北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初67788号原告：郝玉玲，女，1968年3月2日生，汉族，山东省烟台广大化工塑料有限公司会计，住山东省招远市。委托诉讼代理人：房金楹，北京市博安律师事务所律师。原告：孙玉祥（郝玉玲之公公），男，1938年8月2日生，汉族，国家电网山东省电业公司招远市供电公司退休职工，住山东省招远市。委托诉讼代理人：房金楹，北京市博安律师事务所律师。原告：王玉芬（郝玉玲之婆婆），女，1935年8月21日生，汉族，无业。委托诉讼代理人：房金楹，北京市博安律师事务所律师。原告：孙正惠（郝玉玲之女），女，1993年8月18日生，汉族，中国人寿保险公司青岛分公司财务处职员，住山东省招远市。委托诉讼代理人：房金楹，北京市博安律师事务所律师。被告：中国医学科学院肿瘤医院，住所地：北京市朝阳区潘家园南里17号。法定代表人：赫捷，该院院长。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告郝玉玲、孙玉祥、王玉芬、孙正惠（以下分称姓名，合称四原告）与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郝玉玲及四原告的共同委托诉讼代理人房金楹，被告的委托诉讼代理人刘巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿：1、医疗费106283.46元；2、交通费16864.5元；3、住宿费6914元；4、伙食费1742元；5、误工损失28800元；6、丧葬费64272元；7、死亡赔偿金1359800元；8、被扶养人生活费107315元；9、精神损害抚慰金6万元，以上费用合计1751990.96元。事实和理由：2015年10月12日，患者孙某某在地方医院诊断为肝部肿瘤，2015年10月19日和11月30日，分别于被告处就诊，并被收入住院治疗。2015年10月21日和12月2日，患者分别于被告处接受了二次肝动脉介入治疗，术后患者恢复尚可。2015年12月4日，被告在未向患者本人或其授权家属（即原告郝玉玲）告知医疗风险并取得患者或授权家属同意的情况下，冒然对患者施行B超引导下肝癌姑息性射频消融手术治疗，手术医生为被告介入科主任医师李某某，助理黄某某医生。术后，患者本人自觉手术时血管被捅破了，感觉有一股水流到了腹腔里，患者家属立即将此情况反映给黄某某医生，但其却一笑置之，未予关注。12月4日晚，患者腹痛难忍，并伴有发烧、打嗝、腹痛但不能排出大便、尿液量少且呈浅红色、冒虚汗、心跳次数明显增多且最高时达到每分钟140余次、心慌、呼吸短促、口渴等症状，一整夜未能入眠，患者家属多次将情况报告给被告值班人员，但其称系术后正常反应，未作任何处理。12月5日晨，患者小便只排出不足1000毫升，且腹胀疼痛但还是不能排出大便，被告值班人员只要求让患者多喝水并给患者服用止痛片，因患者高烧达40度，值班人员又给患者肛门使用退热栓退热。对于患者的上述症状，该值班人员仍然认为是射频消融术后的正常反应。12月6日晨，患者腹痛愈加剧烈，但仍未能排出大便，值班护士对患者采取了灌开塞露的方式促进排便，但最终仍无效。12月6日中午，护士又给患者从肛门处灌肠，灌进患者腹腔大约2000毫升液体，但患者还是未排出大便。面对家属的质询，护士称患者不吃饭何来大便？此后，其仅给患者口服泰勒宁片镇痛并通过肛门给药的方式降温。12月6日晚，患者双下肢呈明显淤紫色，心率高达每分钟160次，体温40度，呼吸每分钟40多次，家属多次找到值班医生反映情况，其答复称该症状系呼吸短促导致血氧不足所致。当晚，护士仅采取了为患者吸氧的措施，针对患者体温高达40度、小腹胀痛还打嗝不放屁的症状，值班医生仍坚持称系术后正常反应，仅按常规处理。虽然家属一再要求被告方立即采取积极的检查和救治措施，但被告知需等下周一上班后专家才能会诊。患者术后至关重要的两天黄金时间就这样白白流失掉了，在这两天里，未曾见到患者的主治医生李某某和黄某某的踪影。12月7日，患者出现言不对题，答非所问等意识模糊的表现，且前述腹痛等症状更加严重。在家属的强烈要求下，医生才安排护士推着患者到其他楼去做B超并拍胸片，但12月7日上午被告方仍未能就患者的病情作出明确诊断。当天下午，被告对患者进行CT检查，检查后，医生支走家属，用针刺法从患者腹腔内抽出了粪便类污物，才决定对患者进行剖腹探查，当晚8时，患者被转至手术室，由被告方外科医生施行剖腹探查手术，术中诊断为：结肠肝曲穿孔、急性弥慢性化脓性腹膜炎、感染中毒性休克。