江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏04民终3713号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司溧阳支公司，住所地溧阳市溧城镇南大街76号。法定代表人：王益斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨春伟，江苏陆周律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李勇，男，1974年4月8日生，汉族，住云南省曲靖市富源县。委托诉讼代理人：张劲柏，江苏立洋律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司溧阳支公司（以下简称太保溧阳公司）因与被上诉人李勇意外伤害保险合同纠纷一案，不服溧阳市人民法院(2019)苏0481民初5331号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月8日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。太保溧阳公司上诉请求:1.撤销一审判决，依法发回重审或者改判；2.一、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人发生交通事故时，持证号为E型驾驶证驾驶苏Ｌ×××××普通二轮摩托车。而根据被上诉人一方在一审中提供的从句容市公安局交通警察大队于2019年7月29日调取的机动车信息查询结果单表明，苏Ｌ×××××普通摩托车检验有效期止为2014年7月31日，保险终止日期为2013年11月9日，这表明事故发生时即2015年1月6日，苏Ｌ×××××普通摩托车已不在有效检验期内，故李勇在事故发生时所驾驶的苏Ｌ×××××普通摩托车为无有效行驶证的机动车。建筑工程施工人员团体人员伤害保险2013版18条明确界定了无有效行驶证的情形，李勇属于无有效驾驶证驾驶的情形。李勇作为被保险人驾驶无有效行驶证的机动车发生案涉交通事故的，上诉人无需承担保险赔偿责任。被上诉人李勇辩称：上诉人所述的被上诉人不具有驾驶资格或车辆信息并不是事故发生时的信息，其所述是不正确的。事故发生时，交警部门并没有认为被上诉人的车辆未经年审。而且，该事故认定书上，所记载的保险情况与上诉人上诉状所述的完全矛盾。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李勇向一审法院起诉请求：1.判令太保溧阳公司支付保险金13万元。2、本案诉讼费用由太保溧阳公司承担。一审法院经审理查明，李勇曾在江苏溧阳城建集团有限公司承建的江苏和正特种装备有限公司厂房建设工程工地上班。期间，江苏溧阳城建集团有限公司为李勇等150人投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”（2013版），保险期限为2014年9月11日至2015年9月2日。保险合同约定，法定十级伤残保额为600000元/人，意外医疗保额为100000元/人。其中，意外医疗保险赔偿在每人每次事故扣100元免赔额后按80%赔付。2015年1月7日6时25分许，李勇持证号为E型驾驶证驾驶苏Ｌ×××××普通二轮摩托车，沿宁茅线由东往西行驶至宁茅线12公里加450米处时，与丁文明所驾摩托车相撞，致李勇和丁文明二人受伤、两车损坏，后丁文明经抢救无效死亡。李勇经住院治疗花费了大量医疗费用，现尚有11900元未获相应赔付。句容市公安局交通警察大队于2015年2月9日作出道路交通事故认定书，认定丁文明无证驾驶无牌二轮摩托车，左转弯驶出道路时，未能观察避让直行车辆，应承担事故主要责任；李勇持E型驾驶证驾驶苏Ｌ×××××普通二轮摩托车行驶至事发路段时，速度较快，遇情况观察不周，未能按照操作规范安全驾驶，承担事故的次要责任。2015年5月11日，李勇向句容市人力资源和社会保障局申请工伤认定。2016年4月22日，该局作出认定工伤决定书：李勇受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第六项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。该认定已发生法律效力。2016年11月15日，经镇江市劳动能力鉴定委员会鉴定，李勇伤残程度为9级。李勇发生交通事故后，向太保溧阳公司申请意外伤害保险理赔，太保溧阳公司先是以李勇申请理赔时间延迟为由，要求扣除20%后再予理赔，后又以李勇没有提供与事故记载相符的行驶证、驾驶证为由拒赔。为此，李勇于今年7月3日诉至法院。一审中，李勇认为，根据合同约定及中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身伤害保险（2013版）条款规定，法定十级伤残总保额为60万元/人，李勇的伤残程度为9级，按规定赔付额应为：60万元/人×1人×20%=12万元。另意外医疗总保额为10万元/人，李勇尚有11900元医疗费用未获赔偿，现只要求太保溧阳公司赔偿10000元。合计要求太保溧阳公司赔付130000元。太保溧阳公司则认为，根据中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款规定，虽然法定十级伤残总保额为60万元/人，但伤残程度的赔付比例是逐级递减，即一级赔付100%、二级赔付90%、……、九级赔付5%、十级赔付2.5%，李勇的伤残是九级，按规定只应赔付60万元/人×1人×5%=3万元。另：根据合同约定，意外医疗保险赔偿应在每人每次事故发生后先予扣100元免赔额再按80%赔付，李勇的意外医疗保险赔偿额应是：（11900元-100元）×80%=9440元。同时，太保溧阳公司坚持认为，李勇主张理赔时，应提供车辆行驶证；而李勇则认为，事故发生后车辆行驶证已交至交警处，且现也有事故认定书可以佐证车辆行驶证情况，现太保溧阳公司再要求李勇提供车辆行驶证，是加重举证责任。