北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0105民初53567号原告：杨芳，女，1982年6月29日生，汉族，北京劳联利贞企业管理有限公司职员，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。被告：北京市第一中西医结合医院，住所地：北京市朝阳区金台路13号内2号。法定代表人：张雪华，院长。委托诉讼代理人：卢玉莲，女，北京市第一中西医结合医院妇产科常务副主任。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：王思思，女，中国人民解放军总医院医疗风险科助理员。委托诉讼代理人：杨怡卓，女，中国人民解放军总医院妇产科副主任医师。原告杨芳（以下简称原告）与被告北京市第一中西医结合医院（以下分称第一中西医结合医院，合称二被告）、被告中国人民解放军总医院（以下分称解放军总医院，合称二被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人王赛男、吴俊，第一中西医结合医院的委托诉讼代理人卢玉莲、贾嫚，解放军总医院的委托诉讼代理人王思思、杨怡卓到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求二被告赔偿：1、医疗费34900.74元；2、住院期间伙食补助费14200元；3、营养费37200元；4、护理费74400元；5、误工费37200元；6、交通费10000元；7、残疾赔偿金679000元；8、被扶养人生活费332676.5元；9、精神损害抚慰金18万元；10、鉴定费27150元。以上诉讼请求均按照100%的责任比例主张，要求二被告赔偿，其中，第1项医疗费34900.74元，要求被告第一中西医医院赔偿与子宫切除有关的医疗费14758.25元，要求解放军总医院赔偿与膀胱阴道瘘有关的医疗费20142.49元；第2项住院期间伙食补助费14200元，要求被告第一中西医医院赔偿6700元，要求解放军总医院赔偿7500元；第3-6项诉讼请求，无法区分，请法院依法裁判。第7项残疾赔偿金679000元，要求被告第一中西医医院赔偿543200元，要求解放军总医院赔偿135800元；第8项被扶养人生活费332676.5元，要求被告第一中西医医院赔偿266141.2元，要求解放军总医院赔偿66535.3元；第9项精神损害抚慰金18万元，要求被告第一中西医医院赔偿10万元，要求解放军总医院赔偿8万元；其余各项诉讼请求未予区分，请法院依法裁判。事实和理由：2016年7月26日，原告因“停经10+6周，发现胚胎停育4天”入住第一中西医结合医院住院治疗，入院诊断为：1、稽留流产；2、瘢痕子宫（剖宫产术后）。入院后行米非司酮配伍米索前列醇药物流产，胎囊未排出后行清宫术，术后阴道一直有出血。2016年8月4日，第一中西医结合医院医嘱让原告出院，出院时，原告仍有阴道出血。2016年8月12日，原告因阴道出血量增加就诊于第一中西医结合医院门诊，经相关检查后，没有明确诊断。原告当日又就诊于民航总医院，该院诊断为“瘢痕妊娠？”。2016年8月13日，原告因“清宫术后12天，阴道出血2天”入住解放军总医院住院治疗，入院初步诊断为“瘢痕妊娠局部残留？”，并分别于2016年8月13日、2016年9月3日行双侧子宫动脉介入栓塞术，期间抗炎、止血等治疗，后因保守治疗效果不佳，于2016年9月12日行阴式子宫切除术+膀胱修补术，术后病理回报符合妊娠局部残留。但术中损伤了原告膀胱，造成膀胱阴道瘘，对此，该院进行修补，原告于2016年10月10日带尿管出院。2017年2月24日，原告因“阴道流液5个月”第二次入住解放军总医院住院治疗。2017年3月3日，行膀胱阴道瘘修补术，于2017年3月9日出院。2017年3月15日，原告因“膀胱阴道瘘修补术后12天，发热3天”第三次入住解放军总医院住院治疗，该院给予抗生素抗感染，更换尿管等处理，原告于2017年4月1日出院。目前，原告膀胱阴道瘘仍在治疗中。原告认为，第一中西医结合医院对原告的诊疗过程中，存在违反法律、法规、诊疗规范的过错，没有尽到必要的注意义务，主要是术前诊断不当、处理不当等，最终导致原告的子宫被切除并损伤膀胱，同时出现了膀胱阴道瘘等严重后果，解放军总医院在自动切除及膀胱阴道瘘的发生原因及治疗等方面也存在过错，因此，要求二被告赔偿：1、医疗费34900.74元，系原告在二被告及首都医科大学附属北京友谊医院等多家医院支出的个人自付部分的医疗费，其中，与子宫切除有关的医疗费为14758.25元，要求被告第一中西医医院赔偿；与膀胱阴道瘘有关的医疗费20142.49元，要求解放军总医院赔偿。