北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初11585号原告：许某，男，1986年7月29日出生，汉族，住山东省青岛市城阳区。原告：车某，女，1962年10月8日出生，汉族，住山东省青岛市城阳区。二原告共同委托诉讼代理人：臧国戆，山东金彩律师事务所律师。被告：北京肿瘤医院，住所地北京市海淀区阜成路52号。法定代表人：季加孚，院长。委托诉讼代理人：魏旻，北京市康达律师事务所。被告：淄博市中心医院，住所地淄博市张店区共青团西路54号。法定代表人：肖洪涛，院长。委托诉讼代理人:曹培锏，山东大地人律师事务所律师。原告许某、车某与被告北京肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）、淄博市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告许某、车某之共同委托诉讼代理人臧国戆，被告肿瘤医院之委托诉讼代理人魏旻，被告中心医院之委托诉讼代理人曹培锏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。许某、车某向本院提出诉讼请求：1、判令中心医院赔偿医疗费24525.47元、住院伙食补助费2400元、护理费4523元、误工费4523元、死亡赔偿金1016340元、丧葬费34395.5元、交通费500元、精神损害抚慰金50000元、以上数据合计为1137206.97元，按照10%的比例由淄博中心医院赔偿113720.7元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2016年1月起患者许某2出现阵发性咳嗽、咳痰，并逐渐出现胸闷、胸痛等症状，随后被确诊为肺癌。2016年3月至9月，许某2曾在肿瘤医院接受治疗。2016年10月16日至11月10日，许某2在中心医院住院治疗直至死亡。许某、车某起诉后，申请法院委托北京中正司法鉴定所对肿瘤医院、中心医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，结论为肿瘤医院存在告知不充分等医疗过错，过错与损害后果之间不存在因果关系；中心医院存在第一次住院时检查措施不完善，病情评估不全面等相关检查治疗医疗过错，且与损害后果之间存在一定的因果关系，我们认为，中心医院对患者检查措施和病情评估存在明显过错，应当承担赔偿责任。故起诉至法院。中心医院辩称，对中正司法鉴定所出具的鉴定意见书没有异议，同意按照鉴定报告确定的轻微责任进行赔偿。同意按山东省的相关标准对患者家属按5%的比例进行赔偿，赔偿4-5万元。但需要说明的是：1、针对患者第一次住院时检查措施不完善、对患者病情评估不全面的说明。患者一直在北京系统治疗，第一次来住院只为减轻胸痛，营养治疗后，能回京继续化疗。因此住院一天，患者感觉好些，即出院返北京，这在出院记录及病程中均由记录。在此情况下如果按照正常的住院程序进行全面检查显然没有必要，也是增加患者的负担。鉴定机构只是单纯的进行技术鉴定，并未考虑到客观实际；2、针对对患者实施胸腔穿刺管术，是一直有胸腔引流管，该次入院是因为胸腔引流管在家脱落，且患者在北京刚做了全面检查，因此我院在患者入院后胸腔置管。该部分内容需要结合患者在北京医院的检查结果进行综合考量，不能单从病历中予以鉴别；3、针对对患者腹水检查不完善问题，我院在发现患者腹水后，做了CT检查，有相应的检查报告，我院认为符合常规诊疗应当注意的问题；4、针对进行吉非替尼治疗前检查不完善，对化疗指征评估不足的问题。需要说明的是吉非替尼不是化疗药物，使用吉非替尼并不需要是否需要对化疗指征进行评估；5、针对在患者入住后未及时对肿瘤进行针对性治疗，未系统评估的情况下应用外院使用失败的药物进行治疗存在不足的问题，需要说明的是，吉非替尼自患者确诊肺癌后，一直在口服，它是一种辅助用药，并不存在未及时对肿瘤进行针对性治疗，未系统评估的情况下应用外院使用失败的药物进行治疗的问题。肿瘤医院辩称，我院诊疗符合医学常规，患者的死亡结果是自身病情自然发展转归的结果，根据司法鉴定意见，可知诊疗行为与患者死亡之间无任何因果关系，不具有侵权责任上的构成要件，我院不承担法律责任。说明如下：1、根据侵权责任法和司法解释的规定，许某、车某承担侵权要件事实的举证责任，鉴定意见明确诊疗行为与患者损害无因果关系，许某、车某应承担举证不能的后果；2、根据病历资料和鉴定意见，医院的诊疗行为无明显过错，治疗符合患者客观情况，符合诊疗护理常规，与患者死亡间并不存在因果关系。第一，医院对患者的诊断正确，符合化疗的适应证，化疗选择和治疗正确无误；第二，医院完成了告知义务，不存在患方所述的未签署知情同意的情况，医院已全面告知并取得了患者的知情同意；第三，医院对患者的后续病情观察和提示无过错。3、患者的死亡结果是自身病情发展转归的结果，与医院的诊疗行为无因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：根据2016年2月29日山东省青岛市崂山公证处出具的公证书，可以认定许某系许某2、车某之子，车某系许某2之妻。