湖北省广水市人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂1381民初857号原告程桂芝,女,1972年2月15日出生,汉族，湖北省广水市人，住湖北省广水市,委托诉代理人魏旺明，男，1969年2月19日出生，汉族，湖北省广水市人，住湖北省广水市应山办事处求实巷96号-9-1，公民身份号码421381196902193616，系程桂芝之夫。被告广水市第一人民医院法定代表人于江兵，院长。委托诉讼代理人袁艳玲，女，1970年6月20日出生，汉族，湖北省广水市人，住湖北省广水市，系该院医患办主任。委托诉讼代理人胡季春，湖北正堂律师事务所律师。原告程桂芝与被告广水市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告程桂芝及其委托诉代理人魏旺明、被告广水市第一人民医院委托诉讼代理人袁艳玲、胡季春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告程桂芝向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费等等费用合计38.12万元；二、判令被告赔偿原告伤残费、被抚养人生活费、精神抚恤金、前期检查费及后期治疗费等等费用合计48.6万元。具体赔偿金额以医疗鉴定结果出来后为准，随时追加费用）。事实和理由：2018年10月21日，原告到被告处看病，经多项化验和磁共振等检查，并住院接受被告的左上臂包块手术建议。2018年10月24日，原告接受了左上臂包块手术。从被告检查的磁共振片子上有医学常识的人很明显看得出包块长在神经周围。原告被打开皮下组织发现长在神经周围，当时手术医生没有告知并征求病人及家属的意见，也没有采取发现新病情相应的应急处理手术方案，而强行将包块挖出来，将上肢包块周围的神经鞘膜和神经纤维损伤。手术结束后病人就感觉左手不能伸腕、伸拇伸指及外展拇，呈垂腕畸形，手背虎口处感觉障碍，掌指关节不能背伸，桡神经损伤或将桡神经剪断了的症状。由于被告给原告做手术造成原告左上臂桡神经损伤，给原告带来严重伤残，生活不能自理，经多家医院检查并诊断，需要做二次手术进行神经移植搭接手术。根据上述事实，原告认为：一、2018年10月24日，由于被告给原告做手术造成原告左上臂桡神经损伤这一损伤结果，完全是被告违反了技术操作规范和医疗常规所造成的，而被告主管医生也违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责，医院应承担全部责任。二、原告在手术台接受左上臂包块手术，做手术中被告没有及时改变手术方案，造成原告左上臂桡神经损伤或被剪断，手术后被告也未进行缝合修补就结束了手术。被告违反医疗常规，未对原告做细致全面的正确诊断而盲目手术，手术中发现问题也未及时调整手术方案，凭借主管臆断，盲目蛮干，草率从事，导致原告造成左上臂桡神经损伤或被剪断，事实充分说明了是被告有过失行为，是被告有过失所致。三、被告未履行告知义务，在手术中明知原告病情与入院时医生诊断的病情不一致，而没有及时告知可能出现的严重后果，而草率盲目的给原告做手术治疗，造成原告身体残疾。综上所述，被告及工作人员严重不负责任，违反医疗常规，诊查失误，手术错误，不懂神经上疾病而给原告做神经手术。在明知自己搞不清的情况下未及时做出调整及转院治疗，未履行告知义务，造成原告人身伤残，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，特依法提起诉讼。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：医疗费61000元（即广水市第一人民医院11300元、华中科技大学同济医学院附属协和医院20000元、北京积水潭医院和中国人民解放军总医院计17000元、北京华坛中西医结合医院12700元）、住院伙食补助费55000元（即按367天×150元/天计算，只主张55000元）、营养费6000元（即60天×100元/天）、护理费45000元（即150天×300元/天）、误工费38000元（即按4800元/月×8月计算，只主张38000元）、交通费住宿费18000元（即北京3次×3500元/次计10500元、襄阳2次×500元/次计1000元、武汉8次×812.50元/次计6500元）、残疾赔偿金206730元（即34455元/年×20年×30%）、被抚养人生活费136000元（即按23996元/年×（20-13）年÷3+23996元/年×（20-10）年÷3计算，主张136000元）、精神损害抚慰金50000元、法医鉴定费18280元（即15000元+500元+2280元+500元）后期治疗费3000元，合计637010元。被告广水市第一人民医院辩称：对原、被告之间形成医疗服务合同关系无异议，但对于因果关系鉴定，我院认为参与度数值过高。关于原告的具体赔偿请求以质证意见为准。