山东省临沂市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁13民终6141号 上诉人（原审原告）:李修瑞，男，1967年5月20日出生，汉族，住临沂市河东区。 上诉人(原审原告)：李春叶，女，1963年4月2日出生，汉族，住临沂市河东区。 两上诉人共同委托诉讼代理人：葛明玲，山东嘉锐律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：临沂市河东区凤凰岭街道中李埠村卫生室，住所地临沂市河东区凤凰岭街道中李埠村。 法定代表人：王秀铎。 主要负责人：王学恒。 委托诉讼代理人：李飞，山东星阔律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)：王学恒，男，1973年11月11日出生，汉族，住临沂市河东区。 委托诉讼代理人:李飞，山东星阔律师事务所律师。 上诉人李修瑞、李春叶因与上诉人临沂市河东区凤凰岭街道中李埠村卫生室（以下简称中李埠卫生室）、被上诉人王学恒医疗损害责任纠纷一案，不服临沂市河东区人民法院（2019）鲁1312民初字第570号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年8月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人李修瑞、李春叶及其委托诉讼代理人葛明玲、上诉人中李埠卫生室及被上诉人王学恒的共同委托诉讼代理人李飞以及被上诉人王学恒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李修瑞、李春叶上诉请求：1.撤销原判，依法改判或发回重审（庭审中，上诉人李修瑞、李春叶明确其上诉请求第一项为“改判中李埠卫生室、王学恒承担全部赔偿责任”）；2.诉讼费由中李埠卫生室、王学恒负担。事实和理由：一、一审法院认定中李埠卫生室、王学恒只承担30%的过错责任，与事实不符，应当承担主要甚至全部赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。该条明确了在医疗侵权诉讼中，使用举证责任倒置。中李埠卫生室、王学恒不能证明其没有过错，理应承担不利后果。二、本案中，中李埠卫生室、王学恒在笔录中已经写明是知道李颖患有冠心病的，但在诊疗中却未对其进行过敏药物排查，未开具任何处方，事后补充处方。属于《侵权责任法》第五十八条第一款的违反法律、法规以及其他有关诊疗规范的规定。事发后李修瑞方立即报警，警方对处方、拿药过程、用药视频都进行了封存，但庭审中警方又以未拷贝为由提供不出来，另中李埠卫生室、王学恒在两次公安询问中，对用药情况做出了不同陈述，导致处方内容的真实性无法确认，提供给受害者家属的处方是三种药物，但庭审中李埠卫生室、王学恒提交的处方是五种药物，视频记录的是六种药物，中李埠卫生室、王学恒存在重大过错，加之中李埠卫生室、王学恒并未给李修瑞、李春叶及北京博大鉴定所出具首诊病历，从而导致了重要鉴定内容无法进行。根据《侵权责任法》五十八条，医疗机构隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。不论是举证倒置还是过错推定，李修瑞、李春叶的损害是中李埠卫生室、王学恒的过错所致，该过错影响了治疗，导致李莹丧失了最佳抢救机会，并且已经造成了李莹的死亡，就李修瑞、李春叶女儿李莹死亡这一结果，中李埠卫生室、王学恒应当承担主要甚至全部赔偿责任。三、一审法院支持的精神抚慰金过低，不能弥补李修瑞、李春叶的精神煎熬与创伤，李修瑞、李春叶就李莹一个女儿，含辛茹苦抚养至成人，还未享受到该有的幸福，就遭此一难，给李修瑞、李春叶家庭及身体都遭受极大创伤。为人父为人母，失子之痛锥心泣血。一审判决一万元对李修瑞、李春叶有失公平。四、鉴定费由李修瑞、李春叶承担属于判决错误，山东医专附属医院司法鉴定所鉴定是由临沂市河东区卫生和计划生育局委托鉴定，北京博大司法鉴定所鉴定是由法院委托鉴定，两次鉴定均属于法院委托，该鉴定事实存在，鉴定费合理发生，鉴定费金额法院也知晓，鉴定费发票复印件李修瑞、李春叶确已备注签名及提交时间递交给法院，法院因何种原因未附加到案卷里李修瑞、李春叶不得知。