根据2016年12月5日山东省青岛市崂山公证处出具的公证书，可以认定许某2的父亲许某3已于2006年去世，许某2母亲徐某于2000年去世。许某2于2016年3月14日因发现右肺结节就诊于肿瘤医院，给予胸腔置管，胸水细胞学检查提示腺癌。2016年3月17日再次就诊，胸腔穿刺后出现发热，抗感染后体温较前有所下降。2016年3月22日因“咳嗽伴胸闷2月，发现胸腔积液1周余”再次入住医院。2016年3月28日出院。后多次到肿瘤医院就诊。2016年9月9日再次入住肿瘤医院，给予相关检查后，2016年9月19日行第一周期方案化疗，化疗期间出现消化道反应0度。于2016年9月20日出院。2016年10月16日因“咳嗽、胸闷、胸痛8月余，确诊右肺腺癌7月”入住中心医院，于2016年10月17日出院。2016年10月18日因“咳嗽、胸闷、胸痛8月余，确诊右肺腺癌7月”第二次入住中心医院，入院后行相关检查，行止痛、胸腔积液引流、营养支持、抗感染等对症措施，过程顺利。2016年11月7日出院。2019年11月7日第三次入住中心医院，给予抗感染、胸水引流、平喘治疗，效果不佳，2016年11月10日早晨出现胸闷憋喘，烦躁不安，给予平喘及面罩吸氧，于10:40临床死亡。庭审中，许某、车某对肿瘤医院提交的“化疗前谈话记录及化疗知情同意书”及“临床试验知情同意书”中许某2的签字真实性进行笔迹鉴定，本院依法委托中天司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见称，检材一中两处“许某2”签名与样本签名均是同一人所写；检材二中“许某2”签名与样本签名很可能是同一人所写。许某、车某支付鉴定费4300元。在庭审过程中，经许某、车某申请，本院委托北京中正司法鉴定所就许某2的死亡原因，肿瘤医院、中心医院对患者许某2的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与患者许某2死亡的损害后果之间是否存在因果关系，责任程度是多少进行鉴定。该鉴定机构出具中正司法鉴定所[2019]临鉴字第3267-1号司法鉴定意见书，对相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人许某2在肿瘤医院就诊过程的简要情况：被鉴定人许某2于2016年3月14日因发现右肺结节就诊于医方，给予胸腔置管，胸水细胞学提示腺癌。2016年3月17日再次就诊，患者胸腔穿刺后出现发热，抗感染后体温较前有所下降。患者于2016年3月22日因“咳嗽伴胸闷2月，发现胸腔积液1周余”入住于医方，入院诊断：右肺腺癌Ⅳ期（cTXNOM1a）；右侧恶性胸腔积液；右肺膨胀不全；慢性支气管炎；颈椎病。入院后继续间断引流血性胸水约3500ml，给予胸水包埋拟行免疫组化检测。引流胸水后患者胸闷症状明显减轻，胸水引流净后拔除胸腔置管。给予保肝、补蛋白、抗凝治疗。于2016年3月28日出院。后患者多次到医方就诊。患者于2016年9月9日再次入住医方，给予相关检查后，于2016年9月19日行第一周期方案化疗，化疗期间出现消化道反应0度。于2016年9月20日出院。（二）关于被鉴定人死亡原因的分析由于被鉴定人未进行尸体解剖，且已失去解剖条件，目前仅能依据病历材料进行分析，分析如下：被鉴定人因肺癌晚期在医院治疗，经多种化疗方案化疗后，仍出现多发转移，最终抢救无效死亡。综合被鉴定人的病情发展分析认为被鉴定人的死亡原因符合因肺癌晚期多发转移引起呼吸循环衰竭死亡的可能性大。（三）关于肿瘤医院对被鉴定人许某2诊疗行为的评价：1.关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，医方为患者实施化疗前均进行了谈话，告知了拟行的化疗方案及相关的风险，应视为医方尽到了告知义务，但在替代方案中，医方仅勾选了其他化疗方案，并未告知可替代的药物，提示患者可就自己关心的其他治疗方案进行询问医生，但对于患者来说，大多是没有医学知识的病人，对治疗方案的概念几乎为零，这样的告知并没有实际意义，未给患者提供更好的选择的权利，另外在换用多西他赛时，医方也未告知替换化疗药物的原因，对病情作进一步说明，在胸腔穿刺引流胸水时未进一步告知引流胸水化验的目的等等，综上，医方存在告知不充分的过错。2.关于医方诊疗过程的分析《原发性肺癌诊疗规范》原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2.2临床表现：2.2.1肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：①刺激性干咳；②痰中带血或血痰；③胸痛；④发热；⑤气促。…。2.4影像检查：2.4.1胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。2.4.2胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围…2.4.3B型超声检查…2.4.4MRI检查…2.4.5骨扫描检查…2.4.6PET-CT检查不推荐常规使用。