福建省平和县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0628民初2801号 原告：李木成，男，1976年1月13日出生，汉族，住平和县。 被告：中国人寿保险股份有限公司平和县支公司，住所地漳州市平和县小溪镇东大路1号大世界商业大厦一层东侧、三层（301-302、305-316室）四层，统一社会代码91350628705265199Y。 法定代表人：张伟平，职务：经理。 委托诉讼代理人：韩燕玲，福建罡言律师事务所律师。 原告李木成与被告中国人寿保险股份有限公司平和县支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月7日公开开庭进行了审理。李木成，中国人寿保险股份有限公司平和县支公司委托诉讼代理人韩燕玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李木成向本院提出的诉讼请求：请求判令中国人寿保险股份有限公司平和县支公司支付原告医疗费保险金5000元及住院津贴360元，合计5360元。事实与理由：李木成于2018年6月29日，向中国人寿保险股份有限公司平和县支公司投保意外伤害保险，有效期至2019年6月29日，保险条款约定，意外伤害医疗保险金为5000元，意外伤害住院津贴每日30元。2019年6月3日，李木成发生意外伤害事故，在中国人民解放军联勤保障部队第909医院住院治疗，住院12天，花去医疗费52048.49元，李木成自负16182.64元，李木成向中国人寿保险股份有限公司平和县支公司理赔时，中国人寿保险股份有限公司平和县支公司只能赔付300多元，李木成认为，中国人寿保险股份有限公司平和县支公司不按约定理赔是错误的。为此，特向贵院提起诉讼，望判如所请。 中国人寿保险股份有限公司平和县支公司辩称：一、答辩人与投保人李木成签订的保险合同系双方真实意表示，保险合同合法有效，保险合同约定的条款对双方均具有法律约束力，双方应按照保险条款的约定确定保险责任。二、被答辩人不符合医疗保险金的保险理赔条件，答辩人依法不承担保险理赔责任，依法应当驳回被答辩人的医疗保险金5000元的诉讼请求。三、答辩人已向被答辩人赔付了住院津贴360元，被答辩人再次要求答辩人向其支付住院津贴没有事实和法律依据，依法应当予以驳回。 李木成围绕诉讼请求提供了以下证据：1、《中国人民解放军联勤保障部队第909医院病历》要证明2019年6月3日入院，出院2019年6月15，住院12天。2、《事故经过》。3、《联勤保障部队第九〇九医院住院收费清单》复印件六张。4、《漳州市参保人员住院医疗费用结算单》。5、《中国人民解放医疗住院收费票据》。6、《理赔决定通知书》。7、《中国人民解放军联勤保障部队第909医院病历》。8、《诊断证明书》。9、《电子保险凭证》。李木成提供上述要证明其主张的事实。中国人寿保险股份有限公司平和县支公司提供以下证据：1、《电子保险凭证》复印件1份。2、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加意外费用补偿医疗保险利益条款》1份。3、《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款》1份。4、自制结算清单1份。要证明无需赔偿李木成的事实。以上双方当事人提供的证据，经庭审质证，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经庭审审查确认的证据，本院认定事实如下： 根据中国人寿保险股份有限公司福建省分公司签发的《电子保险凭证》显示，李木成于2018年6月29日向中国人寿保险股份有限公司平和县支公司购买名为“吉祥卡【金卡】”的保险产品，保险费为288元，投保人和被保险人均为李木成，保险期间为2018年6月29日至2019年6月28日，保险责任为意外伤害医疗5000元，意外伤害住院津贴每日30元等。该《电子保险凭证》特别约定第3条载明：若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险获得补偿或给付的，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗免赔额为100元，给付比例为80%。若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险获得补偿或给付的，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗免赔额为200元，给付比例为70%。该《电子保险凭证》另载明：投保人需自行登录请登录www.chinalife.com.cn网站，查询和阅读《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条“保险责任”段落载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级医院）或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。中国人寿保险股份有限公司平和县支公司不能举证证明：当日，未能确认李木成能否在手机或电脑上网查询的情况下，已送达或告知上述条款中关于减轻或免除自身赔偿责任的内容。直至2019年6月14日，李木成向其索赔时才提供《电子保险凭证》。 2019年6月3日，李木成发生意外伤害事故，在中国人民解放军联勤保障部队第909医院住院治疗，住院12天，花去医疗费52048.49元，其中医保统筹支付19680.5元、李木成自负32367.99元。事故发生后，李木成向中国平安人寿保险申请理赔，中国平安人寿保险向其支付保险金16185.35元。李木成又向中国人寿保险股份有限公司平和县支公司申请理赔，中国人寿保险股份有限公司平和县支公司仅于2019年7月30日赔付李木成住院津贴360元。 本院认为，李木成与中国人寿保险股份有限公司平和县支公司之间的人身保险合同关系合法有效，受法律保护。李木成因意外受伤住院治疗后，可以通过人身保险合同要求中国人寿保险股份有限公司平和县支公司履行赔付义务，中国人寿保险股份有限公司平和县支公司辩称根据《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任规定，本保险合同遵循补偿性原则，只针对投保人实际支出的符合医保目录内的费用扣除医保统筹金额及从其他途径获得补偿的金额，再扣除合同约定免赔额后，如有余额，再按照保险条款约定的给付比例进行补偿性理赔。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条限制了被保险人获得赔偿的权利，上述条款直接涉及保险人免除或减少保险责任的内容，且为保险人的格式条款。按照法律的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当对该条款的内容向投保人作出提示和明确说明的义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。中国人寿保险股份有限公司平和县支公司辩称该条款不属于免责条款，无须向投保人特别告知。李木成表示其订立保险合同时并不知悉讼争保险条款内容，中国人寿保险股份有限公司平和县支公司确认其并未以书面或者口头形式告知李木成本案诉争保险条款。而其已履行相关提示和明确说明义务的做法为：投保人自行登录相关网址阅读相关保险条款。然而根据法律规定，提示和明确说明义务应由保险人主动积极履行的，而不是基于投保人的请求才被动产生的，本案中投保人如要了解具体保险条款，需主动上网查询和阅读相关的保险条款，应当认定保险公司并未主动向投保人出示或提供保险条款。中国人寿保险股份有限公司平和县支公司不能举证证明保险人尽到提示和明确说明义务，有违诚实信用原则，讼争保险条款中免除保险人责任的条款不产生效力。综上所述，李木成请求中国人寿保险股份有限公司平和县支公司赔付医疗保险金5000元，并无不当，本院予以支持。中国人寿保险股份有限公司平和县支公司拒赔李木成意外伤害医疗保险金的理由无事实和法律依据，本院不予采信。李木成请求赔付住院津贴360元，中国人寿保险股份有限公司平和县支公司辩称住院津贴已于2019年7月30日支付，李木成亦予以确认，对李木成住院津贴的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第十七条、《中华人民共和国保险法》第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司平和县支公司应在本判决生效后十日内赔偿李木成意外伤害医疗保险金5000元。 二、驳回李木成的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费50元，减半收取25元，由中国人寿保险股份有限公司平和县支公司负担20元，由李木成负担5元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于漳州市中级人民法院。 审判员  周健民 二〇一九年十一月十八日 书记员  赖丽萍