湖北省十堰市茅箭区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0302民初1610号原告：陈某，女，汉族，1986年5月29日生，住福建省尤溪县西城镇光林村林坑1号，现住湖北省十堰市茅箭区。委托诉讼代理人：黎道年，湖北献真律师事务所律师。代理权限：承认、放弃、变更诉讼请求，和解、调解等。原告：朱某，男，汉族，1984年7月5日生，住湖北省十堰市竹山县城关镇北大街6号1栋1单元7号，现住湖北省十堰市茅箭区。委托诉讼代理人：黎道年，湖北献真律师事务所律师。代理权限：承认、放弃、变更诉讼请求，和解、调解等。原告：朱妙璇，女，汉族，2010年2月7日生，住址，系朱某女儿。法定代理人：朱某，系朱妙璇父亲。法定代理人：陈某，系朱妙璇母亲。被告：十堰市人民医院。住所地：湖北省十堰市茅箭区朝阳中路39号。法定代表人：钟森，该医院院长。委托诉讼代理人：夏翔，湖北延兴律师事务所律师。代理权限：承认、放弃、变更诉讼请求，和解、调解等。委托诉讼代理人：郑剑波，该医院医务部副主任。代理权限：承认、放弃、变更诉讼请求，和解、调解等。原告陈某、朱某、朱妙璇与被告十堰市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月29日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈某、朱某（兼朱妙璇的法定代理人）及其委托诉讼代理人黎道年、被告十堰市人民医院的委托诉讼代理人夏翔、郑剑波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈某、朱某、朱妙璇向本院提出诉讼请求：判决十堰市人民医院因医疗过错给原告方造成的住院费、误工费、伤残费、丧葬费、住院伙食补助费等各项损失4328525.97元（赔偿清单金额为4428525.97元）。事实与理由：陈某因分娩于2016年5月24日到十堰市人民医院妇产科预约床位，于27日办理住院手续。经门诊检查，以“孕4产1孕40+3周待产头位”入住产科002号病床待产。入院前后，原告方因产妇年龄偏大、胎儿巨大等现实情况，为了分娩安全曾多次向医护人员口头提出实施剖宫产。可医护人员不按常规让原告方选择分娩方式，而是采用“洗脑”的方式大力推荐顺产的好处。在医护人员的极力劝说下，陈某、朱某夫妇同意实施顺产分娩方案。经全面检查：陈某及胎儿的一切指标正常，无禁忌症。2016年5月30日上午11点31分，在孕妇没有任何分娩指征的情况下实施阴道放药催生。当晚21时孕妇宫缩开始，并发现有肩难产，已具备剖宫产手术指征。但医生却不及时实施剖宫产，而使用对胎儿大脑极具损害可能的产钳助产术。当晚22时18分胎儿娩出，即出现面部青紫、后枕部血肿等严重颅脑损伤症状。22时48分在实施人工剥离胎盘过程中，已发现胎盘剥离不全，已完全可预见到将会出现产后大出血。可医生却不按照医疗常规对产妇采取1小时观察和其他止血预防措施，而是在产后的22时20分加注缩宫素。因未进行观察，产妇于22时50分才被发现失血性休克而转入ICU抢救。23时40分开始行子宫全切术予以止血。术中发现失血10000ml，全身血液失血殆尽。新生儿朱宝城出生后，因复苏后无自主呼吸，反应差，于1时20分转入新生儿科抢救治疗。经检查：“头顶枕部可见1×0.5×0.5cm大小血肿，口唇青紫，头面部肿胀青紫，密集出血点”等严重颅脑损伤症状。