12月8日凌晨零时许，被告外科梁建伟主任告知原告：术中已找到患者结肠灼伤的破口，清理出了1500毫升污物，并对结肠肝曲处瘘口采取了缝合措施。术后，因病情危重，患者被转入ICU（重症监护室）。12月9日凌晨5时，患者终因急性腹膜炎并感染性休克不治身亡。事发后，主治医生李某某为原告出具了一份《治疗说明》，其中写到：“孙某某，1274500，第二次介入后，射频治疗致结肠穿孔，腹膜炎、感染，终感染太重，抢救无效。事故主因为射频并发症，操作医生李某某（医疗事故）”。原告在患者被宣告死亡后，要求被告方重症监护室立即封存病历，但其以患者属于急诊，病历尚未完成为由不予配合。2015年12月11日，原告再次去重症监护室要求封存病历，被告知病历已转至介入科。当日中午，被告方介入科才同意双方共同到医务处封存病历。经查阅复制的病历，原告发现其中2015年12月3日的《经皮穿刺肿瘤射频消融治疗知情同意书》上的患者签名既非患者孙某某本人所签，也非孙某某授权的代理人，即原告郝玉玲所签，原告郝玉玲此前根本未曾见过这样一份《知情同意书》。鉴于以上事实，我们认为，被告在对患者施行诊疗活动的过程中存在以下三个方面的严重问题：一、在对患者施行特殊治疗——肿瘤射频消融术之前未向患者或其授权家属告知医疗风险、可能的并发症和替代医疗方案，未取得患者或其授权家属的同意，病历资料中的《经皮穿刺肿瘤射频消融治疗知情同意书》上的患者签名涉嫌仿冒。二、将患者射频消融术后出现的各种非正常症状和反应诊断为术后正常反应，系明显误诊。出现在病历资料中的《经皮穿刺肿瘤射频消融治疗知情同意书》中载明：射频消融术会发生“病灶毗邻脏器损伤，甚至穿孔，如胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道穿孔导致腹膜炎”等风险，这表明被告术前对患者术后可能发生肠道穿孔进而导致腹膜炎的风险是非常清楚的。患者在射频消融术后出现的腹痛、腹胀、嗝气，不能排便、心跳高达每分钟160次、高烧、冒虚汗、呼吸短促、口渴等一系列症状均属于肠道破裂后的腹膜炎的特征，但被告方的医生却在最佳救治时间里一直按术后正常反应处理，12月6日晚，患者双下肢已明显呈淤紫色，此症状已完全符合感染中毒的典型特征，且感染已非常严重，被告值班人员却仍称该症状系血氧不足所致，这明显属于误诊。三、对患者的病情延误治疗。12月5日，即射频消融术后的第二天，患者病情已很严重，但被告介入科除有一个值班护士外，并无医生值班，该护士仅能够给患者服用止痛类药物及采取常规降温措施。12月6日，当患者已出现腹痛、腹胀、高烧等前文所述系列症状时，被告值班医生仍坚称这是术后正常反应，除了根据我们家属的描述，要求护士给患者服用止痛药、肛门给药降温、灌肠、吸氧之外，并未针对《经皮穿刺肿瘤射频消融治疗知情同意书》中所载明的手术后可能发生风险的部位进行任何形式的检查和鉴别诊断，丧失了对患者的最佳救治时机。12月7日下午患者做完CT检查后，被告才开始组织相关科室专家会诊并于当晚决定剖腹探查，术中方知射频消融术导致了患者结肠破裂，但为时已晚，患者的病情已不可逆转，最终死亡。2015年12月21日，我们就被告在对患者实施诊疗活动中存在的上述问题，向北京市朝阳区卫生和计划委员会提出申请，要求卫生行政机关组织医疗事故技术鉴定并对本病案予以行政处理。2016年3月16日，经主管机关委托，北京市朝阳区医学会就原、被告之间的医疗争议进行医疗事故技术鉴定，并出具京朝医鉴字【2016】01号《医疗事故技术鉴定书》（见证据6），鉴定结论为：“本病例构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任”。2016年5月11日，北京市医学会再次鉴定，在认定被告存在过失且其过失与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系、本病例属于一级甲等医疗事故的同时，仍然确定被告负次要责任。原告对上述鉴定结论既无法理解，更无法接受，我们认为，被告对患者死亡的后果无可争议地应负完全责任。综上，我们要求被告赔偿：1、医疗费106283.46元，系患者2015年12月在被告处住院手术的费用，均未报销，按照全额主张。2、交通费16864.5元，指的是患者就医治疗期间和亲属办理患者丧事期间，患者及亲属支出的交通费。3、住宿费6914元，指的是患者就医治疗期间，患者及其配偶支出的住宿费以及办理患者丧尸事宜期间，亲属支出的住宿费。4、伙食费1742元，指的是患者就医治疗期间，患者及其配偶支出的伙食费以及办理患者丧事事宜期间，亲属支出的伙食费。5、误工损失28800元，指的是2015年12月至2016年8月期间，郝玉玲因陪护患者就医和处理丧葬事宜产生的误工费损失。