上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终12255号上诉人（原审原告）：陈鹏，男，1973年5月31日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人（原审原告）：陈昌年，男，1943年7月27日出生，汉族，住上海市徐汇区。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区枫林路180号。委托诉讼代理人：杨捷，男，复旦大学附属中山医院工作人员。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。原审原告：陈燕，女，1971年9月2日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人陈鹏、陈昌年因与被上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）、原审被告陈燕医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2019）沪0104民初2841号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年10月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈鹏、陈昌年上诉请求：撤销一审判决，改判中山医院赔偿医疗费人民币（以下币种相同）1,452.76元，交通费31元、丧葬费42,792元，死亡赔偿金625,960元、精神损害抚慰金50,000元；事实和理由：一审法院存在审判主体不合法、适用简易程序不当、违法调解及质证、未依当事人申请调取证据及回复、在前案中迫使当事人违背真实意愿撤诉、纵容中山医院庭审不答辩、违法鉴定、庭审调查缺失、收取材料未出具收条及收据等程序违法之处。一审法院认定事实错误，对陈鹏、陈昌年起诉理由引用错误，未完整记载就医记录册中的内容，违背事实作出认定。中山医院在对姚某的诊疗过程中存在违规用药、药物使用剂量记载不实和心率、血压记载不实等情况，并通过篡改用药数据、变造护理记录单为主的生理数据掩盖其过错。本案无法鉴定是因鉴定材料有造假嫌疑，且上海市浦东新区医学会是一审法院未经陈鹏、陈昌年同意单方面送检的。一审法院剥夺了陈鹏、陈昌年的选择权，陈鹏、陈昌年质疑鉴定程序的合法性。鉴定程序终止是一审法院单方面的决定。被上诉人中山医院辩称：本案系因陈鹏、陈昌年自身原因导致无法鉴定，由此产生的不利后果应由其自行承担。一审法院审理程序并无不当，已经充分考虑、保护了对方的诉求。中山医院在诊疗过程中不存在违规用药的情况，患者死亡的原因在于病情突变。中山医院请求维持原判。原审被告陈燕同意陈鹏、陈昌年的上诉主张。陈鹏、陈昌年、陈燕向一审法院起诉请求：1.判令中山医院赔偿医疗费1,452.76元，交通费31元、丧葬费42,792元，死亡赔偿金625,960元、精神损害抚慰金150,000元；2.案件诉讼费用由中山医院负担。一审法院认定事实：涉案患者姚某出生于1944年12月6日，系陈昌年妻子，陈鹏、陈燕之母。姚某系本市非农业家庭户籍。姚某既往有脑梗、高血压、房颤、甲亢病史。2015年3月3日13时，姚某因“头胀2月余”至中山医院处急诊神经内科就诊，给予多项辅助检查。心电图提示：心房颤动伴慢性心室率、完全性右束支阻滞；胸片：两肺炎症，心包及双侧胸腔积液、心脏增大；头颅CT：脑内多发腔隙性梗塞；肌钙蛋白正常范围，血红蛋白74g/L、红细胞2.35X1012/L、血小板66X109/L、白细胞2.01X109/L；凝血功能：国际正常化比值1.07。综合检查结果考虑诊断为：房颤伴慢速心室率、脑梗。2015年3月3日16时14分转抢救室，予心电监护、吸氧、异丙肾上腺素静脉点滴，并请心内科会诊。17时30分心内科会诊建议异丙肾上腺素静脉滴注，并告知家属考虑永久性心脏起搏器植入术。此后心电监护、持续异丙肾上腺素静脉滴注，患者心率波动在35-50次/分之间。3月6日凌晨2时10分，患者烦躁不安，BP90/56mmHg，心率48次/分，予以双上肢约束、继续药物维持中。2015年3月6日19时25分，患者心率降至36次/分，伴呼吸减慢、反应迟钝、立即予面罩吸氧，调整异丙肾上腺素滴速，加用阿托品、多巴胺、可拉明等抢救用药。19时55分患者血氧饱和度81%，心率波动在47-55次/分，至23时05分患者再次突发心率减慢，降至29次/分，血压测不出。医方持续胸外按压、简易呼吸机辅助通气。23时35分患者呼吸心跳停止，心电图呈一直线，双瞳孔散大固定，宣告临床死亡，主要死亡原因心房颤动伴慢速心室率。因陈鹏、陈昌年、陈燕认为系中山医院的诊疗过错造成患者死亡，为此双方引发医疗争议，陈鹏、陈昌年、陈燕于2015年5月13日诉至上海市徐汇区人民法院。审理中，上海市徐汇区人民法院委托上海市黄浦区医学会就双方医疗争议进行医疗损害鉴定，因陈鹏、陈昌年、陈燕对患者病史持有异议，上海市黄浦区医学会对一审法院委托的鉴定事项不予受理。陈鹏、陈昌年、陈燕据此以补充证据为由撤回诉讼，法院予以准许。后陈鹏、陈昌年、陈燕再次提起诉讼。审理中，当事人双方同意进行医疗损害鉴定，故一审法院委托上海市浦东新区医学会就双方医疗争议进行医疗损害鉴定。后因陈鹏、陈昌年、陈燕未按时提交陈述书，上海市浦东新区医学会中止了医疗损害鉴定。后经一审法院催告，陈鹏、陈昌年、陈燕亦未按时提交陈述书，故一审法院终止了本案医疗损害鉴定。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中患者与中山医院形成医疗服务关系，院方应当对患者进行积极、妥善的治疗，并为患者提供良好的就医环境。