江西省九江市濂溪区人民法院民 事 判 决 书(2019)赣0402民初2432号原告：仇振莲，女，1968年11月28日出生，汉族，住江西省九江市德安县。委托诉讼代理人：郭林，江西顺合律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司，住所地：江西省九江市濂溪区长虹大道750号12栋B座，统一社会信用代码：913604007363999820。法定代表人：冯晞兵，该公司总经理。委托诉讼代理人：张鸿，该公司员工。原告仇振莲诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司保险纠纷一案，本院于2019年8月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告仇振莲及其委托诉讼代理人郭林，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司委托诉讼代理人张鸿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告仇振莲向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行与原告签订的《乐享百万医疗保险合同》；2、判令被告向原告支付保险赔偿款56830.14元及利息446.35元（从2019年7月3日起按照同期同类银行贷款利率4.35%计算至被告支付保险赔款止的利息，暂计算至2019年8月27日）；3、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年9月18日，原告丈夫经被告业务员多次推荐，购买了被告的保险产品乐享百万医疗保险，并于当日与被告签订了人身保险合同，合同中被保险人为原告本人，投保人为原告丈夫仇保福，合同签订后原告丈夫按约定一次性向被告缴纳了保险费801元，保险期限从2018年9月19日至2019年9月18日。2019年3月26日，原告因身体不适前往九江市第一人民医院治疗，初步诊断为烟雾病，原告共计住院4天，花费医疗费5399.13元，原告个人支付2839.46元。随后，原告前往上海治疗，住院16天，花费93770.7元，个人支付48302.65元。2019年6月17日，原告因烟雾病术后并发症前往九江市第一人民医院住院26天，花费12207.26元，个人支付5688.03元。原告在出院后，前往被告处要求理赔，但被告出具《理赔决定通知书》，原告为维护自己的合法权益，特诉至法院，望法院判如所请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司辩称，投保人故意不履行如实告知义务，带病投保，我司有权解除合同，2018年9月18日，投保人仇保福为妻子仇振莲购买我司《乐享百万医疗保险（H2017A）》。保险期间：2018年9月19日至2019年9月18日，到期自动续保，合同生效。我司经调查了解，被保险人仇振莲分别于2018年3月28日至2018年4月5日在九江市第一人民医院因全身性骨关节炎住院治疗，同时还诊断出高血压病3级（中危）、肾结石、脂肪肝、高脂血症等疾病。根据个人人身保险投保单第四部分告知事项第三条，被保险人需对过去两年内是否有住院史作如实告知。本案中，被保险人仇振莲及投保人仇保福在投保时并未如实告知因全身性关节炎住院病患有高血压病的事实。且根据《保险法》第十六条的有关规定，投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同。对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。我司作出解除合同决定，不承担给付保险金责任合法合理。同时，基于对被保险人患病的情况，考虑其经济状况，我司退还了投保人仇保福801元保费，综上所述，被答辩人的诉讼请求缺乏事实依据，为此请求贵院驳回被答辩人的全部诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。原告为了证明其主张向法院提交如下证据：一、原告的身份证复印件、被告的企业信息，证明原、被告身份情况。二，中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险保单（打印件），证明1、原告在被告处购买乐享百万医疗保险的情况，保险期自2018年9月19日至2019年9月18日；证明2、根据原告本人及投保人的反映在保单正本第29页两个签名均非投保人仇保福及被保险人仇振莲的签字。三、九江市第一人民医院住院病案首页、入院记录、出院记录、九江市第一人民医院检验报告单、CT检验报告单、彩色多普勒超声检验报告单（以上第一人民医院的证据材料均为病案室复印件）、医疗费发票一张（2018年3月28日），证明1、原告在投保前（2018年3月28日入院）并未患有烟雾病，被告拒绝赔付医疗费无任何的事实与法律依据；证明2、这次入院共计花费医疗费3905.75元，这次入院的情况是原告为了自己做体检，能够通过报销的形式减少自己的体检开支，因此才进行了入院，该次入院费用当中床位费240元，检查费1268.04元，化验费1567.05元，护理费200元，只花费了西药388.72元，即该次入院大部分是检查费用，不存在被告所述的入院治疗的情况。四、九江市第一人民医院住院病案首页（2019年3月26日入院）、入院记录、出院记录、检验报告单、MRI检查报告单、多普勒超声检查报告单（以上第一人民医院的证据材料均为病案室复印件）、上海市医疗机构门诊就医记录册、复旦大学附属华山医院疾病诊断证明、出院小结、复旦大学附属华山医院放射诊断报告、九江市第一人民医院住院病案首页（2019年6月17日）入院记录、出院记录（以上第一人民医院的证据材料均为病案室复印件），证明1、原告因烟雾病三次入院治疗的情况；证明2、在2019年3月26日的入院诊断记录中有一个修正诊断，是否是烟雾病存疑。五、医疗费发票三张（2019年3月26日-2019年3月30日的发票系彩印件），证明原告因烟雾病共计花费111377.09元，个人支付医疗费56830.14元。六、理赔决定通知书（复印件），证明原告在出院后，前往被告处进行理赔，被告以客户未如实告知为由要求解除保全合同并拒绝承担保险赔付责任。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司发表质证意见：对证据一无异议。对证据二的保单及保险合同认可，但要说明一下，原告提出理赔申请时候的非本人签字，我方不认可，我司认为是投保人及被保险人本人签字。对证据三我方不认可，2018年3月原告有一次完整的入院治疗，我司不认可只是体检。