经查阅朱宝城一个多月的住院资料发现，在治疗方面，仅给与了抗惊厥、降颅压、呼吸机给氧、安基酸组等一般性治疗颅损伤的治疗措施，未采用中枢神经系统兴奋剂等常规用药。在用药上还发现对患儿使用了用于治疗“正已烷中毒性周围神经病”的“鼠神经生长因子”等与大脑损伤无关的药物。朱宝城在ICU救治7个多月后，于2017年1月18日死亡。原告方因有合理理由怀疑医护人员放弃救治而报警，至今没有任何证据能够排除。原告一家因朱宝城的死讯悲痛万分。陈某因严重失血后遗症加上失子之痛已产生严重的精神恐惧。陈某住院期间已支付母子二人的医疗费288576.72元，也给原告方造成巨大经济损失。原、被告之间因分娩而缔结的医疗服务合同关系合法有效，被告十堰市人民医院应严格履行合同义务。但十堰市人民医院在履行合同过程中屡次发生不符合医疗规程和技术常规的违法行为。医护人员在原告陈某产前产中产后实施的医疗措施存在自信、疏忽大意等过失行为，导致子死母伤的严重后果。二者之间具有直接因果关系，十堰市人民医院的行为损害了原告方的健康权、生命权、生育权。应承担相应的法律责任。请求依法秉公判决。被告十堰市人民医院辩称：原告方称被告方医护人员对其进行洗脑与事实不符。陈某年龄偏大、胎儿也大，但并不代表不能够顺产。当时陈某29岁尚不属于高龄产妇，其在2010年曾顺产一胎。根据陈某当时的情况和当前医疗水平，很难判断胎儿是否属于巨大儿,产妇没有剖腹产指证。关于催产药的使用，鉴定意见也认为“并无不当”。医方在症疗过程中也尽到了告知义务。请求依法裁判。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院依法予以确认并在卷佐证。经本院审理查明：陈某在十堰市人民医院的住院病历载：2016年5月27日,陈某因“孕4产1孕40+3周待产头位”入住被告十堰市人民医院产科。产检：宫高35cm，腹围101cm，先露头，浮，20分钟未触及宫缩，胎心142bpm,肛查：宫颈管消退30%，质地中，宫口未开，位置居后，先露头，S-3,检查时未见羊水流出。2016年5月29日11：00，患者诉无腹痛、无阴道流水流血，胎动如常，胎心148bpm。诊疗计划：督促患者尽早将相关检查结果取回。患者现孕40+5周，无产兆，无胎儿窘迫及明显头盆不称，可在严密监测胎心及产兆下继续待产；若发作，可经阴道试产。若在阴道试产过程中出现胎儿窘迫、产程进展异常等，必要时需行剖宫产。患者及家属表示知情，要求经阴道试产；严密监测胎心及产兆下继续待产。2016年5月30日9：00，患者诉昨日下午出现不规则腹痛，于夜间腹痛消失。现无明显腹痛、无阴道流水流血，胎动可，胎心140bpm。产检：宫高35cm，腹围101cm，先露头，浮，20分钟未触及宫缩，肛查：宫颈管消退40%，质中，宫口未开，检查时未见羊水流出。门诊血常规提示血小板99×109/L，余未见异常。副主任医师查看病人后指示：患者查血小板稍低，补充诊断妊娠合并血小板减少。同时告知血小板减少相关风险，表示知情。现孕40+6周，胎心正常，患者及家属要求经阴道试产，行阴道检查提示宫颈不成熟，可给予欣谱贝生、米索前列醇软化宫颈促宫颈成熟后引产，亦可给予小剂量缩宫素诱发宫缩，但宫颈未成熟，引产成功率低。告知相关风险后，患者家属表示知情，要求给予铁谱贝生促宫颈成熟后给予引产。严密监测胎心及产兆情况。当日11：30，遂行阴道上药。19：05宫口大开，将患者送入产房。22：10，患者宫口开全，人工破膜，见羊水清亮，现规律宫缩，行阴道检查：宫口已开全，S+2,枕前位。患者不配合用力。