江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终2076号上诉人（原审原告）：戚邦金，男，1962年9月13日生，汉族，张集矿职工，住徐州市铜山区。委托诉讼代理人：尹剑，江苏非圆律师事务所律师。委托诉讼代理人：李淑珍（系戚邦金之妻），女，1963年1月22日生，汉族，徐州马楼向阳造纸厂仓库保管员，住徐州市铜山区。被上诉人（原审被告）：徐州矿务集团总医院，住所地徐州市煤建路32号。法定代表人：荣良群，该院院长。委托诉讼代理人：李海燕，女，1966年1月7日生，汉族，该医院职工，住。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院法律顾问，住徐州泉山区。上诉人戚邦金因与被上诉人徐州矿务集团总医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2017）苏0311民初5946号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人戚邦金的委托诉讼代理人尹剑、李淑珍，被上诉人徐州矿务集团总医院的委托诉讼代理人李海燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。戚邦金上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判或发回重审，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院未依法要求司法鉴定机构对上诉人全身损害后果的伤残等级进行鉴定错误。上诉人2012年4月30日因肾囊肿入院，被上诉人在治疗中存在重大失误，致使上诉人身心遭受重大痛苦，目前上诉人长期卧床，生活不能自理，对其鉴定结论，上诉人提出质疑并要求重新鉴定，但一审法院未重新鉴定，仅要求南京正泓司法鉴定所补充作出伤残等级的综合评定不妥。再者司法鉴定违背事实，上诉人鉴定时是被抬进去的，自己无法行走，但该司法鉴定却注明为步行进去，严重不符合事实。一审法院支持其错误的鉴定结论没有事实及法律依据。上诉人出现的损害后果完全是由被上诉人手术操作失误造成，这是不争的事实，且得到原一、二审法院的认可，但一审法院在处理上诉人受伤的后果上缺乏公平公正，请二审法院查明事实，重新对上诉人的伤情作出综合鉴定并支持上诉人的诉讼请求。徐州矿务集团总医院辩称，1、上诉人一审诉请就是对胆囊切除进行伤残鉴定，二审不能改变诉请，故其对全身损害进行鉴定不符合法律规定。2、涉案鉴定意见因果关系分析第二点患者目前存在腰骶部退行性变导致的双下肢功能障碍，系自身生理退变引起，外院已有明确诊断（腰椎间盘突出），此与医方诊疗行为无因果关系，前案判决认定其他损伤是腰椎的病变造成与医疗行为无因果关系，且该案判决已生效，履行完毕。综上，上诉人的上诉不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。戚邦金向一审法院起诉请求：1、判令徐州矿务集团总医院赔偿伤残赔偿金87244元、精神抚慰金5000元、护理费104400元、误工费75600元、鉴定费2200元；2、徐州矿务集团总医院承担本案的诉讼费用。一审法院认定的事实：2012年4月30日，戚邦金因“发现左肾囊肿一月”入住徐州矿务集团总医院，入院诊断：左肾囊肿。2012年5月2日，戚邦金左肾盂旁囊肿，行“腹腔镜左肾囊肿去顶术”治疗，手术近结束时损伤左肾分支静脉，镜下止血努力失败，改开放手术修补分支的损伤静脉，术后予以抗炎、止血、输液，营养支持治疗。术后第二天（2012年5月3日）17时戚邦金腹胀渐加重，B超查见腹腔内液性暗区，腹穿见不凝血性液体，考虑脾脏等损伤可能，积极补液输血处理，急诊行“剖腹探查术”，术后补液输血抗炎等处理。肠蠕动一直未恢复，胃肠减压、灌肠、多次普外科会诊，考虑麻痹性肠梗阻，腹胀明显、无腹膜炎体征。CT示小肠胀气积液扩张明显。