北京市怀柔区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0116民初2636号原告：贾瑞金，男，1964年8月12日出生，汉族，住北京市怀柔区。原告：贾梦溪，女，1990年9月30日出生，汉族，住北京市怀柔区。原告：王书珍，女，1932年1月27日出生，汉族，住北京市怀柔区。三原告委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。三原告委托诉讼代理人：郭辰琛，北京如信律师事务所律师。被告：北京怀柔医院，住所地北京市怀柔区永泰北街9号院。法定代表人：孙倩美，院长。委托诉讼代理人：陈威，男，1988年5月13日出生，汉族，北京怀柔医院医务科科员。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告贾瑞金、贾梦溪、王书珍与被告北京怀柔医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告贾瑞金、贾梦溪及三原告委托诉讼代理人任微、郭辰琛，被告北京怀柔医院的委托诉讼代理人陈威、王子榃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告贾瑞金、贾梦溪、王书珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计1131633.72元（包含医疗费185672.53元、护理费7400元、交通费1000元、住院伙食补助费3700元、营养费3700元、死亡赔偿金1359800元、丧葬费50802元，被抚养人生活费107315元，共计1719389.53元，按照60%的责任比例计算为1031633.72元，加上精神抚慰金100000元，合计1131633.72元）；2.本案鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月27日中午，患者张小洪与家属一起在家做饭时忽然晕倒，家属立即拨打120。约10分钟后两名男医生和一名女医生到达张小洪家中。该被告工作人员将张小洪抬上担架，出楼道门放在平车上，推出约4米，张小洪突然被颠翻坠地。左侧头先着地，然后身体着地，又翻滚，面部、腹部着地。后张小洪头部左侧肿胀流血不止，头部前侧有肿块，少量出血。张小洪被送入被告处进行抢救，抢救后进手术室接受开颅手术，之后转入ICU病房。10月30日张小洪胸部平扫CT发现其左侧第1-8肋骨骨折，第6肋骨明显错位以及胸腔积液，左侧三颗牙齿脱落。11月27日，张小洪被送出ICU，进入神经外科抢救室。12月3日早，张小洪于6:40去世。原告认为，被告在接诊将张小洪送往医院过程中，救护车工作人员操作失误，导致原告亲属张小洪头部及身体多处严重摔伤及昏迷、头颅内部出血，经救治无效死亡。现为原告为维护自身合法权益，向法院提起诉讼。被告北京怀柔医院辩称：一、关于我方责任问题，认可患者张小洪从担架跌落的事实，但是其最终死亡不是从担架摔落导致，是自身基础疾病导致，故我方不应当对张小洪的死亡承担责任。二、关于费用问题，认可医疗费票据的真实性，但除治疗摔伤的医药费以外的费用支出与本案无关，张小洪治疗自身疾病的支出不应由我方赔偿，且原告统计的医疗费支出包含了医保报销部分的费用，其个人只支付了37867.44元，根据损失填平原则，原告的主张超过其实际支出；原告主张的护理费远高于其证据所载明的费用，其提交的刘淑兰出具的收条和身份证复印件，证据形式不合法，该证据本质应属于证人证言，在护理人员未实际到庭的情况下，我方不予认可；护理用品票据为收据形式和超市的购物小票，均非正规发票，且票据上载明的用品与本案的关联性不能确认，故对于护理用品费用的支出，我方不予认可；认可原告提供的户口本及派出所证明的真实性，但张小洪死亡系由其原发疾病导致，与我方的诊疗行为无因果关系，故我方不应赔付死亡赔偿金及被抚养人生活费；认可鉴定费发票的真实性，但司法鉴定费用是原告为了实现诉讼目的、完成举证责任的合理支出，此费用不应由我方承担；复印费发票的真实性认可，但该费用不应由我方承担；交通费我方不予认可。