广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0113民初10580号原告：冼海东，男，1968年9月28日出生，汉族，住广东省雷州市，系李某之长子。委托诉讼代理人：钟睿，广东德纳律师事务所实习人员。原告：冼海飞，女，1971年5月1日出生，汉族，住广东省雷州市，系李某之长女。原告：冼海专，男，1974年1月8日出生，汉族，住广东省雷州市，系李某之次子。上述两原告的共同委托诉讼代理人：冼军，男，1994年6月12日出生，汉族，住广东省雷州市，系上述两原告的侄子。上述三原告的共同委托诉讼代理人：袁安，广东德纳律师事务所律师。被告：广州市番禺区中心医院，住所地：广州市番禺区桥南街福愉东路8号，统一社会信用代码：12440113455411973P。法定代表人：苏波。委托诉讼代理人：周辉、符忠，广东经纶律师事务所律师。原告冼海东、冼海飞、冼海专与被告广州市番禺区中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告冼海东及其委托诉讼代理人钟睿，原告冼海飞、冼海专及其共同委托诉讼代理人冼军，三原告共同委托诉讼代理人袁安，被告中心医院的委托诉讼代理人周辉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冼海东、冼海飞、冼海专向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿损失162.1112万元，包括医疗费15万元及五年同期贷款利息5万元、交通费1万元、护理费1.04万元（2人*200元/天*26天）、住院伙食补助费2600元、误工费1万元、营养费5000元、住宿费2.34万元（450元/天*26天*2人）、死亡赔偿金95.9712万元（59982元/年*16年，2016年广州市政府工作报告：居民平均年龄82岁）、丧葬费5万元、精神抚慰金20万元，亲属料理丧葬事宜误工费、交通费和住宿费等5万元、依法赔偿律师费用10万元。2、根据《民事诉讼法》第一百七十四条至第一百九十三条的规定，结合本案具体事实，请求司法拘留虚假诉讼和非诚信诉讼等妨害诉讼的当事人、鉴定人，保障司法公正；3、涉嫌犯罪的移送公安机关追究刑事责任；4、依法应当给予各被告行政处罚的，请求给予司法建议；5、判令被告承担本案诉讼费和鉴定费15500元、出庭作证费3000元。事实与理由：李某，女，1947年5月11日出生，城镇居民，无慢××和老年病，健康人。突发原因不明的左侧肢体乏力1天，市桥医院CT示小脑脑膜瘤。发病第5天，被告中心医院脑外科主任何永垣门诊诊断小脑脑膜瘤，入院诊断小脑脑膜瘤“查因”，旨在开颅明确病理（瘤细胞分类）诊断，术前MR诊断和术后病理诊断均为小脑脑膜瘤（良性），但手术记录伪造术前疑诊—“脑膜瘤？”。市桥医院和被告中心医院诊断、中心医院术前术后诊断“脑膜瘤”足以证明开颅不必要且非法，尚无证据证明上肢乏力与小脑脑膜瘤有关，未鉴别诊断拍摄颈椎片排除颈椎病所致左上肢乏力。但是，为敛财，被告中心医院未经许可假冒三级甲等医院、伪造已告知和说明“不手术”和“保守治疗”、伪造主诉、伪造手术指征、伪造手术目的、伪造术前疑诊、未经许可非法兴脑外科四级手术查因、拒不履行有关脑外科四级手术和三级甲等医院等信息公开义务、未履行术前和术后如实告知和说明手术切除肿瘤治疗的义务、违反左上肢肢体乏力和脑膜瘤鉴别诊断、无创诊断和保障安全诊断等诊疗规范、误诊误治、修改和隐匿相关病历资料等医疗过错致李某2015年6月3日死亡。原告认为，第一，被告中心医院迄今为止未主张死者对死亡结果的发生有过错，请求合议庭加以审查。第二，根据最高院关于适用民事诉讼法第九十三条第一款第三项，本案众所周知的事实如下，不开刀不会死，被告中心医院未告知可以不开刀，被告中心医院没有告知可以不手术的替代方案，被告也没有施行脑外科手术的资质。根据侵权责任法第六十三条，手术没有适应症，被告要举证；手术不符合诊疗规范，被告也要举证。第三，手术后38小时2根引流管有一根脱落，被告存在过错。术后38小时又插入一根引流管，未签手术同意书。鉴定意见认定，引流管插入脑干过深不明确。综上所述，原告请求被告依法承担相应赔偿责任。被告中心医院辩称，不同意原告全部诉讼请求。理由是：1、我方认为原告的诉讼已经过了时效。本案患者于2015年6月3日死亡，原告至今才起诉，已过诉讼时效。2、关于诊疗行为。第一，我院在对患者诊疗过程中遵守了医疗诊疗法规和规范。患者手术前的检查和术后病理报告都清晰明确诊断患者小脑脑膜瘤。而小脑脑膜瘤的治疗有效方法是手术治疗，患者可自行选择是否需要手术治疗。我院在手术后也给予患者保护颅脑功能等诊疗措施，我院在诊疗过程没有过错行为。第二，患者出现的预后不良后果与我院的诊疗行为没有直接因果关系。患者的预后出现不良后果的主要原因是感染，包括肺部感染和泌尿系统感染，最后多器官功能衰竭。感染是手术最常见的最主要的手术并发症，在任何侵入性手术都有可能出现。颅脑手术同样存在发生的概率，而且患者在手术感染后通过细菌培养证实是细菌感染。