甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2019）甘09民终1322号上诉人（一审被告）：新华人寿保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称新华寿险甘肃分公司），统一社会信用代码91620000762381XXXX。负责人：李斌，任该公司总经理。委托诉讼代理人：唐兰芳，系该公司职员。被上诉人（一审原告）：潘晓虎，男，1987年1月10日出生，汉族，甘肃省金塔县人，住金塔县。上诉人新华寿险甘肃分公司因与被上诉人潘晓虎保险合同纠纷一案，不服甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初1110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华寿险甘肃分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人潘晓虎的全部诉讼请求，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：2016年7月16日被上诉人因患“急性肾炎”被金塔县金塔镇卫生院确诊，但被上诉人在2016年7月18日投保《健康无忧C款重大疾病保险》及三项附加险时,在其签名的电子投保书中未将身患肾炎的情形告知保险人，根据保险法第十六条的规定，因被上诉人故意不履行如实告知义务，上诉人拒绝赔付并解除保险合同的决定合理合法。根据投保书载明的全部内容，保险人是否通知体检不影响投保人如实告知义务，一审法院认定投保人已经履行如实告知义务明显事实不清，证据不足。被上诉人潘晓虎辩称，被上诉人根本就未在电子投保书签字，上诉人的上诉理由不能成立。金塔县博爱医院虽然诊断被上诉人患有肾炎，但该医院水平有限，被上诉人再未就肾炎做任何治疗，因此，被上诉人就未患有肾炎，不存在未履行如实告知义务。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。潘晓虎向一审法院起诉请求：1、判令被告继续履行《健康无忧C款重大疾病保险》合同；2、判令被告向原告支付医药费17639.25元；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院审理查明：2016年7月20日，原告潘晓虎与被告新华寿险甘肃分公司签订保险合同，投保“健康无忧C款重大疾病保险”及“附加个人（2014）意外伤害保险”、“附加住院费用B款医疗保险”、“附加（2014）A款意外伤害医疗保险”。合同约定：投保人、被保险人均为潘晓虎，身故保险金受益人为李霞，首期保险费交费日期2016年7月18日，合同成立日期2016年7月19日，合同生效日期2016年7月20日。其中投保的（2014）A款意外伤害医疗保险合同明确约定：保险金额5000元，保险期间自2016年7月20日零时起至2017年7月19日二十四时止，保险费115元，交费方式一次交清。附加（2014）A款意外伤害医疗保险在保险期间届满时，公司为投保人提供自动续保服务，保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，公司不再签发新保单。2016年7月19日，投保人潘晓虎交纳了首期保险费。2017年7月19日保险期届满后，被告从原告银行账户上划扣保险费用，自动完成续保。2017年11月24日，原告浇水时意外滑到，造成原告腿部受伤，遂前往金塔县人民医院就诊治疗，伤情被诊断为右侧髌骨骨折、心率失常、窦性心率不齐，住院花费10575.38元，新农合报销4834.42元，自行花费5740.96元，门诊花费1604.10元。后又于2019年2月19日-2019年2月21日在金塔县人民医院进行二次手术，住院花费5398.97元，新农合报销3365.69元，自行支付2033.28元。2017年12月21日原告向被告申请理赔，被告作出理赔决定通知书，决定不予给付合同项下对应保险金，解除主险合同及附加险并不退还保险费。另查明，被告提供的潘晓虎的电子投保书，原告潘晓虎未签字确认。又查明，原告潘晓虎于2016年7月18日至2016年8月22日间断性地在金塔博爱医院、金塔县人民医院、酒泉市人民医院就诊治疗，病情分别被诊断为急性肾炎、泌尿系统感染；慢性肾功能不全、肾病综合征；急性肾功能衰竭、急性肾小球肾炎。一审法院认为，原告潘晓虎作为投保人及被保险人与被告新华寿险甘肃分公司签订的《保险合同》合法有效，应受法律保护。