黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黑0208民初1018号 原告杨彩花，女，1978年5月31日出生，汉族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区达呼店镇丰宝村西团结屯。身份证号码：23020819780531002X。 委托代理人吴兆军，系黑龙江卓唯律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部，住所地黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区华丰路北华丰苑小区二楼223号。 负责人庞凤清，系该公司经理。 委托代理人刘烨，系该公司法律顾问。 原告杨彩花与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部[以下简称中国人寿保险梅里斯营销服务部]人身保险合同纠纷一案,原告于2019年7月8日向本院提起诉讼，本院受理后，2019年7月8日，原告杨彩花申请对其伤残等级等进行司法鉴定，2019年8月26日，齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定中心作出齐医二院[2019]临司鉴76号司法鉴定意见书，本案依法适用普通程序由审判员马国富担任审判长并主审本案，与审判员张桂秋、马燮阳共同组成合议庭，分别于2019年10月11日和11月14日公开开庭进行了审理，原、被告双方代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告杨彩花诉称，2019年9月初，原告经中国人寿保险股份有限公司业务员推荐下投保被告保险公司“出行宝（商务版）”意外伤害保险，投保人及被保险人：杨彩花，投保单号：1144230006276698（保险单号为：2018230200844650311039），保险期间：2018年9月4日至2019年9月3日止，保险类别为：意外伤害残疾赔偿保险金额100000.00元，意外伤害医疗费用补偿保险金额10000.00元，意外伤害住院日定额50.00元/日。投保人杨彩花已全额缴纳保险费200.00元，投保时保险公司未尽如实告知义务。2019年4月13日，杨彩花修缮房屋过程中不慎摔伤，事故发生后，杨彩花被送往齐齐哈尔医学院附属第二医院进行治疗，经诊断为：“右膝关节外伤、右膝半月板损伤、右膝前交韧带损伤”等，杨彩花住院治疗22天，支出医疗费36064.81元。事故发生后，原告申请被告理赔，被告认为原告所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，仅同意理赔住院日定额1100.00元。被告拒赔的依据系无效的格式条款，现要求被告赔偿意外伤害医疗10000.00元。在法庭审理过程中，原告变更诉讼请求为：要求被告赔偿意外残疾保险金27608.00元、意外伤害医疗费10000.00元、鉴定费1600.00元，合计39208.00元。 原告为证明其诉讼主张，提供了如下证据： 1、杨彩花身份证、户口本复印件； 2、保险单复印件； 3、理赔通知书； 4、医疗住院费票据、住院诊断书、住院病案复印件； 5、[2019]临司鉴字76号司法鉴定意见书及鉴定费票据。 被告中国人寿保险梅里斯营销服务部辩称，原告在我公司投保“出行宝（商务版）意外伤害保险”属实。该保险投保方式为网络投保，原告需要通过网络页面形式阅读保险合同及所涉条款后点击“下一步”方可完成投保，此时原告与我公司保险合同方能成立并生效。根据合同约定，意外保险中残疾赔偿金的赔付标准应依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例赔付。该标准及方式系双方合同中约定，双方应按约定履行。保险法司法解释规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。我公司已经通过网页形式向投保人履行了明确说明义务，故我公司要求按合同约定理赔，拒绝原告要求按人身损害赔偿标准理赔。我公司是按照法律规定制作的保险合同，将伤残等级分10个等级是兼顾保险人及投保人各方的利益，原告现伤残为10级，其要求按1级伤残等级理赔，不符合约定。我公司已经按保险合同约定根据原告提供的医疗费票据，赔付原告医疗费4841.65元，原告的医疗费及住院日定额我公司已经赔付完毕，不应该再承担原告医疗费的赔付责任。综上所述，拒绝原告的诉讼请求。 被告为证明其抗辩理由，提供了如下证据： 1、“出行宝”保险的购买流程及视频光盘； 2、杨彩花投保及理赔信息截图和中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书； 3、住院病人费用汇总清单； 4、住院病案首页； 5、诊断书； 6、住院费票据； 7、入院记录。 法庭为查清案件事实，依法调查了如下证据： 1、调查被告中国人寿保险梅里斯营销服务部业务员陆度平证实：自2013年起至今我一直做中国人寿保险梅里斯营销服务部的业务员。杨彩花是我弟弟路度平的妻子。2018年春，杨彩花找我到她家，向我咨询意外险事宜，我介绍给她保险费100.00元的“安行卡”和保险费200.00元的“出行宝”，她选择投保了200.00元保险费的“出行宝”，我在手机上查找到“出行宝”相关条款向杨彩花说明，告知她“出行宝”意外伤害和全残最高额赔偿就是100000.00元，如果受伤住院每天补贴500.00元，一年最多180天，一次住院最多不能超过90天，机动车意外伤害理赔200000.00元、水上交通和轨道交通理赔500000.00元、搭乘飞机理赔500000.00元，伤残赔付按鉴定等级按比例赔付，如果喝酒、酒驾等、高空坠落均不在理赔范围内，杨彩花听完后确定投保“出行宝”并交付保险费200.00元，我在网上给杨彩花办理了投保。第二天，我到中国人寿保险梅里斯营销服务部打印出纸质的保险单，然后送到杨彩花家； 2、调查原告杨彩花证实：我原来在太平洋人寿保险公司和路度平工作的保险公司办理过人寿保险。2018年8月左右，我将路度平找到我家，说明我要投保的事情，我向她咨询后选择投保了保险费200.00元意外伤害保险，当时路度平持有纸质保险合同把相关条款及理赔事项、免责事项都向我宣读后，我向路度平交付200.00保险费，路度平回家后给我办理的投保事宜，然后将纸质的保险单交给了我婆婆张秀花。