广东省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）粤民申9131号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈洁莲，女，1960年2月22日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。委托诉讼代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市海珠区工业大道中253号。法定代表人：王前，该医院院长。委托诉讼代理人：许剑辉，该医院医师。委托诉讼代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。再审申请人陈洁莲因与被申请人南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市中级人民法院（2019）粤01民终7632号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。莲申请再审称，一、原审判决依据错误的“广东华生司法鉴定中心认为医院的诊疗行为与被鉴定人胡展安的死亡后果之间不存在因果关系，过错参与度为0%”的鉴定意见，认定医院对陈洁莲的损失不承担责任，是认定事实不清，适用法律错误。1.医院存在未履行谨慎注意义务，患者消化道出血、急性腹膜炎应请普通外科会诊，明确病因，应存在请普通外科会诊而没有会诊的过错。6月27日消化科会诊意见建议请普通外科会诊，住院近一个月联合抗生素治疗，未请普通外科、药剂科会诊，医院直到患者死亡前一天，患者病情已不能承受手术的情况下才请普通外科会诊，7月24日患者已不能承受胃镜检查才考虑行胃镜检查，错失救治机会。2.新证据证明医院诊断错误。广州医科大学附属第一医院的出院记录证明患者在该医院住院时已发现输注血小板无效，证明患者不是患血小板减少性紫癜，诊断血小板减少性紫癜属诊断错误。患者消化道出血的原因不是血小板低下所致，反而是输血浆有效，在经过输血浆治疗后，血小板恢复正常，之后他停止输血浆，7月24日病情危重，才恢复输血浆。3.医院违反谨慎注意义务，未对患者肠系膜静脉血栓、门静脉高压进行治疗，7月15日后未再复查，也没有相应治疗，没有跟踪检查、治疗是否存在肠系膜血栓导致的肠出血、肠坏死，没有针对肠系膜血栓的治疗。由于医院未予胃镜检查，未找到消化道出血的原因，急性腹膜炎一直不能控制，导致患者消化道出血，急性腹膜炎住院一个月未能明确病因，2014年6月29日、7月10日、7月15日的ＣＴ报告及7月10日的Ｂ超报告证明患者是肠系膜血栓形成，由此出现胸腔、腹腔、盆腔大量积液，医院违反肠系膜深静脉血栓的诊疗规范，属于漏诊。患者高热一个月，全身炎症反应综合症，7月24日、25日再次大出血时，消化道大出血、失血性休克、感染性腹膜炎、感染性休克死亡。4.医院把患者留在血液科治疗，没有转科治疗，存在过失。医院消化科黄纯炽教授手写的转科建议和院内大会诊记录证明医院存在漏诊、漏治肝小静脉闭塞综合症、门静脉高压，没有根据患者病情和专科主任指出的病因采取针对性治疗措施，违反急性肠系膜静脉血栓的诊疗规范，患者的病情应该由普通外科或消化内科治疗，患者白血病Ｍ4型半相合造血干细胞移植术后长期缓解，急性腹膜炎、消化道出血、肠系膜血栓不宜在血液科治疗。5.患者死亡后，陈洁莲即离开医院，《尸体解剖知情同意书》是医院事后补写，没有告知陈洁莲需要死亡原因鉴定。由于陈洁莲在诉讼前没有封存病历，医院为了免除责任，事后补充。二、原审判依据错误的鉴定意见书，陈洁莲再三要求重新鉴定，原审法院不予准许，没有查明案件事实，所以原审判决认定事实错误，适用法律错误。综上，请求再审本案，撤销一、二审判决，改判珠江医院向陈洁莲支付赔偿金共计1016935元。本本院经审查认为，本案系民事再审申请审查案件。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百八十六条的规定，本院对再审申请人陈洁莲主张的再审事由进行审查。关于广州医科大学附属第一医院出院记录的证明力问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条规定：“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。”陈洁莲申请再审提交的作为新证据的广州医科大学附属第一医院的出院记录在原审庭审结束前已经存在，陈洁莲也不存在因客观原因无法取得或者在规定的举证期限内不能提供的情况。从内容上看，该出院记录载明胡展安于2014年6月19日入院，2014年6月23日出院，“入院时情况及处理经过：……入院血小板低，予输注同型血小板、止血敏预防出血，输注1u同型血小板由10*10^9/L降至5*10^9/L，考虑输注无效，6月22日予输注配型血小板1u，患者及家属要求今日出院，已告知患者凝血功能异常及血小板低，随时有内脏及颅内出血可能……出院时情况：……血小板：6*10^9/L……”根据上述记载，广州医科大学附属第一医院在考虑输注同型血小板无效的情况下，给予输注配型血小板的治疗。