本院经审理查明：张小洪，女，1966年8月15日出生，居民，生前住北京市怀柔区庙城镇庙城村154号，与其夫贾瑞金育有一女贾梦溪。张小洪之母王书珍，与其父张革共育有两名子女，张革于2004年10月12日去世。2018年10月27日，张小洪因“昏倒在地，呼之不应10分钟”，由北京怀柔医院120救护车送至医院就诊，因医护人员失误，张小洪在送医途中从平车掉落在地摔伤，摔伤后致左顶枕部及额部明显肿胀，入院后查头颅CT见左侧基底节脑内片状高密度灶、左顶部颅内板下片状高密度灶，医院的初步诊断为：自发脑内血肿（基底节，左）；高血压3级，极高危险组；吸入性肺炎；慢性肾功能不全，尿毒症期；头皮血肿。经相关检查后，医院当天下午为张小洪急诊行左侧额颞顶开颅、脑内血肿清除、去骨瓣减压术。术后张小洪规律透析，意识持续昏迷，于2018年11月1日行气管切开术，其长期卧床，发现双下肢血栓，予制动处理，张小洪自主呼吸逐渐恢复，可逐渐脱离呼吸机，自主呼吸尚平稳。2018年12月3日早晨，张小洪经抢救后，被宣布临床死亡。现原告认为被告在对张小洪的治疗过程中存在明显过错，并与张小洪的死亡结果存在因果关系，故持诉请诉至本院。本案审理过程中，原告向本院提出司法鉴定申请，申请对以下事项进行鉴定：被告实施的诊疗行为有无过错；如果存在过错，被告的诊疗行为与张小洪的死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。经原、被告双方同意，本院依法委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）对上述事项进行鉴定，原告为此预先支付鉴定费15000元。2019年9月2日，中正鉴定所向本院出具[2019]临鉴字第1829号司法鉴定意见书（以下简称1829号鉴定意见），载明：“……五、分析说明……（二）1.关于病历书写的分析……医方存在病历书写不规范的过错。2.关于告知的义务分析……审阅病历材料，医方为患者实施手术、麻醉等特殊治疗前，均签署了手术同意书，告知了手术风险及治疗建议，应视为医方尽到了告知义务，但是医方虽然介绍了不同的治疗方法的利弊，但未告知本案最终决定用哪种手术方式，另外，告知书并未就本案患者具体病情进行分析，如患者有肾功能不全、入院时即有肺炎、外伤史是否对手术效果有影响等，因此视为医方告知不充分。3.关于诊疗过程的分析……审阅病历材料，（1）患者因突发晕倒在地、呼之无应答呼叫120，医方120救护车接到电话后到达现场，对患者作初步评估并简单处理后，准备转运至医院治疗，但在转运途中患者从担架上滑落掉于地上，致患者左顶枕部及额部等摔伤，视为医方未尽高度谨慎注意义务，致使患者从担架上滑落，增加患者损伤；（2）对于危重病人抢救生命为第一要素，先抢救后诊断，医方依据颅脑CT提示脑内内血肿量约40ml，医方拟行手术清除血肿以抢救生命是符合诊疗规范的，但是由于患者有摔伤史，从头部外伤可知外伤较重，不排除有骨折或其他内部脏器损伤的可能，因此除头颅CT外还应进行胸部、腹部的相关辅助检查，如胸片或CT等，病历中仅见腹部超声的检查，术前未见对胸部的相关检查医嘱、影像片及报告单，且患者入院时查体双肺可及湿性啰音，更应谨慎排除胸部损伤，因此视为医方术前检查措施不完善；（3）手术前需完善检查，尽可能排除手术禁忌，医方等待术前检查需要时间，因此不可能立即进行手术，这是符合诊疗常规的，但是在等待期间仍需对患者进行相应的有效治疗，如监测生命体征、控制血压、体温、防治脑水肿等，从现有病历中仅见医方应用几种止血药物，未见控制血压及脑水肿等药物的应用，视为医方在手术前治疗处理不及时、不完善，存在不足；（4）医方术后即发现肋骨骨折、炎性改变等，未及时请外科及呼吸科会诊，对骨折及肺部感染及时进行专科处理，存在不足。（三）关于北京怀柔医院在对被鉴定人张小洪诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.