广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0113民初603号原告：陈某1，男，2016年2月22日出生，汉族，住广州市番禺区。法定代理人：陈某2（系原告陈某1的母亲），女，1990年3月15日出生，汉族，住广州市番禺区。委托诉讼代理人：朱柳洁，广东政霖律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶鹏，广东金桥百信律师事务所律师。被告：广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院），住所地广州市番禺区市桥街清河东路2号。法定代表人：温学文，职务院长。委托诉讼代理人：周辉、符忠，广东经纶律师事务所律师。原告陈某1与被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）（以下简称何贤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月12日立案后，依法适用简易程序于2018年4月3日公开开庭审理，后转为普通程序于2019年11月2日公开开庭审理。原告陈某1的委托诉讼代理人朱柳洁、叶鹏，被告何贤医院的委托诉讼代理人周辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。陈某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告766849.66元（其中医疗费62438.16元、营养费10000元、后期医疗费200000元、交通费1000元、按每月3500元的标准计算自2016年3月至2036年3月的陪护费840000元、按2016年广东省城镇居民人均可支配收入37684.3元/年计残疾赔偿金753686元、精神损害赔偿金50000元，上述七项合计1917124.16元由被告承担40%赔偿责任即766849.66元）；2.诉讼费、医疗损害鉴定费用由被告承担。事实和理由：2016年2月21日，陈某2（原告母亲）怀孕38周，因下腹部有轻微涨痛感，但不适感时有时无，而前往被告处就医。到院后，被告处医生开?始对陈某2进行胎心监护检查。第一次胎监提示胎心异常，变异微小，随后持续胎监，显示异常情况不断加重。当晚11点30分左右方告知原告家属办理入院手续，期间护士为孕妇检查宫口、吸氧和胎心监护，但并未采取更多急救治疗。凌晨后，在孕妇宫口未开、羊水未破，胎心监测异常越来越严重的情况下，医生开具《顺产同意书》，告知可顺产。但孕妇及家属等待至凌晨一点半，医生才简单告知胎心异常，并开具《剖腹产同意书》，孕妇及家属随即签字同意。随后一直在等候手术，期间胎心监护仪发出警告声并显示胎心为0，原告家属紧急呼叫护士，但护士简单查看后仅说是机器接触不良而已。直至凌晨三点，护工才开始将孕妇转运至手术室，同样等待了许久后才打了麻醉药，医生开始动刀，22日3点41分原告被娩出，护士抱着原告分别给原告父母看了一眼，并告知情况良好，即被转到新生儿科，并未进行任何救治。直至2016年3月10日，通过MR检查等原告才被确诊为“重度缺氧缺血性脑病”。原告从出生至今，一直在治疗，现将近两岁，仍不会咀嚼食物、不会抓物、不会抬头、不会翻身、不会坐、不会爬行、不认人、不会发音等障碍，肌张力极高、经常哭闹不安，2017年6月6日原告领取残疾人证，残疾类别为肢体一级残疾。原告的重度缺氧缺血性脑病是由被告未能尽职、疏忽大意，错误判断、延误救治所造成的。被告的过错使原告人生尽毁，使原告家庭蒙受极大的经济损失、心理伤害及人生的变故。为了维护原告的合法权益，特向贵院起诉，恳请贵院依法支持原告的全部诉讼请求。何贤医院辩称，本案经过医疗损害鉴定，对鉴定意见书中的分析及结论存有异议，理由为：1.鉴定意见书仅从进行剖宫产到胎儿娩出时间长就认定医方存在过错，但在2016年2月22日1时46分家属签署《剖宫产手术同意书》时，产妇的胎心监测没有明显异常，只是基线有点偏高可认为是二类胎监，并不属于鉴定意见所分析的属于5至10分钟内终止妊娠的紧急剖宫情况；二类胎监也要考虑胎儿有宫内窘迫的可能性，虽然医方建议剖宫产，但与紧急剖宫产的手术指征是有区别的，原告出生时新生儿评分为8分，说明胎儿在宫内窘迫的情况并不严重，可能是由于产妇在孕期存在自身疾病因素，导致胎儿娩出后脑病的程度比较严重；孕期中只能根据胎心判断胎儿情况，在医学上存在局限性，因此鉴定意见书以娩出时间长为依据判断医方存在过错不充分；2.