广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤53民终961号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司。住所地：广东省云浮市。负责人：方朝勇，总经理。委托诉讼代理人：黄军，广东广信君达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘萍，女，1979年，汉族，身份证住址：广东省罗定市。委托诉讼代理人：何云峰，男，1955年，汉族，住广东省罗定市。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司与被上诉人刘萍人身保险合同纠纷一案，不服广东省罗定市人民法院（2019）粤5381民初858号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司的委托诉讼代理人黄军、被上诉人刘萍及其委托诉讼代理人何云峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司上诉请求：1、请求撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由：一、一审判决认定事实有误。1、《平安附加福享安康提前给付重大疾病保险合同》（以下简称《合同条款》）已经明确约定原位癌不属于双方保险合同约定的保障范围，且上诉人对于前述合同条款已经履行了提示和说明义务。（1）《合同条款》7重大疾病释义，用区别于其他字体加粗特别注明“这部分讲的是我们提供保障的45种重大疾病的定义，其中包括一些免责条款，请您特别留意”；对于不在保障范围内的（1原位癌）等6种疾病采用加深背景颜色突出显示的方式作出了提示。据此可以认定上诉人对于免责条款履行了提示义务。（2）《福享安康保障计划确认书》中“贵公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人已对贵公司出示的产品条款认真阅读、理解同意遵守……”，该《福享安康保障计划确认书》有被上诉人刘萍签名确认。据此可以认定上诉人对于免责条款履行了说明义务。2、《合同条款》中原位癌不在保障范围内符合行业惯例。中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中3.1.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。涉案《合同条款》中关于原位癌的表述与上述《重大疾病保险的疾病定义使用规范》表述基本一致。二、一审判决适用法律错误。上诉人已经对于免责条款履行了提示、说明义务，故该免责条款对于双方都具有法律约束力，应当依照保险合同约定免除保险人责任。请二审法院查清事实予以改判，维护上诉人合法权利。刘萍辩称：一、罗定市人民法院（2019）粤5381民初858号民事判决程序合法、实体处理恰当、适用法律正确，请二审法院予以维持。二、签订合同时，上诉人并没有尽到告知及解释义务。1、上诉人与被上诉人于2016年3月2日签订《平安福享两全保险》和《平安附加福享安康提前给付重大疾病保险合同》，但上诉人的推销业务员在2016年3月2日签订合同前，就已经叫被上诉人将开户银行告知其。所以双方签订合同当日合同已经生效，即签订合同前上诉人已经将保险费扣划。但保险合同及福享安康计划确认书，上诉人是在2016年3月4日才寄来给被上诉人签名，当时快递员只是叫被上诉人签名给回执让其拿回去，并没有叫被上诉人看清楚。2、上诉人在电话推销《平安福享两全保险》和《平安附加福享安康提前给付重大疾病保险合同》时，并没有在电话上将上述两个保险合同需要注意的事项和不予赔偿的范围告知被上诉人。在一审时，上诉人曾经说过在电话上提出过，但却未能在法庭指定的时限内提供证据证明其说法。3、按照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应当做到：①采用格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。②对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。但上诉人上述两点都未能做到。三、上诉人在合同上搞文字游戏。上诉人向外推介《平安福享两全保险》和《平安附加福享安康提前给付重大疾病保险合同》，但上诉人却利用一般投保人的无知及对保险公司的信任情况下搞文字游戏。什么叫重大疾病？被上诉人患上宫颈上皮内肿瘤，并累及个别腺体，所以其进行了腹腔镜下全子宫切除术加双侧输卵管切除术，这是典型的癌症，也是重大疾病的发生及表现。一个女人视为第二生命的子宫和双侧输卵管都要切除，倘不进行手术将会累及生命，这还不算是重大疾病，什么才是重大疾病？上诉人在《平安附加福享安康提前给付重大疾病保险合同》保险条款中，罗列了许多只有医生才会看得懂的疾病和医学术语，而大多数投保人，如果保险人不加以说明，投保人根本不能领会其中的意义。被上诉人在业务员的游说下，且基于对保险的期待及信任，只得糊涂签上自己的名字。综上，上诉人提出上诉请求没有事实和法律依据，为维护被上诉人的合法权益，请二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审法院判决。刘萍向一审法院起诉请求：：1、判令中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司支付重大疾病保险金100000元给刘萍。2、本案一切诉讼费由中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司承担。一审法院认定事实：2016年3月2日，刘萍与中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司签订了《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》，包括主险平安福享安康两全保险及附加险平安附加福享安康提前给付重大疾病保险。保险合同号码为P0XXXXXXXXXXXXX，投保人和被保险人均为刘萍；主险及附加险的保险期间为44年，交费年限为10年，基本保险金额均为100000元；其中附加险约定的保险责任为“在等待期（180日）后发生保险事故，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们将按照下列两者的较大值给付重大疾病保险金：（1）本附加险合同及主险合同所交保险费之和的128%；（2）本附加险合同的基本保险金额”。