辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽01民终10794号上诉人（一审原告）：马喆玺，男，2001年1月19日出生，汉族，住营口市站前区。委托诉讼代理人：孙秋菊，女，1978年9月27日出生，汉族，住辽宁省大石桥市。被上诉人（一审被告）：沈阳师范大学附属艺术学校，住所地沈阳市皇姑区黄河北大街253号。法定代表人：王晓东，系该校校长。委托诉讼代理人：郭晶晶、孙永成，均系辽宁英泰律师事务所律师。上诉人马喆玺因与被上诉人沈阳师范大学附属艺术学校（以下简称沈师艺校）委托合同纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2019）辽0105民初5074号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。马喆玺上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判被上诉人承担医疗费9414.91元；2.判决被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定无因果关系错误。2016年9月3日，上诉人向被上诉人缴纳保险费160元，双方已经形成委托代理合同关系，依法成立的合同受法律保护。2017年1月13日，被上诉人缴纳城镇居民基本医疗保险，待遇开始日期为2017年2月1日，被上诉人迟延缴付导致上诉人不能享受基本医疗保险待遇，具有明显的因果关系，给被上诉人造成经济损失，应由被上诉人承担。故一审法院认定被上诉人迟延缴付行为与上诉人不能享受待遇无因果关系错误。一审法院认定事实不清，证据不足。一审法院认为，上诉人享受保险待遇应当先居民基本医疗保险，商业保险是替补或补充的认定是错误的。我国法律及保险相关部门并未规定商业保险和城镇居民基本医疗保险享受待遇的先后顺序，只是对赔付比例作出规定。但不能重复报销。报销总额不能超过实际医疗费用。一审法院认定上诉人放弃基本医疗保险标准的赔付没有任何证据证明，上诉人享受各保险待遇前提必须是划清第三者责任问题，扣除第三者应当赔付的部分。各保险公司才可按剩余部分进行赔偿。上诉人发生事故时因被上诉人未及时给被上诉人缴纳保险，上诉人在事发后多次与班主任沟通，但被上诉人一直未给与明确答复，导致上诉人不能正常启用医保而选择异地先就医。并不是一审认为的放弃享受基本医疗保险待遇。在与社保局的沟通过程中，判决上诉人承担的费用完全可以由社保局承担，并未超出医疗费用总额，但不能报销的原因是保险迟延缴付导致上诉人不能享受待遇。一审认定事实错误，证据不足。沈师艺校辩称，上诉人的寝室是5楼，半夜逃寝，从2楼沿着下水管道下来，管道断裂摔伤，受伤后被其他同学带到监控之外的区域，上诉人自身原因造成了此次事故的发生，上诉人主张的事实已经生效判决确认（2018）辽0105民初6972号确认，被上诉人按15%过错责任承担1661.45元，上诉人自行承担9414.91元，该判决已发生法律效力，一审认定事实清楚、适用法律正确，请求维持原判。马喆玺向一审法院起诉请求：依法判决被告支付原告医疗费9414.91元。一审法院查明事实：原告于2016年9月4日就读于被告处并寄宿在该校，2016年9月24日22时至23时间，原告因逃寝从寝室二楼顺着漏水管道下楼时摔伤，原告到沈阳七三九医院、营市西市正骨医院住院治疗，共计住院三次（92天），支付医疗费37343.10元。2018年7月3日，原告向一审法院提起诉讼，要求被告及案外人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司赔偿损失。案件审理期间，2018年12月6日，原告在案外人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司处办理保险理赔，该公司赔偿原告26266.74元。2018年12月14日，一审法院作出（2018）辽0105民初6972号民事判决，对保险公司未予理赔的医疗费用，判决沈被告按15%过错责任比例赔偿1661.45元，原告自行承担85%即9414.91元，该判决已发生法律效力。另查，2016年9月3日，原告办理入学手续时，向被告交纳保险费160元。被告于2016年10月至11月期间，向案外人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保国寿学生儿童定期寿险并附加学生儿童意外伤害保险和学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险费每名学生60元，保险期限自2016年9月1日起至2017年8月31日止。