甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2019）甘09民终1209号上诉人（一审原告）：韩雪蕾，女，1969年11月13日出生，汉族，住瓜州。委托诉讼代理人：朱军，甘肃辩听律师事务所律师。上诉人（一审原告）：李安飞，男，1996年1月1日出生，汉族，住瓜州。委托诉讼代理人：朱军，甘肃辩听律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司，统一社会信用代码：91620922739607XXXX。负责人：刘利有，该公司经理。委托诉讼代理人：张永明，该公司职员。委托诉讼代理人：马伟玉，甘肃玉关律师事务所律师。一审第三人：甘肃瓜州农村商业银行股份有限公司西街支行，统一社会信用代码91620922561139XXXX。负责人：张建龙，该行行长。上诉人韩雪蕾、李安飞因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司及一审第三人甘肃瓜州农村商业银行股份有限公司西街支行保险合同纠纷一案，不服甘肃省瓜州县人民法院（2019）甘0922民初407号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。韩雪蕾、李安飞上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉请；2.被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定李进军系疾病死亡，认定事实错误。2017年11月23日上午9时，李进军在乘车途中，因驾驶员李某躲避前方行人车辆导致李进军头部碰撞在车内，因碰撞部位被软体包裹而未形成外伤，但无外伤并不代表无意外事件发生。因事发突然，李进军突感头晕、四肢无力，李某缺乏医学常识，并不知道因此会导致李进军死亡，其未报警符合一般情理。事发当天，第三人单位行长将李进军死亡一事告知了被上诉人，但被上诉人并未对李进军死亡的事发原因做进一步调查。高血压虽系造成脑干出血的原因之一，但并非唯一原因，当事人过度激动、突发事件导致紧张、脑部受到大幅度震动都会引发脑干出血，一审法院将高血压三级认定为引发脑干出血的唯一原因，显然缺乏医学依据。被上诉人作为保险人，在已知发生保险事故时，应当进行调查、核实。根据双方当事人提供的证据证实，对保险合同中免除保险人责任的条款，被上诉人订立合同时未履行提示和明确说明义务，也未将涉案条款交付投保人，免责条款不产生法律效力。被上诉人对意外伤害的解释违背了通常解释的法律规定。因一审中被上诉人否认向上诉人作出拒赔申请，一审法院认定“原告要求被告理赔，被告以李进军系疾病死亡为由不予赔付”没有事实依据。根据保险法第二十三条第一款的规定，保险人收到理赔申请后未在法定期限内作出核定的，应当无条件赔付。被上诉人中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司辩称，被保险人李进军是因疾病原因死亡，不是意外伤害造成的死亡，属于保险合同不予理赔的范围。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一审第三人甘肃瓜州农村商业银行股份有限公司西街支行未提供书面陈述意见。原告韩雪蕾、李安飞向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告赔付李进军安心贷借款人意外伤害保险金150万元；2.被告承担本案诉讼费用。一审法院审理查明：原告韩雪蕾与李进军于1994年2月16日登记结婚，原告李安飞系韩雪蕾与李进军之子。李进军的父母均已去世。2017年1月9日,李进军从第三人甘肃瓜州农村商业银行股份有限公司西街支行处贷款100万元,并在被告中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司投保了国寿安心贷借款人意外伤害保险,保险金额50万元,缴纳保险费1650元，保险期间为2017年1月10日至2018年1月8日。2017年6月23日,李进军再次从第三人处贷款100万元,并在被告公司投保了国寿安心贷借款人意外伤害保险,保险金额100万元,缴纳保险费3300元，保险期间为2017年6月24日至2018年7月22日。