北京怀柔医院在对被鉴定人张小洪的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分；（3）未尽高度谨慎注意义务，致使患者从担架上滑落，增加患者损伤；（4）术前检查措施不完善；（5）在手术前治疗处理不及时、不完善，存在不足；（6）医方术后即发现肋骨骨折、炎性改变等，未及时请外科及呼吸科会诊，对骨折及肺部感染及时进行专科处理，存在不足。2.医方上述医疗过错行为中第（1）项与被鉴定人张小洪的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项与被鉴定人张小洪的损害后果之间存在一定的因果关系。需要说明的是，患者左侧基底节区出血，基底节区可由于高血压自发性出血导致亦可由外伤造成，但是外伤造成的出血常伴有脑挫裂伤，从该患者的症状及影像学片看，可认为是自发性颅内出血，但外伤亦有加重出血的可能。另考虑到患者基础疾病较多，机体的耐受力差，易发生各种并发症，且给治疗带来一定的困难，如甘露醇为减轻脑水肿的首选药物，但是患者为肾功能衰竭的病人，在选择用药上则需谨慎，需考虑肾功能能否耐受、可能加重肾功能损伤。患者死亡后未进行尸体解剖、死亡原因不明确，目前的死亡原因仅为临床推断，但医方诊疗上的不足亦应承担一定的责任，尤其是摔伤患者，加重了患者的固有疾病并增加了损伤，因此综合分析建议医方占同等原因。最终的参与度尚需法官进一步确定。六、鉴定意见。（一）北京怀柔医院在对被鉴定人张小洪的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分；3.未尽高度谨慎注意义务，致使患者从担架上滑落，增加患者损伤；4.术前检查措施不完善；5.在手术前治疗处理不及时、不完善，存在不足；6.医方术后即发现肋骨骨折、炎性改变等，未及时请外科及呼吸科会诊，对骨折及肺部感染及时进行专科处理，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中第1项与被鉴定人张小洪的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人张小洪的损害后果之间存在一定的因果关系。建议医方占同等原因，最终的参与度尚需法官进一步确定。”被告对中正鉴定所出具的1829号鉴定意见持有异议，故申请鉴定人出庭接受质询，经本院函告，中正鉴定所指派本案鉴定人王岩、刘钢出庭接受质询并回答与鉴定意见相关的问题。庭审中，被告方针对1829号鉴定意见向鉴定人提出以下问题：1.请鉴定人明确患者是否具有手术指征；2.患者进行保守治疗是否较手术治疗生存几率大；3.鉴定人认为“患者从担架上滑落，增加患者损伤”，请明确增加了什么损伤；4.患者多发肋骨骨折是否为手术禁忌症；5.鉴定人认为患者术前“未见控制血压及水肿等药物应用”，请明确针对该患者情况，医方可以选择应用何种药物以保证降压效果；6.针对多发肋骨骨折的治疗原则是什么，医方是否因“未及时”处理使肋骨骨折造成血气胸等严重并发症；7.请鉴定人明确外伤加重患者出血的依据以及加重固有疾病的依据；8.自发性脑出血是否为尿毒症的主要死亡原因；9.高血压脑出血的死亡率大概是多少；10.如果不存在患者被意外摔伤的情况，鉴定人是否还认为医方有过错。针对以上质询，鉴定人表示：1.患者当时具备手术指征，被告也对其实施了手术。鉴定意见第13页已经说明了这一情况；2.本案中患者具备手术指症，被告也进行了手术，不应该同保守治疗进行比较，如果患者可以进行手术治疗而不进行手术治疗，反而会增加被告的过错，就手术方案来说，去骨瓣减压术是符合患者病情的；3.根据被告提供的病历，患者的院前记录显示患者左颞部有裂伤、头皮裂伤，而患者的住院病历中却没有针对头部的专科检查，入院病历中记载的是左顶枕处、额部有头皮裂伤血肿。术后被告发现患者左侧有1-8肋骨骨折，同时有胸腔积液。被告10月28日为患者做的脑部CT表明患者左顶部内延下有高密度影，疑脑膜瘤，但被告没有进行后续的鉴别诊断。以上头皮裂伤、头皮血肿、肋骨骨折、胸腔积液、脑膜瘤等，被告后来均没有鉴别是患者原来的疾病还是因为本次外伤造成。4.肋骨骨折不属于手术的禁忌症。5.