天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津02民终6552号上诉人（原审原告）：天津市胸科医院，住所地天津市台儿庄南路261号。法定代表人：郭志刚，院长。委托诉讼代理人：王茜，女，该院职工。委托诉讼代理人：李新竹，女，该院职工。上诉人（原审被告）：王学鑫，男，1942年12月20日出生，汉族，住天津市北辰区。法定代理人：李秀玉（王学鑫之妻），1945年4月20日出生，汉族，住天津市北辰区。委托诉讼代理人：王嵘（王学鑫之女），1972年4月29日出生，汉族，住天津市河西区。委托诉讼代理人：王津勇（王学鑫之弟），1955年1月2日出生，汉族，住天津市河北区。上诉人天津市胸科医院（以下简称胸科医院）与上诉人王学鑫因医疗损害责任纠纷一案，不服天津市津南区人民法院(2019)津0112民初2630号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月3日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。胸科医院上诉请求：1.改判原判决第一项，支持胸科医院在一审的全部诉讼请求；2.判令王学鑫承担一、二审全部诉讼费用。上诉理由：原一审法院认定事实错误。胸科医院就医疗服务合同履行了全部诊疗义务，故王学鑫应履行支付全部医疗费用的义务，不应该按照前期王学鑫诉胸科医院医疗纠纷侵权案件的责任比例进行判决，王学鑫应在全额支付所欠医疗费用后，将上述所缴费用通过医疗侵权诉讼另案解决。王学鑫答辩称，此次费用是由于医疗侵权造成，应当由胸科医院承担。王学鑫上诉请求：1.请求撤销天津市津南区人民法院（2019）津0112民初2630号判决；2.请求依法提审此案，改判驳回胸科医院的诉讼请求；3.判决支持王学鑫52244.03元的辩护请求；4.诉讼费由胸科医院承担。上诉理由：原判决认定证据错误、认定事实错误、适用法律错误。一、胸科医院向原审法庭提交举证的证据1《天津市胸科医院住院费用清单》无法保证真实性、合法性、关联性。不能作为本案定案的证据。二、原重审判决认定证据归属问题错误，王学鑫请求法院调取的证据不能作为胸科医院证据质证。三、原重审判决认定事实不清、认定证据错误。病床问题认定证据错误、认定事实错误，王学鑫不应按照单人间标准承担费用。会诊费的认定事实不清、认定证据错误，胸科医院收费不符合相关部门对于会诊费的规定。四、无陪护护理费的问题认定事实不清、认定证据错误，没有签订无陪伴护理协议，且胸科医院向家属发放了陪伴证并有医嘱证明。五、胸科医院处有预交金74500元，应当抵消应支付费用，原重审漏判。六、根据国家相关规定，收取了I级护理不得再收取专项护理费用。胸科医院答辩称，不同意王学鑫上诉请求。胸科医院向一审法院起诉请求：1.请求人民法院判令王学鑫支付2016年4月14日至2018年2月5日医疗费571893.02元；2、诉讼费用由王学鑫承担。一审法院认定事实：王学鑫于2010年5月4日到胸科医院住院治疗，5月17日在全麻下行AVR＋CABG×2手术，术后一日病情危重，呼吸机辅助，神志差，呼之不应。2010年5月20日，查体：神志不清、意识丧失、呼之不应。之后，王学鑫在胸科医院住院治疗至今。胸科医院呈讼一审法院，依据胸科医院费用清单，请求人民法院判令王学鑫支付2016年4月14日至2018年2月5日医疗费571893.02元并负担本案诉讼费用。另查明，王学鑫于2010年8月30日向天津市和平区人民法院提起医疗损害赔偿纠纷，2014年10月31日，天津市和平区人民法院作出（2010）和民一初字第1234号民事判决书，认定胸科医院对王学鑫的损害后果的参与度为60%，即对王学鑫的损失承担60%的民事赔偿责任；天津市第一中级人民法院于2015年12月3日作出维持原判的终审判决。天津市和平区人民法院作出（2016）津0101民初2350号民事判决书再次确认胸科医院对王学鑫的损害承担60%的责任；天津市第一中级人民法院于2017年8月29日作出维持原判的终审判决。