贵州省绥阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黔0323民初1403号 原告：绥阳县第三建筑工程有限公司，住所地：贵州省绥阳县洋川镇北大街202号。 法定代表人：李其浩，该公司总经理。 委托诉讼代理人：范德会，贵州他山律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地：贵州省遵义市汇川区厦门路天安酒店第二楼整层房屋。 法定代表人：张家骐，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李雄刚，贵州港丰律师事务所律师。 原告绥阳县第三建筑工程有限公司（以下简称“绥阳第三建筑公司”）诉被告中国平安财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称“平安财保遵义支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告绥阳第三建筑公司的委托诉讼代理人范德会到庭参加了诉讼，被告平安财保遵义支公司的委托诉讼代理人李雄刚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告绥阳第三建筑公司向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告立即支付原告垫付的覃碧维医疗费用50000.00元；2.请求判决被告立即支付原告垫付覃碧维的误工费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费等费用合计40000.00元；3.由被告承担本案诉讼费用。事实及理由：2017年8月2日，原告承建了遵义天瑞置业有限公司开发的楼盘“天瑞祥和项目”。同年8月16日，原告为该项目向被告购买了雇主责任险和平安建筑工程团体意外伤害保险，其中：雇主责任险每人死亡伤残赔偿限额300000.00元，每人医疗费用赔偿限额25000.00元；平安建筑工程团体意外伤害保险每人300000.00元，医疗保险每人25000.00元。2018年3月18日上午8时30分左右，原告的工人覃碧维在原告承建的四号楼9层楼面传递模板材料时，不慎失足跌落至四号楼第三层，造成工人覃碧维受伤的事实。随即受害人覃碧维被送往绥阳县人民医院抢救治疗，之后被转往遵义医学院治疗，遵义医学院诊断为：1.脊柱损伤；2.闭合性胸外伤；3.全身多处软组织损伤。意外事故发生时，原告的员工立即拨打了被告工作人员电话，原告的员工对事故现场拍照留证。同年5月17日，被告的工作人员认为受害人未系安全带，该事故不属于保险责任，并以此为由拒赔。同年11月26日，因被告拒赔，原告的项目经理辛宜致、员工李其才在场组织调解，受害人覃碧维及其丈夫陈敏到场，原告授权泥工班组长韩先彬代表原告与覃碧维及其丈夫陈敏达成《事故处理协议书》，该协议书约定除原告承担医疗费用外，另外一次性支付补偿费用40000.00元。原告认为，受害人覃碧维在9层楼面上传递模板，并不属于外墙高空作业，本身不需系安全带，并且被告并未尽到保险法中的提醒义务。原告已经为受害人覃碧维支付医药费共计70000.00余元，另外，原告还另行支付覃碧维误工费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费等费用共计40000.00元，被告应当在雇主责任险300000.00元范围内支付原告垫付的赔偿费用40000.00元。被告至今拒不支付，为维护原告的权益，特向贵院提起诉讼。 被告平安财保遵义支公司辩称：对原告雇员覃碧维受伤的事实并无异议，但我公司拒绝进行保险赔偿系正当理由。原告未按保险合同的约定在施工层工作面外侧搭设3米宽的安全网，而被告当庭提供的安全网现场照片的宽度不合格，未达到建筑施工现场环境与卫生标准规定的宽度，距离施工墙面较远，起不到安全防护的作用。受害人覃碧维本身患有高血压疾病，原告招工违反双方的约定，且在从事高空作业的过程中未系安全带及佩戴安全帽。被告对其不承担理赔责任的条款事先已向原告履行了告知义务，原告已在双方签订的保险合同中盖章表示确认，足以证明被告已向原告履行了告知义务，保险公司不予理赔。 本院经审理认定事实如下：投保人绥阳第三建筑公司在承建遵义天瑞置业有限公司的“天瑞祥和”项目建设过程中向被告平安财保遵义支公司投保雇主责任保险和平安建筑工程团体意外伤害保险属实。其中，雇主责任保险投保保额为每次死亡赔偿限额300000.00元/人，医疗费用赔偿限额25000.00元/人，雇员人数50人，投保人数450人，保险期限为2017年8月12日00时至2019年8月11日24时止；平安建筑工程团体意外伤害保险300000.00元/人，医疗保险25000.00元/人，保险期限为2017年8月12日00时至2019年8月11日24时止。