甘肃省渭源县人民法院民 事 判 决 书（2019）甘1123民初917号原告：徐某某，男，19**年*月*日出生，汉族，甘肃省渭源县人，农民，户籍所在地渭源县，现住渭源县。委托诉讼代理人：肖永萍，甘肃勇盛律师事务所律师。被告：渭源县中西医结合医院，住所地渭源县会川镇新城村，统一社会信用代码1262242****770827Y。法定代表人：张某某，系该院院长。委托诉讼代理人：郭某某，甘肃元成彤律师事务所律师。委托诉讼代理人：芮某，甘肃元成彤律师事务所律师。原告徐某某与被告渭源县中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月15日立案后，依法适用普通程序，于2019年10月23日公开开庭进行了审理。原告徐某某及其委托诉讼代理人肖永萍，被告渭源县中西医结合医院委托诉讼代理人郭佳栋、芮敏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。徐某某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿医药费等各项损失合计552197.85元，庭审中变更为被告赔偿医药费等损失费用合计668916.69元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年12月3日下午3时许，我在自家门前卸木头时，不慎被掉下来的木头砸中右小腿，遂被送往被告渭源县中西医结合医院处就诊，诊断为：右小腿挤压伤；右腓骨粉碎性骨折。12月8日，我在被告处行“右腓骨下段骨折切复、内固定术”。术后原告的右小腿皮肤大面积发黑并严重感染坏死，我向主治大夫反映要求转院治疗，但其置之不理。12月12日，在我极力要求下转院到甘肃中医药大学附属医院住院治疗。入院诊断为：右小腿挤压综合征并感染坏死；右外踝骨折【术后】；肝囊肿；脂肪肝。住院113天后于2018年4月4日出院。出院诊断：右小腿挤压综合征并感染坏死；右外踝骨折【术后】；肝囊肿；脂肪肝。出院医嘱：右踝关节功能极差，需半年后行二次手术治疗。2018年9月27日，我委托甘肃三维司法鉴定所对医疗过错，因果关系，伤残程度，三期以及后续治疗费等进行鉴定。2018年12月11日，三维鉴定所出具甘三维司鉴【2018】法临鉴字第0318号司法鉴定意见书，结论为：渭源县中西医结合医院的医疗行为存在一定的过错，与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，应承担主要责任。右踝关节活动功能障碍，评定为九级伤残；双下肢瘢痕形成，评定为九级伤残。误工期、护理期、营养期分别为24个月。因被告的过错医疗行为，致使我右小腿残疾，不能正常行走，生活无法自理，为维护我的合法权益，依法提起诉讼。渭源县中西医结合医院辩称，本案系医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则。诉讼过程中我院依法提出申请，经人民法院依法委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心对本案进行了医疗过错鉴定，根据鉴定意见，原告损害后果系多种因素综合所致。同时对医疗机构及其医务人员的过错，应依据法律法规综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素进行认定，故应适当减轻被告责任。对原告主张的各项赔偿费用均有异议，请求法庭依法核定后作出裁判。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交其两次住院医保报销后的医药费补偿凭证4份及甘肃省城乡居民大病医疗保险住院费用报销审核单1份，证实其住院所花医疗费及报销后剩余医疗费161989.7元的事实。经质证，被告认为原告提交的证据均不属于医疗费的正式票据，不具有合法性，且该部分费用系治疗原发疾病的费用，已经医保报销，不属于本案医疗损害赔偿的范围。本院经审查认为，以上证据由相关职能部门出具，医疗费原始票据原告在医保报销时已提供给相关部门，在庭审中无法提供系客观事实，且该证据真实反映原告治疗伤病所支出的费用，故对以上证据本院予以认定。