甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘01民终3584号上诉人（原审被告）：永登县妇幼保健所，住所地：甘肃省永登县城关镇民主街67号。法定代表人：吴芳贤，该所所长。委托诉讼代理人：康逢燕，甘肃金毓康律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某某，女，1989年8月16日出生，汉族，甘肃省永登县农民，住。委托诉讼代理人：刘顺仙、鲍璘，甘肃仁尚律师事务所律师。原审被告：甘肃省妇幼保健院，住所地：兰州市七里河区七里河北街143号。法定代表人：仇杰，该院院长。委托诉讼代理人：岳雄，该院医务科副科长。委托诉讼代理人：田国平，甘肃致中律师事务所律师。上诉人永登县妇幼保健所因与被上诉人王某某，原审被告甘肃省妇幼保健院医疗服务合同纠纷一案，不服甘肃省永登县人民法院（以下简称一审法院）（2018）甘0121民初1315号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院于2019年9月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。永登县妇幼保健所上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人的医疗行为符合医疗规程及规范，被上诉人认为上诉人具有医疗过错，但是没有相应证据予以证实，上诉人提交的病例及证据材料，证明上诉人具有医疗资质并且医疗行为合法合规，故不存在诊疗错误的行为和医疗过错的责任。二、经一审法院委托，甘肃仁龙司法鉴定中心于2019年1月7日作出甘仁法司【2019】临鉴字第007号司法医学意见书，该鉴定书不仅鉴定意见错误，而且是在该鉴定中心接受行政处罚，停止执业期间出具，完全不具备证据效力，系无效鉴定意见，一审法院明知鉴定意见系甘肃仁龙司法鉴定中心接受行政处罚停止执业期间出具，仍然认定采信，错认错判形成的判决结果，严重侵害了上诉人的合法权益。(一)甘肃仁龙司法鉴定中心于甘仁法司【2019】临鉴字第007号司法医学意见书，分析说明部分存在依据不足和结论不客观的问题。上诉人在治疗过程中严密监视，观察治疗，用药依据最新第九版《妇产科学》376页药物流产用药方案及服用方法，无任何治疗错误和过错。而该鉴定意见认为上诉人诊疗重视不够，用药错误，并且导致被上诉人损害后果存在直接因果关系。但是上诉人发现该鉴定意见中形成以上意见的依据却没有在鉴定书中述明。上诉人提出鉴定异议，但鉴定机构在长达四个月以后才答复，并且对异议要求避而不谈，也没有陈述鉴定和判断的依据，因此，该涉案鉴定意见不符合鉴定意见的基本规范和要求，没有正确对案涉争议作出客观公正的判断和分析，不能作为合规的鉴定意见被使用。(二)2018年9月29日甘肃省司法厅已经做出甘司罚决(2018)6号行政处罚决定书，决定给予甘肃仁龙司法鉴定中心停止从事司法鉴定业务三个月的行政处罚。决定从送达之日起执行。而甘仁法司【2019】临鉴字第007号法司法医学意见书系鉴定中心在2018年9月6日受理，在2018年10月19日组织医患家属到场参加鉴定所组织的听证会，在2018年10月20日组织实施鉴定，2019年1月7日出具了鉴定意见书。按以上鉴定过程，鉴定中心系在接受停止执业处罚期间开展司法鉴定业务，据此，其所作甘仁法司【2019】临鉴字第007号法司法医学意见书不具备法律效力。鉴定中心在明知正在接受停止执业处罚期间，隐瞒停止执业事实，擅自开展司法鉴定业务，组织当事人参加鉴定，程序违法。但该鉴定却得到了一审法院的认可。同时，根据鉴定规则，鉴定应当在30天内完成，最长不得超过60日，而案涉鉴定书是在五个月以后完成的，严重超期，存在严重程序错误。上诉人认为，一审法院采信的甘仁法司【2019】临鉴字第007号司法医学意见书系无效鉴定意见，不能在本案中作为有效鉴定意见被采信。三、本案中一审法院对事实认定部分亦存在认定和计算错误。(一)被上诉人主张的营养费、护理费、残疾赔偿金、误工费、交通费均以鉴定书结果为判定或者承担依据，由于该鉴定书系无效证据，故均应认定无有效证据予以证实，不应认定判决。同时，交通费被上诉人未提交有效证据，无法客观判定。退一步讲，也应当按照客观事实综合评判，一审判决认定数额畸高，不符合正常发生范围。(二)精神抚慰金的判定前提是上诉人存在对被上诉人的侵害事实和过错，本案中鉴定文书系无效文书，不能认定上诉人存在侵害事实和过错，不应判决上诉人承担，退一步讲，也应当按照客观事实综合评判，一审判决数额畸高，不符合正常计算范围。(三)本案鉴定费系违法乱收费，超出法定收费部分，不应支持。王某某辩称，一、关于永登县妇幼保健所认为“没有诊疗错误的行为和医疗过错责任"的问题。