江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣09民终1770号上诉人（原审原告）：李金虎，男，汉族，1972年11月12日出生，江西省宜丰县人，住江西省宜丰县。委托诉讼代理人：熊中华，江西利元律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司。住所地：江西省南昌市红谷滩万达广场A5写字楼20楼。统一社会信用代码：91360100669751914E。负责人：傅清，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡东平，江西豫章律师事务所律师。上诉人李金虎与上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司（以下简称人寿保险江西公司）保险合同纠纷一案，不服江西省宜丰县人民法院（2019）赣0924民初503号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李金虎上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或改判人寿保险江西公司支付30万元保险金；2.诉讼费由人寿保险江西公司承担。事实和理由：一、一审认定李金虎所患的牙龈疾病为特定疾病，属认定事实错误。李金虎所患牙龈疾病事实上应当认定为重大疾病，根据南昌大学第二附属医院2019年7月19日的《疾病诊断证明书》及复查病历显示，李金虎的牙龈疾病确诊为“左上牙龈鳞状细胞癌(恶性)”，建议患者定期复查。属于保险条款7.17重大疾病的第一种恶性肿瘤。一审判决根据保险条款7.18认定为特定疾病的早期恶性肿瘤或者恶××变，与医院诊断的事实存在很大的出入。二、本案应适用重大疾病保险金条款进行赔偿。根据前述南昌大学第二附属医院的复查结果，可以证实李金虎所患口腔疾病属于本案保险条款中的重大疾病，应适用保险条款2.4保险责任重大疾病保险金条款，一次性支付保险金30万元。综上，一审判决缺乏事实和法律依据，请求二审法院支持李金虎的上诉请求。人寿保险江西公司辩称，一审认定李金虎没有患重大疾病是正确的，现有证据不能证明李金虎患有重大疾病。根据双方签订的保险合同约定及保险法相关规定，因李金虎在投保时故意隐瞒应当如实告知的事项，人寿保险江西公司有权解除合同，并且不支付保险金。请二审法院依法驳回李金虎的上诉请求。人寿保险江西公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判人寿保险江西公司不支付保险金；2.一审、二审诉讼费由李金虎承担。事实和理由：一、李金虎投保时故意隐瞒其患有××的事实，严重影响人寿保险江西公司作出是否承保以及提高保险费率的决定，违反了双方签订的保险合同，人寿保险江西公司依约有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，一审判决未适用保险合同免责条款，属适用法律错误。在投保时人寿保险江西公司询问李金虎是否患有××等疾病时，其称未患过任何疾病，但在投保前一段时间就被医院诊断患有慢性××，并且一直处于治疗状态，一审亦查明了上述事实。李金虎在投保时故意隐瞒病情，严重影响人寿保险江西公司做出是否承保以及提高保险费率的决定。人寿保险江西公司行使解除合同权利，向李金虎出具《解除合同及拒赔通知书》，符合法律规定及合同约定。一审认定人寿保险江西公司解除保险合同有效，同时判令人寿保险江西公司向李金虎支付保险金，不符合保险条款3.1的约定。二、李金虎是否患有重大疾病，未提供充分证据予以证据，应承担举证不能的法律后果。李金虎在患有所谓的“牙龈癌”后，向人寿保险江西公司提出理赔申请，并未向人寿保险江西公司提供医院确诊病的诊断证明。同时。人寿保险江西公司在核实李金虎既往病史的情况时，发现李金虎患有××，并且在投保时尚未治好。李金虎未履行如实告知义务、人寿保险江西公司才依约向李金虎发出解除合同和拒赔通知。一审中李金虎提供了南昌大学第二附属医院的出院疾病诊断证明，上面显示为“牙龈溃疡”，并非“牙龈癌”。另外，李金虎虽提供了南昌大学第二附属医院委托上海交通大学医学院附属第九人民医院检测的病理报告，但该病理报告只是一份会诊咨询意见书。南昌大学第二附属医院收到病理报告后，并未出具确诊为“牙龈癌”的诊断报告，反而在出院报告载明为“牙龈溃疡”。其后虽补充了微信聊天记录和上海交通大学医学院附属第九人民医院病历，但病历属于医院联网内部使用材料，在没有正式的医院诊断报告书的情况下，不足以证明李金虎患有牙龈癌。一审法院仅以病理报告直接认定李金虎患有牙龈癌，属认定事实不清。综上，一审法院事实认定不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，支持人寿保险江西公司的上诉请求。李金虎辩称，1、李金虎犯××与本案左上牙龈鳞状细胞癌恶性理赔无关，在投保前左上牙龈鳞状细胞癌并未发生，本案主张的赔偿与××疾病不存在关联，是否带病投保是否存在故意和过失不具有事实和法律上的关联；2、李金虎所犯恶性左上牙龈鳞状细胞癌属于重大疾病，保险公司并未对什么是重大疾病与特定疾病之间的划分标准、疾病概念、疾病内容向投保人履行明确说明义务，也未将恶性左上牙龈鳞状细胞癌这一疾病是重大疾病还是特定疾病进行列举式推定，根据保险法规定，当对某一条款中的内容存在两种或多种解释时，应当适用不利解释原则，也就是不利解释原则是针对保险公司是否是特定疾病在一审时保险公司代理人在答辩时已经认可了为特定疾病，本案的争议就是是否为重大恶性疾病。