广东省湛江市霞山区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0803民初1715号原告：柯琼琼。委托诉讼代理人：罗卫理、唐菲菲，广东粤正律师事务所律师。被告：湛江市第二人民医院。法定代表人：梁光钧，院长。委托诉讼代理人：曾芳芳、周继华，广东邦达律师事务所律师。原告柯琼琼与被告湛江市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月21日受理后，依法组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告柯琼琼及其委托诉讼代理人唐菲菲、被告湛江市第二人民医院的委托诉讼代理人周继华到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告柯琼琼向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗费137691.7元、住院伙食补助费5500元、护理费5500元、营养费2750元、交通费2000元，以上费用共计153441.7元；2.本案全部诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告支付原告医疗费123922.53元、住院伙食补助费4950元、护理费4950元、营养费2475元、交通费1800元、伤残赔偿金302875.20元、后期治疗费36000元、被抚养人生活费187110元、鉴定费11772元、精神损害抚慰金30000元，以上费用共计705854.73元；2.本案全部诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年9月30日，原告柯琼琼因剖腹产住院至被告湛江市第二人民医院，2015年10月1日行剖腹产手术。术中因被告备血不足，无法及时输血，被告医生告知原告子宫大出血，没办法止血，要家属签子宫切除同意书后进行全宫切除术。术后原告一直腹胀不消和腹痛，多次向被告医生反映，但被告知这是剖腹产术后正常反应，要求家属在医院外自行购买白蛋白注射和输血。2015年10月5日晚，原告腹部肿胀仍未消除，还伴有腹部剧痛、呼吸心跳急促、全身发冷,被告医生将原告转ICU抢救,并称器官衰竭出具病危通知书,抢救一周后病情稳定后转回产科病房,直到2015年10月18日,原告腹胀情况仍未减轻并伴有发烧情况,在病情没有好转找不到具体病因的情况下,原告家属要求转科治疗,后原告转入普外科，经大肠造影检査确诊为乙状结肠子宫残端瘘、肠梗阻,查到病因后对症治疗,后原告病情缓解。但因原告身体情况很差,无法进行第二次手术,遂于2015年11月25日办理出院手续。因被告对原告进行剖腹产手术时未能按照手术要求备血,导致原告子宫大出血进而对子宫进行全部切除,因被告在行剖腹产和子宫切除术时操作不当,导致原告乙状结肠子宫残端瘘、肠梗阻,并且在该损害产生后仍不知情,延误治疗,对原告的身心造成巨大影响和损失。原告为维护合法权益，特提起诉讼，请求判如所请。被告湛江市第二人民医院辩称，本案证据已证实原告产后大出血，被行子宫次全切除术，是其自身疾病发展所致，与被告的医疗行为不存在因果关系。因此，被告对原告分娩、产后大出血及被行子宫次全切除术所产生的医疗费、残疾以及其他各项赔偿项目不承担赔偿责任。故原告在产休区住院期间（2015年9月30日至同年10月18日）产生的费用及该期间的住院伙食补助费、护理费、营养费，被告无需承担责任。原告于2015年10月18日转外科治疗乙状结肠-子宫残端瘘，产生的各项费用，被告按过错比例承担赔偿责任。广东正和法医临床司法鉴定所在鉴定期间要求提交的中国人民解放军第四二二医院（海滨医院）门诊病历、妇产科报告单未经质证，程序不合法，且司法鉴定意见书认为被告对原告的诊疗过程存在过错，与原告出现乙状结肠-子宫残端瘘存在主要参与因素,建议参与度为61%-90%，认定被告的责任过重，被告认为应认定为同等责任为宜。被告对原告后续治疗费40000元及鉴定费13080元没有异议，对原告主张的被抚养人生活费、精神损害抚慰金有异议，交通费由法庭依实际情况核实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。原、被告对对方提供的证据无异议的，本院予以确认并在卷佐证，对提供证据的合法性及关联性有异议的部分，由本院综合评判认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理查明，认定事实如下：2015年9月30日，原告柯琼琼因“停经37+1周，要求终止妊娠”到被告湛江市第二人民医院治疗，入院诊断：1.孕1产0孕37+1周双胎妊娠；2.试管婴。次日，被告为原告行子宫下段剖宫产术，原告术中出血不止，考虑子宫收缩乏力，产后大出血，DIC，失血性休克，继续保留子宫可能危及产妇生命，被告向患者及家属交代病情后，家属签字同意切除子宫。被告为原告行次全子宫切除术。术后，原告持续腹胀未消。同年10月6日，原告出现面色苍白、冷汗、胸闷、呼吸困难、口渴、腹胀腹痛、心率快（约150次/分）症状，遂转入ICU进一步治疗，于同年10月12日转产科继续治疗，于同年10月18日出院转外科二区继续治疗，入院诊断：1.