鉴定意见书针对原告缺氧缺血性脑病的诊疗分析中提到，因医方未行血清肌酸激酶同工酶、神经元特异性烯醇化酶等检查，故认为医方的诊疗行为存在不足；但前述检查并非常规检查，医方即使未行检查亦不影响对原告的诊疗，只影响对愈后的评估，因此未进行上述检查与损害后果无关。综上，医方的诊疗行为存在一定不足，但过错参与度为次要因素是偏高的。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明如下事实：广州市番禺区何贤纪念医院持有医疗机构执业许可证，诊疗科目包括妇产科专业。一、陈某2于何贤纪念医院病历摘要（住院号：344527）住院日期：2016年2月21日至同月27日主诉：停经38周，血压升高2+月，下腹胀痛9小时。现病史:孕1产0，平素月经规则，周期6／30天，末次月经2015-05-28，预产期2016-03-06，孕周38周，本院产前检查次数:12次。停经后1+月验尿EIPT(+)，曾因“先兆流产”门诊安胎治疗1周史。孕早期无不良接触史，孕4+月始自觉胎动至今，在我院定期产检，唐氏筛查1:432，行优生咨询后行无创产前基因检查示T13、T18、T21低风险，糖耐量检查等各项生化检查未见异常，于2015-12-14孕29+周门诊产检发现血压升高过143/84mmHg，复测为147/77mmHg，诊断“妊娠期高血压”，门诊指导饮食、休息等处理，2015-12-25完善24小时动态血压监测提示节律为非杓形，24小时血压均值为111/68mmHg，最高值为130/83mmHg，最低值为85/48mmHg，2016-01-21高血压三项提示肾素活性7.38ng/ml（升高），眼底检查为未发现异常，孕妇及胎儿心脏彩超未发现异常。定期监测尿常规示尿蛋白阴性，随后门诊产检血压均正常。现于今日14:30无明显诱因出现下腹阵发性胀痛不适，伴胎动增多,无阴道流血、流水，遂到我院就诊，胎心监测提示胎心基线波动于160-170bpm，拟“轻度子痫前期？胎儿窘迫？”收入院。体格检查：T37.4℃，P96次/分，R22次/分，BP140/86mmHg。身高159cm，体重55kg。专科情况：腹形：腹部膨隆，宫高31cm，腹围93cm，胎先露：头先露，胎方位LOA，胎心音165次／分，衔接：已，跨耻征：阴性，宫缩：宫缩规则，阴查：宫口开张:0cm，先露高低：S-2。胎膜破裂：无，胎重估计：3200g。辅助检查：2016-02-18B超：BPD93mm，HC321mm，AC341mm，FL74mm，AFI126mm，胎盘：Ⅱ级，脐带绕颈：2周。2016-02-2201:37首次查房记录及术前病情评估:孕妇孕38+1周，入院后予吸氧提高胎儿对缺氧耐受能力处理，胎心监测仍为CST阴性，但基线仍高，变异仍小，孕妇胎动仍多，请示二线何芳副主任医师，孕妇存在“轻度子痫前期？脐带绕颈”等高危因素，目前有胎动增多，胎心快，胎心监测基线变异小，不排除胎儿宫内储备能力差，脐带因素致胎儿宫内窘迫可能，且目前孕妇未临产，估计短时间未能阴道分娩，建议剖宫产终止妊娠，交待未排除新生儿窒息需转儿科可能，其表示明白，交待手术风险及可能存在的并发症，签手术同意书，术中请儿科到场协助抢救新生儿。2016-02-2123:02电脑胎儿监护图：CST(-)。2016-02-2200:37电脑胎儿监护图：基线高-变异小，CST(-)→CST可疑。2016-02-2201:46电脑胎儿监护图：CST(-)。分娩记录（摘要）：孕周：38+1；胎儿手术娩出，时间：2016年02月22日03时41分；手术指征：胎儿窘迫；手术名称：子宫下段剖宫产术；前羊水量：200ml，性质：Ⅲ°浑浊；后羊水量：400ml，性质：Ⅲ°浑浊；胎盘完整；胎膜完整；脐带长70cm，附着中央，脐带异常绕颈1周松。2016-02-22新生儿出生时记录：婴儿性别：男，出生时间：2016-02-2203:41。体格检查：体重3100克，身长50cm，枕额周径33cm，胸围33cm，发育正常，呼吸自然，前囟平软，眼正常，鼻正常，耳正常，口腔正常，胸部正常，心律齐，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软，肝、脾未及，脐带无渗血，外生殖器正常，肛门：有，四肢活动好。畸形：无。附注：孕1产1孕38+1周，轻度子痫前期，因胎儿窘迫行剖宫产术，于03:41取出一成熟活婴，后羊水三度浑浊，即予辐射抢救台保暖并清理呼吸道，查婴四肢活动正常，双锁骨无异常。请儿科医生会诊后，予转科治疗。Apgar评分，1分钟8分，5分钟10分，10分钟10分。