吉林省和龙市人民法院行 政 判 决 书（2019）吉2406行初1号原告韩正福，男，1962年11月24日出生，汉族，个体工商户，住和龙市。委托代理人韩继强，吉林华耀律师事务所律师。委托代理人金霞伟，吉林华耀律师事务所律师。被告和龙市新型农村合作医疗管理办公室，住所地：和龙市誉文街。法定代表人朴青林，系和龙市新型农村合作医疗管理办公室主任。委托代理人黄跃波，吉林由正律师事务所律师。委托代理人李彬，和龙市新型农村合作医疗管理办公室审核科科员。被告中国人寿保险股份有限公司和龙支公司，住所地：和龙市人民大街6号。法定代表人安明旭，系中国人寿保险股份有限公司和龙支公司经理。委托代理人刘香兰，中国人寿保险股份有限公司和龙支公司客户服务中心主任。原告韩正福为与被告和龙市新型农村合作医疗管理办公室、（以下简称和龙新农合办公室）、中国人寿保险股份有限公司和龙支公司（以下简称中国人寿和龙支公司）医疗行政管理不作为纠纷一案，于2019年1月7日向本院提起行政诉讼。本院当日受理。于2019年1月9日向被告送达了起诉状副本、举证通知书、应诉通知书等。本院根据原告申请于2019年3月25日追加中国人寿和龙支公司作为被告参加诉讼，并向其送达了起诉状副本、举证通知书、应诉通知书等。本院依法组成合议庭分别于2019年1月31日、3月20日、4月16日公开开庭审理了本案。原告韩正福及其委托代理人韩继强、金霞伟，被告和龙市新型农村合作医疗管理办公室法定代表人朴青林、委托代理人李彬、黄跃波，被告中国人寿保险股份有限公司和龙支公司委托代理人刘香兰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被告和龙新农合办公室拒绝在原告韩正福《新型农村合作医疗转往上级医院会诊审批表》中“市合作医疗办公室意见”一栏中盖章。被告和龙新农合办公室在法定举证期限内向本院提交的证据有：证据1-吉卫联发【2016】95号关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知第（四）项，证明审批工作不属于其单位职权范围，属于人寿保险公司的工作范围；证据2-吉卫基层发【2017】39号关于新农合意外伤害保险报销补偿的相关问题说明第3页第4条，证明2017年9月1日之前填写审批表但和龙新农合单位没有盖章的患者即包括本案原告也可以按比例报销。原告诉称：2017年1月3日，原告在家中劳动过程中不慎摔伤，经和龙市中医院诊断为：右肱骨头粉碎性骨折、右肱骨骨折。因为原告受伤严重，和龙市中医院作出“同意”转“吉林大学中日联谊医院”治疗审批表，但被告和龙新农合办公室无故拒绝在审批表“市合作医疗办公室”意见栏签字盖章。其拒绝签字盖章构成严重行政不作为，侵害了原告的合法权益（致使原告治疗不能享受合作医疗、药费报销待遇），并因此给原告造成了经济损失。原告根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第六款、第二十五条、第二十六条的规定，对被告提起行政诉讼，请求1.确认被告和龙新农合办公室行为构成行政不作为；2.判令被告和龙新农合办公室作出行政行为并赔偿原告经济损失约4万元；3.被告承担本案诉讼费。原告向本院提交的证据有：证据1-新型农村合作医疗转往上级医院会诊审批表，证明审批表倒数第2栏，被告和龙新农合办公室要在该审批表中作出审核意见，该审核意见是保险公司是否理赔的依据。但被告和龙新农合办公室拒绝作出，因此构成行政不作为；证据2-吉林大学中日联谊医院新农合患者外伤入院申请表，倒数第2栏定点医疗机构意见栏证明与第一份证据上级转院审批表是一致的。因为上级转院审批表被告和龙新农合办公室拒绝盖章导致中日联谊医院在填新农合患者外伤表时不能选择新农合医疗报销，被告中国人寿和龙支公司在陈述该事实时没有讲清楚不是患者自愿选择自费，是因为被告和龙新农合办公室拒绝盖章因此医院只能将其住院手续登记为自费，根源依然是被告和龙新农合办公室造成的；证据3-《吉林省关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》、吉卫联发（2016）95号文件《吉林省关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》，该两份证据证明2017年起参合农民外伤患者新农合补偿工作确实委托商业保险公司经办，但该文件对此项工作没有具体规定。