山东省青岛市李沧区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0213民初3346号原告：青岛鑫波国际物流有限公司，住所地山东省青岛市李沧区安顺路26号，统一社会信用代码91370213572096255E。法定代表人：张小波，职务总经理。委托诉讼代理人：付天师，男，系该公司员工。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，职务董事长。委托诉讼代理人：刘海斌，中豪律师集团（上海）律师事务所律师。原告青岛鑫波国际物流有限公司（以下简称“鑫波公司”）与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称“众安财保公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月22日立案后，依法适用普通程序，于2019年6月20日、2019年10月29日公开开庭审理了本案，原告委托诉讼代理人付天师，被告委托诉讼代理人刘海滨均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告事故经济损失46693元，其中医药费23593元，后续治疗费1万元，误工费11500元[100元×（4个月×30天-5天）]，住院津贴1600元（100元×16天）；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月28日上班期间，刘传昌搬运货物时不慎被重物砸伤，到青岛正骨医院抢救治疗，后到保险公司索赔时保险公司以青岛古镇正骨医院是私立医院拒赔，古镇医院为二级医院具有医疗资质，拒赔有失民法的公平性原则，投保时被告也未明确告知赔付的注意事项，为维护合法权益，请求法院判如所诉。被告众安财保公司辩称，认可原告处员工刘传昌已在被告公司投保。但原告的请求不符合保险公司约定的条件，根据雇主责任保险第三条相关规定、保单明细第十一条第五款约定，即使根据保险合同，作为启动保险赔偿的前提，也应当先进行工伤认定，并且进行工伤索赔请求。本案原告主张的费用也不属于保险合同约定的保险责任的范围，根据保险条款第三条约定，被告认为原告提供的医疗费发票并非保险合同中约定的保险责任的范围，所以被告不负责赔偿。即使被告应负责任，原告主张的费用也不符合合同约定。根据条款第二十一条约定，有权对原告主张的费用重新核定。根据雇主责任保险第六、七条约定，医疗费部分应当扣除医保支付。后续治疗费用尚未发生，保险人也不负责赔偿。误工费也不认可，误工费并非由保险人认可的医疗机构作出，也不是司法鉴定的结论，根据3期的评定标准，锁骨的骨折进行手术治疗的休息期在90至120天，未手术治疗的是60至120天，因原告提供的证据达不到其证明目的，所以被告对误工期仅认可90天，且应扣除5天的免赔额，根据保单约定每日赔付的限额100元，最多不超过8500元。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的如下证据，本院予以确认并在卷佐证：原告提交的住院费发票1页，门诊病历、住院病历、古镇医院休息证明、古镇医院诊断证明、劳动合同、保单、索赔申请书、住院津贴收据、事故说明书、雇主保险批单及投保单复印件各1份，用药清单3页，误工费收条4份。被告提交的山东省省级医疗服务单位公开网页打印件、赔偿协议各一份。对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的百度网络搜索打印件1份，证明古镇医院为二甲医院，具有医疗资质。被告对该证据不予认可，认为仅系截图，没有具体的网址。本院认为，该打印件中显示的内容属实，对于其真实性，本院予以确认。2、被告提交的全国社会组织查询网截图1份，经查询显示原告员工就诊医院属于民办医院，不属于公立医院。原告认为，古镇医院是有资质的二甲以上医院。本院认为，该截图显示的内容属实，对于其真实性，本院予以确认。根据当事人陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：1、2017年8月1日，原告鑫波公司（甲方）与刘传昌（乙方）签订劳动合同，约定劳动合同期限自2017年8月1日起至2018年7月30日止，试用期1个月。2、案外人刘传昌系原告鑫波公司员工，2018年3月13日，原告鑫波公司将刘传昌增加为雇主责任保险批单中的新增雇员（普通工人），保障起期为2018年3月14日0时，保障止期为2018年7月13日23时59分59秒，由被告盖章予以确认。投保单显示，保险方案为普通工人的，医疗费用每人每次赔偿限额为10万元，误工费用每人每次赔偿限额为100元/天，每次不超过365天，累计不超过365天，保单误工费用每次事故绝对免赔天数为5天。每日住院现金保障扩展条款（工伤）日赔付金额100元，每次事故绝对免赔天数0天，每次赔付天数限额90天，累计赔付天数限额90天。雇主责任保险条款第三条约定“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：…（三）医疗费用：赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费以及住院期间的床位费。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。雇主责任保险条款第二十五条约定：“被保险人给其雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”。该部分系加粗加黑字体。