2.原告提交复查费、买药费票据35张，金额7491.37元，证实原告出院后复查病情及取药费用。经质证，被告认为医疗费的认定必须结合病历和诊断证明，该证据只能反映原告就医的事实，不能证明与本案医疗损害具有法律上的关联性。本院经审查认为，上述证据中兰州荟萃堂诊所定额发票8张金额800元不符合证据的形式要件，且与本案是否具有关联性不明确，本院不予认定。其余票据系原告出院后复查病情及为治疗伤病取药所发生的费用，时间吻合，用药与病情有关联，故对以上证据中除兰州荟萃堂诊所定额发票8张外的证据本院予以认定，认定金额为6691.37元。3.原告提交关于误工费、残疾赔偿金计算标准的证据：徐彦平（徐保荣儿子）个体工商户营业执照；渭源县会川镇民委员会证明；徐保荣位于会川镇的土地使用证；户口薄复印件；徐保荣儿子徐彦平商铺照片，以上证据证实原告徐保荣户籍登记虽在渭源县××镇××村，但2008年始原告在会川镇购买房屋两套，至今居住在会川镇××二十多年，并在以儿子徐彦平名义注册登记的商铺共同长期从事木料加工和销售的事实。根据相关规定符合进城务工一年以上的农民，残疾赔偿金、误工费应按照城镇居民且应按制造业的标准计算。经质证，被告认为营业执照登记的经营者非原告，且未提交劳动合同，纳税证明，不能证明其主要收入来源于城镇，应结合鉴定意见按农业标准进行计算。本院经审查认为，上述证据相互映证证实原告户口虽在农村，但2008年在会川镇购买两处住宅，其家庭收入来源于以儿子徐彦平名义注册在会川镇的商铺内经营木材加工及销售，故原告残疾赔偿金应按照城镇居民赔偿的标准计算；关于误工费，因原告系木匠，长期从事木材加工（寿材）及销售，应按照制造业标准计算，故对以上证据本院予以认定。4.原告提交关于护理费计算标准的证据：户口簿，身份证，结婚证，证明赵桂芳与原告系夫妻关系，原告受伤后一直由其妻子照顾，护理费应按照居民服务业的标准计算。经质证，被告认为从户口薄可以看出赵桂芳系农村户口，原告未提交赵桂芳的收入及工作证明，护理费应当结合护理依赖程度按农业标准进行计算。本院经审查认为，上述证据证实原告与赵桂芳系夫妻关系，赵桂芳系农村户口，原告未提交赵桂芳务工证明及收入来源，故对护理费标准应按农业标准计算。5.原告提交住宿费证据：徐燕红兰州西峰招待所住宿费证明1份金额7770元，徐保荣住宿票据2张金额624元，定额发票13张金额900元，共计9294元，拟证实原告住院期间亲人陪护住宿及出院后复查病情原告住宿所花费用。经质证，被告认为证明中的徐燕红与本案不存在法律上的关联性，原告一直住院治疗，不存在住宿的条件，定额发票无法显示住宿人及与本案的关联性。本院经审查认为，原告提交的住宿证明及住宿定额发票不符合证据的形式要件，且与本案不具有关联性，本院不予认定。对其余2份住宿费发票，符合证据形式要件，且住宿人系原告，时间与原告出院复查时间相吻合，故对该证据予以认定，认定住宿费金额为624元。6.原告提交交通费证据：车费明细1份，定额票据204张金额4585元，出租车发票5张金额118元，另陈述转院时救护车急救费1200元（无票据），共计5903元，拟证实原告住院及复查所花交通费。经质证，被告认为交通费的定额发票无法显示发生交通费的时间，且存在联号现象，本案交通费应为就医产生的费用，而非日常费用。本院经审查认为，原告提交的车费明细及交通费定额发票不符合证据的形式要件，且与本案是否具有关联性不明确，本院不予认定。但考虑到原告住院、转院、复查及四次住院的事实，产生交通费是必然的，故根据原告及其陪护人员因就医或者转院治疗的实际情况，本院酌情认定交通费为5000元。7.原告提交餐饮费票据1张金额800元，经质证，被告认为餐饮费不属于医疗损害的法定赔偿项目。本院经审查与本案无关联，不予认定。8.原告提交甘肃三维司法鉴定所司法鉴定意见书1份及鉴定费票据2张金额12500元，拟证实2018年9月27日原告就医疗过错、因果关系、医疗损害后果、伤残程度等自行委托进行了鉴定。2018年12月11日，甘肃三维司法鉴定所出具的甘三维司鉴【2018】法临鉴字第0318号司法鉴定意见书，结论为：渭源县中西医结合医院的医疗行为存在一定的过错，与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，应承担主要责任。