2、住院期间伙食补助费14200元，原告在被告第一中西医医院住院和解放军总医院住院共计142天，其中，2016年7月26日至2016年8月4日期间，原告在被告第一中西医医院住院9天；2016年8月13日至2016年10月10日、2017年2月24日至2017年3月9日、2017年3月15日至2017年4月1日、2017年6月12日至2017年7月4日、2017年7月10日至2017年8月2日期间，原告在解放军总医院住院共计133天，按照每天100元的标准主张，其中，与子宫切除有关的住院天数为67天，因此，要求被告第一中西医医院赔偿6700元；与膀胱阴道瘘有关的住院天数为75天，因此，要求解放军总医院赔偿7500元。3、营养费37200元，根据鉴定意见，原告的营养期为2016年7月26日至2017年8月2日共计372天，按照每天100元的标准主张。4、护理费74400元，根据鉴定意见，原告的护理期为2016年7月26日至2017年8月2日共计372天，按照每天200元的标准主张。其中，有证据证明的护理费为1000元。5、误工费37200元，根据鉴定意见，原告的误工期为2016年7月26日至2017年8月2日共计372天，按照3000元/月除以30天/月乘以372天计算为37200元。6、交通费10000元，系酌情主张。7、残疾赔偿金679000元，原告于1982年6月29日出生，系家庭户籍，长期在北京城镇居住生活，主要收入来源于城镇，故依据北京城镇标准计算，根据鉴定意见，原告子宫切除术后致残程度评定为七级，按照2018年北京市城镇居民人均可支配性收入67900元乘以20年乘以40%计算为543200元，要求第一中西医结合医院赔偿；根据鉴定意见，原告膀胱破裂修补术后致残程度评定为十级，按照2018年北京市城镇居民人均可支配性收入67900元乘以20年乘以10%计算为135800元，要求解放军总医院赔偿。8、被扶养人生活费332676.5元，被扶养人有原告之女冯某某和原告之母霍某某，原告之女冯某某于2009年4月1日出生，由原告与冯某某的父亲冯某某1共同扶养；原告之母霍某某于1960年3月9日出生，霍某某之夫（原告之父）杨某某1于2012年去世，杨某某1和霍某某有原告和杨某某两个孩子，霍某某现在由原告和杨某某共同赡养。因此，要求第一中西医结合医院赔偿：（1）冯某某的生活费：按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以11年乘以40%除以2个人为94437.2元；（2）霍某某的生活费：按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以20年乘以40%除以2个人为171704元。要求解放军总医院赔偿：（1）冯某某的生活费：按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以11年乘以10%除以2个人为23609.3元；（2）霍某某的生活费：按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以20年乘以10%除以2个人为42926元。9、精神损害抚慰金18万元，要求第一中西医结合医院赔偿10万元，解放军总医院赔偿8万元。另外，还支出鉴定费27150元，要求二被告赔偿。以上全部诉讼请求，均按照100%的责任比例主张，可以区分的诉讼请求，要求二被告分别赔偿，没有区分的诉讼请求，请法院依法裁判。第一中西医结合医院辩称：原告杨芳，女，34岁，因停经10+6周，发现胚胎停育4天，于2016年7月26日门诊以“稽留流产”收入院。入院诊断：l、稽留流产；2、瘢痕子宫（剖宫产术后）。患者平素月经规律，末次月经2016年5月11日，入院后完善各项检查，反复向患者及家属交代病情，告知流产风险及并发症，患方表示理解并签字。入院后予药物流产，药流产失败后，于2016年8月1日行清宫术，2016年8月2日0:45分水囊脱落，此后阴道流血少，8月4日复查彩超：左侧卵巢可见，右侧卵巢显示不清，双侧附件区未见明显包块影像。盆腔未见明显积液暗区。予以出院，嘱2周后门诊复诊，期间不适随诊。8月12日，患者因阴道流血2天来门诊检查，自诉排出较多血块样物质，患者放弃送病理检查并签字，复查彩超：子宫前壁下段可见6.3x4.9cm不均质低回声团，可见环状血流信号，宫腔内未见异常回声，双附件未见异常，盆腔未见积液。不排除凝血块可能，继续给予加强宫缩治疗，复查血HCG，嘱1-2周复查彩超，若腹痛、阴道流血多随诊。