黑龙江省大庆市萨尔图区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0602民初3806号原告：汪德全，男，1971年3月10日出生，汉族，无职业，住大庆市萨尔图区。委托诉讼代理人：张景山，系大庆市萨尔图区万宝街道办事处推荐人员，男，1964年4月16日出生，住大庆市肇州县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司，住所地大庆市萨尔图区经九路格林小镇B20商服1层、2层。法定代表人：李忠欣，该公司临时负责人。委托诉讼代理人：王姗姗，黑龙江油城律师事务所律师。原告汪德全与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司保险纠纷一案，本院于2019年10月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汪德全及委托诉讼代理人张景山，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司委托诉讼代理人王姗姗到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告汪德全向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿重大疾病保险金5万元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告汪德全于2018年6月27日在中国太平洋人寿保险股份有限公司肇州支公司投交5份“金佑人生终身寿险（分红型）B款，附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017）保险”，保费共计3575元，每份保额1万元，共计保额5万元整。原告在投保180天内，于2018年10月13日因突患脑血在北京天坛医疗门诊治疗，初诊“高血压”属脑血管疾病，经治疗痊愈出院，花费医疗费15800元。原告在保险期内，于2019年1月31日突患脑出血，入住大庆油田总医院，经手术治疗于2019年2月28日出院，花费医疗费135000元，保住性命，造成脑出血后遗症“右臂上肢活动能力完全丧失，右手不能屈伸，语言能力丧失”，符合重大疾病脑中风后遗症的理赔条件。原告第一次在北京医院初诊治疗后，向投保公司报案，被告让继续承保本合同，于是原告就按被告的保证继续承保。后突患脑出血在大庆油田总医院住院治疗完毕后，向被告申请保险理赔，被告不按合同约定理赔，拒绝赔付，属于严重的保险违约，故原告诉至法院，请求维护当事人合法权益。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司辩称，原告于2018年6月29日在我公司投保金佑人生终身寿险（分红型）B款，附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017）保险。个人人身保险在附加保险合同中2.3条重大疾病保险金（2）中约定若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。因原告初次发生脑出血为轻症且在180日观察期内出险，第二次脑出血不属于初次，与第一次病症为同一病症，故我公司不予理赔并退还保费符合双方约定。本案在庭审过程中，原告汪德全举证如下：证据一、太平洋保险个人人身保险单复印件一份两页（与原件核对无异议），证明：原告汪德全于2018年6月29日在被告处投保了五份保险，险种是“金佑人生终身寿险（分红型）B款，附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017）保险”，每份保单保险金额1万元，共计5万元，该合同生效日期为2018年6月29日。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司质证无异议，本院对该份证据予以确认。证据二、大庆油田总医院病历一份，证明：原告汪德全在投保生效期限内，因患脑出血入住大庆油田总医院，住院32天，进行脑出血手术治疗，花费医疗费135000元。出院后，原告不能自理，右臂及手功能全部丧失，穿衣、上厕所均由妻子护理，各种生活能力全部丧失。语言能力丧失，吞咽功能受到严重限制，无他人服侍，不能生活，无法生存。该病是原告在投保生效期内发生的，属于重大疾病，保险公司应依法予以理赔。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司质证，对真实性无异议，对证明问题有异议同，本次发病与原告第一次在180日观察期内向我公司提出申请理赔的病症为同一病症，不符合合同约定的重大疾病和特定疾病，因此我公司不予理赔。本院对该组证据的真实性予以确认。证据三、中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同复印件一份（与原件核对无异议），证明：原告汪德全所患疾病属于脑中风后遗症，在合同第20页9.1.3条款（脑中风后遗症）约定的理赔范围内，属于重大疾病，被告应予理赔。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司质证，对证据真实性无异议，对证明的问题有异议。本次发病与原告第一次在180日观察期内向我公司提出申请理赔的病症属于同一病症，第一次申请理赔经我公司审核不符合理赔条件，也不符合解除条件，故我公司未与其解除合同。第二次发病与第一次发病原因相同视为已在观察期内出险，不符合合同约定的重大疾病和特定疾病，因此我公司不予理赔。证据四、证人李某出庭作证，证明：证人李某系被告公司业务员，同时也是原告汪德全保险代理人。原告汪德全患病后，在180日观察期内报案出险，同时向保险公司提交了病历、保险合同及相关资料，保险公司的处理结果是可以继保。原告汪德全在180日观察期后又出险并提交相关材料，保险公司的审核结果是拒绝理赔。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司质证，证人陈述原告在180日内因脑出血轻症曾经向我公司申请过理赔，但因其为脑出血轻症不符合合同约定的重大疾病与特定疾病。