吉林省桦甸市人民法院 行 政 判 决 书 （2019）吉0282行初36号 原告金某1，男，1972年4月22日出生，朝鲜族，通化钢铁集团桦甸矿业有限责任公司工人，现住吉林省桦甸市。 法定代理人王丽（系金某1之妻），女，1975年11月7日出生，汉族，无职业，现住吉林省桦甸市。 被告桦甸市人力资源和社会保障局，所在地吉林省桦甸市长白山特产商贸城北侧。 法定代表人杨志全，局长。 委托代理人李宏星，该局工伤保险科科长。 委托代理人丁宝军，吉林桦远律师事务所律师。 原告金某1因要求被告桦甸市人力资源和社会保障局履行工伤医疗给付义务，于2019年8月12日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2019年8月14日，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年9月9日公开开庭进行了审理。原告金某1的委托代理人王丽、被告桦甸市人力资源和社会保障局委托代理人李宏星和丁宝军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金某1于2018年9月25日向被告桦甸市人力资源和社会保障局提出给付医疗费用275,348.72元，被告只给付给原告工伤保险医疗费55,069.74元，未履行给付原告医疗费220,278.98元义务。被告在原告起诉之前未作出处理决定。 原告金某1诉称，原告系通化钢铁集团桦甸矿业有限责任公司职工，于2017年5月5日在工作期间因车祸致伤，2018年原告被认定为工伤，2018年7月6日，经桦甸市劳动能力鉴定委员会评定为一级伤残、护理等级为完全护理依赖。原告之前花费的医疗费用为296,172.22元，但被告只给付给原告工商保险医疗费55,000元，被告并未按法律规定给付原告此项费用。基于以上情况，原告提起诉讼，请求法院判令被告给付原告工伤保险医疗费共计241,172.22元。 原告金某1向本院提供了以下证据、依据： 吉林省医疗机构住院收费专用票据1份。证明原告住院医疗费275,348.72元，只报销了55,069.74元，其余的医疗费没有报销。 被告桦甸市人力资源和社会保障局辩称，原告的主张没有事实与法律依据，请求依法判决驳回原告的诉讼请求。经查明，原告于2017年5月5日23时20分许因车祸致伤，后原告提出刑事附带民事诉讼，主张本案案涉医疗费296,172.22元，由桦甸市人民法院依法判决肇事方杨文和承担全部经济损失的80%，原告承担20%，即杨文和、张玉芬共同赔偿原告合理经济损失1,348,641.54元。原告系通化钢铁集团桦甸矿业有限责任公司职工，并为其投保了工伤医疗保险，2018年原告被认定为工伤。根据《吉林省实施办法》第四十九条：“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（伤残赔偿金）、辅助器具配置费（残疾生活辅助具费）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪待遇（误工费）的差额。”由此可见，工伤保险基金只是补足医疗费的差额，即原告应当承担的20%，经答辩人核算原告296,172.22元中只有275,000元可以申报，故答辩人给付其55,069.74元是正确的。综上，原告主张没有事实与法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告桦甸市元力资源和社会保障局向本院提交了以下证据、依据： 1.（2018）吉0282刑初3号刑事附带民事判决书1份。证明本案金某1系于2017年5月5日发生车祸致伤，后经人民法院判决，其自身要承担20%的责任。该判决当中就涉及到本案原告所主张的医疗费部分，结合《吉林省实施办法》第四十九条的规定，被告只能补差。因此我们只给原告医疗费报销了55,069.74元。 2.吉林市工伤保险医疗待遇发放表、桦甸市人民医院住院专用票据、住院期间药品目录及诊断书各1份。证明除了本案案涉医药费按20%给付了，差额没有给付，其他的按《吉林省实施办法》的规定，原告的工伤待遇都已经给付了。 法律依据：根据《吉林省实施办法》第四十九条：参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（伤残赔偿金）、辅助器具配置费（残疾生活辅助具费）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪待遇（误工费）的差额。 经庭审质证，原告对被告证据1（2018）吉0282刑初3号刑事附带民事判决书、证据2吉林市工伤保险医疗待遇发放表、桦甸市人民医院住院专用票据、住院期间药品目录及诊断书对证据的真实性无异议。被告对原告证据吉林省医疗机构住院收费专用票据无异议。 经审理查明，原告金某1系通化钢铁集团桦甸矿业有限责任公司职工。2017年5月5日，原告在工作期间因车祸致伤，2018年3月26日，桦甸市人力资源和社会保障局认定原告为工伤，2018年6月12日，桦甸市人民法院作出（2018）吉0282刑初3号刑事附带民事判决：一、被告人杨文和犯交通肇事罪，判处有期徒刑二年；二、被告人杨文和、附带民事诉讼被告人张玉芬共同赔偿附带民事诉讼原告人金某1合理经济损失1,348,641.54元。三、附带民事诉讼原告人金某1、金某2、金某3的其他诉讼请求不予支持。判决中认定原告金某1承担20%的事故责任，被告杨文和承担80%事故责任。2018年7月6日，原告经桦甸市劳动能力鉴定委员会评定为一级伤残、护理等级为完全护理依赖。2018年9月25日，被告经审核给原告报销工伤保险医疗费55069.74元。2018年11月26日，本院作出2018吉0282执1092号执行裁定：本院已穷尽了执行措施，可以认定被执行人杨文和、张玉芬暂不具备履行生效法律文书确定的法律义务的能力，终结本次执行程序。原告要求被告桦甸市人力资源和社会保障局履行支付医疗报销费用义务，被告拒绝履行，原告不服来院提起行政诉讼，请求法院判令被告给付原告工伤保险医疗费241172.22元。 本院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，原告金某1因第三人杨文和交通事故受到伤害，虽经桦甸市人民法院刑事附带民事判决，并已经过执行程序，但未能获得相应的赔偿，原告金某1要求被告桦甸市人力资源和社会保障局支付工伤医疗费，符合《最高人民法院》第八条的规定，原告的主张有事实和法律依据，依法应予支持。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”被告根据吉林省实施《工伤保险条例》办法第四十九条规定，仅补足原告工伤医疗费等差额部分，与上位法有冲突，被告的主张本院不予支持。根据上述法律的规定，被告依法应当履行重新审核并给付原告工伤医疗费用的法定义务。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，判决如下： 责令被告桦甸市人力资源和社会保障局于本判决生效后30日内履行给付原告工伤医疗费的法定义务。 案件受理费50.00元由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。 审 判 长  毛长斌 审 判 员  薛金花 人民陪审员  陈凤清 二〇一九年十一月十五日 书 记 员  艾书亦