河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫17民终3753号上诉人（原审原告）：杨军胜，男，1970年7月13日出生，汉族，住河南省确山县。上诉人（原审原告）：张军梅，女，1978年10月26日出生，汉族，住河南省确山县。委托诉讼代理人：杨军胜（系张军梅丈夫），男，住河南省确山县盘龙镇和平街园林路58号院1号楼。被上诉人（原审被告）：确山县人民医院，住所地河南省确山县新建南路。法定代表人：周国明，该医院院长。委托诉讼代理人：李志刚，河南精锐律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司，住所地河南省驻马店市春晓街145号。负责人：潘建华，该公司总经理。上诉人杨军胜、张军梅因与被上诉人确山县人民医院、中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司医疗损害责任纠纷一案，不服河南省确山县人民法院（2019）豫1725民初3849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张军梅的委托诉讼代理人暨本案上诉人杨军胜，被上诉人确山县人民医院的委托诉讼代理人李志刚到庭参加诉讼。被上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司经本院合法传唤，无正当理由，拒不到庭。本案现已审理终结。杨军胜、张军梅上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：第一，一审判决未充分考虑上诉人的意见。第二，一审判决没有考虑鉴定机构建议查清的事实。第三，上诉人认可鉴定机构确定的被上诉人的过错，但是被上诉人还存在鉴定意见以外的过错，一审法院认定上诉人完全认可鉴定意见，曲解了上诉人意思。第四，一审判决在重审后，忽略被上诉人篡改病历等行为，仍然属于认定事实不清。第五，一审判决适用2016年度河南省城镇居民人均可支配收入标准，属适用法律错误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准。“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。而本案一审第一次开庭是在2018年2月1日，第二次开庭是在2018年3月21日，且2018年2月28日的统计公报中已经公布了2017年度河南省城镇居民人均可支配收入标准，故本案应当适用2017年的标准。综上，一审认定事实和适用法律错误，请求二审法院依法予以改判。被上诉人确山县人民医院辩称，其不存在篡改病历的行为，也不存在重大过错。一审判决结合鉴定意见，酌定被上诉人承担40%的赔偿责任，属认定事实清楚。另外，上诉人提起本案诉讼的时间是2017年4月5日，在原一审开庭审理辩论终结时，2017年度的相关数据尚未公布，故一审判决适用2016年度标准计算赔偿正确。综上，上诉人的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。被上诉人中国人民财产保险股份有限公司未到庭答辩。杨军胜、张军梅向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金591157.2元、丧葬费22960元、精神抚慰金90000元、医疗费13512.81元、交通费2000元、食宿费1500元、笔迹鉴定费8840元及为此次鉴定支出的交通费、食宿费964元，各项损失共计745934元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年12月26日5时,原告张军梅以“停经8月余，阴道流液1小时。”为主诉入确山县人民医院住院。入院诊断：1、胎膜早破，2、宫内孕35?3周,孕?产?LOA、ROA，3、双胎妊娠，4、前次手术后子宫瘢痕，5、轻度贫血。2016年12月26日7时15分,确山县人民医院对原告张军梅行剖宫产手术,当日7：22分以头位娩出一女婴（张军梅大妞），7:24分，以头位娩出一女婴（张军梅小妞）。张军梅出院诊断：剖宫产两活女婴；2、双胎妊娠；3、胎膜早破；4、二次手术后子宫瘢痕；5、腹腔粘连；6、轻度贫血；7、早产。2016年12月26日8时，患儿张军梅小妞（杨佳晨）转入新生儿科住院治疗，医院入院病历记录：患儿系第4胎第3产，孕35?3周，剖宫产，双胎小，生后全身皮肤发绀，口吐泡沫，无窒息抢救史，清理呼吸道后急转入我科，以“新生儿羊水吸入综合征”收住院，发病以来，患儿精神状态差，未进食水，未排大小便。入院初步诊断：1、新生儿羊水吸入综合征，2、早产儿，3、低出生体重儿，4、新生儿呼吸窘迫综合症？