文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0103民初23826号原告：古淘慧，女，1988年2月23日出生，汉族，住四川省自贡市。原告：古俊涛，男，2005年1月29日出生，汉族，住四川省自贡市。原告：徐德容（同时系古俊涛的法定诉讼代理人），女，1966年11月6日出生，汉族，住四川省自贡市。原告：古怀玉，男，1938年3月23日出生，汉族，住四川省自贡市。原告：颜德仙，女，1939年11月2日出生，汉族，住四川省自贡市。五原告共同委托诉讼代理人：程昌平，国浩律师（重庆）事务所律师。被告：重庆市急救医疗中心（重庆市第四人民医院），住所地重庆市渝中区健康路1号，统一社会信用代码125000004503885327。负责人：马渝，该医院院长。委托诉讼代理人：冯渝，该医院职工。委托诉讼代理人：朱应影，该医院职工。原告古淘慧、古俊涛、徐德容、古怀玉、颜德仙与被告重庆市急救医疗中心（以下简称市急救中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月29日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告古淘慧及五原告的委托诉讼代理人程昌平，被告市急救中心的委托诉讼代理人冯渝、朱应影到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告古淘慧、古俊涛、徐德容、古怀玉、颜德仙向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费189804.57元、误工费2808元、住院伙食补助费1900元、护理费2850元、营养费2000元、交通费5000元、参加医疗纠纷处理近亲属误工费3000元、死亡赔偿金838679(含被抚养人生活费)、丧葬费40884元，合计1086925.57元，上述费用由被告承担30%，即326078元;2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元、鉴定费8723元;3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：患者古玉书因“抽搐呕吐1小时”于2018年2月4日到被告处住院治疗，被收入肿瘤科，入院诊断为:1.鼻咽癌2意识障碍待查:1)代谢性脑病?2)颅内转移?3)脑血管意外?入院后完善相关检査，予面罩吸氧、保护脏器、纠正电解质紊乱营养支持等治疗。后病情变重转入ICU科治疗，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，气管插管时可见咽喉部较多血凝块附着。给予保护脏器、纠正电解质紊乱、抗感染、营养支持等治疗，后会诊后给予激素对症处理，CRRT稳定内环境，抗病毒治疗等，患者病情好转。患者2月21日3:00出现呼吸困难，床旁胸片提示左侧气胸，引流出大量气体，患者2月23日2:00右侧出现气胸，病情逐渐危重。患者抢救无效，于2月23日20:50死亡。患者死亡原因:ARDS，呼吸、循环衰竭，全身多器官功能衰竭;死亡诊断:1、重症肺炎ARDS，双侧气胸脓毒血症脓毒性休克;2、鼻咽癌术后。徐德容系患者古玉书之妻，古淘慧系古玉书之女，古俊涛系古玉书之子，古怀玉系古玉书之父，颜德仙系古玉书之母。原告认为，因被告医疗过程中存在忽视患方反应的病情、查体检査疏忽，未行咽喉部清理等明显的严重的医疗过错行为，致患者出现肺部感染并逐渐加重;被告存在抗感染不当不力、护理不当、诊治不当、诊治延误、抢救延误明显的严重的医疗过错行为，至患者出现气胸，病情逐渐危重直至死亡。被告的医疗过错与患者的死亡存在因果关系，被告应当承担赔偿责任。为维护原告合法权益，特起诉来院，望判如所请。被告市急救中心辩称，鉴定意见书认定医院的过错有两点，第一是未清理气道，第二是出血没有及时处理，这两点都没有直接造成患者死亡的损害后果，且患者未做尸检，目前的死因只是临床推断，不排除患者存在原发鼻咽癌疾病的基础上再感染恶性禽流感导致死亡的情况。综上医院的过错程度应该低于10%。对住院医疗费40401.76元、门诊150元、住院期间外购药品费用9360元+9600元+4920元无异议。对误工费2808元、丧葬费40884元、鉴定费8723元无异议。