2016-02-2203:52会诊记录：患儿足月，剖宫产娩出，出生时羊水Ⅲ°浊，脐带绕颈1周，出生体重正常。出生时阿氏评分8-10-10分，患儿生后稍气促，无发绀。体检：反应正常，哭声响亮，足月儿貌。肤色正常，前囟平软，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音，心率140次／分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，肌力正常。考虑吸入综合征，建议转新生儿科治疗。出院诊断：孕1产1孕38+1周LOT剖宫产一活婴，胎儿窘迫，妊娠期高血压，羊水Ⅲ°浊，脐带绕颈一周。护理记录（摘要）：2016-02-2123:42胎心165次／分，嘱取左侧卧位，报告医生，予吸氧治疗，予入院及轻度子痫前期的健康指导。2016-02-2200:30胎心165次／分，CST阴性，胎心基线偏快，予吸氧后复查胎监。2016-02-2201：30胎心166次／分，CST阴性，基线高，变异小，备急诊行剖宫产术，已行术前指导。2016-02-2202:38,胎心165次／分，CST阴性，平车送手术室。临时医嘱(摘要)：2016-02-2201:30备急诊行剖宫产术。二、患者陈某1于广州市番禺区何贤纪念医院病历摘要（住院号：344533）住院日期：2016年02月22日至同年03月11日主诉：生后气促、发绀1小时49分钟。现病史：患儿为第1胎，第1产，胎龄38+1周，因“胎儿窘迫”在本院剖宫产娩出，无胎膜早破，出生时羊水Ⅲ°混浊，脐带绕颈1周、胎盘无异常，阿氏评分：1分钟8分（肤色、呼吸各扣1分），5分钟、10分钟评分均10分。出生体重3.1kg。出生后不久患儿出现气促、鼻扇，伴口吐白沫，口周发绀，激惹，无惊厥、尖叫，现为作进一步治疗，拟“吸入综合征”收入我科。生后未开奶，已排大便，未排小便。体格检查：T36℃，P160次／分，R60次／分，BP75/33mmHg。体重3.1kg，身长50cm，头围33cm，胸围33cm，发育正常，营养中等，反应激惹，面色无青紫，哭声响亮，呼吸急促，神志清楚,无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻翼煽动，口唇轻度发绀，咽部无充血，颈软，无三凹征。双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音。心前区无隆起。心率160次／分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹稍胀，脐部无分泌物，脐带未脱落，腹软，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾肋下未及，肠鸣音正常。肌张力稍高，原始反应存在。诊疗计划：保暖、监测生命体征，血氧饱和度；维持正常氧分压，必要时吸氧，严重时需呼吸机辅助通气；保持内环境稳定，抗感染和对症治疗，必要时镇静、脱水治疗，防治并发症；试喂糖水过渡到喂奶，必要时胃肠外营养；补充维生素K1；检查血常规，血气分析，血生化，血病原菌，听力筛查，胸片，心脏彩超，头颅CT或MR等；病种符合入临床路径条件，入临床路径。2016-02-22抢救记录：病情变化情况：患儿入院时有气促，面色红润，哭时唇周发绀，烦躁，查体：R60次／分，神清，反应激惹，呈划船样动作，唇周发绀，肺部呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，腹平软。患儿出生时羊水Ⅲ°浊，脐带绕颈1周，考虑有吸入综合征，HIE?抢救措施经过：予以低流量吸氢，苯巴比妥30mg肌注，脱水等处理。抢救结果：病情好转，气促减轻，面色红润，激惹有缓解，划船样动作减少，无发绀。2016-02-22查房记录+病情评估：患儿入院后置辐射台下保暖，体温正常，持续低流量吸氧下，气促较前有所好转，血氧饱和度监测维持在90-95%之间，无发绀、呻吟、口吐白沫，入院后患儿易激惹，可见明显划船样动作，予苯巴比妥镇静、呋塞米脱水等对症处理，现激惹较前有所好转，划船样动作较前减少，入院后试喂糖水5ml/次，无腹胀、呕吐，有排小便，未解大便，今晨微量血糖示：3.8mmol/L。查体：Wt：3.lkg，神志清，稍激惹，皮肤红润，未见皮疹，前囟平软，呼吸54次/分，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率146次／分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，脐部无渗血，四肢肌张力升高，原始反射可引出。