入院后给予特级护理、重症监护、呼吸支持、抗感染、营养支持等治疗。病程记录显示：2016年12月26日9:20，患儿在无创辅助通气下，仍口吐泡沫，皮肤颜色转红，经皮监测氧饱和度波动在88％～92％之间，四肢末梢稍凉。10:06分，患儿出现呻吟，呼吸急促，仍口吐泡沫，全身皮肤发绀，经皮监测氧饱和度波动在90％左右。10：50出现氧饱和度下降至77％，全身皮肤发绀，由机械通气指征，立即给予气管插管，插管过程中可见气管内少量血性泡沫，连接呼吸机，行机械通气。患儿仍呼吸困难，全身皮肤发绀，经皮监测氧饱和度81％左右，于11:20给予调整呼吸机参数，后全身皮肤发绀逐渐缓解，经皮监测氧饱和度升至86％。考虑新生儿呼吸窘迫综合征并肺出血（少量），建议家属使用牛肺表面活性剂。2016年12月26日14时30分,注射牛肺表面活性剂2支，应用后，患儿皮肤颜色好转，经皮氧饱和度升至95%左右。遂下调吸入氧浓度至70％，余呼吸机参数暂不调整。患儿气管导管内及口腔内有血性分泌物，给予酚磺乙胺针0.05g静脉滴注以止血。患儿呼吸机辅助呼吸下，皮肤颜色可，无呼吸困难，心电监护示经皮氧饱和度在89％～97％之间。2016年12月27日4:35分，患儿腹胀，监测血氧饱和度下降至82％，给予胃肠减压，调整呼吸机参数等。患儿血氧饱和度波动在72％～84％之间。考虑患儿肺功能差，建议家属再次购买使用注射用牛肺表面活性剂。8：25分，副主任医师查房后补充诊断：新生儿败血症。患儿目前全身皮肤发绀，经皮监测氧饱和度低，呼吸困难，呼吸机参数已调整至较高，肺功能差，建议再次使用牛肺表面活性剂。治疗上给予呼吸机辅助呼吸，防止出血，抗感染，营养心肌及脑细胞，改善循环，补液及对症支持治疗。9：30分病程记载患儿目前呼吸机吸氧下，全身皮肤发绀，心电监护示经皮氧饱和度基本维持在58％～70％之间，需用牛肺表面活性剂。于8：35分购入注射用牛肺表面活性剂2支，给予震荡溶解后于8：50分给予注射用牛肺表面活性剂140mg。应用后患儿皮肤颜色稍好转，经皮氧饱和度升至73％～82％之间。12:20分患儿呼吸机辅助呼吸下，全身皮肤灰暗，心电监护示经皮氧饱和度波动在70％～85％之间，腹胀明显，全身皮肤肿胀。胸片示两肺纹理紊乱，增粗增多，模糊不清，两侧膈下均可见新月形低密度影。12：35分，外一科副主任医师会诊，建议患儿转上级医院进一步治疗。上级医院120接诊医师表示患儿病情危重，暂时不适合转院。17：49分患儿呼吸机辅助呼吸下，皮肤颜色灰暗，无呼吸困难，心电监护示经皮氧饱和度波动在78％～91％之间。2016年12月28日00:43分，患儿出现心率下降，给予清理呼吸道，心肺复苏，静注1:10000肾上腺素抢救无效，00：55分患儿自主心跳消失等各种反射消失，抢救无效，临床死亡。死亡诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、早产儿；3、低出生体重儿；4、新生儿羊水吸入综合征；5、心肌损害；6、××；7、卵圆孔未闭；8、动脉导管未闭；9、肺出血；10、新生儿败血症；11、消化道穿孔？12、胎粪性腹膜炎？死亡原因：新生儿呼吸窘迫综合征。杨佳晨死亡后，未进行尸检。原告提起诉讼后，申请一审法院委托北京法源科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心鉴定意见为：确山县人民医院在对张军梅及张军梅小女儿杨佳晨的诊疗过程中存在医疗过错,与张军梅小女儿杨佳晨死亡结果具有一定因果关系,从法医学立场分析介于次要--同等因果关系范围。原告杨军胜、张军梅为城镇居民户。2016年河南省城镇居民人均可支配收入27233元。一审判决后，原告及被告确山县人民医院均提起上诉，驻马店市中级人民法院发回重审后，原告申请对被告确山县人民医院病历中《确山县人民医院入院护理评估单》及《病危通知书》上“杨军胜”的签名进行笔迹鉴定，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：1、依据现有样本，倾向认定日期为“2016年12月26日”的《病危（重）通知书》上“签字”部位的“杨军胜”署名字迹与供检的杨军胜签名样本字迹是同一人书写。2、认定日期为“2016年12月26日”的《确山县人民医院入院护理评估单》上“护理评估”事项中的“跌倒”对应的“患者/家属签字”部位的“杨军胜”署名字迹和“坠床”对应的“患者/家属签字”部位的“杨军胜”署名字迹与供检的杨军胜签名样本字迹不是同一人书写。一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提是医疗机构的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为是否与患者的损害后果存在因果关系。