住院伙食补助费，计算19天无异议，但应按照50元/天计算。护理费应按100元/天计算。营养费不认可，患者当时处于禁食状态，不存在营养费。参加医疗纠纷处理近亲属的交通费、误工费不是法定赔偿项目，不认可。死亡赔偿金应按农村标准计算，被抚养人生活费总额每年不应超出人均消费性支出。精神抚慰金过高，医院认可5000元。本院经审理认定事实如下，2018年2月4日，古玉书因“抽搐、呕吐1小时”入市急救中心住院治疗，入院诊断鼻咽癌、意识障碍待查(代谢性脑病?颅内转移?脑血管意外?)。2018年2月21日3:00，古玉书出现呼吸困难，经抢救治疗无效于2月23日20:50死亡。古玉书产生住院医疗费165774.37元，其中统筹支付47000元、大额补贴78117.67元。古玉书另产生门诊费用150元及外购药品费用23880元。古玉书的住院病案载明：2018年2月5日1:05，诊疗计划:肿瘤内科护理常规，神内科急诊会诊协助诊治，完善相关检查，补液、纠正电解质紊乱及对症治疗。2018年2月6日11:16，主任查房记录:仍阵阵烦躁，意识较前好转，部分可对答，床旁心电监护示血压106/56mmHg，经皮血氧饱和度97%，呼吸24次/分，心率110次/分。唇色稍发绀，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音，双下肢病理征阳性。辅助检查:血气分析(02.05)氧分压33mHg，氧饱和度60%，标准碳酸氢盐21.4mmol/L，实际碳酸氢盐22.1mmol，剩余碱-3.3mmo1/L，钠123.8mmo1/L，氯94.7mmo1/L，钙1.95mmo1/L;血气分析(02.05)氧分压39.1mmHg，氧饱和度69.8%，标准碳酸氢盐20mmo1/L，实际碳酸氢盐19.3mmol，缓冲碱42mmol/L，剩余碱-5.4mmol/L;降钙素原21.001ng/m1，超敏C反应蛋白152.8mg/L，B型钠尿肽前提625pg/m1，肌酸激酶4499u/L，肌酸激酶MB同工酶50u/LCT(2018-2-5，16:09)示双肺弥漫性渗出性病变，考虑肺水肿?肺泡蛋白沉积症?病毒性感染，请结合临床实验室相关检查。神内科会诊:诊断意识障碍原因待查代谢性脑病?颅内感染?肿瘤脑转移?继发性癫痫?建议纠正电解质，行头颅MRI增强+DWI、脑电图等检查。呼吸内科会诊:肺部弥漫间质性改变急性间质性肺炎?免疫性疾病?ICU会诊:患者意识障碍原因不清，再次行头颅MRI，注意纠正电解质紊乱，患者肺部感染重，考虑间质性肺炎，完善呼吸道病毒筛查，现呼吸急促，若出现呼吸衰竭，生命体征不稳，考虑ICU进一步抢救治疗指示及处理:急性起病，病前有饮酒史，可疑感冒病史，服用感冒药(对乙酰氨基酚)，生命体征尚平稳，可疑病理征阳性，意识障碍考虑:癫痫原发性?继发性?脑血管病变?;感染;中毒，吸入性肺炎不能排除。2018年2月6日22:42，目前亲笔概况:气管插管、持续呼吸机辅助通气，镇静镇痛状态，仍烦躁，喉部可见较多血凝块附着。双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。目前诊断:双肺肺炎，I型呼吸衰竭，多器官功能障碍，电解质紊乱，鼻咽癌，意识障碍待查代谢性脑病?肿瘤颅内转移?脑血管意外?病情评估:喉部可见较多血凝块，病情极其危重。诊疗计划:重症监护，气管插管呼吸机辅助呼吸，泰能抗感染，伏立康唑抗真菌及对症支持治疗，完善医患沟通，密切观察病情。2018年2月7日9:31，诊断:吸入性肺炎(纤支镜检查示左右下叶可见积血，有中等量脓性痰)，电解质紊乱，多器官衰竭，鼻咽癌术后。处理:意识障碍原因主要由于低钠血症导致脑水肿，同时肺部渗出性病变，氧和情况差。14:51，电子支气管镜检查及治疗记录:气道后壁可见粘膜损伤、出血，左右下叶可见积血，有中等量脓性痰，予以氨溴索及生理盐水灌洗治疗。2018年2月18日10:44，副主任医师查房记录:呼吸机辅助呼吸，SPO298%，气管插管畅通，痰量少，无明显血性痰液。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。胸部CT示双肺弥漫性病变，与前次比较明显吸收，氧合指数较前升高，提示肺部感染较前改善。2018年2月20日11:05，副主任医师查房记录:下调呼吸机参数，呼吸急促，血压增高，提示脱机困难。