河南省中牟县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0122民初7893号原告：王卫东，男，1945年7月15日出生，汉族，住河南省杞县。原告：李艳秋，女，1947年1月2日出生，汉族，住河南省杞县。二原告委托诉讼代理人：王芳，河南亚太人律师事务所律师。原告：王子申，男，2007年3月24日出生，汉族，住上海市。法定代理人：申琦，女，1977年12月17日出生，汉族，住上海市，系王子申母亲。被告：阜外华中心血管病医院，住址：河南省郑州市郑东新区。法定代表人：邵凤民，系该院执行院长。委托诉讼代理人：姬安然，河南大正律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭舒婕，女，1975年4月20日出生，汉族，住郑州市金水区，系该院职工。原告王卫东、李艳秋、王子申与被告阜外华中心血管病医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王卫东、李艳秋委托诉讼代理人王芳、被告阜外华中心血管病医院委托诉讼代理人姬安然到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金各项损失共计2804071.17元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月31日王海岗（原告王卫东、李艳秋的儿子、王子申的父亲）因左侧肢体麻木、伴胸闷急诊送至被告处，入院诊断：主动脉夹层StanfordA型，××3级（极高危），同日行“升主动脉置换术”。术后原告入ICU监护治疗，术后第21天出现昏迷，气管切开持续呼吸机辅助呼吸。2018年9月3日转入中国人民解放军海军总医院治疗，至今王海岗仍处于昏迷状态。原告认为被告医院的医疗行为不当导致王海岗术后出现昏迷状态。王海岗在意识清醒的情况下入院治疗主动脉夹层，术后王海岗病情非但未痊愈或好转，反而出现了肺部及肾部损伤，并且因××而昏迷至今，给王海岗及王海岗的家庭带来巨大的经济损失和精神损害。王海岗诉阜外华中心血管病医院医疗损害责任纠纷一案，诉至中牟县人民法院，法院予以受理。立案后，王海岗××病情严重，于2019年2月10日不治身亡。原告作为法定继承人，根据《中华人民共和国继承法》和《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，享有继续进行诉讼和要求损害赔偿的权利。为维护原告的合法权益，原告现诉至法院。被告阜外华中心血管病医院辩称，一、王海岗病情极重，被告已经尽到了其医疗责任。2018年7月31日，王海岗入院即被诊断为“主动脉夹层、××3级（极高危）”。根据现有的医疗技术，被告在实施完手术之后的死亡率在30%以上。××人，被告及时为患者王海岗实施了手术。在诊疗的过程中，被告多次组织国内此领域的知名专家为王海岗进行了会诊。虽然王海岗在出院前处于昏迷状态，但是被告已尽全力对患者进行了救治，完全尽到了医方的职责，为××患者付出了巨大的努力，在诊疗过程中也并未出现诊疗失误。二、被告不存在原告所称的篡改病历的事实。所谓“篡改病历”是指故意用作伪的手段改动已制作的病历资料或者使人对之产生曲解，“用作伪的手段”来改变原病历资料所记载的信息。而原告向法院申请调取的被告病历管理系××程病历和护理记录进行修改的汇总表，并不能证明被告存在篡改病历的行为。该汇总表仅显示在病历创建后，被告对病程病历及护理记录单进行了修改，根据被告向法院提交的修改前后的病程病历的对比，被告对病程病历进行了合法合规的修改。根据修改的内容可以看出，被告的修改均在病程病历归档之前，其对内容的变动属于形式上的修改，并不属于伪造或者篡改病历。被告××人床号、错字等形式上的修正，对护理记录单的实质内容并未修改。而病历管理系统显示被告在2018年10月17日修改护理记录单，是因病历管理系统误将2018年10月17日上传时间记载为修改时间。被告××建院不久，电子病历上传系统尚不完善，在原告到病案室复印病历后，被告才发现病案室无法打印完整的护理记录单，为此被告专门通知护理部门对部分护理记录重新上传。而根据被告病历管理系统的运行模式，只要被告对病人的病历进行重新上传，无论修改与否，系统均会将病历的最后一次“上传时间”显示为最后一次“修改时间”。因此才导致汇总表上显示被告于2018年10月17日对王海岗的护理记录单进行了修改。三、被告对病历的修改并未违反现行法律法规相关规定。根据2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条，院方对电子病历适时进行归档并在归档后原则上不允许修改，同时也规定了修改电子病历时需保留修改痕迹并记录修改时间。