云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云25民终1712号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所地：云南省昆明市拓东路80号。负责人：马宏，职务：总经理。委托诉讼代理人：蒋玉珍，女，中国人寿保险股份有限公司红河分公司员工。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：杨斌，云南红河谷律师事务所律师。代理权限为一般授权代理。被上诉人（原审原告）：薛健，男，1956年4月5日生，汉族，住云南省昆明市五华区。被上诉人（原审原告）：薛弘，女，1957年9月13日生，汉族，住云南省昆明市盘龙区。被上诉人（原审原告）：薛翔，男，1959年12月10日生，汉族，住云南省昆明市五华区。被上诉人（原审原告）：薛斌，男，1962年7月12日生，汉族，住云南省开远市。被上诉人（原审原告暨薛健、薛弘、薛翔、薛斌的共同委托诉讼代理人）：薛平，男，1954年11月30日生，汉族，住云南省开远市。代理权限为特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称中国人寿保险公司）因与被上诉人薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌意外伤害保险合同纠纷一案，不服开远铁路运输法院（2019）云7102民初43号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月2日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了公开调查审理。本案现已审理终结。中国人寿保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.依法改判驳回被上诉人要求上诉人按照意外伤害死亡赔偿梁秀坤死亡保险金60000元的诉讼请求；3.依法改判认定上诉人给付被保险人梁秀坤两次住院共计142天的住院日额给付保险金为7100元；4.本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、被保险人梁秀坤的死亡不属于保险合同条款规定的意外伤害导致的死亡，上诉人不承担保险赔偿责任。一审法院作出被保险人梁秀坤不慎摔倒与梁秀坤的死亡之间具有因果关系，梁秀坤的死亡属于保险合同约定的意外伤害事故，上诉人应承担保险责任的判决认定，属于认定事实、适用法律错误。按照国寿绿洲团体意外伤害保险合同条款第二十一条的规定“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。保险合同条款第五条规定“保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致事故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。”本案被保险人梁秀坤的死亡不属于意外伤害导致的死亡，主要基于下列事实理由：（一）2015年12月30日，被保险人梁秀坤在朋阳敬老院内不慎跌倒受伤，入住开远市人民医院骨科治疗，经诊断为右侧股骨胫骨折，2016年1月11日，医院为其做右侧半髋节置换术，2016年3月12日出院。出院证明上的入院诊断为：1.右股骨胫骨折。2.高血压。出院诊断为：1.颅内积液、继发性癫痫；2.心功能IV级；3.肾脏肿瘤、肾性贫血、肾性血尿；4.肺部感染；5.右股骨胫骨折（术后）；6.慢性肝功能不全；7.原发性高血压3级、极高危组；8.应激性溃疡。显然，被保险人梁秀坤在第一次住院72天中，除治疗右侧股骨胫骨折外，还诊断治疗了颅内积液、继发性癫痫、心功能IV级、肾脏肿瘤、肾性贫血、肾性血尿、肺部感染、慢性肝功能不全、原发性高血压、应激性溃疡等疾病。（二）2016年3月13日被保险人梁秀坤再次住院，入院记录的病史是主诉：反复头昏、头晕、心悸、胸闷10余年，再发伴咳嗽、痰多10余天。现病史：患者诉近10多年来时感头昏、头晕，呈阵发性发作,平素测血压均高于正常，最高达180/100mmHg，在外长期服用尼群地平片控制血压，血压控制在130/70mmHg左右。无烦渴、多尿、肌无力及周期性麻痹，开阵发性头痛，血压升高伴面色苍白，大汗淋漓。