在《保险单》附加险特别条款说明特别约定中第10条规定：被保险人同意遵守高处作业（以《高处作业分级标准》GB/T3608-2008定义为准）的安全防护措施：①从事高处作业人员，必须定期进行身体检查，凡患有严重心脏病、高血压、贫血症以及其它不适应高空作业的人，不得从事高处作业；……③在无法采用架设安全网等防护措施时，在3米以上高处作业的人员，必须系安全带，在陡坡施工时要拉好安全绳。因违反上述任一约定导致的事故及有关损失，保险人不承担赔偿责任。覃碧维系绥阳第三建筑公司在“天瑞祥和”建设项目中的临聘人员，即绥阳第三建筑公司与覃碧维之前形成了雇主与雇员的法律关系。2018年3月18日上午8时30分，覃碧维在原告承建的四号楼9层楼面传递模板材料时，不慎失足跌落至四号楼第三层，造成覃碧维受伤的事实。覃碧维在受伤住院治疗期间，由原告代为支付其全部医疗费用71683.67元；同年11月26日，原告的代理人韩先彬与覃碧维达成协议，由原告向覃碧维受伤的全部医疗费用并一次性支付补偿金40000.00元。至此，双方和解。2018年5月17日，被告平安财保遵义支公司以《保险单》附加险特别条款说明特别约定中第10条规定第③款为由拒绝理赔。 另查明：一、保单免赔描述：1、本保单每次事故医疗用绝对免赔额为100.00元，或免赔率为20%，两者以高者为准； 二、“天瑞祥和”四号楼项目施工层的外侧搭设有安全防护网，并随着楼层的升高而升高安全防护网； 三、遵义医学院附属医院出院记录载明覃碧维患有原发性高血压2级。 上述事实，有原、被告的陈述，医疗费发票、疾病证明书、门诊病历、用药清单、出院记录、疾病诊断书、保单、保险费发票、拒赔通知书、建设工程施工合同、本院调查陈敏的笔录、事故处理协议书、委托授权书、收条、证人韩某1、韩某2的证言、现场照片等证据在卷佐证，经庭审质证，本院予以认定。 本院认为：绥阳第三建筑公司在平安财保遵义支公司处投保雇主责任险和平安建筑工程团体意外伤害险，双方保险合同关系成立，在保险期间内发生了约定的保险事故，被告提出原告未履行合同义务应当适用保单中特别约定的免责条款免赔，双方为此发生争议。被告提出的免赔事由：一、受害人覃碧维患有高血压是否免赔的问题。本案中，被告仅以受害人覃碧维发生事故后住院期间经医院诊断的结果为依据，但被告未能提供受害人在事故发生前是否患有高血压病的证据，故本院不能认定受害人覃碧维在事故发生前患有高血压病的事实；即便是受害人覃碧维在事故发生时患有高血压病，但覃碧维受伤并非高血压病所致，而属意外事故造成。故本院对被告提出该免赔理由不予采信。二、受害人覃碧维未系安全绳是否系免赔的问题。双方在保单中约定：“无法采用架设安全网等防护措施时，在3米以上高处作业的人员，必须系安全带”。经查明，原告在建设“天瑞祥和”四号楼项目的施工层的外侧随着楼层搭设有安全防护网，并随着楼层的升高而升高安全防护网。故受害人覃碧维未系安全绳并未违反该条的约定，被告提出的该条免赔理由不成立。绥阳县第三建筑公司与受害人覃碧维在事故发生之前形成了雇主与雇员的法律关系，根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”。覃碧维于2018年3月18日在承保区域内发生意外事故受伤，且覃碧维意外受伤排除故意伤害、自残以及欺骗保险金等行为，该事故属于雇主责任保险赔偿范围。原告已依法承担了赔偿责任，被告应当在雇主责任险限额中赔偿医疗费用25000.00元。原告向被告投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，覃碧维的受伤属意外伤害。故被告应当在平安建筑工程团体意外伤害保险限额中赔偿医疗费25000.00元。两项赔偿金共计50000.00元，根据保单中“本保单每次事故医疗用绝对免赔额为100.00元，或免赔率为20%，两者以高者为准。”的约定，被告可免赔20%，故被告向原告支付的赔偿金应为50000.00元×20%＝40000.00元。由于覃碧维受伤后未进行司法鉴定其伤残等级无法确定，原告提出由被告在伤残赔偿限额内赔偿误工费、护理费营养费等费用共计40000.00元的诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，本院根据《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司遵义中心支公司向原告绥阳县第三建筑工程有限公司支付因覃碧维受伤的医疗费用40000.00元。限本判决生效后十五日内支付； 二、驳回原告绥阳县第三建筑工程有限公司其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2050.00元，原告绥阳县第三建筑工程有限公司负担1025.00元，被告中国平安财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担1025.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。 审 判 长 周 迅 人民陪审员 杨 华 人民陪审员 周亚丽 二〇一九年十一月二十九日 法官助理毛娅娅 书记员冯杨