北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0102民初41243号原告：周某1，男，2017年11月15日出生，汉族，住山东省周村区。法定代理人：高某（原告周某1之母），同原告高某。法定代理人：周某2（原告周某1之父），同原告周某2。原告：高某，女，1986年10月11日出生，汉族，淄博市世纪蓝天汽车销售服务有限公司职工，住山东省淄博市张店区。原告：周某2，男，1988年9月5日出生，汉族，淄博市世纪蓝天汽车销售服务有限公司职工，住山东省周村区。以上三原告委托诉讼代理人：徐海铭，山东博睿（淄博）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张振海，山东博睿（淄博）律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。被告：淄博市妇幼保健院（淄博市第三人民医院），住所地山东省淄博市张店区杏园东路11号。法定代表人：张立新，院长。委托诉讼代理人：张振，男，淄博市妇幼保健院职工。原告周某1、高某、周某2与被告北京大学第一医院（以下简称北大一院）、被告淄博市妇幼保健院（淄博市第三人民医院）（以下简称淄博三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高某、周某2以及周某1、高某、周某2的委托诉讼代理人张振海，被告北大一院的委托诉讼代理人孙俊楠，被告淄博三院的委托诉讼代理人张振到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告周某1、高某、周某2向本院提出诉讼请求：1、请求判令二被告按份赔偿周某1的营养费和特别抚育费70000元；2、判令被告北大一院赔偿高某、周某2医疗费8237.07元；3、判令二被告按份赔偿原告高某、周某2支付的医疗费15749.52元，护理费2800元，误工费1517元，住院伙食补助费180元，交通费4379元，死亡赔偿金50000元，精神损害抚慰金50000元；4、鉴定费及诉讼费用由二被告承担。事实和理由：二被告均是三甲妇幼医院，均具有“产前咨询”及“产前诊断”的资质。高某先后在上述两家医院就诊，后发生医疗损害，导致双胎病残儿不当出生的损害后果，其中高某之大子因“主动脉弓离断、室间隔缺损、动脉导管未闭，卵圆孔未闭、肺动脉高压(中重度)”出生后抢救无效死亡。患者高某于2017年4月10日因“停经44天”到淄博三院就诊，4月12日超声报告：于宫内探及一25×27mm孕囊反射，有心管波动，超声诊断：早孕，符合40d+。患者因既往有“甲基丙二酸血症”不良分娩史，因此对该次怀孕产检异常重视，故于2017年4月主动到北大一院就诊要求做“羊水穿刺”排查基因异常。北大一院于2017年7月3日在超声引导下为患者实施了“羊水穿刺”，7月17日报“未见异常”。患者遂放心继续妊娠，遵医嘱于8月15日到淄博三院进行系统超声检查。超声诊断：双胎妊娠，臀位者胎儿主动脉离断并室间隔缺损。“羊穿报告”未见异常，但未明确取样于那个胎儿，故无法用于“甲基丙二酸血症”的排查，该“羊水穿刺”检查失败。高某被确诊“双胎妊娠”和“胎儿严重缺陷”后，两家医院均未能依法履行“产前咨询”和“产前诊断”义务，未告知患者可以通过何种方式终止妊娠，让患者自由选择继续妊娠还是终止妊娠，从而剥夺了患者依法享有的优生优育选择权，因此导致两个病残儿不当出生的损害后果，其一抢救无效死亡。