上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初10878号原告：徐保书，女，1965年11月6日生，汉族，住河南省安阳市。原告：何玉琴，女，1947年8月10日生，汉族，住河南省安阳市。原告：张金佩，男，1988年4月13日生，汉族，住河南省安阳市。原告：张晶晶，女，1987年6月18日生，汉族，住河南省安阳市。上列四原告的共同委托诉讼代理人：胡嘉沁，上海市百良律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。负责人：胡宏伟，总经理。委托诉讼代理人：梁绍淳，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘剑峰，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。原告徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员张丕建、人民陪审员伍兴生组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶共同委托诉讼代理人胡嘉沁，被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司委托诉讼代理人梁绍淳和刘剑峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶诉称：2017年9月19日，张开新向被告投保了《易保银卡A》5份、《易保金卡A》2份、《易保钻石卡A》1份，卡号分别为，XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXXX，保额合计为人民币610,000元。关于保险期间，从激活的次日起算一年，其中，钻石卡激活日期为2017年9月15日，其余7份保险激活日期为2017年9月18日。2018年5月22日，张开新意外死亡，发生医疗费1,415.89元。原告向被告索赔，2018年7月被告以张开新系猝死(疾病死亡)而非意外死亡为理由拒绝赔付。原告认为被告在提出索赔时告知其可以理赔，并未提示需要尸检，因此于2018年5月25日对张开新进行了火化，事后被告又以猝死为由拒赔，严重侵害了原告合法权益。根据张开新病历显示其没有疾病史，没有过敏史，身体健康，又根据工友证言张开新当天有发生跌倒，因此有外伤，与其死亡有关联性。据此，原告请求判令被告支付原告保险金611,415.89元，承担诉讼费。原告提供如下证据：证据一、保险卡8份，证明保险金额；证据二、医疗费发票，证明医疗费金额；证据三、死亡证明、火化证明，证明张开新死亡的事实；证据四、张开新的抢救病历，证明病历记载张开新无过敏、无重大疾病史，张开新死亡时，腿部有擦伤、红斑，系外伤；证据五、证人证词及照片，证明张开新死亡当天有跌倒的事实；证据六、保险公司的函，证明原告(张开新继承人)向保险公司理赔，保险公司仅拒赔，但未对张开新进行法医学解剖，也未要求原告进行尸检；证据七、判决书一份，证明相同类死亡事件的死亡赔偿处理结果；证据八、结婚证、户口簿，证明原告主体资格；证据九、村委会证明，证明原告主体资格。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称，保险关系属实，被保险人张开新也确实死亡，但不同意原告的诉讼请求，理由为本案被保险人张开新投保的8份保险均属于意外险，而被保险人是因疾病死亡，故不属于保险责任范围，退一步说，根据保险条款责任免除第五项的约定，被保险人猝死属于责任免除范围，公安局出具的死亡确认书载明死亡原因为猝死，不属于意外险的保险范围。对于原告主张的激活日期及保险期间均无异议。撇开上述争议，如保险责任成立，对赔付金额死亡赔偿金的金额610,000元没有异议；医疗费金额1,415.89元没有异议。被告未提供证据。经质证，被告对原告提供的证据一至四的真实性均无异议；对证据五不予认可，与本案没有关联性，被告认为公安局的死亡证明中已经载明了死亡原因为猝死，故不需要证人出庭；对证据六的真实性无异议；对证据七的真实性无异议，我们国家并非判例法国家，猝死就是一种疾病，而该判决要求根据解剖来确定猝死的原因，即便猝死有多种原因，就本案实际情况而言，保单约定猝死属于责任免除范围，另补充说明，该判决的案情和相应的保险条款与本案不同，不适用于本案；对证据八的真实性要求法院核实，另外，张晶晶不在户口簿上；对证据九真实性无异议；其余坚持被告的答辩意见。基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2017年9月张开新向被告购买了《易保银卡A》《易保金卡A》《易保钻石卡A》，其中《易保银卡A》5份，卡号分别为XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX，意外身故保险金均为50,000元，计250,000元；2、《易保金卡A》2份，卡号分别为XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX，意外身故保险金均为80,000元，计160,000元；3、《易保钻石卡A》1份，卡号为XXXXXXXXXXXXXXXX，意外身故保险金为200,000元。综上，死亡赔偿金总计610,000元，另医疗费1,415.89元。关于保险期间，从激活的次日起算一年。