四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 (2019)川1102行初227号 原告：章远孝，男，1954年7月2日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 原告：章文莉，女，1982年10月10日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 原告：章玉，男，1984年10月9日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 原告：王国华，男，1938年5月23日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 原告：韦现芬，女，1938年6月12日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 上列五原告共同委托代理人：李茂伦，四川众能律师事务所律师。 被告：五通桥区医疗保险基金管理中心。住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇茶花路415号。 法定代表人：谢勇，该中心主任。 出庭负责人：张军，该中心副主任。 委托代理人：刘正权，四川齐力律师事务所律师。 原告章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬（简称原告）诉被告五通桥区医疗保险基金管理中心（简称五通桥医保中心）社会保障行政给付一案，于2019年10月9日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》，于同日受理后依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭于2019年11月15日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人李茂伦，被告五通桥医保中心的负责人张军副主任及该中心的委托代理人刘正权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告五通桥医保中心于2019年6月4日对原告章远孝作出编号为五医险医审〔2019〕1号《关于王素容医疗保险基金不予先行支付的决定书》（简称《决定书》）认为，经审核，王素容因交通事故致伤经治疗后死亡，交警部门认定机动车驾驶员杨治国负全责，王素容无责任。目前已获民事赔偿665300.41元（其中：中国人民财产保险股份有限公司赔付62万元，杨治国垫付2万元，五通桥区人民法院对杨治国执行到位25300.41元），获得的赔付金额已大于医疗费用总额612145.10元。根据《中华人民共和国社会保险法》（简称《社会保险法》）第三十条之规定，王素容的医疗费不符合医疗保险基金先行支付条件，决定不予支付。 原告诉称：原告的近亲属王素容于2018年在被告处投保了基本医疗保险及大病保险。2018年1月8日，案外人杨治国驾驶川Ｌ×××××号小轿车从连接线转盘方向经涌江路往自然水村转盘方向行驶，16时30分许，该车行驶至涌江路金御澜湾外，与前方同车道由王素容骑行的自行车（搭乘章奕轩）尾部发生碰撞，造成王素容受伤，经乐山市人民医院治疗，产生医疗费用187344.61元；后因伤情加重又转入成都上锦南府医院继续治疗，王素容因伤情加重医治无效死亡，产生医疗费用426920.49元，共计医疗费用612145.10元。王素容住院治疗期间，承保川Ｌ×××××号小轿车的保险公司垫付医疗费14万元，剩余612145.10元全部由原告垫付。2018年7月26日，五通桥区公安交警部门认定案外人杨治国承担此交通事故的全部责任，王素容无责任。2018年11月12日，在五通桥区人民法院（简称五通法院）的调解下，原告与案外人杨治国及承担川Ｌ×××××号小轿车的保险公司达成（2018）川1112民初1175号《民事调解书》（简称《民事调解书》），由保险公司扣除垫付的14万元医疗费外，赔偿原告死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费等费用48万元；案外人杨治国赔偿原告69万元。因案外人杨治国未履行《民事调解书》所确定的义务，原告向五通法院申请强制执行，执行到位25300.45元，剩余664699.59元因案外人杨治国无可供执行的财产，五通法院于2019年5月13日作出（2019）川1112执27号《执行裁定书》（简称《执行裁定书》），终止本案执行。后原告章远孝向被告申请先行支付王素容的医疗费，被告作出《决定书》，对原告章远孝申请王素容的医疗费不予先行支付。为此，原告诉到法院，请求判决：1.撤销被告于2019年6月4日作出的《决定书》；2.责令被告在医疗保险基金中先行支付原告医疗保险费472154.20元。 被告五通桥医保中心辩称：1.原告获得的赔偿数额665300.41元大于王素容住院治疗所产生的医疗费用612145.10元。原告认为获赔的665300.41元中医疗费仅有15万元（保险公司支付的14万元和杨治国支付的1万元），但原告提交的《民事调解书》不能区分其获得的赔偿款中医疗费的金额。2.即使只有15万元是医疗费用，原告获赔的其他费用也可以用于支付医疗费，即王素容的医疗费用可以用其他赔偿款予以支付。3.先行支付医疗费需要社会保险机构按法定程序审核，保险公司内部审核不具有法律效力。因此，根据《社会保险法》第三十条第一款第二项的规定，王素容的医疗费用不符合医疗保险基金的先行支付条件，请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：原告章远孝系王素容的丈夫，原告章文莉、章玉系王素容的子女，原告王国华、韦现芬系王素容的父母。 2018年1月8日，案外人杨治国驾驶的川Ｌ×××××号小轿车与王素容骑行的自行车发生碰撞，造成王素容受伤，当日被送往乐山市人民医院、后转成都上锦南府医院，于2018年7月11日经医治无效死亡，产生医疗费共计612145.10元。