文书内容广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0304民初31500号原告：段财生，男，汉族，1978年9月17日出生，住址江西省吉安市永新县，委托代理人：黄秋萍，湖南吟正律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区农林路69号深国投广场1栋7楼，统一社会信用代码9144030089218633X2。负责人：尤程明，总经理。委托代理人：李胜春，湖南公言（深圳）律师事务所律师。委托代理人：喻明林，湖南公言（深圳）律师事务所律师。原告段财生与被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月17日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序于2019年8月5日公开开庭进行了审理。原告委托代理人黄秋萍，被告委托代理人喻明林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险赔偿金265350元；2、判令被告承担未依照约定支付保险赔偿金的违约金（以265350元为本金，自事故发生之日至实际支付保险赔偿金之日止，按中国人民银行同期贷款利率计收）；3、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由如下：2017年8月23日22时20分，原告驾驶车辆自广州向阳江方向行驶，与案外人驾驶的车辆发生碰撞，造成了原告受伤、车辆受损的事故，原告在本次事故中承担全部责任。后，原告住院治疗，期间产生了高额的医疗费用、误工费用等，且经司法鉴定，原告因此被评定了六级伤残，原告因本次意外事故导致损失合计1184060.95元。原告在被告处投了短期健康保险和意外伤害保险，并且足额支付保费，保险有效期从2017年1月14日至2018年1月14日，保险期限为12个月。购买险种分别为：平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，其中意外住院津贴部分最高保险额为18000元。另外，平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害医疗最高保险额为10万元。还购买了平安驾乘人员意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾最高保险额60万元。被告对于意外住院津贴部分应当赔偿18000元，被告仅仅赔偿了2650元，被告对于平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害医疗保险赔偿金10万元部分完全没有赔付，意外伤害保险中关于意外身故和残疾部分，没有按保单中约定的60万元额度所对应的六级伤残的50%赔付比例进行赔偿（即30万元伤残赔偿金），被告对于该部分仅仅赔偿了15万元。被告应当赔偿总额为418000元，被告仅仅赔偿了152650元，还有265350元没有赔偿。原告认为，被告足额收取保费却不履行赔偿责任，被告行为已构成违约。据此，为维护原告的合法权益，原告提起诉讼，望判如所请。被告辩称，一、被告仅在短期健康保险和意外伤害保险的保险限额中予以赔偿，对同一事故其他保险公司先予赔偿的项目请求予以核实扣除。1、原告在被告处投保的是短期健康保险和意外伤害保险，投保人为深圳市托普旺物流有限公司（以下简称托普旺公司），投保人数为2人，保险期限为2017年1月14日至2018年1月13日从保险单明细中可以看出，被告所承保的险种为平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（保险责任：意外住院津贴）、平安驾乘人员意外伤害保险（保险责任：意外伤害医疗）、平安驾乘人员意外伤害保险（保险责任：意外伤害身故和残疾），每个险种的承保人数均为2人，因此1人所对应的保险险种保险金限额为：意外住院津贴9000元，意外伤害医疗5万元，意外伤害身故和残疾30万元。综上，原告主张按照1人的意外住院津贴18000元、意外伤害医疗10万元、意外伤害身故和残疾60万元的限额对其进行赔偿没有事实依据，被告不予认可保险赔偿的限额。2、本案中，同一事故，中国人寿财产保险股份有限公司（以下简称中国人寿）已对原告进行理赔，对同一事故引起的意外医疗、住院等费用应当予以扣除。根据中国平安财产保险股份有限公司《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》条款保险责任第三条第三款：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”中国人寿的理赔情况如下：根据中国人寿机动车辆商业保险赔款计算书：2017年8月23日原告发生交通事故，住院52天，六级伤残，赔款总额为721758.78元，已预付次数10次，已预付金额494633.60元，本次实付赔偿款227125.18元；其中车上人员责任险（驾驶员）：段财生，医疗费272874.82元（医审），住院伙食补助费：52天*100元/天=5200元，护理费：52天*80元/天=4160元，伤残赔偿金：37684.3元/年*20年*40%七级伤残=301474.4元，合计583709.22-48000元四台无责交强险承担=535709.22元，限额50万元-前期已预付272874.82元=227125.18元。被告的理赔情况：中国平安财产保险股份有限公司《意外险及健康险客户理赔通知书》显示：平安附加意外伤害住院津贴保险2650元，平安驾乘意外伤害保险15万元，领款人：段财生，领款金额：152650元，理赔时间：2018年9月29日；具体理赔情况：按条款（协议）约定，意外住院津贴的日津贴为50元/日（E），实际享有津贴天数为53天（F），按照E*F公式计算赔偿金额为2650元；按条款（协议）约定，意外伤害身故和残疾的合理金额为30万元（A）、第三方给付金额为0元（B）、条款（协议）免赔额为0元（C），条款（协议）赔付比例为0.5（D），按照（A-B-C）*D公式计算赔付金额为15万元；按平安驾乘人员意外伤害保险条款及其他协议约定，经审核意外伤害医疗的赔付金额为0元，理算依据为医疗费获得司机座位险赔付，被告不再赔付。综上，保险具有补偿性质，应该以实际发生的医院治疗费用据实申请赔偿，原告因同一事故引发的医疗费用已向中国人寿进行保险理赔，且被告也依照保险合同的约定向原告进行理赔，对于原告重复理赔的请求不予认可。