其中，钻石卡激活日期为2017年9月15日，其余7份保险激活日期为2017年9月18日。《易保银卡A》的意外身故保险金额为50,000元，意外医疗保险金额为2,000元。《易保金卡A》的意外身故保险金额为80,000元，意外医疗保险金额为4,000元。《易保钻石卡A》的意外身故保险金额为200,000元，意外医疗保险金额为15,000元。保险期间均为一年。保险责任均包括，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。上述保险条款关于责任免除第五条均约定“被保险人猝死，但另有约定的除外；保险人不承担给付保险金的责任。”2018年5月22日，张开新经急救车送往上海中冶医院抢救无效死亡，发生医疗费1,415.89元。2018年5月24日，上海市公安局宝山分局刑事科学技术研究所出具居民死亡确认书，载明，张开新于2018年5月22日死亡，死亡原因为猝死，确认依据是尸表检验。2018年5月25日，张开新遗体在上海市宝山区殡仪馆火化。2018年6月彭光标出具证明，内容为，2018年5月22日下午14点左右，本人在工人食堂检菜时，听到工人宿舍楼梯有扑通响声，本人准备起身去看时，看到了张开新同志，我准备问他时，他摸着头自言自语说，上个厕所下个楼还摔了一跤，看他没啥事，我就没问，大概过了5分钟左右，看到张开新又上楼了，下午16点20分他就不行了。并附了楼梯照片。2018年7月被告向原告方出具了函件，以张开新尸表检验死亡原因为猝死，是疾病死亡而非意外死亡，根据以上卡折保险责任之约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任，一、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的……”；同时，根据以上卡折采用的《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》条款第十四条释义，“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”故对您此次索赔歉难赔付。2018年11月3日，安阳市龙安区北彰武村委会出具证明，证明，张开新父亲为张玉堂(已死亡)，母亲为何玉琴，妻子为徐保书，儿子为张金佩，女儿为张晶晶。针对被告的辩称，原告表示，张开新本人没有严重的疾病史和过敏史，近几年身体健康，所以被告辩称因疾病死亡原告无法认可，且被告没有举证张开新XXX疾病。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案被保险人张开新与被告之间所订立的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力。现发生被保险人张开新死亡的事实，本案四原告作为被保险人张开新的法定继承人，即为涉案保险合同的法定受益人，有权就涉案保险合同项下的保险权益提出主张。本案的争议焦点为，张开新的死亡系意外死亡还是因疾病死亡？被告主张，根据上海市公安局宝山分局刑事科学技术研究所出具居民死亡确认书，张开新尸表检验死亡原因为猝死，是疾病死亡而非意外死亡；退一步说，根据保险条款责任免除第五项的约定，被保险人猝死属于责任免除范围，公安局出具的死亡确认书载明死亡原因为猝死，不属于意外险的保险范围，故不同意原告诉请。原告表示，张开新本人没有严重的疾病史和过敏史，近几年身体健康，所以被告辩称因疾病死亡无法认可，且被告没有举证张开新XXX疾病。本院认为，根据保险条款意外伤害是指，遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。结合现有证据，本案事故发生时，张开新有在楼梯摔跤事实，并于当日死亡，且无证据显示张开新生前患XXX疾病，本案被保险人张开新的死亡系意外事故导致，符合本案事实以及涉案保险合同的约定。至于被告主张，公安局出具的死亡确认书载明死亡原因为猝死，被保险人猝死属于责任免除范围，不属于意外险的保险范围，因该证据确认的死亡原因“猝死”仅是公安部门通过尸表检验确认的，排除他杀，不是医学部门通过诊断从医学上确认张开新的死亡原因为猝死，并能进一步确认张开新死亡的原因，显然不符合保险条款责任免除约定的“猝死”含义。因被告未能提供充分确凿的证据证明被保险人系因自身疾病的因素而导致死亡，故本院对被告的上述主张不予采信。本院认定，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。庭审中，被告确认，撇开上述争议，如保险责任成立，对赔付金额死亡赔偿金的金额610,000元没有异议；医疗费金额1,415.89元没有异议。故原告的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。本院认定，被告应赔付原告保险金611,415.89元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶保险金人民币611,415.89元；负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币9,914元，由被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  张丕建人民陪审员  伍兴生二〇一九年十一月八日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。