北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初42644号原告：闫某1，男，1962年11月7日出生，汉族，住辽宁省桓仁满族自治县。原告：于某，女，1962年10月24日出生，满族，住辽宁省桓仁满族自治县。二原告共同委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。二原告共同委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。被告:中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：刘海仙，女，该医院医疗处助理，住单位宿舍。委托诉讼代理人：刘述文，男，该医疗肾脏病科副主任，住单位宿舍。原告闫某1、于某与被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告于某及二原告之共同委托诉讼代理人张英、柳位禄，被告301医院之委托诉讼代理人刘海仙、刘述文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。闫某1、于某向本院提出诉讼请求：判令301医院赔偿死亡赔偿金1359800元、丧葬费64272元、精神损害抚慰金10万元、医药费67093.63元、住院伙食补助费1081.39元、营养费1850元、护理费7400元、误工费2000元、交通费10000元、住宿费2000元、鉴定费25000元、鉴定人出庭费用1000元。事实和理由：闫某1、于某之子闫某因“慢性肾功能不全”在2016年1月26日到301医院就医，301医院以“慢性肾炎综合征（IgA肾病）、慢性肾功能不全、乙型肝炎表面抗原携带者”收治入院，经10天住院治疗后病情稍好转出院。此后，闫某又因“慢性肾功能不全”分别于2016年4月7日至2016年4月21日到301医院住院治疗14天，2016年5月29日至2016年6月11日到301医院住院治疗13天，在该两次住院期间由于301医院违反诊疗规范，没有针对闫某的病情进行积极治疗，导致闫某的慢行肾功能不全的病情不但没有好转反而恶化，并且出现了“腹腔积液、肺部感染、隐球菌脑膜炎、颅内高压、心包积液”等新病症，并最终导致闫某死亡。为此双方之间发生医患纠纷。为维护自身合法权益，还死者一个公道，闫某1、于某到301医院要求依法复印全部涉案病历，但301医院拒绝提供，只是提供了部分病历。即使如此，闫某1、于某在对部分涉案病历进行查阅时发现伪造、篡改、隐匿了部分关键的与纠纷有关的病历资料。故起诉至法院。301医院辩称，不同意闫某1、于某的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：闫某1、于某系患者闫某之父母。患者闫某分别于2016年1月26日至2016年2月5日、2016年4月7日至2016年4月21日及2016年5月29日至2016年6月11日三次至301医院就医。2016年6月11日闫某死亡。在庭审过程中，经闫某1、于某申请，本院委托北京盛唐司法鉴定所就301医院对患者闫某的医疗行为是否存在过错，如存在过错行为与损害后果之间是否有因果关系；如存在因果关系，明确责任程度。该鉴定机构出具京盛唐司鉴所[2019]临鉴字第2143号司法鉴定意见书，对相关诊疗行为分析说明如下：根据病历材料记载及医患双方陈述，结合临床专家意见，鉴定人经讨论后综合分析如下：被鉴定人闫某2016年1月初受凉后咳嗽、咳痰，无发热，就诊于吉林大学第二医院时行肾活检，诊断为“IgA肾病（Lee分级5级）”，后分别于2016年1月26日至2016年2月5日、2016年4月7日至2016年4月21日、2016年5月29日至2016年6月11日三次入住中国人民解放军总医院（以下简称院方）。1、2016年1月26日至2016年2月5日，被鉴定人闫某以“IgA肾病（Lee分级5级）”第一次入院，入院后院方确证IgA肾病（Lee分级5级）存在，有免疫抑制剂的用药指征，同时结合患者当时具体情况，院方在做到患者及其亲属知情同意的前提下，为其选用免疫抑制剂（激素）治疗，取得了较为满意的治疗效果。在此阶段的治疗过程中，院方用药符合“安全、有效、经济”的原则，用药剂量及给药方式亦符合基本用药常规，同时院方将风险对患者及其家属进行了充分告知，并获得本人及家属同意并签字为证，符合基本的诊疗规范，无明显过错。