黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终2639号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区万达广场大商业3单元5至9层。负责人：郑培永，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：廉凤，女，1967年6月11日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安人寿齐保险公司）因与被上诉人廉凤人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1486号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安人寿齐保险公司上诉请求：1.一审判决上诉人赔偿被上诉人意外伤残保险金58382元、无忧意外医疗保险金20000元、住院费用保险金6000元错误，请求二审发回重审或者依法改判；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定依据法律错误。根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定：“本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。”可见，该标准适用的前提是诉讼案件案由为侵权纠纷，而本案案由为人身保险合同纠纷，明显不应适用该计算方法，上诉人与被上诉人双方依据签订的保险合同，各自行使权利、履行义务。如果被保险人发生保险事故应按照合同约定承担保险责任。原审法院将其他标准适用在本案中计算被上诉人意外伤残赔偿金，明显是对法律关系适用错误。原审法院对于意外伤害保险金以外的诉讼请求，判决被告应按合同约定在保险限额内履行给付义务。在事实认定部分，一审法院并未对被上诉人意外医疗保险金的数额进行认定，而认定上诉人应根据保险金限额赔付被上诉人意外医疗保险金和住院费用保险金缺乏事实依据，原审法院完全是根据被上诉人的诉请，而不是对案件事实进行认定后作出裁判，对保险公司显失公平。根据保险条款，在意外医疗保险金得到赔付后，住院费用保险金不应再重复给付，住院费用保险金已经因其他事故获得了1753元的赔付，如果该险种应进行赔付应扣除已经获得赔付的部分。原审法院在未对案件基本事实进行了解的基础上，作出显失公平的判决，结果必然会出现错误。综上，原审法院判决缺乏事实依据，适用法律错误，上诉人请二审法院撤销原审判决，依法予以改判或发回重审，维护上诉人的合法权益。廉凤辩称，一、原审法院按相关法律规定判令上诉人在保险金额范围内给付廉凤意外残疾保险金完全正确。保险单中所记载保险金额系投保金额，虽然是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，但同时也是投保人对自身风险保障设定投保金额，更是保险公司计算收取保费的基础，故保险费的计算并非以保险公司的赔付方式为基础。上诉人认为赔付标准为保费收取计算基础完全错误。本案所涉意外伤害保险中确定残疾保险金赔付的残疾范围和保险金给付比例的条款，仅列明了一级至七级三十四项残疾等级，保险人也仅对保险事故造成《比例表》列明的残疾等级项目对应给付比例给付残疾保险金，对于比例表以外的伤残不予给付保险金，这一限定，远小于常人所能理解的残疾范围，且赔付方式也远远低于国家标准，原审中保险公司未能举证证明其已经就保险条款中的“伤残评定标准及赔付方式”与相关人身伤残认定国家标准存在差异向投保人进行过提示，且《残疾程度与保险金给付比例表》已经废止，对于因意外伤害所可能造成的后果应按意外事件发生的原因来进行衡量。保险公司在其格式条款中将其行业标准定为评残标准，在其未向投保人告知，并经投保人肯定的同意认可情况下应属于双方对于“残疾”的评定适用何种标准未能达成一致意见，且“伤残评定标准”与“给付比例”属于完全不同的两个概念及意义且均为保险专用术语，人的生命无价，无法适用损失填平来弥补及衡量，“比例赔付”也仅仅适用于“不足额财产保险”中，当该两种不应作用于人身保险中的概念出现在人身保险的保险条款中时，即已赋予保险人对此应充分解释以及明确说明的义务,否则最高人民法院制定保险法解释二第9条将失去意义。二、廉凤所投保的保险属于意外伤害医疗保险，该保险是指被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险，该保险虽然是基于意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，但是，该损失毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险，故该保险应属于人身保险；根据《保险法》第46条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”之规定，首先，该条确认了被保险人在发生人身保险事故时,有权向第三人和保险人分别主张赔偿，作为意外伤害医疗保险的被保险人是基于保险合同而取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债，而被保险人因侵权人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债，此两种请求权系基于不同法律关系而产生，并非竞合关系,通常不应适用“损失填平”原则。案涉保险险种意外伤害医疗保险是以被保险所受伤害的治疗行为作为保险标的，虽然具有财产利益的特征，但其系以被保险人身体遭受意外伤害为给付条件，涵盖于意外伤害保险业务中，是意外伤害保险的附加险种，投保的目的旨在除获得社会救济外还可以获得一部分补偿。综上，上诉人作为保险合同的义务方，在无法律规定免责且未约定免责的情况下，应当按投保人所投保不同险种履行保险金给付义务，且履行义务不应以被保险人已获赔偿的不足部分为限。故原审人民法院认定事实清楚证据确实充分，请求维持原判决，驳回上诉人的上诉请求。廉凤向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付无忧意外伤残保险金60000元、无忧意外伤害医疗保险金20000元、住院费用6000元、住院日额保险金2750元，共计88750元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2015年6月30日，李波在被告处投保“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险产品，附加一年期短险，约定无忧意外保险金额为60000元、无忧医疗B保险金额为20000元、住院费用B为2份（每份3000元）、住院日额为5份（每份10元／天），被保险人系原告廉凤，投保人按期缴纳保费。2018年9月14日，原告因交通事故意外受伤住院，后经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，原告被评定为十级伤残。一审法院认为，原告在被告处投保了涉案保险产品，双方之间的保险合同成立。在保险期间内原告发生保险事故，被告应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。被告虽主张意外伤害保险金应依据保险条款中的《残疾程度与给付比例表》对应比例予以赔付，住院费用及意外医疗保险金需适用补偿原则予以赔付，但上述约定均属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，且被告未向法庭提供证据证实其针对上述赔付原则尽到提示或者明确说明义务，故此比例表对原告廉凤不产生效力。关于意外伤害保险金给付数额问题，依据公平原则，原告所受损伤为十级伤残，应根据其所受伤残等级参照2018年度城镇居民人均可支配收入29191元，计算20年，按照10%的比例在保险限额内赔付，故被告应在保险限额内给付原告意外伤害保险金58382元。对于意外伤害保险金以外的诉讼请求，被告应按照合同约定在保险限额内履行给付义务。因此，对于原告诉讼请求合理部分，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十九条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决发生法律效力起十日内给付原告廉凤意外伤害保险金58382元、无忧意外伤害医疗保险金20000元、住院费用保险金6000元、住院日额保险金2750元，以上合计人民币87132元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2019元，减半收取1009.50元，由原告廉凤负担20.50元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担989元。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，李波在平安人寿齐保险公司投保了“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险产品，附加一年期短险，廉凤为合同中被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人廉凤在保险期间内出现保险事故致十级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张本案是保险合同纠纷，不应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算意外伤残保险金的给付数额，而应依据保险条款，保险公司应赔偿被保险人意外保险金额60000元乘以10%即6000元的上诉理由，经审查，平安人寿齐保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的伤残评定标准及给付标准不产生效力。上诉人主张应按此标准进行赔付的观点，本院不予支持。廉凤伤残等级为十级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，计算廉凤意外保险金数额无不当。关于上诉人提出，在被保险人意外医疗保险金得到赔付后，住院费用保险金不应重复给付问题，因案涉医疗费用保险属于人身保险，不适用损失补偿原则。综上，平安人寿齐保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2019元，由平安人寿齐保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 左秀宏二〇一九年十一月八日书记员 杨 超