广西壮族自治区平南县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0821民初3274号 原告：曾某1，男，2005年1月2日出生，汉族，居民，住广西平南县。 原告：曾某2，女，2009年6月8日出生，汉族，居民，住广西平南县。 原告曾某1、曾某2的法定代理人暨原告：梁某（系曾某1、曾某2之母），女，1981年9月1日出生，汉族，居民，住广西贵港市覃塘区。 原告：曾胜斌，男，1963年9月16日出生，汉族，居民，住广西平南县。 原告：何秀杏，女，1960年11月25日出生，汉族，居民，住广西平南县。 五原告共同委托诉讼代理人：朱绍欢，广西诚济律师事务所律师。 五原告共同委托诉讼代理人：傅县清，广西诚济律师事务所实习律师。 被告：平南县人民医院，住所地广西平南县平南镇乌江街113号。 法定代表人：余阳，该院院长。 委托诉讼代理人：马勋雄，广西桂港律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈嘉诚，男，1984年7月24日出生，汉族，该院医师，住广西平南县。 原告曾某1、曾某2、梁某、曾胜斌、何秀杏与被告平南县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告梁某及五原告的共同委托诉讼代理人朱绍欢、被告平南县人民医院的委托诉讼代理人马勋雄、陈嘉诚到庭参加诉讼。本案因当事人申请鉴定（曾龙桂的死因、被告对曾龙桂的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、被告对曾龙桂的诊疗行为是否符合诊疗规范和诊疗操作规程、被告对曾龙桂进行拔牙的诊疗行为是否会引发曾龙桂白血病的发作），扣除审理期限315天。本案现已审理终结。 原告梁某、曾某1、曾某2、曾胜斌、何秀杏共同向本院提出诉讼请求：被告赔偿761362元给原告。事实和理由：2018年8月8日上午10点左右，原告的家属曾龙桂因头痛、右边牙根胀痛到被告的口腔科门诊就诊，由被告的口腔科张桂源医生接诊，张桂源医生开单做了右下颔骨正侧位片检查，确认曾龙桂是因长智慧牙而引起的疼痛，建议手术拔掉智慧牙。当天下午3点左右，曾龙桂听从被告医生的建议，行拔牙手术，手术于下午6点左右结束。2018年8月9日早上，曾龙桂出现头晕呕吐现象，当天下午到被告处复查，被告在没有进一步检查的情况下，只给曾龙桂打了一针屁股针就让曾龙桂回家。2018年8月10日早上，曾龙桂除了头晕外，还出现右半身无力、无知觉、走不了路的情况，当天中午12点左右拨打“120”，到被告处做了头部CT检查，发现脑部多处出血，验血结果是血小板严重偏低、白细胞偏高，当天下午7点左右，曾龙桂没有了生命特征。对于曾龙桂的死亡，原告认为完全是被告的过错造成：一、曾龙桂最初的病症为头痛，但被告没有详细诊治，草率诊断为智慧牙引起的疼痛，并建议进行手术拔牙；二、被告在做拔牙手术时，没有对曾龙桂进行检查，而且明知曾龙桂存在牙根胀痛、发炎等病症，还建议手术；三、手术全程由张桂源医生完成，没有护士，未进行验血，未要求病人家属签字，未告知手术风险，术后没有让曾龙桂住院观察；四、术后曾龙桂出现头晕、呕吐现象，被告没有引起足够的重视，检查结果作出后，没有采取任何救治措施，直到事态无法控制时才强迫原告签字办理出院手续及在其他文件上签字，直到曾龙桂死亡，在此过程中，既不对曾龙桂进行抢救，也不让曾龙桂转院治疗。被告对曾龙桂的上述治疗过程，完全违反了诊疗、护理常规和技术操作规程，缺乏严谨的职业道德，视患者生命不顾，对于曾龙桂的死亡后果，被告应当承担全部的责任。原告因曾龙桂的死亡产生了以下各项损失：1.死亡赔偿金610040元（30502元/年×20年）；2.丧葬费33228元（5538元/月×6个月）；3.被抚养人生活费66059元[9437元/年×（9年+5年）÷2人]；4.交通费1000元；5.办理丧葬事宜误工费1035元（115元/人/天×3人×3天）；6.精神损害抚慰金50000元，共计761362元。 被告平南县人民医院辩称，一、被告的医疗行为合法、合规，没有任何过错。患者病情变化并最终出现心跳、呼吸停止，是急性白血病血小板减少引起自发性脑多发性出血而致，患者曾龙桂的死亡完全是其自身疾病造成的。被告是经合法注册批准，具有合法医疗资质的医疗机构，为曾龙桂进行治疗的医师也均具有合法的行医资质，被告对患者进行的医疗行为是严格遵照法律法规以及医疗规范进行的，是合法的医疗行为，没有过错。