河北省廊坊市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀10民终4976号上诉人（原审原告）：王某3，男，1984年6月14日出生，汉族，住河北省大城县。上诉人（原审原告）：王某1，男，2006年5月9日出生，汉族，住河北省大城县。上诉人（原审原告）：王某2，女，2018年9月5日出生，汉族，住河北省大城县。上诉人王某1、王某2的法定代理人：王某3，系王某1、王某2之父。上诉人（原审原告）：刘有言，女，1947年9月1日出生，汉族，住河北省大城县。上诉人（原审原告）：姚石柱，男，1948年9月1日出生，汉族，住大城县。五上诉人委托诉讼代理人：张永泉，国浩律师（天津）事务所律师。被上诉人（原审被告）：大城县中医医院，住所地河北省大城县开发区新风北路8号。法定代表人：刘世光，该医院院长。委托诉讼代理人：许宝华，该医院职工。委托诉讼代理人：刘海潮，大城县城区光明法律服务所法律工作者。上诉人王某3、王某1、王某2、刘有言、姚石柱因与被上诉人大城县中医医院医疗事故纠纷一案，不服河北省大城县人民法院（2019）冀1025民初455号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王某3、王某1、王某2、刘有言、姚石柱上诉请求：依法撤销原判、予以改判。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1、受害人姚香臣长期在城镇生活，死亡赔偿金及上诉人王某1、王某2的被扶养人生活费应按照城镇标准计算。2、上诉人王某3处理丧事误工费计算错误。3、被上诉人大城县中医医院在此次医疗事故中责任比例应承担50%。被上诉人大城县中医医院答辩称，上诉人的上诉请求缺乏事实及法律依据，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。王某3、王某1、王某2、刘有言、姚石柱向一审法院起诉请求：1、判令被告按50%责任比例赔偿五原告交通费、死亡赔偿金、误工费、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等各项损失528441.50元;2、本案的诉讼费等由被告承担：一审法院认定事实：患者姚香臣因“宫内孕第33+3周，阴道出血1小时”于2018年9月5日21时45分到被告大城县中医医院骨三科急诊，并收入院治疗。诊断为：“胎盘早剥，重度子痫前期，胎儿宫内窘迫”。因急危重症，当日22时20分在全麻下行剖宫产术，术中见子宫前壁青紫，血性羊水，胎盘剥离1/2，清出积血块300ml，娩出活女婴，新生儿阿氏评分1分钟1分，重度窒息，断脐交于台下处理，初步复苏成功后转上级医院进一步治疗。23时45分手术结束。患者姚香臣于23时50分回病房。2018年9月6日0时30分查P93次/分，BP103/59㎜Hg，阴道出血50ml，尿量仍为50ml，急查血常规、凝血常规、肾功能。1时0分查P90次/分，BP99/54㎜Hg，阴道出血200ml，尿量仍为50ml，给予促宫缩及利尿处理，血常规回报：Hb60g/L，PLT178*10^9/L，尿素8.1㎜01L。1时20分无输血反应。1时50分患者双下肢乏力，P120次/分，BP104/57㎜Hg，阴道出血50ml。2时0分患者烦燥、气短、腰酸，双下肢乏力，P150次/分，BP106/61㎜Hg，阴道出血100ml为暗红色不凝血，仍无尿。2时09分主任会诊，进行CT检查，安排转诊上级医院，在此过程中，呼吸心跳骤停，经抢救，5时47分宣布患者临床死亡。2018年9月10日，经北京市尸检中心解剖，剖宫产患者，因DIC继发多脏器功能衰竭死亡。2019年6月10日，经天津迪安司法鉴定中心鉴定，认为患者姚香臣胎盘早剥为其自身疾患，未见其孕期规律产检记录，未能及时避免胎盘早剥病因，亦未能及时发现胎盘早剥情况。本次入院时已存在重度胎盘早剥，入院时病情危重，随时可危及母儿生命。