天津市武清区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0114民初8906号原告：王倩，女，1986年10月27日出生，汉族，住天津市武清区。委托诉讼代理人：王铁塔，武清区泉州法律服务所法律工作者。被告：华夏人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市南开区长江道与南开三马路交口金融街中心C座28层。负责人：顾晓颖，经理。委托诉讼代理人：东福旭，该公司法务职员。委托诉讼代理人：石博予，该公司理赔室主任。原告王倩与被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月24日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王倩及其委托诉讼代理人王铁塔，被告委托诉讼代理人东福旭、石博予到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王倩向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告保险公司继续履行保险合同编号为2018142152053088号的个人保险合同；2.依法判令被告给付原告医疗费41036.11元；3.依法判令被告给付原告重大疾病保险金520000元，上述二、三项金额共计561036.11元；4.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年3月21日原告在被告保险公司处投保有人身保险一份，保险合同编号为2018142152053088，其中保险险种分为华夏华夏福两全保险（保险金额520000元、保险期满日终身、缴费期满日2038年3月22日）；华夏医保通费用补偿医疗保险（保险金额1份、保险期满日2019年3月22日、缴费期满日2019年3月22日）；华夏附加华夏福重大疾病保险（保险金额520000元、保险期满日终身、缴费期满日2038年3月22日），详见保险单。2019年4月16日，原告因病至泰达国际心血管病医院就诊并在此住院，住院时间为2019年4月16日至2019年5月1日，住院15天，花费医疗费用总计73465.72元，其中医保统筹支付29834.48元、其他医保支付2595.13元、个人支付41036.11元。经泰达国际心血管病医院诊断为风温性心脏病（二尖瓣中度狭窄、三尖瓣返流、肺动脉高压中度），属于重大疾病。原告在出院后对于保险金的理赔事项向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2019年6月14日为原告出具了拒赔通知书。故原告起诉至法院，望请依法判准原告的诉讼请求。被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司辩称，请求法院依法驳回原告全部诉讼请求。本案诉讼费用全部由原告承担。事实与理由，根据保险合同约定，原告未履行如实告知义务，被告不承担保险责任。原告于2016年5月17零时是2016年5月21日，分娩住院期间，已被诊断为肺动脉高压，且于5月17日的超声检查报告单中，已经确诊，先三尖瓣返流，二尖瓣中度狭窄，轻度肺动脉高压，并提示除不除外风湿性瓣膜改变。2018年3月21。原告在被告处投保一份人身保险单号为20181421年52053088。险种包括华夏华亚胡，保险，华夏附加华亚胡重大疾病保险，华夏医保通费用补偿医疗保险，原告作为完全民事行为能力人，充分阅读并签字确认人身保险投保单，及相关材料，而在人身保险投保单的个人情况告知事项中，原告在被告对其所患疾病时等询问，尤其是第六项，您过去是否曾经住院？做过手术？与第八项您是否患有或被怀疑患有高血压，心脏病，或其他上述未提及的疾病，此两项学分投保人均给予否定答复。因原告违反合同约定的如实告知义务，故依据华夏福临两全保险条款之8.2条，如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。不退还保险费，华夏附加华亚胡重大疾病保险条款之8.2条，如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。并不退还保险费。华夏医保通费用补偿医疗保险条款之6.2条，如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解解除前发生的保险事故，我们不承担几乎保险金的责任，并不退还保险费的约定。被告不承担保险责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求，二三根据法律规定，原告未履行未如实履行如实告知义务，保险人不承担保险责任。根据被告调查，原告于2016年5月17日零时至2016年5月21日，分娩住院期间已被诊断为肺动脉高压，且于5月17日的超声检查报告当中已经确诊三尖瓣返流，二尖瓣中度狭窄，轻度肺动脉高压，并提示不除外风湿性瓣膜改变。