广东省云浮市云城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤5302民初1448号原告：郭某1，男，汉族，2003年12月5日，户籍住址云浮市云安区，现住云浮市云城区。法定代理人：郭某2，男，汉族，1970年12月20日出生，户籍住址云浮市云安区，现住云浮市云城区。法定代理人：梁某，女，汉族，1976年2月15日出生，户籍住址云浮市云安区，现住云浮市云城区。委托诉讼代理人：温彩媚，广东广鑫律师事务所律师。委托诉讼代理人：何金兴，广东广鑫律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司。住所地：云浮市云城区南山路158号东侧首层1号铺位及二层。法定代表人：侯世松。委托诉讼代理人：沈天敏，该公司职员。原告郭某1与被告中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司（以下简称“太平洋云浮支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年5月28日立案后，依法由审判员刘麟继适用简易程序于2019年7月3日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人郭某2、梁某，及其委托诉讼代理人温彩媚，被告的委托诉讼代理人沈天敏到庭参加诉讼。诉讼中，原、被告向本院申请继续适用简易程序，经报请本院院长批准，本院依法延长审理期限三个月。本案现已审理终结。原告郭某1向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付门诊医疗费451.52元、住院医疗费13794.53元和残疾保险金88682元给原告，共计102928.05元；2．判令被告支付司法鉴定费1950元给原告；3．本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更第一项的部分诉讼请求：门诊医疗费451.52元变更为560.96元，残疾保险金88682元变更为100000元。事实和理由：原告郭某1系云浮市云城区河口中学九（2）班学生，2017年9月1日，被告太平洋云浮支公司向学生发放了致学生及家长的一封信，原告郭某1的法定代理人郭某2向被告交纳了50元保险费为原告郭某1购买学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）保险金额100000元和附加学生幼儿住院医疗保险30000元、附加学生幼儿安康保险（2016版）100000元、附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险5000元，合同约定保险责任期间自2017年9月1日至2018年9月1日止。保险于2018年9月1日到期，原告的法定代理人缴纳50元后续保至2019年9月1日止。2018年9月14日，原告郭某1在学校跑步时，意外摔倒受伤，造成右肱骨远端撕脱性骨折。后被送往云浮市人民医院治疗，住院时间为2018年9月15日至2018年10月4日，共计住院19天，支出住院医疗费19305.66元，诊断证明书的出院医嘱为：1．继续加强患肢功能锻炼；2．出院后全休叁个月，住院期间陪护壹名；3．出院后1、2、3、6个月各返院复查1次，预计每次需费用约伍百元；4．1年后据骨折愈合情况返院拆除内固定物，预计需住院费用约陆仟元；5．加强营养，随诊，定期门诊复查。截止至2018年12月15日，共花费门诊医疗费614.4元和住院费用19305.66元，合共19920.06元。2018年12月29日，原告郭某1经广东恒安司法鉴定所鉴定为十级伤残，司法鉴定费为1950元。被告太平洋云浮支公司答辩称，1．原告向被告购买了学生幼儿意外综合险，保险金额为10万元，并附加购买学生幼儿住院医疗，保险金额是3万元，附加学生幼儿意外伤害门诊保险，保险金额为5000元，保险有效期均为2019年9月1日到期，因此本案的损失应按以上保险合同条款计算。2．对原告主张门诊医疗费451.2元无异议，对变更的门诊医疗费不予认可，原告没有提交相应的门诊票据及诊断证明予以佐证，且原告已经治疗终结并定残。3．仅认可有正规发票的住院医疗费11818.66元，其余购买的骨肽吊臂等费用均属于外购自费用药，不属于被告的赔偿范围，另根据保险合同的约定，医疗费项目应在被保险人购买新农合或城镇居民医疗保险报销后再按对应的给付比例进行计算，因此请法院依法核实原告是否有购买相应的保险。4．被告认为鉴定的伤残等级不合理，保险合同明确约定了以人身保险伤残评定标准进行评定伤残及保险金的给付比例，根据该评残标准十级伤残比例应为保险金的10%，在本案中10万元的10%，即为10000元。5．本案司法鉴定费是原告自身举证的支出，不属于保险的赔偿责任，并且原告单方委托被告不认可的鉴定机构进行评残，违反保险合同的约定，鉴定费应由原告承担。6．诉讼费不属于保险责任，应由原告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了如下8组证据：1．身份证信息、户口簿；2．《学生幼儿意外伤害综合保险凭证》两份；3．