6、丧葬费64272元，按照北京市2018年度职工月平均工资的标准10712元乘以6个月的标准主张64272元。7、死亡赔偿金1359800元，按照北京市2018年度城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年计算得出。8、被扶养人生活费107315元，被扶养人是患者孙某某的父母，即本案原告孙玉祥和王玉芬，孙玉祥于1938年8月2日出生，王玉芬于1935年8月21日出生，二人均有4个扶养人，均主张5年，即按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以5年乘以2个人，再除以4，计算得出。此外，还要求被告赔偿精神损害抚慰金6万元，以上费用合计1751990.96元。被告辩称：我院诊疗行为符合规范，术后密切观察病情变化，并及时采取得当的诊疗措施；患者发生结肠穿孔的损害后果系射频治疗少见且严重的并发症；患者癌症晚期，结肠穿孔导致腹膜炎起病隐匿，发展迅速，感染中毒严重，是自身疾病的发展转归。一、基本诊疗经过2015年11月30日，患者孙某某（男，47岁）因“肝癌1次介入治疗后1月余”被收入住院。患者曾于1个月前就诊于我院，诊断肝癌（胆管细胞癌），接受了1次肝动脉介入治疗。术后恢复可，本次入院拟再行介入治疗。入院时患者一般情况可，体检无特别阳性体征。入院诊断：1、肝癌（胆管细胞癌）1次介入治疗后；2、腹腔及腹膜后淋巴结转移。主任医师查房讨论后，认为患者符合肝动脉介入治疗及姑息性射频消融适应症。12月2日，在向患方充分告知相关风险并后者签署知情同意书后，为患者行肝动脉血管造影及介入治疗。术中用药：奈达铂100mg、雷替曲塞4mg、碘化油10ml、GF50mg。术程顺利，术后患者安返病房。12月3日，患者精神、饮食及睡眠可；自诉昨日术后稍感腹部疼痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约100ml，对症处理后缓解。查体：T36.5℃、P76次/分、R18次/分、BP108/60mmHg；腹软，无压痛及反跳痛。主任医师查房后指示，根据复查后的血常规及生化结果调整治疗方案，暂继续给予保肝、补液等对症支持治疗，同时密切观察病情变化，及时对症处理。12月4日，患者腹痛基本消失，最高体温38.5℃，对症处理后降至正常。鉴于患者术后恢复可，无明显禁忌，故在充分告知且患方签署知情同意书后，于当日上午为患者行B超引导下肝癌姑息性消融术，对左肝大肿物和右肝2个转移灶实施了消融治疗。术中实时监测、术程顺利，术后留观20分钟并超声检查未见明显异常后安返病房。给予心电监护、吸氧，患者生命体征平稳，未诉明显不适，同时给予保肝、补液、营养支持等对症处理。12月5日，患者诉腹痛、稍感腹胀。查体：腹软，有局限性压痛、无反跳痛，皮肤巩膜轻度黄染，心肺未见明显异常。化验回报：WBC7.39G/L、NEUT%82.9%、ALT419U/L、AST587U/L、TBIL93.3umol/L。考虑为TACE和消融后毒副反应，向患者及其家属解释后表示理解，继续给予保肝、对症处理。12月6日，患者病情基本同上，病情平稳，体温最高37.6℃；总量330ml甘油灌肠。该日临床症状系TACE和消融后常见毒副反应，对症处理和密切观察。12月7日，凌晨2：40时，患者诉憋气、腹痛、腹胀。查体：T36.8℃、P136次/分、R42次/分、BP124/75mmHg；腹软，有压痛，无反跳痛，双下肢见斑片状紫绀。值班医生给予吸氧、心电监护，同时查血常规、凝血等，对症处理后上述症状改善。同日8时查房，患者诉憋气、腹胀、腹痛。查体：T36.2℃、P138次/分、R40次/分、BP124/83mmHg；巩膜轻度黄染，腹膜刺激征（+），双下肢斑片状紫绀，WBC5.39G/L。予高流量吸氧、心电监护，血氧饱和度96%，立即完善床旁胸片、双下肢及腹部超声，请综合科会诊。综合科会诊后建议查动脉血气分析、止疼处理，遵医嘱执行，并给予禁食水、抗感染、纠正酸中毒等对症处理。患者症状改善不明显。同日15：20时，行床旁诊断性腹穿，穿出黄色浑浊液体约5ml，有臭味，不除外胃肠道穿孔，急查CT进一步诊断及治疗选择。胸腹部CT回报提示消化道穿孔，急请结直肠外科会诊，向家属交待病情，决定行急诊手术。同日晚8时，患者被送入手术室。剖腹探查见：腹盆腔内可见约1100ml稀释淡黄色、粪臭味脓性液体，同时可见邻近肝脏Ⅴ段处结肠可见一瘘口。术中所见考虑结肠穿孔、急性弥漫性化脓性腹膜炎、感染中毒性休克。约3小时后手术结束，术程顺利，术后患者返回ICU。在ICU给予呼吸机支持治疗、完善相关化验检查，同时给予静脉营养支持、抑酶、抗感染、保肝等对症支持治疗，血压维持可，心率快。