青海省海南藏族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）青25民终272号 上诉人（原审原告）：王彩成，居民，住青海省贵德县。 被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地：中国北京市延庆区湖南东路1号。 法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。 委托诉讼代理人：叶培君，该公司青海分公司工作人员。 被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司青海分公司，住所地：青海省西宁市城东经济开发区泉景路1号6号楼5、6层。 法定代表人：刘勇，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：叶培君，男，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：孙涛，男，该公司工作人员。 上诉人王彩成因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称：新华保险公司）、新华人寿保险股份有限公司青海分公司（以下简称：新华保险青海分公司）人身保险合同纠纷一案，不服青海省贵德县人民法院（2018）青2523民初614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王彩成，被上诉人新华保险公司的委托诉讼代理人叶培君，新华保险青海分公司的委托诉讼代理人叶培君、孙涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王彩成上诉请求：撤销一审判决，依法改判，支持其一审诉讼请求。事实和理由：原审认定事实错误，被保险人王占福的死亡属于意外，并且提供了足够的证据加以支持。一、新华保险公司在官方通知及《保险合同》中均未做出尸检要求，亦没有对王彩成理赔中的尸检作出官方性的正式通知，因此原审判决中认定的“没有尸检而无法认定意外死亡”的事实认定是错误的。王彩成所提供的理赔依据与理赔流程是根据新华保险公司“新华保险”95567官方通知的理赔流程准备的理赔资料；其次，根据上述官方通知中的经办人员史海芬的要求准备了当地派出所开具的丧葬证明及死亡证明，这些都有王彩成提供的证据加以证明。王彩成提供的理赔资料是按新华保险公司要求提供的，丧葬证明及死亡证明中明确王占福死亡属于“缺氧”的意外死亡。证据内容也充分证明了王占福死亡意外的事实，流程也符合保险公司的官方通知要求。在上述的流程中新华保险公司并没有关于尸检的要求，在《保险合同》中也没有关于尸检的流程及要求，因此新华保险公司应当按照《保险合同》的约定履行给付意外身故所应赔付的基本保险金。二、被保险人王占福死于因缺氧而导致的高原反应，王彩成提交的证据能够完全证实王占福是意外伤害死亡。王彩成提交的证据中显示王占福死亡属于缺氧导致的高原反应，高原反应属于外来的、突发的、非本怠的、非疾病的客观事件，直接致使身体受到的伤害，属于意外伤害，符合双方签订的《保险合同》中第二十页中对于意外伤害的定义。新华保险公司青海分公司曾在事发后向死者家属以及村医、拉西瓦镇卫生院、贵德县人民医院、贵德县疾控中心等进行调查，王占福平时身体健康，在去世前有几次献血行为，未因大病住过医院。缺氧导致的高原反应本质系外来物理因素给身体带来的不良反应，新华保险公司没有证据证明王占福死亡系因自身内在疾病所致。因而王占福的因缺氧而导致的死亡符合“外来性”“非疾病性”的定义。同时，王占福对高原反应致死的结果不具有预见性，也非本意。王占福到四川德格县第二天就死亡，不到24小时即因高原反应死亡，符合突发性条件，故王占福的死亡属于意外伤害的定义，属于意外伤害致死。王占福的死亡被阳光财产保险公司确定为高原反应导致的意外死亡。2017年10月10日，借款人王占福向海南藏族自治州贵德县信用合作社河西信用社借款人民币50,000元。为了保证银行贷款的安全，在办理借款的同时海南藏族自治州贵德县信用合作社河西信用社要求王占福与阳光财产保险公司签订了“借款人意外伤害保险B款条款（2014版）保险单”人身意外伤害保险合同，保险金额为贷款金额即人民币50,000元。