胸科医院就2010年7月30日（不含30日）至2016年4月13日期间王学鑫拖欠的医疗费起诉，天津市津南区人民法院作出(2015)南民二初字第1604号民事判决书，判决王学鑫给付胸科医院2010年7月30日（不含30日）至2016年4月13日的医疗费共计483300.92元。后王学鑫提出上诉，天津市第二中级人民法院作出（2016）津02民终3546号民事判决书，判决驳回上诉、维持原判。后王学鑫提出再审申请，天津市高级人民法院作出（2018）津民申1278号民事裁定书，裁定驳回王学鑫再审申请。一审法院认为，王学鑫在胸科医院住院治疗，双方形成了医疗服务合同关系，胸科医院为王学鑫提供医疗服务，王学鑫作为患者应支付相应的医疗费用。本案争议焦点为：胸科医院主张的各项医疗费用是否符合规定。依据胸科医院住院费用清单，王学鑫在2016年4月14日至2018年2月5日期间产生费用如下：住院费228038元（取暖费6元/天共53天计318元，单人间294.5元/天共505天计148720元，单人间500元/天共158天计79000元）、西药费87533.10元、中药费909.74元、检查费2688元、治疗费181475.06元、放射费2348元、化验费23916元、输氧费33844.12元、护理费11141元（口腔护理10元/次共100次计1000元，一级护理21.08元/天共481天计10141元），合计571893.02元。1.住院费。王学鑫抗辩称其所住为双人间，应以75元每天共663天计49725元收取住院费，胸科医院多收取177995元（148720元+79000元-49725元）。庭审中胸科医院、王学鑫就王学鑫一人居住在双人间病房的事实无争议，一审法院予以确认。天津市津南区人民法院作出的(2015)南民二初字第1604号民事判决书已经生效，该判决确认了胸科医院提交的证据2010年7月30日至2016年4月13日王学鑫医疗费用清单明细的证明效力，依据该证据，王学鑫住院费按照单人间标准计取费用。胸科医院提交《市发展改革委市卫生计生委关于规范二级以上公立医院病房床位价格的通知》（津发改价综[2016]490号）及该院关于病房单人间调价的文件，证明该院单人间床位价格由其自主制定。现胸科医院主张王学鑫按照单人间标准支付住院费，符合相关规定，应予支持。王学鑫虽抗辩称其所住病房为双人间，但其实际享有单人间的医疗条件，对王学鑫该项抗辩一审法院不予采纳。2.会诊费。王学鑫抗辩胸科医院会诊记录错误、会诊费用超过规定标准，多收会诊费1200元（1800元-600元=1200元），认为会诊时间分别为2017年4月23日、2017年5月5日、2017年6月15日、2017年7月4日、2017年10月31日、2017年11月21日，共六次，根据津发改价综[2016]487号文件，三级医院副主任医师会诊费100元/次。根据王学鑫病历，会诊记录分别为2017年4月23日（注明会诊费300元，需自费）、2017年5月5日（注明会诊费300元，需自费）、2017年6月15日（注明会诊费300元，需自费）、2017年7月4日（注明会诊费300元，需自费）、2017年10月31日（注明会诊费300元，需自费）、2017年11月9日、2017年11月21日、2017年12月12日。根据胸科医院、王学鑫均认可的《市发展改革委市卫生计生委市人力社保局关于公布综合类康复类医疗服务项目价格的通知》（津发改价综[2017]745号）及其附件《综合类医疗服务项目价格》关于会诊费的规定，三级医院院际会诊费用标准为副主任医师100元/次、主任医师200元/次，综合考虑会诊次数、医师职称及交通费用，胸科医院主张1800元会诊费用具有合理性。王学鑫亦认可会诊确实发生，仅就会诊次数及费用标准提出异议，此项抗辩事实依据不足，一审法院不予采纳。3.无陪伴护理费。王学鑫抗辩称其未与胸科医院签订无陪伴护理协议，王学鑫始终有家属陪护，胸科医院多收取无陪伴护理费9945元（15元/天×663天=9945元）。双方均以《市物价局关于市胸科医院新建病房床位费等收费标准的复函》（津价综[2014]9号）作为认定无陪伴护理费标准的依据，一审法院予以确认。根据该文件规定，无陪伴护理费是各级医疗机构在患者住院期间，无需家属陪护，提供生活起居服务所收取的费用。