上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0112民初27686号原告：何美丽，女，1945年6月6日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区，现住上海市宝山区。原告：易焕才，男，1937年2月15日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区，现住上海市宝山区。委托诉讼代理人：易舟(系原告易焕才之子)，男，住上海市宝山区。原告：王茁汀，女，2011年1月30日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区。法定代理人：王永涛(系原告王茁汀的父亲)，男，户籍地上海市徐汇区。被告：上海交通大学医学院附属仁济医院南院，住所地上海市闵行区。法定代表人：李卫平，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。原告何美丽、易焕才、王茁汀与被告上海交通大学医学院附属仁济医院南院(以下简称仁济南院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告何美丽，原告易焕才的委托诉讼代理人易舟，原告王茁汀的法定代理人王永涛，被告仁济南院的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何美丽、易焕才、王茁汀向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付50万元。事实和理由：原告易焕才、何美丽系患者易芳父母，王茁汀系易芳女儿。2017年6月23日下午，易芳前往被告的风湿科住院，治疗红斑狼疮病，住院50天之后，死于被告处。因被告大量使用甲强龙药，导致易芳免疫力大幅度下降，血小板大幅度减少，感染鲍曼不动杆菌、后经过2周治疗，病菌得到控制。准备出院的那几天，医生突然开具了14瓶白介素-2，导致易芳血小板猛烈减少40%。在白介素-2的毒副作用下，易芳多部位渗血，蛛网膜下腔出血。出现脑出血后，易芳因得不到救治，引发脑疝死亡。徐汇医学会和市医学会的鉴定报告相互矛盾。医嘱与实际情况不符，被告伪造病历、隐瞒病情,给易芳过量使用白介素，而导致最终死亡。为维护三原告合法权益，故诉至法院。被告仁济南院辩称，不同原告的诉讼请求。被告的诊疗行为不存在任何过错，因为原告是患了多年的系统性红斑狼疮慢性疾病，该疾病是慢性的比较复杂的疾病。原告认为在治疗中不应该使用白介素，但是被告认为使用白介素是治疗疾病的需要。就该争议焦点委托了徐汇区医学会和上海市医学会进行鉴定，该鉴定说明使用白介素不是致死的原因，造成蛛网膜下腔出血不是使用白介素造成的。徐汇区医学会和市医学会鉴定意见一致。被告为患者治疗疾病中使用药物不存在违规。原告认为蛛网膜及颅内出血原因两份报告不一样，其实两份报告描述很清楚，颅内出血是自发性的出血不是血小板减少引起的。区医学会“原因可能与患者存在颅内动脉瘤有关和血管畸形有关”和市医学会“其自发性出血”表达是一致的。从本案目前所有的事实和证据来看，被告不存在医疗诊断过错。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。现根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告易焕才、何美丽系死者易芳父母，原告王茁汀系死者易芳女儿。2008年易芳无明显诱因下出现皮疹，后被诊断系统性红斑狼疮给予治疗，症状控制良好。2009年出现补体C4降低，被诊断SLE活动。2017年3月易芳出现乏力，白细胞降低在外院治疗。6月出现中上腹痛，外院检查后考虑急性水肿型胰腺炎可能。2017年6月20日,易芳于仁济南院查补体C30.35g/L(参考值0.9-1.8g/L)，补体C40.07g/L(参考值0.1-0.4g/L)，抗双链DNA抗体>300IU/ml。2017年6月23日,易芳因“确诊系统性红斑狼疮9年，泡沫尿3月，腹痛2月”入住仁济南院风湿病科。据住院病案记载：入院后诊断：①系统性红斑狼疮；②三系下降；③狼疮肾炎；④胰腺炎。