门诊通用病历、诊断证明书、出院记录、检查报告单、影像号为558639、558874的影像图；4．医疗发票、药物使用证明书、外购用药发票；5．《司法鉴定意见书》；6．鉴定发票；7．企业档案机读资料；8.门诊发票。被告对上述第1、2、3、7组证据无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：（1）被告对上述第4组证据中医疗发票、证明书无异议，但认为外购用药发票不是医院直接出具的发票，不属于本案的保险责任。本院认为，外购用药发票与医院出具的药物使用证明书能够相互印证，对其真实性、合法性、关联性予以采纳。（2）被告对上述第5、6组证据有异议，认为原告达不到十级伤残。本院认为，原告为证实其因意外受伤造成的伤残等级而委托有质证的鉴定机构进行伤残等级评定，具有一定的合理性，该两组证据具有真实性、合法性，予以认可。（3）被告对上述第8组证据有异议，认为原告已经医疗终结，该门诊费用没有其他诊断证明予以佐证，本院认为，该发票是医院出具，与原告的出院记录中医嘱内容形成一定证据链，对该证据的真实性、合法性、关联性予以采纳。（4）原告对被告提交的唯一证据“学生幼儿人身意外伤害综合保险条款（2013版）”有异议，认为其没有收到该保险条款，且没有投保人签名，该条款不属于本次保险合同的组成部分，保险条款中未对主责条款与保险金给付比例限制进行应有的提示及明确，在投保前，保险人并未对投保人进行说明，原告在2018年10月16日才收到被告提供的保险凭证，关于给付比例限制与鉴定机构的选择问题均未曾具体约定。本院认为，该证据与原告提交的学生幼儿意外伤害综合保险凭证所记载保险条款一致，即证据的真实性、合法性予以认可，但不能证实双方对如何选定鉴定机构进行了约定。根据原、被告双方当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：郭某2是原告郭某1的父亲。郭某1就读于云浮市云城区河口中学，其父亲郭某2通过学校在被告处为郭某1购买了学生幼儿人身意外伤害综合保险，郭某2为此支付保费50元。原告郭某1未参加新农合或城镇医疗保险。郭某2持有的于2017年9月27日打印的《学生幼儿意外伤害综合保险（广东校责险统保项目）保险凭证》（保险单号尾数为006722C）载明：“投保人为郭某2，被保险人为郭某1，保障内容包括：‘主险为学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版），保险金额为100000元；附加学生幼儿住院医疗保险，保险金额为30000元，附加学生幼儿安康保险（2016版），保险金额为100000元，附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险，保险金额为5000元’。保险费为50元，保险期限为365天，自2017年9月1日00：00：00至2018年9月1日00：00：00止。免赔约定：‘1．对于未参加新农合、城镇居民基本医疗保险的被保险人，保险人对于每次事故的住院医疗费用，在扣除100元免赔额后按分级累进制，在保险金额内给付住院医疗保险金[住院医疗费用分级累进给付比例：……10000元以上至30000元（含）部分为80%，30000元以上部分为90%]。……3．保险人对于每次意外事故的门诊医疗费用，在扣除50元免赔额后按80%的给付比例，在保险金额内给付意外伤害门诊医疗保险金。’本保险条款适用：‘《中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿住院保险条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿安康保险（2016版）条款》，保险责任及责任免除请参见背面条款简介，其他未尽事宜以我司保险条款为准。条款完整版本向我司当地营业网点、经办联系人索取。’本保险经办联系人为刘剑锋138×××6868……”。上述保险凭证的反面载有保险责任及责任免除条款，与本案有关的约定如下：《中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款简介》中“保险责任”载明“二、残疾保险责任，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残存程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”该约定的最后一段以黑体字加粗打印。被告提交的《学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》第八条第二节约定的“残疾保险责任”内容与原告持有的保险凭证反面记载的《中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款简介》中“保险责任”内容一致。