四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川13民终3617号 上诉人（原审原告）:曾自英，女，汉族，生于1973年3月24日，住四川省仪陇县。系案涉死者罗克志之妻。 上诉人（原审原告）：罗德丕，男，汉族，生于1939年2月28日，住四川省仪陇县。系案涉死者罗克志之父。 上诉人（原审原告）：苟玉华，女，汉族，生于1942年11月17日，住四川省仪陇县。系案涉死者罗克志之母。 上诉人（原审原告）：罗钰玲，女，汉族，生于1999年8月14日，住四川省仪陇县。系案涉死者罗克志之女。 上列四上诉人共同委托诉讼代理人：陈刚，四川三合律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：西充盛泰医院。住所地四川省西充县晋城镇何家巷1号。 法定代表人：雷时超，男，该医院院长。 委托诉讼代理人：严明应，系该医院职工。 上诉人曾自英、罗德丕、苟玉华、罗钰玲因与被上诉人西充盛泰医院（下称盛泰医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省西充县人民法院（2019）川1325民初836号民事判决，上诉至本院。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 曾自英、罗德丕、苟玉华、罗钰玲上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人的一审诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：（一）原审认定事实错误。为罗克志治疗的主治医师张吉成并未取得精神科类的执业资质，系超范围执业。盛泰医院并非精神专科医院，张吉成也并非其对外宣传的精神科主治医师，存在虚假宣传，夸大宣传，欺骗患者。罗克志的病情并非好转、缓解，而是在治疗中发生病情重大变化，深夜不能入睡，需要反复加用镇静催眠药，在过量使用抗抑郁药物而不能耐受的情况下，趁人不备逃离医院。根据护理记录，2017年9月20日3时30分罗克志在病区来回走动，诉其无睡意，给予心理疏导无效后，立即报告值班医生给于阿普唑仑0.4ｍｇ，约40分钟后才卧床休息，当天11时30分再次给其口服氯硝西泮片，证明其症状再次加重，病变明显。罗克志逃离医院后，医院没有寻找病人，没有告知家属患者病情加重及病情产生了巨大变化，也没有告知患者在几天未能服药的情况下，可能出现的自伤自杀风险。（二）原审适用法律错误。通过盛泰医院提供的张吉成执业医师证，证明张吉成的执业范围仅是中西医结合专业，不能证实其执业范围变更为精神专业。根据法律规定，原中西医结合专业欲从事精神专业执业需要在三级精神专科医院或设精神科病房的三级甲等综合医院或省级卫生计生行政部门指定的省级精神专科医院从业、培训或进修满2年且经考核合格。盛泰医院未提供张吉成的培训证明及考核合格证明，张吉成系超范围执业。根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。另张吉成系2018年1月才取得盛泰医院的执业许可，而本案事发于2017年，在未被行政许可的医疗机构执业也违反了《执业医师法》相关禁止性规定。《执业医师法》第十四条规定“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”综上，盛泰医院违反《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》的禁止性规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，故应当推定盛泰医院存在过错，如果盛泰医院不能证明其没有过错，则应当承担相应的损害赔偿责任。一审中，系因为在明确张吉成不具有精神科执业资质后，上诉人才撤回鉴定申请，且相关鉴定应由盛泰医院提出。