北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初67951号原告：罗鑫，女，1986年6月1日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈佳瑶，女，汉族，1997年10月12日出生，山东众成清泰（北京）律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京妇产医院，住所地北京市朝阳区姚家园路251号。法定代表人；严松彪，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：齐茜倩，女，1987年8月10日出生，汉族，首都医科大学附属北京妇产医院员工。原告罗鑫（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称妇产医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人卢晓燕、陈佳瑶，妇产医院的委托诉讼代理人聂学、齐茜倩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令妇产医院赔偿原告医疗费4065．46元、护理费12000元、住院伙食补助费1300元、营养费7200元、误工费50709．85元、交通费2000元、残疾赔偿金203970元、被抚养人生活费135236．9元、精神损害抚慰金5万元，以上共计416482．21元，按参与度50%计算的金额为258241．11元；2、由妇产医院承担本案诉讼费用；3、由妇产医院承担本案鉴定费用18150元。事实和理由：2018年6月19日，原告罗鑫因停经38+周，胎心监护异常1天入妇产医院住院治疗。诊断为：孕1产0孕38+周头位、轻度子痫前期、妊娠合并子宫肌瘤、开腹阑尾切除术史。原告曾于6月6日（孕36+周）被诊为重度子痫前期，急诊给予硫酸镁等治疗。6月20日至6月22日，给予催产素引产。6月22日12：00胎膜破，6月23日21：43，胎儿娩出。《分娩记录》显示“会阴切开种类：左侧切……持续血压高拟行吸引器助娩，向患者家属交代病情，排空膀胱后行胎吸术，吸引器脱滑，改行产钳术……查新生儿无产伤，查宫颈3点裂伤2cm，予2/0间断缝合3针。会阴侧切伤口上延lcm，深延2cm，6点处阴道裂伤较深，纵行裂伤5cm，与直肠相通，距处女膜缘3cm，呈扣眼状IV度裂伤。肛门外括约肌完整，转手术室缝合，出血300ml”。当日即刻在硬膜外麻醉下行会阴IV度裂伤缝合术，依次缝合直肠粘膜层、肛门内括约肌、阴道粘膜、会阴体皮下组织及会阴体，出血700m1。6月28日，拆线。7月2日，出院。现仍服用缓泻剂防便秘。综上所述，原告认为妇产医院严重不负责任，在患者子痫前期、血压持续升高的情况下，仍应用催产素三天，未及时采取剖宫产终止妊娠；妇产医院助产保护会阴、应用胎吸术、产钳术技术不熟练，未按诊疗规范使用，导致会阴Ⅳ度裂伤；由于上述原因，导致原告出血过多、贫血。由于妇产医院的过错，给原告及原告的家庭带来重大的经济损失和精神损害。现为维护原告之合法权益，故诉至本院，望判如诉请。妇产医院辩称：原告主张的损害后果是其自身重度子痫前期，在分娩过程中血压升高，为母婴安全取产钳助产以终止妊娠而发生的并发症，且已经治疗痊愈。妇产医院不存在有过错的诊疗行为，不构成侵权，依法不应当承担赔偿责任。2018年6月19日，原告因“停经38+周，胎心监护异常1天”入院，入院诊断：孕1产0孕38+周头位；轻度子痫前期；妊娠合并子宫肌瘤；开腹阑尾切除术史。入院当日行OCT试验评价胎儿宫内情况，结果回报OCT（-）。原告孕38+周，轻度子痫前期，需解痉同时积极终止妊娠。考虑原告无剖宫产手术指征，知情同意后拟阴道试产，于2018年6月20日、21日、22日均行催产素引产。