尽管我院采取了积极的抗感染措施仍然不能控制病情，这与患者的年龄、身体状态以及手术的影响都是有关的。这种情况不单纯在我院，在任何一家大型医院都有发生的几率，属于医疗临床的诊疗风险，由此出现的医疗后果与医疗行为无关。3、关于告知问题。我院在手术同意书中有明确注明可以考虑不手术或保守治疗，在同意书最前面有明确告知相关内容。4、关于我院的诊疗资质问题。我院以及我院医生都具备相应的诊疗资质，而且主要治疗医生具备高级职称，完全具备开展刺激手术的资格，所以不存在违反法律法规和诊疗规范的情形。综上，请求法院驳回原告的全部诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、关于患者李某的诊疗经过患者李某，女，68岁，因1周前无明显诱因出现左侧肢体乏力，无明显头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，前往番禺区市桥医院就诊，予以行头颅CT检查，提示：“右侧桥小脑角处占位××变”。为进一步诊治，2015年5月11日12：20分，李某前往中心医院就诊，中心医院以“右侧桥小脑角处占位查因”收入院。同月12日，头颅MR平扫+增强显示：右侧桥小脑角区占位××变，考虑脑膜瘤；桥脑腔隙性脑梗塞（急性-亚急性期）。同月13日15：24，中心医院术前小结：术前诊断：右桥小脑角区占位（脑膜瘤？），拟施手术名称：右侧桥小脑角区占位切除术。拟施麻醉方式：气管插管内全麻。同月13日15：34，中心医院术前讨论记录：患者左侧肢体乏力考虑为桥脑腔隙性脑梗塞所致，向患者家属说明病情，告知患者目前肿瘤存在的事实，患者本人及全体家属商量后决定要求手术治疗，向其说明手术风险、并发症等，仍有明确手术愿望，具有手术适应症，可予手术切除肿瘤。同月14日12：05至19：30行右侧桥小脑角区占位切除术+颅内压监测仪置入术，手术分级IV级，术中见右侧小脑处脑膜张力高，肿物在内听道前下方，大小约2×2cm，质韧，黄灰色，边界清，与岩骨脑膜相连，使用“脑膜腱”修补硬脑膜，瘤腔内和硬膜外各放置引流管一条，依次缝合肌肉、皮肤，术毕。同日，冰冻病理诊断报告单：（右桥小脑角肿物）梭形细胞肿瘤，最后诊断待石蜡切片、免疫组化。15日，病理图文诊断报告：（右侧桥小脑角）符合脑膜瘤，WH01级。同日12：15，查房记录：复查头颅CT：右侧桥小脑角区及右侧小脑半球散在少量出血灶，周围见大片状低密度脑水肿灶，考虑术后改变，请结合临床。右侧小脑肿胀，第四脑室、延髓及桥脑受压移位。患者颅内压监测仪提示患者颅内压高。5月19日9：51查房记录：患者神清，发热38-39度。气管插管连接呼吸机辅助通气。左侧肢体肌力较前差，考虑为脑水肿所致。患者仍发热，不排除术后所致发热，或出现脑内、肺部、泌尿道等部位感染。5月20日10：17，特殊用药记录：患者目前仍发热，考虑颅内感染可能性大。5月20日10：20，查房记录：患者仍发热，昨日复查胸片未见肺部感染征象，不排除颅内感染可能。5月20日CT复查：右侧桥小脑角区占位术后，周围脑水肿灶大致同前；术区引流管已拔除。5月27日10：43查房记录：患者昏迷，气管切开辅助呼吸，头顶部有一颅内压监测管，IPC15mmHg。白细胞计数27.25↑10^9/L、中性粒细胞百分比95.2↑%、淋巴细胞百分比4.6↓%。患者有发热，感染指标较高，血压偏低，目前诊断感染性休克明确。5月28日5：40查房记录：患者于4：20出现瞳孔变化，血压较前明显下降，ICP15mmHg,无自主呼吸，考虑脑疝可能。立即通知患者家属，详细交代病情，目前病情危重，预后不良，考虑感染性休克及中枢性循环衰竭。5月28日19：26查房记录：患者头部术后伤口化脓，神经外科会诊后予拔除头顶颅内压监测管。6月3日11：57查房记录：患者深昏迷，无自主呼吸，目前中枢性呼吸循环衰竭，并重症感染，感染性休克。同日18：46抢救记录+死亡记录：抢救至18：30患者心率为0，血压测不出，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图提示一直线，宣告临床死亡。直接死亡原因考虑：感染性休克。二、关于本案鉴定问题原、被告通过摇珠选定的鉴定机构广东恒鑫司法鉴定所于2019年7月25日对本医案做出鉴定意见，认为：1、关于脑膜瘤的诊断与治疗：（1）脑膜瘤(meningioma)占颅内原发肿瘤14.4%～19.0%，男、女发病比例为1：1.8，平均高发年龄45岁。CT显示肿瘤密度均匀一致，可伴有钙化，有或无脑水肿，基底较宽，常附着在硬脑膜，增强扫描后肿瘤明显强化。MRIT2加权像可显示肿瘤和硬脑膜窦通畅情况，增强后可见“硬脑膜尾征”。脑血管造影(DSA)可了解肿瘤供血，术前栓塞供血血管减少术中切除肿瘤时出血。（2）桥小脑角脑膜瘤的治疗目前仍首选手术。依据桥小脑角脑膜瘤的临床表现、影像学特征、诊断及治疗进展，并按其起源部位不同划分不同类型，术前依靠影像学特征预测神经与肿瘤的关系，选择合适的手术入路。能够提高术后面、听等神经功能的保存率和改善其功能，减少术后并发症和肿瘤复发，改善预后。