黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0208民初104号原告：马玉琴，女，1965年7月9日出生，汉族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所，专职律师，执业证号：12302200910128682。委托代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所，专职律师，执业证号：12302201011197125。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司，地址山东省青岛市市南区香港西路47号。统一社会信用代码：913702007335151244。法定代表人：王剑峰，该公司负责人。委托代理人：张向敏，男，1980年6月5日出生，汉族，该公司员工，住山东省青岛市李沧区。原告马玉琴与被告太平洋人寿青岛分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2019年1月9日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年11月4日公开开庭进行审理，原告马玉琴委托代理人杨刚峰、被告太平洋人寿青岛分公司委托代理人张向敏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告马玉琴向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告按保险合同约定向原告支付意外伤害保险金50，000.00元；2.请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年8月，原告马玉琴所在单位经被告保险公司业务员推荐，为原告在内的多名员工投保了团体意外伤害保险，保险单号为：050000900477384,约定意外伤残保险金额为50，000.00元、意外伤害医疗保险金额为20，000.00元。被保险人系原告马玉琴，保险期间为1年，自2016年8月13日零时起至2017年8月12日二十四时止。2016年8月22日9时许，马玉琴在家中干活时不慎扭伤脚踝，导致马玉琴“左踝关节骨折”等，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，马玉琴所受损伤评定九级伤残等级。事故发生后，原告即向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，保险公司不能予以赔偿，且医疗费部分应适用损失补偿原则，己经自其它途径获得的部分医疗费应扣除后对剩余部分予以给付，给付医疗费5442元。原告认为被告拒赔理由不正当，原、被告之间的保险合同合法有效，被告应当按照合同约定履行给付义务。被告保险公司的拒赔理由系无效的格式条款，应当认定为无效。保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。所以当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明”义务。故原告诉至法院请求支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿青岛分公司辩称，一、意外伤害保险的诉讼时效为两年，原告的诉讼请求已过诉讼时效。《保险法》第26条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《保险法》95条规定，保险业务分为：人身保险业务（包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等）和财产保险业务（包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等）由此可见，人寿保险和意外伤害保险同属于人身保险，人寿保险系人身保险的下位概念。本案属于意外伤害保险合同纠纷，适用两年诉讼时效。原告声称其2016年8月22日在家中不慎扭伤，于2016年10月10日向被告保险公司申请理赔，距本案立案时已经超过两年，因此原告的诉讼请求已过诉讼时效。二、原告提交的鉴定意见书不具有法律效力。原告提交《司法鉴定意见书》的评残标准是《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》，但是原被告之间并无劳动关系，因此原告提交的鉴定意见书不具有法律效力。另外，该《司法鉴定意见书》根据原告的住院病历而得出的鉴定结论也是错误的，因此不能作为伤残理赔的依据。三、原告未及时进行伤残评定，存在二次伤害的可能原告于2016年10月10日办理保险理赔时，声称治疗已经终结，且并未说明可能残疾。原告2018年5月28日单方进行的伤残鉴定，时间差近两年，不排除这期间有二次伤害的可能性，被告主张应当仅以2016年8月份的病例为依据，剔除原告当前的健康因素进行伤残鉴定。综上，原告的诉讼请求没有法律和事实依据，请法庭予以驳回。本院经审理认定事实如下:2016年8月，原告马玉琴所在单位经被告保险公司业务员推荐，为原告在内的多名员工投保了团体意外伤害保险，保险单号为：050000900477384,约定意外伤残保险金额为50，000.00元、意外伤害医疗保险金额为20，000.00元。被保险人系原告马玉琴，保险期间为1年，自2016年8月13日0时起至2017年8月12日24时止。2016年8月22日，马玉琴在家中干活时不慎扭伤脚踝，导致马玉琴“左踝关节骨折”等，后2018年5月28日经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，马玉琴所受损伤评定九级伤残等级。