黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0208民初84号原告：梁彦龙，男，1977年8月26日出生，汉族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所，专职律师，执业证号：12302200910128682。委托代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所，专职律师，执业证号：12302201011197125。被告：中国人寿保险股份有限公司鸡西分公司，地址鸡西市鸡冠区红旗路12号。统一社会信用代码：91230300702873279P。（以下简称中国人寿鸡西分公司）法人代表：刘克海，职务总经理。委托代理人：黄志军，男，1971年1月13日出生，汉族，该公司法律工作人员，住黑龙江省鸡西市鸡冠区。委托代理人：李栋国，男，1956年8月15日出生，汉族，该公司法律顾问，住黑龙江省鸡东县。原告梁彦龙与被告中国人寿鸡西分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2019年1月9日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年10月25日公开开庭进行审理，原告梁彦龙委托代理人刘阳、被告中国人寿鸡西分公司委托代理人李栋国、黄志军到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告梁彦龙向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金15，000.00元，意外伤害医疗保险金5，000.00元、意外伤害住院日定额给付保险金360.00元，合计20，360.00元；2.请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月梁彦龙经被告保险公司业务员极力推荐，在中国人寿保险股份有限公司鸡西分公司处投保了一份《安心卡》保险产品，约定意外伤害保险金额15,000.00元、意外伤害医疗保险金额5，000.00元、住院日额20元/天。经查，保险卡号为：51×××22,投保人、被保险人系梁彦龙，投保人己按期全额缴纳保费100元。保险合同订立过程中，保险公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款，合同订立后保险公司也未向原告出具正式的保险合同，更未就免除或者附保险公司责任的免责格式条款尽法定的提示和明确说明义务，仅给了一张己被保险公司工作人员激活的保险卡（册）。2017年11月5日，梁彦龙意外从高处坠落摔伤。事故发生后,梁彦龙被送往哈尔滨医科大学附属××医院、齐齐哈尔市中医医院进行住院治疗，经诊断确诊为：“右股骨粗隆间骨折、血瘀气滞证”等，花费医疗费共计34，207.92元，共计住院18天，于2017年11月23日出院。后鉴定，梁彦龙所受损伤评定为一处九级伤残，后续医疗费用需人民币捌千元左右。事故发生后，原告梁彦龙即向被告中国人寿保险股份有限公司鸡西分公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，拒绝赔付。原告认为被告拒赔理由不正当，故向贵院提起诉讼。被告中国人寿鸡西分公司辩称，被答辩人梁彦龙于2017年月在我公司投保了了《国寿安心意外伤害保险（A型)》、《囯寿附加绿舟意外补偿医疗保险》和《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》交保费100元，保险金额1.5万0.5万360元。2017年11月5日，梁彦龙高处坠落受伤，工伤鉴定为九级伤残，向我公司索赔意外残疾保险金1.5万意外伤害医疗保险金0.5万、住院定额保险金360元，合计20360元。原告梁彦龙自称是2017年11月5日，意外从高处坠落摔伤，按照《安心卡保险条款》“黑体字注明如从事下列职业请勿通过本卡投保”梁彦龙属于高空作业人员，不在《安心卡》的投保范围，经了解我公司为其投保的营销员刘福香，梁彦龙在投保时并非高空作业人员，梁彦龙在发生职业变更时，并未向公司做出更改职业说明，所以，梁彦龙虽然投保了安心卡，但也不在该保险的理赔范围，不应该予以赔付。另外，即便是给予赔付的话，意外伤害医疗费也应按照保险条款特别约定中意外伤害医疗免赔额的100元，给付比例为80%赔付；意外伤害残疾保险金也应按照本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所的对应的保险金比例进行赔付，九级残为20%,即15000元×20%=3000元，而不应该是索要保险金额15000元。综上所述，被答辩人的要求属无理要求，与法相悖的，答辩人请求法院驳回被答辩人的无理请求。本院经审理认定事实如下:梁彦龙经被告保险公司业务员极力推荐，在中国人寿保险股份有限公司鸡西分公司处投保了一份《安心卡》保险产品，约定意外伤害保险金额15,000.00元、意外伤害医疗保险金额5，000.00元、住院日额20元/天。保险卡号为：51×××22,投保人、被保险人系梁彦龙，投保人己按期全额缴纳保费100元。被告向原告交付了一张保险公司工作人员激活的《安心卡》册。2017年11月05日，梁彦龙在工地干活时意外从高处坠落摔伤。事故发生后,梁彦龙被送往哈尔滨医科大学附属××医院、齐齐哈尔市中医医院进行住院治疗，经诊断确诊为：“右股骨粗隆间骨折、血瘀气滞证”等，花费医疗费共计34，207.92元，共计住院18天，于2017年11月23日出院。