云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)云03民终1913号上诉人（原审原告）：陈家旺，男，1949年5月10日生，汉族，居民，文盲，现住宣威市。上诉人（原审原告）：陈昆林，男，1980年9月18日生，居民，大学文化，住址同上。上诉人（原审原告）：陈昆伟，男，1981年5月4日生，居民，大学文化，住址同上。上诉人（原审原告）：陈漂漂，女，1989年11月18日生，居民，大学文化，住址同上。四上诉人共同委托诉讼代理人：周根，云南铭徕律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司。统一社会信用代码：91530381738066751C。地址：宣威市建设西街44号。负责人：杨锐，任公司负责人。委托诉讼代理人：李晖，云南和欣律师事务所律师，特别授权代理。上诉人陈家旺、陈昆林、陈昆伟、陈漂漂因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司人身保险合同纠纷一案，不服宣威市人民法院（2019）云0381民初2219号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月21日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人陈家旺、陈昆林、陈昆伟、陈漂漂上诉请求：撤销宣威市人民法院（2019）云0381民初2219号民事判决，依法改判。事实和理由：一审法院关于上诉人未及时通知被上诉人保险事故的事实认定错误。朱吉芬在2018年11月17日死亡后，因上诉人陈家旺在被上人处购买的保险较多，加之其不识字，对保险理赔的程序不了解，上诉人陈家旺于2018年12月11日至被上诉人处办理业务，被上诉人工作人员才告之理赔应当准备的材料，经收集材料后于2018年12月22日将材料提交保险公司，故上诉人已尽最大的努力提供一切材料，上诉人已完成了初始的举证责任。本案保险合同存在重大瑕疵，被上诉人无视死者的身体情况而进行承保，被上诉人就应当承担保险责任。对于死者的病情，死者及其家属从未隐瞒，被上诉人也了解，故被上诉人默认其愿意承担朱吉芬身体情况造成的风险的意思表示。在签订保险合同时，未对保险合同进行说明，依法应承担责任。一审法院对证据《情况说明》认定错误，该证据来源合法，并盖有医院公章，依法应予以认定。中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司答辩称：未及时通知保险人不仅有上诉人的自认也有保险理赔申请书等证据予以证明，在“保险事故理赔申请”书中，上诉人申请理赔的时间为2019年3月11日，上诉人是在被保险人死亡4个多月后才通知保险人。上诉方以陈家旺不识字，不了解理赔流程，故未及时通知保险人所作的解释难以成立。且四个同属保险受益人除陈家旺以处，其余都是大学文化且与陈家旺同住，所谓文盲是不能成为不及时通知的理由。故造成上诉人主张的保险事故不能认定是由于上诉人重大过失所导致，依据《保险法》第二十一条规定，被上诉人不承担保险责任；初始举证责任是上诉人必须承担的责任，作为保险受益人，必须提供能够证明保险事故的发生以及确认保险事故性质、原因等相关的证明和资料。本案中，上诉人明知被保险人患有多种疾病的情况下，未及时通知保险人，已致无法确认保险事故。放弃必要的尸检，以致无法辩别死亡原因，导致被保险人的死亡不能确定为保险事故；保险合同约定的保险责任范围是保险人承担保险责任的基础和前提，故上诉人的诉讼请法依法不能成立。陈家旺、陈昆林、陈昆伟、陈漂漂向一审法院主张的诉讼请求：１、请求判令被告向原告给付因被保险人朱吉芬意外身故的保险金30万元；２、诉讼费由被告承担。一审法院认定的法律事实：原告陈家旺系死者朱吉芬之丈夫，原告陈昆林、陈昆伟、陈漂漂分别系朱吉芬之长子、次子和长女。2018年朱吉芬以自己为被保险人，向被告中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司购买了一份人寿保险，根据双方认可的保险单载明：保险名称爱家保，保险费365元，投保单号1144530056919718，保单生效日期2018年6月21日，失效日期2019年6月20日，受益人为：身故保险受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金之外的其他保险金的受益人为被保险人本人。被保险人险种名称国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险责任为意外身故/意外残疾,每人保额300000元，保险利益在保险单【特别约定】4、保险利益详见条款：《国寿绿舟意外伤害保险（2013年版）利益条款》。《国寿绿舟意外伤害保险（2013年版）利益条款》第四条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”在第十四条释义对意外伤害作出解释为：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”朱吉芬在向被告投保之前，已经患有白内障、高血压、糖尿病和慢性肾衰竭等病，死亡之前随其子陈昆林在昆明生活，并在医院进行维持血液透析治疗。