湖南省怀化市鹤城区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘1202民初441号原告：孙春燕委托诉讼代理人：龙绪银（特别授权），湖南锦江律师事务所律师被告：怀化市第一人民医院。法定代表人：唐斌。委托诉讼代理人：舒建平（特别授权），男委托诉讼代理人：薛兰兰，湖南维清律师事务所律师，原告孙春燕诉被告怀化市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月14日立案受理后，依法适用普通程序，于2019年3月22日、2019年11月6日两次公开开庭进行审理。原告孙春燕及其委托诉讼代理人龙绪银、被告第一人民医院的委托诉讼代理人舒建平、薛兰兰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙春燕向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各种经济损失188492.02元，其中含医疗费65703.58元（入院共计25次、205天；共计医疗费115465.73元、通过医保已报销64235.11元、原告垫付51230.62元；门诊费用14472.96元）、误工费26650元（130元/天×205天=26650元）、护理费26650元（130元/天×205天=26650元）、入院伙食补助费20500元（100元/天×205天=20500元）、营养费12300元（60元/天×205天=12300元）、伤残补助金25872元（12936元/年×20年×10%=25872元）、鉴定费9760元、精神抚慰金20000元、车旅费2000元。上述9项共计209435.58元，由被告赔偿90%即188492.02元；二、案件诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年9月25日原告因右侧腰区胀痛1月余至被告处就诊，被诊断为右侧输尿管结石并积水，同日入住该院泌尿外科，同月29日被告医务人员对原告行右侧输尿管切开取石术，术后致原告反复腰痛不适。就此原告多次至首诊医院就诊，耗费巨大医疗费用。被告在诊疗过程未尽合理诊治注意义务，且术中、术后处理不当，未发现原告术后疼痛之因，致使原告因“右腰部切口疝”痛苦数年，因此被告明显存在误诊等过错行为。经湘西自治州擎天司法鉴定中心依法鉴定被告在诊疗及术后复诊过程中，存在过错责任，其过错程度为主要责任，参与度为60-90%；且原告已经构成十级伤残。基于此，原告依据《侵权责任法》相关规定，特诉诸法院。被告怀化市第一人民医院辩称：被告对原告的诊疗过程中不存在医疗过错或过失行为，患者的主观症状没有客观检查资料支持，与被告对其所行的右侧输尿管切开取石手术不存在因果关系。原告第二次住院是因为胆囊炎和焦虑症，原告的疼痛有可能是心理性的疼痛。原告第三次在怀化五三五医疗住院是因为主诉疼痛三个月余，被告怀疑原告本次住院的真实性。且原告在怀化五三五医院及湘雅医院住院都没有发现切口，被告对原告存在切口疝的事实不认同，切口疝应该是不存在的。请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人当庭进行了举证、质证。对原被告均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院分析认证如下：1、原告提交的怀化市第四人民医院病历，被告持异议。本院认为该病历载明原告入住该医疗机构系治疗焦虑症，该病症与本案无直接关联性，故该证据与本案也无直接关联性，本院不予采信；2、原告提交的怀化五三五医院病历一组及广东省惠州仲恺高新区人民医院病历一组，被告持异议。本院认为该两组证据均加盖有医疗机构印章，且与原告提交的麻阳县医保中心报账记录或报账凭任相互印证，证据客观真实，能够证实本案的相关事实，本院予以采信；3、原告提交的门诊费发票一组，被告对其中部分票据持异议。本院认为该组门诊票据中怀化市第四人民医院的两份门诊发票与本案无关联，麻阳县人民医院编号为092016683号门诊费票据载明所购药品“小儿鼓翘清热颗粒”属小儿用药，与被告病情无关联，故本院对该三份票据不予采信，对其他门诊费票据予以采信；4、原告提交的湘西州擎天司法鉴定中心“湘西州擎天司鉴中心”［2018］临鉴字第5号鉴定意见书，被告持异议。