湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂06民终3350号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司，住所地枣阳市襄阳路111号。代表人：杨冰，该公司经理。委托诉讼代理人：吴英霞，湖北明讼律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：枣阳市第一人民医院，住所地枣阳市中兴大道183号。法定代表人：张玮，该院院长。委托代理人：周建忠，该院工作人员。上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称人保财险枣阳支公司）因与被上诉人枣阳市第一人民医院（以下简称枣阳一医院）保险合同纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2019）鄂0683民初1671号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保财险枣阳支公司的委托诉讼代理人吴英霞，被上诉人枣阳一医院的委托诉讼代理人周建忠到庭接受询问。本案现已审理终结。枣阳支公司上诉请求：1.依法撤销（2019）鄂0683民初1671号民事判决，判决上诉人赔偿被上诉人保险理赔款199000元（不服金额21000元）；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。二审庭审时称上诉请求中不服金额30000元，因笔误写错，请求改判上诉人赔偿被上诉人保险理赔款190000元。事实和理由：一、原审法院判决上诉人向被上诉人赔偿法律费用20000元，违反了双方保险合同约定，属认定事实错误。根据医疗责任保险条款约定，保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括。保险人按照本保险合同约定负责赔偿，被上诉人在上诉人投保医疗责任保险上述条款，对保险合同当事人依法具有法律约束力。本案被上诉人主张的医疗责任事故发生后，法律费用的承担和支付被上诉人未按合同约定取得上诉人的同意，故上诉人依法不应承担赔付义务，原审法院既然认定了双方保险合同有效，在庭审中，上诉人已明确提出该费用被上诉人未得上诉人的书面同意的情况下，却判决上诉人赔付显然错误，恳请二审予以判决。二、本案双方保单特别约定：每次事故免赔额1000元或损失金额的5%，约定具体明确，不存在两种以上的理解歧义，原审法院在判令上诉人赔付保险理赔款20万元未扣减1000元免赔额，属适用法律错误。综上，恳请二审法院支持上诉人的上诉请求。枣枣阳市一医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。枣阳市一医院向一审法院起诉请求：1.人保财险枣阳支公司赔偿枣阳一医院医疗保险赔偿金220000元；2.本案的诉讼费由人保财险枣阳支公司承担。一审法院认定事实：枣阳一医院向一审法院起诉的事实与理由：2016年6月7日，枣阳一医院向人保财险枣阳支公司投保了医疗责任保险，合同约定每人责任限额为20万元，每案法律费用限额2万元，每案免赔比例为5%或免赔额1000元。2017年6月15日，枣阳一医院发生王开珍医疗损害赔偿责任纠纷事件。2019年1月11日，经枣阳市人民法院判决，枣阳一医院赔偿患方各项损失521615.26元，并承担本案鉴定费25580元和案件受理费2908元。人保财险枣阳支公司对枣阳一医院投保、医疗事故、患者诉讼、判决及枣阳一医院实际赔偿的事实无异议，但认为：每案应扣除5%的免赔率或免赔额1000元，该公司不承担法律费用。一审法院认为，人保财险枣阳支公司对枣阳一医院投保、医疗事故、患者诉讼、判决及枣阳一医院实际赔偿的事实无异议，对枣阳一医院主张的相应事实予以认定。枣阳一医院向人保财险枣阳支公司投保了医疗责任保险，该公司同意承保并向该院签发了保险单，双方的医疗责任保险合同已经成立并生效，双方应按照保险合同的约定履行各自的义务。枣阳一医院持相关索赔资料向人保财险枣阳支公司索赔，人保财险枣阳支公司应及时赔偿，但有权重新核定。本次争议的焦点为法律费用的界定和赔偿；枣阳一医院赔偿款已超过赔偿限额，是否在保险限额内先扣除免赔率5%或免赔额1000元。按照人保财险枣阳支公司中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款（2011版）第四条“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。”同时，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本次医疗事故，一审法院判决枣阳一医院承担的鉴定费和案件受理费，属于医疗保险合同约定的法律费用范畴，人保财险枣阳支公司应当赔偿。对扣除免赔率5%或免赔额1000元的顺序，按照上述保险条款第二十九条第一款第（二）项“对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任限额之内进行赔偿。”