以上事实，由李勇提供的太平洋保险人身保险保险单、句容市人力资源和社会保险局出具的认定工伤决定书、镇江市劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论通知书、句容市公安局交通巡逻警察大队出具的道路交通事故认定书、相关医疗病历及票据、中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身伤害保险（2013版）条款；太保溧阳公司提供的中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款、报案登记表、李勇的机动车行驶证和驾驶证复印件等证据附卷佐证。一审法院认为，关于李勇是否具有驾驶资格、所驾车辆是否具有行驶证、如何违章及承担何种交通事故责任等，已由专业处理交通事故的交警部门出具的道路交通事故责任认定书认定，太保溧阳公司要求李勇再行举证，已无必要。且本案审理的是保险合同纠纷，而非交通事故责任纠纷。故太保溧阳公司以李勇不提供车辆行驶证即不赔偿，该院不予采信。从李勇提供的“太平洋保险人身保险保险单”上可以清楚地看出，投保人江苏溧阳城建集团有限公司为李勇等150人投保的是“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”，而非附加法定伤残鉴定标准保险，故发生保险责任事故时，保险人太保溧阳公司应按照李勇提供的“中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身伤害保险（2013版）条款”进行理赔，而不能按照太保溧阳公司提供的“中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款”进行理赔，即李勇的伤残赔偿金额应为60万元/人×1人×20%=12万元，而不能计算为60万元/人×1人×5%=3万元。根据“太平洋保险人身保险保险单”的约定，李勇的医疗费用赔偿额应为（11900元-100元）×80%=9440元，李勇要求太保溧阳公司赔偿10000元缺乏事实和法律依据。为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条规定，该院遂判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司溧阳支公司应于判决生效后十日内赔偿李勇伤残保险赔偿金120000元、意外医疗保险费用9440元，合计129400元。二、驳回李勇其他诉讼请求。一审案件受理费1450元（已减半收取），由李勇负担6元、太保溧阳公司负担1444元。本院对一审查明的事实予以确认。二审期间，上诉人太保溧阳公司向本院提供以下证据：1.投保单复印件一份。证明投保人江苏溧阳城建集团有限公司在投保时，已盖章确认，收悉保险条款。2.机动车信息查询结果单一份，证明车辆的检验终止日期为2014年7月31日。案涉事故发生时，车辆处于无有效行驶证的状态，符合保险条款约定的免赔情形。被上诉人李勇经质证认为：1.证据1的真实性请法庭核实，但是投保单签章栏目有个叉的标记，表明是要求投保人在此处盖章，并不能证明上诉人履行了明确的说明义务。2.对证据2不予认可，不能反映真实情况，而且写的保险期限与事故认定书不吻合。如果上诉人坚持认为本案被上诉人车辆已经超过行驶期限，应至交警部门调取事故卷宗。本案二审的争议焦点为：太保溧阳公司不予理赔的主张是否具有事实和法律依据？本院认为，太保溧阳公司以李勇驾驶无效行驶证的机动车属免责情形而拒绝理赔的主张，缺乏事实依据，不能成立。首先，太保溧阳公司为证明案涉事故中李勇驾驶的普通摩托车已过检验期间，即李勇存在驾驶无效行驶证的机动车的情形，向本院提供机动车信息查询结果单一份。但是，李勇陈述，该机动车信息查询单是其为证明案涉普通摩托车为李勇所有而要求事故中心打印，并不能准确反映机动车的全部信息。基于太保公司提供的信息查询单中记载的内容与道路交通事故认定书不一致，如信息查询单显示保险终止日期为2013年11月9日，但道路交通事故认定书记载在2015年1月7日事故发生时，案涉普通摩托车的保险情况为在中国人民财产保险股份有限公司句容支公司投保。此外，道路交通事故认定书事故形成原因一栏，认定事故相对方丁文明未依法取得机动车驾驶证夜间驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车，但是并未认定李勇驾驶的普通摩托车为未经公安机关管理部门登记或已过有效检验期，故太保溧阳公司仅提供机动车查询单不足以证明其主张，自应承担举证不能的后果。其次，太保溧阳公司在保险合同第十八条，将“未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过”约定为无有效行驶证的情形之一。因保险合同第十一条将行为人驾驶无有效行驶证机动车约定为免责情形之一，故保险合同第十八条的约定实质是减轻或免除了太保溧阳公司作为保险人的责任，该条款应属于免责条款，太保溧阳公司应对该条款尽到提示说明义务。现太保溧阳公司并未对保险合同十八条以字体加黑、加粗等方式向投保人进行提示，故该条款对投保人不产生效力，太保溧阳公司无权依据该条约定拒绝理赔。最后，道路交通事故认定书认为造成案涉事故的主要原因是“丁文明未能观察避让直行车辆”、原因之一是李勇“车速较快、遇情况观察不周”。据此，案涉事故并非因李勇所驾驶的普通摩托车存在问题而造成，与李勇所驾驶的普通摩托车是否在安全检验期间内无关。综上所述，太保溧阳公司应按约向李勇支付伤残保险金和意外医疗保险费用。综上，太保溧阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由上诉人太保溧阳公司负担。本判决为终审判决。审判长 郑 仪审判员 尤建林审判员 周韵琪二〇一九年十一月十八日书记员 杨 青