广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤08民终2510号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司，住所地：广东省湛江市海滨大道南62号。负责人：曾志成。委托诉讼代理人：陈明熠，该公司职员。被上诉人（原审原告）：郑志周，男，汉族，1989年7月14日出生，住广东省湛江市坡头区。委托诉讼代理人：郑选梅，女，汉族，1981年6月13日出生，住广东省湛江市赤坎区。系郑志周胞姐。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司（以下简称人民财保湛江公司）因与被上诉人郑志周责任保险合同纠纷一案，不服广东省湛江经济技术开发区人民法院作出的（2019）粤0891民初1000号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人民财保湛江公司的委托诉讼代理人陈明熠，被上诉人郑志周的委托诉讼代理人郑选梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财保湛江公司上诉请求：1、撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判。2、上诉费由郑志周承担。事实与理由：1、一审法院罔顾合同内容，判决人民财保湛江公司承担全部赔偿责任于法无据。本案为保险合同纠纷，各方当事人应当严格依照合同内容履行义务，对超出合同内容的义务不承担责任。根据《机动车第三者责任保险》责任免除部分内容第二十六条规定，人民财保湛江公司不承担超出国家非医保部分费用。2、一审法院不准许人民财保湛江公司鉴定申请错误。为更好厘定本案非医保部分费用，查明事实，核定损失，人民财保湛江公司在一审举证期间书面提出鉴定申请。但一审法院认为人民财保湛江公司在先前案件中放弃鉴定申请，故不予准许。本案与先前案件主体、事实、理由均不同。一审法院错误理解案件关系，剥夺人民财保湛江公司的鉴定权。综上，请求二审法院支持人民财保湛江公司的诉求。郑志周答辩称：1、郑志周在医院治疗期间，人民财保湛江公司没有向医院提供可替代的国家医保用药意见，也没有提出非医保用药的鉴定申请。2、人民财保湛江公司在（2018）粤0891民初878、879号及（2019）粤08民终460、461案件中均没有提出剔除非国家社保用药金额及申请司法鉴定。故人民财保湛江公司已放弃申请司法鉴定权利。3、郑志周提前给伤者垫付的医药费应与伤者自付费用同等对待。人民财保湛江公司没有扣除伤者自付费用的10%，也无权扣除郑志周垫付费用10%为自费药。4、由于郑志周给4名伤者垫付的费用只是部分医疗费，故无法区分哪部分费用是由郑志周垫付。5、保险合同并没有出现扣除医药费10%作为自费药的条款，人民财保湛江公司擅自扣减郑志周垫付费用的10%严重违反保险合同条款。综上，一审法院判决正确，请求维持原判。郑志周向一审法院提出诉讼请求：1.人民财保湛江公司支付郑志周垫付给4位交通事故伤者抢救治疗费余额共10754.75元给郑志周；2.本案诉讼费由人民财保湛江公司承担。一审法院认定事实：郑志周持有的《机动车商业保险保险单（正本）》显示为“车商”销售途径。《机动车综合商业保险条款》保险责任内容中第二十二条“保险期间，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当对第三者承担的损害赔偿责任，且不属于免除保险人责任的范围，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分负责赔偿。”，保险责任免除内容使用加黑加粗字体，其中第二十六条“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：”第一款第六项约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”。再查明，郑志周向人民财保湛江公司申请理赔垫付医疗费用107547.55元，人民财保湛江公司以自费药不报销为由扣除总额10%即为10754.75元，于2019年4月向郑志周支付理赔款96792.8元。此外，2019年5月30日，人民财保湛江公司向一审法院申请对涉案林伟雄、郑玉清住院用药中的非国家社保费用金额予以剔除。经庭审询问，人民财保湛江公司表示未能分清哪些药的费用是由郑志周垫付。一审法院认为，本案为责任保险合同纠纷。郑志周向人民财保湛江公司投保机动车商业保险，人民财保湛江公司签发保险单予以承保，双方就合同条款达成协议，保险合同成立并生效。关于郑志周垫付的第三者王潇、何勇文、林伟雄、郑玉清的医疗费，人民财保湛江公司辩称应按社会医疗保险标准、范围核定赔偿，同时申请对非国家社保费用金额予以剔除进行司法鉴定问题。一审法院认为，在（2018）粤0891民初878号、879号，（2019）粤08民终460号、461号民事判决，在上述案件的一审、二审诉讼程序中，人民财保湛江公司均没有提出对非国家社保费用金额予以剔除及申请司法鉴定，因此，应视为人民财保湛江公司已在上述案件中放弃了申请对第三者医疗费中的非国家社保费用金额进行司法鉴定的权利。上述民事判决对第三者的医疗费均没有对非国家社保费用金额剔除，对第三者的医疗费（包括郑志周垫付部分）予以认定，判决对超出责任限额范围的损失由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。由于人民财保湛江公司已在上述案件的诉讼中放弃了申请司法鉴定的权利，且其亦未能分清由郑志周垫付的医疗费的项目，因此，对人民财保湛江公司在本案中关于进行司法鉴定的申请，依法不予准许。人民财保湛江公司关于应对郑志周垫付医疗费核减10%的辩称意见，依据不足，依法不予采纳，人民财保湛江公司应当按照合同的约定向郑志周赔付该笔垫付的医疗费。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、《机动车综合商业保险条款》第二十二条的规定，在保险期内，发生保险事故后，人民财保湛江公司应当按照合同的约定向郑志周履行赔付义务，法院的生效判决认定郑志周已支付了第三者王潇2205.8元、何勇文4793.19元、林伟雄56940元、郑玉清44498.57元，故人民财保湛江公司应当支付该部分保险赔偿金给郑志周。郑志周请求人民财保湛江公司理赔107547.55元，但人民财保湛江公司只理赔郑志周96792.8元，故人民财保湛江公司尚应理赔10754.75元（107547.55元-96792.8元）给郑志周。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：人民财保湛江公司在判决生效之日起10日内支付保险赔偿金10754.75元给郑志周。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费68.87元，减半收取计34.43元，由人民财保湛江公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决查明的事实清楚，予以确认。本院认为：本案属责任保险合同纠纷。根据各方当事人在二审中的上诉、答辩理由，本案二审争议的焦点问题是：应否准许人民财保湛江公司的重新鉴定申请及扣除人民财保湛江公司主张的超出国家非医保部分费用。本案中，人民财保湛江公司主张医疗费用中存在超出国家非医保部分的费用，根据保险合同条款约定，该部分费用不应赔偿。但人民财保湛江公司未能举证证明其已将保险条款向投保人送达及进行明确告知说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该免责条款不产生效力。人民财保湛江公司主张按照合同约定免予赔偿的理由不成立。人民财保湛江公司未能证明其主张，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，应承担举证不能的不利后果。鉴于以上理由，人民财保湛江公司申请鉴定的理由也不成立，一审法院对其申请不予准许并无不当，本院予以确认。综上所述，人民财保湛江公司上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费34.43元，由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨伟玲审判员  陈志韧审判员  梁 旗二〇一九年十一月二十五日法官助理黄沛婷书记员陈彩华附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。