胸科医院提供无陪伴护理服务无需以签订书面无陪伴护理协议为必要条件，患者家属的陪护也不能视为胸科医院未提供该项服务。住院期间，胸科医院提供了必要的服务，王学鑫未就无陪伴护理事项提出异议，对王学鑫该项抗辩一审法院不予采纳。4.Ⅰ级护理、口腔护理、压疮护理、气管切开护理、气管切开套管更换、吸痰护理等费用。王学鑫抗辩称收取Ⅰ级护理费不得再收取口腔护理、压疮护理、气管切开护理、气管切开套管更换、气管插管护理、吸痰护理等费用，提交《综合类医疗服务项目价格》《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》予以佐证。Ⅰ级护理，指病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理或生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者的护理。经查，根据王学鑫提交的《综合类医疗服务项目价格》，Ⅰ级护理项目编号为ACAC0001，三级医院每日22元；口腔护理项目编号ACBH0001，三级医院每次10元；吸痰护理项目编号ACBJ0004，三级医院每日18元。另根据王学鑫提交的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，分级护理（ACA）分为Ⅲ级护理（ACAA0001）、Ⅱ级护理（ACAB0001）、Ⅰ级护理（ACAC0001），专项护理（ACB）分为口腔护理（ACBH0001）、压疮护理（ACBN0001）、气管切开护理（ACBJ0001）、气管切开套管更换（ACBJ0002）、气管插管护理（ACBJ0003）、吸痰护理（ACBJ0004）等等，Ⅰ级护理项目内涵为“每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗、用药，正确实施口腔护理，压疮预防和护理，管路护理等护理措施，实施安全措施，对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导”，同时载明，“收取Ⅰ级护理不得再收取口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用”，专项护理项目内涵中“已在各项分级护理项目中包含内容，不再另行计价”。但在后公布实施的《综合类医疗服务项目价格》中，Ⅰ级护理项目内涵描述为“每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗，用药，对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导”，减少了“正确实施口腔护理，压疮预防和护理，管路护理等护理措施”的内容，也未在备注中载明“收取Ⅰ级护理不得再收取口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用”，专项护理项目内涵中“已在各项分级护理项目中包含内容，不再另行计价”的内容。《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《综合类医疗服务项目价格》内容不符的，应以在后公布实施的文件为准。胸科医院分级护理及专项护理收费均未超出标准且各项目均互不隶属，王学鑫关于收取Ⅰ级护理费不得再收取口腔护理、压疮护理、气管切开护理、气管切开套管更换、气管插管护理、吸痰护理等费用的意见，与《综合类医疗服务项目价格》的规定不符，对该项抗辩一审法院不予采纳。关于费用清单问题，王学鑫多次主张胸科医院未提供纸质版每日清单作为收费依据，且自助服务机查询到的每日费用清单与胸科医院提供的住院费用清单存在2607.27元出入，并辩称胸科医院提交的住院费用清单系伪造而成。经一审法院核实，该医院自搬至新址后便实现无纸化办公条件，住院患者的每日费用清单均可从自助服务机上查询，已完成每日费用告知义务。