广西壮族自治区灵山县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0721民初2300号 原告：宁某1，女，2003年10月3日出生，汉族，灵山县居民，学生，住尧家村委会十一队14号。 法定代理人：宁某2（系宁某1的父亲），男，1977年4月28日出生，汉族，灵山县居民。 法定代理人：劳某（系宁某1的母亲），女，1981年6月4日出生，汉族，灵山县居民。 委托诉讼代理人：黄封增，男，灵山县中恒法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司，住所地南宁市青秀区民族大道133号。 法定代表人：陈小尤，副总经理。 委托诉讼代理人：罗安钦，广西众厚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梁梅，女，中国人寿保险股份有限公司灵山支公司员工。 原告宁某1与被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司（以下简称人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宁某1及其法定代理人宁某2、劳某、委托诉讼代理人黄封增，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人罗安钦、梁梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宁某1向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿意外伤害门诊医疗费及住院(含后续）医疗费共23000元给原告；2、本案案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年6月9日，刘泳宏驾驶灵山57818号牌的电动二轮自行车搭载宁某1沿六峰路由三科城方向往灵山中学方向行驶，大约15时08分许，刘泳宏驾车左转弯往外国语学校方向行驶的过程中，适遇李一红驾驶桂Ａ×××××号牌的小型轿车沿六峰路由灵山中学方向往三科城方向驶来，两车交会发生碰撞，造成宁某1受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。灵山县交通管理大队对该事故认定：①当事人刘泳宏负此道路交通事故的主要责任，②当事人李一红负此道路交通事故的次要责任，③当事人宁某1不负此道路交通事故责任。原告意外受伤住院（门诊）医疗费共27968.8元（含后续治疗费）。原告在校读书期间，在中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司投保了“学生平安保险A款”(适用于义务教育阶段学生，包含小学、初中），与该公司形成了保险合同关系，保险期从2018年9月1日零时起至2019年8月31日24时止。其中意外门(急)诊医疗费补偿3000元，意外住院、疾病住院医疗费用补偿20000元，原告交通事故意外受伤住院（门诊）治疗，曾多次同被告沟通，要求被告按“学生平安保险A款”约定给予赔偿，但被告均以各种理由拒赔偿。 被告人寿保险公司辩称，1、本案存在侵权第三方，中国人民财产保险股份有限公司钦州市分公司巳赔偿原告医药费10000元、护理费1319元、住院伙食补助费等费用3138.02元，其中赔偿原告医药费10948元（交强险医药费10000元+3160元×30%)。2、被告人寿保险公司根据保险合同约定巳赔付原告医药费3782.86元，保险理赔完毕。保险合同“特别约定”第1项约定，意外门诊医疗费补偿计算方式为：（有效医疗费用-免赔额50元）×80%,原告应获赔门诊医药费补偿金额为456.80元[(621元-50元)×80%]；“特别约定”第3项约定，被保险人已从其他途径获得医疗费补偿的，则按实际发生医疗费用扣除其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔偿，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额，原告应获赔的住院医药费补偿金额为3274.70元（14222.70元-第三方赔付的10948元），在农村小额保险2019年6月、7月的小额门诊费用原告应获赔51.36元。3、原告主张的后续治疗费尚未实际发生，待实际发生医疗费后被告再根据保险合同约定理赔，该部分请求没有事实和法律依据。4、本案被告同意理赔给原告60.08元。5、本案保险合同合法有效，“特别约定”不属于免责条款，即使“特别约定”理解为免责条款，本案保险条款已使用黑体字作出提示，业务员以口头形式向投保人作出常人能理解的说明，被告已经履行了法律规定的提示义务。6、原告在本案请求为物质损失，通过其他保险公司已经获得赔偿，若原告再从被告重复获得该部分赔偿，则违背“利益填平”法理，违背签订合同的目的。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。当事人对对方提出的证据无异议的，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认证如下：对原告提交质证的证据4、灵山县人民医院出具《诊断证明书》，被告对证据的三性无异议，但是认为后续治疗费用尚未实际发生，不能证明原告的主张，本院认为该证据可作为定案证据，但是医嘱建议中的复查费用及拆除腓骨、胫骨二处内固定物的费用仅是估算，应以实际产生的费用为准；对被告提交质证的两份证据，原告对其真实性无意见，但认为与本案无关联性，本院认为该两份证据符合证据要求可以采信。 