但原告在人身保险投保单的个人情况告知内容中并未进行如实告知，保险人对保险标的判断来自投保人对保险标的相关提示的回答，本案中原告作为投保人和被保险人隐瞒了既往住院病诊断，被诊断并被提示的相关病史，造成了保险人对保险标的风险判断认识，影响了被告城堡的真实意思。故依据中华人民共和国保险法第16条第四款，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。并不退还保险费。被告不承担保险责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求，二三根据法律规定及保险合同约定，原告投保时未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否成。被告有权解除合同。如前所述，原告本次理赔的疾病在投保前已经患病确诊，其在投保前未履行如实告知义务，隐瞒了既往住院被诊断，并被提示的相关病史。造成了保险人对保险标的风险判断认识错误，影响了被告城堡的真实意思。且其未如实告知的情况，经核保会签后一句，我司的在某手册结论应当为所有险种举报。故依据中华人民共和国保险法第16条第二款，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同的规定，依据华夏福两全保险条款之8.2条，二，问您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务。作为影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。华夏不佳华亚胡政大疾病条款，之8.2条，二如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。华夏医保通费用补偿医疗保险之6.2条，二，若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同的约定。被告有权解除合同请求法院依法驳回原告诉讼请求。综上所述，请求法院驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年3月16日，原告经天津鼎鼎武清部团队业务人员张福萍经手与被告签订了人身保险投保单一份，保险计划为华夏福两份全保险、医保通、附加华夏福重大疾病保险，个人情况告知书中的投保人声明为：本人已知晓投保人应履行如实告知义务，所有告知事项以书面告知为准。如投保人未履行如实告知义务，足以影响贵公司核保结论的，贵公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。2018年3月21日，被告给原告出具个人保险合同一份，约定保险险种分为华夏华夏福两全保险,保险金额520000元,保险期满日为终身、缴费期满日2038年3月22日零时；华夏医保通费用补偿医疗保险1份，保险期满日、缴费期满日均为2019年3月22日零时；华夏附加华夏福重大疾病保险，保险金额520000元，保险期满日终身，缴费期满日2038年3月22日零时。2019年4月16日，原告因病至泰达国际心血管病医院就诊，被诊断为风温性心脏病：二尖瓣中度狭窄，三尖瓣返流、中度肺动脉高压；住院15天，自2019年4月16日至2019年5月1日；共计支付医疗费用73465.72元，其中医保统筹支付29834.48元，其他医保支付2595.13元，个人支付41036.11元。原告在出院后向被告申请理赔，被告于2019年6月14日给原告出具了拒赔通知书并单方解除了合同，故原告诉至法院。审理中，被告认可如果正常理赔原告请求数额符合规定，只是应当扣除10000元的免赔额。原告提供了如下证据：证据一保险合同复印件一份，证明双方存在保险合同关系，该合同中有三种险种，分华夏华夏福两全保险，华夏医保通费用补偿医疗保险，华夏附加华夏福重大疾病保险，其中补偿医疗保险一份，重大疾病保险保险金额为520000元。证据二原告住院票据一张，证明原告个人支付金额为41036.11元。证据三泰达国际心血管病医院住院明细清单，证据四泰达医院住院病案，证据五泰达医院诊断证明；证据三、四、五证明原告在泰达医院的住院治疗情况。证据六被告于2019年6月14日给原告出具的理赔决定通知书，证明被告对原告予以拒赔的事实。经质证，被告对原告所有证据的真实性、合法性没有异议，对证据二关联性有异议，认为该医疗费被告不应承担。被告提供了如下证据：证据一，人身保险投保单复印件，证明原告在投保时予以充分阅读并签字确认保险投保单及相关材料，在人身保险投保单的个人情况告知事项中，原告在被告对其所患疾病时等询问，尤其是第六项您过去是否曾经住院？是否做过手术？与第八项您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病或其他上述未提及的疾病，此两项询问投保人均给予否定答复，且经其签字确认。