本院认为该鉴定系原告诉前单方委托做出，鉴定机构未听取医疗的陈述意见，且鉴定结论意见与诉讼过程中本院依法委托的湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的“湘芙蓉司鉴中主”［2019］临鉴字第871号司法鉴定意见书意见相左，本院不予采信；5、被告提交的怀化市医学会“怀医鉴”［2017］19号医疗事故鉴定书，原告持异议。本院认为该鉴定书系怀化市卫生和计划生育委员会依法委托怀化市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定事实客观真实，且与原告提交的鉴定费票据相印证，本院予以采信；6、本院依被告申请委托的鉴定湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的“湘芙蓉司鉴中主”［2019］临鉴字第871号司法鉴定意见书，原告持异议。本院认为该鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：原告孙春燕因右侧腰区胀痛1月余于2014年9月25日入住被告怀化市第一人民医院治疗。入院检查为双肾区右输尿管上段多发结石并右肾积水，于2014年9月29日行右侧输尿管切开取石术，切口周围留一多孔胶管引流从切口旁另戳孔引出，逐层缝合切口，术后予抗感染等对症支持治疗，术后恢复可，伤口敷料干洁，伤口愈合佳。住院15天后，原告于同年10月10日原告出院，出院诊断为：右侧输尿管结石并积水。本次住院经城乡医疗保险（以下简称医保）报销后原告自付住院医疗费7176元。2014年10月21日原告因中上腹部及剑突下疼痛5小时入住湖南省麻阳苗族自治县江口墟中心卫生院（以下简称麻阳县江口墟卫生院），予抗炎、护胃、解痉、补液等治疗，住院5天后出院，出院诊断为：1．慢性胆囊炎急性发作；2．右输尿管结石术后；3．冠心病。本次住院经医保报销后原告自付住院医疗费100元。2014年11月10日原告因腰腹部疼痛1月再次入住麻阳县江口墟卫生院治疗8天至11月18日出院。出院诊断为：1．原发性高血压；2．冠心病，心功能不全；3．糖尿病。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费100元。2015年1月3日原告以右侧腰腹部疼痛3个月又入住麻阳县江口墟卫生院治疗8天至2015年1月11日出院。出院诊断为：1．右侧输尿管结石切开取石术后；2．冠以病；3．慢性胆囊炎；4．颈椎病。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费100元。2015年4月25日原告以上腹胀痛伴口苦不适1周又入住麻阳县江口墟卫生院治疗9天。出院诊断：1．胆囊结石胆囊炎；2．浸尿系结石；3．慢性支气管炎。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费200元。2015年5月11日原告因右输尿管切开取石术后7个月腹痛3天入住怀化市第一人民医院治疗5天至2015年5月9日，出院诊断：1．右输尿管切开取石术后；2．右肾结石；3．胆囊结石并胆囊炎；4．右肺中叶肺炎。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费2500.83元。2015年11月11日原告以上腹胀痛伴口苦不适1周入住麻阳县江口墟卫生院治疗12天，出院诊断：1．胆囊结石胆囊炎；2．泌尿系结石；3．慢性支气管炎。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费400元。2015年12月15日原告以喉咙、嘴巴、头部发热，气紧，紧张不安，担心，失眠等入住怀化市第四人民医院治疗9天，出院诊断为：焦虑症。2016年6月10日原告以上腹胀痛、口苦不适1周又入住麻阳县江口墟卫生院治疗5天。出院诊断为：1．胆囊结石、胆囊炎；2．慢性胃炎；3．慢性支气管炎；4．泌尿系结石。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费200元。2016年6月30日以右上腹胀痛复发2天入住麻阳县中医院治疗5天，出院时西医诊断为：1．慢性胆囊炎急性发作；2．胆囊结石；3．慢性胃炎；4．双肾结石；5．右侧输尿管结石术后；6．心律失常。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费800元。2016年8月7日原告以右侧腰部胀痛不适1年余加重1个月又入住怀化市第一人民医院治疗10天，出院诊断：1．腰痛查因：肋间神经炎？其他?2．结石性胆囊炎；3．右肾结石伴轻度积水；4．胸椎退行性病变；5．