12月8日15时，患者病情加重，呼之不应，心率约160次/分，给予去甲肾上腺素、艾司洛尔静脉泵入，余治疗继续维持。但患者病情夜间恶化，血压有下降趋势，加大血管活性药物用量，监测血压约88/60mmHg,继续给予补液、扩容等抗休克治疗，患者病情重且病情逐渐恶化。12月9日凌晨04:30时，患者血压进一步下降，心率下降，后出现心脏骤停，立即胸外按压、心肺复苏。但患者病情严重，经抢救无效，于同日5时呼吸心跳停止，被宣布临床死亡。死亡诊断：1、感染中毒性休克；2、急性弥漫性腹膜炎；3、呼吸循环衰竭；4、开腹探查造瘘术后；5、肝癌2次介入、1次射频消融术后；6、腹腔及腹膜后淋巴结转移。二、我院诊疗行为符合规范，术后密切观察病情变化，并及时采取得当的诊疗措施；患者发生结肠穿孔的损害后果系射频治疗少见且严重的并发症；患者癌症晚期，结肠穿孔导致腹膜炎起病隐匿，发展迅速，感染中毒严重，是自身疾病的发展转归。1、患者发生结肠穿孔的损害后果系射频治疗少见且严重的并发症。肝癌化疗栓塞术(TACE)常出现的并发症是栓塞后综合征，主要表现为发热、腹痛、恶心、呕吐、麻痹性肠郁涨。射频消融(RFA)虽属于微创治疗，但术后也会出现并发症，如低热、局部疼痛、感染、出血、气胸、肿瘤破裂等；严重并发症发生率2.2-8.9%，其中肠穿孔发生率约0.3%，死亡率0.09-1.6%，出血和肠穿孔是死亡的主要原因。肝癌消融治疗导致胃肠穿孔引起死亡的文献国内外均有报道，其中Livraghi等报道胃肠穿孔导致死亡2例；现有文献认为肠穿孔临床症状多数在治疗后2-4天出现，可能与肠壁坏死组织脱落需一定的时间有关，也与穿孔周围炎症粘连抑制了穿孔临床表现有关。我院在与患者及家属签署的知情同意书中有完善的告知，治疗中也采取措施避免并发症发生。2、我院在术后密切观察患者病情，并在其病情发生变化后采取了积极的治疗措施。我院在TACE及射频治疗后密切观察患者病情变化，及时进行检查并邀请相关科室会诊，处理措施得当。患者5日—6日的病情变化主要考虑为治疗后毒副反应，我院给予密切观察、对症处理；7日上午考虑有腹膜炎后，即给予腹膜炎的检查、会诊和非手术治疗的处理；在非手术治疗同时密切观察变化，为手术治疗做准备，当经约10小时治疗病情无缓解，尤其是CT证实有穿孔且积液较多时，我院结直肠外科采取手术治疗，并根据术中所见进行了损伤控制性手术。3、肝癌TACE及射频治疗后出现的临床表现与消化道穿孔症状的临床表象有重叠，临床鉴别非常困难。如我院外科手术探查所见，该患者存在结肠穿孔。但是，此类胃肠穿孔不同于外科术后肠瘘及外伤所致肠道穿孔，具有渐进性及隐匿性，其病理过程更复杂。并且其症状和体征又与肝癌TACE和消融治疗后的毒副反应相互重叠，客观上导致此类患者早期鉴别诊断极为困难。4、患者癌症晚期，结肠穿孔导致腹膜炎起病隐匿，发展迅速，感染中毒严重，是自身疾病的发展转归。我院依据病史、体征、临床表现、相关检查诊断为：肝癌（临床分期T3N1M0ⅢC期、BCLC分期为进展期）（左叶肿物9.8cm，右叶多发转移灶，2.5cm左右，腹腔腹膜后淋巴结转移2-3cm）。原国家卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》显示：中晚期肝癌病情发展迅速，生存期约3-6月；目前全球应用最广的BCLC肝癌分期与治疗策略显示：此类患者经治疗后3年生存率20%。该患者的治疗以延长生存为目的，符合肝癌肝TACE和姑息性射频治疗的适应症。因单纯TACE治疗效果不良，为提高疗效，我院实施了肝动脉化疗栓塞和姑息性射频治疗措施，而治疗目的主要是延长患者生命。针对四原告主张的各项诉讼请求，医疗费，只认可其住院费用，10月份的门诊费用与本案无关，应以个人自付部分为准，不同意承担报销部分医疗费。交通费、住宿费、伙食费，不同意支付，患者住院治疗，本身不应发生这三项费用；家属办理丧事期间发生的，与原告主张的丧葬费系重复主张，不应支持，且应提供该票据予以证明。误工费，家属发生的误工费不属于法定赔偿项目，且未提供有效证据证明实际发生误工损失，患者在我院住院仅9天，主张9个月的误工期不合理，缺乏法律依据。丧葬费，同意按照法律规定赔偿，但不认可计算标准，2018年度北京市职工月平均工资是7854.8元，乘以6个月为47129元。死亡赔偿金，应提交患者户籍标准的相关证据。被扶养人生活费，原告按照城镇标准主张，由此说明患者的父母应该有退休金，不符合“无收入来源”的法律赔偿标准。