原告认为，两被告在诊疗过程中存在没有及时检出双胎和胎儿缺陷存在过错，增加了患者决定终止妊娠的难度。两被告未履行“产前咨询”和“产前诊断”的义务，造成一死一残的损害后果。两医院的不当诊疗行为给原告造成了身体、精神以及经济上的损害或者损失，为维护原告的合法权益，特诉至法院，望判如所请。北大一院辩称：产妇高某，女，1986年10月11日出生，时年30岁。2017年4月27日，因“停经8周”来我院就诊，预约羊水穿刺术。4月5日外院彩超：宫内活胎，单胎。既往：体健，手术(-)，G3P2，2014年3月顺产一体重2800g女婴，生后2天因黄疸、喂养困难就诊于我院，诊断“甲基丙二酸血症”，出生后5天夭折。2015年6月顺产一体重4050g男婴，现体健。于4月27日预约羊穿术，定于2017年7月3日。此后患者回到当地医院产检，未再来我院检查。2017年7月3日，患者如期做羊膜腔穿刺术，术前从未说明自己是双胎，所提供的外院产前检查单均提示为单胎，检测结果未见异常。8月21日产妇再次来我院就诊，诉在当地医院近期检查发现为双胎，要求进一步检查。我院复查B超提示宫内孕、双活胎，胎儿一：臀位，胎儿室内间隔缺损?主动脉弓离断?骶骨较短，胎儿二：臀位，宫颈管缩短，宫口大开10.0mm。我院告知双胎中一胎怀疑心脏发育异常，建议到安贞医院进一步行胎儿心脏检查评估,并建议多学科会诊，患者未遵医嘱。后产妇于11月15日在当地医院剖宫产下两胎儿，产妇将两新生儿的尿液寄送我院行遗传代谢诊断，报告提示高某大子和次子尿液分析未见典型有机酸代谢病改变。产妇之子后续治疗情况我院不详。我院对产妇检查不存在过错，而且产妇两子尿液分析未见典型有机酸代谢病改变，并不存在“甲基丙二酸血症”漏诊。我院行羊水穿刺前，一直未诊断也未告知双胎妊娠，故我院按照单胎为其进行羊穿，且产妇羊水穿刺结果与新生儿尿液遗传代谢检测结果一致，我院对此诊疗行为不存在过错。后来发现产妇为双胎妊娠时，我院也告知其补做羊穿及其风险，但产妇并未遵医嘱补做羊穿。本案产妇大子的心脏病完全是其自身先天发育不良所致的先天性心脏病，但是FISH检查和遗传代谢检查的目的并不是针对先天性心脏病进行的，与心脏病的产前诊断无关。患者后来到我院行产前超声检查时，我院也及时发现先天性心脏病并在第一时间告知其到外院专科就诊，医疗行为也不存在过错。其大子的死亡完全是其自身疾病的自然转归。同时产妇在孕26周时对胎儿先心病完全知情，故也不影响父母的健**育选择权。故原告主张无任何事实和法律依据，不同意原告的诉讼请求。淄博三院辩称：高某，女，3l岁，因“停经37+3周”于2017.11.1414：46入院。患者平素月经规律，孕4+月于北大一院行羊水穿刺示未见明显异常，从孕期24+3周定期在我院产科门诊产检，24+3周系统彩超示：双胎妊娠，臀位者：胎儿主动脉弓离断并室间隔缺损，OGTT结果正常，孕27+6周于我院复查彩超示：宫颈内口扩张8mm，有效宫颈管长约18mm。示“宫颈机能不全”，给予保胎治疗，嘱注意休息，门诊随诊。11月14日，以停经37+3周，因择期手术入院。初步诊断：1.双胎妊娠2.胎儿心脏畸形(其一胎儿)胎儿主动脉弓离断并室间隔缺损3。37+3周妊娠G3P2LOA/RSA。入院后完善辅助检查，积极术前准备，11月15日，行子宫下段剖宫产术。术中见子宫足月妊娠大小，无腹水，下段形成良好。刺破一羊膜囊，羊水量约500m1，色清，以LOA位手助娩一男婴，外观发育正常，1分钟、5分钟Apgar均为评分10分，体重3100g，无脐带绕颈；刺破另一羊膜囊，羊水量约500ml，色清，以ROA位手助娩一男婴，外观发育正常，1分钟、5分钟Apgar均为评分10分，体重3700g，手术顺利，术中出血约600ml。