江苏省苏州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）苏05行终518号 上诉人（原审原告）昆山乐天餐饮管理有限公司，住所地昆山开发区大同路5号。 法定代表人黄刚，总经理。 委托代理人张炜红，北京盈科（昆山）律师事务所律师。 委托代理人张亚南，北京盈科（昆山）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）昆山市市场监督管理局，住所地昆山市昆北路4号。 法定代表人应忠伟，局长。 委托代理人凌凤，江苏茂坤律师事务所律师。 委托代理人陈万宝，江苏茂坤律师事务所律师。 上诉人昆山乐天餐饮管理有限公司（以下简称乐天公司）因市场监管行政处罚一案，不服江苏省张家港市人民法院（2019）苏0582行初43号行政判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月30日立案后，依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。 原审法院经审理查明，2018年3月4日晚间，昆山市市场监督管理局（以下简称昆山市场局）接到卫计委应急办通报称昆山中医院收治多名急性胃肠炎病例，症状以发热、腹泻为主。3月5日，昆山市场局作案源登记，并向上级部门作汇报，同时，昆山市场局展开调查处理工作，查明上述病例均为南亚集团所属南亚电子材料（昆山）有限公司（以下简称南亚电子公司）、必成玻璃纤维（昆山）有限公司（以下简称必成公司）员工，上述员工用餐均为乐天公司提供团膳用餐，乐天公司涉嫌提供不符合食品安全规定的团膳食品。当日，昆山市场局向乐天公司出具《监督意见书》。内容为：1、你公司食品处理区与外界相通处增设防蝇防尘设施，入口处不得直接敞开；2、备餐间应密闭，增设空气降温设施，空气消毒设施应确保可正常使用，靠南的门不得作为通道使用；3、继续做好餐饮具消毒工作，消毒后的餐饮具放置于保洁柜中；4、做好员工晨检工作，每日上岗前所有员工进行晨检，一旦发现有发热、腹泻、外伤的应立即调离工作岗位；5、做好食品留样工作，每餐每品种留样200克，48小时冷藏保存。2018年3月6日，昆山市场局予以立案调查。同日，昆山市场局对乐天公司进行现场检查，检查了乐天公司的资质材料、与南亚电子公司签订的配餐合同、2018年3月3日、4日供应南亚电子配餐的原料的进货台账、直接接触食品的工作人员的健康档案。提取了乐天公司与南亚集团签订的配餐合同、2018年3月3日、3月4日供应南亚公司的配餐原来的进货台账、乐天公司直接接触食品的工作人员的健康档案等证据，现场检查过程中发现乐天公司存在生、熟食物同库存放的行为，现场未能提供面点间操作人员陶红花健康证。 2018年3月6日，昆山市场局对乐天公司管理人员陈兰作调查。调查前出具执法证，告知其权利义务。陈兰陈述：乐天公司成立于2001年4月11日，公司有《食品经营许可证》，目前主要从事集体用餐配送；法定代表人黄刚是我丈夫，我是实际管理者；乐天公司和南亚集团的业务往来从2012年3月15日持续至今，有合同的；根据一周菜谱显示，3月3日提供给南亚集团的中餐有：红烧肉丸、酸菜鸭心、木耳白菜、炒土豆和包菜汤；晚饭有：手工肉排、回锅肉、雪菜毛豆、木耳花菜、黄瓜蛋汤；当天的点心套餐有：香酥饼、煎饼、油条、鸡蛋，稀饭为玉粥；3月4日提供给南亚集团的午饭有：红烧鸡上腿、糖醋排骨、红油海带、蒜泥青笋和冬瓜蛋汤；晚饭有：红烧鸭腿、炒鸡米花、韭菜豆芽、炝藕片和西红柿汤；当天的点心套餐有：豆沙松饼、鸡蛋饼、粉丝包、鸡蛋、黑米粥；上述两天的原材料进货渠道：猪肉食品（含猪头鲜或冷却猪肉）是昆山市定点屠宰加工中心或苏州市太湖牧业有限责任公司，有《肉品品质检验合格证》；鸡肉制品（都是冷冻食品）是向大连德鸿食品有限公司或山东兴祥食品有限公司，有检验合格证；鸭肉制品（指鸭心和鸭腿）也都是冷冻食品，是向山东省平邑凤泽源食品有限公司购买的，有检验合格证；蔬菜类食材是乐天公司员工自行到柏庐批发市场采购的，采购清单未留；面粉是向昆山惠丰粮油有限公司采购的；大米是向昆山市玉山镇万家福粮油批发部采购的