辅查回报：血常规示：WBC19.04×109/L，N64.1%，L22.7%，Hb167g/L，Plt225×109/L。血型示：O型、RH阳性；CRP示：0.6mg/L，降钙素原示：19.49ng/ml；心酶示：CK-MB304u/L；凝血功能示：活化部分凝血酶时间67.7sec，纤维蛋白原1.59g/L，提示APTT延长、纤维蛋白原降低，但患儿临床无活动性出血表现，且已用维生素Kl治疗，予定期复查；尿常规+-，现予复查；生化、床旁血气分析示未见明显异常，床旁胸片示：考虑新生儿吸入性××，建议复查。杜惠妍副主任医师代主治医师查房后示：患儿胎龄38+1周，本院剖宫产娩出，无胎膜早破，出生时羊水Ⅲ°混浊，脐带绕颈1周、阿氏评分：8分（肤色、呼吸各扣1分）-10-10分，出生体重3.1kg，生后不久即出现气促、鼻扇，易激惹，伴口吐白沫、口周发绀，入院时测血糖低，结合病史、症状、体征及床旁胸片等相关辅查，目前可诊断：新生儿吸入综合征，新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿低血糖症。患儿出生时羊水Ⅲ°混浊，脐带绕颈1周，查降钙素原明显升高，胸片提示吸入性××，入院后持续低流量吸氧下，气促较前有所好转，无发绀、吐沫、呼吸困难，血氧饱和度维持基本正常，现继予保暖、监护、低流量吸氧、美洛西林抗感染治疗，适时复查血常规、CRP、降钙素、胸片等检查，根据情况尽早停氧。患儿因宫内窘迫在我院行剖宫产娩出，出生时羊水Ⅲ°混浊，脐带绕颈1周，生后易激惹，体查可见明显划船样动作，需高度考虑新生儿缺氧缺血性脑病可能，待病情稳定后尽早行头颅MR、头颅彩超等相关检查以了解颅内病情，现继予苯巴比妥镇静、速尿脱水降颅压等对症处理，余予护心、监测血糖、补液维持内环境稳定等对症治疗。密切观察神经、循环、呼吸、进食奶等病情变化。根据新生儿危重病例单项指标评定表，患儿目前为危重。2016-02-24查房记录摘要：患儿置辐射台上保暖，体温正常，昨晚偶有四肢抖动，无明显划船样动作，无气促、呻吟，无发绀、呼吸困难，血氧饱和度维持在90-96%左右，昨日鼻饲奶5ml/次，无腹胀、残奶，有排大小便，今晨微量血糖示：4.7mmol/L。查体：Wt：2.8kg，神志清，皮肤稍黄染，TCB示：9.7-8.7-8.6mg/dl，前囟平软，呼吸42次／分，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心率142次／分。心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，四肢肌张力稍高。辅查回报：血镁示：0.8mmol/L，大便常规+潜血示未见明显异常。02-23复查血常规示：WBC18.5×109/L，N61.8%，L22.1%，Hb181g/L，Plt237×109/L；复查CRP示：3.0mg/L；降钙素原示：7.65ng/ml；复查床旁血气示：PH7.291、PC0264.9mmHg、P0258mmHg、BE5mmol/L，HC0331.3mmol/L、S0286%、K+3.9mmol/L，Na+139mmol/L，iCa+2l.02mmol/L，Glu71mmg/dL；复查尿常规示潜血阴性；复查床旁胸片示：双下肺纹理增粗。患儿现无明显划船样动作，昨晚偶有四肢抖动，但血氧饱和度无下降，体查双肺痰鸣较前减少，复查降钙素原等感染指标较前好转，病情较前有所稳定，现改低流量吸氧，并继予苯巴比妥镇静、呋塞米脱水、美洛西林抗感染、神经节苷脂营养脑细胞等对症支持治疗。追踪头颅彩超等检查结果，密切观察神经、循环、呼吸、进食奶等病情变化。2016-02-25查房记录摘要：辅查回报：头颅彩超示：脑室周围-脑室内出血I级（右侧室管膜下出血），脑实质弥漫性改变符合新生儿缺氧缺血性脑病，建议治疗后复查；心脏彩超示：卵圆孔未闭，二尖瓣返流（轻）、三尖瓣返流（轻）。患儿昨日仍有四肢抖动1次，无气促、发绀，今继予低流量吸氧、苯巴比妥镇静、呋塞米脱水、美洛西林抗感染、神经节苷脂营养脑细胞、酚璜乙胺及维生素K1止血等对症支持治疗。患儿现皮肤黄染明显，今予完善肝功能，G6PD酶等相关检查，并予蓝光退黄治疗。适时复查血常规、CRP、生化、头颅彩超等检查，待病情稳定后行头颅MR检查进一步了解颅脑情况，密切观察神经、循环、呼吸、进食奶、皮肤黄染等病情变化。