北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初37151号原告：冶某，女，1985年3月5日出生，回族，自由职业，住乌鲁木齐市米东区。委托诉讼代理人：吴瑜琨，北京金钲律师事务所律师。被告：北京金燕子医疗美容诊所，住所地北京市西城区万明园13号楼万明园写字楼6层。法定代表人：张宪奇，总经理。委托诉讼代理人：李金风，北京市京师（大连）律师事务所律师。原告冶某诉被告北京金燕子医疗美容诊所（以下简称金燕子美容诊所）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告冶某及其委托诉讼代理人吴瑜琨，被告金燕子美容诊所之委托诉讼代理人李金风庭参加诉讼。本案现已审理终结。冶某向本院提出诉讼请求：1．判令金燕子美容诊所退还美容消费金额31207元；2．判令金燕子美容诊所支付医疗费126636．58元、护理费7350元（护理期49天，每天150元标准）、营养费4900元（营养期49天，每天100元标准）、住院伙食补助费4900元（住院49天，每天100元标准）、交通费2165．74元、误工费9638．33元（误工期60日，居民服务行业年收入57830元÷12×2）；3．判令金燕子美容诊所支付后续治疗费120000元；4．判令金燕子美容诊所支付精神损害抚慰金10000元；5．判令金燕子美容诊所承担本案诉讼费及鉴定费。事实和理由：2018年9月29日，冶某在金燕子美容诊所就诊，被诊断为：腰部、髋部、上臂xx堆积；xxx。当日在该所行“xxxxx”手术，术后1日出院。金燕子美容诊所在诊断过程中未尽到高度注意义务，导致冶某出现xx肿痛等症状。术后3日，冶某右侧xx红肿疼痛加重，金燕子美容诊所给予口服头孢类药及消肿药，后双侧xx逐渐肿大，皮肤红肿；术后7日换药时，于右侧xxxx填充口处做切开引流处置；术后8日更换引流管；术后9日拔出引流管。后治理效果不佳，冶某前往解放军总医院第一附属医院进行治疗，并分别于2018年10月9日至2018年10月20日、2018年10月21日至2018年10月31日、2018年10月31日至2018年11月15日、2018年11月15日至2018年11月28日住院治疗，共计住院49天，经诊断，“xxxxx”手术造成冶某：1．xxxx术后双侧xx感染；2．轻度贫血；3．xxxx术后xx感染伴发热；4．xx欧洲放线菌感染。出院医嘱：1．注意饮食，加强营养；2．注意休息，避免剧烈运动；3．建议继续应用青霉素类抗生素抗欧洲线放线菌治疗半年；4．门诊定期复查，变化随诊。冶某在术后出现感染，且病情严重，金燕子美容诊所在诊疗过程中及感染后治疗未尽到高度注意义务，存在医疗过错。金燕子美容诊所的行为给冶某的精神、生活以及经济上造成了严重影响，特向法院提起诉讼，请求法院支持冶某的诉讼请求。金燕子美容诊所辩称，我所具有合法的医疗资质，且在经营范围内实施的手术，诊疗行为符合相关规定，诊疗行为无过错。但我所尊重鉴定意见，同意按照参与度50%支付冶某的合理损失。我所在冶某治疗期间垫付医疗费71438元，该费用的一半应自我所的赔偿款中折抵。冶某未构成伤残，同意支付精神损害抚慰金2000元。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月29日，冶某到金燕子美容诊所就诊，被诊断为“腰部、髋部、上臂xx堆积；xxx。”于同日在金燕子美容诊所行xxxxx手术。2018年10月9日，冶某因“xxxx术后感染”先后四次于中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗。冶某认为金燕子美容诊所的诊疗行为存在医疗过错，应当对其损害后果承担责任，故诉至法院要求赔偿。该案诉讼中，冶某申请进行医疗损害司法鉴定，本院依法委托北京龙晟交通事故司法鉴定所对金燕子美容诊所对冶某实施的诊疗行为是否存在过错，如果存在医疗过错，该医疗过错是否与冶某的损害后果之间存在因果关系及参与度（原因力大小）及是否构成伤残、误工期、护理期、营养期、继续治疗康复所需费用等进行鉴定。