山东省济宁市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）鲁08行终287号 上诉人（原审原告）张书春，男，汉族，1958年8月16日出生，住济宁市兖州区。 委托诉讼代理人田久明，山东开启律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）济宁市兖州区社会医疗保险处，住所地济宁市兖州区扬州路2号10楼。统一社会信用代码123708124944148357。 法定代表人陈建国，主任。 上诉人张书春因与被上诉人济宁市兖州区社会医疗保险处不履行报销医疗保险待遇法定职责一案，不服兖州区人民法院(2019)鲁0812行初2号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条之规定，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，原告张书春与其妻郑某于2015年11月缴纳居民医疗保险费，开始参加居民医疗保险，同年12月取得社会保障卡，后二人又于2016年12月缴纳了2017年度居民医疗保险。2017年11月27日，郑某在村居民医疗保险费代收代办人范某处缴纳2人医疗保险费，范某为其出具了居民医疗保险缴费明细单，载明：姓名张书春，个人缴费标准180元，人数2人。范某在花名册中登记为：张书春不用交，郑某及张某（张书春之女）各缴费180元。原告所在的大安镇房家院村民委员会将郑某与张某2人上报至大安镇人力资源和社会保障事务所，为其2人缴纳了居民医疗保险费。医疗保险系统显示，2018年度郑某与张某参保，原告张书春未参保。2018年4月16日，原告张书春因病住进××医学院附属医院××院区，共花费医疗费218149.31元，由于医院在医疗保险系统内未查到原告信息，故原告未享受到医保报销待遇。原告不服，将济宁市兖州区社会医疗保险处、济宁市兖州区人力资源和社会保障局列为被告，提起本案诉讼。在审理过程中，因济宁市兖州区人力资源和社会保障局不是医疗保险费报销机构，原告撤回对其的起诉。 原审法院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第三十八条之规定，在起诉被告不履行法定职责的案件中，原告应当提供其向被告提出申请的证据。依据《济宁市居民基本医疗保险办法》相关规定，参保人员就医时，出示社会保障卡或居民身份证，医疗机构工作人员核对无误后，参保人员即可根据报销标准享受医疗费报销待遇。本案中，原告在济宁医学院附属医院××院区出院结算时出示社会保障卡，被医院工作人员告知居民基本医疗保险信息系统中没有原告2018年度参保信息，系统自动设定不能报销医疗费用，可以视为原告向被告申请了医疗费用报销待遇被拒绝。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。本案中，原告张书春在2018年度并未参保，故其要求被告对其在2018年度发生的医疗费用予以报销的请求于法无据，应予驳回。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告张书春的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担。 上诉人张书春不服上述判决，向本院提起上诉称，一、一审判决认定事实不清。上诉人一直参加居民医疗保险，从未间断。2015年-2016年社保缴费明细单载明上诉人与妻子二人姓名，2017年明细单也载明了上诉人姓名，按常理仍是上诉人夫妻二人参保，足以表明上诉人依法参加了2018年度的居民医疗保险。上诉人认为明细单只填写户主名字不代表户主参保的说法不正确，且保费征缴经办人标注“上诉人不参保”字样，更是未经上诉人及妻子的确认。至于被上诉人所登记的参保人张某，虽是上诉人之女，但其离家十余年，彼此未曾有过联系，除村里出资第一次统一办理保险为其参保外，上诉人与妻子从未为其缴纳保费。故上诉人认为被上诉人的登记系统显示上诉人未参保，是被上诉人的过错导致。二、一审判决适用法律错误。上诉人参保前提是按时足额缴纳保费，依法应当享受居民医疗保险待遇。而在上诉人缴纳保费后，因何导致上诉人不能享受医保待遇，则与上诉人无关。本案中保费的代收代缴人与被上诉人系行政委托关系，故代收代缴人登记错误导致无法给予上诉人医保待遇，应由被上诉人承担不利后果。三、居民医疗保险费的征缴程序不规范且存在重大瑕疵。社保缴费明细单格式设计表明，应详细记载具体参保人员。但被上诉人的代办人实际操作不规范，致使2017年上诉人两人参保却只写一人姓名，其实际操作不规范。另外，被上诉人对征缴的保费只是进行内部审核，未与参保人核对，其审核程序亦存在重大瑕疵。综上，一审判决认定事实不清、适用法律错误，请求法院依法撤销原判，改判被上诉人履行法定职责，按照兖州区居民医疗保险待遇报销上诉人的医疗费；诉讼费由被上诉人承担。 被上诉人兖州区社会医疗保险处答辩称，一、上诉人虽取得社保卡，但2018年却并未参保。经调查村委和医保征缴经办人，上诉人确未缴纳2018年度医保费用。上诉人一家三口，所在村出具的单据及济宁市医保信息系统均显示郑某、张某二人参保，上诉人张书春未参保。根据济宁市人民政府发布的济政发[2017]29号《关于印发的通知》（以下简称《通知》）第十条和第二十七条的规定，济宁市医保信息系统自动设定上诉人2018年度产生的医疗费用在住院结算时无法报销是符合政策的。二、收款单据写有户主姓名，但不代表户主参加医保。根据上述《通知》第十二条规定，医保遵循自愿原则，村委代办人员以家庭为单位填写收款单据，单据上写有户主姓名、缴费人数及数额等，涉案单据是按照上诉人当时意愿并经其同意方进行填写，且事后亦无异议，故上诉人之妻郑某、之女张某办理了参保手续，而单据上填写上诉人姓名实属正常。三、答辩人2018年居民医疗保险征缴业务程序合规合法，无瑕疵，上诉人未能在2018年参保是其自身原因所致，答辩人不存在过错。根据上述《通知》第七条规定，征缴过程要求严格，全程监督资费安全，业务严谨，程序合规。四、为未参保人员报销医疗费用违反保险权利和义务相对等的原则，亦违反相关法律规定。对于未参保人员企图报销医疗费用是社保欺诈，需要承担刑事责任。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确。故请求法院依法驳回上诉人的上诉请求。 各方当事人在原审中提交的证据和依据已随原审法院卷宗移交至本院。经审理，本院同意原审法院据此确认的案件事实。 本院认为，根据《济宁市居民基本医疗保险办法》第七条、第十二条可知，居民以家庭为单位参加基本医疗保险，由村民委员会统一组织参保、代收代缴居民基本医疗保险费，到乡镇人力资源社会保障所办理参保登记和缴费手续。第二十七条规定，欠缴居民基本医疗保险或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。第三十八条规定，建立全市统一的居民基本医疗保险信息系统，实现社会保险经办机构和协议管理医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。本案中，上诉人张书春要求被上诉人济宁市兖州区社会医疗保险处支付其2018年医疗保险待遇，但上诉人未能提供充足的证据证明其参加了2018年居民基本医疗保险。虽然上诉人主张其已参保，但根据被上诉人提供的证据显示，2018年上诉人家庭中，仅上诉人的妻子郑某和女儿张某缴纳了2018年的医疗保险费，上诉人并未缴纳医疗保险费，故上诉人并非2018年医疗保险参保人员，其要求被上诉人给予其2018年医疗保险待遇的主张缺乏事实和法律依据，一审法院驳回上诉人的诉讼请求并无不当。对于上诉人提出的居民医疗保险费的征缴程序存在瑕疵的问题，不属于本案的审理范围。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人张书春负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 玲 审判员 李传平 审判员 惠 慧 二〇一九年十一月十二日 法官助理张爽 书记员颜素音