术后给予预防感染及支持治疗，腹部切口愈合好，痊愈出院。整个诊疗过程符合规范，处理及时。患儿高某之大子，男，14天。因“反应差、呻吟半天”于2017.11.2900：58入院。患儿系第2胎第2产，双胎之大子……患儿生后即行心脏彩超示先天性心脏病，未治疗。入院诊断：1.新生儿休克2.心力衰竭3.先天性心脏病。向家长告知患儿病情危重，该病常常伴有心外畸形如中枢神经异常、肾脏畸形、骨骼畸形、胸腺不发育或发育不全等，并随着动脉导管的关闭，患儿现已出现休克、心衰、代谢性酸中毒等各脏器功能衰竭，随时有生命危险，存活率低，建议家长转至上级医院进一步诊治。考虑患儿病情重，预后不佳，家长于11.29日02：53自动出院。综上，我院对产妇及其大子的诊断和治疗均无过错，不同意原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：周某2与高某为夫妻关系，周某1为周某2夫妇所生之子。高某孕检、生育以及高某之子娩出后诊断情况，病历摘要如下：1.高某淄博市妇幼保健院（淄博三院）门诊病历及超声检查资料摘要：2017.4.10停经44天，早孕检查。既往月经周期规律，28-30天，现停经44天，自测尿妊娠(+)。诊断：早孕?RX：3-5日后复查彩超。2017.4.12病史同前，复查。HCG：99615.0，孕酮19.19ng/m1。彩超：早孕。2017.4.12彩色超声所见：子宫增大，形态饱满，肌层回声均质，于官腔内探及一25×27mm孕囊反射，见胎芽，有心管搏动，双侧附件区未见明显异常。超声诊断：早孕(超声测值符合40d+)。2017.5.4停经68天，要求复查，病史同前，1周后复查。2.北京大学第一医院高某门急诊病历手册及检查结果：2017.4.27停经8+5周。LMP：2017-2-25，4月5日外院彩超：宫内活胎，因P低(具体不详)口服保胎药，现无阴道出血和腹痛。既往：体健，手术(-)。G2P2，2014年3月顺产一体重2800g女婴，生后2天因黄疸，喂养困难，于我院诊治，诊断“甲基丙二酸血症”，生后5天夭折。2015年6月顺产一体重4500g男婴，现体健。夫妇双方均检查基因。GDM，产生正常。PE：BPl09/56mmHg，W55.2KG。IMP：早孕；不良产史；巨大儿分娩史。RX：约羊穿………我院产前诊断(-)。甲基丙二酸血症：变位酶缺乏家族史。RX：①产科会诊；产前诊断门诊；预约羊膜腔穿刺；②羊水分析；血常规分析。2017.7.3孕周18+2w，超声引导下羊水穿刺术。穿刺次数1次，羊水性状清亮，抽取羊水35ml，FISH检查，2Oml外送。手术顺利。2017.7.3尿检验报告单结果：3一甲基戊烯二酸、3一羟基丙酸、甘油酸、3一羟基苯乙酸、马尿酸浓度增高，提示酮症及营养障碍。本次尿液分析未见典型有机酸代谢病改变。尿中较多不明化合物，可能为药物或食物代谢产物。建议：结合临床诊治，注意肝肾功能、血糖、氨、乳酸、丙酮酸及营养发育状态。血液氨基酸、酯酰肉碱谱分析，进一步病因检查。2017.7.3羊水检验报告单结果：羟3-基丁酸、3-羟基异丁酸、3-羟基丙酸、2-酮-异戊酸、2-酮-异己酸、甘油酸、浓度增高，提示酮症及营养障碍。羊水同型半胱氨酸正常，血液同型半胱氨酸正常，尿液同型半胱氨酸正常，建议结合临床诊治，注意胎儿发育状态；血液氨基酸、酯酰肉碱谱分析，争取胎儿基因诊断，进一步检查。保证营养，观察。