江西省赣州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣07民终3295号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司江西分公司。住所地：江西省南昌市西湖区八一大道2号南宾国际金融大厦19层、22层。 统一社会信用代码91360000756760499U。 负责人：刘国雄，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡如梦、邹金勇，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：朱根元，男，1977年8月15日生，汉族，住江西省兴国县。 委托诉讼代理人：熊健，江西南芳（兴国）律师事务所律师，特别授权代理。 委托诉讼代理人：王名菲，江西南芳（兴国）律师事务所实习律师。 上诉人泰康人寿保险股份有限公司江西分公司（以下简称泰康江西分公司）与被上诉人朱根元人寿保险合同纠纷一案，不服江西省兴国县人民法院（2019）赣0732民初1288号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人泰康江西分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审案件受理费由被上诉人负担。主要理由为：1、涉案泰康附加健康人生定期重大疾病保险条款第9.3项规定：脑中风后遗症指因脑血管突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性功能障碍是指疾病确诊后180天后，仍遗留下列一种或一种以上的障碍：（1）一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中三项或者三项以上。同时，保险条款对如何认定上述障碍作出了进一步的界定，条款通俗易懂，正常人完全可以理解，但是，一审法院以科普中国“脑中风后遗症”词条解释作为定案依据，不符合合同约定；2、保险合同第2.3保险责任第（1）项规定：被保险人于本附加合同生效之日起1年内（未曾复效，则自最后复效之日起1年内）经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保险费之和向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。依据该规定，只要被上诉人在2012年8月13日至2013年8月12日经确诊患有保险合同界定的重大疾病，上诉人只是按照被上诉人已缴纳本附加合同和主合同保费之和给付保险金，即上诉人应给付的保险金应为2000元。保险合同第2.3保险责任第（1）项与第（2）项不能重复叠加适用的，一审判决认定上诉人既要承担重大疾病保险金又要退还所缴纳的保险费存在冲突。此外，被上诉人实际缴纳的保费是14000元而非一审判决认定的16000元。 被上诉人朱根元辩称，答辩人在一审诉讼中提交的病历资料可以证明答辩人患有左侧大脑后动脉巨大动脉瘤并破裂出血；左侧基底节区、枕叶脑梗塞等疾病，并造成三级肢体残疾，这符合保险合同约定的重大疾病。保险合同中关于重大疾病定义的条款属于专业性条款，上诉人未对条款尽到合理说明义务，依法不具有约束力；虽然2013年5月15日 可作为答辩人脑中风确诊日期，但依据保险合同的约定，给付保险金的条件是脑中风确诊后180天遗留障碍，一审判决以此时作为答辩人是否符合神经系统永久性障碍的节点并无不当，上诉人主张以发病时间作为判断标准是对保险条款的错误理解。请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持一审判决。 被上诉人朱根元向一审法院起诉请求：1、被告依保险合同赔付其保险金71148元；2、被告返还其从2012年至2019年的保费16000元；3、案件受理费由被告承担。 一审法院认定事实：原告突发疾病于2013年4月20日在赣州市人民医院住院治疗25天至5月15日，15日转院至兴国县人民医院继续住院治疗至2013年6月14日出院。2013年5月15日赣州市人民医院诊断原告为1、左侧大脑后动脉巨大动脉瘤并破裂出血；2、左侧基底区、枕叶脑梗塞；3、高血压1级；4、肺部感染。2013年6月14日兴国县人民医院出院诊断原告为1、左大脑后动脉巨大动脉瘤术后；2、左侧基底区、枕叶脑梗塞；3、高血压病。原告提交残疾证证实原告属三级肢体残疾。2012年8月11日，原告通过保险代理人钟世林，与被告泰康江西分公司签订《泰康健康人生两全保险》（主险）和《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》（附加险）合同，按合同约定原告每年缴纳保险费2000元，分20年缴纳。原告最后缴纳保险费是2019年5月6日，总共缴纳保险费16000元。上述保险合同于2012年8月13日生效，被保险人均为原告朱根元。《泰康健康人生两全保险》(保险单号码076××××1996)约定保险金额71148元、每年保费1500元；保险期间至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日；生存保险金给付日至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日。《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》约定每年保费500元，生效日期、保险金额内容与《泰康健康人生两全保险》约定的一致。《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》第2.3保险责任“在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：（1）被保险人于本附加合同生效之日起1年内（若曾复效，则自最后复效之日起1年内）经医院（见10.4）初次确诊非因意外伤害（见10.5）导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保险费之和向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。（2）被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日起1年后（若曾复效，则自最后复效之日起1年后）非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。”；第9.重大疾病定义“9.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍；（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见10.18）；……”；第10.4“医院指国家卫生部医院等级分类中的二级合格或二级以上合格的医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。”