云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云26民终1421号上诉人（原审被告）：马关县人民医院，住所地：马关县马白镇安康路。法定代表人：尹佳会，该医院院长。委托诉讼代理人：曾俊华，马关县人民医院职工，特别授权。被上诉人（原审原告）：张光富，男，1949年8月1日生，汉族，云南省马关县人，现住马关县。被上诉人（原审原告）：张忠琼，女，1973年7月14日生，汉族，云南省马关县人，住马关县。被上诉人（原审原告）：张宗祥，男，1977年2月6日生，汉族，云南省马关县人，住马关县。被上诉人（原审原告）：张忠美，女，1983年5月8日生，汉族，云南省马关县人，住马关县。以上四被上诉人的委托诉讼代理人：陆道晃，云南七乡律师事务所执业律师，特别授权。以上四被上诉人的委托诉讼代理人：何维道，女，汉族，1977年6月9日生，云南省马关县人，住马关县，系张宗祥的妻子，特别授权。上诉人马关县人民医院（以下简称马关县医院）因与被上诉人张光富、张忠琼、张宗祥、张忠美（以下简称张光富等4人）医疗损害责任纠纷一案，不服马关县人民法院（2019）云2625民初1166号民事判决，向本院提起上诉。本院2019年10月2日立案后，依法组成合议庭于2019年11月25日组织上诉人马关县医院的委托诉讼代理人曾俊华，被上诉人张光富等4人的委托诉讼代理人陆道晃、何维道到庭进行了法庭调查和调解，调解未果。本案现已审理终结。马关县医院上诉请求：二审法院撤销一审判决第一项；按照农村居民标准适用法律，依法予以改判。事实及理由：一、一审法院认定患者何某自2013年起随儿子张宗祥在文山居住生活的事实证据不足。原判以张光富等4人提交的证据认定患者何某属城镇居住生活人员，但这些证据并不足以认定。1.张光富等4人提交的公交卡、借记卡账户历史明细清单，虽然持卡人及清单记载人员为何某，但因公交卡的开设并不受城镇人口或农村人口及地域的限制，只要是年满18周岁的人都可以申办公交卡（其中60周岁以上免费），因此不能以公交卡的开设来证明其居住于城镇。况且，从《借记卡账户历史明细清单》记载内容看，患者于2016年3月7日申办交通卡后又注销，因此“居住于文山是为了帮助儿子接送小孩”的说法和理由不能成立。2.张光富等4人提交的房产证、土地证，只能证明土地的使用权人及房屋产权人是张宗祥和何维道。3.《证明》四份，该四份证据经庭审核实，均是由张光富等4人打印好以后交给证明人签字按手印，证明内容均反映的是张光富等4人的意思。其中，多人在一份证明中签字按印，因不是独立的意思表示，故不具备证据的合法形式要件，不具有合法性；单位的证明也是如此，并不符合书证的形式要件，特别是村委会的证明，是针对办理有关居住手续单位作出的证明，故单位的证明均不具有证明的效力。因此，原判认定患者何某生前居住于文山所采信的证据不足。在诉讼前，马关县医院为妥善处理医患事故，曾指派多名工作人员前往患者何某生前居住生活地进行走访、调查，村干部及所走访人员均证明患者生前都在村里居住生活，但不愿出具书证。张光富等4人就马关县医院走访、调查的事实虽然认可，但在法庭表述认为马关县医院所走访、调查的人员并不了解情况。但是，患者患病后，从其居住的村小组送往马关县医院医治的事实也能反映其生前居住的状况。故请二审法院在审理时注重证据的证明效力，并正确适用法律。二、原判确认的各项赔偿费用部分适用标准不当。1.死亡赔偿金：按照农村居民人均纯收入计算；2.丧葬费、护理费应按2018年农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资（58494元）计算（6个月）；3.医药费48547.85元（其中马关县医院20125.56元、文山州医院28422.29元），仅是医院的结算数据，但张光富等4人并没有支付。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定，医疗费应按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。但原判确认的数据并不是实际发生的数额（张光富等4人未实际支付）；4.交通费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，应以实际发生费用计算，并以正式票据为凭。但原判在张光富等4人未提供任何实际发生的正式票据之时，以估计数据确定不当。综上，恳请二审法院依法重新审查本案事实，准确适用法律，依法改判支持马关县医院所请。张光富等4人答辩称：马关县医院的上诉没有证据支撑，其上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应该驳回马关县医院的上诉请求。张光富等4人向一审法院提起诉讼请求：判决马关县医院赔偿原告因何某死亡产生的各项经济损失共计678904.40元；由马关县医院承担本案诉讼费。一审法院经审理确认本案法律事实如下：何炳章、何福仙（均已去世）是何某的父母，何某（1956年2月6日生）生前与张光富是夫妻关系，共同生育有三个子女，即张忠琼、张宗祥、张忠美。何某是马关县马白镇方山村民委小方山村民小组村民。张宗祥、何维道（张宗祥之妻）有坐落于文山市房屋。