四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川13民终3618号 上诉人（原审原告）：卢丽华,女，汉族，生于1978年6月20日,住四川省仪陇县。 委托诉讼代理人：陈刚，四川三合律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：西充盛泰医院，住所地：四川省西充县晋城镇何家巷1号。 法定代表人：雷时超，院长。 委托诉讼代理人：严明应，职员。 上诉人卢丽华因与被上诉人西充盛泰医院（以下简称盛泰医院）医疗责任损害纠纷一案，原审法院作出（2018）川13×××××民初1501号民事判决，卢丽华不服，提起上诉。本院作出（2018）川13民终2284号民事裁定，撤销原判，发回重审。原审法院另行组成合议庭审理后作出（2019）川1325民初835号民事判决。卢丽华不服，提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 卢丽华上诉请求：一、撤销原判，并依法改判，支持卢丽华的一审诉讼请求。事实及理由：一、2017年8月24日，罗克志因抑郁症复发产生自杀行为后于8月25日被送到盛泰医院治疗，治疗期间病情变化、加重，于2017年9月21日清晨6时许从盛泰医院逃出（无人过问与阻拦），曾自英四处寻找，未能将罗克志找回，盛泰医院从未寻找罗克志，更未向家属告知罗克志脱离医院后不按时服药存在的巨大危险性。2017年9月24日，罗克志将其儿子罗锐杀害后自杀身亡。二、一审法院认定事实严重错误。主治医师张吉成并未取得精神科的执业资质，系超范围执业。盛泰医院并非精神专科医院，虚假宣传，夸大宣传，欺骗患者。罗克志的病情并非好转、缓解，而是在治疗中发生病情重大变化，深夜不能入睡，需要反复加用镇静催眠药，罗克志在过量使用抗抑郁药物不能耐受的情况下趁人不备逃离医院。护理记录9月20日3时30分罗克志在病区来回走动无睡意，给予心理疏导无效后，立即报告值班医生，罗克志服用阿普唑仑0.4ｍｇ约40分钟后才卧床休息，于当天11时30分再次口服氯硝西泮片，表明其症状再次加重，病变明显。罗克志逃离医院后，盛泰医院没有寻找也没有告知家属患者病情加重及病情产生了巨大变化，也没有告知患者在几天未能服药的情况下，可能出现的具大自伤自杀的风险。三、一审法院适用法律错误。通过盛泰医院提供的张吉成执业医师证原件，能够确定张吉成的执业范围仅仅是中西医结合专业，不能证实其执业范围有变更为精神专业。根据法律规定，原中医西医结合专业欲从事精神专业执业需要在三级精神专科医院或设精神科病房的三级甲等综合医院或省级卫生计生行政部门指定的省级精神专科医院从业、培训或进修满2年（培训或进修可以累计，由省级卫生计生行政部门认定），经省级以上卫生计生行政部门指定的业务考核机构考核合格。被上诉人未提供张吉成培训两年的证明，也没有提供考核合格的证明，南充友爱康复医院（张吉成变更执业地点前的医院）也没有精神科执业范围等，可以充分证明，张吉成系超范围执业。根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定：“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。”张吉成系2018年1月才取得西充县盛泰医院的执业许可，本案是2017年8月发生，在未被行政许可的医疗机构执业也是违反《执业医师法》禁止性规定。《执业医师法》第十四条规定：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。盛泰医院明显违反《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》的禁止性规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”，本案应当推定盛泰医院存在过错，如果盛泰医院不能证明其没有过错，则应当承担相应的损害赔偿责任。在明确张吉成不具有精神科执业资质后，卢丽华才撤回鉴定申请。本案应当由盛泰医院申请鉴定，盛泰医院在原二审中申请了医疗过错司法鉴定，但一审却对此只字未提。