山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2019）晋11民终1995号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司吕梁中心支公司。负责人：王宗普，经理。委托诉讼代理人：车某，北京盈科（太原）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：武某1，女，汉族，山西省孝义市人。委托诉讼代理人：武某2，山西远志律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨某，男，汉族，山西省孝义市人。被上诉人（原审被告）：王某，男，汉族，山西省孝义市人，现住孝义市。被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司吕梁中心支公司。负责人：武军伟，总经理。委托诉讼代理人：冯某，男，系该公司员工。上诉人紫金财产保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称紫金财险吕梁支公司）因与被上诉人武某1、杨某、王某、阳光财产保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称阳光财险吕梁支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山西省孝义市人民法院（2019）晋1181民初86号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月9日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、公开询问审理了本案。本案现已审理终结。紫金财险吕梁支公司上诉请求：1.撤销山西省孝义市人民法院（2019）晋1181民初86号民事判决，并改判上诉人赔偿武某1经济损失6776.25元（上诉金额92061.64元）；2.判令被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1.一审认定本案因果关系错误，武某1第二次住院治疗自身疾病所相关的医疗费、住院伙补、营养费、误工费及护理费等经济损失均应由其自身承担。武某1在本案事故发生前就已经患有硬脊膜下蛛网膜囊肿的疾病，与本案交通事故无关。武某1本人明确知悉第二次住院治疗的是其自身疾病，且患病部位与受伤部位不符，其第二次住院治疗自身疾病所造成的损失应当由其自身承担。2.一审计算阳光财险吕梁支公司赔偿款错误。阳光财险吕梁支公司作为交强险承保公司，应在交强险无责限额内（医疗限额1000元，伤残限额11000元，财产损失限额100元）先行理赔，但一审却判决阳光财险吕梁支公司在伤残限额内仅承担一部分护理费1575.57元，与一审所认定护理费5775元存在矛盾，且误工费、交通费同属伤残限额理赔项目，一审并未判决赔付，计算错误，加重了上诉人的赔偿责任。3.本案事故上诉人存在免赔额（率）情形，一审未依法予以扣除。上诉人已向法庭提交两份保单，用于证明投保人在上诉人公司投保的道路客运承运人责任保险中，根据保险单的约定，每次事故存在绝对免赔额（率）的情形，即每次事故绝对免赔为500元或者损失金额的5%，两者以高者为准。且投保人孝义市旅游实业有限公司已对该特别约定知悉，已在投保人声明处盖章，充分证明上诉人对此约定已尽提示、解释说明的义务，故该约定条款理应合法有效。因此，上诉人在理赔时应对相应免赔金额进行扣减，但一审在判决时并未考虑该情况。4.一审认定各项赔偿错误。①一审认定医疗费错误，应认定为4826.25元。因武某1第二次住院系治疗自身疾病，与本案交通事故并无因果关系，对于第二次住院花费的70881.48元医疗费不符合证据的关联性要求，应由武某1自行承担。对于武某1所主张的2500元费用，其仅提供一张发票，且发票记载为：医用外固定支具，该费用属于辅助器具，不属于医药费，且武某1未提供任何医嘱证明须购买该支具，故该费用应由其自身承担。②一审认定营养费过高，应认定为1150元。一审认定营养期过长，相应的营养期应予扣减，即营养期为23天。③一审认定住院伙食补助费过高，应认定为2300元。一审认定住院天数过高，因武某1治疗自身疾病的住院期间与本案交通事故无关，应当扣减第二次住院期间的天数，即住院天数为23天。④一审认定护理费过高，应认定为2415元。一审认定护理期过长，应对护理期限予以扣减，即护理天数为23天。⑤一审认定误工费错误。从武某1递交的山大一院的住院病历首页中关于职业的记载可知，武某1自述为无业人员，不存在误工的情况，且武某1也未向法庭提供任何劳动合同、工资流水及单位证明等证据证明其存在误工情况。因此，武某1主张误工费无事实及法律依据，不应予以赔偿。⑥一审认定交通费过高，交通费应酌情认定为500元。武某1并未向法院提供任何证据证明其交通费的损失，理应承担举证不能的法律后果，但考虑到其确实存在交通费的损失，应酌情认定500元。综上，请求二审依法判决。武某1辩称，1.