江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0902民初3949号原告：郑国文，男，1968年9月25日生，住江苏省滨海县。委托诉讼代理人：李春香（系郑国文妻子），女，1970年6月27日生。委托诉讼代理人：李昌国，江苏法鼎律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在盐城市。负责人：许林，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵健，该公司运营经理。委托诉讼代理人：丁同，该公司理赔部员工。原告郑国文与被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司(以下简称人寿保险盐城中心支公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月27日立案后，依法适用简易程序，于同年7月16日公开开庭进行了审理。后依法转为普通程序，于同年11月19日公开开庭进行审理。原告郑国文及其委托诉讼代理人李春香、李昌国，被告人寿保险盐城中心支公司的委托诉讼代理人赵健(第二次庭审未到庭)、丁同到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑国文向本院提出诉讼请求：1、被告立即支付原告保险赔偿金104752元（第三次医疗费199935.92中的一部分，通过合作医疗已经报销95183.63元，剩余104752.29元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:2017年8月22日，原告在被告处投保了合众众康医疗保险，保险金额3000000元，保险期间1年，保险费863元。2018年6月13日，原告发生保险合同约定的保险事故，不幸脑内出血，患胸主动脉瘤，瘤内形成血栓，先后三次因该同一种病因入院治疗，共花去医疗费240987元，但被告仅赔付2018年8月22日之前的两次医疗费用，以第三次医疗不在保险期间内为由拒绝赔偿。原告认为在保险期间内发生约定的保险事故，并为该同一保险事故进行持续且必要的治疗，理应获取保险赔偿，双方多次协商未果，原告具状起诉。被告人寿保险盐城中心支公司辩称，1、对于保险情况予以认可，原告于2017年8月22日在我公司投保众康医疗保险，保险期间为一年，2018年8月22日因停止缴费，致使保单失效。2、对于原告主张的赔付费用，我司主张不应赔付，原告分别于2018年6月13日、6月14日因脑出血、胸主动脉瘤入滨海县人民医院、复旦大学附属中山医院治疗。2018年12月10日，原告持上述材料至我司申请理赔，12月11日我司赔付上述两次住院费用共计12342.3元，原告曾向我司咨询2018年11月9日因胸主动脉瘤入复旦大学附属中山医院的费用是否可以理赔，经查询，案涉保单因未如期缴纳保费，已于2018年8月22日失效终止，鉴于2018年11月9日所产生的费用不再案涉保单有效期内，故我司无法对其进行赔付。因原告未如期缴纳保费，致使保单失效，责任在于原告，我司未对原告实施任何侵权行为，也未对诉讼形成承担责任，故我司不应当承担本案的诉讼费用，请求对于原告的诉讼请求不予支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。本院经审理认定事实如下:2017年8月22日，郑国文在人寿保险盐城中心支公司投保了合众众康医疗保险，保险期间1年，保险金额300万元，保险费863元。保险条款约定免赔额1万元。2018年6月13日、14日，郑国文因脑出血、胸主动脉瘤先后入住滨海县人民医院、复旦大学附属中山医院治疗。两次住院费用共计12342.3元，人寿保险盐城中心支公司予以赔付。2018年11月9日因胸主动脉瘤到复旦大学附属中山医院住院治疗，用去医疗费199935.92元，通过合作医疗已经报销95183.63元，剩余104752.29元要求人寿保险盐城中心支公司赔偿未果，遂诉至本院。另查明，郑国文投保的险种保险期间届满后，该险种停售，人寿保险盐城中心支公司进行了升级转换，发售了新险种，郑国文未未投保该新险种，其身体状况也不符合新险种投保条件。本案在审理过程中，原告郑国文提供以下证据:证据一、原告的保险单、投保单、确认书、保险合同各一份，证明原告在被告处投保了合众众康医疗保险，保险金额300万元，保险责任含意外伤害以及重大疾病等，原告所患的主动脉动脉瘤导致颅内出血属于保险合同约定的重大疾病，符合合同约定的保险事故。根据保险合同2.3.2约定，超过保险期限后因之前相同原因住院治疗，被告也应进行理赔。证据二、原告因患同种疾病先后三次住院治疗的住院记录、费用清单、发票等，证明原告因患保险合同约定的重大疾病进行持续必要的治疗及所产生的相关费用，其中第一次、第二次治疗的费用已经按照保险合同条款的约定进行理赔了。证据三、原告妻子与被告进行短信联系的打印件两份，证明原告投保的险种已停售，根据保险合同条款4.2约定，本产品已停售，主合同不再续保，被告将该产品升级改变了险种，升级后的险种不是以续保的方式通知，而是以另外的险种重新投保，原告因已患疾病，不符合重新投保该新险种的条件。说明不再续保和重新投保的过错在于被告。