2012年5月15日，戚邦金突感腹痛并全腹部扩散，出现腹膜炎体征，怀疑小肠穿孔，急诊再次剖腹探查术，术中见腹腔内肠内容物，空回肠粘连炎症，无法松懈，行“粘连小肠切除术+小肠残段端侧吻合术”，术后抗炎输血输液、抑制肠液、抑制胃酸等分泌处理，血、痰培养出现鲍曼不动杆菌、酵母菌感染，更换抗生素加强抗炎、输血、白蛋白、TPN等治疗。术后第二天（2012年5月16日）戚邦金出现肛门排出暗红色血便，积极输血处理，便血量渐增加，血压在输血后尚能稳定。2012年5月19日，戚邦金出现血压不稳定，普外科会诊和附院普外科会诊认为小肠吻合口出血可能性，急行“剖腹探查术+空肠造瘘术+吻合口处部分小肠切除术”，术后抗炎、抗真菌、输血术白蛋白输液、TPN、胃肠减压等治疗，术后逐渐恢复，进食。转入病房后，患者营养不良性肌肉萎缩，小肠液丢失等原因导致，并出现胆汁淤积，多科会诊处理，渐好转。2012年6月23日，戚邦金出现呕吐、右上腹部剧痛、高热，普外科会诊考虑胆囊炎，CT示胆囊肿大明显，抗炎等治疗，渐好转，胆红素降至40ng/ml，转氨酶恢复正常，但戚邦金间断有腹胀、干呕、右上腹疼痛。2012年6月30日，戚邦金家属要求转外地治疗，于2012年7月3日转入南京医科大学第二附属医院消化中心继续治疗，诊断：空肠造萎术后胆囊炎、肝囊肿、腰椎间盘突出症。2012年8月1日，行“胆囊切除+空肠造瘘回纳术”，手术过程顺利，术后安返病房。术后予抗感染、止血等治疗。2012年9月4日，戚邦金治愈，病情稳定，出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，适度运动；2、至当地医院继续治疗；3、如有不适及时就诊。戚邦金于2012年4月30日在徐州矿务集团总医院入院治疗，至2012年7月5日出院，实际住院66天，花费医疗费323239.33元。2012年7月3日，戚邦金在南京医科大学第二附属医院入院治疗，至2012年9月3日出院，实际住院62天，花费医疗费168717.84元。以上两次住院戚邦金共产生医疗费491957.17元，戚邦金仅支付住院押金2000元，其余均由徐州矿务集团总医院支付。2014年7月8日，戚邦金以徐州矿务集团总医院的治疗存在失误，致使其身心遭受痛苦为由将被告徐州矿务集团总医院诉至一审法院，请求判决徐州矿务集团总医院赔偿其：一、医药费33638.1元；二、误工费84683.5元（从2012年4月30日至2014年8月11日，3079.4元/月×27.5个月）；三、护理费104333.5元：1、住院期间30868元（戚明全：4300元/月×4个月=17200元、李淑珍：3417元/月×4个月=13668元，从2012年4月30日至2012年9月3日），2、出院后护理73465.5元（李淑珍3417元/月×21.5个月）；四、住院伙食补助费2268元（18元/天×126天）；五、营养费16160元（20元/天×808天，从2012年4月30日至2014年7月11日）；六、交通费2195.5元；七、住宿费798元；八、复印费1112.4元；九、伙食补助费960元；十、押金2000元；十一、残疾辅助器具费560元；十二、成人尿裤7200元（30元/包×240天，从2012年5月1日至2012年12月底）；十三、便盆38元；十四、被抚养人生活费5092.75元（20371×5年÷2人×0.1）；十五、残疾赔偿金65076元（32538元/年×2年）；十六、精神损害抚慰金5000元；十七、鉴定费5400元；合计336415.75元。在该案诉前鉴定中，经戚邦金申请，一审法院委托徐州市医学会对该病例进行医疗损害鉴定，徐州市医学会于2013年4月25日作出徐州医损鉴（2013）014号《医疗损害鉴定书》，分析说明为：1、根据影像资料（2012年4月19日外院CT）医方左肾囊肿诊断明确，选择腹腔镜左肾囊肿去顶术恰当。该例术中损伤左肾静脉分支，系医方手术操作失误造成，后医方予开放修补肾静脉，保护肾功能符合医疗原则，目前患者左肾功能正常（尿素7.86mmol/L，肌酐90umol/L，243umol/L）。