肠梗阻；2.中度贫血；3.剖宫产术后。出院诊断：1.肠梗阻；2.乙状结肠-子宫残端瘘；3.低蛋白血症；4.中度贫血；5.剖宫产术后。2015年11月25日，原告办理出院手续。原告于被告处住院治疗56天，支付2015年9月30日至同年10月18日在被告产休区医疗费63560.7元（59740.3元+1910.2元+1910.2元）及临床用血互助金2000元（840元+320元+840元）；支付2015年10月18日至同年11月25日在被告外科二区医疗费22131元。另，原告按被告医嘱自购白蛋白和球蛋白支付13125元（3360元+720元+453元+1812元+1700元+850元+2530元+1700元）。上述费用共计100816.7元。诉讼过程中，经原告申请，本院依法委托了广东正和法医临床司法鉴定所对被告的诊疗行为作医疗损害过错鉴定，并对原告的伤残等级及后续治疗费作鉴定。2019年6月21日，广东正和法医临床司法鉴定所作出广正司鉴所[2019]临鉴字第0639号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.评定患者柯琼琼子宫次全切除术后，构成七级伤残；剖宫产及子宫次全切除术后，遗留长期乙状结肠-子宫残端瘘，构成七级伤残；2.评定患者柯琼琼后续行乙状结肠-子宫残端瘘的治疗费为40000元。同日，广东正和法医临床司法鉴定所作出广正司鉴所[2019]临鉴字第0639-1号司法鉴定意见书，分析认为“患者柯琼琼被行子宫次全切除的原因是产后大出血,而产后大出血的原因是部分胎盘局部粘连,子宫无收缩,经行药物加强子宫收缩及缝扎后不能止血,即患者产后大出血的原因为自身子宫状态的原因,与患者要求终止妊娠,湛江二医院在患者无明显剖宫产手术指征的情况下,对患者决定行剖宫产终止妊娠,及湛江二医院的手术操作、治疗,无明显关联性。患者柯琼琼剖宫产及子宫次全切除术后,出现持续腹胀,单用因麻醉而致胃肠蠕动减弱无法解释,而患者既往有肠粘连病史,故不排除因术前胃肠未排空而致术后胃肠积气增加,从而引起腹胀。患者术后出现长期、大量的血性腹水,根据目前的鉴定材料,不能排除医方未尽到诊疗注意义务而损伤腹腔内血管或手术缝扎不仔细,致慢性渗出而产生血性腹水。患者剖宫产后大出血,致低白蛋血症;术后因腹胀、腹水被嘱禁食或流食,致蛋白质等营养物质摄入量减少;长期、大量血性腹水致白蛋白的减少,虽经补充白蛋白、输血等治疗,但患者血蛋白总数、白蛋白恢复缓慢。白蛋白的减少,可致患者机体抵抗力下降,腹胀、腹水恢复缓慢,从而引起感染、乙状结肠-子宫残端瘘等并发症。故认为湛江二医院对患者柯琼琼术前未禁食即术前准备不充分,及不能排除的手术损伤腹腔血管或手术缝扎不仔细的过错,与患者术后持续腹胀、长期腹水,机体抵抗力下降,而出现乙状结肠-子宫残端瘘等并发症存在参与因素。”鉴定意见：1.评定湛江市第二人民医院在对患者柯琼琼的诊疗过程中,对手术指征把控不严、术前准备不充分,及不能排除的手术损伤腹部血管或手术缝扎不仔细,未尽到诊疗注意义务,存在过错；2.评定湛江市第二人民医院在对患者柯琼琼诊疗过程中的过错,与患者柯琼琼出现乙状结肠-子宫残端瘘存在主要参与因素,建议参与度为61%-90%；与患者柯琼琼子宫次全切除,无明显关联。原告支出司法鉴定费13080元（10000元+3080元）。另查明，原告于1985年5月14日出生，属非农业家庭户口，其与袁飚生育袁小雅、袁小皖两个女孩，两个女孩均于2015年10月1日出生。本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。原告柯琼琼因怀孕待产到被告湛江市第二人民医院处进行诊疗活动，被告应当向原告提供与其医疗水平相适应的医疗服务行为。被告在诊疗活动中如果存在过错，则应承担相应的民事赔偿责任。本案经本院委托，广东正和法医临床司法鉴定所作出广正司鉴所[2019]临鉴字第0639号、第0639-1号《司法鉴定意见书》，该鉴定所在鉴定期间要求原告提交近期相关病情资料，虽然原告提交的中国人民解放军第四二二医院（海滨医院）门诊病历、妇产科报告单未经质证，但该病历材料不涉及被告的具体诊疗措施及用药，对鉴定结论的影响有限，故广东正和法医临床司法鉴定所的鉴定意见，本院予以采信并作为定案依据。上述鉴定意见认为，原告子宫次全切除术后，构成七级伤残；剖宫产及子宫次全切除术后，遗留长期乙状结肠-子宫残端瘘，构成七级伤残；被告对原告的诊疗过程存在过错，与患者柯琼琼出现乙状结肠-子宫残端瘘存在主要参与因素,建议参与度为61%-90%；与患者柯琼琼子宫次全切除,无明显关联。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：……（二）主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；……”的规定，结合本案的实际情况，本院酌情认定被告应对原告出现乙状结肠-子宫残端瘘承担80%的民事赔偿责任。原告主张被告承担90%的责任以及被告辩称其承担50%的责任的意见，本院均不予采纳。关于被告抗辩原告在产科住院期间产生的费用及该期间的住院伙食补助费、护理费、营养费，被告无需承担责任，其应按过错比例承担原告转外科治疗乙状结肠-子宫残端瘘后产生的各项费用的问题。