江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0104民初9638号原告：曾妮，女，1983年5月12日出生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。委托诉讼代理人：赵晓丹,江苏华庭律师事务所律师。被告：北大方正人寿保险有限公司（统一社会信用代码9131000074561367ＸＪ），住所地上海自由贸易试验区世纪大道1168号东方金融广场A栋21层。法定代表人：施华，董事长。委托诉讼代理人：吴茜，北大方正人寿保险有限公司公司员工。委托诉讼代理人：杨晨，北大方正人寿保险有限公司公司员工。原告曾妮与被告北大方正人寿保险有限公司（以下简称北大方正保险公司）保险合同一案，本院于2019年8月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾妮的委托诉讼代理人赵晓丹，被告北大方正保险公司的委托诉讼代理人吴茜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾妮向本院提出诉讼请求：1.被告支付重大疾病保险金40万元；2.被告承担本案诉讼费。事实与理由：2015年1月，原告在被告处购买了《福佑今生两全保险》及《附加福佑今生疾病保险》，保险合同编号为2100477036，基本保险金额40万元，保险期间自2015年1月20日开始，保险期间49年。2018年12月30日，原告眩晕，入住江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院，后经诊断为急性主动脉夹层，实施了主动脉全弓置换术，手术后下肢偏瘫，符合保险合同中约定的成人重大疾病中的主动脉手术及偏瘫。后原告向被告申请理赔，被告只同意赔付20万元，原告认为应当赔付40万。为维护自身合法权益，原告诉至法院，请求判决支持原告诉讼请求。被告北大方正保险公司辩称，原告购买保险属实。2018年12月30日至2019年1月21日期间，原告因“左侧颈痛伴突发晕厥10小时”在江苏省人民医院住院，并于2018年12月30日急诊全麻体外循环下行“1、主动脉全弓置换术，2、bentall术，3、降主动脉支架植入术”。被告查看原告的病史录及入院记录发现，原告的父亲、大伯、爷爷有“马凡综合征”病史，原告的手术诊断中明确写明有马凡综合征，且原告家族有马凡综合征家族史。双方签署的人身保险合同第二部分第八条责任免除中其中一项约定为“遗传性疾病、先天性畸形，变形或染色体异常”；世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICQ-10）确定，先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常，马凡综合征属于上述情形，根据保险合同免责条款的约定，应免除保险人的赔偿责任。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，被告拒赔理由充分，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告围绕诉讼请求依法提交了下证据：保险合同一本（包括保险单、保险条款、投保单、人身保险投保提示书、健康告知事项）、出院记录，证明原被告之间系保险合同关系，原告入院诊断的病况结果以及所做的手术符合保险条款第31页第15条、第32页第25条，属于重大疾病，被告应承担保险赔偿责任。被告对上述证据的真实性无异议，对证明目的不予认可；保险合同第22页责任免除第８项均涉及投保人如实告知义务，不在保险范围内。被告提供下列证据：投保单（原件）、人身保险合同复印件、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》、手术记录复印件、入院记录复印件；证明投保人没有履行如实告知义务，投保单载明原告父亲的死亡原因是突发主动脉破裂，与健康告知事项中载明喝酒过量致死不一致；根据原告的手术记录，可以看出原告的病情属于马凡综合征，且有家族遗传史；马凡综合征属于先天性畸形变形和染色体异常，属于保险合同条款中的责任免除情形。原告对上述证据的真实性无异议，但投保单中的投保须知、投保人声明并未向原告出示过，投保人签名处是空白的，故即使原告所患疾病属于责任免除条款，但被告没有告知，免责条款对原告不发生法律效力；马凡综合征是否属于先天性畸形变形和染色体异常，原告不予认可，入院记录中记载的关于原告大伯等人患有马凡综合征不予认可，被告也没有举证证明，从原告提供的出院记录可以看出，原告并没有马凡综合征。对双方提交的证据，本院经审查依法确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年1月，原告向被告投保人寿保险，被告出具保险合同，保险合同编号为2100477036，交费方式年交，当期总保险费12000元，投保人姓名曾妮，主被保险人曾妮；保险项目包括福佑今生两全保险、附加福佑今生疾病保险，被保险人均为曾妮，基本保险金额均为400000元，保险生效日期均为2015年1月21日，交费期间均为20年，保险期间均为44年，保险费分别为4440元、7560元。该份保合同所附《北大方正人寿保险有限公司附加福佑今生疾病保险条款》（2014年7月）第七条保险责任约定，在本合同有效期间内，承担下列保险责任：附加合同重大疾病保险金……等待期是指本附加合同生效日期或最后复效日（以较迟者为准）起一百八十天内（含第一百八十天）的期间；如果被保险人在等待期内首次发病并经医生确诊初次患有本附加合同内所界定的重大疾病……，保险公司将无息返还附加合同及主合同所有已交的保险费，同时本附加合同及主合同终止。重大疾病保险金：在等待期后，如果被保险人在年满十八周岁时及以后首次发病并经医生确诊初次患有本附加合同附表二中所界定的重大疾病的任何一种疾病，保险公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同及主合同终止。