北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0106民初1015号原告：和朝晖，男，1971年10月24日出生。委托诉讼代理人：裴英（原告之妻）。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地北京市丰台区南四环西路119号。法定代表人：王拥军，院长。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭文红，女，该医院干部。被告：首都医科大学附属北京潞河医院，住所地北京市通州区新华南路82号。法定代表人：纪智礼，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：余保国，男，该医院职工。原告和朝晖诉被告首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）、首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称潞河医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告和朝晖的委托诉讼代理人裴英、修明贺，被告天坛医院的委托诉讼代理人郭文红、王凯戎，被告潞河医院委托诉讼代理人聂学、余保国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。和朝晖向本院提出以下诉讼请求：1、要求被告赔偿原告各项损失费用1150966.16元（医疗费93932.3元、误工费156889.1元、护理费163400元、后期护理费1008368元、交通费3000元、住院伙食补助费17800元、营养费40850元、救护车转运费949元、残疾辅助器具费12254元、残疾赔偿金1359800元、被抚养人生活费20173元，上述费用主张40%比例），精神损害抚慰金80000元，上述费用共计1230966.16元；2、鉴定费27850元由被告承担；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年4月13日，患者和朝晖（以下简称患者）因胸痛待查就诊于北京潞河医院。4月14日23：30，患者突发右侧肢体无力伴言语不利，诊断为急性脑梗塞。北京潞河医院考虑患者新发脑梗，可到上级医院进行动脉取栓治疗，以免留有后遗症，家属听从潞河医院建议，将患者转天坛医院进一步治疗。转院前，潞河医院医生致电天坛医院说明病情，并确认天坛医院可以为患者提供床位。得到确定答复后，于15日凌晨2：00，患者经救护车运送至天坛医院，天坛医院对患者进行了抽血、MRI等各项检查，诊断为脑梗死。检查完毕后天坛医院告知无法为患者提供床位而不能为患者进行动脉取栓治疗，并要求患者家属转院，亦未对患者采取任何抢救措施。无奈之下患者家属将患者转往首都医科大学宣武医院抢救，宣武医院告知患者家属患者已错过最佳治疗时机，不能进行动脉取栓治疗，丧失了再灌注治疗的时机。现患者因脑梗死未能得到及时治疗，丧失语言能力，右侧肢体运动功能障碍，生活不能自理。天坛医院存在严重过错，造成患者损害后果的发生。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。天坛医院辩称：原告于2017年4月15日凌晨被家人送至我院，我院检查后认为原告不适合静脉溶栓的治疗，原告选择去宣武医院治疗，是他自己的意愿，我院既不存在医疗错误，又不存在诊疗错误，我方不同意原告的所有诉讼请求。潞河医院辩称：我方不同意原告的所有诉讼请求，我方不存在医疗过错，原告的损害与我方没有因果关系，我单位不应承担过错责任。经审理查明：和朝晖于2017年4月13日因胸痛入潞河医院住院治疗，2017年4月14日，和朝晖突发右侧肢体无力伴言语不利，急诊头核磁考虑脑梗塞可能，神经内科会诊建议药物治疗，向患者家属告知病情，患方要求转上级医院进一步治疗。潞河医院确定诊断和朝晖病情为急性脑梗塞、肺炎，冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高脂血症等。2017年4月15日3时5分和朝晖因突发右肢无力伴言语不能3.5小时经急救车送至天坛医院神经内科急诊，天坛医院对和朝晖进行完善绿道头MRI检查，结果提示LICA远端闭塞，梗死面积较大。同日，和朝晖经急救车送至首都医科大学附属宣武医院，急诊于06：03进行头CT检查，考虑诊断“急性脑梗死”，因超静脉溶栓时间窗退出溶栓路径，急诊予甘露醇125mlq8h脱水降颅压，醒脑静、依达拉奉、血栓通对症治疗。2017年4月19日，急诊以“脑梗死”将和朝晖收入神内监护室住院治疗，和朝晖于2017年5月4日出院，出院诊断为急性脑梗死（左侧额顶颞枕岛叶、半卵圆中心、侧脑旁、基底节区）、嗜睡、中枢性偏瘫（右）、中枢性面瘫（右），脑动脉多发狭窄、2型糖尿病、高脂血症等。出院当日为康复治疗，经救护车送往北京中医药大学东直门医院住院治疗，住院3次，共计159天。出院诊断：中医诊断：中风、中经络、气虚血瘀。西医诊断：脑梗死恢复期、脑动脉多发狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、便秘、症状性癫痫、感冒等。出院后，和朝晖到潞河医院、北京通州中医门诊部等医院门诊治疗。在案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，确定与损害后果的因果关系和责任程度；残疾程度（赔偿指数）、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度及护理人数进行鉴定。