江西省南昌县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0121民初3194号原告:罗银妹,女,1944年8月17日出生,汉族,住江西省南昌市南昌县。委托代理人：潘红卫,江西瀛洪仁律师事务所律师,执业证号:13601200210221395。委托代理人:管昭旭,江西瀛洪仁律师事务所实习律师,证号:36011809110215。被告：南昌县中医院。住所地：南昌县莲塘镇澄湖西路2016号，统一社会信用代码：12360121491203020B。法定代表人：辛小云，系该院院长。委托代理人：曹幸福，江西阳明阳律师事务所律师，执业证号：13601201710619596。委托代理人：范隽姬，江西阳明阳律师事务所律师，执业证号：13601201411178836。原告罗银妹与被告南昌县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗银妹及其委托代理人潘红卫、被告南昌县中医院委托代理人曹幸福、范隽姬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗银妹向本院提出诉讼请求：1.要求被告南昌县中医院赔偿治疗费、护理费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金、交通费等损失共计119185.07元；2、本案诉讼费由被告承担。2019年10月23日，原告罗银妹向本院提出变更诉讼请求：1.要求被告南昌县中医院赔偿治疗费、护理费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金、交通费等损失共计546658.34元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年11月6日中午,原告罗银妹因左侧下腹部胀痛,到被告南昌县中医院门诊治疗。被告接诊后,以”腹痛待查”收入住院。经彩超检查记载，提示原告左侧输尿管下段结石并左肾轻度积水，右肾结石。查体血压：172mmHg/76mmHg。被告据此诊断为：1、输尿管结石（左）2、左肾积水3、右肾结石4、高血压病3级极高危，且建议采用体外冲击波碎石手术予以治疗。被告在进行了血常规、尿便常规、肝肾功能、心电图等相应检查后，于当日下午16：05时对原告罗银妹行体外冲击波碎石术。手术当晚，原告罗银妹诉其腹痛，但被告的值班医生未采取相应措施，仅告知患者及家属卧床休息即可。2017年11月7日早8时左右，原告家属送饭时，发现原告罗银妹神志不清、口角歪斜、偏瘫失语，呼之不应。经原告家属向值班医生护士反映后，被告初步诊断为：急性脑梗塞，给予了溶栓治疗后，建议原告转上级医院治疗。当日下午14时左右，原告从南昌县中医院出院，转往南昌大学第二附属医院，以“脑梗死、高血压”收治入院治疗。经过49天的住院治疗后，原告罗银妹的病情虽然得以控制，但被诊断为：1、脑梗死；2、肺部感染；3、右偏瘫；4、失语；5、高血压3级，造成残疾，并花去医疗费71895.06元。被告南昌县中医院明知原告患有高血压疾病，在对原告行体外冲击波碎石手术治疗时却不采取预防措施，且在发现原告血压升高时仍不采取治疗措施，导致原告高血压、急性脑梗塞病发作后遗留右偏瘫、失语的终身残疾。虽经原告多次交涉，但被告拒绝赔偿。为此，特向法院起诉，要求判如所请，以维护原告的合法权益。被告南昌县中医院辩称，1.原告存在拒绝治疗的情形，我院依法可以免责或减轻赔偿责任。首先，原告起诉状部分内容与客观事实不符。患者罗银妹在2017年11月6日下午手术结束后自行离院回家，这有其家属涂勇平在《要求外出同意书》上签字为证。罗银妹要求回家，其拒绝在医院住院治疗的行为不利于我院对其病情监测、观察，自身存在过错，应承担相应的责任。其次，根据江西民信和成司法鉴定中心的【2019】临鉴字第08018号鉴定意见证实，鉴定人也认为罗银妹在治疗期间存在不配合医疗行为，有外出回家情况，对其治疗有不利影响。另外由于患者存在多种自身疾病，又系高龄老人，病情存在特殊性。鉴定人鉴于此认为我院的过错为损害后果的同等作用。