福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)闽01民终8280号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司福州中心支公司，住所地福建省福州市台江区五一中路88号平安大厦20层C单元，统一社会信用代码91350100MA2Y0LXW0G。 负责人：陈伯纬。 委托诉讼代理人：陈耀，男，平安养老保险股份有限公司福建分公司员工。 被上诉人（原审原告）：陈美香，女，1970年3月20日出生，汉族，住福建省连江县。 被上诉人（原审原告）：陈月娇，女，1947年12月28日出生，汉族，住福建省连江县。 被上诉人（原审原告）：杜知音，女，1992年2月1日出生，汉族，住福建省连江县。 被上诉人（原审原告）：杜凌，男，1997年9月24日出生，汉族，住福建省连江县。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：杨建华，福建智君律师事务所律师。 原审第三人：福建起们建筑工程有限公司，住所地福建省福州市晋安区王庄街道讲堂路2号（福马路南侧与晋安南路东侧交叉处）福晟·钱隆大第9#楼11层17办公，统一社会信用代码91350100MA2XRKG98K。 法定代表人：陈康文。 上诉人平安养老保险股份有限公司福州中心支公司（以下简称平安养老保险福州支公司）因与被上诉人陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌、原审第三人福建起们建筑工程有限公司（以下简称起们公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初1301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月18日立案后，依法组成合议庭，适用第二审程序进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人平安养老保险福州支公司上诉请求：1.依法撤销原审民事判决，驳回被上诉人所有诉讼请求；2.判令被上诉人承担所有诉讼费用。事实和理由：1.一审法院认定陈美香等四人可以证明“杜启永在工地摔倒致其左侧基地节区血肿破入脑室伴脑伤形成并最终导致其死亡”属于认定事实、适用法律错误。根据《保险法》第二十二条、第二十三条的规定，受益人负有向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务，保险人收到给付保险金请求后，应当及时作出核定。但保险人仍有权根据受益人提供的资料与实际情况作出核定。2018年8月14日，杜启永摔倒后无明显不适反应，并未因摔倒有重大外伤，且杜启永就诊医院的病历资料也没有任何对杜启永因外部创伤引发脑出血的认定，仅仅认为是突发脑出血。因此，杜启永的死亡与其2018年8月14日摔倒并无必然关联。2.一审判决认定平安养老保险福州支公司“提供的证据尚不足以证明被保险人存在引发脑出血的潜在疾病或免责事由的情况下，应当自行承担举证不能的后果”属于适用法律错误。首先，不论是现行保险法亦或是民事诉讼法，均未规定保险人负有举证保险事故是否属于保险责任范围的责任，证明事故属于保险责任范围的义务在于受益人，而非在保险人。就本案而言，陈美香等人应当证明杜启永身亡属于本案的保险责任范围，也就是证明杜启永因意外事件身故，否则应当承担举证不明的不利后果。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。可以看出，保险事故原因不明导致是否属于责任范围难以确定的，原则上人民法院不应支持当事人给付保险金的诉求，但“可以按照相应比例予以支持”。此外，在不了解基本案情的情况下，平安养老保险福州支公司无法做出是否需要尸检的判断，且陈美香等人负有举证保险事故属于责任范围的义务，提出尸检要求并非平安养老保险福州支公司的义务。 被上诉人陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，平安养老保险福州支公司提起的上诉理由不成立，请求依法驳回上诉，维持原判。死者是由其工作单位负责向平安养老保险福州支公司投保的，投保范围涵盖了意外险和医疗险，经一审法院释明，陈美香等人撤回了对医疗险的诉求，另行主张。根据一审调查查明的事实及平安养老保险福州支公司在庭后自行调查的事实，均认可起们公司的确在事发后向保险公司报案。结合杜启永的临床症状根本无法推论其是因疾病死亡，杜启永的死亡完全符合意外摔倒后脑出血死亡的临床症状，一审法院认定事实清楚，杜启永的死亡确实是意外事件，符合意外险理赔条件，依法应当得以赔偿。