患者在诊疗中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。原告张军梅因生育与被告确山县人民医院的医患关系成立。被告确山县人民医院对张军梅行剖宫产手术，取出两活婴，其中张军梅的小女儿杨佳晨因患新生儿呼吸窘迫综合征，经治疗和抢救无效死亡。本案审理中，原告方申请了医疗过错、因果关系及参与度的司法鉴定，另申请了病历资料署名是否系杨军胜本人书写的笔迹鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心认为，确山县人民医院在对产妇张军梅、新生儿张军梅小妞（杨佳晨）的诊疗过程中，存在产前检查不充分，产科与儿科对新生儿转科工作程序不到位，对新生儿发生急性呼吸窘迫综合征的病情预估和药物准备工作不足等的医疗过错，与新生儿死亡结果具有一定因果关系。同时鉴定人认为，该案件因果关系程度评定需要考虑的因素有：（1）产妇情况符合剖宫产术指征；（2）新生儿存在××理基础；（3）医疗过错；（4）医疗水准；（5）缺乏尸检。基于以上因素的分析，鉴定人作出（京）法源司鉴（2017）医鉴字第431号司法鉴定意见：确山县人民医院在对张军梅及张军梅小妞杨佳晨的诊疗过程中存在医疗过错，与张军梅小女儿杨佳晨死亡结果具有一定因果关系从法医学立场分析介于次要～同等关系范围。庭审过程中原告明确表示认可该鉴定意见。西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见为：1、依据现有样本，倾向认定日期为“2016年12月26日”的《病危（重）通知书》上“签字”部位的“杨军胜”署名字迹与供检的杨军胜签名样本字迹是同一人书写。2、认定日期为“2016年12月26日”的《确山县人民医院入院护理评估单》上“护理评估”事项中的“跌倒”对应的“患者/家属签字”部位的“杨军胜”署名字迹和“坠床”对应的“患者/家属签字”部位的“杨军胜”署名字迹与供检的杨军胜签名样本字迹不是同一人书写。一审法院综合原、被告提交的证据及司法鉴定意见书，认为被告确山县人民医院在对新生儿杨佳晨的诊疗过程中，对早产儿并发症风险预估不足，救治准备欠缺，治疗措施较迟滞，未尽到高度注意义务，存在一定的过错，该过错与新生儿杨佳晨的死亡结果具有法律上的因果关系，应当承担相应的过错责任。原告主张被告确山县人民医院存在篡改、伪造病历资料，推定医疗机构过错的主张，一审法院根据西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见第1项认为，被告在诊疗过程中对原告履行了风险告知义务，仅凭鉴定意见第2项护理评估单上非原告杨军胜本人所署名并不能当然认为被告存在篡改、伪造病历资料的行为，应当认为被告在病历书写中未能严格按照规范进行，存在瑕疵，该瑕疵与新生儿杨佳晨的死亡结果并不具有必然联系。且经一审法院在庭审中确认，原告杨军胜对北京法源司法证据鉴定中心所作出的鉴定意见不持异议，该鉴定意见已经明确被告确山县人民医院的诊疗行为与原告张军梅小女儿杨佳晨死亡之间具有因果关系以及过错参与度的比例。××理基础，被告确山县人民医院应在其过错范围内承担民事赔偿责任，故一审法院酌定被告确山县人民医院承担40%的赔偿责任为宜。一审法院确定原告的损失为：医疗费13512.81元、死亡赔偿金544660元（27233元×20年）、丧葬费22960元、交通费1000元、食宿费400元、鉴定费15000元，合计597532.81元。上述损失，由被告确山县人民医院赔偿原告各项损失的40％即239013.12元，因被告确山县人民医院在被告中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司投保有限额为150000元的医疗责任保险，本次纠纷发生在保险合同期间，被告中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司应在保险限额内赔偿原告各项损失150000元，超出保险限额的部分89013.12元由被告确山县人民医院赔偿原告。被告确山县人民医院的医疗过错给原告造成一定的精神损害，一审法院酌定被告确山县人民医院赔偿原告精神抚慰金40000元。综上所述，对原告诉讼请求中超出一审法院认定的部分，因无事实和法律依据，不予支持。