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下，2018年10月21日程桂芝因“发现左上臂包块6年”入住广水市第一人民医院,于2018年10月24日行“左上肢包块切除+皮瓣转移术”,术后病检结果示:左上臂神经鞘瘤，于2018年10月28日出院，自负医疗费1687.31元。程桂芝出院后感左手及左臂无力，对手术提出质疑，于2018年11月30日、2018年12月18日先后到襄阳中心医院做肌电图检查，于2018年12月22日至2019年3月18日以透支的方式在广水市第一人民医院康复科实际住院行保守康复治疗67天，另19天到外地进行相关医疗诊察，于2019年3月25日至2019年4月9日自费9332.85元在华中科技大学附属协和医院住院行“神经瘤切除术（左侧）+桡神经吻合术（左侧）+桡神经松懈术（左侧）”。其中程桂芝在襄阳中心医院、北京积水潭医院、中国人民解放军总医院、北京华坛中西医结合医院、华中科技大学附属协和医院分别用去相关医疗费用300元、1483.25元、200元、821.77元、108.50元+135元，因相关医疗诊察用去相应住宿费、交通费。2019年3月5日本院立案受理程桂芝与广水市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，2019年3月11日本院接受程桂芝司法鉴定申请，委托湖北同济法医学司法鉴定中心对：广水市第一人民医院对程桂芝诊疗行为是否存在过错、与程桂芝目前后果的因果关系及参与度进行鉴定。2019年8月20日湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司鉴中心[2019]医鉴字第0038号司法鉴定意见书，意见书对程桂芝在广水市第一人民医院的诊疗过程进行了综合分析：1、被鉴定人因“发现左上臂包块6年”于2018年10月21日入住广水第一人民医院,其包块明显增大,按之有压痛不适症状,且性质不清楚,具有手术指征;院方完善相关检查,根据其临床症状、MRI检查(肱骨下段外侧占位××变,纤维瘤可能)和其他检验结果,建议患者选择手术治疗方案,术前进行了告知,并取得了患者知情同意签字。院方上述行为符合临床常规诊疗原则。2、被鉴定人入院时查体无左侧肢体麻木不适及关节活动障碍,院方于2018年10月24日对被鉴定人行“左上臂包块切除+皮瓣转移术”,术中发现一约4cm×5cm包块,质中,边界清,活动度小,包裹于神经鞘膜,钝性彻底游离包块,完整切除包块；10月25日病检结果示(左上臂)神经鞘瘤;术后门诊复诊见左腕下垂,拇食指感觉减退,数次行肌电图检查均提示桡神经损伤；2019年3月29日协和医院手术探查桡神经肘上3-5cm处可见2cm增生膨大,局部癜痕增生,无明显神经纤维组织并无法剥离,局部疤痕卡压,术后病理检查提示创伤性神经瘤。因此,被鉴定人第一次手术时存在桡神经损伤（医源性)应予以认定。3、院方在诊疗过程中主要存在以下过错行为:(1)术前预见不充分:术前RI检查提示左肱骨下段外侧肱肌缘见一占位,包块位置较深,性质不明确,术前应当预判作为皮肤烧伤整形科是否具有相应的处置能力。(2)术中来尽到谨慎注意义务:院方术中探查提示包块与神经关系緊密,包裹于神经鞘膜,活动度小,如不能精细区分肿块与神经的结构特征,易损伤神经,而院方未邀请骨科、神经外科会诊联合处置,亦未见术中如何避免桡神经损伤的相应防护记载,而是采取直接将包块完整切除的方案。(3)术后检查欠细致、告知不充分:该案为涉及重要周围神经的手术,术后病理检查提示神经鞘瘤,但院方的术后查房均记录“末梢血循环好,感觉无明显异常”,未见关于桡神经运动功能的针对性检查记录,亦无骨科、神经外科等相关专科医生会诊记录,出院医嘱中也未明确告知存在桡神经损伤的潜在风险及建议上级医院就诊的提示,不利于被鉴定人桡神经损伤的早期发现与干预。4、综上所诉,虽然院方对患者实施手术具有相应指征,术前履行了告知义务,且被鉴定人所患的神经鞘瘤手术治疗存在并发神经损伤的潜在风险,术后四天即要求出院,但被鉴定人术后发生左上肢功能障碍与手术切除包块时造成桡神经损伤存在密切的关联性,其桡神经损伤的发生与院方在术前对病情认识及评估不足、术中欠谨慎及术后的处理存在缺陷有关,应属医源性损伤。根据《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定(试行)》第十八条规定，鉴定意见为：广水市第一人民医院对被鉴定人程桂芝的诊疗行为存在过错,与其桡神损伤的不良后果之间存在一定因果关系,建议院方过错行为的参与度为E级,理论数值范围61-90%。程桂芝为此用去鉴定费15500元。2019年9月16日本院接受程桂芝司法鉴定申请，委托湖北同济法医学司法鉴定中心对：程桂芝伤残程度、后期治疗费、误工期、护理期、营养期进行司法鉴定。2019年10月30日湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司鉴中心[2019]临鉴字第1187号司法鉴定意见书，意见为：程桂芝的伤残程度评为九级;后期治疗费3000元;自受伤之日起,给予误工期240日,护理期150日,营养期60日。