湖南省娄底市娄星区人民法院行 政 判 决 书（2019）湘1302行初22号原告谢得力，男，汉族，1961年2月6日出生，住湖南省涟源市。委托代理人聂忠仁，湖南民声律师事务所律师。被告娄底市娄星区工伤保险管理局，住所地娄底市娄星区劳动就业局院内。法定代表人吕雪英，该局局长。委托代理人刘俊生，湖南晨晖律师事务所律师。委托代理人王小平，湖南晨晖律师事务所律师。原告谢得力诉被告娄底市娄星区工伤保险管理局（以下简称区工保局）工伤保险行政管理一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谢得力的委托代理人聂忠仁，被告区工保局的行政副职负责人邱梦玉，委托代理人刘俊生、王小平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢得力诉称，原告入职湖南省健缘医疗科技有限公司，该公司为原告办理了工伤保险。2014年1月，原告在上班途中发生了交通事故，2015年3月，经娄底市人社部门认定为工伤，后鉴定为二级伤残。2019年元月28日，被告作出《谢得力工伤待遇补偿结算说明》，以补差原则为由对谢得力的医疗费核定支付71857元，尚有228354元医药费、一次性伤残补助金55550元拒绝支付。故请求人民法院：1、确认被告娄底市娄星区工伤保险管理局拒绝支付原告谢得力医药费228354元、一次性伤残补助金55550元的行为违法；2、判决被告娄底市娄星区工伤保险管理局履行法定职责，支付或先行支付原告谢得力医药费228354元、一次性伤残补助金55550元；3、由被告娄底市娄星区工伤保险管理局承担本案全部诉讼费用。被告娄底市娄星区工伤保险管理局辩称，被告对谢得力应当享受的工伤保险待遇核定程序合法；被告根据差额补偿原则对谢得力的工伤待遇进行核定，对谢得力能够从第三人处获赔的医疗费228354元、一次性伤残补助费55550元不予支付符合法律、法规规定；对职工工伤待遇的审核是法定的行政权，只能由被告依法行使，人民法院不能直接判决由被告向原告支付医疗费等工伤保险待遇；原告起诉前未先向被告提出先行支付医疗费用的书面申请，人民法院应驳回其诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向本案提交了以下证据：1、原告身份证，拟证明谢得力的诉讼主体资格；2、娄底市娄星区人民法院（2018）湘1302行初57号行政判决书，拟证明：2012年2月1日，原告谢得力入职湖南省健缘医疗科技有限公司，该公司为原告谢得力在被告娄底市娄星区工伤保险管理局办理了工伤保险，2014年11月14日，原告谢得力在上班途中发生交通事故受伤，被认定为工伤，原告伤情被认定为二级伤残，部分护理依赖。撤销被告作出的《关于谢得力工伤待遇结算的通知》；3、娄底市娄星区人民法院（2016）湘1302民初1319号《民事判决书》，拟证明原告谢得力已开支医药费304472元；4、娄底市娄星区人民法院（2017）湘1302执272号《执行裁定书》，拟证明原告谢得力开支的医药费304472元因被执行人聂健民、曾伯仲无可供执行的财产未执行到位，终结本次执行程序；5、《关于谢得力工伤待遇结算的通知》，拟证明原告谢得力的一次性伤残补助金55550元，被告不予支付，原告谢得力医药费304472元，被告承认工伤基金补差71857元，聂健民、曾伯仲应承担的医药费228354元，被告不予支付；6、《谢得力工伤待遇补偿结算说明》，拟证明被告在娄星区法院撤销其作出的《关于谢得力工伤待遇结算的通知》后重新作出谢得力工伤待遇补偿结算时仍然不承担原告谢得力医药费228354元的先行支付及一次性伤残补助金55550元的支付的法定职责。被告对以上证据的质证意见为：对证据1、2的三性无异议；证据3的真实性无异议，可以证明从聂健民、曾伯仲获赔228354元，交强险获赔120000元的事实；证据4的真实性无异议，对其证明目的有异议，不能达到原告的证明目的；对证据5的真实性无异议，被告作出的该结算通知合法有效；对证据6的真实性无异议，质证意见与证据5一致。被告向本院提交了以下证据、依据：1、事业单位法人证明书、法定代表人身份证明及法定代表人身份证复印件各一份，拟证明被告的主体资格适格；2、《认定工伤决定书》一份（娄人社工认字【2015】第161号），拟证明原告于2014年11月4日在上班途中因机动车交通事故受伤，娄底市人力资源和社会保障局于2015年3月24日作出《认定工伤决定书》，依法认定为工伤；3、《劳动能力鉴定结论书》（娄劳鉴2015年第1822号），拟证明娄底市劳动能力鉴定委员会于2015年12月4日作出《劳动能力鉴定结论书》，鉴定原告的劳动功能障碍程度为伤残贰级，生活自理障碍程度为部分护理依赖；4、（2016）湘1302民初1319号民事判决书一份，拟证明娄底市娄星区人民法院已于2016年8月11日就原告与第三人聂健民、曾伯仲之间的机动车交通事故纠纷作出民事判决，根据该院确认的案件事实可知2014年11月14日，原告因机动车交通事故受伤。