重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0154民初2897号原告：张理根，男，汉族，生于1967年8月5日，住重庆市开州区。委托诉讼代理人（特别授权）：张斌，重庆帅风律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司，住所地重庆市开州区文峰街道开州大道1044号附1号、1044号、1046号、1048号，统一社会信用代码：91500234327791369B。负责人：谭文均，系该公司经理。委托诉讼代理人（特别授权）：冯钟胤，重庆索通律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：代洪，重庆索通律师事务所律师。原告张理根与被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司（以下简称为大地公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2019年4月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告张理根及其委托诉讼代理人张斌，被告大地公司的委托诉讼代理人冯钟胤均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张理根向本院提出诉讼请求：一、判决被告大地公司支付原告张理根保险金共计128560元（其中100000元属于意外伤残保险金，原告伤残等级是9级，另外28560元，其中1000元是鉴定费用，其余27560元为医疗保险金）。二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年11月18日，重庆立达服装有限公司因厂房加层，将工程发包给重庆市鹏业建筑工程有限责任公司施工。原告受重庆市鹏业建筑工程有限责任公司雇用，到该建筑工地务工。2018年4月6日，原告在该工地务工过程中，不慎从脚手架上摔下受伤，后在开州区人民医院住院治疗27天，支付医疗费用27560元。工程施工期间，重庆市鹏业建筑工程有限责任公司在被告处投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险、大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，保险金限额分别为500000元、30000元，保险期间自2017年11月16日至2018年4月15日。原告受伤发生于保险期间。原告经伤情鉴定，伤残等级属于九级。原告多次要求被告支付保险金，均无果。据此，原告为维护自身合法权益，特依据法律规定提起诉讼，请求法院依法判决支持原告的诉讼请求。被告大地公司答辩，首先原告在病历资料上描述的是在家修房子手上，保险合同的范围是施工场地，认为事故发生的地点不属于保险事故范围内，保险公司不予赔偿。原告的伤残鉴定是原告自行委托鉴定，伤残等级鉴定不合理，我们申请重新鉴定。花费的医疗费用扣除20%的非医保用药，双方的支付方式应当按照保险合同约定的保险责任和免赔事由进行计算，被告已经提交了相应的证据证明双方的保险合同关系成立，免责条款进行了提示，应当支持我方的扣除方式。鉴定费用属于间接损失，保险公司不予赔偿。综上，请法院依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述、举证、质证和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月15日，案外人重庆市鹏业建筑工程有限责任公司向被告大地公司投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”、“大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险”，被告同意承保。保险单号为：PEGJ20175001012800011，约定：投保人为重庆市鹏业建筑工程有限责任公司，保险期间为2017年11月16日0时起至2018年3月15日24时止，保险费6030元，建筑工程施工人员团体意外伤害保险每人保险金额为500,000元，大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险每人保险金额为30,000元，工程名称：重庆立达服装厂加层项目，地址：重庆市开州区赵家工业园区。后投保人向被告支付了保险费。2018年3月13日，重庆市鹏业建筑工程有限责任公司继续在被告处投保上列险种，并缴纳保险费1500元，被告同意承保，保险单号码为PEGJ20175001012800009，被保险人数30人，保险期间自2018年3月16日0时至2018年4月15日24时。建筑工程施工人员团体意外伤害保险每人保险金额为500,000元，大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险每人保险金额为30,000元，工程名称：重庆立达服装厂加层项目，地址：重庆市开州区赵家工业园区。2018年3月13日，重庆市鹏业建筑工程有限责任公司作为投保人在被告提供的《团体人身保险投保单》上“投保人声明”处签名。投保单后附有《特别约定》，其主要内容：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），保监发［2014］6号中所列伤残的，保险人按该处残疾等级对应的保险金给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”重庆市鹏业建筑工程有限责任公司在特别约定上盖章。另外，投保人重庆市鹏业建筑工程有限责任公司2018年3月14日在被告提供的《保险合同送达回执》上签名确认。《中国大地财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》约定：“第二条年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同被保险人。保险责任第五条（二）意外伤残保险责任被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人依照《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”等内容。