2.5内窥镜检查：2.5.1纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤维支气管镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。…2.6其他检查技术：2.6.1痰细胞学检查…2.6.2经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术…2.6.3胸腔穿刺术…2.6.4胸膜活检术…2.6.5浅表淋巴结活检术…2.7血液免疫生化检查…5.治疗：5.1治疗原则：应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围和发展趋向，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。5.2外科手术治疗：5.2.2手术适应证包括:①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1～2M0、T1～2N2M0、T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和部分SCLC(T1～2N0～1M0);②经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期NSCLC;③部分Ⅲb期NSCLC(T4N0～1M0)如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等:④部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者;⑤临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。5.3放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。5.3.1放疗的原则①对根治性放疗适用于KPS评分≥70分的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晩期NSCLC以及局限期SCLC。②姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。…③辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者…④术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。⑤预防性放疗…⑥放疗通常联合化疗治疗肺癌…。5.4肺癌的药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。…化疗的适应证为：PS评分≤2，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。5.4.5肺癌化疗的原则①KPS评分＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。②白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。③肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。④在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。⑤必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。⑥化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。审阅病历材料，（1）患者2016年3月14日因发现右肺结节到医方就诊，CT提示胸腔积液，医方给予胸腔穿刺引流，保留置管，并送检细胞学、常规生化、肿瘤标志物检测，处置恰当。（2）3月16日胸水涂片提示腺癌可能，3月17日患者到医方复诊时提到放胸水后出现发热，外院给予抗感染治疗，体温有所下降，但在17日就诊时医方并未检查患者的基础生命体征，包括体温，在3月14日、15日的就诊记录中，也未见任何基础查体的记载，视为医方对患者体格检查不仔细。（3）患者3月22日入住医方，经辅助检查诊断右肺腺癌Ⅳ期，依据上述规范，此期的患者在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行EGFR是否突变的检测，EGFR敏感突变的患者，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗，因此医方经基因检测患者存在EGFR-TKI敏感突变，给予吉非替尼治疗，并多次复查观察疗效及毒副反应，化疗失败后改用多西他赛符合诊疗规范。