何某与张光富（云南华联锌铟股份有限公司退休职工）自2013年起随其儿子张宗祥在文山居住生活。何某于2016年3月7日向中国工商银行股份有限公司文山南苑支行办理一张彩云公交卡。何某因反复双侧腰腹部疼痛10年余，于2018年11月16日到马关县医院住院治疗。入院后分别于2018年11月20日、12月4日两次行右肾经皮肾镜碎石取石术。第二次手术后出现感染，发生脓毒性休克，2018年12月5日何某转入文山州人民医院ICU科室，入院诊断：1.泌尿系感染；2.脓毒性休克；3.多器官功能障碍综合征；4.代谢性酸中毒；5.贫血。经治疗后何某病情仍危重，何某家属放弃抢救出院，2018年12月8日9时出院回家途中，发生交通事故2小时后何某死亡。何某在马关县医院的医疗费共计20125.56元，在文山州人民医院的费用共计28422.29元。经昆明医科大学司法鉴定中心对何某进行法医病理学尸体检验，鉴定意见：何某死亡原因为肾结石术后感染致感染性中毒性休克、内脏器官功能衰竭死亡。2019年3月1日，何某的家属向文山州卫生健康委员会提出医疗事故技术鉴定申请，文山州卫生健康委员会移交文山州医学会对何某病例是否属于医疗事故进行鉴定。分析意见为：何某自身患有双肾结石，既往行取肾结石手术3次，入院时存在尿路感染合并心脏疾病、高血压病、脂肪肝等，机体抵抗力低下，实施经皮肾镜碎石取石手术难度大，易发生术中出血，术后感染等情况。医方（马关县医院）在为患者（何某）提供诊疗服务过程中，存在以下过失行为：1.医方在第一次手术前对患者的病情评估不到位，准备不充分；2.医方对第二次手术术前准备仍不充分，在患者术前感染未能控制，未复查低蛋白血症是否得以纠正的情况下实施第二次手术治疗；3.患者在第二次手术后2小时左右出现发热，体温39.5℃，医方未及时更换成碳青霉烯类抗生素加强抗感染，造成患者术后严重感染未得到有效控制发生脓毒血症、感染中毒性休克、内脏器官功能衰竭死亡。医方的上述过失行为与何某的死亡后果之间存在一定的因果关系，何某病例属于一级甲等医疗事故，马关县医院承担主要责任；为此支付鉴定费2000元。何某的户口注销手续正在办理中。另查明，案件受理费10589元是被告马关县医院垫交。现张光富、张忠琼、张宗祥、张忠美以马关县医院在向何某提供诊疗服务过程中违反诊疗常规，存在严重失职，导致何某死亡为由，要求马关县医院赔偿其因何某死亡产生的各项经济损失共计679060.76元。一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称‘赔偿权利人’，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。本条所称‘赔偿义务人’，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。”的规定，结合本案案情，张光富、张忠琼、张宗祥、张忠美作为死者何某的近亲属，依法有权就何某死亡产生的经济损失向马关县医院提起诉讼。关于本案的责任划分问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在本案中，马关县医院在诊疗何某肾结石过程中，医院的过失诊疗行为是导致何某死亡的主要原因，何某自身体质及所患双肾结石疾病等是次要原因。结合本案实际，综合考量过错程度及原因力等因素，一审法院酌定由马关县医院、何某分别承担70%、30%的责任为宜。关于何某死亡的各项经济损失应否按城镇居民标准计算的问题。根据原告提供证据足以证实何某自2013年起在文山居住、生活，一审法院予以确定何某死亡的各项经济损失按城镇居民标准计算。关于何某死亡所产生各项经济损失的计算问题，根据相关法律规定，一审法院确认何某的各项经济损失如下：1.死亡赔偿金602784元（33488元/年×18年）；2.丧葬费52038.50元；3.医疗费48547.85元，有相应住院病案予以证实，一审法院予以确认；4.住院伙食补助费2200元（100元/天×22天）；5.对于护理费，原告未提供证据证明何某住院期间需要2人护理，但结合何某病情、治疗情况，一审法院支持其护理费4923.60元（22天×223.80元/天×1人）；6.鉴定费2000元；7.对于转院费、交通费，虽原告未提供单据予以证明，但结合何某到医院治疗及转院等情况，交通费是必然支出的费用，一审法院酌情支持其交通费1000元。8.对于精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外……”的规定，本案何某在接受诊疗服务过程中，马关县医院存在过失行为且承担主要责任，何某的死亡给其家属造成巨大的精神痛苦，结合马关县医院的过错程度及本案实际，一审法院酌定予以支持精神损害抚慰金20000元。综上，何某死亡所产生各项经济损失共计733493.95元。马关县医院承担70%的责任，即应赔偿张光富、张忠琼、张宗祥、张忠美各项经济损失共计513446元（733493.95元×70%=513445.765元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、由被告马关县人民医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告张光富、张忠琼、张宗祥、张忠美因何某死亡的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计513446元。