另一个保险公司也已认定杜启永的死亡属于意外事故，并予以理赔。平安养老保险福州支公司未提供任何证据证明杜启永系因疾病死亡，其上诉亦没有事实和法律依据。 原审第三人起们公司未提交书面陈述意见。 陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌向一审法院起诉请求：1．平安养老保险福州支公司按照平安团体意外伤害保险条款的约定向陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌给付被保险人杜启永意外身故保险金300000元；2．判决平安养老保险福州支公司承担本案全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年3月28日，起们公司作为投保人为其21名员工向平安养老保险福州支公司投团体人身保险，保单号为GP13292026777635，保险期间为2018年3月29日零时起至2019年3月28日贰拾肆时止，主被保险人数21人，被保险人包括8名管理人员及13名工程车司机及随车人员，受益人法定，短险投保险种包括平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险、平安团体意外伤害保险（2013版）。根据平安团体意外伤害保险（2013版）条款约定：第四条保险责任，本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：（一）意外身故保险金，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；（二）意外伤残保险金……；第五条责任免除，因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（五）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；…发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本公司对被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。第十二条保险事故通知，投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知单不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。第十三条保险金申请（一）意外身故保险金的申请由意外身故保险金申请人填写意外身故保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明何资料。第二十二条释义中关于意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 杜启永为起们公司的员工，担任监工一职，起们公司将其以管理人员的层级进行投保，投保的平安附加意外伤害团体医疗保险的保额为5万元，平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险10份，平安团体意外伤害保险（2013版）保额为30万元。 2018年8月14日上午十一点左右，杜启永在起们公司位于福州闽侯青口工地上工作，因工地上的打桩机发动机出现异响，杜启永与其同事一起爬上打桩机发动机部位检查，后杜启永不慎从离地约2米多高的打桩机上摔落至地面。杜启永摔倒当下，经同事询问表示仅有点儿头晕，但自觉无大碍，遂与同事一同回到福州市区吃饭，饭后杜启永独自一人回宿舍休息。当天下午约三点，杜启永同事前去宿舍打算邀其一起上班，但发现其已经神志不清、摔倒在地。经同事拨打120急救电话，将杜启永送至福州市晋安区医院就诊，后于2018年8月15日转诊至福建医科大学附属协和医院。根据福建医科大学附属协和医院入院记录记载“缘于入院前一天备发现神志不清，呼之不应，呕吐咖啡色样胃内容物，就诊晋安区医院，急查头颅CT示左侧基底节区血肿破入脑室伴脑疝形成，诊断脑出血，遂转诊我院急诊，考虑脑出血破入脑室，脑疝形成……急诊拟脑出血破入脑室，脑疝形成收住入院。 2018年8月16日，杜启永于福建医科大学附属协和医院办理出院。根据出院小结记载，门诊诊断为脑出血，出院诊断为左侧基底节区脑出血破入脑室、脑疝形成、肺部感染、呼吸衰竭、急性肾功能不全、消化道出血、凝血功能异常、血小板减少、中度贫血、肝功能异常、低钾血症、低纤维蛋白原血症。住院经过为，患者杜启永以“神志不清1天为主诉入院。