北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0105民初11196号原告：李秀真，女，1956年3月7日生，汉族，无业，住址江苏省丰县。委托诉讼代理人：王宝林，北京德恒律师事务所律师。原告：樊文文，女，1979年7月29日生，汉族，无业，住址江苏省丰县。委托诉讼代理人：王宝林，北京德恒律师事务所律师。原告：樊保剑，男，1981年9月10日生，汉族，无业，住址江苏省丰县。委托诉讼代理人：王宝林，北京德恒律师事务所律师。原告：樊叶，男，汉族，1983年8月10日生，汉族，武警海南总队海口支队大队长，住址海南省。委托诉讼代理人：王宝林，北京德恒律师事务所律师。原告：凡李氏，女，汉族，1926年11月20日生，无业，住址江苏省丰县。委托诉讼代理人：王宝林，北京德恒律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路2号。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘欢欢，北京市华卫律师事务所实习律师。原告李秀真、樊文文、樊保剑、樊叶、凡李氏（以下分称姓名，合称五原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李秀真、樊叶及五原告共同委托诉讼代理人王宝林，被告的委托诉讼代理人刘凯、刘欢欢到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。五原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿：1、医疗费85239.11元；2、住院伙食补助费1000元；3、住院期间护理费8000元；4、交通费10350元；5、营养费1000元；6、丧葬费122260元；7、被扶养人生活费448233.75元；8、死亡赔偿金1247220元，共计1859246.36元，均按照50%的责任程度主张为929623.18元；另外，还主张精神损失费150000元，共计1111651.43元。事实和理由：樊某某系原告凡李氏之子、原告李秀珍之配偶、原告樊文文、樊保剑及樊叶之父亲。2017年6月12日，樊某某因3个月前出现活动后胸闷不适，持续10分钟到半小时，无胸痛、无咳嗽咳痰等症状。既往无高血压、糖尿病史。樊某某一月前做心脏彩超检查提示风心病、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。入被告医院住院治疗。入院后，完善相关检查，并于2017年6月27日行冠脉搭桥术和二尖瓣置换和三尖瓣成型术。手术中由于被告违反诊疗规范，造成患者大出血，并于2017年7月2日13:35抢救无效死亡。正是由于被告在为樊某某诊疗过程中违反相应的诊疗规范，未尽到应尽的注意义务，直接造成樊某某去世的严重后果，这给原告及家人造成了严重的损害和巨大的精神打击。本案经司法鉴定机构鉴定并出具鉴定意见书，该鉴定意见并未完全充分体现被告的过错，主要体现为：一是在患者死亡后，被告未告知死者家属进行尸检，相反，死者主治医师黄医生却告知家属不要尸检，最后导致鉴定中多处原因无法判断，鉴定不利，根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》规定，被告未告知死者家属尸检，应承担不利后果。二是在被告明确检查出患者存在急性心梗的情况下，既未监测患者心电也未监护其他生命体征，而且在此情况下，应嘱患者注意休息而不是让患者下地活动，这是导致患者死亡的主要原因，被告存在严重过错，应承担主要责任。三是在患者出现严重症状时，被告从发现到开始救治时间间隔超过一个小时之多，对于心脏病患者抢救时间也就仅仅十几分钟的时间，被告却拖延如此之久，存在明显的延误救治的严重过错，导致患者死亡，被告应承担主要责任。四是司法鉴定意见书明确指出医院在病历中存在多处不一致情形，存在修改和篡改病历的嫌疑，根据《侵权责任法》的规定，应推定医院存在过错。综合上述几点内容，司法鉴定意见书对此未予充分考虑而给出被告方承担次要责任，明显依据不足，也不合理，应为主要责任，因此，要求被告赔偿：1、医疗费85239.11元，即2017年6月12日至2017年7月2日，患者在安贞医院心内及心外科室所花费的医疗费自付部分。2、住院伙食补助费1000元，按照一天50元的标准乘以住院天数20天计算得出。