黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终3395号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：梁昊千，男，2003年6月3日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。法定代理人：梁某（梁昊千父亲），男，1973年7月28日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司因与被上诉人梁昊千保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔铁锋区人民法院作出的（2019）黑0204民初1780号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了此案。现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销（2019）黑0206民初1780号民事判决，改判按照合同约定标准赔付；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。其理由是：一审判决保险公司承担最高额意外伤残保险金，违背合同本意，现实公平。被上诉人在其学校向保险公司投保，保险产品中所涉《国寿附加学生儿童残疾意外伤害保险（2013版）》是保险合同的重要组成部分，合同约定的给付标准及方式系双方签订合同时基于双方自愿合意一致认可的合同内容，本案案由系保险合同纠纷，保险作为一种射幸合同，应遵循合同法的基本原则，双方在平等自愿的前提下所签订的合同内容应予充分尊重和履行。因此，意外伤害伤残保险金按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的伤残等级以及相应比例进行赔付，此约定是兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同程度赔付的约定是公平原则的体现。一审法院判决上诉人按照最高额赔付显然不合理。保险法第十八条中针对保险金额已经做了说明。保险金额是指保险人承担赔偿或给付保险及责任的最高限额，如十级伤残均是按照最高额赔付，对于保险人是加重了保险责任，双方所签订的保险合同也形同虚设，此做法极为不公。被上诉人在受伤后并未到保险公司进行理赔，其所提供的鉴定依据是因其在交通事故一案中所作的司法鉴定，其鉴定的依据并非保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，被上诉人与保险公司是保险合同纠纷，双方签订的保险合同以对鉴定标准达成共识，因此，其鉴定结论不应作为上诉人与被上诉人之间认定伤残赔偿的依据。梁昊千一审提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定向原告支付国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金10,000.00元、伤残意外伤害保险金20,000.00元，合计30,000.00元；2、诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。一审判决认定：梁某于2018年6月28日在被告人寿保险齐分公司为原告梁昊千投保了国寿学生儿童定期寿险（A款），该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，约定国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）的保险金为20,000.00元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险金为10,000.00元等；被保险人为原告梁昊千，保险期间1年，自2018年6月30日起至2019年6月29日止，保险费为100.00元。其中《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》保险责任第一款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年9月27日18时30分许，梁昊千发生交通事故意外受伤，被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗，经诊断确诊为“双侧锁骨骨折、第一腰椎双侧横突骨折、头部外伤”，住院治疗49天，支出医疗费45,749.31元。后经黑龙江安通司法鉴定中心认定，梁昊千所受损伤评定为两处十级伤残。上述事实，有原、被告提交的个人保险单、《道路交通事故认定书》、医疗费票据、住院费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、（2019）黑0206民初498号民事判决书、汇交申请书、保险合同送达书回执、《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》各一份（以上均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。原审法院认为，梁某为原告梁昊千在被告处投保人身意外伤害保险并支付保险费，被告交付保险凭证，保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告梁昊千所投国寿学生儿童定期寿险（A款），保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给投保人梁某，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款对投保人梁某不产生效力，被告人寿保险齐分公司应当在伤残意外伤害保险金20,000.00元的范围内对原告进行赔偿；被告关于原告鉴定意见并非依据行业标准，不认可司法鉴定意见书确定的伤残等级的辩解，因司法鉴定意见书依照的《人体损伤致残程度分级》是现行有效的关于人员伤残评定的国家标准，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，且被告未能举证证实其已向投保人对该标准的适用进行说明，故对被告的辩解不予支持。关于医疗费，梁昊千所投险种为国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，该险种为费用补偿型保险，若被保险人通过医保报销或其他途径获得补偿，保险人仅补偿其差额部分。本案梁昊千支出医疗费45,749.31元，已在梁昊千与王彬、太平财产保险有限公司齐齐哈尔中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司机动车交通事故责任纠纷〔（2019）黑0206民初498号〕一案中得到理赔，故被告人寿保险齐分公司可不予赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告梁昊千伤残意外伤害保险金20,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275.00元，由原告梁昊千承担125.00元，被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担150.00元。二审审理期间，双方均未提交新证据，对一审认定的事实予以确认。本院认为：双方之间存在保险关系。因保险公司提供的保险条款是格式条款，对免除或减轻保险责任的条款并没有做出提示的注解及明确说明。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款对投保人没有效力。上诉人在二审审理期间主张曾向投保人邮寄过明确说明，但其提供不了信件内容及邮寄的证据。因此，上诉人没有证据证实其对合同中关于免责及赔付比例明确告知了投保人。伤残等级是按照国家评定标准鉴定的并无不妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担。本判决为终审判决。审判长  谢英新审判员  李 磊审判员  吴 琦二〇一九年十一月二十九日书记员  王旭丽