根据上述规范的第十六条，上级医务人员有权审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务，根据现行法律法规，并无上级医生修改下级医生所创建的电子病历时间的规定。可见，只要电子病历不归档，医方就有权对电子病历进行修正，即使病历已归档，经院方医务部门同意后医生仍可对病历进行修改。因此，只要被告在修改本案的电子病历过程中对修改的内容、修改痕迹、修改时间有详尽准确的记录就不属于违规修改病历，更不属于篡改病历。根据现有的证据完全可以认定被告只是依法依规修改了病历，被告在修改病历的过程中并无任何伪造、篡改或销毁病历资料的情形。从有关病历修改的法规条款来看，相关法律法规始终允许对病历进行修改，法律之所以禁止对病历的损毁、伪造和篡改，其立法目的是为了防止医疗机构为了掩饰自己在医疗过程中的失误，伪造、篡改病历，从而影响医学专家对诊疗基本事实的认定，影响到正常的鉴定，最终妨碍司法机关正确作出裁判结果。而本案所涉及的病历均为电子病历，且被告正在使用的电子病历应用系统完全符合现行法律法规的规定，被告对每次修改的内容及修改时间均有准确的记录。这也就从根本上杜绝了被告隐匿、篡改病历的可能。××被告对王海岗病历的修正并未违反现行法规，原告也未能提交充分证据证明被告存在篡改病历，因此，原告所称被告篡改病历的观点没有任何事实依据，依法不应采信。四、原告应承担本案举证不能的不利后果。既然根据现有证据不能认定被告存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，当然也就不能推定被告存在过错。根据《侵权责任法》的规定，原告应当对侵权行为、损害后果、过错及因果关系四个要件事实承担举证责任。××患者王海岗于2018年9月4日从被告处出院，后转入北京解放军总医院就诊，直至2019年2月10日患者王海岗不幸去世，中间间隔了6个月有余。根据证据规则，原告应就被告的过错与王海岗的死亡后果之间存在因果关系进行证明。但原告没有提供任何证据，不能排除是××解放军总医院的诊疗行为或其他原因造成了患者王海岗的死亡后果。在未提供任何证据的情况下，原告请求法院判令被告对王海岗的死亡承担100%的赔偿责任，显然没有法律根据和事实依据。提请法庭注意的是，王海岗死亡后，被告多次提示原告封存病历并进行尸检，以便保全证据，查清王海岗的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系，但原告均拒绝进行尸检，最终导致无法判定王海岗与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系。《侵权责任法》规定由被侵权人对侵权行为、损失后果、过错以及因果关系承担举证责任，而原告在举证期满前没有对诊疗行为与王海岗的损害结果之间的因果关系以及过错程度提供充分的证据，又没有申请司法鉴定，导致无法查清案件事实。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，原告应承担举证不能的不利后果。五、被告是非盈利性事业单位，其过错不应随意推定。被告是××××的公立医院，××患大多病情较为严重，××，尤其像本案患者王海岗的病情，一般的三甲医院都无力救治。本案参与诊治王海岗的医护人员均是认真负责且有极高责任心和专业技术的人员，在对王海岗的诊疗过程中不存在违法违规的情况。如果仅因被告存在重复提交护理记录单的行为就直接认定被告的行为属于篡改病历，并进而推定被告存在过错，将会无限加重被告的义务，会给医护人员的正常工作造成巨大的负担，从而影响我国医疗事业的发展。被告对每一位没能挽救的病人都感觉无比自责，但这并不能成为随意加重医方责任的理由。六、原告所谓的“医疗机构存在篡改的事实就应当推定医疗机构承担全部赔偿责任”的观点依法不能成立。《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据上述规定，医疗机构篡改、伪造病历仅可以推定诊疗行为存在过错，但医疗机构的过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，属于《民事诉讼法》第七十六条所规定的“专门性问题”，审判人员需借助于医学专家的专业知识通过鉴定的形式确认。如果因医疗机构篡改、伪造病历对鉴定存在实质性影响，导致鉴定客观上无法进行的，鉴定机构才会终止鉴定。在没有鉴定意见的情况下，审判人员才能根据证明妨碍理论，由导致无法进行医疗鉴定的一方当事人承担不利的后果。即因医疗机构篡改、伪造病历导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不能鉴定的，推定诊疗行为与损害后果之间因果关系成立，医疗机构应承担不利的法律后果。本案中，原告没有证据证明被告存在篡改病历的事实，更没有证据证明现有的病历无法进行因果关系和过错参与度的司法鉴定，原告直接援引《侵权责任法》的五十八条之规定请求法院判令被告承担全部的赔偿责任，显然没有任何根据。