2、2012年5月3日患者出现心率增快，腹胀明显，床边彩超提示腹腔中量积液，左肾周积液，腹穿见不凝血，考虑活动性出血可能，急行剖腹探查+左肾周血肿清除术+引流。术后出现肠麻痹性肠梗阻、肠功能障碍，2012年5月15日患者突然出现腹胀加重，全腹针刺样疼痛，引流见小肠液，急行剖腹探查+肠粘连松解术+小肠部分切除术一期吻合，医方行一期吻合后出现吻合口出血属于常见并发症，目前患者营养状态良好，无贫血、无低蛋白血症。3、患者术后出现腰痛，左下肢肌力改变，与患者腰椎退行××变有关，与医方的诊疗行为无因果关系。专家意见为：患者戚邦金术中左肾静脉分支受损，系医方手术操作失误造成，是导致患者左肾静脉分支损伤的直接因素，目前患者肝肾功能、血常规正常，营养状况良好，参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例不构成伤残等级。戚邦金不服该鉴定意见，向江苏省医学会提出鉴定申请，江苏省医学会于2014年4月11日作出江苏医损鉴（2013）147号《医疗损害鉴定书》，分析说明为：医方诊疗行为中的过错：1、根据医学影像片提示在囊肿周围存在两支变异血管（静脉），医方对此变异认识不足，且在术中未予以足够关注，误将该变异血管当做“囊肿”处理，损伤了变异血管，引起术后大出血。2、医患双方沟通不足。第一次微创手术因术中出血而改开放手术，未再次向患方行告知义务；且24小时内非计划再次手术亦无医方相关部门的审批手续。3、患者于术后出现腹部胀痛，心率加快等休克表现，行腹腔穿刺为不凝血液，考虑系腹腔活动性出血、渗血可能。行剖腹探查术及左肾周血肿清除+引流术虽存在必要性，但专家鉴定组认为原因系医方第一次手术中止血不彻底所致。4、2012年5月15日患者再次出现腹痛以及引流液中有肠液，考虑出现肠破裂；鉴于此医方行剖腹探查、肠粘连松解+小肠部分切除术一期吻合术，这些处理措施未违反临床诊疗规范；专家鉴定组认为患者二次手术后出现上述临床症状与前两次手术术前准备不充分、手术时间偏长、术中误伤血管、吻合口止血处理不力、腹腔感染、水电解质紊乱、营养支持不充分及术后肠粘连等因素有关。因果关系分析：1、患者目前存在部分小肠切除，2次共切除99㎝（90㎝＋9㎝），该损害后果与医方诊疗行为中的上述过错存在因果关系。2、患者目前存在腰骶部退行性变导致的双下肢功能障碍，系自身生理退变引起，外院已有明确诊断（腰椎间盘突出），此与医方诊疗行为无因果关系。3、患者于外院行胆囊切除术，究其原因系医方诊疗过错行为造成的患者全身抵抗力下降与其自身疾病（胆囊炎症）所致，故与医方过错行为存在一定的因果关系，但此损伤属于多因素结果。4、综上所述，患者目前损害后果（小肠切除及胆囊切除）与医方诊疗行为中的过错存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者戚邦金伤残等级为十级。专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者戚邦金伤残等级为十级；徐州矿务集团总医院诊疗行为中的过错与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。2014年4月8日，经戚邦金向本院提出申请，一审法院函告江苏省医学会要求补充鉴定：1、戚邦金的后续治疗费用；2、原告戚邦金的误工期限、护理期限、营养期限。江苏省医学会于2014年6月16日作出江苏医损鉴[2014]147-1号《戚邦金医疗损害鉴定案件三期鉴定》，内容为：根据患者目前鉴定会时现场体检情况及临床治疗经验建议：休息期120天，营养期90天，护理期60天。在该案审理中，一审法院函告江苏省医学会对于戚邦金三期的起始时间从何时开始计算。江苏省医学会于2015年10月9日作出《关于戚邦金与徐州矿务集团总医院医疗损害纠纷一案三期鉴定起始时间的答复函》，内容为：依据现场体检参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者戚邦金伤残等级为十级。