告知分娩过程中不排除发生胎儿窘迫加重、突发胎死宫内可能，发生新生儿脑瘫、窒息、死亡几率增大，必要时给予胎吸、产钳等手术助产。于22：05出现胎心下降明显，最低达65次/分。副主任医师查房后指示：胎儿窘迫，准备产钳助产，告知患者家属，家属知情。22：18在产钳助产及会阴侧切下娩出胎头，去掉产钳钳叶后见胎头龟缩，考虑肩难产可能，立即屈大腿耻骨联合上加压，辅助分娩出胎肩困难，旋转胎肩仍无法娩出，手沿阴道后壁入宫腔，沿胎儿肘关节娩出胎儿上肢，后肩娩出，最后前肩娩出。胎儿娩出后1分钟阿氏评分2分（心率、皮肤各1分），经过清理呼吸道、气管插管、胸外按压后，5分钟评5分，10分钟评6分，足月儿外貌，外观无明显畸形，体重4100g。补充诊断“胎儿窘迫、巨大儿、肩难产、新生儿重度窒息”。新生儿转儿科治疗。胎盘30分钟后未娩出，遂行阴道检查并行人工剥离胎盘。因胎盘剥离不全，再次手入宫腔清理残留胎物组织。患者22：50诉心慌、胸闷、呼吸困难等不适，给予吸氧、持续心电监测、口服高糖对症治疗后未见好转，将病人送入ICU。患者浅昏迷，行急诊探查术见腹盆腔积血、凝血块约4000ml，遂行自体血回输。见子宫增大，软，子宫右侧下段1纵行破口延及宫颈约10cm，活动性出血，腹膜后血肿达肝包膜下，两侧达盆壁。术中考虑子宫破裂；失血性休克。与患者家属沟通后，决定行次全子宫切除术。于2016年6月24日出院。新生儿朱宝城娩出后，因复苏后无自主呼吸，反应差，转入新生儿科抢救治疗。体格检查：成熟新生儿外貌，刺激无反应，无自主呼吸，呈浅昏迷状。前囟平，张力不高，先锋头，头顶枕部可见1×0.5×0.5cm大小血肿。口唇青紫，头面部肿胀青紫，可见密集出血点，瞳孔对光反应迟钝”等严重颅脑损伤症状，救治7个多月后，于2017年1月18日死亡。新生儿朱宝城死亡后，双方共同委托湖北医药学院法医司法鉴定所对其死亡原因进行鉴定，该鉴定所于2017年3月14日出具《病理检验报告书》，尸表检查发现：头皮无血肿，颅骨未见骨折。脑组织萎缩，全脑组织重250g；硬膜外、硬膜下积液，量分别约80ml、100ml，以右侧为明显；右侧枕部硬膜下见大小约3.5cm×0.8cm×0.5cm凝血块；右侧额、顶部脑组织见软化区，切开后见大小约5cm×5cm×3cm的液化空洞，内有少许脓性液体。分析认为：其右侧额顶部脑组织较大面积坏死，软化灶内脑组织细胞水肿坏死，轻度××等病变，其它主要器官未见致死××变。结合临床表现（足月儿经产钳助产及会阴侧切阴道娩出后，新生儿重度窒息、无自主呼吸，转入新生儿科ICU住院234天基本呈植物人状态），综合分析认为，新生儿朱宝城系因阴道娩出后重度窒息、缺氧缺血性脑病、脑组织液化坏死引起呼吸、循环功能衰竭而死亡。本案审理过程中，经陈某申请，本院委托北京华夏物证鉴定中心对十堰市人民医院对陈某待产分娩中的医疗行为是否存在过错，以及陈某的伤残等级、营养期限等出具了鉴定意见，认为：⑴迄今为止，尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法。临床上常根据宫高和腹围（经过孕妇脐部）估计胎儿体重。宫高（cm）+腹围（cm）＞140（cm）常提示胎儿体重较大。患者宫高35cm，腹围101cm，两者之和小于140cm，不存在剖宫产的适应证，十堰市人民医院选择阴道自然分娩并无不当；⑵患者陈某入院时宫颈管消退30%，质地中，宫预尚不成熟，医院于2016年5月30日12：20给予地诺前列酮栓阴道促宫颈成熟，19：05陈某出现规律宫缩取出药物送入产房。