2017年11月22日，李进军乘坐李某驾驶的机动车到金塔县与其朋友聚会，在吃饭过程中饮酒。11月23日早晨，李进军吃过早餐乘坐在车内时，突发抽搐、流口水等症状，在场的李某、谢某随即将其送往金塔县人民医院进行救治。后经抢救，因中枢性呼吸心跳骤停死亡。李进军死亡后，韩雪蕾向金塔县公安局报案，金塔县公安局对李进军进行尸检，并对李进军血液样本进行乙醇含量鉴定，经鉴定，李进军血液样本中乙醇含量为零。经尸体检验分析李进军全身未检见外伤可排除机械性损伤及窒息等死亡；根据酒精检测报告可排除酒精中毒死亡；根据尸体检验分析李进军系突发疾病死亡。因家属拒绝解剖检验，未进行解剖检验。尸体检验报告检验意见为李进军系可排除机械性损伤、窒息及酒精中毒等死亡。2017年11月23日李进军被送到金塔县人民医院就诊，门诊病历及入院死亡记录载明：患者亲属代诉患者于30分钟余前发现患者神志不清，呼之不应，四肢抽搐等症状，无恶心呕吐，患者亲属即送患者来我院检查治疗。头颅CT检查提示：脑干出血。同日9时27分转入重症监护室。死亡时间：2017年11月23日12时45分。死亡诊断：西医：1.心跳呼吸骤停复苏术后；2.脑干出血；3.左侧基底节区脑出血压；4.两侧基底节区脑梗塞；5.高血压病3级（极高危组）；6.中枢性心跳呼吸骤停；7.临床死亡。中医：中风-中脏腑（痰热闭阻）。2017年11月23日，第三人公司行长张建龙得知李进军死亡后,将此情况告知被告公司。后第三人催促原告偿还贷款,至2018年1月6日，原告全额偿还了李进军在第三人处的贷款本息。后原告要求被告理赔,被告以李进军系疾病死亡为由不予赔付。原告提起诉讼，要求被告向原告赔付李进军安心贷借款人意外伤害保险金150万元。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，否则将承担不利后果。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，因李进军投保的为国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版），原告韩雪蕾、李安飞应就被保险人李进军符合意外身故的情形予以证明。根据保险条款约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。金塔县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明，李进军死亡原因为中枢性心跳呼吸骤停。24小时内入院死亡记录载明，死亡诊断：西医：1.心跳呼吸骤停复苏术后；2.脑干出血；3.左侧基底节区脑出血压；4.两侧基底节区脑梗塞；5.高血压病3级（极高危组）；6.中枢性心跳呼吸骤停；7.临床死亡。中医：中风-中脏腑（痰热闭阻）。据此可知引起李进军疾病的情况主要为脑出血，脑出血是病情的表现形式，并非病因，引起脑出血的原因很多，脑血管的病变如高血脂、糖尿病、高血压等均可能会引起脑出血，同时头部受到外力作用也可能会引起脑出血。根据李进军生前身体状况，其患有高血压，而高血压是引起脑出血的原因之一，根据保险合同约定，因被保险人自身疾病导致身故并不构成保险事故，因此，对李进军的死亡原因，应当由当事人举证证明。本案原告主张订立合同时，被告未就保险合同格式条款、免责事由等向李进军告知，未收到保险合同，但根据涉案保险合同签订的情况，结合被告、第三人提供的第一、三联保险合同，可认定被告及第三人已将保险合同第二联交由投保人，合同第二联对保险合同的内容、责任免除、保险责任等均有约定进行了提示说明。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条的规定，原告提出对投保的50万保险合同签名不是李进军所签，视为未履行告知提示义务，但李进军已经交纳保险费，应视为对保险合同追认，结合李进军在被告处多次投保的实际情况，应当认定被告履行了保险合同相关提示义务。且原告诉讼中请求被告按此保险合同履行给付保险金，故原告对李进军与被告签订的保险合同，亦应视为认可。但原告主张李进军在乘坐李某驾驶的车辆时头部撞在车内，发生意外导致死亡，对此主张原告仅仅提供了证人李某的证言，因李某在庭审中提供的证言不足以采信，结合原告向金塔县公安局报案及民事协商赔偿的情况和事发后李某的询问笔录，事发就诊医院的诊断证明及公安机关的尸检报告，均未显示李进军有头部受到碰撞的迹象和意外伤害的事实，原告的此主张无证据证实，此外也无其他证据证实李进军系受到意外伤害导致死亡，原告要求被告支付保险金的请求亦不符合保险合同的约定。