上诉人目前并没有任何证据表明被上诉人是在本案事故发生之前患有T3-T10蛛网膜囊肿，无法排除上述病症非交通事故所致。2.一审时已有鉴定机构对于武某1的上述病症与交通事故是否有因果关系作出了无法进行鉴定的结论，一审在结合上诉人并无其他证据证明其观点的情况下作出判决并无不当。3.武某1的上述病症从病理方面来讲既有原发性引起的可能性也有继发性的可能性故在上诉人无证据证明其观点且鉴定机构也无法鉴定的情况下，一审所作判决正确，望二审予以维持。阳光财险吕梁支公司辩称，1.医疗费部分，阳光财险吕梁支公司限额赔付，超出部分不予答辩。2.一审判决阳光财险吕梁支公司承担部分护理费合理。杨某、王某经本院传票合法传唤，均未到庭参加二审询问，亦均未提交书面答辩状。武某1向一审法院起诉请求：1.依法判令四被告共同赔偿原告各项经济损失共计59863.46元（除被告杨某垫付的48000元医药费外）；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年4月28日9时40分许，被告杨某驾驶×××桑塔纳牌轿车沿孝义市湖滨路由北向南行至与贞观大道十字路口段左转弯掉头时，与同方向行至该处被告王某驾驶的×××北京现代牌轿车相撞，发生致原告武某1受伤住院及双方车辆不同程度损坏的道路交通事故。2018年5月8日孝义市公安局交警大队作出孝公交认字（2018）第（182238）号道路交通事故认定书，认定被告杨某负本次事故全部责任，被告王某、原告武某1在本次事故中无责任。事故发生后原告在孝义市人民医院住院治疗23天，在山西医科大学第一医院住院治疗32天，共支付医疗费74907.73元。其中被告杨某支付原告医疗费56826.25元。本案在审理过程中，被告紫金财险吕梁支公司申请对原告武某1在山西医科大学第一医院治疗T3-T10蛛网膜囊肿的病情与本次交通事故有无因果关系进行司法鉴定。2019年5月13日山西医科大学司法鉴定中心作出退函，载明：经鉴定人员讨论认为，对武某1目前情况与交通事故的关系无法判定。被告杨某驾驶的×××桑塔纳牌轿车在被告紫金财险吕梁支公司投有交强险和每次事故限额为500000元的道路客运承运人责任保险，被告王某驾驶的×××北京现代牌轿车在被告阳光财险吕梁支公司投有交强险，事故发生在保险期限内。此次事故造成原告武某1的经济损失为101413.46元，其中医疗费77407.73元；住院伙食补助费100元/天×55天=5500元；营养费50元/天×55天=2750元；护理费105×55天=5775元；误工费（按照上年度农林牧渔业在岗职工平均工资标准计算）52963元÷365天×55天=7980.73元；交通费2000元。一审法院认为，原告武某1、被告杨某、王某、紫金财险吕梁支公司、阳光财险吕梁支公司对本次事故发生的事实及责任认定无异议，故对孝义市公安局交警大队作出的孝公交认字（2018）第（182238）号道路交通事故认定书，原审予以认定。被告紫金财险吕梁支公司对原告武某1在山西医科大学住院治疗T3-T10蛛网膜囊肿支付的医疗费有异议，并申请司法鉴定，经原审委托山西医科大学司法鉴定中心进行鉴定，2019年5月13日山西医科大学司法鉴定中心作出退函，载明：经鉴定人员讨论认为，对武某1目前情况与交通事故的关系无法判定。被告紫金财险吕梁支公司亦未能提供其他证据对原告提供的医疗费用与本次事故有无因果关系予以反驳，故原审对原告提供的医疗费均予以认定。原告主张的交通费系原告实际支出，原审酌情认定交通费2000元。此次事故造成原告医疗费、住院伙食补助费、营养费85657.73元，护理费、误工费、交通费15755.73元，被告杨某驾驶的肇事车辆在被告紫金财险吕梁支公司投有交强险和每次事故限额为500000元的道路客运承运人责任保险，被告王某驾驶的肇事车在被告阳光财险吕梁支公司投有交强险，事故发生在保险期限内，故被告阳光财险吕梁支公司应在交强险无责限额内赔偿原告医疗费1000元，赔偿原告护理费1575.57元，原告武某1剩余经济损失98837.89元，由被告紫金财险吕梁支公司在道路客运承运人责任保险限额内承担赔偿责任。被告杨某支付原告医疗费56826.25元，依法应予以剔除。综上所述，被告紫金财险吕梁支公司应赔偿原告武某1经济损失42011.64元，返还被告杨某垫付款56826.25元，被告阳光财险吕梁支公司应赔偿原告武某1经济损失2575.57元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四规定，判决：（一）被告紫金财产保险股份有限公司吕梁中心支公司赔偿原告武某1经济损失42011.64元，返还被告杨某垫付款56826.25元；（二）被告阳光财产保险股份有限公司吕梁中心支公司赔偿原告武某1经济损失2575.57元；（三）驳回原告武某1的其他诉讼请求。上述第一、二判项，于判决生效后十五日内付清。案件受理费1297元，减半收取计648.50元，由被告杨某负担457.50元，原告武某1负担191元。二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案的主要争议焦点是：1.被上诉人武某1T3-T10硬脊膜下蛛网膜囊肿症状与讼争交通事故是否存在因果关系；2.讼争保险理赔金额是否应按照“免赔额、免赔率”的保险条款予以核减。