河南省南召县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1321民初3860号原告：张庆忠，男，汉族，1971年1月18日出生，住河南省南召县。委托诉讼代理人：刘德洋，南召县丹霞法律服务所法律服务工作者，执业证号：31613011100244。被告：民生人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市郑东新区祥盛街8号附1号福晟国际2号楼17层。统一社会信用代码：91410000766239760Y（1-1）。负责人：杨东时，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘洋洋，河南英泰律师事务所律师，执业证号：14101201911117996。原告张庆忠与被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称民生人寿河南分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年10月22日受理后，依法适用简易程序进行了审理，原告张庆忠及其委托诉讼代理人刘德洋，被告民生人寿河南分公司的委托诉讼代理人刘洋洋到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张庆忠向本院提出以下诉讼请求：1，判令被告支付原告重大××保险金6万元；2，本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2014年10月8日，原告之妻乔坤作为投保人，原告作为被保险人在被告处投保了“民生如意相伴两全保险(分红型）”一份，每年交纳保费2388元，保额6万元，保险期限30年，交费期限20年，××保险”及“附加康乐以外伤害医疗保险”，××保险金”的保险期间、保额及交费期间与主险一致，年交费1332元。2019年5月6日，原告无明显诱因出现右侧肢体无力，呈进行性加重，由上肢抬举无力，右下肢行走拖曳，于2019年5月7日入住南召县人民医院住院治疗14天，诊断为：急性脑梗死、脑血管意外，于2019年5月21日出院在家继续治疗。2019年8月29日，原告被家属发现失语、反应迟钝、口角流涎伴肢体无力再次入住南召县人民医院住院治疗14天，诊断为：脑出血伴认知障碍、多发陈旧性脑梗塞，于2019年9月12日出院在家休息治疗，现生活不能自理。后原告要求被告支付重大××保险金遭拒，经多处协商无果，现诉至法院。被告民生人寿河南分公司辩称：本案投保及原告在保险期间患病均属实，但原告所患××未达到合同约定的脑中风后遗症标准，××理赔标准，对合同内容及保险责任免除条款，我公司已对投保人尽到了提示和说明义务，并由投保人签字确认，故应驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年10月8日，原告张庆忠的妻子乔坤作为投保人，原告张庆忠作为被保险人在被告处投保了“民生如意相伴两全保险（分红型）”保险一份，合同成立日期为2014年10月8日，生效日期为2014年10月9日，保险期间30年，交费年期20年，年交保费2388元，保额60000元。××保险”及“民生附加康乐意外伤害医疗保险”各一份，××保险”保险期间和交费年期与主险一致，年交费1332元，保额60000元；“民生康乐意外伤害医疗保险”保险期间1年，交费61元，保额5000元。××保险条款”第2.2条款约定：被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年内（包括一年）首次发病（见8.2）并经本公司指定或认可的医疗机构（见8.3）确诊初次患有××，本公司无息返还本附加合同所交保险费，本附加合同效力终止；被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至满期首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有××，××保险金，本附加合同效力终止。××列举并限缩为40种，其中条款3.××为“脑中风后遗症”，××注释为：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。而将“神经系统永久障碍”再解释为：××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肌体机能完全丧失（注2）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注3和注4）；（3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注5）中的三项或三项以上。而注（2）将“肢体功能完全丧失”解释为：指肢体的三大关节中的两大关节僵直，或不能随意活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。注（3）将咀嚼吞咽功能完全丧失解释为：指因牙齿意外的原因导致器质障碍，以致不能作咀嚼吞咽活动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。注（4）将语言能力完全丧失解释为：指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。注（5）将六项基本日常生活活动解释为：1，穿衣：自己能够穿衣及脱衣；2，移动：自己从一个房间到另一个房间；3，行动：自己上下床或上下轮椅；4，如厕：自己控制大小便；5，进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物入口；6，洗澡：自己进行淋浴或盆浴。在被告提供的上述格式条款中的所有注释和解释的内容，被告均未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志对投保人履行提示义务。2019年5月6日，原告无明显诱因出现右侧肢体无力，呈进行性加重，右上肢抬举无力，右下肢行走拖曳，被送往南召县人民医院住院治疗14天，于2019年5月21日出院在家治疗，诊断为：1，脑血管意外，急性脑梗死；2，××，××IV期；3，多发陈旧性脑梗塞；4，大脑动脉多发狭窄；5，糖耐量异常；6，高同型半胱氨酸血症。2019年8月29日，原告被家属发现失语、反应迟钝、口角流涎伴右侧肢体无力，随即被送往南召县人民医院住院治疗14天，于2019年9月12日出院回家休息治疗和锻炼，诊断为：1，脑出血伴认知障碍；2，××，生活不能自理。出院医嘱：1，院外继续用药治疗；2，合理饮食，功能锻炼；3，不适随诊。原告以患脑中风后遗症为由要求被告支付重大××保险金60000元遭拒，形成纠纷，原告诉至本院。本院认为，本案原、被告双方对投保的事实及原告在保险期间患病的事实均无异议，对此事实本院予以确认。本案的争议焦点为：原告所患××的标准，被告应否支付原告重大××保险金。对争议焦点分析如下：一、根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。《健康保险管理办法》第二十一条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。因而，××”应按照通常理解予以解释，作出有利于被保险人和受益人的解释。我国医疗领域通说认为，××，本案原告在2019年5月份被经诊断为脑血管意外，急性脑梗死。2019年8月份再次患病，被诊断为脑出血伴认知障碍，现生活自理产生困难，原告所患××应属脑中风的一种，××的情形；原告投保后生病住院并产生认知障碍，可理解为脑中风后遗症的一种表现形式。××的一种，××名称，而是患者患脑中风后经过治疗和恢复后所遗留的某些症状，××的后遗症，因此，被告辩称合同约定的脑中风后遗症标准必须符合一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；语言能力或拒绝吞咽能力完全丧失；自主生活能力完全丧失、无法独立完成基本日常生活活动中的三项及三项以上等要求，其认定标准缩小了公众对脑中风后遗症的认知，并未尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，其辩称原告未达到重大××理赔标准的理由，不能成立。二、被告提供的格式《重大××说明》条款3.中关于“脑中风后遗症”所注释的内容，被告在合同条款中未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志向投保人履行提示义务，被告也未提供其他证据证明被告在投保时就注释部分的内容、概念和法律后果向投保人进行了常人所能理解的解释和明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，该条款中所注释和注解的内容对投保人不产生效力，故被告的辩称本院不予采信。本案经调解，双方不能达成一致意见，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效五日内支付原告张庆忠重大××保险金60000元。终止原告张庆忠与被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司之间所签订的保单号为86411320140210025489的人身保险合同中附加合同的履行。如未按本判决指定的期限履行给付义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1300元，减半收取650元，由被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可自本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照当事人或代表人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  张文扬二〇一九年十一月十一日法官助理孟嫣然书记员王誉栋