；盐是向江苏省苏盐连锁有限公司昆山分公司采购的；油是向江苏省苏盐连锁有限公司昆山分公司或昆山雨航油脂有限公司采购的；其他调味品是向昆山市玉山镇隆华调味口经营部采购的；味精是向江苏省苏盐连锁有限公司昆山分公司或昆山市玉山镇隆华调味口经营部采购的；3月3日乐天公司共向南亚集团供应了2888份午饭，3327份晚餐，具体以南亚集团统计为准；3月4日供应南亚集团午饭2655份，晚饭3265份，具体以南亚集团统计为准；3月3日的配送流程（含制作）是这样的：因为南亚集团的报餐时间比较晚，乐天公司会按照常规数量先烧，等报餐数量确定后，如果较少，乐天公司就会再烧一点，基本流程是这样的：蔬菜是当天凌晨一点左右采购的，由供应商或者乐天公司员工送到乐天公司，新鲜的肉类也是当天凌晨一点左右采购的，同样由供应商或乐天公司的员工送到乐天公司的，冷冻食品由固定的厂商近期送来，存放在乐天公司的冷库内，乐天公司分类清洗，然后由厨师（厨房厨师一共4人）进行烹饪，烹饪好后装入不锈钢餐盘（约80公分），然后盖好后分3辆车（厢式货车）送往现场每个小餐厅，一辆车到第一个小餐厅（电路板B区），然后由乐天公司员工将配好的餐盘用小推车送到分餐点，到达分餐点后，由乐天公司先期抵达的打菜师傅在分餐间小推车上的餐盘安放在水浴保湿池中，待员工午餐时间将餐盘内的食物分装到我公司自带的不锈钢餐具（已消毒）中，然后是第二个小餐厅（铜箔1区）,操作过程同上，接着是第三个小餐区（铜箔2区），操作过程同上，接着是第四个小餐区（铜箔3区），操作过程同上，接着是第五个小餐区（CCI二区），操作过程同上；另一辆车到第一个小餐厅（电路板A区），操作过程同上，接着是第二个小餐区（玻纤2区），操作过程同上，接着是第三个小餐区（玻纤4区），操作过程同上，接着是第四个小餐区（必成1区），操作过程同上，接着是第五个小餐区（必成2区），操作过程同上，接着是第六个小餐区（必成3区），操作过程同上，接着是第七个小餐区（必成4区），操作过程同上；还有一辆车到第一个小餐厅（电路板C区），操作过程同上，接着是到第二个小餐厅（电路板D区），操作过程同上，接着是到第三个小餐厅（玻纤1区），操作过程同上，接着是到第四个小餐厅（玻纤3区），操作过程同上，接着是到第五个小餐厅（CCI一区），操作过程同上，接着是到第六个小餐厅（CCI三区），操作过程同上；3月4日的配送（含制作）流程同上述一样。 2018年3月6日，昆山市场局对乐天公司厨师长杨洪顺作调查。调查前出示执法证，告知权利义务。杨洪顺陈述：我的工作职责是开菜单，熟菜分菜，分配人数，我安排厨师烹饪，我一般不烹饪，只有厨师不够时，我才上手烹饪；乐天公司的厨师含帮厨共7人，都有健康证；3月3日和3月4日由王进、王龙、陈本伟、房维峰、于汉清和**明负责菜肴的烹饪，包括中餐和晚餐，不包括点心套餐；公司现场的冷冻库用来储存冷冻食品如肉类，冷藏库用于储存蔬菜，还有一些员工吃的熟菜；你们发现的冷藏库里的鸡腿、肉丸、猪脚、雪菜毛豆、米饭等熟菜、熟饭是给客户配餐多出来的，我们冷藏在那里，再加工后给我们的员工食用，吃不掉的就倒掉；冷藏库里两个容器中装了生肉，是瘦肉用掉后多余的肥肉，这些肉准备加工后给员工食用的；冷藏的熟菜和米饭是不会再配送给我们的客户的，我公司的员工用餐量在100人份以上，且员工的食量很大的，基本可以消耗，而且客户菜单一周基本不重复，也无法隔天再送。 当天昆山市场局提取一周菜谱。菜谱显示，3月3日菜谱中餐为：红烧肉丸、酸菜鸭心、木耳白菜、炒土豆、包菜汤；晚餐为：手工肉排、回锅肉、雪菜毛豆、木耳花菜、黄瓜蛋汤；3月4日中餐为：红烧鸡上腿、糖醋排骨、红油海带、蒜泥青笋和冬瓜蛋汤；晚餐为：红烧鸭腿、炒鸡米花、韭菜豆芽、炝藕片和西红柿汤。 当日，昆山市食品质量检测中心检测人员对乐天公司现场的熟鸡腿、熟猪肉丸、鸭腿、直饮水、鸡蛋、鸭心、白醋、五花肉片、雪菜毛豆、餐盘、酱油等进行抽样。 2018年3月16日，昆山市疾病预防控制中心（以下简称昆山疾控中心）出具《关于南亚电子材料（昆山）有限公司发生肠炎沙门氏菌食源性疾病暴发事件的流行病学调查（结案）报告》。