河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫06民终1410号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁市中心支公司，住所地鹤壁市淇滨区黎阳路398号。代表人：裴晋豫，该支公司总经理。委托诉讼代理人：马海京，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：夏建霞，女，1976年6月7日出生，汉族，住河南省淇县。委托诉讼代理人：孙国付，鹤壁市淇滨区长江法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁市中心支公司（以下简称中国人寿鹤壁中心支公司）因与被上诉人夏建霞人身保险合同纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院（2019）豫0611民初3364号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿鹤壁中心支公司上诉请求：依法改判上诉人不承担赔偿责任，不服判决金额26310元。一审诉讼费上诉人不承担；2、二审诉讼费由夏建霞负担。事实与理由：原审判决上诉人承担夏建霞的医疗费用属于认定事实不清，适用法律错误。依照《中国人寿财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款》第二大条第四条，本附加险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人可以从其他医疗保障制度或保险计划获得医疗费用补偿，则被保险人不得就可以补偿的费用再次向保险人索赔医疗费用保险金。原审判决中，夏建霞医疗费用损失金额为20935.76元，一审判决上诉人赔偿医疗费用15920元，另夏建霞从交通事故中获得医疗费赔偿10000元，共计25920元，该赔偿远超于实际损失金额，存在不当得利，被保险人医疗费用损失可以通过保险获得额外的收益。故，上诉人认为一审法院医疗费用判决错误，正确医疗费金额为8668.61元。人身保险合同中的死亡伤残赔偿金额不适用“损失补偿原则”，但医疗费用项目应适用。夏建霞辩称，保险合同明确约定赔付是80%，并不是100%的赔付。保险法46条规定，被保险人可以得到双重赔偿。夏建霞向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令中国人寿鹤壁中心支公司给付夏建霞医疗费、误工补助、残疾赔偿金等各项经济损失26426元。一审法院查明的事实：2017年3月11日，鹤壁市万丰矿山机械制造有限公司为包括夏建霞在内的员工于中国人寿鹤壁中心支公司处投保身故、伤残保险金额为100000元、医疗费用保险金额为20000元、生活津贴为30元/天的团体人身意外伤害保险，保险期间自2017年3月12日0时起至2018年3月11日24时止。该保险单约定：“1、……;2、意外医疗赔偿为医疗费用每次扣减绝对免赔额100元，按80%给付保险金；3、……；4、每人死亡/伤残累计最高赔偿限额100000元，每人医疗费用累计最高赔偿限额20000元；5、误工补助，（以实际住院天数为准，免赔5天）住院期间每天补助30元，单次事故最高90天为限，累计以180天为限”。涉案保险《中国人寿财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第五条（二）载明的伤残保险责任为：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号，以下简称‘《伤残评定标准》’）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残评价标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评价标准》中所对应的的伤残保险金”。《伤残评价标准》载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，××致残登记》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则的标准等内容。2018年1月25日，夏建霞下班回家行至鹤壁市城乡××示范区鹤淇大道与××路交叉路口路段时发生交通事故，致使夏建霞身体受伤。当日夏建霞于淇县人民医院办理住院手续住院，经诊断，其为左侧锁骨粉碎性骨折。夏建霞于2月12日办理出院手续，共计住院18天。住院期间产生医疗费15135.76元，有医疗票据予以证明。在夏建霞与孙双等机动车交通事故责任纠纷一案中，经法院委托安阳民众法医临床司法鉴定所进行伤残程度评定，于2018年9月3日作出豫安民众司鉴所[2018]临鉴字第136号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1、被鉴定人夏建霞左侧锁骨粉碎性骨折，左肩关节功能丧失33%，该损伤导致的后果构成十级伤残；2、夏建霞实施内固定物取出术的医疗费约5800元左右，在不发生感染或其他并发症的情况下，实施骨折内固定物取出术的医疗时间约为18日左右。一审法院对该鉴定意见予以认定。在一审法院审理的（2019）豫0611民初667号夏建霞诉孙双等机动车交通事故责任纠纷一案中，判决孙双车辆所投保的保险公司中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司赔偿夏建霞医疗费10000元，现中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司已履行完毕。一审法院认为，夏建霞与中国人寿鹤壁中心支公司签订的《团体人身意外伤害险》保险合同系双方当事人真实意思表示,不违背有关法律规定,为有效合同。夏建霞在保险期间内发生保险事故，不具备保险事故免责情形，中国人寿鹤壁中心支公司应对夏建霞的损失在保险限额内予以赔付。本案属于人身保险合同纠纷，不适用于“损失补偿原则”，夏建霞在获得交通事故致害方10000元医疗费赔偿后，仍有权请求其自身所投保的保险公司支付医疗费保险金。关于夏建霞的诉请的损失金额，认定如下：1、医疗费20935.76元（医疗费15135.76元+二次手术费5800元）对该金额予以认定，但因其医疗费保险限额为20000元，在20000元范围内予以支持，超出部分不予支持。根据保险合同约定应扣除100元免赔额后按80%计算，故仅对15920元医疗费予以认定[（20000元-100元）*80%]。2、误工费应按照保险合同约定的方式计算，合同约定免赔5天，故误工费共计(18-5)*30=390元，对此予以认定。3、关于残疾赔偿金，经司法鉴定，被保险人夏建霞因此次意外事故构成伤残，参照保险合同约定的《伤残评价标准》之规定，尚无适用标准，参照《劳动能力鉴定，××致残等级》及《道路交通事故受伤人员伤残评定》综合评定夏建霞的伤残等级并无不妥。该保险合同约定的《伤残评价标准》在制定过程中也是参考了以上两个国内重要的伤残评定标准，因此，在无约定标准可供适用的前提下，使用国标，亦具有合理性，对夏建霞十级伤残予以认定，对中国人寿鹤壁中心支公司提出夏建霞伤残未能达到合同约定的残疾标准，故对夏建霞主张残疾赔偿金不予赔付的辩解意见不予采纳。根据保险合同约定的伤残保险金计算方式，构成十级伤残应按伤残赔偿金限额100000元的10%支付伤残赔偿金，即10000元，对此予以认定。判决:一、中国人寿鹤壁中心支公司自判决生效之日起十日内给付夏建霞医疗费15920元、误工补助390元、残疾赔偿金10000元，共计26310元；二、驳回夏建霞其他诉讼请求。本院二审期间双方均未提交新证据。本院确认一审法院认定的事实成立。本院认为，夏建霞与中国人寿鹤壁中心支公司签订有《团体人身意外伤害险》保险合同，夏建霞在保险期间内发生保险事故，中国人寿鹤壁中心支公司应对夏建霞的损失在保险限额内予以赔付。中国人寿鹤壁中心支公司上诉称应扣除夏建霞从交通事故中获得医疗费赔偿10000元，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿鹤壁中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决正确应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费458元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇一九年十一月二十日书记员  周荣冰