我院认为：我院对该患者诊断明确，医院的诊疗行为符合医学原则和诊疗规范，患者药物流产失败后，医院建议其在彩超监视下行清宫术，已尽到相关注意义务。术前已向患者及家属反复交代病情及相关风险，履行了告知义务，医院对患者的整个诊疗行为不存在任何过错。患者在我院出院后一个月的时间，在外院行手术治疗后发生切除子宫，膀胱损伤并出现阴道瘘等后果，均不是在我院发生，与我院的诊疗行为没有任何因果关系。我院不认可北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，在尊重专家意见的基础上，我院认为，对阴道出血的原因力判定不应超过次要责任30%的责任比例。针对原告主张的医疗费，认可原告主张的医疗费自付部分的金额是34900.74元，但应当由原告自行承担，购买药物“热淋清颗粒”和“卫喜康”的费用，金额过高，没有医嘱，无法确定用药指征，记账凭证也不是法定发票，不是治疗阴道出血的药物，因此，不认可关联性；认可原告主张的医疗费875.35元中有546.46元与子宫切除有关。住院伙食补助费，认可住院天数，也认可和“子宫切除”有关的住院天数为67天；被扶养人生活费，没有异议，认可冯某某、霍某某和原告的亲属关系，但应由派出所开具证明；关于营养期、护理费、误工期，认可鉴定人明确的与我院有关的期间是2016年7月26日至2016年10月10日；交通费，我们认为可以区分；认可原告主张的残疾赔偿金的计算方式；精神损害抚慰金，金额过高。解放军总医院辩称：不同意原告的诉讼请求，原告所主张的损害后果是其自身病情所致，膀胱阴道瘘是子宫切除的并发症，不是医疗过错，我院诊疗行为无过错。我院尊重鉴定意见，但认为责任比例过高。关于三期鉴定，过于笼统，不予认可。医疗费，认可原告主张的自付部分医疗金额，但只认可2016年9月12日至2017年8月2日期间，原告在我院花费医疗费是2050.89元，2016年8月13日至9月12日期间是原告正常就医，和我院诊疗行为无关；后续药店费用，非正规发票，不予认可，认可“热淋清颗粒”是治疗阴道膀胱瘘的，也有我院医嘱，但不认可原告需要一直服用该药物；认可原告在解放军总医院第一次入院的门诊费用875.35元中有328.89元与治疗膀胱阴道瘘有关；原告在首都医科大学附属北京友谊医院花费的门诊费用2262.92元和在民航总医院花费的门诊费89元都是治疗膀胱阴道瘘的。住院伙食补助费，不予认可，但认可住院天数，也认可和膀胱阴道瘘有关的住院天数是75天。营养费，原告不存在营养期，不认可营养费。护理费，原告仅提交了1000元护理费票据，其他费用是其主观臆断，且原告于2016年9月12日至2017年8月2日期间在我院入院，9月12日做手术，鉴定意见护理期的起算时间是2016年7月26日，与我院无关。误工费的意见同护理费一致。交通费，原告未提交票据，不予认可，且原告在北京生活，不存在交通费问题。残疾赔偿金，原告是农村户口，不认可城镇标准。被扶养人生活费，不予认可，原告虽然有损害后果，但不影响其扶养子女。精神损害抚慰金，金额过高，不予认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并认定事实如下：2016年7月26日，原告主诉“停经10+6周，发现胚胎停育4天”入住第一中西医结合医院，初步诊断：1、稽留流产，2、瘢痕子宫（剖宫产术后）。予以米索前列醇口服。2016年8月1日，行“清宫术”。2016年8月4日，原告出院，出院诊断：1、稽留流产（清宫术后）；2、瘢痕子宫（剖宫产术后）；3、流产出血，住院共计9天。2016年8月12日，原告因“阴道出血2天”到第一中西医结合医院门诊就诊。门诊病历显示：1、查血HCG，结果待回报；2、1-2周复查B超；3、腹痛、阴道出血多急诊就诊；4、宫炎平片、益母草分散片、新生化片；5、不适随诊。2016年8月13日，原告主诉“清宫术后12天，阴道出血2天”入住解放军总医院。当日15:00，急诊在局麻下行双侧子宫、卵巢动脉介入栓塞术。2016年9月12日，行“阴式子宫切除术+膀胱修补术”。2016年10月10日，原告出院，住院共计58天。2017年2月24日，原告主诉“阴道流液5个月”第二次入住解放军总医院。2017年3月2日，行“膀胱阴道瘘修补术”。2017年3月9日，原告出院，住院共计13天。2017年3月15日，原告第三次入住解放军总医院，于2017年4月1日出院，出院诊断：膀胱阴道瘘修补术后发热；泌尿系感染，住院共计17天。2017年6月12日，原告因“膀胱阴道瘘两次修补术后，持续阴道流尿”第四次入住解放军总医院。