事故发生后，原告于2016年10月10日向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司提出了理赔申请，被告已于2016年11月8日进行医疗费用赔付医疗费5442元。上述事实，有原告身份证、户口本、理赔领款通知书、原告住院病历、司法鉴定意见书一份、人身保险理赔申请书、理赔领款通知书、理赔批单、划账记录、团体人身保险投保予以证实。本院认为，原告马玉琴作为被保险人在被告太平洋人寿青岛分公司处投保了人身意外伤害保险，原告马玉琴支付了相应的保险费，被告太平洋人寿青岛分公司为其签发保险单，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。被告太平人寿青岛分公司称原告的诉讼请求已过诉讼时效，意外伤害保险的诉讼时效为两年。原告2016年8月22日在家中不慎扭伤，于2016年10月10日向被告保险公司申请理赔，原告提交的(2018)黑0208民初1215号民事裁定书及诉讼票据能证实原告于2018年8月14日已经向法院提起诉讼，故诉讼时效中断被告主张的时效抗辩不成立。原告马玉琴所投团体人身意外伤害保险（2008），保险合同采用的是太平洋人寿青岛分公司提供的格式合同，其中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,人身保险伤残评定标准鉴定系行业标准，其规定的伤残标准过于狭窄，应属保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人依法承担义务的情形，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明并与对方协商，分公司在订立合同时（2008）团体意外伤害保险条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》均是事先拟定好的独立条款并且保险条款没有投保人、及被保险人签字或盖章，太平洋人寿青岛分公司未提供证据证明，对马玉琴、投保人完成了交付、提示告知义务，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。原告马玉琴2016年8月22日在家中不慎扭伤发生意外事故，符合保险条款中关于意外伤害的定义，应当属于保险事故，根据黑司鉴协发（2017）3号文件第4页至第5页有“（1）发生在2016年12月31日之前的交通事故或者其他人身损害，司法鉴定机构接收委托进行伤残评定时，适用《黑龙江省司法鉴定人员协会会议纪要》。（3）从2017年1月1日起发生的其他人身损害，司法鉴定机构接受委托进行伤残评定时，适用2016年4月18日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》”故原告此损伤不适用《人体损伤致残程度分级》，同时依据黑司鉴协发（2015）5号文件第3页及第4页“关于工伤、交通事故以外的人体损伤伤残评定在统一的人身损害伤残评定国家标准出台之前，对工伤、交通事故以外的人体损伤伤残评定标准宜采取过度办法，继续执行2008年10月15日《黑龙江省司法鉴定人协会会议纪要》（黑法鉴协字［2008］5号）中明确的非道路交通事故人体损伤伤残鉴定参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定。”故虽原告鉴定时《人体损伤致残程度分级》已经出台，但原告于2016年8月22日不慎扭伤脚踝，根据上述黑司鉴协发（2015）5号文件、黑司鉴协发（2017）3号文件之规定司法鉴定意见依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）适用标准准确。马玉琴为农村户籍，所受损伤经鉴定为九级伤残，马玉琴评定伤残时年满53周岁，根据公平原则，应根据其受伤残等级参照2018年农村常住居民人均可支配收入13804.00元计算20年、按照20%的比例予以赔付，故应当在保险限定的额度内赔偿意外伤残保险金50000.00元。被告称，“原告。被告称，“原告2018年5月28日进行伤残鉴定，时间差近两年，不排除这期间有二次伤害的可能性，”但如确有新的受伤影响鉴定的情况的举证责任应当由主张事实存在一方即被告负担，被告对提出的主张应提供证据加以证明，未能提供证据或证据不足以证明该主张的，应承担不利的法律后果，被告对此并未提供证据予以证实，故对被告称原告存在二次伤害的主张不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告马玉琴意外伤残保险金50000.00元。案件受理费1050.00元由被告负担。如未按判决指定期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  关玉峰人民陪审员  李厚文人民陪审员  朱世杰二〇一九年十一月四日书 记 员  刘释然附相关法律条文《中华人民共和国保险法》（第十七条、第十九条）●第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。●第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（第九条第一款）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（第二条）第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。★执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。