上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终12923号上诉人（原审原告）：钟心悦，女，1997年9月24日出生，汉族，户籍所在地江西省新余市分宜县，现住上海市金山区。委托诉讼代理人：李朝平，男，住上海市金山区，钟心悦家属。委托诉讼代理人：黄超，上海华天成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市第六人民医院金山分院，住所地上海市金山区朱泾镇健康路147号。法定代表人：胡军，院长。委托诉讼代理人：韩军林，系该院职工。上诉人钟心悦因与被上诉人上海市第六人民医院金山分院（以下简称市六医院金山分院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市金山区人民法院（2018）沪0116民初12021号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。钟心悦上诉请求：撤销原判，改判支持钟心悦的原审诉请或发回重审。事实和理由：原判认定事实不清，市六医院金山分院未尽职尽责，延误治疗，且存在病历书写不规范的情况，应对所造成的后果承担责任。市六医院金山分院辩称，不同意钟心悦的上诉请求，原判认定事实及处理无误，应予维持。钟心悦向一审法院起诉请求：1、判令市六医院金山分院赔偿钟心悦医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项损失共计（人民币，下同）30,801.17元；诉讼中，变更为1,544,256.78元；2、本案诉讼费、鉴定费由市六医院金山分院承担。一审法院认定事实：2018年5月21日钟心悦因“停经34周，NST（无刺激胎心监护）不满意”，入市六院金山分院产科治疗1周出院。同年6月25日，钟心悦末次产检NST有反应。6月27日3:05钟心悦因停经39+2周，下腹痛3小时，急诊入住市六院金山分院产科病房。入院时检查：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，神志清醒，发育正常，营养良好，体重指数23.1kg/m2；腹部板状腹，腹围107cm，宫高36cm，宫宽23cm，胎儿估计3200g，无胎动，无胎心，胎心0次/分，无宫缩间隙，盆骨外侧测量23cm-25cm-19.5cm-9.5cm:阴诊：宫颈扩张0cm，质地中，位置中位，颈管消退25%，头先露，胎先露固定，先露高低-3，宫颈成熟度评分2分，胎膜未破。入院后诊断G1P0孕39+2周、LOA待产、胎盘早剥？死胎？当即超声检查提示：宫腔内见一个胎儿，胎方位头位；双顶径96mm；胎盘位置宫底部，右侧宫底部胎盘局部增厚，最厚处约120mm，回声紊乱；胎心未见；胎动未见。提示：晚期妊娠（死胎），胎盘早剥。3:50行剖宫手术，娩出一男婴，体重3600g,Apgar评分1分钟0分、5分钟0分。胎盘胎膜娩出完整，胎盘后积血及积血块约500ml，胎盘大小约24cm×20cm×3cm，剥离面18cm×15cm，予催产素20单位，欣母沛250ug宫体注射促子宫收缩，检查子宫，见子宫底偏右侧约15cm×12cm呈紫蓝色，考虑子宫卒中不除外。予以按摩子宫+背带缝合后好转，常规缝合子宫。术后钟心悦血压突然进行性下降，脉搏逐渐上升，按压宫底见阴道涌出大量不凝血。再次剖腹探查并行子宫动脉结扎。子宫动脉结扎完成后，钟心悦血压仍进行性下降，脉搏逐渐上升，输血输液不能控制，后血压下降至50/30mmHg，脉搏达160次/分，阴道流出不凝血。5：06经血凝检验，考虑失血性休克、DIC、不完全排除合并羊水栓塞。遂即在全麻下行XX，术中共计出血约2800ml。经后续治疗，钟心悦于7月6日出院。2018年9月3日，上海市金山区医学会出具医疗事故技术鉴定书，钟心悦与市六院金山分院医疗争议不构成医疗事故。诉讼中，经钟心悦申请，一审法院委托上海市医学会对市六院金山分院的医疗行为是否属于对患者人身的医疗损害进行鉴定。该医学会于2019年5月30日出具鉴定意见书，分析意见如下：2018年6月27日3:05孕妇因停经39+2周，下腹痛3小时入院，诊断胎盘早剥。3:50行剖宫手术，娩出一死男婴。术后产妇阴道出血不止，失血性休克，DIC，经保守治疗无效，予XX。专家组综合分析后认为：1.依据现有送鉴病历资料，患者足月妊娠，下腹痛入院，未听及胎心、胎动，超声检查提示发现重度胎盘早剥、胎死宫内，有确切的剖宫取胎的手术指证。2.入院后患者发生胎心消失、胎盘早剥、子宫胎盘卒中、产后出血、失血性休克、DIC等产科严重并发症，医方启动危重孕妇抢救程序，对患者采取了手术、输血、输纤维蛋白原、子宫背带缝合、子宫动脉结扎等系列救治措施，为挽救其生命，实施全子宫切除为必须的治疗手段，不违反医疗常规。3.重度胎盘早剥时并发胎死宫内、产后出血、DIC发生率极高，患者的为重病情符合此病症，纵观医方的救治全过程，未发现违反危重孕产妇抢救的医疗程序和原则。但医方存在以下不足：1.患者6月25日门诊行胎心监护未满20分钟，胎心监护有反应，至6月27日入院前胎动正常，无腹痛，但胎心监护时间不足与其后患者发生的胎盘早剥发生并无因果关系。2.医方存在诊疗过程中就患者病情告知不充分，手术知情同意书签署及其他病历书写不严谨的过错，容易引起患方误解，应引以为戒。该医学会据此作出鉴定意见如下：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.市六院金山分院在医疗活动中存在门诊胎心监护时间不够，告知不充分、病历书写不严谨的医疗不足，但与患者的XX不存在因果关系。