2017.7.17产前染色体数目荧光原位杂交(FISH)检测报告单：样品收集日期：2017.7.3；检测方法：FISH(荧光原位杂交法)；样品类型：羊水；FISH检测结果：未见异常。附注：本次FISH不能检测染色体结构异常，不能检测除X、Y、13、18和21号染色体以外其他染色体的数目异常。4.淄博三院高某超声检查：①2017.8.15双胎胎位：头/臀位……胸腔：双侧胸廓基本对称。四心腔显示，大动脉交叉存在，臀位者：室间隔上段探及回声中断，宽约5.3mm，肺动脉内径明显大于主动脉，升主动脉内径细小，内径宽约1mm，肺动脉内径宽约5.2mm，主动脉弓与降主动脉间连续中断，中断处位于左锁骨下起始部远端。腹腔：肝、胃、双肾、膀胱可见，臀位者：左侧肾宽约6mm。超声诊断：双胎妊娠臀位者：胎儿主动脉弓离断并室间隔缺损，建议产前咨询。②2017.9.5超声诊断：双胎妊娠母体宫颈管缩短声像图建议产前咨询。③2017.10.3超声诊断：双胎妊娠(双羊膜囊)建议观察宫颈机能。④2017.10.24二维及M型超声所见：各房室腔径正常，房室间隔连续性完好，室间隔及室壁厚度动度正常，各瓣膜结构启闭未见异常。LVEF：57％LVFS：29％多普勒显示CDFI：各大血管及心腔未探及异常血流及频谱。超声诊断：心内结构未见明显异常。⑤2017.10.24超声诊断：双胎妊娠(双羊膜囊)母体宫颈机能不全考虑。⑥2017.11.14超声所见：双胎胎位：头位/横位(FL/F2)胎心及胎动：有/有双顶径：92/91mm股骨长度：67/66m羊水最大深度：45/50mm胎儿脊柱曲度均自然脐绕颈：无/无脐动脉：S/D比值：2.6/2.0胎盘位置：后壁胎盘分级：2级。超声诊断：双胎妊娠(双羊膜囊)。⑦2017.11.15高某之大子：各房室腔径正常，房间隔中部探及宽约5mm的回声失落，室间隔上段探及宽约5.2mm的回声失落，室间隔及室壁厚度动度正常，各瓣膜结构启闭未见异常。肺动脉左支与降主动脉见探及交通支，宽约3.8mm。LVEF：69％LVFS：39％。多普勒显示：CDFI：室间隔上段探及宽约5.2mm的双向穿隔血流信号，Vmax=113cm/s，PG=5mmHg，房间隔中部探及宽约5mm的左向右分流束，肺动脉左支与降主动脉见探及宽约3.8mm的左向右分流束。升主动脉与降主动脉间血流中断，中断部位近端见一宽约2mm的动脉向左上方走行。超声诊断：主动脉弓离断声像图室间隔缺损(膜周部)动脉导管未闭卵圆孔未闭肺动脉高压(中一重度)。⑧2017.11.15高某之小子：各房室腔径正常，房间隔中部探及宽约3.7mm的回声失落，室间隔连续性完好，室间隔及室壁厚度动度正常，各瓣膜结构启闭未见异常。肺动脉左支与降主动脉间见交通支，宽约4mm。LVEF：70％LVFS：41％。多普勒显示：CDFI：肺动脉左支与降主动脉间见左向右分流束，束宽约4mm，房间隔中部探及宽约3.7mm的左向右分流束。超声诊断：动脉导管未闭，卵圆孔未闭主动脉偏细。5.北京大学第一医院高某门诊病历及超声检查记载：2017.8.2l，孕25+2周，外院B超示双胎，一胎儿主动脉弓离断并室间隔缺损，要求B超。12/4外院B超示：宫内孕单活胎；3/7于我院羊穿，FISH未见异常，有机酸未见异常。15/8外院B超示：双胎妊娠，臀位者：胎儿主动脉弓离断并室间隔缺损……Rx：超声会诊；胎儿医学多学科会诊。IMP：官内孕25+2周；G3P2；不良产史；胎儿1心脏异常；骶骨短；宫颈短。产科会诊：宫内孕双活胎。胎儿1：室间隔缺损?主动脉弓离断?骶骨较短。