安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖01民终8932号上诉人（原审被告）：安徽医科大学附属巢湖医院，住所地安徽省巢湖市巢湖北路64号，统一社会信用代码1234000006911257XP。法定代表人：黄录茂，该院院长。委托诉讼代理人：唐伟，安徽天辰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈勇，男，1966年8月1日出生，汉族，安徽省巢湖市人，住安徽省巢湖市。被上诉人（原审原告）：陈子徽，男，2000年5月3日出生，汉族，安徽省巢湖市人，住安徽省巢湖市。被上诉人（原审原告）：刁从英，女，1933年12月20日出生，汉族，安徽省巢湖市人，住安徽省巢湖市。上诉人安徽医科大学附属巢湖医院（以下简称安医大巢湖医院）因与被上诉人陈勇、陈子徽、刁从英医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省巢湖市人民法院（2019）皖0181民初376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安医大巢湖医院上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，依法重新作出判决；2.一审、二审案件受理费由陈勇、陈子徽、刁从英负担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。在本案中，苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见认定：“医方针对患者的病情没有进行充分的鉴别诊断，泌尿外科在手术前对患者病因未进行充分讨论，术中发现输尿管明显狭窄后没有进一步明确病因。医方一味针对临床表现实行对症处理，未考虑可能是消化道肿瘤晚期的相关并发症，医方在明确病因、鉴别诊断的处理上违反诊疗常规，存在过错，该过错与患者最终死亡之间存在一定因果关系。患者入院时即为胃癌晚期，病情进展快，预后差，其死亡后果主要为疾病自身发生发展所致。”对此，安医大巢湖医院认为该鉴定意见鉴定程序不当，同时该鉴定意见无任何事实和诊疗规范依据，纯属鉴定人员的主观臆断，明显有违司法鉴定客观性、科学性、公正性原则，不应直接作为本案认定事实的依据。1、在该鉴定意见分析说明部分认为安医大巢湖医院泌尿外科存在过错，但当时在进行鉴定听证会时，鉴定机构只是通知肾脏内科、肠胃外科参加，没有通知泌尿外科参加，此举剥夺了安医大巢湖医院相关申辩的权利，在程序上显属不当；2、根据相关事实可知，患者入院时，主诉“双侧腰部疼痛1周”，其提供外院全腹部CT检查仅提示双侧肾盂及双侧上段输尿管扩张轻度积水，肠胃未见明显异常。在入院第二天常规检查提示患者肾功能肌酐报危急值，病情较为严重，在相关科室会诊及与被上诉人沟通后，行输尿管支架置入术，目的是解除患者泌尿道梗阻，尽可能挽回患者的肾功能。安医大巢湖医院的诊疗行为是根据患者当时病情紧急程度作出的，符合诊疗常规，不存在过错；3、患者于2018年11月26日腹部CT检查提示胃癌可能，安医大巢湖医院第一时间告知患者并与之沟通，嘱其进一步检查，后于2018年12月6日病理确认胃癌，2018年12月8日患者出院。由此，患者在出现肠梗阻后，在没有影像学及病理确认的情形下，安医大巢湖医院只能按照诊疗常规进行对症处理。鉴定意见认定医方一味针对临床表现实行对症处理，未考虑可能是消化道肿瘤晚期的相关并发症，医方在明确病因、鉴别诊断的处理上违反诊疗常规，存在过错。该认定只是一种事后根据已知结果来推测过程的主观臆断，逻辑关系混乱，显然不具有科学性和客观性；4、鉴定意见认定安医大巢湖医院的诊疗行为存在过错，且该过错与患者最终死亡后果之间存在一定因果关系。但对于该因果关系却没有作出任何分析说明，这显然不能让人信服，同时也不符合医疗损害司法鉴定的规则。此外司法鉴定意见认定：患者入院时即为胃癌晚期，病情进展快，预后差，其死亡后果主要为疾病自身发生发展所致。这已表明患者入院时已经是胃癌晚期，同时患者确诊后放弃治疗，根据医学常规，其病情决定死亡后果不可避免，即使安医大巢湖医院的诊疗行为存在一定过错，但该过错也不会导致患者死亡的后果，因此，患者死亡的后果系其自身疾病导致而与医院的诊疗行为无关。综上，安医大巢湖医院认为苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见不能作为本案认定事实的依据，在一审中，安医大巢湖医院申请重新鉴定，但一审法院未予准许，此举显然对安医大巢湖医院不公。二、一审判决关于赔偿金额计算依据不足。判令安医大巢湖医院承担30%的责任比例过高。