山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1102民初5464号 原告：马先锋，男，1976年7月10日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区。 委托诉讼代理人：任远，山东东方太阳律师事务所律师。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码91310000080013687R。 法定代表人：欧亚平，董事长。 委托诉讼代理人：刘海滨，中豪律师集团（上海）事务所律师。 第三人：顺丰速运有限公司，住所地深圳市宝安区航程街道草围社区深圳机场航站四路1111号顺丰华南转运中心综合楼三层、四层，统一社会信用代码914403000743520254。 法定代表人：陈雪颖，经理。 原告马先锋与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下至判决主文前简称“众安财险公司”）、第三人顺丰速运有限公司（以下至判决主文前简称“顺丰公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年7月10日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马先锋及其委托诉讼代理人任远、被告众安财险公司的委托诉讼代理人刘海滨到庭参加诉讼。第三人顺丰速运有限公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马先锋向本院提出如下诉讼请求：1.依法判令被告支付保险理赔款200900元；2.本案全部诉讼费用均由被告承担。事实与理由：原告自2016年开始在被告处投保员工重大疾病保险，最近一期保单号为：HA1200001301343391。在保险期间，被告于2019年1月5日在日照市中医医院住院，并被诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，符合保险条款约定的理赔条件。但原告此后向被告申请理赔，被告却拒绝赔付，导致原告的正当合法权益无法实现。经双方多次协商无果，原告特具诉状诉至法院，望判如所请。 被告众安财险公司辩称,不同意原告全部诉讼请求，请求法院依法驳回其诉讼请求。具体理由如下：一、本案原告病症不属于保险合同约定的保险责任范围。1.原告在投保前已患有慢性肾衰竭，根据被告调查，原告于2018年6月10日突发昏厥，后在2018年6月10日至2018年6月25日期间入住泰安市中医医院，并诊断为慢性肾衰竭。2.原告病症不属于保险合同约定的保险责任范围，根据原、被告间签订的保险合同条款(重大疾病条款)第五条约定：“在本保险合同保险期间内，被保险人经中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上医院或保险人认可的医疗机构确诊于其保险责任生效日起60日后(不含第60日)初次罹患本保险合同下列三十八种重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。本案原告在投保前便患有慢性肾衰竭，不属于保险合同约定的“初次罹患”，不属于保险合同约定的保险责任，保险人不负赔偿责任。3.对于保险范围，保险公司不需进行提示和明确说明，《保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案争议条款为保险责任的约定也即对于保险公司应当承担给付保险金情形和范围的约定，该条款不属于《保险法》第十七条规定的免责条款，保险人不需进行提示和明确说明。4.即使法院认定对于上述条款应当进行提示和明确说明，保险人也已向投保人进行了提示和明确说明。涉案保险产品为顺丰公司为其员工发放福利与被告专门设计的一款保险产品，该产品投保人为顺丰公司，在顺丰公司与被告之间签订的《2018-2019年度员工重大疾病及家属福利保险服务合同》第5页第二条中对于本案的保险产品适用的条款进行了明确约定；在第8页保险责任章节中团体重大疾病保险第一条也明确约定了本案案涉保险产品的保险责任为“初次罹患合同约定的疾病”，投保人在该合同中也加盖公章进行确认，保险公司已尽到了提示和明确说明义务。补充一点，原告在投保的时候已经患有高血压三级，病史长达九年，根据原告2018年6月份泰安市中医院的病历可以确认，在保险合同中对于患有高血压二级以上是不符合投保条件的，所以原告病症不属于保险责任范围，保险人不具有理赔义务。二、原告行为违反诚实信用原则，不属于《保险法》中规定的应当赔偿的情形。1.涉案保险产品在投保时，原告已患病，但原告进行隐瞒，本案原告投保时已经患有慢性肾衰竭，并曾经出现过昏迷，进行过住院治疗，但原告在投保时却明知自身条件不符合投保要求，仍进行投保，恶意十分明显。2.保险合同为射幸合同，适用最大诚信原则，对于极不诚信的行为，法律不应保护。《保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”保险在本质上是危险的分散与转移，与被保险人有关的危险基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。