2019年7月2日，北京龙晟交通事故司法鉴定所召开医患双方代表及临床医学专家参加的听证会，对被鉴定人冶某进行查体，于2019年8月13日作出鉴定意见书，对医方诊疗行为综合评价分析如下：（一）关于对医方诊疗行为的评价1．关于诊断（1）先天性xx症诊断主要包括临床表现及xx形态数据，临床表现：表现为不同程度的xx发育不良或未发育，xx呈扁平或圆盘状，xx体积明显偏小，xxxx一般发育良好。xx未发育者，双侧xx只是在xxxx周围微微隆起，甚至类似于男性xx。xx形态数据的测量包括xx体积、横径、上下径、xx高度、xxxx的直径等方面。如明显低于上述数据的美学标准，即可诊断xx症。医方诊断被鉴定人为xx症，其病历应较为详细的描述临床表现及xx形态数据为宜。诊断时还应适当考虑被鉴定人的身高、体重及胸围。（2）术前测量和照相应在患者站立位下进行，测量数据应记录在病历中。术前照相应包括5个标准位置：正位、左（右）斜位、左（右）侧位，照相范围应包含颈部、脐、两臂在内的区域。测量参数应至少包含“胸骨切迹-xx”、“xx-正中线”、“xx基底宽度-腋前线”、“xx-下皱襞”、“经xx胸围”、“经下皱襞胸围”及STPTUP、STPTIMF。2．关于治疗（1）术前准备①术前专科检查确认xx区及xx区有无炎症、包块等疾患，xx有无增生。常规性心电图、血常规，必要时行xx超声波等检查。术区备皮，xx区及xx设计画线，将xx瓶及导管消毒。医方应将上述相关内容载明于病历。②xx的操作可以分为以下4个步骤：肿胀麻醉、xx抽吸、xx处理和移植注射。一般，注射肿胀液的标准是与吸取的xx量为等比的关系，但在实际应用中可以适当加大肿胀液的比例。肿胀液的成分一般都是局部麻醉药及肾上腺素，但这些药物是否对xx细胞的成活有影响以及多少才是适当的浓度还存在争议。已有实验证实，利多卡因（如，0．08%）、肾上腺素浓度不同（如1/500000）均能明显抑制xx颗粒的活性。因此，医方如何配比麻醉药及肾上腺素浓度应予明确为宜。为了减少这些药物的不良影响，可考虑在xx抽吸后应用冲洗的办法减低xx组织中的药物浓度。（2）关于手术①手术应严格无菌操作，xx颗粒获取的每一个环节，包括膨胀液的配制过程，xx颗粒抽取、洗涤等均须严格无菌操作。分离纯化后注射xx的原则为少量多次，可采取“多点、多层次、多隧道”的注射方法，分别在xx腺体前后间隙或胸大肌前后间隙。②影响受区移植xx组织成活的因素与xx方法、xx纯化的处理、注射的方法、血供的建立及术后并发症的预防等多种因素相关。注射大量xx时，边缘区域的xx容易存活，缺血常发生于中心附近，导致坏死及瘢痕组织，最终形成硬结或肿块。目前，一侧注射离心后xx为100～150ml较普遍，因为若超过这个体积会并发症发生率升高。xx越小，单次注射剂量应减少，最大剂量不宜超过xx基础体积。研究显示低速注射（0．5～1．0ml/s），可减少xx坏死。24h后做理疗，促进血液循环，以保证xx大部分成活。本例，医方负压xx部位较多（xx、背部、腹部及上臂）、每侧xx注射提纯后xx量较大（280ml），注射方法（如少量多次）未载明于手术记录中等因素，可增加术后感染并发症的机率。外院记录术后（10月10日）胸腹壁至盆壁皮下软组织考虑感染渗出，xx分泌物培养可见柠檬酸杆菌、欧洲放线菌。（3）术后并发症的处理术后3日被鉴定人xx出现红、肿、热、痛加重应考虑局灶感染时，积极行血常规、测量体温或xxB超（是否存在液性暗区）检查，及时确诊、积极行细菌培养并根据药敏试验抗菌治疗。若检验条件客观受限时，医方应履行转诊的附随义务。3．关于病历书写医方病历书写不规范，包括病历项目填写不完整，如手术时间，医师推荐治疗方案，病理号等；麻醉方式“局麻”与听证会被鉴定人陈述及临床实践常规不完全相符；术后感染医方行抗感染及引流治疗应详细记录于病历。4．目前xxxx术手术特点（1）优点：xxxx作为理想的软组织填充材料，其生物相容性优于人工组织替代用品、异体及异种材料，没有免疫排出现象，同时具有取材容易、操作简单、充盈外形好等优点。（2）缺点：术后并发感染、纤维化、钙化、囊肿较为常见。目前较为主流的Coleman技术下，报道的xxxx的成活率为50%左右，xx颗粒的液化、坏死，坏死的xx组织会引起纤维化、钙化与硬结和假性囊肿。