北京市门头沟区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0109民初853号原告：李某，女，2007年7月31日出生，汉族，首师大附中永定分校，住北京市门头沟区。原告兼原告李某的法定代理人：朱某红，女，1979年5月26日出生，汉族，无业，住北京市门头沟区。二原告委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：北京市门头沟区医院，住所地北京市门头沟区河滩桥东街10号。法定代表人：李亚非，院长。委托诉讼代理人：田燕刚，北京市律理律师事务所律师。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。原告李某、朱某红与被告北京市门头沟区医院（以下简称门头沟区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告兼原告李某的法定代理人朱某红及二原告委托诉讼代理人修明贺，被告门头沟区医院的委托诉讼代理人李利超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱某红、李某向本院提出诉讼请求：1、请求门头沟区医院按照30%的责任比例赔偿二原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金共480054．03元，精神损害抚慰金100000元，共计580054．03元；2、请求门头沟区医院承担本案鉴定费用15000元；3、请求门头沟区医院承担本案诉讼费用。事实和理由：朱某红与李某清系夫妻，李某系朱某红和李某清之女。2017年12月10日15时，李某清因胸部疼痛就诊于门头沟区医院急诊科，入院诊断为急性心肌梗死。当日16时，门头沟区医院将李某清转入心内科进行治疗，李某清胸痛持续，予硝酸甘油泵入。护理记录记载李某清18时心动过缓、19时心动过缓，血压下降至105/62mmHg,20时胸痛加重，血压下降至95/56mmHg，心率下降至52次/分，始停用硝酸甘油，却予以大量补液。20:30李某清疼痛未能缓解，20:45出现室性早搏。20:54心率下降至37次/分，并出现了III度房室传导阻滞，才考虑李某清为非ST段抬高型心肌梗死，但手术团队无法到位。21:30才准备安排李某清到导管室进行冠脉造影，但其后李某清意识丧失，陷入昏迷状态且出现心室颤动，并于当日23:31分死亡。朱某红和李某认为：一、门头沟区医院未能结合李某清症状、心电图表现及时明确诊断，延误治疗；二、门头沟区医院未按照诊疗规范对李某清心肌酶谱进行复查，未能及时明确诊断，未能了解李某清心肌损伤情况而采取对应措施，延误治疗时机；三、未予李某清进行抗凝治疗，导致李某清心肌缺血加重；四、9时李某清心动过缓，血压下降至105/62mmHg，但门头沟区医院没有及时停用硝酸甘油，造成血压进一步降低，循环无法维持；五、李某清胸痛持续，18时出现心动过缓，病历记载19时血压持续降低，并有心律失常，但门头沟区医院未及时进行造影及冠状动脉再灌注治疗；六、20时李某清胸痛加重，血压、心率均下降，门头沟区医院没有分析循环不稳定的原因，予大量补液，增加李某清心脏负荷；七、在李某清循环不稳定，药物治疗无效的情况下，门头沟区医院并没有及时予以IABP救治；八、李某清入院时己出现多次恶心、呕吐，门头沟区医院仅给予服药物治疗，药物无法吸收，治疗措施不当。综上所述，门头沟区医院的医疗行为存在严重过错，导致李某清最终死亡。为维护朱某红、李某的合法权益，故诉至法院。门头沟区医院辩称：一、门头沟区医院对李某清的诊断及时明确，并予以相应治疗，李某清在急诊时查心梗三项，收入病房后复查了心梗三项，不存在因为心肌酶复查而延误治疗的情形；二、李某清入院后给予阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班三联抗栓治疗，效果已经足够强，根本不存在所谓的未给予抗凝治疗；三、医生及时向李某清哥哥及李某清妻子朱某红交代病危及冠脉造影必要性，但朱某红对医生所述病情不认可，强行撕毁李某清哥哥签字，医生仍反复向朱某红解释病情，虽然朱某红最终签署冠脉造影知情同意书，但形成家属延误；四、李某清来急诊后给予双联抗血小板治疗，治疗及时，入院至少3小时后的20点余才出现恶心呕吐消化道症状，3小时口服药物已经基本吸收并且起效，治疗措施得当，不存在过错。