3、住院期间护理费8000元，患者住院期间请了护工护理，护工一天的工资是400元，乘以20天为8000元。4、交通费10350元，是家属及儿子樊叶来陪护患者以及在患者死亡后通过120将患者运回本地所支出的费用。5、营养费1000元，按照每天50元乘以住院20天计算得出。6、丧葬费122260元，指的是办理丧葬期间所支出的费用，最低应当按照北京市2018年度职工年平均工资127107元除以12个月再乘以6个月的标准赔偿。7、被扶养人生活费448233.75元，包括两部分，一部分是患者的女儿樊文文的生活费，樊文文是聋哑残疾人，没有生活收入来源，需要患者和樊文文的母亲李秀真扶养，樊文文于1979年出生，按照北京市2018年度人均消费性支出39843元乘以20年计算是796860元除以2个扶养人为398430元；另一部分是患者的母亲凡李氏的生活费，凡李氏需要患者等兄弟姐妹四人扶养，故按照北京市2018年度人均消费性支出39843元乘以5年除以4个扶养人主张49804元。8、死亡赔偿金1247220元，按照北京市2018年度全市居民人均可支配收入62361元乘以20年计算得出。以上共计1859246.36元，均按照50%的责任程度主张为929623.18元；另外，还主张精神损失费150000元，共计1111651.43元。被告辩称：一、患者诊疗经过简介。患者樊某某，主因“阵发胸闷3月余”于2017年6月12日入我院心内科接受治疗，入院诊断为：稳定性心绞痛，风心病二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。我院完善相关检查并知情告知后，于2017年6月13日局麻下行冠脉造影术，显示：右冠状动脉开口及起源正常，管壁不规则，左冠状动脉开口及起源正常，左主干末端40-50%狭窄，前降支近端，中断70-80%狭窄，回旋支近中段90%狭窄，心脏彩超示：二尖瓣重度狭窄并中度关闭不全，三尖瓣中重返流，主动脉瓣功能二叶畸形并轻度返流，主动脉窦部及升主动脉增宽，考虑风湿性心脏病。于2017年6月14日转入心外科治疗。患者转入心外科后，我院于2017年6月26日行术前讨论，明确诊断及手术指征，并完善相关检查并知情告知后，拟2017年6月27日行全麻体外循环下冠脉搭桥术+二尖瓣置换术+三尖瓣成型术。2017年6月27日，患者全麻体外循环下行冠脉搭桥+二尖瓣置换+三尖瓣成型手术。行开胸探查术，术中未见桥血管吻合口出血，伤面渗血，查血栓弹力图示：低纤原，给予补充纤维蛋白原等治疗，术后恢复平稳，2017年7月2日9：50患者晨起运动后诉心慌，全身大汗，双肺呼吸音粗，心音弱，机械瓣音清楚。医师查房给予补充容量及强心等治疗，效果欠佳，于9：50立即转病房监护室抢救。13:35分，患者心电示波呈直线，血压为0，查体瞳孔散大，无对光反射，我院宣布临床死亡，向家属交代病情，家属要求自动出院。二、我院对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，尽到了应尽的注意义务，患者死亡这一后果与我院对其所实施的诊疗行为无关，系其自身原发疾病发生发展所致。我院认为，患者至我院就诊时，我院对患者实施了符合医学原则和诊疗常规的全面检查，在患者入院后对患者的诊断明确无误，对患者实施手术具有手术适应症，手术过程顺利，术后患者恢复顺利，精神、食欲良好，已经下床活动，化验指标合格。患者术后5天出现运动后诉心慌，全身大汗，双肺呼吸音粗，心音弱，最终抢救无效死亡的后果，与我院对其所实施的诊疗行为之间不存在因果关系。针对五原告主张的各项诉讼请求，首先，我们愿意依据法律规定承担我们应当承担的责任，但是对方按照50%的责任比例让我院赔偿，我院不同意，根据鉴定结论，我们只应承担次要责任。其次，具体而言，医疗费，自费部分数额真实性认可，但是不同意按照50%的比例给付；住院伙食补助费，数额认可，不同意按照50%的比例给付；护理费，没有票据。交通费，真实性认可，但是不同意按照50%的比例给付。营养费，应该有加强营养的医嘱。丧葬费，法律有明确的计算标准及方式。被扶养人生活费，关于樊文文，对于其残疾证的真实性认可，但是根据残联规定，残联对于残疾人残疾等级的评定和通常情况下人体伤害残疾的登记评定标准不一样，残疾人的残疾等级分4级，残疾证并不必然表明樊文文本人没有劳动能力，更不表明她没有经济收入，所以对于常店镇夏庄村村民委员会开具的证明真实性无法认可，多重残疾等级、2级残疾不是必要充分的证明，且村民委员会开具的不能务工，无经济收入的证明不可信，聋哑人和严重肢体障碍影响劳动的残疾人是不一样的，因此，关于樊文文的生活费，五原告提交的证据不足以证明樊文文没有劳动能力且无生活来源，且符合常情常理的事实，无需我方进行举证证明。