山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终4903号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：山东省烟台市芝罘区机场路189-2号联谊实业五楼。负责人：姜德军，总经理。委托诉讼代理人：温婷婷，永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司工作人员。委托诉讼代理人：吕成强，永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司工作人员。被上诉人（原审原告）：赵川，男，1987年6月30日出生，汉族，住山东省曲阜市。委托诉讼代理人：张顶良，山东君辰律师事务所律师。委托诉讼代理人：李德权，山东君辰律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人赵川人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2018）鲁0602民初2743号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.诉讼费由赵川承担。事实与理由：一是赵川单方委托司法鉴定机构按照交通事故标准鉴定伤残等级。而本案系保险合同纠纷，应当按照保险条款约定审理。根据建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）第五条（二）意外伤残保险责任，保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称评定标准）所列伤残之一的，保险人按该评定标准所列给付比例乘以本合同所列明的相应保险金额给付伤残保险金。又根据评定标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%。即使按照人身伤残评定标准鉴定九级，也应当按照赔偿伤残限额300000元的20%即60000元，而不是一审法院认定的147156元。保险公司于2018年6月21日邮寄给一审法院保险合同条款两份及伤残重新鉴定申请，并在庭审中当庭提出鉴定请求，均未得到一审法院支持；二是一审法院认定的误工费、护理费、交通费条款约定不在伤残死亡赔偿范围内；三是关于保险公司要求赵川提供在保险公司处投保保险单原件及被保险人名单，赵川一直未向法庭提供，以致赵川是否在保险公司处投保没有证据证明，一审法院仅凭赵川口头证词予以认定不符合法律规定。赵川答辩称，一方面保险公司所说的人身保险伤残评定标准属于格式条款，违反我国立法精神。另一方面，道路交通事故受伤人员伤残评定是给身体造成伤害的全面考察和鉴定，并未不选择针对某些人体伤害情形。保险公司在合理期限内没有申请重新鉴定。保险单应存在保险公司处，应由保险公司提供。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回保险公司的上诉，维持原判。赵川向一审法院提出诉讼请求：判令保险公司支付赵川意外伤害保险金及意外医疗保险金共计226016元，包括医疗费30000元、住院伙食补助费1950元（39天*50元/天）、残疾赔偿金147156元（36789*20年*0.2）、误工费28000元（3500元*8个月）、护理费15050元（住院期间的3500元/月/30天*39天*2人+出院后的3500元/月/30天*51天）、交通费1000元、鉴定费2860元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对没有争议的证据和事实，一审法院认定如下：2016年2月26日，创元公司在保险公司处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，保险险种为建筑工程团体人身意外伤害保险（每人保额300000元）、附加意外伤害医疗费用保险（每人保额30000元）；保险期间自2016年3月1日零时起至2017年2月28日二十四时止；工程名称为中小学综合实践基地1#实验楼、门卫、围墙及配套，施工地址为烟台开发区古现办事处大理路南；保费9540元。《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）》约定：保险责任，在本合同保险期间内，被保险人在本合同约定的工程项目施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，在施工期间指定的生活区域内或者因公往返本合同载明的工程项目施工现场途中因遭受意外伤害事故，保险人依约承担保险责任；……（二）意外伤残保险责任……保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以本合同列明的相应保险金额给付伤残保险金。人身保险伤残评定标准（行业标准）中说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险（2014版）附加险条款》约定：一、附加意外伤害医疗保险条款保险责任，……因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起180日内（含第180日）实际支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除约定的免赔额后，按照约定的比例在意外伤害保险金额范围内给付医疗保险金。释义1.医疗费用：除本附加险另有约定外，指治疗损伤而发生的符合本保险单签发地社会基本医疗保险管理规定可报销的、合理且必要的费用，包括药费、治疗费、手术费、检查检验费、床位费等。2016年11月28日，赵川因伤至解放军107医院脊柱外科住院治疗，至2017年1月6日出院，共花费医疗费101080.50元。住院病历载明：赵川入院时间为2016年11月28日13时零3分，出院时间为2017年1月6日，住院39天；主诉自高处坠落后腰痛、活动受限伴双下肢感觉、运动障碍3小时；现病史：赵川3小时前工作中从高约4米处坠落，感腰部疼痛、活动受限，伴双侧臀部、左下肢放射痛，双下肢无力，急来就诊并行影像学检查后以腰1椎体压缩性骨折入院；CT示：腰1椎体呈楔形改变，椎体前缘压缩约2/3，椎体后缘进入椎管内，椎管内占位约30%，胸骨骨折，左桡骨骨折；出院诊断：1.腰1椎体爆裂性骨折；2.脊髓损伤伴不完全性截瘫；3.左桡骨骨折；4.胸骨骨折。庭审中，保险公司对赵川是否是创元公司工作人员及其主张的医疗费30000元、住院伙食补助费1950元、残疾赔偿金147156元、误工费28000元、护理费15050元、交通费1000元、鉴定费2860元均有异议。