湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂06民终3709号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司，住所地枣阳市襄阳路111号。代表人：杨冰，该公司经理。委托诉讼代理人：吴英霞，湖北明讼律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：翟元林，男，1984年4月1日出生，汉族，住枣阳市。委托诉讼代理人：康明，枣阳市鹿头镇法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称枣阳财保公司）因与被上诉人翟元林保险合同纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2019）鄂0683民初2551号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人枣阳财保公司的委托诉讼代理人吴英霞，被上诉人翟元林的委托诉讼代理人康明到庭接受询问。本案现已审理终结。枣阳财保公司上诉请求：1.依法改判上诉人支付金额37800元（争议金额：126552.60元）；2.本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决上诉人赔偿被上诉人住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金、护理费、鉴定费错误，属认定事实不清，证据不足。雇主责任险与机动车第三者责任保险的赔偿项目不一致，应该按照保险单上约定的赔偿项目进行赔偿，并非一味的按照机动车第三者责任保险的赔偿项目进行赔偿，在本案中被上诉人翟元林在上诉人投保了雇主责任险，在保单上已明确写明雇主责任险包含每人医药费用责任限额3万元及每人人身伤亡责任限额30万元这两项，并不包含住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰费、护理费、鉴定费等项目，故被上诉人主张以上项目的赔偿，不属于上诉人的赔偿的范围。二、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人翟元林残疾赔偿金137820元，属于认定事实不清,证据不足。被上诉人翟元林与上诉人约定，每人人身伤亡责任限额30万元。从上诉人提交的雇主责任保险条款可以看出残疾赔偿金的计算不应当按照道路交通事故中残疾赔偿金的计算方式计算，而是应当按照伤残比例乘以保额的方式进行计算。在本案中被上诉人翟元林的残疾赔偿金应为300000元×4%=12000元，并非法院计算的137820元。三、一审法院认定唐建明系被上诉人翟元林雇请的员工，属认定事实不清，证据不足。本案中，翟元林提供了收条和协议书，证实其已经将赔款支出给唐建明，但是并未提供雇佣合同、工资表、银行流水等证据，不足以证实唐建明系翟元林雇请的司机。翟元林辩称，一审法院程序合法,事实清楚,证据充分,适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。翟元林向一审法院起诉请求：1.判令枣阳财保公司支付翟元林保险赔偿款196477.98元；2.本案诉讼费用由枣阳财保公司负担。一审法院认定事实：2018年3月23日，翟元林在枣阳财保公司投保雇主责任保险，枣阳财保公司出具的《雇主责任保险保险单》载明：每次事故免赔额200元，每人人身伤亡责任限额30万元，每人医疗费用责任限额3万元，免赔率10%。保险责任期限：2018年3月24日零时起至2019年3月23日二十四时止。特别约定：1.本保单仅适用于从事营运性车辆司机的人群投保。2.本保险不承担误工补助、不承担法律费用赔偿责任……。每次事故绝对免赔额为200元或10%，以高者为准。本保险指定车辆信息为：车牌号：鄂Ｆ×××××，发动机号：8777564。2019年1月7日13时12分，翟元林雇请的司机唐建明持A2驾驶证，驾驶鄂Ｆ×××××重型专项作业车沿梅县程江镇大沙村村道行驶，因未按照操作规范安全驾驶导致鄂Ｆ×××××重型专项作业车翻车坠落，造成唐建明受伤，鄂Ｆ×××××重型专项作业车严重损坏。该事故经梅县区公安局交通警察大队认定，唐建明负该事故的全部责任。事故发生后，唐建明被送往中山大学附属第三医院粤东医院治疗，后于1月9日转入枣阳市第一人民医院住院治疗，1月28日出院，共支付医疗费36462.07。其伤诊断为：1、腰2椎体爆裂性骨折；2、腰4椎体压缩性骨折。出院医嘱：院外继续卧床休息治疗3个月，加强营养……。2019年5月5日，襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所对翟元林的伤残程度、误工、护理时间、营养时限进行了鉴定，鉴定意见为：1、唐建明脊柱伤残程度评定为残疾九级。2、建议自受伤之日起，其误工期评定120日，护理人数为一人，护理期评定为60日，营养期评定为60日。唐建明为此支付鉴定费1500元。