2016-02-26查房记录摘要：患儿仍置辐射台保暖，体温正常，间有膈肌抽动，有喉鸣，呼吸不规则，无呼吸暂停，持续低流量吸氧下氧饱和度无明显下降；维持于90%以上。光疗后皮肤黄染减轻，鼻饲奶15ml/次，无腹胀、残奶，有排大小便。查体：Wt2.8kg，神志清，皮肤轻黄染，TCB示：5.4-6.8-1.8mg/dl，无皮疹。前囟平软，呼吸40-45次／分，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，可闻及喉传导音。心率145次／分，心律齐，未闻及杂音。腹软，肠鸣音正常。四肢肢端暖，CRT2016-03-01查房记录摘要：患儿昨日置辐射台保暖，体温正常，昨日持续低流量吸氧下，经皮测血氧饱和度维持在90-96%，无抽搐、喉鸣，吮吸能力欠佳，昨日试喂+鼻饲奶25ml/次，无腹胀、呕吐，大小便正常。查体：Wt2.98kg，神志清，反应较前有所好转，皮肤无黄染，前囟平软，呼吸38次／分，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率140次／分，心律齐，未闻及杂音。腹软，肠鸣音正常。四肢肢端暖，CRT2016-03-05查房记录摘要：患儿昨日置辐射台保暖，体温正常，昨日下午予试停氧，无呼吸减慢，血氧饱和度维持在90-96%之间，无发热、抽搐，无气促、痰鸣，吮吸能力欠佳，昨日试喂+鼻饲奶40ml/次，无腹胀、呕吐，大小便正常。查体:Wt3.22kg，反应较前有所好转，皮肤无黄染，前囟平软，呼吸42次／分，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率142次／分，心律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，四肢肢端暖，CRT2016-03-07查房记录摘要：患儿昨日停氧后无气促、发绀，无呼吸减慢、呼吸暂停，血氧饱和度维持基本正常，病情较前稳定，今继予头孢曲松抗感染、脑活素营养脑细胞等处理。密切观察患儿神志、反应、呼吸等病情变化，周三行头颅MR检查进一步了解颅内情况。2016-03-10查房记录摘要：患儿昨日置辐射台保暖，体温正常，无气促、发绀，无呼吸减慢、呼吸暂停，血氧饱和度维持在90-96%之间，吮吸能力一般，昨日试喂+鼻饲奶7Oml/次，无腹胀、呕吐，大小便外观正常。查体：Wt3.44kg，精神、反应较前好转，前囟平软，呼吸40次／分，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率142次／分，心律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，四肢肢端暖，CRT＜3s，四肢活动增多，肌张力正常。辅查回报：03-09头颅MR示：考虑重度缺氧缺血性脑病，建议治疗后复查，先天性第五脑室。患儿今予复查血常规、CRP等治疗，并继予保暖、监护、抚触捏脊、头孢曲松抗感染、脑活素营养脑细胞等处理。密切观察患儿神志、反应、呼吸等病情变化。已向家长书面告知患儿病情，家长同意上述治疗。2016-03-11查房记录摘要：患儿昨日置辐射台保暖，体温正常，无气促、发绀，无呼吸减慢、呼吸暂停，血氧饱和度维持在90-96%之间，吮吸能力一般，昨日试喂+鼻饲奶70ml／次，无腹胀、呕吐，大小便外观正常。查体：Wt3.44kg，精神、反应较前好转，前囟平软，呼吸38次／分，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率140次／分，心律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，四肢肢端暖，CRT＜3s，四肢活动增多，肌张力正常。03-10复查血常规示：WBC9.15×109/L，N20.2%，L54.3%，Hb158g/L，Plt274×109/L；CRP示：4.8mg/L。杜惠妍副主任医师查房后示：患儿现无气促、发绀，肺部听诊未闻及啰音，复查感染指标未及明显有异常，现头孢曲松抗感染治疗第七天，今停用，并继续保暖、监护、抚触捏脊、脑活素营养脑细胞等处理。密切观察患儿神志、反应、呼吸、吮吸能力等病情变化。今晨患儿家属前来探视，要求转上级医院进一步诊治，予联系广州市儿童医院，由广州市儿童医院120出车接走。根据剑桥婴儿评估表，评9分，患儿目前状态病情轻度，需要观察。出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿吸入综合征，颅内出血，新生儿高胆红素血症，新生儿低血糖症，卵圆孔未闭。