辽宁省沈阳市沈河区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）辽0103民初8047号 原告：王秀泉，女，1933年12月29日出生，汉族，住址沈阳市沈河区。 委托诉讼代理人：刘连欣，系原告儿子。 委托诉讼代理人：李永志，辽宁维康律师事务所律师。 原告：刘连欣，男，1958年2月21日出生，汉族，住址沈阳市沈河区。 委托诉讼代理人：李永志，辽宁维康律师事务所律师。 原告：刘连凯，男，1953年6月24日出生，汉族，住址沈阳市和平区。 委托诉讼代理人：刘连欣，男，1958年2月21日出生，汉族，住址沈阳市沈河区。 原告：刘连廷，男，1955年5月5日出生，汉族，住址沈阳市沈河区。 委托诉讼代理人：刘连欣，男，1958年2月21日出生，汉族，住址沈阳市沈河区。 原告：刘连立，男，1956年4月17日出生，汉族，住址沈阳市沈河区。 委托诉讼代理人：刘连欣，男，1958年2月21日出生，汉族，住址沈阳市沈河区。 被告：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路83号。 法定代表人：陆辉，该院院长。 委托诉讼代理人：姜东，该院职工。 委托诉讼代理人：李春辉，该院职工。 原告王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立与被告中国人民解放军北部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王秀泉、刘连欣（原告刘连凯、刘连廷、刘连立共同委托诉讼代理人）及委托诉讼代理人李永志，被告中国人民解放军北部战区总医院的委托代理人姜东、李春辉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付死亡赔偿金186710元（37342×5）、精神损害赔偿金50000元、丧葬费34546.5元、交通费962元，合计272218.5元；2、本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。事实及理由：刘鸿臣系原告王秀泉丈夫，原告刘连欣的父亲。刘鸿臣于2017年9月10日上午出现心绞痛，于下午1:00时到被告急诊科就诊，初步诊断为“胸闷原因待查、急性冠脉综合征？”未进行治疗返回家中。2017年9月12日14:30因病情无好转入住被告干诊科，进行心电图、血常规、血生化等辅助检查，诊断为：“冠心病、急性冠名综合征。”给予扩冠、抗凝治疗，15:00病情加重，16：18时请心内科会诊，诊断为急性心梗，决定冠脉造影，介入治疗，治疗过程中，患者意识丧失、室颤，于18:50抢救无效宣布死亡。被告在诊治刘鸿臣疾病的过程中，存在延误诊治等诸多医疗过错，被告应承担相应的赔偿责任，根据《侵权责任法》特提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。 被告中国人民解放军北部战区总医院辩称，1、关于鉴定书中提出医方未在10分钟内行心电图检查及简单体检不符合事实，2017年9月10日刘鸿臣来诊5中内即下达传床旁心电图检查和常规心电图检查的医嘱，并要求护士立即执行，患者家属说刚刚保健医生已做3份心电图检查，拒绝急诊心电图检查，该医嘱未能执行。医生已对患者进行了问诊，查体，包括血压、心率、脉搏、瞳孔、体温等检查，还下达了心电图等检查。2、对鉴定书处提出的医方未给予开出住院医嘱，亦无患者及家属拒绝住院治疗签字记录问题，患者来诊后，医方建议收住心内科治疗，但患者及家属未同意在心内科住院治疗，后由于患者自觉身体不适，仍然表示要等干一科有床位了再住院，并自行离院。患者拒绝住院后医院主动联系并要求患者住院。家属向上级投诉的举报信中说明“走之前也由保健医生会知了由关医生”能证明医院在患者离开医院要求其住院。3、答辩人没有延误治疗等相关过错，其自身疾病自然转归与答辩人医疗行为无因果关系。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告王秀泉系刘鸿臣的妻子，原告刘连凯、刘连廷、刘连立、刘连欣系刘鸿臣的儿子。刘鸿臣于2017年9月10日因心绞痛在被告处住院治疗,初步诊断为胸闷原因待查，急性冠脉综合征？后被告未进行治疗，返回家中。2017年9月12日14日刘鸿臣因出现心前区疼痛、胸闷在被告处就诊，入院诊断为冠心病，急性冠脉综合征；老年瓣膜病、主动脉瓣中度狭窄。经被告诊治后，于2017年9月12日18时50分死亡，死亡原因：1、急性非ST段抬高性心梗，2、心源性休克，3、恶性心律失常、心世颤动。 