北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0106民初13699号原告：王振海，男，1960年2月21日出生，汉族，北京铁路分局双桥货场货运员，住北京市丰台区。被告：北京市丰台区铁营医院，住所地北京市丰台区东铁营横七条1号。法定代表人：刘继霞，院长。委托诉讼代理人：张宝成，男，该医院医务科科长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告王振海与被告北京市丰台区铁营医院（以下简称铁营医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王振海，被告铁营医院的委托诉讼代理人刘凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王振海向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告恢复手指功能的医疗费等费用30万元；2.被告赔偿原告因手指缺陷导致的工作能力损失12万元；3.被告赔偿原告精神损害抚慰金8万元；4.诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年春节期间，原告右手食指肚被海鲈鱼背鳍刺伤，当时没有在意。伤后两个月有余，2017年4月18日，原告至铁营医院外科进行治疗，做了手术，术后36天愈合完好，但原来部位还是有刺痛感，家人看了认为手术没有处理对位置，因此原告到铁营医院理论。2017年5月24日下午13时许，原告到医院办公室说明情况，姓申的医生让我下午14点30份找他就行。随后我在二次手术前特意对右手食指患处进行了拍照。下午，申医生把我带到住院处的处置室内，为我进行手术治疗。手术之前，我特意告知申医生，手上的患处就一个点疼，不要切太大了。实施手术之前，打了两针利多卡因，我有点担心手术要往大了做，医生让我别管。术后，申医生告知我缝了三针，切口处有一个坑，慢慢会长好的。回到家三小时后我感觉患处前端手指无感觉，缝合口后端指关节处有电击感，我认为是术后并发症没有当回事。2017年5月26日换药时，医生告知我手指前端没有知觉是因为神经切了，要慢慢恢复。现我在北京积水潭医院就诊，被诊断为指神经损伤，铁营医院应对此损害后果承担赔偿责任。铁营医院辩称：不同意原告的诉讼请求，且原告的诉讼请求不明确，原告没有证据证明其损害后果及与我院的因果关系。王振海围绕诉讼请求提交门诊手术同意书、门诊病历、挂号单、照片、检查单、诊断证明书、住院证、处方、治疗单、医疗纠纷调解患方申请书、发票；铁营医院提交门诊手术同意书、门诊病历；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月18日，王振海因右食指异物至铁营医院就诊，同日，铁营医院让王振海签署《门诊手术同意书》，载明：术前诊断：右食指异物？肉芽肿？；拟行手术：异物取出术或肉芽肿切除术；医师意见：术中、术后可能出现以下可能：1.麻醉意外、麻醉并发症，如呼吸心跳骤停，心脑血管意外等。2.术中损伤正常神经、周围组织及邻近器官。损伤周围组织及器官则需修补及吻合，损伤血管致大出血，严重者可致休克，危及生命安全。3.术中因解剖位置及关系变异变更手术式。4.术中如发现与术前诊断不符，则需进行相应手术签字及处理。5.血栓性静脉炎，以致脂肪栓塞、肺栓塞、脑栓塞。多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血，水电平衡紊乱，诱发原有疾病恶化。6.术后伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，不愈合，瘘管及窦道形成。需长期换药或再次手术治疗。7.术后患处麻木，疼痛，功能障碍。8.术后局部血运差，缺血坏死，伤口愈合差考虑再次手术等治疗。瘢痕愈合，影响美观。9.术后肌腱、神经粘连，患肢疼痛及功能障碍。10.肿物复发，二次手术。11.术中、术后出现不可预知的情况，酌情处理，必要时需二次探查及手术。……以上情况都可能发生，我们会尽力避免，请患者理解上述危险及意外的存在。如同意手术，请签字。后，铁营医院对王振海行异物切除术。庭审中，铁营医院提交两册门诊病历，陈述该两册病历为王振海2017年4月18日和2017年5月10日的就诊病历，其中2017年4月18日13:00病历记载：患者自诉2月余前被鱼刺扎伤右食指末节，未予治疗，右食指间断性疼痛。处理：右食指异物切除术。