所谓危险，具有两方面的特征：其一为危险客观存在；其二为危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立之后，保险公司以收取保险费为对价所承保的危险现实发生，则构成保险事故。保险法第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”在保险合同成立之前已经现实发生的致损事件，由于该事件所造成结果的确定性，因而既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故。本案中，原告投保前已患有慢性肾衰竭，可以明确知道慢性肾衰竭对于原告来说是在合同订立前已发生的事实，该事实具有确定性和现实性，因而既不是保险意义上的“危险”，也不是保险意义上的“保险事故”。原告的行为在根本上违背法律的本意，并且严重违背了诚实信用原则，故该疾病在法律层面亦或是合同约定的层面，均不能导致保险公司的保险金给付责任。综上所述，被告认为原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，依法应当予以驳回。 第三人顺丰速运有限公司提交书面答辩意见，称被告众安财险公司自2016年开始承保答辩人员工重大疾病保险，原告马先锋是答辩人华北大区鲁中区营运部陆运资源管理组司机，原告自2016年开始在被告众安财险公司投保重大疾病险，已连续投保三年，并已缴纳保费。原告马先锋因被诊断为尿毒症，于2019年1月向被告众安财险公司申报重大疾病保险理赔，但被告拒赔。答辩人认为原告马先锋在保险期间被诊断为尿毒症，符合保险合同理赔的约定，被告拒赔没有法律依据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告向本院提交如下证据：证据一、日照市中医院住院病案一份、诊断证明一份、用药明细一份、血液净化记录单一宗，证实原告的病情符合保险条款约定的理赔条件，被告应当支付相应的保险金。证据二、原告缴纳保险费的银行清单一份，证实原告于2018年8月3日向被告缴纳保险费138元。证据三、被告向原告出具的理赔通知书打印件一份，证实原告于2019年1月5日向被告提出理赔申请，被告以原告不符合约定的投保条件为由拒绝理赔。证据四、2016-2017（保单号910003416328007754）、2017-2018（保单号HA1200000765366732）、2018-2019年度的保险凭证、缴费记录以及电子邮箱的往来截图附理赔通知书，并当庭出示从众安保险APP上（用户名是135××××0553即原告的手机号码）的三份保单。证明涉案保单系续保保单，理赔通知书明确载明首次投保时间是2016年。并称案涉保险合同建立时间是2018年8月11日，具体保险合同被告并未向原告提供，原告所主张的200900元是依照保险手册上具体的保险方案，其中重大疾病赔付金额是20万元每人，重疾或疾病身故住院津贴是50元每人每天，由于原告住院时间是18天，所以住院津贴为900元，两项合计为200900元。 被告质证称，对于原告提交的证据一没有异议，认为原告病情不属于保险范围。对于证据二没有异议，原被告之间保险合同关系是成立的。对于证据三理赔通知书，被告是根据原告不符合投保条件拒赔的。对于证据四中的保险凭证认可是在被告APP上下载的，保单号为910003416328007754、HA1200000765366732保单均为真实。但根据原告的病历，原告的高血压三级病史已有九年，在最初投保的时候就是不符合投保规定的，对于缴费凭证不认可，看不出有缴费的记录，看不出付款人、收款人、付款用途等等，并且上面记载的全部是出单失败和已失效，该证据无法证明原告所要证明的内容，对于邮件不认可，没有办法确认发件人的身份，另外理赔通知书不认可，因为格式和其一般的理赔通知书不一样。对于原告说的赔付的标准，被告的合同重大疾病保险金是20万元，住院津贴为50元每天，限额9000元。 被告众安财险公司向本院提交如下证据：证据一、团体个人保险凭证，被告出具的都是电子版的保单，证明原、被告间成立保险合同关系。证据二、泰安市中医院住院病历，证明原告在投保前已患有慢性肾衰竭，并进行住院治疗。根据病历显示原告是在2018年的时候患有慢性肾衰竭以及高血压三级，原被告之间的保险合同条款第五条中约定的是对于保险合同期间被保险人在保险责任生效60日后初次罹患保险合同约定的重大疾病保险人按照保险金额给付重大疾病保险金。根据原告的病历及合同可以看出原告在投保前已经患病了，不属于合同约定的初次。证据三、《团体重大疾病保险条款》(B款)(众安备-健康【9-202015】主27号)、《团体住院津贴医疗保险条款》众安备-健康【2015】主6号，证明被告在保险条款中对于保险责任进行明确约定及重大疾病保险的保险范围为“初次罹患疾病”。原告病症不属于初次罹患疾病。证据四、《2018-2019年度员工重大疾病及家属福利保险服务合同》，证明投保人顺丰公司在投保时，已了解本案案涉的团体重大疾病保险的保险责任范围，并经投保人盖章确认。证据五、理赔通知书。 原告质证称，对被告提供的证据的真实性无异议，但其上均未有原告的签字确认，不能证实被告已经履行了相关询问或提示告知义务。因此不能免除被告所主张的保险责任。根据被告提供的保险服务合同，合同中关于重大疾病的定义中的第六项，原告的病情完全符合该项的约定，因此原告有权要求被告支付相应的保险理赔款。