贵州省遵义市红花岗区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0302民初11589号原告：王明飞，男，1977年7月20日生，汉族，住贵州省习水县，现住贵州省遵义市红花岗区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地：贵州省遵义市汇川区珠海路海珠广场A幢B、C单元1、3楼，统一社会信用代码：91520300736611672M。负责人：苏永杰，总经理。委托诉讼代理人：王军，公司员工。原告王明飞诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称“太平洋人保遵义公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月29日立案受理，依法适用简易程序于2019年11月21日公开开庭进行审理。原告王明飞、被告太平洋人保遵义公司的委托诉讼代理人王军均到庭参加诉讼，现已审理终结。原告王明飞向本院提出诉讼请求：1判令被告支付原告住院补贴保险金1700元、住院医疗保险金3000元、残疾保险金2400元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年6月12日，原告在被告处投保了人身保险，投保一份安行宝两全保险，一份祥和幸福保意外伤害保障计划，保险金额为意外伤害住院补贴100元/天×20天，意外伤害医疗4000元，意外伤害身故、残疾80000元[根据《人身保险伤残评定标准》评定的伤残标准规定的给付比例乘以被保险人事故发生时的置业类别对应的比例，再乘以意外伤害保险金额给付，(其中，按照实际伤残等级确定的给付比例为10%，原告于发生事故时的职业类别为第四类，给付比例为30%）]，由此计算被告应当赔偿原告2400元。2017年5月31日，原告驾驶车辆与案外人雷文富驾驶的车辆相撞，造成原告受伤及车辆受损的交通事故，经交警认定由雷文富承担全部责任。原告因交通事故受伤后共计住院两次，前后花去住院费13469.7元、12329元，且伤经鉴定为十级伤残。原告于事故发生后向被告申报以上保险金，被告仅支付了1000元住院医疗保险金，拒绝支付其余保险金，原告为此诉至法院，请求支持原告的诉讼请求。被告太平洋人保遵义公司辩称：原告与我公司之间的保险合同关系是事实，从原告的诉状可以看出，原告对于投保的险种责任等均有清晰的认识，我司依据合同约定不予赔付的部分原告是充分理解的。1、对于原告主张的住院补贴保险金1700元，我公司已经根据原告提交的住院7天的依据赔偿了700元（并非原告诉称的赔偿了1000元），若原告提交了还有住院10天的依据，我公司认可另支付该补贴1000元；2、住院医疗保险金3000元，根据财务报销制度住院费用的理赔是需要发票原件的，原告至今没有提交原件申请住院费用的理赔，且从交通事故发生后，原告的住院费用部分已在第三方得到赔偿，根据条款约定，原告没有提供发票原件且已获得住院费用赔偿，我公司根据最高院通知不能再重复赔偿；3、残疾保险金2400元，从原告投保的保险单及原告投保前、中、后阶段原告方都签字认可了，原告对保险合同条款的内容是知晓的，原告的伤残鉴定应当以《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，而原告提交的鉴定是参照《人体损伤致残程度分级》标准进行评定的，对原告的鉴定标准不予认可。因此，在证据充分的情况下我公司同意支付原告住院补贴保险金1000元，请驳回原告的其余诉讼请求。经审理查明：2016年6月11日，原告王明飞与被告太平洋人保遵义公司之间签订了《人身保险合同》（该合同装订为一本），原告购买了“安行宝两全保险”及“祥和幸福保意外伤害保障计划”两种保险，并缴纳了相关保险费。其中的“祥和幸福保意外伤害保障计划”的《个人人身保险保险单》载明：保险期间自2016年6月12日零时起至2017年6月11日24时止或本合同列明的终止新保险事故发生时止；保险金额包括三项：1、意外伤害住院补贴（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款B款）RMB：100元/天×20天，2、意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB：4000元，3、意外伤害身故、残疾（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款B款）RMB：80000元；特别约定：“续保详见投保人签署的自动续保特约。本保险医疗保险责任的相关约定仅在中华人民共和国境内有效，港、澳、台地区除外。本合同使用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》JR/T0083-2013），条款中不再附该标准全文。”原被告之间签订的《人身保险合同》，系一本完整的资料，不仅包含保险单，还包含各类保险条款，其中《附加个人意外伤害医疗保险条款》中的部分内容用黑体字标明，包括“保险责任”载明：“若被保险人从除基本医疗保险意外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。”“免责条款”载明：“因下列任何情形之一所导致的被保险人的治疗及支付的费用，我们不负给付保险金责任：被保险人支出的医疗费用中已由第三者补偿或赔偿的部分。”2017年5月31日20时，原告王明飞驾驶的贵Ｃ×××××号小型普通客车与案外人雷文富驾驶渝Ｃ×××××号小型轿车相撞，造成王明飞受伤及车辆受损的交通事故。