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第二十二条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第三条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：驳回原告韩雪蕾、李安飞的诉讼请求。经审理查明：2017年1月9日,上诉人韩雪蕾的丈夫李进军从一审第三人甘肃瓜州农村商业银行股份有限公司西街支行处贷款100万元,并经一审第三人代办，投保了被上诉人人保财险瓜州县支公司开发的《国寿安心贷借款人意外伤害保险》,保险金额50万元,并缴纳保险费1650元，保险期间为2017年1月10日至2018年1月8日。2017年6月23日,李进军从一审第三人处贷款100万元,并投保了《国寿安心贷借款人意外伤害保险》,保险金额100万元,并缴纳保险费3300元，保险期间为2017年6月24日至2018年7月22日。2017年11月23日9时许,李进军乘坐李某驾驶的×××机动车行至金塔县城八车道时,因司机躲避前方行人车辆紧急刹车，导致坐在副驾驶座的李进军头部突然撞到副驾驶一侧安全带附近的侧柱上。之后李进军发生抽搐昏迷，被送往金塔县人民医院抢救治疗。金塔县人民医院急救中心诊断为：脑血管意外急性期、脑干出血。2017年11月23日12时45分，李进军经抢救无效死亡。死亡诊断为:1、心跳呼吸骤停复苏术后；2、脑干出血；3、左侧基底节区脑出血；4、两侧节区脑梗塞；5、高血压病3级；6、中枢性心跳呼吸骤停；7、临床死亡。一审第三人行长张建龙得知李进军死亡后,于当日将此情况告知被上诉人工作人员李新军。2017年11月24日，上诉人韩雪蕾向金塔县公安局报案，要求查清李进军的死亡原因。2017年11月27日，酒泉市公安司法鉴定中心作出公（酒）鉴（病理）字【2017】050号《法医学尸体检验报告》，检验意见为：李进军系可排除机械性损伤、窒息及酒精中毒等死亡。2017年12月1日，金塔县公安局作出金公（刑）鉴通字〔2017〕123号鉴定意见通知书，鉴定意见为李进军血液样本中乙醇含量为零。李进军的遗体于2017年11月27日在瓜州县北大桥公墓区进行了土葬。因贷款人李进军己经死亡,至2018年1月6日，上诉人韩雪蕾将李进军在一审第三人处的两笔借款已全部清偿。因上诉人向被上诉人提出理赔申请后被拒,随即引起诉讼。本案在原二审开庭期间，上诉人韩雪蕾当庭提供证人谢某书面证言一份，内容为事发时证人和李进军在同一辆车上，因车辆突然发生右侧倾斜，李进军头部撞到保险带右侧，之后李进军就左手抽搐、流口水，送到医院后抢救无效死亡。被上诉人人保财险公司当庭对该证据的真实性提出异议。2019年1月17日，本院通知证人谢某到庭进行了调查。2019年11月11日，证人谢某再次到本院当庭作证，并接受双方当事人的质询。对以上证据本院认证如下：虽然被上诉人对证人谢某证言的真实性不予认可，但未提供相反证据予以反驳，且公安机关的调查笔录证明谢某于2017年11月22日下午与李进军及李进军的朋友在金塔县城共同进餐，证实事发前谢某与李进军在一起的事实，因此，谢某的证言可以作为认定案件事实的依据。以上事实，有双方当事人陈述、瓜州县渊泉镇福利巷社区居民委员会便函两份、结婚证、瓜州县农村商业银行证明两份、国寿贷款借款人保险凭证及国寿安心贷借款人意外伤害保险利益条款、金塔县人民医院李进军的门诊病历、CT检查报告单、住院病历、李进军居民死亡医学证明书、安葬证明、金塔县公安局鉴定意见通知书、2017年11月23日金塔县人民医院的病历、金塔县公安局死亡证明、贷款本息收回凭证、借款合同、借款配偶同意意见书、贷款发放通知单、瓜州县人民法院（2018）甘0922民初1042号民事卷宗中的相关书证（含金塔县公安局案卷材料）及该案判决书、调查笔录、证人证言等证据证实。本院认为，根据保险法第二条、第十二条第三款、第九十五条第一款第（一）项的规定，人身保险是以人的寿命和身体健康为保险标的，以被保险人的生死、伤害、疾病作为保险事故，投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故承担给付保险金责任的商业保险行为。