北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初38477号原告：天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇崔家庄村东科技大道19号。法定代表人：任俊达，总经理。委托诉讼代理人：刘增普，男，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司员工。被告：泰山财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区西直门外大街1号院3号楼23D1-D3A。负责人：曹宇。委托诉讼代理人：徐玉欣，男，泰山财产保险股份有限公司北京分公司员工。原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司（以下简称宇恒钢绞线公司）与被告泰山财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称泰山保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年10月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宇恒钢绞线公司委托诉讼代理人刘增普、被告泰山保险公司委托诉讼代理人徐玉欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宇恒钢绞线公司向本院提出诉讼请求：1.泰山保险公司向宇恒钢绞线公司赔偿门诊费223.88元、住院费12909.01元、各项工伤赔偿款91325元、陪伴费1700元、伙食费850元，合计107007.89元；2.本案诉讼费由泰山保险公司承担。事实和理由：2016年4月21日，宇恒钢绞线公司与泰山保险公司订立雇主责任保险合同，保险期限自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止，该保险合同约定每人伤残死亡赔偿限额600000元，医疗费用赔偿限额100000元，累计赔偿限额200000000元。2016年8月1日，宇恒钢绞线公司的职工吴宝臣在工作中致伤，急送往医院治疗。天津市静海区人力资源和社会保障局于2017年1月20日作出认定工伤决定书认定吴宝臣受到的事故伤害为工伤，同时确认吴宝臣的停工留薪期为3个月。2017年4月27日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会对吴宝臣的伤情进行了鉴定，认定伤残十级。2017年7月28日吴宝臣因工伤待遇纠纷向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2017年9月8日静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲案字（2017）第0518号仲裁裁决书，裁令宇恒钢绞线公司向吴宝臣支付各项赔偿款合计91325元。宇恒钢绞线公司于2017年10月17日通过银行转账向吴宝臣支付了前述赔偿款，并另行向吴宝臣支付住院陪伴费、伙食补助费2550元，吴宝臣出具了收据。宇恒钢绞线公司依据保险合同向泰山保险公司提出索赔申请，泰山保险公司无故拖延，故宇恒钢绞线公司起诉至法院。泰山保险公司辩称：不同意宇恒钢绞线公司诉讼请求。宇恒钢绞线公司没有及时通知泰山保险公司吴宝臣申请劳动仲裁的事实，导致泰山保险公司无法在仲裁程序中行使权利，故不认可仲裁结果；根据保险合同的约定，泰山保险公司仅同意支付医疗费用的90%，且扣除100元的免赔额；陪伴费按照每天50元的标准赔付、伙食费按照每天30元的伙食费赔付。宇恒钢绞线公司向本院提交以下证据：1.雇主责任保险保险单、保险费发票、保险条款以及特别约定条款；2.宇恒钢绞线公司与吴宝臣订立的《劳动合同书》；3.认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、劳动仲裁裁决书；4.医院门诊诊断证明、住院病案、化验单；5.赔款回单、吴宝臣收款收据。泰山保险公司向本院提交以下证据：投保单。经庭审质证，泰山保险公司认可宇恒钢绞线公司提交的证据1、证据4的真实性，宇恒钢绞线公司认可泰山保险公司提交的证据的真实性，本院对前述证据的真实性予以确认。泰山保险公司不认可宇恒钢绞线公司提交的证据2、证据3、证据5的真实性，本院认为，宇恒钢绞线公司提交的证据2、证据3、证据5与其提交的证据1和证据4相互印证，形成完整的证据链，在泰山保险公司未提出相反证据予以反驳的情形下，本院对前述证据的真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2016年4月21日，宇恒钢绞线公司与被告泰山保险公司签订雇主责任保险合同，保险人为泰山保险公司，被保险人为宇恒钢绞线公司，保险期限自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止，该保险合同约定伤残、死亡每人赔偿限额600000元，医疗费用每人赔偿限额100000元，累计赔偿限额为200000000元，保单每次事故赔偿限额2100000元。雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的……。“特别约定”第2条载明：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作时因意外造成的损害。第4条载明：伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。第8条载明，本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费（仅为出险当日急救车的交通费和治疗费以及材料费，限赔付一次）、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90％，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。