贵州省六盘水市钟山区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0201民初3394号原告：六盘水美年大健康管理有限公司，住所地：贵州省六盘水市钟山区钟山中路111号（金水港湾），统一社会信用代码：91520201MA6DKK0388。法定代表人：李丁，系该该公司总经理。委托诉讼代理人：刘玉玲，系六盘水市中心法律事务所法律工作者，执业证号：32409032100004。被告：中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司，住所地：贵州省六盘水市钟山区明湖路，统一社会信用代码：91520200914654801C。负责人：李承忠，系该公司总经理。被告：中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部，住所地：贵州省六盘水市钟山区西路106号C、D（栋）2层205号，统一社会信用代码：91520201580687397F。负责人：何弘，系该营销服务部的总经理。二被告共同委托诉讼代理人：陈凯，系贵州屋脊律师事务所律师，执业证号：15202201910107120。原告六盘水美年大健康管理有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司、中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部保险纠纷一案，本院于2019年7月18日立案后，因原审审判员安祎下乡驻村扶贫，扣除审限二个月，后变更审判员为刘娇娇，依法适用简易程序，于2019年10月17日、11月18日公开开庭进行了审理。原告六盘水美年大健康管理有限公司的委托诉讼代理人刘玉玲，被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司、中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部的共同委托诉讼代理人陈凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告六盘水美年大健康管理有限公司向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判决确认保险合同有效；二、请求人民法院依法判决二被告向原告支付保险金40万元；三、本案的诉讼费由两被告承担。事实及理由：2018年3月19日，原告六盘水美年大健康管理有限公司在被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部投保了《医疗责任保险（2011）版》，保单号为：ＰＺＥＭ201852020000000162，保险期限自2018年3月20日零时起至2019年3月19日二十四时止，保险金额为100万元，每人责任限额为40万元，被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司在保险人处盖章确认。2018年6月1日，患者李建勋到原告处进行健康体检，ＣＴ报告示：1、右肺叶及左肺支气管扩张，建议定期复查，呼吸内科随诊；2、左侧胸膜增厚、粘连，多见于胸膜炎、外伤后等原因，建议定期复查，如有不适及时专科治疗。2018年9月11日六盘水市人民医院ＣＴ示：1、双××，考虑右肺合并肺泡出血；2、肺气肿；3、肺动脉高压；4、左侧胸膜增厚，于当日入住六盘水市第三人民医院，诊断为：1、××并咯血？入院后给予抗结核等对症处理，2018年9月25日8时15分患者李建勋突发大咯血，经抢救无效于9时40分宣布临床死亡。经贵州省医学会鉴定并分别作出贵州医鉴（2019）23号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于一级甲等医疗事故，医方（本案原告）承担主要责任；贵州医鉴（2019）19号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于一级甲等医疗事故，医方（即案外人六盘水市第三人民医院）承担本事故轻微责任。2019年5月31日，经六盘水市医疗纠纷人民调解委员会调解，由原告六盘水美年大健康管理有限公司及案外人六盘水市第三人民医院赔偿患者李建勋的法定继承人张学英、李文达、王红雁、李晟死亡赔偿金、丧葬费、护理费、营养费、入院伙食补助费、被扶养人生活费、交通费、参加事故处理人员误工费、食宿费交通费各项损失共计751722元。其中，原告承担赔偿责任的74%即556724.8元及精神抚慰金15000元；案外人六盘水市第三人民医院承担赔偿责任的16%即120275.52元及精神抚慰金15000元。后，原告分别于2019年6月28日通过网上银行转账方式向患者家属支付赔偿款471274.28元；于2019年7月1日，通过网上银行转账的方式向患者家属支付赔偿款10万元。此后，原告根据黔卫计发（2015）78号省卫生计生委关于印发《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》的通知及保险合同的约定多次找被告协商保险理赔，但被告多方推诿，拒绝支付保险金40万元。综上所述，被告的行为严重侵害了原告的合法权益，且违反了法律规定及保险合同的约定，故原告为维护自己的合法权益，特依照《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定诉至贵院，望依法判决，如诉诉请。中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司、中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部共同辩称，受害者李建勋的死亡原因不是原告鉴定错误必然导致的，是李建勋自身病情恶化导致死亡，所以原告不应为李建勋的死亡承担责任，而原告自行和死亡家属达成调解协议，是原告自行处分行为，该行为原告应自己负责，不应将责任转嫁给被告。