四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川15民终2216号 上诉人（原审原告）：聂旭，女，1989年10月22日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：宜宾市第二人民医院，住所地：宜宾市翠屏区北大街96号。 法定代表人：韩平，系该院院长。 委托诉讼代理人：郭远丽，系该院工作人员。 上诉人聂旭因与被上诉人宜宾市第二人民医院（以下简称二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2019)川1502民初3456号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 聂旭向本院上诉请求：1.依法改判一审判决赔偿金额的基础上增加赔偿20242.31元（总金额32096.31元-原审判决金额11854元）。2.一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定事实存在错误。事实上2018年6月23日前及当日，上诉人多次向被上诉人表明其诊断可能存在错误，并提供其他医院检查报告单的情况，被上诉人才承认上诉人宫内物残留或其他，被上诉人的何主任还多次说到上诉人宫内粘连物时间拖得长了，问题严重影响整个子宫乃至聂旭再次生育，建议超声引导下行清宫术，同时也给聂旭表明做该清宫术会存在大出血或子宫摘除的后果，被上诉人对该后果不承担责任。如行宫腔镜检查+清宫术会产生1万元左右的费用，该费用由上诉人垫付，或去其他医院手术，术后院方寻求鉴定，如系院方责任给予报销、赔偿。后在被上诉人出面与宜宾市第一人民医院联系、沟通后，上诉人才前往宜宾市第一人民医院治疗，故不是上诉人单方固执拒绝，而是被上诉人多次误诊行为让上诉人对其医疗水平失去信任和信心。2.一审判决对上诉人主张的损失计算存在错误。⑴门诊费，2018年6月1日至7月19日产生的门诊费1340元，因上诉人系微信付款，虽未提供报销联票据，但根据被上诉人提供的各项检查报告单也可以计算上诉人已实际支付该期间的门诊费1340元，而一审法院未予认定，明显错误。⑵一审法院认定上诉人在宜宾市第一人民医院行清宫手术，系自身疾病的并发症必然所致，并非损失范围，未支持该期间的医疗费等费用，存在错误。虽然宫内残留为人工流产术后的常见并发症，但被上诉人如未延误诊断，上诉人完全可以尽早在医院行超声引导下的清宫术。正是被上诉人的误诊行为延误过错，导致必须住院行宫腔镜清宫及残留物切除术，扩大了上诉人的损失，产生了住院医疗费4606.31元及住院伙食费，依法应由被上诉人应当承担。⑶一审法院认定一个月的误工费明显错误。上诉人在宜宾市第一人民医院住院治疗，出院时医嘱需要休息、疗养，且因被上诉人的延误诊疗导致聂旭多次请假，公司停发了上诉人的工资并解除了劳动关系，故计算三个月的误工损失13500元（3月×4500元/月）既是实际损失，也符合本案的客观事实。⑷被上诉人多种误诊行为错误判断上诉人为再次怀孕，以及5月11日前未检查出的宫外孕，从而导致上主诉人的丈夫误会上诉人有不忠实于夫妻感情的行为，致上诉人夫妻感情出现裂痕，经多方确认、解释才解除误会。被上诉人的行为给上诉人身体和精神造成了严重的痛苦，依法应当赔偿精神抚慰金。 二医院答辩称：1.上诉人所说的各项费用，与一审的质证意见一致。2.关于医疗的过错大小，根据司法鉴定书的意见认定。3.误工费,鉴定书上已经明确做了说明，大概1个月时间。4.关于上诉人请求的精神抚慰金，没有法律依据，被上诉人不予以认可。 聂旭向一审法院起诉请求：一、判决二医院赔偿因医疗过错行为造成的各项损失35657.48元。二、本案诉讼费判决由二医院承担。 一审法院认定的事实：二医院系经登记注册的医疗机构。2018年5月4日，聂旭到二医院进行了经腹壁及阴道超声检查，检查示：早孕、双侧卵巢测值增大、宫腔积液、盆腔积液。当月11日，聂旭再次因早孕欲行人流术到二医院就诊，二医院经查确定可施行人流术，术前向聂旭告知了治疗方案及人工流产术可能发生的风险，聂旭对此了解并在手术知情书上签名。手术知情同意书中拟实施医疗方案和潜在风险和对策第3条第5项记载：“使用的BELSON妇产科手术仪是黑白B超的平面影像，在手术中起引导作用，达不到三维立体影像的可视效果，因此可能出现人流不全、漏吸，必要时需清宫”；第6条记载：“我能遵守术后注意事项：术后1月内避免性生活、盆浴及游泳，术后1周到医院随访，必要时遵医嘱B超检查；注意避孕”。