我意外受伤后支出30000.00余元医疗费，经过路度平给我理赔5000.00元左右，剩余的保险公司要求我作鉴定，我没有作鉴定，保险公司就没有理赔。 在开庭审理过程中，原、被告对上述证据进行了质证，对相对方所提供的证据分别发表了结论性意见，被告刘对原告提供的证据均表示无异议。原告对被告提供的证据均表示无异议。 结合原、被告的陈述、辩论和对证据的质证意见，本院经审核后认为，原、被告提供的证据均符合证据的要求，本院认定其对本案的证明效力。 根据以上确认的证据和双方当事人的陈述，可以认定如下事实：2018年9月3日，原告杨彩花经过中国人寿保险梅里斯营销服务部业务员路度平在互联网上投保了中国人寿保险梅里斯营销服务部销售的“出行宝（商务版）”个人保险（保单号：2018230200844650311039），投保人和被保险人为杨彩花，销售机构：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司。该保险合同为中国人寿保险梅里斯营销服务部提供的格式化条款，由业务员路度平通过网络激活方式，生成相应的电子保险单。在电子保险单中约定，保险期间自2018年9月4日至2019年9月3日；保险费200.00元；保险金额：意外伤害身故或伤残保险金100000.00元、意外伤害费用补偿医疗保险金10000.00元、意外伤害住院日定额给付保险金50.00元/日、搭乘机动车意外伤害保险金200000.00元、搭乘轨道交通意外伤害保险金500000.00元、搭乘水上交通意外伤害保险金500000.00元、搭乘飞机意外伤害保险金300000.00元；身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人。特别约定：本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》若被保险人参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险、意外伤害费用补偿医疗免赔额为100.00元，给付比例为80%；若被保险人未参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险、意外伤害费用补偿医疗免赔额为100.00元，给付比例炙80%。本合同《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单本年度累计给付住院日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院日与本次住院日间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。责任免除提示：保险利益详见相关条款，《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。以上合同内容字体和字号相同。 2019年4月13日，杨彩花在自家修缮房屋过程中不慎摔伤。2019年4月14日，杨彩花被送往齐齐哈尔医学院附属第二医院住院病疗，经诊断为：右膝关节外伤、右膝半月板损伤、右膝前交韧带损伤，2019年5月6日出院，支出医疗费36064.81元。 保险事故发生后，被告中国人寿保险梅里斯营销服务部依据本案争议“出行宝”保险单44650311039号赔付原告杨彩花医疗津贴1100.00元。被告依据另一保险单2019230208818400000084号赔付原告住院医疗4841.65元。 依据原告杨彩花的申请，2019年8月26日，齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所作出齐医二院[2019]临司鉴76号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人杨彩花右膝关节半月板损伤、右膝关节前交叉韧带损伤手术治疗后遗留右膝郑节运动活动度丧失32%评定为十级伤残。 经查，原告杨彩花系黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区达呼店镇丰宝村15组西团结屯农村居民。 经过法庭依法核算，原告杨彩花在因此次意外受伤造成如下损失：医疗费36064.81元、伤残赔偿金27608.00元[13804.00元（2018年黑龙江省农村居民人均纯收入）×20年×10%]。 据以上事实，本院认为，原告杨彩花在互联网上与被告中国人寿保险梅里斯营销服务部签订的“出行宝（商务版）”个人综合意外伤害保险合同，是双方当事人真实意思表示，其内容亦不违反强制性法律规范和公序良俗原则，该保险合同合法有效。 我国保险法规定，订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人对于是否履行了明确说明义务承担举证责任。本案中，双方签订的保险合同，系由被告中国人寿保险梅里斯营销服务部提供的在互联网上操作的格式条款的合同，均是以网页形式呈现，对于合同中约定的减轻保险人责任条款的“特别约定”和免除保险人责任条款的“责任免除提示”，被告依法应当履行提示和明确说明的义务，以使投保人确知该条款的概念、内容和法律后果。而该“特别约定”“责任免除提示”内容字号、字体与其他内容相同，不足以引起投保人的注意，且该保险合同的“特别约定”“责任免除提示”仅由被告业务员口头告知投保人，不足以证明其尽到明确说明的义务，故该“特别约定”和“责任免除提示”的减轻和免除保险期人责任的条款对投保人不产生约束力，故被告应当依法按照人身损害赔偿标准赔付伤残保险金。 本案所争的系人身保险合同，原、被告签订的保险合同中未就意外医疗保险金赔付约定为补偿型，因此依法不适用补偿原则，被告应当依约定对原告医疗保险金予以理赔。 综上所述，原告杨彩花要求被告给付意外伤害费用补偿医疗费、伤残保险金的诉讼请求本院予以支持。为了维护正常的市场交易秩序和保护交易安全，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部于本判决生效后立即赔付原告杨彩花意外伤害费用补偿医疗费10000.00元、伤残保险金27608.00元，合计37608.00元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费780.00元、鉴定费1600.00元由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。 申请执行的期间为二年。 审判长  马国富 审判员  张桂秋 审判员  马燮阳 二〇一九年十一月十八日 书记员  多艳霞