河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终4595号上诉人（原审被告、反诉原告）：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市川汇区大闸路99号。统一社会信用代码：91411600761661401Y。负责人：李振，该公司总经理。委托诉讼代理人：曾照杰，该公司员工。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审原告、反诉被告）：杨会洁，女，汉族，1987年9月17日出生，住襄城县，现住扶沟县。委托诉讼代理人：韩红伟，扶沟县公信法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称新华人寿周口公司）因与被上诉人杨会洁人身保险合同纠纷一案，不服扶沟县人民法院（2019）豫1621民初1507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿周口公司的委托诉讼代理人曾照杰、李新华，被上诉人杨会洁的委托诉讼代理人韩红伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿周口公司上诉请求：1、撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判上诉人不承担责任，并支持上诉人的反诉请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审适用法律错误。原审法院将保险合同中“意外伤害残疾保险金按照被保险人的伤残程度等级进行赔付”的约定认定为免责条款是错误的，依法应予纠正。被上诉人认可收到了保险合同条款,那么双方均应当按照合同的约定履行权利义务。该条款按照伤残程度等级相对应的比例支付保险金并未限制或损害被保险人的利益,符合保险损失赔偿原则;也未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失,不属于“比例赔付或给付”，不应当认定为减轻或免除保险人责任的条款。二、原审法院曲解保险法第十六条第二款的规定,在已确定投保人未履行如实告知义务的情况下,要求保险人对“是否足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保费”进行举证。依据保险合同约定，在法院已认定投保人未履行如实告知义务的情况下，保险人有权依据合同约定解除双方保险合同，不承担保险费用。三、本案被上诉人因遭受意外伤害产生的医疗费用已通过其他途径获得全部赔偿，本案中被上诉人已不存在医疗费用损失,上诉人不应当就该部分再向被上诉人支付意外伤害医疗保险金。综上,请二审法院依法支持上诉人的上诉请求。杨会洁辩称，一、原审法院适用法律正确，依据法律规定“伤残程度等级进行赔付”是免责条款。被上诉人杨会洁购买意外伤害保险时,保险单上显示的意外伤害保险赔付50000元,伤害医疗保险5000元,根本不显示按伤残等级进行赔付,庭审中,上诉人才告知是按伤残等级进行比例赔付,根据《最高人民法院关于适用若干问题解释(二)》第九条之规定,该条款属免责条款。二、上诉人上诉状中的第二项针对的是××保险”,××保险”而进行的而本案要求理赔启用的是“意外伤害保险”和“意外医疗保险”,××保险”。上诉人如果认为被上诉人在投保××保险”没有如实告知可另案起诉,解除与被上诉人签订的××保险”保险合同。三、上诉人应当支付被上诉人意外伤害产生的医疗费用5000元。被上诉人依据的是其与上诉人所签订的“意外伤害医疗保险”的是合同约定,互不重复。综合,一审法院适用法律正确,判决正确,应依法维持原判,驳回上诉。杨会洁向一审法院起诉请求：1、依法判令新华人寿周口公司支付杨会洁意外伤害保险金50,000元，并支付杨会洁意外伤害医疗保险金5,000元；2、案件受理费由新华人寿周口公司承担。一审法院认定事实：经业务员张亚恒推荐，2017年10月25日杨会洁在新华人寿周口公司为其本人购买保单号为887624777651的××保险（C1款）”,附加有“个人（2014）意外伤害保险”、“住院费用医疗保险（2007）”、“（2014）B款意外伤害医疗保险”。上述保险的保险金额分别为90,000元、50,000元、10,000元、5,000元，保险期间分别为终身和至2018年10月25日。该保险单载明的特别约定为：××保险（C1款）”的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，“住院费用医疗保险（2007）”的效力同时终止，且不再接受续保。本保单的附加险种“个人（2014）意外伤害保险”、“（2014）B款意外伤害医疗保险”仅为××保险（C1款）”的附加险，其效力不受本保险单的其他险种效力的影响。张亚恒为杨会洁办理上述保险时，因对业务不熟，就让张亚恒公司的领导贾谨向杨会洁讲解保险内容。贾谨向本院陈述，贾谨向杨会洁讲解她买了什么保险，具体保的哪些内容,“附加个人（2014）意外伤害保险”是大意外保险，保的是身故、全残。是按伤残等级赔偿的；“住院费用医疗保险（2007）”是：如果住院治疗，合作医疗报销之后的不超过1万元的，100%全报；“（2014）B款意外伤害医疗保险”是：小意外保险，假如出现意外，扣除100元的免赔额，累计不超过5,000元的赔偿。贾谨向杨会洁交付了保险合同，未向杨会洁宣读保险条款。新华人寿保险股份有限公司附加个人（2014）意外伤害保险利益条款第六条保险责任1.意外伤害残疾保险金约定“意外伤害残疾保险金被保险人自意外伤害发生之日起180内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残等级相对应的给付比例，几处伤残等级不同，按最重的伤残程度给付比例给付”。“附加个人（2014）B款意外伤害医疗保险”条款第六条保险责任4.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金。杨会洁投保时，保险人对杨会洁进行了如下询问“11您是××；13您是否患有或曾经患有……肝炎或肝炎病毒携带者……；15在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗或被医生建议治疗或因疾病连续服药超过1个月”，杨会洁均明确表示为“否”，隐瞒了其“乙肝核心抗体30年”及2014年在许昌市襄城卫生院行“副乳切除术”的事实。2018年3月28日20时10分左右，杨会洁发生道路交通事故受伤，花去医疗费用102,057.56元，许昌红卫法医临床司法鉴定所于2018年11月20日出具许红司[2018]临鉴字第204号司法鉴定意见书，杨会洁的右肘关节损伤程度评定为十级伤残，左侧髋臼损伤程度评定为八级伤残。