东营市东营区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0502民初4236号原告：孙某某，女，X年X月X日出生，汉族，住东营市河口区。法定代理人：孙某，男，X年X月X日出生，汉族，住东营市河口区。法定代理人：冯某，女，X年X月X日出生，汉族，住东营市河口区。委托诉讼代理人：国丽娜，山东恒岳律师事务所律师。被告：胜利油田中心医院。住所地：东营市东营区。法定代表人：杨献平，董事长。委托诉讼代理人：王子兰，山东鲁北律师事务所律师。委托诉讼代理人：张海磊，男，X年X月X日出生，住东营市东营区。原告孙某某与被告胜利油田中心医院（以下简称“中心医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。第一次庭审，原告孙某某的委托诉讼代理人秦德镇、国丽娜与被告中心医院的委托诉讼代理人王子兰、张海磊到庭参加诉讼。第一次庭审后，原告孙某某将其委托诉讼代理人变更为国丽娜。第二次庭审，原告孙某某的法定代理人冯某及委托诉讼代理人国丽娜与被告中心医院的委托诉讼代理人王子兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙某某向本院提出诉讼请求：1请求判令中心医院赔偿孙某某医疗费10680.42元、伤残赔偿金158196元（2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元×20年×0.2）、护理费26005元（2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元÷365天×120天×2人）、住院伙食补助费1000元（每天100元×10天）、营养费12000元（每天100元×120天）、交通费10000元、住宿费2658元、定期检查费57600元、药费21600元、精神损害抚慰金200000元，共计499739.42元；2.孙某某的后续治疗费待实际发生后另行主张；3、本案诉讼费、鉴定费由中心医院承担。事实和理由：孙某某于2018年2月在中心医院处做彩超检查，彩超显示孙某某颈右侧有一甲状腺结节，中心医院门诊医生要求手术摘除结节，中心医院甲状腺科室主任称孙某某的手术只是个常规的小手术，手术时间不长，无任何危险性。2018年7月19日下午1点左右，中心医院安排孙某某进行手术，但在手术过程中主治医生多次找孙某某家属谈话，先是告知孙某某的气管被戳破，后又告知左喉返神经也被戳断裂。在孙某某已经遭受到如此严重伤害的情况下，也没有取出孙某某要摘除的右侧结节，后又临时改成从颈部外手术摘除结节。而更为严重的是，中心医院错切孙某某左侧正常甲状腺，错切大小高达4.5×4×3cm，导致孙某某甲状腺功能基本丧失，需要终身服药，给孙某某造成了巨大的伤害。现在孙某某的左喉部麻痹没有知觉，说话声音低沉沙哑，基本无法与人正常进行交流。孙某某原本是一个活泼的孩子，学习好，音乐天赋高，喜欢唱歌和弹琴，但现在连正常说话都做不到。孙某某目前正在读高中，在关键学习时期造成如此严重的伤害，致使孙某某身心受创，产生自卑且有厌学厌世的想法。由于中心医院的重大过错导致孙某某身体受到伤害，导致终身残疾，给孙某某及其父母造成了无法弥补的痛苦。中心医院辩称，请求法院在查明事实的基础上依法判决。本院经审理认定事实如下：孙某某于2018年7月16日因“发现甲状腺结节2年”入中心医院住院治疗，入院诊断为：1.右侧甲状腺腺瘤2.自身免疫性甲状腺炎【桥本病】。孙某某入院后完善必须检查，于2018年7月19日在全麻下行经腋窝入路腔镜下甲状腺部分切除中转开放手术，手术困难，发生气管及喉返神经损伤，术后给予预防抗感染、雾化治疗，伤口恢复可。术后病理提示桥本氏甲状腺炎。孙某某共住院10天，出院诊断为自身免疫性甲状腺炎【桥本病】。孙某某住院病案手术记载：术前诊断为1.右侧甲状腺腺瘤2.