北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初28032号原告：赵书香，女，1956年9月19日出生，汉族，住北京市门头沟区。委托诉讼代理人：吕丽英，北京首阳律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：刘海仙，该单位员工。委托诉讼代理人：潘颖威，该单位员工。原告赵书香与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵书香之委托诉讼代理人吕丽英，被告解放军总医院之委托诉讼代理人刘海仙、潘颖威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵书香向本院提出诉讼请求：请求被告赔偿原告住院伙食补助费4800元，营养费12000元，医疗费14998.46元、交通费5588.5元、护理费19600元、残疾赔偿金489528元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费19350元，划分责任后被告共计赔偿原告238345.98元。诉讼费被告承担。事实与理由：我因胆囊结石于2018年2月24日在被告处医治。2018年2月27日行腹腔镜胆囊切除手术，因手术误将我的小肠空孔，该手术结束后，我又于同日23点50分接受第二次手术开腹探查，小肠局部切除对端吻合术。因被告医疗行为造成我小肠部分穿孔坏死切除，给我造成身体和精神损害，双方就赔偿不能达成一致，现我诉至法院，按照七级伤残的标准主张上述赔偿，赔偿指数按照40%计算，请求法院支持我的诉讼请求。被告解放军总医院辩称，我院在诊疗过程中没有医疗过错，我院都是按照诊疗规范进行治疗活动，故不同意原告的诉讼请求。当事人围绕其诉讼请求向本院提交了证据，对于双方当事人认可的事实和证据，本院予以采信并在卷佐证。赵书香于2018年2月24日因“胆囊结石病史10余年”入住解放军总医院，经诊断为胆囊多发结石；胃穿孔术后；剖宫产术后；高血压病。经相关检查后，于2018年2月27日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除、腹腔黏连松解术”。术后6小时患者腹痛，当日急诊行“剖腹探查、粘连松解、小肠局部切除对端吻合、腹腔冲洗引流术”。于2018年4月13日出院。出院诊断：“胆囊结石伴胆囊炎；肠穿孔部分肠管切除术后；胃穿孔术后；剖腹产术后；高血压病”。对双方有争议的事实，本院作如下认定：1、解放军总医院的医疗行为是否存在过错。因双方对此存在争议，赵书香向本院申请司法鉴定，具体内容为：“1、解放军总医院对赵书香的医疗行为是否存在过错？2、若存在医疗过错行为，该过错行为与赵书香的损害后果之间是否存在因果关系？责任程度是多少？3、赵书香的伤残等级及伤残赔偿指数？4、赵书香的营养期和护理期”。本院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该所向我院出具鉴定意见书，鉴定意见为“（一）中国人民解放军总医院对被鉴定人赵书香的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、告知不充分；3、术前检查不完善；4、行‘腹腔镜粘连松解、胆囊切除术’时，明知既往腹部手术史，腹腔粘连严重，建立气腹时应该慎重用腹壁盲穿方法，避免损伤脏脏器；5、未尽谨慎注意义务，在第一次手术中造成小肠损伤；6、在第一次手术时探查不仔细；7、两次手术之间病人出现腹痛等症状时未及时查看病人并行相关检查除外肠道损伤，存在不妥。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人赵书香的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项与被鉴定人赵书香的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微到次要原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）被鉴定人赵书香小肠部分切除的伤残程度属七级，伤残赔偿指数40%。（四）被鉴定人赵书香的护理期限可考虑为46-60日。（五）被鉴定人赵书香的营养期限可考虑为60-120日”。赵书香和解放军总医院对鉴定意见书均提出异议。赵书香申请鉴定人出庭接受询问，鉴定人的意见如下：虽然解放军总医院仅对赵书香进行胸部检查，但赵书香在入解放军总医院后，医方给予其体格检查、专科查体，胸部CT等多种检查，且赵书香在入院前已在其他医院进行腹部超声及CT检查，故无需重复检查。关于医方是否存在手术方式不当的过错，鉴定人认为患者术前被诊断为胆囊多发结石，行腹腔镜粘连松解、胆囊切除术，有手术指征，患者既往有腹部手术史，腹腔镜手术创作小，医院手术方式选择恰当。关于“腹腔镜胆囊切除、腹腔黏连松解术”的操作方法系法定的标准，医方存在的过错在于明知既往有腹部手术史，腹腔粘连严重，建立气腹时应该慎重用腹壁盲穿方法，避免损伤脏器；未尽谨慎注意义务，在第一次手术中造成小肠损伤。在既往腹部手术史，医方在病史询问中已有记载，并在腹腔镜手术前，签署检查治疗志愿书，向患者告知了因“炎症黏连严重可能中转开腹”等各种情况，患者同意并签字，这些是医方在术前可预见的，属于并发症。医方在医疗过程中虽然存在过错行为，但考虑到患者自身疾病因素，既往腹部手术病史增加了手术难度和该手术的风险性。