重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0154民初2247号原告：贺美英，女，汉族，生于1970年3月29日，住重庆市开州区。委托诉讼代理人（特别授权）：李勇，重庆言民律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：李正英，重庆言民律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司（原中国大地财产保险股份有限公司开县支公司），住所地重庆市开州区文峰街道开州大道1044号附1号、1044号、1046号、1048号，统一社会信用代码：91500234327791369B。负责人：谭文均，系该公司经理。委托诉讼代理人（特别授权）：崔坤平，男，汉族，生于1988年5月3日，住重庆市万州区熊家镇庄子村3组20号，公民身份号码：500101198805033974，系中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司员工。原告贺美英与被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司（以下简称为大地公司）保险纠纷一案，本院2019年3月7日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告贺美英的委托诉讼代理人李勇，被告大地公司的委托诉讼代理人崔坤平均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告贺美英向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔付原告建筑工程施工人员团体意外伤害保险金40,000元和附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险金10,000元及逾期支付保险金的利息（利息以60,000元本金为基数，从原告向人民法院提起诉讼时按照人民银行同期同类贷款利率计算至付清之日止）；二、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年4月初，原告等人在开州区长沙镇兴农村3组邓志高家从事自建房劳务。房主邓志高、承建方邓清华分别为原告在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险。邓志高投保的保险期限为2017年4月2日至2017年12月1日，邓清华投保的保险期限为2017年4月7日至2017年12月6日。2017年7月11日，原告在从事劳务时发生意外受伤，后送往重庆市开州区中医院治疗。原告与邓志高、邓清华提供劳务者受害责任纠纷一案经渝东司法鉴定中心鉴定为九级伤残，2018年11月9日，原告诉邓志高、邓清华提供劳务者受害责任纠纷一案经重庆市开州区人民法院主持调解，邓志高、邓清华在被告处投保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加医疗保险报销的保险金额归原告所有。事后原告根据该九级伤残鉴定结论申请被告理赔，被告要求原告到开州区司法鉴定所按照保险评残标准重新评残。2018年11月20日原告经重庆市开州区司法鉴定所鉴定为十级伤残。后原告多次向被告申请理赔，但被告至今未向原告支付保险金，被告的行为侵害了原告的合法权益，故原告起诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告大地公司答辩，对伤残保险金部分，被告无异议。对医疗保险金，被告已经支付了10,000元，现未付足的部分仅为6,255.62元，这10,000元对应的是投保人为邓清华的这份保险。针对医疗费用非医保部分，原告提供的证据显示其手术用的材料非当地医保规定的甲类材料或乙类材料，即该部分费用不属于当地医保保险范围之内。根据保险合同，该部分费用理应扣除。医疗费部分，是按照保险合同的约定，根据当地医保报销范围进行剔除的。对于保单的送达，保险公司提供了保险合同送达回执以证明保险条款送达投保人。因投保人投保的是建工意外险，该险种具有特殊性，被保险人具有不确定性，保险公司无法针对被保险人一一详细解释。保险公司仅对投保人对保险条款、保险责任以及责任免除作出解释。非医保的扣除不属于责任免除，属于保险责任的明确约定。原告主张重新鉴定产生的交通费用，我们坚持原告没有提供相应的依据证明产生的费用且从保单上看，原告投保的内容为意外医疗限额10,000元，意外伤害限额200,000元，保险责任未对此两项费用意外的其余费用做约定，原告主张的交通费不属于保险责任，且无证据作为支撑，不应得到法律支持。对于原告主张的利息补充一点，因为原告在本次纠纷没有确定赔偿金额前保险公司无法做出赔偿，原告主张计算利息无法律依据。综上，请法院依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述、举证、质证和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月1日，案外人邓志高向被告大地公司投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”、“建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”，被告同意承保。保险单号为：PEGJ201750010128000028，约定：投保人为邓志高，保险期间为2017年4月2日0时起至2017年12月1日24时止，被保险人数20人，保险费1,050元，建筑工程施工人员团体意外伤害保险每人保险金额为200,000元，建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险每人保险金额为10,000元，工程名称：邓志高自建房项目，地址：重庆市开县长沙镇兴农村3组。