查血常规示白细胞计数3.07×109L(参考值3.69-9.16×l09L)，中性粒细胞百分比90.5%(参考值50-70%)，红细胞计数3.22×1012/L(参考3.68-5.13×1012/L),血红蛋白87g/L(参考值113-151g/L)，血小板计数40×109/L(参考值101-320×109/L);补体C30.323g/L，补体C40.051g/L。予原发病、护胃、补钙、支持等药物治疗。6月27日，易芳仍有轻微腹痛症状，予甲泼尼龙200mg大剂量治疗，加用恩替卡韦抗乙肝病毒治疗。7月1日易芳腹痛好转。7月3日复查补体C30.401g/L，补体C40.066g/L。7月5日易芳突发高热，体温39.3℃，考虑合并感染。予美罗培南抗感染。7月7日血培养示鲍曼不动杆菌。加用万古霉素抗感染。7月9日易芳体温仍反复。7月12日易芳仍发热，体温39.3℃，改予替加环素+帕尼培南抗感染。7月13日上午股静脉穿刺置管。当晚出现腹痛伴恶心、呕吐。查体：腹紧张，全腹压痛、反跳痛。7月14日腹部CT平扫提示胰腺稍饱满，周围少量渗出，胰腺炎待排；直肠壁增厚，上游结肠多发积气积粪扩张，肠梗阻？双上尿路轻度积水伴尿路周围少许渗出；胆囊炎症可能，胆囊壁边缘斑点钙化灶；盆腹腔内渗出积液。予禁食，加用莫西沙星抗感染、静脉营养治疗。7月21日行肠镜检查示直肠溃疡，病理诊断直肠粘膜上皮呈息肉样增生。7月24日易芳腹痛好转，无恶心、无吐，连日来体温平，停用静脉抗感染药，改米诺环素口服。7月25日粪便常规示大便色红，粘冻样，隐血试验+++。7月26日易芳自诉腹痛、腹胀，排便不畅。继续甲波尼龙、纷乐，加用白介素-2调节免疫。7月27日予柳氮磺吡啶+地塞米松灌肠。7月31日易芳诉胸闷不适感明显。血压85/50mmHg，体温最高38.2℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。胸部CT示左肺下叶渗出，左肺上叶钙化灶，右肺中叶及左肺下叶条索影，两侧胸膜增厚。8月1日易芳再次出现发热，伴肺底湿罗音。查血常规示白细胞计数2.42×109/L，中性粒细胞百分比61.6%，血小板计数22×109/L。8月3日晨起易芳诉头痛，枕部为著，伴恶心。查血压93/62mmHg，心率46bpm，神志清，精神欠佳，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，下肺可及少许湿罗音，四肢肌力肌张力可，腱反射减弱，病理反射未引出。急查头颅CT平扫示蛛网膜下腔出血；脑积水。15：30神经内科会诊，诊断蛛网膜下腔出血，建议加用甘油果糖及白蛋白降颅压、稳定斑块、解除血管痉挛、止血等治疗。17：30神经外科会诊，建议维持血压稳定，减少活动；嘱明晨复查头颅CT，择期行DSA(数字减影血管造影技术)检查；如病情变化，随时复查头颅CT。8月4日上午复查头颅CT示蛛网膜下腔出血。17：00左右再次头痛，伴恶心、呕吐一次，胃内容物。血压98/63mmHg，心率58bpm。18：00左右易芳仍头痛、呕吐。查意识模糊，呼之不能答应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，病理征阴性。急查头颅CT示出血较前增多。神经外科会诊，考虑梗阻性脑出血。予告病危。23：22输血小板2单位。8月5日4：53在全麻下行脑室外引流术。术后转入重症监护室。入室时昏迷，经口气管插管机械通气支持，自主呼吸0次/分，血压123/68mmHg，心率63bpm，双瞳散大固定。继续脱水降颅压、护脑，减轻脑水肿、支持等治疗。8月6日7：30许易芳突发室上性心动过速，伴血压逐步下降。8月7日查炎症指标明显增高。调整抗生素头孢吡肟+替考拉宁抗感染，继续加强扩血管、脱水降颅压、维持水电解质平衡等治疗。8月10日深昏迷，GCS(格拉斯哥昏迷指数)评3分，氧浓度80%，痰多粘稠，氧合维持差。鼻饲消化差，胃潴留明显。8月11日9：00易芳出现指脉氧饱和度测不出，伴血压及心率下降。经抢救无效于9：21宣告临床死亡。本起病例，上海市徐汇区医学会经鉴定，分析认为：“1.患者入院时系统性红斑狼疮处于严重活动阶段，表现为血小板低、急性胰腺炎、补体低、抗双链DMA抗体升高，使用大剂量激素治疗有指征。2.在使用大剂量激素及大剂量丙种球蛋白治疗后患者的血小板有所上升，但激素减量过程中血小板又出现下降，同时出现菌血症，医方使用白介素-2是恰当的。白介素-2既可以控制系统性红斑狼疮病情，又可以提高患者的免疫力、降低感染的风险。3.