甘肃省张掖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘07民终963号 上诉人（一审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司。地址：山丹县新城区艾黎大道中段万恒家园商住组团三号综合楼二层。统一社会信用代码：91620000561115019T。 负责人：康建国，该公司经理。 委托诉讼代理人:曹臻齐，甘肃金厦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴瑛，该公司员工。 被上诉人（一审原告）：郭伟，男，汉族，1965年5月1日出生，甘肃省山丹县人，住山丹县。 被上诉人（一审原告）：祝丽蓉，女，汉族，1969年7月14日出生，甘肃省山丹县人，住山丹县。 二被上诉人委托诉讼代理人：刘文海，甘肃锦舒律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司因与被上诉人郭伟、祝丽蓉意外伤害保险合同纠纷一案，不服山丹县人民法院（2019）甘0725民初970号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月14日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人曹臻齐、吴瑛，被上诉人郭伟、祝丽蓉及其委托诉讼代理人刘文海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司上诉请求：1、撤销山丹县人民法院（2019）甘0725民初970号民事判决，依法改判或发回重审。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审认定事实不清。1、本案争议的是被保险人何振冬是否属于意外死亡。按照文义解释原则，意外系指意料之外，预先没有料想到。何振冬去世地点是青海省××县。玉树被称为世界屋脊的屋脊，自然条件极其恶劣，素来有生命禁区之称。何振冬去世时22岁，对玉树打工存在的风险应该有基本认知，对其身体、生命状态也应有恰当的把握，对玉树打工存在的风险应该有所预判。但何振冬及其家人对显而易见、属于意料之中的风险疏忽大意，明知不可为而为之，以致造成严重后果。从张掖去玉树，途经西宁玉树州等条件较好的城市，何振冬及其同行者如果在发病初期到医疗条件好、水平高的医院休息、调养、就诊，而不是去扎多县还干了一天修建彩钢房的体力活，灾难性的后果或可避免。2、在《人寿保险安祥意外伤害保险(新标准版)条款》第7.1载明，“意外伤害，是指外来的、突发的、非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”人身体患病是一个渐进的过程，“突发性”内涵是指自然灾害、交通事故等突然发生的事件，何振冬发病到死亡，显然不属于突发性要件。何振冬因肺水肿病故，而引起肺水肿的原因有先天性、病理性、外伤性、高原性等多种，如果由于疾病引起肺水肿，则不属于“意外伤害”范畴。3、在何振冬参保的保险单中，“客户提示”第一项注明“本保险职业类别是1-3类投保”，守家在地的农民属于第3类职业范围，上诉人工作人员在投保过程中已经向投保人子以说明。而何振冬去世时在高海拔地区进行建筑施工工作，应属于从事重体力和风险性大的第4类职业，不属于保险单约定的职业，被保险人何振冬超出职业范围约定造成的风险，上诉人有权拒赔。4、本案一审对何振冬去玉树地区前身体健康状况如何、何振冬在哪里发病、病情演进变化的状况和程度、发病到死亡都采取过那些医疗抢救措施、肺水肿形成原因、何振冬工作岗位和工作情况等案件事实均没有查清，草率地将渐进发展的医疗问题认定为突发性事件，将偶发的疾病认定为突发的意外死亡事故，直接导致案件定性错误。二、一审依据证据不足。本案一审中，被上诉人用以证明何振冬意外死亡的关键证据是居民死亡医学证明(推断)书。众所周知，一次医疗抢救行为，应包括预约、挂号、缴费、检査、诊断、取药等基本程序。即便本案何振冬是在去医院途中经120抢救无效死亡，就诊过程也应包括打电话、接诊、安排医护人员、医药准备、派车、询问、检查、医学结论等环节和程序，形成相互印证的一整套证据资料。一审仅仅凭被上诉人提供的“三性”严重存疑的居民死亡医学证明(推断)书这一份孤证，就认定何振冬死亡的原因经过、结果，判令上诉人承担保险赔偿责任，证据严重不足。三、一审适用法律错误。何振冬投保的保险产品为“仁安个人综合意外险产品组合”，该险种是上诉人顺应日新月异的科技发展要求推出的新型人寿保险产品，投保过程通过下载APP的方式，根据上诉人工作人员的提醒，通过手机一步步完成。每一份投保，都要经过选择确认险种、保险责任明确、保险合约内容提示、投保信息确认、保险费支付、电子保单生成等流程，每一步都要经过投保人和上诉人工作人员的沟通，了解了相关内容和要求，并按手机网络流程提示予以确认和操作，才能进行到下一步，最终完成投保。况且手机是当下非常普及的通讯和工作工具，其界面小，内容呈现更直观，更有利于吸引使用者的注意力。投保人郭伟在事发后上诉人工作人员的回访中，亲口承认“保险公司工作人员告知了保险合同的内容，知道保险理赔的责任和范围”。一审以上诉人没有对保险合同条款和内容向投保人加以说明和提示，适用《合同法》《保险法》等法律规定，认定保险合同免责条款依法对被上诉人不发生效力，其潜意识就是要求上诉人在电子化、无纸化办公时代还要保留纸质“加黑加粗留底”的证据，这是一种因循守旧的思维，是对法律规定的牵强、机械、守旧的理解和适用。 郭伟、祝丽蓉辩称：1、电子保险单不能免除上诉人明确告知的义务；2、何振冬前往青海玉树因肺水肿死亡，肺水肿是由于高原反应造成的不良反应，其死亡符合外来性和非疾病性，且何振冬对自身发生高原反应没有预见性和非其本意。上诉人认为被保险人应该可以预料在青海玉树发生高原反应的理由不能成立；3、被保险人死亡后及受益人向上诉人申请理赔，上诉人未在法定时效内作出理赔决定，根据《保险法》23条的规定，保险人未在法定时限内及时履行赔付义务之外，还应赔偿损失。