（4）患者入院后全血分析血象异常，医方考虑不除外肿瘤类白血病反应，但同时患者C-反应蛋白亦升高，不能除外感染的可能，应严密观察必要时应用抗生素治疗，以防感染加重，且患者出院前一天（3月27日）还出现了发热，但患者出院前并未进行相关复查，存在不足。（5）患者行1周期化疗后无明显毒副作用，安排出院并拟定了下一周期的化疗时间（2016年10月10日），但患者2016年10月18日就诊时，完善检查评估第1周期的化疗效果，仅建议胸膜活检明确耐药基因；另外，患者2016年10月16日在淄博市中心医院住院时就已经出现胸闷、憋喘加重的现象，伴间断发热，但在10月18日医方就诊时，病历中并未提及患者该变化，且体格检查记载一般状况尚可，未及明显异常体征，也未进行血常规、胸部影像片等检查，视为医方对患者病情变化关注不足，在患者10月18日复查时检查措施不完善。（6）关于临床试验的问题，依据规范也是推荐的，但是因检查结果不理想最终并未实施，在病历中未见有患方签字的相关的告知存在不足，但并未影响对患者的治疗及结局。（四）关于肿瘤医院在对被鉴定人许某2诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.肿瘤医院在对被鉴定人许某2的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）告知不充分；（2）对患者体格检查不仔细;（3）患者第1次入院后全血分析血象异常、C-反应蛋白亦升高，不能除外感染的可能，应严密观察必要时应用抗生素治疗，但患者出院前并未进行相关复查，存在不足；（4）对患者病情变化关注不足，在患者10月18日复查时检查措施不完善。2.鉴于患者肺癌发现较晚，诊断肺癌时已失去手术时机，仅能给予姑息治疗，医方依据检查结果给予了不同的治疗方案，总体方案是符合诊疗规范的，2016年9月在医方出院时状态尚可，而最后一次就诊时医方建议活检或PD-1单抗治疗，但患者回到当地医院治疗，没有给医方更多治疗的机会，且在当地医方死亡。另外，患者肺癌晚期，生存期有限，以目前的医学水平并不能改变患者死亡的结局，因此医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人许某2的损害后果之间不存在因果关系。该鉴定机构出具鉴定结论，记载：（一）肿瘤医院在对被鉴定人许某2的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.对患者体格检查不仔细;3.患者第1次入院后全血分析血象异常、C-反应蛋白亦升高，不能除外感染的可能，应严密观察必要时应用抗生素治疗，但患者出院前并未进行相关复查，存在不足；4.对患者病情变化关注不足，在患者10月18日复查时检查措施不完善。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项与被鉴定人许某2的损害后果之间不存在因果关系。该鉴定机构出具中正司法鉴定所[2019]临鉴字第3267-2号司法鉴定意见书，对相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人许某2在中心医院就诊过程的简要情况：患者于2016年10月16日因“咳嗽、胸闷、胸痛8月余，确诊右肺腺癌7月”入住医方，入院诊断：右肺中央型腺癌Ⅳ期(cT2N2M1a)右侧胸膜转移右侧恶性胸腔积液右肺膨胀不全纵膈淋巴结转移肋骨转移左肾上腺转移?；慢性支气管炎；颈椎病；肝囊肿。入院后行相关检查，患者血象高、低蛋白、低钠低氯、肿标高，暂给予抑酸、营养神经、止痛、提高免疫力等对症治疗，于2016年10月17日出院。患者于2016年10月18日因“咳嗽、胸闷、胸痛8月余，确诊右肺腺癌7月”第二次入住医方，入院后行相关检查，行止痛、胸腔积液引流、营养支持、抗感染等对症措施，过程顺利，胸腔积液引流量减少后行重组人血管内皮抑制素、白介素-11胸腔内注入化疗，过程顺利，于2016年11月7日出院。患者于2019年11月7日第三次入住医方，给予抗感染、胸水引流、平喘治疗，效果不佳，2016年11月10日早晨患者出现胸闷憋喘，烦躁不安，给予平喘及面罩吸氧，10:35心率、血氧示直线，血压测不出，呼吸心跳停止，瞳孔散大，对光反射消失，于10:40临床死亡。（二）关于被鉴定人死亡原因的分析由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，且已失去解剖条件，目前仅能依据病历材料进行分析，分析如下：被鉴定人因肺癌晚期在医院治疗，经多种化疗方案化疗后，仍出现多发转移，最终抢救无效死亡。综合被鉴定人的病情发展分析认为被鉴定人的死亡原因符合因肺癌晚期多发转移引起呼吸循环衰竭死亡的可能性大。（三）关于中心医院对被鉴定人许某2诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求:第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅病历材料，（1）患者2016年11月6日血象检查的医嘱，在医嘱中显示是11月7日执行，但报告单中显示采样时间是11月8日，11月8日并无相关医嘱，记录混乱。