根据患者鉴定会时现场体检情况及临床治疗经验建议：休息期120天，营养期90天，护理期60天；三期起始时间可考虑从患者出院之日起开始计算。经审理，一审法院于2015年11月3日作出(2014)泉民初字第2903号民事判决，判决：一、徐州矿务集团总医院赔偿戚邦金32101.53元；二、徐州矿务集团总医院返还戚邦金住院押金2000元。戚邦金不服一审法院(2014)泉民初字第2903号民事判决，上诉至江苏省徐州市中级人民法院。经审理，江苏省徐州市中级人民法院于2016年3月18日作出（2015）徐民终字第5233号民事判决，该判决认为：一、徐州矿务集团总医院承担百分之八十的责任是否适当。本案医疗损害责任纠纷涉及医学专门性问题，相关问题已经徐州市医学会和江苏省医学会进行鉴定。戚邦金虽然主张江苏省医学会的鉴定意见违背客观事实，存在错误，其在收到该鉴定书后即向中华医学会申请继续鉴定，但其亦主张因考虑时间漫长、条件所限，无奈之下才撤回申请。对此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条的规定，应当认定为戚邦金对相关诉讼权利进行了放弃，江苏省医学会的鉴定意见应当作为处理本案纠纷所涉及的医学专业问题的基本依据。因徐州市医学会的鉴定意见与江苏省医学会的鉴定意见在对有关问题的分析上存在一致之处，与此相关的徐州市医学会的鉴定意见对本案亦具有参考意义。本案损害是因徐州矿务集团总医院在治疗原告戚邦金所患“左肾囊肿”而对其行“腹腔镜左肾囊肿去顶术”时，损伤戚邦金左肾分支静脉，并在其后采取救治措施而引发。对此过程，江苏省医学会的鉴定意见指出“根据医学影像片提示在囊肿周围存在两支变异血管（静脉），医方对此变异认识不足，且在术中未予以足够关注，误将该变异血管当做“囊肿”处理，损伤了变异血管，引起术后大出血”。徐州市医学会的鉴定意见更是明确指出，“该例术中损伤左肾静脉分支，系医方手术操作失误造成”。据此，可以认定，徐州矿务集团总医院作为实施医疗行为的专业机构，在对戚邦金采取“腹腔镜左肾囊肿去顶术”时，未能尽到专业上的谨慎和注意，操作失误，损伤变异血管，存在重大过失。同时应当注意，无论江苏省医学会的鉴定意见，还是徐州市医学会的鉴定意见，均未提及“变异血管”与“囊肿”在区分时存在医学认识困难、不易辨认和区分等问题，故应当认定戚邦金所患“囊肿”不存在可以减轻徐州矿务集团总医院医疗损害责任的因素。徐州矿务集团总医院在上述手术操作失误后，即采取“镜下止血，努力失败后，改开放手术修补分支的损伤静脉，术后予以抗炎、止血、输液，营养支持治疗”等措施。该些措施的实施均系针对前述损害所采取的补救性措施。采取补救性措施是徐州矿务集团总医院因其先前手术失误行为所应承担的必要责任，旨在减少或降低损害后果。凡有效补救之处，应作为减少或降低的损害后果予以处理；凡未能有效补救之处，均应纳入先前手术失误行为所造成的损害后果范畴。即便在补救措施完全正确、完全有效的情况下，补救措施的正确性、有效性仍不能作为减轻或消弱徐州矿务集团总医院过失程度的依据。因此，对徐州矿务集团总医院医疗损害责任中过失的认定，应当直接追溯至上述手术操作失误时。如上分析，因戚邦金所患疾病本身并不存在可以减轻徐州矿务集团总医院医疗损害责任的因素，故应当认定本案损害后果的出现完全是由徐州矿务集团总医院的手术操作失误造成，徐州矿务集团总医院应就戚邦金所遭受损失承担全部赔偿责任。针对胆囊切除问题，该判决认为：戚邦金系因“左肾囊肿”入徐州矿务集团总医院接受治疗的，接受治疗的疾病中并未包含“胆囊炎症”，亦无需就其“胆囊炎症”行“胆囊切除术”。在戚邦金本无需行“胆囊切除术”的情况下，因徐州矿务集团总医院手术中出现过失和其后的补救措施出现过失，致戚邦金被行“胆囊切除术”，应当认定戚邦金胆囊被切除同其“胆囊炎症”之间不存在法律上的因果关系，戚邦金所患“胆囊炎症”不应当成为减轻徐州矿务集团总医院侵权责任的依据，徐州矿务集团总医院应就戚邦金胆囊被切除的后果承担全部责任。