后投保人向被告支付了保险费。2017年4月6日，案外人邓清华向被告大地公司投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”、“建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”，被告同意承保。保险单号为：PEGJ201750010128000031，约定：投保人为邓清华，保险期间为2017年4月7日0时起至2017年12月6日24时止，被保险人数20人，保险费1,050元，建筑工程施工人员团体意外伤害保险每人保险金额为200,000元，建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险每人保险金额为10,000元，工程名称：邓志高自建房项目，地址：重庆市开县长沙镇兴农村3组。后投保人向被告支付了保险费。2017年4月1日，邓志高作为投保人在被告提供的《投保单》上“投保人声明”处签名。2017年4月6日，邓清华作为投保人在被告提供的《投保单》上“投保人声明”处签名。邓志高作为投保人，邓清华作为投保人的两份投保单后均附有《特别约定》，其主要内容：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），保监发［2014］6号中所列伤残的，保险人按该处残疾等级对应的保险金给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”邓志高、邓清华分别在特别约定上签名。另外，投保人邓清华、邓志高分别在《保险合同送达回执》上签名确认。《中国大地财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》约定：“第二条年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同被保险人。保险责任第五条（二）意外伤残保险责任被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人依照《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”等内容。《中国大地财产保险股份有限公司大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》约定：“保险责任第四条、在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门诊检查费用以300元为上限），除本附加合同另有约定的外，保险人按照（每次意外合理医疗费用-人民币100元）＊80%给付意外医疗保险金。”等内容。2017年7月11日，原告贺美英在邓志高自建房工程处做工时意外受伤，于2017年7月11日进入重庆市开州区中医院住院治疗，于2017年9月29日出院。重庆市开州区中医院病人费用汇总明细单上载明贺美英在住院期间的费用总额为34,236.04元。重庆市开州区中医院出具的重庆市住院医药费专用收据上载明：费用合计金额为34,236.04元。被告大地公司于2019年1月29日向贺美英支付附加意外伤害医疗保险金10,000元（投保人为邓清华，保险单号码为PEGJ201750010128000031）。事故发生后，贺美英曾向被告大地公司报案，保险员于2017年7月11日出险。2018年3月3日，贺美英委托重庆市渝东司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，2018年3月7日，重庆市渝东司法鉴定所作出渝东司鉴中心［2018］临床鉴字第202号司法鉴定意见书，其鉴定意见为，贺美英伤残程度为九级伤残。2018年11月19日，贺美英重新委托重庆市开州司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，2018年11月20日，重庆市开州司法鉴定所作出开州司法鉴定所［2018］法医临床鉴字第374号司法鉴定意见书，其鉴定标准为：《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013保监发［2014］6号），其鉴定意见为，贺美英右胫腓骨近端粉碎性骨折累及关节面导致右膝关节功能部分丧失，鉴定为十级伤残程度。本案在审理过程中，被告大地公司申请对贺美英的伤残等级重新进行司法鉴定，本院予以准许并委托重庆市万州司法鉴定所进行司法鉴定。2019年8月12日，重庆市万州司法鉴定所作出万司鉴［2019］法医鉴字第435号司法鉴定意见书，其鉴定意见为贺美英的伤残等级属十级。2018年4月2日，贺美英因提供劳务者受害责任纠纷一案将邓志高、邓清华起诉至本院，双方在本院组织下达成调解协议，本院作出（2018）渝0154民初3375号民事调解书。后原被告因保险金理赔事宜未能达成一致，故原告起诉至本院。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立……依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，投保人向被告提出保险要求，并按时足额交纳保险费，被告签发保险单后，双方订立的保险合同成立，涉案保险合同系双方的真实意思表示，且内容并不违反法律、行政法规的强制性或禁止性规定，合法有效，双方均应遵照履行。根据《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，在保险期间内，被保险人贺美英在从事建筑施工相关工作时发生意外导致受伤，符合保险合同约定的理赔条件，被告应当按照保险合同的约定向其支付相应保险金。