胎儿2：未见明显异常。宫颈长24.1cm；内口开大10.0cm。处置：胎儿超声心动；多学科会诊，决定是否需要再次羊穿，但孕晚，宫颈管短，羊穿风险较大。2017.8.21超声所见：宫内孕，双胎：胎儿一(右)：胎儿臀位，……，心脏位于左侧胸腔，心尖朝向左侧，胎心可探及四腔心结构、左室流出道、右室流出道，室间隔上段回声连续性中段，宽约3.5mm，并可见跨隔血流信号。胎儿主动脉弓左侧锁骨下动脉远端未与降主动脉相连，降主动脉与动脉导管相连。可探及胎心博动，FHRl47次/分……胎儿二(左)：胎儿臀位，……心脏位于左侧胸腔，心尖朝向左侧，胎心可探及四腔心结均、左室流出道、右室流出道，可探及胎心博动，FHRl68次/分。超声提示：宫内孕，双活胎。胎儿一：臂位，胎儿室间隔缺失?主动脉弓离断?骶骨较短。胎儿二：臀位。宫颈管缩短。2017.8.21儿科：女，30岁，孕25+2周，双胎妊娠。处置：①正常生活……④安贞医院儿科，胎儿心脏监测。6.淄博市妇幼保健院高某住院病案(病案号：15064975)入出院时间：2017年11月14日～2017年11月19日主诉：停经37周。现病史：……以“37+周妊娠，双胎妊娠，胎儿心脏畸形(其一胎儿)胎儿主动脉弓离断并室间隔缺损，宫颈机能不全”收住院。手术记录手术日期：2017.11.15，14：25至15：05。手术指征：双胎妊娠手术方式：子宫下段剖宫产术7.2017年11月20日高某大子北京大学第一医院检验报告单：样本种类：尿结果：乳酸、3-羟基丙酸、甘油酸浓度增高，提示线粒体能量代谢障碍、营养障碍。本次尿液分析未见典型有机酸代谢病改变。尿中较多不明化合物，可能为药物或食物代谢产物。建议：结合临床诊治，注意肝肾功能、血糖、氨、乳酸、丙酮酸及营养发育状态；血液氨基酸、酯酰肉碱谱分析，进一步病因检查。8.2017年11月20日高某小子（周某1）北京大学第一医院检验报告单：样本种类：尿结果：乳酸、草酸、3-羟基丙酸、甘油酸浓度增高，提示线粒体能量代谢障碍、营养障碍。本次尿液分析未见典型有机酸代谢病改变。尿中较多不明化合物，可能为药物或食物代谢产物。建议：结合临床诊治，注意肝肾功能、血糖、氨、乳酸、丙酮酸及营养发育状态；血液氨基酸、酯酰肉碱谱分析，进一步病因检查。9.淄博三院高某大子住院病案(病案号：15065999)入、出院时间：2017年11月29日0时58分～11月29日2时53分2017.11.2902：20抢救记录患儿入院后即做病情评估，符合入NICU指征，已入NICU；新生儿危重评分86，达到危重症标准；诊断“新生儿休克”明确，血气分析提示严重失代偿性代谢性酸中毒、高乳酸血症，新生儿低血糖症……建议家长转至上级医院进一步诊治。家长考虑患儿病情重，预后不佳，决定自动出院，已另页签字。原告提交“高某大子”的死亡医学证明，记载死亡时间：2017年11月29日，死亡原因：先心病，新生儿休克。10.淄博市中心医院周某1门诊简易病历及超声诊断报告载2018.12.27，先心病复查，生后即发现“动脉导管未闭、卵圆孔未闭、主动脉偏细”。PE：面色红润心率100次/分…Rx：心脏彩超(示：心脏结构及血流频谱未见明显异常)2018.12.27超声诊断报告：1.各房室腔内径正常范围。2.各室壁厚度及运动未见明显异常。3.各瓣膜形态结构及启闭尚可。CDFI：各瓣口未见明显反流信号。房水平未见明显分流。Pw：二尖瓣口血流E峰>A峰。4.主动脉窦部及升主动脉内径正常，肺动脉内径正常。超声提示：心脏结构及血流频谱未见明显异常。