同时，盛泰医院未尽到安全保障义务，一审对此未予认定。2017年9月21日凌晨6时患者离开医院，而患者离院需经病房门、护士台、走廊和楼梯间、配置有保安的大门等处，但每处都无医护人员干预，无人询问，无人对其进行心理疏导。医院也未提供安全保障的制度、预案及相应保障患者安全的设施、设备，没有尽到对有自杀倾向的抑郁症患者的安全保障义务。所谓签订的《社会适应性训练知情同意及离院责任书》是在患者逃离医院后下落不明的情况下，医院为了推卸责任而诱骗曾自英签字。罗克志在9月21日凌晨6时已脱离医院，之后再未回院，罗克志具有行为能力，是否出院主要考虑其本人意见以及罗克志病情是否好转达到出院标准，曾自英无权代签。曾自英明确表示是医院事后为推脱责任诱导其签字，其与罗克志并没有提出自愿进行社会适应性训练。该责任书可以证明，罗克志是在服用抗××药期间，特别是在病情变化、病情加重的情况下逃离医院，因不能按时服药，医院明知罗克志随时会对自己和他人造成伤害，医院没有积极寻找病人，也没有在此种情况下告知患者亲属。相反经过一个月的所谓治疗，患者亲属根据医院的说辞以为不会在短期内出现严重后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”综上，盛泰医院应当承担责任，请求二审予以改判。 被上诉人盛泰医院答辩称，（一）罗克志系在其亲戚家里自杀，侦查机关已作出明确结论。罗克志的自杀行为并非盛泰医院所致。（二）医师张吉成并非超范围执业，其执业资质合法。2017年5月申请多点执业并经卫生主管部门审查，同意其在盛泰医院执业，其执行范围为中医专业（精神）。盛泰医院系经医疗卫生主管部门批准，取得医疗机构执业许可证，依法办理营业执照，属合法的医疗机构。虽然并非精神专科医院，但综合性医院也可设精神科，罗克志的主治医师马兴成、张吉成持有合法资格证和执业证，盛泰医院不存在欺骗患者、虚假宣传的事实。（三）患者罗克志病情加重的事实不存在。阿普唑仑药物主要用于辅助睡眠，临床上也适用于焦虑、紧张、激动。氯硝西泮片属于精神类药品，主要功效是镇静，安神。罗克志入院治疗中的行为及其自杀前的遗书，表明其并无精神××性症状，其抑郁症的诊断是准确的。上述药物均对症施治，不违反用药原则，且曾自英曾称罗克志在住院期间表现相对正常。故上诉人称罗克志症状再次加重、病变明显并无事实依据。抑郁症并非必须采取封闭治疗，罗克志具有正常认知行为能力，其本人及亲属自愿开放式治疗并无不当。上诉方称罗克志因过量使用药物不能耐受而逃离的事实，与客观不符。（四）2017年9月22日，医院按规定为罗克志办理了出院手续，医院在其诊疗过程中均有风险告知提示。罗克志自杀事件发生于医院所在地西充县外，非医院控制和管理范围，且事发前其家属知道行踪。入院时医院建议封闭治疗，但其本人及家属自愿选择开放式治疗，住院期间罗克志并无伤害自身和他人的行为。罗克志曾于2017年9月18日上午提出过出院，未得家人同意。9月21日罗克志自行离院，曾自英与其电话取得过联系并知晓其已回到仪陇县，医院无权对患者人身自由加以限制。上诉人称医院为了推卸责任而诱骗曾自英签字，显然缺乏证据，也违背常理。（五）盛泰医院不具有侵犯患者生命权的行为，且医院无过错。医疗损害归责原则为过错责任原则，罗克志系抑郁症患者，神志清醒，没有××性症状，系完全民事行为能力人。住院期间，盛泰医院已尽到合理限度内的安全保障义务，对罗克志的诊断和治疗没有过错，医院诊疗行为与受害人死亡不具因果关系。综上，盛泰医院不应承担任何责任，请求驳回上诉，维持原判。 曾自英、罗德丕、苟玉华、罗钰玲向一审起诉请求：要求盛泰医院赔偿丧葬费27,212元、精神抚慰金5万元、交通费1,000元、亲属处理丧葬事宜误工费2,100元、死亡赔偿金244,540元，被抚养人生活费28,492.50元，共计353,344.50元；由盛泰医院承担本案诉讼费用。 