江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终1264号上诉人(原审原告)：沙朝英，女，1928年12月30曰生，汉族，无业，住徐州市泉山区。上诉人(原审原告)：夏玉芝，女，1962年10月4曰生，汉族，无业，住徐州市泉山区。上诉人(原审原告)：**，男，1988年7月16曰生，汉族，无业，住徐州市泉山区。上述三上诉人共同委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。上诉人（原审被告）：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市淮海西路99号。法定代表人：王人颢，该院党委书记、代理院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该医院法务，住。委托诉讼代理人：葛韬韬，男，1987年9月29曰生，汉族，该医院员工，住徐州市云龙区。上诉人沙朝英、夏玉芝、**因与徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2017）苏0311民初7904号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人夏玉芝、**及其与沙朝英的共同委托诉讼代理人陈士斗，被上诉人徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人崔铁军、葛韬韬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。沙朝英、夏玉芝、**上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、由徐州医科大学附属医院承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院判定徐州医科大学附属医院承担20%的赔偿责任不当，其应承担至少30%以上的赔偿责任。本案中，上诉人申请了医疗损害鉴定，鉴定机构南京医科大学司法鉴定所做出了南医大司鉴所【2018】医损鉴字第138号鉴定意见书，根据该鉴定意见书，如查证医方存在违反护理常规的情形，则医方过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，为轻微原因。一审法院对该鉴定书的证明效力予以确认。判决徐州医科大学附属医院承担20%的责任比例。一审法院没有充分考虑徐州医科大学附属医院的过错医疗行为给患者家庭带来的巨大损害，死者王铁成正值壮年，处于挣钱养家的顶梁柱位置，上有老、下有小，王铁成的去世使其母亲、配偶、子女承受了巨大的心理打击，遭受了难以承受的精神损害。只判决各项损失201198.4元过低，不足以弥补各项损失。上诉人认为，可以考虑原发病的因素，适当减轻徐州医科大学附属医院的责任，以承担至少30%的损害赔偿责任为宜。唯有如此，才更能体现公平、公正的法治精神。针对沙朝英、夏玉芝、**的上诉请求，徐州医科大学附属医院辩称，1、医疗损害鉴定并没有明确我院有过错，说如果发现患者下床大便行为后未予阻止则承担轻微责任，举证责任根据侵权责任法在患方，最高法的证据规则举证责任倒置已不再适用，在这种情况下，法院应当委托重新鉴定，一审期间我们也提出了重新鉴定申请，但一审法官没有采纳，在没有任何证据证明我院的护士没有劝阻情况下，判我们承担20%责任是错误的，因为举证责任不在我院，妥善处理本案应当重新对护理行为存在错误进行医疗损害鉴定，鉴定之前还可以进行测谎鉴定。2、根据最高法司法解释，轻微责任承担10%的责任，一审法院判我院承担20%不当。徐州医科大学附属医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回沙朝英、夏玉芝、**的一审诉请；2、本案一、二审诉讼费用由沙朝英、夏玉芝、**承担。事实和理由：1、医方医疗行为无过错。对于王铁成死因，南京医科大学司法鉴定所鉴定意见为“王铁成死亡临床考虑系恶性心律失常、心源性猝死可能性大，根据外院冠脉造影，该患者存在严重的三支病变(左冠病变严重），猝死是其自身严重病变的自然转归。”可以证实医方医疗行为无过错。2、医方护理行为符合规范，不存在过错。患者王铁成入住CCU病房后，医方严格按照特级护理规范进行护理。根据一审法院调取的视频资料和患方提交的音频资料，根据查明的事实，医方完全符合护理规范要求。一审认定医方存在一定过失缺乏基本医学常识的主观臆断。