2017年6月19日，行“阴式膀胱阴道瘘修补术”，于2017年7月4日出院，出院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、双J管放置之后；3、子宫切除术后，住院共计22天。2017年7月10日，原告因“膀胱阴道瘘三次修补术后，发热6天”第五次入住解放军总医院。2017年8月1日，行“膀胱镜检查+双J管取出术”，于2017年8月2日出院，出院诊断：1、泌尿系感染；2、膀胱阴道瘘术后；3、子宫切除术后，住院共计23天。原告主张，其于2016年8月13日至2017年8月2日期间在二被告处住院共计142天，其中，有67天与“子宫切除”的损害后果有关；有75天和“膀胱阴道瘘”有关。二被告均予以认可。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、鉴定意见诉讼中，经原告申请，商二被告同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“1、被告第一中西医结合医院针对原告的医疗行为有无过错；如有过错，与原告的‘子宫切除、膀胱阴道瘘’的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2、被告解放军总医院针对原告的医疗行为有无过错；如有过错，与原告的‘子宫切除、膀胱阴道瘘’的损害后果之间有无因果关系及责任程度；3、原告的护理期、营养期、误工期”以及“1、二被告存在的过错医疗行为与原告的‘尿失禁、膀胱过度活动、排尿困难’之间有无因果关系及责任程度；2、原告（含‘尿失禁、膀胱过度活动、排尿困难’）是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少”进行鉴定。原告预交了鉴定费共计27150元。经鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心分别于2018年3月26日、2018年12月11日、2019年5月6日出具（京）法源司鉴[2017]医鉴字第961号司法鉴定意见书、（京）法源司鉴[2018]临鉴字第770号司法鉴定意见书以及《不予受理说明函》，其中，（京）法源司鉴[2017]医鉴字第961号司法鉴定意见书的鉴定结论为：“1、北京市第一中西医结合医院在对被鉴定人杨芳的诊疗过程中，存在对病情认识不足、治疗方案选择欠妥、考虑到瘢痕妊娠可能时未及时调整治疗方案，以及清宫术后具有清宫不全的指征时未及时采取相应处置措施的过错，该过错与被鉴定人杨芳持续阴道流血进而子宫切除的损害结果具有同等-主要因果关系。北京市第一中西医结合医院的诊疗行为与被鉴定人杨芳膀胱破裂继发膀胱阴道瘘之间无明确因果关系。2、中国人民解放军总医院在对被鉴定人杨芳的诊疗过程中，存在子宫切除术中未尽到谨慎操作义务、手术方案告知欠充分的过错，前者与患者膀胱破裂、膀胱阴道瘘的损害后果具有主要因果关系，后者与该损害后果之间无明确因果关系。中国人民解放军总医院的诊疗行与被鉴定人杨芳子宫切除之间无明确因果关系。3、综合评定被鉴定人杨芳的误工期、护理期、营养期为2016-07-26—2017-08-02。”（京）法源司鉴[2018]临鉴字第770号司法鉴定意见书的鉴定意见为“被鉴定人杨芳子宫切除术后致残程度评定为七级；其膀胱破裂修补术后致残程度评定为十级。”《不予受理说明函》内容为：“贵院关于对杨芳伤残等级及因果关系项目鉴定委托收悉，根据委托要求，被鉴定人杨芳己于2019-04-16前来我中心接受法医学查体。经再次审查补充移送的病历资料，本次鉴定对于就诊医院多次诊患者‘排尿困难’，与病历记载的‘尿频、尿失禁’等，以及本次查体患者主诉的‘憋不住尿，易出现漏尿’情况难以解释，此情形的判断超出我中心的鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》之相关规定，本次鉴定委托不予受理，请贵院提供有关缴费义务人提供银行账号或前来我中心办理退费手续。特此致函。”原告申请书面质询，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2017]医鉴字第961号《关于对杨芳司法鉴定一案质询意见的回复》，内容显示：“本案被鉴定人杨芳系阴式子宫全切术后继发膀胱破裂、膀胱阴道瘘，本次阴式子宫切除术本身即经阴道行子宫全切手术，完成子宫切除后阴道末端即与腹腔相通，再行阴道残端缝合。其手术本身即造成阴道破裂，其后出现膀胱阴道瘘系由于阴道残端切口愈合不良，并于膀胱形成窦道，从而发生膀胱阴道瘘，本案未发现由于医院过错医疗行为造成其正常阴道结构破裂而实施阴道修补术情形，不符合《人体损伤致残程度分级》5.10.5第3)款有关“阴道修补术后”规定的情形。