通过被上诉人在一审庭审中的举证可以清楚的看到，上诉人在对被上诉人引产时用药不当；上诉人未告知被上诉人终止妊娠术的风险；上诉人知道被上诉人是瘢痕子宫，被上诉人上一次剖宫产手术就是在上诉人处做的；通过B超检查是可以观察到子宫是否有破裂的情况；上诉人只要尽到谨慎、高度的注意义务，通过B超观察，是完全可以看到子宫破裂，当时立即行剖宫产手术，修复子宫，被上诉人的子宫完全可以保住；瘢痕子宫终止妊娠，有可能子宫破裂，但不必然切除子宫；不能认为瘢痕子宫就是被上诉人的过错；被上诉人在上诉人处就诊长达ll小时之久，上诉人也完全了解被上诉人个体病史，家属也多次向上诉人反映被上诉人恶心、呕吐、头晕等身体情况，上诉人的答复都说好着呢。根据上诉人临时医嘱单记载1月24日16点30分给被上诉人做了B超检查，但病历中没有B超单，通过B超检查完全可以观察到被上诉人子宫的情况，上诉人到底做了还是没做。根据上诉人药物引产病例记载上诉人给被上诉人测量血压90/60mmHg，阴道无流血，得出考虑子宫破裂结论。血压90/60mmHg这个数据临床已经达到临界休克状态。作为专业的医疗机构根本没有尽到注意义务。综上，被上诉人认为上诉人在诊疗过程中存在过错，对被上诉人子宫被切除的后果应承担全部责任。二、关于永登县妇幼保健所认为“甘肃仁龙司法鉴定中心作出的甘仁法司【2019】临鉴字第007号司法鉴定意见书”系无效鉴定的问题。第一、该司法鉴定意见书是一审法院委托所做；第二、甘肃仁龙司法鉴定中心受理该案的时间是2018年9月6日；第三、对该案举行听证的时间是2018年10月19日；第四、对该案鉴定的时间是2018年10月20日；第五、对该案鉴定意见书出具的时间是2019年1月7日；第六、甘肃省司法厅对甘肃仁龙司法鉴定中心行政处罚文件送达的时间是2018年10月22日，行政处罚文件送达后生效。显然，受理时间、听证时间、鉴定时间是在行政处罚文件送达前己完成；第七、甘肃省司法厅对甘肃仁龙司法鉴定中心行政处罚的时间是2018年9月29日至2018年12月29日止，甘肃仁龙司法鉴定中心对该案鉴定意见书出具的时间是2019年1月7日，是在行政处罚结束后作出的。所以，被上诉人认为甘肃仁龙司法鉴定中心作出的甘仁法司【2019】临鉴字第007号司法鉴定意见书合法有效。三、被上诉人针对本案没有提起上诉，主要是因为经济困难及精神上的压力，不想不停地重复自己的痛苦，为了尽快了结此事，因而没有上诉。既然上诉人提起上诉，被上诉人认为一审判决没有支持被抚养人的生活费；本案赔偿项目中的鉴定费、交通费、精神抚慰金一审判决按责任比例划分不当；一审判决对1200元的救护车费用不予支持亦不妥。甘肃省妇幼保健院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确；鉴定机构所作的鉴定报告仅仅是证据，不是行政行为，不影响本案的判定。王某某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计195705元及鉴定费11700元，以上共计207405元；2.案件受理费由被告承担。一审判决认定事实如下：王某某因意外怀孕于2018年1月22日前往永登县妇幼保健所终止妊娠，在永登县妇幼保健所治疗三天，原告因出现严重腹泻并半休克状态，于2018年1月24日22时许原告被送往甘肃省妇幼保健院抢救，后经甘肃省妇幼保健院诊断王某某系子宫破裂、腹腔内出血、失血性休克、瘢痕子宫。甘肃省妇幼保健院对王某某实施了全子宫切除＋左侧输卵管切除术。王某某在永登县妇幼保健所实际住院治疗1天，在甘肃省妇幼保健院实际住院治疗20天。王某某在永登县妇幼保健所共花费医疗费816.46元，在甘肃省妇幼保健院花费医疗费14170.49元。本案审理中，原告申请对二被告的诊疗过程有无过错，原告全子宫切除＋左侧输卵管切除与二被告的诊疗行为是否存在因果关系以及原因力大小，原告的损伤残疾程度、护理期、误工期、营养期进行鉴定。后双方选择经本院委托，甘肃仁龙司法鉴定中心于2019年1月7日作出甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、王某某在省妇幼保健院诊疗过程中，医方无过错及责任；2、王某某全子宫切除的损害后果与永登县妇幼保健所的错误诊疗行为治疗存在直接因果关系，医方存在过错，其过错责任比例划分为75%；3、王某某子宫全切除术后，伤残程度评定为七级伤残；4、王某某误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。本次鉴定产生鉴定费11700元。永登县妇幼保健所于2019年1月18日针对该份鉴定意见书内容提出异议，甘肃仁龙司法鉴定中心对于永登县妇幼保健所提出的异议于2019年4月18日作出甘仁函字【2019】第49号答复。2019年2月28日永登县妇幼保健所针对该份鉴定意见书作出程序提出补充异议，甘肃仁龙司法鉴定中心对于永登县妇幼保健所提出的补充异议于2019年4月28日作出甘仁函字【2019】第54号答复。另查明，王某某于2009年12月19日生育女孩骆兴蓉，于2014年12月30日生育女孩骆兴琪。