后借款人即被保险人死亡，同样的丧葬证明及死亡证明，阳光财产保险公司理赔中心将王占福的死亡认定为缺氧导致的高原反应意外死亡。三、在保险合同没有明确约定的情况下，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。在保险条款中，对于高原反应死亡是否属于免责条款没有约定。在免责条款中，没有排除高原反应，高原反应是因不适应高原环境引起以缺氧为突出表现的现象。新华保险公司作为专业保险机构，对于“高原反应”是否属于免责条款应当事先释明被保险人，而新华保险公司并未释明，同时保险条款中也没有高原反应属于免责条款的约定，按《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定，因双方签订的保险合同并未规定高原反应是免责事由，因此新华保险公司对因高原反应导致的死亡应当承担保险责任。四、新华保险公司没有证据支持被保险人的死亡属于疾病，在庭审中没有证据支持自己的主张，即没有证据证明王占福死于疾病的事实，相反，王彩成根据新华保险公司的理赔流程提出的相应的证据，对王占福死亡属于意外的事实进行了确认，新华保险公司对尸检没有提出任何的要求。综上，原审法院认定事实和适用法律错误，请求依法改判。 新华保险公司、新华保险青海分公司共同辩称，一、新华保险公司已履行提醒义务，王彩成未对被保险人进行尸检，致使保险事故原因无法认定。王彩成未履行《中华人民共和国保险法》及相关法律义务和责任，应承担相应后果。王彩成于2018年10月17日向新华保险公司进行理赔报案称：被保险人意外死亡，新华保险公司客服人员示意“意外定义为非本意的、外来的、突发的情况”，并询问具体死因，客户告知具体死亡原因不清楚，客服人员提示如对身故原因不清楚需进行尸检。但王彩成未按公司建议进行尸检，致使具体死因无法查明。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，王彩成应举证意外身故的有效证据，其不能提供相应证据，故应承担举证不能的法律后果。二、王彩成无证据证明被保险人身故系意外原因造成，其提交索赔资料中，只有一份贵德县拉西瓦镇中心卫生院出具的“居民死亡医学证明书”中提及其死亡原因为“缺氧”，而导致缺氧致死的原因很多，如各种呼吸系统疾病、呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹都有可能导致无法摄入足够氧气，导致缺氧死亡，同时先天性心脏病患者也可能因静脉血分流入动脉而导致机体供氧不足死亡。另外，位于保险事故发生地的四川省德格县温拖派出所于2018年10月17日出具的情况说明和青海省贵德拉西瓦派出所于2019年1月14日提供的死亡注销户口说明，均无意外死亡的认定，虽然贵德县拉西瓦镇仍果村民委员会于2018年10月24日出具的证明中描述被保险人因“高原反应意外身故”，但首先该村委会非专业机构，没有资格出具相关死亡原因的证明，其出具的死亡原因证明无任何法律效力；其次被保险人在四川发生保险事故，而非在该村发生事故，故该村村委会实际上不可能知道被保险人死亡原因，村委会出于对村民的利益考虑出具此类证明可以理解，但明显与实际不符，所以此份证明无法律效力，描述内容也无法让人信服。保险合同第12页中对意外伤害的描述是：外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致身体伤害。具体本次事故而言，首先据报案人称被保险人体表无受伤痕迹，受益人无任何证据证明被保险人收到外来伤害，其次，如果是外部自然环境下导致被保险人无法摄入足够氧气而发生缺氧身故的保险事故，按照常理，对于这种环境正常人应该是有预判的，如高海拔山区必然是缺氧环境，那假定因外部环境导致缺氧，对此环境正常人都有预判，就不能说是突发的；第三至于是否出于本意或非本意，因被保险人已身故，无法探究。而从收益人提供的资料看，无证据证明被保险人死亡符合上述意外伤害的情况。所以被答辩人无法证明被保险人身故系意外原因造成，其要求按意外身故支付保险金无事实依据。