《中国大地财产保险股份有限公司大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》约定：“保险责任第四条、在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门诊检查费用以300元为上限），除本附加合同另有约定的外，保险人按照（每次意外合理医疗费用-人民币100元）＊80%给付意外医疗保险金。”等内容。2018年4月6日，原告张理根在重庆立达服装厂加层项目做工时意外受伤，后张理根向被告报案。2018年5月9日，重庆开州浦里工业新区管理委员会出具《意外事故证明》，证明了上述事实，重庆立达服装有限公司、重庆市鹏业建筑工程有限责任公司在该《意外事故证明》上盖章确认属实。张理根于2018年4月6日进入重庆市开州区人民医院住院治疗，于2018年5月3日出院。重庆市开州区人民医院出具的重庆市住院医药费专用收据上载明：费用合计金额为19835.59元。此外，张理根还产生门诊医疗费、检查费等合计2724.81元，器械费5000元，以上费用合计27560.4元。另外，在重庆市开州区人民医院的入院记录中记载：“现病史入院前2小时给自家装修房子时从约3米高处的跳上摔倒在硬质地面上”等内容。2018年11月14日，张理根委托重庆市万州司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，2018年11月19日，张理根交纳鉴定费用1000元。2018年11月22日，重庆市万州司法鉴定所作出万司鉴[2018]法医鉴字第277号司法鉴定意见书，其鉴定意见为，张理根的伤残等级属九级。因原被告就保险金理赔事宜未能达成一致，故原告起诉至本院。2019年9月25日，被告大地公司作出《医疗费用审核说明》，上载明了被告大地公司对张理根产生的医疗费用经核定后的金额。本案在审理过程中，被告大地公司申请对张理根的伤残等级重新进行司法鉴定，本院予以准许并委托重庆市渝东司法鉴定所进行司法鉴定，2019年8月14日，被告大地公司交纳鉴定费用1000元。2019年8月13日，重庆市渝东司法鉴定所作出渝东司鉴中心[2019]临床鉴字第922号司法鉴定意见书，其鉴定意见为被鉴定人张理根的损伤后果未达到《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）所规定的伤残等级。另查明，2017年11月18日，重庆立达服装厂与重庆市鹏业建筑工程有限责任公司签订《建设工程施工合同》，合同就重庆立达服装厂加层项目施工过程中的权利义务进行了约定。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立……依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，投保人向被告提出保险要求，并按时足额交纳保险费，被告签发保险单后，双方订立的保险合同成立，涉案保险合同系双方的真实意思表示，且内容并不违反法律、行政法规的强制性或禁止性规定，合法有效，双方均应遵照履行。根据《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，结合本案，在重庆市开州区人民医院的入院记录中记载的“现病史入院前2小时给自家装修房子时从约3米高处的跳上摔倒在硬质地面上”并非原告张理根本人所陈述，现原告举证证明了在保险期间内，其在重庆立达服装厂加层项目作业时即保险合同约定的从事建筑施工相关工作时发生意外导致受伤，符合保险合同约定的理赔条件，被告应当按照保险合同的约定向原告支付相应保险金。但对于原告张理根主张的意外伤残保险金100000元的诉求，因经本院委托司法鉴定，原告张理根未构成伤残等级，根据涉案保险合同的约定，对原告主张的意外伤残保险金，本院依法不予支持。对于附加意外伤害医疗保险金，被告认为根据保险合同的约定，被告大地公司仅对被保险人产生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的必要医疗费用进行赔付。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”之规定，结合本案，《中国大地财产保险股份有限公司大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第四条约定了：“保险责任第四条、在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引发的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门诊检查费用以300元为上限），除本附加合同另有约定的外，保险人按照（每次意外合理医疗费用-人民币100元）＊80%给付意外医疗保险金。”的内容，从该约定的文义及作用看，该约定对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围、标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，本案被告大地公司虽向投保人送达了相应保险条款，但保险条款中对第四条的约定并未采加黑加粗等方式提示投保人注意，被告亦未对第四条约定的内容对投保人作明确说明，故该条款依法对被保险人张理根不发生法律效力，对被告的抗辩理由，本院依法不予采纳。原告张理根已经举证证明其在受伤住院期间产生的医疗费用总金额为27560.4元，原告现主张的27560元附加医疗保险金未超过其实际产生的医疗费用，其主张的金额亦符合保险合同的约定赔偿限额，综上，对于原告张理根主张被告向其支付附加医疗保险金27560元的诉讼请求，本院依法予以支持。对于原告主张其支付的鉴定费1000元由被告承担的问题。鉴定费并未在保险合同约定的保险责任范围内，对原告的该项主张，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下：一、由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司在本判决生效之日起三日内向原告张理根支付大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险金27560元；二、驳回原告张理根的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1436元，由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市开州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员 肖曼捷二〇一九年十一月二十五日法官助理 骆云鹏书 记 员 谭丽娟