当庭，原告提交周某1的儿童健康测评与管理报告单（2018年12月4日），健康测评：体格生长：参考值评估身高7371.7-81.3中下体重8.557.86-12.17中下头围4343.659-48.817过小胸围4342.2-50.3正常BMI16.0414.326-19.733中下心智发育应人能力通过细动作-应物能力通过运动能力通过语言能力1项未通过发育评价正常骨密度正常强度建议：生长发育欠佳，加强营养喂养，合理添加辅食……原告出示的医疗费单据如下：高某在淄博三院的门诊检查费、医疗费、病历复印费共计6182.39元。高某住院生产，自付金额为7483.30元。高某大子的住院费2083.83元。原告补充在北大一院就医的医疗费证明，金额共计8237.07元。诉讼中，本院根据原告申请，对二被告医疗机构对于胎儿不当出生是否存在过错申请法医临床鉴定，本院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定，2019年7月30日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：被鉴定人高某，女，1986年10月11日出生，经产妇，既往有“甲基丙二酸血症”患儿分娩史，本次怀孕末次月经是2017年2月25日。(一)关于淄博三院对被鉴定人高某及其大子、周某1实施医疗行为的评价1.2017.4.10至2017.5.4期间2017年4月10日，高某停经44天时到淄博三院门诊检查，4月12日B超检查于宫腔探及一个孕囊，大小为25×27mm。之后高某被证实为双胎妊娠，淄博市妇幼保健院漏诊了一胎芽，但鉴于此次为孕早期超声检查，检出率有限，没有探查到两个胎芽尚属于允许范围。2017年5月4日，高某停经68天再次到淄博市妇幼保健院，要求复查孕酮P值，检验后医生嘱1周后复查，随诊。此阶段医院的处置未见有不符合常规之处。被鉴定人高某未遵医嘱，1周后没有到该院产检，导致错过了NT(一种筛查胎儿畸形的检查，一般安排在11～14周)及产前系统筛查时机(16—24周)。2.2017.8.15至2017.11.14期间2017年8月15日被鉴定人高某孕24+3周再次到淄博三院就诊，此次医方给其建立了产前检查档案，当天查B超发现了双胎妊娠，并且一胎儿主动脉弓离断合并室间隔缺损。医方告知了病情，并建议其进一步检查，8月21日，高某到北京大学第一医院就诊咨询。8月28日之后高某返回该院，医方对高某进行密切规范的定期产前检查，给予了必要的关注和处置。3.2017.11.14至2017.11.29期间2017年11月14日，高某以“37+3周妊娠，双胎妊娠，胎儿心脏畸形(其一胎儿)胎儿主动脉弓离断并室间隔缺损，宫颈机能不全”到淄博市妇幼保健院住院，次日行子宫下段剖宫产手术，分娩出两男婴。其大子出生后14天因“反映差、呻吟半天”于2017年11月29日入院，医方经检查发现大子已出现休克、心衰、代谢性酸中毒等各脏器功能衰竭，将风险告知了家长，并建议家长转至上级医院进一步诊治。但其家长考虑患儿病重，预后不佳，自动出院，放弃治疗，高某大子出院后死亡。纵观淄博三院对被鉴定人高某及其大子及周某1的诊疗行为，未发现有明显的违规之处。(二)关于北京大学第一医院对被鉴定人高某及其大子、周某1实施医疗行为的评价1.2017.4.27至2017.7.3期间因高某既往有“甲基丙二酸血症”患儿分娩史，此次怀孕后于4月27日到北京大学第一医院门诊就诊，主诉是对胎儿进行基因检查和产前诊断，7月3日高某按预约时间到被告医院，医院在超声引导下行羊水穿刺。