原告所谓的“医疗机构存在篡改的事实就应当推定医疗机构承担全部赔偿责任”的观点要么是其僵化的理解法律，要么是其故意误导法庭。综上，请求法院在审理本案时要注重法律效果和社会效果，在查明事实的基础上依法驳回原告的诉讼请求，以维护正常的医疗秩序。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年7月31日，王海岗（原告王卫东、李艳秋的儿子、王子申的父亲）因突发左侧肢体麻木、胸闷2天入住阜外华中心血管病医院治疗，诊断为：主动脉夹层StanfordA型（主动脉夹层阜外A型），主动脉夹层、××3级（极高危）。当天进行“升主动脉置换＋全弓置换＋象鼻支架植入术”，术后气管插管呼吸机辅助呼吸，王海岗于2018年8月7日转醒，肢体力弱，8月18日王海岗昏迷，行气管切开术，后未再转醒，于2018年9月4日从阜外华中心血管病医院出院。当天入住中国人民解放军海军总医院，入院诊断为：1、××，2、脑梗死（右侧基底节区），3、肺部感染，气管切开术后，4、××3级，极高危，5、急性肾功能不全，6、急性上消化道出血，7、凝血功能障碍，8、肝功能异常，9、双侧颈静脉血栓形成，10、高钠血症。后于2018年10月24日从中国人民解放军海军总医院出院。于2018年11月15日入住郑州人民医院继续治疗，于2019年2月10日去世，共计花费医疗费1883508.59元。后原告认为被告在治疗王海岗期间的医疗行为存在不当，原告诉至本院。本案在审理过程中，根据原告的申请本院在被告处调取了与本案有关的电子病历时间信息表，该信息表显示被告的病例在病程记录、护理记录的时间上存在不同程度的修改之处。原告认为被告存在篡改病历的行为，被告认为××例（含护理记录）的修改均符合法律规定。庭审中，被告表示其修改的病程病例记录内容为：2018年7月31日10：21的病程记录在2018年8月28日02：52将“主任医师”修正为“副主任医师”。2018年8月1日00：45的病程记录在2018年8月28日02：10将“主任医师”修正为“副主任医师”。2018年8月1日10：00的病程记录在2018年8月28日02：52将“主任医师”修正为“副主任医师”。2018年8月2日10：01的病程记录在2018年8月28日02：54将“主任医师”修正为“副主任医师”。2018年8月3日09：56的病程记录在2018年8月28日03：05将“主任医师”修正为“副主任医师”。2018年8月4日17：38的病程记录在2018年8月28日03：29增加“应用呋塞米利尿”，将“继续应用舒普深抗感染”修正为“氟康唑注射液200mgq12h＋美罗培南1gq8h＋替考拉宁200mgqd抗感染治疗”。2018年8月5日09：50的病程记录在2018年8月28日03：37删除“床边心电图示：1．窦性心律2．部分导联ST-T异常3．QTc延长。昨日床旁胸片示：1．主动脉及心脏术后改变；2．考虑双肺炎症，较2018-08-03有所减轻；3．心影稍大，纵隔增宽；4．左侧肋膈角模糊；请结合临床及其他相关检查”。增加“应用呋塞米利尿”。2018年8月6日09：22的病程记录在2018年8月28日03：40增加“肺水肿，氧合差”，将“3.0cm”修正为“4.0cm”。2018年8月6日的病程记录为术前小结。2018年8月7日10：29的病程记录在2018年8月28日04：00将“温暖”修正为“凉”。2018年8月8日15：01的病程记录在2018年8月28日04：03增加“患者神志淡漠，继续给予脱水、促醒治疗”。2018年8月9日10：50的病程记录在2018年8月28日04：06将“继续抗生素应用，必要时调整抗生素种类”修正为“继续之前抗生素方案，查找感染源，××源学结果调整换抗生素种类”。2018年8月10日18：44的病程记录在2018年8月28日04：09增加“调整胰岛素应用后，血糖好转”。2018年8月11日17：38的病程记录在2018年8月11日18：58进行修正，增加“消化道出血”，将“出血”写成“出现”。2018年8月12日06：02的病程记录在2018年8月28日04：13将“出现”修正为“出血”。2018年8月16日14：58的病程记录在2018年8月28日09：01将“达托霉素＋替加环素”修正为“达托霉素0.5qdivgtt＋替加环素50mgq12hivgtt”。2018年8月22日12：18的病程记录在2018年8月26日09：30删除“患者昏迷状态”。2018年8月27日11：41的病程记录在2018年9月6日09：10删除“肌酐224umol/L”。2018年8月30日14：15的病程记录在2018年9月4日16：44修正“查房意见”。被告认为××人床号、错字等形式上的修正，对护理记录单的实质内容并未修改。