2016年3月11日至2017年5月23日陈某1于多家医院就诊。陈某1自出生至2017年5月23日支出的医疗费中、个人缴费部分合计62438.16元。2017年6月6日陈某1领取残疾人证，被评定为肢体一级残疾。三、本案医疗损害鉴定情况诉讼过程中，陈某1申请医疗损害鉴定，本院摇珠选定广东经纬司法鉴定所作为鉴定机构。2019年9月21日广东经纬司法鉴定所作出粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第98号《司法鉴定意见书》，对委托鉴定事项作以下分析说明：妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。发病率5%-10%。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病死率升高的主要原因。本组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压合并妊娠和慢性高血压并发子痫前期。妊娠期高血压疾病治疗的目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。治疗时需综合考虑孕周、疾病的严重程度及治疗效果。终止妊娠是最有效治疗措施，其他治疗手段只是缓解病情，为胎儿成熟赢得时间。应根据病情严重程度，进行个体化治疗。妊娠高血压应休息、镇静、监测母胎情况；子痫前期应有指征的降压、硫酸镁预防子痫、镇静、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；子痫应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。①评估和监测：基本检查，孕妇特殊检查（眼底检查、凝血功能、肝肾功能及电解质等检查），胎儿特殊检查（包括超声、脐动脉血流、电子胎心监护监测胎儿状况）；②一般治疗；③降压治疗（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥11OmmHg的病人应降压治疗）；④防治子痫（硫酸镁）；⑤镇静治疗；⑥利尿治疗；⑦促胎肺成熟；⑧终止妊娠时机和期待治疗[a终止妊娠的时机：妊娠期高血压、无严重表现子痫前期（轻度）可期待治疗至37周终止妊娠；b伴严重表现子痫前期（重度）：妊娠＜24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕24-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；孕28-34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34周病人应考虑终止妊娠。c子痫控制且病情稳定，应尽快终止妊娠。d妊娠合并慢性高血压，可期待治疗至38周终止妊娠。e慢性高血压并发子痫前期：伴严重表现子痫前期（重度），≥34周则终止妊娠；无严重表现子痫前期（轻度），37周终止妊娠]。终止妊娠的方式：无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。产程观察与处理：正常胎心规律，110-160次／分。出现胎心异常，应及时查明原因，同时嘱孕妇左侧卧位，给予吸氧，注意排除有无脐带脱垂的可能。一旦诊断胎儿宫内窘迫，即为紧急剖宫产手术的指征，应争分夺秒施行手术。若为真正的胎儿宫内窘迫，应在作出决定后5-6分钟作好手术准备，10-15分钟内娩出胎儿，能减少死产、重度窒息、严重缺氧等远期损害。吸入综合征是指新生儿吸入胎粪、大量羊水、血液或吸入奶液等而产生的呼吸系统病理改变。临床上，产前或产时最为常见的吸入性××为胎粪吸入综合征。在一般情况下，胎儿肺液的分泌量较大，使气道的液体自气道流出至羊膜腔。如不存在明显的宫内窘迫，即使羊水被胎粪污染，正常的宫内呼吸活动不会导致胎粪的吸入；一旦有吸入，也大多上气道或主气管；而在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘迫、出现喘气时，可使胎粪进入小气道或肺泡。在生后的呼吸开始后尤其是在伴有喘气时，可使胎粪吸入至远端气道。临床有严重的羊水胎粪污染（如羊水Ⅲ°混浊）、胎心过快、脐动脉pH值低等都提示有胎粪吸入的可能而需积极干预。产科处理和胎粪吸入综合征的预防：母亲有胎盘功能不全、先兆子痫、高血压、慢性心肺疾病和过期产等，应密切进行产程的监护，必要时进行胎儿头皮血pH值的监护。