慢性浅表性胃炎；6．右侧输尿管结石切开取石术后。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费2241.08元。2016年9月6日原告以反复上腹部疼痛2年余复发加重1天入住麻阳县人民医院治疗10天，出院诊断为：1．慢性结石性胆囊炎急性发作；2．右肾结石并右肾积液；3．慢性浅表性胃炎。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费800元。2016年9月13日原告以反复上腹部疼痛不适入住中国人民解放军第五三五医院（以下简称五三五医院）住院治疗9天，该院于2016年9月18日对其行腹腔镜胆囊切除术。出院诊断：1．胆囊结石并胆囊炎；2．右肾结石；3．泌尿系感染。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费5445.31元。2016年10月25日原告再次入院五三五医院住院治疗10天，该院于10月28日对原告行右侧经皮肾镜碎石取石术。出院诊断为：1．右肾结石并右肾轻度积液；2．尿路感染。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费6598.71元。2016年12月6日原告以腹部疼痛1月又入住麻阳县江口墟卫生院住院治疗6天。出院诊断：1．慢性糜烂性胃炎；2．肾结石；3．胃神经官能症。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费200元。2017年1月8日原告以右输尿管切开取石后2年余腹痛1年余又入住怀化市第一人民医院治疗9天。出院诊断：1．右输尿管切开取石术后；2．右肾小结石；3．胆囊结石并胆囊炎切除术后；4．右肺中叶肺炎；5．右侧经皮肾镜碎石术后。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费2565.97元。2017年2月26日原告以反复右侧腰腹部疼痛3月余又入住五三五医院治疗4天。出院诊断：1右侧输尿管上段扩张并右肾轻度积水；2．右肾盂切开取石术后。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费1348.3元。2017年3月13日原告以反复右侧腰腹部疼痛2年余入住麻阳县中医院治疗4天。西医出院诊断为：1．右侧腰腹部切口神经痛；2．双肾结石。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费918.84元。2017年6月14日原告再次入住麻阳县中医院治疗4天，医保报销后原告自付住院医疗费511.13元。2017年10月27日原告以发现右腰部可复性包块3年余入住广东省惠州仲恺高新区人民医院治疗10天至11月6日。该检查示原告右侧腰部切口疝形成，于同年10月30日对原告行右侧腰部切口疝无张力修补术。出院诊断：1．右腰部切口疝；2．左肾结石；3．右侧输尿管切开取石术后；4．右侧PCNL术后；5．胆囊切除术后。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费6311.9元。2017年12月12日，原告再次入住麻阳县中医院治疗9天，出院诊断断为：1．左侧输尿管上段结石并积水；2．右侧切口疝修补术后切口感染。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费5096.22元。2018年6月2日原告以反复右侧腰腹部疼痛入住怀化红雅妇女儿童医院治疗9天，该院于2018年6月8日以原告行右切口补片取出术+腹壁筋膜缺损修补术。出院诊断：1．右腰部切口疝术后补片排斥并感染；2．右侧腰部筋膜缺损；3．右侧输尿管切开取石术后；4．右腰部切口疝术后；5．右经皮肾镜碎石取石术后；6．胆囊切除术后；7．左侧输尿管软镜碎石取石术后。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费3676元。2018年8月13日原告以反复右侧腰腹部疼痛再次入住麻阳县中医院治疗5天。出院时西医诊断为：1．右侧切口疝；2．右肾结石并右肾轻度积水；3．左肾小结石；4．甲状腺功能减退。本次住院医保报销后原告自付住院医疗费1094元。此后至今原告仍感腰腹疼痛持续存在。原告以其行右侧输尿管结石术手出现诸多不适从而认为被告怀化市第一人民医院对其所行诊疗行为存在过错为由，向卫生行政主管部门反映并要求被告赔偿损失。怀化市卫生和计划生育委员会委托怀化市医学会进行医疗事故技术鉴定。