但是，鉴定意见认为原因力是同等作用，该意见并不能确定我院就应承担50%的赔偿责任，关于责任比例需要结合本案的其他证据材料由法院依法审理进行认定。依据我国《侵权责任法》第六十条，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：第（一）项，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。在患者罗银妹不配合治疗，离院回家这个问题上，我院已经尽到告知义务，也强烈要求其配合治疗，但其坚持要回家，我院处理该问题方面不存在过错，其不配合医疗行为对其损害后果有不利影响，其应自负医疗风险，因此我院依法可以免责，就算有错也应减轻责任。2.江西民信和成鉴定意见没有对罗银妹不配合转院行为进行评价，鉴定意见缺乏科学性、有失公平，患者转院前犹豫不定，耽误了最佳救治时机，患者一方的不配合转院行为，与损害后果有因果关系，应减轻我院赔偿责任。患者罗银妹是2017年11月7日早上8:30分医师查房时发现神志不清、偏瘫失语，立即行颅脑CT检查提示：脑梗死。我院建议其立即转院，但是患者及其家属因为担心转院后我院不负责任，不配合转院，并在10:00签署了拒绝转院知情同意书，一直拖到下午1点29分在我院给予出具书面字据之后才同意转院。其拒绝转院时间长达3个多小时，严重影响最佳抢救时机。在这3个多小时里，我院尽二甲医院的最大能力，给予患者溶栓治疗，密切监测病情等处置，积极联系上级医院，最后才转入南昌大学第二附属医院。由于患者在转院问题上不配合，耽误了时间，这是客观事实，有我院的《拒绝转院知情同意书》为证，并且还有我院出具的书面字据证实，然而鉴定机构的鉴定人在分析医疗过错等问题时忽视了对此问题的评价，因此鉴定意见缺乏科学性，有失公平。依据最高人民法院《关于医疗损害责任纠纷司法解释》第十六条及我国《侵权责任法》第六十条相关规定，对于责任比例划分问题应该依法综合评定，我院就算是存在过错，责任比例也是次要，最多承担30%的责任比例。综上所述，被答辩人罗银妹的损害后果主要系其自身疾病脑梗塞引起的后遗症所致，我院诊疗行为符合诊疗规范，不存在原则性过错，因此我院不承担赔偿责任。退一步讲，就算存在一些过错，该医疗诊疗过错也是次要作用，鉴于罗银妹存在两处不配合医疗行为，理应减轻我院赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人的陈述和经审查确认的有效证据，本院认定事实如下：2017年11月6日中午,原告罗银妹因左侧下腹部胀痛,到被告南昌县中医院门诊治疗。被告以”腹痛待查”收入住院。经彩超检查记载，提示原告左侧输尿管下段结石并左肾轻度积水，右肾结石。查体血压：172mmHg/76mmHg。被告据此诊断为：1、输尿管结石（左）2、左肾积水3、右肾结石4、高血压病3级极高危，且建议采用体外冲击波碎石手术予以治疗。据南昌县中医院住院病历中反映：被告南昌县中医院在对原告罗银妹进行了血常规、尿便常规、肝肾功能、心电图等相应检查，于当日下午17：00时对原告罗银妹行体外冲击波碎石术后，原告罗银妹诉左侧腰部疼痛稍缓解，无恶心呕吐，测血压：172mmHg/76mmHg，主治医师查房示：考虑疼痛引起血压增高，嘱患者及时服用降压并在院绝对卧床休息，密切监测血压变化。今予以预防感染、营养支持等治疗。11月07日8:30，患者嗜睡，神情淡漠，口角歪斜，右侧肢体偏瘫乏力，呼之不应，口角向左歪斜，右侧肢体体肌张力增高，肌力0级，右侧巴彬斯基征阳性，急查头颅CT提示：老年脑萎缩，右侧顶叶软化灶、双侧基底节多发腔隙灶。立即请内科副主任医师协助诊治。7日11:00，请内科副主任医师协助会诊，初步诊断：急性脑梗塞，急查血常规、血型及凝血四项及其他溶栓治疗，患者病情危重，告知患者家属，并签署溶栓知情同意书及病危通知书，建议患者家属到上级医院进一步治疗，患者家属拒绝并拒绝转院知情同意书签字，密切观察病情变化，复查头颅CT，并立即给予心电监护，留置导尿，吸痰护理等处理。7日12:20，患者于静脉注射重组人尿激酶原至8分钟时，牙龈出血，立即再次请内科副主任医师会诊，查看患者后指出立即停止使用重组人尿激酶原，急查凝血四项，头颅CT。