《北大方正人寿保险有限公司附加福佑今生疾病保险条款》（2014年7月）第八条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人初次患有本附加合同内所界定的重大疾病或少儿特定重大疾病或男性/女性特定重大疾病或高发重大疾病或轻症疾病或终末期疾病或扩展性独立生活能力丧失的，保险公司不承担给付相应保险金的责任：……（8）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，……释义22、遗传性疾病是指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸形所引发的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征；释义23、先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定；附表二所列成人重大疾病第15项瘫痪，指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失，肢体机能永久完全丧失是指疾病确诊180天后或者意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬或不能随意识活动；第25项主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第十七章先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）Q87影响多系统的其他特指先天性畸形综合征Q87.4马凡综合征。2018年12月30日，曾妮因病入住江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院并于同日手术，手术名称为主动脉全弓置换术，bentall术、降主动脉支架置入术，术前诊断：1.急性主动脉夹层（StanfordA型）2.高血压病3级（极高危组）3.马凡综合征，术中诊断同上。2019年1月21日，曾妮出院，出院记录载明入院诊断为：1.急性主动脉夹层（StanfordA型）2.高血压病3级（极高危组），手术名称：主动脉全弓置换术，bentall术、降主动脉支架置入术，出院诊断：1.心包积血压2.急性肾功能不全3.高血压病3级（极高危组）4.急性主动脉夹层（StanfordA型）；住院经过最后载明，患者下肢偏瘫，转入康复科继续治疗。另查明，曾妮在投保时，被告要求曾妮填写了投保单。投保单载明北大方正保险公司的业务员为曾慧，据双方陈述，曾慧系曾妮的姑姑。投保单第三页投保须知第一项内容为：本投保单应附条款，请要求业务人员向您提供所投保保险品种的条款，本投保单为保险合同的重要组成部分，在填写投保单时，请您认真阅读所投保险品种的条款、产品说明书和投保提示书，在确认已经充分理解保险责任、责任免除、犹豫期、各年度退保相关约定、如实告知等重要条款内容后再做出投保决定；投保人及被保险人声明与授权第一项内容为：本人已认真阅读了投保须知、保险条款和投保提示书，并声明1)业务人员已随投保单提供合同条款，并已向本人明确说明所有条款内容，尤其是责任免除条款；2）本人已仔细阅读并完全理解合同条款的所有内容，尤其是责任免除条款；3）本人愿意根据全部合同条款的约定投保。在投保须知、投保人及被保险人声明与授权的下面附有投保人签名一栏，但该栏无人签字。被告表示案涉保险合同并非分红型保险合同，故不需要投保人在声明下面的投保人处签名。审理中，被告认为其已就责任免除条款履行了明确说明义务，主要理由如下：1、案涉合同保险公司的业务员曾慧系曾妮的姑姑，投保时应告知了投保人所有权利义务，包括责任免除条款的内容，2、保险条款中责任免除条款系黑体字加粗，被告已尽到明确说明义务；3、投保人在投保单的最后及人身保险投保提示书均签字确认，对保险合同的权利义务是清楚的；4、投保人投保后，保险公司的客服人员会对客户进行回访，告知权利义务，询问是否系本人购买产品、是否系投保人本人签字。原告曾妮对被告上述意见不予认可，并表示投保时，北大方正保险公司并未就责任免除条款履行明确说明义务。本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告向被告投保，被告出具保险单，原告交纳保险费，双方之间的保险合同依法成立并生效。保险期间，原告因病入住江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院，并行主动脉全弓置手术，属于保险合同中所列成人重大疾病，被告应按保险合同的约定进行赔偿。被告关于“原告所患疾病系马凡综合征，属于保险合同责任免除条款中的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，应免除其赔偿责任”的辩称意见，本院认为，手术记录虽记载有马凡综合征，但在出院记录中并没有对此确诊，故现有证据不足以证明原告被确诊患有马凡综合征。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案涉保险合同的保险条款中对于责任免除部分确实用加黑字体进行了提示，但除此之外，被告还应就责任免除的条款内容向投保人作出明确说明，该条款才产生法律效力。本案中，被告辩称其业务人员曾慧与曾妮系亲戚即认为已尽到明确说明义务，系其主观推断，无任何事实和法律依据；被告提供的投保单中“投保人及被保险人声明与授权”下方设有投保人签名处，亦系被告履行明确说明义务的方法之一，即保险公司在对保险条款特别是责任免除条款作出说明后应要求投保人签字确认，但案涉投保单中此处并无投保人签名，被告称案涉保险合同并非分红型保险故不需签字的意见，无事实和法律依据；投保提示书虽有原告签字，但投保提示书并没有就保险合同免责条款进行明确说明的内容；被告称保险合同成立后其工作人员对原告进行了回访，但并未提供证据证明回访内容，且对于免责条款的说明义务是要求保险公司在订立保险合同时作出明确说明，而非保险合同成立后告知。据此对于被告的该项辩称意见，本院不予采纳。综上，被告对保险合同免除保险人责任的条款并未尽到明确说明的义务，该条款不产生效力，被告应按保险合同的约定赔偿保险金。案涉保险合同约定的保险金额为400000元，原告按期交纳保险费，发生保险事故后，被告应赔偿原告保险金400000元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第三十一条，《中国人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告北大方正人寿保险有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告曾妮保险金400000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计3650元，由被告北大方正人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 员  李 娜二〇一九年十一月十八日见习书记员  于雯静