河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1303民初8755号原告：郑丰生，男，汉族，1992年4月8日出生，户籍住所地河南省方城县。委托诉讼代理人：张磊、何国通，河南威武律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，地址南阳市卧龙区光武办事处工业北路666号天工大厦6、7楼，统一社会信用代码91411300671690508H。负责人：安海林，任总经理。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：刘宏伟，男，汉族，1976年2月16日出生，户籍住所地河南省南阳市宛城区，系该公司员工，代理权限为特别授权。原告郑丰生与被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称华夏人寿南阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月10日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郑丰生的委托诉讼代理人张磊、何国通，被告华夏人寿南阳支公司的委托诉讼代理人郭国柱、刘宏伟均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告郑丰生向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司给付原告郑丰生2019年11月5日之前的保险金94920.34元。2、对原告郑丰生2019年11月5日以后住院期间产生的医疗保险金保留另行起诉的权利。3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月18日，原告郑丰生之妻张延玺为原告郑丰生在被告处投保“华夏医保通费用补偿医疗保险”，并交纳保险费308元，2019年3月23日，原告郑丰生以“突发言语含糊并左侧肢体瘫痪进行性加重2小时余”为主诉，入住南阳市第二人民医院住院治疗，初步诊断为大面积脑梗死等。为进一步治疗，原告郑丰生先后转入南阳南石医院、河南中医药大学第一附属医院、南阳南石医院住院治疗，按照合同约定，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应按照原告住院期间的花费，扣除医保报销和免赔额后，足额向原告郑丰生支付保险金，但是被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司并没有按照合同约定履行自己的义务，经原告核算，截止2019年11月5日，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应当向原告郑丰生支付保险金94920.34元。但是被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司以种种理由予以拒绝，因支付保险金问题协商未果，为维护原告合法权益，特诉至贵院，望判如所求。被告华夏人寿南阳支公司辩称：被告认为原告的诉请没有事实依据，请求法院依法驳回。1、在本案保险合同订立的时候，投保人张延玺签字确认被告已将本案的保险条款、免责条款向其进行了说明和提示，本案保险条款对双方当事人具有法律约束力。2、根据保险条款的约定，被保险人因接受康复治疗所产生的费用属于被告的免责范围，被告对康复期间所产生的费用不应承担保险责任；3、被告已按照保险合同的约定向被保险人支付了97325.23元保险金，被告已履行了合同约定的义务，本案原告诉讼请求是原告在康复期间所产生的费用，根据合同约定被告对此费用不承担保险责任。因此请求驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了如下证据：原告提交其身份证、保险合同、南阳市第二人民医院住院病历、河南大学附属医院南石医院住院病历、河南中医药大学第一附属医院住院病历、费用单、医疗费发票、门诊发票；被告提交人身保险投保单、人身保险投保提示书、华夏人寿医保通费用补偿医疗条款、被告支付保险金的两张电脑截屏。本院将所有证据材料入卷佐证。本院经审理认定如下事实：投保人张延玺与原告郑丰生（××）系夫妻关系。2018年6月18日，张延玺作为投保人，原告郑丰生作为被保险人，与被告华夏人寿南阳支公司签订了《个人保险合同》，交纳保险费308元，合同编号为：8808114262672388，投保险种为：华夏医保通费用补偿医疗保险。保险期间自2018年6月19日零时至2019年6月19日零时，其中合同对保险责任的约定：第2.2条保险责任，在本合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任：一般医疗保险金一、住院医疗保险金，若被保险人因意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗就够诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按照约定的给付比例给付住院医疗保险金。第2.3条补偿原则及给付标准一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在本合同保险期间内，××医疗保险金共用一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；（三）在本合同保险期间内，被保险人每次理赔申请所抵扣免赔额可进行累计，已从本合同获得的医疗费用补偿不可用于抵扣免赔额。被保险人在本合同保险期间内的免赔额上限为人民币2万元。三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊就诊，本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%。第2.4条责任免除第十三项“被保险人因美容手术、外科整形手术、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物治疗。”