颞叶血肿清除术，直接导致原告由正常走进医院至成为植物人。原告认为被告所进行的手术是医疗事故，是原告成为植物人的直接原因。为此，原告父亲多次找到被告，要求被告予以解决，原告发现被告私自对原告的住院病患进行了修改，这一行为明显违反法律规定，已构成医疗事故。故在与被告协商未果下，来院起诉，望法院支持原告的诉请。原告主张的赔偿数额是原告的损失乘以50%。被告中国医科大学附属某医院辩称，一、本案已经过天津迪安司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为不能排除被告术前准备不充分与原告损害后果之间存在因果关系。而根据《侵权责任法》的规定，被告承担医疗损害责任的前提是医方的医疗过错与患者损害后果之间存在直接、必然的因果关系，因此，根据天津迪安的鉴定意见，原告目前没有证据证明被告术前准备不充分直接导致了原告的损害后果发生，故被告不应承担赔偿责任。二、退一步讲，即使法院最终认为被告应当承担赔偿责任，天津迪安的鉴定意见已经明确认定被告的诊断正确、手术指征掌握恰当，术后的两次急诊手术也均不存在抢救不及时的过错，原告损害后果主要是由于严重的并发症导致的，因此被告所应承担的责任比例应当在10%以下。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告倪某某以“抽搐20年”为主诉，于2017年3月26日前往中国医科大学附属某医院神经外科，2017年6月2日出院，共计住院68天，其中二级护理18天，重症监护50天，在被告医院进行手术：手术方式：右额颞叶AVM切除术。出院诊断：右（侧）脑动静脉畸形。原告倪某某在被告医院住院期间自行支付医疗费230,700元。住院医嘱“注意起居饮食，回当地医院继续治疗……康复治疗”。原告倪某某出院后前往中国医大盛京医院集团抚顺医院住院治疗，于2017年12月27日出院，共实际住院208天，出院诊断“脑血管畸形术后”，原告在此住院期间均为二级护理，饮食医嘱为“人工喂养”。原告自行支付医疗费56,975.66元。天津迪安司法鉴定中心于2019年7月15日出具司法鉴定意见书，分析说明记载“据现有病历材料，院方予以倪某某动静脉畸形的诊断无误。据此诊断，经告知同意后择期行右额颞叶动静脉畸形切除术，手术指征掌握恰当。术后倪某某出现意识障碍、双瞳不等大等征象，院方两次急诊手术清除血肿、缓解颅内高压，术后对症治疗合规，结合危重患者护理记录和临时医嘱记载，未发现医方存在抢救不及时过错。据4月14日、4月16日两次手术记录记载，倪某某术后颅内出血位置为大脑中动脉M1末端小分支血管、脑室额角前方小动脉，结合其动静脉畸形切除术中所见供血血管位置，考虑倪某某术后出血的可能原因符合正常灌注压突破(NPPB)。NPPB是手术切除巨大动静脉畸形(AVMs)术中或术后可能发生的一种严重并发症，表现为脑内出血、脑肿胀，可造成患者严重偏瘫甚至死亡。NPPB发生的可能原因为病变周围小血管运动麻痹和自动调节功能丧失、静脉引流破坏等。鉴于NPPB发生后损害后果的严重性，临床治疗中更应关注、探索有效的预防性措施。目前，分次栓塞再切除、分步骤结扎供血动脉、手术后控制性低血压、术中注意对AVMs引流静脉及其周围脑组织静脉的保护、术后一段时间内减少液体摄入和使用脱水药物等措施均为国内外学者探索总结后的经验。审查病历材料，院方的术前告知中有：术中或术后因血流动力原因发生灌注压突破乃至大出血的风险，但在术前讨论记录中无针对如何预防NPPB发生的相关内容，手术记录中亦未见相关操作记载。可以认为，院方在此方面未尽到充分注意义务，存在过错。如前所述，NPPB是AVMs术中或术后可能发生的并发症，其发生的根本原因为患者自身血管结构的畸形和血管功能的障碍。院方即使积极予以预防性措施亦不能完全避免其发生。倪某某目前损害后果严重，也是因为其病变部位为结构复杂、功能重要的中枢神经系统，手术本身的风险性高。且如上文中强调，有关NPPB如何进行有效预防，目前尚处于探索阶段，国内无指南或规范对神经外科医生进行指导，医学的局限性亦在于此。”鉴定意见为“中国医科大学附属某医院在李晓棠的诊治过程中存在术前准备不够充分的过错，不能排除与李晓棠损害后果之间存在因果关系。原因力大小建议为轻微原因。倪某某目前遗留四肢瘫(肌力3级以下)，依照《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.3条之规定，评定为一级伤残。倪某某目前日常生活活动能力评分总分为0分，依照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》相关条款之规定，倪某某需要完全护理依赖。”原告倪某某支付鉴定费23,000元。原告倪某某为城镇户口，有一婚生女王倪（2013年7月6日出生），母亲李木金（曾用名：李幕金），1964年3月26日出生。