2019年4月25日，唐建明与翟元林签订赔偿协议一份，约定：翟元林一次赔偿唐建明人身损伤各项损失费16万元（不含医疗费），并于当日履行完毕。后翟元林向枣阳财保公司申请理赔时，双方发生纠纷，翟元林于2017年5月17日向一审法院提起诉讼。另查明：唐建明，男，1969年8月23日出生，住湖北省××××组，其伤前受雇于翟元林驾驶鄂Ｆ×××××重型专项作业车。还查明：翟元林投保雇主责任险时，枣阳财保公司未向翟元林告知该保险的赔偿范围及各项损失的计算标准，也未向翟元林提供保险条款和伤残额度赔偿表。枣阳财保公司向一审法院提交的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第四条约定：“凡被保险人聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿”。第十条约定：“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：(一)死亡、永久丧失全部/部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。……（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。”以上所认定的事实，有翟元林的身份证，保险单，道路交通事故认定书，唐建明的身份证、驾驶证、从业资格证、住院清单、医疗费收据、出院记录及病历，襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票，《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(1999)版》，赔偿协议、收据以及一审法院庭审笔录在卷证实。一审法院认为，翟元林在枣阳财保公司投保雇主责任保险，枣阳财保公司为其出具了保险单，双方的保险合同关系成立，枣阳财保公司应当按照法律规定和合同约定承担保险责任。保险期间内，翟元林的雇员唐建明在为翟元林驾驶机动车过程中发生交通事故，造成其受伤，枣阳财保公司应当在雇主责任险的责任限额内对雇主翟元林应负的赔偿责任承担赔付义务。对该保险事故的赔偿范围，翟元林主张按照雇员责任的法律规定计算赔偿相应损失，即包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等。而枣阳财保公司则主张护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金不属于赔偿范围，且唐建明的伤残应按伤残赔偿额度表规定的百分比乘以每人赔偿限额进行赔付。一审法院认为，雇主责任保险是以雇主对雇员应承担的赔偿责任为保险标的的保险合同，在无特别约定的情况下，保险公司应按照相关法律规定，在雇主对雇员应承担的赔偿责任范围内承担保险赔付责任。如对某些项目免赔或按比例赔付，则应当向投保人尽到提示和明确说明义务，否则，该条款不产生法律效力。虽然枣阳财保公司提供的保险条款约定：“不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”、“死亡、永久丧失全部/部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”，但枣阳财保公司未能提供证据证明上述保险条款及伤残赔偿额度表已提供给翟元林，并对不予赔偿的项目和残疾赔偿金的计算方法向翟元林进行了明确说明，故上述条款不产生法律效力，枣阳财保公司仍应按照雇主责任的相关法律规定承担理赔责任。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”、第十七条：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿”的规定，雇主对雇员应承担的赔偿责任应包括雇员的医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金等。但枣阳财保公司出具的保险单上特别约定中约定误工补助不予赔偿，该项约定应视为已向翟元林进行了提示和明确说明，该约定有效，唐建明的误工费不属保险赔偿范围。另根据《中华人民共和国保险法》第六十四条：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，鉴定费系被保险人为查明损失程度而支付的必要、合理费用，应由枣阳财保公司承担。事故发生后，翟元林对唐建明的损失进行了赔偿，其有权要求枣阳财保公司在雇主责任险限额内承担赔付责任，但相关赔偿项目和数额，一审法院根据相关法律规定和相关证据审定如下：一、医疗费36462.07元。根据唐建明的诊断证明、出院记录及医疗费收据，本院审查确认其医疗费为36462.07元。二、住院伙食补助费1600元。唐建明住院20天，住院伙食补助费为1600元（20天×80元）。三、营养费2000元。唐建明受伤治疗及康复期间需加强营养以促进恢复其身体机能，根据鉴定意见，其营养日为60日，按每天40元计算，营养费为2400元（60天×40元），其诉求金额2000元未超过审定金额，本院予以支持营养费2000元。