精神损害抚慰金，金额过高，我院是次要责任，不应超过2万元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，据此认定事实如下：原告孙玉祥与王玉芬系夫妻关系，孙玉祥系患者孙某某之父，王玉芬系孙某某之母，原告郝玉玲与患者孙某某系夫妻关系，孙正惠系孙某某之女。除本案四原告之外，患者孙某某无其他法定第一顺序继承人。2015年11月30日，患者孙某某主诉“肝癌1次介入治疗后1月余”到被告处门诊就诊，花费门诊费2213.31元。当日，患者被收入被告医院住院治疗。入院诊断：肝癌（胆管细胞癌）1次介入治疗后腹腔及腹膜后淋巴结转移。2015年12月2日，行肝动脉介入治疗。2015年12月4日，行B超引导下肝癌姑息性射频消融治疗。2015年12月7日，剖腹探查所见：腹盆腔可见约l100ml稀释淡黄色、粪臭味脓性液，洗净后探查：小肠高度扩张，肠管颜色暗紫色，远端小肠部分黑斑，以远端空肠、回肠为着，表面布满脓胎，肝脏和胃由于大网膜和肝脏粘连紧密无法探查，结肠肝曲处炎性重，大量脓苔，大网膜集中，探查紧邻肝脏5段处结肠可见一瘘口，约3cm，局部肠壁水肿、苍白。2015年12月9日，患者病情恶化，抢救无效后死亡。死亡原因：感染性休克，急性腹膜炎，肝癌介入治疗后，开腹探查造瘘术后。2015年11月30日至2015年12月9日期间，患者在被告处住院共计9天，花费医疗费103770.15元。诉前，经医患双方申请，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会委托，2016年3月16日，北京市朝阳区医学会出具京朝医鉴字[2016]01号医疗事故技术鉴定书，其中，“七、专家分析意见”为：“1、中国医学科学院肿瘤医院对患者孙某某的疾病诊断肝癌晚期正确，于2015年12月4日上午在B超引导下行肝癌姑息性消融术，有明确的介入射频手术适应症。2、医方在12月5日、12月6日对患者术后是否存在消化道穿孔并发症认识不足，导致对术后观察不到位，未能及时发现，治疗措施不当，部分病程记录不及时，属医方存在过错。3、该患者肝癌介入治疗后出现的临床表现与消化道穿孔症状的临床表象有重叠，临床鉴别有一定困难。4、肝癌介入治疗术后并发症消化道穿孔（手术证实结肠穿孔）、急性弥漫性化脓性腹膜炎、感染中毒性休克，是导致患者死亡的直接原因。5、患者死亡的根本原因是肝癌晚期介入手术后的并发症。医方过错不利于并发症的救治，与患者死亡之间有因果关系，影响肝癌晚期患者的相对寿命，医方在患者死亡当中负次要责任。八、结论综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》等，本病例构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任。”经医患双方共同委托，2016年5月11日，北京医学会出具京医会医鉴字[2016-03-1312]号医疗事故技术鉴定书，其中，“七、专家分析意见”为：“（一）专家鉴定组以2016年4月28日医患双方确认的病历原件、影像学资料片等鉴定为鉴定依据。以下是专家鉴定组经合议得出的鉴定意见和结论。（二）根据患者孙某某的病史、临床表现和辅助检查结果分析，患者所患疾病为“肝癌（胆管细胞癌）介入治疗后，腹腔及腹膜后淋巴结转移”。有行肝肿物射频消融术的治疗指征。2015年12月3日《经皮穿刺肿瘤射频消融治疗知情同意书》反映，行肝肿物射频消融术前，中国医学科学院肿瘤医院向患者告知了病情、治疗方案和治疗风险，包括毗邻脏器损伤，甚至肠道穿孔，导致腹膜炎。（三）根据送鉴材料，射频消融术后第一日、第二日，未见医方有对术前己预见的可能并发症进行密切观察、检查、诊断和鉴别诊断的记录，存在过失。（四）2015年12月7日剖腹探查术证实“紧邻肝脏5段处结肠可见一瘘口”，属于肝肿物射频消融治疗难以完全避免的并发症；射频消融术并发结肠穿孔，早期症状、体征不典型，难以及时确诊。（五）医方上述过失与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，在患者的死亡后果中起到次要作用。八、结论根据中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条、第四条第一项，中华人民共和国卫生部令第32号《医疗事故分级标准（试行）》，本病例属于一级甲等医疗事故。根据中华人民共和国卫生部第30号令《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第三十六条（三）之规定，医方负次要责任。”诉讼中，四原告不认可北京市朝阳区医学会和北京医学会依据的鉴定检材中的《经皮穿刺肿瘤射频消融治疗知情同意书》上“孙某某”签字的真实性，并申请进行笔迹鉴定。