关于凡李氏，经计算，凡李氏今年应当是93周岁，根据生活常识，93周岁的老人生活不能自理常年有病属于正常状态，但是无任何收入与我国相关政策不相符，作为一个农民，有土地，土地可以流转，村集体有分红，因此，凡李氏应当是有收入的，五原告提交的证据不能必然且充分证明凡李氏没有任何劳动能力和任何生活来源，且即使赔偿也应该按照农村标准赔偿。死亡赔偿金应按照农村居民的收入来计算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：患者樊某某与原告李秀真系夫妻关系，樊保剑、樊叶、樊文文系樊某某与李秀真之子女，凡李氏系樊某某之母。除本案五原告之外，患者樊某某无其他法定第一顺序继承人。2017年6月12日，患者樊某某主诉“阵发胸闷3月余”入住被告医院，入院诊断：稳定性心绞痛、风心病，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。2017年6月27日8:00—15:50，行“心脏瓣膜+冠脉搭桥手术”。当晚21:00-22:40，行开胸探查术。2017年7月2日，经抢救，宣布脑死亡。出院诊断：稳定性心绞痛、风心病、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，三尖瓣关闭不全，脑死亡。诉讼中，经五原告申请，商被告同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“被告针对患者樊某某的诊疗行为有无过错；如有过错，与患者樊某某死亡之间有无因果关系及责任程度”进行鉴定，经鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第390号司法鉴定意见书，其中，“五、分析说明”部分为：“（一）关于患者病情及死亡后未尸检对本次鉴定的影响。1．送检病历材料记载，患者樊某某因“阵发性胸闷3月余”于2017-06-12入北京安贞医院住院治疗，入院前在外院CTA检查及心脏超声检查提示右冠脉、前睁支、对角支、回旋支60%—80%不等管腔狭窄，风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。患者入院后心脏超声检查示“EF:50%，二尖瓣重度狭窄伴轻、中度关闭不全，三尖瓣重度返流，主动脉瓣功能二叶畸形并轻度返流，双房增大，主动脉窦部及升主动脉增宽”等，血生化在参考值范围。上述检查结果提示患者具有明显的心脏瓣膜病变合并多支冠脉血管明显狭窄疾病，伴有较明显的心功能不全；故患者病情严重，存在因二尖瓣重度狭窄所致心脏有效搏出量不足、急性心肌缺血或心梗发作等导致猝死的高度风险性，具备临床干预指征。对此，医院对患者病情的诊断具有依据，制定的诊疗计划符合其病情治疗需要。2．依据送检病历材料，2017-06-27医院给予患者全麻下冠状动脉旁路移植（即冠脉搭桥）+二尖瓣置换十三尖瓣成型术，术后出现引流量大，心率快，经输入白蛋白、纤维蛋白原等处置无效后紧急二次开胸，术中见广泛渗血并对于相应处理。术后患者于2017-06-28-05:00神志转好并清醒，四肢活动可，2017-06-29血压在药物维持下波动于大致正常范围，时有房颤心律。2017-07-02患者“晨起运动后心慌”，全身大汗，血压下降，心音弱等，经抢救无效后死亡。根据病历记载的患者病情转归，从医学角度考虑其死亡符合心源性休克、急性心率失常死亡，2017-06-29心电图显示急性侧壁梗死，因此亦不能排除急性心肌梗死所致的可能。本案患者死亡后未行尸体解剖明确死因，对本次鉴定评价手术治疗效果、心电图所示心梗的病变原因及程度、以及心脏其他病理情况造成不利影响，无法进一步作出更为明确的法医病理学诊断。本案患者经抢救后心电图呈直线，血压0，瞳孔散大，对光反射消失，无自主呼吸，已达临床死亡标准，病历医嘱记载行“尸体料理”。本次鉴定过程中，医患双方均陈述患者系院内死亡。对于院内死亡病例，临床应当对患者死亡进行死亡讨论、书写死亡讨论记录和死亡记录等，并向患者家属签署是否尸检知情同意书。若患者临床死亡前家属即放弃治疗或要求自动出院，应当签署放弃治疗或自动出院告知书。