（3）有学者认为手术治疗是桥小脑角脑膜瘤的首选治疗方法。合理选择手术入路，术中妥善处理和保护血管、神经、脑干等是提高手术疗效和患者术后生活质量的关键。本医案中，医方对患者李某的术前诊断、手术指征的把握没有违反该疾病的诊疗规范，脑膜瘤是成人常见的颅内良性肿瘤，桥脑小脑角也是其好发部位，手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。枕下乙状窦后入路是常用手术入路。2、医方在履行告知义务方面存在过错：（1）医疗告知内容不全面：卫生部关于《病历书写规范》中，知情同意书章节的告知内容写明：医方不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。包括有无可替换的医疗措施；可替代医疗措施所伴随的风险、治疗效果；不采取此替代医疗行为的理由。对于桥小脑角脑膜瘤肿瘤较小(3、医方手术治疗操作及后续治疗存在过错。（1）本案经过临床专家会诊分析认为：依据影像学阅片显示所见右侧桥小脑角区占位切除术后放置瘤腔引流管过深，引流管通过脑干对其损伤，不排除对后续病情发展产生影响。（2）临床专家认为：患者术后复查的头颅CT显示靠近术区的右侧小脑斑片状出血，不排除术中牵拉损伤，引起并加重周围水肿。在其占位效应明显时（第四脑室、延髓及桥脑受压移位），如积极手术清除占位解除压迫，脑干功能影响会减少。该手术后并发症中发生小脑挫伤、水肿甚至血肿，不排除是由于术中对小脑牵拉较重所致，严重时可导致病人呼吸骤停，术中若发现小脑组织异常肿胀应及时探明原因，必要时切除挫伤水肿的小脑组织，清除血肿。术后严密观察病情变化，必要时复查CT，如证实颅内血肿或严重脑水肿（肿胀），应及时行二次手术处置。---临床诊疗指南神经外科学分册。以上因素不排除对患者术后呼吸功能的影响。说明医方对患者未尽到谨慎的诊疗注意义务，其过错与损害后果之间存在一定的因果关系。综上所述，鉴定意见认定：1、根据患者李某临床诊断：右侧桥小脑角脑膜瘤；桥脑腔隙性脑梗塞（急性—亚急性期）等自身疾病的发生发展因素。患者死亡后没有尸解，缺乏病理解剖诊断，因而患者的确切死因不明。本次仅针对患者死亡前医方的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。2、广州市番禺区中心医院对患者李某的医疗过程中存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发(2011)56号第十七条第三款为同等因素--原因力（参与度）为41%～60%。庭审过程中，三原告申请本案鉴定人出庭。鉴定人出庭在接受原、被告质询后，认为本医案的鉴定意见是鉴定人根据对法院送交鉴定材料的分析、临床专家意见和广东省高级人民法院的相应指导意见依法做出的认定，仍然坚持该鉴定意见，如法院综合全案的其他材料适当提高原因力参与度，其也没有意见。三原告质证鉴定意见认为，1、鉴定人下列作证意见与鉴定意见不一致，需委托其补正：1）引流管插入“过深”就是指引流管插入脑干，这里的“过深”是否是神经外科专家的意见？2）引流的液体是否是脑脊液，神经外科专家确认还是否认为引流的是脑脊液?3）手术及引流管是否导致脑脊液漏，神经外科专家是否有此意见?4）违规插入引流管及插入引流管是否是手术或者引流管导致脑脊液漏，神经外科专家是否认为违规?5）原告负有同等责任所依据的事实脑梗塞、手术难度高和未尸体解剖是否与李连荣李某关，鉴定人应予说应某1）鉴定人同意被告负同等责任以上，但未确定是多少，鉴定人应予补应某2）鉴定人是否删节临床专家的意见?8、）谎称有手术适应症，应补正手术适应症内容及相应的诊疗规范；9）法无明文规定鉴定人有保护神经外科专家的义务，这种保护旨在保证鉴定人故意作虚假鉴定无法追究。2、被告故意和重大过失造成李连荣死李某当承担全责：1）被告明知四级手术难度极大，易导致脑脊液漏和不全切除，却希望手术敛财和放任手术导致脑脊液漏；2）被告明知脑外科手术不或者无需留置引流管，因为无液体可引流，却希望放置引流管，掩盖脑脊液漏损伤；3）被告明知手术和留置引流管插入脑干，却放任死亡结果的发生；4）对上述三种情况，被告是明知的，但却故意隐瞒；5）被告明知手术者年龄大、瘤体太小，不影响健康，却希望小脑占位待查，即开颅明确病理分类诊断之过度诊断；明知可以不手术治疗，却希望手术切除治疗，以告知不手术可能威胁生命相要挟；6）被告明知没有手术适应症，却告知有手术适应症，但未列明，列明的只有明确病理分类诊断；7）被告术前未尽说明小脑脑膜瘤病情和诊疗措施、手术之医疗损害致死之风险、过度检查替代方案、非手术治疗替代方案等，术中和术后未说明脑脊液漏、不全切除瘤体、引流管留置所依据的病情、引流管插入脑干等；8）被告明知无此类小脑脑膜瘤诊疗规范，却谎称有，但不列明；9）被告无四类手术资质，无第三类医疗技术临床应用资格。3、李连荣对李某发生无过错。首先，李连荣脑李某致人死亡，鉴定人称仅影响记忆力；其次，未尸体解剖不为过错，未尸体解剖致死因不明的李连荣有李某但该过错与死亡的发生之间无因果关系。