那么按照（2016）年95号文件第18页其他没有规定的事项按照原政策执行，原政策即《吉林省关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》，按照原政策原告转往上级医院，第一被告应当在审批表中盖章。（2016）95号文件第17页意外伤害补偿管理此项工作另行通知。另行通知的文件即2017年10月26日作出的吉卫联发（2017）95号文件，原告受伤是在2017年1月3日，被告不能按照（2017）95号文件要求原告报销流程。原告在本案第一次开庭时，申请追加中国人寿和龙支公司作为第三人参加诉讼，本院依法追加中国人寿和龙支公司作为第三人参加诉讼，并向其送达了追加第三人通知书、举证通知书、起诉状副本等材料。本案第二次开庭时，原告申请变更第三人中国人寿和龙支公司作为本案第二被告参加诉讼，本院依法将其列为第二被告参加诉讼，并向其送达了起诉状副本、追加被告申请书等材料。被告和龙新农合办公室辩称：1.被告和龙新农合办公室无权审核新农合定点医院为原告出具的意外伤害转诊意见单，原告起诉答辩人属主体不适格；2.原告应至中国人寿保险公司和龙支公司（下称人寿保险）处办理登记备案、报销补偿事宜；3.因从基层医院转诊至省、市级医院，入院前需填写《医保患者住院通知单》等材料，填写及录入该单据是新农合参合人员报销的必备程序。而根据合议庭调取的原告在吉林大学中日联谊医院入院前填写的《患者入院时医患沟通记录单》，原告在入院治疗前已自愿选择自费治疗。故造成原告无法报销的事由系由其放弃报销权利所形成，该行为与答辩人无关。综上所述，被告和龙新农合办公室无权对新农合参合人员因意外伤害事故转诊的审批单进行审核，答辩人已口头告知原告至人寿公司办理转院审核、备案及报销事宜，已尽到相应告知义务。且原告无法报销系因其自行选择自费治疗所形成，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告中国人寿和龙支公司辩称：原告于2017年1月发生意外事故，当时并没有明确的法律法规规定。并且被告和龙新农合办公室没有上传原告相关信息，我公司也无法对原告进行报销。被告中国人寿和龙支公司未向本庭提交证据。经庭审举证、质证、认证对原告提交的证据1、2、3，被告和龙新农合办公室对其证明目的提出异议，被告中国人寿和龙分公司对证据1、2的证明目的提出异议，因此三份证据与本案有关联性，能够证明案件部分事实，故对原告提交的证据予以采信。被告和龙新农合办公室向本院提交的证据1、2，原告对其证明目的提出异议，因此二份证据与本案有关联性，故对被告提交的证据予以采信。本院根据被告和龙新农合办公室的申请，向吉林大学中日联谊医院调取了原告韩正福在该院住院期间的病志。其中《患者入院时医患沟通记录单》，被告和龙新农合办公室提出该份证据证明患者入院时中日联谊医院已明确告知原告韩正福选择何种报销途径，但原告选择自费就医，故造成无法报销的责任与被告和龙新农合办公室无关；原告提出异议称因被告和龙新农合办公室拒绝在转诊意见单中盖章导致原告无奈选择自费方式入院；被告中国人寿和龙分公司提出异议称因被告和龙新农合办公室未在系统中上传原告的信息，导致原告无法获得保险补偿。因该份证据能够证明案件部分事实，故对该份证据予以采信。本院根据原告的陈述、被告的辩解及经庭审质证采信的证据，综合分析，认定如下事实：2017年1月3日，原告在家中劳动过程中不慎摔伤，经和龙市中医院诊断为：右肱骨头粉碎性骨折；右肱骨颈骨折。因原告伤情严重，和龙市中医院当日在《新型农村合作医疗转往上级医院会诊审批表》病例摘要及转诊理由一栏填写内容为：该患者坠落伤以“右肱骨头粉碎骨折，右肱骨颈骨折”转上级医院治疗。在会诊结论一栏填写：同意。并有主管科主任金成泽、主管院长曲胜国签字及加盖和龙市中医院公章。后原告到被告和龙新农合办公室处要求其在《新型农村合作医疗转往上级医院会诊审批表》市合作医疗办公室意见一栏中签字盖章，被告和龙新农合办公室根据吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅联合发布的吉卫联发[2017]95号《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》相关要求，口头告知原告和龙市新农合参保人员因意外伤害转院就诊审核、报销事宜已移交给中国人寿保险公司负责，原告应至中国人寿保险公司办理，被告和龙新农合办公室无权审核原告提交的转诊意见单。