《学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》第十三条第二节约定的“残疾或其他保险金申请”中记载“（四）中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书”，该综合保险条款第8页记载《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）的内容，第一段记载“说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”郭某2通过学校再次在被告处为郭某1购买了案涉保险续保，郭某2持有的于2018年10月16日打印的案涉保险凭证（保险单号尾数为058875W）所记载的内容与前述保险单号尾数为006722C保险凭证所查明的内容基本一致，除了保险期限自2018年9月1日00：00：00至2019年9月1日00：00：00止，及本保险经办联系人黄小惠138×××6468这两处内容不一致之外。被告陈述由于其与学校存在合作关系，保费均由学校统一代收代缴，投保人郭某2购买案涉保险的时间是2018年10月9日，并在出单后提交保险凭证给投保人，但被告未提供证据证实其陈述的内容。郭某2与被告太平洋云浮支公司双方确认第二份保险即2018年10月16日打印的案涉保险凭证（保险单号尾数为058875W）是对第一份保险即2017年9月27日打印的《学生幼儿意外伤害综合保险（广东校责险统保项目）保险凭证》（保险单号尾数为006722C）的续保。郭某2购买案涉保险时，是学校通知其在期限缴纳保费。被告陈述有关保险条款均通过学校转交给投保人。2018年9月14日，原告郭某1在学校跑步时摔倒受伤，原告于2018年9月15日至2018年10月4日在云浮市人民医院住院治疗，共住院19天，出院诊断载明：“右肱骨远端撕脱性骨折”；出院医嘱载明：“1．继续加强患肢功能锻炼；2．出院后全休叁个月，住院期间陪护壹名；3．出院后1、2、3、6个月各返院复查1次，预计每次需费用约伍百元；4．1年后据骨折愈合情况返院拆除内固定物，预计需住院费用约陆仟元；5．加强营养，随诊，定期门诊复查”。原告在云浮市人民医院共产生了六笔门诊医疗费用合计751.20元，分别为：2018年9月14日的143.28元，2018年9月15日的119.76元，2018年11月6日的137.28元，2018年11月6日的76.80元，2018年12月15日的137.28元，2019年5月2日的136.80元。原告产生其他医疗费合计19305.66元，分别为：2018年9月15日至2018年10月4日的住院费用11818.66元；2018年9月22日购买注射用骨肽（费用为2487.50元）和前臂吊带2型（费用为157.50元）合共2645元；2018年9月27日购买注射用骨肽4477.50元；2018年10月4日购买长春红药胶囊和吲哚美辛巴布膏364.50元。云浮市人民医院于2018年10月4日出具的《药物使用证明书》载明：“住院期间因病情需要外购药物、器材：注射用骨肽（I）、前臂吊带2型、长春红药胶囊、吲哚美辛巴布膏，具体以发票为准。”2018年12月17日，原告的父亲郭某2委托广东恒安司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）标准对原告进行伤残程度鉴定，该鉴定所的司法鉴定许可证载明：“法医病理司法鉴定、法医临床司法鉴定……”。2018年12月29日，该鉴定所出具粤恒安司鉴所[2018]临鉴字第669号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：被鉴定人郭某1右肱骨远端撕脱性骨折，骨折线累及肘关节面，构成十级伤残。原告支出司法鉴定费1950元。另查明，原告发生事故后，通过学校将事故告知被告，原、被告双方曾协商过赔偿事宜,因保险金赔付比例达不成一致意见。截至辩论终结之日，被告太平洋云浮支公司尚未向原告支付过理赔款。诉讼中，被告认为原告单方委托鉴定机构进行评残，不符合保险合同约定，且原告于2018年9月14日受伤，于2018年12月17日评残，评残时机明显过早，鉴定结论不科学。被告向本院申请重新鉴定，原告不同意重新鉴定。本院认为，立案时的案由是人身保险合同纠纷，本案的被保险人郭某1因意外受伤致残，其起诉保险人索赔，本案的案由应是意外伤害保险合同纠纷。投保人郭某2作为原告的父亲，其为原告郭某1在被告处投保《学生幼儿意外伤害综合保险》及其附加险，对被保险人郭某1具有保险利益，故该合同有效，本院予以确认。本案的争议焦点是残疾保险金的数额是按照残疾等级所对应的给付比例计算还是定额认定。本院认为，本案的意外伤残保险金应根据保险合同约定，依据伤残等级所对应的赔付比例支付赔偿金，理由如下：第一，投保人郭某2不是初次投保案涉保险，投保人与保险人均确认案涉保险即保险单号尾数为058875W的保险凭证是对前一份保险单号尾数为006722C的保险凭证的续保，前后两份保险凭证所记载的内容除了保险期限及保险经办联系人不同之外，其他有关保险合同的主要内容是一致的，由此可知，投保人郭某2对案涉险种具有一定程度的了解。从保险名称《学生幼儿意外伤害综合保险（广东校责险统保项目）保险》来看，案涉险种的发售地点在学校，被告陈述其与学校存在合作关系，保费由学校统一代收代缴，与原告陈述学校通知其在期限缴纳保费能够相互印证，证实到原、被告双方成立保险合同关系，学校是一个重要的因素。虽然现有证据未证实被告何时交付保险条款给投保人，但其陈述通过学校转交给投保人，亦符合学校管理及保险公司与学校的合作模式。