鉴定人确认医疗损害致死，这证明死因明确，引流管插入脑干致死，这也证明死因明确；最后，手术难度大，不是李连荣的李某而是被告没有手术资质，违反诊疗规范手术。依据民法通则第一百三十一条和侵权责任法第二十六条的相关规定，法定可以减轻被告责任的条件是李连荣对李某发生也有过错，但被告未主张，未举证，鉴定人代为主张的也未举证且被被告否定，故此，因被告有故意和重大过失致李连荣死李某定不得减轻被告责任。被告质证鉴定意见，认为：1、关于诊断（查因）问题。李连荣入李某CT检查发现桥小脑角占位，我院以“右侧桥小脑角处占位查因”收入院进一步检查和诊断。患者入院后行MRI检查，即查因明确诊断的具体措施，疾病的诊断和治疗都是循序渐进的过程，如患方代理人所诉医方通过开刀来弄清楚占位诊断，只能说明该代理人缺乏最基本的临床医学常识，仅凭文字解释断章取义。根据全国高等院校教材《外科学：P277》：MRI扫描并强化检查是诊断颅脑肿瘤的首选，CT可能出现假阴性结果，MRI检查是颅内占位尤其是本例患者颅后窝桥小脑角占位查因的重要手段，而病理检查是病变切除后常规的组织细胞学病理诊断，与影像检查概念完全不同，可以明确病变的病理性质以判断预后和决定后续治疗。2、关于诊疗行为的告知说明问题。鉴定人认为医方在患者诊疗过程告知不足，主要是替代方案的告知和说明，同时也回应：“至于医疗风险，医方已予以充分说明并由患方书面同意手术”。在病历资料“手术同意书”中，明确载明了替代治疗方案：不手术、保守治疗。而根据卫生部病历书写规范第23条规定：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。可见，患方签字的手术同意书包含了所有相关内容。根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》明确指出：医疗机构提交患者或近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。结合本医案的事实和行政法规及最高法院的解释，可以否定鉴定意见书以医方未尽告知说明义务而存在过错行为的论断。3、关于肿瘤切除不完全的问题。患方代理人以术中记录的肿瘤大小与病理组织相比较，认为手术未完全切除肿瘤。鉴定人就此回答：病理组织与肉眼所见肿瘤大小肯定会有差异。况且，患者病理组织包括两部分：术中冰冻病理的检材和术后石蜡切片病理检材，而且术后用于石蜡切片的病理检材是碎组织，作为切除不完全的理由过于牵强了。4、关于脑水肿再次手术的指征。鉴定意见书认为，医方手术治疗操作及后续治疗存在过错，过错的理由是：术后严密观察病情变化，必要时复查CT，如证实颅内血肿或严重脑水肿（肿胀），应及时行二次手术处置。---临床诊疗指南神经外科学分册。医方具体实施的诊疗行为包括：患者术后在ICU监护，术后第二天（5月15日）两次复查CT、16日和20日再次复查CT，说明医方完全遵照诊疗指南的要求，术后对患者病情严密观察并及时复查CT。关于是否二次手术处置，本例患者手术中己去除骨瓣并放置了颅压的监测仪，ICU监护记录了患者术后的颅内压数值，最高（15日）显示40mmHg，使用甘露醇降颅压，此后监测颅内压的数据波动于15-20mmHg。根据《临床诊疗指南神经外科学分册》第18页规范：脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和（或）脑损伤灶清除术。从患者术后医方采取的诊疗措施和客观监测数据，均说明患者没有二次手术的明确指征，鉴定人以本例患者未及时行二次手术处置作为医方存在过错的理由不能成立。5、鉴定人关于过错参与度的质询意见。质询中，鉴定人认为，关于过错参与度是按照广东省高院的规定，参考临床专家意见并依据法院转鉴定机构的全部病历资料做出，如法院根据本案的其他情况对过错参与度进行调整，鉴定人也没有意见。我方认为，从本案的多次庭审情况和质询当时的情况来看，原告代理人一再对鉴定人出言威胁，一旦鉴定结论不能满足原告的诉求，必定会讨要说法，鉴定人因害怕原告方的无理纠缠，在庭询中虽一再退避，但鉴定人对鉴定意见书认定的过错参与度并没有否定，仍坚持鉴定意见。三原告还申请陈东朝作陈某证人出庭。陈东朝，陈某957年12月8日出生，退休前是广州市第十二人民医院脑外科主任，副主任医师。陈东朝陈陈某，“患者手术第二天患者家属找到我，我去看了患者情况，也看了影像学片，其中2015年5月16日的影像学片有一根管子直接插入脑干，插到脑干的对侧，手术部位水肿、脑干也水肿。看了这个片子以后我认为比心脏捅一刀更严重。2015年5月16日10:23的影像学片也是一样的情况。我认为病人肯定会死。我就与患者家属进行了沟通。没有跟医方进行沟通。根据我的经验，后脑手术后脑是不能放硬质引流管，属于禁忌，管子插得太深，可能会造成脑脊液渗漏、感染，或插入心跳呼吸中枢。管子就不应该放置到脑子中。”三原告同意专家证人意见。被告对专家证人意见质证认为：1、对原告申请出庭的专家证人专业能力存疑。据专家自诉，1984年参加工作现已退休，专业职称是副主任医师。