但该鉴定事实及鉴定费花项存在无疑，一审法院在并未向鉴定所核实情况下，以李修瑞、李春叶未提供证据为由不予支持属于事实认定不清，判决错误。五、事发后，被上诉人工作人员对李颖尸体解剖过程转发到快手上，并在视频备注里写明“鉴定结果出来了”，导致该视频的大量转发，是对死者的极大侮辱，对上诉人心理造成极大创伤。被上诉人的这种不负责任心态不是作为医务人员该具有的，可想而知其对工作的不负责任。就是因为这种不负责任用药及治疗行为导致了李莹的死亡。不论是从法律还是道德上，被上诉人均应承担主要或者全部责任。 中李埠卫生室、王学恒答辩称，一、患者的死亡与中李埠卫生室、王学恒的诊疗行为无任何因果关系，其损害后果不应由中李埠卫生室、王学恒承担。一审过程中，对患者的死亡原因进行了两次鉴定，结果均为重度冠心病，急性心源性猝死，不支持药物过敏情形，且中李埠卫生室、王学恒所使用的药物中并非需要进行过敏药物排查。经过查询，心脏性猝死时指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。其特征有三：一是死亡急骤，二是死亡出人意料，三是自然死亡或非暴力死亡。中李埠卫生室、王学恒在治疗前未开处方并不是导致患者死亡的原因，根据《医疗事故处理条例》第八条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病例资料。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。由于当时患者李莹处于高烧状态，需紧急退烧，王学恒对其先进行了退烧治疗，治疗后进行了补记，其行为符合相关的操作规程。中李埠卫生室、王学恒限于当时的医疗条件无法诊断。一审庭前会议记录第三页显示，李修瑞、李春叶称“死者李莹并无冠心病史”。可见，死者本人及家人对死者患有严重冠心病并不知情。因此，死者在中李埠卫生室治疗时，未对其自身的情况进行充分说明。根据《侵权责任法》第六十条之规定，中李埠卫生室、王学恒以尽到合理的诊疗义务，并且限于当时的医疗水平难以诊疗。二、由于李修瑞、李春叶在庭审中并未提供相应证据，且患者的死亡并非中李埠卫生室、王学恒的诊疗行为造成，鉴定费不应由中李埠卫生室、王学恒承担。三、事发后，王学恒并非在网络上发表任何视频及言论。四、王学恒系中李埠卫生室的工作人员，其履行的是职务行为，其不应承担赔偿责任。 中李埠卫生室上诉请求：1.撤销原判，发回重审或改判中李埠卫生室不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费由李修瑞、李春叶负担。事实和理由：一、患者的死亡系其自身疾病导致，与中李埠卫生室的诊疗行为无任何因果关系，一审法院认定中李埠卫生室存在过错，认定事实不清。2019年1月2日，临沂市河东区卫生和计划生育局委托山东医专附属医院司法鉴定所对死者李莹的死亡原因进行司法鉴定并出具医专司鉴所[2019]病鉴字第1号司法鉴定意见书；该司法鉴定的结论为“死者系重度冠心病引起的心源性猝死”；李修瑞、李春叶对该鉴定结果不服、申请原审法院重新鉴定。2019年04月24日，一审法院委托的北京博大司法鉴定所出具了京博司鉴所[2019]病鉴字第0003号司法鉴定意见书；该司法鉴定的结论为“李莹死亡系冠心病肺部感染基础上，急性心源性猝死”。根据两次司法鉴定结论，死者的死亡是因其生前自身疾病原因导致，与中李埠卫生室的诊疗行为无因果联系；并且鉴定报告中明确李莹不支持药物过敏的情形，因此，一审法院认定中李埠卫生室对之存有过错并承担30%的赔偿责任，认定事实不清。二、中李埠卫生室对患者尽到了最大的诊疗、急救义务。患者李莹生前在中李埠卫生室处诊疗时，中李埠卫生室提供了与自己医疗水平相适应的诊疗行为，其工作人员具备注册医师资格，提出的治疗方案不会诱发急性心源性猝死；且患者李莹在病发时，中李埠卫生室及时前往急救，尽到了最大的诊疗义务。根据我国《侵权责任法》第五十七条之规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；第六十条之规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。