一审查明的事实，盛泰医院成立于2010年5月19日，经西充县卫生和计划生育局颁发医疗机构执业许可证并领取营业执照，系个人独资企业，经营范围为医疗服务，诊疗科目为内科、外科、中医科、中西医结合科、精神科、康复科等。张吉成、马兴成为医院精神科医师，具有执业资质。2017年8月25日，罗克志因精神类疾病抑郁症复发，由其妻曾自英陪伴到盛泰医院治疗，盛泰医院医师张吉成对罗克志病情诊断为“无精神性症状抑郁症”。由于罗克志曾有过自杀行为，医院医师张吉成与罗克志之妻曾自英进行沟通并告知患者住院期间可能存在风险，建议对罗克志进行封闭式治疗，但罗克志不同意，后患方家属决定对罗克志进行开放式治疗。曾自英与医院签署了《医患沟通记录单》，记录单载明主要内容为“患者罗克志，男，43岁，入院诊断为重度抑郁症。经与家属商议后，患者在开放式病房住院治疗，家属履行监护职责。住院过程中，可能出现以下情况：1.病程长，住院治疗可能效果不佳。2.患者曾有过自杀行为，住院期间可能再出现自杀、自伤行为，家属应密切监护，若出现自杀、自伤行为，导致患者致残或者死亡，家属自行承担风险，与医院无关。3.服用抗抑郁药物，可能出现药物副作用，如口干、视物模糊、便秘、心动过速、体位性低血压等，严重的可出现心血管副作用，甚至危及生命。4.其他不可预知的风险。”罗克志之妻曾自英在记录单沟通结果栏内签署了“了解病情，自愿承担风险”的意见，并在《医患沟通记录单》上以患者家属的名义签字。 2017年9月21日6时30分左右，罗克志独自离开医院后未归，其妻曾自英告知了医生张吉成。9时18分，曾自英向西充县公安局报警，中午12时罗克志打电话告之曾自英，称其已回仪陇新政镇，曾自英遂在报警登记表的备注栏内签注“现在人巳经回仪陇了”。当日16时，曾自英与盛泰医院签署了《盛泰医院××人社会适应性训练知情同意及离院责任书》，该责任书载明：××人必须按疗程进行连续性治疗才能保证治疗效果，病人离院进行社会适应性训练或开放式治疗时，为使病人不间断治疗和确保疗效，特告知：1.病人病情现在处于恢复期，随意中断治疗可能存在各种医疗风险。2.病人社会适应性训练期间可能出现病情加重、恶化、严重并发症、猝死和其他不可预计的意外情况以及意外伤害等。3.每天必须按照医嘱服药，并及时将服药情况，特别是服药后出现不舒适的反应及时告知你主管医生，接受我院抗精神药物监测。4.心理治疗、脑功能检查、听力及语言整合训练以及暗示治疗都是××治疗的重要手段和措施，关系到××治疗的成败，因此必须每10天按时到医院接受主管医生对病人进行上述治疗和训练。如果病人及家属（监护人）不配合或不接受上述治疗，医院将按自动出院为病人办理出院。5.病人经训练不能够适应社会，应尽快回医院接受封闭式治疗。6.社会适应性训练无论效果怎样，都必须在规定时间内进行，逾期不返院者，医院将按自动离院办理出院。鉴于本人的需要，病人现在处于××稳定恢复期，医院告知的6项内容我们全部知情。经与家属（监护人）认真考虑后，决定离院进行社会适应性训练（开放式治疗），离院后，病人发生的一切后果及责任由我全部承担，与盛泰医院无关，签字为凭。曾自英在家属（监护人）签字栏内签名，并代罗克志在病人签字栏内签了罗克志名字。之后，曾自英在医院领取罗克志4日服用药物，回到罗克志老家仪陇县义门乡罗花山村，并未到仪陇县新政镇。次日，因给罗克志办理残疾证，曾自英与罗克志的姐夫周中书到营山县调取罗克志以前的病历，并于22日8时11分给医生张吉成打电话，称罗克志未找到，盛泰医院遂按规定为罗克志办理了出院手续。9月23日，曾自英又向仪陇县公安局义门乡派出所报案，称罗克志到仪陇县新政镇后去向不明。 2017年9月24日8时左右，罗克志之姐罗翠华（住仪陇县金城镇）给其邻居张小华打电话，要求其去看一下其侄子（罗锐）和其弟罗克志是否在她家，经张小华查看，罗克志在罗翠华家。在此期间罗克志借用张小华的电话给曾自英打电话，叫曾自英去接他。曾自英与罗克志的姐夫周中书于当日11时许赶到罗翠华家后，发现罗克志将其子罗锐杀害后自杀身亡。 曾自英在仪陇县公安局的询问笔录中证实，罗克志在住院期间表现相对正常。 