江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终3747号上诉人(原审原告)：陈静茹，女，1993年3月8日出生，住泗阳县。上诉人(原审原告)：王南，男，1989年7月22日出生，住泗阳县。被上诉人(原审被告)：泗阳康达医院，住所地泗阳县众兴镇长春中路。法定代表人：金鳞，院长。委托诉讼代理人：李福，江苏八面锋律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈孚健，该医院员工。上诉人陈静茹、王南因与被上诉人泗阳康达医院（以下简称康达医院）医疗损害责任纠纷一案，不服泗阳县人民法院（2018）苏1323民初5500号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陈静茹、王南上诉称，请求撤销一审判决，依法改判支持陈静茹、王南一审全部诉讼请求，诉讼费、鉴定费由康达医院承担。事实和理由：1.康达医院作为医疗保健服务的提供者，其有义务为陈静茹提供全面的检查、告知义务。康达医院对陈静茹的孕期检查告知不足，使得陈静茹、王南彻底失去知晓王佳文存在先天性心脏病的机会。一审法院仅酌定康达医院承担10%的赔偿责任比例，让陈静茹、王南对康达医院的“告知不足”承担90%的赔偿责任，明显加重陈静茹、王南责任。康达医院应当承担100%的赔偿责任。2.一审判决精神抚慰金数额过低。康达医院的过失给陈静茹、王南的家庭和王佳文自身造成巨大的痛苦，尤其是王佳文一生都将生活在痛苦之中。陈静茹、王南主张精神损害应赔偿10万元。3.先天性心脏病患儿所需要的护理依赖和普通健康婴儿的护理依赖是不同的。先天性心脏病患儿需要专业人员护理，因此需要支付额外的护理费用。护理费用应按照120元一天，计算20年。4.一审法院判决营养费、交通费数额明显过低。营养费应为6000元，交通费应为8000元。对于该两项费用，陈静茹、王南没有相关票据，请求法院依法酌定。康达医院二审辩称，一审法院认定事实正确，适用法律正确，请求依法驳回陈静茹、王南的上诉请求。事实和理由：根据《江苏省产前超声检查操作规范》，完全性肺静脉异位引流不在该《规范》规定的范围之内，不属于强制筛查的范围。康达医院也没有办法检查出该项疾病，心脏畸形超声检查也不在本案医疗服务合同范围之内。康达医院已完全按照《江苏省产前超声检查操作规范》尽到了在现有医疗条件下的通常注意义务,也尽到告知的义务,不存在医疗过错或是告知不足。一审法院判决虽有瑕疵，但是康达医院尊重并服从一审判决,已经支付相应的判决款项。陈静茹、王南向一审法院提出诉讼请求：1.判令康达医院赔偿陈静茹、王南各项损失1046556.08元；2.康达医院承担案件诉讼费。一审法院认定事实：陈静茹、王南为夫妻关系。2017年10月22日，陈静茹在康达医院进行彩色超声检查，检查印象为：早孕。2017年11月4日，陈静茹在泗阳县妇幼保健院建立江苏省孕产妇保健手册。后陈静茹定期在康达医院处进行产前检查，分别于2017年11月25日、12月31日、2018年2月13日、3月17日、4月1日、2日、5月19日进行彩色超声检查，彩色超声检查均未有异常提示。其中2018年2月13日（23+6周）的彩色超声检查报告单载有：“如果想检查胎儿有无心脏畸形请做胎儿超声心动图。告知：胎儿畸形是一个动态形成的过程，复杂而多变，请遵医嘱定期检查。”根据陈静茹江苏省孕产妇保健手册记载2018年2月13日（23+6周）未见医方告知孕妇可至上级医院行四层次心脏超声心动图检查的沟通记录。2018年6月12日16时38分，陈静茹在淮安市妇幼保健院顺产一女婴，取名王文佳。王文佳因呻吟不安伴哭声不畅五十分钟余于2018年6月12日17时37分在该院入院治疗。入院诊断为：1．新生儿湿肺；2．巨大儿。于2018年6月14日出院，出院诊断为：1．完全性肺静脉异位引流；2．新生儿败血症；3．新生儿湿肺；4．房间隔缺损；5．巨大儿。出院医嘱为：至上级医院进一步治疗。医疗费总额为3619.67元，统筹支付537元，陈静茹、王南支付3082.58元。王文佳于2018年6月14日被送往南京市儿童医院住院治疗，入院诊断为：完全性肺静脉异位引流，房间隔缺损，××，心功能不全，呼吸功能不全。于2018年7月3日出院，出院诊断为：完全性肺静脉异位引流、房间隔缺损、××、心功能不全、呼吸功能不全。出院医嘱为：1．注意休息、加强营养、病情有变化随时就诊。2．预防感冒。3．心胸外科门诊随访（出院后一月后周一广州路门诊随诊），病情变化及时就诊。医疗费总额为18397.33元，统筹支付7055元，陈静茹、王南支付11341.73元。