本案中，当时中李埠卫生室的医务人员在抢救患者时已经尽到了与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，并且限于当时的诊疗条件，其无法进行全面的检查，因此中李埠卫生室不应当承担赔偿责任。 李修瑞、李春叶答辩称，一、患者的死亡原因不能排除中李埠卫生室的责任，根据民事诉讼证据相关规则，医疗机构应当就医疗行为与损害后果不存在因果关系承担举证责任。中李埠卫生室未提供证据证实其不存在过错。二、中李埠卫生室在明知其不具备看病条件时应当开具转院证明，而不是听之任之，让患者错过了最佳看病时期。三、中李埠卫生室未出具首诊病例及处方，其事后补开的处方与其口述相矛盾，也导致重要的鉴定内容无法进行。中李埠卫生室应承担不利后果。 李修瑞、李春叶向一审法院起诉请求：判决中李埠卫生室、王学恒赔偿李修瑞、李春叶损失80万元；诉讼费由中李埠卫生室、王学恒负担。 一审法院认定事实：李莹因身体不适于2018年12月31日21时许至中李埠卫生室，由王学恒负责接诊。李莹陈述头疼、浑身难受、心里难受，发烧到38度多不到39度，王学恒根据李莹的陈述拿取了退烧类的注射针剂，对其进行了肌肉注射，未采取其他诊疗措施，亦未在治疗前进行门诊登记和开具处方。注射后，李莹在回家途中出现呕吐、四肢颤抖等症状，后其亲属将王学恒接至现场进行抢救并拨打“120”急救电话。同日22时20分，李莹被送至临沂市人民医院，经抢救无效后死亡。李修瑞、李春叶为抢救李莹支付医疗费2357.97元，另支付火化费、抬尸费、骨灰盒等丧葬费用共计22305元。临沂市河东区卫生和计划生育局于2019年1月2日委托山东医专附属医院司法鉴定所对死者李莹的死亡原因进行鉴定，该所出具医专司鉴所[2019]病鉴字第1号司法鉴定意见书，鉴定意见为死者系重度冠心病引起的心源性猝死。李修瑞、李春叶对该鉴定结果不服，向一审法院申请对中李埠卫生室、王学恒在诊疗过程中的实际用药情况（药物类别、剂量）进行鉴定、对鉴定所所使用的标本是否系死亡李莹本人的身体器官标本进行鉴定，对李莹的死亡原因进行鉴定，对中李埠卫生室、王学恒的诊疗行为是否有过错及过错参与度进行鉴定。一审法院依法委托了北京博大司法鉴定所就上述事项进行鉴定。在鉴定过程中，因无法提供首诊病历，鉴定机构告知除李莹死亡原因外，其他事项均无法进行鉴定，李修瑞、李春叶撤回了对其他事项的鉴定申请，仅保留了对李莹死亡原因进行鉴定的申请。2019年4月24日，该所出具了京博司鉴所[2019]病鉴字第0003号司法鉴定意见书，对死者李莹的死亡原因作出了鉴定，鉴定意见为被鉴定人李莹死亡系冠心病肺部感染基础上，急性心源性猝死。一审法院另查明，王学恒于2016年取得全国执业医师资格认证，于2017年7月注册医师资格。一审法院再查明，李莹，女，1991年3月4日出生，户籍性质为城镇。李修瑞系李莹之父，李春叶系李莹之母，二人系李莹的全部第一顺位继承人，户籍性质均为城镇。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件:医疗机构对患者的医疗行为存在过错,且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件,一审法院委托北京博大司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定,但因无法提供首诊病历，根据现有的材料，该所无法完成相关的鉴定，仅对死者李莹的死亡原因进行了鉴定。一审法院认为，死者李莹到中李埠卫生室就诊时，陈述头疼、浑身难受、心里难受，发烧到38度多不到39度，王学恒仅根据李莹的陈述在未开具处方的情况下，提取了退烧类的注射针剂，直接对李莹进行肌肉注射，未采取其他诊疗行为，虽然王学恒在事后书写了处方，但王学恒在公安机关的两次询问中，对于用药情况做了不同的陈述，导致处方内容的真实性无法确认，从而导致部分鉴定无法进行，因此推定中李埠卫生室的诊疗行为存在过错，应当承担相应的赔偿责任。但是考虑到李莹自身患有冠心病，且关于死亡原因的鉴定报告中明确李莹不支持药物过敏的情形以及中李埠卫生室的诊疗条件有限等情况，酌情认定中李埠卫生室承担30%的赔偿责任为宜。