但是，高某系双胎妊娠，医方仅穿刺1针，表明医方超声引导不细致，没有尽到注意义务，没有发现双胎，仅对一胎儿抽取羊水，存在医疗过失。7月17日产前染色体数目荧光原位杂交(FISH)提示羊水检查结果未见异常。因高某到北京大学第一医院就诊主要是进行基因检查，来之前已做过胎儿B超，故门诊常规B超并不是必检项目。2.2017.8.21至2017.11.20期间高某在发现双胎妊娠及胎儿心脏畸形后，于8月21日到北京大学第一医院复诊，医方了解病情后，安排B超检查胎儿心脏，因考虑高某已孕25周多，并且宫颈管短，宫颈机能不全，再行羊水穿刺风险较大。此外，医方告知了双胎中有一胎儿怀疑心脏发育异常，需到安贞医院进一步行胎儿心脏检查评估，并建议胎儿医学多学科会诊进一步讨论后续处理方案，但患者未遵医嘱。高某大子和小子出生后，北京大学第一医院接受两新生儿尿液，经分析未见典型有机酸代谢病改变。此期间，医方的医疗行为未见有违反常规之处。(三)北京大学第一医院的医疗过失行为与高某大子、周某1后果之间因果关系分析及责任程度评价高某大子出生后，经B超确诊患有主动脉弓离断并室间隔缺损，2017年11月29日病重，离院后死亡。高某大子死亡系原发性心脏疾病进展及家属未积极救治所致。高某小子(周某1)尽管出生后B超检查提示有“动脉导管未闭、卵圆孔未闭、主动脉偏细”，但在2018年12月27日先心病检查时面色红润，心脏彩超提示：心脏结构及血流频谱未见明显异常，显示目前未见有心脏畸形问题。北京大学第一医院2017年7月3日超声引导下行羊水穿刺不细致，没有尽到注意义务，没有发现双胎，仅对一胎儿抽取羊水，存在医疗过失。鉴于高某大子和小子均未检出典型有机酸代谢病改变，仅对一胎儿抽取羊水检查的过失并未造成患有代谢性疾病胎儿出生的后果。该医疗过失是否影响了让患有心脏畸形胎儿出生的选择上，因知情选择具有主观性，评价有难度，但鉴于以下几点：①胎儿是单胎还是双胎妊娠，以及是否有胎儿发育畸形，是需要到其产前检查建档医院按照适宜时间开展相关检查的，高某没有遵医嘱就诊是没有及早检出双胎和其中一个胎儿心脏畸形的主要原因；②高某大子心脏畸形不属于必须终止妊娠的范畴；③高某双胎妊娠，其一可能有心脏畸形，但另一胎儿尚未发现异常，高某本人就医过程中没有反映出终止妊娠的意愿，且孕24+3周时，北京大学第一医院给予了高某合理的妊娠建议，综合以上情况，我们倾向于北京大学第一医院在羊水穿刺时未尽到充分注意义务对于高某是否让两胎儿出生的选择上没有影响。高某大子死亡系原发性心脏疾病进展及家属未积极救治所致，高某小子(周某1)目前基本健康，未见有身体畸形问题。五、鉴定意见1.北京大学第一医院在高某超声引导下行羊水穿刺不细致，没有尽到注意义务，没有发现双胎，仅对一胎儿抽取羊水，存在医疗过失；2.综合考虑，我们倾向于北京大学第一医院在羊水穿刺时未尽到充分注意义务对于高某是否让两胎儿出生的选择上没有影响；高某大子死亡系原发性心脏疾病进展及家属未积极救治所致，高某小子(即周某1)目前基本健康，未见有身体畸形问题；3.淄博市妇幼保健院对被鉴定人高某及其大子、周某1实施的诊疗行为，未发现有明显的违规之处。原告支付鉴定费10000元。原告不认可该鉴定意见，申请书面质询，9月5日，鉴定单位作出回复意见：1．关于淄博市妇幼保健院超声漏诊双胞胎，为什么属于“允许范围”的问题妇女怀孕后，受精卵在不断分裂发育，每个胚胎有可能发育时期不尽相同，再者超声检查受各种因素的影响，超声波反射也不尽相同，超声检查具有一定的局限性，太小的胎囊可以在孕早期探查不到，被告医院超声漏诊一胎囊，鉴于上述原因，不能单凭这一次检查就认定医方存在过失行为。