自身免疫性甲状腺炎【桥本病】，术中诊断为自身免疫性甲状腺炎【桥本病】，手术名称为经腋窝入路腔镜下甲状腺部分切除中转开放手术。手术经过、术中出现的情况及处理:麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，左上肢外展，常规消毒铺巾，于左腋窝沿皮纹方向取1cm切口1个，0.5cm切口2个，依次切开皮肤、皮下组织，向颈前正中钝性分离建立操作通道及腔隙，刺入Trocar,置入腔镜，超声刀游离扩大操作腔隙，充入C02气体至8mmHg气压。超声刀切开颈正中线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。2mm克氏针于颈前穿刺呈拉钩，牵引颈部带状肌。镜下探查见患者甲状腺弥漫肿大，呈结节状，其中峡部偏左一肿物直径2.5cm,质硬，游离甲状腺左侧腺叶，切除甲状腺左叶部分，装入标本袋取出送快速病理示左侧及峡部部分桥本氏甲状腺炎。镜下探查发现气管左侧后壁损伤，为修补气管壁及探查喉返神经，与患者家属沟通术中情况后中转开放手术。于颈部正中克氏针穿刺点偏右行2.5cm切口，切开皮肤、皮下、颈部带状肌，打开颈部中线，暴露术区探查见甲状腺右叶中部浅层肿物，直径3cm，切除右叶部分腺体及肿物送快速病理提示右侧桥本氏甲状腺炎。探查气管左侧壁损伤，予以3-0血管滑线缝合修补；探查左侧喉返神经于入喉前0.5cm处离断，探查神经远端与近端对拢后有张力，无法行端端吻合。创面仔细止血，生理盐水、碘伏反复冲洗。查无出血，创面放置引流管一根（体内长约20cm）,腋窝最下切口引出固定，清点器械无误后，以皮内缝合法缝合切口。术中出血少量，麻醉满意，术程较困难，术后与患者家属交代手术情况，告知术后可能并发症：声音嘶哑、无法发高声、吞咽不适等，病人送至PACU,待清醒后返病房。注意患者声音、呼吸机切口渗血情况。经孙某某申请，本院依法委托天津迪安司法鉴定中心对中心医院在对孙某某诊疗过程中是否存在过错、因果关系、参与度、孙某某的伤残等级、护理期限、营养期限进行司法鉴定。2019年7月1日，该司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定：1、中心医院在对孙某某的诊疗过程中存在术中伤及孙某某左侧气管及喉返神经、术中切除左侧大部分甲状腺及甲状腺结节未进行告知的过错，与孙某某左侧气管损伤、左侧喉返神经损伤遗留声音嘶哑、甲状腺功能降低情况加重药物剂量增加等损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为主要原因；2、孙某某气管损伤、喉返神经损伤，遗留发声功能障碍（轻度），构成九级伤残，孙某某甲状腺功能无法评定伤残等级；3、孙某某的护理期为120日，营养期为120日。该鉴定意见书在送达孙某某及中心医院后，孙某某及中心医院均提出异议。本庭在2019年9月25日组织孙某某及中心医院对该鉴定结论的鉴定人员进行了当庭质询和发表辩论意见。孙某某认为：1、鉴定意见书将中心医院对孙某某左侧气管及喉返神经损伤和左侧峡部大面积甲状腺错切的手术过错，仅认定为中心医院存在未尽到告知义务的过错，该认定明显错误。原因如下：孙某某本身并无手术指征；对孙某某左侧有一2.5cm的结节的认定，依据不足。2、中心医院在手术过程中导致孙某某左侧峡部大面积甲状腺错切和孙某某左侧气管及喉返神经损伤的责任，应认定为全部原因。从病历中可以明显看出，中心医院为孙某某手术的是右侧甲状腺结节。手术过程中，中心医院在切除孙某某甲状腺左叶部分时，并未事先向患者及家属说明病情和医疗措施，亦未说明医疗风险、替代医疗方案等情况。在孙某某本身并无手术指征的情形下，术前诊断及手术方案与术中操作完全不一致，中心医院医务人员擅自扩大手术范围，造成孙某某左侧喉返神经、左侧气管损伤和左侧峡部大面积甲状腺错切，应对孙某某的损害后果承担全部责任。3、中心医院错切孙某某左侧和峡部大面积甲状腺，导致甲状腺功能基本丧失，且不可逆转。鉴定机构以吃药后可在正常水平，故无法评定伤残等级的说法本身错误。