再查明，2019年我省农村居民人均可支配收入为8804.10元/年；农、林、牧、渔业人均工资为53130.00元/年；甘肃省党政机关和事业单位工作人员出差伙食补助省内为40元/天。上述事实,由原、被告提交的证据及陈述在卷佐证。一审法院认为，侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。一、关于甘肃仁龙司法鉴定中心作出甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书是否具有证明力。甘肃仁龙司法鉴定中心于2019年1月7日作出甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书，被告永登县妇幼保健所认为甘肃仁龙司法鉴定中心作出的鉴定意见书程序违法，鉴定意见书不能作为定案的依据。2019年2月28日原告就该鉴定意见书提出补充异议认为2018年9月29日甘肃省司法厅作出甘司罚决（2018）6号行政处罚决定书，决定给予甘肃仁龙司法鉴定中心停止从事司法鉴定业务三个月的行政处罚，在行政处罚期间甘肃仁龙司法鉴定中心出具的鉴定意见书不具备法律效力。甘肃仁龙司法鉴定中心针对永登县妇幼保健所的补充异议于2019年4月28日作出答复，认为此次鉴定委托时间为2018年9月6日，其在2018年10月19日就该次鉴定组织听证会，2018年10月22日收到甘肃省司法厅行政处罚决定书，该次鉴定属于处罚决定书下达之前尚未完成的鉴定案件，且其在兰州市司法局进行了备案。根据甘肃仁龙司法鉴定中心的答复可以看出其在作出该份鉴定意见书时程序并不违法且在甘肃省司法厅送达行政处罚决定书时本案鉴定程序已经结束，其次法律亦无明确规定，司法鉴定机构在接受处罚期间不能作出鉴定意见书。故人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。庭审中，被告永登县妇幼保健所并未向本院提交足以反驳该份鉴定意见书的相反证据和理由，且明确表示不申请重新鉴定。故本院认为甘肃仁龙司法鉴定中心作出的鉴定意见书具有证明力，本院予以采信。二、关于原告主张的损失：（一）医疗费：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收费凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据原告提交的医疗费票据显示原告两次住院共计花费医疗费14986.95元，故原告医疗费为14986.95元；（二）住院伙食补助费：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原告实际住院21天，故原告住院伙食补助费为840元（21天×40元/天）；（三）营养费：甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书评定王某某营养期为60日即（60天×20元/天），故原告营养费为1200元；（四）护理费：甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书评定王某某护理期为60日，故原告护理费为8733.70元（53130元/年÷365天×60天）；（五）残疾赔偿金：根据法律规定，自定残之日起按二十年计算，甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书评定王某某为七级伤残，故原告残疾赔偿金为70432.8元（8804.10元/年×20年×0.4）；（六）误工费：甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书评定王某某误工期为90日，故原告误工费为13100.55元（53130元/年÷365天×90天）；（七）鉴定费：根据原告提交的鉴定费票据，鉴定费应为11700元；（八）精神抚慰金：根据甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书评定王某某为七级伤残，根据原告的伤残等级、该次诊疗对原告生理、心里上造成的损伤等综合因素考虑，被告永登县妇幼保健所应当赔偿原告精神抚慰金15000元；（九）交通费及120救护车费：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告提交的部分交通费票据与就医地点、人数不符合，且原告未向本院提交120救护车费票据，考虑到原告治疗及复查过程中交通费为实际支出，故本院酌情支持交通费2500元。（十）被抚养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。原告未向本院提交证据证明王某某丧失劳动力或部分丧失劳动力，在庭审中原、被告亦不对王某某丧失劳动力程度申请鉴定，故对于原告的该项诉讼请求本院不予支持。（十一）患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。