一、原告与案外人张学英、李文达、王红雁、李晟签订的调解协议对我方没有约束力，原告以此为依据向我方索赔于法无据。中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险（2011版）第二十二条：“被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束，对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有义务向保险人提供其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。”可原告与案外人张学英、理应当、王红雁、李晟达成调解协议时并没有通知答辩人，也没有取得我方的书面同意，在没有我方参与调解及书面同意调解的情况下，该调解协议实质是原告与案外人协商一致后，给我方设定义务的行为，是不符合法律规定的，综上所述，本次诉讼中因我方没有参与纠纷的调解处理，对我方没有法律上的约束力，从实际解决问题的角度出发，我方对调解书的内容是否符合保险合同的约定及法律的规定，依法应当有权重新审定，故原告要求我方承担赔付责任的证据不足，人民法院应依法驳回其起诉。二、调解协议死亡赔偿金、赔偿项目不符合法律规定。（一）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，死亡赔偿金赔偿项目包括：医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费，而原告与案外人张学英等人签订的调解协议赔偿的金额海包括了护理费、营养费、住院伙食补助费、参加事故处理人员误工费、食宿费、交通费，这些费用都不属于赔偿范围，而原告却全部予以认可，这无疑是加重了我方的赔付义务。（二）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第29条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入火灾农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”由此可知，死亡赔偿金的赔偿标准要依据死亡人的户籍是属于城镇还是农村来确定，而我方至今都不知道死亡的人是城镇还是农村户口，原告就按城镇的赔偿标准给予赔偿，该赔偿金额我方不予认可。（三）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条规定：“抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，被抚养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。”由此可知，抚养只向未成年人支付，而受害人的子女已成年，父母是否丧失劳动能力又无其他生活来源，我方并不知，可原告在调解协议里对这些赔偿是全部认可，这无疑是加重我方的赔付责任，应不予认可。（四）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第9条：“精神损害抚慰金包括以下方式：（1）致人残疾的，为残疾赔偿金；（2）致人死亡的，为死亡赔偿金”之规定，原告在调解协议中承担死亡赔偿金，就不应再支付精神抚慰金，而原告在协议中承担了15000元的精神抚慰金，这无疑是加重了我方的赔付责任，应不予认可。综上所述，原告与案外人张学英等人签订的调解协议，我方既没有参与也没有书面同意原告签订该协议，且该调解协议在许多无事实及法律支撑赔偿金额，这是原告的单方面的行为，该协议对我方无约束力，故原告要求我方承担赔付责任的证据不足，恳请人民法院依法驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告美年大健康管理有限公司提交的营业执照、法人身份证复印件、法人身份证明、企业信用信息公示报告、保险单原件各一份，二被告提交的营业执照及法人身份证复印件各两份。以上证据符合证据的真实性、合法性及关联性，且各方当事人均无异议，本院予以确认并在卷作证。对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的贵州意见（2019）23号医疗事故技术鉴定书、人调解协议时、收条、中国建设银行网上银行电子回执各一份，二被告对该组证据的关联性及证明目的持有异议，认为该组所有证据都是原告自行在没有得到被告认可下私自处理的，与二被告没有关联性。因该组证据能证明因医疗事故，原告与死者李建勋家属签订调解协议并向死者亲属赔付款项的事实，故本院对该组证据予以确认；2、原告提交的黔卫计发（2015）78号省卫生计生委关于印发《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》的通知、黔人保财险发（2018）118号关于进一步加强和优化医疗责任保险服务工作的通知，二被告对该组证据的关联性及证明目的持有异议，因该两份文件已下发并对相关单位予以指导规范，故本院对该组证据予以确认；3、原告提交的黔府发[2013]30号贵州省人民政府关于印发贵州省医疗纠纷人民调解办理办法（试行）的通知一份，被告对该组证据的关联性及证明目的（原告用于证明医疗责任保险承包公司作为第三方全程参与医疗纠纷调解）持有异议，因该组证据中的黔府发[2013]30号贵州省人民政府关于印发贵州省医疗纠纷人民调解办理办法（试行）的通知，系我省政府为妥善处置医疗纠纷、有效化解医患双方当事人争议矛盾做出的规范性文件，对解决医患纠纷具有指导性意义，系具有普遍约束力的行政措施，故本院对该组证据予以确认；4、原告提交的调解现场照片四张，二被告对该组证据的三性均持有异议，因根据该组证据本院无法核实保险公司是否参与其中，故本院对该组证据不予确认；5、原告提交的人民调解记录、赔偿清单各一份，二被告对该组证据的关联性持有异议，认为该协议保险公司未在上面签字，其没有参与调解，对保险公司没有约束力，因该人民调解协议书是在六盘水市医疗纠纷人民调解委员会的组织下进行的调解，记录了各方调解时的真实情况，故本院对该组证据的三性予以确认。