2、2016年4月7日至2016年4月21日，患者闫某第二次入院。入院前患者上呼吸道感染，有大量蛋白尿及双下肢浮肿明显，院方考虑到感染仍存在的可能性后为其采用抗生素抗感染，同时采用呋塞米及螺内酯片给予利水消肿，以及采用口服甲泼尼龙的给药方式进行肾病基础的治疗。在此阶段过程中，院方诊疗过程得当、用药合理，基本符合诊疗规范，无明显过错。3、2016年5月29日至2016年6月11日，患者闫某因出现高热第三次入院，相关检查提示肺部存在严重感染，给予抗感染治疗，在此治疗过程中患者出现头痛、喷射性呕吐，腰椎穿刺证实颅内压增高，应用甘露醇降低压，脑脊液培养提示新型隐球菌，给予伏立康唑抗感染治疗，加大甘露醇用量降颅压；当感染存在时，积极进行痰、血培养、药敏试验，抽取脑脊液及腹水化验；无明显过错。脑脊液培养提示隐球菌感染，诊断隐球菌脑膜炎明确，由于血脑屏障的存在、以及机体药物动力学与药物代谢学的影响，使得此疾病的治疗需长期使用才能有所缓解，病程治疗的用药区间在三个月以上；本案中，从培养出隐球菌致患者死亡，历时较短，短于常规用药的有效时间，虽积极救治，但患者病情呈进行性发展，最终患者死亡。在此阶段的治疗过程中，由于患者闫某存在肾病病理基础，且疾病较为严重，又出现多部位的感染、颅内压增高，处于甘露醇、抗生素及免疫抑制剂使用的适应症与禁忌症共存的矛盾状态，感染属于免疫抑制剂的常见副作用之一，因此使得在用药选择上必须权衡利弊并有所取舍。被鉴定人闫某死亡后未行尸体解剖检验，故本所无法确定被鉴定人闫某的具体死亡原因，根据现有鉴定材料，推测其死亡原因，推测被鉴定人系IgA肾病（Lee分级5级）患者，行激素治疗后免疫力低下，并发隐球菌脑膜炎、颅内压增高、脑水肿致脑疝形成死亡可能性大。4.现有病历材料中，临时医嘱及收费清单中部分检验项目，在送检鉴定材料中，未见到相应检测及化验报告单，不符合病历书写基本规范。此外，病历手写方面，某些部位时间存在冲突，如第3次住院病案首页中“隐球菌脑膜炎”确诊日期为2016-6-7、“腹腔积液”确诊日期为2016-6-2，但在入院记录中最后诊断：隐球菌脑膜炎、腹腔积液，日期为2016.5.29等，不符合病历书写基本规范。综上所述，中国人民解放军总医院对闫某的诊疗过程中，未见明显过错；但送检鉴定材料，缺少部分报告单，病历书写方面存在一定不足，不符合病历书写基本规范；与被鉴定人闫某的死亡后果之间无直接因果关系。该鉴定机构出具鉴定结论，记载：中国人民解放军总医院对闫某的诊疗过程中，未见明显过错；病历书写方面欠规范；与被鉴定人闫某的死亡后果之间无直接因果关系。闫某1、于某支付鉴定费15000元。闫某1、于某对鉴定意见不认可，并申请鉴定人出庭。鉴定人对闫某1、于某提出的问题进行了回答。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。现鉴定机关出具的鉴定意见明确载明301医院对闫某的诊疗过程中，未见明显过错；病历书写方面欠规范；与被鉴定人闫某的死亡后果之间无直接因果关系。闫某1、于某对鉴定意见不认可，并申请重新鉴定，于法无据，本院不予准许。本院对该鉴定意见书予以确认。故闫某1、于某的诉讼请求，缺乏侵权责任依据，本院不予支持。此外，本院考虑到虽然司法鉴定意见书载明未发现301医院对被鉴定人闫某诊疗行为存在明显过错，但301医院对被鉴定人闫某的病案书写欠规范，以致引发此次诉讼。故本院判定本案的鉴定费15000元由301医院予以负担。鉴定人出庭费1000元应由闫某1、于某负担。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：驳回闫某1、于某的全部诉讼请求。鉴定费15000元（闫某1、于某已预交），由中国人民解放军总医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。鉴定人员出庭费1000元，由闫某1、于某负担，已交纳。案件受理费19564元（闫某1、于某已预交1150元），由闫某1、于某负担，余款于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王一凯人民陪审员  周义忠人民陪审员  史金凤二〇一九年十一月二十二日书 记 员  崔 维