双方签订的合同约定初次发生重大疾病才可赔付，但原告已在180日因脑出血轻症出险并不属于初次发生脑出血重大疾病，故我公司拒赔完全符合双方所签订的保险合同。我公司因保险合同条款约定向原告退还保费，当约定的条件已达成并不需要原告方同意。本院对证人李某的证人证言真实性予以确认。本案在庭审过程中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司举证如下：证据一、中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同复印件一份，证明：该合同第3.2保险事故通知约定被保险人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知我们；合同第12.1（2）约定不符合本合同或附加金佑重疾B款（2017）版中任何保险金给付条件的如按本合同约定退还，本合同保险单的现金价值或保费，附加金佑重疾B款（2017）版合同保险单的现金价值或保费，也同时退还；附加金佑重疾B款（2017）版第2.3重大疾病保险金（2）约定被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。关于原告的情况，因原告第一次向我公司申请理赔是在180日观察期内，但由于原告的病症不符合合同约定的重大疾病和特定疾病，我公司当时未做出理赔，但其也不符合解除合同的条件，故其继续投保。第二次发病与第一次发病为同一病症，视为观察期内出险，故我公司做出不予理赔决定，并退还其保费。原告汪德全质证，对证据的真实性无异议，对证明问题有异议。原告在保险有效期内发病后及时向被告申请了理赔，向被告提交了理赔申请书及病历原件，已尽到了告知义务。原告在180日内出险，但因得的是轻微病症并没有住院，该情况已告知保险公司，保险公司明确告知原告继续承保，发生疾病后给予理赔。原告在投保时被告未告知原告什么情况下免赔，未尽到告知义务，若被告告知原告发生同类病时不予理赔，原告也不会继续投保，原告投保的目的就是因其家庭贫困，若发生重大疾病能够及时理赔，这样能减轻病患的家庭负担。关于被告所说的退保问题是不存在的，原告从未要求退还保金，也未跟保险公司签订退保合同。保险公司为了拒赔违背诚实信用原则，强行将保费打在原告的账户上，是一种霸王式的退保行为，是一种单方的违约行为。本院对该份证据的真实性予以确认。证据二、理赔领款通知书、领款通知书打印件各一份，证明：经被告审查原告的病症不符合理赔条件，按照合同中附加条款2.3重大保险金约定于2019年5月17日将保费3575元退还到原告汪德全银行账户内，主险合同的有效金额降为零。原告汪德全质证,对该组证据的真实性无异议,对证明问题有异议,该理赔领款通知书是被告诉单方违约行为,并没有原告方的认可和签字,该笔款项是被告强行打进原告账户,是一种霸王式的退保行为,原告不认可。原告要求被告按保险合同约定进行赔偿具有合法性、合理性，是依法成立的，被告的单方行为是无效行为，该证据不能作为本案定案依据。本院对该组证据的真实性予以确认。依据以上证据及当事人的陈述，认定本案事实如下：2018年6月27日，原告汪德全通过保险业务员李某在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司投保5份金佑人生终身寿险（分红型）B款，附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）保险，每份保险金额1万元，基本保险金额共计5万元，保险费3575元。附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）2.3条款重大疾病保险金(1)规定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主合同的有效保险金额降为零。9.1.3条款关于脑中风后遗症规定，该病指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体肌能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。原告汪德全投保后于2018年10月13日因患脑出血在医院接受治疗，通过保险业务员李某拨打95500报险并提交病历、保险合同等相关资料，因原告此次发病为轻症，被告未进行理赔。2019年1月31日，原告汪德全再次突患脑出血，入大庆油田总医院治疗，并于当日进行颅内血肿钻孔引流术及颅内压传感器置入术。至2月28日原告出院，共花费医疗费用130117元。此次患病后，保险业务员李某再次拨打95500报险，被告未予理赔并于2019年5月17日将原告所交纳的保险费3575元汇入原告名下银行账户。本院认为，原、被告所签订“金佑人生终身寿险（分红型）B款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）”保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，该保险合同依法成立并生效。原告汪德全在保险期间因患重症脑出血入院治疗，在规定期限内通过保险业务员李某向被告电话报险并提交相关保险理赔材料，已履行投保人相关义务，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司应按保险合同约定履行赔付保险金的义务。被告辩称因原告初次发生脑出血为轻症且在180日观察期内出险，第二次脑出血不属于初次，与第一次病症为同一病症，故不予理赔并退还保费。本院认为，原告汪德全所患病症符合保险合同中脑中风后遗症进行理赔的相关规定，被告未与原告协商，单方将保险费退回已构成违约，本院对于被告的辩解理由不予采信。综上，原告汪德全要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司赔偿保险金5万元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司于本判决生效后立即赔付原告汪德全保险金5万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元（已减半），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大庆市中级人民法院。审判员  金昌国二〇一九年十一月二十日书记员  高 云