医院未进行上述工作，提示医院存在病历书写不规范、死亡病例处置工作程序不当。（二）关于诊断及治疗方案选择。根据患者临床症状及体征、入院后及入院前临床辅助检查结果，结合其病史，医院给予“稳定性心绞痛，风心病，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，三尖瓣关闭不全”的临床诊断具有医学依据。稳定性心绞痛常由于心肌暂时性供血不足引起心肌缺血、缺氧，以发作性胸痛为主要表现的临床综合征，一般由于冠状动脉病变狭窄后形成。治疗上有扩血管、抗血小板聚集、调脂、β受体阻滞剂等药物对症治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)、开胸冠脉搭桥术等。风湿性心脏病患者二尖瓣病变中常合并三尖瓣关闭不全，三尖瓣本身常无风湿性病变侵袭，系由于二尖瓣或主动脉瓣病变引起肺动脉高压逆向传导引起三尖瓣关闭不全。不合并肺动脉高压患者一般不需要手术，继于二尖瓣或主动脉瓣病变患者需根据三尖瓣返流程度决定是否手术、三尖瓣成形术或瓣膜置换术。根据患者心脏超声检查结果，其“二尖瓣重度狭窄伴轻、中度关闭不全，三尖瓣重度返流，主动脉瓣功能二叶畸形并轻度返流，双房增大，主动脉窦部及升主动脉增宽”，EF值50%，病情严重，具备手术干预指征，医院选择开胸行二尖瓣置換十三尖瓣成型术具备手术适应证。同时为解决冠状动脉多支狭窄，行冠脉搭桥术符合患者病情需要，可避免再次行PCI术治疗的创伤和手术风险性。《冠状动脉旁路移植术技术指南》亦建议“瓣膜病合并冠心病多应同期手术治疗”。因此医院在患者治疗方案选择上符合患者病情需要。2017-06-26医院与患者签署手术知情同意书，告知治疗方案、手术存在的风险及应对，同时由于疾病本身危险性及该术式的高度风险性，医院同时与患者签署“决心书”，该“决心书”为临床非必须签署内容，但可反映医患双方在对患者病情手术治疗风险性的共同认识、理解以及采取手术治疗的决心。对此，请法庭进一步质证评价。（三）关于手术操作及观察。送检病历材料显示，2017-06-27医院为患者实施了“冠脉搭桥+二尖瓣置换十三尖瓣成型术”，复阅医院的手术记录，符合临床技术操作规范基本要求。患者术后出现引流量大，经对症处理后未缓解，医院紧急二次开胸，手术记录记载的术中见“左乳内动脉床及胸骨边缘可见少量血凝块”，术后病程记载“可见广泛渗血”，二者记录不一致，患者死亡后未行尸体剖验，无法明确患者引流量大具体病因。结合本案术式特点，临床上心脏外科手术开始阶段需给予全身肝素化，一般在应用肝素5-10分钟后使ACT（激活凝血时间）值达480s-600s时开始体外循环，低于该数值可能形成微小凝血，过高可致重要组织脏器出血。本案患者术前ACT生理值为133s，肝素化后ACT值在533s，具备手术条件实施手术。完成手术前应用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复至生理水平，以恢复凝血功能。鱼精蛋白可迅速中和血液中肝素，使ACT恢复至正常水平以恢复凝血功能，鱼精蛋白中和肝素用量一般以1-1.5：1应用，受个体差异影响调整用量。常规凝血四项耗时长常需要矫正，不利于监测，ACT被认为是监测肝素抗凝效果的金标准。为了避免鱼精蛋白过量使用导致的体循环低血压、严重肺动脉高压、过敏、休克等不良反应，临床鱼精蛋白使用多在ACT达到术前或略高于术前水平时停止。临床上，患者术毕返回ICU后ACT有可能再次升高，这可能与肝素反弹现象有关，一般认为是由于停止使用鱼精蛋白后，已结合的肝素可再次游离出来，重新起到抗凝作用。有研究显示使用鱼精蛋白中和肝素并给予钙剂应用后，使ACT水平降至术前90%左右更利于关胸和止血，亦有研究显示术后加用鱼精蛋白微量泵输注可减轻肝素反跳现象，减少关胸时间和减少出血和输血等。同时需要指出，临床上冠脉搭桥术后亦需要进行抗凝治疗，以预防桥血管发生血栓阻塞管腔。因此临床在处理上亦存在一定矛盾性。根据病历材料记载，患者15:50完成手术，16:00返回ICU，应用鱼精蛋白中和肝素后及16:35监测ACT值分别为155s及153s，均高于医院实验室参考值(120s)及患者术前生理值(133s)10%以上。分析认为患者术后术区“广泛渗血”与肝素中和不足存在一定关系。（四）关于术后病情观察。1.