关于李修瑞、李春叶要求对于其医疗行为是否有过错以及与死者的损害结果是否存在因果关系进行鉴定的申请，一审法院认为，法院在鉴定时将双方提交的所有证据以及开庭笔录均进行了移交，北京博大司法鉴定所已经说明本案因无法提供首诊病例，根据现有的材料，无法进行相关鉴定，在李修瑞、李春叶没有提供新证据足以证明能够进行相关鉴定的情况下，对于其鉴定申请，不予准许。 根据李莹及其亲属的户籍性质、结合案件实际情况，对于李修瑞、李春叶主张的损失，分析如下：1.李修瑞、李春叶主张的医疗费2357.97元、死亡赔偿金735780元、丧葬费34652.5元，符合法律规定，依法予以确认。2.关于处理丧葬人员误工费，依法支持100.79元/天×3人×7天=2116.59元。3.关于殡仪服务火化、运尸、冷冻、骨灰盒等费用。丧葬费是指侵害自然人的生命权致使受害人死亡的，受害人的亲属对死亡的受害人进行安葬所产生的丧葬费用的支出，一般用于逝者服装、整容、遗体存放、运送、告别仪式、火化、骨灰盒、骨灰存放等。李修瑞、李春叶主张的殡仪服务火化、运尸、冷冻、骨灰盒等费用22305元，均属于丧葬费的支出，未超过法律规定的标准34652.5元，不应再重复支持。4.关于医专鉴定费10000元，李修瑞、李春叶未提供证据证明，不予支持。李修瑞、李春叶因李莹死亡造成的损失为774907.06元，应由中李埠卫生室承担30%即232472.12元。关于精神抚慰金，结合案情，酌情予以支持10000元。综上，对于李修瑞、李春叶的损失，中李埠卫生室共计赔偿242472.12元。关于李修瑞、李春叶要求王学恒承担责任的诉讼请求，王学恒系中李埠卫生室的主要负责人，其诊疗行为为履行职务的行为，其行为后果应由中李埠卫生室承担。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、中李埠卫生室于判决生效之日起十日内赔偿李修瑞、李春叶242472.12元；二、驳回李修瑞、李春叶的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11800元，由李修瑞、李春叶负担6863元，由中李埠卫生室负担4937元；鉴定费15000元，由李修瑞、李春叶负担。 二审期间，李修瑞、李春叶向法庭提交鉴定费收费票据两张，证明其主张的医专鉴定费10000元有证据证实。中李埠卫生室、王学恒质证称，因患者李莹的死亡原因为冠心病引起的心源性猝死，并非中李埠卫生室、王学恒的诊疗行为所致，故该证据与本案无关联。经审查，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以认定。 另查明，中李埠卫生室的所有制形式为集体所有制，性质为非营利性，法定代表人为王秀铎，主要负责人为王学恒，王学恒具有医师执业资格。 本院对一审法院查明的其他事实予以认定。 本院认为，本案争议焦点为：中李埠卫生室、王学恒对于李修瑞、李春叶的亲属李莹的死亡是否具有过错；如中李埠卫生室、王学恒具有过错，其赔偿数额如何确定；王学恒应否与中李埠卫生室承担连带赔偿责任。 一、关于中李埠卫生室、王学恒对于李修瑞、李春叶的亲属李莹的死亡是否具有过错的问题： 首先，《山东省村卫生室管理办法》第九条规定：“村卫生室应当建立健全规章制度和诊疗操作规程，必须做到诊病登记、处方取药、收款有据、收支立帐。”患者李莹生前到中李埠卫生室就诊时，王学恒在对其注射治疗前未进行门诊登记和开具处方，其诊疗行为违反了上述规定。根据查明的事实，李莹当时发烧38度多不到39度，且李莹的妹妹李艳在接受公安机关询问时称其与李莹到中李埠卫生室就诊时因当时人多，排队等候了10分钟。因此，本案不属于《医疗事故处理条例》第八条规定的“因抢救急危患者未能及时书写病例、在抢救结束后6小时内据实补记”的情况。因此，中李埠卫生室辩称其诊疗行为符合相关规定，缺乏法律依据。中李埠卫生室为依法取得《医疗机构执业许可证》的单位，属于相关法律、法规规定的医疗结构。《侵权责任法》第五十八条第一项规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”中李埠卫生室明显具有违反诊疗规定的行为，本院可据此推定中李埠卫生室对于李莹的死亡具有过错。 