江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终8733号上诉人（原审原告）：王桂平，女，1972年7月24日出生，汉族，住安徽省庐江县。委托诉讼代理人:金冬生，上海申浩律师事务所律师。上诉人（原审原告）:潘小杰，男，1997年11月2日出生，汉族，住江苏省昆山市开发区。委托诉讼代理人:金冬生，上海申浩律师事务所律师。上诉人（原审被告）：昆山市第一人民医院，住所地江苏省昆山市前进西路9l号，组织机构代码46717024-9。法定代表人：陈健，该院院长。委托诉讼代理人：李翩，江苏新天伦律师事务所律师。上诉人王桂平、潘小杰、上诉人昆山市第一人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服昆山市人民法院(2018)苏0583民初5783号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。王桂平、潘小杰上诉请求：依法撤销一审判决，改判支持王桂平、潘小杰在一审提出的诉讼请求。事实和理由：1.医疗损害鉴定书指出院方存在抗休克治疗不够、剖腹探查手术指征不充分、对误吸的预防不够，存在过错，与患者死亡结果存在一定的因果关系，原因力为同等原因。2.医疗损害鉴定书指出院方存在部分病历缺失，记载内容不一致及缺项的情况，病历书写不规范。在诉讼过程患方多次要求院方进一步提供病历资料，而院方违反《侵权责任法》第六十一条拒不提供。足以证明院方存在违反法律、法规、规章及其他诊疗规范的行为。3.专家的意见是院方没有记载口腔内存在异物就证明口腔内没有异物的观点，王桂平、潘小杰不予认可。根据诊疗规定，应该使用喉镜观察，才可以认定口腔内有无异物，没有记录使用喉镜，就不能观察到口腔内是否存在异物，也不能进一步使用胃管吸净胃内容物。所以，专家完全听信没有记载就没有问题的逻辑是不正确的。更何况，本次鉴定中，专家都得出院方病历记载存在问题。4.专家预测误吸发生在插管前也不一定正确，误吸也有可能发生在插管过程中。起码专家也没有排除这种可能性。5.专家实际承认了要是发现了误吸就应该优先处理误吸才能插管。虽然专家说发生误吸和发现误吸是两个概念，但是事实上，发生了误吸不优先处理误吸而直接插管对于损害后果是客观上加重了窒息的后果。从插管后的数据也可以印证本次插管是直接加重窒息的原因，跟死亡有直接的关系。以上意见在综合考量确定医院过错时参考，在鉴定书确定的同等原因力的基础上，患方认为院方存在违规插管，又拒不提供病历资料，恳求法院认定院方承担80%的责任。昆山市第一人民医院辩称，请求驳回王桂平、潘小杰上诉请求。昆山市第一人民医院上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判。2.本案的诉讼费用由王桂平、潘小杰承担。事实和理由：一审法院事实认定不清。1、医学会鉴定报告认为昆山市第一人民医院对误吸的预防不够，诊疗行为与患者潘立友死亡之间存在因果关系，责任比例为同等责任。首先，昆山市第一人民医院对该患者做好了一系列预防误吸的准备，并且该患者由于酒驾导致伤势严重性、复杂性等因素，患者一直是主诉腹痛，并未出现明显的以误吸为由的首发症状出现，昆山市第一人民医院尽到了及时观察病情的责任；其次，该患者胃一直未充分排空，与患者本身的车祸伤导致的疾病有关，与误吸的发生息息相关，并且难以预防；再次，昆山市第一人民医院一经发现该患者存在误吸，就进行了相关的抢救，虽最终患者死亡，但昆山市第一人民医院尽到了治病救人的责任。患者的误吸主要原因还是患者疾病本身因素，昆山市第一人民医院认为责任比例过高。2.患者因车祸伤于10月9日夜间来昆山市第一人民医院就诊，而且当时该患者酒驾，在昆山市第一人民医院完善相关检查后，本着治病救人的态度，投入医务人员全力抢救该患者，并第一时间收住入关节外科，10月10日患者发生病情变化后，昆山市第一人民医院也全力抢救，由于患者的疾病因素，发生误吸的原因是难以充分判定的，且医疗过程并未导致其误吸，如因此判医院存在同等责任，对医院积极抢救该患者的医务人员是极大的信心和尊严的打击。王桂平、潘小杰辩称，昆山市第一人民医院上诉请求没有事实和法律依据，要求法院驳回上诉。王桂平、潘小杰向一审法院起诉请求：1、判令昆山市第一人民医院赔偿王桂平、潘小杰各项损失共计881106.12元（其中，医疗费5031.65元、死亡赔偿金944000元、交通费住宿费3000元、丧葬费39870元、尸检费15000元、被扶养人生活费14731元，被告承担80%即817306.12元；精神抚慰金50000元、鉴定费10000元、鉴定人员出庭费3800元，昆山市第一人民医院全额承担）；2、本案诉讼费用由昆山市第一人民医院承担。