十堰市人民医院为陈某使用前述药物促宫颈成熟符合规范要求；⑶陈某在21：45分已出现胎心率下降，最低达90次/分，此时已出现急性窘迫，医院应尽快终止妊娠，但根据产程图记载，“21：45吸氧，请示医生，行阴道检查，改变体位，行胎心监护”，“22：05出现胎心下降明显，最低达65次/分，准备产钳助产”，于“22：18在产钳助产及会阴侧切下娩出胎头”，十堰市人民医院对被陈某病情变化缺乏应有的谨慎注意义务，在出现急性胎儿窘迫的情况下没有及时采取应对抵施，在一定程度上延误了对陈某之子的抢救和治疗；⑷陈某“于22：18在产钳助产及会阴侧切下娩出胎头，去掉产钳钳叶后见胎头龟缩，考虑肩难产可能，立即屈大腿耻骨联合上加压等仍无法娩出，手沿阴道后壁入宫腔，……最后娩出”。“胎盘30分钟后未娩出，遂行阴道检查及宫腔探查并行人工剥离胎盘”，“人工剥离胎盘后，检查胎盘剥离不全，再次手入宫腔清理残留胎物组织”。由于陈某在分娩过程中存在胎儿肩难产、胎盘娩出困难、胎盘剥离不全等原因，医院多次行宫内操作，22时48分胎盘娩出。22时50分陈某出现心慌、胸闷、呼吸困难等不适。医疗急诊行剖腹探查，“术中见腹盆腔积血、凝血块约4000ml，见子宫增大，软，子宫右侧下段1纵行破口延及宫颈约10cm，活动性出血”。考虑到陈某子宫破裂与医院为其行宫腔内操作存在时间上的紧密联系，不排除医院缺乏应有的谨慎注意义务，在宫腔内操作过程中造成陈某子宫破裂的可能。鉴定意见据此认为十堰市人民医院在对陈某待产分娩的医疗行为存在一定的过错，该过错与陈某的损害后果之间存在一定的因果关系。对于因果关系参与度，鉴定意见认为，考虑到本例：⑴目前尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法，无法准确预估胎儿出生体重；⑵陈某之子出生体重4100g，属于巨大儿，本身易发生肩难产；⑶陈某子宫破裂与多种因素有关，如巨大儿、肩难产、胎盘剥离不全等均会增加子宫破裂的发生率，认为十堰市人民医院的医疗过错行为是造成陈某损害的次要原因。同时，鉴定意见对陈某子宫次全切除术后的伤残等级鉴定为七级伤残，营养期为60日。陈某为此支出鉴定费18000元。对于陈某等申请对器官（子宫）移植费用进行鉴定，鉴定机构因目前无法进行评估不予受理。陈某于2016年5月27日入院治疗至2016年6月24日出院，住院28天。出院医嘱：注意休息，避免劳累、定期复查等。需全休3月。新生儿朱宝城于2016年5月30日娩出后在该医院儿科住院抢救至2017年1月18日死亡，住院234天。原告方预交了新生儿朱宝城的部分医疗费用，后期部分费用未支付，未办理结算手续开具医疗费发票。十堰市人民医院未在限定的期限内提供新生儿朱宝城治疗期间实际支出医疗费金额的依据。现陈某共支出住院医疗费190470.59元，加上预付新生儿朱宝城医疗费及门诊支出医疗费，共计支出医疗费288576.72元。本院认为：陈某到十堰市人民医院住院分娩待产，十堰市人民医院应依据医疗规范安全谨慎地为其采取医疗措施。如十堰市人民医院的诊疗行为具有过错，应对造成陈某的损害承担相应的民事赔偿责任。本案的争议焦点为：一、十堰市人民医院对陈某分娩待产中的医疗行为是否具有过错？二、陈某所遭受损失应如何认定及处理？一、对于十堰市人民医院的诊疗行为是否有过错，根据双方主要的争议焦点，本院认为，第一，十堰市人民医院为陈某采用阴道自然分娩方式分娩（顺产）并无不当。迄今为止，医学上尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法。