遵义市公安局交通警察支队红花岗大队同日对该次事故作出责任认定：雷文富承担本次事故全部责任，王明飞不承担事故责任。事故发生后，原告随即被送往遵义医学院预约治疗。因双侧半月板损伤，先后于2017年6月12日-6月19日，2017年7月28日-8月7日住院治疗17天，含后续治疗共计医疗费用为27201元。经遵义医药高等专科学校鉴定“王明飞本次外伤遗留左侧半月板切除术后及后遗症的伤残等级属十级，王明飞本次外伤遗留右侧半月板切除术后及后遗症的伤残等级属十级”、“王明飞本次外伤的误工期限为120日，护理期限为90日，营养期限为90日”。其中伤残等级鉴定系参照《人体损伤致残程度分级》标准进行。以上事故发生后，因雷文富驾驶渝Ｃ×××××号小型轿车在中国平安财产保险股份有限公司潼南支公司投保了交强险和商业险。原告王明飞于2018年5月16日以雷文富、中国平安财产保险股份有限公司潼南支公司为被告向本院提起诉讼，要求赔偿其因交通事故造成的各项损失合计167052.78元（包括原告受伤后的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金等）。本院于2018年7月9日作出（2018）黔0302民初5077号民事判决书，判决：由中国平安财产保险股份有限公司潼南支公司赔偿原告王明飞经济损失124930元、支付雷文富5000元。该判决已经发生法律效力且已经履行完毕。2018年9月，原告要求被告就其投保的“祥和幸福保意外伤害保障计划”中的三项保险金进行理赔，被告按总住院天数7天，每天100元计算，向原告支付意外伤害住院补贴保险金700元，并将该款转入原告银行账户。原告因其主张的其余保险金未获赔诉至本院。审理中，原告认同被告已经就意外伤害住院补贴保险金赔付700元，且称被告应赔付其意外伤害医疗保险金4000元。被告对于原告关于意外伤害残疾保险金的计算方法无异议，但对原告伤残鉴定的参照标准有异议，认为应当参照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准评定原告的伤残等级；针对该情况，本院释明并询问原告是否申请重新鉴定，原告表示不同意以该标准重新鉴定。以上事实，有当事人的陈述、人身保险合同、交通事故责任认定书、住院病历、住院票据、鉴定书、民事判决书等证据在卷佐证，经庭审质证认证，足以认定。本院认为：原告王明飞与被告太平洋人保遵义公司自愿签订的《人身保险合同》，符合《中华人民共和国合同法》第四十四条的规定，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”的规定，原被告之间的保险合同关系成立有效。原告王明飞发生道路交通事故的时间，系原被告所签订的《人身保险合同》中“祥和幸福保意外伤害保障计划”的保险期间，被告应当基于双方的保险合同承担相应责任；同时，原被告之间的《人身保险合同》中不仅包含保险单，还包含各类保险条款，“祥和幸福保意外伤害保障计划”的《个人人身保险保险单》中明确保险金名称、金额并分别注明了适用的保险条款，双方应当按照保险单的约定及保险条款的规定履行。首先，原告主张意外伤害住院补贴保险金1700元。原告受伤后的共计住院17天，按照100元/天计算应为1700元，因被告已经支付700元，还应当支付1000元。其次，原告主张意外伤害医疗保险金4000元。《个人人身保险保险单》中明确该保险金适用《附加个人意外伤害医疗保险条款》，根据该条款中保险责任及免责条款的规定，原告的医疗费用已经在（2018)黔0302民初5077号案件中得到赔偿，应当免除被告的赔偿责任，对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。第三，原告主张意外伤害残疾保险金2400元。《个人人身保险保险单》中明确标明“本合同使用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》”等内容，原告主张意外伤害残疾保险金应当以该标准所鉴定的等级计算；而原告据以主张的鉴定标准系参照《人体损伤致残程度分级》，且在本院释明后，原告明确表示不以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准对其伤残等级进行鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，对于原告的该项主张，本院不予支持。综上，为保护合同当事人合法权益，维护社会稳定，根据《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内向原告王明飞支付意外伤害住院补贴保险金1000元；二、驳回原告王明飞的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元（已减半收取），由原告王明飞承担。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后的七日内直接向贵州省遵义市中级人民法院预交案件上诉费，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期本判决则发生法律效力。本判决发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满之日起两年内向本院申请执行，逾期则承担相应的法律责任。审判员  罗静二〇一九年十一月二十六日法官助理马倢书记员张露旭