2014年11月28日，娄底市公安局交通警察支队直属一大队就谢得力与聂健民、曾伯仲之间的交通事故作出娄公交直一认字【2014】第185号《道路交通事故认定书》，认定聂健民应承担本次事故的主要责任，曾伯仲与原告分别应承担本次事故的次要责任。以上可以证明原告受伤系第三人聂健民与曾伯仲所致，应由第三人对原告的损失承担赔偿责任。该判决书已确认原告的合理经济损失1790539元，已由保险公司在交强险限额内赔偿原告120000元，同时判决由聂健民按责任比例赔偿原告经济损失835269元，由曾伯仲按责任比例赔偿原告经济损失417634元，合计1252903元；5、机动车强制保险赔款计算书复印件一份、赔款通知书复印件3份及承诺书复印件一份，拟证明原告已从中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司在交强险限额内获赔医疗费10000元，伤残赔偿金110000元；6、（2017）湘1302执272号执行裁定书复印件一份，拟证明原告因第三人聂健民、曾伯仲侵权向人民法院提出执行申请后，人民法院虽裁定终结该次执行程序，但同时也裁定一旦原告发现第三人有可供执行的财产线索，原告随时可以向人民法院申请强制执行（2016）湘1302民初1319号民事判决书；7、《请求娄星区人力资源和社会保障局解决谢得力工伤待遇支付的报告》复印件一份，拟证明原告仅于2017年12月18日出具了《请求娄星区人力资源和社会保障局解决谢得力工伤待遇支付的报告》，该报告并未涉及先行支付工伤医疗费用，此后谢得力本人或其近亲属也从未提出过要求被告先行支付医疗费用的书面申请；8、《谢得力工伤保险月缴费基数表》、《娄星区伤残待遇申领表》、医药费发票、《工伤职工医疗待遇费用核定结算表》、《关于原告工伤待遇结算的通知》（娄星工保函【2018】2号）、《关于谢得力工伤待遇结算的通知》、《谢得力工伤待遇补偿结算说明》各一份及《娄星区工伤保险管理局文件送达回证》两份，拟证明原告受伤前12个月平均月缴费工资为2222元的事实，被告重新核定原告应当享受的工伤保险待遇程序合法。以上证据共同证明被告依据差额补偿原则就谢得力工伤保险待遇进行核定，事实清楚，证据充足，程序合法。原告对以上证据的质证意见为：对证据1、2、3、4、5、6、7的三性均无异议；证据7的三性无异议，但对其证明目的有异议，不能达到被告的证明目的，该报告使用的解决工伤保险待遇支付的报告，包含了支付和先行支付，在送达报告的过程中，被告方相关工作人员向原告方发放了空白的先行支付申请表，原告要求先行支付；对证据8的三性无异议，对于娄星区伤残待遇申领表真实性没有异议，但是不合法，费用待遇核定表也是不合法的。关于结算通知，谢得力工伤待遇结算的通知、说明都是不合法的。本院对原、被告双方提交的证据，根据证据“三性”的原则予以综合认证。经审理查明：2012年2月1日，原告谢得力入职湖南省健缘医疗科技有限公司，该公司为原告谢得力在被告娄星区工伤保险管理局办理了工伤保险。2014年11月14日，原告在上班途中发生交通事故受伤，经交警部门认定，原告自负该交通事故的次要责任。2015年3月24日，娄底市人力资源和社会保障局作出娄人社工认字（2015）第161号《认定工伤决定书》，认定原告为工伤。2015年12月4日，娄底市劳动能力鉴定委员会作出娄劳鉴2015年第1822号《劳动能力鉴定结论书》，认定原告为二级伤残，部分护理依赖。2016年4月，原告就交通事故赔偿事项向本院提起民事诉讼。2016年8月11日，娄底市娄星区人民法院作出（2016）湘1302民初1319号《民事判决书》，判决原告谢得力的合理经济损失1790539元，剔除交强险承保公司已支付的赔偿额120000外，由聂健民赔偿原告谢得力835269元，曾伯仲赔偿417634元。判决生效后，原告申请强制执行，2017年10月28日，娄底市娄星区人民法院作出（2017）湘1302执272号《执行裁定书》，因未发现被执行人聂健民、曾伯仲有可供执行的财产，终结本次执行程序。2017年12月18日，原告谢得力向区人力资源和社会保障局提交《请求解决谢得力工伤保险待遇支付的报告》，请求事项为：1、解决所有医疗费用、护理费、后续治疗费、伤残补助费、残疾辅助器具费等；2、解决根据工伤保险条例一次性解决工伤待遇支付。2018年4月17日，原告谢得力向被告娄底市娄星区工伤保险管理局申报工伤保险待遇，2018年5月9日，被告娄星区工伤保险管理局作出娄星工保函（2018）2号《关于谢得力工伤待遇结算的通知》，通知的主要内容为：根据娄底市娄星区人民法院【2016】湘1302民初1319号民事判决书和《娄底市工伤保险实施办法》等法律法规规定的补差原则，谢得力工伤保险待遇结算明细：1、一次性伤残补助金不需补差；2、医药费补差金额71857.00元，伙食补助费4050.00元；3、工伤月伤残津贴工伤保险基金按月支付到法定年龄；4、工伤月护理费按月计算累加后金额超过576684.00元后工伤保险基金开始发放月护理费。