在投保人履行保险费缴纳义务后，如果发生保险事故，保险人应当在合同约定的保险金额范围内承担保险责任。虽然被上诉人提供的2017年1月9日保险凭证上投保人的签名不是李进军本人所签，但李进军已经缴纳了该保险合同的保险费，应视为对订立保险合同的追认，该份保险合同合法有效。本案中，投保人即被保险人李进军经金塔县人民医院诊断死亡原因为1、心跳呼吸骤停复苏术后；2、脑干出血；3、左侧基底节区脑出血；4、两侧节区脑梗塞；5、高血压病3级；6、中枢性心跳呼吸骤停。被上诉人以李进军身前曾经因高血压、脑梗死住院治疗，此次因高血压导致脑干出血死亡为由，主张李进军系因疾病死亡，不属于因遭受意外伤害后导致死亡，对上诉人的理赔申请不予赔付。脑干出血是一种病理现象，高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起，凡是能致血压骤然升高的因素，均可以成为脑出血的直接原因，如剧烈活动、情绪激动、用力排便等。被上诉人主张因李进军发病时头部没有外伤，且外力不可能导致脑干出血，但除了被上诉人陈述之外，上诉人再未提供证据予以证实，上诉人提供的证据不能排除因李进军头部受到意外撞击引发脑干出血后死亡的可能性。本案中，李进军经医院抢救无效死亡后，一审第三人及时将该情况告知了被上诉人工作人员，被上诉人知情后，没有在第一时间对事故现场人、死者家属进行调查询问，征求家属对被保险人死亡原因的确定意见以及是否同意尸检，没有及时对李进军死亡引发的保险事故作进一步的调查核实或者向鉴定机构申请鉴定查明李进军的具体死亡原因。在上诉人提出理赔申请后，被上诉人启动调取李进军既往住院病历、对抢救李进军的医生进行询问等调查程序，距离李进军死亡已经时隔半年之久，显然被上诉人的调查滞后行为，对引发双方当事人对李进军死亡原因发生争议存在一定过错。根据上诉人提供的证人谢某、李某的证言证实，李进军在死亡之前的乘车过程中存在头部被撞击未形成外伤的情形，虽然头部被撞击属于意外事件，但李进军生前也患有高血压等疾病，该意外伤害行为是否是导致李进军血压升高至脑干出血死亡的唯一原因，上诉人也无确凿证据予以证实。因此，本案被保险人李进军的死亡系由承保事故或者非承保事故造成难以确定。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”涉案保险事故发生后，一审第三人作为保险合同约定的受益人，将李进军死亡信息及时通知了保险人，即本案的被上诉人中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司，但因被上诉人未及时对李进军的死亡原因进行调查核实，上诉人在公安机关调查时也未申请对李进军的尸体进行解剖检验，致使上诉人与被上诉人对李进军的死亡原因发生争议后，无法通过专业技术鉴定来进一步查清李进军的死因，双方当事人均有过错。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。因此，上诉人主张被上诉人支付意外伤害身故保险金150万元的上诉理由部分成立，被上诉人应当按照相应比例给上诉人支付保险金。综上所述，上诉人韩雪蕾、李安飞的上诉请求部分成立，予以支持；一审判决认定事实部分不清，适用法律有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）、（三）项之规定，判决如下：一、撤销甘肃省瓜州县人民法院（2019）甘0922民初407号民事判决；二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司给付上诉人韩雪蕾、李安飞保险金45万元，自本判决送达之日起15日内付清；三、驳回上诉人韩雪蕾、李安飞的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费18300元，二审案件受理费18300元，合计36600元，由上诉人韩雪蕾、李安飞负担25620元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司负担10980元。本判决为终审判决。审判长 陈立庆审判员 董 海审判员 刘 平 二〇一九年十一月二十五日书记员 谢 丹