患者于入院前1天被工友发现神志不清、摔倒在地，送至当地医院就诊，后转我院。……于00:05分出现心率下降至30-40次/分，血压下降至65/35mmHg，大动脉搏动消失，立即予胸外按压，先后多次肾上腺素静推，持续多巴胺泵如升压。后00:18患者恢复自主心律，心率170-190次/分，血压60/40mmHg,00:20分家属要求自动出院，告知患者家属自动出院存在危及生命的风险，其表示理解并坚持出院，予办理。同日，杜启永于家中死亡。连江县坑园镇卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，确认杜启永于2018年8月16日于家中死亡，死亡原因为脑干出血。 杜启永死亡后三、四日，投保人起们公司电话联系平安养老保险福州支公司保险业务员，通知其被保险人杜启永死亡事件，进行报险。平安养老公司保险业务员告知其准备相关材料向公司提交理赔申请。杜启永尸体于2018年8月23日火化。2019年1月14日，陈美香向平安养老保险福州支公司提交团体人身保险理赔申请书。2019年1月25日，平安养老保险福州支公司出具《商业保险理赔通知书》，保单GP13292026777635项下理赔概要如下：拒付意外身故责任，理赔说明为经审核，被保险人因疾病身故，不属于意外伤害责任范围，故不予赔付。 另查明，杜启永父亲杜聿杭已死亡，具体死亡时间不详。杜启永生前育有一子杜凌，育有一女杜知音，其配偶为陈美香，其母亲陈月娇。本案四原告为杜启永法定继承人，即案涉保险合同项下的法定受益人。 一审法院认为，起们公司与平安养老保险福州支公司签订的《人身保险合同》、《团体人身保险保险单》系双方真实意思表示，均未违反法律法规强制性规定，应认定合法有效。在发生保险事故之后，平安养老保险福州支公司应当依约承担保险责任，向被保险人或受益人赔付保险金。四原告作为杜启永法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。 本案的争议焦点在于被保险人杜启永死亡是否属于保险合同约定的保险事故，平安养老保险福州支公司是否应当赔付身故保险金。根据平安团体意外伤害保险（2013版）条款约定，保险人承保的风险是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使被保险人身体受到的伤害。杜启永在工地检查打桩机过程中不慎从距离地面约两三米的打桩机上摔倒，杜启永本人仅觉得头晕无大碍，但经过约三小时后被发现其已摔倒在宿舍中且已神志不清，后经送往医院急救检查后发现存在脑出血。显然，该事件是一种外来的、突发的、非本意的伤害，而本案就被保险人死亡是否因其自身疾病所致进行如下分析： 关于杜启永发生左侧基底节区血肿破入脑室伴脑疝形成最终致其死亡的结果，存在两种可能性：一是由于杜启永自身疾病引发脑出血最终导致其死亡，二是由于杜启永在工地摔倒外伤致其产生左侧基底节区血肿破入脑室伴脑疝形成并最终导致其死亡。如果是第一种情况，则杜启永自身疾病系其死亡结果发生的近因，保险人可不承担给付身故保险金的保险责任。如果是第二种情况，则杜启永在工地摔倒才是其死亡的近因，保险人应承担赔偿责任。根据保险法的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，保险法将保险索赔方证明保险事故的举证责任限定于其所能提供的证明和资料，即保险索赔人依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和材料，即完成了证明责任。陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌提供了杜启永的出院记录、事件发生时在场人员的证人证言、起们公司出具的情况说明、居民死亡医学证明（推断）书等证据，已经初步完成其证明责任，可以证明杜启永在工地摔倒致其左侧基底节区血肿破入脑室伴脑疝形成并最终导致其死亡。 平安养老保险福州支公司若认为杜启永系因疾病引发脑出血需承担相应的举证责任。平安养老保险福州支公司根据杜启永的《入院记录》上辅助检查下记载的内容“2018-01-06武警福建总队医院颅脑＋全腹ＣＴ:1.左侧额、颞、顶叶硬膜下血肿；2.广泛蛛网膜下腔出血，颅内多发脑挫伤；3.两××症；4.全腹ＣＴ平扫未见异常”，认为杜启永存在脑出血的既往病史。但经向福建医科大学附属协和医院核实，前述入院辅助检查结果系值班医生书写病历时误引用病历模板未删除所致，患者既往未行此项目检查，并有福建医科大学附属协和医院五十二区出具的《证明》为证；且平安养老保险福州支公司自行向武警福建总队医院调取前述就诊记录，武警福建总队医院亦确认无法查询到被保险人在其医院住院系统中的住院记录，故无法提供福建医科大学附属协和医院入院记录中提到的相关ＣＴ检查结果。