2018年8月2日，王文佳至南京市儿童医院住院治疗，入院诊断为：完全性肺静脉异位引流（混合型）、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压。于2018年8月10日行完全性肺静脉异位引流矫治术+房间隔缺损修补术+动脉导管未闭结扎术。于2018年8月23日出院，出院诊断为：完全性肺静脉异位引流（混合型）、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压。出院医嘱为：1．注意休息、加强营养；病情有变化随时就诊；2．预防感冒；3．心胸外科门诊随访（出院后一、三、六、十二月后周四河西胸外门诊）；随访时带出院小结（原件或复印件）；4．出院带药。医疗费75552.64元，统筹基金支付43753.33元，陈静茹、王南支付31799.31元。陈静茹、王南于2018年8月2日支付王文佳门诊费用313.20元。2018年10月1日、12月9日，王文佳至南京市儿童医院门诊，陈静茹、王南支付医疗费516.37元。一审另查明：王文佳于2018年6月14日通过淮安市急救中心，被送往南京市儿童医院住院治疗，陈静茹、王南支付相关费用2300元。本案一审审理过程中，陈静茹、王南申请对康达医院在陈静茹产前检查过程是否存在过错，该过错与王文佳病情是否存在因果关系及参与度进行鉴定。一审法院依法委托宿迁市医学会进行鉴定。2018年12月12日宿迁市医学会出具医疗损害鉴定书，鉴定意见为：康达医院对陈静茹的孕期检查过程中存在告知不足，该不足与患儿先天性心脏病的发生无因果关系，但对患方的知情权有一定影响，使得孕妇未能行胎儿心脏超声心动图这一针对性检查。陈静茹、王南支付鉴定费1700元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。育龄夫妻享有生育选择权，包括依法终止妊娠避免缺陷儿出生的决定权。我国《中华人民共和国人口与计划生育法》和《中华人民共和国母婴保健法》规定，国家采取综合措施，控制人口数量，提高人口素质；国家建立孕产期保健制度，防止或者减少出生缺陷，提高出生婴儿健康水平；医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务，包括对孕妇进行产前定期检查的医疗保健服务，也包括为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导的胎儿保健服务；在产前检查过程中，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断；经产前诊断，胎儿有严重缺陷等情形的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见。由此可知，上述规定的目的在于防止或者减少出生缺陷，提高出生婴儿健康水平，从而提高人口素质。根据上述规定，陈静茹在康达医院处进行定期产前检查，康达医院负有依法为其提供保健服务的义务，其中应包含对于产前检查的项目及流程的告知义务。《江苏省产前超声检查规范（试行）》规定江苏省产前超声检查分为四级：1．一般产前超声检查（第一层次）：由具备服务能力的乡镇卫生院（社区服务中心）或区级妇幼保健站及以上单位承担；2．常规产前超声检查（第二层次）：由二级及以上医院承担；3．系统胎儿超声检查（第三层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担；4．针对性胎儿超声检查（第四层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担。开单医生应该按照要求分层次开单，并将以上分级内容告知孕妇。本案康达医院在对陈静茹产前检查过程中医生未将上述分层次内容告知陈静茹致使其丧失了通过检查发现胎儿缺陷以及据此对是否终止妊娠作出选择的机会，因此王文佳的出生与康达医院的告知不足之间存在一定因果关系。康达医院抗辩称其2018年2月13日的彩色超声检查报告单中告知陈静茹如果想检查胎儿有无心脏畸形请做胎儿超声心动图，其已尽到了告知陈静茹可做进一步检查的义务并申请重新鉴定。根据宿迁市医学会出具的医疗损害鉴定书，康达医院医生未告知陈静茹可至上级医院行四层次心脏超声心动图检查进行沟通，使陈静茹未能行上述针对性的检查，对其抗辩不予采信，对其重新鉴定的申请不予准许。对于康达医院应承担的责任问题。一审法院认为，医疗活动由于直接涉及患者的人身权利，且具有很强的专业性，要求医务人员尽到高度的注意义务，因而对于医务人员违反注意义务的过错行为课以相应责任是督促其严格履行义务，保障患者合法权益的必要手段。