右踝关节活动功能障碍，评定为九级伤残；双下肢瘢痕形成，评定为九级伤残；误工期、护理期、营养期分别为24个月。经质证，被告认为该鉴定系原告自行委托，单方排除了被告申请鉴定人回避、提交资料、在鉴定中发表意见的法定程序性权利，且缺少病程记载，无法做到真实、客观、公正，对上述证据不予认可，鉴定费不予承担。本院经审查认为，原告提交的鉴定意见书虽为单方委托的鉴定机构所做，但该鉴定机构具有相应资质，且该鉴定结论与被告申请后经原、被告双方选定的鉴定机构所做的鉴定意见基本吻合，故该鉴定的鉴定费被告应予承担。9.被告提交甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定意见书2份，书面异议答复1份，鉴定费票据1张金额20100元，证实该鉴定系双方选定鉴定机构，人民法院依法委托，鉴定程序合法有效，应予采信，对原告自行所做的鉴定意见不应采信。经质证，原告认为中科鉴定意见中对损伤参与度的意见有猜测性因素，对损伤参与度有异议，其他无异议，鉴定费应由被告方全部承担。本院经审查认为，被告提交的鉴定意见书系原、被告双方选定鉴定机构，本院依法委托所做的鉴定，鉴定程序合法有效。原告除对损伤参与度有异议外，其他均无异议，被告对该鉴定意见无异议。对原告提出的损伤参与度的异议，该鉴定机构已书面作了答复，故对该证据本院予以认定。10.被告提交原告残疾证明1份，拟证明原告享受低保，原告身份系农民。经质证，原告表示自己举证时疏忽忘记了，对该证据已向法庭补充提交。对该证据原告认为残疾证和低保证是原告在被告医院治疗致残后办理的，原告虽然户籍是农村户口，但前面提交的证据均证明原告长期在城镇居住且收入来源于城镇，相关赔偿的计算应按城镇居民标准计算。本院经审查认为，原告的残疾证及低保证，均系原告发生此次损害后办理，其只能证明原告系残疾人，享受低保待遇，并不能证明原告的身份、居住及收入来源，故对被告的证明目的本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月3日下午，原告在自家门前卸木头时，不慎被掉下来的木头砸中其右小腿，遂被送往被告渭源县中西医结合医院住院治疗，诊断为：右小腿挤压伤；右腓骨粉碎性骨折。2017年12月8日，原告在被告处行“右腓骨下段骨折切复、内固定术”。同年12月12日，原告转院至甘肃中医药大学附属医院住院治疗，入院诊断为：右小腿挤压综合征并感染坏死；右外踝骨折【术后】；肝囊肿；脂肪肝，住院113天后于2018年4月4日出院。住院病历记载入院情况：右下肢广泛皮肤色黑，肿胀，可见张力性水泡破溃后遗留溃疡面，并明显淡黄色渗出，溃疡面重度污染，皮温偏低，压痛明显；拆开敷料后可见一长约8cm手术伤口，伤口明显淡红色脓性分泌物，周围肿胀，色黑；外院影像示：右侧外踝骨折术后；诊疗经过：先后多次行右小腿清创、VSD负压引流术；行手术清创取皮植皮术，行清创腓骨中段死骨去除术等；出院诊断：右小腿挤压综合征并感染坏死；右外踝骨折【术后】；肝囊肿；脂肪肝。出院医嘱：避风寒、慎起居、调情志、加强营养；抬高患肢，禁止磨损植皮区皮肤；积极取皮区对症处理；右踝关节功能极差，需半年后行二次手术治疗；每月门诊复查一次，不适随诊。2018年9月27日，原告自行委托甘肃三维司法鉴定所对医疗过错、因果关系、医疗损害后果、伤残程度等进行鉴定，2018年12月11日，甘肃三维司法鉴定所出具的甘三维司鉴【2018】法临鉴字第0318号司法鉴定意见书，结论为：渭源县中西医结合医院的医疗行为存在一定的过错，与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，应承担主要责任。右踝关节活动功能障碍，评定为九级伤残；双下肢瘢痕形成，评定为九级伤残。误工期、护理期、营养期分别为24个月。2019年3月15日，原告依法向本院提起诉讼。审理过程中，被告依法申请重新鉴定，双方共同选定鉴定机构为甘肃中科司法物证技术鉴定中心，本院依法委托该中心对被告渭源县中西医结合医院的医疗行为有无过错、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度等事项进行了司法鉴定。