孙某某申请对本案依法重新进行鉴定。中心医院认为：鉴定意见书中未对被鉴定人孙某某的发声功能障碍进行任何主客观检测与评估，缺少鉴定采用的技术方法、技术标准和技术规范，亦缺少对被鉴定人孙某某体格检查的有关记录，故对孙某某伤残等级评定为九级伤残的鉴定意见不予认可。对于孙某某提出的异议，鉴定人员答复：鉴定机构在鉴定过程中以病历材料为主要依据，孙某某不存在腔镜下甲状腺切除的绝对手术指征，也不存在绝对的手术禁忌症，可以经与家属沟通，在征得家属同意后，选择腔镜下切除右侧甲状腺结节；孙某某的左侧气管及左侧喉反神经损伤系在整个手术中发生，但无法明确是在切除左叶过程中所导致；中心医院对孙某某进行的手术甲状腺的切除，并非单纯左叶和右叶的切除，整个手术是一个整体，手术过程中确实存在切除部分左侧甲状腺和左侧结节没有术前告知，术中伤及的气管后壁和左侧喉返神经是否告知无法确定，医院在此方面存在过错；中心医院存在过错不代表孙某某也一定存在过错，因为孙某某自身存在甲状腺炎合并甲状腺结节，会导致手术困难增大，并且所有的医疗行为都存在一定风险；因孙某某术前是药物依赖，术后也是药物依赖，无法做出差减，故无法对其甲状腺功能进行伤残等级评定；B超结果显示甲状腺肿大不一定排除没有结节。对于中心医院提出的异议，天津迪安司法鉴定中心出具说明函，内容如下：本案于2019年5月29日召开医疗过错鉴定听证会，本案因涉及到伤残等级、三期鉴定，听证会期间我中心鉴定人员依据RB/T192-2015《法医临床检验规范》对被鉴定人孙某某进行了体格检查，依据《人体损伤致残程度分级》标准对被鉴定人进行伤残评定。被鉴定人于2018年7月19日进行经腋窝入路腔镜下右侧甲状腺切除中转开放手术。术中已明确记录存在“气管左侧壁损伤”、“左侧喉返神经于入喉前0.5cm处离断，探查神经远端与近端对拢后有张力，无法行断端吻合”，已明确存在气管壁及喉返神经损伤，本次鉴定过程中无需再次进行纤维喉镜等客观检查进一步明确损伤。我中心鉴定人员采用《人体损伤致残程度分级》发声功能障碍分度对被鉴定人的发声功能障碍程度进行判断，被鉴定人存在轻度发声功能障碍。鉴定意见系根据主观听觉评价方法的检验结果，结合被鉴定人存在的损伤基础，进而得出鉴定意见。我中心鉴定意见书中，鉴定过程中未记载“体格检查”及法医学检查应用的技术方法、标准和规范，确属我中心鉴定意见瑕疵，在此我中心予以补正说明，上述瑕疵并不影响鉴定结论。补正内容为:在“四、鉴定过程”添加“体格检查:依据RB/T192-2015《法医临床检验规范》对被鉴定人进行了询问和体格检查。自诉：声音嘶哑，发声障碍。检查所见:步行入室，步态正常，一般情况可，神清，精神可，问答切题，查体合作。颈前偏右侧可见2.8cm×0.1cm手术癜痕，左腋下可见0.8cm×0.1cm、1.7cm×0.1cm、1.0cm×0.1cm手术瘢痕。发声功能障碍检查见可发出声音，但存在发音过弱、声嘶、低调、粗糙等情形，符合轻度发声功能障碍。余常规检查目前未见明显异常。”因治疗及鉴定，孙某某花费医疗费10680.42元、鉴定费20000元、鉴定人员出庭费4000元、交通费4854.9元及住宿费2658元。上述事实，有当事人的当庭陈述及孙某某提交的住院病案、医疗费发票、交通费票据、住宿费发票、鉴定费发票等证据及本院依法委托天津迪安司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书在卷佐证。本院认为，本案的争议焦点为：第一，天津迪安司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书是否应予采信。第二，本案的民事责任应如何承担及孙某某的的各项损失应如何确定。