贵州省六盘水市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔02民终1878号上诉人（原审被告）:中国太平洋财产保险股份有限公司六盘水中心支公司,住所地:贵州省六盘水市钟山区明湖路15号，统一社会信用代码:91520200914654991B.负责人:杨先忠,系该中心支公司经理。委托诉讼代理人:周玉霞,女,1977年9月4日出生，汉族，住贵州省六盘水市钟山区，系该中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：刘某1,男,2005年8月1日出生,穿青人,住贵州省六盘水市钟山区,法定代理人:刘某2(系刘某1之父),男,1978年3月10日出生,汉族,住贵州省六盘水市钟山区。委托诉讼代理人:毛志芳,系贵州勤维律师事务所律师,执业证号:15202201611676。原审第三人:六盘水市第二十中学,住所地:贵州省六盘水市水城县以朵大道，统一社会信用代码:91520200914654991B。法定代表人:蒲舟平,系该校校长。委托诉讼代理人：刘超，男，1985年7月26日出生，苗族，系该校办公室主任。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司六盘水中心支公司（以下简称太平洋支公司）因与被上诉人刘某1及原审第三人六盘水市第二十中学（以下简称二十中学）保险合同纠纷一案，不服贵州省六盘水市钟山区人民法院（2019）黔0201民初1602号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平洋支公司上诉请求：1、改判上诉人只应赔偿被上诉人刘某1意外伤害保险金5786.96元。2、二审案件受理费由二被上诉人承担。上诉理由：二十中学在上诉人公司为其该校学生购买了学生、幼儿意外伤害保险，该份保单中对险种有明确的划分，主险为意外伤害，附加险为门诊医疗和住院医疗费。被上诉人刘某1按照合同的约定在上诉人公司缴纳了保费，双方之间形成了保险合同的关系，该合同系双方真实意思表示，不违反相关法律法规的强制性规定，该合同合法有效。且合同组成是由保单及保险条款组成，被上诉人一经缴纳保险费后即是对该份合同的认可。上诉人在一审已向法院提供《幼儿意外伤害综合保险》条款、《附加学生幼儿住院医疗保险》条款，两份条款中对伤残以及医疗费计算作出明示：1、伤残：人身保险残疾评定标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为l0%，每级相差10%。本案中被上诉人刘某1评定伤残为十级，故伤残给付比例应为保险金额30000元×10%=3000元。2、医疗费（包括门诊及住院医疗）：被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，按照本保险合同所附的《住院医疗费用分级累进给付比例表》中的给付比例或双方约定的给付比例给付住院医疗强险金。一审法院在判决案件时，第一未考虑到医疗费不能重复赔付，被上诉人刘某1诉请医疗费为8075.元，但该医疗费人保财险已在校方责任险内先行赔付了3633.75元，剩余医疗费为4441.47元，就剩余的金额未按照《附加学生幼儿住院医疗保险》条款中住院医疗费用分级累计给付比例表中的比例进行计算医疗费，正确医疗费的计算为：[1000*55%+(4441.47-1000)*65%]=2786.86元；第二被上诉人刘某1诉请的后续医疗费10000元，不是实际发生的医疗费而是对后期产生费用的一个预算，而非实际支出，故该笔费用也不应计入医疗费中。上诉人应支付被上诉人刘某1的实际金额应为：3000+2786.96=5786.96元。被上诉人刘某1二审辩称，刘某1在购买保险时，太平洋支公司并没有告知购买该保险是分档、分比例赔付，而是明确告知如发生意外伤害，医药费限额20000元，达到伤残的残疾赔偿金限额30000元。关于保险公司提到的后续治疗费10000元，因该费用刘某1二次手术时必须产生并且也经过司法鉴定，刘某1的二次手术费与现在已经产生的医药费总额并未超过20000元，应予以支持。关于人保财险已经赔付了刘某1医药费的事实，因本案是保险合同关系，被保险人是刘某1自己，不管刘某1的医药费是否得到他方赔付，根据双方已经达成的保险合同，上诉人都应该赔付刘某1医药费。综上，一审法院认定事实清楚，判决正确。原审第三人二十中学二审述称，在开学初，刘某1进校购买意外伤害险时，太平洋支公司也通过《致家长一封信》形式告知刘某1赔付情况。刘某1向一审法院提出诉讼请求：一、请求法院依法判决被告太平洋支公司赔偿原告各项损失合计98055.22元(详见赔偿清单)；二、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告刘某1系第三人二十中学的在读学生。2018年11月1日下午,原告刘某1在学习溜冰锻炼的过程中摔倒受伤。原告受伤后被送往水城矿务局总医院进行治疗，共住院12天。经医院诊断为：右尺桡骨远端骨折。原告住院期间共产生了医疗费28575.84元。2019年2月28日，首钢水城钢铁（集团）有限责任公司总医院作出（2019）法医临鉴字第26号《法医临床学司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、被鉴定人刘某1因外伤致右尺桡骨远端骨折经治疗后，遗留右腕关节功能部分丧失为十级伤残；2、被鉴定人刘某1内固定取出等所需后续费用为8000元至10000元之间；3、被鉴定人刘某1所受损伤的护理期为60日,营养期为90日。另查明，原告刘某1在被告太平洋支公司购买了学生幼儿意外伤害综合保险,被告向原告出具了《致家长的一封信》载明：意外身故、残疾限额为30000元；意外门（急）诊医疗3000元；意外住院、疾病住院医疗限额为20000元。其保险期限为2018年8月27日至2019年8月27日，事故发生在保险期限内。第三人二十中学在中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部购买了校（园）方责任险，事故发生时在保险期内。对此水城县人民法院作出（2019）黔0221民初1295号《民事调解书》，由中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部支付原告刘某1各项损失38291元。一审法院认为，原告在读期间在被告处投保了学生幼儿意外伤害综合保险，保险期间为2018年8月27日至2019年8月27日。原告按照合同约定在被告处缴纳了保费，双方之间形成了保险合同关系。该合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，故该合同合法有效。