以上本院予以确认的证据将作为本院认定案件事实的依据，在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年12月16日，贵州省人民政府印发黔府发[2013]30号贵州省人民政府文件关于印发贵州省医疗纠纷人民调解处理办法（试行）的通知，该文件中包含总则、医疗纠纷人民调解委员会、人民调解员和专家等内容，其中该文件第二条：“本办法所称医疗纠纷是指医患双方当事人之间因医疗机构及其医务人员在医疗过程中实施的医疗、预防、保健等执业行为而引发的争议”、第八条：“医疗纠纷发生后，对索赔金额在一万元以内的，可由医患双方当事人在医方设立的专门接待场所自行协商解决；对索赔金额在一万元以上的，一般应通过医疗纠纷人民调解委员会调解。”、第十八条：“医疗纠纷人民调解委员会受理医疗纠纷后，应及时通知医疗责任保险承包公司。医疗责任保险承保公司作为第三方可全程参与调解。”、第四十二条：“保险公司要建立完善统一规范的医疗责任保险理赔标准，并根据医疗责任保险合同的约定承担保险责任。属于保险合同约定责任和限额范围的，保险公司应当依法及时、足额支付赔偿。依法达成的医疗纠纷调解协议书是保险理赔的重要依据。”明确了针对医疗责任保险理赔的相关情况。2015年12月15日，黔卫计发（2015）78号省卫生计生委关于印发《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》的通知，该《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》中医疗纠纷处理特别约定：“发生医疗纠纷后，医患双方当事人可以通过医患双方协商、当事人向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼、向贵州省各级医疗纠纷人民调解组织申请调解等途径解决。患方请求赔（补）偿金额在1万元以下的医疗纠纷，由医疗机构与患方自行协商处理，处理结果作为保险公司理赔依据；患方请求赔（补）偿金额在1万元以上（含1万元）的医疗纠纷，医疗机构不得与患方自行协商处理、医患双方当事人应向贵州省各级医疗纠纷人民调解委员会申请调解，调解结果作为保险公司理赔依据。”。2015年12月17日，黔人保财险发（2018）118号关于进一步加强和优化医疗责任保险服务工作的通知，该通知下发到人保财险各市（州）分公司、中汇国际各市州机构，并明确了经调解达成赔偿协议，及时理赔等情况。2018年3月19日，原告六盘水美年大健康管理有限公司在中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司投保了医疗责任保险（2011）版，保险单号为：PZEM201852020000000162，保险期限自2018年3月20日零时起至2019年3月19日二十四时止，保障项目：医疗责任（2011）版，保险金额：￥1000000元，法律费用累计责任限额：￥1000000元，法律费用每次事故责任限额：￥1000000元，累计责任限额：￥1000000元，每人责任限额：￥400000元，每次事故责任限额：￥1000000元，精神损害每人责任限额：￥120000元。该保险销售单位为被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部。被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司在保险人处盖章确认。2018年6月1日，患者李建勋到原告处进行健康体检，ＣＴ报告示：1、右肺叶及左肺支气管扩张，建议定期复查，呼吸内科随诊；2、左侧胸膜增厚、粘连，多见于胸膜炎、外伤后等原因，建议定期复查，如有不适及时专科治疗。2018年9月11日六盘水市人民医院ＣＴ示：1、双××，考虑右肺合并肺泡出血；2、肺气肿；3、肺动脉高压；4、左侧胸膜增厚，于当日入住六盘水市第三人民医院，诊断为：1、××并咯血？2、Ⅱ型糖尿病。入院后给予抗结核等对症处理，2018年9月25日8时15分患者李建勋突发大咯血，经抢救无效于9时40分宣布临床死亡。2019年4月18日，贵州省医学会作出贵州医鉴［2019］23号医疗事故技术鉴定书，分析意见第七点中表明医方对患者的××存在漏诊……,医方上述的医疗过失行为与患者的死亡由直接的因果关系。鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方（本案原告）承担主要责任；贵州医鉴（2019）19号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于一级甲等医疗事故，医方（即案外人六盘水市第三人民医院）承担本事故轻微责任。2019年5月31日，六盘水市医疗纠纷人民调解委员会组织死者李建勋家属、六盘水美年大健康管理有限公司、六盘水市第三人民医院调解，经调解，各方当事人自愿达成如下协议：“1、六盘水美年大健康管理有限公司承担74%的赔偿责任，赔偿张学英、李文达、王红雁、李晟死亡赔偿金、丧葬费、护理费、营养费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、交通费、参加事故处理人员误工费、食宿费、交通费共计556274.28元，精神抚慰金15000元，合计571274.28元。六盘水美年大健康管理有限公司自行缴纳的鉴定费用由其自行承担。2、六盘水市第三人民医院承担16%的赔偿责任，赔偿张学英、李文达、王红雁、李晟死亡赔偿金、丧葬费、护理费、营养费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、交通费、参加事故处理人员误工费、食宿费、交通费共计120275.52元，精神抚慰金15000元，医疗事故鉴定费用6000元，合计141275.52元。