河北省承德市双桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0802民初218号 原告赵英，女，1970年6月20日出生，汉族，住承德市双桥区。 委托代理人毕阿鹏，河北山庄（隆化）律师所律师。 被告承德医学院附属医院，住所地承德市双桥区南营子大街36号，统一社会信用代码12130000401942840M。 法定代表人郝长来，职务院长。 委托代理人朱大山，河北德律律师事务所律师。 委托代理人刘红艳，女，1965年9月14日出生，汉族，被告医院口腔科副主任，住承德市双桥区。 原告赵英与被告承德医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告委托代理人到庭参加诉讼，本案现已审理结。 原告赵英诉称，2018年6月13日，原告因牙齿硌掉一小块去承德医学院附属医院进行医治。治疗科刘艳医生让原告拍了牙片后，告诉原告的牙有两种治疗方法，一是补牙，二是做烤瓷牙，建议原告做烤瓷牙，并说做烤瓷牙要先做根管治疗。7月18日，原告做完最后一次根管治疗，去修复科预约做烤瓷牙。7月26日上午，原告按约定时间去做烤瓷牙，刘红艳医生让实习生王超军操作，约20分钟后，刘红艳让原告去挂号，原告挂完号回来，刘红艳给我打桩。原告张开嘴她一看说：“你的牙不适合做烤瓷牙，做了也使不住，你的牙还是应该让治疗科给你补上”。原告问刘红艳这样做了烤瓷牙能用多久，刘红艳说，他说不好，有可能上午做好，下午就碎。原告就找到治疗科刘艳，刘艳看过牙说修复科把牙磨低了，已经没法补了，补上后上下牙也不能咬合。7月30日，原告找到口腔科霍峰主任，霍峰找到治疗科刘艳，对刘艳说：以后遇见这种病人要跟上面沟通好了，如果他们说做冠，你接着治，把将来效果告诉人家。刘艳说，当时根管长度并不是太短等。霍峰主任对原告说，你整个这程序肯定地说，你这一步一步走下来，没有给你告知清楚。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求依法判令被告赔偿原告后续治疗费用、差旅费、误工费等各项经济损失36000.00元，并承担本案诉讼费用。 被告承德医学院附属医院辩称，原告陈述前期治疗过程差不多，我进行接诊，王大夫不是实习大夫，是进修大夫，我看过患者的病情，告知患者后期治疗效果差，就让患者去楼下做个垫底，做永久填充，患者也同意去了。等到下午患者就不愿意了，所以事件到今天的情况。一、诊疗过程和事实，2018年6月13日上午10点多，患者赵英到我院口腔科门诊就诊，要求检查治疗左下后牙。刘艳医师接诊，患牙检查情况如下：36（左下第一磨牙）患牙近中及颊侧缺损，窝洞边缘位于龈上，髓室暴露、内有少量充填物残留，探痛（－），松动（－），叩痛（－），X线片显示36髓室内有充填物、根管内未见明显充填物影响。初步诊断：36牙体缺损。治疗建议：提供两个治疗方案：1.36患牙行简单的树脂充填术，并告知患者由于换牙缺损较大，容易出现充填物脱落、脆弱牙体折断或劈裂等情况。2、由于35患牙之前的治疗属非常规根管治疗，疗效不确定，故建议完善根管治疗术，术后可行冠修复，恢复牙体形态和部分咀嚼功能，防止治疗后出现牙体劈裂。向患者详细交代两个治疗方案，患者决定采用第二个治疗方案。随后填写“根管治疗同意书”，患者表示知情同意并签字。治疗过程：36患牙去除原充填物，做“假壁”恢复部分牙体形态，探查根管口，可见根管内有较硬的暗红色充填物，疏通根管并进行根管预备、消毒，各根管工作长度为MB14.55mm，ML18.5mmm,DB19.5mm,dl19mm。患牙治疗过程较顺利，无异常情况出现。于7月18日下午复诊时患牙情况良好，无疼痛不适、无叩痛、根管内干燥无渗出、无异味，故进行根管充填，暂封。建议患者到口腔修复科预约并进行冠修复治疗。7月26日患者赵英再次到我院口腔科门诊就诊，要求做牙冠修复，刘红艳医师接诊，常规询问患者患牙情况，36患牙原有劈裂史，现患牙无疼痛不适，36患牙咬合面窝洞为暂封材料，让进修医师王超军去除暂封材料后，监查患牙情况如下：36残留牙壁均壁薄质脆，颊侧残留牙壁尤为菲薄，牙体缺损接近髓室底，患牙牙体呈灰褐色乃至黑色。鉴于上述病情，告知患者36患牙强行做冠修复后固位不佳，易脱落。患牙受力极易进一步劈裂，建议保守治疗。经患者同意在患者已于口腔内科进行窝洞垫底后，为其进行窝洞树脂充填。充填术后患者不满意，随后找到霍峰主任投诉，主任看完患牙情况后，建议患牙做冠修复，并帮其预约张兴乐医师进行冠修复治疗，张兴乐医师监察患牙情况后，认为患牙牙体条件一般，向患者常规交代患牙冠修复后可能较易出现脱落，患者不接受。二、关于患者在治疗过程中的几点疑问做以下答复，1、在治疗过程中，由于涉及两个专业诊室的治疗，接诊医师治疗方案、适应证的掌握不尽相同。2、刘艳医师对患者赵英36牙齿的根管治疗是符合治疗标准的，后期刘红艳医师的充填也未破坏剩余牙体组织，不影响后续治疗。3、鉴于以上两点，同意患者去外院继续治疗。三、被告的医疗行为符合诊疗常规，原告所诉与被告的医疗行为没有因果关系，被告不应承担任何赔偿责任。 庭审中，原告出示以下证据，1、2018年6月13日就诊病历，该病历记录时间准确，内容真实，并且该病历为初诊病历，病历中没有关于患者病情的情况，没有记录，2、时间为2018年8月6日的就诊病历，因原告该日未到被告处就诊，对该病历的内容不认可，答辩状记载也无原告于该日就诊，同时证明，被告于2018年8月6日伪造病历。3、北京中衡司法鉴定意见书，明确针对两份病历进行了分析，2018年6月13日的病历没有异议，针对2018年8月6日的病历鉴定书上，没有对病历进行分析，只是针对了病情诊断进行认定。