另查明，原告王卫东系王海岗父亲，1945年7月15日出生；原告李艳秋系王海岗母亲，1947年1月2日出生，王卫东与李艳秋共生育两个孩子；原告王子申系王海岗儿子，2007年3月24日出生。本案在审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为有无过错、被告的诊疗行为与王海岗的损害后果之间是否存在因果关系及过错原因力大小进行鉴定，后原告认为被告的病例有大量篡改痕迹，撤回了司法鉴定申请。本院认为，民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗机构的原因不能提供病历，导致无法证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的，医疗机构要承担举证不能的法律后果。本案系医疗损害责任纠纷，其中涉及的医疗机构有无过错、诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系等均涉及医疗专门性问题，需要鉴定机构进行鉴定，本案原告认为被告存在伪造、篡改病历的事实，病历检材已被篡改，不能作为鉴定的依据，撤回了鉴定申请。对于医疗机构及其医务人员的过错问题，病历资料是认定案件事实、明确责任划分的最重要证据，且病历资料主要由医疗机构掌握。本案被告认可对电子病历进行了修改，但被告未提供证据证明其可以还原出××历，××例记载内容如其庭审所述的内容，根据现有的证据无法判断病例修改的具体内容，是否进行了实质性修改无法查明。根据有关法律规定应当由被告承担举证不能的法律后果，推定其具有过错，但其过错行为与损害后果之间是否有因果关系及原因力的大小，还需结合案件情况等予以确定，因本案王海岗从被告处出院后到其他医疗机构住院治疗后去世，根据本案的客观情况酌定被告承担70%的责任。综合本案证据及所查明事实，原告因该案产生的经济损失包括：医疗费1883508.59元、误工费21006.21元（原告主张39522元/年不违反法律规定，本院予以确认，从2018年7月31日到2019年2月10日共计194日）、护理费21006.21元（原告主张39522元/年不违反法律规定，本院予以确认，共计194日）、营养费3880元（20元/天×194天）、住院伙食补助费8600元（50元/日，住院共计172日）、死亡赔偿金637483.8元（王海岗为城镇居民，2018年度河南省城镇居民人均可支配收入为31874.19元/年，赔偿年限为20年，即31874.19元/年×20年）、丧葬费27998.52元（原告主张4666.42元/月，不违反法律规定，本院予以确认，赔偿6个月，即4666.42元/月×6月=27998.52元）、王海岗被扶养人王卫东的生活费31176.03元（按2018年度河南省农村居民人均消费支出为10392.01元/年，王卫东生于1945年7月15日，赔偿年限为6年，即10392.01/年×6年÷2）、王海岗被扶养人李艳秋的生活费41568.04元（按2018年度河南省农村居民人均消费支出为10392.01元/年，李艳秋生于1947年1月2日，赔偿年限为8年，即10392.01/年×8年÷2）、王海岗被扶养人王子申的生活费62967.45元（按2018年度河南省城镇居民人均消费支出为20989.15元/年，王子申生于2007年3月24日，赔偿年限为6年，即20989.15/年×6年÷2）、精神损害抚慰金酌定为50000元，交通费酌定为8000元，上述费用合计为2797194.85元，被告阜外华中心血管病医院承担70%即1958036.39元。原告其他过高的诉讼请求于法无据，证据不足，不予支持。被告抗辩意见，理由不当，不予采纳。依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告阜外华中心血管病医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王卫东、李艳秋、王子申医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等共计一百九十五万八千零三十六元三角九分。二、驳回原告王卫东、李艳秋、王子申的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费29232元，减半收取计14616元，由被告阜外华中心血管病医院负担11211元，由原告王卫东、李艳秋、王子申负担3405元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式九份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验。审判员  唐慧良二〇一九年十一月二十日书记员  孙晨红