盛泰医院未尽到安全保障义务，原审对此关键性问题也只字不提。2017年9月21日约凌晨六点，患者离开医院，而患者要离开医院需经过四道关卡，第一医院病房门，第二护士台，第三医院走廊和楼梯间，第四医院配置有保安的大门，但上述每一道关卡都无任何医护人员干预，没有人上去询问，没有人对其进行心理疏导。盛泰医院未提供安全保障的制度、预案，相应保障患者安全的设施、设备，根本没有也不可能尽到对一个有自杀行为的抑郁症患者的安全保障义务。《社会适应性训练知情同意及离院责任书》是在患者逃离医院未找到后，盛泰医院为了推卸责任而诱骗曾自英签字。罗克志不可能在9月21日16时签字。罗克志本人具有行为能力，是否出院主要考虑罗克志的意见，主要考虑罗克志病情是否好转即是否达到出院标准，曾自英无权代签；《社会适应性训练知情同意及离院责任书》中反复提到鉴于本人需要（实际上他是逃离医院），经与家属认真考虑（曾自英根本不知道他要逃以及出院，更没有商量）等，完全与客观事实不符；其中记录：“病人现在处于××稳定恢复期，医院告知的6项内容的意思我们全部知情。”与事实完全相反，病人病情是加重，且逃离医院，其什么都不知情；曾自英明确表示这是盛泰医院事后为推脱责任诱导其签的字，其和罗克志本人均没有提出病情好转，也没有、也不可能提出自愿进行社会适应性训练；该责任书还可以证明，罗克志是在服用抗××药期间，特别是在病情变化、病情加重的情况下逃离医院，在家属也没有找到罗克志的情况下，就不能按时服药（家属也及时将未找到罗克志的情况告诉盛泰医院），盛泰医院明知此时罗克志随时会对自己和他人造成巨大伤害的情况下，盛泰医院没有积极寻找病人，也没有在此种情况下告知患者家属及亲人，罗克志将具有巨大的自杀他杀的风险，也没有告诉患者亲属采取一切措施避免和预防危害结果的发生。经过一个月的所谓治疗，患者亲属根据盛泰医院的上述说辞（病情缓解）认为就不会在短期内出现严重后果。从该责任书能够得出患者逃离盛泰医院后，盛泰医院不是积极寻找患者，告知并预防可能出现的各种风险，而是以“病情好转，患者自愿进行社会适应性训练”来推卸责任，充分证实盛泰医院不可能尽到告诉患者家属患者逃离医院的原因、风险、注意事项，而尽量避免重大悲剧的出现。盛泰医院未尽到告知义务应当承担赔偿责任。 盛泰医院答辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，请求维持原判。理由如下：一、盛泰医院无侵害罗锐、罗克志生命权之法律事实。罗锐被其父亲罗克志杀害，罗克志在仪陇亲戚屋里自杀，侦查机关已给出了明确的结论。医师张吉成超范围执业的上诉事实虚假。罗克志提供证据表明执业医师张吉成资质合法，于2017年5月申请多点执业并经卫生主管部门审查，同意在盛泰医院执业，其执行范围为：中医专业（精神）。罗克志经医疗卫生主管部门批准，取得《医疗机构执业许可证》，依法办理《营业执照》，属合法的医疗机构。罗克志病情加重事实不存在。罗克志入院治疗中的行为及其自杀前的遗书，表明其并无精神××性症状，其抑郁症的诊断准确。卢丽华提出罗克志症状再次加重、病变明显无事实依据。抑郁症并非必须采取封闭治疗，罗克志本身具有正常认知行为能力，其本人及妻子自愿开放式治疗并无不当。盛泰医院提供的证据显示于2017年9月22日为罗克志办了出院手续，并其出入院、诊疗过程中均有风险告知提示。案涉事件发于县外，非盛泰医院控制和管理范围，其家属事发前知道行踪，盛泰医院无权对患者人身自由加以限制。二、盛泰医院无侵害罗锐、罗克志生命权之法律责任。（一）无侵权则无责任，上诉人主张的法律依据与案件整体事实不符。卢丽华之子罗锐既未在医院治疗，又死于他杀，谈不上“患者有损害”，盛泰医院无侵权无责任。（二）无过错则无责任，盛泰医院在罗克志住院期间已经尽到一个善良管理人的合理限度内的安全保障义务，对罗克志的诊断和治疗没有过错。卢丽华认为治疗行为有过错，但未提供相应的证据证明，应当承担举证不能的法律后果。（三）无因果无责任，被上诉人不承担死亡损害责任。罗锐被杀死的时间在罗克志出院后，罗克志从离院到自杀期间，根本没有接受盛泰医院的治疗，罗锐的死亡与盛泰医院诊治疗行为之间没有法律上的因果关系。