三、新华保险公司已向受益人支付保险金，已履行保险责任。2018年10月15日，被保险人身故，受益人即王彩成于2019年2月13日向新华保险公司提出索赔申请，新华保险公司根据受益人提供的索赔资料，认定被保险人系因疾病缺氧而身故，按照合同第五条保险责任：“被保险人于合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因疾病原因身故，新华保险公司给付身故保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费，本合同终止”，向受益人理赔其所交实际所交纳一年保险费4,535元及附加险现金价值8.79元，合计4,543.79元。并已实际支付，新华保险公司已按保险合同履行完保险责任，保险合同终止，故新华保险公司无需再按意外身故支付保险金。四、被答辩人提出的支付贷款同期利息及因理赔而支出的交通费等并无法律规定保险人需要履行，双方亦未在合同中有约定，其请求于法无据。 王彩成向一审法院起诉请求：1.判令新华保险公司承担保险责任，向王彩成支保险金人民币45,456.21元；判令新华保险公司自2019年2月20日至2019年4月24日（63天）的同期银行贷款利率346元，（实际支付金额计算至新华保险公司实际支付第一项诉求的金额为止）；2.判令新华保险公司支付王彩成为理赔而支出的交通费共计700元整；3.案件诉讼费全部由新华保险公司承担。 一审法院认定事实：2018年7月15日，王彩成投保了新华保险公司的健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加投保人豁免保险A款定期寿险，保单合同号为88776398030，交费期间为10年。王彩成依照保险合同缴纳了2018年保险费为6,483.18元，被保险人王占福于2018年10月15日死亡。另查明，新华保险公司青海分公司于2019年2月2日赔付4,543.79元给王彩成。一审法院认为，根据保险合同约定，被保险人于合同生效之日起180日内，因意外伤害原因身故，新华保险公司青海分公司按基本保险金额给付身故保险金，王彩成提交的现有证据无法证实王占福是意外伤害死亡，王彩成应承担举证不能的法律后果，故王彩成的诉讼请求一审法院不予支持。判决：驳回王彩成的诉讼请求。案件受理费945.06元，减半收取472.53元，由王彩成负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。王彩成提交了阳光财产保险股份有限公司出具的意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书一份，用以证明阳光财产保险股份有限公司认定被保险人王占福的死亡原因是因高原反应死亡，属于意外伤害。新华保险公司、新华保险公司青海分公司对上述证据质证认为，对该证据的真实性认可，但关联性不认可，该理赔决定书明确表述为不予理赔，且各保险公司签订的保险合同内容不同，应当依照双方签订的保险合同为准，不应依据其他保险公司的理赔认定本案事实；新华保险公司、新华保险公司青海分公司提供2018年10月17日王彩成报案与新华保险公司客户人员的电话录音光盘和文字抄录，用以补强证明新华保险公司就被保险人王占福死亡原因需要尸检尽到了提示说明义务，王占福拒绝让公安机关进行尸检。王彩成对上述证据质证认为，真实性有异议，当时报案时已经出现争执，也没有收到保险公司要求做尸检的通知。本院对上述证据认证如下：对王彩成提交阳光财产保险股份有限公司出具的意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书，因该理赔决定书中保险合同内容不同、并未认定王占福是因高原反应引起的死亡，且作出了不予理赔的决定，故对其证明目的不予采信。新华保险公司提供的电话录音光盘和文字抄录的真实性予以认定，但该证据与本案事实有关，能否证明其所有证明的目的，本院将结合本案其他证据在本院认为部分予以综合评判。 本院对一审查明的事实予以确认，另查明，新华保险公司青海分公司于2019年2月2日赔付4,543.79元是按照疾病身故保险进行的理赔。