二、驳回原告张光富、张忠琼、张宗祥、张忠美的其他诉讼请求。案件受理费10589元，减半收取计5294.50元，由张光富、张忠琼、张宗祥、张忠美负担1291.50元，由马关县人民医院负担4003元。本院二审期间，马关县医院围绕自己的上诉主张，张光富等4人围绕自己的答辩意见，除一审提交的证据外，在二审均未提交新的证据。二审中，经本院征询双方当事人对一审认定本案法律事实的意见，张光富等4人无异议；马关县医院提出如下异议：对一审认定何某与张光富自2013年起随其儿子张宗祥在文山居住生活的事实有异议，因为没有事实依据，何某与张光富并没有提供在文山居住的居住证。关于马关县医院提出的异议，本院认为，张光富等4人主张何某到文山随同儿子张宗祥居住，提供的证据有张宗祥的房屋产权证、何贵诊乘坐公交车的免费公交一体卡以及马关县马白镇方山村民委员会小方山村民小组组长普文莲的证明，上述证据能够相互印证何某自2013年起就随张宗祥在文山居住生活的事实。故一审的认定有证据证实，本院予以采信。而马关县医院主张何某一直居住在农村，但其提供的证据不能证明何某在农村长期居住的事实，其异议不能成立，本院不予采信。经二审审理，本院确认本案法律事实与一审认定的一致，对一审认定的本案法律事实予以确认。综合双方当事人的诉辩主张，本案在二审的争议焦点问题是：何某的死亡赔偿金、丧葬费的计算标准问题；一审计算的医疗费和交通费是否适当。马关县医院认为，何某死亡赔偿金应当按照农村居民人均纯收入标准计算；丧葬费、护理费应当按照农、林、牧、渔业在岗职工平均工资计算；一审支持的何某的医疗费、交通费不当。张光富等4人认为，何某的死亡赔偿金应当按照城镇居民人均可支配性收入标准计算；丧葬费有法律明确的规定；医疗费和交通费一审计算的正确。对双方当事人争议的焦点问题，本院结合本案事实和双方所举证据综合评判如下：本院认为，关于何某死亡赔偿金的计算标准问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”根据张光富等4人提供的证据能够证明何某虽然属于农村居民，但是其随同儿子张宗祥已经在文山城区居住满一年以上。结合《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》中“残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素确定。”的规定，本案何某的死亡赔偿金一审根据何某居住在城镇满一年以上的事实，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算符合规定，本院予以维持。马关县医院关于应当按照农村居民人均纯收入标准计算何某死亡赔偿金的主张不能成立，本院不予支持。关于丧葬费的问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”故一审按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算何某的丧葬费并无不当，本院予以维持。马关县医院关于何某丧葬费应当按照应按2018年农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资（58494元）计算的主张无法律依据，本院不予支持。关于医疗费的问题，马关县医院主张何某的医药费48547.85元，其中马关县医院20125.56元、文山州医院28422.29元，只有结算数据，并无支付依据的问题，但在二审审理中，马关县医院对于何某在马关县医院治疗产生的医疗费共计20125.56元，在文山州人民医院住院治疗产生的费用共计28422.29元的事实无异议，一审认定何某产生的医疗费共计48547.85元并无不当。马关县医院对何某的医疗费提出的异议不能成立，本院不予采信。关于护理费的问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。”本何某珍住院期间由其家人护理，一审参照服务行业标准计算的护理费并无不当。马关县医院主何某珍护理费应按2018年农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资计算，无法律依据，本院不予支持。关于交通费的问题，马关县医院认为张光富等4人未提交实际发生的交通费正式票据，但是鉴何某珍往返于马关和文山治疗，期间必然产生交通费的实际，一审酌情支持交通费1000元并无不当，本院予以维持。马关县医院的该项请求不能成立，本院不予支持。综上所述，马关县医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8934元，由马关县人民医院负担。本判决为终审判决。本判决一经送达即发生法律效力。负有义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内向一审法院申请执行。审判长  陈国淑审判员  吴 会审判员  郭 琴二〇一九年十一月二十七日书记员  姚懿珈