曾龙桂因“右下后牙反复疼痛3天”，于2018年8月8日上午10时许到被告的口腔科门诊就诊，经X线检查曲面断层片示：右下颌中位阻生牙稍向近中倾斜，抵于47牙颈部，47远中牙颈部见低密度影，诊断为右下颌阴生牙引起47牙颈部龋坏并可复性牙髓炎，建议先拨除右下阻生牙，择期进行47牙充填修复，在曾龙桂自己否认高血压病史、否认心脏病史、否认白血病史、否认药物过敏史等系统性疾病后，经评估，患者有拔牙适应症，无禁忌症，医师将上述病情及治疗方案向患者及家属说明，患者及家属都表示理解并同意以上治疗方案。约当天15时45分至17时50分，按拔牙操作规范予拨除右下颌阻生牙，过程顺利，术中出血量约20ml，术后嘱患者在门诊观察区观察，当天19时3分，张医生书写完门诊病历及处理其它事务后，发生患者未在门诊观察区，即电话联系患者，患者表示无明显不适，并已自行取药离院，张医生再次叮嘱患者，如有不适，随时来诊。被告在对其治疗的整个过程中，都是详细告知患者并经其同意后，才严格遵照法律法规以及医疗规范对患者进行治疗。2018年8月9日12时22分，患者致电张桂源，诉进食后呕吐，张桂源嘱其来院复诊，患者当天下午到被告处复诊，患者无抽搐、乏力、发热等症状，检查拔牙创面无渗血，张桂源考虑到患者进食后呕吐，服用甲硝唑等药会引起胃肠道不适，予肌注胃复安对症治疗，并嘱患者到相关内科进一步诊治，但是患者没有听从医嘱，更没有到相关内科进一步诊治,患者应承担全部责任。2018年8月10日9时47分，患者致电张桂源，诉右上肢体麻木、乏力，张桂源嘱其迅速到被告处就诊，被告的“120”急救中心于当天12时57分接到曾龙桂家属的电话要求出车急诊，急救车于当天13时31分将患者接到被告处，经急诊CT检查后，以“脑出血”收入神经内科住院。入院后查血常规示：血红蛋白113.0g/L、白细胞224.74×10^9/L、血小板28.0×10^9/L，考虑为白血病引起多发性脑出血，经降颅压、预约血小板、输注血浆、止血、营养神经等处理，患者的病情进一步加重，于当天17时36分出现嗜睡、右侧肢体瘫痪加重，复查CT示：脑出血增多并破入脑室及蛛网膜下腔，当天20时10分，患者的心跳、呼吸停止，继续抢救至20时40分，患者的父亲要求放弃继续抢救并签字自动出院。二、原告的主张没有事实依据，与事实不符，被告没有任何过错。曾龙桂是张桂源的堂舅父的儿子，曾龙桂在接受治疗后仍多次与张桂源电话联系，张桂源在电话中多次提醒患者注意相关事项，这已超出一般医生与患者之间的关系，也就是说，张医生在为曾龙桂提供医疗服务中所采用的方法与措施符合医疗规范，早已超出了对患者履行“条件允许的合适病情的相应诊疗”的义务，不存在任何过错。三、原告主张的费用，与事实不符，没有法律依据，曾龙桂的死亡与被告的医疗行为没有任何因果关系，应予以驳回。根据侵权责任法第十六条、第五十四条、第五十七条的规定，原告要求被告承担赔偿责任，需提供证据证实被告存在医疗过错及过错程度，就本案而言，原告所谓的“过错”，难以成立，因此，原告主张的各项损失不应得到支持。四、由于曾龙桂的户籍所在地是农村，原告未提供充足的证据证实曾龙桂生前在城镇工作、生活、居住一年以上，原告的各项损失应参照《2018年广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中农村居民的赔偿标准计算。综上所述，原告的主张无事实依据，被告对曾龙桂进行的医疗行为符合相关法律法规以及医疗规范的规定，没有任何过错或者过失，并且原告现主张的事实与被告的医疗行为不存在任何因果关系，完全是曾龙桂自身疾病造成的。 本院经审理认定事实如下：曾龙桂于1983年5月6日出生，原告曾胜斌、何秀杏是其父、母，其生前与其妻子即原告梁某生育了原告曾某1、曾某2。2018年8月8日10点左右，曾龙桂因头痛、右下后牙疼痛到被告的口腔科门诊治疗，行右下颌骨正侧位片检查，诊断为阻生牙？行阻生牙拨除术、牙龈翻瓣术、牙龈切除术、牙槽骨修整术、拔牙创面搔刮术。2018年8月9日下午，曾龙桂因拔牙后疼痛不适、头晕、呕吐再次到被告的口腔科门诊治疗，诊断为拔牙后感染，予以曾龙桂肌肉注射10mg盐酸甲氧氯普胺注射液（胃复安）。2018年8月10日12时左右，曾龙桂因头痛加重、头晕、呕吐、右侧肢体无力、不能自行站立及行走拨打“120”，当天13时左右，被告的救护车将患者曾龙桂接到被告的急诊科门诊，经查头颅CT示：多发性脑出血。