广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0114民初9628号原告：广州市花都公共汽车有限公司，住所地广州市花都区新华镇松园大道7号，统一社会信用代码91440114231290594D。法定代表人：常力生，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨蜀,广东誉理律师事务所律师。委托诉讼代理人：高晖,广东誉理律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层，统一社会信用代码91440101712412249C。责任人：陈业雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄百谠,北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈晓雯,北京市盈科（广州）律师事务所实习人员。原告广州市花都公共汽车有限公司（以下简称公汽公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人保广州公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月16日受理后，依法适用简易程序于公开开庭进行了审理。原告公汽公司的委托诉讼代理人高晖，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司的委托诉讼代理人黄百谠、陈晓雯均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告公汽公司诉向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金23324.7元；2.案件诉讼费由告承担。诉讼过程中，原告将上述第1项诉讼请求变更为：被告向原告支付保险金22388.65元；事实和理由：2017年8月3日，原告营运的粤Ａ×××××公交车辆发生故障，车内乘客江彩莲受伤，原告运营的公交车于被告处投有交强险及商业险第三者责任险，保险金额50万元不计免赔，事故发生时处于保险期间内。事故发生后被告指派员工徐广庆为事故双方处理保险理赔事宜。2017年10月16日，被告起草了《交通事故赔偿协议及支付凭证》并现场组织原告及伤者进行和解，被告提出原告先行向伤者赔款，随后再由被告向原告全额支付，原告按照被告起草的协议向伤者赔偿了医疗费、护理费、食宿费等合计23324.7元。赔款后，原告把相关的费用清单交给被告理赔，被告最终仅理赔了936.05元后便拒绝向原告支付剩余保险金。原告认为，双方签订的保险合同合法有效，原告按时足额交纳了保险费，而且被告组织原告及伤者进行和解，并对赔偿款的承担作出承诺，被告应当按照保险合同及赔偿协议履行责任，望法院判如所请。被告人保广州公司辩称，第一，涉案事故不属于保险责任，对原告提出的索赔，我司依法不予理赔。被告承保了粤Ａ×××××公交车的交强险、第三者责任险（含不计免赔率），但根据“交强险条例”第三条、交强险条款第五条、三者险条款第三条的规定和约定，本案的第三者不包括本车上的人员。所以，交强险、机动车三者险对本车车上人员受伤而造成被保险人损失的，我司不予赔偿。本案中，伤者江彩莲为公交车乘客，不属于第三者责任险的赔付范围。且伤者江彩莲是在被保险车辆停止行驶的情况下翻窗致伤，也不属于车上人员责任保险中“使用被保险机动车过程中”的情况。故伤者江彩莲的损失不在保险责任范围内，我司对此不承担赔偿责任。我司于2018年10月17日赔付的936.05元属错误赔付，我司有权要求原告返还。原告与伤者江彩莲在签署赔偿协议时，我司工作人员仅仅是见证，并没有承诺原告赔偿金额由我司理赔。第二，即使我司对本次事故承保保险责任，我司也依法依约计算保险金。原告的请求金额明显错误。(—)根据我司理赔岗位的反馈，我司于2018年10月17日向原告赔付了936.05元，该笔款项应在保险赔偿金中予以扣减。（二）关于护理费，l.根据《交通事故赔偿协议》第一点“甲乙双方确认医疗费共计17428.70元，另外陪护服务费共计2836元”，其陪护服务费为2836元。但在第二点中“甲乙双方同意甲方一次性支付人民币3060元给乙方作为伤者住院期间的伙食费及护理补贴”又重复支付护理补贴，明显不合常理。江彩莲住院16天，住院伙食补助费为16天×100元／天=1600元。所以，我司只认可第二点3060元中的1600元伙食补助费，对于3060元-1600元=1460元的护理补贴不予认可。2.江彩莲提供了广州辰逸家政公司的陪护服务费发票一张，金额2836元。显然江彩莲聘请的是特级护理。《广州市中西医结合医院住院费用明细清单》记载江彩莲为二级护理，二者明显矛盾。《广州市中西医结合医院出院记录》诊断江彩莲的伤情并未达到需要护理程度。所以，即使江彩莲需要护理，也应剔除特级护理费用（5.6元／小时×住院16天×24小时=2150.4元）。