（2）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。医方的抢救记录未按规范进行书写，过于简单，书写不规范。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2.关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，医方在为患者实施化疗、鼻饲治疗等治疗前，签署了知情同意书，告知了相关风险，患者死亡后也告知了尸体解剖的相关事项，应视为医方尽到了告知义务，但是在2016年11月10日患者病情突发病重，两个小时左右的时间，医方未向家属及时交待病情及应对措施，视为告知不充分。另外，医方在化疗知情同意书中，未向患者详细交待对于该患者，曾使用吉非替尼化疗失败，本次应用的必要性及化疗成功与失败的概率。综上，医方存在告知不充分的过错。3.关于医方诊疗过程的分析《原发性肺癌诊疗规范》原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2.2临床表现：2.2.1肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：①刺激性干咳；②痰中带血或血痰；③胸痛；④发热；⑤气促。…。2.4影像检查：2.4.1胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。2.4.2胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围…2.4.3B型超声检查…2.4.4MRI检查…2.4.5骨扫描检查…2.4.6PET-CT检查不推荐常规使用。2.5内窥镜检查：2.5.1纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤维支气管镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。…2.6其他检查技术：2.6.1痰细胞学检查…2.6.2经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术…2.6.3胸腔穿刺术…2.6.4胸膜活检术…2.6.5浅表淋巴结活检术…2.7血液免疫生化检查…5.治疗：5.1治疗原则：应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围和发展趋向，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。5.2外科手术治疗：5.2.2手术适应证包括:①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1～2M0、T1～2N2M0、T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和部分SCLC(T1～2N0～1M0);②经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期NSCLC;③部分Ⅲb期NSCLC(T4N0～1M0)如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等:④部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者;⑤临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。5.3放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。5.3.1放疗的原则①对根治性放疗适用于KPS评分≥70分的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晩期NSCLC以及局限期SCLC。②姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。…③辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者…④术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。⑤预防性放疗…⑥放疗通常联合化疗治疗肺癌…。5.4肺癌的药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。…化疗的适应证为：PS评分≤2，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。5.4.5肺癌化疗的原则①KPS评分＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。②白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。③肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。④在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。⑤必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。⑥化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。审阅病历材料，（1）患者因咳嗽、胸闷、胸痛8月余，确诊右肺腺癌7月入住医方，患者入住医方前20余天开始胸闷、喘憋加重，间断发热，抗炎止痛效果欠佳，医方将患者收住院后，给予了血常规、肝肾功等相关检查，但并未对肺部情况进行影像学检查，如胸闷、憋喘是否因胸水增多引起、是否出现新的病变或是否有感染等，应积极予以排除，但在第一次住院的医嘱中未见肺部的相关检查，视为医方在患者第1次住院时检查措施不完善，对患者病情评估不全面。（2）患者第2次入住医方后，医方给予超声引导下右胸腔穿刺置管术，引流前并未行影像学检查，以尽可能明确患者憋喘的原因，并每日仅在体温单中简单记录引流量，引流液颜色、性质并未在病历中体现，且患者胸闷、憋喘加重入院，医方给予引流后患者上述症状是否减轻也未体现，视为医方对患者实施胸腔穿刺置管术前的检查措施不完善，对引流情况及患者憋喘症状观察记录不仔细。（3）患者入院时症状不除外感染可能，医方给予了抗感染治疗，但并未系统检查确诊感染，血象复查也不及时，10月17日至11月6日，仅有11月6日一次复查（医嘱显示11月7日执行，报告显示11月8日），因此视为医方对患者感染的病情诊断、检查、处理不到位。（4）患者11月5日出现呕吐，医方考虑肠道不全梗阻或化疗反应相关，未做相关检查，仅给予了对症处理，7日仍有恶心、纳差，病程记录记载腹水增长迅速，依然未做任何检查，直接给予了吉非替尼靶向治疗，且在进行该治疗前未见肝肾功能的检查，未系统评估患者是否适合继续化疗，因此视为医方对患者腹水情况检查不完善，存在过错；在进行吉非替尼治疗前检查不完善，对化疗指征评估不足。（5）患者发生纳差、呕吐等症状前，病情相对稳定，医方并未针对肿瘤本身给予更多的治疗意见，在出现病情进展时才给予了吉非替尼，而从患者的病史可知，外院曾应用上述药物治疗失败后改用了其他化疗方案，医方对患者病情尚未系统评估的情况下再次应用该药物治疗，存在不妥。因此视为医方在患者入住医方后未及时对肿瘤进行针对性治疗，未系统评估的情况下应用外院使用失败的药物进行治疗，存在不足。（6）患者2016年11月10日8:00突发胸闷憋喘、烦躁不安，血氧98%，10:00血氧降至85%，期间医方仅给予了二羟丙茶碱及去乙酰毛花苷注射液，并未及时给予相关检查，查找病情突然发生变化的原因，10:20血氧降至65%，10:35心率血氧示直线，整个抢救期间未及时请相关科室甚至上级大夫会诊，协助诊治，存在不足。因此视为医方存在抢救不到位的过错，在患者病情突然发生变化时，未及时完善检查、未及时处理，查找原因，未及时请相关科室或上级大夫协助诊治，存在不足。（7）关于吗啡的用量的问题，依据《中国医师药师临床用药指南》吗啡：用法与用量：常规剂量：1.常用量一次5-15mg，一日15-60mg。极量：一次30mg，一日100mg。2.重度癌痛：应按时口服，个体化给药，逐渐增量。首次剂量范围可较大，一日3-6次。皮下注射：常用量一次5-15mg，一日15-40mg。极量：一次20mg，一日60mg。从医方病历看，每日肌注应用剂量共40mg，最多四次/日，每次10mg，口服15mg，因此不存在超量的问题。（四）关于中心医院在对被鉴定人许某2诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.中心医院在对被鉴定人许某2的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分;（3）在患者第1次住院时检查措施不完善，对患者病情评估不全面；（4）对患者实施胸腔穿刺置管术前的检查措施不完善，对引流情况及患者憋喘症状观察记录不仔细；（5）对患者感染的病情诊断、检查、处理不到位；（6）对患者腹水情况检查不完善，存在过错；（7）在进行吉非替尼治疗前检查不完善，对化疗指征评估不足；（8）在患者入住医方后未及时对肿瘤进行针对性治疗，未系统评估的情况下应用外院使用失败的药物进行治疗，存在不足；（9）存在抢救不到位的过错，在患者病情突然发生变化时，未及时完善检查、未及时处理，查找原因，未及时请相关科室或上级大夫协助诊治，存在不足。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人许某2的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项、第（7）项、第（8）项、第（9）项与被鉴定人许某2的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者肺癌发现较晚，诊断肺癌时已失去手术时机，生存期有限，仅能给予姑息治疗，在医方治疗时，已经外院多次化疗，但病情仍在进展，这是目前医学水平所限，但医方诊疗上的不足亦有缩短患者生存期的可能，因此综合分析建议医方占轻微原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他材料进一步确定。