提供证据二回访录音，证明在电话回访过程中，原告确认投保单和投保提示书为其亲笔签名，证明原告已阅读保险合同内容，确认保险合同的具体保险责任，证明客服人员告知原告如没有实告知，可能会影响合同效力。询问原告人身保险投保单个人情况，告知内容的健康状况是否为本人提供并确认，原告接听是给予肯定的。证据三既往住院病历，超声检查报告单，原告在投保前于2016年5月10零时至2016年5月21日分娩住院，住院期间已被诊断为肺高压，且于5月17日的超声检查报告当中已经确诊三尖瓣返流二尖瓣中度狭窄，轻度肺动脉高压，并提示不除外风湿性瓣膜改变，证明此次理赔的疾病为既往瘾患疾病。证据四此次理赔提供的病历由客户本人提供，证明客户在投保前就已经于2016年5月零时至2016年5月21日分娩住院，被诊断肺动脉。且于5月17日的超声检查报告单中已经确诊三尖瓣返流二尖瓣轻度肺动脉高压，并提示不除外风湿性瓣膜改变。此次理赔时提供的病例中，显示的疾病皆为既往已患疾病。证据五产品条款，证明合同内容已约定，如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同。经质证，原告对证据一的证明目的不认可，认为该证据中投保人王倩字样并非原告本人签字。对证据二的真实性、合法性、关联性和证明目的均不认可，该录音中没有录音时间、保险合同编号，与本案无关。对证据三的真实性、合法性、关联性及其证明目不认可，认为该证据没有合法的证据来源，该证据主要诊断与本案无关。原告确实于2016年住院做过剖腹产手术。对证据四的真实性没意见，但对证明目的不认可，该住院病案首页应以原告当庭提供的住院病案为准。对证据五产品条款，以原告提供的保险合同条款为准，根据保险合同条款约定，被告提供的如实告知义务应当有投保人被保险人的签字确认，对于免赔合同条款，被告没有进行如实告知的，保险合同条款不成立。上述原告提供的证据均客观真实，被告没有异议，本院予以确认。被告提供的人身保险投保单，原告否认投保人处的签字为原告本人所签，对此，被告提出了笔迹鉴定的申请，但在本院委托鉴定期间被告撤回了鉴定申请。因此，本院对该份证据不予确认。被告提供的其他证据客观真实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.被告是否严格履行了告知义务，让原告对人身保险合同中关于被告免责内容得到了充分的认知？2.原告在投保时是否故意隐瞒重大疾病不如实告知被告？3.原告的请求是否合理？原告通过第三方与被告签订了人身保险投保单及个保险合同，合同内容均为格式条款。保险法规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人身保险投保单里个人情况告知书中的投保人声明属免责内容，原告否认是其本人签字，被告撤回了笔迹鉴定申请，无证据证明系原告签字。关于被告的回访录音，只是形式问询，问询内容未涵盖免责条款涉及的整体告知事项，且保险法要求的是在订立合同时对免责内容作出明确说明。因此，应推断投保单上原告的签字非原告本人所为，被告对投保人声明免责内容及相关告知事项未作提示或者明确说明，合同中因原告未履行如实告知义务被告免责的相应内容应认定无效。再者，原告做剖腹产手术的病历中的其他诊断中虽有“肺动脉高压”，但并不是主要诊断内容，医院就此未告知原告也亦未对此病情进行治疗，超声检查提示原告有“二尖瓣中度狭窄、轻度肺动脉高压”等病情，只是作为医生给原告做手术的一个参考，原告对此并不知情。后原告对此病情也未进行过相关的治疗，因此，应认定原告对自己是否患有应当告知被告的疾病并不知晓。综上，原、被告签订的保险合同主要内容合法有效，双方均应严格履行。原告主张赔偿的事实成立，其相关请求符合法律规定，本院应当支持。被告应当依约支付原告医疗费保险金41036.11元、重大疾病保险金520000元。依据保险合同，本院确定被告赔偿责任后，双方订立的保险合同应当终止履行，故对原告继续履行合同的请求不予支持。被告关于应当扣除10000元免赔额的主张合理，本院予以支持。被告的其他抗辩意见与事实不符，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司应于本判决发生法律效力之日起五日内向原告王倩支付保险金551036.11元（汇至本院账户，汇款时请注明案号及承办人姓名，户名天津市武清区人民法院，账号9072701010010000733039，行号402110015117，开户行天津农商银行武清中心支行）。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费9410元，减半收取计4705元，由被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 孙 刚二〇一九年十一月二十六日书记员 齐月元附：本判决书所依据法律规定的具体条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。