入院后被告大城县中医医院及时给付终止妊娠处理，但对胎盘早剥可能发生的严重后果预估不足、术前准备不充分，术后对患者持续少尿、血压降低、血红蛋白进行性下降等处理存在不足，与患者姚香臣死亡之间存在一定因果关系。但综合考虑到患者姚香臣自身存在高血压、重度子痫前期、胎盘早剥，自身疾病危重（剥离面的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织凝血释放出的组织凝血活酶在胎盘剥离时已进入母体循环激活凝血系统）、当地医疗技术水平所限，建议医方过错与被鉴定人姚香臣损害后果之间原因力大小为轻微到次要原因。原告王某3系姚香臣之夫，原告王某1、王某2系王某3与姚香臣生育子女，原告姚石柱、刘有言系姚香臣的父母，姚石柱与刘有言生育二女，即姚香臣、姚青辰。综上，原告王某3等人的损失有：丧葬费35816.50元（按2019年度河北省统计在岗职工年平均工资71633元计算6个月），死亡赔偿金280620元（按2019年度河北省统计的农村居民人均年可支配收入14031元计算20年），遗体保存及运输费3200元，处理丧葬事故人员误工费47101元（按2019年河北省统计在岗职工年平均工资71633元以4人计算60日），处理丧葬事故人员交通费1000元（酌定），被抚养人生活费153670.50元（按2019年度统计的农村居民人均年消费性支出11383元计算），鉴定费17000元，精神损害赔偿金50000元。对于有争议的证据和事实，一审法院认定如下：原告主张按城镇人口标准计算死亡赔偿金，被告不认可，且原告仅提交租房协议、房租款收据及照片一张，一审法院认为原告提交的证据不能充分证实原告等人城镇居住的事实，故应以原告等人的户籍性质予以支持；被告大城县中医医院辩称为原告垫付转院费用5000元（预交凭证）、北京市尸检中心尸检费15000元（复印件）、原告拖欠被告的医药费9327.41元（无结算票据），因原告不认可，且被告未提交正式结算票据及交费凭证原件，一审法院认为，被告应另案主张其权利。一审法院认为，经天津迪安司法鉴定中心鉴定，患者姚香臣的死亡与被告大城县中医医院的医疗行为之间存在一定因果关系，但因患者姚香臣自身存在高血压、重度子痫前期、胎盘早剥，自身疾病危重、加之当地医疗技术水平所限，建议医方过错与被鉴定人姚香臣损害后果之间原因力大小为轻微到次要原因。本案中，患者姚香臣入院时病情危重，入院后被告大城县中医医院及时给付终止妊娠处理，因对胎盘早剥可能发生的严重后果预估不足、术前准备不充分，术后对患者持续少尿、血压降低、血红蛋白进行性下降等处理存在不足，故对姚香臣的死亡承担30%的次要责任，又因被告大城县中医医院存在病历复印不全的情形，应认定其工作中存在一定的不妥之处，但与姚香臣的损害后果之间没有因果关系，故不应承担赔偿责任。综上所述，被告大城县中医医院应对原告王某3、刘有言、姚石柱、王某1、王某2的损失承担30%的赔偿责任。判决：被告大城县中医医院于判决生效后五日内赔偿原告王某3、刘有言、姚石柱、王某1、王某2各项损失176522.40元。二审中，上诉人王某3等提交证据：1、津保东路居委会开具的证明一份；2、津保东路居委会出具的走访调查一份；3、霍辛庄村委会开具的证明一份；4、大城县城内第四小学开具的证明一份。证明王某3、姚香臣居住在城区，王某1就读于大城县学校，姚香臣及子女均住在城区，死亡赔偿金及抚养费应按照城镇标准计算。被上诉人大城县中医医院的质证意见：对津保东路居委会开具的证明、霍辛庄村委会开具的证明不能认可，该证明应由自然人依法出庭接受法庭质询，否则对其证实目的及证实内容均不能认可；走访调查没有公章，对其真实性合法性均不能认可；四小证明不能证实上诉人提交该证明的目的。原审认定的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算标准及被上诉人大城县中医医院应承担赔偿责任的比例。二审期间，上诉人提交津保东路居委会开具的证明一份，证明受害人姚香臣于2015年3月1日至生前租住于大城县，该证据真实、合法，本院对予以确认。上诉人并提交霍辛庄村委会开具的证明一份、大城县城内第四小学开具的证明一份，以证明王某3、姚香臣居住在城区，王某1就读于大城县学校，姚香臣及子女均住在城区。