本院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心对本案进行司法鉴定。2019年7月12日，该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见及分析如下：分析说明：1、关于医疗损害。被鉴定人和朝晖诊疗过程回顾：2017年4月13日，和朝晖因胸痛待查就诊于北京潞河医院。4月14日23：30，患者突发右侧肢体无力伴言语不利，诊断为急性脑梗塞。15日凌晨3：00左右，在家属要求下患者经救护车运送至天坛医院。天坛医院对患者进行了抽血、MRI等各项检查。后家属将患者转往首都医科大学宣武医院抢救。宣武医院告知患者家属患者己错过最佳治疗时机，不能进行动脉取栓治疗，丧失了再灌注治疗的时机。现患者因脑梗死未能得到及时治疗，丧失语言能力，右侧肢体运动功能障碍，生活不能自理。对医院的诊疗行为评价。潞河医院：中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）示：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗4.5小时或6小时内。和朝晖在潞河医院急性发病，脑梗死诊断明确，时间充裕（3小时内），无明确的禁忌症及相对禁忌症，但潞河医院没有进行溶栓治疗，而是进行了转院处理，耽误了最佳抢救时间。但中华人民共和国侵权责任法第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：a．患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。本次鉴定资料首都医科大学附属北京潞河医院和朝晖住院病历（病案号：00449748）中2017-04-15家属签署的病情告知书、自动出院或转院告知书各一份，其中有转院风险及自动出院的内容，表明潞河医院履行了注意及告知的义务（患者家属的表述为潞河医院没有如实告知病情，致使家属作出了错误的转院决定）。据此认为，潞河医院的诊疗行为与被鉴定人和朝晖的损害后果无因果关系。天坛医院：2017-04-15凌晨3：00左右，患者经救护车运送至天坛医院，天坛医院听证会答辩意见记载：患者主因“突发右肢无力伴言语不能3.5小时，于2017-4-15凌晨3时左右被家人送至我院急诊就诊，患者脑梗死发病已约4小时余，既往存在心肌梗死，为静脉溶栓相对禁忌症。我院核磁MRA结果提示为左侧颈内动脉闭塞，静脉溶栓开通率极低。向患者家属交代血管内治疗的意义及风险，及我院目前血管内治疗客观条件，家属要求去外院医院进一步治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）记载：3-4小时内静脉溶栓的相对禁忌症有“近三个月内有心肌梗死史，有糖尿病或缺血性卒中病史”，对照被鉴定人情况，有糖尿病史，相对禁忌症具备，但非绝对禁忌，而上述“向患者家属交代血管内治疗的意义及风险，及我院目前血管内治疗客观条件，家属要求去外院医院进一步治疗”无书面告知书证实，所送鉴定资料中未见天坛医院书面“病情告知书、转院告知书”，最高人民法院《关于医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款规定“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”。据此认为天坛医院在本次对被鉴定人的诊疗过程中存在过错。鉴定人综合分析被鉴定人出现脑梗死的发生率、诊疗难度、成功率（梗塞范围大、有相对禁忌症等）以及医方在诊疗活动中的规范操作及过错，认为天坛医院在和朝晖的诊疗过程中存在过错，其过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微至次要责任。2.关于伤残程度：被鉴定人2017-04-14出现脑梗死，现处于恢复期，病情稳定，遗留右侧偏瘫，右侧身体感觉缺失，混合性失语。依据《人体损伤致残程度分级》5.2.13）、5.3.l2）等条款之规定，被鉴定人脑梗死后右侧偏瘫（肌力2级以下）为二级伤残；其脑梗死后混合性失语构成三级伤残，综合赔偿指数为100%。3.关于误工期、护理期、营养期：依据《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014第4.9、A5等条款之规定，结合临床治疗情况及被鉴定人目前状况，建议评定被鉴定人的误工期、护理期、营养期均至伤残评定前一日。4.关于护理依赖程度和护理人数：依据《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014，测算被鉴定人日常生活活动能力分值为40，按此标准4.2.2.2之规定，被鉴定人为大部分护理依赖，护理人数为一人。鉴定意见：1．首都医科大学附属北京潞河医院对和朝晖诊疗过程中无过错，与被鉴定人和朝晖的损害后果无因果关系。2．首都医科大学附属北京天坛医院对和朝晖的医疗行为存在过错，其过错与和朝晖损害后果有因果关系，原因力为轻微至次要责任。3．和朝晖脑梗死后右侧偏瘫（肌力2级以下）为二级伤残：其脑梗死后混合性失语构成三级伤残，综合赔偿指数为100%。建议评定被鉴定人的误工期、护理期、营养期均至伤残评定前一日。5.被鉴定人为大部分护理依赖，护理人数为一人。和朝晖支付鉴定费27850元。天坛医院在收到鉴定报告后申请鉴定人出庭。北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心的鉴定人员出庭接受质询，并对鉴定意见及其依据进行了论述。