一审法院认定事实：2014年10月9日20时20分，潘立友因车祸受伤后送至昆山市第一人民医院救治，经医院检查诊断为多发伤、左股骨颈骨折、左髋臼骨折、双侧耻骨上下支骨折、肋骨骨折、头皮股颈骨折、头皮血肿、皮肤裂伤。自2014年10月10日4时30分开始，患者表现烦躁，感觉有腹部胀痛，诊断腹部有积液，拟剖腹探查手术，于7时41分与家属沟通，9时15分入手术室，麻醉成功后，9时25分行气管插管，发现气管阻力高，两肺听诊未及呼吸音，心跳减速，脉氧逐渐下降至测不出，立即予以气管内吸引出大量食物残渣，于9时40分左右，患者心跳停止，予以呼吸机及人工按压心脏抢救，心跳未见复跳，11时04分临床宣布死亡。总计产生医疗费用5031.65元。2014年10月10日，王桂平、潘小杰与昆山市第一人民医院双方委托苏州大学司法鉴定中心对潘立友的死亡原因进行鉴定，该中心于2014年11月17日出具苏大司鉴中心[2014]病鉴字第70号法医病理学鉴定意见书，鉴定意见认为：死者潘立友生前患有冠心病；此次因肺内异物吸入及交通事故损伤导致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。此次鉴定费15000元。王桂平、潘小杰认为，昆山市第一人民医院在诊疗过程中，违反中华医学会编著的《临床技术操作规范-重症医学分册》中关于“经口气管插管术”的操作程序导致患者死亡，存在过错。经王桂平、潘小杰申请，一审法院委托苏州市医学会对昆山市第一人民医院对潘立友的诊疗过程是否存在过错；如存在过错，与潘立友损害后果之间有无因果关系；以及如有因果关系，判定医疗过错对潘立友的损害后果的原因力大小进行鉴定。2019年2月19日，苏州市医学会出具《医疗损害鉴定书》，载明：“根据现有资料结合尸检报告，专家组认为患者死亡原因系误吸、严重创伤、冠心病等综合因素导致的急性呼吸循环功能衰竭。昆山市第一人民医院的诊疗行为中抗休克治疗不够、剖腹探查手术指征不充分、对误吸的预防不够，存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系。另一方面，该患者系严重多发伤，且存在冠心病病史，与创伤性休克的发生、疾病进展过程中出现误吸以及心跳骤停后复苏效果差有关，因此，患者自身疾病因素也是导致其最终死亡的原因之一。综合考虑，医方的过错与患者自身疾病都与死亡有关，两者的原因力大小定位同等原因”。该鉴定书认定昆山市第一人民医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为同等原因。此次鉴定花费鉴定费10000元。因王桂平、潘小杰对苏州市医学会出具的《鉴定报告》存疑，申请鉴定技术人员出庭作证，苏州市医学会鉴定人员于2019年3月25日出庭作证。针对王桂平、潘小杰提出昆山市第一人民医院进行气管插管的操作违反《临床技术操作规范》、病历资料缺失对本案是否存在实质性影响、本案同等责任的依据等问题，鉴定技术人员曹苇、陈培敏、张志湘在庭审中陈述：“病人事实上发生误吸与医生发现病人存在误吸是两个不同的概念。饱胃病人的插管和其他病人的插管是一致的。病人口腔内如果有异物，会产生反射性保护，会呕吐或者咽下去。插管时异物一定要吸掉，如果操作过程中没有东西就不吸。插管过程没有要求记录口腔内是否有异物，如果有东西就会记录，没有东西就不记录。本案中，医方存在过错，患者自身受损伤严重，根据江苏省医疗损害鉴定管理办法的相关规定，各鉴定专家一致认为同等责任。”此次鉴定技术人员出庭作证产生费用3800元，由王桂平、潘小杰预先支付。另查明，潘立友出生于1971年4月4日，死亡时年满43周岁，其生前自2009年7月至2014年10月在本市缴纳社会保险。王桂平系死者配偶，两人育有一子即潘小杰，潘小杰出生于1997年11月2日，潘立友死亡时潘小杰年满16周岁。潘立友父亲潘自海于1978年10月死亡，潘立友母亲王来兰于1977年9月死亡。再查明，本案鉴定过程中，王桂平、潘小杰于2019年1月8日出具《情况说明》，载明；“1、再次重申同意本案封存病历作为本案定案依据；2、同时同意本案卷宗中封存以外的病历资料作为本案鉴定的依据（但院方拥有的尚未向法庭和患方出示的病历资料除外）”。上述事实，有门诊病历、病历资料、尸检报告、死者身份证、户口本、死者居住证、社保参保证明、房产证、死亡证明、死亡记录、居民医学死亡证明、医疗费票据、医疗损害鉴定书、鉴定费发票、收据以及当事人在庭审中的陈述予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中,患者潘立友死亡原因系误吸、严重创伤、冠心病等综合因素导致的急性呼吸循环功能衰竭。