特此函复。”被告第一中西医结合医院申请鉴定人出庭接受质询，北京法源司法科学证据鉴定中心派两名鉴定人出庭接受了质询。鉴定人出庭时，答复称：“与被告第一中西医结合医院过错医疗行为有关的原告的误工期、护理期、营养期为2016年7月26日至2016年10月10日；与被告解放军总医院过错医疗行为有关的原告的误工期、护理期、营养期为2016年10月11日至2017年8月2日。”原告对鉴定意见书、书面答复函及鉴定人出庭答复意见的真实性、关联性均予以认可，但认为第一中西医结合医院对子宫切除承担完全责任，解放军总医院对膀胱阴道瘘承担完全责任。第一中西医结合医院对鉴定意见书、书面答复函及鉴定人出庭答复意见的真实性均认可，但不认可因果关系及责任程度，认为责任比例过高，认可伤残鉴定结论。解放军总医院对鉴定意见书、书面答复函及鉴定人出庭答复意见的真实性均认可，但不认可责任比例，不认可医院诊疗行为存在过错，不认可关于三期和伤残鉴定。经询，原、被告三方均不申请重新鉴定、补充鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2017]医鉴字第961号司法鉴定意见书、（京）法源司鉴[2018]临鉴字第770号司法鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，原告、二被告虽不予认可，但未提供有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。二、原告主张的各项赔偿项目及赔偿标准1、各项赔偿项目关于医疗费，原告提交病历、医疗费票据、影像学光片、“热淋清颗粒”发票及记帐凭证（金额总计14880元）、“卫喜康”发票（金额总计318元）等予以证明。第一中西医结合医院对购买“热淋清颗粒”和“卫喜康”的发票、记帐凭证的真实性不予认可，对其他证据的真实性均认可，认为原告在解放军总医院第一次住院治疗的费用与持续阴道出血有关，其他医疗费都是治疗膀胱阴道瘘的费用，与持续阴道出血无关；2016年8月13日门诊费用与阴道出血有关；2017年3月14日与2017年7月10日门诊费用系治疗阴道瘘所支出，与阴道出血、子宫切除无关；热淋清颗粒和卫喜康系治疗尿路感染的药物，与阴道出血和子宫切除无关。解放军总医院对购买“热淋清颗粒”和“卫喜康”的发票、记帐凭证的真实性不予认可，对其他证据的真实性均认可，认为原告在第一中西医结合医院医院、首都医科大学附属北京友谊医院、民航总医院就诊花费的费用与其无关，该医院医生确实给原告开具了治疗膀胱阴道瘘的药物“热淋清颗粒”的医嘱，但没有说要一直服用，所以对服药时间不认可。经询，原告、二被告一致认可原告花费医疗费用自付部分金额总计34900.74元，其中，在第一中西医结合医院花费住院费用1564.68元、门诊费用486.21元；在解放军总医院花费住院费用14424.58元（其中，2016年8月13日至2016年10月10日在解放军总医院第一次住院期间的医疗费，个人自付部分为12160.9元）、门诊费用875.35元（其中，546.46元与子宫切除有关；328.89元与膀胱阴道瘘有关）；在首都医科大学附属北京友谊医院花费门诊费用2262.92元（均为治疗阴道膀胱瘘所支出费用）；在民航总医院花费门诊费用89元（均为治疗膀胱阴道瘘所支出费用）。因“热淋清颗粒”和“卫喜康”均系治疗阴道膀胱瘘的药物，且原告提交了正规发票予以证明，故对该两种药物的发票及记帐凭证的真实性及关联性，本院予以认可，并认定该两笔费用共计15918元，均与解放军总医院的过错医疗行为有关。原告称，其系2016年8月13日至2016年10月10日在解放军总医院住院期间进行子宫切除的同时发生了膀胱阴道瘘（该期间，原告个人自付部分医疗费为12160.90元），无法分清哪些费用是治疗子宫切除，哪些费用是治疗膀胱阴道瘘的，2017年2月24日至2017年8月2日期间在解放军总医院住院均是为治疗膀胱阴道瘘，其认为，与子宫切除有关的医疗费共计14758.25元（含前述12160.90元）；与膀胱阴道瘘有关的医疗费共计20142.49元。第一中西医结合医院对原告的该项主张予以认可，解放军总医院不予认可，称其只认可2017年2月24日至2017年8月2日期间，原告在解放军总医院花费的费用2050.89元。因第一中西医结合医院对原告主张的与子宫切除有关的医疗费金额，故本院对此不持异议。综上，结合原告提交的证据及各方当事人陈述意见，本院认定，原告所主张的医疗费用中，与“子宫切除”有关的费用合计14758.25元；与“膀胱破裂、膀胱阴道瘘”有关的费用合计20142.49元。