江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0682民初4147号 原告：钱明秀，女，1949年1月30日生，汉族，住如皋市。 原告：成兰梅，女，1972年12月26日生，汉族，住如皋市。 原告：成小琴，女，1975年3月2日生，汉族，如皋市。 以上三原告共同委托诉讼代理人：刘志梅，江苏绘园律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路190号交银金融大厦南楼。 法定代表人：徐敬慧，董事长。 委托诉讼代理人：高彬，江苏江花律师事务所律师。 原告钱明秀、成兰梅、成小琴（以下简称三原告）诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月25日立案受理，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告成兰梅及三原告共同委托诉讼代理人刘志梅、被告太平洋保险公司委托诉讼代理人高彬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 三原告向本院提出的诉讼请求：1、判决被告在红利发两全保险（分红型）合同项下给付原告意外身故保险金人民币114000元、年度红利9656.5元、特别体恤金276.63元；2、判决被告在红福宝两全保险项下给付原告105700元、保单红利6562.57元、生存保险金4780.89元；3、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：三原告系被保险人成某近亲属。2010年2月23日，被保险人在被告处投保红利发两全保险（分工型）10年期，基本保险金额为57000元，保险期间自2010年2月24日零时起至2020年2月23日24时止；红福宝两全保险（分红型）10年期5年限缴，基本保险金额为10570元，保险期间自2010年2月24日零时起至2020年2月23日24时止。5年内，共计缴纳保险费50000元。2019年3月4日16时左右，被保险人成某在锯树时不慎由树上跌落，经如皋磨头医院诊断为L1压缩性骨折，治疗措施为绝对卧床。因腰部仍剧烈疼痛，不能缓解，2019年3月6日9时左右，被保险人成某于如皋磨头医院住院治疗，2019年3月7日，成某病情加重，于2019年3月9日意识模糊，进入昏睡状态。次日，转至南通市第一人民医院住院治疗，但未能改善，于2019年3月16日出院，当晚23时40分，成某身故。事后，三原告向被告申请理赔，被告拒绝支付意外身故保险金。 被告太平洋保险公司辩称，原告亲属确实在被告公司购买了红福宝、红利发两种人身保险，现被保险人已经身故，其公司同意按照疾病身故理赔相应保险金。被保险人身故不属于意外伤害所致，对意外伤害部分的保险金，其公司不同意赔偿，请求法院依法判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人就真实性无异议的证据（包括：三原告提供的红利发两全保险合同及保险条款、红福宝两全保险合同及保险条款、中国银行活期一本通、磨头医院门诊病历及出院记录、南通市第一人民医院门诊病历及出院记录、村委会证明、死亡医学证明书、常住人口登记表、户口本、村委会关于继承人的证明，被告太平洋保险提供的案涉两份保险的投保单、产品提示书及保险合同条款，本案委托司法鉴定机构出具的鉴定报告），本院予以确认并在卷佐证。该部分证据佐证以下事实： 2010年2月23日，投保人成某为其自身在被告太平洋保险公司投保红利发两全保险（分红型）10年期及红福宝两全保险（分红型）10年期5年缴各一份，成某各签署投保单一份，投保单均未指定身故保险金受益人。 红利发两全保险（分红型）10年期，保险费50000元，给付方式为一次性给付，成某一次性缴纳该保险费后，被告太平洋保险公司向其签发了保险单，保险单载明保险期间自2010年2月24日零时起至2020年2月23日二十四时止，投保份数为50份，红利领取方式为累积生息，合同生效日2010年2月24日，基本保险金额为57000元。该险种的保险条款2.4条保险责任约定，在本合同保险期间内，且在本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：满期生存保险金被保险人生存至保险期间届满，我们按基本保险金额给付满期生存保险金，本合同终止。身故保险金如被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害导致身故，我们按基本保险金额的2倍给付身故保险金，本合同终止。如被保险人于合同生效日1年内因疾病身故，我们返还已支付的保险费，本合同终止。在本合同保险期间内，被保险人于合同生效日起1年后因疾病身故，我们按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止。4.1保单红利本合同红利分为年度红利和特别体恤金。（1）年度红利在本合同有效期内，我们每年根据分红保险的业务经营状况，确定年度红利分配方案。年度红利是不保证的，若我们确定本合同有年度红利分配的，则该红利于每年度生效日对应日分配。我们每个保单年度会向您提供红利通知书，告知您年度分红的具体情况。分配的年度红利于每年合同生效日对应日按我们每年公布的累积利率以年复利方式累积生息，并于本合同终止时或您申请时给付。在本合同终止前根据您的申请给付红利的，给付金额不超过累积到上一个合同生效日对应日的累积红利。