2019年1月8日杨会洁向本院起诉，经本院于2019年1月30日作出（2019）豫1621民初167号民事判决书，判决中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司于判决生效之日起十日内在交强险及第三者责任保险责任限额内赔偿杨会洁医疗费102,057.56元、误工费30,312.3元、护理费42,662.32元、住院伙食补助费9,850元、营养费3,940元、交通费300元、残疾赔偿金177,347.16元及被扶养人林一博生活费20,393.38元、林一念生活费32,046.75元、精神损害抚慰金20,000元、后续治疗费25,000元、辅助器具费7,500元，上述费用共计461,409.47元。一审法院认为，“附加个人意外伤害保险”和“附加个人意外伤害医疗保险”，是指当被保险人由于遭受意外伤害，以及当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人依照约定给付意外伤害保险金和医疗保险金的保险，是被保险人依保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，是约定之债，被保险人是以支付保险金为对价，换取保险公司对被保险人发生特定保险事故的风险之保障，不受侵权法损失补偿原则的限制。关于本诉双方所争议的“保险金给付比例”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故该条款本院认定为免责条款。新华人寿周口公司未在交付给杨会洁的保险单上，对该项免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未举证证明业务员将“该项免除保险人责任的条款”的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向杨会洁作出常人能够理解的解释说明，故该项条款对杨会洁不产生法律效力。故杨会洁因道路交通事故受伤致残，新华人寿周口公司应按个人（2014）意外伤害保险约定的保险金50,000元向杨会洁支付保险金；“附加个人（2014）B款意外伤害医疗保险”条款第六条的保险责任，也属于保险合同中免除保险人责任的条款，新华人寿周口公司亦未举证证明其业务员对杨会洁作出提示或者明确说明，故该条款不产生效力，而且该条款免除了保险人依法应承担的义务，应属无效条款，故对新华人寿周口公司以该条款抗辩的诉讼主张，不予采信，新华人寿周口公司应按（2014）B款意外伤害医疗保险的保险金额5,000元向杨会洁支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”按上述规定，杨会洁在投保时未如实告知保险公司的事实，应当是足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险公司才能解除合同。对于杨会洁未如实告知的事实是否属于足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险公司应负举证责任。现由于保险公司未能举证证明杨会洁不如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率，所以应承担举证不能的责任，故对新华人寿周口公司的反诉请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起三日内向杨会洁支付意外伤害保险金50,000元，意外伤害医疗保险金5,000元，以上共计55,000元；二、驳回新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司的诉讼请求。本诉案件受理费1,175元，由新华人寿周口公司负担；反诉案件受理费50元，由新华人寿周口公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，一、关于按伤残等级进行赔付是否属于减轻责任条款的问题。涉案保险合同对被保险人遭受意外伤害后意外伤害保险金的计算方式作出了约定，双方当事人均应按合同约定履行权利义务。该保险合同约定的按照伤残程度等级相对应的给付比例支付保险金并未限制或损害被保险人利益，符合保险损失赔偿原则，未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失，不属于“比例给付或给付”，不应当认定为免除或减轻保险人责任的条款。一审判决认定上述保险金计算方法条款属于免责条款，以及因保险人未尽到明确说明义务而对被保险人不产生效力，属于适用法律错误。杨会洁的意外伤害保险金应当按保险合同约定的计算方法进行计算，即50000元×30%＝15000元，新华人寿周口公司应当支付杨会洁意外伤害保险金15000元。二、关于意外伤害医疗保险金的问题。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，人身保险的被保险人因第三人行为而发生保险事故的，除可获得保险赔付外，还有权向第三人请求赔偿。杨会洁依据侵权法律关系所获得的医疗费赔偿，与本案保险合同法律关系无关，杨会洁系本案保险合同的被保险人，其依据保险合同请求上诉人赔偿医疗费具有事实和法律依据。因此，上诉人主张其不应再支付意外伤害医疗保险金的理由不成立，本院不予支持。三、关于上诉人是否有权依据约定解除其与杨会洁之间的保险合同的问题。上诉人未举证证明杨会洁不如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率，故上诉人主张解除合同的理由不能成立。综上所述，新华人寿周口公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下：一、维持扶沟县人民法院（2019）豫1621民初1507号民事判决第二项；二、变更扶沟县人民法院（2019）豫1621民初1507号民事判决第一项为，新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内支付杨会洁意外伤害保险金15000元，意外伤害医疗保险金5000元，以上共计20000元；三、驳回杨会洁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审本诉案件受理费1,175元，新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担427元，杨会洁负担748元；一审反诉案件受理费50元，由新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。二审案件受理费1175元，新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担427元，杨会洁负担748元。本判决为终审判决。审判长 展常敏审判员李廷军审判员朱雪华二〇一九年十一月二十日法官助理徐鲜鲜书记员刘世博