内容为：2018年3月4日，市疾控中心接市卫计委应急办电话，昆山中医院收治多名有发热、腹泻、恶心、呕吐等胃肠不适症状的病人，皆为南亚电子公司职工，我中心立即派遣食品卫生、卫生检验等专业技术人员组成流调组，携带仪器、采样工具等第一时间赶赴现场调查，随后又多次到接诊医院和企业就餐场所、食品加工场所进行流行病学追踪调查和样品采集工作，根据流行病学、就诊人员临床表现、食品卫生学调查和实验室检测，综合判定此次事件为肠炎沙门氏菌污染所致食源性疾病暴发事件，现将有关情况汇报如下：一、事件经过。南亚电子公司有男员工6416人，女员工3805人，分公司包括南亚电路板（昆山）有限公司、必成玻璃纤维（昆山）分公司、南亚铜箔（昆山）有限公司、南亚铜箔基板（昆山）有限公司、南亚环氧树脂（昆山）有限公司等；员工的中餐和晚餐由乐天公司配送；厂区内共设有19个送餐点；3月4日下午起，公司陆续有员工出现腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐等胃肠不适症状，部分有症状员工于3月4日晚上陆续前往昆山市中医医院就医，3月5-6日，又有多人前往昆山市中医医院及昆山市一院就诊，经统计，3月4日-6日，该企业员工共有54人就诊，其中36人住院治疗，截止3月9日住院病人已全部出院，无重症病例和死亡病例。二、调查方法和内容。（一）调查方法，为查明病因，本次调查通过现场调查、访谈和电话调查相结合的方式开展，调查人员根据搜索到的疑似病例和可能病例进行流行病学调查。（二）调查内容。1、调查发病人员的个人基本情况、发病前进食史、主要临床症状与体征及就诊情况等；2、对乐天公司食品加工现场及南亚电子材料（昆山）有限公司员工就餐现场进行卫生学调查。（三）病例定义。根据《食品安全事故流行病学调查技术指南（2012年版）》，本次事件调查中所使用的病例定义包括疑似病例、可能病例和确诊病例；病例定义的数据（包括疑似病例、可能病例和确诊病例）仅用于对本次事件进行描述性流行病学分析时统计发病人数；病例定义的可能病例和确诊病例数据仅用于分析流行病学时统计发病人数，以分析发病与可疑暴露因素的关联性。1、疑似病例：南亚电子材料（昆山）有限公司厂区内，出现腹泻（≧3次／24小时）或发热（≧37.5C）之一者；2、可能病例：2018年3月3日以来，南亚电子材料（昆山）有限公司厂区内，出现腹泻（≧3次／24小时）或发热（≧37.5C）之一者，并同时伴有腹痛、恶心、呕吐、头痛、头晕、乏力等任意一项或多项者；3、确诊病例：2018年3月3日以来，南亚电子材料（昆山）有限公司厂区内，符合疑似病例或可能病例定义、且具有致病因子检验阳性结果者。三、流行病学调查。1、发病情况分析。通过访谈、个案调查、实验室检查等共搜索到疑似病例78人，可能病例67人，确诊病例27人。1.1、地区分布：可能病例中必成四厂53人、南亚铜箔基板三厂11人、南亚铜箔基板二厂1人、南亚铜箔一厂1人、南亚铜箔三厂1人；确诊病例中必成四厂22人、南亚铜箔基本三厂5人，员工中有的住厂区宿舍，有的外宿，均有发病。1.2、性别分布：可能病例中男55人，女12人，确诊病例中男21人，女6人；1.3、时间分布：首例病例发病时间在3月3日20：30分，末例病例发病时间为3月6日7：30分，发病高峰时间在3月4日14：00左右。2、临床特征分析。2.1、67例可能病例中，腹泻56人（83.58%）、发热53人（79.1%）、腹痛51人（76.12%）、头痛48人（71.64%）、乏力48人（71.64%）、头晕46人（68.66%）、恶心17人（25.37%）、呕吐7人（10.45%），18例血常规检测中白细胞升高13人（72.22%）、中性粒细胞百分比升高16人（88.89%）、淋巴细胞百分比下降14人（88.89%）；2.2、27例确诊病例中，腹泻18人（66.67%）、发热23人（85.19%）、腹痛21人（77.78%）、头痛24人（88.89%）、乏力22人（81.48%）、头晕22人（81.48%）、恶心9人（33.33%）、呕吐4人（14.81%），17例血常规检测中白细胞升高12人（70.59%）、中性粒细胞百分比升高15人（88.24%）、淋巴细胞百分比下降13人（76.47%）。