原告于2017年1月3日晚到吉林大学中日联谊医院入院治疗，此后三天内原告也到被告和龙新农合办公室要求其在《新型农村合作医疗转往上级医院会诊审批表》市合作医疗办公室意见一栏中签字盖章，被告以同一理由告知并未予盖章。根据“省医保、市医保、新农合患者必须在入院后3日内到住院处医保登记窗口办理相应的医保或新农合登记手续，逾期办理者将无法转换患者身份类别，不能给予医保报销或新农合补偿”，2017年1月6日，因原告的《新型农村合作医疗转往上级医院会诊审批表》中市合作医疗办公室意见一栏没有和龙市农村合作医疗管理办公室的盖章，故原告在吉林大学中日联谊医院《患者入院时医患沟通记录单》第七项医保类别里选择“自费”。据此，原告在吉林大学中日联谊医院住院治疗期间的费用为自费，未享受新农合待遇。原告于2017年11月份到被告中国人寿和龙分公司处要求其对住院费用进行报销，但被告中国人寿和龙分公司告知其由于系统内未上传原告住院的相关信息，故无法进行报销。原告认为被告和龙新农合办公室未在《新型农村合作医疗转往上级医院会诊审批表》市合作医疗办公室意见一栏中签字盖章，构成行政不作为。故诉至法院，请求1.确认被告和龙新农合办公室的行为构成行政不作为；2.判令被告作出行政行为并赔偿原告经济损失40000元；3.被告承担本案诉讼费。本院认为，根据2016年12月7日吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅联合发布的吉卫联发[2016]95号《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》第4页“2017年，实施参合农民外伤患者新农合补偿工作委托商业保险公司经办工作”、第17页“（四）意外伤害补偿管理。新农合意外伤害认定及报销补偿交由商业保险公司负责，此项工作将另行通知”及2017年10月26日吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司联合发布的吉卫联发[2017]95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》第6页“转诊流程：对意外伤害的参合农民患者，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，需由转出定点医疗机构开具转诊单并签署转院意见后，在三个工作日内由患者本人或其代办人持患者身份证复印件（由代办人代办的需持代办人身份证原件）、新农合卡（证）到参合地保险公司登记备案，办理转诊手续，参合地保险公司应对患者的参合身份进行认真审核，及时办理，并向患者告知相关报销政策和流程”的规定，被告和龙新农合办公室自2017年1月1日起，无权对原告提交的《新型农村合作医疗转往上级医院会诊审批表》进行审批，此项工作自2017年1月1日起由商业保险公司负责经办。另外，根据吉卫联发[2016]95号文件第5页第13行“对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销；对于没有按照程序就医的，降低报销比例，逐步建立未经转诊不予报销的制度。”第15页第12行“在省内省、市级定点医疗机构住院未转诊的，低比例起付段以上费用按20%给予报销”之规定，原告虽未经过正常转诊程序进入吉林大学中日联谊医院治疗，而是以自费方式住院治疗，但是并不影响原告对相关住院费用进行报销。原告在申请追加中国人寿和龙分公司作为本案第二被告参加诉讼之后，并没有变更诉讼请求。被告中国人寿和龙分公司作为2017年1月1日之后转诊审核、报销的经办单位，应当对原告的转诊、报销等事宜予以受理。但被告中国人寿和龙分公司不属于行政机关，也不属于法律、法规授权的组织，故其不具有行政主体资格，对于原告与被告中国人寿和龙分公司之间的争议亦不属于本案行政诉讼的调整范围，原告若对被告中国人寿和龙分公司主张权利，应当另行提起民事诉讼。故原告请求确认被告和龙新农合办公室行政不作为并判令其作出具体行政行为、赔偿经济损失40000元的诉讼请求不能成立。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求”之规定，判决如下：判决驳回原告韩正福的诉讼请求。案件受理费50元，由原告韩正福负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。审 判 长  赵钢德人民陪审员  朱红花人民陪审员  王 娟二〇一九年十一月三十日书 记 员  沙 傲