关于清单中费用存在出入的问题，胸科医院提供的住院费用清单系王学鑫自2016年4月14日至2018年2月5日的费用汇总，较每日费用清单更为客观、准确，且胸科医院提供的住院费用清单下注“因患者正在治疗中，此单仅供参考，最后应以结算清单为依据。”，因患者王学鑫至今仍未与医院进行结算，故应以住院费用清单作为费用计算的重要参考凭证，对王学鑫的该抗辩意见，一审法院不予采纳。胸科医院就其住院费用清单中其他项目的收费依据亦提交了证据予以佐证。王学鑫未能提供足以推翻胸科医院主张的相反证据，且胸科医院收费项目经在先判决予以确认，一审法院对胸科医院主张的王学鑫医疗费用数额予以支持，对王学鑫关于胸科医院存在违规收费的抗辩不予采纳。关于责任分担问题。胸科医院主张由王学鑫向其给付全部医疗费用；王学鑫抗辩称由于胸科医院存在诊疗过错行为导致王学鑫长期住院治疗，其不应向胸科医院给付医疗费用。由于双方之间医疗损害纠纷问题已另案解决，关于责任比例的分担已经生效的法律文书确认，胸科医院对王学鑫的损失承担60%的民事赔偿责任，故对王学鑫该项抗辩意见不予采纳，对胸科医院所持由王学鑫支付全部医疗费用的主张，一审法院不予全部支持。2016年4月14日至2018年2月5日，王学鑫在胸科医院住院治疗期间共计拖欠医疗费（其中会诊费含交通费）共计571893.02元，根据责任比例，王学鑫应支付拖欠的医疗费228757.21元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：“一、被告王学鑫于本判决生效后十日内给付原告天津市胸科医院2016年4月14日至2018年2月5日医疗费共计228757.21元；二、驳回原告天津市胸科医院的其他诉讼请求。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，王学鑫与胸科医院之间的医疗纠纷，已有生效判决确认责任比例，对于王学鑫所发生的医疗费用，胸科医院应当按比例承担，对于胸科医院应予承担部分，一审判决予以剔除，并无不当。胸科医院上诉认为王学鑫应在全额支付所欠医疗费用后将所缴费用通过医疗侵权诉讼另案解决，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于王学鑫的上诉请求：一、关于《天津市胸科医院住院费用清单》能否作为认定本案相关费用的问题。《天津市胸科医院住院费用清单》是汇总清单，合计金额与自助查询系统统计金额基本能够对应，且还略低于自助查询系统统计的清单金额，具备真实性、合法性、关联性，能够作为认定本案相关费用的证据。二、关于王学鑫认为原重审判决认定证据归属问题错误，其请求法院调取的证据不能作为胸科医院证据质证。王学鑫该项上诉主张没有法律依据，本院不予支持。三、关于病床收取费用标准的问题。王学鑫认为其所住病房为双人间，应当按照双人间标准收取费用，但因先前已有生效判决予以确认，且在医疗期内王学鑫均以单独居住的方式在双人间内居住，胸科医院按照单人间计费，王学鑫亦未搬离持续居住，据此胸科医院按照单人间标准收费具备合理性。关于会诊费，胸科医院提供的会诊次数不止一次，王学鑫亦一直在接受会诊，胸科医院主张的会诊费用具有合理性，王学鑫在会诊实际多次发生后，就会诊次数及费用标准提出异议，本院不予支持。四、关于无陪伴护理费。虽然双方未签订无陪伴护理协议，但根据无陪伴护理费的收费标准15元/天，以及王学鑫的病情，在住院期间，胸科医院提供了必要的服务，王学鑫亦未就无陪伴护理事项提出异议，患者家属的陪护也不能视为胸科医院未提供该项服务，王学鑫认为不应当支付无陪伴护理费的上诉请求，本院不予支持。五、关于胸科医院处有预交金74500元，已由另案抵扣，不存在漏判问题。六、关于专项护理费用问题，胸科医院提供了相关服务，王学鑫亦认可发生了相关医疗行为，胸科医院就收费依据已做了相应解释，王学鑫应支付相关费用。综上所述，胸科医院、王学鑫的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4266元，由天津市胸科医院负担3160元，由王学鑫负担1106元，王学鑫负担部分，予以免交。本判决为终审判决。审判长 王 欣审判员 李国敏审判员 张津隆二〇一九年十一月二十八日法官助理唐彬皓书记员刘宏玫