本案经鉴定，鉴定意见认为原告子宫次全切除术后，构成七级伤残，被告的诊疗过错与原告子宫次全切除,无明显关联，故原告因分娩及行子宫次全切除术所产生的费用及住院期间相应的住院伙食补助费、护理费、营养费及残疾赔偿金应不予计算。虽然被告的诊疗过错与原告子宫次全切除无明显关联，但被告对手术指征把控不严、术前准备不充分,及不能排除的手术损伤腹部血管或手术缝扎不仔细,未尽到诊疗注意义务，致原告子宫次全切除术后持续腹胀、长期血性腹水,机体抵抗力下降,腹胀、腹水恢复缓慢,从而引起感染、乙状结肠-子宫残端瘘等并发症。原告在产科住院期间，术后持续腹胀、长期血性腹水，即已出现损害结果，考虑到原告正常行剖宫产及子宫次全切除术，亦会产生相应的医疗费及相应康复期内的住院伙食补助费、护理费、营养费等，结合本案实际情况，本院酌情认定原告行剖宫产及子宫次全切除术所产生的医疗费用为32000元，相应的合理住院天数为23天，即原告出现损害结果相对应的医疗费用为68816.7元（100816.7元-32000元），相对应的住院天数为33天（56天-23天）。本院对被告上述抗辩意见不予采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定：“上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，本案法庭辩论终结的时间是2019年8月28日，故本案应适用《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算原告的各项损失数额。根据原告的请求和有关法律法规规定，确定被告赔偿的项目和数额。具体认定如下：1.医疗费。如前所述，本院酌情认定原告非因行剖宫产及子宫次全切除术住院治疗33天，共产生医疗费68816.7元；2.住院伙食补助费。按每天100元计算，住院伙食补助费计为3300元（100元/天×33天）；3.护理费。原告没有提交护理人员的费用票据或者护理人员的收入情况，本院根据本地护工的费用酌情按每天150元计算，护理费计为4950元（150元/天×33天×1人）；4.营养费。按每天30元计算，营养费计为990元（30元/天×33天）；5.交通费。原告虽没有提供相关的票据，但考虑到原告住院，亲属探视.照顾确需支出交通费，本院酌情认定交通费为1200元；6.残疾赔偿金。本案经鉴定，评定原告剖宫产及子宫次全切除术后，遗留长期乙状结肠-子宫残端瘘，构成七级伤残，按广东省一般地区上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算二十年，残疾赔偿金计为336528元（42066元/年×20年×40%）。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，在计算原告的残疾赔偿金时，应将被扶养人生活费计入残疾赔偿金。原告的被扶养人两个女孩均为四周岁，按广东省一般地区上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算十四年，被扶养人生活费计为161700元（28875元/年÷2人×14年×40%×2人）。因此，原告的残疾赔偿金应为498228元（336528元＋161700元）；7.后续治疗费。本案经鉴定，评定原告后续行乙状结肠-子宫残端瘘的治疗费为40000元，本院予以认定；8.精神损害抚慰金。被告对原告的诊疗过程存在过错致原告七级伤残，给原告精神造成损害。根据原告伤残程度及被告过错参与度，本院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。综上所述，除精神损害抚慰金部分外，上述损失共计6174847元（68816.7元＋3300元＋4950元＋990元＋1200元＋498228元＋40000元），被告应向原告赔偿其中的80%部分，共计493987.76元（6174847元×80%）。故被告应向原告赔偿损失共计513987.76元（493987.76元＋20000元）。原告请求超出本院上述认定数额的部分，均不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：一、限被告湛江市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告柯琼琼各项损失共计513987.76元；二、驳回原告柯琼琼的其他诉讼请求。如果被告未按照判决指定期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息给原告。本案受理费10858.55元、司法鉴定费13080元，共计23938.55元，由原告柯琼琼负担5567.55元，被告湛江市第二人民医院负担18371元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审 判 长  张 荣人民陪审员  王仕霞人民陪审员  吴云霞二〇一九年十一月二十一日法官助理陈丽梅书记员林毓鑫附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。