后鉴定，梁彦龙所受损伤评定为一处九级伤残，后续医疗费用需人民币8000.00元左右。上述事实，有《安心卡》一张及相应保单查询信息、中国太平洋保险北京分公司医疗费分割单一份、授权委托书及赔款收据复印件一份、医疗费票据、费用清单、住院病案二份、司法意见鉴定书一份予以证实。本院认为，原告梁彦龙作为被保险人在被告中国人寿鸡西分公司处投保了《安心卡》保险产品的人身意外伤害保险，原告梁彦龙支付了相应的保险费，被告中国人寿鸡西分公司为其签发保险单，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告梁彦龙所投国寿安心意外伤害保险，保险合同采用的是中国人寿鸡西分公司提供的格式合同。现就本案争议焦点评述如下：一、本案是否属于保险公司理赔范围，被告称“梁彦龙属于高空作业人员，不在《安心卡》的投保范围，不应该予以赔付。”但该保险卡中所记载职业为投保限制职业，梁彦龙在投保时并非高空作业人员，原告虽为高处坠落，原告称系工地干活安装玻璃，仅且就干了一天就发生事故，故无法就此认定原告为高空作业人员。退一步讲即使原告系高空工作人员，在合同中此规定仅为职业禁止投保的情形，在责任免除的条款中并没有因变更为禁止的投保职业而免除责任的条款及相关类似的条款，故该事故应当视为保险的理赔范围，故本院对被告不予赔付的主张不予采信。二、意外伤害医疗保险金的赔付，被告称“意外伤害医疗保险金应按按免赔额为100元给付比例为80%给付”。本案合同中有特别约定：“若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例为80%；若保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例为80%”，简而言之该特别约定无论什么情况、参加与否都只会得到保额的80%并还会有100元的免赔额度，因无论何种情况都无法获得保额余下的20%利益，故该特别约定属于排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款，故根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定该特别约定应当属于合同中的无效条款。三、意外伤害残疾保险金的赔付，被告称“意外伤害残疾保险金也应按照本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所的对应的保险金比例进行赔付九级残为20%,即15000元×20%=3000元，而不应该是索要保险金额15000元”。本案中原、被告双方提交的《安心卡》中虽然有“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”但该内容并未加粗加黑等足以引起注意提示，而且《安心卡》并未附有《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，同时“该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例”在该卡文中也并未有说明，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制的条款，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,人身保险伤残评定标准鉴定系行业标准，其规定的伤残标准过于狭窄，应属保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人依法承担义务的情形，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明并与对方协商，但被告并未提交相关证据证明向原告交付、说明了《安心卡》中规定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款及、伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例的情况，因此按照法律规定，该条款不产生效力。原告梁彦龙发生意外事故受伤，符合保险条款中关于意外伤害的定义，应当属于保险事故，梁彦龙为农村户籍，所受损伤经鉴定为九级伤残，梁彦龙评定伤残时年满41周岁，根据公平原则，应根据其受伤残等级参照2018年农村常住居民人均可支配收入13804.00元计算20年、按照20%的比例予以赔付，故应当在保险限定的额度内赔偿意外伤残保险金15000.00(实际赔付伤残金)元，另原告花费医疗费34207.92元（实际花费医疗费），被告中国人寿鸡西分公司应当在保险限定的额度内赔偿意外伤害保险金5000.00元,原告住院18天合同约定住院日额20元/天，故被告中国人寿鸡西分公司应给付住院日定额保险金360.00元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司鸡西分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告梁彦龙意外伤残保险金15,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元、住院日定额保险金360.00元，合计20,360.00元。案件受理费309.00元由被告负担。如未按判决指定期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  关玉峰人民陪审员  朱世杰人民陪审员  李厚文二〇一九年十一月一日书 记 员  刘释然