经鉴定，昆山市第一人民医院的诊疗行为中抗休克治疗不够、剖腹探查手术指征不充分、对误吸的预防不够，存在过错，与患者潘立友死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等原因。因此，对于王桂平、潘小杰的各项损失，一审法院酌情认定由昆山市第一人民医院承担50%的赔偿责任。至于王桂平、潘小杰主张的赔偿费用,应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的范围、项目和标准进行计算,并结合双方的意见进行认定。关于医疗费，根据王桂平、潘小杰提供的医疗费票据，一审法院确认医疗费为5031.65元。死亡赔偿金的计算，因死亡潘立友生前在本市居住生活一年以上，故应参照2018年度江苏省城镇人均可支配收入47200元计算，死亡赔偿金为944000元（47200元×20年）；丧葬费，按照2016年度江苏省在岗职工月平均工资计算为36342元；尸检费15000元；被扶养人生活费，潘小杰在潘立友死亡时年满16周岁，扶养人数2人，按照2018年度江苏省城镇人均消费支出29462元计算为29462元，王桂平、潘小杰主张14731元合理，一审法院予以确认。精神抚慰金50000元，一审法院予以确认。因潘立友死亡，王桂平、潘小杰主张交通费住宿费3000元，一审法院酌情予以确认。综上，王桂平、潘小杰的损失共计1068104.65元，昆山市第一人民医院应承担其中的50%即534052.33元。据此，依照《侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定,判决如下:被告昆山市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王桂平、潘小杰各项损失共计534052.33元。（上述款项请汇入原告指定账号或一审法院账户，开户银行：中国建设银行股份有限公司昆山分行营业部，开户名称：昆山市人民法院财务结算中心，开户账号32×××600-24823）案件受理费4905元，鉴定费10000元，鉴定人员出庭费3800元，合计18705元，由原告王桂平、潘小杰负担9843元，被告昆山市第一人民医院负担8862元。其中，原告王桂平、潘小杰预交的案件受理费1962元，一审法院予以退还，被告昆山市第一人民医院应当负担的1962元缴纳至一审法院（户名：昆山市人民法院诉讼费专户；账号：3225019864360000081175608；开户行：中国建设银行股份有限公司昆山分行营业部）。原告王桂平、潘小杰直接交付第三方的鉴定费用13800元，被告昆山市第一人民医院应负担的6900元直接支付给原告王桂平、潘小杰。拒不交纳诉讼费的，一审法院将依法强制执行。二审中当事人未提交新证据。本院查明的事实与原审一致。本院认为，经当事人申请，一审法院委托苏州市医学会，就昆山市第一人民医院对潘立友的诊疗过程是否存在过错；如存在过错，与潘立友损害后果之间有无因果关系；以及如有因果关系，判定医疗过错对潘立友的损害后果的原因力大小进行鉴定。苏州市医学会出具《医疗损害鉴定书》，鉴定人员并到庭发表意见。鉴定程序合法，依据充分，《医疗损害鉴定书》及鉴定人员到庭发表的意见应予采纳。《医疗损害鉴定书》意见为，医方的过错与患者自身疾病都与死亡有关，两者的原因力大小定位同等原因。针对王桂平、潘小杰提出昆山市第一人民医院进行气管插管的操作违反《临床技术操作规范》、病历资料缺失对本案是否存在实质性影响、本案同等责任的依据等问题，鉴定人员也发表了意见。王桂平、潘小杰上诉认为鉴定人员发表的部分意见不正确，未考虑病历缺失情况，医方责任比例过低的上诉理由，缺乏依据，本院不予采纳。如前所述，《医疗损害鉴定书》及鉴定人员到庭发表的意见，程序合法，依据充分，应予采纳。昆山市第一人民医院认为一审法院事实认定不清，其责任比例过高的上诉理由，亦缺乏依据，本院不予采纳。因此，一审法院认为医方的过错与患者自身疾病都与潘立友死亡，原因力同等，认定潘立友死亡产生的损失中，昆山市第一人民医院应承担50%赔偿责任，并无不当。综上，上诉人王桂平、潘小杰、上诉人昆山市第一人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决审判程序合法，认定事实清楚，适用法律并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9810元，由上诉人王桂平、潘小杰负担4905元，由上诉人昆山市第一人民医院负担4905元。本判决为终审判决。审判长  杨恩乾审判员  杨 兵审判员  徐 辉二〇一九年十一月二十九日书记员  姜 瑛法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。