关于护理费，原告提交护理费发票（金额1000元，开票日期：2018年12月12日，加盖北京阳光伟业劳务派遣有限责任公司发票专用章）、收据（金额1000元，时间：2017年3月23日，加盖北京阳光伟业劳务派遣有限责任公司财务专用章），证明护理费损失。二被告认可发票的真实性，不认可收据的真实性，第一中西医结合医院还认为没有显示护理期间，根据开具发票时间并非原告在而二被告处住院期间的护理费支出，故不予认可。因原告提交了正规发票，且收据上加盖了北京阳光伟业劳务派遣有限责任公司财务专用章，结合收据显示时间，对收据的真实性及与本案的关联性，本院予以采信。关于误工费，原告提交务工就业证明（显示：杨芳同志，身份证号1306831982XXXXXXXX，于2018年7月至今，在我单位北京中庸人力资源服务有限公司从事业务主管工作，月工资3000元+提成。因休病假，于2018年7月1日至2018年10月30日未上班，共计4个月120天，扣发工资总计12000元。北京中庸人力资源服务有限公司；杨芳同志，身份证号1306831982XXXXXXXX，于2014年12月至今，在我单位北京劳联利贞企业管理有限公司从事业务主管工作，月工资3000元+提成。因休病假，于2016年7月19日至2018年6月30日未上班，共计1年11个月零10天，710天，扣发工资总计71000元。北京劳联利贞企业管理有限公司），用以证明误工损失。二被告对该证据的真实性不予认可，第一中西医结合医院亦不认可其误工期间与本案的关联性，认为根据鉴定结论，与第一中西医结合医院相关的误工期为2016年7月26日至2016年10月10日，误工证明不能显示原告的误工损失。因原告提交了证据原件，二被告虽不认可真实性，但未提供证据予以反驳，故对上述证据的真实性，本院予以采信。2、赔偿标准关于赔偿标准，原告提交其本人的户口本（显示：家庭户）、原告与冯某某1的结婚证、冯某某的出生医学证明、安国市西韩村民委员会出具的证明（内容显示：霍某某系我村村民，身份证号1324401960XXXXXXXX，其丈夫杨某某1，身份证号1324401959XXXXXXXX，杨某某1于2012年去世。杨某某1，霍某某共育有两子女，杨芳、杨某某，长女，杨芳，身份证号1306831982XXXXXXXX，次女杨某某，身份证号1306831986XXXXXXXX，霍某某无经济收入，由杨芳、杨某某共同赡养）、霍某某的户口本（显示：霍某某，1960年3月9日出生，职业：农民）、原告的北京市居住证（显示：现居住地址：北京市朝阳区康静里小区2号楼6单元602号，有效期限2019年3月14日至2020年3月14日）、两份劳动合同书（显示：2014年11月13日，北京劳联利贞企业管理有限公司作为甲方与原告作为乙方签订《劳动合同书》，约定原告工作内容：业务员，合同期限：本合同于2014年11月13日生效，其中，试用期至2014年12月13日止，本合同于2019年11月12日终止，劳动报酬：甲方每月20日前以货币形式支付乙方工资，月工资为2500元或按通过公司考核之后月工资3000元。2018年7月1日，北京中庸人力资源服务有限公司作为甲方与原告作为乙方签订《劳动合同》，约定原告的工作内容：业务员，合同期限：本合同于2018年7月1日生效，其中试用期至2018年8月1日止，本合同于2020年6月30日终止。劳动报酬：甲方每月20日前以货币形式支付乙方工资，月工资为3000元）、北京市社会保险个人权益记录（显示：2014年12月至2018年6月，原告的养老保险缴费单位为北京劳联利贞企业管理有限公司；2018年7月至2019年5月期间，原告的养老保险缴费单位为北京中庸人力资源服务有限公司）、北京市房屋租赁合同（显示：2015年8月18日至2019年8月17日期间，冯某某1承租北京市朝阳区康静里2-6-602号房屋）、证明（显示：我叫周某某，身份证620522196312230015受袁某委托，代其管理其名下房屋，于2015年开始将袁某名下房屋出租给冯某某1、杨芳夫妇使用至今，详见租房合同，特此证明。周某某1366103XXXX2019.7.16）用以证明原告系家庭户，长期在北京城镇居住生活，且主要收入来源于城镇，应按城镇标准计算残疾赔偿金及其他费用。二被告认可除北京市房屋租赁合同以及证明之外的证据的真实性，但不认可证明目的。因原告提交的证据均为原件，二被告虽不认可，但未提供证据予以反驳，故对上述证据的真实性，本院予以采信。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任；不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任。