根据患者术前检查结果就临床表现，患者存在风湿性心脏病伴二尖瓣、三尖瓣狭窄伴关闭不全，同时合并冠状动脉多支病变，造影显示多支明显狭窄，EF值50%，存在心功能不全，提示患者病情严重，其疾病本身具有随时发生猝死的高度风险性。本次住院行冠脉搭桥十二尖瓣置换十三尖瓣成型术，该心脏联合手术同时亦存在高度复杂性和风险性，该心脏手术后常见并发症有纵膈出血及心脏压塞、低心排综合征、急性呼吸衰竭、心律失常、肾功能不全、术后感染等，均具有较高的病死率。本案患者第一次术后心率较快，血压偏低，给予多巴胺、副肾、正肾、爱倍等药物应用；此后因术后引流量大而急诊二次开胸探查，术后病程记录记载术中可见广泛渗血。二次术后返回病室在多巴胺、副肾、正肾、爱倍、前列地儿等药物作用下维持血压在大致正常范围。2017-06-29患者转入普通病房后，继续运用多巴胺、正肾升压，前列地尔、异舒吉等药物改善循环。2017-06-30-09:00给予多巴胺应用（220mg/50ml，速度2ml/h），至2017_07-02抢救前未再给药。复阅医院“一般护理记录”及体温单，显示2017-07-01-09:00停重症监护，2017-07-01-08:00-07-02-08:30期间的血压、心率等生命体征数据未见记载。2．结合本案患者具有心脏瓣膜手术以及冠脉旁路移植手术联合实施，以及术后出现广泛渗血而再次手术探查、2017-06-29心电图检查显示室上性期前收缩，侧壁梗死（急性）等特点；患者血压、心率等生命体征监测，对及时发现及对症处理术后低心排、心律失常等并发症具有重要意义；同时患者术后持续运用血管活性药物维持血压，停（减）药后仍还需监测血压、心率情况是否稳定。对此，本次鉴定认为医院在2017-07-01-09:00停重症监护、改一级护理之后，仍应当按时一级护理级别要求监测血压、脉搏等生命体征，也具有继续监测心电的适应证。医院在2017-07-01-08:00-2017-07-02-08:30期间缺乏前述的监测数据，不符合一级护理工作制度的要求，也不符合患者病情术后继续观察的要求，对此医院未能履行到充分的诊疗义务。3．患者经二次开胸探查止血、补充血容量、白蛋白及人纤维蛋白原药物应用、输血等治疗后，2017-06-28病情逐步缓解，神志转清，四肢可活动，心率逐渐下降至大致正常水平；2017-06-29返回普通病房，继续抗炎、强心、利尿、扩冠、营养支持等药物对症治疗，给予特级护理，特护记录见每小时记录患者生命体征、出入量、病情变化及处置，上述情况符合临床一般处理原则。2017-06-30—09:00医院将患者特级护理更改为一级护理，至2017-07-01-08:00前护理记录每2小时记录患者病情观察及处置情况，但未见生命体征监测。2017-07-02上午09:15护理记录显示：患者“下床活动后”发病（前次记录时间为08:30），表现为，心慌、大汗、四肢湿冷，房颤心率，给予补液、多巴胺药物应用未缓解，血压持续下降，病情逐渐加重，经抢救无效死亡。对于患者下床活动出现的病情变化，需要考虑在自身心脏疾病对其心功能不利影响的基础上，经实施联合手术后广泛渗血再次手术对心功能的进一步不利影响，且在病情相对稳定、逐步停（减）相关药物后缺乏连续的监测观察，存在其心功能较差、心律失常的情形下，下床活动导致病情加剧并迅速恶化。最终心功能难以恢复、出现恶性心律失常，因心功能衰竭而死亡。根据临床路径的规定，二尖瓣置换术后第4天起指导患者功能锻炼，冠脉旁路移植术后第3天起可鼓励患者下床活动。因此患者术后下床活动是促进功能恢复的辅助方法之一。但2017-06-29-06:55心电图检查显示的“急性侧壁梗塞”，不能排除患者存在急性心肌梗死的高度可能性；从安全性考虑，需加强患者心电监测，嘱患者注意休息，减少活动，尽可能保证安全的情况下决定是否适宜下床活动。（五）在病历记载规范性方面，本案病历入院记录脉搏与心率不一致，原因不详；二次手术记录记载手术时间不规范；二次手术记录术中情况与术后病程记录记载不一致；患者院内死亡未书写死亡病例讨论及死亡记录，亦未见放弃治疗或自动出院告知书；心电图与抢救记录等病历记载存在不一致情形，原因不详。综上所述，北京安贞医院在对被鉴定人樊某某的诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，所实施的手术治疗具有适应证，且医患双方在签署手术知情同意书的前提下，还签署决心书，表明医患双方对于手术治疗的态度和风险认识、承担意识。