5．关于评价诊疗行为所引用的“共识”、“指南”等特点。医学科学技术属实践性科学，由于认识水平和学科发展的局限性，以上评价诊疗行为所引用/参考的教材、“专家共识”、“临床诊疗指南”中部分观点仍在研讨、发展过程中，部分理论尚未经过循证医学归纳、总结，且上述观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普通性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。目前，法医临床学司法鉴定中关于因果关系及参与度评定客观上最具难度与争议，鉴定意见主要基于鉴定人学理性专业判断，故建议在司法实践或调解过程中，供其作为参考依据之一。（二）伤残等级被鉴定人冶某于2018年9月29日行xxxx术后出现xx感染、双xx内多发低回声、无回声区。经临床行手术等对症、支持治疗，目前病情基本稳定，现检见xx遗留瘢痕、xx内质硬结节等，依据《人体损伤致残程度分级》（最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部2017．1．1实施）相关条款之规定，被鉴定人损伤尚未构成伤残等级。（三）误工期、护理期、营养期被鉴定人冶某行xxxx术，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第7．14条及附录A．2之规定，误工期为60日、护理期为30日、营养期为45日。（四）后续治疗费用被鉴定人冶某行xxxx术后遗有xx瘢痕、xx内质硬结节等，若行进一步外科治疗（约4～6次），约需费用人民币10～12万元。鉴定意见：1．金燕子美容诊所对冶某实施的诊疗行为存在过错；该医疗过错与被鉴定人冶某的损害后果之间存在因果关系；参与度（原因力大小）建议拟同等作用为宜。2．冶某xx损害尚未构成伤残等级；3．冶某误工期为60日、护理期为30日、营养期为45日；4．冶某若行进一步外科治疗（约4～6次），约需费用人民币10～12万元。冶某因此次鉴定支付鉴定费21450元。针对司法鉴定意见，冶某认为：鉴定意见对金燕子美容诊所存在过错、因果关系及后续治疗费的认定均是肯定认定，对参与度是建议认定。金燕子美容诊所在治疗中及治疗后的救治过程以及在鉴定中完全不专业的陈述，应占主要责任。针对司法鉴定意见，金燕子美容诊所认为：不认可司法鉴定意见，但既然作出了鉴定意见，我所不再提出异议，认可参与度50%。关于冶某的各项赔偿请求：关于冶某治疗过程及医疗费支付情况：冶某提供的住院病历和住院收费票据载明，冶某于2018年9月29日在金燕子美容诊所行xxxxx手术，支付美容消费共计31207元（其中xx填充术费用18000元）。冶某在中国人民解放军总医院第一附属医院住院及治疗期间，发生医疗费共计124495．78元。双方发生纠纷后，金燕子美容诊所负担中国人民解放军总医院第一附属医院医疗费70000元，另付检查费960元。关于住院伙食补助费：冶某于2018年10月9日至2018年10月20日、2018年10月21日至2018年10月31日、2018年10月31日至2018年11月15日、2018年11月15日至2018年11月28日在中国人民解放军总医院第一附属医院住院共计49天。冶某主张金燕子美容诊所赔偿49天住院伙食补助费即4900元。金燕子美容诊所同意按每天50元标准计算。关于护理费：冶某在中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗，本案中主张护理期49天，护理费按每天150元计算。金燕子美容诊所认可护理期30天，同意按每天80元至100元标准计算。关于营养费：冶某主张赔偿营养费4900元（营养期49天，每天100元标准），未提供购买营养品的发票。金燕子美容诊所认可营养期45天，同意按每天50元计算。关于交通费：冶某述称，因金燕子美容诊所拒绝负担冶某的治疗，冶某无奈让家属来京，本次诉讼冶某主张交通费2165．74元。庭审中，双方当事人均同意交通费由法院酌定。关于误工费：冶某述称，其是自由职业者，之前做民宿销售。本次诉讼按居民服务行业年收入57830元标准，主张误工期60天，即误工费9638．