另外，原告在评残时，其父亲郭某2委托鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）标准进行伤残程度鉴定，据此，可以认定郭某2已经收到案涉保险条款,而且对案涉保险的条款有充分的认识。第二，投保人郭某2在前一次投保时，保险凭证的备注栏记载有“保险责任及责任免除请参见背面条款简介，其他未尽事宜以我司保险条款为准。条款完整版本向我司当地营业网点、经办联系人索取”等内容，且在保险凭证尾部详细列明了联系人的姓名及手机号码，而案涉保险亦以记载有上述内容，从保险凭证所记载的内容来看，不存在投保人对保险条款不了解或收不到保险条款的障碍。保险凭证背面以加粗字体记载有关保险责任及责任免除条款，特别是残疾保险责任明确记载“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，足以认定被告已经对该条款进行了提示。第三，保险条款第8页记载《人身保险伤残评定标准》的第一段内容“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”上述内容明确、具体，不存在歧义，符合普通人对其涵义的理解。而且，《人身保险伤残评定标准》及其伤残赔付比例是以专门的章节予以提示记载，在投保人郭某2是续保案涉保险，其又在郭某1受伤后能够认识到委托依据《人身保险伤残评定标准》进行评残的情形下，结合案件事实，可以认定被告已经履行了说明义务。综上，被告抗辩依据保险合同约定，按照条款约定的赔付比例支付残疾保险金，具有事实依据，本院予以采纳。对于郭某1的伤害评定为十级伤残的问题，《学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》第十三条第二节约定的“残疾或其他保险金申请”中记载“（四）中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书”，该条款已经明确约定残疾程度的认定可以由上述三种方式予以确定，三者属于选择关系，广东恒安司法鉴定所是依法设立的具备司法鉴定资质的机构，属于独立于本案双方当事人的第三方，原告的法定代理人选择该鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准》对郭某1意外受伤的患处进行评残，符合上述合同约定，其作出的鉴定意见具有证明力，本院予以采信。根据案涉保险合同的约定，核定被告应支付的保险金如下：1.意外伤害保险金应为10000元（100000元×10%）；2.对于住院医疗保险金，原告于2018年9月15日至2018年10月4日住院期间按照医嘱外购药物及器材产生费用合共7487元，该笔费用应视为住院期间所产生的费用，加上住院费11818.66元，合共19305.66元，扣减100元免赔额后按照保单约定的赔付比例80%计算，即被告需支付保险金15364.53元[（19305.66元-100元）×80%]，原告主张住院医疗保险金为13794.53元，属于对其民事权利的处分，本院予以准许；3.对于门诊医疗保险金，原告因门诊治疗产生的费用合共751.20元，根据合同约定，扣减50元免赔额后按照80%计算，即被告需支付保险金560.96元[（751.20元-50元）×80%]。据此，被告应向原告支付上述三项保险金合计24355.49元（10000元+13794.53元+560.96元），原告主张的保险金超过上述核定部分，本院不予支持。对于鉴定费1950元，该费用属于原告为确定其伤残等级，并主张残疾保险金所必须支出的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，被告理应承担该鉴定费。对于诉讼费负担问题，《诉讼费用交费办法》第二十九条第二款规定：“部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”本案中，被告理应承担部分诉讼费。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司在本判决发生法律效力之日起五日内支付保险金24355.49元给原告郭某1；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司在本判决发生法律效力之日起五日内返还鉴定费1950元给原告郭某1；三、驳回原告郭某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2398元，适用简易程序审理，减半收取1199元（原告郭某1已预交），由原告郭某1负担898元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司云浮中心支公司负担301元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审判员  刘麟继二〇一九年十一月六日法官助理曾智妍书记员温闰霞附本判决相关适用法律条文及司法解释:《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。