2018年6月22日12：15，原告自然破水，羊水清，23日5：OO自然临产，9：00入产房，监测血压及产程进展情况，20：45原告血压升高，最高达193/122mmHg，修正诊断为重度子痫前期，行佩尔地平6ml/h（0．3ug/kg??min）起静脉滴注降压治疗，逐渐加大剂量调整至22ml/h（1．2ug/kg??min）静脉泵入仍然效果欠佳，血压仍波动在170-190/100-120mmHg。原告宫口开全，有阴道分娩条件，为缩短第二产程，减少血压波动对母婴带来的影响以保护母婴安全，有必要行低位产钳助产术。经知情告知，特别告知产钳助产等助产技术存在软产道损伤风险，取得知情同意后行低位产钳助产术，手术顺利，对合易，一次牵拉成功，新生儿评分10分，无产伤。查宫颈3点裂伤2cm，予以缝合，会阴侧切伤口上延1cm，深延2cm，6点处阴道壁纵行裂伤5cm，与直肠相通，距处女膜缘3cm，呈扣眼状四度裂伤，肛门外括约肌完整。立即转手术室麻醉下一期缝合。手术顺利，术毕安返。术后给予饮食管理、伤口理疗、抗生素预防感染等治疗。术后4天，会阴侧切伤口拆线，愈合好。术后8天，原告自行排便，术后第9天消毒后查原告阴道及直肠内缝合处伤口均连续性好，愈合好，予以出院。妇产医院的诊疗行为符合诊疗规范，充分履行了注意义务和告知义务，不存在过错且避免了原告自身疾病可能导致的危及母婴安全的严重后果；原告入院诊断的轻度子痫前期并非剖宫产手术指征，其在阴道分娩过程中在宫口开全情况下发生血压波动，考虑为重度子痫前期，应当阴道助产以终止妊娠。原告发生直肠扣眼裂伤、三度、四度裂伤均为阴道分娩、产钳助产的并发症之一，相关风险妇产医院在实施助产术前已告知且取得知情同意，手术操作符合诊疗常规，术后给予规范处置，取得治愈效果。原告损伤属于为规避母婴严重损害而采取助产术所应当承担的一过性并发症，并非有过错的诊疗行为带来的损害后果，且已经治疗痊愈。妇产医院不构成侵权，依法不应当承担任何赔偿责任。经审理查明：2018年6月6日，原告因停经36＋周，发现血压高1天，以“孕1产0孕36＋周头位、重度子痫前期入妇产医院治疗，2018年6月8日，原告出院，出院医嘱为：l、左侧卧位、自数胎动；2、保持大便通畅，避免增加腹压，禁性生活及盆浴；3、继续口服拉贝洛尔100mg，q8h降压治疗，自行监测血压，4次／日，如反复大于140/90mmHg及时就诊；4、达肝素钠5000IU皮下注射；5、定期产检，如有腹痛、阴道出血、阴道流液等不适随诊；6、携带超声心动图、24小时动态血压结果综合医院咨询。2018年6月19日，原告因孕1产0，孕38＋周头位、胎心监护异常1天收住入妇产医院。当日，原告出现规律宫缩，自觉胎动正常，查体：规律宫缩20秒／3分，宫缩间歇期子宫够松好，胎心率正常，内诊未查，胎心监护OCT（—），停催产素，原告合并轻度子病前期，予硫酸镁静滴解痉治疗，继续口服拉贝洛尔降压治疗，严密监测胎动、胎心率、血压、官缩及子宫放松情况。2018年6月21日，原告经查体出现不规律宫缩，妇产医院给予密切观察胎心、宫缩情况，继续静滴催产索引产，如12小时不临产静点抗生素预防感染。2018年6月22日，原告出现规律宫缩，12：15自然破膜，内诊宫口未全开，羊水清，妇产医院给予拉贝洛尔200mg口服，硫酸镁15g静点解痉降压治疗，严密监测胎动、胎心率、血压、宫缩及子宫放松情况，继续静滴催产素引产；15：30，原告查体BP164/93mmHg，规律宫缩30秒／3分，胎心率正常，内诊：宫口未开，OCT（-），妇产医院加用拜新同降压治疗，停催产素，严密监测胎动胎心率、血压等。2018年6月23日，08：55，内诊查宫口开大1cm，血压BP180/110mmHg，规律宫缩30/4-5＇，现静点硫酸镁解痉降压，送产房，给予分娩镇痛，注意监测血压。同日，妇产医院为原告行低位产钳术+宫颈裂伤缝合术+会阴裂伤缝合术。