广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤08民终2433号上诉人（原审被告）：雷州市人民医院，住所地：广东省雷州市西湖大道30号。法定代表人：周朝明。委托诉讼代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。委托诉讼代理人：莫志永，男，汉族，1978年1月7日出生，住广东省雷州市。系该医院职工。被上诉人（原审原告）：李昌曲，男，汉族，1971年5月21日出生，住重庆市开县，委托诉讼代理人：冯国文，广东鸿峰律师事务所律师。上诉人雷州市人民医院因与被上诉人李昌曲医疗损害责任纠纷一案，不服广东省雷州市人民法院作出的（2018）粤0882民初75号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人雷州市人民医院的委托诉讼代理人甘翌晓、莫志永，被上诉人李昌曲的委托诉讼代理人冯国文到庭参加诉讼。雷州市人民医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判赔偿金9518.35元。2、维持原审判决第二项。3、撤销司法鉴定费20220元由雷州市人民医院承担的判决，改判雷州市人民医院按25%责任承担5055元司法鉴定费，李昌曲承担15165元。事实与理由：1、一审法院认定医疗费错误。李昌曲2017年9月1日-10月3日在雷州市人民医院已付的医疗费20452.15元、一审法院未扣除其中社保报销部份。根据李昌曲在重庆医院的社保报销情况，其扣除社保后自付费用约为总费用的65%。故李昌曲在雷州市人民医院的医疗费20452.15元，扣除社保后按个人自付65%计为13294元。李昌曲三次住院的总医疗费损失应为34266.96元=13294元+6195.28元+14777.68元。故本案总赔偿额为：（医疗费34266.96元+误工费8624.15元+护理费12600元+住院伙食补助费8400元+营养费2520元+交通费2000元+精神抚慰金5000元）×25%-欠医疗费8834.43元=9518.35元。2、一审法院判决由雷州市人民医院承担全额鉴定费错误。由医院全额承担鉴定费容易导致患者在医疗纠纷中滥用诉权。本案应参照诉讼费用缴纳办法第二十九条的规定，按责任程度承担司法鉴定费。经鉴定雷州市人民医院过错程度为25%，则按25%承担5055元鉴定费。李昌曲答辩称：1、本案医疗费不存在报销的问题。李昌曲尚未拿到雷州市人民医院的发票。即便拿到发票，也无法报销。李昌曲属于劳务损伤，医保无法报销。李昌曲在重庆医院治疗费用是其本人全额支付，也无法报销。2、一审法院判决雷州市人民医院承担鉴定费正确。鉴定费的产生是由于雷州市人民医院的过错导致。综上，请求二审法院维持原判。李昌曲向一审法院提出诉讼请求：一、判令雷州市人民医院赔偿李昌曲各项损失共计140252元；二、判令雷州市人民医院承担本案的一切诉讼费用。一审法院查明事实：李昌曲因摔伤于2017年8月9日到雷州市人民医院接受治疗，被诊断为左跟骨粉碎性骨折。2017年8月17日，李昌曲接受雷州市人民医院手术治疗。2017年9月1日，李昌曲被诊断为左跟骨粉碎性骨折、移植骨排斥反应。2017年9月23日，李昌曲再次接受手术治疗。李昌曲于2017年10月3日出院，一共住院55天，花费医疗费为66834.43元（其中2017年8月9日至2017年8月30日止的医疗费为46382.28元，2017年9月1日至2017年10月3日止的医疗费为20452.15元）。李昌曲于2017年10月5日转到重庆医科大学附属第一医院治疗，同时被诊断为：左足切口愈合不良，切口感染、排异反应。2017年10月28日出院，共住院23天，花费医疗费为9811.83元（其中医保报销3616.55元、个人支付6195.28元）。李昌曲于2017年12月5日再次到重庆医科大学附属第一医院治疗，李昌曲被诊断为左跟骨骨折内固定术后伤口愈合不良。2018年1月3日出院，一共住院29天，花费医疗费为21261.31元（医保报销6483.62元、个人支付14777.69元）。重庆市医科大学附属第一医院及雷州市人民医院均要求李昌曲加强营养。李昌曲尚欠雷州市人民医院医疗费8834.43元。另查明，经一审法院委托，广东通济司法鉴定中心对李昌曲的损害程度与雷州市人民医院治疗有没有因果关系以及李昌曲的伤残等级、后续治疗费进行鉴定。