则对于原告贺美英主张的伤残保险金，根据涉案两份保险合同的约定，原告贺美英属十级伤残，其伤残保险金计算公式应为200,000元（每人保险金限额）＊10%（十级伤残对应的给付比例）=20,000元，因贺美英同为案涉两份保险合同的被保险人，故伤残保险金应共计为40,000元。对于附加医疗保险金，因被告已经向原告支付10,000元保险金，原被告双方均认可该10,000元保险金系履行的投保人为邓清华，保险单号码为PEGJ201750010128000031的保险合同，本院对此予以确认。对于原告主张依据双方签订的保险单号码为PEGJ201750010128000028、投保人为邓志高的保险合同，被告还应支付的附加意外医疗保险金10,000元的问题。被告认为根据保险合同的约定，被告大地公司仅对被保险人产生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的必要医疗费用进行赔付。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”之规定，结合本案，《中国大地财产保险股份有限公司大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第四条约定了：“保险责任第四条、在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引发的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门诊检查费用以300元为上限），除本附加合同另有约定的外，保险人按照（每次意外合理医疗费用-人民币100元）＊80%给付意外医疗保险金。”的内容，从该约定的文义及作用看，该约定对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围、标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，本案被告大地公司虽向投保人送达了相应保险条款，但保险条款中对第四条的约定并未采加黑加粗等方式提示投保人注意，被告亦未对第四条约定的内容对投保人作明确说明，故该条款依法对被保险人贺美英不发生法律效力，对被告的抗辩理由，本院依法不予采纳。原告贺美英已经举证证明其在受伤住院期间产生的医疗费用总金额为34,236.04元，品除被告已经赔付的10,000元，原告现主张的10,000元附加医疗保险金未超过其实际产生的医疗费用，其主张的金额亦符合保险合同的约定赔偿限额，综上，对于原告贺美英主张被告向其支付附加医疗保险金10,000元的诉讼请求，本院依法予以支持。对于原告贺美英主张由被告支付因迟延支付保险金产生的资金占用利息的诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。……”之规定，保险事故发生后，保险人应当按照保险合同的约定及时履行赔付保险金的义务。结合本案，原告称其曾向被告申请理赔，被告对此并未提出异议，且被告曾在原告起诉前向原告支付了10,000元医疗保险金，证明原告曾向被告申请理赔。2018年11月20日，原告贺美英委托的重庆市开州司法鉴定所对其伤残等级作出鉴定意见，鉴定依据的标准为涉案保险合同约定的标准，鉴定意见为贺美英属十级伤残，明显属于保险合同约定的保险责任范围，但被告大地公司仍以被告未直接参与该次鉴定为由对该鉴定结论有异议，以不能明确贺美英的受伤程度是否属于保险责任的范围为由，未及时向被保险人贺美英支付伤残保险金，经本案审理过程中重新进行的司法鉴定作出的鉴定意见仍为贺美英为十级伤残，本院认为被告大地公司违反保险合同约定，被告应当向原告支付迟延赔付伤残保险金部分资金占用利息损失，对原告贺美英因被告申请重新进行司法鉴定产生的交通费1,000元的损失，本院酌情认定为100元。针对附加医疗保险金部分，被告大地公司已经向贺美英支付了10,000元，被告认为其共计应向贺美英支付附加医疗保险金16,255.62元，直至本案辩论终结之日，被告大地公司仍未将其核定的应当支付的附加医疗保险金全额支付给原告贺美英，亦属于被告大地公司未及时履行支付保险金的义务，被告大地公司应当支付迟延履行保险金义务期间，占有应当赔付给被保险人的保险金的利息损失，综上，对利息损失，本院支持以40,000元本金为基数，从2019年3月7日（原告起诉之日）起，按照中国人民银行同期活期存款利率计算至付清意外伤残保险金之日止。以10000元本金为基数，从2019年3月7日（原告起诉之日）起，按照中国人民银行同期活期存款利率计算至付清附加医疗保险金之日止。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下：一、由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司在本判决生效之日起三日内向原告贺美英支付建筑工程施工人员团体意外伤残保险金40000元及资金占用利息损失，利息以40000元本金为基数，从2019年3月7日起，按照中国人民银行同期活期存款利率计算至付清意外伤残保险金之日止；二、由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司在本判决生效之日起三日内向原告贺美英支付建筑工程施工人员团体附加意外伤害医疗保险金10000元及资金占用利息损失，利息以10000元本金为基数，从2019年3月7日起，按照中国人民银行同期活期存款利率计算至付清附加意外伤害医疗保险金之日止；三、由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司在本判决生效之日起三日内向原告贺美英支付交通费损失100元；四、驳回原告贺美英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员 肖曼捷二〇一九年十一月二十五日法官助理 骆云鹏书 记 员 谭丽娟