3日换药，2周拆线。消炎药自备。诊断：右食指异物？右食指肉芽肿？手术记录：仰卧位，皮肤常规消毒，利多卡因局麻后梭型切除右食指末节部硬结，内可见0.2cm×0.2cm大小肉芽肿，间断缝合皮肤，盖无菌纱布，术毕。2017年5月10日11时30分的病历记载：患者诉术后伤口触碰感针刺样疼痛，今日为进一步治疗就诊。处置：1.经患者同意进行手术治疗，告知患者：术后可能出现伤口疼痛无法缓解，右食指感觉减退，末节外形改变等情况，末节局部软组织凹陷等可能，患者知情。2.术后换药1次/2-3日，术后2周拆线。3.随诊。诊断为：右食指异物术后2017年5月10日14:00病历记载：手术记录：患者坐位，右上肢外展，碘酒、酒精常规消毒，铺孔巾，利多卡因局麻理想，梭形切除瘢痕，探查见右食指末节指骨外侧表面约0.1cm质软异物，尖端位于骨膜内，将异物及瘢痕完整切除，共约0.8cm×0.4cm×0.3cm，尖端缝合，手术顺利，患者未诉不适。王振海对两册门诊病历的真实性不予认可，表示门诊病历应由患者保管，如有医院保管需患者签字，两册病历系铁营医院伪造，并提交以下证据佐证：1.2017年4月18日在铁营医院的挂号单，显示挂号时间为2017年4月18日下午1:20:17，但2017年4月18日的门诊病历上书写的就诊时间为2017年4月18日13时，早于其挂号时间。2.2017年5月24日照片一张，显示手指未有缝合情况，2017年5月31日手指照片2张，显示王振海手指有手术缝合伤口。王振海陈述其是在5月24日在铁营医院进行的第二次手术，该照片是手术前拍的，但铁营医院提交的门诊病历显示手术时间是2018年5月10日，与事实不符，如果手术时间是病历上记载的5月10日，不可能5月31日还未拆线。铁营医院对此不予认可，表示2017年4月18日的病历时间系笔误，王振海提交的2017年5月24日照片无法显示是谁的手指，不予认可。庭审中，本院询问为何王振海的门诊病历由铁营医院保管，铁营医院答复记不清了；本院询问5月10日当天王振海在医院是否有挂号、检查或缴费记录，铁营医院表示该举证责任在王振海，无法提交，且考虑第一次手术有可能没切干净，所以二次手术没收费；本院询问铁营医院为何第二次手术没有手术同意书，铁营医院答复记不清了。另查，2017年8月24日，王振海至北京积水潭医院就诊，经诊断为：指神经损伤。2017年10月26日，王振海再次至北京积水潭医院就诊，经诊断为：手外伤，指神经损伤，**右食指。本案诉讼过程中，王振海申请对铁营医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，铁营医院的过错行为与其损害结果之间是否存在因果关系及责任程度，王振海的伤残等级以及后续治疗项目及费用进行鉴定。经北京市高级人民法院随机确定，北京通达法正司法鉴定中心为本案的鉴定机构，2018年8月3日，该鉴定中心以被鉴定人自述右手食指功能丧失的损害后果缺少客观证明材料，损害后果难以认定为由，不予受理鉴定。后经北京市高级人民法院再次随机确定，北京法源司法科学证据鉴定中心为本案鉴定机构，2019年7月25日，该鉴定中心因存在病历真实性争议，且原告要求终止鉴定为由终止此次鉴定工作。庭审中，王振海提交照片及发票，拟证明其在手术前可自行修脚，因手术导致右手食指损伤，现只能去自费修脚。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，医院伪造病历资料的，推定医疗机构有过错。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。本案中，铁营医院无法对其保有门诊病历提出合理解释，按照规定，如铁营医院保管门诊病历，那其亦应保有王振海二次手术的相关检查材料，但铁营医院无法提供，结合王振海提交的2017年5月24日的照片，及王振海5月31日仍未拆线的情况，本院对王振海主张其手术时间并非门诊病历记载的5月10日予以采信。铁营医院存在伪造病历的情况，本院推定其在对王振海的治疗过程中存在过错，应王振海的损害后果承担赔偿责任，但本案中，王振海提交的证据材料不足以认定存在其主张的损失，王振海的诉讼请求证据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：驳回王振海的诉讼请求。案件受理费8800元，由王振海负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  郑 娟人民陪审员  李洪利人民陪审员  李宇航二〇一九年十一月十三日书 记 员  高 桐