原告谢得力认为该结算通知违法，未按照结算通知领取工伤保险待遇，于2018年6月20日，向本院提起行政诉讼。本院认为，娄星工保函【2018】2号《关于谢得力工伤待遇结算的通知》系被告娄底市娄星区工伤保险管理局根据【2016】湘1302民初1319号民事判决书和《娄底市工伤保险实施办法》这一规范性文件作出，但是，被告未查明【2016】湘1302民初1319号民事判决书的执行情况，根据原告提交的（2017）湘1302执272号《执行裁定书》，本院已经终结对该判决书的本次执行程序，并且，娄星工保函【2018】2号《关于谢得力工伤待遇结算的通知》所引用的《娄底市工伤保险实施办法》已经失效。因此，该通知依据的主要事实不清、证据不足，适用的法律依据错误，应予撤销并在一定期限内重新作出行政行为。据此，我院于2018年12月19日作出（2018）湘1302行初57号《行政判决书》，内容为：1、撤销被告娄底市娄星区工伤保险管理局于2018年5月9日作出的娄星工保函【2018】2号《关于谢得力工伤待遇结算的通知》；2、由被告娄底市娄星区工伤保险管理局在本判决生效后十日内，对谢得力的工伤待遇申请重新作出行政行为。2019年1月28日，被告区工保局作出娄星工保函（2019）2号《关于谢得力工伤待遇结算的通知》，并附《谢得力工伤待遇补偿结算说明》，内容为：一、医疗费用及住院伙食补助：根据（2016）湘1302民初1319号《民事判决书》：谢得力本次交通事故应承担的责任比例为25%，根据补差原则经审核后医疗费支付金额为71857元，伙食补助为4050元；二、伤残待遇：1、一次性伤残补助金：2222*25（一次性伤残补助金）-110000（平安保险公司赔偿的伤残金）=-54450元，即补差金额为零；2、月伤残津贴按月发放……；3、月护理费按月发放：（2016年1月-2019年1月）……三、劳动能力鉴定费用凭发票报销，辅助器具配置费用经娄底市劳动能力鉴定委员会确认后根据相应规定凭发票支付；四、后续工伤治疗费用根据相应规定凭发票审核后由工伤保险基金支付。原告谢得力对该通知的内容部分不服，即于2019年3月15日提起行政诉讼。本院认为，工伤保险制度是我国社会保险体系一项重要的制度，其目的是为了保障劳动者在劳动中遭受工伤事故后及时获得社会救济的权利。本案中，原告谢得力已经人力资源和社会保障部门认定为工伤，且评定为二级伤残，原告的医疗费用经人民法院生效的民事判决确认为医疗费304472元+后续治疗费61950元（计算至2018年5月24日止），该民事判决确认原告的损失总额，剔除交强险已支付120000元后，按被告承担75%、原告自负25%的责任比例各自承担赔偿责任。该判决于2016年生效后，经人民法院强制执行程序，未发现被执行人有可供执行的财产，据此，于2017年10月作出终结该生效判决的本次强制执行程序。原告依法向第三人行使了诉权，穷尽了法律赋予公民个人的所有手段后，在致害人处未得到实际赔偿的情况下，向工伤保险机构申请要求支付其已花费的医疗费用304472元（根据被告提供的《工伤职工医疗待遇费用核定结算表》，医疗费合计299320.97元，其中核定拒付227463.14元，支付71857.83元），符合工伤保险差额补偿原则和工伤保险公益救济的要求，原告要求被告支付医疗费的请求应予支持。至于工伤保险机构应给付的金额，其中医疗费提交的票据金额为299320.97元，因交强险已支付医疗费10000元，应予扣除，工保机构已支付71857.83元，尚应支付217463.14元。一次性伤残补助金按工伤保险待遇计算为55550元，而交强险已支付伤残补助金110000元，根据差额补偿的原则，原告要求被告支付一次性伤残补助金的请求不予支持。原告申请被告依法履行支付社会保险待遇，被告依法负有给付义务而拒绝履行，人民法院可以根据《行政诉讼法》第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条之规定，判决如下：一、由被告娄底市娄星区工伤保险管理局在本判决生效后十五日内支付原告谢得力医疗费用217463.14元。二、驳回原告谢得力的其他诉讼请求。诉讼费50元，由原告谢得力承担15元，由被告娄底市娄星区工伤保险管理局承担35元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审 判 长 阳 彪人民陪审员 廖 瑛人民陪审员 张银花二〇一九年十一月八日书 记 员 刘婷婷附相关法条：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释第九十二条原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务。