雇主责任保险条款尾部释义部分对就诊医院做出了解释，“指保险人与被保险人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构”，该处对“医院”二字加粗加黑，对于医院释义的文字部分未加粗加黑。保险附加险条款第四条对责任限额作出约定，如果损害所需的医疗费用可根据相关法律法规而可以有所补偿，或可以从其他福利计划或任何医疗保险计划取得部分或全部之赔偿，保险人对这次损害仅负责赔偿剩余之部分，此段文字仅“责任限额”加粗加黑，其他文字部分未加粗加黑。投保单投保人声明文字：“投保人兹声明上述所填内容属实，同意以本投保单作为订立保险合同的依据，本人已经仔细阅读《众安在线财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》，尤其是黑色字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，特此投保。”以上系加黑加粗字体，原告在该处加盖公章予以确认。3、2018年4月28日，刘传昌在上班期间搬运货物时不慎被重物砸伤。2018年4月29日，刘传昌至青岛正骨医院就诊并入院治疗，入院初步诊断为左锁骨粉碎性骨折、头皮裂伤，2018年5月15日出院，住院日数共计16天，住院期间治疗费共计23593.52元，该费用已由原告公司先行垫付。该青岛正骨医院为二甲医院，系私立医院。4、2018年6月27日，青岛正骨医院出具休息证明及证明各一份，建议患者休息4个月；后续费用约1万元，最终以发票为准。5、被告公司出具理赔通知书，对原告于2018年4月29日事故的理赔申请，经审核后，以2018年4月29日就诊的“青岛正骨医院”系私立医院，非合同约定之二级及以上公立医疗机构为由拒赔。6、原告曾与案外人刘传昌签订赔偿协议，约定“原告向刘传昌支付47743元，作为赔偿，包含医疗费23593元、住院津贴1600元、伤残补贴0元、误工费2万元、交通住宿费等其他费用2550元。上述费用甲方已全部支付给乙方，乙方确认收到赔偿款47743元”。本院认为，原、被告签订的雇主责任保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。原告作为投保人、被保险人，缴纳了保险费用，履行了自己的义务，在保险合同有效期间内发生了雇主责任险承保的意外伤害事故，被告作为保险人，应按合同约定及法律规定履行赔付义务。关于被告抗辩刘传昌就诊医院并非二级以上公立医院而拒赔的问题，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示；并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本院认为，投保人在投保单上盖章的主要目的是对订立合同的意思表示及对投保内容的确认，其本身不具有确认保险人对免责条款履行了明确说明义务之义，保险人除了在投保单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等，作出足以引起投保人注意的提示并以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中附加险条款释义一项的“医院”条款，系免责条款，被告未针对该条款内容、法律后果等作出足以引起投保人注意的提示，被告抗辩因投保人雇员就诊的医院不符合合同约定而拒赔的理由不能成立，本院不予支持。关于被告抗辩医疗费应扣除医保用药，本院认为，附加险条款中关于此项内容的约定亦为免责条款，被告并未针对此条款作出足以引起投保人注意的提示，对于被告的抗辩意见，本院不予支持。对于原告主张被告支付其医疗费23593元的诉讼请求，本院予以支持。关于被告抗辩后续治疗费用尚未发生，不应负责赔偿的问题。本院认为，原告提交的医疗结构的证明为“后续治疗费约1万元，最终以发票为准”。该后续治疗费数额未明确确定，且在原告与刘传昌签订的赔偿协议中也未向刘传昌支付该费用，原告主张该1万元无事实依据，本院对原告的该项诉请暂不予支持。关于被告对误工费的抗辩，本院认为，诉讼过程中，被告认可锁骨骨折进行手术治疗的休息期在90至120天，未手术治疗的是60至120天，医院出具的休息证明中建议患者4个月的休息时间，未超出上述期限，原告根据投保单中约定的误工费计算方式计算误工费11500元[100元×（4个月×30天-5天）]符合合同约定，有事实依据，本院对原告该项诉请予以支持。原告主张被告应支付其住院津贴1600元，投保单中约定了工伤每日住院日赔付金额为100元，刘传昌实际住院16天，原告主张被告支付原告住院津贴1600元（16天×100元），有事实和法律依据，本院予以支持。综上，原告的诉讼请求部分成立，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告青岛鑫波国际物流有限公司医疗费23593元；二、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告青岛鑫波国际物流有限公司误工费11500元；三、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告青岛鑫波国际物流有限公司住院津贴1600元；四、驳回原告青岛鑫波国际物流有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费967元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担，于本判决生效之日起十日内直接支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长 刘 叶人民陪审员 李 红人民陪审员 宋秀芝二〇一九年十一月二十五日法官助理崔鹤书记员项雅雯