昌图县宝力镇东三河堡村民委员会于2019年10月10日出具情况，内容为“李木金和倪某长期生活在抚顺市，只是户籍还在我村没有迁出，我村分配给李木金4.20亩土地，尤其弟弟李云峰打理，所得收入用于赡养母亲李桂杰”。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告应对被告存在医疗过错，损害后果及医疗过错与损害后果之间有因果关系提供证据予以证明。本案中，经原告申请，天津迪安司法鉴定中心作出鉴定意见，在鉴定意见分析说明中，认定医院未尽到充分注意义务，存在过错，但本院结合该鉴定意见中分析说明及最后鉴定意见，NPPB是AVMs术中或术后可能发生的并发症，其发生的根本原因为患者自身血管结构的畸形和血管功能的障碍，原告手术风险高，且有关NPPB如何进行有效预防，目前尚处于探索阶段，国内无指南或规范对神经外科医生进行指导，医学的局限性亦在于此。结合司法鉴定意见书的最后鉴定结论“中国医科大学附属某医院在李晓棠的诊治过程中存在术前准备不够充分的过错，不能排除与李晓棠损害后果之间存在因果关系。原因力大小建议为轻微原因。”本院判定由被告中国医科大学附属某医院应按照10%比例承担原告的赔偿责任。关于原告的具体损失数额如下：一、医疗费。本院结合原告提供的住院病案、医疗费票据，确认原告倪某某共自行支付医疗费287,675.66元。二、住院伙食补助费。根据法律规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据原告提供的住院病案，原告在被告处和中国医大盛京医院集团抚顺医院住院治疗共计276天，原告主张按照每天50元标准主张该项费用符合法律规定，本院予以支持，故原告的住院伙食补助费为13,800元。三、护理费。根据法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中，原告在被告医院处住院68天，其中二级护理18天，重症监护50天。在中国医大盛京医院集团抚顺医院住院208天，均为二级护理期间。重症护理按照二名护理人员计算，二级护理按照一名护理人员计算。原告未能提供证据证明护理费的实际支出情况，故本院参照受诉法院上一年度辽宁省城镇居民服务业年均收入标准予以核算，经计算原告在住院期间的护理费应为47,075.29元（52,707元/年÷365天/年×50天×2人+52,707元/年÷365天/年×226天×1人）。关于原告主张的出院后（2017年12月27日）至定残之日（2019年7月15日）期间的护理费，共计565天，结合原告在第二次住院治疗的护理标准，按照一名护理人员计算，经计算为81,587.55元（52,707元/年÷365天/年×565天×1人）。关于原告定残以后的护理费，本院结合原告的年龄、健康状况等因素暂定5年护理期限，经计算护理费为263,535元（52,707元/年×5年×1人）。上述期间的护理费共计392,197.84元。5年后的护理费，原告可另行主张。四、误工费。根据法律规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，原告自2017年3月26日到被告住住院，于2019年7月15日被评定为一级伤残，在此期间原告医嘱处于误工，原告主张的误工期822天符合法律规定，本院予以支持。原告未能举证证明其最近三年的平均收入状况的，其主张按照参照受诉法院上一年度辽宁省城镇居民服务业年均收入标准即144元/天予以核算符合法律规定，经计算，原告的误工费应为118,368元（144元/天×822天）。五、营养费。根据法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，原告倪某某在被告处医院期间为重症护理，出院医嘱写明“注意起居饮食”，在中国医大盛京医院集团抚顺医院住院治疗期间食医嘱为“人工喂养”，结合原告现构成一级伤残的后果，本院酌定原告的营养费为50,000元，对于原告主张超出的部分，本院不予支持。六、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告未提供交通费票据，但考虑原告的身体状况和从被告处转院至中国医大盛京医院集团抚顺医院及后期出院的事实情况，本院酌定该项费用为3,000元，对于原告超出的部分，本院不予支持。七、残疾赔偿金。根据法律规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，原告倪某某为城镇户口，被评定为一级伤残，经计算，原告的伤残赔偿金为746,840元（37,342元/年×20年）。