对被告辩解意见中的合理合法部分，予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，一审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨军胜、张军梅医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、食宿费、鉴定费等各项损失150000元；二、被告确山县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨军胜、张军梅医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、食宿费、鉴定费等各项损失89013.12元；三、被告确山县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨军胜、张军梅精神抚慰金40000元；四、驳回原告杨军胜、张军梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11161元，由被告确山县人民医院负担8161元，由原告杨军胜、张军梅负担3000元。本院二审期间，杨军胜、张军梅向本院提交了：1、“牛肺表面活性剂”说明书一份，欲证明确山县人民医院在使用该药物时存在不符合说明书规定的行为；2、本案一审两次开庭的传票各一份，欲证明本案一审法庭辩论终结是在2018年，所以本案应当适用2017年的河南省城镇居民人均可支配收入标准计算赔偿。确山县人民医院质证称：1、对“牛肺表面活性剂”说明书真实性无异议，但其严格按照该说明书进行操作，不存在过错，确山县人民医院的过错应当以鉴定机构意见为准；2、对该两份传票真实性无异议，但是一审辩论终结时，2017年河南省统计公报尚未公布，原审适用2016年的标准计算赔偿正确。因鉴定机构已针对确山县人民医院的过错进行鉴定，且杨军胜、张军梅提交的说明书并不能证明确山县人民医院存在错误操作行为，故对该说明书，本院不予采信。对于两份开庭传票，该两份传票客观、真实，来源合法，可以证明一审辩论终结时间，故该对证据，本院予以采信。本院审理查明：杨军胜、张军梅于2017年4月5日提起本案诉讼，一审法院原审时于2018年2月1日开庭审理了本案。另查明：2017年度河南省城镇居民人均可支配收入为29558元。二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，关于一审法院认定确山县人民医院承担40%的赔偿责任是否合理的问题。一审法院根据案件需要，委托鉴定机构对确山县人民医院的诊疗行为是否医疗过错及确山县人民医院的诊疗行为与杨军胜女儿的死亡有无因果关系进行鉴定。后一审法院根据鉴定意见，结合当地情况，酌定确山县人民医院承担40%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。关于本案赔偿数额计算标准的适用问题。本案原审一审法庭辩论终结时间为2018年2月1日，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”第三十五条“上一年度是指一审法院辩论终结时的上一统计年度”的规定，本案赔偿数额应当适用2017年度河南省城镇居民人均可支配收入标准计算。故杨军胜、张军梅的损失为：医疗费13512.81元、死亡赔偿金591160元（29558元×20年）、丧葬费22960元、交通费1000元、食宿费400元、鉴定费15000元，合计644032.81元。确山县人民医院赔偿上述损失的40%即257613.13元，中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司在保险限额内承担15万元，超出限额的107613.13元由确山县人民医院承担。一审法院按照2016年度城镇居民人均可支配收入计算本案赔偿数额错误，本院予以纠正。综上，上诉人杨军胜、张军梅的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持河南省确山县人民法院（2018）豫1725民初3849号民事判决第一、三项；二、撤销河南省确山县人民法院（2018）豫1725民初3849号民事判决第二、四项；三、确山县人民医院于本判决生效后十日内赔偿杨军胜、张军梅医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、食宿费、鉴定费等各项损失107613.13元；四、驳回杨军胜、张军梅的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11161元，由确山县人民医院负担8161元，由杨军胜、张军梅负担3000元；二审案件受理费11161元，由确山县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘瑞霞审判员  李屹东审判员  王 威二〇一九年十一月二十九日书记员  贾瑞敏