对证据四2019年3月26日的入院是对以前疾病的再次治疗，与投保前的疾病治疗有关联。对证据五的三张发票，我只见过上海的发票，其他之前并未提供。对证据六无异议。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司向法院提交下列证据：一、个人人身保险投保单两页（复印件），证明第四部分告知事项第三条明确约定被保险人过去两年内是否曾有住院史应当如实告知，第四条被保险人是否正在或曾经患有以下疾病：三级以上高血压应当如实告知。保单第六部分，声明与授权中的第一款，如有隐瞒或日后发现与事实不符即使保单已签发我司可依法解除保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故不给付保险金。二、被保险人仇振莲住院材料，证明被保险人仇振莲在保单生效日前的2018年3月因全身性骨关节炎住院，高血压病三级（中危）等疾病，足以影响我司承保。三、保费退还系统截屏，证明我司已将保费退还给投保人仇保福。原告发表质证意见：对证据一，我方已做证据提交，真实性无异议，但签字不认可，关于尽到如实告知的义务问题，保险法第17条明确说明了保险人应当向投保人说明保险合同条款的内容，并可以就被保险人的有关情况提出询问，仅仅凭个人人身保险投保单中的格式条款并不能够达到其证实询问的目的，其应当根据保险法的规定制作询问笔录或者同步录音录像，实际上该份投保单中这六个问题均没有任何回答的记载，被告如何进行的询问，对于保单第六条，该条是格式条款，被告应当尽到充分的告知义务，对于被告所述是黑体加粗，该份保单字体都是一样的，并没有加粗。对证据二的真实性无异议，原告也已提交，但说明一下入院诊断是关节炎，并且原告在质证时也说明了是为了体检的需要办理的入院，高血压病三级我方认为并不正确，实际我们在第二次入院（2019年3月26日）诊断为高血压病二级。对证据三真实性无异议，但没经过我方同意，我方不认可解除合同。本院经审理认定事实如下：2018年9月18日，原告仇振莲丈夫仇保福购买了被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司的保险产品，该险种名称为乐享百万医疗保险，在当日与被告签订了人身保险合同，合同中被保险人为原告仇振莲，投保人为原告丈夫仇保福，2018年9月19日，原告丈夫仇保福向被告缴纳了保险费801元，保险期限从2018年9月19日至2019年9月18日。2019年3月26日，原告因身体不适前往九江市第一人民医院治疗，初步诊断为1、疑似烟雾病。2、高血压2级。3、肝功能轻度异常。4、脑缺血灶。5、肾结石。原告共计住院4天，花费医疗费共计5399.13元，其中原告个人支付2839.46元。2019年5月13日，原告前往上海复旦大学附属华山医院住院治疗，住院16天，于2019年5月29日出院，共花费医疗费93770.7元，其中个人支付48302.65元。复旦大学附属华山医院诊断原告患有烟雾病。2019年6月17日，原告因烟雾病术后并发症前往九江市第一人民医院住院26天，于2019年7月13日出院，共花费医疗费12207.26元，其中个人支付5688.03元。原告在出院后，前往被告处要求理赔，但被告出具《理赔决定通知书》，不予理赔，并于2019年7月4日将保险费801元退还原告仇振莲丈夫仇保福。原告为维护自己的合法权益，特诉至法院，望法院判如所请。另查明，2018年3月28日至2018年4月5日，原告在九江市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费3905.75元，其中个人支付2257.77元。医院诊断为：1、骨关节炎。2、高血压病。3、致密性骨炎。4、脂肪肝。5、双肾结石。6、高脂血病。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告仇振莲由其丈夫仇保福与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司签订的险种为《乐享百万医疗保险（H2017A）》的保险合同，双方当事人意思表示真实，不违背有关法律规定，该保险合同对双方当事人具有法律约束力；投保人按约定向被告交纳所投险种的保险费，被告应按保险法的规定和保险合同的约定在保险金额限度内承担保险理赔责任。本案争议焦点为有以下两点：第一，原告仇振莲是否尽到了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司未提交证据证明向被保险人进行了询问，也无证据证明就保险合同中的免责条款向被保险人进行书面或者口头说明，故本院认为，原告仇振莲尽到了如实告知义务，且原告仇振莲与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司签订的《乐享百万医疗保险（H2017A）》保险合同中关于被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司免责（赔）的条款无效。第二，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司是否应对原告仇振莲的烟雾病进行理赔。原告仇振莲此次理赔原因为烟雾病，该病是在与被告签订保险合同后才产生，并非原告仇振莲故意隐瞒，且该病是在《乐享百万医疗保险（H2017A）》保险赔偿范围内，故本院认为，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司应对原告仇振莲进行理赔。综上，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司应理赔的金额为原告仇振莲在保险合同期间三次住院的个人支付的医疗费，其金额分别为2839.46元、48302.65元、5688.03元，共计医疗费56830.14元。扣除被告返还的801元，被告应支付保险赔偿金为56029.14元。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条之规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司于本判决生效后十日内向原告仇振莲支付保险赔偿金56029.14元。二、驳回原告仇振莲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费616元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员 朱 凯二〇一九年十一月十一日书记员 苏雅珊