李金虎向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险江西公司按照双方签订的无忧一生重大疾病保险（下称无忧险）合同，一次性支付重大疾病保险金302762.35元（重大疾病保险金30万元及医疗费2762.35元）；2.诉讼费由人寿保险江西公司承担。一审法院认定事实：2015年10月至同年11月，李金虎在宜丰县中医院住院治疗，入院、出院均被诊断为病毒性××乙型慢性中度。2016年4月6日，李金虎向人寿保险江西公司的销售人员填写人身保险投保单，其中载明，投保人为李金虎，险种为无忧险，基本保险金额30万元，保险期间为终身，交费期间20年，首期保险费12360元，年交。投保单健康告知及说明6.e条中载明，对被保险人和投保人现在或曾有××病毒携带、××等疾病接受治疗问题，李金虎在“是”与“否”选项中勾选了“否”。同日，李金虎在打印体的投保人声明上签名。该投保声明载明，销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作出了明确说明，本人已认真阅读并理解上述投保提示内容。其后，人寿保险江西公司客服对李金虎进行了电话回访，李金虎在电话中认可人寿保险江西公司工作人员对其进行了保险条款的讲解，且李金虎已了解了保险责任及免除责任。在李金虎交付首期保险费12360元后，2016年4月14日，人寿保险江西公司出具无忧险保险单给李金虎。保险单条款中的2.4条载明，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病，按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；因疾病，初次被确诊患有本合同约定的特定疾病，按基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，本合同继续有效。3.1条载明，若投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响人寿保险江西公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，人寿保险江西公司有权解除本合同，若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，人寿保险江西公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，人寿保险江西公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。5.3条载明，申请重大疾病、特定疾病保险金时，申请人应提供保险公司认可的医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确认疾病必要的病理检验等。7.16条载明，人寿保险江西公司认可的医院为其指定的医院，若没有指定，则指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。7.17条载明，恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔搞基转移到身体其他部位的疾病。7.18.1条载明，极早期的恶性肿瘤或恶××变，是指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶××变，并接受了相应的治疗：原位癌，相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴白血病，皮肤癌等。至今，李金虎共交保险费三年，合计37080元。2018年3月22日，李金虎因牙龈发现肿物到南昌大学第二附属医院住院治疗一天，入院、出院均诊断为牙龈溃疡，进行牙龈肿物切除术，手术顺利，术后当天出院。李金虎的病理切片则经南昌大学第二附属医院送检至上海交通大学医学院附属第九人民医院（下称上海九院）。同年4月9日上海九院作出的病理会诊咨询意见为，牙龈黏膜鳞状上皮瘤样增生及中-重度异常增生，小灶癌变，为高分化鳞关细胞癌（I级），病变较局限，患者目前口腔内未见明显肿块，建议密切随诊。同年4月16日，李金虎向人寿保险江西公司申请理赔。人寿保险江西公司受理后，调查核实到李金虎在投保前已患慢性××中度，并住院治疗的事实，下发解除合同，退还保险费，给付保险金37080元的理赔结论。4月25日，人寿保险江西公司以李金虎于投保前已患慢性××中度，投保时未履行如实告知义务为由下发解除与李金虎的无忧险合同及拒赔通知书。李金虎于同月27日签收该通知书。此后李金虎收到人寿保险江西公司支付的37080元。李金虎分别于2018年6月25日至同月27日、7月24日、11月5日、2019年1月21日到上海九院门诊治疗。因向人寿保险江西公司再要求理赔未果，李金虎遂诉至该院。另查明，上海九院是经上海市卫生局核准登记的政府主办的非营利性三级甲等综合性医院。一审法院认为，李金虎与人寿保险江西公司之间签订的无忧险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应依约履行。李金虎所患牙龈疾病经三级甲等医院上海九院确诊为高分化鳞关细胞癌（I级），病变较局限，患者目前口腔内未见明显肿块，且李金虎事后也仅进行了门诊治疗，在李金虎未有其他证据佐证情况下，该病情目前仅可认定为癌症早期，根据保险条款中2.4条的约定，人寿保险江西公司应按基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，即赔偿李金虎6万元保险金，且无忧险合同继续有效。