3、饮食情况。此次发病的员工主要集中在第18和第8送餐点，第18送餐点用餐的员工是必成四厂员工，第8送餐点用餐是南亚铜箔基板三厂区员工，员工生活用水为自来水，饮用水是开水，3月3日菜谱中餐菜单为：红烧肉丸、酸菜鸭心、木耳白菜、炒土豆、包菜汤；3月3日晚餐菜单为：手工肉排、回锅肉、雪菜毛豆、木耳花菜、黄瓜蛋汤。经病例对照研究和多因素logistic回归分析，发现可疑餐次和食物为3月3日晚餐的回锅肉（OR=4.06；95%CI：1.09≈15.08）。四、卫生学调查。1、现场卫生调查：乐天公司的加工地点位于昆山市××路××号，每次制作套餐3000余份，通过3辆专用车辆进行配送，食物以不锈钢容器盛放，到配餐点后进行分菜，每日中餐11：00左右送到工厂，晚餐16：30分左右送到工厂，乐天公司共向南亚电子公司19个配送点进行配送，每个配送点有固定的从业人员进行分发，从业人员所用的厨具、员工所用的餐盘均由乐天公司提供，19个配餐点的配菜间环境一般，无紫外灯等消毒设施，乐天公司在南亚电子有限公司厂区内1号送餐点留样一份（由乐天公司和南亚公司共同管理）。乐天公司的加工场所暂存食品的容器散落放在厨房的架子上，未见放入消毒柜且无消毒记录，使用时直接拿开水烫约2-5秒种，盛放生熟食品容器无明显标识，存在混用现象，从业人员缺乏消毒知识，食品原材料索证不全，晚餐加工的部分原材料早上即清洗好，在制作前未进行冷藏保存。以上情况反映出食物加工过程中存在生熟不分、交叉污染的可能。2、可疑食物（3月3日晚餐回锅肉）加工过程如下：供应商运送来新鲜猪肉（上午6：30分左右）-清洗切片（约上午10：00完成）-焯水（13：00）-放入解冻箱腌制（14：00）-过油-盛入打菜盆（14：30）-加入配料烧制（15：00）-放入打菜盆（约15：30）-装车送出-送餐点开饭（17：00左右）。五、实验室检验结果。截止到3月6日，共采集到31名可能病例的肛拭子，检测出肠炎沙门氏菌阳性27例；采集乐天公司食堂工作人员肛拭了28份，检出肠炎沙门氏菌阳性1例，为该食堂厨师长，其余所检样品（包括留样食品、饮用水、环境样品等）未检出可疑致病菌。样品检测结果详见附表1。六、调查结论。根据发病员工临床表现、现场流行病学调查、食品卫生学调查以及实验检测结果，判定本次事件是肠炎沙门氏菌引起的食源性疾病暴发事件，疑似病例78人，可能病例67人，确诊病例27人，可疑餐次和食物为3月3日晚餐的回锅肉。 2018年3月23日，昆山市食品质量检测中心出具检验报告，猪脚、鸡腿、猪肉丸、鸭腿的大肠菌群项目不符合标准，为不合格；直饮水、鸡蛋、鸭心、白醋、五花肉片、雪菜毛豆、餐盘、酱油合格。 2018年4月11日，乐天公司向昆山市场局提出异议，称检测不合格的猪脚、鸡腿、猪肉丸、鸭腿系3月3日、3月4日、3月5日三天烧制的，这些菜均是当天配送完的剩菜，为防止浪费，放在冷藏间留给自己员工食用，并非提供给客户的用餐，而检测机构针对非当天烧制的菜品进行大肠菌群项目检测，所得出持数据不能反映客观事实，同时苏州市食品药品监督管理局对我司当天制作的菜品也进行了相关抽检，他们的报告中对非当天制作的菜品均未对大肠菌群进行检测。 2018年4月16日，昆山市场局对陈兰作调查。陈兰陈述了3月3日晚餐因出了疑似食物问题，未与南亚集团结算付款，回锅肉货值5600余元。 2018年4月24日，昆山市场局承办人作出案件调查终结报告，认为根据昆山市疾病预防控制中心出具《关于南亚电子材料（昆山）有限公司发生肠炎沙门氏菌食源性疾病暴发事件的流行病学调查（结案）报告》，乐天公司经营致病性微生物超过食品安全标准限量回锅肉食品的行为违反了《中华人民共和国食品安全法》（以下简称《食品安全法》）第三十四条第二规定，根据《食品安全法》第一百二十四条第一款第二项，建议对当事人罚款10万元。2018年5月10日，昆山市场局案审委对该案进行集体讨论，同意承办人意见。2018年5月24日，昆山市场局向乐天公司发出行政处罚听证告知书，告知其违法事实、违反的法律、拟作出的处罚，并告知陈述申辩、听证权利。2018年6月26日，昆山市场局主持听证。乐天公司认为对回锅肉并未检测出沙门氏菌。