在本案审理过程中，依原告申请，本院委托天津迪安司法鉴定中心对该起医疗行为进行司法鉴定，2018年9月27日该中心出具津迪安[2018]临床鉴字第199号鉴定意见书，该意见书第五项分析说明载明：“（一）被鉴定人刘鸿臣于2017年9月10日12:46分因五明显诱因出现胸闷就诊于沈阳军区总医院急诊，13:58诊断为“胸闷原因待查，急性冠状动脉综合症？”。对于急性冠状动脉综合症的病人应争取在入院十分钟内完成心电图及简单的体检，以便在心肌梗死诊断后30分钟内得到再灌注治疗，给予持续心电监护防治心力衰竭或心脏骤停，动态观察心电图变化并与以往心电图对照，掌握心梗演变过程。医方在患者急诊入院后并无上述急救护理过程记录，医方在此过程中存在过错。2017年9月10日13:59检验报告单回报“超敏TNT0.147ng/ml,N端B型…”,此时被鉴定人存在住院观察/治疗指征，但医方并未给予开出住院医嘱，亦无患者及家属拒绝住院治疗签字记录，医方在此诊疗过程中存在过错。被鉴定人于2017年9月12日14:30-18:50在沈阳军区总医院住院治疗，入院后给予心内科治疗…在此诊疗过程中，医方诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。(二)因果关系及原因力大小评定：沈阳军区总医院在被鉴定人急诊就诊过程中存在未尽到谨慎注意义务，延误治疗的过错，使患者错过了可能得到更好救治的机会，与被鉴定人的死亡的损害后果之间存在因果关系。被鉴定人为高龄冠心病患者，高龄冠心病患者PCI后院内死亡率发生高。高龄是PCI院内死亡的独立危险因素，且尚无针对高龄冠心病患者进行PCI风险管控的有效措施。另被鉴定人既往存在高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞病史，基础疾病较多，血管动脉硬化严重，预后不良。结合被鉴定人自身基础疾病的严重性，即便得到早期的诊疗，也未必能达到一个良好的结局，鉴于临床医学的局限性、复杂性，考虑医方过错与被鉴定人死亡的损害后果之间原因力大小建议为轻微到次要原因。第六项鉴定意见：沈阳军区总医院在被鉴定人刘鸿臣急诊就诊过程中存在未尽到谨慎注意义务，延误治疗的过程，与被鉴定人的死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为轻微到次要原因。” 依原告申请，本院委托辽宁德恒司法鉴定所对下列委托事项进行鉴定，1、《心外科会诊记录》文字是否是2017年9月10日书写进行司法鉴定；2、《心外科会诊记录》中“50”与前面的文字是否同一人书写进行司法鉴定；3、《心外科会诊记录》中“50”是否后添加进行司法鉴定，4、《知情同意书》、《病危通知书》的文字和签字是否2017年9月10日书写进行司法鉴定。鉴定意见为：1、《心外科会诊记录》中“50”与前面的文字是同一人书写（均系王镇龙书写）；2、《心外科会诊记录》中50不是后添加形成。3、《心外科会诊记录》文字、《知情同意书》的文字和签字、《病危通知书》的文字和签字是否2017年9月10日书写的鉴定项目超出我所鉴定能力范围。 经本院审理调查后，本院补充委托“沈阳军区总医院是否尽到了说明义务、取得刘鸿臣或者刘鸿臣近亲属书面同意的义务”鉴定事项。2018年9月27日，天津迪安司法鉴定中心向我院发出津迪安[2018]函字第193号“贵院委托的刘鸿臣于沈阳军区总医院医疗行为过失鉴定一案中…，我中心于2018年9月5日收到贵院提交的补充材料，急诊病历中“知情同意书”“心外科会诊意见”，以及质证笔录、质证笔录中仍未确定“知情同意书”“心外科会诊意见”是否可作为鉴定材料。故我中心暂不能将上述材料作为鉴定材料。“知情同意书”中由保健医生签字，记录患者病情危重…，但无家属是否拒绝住院治疗等记录；“心外科会诊记录”记载患者系高领无手术指征，建议请内科会诊，协助诊治，但余急诊病历中并未见心内科会诊意见…。” 2018年10月22日，天津迪安司法鉴定中心向我院发出津迪安[2018]函字第230号“贵院（2018）辽0103民初8047号《函》我中心已收悉，就贵院提出的问题，我中心回复如下：…结合贵院补充的质证笔录，材料中显示急诊病历“知情同意书”由保健医生签字，双方就保健医生是否能代表患者及其近亲属签字存在争议。如经法庭调查取证认定保健医生可代表患者及其近亲属签字，可认为本案中医方尽到了说明义务及取得刘鸿臣或者刘鸿臣近亲属书面同意的义务；如经法庭调查取证不能认定保健医生可代表患者及其近亲属签字，可认为本案中医方未尽到说明义务及取得刘鸿臣或者刘鸿臣近亲属书面同意的义务。” 