河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2019）冀02民终8012号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司北京分公司，住所地：北京市西城区宣武门外大街6号庄胜广场写字楼东翼16层。负责人：单友明，该公司经理。委托代理人：陈劲松，北京市中伦文德律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘井水，男，1950年9月11日出生，汉族，农民，住唐山市。委托代理人：高显光，唐山市丰润区银河法律服务所法律工作者。上诉人太平养老保险股份有限公司北京分公司因与被上诉人刘井水财产保险合同纠纷一案，不服河北省唐山市开平区人民法院（2019）冀0205民初1001号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平养老保险股份有限公司北京分公司上诉请求：撤销一审判决第一项；本案一审及二审受理费由被上诉人刘井水承担。事实和理由：1、一审法院混淆了侵权责任关系和人身保险合同关系，混淆了人身损害赔偿和意外保险赔偿，两者适用法律不同。根据意外伤害保险合同，护理费、误工费、营养费、交通费、鉴定费甚至精神损害抚慰金等费用不属于保险责任范围。2、一审判决混淆了保险责任条款与责任免除条款，根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，属于保险责任条款，而非免责条款。3、《人身损害赔偿标准》是保险合同各方当事人共同约定，基于诚信原则，被保险人应当遵守。刘井水答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，本案从形式上是保险合同纠纷，但被上诉人作为被保险人对保险合同的内容以及保险公司的名称和投保时签字人均一概不知，因该保险合同是雇主赵连文缴纳的保险费，是他签订的保险合同，至于是哪个保险公司被上诉人一直不清楚，事实上这个保险合同应是雇主责任险，因为被上诉人本身就提供过自己的身份证复印件，对于保险公司主张的应该按保险合同来赔偿，被上诉人有异议，因为该保险合同本身就是为了减轻雇主赵连文的赔偿责任，作为被上诉人在工作当中受到意外伤害，理应由保险公司承担赔偿责任，保险公司作为上诉人认为被上诉人的伤残应该依照人身保险伤残标准我们有异议，因为人身保险伤残标准也要符合司法鉴定标准，原一审中被上诉人是申请一审法院委托的司法鉴定，对于该鉴定结果一审判决采纳是正确的，故我方认为一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。刘井水向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费1524.72元、残疾赔偿金28062元、鉴定费3500元、精神抚慰金5000元、护理费6657.6元、误工费12500元、营养费1200元、交通费1000元，合计59444.32元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告刘井水受雇于本村村民赵连文在其经营的养猪场工作，2017年5月原告在被告太平保险公司投保太平老年人意外保险，其中包括意外伤害保险，保险金额6万元；意外医疗保险，保险金额2万元；意外住院津贴医疗保险，保险金额9000元。保险期间均为2017年5月26日起一年。2017年6月14日，原告不慎被电机绞住上衣及身体上部导致受伤，后被送往唐山市开平医院救治，经诊断为胸4-8椎体棘突骨折、双上肢及背部多发软组织挫伤。原告于2018年3月13日对赵连文提起损害赔偿诉讼，该案在审理过程中本院依据原告申请，依法委托天津市天意物证司法鉴定所对其伤残程度、误工期、护理期、营养期进行鉴定，鉴定结论为原告为十级伤残；误工期150日，护理期60日，营养期60日。后本院于同年10月30日作出（2018）冀0205民初444号民事裁定，驳回原告的起诉。原告于2018年10月16日向被告太平保险公司提交理赔申请资料，被告于10月23日作出理赔结案通知，同意赔付意外医疗保险金11170.5元、意外住院津贴1100元，合计12270.5元，其他申请项目作出拒赔或者退回处理，上述款项已经实际赔付完毕。2019年7月1日原告刘井水再次提起诉讼，请求判令被告太平保险公司及赵连文赔偿其余经济损失59444.32元，经本院依法释明，原告选择依据保险合同关系向被告太平保险公司主张相关权利，并申请撤回对赵连文的起诉，本院依法予以准许。关于被告太平保险公司的保险理赔责任问题。该公司主张原告评残结果不符合保险条款约定标准，部分医疗费属于非医保用药以及超过事故发生日180天，因此拒绝赔付相关费用。本院认为原告刘井水作为意外保险的被保险人，因意外事故遭受人身损害，保险公司应当承担相应的理赔责任。保险公司抗辩意见所依据的保险条款均属于免除保险人责任的内容，保险公司不能提供证据证明刘井水投保时该公司已经履行了释明义务，因此上述条款不能产生相应的合同效力，本院依法对上述意见不予采信。关于原告刘井水的经济损失认定问题。根据其提交的医疗费票据显示，其本次受伤住院治疗共计支出医疗费12685.22元。原告受伤后住院治疗22天，住院伙食补助费按照每天40元计算为880元。原告刘井水定残时年满67周岁，依据本院在（2018）冀0205民初444号案件中依法委托天津市天意物证司法鉴定所作出的鉴定结论，残疾赔偿金按照河北省上一年度农村居民人均年可支配收入14031元计算13年，参照其伤残等级应以10%计算，为18240.3元。精神损害抚慰金依据其伤残等级本院依法支持5000元。按照鉴定结论其营养期60天、护理期60天，营养费按照每天40元计算为2400元，护理费应当按照河北省上一年度居民服务、修理和其它服务业平均工资39947元计算，为6566.4元。原告主张其受伤前每月工资2000元，符合河北省上一年度农林牧渔业平均工资水平，其误工期为150天，误工费本院依法支持10000元。交通费本院依法酌情支持500元。鉴定费3500元本院依法予以支持。原告刘井水的经济损失合计59771.92元，其余诉讼请求本院依法不予支持。综上所述，本院认为原告刘井水此次意外致伤的赔偿责任应由被告太平保险公司在保险限额内承担相应的理赔责任，扣除已经支付的保险金12270.5元后，被告太平保险公司应当另行赔付47501.42元。本院为依法保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、被告太平养老保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘井水保险金47501.42元。二、驳回原告刘井水的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费394元，减半收取计197元，由原告刘井水负担47元，由被告太平养老保险股份有限公司北京分公司负担150元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院查明的案件事实与一审法院查明的案件事实一致。本院认为，上诉人与被上诉人已建立保险合同关系，对于被上诉人属于保险项下的合理损失，上诉人应予赔偿。本案上诉人承担的保险责任为因意外事故导致的身故或残疾；意外医疗；意外住院津贴，故上诉人应承担赔偿项目为残疾赔偿金18240.3元；医疗费12685.22元；住院津贴880元，合计31805.52元，扣除上诉人已支付保险金12270.5元，上诉人应支付19535.02元。被上诉人其他损失不属于本案赔偿范围，在本案中不予处理。上诉人要求适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，但并未提交充分证据证明该标准系双方共同约定适用并对投保人就相关内容进行了明确告知，对上诉人的该主张本院不予支持。综上所述，太平养老保险股份有限公司北京分公司的上诉请求部分成立。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持河北省唐山市开平区人民法院（2019）冀0205民初1001号民事判决第二项；二、变更河北省唐山市开平区人民法院（2019）冀0205民初1001号民事判决第一项为太平养老保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内赔付刘井水保险金19535.02元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费394元，减半收取计197元，由刘井水负担132元，由太平养老保险股份有限公司北京分公司负担65元。二审案件受理费988元，由刘井水负担663元，由太平养老保险股份有限公司北京分公司负担325元本判决为终审判决。审判长 李贵志审判员 任素霞审判员 邹辉平 二〇一九年十一月二十六日书记员 王 欣