故江彩莲的护理费应为2836元-2150.4元＝685.6元。3．即使按照目前广州各级法院在“机动车交通事故责任纠纷案件”中常见的计算护理费的公式，原告主张住院16天的护理费2836元也是偏高的，请法院调减。（三）关于医疗发票：1．伤者江彩莲的两张医疗发票（发票号：KC09843293、KC09820347，发票日期为2017年9月6日、2017年8月29日）明显与本次事故无关，两张发票金额1157.6元应予以剔除。①该发票出具时间为2017年9月6日以及2017年8月29日，但住院记录显示江彩莲已于2017年8月19日出院。②该两张发票对应门诊病历，中医诊断为“风寒湿痹”、西医诊断为“混合型颈椎病”，诊断结果明显与《广州市中西医结合医院出院记录》中的出院中医西医诊断不一致，显然与本次事故无关。2．伤者江彩莲所提供的一系列发票中均盖有“已赔付”的红章，共计16187.1元。我司认为该系列已赔付金额应予以扣除。3.根据交强险条款、机动车三者险条款约定，非医保用药不在我司理赔范围。根据我司人伤组理算人员对该医疗清单的核算，非医保用药费用为1261.77元，应当在本案中保险赔偿金中扣减。综上，本次事故并非涉案保单所属保险责任，我司对本次事故导致的损失不予赔偿。即使属于保险责任，也应对非本次事故造成的医疗费、护理费、非医保用药以及已赔付部分进行相应剔除。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：一、投保情况及保险条款。2016年8月15日，原告为其运营的号牌为粤Ａ×××××号公交车在被告处投保了责任限额为12.2万元的交强险，保险期限自2016年8月23日至2017年8月22日，并投保了限额为50万元的不计免赔的商业第三者责任保险，保险期间为2016年8月24日至2017年8月23日。上述交强险保险单的重要提示中记载“请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”。上述商业第三者责任保险的保险单中记载“本合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成”。被告提交的《机动车交通事故责任强制保险条款》记载，第五条：交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人、被保险人。《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》记载，第三条：本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。第四条：本保险合同中的车上人员是指发生意外事故的瞬间，在被保险机动车车体内或车体上的人员，包括正在上下车的人员。原告质证称上述条款无效，原告未收到，被告从未向原告解释任何保险条款。原被告于2013年6月1日签订的《车辆保险VIP服务协议》、被告于2017年11月15日出具的《车辆保险VIP服务承诺》均记载，被告为原告安排一名“客户经理”，“客户经理”以丰富的事故处经验提供赔案全程跟踪服务，原告所有案件均由原告客户服务专项小组协助跟踪赔案全程。记载车队VIP服务包括快速理赔绿色通道，甲方（被告）为乙方（原告）提供快速的理算服务，在索赔单证资料齐全，甲乙双方对索赔单证、赔偿金额无疑后，按以下时效办理结案：在保险双方达成赔偿协议，被保险人提交完整资料后：赔款金额1万元以下的（不含1万元）赔案即时赔付结案；1万元-5万元（含1万元）的赔案，在三个工作日内支付赔款……涉及人伤的赔案7个工作日。其中2013年6月1日的《车辆保险VIP服务协议》中记载客户经理为徐燕玲，小组成员包括杨继东（理赔经理）、徐广庆。2017年11月15日的《车辆保险VIP服务承诺》记载客户经理/保险管家：徐广庆，小组成员：杨继东（理赔经理）、徐燕玲，并约定客户经理徐广庆负责车队的投保、理赔等日常事务处理。原告确认许广庆是被告从2013年起长期指派给原告服务的员工，原告于2013年-2018年期间均在被告处购买过保险。本案庭审之后，原告提交了2016年8月18日为其包括本案号牌为粤Ａ×××××号的公交车在被告处投保了道路客运承运人责任保险附加司乘人员保险的保险单，记载每人（座）责任限额为40万元，保险期间为2016年8月23日至2017年8月22日。被告对该保险单质证不认可。二、事故发生情况2017年8月3日，原告营运的粤Ａ×××××公交车辆发生故障，车内乘客江彩莲摔伤。伤者于2017年8月3日至2018年8月19日期间住院治疗，医嘱住院期间留陪1名，出院医嘱注意休息、加强营养，全休两周，不适随访，并产生医疗费16933.1元。2017年9月6日，伤者再次因颈项疼痛不适伴头晕就诊并产生医疗费475.6元。以上医疗费合计17408.7元。三、赔偿协议签订情况。