浙江省宁波市鄞州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0212民初7931号 原告：姜德彩，男，1978年9月26日出生汉族，公司员工，住浙江省宁波市北仑区。 委托诉讼代理人：刘宽，浙江和义观达（杭州）律师事务所律师。 被告：华夏人寿保险股份有限公司（统一社会信用代码91120118791698440W）。住所地：天津市滨海新区中心商务区水线路2号增1号于家堡金融区服务中心101-30。 法定代表人：李飞，该公司董事长。 委托诉讼代理人：何诚波、胡琴璐，该公司员工。 原告姜德彩为与被告华夏人寿保险股份有限公司（以下简称华夏公司）、华夏人寿保险股份有限公司宁波分公司（以下简称华夏公司宁波分公司）人身保险合同纠纷一案（原案由为财产保险合同纠纷，经审理后予以变更），于2019年4月12日向本院起诉，本院登记为（2019）浙0212引调1980号案件进行诉前调解，因调解未果，遂于2019年5月15日登记为（2019）浙0212民初7931号案件进行审理。审理期间，原告申请撤回对被告华夏公司宁波分公司的起诉，本院经审查予以准许。原告诉请判令（变更后的诉请）：被告支付原告重大疾病保险金100000元，医保通费用补偿金27155.76元，合计127155.76元。事实和理由：2018年6月29日，原告向被告投保《华夏华夏福两全保险》（以下简称两全险）、《华夏医保通费用补偿医疗险》（以下简称医疗险）、《华夏附加华夏福重大疾病保险》（以下简称重疾险），被保险人均为原告。被告核保后，向原告出具保单一份，保险合同自2018年7月1日零时生效。2018年11月15日，原告因肺部感染性疾病住院，期间在宁波大学医学院附属医院查出患有非霍奇金淋巴瘤（MALT淋巴瘤）并予以治疗。保险事故发生后，原告向被告申请理赔，被告下属宁波分公司于2019年3月22日向原告出具《理赔君顶通知书（客户留存）》，以“故意不履行如实告知义务”为由，解除《两全险》、《医疗险》、《重疾险》，并拒绝支付保险金。本案现已审理终结。 被告华夏公司答辩称：一、原告就身体健康状况未履行如实告知义务带病投保，足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率，其有权解除合同，并就合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，原告在2017年4月10日经门诊诊断为高尿酸血症和××，2017年8月26日北仑人民医院诊断显示两肺多发感染××变，建议治疗后复查，两肺下叶小结节灶；同年9月2日、9月8日，原告门诊记录均显示为做肺结节复查，显示患肺结节8月，9月8日医院记录显示，对比2017-12-31CT，情况基本相仿，请结合临床考虑，建议必要时穿刺活检，右肺斜切及两肺下叶小结节灶，对比前片，未见明显变化。以上均可证实原告在投保前一年已患有肺部疾病，并多次进行复查，投保前清晰知道自己的既往病史，但原告在投保时填写的《个人情况告知书》第4条“是否曾有过身体检查结果异常？”、第5条“投保人最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗？”、第7条“投保人是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、××或HIV阳性？是否接受过器官移植？”处均勾选“否”，故意隐瞒其已有相关诊疗及记录的事实，未履行如实告知义务，并经投保人亲自签字确认；在其客服人员电话回访询问原告“健康状况如有没如实告知，可能会影响合同效力，请问投保单上填写的健康状况都是由投保人和被保险人提供和确认过的吗？”原告回答“是，对的。”故其在获取原告既往疾病资料后对保险合同进行了重新核定，认为原告的既往疾病对保单承保造成了严重影响，若原告如实告知，则足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；二、其已对投保人的如实告知义务、保险公司的合同解除权和法律后果多次向原告进行了说明。原告在人身保险投保单、人身保险投保提示书、保险合同回执等相关文书上均签字确认，表明原告已收到保险公司条款，并了解投保产品的投保须知、保险公司声明，尤其是保险责任、责任免除以及合同解除条款，并同意遵守；三、其依法在30日内向原告做出理赔核定和解除合同决定书。原告于2019年2月20日提出理赔申请，其于2019年2月21日受理，于3月22日发出拒赔通知书；四、对原告理赔的主张不予认可，对原告申请理赔的金额，重疾险金额100000元无异议，医疗保险金，因医保通报销范围是住院费用和住院前后7日的门诊急诊费用，故原告提交的医疗费发票部分不符合条件。 经审理，本院对本案事实认定如下： 自2018年6月25日起，原告通过与被告委托的泛华联兴保险销售股份公司宁波分公司汇鑫团队业务人员陈翠多次电话及微信沟通，在被告处购买保险。根据双方的微信聊天记录，原告投保的过程为：陈翠通过微信向原告推送保障计划书，在原告确定投保意向后向其索要了身高、体重、通讯地址等信息及身份证正反面照片、银行卡正面照片、银行卡号信息，陈翠依据上述原告的个人信息代为录入原告个人的全部资料，可以确定的是陈翠在微信中向原告告知了重疾险、两全险的保额、保险费用、保险期间及投保成功后的等待期、犹豫期。