本案中，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，第一中西医结合医院在对原告的诊疗过程中，存在对病情认识不足、治疗方案选择欠妥、考虑到瘢痕妊娠可能时未及时调整治疗方案，以及清宫术后具有清宫不全的指征时未及时采取相应处置措施的过错，该过错与原告持续阴道流血进而子宫切除的损害结果具有同等至主要因果关系，与原告膀胱破裂继发膀胱阴道瘘之间无明确因果关系。解放军总医院在对原告的诊疗过程中，存在子宫切除术中未尽到谨慎操作义务、手术方案告知欠充分的过错，前者与原告膀胱破裂、膀胱阴道瘘的损害后果具有主要因果关系，后者与该损害后果之间无明确因果关系；解放军总医院的诊疗行与被鉴定人杨芳子宫切除之间无明确因果关系。结合鉴定意见可知，第一中西医结合医院和解放军总医院的过错医疗行为均给原告造成了相应损害，第一中西医结合医院的过错医疗行为与原告“子宫切除”的损害后果之间具有因果关系，故其应按照相应的责任比例赔偿原告关于“子宫切除”这一损害后果相关的合理损失；解放军总医院的过错医疗行为与原告“膀胱破裂、膀胱阴道瘘”的损害后果之间具有因果关系，故其应按照相应的责任比例赔偿原告关于“膀胱破裂、膀胱阴道瘘”这一损害后果相关的合理损失。关于过错参与度，综合考虑案件情况，本院酌定第一中西医结合医院的过错参与度为65%，解放军总医院的过错参与度为75%，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿关于医疗费，原告主张于法有据，并提交了证据予以证明，故本院确定由第一中西医结合医院赔偿原告医疗费9592.86元，由解放军总医院赔偿原告医疗费15106.87元。关于住院期间的伙食补助费，即住院伙食补助费，因原告、二被告均认可，原告于2016年8月13日至2017年8月2日期间在二被告处住院共计142天，其中，有67天与“子宫切除”的损害后果有关；有75天和“膀胱阴道瘘”有关，故本院对此不持异议，确定由第一中西医结合医院按照每天100元的标准，乘以67天，再乘以责任比例赔偿原告住院伙食补助费4355元，由解放军总医院按照每天100元的标准，乘以75天，再乘以责任比例赔偿原告住院伙食补助费5625元。关于营养费，结合鉴定意见及鉴定人的出庭答复意见，原告的营养期为2016年7月26日至2017年8月2日，其中，与第一中西医结合医院过错医疗行为有关的原告的营养期为2016年7月26日至2016年10月10日；与解放军总医院过错医疗行为有关的原告的营养期为2016年10月11日至2017年8月2日，故本院确定由第一中西医结合医院按照每天30元的标准，乘以77天，再乘以责任比例赔偿原告营养费1501.5元，由解放军总医院按照每天30元的标准，乘以296天，再乘以责任比例赔偿原告营养费6660元。关于护理费，结合鉴定意见及鉴定人的出庭答复意见，原告的护理期为2016年7月26日至2017年8月2日，其中，与第一中西医结合医院过错医疗行为有关的原告的护理期为2016年7月26日至2016年10月10日；与解放军总医院过错医疗行为有关的原告的护理期为2016年10月11日至2017年8月2日，故本院确定由第一中西医结合医院按照每天150元的标准，乘以77天，再乘以责任比例赔偿原告护理费7507.5元，由解放军总医院按照每天150元的标准，乘以296天，再乘以责任比例赔偿原告护理费33300元。关于误工费，结合鉴定意见及鉴定人的出庭答复意见，原告的误工期为2016年7月26日至2017年8月2日，其中，与第一中西医结合医院过错医疗行为有关的原告的误工期为2016年7月26日至2016年10月10日；与解放军总医院过错医疗行为有关的原告的误工期为2016年10月11日至2017年8月2日。原告提交的证据可以证明其月工资为3000元，故本院确定由第一中西医结合医院赔偿原告误工费5005元，由解放军总医院按照赔偿原告误工费22200元。关于交通费，考虑到原告的病情及就医情况，本院酌定由第一中西医结合医院赔偿原告交通费2000元，由解放军总医院按照赔偿原告交通费3500元。关于残疾赔偿金，因原告提交的证据可以证明其在城镇生活，且主要收入来源于城镇，故本院对原告按照城镇标准赔偿的主张予以采信。