2017年10月16日，原告作为甲方、伤者江彩莲作为乙方并在被告的客户经理徐广庆的见证下签订《交通事故赔偿协议及支付凭证》，记载：2017年8月3日，在广州市花都区花山镇坪山村路段，江国祥驾驶标的车辆粤Ａ×××××因车辆发生突发故障，导致车上乘客江彩莲逃生下车时跌倒受伤，在广州市花都区诉前联调工作室及被告（即广州人保）工作人员的调解及见证下，甲乙双方经友好协商达成协议：1、甲乙双方确认医疗费共计17428.7元，另外陪护服务费共计2836元，合计20264.7元全部由乙方支付，该金额由甲方现场一次性支付给乙方，再由甲方收集相关资料向保险公司索赔，甲乙双方表示同意。2、甲乙双方同意甲方一次性支付3060元给乙方作为伤者住院期间的伙食费及护理补贴，经协商，该金额由甲方现场一次性支付给乙方，再由甲方收集相关资料向保险公司索赔，甲乙双方表示同意。3、在保险公司工作人员的见证下，甲方向乙方支付1、2项费用合计23324.7元。4、甲乙双方约定，以上款项支付后，甲方及中国人保对乙方的一切赔偿责任终了，乙方不再就本次交通事故进行相关医疗鉴定，并不得以任何理由及方式再向甲方及中国人保提出任何索赔及要求。5、以上款项采用以下方式支付：经协商，以上赔款由保险公司直接划账给甲方指定的原告的开户银行，并注明交资料时提供具体的开户行及账号。此协议一式三份，三方签字后生效。原告的员工黄东均在甲方处、江彩莲在乙方处、被告的员工徐广庆在见证人处签名。该协议签订时，原告向江彩莲支付了23324.7元。受伤乘客向原告提交了供原告理赔使用的身份证复印件、医疗票据等。原告将伤者的医疗费发票7份金额17428.7元、护理费发票1份金额2836元、伤者病例、伤者用药清单、伤者诊断证明2份、伤者病假单1份、承运人责任险保单1份的资料提交给被告，被告的员工徐广庆于2017年11月27日在相应《索赔提交资料清单》上签收。该清单中备注“有20元预收的诊金多给了对方”。2018年10月17日，被告就伤者损失向原告支付了936.05元保险赔偿款。其他赔偿款，经原告索赔，被告未予支付。本院认为，关于原告所主张未收到涉案交强险、商业险的条款效力问题。原告系被告的VIP客户，双方从2013年开始合作，且保险单中明确记载有关保险条款的重要提示，原告所购买的涉案两份保险均是第三者责任保险，因此，对原告主张涉案保险条款无效的理由，本院不予支持。原告虽在被告处投保了交强险、商业第三者责任保险，但该两种保险的保险条款均约定受害人“不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人”。而原告庭审中确认伤者在原告所承运的公交车内摔伤，该事故中不属于涉案车辆所投保的交强险及商业第三者责任险的保险事故范围。原告在被告处投保了《道路客运承运人责任保险》附加司乘人员保险，且本案事故发生在保险期内，已构成该保险约定的保险事故。涉案《交通事故赔偿协议及支付凭证》的甲方、乙方虽然是原告和伤者，但协议还详细记载了事故发生经过，协议签订调解人员及见证人员情况，并由被告的员工作为见证人签署。协议除约定了原告、伤者的权利义务之外，还约定了保险公司付款义务内容，即确定了伤者的损失金额为23324.7元，该金额由原告先向伤者现场一次性支付，再由原告收集相关资料向保险公司索赔，并就上述本次交通事故不得向原告及保险公司提出任何索赔及要求，以上款项由被告向原告直接划账支付。而被告的客户经理、保险管家、理赔人员徐广庆，其作为长期跟踪原告保险理赔的专项小组人员，负责投保、理赔等日常事务处理，理赔经验丰富，其作为调解人、见证人在协议上签名，对涉案协议中增加被告的支付赔偿款义务并不持异议。而持有涉案协议原件的被告，在协议签订当天向原告支付了936.05元赔偿款，并随后接收了原告所提交的有关理赔资料，其中包含所在被告处所投保的承运人责任保险单。被告的以上种种行为，让原告对被告予以理赔产生了合理期待和信赖，被告应当恪守信用，履行承诺义务。现原告已经向伤者支付了赔偿款23324.7元，且该款未超出被告承保的责任限额，扣减被告已经向原告支付的936.05元，剩余22388.65元款项，被告应向原告予以支付。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第七条、《中华人民共和国保险法》第十六条第六款、第七款，第六十条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告广州市花都公共汽车有限公司支付保险金22388.65元。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取192元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员  刘豪娜二〇一九年十一月六日书记员  王恩怡附本案适用法律条文《中华人民共和国民法总则》第七条民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。《中华人民共和国保险法》第十六条……保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第六十条因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。