手术经过：宫口开全30分钟，因原告血压170/110-180/120mmHg查宫口开全，S+2，LOA，无明显头盆不称，予加强宫缩，加大佩尔地平静脉泵入剂量，血压仍较高，因重度子痫前期，持续高血压拟行胎头吸引器助娩，向患者家属交待病情，排空膀胱后行胎吸术，吸引器滑脱，改行产钳术，以三左法上产钳，对合易，牵拉一次成功，以LOA位助娩—活女婴，评分10分，查新生儿无产伤，查宫颈3点裂伤2cm，予2/0间断缝合3针，会阴侧切伤口上延lcm，深延2cm，6点处阴道裂伤较深，纵形裂伤5cm，与直肠相通，距处女膜缘3cm，呈扣眼状Ⅳ裂伤，肛门外括约肌完整，转手术室缝合，产时出血300ml，缝合出血700ml，会阴伤口外缝5针，3天拆线，术后伤口理疗及抗炎治疗。2018年6月24日08：55，主治医生查房显示：患者一般情况良好，生命体征平稳，会因伤口无红肿、外渗、硬结，继续硫酸镁解痉治疗，阿片酊抑制肠蠕动，继续抗炎、补液、对症、支持治疗，保持外阴干燥清洁，密切观察病情变化。主治医生向患者家属交代病情，积极治疗后仍有愈合不良，可能导致直肠阴道瘘，需二次修补可能，产妇及家属知情。2018年7月1日，查房显示：原告一般情况良好，生命体征平稳……今日继续会阴擦洗、半导体激光照射促进伤口愈合……2018年7月2日，原告出院，出院诊断为：孕38+周LOA手术产，宫颈裂伤，会阴Ⅳ裂伤，重度子痫前期，子宫肌瘤，轻度贫血等。因双方就妇产医院的诊疗行为是否存在过错有争议，故原告申请对妇产医院的医疗行为是否存在过错，过错与损害后果的因果关系以及原因力大小，伤残等级、误工期、营养期、护理人数、护理期限等进行鉴定。原告垫付鉴定费18150元。北京中衡司法鉴定所出具[2018]临床医鉴字第217号《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见书），鉴定意见书最终认定妇产医院对原告的诊疗行为存在过错，该过错与原告的损害后果有同等因果关系；原告直肠损伤修复术后，阴道修补术后均符合十级伤残，建议误工期为90日，护理期为60日，营养期为120日。原告认可鉴定意见书的结论。妇产医院对鉴定意见书的结论不予认可，主张鉴定意见书并未指出妇产医院的诊疗行为违反了什么规范，过错的诊疗行为是什么；鉴定意见不能以不排除牵引过快的因素认定医方存在过错，承担同等责任；以不排除认定责任，实质是擅自利用举证责任倒置，以此得出鉴定意见违法且超越权限，不能作为定案的依据；鉴定意见认为牵引过快是医方的责任，没有客观依据，也没有任何事实依据，更没有过快构成过错的规范依据；鉴定意见一方面认为会阴撕裂为该手术难以完全避免的并发症，同时又以不排除牵引过快导致损伤认定同等责任，明显矛盾，不能自圆其说；目前在国内外，分娩过程中的直肠扣眼裂伤及四度裂伤均不是医疗事故或差错；妇产医院的诊疗行为不存在过错，依法不应当承担任何赔偿责任。原告提交《实用妇产科学（第三版）》节选，证明在分娩过程中产钳不当、助产不当、暴力牵引、牵引速度过快等会造成会阴撕裂等损伤。妇产医院认为《实用妇产科学（第三版）》是医学专著，其中观点仅是个人意见，美国妇产科医师协会于2015年明确发表专家共识，会阴撕裂伤不能作为评估产科质量的标准；且在2018年出版的该书籍第四版中已经修正了该观点，认为会阴裂伤的原因包括患者自身高危因素，并非只有医方过错才会导致损伤，损伤是可以控制的，但不能完全避免。妇产医院提交医脉通和丁香园的网站截屏，证明美国妇产科医师协会认为会阴撕裂伤不能作为产科的质量标准，是本身不可避免的并发症所决定的。原告不认可该证据的证明目的，认为不是国内的权威指南，不能作为产科质量的标准，不代表不能作为侵权的标准。原告提交生育保险手工报销费用审批表，证明原告2018年6月19日至2018年7月2日期间住院13天，自负医疗费4065．46元。妇产医院认可审批表的真实性，但不认可关联性，主张会阴损伤是原告病情导致的并发症，妇产医院是为了避免给母婴双方造成更大风险而选择了助产。另查，罗某某与刘某某育有三名子女，分别为罗某1、原告和罗某2。原告与王某某育有一女王某1。罗鑫自2016年6月在中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司任职经理职务，月基本工资为税前20109．