甘肃仁龙司法鉴定中心作出甘仁法司[2019]临鉴字第007号司法鉴定意见书，认定：1、王某某在省妇幼保健院诊疗过程中，医方无过错及责任；2、王某某全子宫切除的损害后果与永登县妇幼保健所的错误诊疗行为治疗存在直接因果关系，医方存在过错，其过错责任比例划分为75%。王某某在本次损伤中的损失共计138494元，按照责任比列划分，原告应自行承担25%的责任即（138494元×25%=34624元），故被告永登县妇幼保健所应承担75%的赔偿责任（138494元×75%=103871元）。综上所述，据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条第一款之规定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条规定，判决如下：一、被告永登县妇幼保健所于本判决生效后三十日内赔偿原告王某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、交通费及120救护车费用、精神损害抚慰金、鉴定费共计103871元。二、被告甘肃省妇幼保健院不承担赔偿责任。三、驳回原告王某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1237元，由原告王某某负担309元，被告永登县妇幼保健所负担928元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定一致，依法予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应当以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为认定案件事实的重要依据。结合本案，根据诉、辩方意见，本案的争议焦点是：1.上诉人的诊疗行为是否存在过错；2.鉴定中心的鉴定意见能否作为定案依据；3.一审判决对交通费、鉴定费，精神抚慰金的认定是否正确。永登县妇幼保健所上诉主要是对案涉鉴定报告提出异议，关于案涉鉴定报告的合法性问题。经查，本案由一审法院依法委托甘肃仁龙司法鉴定中心进行鉴定，鉴定中心受理本案是2018年9月6日，组织各方举行听证会是2018年10月19日，对本案进行鉴定是2018年10月20日，出具鉴定意见书是2019年1月7日。鉴定中心因他案被甘肃省司法厅给予行政处罚决定，处罚决定从2018年9月29日至2018年12月29日，处罚决定送达是2018年10月22日。从本案鉴定的受理、举行听证和作出鉴定均是在行政处罚决定送达前完成。鉴定中心出具鉴定意见书是2019年1月7日，即在行政处罚决定后作出的，故鉴定中心所作鉴定意见的程序合法。此外，案涉鉴定意见依据的鉴定材料经过了当事人的确认，鉴定中心针对永登县妇幼保健所提出的异议也作出了答复，且永登县妇幼保健所在一审中明确表示不申请重新鉴定。因永登县妇幼保健所无相反证据推翻司法鉴定意见，故本院认定鉴定中心出具的甘仁法司[2019]临鉴字和007号司法鉴定意见书可以作为本案认定事实的依据。根据案涉鉴定意见，王某某全子宫切除的损害后果与永登县妇幼保健所的错误诊疗行为存在直接因果关系，医院的过错责任为75%，一审法院依据鉴定意见判决永登县妇幼保健所承担75%的民事责任并无不当。关于一审判决认定的交通费、鉴定费，精神抚慰金是否正确。交通费问题。交通费应当以有效票据为依据并与就医地点、时间、人数等相吻合。王某某虽在一审中提交的有关交通费的票据不符合规定，但因王某某从永登县妇幼保健所转至甘肃省妇幼保健院住院治疗期间，其家庭居住地在甘肃省永登县，路途较远，王某某因治疗、复查必然产生交通费，一审法院根据本案的实际情况酌情判决交通费2500元合情合理合法。精神抚慰金问题。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。确定精神损害赔偿金的数额，应根据精神损害赔偿具有抚慰性、补偿性的特点，并结合我省经济发展的现状。一审法院综合考虑全案情况并确定永登县妇幼保健所承担王某某精神抚慰金15000元并无不当。鉴定费问题。一审法院根据申请，委托鉴定中心进行鉴定，必然产生鉴定费,一审法院依据鉴定费票据11700元进行判处并无不当。关于被上诉人王某某认为一审判决没有支持被抚养人生活费，对鉴定费、交通费、精神抚慰金按比例划分不当和1200元的救护车费用等没有判处提出异议。本院认为，因王某某对本案没有提出上诉，故本院对其异议不予处理。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。永登县妇幼保健所的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费928元，由上诉人永登县妇幼保健所负担。本判决为终审判决。审判长  王瑞莲审判员  金文丽审判员  王 晖二〇一九年十一月二十二日书记员  汪冰花