为进一步诊断，于当天14时29分，被告以患者脑血管意外收治入院，患者入院后经查血常规示：白细胞：224.74×10^9/L、血小板：28.0×10^9/L，复查头颅CT示：多发性脑出血并破入脑室、蛛网膜下腔，予心电监护、导尿、卧床休息、监控血压、脱水降颅压、预约血小板、输血浆、止血、脱水减脑水肿降颅压、营养神经、预防应激性溃疡等治疗，并请神经外科及肿瘤血液科会诊协助诊治，至当天20时10分，患者出现心跳呼吸停止，心率0次/分，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，直径约5.0mm，对光反射消失，心音消失，大动脉搏动消失，即予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、反复静推肾上腺素等抢救处理，至当天20时40分，患者神志无恢复，心电监护提示心率25分/次……，患方自动要求出院，曾胜斌作为患者曾龙桂的父亲在被告提供的平南县人民医院自动出院告知书上签名，在该告知书上患方意见一栏中声明：“我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者的疾病重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关”。患者于2018年8月10日21点20分“带管”出院，出院情况：患者呈深昏迷状，四肢无活动，心电监护提示心率25分/次，呼吸16次/分（呼吸机频率）……。出院诊断：1.多发脑出血；2.白血病？出院医嘱：建议继续住院治疗。曾龙桂在出院后死亡，未进行尸体检验，原告于2018年8月12日对曾龙桂的尸体进行“土葬”。贵港市卫生和计划生育委员会委托贵港市医学会医疗事故争议技术鉴定工作办公室进行医疗事故技术鉴定，该办公室于2018年9月26日以患方暂时不同意抽签为由决定中止受理本次鉴定委托，2018年12月12日，该办公室以原告就本次纠纷诉至本院而本院已受理本案为由决定终止受理本次鉴定委托。被告申请对曾龙桂的死因进行司法鉴定，2019年2月1日，广西众邦司法鉴定中心出具众邦司鉴中心[2019]第27号函，回复如下：经审查，无关于死者曾龙桂的尸体解剖检验及病理检验报告，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二项“发现鉴定材料不完整、不充分的，司法鉴定机构不得受理”的规定，决定不予受理本次鉴定委托；2019年2月15日，桂林市正诚司法鉴定中心出具正诚[2019]函字第70号函，回复如下:“死因鉴定”属于法医病理鉴定范畴，不在其中心鉴定资质范围内，故根据《司法鉴定程序通则》第十五条第一项的规定，决定不予受理本次鉴定委托。2019年3月6日，原告申请对被告对曾龙桂的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定，2019年4月18日，广西众邦司法鉴定中心作出众邦司鉴中心[2019]第73号函，回复如下：由于医疗损害责任纠纷涉及医疗行为的待证事实具有高度的责任性和科学性，需有充分的案件事实证明，现鉴定材料中无尸体检验（解剖）材料，死因无法明确，因果关系不连续，无法作出明确的鉴定意见，依照《司法鉴定程序通则》第十五条第二项的规定，决定不予受理本次鉴定委托。2019年6月26日，原告申请对被告对曾龙桂的诊疗行为是否符合诊疗规范和诊疗操作规程、被告对曾龙桂进行拔牙的诊疗行为是否会引发曾龙桂白血病的发作进行司法鉴定，2019年9月18日，广西众邦司法鉴定中心作出众邦司鉴中心[2019]第192号函，回复如下：本案系疑难复杂案件，具有高度的专业性及科学性，且需要充分的案件事实证明，但送检鉴定材料前因后果不连续，无曾龙桂的尸体解剖检验及病理检验报告等相关鉴定材料，决定不予受理本次鉴定委托。2019年10月15日，柳州市金鼎司法鉴定所作出柳金法鉴字[2019]5号函，回复如下：经审阅材料，发现未实施尸体检验，未明确死者死因，无法进行有关医疗损害鉴定。 上述事实，有原告提供的身份证、户口簿、结婚证、亲属关系证明、终止受理通知书,被告提供的中止受理通知书、住院病案首页、24小时内入出院记录、病程记录、输血知情同意书、入住神经科监护室知情同意书、病情告知及授权委托书、神经科监护患者使用约束告知书、转科病情告知书、出院带管知情告知书、医患沟通记录及入院患者病情评估表、会诊申请单、病危通知书、自动出院告知书、检验报告单、心电图报告单、CT诊断报告单、体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单、输血记录单、住院患者首次评估单、生活能力评定表、血栓风险评估表、护理风险告知书、患者坠床/跌倒危险因素及护理措施计划、疼痛评估量表、压疮评估及护理措施计划、住院病人须知、患者信息确认表、办理住院手续通知单、门诊电子病历、门诊病历,本院调取的众邦司鉴中心[2019]第27号函、正诚[2019]函字第70号函、众邦司鉴中心[2019]第73号函、众邦司鉴中心[2019]第192号函、柳金法鉴字[2019]5号函予以证实，本院依法予以确认并在卷佐证。