广东通济司法鉴定中心于2018年12月5日做出粤通司鉴中心〔2018〕医鉴字第17号司法鉴定意见书认定：1、医方雷州市人民医院在对被鉴定人李昌曲所患疾病的诊疗过程中存在不足，该诊疗不足与李昌曲的损害后果之间存在次要因果关系，建议参与度在21%-30%之间；2、被鉴定人李昌曲因高处跌落伤致左跟骨粉碎性骨折并遗留畸形愈合评定为十级伤残，医方雷州市人民医院导致李昌曲术后感染及植入排斥反应等后果，不构成伤残等级；3、被鉴定人李昌曲的后续治疗费建议不予支持。司法鉴定费为20220元。一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。李昌曲因摔伤到雷州市人民医院接受治疗。2017年8月17日，雷州市人民医院对李昌曲进行手术治疗。2017年9月1日，经雷州市人民医院诊断，李昌曲被诊断为左跟骨粉碎性骨折、移植骨排斥反应。2018年12月5日，广东通济司法鉴定中心做出了粤通司鉴中心〔2018〕医鉴字第17号司法鉴定意见书认定雷州市人民医院的诊疗不足与李昌曲的损害后果存在次要因果关系。上述事实说明雷州市人民医院在诊疗过程中存在不足，造成了李昌曲的损害，应承担相应的损害责任。粤通司鉴中心〔2018〕医鉴字第17号司法鉴定意见书认定雷州市人民医院的诊疗不足与李昌曲的损害后果存在因果关系的建议参与度为21%-30%。一审法院对该鉴定意见书予以采信，酌定雷州市人民医院承担25%的赔偿责任。故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定，雷州市人民医院应对李昌曲的损失（从2017年9月1日起计算）承担25%的赔偿责任，其余部分由李昌曲自行承担。因李昌曲相关的损失从2017年9月1日起计算，故李昌曲在雷州市人民医院处住院的关联天数为32天（2017年9月1日至2017年10月3日止）。李昌曲两次在重庆医科大学附属第一医院治疗的天数共计52天（23天+29天），故李昌曲一共住院84天（32天+52天）。李昌曲系农村户口，李昌曲的赔偿标准按照农村居民标准计算。司法鉴定费用是李昌曲为了查清其损害程度与雷州市人民医院治疗有没有因果关系以及其伤残等级、后续治疗费情况而产生的，故该司法鉴定费用20220元应由雷州市人民医院负担。根据双方当事人提交的证据，依据《中华人民共和国侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）及参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》规定的条件和范围，一审法院对李昌曲的损失认定如下：1、医疗费。根据李昌曲提交的入院证明、出院证明、医疗发票，李昌曲损失的医疗费为41425.12元（20452.15元+14777.69元+6195.28元）。2、误工费。根据李昌曲的伤情及住院治疗实际情况，《解释》第二十条规定“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”本案中，李昌曲住院共84天。因李昌曲系农村户口，故其误工费参照上一年度广东省2018年全省国有同行业在岗职工年平均工资（农业）37474元/年计算，即误工费为8624.15元（37474元/年÷365天/年×84天）。3、关于护理费的计算。《解释》第二十一条规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。……”本案中，护理人员应按照一个人计算，李昌曲的住院天数为84天，护理费按150元/天计算，故护理费12600元（150元／天×84天）。4、关于住院伙食补助费的计算。根据《解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”本案中，李昌曲住院天数为84天，住院伙食补助费按100元／天计算，故住院伙食补助费为8400元（100元／天×84天）。5.交通费。《解释》第二十二条规定“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中。李昌曲虽未能提交交通费的正式票据，但交通费确实发生，故李昌曲主张交通费，一审法院予以支持。但李昌曲主张交通费3300元过高，根据李昌曲住院就医地点时间、人数、次数等因素，并结合本案的具体实际，酌情认定交通费为2000元。6、关于营养费的计算。《解释》第二十四条规定“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”本案中，李昌曲住院时间共84天，营养费按30元／天计算，故营养费为2520元（30元／天×84天）。7、关于精神损害抚慰金的计算。