2018年7月18日，昆山市场局案审委再次对该案进行讨论，讨论案值问题。2018年8月31日，昆山市场局向乐天公司作出处罚告知，告知违法事实、违反的法律、拟作出的处罚，并告知陈述申辩、听证权。2018年9月19日，昆山市场局作出昆市监案（2018）s0801018号《行政处罚决定书》，对乐天公司罚款10万元。乐天公司不服，向原审法院起诉。 原审法院认为，根据《食品安全法》的规定，昆山市场局对食品安全负有监管法定职责。本案的争议是：昆山市疾病预防控制中心出具《关于南亚电子材料（昆山）有限公司发生肠炎沙门氏菌食源性疾病暴发事件的流行病学调查（结案）报告》能否成为认定乐天公司生产不安全食品的依据。 《食品安全法》第七十四条规定，县级以上疾病预防控制机构应当协助卫生行政部门和有关部门对事故现场进行卫生处理，并对与食品安全事故有关的因素开展流行病学调查。 原卫生部于2011年11月29日印发了《食品安全事故流行病学调查工作规范》(卫监督发〔2011〕86号)（以下简称《规范》），规定自2012年1月1日起施行。《规范》规定，事故调查的任务是通过开展现场流行病学调查、食品卫生学调查和实验室检验工作，调查事故有关人群的健康损害情况、流行病学特征及其影响因素，调查事故有关的食品及致病因子、污染原因，做出事故调查结论，提出预防和控制事故的建议，并向同级卫生行政部门(或政府确立的承担组织查处事故的部门，以下同)提出事故调查报告，为同级卫生行政部门判定事故性质和事故发生原因提供科学依据。《规范》3.3规定，事故调查必须坚持实事求是、客观公正和科学循证的原则，调查过程中重视收集现场流行病学调查、食品卫生学调查、实验室检验等相关信息和数据，各项调查结果应当考虑相互联系和佐证。 《规范》4：现场流行病学调查。现场流行病学调查步骤一般包括核实诊断、制定病例定义、病例搜索、个案调查、描述性流行病学分析、分析性流行病学研究等内容。具体调查步骤和顺序由调查组结合实际情况确定。……4.5.5描述性流行病学结果分析，根据访谈病例、临床特征和流行病学分布，应当提出描述性流行病学的结果分析，并由此对引起事故的致病因子范围、可疑餐次和可疑食品做出初步判断，用于指导临床救治、食品卫生学调查和实验室检验，提出预防控制措施建议。4.6分析性流行病学研究，分析性流行病学研究用于分析可疑食品或餐次与发病的关联性，常采用病例对照研究和队列研究。在完成描述性流行病学分析后，存在以下情况的，应当继续进行分析性流行病学研究。(1)描述性流行病学分析未得到食品卫生学调查和实验室检验结果支持的;(2)描述性流行病学分析无法判断可疑餐次和可疑食品的;(3)事故尚未得到有效控制或可能有再次发生风险的;(4)调查组认为有继续调查必要的。 《规范》5：食品卫生学调查。食品卫生学调查不同于日常监督检查，应针对可疑食品污染来源、途径及其影响因素，对相关食品种植、养殖、生产、加工、储存、运输、销售各环节开展卫生学调查，以验证现场流行病学调查结果，为查明事故原因、采取预防控制措施提供依据。食品卫生学调查应在发现可疑食品线索后尽早开展。5.1调查方法与内容，调查方法包括访谈相关人员，查阅相关记录，进行现场勘察、样本采集等。 《规范》6：采样和实验室检验。采样和实验室检验是事故调查的重要工作内容。实验室检验结果有助于确认致病因子、查找污染来源和途径、及时救治病人。……6.5致病因子检验结果的解释，致病因子检验结果不仅与实验室的条件和技术能力有关，还可能受到样本的采集、保存、送样条件等因素的影响，对致病因子的判断应结合致病因子检验结果与事故病因的关系进行综合分析。6.5.1检出致病因子阳性或者多个致病因子阳性时，需判断检出的致病因子与本次事故的关系。事故病因的致病因子应与大多数病人的临床特征、潜伏期相符，调查组应注意排查剔除偶合病例、混杂因素以及与大多数病人的临床特征、潜伏期不符的阳性致病因子。6.5.2可疑食品、环境样品与病人生物标本中检验到相同的致病因子，是确认事故食品或污染原因较为可靠的实验室证据。