医生和护士从患者王铁成入院开始就反复告知病人及家属应卧床休息，床上大小便（医生医嘱及病程有记录、健康教育记录单、护理记录10月26日），相关内容的宣教有家属签字。患者“床上大小便”是严格的医嘱行为，其医学依据是避免非必要的活动，避免加重心脏负荷事件发生。王铁成在医护人员反复告知的情况下，仍执意违反医嘱，护士口头劝阻病人即是执行医嘱的行为无任何不当。患者表示“没事”“不用管”，表明患者明确理解护士的劝阻内容后，仍然不听劝阻，执意不遵守医嘱。按照医疗原则，此刻，应避免任何可能加重患者心脏负荷的事件发生，护士更不能采取强制措施，若患者此刻情绪激动，更有可能诱发心脏事件发生。当一名护士在劝阻王铁成时，另一名护士及时与患者家属进行沟通，其目的是让其家属及时知晓患者病情，并希望家属劝阻患者的错误行为。不论患者家属是否在场，一名护理人员始终在劝阻和护理王铁成，护理无任何疏忽。因此，医方的医疗、护理行为无任何过错。3、患者王铁成为完全民事行为能力人，其入院后医护人员反复告知其应卧床休息，床上大小便，患者明知违反医嘱，执意下床解大便，且在护理人员劝阻时明确表示“没事”“不用管”，王铁成作为成年人、精神状态并不存在问题，应对其自主行为负责。4、一审法院认定患者未遵循医嘱擅自下床开起来“危险源”，按此逻辑，患者开启了“危险源”后，护理人员一直劝阻患者遵医嘱以减轻危险，患者执意不听劝阻，放任和扩大“危险源”，直至心脏事件发生，“危险源”的开启和扩大，皆是作为完全民事行为能力人的患者本人引起，其结果自然应由其本人承担。5、医方是否违反护理常规是医疗专业问题，应该由相关临床医学、护理学专家进行鉴定和评判。一审法官武断的认为“未在第一时间采取有效措施”、“口头劝阻”不是“有效措施”，缺乏事实和法律依据，一审判令医方承担20%的责任比例无依据，不能令人信服。综上，该患者在我院治疗期间，治疗方案及抢救措施正确，我院诊疗、护理行为符合相关法律、法规、诊疗护理规范、常规，不存在过错。针对徐州医科大学附属医院的上诉请求，沙朝英、夏玉芝、**辩称，1、患者入住的科室为CCU病房，是特级护理，CCU病房与普通病房不同，患者家属不能轻易进入该治疗区域，只有通过医方的允许方可进入，而王铁成为重症需要监护的患者，医方具有严格的监护责任，并具有严格的安全保障义务。医方没有尽到医疗护理责任，导致患者猝死，应当承担相应责任。2、一审判决书中认为医方没有采取必要的措施制止王铁成的下床解便行为，仅仅采取口头劝阻，医方完全可以采取与患者肢体接触，将患者短时间内控制在床上解便。而视频资料所显示的护理人员与患者没有发生任何肢体接触，未阻止控制患者的行为。3、鉴定意见认为如果发现医方的护理行为存在过错则可以认定与患者的死亡之间存在一定因果关系，该护理行为应当由医方提供书面的证据来加以证明，鉴定会时医方未指出相应书面记录在病历当中的何处，因为患者王铁成已死亡，而患者家属当时无法进入到CCU病房，应当由医方提供当时书面记录来佐证医方医疗行为不存在护理方面过错，举证责任应由医方承担。沙朝英、夏玉芝、**向一审法院起诉请求：判令徐州医科大学附属医院赔偿医药费7500元，死亡赔偿金872440元（43622*20年），丧葬费36342元，精神抚慰金50000元，被扶养人生活费46210元（按上年度城镇居民消费性支出27726元*5年除以3），交通费1345元，鉴定费9500元，合计1023337元。一审法院认定的事实：沙朝英系王铁成之母，夏玉芝系王铁成之妻，**系王铁成之子，王铁成之父已先于其去世。王铁成兄弟姐妹共五人，其中除王铁成外，其兄两位已先于其去世。2017年10月26日，王铁成因“突发胸闷不适12小时”至被告徐州医科大学附属医院CCU住院治疗。入院诊断为：1、急性心肌梗死（下壁）（killpⅠ级）。2、高血压3级（很高危）。3、陈旧性脑梗。2017年10月28日23时27分许，王铁成死亡。死亡诊断为：1、急性心肌梗死（下壁）（killpⅠ级）。2、高血压3级（很高危）。3、陈旧性脑梗。4、室性心动过速。5、心源性休克。2018年5月9日，一审法院委托南京医科大学司法鉴定所对徐州医科大学附属医院对王铁成在诊疗活动中医疗行为有无过错，如有过错，医院医疗过错行为与王铁成损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行了鉴定。2018年11月26日，南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第138号司法鉴定意见书，该意见书第五项分析说明陈述如下：1、诊疗行为评价：医方根据患者病史、临床表现（突发胸闷不适，位于心前区）,及相关检查（徐州市中心医院冠脉造影、血生化及心电图检查)，入院诊断“急性下壁心肌梗死”正确，入院后医方给予特级护理、绝对卧床、心电监护、扩冠、抗凝、抗血小板、调脂、降压等治疗措施，符合诊疗常规。