通过评估，如新生儿有活力（包括心率＞l00次／分、有自主呼吸和肌张力正常）可进行观察而不需气管插管吸引，如“无活力”，应采用气管插管进行吸引清除胎粪：当不能确定是否有“活力”时，一般应进行气管插管吸引。在气道胎粪清除前不应进行正压通气。对有胎粪吸入者应密切监护，观察呼吸窘迫症状和体征，减少不必要的刺激，监测血糖、血钙等；对低血压或心功能不全者使用正性肌力药物；为避免脑水肿和肺水肿，应限制液体。常规摄胸部X线片检查，应注意有许多患儿无临床表现而X线胸片可见异常。胸部物理治疗和用头罩或面罩给以温湿化用氧将有助于将气道胎粪排出。肺表面活化物质应用后患儿气胸的发生及需体外膜肺应用的机会减少。常需要选择广谱抗生素进行治疗，同时积极寻找细菌感染的证据以确定抗生素治疗的疗程。胎粪可引起××症损伤。（一）关于陈某2的诊疗行为分析如下：1.根据送检材料，被鉴定人母亲陈某2因孕38周，血压升高2+月，下腹胀痛9小时，胎心监测提示胎心基线波动于160-170bpm，以轻度子痫前期？胎儿窘迫？收入院。医方完善相关检查（如血常规、凝血常规、肝肾功能、大小便常规等），由于尿蛋白阴性，其仅患有妊娠期高血压，故，医方可不予特殊降压处理，同时给予监测产程及胎心变化，医方上述诊疗行为常规，但是医方未进行胎儿多普勒脐动脉血流监测以便更加全面的评价胎儿宫内情况，医方行为存在不足。2.根据送检材料，被鉴定人母亲陈某2孕38周，血压升高2+月，下腹胀痛9小时，同时门诊胎心基线波动(160-170bpm)，医方给予吸氧、改变体位（嘱左侧卧位）等处理；当晚23:02、00:37、01:46虽然胎心监测CST无异常，但基线偏高，变异小，同时孕妇自诉胎动过多，结合孕妇有妊娠期高血压的病情，考虑存在胎儿窘迫，由于其胎膜未破，宫颈条件未成熟，短时间内不能经阴道分娩，医方启动急诊剖宫产程序，并进行相关风险告知和签署手术知情同意书，医方的上述诊疗行为符合常规。3.根据送检材料，医方与家属签署剖宫产手术知情同意书的时间是2016-02-221:21，临时医嘱和护理记录备急诊剖宫产的时间是2016-02-221:30，进入手术室的时间是2016-02-222:38，手术时间是2016-02-223:35至4:15，胎儿娩出时间是2016-02-223:41，从备急诊剖宫产至胎儿娩出，医方耗时2小时11分钟，而手术娩出时间为6分钟，可见医方术前准备时间明显过长，延误治疗时机，医方的行为存在不足。（二）关于陈某1的吸入性××的诊疗分析如下：根据送检材料，被鉴定人陈某1生后气促鼻扇，伴口吐白沫，口周发绀，激惹，医方结合其体征（双肺呼吸音粗，少量痰鸣音）、出生情况（羊水Ⅲ°混浊→出生时已进行呼吸道清理）及胸片结果考虑吸入综合征明确，医方予严密观察其症状和体征，定期复查血糖、生化、感染指标，予氧疗、抗感染、脱水等对症治疗，患儿的症状及感染指标有所改善，医方的诊疗行为符合常规。（三）关于陈某1缺氧缺血性脑病的诊疗分析如下：根据送检材料，被鉴定人陈某1生后出现激惹、四肢抖动、划船样动作等神经系统症状，结合02-24彩超提示脑室周围-脑室内出血I级（右侧室管膜下出血），脑实质弥漫性改变，医方诊断新生儿缺氧缺血性脑病，同时针对其临床症状给予镇静（苯巴比妥）、脱水（呋塞米）、抗感染（美洛西林-头孢曲松）、营养脑细胞（神经节苷脂-脑活素）、兴奋呼吸中枢（氨茶碱），同时严密监测血气、生化、感染等相关指标；但医方未行血清肌酸激酶同工酶、神经元特异性烯醇化酶等检查，同时MRI检查滞后，以上诊疗行为表示医方未及时行相关检查，以及时对病情进行评估，医方的行为存在不足。（四）参与度分析从病程看，患儿出现缺氧缺血性脑病后遗症，究其原因是由于母体有妊娠期高血压的病理基础，出生前出现胎儿宫内缺氧引起胎儿窘迫，而其羊水粪染导致胎粪吸入综合征的发生，进而引发新生儿缺氧缺血性脑病，医方在急诊剖宫产术的过程中存在用时过长的不足，延误胎儿的及时娩出，必然会使得胎儿在母体存在羊水粪染的情况下，不可避免的增加吸入胎粪时间和机率，加大胎粪吸入综合征发生的概率和加重胎粪吸入综合征的病情。故，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方广州市番禺区何贤纪念医院对被鉴定人陈某1的诊疗过程中存在过错与不足，与被鉴定人陈某1的目前后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40%。（五）鉴定意见1.医方广州市番禺区何贤纪念医院对被鉴定人陈某1实施的诊疗过程中存在过错与不足。2.