众所周知，医学专业职称的最高级职称是主任医师，职称高低在很大程度上可以反映该医师的专业水平，一般广州市三甲医院的临床专家极少不是主任医师，该专家干到退休仍是副主任医师，专业能力可见一斑。2、从该证人证言，可以明确以下基本事实：1）患者手术中（关闭手术部位修补硬脑膜时），术腔放置引流管一根和硬膜外引流管各一根，根本不存在原告方代理人“手术后插入引流管”之胡说。2）患者5月16日CT检查发现引流管末端似穿越桥脑，位于鞍上池右侧。但5月15日两次术后复查CT均未见引流管接触桥脑部位。3、对证人证言的质证意见：1）关于手术适应症：首先该例患者小脑桥脑角占位性病变术××诊断明确，术后病理诊断：脑膜瘤。中华医学会临床诊疗指南《神经外科分册》和《现代神经外科学：主编周良辅—复旦大学出版社》均指出：在决定脑膜瘤处理时应考虑下列因素：⑤颅底脑膜瘤如蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、桥小脑角应手术。故本例患者虽然年龄较大，但在充分告知风险的前提下，选择手术治疗有充分的手术指征。2）关于临床预后：任何侵入性诊疗行为对患者而言都存在风险，更遑论中枢系统的手术治疗。《现代神经外科学：主编周良辅—复旦大学出版社》亦指出：虽然大多数脑膜瘤属良性肿瘤，手术切除可治愈，但由于手术存在一定的手术死亡率和病残率，所以谨慎选择手术指征。不同的文献报道指出脑膜瘤的手术死亡率在7%-14%。本例患者术后出观小脑局灶出血、小脑肿胀并压迫第四脑室、延髓及桥脑，并相继发生颅内感染和肾功能不全，术后严重的并发症，是患者最终死亡的根本原因。3）术后患者出现右侧桥小脑角区及右侧小脑半球散在少量出血灶、右小脑肿胀并第四脑室、延髓及桥脑受压移位，属于手术并发症。专家认为是手术粗糙所致，这是事后的说法，任何一位患者手术后出现并发症，都可以说手术粗糙，按照这种逻辑，直接让医院负全责就妥了。事实上，任何手术并发症都有一定的发生概率，颅脑手术中不可避免会牵拉脑组织，可能导致术后颅内脑实质甚至远隔手术区发生出血、水肿，是手术风险所在，这也是临床医学的局限所在，任何一位医生都在努力于将发生概率趋近最小值。4）放置引流管的临床规程：专家证人认为引流管放置属于禁忌症。这种说法毫无道理。全国高等学校教材《外科学》和《现代神经外科学：主编周良辅—复旦大学出版社》均有关于引流的相关内容，具体选择应根据手术部位、病情及放置引流管的目的而定。而《神经外科专科医师必修手术—辽宁科技出版社：P27》提示：脑室外引流插入血肿腔内时，有时可穿破血肿内膜并刺入脑组织内造成损伤。本例患者术中肿瘤切除后，术区有渗血，肿瘤切除创面使用“明胶海绵+可即邦”覆盖，为防止术后术区积血，可以置放引流。5）置入引流管的性状：术中放置的脑室引流管是软质的脑科专用引流管，放置在瘤腔术区和硬脑膜外各l条，规格是Fr14/Fr12。（经销：大连七颗星医疗器械有限公司，生产许可证号：鲁食药监械生产许20100018号）。而证人信口开河：本例患者使用的是硬质引流管，应使用烟卷引流。要知道烟卷引流一般用于短时间的创口引流，引流效果很差。这表明该专家证人完全是为了患方利益，虚假陈述以误导合议庭。6）关于引流管似穿桥脑的原因：患者15日两次复查CT引流管未接触桥脑，而16日CT检查引流管似穿桥脑。分析原因是：术后右小脑肿胀并第四脑室、延髓及桥脑受压移位，桥脑受压移位后导致术区置放的引流管末端穿入移位的桥脑，这种情况的根本原因在于手术牵拉致右小脑肿胀压迫桥脑移位，而引流管相对固定，桥脑受压移位后与引流管的位置变化后导致引流管末端似穿桥脑。该损伤与患方所谓“手术者将引流管插入患者脑干”有天壤之别，属于手术并发症的继发损伤。三、其他事实1、三原告的主体资格。李连荣生李某东省雷州市企水供销合作社退休职工。李连荣与李某系夫妻关系，生育了儿子冼海东、女儿冼海飞、儿子冼海专。李连荣的李某配偶冼亿景均先于李连荣死李某海东、冼海飞、冼海专均是非农户口。2、李连荣于李某5年5月11日至同年6月3日在被告处住院，共花费医疗费120939.25元，其中三原告已预付81300元，余款尚未结算。此外，李连荣在李某间，三原告购买自费药品人血白蛋白共花费5670元。三原告预付本案鉴定费15500元、鉴定人出庭费用1553元。3、针对本案医疗纠纷，三原告曾提起多个行政诉讼，包括一级医疗事故争议的行政处罚申请、假冒三级甲等医院虚假广告的行政处罚申请、政府信息公开申请等。广东省高级人民法院（以下简称省院）于2017年6月30日就冼海飞与广东省卫生和计划生育委员会（以下简称省卫计委）、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会撤销行政复函一案，做出（2016）粤行终1796号行政判决，在该判决中就中心医院三级甲等医院问题，省院认为省卫计委组织进行三甲医院评审，符合法律法规规定，经过评审、公示和评审委员会会议审议，确定了中心医院为三级甲等医院具有法律效力，在未发现该医院有不符合三级甲等医院标准需要取消等级的情况下，不能任意取消该医院等级；就中心医院能否施行颅脑手术的问题，省院认定虽然国家暂未制定颅脑手术分级管理目录，但中心医院是三级甲等医院，重点开展风险和难度最大的三、四级手术，因此，中心医院进行颅脑手术符合前述规定。