因此，虽然江苏省医学会的鉴定意见指出“此损伤属于多因素结果”、“其原因力大小为主要因素”，但该因果关系属于客观因果关系范畴，与法律上的因果关系存在区别，故该鉴定意见关于戚邦金胆囊被接切除因果关系和原因力的分析，不能作为认定本案法律上的因果关系和原因力的依据，对本案不具有直接的适用意义。针对合理损失问题，该判决认为：二、原审判决认定的各项费用是否适当。（一）误工期限、护理期限、营养期限。戚邦金上诉主张自从南京医科大学第二附属医院出院至2013年2月9日（春节前）从徐州矿务集团总医院出院的期间也应计算在全部三期的范围之内，误工期应当计算至定残之日。戚邦金于2012年9月4日自南京医科大学第二附属医院出院时，出院医嘱记载：“1、注意休息，加强营养，适度运动；2、至当地医院继续治疗；3、如有不适及时就诊”。根据该医嘱，戚邦金存在“至当地医院继续治疗”的必要，故其自南京医科大学第二附属医院出院后，回到被告徐州矿务集团总医院继续接受治疗的期间应当计算在误工期、护理期和营养期内。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”故戚邦金的误工期限可以计算至定残日前一天，即2014年4月10日。据此，戚邦金的误工期应增加584天（2012年9月4日至2014年4月10日）-120天=464天；护理期应增加159天（2012年9月4日至2013年2月9日）；营养期应增加159天（2012年9月4日至2013年2月9日）；与此相一致，住院伙食补助期限亦应增加159天（2012年9月4日至2013年2月9日）。误工费应增加3079.4元/30天×464天=47622元；护理费应增加（3417元+4300元）/30天×159天=40900元；营养费应增加15元/天×159=2385元；住院伙食补助费应增加18元/天×159天=2862元。误工费、护理费、营养费应为原审判决认定的数额67736.48元+误工费增加额47622元+护理费增加额40900元+营养费增加额2385元=158643元。住院伙食补助费应为原审判决认定的数额2268元+2862元=5130元。据此，戚邦金的损失为：本院认定的医药费33638.1元+本院认定的误工费、护理费、营养费158643元+本院认定的住院伙食补助费5130元+本院认定的交通费、住宿费2993.5元+本院认定的复印费1112.4元+原审认定的残疾辅助器具费448元+原审认定的成人尿裤费用2000元+原审认定的便盆费用38元+原审认定的伤残赔偿金为65076元+原审认定的精神损害抚慰金5000元+鉴定费5400元=279478元。江苏省徐州市中级人民法院遂判决：一、撤销一审法院（2014）泉民初字第2903号民事判决；二、被告徐州矿务集团总医院于本判决生效后十日内赔偿原告戚邦金279478元。戚邦金不服江苏省徐州市中级人民法院（2015）徐民终字第5233号民事判决，曾向江苏省高级人民法院申请再审，其申请再审理由为：1.戚邦金于2012年4月30日因左肾囊肿在徐州矿务集团总医院进行微创小手术，但因该院手术失误，导致戚邦金进行了6次手术，小肠被切除118公分，且将毫不相关的胆囊切除，前后在腹部留下7处伤痕。江苏省医学会鉴定的十级伤残显然过低，要求对戚邦金的伤残等级重新鉴定。2.戚邦金在徐州矿务集团总医院治疗时，使用了人血蛋白的药物，花费了15200元，应当由徐州矿务集团总医院负担。3.戚邦金若能正常工作到30年，可以从单位领取2万元荣誉奖以及每月2000余元的退休工资，现因徐州矿务集团总医院的重大过错，导致戚邦金损失了该2万元荣誉奖及导致退休工资减少，该损失也应当由徐州矿务集团总医院赔偿。4.徐州矿务集团总医院在戚邦金不知情的情形下，动用了戚邦金的医疗保险金26万元，该费用应予赔偿。5.戚邦金现已丧失劳动能力，徐州矿务集团总医院应赔偿被抚养人生活费5700元。6.戚邦金现双下肢无法活动，长期卧床，还需要后续治疗，徐州矿务集团总医院还应当赔偿后续治疗的费用。