经五通桥区公安分局交通警察大队认定，杨治国负事故全部责任，王素容无责任。事故发生后，案外人杨治国垫付费用2万元，杨治国投保的保险公司垫付费用14万元。2018年11月13日，原告以案外人杨治国及其投保的保险公司为被告向五通法院提起诉讼，请求赔偿原告近亲属王素容因交通事故死亡损害赔偿款1240935.50元（已扣除垫付的16万元），该院于2018年11月22日作出《民事调解书》，载明：“本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议：一、中国人民财产保险股份有限公司在本调解协议生效后十五天内向原告支付赔偿金48万元（已扣减垫付款14万元）；二、杨治国在本调解协议生效后十五天内向原告支付赔偿款69万元（已扣减垫付款2万元）；原告自愿放弃其他诉讼请求。”因案外人杨治国未能履行《民事调解书》所确定的义务，原告向五通法院申请强制执行，该院于2019年5月13日作出《执行裁定书》，载明实现债权25300.41元，其余债权未查到有其他财产可供执行，杨治国因交通肇事现正在乐山市五通桥区看守所服刑，经过终本约谈后，杨治国也提供不出其他可供执行的财产线索，同意终结本次执行程序，遂裁定终结本次执行程序。 王素容参加了2018年乐山市五通桥区城乡居民基本医疗保险二档，缴费金额360元。2019年5月30日，原告章远孝向被告提交《申请书》，要求被告为原告先行支付王素容的医疗费用。被告于2019年6月4日针对原告章远孝的申请作出《决定书》，并于次日送达原告章远孝，认为王素容的医疗费不符合先行支付的条件，原告遂提起本案诉讼。 另查明：1.保险公司于2019年9月12日出具的《情况说明》载明，事故发生后，经五通法院调解，保险公司在车辆保险限额范围内总共赔付62万元，其中14万元直接支付到医院用作医疗费，剩余48万元计入死亡项下赔付给死者家属章远孝。 2.保险公司出具《医疗费用审核表》载明，王素容核定金额：医疗（抢救）费用14万元、精神抚慰金3万元、交通费450元、误工费900元、丧葬费29335元、死亡补偿费614540元，医疗限额项14万元，死亡限额项675225元。 再查明，被告系具有社会保险医疗费核定的职责。 上述事实，有被告在举证期限内提交的《申请书》《常住人口登记卡》《住院费用结算票据》《出院证明书》《病人费用清单》《死亡证明书》《成都上锦南府医院住院费用明细表》《道路交通事故认定书》《民事调解书》《执行裁定书》《五通桥区医疗保险基金先行支付申请表》《医疗保险基金先行支付还款承诺书》《申请医疗保险待遇提交资料交接表》、王素容参保缴费记录、《说明》《决定书》《送达回执》；原告提交的《保险公司医疗费用审核表》《情况说明》《证明》《居民死亡医学证明（推断）书》《居民死亡殡葬证》《居民死亡户籍注销证明》《关于调取王素容医疗费用原始票据的函》以及各方当事人的法庭陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，被告具有对辖区内职工的医疗保险待遇进行核定和支付的职责。 综合原、被告的诉辩意见，本案争议焦点为王素容的医疗费用是否符合先行支付的条件。本院认为，《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》是医疗费用先行支付的法律规范。《社会保险法》第二条规定了国家建立社会保险制度的目的，在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下，依法从国家和社会获得物质帮助的权利。《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”第十条规定：“个人申请先行支付医疗费用……应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据，社会保险经办机构……凭原始票据等证据先行支付……。”据此，可以理解为社会保险法规定的先行支付具有垫付之意，其目的是在于保障受害人在治疗期间不因第三方责任人的消极态度、拒不支付医疗费等行为导致治疗不及时危及生命或者延误治疗造成更加严重的后果。在医疗费用应当由第三人负担的情形下，第三人未支付医疗费用的，参加了医疗保险的伤者应在医疗费用结算时向社会保险经办机构提出医疗费先行支付，并应当提交原始费用票据。本案中，首先，王素容因案外人杨治国的侵权行为受伤后住院治疗产生医疗费612145.10元，案外人杨治国及其投保的保险公司已向原告支付王素容的赔偿款665300.41元，并不存在“第三人不支付或无法确定第三人”的情形。其次，原告提交的《民事调解书》未明确区别各项费用，其所获得的赔偿款665300.41元亦足以支付王素容的医疗费用。再次，本案原告是在王素容的全部医疗费用结清后再向被告申请医疗费用先行支付，也不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定的“在医疗费用结算时，向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付”这一条件。故原告请求被告先行支付医疗费用无事实根据和法律依据。 需要说明的是，向被告提交申请的申请人仅是章远孝，被告未将王素容的继承人追加为申请人或进行告知，存在程序瑕疵。结合本案的实际情况，作为王素容的全部继承人均作为本案原告向本院提起诉讼，不存在遗漏权利人的情形，该程序瑕疵亦不影响本案的结果。 综上事实和理由，原告请求的医疗费472154.20元不属于社会保险基金先行支付的范畴，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条关于“原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求”的规定，判决如下： 驳回原告章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  曹银萍 人民陪审员  陈一华 人民陪审员  徐丽萍 二〇一九年十一月二十九日 书 记 员  刘思彤