经北京市高级人民法院摇号选定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“中国医学科学院肿瘤医院《经皮穿刺肿瘤射频消融治疗知情同意书》上患者签名处‘孙某某’的签字是否是孙某某或郝玉玲所签”进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具《文痕类司法鉴定案件受理审查表》，审查意见显示，由于委托司法鉴定函中没有明确区分所提供的样本材料中哪个是孙某某本人签名样本，哪个是郝玉玲签名的样本，故此，我中心认为无法对上述委托事项进行鉴定，予以退案处理。后经原、被告双方协商选定，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所就上述鉴定事项进行鉴定。经鉴定，法大法庭科学技术鉴定研究所出具法大[2018]物鉴字第257号司法鉴定意见书，鉴定意见为“检材落款‘患者签名’处的‘孙某某’签名与样本（1）（郝玉玲笔迹样本）2015年12月7日《麻醉知情同意书（续）》中的‘孙某某’签名是同一人书写，与样本（2）（孙某某笔迹样本）中的‘孙某某’签名不是同一人书写。”双方对鉴定意见均予以认可。诉讼中，四原告申请北京医学会出庭接受质询，北京医学会向本院出具《关于孙某某病例出庭通知的复函》，内容为：“贵院发来的有关孙某某病例鉴定人员出庭接受质询的《出庭通知书》收悉。我会按贵院《出庭通知书》要求联系本病例专家鉴定组组长，其答复无法出庭接受质询，原因如下：一、我会组织的由医患双方诉前共同委托的患者孙某某与中国医学科学院肿瘤医院再次医疗事故技术鉴定，依据的是国务院《医疗事故处理条例》和国家卫健委《医疗事故技术鉴定暂行办法》，鉴定结论是由专家鉴定组组长主持经合议做出的，不要求鉴定专家在鉴定书上签名，而且本鉴定为诉前鉴定，不涉及鉴定人出庭问题。二、本病例专家鉴定组组长系解放军302医院原普外科（肝胆外科）专家，现已调外地某部队医院工作，由于其所在位工作性质，不便请假来京出庭。特此函告。”对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、鉴定意见经四原告申请，双方当事人协商选定，本院委托中天司法鉴定中心就“被告针对患者孙某某的医疗行为有无过错；如有过错，与患者孙某某死亡之间有无因果关系及原因力大小”进行鉴定。经鉴定，中天司法鉴定中心出具中天司鉴中心[2018]医鉴字第69号司法鉴定意见书，其中，“五、分析说明”部分为：“根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述、专家意见及法院委托要求，分析认为：l、患者孙庆恩主因肝癌介入治疗1月余，拟再行介入治疗于2015年11月30日入中国医学科学院肿瘤医院，入院诊断为肝癌（胆管细胞癌）1次介入治疗后、腹腔及腹膜后淋巴结转移。患者有行肝动脉化疗栓塞和射频消融的适应证，术前医方履行了手术风险及并发症等告知义务，并签署了知情同意书。2、患者于2015年12月4日行射频消融治疗，术后嘱密切观察病情变化，术区疼痛、恶心呕吐、发热、尿量等。根据病历记载，患者术后第一日出现腹痛、腹胀症状，但现有的病历材料未体现医方在术后第一日和第二日对患者的病情进行了密切的观察，视为过错。3、肝脏肿瘤射频消融治疗可能会引发并发症，如疼痛、低热、感染、出血、气胸、胃肠道损伤等，与消化道穿孔临床症状存在重叠，但未体现医方给予鉴别诊断，视为过错。4、本例未行尸检，病理学死亡原因不明，从临床资料推测患者因肝癌射频消融治疗后并发结肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性本克死亡。5、肠穿孔为肝癌射频消融治疗难以完全避免的并发症，但医方存在术后对患者病情观察不密切，对病情未予鉴别诊断，治疗措施不当的过错，医方的过错不利于患者并发症的救治，与患者死亡之间存在因果关系，不利于患者生存期的延长，医疗过错在患者死亡后果中的原因力大小为次要。综上，中国医学科学院肿瘤医院在对患者孙某某的医疗行为中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，不利于患者生存期的延长，医疗过错在患者死亡后果中的原因力大小为次要。六、鉴定意见中国医学科学院肿瘤医院在对患者孙某某的医疗行为中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，不利于患者生存期的延长，医疗过错在患者死亡后果中的原因力大小为次要。”