6.5.3未检出致病因子阳性结果，亦可能为假阴性，需排除以下原因:(1)没能采集到含有致病因子的样本或采集到的样本量不足，无法完成有关检验;(2)采样时病人已用药治疗，原有环境已被处理;(3)因样本包装和保存条件不当导致致病微生物失活、化学毒物分解等;(4)实验室检验过程存在干扰因素;(5)现有的技术、设备和方法不能检出;(6)存在尚未被认知的新致病因子等。6.5.4不同样本或多个实验室检验结果不完全一致时，应分析样本种类、来源、采样条件、样本保存条件、不同实验室采用检验方法、试剂等的差异。 《规范》7：资料分析和调查结论。调查结论包括是否定性为食品安全事故，以及事故范围、发病人数、致病因子、污染食品及污染原因。不能做出调查结论的事项应当说明原因。7.1规定，在确定致病因子、致病食品或污染原因等时，应当参照相关诊断标准或规范，并参考以下推论原则。(1)现场流行病学调查结果、食品卫生学调查结果和实验室检验结果相互支持的，调查组可以做出调查结论。(2)现场流行病学调查结果得到食品卫生学调查或实验室检验结果之一支持的，如结果具有合理性且能够解释大部分病例的，调查组可以做出调查结论。(3)现场流行病学调查结果未得到食品卫生学调查和实验室检验结果支持，但现场流行病学调查结果可以判定致病因子范围、致病餐次或致病食品，经调查机构专家组3名以上具有高级职称的专家审定，可以做出调查结论。(4)现场流行病学调查、食品卫生学调查和实验室检验结果不能支持事故定性的，应当做出相应调查结论并说明原因。本案中，昆山市疾病预防控制中心根据发病员工临床表现按照《规范》规定进行了现场流行病学调查、食品卫生学调查以及采样和实验室检验。经过流行病学调查，作出了描述性流行病学分析，发现可疑餐次和食物为3月3日晚餐的回锅肉。食品卫生学调查查明1、现场卫生反映出食物加工过程中存在生熟不分、交叉污染的可能。2、可疑食物（3月3日晚餐回锅肉）加工过程如下：供应商运送来新鲜猪肉（上午6：30分左右）-清洗切片（约上午10：00完成）-焯水（13：00）-放入解冻箱腌制（14：00）-过油-盛入打菜盆（14：30）-加入配料烧制（15：00）-放入打菜盆（约15：30）-装车送出-送餐点开饭（17：00左右）。实验室检验结果，截止到3月6日，共采集到31名可能病例的肛拭子，检测出肠炎沙门氏菌阳性27例；采集乐天公司食堂工作人员肛拭了28份，检出肠炎沙门氏菌阳性1例，为该食堂厨师长，其余所检样品（包括留样食品、饮用水、环境样品等）未检出可疑致病菌。据此，昆山疾控制中心判定本次事件是肠炎沙门氏菌引起的食源性疾病暴发事件，疑似病例78人，可能病例67人，确诊病例27人，可疑餐次和食物为3月3日晚餐的回锅肉，并作出《关于南亚电子材料（昆山）有限公司发生肠炎沙门氏菌食源性疾病暴发事件的流行病学调查（结案）报告》。这一调查报告程序是符合《规范》的规定的，所作出结论是科学有效的，原审法院予以采信。 《食品安全法》第三十四条第二项规定，禁止生产经营下列食品、食品添加剂、食品相关产品：……（二）致病性微生物，农药残留、兽药残留、生物毒素、重金属等污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品、食品添加剂、食品相关产品。《关于南亚电子材料（昆山）有限公司发生肠炎沙门氏菌食源性疾病暴发事件的流行病学调查（结案）报告》对南亚公司发生的肠炎沙门氏菌食源性疾病暴发事件的原因、可疑餐次和食物作出了结论。《食品安全法》第一百二十四条规定，违反本法规定，有下列情形之一的，尚不构成犯罪的，由县级以上人民政府食品安全监督管理部门没收违法所得和违法生产经营的食品、食品添加剂，并可以没收用于违法生产经营的工具、设备、原料选装物品，违法生产经营的食品、食品添加剂货值不足一万元的，并处五万元以上十万元以下罚款，货值金额一万元以上的，并处货值金额十倍以上二十倍以下罚款，情节严重的，吊销许可证：（一）生产经营致病性微生物，农药残留、兽药残留、生物毒素、重金属等污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品、食品添加剂。本案中涉及不符合食品安全标准的回锅肉货值5600余元，昆山市场局据此对乐天公司作出罚款10万元符合规定，鉴于造成的后果，昆山市场局作出的这一罚款金额也具有合理性。