手术知情同意书中患者声明和知情选择第5项记载：“我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但仍存在风险且无法保证一定能够达到预期目的”;第7项第3点记载：“我并未得到手术百分之百成功的许诺”。当日，二医院医生为聂旭施行了人流术。二医院嘱其术后7-10天门诊随访B超。2018年5月25日，聂旭到二医院复查B超，示：宫腔内稍强回声，请结合临床；盆腔积液。二医院给予聂旭建议口服中药排膜汤一周后复查超声，必要时清宫。此后，聂旭分别于6月1日、15日、19日、21日再次到二医院复查，均未确认存在宫内残留。6月22日，聂旭到宜宾市妇幼保健院进行B超检查，示：宫内回声及子宫左侧无回声区、盆腔液区，请结合临床。6月23日，聂旭到二医院进行B超检查，结合聂旭病史及辅助检查，二医院考虑为宫内物残留或其他，建议二医院在其处在超声引导下行清宫术或宫腔镜检查，但聂旭拒绝，遂联系至宜宾市第一人民医院治疗。期间，聂旭支付门诊检查等费用754元。后聂旭在宜宾市第一人民医院住院进行了宫腔镜下宫内残留切除术治疗，共住院5天后出院，出院诊断：宫内残留、慢性宫颈炎等，住院期间共产生医疗费4606.31元。 另查明，聂旭在诉前向一审法院申请了对二医院的诊疗行为是否存在过错，及与损害后果是否存在因果关系，参与度、后续治疗费等进行鉴定，经一审法院依法委托了四川西南司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年2月26日出具鉴定意见书。为此，聂旭支付鉴定费5400元。 鉴定意见书第五项分析说明记载：（一）关于二医院对聂旭的诊疗行为的分析：1.根据聂旭2018年5月4日B超结果“宫腔内查见妊娠囊，大小约2.1cm×0.8cm，可见胚芽及原始心管搏动”以及停经史“停经47天”，二医院诊断“早孕”，在患方签署人工流产手术知情同意书后，医方于5月11日行人工流产术，未违反诊疗常规；依据手术记录“刮出物，见绒毛15g”及5月14日病理检查报告单“（宫内物）查见绒毛及蜕膜组织”，医方在手术过程中刮出了胚胎组织。2.根据聂旭2018年5月25日超声结果“宫腔偏左侧查见约2.1cm×1.1cm稍强回声团，CDFI：其内侧及条状血流信号”，以及6月15日HCG723.48mIU/ml、6月19日HCG723.48mIU/ml、6月21日HCG723.48mIU/ml，二医院未考虑患者存在宫内残留，并向患方进行相关交待，存在过错。3.根据聂旭宜宾市第一人民医院2018年6月28日及2018年6月29日宫腔镜结果“宫腔内左侧宫角处可见残留组织”，结合病检结果“查见绒毛及滋养细胞”，患者人工流产术后宫内残留明确，为人工流产术后常见并发症，与妊娠物位置异常等因素有关；在人工流产手术知情同意书中拟实施医疗方案的潜在风险和对策中3.（5）记载“使用的BELSON妇产科手术仪是黑白B超的平面影像，在手术中起引导作用，达不到三维立体影像的可视效果，因此可能出现人流不全、漏吸，必要时需清宫”，医方对可能出现的宫内残留进行了相应告知。综上所述，聂旭宫内残留为人工流产术的常见并发症，于宜宾市第一人民医院行“宫腔镜清宫及残留物切除术”，为病情所需；二医院对聂旭的诊疗行为存在过错，延误诊断导致增加患者痛苦及治疗时长，患者第一次人流术后至宜宾市第一人民医院行“宫腔镜清宫及残留物切除术”前的治疗费用及误工等损失与二医院的过错诊疗行为直接相关。（二）后续治疗费用：根据聂旭的病历资料，其已行宫内残留物清除，未见目前存在必然发生的后续治疗费用。鉴定意见意见书第六项鉴定意见为：1.二医院对聂旭的诊疗行为存在过错，延误诊断，增加患者痛苦及治疗时长，患者第一次人流术后至宜宾市第一人民医院行“宫腔镜清宫及残留物切除术”前的治疗费用及误工等损失与二医院的过错诊疗行为直接相关。2.根据聂旭的病历资料其已行宫内残留清除，未见目前存在必然发生的后续治疗费用。 还查明，聂旭2017年7月至2018年5月在宜宾临港开发区恒强种养殖有限公司工作，月薪4000元至4800元之间，2018年5月3日后，取旭离职。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经四川西南司法鉴定中心鉴定，二医院在2018年5月25日至2018年6月23日期间，存在未考虑宫内残留之情况，未及时排查原因，延误诊断的过错，该过错与聂旭在一医院行“宫腔镜清宫及残留物切除术”前的治疗费用及误工等损失后果存在因果关系，故二医院应对聂旭在此期间产生治疗费用、误工损失等承担损害赔偿责任。 