河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫13民终6494号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。统一社会信用代码：91410000799169869X。法定代表人：程延龙，任总经理职务。委托诉讼代理人：刘现春，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：李国凡，男，汉族，1969年9月29日出生，住所地：河南省唐河县。委托诉讼代理人：陈爱令，河南大为律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（平安河南分公司）因与被上诉人李国凡人身保险合同纠纷一案，不服河南省唐河县人民法院（2019）豫1328民初3519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安河南分公司的委托诉讼代理人刘现春，被上诉人李国凡的委托诉讼代理人陈爱令到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安河南分公司上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判驳回李国凡的诉讼请求；2．一、二审诉讼费用由李国凡承担。事实和理由：一、一审认为平安河南分公司未履行说明义务不符合事实，进而对免责事项的效力，认定有误。平安河南分公司一审提交证据投保单，平安河南分公司已经对保险责任条款、免责条款在内的保险合同内容做出了明确说明。一审未采纳该证据，认定平安河南分公司未履行说明义务，采纳证据、认定事实均有误。且禁止性规定无需说明亦有效。机动车上路行驶必须具有行驶证，法律明确禁止报废的机动车上路行驶，本案合同亦有明确规定，无需说明亦有效。二、李国凡驾驶报废的机动车发生交通事故，属于免责情形，一审判决平安河南分公司给付保险金，不符合合同约定。三、李国凡未提供符合合同约定的伤残鉴定结论，一审采纳以合同外标准作出的鉴定结论，采纳证据、认定事实错误。四、一审判决平安河南分公司给付意外医疗保险金不符合保险合同约定。即使不考虑拒赔因素，一审判决计算保险金的方法亦不符合保险合同约定。1、未扣除事故发生180日后的费用；2、未考虑是否为住院费用；3、未考虑是否符合社保规定。李国凡辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确、程序合法。平安河南分公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。李国凡向一审法院起诉请求：判令平安河南分公司支付李国凡保险金54,621.76元，诉讼费由平安河南分公司承担。一审法院认定事实：2017年4月12日南阳市瑞通建材有限公司与平安河南分公司签订了人身保险合同，为李国凡等113名员工购买了团队人身保险，保险单号为GP32002019637637，保险项目及金额为新盈动力之意外住院津贴6份，新盈动力之意外医院二档10份，意外伤害保障10份。保障计划说明：每份新盈动力之意外住院津贴包括：P0610附加现金补贴一份；每份新盈动力之意外伤害保障报考：P1445团体意外伤害10,000元；每份新盈动力之意外医院二档包括：P0512附加意外医疗5,000元。保险单特别约定第4项：P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按90％的比例赔付。合同约定：若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得赔偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外保险金。2017年9月7日18时，谢华锋驾驶豫R5808警号小型车沿南阳市宛城区七支路自西向东行驶至红茶路与七支路交叉口处左转弯时，与沿南阳市宛城区红茶路自南向北李国凡驾驶的豫Ｒ×××××普通二轮摩托车发生碰撞，造成李国凡受伤及车辆受损的道路交通事故。李国凡受伤后被送往南阳医专二附院抢救治疗，住院34天，共花费医疗费31,601.76元，门诊费280元，定制支具花费2,700元。2018年6月1日，南阳万和司法鉴定所作出司法鉴定意见书：被鉴定人李国凡左手拇指骨折术后功能丧失属十级伤残，其二次手术费（后续治疗费用）约8,000元左右。另查明，在李国凡起诉中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司为机动车交通事故责任纠纷一案中，中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司已经赔偿了李国凡医疗费10,000元。一审法院认为，李国凡与平安河南分公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，符合法律规定，属有效合同，双方应按照该合同约定行使权利，履行义务。被保险人李国凡在合同有效期内发生交通事故意外，属于保险合同约定的意外伤害，在保险合同范围之内，平安河南分公司应按保险合同约定进行理赔；平安河南分公司应当按照平安附加意外伤害住院补贴新盈动力之意外住院津贴6份赔付李国凡住院津贴34天×10元×6=2,040元，按照平安附加意外伤害新盈动力之意外医院二档赔付李国凡医疗费34,581.76元，因李国凡已获得10,000元赔偿，故应赔付（34,581.76元-10,000元-100元）×90％=22,033.58元；平安河南分公司应当按照平安附加意外伤害新盈动力之意外伤害保障赔付李国凡意外伤害残疾保险金10,000元，以上共计34,073.58元。关于后续治疗费，李国凡可在实际发生后另行主张。平安河南分公司辩称李国凡驾驶报废机动车发生交通事故属于合同约定的免责事由，由于在订立保险合同时，平安河南分公司采用的是由其提供的格式条款，对免除保险人责任的条款，被告未举出充分证据证明其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该免责条款不产生效力，故对平安河南分公司的辩称，一审法院不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决：平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效后二十日内支付李国凡保险金34,073.58元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费580元，由李国凡负担180元，平安养老保险股份有限公司河南分公司负担400元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于保险合同中“驾驶报废机动车发生交通事故保险公司不承担赔偿责任”的免责条款是否有效问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其他法律后果或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条规定的明确说明义务”。该解释第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。平安河南分公司一审中提供的投保单不能证明其就免责条款已向包括李国凡在内的被保险人尽到了明确说明的告知义务，因此该免责条款不产生法律效力，平安河南分公司应当向被上诉人支付保险金。关于一审判决计算保险金数额是否符合保险合同约定问题，一审法院依据鉴定结论认定李国凡构成十级伤残，并据此依据保险合同的约定计算赔付数额并无不当，平安河南分公司上诉称应当按照《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级缺乏法律依据，本院不予采信。平安河南分公司上诉称一审保险金数额计算错误，但未能举证证实，本院亦不予采信。综上所述，平安河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费652元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  龚跃伟审判员  王 生审判员  李君彦二〇一九年十一月二十七日法官助理李凤如书记员秦光武