2019年8月6日甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具甘中科（LC）司鉴字2019年第1101A号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.渭源县中西医结合医院对被鉴定人徐保荣的诊疗行为中存在过错；2.医院对被鉴定人的诊疗行为存在“右小腿挤压综合征并感染坏死”医疗损害后果；3.医院诊疗行为与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，损伤参与度约30%为宜；4.被鉴定人有跟腱挛缩、右踝关节僵硬、右小腿软组织挛缩、右侧距腓前韧带损伤、右侧腓总神经损伤未达到治疗终结，应继续临床治疗。2019年8月8日甘中科（LC）司鉴字2019年第1101B号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人徐保荣踝关节功能障碍的伤残程度评定为九级，瘢痕形成的伤残程度评定为十级；2.被鉴定人徐保荣护理依赖程度评定为部分护理依赖，其误工期、护理期及营养期评定为分别评定为24个月，待误工期、护理期、营养期满后，根据被鉴定人的实际情况，继续申请误工期、护理期、营养期评定。本案徐保荣的各项损失如下：医疗费161989.7元、复查医药费6691.37元、误工费136800元（190元×24个月×30天）、护理费52416元（145.6元×24个月×30天×50%）、住院伙食补助费15600元（100元×156天）、营养费28800元（40元×24个月×30天）、住宿费624元、交通费5000元、残疾赔偿金125819.4元（29957元×20年×21%）、鉴定费32600元，共计566340.47元。本院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合本案，甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出的鉴定意见，被告渭源县中西医结合医院对徐保荣的诊疗行为中存在过错；医院对徐保荣的诊疗行为存在“右小腿挤压综合征并感染坏死”医疗损害后果；医院诊疗行为与徐保荣损害后果之间存在因果关系，损伤参与度约30%为宜。被告对上述鉴定意见无异议，原告对上述鉴定意见除损伤参与度有异议外，其他均无异议，但对于损伤参与度的异议，鉴定机构已书面作了答复，原告未提交有效证据予以反驳，故本院采信上述鉴定意见。根据鉴定意见确认的过错参与度，被告对原告的合理主张应按比例予以赔偿。被告的过错行为给原告及家人在精神上造成了巨大的痛苦，原告要求被告赔偿精神损害抚慰金，本院酌情予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六条第一款、第十六条，《最高人民法院》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、由被告渭源县中西医结合医院赔偿原告徐保荣医疗费、复查医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费、残疾赔偿金共计160122元（533740.47×30%），其余损失由原告自负。鉴定费32600元，由原告负担14070元，被告负担18530元。二、由被告渭源县中西医结合医院赔偿原告徐保荣精神抚慰金10000元。三、驳回原告徐保荣的其他诉讼请求。上述给付义务于判决发生法律效力后10日内付清。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3545元，由原告徐保荣负担2482元，被告渭源县中西医结合医院负担1063元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省定西市中级人民法院。本判决生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决书规定的履行期限届满后次日起二年内。审 判 长  袁华伟审 判 员  石小平人民陪审员  李发俊二〇一九年十一月四日书 记 员  苗 苗