患者为头颅蛛网膜下腔出血，没有因血小板下降引出广泛脑出血，原因可能与患者存在颅内动脉瘤或血管畸形有关。由于当时患者血小板低至22×109L，为脑血管造影检查和手术的禁忌症，客观条件不允许有创性检查、介入治疗及手术治疗，无法明确出血的原因。行脑室外引流术也是在血小板有所提升后为挽救患者生命的紧急措施，无过错。4.使用大剂量激素和白介素-2可以治疗原发病，但也存有副作用，使用前应明确告知治疗的必要性及可能出现的不良反应。现有病史资料中未见使用重要药物的告知记录及知情同意书，存在沟通告知不足。但与患者的死亡不存在因果关系。”鉴定意见为：“1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.仁济医院南院在医疗活动中存在沟通告知不足，但与患者死亡的状况无因果关系。”原告对上述鉴定不服，经原告申请，本院委托上海市医学会就被告在对易芳诊疗过程中是否存在医疗过错等申请鉴定。2019年5月27日，该会出具沪医损鉴[2019]053号《医疗损害鉴定意见书》，内载：“……五、分析说明……专家组综合分析后认为：1.患者本次因泡沫尿，腹痛症状就诊，医方对患者的系统性红斑狼疮诊断正确，鉴于患者多系统累及，且处于活动期，有使用较高剂量激素的必要性，经甲强龙治疗后病情一度稳定。2.根据现行《中国药典》(2015版)的规定，重组人白介素-2可应用于自身免疫病的治疗，同时对乙肝也有一定的疗效，故患系统性红斑狼疮的患者有治疗适应症，无依据表明白介素-2会引起血小板下降。3.患者死亡原因是SLE活动期有严重三系下降(白细胞、红细胞、血小板均下降)，其自发性颅内出血，蛛网膜下腔出血后脑疝形成，最终死亡为疾病发展的过程和不良结果。4.根据送鉴病历资料，医方在其它自费药物的使用上有明确的书面告知，而白介素-2的使用上并未同样呈现，最终让患方产生误解，故存在医疗告知上的瑕疵。六、鉴定意见1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.仁济南院在医疗活动中存在自费药白介素-2告知上欠缺的医疗瑕疵，但与患者易芳的死亡不存在因果关系。”为此，原告支付两次鉴定费共计7,000元。庭审中，原告陈述被告开具14瓶白介素，已使用2瓶。经查，易芳为14瓶重组人白介素-2共计支付1,027.60元，仁济南院对未使用的白介素-2同意予以退款。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家做出鉴定。原告虽不认可上海市医学会的鉴定意见，在没有足以推翻该专业意见的证据的情况下，本院依法确认该鉴定意见具有证明力，本院以该鉴定意见作为本案定责的依据。原告提出的白介素-2使用问题已经在上海市医学会鉴定时作为患方的争议焦点提出，上海市医学会的分析说明中对此亦有明确回应。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害，故原告要求被告对其因患者的死亡所造成的损失进行赔偿的请求，无依据，本院不予支持。但应当指出的是，被告存在自费药白介素-2告知上的医疗瑕疵，上述过错虽与患者的死亡不存在因果关系，但会导致患者家属产生合理的怀疑，进而引发医患纠纷，故由此产生的鉴定费由被告承担，并由被告对三原告进行适当的补偿较为合理，具体的金额由本院考虑本案的实际情况酌情确定为20,000元。原、被告双方就被告退还原告剩余白介素费用880.80元达成一致，本院予以确认。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属仁济医院南院于本判决生效之日起十日内支付原告何美丽、易焕才、王茁汀鉴定费和药费共计7,880.80元；二、被告上海交通大学医学院附属仁济医院南院于本判决生效之日起十日内补偿原告何美丽、易焕才、王茁汀20,000元；三、驳回原告何美丽、易焕才、王茁汀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计4,400元，由何美丽、易焕才、王茁汀负担2,400元，上海交通大学医学院附属仁济医院南院负担2,000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  金渊二〇一九年十一月十二日书记员  王晶附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。