合同签订后，刘萍按照约定交纳了保险金。2019年1月14日，刘萍因身体不适到罗定市X医院进行检查，被确诊为患有宫颈高级别鳞状上皮内病变，病理诊断为高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ/原位癌），于2019年1月21日在罗定市X医院进行了腹腔镜下全子宫切除术＋双侧输卵管切除术，共住院治疗12天，用去治疗费25377.32元。出院后刘萍向中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司申请理赔被拒，遂诉至一审法院。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。刘萍、中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司签订的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（包括主险平安福享安康两全保险及附加险平安附加福享安康提前给付重大疾病保险）是双方在平等自愿的基础上签订的，内容真实合法，为有效合同。在本案中，刘萍、中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司争议的焦点是刘萍所患的疾病是否属于案涉保险合同约定的保障疾病范围以及双方在签订案涉保险合同的时候中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司是否履行了合同免责条款的说明义务。本案中，刘萍所患的宫颈高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ/原位癌）已经由罗定市X医院诊断确诊，并进行了全子宫以及双侧输卵管的切除手术，医院在出院记录中注明了不除外灶性表浅浸润可能，刘萍提交的城乡居民基本医疗保险报销费用单亦显示刘萍所患疾病为宫颈恶性肿瘤，应属于本案保险合同约定的重大疾病。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加福享安康提前给付重大疾病保险是格式合同，该条款中对恶性肿瘤做如下解释：“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围：（1）原位癌；……”该条款属于免责条款。《中华人民共和国保险法》（2015年修订）第十七条对格式保险合同中免除保险人责任的条款作出了明确规定，要求保险人在投保人投保时，应对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确的说明。保险人负有向投保人“明确说明”的义务，而保险人的说明是否清楚，应当以正常人是否能够知晓、理解为标准。原位癌，属于癌症的一种，符合人们常识性认知的重大疾病，关于原位癌与癌症有何区别，需专业人员进行解释，刘萍作为普通人无法分清。一审庭审中，中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司虽然提出其已对免责条款的底色背景通过颜色加深的方式提醒投保人和被保险人注意，以及要求投保人在确认书上确认刘萍已对免责条款履行了说明义务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司未能证明其已就免责条款向投保人作出了书面或者口头形式的解释说明，这种提醒不足以确定刘萍对于保险合同免责条款中“原位癌”的概念、内容及其法律后果已向投保人作出了常人能够理解的解释说明，因此不能认定中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司已履行了明确说明义务。综上所述，刘萍请求法院依法判令中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司向刘萍给付保险金100000元的诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持；中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司的抗辩意见，理据不足，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》（2015年修订）第十条、第十一条、第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司于判决发生效力之日起十日内向刘萍支付重大疾病保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1150元（刘萍已预交），由中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司负担。二审期间，双方当事人均没有提交新的证据。本院查明的案件事实与一审认定的一致，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司是否已经就案涉保险合同的免责条款履行提示、说明义务？中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司应否承担赔偿责任？根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司与刘萍在签订合同后两天，在2016年3月4日才将保险合同及《福享安康保障计划确认书》通过邮寄方式交给刘萍，且未能举证证明已就免责条款向投保人作出书面或者口头形式的解释说明，该条款对刘萍不产生法律效力。一审法院判决中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司支付保险金100000元给刘萍正确，本院予以维持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司的上诉请求不能成立，本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云浮中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗晓红审判员  陈 阳审判员  尹 蕾二〇一九年十一月八日书记员  范欣健附相关法律法规条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条【二审裁判】第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。