患者死亡后，陈昌年、陈鹏，陈燕作为患者直系亲属，主张中山医院作为医疗机构对患者存在医疗过错，其负有举证责任，应当证明院方对患者的诊疗行为存在、患者发生现实的损害、院方诊疗行为与患者损害后果之间存在因果关系、院方诊疗行为存在过错。由于陈鹏、陈昌年、陈燕本身并不具备医疗专业知识，加之现代医疗技术的发展，以个人收集证据证明医疗机构的过错，客观上确有难度，因此陈鹏、陈昌年、陈燕可以通过申请医学会的医疗损害鉴定来辨明医疗机构诊疗是否存在过错，借此完成举证责任。在一审审理中，陈鹏、陈昌年、陈燕先期已同意进行医疗损害鉴定，并确定了鉴定机构为上海市浦东新区医学会，但之后借故病史异议并拒绝提供患方陈述意见，致使鉴定工作无法继续，一审法院为此书面释明要求陈鹏、陈昌年、陈燕配合继续完成医学会医疗损害鉴定，但其仍不予配合拒绝本市医学会医疗损害鉴定，故法院不再委托相关医学会进行患者医疗事件的医疗损害鉴定，由此产生的不利法律后果应当由陈鹏、陈昌年、陈燕自行承担。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款表明在本案中陈昌年主张侵权赔偿，其负有举证责任，由其证明医疗机构及其医务人员有过错，但其至今未提供相应证据证明中山医院及其医务人员在对患者的诊疗活动中负有过错，且陈鹏、陈昌年、陈燕无理由地拒绝本市医学会医疗损害鉴定，应当视为举证不能，故其起诉中山医院要求其承担民事赔偿责任，缺乏事实根据和法律依据，难以支持。但综观患者整个诊疗过程，患者甲亢性心脏病诊断明确，患者自2004年以后对自身健康状况未进行规范检查和治疗。2015年3月3日，患者在中山医院处急诊就诊时查心电图发现心房颤动伴慢性心室率（35次/分）、完全性右束支传导阻滞,并存在中度贫血，血小板降低，白血胞降低等血三系降低，血白蛋白低，原因不明，均提示患者病情危重，故患者死亡与其病情严重有关，院方对其诊断明确，治疗方法并无违规之处。对于患者主要症状心房颤动伴慢性心室率、完全性右束支传导阻滞，静脉滴注异丙肾上腺素是当时急诊治疗必要且有效的治疗方法，但此类疾病患者最终一般都需安装心脏起搏器，此一节，中山医院医师虽向患者家属进行了告知，未能进一步强调安装心脏起搏器的必要性，未及时跟踪患者家属考虑的结果，也未及时取得患方签字确认，一定程度上存在告知不足的瑕疵，影响了患者及其家属的知情权，致使患者家属产生合理怀疑，引发本案诉讼，中山医院应当予以陈鹏、陈昌年、陈燕一定的经济补偿，以衡平各方当事人的利益。一审法院审理后，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决：一、驳回陈鹏、陈昌年、陈燕全部诉讼请求；二、复旦大学附属中山医院应于判决生效之日起十日内补偿陈鹏、陈昌年、陈燕50,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12,002元，减半收取计6,001元（陈鹏、陈昌年、陈燕已预缴5,206元），由陈鹏、陈昌年、陈燕负担。二审期间，当事人未提交新证据。经审理查明，一审认定事实无误，本院予以确认。本院认为，本案系一起医疗损害责任纠纷，医疗损害赔偿责任的承担是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。鉴于医疗活动涉及医学领域的专门知识和科学技术，为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等造成患者人身损害的行为，需要委托医学会对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以医学会出具的鉴定意见为主要依据。根据相关规定，人民法院委托医学会进行医疗纠纷司法鉴定，由诉讼双方当事人协商选择区县医学会进行鉴定；双方当事人协商不一致的，由人民法院在本市的医学会中指定，人民法院可以指定医疗机构所在地以外的区县医学会进行鉴定。经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，人民法院认为有必要的，可委托市医学会复核鉴定。本案一审中，双方当事人已就在现有病史材料情况下送交医学会对案件进行鉴定达成合意，但并未就区县一级的医学会协商一致，在此情况下，一审法院委托上海市浦东新区医学会就中山医院在对患者姚某诊疗的过程中是否存在过错进行鉴定并无不当，陈鹏、陈昌年以此质疑鉴定程序的合法性缺乏依据。在上海市浦东新区医学会经审核受理鉴定后，陈鹏、陈昌年作为患者一方，有义务提交陈述书就其所主张的院方医疗过错行为进行陈述，然其在法院函告后仍逾期未予提交，致鉴定工作无法继续，相应的后果应由其自行承担。需要指出的是，患方对于诊疗行为的感受固然可以纳入考量医疗行为妥当与否的因素之中，但并不能以此取代专业的鉴定判断病例是否构成人身损害、医疗行为是否具有过错，以及两者之间是否具有因果关系。陈鹏、陈昌年现主张中山医院在对姚某的诊疗过程中存在过错，要求中山医院对姚某的死亡承担赔偿责任，依据不足，本院难以支持。就陈鹏、陈昌年针对一审程序提出的上诉理由，本院经审查认为，一审法院在审理过程中，并不存在严重违反法定程序、侵犯当事人诉讼权利义务的情形，陈鹏、陈昌年就此提出的上诉理由不能成立。综上所述，陈鹏、陈昌年的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,502.4元，由陈鹏、陈昌年负担。本判决为终审判决。审判长 丁 慧审判员 陈 敏审判员 马 丽二〇一九年十一月二十二日书记员 王文静附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；......