血常规提示感染指数未见明显升高，体温正常，感染得到控制，继续目前感染方案。气管插管已14天，脱机拔管困惑，为防治痰痂形成堵塞气道建议行气管切开开放气道。2018年2月21日4:01，病程记录:胸片示左侧气胸，立即胸外科会诊考虑液气胸，予以胸腔闭式引流。10:05，今晨发生左侧自发性气胸，已行床旁胸腔闭式引流。血流动力学不稳定，感染指标较前升高，提示反复感染，建议泰能+替加环素联合抗感染治疗。2018年2月23日3:16，胸腔闭式引流操作记录:引出较多气体。2018年2月23日21:48，抢救记录:2018年2月23日19:35，氧饱和度逐渐下降，心率逐渐减慢至50次/分，经抢救治疗后心跳未恢复，20:50宣布临床死亡。2018年5月25日18:49，死亡记录:死亡原因ARDS，呼吸、循坏衰竭，全身多器官衰竭死亡。审理中，经原告申请，本院依法委托重庆市科证司法鉴定所对市急救中心的诊疗行为是否具有过错，如有过错，与古玉书死亡的因果关系，过错参与度进行鉴定。2019年3月22日，重庆市科证司法鉴定所作出了鉴定。鉴定意见书载明：1.被鉴定人古玉书在重庆市第四人民医院诊疗过程中的医疗行为过错分析(1)患者急诊入院，病情严重，医院检查、处置欠及时，存在不足。根据委托单位提供病历资料，患者2018年2月4日晚间进食后呕吐、抽搐1小急诊入院，查体意识欠清、痛苦面容、呼之不对答、稍烦躁、双侧巴氏征可疑阳性等应当首先考虑呕吐物误吸，立即行呼吸道检查、清理，确诊或排除呼吸道梗阻或吸入性肺炎可能，同时需优先行胸部头部X线片、CT等辅助检查协助诊断、处置。但是，依据病程记录、护理记录未行呼吸道检查及清理，只是给予盐酸异丙嗪肌肉注射、持续鼻导管吸氧等;依据临时医嘱记载，直到2018年2月5日16:08才行头颅CT、MRI及胸部X、CT检查，2月6日出具报告单示双肺弥漫性渗出性病变。因此，检查、处置不及时，导致延误病情判断及诊断，未能及时针对性治疗、处置。(2)对病情严重性认识不足，诊疗措施调整不及时。入院后第3天(即2018年2月6日)，头颅CT未见异常，胸片示双肺弥漫性渗出性病变;查体双肺呼吸音稍粗，右下肺闻及少许湿罗音;血气分析提示血氧和差、酸碱失衡，感染指标升高等。应当认识到存在严重急性肺炎或吸入性肺炎，理应进一步加强抗感染力度，调整治疗方案，如行呼吸道清理或灌洗，给予高浓度吸氧或正压呼吸或呼吸机辅助通气，治疗急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等紧急处置。但是，直到病情加重转ICU后才调整治疗方案，存在不足。(3)气管插管后大量出血，未及时处置，加重病情，存在不足。根据病程记录及护理记录，2018年2月6日18:01转ICU，“因呼吸困难、SPO2差，立即予气管插管，顺利，经气道吸出较多鲜红色血性分泌物，口腔吸出大量血凝块”。因此，插管前无咽喉、气道出血，插管后即出现出血及血凝块，不排除插管时操作不慎损伤咽喉或气道引起岀血的可能，应当及时查找原因、止血并清理畅通呼吸道。但是，直到2018年2月7日14:00，即20小时后才行纤支镜检查见“气道后壁可见粘膜损伤、出血，左右下叶可见积血，有中等量脓性痰，予以灌洗治疗”，其后给予肾上腺素、氨甲环酸及垂体后叶素等止血。2.重庆市第四人民医院的医疗过错与被鉴定人古玉书损害后果的因果关系及参与度分析根据委托单位提供病历资料，被鉴定人古玉书死亡符合在鼻咽癌病史基础上，发生急性吸入性肺炎、ARDS，继发脓毒血症、脓毒性休克、双肺气胸致多器官衰竭死亡重庆市第四人民医院在被鉴定人古玉书诊疗过程中的医疗行为存在患者急诊入院，病情严重，医院检查、处置欠及时;对病情严重性认识不足，诊疗措施调整不及时;气管插管后大量出血，未及时处置，加重病情等医疗过错。其过错与被鉴定人古玉书死亡后果有间接因果关系。但是，被鉴定人古玉书有鼻咽癌放化疗病史，身体储备机能较差;发生急性肺炎后病情严重、进展迅速、出现ARDS及呼吸衰竭等属自身因素。依照《重庆市医疗损害司法鉴定指引(试行)》第二十一条(五)条款之规定，有过错、诱发因素:医疗行为存在过错但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。据此认为:重庆市第四人民医院在被鉴定人古玉书诊疗过程中的医疗行为存在过错其过错与被鉴定人古玉书损害后果(死亡)之间存在间接因果关系，仅起轻微作用，参与度可考虑10-15%。