人寿保险江西公司未举证证明李金虎投保前所患的××对本案保险事故的发生构成了严重影响，因此人寿保险江西公司不能适用保险条款3.1条款中“若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，人寿保险江西公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费”的约定免除其保险责任。李金虎投保前即患有××且住院进行治疗，却在投保单上勾选了“否”选项，违背诚信原则，因此，虽然以前述情形认定了无忧险合同继承有效，但鉴于李金虎的上述行为已影响到人寿保险江西公司决定是否同意继续承保或者提高保险费率问题，故人寿保险江西公司可以根据保险条款3.1条“若投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响人寿保险江西公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，人寿保险江西公司有权解除本合同”的约定，解除其与李金虎之间的无忧险合同。人寿保险江西公司解除合同后，根据法律规定和约定，李金虎可以要求恢复原状，故人寿保险江西公司应退回李金虎所交保险费37080元。综上，李金虎要求人寿保险江西公司支付保险金302762.35元，其中的97080元，该院予以支持，其余部分，理由不足，该院不予支持。扣除人寿保险江西公司已支付的37080元，人寿保险江西公司尚应支付李金虎6万元。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、人寿保险江西公司于判决生效之日起五日内支付李金虎60000元；二、驳回李金虎的其他诉讼请求。案件受理费5842元，由李金虎负担4684元，人寿保险江西公司负担1158元。如人寿保险江西公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，李金虎提供了2019年7月19日复查时南昌大学第二附属医院出具的《疾病证明书》1份。拟证明：南昌大学第二附属医院医务科盖章及两位医生签字出具该《疾病证明书》，确认李金虎患有左上牙龈鳞状细胞癌恶性疾病的事实。人寿保险江西公司质证称，对该《疾病证明书》的真实性无法判断，《疾病证明书》时间是2019年7月19日，但没有附相关的检查报告，仅凭该《疾病证明书》不能证明李金虎患有左上牙龈鳞状细胞癌恶性。即便该疾病证明书是真实的，也只是证明在2019年7月19日李金虎患有左上牙龈鳞状细胞癌，而不能证明李金虎于2018年4月申请理赔时患有该疾病，人寿保险江西公司已于2018年4月作出解除保险合同的通知，因此《疾病证明书》本案无关。本院对《疾病证明书》的真实性予以确认。本院二审查明：本院对一审法院认定的事实予以确认，另查明：2019年7月19日，南昌大学第二附属医院对李金虎出具了一份《疾病证明书》，诊断李金虎患有左上牙龈鳞状细胞癌（恶性）。该《疾病证明书》加盖有南昌大学第二附属医院医务科盖章及钟庐云、王军两位医生的签名章和签字。本院认为，根据查明的事实，本案保险合同于2016年4月14日成立，上海交通大学医学院附属第九人民医院于2018年4月9日对李金虎作出诊断意见为“牙龈黏膜鳞状上皮瘤样增生及中-重度异常增生，小灶癌变，为高分化鳞关细胞癌（I级）”，李金虎于2018年4月9日向人寿保险江西公司理赔，人寿保险江西公司于2018年4月25日向李金虎发出解除合同通知书。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，自2016年4月14日起至发出解除合同通知书之日（2018年4月25日），即已超过二年时间，人寿保险江西公司不得解除合同。一审判决认定双方之间的保险合同已解除系适用法律错误，本院予以纠正。同时，李金虎投保时未如实告知的是××疾病，其投保时并未患有本案主张理赔的牙龈疾病（牙龈鳞状细胞癌），牙龈疾病（牙龈鳞状细胞癌）是保险合同成立之后发生的保险事故，人寿保险江西公司应当予以理赔。对李金虎主张理赔的牙龈疾病，南昌大学第二附属医院作出了《疾病证明书》，诊断为左上牙龈鳞状细胞癌（恶性）。根据保险合同有关重大疾病条款的约定，左上牙龈鳞状细胞癌（恶性）属于重大疾病，人寿保险江西公司应依照重大疾病保险责任条款约定，按基本保险金额30万元向李金虎理赔，同时保险合同终止。人寿保险江西公司已向李金虎退保险费37080元，还应向李金虎支付262920元（300000元-37080元=262920元）。综上，李金虎的上诉请求部分成立，人寿保险江西公司的上诉请求不能成立；一审判决认定基本事实清楚，但处理结果不当，应予纠正。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省宜丰县人民法院（2019）赣0924民初503号民事判决第二项；二、变更江西省宜丰县人民法院（2019）赣0924民初503号民事判决第一项为：上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司于本判决生效之日起五日内向上诉人李金虎支付保险金262920元；三、驳回上诉人李金虎的其他诉讼请求。一审案件受理费5842元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司负担4900元，上诉人李金虎负担942元；二审案件受理费7142元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司负担6200元，上诉人李金虎负担942元。本判决为终审判决。审判长  陈文建审判员  涂青达审判员  杨耀星二〇一九年十一月十九日法官助理管林健书记员汪咪咪