第2.6条保险期间及续保：一、本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起算。二、本合同保险期间届满之前，若我们未收到您不再续保的书面通知，则视为您同意续保，我们将按本合同约定的续保条件续保本合同。新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自本合同期满日次日零时起算。每次续保，均依次类推。三、本合同约定的续保条件如下：××医疗保险金之和不超过您与我们约定的终身给付限额。2019年3月23日17时，原告郑丰生以“突发言语含糊并左侧肢体瘫痪进行性加重2小时余”为主诉入住南阳市第二人民医院，初步诊断为：1.大面积脑梗死，2.社区获得××。完善各项检查后，于2019年3月23日18点29分在局部麻醉—全身麻醉下行“主动脉弓+（全）脑血管造影+大脑中动脉及大脑前动脉机械取栓术”，手术结束后入住监护室后同时给予脱水降颅压减轻脑水肿，改善微循环、营养神经，氧自由基清除剂应用保护脑细胞，防治肺部感染、应激性消化道出血等各项并发症，病情逐渐趋于稳定。期间发现合并有高甘油三酯血症、高同型半胱氨酸血症-叶酸代谢酶基因型TT。治疗上予以脱水、降颅压、抗血小板、活血化瘀、调脂、健脑、补充电解质、抗感染、抑酸及对症处理。于2019年4月11日11时出院，出院诊断为：1.大面积脑梗死，右颈内动脉起始段中度狭窄，右侧大脑中动脉M1闭塞，右侧大脑前动脉A3闭塞，右侧大脑中动脉及右侧大脑前动脉机械取栓术后；2.社区获得××；3.高甘油三酯血症；4.高同型半胱氨酸血症-叶酸代谢酶基因型TT。出院情况为：仍口角歪斜、言语不清及左侧肢体麻木、无力，症状较前减轻，无发热头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、胸闷、腹泻、耳鸣等不适。查体：BP120/70mmHg，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。不全运动性失语，示齿口角向右歪斜，伸舌偏左，左侧肢体肌力I级，右侧肢体肌力V级，左侧肢体痛温觉减退，左侧肢体肌张力增高，××理征阳性。出院医嘱：1.继续药物治疗；2.不适随诊。2019年4月11日15点03分，原告郑丰生以“突发左侧肢体无力19天”为代诉以“脑梗死恢复期”入住南阳南石医院，入院诊断：脑梗死恢复期（右侧大脑中动脉），2019年4月12日补充诊断：肝功能异常及高酯血症，高同型半胱氨酸血症。入院后给予活血化瘀，营养脑细胞，同时行康复训练及对症处理。于2019年5月6日8:30时出院，出院诊断：1.脑梗死恢复期（右侧大脑中动脉）；2.高同型半胱氨酸血症；3.高脂血症。出院医嘱：1.继续低脂饮食；2.继续行康复训练；3.半月后复诊；4.出院后继续服药。2019年5月6日，原告郑丰生入住河南中医药大学第一附属医院住院治疗30天，2019年6月5日出院。2019年3月23日至2019年6月5日，原告郑丰生在南阳市第二人民医院、南阳南石医院、河南中医药大学第一附属医院三次住院期间产生的医疗费，被告华夏人寿南阳支公司已经按照合同约定给付保险金97325.3元。2019年6月5日，原告郑丰生入住河南中医药大学第一附属医院住院治疗15天，2019年6月20日出院。原告郑丰生支付医疗费12362.9元，本次住院全自费。2019年6月20日，原告郑丰生入住河南中医药大学第一附属医院住院治疗33天，2019年7月23日出院，出院诊断：中医诊断：中风、风痰瘀血症；西医诊断：脑梗塞。原告郑丰生支付医疗费40609.54元、支付门诊费450元，本次住院期间新农合报销6030.02元。2019年7月23日，原告郑丰生在河南中医药大学第一附属医院共住院9天，2019年8月1日出院，出院诊断：中医诊断：中风风痰瘀血症；西医诊断：脑梗塞。原告郑丰生支付医疗费21121.62元，本次住院期间新农合报销2401.78元。2019年8月5日，原告郑丰生在河南中医药大学第一附属医院共住院12天，2019年8月17日出院，出院诊断：中医诊断：中风风痰瘀血症；西医诊断：脑梗塞。原告郑丰生支付医疗费23201.83元，本次住院期间新农合报销6751.44元。2019年9月4日，原告郑丰生在河南大学附属医院南石医院住院治疗24天，2019年9月28日出院，出院诊断为：脑梗死恢复期。原告郑丰生支付医疗费11042.78元，本次住院期间新农合报销4176.07元。2019年10月10日，原告郑丰生在河南大学附属医院南石医院住院治疗26天，2019年11月5日出院，出院诊断为：1.脑梗死；2.左小腿肌间静脉血栓。原告郑丰生支出医疗费7283.98元，本次住院期间新农合报销1793元。2019年6月，原告郑丰生之妻张延玺要求被告华夏人寿南阳支公司给付原告郑丰生在2019年6月5日之后的医疗保险金，被告华夏人寿南阳支公司以康复费用不在保险合同给付范围之内为理由予以拒绝，双方产生争议，诉至本院。本院认为，本案争议的焦点为：一、被告华夏人寿南阳支公司应否承担保险责任。二、原告郑丰生的请求数额是否应当支持。一、关于被告华夏人寿南阳支公司应否承担保险责任的问题。本院认为，首先，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”之规定。《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》第2.4条责任免除第十三项“被保险人因美容手术、外科整形手术、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物治疗。”现双方对这句话存在两种不同的理解，即原告主张康复性治疗是因为因其他的美容手术等产生的这些康复费用才属于免赔的事项，被告主张康复性治疗是与美容手术等并列的单独事项，也就是说康复性治疗所产生的费用属于被告的免赔范围。从字义上讲，此条中的“康复性治疗”指“被保险人因美容手术、外科整形手术、视力矫正、义眼或助听器、义肢等……”所产生的“康复性治疗”，故应作出对提供格式条款的被告华夏人寿南阳支公司不利的解释，即该“康复性治疗”是因为因其他的美容手术等产生的这些康复费用才属于免赔的事项，原告康复性治疗产生的费用不属免赔范围。