湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂03民终3126号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区二堰街办上海路12号。代表人：鲜应龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：熊森，湖北平长律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王乾斌，男，1974年2月28日出生，汉族，住湖北省竹山县。委托诉讼代理人：朱亚飞，湖北弘亚律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称阳光财保十堰支公司）因与被上诉人王乾斌意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省竹山县人民法院（2019）鄂0323民初747号民事判决，向本院提起上诉。本院2019年11月1日立案后，依法组成合议庭审理本案。经阅卷调查、询问当事人，合议庭认为事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。阳光财保十堰支公司上诉请求：1.撤销湖北省竹山县人民法院（2019）鄂0323民初747号民事判决，改判上诉人赔偿被上诉人29317.65元（不符金额为60682.35元）；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决认定上诉人未履行提示和明确说明义务，与事实不符且没有法律依据。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，上诉人提供的保险条款中对比例赔付条款已经加黑加粗，作出了有别于其他条款的提示，上诉人在一审提交的投保单中竹山兴泰建筑安装工程有限公司在投保人处签章确认，虽然投保单存在部分瑕疵，但投保人的签章行为足以证明上诉人履行了明确说明、提示义务。二、一审判决认定《人体损伤程序致残分级》标准的效力高于保险行业《人身保险伤残评定标准》属于主观臆断，没有依据。根据保险条款第五条的约定，意外伤害伤残应当适用的标准由投保人和保险人在投保时约定并在投保单上载明，投保人没有选择的以保险人默认适用的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，一审法院直接以十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见认定事实不符合合同约定。王乾斌辩称，一、一审法院已查明在投保人投保时，由王乾斌与上诉人的业务员联系办理保险业务并支付保险费，上诉人承保后仅向投保人送达保险单，并未送达保险条款。虽然投保单中有加黑加粗提示内容，但投保单也存在填写不完整、没有落款日期等瑕疵，投保人的签章行为仅为对投保事实的确认及与上诉人订立保险合同的要约。上诉人并没有证据证明其已向投保人或者王乾斌送达保险条款，并履行了保险法规定的提示、说明、告知义务。二、胡盛得在发生保险事故后向人民法院起诉侵权赔偿的案件中依据十堰天平司法鉴定中心作出的鉴定结论主张残疾赔偿金，该鉴定结论依据《人体损伤致残程度分级》标准进行评定并经生效文书确认。上诉人主张保险条款中约定投保人没有选择伤残评定标准的应当按照《人身保险伤残评定》标准进行评定缺乏法律依据。上诉人并未向投保人或者王乾斌对该标准的选择进行告知或者提示，该约定亦属于格式条款，如果存在对格式条款理解不一致的也应当采用不利于提供保险格式条款一方的解释。请求二审法院驳回上诉，维持原判。王乾斌向一审法院起诉请求：判令被告支付建筑工程团体人身意外伤害保险金9万元（其中意外伤残保险金6万元，意外伤害医疗保险金3万元）；本案受理费由被告承担。一审法院认定：2017年7月，竹山兴泰建安公司承揽了竹山城关镇迎丰村的易地扶贫搬迁建房工程，原告王乾斌挂靠该公司，是工程的实际施工人。2017年12月11日，王乾斌所雇请的工人胡盛得在工地干活时不慎摔伤。事发后，胡盛得在竹山县人民医院住院进行治疗26天，出院后，胡盛得委托十堰天平司法鉴定中心对其伤残程度进行评定，鉴定中心以《人体损伤致残程度分级》标准评定胡盛得左股骨颈骨折构成九级伤残，后续治疗费15000元左右，护理时间为一人护理5个月，随后其就损害赔偿向本院提起诉讼。本院于2018年12月19日作出（2018）鄂0323民初2421号民事调解书，协议由原告王乾斌及竹山兴泰建安公司连带赔偿胡盛得各项损失共计95000元（不含已垫付的住院医疗费17675.17元）。调解书生效后，原告王乾斌向胡盛得按协议履行了赔偿义务。原告王乾斌于2017年8月3日交纳保险费以竹山兴泰建安公司名义为竹山城关镇迎丰村的易地扶贫搬迁建房工程向被告阳光财保十堰支公司投保了《建筑工程团体意外伤害保险》，保险单载明：保险期间自2017年8月4日零时至2018年8月3日二十四时止；保障的项目为意外伤害残疾给付，每人保险金限额300000.00元；意外伤害医疗费用，每人保险金限额30000.00元，每次事故免赔100元，赔付比例90%。此次事故发生在保险期间。参照《2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，本院认定胡盛得此次事故中医疗费损失为32675.17元（其中住院费用17245.57元，门诊费用429.6元，后续治疗费15000元），残疾赔偿金为85104元（21276×20×20﹪，无被扶养人）。庭审中，被告为证明已向投保人告知了保险条款及免赔相关事实向本院提交了《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版）》以及由被告采用格式文本制作的、竹山兴泰建安公司盖章的填写不完整、没有落款日期的“意外险和健康险投保单（团体）”，而投保人竹山兴泰建安公司和保险费交纳人王乾斌均否认被告出具的保险单附有保险条款并就免责事项、特别约定等内容作了明确提示或说明。