1、在本案中，根据相关事实可知，患者的病情为胃癌晚期（伴腹腔、骨转移可能），该病情在临床上生存时间小于1年，现一审法院按照20计算死亡赔偿金显然与客观事实不符；2、在本案中，安医大巢湖医院的诊疗行为即使存在过错，但该过错并非是导致患者死亡的原因，患者自身的病情已决定相应的后果，现一审法院没有考虑本案的客观事实，单纯的、机械的依照司法鉴定意见，认定安医大巢湖医院承担30%的责任，显然比例过高，对上诉人有失公正。陈勇、陈子徽、刁从英二审辩称，鉴定意见的合法性，由人民法院依法审查。胡荣妹于2019年10月14日至安医大巢湖医院门诊，向医院提供了胡荣妹在外院所做的泌尿系CT报告，而非上诉状所称的全腹部CT，且医院对该外院的CT报告也不认可。11月26日胡荣妹经腹部CT检查出胃癌可能后，医院仅是按常规要求胡荣妹排队做胃镜检查，12月3日胃镜报告胃部多处糜烂，12月6日经病理检查确诊胃癌，期间未会诊、未用药、未告知、未转院，任由胡荣妹病情急剧恶化，延误了救治时间。胡荣妹共计住院54天，医院误诊延误了42天，其后的12天虽然确定了病因，但未采取任何治疗措施，直到12月7日才告知家属胡荣妹胃癌晚期已不能手术，家属才为胡荣妹办理了出院手续并去其他医院寻求治疗。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。陈勇、陈子徽、刁从英向一审法院起诉请求：1、判令安医大巢湖医院赔偿陈勇、陈子徽、刁从英医疗费60000元、误工费7800元、住院伙食补助费3000元、营养费3000元、护理费8700元、交通费2000元、被扶养人生活费36233元、丧葬费37000元、死亡赔偿金632800元、精神抚慰金80000元，合计870533元×46%,暂定400000元；2、全部诉讼费用由安医大巢湖医院承担。一审法院认定事实：2018年10月16日，陈勇、陈子徽、刁从英的亲属胡荣妹因双侧腰部疼痛1周至安医大巢湖医院住院治疗，入院初步诊断为双侧肾结石伴有积水和感染，10月17日行经尿道输尿管支架置入术，10月19日转肾内科，行右侧静脉临时导管置管术及透析治疗，因胡荣妹需长期透析，于11月1日行左前臂头静脉桡动脉端侧吻合术/左前臂动静脉内瘘成形术，11月2日胡荣妹出现肠梗阻，予以胃肠减压等处理，11月5日办理结转手续，诊断为慢性肾脏病5期，肾性贫血，梗阻性肾病，肾积水伴肾结石，泌尿道感染，血液透析，低钾血症，麻痹性肠梗阻。11月18日因腹胀明显，转胃肠外科，11月26日行腹部CT提示胃Ca伴腹腔内及骨转移可能，12月3日行胃镜检查，12月6日病理确诊胃癌，并于2018年12月8日出院，出院诊断为胃恶性肿瘤（伴腹腔、骨转移可能）肠梗阻。2018年12月16日胡荣妹死亡。胡荣妹住院53天，住院期间共计用去医疗费49857.96元，其中医保统筹支付26747元，个人支付23110.96元，2019年2月19日新农合大病保险理赔3194元，陈勇、陈子徽、刁从英实际支付的医疗费为19916.96元。另查明，胡荣妹出生于1971年12月16日，户籍为非农业家庭户，住址为安徽省巢湖市环城路11号，陈勇系胡荣妹之夫，陈子徽系胡荣妹之子，刁从英有三个子女，系胡荣妹之母。案件审理期间，双方当事人共同申请就安医大巢湖医院对胡荣妹的诊疗行为是否存在过错，该过错行为与胡荣妹的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。双方协商一致选择由苏州大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年6月18日苏州大学司法鉴定中心作出苏大司鉴中心[2019]医损鉴字第50号司法鉴定意见书，鉴定意见：安医大巢湖医院对患者胡荣妹的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者死亡后果存在一定的因果关系，考虑为次要因素。本次鉴定陈勇、陈子徽、刁从英支付鉴定费4500元，安医大巢湖医院支付鉴定费5000元。安医大巢湖医院不服该鉴定意见，申请重新鉴定，该院认为安医大巢湖医院提出重新鉴定的理由不能成立，故未予准许。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业特性，对于医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害后果之间是否具有因果关系可通过专业的鉴定机构通过法定程序给予专业意见。涉案医疗纠纷已经苏州大学司法鉴定中心作出鉴定意见，安医大巢湖医院对患者胡荣妹的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者死亡后果存在一定的因果关系，考虑为次要因素。本院确定安医大巢湖医院承担30%的赔偿责任。