罗锐被杀害的地点是在其亲戚家中，罗克志虽然是自行离院，但在离院当日罗克志就已与其妻曾自英取得了联系，其妻及家人知道罗克志的行踪。盛泰医院对于患者在医院外的行为无法控制。 原审查明，盛泰医院系成立于2010年5月19日，经西充县卫生和计划生育局颁发了《医疗机构执业许可证》并在西充县市场监督管理局领取了《营业执照》的个人独资企业，经营范围为医疗服务，诊疗科目为内科、外科、中医科、中西医结合科、精神科、康复科等。张吉成、马兴成为医院精神科医师，具有执业资质。2017年8月25日，卢丽华的前夫，四川省仪陇县义门乡罗花山村罗克志因精神类疾病“抑郁症”复发，由罗克志的现任妻子曾自英陪伴到盛泰医院治疗，盛泰医院医师张吉成对罗克志病情诊断为“无精神性症状抑郁症”。由于罗克志曾有过自杀行为，医院医师张吉成与罗克志之妻曾自英进行沟通并告知患者住院期间可能存在风险，建议对罗克志进行封闭式治疗，但患者罗克志不同意，后患方家属决定对罗克志进行开放式治疗。并由曾自英与医院签署了《医患沟通记录单》，记录单载明：“患者,罗克志，男，43岁。因‘情绪低落，悲观厌世15+年，再发6月’入院。入院诊断：重度抑郁症，经与家属商议后，患者在开放式病房住院治疗，家属履行监护职责，住院过程中，可能出现以下情况：1、患者，病程长，住院治疗可能效果不佳。2、患者曾有过自杀行为，住院期间可能再出现自杀、自伤行为，家属应密切监护，若出现自杀、自伤行为，导致患者致残或者死亡，家属自行承担风险，与医院无关。3、服用抗抑郁药物，可能出现药物的副作用，如口干、视物模糊、便秘、心动过速、体位性低血压等，严重的可出现心血管副作用，甚至危及生命。4、其他不可预知的风险。”罗克志之妻曾自英在记录单沟通结果栏内签署了“了解病情，自愿承担风险”的意见并在《医患沟通记录单》上以患者家属的名义签字。 2017年9月21日6时30分左右，罗克志独自离开医院后未归，其妻曾自英告知了医生张吉成。9时18分，曾自英向西充县公安局晋城派出所报警，中午12时，罗克志打电话告之曾自英，称自己已回仪陇新政，曾自英遂在报警登记表的备注栏内签下“现在人巳经回仪陇了”。当日16时，曾自英与盛泰医院签署了《盛泰医院××人社会适应性训练知情同意及离院责任书》，该责任书载明：××人必须按疗程进行连续性治疗才能保证治疗效果，病人离院进行社会适应性训练或开放式治疗时，为使病人不间断治疗和确保疗效，注意事项特作如下告知：1、病人病情现在处于恢复期，随意中断治疗可能存在各种医疗风险。2、病人社会适应性训练期间可能出现病情加重、恶化、严重并发症、猝死和其他不可预计的意外情况以及意外伤害等。3、每天必须按照医嘱服药，并及时将服药情况，特别是服药后出现不舒适的反应及时告知你主管医生，接受我院“抗精神药物监测”。4、心理治疗、脑功能检查、听力及语言整合训练以及暗示治疗都是××治疗的重要手段和措施，关系到××治疗的成败，因此必须每10天按时到医院接受主管医生对病人进行上述治疗和训练……如果病人及家属（监护人）不配合或不接受上述治疗，医院将按自动出院为病人办理出院……。5、……病人经训练不能够适应社会，应尽快回医院接受封闭式治疗。6、社会适应性训练无论效果怎样，都必须在规定时间内进行，逾期不返院者，医院将按自动离院办理出院……。鉴于本人的需要，病人现在处于××稳定恢复期，医院告知的6项内容我们全部知情。经与家属（监护人）认真考虑后，决定离院进行社会适应性训练（开放式治疗），离院后，病人发生的一切后果及责任由我全部承担，与盛泰医院无关，签字为凭。曾自英代罗克志在病人签字栏内签了罗克志的名字，自己也在家属（监护人）签字栏内签了名字。之后，曾自英在医院领取罗克志4日服用的药物，回了罗克志老家仪陇县义门乡罗花山村，并未到仪陇县新政。次日，因想给罗克志办理残疾证，曾自英与罗克志的姐夫周中书到营山县调取罗克志以前的病历。并于22日8时11分给医生张吉成打电话，称罗克志未找到，盛泰医院遂按规定为罗克志办理了出院手续。9月23日，曾自英又向仪陇县公安局义门乡派出所报案，称罗克志到仪陇县新政后去向不明。 2017年9月24日8时左右，罗克志之姐罗翠华（住仪陇县金城镇）给其邻居张小华打电话，要求其去看一下其侄子（罗锐）和其弟罗克志是否在她家，张小华去查看后，给罗翠华回电话，说在。