3、李建勋在六盘水市第三人民医院住院期间，所产生的医疗费用由六盘水市第三人民医院承担。”。2019年6月28日、2019年7月1日原告六盘水美年大健康管理有限公司通过中国建设银行股份有限公司六盘水市分行以网上转账方式分别向李建勋家属李晟账户支付赔偿款471274.28元、100000元。后因找二被告理赔未果，诉至本院。另查明，事故发生时在保险期间内。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告六盘水美年大健康管理有限公司在被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司处投保《医疗责任保险（2011版）》，并缴纳了相应的保费，被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司同意承保并在保险单上盖章，该保险内容是双方的真实意思表示，双方于2018年3月19日签订的保险合同有效，双方应按照合同约定履行各自的义务，现发生承保约定的事故，中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司应根据医疗责任保险合同的约定承担给付保险金的责任。被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部作为销售单位，并非该保险合同的相对方，故该合同中约定的义务不及于被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部，被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部在本案中不承担支付保险金的责任。关于支付保险金多少的问题，因该事故中，经六盘水市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告六盘水美年大健康管理有限公司已按调解内容支付了死者李建勋家属各项赔偿费用共计571274.28元，而根据双方签订的《医疗责任保险（2011版）》保险单保障内容，每人责任限额为400000元。根据贵州省人民政府印发黔府发[2013]30号贵州省人民政府文件关于印发贵州省医疗纠纷人民调解处理办法（试行）的通知、卫计发（2015）78号省卫生计生委关于印发《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》的通知的内容，贵州省各级医疗纠纷人民调解委员会的调解结果作为保险公司理赔依据，上述文件是针对医疗保险领域制定的行为规则，对其效力范围内的任何单位和个人都具有普遍的约束力，故上述文件对被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司具有约束力。对被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司辩称其未参与，人民调解协议书系原告与案外人张学英等人私下达成的协议，调解协议对其不具约束力的辩称理由，因原告与案外人张学英等人达成的人民调解协议书系在六盘水市医疗纠纷人民调解委员会的组织下达成，根据黔府发[2013]30号贵州省人民政府文件关于印发贵州省医疗纠纷人民调解处理办法（试行）的通知中第二条、第十八条、第四十二条的内容，调解的当事人是医患双方，医疗责任保险承保公司作为第三方可全程参与调解，保险承保公司并不必然作为调解的当事人，且依法达成的医疗纠纷调解协议书是保险理赔的重要依据，故对被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司的该辩称理由，本院不予采信。因双方约定每人责任限额为400000元，虽原告六盘水美年大健康管理有限公司赔付给案外人张学英等人的各项赔偿费用超过该限额，但根据《医疗责任保险（2011版）》的约定，被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司应在承保的限额400000元范围内承担支付原告六盘水美年大健康管理有限公司保险金400000元责任，故对原告六盘水美年大健康管理有限公司提出的由被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司支付保险金40万元的请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条之规定，判决如下：一、原告六盘水美年大健康管理有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司于2018年3月19日签订的《医疗责任保险（2011）版》有效。二、被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司于本判决生效后十日内支付原告六盘水美年大健康管理有限公司保险金400000元；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部在本案中不承担责任。案件受理费7300元，因适用简易程序减半收取3650元，由被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司负担（原告六盘水美年大健康管理有限公司已预交，被告中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司于本判决生效后十日内连同第二项一并返还给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。逾期不提起上诉，则本判决发生法律效力。原告可在本判决确定的履行期限届满之日起两年内，向本院申请强制执行。审判员  刘娇娇二〇一九年十一月二十五日书记员  邓 飞