陈勇、陈子徽、刁从英的具体损失确定如下：1、医疗费19916.96元（49857.96元﹣26747元﹣3194元）；2、误工费陈勇、陈子徽、刁从英主张7800元，从陈勇、陈子徽、刁从英提供胡荣妹的银行交易流水明细上可以看出胡荣妹的月收入不固定，该院参照上一年度农、林、牧、渔业年平均工资41274元标准计算，误工费为5993.21元（41274元/年÷365天×53天）；3、住院伙食补助费2650元（50元/天×53天）；4、营养费2650元（50元/天×53天）；5、护理费7043.7元（132.9元/天×53天）；6、交通费该院酌定1000元；7、被扶养人生活费35871.67元（21523元/年×5年÷3）；8、丧葬费32575元（65150元/年÷12月×6月）；9、死亡赔偿金632800元（31640元/年×20年）；10、精神抚慰金，本院酌定20000元；11、鉴定费9500元（陈勇、陈子徽、刁从英支付4500元，安医大巢湖医院支付5000元）；以上合计770000.54元，根据该院确定的责任划分，安医大巢湖医院应承担陈勇方的经济损失为240000.16元[（770000.54元－20000元）×30％+20000元－5000元]。综上，该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决：一、安徽医科大学附属巢湖医院于判决生效后十日内赔偿陈勇、陈子徽、刁从英各项经济损失合计240000.16元；二、驳回陈勇、陈子徽、刁从英的其他诉讼请求。案件受理费7300元，减半收取3650元，陈勇、陈子徽、刁从英负担1450元，安徽医科大学附属巢湖医院负担2200元。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的二审诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一、案涉鉴定意见能否作为本案的定案依据；二、一审判决对于胡荣妹死亡赔偿金的计算方式是否正确。关于焦点一。1.苏州大学司法鉴定中心在案涉鉴定期间曾发出听证会确认表，要求医患双方派出代表参加听证，该听证会确认表中记载涉及临床二级学科为肾内科及普外科。本院认为听证会确认表中的临床二级学科是鉴定机构根据患者病情确定的所属学科，鉴定机构并未以此限定安医大巢湖医院参与听证的科室，且胡荣妹入院时即在安医大巢湖医院泌尿外科进行门诊、手术，转入该院肾内科、普外科（肠胃外科）后泌尿外科也多次被邀参与会诊，安医大巢湖医院做为收治胡荣妹的医疗机构，对于胡荣妹病情所涉的科室应能做出相应的判断从而自行决定参与听证的代表科室，故安医大巢湖医院主张的鉴定机构没有通知泌尿外科参加听证剥夺了其相关申辩权利，没有事实依据，该上诉理由不能成立。2.案涉司法鉴定意见认为：可确定胡荣妹入院时即为胃癌晚期；安医大巢湖医院对胡荣妹的病情没有进行充分的鉴别诊断，体现为手术前对胡荣妹的病因没有进行充分讨论，手术中发现输尿管明显狭窄没有明确病因，手术后对肿瘤筛查结果中的多项指标增高没有予以重视，没有进一步检查分析以排除消化道肿瘤；安医大巢湖医院在明确病因、鉴别诊断的处理上违反诊疗常规，存在过错，该过错对造成胡荣妹死亡后果的原因力大小为次要因素。上述意见能够与胡荣妹的病历记录资料印证，本院予以采信，另外，安医大巢湖医院在2019年11月2日即曾对胡荣妹行全腹部CT平扫检查，未能发现其胃部异常，直到2019年11月26日再次行全腹部CT平扫检查才发现胃癌转移可能，可见安医大巢湖医院在对胡荣妹的病情鉴别诊断上存在明显过错。安医大巢湖医院虽对案涉鉴定意见持有异议，但没有提供任何有说服力的事实依据，其该项上诉理由，本院不予采信。关于焦点二。死亡赔偿金采用定型化赔偿的方式，按照法定的赔偿年限和标准计算。一审判决按照二十年计算胡荣妹的死亡赔偿金，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，安医大巢湖医院上诉主张胡荣妹因胃癌晚期预期生存时间短不应适用二十年的赔偿年限，没有法律依据，本院不予支持。一审判决根据案涉鉴定意见确定安医大巢湖医院对胡荣妹的死亡后果承担30%的赔偿责任，该责任比例与安医大巢湖医院的过错程度及其诊疗行为对胡荣妹死亡后果的原因力大小相称，本院予以确认。综上，上诉人安医大巢湖医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由安徽医科大学附属巢湖医院负担。本判决为终审判决。审判长  佘敦华审判员  王政文审判员  刘松柏二〇一九年十一月二十五日法官助理刘付兴书记员席娅附本案适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。