在此期间罗克志借用张小华的电话给曾自英打电话，叫曾自英去接他。曾自英与罗克志的姐夫周中书于当日11时许赶到罗翠华家后，发现罗克志将其与卢丽华的婚生子罗锐杀害后自杀身亡。 曾自英在仪陇县公安局的询问笔录中证实，罗克志在住院期间表现相对正常。 在重审过程中，卢丽华于2019年3月13日向西充县法院提出鉴定申请，申请就西充盛泰医院对罗克志的诊断、治疗是否存在过错，西充盛泰医院是否尽到告知义务进行司法鉴定。次日，又书面表示不再申请鉴定，同时撤回鉴定申请。 卢丽华一审起诉请求：盛泰医院赔偿丧葬费27212元、精神损害抚慰金5万元、交通费1000元、亲属处理丧葬事实误工费21000元、死亡赔偿金614540元，共计694852元的50%，即347426元。 原审认为，盛泰医院是经合法登记且经西充县卫生和计划生育局颁发了《医疗机构执业许可证》的个人独资企业，诊疗科目有精神科，为患者罗克志治病的医院精神科医师张吉成、马兴成亦具有合法的医师执业证书。因此，卢丽华认为西充盛泰医院无证行医与客观事实不符，其要求按《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”之规定推定医疗机构有过错的理由不能成立；在盛泰医院及为患者罗克志治病的医院精神科医师张吉成、马兴成均具有合法的执业资质、资格的情形下，要确定盛泰医院承担责任，必须要具有盛泰医院在对患者罗克志治疗期间的诊疗行为不符合诊疗规范，存在过错或具有医疗责任且罗克志杀害其子罗锐及自杀身亡与盛泰医院对患者罗克志的诊疗行为有因果关系的情形。因目前在案证据尚不能证明前述情形的存在，究竟罗克志杀害其子罗锐及自杀身亡与盛泰医院对患者罗克志的诊疗行为有无因果关系，盛泰医院在对患者罗克志治疗期间的诊疗行为是否符合诊疗规范，是否存在过错以及是否具有医疗责任，就只有通过医疗鉴定才能确定。而从最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”的这一规定内容上看，对前述情形是否存在进行鉴定的申请应由卢丽华提出。然而，当合议庭向卢丽华释名，征求卢丽华是否申请鉴定的意见后，卢丽华先是向合议庭提出了鉴定申请，随后又撤回申请，表示不申请鉴定，导致合议庭对罗克志杀害其子罗锐及自杀身亡与盛泰医院对患者罗克志的诊疗行为有无因果关系，盛泰医院在对患者罗克志治疗期间的诊疗行为是否符合诊疗规范，是否存在过错以及是否具有医疗责任无法认定，对此，卢丽华应承担举证不能的法律后果。 综上，判决如下：驳回卢丽华的诉讼请求。案件受理费3250元,由卢丽华承担。 二审经审理对一审查明事实予以确认。 本院认为，盛泰医院系合法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。盛泰医院提供了为罗克志诊治的精神科医师张吉成、马兴成的医师执业证书，并提供了西充县卫生和计划生育局对张吉成的医师变更、多机构备案资料，其中张吉成的执业医师执业证载明…专业（精神），2017年5月备案资料载明原执来类别中医、原执业范围精神卫生专业、原执业机构名称南充友爱康复医院；拟执业类别中医、拟执业范围精神卫生专业、拟执业机构名称盛泰医院。盛泰医院提供的证据能够相互印证，卢丽华提出张吉成未取得精神科执业资格系超范围执业，未提供证据予以反驳，该上诉理由不能采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，由于卢丽华未申请鉴定，通过目前提供的证据不能证明盛泰医院在诊疗中存在过错。同时根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，盛泰医院不存在上述情形，也不能推定盛泰医院存在过错。因此，原审判决驳回卢丽华的诉讼请求，并无不当，本院维持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6500元，由卢丽华负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈智慧 审判员  江春虹 审判员  龙 燊 二〇一九年十一月二十六日 书记员  程丹丹