但医院在术后存在鱼精蛋白中和肝素不足，在患者病情相对稳定但仍具有相应风险的疾病特点基础上，改一级护理后未能继续监测生命体征以及心电监测，以致对患者病情观察不足且难以判断心功能、血压、心率的恢复稳定状态，对于指导患者术后是否能安全下床活动评价具有不利影响，也与患者下床活动出现明显的心功能衰竭、心律失常加重演变至心室颤动，最终死亡结果具有一定的因果关系。此外，医院在病历书写规范方面亦有一些不足。医疗损害因果关系原因力大小的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力大小评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之—。本案鉴定人认为该案件原因力大小评定需要考虑因素有：(1)患者系二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣病变合并冠状动脉多支病变并明显狭窄入院，基础病情严重，临床在治疗上具有客观困难性和矛盾性；(2)患者死亡后未行尸检因素；(3)医方的过错行为；(4)医疗机构诊疗技术水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：北京安贞医院的医疗过错与被鉴定人樊某某损害结果的原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系。请法庭结合审理情况，以及未尸检原因和客观事实的认定综合确定民事赔偿程度。六、鉴定意见北京安贞医院在对被鉴定人樊某某的诊疗过程中存在过错，医疗过错与被鉴定人樊某某损害后果的原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系。请法庭结合审理情况，以及未尸检原因和客观事实的认定综合确定民事赔偿程度。”原告认可鉴定意见的真实性、合法性和关联性，但不认可责任比例，认为次要责任太低，医院应承担主要责任。被告认可鉴定意见的真实性、合法性，但不认可关联性，并申请鉴定人出庭接受质询。北京法源司法科学证据鉴定中心派鉴定人出庭接受了质询。经询，鉴定结论中的责任比例是否考虑未行尸检的问题。鉴定人表示，因患者未做尸检，所以责任比例可能高，也可能低，但责任比例也是在20%-40%之间浮动。五原告对次要责任比例以及未行尸检的关系问题不予认可，对鉴定人的其他出庭答复意见予以认可。被告对鉴定人的出庭答复意见均予以认可。关于尸检问题，五原告称被告医生建议患者回家，表示开具脑死亡证明和死亡证明是一样的，按照风俗是留全尸，被告并未告知尸检。被告称因患者是按自动出院走的，所以不会有告知，且只有患者对死亡有异议的情况下，医院才有义务告知尸检。诉讼中，五原告提交丰县新型农村合作医疗住院补偿单据、医疗费票据（显示：2017年6月12日至2017年7月2日，樊某某在被告处住院20天，花费医疗费147737.29元，报销62498.18元），证明医疗费损失。被告认可真实性。五原告提交航空运输电子客票行程单（金额总计10350元），证明交通费损失。被告认可真实性。五原告提交收款收据（显示：项目：丧礼用烟、丧礼用酒、殡葬餐费明细等，金额总计122260元），证明丧葬费支出。被告不认可其真实性，称不是正式发票。五原告提交丰县华山镇付庙村村民委员会出具的证明（显示：今有我村民樊某某，男，汉族，身份证号：×××，已死亡，有一母亲，凡李氏，住江苏省丰县华山镇付庙7组23号，常年多病，生活不能自理，无任何收入，情况属实。特此证明）及亲属关系证明（显示：今有我村村民凡李氏，住丰县华山镇付庙7组，身份证号×××，丧偶，育有二子二女，分别为：儿子，樊某某，身份证号×××；儿子：凡后清，身份证号×××；女儿：凡桂云，身份证号×××；女儿：凡玉英，身份证号×××，特此证明）；常店镇夏庄村村民委员会出具的证明（显示：我村民樊文文，身份证号码为：320321197907292422，因患多重残疾，等级二级残疾，樊文文因伤残，不能务工，无经济收入。特此证明）；残疾人证（显示：樊文文为多重残疾人，听力：贰级；言语：贰级），证明赔偿依据。被告对三份证明的真实性均不认可，对残疾人证的真实性予以认可，但不认可关联性，认为不能证明樊文文无劳动能力。关于护理费、营养费，五原告未提交证据予以证明。