经审查，江苏省高级人民法院于2017年6月3日作出（2017）苏民申1671号民事裁定书，认为：《最高人民法院关于适用的解释》第四百零五条规定：人民法院审理案件应当围绕再审请求进行。当事人的再审请求超出原审诉讼请求的，不予审理。本案中，戚邦金要求徐州矿务集团总医院赔偿在徐州矿务集团总医院治疗期间支出的人血蛋白费用、荣誉奖20000元、退休工资减少的收入、保险金、后续治疗的费用均不在一审诉讼请求及二审上诉请求范围内，因此不属于再审审查的范围，本院不予理涉。关于戚邦金要求对江苏省医学会的鉴定意见进行重新鉴定的问题。本院认为，戚邦金不服徐州市医学会作出的《医疗损害鉴定书》，向江苏省医学会提出鉴定申请，江苏省医学会作出鉴定意见后，戚邦金仍不服，又向中华医学会申请鉴定，但又撤回申请。该撤回申请系戚邦金对自身诉讼权利的放弃，二审法院以江苏省医学会的鉴定意见作为审理依据并无不当。对于戚邦金要求重新鉴定的申请，不予支持。关于戚邦金主张的被抚养人生活费的问题。一、二审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定未予支持戚邦金主张的被抚养人生活费，并无不当。遂裁定：驳回戚邦金的再审申请。2017年9月，戚邦金又以诉称理由起诉至法院，主张其胆囊切除相应的伤残赔偿金60000元，后其又变更诉讼请求（详见诉称）。被告徐州矿务集团总医院则以辩称理由予以反驳。经调解无效。在本案审理中，戚邦金主张江苏省医学会江苏医损鉴（2013）147号《医疗损害鉴定书》鉴定的伤残等级并未包含其胆囊切除所形成伤残等级，其就被告徐州矿务集团总医院对其所造成胆囊切除的伤残等级又向一审法院申请医疗损害鉴定。经一审法院依法委托，南京正泓司法鉴定所于2018年9月4日日作出正泓司鉴所〔2018〕临鉴字第248号法医临床司法鉴定意见书，其分析说明为：根据案情、病历资料及检验所见，被鉴定人戚邦金2012年04月30日因肾囊肿入院，囊肿去顶术后出现腹膜炎、急性胆囊炎等，行小肠部分切除术、空肠造口术及胆囊切除术等相关治疗。胆囊病理提示，慢性胆囊炎。同时江苏省医学会医疗损害鉴定书认定，被鉴定人戚邦金胆囊切除与医方诊疗行为中的过错存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。目前病情稳定。检查见腹部手术切口疤痕愈合。综上，分析认为，被鉴定人戚邦金胆囊切除术后应予认定，根据《医疗事故分级标准》中三级戊等医疗事故15款之规定，被鉴定人戚邦金胆囊切除术后构成伤残等级十级。鉴定意见为：被鉴定人戚邦金胆囊切除术后构成伤残等级十级。2018年10月29日，戚邦金向一审法院提出增加对其全身的整个损害后果再进行鉴定。2018年11月26日，一审法院后函告南京正泓司法鉴定所，要求南京正泓司法鉴定所对原告戚邦金的损害后果补充作出伤残等级的综合评定。南京正泓司法鉴定所于2018年11月29日向本院回《函》，其内容为：贵院（2018）泉司委字第302号函已收悉。经我所鉴定人调阅本所[2018]临鉴字第248号卷宗，本案我所鉴定意见为被鉴定人戚邦金胆囊切除术后构成伤残等级十级。同时江苏省医学会2014年4月11日江苏医损鉴[2013]147号医疗损害鉴定意见书认定，患者戚邦金伤残等级为十级。因本案伤残等级使用《医疗事故分级标准》进行评定，该标准无对残疾等级进行合并的条款（即：无综合评定的条款），故本案不能进行损害后果的综合评定。依照《司法程序通则》第十五条（四）之规定，不予受理。一审法院认为，针对2012年原告戚邦金在被告徐州矿务集团总医院住院治疗所产生医疗损害赔偿纠纷，江苏省徐州市中级人民法院生效的（2015）徐民终字第5233号民事判决已经认定被告徐州矿务集团总医院应对原告戚邦金的相应损害后果承担全部赔偿责任，且依据江苏省医学会江苏医损鉴[2013]147号医疗损害鉴定意见书所鉴定原告戚邦金的伤残等级构成十级，江苏省徐州市中级人民法院已对原告戚邦金因此造成的各项合理损失进行了逐项认定并处理。