2017年1月12日，被告为原告办理2017年居民基本医疗保险，交费100元，该款于2017年1月13日到账。沈阳市社会医疗保险管理局于2018年5月31日出具“沈阳市社会医疗保险和生育保险参保人员个人权益信息证明”，注明原告通过沈阳师范大学附属艺术学校办理2017年居民基本医疗保险个人缴费到账日期为2017年1月13日，基本医疗保险待遇开始日期为2017年2月1日。原告认为2016年9月3日向被告交纳保险费160元，被告于2017年1月12日才为原告办理沈阳市居民基本医疗保险，存在迟延缴付行为，导致原告不能享受沈阳市社会医疗保险待遇，故自行负担的医疗费9414.91元应由被告赔偿。经协商未果，原告起诉至法院。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。原告就读于被告处，其交纳160元保险费，双方间建立无偿委托合同关系。被告为原告投保居民基础养老保险及意外伤害险，其中意外伤害险于2016年10月至11月间缴费，保险期限自2016年9月1日起至2017年8月31日。居民基础养老保险费用交费时间为2017年1月13，待遇开始日期为2017年2月1日。依据本地区社保机构相关政策规定，每年9月至11月期间为学校新生办理基础医疗保险的期间，在此期间交费、开卡等手续办理完毕的，基本医疗保险待遇均可从新生入学之日开始享受。被告沈师艺校未在此期间为学生投保，导致2017年2月1日方才开始享受待遇，故被告沈师艺校确实存在迟延缴付的行为。原告主张住院治疗期间产生医药费应当由社保局承担的费用为9414.91元，被告方不予认可。因被告为原告投保了居民基础医疗保险及意外伤害保险（商业险），基础医疗保险要求参保人员受伤后持卡就医，治疗结束后办理赔付。对基础医疗保险不予理赔的部分，被保险人可持相关票据办理商业保险理赔。在基础医疗保险与商业险同时存在的情形下，基础医疗保险是基础和首选，商业保险是替代和补充。本案原告治疗结束后于2018年7月3日起诉，其对被告为其办理居民基础医疗保险及商业保险的事实明确知晓，但并未主张由被告参照基础医疗保险赔付标准赔偿损失，在该案审理期间，原告选择在商业险保险公司办理理赔，剩余费用又按侵权之诉划分过错责任比例由原、被告分担，原告以自己的行为明确表示其放弃了按照基础医疗保险标准赔付。现原告自行负担部分的费用9414.91元并不是其住院治疗医药费应当由社保局承担的部分，该费用与被告的迟延缴付行为并无直接的因果关系，故不予确认，对原告的诉讼请求不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第三百九十六条、第四百零六条之规定，判决：驳回原告马喆玺的诉讼请求。案件受理费500元，减半收取250元，由原告自行承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，当事人应当按照约定履行自己的义务。沈师艺校收取马喆玺160元保险费，双方间形成委托合同关系，沈师艺校负有为马喆玺代缴基本医疗保险费和意外伤害保险的义务。一审所认定沈师艺校延迟为学生向社保机构缴纳基本医疗保险，本院予以认同。马喆玺在其提起的侵权纠纷诉讼经判决由其自行承担9414.91元医疗费后提起本案诉讼和提出诉请。沈师艺校应为马喆玺投保的居民基础医疗保险和意外伤害保险（商业险），在基础医疗保险与商业险同时存在的情形下，基础医疗保险是基础和首选，商业保险是替代和补充。基础医疗保险要求参保人员受伤后持卡就医，治疗结束后办理赔付，对基础医疗保险不予理赔的部分，被保险人可持相关票据办理商业保险理赔。而马喆玺治疗结束后未先行选择请求由沈师艺校承担因未办理基础医疗保险所负违约赔偿责任，而另案提起侵权赔偿诉讼，同时请求所投意外伤害保险的商业保险公司承担保险责任。一审认定马喆玺以自己的行为放弃了请求沈师艺校按照基础医疗保险标准承担违约赔偿责任，马喆玺所诉请另案判决由其自行承担的医疗费9414.91元，与沈师艺校履行委托合同迟延交纳保费并无直接的因果关系，并据此驳回马喆玺的诉讼请求，并无不当。综上所述，马喆玺的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果并无不当，可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，均由马喆玺负担。本判决为终审判决。审判长 张 伟审判员 张维佳审判员 李 涛二〇一九年十一月二十日法官助理强文清书记员白欣鹭