一审中，盛泰医院于2019年3月13日提出鉴定申请，申请就盛泰医院对罗克志的诊断、治疗是否存在过错，盛泰医院是否尽到告知义务进行司法鉴定。后盛泰医院撤回鉴定申请。 原审认为，盛泰医院是经合法登记且经西充县卫生和计划生育局颁发医疗机构执业许可证的个人独资企业，诊疗科目有精神科，为患者罗克志治病的医院精神科医师张吉成、马兴成亦具有合法的医师执业证书。原审原告称盛泰医院无证行医，与客观事实不符，其要求按《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”之规定推定医疗机构有过错的理由不能成立。在盛泰医院及医师张吉成、马兴成均具有合法执业资质、资格的情形下，要确定盛泰医院承担责任，必须要具有盛泰医院在对患者罗克志治疗期间的诊疗行为不符合诊疗规范、存在过错或具有医疗责任且罗克志杀害其子罗锐及自杀身亡与盛泰医院对患者的诊疗行为有因果关系的情形。因在案证据尚不能证明前述情形的存在，罗克志杀害其子罗锐及自杀身亡与盛泰医院对罗克志的诊疗行为有无因果关系，盛泰医院在对罗克志治疗期间的诊疗行为是否符合诊疗规范，是否存在过错以及是否具有医疗责任，只有通过医疗鉴定才能确定。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，对前述情形是否存在进行鉴定的申请应由患方提出。一审经向原审原告释明，征求是否申请鉴定的意见后，原审原告先提出鉴定申请，随后又撤回申请，导致相关责任无法认定，原审原告应承担举证不能的法律后果。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回曾自英、罗德丕、苟玉华、罗钰铃的诉讼请求。案件受理费3,300元,由曾自英、罗德丕、苟玉华、罗钰铃负担。 本院经审理，对原审查明的事实予以确认。 本院认为，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，应承担相应不利后果。本案中，上诉方系以医疗损害侵权责任法律关系提起诉讼主张，需举证证明盛泰医院的诊疗行为是否符合诊疗规范、是否存在过错、与患者罗克志的自杀后果是否存在法律上的因果关系，以及导致后果发生的原因力的大小。经查，盛泰医院系具有相关执业许可的医疗机构，诊疗范围包括精神科类疾病治疗，患者罗克志的诊疗医师张吉成、马兴成具有相关执业资质，无证据证明盛泰医院具有超范围执业、无资质执业的情形。故对上诉人关于“盛泰医院无精神类疾病执业资格，医师无证执业”的上诉意见，不予采纳。罗克志在盛泰医院进行开放式住院治疗数日，多次出入医院，其间并未发生因抑郁而自伤、自杀等严重行为，亦并无证据证明其间因医院对其用药不当导致其病情加重的事实，且罗克志之妻曾自英称罗克志在住院治疗期间表现相对正常。故上诉人关于“盛泰医院因对患者过量使用抗抑郁药物致患者不能耐受而离院”的上诉意见缺乏事实依据，不予采纳。罗克志到盛泰医院就诊，医院虽建议进行封闭式治疗，但医患双方经协商后决定进行开放式治疗，且医患双方就治疗过程中可能出现的状况及相关监护责任等已进行明确沟通。罗克志离开医院后，曾告知其妻曾自英已回到仪陇县，在知晓罗克志下落后，曾自英与盛泰医院签订《××人社会适应性训练知情同意及离院责任书》，由曾自英为罗克志领取药物，决定对罗克志进行离院社会适应性训练，并由其监护人承担相应监护责任。故上诉人关于“盛泰医院骗取签订离院责任书，医院对患者未尽安全保障义务”的上诉意见缺乏相应证据支持，不予采纳。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，对其上诉请求，不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,300元，本院决定予以免交。 本判决为终审判决。 审判长  李卫东 审判员  杨 辉 审判员  雷发军 二〇一九年十一月二十八日 书记员  廖志宏