6元。上述事实，有生育保险手工报销费用审批表、亲属关系证明、在职证明、收入证明、银行交易明细、劳动合同书、《司法鉴定意见书》、《实用妇产科学（第三版）》、医脉通和丁香园的网站截屏，以及当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告主张的损害后果是会阴IV度裂伤和会阴直肠的破裂行修补术，鉴定意见书中指出妇产医院术前未告知有直肠损伤风险，考虑原告会阴重度裂伤等情况的发生与妇产医院操作过失有关，综合原告自身因素，需产钳助产，会阴撕裂为该手术完全难以避免的并发症，故妇产医院的过错与原告的损害后果具有同等因果关系。妇产医院抗辩其对原告的损害后果不承担责任，缺乏依据，本院不予采信。本院对鉴定意见的结论予以采信，酌定妇产医院的过错比例为50%。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”关于原告的医疗费，原告提交的医疗费票据本院予以采信。被告在本案中应对原告已经支出的合理医疗费用按照过错参与度予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”鉴定意见确定的护理期为60日，本院按照每日150元、护理1人予以支持，妇产医院应按照50%的比例予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”原告主张的标准符合法律规定，本院予以支持，住院天数应从手术之日开始起算，妇产医院应按照50%的比例予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”鉴定意见中已确定了营养期为120天，结合原告的病情，本院对营养费的标准予以酌定。妇产医院应按照50%的比例承担责任。关于误工费，考虑原告会阴损伤和直肠修复发生在产假期间，且原告未提供误工损失的相关证据，故本院对误工费不予支持。关于交通费用，原告就交通费未向法庭提交证据，本院对此部分费用不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”根据查明的情况，原告主张的残疾赔偿金标准合理，妇产医院应按照50%的比例予以赔偿。就被扶养人生活费，原告主张子女的抚养费符合法律规定，但年限计算有误，本院予以调整，妇产医院应按照50%的比例承担责任。原告提交的证据不足以证明其父母丧失劳动能力且无其他生活来源，故对原告父母的被扶养人生活费，本院不予支持。妇产医院的诊疗行为导致原告构成伤残，就精神损害抚慰金，本院酌情予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告罗鑫医疗费二千零三十二元七角三分、护理费四千五百元、住院伙食补助费五百元、营养费一千八百元、伤残赔偿金十万零一千九百八十五元、被扶养人生活费二万七千三百六十五元三角、精神损害抚慰金五千元；二、驳回原告罗鑫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2587元，由原告罗鑫负担1005元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担1582元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费18150元，由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担（原告罗鑫已垫付，被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效之日起七日内支付给原告罗鑫）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  韩晓薇二〇一九年十一月二十九日书记员  任晓彤