；“10.18肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。”原告与被告均陈述，钟世林与原告系亲戚关系，对原告给付过住院津贴理赔5600元（依据另一份投保合同，保单号H0642631），是原告委托钟世林办理的。公司对原告依据《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》合同申请给付重大疾病保险金，公司认为原告发生事故不属于保险责任范围，于2013年7月5日将不予受理通知书快递寄送给原告，该快递被退回。 一审法院认为，案件争议焦点有二点，一是原告突发疾病是否属于保险责任范围，二是原告诉讼请求应否获得支持。关于争议焦点一，被告主张不属于保险责任范围。经审查认为，从科普中国“脑中风后遗症”词条解释“中风也可称为脑卒中，随着现代饮食结构的变化及其生活方式的改变，中风的发病率呈逐年升高的趋势，成为影响人类健康的主要疾病之一，随着医疗水平的提高和改善，很多中风患者能够在及时和规范的治疗后生命得以延续，但是该类患者常常因大脑中枢神经的损伤而残留诸如肢体、运动、语言障碍等后遗症，从而影响患者们的正常生活质量，给患者本人、家庭、社会带来巨大的物质及精神负担。”的含义，应该属于普通的没有专业医学知识群体可以理解和接受的解释。与依据《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》合同，只有符合第9.重大疾病定义“9.3脑中风后遗症”和“10.18肢体机能完全丧失”的含义，才属保险责任范围的解释，对普通民众会引起逻辑错误，容易误导投保人在内心作出不同的理解。被告对该重大疾病含义作出不利于投保人的解释时，并没有向投保人作出明显的提示或说明，因此，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。又根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告经治疗后，残留有肢体、运动、语言障碍等后遗症，并已形成事实上的三级肢体残疾，被告主张原告不符合保险责任的抗辩，不予采信。关于争议焦点二，首先，被告并没有证据证实于2013年7月已经将不予受理通知书送达给原告或其配偶，反而原告庭审中提交录音可证实是原告与其配偶曹爱华多次向保险公司有关人员交涉后，才于2019年收到保险公司出具未盖印章的《不予受理通知书》，因此，原告并未超过诉讼时效提起诉讼。其次，原告2013年4月20日突发疾病处于被告承保的第一年期限内，按《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》第9.重大疾病定义“9.3脑中风后遗症指……疾病确诊180天后，仍遗留……”的内容理解，只有满足疾病确诊180天后的时间之后，原告仍存有“肢体、运动、语言障碍等后遗症”的结果条件成就后，保险受益人才享有保险理赔权利，故原告实际主张保险理赔时间最早只能在2013年10月20日之后，此时间节点已经发生于被告承保一年以后，况且，被告此后一直在继续履行缴纳保险费义务，被告保险公司并未拒绝亦未提出解除合同。因此，原告主张按合同约定给付保险金71148元和返还保险费16000元，予以支持。原告与被告签订的保险合同合法有效，当事人之间应当按合同履行各自义务。被告在合同约定保险事由发生后，有义务给付原告重大疾病保险金并返还保险费。判决：一、被告泰康人寿保险股份有限公司江西分公司给付原告朱根元重大疾病保险金计人民币71148元；二、被告泰康人寿保险股份有限公司江西分公司返还原告朱根元保险费计人民币16000元；三、案件所涉执行内容，限在判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金。案件受理费，减半收取989元，原告朱根元已预交，由被告泰康人寿保险股份有限公司江西分公司承担，在上述期限内径向原告支付。 二审诉讼中，各方当事人均未提交新的证据。 经审理查明，被上诉人朱根元共缴纳保费14000元。 二审查明的其他事实与一审判决认定的一致。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。依据该规定，判断上诉人泰康江西分公司是否需承担保险责任应以保险合同为据。涉案泰康附加健康人生定期重大疾病保险条款第2.3保险责任规定：被保险人于本附加合同生效之日起1年内（若曾复效，则自最后复效之日起1年内）经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保险费之和向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止……本附加合同定义的重大疾病载于本附加合同“9、重大疾病定义”。 本案中，2013年5月15日，被上诉人朱根元经赣州市人民医院诊断为：左侧大脑后动脉巨大动脉瘤并破裂出血、左侧基底节区、枕叶脑梗塞、高血压1级、肺部感染；同年6月14日，兴国县人民医院出院诊断为：左大脑后动脉巨大动脉瘤术后、左基底节、枕叶脑梗塞、高血压病；2016年6月30日，被评定为肢体残疾叁级。诉讼中，被上诉人朱根元主张其所患疾病符合涉案保险条款规定的脑中风后遗症。经查，该保险条款9.3规定：脑中风后遗症指因脑血管突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性功能障碍是指疾病确诊后180天后，仍遗留下列一种或一种以上的障碍：（1）一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中三项或者三项以上。从该条款内容看，其对脑中风后遗症的界定是明确的、具体的，未采用难懂的专业术语，普通投保人不应会出现理解障碍。况且，保险条款10.18至10.20项又对此进行了进一步明确说明，被上诉人朱根元亦在投保确认书上签名。从被上诉人朱根元所患疾病来看，并不属于保险条款界定的三种重大脑中风后遗症之一，换言之，被上诉人朱根元所患疾病不属于保险责任范围，故其要求上诉人承担保险责任的主张不能成立，本院难以支持。一审判决将保险责任条款理解为是免除或减轻投保人责任条款，并在此基础上判决上诉人泰康江西分公司承担保险责任的处理有误，本院予以纠正。 综上所述，一审判决认定部分事实不清，处理不当。上诉人泰康江西分公司的上诉理由成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销江西省兴国县人民法院（2019）赣0732民初1288号民事判决； 二、驳回被上诉人朱根元的诉讼请求。 一审案件受理费减半收取989元、二审案件受理费1979元，合计2968元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司江西分公司负担1979元，由被上诉人朱根元负担989元。 本判决为终审判决。 审 判 长  徐 军 审 判 员  彭伟明 审 判 员  肖利民 二〇一九年十一月七日 代理书记员  李志文 代理书记员  欧阳群