因此，门头沟区医院对李某清的诊断治疗行为没有任何过错，李某清死亡是其自身疾病发展和家属延误所致，与诊疗行为之间没有因果关系，北京市医调委也认为门头沟区医院的诊疗行为不存在过错，请求法院驳回朱某红、李某的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：李某清系朱某红之夫、李某之父。李某清于2017年12月10日15时因持续性胸痛2小时伴恶心、呕吐、血压88/56mmHg，心率慢、心电图多导联异常，急诊入门头沟区医院内科诊治，诊断：急性冠脉综合征、急性心肌梗死、急性胃炎，给予抗凝、扩冠等治疗，于当日23:31死于心源性休克。朱某红、李某向本院申请对门头沟区医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者李某清死亡后果之间的因果关系及责任程度进行司法鉴定。本院依法委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）对上述申请事项进行司法鉴定。2019年8月28日，中衡鉴定所出具了中衡司法鉴定所【2019】临床医鉴字第020号司法鉴定意见书，鉴定意见为：五、分析说明……（一）关于门头沟区医院对被鉴定人诊疗行为的评价：……2、被鉴定人于20:15出现心悸、胸痛，呈痛苦状，并出现心率慢、低血压，结合入院前的临床表现，是下壁及右室梗死的典型表现，医方没有考虑给予急诊介入或溶栓治疗，多次给予阿托品、多巴胺及临时起搏器植入等，被鉴定人心率，血压不能维持，于21:30出现意识丧失，阿-斯综合征发作，即刻心肺复苏、电除颤等抢救，救治无效，于23:31死亡。被鉴定人因急性冠脉综合征，急性心肌梗死入院，发生病情进展，医方未能及时针对病因进行PCI或静脉溶栓治疗等，存在过错。（二）关于门头沟区医院医疗行为与被鉴定人死亡因果关系分析：被鉴定人因持续胸痛2小时伴恶心呕吐、血压88/56mmHg，心率慢、心电图多导联异常急诊入医方心内科诊治，诊断：急性冠脉综合征、急性心肌梗死、急性胃炎。给予抗凝、扩冠等治疗，病情继续加重，于入院后7个小时死于心源性休克。被鉴定人入院后医方诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，急性心肌梗死，急性胃炎等。给予抗凝、扩冠、完善各项检查、监护生命体征、绝对卧床休息、向家属交待病情及签字，严密观察病情变化及时调整治疗方案等，上述诊疗过程无过错。被鉴定人临床表现“持续胸痛伴有恶心、呕吐及低血压”，是下壁及右室梗死的典型表现，医方未能识别，未能尽早行PCI或静脉溶栓治疗，使被鉴定人失去有限的救治机会，存在过错，与被鉴定人的死亡有一定因果关系。综合考虑，被鉴定人入院时病情危重，治疗过程进行性加重，短时间内发生猝死，救治时间有限，自身疾病的性质是其死亡的根本性原因。六、鉴定意见：门头沟区医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微原因。门头沟区医院对鉴定意见提出书面异议：一、患者入院后已诊断急性冠脉综合征、急性心肌梗死，我院已明确诊断，因此不同意关于“医方未能识别”的认定；二、未能尽早进行PCI的原因是患者家属不配合，拒绝签字延误所致，并非我院不积极行PCI；三、未能尽早行静脉溶栓治疗是因为按照目前急性非ST段抬高型心肌梗死指南，患者不属于静脉溶栓适应症，故没给静脉溶栓治疗。中衡鉴定所作出书面答复如下：一、……对被鉴定人20:15出现心悸、胸痛，呈痛苦状，并出现心率慢、低血压等临床表现，医方并没有考虑此时被鉴定人发生了下壁及右室梗死，而是在考虑排除消化道疾病并给予相关检查与处置，未能及时针对病因考虑进行PCI等治疗，丧失了有限的救治机会。二、①……至20点（5个小时）病情变化之前，医方是有诊断的，但没有给予被鉴定人采取冠脉造影或静脉溶栓治疗；②18:00时医方病程中记录：……患者爱人表示知情理解，撕毁患者哥哥签字，并拒绝签病危通知书。没有提示家属拒绝冠脉造影的问题。③在被鉴定人在21:15病情加重时，医方建议并实施的是安装临时起搏器，并没有考虑给予急诊行心脏介入治疗，之后的诊治是排除消化道疾病并给予相关检查与处置，耽误了被鉴定人的有效救治措施。病历中记载：“与家属沟通后拟施急诊脉造影……”没有家属拒绝给予被鉴定人采取冠脉造影或静脉溶栓治疗的记录。三、被鉴定人来院就诊时没有下壁心梗的表现，医方诊断了急性心肌梗死，并没有给予静脉溶栓治疗，事实存在。门头沟区医院对鉴定意见及异议回复均不予认可，认为鉴定意见认定“门头沟区医院对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过程与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微原因”没有法律依据；急性冠脉综合征指南要求72小时内行冠脉造影，并非立即施行；朱某红拒绝签字延误治疗，门头沟区医院无责。