会诊后指出目前急性脑梗塞诊断明确，停用剩余肝素，加强护理，告知患者家属病情危重，再次建议患者家属到上一级医院进一步治疗。7日13:30，患者神志淡漠，嗜睡，口角歪斜，右侧肢体偏瘫乏力，呼之不应，溶栓治疗后立即复查凝血四项，告知患者家属病情危重，建议患者转上级医院治疗，与家属沟通后，患者家属同意转上级医院进一步治疗。据南昌大学第二附属医院出院记录中反映：入院时间：2017年11月07日，出院时间：2017年12月26日。入院情况：因“言语不能伴右侧肢体无力9小时”入院。入院诊断：脑梗死，高血压。查体：神志清楚，失语（混合性），查体不配合，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌张力明显增高，左侧肌体肌张力适中。诊疗经过：入院后完善相关检查，重症监护，给予抗血小板凝聚、调节血脂，改善侧肢循环，抗感染，护胃。11月22日转入我科康复治疗，予以对症治疗。出院诊断：脑梗死，肺部感染，右偏瘫，失语，高血压3级。原告罗银妹在被告南昌县中医院住院1天，花去医疗费用13998.47元。出院医嘱：建议转上级医院治疗。同年11月7日，原告罗银妹转送至南昌大学第二附属医院进行救治，共住院49天。花去医疗费用73864.31元。出院医嘱：1.出院健康指导，低盐低脂软食，监测血压，控制血压90-140/60-90mmHg。注意休息，避免过度劳累。2.继续康复训练，如坐位平衡训练，右侧肢体被动训练及左侧肢体主动训练，言语认知功能训练，避免跌倒、烫伤、深静脉血栓形成。3.出院药物治疗及注意事项。经原、被告共同确认，原告罗银妹两次住院治疗共用去医疗费用87862.78元（含门诊医疗费），其中被告南昌县中医院垫付了30798.47元，原告罗银妹以现金方式支付了24368.97元，医保统筹支付了32695.34元。出院后，原告罗银妹先后在南昌县中医院、南昌县人民医院、南昌大学第二附属医院进行门诊后续治疗，共花去医疗费用19245.62元（已扣除涂勇平名下的1872.71元）。为购买陪护椅和残疾辅助器具花费770元。审理中，原告罗银妹向本院提出申请，请求对以下事项进行鉴定：1.对南昌县中医院行体外冲击波碎石术引发的原告罗银妹脑梗塞之间的因果关系大小（原因力大小）；2.对原告罗银妹造成损害后果的伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度。本院依法委托江西民信和成司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年10月12日，江西民信和成司法鉴定中心作出赣民信和成司法鉴定中心[2019]临鉴字第08018号《法医学鉴定意见书》。鉴定意见为：1.南昌县中医院的医疗行为存在过错，过错医疗行为与被鉴定人罗银妹损害后果存在因果关系，从法医学技术角度分析，医方过错为同等作用，是否妥当，请法官予以酌定。2.被鉴定人罗银妹的伤残等级为二级伤残。同日，江西民信和成司法鉴定中心作出赣民信和成司法鉴定中心[2019]临鉴字第08018a号《法医学鉴定意见书》。鉴定意见为：1.被鉴定人罗银妹的后续治疗费用人民币1000元/月（两年内）。2.被鉴定人罗银妹的护理依赖程度评定为大部分护理依赖。为此，花去鉴定费10000元，由原告罗银妹垫付。原告罗银妹对两份《法医学鉴定意见书》均不持有异议。被告南昌县中医院对《法医学鉴定意见书》中对原告医疗损害责任因果关系参与度的鉴定意见的真实性、合法性没有异议，关联性有异议，同等作用不予认可，认为鉴定意见中忽略了原告最为明显的两次过错，应当承担的责任，且原告的伤情是由自身疾病引发，即便不做体外碎石手术，其发生脑梗的危险程度极高，对同等责任划分不予认可，请求法院依据实际情况划分被告为次要责任。伤残等级没有异议。对后续治疗费鉴定意见，已经明确原告的后续治疗费为每月1000元（两年内），故原告在南大二附院出院后主张的费用应当计算在后续治疗费中，不能重复计算。护理依赖应结合原告的病情及损伤程度，部分护理依赖比较适宜。被告南昌县中医院对其提出的异议未提供相关证据予以证实。还查明，原告罗银妹称其在住院期间共支付护理费20200元，该票据为收款收据，无其它证据予以证实。