关于损失范围：（1）聂旭主张2018年5月11日手术费(480元)、术后用西药费（243.17元）、病理检查费（129元）、阴超费（90元）、麻醉费（180元）、麻醉药费（206元），共计1328.17元，系因其自身疾病必然产生的费用，上述费用，不属于二医院因诊疗过错给其造成的损失范围。（2）聂旭主张的2018年7月19日一医院超声费（169元），系其自身疾病并发症所必然产生的费用，不属于损失范围。上述（1）（2）费用共计1497.17元的诉请，不予支持。其余门诊费用754元，系由于二医院过错造成的损失，应予支持。聂旭在一医院行清宫术，系由于其自身疾病的并发症必然所致，系其病情所需，并非由于二医院之过错造成，因此，清宫术期间产生的费用，不属本案损失范围，期间的医疗费、住院费、营养费、护理费、住院伙食补助费等请求，不予支持。聂旭主张二医院赔偿精神损害抚慰金，无事实及法律依据，不予支持。聂旭因二医院延误诊断，为确定其过错，支付的鉴定费5400元，系本案损失范围，应予支持；聂旭因二医院延误诊断，多次往返医院复查，必然产生交通费，因鉴定到成都，必然产生交通及住宿费用，酌定上述费用按1200元计。关于误工损失，聂旭于2018年5月25日方才到二医院复查，自此时起至2018年6月28日确诊其存在宫内残留，应计算聂旭的误工损失，约为一月，因其月薪不固定，酌定4500元。综上，聂旭因二医院延误诊断的行为产生的损失共计11854元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款之规定，判决：一、宜宾市第二人民医院赔偿聂旭因医疗损害产生的各项经济损失11854元，于判决生效之日起10日内付清。二、驳回聂旭的其他诉讼请求。如果义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为346元，由二医院承担。 二审期间，聂旭向本院提交了如下证据：1.三张光盘，内容系二医院何主任与沟通办李晶的通话记录。拟证明二医院妇产科何主任承认漏诊的情况导致聂旭的病情严重的事实。2.向本院出示检查报告单7份，拟证明其支付了7份检查报告的门诊费，但一审法院没有认定。3.门诊病历一份，拟证明二医院存在误诊情况。二医院对聂旭提交的证据质证如下：1.何主任确系二医院的门诊主任，但医方的过错应以鉴定书为准，聂旭的证明目的不能成立。2.聂旭提交的报告，现无法进行质证，因不清楚这些检查是针对什么做的检查，其目的无法证明。3.一审法院认定事实是正确的，对各种费用已经进行了核实，一审判决书第7页上没有认定聂旭上诉主张的两项费用是正确的，聂旭做清宫术的检查和治疗费应由上诉人自己承担。4.二医院有无过错应以鉴定书为准。 本院经审核认为，光盘内容只能证明聂旭找过二医院妇科主任及沟通办李晶沟通协商的过程，也印证了鉴定报告中二医院存在一定过错的事实。本院对聂旭提交的检查报告的真实性和光盘的真实性予以确认。 本院认为，本案争议的焦点:聂旭在二医院人流术后因二医院过错导致的检查费、清宫治疗产生的费用是否应当由二医院承担。 四川西南司法鉴定中心的鉴定意见第六项已经认定了二医院对聂旭的诊疗行为存在过错，延误诊断，增加患者痛苦及治疗时长，患者第一次人流术后至宜宾市第一人民医院行“宫腔镜清宫及残留物切除术”前的治疗费用及误工等损失与二医院的过错诊疗行为直接相关。因此，该段时间内产生的费用应当由二医院承担赔偿责任。但聂旭向本院提交的检查报告虽能证明聂旭在此期间作过检查，不足以证明是否与本次损害有关，也未提供检查时实际支付费用的票据，故对聂旭主张要求赔偿此期间的检查费，不予支持。 关于的误工费问题，聂旭因在二医院做人流手术，按照医学常识，人流可能产生病发症，对此，二医院手术时已经向聂旭出具手术知情同意书，讲明了病发症情况。并在手术告知书上写明术后一周到医院随访，必要时遵医嘱B超检查。但聂旭术后于2018年5月25日才到二医院复查，自此时起至2018年6月28日确诊其存在宫内残留，故一审法院认定聂旭的误工损失约为一月时间并无不当。聂旭在宜宾市第一人民医院住院治疗期间，是因自身并发症施行清宫术的正常治疗，不属于损失范围。故该期间产生的医疗费、住院费、营养费、护理费、住院伙食补助费等请求，不予支持。 二医院对聂旭的诊疗行为存在过错，延误诊断导致增加患者痛苦及治疗时长，但该损害事实，不符合需要支持精神损害抚慰金的法律规定。 综上，聂旭的上诉请求不成立，应予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费306元，由上诉人聂旭负担。 本判决为终审判决。 审判长 何 锡 强 审判员 越 太 强 审判员 张 问 桃 二〇一九年十一月十八日 书记员 刘芳、李雪