2．关于在北京大学第一医院就诊事实认定的问题本鉴定是基于现有的病历材料开展的。2017年8月21日高某到北京大学第一医院就诊，医方对其进行了相应的检查，双胎中有一胎儿怀疑心脏发育异常，告知了进行多学科会诊，并结合孕妇情况给出了羊穿风险较大、正常生活、到安贞医院儿科会诊等处置，但患者未遵医嘱，未去安贞医院。3．关于对两家医院是否履行“产前诊断”和“产前咨询”的评价需要产前诊断的，可以到具有产前诊断资质的单位，选择具有产前诊断资质的大夫进行挂号就诊。从目前病历材料看，高某去北京大学第一医院挂号主诉孕双胎羊穿及胎儿心脏畸形问题，医方给予了相应的检查、建议和处置意见，未发现有不当之处。4．北大医院“羊穿”的过错，与其造成的实际损害后果之间是否存在因果关系的评价(鉴定意见)第四部分分析说明中最后一段就是分析该问题，经综合考虑，我们倾向于北京大学第一医院在羊水穿刺时未尽到充分注意义务对于高某是否让两胎儿出生的选择上没有影响。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点，已经鉴定机构全面梳理，并作出客观分析认定，淄博三院早期B超检查未发现双胎，属于超声检查的局限，并受受精卵发育的影响，不属于漏检。高某作为已有2次生育的孕妇，对于在医院建档的条件和过程，显然应当知悉。本次怀孕后，高某在早期未主动预建档，丧失早期诊断检出双胞胎的机会，其责任并不在医方。北大一院行羊水穿刺时，虽未发现第二个胎儿，发生漏检，但与孕妇自己未遵医嘱复查有关（孕妇在早期NuchalTranslucency和大排畸筛查环节可以明确胎儿情况）。高某在生育后，再次行甲基丙二酸血症检测时，双胞胎均未发现该遗传疾病。北大一院出现漏诊，但未发生缺陷出生（胎儿患该病症）的损害后果，因此未侵犯患者生育选择权。审判经验可知，先心病的诊断需要通过B超检查确诊，而非通过羊水穿刺的方式。换言之，即便两个胎儿均行羊水穿刺，亦无法诊断先心病。高某大子所患严重先天性心脏病，系自身发育所致，与医方诊疗无关。高某在得知胎儿有严重的心脏病时，双胎已经发育较成熟，自身宫颈条件不好，再行减胎则危及另一胎儿，高某未选择终止妊娠，系自己抉择，与医方诊疗无关。淄博三院及北大一院均建议向上级医院或专业心内科专科医院转诊的意见，符合诊疗常规。北大一院专家建议在安贞医院就诊，是指向安贞医院的胎儿心脏病母胎医学会诊中心，该中心面向“存在国内胎儿心脏病”患者，以胎儿超声心动为基础，会同多学科专家共同会诊，并可为患者提供围产期及遗传学建议，因此，北大一院提供了明确的医学咨询意见。高某大子出生后，因心血管发育畸形，无法维持生命体征不幸去世，属于发育不良的自然转归。高某次子周某1并无证据证明有明显心脏疾病，现在生长发育情况亦不能因单一心功能差来解释。因此，周某1不属于缺陷出生的胎儿。综上，现无证据证明二被告违反诊疗规范，造成原告民事权益受损的后果，故原告的诉讼请求，本院均不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条以及《中华人民共和国母婴保健法》第第十四条、第十五条之规定，判决如下：驳回原告周某1、高某、周某2的诉讼请求。案件受理费2171元，由原告周某1、高某、周某2负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员  林 涛二〇一九年十一月十四日法官助理  卢 震书 记 员  温晓娟