程桂芝为此用去鉴定费2780元。程泽寿（1946年7月12日出生）、刘明英（1949年10月12日出生）夫妇有子女程桂芝、程诗兵、程诗军三个，均在工作。程泽寿退休工资为4000余元/月。程桂芝在广水市应山园林管理所工作，自2018年10月至今，工资一直在发放。本院认为，程桂芝因病入住广水市第一人民医院接受治疗，双方之间的医患关系成立。程桂芝以医方对其诊疗行为存在过错并造成其人身损害为由，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属医疗损害责任纠纷。诉讼中，程桂芝申请对医疗行为是否存在过错、与目前后果的因果关系及参与度进行鉴定。经湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，广水市第一人民医院对程桂芝的诊疗行为存在过错,与其桡神损伤的不良后果之间存在一定因果关系,建议院方过错行为的参与度为E级,理论数值范围61-90%。本次鉴定程序合法，鉴定内容与所委托事项相符，鉴定依据充分，鉴定结论客观、公正，广水市第一人民医院辩称参与度数值过高，但未能提供相应的反驳证据，也未提出重新鉴定申请，故本次鉴定意见可作为本案认定事实的证据予以采信。据此，广水市第一人民医院在对程桂芝诊疗过程中存在过错，该过错与其桡神损伤的不良后果之间存在一定因果关系。综合考虑本案的实际情况，本院酌情认定广水市第一人民医院过错行为的参与度为90%，对程桂芝的损失承担相应的损害赔偿责任。诉讼中，程桂芝申请对其伤残程度、后期治疗费、误工期、护理期、营养期进行司法鉴定，经湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，程桂芝的伤残程度评为九级;后期治疗费3000元;自受伤之日起,给予误工期240日,护理期150日,营养期60日。本次鉴定程序合法，鉴定内容与所委托事项相符，鉴定依据充分，鉴定结论客观、公正，程桂芝对伤残程度、后期治疗费有异议，但未能提供相应的反驳证据，也未提出重新鉴定申请，故本次鉴定意见可作为本案认定事实的证据予以采信。本院确定程桂芝损失：医疗费12381.37元、后期治疗费3000元、住院伙食补助费8200元（即（67天+15天）×100元/天）、营养费1800元（即60天×30元/天）、护理费元16207.08元（即38897元/年×5月÷12月/年）、残疾赔偿金为137820元（即34455元/年×20年×20％）、被抚养人生活费11698元（即23396元/年×10年×20％÷4）、鉴定费18280元。根据本案具体情况，程桂芝因相关医疗检查用去相应住宿费、交通费，分别酌情确定为2386元、3463.80元；上述损失合计215236.25元。根据广水市第一人民医院的过错程度以及程桂芝的损害后果，酌情确定精神损害抚慰金为9000元。据此，广水市第一人民医院应赔偿程桂芝主张的各项损失合计202712.63元（即215236.25元×90%+9000）。程桂芝主张其损失应包括2018年10月21日至2018年10月28日广水市第一人民医院住院治疗的自负医疗费及住院伙食补助费，因与诊察、治疗其左桡神经损伤无关，本院不予支持。程桂芝以透支的方式在广水市第一人民医院康复科住院行保守康复治疗费用的90%应由广水市第一人民医院承担，程桂芝应自负相关费用的10%。因原、被告均未能在举证期限内提交证据确定行保守康复治疗费用的具体数额，均应承担由此引起的相关法律后果。程桂芝主张按八级伤残计算残疾赔偿金没有法律依据，本院不予支持。程桂芝主张被抚养人生活费应包括其父程泽寿的生活费，因其父程泽寿有4000余元/月退休金生活来源，本院不予支持。程桂芝主张按其夫魏旺明从事的建筑业计算其护理费的请求，因其没有提交证据证明魏旺明因护理其导致其收入损失的证据，本院不予支持。程桂芝对其误工费损失应承担举证责任，其没有提交证据证明因医疗损害导致其收入减少，应承担举证不能的不利法律后果，其误工费诉讼请求本院不予支持。程桂芝主张的各项损失超过上述认定损失数额的部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告广水市第一人民医院赔偿原告程桂芝医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、法医鉴定费、后期治疗费等损失合计202712.63元。二、驳回原告程桂芝其他诉讼请求。上述款项自本判决生效之日起7日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3285元，由被告广水市第一人民医院负担1112元，原告程桂芝负担2173元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉到湖北省随州市中级人民法院。审 判 长  沈华林人民陪审员  张晓辉人民陪审员  夏 平二〇一九年十一月十五日书 记 员  吝 波