关于上述有争议的项目，赵川提交了以下证据：1.创元公司出具的赵川的误工收入证明1份、2016年9月-11月三个月的工资发放表3张及护理人员李朝光、车兆伟的误工证明2张，证明赵川及护理人员李朝光、车兆伟均为创元公司员工，三人每月工资均为3500元，赵川发生误工费28000元、护理费15050元。其中，创元公司为赵川出具的证明内容如下：“赵川，身份证号码……，系我公司员工，2014年3月起在我公司工作。2016年11月28日，在工作过程中发生意外，至2017年11月未到我公司工作，我公司扣发在此期间的全部工资，其事发前三个月的工资分别为3500元、3500元、3500元。特此证明”。三张工资发放表中均无相应领受工资人员的签字。保险公司质证称，赵川及护理人员发放的工资没有个人领取的签字，说明是银行发放，赵川应当提供银行发放工资的流水来证明该工资的真实性以及在治疗期间和护理期间工资实际减少的真实性。另外，住院伙食补助费包含在了医疗费中，赵川已经全额主张医疗费，不应当另行主张住院伙食补助费。2.创元公司出具的赵川受伤过程证明1份及车兆伟、张华出具的证人证言两份。证明赵川系在烟台经济技术开发区古现中小学综合实践基地1号实验楼工程施工过程中因脚手架卡口断裂从3.5米高的脚手架掉落受伤，现场工友将其送至107医院治疗，创元公司及时向保险公司报案，保险公司当天即派人到医院核实的事实。保险公司不予认可上述证明及证人证言。3.烟台信恒祥司法鉴定所于2018年1月22日出具的鉴定意见书，证明2018年1月16日，赵川委托烟台信恒祥司法鉴定所鉴定其伤情，该鉴定所于2018年1月22日出具了鉴定意见书，鉴定意见中载明赵川的腰部损伤构成九级伤残，建议误工时间为240日（包括二次手术时间）；伤后护理期90日（其中住院期间2人护理，余1人护理）。保险公司质证称该鉴定系赵川个人委托，未与保险公司协商，明显损害了保险公司的合法权益，对鉴定结果不认可，按照城镇标准计算伤残金不符合人身意外保险的条款。庭审中，保险公司提出了重新鉴定的申请，但未在规定时间内提交书面鉴定申请。4.司法鉴定业务统一收费票据，证明赵川因本次事故发生意外委托烟台信恒祥司法鉴定所花费的费用2860元，该收据上盖有烟台信恒祥司法鉴定所财务专用章。保险公司质证称，对该证据不认可，属于间接损失，保险公司不予承担。一审法院认为,创元公司向保险公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险之事实清楚；根据创元公司出具的证明及工地人员工资发放表、证人证言，并结合住院病历中载明的入院时间、致伤原因，可以确认赵川系投保人创元公司的工作人员，在约定的工地施工时发生本案保险事故，符合保险合同的约定，且本案事故发生在保险责任期间，保险公司应当承担保险责任。赵川实际支出医疗费101080.50元，主张保险公司支付30000元，未超过附加意外伤害医疗费用保险金额，本院予以支持。赵川主张住院伙食补助费1950元，于法有据，本院予以支持。保险公司未提供足以推翻烟台信恒祥司法鉴定所出具的鉴定意见的证据，故对该鉴定结果本院予以采信；赵川主张按照2017年城镇居民人均可支配收入36789元计算残疾赔偿金147156元（36789元×20年×20%）符合法律规定，依法予以支持；关于误工费与护理费，赵川提供的创元公司出具的工资发放表没有领受工资人员的签字,且无其他有效证据与工资发放表形成完整的证据链，不足以证明赵川及护理人的实际损失,依法不予采信；赵川主张误工费28000元、护理费15050元，缺乏证据支持，依法不予支持。鉴定费2860元，是赵川所支出的合理的、必要的费用，保险公司依法应予赔付。赵川主张交通费1000元，未提供相关书面证据，酌情支持500元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条第三款、第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条第一款、第二十二条、第二十三条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，烟台市芝罘区人民法院于2018年4月10日作出判决：一、限永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效之日起10日内赔偿给赵川医疗费30000元、住院伙食补助费1950元、残疾赔偿金147156元、鉴定费2860元、交通费500元，合计182466元。二、驳回赵川的其他诉讼请求。如果保险公司不按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息给赵川。案件受理费4691元，由赵川负担903元，由保险公司负担3788元。二审中，保险公司提交了保险特别约定、投保人声明及授权等信息的照片打印件一份，保险特别约定中记载了对于投保建筑工程团体人身意外伤害保险适用的保险条款，在投保人声明及授权书中明确记录保险人已经对本保险合同内容尤其是责任免除条款作了明确说明，我们已经认真阅读等内容，证明保险公司履行了说明义务，烟台创元建筑工程有限公司确认无误盖章。经质证被上诉人对证据无异议，但主张不能证明其主张的事实。赵川提交了编号为鲁：00021843的建筑工程团体人身意外伤害保险单原件一份，用于证明投保事实。经质证，保险公司对该证据的真实性无异议，但认为本案争议为赔偿标准问题。本院经审查认为，该保险单为原件，保险公司对该证据的真实性无异议，且该原件与一审中提交的复印件以及一审查明的事实相一致，对该证据予以采信。本院查明的事实与一审法院一致。本院认为，二审中保险公司对赵川系山东创元建设集团有限公司的员工，2016年2月26日该公司为包括赵川在内的员工在保险公司处投保建筑工程团体意外险的事实表示认可。赵川作为被保险人在约定的工地施工时发生本案保险事故，符合保险合同的约定，且本案事故发生在保险责任期间，保险公司应当承担保险责任。保险公司虽对于烟台信恒祥司法鉴定所出具的鉴定意见书不予认可，但未提出相反的证据予以反驳，亦未在规定期限内提交书面鉴定申请，不履行诉讼义务，一审法院依据该鉴定意见书认定伤残等级并无不当。被上诉人赵川提供了在保险公司处投保保险单原件及被保险人名单，故上诉人主张被上诉人未提供原件，不能证明投保事实与事实不符，对其该上诉主张，本院依法亦不予支持。综上所述，保险公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4691元，由上诉人永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王建梅审判员  于 兰审判员  韩素华二〇一九年十一月九日书记员  姜鲁云