湖南省益阳市赫山区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0903民初4213号原告：邓希明，男，1970年4月19日出生，汉族，住益阳市赫山区。原告：邓昌，男，1989年2月26日出生，汉族，住益阳市赫山区。两原告委托代理人：刘江，湖南国纬律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：富德生命人寿保险股份有限公司益阳中心支公司，住所益阳市康复南路291号。负责人：唐建红，该支公司总经理。委托代理人：李峥、卜凯，系该支公司员工，其中卜凯的代理权限为特别授权，李峥的代理权限为一般代理。原告邓希明、邓昌（以下简称两原告）诉被告富德生命人寿保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邓希明、邓昌及两原告委托代理人刘江和被告委托代理人李峥、卜凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。两原告向本院提出诉讼请求：判令被告依照《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（2018版）》条款约定向原告赔付重大疾病保险金95621元。事实与理由：被保险人曾仁香生前于2018年12月29日在被告处购买了《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（2018版）》，基本保险金额为1500000元，每期保险费为944元，保险期自2018年12月29日至2019年12月28日，保险合同号码：P000000067109615。2019年5月18日，被保险人曾仁香因持续性头痛至益阳市中心医院就诊，经诊断为血管性头痛、蛛网膜下腔出血和左侧椎动脉梭形动脉瘤。2019年6月4日，曾仁香病情危重，随时有生命危险，家属迫于无奈签字要求出院，2019年6月6日，曾仁香去世。曾仁香住院期间共计花费医疗费用167794元，经赫山区城乡居民医疗保险报销基本医疗费58363元，大病保险报销13810元，自付95621元。曾仁香去世后，两原告作为继承人及时向被告申请理赔，被告于2019年7月18日发出《理赔决定通知书》，告知两原告因被保险人曾仁香投保前既往病史未如实告知，公司二次核保结论为“拒保”。两原告认为，被保险人曾仁香生前并未有过相关因头痛头晕症状而住院治疗的情况，其在被告处购买重大疾病保险时并不知晓自身是否已经患有脑部疾病，故不存在被告所称的在投保前有既往病史未如实告知的情况，被告应按照保险合同约定向两原告赔付相关医疗费用。被告辩称，投保人曾仁香投保的“富德生命ｉ无忧费用补偿医疗保险”系网上电子销售保单，在投保人健康告知提示页面中，保险公司条款明确询问投保人在过去或投保时是否患有高血压、××等疾病，投保人曾仁香的回答显示为否。但根据被告的核查，投保人曾仁香曾于2017年8月9日在益阳市第一中医医院入院治疗，出院诊断显示投保人曾仁香存在高血压、××等疾病。故可证明投保人曾仁香在投保时对该疾病是知情的。投保人曾仁香生前是被告的保险销售代理人员，其投保的保单是登录其自己的工号进行推荐投保，足以证明投保人曾仁香是知晓相关简况告知事项、如实告知义务的。投保人曾仁香明知有应告知疾病，仍在询问时答否，属于明知而不履行如实告知义务。因此，投保人曾仁香未履行如实告知义务，根据保险合同条款规定，被告不承担给付保险金的责任。经审理认定的事实如下：曾仁香系被告的个险营销员。曾仁香系原告邓希明之妻、原告邓昌之母。2018年12月28日，曾仁香在被告处购买了《富德生命ｉ无忧费用补偿医疗保险（2018版）》，保险合同号为Ｐ000000067109615，被保险人为曾仁香，受益人为曾仁香，保险期限为一年，从2018年12月29日至2019年12月28日，保险费为944元，基本保险金额1500000元，保险合同生效日为2018年12月29日。合同约定医疗保险金的计算方法为（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例，个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分，一般情况下，在本主险合同有效期内，医疗保险金的给付比例为100%。在被保险人告知资料（5）被保险人目前或过往是否患有××疾病栏内，曾仁香填的是“否”。合同签订后，曾仁香按约履行了缴纳保险费的义务。2019年5月18日，曾仁香因持续性头痛至益阳市中心医院入院治疗，在全麻下行动脉瘤栓塞左椎动脉闭塞术，因病情危重，随时有生命危险，于2019年6月4日经家属签字要求出院，共计花费医疗费167794.98元，其中赫山区城乡居民医疗保险报销基本医疗费58363元，大病保险报销13810元，合计72173元；自付部分为95621.98元。出院诊断为血管性头痛、蛛网膜下腔出血、左侧椎动脉梭形动脉瘤。2019年6月6日，曾仁香去世。之后，两原告作为曾仁香的法定继承人向被告主张保险金，被告于2019年7月18日向原告邓昌发出《理赔决定通知书》，以曾仁香投保前既往病史未如实告知为由，公司二次核保结论为拒保，不予赔付，合同自2019年5月18日开始终止。双方为此酿成纠纷，两原告诉至本院。另查明，2017年8月9日，曾仁香在益阳市第一中医医院住院治疗混合痔、肛裂、直肠炎等疾病，并在腰麻下行复杂性混合痔外剥内扎术＋痔ｃｏｏｋ术，于2017年8月17日出院，当时经诊断曾仁香患有高血压1级（中危组）、陈旧性××等疾病。上述事实，有保险单、富德生命i无忧费用补偿医疗保险（2018版）、曾仁香在益阳市中心医院的住院病历资料、益阳市中心医院住院费用汇总清单、益阳市赫山区城乡居民医疗费用一站式结算单、理赔决定通知书、证明、曾仁香在益阳市第一中医医院的住院病历资料、保单的系统信息截图、投保人的工号等信息系统截图和到庭当事人及委托代理人的当庭陈述等证据予以证实。本院认为，曾仁香与被告签订的有关保险合同系双方真实意思表示，内容未违反相关法律规定，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。现曾仁香在保险合同期内因病死亡，两原告作为曾仁香的法定继承人，有权按照曾仁香投保的《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（2018版）》险种的约定要求被告支付相应保险金。被告以曾仁香在投保时未履行如实告知义务为由，予以拒赔的辩称意见，本院认为：首先，所谓告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此，并非所有询问的事实即是重要的事实，即此类事项虽经询问，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计，方能视为重要事项，才能解除合同并免除保险人的责任。本案中，尽管投保人曾仁香隐瞒了自己曾到医院住院治疗相关疾病的事实，但无法认定曾仁香隐瞒的事实足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告亦没有证据证实曾仁香是因未如实告知的疾病而在保险期限内住院治疗并导致其死亡的事实。其次，自本案保险事故发生后，被告至今没有解除本案保险合同。因此，本院对被告的辩称意见不予采信，被告应向两原告赔付医疗保险金95621.98元。现两原告主张赔付95621元，系其对自身权利的处分，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第二、三款和《中华人民共和国继承法》第三条第（七）项、第十条第一、三款规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司益阳中心支公司于本判决生效后五日内向原告邓希明、邓昌赔付被保险人曾仁香的医疗保险金95621元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2190元，减半收取1095元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司益阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于益阳市中级人民法院。审判员  李广益二〇一九年十一月二十六日法官助理王姣书记员吴照霞