除保险期间届满合同终止外，发生身故给付、合同解除等合同终止情形的，给付累积到上一个合同生效日对应日的累积红利，但若您在上一个合同生效日对应日至合同终止期间已经领取过红利，我们将予以扣除。在年度红利的同一计息期间内，若我们改变红利累积利率的，本合同在该计息期间内仍适用改变前的红利累积利率。（2）特别体恤金被保险人在保险期间内身故的，本合同终止，我们将根据分红保险业务的经营状况进行核算。红利是保证的，若确定本合同终止时有除年度红利以外的其他红利，则该红利以特别体恤金的形式与身故保险金同时给付身故保险金受益人。10.5意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 红福宝两全保险（分红型）10年期5年缴，保险费为每年10000元，缴费方式为年缴，成某在缴纳第一年保险费后，被告太平洋保险公司向其签发保险单。保险单载明，保险期间自2010年2月24日零时起至2020年2月23日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保份数为10份，合同生效日为2010年2月24日，基本保险金额为10570元。该险种保险条款2.4条保险责任约定，在本合同有效期内，我们按以下约定承担保险责任：生存保险金如被保险人生存，自本合同生效日起，每经过2各保单年度，我们按基本保险金的10%给付一次生存保险金，直至保险期间届满，首期生存保险金于本合同第2个保单年度末给付。身故保险金在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起一年内，如被保险人身故，本合同终止。我们按如下约定的金额给付“身故保险金”：“身故保险金”=您已支付的保险费总额;在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起一年后，如被保险人身故，本合同终止。我们按如下约定的金额给付“身故保险金”：“身故保险金”=基本保险金额×被保险人身故保险时本合同已经过的保险费应付期数。意外身故保险金如被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，本合同终止。我们按如下约定的金额给付“意外身故保险金”=2×基本保险金额×被保险人身故时本合同已经过得保险费应付期数。我们按本保险条款约定给付“意外身故保险金”的，将不再给付“身故保险金”。4.1保单红利的确定本合同为分红保险合同，您有权参与我们分红保险业务可分配盈余的分配。在本合同有效期间内，我们每年根据分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。保单红利是不保证的。我们每个保单年度会向您提供红利通知书，告知您分红的具体情况。4.2保单红利的领取红利留存在我们的红利账户，按我们每年公布的红利累积利率以年复利方式累积生息，并于本合同终止时或您申请时给付。在本合同终止时或您申请时给付。在本合同终止前根据您的申请给付红利的，给付金额不超过累积到上一个合同生效日对应日的累积红利。除保险期间届满合同终止外，发生身故给付、合同解除等合同终止情形的，给付累积到上一个合同生效日对应日的累积红利，但若您在上一个合同生效日对应日至合同终止期间已经领取过红利，我们将予以扣除。在同意保单年度内，若我们改变红利累积利率的，本合同在该保单年度内仍适用改变前的累积利率。11.6意外伤害约定，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。此后至2014年，成某依约每年缴纳保险费10000元，5年合计缴纳50000元。 2019年3月4日，被保险人成某在家中锯树时不慎从树上跌落，致腰部疼痛，不能活动，遂送至如皋市磨头医院治疗，经该院门诊诊断为“腰1椎体压缩性骨折”，医嘱为绝对卧床、住院治疗，但成某要求配药回家治疗、休息。4天后，成某出现头昏、头晕，呈持续性，于2019年3月8日至如皋市磨头医院住院治疗，入院诊断为急性脑梗死、多发性腔隙性脑梗死、高血压病2级（很高危组）、腰1椎体压缩性骨折。经住院治疗，成某于同年3月10日因病情进展迅速，出现意识模糊、呈昏睡状、呼之偶有应声，建议转至上级医院进一步诊治。同日，成某被转至南通市第一人民医院住院治疗，入院诊断为急性脑梗死（后循环）、肺部感染、高血压3级（很高危组）、腰椎骨折，经治疗，于2019年3月16日出院，出院情况载明患者浅昏迷，气管插管接人工鼻吸氧，胃管、尿管留置中等。出院当日，成某即于家中病故，死亡医学证明载明死亡原因为急性脑梗死。 成某的第一顺序遗产继承人为其妻钱明秀、其女儿成兰梅、成小琴。 庭审中，三原告与被告太平洋保险公司确认，红利发两全保险（分红型）项下未领取的年度红利为9656.5元、特别体恤金为273.63元，红福宝两全保险（分红型）项下未领取的保单红利为6562.57元。 审理中，三原告对被保险人成某身故与2019年3月4日从树上跌落的意外伤害之间的因果关系及参与度进行了司法鉴定。本院委托南通大学附属医院司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所于2019年7月25日向本院出具通大附院司鉴所（2019）临鉴字第567号司法鉴定意见书，鉴定所认为2019年3月4日外伤致腰椎骨折，不是导致成某死亡的直接原因。