文书内容江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0681民初6839号原告：周红军，男，1959年11月11日生，汉族，住启东市。委托诉讼代理人：倪汉忠，江苏禾东律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司启东支公司，住所地启东市汇龙镇公园北路1063号。负责人：姜仪，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐琳琳，该公司员工。原告周红军与被告中国人民财产保险股份有限公司启东支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人倪汉忠、唐琳琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年3月1日，原告向被告购买了两份保险。根据原告收到的投保确认书，在保险期间内每份每人意外伤害保险金额30000元，附加意外伤害医药费6000元。2018年1月6日，原告与他人发生交通事故，产生医药费69309.72元，后又被评定为八级、十级伤残。法院判决肇事车主赔偿部分至今分文未赔。故原告起诉要求被告支付意外伤害保险金18600元及附加意外伤害医疗费12000元，合计30600元。被告辩称，原告因交通事故受伤且不负事故责任，法院已判决由肇事方赔偿原告的全部医疗费损失，故本公司不承担原告主张的医疗费用。对原告因伤构成两个等级，我司予以认可。但根据保险条款规定，当同一事故造成两处或以上伤残时，如果几处的伤残等级不同，以最高的伤残等级作为最终的评定依据，我司只认可原告脾切除八级伤残，并据此共赔偿原告损失15000元。经审理查明，2017年3月，原告向被告购买了两份保险。根据原告收到的福满家投保确认书，投保户主姓名：周红军，投保家庭成员：周红军、施玉如合计2人；一、保险保障范围及保险费如下表(该保险有三个方案，原告选择方案一)：            方案      选择              保险费      （元/份）                    保障项目              保险金额/责任限额（元/户）                  方案一，购买2份，保险费合计100元              50元              人身意外保障              每人意外伤害保险金额              30000元/投保家庭成员合计数                  每人附加疾病身故补贴              无论投保份数多少，每人最高补贴2      千元。投保家庭成员合计赔付6000元                  每人附加意外伤害医疗费              6000元/投保家庭成员合计数      二、保险期间为一年，自签署本保险投保确认书之日次月一日零时起开始。三、适用保险条款及条款简介请见客户联背页－福满家系列保险产品简介。该简介中意外伤害保险责任适用条款《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》。2018年1月6日，原告与他人发生交通事故，经交警部门认定原告无责任。原告因伤产生医药费69309.72元；原告的伤情根据《人体损伤致残程度分级》标准被评定为因脾切除后八级伤残、膈肌修补术后为十级伤残。为此，原告起诉肇事车主和保险公司等。2018年11月，本院作出（2018）苏0681民初7224号民事判决书，对原告的医疗费用由张品兰赔偿42503.8元。原告申请执行后，张品兰至今未履行。本案审理中，原告主张要求被告支付意外伤害保险金18600元（计算方式：30000×0.31×2＝18600元）及附加意外伤害医疗费12000元（6000×2），合计30600元。被告公司则认为意外伤害保险金9000元（计算方式：30000÷2×0.3×2）及附加意外伤害医疗费6000元（6000÷2×2），合计15000元。据此，双方的争议主要围绕列表中“/”的理解，原告方主张“/”均是间隔号，而非除以号。保险金额/责任限额（元/户）中，“/”前保险金额指每人，“/”后责任限额指每户；如此，“/”前30000元指每人伤害保险金额，“/”后2人的意思为全户保险金额为30000×2；同样“/”前6000元指每人伤害医疗费，“/”后2人的意思为全户意外伤害医疗费为6000×2。被告则认为只有相同单位才能是并列关系，如保险金额/责任限额两者都以金额为单位，所以是并列关系。而30000元/投保家庭成员合计数，前者是以元为单位，后者是人员合计数，两者不同单位，约定俗称的理解为30000元除以合计数（下面6000元/投保家庭成员合计数同样解释）。保险公司以往理赔均以此方式计算，不存在分歧。因双方各执一词，本案未能调解。另查明，《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》中关于残疾保险责任规定：被保险人因同一意外伤害造成两处伤残，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，每级相差10%。伤残的评定原则中多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论……本案中，原告因脾切除后评定为八级伤残，膈肌修补术后评定为十级伤残，被告对此表示认可，但要求按照《人身保险伤残评定标准》以最重的伤残等级八级作为最终的评定结论。经征询意见，原、被告均未主张按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。以上事实，由原告提供的投保确认书、道路交通事故认定书、原告治疗病历和出院记录、费用清单、鉴定意见书，本院（2018）苏0681民初7224号民事判决书及到庭当事人的庭审陈述证实。本院认为，原告向被告投保且支付了保险费,被告予以确认,双方的保险合同关系成立并生效。原告在保险期间意外受到伤害，被告应当按照保险合同约定向原告支付相关的保险理赔金。本案双方争议的焦点是：1、对保险条款中“保险金额/责任限额（元/户）”及其项下内容的理解？2、被告抗辩对原告的两处伤残按最高的伤残等级作为最终的评定依据是否合法有据？本院认为，“/”一般作为间隔符号或者除法符号使用；当其作为间隔使用时作为“或”的意思，显然本案中保险金额/责任限额“/”可以作为间隔符号使用。而争议的30000元（6000元）/投保家庭成员合计数中“/”当作为除号使用。如表所示，保障项目每人意外伤害保险金额对应的保险金额为30000元/投保家庭成员合计数，本保险投保家庭成员2人，每人每份应为15000元，原告投保两份，其意外伤害保险金额应为30000元乘以残疾系数。原告因同一意外伤害造成两处伤残，经鉴定构成八级和十级伤残，原告购买了2份保险，应得意外伤害保险金额为9300元（计算方式：30000÷2×0.31×2）及附加意外伤害医疗费6000元（6000÷2×2），合计15300元。被告认可原告两处伤残的鉴定结论，未要求按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，却主张按此评定原则规定以最重的伤残等级作为最终的评定结论，本院不予采纳。理由是：被告通过乡镇农经站向各村普惠投保，对所适用保险条款内容书面提示详见产品简介，而该简介中仅标明意外伤害保险责任适用的条款《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》。被告无证据证明其将条款交给原告，更不用说其对条款内容已尽提示和明确说明义务，故条款中关于保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金的规定对原告不产生效力，被告的此抗辩理由不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司启东支公司支付原告周红军保险金15300元。款项直接汇入原告名下指定账户62×××42，开户行江苏启东农村商业银行股份有限公司启东支行。本案受理费依法减半收取283元(原告已预交)，由原告负担30元，被告负担253元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费566元（该院开户行：中国银行南通市西被闸支行，户名：南通市财政局，帐号：47×××82）。审判员  万菊英二〇一九年十一月十八日书记员  沈佳欢