关于原告主张的被扶养人王倪（2013年7月6日出生）和李木金（1964年3月26日出生）的生活费，根据法律规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，被扶养人王倪系未成年人，计算至十八周岁，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出，被扶养人王倪从定残之日至年满18周岁尚有4,374天。经计算，被扶养人王倪的生活费应为158,470.62元（26,448元/年÷365天/年×4,374天÷2）。被扶养人李木金在定残之日已年满55周岁，但根据昌图县宝力镇东三河堡村民委员会出具的情况，内容为“李木金和倪某长期生活在抚顺市，只是户籍还在我村没有迁出，我村分配给李木金4.20亩土地，尤其弟弟李云峰打理，本院根据被扶养人李木金的实际在城市居住和消费的事实，同时考虑其名下仍有土地，作为部分生活来源，本院酌定按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村常住居民人均可支配收入的差额计算为宜，经计算，被扶养人李木金的生活费235,840元（26,448元/年-14,656元/年）×20年。该二位被扶养人生活费共计394,310.62元。八、关于原告主张出院后的治疗费，原告出院后购买氯化钠注射液、一次性无菌注射器、葡萄糖注射液、医用纱布、棉签、碘伏等共支付4,724.4元，根据原告目前伤残状态，确需要上述药品维持生活，且提供了购药票据予以佐证，本院予以支持。上述一至八项，由被告中国医科大学附属某医院应按照10%比例承担原告医疗费28,767.56元、住院伙食补助费1,380元、护理费39,219.78元、误工费11,836.8元、营养费5,000元、交通费300元、伤残赔偿金74,684元、被扶养人（王倪、李木金）生活费39,431.06元、出院后治疗费472.44元。九、精神损害抚慰金。受害人近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本案中，中国医科大学附属某医院在李晓棠的诊治过程中存在术前准备不够充分的过错，不能排除与李晓棠损害后果之间存在因果关系。原因力大小建议为轻微原因。本院结合被告医院的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，本院酌定为10,000元，对于原告主张超出的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某医疗费28,767.56元；二、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某住院伙食补助费1,380元；三、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某护理费39,219.78元；四、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某误工费11,836.8元;五、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某营养费5,000元；六、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某交通费300元；；七、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某伤残赔偿金74,684元、被扶养人（王倪、李木金）生活费39,431.06元；八、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某出院后治疗费472.44元；九、被告中国医科大学附属某医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告倪某某精神损害抚慰金10,000元；十、驳回原告倪某某的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费12,983元（已减半收取，原告垫付），退回原告倪某某6,944元，剩余6,039元由原告倪某某承担5,464元，被告中国医科大学附属某医院承担575元；鉴定费23,000元，由原告倪某某承担20,700元、由被告中国医科大学附属某医院负担2,300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  王蕾二〇一九年十一月二十日法官助理任玲书记员陈丹璐本判决所依据的相关法律《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续理疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。