陈洁莲根据该出院记录推断认为广州医科大学附属第一医院已发现输注血小板无效，进而主张珠江医院诊断胡展安患血小板减少性紫癜属于诊断错误，既与出院记录的记载不符，亦无相应证据支持其该主张。综上，陈洁莲提供的该“新证据”不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项规定的应当再审的情形。关于死因鉴定的问题。胡展安于2014年7月25日9：35死亡后，未进行死因鉴定。珠江医院提供的《尸体解剖知情同意书》载明：“经向死者家属说明尸体解剖对于死因和疾病明确的重大意义，及时实施的必要性，家属仍拒绝回应尸检及尸解的有关问题，拒绝在尸解知情书上签字。见证人：许剑辉、吕可心2014.7.25.11:00”。胡展安死亡后，医院要求患者家属在《尸体解剖知情同意书》签字明确是否同意尸体解剖，符合医院在患者死亡情况下的一般处理流程。陈洁莲以胡展安死亡后，其即离开医院为由，主张《尸体解剖知情同意书》是珠江医院事后补写，珠江医院未告知其需死因鉴定。在陈洁莲未提供其他证据佐证的情况下，其该主张依据不足。且一审期间的2017年7月31日，陈洁莲和珠江医院双方确认对对方提交病历的真实性无异议，同意以其作为鉴定材料进行鉴定。在胡展安未进行死因鉴定的情况下，广东华生司法鉴定中心依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对胡展安的死因进行推断，亦得到陈洁莲和珠江医院的同意，鉴定意见书中载明，“反复向医、患双方告知死因推断的局限性和风险性，医、患双方明确表示理解和愿意承担风险，并在死因推断知情同意书上签字”。关于是否应将胡展安留在血液科治疗及是否存在漏诊、漏治的问题。胡展安于2014年6月25日入住珠江医院治疗，根据珠江医院提交的关于胡展安的病案显示，珠江医院在2014年6月27日至2014年7月25日期间，曾六次邀请消化内科的医师、多次分别邀请耳鼻喉科、呼吸内科、肝胆二科病区、重症医疗科等多个科室的医师进行会诊协助治疗。2014年7月14日，医师查房记录记载：应考虑前往消化科继续治疗，目前可给予支持治疗。2014年7月16日，院内大会诊记录显示：消化科主任：虽然血象有所好转，但仍有贫血貌，且重度发热，病因不明，虽有腹水及门脉高压的可能，仍不建议转消化科治疗。广东华生司法鉴定中心鉴定人在一审出庭接受质询时称：患者的各项血液指标一直不正常，且之前患有急性白血病，患者留在血液科的治疗并未耽误其病情，也符合医疗常规。原判决据此认定珠江医院不存在强行将胡展安留在血液科接受治疗的问题，并无不当。陈洁莲再审申请称其于2014年7月16日上午到消化科找黄纯炽主任了解胡展安的肠镜情况，黄纯炽主任有手写转科建议。陈洁莲提供的证据中仅有手写的“住院部13楼肝胆二科高毅主任或蒋泽生教授肝小V闭塞综合症门脉高压”等字样，陈洁莲主张该证据是黄纯炽手写的转科建议，依据不足。根据珠江医院提供的病案，2014年7月16日下午的院内大会诊记录载明，黄纯炽主任认为可继续实验性抗炎症性肠病治疗，并复查腹水明确原因，可考虑请肝胆外科行TIPS手术，减轻门脉压力；2014年7月19日，血液科请肝胆二科高毅主任会诊，讨论TIPS手术的可能性，处理门静脉高压、腹水。广东华生司法鉴定中心依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识，认为胡展安的死因符合原发性腹膜炎致SIRS,进而发展成为感染性休克，多脏器功能衰竭（循环、肾脏、胃肠道、血液）死亡的病理生理过程。陈洁莲再审申请称珠江医院漏诊、漏治肝小静脉闭塞综合症、门静脉高压及漏诊肠系膜深静脉血栓，依据不足。关于广东华生司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》应否采信的问题。本案是医疗损害责任纠纷，因涉及专业的医疗问题，在双方当事人均同意的情况下，一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心对珠江医院对患者胡展安的医疗行为进行过错鉴定。广东华生司法鉴定中心以一审法院提供的经双方当事人确认的胡展安的病例资料为基础，召开听证会听取了医患双方陈述意见，并现场对有关问题进行询问，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理规范，对鉴定事项逐一进行分析说明，作出明确的鉴定意见。该鉴定意见经过了双方当事人质证，鉴定人也出庭接受了质询。二审法院认为广东华生司法鉴定中心及司法鉴定人员均具备相应资质，鉴定结论科学充分，理论合理，作为法定证据形式具备客观性、关联性和合法性，将该鉴定意见作为本案有效证据予以采信，对陈洁莲提出的重新鉴定申请不予采纳，符合民事诉讼证据规则的规定，并无不当。综上所述，陈洁莲的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的应当再审的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回陈洁莲的再审申请。审判长  张永明审判员  谭 甄审判员  何曲伟二〇一九年十一月十九日法官助理艾荣书记员林芳华