第12条载明，保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元。第13条载明，保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元。第21条载明，被保险人投保人数小于300人（含）时，需提供投保人名清单；被保险人投保人数大于300人时，可以采用不记名的投保方式，被保险人投保人数达到企业总人数90%（含90％）以上，视为足额投保。被保险人投保人数低于企业总人数90％的保险人按照不足额投保比例进行赔付。被保险人替换员工当月发生保险事故的，应出具该员工的工伤认定书，否则保险人有权拒赔。被保险人新增加员工的，应及时缴纳保险费，否则保险人不承担赔偿任。前述“特别约定”条款全文无文字以加黑、加粗等形式作特别标识。泰山保险公司提交的投保单的“投保人声明”载明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，无异议。宇恒钢绞线公司在该栏目处加盖公章。2016年8月1日，宇恒钢绞线公司职工吴宝臣在工作中致伤，经解放军第二七二医院治疗，被诊断为右拇指挤压离断伤。此后，吴宝臣在解放军第二七二医院住院治疗17天，并在天津市静海区大丰堆镇卫生院复查。宇恒钢绞线公司提交的医疗票据载明，其为吴宝臣垫付门诊费223.88元、住院费12909.01元。2017年1月20日经天津市静海区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，载明：吴宝臣系天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司职工，2016年8月1日在工作中致伤，经医院诊断为右拇指挤压离断伤，认定吴宝臣为工伤。2017年1月20日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具工伤职工停工留薪期确认通知，确认吴宝臣停工留薪期为3个月，其中不稳定期为1个月，恢复期为2个月；自2016年8月1日至2016年10月31日。2017年4月27日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，吴宝臣为伤残十级。吴宝臣因工伤待遇纠纷向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2017年9月8日静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲案字（2017）第0518号仲裁裁决书，裁令宇恒钢绞线公司向吴宝臣支付一次性伤残补助金45500元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资19500元，共计91325元。宇恒钢绞线公司于2017年10月11日通过银行转账向吴宝臣支付了91325元赔偿款，吴宝臣出具了收据。吴宝臣另出具收据载明，其收到宇恒钢绞线公司给付的陪伴费1700元、住院伙食费850元，合计2550元。本院认为，宇恒钢绞线公司与泰山保险公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应依约履行义务。保险合同订立后，宇恒钢绞线公司依约交纳了保险费用，其雇员在保险期间内发生保险事故，泰山保险公司应当承担保险责任。天津市静海区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书已经认定，吴宝臣系天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司职工，2016年8月1日在工作中致伤，经医院诊断为右拇指挤压离断伤，认定吴宝臣为工伤。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决书裁决宇恒钢绞线公司向吴宝臣支付工伤各项赔偿款合计91325元。随后，宇恒钢绞线公司通过银行转账向吴宝臣支付了91325元工伤赔偿款，加之宇恒钢绞线公司之前为吴宝臣垫付的门诊费223.88元、住院费12909.01元，共计104457.89元。关于吴宝臣的就诊医院及宇恒钢绞线公司垫付的门诊费及住院费，泰山保险公司辩称雇主责任保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用，报销比例90%，绝对免赔100元。本院认为，涉案保险单所附的“特别约定”条款虽名为特别约定，实质系泰山保险公司以格式条款的方式向投保人提供，且该条款属于免责条款，泰山保险公司未对该条款文字进行特别的标识，未尽到提示义务，因此该免责条款不产生效力，故对于泰山保险公司的上述答辩意见，本院不予采纳。关于泰山保险公司应当赔付的伙食费和陪伴费。本院认为，按照保险合同的约定，泰山保险公司应当保险责任的标准为每天50元的伙食费、每天50元的陪伴费，吴宝臣住院17天，据此，泰山保险公司应当赔偿宇恒钢绞线公司伙食费850元、陪伴费850元，宇恒钢绞线公司支付的超出前述范围的部分，不在泰山保险公司承保的范围内。综上，泰山保险公司应当就宇恒钢绞线公司垫付的门诊费、住院费、陪伴费、伙食费及支付受伤雇员吴宝臣的各项工伤赔偿共计106157.89元，向宇恒钢绞线公司承担雇主责任保险的保险责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、泰山财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内向天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司支付保险金共计106157.89元；二、驳回天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1212元，由泰山财产保险股份有限公司北京分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，视为放弃上诉权利。审判员 陈 婵二〇一九年十一月十一日书记员 何宗遥