天坛医院申请专家辅助人出庭作证。原告主张的各项诉讼请求，本院依据原告提交的证据查明如下：1、医疗费，原告提供医疗费明细、医疗费票据、处方签、住院病历作证。针对宣武医院的医药费，门诊医药费系和朝晖从天坛医院转院后到住院前的费用，并有处方笺作证，该费用与其病情相关，本院予以支持。和朝晖在鹤年堂医药公司购买药品的费用因有医院开具的医嘱，与其伤情具有关联性，本院予以支持。鉴于和朝晖在宣武医院及东直门医院住院治疗行为与本案具有关联性，相应费用本院予以支持。关于潞河医院、通州中医门诊部、核工业北京化工冶金研究院职工医院的门诊医药费，其中与和朝晖病情相关的医药费本院予以支持，其余费用缺乏关联性，本院不予支持。关于廊坊广阳区草堂传统中医诊所医药费，因和朝晖仅提供收据及证明，并未提供正式票据及病例材料，本院不予支持。本院综合上述情况确认合理医药费数额为66901.15元。2、误工费。原告提交收入证明、银行卡明细，意在证明其损失。经询问，原告主张其因病不能继续工作，每月由社保发放款项，自2018年6月起发放，数额逐渐增加，从一开始的3500元到现在将近4000元。根据原告提交的银行卡交易明细显示，原告2017年1月到2018年5月的平均工资为3316.06元。根据上述情况，原告的收入实际并未减少。3、护理费及后期护理费。原告提交收据、护理人员误工证明、营业执照。关于护理期限，根据鉴定报告确定为20年。本院综合原告实际支付的护理费及家属护理的护工损失情况并结合原告主张的计算方式酌情确定护理费及后续护理费数额共计930000元。4、交通费。原告并未提交证据证明其费用实际支付情况，本院难以支持其请求。5、住院伙食补助费，根据原告住院时间按照每日100元标准，确定为17800元。6、营养费，本院综合原告伤情及鉴定报告，酌情确定为10000元。7、救护车转运费。原告提交相应票据佐证。本院对于原告此项请求予以确认。8、残疾辅助器具费。原告提交收据、出库单佐证。本院对于原告此项请求予以支持。9、残疾赔偿金。原告提交户口本佐证。原告为非农业户口，本院综合原告户籍性质，鉴定意见，确定残疾赔偿金数额为1359800元、10、被扶养人生活费。原告提交户口本、出生医学证明佐证。原告与裴英育有一子和X，2001年11月23日出生。本院综合上述情况确定被扶养人生活费数额为20173元。上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、医疗费票据、医疗费明细、处方签、鉴定意见书、鉴定费票据、户口簿、证明等证据材料在案佐证。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法，天坛医院虽提出重新鉴定申请，但其理由依据不足，本院不予准许。根据鉴定意见，和朝晖虽有静脉溶栓的相对禁忌症，但并非绝对禁忌，天坛医院关于“向患者家属交代血管内治疗的意义及风险，及院目前血管内治疗客观条件，家属要求去外院医院进一步治疗”的内容无书面告知书证实。鉴定人综合分析被鉴定人出现脑梗死的发生率、诊疗难度、成功率（梗塞范围大、有相对禁忌症等）以及医方在诊疗活动中的规范操作及过错，认为天坛医院在和朝晖的诊疗过程中存在过错，其过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微至次要责任。天坛医院虽对该鉴定结论提出异议，但鉴定机构的鉴定人员已按规定出庭接受质询，并对鉴定结论所依据的事实及证据进行了陈述，天坛医院亦未能提供充分证据予以反驳，故本院对该鉴定意书予以采信。关于本案的具体赔偿指数问题，本院依据原、被告提交的证据及陈述，结合鉴定意见，对天坛医院诊疗行为的不当作出综合评价，认定天坛医院对原告诊疗行为不当并致使原告受到损害的后果，承担20%的赔偿责任。原告的各项诉讼请求依据本院查明的事实确定，其中被扶养人生活费依法计入残疾赔偿金，护理费及后续护理费均为护理费范畴，本院依法予以合并处理，天坛医院均按照20%的责任比例承担赔偿责任。另，原告关于精神损害抚慰金的主张，本院综合原告伤残情况及鉴定意见，酌情确定为25000元。鉴定费依据原告提交的鉴定费发票确认为27850元，因原告花费鉴定费鉴定被告的诊疗行为过错为其必要的举证手段，且已经鉴定意见，认定了被告天坛医院对患者和朝晖的诊疗行为存在诊疗过错，故本院认定鉴定费由被告天坛医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，本院判决如下：一、被告首都医科大学附属北京天坛医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告和朝晖医疗费13380.23元、护理费186000元、住院伙食补助费3560元、营养费2000元、救护车转运费189.8元、残疾辅助器具费2450.8元、残疾赔偿金275994.6元、精神损害抚慰金25000元；二、被告首都医科大学附属北京天坛医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告和朝晖鉴定费27850元；三、驳回原告和朝晖的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16129元，由原告和朝晖负担6964元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京天坛医院负担9165元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照自动撤回上诉处理。审 判 长  陆宋宁人民陪审员  黄 禾人民陪审员  刘双会二〇一九年十一月二十九日书 记 员  杨 鑫