河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初5460号原告：李利明，男，1967年4月7日出生，汉族，住所地河南省虞城县。委托诉讼代理人：宋佳博，河南伟帆律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司，住所地河南省夏邑县县府路24号。统一社会信用代码91411426755186093G。负责人：张建，系该公司经理。委托诉讼代理人：胡利峰，系该公司职员。代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。统一社会信用代码91410000869975138L。负责人：朱海涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郑子哲，系该公司法律顾问。代理权限：一般代理。原告李利明与被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司（以下简称人寿保险夏邑支公司）、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2019年9月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人宋佳博、被告人寿保险夏邑支公司委托诉讼代理人胡利峰、被告人寿保险河南分公司委托诉讼代理人郑子哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李利明向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告支付原告保险金143479.46元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年9月18日，原告在被告人寿保险夏邑支公司签订了保险合同，投保了国寿福瑞安康年金保险、××保险。2018年9月30日，原告在被告人寿保险夏邑支公司签订了保险合同，投保了国寿如E康悦百万医疗保险(C款)，保险期间一年。原告如约缴纳了保险费。2019年6月17日，原告确诊为主动脉瓣狭窄，并在郑州大学第一附属医院行主动脉瓣置换术。根据保险合同被告应依法支付保险费，原告向被告理赔，但是被告拒绝支付，原告多次与被告协商无果。现为维护原告合法权益，特向法院依法提起诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。被告人寿保险夏邑支公司辩称，被告人寿保险夏邑支公司不是适格主体，保险合同是与河南省分公司签订的，应由河南省分公司承担赔付责任。被告人寿保险河南分公司辩称，若原告没有带病投保的情形，符合赔付条件，河南省分公司愿意按合同约定赔付医疗费。医疗费扣除免赔额10000元，扣除医保，按约定的赔付标准予以赔付。原告投保的国寿福瑞安康系提前赔付，不能重复获得赔付。原告为支持其诉讼请求向本院提交如下证据材料：1、郑州大学第一附属医院住院病历、住院证、出院证、诊断证明、医疗发票各一份。证明2019年6月17日，原告在该医院就诊，确诊为：××、主动脉狭窄及关闭不全，住院治疗33天。在该医院行主动脉瓣置换术，花费医疗费135507.38元的事实；2、合同（组）号码为2017-4××××6-565-01508244-4的保险合同一份。证明原告于2017年9月18日在被告处投保国寿福瑞安康年金保险、××保险、××保险、国寿附加福瑞安康意外伤害住院定额给付医疗保险，原告按合同如约缴纳了保险费，该保险合同现已生效。保险合同号码2017-4××××6-565-01508244-4，××保险保险条款第五条第十六款、第二十五款（第18页、第19页）规定，原告所患××，××保险条款第四条、第七条规定，被告依法应支付90000元保险金；根据国寿福瑞安康年金保险条款第六条第一款规定（第13页），被告每年应支付给原告900元生存保险金，至今已经两年，应支付1800元生存保险金。根据该保险合同第一页下方营业单位代码412326可知该保险合同是在人寿保险夏邑支公司处投保；3、合同号码为2018-4××××6-984-65010816-9的保险合同一份。证明原告于2018年9月30日在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险，原告如约缴纳了保险费，该保险合同生效。保险合同号码2018-4××××6-984-65010816-9，根据该合同保险条款第四条、第五条（第7、8、9页）规定，结合证据1中医疗费发票，被告应支付保险金51679.46元。根据该保险合同第一页下方销售机构代码可知该合同是在人寿保险夏邑支公司处投保。二被告未提交证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，二被告对原告提交的证据1、2、3的真实性均无异议。经本院审查确认，原告提交的上述证据形式合法，内容真实，与本案相关联，应予以确认。本院经审理认定事实如下：2017年9月18日，原告李利明与被告人寿保险河南分公司签订了国寿福瑞安康年金保险（分红型）、××保险、××保险和国寿附加福瑞安康意外伤害住院定额给付医疗保险各一份。保险合同（组）号码：2017-4××××6-565-01508244-4，保险金额30000元，保险期间35年。该合同于2017年9月19日生效，并特别约定：本合同生存保险金、祝寿金、满期保险金、红利作为保险费自动转入投保人李利明在2017412326286000038067合同项下的万能个人账户。原告系被保险人，并已缴纳保费。××保险利益条款第五条第十六款规定:心脏瓣膜手术,指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术；第二十五款规定:主动脉手术,指为治疗主动脉疾病实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术；第四条规定:本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额；第七条规定:被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊被保险人患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险。2018年9月30日，原告李利明与被告人寿保险河南分公司签订了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）一份。保险合同号码：2018-4××××6-984-65010816-9，保险金额为6050000元，保险期间为1年，该合同于2018年9月30日生效。原告系被保险人，已缴纳保费。该合同保险利益条款第四条、第五条规定，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并已支付的医疗必需且合理的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。一般医疗费用年限额为3000000元，年免赔额为10000元，医疗费用给付比例为100%。2019年6月17日，原告以“活动后胸闷、胸痛半年余，加重3天”为主诉入住郑州大学第一附属医院，××、主动脉狭窄及关闭不全。于2019年6月25日在全麻下行胸部正中主动脉瓣置换术。手术记录：“麻成，仰卧位，常规消毒铺巾，胸前正中开胸，纵劈胸骨，倒‘T’形切开心包并悬吊……”。原告于2019年7月20日出院，共花费医疗费135507.38元（其中大额报销16423.87元、医保统筹支付67404.05元、原告个人支付51679.46元）。原告根据保险合同向被告理赔，被告拒付，双方产生纠纷，原告诉至本院。本院认为，原告李利明作为投保人和被保险人，分别于2017年9月18日、2018年9月30日，与被告人寿保险河南分公司签订了国寿福瑞安康年金保险（分红型）、××保险、××保险、国寿附加福瑞安康意外伤害住院定额给付医疗保险合同各一份及国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同一份，并缴纳了保费，事实清楚，原告李利明与被告人寿保险河南分公司之间保险合同依法成立并生效，双方均应按保险合同的约定享有权利并承担相应义务。原告已履行了缴纳保费的合同义务，在保险期间，原告所患××项目，被告人寿保险河南分公司应依照××保险合同约定支付重大疾病保险金90000元（30000元×300％）；原告患病住院治疗期间花费医疗费135507.38元（其中大额报销16423.87元、医保统筹支付67404.05元、原告个人支付51679.46元）。被告人寿保险河南分公司应依照国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同约定支付医疗费用保险金：41679.46元[（135507.38元-67404.05元-16423.87元-10000元）×100％]。依据涉案保险合同特别约定：本合同生存保险金、祝寿金、满期保险金、红利作为保险费自动转入投保人李利明在2017412326286000038067合同项下的万能个人账户，对原告李利明要求被告支付1800元生存保险金的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司赔付原告李利明重大疾病保险金90000元、医疗费用保险金41679.46元，合计131679.46元，于本判决生效之日起十日内付清（该款在本判决生效后保险公司在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15）；二、驳回原告李利明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1585元（已减半收取），由原告李利明负担185元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 吕 朴二〇一九年十一月三日书记员 彭素素