患者在入住医方前曾在外院行冠脉造影术。根据诊疗常规及临床实践，外院冠脉造影术中未行支架植入，应视为血运重建失败。在外院血运重建失败的情况下，医方接诊患者后未行再次行经皮冠状动脉介入干预(PCI)符合诊疗常规。根据患者在外院所查心电图，该患者系非ST段抬高性心肌梗塞，非ST段抬高性心肌梗塞在急诊冠脉造影介入治疗失败的情况下医方未行补救性溶栓治疗亦符合诊疗常规规范，且患者至医就诊时发病达12小时已超过最佳溶栓时间。患者10月28日发生病情变化后医方采取了胸外按压、扩容、电除颤、人工气囊辅助呼吸，并联系麻醉科紧急气管插管、药物应用等抢救，抢救措施未见违反诊疗常规规范。根据病历资料及鉴定听证会现场调查，患者系10月28日下床解大便后发生病情变化，出现憋喘、意识不清、呼之不应、躁动、四肢强直、面色紫绀。急性心梗病人需绝对卧床，患者入院后，医方给予特级护理，科床，10月26日17:28护理记录有：“嘱卧床休息，指导床上大小便”的记载，但10月28日23:46和23:50医方抢救和护理记录，仅简单记载患者大便后突然出现憋喘…”，对患者下床大便的原因、经过医方对患者不符合医嘱的下床大便行为所采取的对应措施均无记载，在医患双方对患者下床解大便的具体情形陈述不一的情况下，无法评判医方对患者下床大便这一事件是否存在护理等方面的过错。2、因果关系：该患者死亡后未行尸体解剖，其确切死因无法明确。根据现有资料，临床考虑患者系恶性心律失常、心源性猝死可能性大。根据外院冠脉造影，该患者存在严重的三支病变（左冠病变严重)，猝死是其自身严重病变的自然转归。由于用力解大便时可加重左心负荷，故考虑10月28日患者解大使系其心源性猝死的诱因。现有病历资料中无对患者下床大便的原因、经过及医方对患者不符合医嘱的下床大便行为所采取的对应措施的记载，医患双方对患者下床解大便的具体情形又陈述不一，无法评判医方对患者下床大便这一事件是否存在护理等方面的过错，但如经查证证实医方在这一事件上存在违反护理常规的情形，如在发现患者下床解大便的行为后未予阻止等过错，则认为医方的过错与患者死亡间存在一定的因果关系，为轻微原因，因该患者系急性心梗病人收住CCU，需绝对卧床，任何可能加重心脏负荷的事件都可能诱发心源性猝死。六、鉴定意见：根据送鉴病历资料，临床考虑患者王铁成系恶性心律失常、心源性猝死可能性大，10月28日患者解大便系心源性猝死的诱因，如查证证实医方存在违反护理常规的情形，则医方过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，为轻微原因。另查，患者王铁成1962年生，系城镇居民，其在徐州医科大学附属医院处诊治过程中支出医疗费用计7498.57元。沙朝英、夏玉芝、**支出鉴定费用9500元。在本案审理过程中，双方对于徐州医科大学附属医院是否存在护理过错的问题，沙朝英、夏玉芝、**申请一审法院调取了视频资料一份，并提供了患方人员与徐州医科大学附属医院工作人员就王铁成去世当晚经过问题进行交涉的录音资料一份，因监控视频角度问题，所调取的视频并不能清晰、完整反映事故发生当时的情况。根据视频可辨内容，2017年10月28日晚，22:18:25时，医院护士巡视病床完毕。22:18:47时，另一护士在护士站发现患者王铁成病床有情况后，前去查看；22:18:57时左右，该护士至王铁成病床前，并于7秒左右后返回，并告知其他护士喊王铁成家属，同时该护士至护士站拿取手套并走向王铁成病床，此刻为22:19:25时。后该护士站在病床处至王铁成家属到来，王铁成家属至病床处时间为22:20:09时。22:20:29时，另一名护士从护士站处前去协助。22:21:25时，王铁成家属将王铁成排泄物拎离病床。通过沙朝英、夏玉芝、**提供的音频内容，医院主张护士发现患者下床大便后及时进行了劝阻，王铁成称“没事”“不用管”，护士便通知了家属。并认为，心脏病的病人是不能情绪激动，在王铁成家属来到之前，护士在王铁成病床前一直对王铁成进行劝阻。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案，经医疗损害鉴定，医方在诊治过程中未见导致患者王铁成死亡的过错。而本案双方的争议在于医方是否存在违反护理常规的情形。患者王铁成以“急性心肌梗死（下壁）（killpⅠ级）、高血压3级”等至CCU住院治疗，正是因为患者住在CCU，属于特级护理，医方应当严格按照护理规范对患者进行护理和照看。