一审期间，上诉人王某3等提交房屋租赁协议。上述证据与待证事实具有关联性，形成证据链条，能够充分证明受害人及上诉人王某3、王某1、王某2的经常居住地为城镇，本院予以确认，故死亡赔偿金及被扶养人生活费应按照城镇标准计算。具体数额为：死亡赔偿金按2019年河北省城镇居民人均年可支配收入32997元计算20年，计20*32997=659940元；上诉人王某2、王某1的被扶养人生活费按2019年河北省城镇居民人均年消费支出22127元计算，王某218年，计18*22127=398286元，王某16年，计6*22127=132762元，共计（398286+132762）/2=265524元；上诉人刘有言、姚石柱的被扶养人生活费按2019年河北省农村居民人均年消费支出11383元计算，刘有言9年，计9*11383=102447元，姚石柱10年，计10*11383=113830元，因刘有言、姚石柱共两个子女，被扶养人生活费计（102447+113830）/2=108138.50元；上诉人主张处理丧葬期间误工费支持6个月，每月20000元，但其没有提交充分的证据，本院不予支持，一审法院按2019年河北省统计在岗职工年平均工资71633元计算60日并无不妥，本院予以维护。关于被上诉人承担赔偿的比例，依据天津迪安司法鉴定中心的鉴定意见，“建议医方过错与被鉴定人姚香臣损害后果之间原因力大小为轻微到次要原因”，被上诉人的主要过错为对胎盘早剥可能发生的严重后果预估不足、术前准备不充分，术后对患者持续少尿、血压降低、血红蛋白进行性下降等处理存在不足。鉴定机构进行分析说明认为，“胎盘早剥可以引发弥散性血管内凝血（DIC)，胎盘剥离面释放大量的组织凝血活酶，可导致广泛毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血及功能障碍，最终多器官功能衰竭”。被上诉人大城县中医医院对胎盘早剥可能发生的严重后果预估不足存在过错。上诉人另主张被上诉人病历多次书写不规范，在病历的出院诊断部分进行多处涂改及其他不符合诊疗规范的行为，被上诉人对涂改病历的事实认可，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应推定被上诉人亦存在过错。因天津迪安司法鉴定中心作出的鉴定意见并未考虑到被上诉人涂改病历的过错，故本院综合考虑被上诉人对胎盘早剥可能发生的严重后果预估不足、术前准备不充分，术后对患者持续少尿、血压降低、血红蛋白进行性下降等处理存在不足及涂改病历等过错，认定被上诉人承担的赔偿责任比例以40%为宜。综上，上诉人王某3等人的损失有：丧葬费35816.50元、死亡赔偿金659940元、遗体保存及运输费3200元，处理丧葬事故人员误工费47101元、处理丧葬事故人员交通费1000元、被抚养人生活费373662.50（265524+108138.50）元、鉴定费17000元，精神损害赔偿金50000元。被上诉人大城县中医医院应赔偿王某3等五上诉人各项损失共计475088【（35816.50+659940+3200+47101+1000+373662.50+17000+50000=1187720）*40%】元。综上，上诉人王某3、王某1、王某2、刘有言、姚石柱的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河北省大城县人民法院（2019）冀1025民初455号民事判决；二、被上诉人大城县中医医院于判决生效后五日内赔偿上诉人王某3、王某1、王某2、刘有言、姚石柱各项损失共计475088元；三、驳回上诉人王某3、王某1、王某2、刘有言、姚石柱的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1915元，二审案件受理费4093元，均由被上诉人大城县中医医院负担。本判决为终审判决。审判长  樊清维审判员  盖秀红审判员  韩静威二〇一九年十一月六日法官助理张良健书记员徐世玄