对于被告称原被告的理赔通知书格式不一样，但从内容来看，除被告提供的理赔通知书未显示原告的首次投保时间外其他的内容基本是一致的，另外结合原告提交的三份保险凭证以及保单的缴费记录，可以证实原告在被告处已经连续发生三个年度的保险合同，涉案保单属于续保保单。 第三人顺丰速运有限公司未到庭参加诉讼，对上述证据，均视为放弃质证权利。 经审查，对原被告无异议的证据本院予以确认，对原被告有异议的证据，本院将结合已查明的事实及关联证据予以综合分析确认，上述证据均在卷佐证。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 第三人顺丰公司于2018年8月3日在被告众安财险公司投保，保险合同约定：投保人系顺丰速运有限公司，被保险人系马先锋，险种名称为2018-2019年度顺丰员工重大疾病保险方案一，保障内容为：1.身故保险金，保险金额为5万元/人，2.重大疾病保险金，保险金额为20万元，3.疾病住院津贴，保险金额9000元，保险费为138元，原告马先锋于2018年8月3日缴纳保险费138元。保险期间一年，自2018年08月11日0时起至2019年08年10日24时止。该保险合同适用《团体疾病身故保险条款》众安备-健康【2015】主11号、《团体重大疾病保险（B款）条款》众安备-健康【2015】主27号、《团体住院津贴医疗保险条款》众安备-健康【2015】主6号。团险个人保险凭证中特别约定第三条载明：“投保资格说明：“对于下列情形的员工，在没有被医学诊断罹患以下疾病时，均可参与本次投保，如发生保险责任事故，保险公司按合同约定承担赔偿责任。（1）续保被保险人：……d.本保险方案中所规定的36种重大疾病。（2）首次投保被保险人：……c.高血压二级及以上；d.尿毒症。”第11条载明：“本保单约定的重大疾病以在保险期限内首次发病并被专科医生确诊为本保险合同所约定的重大疾病”。 《团体重大疾病保险（B款）条款》众安备-健康【2015】主27号第五条约定：“在本保险合同保险期间内，被保险人经中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上医院或保险人认可的医疗机构确诊于其保险责任生效日起60日后(不含第60日)初次罹患本保险合同下列三十八种重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）是三十八种重大疾病之一。第二十六条（六）：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 《团体住院津贴医疗保险条款》众安备-健康【2015】主6号第六条：“任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人住院的，保险人不承担保险金给付责任……（六）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病。”第十条：“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。” 2018年8月11日，顺丰公司（甲方）、被告众安财险公司（乙方）、海达保险经纪有限公司签订了《2018-2019年度员工重大疾病及家属福利保险服务合同》，合同中载明甲方确认所有被保险人同意甲方为其投保并知悉保险合同及保险条款相关内容约定。经保险人同意，按投保人实际投保人员人数收取相应的保费，乙方需为每位被保险人提供电子版保险凭证。并约定所有被保险人投保前无需体检，乙方在理赔时不得以被保险人没有体检为由拒赔。对于“首次发病”、“初犯疾病”及“既往症”等的认定均以医学诊断为准。在理赔时，乙方不得以被保险人曾经出现相关症状为由进行拒赔。并对续保被保险人作出了解释，续保被保险人是指2017-2018年度、2018-2019年度投保同一险种且保单之间生效日期从未中断的被保险人。 2019年1月5日至2019年1月23日，原告马先锋在日照市中医医院住院，住院天数18天，总花费18922.04元。入院情况载明马先锋慢性肾炎病史5年余，入院诊断为：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血；2.慢性肾炎；3.高血压病（3级极高危）。出院诊断为：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性骨病；2.慢性肾炎；3.高血压病（3级极高危）；4.高钾血症；5.××；6.原发性醛固酮增多症。原告马先锋在2019年1月24日至8月13日之间进行了多次的血液净化，治疗模式为血液透析。后原告向被告申请理赔，被告对原告的申请不予赔付，并向原告发出《理赔通知书》，载明：“被保险人：马先锋，保单号：HA1200001301343391，关于2019年1月5日的重大疾病的理赔申请……根据2016-2017年度员工重大疾病及家属福利保险服务合同约定，被保险人马先锋于投保前已患有2级以上高血压及慢性肾衰竭，不符合我司协议约定的投保条件，故我司不承担重大疾病的保险责任，且作解约处理。” 另查明，原告马先锋曾于2018年6月10日入住泰安市中医医院，2018年6月25日出院，入院记录中的现病史载明，马先锋9年前于日照市中医医院查体时诊断为慢性肾衰竭，高血压3级病史9年余，出院诊断为1.慢性肾衰竭氮质血症期；2.