被告人寿保险盐城中心支公司质证意见:证据一的三性无异议，其中①保单的保险责任为医疗保险金责任，非重大疾病保险责任；②保险责任2.3.2中规定的为住院前后门急诊费用非住院费用。证据二的三性无异议。证据三的三性无异议，其中在保险停售下，我司已提供相应的转换方案，原告已确认并升级成功，说明我司已同意险种转换，因原告未及时缴纳保费，致保单失效，责任在于原告。被告人寿保险盐城中心支公司提供以下证据:证据一、保险代理合同、保险代理人档案，证明原告系保险专业人员，且为被告的代理人，其对被告保险产品应该全面了解并知晓。证据二、人身险投保单、保单回执、个人人身险电子投保确认书、人身保险投保提示书，证明原告于2017年8月22日在被告处投保保险合同号为800355812091008保险一份，涉及险种为众康医疗保险，缴费类型为年缴，保障类型为按年限保，保障期限为一年。证据三、保单主表，证明案涉保单当前责任状态为终止，保单缴费状态为停止缴费，保单终止原因为满期终止。证据四、理赔申请书、理赔结案通知书、滨海县人民医院住院号18016181病历一份、复旦大学附属中山医院住院号20182491病历一份，证明对于案涉保单有效期间内的医疗费用我司按照保险合同的保险责任对原告的申请作出审核并按照合同约定承担了12342.3元的赔付金额。证据五、合众众康医疗保险条款一份，证明保险的保险责任为医疗保险金责任，包括住院费用和住院前七、后三十天内的门诊费用；条款2.2保险期间明确了本主合同的保险期间为一年，自保单上记载的保险合同生效日的零时起至约定的终止日二十四时止。原告郑国文质证意见:证据一，对合同、档案的真实性无异议，证明目的有异议，原告就是因为对被告保险产品的了解，才购买了该险种，目的是为了防止发生保险事故及时获得理赔和保障。证据二，真实性无异议，保单我方认为是证明保险期限为一年。证据三，对合法性、真实性不予认可，不是原告停止缴费，而是该产品已停售，原告不能续保，也不能按照转换后的产品进行重新投保。证据四无异议。证据五无异议，但保险合同条款是被告提供的格式条款，对于双方理解不一致的应作出有利于投保人的解释。按照保险合同的约定，产品停售后是不能续保的，该产品升级转换后如何进行重新投保，被告并没有向原告作出明确说明，也未明确告知原告已经发生疾病，按照被告内部规定，该身体状况属于次标体，不符合重新投保新险种，导致原告既不能续保，又不能投保新险种。新险种的保险金限额、保险责任及被保险人的投保要求均与原险种不一致。庭审中，被告人寿保险盐城中心支公司陈述，该产品已升级成功，如果以前没有投保过的，原告的身体是不可以续保的。对于已经赔付的两次医疗费用的依据是均在保险合同有效期内，且属保险责任范围内。第三次不赔依据是原告出险日期不在保险合同有效期内。认可原告的疾病在保险期内发生，但保险期内的疾病，费用如发生在保险期限外，该费用我司就不予理赔。本院认为，根据庭审查明的事实和相关证据，本案争议的焦点:被保险人在保险期间发生的保险事故，保险人承担了被保险人保险期间的医疗费，对保险期间外产生的医疗费是否应予承担。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原、被告签订的保险合同合法有效，双方应按约履行各自义务。合众众康医疗保险条款2.3.2规定：被保险人在住院前7日及后30日内，发生与该次住院相同原因而产生的医疗必需且合理的门急诊费用，但不包括下面所述的特殊门诊费用，我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。若保险期间届满时被保险人住院治疗尚未结束，我们以入院日期所在的保险期间承担入院当次及与该次住院相同原因的住院前后门急诊所产生的一般医疗保险金责任。若发生下列情形之一的，本主合同不再接受续保：（1）本产品已停售；（2）续保时被保险人的年龄超过80周岁；（3）被保险人身故；（4）本主合同因其他条款所列情况而导致效力终止。原告投保后，缴纳了保险费，按约履行了义务，其在保险期间患胸主动脉瘤发生保险事故，被告作为保险人，应按约承担赔付义务。被告应赔付104752.29元-10000元免赔额=94752.29元。关于被告辩称对保险期间外产生的医疗费不应赔付的意见，本院认为，原告主张的医疗费虽然产生于保险期间外，但其患病发生的保险事故在保险期间，对此被告并无异议，案涉保险合同未约定对该情形被告不承担保险责任。至于原告在保险期间届满后未续保，不应影响被告应承担的保险责任，且保险期间届满后，该险种已停售，对该险种停售后的续保事宜，双方又未能进行有效沟通，未续保的责任不能完全归责于一方。综上，原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司应于本判决生效之日起十日内给付原告郑国文保险金94752.29元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，由被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  蔡福庆人民陪审员  孙红梅人民陪审员  张 瑜二〇一九年十一月二十二日书 记 员  马文静附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。