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案所涉免责保险条款系格式条款，由于保险术语的专业性以及保险条款的预先先决性，如果保险人不作说明，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，由于其与保险人在保险产品信息的掌握上存在着不对称性，其很难准确理解条款的涵义及法律后果，进而造成双方当事人缔约地位实质上的不平等和意思表示实质上的不自由，如在此基础上缔结保险合同，难以实现契约自由原则，显然对投保人有失公平，同时也与保险法上最大诚信原则相违背。据此，对于格式条款的说明义务属于先合同义务，具有先合同性，其目的在于使投保人在了解权利义务的基础上作出投保的决定，在订立保险合同之时，保险人应当主动向投保人履行说明义务。如前所述，被告华夏人寿南阳支公司在庭审中提交了人身保险投保单、人身保险投保提示书，其内容存在大量与本保险合同无关的内容如：身故受益人、“犹豫期”的有关约定、“犹豫期”后解除合同请您慎重、请您充分认识分红保险、投资连结保险、万能保险等人身保险新型产品的风险和特点等等，由此可知，人身保险投保单、人身保险投保提示书系制式条款，且内容并不是对合同中免责事由的概念、内容及法律后果予以明确说明，尽管最后有投保人、被保险人的签名，但是不能证实被告华夏人寿南阳支公司对免责保险条款进行了解释说明的义务。另外，如果被告华夏人寿南阳支公司对免责事由的概念、内容及法律后果，进行了详细的解释说明，双方对《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》第2.4条责任免除第十三项的理解就不会存在争议。故本院认定，被告华夏人寿南阳支公司在订立合同时未能向投保人说明合同条款的内容。再次，《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》第8.7条住院医疗费用指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：1.床位费和膳食费。2.药品费（指住院期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用）。3.材料费。4.医生费（诊疗费）。5.治疗费。6.护理费。7.检查化验费。8.手术费用。9.器官移植费。根据该条款可知，上述费用都是保险人应当承担保险责任的。针对本案而言，原告郑丰生提交的医疗费发票显示费用分别为西药费、中草药费、检查费、护理费、化验费等等都包含在《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》第8.7条住院医疗费之内，被告华夏人寿南阳支公司辩称康复性治疗不承担保险责任，但是自始至终都没有明确说明哪些是康复性治疗的花费。因此，本院对被告华夏人寿南阳支公司的辩称不予采纳。最后，原告郑丰生在第一次入院时即在南阳市第二人民医院住院期间诊断为：脑梗死。其历次住院都因“脑梗死”这一病症，且前次出院与后次入院均间隔均未达30日。根据《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》第8.6条可知，应视为同一次住院。在同一次住院的情况，被告华夏人寿南阳支公司以仅仅收取投保人308元的保费，就已经支付出了97325.23元医疗费，对其后产生的费用不再承担保险责任，无事实根据，不符合合同约定。综合以上四点，本院对被告华夏人寿南阳支公司的抗辩不予采纳，被告华夏人寿南阳支公司应当承担给付保险金的责任。二、关于原告郑丰生的请求数额是否应当支持的问题。本院认为：原告郑丰生系因脑梗死住院治疗，符合《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》第2.2条的约定，被告华夏人寿南阳支公司应当给付住院医疗保险金。按照《华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款》第2.3条补偿原则及给付标准，原告郑丰生于2019年6月5日至2019年6月20日在河南中医药大学第一附属医院住院期间支付的医疗费12362.9元，全部自费，未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，被告华夏人寿南阳支公司应当按照60%比例支付保险金，即7417.74元。2019年6月20日至2019年11月5日期间郑丰生分别在河南中医药大学第一附属医院住院治疗三次、在南阳南石医院住院治疗二次，所支付医疗费都通过新农合报销部分医疗费，经核算，2019年6月20日至2019年11月5日期间，原告郑丰生共支出医疗费103709.75元，新农合报销医疗费21152.31元，剩余82557.44元，扣除免赔10000元后，被告华夏人寿南阳支公司应支付保险金72557.44元。因此，2019年6月5日至2019年11月5日期间，被告华夏人寿南阳支公司应当向原告郑丰生支付保险金79975.18元（7417.74元+72557.44元）。原告郑丰生2019年11月5日之后住院期间产生的医疗保险金，原告郑丰生可以在实际发生后另行主张。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第七条、第八条、第四十一条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起十日内，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司向原告郑丰生给付保险金79975.18元。二、驳回原告郑丰生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3174元，减半收取1087元，原告郑丰生负担187元，被告华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  孙小乐二〇一九年十一月二十一日书记员  郭凌硕