河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初5042号原告：郭洪学，男，汉族，1961年12月30日出生，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：侯淑敏，河南言华律师事务所。代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。统一社会信用代码：91410000869975138L。负责人：王新生，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郑子哲，系该公司法律顾问，代理权限：一般代理。原告郭洪学与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月27日立案受理后，依法适用简易程序，2019年10月23日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求为，要求被告赔偿原告保险金10万元。事实与理由：2019年5月27日原告在工地施工时，不慎导致左手挤压受伤，原告左手中指完全离断，左手环指不完全离断。当日入住夏邑县第三人民医院，住院治疗24天，支付医疗费23849.44元。2019年3月26日原告郭洪学在被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处投保了国寿如意随行两全保险和国寿附加百万如意随行伤害住院定额给付医疗保险，保险期间为20年，保险金额均为10万元，事故发生在保险期间内。本案保险合同中约定的身体高度残疾为免责条款。被告对于免责条款具有法定的提示明确说明义务，被告应尽的明确说明义务不仅仅只是单纯的罗列身体高残的项目，更应尽到完整客观的义务。对身体高度残疾特别是高度的概念、内容和法律后果做出全面的解释。而本案中投保人投保时，被告并未向其详细说明，也没有在单子上明显加黑加粗等字体，明显区别其他内容，引起注意。投保人的签字只是对保险合同成立的确认。签字并不能免除被告的告知、提示义务。对于涉案的条款被告未尽到义务。身体高度残疾并不是某种具体的残疾，也不是医学上的术语。就通常来说身体高度残疾指的是因意外等原因导致医疗花费大，对患者正常生活造成影响的残疾，其指的应当是残疾程度。被告所制作的条款只列举的有限的残疾类型为高度残疾，远远小于一般人所理解的范围。明显限制了被保险人的权利。本案原告在工地施工时，不慎导致左手中指完全离断，中指肢体坏死，左手环指不完全离断，仅少许组织连接，循环功能差。手指活动能力受限。并且做了相应的手术，在夏邑县第三人民医院住院24天，花费2万多医疗费。经过治疗依法鉴定仍构成十级伤残。从原告受伤严重程度、支出等情况来看，应该属于高度残疾。被告辩称，若原告举证证明在保险期间内发生了意外伤害事故，原告的伤害达到合同约定的身体高度残疾标准，公司愿意给伤残金。若未达到标准，公司无义务赔付原告的伤残金。原告的伤残不是合同约定的身体高残疾，公司没有赔付的义务。请求贵院驳回原告的诉讼请求。原告为支持其主张向本院提交的证据有：1、保险合同一份。证明2019年3月26日，原告在被告处投保了国寿如意随行两全保险和国寿附加百万如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，投保单号为1191410001886708，保险期间均为20年，保险金额均为100000元。其中第五条保险责任第二款约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金”的事实。2、夏邑县第三人民医院诊断证明书、出院证、住院病历、门诊收费票据、汇总清单一组。证明2019年5月27日，原告在工地施工时，不慎导致左手挤压伤，导致左手中指完全离断，左手环指不完全离断。当日入住夏邑县第三人民医院，住院治疗24天，支付医疗费23849.44元，原告构成高度残疾，被告应当赔付原告残疾保险金的事实。3、商丘栗诚法医临床司法鉴定所商栗诚司鉴所【2019】临鉴字第60号司法鉴定意见书一份。证明原告因涉案意外事故造成十级伤残，构成高度残疾，原告伤情属于高度残疾，被告应当赔付原告意外伤害身体高度残疾保险金的事实。被告质证对证据真实性无异议。但合同第12页明确约定身体高度残疾，结合原告提供的证据2、3仅是十级伤残，不符合身体高度残疾八项标准的任一项。因此被告没有赔付义务。保险单第24页中有被保险人郭洪学的签字，根据保险法司法解释规定，足以证明被告履行了合同条款及免责条款明确说明的义务。郭洪学已经知道身体高度残疾的释义。因此原告以伤残十级就是身体高度残疾予以主张权利，无事实法律依据。被告未提交证据。经本院审查确认，原告的证据形式合法，内容真实，应予确认。本院依据当事人陈述及有效证据确认以下案件事实：2019年5月27日原告郭洪学在工地施工时，不慎导致左手挤压受伤，原告左手中指完全离断，左手环指不完全离断。当日入住夏邑县第三人民医院，住院治疗24天，支付医疗费23849.44元。2019年3月26日，原告郭洪学在被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处投保了国寿如意随行两全保险和国寿附加百万如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，投保单号为1191410001886708，保险期间均为20年，保险金额均为100000元。其中第五条保险责任第二款约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金”，事故发生在保险期间内。经鉴定，原告的伤情构成十级伤残。本院认为，原告郭洪学在被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处投保了国寿如意随行两全保险和国寿附加百万如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，投保单号为1191410001886708，保险期间均为20年，保险金额均为100000元。原告履行了缴纳保费的义务，被告应在保险责任范围内承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人或受益人的解释。郭洪伟作为一个普通的公民，其参加保险的目的是为了得到一份保障，由于保险合同的缔结特点，保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的合理期待为出发点对保险合同进行解释。且本合同对于高度残疾的程度并未明确表述，保险合同中约定的身体高度残疾为免责条款。被告对于免责条款具有法定的提示明确说明义务，被告在保险单中并未向其详细说明，也没有用明显加黑加粗等字体，明显区别其他内容，引起注意。投保人的签字只是对保险合同成立的确认。签字并不能免除被告的告知、提示义务。本案原告在工地施工时，不慎导致左手中指完全离断，中指肢体坏死，左手环指不完全离断，仅少许组织连接，循环功能差。手指活动能力受限。并且做了相应的手术，在夏邑县第三人民医院住院24天，花费2万多医疗费。经过治疗仍构成十级伤残，能够理解为原告的左手已经不能完全恢复，其活动及劳动能力受到不可逆转的破坏，符合普通人理解的高度残疾，因此被告应依保险合同约定赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司赔偿原告郭洪学保险金10万元于判决生效后二十日内付清（该款在判决书生效后保险公司在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15）；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（已减半收取），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  张艳二〇一九年十一月七日书记员  崔颖