其次，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案中，因无首诊病例，且王学恒事后补写的处方与公安机关调查取证时记录的处方以及一审庭审时王学恒陈述的处方内容均不一致，导致其处方真实性无法确认，从而导致司法鉴定机构无法进行医疗过错和因果关系的司法鉴定。中李埠卫生室有责任提供证据证明其医疗行为与李莹的死亡结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，其不但未提交相关证据证实，还因其上述不规范行为导致相关司法鉴定机构无法进行医疗过错和因果关系的鉴定。据此，亦推定中李埠卫生室对李莹的死亡存在过错。 再次，在李莹注射后回家途中出现呕吐、四指颤抖等症状时，王学恒得知后并未第一时间赶去救治或拨打120急救电话，应认定王学恒在医疗过程中，未尽到应尽的注意义务。 《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”中李埠卫生室应当对李修瑞、李春叶因其亲属李莹死亡造成的损失承担赔偿责任。 二、关于赔偿额如何确定的问题： 山东医专附属医院司法鉴定所出具的死亡原因鉴定意见为“死者系重度冠心病引起的心源性猝死”，北京博大司法鉴定所出具的死亡原因鉴定意见为“被鉴定人李莹死亡系冠心病、肺部感染基础上，急性心源性猝死”。上述鉴定意见仅为对死者死亡的结果性判断，并非中李埠卫生室的诊疗行为与死者死亡之间的因果关系的鉴定，并不能以此认定中李埠卫生室、王学恒的诊疗行为与李莹的死亡之间不存在因果关系，但该鉴定意见可作为判定中李埠卫生室、王学恒的诊疗行为过错程度的参考。 另外，《侵权责任法》等相关规定并未将患者本身患有疾病规定为患者一方的过错，即患者本身的疾病不属于医疗机构的免责事由。中李埠卫生室以涉案死因鉴定意见为由主张其不应承担赔偿责任，缺乏法律依据。但考虑到患者自身病情对后果的发生具有一定影响，结合中李埠卫生室、王学恒在诊疗过程中的过错程度，本院认为，中李埠卫生室对李修瑞、李春叶因其亲属李莹的死亡造成的损失承担60%的赔偿责任较为适当。一审查明李修瑞、李春叶因李莹死亡造成的损失共计774907.06元；二审期间，李修瑞、李春叶提交的鉴定费收费票据两张，能够证明委托山东医专附属医院司法鉴定时花费了鉴定费11036元，故李修瑞、李春叶主张的医专鉴定费10000元有证据证实，应计算在损失总额中。因此，李修瑞、李春叶因李莹死亡造成的损失共计784907.06元。中李埠卫生室的赔偿数额应为470944.2元。一审法院判决中李埠卫生室仅在30%范围内承担赔偿责任不当，应予纠正。 三、关于王学恒应否与中李埠卫生室承担连带赔偿责任的问题： 本案中，王学恒具有双重身份，其既是中李埠卫生室的执业医师，又是中李埠卫生室的主要负责人。如果王学恒仅是村卫生室的执业医师，其对李莹的诊疗行为属于职务行为，在履行职务的过程中，给李修瑞、李春叶造成的损害当然应由其所在单位中李埠卫生室承担侵权赔偿责任。但是，王学恒还身兼该卫生室的主要负责人，虽然该卫生室的法定代表人登记为王秀铎，但该卫生室实际由王学恒经营管理，自主经营，自负盈亏。因此，中李埠卫生室与王学恒系本案的责任主体，构成共同侵权，应当承担连带责任。一审判决认为王学恒的诊疗行为为职务行为，其行为后果均应由中李埠卫生室承担，属于适用法律不当。 综上所述，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下： 一、撤销临沂市河东区人民法院（2019）鲁1312民初字第570号民事判决第二项； 二、变更临沂市河东区人民法院（2019）鲁1312民初字第570号民事判决第一项为“临沂市河东区凤凰岭街道中李埠村卫生室、王学恒于本判决生效后十日内赔偿李修瑞、李春叶各项损失470944.2元，临沂市河东区凤凰岭街道中李埠村卫生室与王学恒互负连带责任；” 三、驳回李修瑞、李春叶的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一、二审案件受理费各11800元,共计23600元，由上诉人李修瑞、李春叶负担9440元，由临沂市河东区凤凰岭街道中李埠村卫生室、王学恒负担14160元。 本判决为终审判决。 审判长 王 滨 审判员 张凤芝 审判员 蒋文静 二〇一九年十一月八日 书记员 陈 君