合同双方当事人应按照合同约定全面履行义务。对被告太平洋支公司辩称原告主张的赔偿费用应当按照分级累进比例赔付的意见，因被告向一审法院出示的《幼儿意外伤害综合保险》（13版）团体保险个人凭证、《幼儿意外伤害综合保险》条款、《附加学生幼儿住院医疗保险条款》均未经原告及其法定代理人签名确认，不能证明被告就意外伤害保险金的计算方法等合同内容向原告及其法定代理人作出说明与提示，故其辩称理由不予支持。对原告刘某1在校意外摔伤产生的医疗费28575.84元，原告主张赔偿8075.22元，后续治疗费10000元，未超出其“意外住院、疾病住院医疗”20000元的保险限额，予以支持；原告主张残疾赔偿金29080元/年×20年×10%=58160.00元，因第三人提供的“致家长一封信”所载明意外身故、残疾限额为30000元，故对原告刘某1主张的残疾赔偿30000元，予以支持。对原告请求赔偿的其他项目，因无事实和法律依据，不予支持。上述被告太平洋支公司应支付给原告刘某1的赔偿金共计48075.22元。对被告辩称原告在水城县人民法院作出的（2019）黔0221民初1295号《民事调解书》获得中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部支付的赔偿款应予扣减的意见，该赔偿款系因第三人二十中学在中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部购买的校（园）方责任险而获得，与本案投保的主体、险种没有任何法律关系，故其辩称理由，不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司六盘水中心支公司在判决生效后十日内一次性赔偿原告刘某1意外伤害保险金48075.22元；二、驳回原告刘某1的其他诉讼请求；案件受理费2252元，因适用简易程序减半收取1126元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司六盘水中心支公司负担550元，原告刘某1自行负担576元。二审中，当事人未向本院提交新证据。二审审理查明的事实与一审认定的事实基本一致，本院对一审查明的事实予以确认。另查明，《致家长的一封信》载明“若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划或任何其他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限”。被上诉人刘某1住院期间产生医疗费28575.84元，其中个人支付金额7928.22元，并产生检查费137元、病历复印费10元，个人共计支付8075.22元。还查明，被上诉人刘某1受伤后，案外人中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部赔偿其各项损失38291元，其中包括医疗费3633.75元。本案二审的争议焦点是：本案意外伤害保险金的数额应当如何确定。本院认为，本案中，被上诉人刘某1在上诉人提供的《致家长的一封信》中以投保人的身份签字并交纳了保险费，其与上诉人之间成立保险合同关系。被上诉人刘某1受伤后，双方对于残疾保险金及医疗费的计算方式产生分歧。第一，残疾保险金。上诉人主张按保险条款约定的被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例计算残疾保险金；被上诉人主张按照保险限额予以赔付。本院认为，《致家长的一封信》在醒目的位置载明“意外身故、残疾保额30000元”，并未明确载明按残疾所对应的给付比例进行赔付，虽然在保险责任一栏约定“保险责任以中国太平洋财产保险股份有限公司《学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》、《附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款》、《附加学生幼儿住院医疗保险条款》为准，投保人应在投保网点仔细阅读保险条款内容，并听取保险人对免除保险人责任的条款的说明”，但上诉人认可并未将上述保险条款交由投保人阅读或者向投保人说明合同的内容，故双方对保险方案中“意外身故、残疾保额30000元”理解上有分歧时，应作出对上诉人不利的解释。因此，上诉人主张残疾保险金为3000元的理由不能成立，不予采纳。第二，医疗费。上诉人主张医疗费为被上诉人刘某1实际支付的8075.22元扣除被上诉人刘某1已取得的赔偿3633.75元，剩余款项按照《住院医疗费用分级累进给付比例表》中的比例进行计算；被上诉人刘某1主张按照保险限额予以赔付。本院认为，上诉人认可并未将《住院医疗费用分级累进给付比例表》交给投保人，亦未就该表向投保人进行过说明，故上诉人主张按照比例计算医疗费的理由亦不能成立，不予采纳。对于是否扣除案外人中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司非车险营销服务部赔偿的医疗费3633.75元，由于《致家长的一封信》明确载明“若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划或任何其他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限”，故上诉人主张扣除3633.75元，予以支持。对于应否支持后续治疗费10000元，由于该笔费用系被上诉人刘某1后续治疗必须产生的费用，且经过鉴定确认，故应包含在医疗费内，一审予以支持并无不当。综上，上诉人应向被上诉人刘某1赔偿意外伤害保险金44441.47元。综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司六盘水中心支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销贵州省六盘水市钟山区人民法院（2019）黔0201民初1602号民事判决；二、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司六盘水中心支公司于本判决生效之日起十日内向被上诉人刘某1赔偿意外伤害保险金44441.47元；如果债务人未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回被上诉人刘某1的其他诉讼请求。一审案件受理费1126元，二审案件受理费857元，共计1983元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司六盘水中心支公司负担899元，被上诉人刘某1负担1084元。本判决为终审判决。审判长  林波审判员  杨梅审判员  张丽二〇一九年十一月十九日法官助理尹倩茹书记员杨夏榕