原告王乾斌与胡盛得于2018年12月29日签订《保险权益转让书》，约定将胡盛得向被告阳光财保十堰支公司申请理赔及应获得保险金的权益转让给原告王乾斌，随后王乾斌向被告请求赔付保险金时，被告以理赔时需提供当地安全监管部门出具的事故证明书、以其它建筑企业名义承揽工程造成意外伤害事故免赔等理由拒赔，为此引起诉讼。一审法院认为：竹山兴泰建安公司与被告阳光财保十堰支公司之间的保险合同合法有效，投保人按照约定交付保险费后，在保险事故发生时，被告应按照约定承担保险责任。被告作为承保机构，对保险合同中免除或减轻其责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案关于被告辩解已向投保人告知了免责事项，王乾斌以其它建筑企业名义承揽工程造成意外伤害事故以及理赔时没有提供当地安全监管部门出具的事故证明书等，保险公司免赔的问题，本院认为，被告虽提交了竹山兴泰建安公司盖章的投保单，但该投保单存在填写不完整、没有落款日期等明显瑕疵，不能证明被告在竹山兴泰建安公司投保时就免责事项尽到了详细的提示或明确说明义务，免责条款不产生效力，故本院对被告的此项辩解不予采纳；关于被告辩解原告主体不适格的问题，本院认为，从《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版）》第四条第（二）项内容来看，残疾保险金的受益人为被保险人本人，胡盛得作为被保险人和受益人已通过法院调解由原告赔付其意外伤害的各项损失，其自愿将意外伤害保险权益转让给原告，是其对自己民事权益的合法处分，不违反法律强制性规定，故本院对被告的此项辩解不予采纳；关于被告辩解胡盛得在法院起诉索赔意外伤害损失时陈述的受伤时间与其住院时间不一致，非保险事故的问题，本院认为，本院于2018年12月19日作出（2018）鄂0323民初2421号民事调解书中关于原告胡盛得在起诉状上陈述的事实和理由部分，把受伤时间写成2017年11月23日，经本院调查核实，是胡盛得的笔误，实际为2017年12月11日，调解书中关于胡盛得在竹山城关镇迎丰村易地扶贫搬迁安置房工地干活受伤及原告王乾斌与其挂靠的竹山兴泰建安公司连带赔偿胡盛得受伤各项损失等事实与本案查明的事实一致，应当予以认定，故本院对被告的此项辩解不予采纳；关于被告辩解胡盛得的伤残等级应按保险条款中的《人身保险伤残评定标准》进行评定问题，本院认为，伤者胡盛得在原起诉的案件中，十堰天平司法鉴定中心以《人体损伤致残程度分级》标准评定胡盛得左股骨颈骨折构成九级伤残，该标准的效力高于保险行业《人身保险伤残评定标准》，应当予以采信，故本院对被告的此项辩解亦不予采纳。参照《2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，本院认定胡盛得在此次事故中的医疗费损失为32675.17元（其中住院费用17245.57元，门诊费用429.6元，后续治疗费15000元），残疾赔偿金为85104元（21276×20×20﹪，无被扶养人），故此原告王乾斌应获得的保险金为：医疗费29317.65元[（32675.17元-100元免赔）×90%]及残疾赔偿金85104元，共计114421.65元。原告王乾斌只请求给付90000元，是其对自己民事权益的处分，本院予以尊重。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效后五日内支付原告王乾斌保险金90000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（加倍支付债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费2050元，因适用简易程序减半收取计1025元，由被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担。上诉人阳光财保十堰支公司及被上诉人王乾斌在二审期间均未向本院提交新证据。本院对一审查明认定的基本事实予以确认。本院认为，第一，上诉人阳光财保十堰支公司未在交付保险单同时向被保险人交付保险条款，条款内容被上诉人未了解，不能说明履行了免陪告知义务，一审法院对此认定是正确的；第二，上诉人针对一审法院所确定的伤残赔偿金计算数额及标准有异议。经审查一审卷宗材料及被上诉人王乾斌的确认，被上诉人王乾斌在一审中主张的9万元保险赔偿金由3万元意外伤害医疗保险金和6万元伤残赔偿金组成。根据保险合同约定，被保险人胡盛得意外伤害医疗保险金赔偿限额最高为3万元，给付比例为10%，免赔额为100元，故本案中上诉人阳光财保十堰支公司对此项应当赔付金额为（实际医疗费用32675.17元-100元免赔）×90%=29317.65元；被保险人胡盛得意外伤害残疾保险金赔偿限额最高为30万元，其经司法鉴定确认为九级伤残，伤残赔偿比例为20%，故本案中上诉人阳光财保十堰支公司对此项应当赔付金额为30万元×20%=6万元。因此，一审法院参照《2018年度湖北省道理交通事故损害赔偿标准》确定伤残赔偿金额与当事人之间订立的合同约定不符，医疗费计算有误，应予纠正。综上所述，一审法院认定事实基本清楚，部分处理不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销湖北省竹山县人民法院（2019）鄂0323民初747号民事判决；二、改判上诉人阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人王乾斌保险金89317.65元；三、驳回被上诉人王乾斌的其他诉讼请求。一审案件受理费2050元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司十堰中心阳支公司负担2000元，被上诉人王乾斌负担50元；二审案件受理费1317.06元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司十堰中心阳支公司负担1267.06元，被上诉人王乾斌负担50元。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇一九年十一月二十九日书记员 程正广附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。