《解释》第十八条规定“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”本案中，李昌曲的伤残情况与雷州市人民医院无关，故其主张精神损害抚慰金30000元过高，酌情认定精神损害抚慰金为5000元。8、关于残疾赔偿金、被抚养人生活费。李昌曲被鉴定为因高处跌落伤致左跟骨粉碎性骨折并遗留畸形愈合评定为十级伤残，雷州市人民医院导致李昌曲术后感染及植入排斥反应等后果，不构成伤残等级，故李昌曲主张残疾赔偿金、被抚养人生活费，于法无据，不予支持。上述第1至第7项损失合计80569.27元（医疗费41425.12元+误工费为8624.15元+护理费12600元+住院伙食补助费8400元+营养费2520元+交通费2000元+精神损失费5000元）。因雷州市人民医院对李昌曲的损失承担25%的责任，故雷州市人民医院应赔偿李昌曲损失为20142.31元（80569.27元×25%）。由于李昌曲尚欠雷州市人民医院医疗费8834.43元，应予以冲减。因此，雷州市人民医院应向李昌曲赔偿11307.88元（20142.31元-8834.43元）。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，参照《医疗纠纷预防和处理条例》第二条、第四十四条之规定，判决如下：一、限雷州市人民医院从判决生效之日起十日内赔偿李昌曲损失11307.88元；二、驳回李昌曲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2582.56元，由李昌曲负担2213.07元，雷州市人民医院负担368.93元；司法鉴定费20220元，由雷州市人民医院负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决查明的事实清楚，予以确认。本院认为：本案属医疗损害责任纠纷。根据各方当事人在二审中的上诉、答辩理由，本案二审争议的焦点问题是：一、一审法院认定的医疗费是否合理；二、本案鉴定费由雷州市人民医院全额承担是否合理。关于一审法院认定的医疗费是否合理的问题。本案中，雷州市人民医院主张李昌曲在重庆医疗机构产生的医疗费用部分已作医保报销，故李昌曲在雷州市人民医院所产生的医疗费亦应按该比例予以扣除。但未能提供证据证明李昌曲在雷州市人民医院产生的医疗费部分已作社保报销，而一审法院对报销部分未予扣除。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，的规定，雷州市人民医院应承担举证不能的不利后果。其主张缺乏依据，本院不予支持。关于本案鉴定费由雷州市人民医院全额承担是否合理的问题。本案中，为确定李昌曲的损失，经一审法院委托，广东通济司法鉴定中心对李昌曲的损害程度与雷州市人民医院治疗有没有因果关系以及李昌曲的伤残等级、后续治疗费进行鉴定。广东通济司法鉴定中心作出鉴定意见评定认为：1、医方雷州市人民医院在对被鉴定人李昌曲所患疾病的诊疗过程中存在不足，该诊疗不足与李昌曲的损害后果之间存在次要因果关系，建议参与度在21%-30%之间；2、被鉴定人李昌曲因高处跌落伤致左跟骨粉碎性骨折并遗留畸形愈合评定为十级伤残，医方雷州市人民医院导致李昌曲术后感染及植入排斥反应等后果，不构成伤残等级；3、被鉴定人李昌曲的后续治疗费建议不予支持。该鉴定意见被一审法院所采信，并作为认定李昌曲损失的依据，李昌曲在本案的部分诉求并未得到支持。依照《诉讼费用交纳办法》第二十九条关于“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”的规定，一审法院应根据鉴定意见被采纳的情况认定司法鉴定费的负担，但一审法院未予以区分，本院予以纠正。本院认定鉴定费20220元，由雷州市人民医院承担10110元，李昌曲承担10110元。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。但一审法院对鉴定费的负担认定不当，本院予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费2582.56元，由李昌曲负担2213.07元，雷州市人民医院负担368.93元；司法鉴定费20220元，由雷州市人民医院负担10110元，李昌曲负担10110元。二审案件受理费164元，由雷州市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨伟玲审判员  陈志韧审判员  梁 旗二〇一九年十一月十三日法官助理黄沛婷书记员陈彩华附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。