四原告认可鉴定意见书“分析说明”部分第1-4项内容，不认可第5项内容，认为患者虽然出现手术并发症，但不是出现并发症就必然导致死亡，如果及早发现结肠穿孔，并及时治疗，完全不会发生残疾或死亡的后果。患者虽患有胆管癌，但并不是本次死亡的原因，患者死亡完全是由于被告医护人员术后怠于观察、治疗所致，因此，不认可原因力为次要的鉴定意见。被告认可鉴定结论。经询问，原、被告双方均不申请重新鉴定、补充鉴定或鉴定人出庭接受质询。因该鉴定意见系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原、被告虽不予认可，但未提交证据予以反驳，故对该鉴定结论，本院予以认可。二、各项赔偿项目及赔偿标准1、关于医疗费，四原告提交住院费用结算清单、住院收费票据、门诊收费票据[金额总计：106319.5元，其中，2015年12月11日的门诊票据金额：36元，项目：复印费；2015年10月15日的门诊票据金额：300元，项目：特需（3）主任医师诊疗费]，证明医疗费损失。被告认可真实性，称只认可住院费用，不认可10月份门诊费用的关联性。因四原告未提供证据证明2015年10月15日孙某某的就诊行为与本案中被告的过错医疗行为有关，而复印费亦非医疗费用，故对该两部分费用与本案的关联性，本院不予采信。根据四原告提交的票据，本院认定，其医疗费损失为105983.5元。2、关于交通费，四原告提交火车票、汽车票、高速公路通行费专用发票、保险单、出租车票据（金额总计16895.2元，其中，未显示时间的发票金额总计167元），证明交通费损失。被告认可真实性，但不认可关联性，认为交通费票据显示时间非患者就医期间，不能证明与本案的关联性。因被告认可该组证据的真实性，故本院对该组证据的真实性予以采信，但部分票据未显示时间，本院难以认定其与本案的关联性，故对该部分票据的关联性，本院不予采信。经核实，与本案有关的交通费金额为16728.2元。3、关于住宿费，四原告提交住宿费发票、收据（金额：200元），证明住宿费损失。被告认可除收据之外其他票据的真实性，但不认可关联性，认为发生期间非患者就医期间，付款单位系原告郝玉玲所在公司，患者系住院治疗，额外产生的住宿费不应予以赔偿，存在同一天开具多张住宿费发票的情况，与本案无关。因四原告提交的收据未加盖公章，亦非正式发票，故对该证据的真实性，本院不予采信，对其他证据的真实性，被告均予以认可，故本院不持异议。经核实，有正式发票证明的住宿费金额为6731元。4、关于伙食费，四原告提交发票，证明伙食费损失。被告认可真实性，但不认可关联性，称餐费非法定赔偿项目，且发生时间是在患者去世半年之后，与本案无关。因被告认可其真实性，故本院对此不持异议，对该组证据的真实性，本院予以采信，但部分发票未显示时间，本院难以认定其与本案的关联性，故对该部分票据的关联性，本院不予采信。经核实，有正式发票证明的伙食费金额为1312元。5、关于误工损失，四原告提交工资计算表复印件（加盖烟台广达化工塑料有限公司财务专用章，显示：郝玉玲2015年11月份工资为3279元，2015年12月至2016年10月未领取工资）及证明[内容显示：兹证明烟台广达化工塑料有限公司职工郝玉玲（身份证号×××），因个人原因请事假9个月。自2015年12月1日至2016年8月31日期间停发工资及福利（每月工资3200元），特此证明]，证明郝玉玲的月工资是3200余元，2015年12月至2016年8月期间未领取工资，故按照3200元的标准主张误工损失。被告对其真实性、关联性均不认可，认为证明上无负责人或出具人签字，不符合法律规定，该公司是郝玉玲家开的公司，即使不够纳税标准，也应提交纳税申报证明，患者仅住院9天，主张长达9个月的误工损失无法律依据。因被告虽不认可该证据的真实性，但未提供证据予以反驳，故对该证据的真实性，本院予以采信。6、关于被扶养人生活费，四原告提交孙玉祥和王玉芬的户口本（显示：王玉芬与孙玉祥均系非农业家庭户口，王玉芬：职业：无业）以及招远市社会保险服务中心退休人员服务科出具的证明（内容显示：兹证明王玉芬，性别女，身份证号码×××，没有在我处享有职工养老待遇。2011年10月开始在招远市居民享受待遇，当前定期待遇为118元）、孙玉祥的人事档案（显示：妻子：王玉芬；大儿：孙德庆；二儿：孙忠庆；三儿：孙某某；四儿：孙永庆……）、孙正惠的户籍证明（显示：孙正惠与孙某某系父女关系），证明孙玉祥和王玉芬系城镇、非农业户口，王玉芬没有职业养老待遇。被告认可户口本、户籍证明的真实性，不认可招远市社会保险服务中心退休人员服务科出具的证明的真实性和关联性，认为没有负责人签字，不符合法律规定的单位出具证明的形式，根据内容无法判断王玉芬是否在其他地方享受职工养老待遇，其每月有118元的经济收入，说明其有经济来源；对孙玉祥的人事档案的真实性、关联性不予认可，无法判断此表填写之后，孙玉祥家庭成员的变化，无法证明孙玉祥为城镇居民。