四、护理费6394元。根据鉴定意见，唐建明的护理时间为60日，护理费按2019年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》居民服务业平均年工资收入38897元计算，为6394元（38897元/年÷365天×60天）。五、残疾赔偿金137820元。唐建明因交通事故致九级伤残，其伤前为翟元林雇请的司机，故残疾赔偿金应按2019年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入（年）34455元计算，为137820元（34455元/年×20年×20%）。六、交通费300元。唐建明受伤住院期间必将支付一定的交通费，本院根据住院天数，酌定为300元。七、精神抚慰金3000元。本交通事故致唐建明九级伤残，必将给其精神上造成一定的痛苦，本院结合侵权人过错程度、侵权后果及本地生活水平等因素，酌定精神抚慰金为3000元。八、鉴定费1500元。唐建明为确定损失程度而支付的鉴定费1500元，有鉴定意见书和鉴定费发票为证，本院予以认定。上述损失中，医疗费36462.07元，应当由枣阳财保公司在医药费责任限额内赔付，因该损失已超责任限额，同时约定10%的免赔额，故应由枣阳财保公司赔付27000元（30000元×90%）；住院伙食补助费1600元、营养费2000元、残疾赔偿金137820元、护理费6394元、交通费300元、精神抚慰金3000元、鉴定费1500元，合计152614元，扣减10%的免赔额后，应由枣阳财保公司赔付137352.60元（152614元×90%）。以上，枣阳财保公司共应赔付翟元林保险理赔款164352.60元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司支付翟元林保险理赔款164352.60元，于判决生效之日起三日内付清；二、驳回翟元林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4230元，由翟元林承担650元，中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司承担3580元，于判决生效之日起七日内交纳。二审中，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为上诉人应当赔付被上诉人翟元林保险金的具体数额。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不发生效力”。《最高人民法院关于适用解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”本案中，翟元林投保的雇主责任险保险单上载明：雇主责任险包含每人医疗费用责任限额30000元，每人人身伤亡责任限额300000元，每次事故免赔额200元，免赔率10%。保险单下方特别约定：本保险不承担误工补助，每次事故绝对免赔额为200元或10%，以高者为准。翟元林对保险单载明的内容无异议，保险公司应当按照保险单的约定进行赔付。枣阳财保公司一审中提交的保险条款约定：“医疗费用不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”、“死亡、永久丧失全部/部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”，根据保险法第十七条及保险法解释(二）第九条的规定，枣阳财保公司提交的以上保险条款属于免责条款，应当向投保人翟元林进行提示并作出明确说明，但枣阳财保公司未能提供证据证明上述保险条款及伤残赔偿额度表向翟元林进行提示并作出明确说明，故上述条款不产生法律效力，枣阳财保公司应按照雇主责任的相关法律规定承担理赔责任。一审法院根据保险单约定的保险限额和免赔率、免赔范围对翟元林承担的雇主赔偿责任判决枣阳财保公司支付翟元林保险理赔款164352.60元，符合法律规定和合同约定，并无不当，本院予以确认。上诉人枣阳财保公司关于护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金不属于赔偿范围，且唐建明的伤残应按伤残赔偿额度表规定的百分比乘以每人赔偿限额进行赔付的上诉主张与法不符，本院不予支持。上诉人枣阳财保公司另主张，翟元林与司机唐建明之间是否存在雇佣关系，现有证据无法证明，本院认为，一审中被上诉人提交的交警部门对事故所作的调查认定和枣阳市博瑞通达汽车服务有限公司出具的证明能够证实翟元林与唐建明之间存在雇佣关系，故对上诉人该上诉主张，本院亦不予支持。综上所述，枣阳财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2831元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  赵 炬二〇一九年十一月十三日书记员  周宇昂