本院经审理认定事实如下：2018年9月1日，原告宁某1在被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司投保了《学生平安保险A款》(适用于义务教育阶段学生，包含小学、初中）保险，被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司格式出具《致学生家长的一封信兼收据》，正面为《致学生家长的一封信》、《学生平安保险A款保险合同》、《学生保险投保回执》，背面为《广西地区学生平安保险保险责任及理赔相关事项须知》。该《学生平安保险A款》保险合同的主要内容为：保险期从2018年9月1日零时起至2019年8月31日24时止，意外门(急)诊医疗费补偿项目的保险金额3000元，意外住院、疾病住院医疗费用补偿项目的保险金额20000元，每次事故免赔率、给付比例详见特别约定；“特别约定”（用黑体字）第1项约定“意外门诊医疗费补偿无医保版的计算方式为（有效医疗费用-免赔额50元）×80%”,“特别约定”第2项约定“意外住院医疗费补偿无医保版的计算按（有效医疗费用-200元免赔额）剩余住院费用的分给累进比例给付”，“特别约定”第3项约定“若被保险人已从其他途径获得意外门诊医疗费补偿或住院医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔偿，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额。”。在保险合同之下《学生保险投保回执》（学生家长填写）部分，有格式黑体字的投保声明：“我已阅知投保相关内容，包括保险期间、保险责任、责任免除、理赔须知，自愿为新圩中学学校九年级学生宁某1，性别女（出生日期：2003、10、3，身份证号：）投保本保险壹份。”，被保险人父母签字：宁某2，手机号码：187××××0369，业务员：卢代玉，日期：2018年9月1日。上述底部加横线部分在格式合同上是空白部分，其中的内容均是被告人寿保险公司的工作人员卢代玉填写。 2019年6月9日15时许，刘泳宏驾驶灵山57818号牌的电动二轮自行车搭载原告宁某1在灵山县科城方向往灵山中学方向行驶，当刘泳宏驾车左转弯往外国语学校方向行驶的过程中，适遇李一红驾驶桂Ａ×××××号牌的小型轿车沿六峰路由灵山中学方向往三科城方向驶来，两车交会时发生碰撞，造成宁某1受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。对该事故灵山县交通管理大队于2019年8月5日作出第450721120190000127号《道路交通事故认定书》，认定：①当事人刘泳宏负此道路交通事故的主要责任，②当事人李一红负此道路交通事故的次要责任，③当事人宁某1不负此道路交通事故责任。原告宁某1因此事故受伤后于2019年6月9日至2019年6月19日到灵山县人民医院门诊、住院治疗，支出门诊医疗费621元、住院医疗费14222.70元，2019年6月24日到灵山县卫生院门诊支出医疗费30.10元，2019年7月19日到灵山县人民医院门诊支出医疗费95元。2019年6月19日灵山县人民医院出具《诊断证明书》，证明原告的伤情为右胫骨中下段骨折、右外裸骨折、全身多处皮肤软组织挫擦伤，出院医嘱建议：定期复查（术后1、3、6、12个月，复查费用约3000元），术后3个月回院拆除腓骨内固定物（费用约3000元），胫骨骨折愈合后回院拆除胫骨内固定物（费用约5000元）。 另查明，本案意外发生时原告宁某1是在校中学生，因本案事故在中国人民财产保险股份有限公司钦州市分公司获得赔偿医疗费10948元（交强险医药费10000元+3160元×30%)，被告人寿保险公司根据本案上述保险合同赔付原告医疗费3731.48元（意外门诊医疗费456.8元+意外住院医疗费3274.68元）、根据其他保险合同赔付原告医疗费51.36元，原告宁某1在本案的治疗均无医保支付费用。原告认为其与被告人寿保险公司订立的保险合同是采用被告提供的格式条款订立的，被告人寿保险公司没有尽到免责条款提示和明确说明的义务，故该保险合同的“特别约定”是免责条款不生效。原告于2019年9月4日诉至本院，提出上述诉讼请求。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告向被告投保了《学生平安保险A款》并缴交了保险费，原告与被告存在人身保险合同的法律关系；该保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同依法成立并生效。本案中原告发生交通事故意外受伤，出现保险合同约定的意外受伤情形，原告按照合同约定向被告主张权益，诉讼主体适格。根据本案双方争议的焦点及本案的处理，本院分析处理意见如下： 1、关于《学生平安保险A款》的“特别约定”条款的法律效力问题。