本院认为，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，为查明被告的诊疗行为有无过错以及与患者樊某某死亡之间有无因果关系，经五原告申请，商被告同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行相关司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第390号司法鉴定意见书，鉴定结论为：被告对患者樊某某的诊疗过程中存在过错，医疗过错与樊某某死亡之间的原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系。结合鉴定人出庭答复意见，本院酌定由被告按照30%的责任比例赔偿五原告的各项合理损失。关于医疗费，五原告主张于法有据，被告北京安贞医院应按照相应的责任比例予以赔偿。关于住院伙食补助费，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。五原告主张按照每天50元的标准乘以住院天数20天的标准进行赔偿，不高于法律规定，本院对此不持异议，确定由被告按责任比例赔偿。关于住院期间的护理费，五原告未提供证据予以证明，但考虑到患者的病情，确实需要护理，故本院酌定由被告按照每天150元的标准乘以住院天数20天，乘以责任比例予以赔偿。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。五原告提交了证据证明其存在交通费损失，故本院对该项诉讼请求，予以支持，确定由被告按责任比例赔偿。关于营养费，五原告未提供证据予以证明，但考虑到患者病情，确实需要加强营养，故本院确定由被告按每天30元的标准乘以住院天数20天，乘以责任比例予以赔偿。关于丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故本院确定由被告按照2018年度北京市全口径城镇单位就业人员月平均工资标准7855元乘以6个月，再乘以责任比例予以赔偿。关于被扶养人生活费，五原告提交的证据可以证明樊文文患多重残疾，不能务工，无经济收入，故对樊文文的被扶养人生活费，本院予以支持，但对赔偿标准，结合丰县华山镇付庙村民委员会出具的证明可知樊某某系该村村民，故应按农村标准予以赔偿，确定由被告按照2018年度北京市农村居民人均消费支出20195元乘以20年除以2个扶养人，乘以责任比例予以赔偿。关于凡李氏的被扶养人生活费，五原告主张于法有据，本院亦予以支持，确定由被告按照2018年度北京市农村居民人均消费支出20195元乘以5年除以4个扶养人，乘以责任比例予以赔偿。根据法律规定，本院将该笔费用一并计入死亡赔偿金中。关于死亡赔偿金，患者樊某某于1956年9月9日出生，2017年7月2日死亡时60周岁，故本院确定由被告按照2018年度北京市农村居民人均可支配性收入26490元乘以20年乘以责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，五原告主张于法有据，但主张金额过高，对过高部分，本院不予支持，确定由被告赔偿五原告精神损害抚慰金五万元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后十日内赔偿原告李秀真、樊文文、樊保剑、樊叶、凡李氏医疗费二万五千五百七十二元、住院伙食补助费三百元、住院期间护理费九百元、交通费三千一百零五元、营养费一百八十元、丧葬费一万四千一百三十九元、死亡赔偿金二十二万七千零九十八元（含被扶养人生活费六万八千一百五十八元）、精神损害抚慰金五万元；二、驳回原告李秀真、樊文文、樊保剑、樊叶、凡李氏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由原告李秀真、樊文文、樊保剑、樊叶、凡李氏负担10500元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担4500元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担（已交纳）案件受理费14805元，由原告李秀真、樊文文、樊保剑、樊叶、凡李氏负担10526元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担4279元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  宋晓佩人民陪审员  杜艳林人民陪审员  杨 晨二〇一九年十一月二十二日法官 助理  于 婷书 记 员  唐阁丽