2018年11月17日，朱吉芬在随家人到亲戚家吃饭时因视力不好被椅子绊倒，发生昏迷，被家人送到昆明市延安医院呈贡医院（呈贡区人民医院）抢救，但到医院时朱吉芬已经无意识，大动脉搏动消失，心音消失，经抢救无效于当天20时18分死亡。该医院随即向原告发出《昆明市延安医院呈贡医院呈贡区人民医院患者死亡通知书/尸检建议书》，并在该文书中建议：“为了明确病理诊断及死亡原因（或涉及医疗争议事件的），根据国家相关法律、法规的规定，建议在四十八小时以内对死者进行尸检。尸检由死者亲属向有资质尸检机构申请，费用由亲属承担。”但原告未申请对朱吉芬的尸体进行尸检，于次日对朱吉芬进行火化。2019年3月11日，原告向被告中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司理赔，要求支付意外身故保险金300000元。保险公司受理后，于2019年3月20日作出《拒绝给付保险金通知书》并于2019年3月29日通知原告，以被保险人无直接材料证据证明意外身故，本次事故不属于合同约定的责任范围为由，拒绝给付保险金。原告遂向本院提起诉讼，要求支付300000元保险金。一审法院认为，朱吉芬作为投保人和被保险人，向被告中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司投保国寿绿洲意外伤害险，包括意外身故和意外残疾，是与重大疾病保险相区别的险种。双方在保险合同中明确约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故”的保险事故，原告只有在保险合同约定的保险事故发生时才能获得理赔，即朱吉芬的死亡是遭受意外伤害并因意外伤害导致身故。按照原告所诉，朱吉芬视力不好被绊摔倒致其头撞到墙上，摔倒在地后昏迷。从死亡原因的角度看，仅凭“摔倒头撞在墙上致昏迷”这一表象并不能得出朱吉芬之死属于意外伤害导致身故的结论，何况朱吉芬自身患有足以致命的疾病，这样的结论显然缺乏依据。在抢救医院明确不能确定死亡原因并建议尸检的前提下，原告不申请进行尸检，也不向被告报险，而将朱吉芬的尸体进行了火化。直到2019年3月11日，原告陈家旺在朱吉芬的尸体已经火化后才向被告报险并提出理赔申请。根据我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的重任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条规定：“保险事故发生以后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”这是《保险法》对原告举证责任的明确规定，而在本案中，及时通知保险人、申请进行尸检并提供检验报告，是原告能够并应当承担的举证责任。因此，原告未按照保险法第二十一条的规定报险，由此导致保险人无法核实被保险人朱吉芬身故是否属于保险合同约定的保险事故，也未按照保险法第二十二条的规定尽到原告初始的举证责任。因此，原告应承担败诉的责任，原告要求被告中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司支付300000元保险金的主张本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告陈家旺、陈昆林、陈昆伟、陈漂漂请求被告中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司支付保险金300000元人民币的诉讼请求。案件受理费人民币5800元，减半收取人民币2900元，由原告负担。二审中，双方当事人均未向本院提供证据。经二审审理查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。本院认为，朱吉芬以自己为被保险人，向被上诉人中国人寿保险股份有限公司宣威市支公司投保国寿绿洲意外伤害险，包括意外身故和意外残疾，双方形成的保险合同关系，合法有效。双方在保险合同中明确约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故”的保险事故，上诉人只有在保险合同约定的保险事故发生时才能获得理赔，即朱吉芬的死亡是遭受意外伤害并因意外伤害导致身故。朱吉芬在投保之前，已经患有白内障、高血压、糖尿病和慢性肾衰竭等病，死亡之前在医院进行维持血液透析治疗。2018年11月17日，朱吉芬被送到昆明市延安医院呈贡医院（呈贡区人民医院）抢救，但到医院时朱吉芬已经无意识，大动脉搏动消失，心音消失，经抢救无效于当天20时18分死亡。在抢救医院明确不能确定死亡原因并建议尸检的前提下，上诉人不申请尸检，也不向保险公司报险，而将朱吉芬的尸体进行了火化。直到2019年3月11日，上诉人在朱吉芬的尸体已经火化后才向被告报险并提出理赔申请。根据我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”上诉人在保险事故发生后未承担相应的举证责任，导致保险人无法核实被保险人朱吉芬身故是否属于保险合同约定的保险事故，也未按照保险法第二十二条的规定尽到原告初始的举证责任。综上所述，上诉人陈家旺、陈昆林、陈昆伟、陈漂漂的上诉理由依法不能成立，不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人陈家旺、陈昆林、陈昆伟、陈漂漂承担。本判决为终审判决。审判长 ：邬汉洪审判员 ：孙靖然审判员 ： 廖 锐二〇一九年十一月七日书记员 ：许津碧