因此，平安养老保险福州支公司目前提供的证据尚不足以证明杜启永存在脑出血的既往病史。平安养老保险福州支公司又根据杜启永的《出院小结》认为，杜启永经抢救已经恢复自主心跳，但在医院告知出院存在生命危险的情况下，被保险人家属坚持要求出院，后被保险人在家中死亡，因此杜启永家属坚持办理出院致其无法得到医疗救治亦是其死亡的原因，故被保险人的死亡不属于意外伤害的结果。根据福建医科大学附属协和医院的《出院小结》的住院经过载明，患者于“00:05分出现心率下降至30-40次／分，血压下降至65／35ｍｍＨｇ，大动脉搏动消失”的情况，后经急救措施“00:18患者恢复自主心律，心率170-190次／分，血压60／40ｍｍＨｇ”，从被保险人的入院诊断、住院经过、经抢救后的生命体征、出院诊断以及被保险人在出院后当天于家中死亡的事实可以看出家属为杜启永办理出院并非导致其死亡的近因。陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌称因杜启永病危出于当地民俗习惯考虑家属为其办理出院，系亦符合情理。此外，在投保人向平安养老保险福州支公司业务员电话通知发生保险事故后，平安养老保险福州支公司业务员仅告知投保人准备相应的材料并未明确提出尸检要求，最终杜启永尸体于2018年8月23日火化。综上，本案在客观上已无法通过法医鉴定手段查明被保险人杜启永死因的情况下，陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌初步完成举证责任可以证明被保险人系因在工地摔伤产生左侧基底节区血肿破入脑室伴脑疝形成并最终导致其死亡，平安养老保险福州支公司提供的证据尚不足以证明被保险人存在引发脑出血的潜在疾病或免责事由的情况下，应自行承担举证不能的后果，故被保险人杜启永遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故，平安养老保险福州支公司应按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金。陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌要求平安养老保险福州支公司向其给付意外身故保险金30万元的诉讼请求，符合事实与法律依据，予以支持。关于案涉被保险人的医疗费用，陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌在本案中撤回该部分的诉讼请求，但仍然保留对平安养老保险福州支公司的诉讼权利。 一审法院判决：平安养老保险福州支公司应于一审判决生效之日起十日内，向陈美香、陈月娇、杜知音、杜凌支付意外身故保险金30万元。 当事人在一审程序中提交的证据已随一审卷宗移送本院。二审中，当事人未提交新证据。 根据本案现有证据，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，起们公司与平安养老保险福州支公司签订的《人身保险合同》、《团体人身保险保险单》合法有效，依法予以保护。本案中，杜启永在福州闽侯青口工地离地2米多高的打桩机上摔落至地面，当时仅表示有点儿头晕，两三个小时后即被工友发现神志不清，摔倒在地，呕吐咖啡色样胃内容物，后送至福建医科大学附属协和医院急查头颅ＣＴ显示左侧基底节区伴脑疝形成，诊断脑出血。上述事实初步证明杜启永系因摔倒导致颅内出血死亡，符合意外伤害保险条款中“意外伤害”的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。故平安养老保险福州支公司应当按照保险合同约定向杜启永法定受益人给付意外身故保险金30万元。一审判决已就杜启永死亡属于保险合同约定的保险事故做了详尽的分析，平安养老保险福州支公司未就杜启永摔倒与其死亡结果之间不存在因果关系进行举证，亦未提供有效证据证明本案存在保险责任免除事由的情况下，其应当承担举证不能的法律后果。 综上，平安养老保险福州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由上诉人平安养老保险股份有限公司福州中心支公司负担；一审案件受理费按一审判决执行。 本判决为终审判决。 审判长 吴 华 审判员 徐 晶 审判员 林星星 二〇一九年十一月二十七日 书记员 钟许珠 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。