本案中，就同一次医疗损害赔偿纠纷中所造成原告戚邦金的胆囊切除后果又委托进行了鉴定，南京正泓司法鉴定所鉴定意见为被鉴定人戚邦金胆囊切除术后构成伤残等级十级，故上述两处十级伤残应按照人身损害赔偿案件中多等级伤残综合计算方法的规定合并计算，仅对所影响伤残赔偿金计算金额、精神损害抚慰金计算金额在本案中做出处理。根据该综合计算方法，其伤残等级为10级，多级伤残中最高级赔偿比例为10%，附加级伤残等级为10级，附加级赔偿比例为1%，即被告徐州矿务集团总医院还应在本院中增加赔偿原告戚邦金伤残赔偿金为6507.60元。原告戚邦金在本案中再主张精神损害抚慰金5000元，基于该综合计算方法及原告戚邦金身体损害状况考虑，酌定予以支持。原告戚邦金主张鉴定费2200元，其提供的鉴定机构出具的发票上载明的金额为2000元，故本院支持其鉴定费为2000元。原告戚邦金在本案中还主张护理费104400元、误工费75600元，由于原告戚邦金的护理费、误工费的相应合理损失已在江苏省徐州市中级人民法院生效的（2015）徐民终字第5233号民事判决作出处理，故本案中本院不予支持。如原告戚邦金以后续治疗为由主张护理费、误工费，也应依法另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十五条之规定，遂判决：一、被告徐州矿务集团总医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告戚邦金伤残赔偿金6507.60元;二、被告徐州矿务集团总医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告戚邦金精神损害抚慰金5000元;三、驳回原告戚邦金的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。二审认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。戚邦金以徐州矿务集团总医院存在医疗过错为由先后提起两次侵权之诉，本院（2015）徐民终字第5233号生效判决已经认定徐州矿务集团总医院对戚邦金的相应损害后果（小肠切除及胆囊切除）承担全部赔偿责任。本案中，戚邦金起诉主张徐州矿务集团总医院应赔偿其胆囊被切除造成的损失（暂计6万元），后变更诉请为徐州矿务集团总医院赔偿损失92244元（残疾赔偿金87244元，精神损害抚慰金5000元），护理费104400元，鉴定费2200元，误工费75600元。针对戚邦金提出的鉴定申请，一审法院依法委托南京正泓司法鉴定所就戚邦金提出的鉴定申请启动司法鉴定程序。经鉴定，该所出具的司法鉴定意见书认为戚邦金胆囊切除术后构成伤残等级十级。鉴定意见出具后，戚邦金虽认为鉴定意见没能反映出其实际的损害后果，并申请对该次医疗行为造成的损害后果进行鉴定，后经一审法院函告鉴定机构，南京正泓司法鉴定所认为就戚邦金因医疗行为造成的损害后果，该所及江苏省医学会分别出具了构成十级伤残的鉴定意见，因本案伤残等级使用《医疗事故分级标准》进行评定，该标准无对残疾等级进行合并的条款，故本案不能对损害后果进行综合评定。综合考虑戚邦金前案诉讼中鉴定意见的基础上，结合涉案鉴定系一审法院依据上诉人申请依法委托启动，鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见分析说明清晰明确，本院认定涉案鉴定意见可作为认定本案事实的依据，故对于戚邦金提出的鉴定申请，不予准许。鉴于戚邦金因徐州矿务集团总医院医疗行为在本院（2015）徐民终字第5233号案件中已确定构成十级伤残，一审法院结合本案鉴定意见及戚邦金诉请请求，按照同一损害造成的多等级伤残计算方法，确定戚邦金的涉案损失，具有事实和法律依据。综上，戚邦金的上诉主张不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1540元，由上诉人戚邦金负担。本判决为终审判决。审判长  孙守明审判员  费 蜜审判员  汤孙宁二〇一九年十一月十二日书记员  吴雨臻