昆山市场局履行了告知义务，保障了乐天公司的陈述申辩和申请听证的权利，程序合法。原审法院遂依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回乐天公司的诉讼请求。案件受理费50元由乐天公司负担。 上诉人乐天公司上诉称，昆山疾控制中心作出的《关于南亚电子材料昆山有限公司发生肠炎沙门氏菌食源性疾病爆发事件的流行病学调查(结案)报告》不符合《食品安全事故流行病学调查技术指南(2012年版)》的规定，所作出的调查结论错误。3月3日晚餐回锅肉及上诉人加工场所均未检测出含有沙门氏菌，被上诉人没有客观证据证明上诉人生产经营含有致病性微生物的食品。《中华人民共和国食品安全法》第八十五条将“货值金额”限定为“违法生产经营的食品”。本案被检测的回锅肉中无含有沙门氏菌，被上诉人以符合食品安全标准的回锅肉价值进行处罚不符合法律规定，属于适用法律错误。未食用乐天餐食的人同样发生了病症，疾控中心的调查报告无法证明3月3日晚餐回锅肉与本次爆发事件有因果关系。被上诉人依据调查报告作出行政处罚主要证据不足，适用法律、法规错误，依法应撤销。请求判决撤销原判，依法改判撤销被上诉人作出的涉案行政处罚决定书，并判决被上诉人返还上诉人10万元罚款。一审、二审诉讼费由被上诉人承担。 被上诉人昆山市场局答辩称，一、原审判决查明事实清楚，证据充分。自南亚电子公司发生肠火沙门氏菌食源性疾病爆发事件的第一时间起，被上诉人便开展事故的调查工作，调取相关餐次的具体菜品、送餐过程及各项涉及食品安全的证据，案件调查过程中，昆山疾控制中心出具《关于南亚电子材料（昆山）有限公司发生肠炎沙门氏菌食源性疾病暴发事件的流行病学调查（结案）报告》，被上诉人依据自行调查的证据以及昆山疾控中心确认的导致食源性爆发事件发生餐次的报告对上诉人的违法行为进行定性，据此作出相应的行政处罚。二、昆山疾控制中心出具《关于南亚电子材料（昆山）有限公司发生肠炎沙门氏菌食源性疾病暴发事件的流行病学调查（结案）报告》符合《食品安全事故流行病学调查技术指南（2012）年版》的各项规定，报告结论有事实依据且符合法律规定。昆山疾控中心对发病人员的人口统计学信息、发病就诊情况、发病前的饮食史进行了调查。调查报告从发病情况、地区、性别、时间分布、临床特征分析方面进行个案调查，并依据技术指南提出了流行病学的结果分析，对引起事故的致病因子范围、可疑餐次和可疑食物作出初步判断。调查报告中亦指出了上诉人加工餐食存在不符合规范之处，综合反映出上诉人食物加工过程中存在生熟不分、交叉污染的可能。上诉人3月3日晚餐的回锅肉，OR值大于1，且95%CI值不包含1，因此，该回锅肉与本次沙门氏菌食源性爆发事件具有因果关系。无论是调查报告的病例调查还是卫生学调查、实验室结果均是在事件发生之后进行的，3月6日的现场笔录虽不是3月3日现场卫生状况的模拟呈现，但其反映的是上诉人作为送餐单位，日常的卫生状况，故该份现场笔录能够全部或部分反映3月3日的就餐情况，与本案具有关联性。根据技术指南，结论现场流行病学调查结果未得到食品卫生学调查和实验室检验结果支持，但现场流行病学调查结果可以判定致病因子范围、致病餐次或致病食品，经调查机构专家组3名以上具有高级职称的专家审定，可以作出调查结论。昆山疾控制中心依据结合致病因子检验结果与事故病因的关系进行综合分析得出事件结论并无不当。三、被上诉人作出的行政处罚依据的事实清楚、证据充足。本次事件中，除了实验室检验结果外，其他证据及检测数值均直接指向了事件引起的具体餐次和食品，“可疑”字样的使用，是调查专家尊重科学、尊重事实体现。此外，南亚电子公司的送餐是由上诉人提供的，员工因食用上诉人供应的餐食发生了肠炎沙门氏菌食源性疾病爆发事件是不争的事实，调查报告仅是在此基础上进一步确认了具体引起事件的餐次，报告中使用了“可疑”字样，并不代表可以否定上诉人供餐行为与时间发生的因素关系的存在。综上，被上诉人依据自行调查的证据，依据昆山疾控中心的调查报告作出行政处罚决定事实清楚、证据充分、适用法律正确、程序合法，原审判决并无不当，请求依法驳回上诉，维持原判。 