成某年满71周岁，既往患高血压且有服药控制病史，存在脑梗死的高危因素；MRI检查示其两侧基底节区、侧脑室多发腔隙脑梗死伴部分软化灶及老年脑改变，说明其既往多次发生小范围脑梗死；住院期间无明显诱因出现头昏、头晕、言语不利伴行走不稳，摄片提示双侧小脑半球急性脑梗死，本次脑梗死范围大、症状严重，并发肺部感染，最终导致死亡，说明其急性脑梗死是导致其死亡的始动因素及根本原因。虽然急性脑梗死系自身疾病，与2019年3月4日外伤致腰椎骨折之间无直接因果关系，但外伤后卧床致血流缓慢、外伤可以激活凝血系统等因素有促进脑血管血栓的形成，即2019年3月4日外伤有促进急性脑梗死形成的可能，外伤参与度考虑以轻微为宜。最终鉴定意见为成某2019年3月4日从树上跌落致腰椎骨折由促进其双方侧小脑半球急性脑梗死形成的可能，外伤参与度考虑以轻微为宜。 本案主要争议焦点:被保险人成某身故是否属于意外伤害致死？即被告太平洋保险公司是否承担案涉两种保险约定的意外身故保险金给付责任？ 本院认为，在保险合同案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。保险公司是否应该赔付，是由损失的直接原因决定的，它取决于在符合合同约定的后果的前提下，所要承保的风险和承保损失之间是否存在直接因果关系，即已发生的被保险人的损害后果的近因必须是保险责任范围，保险公司才能理赔。本案中，被保险人成某身故并非因意外伤害所致，被告太平洋保险公司不应承担给付案涉两种保险的意外身故保险金的责任。理由：首先，案涉两份保险合同条款均明确界定何为“意外伤害”。两份保险合同条款约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，成某的意外伤害事件是2019年3月4日其从树上跌落，意外直接导致的伤害是其腰椎骨折。成某腰椎骨折门诊治疗后在家中服药休息，四天后才病发急性脑梗死，急性脑梗死本身属于自身疾病爆发，而非意外伤害。其次，导致成某最终身故的近因为急性脑梗死而非2019年3月4日成某从树上跌落导致的腰椎骨折。从被保险人成某此后住院治疗的情况及司法鉴定意见书可以认定成某最终身故的近因是急性脑梗死，2019年3月4日外伤致腰椎骨折不是导致成某死亡的直接原因。最后，保险合同理赔的原则应当适用近因原则，意外事件对伤害结果存在轻微促成可能的不应成为保险人承担保险责任的依据。虽然司法鉴定意见认为2019年3月4日成某从树上跌落致使其腰椎骨折的意外伤害有促进其急性脑梗死形成的可能，参与度为轻微，但案涉原、被告双方之间属于保险合同关系，应依据造成其身故的近因来确定保险人是否承担保险责任，即便案涉意外事件有轻微促成损害结果的发生的可能，但已经明确该因素并非近因的情况下，也不适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条比例赔偿的规定。 由此，被告太平洋保险公司应当承担的给付保险金的数额，经本院审核如下： 一、红利发两全保险（分红型）项下： 1、身故保险金57000元。依据红利发两全保险（分红型）合同条款约定，在本合同保险期间内，被保险人于合同生效日起1年后因疾病身故，其公司按基本保险金额给付身故保险金。该保险的基本保险金额在保险单中明确约定为57000元，故被告太平洋保险公司理应支付该款。 2、年度红利为9656.5元、特别体恤金为273.63元。根据红利发两全保险（分红型）合同条款约定该合同红利分为年度红利和特别体恤金，双方在庭审中一致确认红利发两全保险项下至目前尚未领取的红利为9656.5元及特别体恤金为273.63元，本院予以确认。 二、红福宝两全保险（分红型）项下： 1、生存保险金4780.89元。依据红福宝两全保险（分红型）条款的约定，如被保险人生存，自本合同生效日起，每经过2个保单年度，我们按基本保险金的10%给付一次生存保险金，直至保险期间届满。本案中，自2010年2月24日起至被保险人成某于2019年3月16日身故，经过9个保险年度，经核算生存保险金为4756.5元[10570×10%×（9年/2）]，被告太平洋保险公司自认4780.89元，本院无异，予以支持。 2、身故保险金52850元。依据依据红福宝两全保险（分红型）条款的约定身故保险金应为基本保险金额×被保险人身故保险时本合同已经过的保险费应付期数，基本保险金额为10570元，已经过的保险费应付期数为5年，则计算为52850元。 3、保单红利6562.57元。原、被告双方庭审中一致确认红福宝两全保险（分红型）项下，被保险人未领取的保单红利为6562.57元，本院予以确认。 综上，被告太平洋保险公司应支付给三原告的保险金合计为131123.59元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告钱明秀、成兰梅、成小琴保险金人民币131123.59元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告钱明秀、成兰梅、成小琴其他诉讼请求。 案件受理费4849元，由原告钱明秀、成兰梅、成小琴负担2162元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担2687元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费4849元（户名：江苏省南通市中级人民法院；帐号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。 审 判 长  崔小兰 人民陪审员  徐美琴 人民陪审员  陆新林 二〇一九年十一月五日 书 记 员  沙凤仙