高血压3级极高危。 还查明，第三人顺丰公司自2016年起在被告处为原告马先锋投保涉案险种。保险名称分别为2016-2017年度员工（员工家属）自购保险、2017-2018年度顺丰员工重大疾病保险方案一、2018-2019年度顺丰员工重大疾病保险方案一。被保险人均为原告马先锋。 本院认为，投保人顺丰公司在被告众安财险公司处投保2018-2019年度顺丰员工重大疾病保险方案一，系双方的真实意思表示，涉案保险合同关系成立且合法有效。本案争议焦点：一、原告是否符合投保条件；二、原告所患疾病是否属于涉案保险合同所约定的保险责任范围；三、原告及第三人是否违反了如实告知义务；四、原告的诉讼请求是否应获支持。根据当事人的陈述、举证及自认，本院分析如下： 对于争议焦点一，1.原告马先锋系续保被保险人。《2018-2019年度员工重大疾病及家属福利保险服务合同》中规定续保被保险人是指2017-2018年度、2018-2019年度投保同一险种且保单之间生效日期从未中断的被保险人。投保人顺丰公司在2017年为原告马先锋投保了2017-2018年度顺丰员工重大疾病保险方案一，保险期间自2017年08月11日零时起至2018年08月10日二十四时止。在2018年投保了2018-2019年度顺丰员工重大疾病保险方案一，保险期间自2018年08月11日0时起至2019年08年10日24时止。故原告马先锋符合续保被保险人的条件。2.团险个人保险凭证中特别约定第三条：“投保资格说明：“对于下列情形的员工，在没有被医学诊断罹患以下疾病时，均可参与本次投保，如发生保险责任事故，保险公司按合同约定承担赔偿责任。（1）续保被保险人：……d.本保险方案中所规定的36种重大疾病。（2）首次投保被保险人：……c.高血压二级及以上；d.尿毒症。”即续保被保险人若已被医学诊断罹患保险方案中所规定的36种重大疾病，不得参与本次投保。《团体重大疾病保险（B款）条款》众安备-健康【2015】主27号中约定终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）是三十八种重大疾病之一，第二十六条第（六）项：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。原告马先锋于2018年6月10日入住泰安市中医医院，2018年6月25日出院，出院诊断为慢性肾衰竭氮质血症期、高血压3级（极高危），即原告马先锋前期被诊断为慢性肾衰竭氮质血症期，尚未达到慢性肾功能衰竭尿毒症期，不是保险合同中规定的不得续保的重大疾病。综上所述，原告马先锋符合涉案保险的投保条件。 对于争议焦点二，被告辩称原告的病症不属于保险合同约定的保险责任范围即初次罹患保险合同重大疾病。原告马先锋虽曾被泰安市中医医院诊断为慢性肾衰竭慢性肾衰竭氮质血症期，但其并不是终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。在保险期间，原告马先锋于2019年1月5日至2019年1月23日入住日照市中医医院，方被初次诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，且于2019年1月24日至8月13日之间进行了多次的血液净化，符合保险合同约定的初次罹患终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。故原告马先锋所患疾病属于保险合同约定的保险责任范围。 对于争议焦点三，被告辩称原告行为违反诚实信用原则，原告投保时已经患有慢性肾衰竭，在投保时却明知自身条件不符合投保要求仍进行投保，具有恶意。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”涉案保险合同的投保人系第三人顺丰公司，即便投保人与被保险人都具有如实告知义务，但被告未举证证明其曾向投保人与被保险人进行过询问，且涉案保险合同签订之时，原告并未诊断出患有慢性肾功能衰竭尿毒症期。故对于被告的辩称本院不予采信。 对于争议焦点四，原告主张被告支付保险理赔款200900元，根据对于上述争议焦点的分析，原告马先锋符合投保条件且在保险期间所患疾病属于涉案保险合同的保险责任范围。并根据《2018-2019年度员工重大疾病及家属福利保险服务合同》中约定的对于“首次发病”、“初犯疾病”及“既往症”等的认定均以医学诊断为准。在理赔时，被告众安财险公司不得以被保险人曾经出现相关症状为由进行拒赔。原告提交的证据足以证实其于2019年1月5日至2019年1月23日期间入住日照市中医医院住院，住院天数18天，总花费18922.04元，故被告应当遵守保险合同约定给付原告重大疾病赔付金额20万元，重疾或疾病身故住院津贴900元（50元×18天），两项合计为200900元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起七日内给付原告马先锋保险金200900元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4314元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 长  郗小慧 人民陪审员  郭建亮 人民陪审员  安 文 二〇一九年十一月十九日 法官助理赵兰倩 书记员李洁