医方广州市番禺区何贤纪念医院的诊疗行为与被鉴定人陈某1的目前后果存在因果关系，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40%。陈某1对该鉴定意见无异议；何贤医院对该鉴定意见的质证意见与其答辩意见一致。陈某1预付医疗损害鉴定费18516元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”陈某1已申请对何贤医院的诊疗行为是否存在过错以及过错行为与陈某1的损害后果是否存在因果关系以及原因力的大小进行医疗损害鉴定。关于何贤医院是否存在医疗过错的问题。广东经纬司法鉴定所在鉴定过程中召开了听证会，充分听取了医患双方的意见，以本案全部鉴定材料为基础，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，结合专家会诊意见，综合分析、评价何贤医院的诊断治疗全过程，最后形成的粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第98号《司法鉴定意见书》程序合法、鉴定结论依据充足，该鉴定意见对涉案医疗行为在医学上的专业问题已作了必要的分析和说明，足以为本案判断何贤医院是否存在医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据。鉴定机构认为陈某1出现缺氧缺血性脑病后遗症的原因是：1.由于母体有妊娠期高血压的病理基础，出生前出现胎儿宫内缺氧引起胎儿窘迫，而其羊水粪染导致胎粪吸入综合征的发生，进而引发新生儿缺氧缺血性脑病；2.何贤医院在急诊剖宫产术的过程中存在用时过长的不足，延误胎儿的及时娩出，必然会使得胎儿在母体存在羊水粪染的情况下，不可避免的增加吸入胎粪时间和机率，加大胎粪吸入综合征发生的概率和加重胎粪吸入综合征的病情；鉴定机构认为：依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，何贤医院对陈某1的诊疗过程中存在的过错与不足，何贤医院的诊疗行为与陈某1的目前后果存在因果关系，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40%。对鉴定机构关于陈某1损害后果的原因分析及鉴定意见本院均予以采信。综合考虑何贤医院的过错程度以及医疗过错在造成陈某1损害后果所占原因力大小，本院酌定何贤医院对陈某1的损害后果承担40%赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院确认陈某1如下损失：（一）医疗费62438.16元。陈某1主张自出生至2017年5月23日由其个人负担的医疗费损失62438.16元，本院予以确认。（二）营养费5000元。增强营养有助于陈某1康复，本院酌定营养费5000元。（三）交通费1000元。陈某1主张因治疗而发生的交通费1000元合理，本院予以支持。（四）护理费336000元。陈某1及何贤医院均同意按每月3500元的标准计算护理费，本院予以准许；两周岁以内的婴幼儿均需专人照顾，因此陈某1主张两周岁以内的护理费本院不予支持。陈某1出生后出现缺氧缺血性脑病后遗症，后被评为肢体一级残疾，本案支持陈某1从2周岁至10周岁期间的护理费合计336000元。若陈某1超出上述期间仍需护理，可另案主张权利。（五）鉴定费18516元。陈某1未进行伤残等级鉴定、亦未向本院提交医疗机构出具的后续治疗费证明，其主张残疾赔偿金753686元、精神损害抚慰金50000元及后续治疗费200000元均缺乏事实依据，本案不予处理。上述五项合计422954.16元，由何贤医院承担40%赔偿责任即何贤医院应赔偿169182元给陈某1。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）于本判决生效之日起三日内赔偿原告陈某1169182元；二、驳回原告陈某1的其余诉讼请求。如果当事人未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11468元，由原告陈某1负担7784元（经本院批准予以免交），被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）负担3684元。服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  刘礼霞人民陪审员  张 惠人民陪审员  梁健红二〇一九年十一月十三日书 记 员  罗 珊