原告罗银妹称其在住院期间花费了营养费1980元，经查，亦为收款收据，从证据中反映，所支出的实为住院伙食补助费用。另查明，原告罗银妹户籍登记地为南昌县莲塘镇小兰村，根据《统计用区划代码和城乡划分代码库》中的城乡分类代码标准，该村在城乡分类代码倒数第3位为“1”，为城镇。经本院向南昌县医疗保险事业管理局调查，原告罗银妹在南昌大学第二附属医院住院期间，花去住院医疗费用71895.06元，其中，原告罗银妹以现金方式支付了39199.72元，医保统筹支付了32695.34元。本院认为，公民的健康权受法律保护。本案争议的焦点是被告南昌县中医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与原告罗银妹损害后果是否存在因果关系及过错大小。江西民信和成司法鉴定中心对上述焦点问题作出两份《法医学鉴定意见书》。该两份《法医学鉴定意见书》鉴定程序合法、结论客观，原告罗银妹不持异议。被告南昌县中医院虽持有异议，但无证据推翻，本院对该两份《法医学鉴定意见书》均予以采信。本院酌定原、被告在本次医疗过程及损害后果中负同等责任，即各负50%的民事赔偿责任。对被告南昌县中医院辩称其最多承担30%的责任的意见，本院不予支持。现原告罗银妹要求赔偿，理由充足，本院对其合理合法诉请予以支持。对于后续治疗费，被告南昌县中医院提出异议，称该费用为原告从南昌大学第二附属院出院后的后续治疗费用，应当计入后续治疗费的范畴，与鉴定的后续治疗费用不能重复计算。对被告提出的辩解意见，本院认为，后续治疗费应以《法医学鉴定意见书》的鉴定意见为准，按1000元/月（两年内）计算，对已经实际发生了的应不予重复计算。对医保统筹支付的医疗费用32695.34元，相关的医疗保险事业管理部门可以依法进行追偿。根据原告的诉请和提供的有效证据，并结合庭审中被告对原告诉请的陈述意见，本院可以确定原告的赔偿项目及金额如下：1.医疗费凭有效票据确定为87862.78元；2.住院伙食补助费5000元（100元/天×50天）；3.营养费1000元（20元/天×50天）；4.后续治疗费24000元，参照鉴定意见确定为按1000元/月（两年内）计算，已实际发生的19245.62元不作重复计算；5.护理费，根据上一年度城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资37426元计算，住院期间护理费金额为5126.85元（37426元/年÷365天×50天）；出院后的护理费，原告罗银妹主张130991元，不违反法律规定，本院予以支持；6.残疾赔偿金按城镇标准计算二级伤残一处，计算5年，金额为152185.5元（33819元/年×5年×90%）；7.陪护椅及残疾辅助器具费770元；8.交通费，本院酌情确定为500元；9.精神抚慰金酌定为27000元。以上共计434436.13元。由被告南昌县中医院负担217218.07元（434436.13元×50%），扣除其已垫付的30798.47元，被告南昌县中医院还应向原告罗银妹支付赔偿款186419.6元。鉴定费10000元（已由原告罗银妹垫付），根据原、被告双方过错程度分担原则，由原告罗银妹负担5000元，由被告南昌县中医院负担5000元。原告罗银妹的其他诉讼请求，证据不足，本院不予支持。综上，对案件的全部证据从各证据与案件事实的关联程度，各证据之间的联系等方面进行综合审查，经调解未果，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：一、限被告南昌县中医院在本判决生效后十五日内一次性给付原告罗银妹医疗损害赔偿款186419.6元；二、驳回原告罗银妹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9267元，减半收取计4633.5元，由原告罗银妹负担2569.5元，由被告南昌县中医院负担2064元。鉴定费10000元（已由原告罗银妹垫付），由原告罗银妹负担5000元，由被告南昌县中医院负担5000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审判员  喻海辉二〇一九年十一月十一日法官助理黄俊书记员姚诗慧