33元。金燕子美容诊所质证称，冶某未提供相应的误工证明，故误工费应按每月3500元计算。庭审中，双方当事人均同意误工费由法院酌定。关于后续治疗费：冶某述称，其曾到xx医院及三〇四医院治疗，医生明确冶某左右xx有结节及感染，需多次手术清理。鉴于金燕子美容诊所此前不积极配合治疗，为一次性解决本案纠纷，按照鉴定结论，主张金燕子美容诊所赔偿后续治疗费120000元。本院认为：我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京龙晟交通事故司法鉴定所作出的司法鉴定意见书认为，金燕子美容诊所对冶某实施的诊疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人冶某xxxx术后xx瘢痕、xx内质硬结节等损害后果之间存在因果关系，医疗过错行为在冶某损害后果形成中原因力大小为同等作用。冶某虽认为鉴定意见确定的责任比例过低，但其不能提供有效的反驳证据，故本院认为，金燕子美容诊所在对冶某的诊疗过程中存在医疗过错，对于冶某的损害后果应承担同等责任。据此金燕子美容诊所应当对冶某的各项合理损失承担50%的赔偿责任。冶某在认可司法鉴定意见书的同时，要求金燕子美容诊所承担主要赔偿责任依据不足，对于其诉讼请求超出本院认定部分，本院不予支持。关于医疗费，庭审中查明，冶某在金燕子美容诊所实际支付18000元，其后在中国人民解放军总医院第一附属医院等医院治疗实际支付医疗费54495．78元。本院对该事实予以确认。金燕子美容诊所垫付的医疗费70960元可按照责任比例，在应付赔偿款中予以扣减。冶某实际住院49天，金燕子美容诊所应按每天100元标准赔偿住院伙食补助费。根据司法鉴定意见，冶某营养期为45天，营养费按每天50元计算。关于护理费，根据冶某病情和司法鉴定单位意见，护理期确定为30天，护理费按每天120元计算。冶某要求赔偿交通费，未提供相应的交通费票据，但考虑到其因就诊和转院治疗，支出交通费用的必然性，本院酌定交通损失费为800元。冶某因金燕子美容诊所不当治疗造成误工损失，金燕子美容诊所依法应予赔偿。冶某未举证证明其从事民宿经营及损失数额，故其要求按年收入57830元为标准赔偿误工损失，本院不予采纳。鉴于冶某具备劳动能力，金燕子美容诊所应予适当赔偿。本院酌定金燕子美容诊所赔偿冶某误工损失费8000元。关于后续治疗费，本案审理中，冶某申请进行的鉴定事项中包括后续治疗费，鉴定单位受理后，已作出了相应的鉴定意见。鉴定意见认为，冶某若行进一步外科治疗（约4～6次），约需费用10至12万元。庭审中，冶某对于后续治疗的意向是明确的，其根据鉴定结论要求金燕子美容诊所赔偿后续治疗费，具备相应的事实依据和法律依据，其该项诉讼请求的合理部分，本院应予支持。对于本院认定的冶某上述合理损失，金燕子美容诊所应当按照50%的责任比例承担赔偿责任。鉴于金燕子美容诊所在为冶某诊疗中存在过错，由此造成了冶某精神痛苦，现冶某主张金燕子美容诊所赔偿精神损害抚慰金10000元，数额合理，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京金燕子医疗美容诊所赔偿原告冶某医疗费767．89元、住院伙食补助费2450元、营养费1125元、交通费400元、护理费1800元、误工费4000元、后续治疗费60000元、精神损害抚慰金10000元，合计80542．89元。二、驳回原告冶某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6374元，由原告冶某负担2900元（已交纳），被告北京金燕子医疗美容诊所负担3474元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费21450元，由原告冶某负担10725元（已交纳），被告北京金燕子医疗美容诊所负担10725元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  姜 涛人民陪审员  刘春来人民陪审员  宋海斌二〇一九年十一月二十六日书 记 员  陈 楠