四原告称，王玉芬每月118元的收入是当地每月发放给80岁以上老人的补贴。因四原告提交的该组证据均系原件，被告虽不予认可，但未提供证据予以反驳，故对该组证据的真实性，本院予以采信。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托中天司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，被告在对患者孙某某的医疗行为中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，不利于患者生存期的延长，医疗过错在患者死亡后果中的原因力大小为次要。参考该鉴定结论，本院酌定由被告按照30%责任比例，对四原告的合理损失予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费、交通费、住宿费、餐费，四原告主张于法有据，并提交了相应证据，故对此四项诉讼请求，本院予以支持，确定由被告按责任比例予以赔偿，具体金额以本院核实的金额为准。关于误工损失，误工费系受害人遭受人身损害误工减少的收入。本案原告主张郝玉玲的误工损失，指的是2015年12月至2016年8月期间，郝玉玲因陪护患者就医和处理丧葬事宜产生的误工费损失，实际包括了护理费及受害人亲属办理丧葬事宜产生的误工损失两部分内容，结合四原告提交的证据，可以证明原告郝玉玲的月工资收入为3200元，于2015年12月至2016年8月期间因个人原因产生误工。综合考虑本案实际情况，四原告主张的误工期间过长，本院酌定原告郝玉玲的误工损失为3200元，由被告按责任比例赔偿。关于丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故本院确定由被告按照2018年度北京市全口径城镇单位就业人员月平均工资标准7855元乘以6个月，再乘以责任比例予以赔偿。关于死亡赔偿金，患者孙某某，1968年9月29日出生，2015年12月9日去世时47周岁，故本院确定由被告按照北京市2018年度城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年，再乘以责任比例予以赔偿。关于被扶养人生活费，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，四原告称孙玉祥系国家电网山东省电业公司招远市供电公司退休职工，其提交的证据不能证明孙玉祥既无劳动能力，又无其他生活来源，故对原告孙玉祥的被扶养人生活费，本院不予支持。对原告王玉芬的被扶养人生活费，四原告提交的户口本显示王玉芬无业，尽管王玉芬每月享有118元的居民待遇，但显然每月118元的居民待遇并不足以维持一般人的正常生活，故对原告王玉芬的被扶养人生活费，本院予以支持。原告王玉芬于1935年8月21日出生，有孙玉祥、孙某某、孙德庆、孙忠庆、孙永庆五个扶养人，患者孙某某去世时，王玉芬80周岁，故本院确定由被告按照2018年度北京市城镇居民人均消费支出42926元乘以5年除以5个扶养人，乘以责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，四原告主张于法有据，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后十日内赔偿原告郝玉玲、孙玉祥、王玉芬、孙正惠医疗费三万一千七百九十五元零五分、交通费五千零一十八元四角六分、住宿费二千六百九十二元四角、伙食费三百九十三元六角、误工损失九百六十元、丧葬费一万四千一百三十九元、死亡赔偿金四十万零七千九百四十元、被扶养人生活费一万二千八百七十七元八角、精神损害抚慰金六万元，以上费用合计五十三万五千八百一十六元三角；二、驳回原告郝玉玲、孙玉祥、王玉芬、孙正惠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费28400元，由原告郝玉玲、孙玉祥、王玉芬、孙正惠负担23900元；由被告中国医学科学院肿瘤医院负担4500元（于本判决生效后七日内交纳）。案件受理费20568元，由原告郝玉玲、孙玉祥、王玉芬、孙正惠负担14278元（已交纳）；由被告中国医学科学院肿瘤医院负担6290元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  宋晓佩人民陪审员  葛爱萍人民陪审员  鲁美玲二〇一九年十一月二十二日法官 助理  于 婷书 记 员  唐阁丽