江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣08民终1921号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司，住所地吉安市吉州区大桥西路2号。统一社会信用代码：913608007485311191。负责人：朱明，该公司总经理。委托诉讼代理人：邹莉萍，该公司员工。委托诉讼代理人：鲍莹，该公司员工。被上诉人（原审原告）：张茜茜，女，1998年7月22日出生，汉族，住吉安市吉州区。委托诉讼代理人：李玲娟，江西赣中律师事务所律师。原审原告：张国高，男，1973年10月9日出生，汉族，住吉安市吉州区。委托诉讼代理人：李玲娟，江西赣中律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司（以下简称太平洋人寿保险吉安公司）因与被上诉人张茜茜及原审原告张国高人身保险合同纠纷一案，不服江西省吉安市吉州区人民法院（2019）赣0802民初1320号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋人寿保险吉安公司的委托诉讼代理人邹莉萍、鲍莹、被上诉人张茜茜及其与原审原告张国高的共同委托诉讼代理李玲娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿保险吉安公司上诉请求：撤销原判，本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、根据涉案保险合同中《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014）版》（以下简称主险条款）2.3条约定，承保责任范围是被保险人意外伤害导致的身故或全残。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）版》（以下简称附加险条款）2.3条约定，承保责任是重大疾病保险。吉安市第一人民医院出具的入院记录诊断显示，被保险人的情形不属于上诉人承保范围。张茜茜辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。附加险条款2.3条约定特定疾病提前给付保险金，保险费豁免。10.1.10条约定特定疾病定义，其中包括“严重头部外伤”。张茜茜受伤后接收了全麻的脑部手术，手术情形符合保险约定的特定疾病理赔情形，按照约定应当提前给付保险金20000元，并对以后应当缴纳的保险费予以豁免。张国高、张茜茜向一审法院起诉请求：1、判令太平洋人寿保险吉安公司继续履行2017年1月25日双方签订的《人身保险合同》；2、太平洋人寿保险吉安公司赔付张茜茜保险金93647.03元；3、本案诉讼费由太平洋人寿保险吉安公司承担。一审法院认定事实：2017年1月26日，张国高作为投保人为被保险人张茜茜在太平洋人寿保险吉安公司投保了主险条款保险及附加险条款10份，合同生效日为2017年1月26日。其中主险条款约定：“……保险金额2.1（2）本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。2.2本合同的保险期间为被保险人终身。2.4责任免除因下列情形导致被保险人事故或全残的，我们不承担给付保险金的责任：（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。”其中附加险条款约定”“2.1保险金额本附加险合同的有效金额为主险合同的有效保险金额。2.2保险期间本附加险合同的保险期间与主险一致。2.3保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定方式承担保险责任：重大疾病保险金（1）若被保险人遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因。被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的有效保险金额降为零。2.4责任免除因下列情形之一，导致被保险人发生疾病，达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任：（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。”。合同还对其它事项进行了约定。张国高按约缴纳了保险费。2018年9月27日8时25分许，张茜茜骑车时在北门桥西路庐陵乐街路段与刘鹏林骑车时发生碰撞，造成张茜茜受伤的道路交通事故，经交警部门认定张茜茜承担此次交通事故的全部责任。事故发生后，张茜茜被送往吉安市第一人民医院住院治疗20日，出院诊断为：右侧去骨瓣减压术＋右侧硬膜外血肿清除术后、右侧颞部急性硬膜外血肿、左侧颞部急性硬膜外血肿、左额颞叶小灶脑挫裂伤、颅骨骨折、头皮血肿并裂伤、右下肢多处擦伤。花费医疗费71708.54元。2019年1月12日，张茜茜再次入吉安市第一人民医院住院治疗13日，入院诊断：右侧颞骨缺损，在全麻下行右侧颞骨缺损修补术。此次住院花费医疗费21938.49元。张国高遂向太平洋人寿保险吉安公司申请理赔，太平洋人寿保险吉安公司作出理赔决定书，认为不承担保险金给付责任，原因系张茜茜无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动车出险，责任免除，并终止保险合同，退回保单现金价值865.19元。一审法院认为，双方签订的保险合同是双方当事人的真实意思，不违反法律规定，合法有效，双方均必须确实按约履行。张茜茜因交通事故造成身体损伤，其后果符合主险及附加险条款合同约定的理赔条件，太平洋人寿保险吉安公司应当理赔。太平洋人寿保险吉安公司主张认为张茜茜无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动车出险，责任免除。因张茜茜驾驶的两轮燃油助力车，根据目前现实情况，本地区有很多该种车辆，现无明文规定需要上牌及需要两证，因此以此为由拒绝理赔，没有道理，不予支持。根据附加险条款合同2.3（1）约定，在太平洋人寿保险吉安公司给付了重大疾病保险金后，主险合同与附加险合同终止，故张国高要求继续履行双方签订的保险合同与约定不符，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条之规定，判决：一、太平洋人寿保险吉安公司支付张国高、张茜茜保险金93647.03元，限在判决生效后十日内付清；二、驳回张国高、张茜茜的其他诉讼请求。案件受理费2142元，由太平洋人寿保险吉安公司负担。二审中，当事人未提交新证据。二审另查明，涉案保险合同编号：150081701182236。主险条款中2.3保险责任约定“身故保险金或全残保险金”。附加险条款中2.3保险责任约定“特定疾病提前给付保险金，按照有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人……给付后本附加险合同继续有效，但该项责任终止”，另约定“保险费豁免，若被保险人符合特定疾病提前给付保险金计付条件，我们除计付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，豁免主险合同及本附加合同的保险费”。第10点特定疾病的定义项下第10.1.10严重头部外伤部分载明“指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤，并且由CT、MRI、PET等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍，虽然未达到本附加险合同所指重大疾病严重脑损伤的给付标准，但须满足下列条件之一：（1）已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）”。本案中，上诉人认可张茜茜因事故损伤情况符合上述提前给付保险金、保险费豁免的保险条款约定。二审期间，张国高、张茜茜提出增加诉讼请求：确认涉案两份保险合同的保险费予以豁免。上诉人同意对增加诉请于二审中一并审理。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，张国高为其女儿张茜茜在上诉人处投保两份保险，其中主险条款约定保险责任为被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，张茜茜因意外事故遭受损伤，其损伤情况不符合“身故或全残”的理赔限定，故基于主险条款约定，上诉人无需承担赔偿责任。附加险条款约定特定疾病提前给付保险金事项，当事人一致认可张茜茜受伤情况符合上述特定疾病提前给付保险金的约定，故基于该附加险，上诉人应当承担相应理赔责任。关于张国高、张茜茜提出增加诉讼请求，上诉人同意由本院一并审理，该项增加诉讼请求符合附加险中“保险费豁免”约定，故对张国高、张茜茜增加的诉讼请求予以支持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉安市吉州区人民法院（2019）赣0802民初1320号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司继续履行编号：150081701182236的保险合同；三、编号：150081701182236的保险合同中应由投保人张国高支付的分期保险费予以豁免；四、中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司收到本判决十日内向张国高、张茜茜支付特定疾病提前给付保险金20000元；五、驳回张国高、张茜茜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2142元，二审案件受理费2142元，由张国高、张茜茜负担2142元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司负担2142元。本判决为终审判决。审判长  李伟杰审判员  陈 麒审判员  罗良华二〇一九年十一月五日法官助理刘娟书记员谢佳艺