结合鉴定意见，原告的子宫切除术后致残程度评定为七级；其膀胱破裂修补术后致残程度评定为十级，故本院确定由第一中西医结合医院按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年乘以40%的伤残赔偿系数，再乘以责任比例赔偿原告残疾赔偿金353548元，由解放军总医院按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年乘以10%的伤残赔偿系数，再乘以责任比例赔偿原告残疾赔偿金101985元。关于被扶养人生活费，原告主张于法有据，提交的证据可以证明其有两个被扶养人冯某某、霍某某，冯某某系原告与冯某某1之女，由原告与冯某某1二人扶养，冯某某于2009年4月1日出生，至原告定残之日2018年12月11日9周岁；霍某某系原告之母，有本案原告与杨某某两个扶养人，霍某某于1960年3月9日出生，至原告定残之日58周岁。故本院确定由第一中西医结合医院按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以9年除以2个扶养人，乘以40%的伤残赔偿系数，乘以责任比例赔偿原告关于冯某某的被扶养人生活费50223.42元；按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以20年除以2个扶养人，乘以40%的伤残赔偿系数，乘以责任比例赔偿原告关于霍某某的被扶养人生活费111607.6元；由解放军总医院按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以9年除以2个扶养人，乘以10%的伤残赔偿系数，乘以责任比例赔偿原告关于冯某某的被扶养人生活费14487.53元；按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以20年除以2个扶养人，乘以10%的伤残赔偿系数，乘以责任比例赔偿原告关于霍某某的被扶养人生活费32194.5元。根据法律规定，本院将该笔费用一并计入残疾赔偿金中。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但主张金额过高，过高部分，本院不予支持。综合考虑案件情况，本院酌定由第一中西医结合医院赔偿原告精神损害抚慰金4万元；由解放军总医院赔偿原告精神损害抚慰金2万元。关于鉴定费，本案原告主张的鉴定费系案件受理费的一种，非当事人的诉讼请求，本院将依法予以处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十条、第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告第一中西医结合医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告杨芳医疗费九千五百九十二元八角六分、住院伙食补助费四千三百五十五元、营养费一千五百零一元五角、护理费七千五百零七元五角、误工费五千零五元、交通费二千元、残疾赔偿金五十一万五千三百七十九元零二分（含被扶养人生活费十六万一千八百三十一元零二分）、精神损害抚慰金四万元，共计五十八万五千三百四十元八角八分；二、被告中国人民解放军总医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告杨芳关于医疗费一万五千一百零六元八角七分、住院期间的伙食补助费五千六百二十五元、营养费六千六百六十元、护理费三万三千三百元、误工费二万二千二百元、交通费三千五百元、残疾赔偿金十四万八千六百六十七元零三分（含被扶养人生活费四万六千六百八十二元零三分）、精神损害抚慰金二万元，共计二十五万五千零五十八元九角；三、驳回原告杨芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费27150元，由被告北京市第一中西医结合医院负担13575元（原告杨芳已交纳，被告北京市第一中西医结合医院于本判决生效后七日内支付给原告杨芳）；由被告中国人民解放军总医院负担13575元（原告杨芳已交纳，被告中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内支付给原告杨芳）。鉴定人出庭费2000元，由被告北京市第一中西医结合医院负担（已交纳）。案件受理费17152元，由原告杨芳负担6785元（已交纳）；由被告北京市第一中西医结合医院负担7257元（于本判决生效后七日内交纳）；由被告中国人民解放军总医院负担3110元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  杨 兵人民陪审员  周艳萍人民陪审员  侯惠荣二〇一九年十一月二十二日法官 助理  于 婷书 记 员  王昊宇