该鉴定机构出具鉴定结论，记载：（一）中心医院在对被鉴定人许某2的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分;3.在患者第1次住院时检查措施不完善，对患者病情评估不全面；4.对患者实施胸腔穿刺置管术前的检查措施不完善，对引流情况及患者憋喘症状观察记录不仔细；5.对患者感染的病情诊断、检查、处理不到位；6.对患者腹水情况检查不完善，存在过错；7.在进行吉非替尼治疗前检查不完善，对化疗指征评估不足；8.在患者入住医方后未及时对肿瘤进行针对性治疗，未系统评估的情况下应用外院使用失败的药物进行治疗，存在不足；9.存在抢救不到位的过错，在患者病情突然发生变化时，未及时完善检查、未及时处理，查找原因，未及时请相关科室或上级大夫协助诊治，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人许某2的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项、第6项、第7项、第8项、第9项与被鉴定人许某2的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他材料进一步确定。许某、车某共支付鉴定费30000元。许某、车某对肿瘤医院的鉴定结论不认可，认为肿瘤医院未尽告知义务，复查措施不完善与损害结果之间存在因果关系。肿瘤医院总体符合诊疗规范的依据不足。鉴定意见认为肿瘤医院与患者死亡不存在因果关系，不认可。鉴定机构对于许某、车某的异议回复称鉴定结论正确。许某、车某对中心医院鉴定结论没有异议。中心医院及肿瘤医院对鉴定结论均无异议。许某、车某主张医疗费共计24525.47元，其中患者许某22016年10月16日至17日第一次住院1天，自付医疗费1241.13元；11月7日至10日第三次住院3天，自付医疗费4230.16元，中心医院对此没有异议。关于10月18日至11月7日第二次住院20天，医疗费总计35212.67元，许某、车某认可报销比例在50%，中心医院认为报销比例在60%到65%之间。许某、车某主张死亡赔偿金、丧葬费，中心医院对死亡赔偿金及丧葬费的计算标准认可。许某、车某按照2018年青岛市在岗职工年平均工资标准主张误工费、护理费，中心医院认为车某在护理时已经退休，许某2的误工费应按2016年青岛市在岗职工年平均工资标准计算。许某、车某按照每日100元标准主张住院伙食补助费，中心医院对此不予认可，认为应按每日30元标准计算。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。现鉴定机关出具的鉴定意见明确载明中心医院对被鉴定人的损害后果承担轻微责任。许某、车某对中心医院的鉴定意见认可。许某、车某虽对肿瘤医院的鉴定意见不认可，但证据不足，故其异议本院不予采信。本院根据上述鉴定意见书并综合本案案情，本院认为中心医院应当承担的具体责任比例为5%。就医疗费，关于许某2在中心医院第二次住院费用，本院按照许某、车某主张的报销比例50%计算，三次住院医疗费共计23077.62元。就死亡赔偿金、丧葬费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费，本院予以支持。就精神损害抚慰金，本院予以支持。经核实，许某、车某的损失为：医疗费1153.88元、住院伙食补助费120元、死亡赔偿金50817元、丧葬费1719.77元、交通费25元、护理费226.15元、误工费226.15元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1500元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、淄博市中心医院于本判决生效后七日内向许某、车某赔偿医疗费1153.88元、住院伙食补助费120元、死亡赔偿金50817元、丧葬费1719.77元、交通费25元、护理费226.15元、误工费226.15元、精神损害抚慰金5000元；以上共计59287.95元；二、驳回许某、车某的其他诉讼请求。如果淄博市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费34300元（许某、车某已预交），由许某、车某负担32800元，已交纳；由淄博市中心医院负担1500元，于本判决生效之日起七日内交纳。案件受理费2574元（许某、车某已预交525元），由许某、车某负担1232元，由淄博市中心医院负担1342元，均于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王一凯人民陪审员  韩胜利人民陪审员  白雪松二〇一九年十一月二十九日书 记 员  崔 维