省院判决，驳回上诉，维持原判。四、本案审理过程冼海东、冼海飞、冼海专于2017年12月15日向本院起诉本案被告中心医院以及广州市卫生和计划生育委员会（以下简称市卫计委）、省卫计委医疗损害责任纠纷一案。本院于2018年3月16日进行第一次庭审，主要审查原、被告的诉讼主体资格，并于同年3月17日做出（2017）粤0113民初10580号民事裁定，认为市卫计委、省卫计委在本案中不是适格被告，驳回冼海东、冼海飞、冼海专对市卫计委、省卫计委的起诉。冼海东、冼海飞、冼海专不服，向广州市中级人民法院提起上诉。广州市中级人民法院于2018年5月15日做出（2018）粤01民终9049号民事裁定，驳回上诉，维持原裁定。本院于2018年8月22日进行第二次庭审，庭审的目的是就本案是否进行医疗鉴定以及对鉴定中需要提交的材料进行明确。冼海东、冼海飞、冼海专于当日申请审判长王菲回避。本院于当日做出决定书，驳回冼海东、冼海飞、冼海专提出的回避申请。2018年9月17日，本院在第二次庭审的基础上，经合议庭合议做出通知书，通知书就三原告提出中心医院诊疗资质问题和三原告对住院病历真实性提出的质疑进行了明确，确认中心医院具有诊疗资质，亦确认李连荣在李某院住院病历的真实性，认定本案已具备进行医疗技术鉴定的条件，要求原、被告以本院确定的鉴定材料为限启动对本案的医疗鉴定程序。冼海飞于2018年10月17日再次申请审判长王菲、人民陪审员王小敏和许国华以及院长何国雄回避。本院于同年10月18日做出决定书，驳回冼海飞提出的回避申请。冼海飞不服向本院提出复议，本院于同日做出复议决定书，驳回冼海飞复议申请，维持原决定。本院于2018年10月30日通过本院司法委托科委托进行鉴定，并通过摇珠确定中签单位，正选为四川华西法医鉴定中心，备选为湖南省湘雅司法鉴定中心、广东恒鑫司法鉴定所。本院于2018年11月21日委托四川华西法医鉴定中心进行鉴定，于同月26日被退鉴。于同年12月4日委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定，于同月10日被退鉴。于同年12月20日委托广东恒鑫司法鉴定所，该所予以受理。2019年5月16日，广东恒鑫司法鉴定所向本院发函，因三原告及其委托诉讼代理人在听证会过程中对本案临床专家会诊程序以及病历的真实性等提出异议，请示本院是否终止鉴定，将案件退回。本院于2019年6月11日进行了第三次庭审，针对广东恒鑫司法鉴定所提出的问题进行了审查。庭后，本院以回函形式告知该所，目前没有明确的法律法规确定鉴定机构在鉴定时聘请临床专家会诊的相关程序，司法实践中，各鉴定机构聘请临床专家会诊的做法也各有不同，请该所依照广州市中级人民法院的要求及该所的习惯做法确定临床专家会诊程序后，依法出具本医案的鉴定意见。2019年7月25日，广东恒鑫司法鉴定所出具了鉴定意见书。而后，本院于2019年10月18日和同月26日进行了第四次、第五次庭审。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷案件，审查的主要内容是患者是否在诊疗活动中受到损害，医疗机构以及医务人员是否存在过错，医疗机构是否需承担赔偿责任的问题。因此三原告关于中心医院是否具有三级甲等医院资质的问题不属于本案的审查范围，且针对三原告提出的上述问题，省院已做出（2016）粤行终1796号行政判决，在该判决中就中心医院三级甲等医院问题，省院认为省卫计委组织进行三甲医院评审，符合法律法规规定，经过评审、公示和评审委员会会议审议，确定了中心医院为三级甲等医院具有法律效力，在未发现该医院有不符合三级甲等医院标准需要取消等级的情况下，不能任意取消该医院等级。省院的生效判决理应予以尊重。关于中心医院是否具有四级脑外科手术资质的问题，是本案的争议焦点。就该问题，省院做出的（2016）粤行终1796号行政判决亦有明确，省院认为虽然国家暂未制定颅脑手术分级管理目录，但中心医院是三级甲等医院，重点开展风险和难度最大的三、四级手术，因此，中心医院进行本案颅脑手术符合前述规定。关于本案是否已过诉讼时效的问题。李连荣于李某5年6月3日死亡，虽然三原告直至2017年12月15日才向本院起诉，但三原告针对本案医疗纠纷进行了多宗行政诉讼。2017年6月30日，省院还就冼海飞与省卫计委、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会撤销行政复函一案，做出（2016）粤行终1796号行政判决。因此三原告于2017年12月15日向本院起诉本案，未过诉讼时效。关于中心医院对李连荣的李某程是否存在过错、存在何种过错以及该过错是否与李连荣的李某间存在因果关系的问题。本院认为广东恒鑫司法鉴定所是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案鉴定材料和《临床操作技术规范》、《临床诊疗指南》、《外科学》等相关高等学校教材及临床专家意见对本案进行了分析，其分析意见客观、合理，对其鉴定中认定的中心医院对李连荣脑李某断明确，具有手术适应症，但在履行告知义务和手术治疗操作及后续治疗上存在一定的过错，该过错与李连荣的李某果之间有一定的因果关系，本院予以采信。