虽现有视频不能准确清晰反映事发过程，但医方医护人员发现王铁成下床之后，应当立即采取有效措施制止该行为，而不应仅进行口头劝阻，虽医护人员快速通知了家属，但从护士通知到家属到病床已时隔1分钟左右，该时间对于因特殊病情需要绝对卧床的患者王铁成影响甚大，医方不能以通知家属作为回避责任的事由，即医护人员的义务不应因患者家属在场与否而发生变化，本案，不论王铁成是否有家属及时到场或是否有家属在场，医护人员都应当在第一时间采取有效措施进行阻止。或许医护人员出于担心引起患者王铁成情绪变化而未采取行为措施，但对于王铁成来讲，其在床下的每一刻均存在病情恶化风险。故，可以认定医护人员在护理期间确存在一定的过失，故，医方对此应当承担相应的责任。患者王铁成应当绝对卧床，通过护理记录等证据可以确定患者王铁成对此应当是明知的，而王铁成作为成年人、在精神状态并不存在问题的前提下，擅自下床大便从而引发病情恶化、导致死亡，也正是其未遵循医嘱擅自下床行为开启了“危险源”，应当对于死亡后果承担大部分责任。考虑医护人员的护理过错程度、患者王铁成自身不当行为及死亡原因等因素，认定医方对患方的损失承担20%的赔偿责任。本案中，沙朝英、夏玉芝、**的损失如下（除精神损害抚慰金外、不考虑赔偿比例情况下）：1、医疗费，因医方并不存在诊疗过错，故对于医疗费，不予支持；2、死亡赔偿金。因王铁成生前系城镇户籍，对死亡赔偿金，应确认为872440元（43622*20年）；3、丧葬费，确认为36342元（72684元/2）；4、精神损害抚慰金，考虑医方护理过程中过错及给原告方造成的精神损害等因素，酌定支持10000元；5、交通费，酌定确认为1000元。6、被扶养人生活费，46210元（按上年度城镇居民消费性支出27726元*5年/3人），故，徐州医科大学附属医院应支付201198.4元[10000元+（872440元+46210元+36342元+1000元）*20%]。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，遂判决：一、徐州医科大学附属医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿沙朝英、夏玉芝、**各项损失合计201198.4元；二、驳回沙朝英、夏玉芝、**的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。二审认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，医护人员的职业要求是其应具有较高的注意义务，这种注意义务不仅表现为负有及时诊治的义务，还负有采取正确、有效的诊疗护理措施的附随义务。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。沙朝英、夏玉芝、**以徐州医科大学附属医院存在医疗过错为由提起侵权之诉，一审法院依法委托启动了司法鉴定程序,司法鉴定意见虽认为医方在诊治过程中未见导致患者王铁成死亡的过错，但同时明确：现有病历资料中无对患者下床大便的原因、经过及医方对患者不符合医嘱的下床大便行为所采取的对应措施的记载，医患双方对患者下床解大便的具体情形又陈述不一，无法评判医方对患者下床大便这一事件是否存在护理等方面的过错，但如经查证证实医方在这一事件上存在违反护理常规的情形，如在发现患者下床解大便的行为后未予阻止等过错，则认为医方的过错与患者死亡间存在一定的因果关系，为轻微原因。本案中，王铁成入院后，被诊断“急性下壁心肌梗死”，后徐州医科大学附属医院根据其病情需要安排在CCU住院治疗，并给予特级护理。徐州医科大学附属医院虽主张已要求患者不要下床大小便，虽然这种要求的贯彻主要基于患者的自愿和自觉，但徐州医科大学附属医院不能仅仅依靠患者的自觉而确保患者不下床大小便，还应采取相应措施防范该情况的发生。一审根据查明的事实以及本案事件发生的客观实际，认定徐州医科大学附属医院护理人员在发现王铁成在住院期间存在违反医嘱行为时，未能及时采取积极有效的措施予以纠正，认定医护人员在护理期间确存在一定的过失，并在此基础上结合事件发生的原因、双方当事人的过错程度判决徐州医科大学附属医院应承担20%的赔偿责任，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。故，对于徐州医科大学附属医院及沙朝英、夏玉芝、**的上诉请求，本院不予支持。综上，沙朝英、夏玉芝、**及徐州医科大学附属医院的上诉主张均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3170元，由沙朝英、夏玉芝、**负担1810元，徐州医科大学附属医院负担1360元。本判决为终审判决。审判长 孙 庆审判员 周东海审判员 孙守明二〇一九年十一月十二日书记员 李思璇