二、医疗费280058.15元，不予认可。1、含有非疾病治疗的项目产生的费用应当予以扣除。根据原告提供的医疗病历证明，原告为左胫骨开放性骨折，其中医疗费用票据中：2017年8月25日南方医科大学南方医院导诊单的检查含有非骨折治疗的血型鉴定项目费用823.3元（该费用并无对应的医疗费票据，但原告也将此费用计算在内，假使对应的是2017年8月25日广东省医疗收费票据KG21572018：823.3元，原告对该笔费用属于重复计算，应当予以扣除）；2017年9月24日广州南方麒麟大药房费用943元（原告已在医院治疗，并无医嘱要求在外药店购买药品）；2017年8月25日广东增值税电子发票：人血液蛋白静脉输注溶液900元（原告已在医院治疗，并无医嘱要求在外药店购买药品）。以上收费项目共计2666.3元，非实际治疗的合理费用，根据保险合同约定以及社保规定（其中人血液蛋白静脉输注溶液900元、广州南方麒麟大药房费用943元，经中国人寿理赔计算属于100%自费项目，社保不予以报销），应当予以扣除。因此，原告实际产生的合理医疗费用为280058.15元-2666.3元=277391.85元。2、医疗费用已经过理赔，被告不予认可，原告的医疗费根据司机座位险中国人寿已理赔272874.82元，原告重复医疗费用理赔无事实和法律依据。即使需要被告承担赔偿责任，根据保险合同的约定，应当扣除原告已从其他途径获得的赔偿以及原告100%自费承担的费用（人血白蛋白900元，药品：人血白蛋白943元）和重复计算的费用（823.3元），被告仅需承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，即合理医疗费用（280058.15元-900元-943元-823.3元）-其他途径获得的补偿272874.82元=剩余部分的保险责任4517.03元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明如下事实：1、2017年1月13日，案外人托普旺公司作为投保人在被告处购买短期健康保险和意外伤害保险，投保人数为2人，合同生效日期为2017年1月14日，保险期间为2017年1月14日至2018年1月23日，保险合同号码为10560001900304821441，保费合计为960元，保险责任明细如下表：            投保险种/保障计划              保险责任              保险期限              投保人数              保险金额                  平安附加意外伤害住院团体收入保障保险              意外住院津贴              12个月              2人              18000元                  平安驾乘人员意外伤害保险              意外伤害医疗              12个月              2人              10万元                  平安驾乘人员意外伤害保险              意外伤害身故和残疾              12个月              2人              60万元      被告提交案外人托普旺公司投保时所签署的《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》载明，投保险种信息如下表：            险种名称              责任名称              保额（元）              保费（元）                  平安驾乘人员意外              意外伤害身故和残疾              30万              345                  平安驾乘人员意外              意外伤害医疗              5万              115                  住院收入保障              意外住院津贴              0.9万              20                  保险期间1、月              12                  层级人数（人）              2                  层级人均保费（元）              480      该投保单团体投保人告知声明书处载明：我单位（即投保人）已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守；本投保单填写、本告知声明书以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。投保人托普旺公司在投保单位签章处盖章。2、中国平安财产保险股份有限公司《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款》第三条规定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金；被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人保险责任终止；被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。中国平安财产保险股份有限公司《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条规定：本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”；被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》前言部分载明：本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。庭审时，原告与被告双方确认六级伤残的给付比例为50%。