但对鉴定意见中认定医疗过错与损害后果之间存在一定因果关系为同等因素，原因力（参与度）为41-60%的意见，本院不予采信。本院认为，中心医院在履行告知义务中存在明显不足，手术治疗操作和后续治疗上也未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，因此中心医院的医疗行为中的过错与李连荣的李某在的因果关系应为主要因素，考虑到医疗行为的高风险性和不可预见性以及李连荣桥李某性脑梗塞（急性-亚急性期）等自身疾病，且李连荣死李某进行尸解，缺乏病理解剖诊断，确切死因不明等因素，本院确定中心医院的医疗过错程度为70%。理由是：1、关于手术适应症的问题。鉴定意见认为桥小脑角脑膜瘤的治疗目前仍首选手术，并提供多本参考书中的专家意见。中心医院提供的版本《开颅颅内肿瘤切除术知情同意书》中也注明“颅内肿瘤的治疗方法很多，手术在当今仍然是颅内肿瘤最常采用也是最为有效的治疗方法。”三原告提供的专家证人陈东朝也陈某因为患者年纪大，肿瘤小，没有必要做手术”，但并未否认本案具有手术适应症。故此，本院认为中心医院对李连荣的李某断、手术指征的把握没有违反该疾病的诊疗规范。2、关于医方告知义务的问题。医疗以救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务为宗旨，它的一切手段都应以患者为中心，尊重患者的权利和意志，因为任何不利后果最终都要由患者承受。患者是医疗风险的承担者，尽管患者不可能也不应该干涉医生的诊疗方案，但医生履行告知义务，争取患者理解医疗方案的优劣得失、后果风险及医生如何对各方案进行取舍以及取舍的道理，均在情理之中。患者是自身利益的最佳判断者，在关系自身重大利益的事情上，应由患者享有知情权，保护自己的权利，做出合理的判断。本案中，中心医院告知义务不足主要体现在以下几个方面：（1）根据《病历书写基本规范》第二十三条的规定，手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。本案中，从病历材料显示，手术知情同意书签署的医生是曹文英。曹文英医生既不是患者李连荣的李某师也不是手术者，曹文英医生仅仅只是参与了本医案的术前讨论，并作为拟手术的助手参与了术前小结，并未在手术记录作为助手签名，也未在病历中入院记录、病程记录、医嘱中签过名。可以说，曹文英医生对患者李连荣的李某状况并不完全了解，曹文英医生在手术前的告知只是履行了告知的手续而已。（2）现代医学具有高度专业性、技术性的特点，一般的非专业人员对医疗行为的意义、风险、后果知之甚少。患者在医院就诊往往处于被动地位，一般不具备对医生的医疗行为质疑的能力。因此在存在多种疗法时，应告知患者各种疗法的优劣利弊，哪种疗法最适合患者及选择疗法的理由。本案的手术知情同意书是版本格式，在表述中确有注明“医生除告知我上述治疗方法外，还告知我其他可供替代的治疗方法：不手术、保守治疗。我已经充分慎重考虑医生的说明和意见，并完全理解了不同治疗方法的利弊和可能的治疗结果。”但本案中，患者李连荣6李某纪较大，桥小脑角脑膜肿瘤较小（3、关于医方手术治疗操作及后续治疗的过错问题。本案中，中心医院手术治疗操作及后续治疗的过错主要体现在以下几个方面：（1）根据鉴定意见中的临床专家认为：患者术后复查的头颅CT显示靠近术区的右侧小脑斑片状出血，不排除术中牵拉损伤，引起并加重周围水肿。虽然中心医院认为，任何手术并发症都有一定的发生概率，颅脑手术中不可避免会牵拉脑组织，可能导致术后颅内脑实质甚至远隔手术区发生出血、水肿，是手术风险所在。但作为医方应尽到谨慎注意义务，术中牵拉损伤应控制在一定合理限度内，不论是鉴定意见中的临床专家上述意见，还是三原告提供的专家证人所述的手术粗糙，均证实本医案存在中心医院术中过度的牵拉损伤并加重周围水肿。（2）根据鉴定意见中临床专家认为，依据影像学阅片显示所见右侧桥小脑角区占位切除术后放置瘤腔引流管过深，引流管通过脑干对其损伤，不排除对后续病情发展产生影响。从本案来看，2015年5月15日李连荣两李某复查CT均未见引流管接触桥脑部位，5月16日CT检查发现引流管末端似穿越桥脑，位于鞍上池右侧。因此，三原告所述引流管直接插入脑干的说法不能成立。本院采信中心医院的分析，认为术后右小脑肿胀并第四脑室、延髓及桥脑受压移位，桥脑受压移位后导致术区置放的引流管末端穿入移位的桥脑，这种情况的根本原因在于手术牵拉致右小脑肿胀压迫桥脑移位，而引流管相对固定，桥脑受压移位后与引流管的位置变化后导致引流管末端似穿桥脑。而手术牵拉会致右小脑肿胀压迫桥脑移位应属于中心医院可预见的情况，中心医院在放置引流管时应予以考虑。但中心医院在放置引流管时对此考虑不周，导致放置瘤腔引流管过深，引流管通过脑干造成损伤。（3）根据鉴定意见中的临床专家认为：术后严密观察病情变化，必要时复查CT，如证实颅内血肿或严重脑水肿（肿胀），应及时行二次手术处置。