兰州铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）甘7101民初189号原告：周梓辰，男，汉族，2014年9月12日出生，住甘肃省兰州市。法定代理人：周军（系周梓辰父亲），男，住甘肃省兰州市。法定代理人：王萍（系周梓辰母亲），女，住甘肃省兰州市。委托诉讼代理人：陈建功，甘肃正天合律师事务所律师。委托诉讼代理人：李彦霞，甘肃正天合律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司甘肃分公司，住所地甘肃省兰州市城关区静宁路308号。负责人：葛丰，该公司总经理。委托诉讼代理人：马东生，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：马波，女，该公司工作人员。周梓辰与中国太平洋人寿保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。周梓辰法定代理人周军、王萍及委托诉讼代理人陈建功，太平洋保险公司委托诉讼代理人马东生、马波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周梓辰向本院提出诉讼请求：请求判令太平洋保险公司向周梓辰赔付重大疾病保险金515000元。事实和理由：2017年4月20日，投保人王萍在太平洋保险公司投保主险少儿超能宝两全保险（2.0版）5份、附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）5份、附加安心住院费用医疗保险（A款）1份、附加意外伤害医疗费用医疗保险10份，上述主线和附加险的保险期间均为自2017年4月20日至2047年4月19日或保险合同列明的终止性保险事故发生时止，周梓辰为被保险人。附加重大疾病保险约定合同约定在重大疾病保险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生合同约定的重大疾病，太平洋保险公司按约定金额给付保险金。2019年1月7日，周梓辰因身体不适，到甘肃省妇幼保健院就诊，门诊诊断为过敏性紫癜，住院期间周梓辰出现肠套叠症状，该院在肠套叠灌肠失败后，对周梓辰进行了肠套叠复位术。术后10日，周梓辰腹胀明显，该院怀疑周梓辰消化道穿孔，又进行破腹探查、肠粘连松解、肠切除、肠吻合、腹腔引流手术，切除周梓辰小肠15厘米。因腹腔感染严重，周梓辰患脓毒性休克，术后转入PICU进一步治疗。期间，该院对周梓辰进行CRRT血液净化支持治疗、呼吸机辅助呼吸等治疗。后该院又对周梓辰进行了腹腔出现止血手术。周梓辰住院37天后，于2019年2月13日出院。出院诊断为：1.脓毒性休克（代偿期）；2.过敏性紫癜；3.肠套叠复位术后；4、肠穿孔术后；5.胸腔积液；6.低蛋白血症；7.手术切口出血。后，投保人王萍依据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）条款》第7.1.72约定的“严重肠胃炎”和第7.1.12约定的“重度昏迷”申请理赔。与太平洋保险公司多次协商理赔事宜，太平洋保险公司以不符合理赔条件为由拒绝理赔。为维护原告合法权益，故诉至法院。太平洋保险公司辩称，周梓辰所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，我司不承担重大疾病保险金给付责任。依据附加保险合同重大疾病的定义，周梓辰所患疾病的诊疗不属于附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）条款约定的88项重大疾病保障范围，也不属20项特定疾病的保障范围，我司不承担给付保险金责任。周梓辰的诉讼请求没有合同依据和法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：对周梓辰提交的人身保险拒保通知书，太平洋保险公司对该份证据的真实性有异议，本院认为该证据与本案无关联性，故对该证据不予确认；对太平洋保险公司提交的个人人身保险保险单、投保单、个人人身保险产品投保提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）保险条款，周梓辰认为太平洋保险公司业务员没有及时向其提供保险合同，没有就相关条款进行解释说明，在王萍签字半个月后太平洋保险公司才送达合同，故对被告的证明目的不予认可，本院认为周梓辰未能在法庭辩论终结前向本院提供相应证据对其所主张的事实予以证明，故对其质证意见不予采信，对该证据予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月20日，投保人王萍在太平洋保险公司投保主险少儿超能宝两全保险（2.0版）5份、附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）5份、附加安心住院费用医疗保险（A款）1份、附加意外伤害医疗费用医疗保险10份，少儿超能宝两全保险（2.0版）、附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）的保险期间为自2017年4月20日至2047年4月19日或保险合同列明的终止性保险事故发生时止，周梓辰为被保险人。附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）条款2.3约定了“重大疾病保险金:（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。”条款7.1约定重大疾病的定义，“本附加险合同所保障的重大疾病,是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”，条款7.1.72约定“严重胃肠炎指以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染,被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除,且经病理检查证实存在严重感染和坏死。2019年1月7日，周梓辰因双足出血点三天到甘肃省妇幼保健院进行诊治，门诊以过敏性紫癜收入院，2019年1月11日，该院对周梓辰进行腹腔镜探查、开腹肠粘连松解、肠套叠手法复位、腹腔冲洗引流术。2019年1月22日，该院对周梓辰进行剖腹探查、肠粘连松解、肠切除、肠吻合、腹腔引流术。2019年1月23日，周梓辰因脓毒性休克进行CRRT血液净化支持治疗。2019年1月26日，该院对周梓辰进行伤口清创缝合术。2019年2月13日周梓辰经甘肃省妇幼保健院复查出院。甘肃省妇幼保健院出院诊断书诊断周梓辰为：1.脓毒性休克（代偿期）；2.过敏性紫癜；3.肠套叠复位术后；4.肠穿孔术后；5.胸腔积液；6.低蛋白血症；7.手术切口出血。后，周梓辰向太平洋保险公司申请理赔，原、被告双方就保险理赔问题发生争议，遂酿成纠纷。本院认为，保险合同是双方当事人真实的意思表示，内容合法有效。原、被告双方应当按照合同的约定，全面履行各自的义务。该合同中所附的相关保险条款,对各方的权利与义务予以明确,对各方均具约束力，理应遵守。本案的争议焦点是：被保险人周梓辰所患疾病是否属于附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）7.1.72约定的“严重胃肠炎”范畴以及太平洋保险公司是否应当承担理赔责任。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）条款7.1.72“严重胃肠炎”是指“以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染,被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除,且经病理检查证实存在严重感染和坏死”。该保险条款所规定的“严重胃肠炎”需要满足以下几个条件:(1)以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征;(2)被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除;(3)经病理检查证实存在严重感染和坏死。根据周梓辰的病历资料记载,周梓辰住院期间虽已实施了肠切除手术,出现脓毒性休克，但纵观病历,并未体现出患儿有“严重的腹泻、便血”,因此,周梓辰的病情仅满足上述条款的第(2)、(3)条,并未满足第(1)条，且周梓辰的诊断结论中并不包含“严重肠胃炎”。综上，周梓辰所举证据未能证明其所患疾病属于中国太平洋人寿保险股份有限公司附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）条款7.1.72“严重胃肠炎”疾病范畴，应当承担举证不利的法律后果，故周梓辰要求太平洋保险公司向其给付重大疾病保险金515000元的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回周梓辰的诉讼请求。案件受理费4475元，由周梓辰负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于兰州铁路运输中级法院。审 判 员 刘坤二〇一九年十一月一日法官助理 李萍书 记 员 姜玥书 记 员 姜玥