临床上常根据宫高和腹围估计胎儿体重。宫高（cm）+腹围（cm）＞140（cm）常提示胎儿体重较大。陈某当时宫高（cm）35cm，腹围（cm）101cm，宫高（cm）+腹围（cm）＜140cm，不具有适用剖宫产的指证。虽然新生儿娩出时体重4100g属巨大儿，但医疗机构不应对限于当时医疗技术水平的诊疗行为承担责任。陈某称系十堰市人民医院劝说其进行顺产，依据不足。即使该事实存在，亦经过了陈某及其家属同意。第二，十堰市人民医院对陈某采用顺产方式分娩的准备不足，在陈某顺产分娩过程中所采取的措施不妥当，存有过错。陈某待产分娩时虽然不具备剖腹产的指证[宫高（cm）+腹围（cm）＞140（cm）]，但已经非常接近[宫高（cm）+腹围（cm）＝136（cm）]。考虑到目前的诊疗方法尚不能准确估算胎儿体重，十堰市人民医院应该预见到在此情形下采用顺产方式分娩具有非常大的风险，包括可能出现巨大儿、肩难产、胎儿窘迫等情形，应提前做好充足的预案。但在陈某分娩过程中，陈某于2016年5月30日被推进产房后，在21：45分胎心音90-150次/分，已出现胎心率下降，最低达90次/分。此时已出现急性胎儿窘迫，医院应尽快终止妊娠。但根据产程图记载，“21：45吸氧，请示医生，行阴道检查，改变体位，行胎心监护”，“22：05时出现胎心率下降明显，最低达65次/分，准备产钳助产”，于“22：18在产钳助产及会阴侧切下娩出胎头”。十堰市人民医院对陈某病情的变化缺乏应有的谨慎注意，在出现急性胎儿窘迫的情况下，没有及时采取应对措施，在一定程度上延误了对陈某之子的抢救和治疗。对于陈某子宫破裂致其子宫次全切除问题，医疗病历载：陈某于22：18在产钳助产及会阴侧切下娩出胎头。去掉产钳钳叶后见胎头龟缩，出现肩难产。医方立即采取屈大腿耻骨联合上加压，辅助分娩，旋转胎肩，仍无法娩出。医方遂手沿阴道壁入宫腔，沿胎儿肘关节娩出胎儿上肢，后肩娩出，最后前肩娩出。30分钟后胎盘未娩出，行阴道检查及宫腔探查，并行人工剥离胎盘。人工剥离胎盘膜后，检查胎盘膜剥离不全，再次手入宫腔清理残留胎物组织，于22：48时胎盘娩出。22：50分陈某出现心慌、胸闷、呼吸困难等不适，医院急诊行剖腹探查见“腹盆腔积血、凝血块约4000ml，子宫右侧下段1纵行破口延及宫颈约10cm,活动性出血”。陈某出现子宫破裂与医方行宫腔内操作，存在时间上的紧密联系，不能排除医方在行宫腔内操作过程中缺乏应有的谨慎注意造成了陈某子宫破裂的可能。故十堰市人民医院对陈某分娩待产的医疗行为存在一定的过错。但陈某之子朱宝城出生时体重4100g，属巨大儿，本身就易发生肩难产，可能对其自身造成损害。陈某子宫破裂后被次全切除，除不能排除十堰市人民医院多次行宫腔内操作时未谨慎注意因素造成外，也与新生儿系巨大儿，分娩时发生了肩难产、胎盘剥离不全等因素也有关联。故本案损害后果的发生，也与患者自身状况有关。北京华夏物证鉴定中心据此出具鉴定意见认为，十堰市人民医院在陈某待产分娩中的医疗行为存在一定的过错，该过错为损害后果的次要原因，符合本案客观情形。该鉴定意见系当事人申请后本院经合法程序委托后出具，依法应予采信。综合全案情况，本院认为酌情确定由十堰市人民医院承担45%的民事赔偿责任较为适宜。十堰市人民医院认为前述鉴定意见仅确定了该医院对陈某子宫次全切除的损害后果具有过错，而未确定对新生儿的损害也负有过错，系对前述鉴定意见的不全面理解。十堰市人民医院在陈某分娩过程中所采取的诊疗措施，对新生儿的救治造成了延误，对新生儿朱宝城因肩难产出生后即呈植物人状态、经抢救无效后死亡的后果，负有一定的过错。