北京市顺义区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0113民初26546号原告：王某1，女，2011年12月3日出生，汉族，北京市顺义区村民，住北京市顺义区，身份号码×××。法定代理人：王某2（王某1之父），1983年6月15日出生，汉族，河北省沧州市盐山县村民，住北京市顺义区，身份号码×××。法定代理人：荣某（王某1之母），1984年2日8日出生，汉族，北京市顺义区村民，住北京市顺义区，身份号码×××。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路190号交银金融大厦南楼，统一社会信用代码91310000733370906P。法定代表人：潘艳红，总经理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区复兴门内大街158号F6层东区，统一社会信用代码911101027350954938。负责人：于赟，总经理。二被告共同委托诉讼代理人：胡大江，男，1983年6月5日出生，汉族，河南省三门峡市陕州区居民，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司员工，身份号码×××。二被告共同委托诉讼代理人：刘璐，女，1989年7月16日出生，满族，河北省平泉市居民，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司员工，身份号码×××。原告王某1与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司人寿保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某1法定代理人王某2、荣某，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司共同委托诉讼代理人刘璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国太平洋人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司按照×××号保险合同的约定向原告支付保险金人民币40万元；2.本案诉讼费由两被告承担。事实及理由：2017年11月24日，原告父亲王某2在被告一处投保了金诺人生重大疾病保险A款(2017版)、附加投保人保险费豁免重大疾病保险(2017版）人寿保险，保单号为×××，该保单于次日生效，基本保险金额为人民币40万元，交费期间为20年，保险费为每年5440元。原告依照合同自2017年11月24日至今持续缴纳保费。2019年1月25日，原告在首都医科大学附属北京儿童医院首次就诊，于1月26日被确诊为胆总管囊肿，后原告于2019年1月28日入院治疗，并于2019年2月3日进行“B超引导下囊肿放置引流管”手术，并于2019年2月22日出院，出院诊断为先天性胆总管囊肿。原告住院期间花费医疗费合计38068.87元。原告父亲向被告申请保险金40万元，被告以系遗传性先天性疾病为由做出了解除保险合同、退还保单现金价值、保险合同终止的理赔决定通知书。原告认为先天性疾病为被保险人一出生时就具有的疾病，而原告在出生时医院的记录及出生证明显示其为正常健康儿，并无先天性疾病，且原被告之间签订的人身保险合同并未明确将胆总管囊肿明确列为免责条款。为维护原告合法权益，故诉至法院。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辩称：一、2017年11月24日，投保人王某2（原告父亲）向被告处投保金诺人生重大疾病保险A款(2017版)、附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版)，被保险人为原告王某1。投保人投保时，被告依据保险法规定及保险合同约定对保险责任、保险条款，特别是责任免除条款向投保人进行了解释和提示说明，投保人王某2表示清楚和了解条款内容，并在投保提示书、投保单中签字予以确认，投保人与被告所签保险合同合法有效。二、根据金诺人生重大疾病保险A款（2017版）条款2.4条责任免除内容，被告对下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担重大疾病保险金和特定疾病提前给付保险金的给付责任：……（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；保险合同条款13.15条对先天性畸形进行了进一步明确，先天性畸形依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。本案中，被保险人（即原告）王某1在首都医科大学附属北京儿童医院被诊断为“先天性胆总管囊肿”。其所患疾病“先天性胆总管囊肿”属于ICD-10先天性畸形的一种，属于保险条款的责任免除范围，依据保险合同条款责任免除的约定，被告有权不承担保险责任。另外，投保人王某2为涉案保险合同的销售人员，明显清楚保险条款免责内容的约定，现又主张要求被告承担保险责任，明显没有事实和法律依据。综上，被告作出解约拒赔决定符合保险合同条款约定，原告请求被告给付保险金40万元没有事实和法律依据，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求，维护被告合法权益。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司的答辩意见与中国太平洋人寿保险股份有限公司一致。经审理查明：王某2、荣某为王某1父母。2017年11月24日，王某2作为投保人在中国太平洋人寿保险股份有限公司处投保金诺人生重大疾病保险A款（2017版）和附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2017版），王某1为被保险人，保险期间为2017年11月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额40万元。保险条款载明：2.3保险责任。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金或全残保险金……重大疾病保险金：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同中止。（2）若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。2.4责任免除。因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担重大疾病保险金和特定疾病提前给付保险金的给付责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病，但若属于本合同所保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”或“因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”，则不在此限；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第（1）项情形导致被保险人被确诊发生本合同约定的重大疾病或特定疾病的，本合同终止，您已交足2年以上保险费的，我们向被保险人退还本合同保险单的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人被确诊发生本合同约定的重大疾病或特定疾病的，本合同终止，我们向您退还本合同保险单的现金价值。13释义。13.15先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2017年11月24日，王某2在《个人人身保险投保单》签字，该投保单载明：被保险人或其法定监护入及投保人（以下简称“本人”)已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。2017年12月7日，王某2在《保险合同回执》签字，该回执载明：你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项……2019年1月28日至2019年2月22日，王某1在首都医科大学附属北京儿童医院住院治疗，出院诊断证明书中诊断其为先天性胆总管囊肿。诉讼中，王某1提交《出生医学证明》，称该证明中健康状况一栏为良好，王某1出生时健康，没有先天性疾病。诉讼中，二被告提交《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），第十七章为先天性畸形、变形和染色体异常，其中载明：Q44胆囊、胆管和肝先天性畸形：……Q44.4胆总管囊肿……上述事实，有当事人提交的证据及本院庭审笔录等证据材料在案佐证。本院认为，保险合同约定因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人责任免除。其中，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。首都医科大学附属北京儿童医院诊断王某1为先天性胆总管囊肿。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）显示胆总管囊肿为先天性畸形。本案中，保险人对免责条款作了提示和明确说明，免责条款生效，故保险人不应承担保险金给付义务，王某1的诉讼请求应予驳回。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：驳回原告王某1的全部诉讼请求。案件受理费三千六百五十元，由原告王某1负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  张翔鹏二〇一九年十一月二十日书记员  周思维