2017年6月16日怀化市医学会作出“怀医鉴”［2017］19号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析认为：被告对原告入院诊断明确，原告有手术指征，医方选择在连续硬膜外麻醉下行右侧输尿管切开取石术，手术方式选择正确，术后处理符合诊疗常规；医方存在的不足为术前未就多种手术方式以及手术的优缺点与患者进行充分沟通存在告知欠到位；患者出现右侧腰腹疼痛及灼热感可能与切口对肋下神经牵拉或病人的主观感受有关。鉴定结论认定本医案不构成医疗事故。原告因医疗事故鉴定花费鉴定费1260元。2018年3月16日，原告申请湘西州擎天司法鉴定中心对被告怀化市第一人民医院2014年9月29日对其所行右侧输尿管切开取石术的诊疗行为有无过错责任、损害参与度及伤残程度进行鉴定。该鉴定中心于2018年10月有30日出具“湘西州擎天司鉴中心”［2018］临鉴字第5号鉴定意见书，认定被告怀化市第一人民医院存在未尽注意义务之不足、误诊，术中、术后处理不当至原告形成腰部切口疝，医方存在过错，过错程度为主要责任，参与度以60%-90%为宜，原告伤残程度已构成十级伤残。原告本次花鉴定费用8500元。本案在审理过程中，被告对湘西州擎天司法鉴定中心“湘西州擎天司鉴中心”［2018］临鉴字第5号鉴定意见持异议，向本院申请重新鉴定。本院依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错及过错参与度、孙春燕的伤残等级进行重新鉴定。2019年9月29日湖南省芙蓉司法鉴定中心出具“湘芙蓉司鉴中主”［2019］临鉴字第871号司法鉴定意见书，该鉴定分析认为：1．怀化市第一人民医院2014年9月25日对孙春燕诊断为右输尿管上段多发结石并右肾积水，予连硬外麻醉下行右侧输尿管切开取石术，从手术记录看，术中手术操作规范，术后手术切口愈合良好。虽然微创手术创伤小，但传统的开放手术并未摒弃，但应与患方充分沟通，由患方作出选择；2．原告术后因上腹胀痛或腰腹部疼痛多次就诊，在五三五医院行腹腔镜胆囊切除术和右侧经皮肾镜碎石取石术后，仍反复称右侧腰腹部疼痛。2011年10月27日入惠州仲恺高新区人民医院住院治疗，经彩超检查发现右侧腰部切口疝形成，行右侧腰部切口疝无张力修补术，后因补片感染在怀化红雅妇女儿童医院行右切口补片取出术+腹壁筋膜缺损修补术，但腰腹部疼痛依然存在；3．腹壁疝是指腹腔内组织或器官连同相邻壁腹膜，经腹壁薄弱处或者孔隙等结构，向体表突出所形成的病理状况，切口疝属腹壁的一种，输尿管切开取石术属腹膜外手术，腹膜外手术难以形成切口疝。原告虽在广东省惠州仲恺高新区人民医院彩超检查见“右侧腰部切口处可见腹腔内容物局部向外突出，范围约34m×18mm,其大小随腹压变化而变化，左侧卧位可见其完全回纳腹腔”，但在该院行“切口疝”修补手术中未显示腰部肌肉裂开，“疝囊”内仅见腹膜外脂肪未见腹腔内组织器官，且此前被鉴定人在多家医院多次超声、CT检查均未显示此类影像学改变。原告2017年10月27日就诊于惠州仲恺高新区人民医院主诉“因发现右腰部可复性包块3年余”，但此前多次就诊均仅诉腰腹部疼痛，目前已行修补术但被鉴定人仍诉“用绷带绑住，一鼓气还有突起”，与体查情况不符，可见其主诉不可靠。故原告切口疝诊断依据不足，但腹壁缺损（筋膜层）存在；4．原告右侧腰腹部筋膜层愈合不良或裂开致腹壁缺损是手术并发症之一，可能与手术缝合质量有一定关系，但原告因腰腹部疼痛多次就诊原因是多方面的，其自身存在慢性胆囊结石并胆囊炎，泌尿系结石复发等。由于切口疝诊断依据不足，其手术的必要性存疑。医方怀化市第一人民医院在输尿管结石的手术方式的选择方面与患方沟通不够，加之不排除右侧腰腹部筋膜层愈合不良或裂开致腹壁缺损与手术缝合质量不佳有关，故医疗行为存在过错或不足，与原告的损害后果存在一定的因果关系，但属次要或同等原因；5．原告腹壁缺损范围小（未达腹壁的1/4）且已手术修复，根据《人体损伤致残程度分级》标准，不构成伤残。鉴定结论为：怀化市第一人民医院在为被鉴定人孙春燕诊疗过程中，医疗行为存在过错或不足，与原告的损害后果存在一定的因果关系，但属次要或同等原因；原告腹壁缺损（筋膜层）范围小且已手术修复，不构成伤残。另查明，2016年起至今，原告先后到被告怀化市第一人民医院、麻阳县人民医院、麻阳县中医院、麻阳县江口墟中心卫生院、广东省惠州仲恺高新区人民医院及中南大学湘雅二医院门诊部等医疗机构进行门诊检查和治疗，共用去门诊医疗费8480.6元。原告并因此多次往返多地医疗机构检查治疗花费一定的交通费用。