根据2015年5月15日12：15分的查房记录，“复查头颅CT显示：右侧桥小脑角区及右侧小脑半球散在少量出血灶，周围见大片状低密度脑水肿灶，考虑术后改变，请结合临床。右侧小脑肿胀，第四脑室、延髓及桥脑受压移位。患者颅内压监测仪提示患者颅内压高。”但中心医院对此一直未进行相应有效的处置。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本院依据鉴定意见认定，被告在对李连荣的李某程中存在主要过错，应对李连荣的李某果承担70%的赔偿责任。关于本案损失的计算问题。（一）本案赔偿的适用标准问题。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，应以广东省2019年度人身损害赔偿标准计算本案的赔偿。（二）各项赔偿项目：1、医疗费：126609.25元(120939.25元+5670元)。李连荣在李某花费医疗费120939.25元，其中三原告已付81300元，未付39639.25元。此外，李连荣在李某间，三原告购买自费药品人血白蛋白共花费5670元，属于必要救治药品，亦应属于赔偿医疗费范畴。2、交通费：5000元。三原告未提供交通费单据，本院考虑李连荣住李某、办理丧葬时间以及部分家人生活在雷州往来需一定费用的客观情况，酌定交通费为5000元。3、护理费：3600元（150元/天×24天）。李连荣住李某为2015年5月11日至同年6月3日共计24天。虽然李连荣自李某5年5月14日入住重症监护病房，无需家人陪护，但并不等于家人可以不来医院探望守护，因此本院按实践标准予以支持。4、住院伙食补助费：2400元（100元/天×24天）。5、误工费：3561元（43327元/年÷365天×10天×3人）。三原告未提供相应的工资收入证明证实其误工情况，本院根据三原告当庭陈述职业为渔民的情况，参照广东省2019年度人身损害赔偿标准中国有同行业在岗职工年平均工资农林牧渔业43327元/年，计算3人，处理李连荣丧李某天的误工费为3561元（43327元/年÷365天×10天×3人）。6、营养费：5000元。本院酌情予以支持。7、死亡赔偿金：504792元（42066元/年×12年）。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。按广东省2019年度人身损害赔偿标准中一般地区2018年全省城镇居民人均可支配收入42066元/年计算12年为504792元。8、丧葬费：53289.5元（106579元/年÷2）。按广东省2019年度人身损害赔偿标准中一般地区2018年全省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年计算6个月为53289.5元。9、鉴定费：15500元。10、鉴定人出庭费用：1553元。11、证人出庭作证费用：1553元。三原告提供的专家证人出庭作证产生的费用，本院比照鉴定人出庭费用酌情予以支持。以上11项合计722857.75元,按照上述70%的过错责任赔偿比例,中心医院应赔偿三原告506000.43元，扣减三原告未支付的医疗费39639.25元，被告应赔偿466361.18元。关于精神损害抚慰金。李连荣死李某三原告造成巨大的精神损害，故本院考虑中心医院的过错程度，酌情支持三原告精神损害抚慰金70000元。以上12项共计536361.18元。本院不支持的赔偿项目包括：1、医疗费的同期贷款利息5万元。该项请求没有事实和法律依据，本院不予支持。2、住宿费2.34万元。三原告未提供相应票据证据，本院不予支持。3、亲属料理丧葬事宜误工费、交通费和住宿费等5万元。李连荣住李某，其个人不会产生交通费。李连荣亦李某，亦不会产生误工费。本院已在上述赔偿的第2、第5项支持了家属料理丧葬事宜误工费、交通费，而住宿费因无单据证实，且提出重复赔付，本院不予支持。4、律师费10万元。三原告未能提供律师费负担依据，而且该费用亦不属于必要的赔偿费用，本院不予支持。三原告还提出以下诉讼请求：1、根据《民事诉讼法》第一百七十四条至第一百九十三条的规定，结合本案具体事实，请求司法拘留虚假诉讼和非诚信诉讼等妨害诉讼的当事人、鉴定人，保障司法公正；2、涉嫌犯罪的移送公安机关追究刑事责任；3、依法应当给予各被告行政处罚的，请求给予司法建议。上述三项请求，均属于本院依职权处理范围，非依当事人请求而处理，故此，对三原告该三项请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告广州市番禺区中心医院应于本判决生效之日起五日内赔偿原告冼海东、冼海飞、冼海专各项赔偿款536361.18元。二、驳回原告冼海东、冼海飞、冼海专其余的诉讼请求。本案受理费8606元，由原告冼海东、冼海飞、冼海专负担5424元，由被告广州市番禺区中心医院负担3182元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  王 菲人民陪审员  王小敏人民陪审员  霍妹仔二〇一九年十一月九日书 记 员  康颖筠