本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。 本院认为，《食品安全法》第一百二十四条第一款规定，违反本法规定，有下列情形之一，尚不构成犯罪的，由县级以上人民政府食品药品监督管理部门没收违法所得和违法生产经营的食品、食品添加剂，并可以没收用于违法生产经营的工具、设备、原料等物品；违法生产经营的食品、食品添加剂货值金额不足一万元的，并处五万元以上十万元以下罚款；货值金额一万元以上的，并处货值金额十倍以上二十倍以下罚款；情节严重的，吊销许可证：（一）生产经营致病性微生物，农药残留、兽药残留、生物毒素、重金属等污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品、食品添加剂；……。第一百零五条第三款规定，发生食品安全事故，县级以上疾病预防控制机构应当对事故现场进行卫生处理，并对与事故有关的因素开展流行病学调查，有关部门应当予以协助。县级以上疾病预防控制机构应当向同级食品药品监督管理、卫生行政部门提交流行病学调查报告。为规范食品安全事故流行病学调查工作，卫生部于2011年11月29日印发了《食品安全事故流行病学调查工作规范》（卫监督发〔2011〕86号），规定自2012年1月1日起施行。食品安全事故流行病学调查结果直接关系到事故因素的及早发现和控制，是责任认定的重要证据之一，是一项程序规范性和科学技术性很强的工作。为提高全国食品安全事故流行病学调查工作技术水平，卫生部食品安全综合协调与卫生监督局组织中国疾病预防控制中心、国家食品安全风险评估中心及部分基层单位的专家编制了《食品安全事故流行病学调查技术指南》（2012年版）。该技术指南7.1中规定，调查组应当在综合分析现场流行病学调查、食品卫生学调查和实验室检验三方面结果基础上做出调查结论。现场流行病学调查结果未得到食品卫生学调查和实验室检验结果支持，但现场流行病学调查结果可以判定致病因子范围、致病餐次或至病食品，经调查机构专家组3名以上具有高级职称的专家审定，可以做出调查结论。 根据本案查明的事实，南亚电子公司及分公司员工的中餐和晚餐由上诉人乐天公司配送，共设有19个送餐点。2018年3月4日下午起，公司陆续有员工出现腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐等胃肠不适症状。根据昆山疾控中心所作的调查报告，调查人员通过现场调查、访谈和电话调查相结合的方式开展调查，根据搜索到的疑似病例和可能病例进行流行病学调查。调查内容包括：发病人员的个人基本情况、发病前进食史、主要临床症状与体征及就诊情况等；对上诉人公司食品加工现场及南亚电子公司就餐现场进行卫生学调查。经过调查、分析，最终认定本次事件为肠炎沙门氏菌污染所致食源性疾病暴发事件，可疑餐次和食物为3月3日晚餐的回锅肉。本院认为，昆山疾控制中心作出的调查报告是由相关专家根据调查情况，结合专业知识所作，若无充分的证据予以推翻，应尊重该调查结论。此次发病的员工主要集中在第8和第18送餐点，且经现场卫生调查，上诉人的生产经营行为存在不规范之处，有食品安全隐患。上诉人提出的1号送餐点的留样回锅肉未检测出沙门氏菌以及有部分人员未食用也发病的情况，并不足以推翻昆山疾控制中心作出的调查报告。上诉人的主张缺乏充分的依据，本院不予采纳。被上诉人根据调查的情况并结合昆山疾控制中心作出的调查报告，对上诉人进行处罚符合法律规定。关于处罚金额，被上诉人通过听证采纳上诉人提出的涉案回锅肉数量为1000份，货值为1700元的意见，并据此对上诉人予以10万元的处罚并无不当，未超过处罚幅度，程序合法。综上，上诉人乐天公司的上诉请求及理由不能成立，本院不予支持。原审判决驳回诉讼请求正确，依法应予维持。另，原审在说理部分所引用的依据名称存在错误，本院予以指正。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币50元，由上诉人昆山乐天餐饮管理有限公司负担。 本判决为终审判决。 （此页无正文） 审 判 长 孙一鸣 审 判 员 刘正芳 审 判 员 林 磊 二〇一九年十一月十九日 法官助理 赵 芬 书 记 员 张 雷