枣阳一医院认为该院赔偿患者的损失应按免赔率先扣除免赔额，余额如超过保险限额，应在保险限额内足额赔偿。人保财险枣阳支公司认为枣阳一医院赔偿的损失已超过赔偿限额，应以赔偿限额为基数按免赔率先扣除免赔额后再行赔偿。因保险条款为格式条款，按照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本次事故的保险条款的赔偿顺序，按照通常理解为按免赔率先扣除免赔额，再在医疗责任险限额内赔偿。对于超过赔偿限额的扣除顺序，保险条款未做表述或解释，枣阳一医院、人保财险枣阳支公司存在二种以上解释，应作出有利于被保险人的解释，即采信枣阳一医院解释“枣阳市第一人民医院赔偿患者的损失，按免赔率先扣除免赔额，再在赔偿限额内赔偿，如超过赔偿限额，应在赔偿限额内足额赔偿。”本案枣阳一医院赔偿的患者的损失，一审法院已生效的（2017）鄂0683民初4140号判决已有认定，即医疗费225380.19元、死亡赔偿金574002元、被扶养人生活费106380元、丧葬费27951.50元、鉴定费35580元等十项费用共计1009293.69元，由枣阳市第一人民医院赔偿75%即756970.26元，加上案件受理费2908元，共计759878.26元，在扣除免赔率5%后，余额已远远超过人保财险枣阳支公司医疗责任保险每次事故每人赔偿限额200000元和法律费用每次事故限额20000元，人保财险枣阳支公司应足额赔偿保险金220000元。本案纠纷的发生是人保财险枣阳支公司不依法理赔造成的，由此产生的诉讼费应由人保财险枣阳支公司负担。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第三十条、第六十四条、第六十六条规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司赔偿枣阳市第一人民医院保险理赔款220000元，于判决生效后五日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元减半收取2300元，由中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担，于判决生效后三日内交纳。二审中，被上诉人枣阳一医院提交《枣阳市医疗责任保险协议》复印件一份，拟证明双方签订了医疗责任保险协议，保险条款中载明本协议内容与保险条款、保单发生冲突时以本协议为准，本协议与法律法规发生冲突时以法律法规为准。上诉人人保财险枣阳支公司质证认为该证据是复印件，真实性需会公司核实，其次根据协议第九条规定，上诉人只需要向上诉人赔偿190000元。对被上诉人提交的该证据因系复印件，本院不予采纳。上诉人人保财险枣阳支公司未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，枣阳一医院向人保财险枣阳支公司投保医疗责任保险，人保财险枣阳支公司同意承保并签发保险单，医疗责任保险合同成立并生效。双方应当按照合同的约定履行各自的义务。关于20000元法律费用应否赔付问题，上诉人认为，被上诉人主张的医疗事故发生后，法律费用的承担和支付被上诉人未按合同约定取得上诉人的书面同意，上诉人依法不应承担赔付义务。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，一审法院已生效的（2017）鄂0683民初4140号民事判决确定鉴定费35580元、案件受理费2908元，属于医疗责任保险合同约定的法律费用范畴，但超过了合同约定的法律费用每次事故限额，一审法院以20000元法律费用限额判决人保财险枣阳支公司赔偿该费用，符合法律规定和合同约定，本院予以支持。上诉人关于被上诉人未按合同约定取得其书面同意，上诉人依法不应承担赔付义务的上诉理由，与法不符，本院不予支持。关于免赔责任中计算扣除免赔率5%或免赔额1000元的顺序问题，对保险条款第二十九条第一款第（二）项“对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任限额之内进行赔偿。”的理解，上诉人认为每次事故免赔额1000元或损失金额的5%，故应以200000元限额扣除5%即10000元，被上诉人认为应以赔偿患者的损失按免赔率先扣除免赔额，余额如超过保险限额，应在保险限额内足额赔偿。本院认为，上述保险条款关于计算扣除免赔率或免赔额顺序表述明确，即保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任限额之内进行赔偿。同时，即便双方存在理解争议，因保险条款为格式条款，上诉人和被上诉人存在两种以上解释，一审法院依据有利于被保险人的解释原则判决足额赔偿被上诉人200000元理赔款，并无不当，本院予以支持。综上所述，人保财险枣阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  赵 炬二〇一九年十一月十三日书记员  周宇昂