医方存在过错是两个科室没有沟通，对病历不予认可。4、北京中衡司法鉴定所对赵英鉴定案件的说明一份。记载的内容是2018年8月6日的病历，没有对诊断书进行论证，来认定患者存在过错，鉴定没有谈到2018年8月6日的病历，引用了伪造的病历进行鉴定，对于后续费用，同意以实际发生为准。 被告对原告出示的证据发表以下质证意见，1、2、3、4号证据文本的真实性无异议。2号证据门诊病历不认可原告的证明目的，不是伪造的，是因为电脑系统问题造成的，后补的病历。打印时间错打成就诊时间2018年8月6日，中衡司法鉴定所对赵英案件的说明，我们没有收到过，原告的证明目的不予认可，原告对鉴定结论提出异议，可以重新鉴定，或者是要求鉴定人出庭质询。鉴定结论，不是我们能够解答的，应该是鉴定人进行回答。 庭审中，被告出示以下证据，1、病历两份；2、患者之前的牙片子；3、知情同意书一份；4、北京中衡司法鉴定意见书一份。 原告对被告出示的证据发表以下质证意见，证据1、对2018年8月6日病历，因为被告无2018年7月26日、2018年8月6日的病历，于2018年8月6日现场伪造。证据2牙片是2018年7月18日，无病历，被告存在过错，2018年6月13日全面真实的记载，原告依据病历记载的内容，认可病历。3号证据患者是2018年6月13日依据无误诊的情况下，当天医生的建议，患者同意签订的。4号证据对2018年6月13日的病历认可，但是对2018年8月6日的病历不认可，1、2018年7月18日该次治疗，没有治疗证明，鉴定在没有病历佐证的情况，作出的鉴定，不予认可，对2018年7月26日，是书写不及时，记载病历不清楚和病历无治疗是不同，所以2018年8月6日病历是伪造的，而引用过错的病历中描述，认定患者过错的依据，所以不予认可。关于二次治疗费用，同意实际发生后计算。 经本院审核，本院对双方无争议原告出示的1号证据及被告出示的1号证据中2018年6月13日病历的真实性、合法性、关联性予以确认，对上述证据所能够证明的事实予以釆信。对原告出示的2号证据及被告出示的2018年8月6日病历，被告辩称该病历为2018年7月26日病历，就诊日期2018年8月6日为打印日期，根据原告2018年10月26日调取证据申请所调取的相同病历显示，就诊日期为2018年8月6日，证明2018年8月6日为病历书写日期，被告在诉讼中未提供2018年7月26日病历，因2018年8月6日病历与原告就诊日期不一致，该病历中记录的现病史及治疗行为未能客观、真实、准确、及时、完整、规范（对原告患牙进行了一定量的磨除）的记载，违反了卫生部《病历书写基本规范》的规定，因此，本院对原告出示的2号证据及被告出示的2018年8月6日病历的真实性不予认定。对原告出示的3号证据及被告出示的4号证据北京中衡司法鉴定所出具的（2019）临床鉴字第027号《司法鉴定意见书》，根据北京中衡司法鉴定所出具的《关于对赵英案件鉴定书的说明》的回复，证明北京中衡司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》认为“医方治疗不规范与被鉴定人自身疾病性质共同造成了被鉴定人损害后果”是依据2018年8月6日被告违反卫生部《病历书写基本规范》书写的病历作出的鉴定结论，因此，本院对原告出示的3号证据及被告出示的4号证据北京中衡司法鉴定所出具的（2019）临床鉴字第027号《司法鉴定意见书》不予采信。 经审理查明，2018年6月13日，原告因左下后牙有洞要求补牙，入被告口腔治疗科。患牙左下6多年前做“杀神经”及补牙治疗，现充填体脱落。被告检查原告的症状为：左下6牙齿近中及颊侧大面积缺损，髓腔内有充填物，探痛 （-），叩诊（-），松动（-）。X线片显示左下6牙齿根管内无充填物影像，根尖区未见明显异常。被告予以原告患牙完善根管治疗，并建议行冠修复。并予以去除髓腔内充填物，暴露根管口，疏通根管，冲洗、干燥，暂封。被告关于根管治疗相关风险等向原告进行告知，原告同意并签字，但未进行告知冠修复相关风险。2018年7月18日，原告到被告处复诊，做最后一次根管治疗后，治疗科医生建议原告至修复科预约行冠修复治疗。2018年7月26日，原告至医方口腔修复科行牙冠修复，医方未及时书写病历。 本院认为，原告在被告处诊疗过程中，因被告未告知冠修复的相关风险及被告两科室之间沟通不充分、病历记录违反卫生部《病历书写基本基本规范》的规定，推定医疗机构有过错。导致原告患牙短小、治疗难度增大的损害后果，被告应承担相应的赔偿责任。因原告尚未发生后续治疗费用，后续治疗费用可待实际发生后，原告另行主张。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，判决如下： 驳回原告赵英的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 原告预交案件受理费700.00元、鉴定费15000.00元，合计15700.00元，由被告承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审 判 长  张明华 人民陪审员  马彦红 人民陪审员  郑 伟 二〇一九年十一月十八日 书 记 员  吴文利 附相关法条： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。 患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。 医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。