鉴定意见为：重庆市第四人民医院在对被鉴定人古玉书诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人古玉书损害后果(死亡)之间存在间接因果关系，仅起轻微作用，参与度可考虑10-15%。原告因上述鉴定共产生费用8500元，另产生病历复印费223元。另查明，古玉书系国药控股重庆有限公司的员工，居住于重庆市南岸区天文大道35号2幢4-1号。颜德仙与古怀玉共生育古玉书、古常芳、古学琼、古常福四子女，其中古常福于2014年4月18日死亡。徐德容系古玉书的配偶，生育古淘慧、古俊涛两子女。本院认为，第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，市急救中心存在患者急诊入院，病情严重，医院检查、处置欠及时;对病情严重性认识不足，诊疗措施调整不及时;气管插管后大量出血，未及时处置，加重病情等医疗过错。虽然古玉书有鼻咽癌放化疗病史，身体储备机能较差;发生急性肺炎后病情严重、进展迅速、出现ARDS及呼吸衰竭等属自身因素。但是市急救中心的处置不及时与诊疗措施调整不及时，抗感染力度不够，在一定程度上致使古玉书丧失治愈的机会，与古玉书的死亡之间存在间接因果关系。对于各自的责任比例，根据医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，本院依法确定由市急救中心承担20%的赔偿责任。至于原告请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：1、医疗费，医保报销部分医疗费不应纳入赔偿范围，医疗费合计64686.7元。2、误工费2808元、丧葬费40884元、鉴定费8500元、病历复印费223元，双方均无异议，本院予以确认。3、住院伙食补助费按60元/天计算，护理费按120元/天计算，住院伙食补助费为1140元，护理费为2280元。4、营养费，患者住院期间确实无需加强营养，本院对此不予支持。5、患者住院期间的交通费，本院酌情主张500元。6、近亲属处理丧葬事宜的交通费、误工费属于合法的赔偿范围，但原告请求过高，结合死者的近亲属人数以及死者为外地人的实际情况，本院酌定办理丧葬支出的交通费为2000元、误工费为1200元。7、死亡赔偿金，死者在城镇居住和工作多年，赔偿标准可按城镇标准计算，死亡赔偿金为34889元×20年=697780元；被扶养人生活费应纳入死亡赔偿金的范围，但年赔偿总额累计不应超过上一年度人均消费性支出额，本案被扶养人为三人，年限均为5年，被扶养人生活费应为120770元，故死亡赔偿金合计818550元。上述纳入赔偿的费用为医疗费64686.7元、误工费2808元、丧葬费40884元、鉴定费8500元、病历复印费223元、住院伙食补助费1140元、护理费2280元、交通费500元、办理丧葬支出的交通费2000元、办理丧葬支出的误工费1200元、死亡赔偿金818550元，合计942771.7元。市急救中心承担20%的赔偿责任，即188554.34元。至于精神损害抚慰金，鉴于市急救中心的医疗行为存在过错，且古玉书死亡给五原告造成极大痛苦，对其请求精神损害赔偿，本院予以支持，但原告的请求过高，根据市急救中心的过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为12000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至二十五条、第三十三条之规定，判决如下：一、被告重庆市急救医疗中心在本判决生效之日起十日内赔偿原告古淘慧、古俊涛、徐德容、古怀玉、颜德仙188554.34元；二、被告重庆市急救医疗中心在本判决生效之日起十日内赔偿原告古淘慧、古俊涛、徐德容、古怀玉、颜德仙精神损害抚慰金12000元；三、驳回原告古淘慧、古俊涛、徐德容、古怀玉、颜德仙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取3311元，由原告古淘慧、古俊涛、徐德容、古怀玉、颜德仙负担1157元，由被告重庆市急救医疗中心负担2154元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  谭宁模二〇一九年十一月二十日书记员  蒋 娟