3、2017年8月23日，原告因发生交通事故受伤，并于2017年8月24日进入江门市五邑中医院恩平分院治疗，于2017年8月25日出院，后于同日转入南方医科大学南方医院治疗，于2017年10月16日出院，住院共53天，原告主张产生医疗费280058.15元，本院查明：其中广东省医疗收费票据金额共计277391.85元；恩平市银星药业有限公司出具的增值税普通发票载明购买人血白蛋白静脉输注溶液费用900元；广州南方麒麟大药房出具的增值税普通发票载明购买20%人血白蛋白注射液（贝林）943元；2017年8月25日17：47：40南方医科大学南方医院导诊单载明检查及治疗费用合计结算费用823.3元，该费用与原告提交的编号为KG21572018的广东省医疗收费票据载明的金额一致，广东省医疗收费票据载明的时间亦为17：47：40。2018年7月13日原告与被告作为委托方共同委托江西求实司法鉴定中心对原告伤残等级进行重新鉴定，江西求实司法鉴定中心于2018年7月27日作出鉴定报告，鉴定意见为被鉴定人段财生左下肢损伤伤残等级评定为六级。原告向被告申请理赔后被告于2018年9月29日作出《意外险及健康险客户理赔通知书》，该通知书载明：本次理赔结果：险种名称为平安附加意外伤害住院津贴保险及平安驾乘意外伤害保险，险种理赔金额分别为2650元、15万元，合计152650元；理赔依据为：按条款（协议）约定，意外住院津贴的日津贴为50元/日（E），实际享有津贴天数为53天（F），按照E*F公式计算赔偿金额为2650元；按条款（协议）约定，意外伤害身故和残疾的合理金额为30万元（A）、第三方给付额为0元（B）、条款（协议）免赔额为0元（C），条款（协议）赔付比例为0.5（D），按照（A-B-C）*D公式计算赔付金额为15万元；按平安驾乘人员意外伤害保险条款及其他协议约定，经审核意外伤害医疗的赔付金额为0元，理算依据为医疗费获得司机座位险赔付，被告不再赔付。庭审时，原告确认已收到上述理赔款。被告提交的中国人寿《机动车辆商业保险赔款计算书附页》显示，中国人寿向原告支付了理赔款，其中理赔医疗费272874.82元。庭审时，原告确认已从中国人寿获得上述医疗费理赔款，但原告认为中国人寿的理赔与本案原告的主张无关，被告主张的应予扣除的条款系格式条款，未进行提示说明，不能免除理赔责任。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告因交通事故受伤住院发生在保险期间，被告应承担相应的赔付责任。本案的争议焦点一是被告应向原告支付的意外住院津贴保险金数额，二是被告应向原告支付的意外伤害医疗保险金数额，三是被告应向原告支付的意外伤害残疾保险金数额。关于意外住院津贴保险金数额，原告因交通事故受伤住院53天，根据保险条款的约定，被告应按原告的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付意外伤害住院津贴保险金。根据保险单及投保单的记载，投保人托普旺公司为2人投保平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，2人的保险金额为18000元，1人的保险金额为9000元，被告向原告作出的理赔结果根据住院天数53天*日津贴50元计算得出意外住院津贴理赔金额为2650元，计算正确，且已实际向原告支付，原告主张被告应按最高保险金额18000元进行理赔无事实及法律依据，本院不予支持。关于意外伤害医疗保险金数额，原告主张产生医疗费280058.15元，经核算，本院对原告提供了广东省医疗收费票据的金额共计277391.85元予以确认；原告提交的南方医科大学南方医院导诊单与编号为KG21572018的广东省医疗收费票据载明的金额一致、时间亦一致，被告主张该笔823.3元的医疗费用为重复计算，本院予以采信；原告提交的购买人血白蛋白静脉输注溶液费用900元及20%人血白蛋白注射液（贝林）943元的发票本院亦予以确认，但原告未举证证明该两笔费用系根据医嘱要求购买，该两笔费用并不产生于医院。根据保险条款的约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金；被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。被告辩称上述两笔900元及943元的费用并非实际治疗的合理费用，本院予以采信。因原告已从中国人寿获得医疗费理赔款272874.82元，被告应向原告支付的理赔款为277391.85元-272874.82元=4517.03元，对原告过高部分诉求，本院不予支持。原告庭审时称被告未对上述保险条款进行明确说明，但被告提交的投保单显示投保人托普旺公司在投保须知团体投保人告知声明处盖章确认该公司已了解保障内容且收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其对保险责任条款、免除保险责任的条款等进行了明确说明，投保人对上述条款已认真阅读、理解并同意遵守。原告的上述主张本院不予认可。关于意外伤害残疾保险金数额，根据保险单及投保单的记载，投保人托普旺公司为2人投保平安驾乘人员意外伤害身故和残疾保险，2人的保险金额为60万元，1人的保险金额为30万元。原告因交通事故受伤经鉴定构成六级伤残，原告及被告双方均对六级伤残计算意外伤害残疾保险金的赔付比例为50%予以确认。被告向原告作出的理赔结果显示被告向原告赔付意外伤害残疾保险金金额为30万元*50%=15万元，计算正确，且已实际向原告支付，原告主张被告应按最高保险金额60万元进行理赔无事实及法律依据，本院不予支持。关于原告主张的违约金，被告应向原告支付意外伤害医疗保险金4517.03元，被告于2018年9月29日作出的《意外险及健康险客户理赔通知书》对该部分作出拒赔决定有误，被告应从2018年9月29日起向原告支付未依照合同约定支付该部分保险赔偿金的违约金。违约金以4517.03元为基数，原告主张按中国人民银行同期贷款利率的标准计算，计至实际支付保险赔偿金之日止，本院予以支持。对原告关于违约金的过高部分诉求，本院不予支持，原告主张从事故发生之日起计算无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告段财生支付意外伤害医疗保险金4517.03元并支付利息（利息以4517.03元为基数，按中国人民银行同期贷款利率的标准自2018年9月29日起计至实际支付保险金之日止）；二、驳回原告段财生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1426.75元（已由原告预交），由原告负担1402.75元，由被告负担24元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长  何春梅人民陪审员  徐鲁峰人民陪审员  吕珍兰二〇一九年十一月四日书 记 员  康有彦