本院认为：原告孙春燕因右侧腰区胀痛于2014年9月25日入住被告怀化市第一人民医院治疗，双方形成了医疗服务合同关系。现原告以被告医院的诊疗过程存在过错侵害其健康为由要求被告承担侵权赔偿责任，双方诉争法律关系的性质为医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点为：1、本案医疗损害责任事实及责任大小的认定；2、原告请求被告赔偿的各项目及数额的认定。对上述争议焦点问题分别做如下评判：关于争议焦点一的问题。案件审理过程中本院依被告的申请依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错及过错参与度、孙春燕的伤残等级进行鉴定，该鉴定中心出具的“湘芙蓉司鉴中主”［2019］临鉴字第871号司法鉴定意见书认定：怀化市第一人民医院在为孙春燕诊疗过程中，医疗行为存在过错或不足，与原告的损害后果存在一定的因果关系，但属次要或同等原因。该鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，故本案损害责任可按上述鉴定意见予以确定。考虑到原告因腰腹部疼痛多次就诊原因是多方面的，且其自身存在慢性胆囊结石并胆囊炎、泌尿系结石复发等病因，本院判定被告向原告承担45%的损害责任为宜。关于争议焦点二的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。…”。原告诉赔的损失依照上述法律规定，参照湖南省上年度人身损害赔偿标准，结合本案已查明的事实，依法计算如下：1、医疗费。原告2014年9月25日在被告医院首次住院15天治疗右侧输尿管结石的自付住院医疗费7176.6元，属治疗原告原发性疾病的费用，对此笔医疗费不应计入本案医疗损害责任纠纷赔偿范围。原告在怀化市第四人民医院治疗焦虑症与本案被告的损害后果无直接关联，该次住院费也不应计入原告本案的损失。剔除该两次住院医疗费外，原告在被告怀化市第一人民医院、麻阳县人民医院、麻阳县中医院、麻阳县江口墟中心卫生院、广东省惠州仲恺高新区人民医院、怀化五三五医院、怀化市红雅妇女儿童医院先后共计21次的住院均与被告的医疗损害行为相关，原告该21次住院费自付部分共41209.89元应计入原告损失范围。原告自2016年起先后在上述医院门诊部及中南大学湘雅二医院门诊部等医疗机构进行门诊检查、治疗共花费的门诊医疗费8480.6元，均有医疗费单据证实，故也应计入原告的医疗费损失范围。故原告医疗费共计为49690.49元（41209.89元+8480.6元）。2、误工费。剔除原告在被告医院首次住院15天及原告在第四人民医院住院的天数，原告21次住院天数共计156天。参照2018年度湖南省统计局公布农林牧渔业平均工资44693元/年标准计算，原告误工费为19102元（44693元/年÷365天/年×156天）。3、护理费。参照2018年度湖南省统计局公布的居民服务业平均工资61227元/年标准计算，原告护理费为26168元（61227元/年÷365天/年×156天）。4、住院伙食补助费。参照湖南省财政厅分布的《湖南省省直机关差旅费管理办法》每人每天100元标准，原告住院伙食补助费计算为15600元（100元/天×156天）。5、交通费。考虑到原告先后到多地医疗机构检查及治疗，原告主张的2000元交通费较为合理，本院予以支持。6、医疗事故申请费及鉴定费共9760元。上述6项共计122320.49元。原告的上述损失122320.49元由被告赔偿45%即55044元。原告主张的营养费12300元因无医疗机构意见或鉴定意见佐证原告需补充营养，本院不予支持。原告主张的伤残补助金25872元及精神抚慰金20000元，因原告的损害后果不构成伤残，本院对原告该两项主张亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告怀化市第一人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孙春燕经济损失55044元；二、驳回原告孙春燕的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费4070元，由原告孙春燕负担2894元，被告怀化市第一人民医院负担1176元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审 判 长  向好英人民陪审员  陈珊英人民陪审员  向开富二〇一九年十一月二十五日代理书记员  米洋成