患者是颅内出血，并有高血压病史，之前的血压有过160，这次入院的高压到了230、低压130，患者入院当天下午16:23手术进行麻醉的时候血压也在230，这个血压在进行手术的时候风险非常大，手术前应该用药物进行降压，但证据材料中并没有被告术前给予患者降压药物的记录；6.关于肋骨骨折，如果没有错位，可以进行止动治疗，如果有错位，要进行复位，所以肋骨骨折的治疗方案应该根据骨折情况来确定。本案中被告是在开颅术后发现病人有1-8肋骨骨折，同时发现胸腔积液，常规情况下，考虑是出血导致。胸腔积液量多会压迫肺脏，导致呼吸困难，所以要求被告对于患者胸腔积液的治疗要及时。由于被告是在开颅手术后才发现患者骨折，并且采取了保守治疗，所以我方认为其对患者骨折的处理不及时导致了其血气胸加重。并且患者开始左侧还没有出现肺不张，后来在检查的时候发现了肺不张，说明患者的病情是发展的，更严重了，如果及时发现胸腔积液，并进行引流，就不会导致肺不张；7.患者有脑出血，从临床治疗的原则来说，对这种病人的治疗，首先要止动，尽量减少患者的活动，尤其要保持病人脑部的不晃动。被告致使患者从担架滑落，患者出现头皮血肿和头皮裂伤，在被告没有在手术前对患者进行颅内出血量采集的情况下，不能排除是被告的失误加重了患者颅内出血情况。所以在患者入院诊断中显示脑内出血40ml的情况下，我方推断是被告行为导致了病人颅内出血的加重；8.我方认为自发性脑出血不是尿毒症的主要死亡原因；9.高血压脑出血的死亡率不超过50%，但是不能据此就认为高血压脑出血一半都会死亡。本案中患者有高血压，再加上被告处置上有不到位的地方，所以我方认定被告负同等责任。且患者入院以后一个月左右就去世了，不符合尿毒症的特征。10.被告将患者摔伤违反诊疗规范，且患者脑出血后，一般要尽早手术，控制好病人的血压。如果没有摔伤，就要看被告对患者的术前检查是否完善，鉴定意见出具的基础是有摔伤的事实，如果没有这个事实，我方不能给出判断。庭审中，对于上述鉴定人意见，原告表示认可。被告则表示：患者疾病本身死亡率就高，再加上其本身基础疾病又多且很严重，院方不出现任何过错的情况下，也有可能无法挽救患者的生命，故鉴定人建议的院方责任比例过高；临床中也有其他患者患有尿毒症并脑出血在三十天内死亡的情况；院方的手术方案无误，手术风险包含了开颅血肿和穿刺手术的风险，根据相关规定，院方已经告知患者所面临的手术风险和替代治疗方案，未侵犯患者的知情权，鉴定人亦认可患者只能进行开颅手术治疗，所以院方认为无论是否告知患者治疗方案，都不影响患者的最终治疗；鉴定人提到的外伤包括头皮损伤和头部的外伤，但两处伤并不影响对患者救治也不影响患者基础疾病的进展，左侧肋骨骨折也不能明确患者是在家中摔伤还是担架滑落摔伤，鉴定人认为的加重脑内出血量，属于主观判断，并没有客观依据，故对于鉴定人认为患者从担架上滑落导致其损伤加重的意见，我方不予认可；鉴定人认可被告采取保守治疗是不存在过错的，患者肋骨骨折位于左侧，胸腔积液在右侧，故患者的肺不张与肋骨骨折不存在因果关系，院方术前虽然没有明确肋骨骨折的诊断，但是并没有延误患者的疾病救治，也没有增加患者的疾病严重性；鉴定人认为院方在术前采取措施不及时主要依据是脑出血出血指南，而本案患者在脑出血的基础上还有尿毒症等多种疾病，如果入院后予以甘露醇治疗，可能导致其他损害，造成内出血；通过患者术前CT以及患者出血量判断，患者出血量并没有增加，也没有再次出血，所以院方未予以降压措施并没有加重后果的发生，院方是在进行麻醉之后对患者进行的降压，主要考虑的是患者已经具备了手术的条件，即便在降压过程中出现意外，该手术室也具有相应的应对条件，所以院方对于患者的降压时机予以了准确把握，并不存在过错；院方在28日发现患者存在线性肋骨骨折，30日请专科医生会诊，会诊意见和科室的处理并不存在矛盾，且患者肺不张与肋骨骨折分属左、右两侧，两者之间没有因果关系，患者手术后院方给予抗感染治疗并不存在过错，确使患者的积液情况得到了控制，并未因骨折治疗的行为不当导致患者死亡结果发生；患者术后进入ICU病房，ICU病房是综合性病房，对于肺部和骨折的治疗都具有相应的条件，因此院方对于患者的死亡不存在过错。综上，被告认为1829号鉴定意见书事实认定错误、结论依据不足，不应作为法院认定事实和划分责任的依据，故申请对本案进行重新鉴定；原告则认为本案鉴定程序合法，鉴定结论合理，故不同意重新鉴定。