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任纠纷应当区别具体情形，分别适用两种归责原则，即一般情形下适用过错责任原则，三种特殊情形下适用过错推定原则，该三种特殊情形为《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。只要患者一方能够提供证据证明医疗机构一方有上述条文规定的三种情形之一，可直接认定医疗机构有过错，除此外，应适用过错责任原则，需要同时符合民事过错责任的构成要件：存在损害后果、侵权行为与损害后果之间有必然的因果关系、行为人主观上有过错。本案中，原告主张被告承担医疗损害赔偿责任，其认为被告违反相关诊疗规范的规定并篡改病历资料，但其未能提供相关证据予以证实，亦无证据证实被告存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的其他情形，不能推定被告有过错。在此情况下，原告主张被告承担医疗损害赔偿责任就需举证证实被告对患者曾龙桂的诊疗行为存在过错及过错与患者曾龙桂的死亡之间具有因果关系。考虑到诊疗行为的高度专业性，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，在原告欠缺被告对患者曾龙桂的诊疗行为存在过错及过错与患者曾龙桂的死亡之间具有因果关系的证据时，本院对被告提出的死因鉴定和原告提出的医疗损害鉴定申请均予以准许，但经本院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均不予受理。现需确定是哪方当事人的过错导致无法进行鉴定。根据本案查明的事实，先是贵港市医学会医疗事故争议技术鉴定工作办公室以原告不同意抽签为由中止医疗事故技术鉴定委托；以原告已就本次纠纷诉至本院而本院已受理本案为由终止医疗事故技术鉴定委托。后是鉴定机构以无尸体检验报告为由，对关于曾龙桂的死因、被告对曾龙桂的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、被告对曾龙桂的诊疗行为是否符合诊疗规范和诊疗操作规程、被告对曾龙桂进行拔牙的诊疗行为是否会引发曾龙桂白血病的发作的鉴定委托均不予受理，而尸体检验报告这一重要证据之所以缺乏，是因为原告作为曾龙桂的近亲属，在曾龙桂“带管”出院死亡后未对曾龙桂的尸体进行检验，即无法进行死因鉴定和原告申请的医疗损害鉴定的过错方是原告，虽原告称曾龙桂是在医院死亡，但根据被告提供的出院带管知情告知书、24小时内入出院记录、自动出院告知书，可证实曾龙桂是在患方自动要求出院后死亡。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，原告应对其未能提供证据证实被告存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形及被告对曾龙桂的诊疗行为存在过错承担不利的后果，原告要求被告承担医疗损害赔偿责任，没有事实和法律依据，对原告请求被告赔偿761362元，本院依法不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回原告梁某、曾某1、曾某2、曾胜斌、何秀杏的诉讼请求。 案件受理费11414元，减半收取计5707元（原告已预交），由原告梁某、曾某1、曾某2、曾胜斌、何秀杏共同负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期限届满后七日内预交上诉案件受理费11414元，款汇至户名：广西壮族自治区贵港市中级人民法院非税收入财政汇缴专户；开户行：农行贵港分行；账号：20×××16。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 员 彭姿雁 二〇一九年十一月二十九日 法官助理 梁云飞 书 记 员 张斌雯