庭审中经询问，新华保险公司并不能具体说明是何种疾病死亡，但认为如果投保人或者被保险人无法提供意外身故的证据，新华保险公司可以按照非意外身故定性。另查明，2018年10月17日王彩成报案后，新华保险公司并未出现场，亦未委托鉴定机构或者检验机构对被保险人王占福的死亡原因进行鉴定或检验。 本院认为，本案争议的焦点为：被保险人王占福的死亡是否属于涉案保险合同中约定的意外伤害原因身故保险责任范围。 本案中，根据查明的事实，首先，通过德格县公安刑事侦查大队出具的证明对王占福死亡原因的认定，公安机关法医对死亡现场及尸表检验王占福嘴唇、指甲青紫，瞳孔散大，体表无外伤，排除他杀的可能，符合因缺氧导致的意外死亡特征，王占福死亡的地点为四川省德格县，该县平均海拔在4000米以上，符合因高原反应引起的缺氧死亡。高原反应是指在高海拔地区，因空气稀薄、大气压和氧分压低而引起的以缺氧为突出表现的一组症状。因此高原反应是因人体所处的外部环境直接作用于人体，使人体遭受的伤害，该种伤害是在特定条件下产生的，非置身特定环境下则不能发生，具有外来性、突发性，不以当事人的意志为转移。正常人依据日常生活经验，对前往高海拔地区可能发生高原反应应当有所预见，但如果没有特殊身体健康原因，因高原反应导致严重身体伤害甚至死亡，乃是一般人所不能预见。新华保险公司并未举证证明王占福在去四川省德格县之前患有相关疾病，因此王占福出现高原反应的几率应不高于普通人，其因高原反应导致严重伤害结果，属于不可预见。因此王占福因高原反应缺氧导致人身伤害符合保险条款对“意外事故”的定义，虽然因缺氧导致死亡不排除因自身内在疾病导致其死亡的可能性，但在公安机关已将王占福系意外死亡的勘验结果告知投保人即（王彩成）的情况下，其出于对国家行政机关依职权出具意外死亡证明的信赖，符合常理。其次，新华保险公司虽提供了王彩成报案与新华保险公司客户人员的电话录音光盘和文字抄录，用以证明新华保险公司就王占福死亡原因需要尸检尽到了提示说明义务，但王彩成申请理赔过程中与新华保险公司理赔人员微信交流中亦未提到需要对被保险人王占福进行尸检，即便新华保险公司认为王彩成提供的理赔证明和资料不完整，亦未及时一次性通知投保人王彩成进行补充。再次，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，除法律或司法解释另有规定外，保险人在订立合同时应尽到提示和明确说明义务。虽在双方签订的保险合同第六条规定了相应的责任免除，但该条规定的免除责任并未列为因缺氧引导的意外身故，属新华保险公司免除保险责任的范围；保险合同中亦未明确将缺氧导致的意外死亡排除在保险范围外，故根据保险法关于格式条款解释的规定，应当作出有利于被保险人的解释。另根据该保险合同中相关理赔申请资料获取途径及解析明确规定，对于身故需要进行鉴定或检验的是由新华保险公司指定，根据查明的事实，在投保人王彩成向新华保险公司报案后，新华保险公司并未派工作人员出现场，亦未向王彩成说明或通知对王占福的死因需要进行尸检并指定鉴定机构或检验机构。新华保险公司的理赔单认定王占福系因疾病原因死亡，但并未提供任何证据证明王占福患有何种疾病及因何原因引起的死亡，故新华保险公司按照疾病身故的保险责任进行理赔无事实和法律依据。 由上所述，新华保险公司应当依照意外身故保险约定向受益人王彩成予给付45456.21元保险金（50000元-4543.79元），关于王彩成主张的迟延给付保险金银行同期银行贷款利率及为理赔支付的交通费无事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，王彩成的上诉请求部分成立。依照根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销青海省贵德县人民法院（2018）青2523民初614号民事判决； 二、被上诉人新华人寿保险股份有限公司赔付上诉人王彩成意外身故保险金余款45456.21元，于判决生效后十日内履行完毕。 三、驳回上诉人王彩成的其他诉讼请求。 二审案件受理费945.06元，由新华人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 索南彭措 审判员 龙  云 审判员 贾  洋 二〇一九年十一月四日 书记员 赵  婷