双方当事人均应按照合同约定全面履行各自义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，原告未在电子投保书上签字确认，被告提供的电子投保书无法证实是否向投保人进行了询问以及询问的范围和内容，因此，被告主张投保人未履行如实告知义务的抗辩理由不能成立。原告要求被告继续履行《健康无忧C款重大疾病保险合同》于法有据，依法予以支持。在保险责任期间，被保险人潘晓虎在浇水时不慎滑倒造成腿部受伤，属于保险合同约定的意外伤害保险事故。原告受伤后先后两次在金塔县人民医院治疗，第一次住院花费10575.38元，新农合报销4834.42元，自行支付5740.96元，门诊花费1604.10元。第二次住院花费5398.97元，新农合报销3365.69元，自行支付2033.28元。根据保险合同的约定，原告投保（2014）A款意外伤害医疗保险，保险金额5000元。原告花费的医疗费在扣除新农合报销的费用外，依然超出保险金额5000元，按合同约定被告应当承担给付原告意外伤害医疗保险金5000元的责任。依照《中华人民共和国保险法第十四条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：1、被告新华人寿保险股份有限公司甘肃分公司继续履行与原告潘晓虎签订的《健康无忧C款重大疾病保险合同》；2、被告新华人寿保险股份有限公司甘肃分公司于本判决生效后十日内赔付原告潘晓虎意外伤害医疗保险金5000元。二审期间，上诉人向本院提供涉案保险合同的电子投保申请确认书和人身保险投保提示书和电子投保书，经当庭质证，被上诉人潘晓虎认可电子投保申请确认书及人身保险投保提示书上“潘晓虎”签名系其本人所签。二审查明的其他事实与一审认定无误。本院认为，被上诉人潘晓虎作为投保人及被保险人与上诉人新华寿险甘肃分公司签订的“健康无忧C款重大疾病保险”及附加保险合同合法有效，应受法律保护。根据被上诉人投保的附加意外伤害医疗保险合同证实，潘晓虎在保险期间内因意外滑倒致其腿部受伤，属于该附加险约定的保险事故，且该保险事故与潘晓虎是否隐瞒肾炎病情没有因果关系，故一审法院按照该附加险合同约定的保险限额，判决上诉人赔偿被上诉人潘晓虎意外伤害医疗保险金5000元并无不当，该附加险合同在上诉人承担保险金给付责任后按照合同约定终止。《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，根据上诉人在二审期间提供的电子投保书、电子投保申请确认书和人身保险投保提示书证实，被上诉人潘晓虎在投保时，对电子投保书内容逐项进行了确认，在被保险人健康告知第11栏中，对是否患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、肝炎、肝硬化、肾炎、肾病综合征、肾功能不全、帕金森病、系统性红斑狼疮等疾病，潘晓虎均回答否，之后，潘晓虎在电子投保申请确认书上签名确认。以上事实证明，潘晓虎在订立保险合同时，否认患有肾炎、肾功能不全、肾病综合征等疾病。但根据上诉人提供的病历，证实潘晓虎在订立保险合同前，从2016年7月18日至2016年8月22日间断性地在金塔县博爱医院、金塔县人民医院、酒泉市人民医院就诊治疗急、慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征等疾病。潘晓虎在保险人询问其健康状况时，故意隐瞒其已经身患肾炎疾病的情形，可以认定其没有履行如实告知义务，加之其投保的也是重大疾病保险，潘晓虎故意不履行如实告知义务的行为，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。上诉人知道潘晓虎未履行如实告知义务的情形后，在法定期限内通知潘晓虎解除合同并不退还保费符合法律规定，双方当事人签订的《健康无忧C款重大疾病保险合同》依法予以解除，被上诉人潘晓虎主张继续履行《健康无忧C款重大疾病保险合同》的诉讼请求依法不予支持。综上所述，新华寿险甘肃分公司的上诉请求部分成立，应予支持；因上诉人在二审期间提供了新证据，一审判决认定事实部分不清，适用法律有误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）、（三）项的规定，判决如下：一、维持甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初1110号民事判决第二项；二、撤销甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初1110号民事判决第一项；三、驳回被上诉人潘晓虎的其他诉讼请求。一、二审案件受理费合计360元，由新华人寿保险股份有限公司甘肃分公司负担120元，被上诉人潘晓虎负担240元。本判决为终审判决。审判长 陈立庆审判员 董 海审判员 刘 平 二〇一九年十一月二十五日书记员 谢 丹