另外，鉴定人当庭对赵书香的伤残等级由七级变更为九级，伤残赔偿指数为20%。对于变更后的伤残等级及赔偿指数，赵书香不予认可，认为鉴定意见不能随意更改。解放军总医院无异议。虽然赵书香、解放军总医院对鉴定意见的过错程度和责任比例提出异议，但北京中正司法鉴定所的鉴定程序、鉴定资质符合法律规定，而双方当事人亦未提出相关依据足以否定鉴定意见。关于中正司法鉴定所变更伤残等级，系其在鉴定过程中对于赵书香的病症适用伤残等级时出现失误，自行纠错，综上，本院对于鉴定意见予以采信。赵书香支出鉴定费19350元。2、关于赵书香诊疗费用、交通费、护理费的认定。赵书香2018年2月24日至2018年4月13日在解放军总医院住院期间个人支出医疗费10075.69元，伙食费1054.89元。解放军总医院对该笔费用无异议。赵书香向本院出具北京市门头沟区医院以及首都医科大学附属北京妇产医院的诊疗费票据，以及在解放军总医院的中医处方治疗费收据，解放军总医院对该部分诊疗费不予认可，认为与本案诉争的病症不符，赵书香未就此提供诊疗病历，故本院对不能认定其在上述医院医治产生的费用与本案诉争病症之间存在关联性。赵书香称其长期生活在无锡，回北京诊疗发生的交通费用，并向本院出具高速公路收费票据、过路过桥费票据、加油费票据、停车费票据、赵书香往来无锡与北京之间的高铁火车票。解放军总医院不予认可，认为高速公路费范围过大；停车费票据均非发生在其医院；加油费的时间已是术后一年多，并且是在江苏省的加油费用；关于火车票，虽然是赵书香本人的，但其户籍和居住地均在北京市，故对其称上述票据均是用于诊疗发生的交通费，不予认可。赵书香向本院出具的上述票据，并无对应的诊疗病历加以印证，另根据前述医疗费票据，本院未认定医疗费票据对应的诊疗行为与本案诉争病症存在关联性，且赵书香的户籍以及其向本院申明的住址均在北京市境内，故综上本院采信解放军总医院的质证意见。赵书香向本院主张护理费，提供其配偶的误工证明、劳动合同以及执业证，以证明发生的护理费用。解放军总医院对该证据不予认可，根据其配偶的收入，其应交纳相应的税费证明，但其未能向本院出具其工资收入减少的证据，故本院采信解放军总医院的质证意见。赵书香向本院主张营养费，但未向本院出具证据。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否具有过错。虽解放军总医院和赵书香均对鉴定意见提出异议，但均未提供足以否认鉴定意见的证据，故本院采纳鉴定意见。根据鉴定意见，评定解放军总医院的诊疗行为与赵书香的损害后果之间存在因果关系，解放军总医院占轻微到次要原因，最终的责任比例由本院结合本案其他证据材料进一步确定。本院审查赵书香后续治疗的情况，但赵书香不能出具后续的诊疗病历，其向本院出具的医疗费不能确定系治疗本案争诉之病症，故本院仅考量赵书香在解放军总医院接受手术的诊疗过程。根据鉴定意见及鉴定人当庭陈述，解放军总医院根据赵书香的病症采用的手术方法适当，其已从给患者造成最小损伤的角度选择手术方式，由此产生的手术难度和手术风险更大，因此解放军总医院要承担更高的谨慎注意义务，鉴定机关亦据此确定了解放军总医院在诊疗过程中的过错责任。鉴于医疗具有复杂性和一定的不可预知性，结合鉴定机关的意见，本院确认解放军总医院的过错责任比例为15%。关于伤残等级，赵书香未提供充分依据否定变更后的鉴定意见，故本院按照鉴定意见确定伤残等级为九级，赔偿指数为20%。医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等为治疗和康复支出的合理费用。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中解放军总医院应按照其责任比例承担赔偿责任。关于医疗费，根据本院认定的事实，由解放军总医院赔偿1511.35元。住院伙食补助费的标准为100元/天，赵书香住院48天，故解放军总医院应赔偿赵书香住院伙食补助费720元。关于交通费，根据双方的举证质证意见，本院不予支持。关于护理费，根据鉴定意见，赵书香的护理期限为46-60日，故本院确定护理期限为60日赵书香主张其配偶的误工费为护理费用，但其未提供证据，本院酌情确定解放军总医院应赔偿赵书香的护理费用为1350元。关于营养费，考虑到赵书香的身体状况，本院酌情判定解放军总医院赔偿赵书香营养费750元。关于伤残赔偿金，本院将结合北京上一年度城镇居民人均可支配收入标准为67990元/年计算17年，由解放军总医院赔偿34674.9元（67990*17*0.2*0.15）。关于赵书香主张精神抚慰金，本院综合考虑患方损害后果、医方过错程度及参与度等因素，判定由解放军总医院赔偿精神损害抚慰金2000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内赔偿赵书香医疗费1511.35元、住院伙食补助费720元、护理费1350元、营养费750元、残疾赔偿金34674.9元、精神损害抚慰金2000元；二、驳回赵书香的其他诉讼请求。鉴定费19350元，由赵书香负担16021元（已交纳），由中国人民解放军总医院负担3329元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费4875元，由赵书香负担4036元（已交纳），由中国人民解放军总医院负担839元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  蒋凯宇人民陪审员  王兰芝人民陪审员  马仲兰二〇一九年十一月二十二日书 记 员  韩 筱