故新生儿的损害是陈某待产分娩中所遭受损害的组成部分，十堰市人民医院应承担相应的赔偿责任。二、关于陈某待产分娩损失的认定及处理。陈某因子宫次全切致七级伤残，其要求残疾赔偿金符合法律规定。陈某因伤残致劳动能力下降，其要求赔偿被扶养人朱妙璇生活费本院予以支持。具体金额应计入残疾赔偿金之中。陈某提供的月收入标准低于其所属的教育行业平均工资标准，其误工损失可依据其主张的月工资标准计算。本案中医方与陈某具有利害关系，虽然医方未出具陈某及其新生儿朱宝城需要护理情况的证明，但陈某子宫次全切除，新生儿朱宝城出生后即呈植物人状态，客观上均需人护理。根据其具体病情，本院酌情确定陈某需护理的人数为1人、朱宝城需护理的人数为2人。赔偿标准可按其主张的行业标准85.31元/天计算。陈某要求赔偿子宫移植的相关费用，目前尚无法确定，本院不予支持。参照《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，并结合当事人的诉讼主张，陈某次全子宫切除致七级伤残的损失应认定为：伤残赔偿金301919.20元（31889×20×40%+21276×11×40%÷2）、误工损失11400元（3800×3）、护理费2388.68元（85.31×28）、住院伙食补助费1400元（50×28）、营养费1800元（30×60）。新生儿朱宝城死亡赔偿金637780元（31889×20）、丧葬费27951元（55903÷2）、护理费37195.16元（85.31×218×2）、住院伙食补助费10900元（50×218）。新生儿朱宝城的后期医疗费虽未完全支付并结算，但十堰市人民医院未在限定期限内提交相关证据证实实际支出的金额，原告方主张按其已实际支付的金额来认定，本院予以采纳。故陈某及新生儿支出的总医疗费本院认定为288576.72元。陈某、朱宝城住院期间客观上支出了交通费，本院酌情认定为2380元。再加上鉴定费18000元，原告方的损失共计为1341690.76元。根据十堰市人民医院的过错程度，前述损失可由十堰市人民医院赔偿45%即603760.84元。此外，陈某因在十堰市人民医院待产分娩致其子宫次全切除、新生儿死亡，对陈某及其家属的精神造成了极大的痛苦和打击，陈某及其家属朱某要求十堰市人民医院赔偿精神损害抚慰金本院予以支持。对其具体金额，经综合考虑原告方所遭受的精神痛苦以及十堰市人民医院的过错程度，本院酌情确定为3万元。故十堰市人民医院共计应赔偿原告方各项损失633760.84元。综上，经合议庭评议，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第六十条第一款第（三）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定,判决如下：一、被告十堰市人民医院赔偿原告陈某、朱某、朱妙璇各项损失共计633760.84元；二、驳回原告陈某、朱某、朱妙璇的其他诉讼请求。案件受理费41428元，由被告十堰市人民医院负担36000元，原告陈某、朱某、朱妙璇负担5428元。以上款项于本判决生效后十日内支付。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日起计算。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。审 判 长  张昌安人民陪审员  陈新权人民陪审员  彭绣霖二〇一九年十一月四日书 记 员  赵冰玉