另查，2017年12月10日救治李某清期间，支付救护车费50元、门诊医疗费1989．33元、住院医疗费2401．87元，共计4441．2元。朱某红、李某支付司法鉴定费15000元。再查，李某清于1972年9月11日出生，系非农业户口。李某清之女李某于2007年7月31日出生。双方对朱某红是否存在不配合治疗情形存在争议。门头沟区医院主张，入院后医生及时向李某清哥哥和李某清妻子朱某红交待病危及冠脉造影的必要性，期间李某清哥哥签署病重、病危通知书和冠脉造影知情同意书，但朱某红对医生所述病情不认可，强行撕毁李某清哥哥签署的病重、病危通知书，并拒绝签署病重、病危通知书和冠脉造影知情同意书，经医生反复向朱某红解释病情，其才签署冠脉造影知情同意书。从朱某红的行为看，其不配合医院治疗，并可推断其拒绝为李某清做冠脉造影，延误治疗时机。朱某红主张，其因知道门头沟区医院当时凑不齐手术团队而心里有点接受不了才撕毁病重、病危通知书，从未撕毁冠脉造影知情同意书，不存在任何阻碍、拒绝治疗的情形。对上述争议事实，本院认定如下：朱某红、李某提交的李某清住院病历中存有两份心导管诊疗知情同意书，即冠脉造影知情同意书，分别由李某清哥哥和朱某红签字，门头沟区医院对该二份冠脉造影知情同意书的真实性没有异议，本院予以确认。虽然朱某红撕毁李某清哥哥签署的病重、病危通知书，但其本人确已签署冠脉造影知情同意书，故本院确认朱某红不存在不配合治疗之情形。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据查明的事实和法医鉴定意见，门头沟区医院在对李某清的诊疗过程中，未能识别李某清“持续性胸痛伴有恶心、呕吐及低血压”是下壁及右室梗死的典型表现，未能尽早行PCI或静脉溶栓治疗，使李某清失去有限的救治机会，存在过错，与李某清的死亡有一定因果关系，因此，门头沟区医院应当承担相应的过错责任。门头沟区医院主张其无过错，不应承担责任，但未提供充分的证据和依据否定鉴定意见，同时主张朱某红不配合治疗致使延误李某清的治疗时机，亦未举证证实，故本院对门头沟区医院上述主张均不予采纳。关于门头沟区医院承担责任的比例，本院根据门头沟区医院的过错程度，参考法医鉴定意见，确定其赔偿责任比例为10％。朱某红、李某主张医疗费4441．2元（含救护车费50元），证据充分，本院予以确认。关于丧葬费，应按照北京市上一年度（2018年）职工月平均工资标准，以6个月总额计算，经核算为47129元（94258元/年÷12个月×6个月）。关于死亡赔偿金，应以北京市上一年度（2018年）城镇居民人均可支配收入为标准计算，李某清死亡时未满60周岁，应按二十年计算，经核算为1359800元（67990元/年×20年）。关于被扶养人生活费，应按照北京市上一年度（2018年）城镇居民人均消费性支出为标准计算，李某清死亡时李某为10周岁，扶养年限为8年，扶养义务人为2人，经核算为171704元（42926元/年×8年÷2人），该被扶养人生活费应计入死亡赔偿金。上述费用，门头沟区医院均按照10%的责任比例予以赔偿。关于误工费、护理费、住院伙食补助费和营养费，李某清于2017年12月10日15时住院、于住院当天死亡，期间李某清一直处于治疗和抢救状态，且伴有恶心、呕吐等症状，原告该部分主张无事实和法律依据，本院不予支持。李某清的死亡给原告朱某红、李某造成了较大的精神痛苦，结合本案的实际情况及被告门头沟区医院的过错程度，本院酌定精神抚慰金为10000元。因门头沟区医院存在医疗过错，故本案司法鉴定费15000元，由门头沟区医院承担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、北京市门头沟区医院于本判决生效之日起七日内赔偿朱某红、李某医疗费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、司法鉴定费共计183307．42元。二、驳回朱某红、李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4801元，由朱某红、李某负担3283元，已交纳；由北京市门头沟区医院负担1518元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。审判员  韩晓飞二〇一九年十一月二十八日书记员  王睿涵