江西省九江市濂溪区人民法院民 事 判 决 书(2019)赣0402民初2656号原告：殷秀桥，男，1959年5月1日出生，汉族，住江西省九江市浔阳区。委托诉讼代理人：邓怡青，江西惟民律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏黄河，江西惟民律师事务所实习律师。被告：众惠财产相互保险社，住深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室，统一社会信用代码：91440300MA5ECCRW03。法定代表人：李静，该公司董事长。委托诉讼代理人：肖劲辉，该公司员工。原告殷秀桥诉被告众惠财产相互保险社人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告殷秀桥及其委托诉讼代理人邓怡青、夏黄河，被告众惠财产相互保险社委托诉讼代理人肖劲辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告殷秀桥向本院提出诉讼请求：1、请求法院判被告赔偿原告医疗费合计64088.77元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年8月28日，投保人殷君岚在九江市濂溪区十里大道被告的营业场所，为原告在被告处购买了“全能百万医疗保险升级款（个人版）”保险，保险期间自2018年8月29日零时起至2019年8月28日二十四时止。2018年10月17日，原告因身体不适在九江市医院检查发现肺部阴影后，转院至上海市肺科医院诊断出肺恶性肿瘤，经治疗于2018年10月27日出院，后又经多番治疗，花费医疗费64088.77元。治疗终结后，原告向保险公司提出保险赔偿，被告无故予以拒赔，为维护原告合法权益，特向法院起诉，望判如所请。被告众惠财产相互保险社辩称，1、本案中，被答辩人违反了《保险法》第十六条的如实告知义务，本社依法有权解除合同。2、原告请求的费用不符合保险合同的约定。被答辩人要求全额赔偿，不符合保险合同的约定。根据本社整理，殷秀桥因病住院，共支出门诊急诊费1878.72元，住院费用共计是62210.05元，共计支出64088.77元。原告在起诉书中请求的金额即为这一金额。根据原告提供的病历记录，原告因就诊已经获得了23717.33元的医保报销，因而这部分金额本社无需赔偿。因而，依据保险合同，在保险责任成立的前提下，本社需承担的保险责任金额为64088.77-23717.33-10000=30371.44元。3、殷秀桥具有既往症是本社不予理赔的主要理由。4、本案还存在诸多疑点，于情于理本社亦不应当承担保险责任。5、被保险人未依法履行如实告知义务，严重违反了射幸合同最大诚信性的要求，对其进行赔付会产生恶劣的社会影响。6、互联网保险属于新生事物，依法需要获得司法机关的呵护。原告为了证明其主张向法院提交如下证据：证据一，身份证复印件，证明原告主体适格。证据二，企业工商信息公示表，证明被告主体适格。证据三，全能百万保险升级款（个人版）保单一份，证明原被告存在保险合同关系，保险期间：2018年8月29日至2019年8月28日。证据四，上海市肺科医院住院病历首页、入院记录、出院小结（该组全是复印件），证明原告经诊断为肺恶性肿瘤。证据五，上海市肺科医院住院、门诊收费票据；江西省医疗门诊收费票据，证明原告治疗共计花费人民币64088.77元。证据六，被告出具拒赔通知书，解除保险合同通知书，证明被告拒绝原告的保险赔偿请求并单方解除保险合同。证据七，原告女儿即投保人与被告保险公司的保险咨询师的微信聊天截图一组，体检报告复印件一份，证明投保前原告提供了体检报告，报告上并未显示原告患有糖尿病，也没有××。被告众惠财产相互保险社发表质证意见：对证据一、证据二、证据三、证据四、证据五、证据六真实性无异议，对证据七真实性存疑，其一证据七中被告聊天记录为复印件，未提供原件以供核对，同时要澄清一点，熊洁并非我公司员工，熊洁系大童保险销售服务公司的销售代理人，可销售多家保险公司的保险产品，其二聊天记录中显示的体检报告，与提交给法院的体检报告内容有差异，其三提交体检报告只是健康告知的一部分，健康告知依赖于投保人个人的陈述，不能完全依赖于体检报告，体检报告有许多数值是无法体现的。被告众惠财产相互保险社向法院提交下列证据：证据一，原告殷秀桥投保的保单（复印件）及保险条款一份，证明原告女儿与被告之间存在保险合同关系。证据二，我司提交的拒赔通知书，证据三，我司提交的解约通知书，证明本社在法定期限内解除了保险合同。证据四，我社提交的理赔卷宗（复印件），包括原告的费用报销清单及就诊记录等，证明我社已经严格依照法律及相关法律规定进行了理赔、核赔等手续。证据五，广州市高澜保险公估有限公司出具的调查报告（复印件），证明原告在投保前存在××、糖尿病的既往症，且原告未如实告知，同时原告存在多次先保后赔的记录，也存在篡改病历的嫌疑。证据六，上海正言金融信息服务有限公司出具的《殷秀桥调查报告》（复印件），证明原告所患疾病为肺部胞芽肿。证据七，本社向保监会提交的投诉报告，证明本案有关案情。证据八，原告与本社理赔人员的通话录音（原告与本社的录音无U盘、光盘、无打印件文字版），证明原告明知存在糖尿病等既往症的有关事实。原告发表质证意见：对证据一的保单真实性、合法性无异议，但关联性有异议，该组证据能够证明原告具有申请理赔的诉权，但不能原告有故意不告知既往病症的事实，无法达到被告的证明目的。对证据二、证据三的真实性无异议，合法性及关联性有异议，被告并不具备合法解除合同的权利，其单方解除合同的行为不产生法律效力，本案的保险合同依然合法有效，尚未解除。对证据四，该组证据原告有向被告理赔的记录，对于理赔卷宗的其他证据，我方稍后质证。