2018年6月30日，陈翠通过微信向原告发送保单确认件链接，原告点开链接后通过小程序“懒掌柜”在保单电子确认件上签名，并支付了相应的保费。此后，原告在华夏保险公众号中点击服务窗并在保单回执中签名拍照。此后，被告客服人员致电原告，向原告核对了姓名、出生年月、微信公众号中保单回执、投保页面上电子签名的真实性、签收纸质保险合同的地址，客服人员询问原告“是否已阅读条款和投保提示书，了解本产品的保险责任和除外责任”时原告回复“大概了解了”；客服人员询问原告对保险范围是否全面了解时原告回复“大概了解了”；客服人员告知合同条款健康情况如没有如实告知会影响合同效力并询问投保单上填写的健康状况是否由原告和被保险人提供并确认时原告确认“对，是的”；客服人员介绍犹豫期、保险费金额、缴纳期限、保证期限时原告表示知道。此后，被告向原告邮寄编号为8808114644457188的《个人保险合同》一份，确认投保险种为：1.保险金额为100000元、保险费为2586元、保险期为终身的两全险；2.保险金额100000元、保险费为1051元、保险期为终身的重疾险；3.保险费为385元、保险期满日为2019年7月1日的医疗险，三份保险的投保人、被保险人、受益人均为原告，其中医疗险条款2.2保险责任关于一般医疗保险金第一项住院医疗保险金约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，保险人对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金；2.3补偿原则及给付标准约定：本合同使用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿；若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为10000元，已获得的补偿不可用于抵扣免赔额，给付比例为100%；2.6保险期间及续保约定：本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起算；本合同保险期间届满之前，若保险人未收到投保人不再续保的书面通知，则视为投保人同意续保，保险人将按本合同约定的续保条件续保本合同。新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自本合同期满次日零时起起算。每次续保，均依此类推；8.3医疗机构释义为：经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院，但不包括上述医院的分院、联合病房或联合病床，精神病院，专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构；住院医疗费用释义为：该费用包括床位费和膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费（指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的的，采取必要的医学手段进行检查及化验而发生的合理的医疗费用）、手术费用、器官移植费；8.8住院前后门诊急诊费用释义为：指住院前后各7天内与该次住院相同原因而发生的门诊急诊费用，不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤的电疗、放化疗费用，以及门诊手术费用。医疗险条款6、重疾险条款8对明确说明和如实告知进行了约定：1.订立本合同时，保险人应向投保人说明本合同的内容；2.对保险条款中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力；3.保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；4.若投保人故意或因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同；5.若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；6.若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应退还保险费。对前款约定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。《个人保险合同》中个人情况告知书投保人签名、被保险人或其法定监护人签名及人身保险投保提示书中投保人签字均为原告在陈翠发送的保单电子确认件上所签姓名的“复制件”。2018年11月15日，原告到宁波大学医院验附属医院住院检查，于2018年11月29日出院，入院诊断为两肺感染××变，肺结节，出院诊断为非霍奇金淋巴瘤（MALT）；肺结节、房性早搏、肝功能不全、戊型××抗体阳性。