关于第一个争议焦点，机动车交通事故责任属于一般侵权责任的范畴，一般侵权责任包括：行为、过错、损害事实和因果关系四个构成要件，欠缺任何一个构成要件，都可能会导致一般侵权责任的不构成。根据民事诉讼证据规则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，即被上诉人武某1应对其T3-T10硬脊膜下蛛网膜囊肿的损害事实与讼争交通事故这一侵权行为之间的因果关系承担举证责任。实践中，关于因果关系的证明，应以行为人行为所造成的客观存在事实为观察基础，并就此客观存在事实依知识经验判断，通常均有发生同样损害结果可能，即存在高度盖然性，则认为行为人行为与损害结果之间存在因果关系。本案中，被上诉人武某1因交通事故首先到孝义市人民医院就诊，入院初步诊断为“1.外伤性头痛头晕；2.多处软组织损伤”，就诊中发现“胸3-9水平椎管内髓外硬膜下异常信号影”，疑似蛛网囊肿，孝义市人民医院建议“赴上级医院进一步诊治”。被上诉人武某12018年5月21日在孝义市人民医院出院后，于2018年5月24日到山西医科大学第一医院就诊，其在入院记录中主诉“左上肢前臂阵发性麻木伴无力1年”，被诊断为T3-T10硬脊膜下蛛网膜囊肿，并进行手术治疗。一审中，上诉人紫金财险吕梁支公司申请对被上诉人武某1在山西医科大学第一医院治疗T3-T10蛛网膜囊肿的病情与本次交通事故有无因果关系进行司法鉴定，山西医科大学司法鉴定中心作出退函，载明：经鉴定人员讨论认为，对武某1目前情况与交通事故的关系无法判定。因此，在鉴定机构无法判定被上诉人武某1T3-T10硬脊膜下蛛网膜囊肿症状与讼争交通事故是否存在因果关系的前提下，被上诉人武某1也未能提供证据证明交通事故通常均有造成T3-T10硬脊膜下蛛网膜囊肿类似损害结果的可能，一审认定二者之间存在因果关系不当，应予纠正。关于第二个争议焦点，机动车责任保险设置适用风险共担原则，即在保险事故发生后，被保险人也要按照一定比例承担损失，目的就在于对机动车驾驶人进行约束，使其尽可能的避免发生保险事故。不计免赔就是把上述被保险人应承担的损失再次转嫁给保险公司，从而在保险事故发生后予以全额赔付，使被保险人保障最大化。本案中，上诉人紫金财险吕梁支公司一审提供×××机动车《道路客运承运人责任保险单》中，以手写方式载明“每次事故绝对免赔为500.00元或损失金额的5%，两者以高者为准”，落款处由投保人孝义市旅游实业公司盖章，被上诉人杨某一审对此质证意见为“无异议”。因此，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示告知义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，上诉人紫金财险吕梁支公司已对保险合同中免除保险人责任的条款履行了提示说明义务，讼争保险理赔金额应按照“免赔额、免赔率”保险条款予以核减。被上诉人武某1因讼争机动车交通事故造成的损失为医疗费4826.25元，住院伙食补助费100元/天×23天=2300元，营养费50元/天×23天=1150元，护理费105元/天×23天=2415元，误工费（被上诉人武某1系农民，住院期间应当产生误工损失，原审按照山西省农林牧渔业在岗职工平均工资标准计算较为合理）52963元÷365天×23天=3337.39元，交通费2000元，以上共计16028.64元。被上诉人阳光财险吕梁支公司应在交强险无责限额中医疗费用赔偿限额内赔偿被上诉人武某1医疗费1000元，在死亡伤残赔偿限额内赔偿护理费、误工费、交通费2415元+3337.39元+2000元=7752.39元，共计8752.39元。剩余16028.64元-8752.39元=7276.25元，核减“免赔额、免赔率”保险条款金额为6776.25元，由上诉人紫金财险吕梁支公司赔偿。核减部分500元由被上诉人杨某赔偿，被上诉人武某1应返还被上诉人杨某垫付费用56826.25元-500元=56326.25元。综上，一审判决认定基本事实清楚，但适用法律失当，依法应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第四十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、撤销孝义市人民法院（2019）晋1181民初86号民事判决；二、上诉人紫金财产保险股份有限公司吕梁中心支公司于本判决生效后十日内赔偿被上诉人武某16776.25元；三、被上诉人阳光财产保险股份有限公司吕梁中心支公司于本判决生效后十日内赔偿被上诉人武某18752.39元；四、被上诉人武某1于本判决生效后十日内返还被上诉人杨某56326.25元；五、驳回被上诉人武某1的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1297元，减半收取计648.5元，由被上诉人武某1负担474.5元，被上诉人杨某负担174元。二审案件受理费2102元，由被上诉人武某1负担2072元，被上诉人杨某负担30元。本判决为终审判决。审判长 王晓瑜审判员 张晓艳审判员 李高峰 二〇一九年十一月二十五日书记员 付晓晨