关于争议焦点一，孙某某及中心医院对鉴定结论均提出异议，本院组织孙某某及中心医院对鉴定人员进行了当庭质询，对于当事人提出的异议，鉴定人员均予以答复，该司法鉴定系本院依法委托，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质、鉴定程序合法、鉴定机构使用依据亦无不当，孙某某及中心医院虽对鉴定结论提出异议，但均未提交相反的证据对该鉴定结论予以反驳，本院对涉案司法鉴定意见书予以采信，对于孙某某要求重新鉴定的申请，本院不予准许。关于争议焦点二，通过该鉴定结论可以看出，中心医院在对孙某某的诊疗过程中存在术中伤及孙某某左侧气管及喉返神经、术中切除左侧大部分甲状腺及甲状腺结节未进行告知的过错，与孙某某左侧气管损伤、左侧喉返神经损伤遗留声音嘶哑、甲状腺功能降低情况加重药物剂量增加等损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为主要原因。中心医院作为医疗服务的提供者应当对患者采取科学、细致的医疗方案，才能符合医疗行为的规范。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本院依据涉案司法鉴定意见书的鉴定结论依法酌情认定中心医院按照85%的责任比例赔偿孙某某的各项合理损失。孙某某主张医疗费10680.42元、伤残赔偿金158196元及住宿费2658元，证据充分，理由正当，本院予以支持。孙某某主张的护理费应按照1人护理的标准予以计算，孙某某主张的住院伙食补助费及营养费，均应按照每日30元的标准予以计算，对于孙某某主张的超出部分护理费、住院伙食补助费及营养费，本院不予支持。根据孙某某提交的交通费单据，本院对于孙某某主张的交通费10000元，依法支持4854.9元，对于孙某某主张的超出部分，不予支持。孙某某主张的定期检查费57600元及药费21000元，证据不足，本院不予支持。孙某某主张的鉴定费20000元及鉴定人员出庭费4000元系查明案件事实所必须费用，本院予以支持。孙某某主张的律师费非查明案件事实所必须产生之费用，本院不予支持。综上，孙某某共产生医疗费10680.42元、伤残赔偿金158196元（2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元×20年×0.2）、护理费13002元（2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元÷365天×120天）、住院伙食补助费300元（每天30元×10天）、营养费3600元（每天30元×120天）、交通费4854.9元、住宿费2658元、鉴定费20000元、鉴定人员出庭费4000元，共计217291.32元，以上损失由中心医院按照85%的责任比例予以赔偿。考虑到孙某某年纪尚小，且又是女孩，气管损伤、喉返神经损伤及遗留发声功能障碍等损伤对其造成的精神损害程度较高，本院酌情认定中心医院赔偿孙某某精神损害抚慰金35000元，对于孙某某主张的超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、原告孙某某产生医疗费10680.42元、伤残赔偿金158196元、护理费13002元、住院伙食补助费300元、营养费3600元、交通费4854.9元、住宿费2658元、鉴定费20000元、鉴定人员出庭费4000元，共计217291.32元，由被告胜利油田中心医院于本判决生效之日起十日内按照85%的责任比例赔偿原告孙某某184697.62元。二、被告胜利油田中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙某某精神损害抚慰金35000元；三、驳回原告孙某某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8796元，减半收取4398元，由原告孙某某负担2387元，由被告胜利油田中心医院负担2011元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员  任爱娟二〇一九年十一月十九日书记员  裴非衣