综上，上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。 郭伟、祝丽蓉向一审法院起诉请求：1、要求被告承担保险赔偿金60000元。2、由被告承担本案所有诉讼费用 一审法院认定的事实：2018年6月19日，山丹县老军乡祝庄村居民何振冬在被告处投保“仁安个人综合意外险产品组合”。保险合同约定：被保险人系何振冬本人，其中意外伤害身故保险金额为60000元；身故受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女；保险期间自2018年6月20日零时至2019年6月19日二十四时止。何振冬依约向被告公司交纳了保险费100元。2018年12月19日，何振冬前往青海省玉树藏族自治州务工时发生高原反应，被送往青海省玉树藏族自治州人民医院救治途中死亡，经该医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》证明，何振冬死亡原因为“肺水肿”。何振冬死亡后，原告在向被告咨询要求赔付保险金的过程中，被告公司的工作人员以何振冬因“肺水肿”死亡不是意外伤害，不属于保险理赔范畴为由口头向原告答复拒赔。故原告提起本案诉讼。 一审法院另查明，被保险人何振冬出生于1996年9月10日，系原告祝丽蓉与前夫之子，其生父于2001年身故。原告祝丽蓉于2002年5月带何振冬与原告郭伟再婚，二原告共同抚养何振冬，原告郭伟与何振冬之间系养父养子关系，何振冬身故时22岁，未婚。 一审法院认为，投保人何振冬在被告处投保了“仁安个人综合意外险产品组合”的险种，并依约向被告交清了保险费。双方之间形成的保险合同合法有效，受法律保护。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条对保险人免责条款的注意提示义务作出了明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。经审查，本案中，被告虽说明其工作人员在何振冬通过微信投保时已向其送达电子保单和保险条款，但经本院征询，被告未提交有力证据证实在何振冬投保时向其出示了相对应的保险条款并加以说明和提示注意。由此说明，被告的行为不符合保险法对保险免责条款生效规定的形式，故不能认定被告主张的《人寿保险安祥意外伤害保险条款》中第2.4条款规定的免责事由向原告履行了注意提示或者明确说明义务，被告在本案中辩称的保险免责条款依法对原告不产生法律效力。 同时，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，将核定结果通知被保险人或者受益人；保险人未及时履行上述规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，原告在被保险人何振冬死亡后向被告咨询并要求赔付保险金，被告也口头答复拒赔。庭审中，被告陈述对被保险人何振冬身故的保险事故并未进行核定，被告也未提交任何证据可以证明被保险人何振冬发生该保险事故系因自身内在疾病所致。根据常理分析，正常人发生高原反应可能出现多种表现，并不必然导致死亡的结果。由此说明，被保险人何振冬发生高原反应造成“肺水肿”是因外来物理因素给身体带来的不良反应所导致，其死亡符合保险条款中关于“意外伤害”中“外来性”“非疾病性”的定义。何振冬对自身会发生高原反应可能致死的结果根本不具有预见性，非其本意，属于突发事件，故其死亡的客观事实完全符合“意外伤害”的定义。据此，保险法中并没有规定被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求必须以书面提出，双方保险合同中也无此约定，被告作为保险人，未履行上述核定义务，依法应当承担向受益人即本案原告支付被保险人何振冬的身故保险金。 综上所述，为保护权益人的合法利益，维护正常的社会经济秩序，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司向原告祝丽蓉、郭伟支付被保险人何振冬身故保险金60000元，限于本判决生效后三十日内付清。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审查明认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，人身保险合同是以人的寿命为保险保险标的的保险合同。根据所保障的风险不同，可将其分为人寿保险合同、意外伤害保险合同、健康保险合同等类型。意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的的人身保险合同。被上诉人要求上诉人按照“仁安个人综合意外险产品组合”所涉的意外伤害支付保险金，所涉意外伤害保险是投保人何振冬选择的险种，并非保险合同所涉的免责条款。本案主要争议的焦点是被保险人何振冬死亡的情形是否属于意外伤害，上诉人应否承担保险责任。根据本案查明的事实，被保险人何振冬在前往高海拔地区务工，因高原反应导致肺水肿死亡。高原反应的本质为外来物理因素导致的身体不良反应，是指在空气稀薄、缺氧的环境下所表现出的病理性反应，该病理性反应作用于特定的人体，偶发的伤害性结果，有重有轻。投保人何振冬的死亡正是因为从低海拔地区到高海拔地区之后，因环境发生变化导致，其死亡符合“外来性”、“非疾病性”的特征，虽然日常人们对高原反应有一定的认知，但何振冬对高原反应致死的结果不具有预见性，也非其本意。据此，被保险人的死亡符合保险合同约定的意外伤害，上诉人应按合同约定履行给付保险金的义务。 综上，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山丹县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 宋 睿 审判员 陈建武 审判员 胡宏睿 二〇一九年十一月五日 书记员 魏文婧 附本案所适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。 （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。