安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖13民终2916号 上诉人（原审被告）：汪建，男，1973年8月21日出生，汉族，住安徽省泗县。 委托诉讼代理人：苏伟，安徽法理律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张非凡，安徽法理律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司宿州中心支公司，住安徽省宿州市人民南路金方世纪城30幢109号、110号、200号。 负责人：窦长征，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：王永光，男，该支公司员工。 原审原告：董立宏，男，1955年4月22日出生，汉族，住安徽省泗县。 委托诉讼代理人：董雨（系董立宏之子），男，1980年1月6日出生，汉族，住安徽省泗县。 上诉人汪建因与被上诉人天安财产保险股份有限公司宿州中心支公司（以下简称天安财险宿州公司）、原审原告董立宏机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初1256号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 汪建上诉请求：撤销一审判决第二项，改判由天安财险宿州公司承担赔付责任，本案二审案件受理费由该公司负担。事实和理由：1.一审判决汪建负担非医保用药34763.72元错误。医保用药的对象及约束力是参加医保的人员，具有社会福利性的保障性保险，而非本案的商业保险，不能用此约束双方之间的保险合同。且病人用药系医生根据病人情况确定，具有较强的专业性，并非投保人、受害人所能控制，天安财险宿州公司限制病人用药的条款损害第三人权益，应为无效，也非汪建的真实性意思表示。2.投保时天安财险宿州公司工作人员只让汪建在投保人声明处签字，并未提供保险条款，也未对此条款作出足以引起汪建注意的提示和说明，对汪建不产生效力。3.一审时天安财险宿州公司申请对非医保用药进行鉴定，鉴定机构的结论不能作为该部分数额系董立宏超出医疗保险同类医疗标准的费用。 天安财险宿州公司辩称，非医保费用数额的确定系天安财险宿州公司向一审法院提出申请，由一审法院委托鉴定机构作出，鉴定结论合法合理，应予以采纳，一审法院扣除该部分费用并无不当，应予维持。 董立宏述称，同意汪建的上诉意见。 董立宏向一审法院起诉请求：1.判令天安财险宿州公司、汪建赔偿其住院期间医疗费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等合计141715元，后变更诉讼请求，增加伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费等款项，合计赔偿金额为197264元。2.由天安财险宿州公司、汪建负担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年12月23日11时40分，汪建驾驶一辆皖Ｌ×××××号轻型普通货车，沿301省道由西向东行驶，行驶至301省道19ＫＭ＋519Ｍ，刮碰到同方向董立宏驾驶的二轮电动车，造成车辆损坏，董立宏受伤的交通事故。经泗县公安局交通警察大队认定，汪建负事故全部责任。汪建驾驶的轻型普通货车在天安财险宿州公司处投保了交强险和100万元商业三者险且不计免赔。董立宏受伤后，先后入住泗县人民医院、蚌埠医学院第一附属医院救治。住院治疗34天，董立宏的伤情诊断为：严重多发伤。其损失为：1.医疗费131793元；2.对照《人身损害误工期、护理期营养期评定规范（ＧＡ／Ｔ1193-2014）》第4.7.2的规定，结合原告受伤的伤情及年龄、健康状况，确定误工期140天、护理期为50天、营养期为50天。误工费50元／天×140天＝7000元，护理费132.88元／天×50天＝6644元，营养费30元／天×50天＝1500元；3.住院伙食补助费30元／天×34天＝1020元；4.伤残赔偿金12758元ｘ17年ｘ10%＝21688元；5.精神抚慰金5000元；8.交通费400元。合计175045元。 一审法院认为:公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。汪建驾车撞伤董立宏理应承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（一）项规定，同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损失，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的责任限额范围内予以赔偿。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（二）项规定，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（三）项规定，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。汪建负事故的全部责任，天安财险宿州公司作为交强险和商业三者险的承保人，应在交强险和商业险范围赔偿董立宏的损失为140281.28元（损失合计175045元-非医保自负费用34763.72元）。汪建应赔偿董立宏的损失为非医保自负费用34763.72元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条规定，判决：一、天安财险宿州公司于判决生效后十日内，赔偿董立宏医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金，合计140281.28元；二、汪建于判决生效后十日内，赔偿董立宏医疗费34763.72元；三、董立宏在收到上述赔偿款项后返还汪建垫付款50000元；四、驳回董立宏的其他诉讼请求。案件受理费1570元，由董立宏负担177元，由汪建负担1393元。董立宏支付的鉴定费1800元、天安财险宿州公司支付的鉴定费1500元，合计3300元，由汪建负担。 本案二审期间，当事人未提交新证据。一审查明事实属实，本院予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。天安财险宿州公司认为董立宏因伤住院支出的医药费中包含非医保用药，并申请进行鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见显示，该鉴定系对董立宏支出医药费中非医保用药的鉴定。而本案中天安财险宿州公司应当按照上述司法解释的规定举证证明董立宏支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分的数额，该公司仅以34763.72元系非医保用药拒付保险金于法无据，本院不予支持，一审判决将该部分费用从天安财险宿州公司应赔付的数额中扣除不当，本院予以纠正。 综上，汪建上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但适用法律不当导致判决结果不当，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、维持安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初1256号民事判决第三项，即“董立宏在收到上述赔偿款项后返还汪建垫付款50000元”； 二、撤销安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初1256号民事判决第一、二、四项，即“天安财产保险股份有限公司宿州中心支公司于判决生效后十日内，赔偿董立宏医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金，合计140281.28元”、“汪建于判决生效后十日内，赔偿董立宏医疗费34763.72元”、“驳回董立宏的其他诉讼请求”； 三、天安财产保险股份有限公司宿州中心支公司于本判决生效后10日内赔偿董立宏医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金，合计175045元； 四、驳回董立宏的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1570元，由董立宏负担177元，由天安财产保险股份有限公司宿州中心支公司负担1393元。董立宏支付的鉴定费1800元，由汪建负担，天安财产保险股份有限公司宿州中心支公司支付的鉴定费1500元，由该公司自行负担。二审案件受理费669元，由天安财产保险股份有限公司宿州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴昊彧 审判员  丁 伟 审判员  张 奥 二〇一九年十一月七日 书记员  朱贝贝 附：本案适用的法律规定 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。