本院经审查认为被告未提出足够的证据证明本案存在需要重新鉴定的事由，故对其重新鉴定的申请不予准许。本案审理过程中，原告向本院提交了相关医疗费票据、住院费票据、姓名更正说明、护理费收条、护理人员身份证复印件、护理用品票据、户口本复印件、派出所户籍证明、村委会无收入证明、鉴定费发票、复印费发票等主要证据，拟证明其所受的损失；被告表示认可医疗费发票真实性，不认可治疗头部外伤以外发票的关联性；不认可护理费收条和护理人员身份证复印件的证据形式合法性；不认可护理用品票据的合法性、关联性；认可相关户口本、派出所证明、鉴定费发票、复印费发票的真实性认可，不认可其与本案的关联性。上述事实，有双方当事人提交的证据、1829号鉴定意见及当事人、鉴定人、专家辅助人陈述等在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，中正鉴定所就北京怀柔医院在对张小洪的诊疗过程中是否存在过错、北京怀柔医院的诊疗行为与张小洪的死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等问题进行了鉴定，并出具了1829号鉴定意见书。中正鉴定所具有相应的鉴定资质，其鉴定所依据的病历资料真实有效，鉴定程序未见不当之处，且鉴定人员亦出庭接受质询，据此，虽然被告对1829号鉴定意见书持有异议，但未能提供足以推翻该鉴定意见书的证据，故本院对该鉴定意见书的鉴定结论予以认可，同时结合案件具体情况确定被告应当对原告的损失承担40%的责任。关于原告所受的损失，本院认定如下：医疗费部分，相关医疗费发票显示个人支付金额为37867.44元，本院对该部分予以认可；护理用品费用部分，原告提交的证据均非正规发票，且无法证明票载物品与本案的关联性，故本院不予支持；复印费属于当事人为诉讼所支出的合理费用，原告要求被告负担该费用没有事实和法律依据，本院不予支持；住院伙食补助费3700元，根据张小洪住院天数及相关补助标准，本院予以认可；营养费部分，考虑到张小洪住院期间不能正常饮食，原告亦未能提供证据证明其存在为张小洪加强营养而支出费用的情况，故对此部分费用本院不予支持；护理费部分，根据张小洪住院天数及护理情况，本院酌情认可5550元；交通费部分，在张小洪入院时乘坐救护车且在住院期间抢救无效死亡的情况下，本院不予支持；丧葬费支出50802元，根据相关赔偿标准，本院予以认可；死亡赔偿金部分，根据张小洪的户籍情况，本院认定按照城镇居民标准全额计算为1359800元；同理，被扶养人生活费按照城镇居民标准全额计算为107315元；精神损害抚慰金部分，本院根据被告的过错程度，酌情认可40000元。据此，被告应当赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费总额1565034.44元的40%及精神损害抚慰金40000元共计666013.78元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、被告北京怀柔医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告贾瑞金、贾梦溪、王书珍医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金共计66013.78元；二、驳回原告贾瑞金、贾梦溪、王书珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7492元，由原告贾瑞金、贾梦溪、王书珍负担2262元（已交纳），由被告北京怀柔医院负担5230元（于本判决书生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告贾瑞金、贾梦溪、王书珍负担9000元（已交纳），被告北京怀柔医院负担6000元（于本判决书生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 员 王启军二〇一九年十一月十二日法官助理 夏 婷书 记 员 杜 奎