同时，由于医疗活动的极其复杂性和较高的风险性，不能过分加重医务人员的注意义务和医疗机构的赔偿责任，以免使医务人员承受过大的压力，甚至影响医疗事业的发展。本案中康达医院在陈静茹产前检查中存在告知不足，使当事人对诊疗的知情权受到一定影响。本案中康达医院对陈静茹先后8次超声检查内容均符合相关规定，综合鉴定意见及本案案情，酌定康达医院对陈静茹、王南的损害承担10%的赔偿责任。对于陈静茹、王南的损失问题。与抚养一个健康子女相比，陈静茹、王南抚养一个缺陷子女意味着父母必须承担额外的抚养费用，故陈静茹、王南的损失应当限于其因康达医院告知不足而导致缺陷儿不当出生而产生的损失，即因王文佳先天性疾病而额外负担的费用。关于陈静茹、王南各项损失的具体金额，一审法院认定如下：1．医疗费，陈静茹、王南主张64165.08元，不违反法律及行政法规的强制性规定，予以照准；2．护理费，王文佳尚处于婴儿阶段，本为完全的护理依赖阶段，陈静茹、王南亦未提供其他证据证明王文佳需额外的护理及额外护理的期限，故对该护理费用不予支持；3．精神损害抚慰金，有一个健康的宝宝，是每一对父母最大的心愿。王文佳的出生即伴随着先天疾病，陈静茹、王南因此必然遭受极大的精神痛苦。一审法院酌情认定精神损害抚慰金的金额为30000元。4．交通费，结合王文佳就医的次数、地点，一审法院酌定1000元；5．营养费，医嘱载明加强营养，酌定营养费为500元。即康达医院应赔偿陈静茹、王南各项损失合计36566.51元【（64165.08元+1000元+500元）×10%+30000元】。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、第一百二十六条、《中华人民共和国人口与计划生育法》第一条、第二条、《中华人民共和国母婴保健法》第二条、第十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、泗阳县康达医院于判决生效后十日内赔偿陈静茹、王南各项损失合计36566.51元；二、驳回陈静茹、王南的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行上述金钱给付义务，应当依《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5610元、鉴定费1700元，合计7310元，由泗阳县康达医院负担2100元，由陈静茹、王南负担5210元。二审中陈静茹、王南提供提交一份南京儿童医院发放的《先天性心脏病患儿出院健康教育》，证明患儿王文佳需要特别护理。康达医院对该证据质证意见：对该证据真实性认可，但该文件并非针对患儿王文佳所出具的文件。王文佳尚处于婴儿阶段为完全护理依赖，该文件并不能证明其需要额外的护理及护理期限。本院对该证据质证意见：康达医院认可该《先天性心脏病患儿出院健康教育》文件真实性，本院对该证据真实性予以确认。对于该证据与本案的关联性，将在下文予以进一步分析认定。二审中康达医院未提交新的证据。二审查明事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。二审争议焦点：一审法院确定的康达医院的赔偿责任比例、精神抚慰金、营养费、交通费、护理费是否正确。本院认为，本案宿迁市医学会出具的医疗损害鉴定书载明“泗阳康达医院对陈静茹的孕期检查过程中存在告知不足，该不足与患儿先天性心脏病的发生无因果关系，但对患方的知情权有一定影响，使得孕妇未能够行胎儿心脏超声心动图这一针对性检查”。综合本案案情及鉴定意见，一审法院对康达医院在陈静茹产前检查中存在的“告知不足”过错，酌定对陈静茹、王南的损害承担10%的赔偿责任，并无不当。关于护理费，陈静茹、王南提交的《先天性心脏病患儿出院健康教育》仅是在饮食起居、活动、用药知识、预防接种等方面给出指导意见，并未指明需要增加护理人员等特别护理。一审法院基于王文佳尚属于婴儿阶段，本需完全护理依赖，对护理费用不予支持，并无不当。关于精神损害抚慰金，一审法院综合本案损害后果和鉴定意见酌定30000元，并无不当。关于交通费、营养费，陈静茹、王南并未提交充分证据予以佐证其主张，一审法院分别酌定1000元、500元，并无不当。综上，陈静茹、王南上诉理由均不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5610元，由陈静茹、王南负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄亚非审 判 员 覃卫东审 判 员 庄云扉二〇一九年十一月二十二日法官助理 刘宗强书 记 员 黄 莘