原、被告所订的合同属采用保险人提供的格式合同，该合同“特别约定”的条款及合同回执中的“投保声明”格式部分使用黑体字，但是在合同回执空白处的内容均是被告的工作人员填写，原告及其法定代理人均否认被告的工作人员对合同条例已作提示、解释、说明，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十三条规定，本案保证合同是格式合同，该合同“特别约定”隐含有免责事项，属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责的条款”，保险人在订立合同时有在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示和就免责内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明的义务；本案被告在订立合同时已用黑体字对“特别约定”的免责条款作出提示，但是本案中原告没有在合同上签字，被告的工作人员违反了应由学生家长填写保险投保回执要求而代为填写、代签字，原告及其法定代理人均否认了解合同条例、否认被告的工作人员对合同条例已作提示、解释、说明，被告没有证据证明其已将就免责内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，根据《若干问题的解释（二）》第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，由负有举证证明责任的被告承担不利的后果，该“特别约定”条款依法不产生效力。对原告主张合同“特别约定”的条款不产生效力的意见本院予以支持。 2、关于被告辩称原告在本案请求为物质损失，通过其他保险公司已经获得赔偿，若原告再从被告重复获得该部分赔偿，则违背“利益填平”法理，违背签订合同的目的的意见。本院认为，被告与原告所签订的是人身保险合同，是商业合同，而“利益填平”是适用于财产保险的，《中华人民共和国保险法》对于人身保险不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，属约定之债，意外伤害保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种债权法律关系，属法定之债，两者是不同的法律关系。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”，因此，原告除可以从第三人处获得赔偿外，还应当得到被告的赔付。 3、关于原告请求的继续治疗的医疗费用问题。被告不认可原告主张继续治疗的医疗费用数额，认为可待实际发生医疗费后被告再根据保险合同约定理赔。本院认为，根据《最高人民法院》第十九条规定，由于原告的后续治疗费用尚未产生，且数额较大，原告可待实际产生后凭据案合同约定另行向被告主张，对原告请求按医嘱上数额确定原告宁某1继续治疗的医疗费用数额，本院不予支持。 4、关于本案被告应承担的民事责任问题。原告在保险合同约定的保险期间内意外受伤，被告应承担给付保险金的责任；由于保险合同的“特别约定”的条款不产生效力，被告应在合同约定的限额内凭据赔付给原告意外门诊医疗费746.10元（621元+30.10元+95元）、意外住院医疗费14222.70元，共计14968.80元，扣减被告已经赔付的3731.48元，被告还应赔付给原告11237.32元。 综上所述，原告的请求有事实和依据，本院予以部分支持；被告辩称本案合同“特别约定”不属于免责条款、是有效条款、原告从其他途径获得赔偿后再要求理赔不应支持的意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条、第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司在保险合同限额内赔付给原告宁某1意外门诊医疗费、住院医疗费11237.32元。 上述应付款项，义务人应在本案判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条、第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费188元（已减半收取，原告预交），由原告宁某1负担96元，由被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司负担92元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于钦州市中级人民法院。 审 判 员  曾 勇 二〇一九年十一月六日 法官助理  黄龙宝 书 记 员  祝珍梅 附法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条【依合同履行义务原则】依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 第三十九条【格式合同条款定义及使用人义务】采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条【格式合同条款的无效】格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 第四十四条【合同的生效】依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 第六十条【严格履行与诚实信用】当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条【违约责任】当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第五条当事人采用合同书形式订立合同的，应当签字或者盖章。当事人在合同书上摁手印的，人民法院应当认定其具有与签字或者盖章同等的法律效力。第十条提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款的规定，并具有合同法第四十条规定的情形之一的，人民法院应当认定该格式条款无效。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 广西壮族自治区灵山县人民法院 地址：钦州市灵山县江南路4号 电话：0777-6428890 邮政编码：535400