本院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案医疗纠纷经天津迪安司法鉴定中心鉴定结论为：“沈阳军区总医院在被鉴定人刘鸿臣急诊就诊过程中存在未尽到谨慎注意义务，延误治疗的过程，与被鉴定人的死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为轻微到次要原因。”本院认为，刘鸿臣系高龄冠心病患者，在被告诊断为“胸闷原因待查、急性冠状动脉综合症？”后，被告未对刘鸿臣采取急救护理过程及必要的诊疗行为，既然被告下发病危通知书表明患者刘鸿臣的病情危急，但该病危通知书却无刘鸿臣及其家属的签字，也未开具住院的医嘱，说明了被告对刘鸿臣的病情未充分予以重视，未做到谨慎注意义务，被告的过错行为导致刘鸿臣延误治疗。故结合鉴定报告的分析，本院认为被告应承担责任的比例为40%。 关于原告主张的被告部分病历环节涉嫌伪造及后添加，因鉴定结论中对原告主张的50为后添加的主张予以否定，其它鉴定事项无法鉴定，且天津迪安鉴定中心已对被告诊疗行为违反诊疗规范，出具了鉴定结论，并未影响过错及因果关系的专业判断，故对原告的该主张，不予支持； 关于被告辩称医生已下达心电图检查并开出住院医嘱，系患者及家属拒绝急诊心电图检查、拒绝住院的理由，被告提供的急诊病历中未见住院医嘱字样，患者病情在需要采取急救护理时，无论患者及家属是否配合，医方应做到充分的说明义务，但被告仅提供保健医生的证言不能说明医方已充分做到了说明义务。关于被告辩称在急诊治疗时已向原告出具了知情同意书，病危通知书并由保健医生签字，对患者的病情尽到了谨慎注意义务的理由，结合鉴定机构出具鉴定意见，被告是否尽到了说明义务的争议点为保健医生是否可代表患者及其近亲属签字，被告提供了《军队干部保健工作规定》第九条：“保健机构履行下列职责：（一）按照计划组织实施对保健对象的健康教育、健康检查、健康管理…，（二）承办保健对象的门诊、巡诊、会诊、转诊、住院、救治、疗养和康复等工作；（三）…”。该规定明确了保健机构工作的职责，但未规定保健医生有权利代表患者及家属授权保健医生签署医方下达的通知书。故对被告的该抗辩理由，本院不予支持。 关于原告主张死亡赔偿金186710元，按照2019年辽宁省城镇常住居民人均可支配收入37342元的标准计算，因患者死亡已超过70岁，原告的死亡赔偿金为186710元（37342×5），参照赔偿比例，确定为74684元。 关于原告主张丧葬费34546.5元，按照2019年辽宁省道路交通事故损害赔偿标准丧葬费34546.5元的计算，参照赔偿比例，被告应赔偿原告的丧葬费为13818.6元。 关于原告主张的精神抚慰金50000元,参照患者的病情、被告的过错及因果关系程度，对原告主张50000元，本院予以支持； 关于原告主张交通费962元，根据原告的伤情及就诊情况，对原告的该项主张，本院予以支持，参照赔偿比例，被告应赔偿原告发生交通费384.8元。 关于原告主张的鉴定费18000元,该费用系确认被告是否存在过错的必要合理费用，故对原告的该主张予以支持； 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，给付王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立死亡赔偿金74684元； 二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立丧葬费13818.6元； 三、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立精神抚慰金50000元； 四、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立交通费384.8元； 五、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，给付王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立鉴定费18000元； 六、驳回原告王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1551元，原告王秀泉、刘连欣、刘连凯、刘连廷、刘连立负担666元，被告中国人民解放军北部战区总医院负担885元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。 审 判 长  罗 强 审 判 员  班 蕊 人民陪审员  史秋卓 二〇一九年十一月六日 法官 助理  刘 丽 书 记 员  杨舒平