住院期间累计支付医疗费23455.97元（含医保账户支出9273.68元，大病保险414.74元）,其中包含原告住院期间，主治医生虞亦鸣嘱患者家属将肺泡灌洗液（BALF）送至杭州千麦医学检验所做全套检查，原告为此支出检测费1295元，检测结果计入出院记录中“住院重要检查化验结果”内。出院后七日内就诊产生医疗费66元。 2019年2月20日，原告以被确诊为非霍奇金淋巴瘤（MALT）为由向被告申请理赔，被告于次日受理。被告受理后经核查，原告于2017年4月10日曾诊断为高尿酸血症、××；2017年12月31日CT检查确诊为两肺下叶小结节灶，此后原告就肺部结节进行了两次复查，未见明显变化。基于上述查询结果，被告下属宁波分公司于2019年3月22日邮寄《理赔决定通知书》一份，告知原告其理赔申请经核定后：1.按《两全险》条款约定：解除本合同，不给福保险金；2.按《医疗险》条款约定：解除本合同，不给福保险金；3.按《重疾险》条款约定，不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务，解除本合同，不给付保险金。原告确认已收到。 以上事实由原告提供的微信聊天记录、《个人保险合同》、保险费收据、出院记录、医疗费发票、电子投保确认单、《理赔决定通知书》、情况说明，被告提供的理赔申请书、快递流转单、既往病史查询记录、客服录音回访光盘及文字资料予以证明。 本院认为，原、被告签署的《个人保险合同》是双方真实意思表示，合法有效，原告作为投保人、被保险人在履行了保险合同约定的义务后有权在出险时向保险人主张保险金。本案中，原告主张的保险理赔金分别为《华夏附加华夏福重大疾病保险》项下100000元及《华夏医保通费用补偿医疗保险》项下医疗费27155.76元；而被告拒绝理赔的理由为原告故意不履行如何告知义务，此为双方争议之焦点。根据保险法第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中双方签订的《个人保险合同》中也作出了类似的约定。从法律规定及合同约定可见，保险告知义务，是指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务，而投保人告知义务的范围，应当以保险人询问的事项为限，对保险人未提出询问的事项，投保人不负有告知义务，对投保人回答存在矛盾或其他足以使谨慎保险人产生合理疑惑的情形，保险人有核实的义务。投保人和被保险人作为非保险从业人员的自然人，缺乏评估风险所需的技术，难以判断何种事实对风险评估具有参考价值，会成为影响保险人承保或提高保费的关键因素，因此将搜集风险评估有关信息的责任完全施加于投保人，不利于保险业良性发展。而作为一个谨慎的保险人，在签订合同时应对投保人进行针对性询问和解释说明，并须尽到一定的审查义务。本案中，被告代理代理机构工作人员陈翠通过微信方式向原告介绍保险合同的相关内容，将保险合同签订前期的工作转移至手机操作后，若没有保险业务员的专业性指导，原告很难在短时间内阅读全部条款，也很难正确理解格式合同的文字含义。被告虽在合同中载有”如实告知”条款，并在《个人情况告知书》中列出投保人应告知的内容，但被告仅是要求在问题侧面”是”或”否”方框打勾方式填写，并未进行针对性的询问，以及必要的解释和说明，也未采取必要的调查和体检等措施，这种格式化询问不能保证原告已知悉并清楚了解上述条款内容及其含义，本案中代理人陈翠自认上述选项系其代原告本人填写，由此可证，原告在投保时并未知悉上述条款的内容，也就不存在恶意隐瞒的情形。现被告没有尽到一个谨慎保险人的应尽义务，也未提供相关的证据证实原告存在故意不履行告知义务及原告所患的非霍奇金淋巴瘤（MALT）与其未告知的肺部小结节之间存在直接因果关系，故其以原告“故意不履行如实告知义务”为由，解除合同并拒赔的抗辩理由，缺乏依据，本院不予采纳，被告理应根据合同相关规定履行支付保险金的义务。现被告对重大疾病保险金100000元无异议，但提出医疗费依据合同约定仅限于住院前后七日内发生的，原告虽抗辩认为其并不知情，但该合同约定内容明确具体，对双方均有约束力，故原告主张的该期间之外的医疗费不在理赔范围内。原告住院及住院前后7日内共支出医疗费合计23521.97元，扣除10000元免赔额及社会医疗保险、公费医疗保险获得的补偿合计9688.42元，被告尚需赔偿原告3833.55元，合计应支付保险金103833.55元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条、第二十三条第一款之规定，判决如下： 限被告华夏人寿保险股份有限公司于本判决生效后五日内支付原告姜德彩保险金103833.55元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×万分之一点七五×迟延履行期间）。 本案受理费2843元，减半收取计1421.50元，由原告姜德彩负担260.50元，被告华夏人寿保险股份有限公司负担1161元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 员  戎 绒 二〇一九年十一月十五日 代书记员  王琴琴