对证据五、证据六三性均有异议，首先被告并没有提供调查主体及调查公司的资质证明，无法确认调查公司是否具备合法的调查权限，其获得的调查报告无法确认是否能否作为诉讼证据。其次调查报告中显示的原告有结核病、糖尿病与本案原主张理赔的肺部肿瘤疾病，并不是同一病种，该调查结论与本案没有关联，也无法达到原告的证明目的，最后医疗机构向病人出具的诊疗报告与录入系统有出入的，并不是原告能够控制的，被告主张原告篡改病历，应当提供切实证据，而不是任意猜测，因此该组证据无法达到被告主张原告有篡改病历的情况。对证据七无异议。对证据八真实性无异议，但合法性有异议，该证据系被告在原告不知情的情况下录制，其来源不合法不能作为证据提交，其次该录音为保险事故发生之后，且原告明确说明其只是血糖高而不是糖尿病，被告在通话时一直诱导原告承认其有糖尿病，但是原告再三说明，从未有医院诊断其患有糖尿病，只是血糖偏高一直在控制，原告并没有明知自己患病而投保，该组证据无法达到被告的证明目的。本院经审理认定事实如下：2018年8月29日，原告殷秀桥女儿殷君岚为其父即原告殷秀桥购买了被告众惠财产相互保险社的保险产品，该险种名称为《全能百万医疗保险升级款（个人版）》，合同中被保险人为原告殷秀桥，投保人为原告女儿殷君岚，保险单号码为P199920180101E0140310，保险期限从2018年8月29日零时起至2019年8月28日二十四时止。保险责任为一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金（100种），保险金额均为100万元，总保险费为1355元。保单特别约定：被保险人首次投保或非连续投保时，本保单约定的重大疾病等待期60天，其他责任等待期30天，因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。2018年10月12日，原告因身体不适前往九江市第三人民医院门诊治疗，花费医疗费266元，医院建议原告去做进一步检查，2018年10月17日，原告在上海市肺科医院住院治疗，诊断为（右上叶）坏死性肉芽肿，住院11天，花费医疗费63446.05元，2018年11月28日，原告在九江市第三人民医院门诊治疗，花费医疗费376.72元。上述医疗费用共计64088.77元。2018年12月10日，原告殷秀桥向被告众惠财产相互保险社提交理赔申请。2018年12月27日，被告众惠财产相互保险社向原告殷秀桥出具《拒赔通知书》，其内容为：原告殷秀桥投保前患有糖尿病，不符合我司承保条件。同日，被告众惠财产相互保险社向原告殷秀桥出具《解约通知书》，其内容为：原告殷秀桥投保前患有糖尿病，不符合我司承保条件。……,对于该合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险责任，并不退还保费。原告为了维护自己的权益，故诉至法院。另查明，原告于2015年11月13日在九江市第六人民医院进行CT检查，该CT报告上载明原告有慢性支气管炎、右肺上叶纤维灶、轻度脂肪肝。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告殷秀桥由其女儿殷君岚与被告众惠财产相互保险社签订的险种为《全能百万医疗保险升级款（个人版）》的保险合同，双方当事人意思表示真实，不违背有关法律规定，该保险合同对双方当事人具有法律约束力。本案争议焦点为有以下两点：第一，原告殷秀桥是否尽到了如实告知义务，被告众惠财产相互保险社能否以原告投保前患有糖尿病，未尽到如实告知义务而拒赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告众惠财产相互保险社未提交证据证明在原告殷秀桥及其女儿殷君岚投保时，被告向投保人殷君岚及原告殷秀桥进行了询问，也无证据证明就保险合同中的免责条款向被保险人进行书面或者口头说明，故本院认为，原告殷秀桥尽到了如实告知义务，故本院对被告众惠财产相互保险社以原告投保前患有糖尿病，未履行如实告知义务而拒赔的辩称理由，本院不予支持。第二，被告众惠财产相互保险社是否应对原告殷秀桥患有的（右上叶）坏死性肉芽肿进行理赔。首先，原告殷秀桥此次理赔原因为（右上叶）坏死性肉芽肿，而原告在与被告理赔人员访谈时明确说明，原告于2015年11月13日在九江市第六人民医院进行CT检查，该CT报告上载明原告有慢性支气管炎、右肺上叶纤维灶、轻度脂肪肝。就本案而言，原告在保险合同签订之前就已应知其右肺上叶可能患有病症。其次，在原告与被告签订的《全能百万医疗保险升级款（个人版）》的保险合同约定：被保险人首次投保或非连续投保时，本保单约定的重大疾病等待期60天，其他责任等待期30天，因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。在本案中，原告与被告合同签订的时间为2018年8月29日，而原告在上海市肺科医院进行治疗的时间是2018年10月17日至2018年10月27日，其等待期未到60天。原告提出本案保险合同在原告缴费之后就已经生效，不存在任何疾病的等待期问题的主张，本院不予支持。对被告提出的原告的此次疾病尚在保险等待期应而拒赔的辩称，本院予以采纳。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条之规定，判决如下：驳回原告殷秀桥的全部诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费701元，由原告殷秀桥负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员 朱 凯二〇一九年十一月二十八日书记员 苏雅珊