另查明，钟心悦因本次诉讼支出律师费20,000元、鉴定费3,500元。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当根据各自的过错大小承担相应的赔偿责任。本案的争议焦点是市六院金山分院作为医疗机构在对患者的诊治过程中是否存在过错、且该过错与损害后果之间是否有因果关系。钟心悦认为，市六院金山分院在产检时没有尽职尽责，未能及早发现患者身体问题。患者入院时胎儿并非死胎，入院记录中记载“待产”，手术知情同意书也记载“胎儿窘迫”。但从急诊住院到手术，时间间隔1个小时，其中近半小时都是在等B超医生，严重延误了救治时间，故市六医院金山分院应当承担主要责任。而市六医院金山分院则认为，死胎和胎盘早剥是钟心悦自身疾病造成的。市六医院金山分院对钟心悦的治疗是符合医疗常规的。在保守治疗无效的情况下，为了挽救钟心悦生命，实施XX，并不违反医疗操作常规。本例不属于对患者人身的医疗损害，故市六医院金山分院不承担赔偿责任。一审法院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷，由于医疗行为具有很强的专业性，所以法院确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。上海市医学会系具有鉴定资质的机构，其根据鉴定程序，参照相关病史材料和当事人的陈述意见作出的鉴定意见并无明显不当。金山区医学会鉴定意见认为，钟心悦与市六医院金山分院的医疗争议不构成医疗事故。现上海市医学会鉴定意见也认为本例不属于对患者人身的医疗损害。钟心悦虽然有异议，但尚不足以推翻鉴定意见，且现无证据证明鉴定意见存在程序上的疏漏或者鉴定人有不公正的情况。综上，上海市医学会就本案出具的鉴定意见书合法有效，可以作为本案判案的依据。根据鉴定分析意见，本案所涉病例不属于对患者的人身损害，故钟心悦要求市六医院金山分院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、死亡赔偿金、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的请求缺乏事实和法律依据，且市六医院金山分院当庭表示不愿承担赔偿责任，故钟心悦的上述请求难以支持。但考虑到市六医院金山分院在医疗活动中存在门诊胎心监护时间不够，告知不充分、病历书写不严谨的医疗不足，从而引发本案诉讼，故酌情确定由市六医院金山分院承担律师费8,000元及鉴定费3,500元，合计11,500元。据此，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、市六医院金山分院于判决生效之日起十日内赔偿钟心悦损失11,500元；二、驳回钟心悦的其余诉讼请求。案件受理费9,349元，由钟心悦负担，并准予钟心悦申请，予以免收。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明，原审法院认定事实无误。本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，应以医疗行为存在有过错及该过错与损害结果之间存在因果关系作为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反卫生管理法规和诊疗护理规范等过错而给患者造成人身损害的行为，应由医学会进行鉴定。本案系争纠纷发生后，上海市卫生和计划生育委员会曾委托上海市金山医学会就市六医院金山分院对钟心悦的医疗行为是否违反相关规定及构成医疗事故等项目进行鉴定，结论为“钟心悦与市六医院金山分院医疗争议不构成医疗事故”。而为慎重起见，原审法院在本案一审审理中又就“市六医院金山分院在对患者钟心悦的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度”委托上海市医学会作医疗损害鉴定。上海市医学会在接受委托后，根据对患者钟心悦的病史和临床检查记录及医疗鉴定资料进行分析，并参照医疗管理规定及诊疗规范要求而作出鉴定意见，其最终鉴定意见仍为“本例不属于对患者人身的医疗损害，市六医院金山分院在医疗活动中存在门诊胎心监护时间不够，告知不充分、病历书写不严谨的医疗不足，但与患者钟心悦的XX不存在因果关系”。本案双方争议已经两级医学会鉴定并作出合法有效的鉴定意见，市六医院金山分院的医疗行为本身符合医疗规范要求，并无过错，本案中不存在发生医疗事故及因此导致患者钟心悦XX的情形。钟心悦称“市六医院金山分院未尽职尽责，延误治疗，应承担责任”，无确凿证据为证，不能认定。至于病历书写不严谨等问题，与钟心悦的医疗后果无必然的联系，钟心悦也不能仅以此作为其主张市六医院金山分院的医疗行为构成医疗事故及要求市六院金山分院承担损害赔偿责任的理由。但考虑到本案性质及医方在本案纠纷中所存在的不足之处，故酌情确定本案二审案件受理费由市六医院金山分院承担。原审法院认定本案纠纷事实清楚，适用法律正确，处理并无不当。钟心悦的上诉理由不足，本院不予支持。现依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币18,698元，由被上诉人上海市第六人民医院金山分院负担。本判决为终审判决。审判长  孙春蓉审判员  岑佳欣审判员  王韶婧二〇一九年十一月二十七日书记员  孙嘉璐附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……