近10多年来时感心悸、胸闷，呈阵发性发作，活动后明显，休息后可缓解，曾多次住院治疗，诊断为“高血压3级高心病”，2015年12月因右股骨胫骨折在我院骨科手术治疗，后因肺部感染、继发性癫痫等病转入ICU，病情稍平稳后转入我科治疗，2016年3月12日病情稍平稳后办理出院，今天无明显诱因又感心悸、头昏，伴咳嗽、咯痰、气喘，无四肢关节游走性疼痛及夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、发热、胸痛，故今日再次来我科就诊，门诊以“高血压3级高危组高心病、肺部感染”收住入院。病程中，精神、睡眠、饮食差，大便难解，持续血尿，体重改变不详。既往史：平素健康状况：较差。曾患疾病和传染病史：既往有颅内积液、继发性癫痫、肾脏肿瘤、肾性贫血、肾性血尿、肺部感染、右股骨胫骨折（术后)、慢性肝功能不全、应激性溃疡（治愈）等病史。显然，被保险人梁秀坤第二次住院的病因，是以“高血压3级高危组高心病、肺部感染”收住，并不是以“右股骨胫骨折”收住。（三）2016年5月22日，开远市人民医院下达的死亡通知书对梁秀坤的诊断是：1.高血压3级、高危组、高心病，心功能IV级；2.肾脏肿瘤、肾性贫血、肾性血尿；3.肺部感染；4.颅内积液；5.右股骨胫骨折术后；6.慢性肝功能不全。死亡原因：呼吸循环衰竭。上述被保险人梁秀坤二次住院治疗的事实经过证实说明：梁秀坤在敬老院跌倒导致右股骨胫骨折，第一次住院期间，经过手术治疗已好转，这说明右股骨胫骨折并不是导致梁秀坤2016年5月22日死亡的原因。第二次住院的疾病“高血压3级高危组、高心病、肺部感染”等疾病，并不是在敬老院跌倒致右股骨胫骨折所必然导致的疾病。一审法院没有全面充分考虑被保险人梁秀坤二次住院中治疗自身所患多种严重疾病的事实，而是按照：“被保险人梁秀坤跌倒致右股骨胫骨折，做骨折手术后，长期卧床，肺部感染，医治无效，最后呼吸循环衰竭死亡”，这样的逻辑分析推断出被保险人梁秀坤的最初跌倒致右股骨胫骨折与被保险人梁秀坤最后因呼吸循环衰竭死亡之间具有必然的因果关系的结论，这样的推断明显缺乏医学、科学鉴定依据。二、一审判决认定上诉人给付被保险人梁秀坤两次住院共计142天的住院日额给付保险金为9000元，不符合保险合同的规定。被保险人梁秀坤投保《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）》，根据保险合同条款第四条的规定，保险公司对被保险人梁秀坤因意外伤害或因疾病住院治疗期间，承担按住院日定额给付保险金的保险责任，被保险人多次住院的，累计给付天数以一百八十日为限，被保险人梁秀坤个人参保的住院保险金额为9000元，保险期间为一年，住院日额给付每天50元，累计限额不超过9000元。被保险人梁秀坤在保险期间内（2015年7月24日至2016年7月23日），因在敬老院跌倒于2015年12月31日入住开远市人民医院行右侧半髋节置换术，2016年3月12日出院。2016年3月13日又以心悸、头昏，伴咳嗽，咯痰、气喘，无四肢关节游走性疼痛及夜间阵发性呼吸困难等病症再次入住开远市人民医院治疗，直到2016年5月22日因病抢救无效去世。被保险人梁秀坤两次住院（梁秀坤前后二次住院的原因、病因不同，符合保险合同第四条规定的原因、病因不同，按二次住院计算住院天数的规定）共计142天，住院日额给付保险金为：142天×50元/天=7100元。一审法院按照住院日额给付每天100元计算，以住院90天计算给付被保险人梁秀坤的住院日额给付保险金额合计为9000元，属于对保险合同条款的错误理解而导致的错误认定处理，应予纠正。综上所述，一审法院判决上诉人按照意外伤害死亡赔偿梁秀坤死亡保险金60000元，属于认定事实、适用法律错误，应予改判纠正，驳回被上诉人提出的死亡保险金的诉讼请求；判决上诉人按照住院日额给付每天100元计算给付被保险人梁秀坤住院90天的保险金9000元，属于计算错误，应予纠正，认定为住院给付天数142天，给付的保险金为142天×50元/天=7100元。请二审法院依法支持上诉人的上诉请求。薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌辩称，一审判决正确，客观公正。1.上诉人主张梁秀坤存在两次住院，在第二次住院死亡是错误的，梁秀坤实际上是从来没有离开过病床的，在2016年3月12日办理出院时是昏迷不醒的，医院说的自述病情都是不正确的。当时医院让薛平办理出院手续薛平还对此提出质疑，但医院告知是上级规定住院超过90天后还需要继续住院治疗的，则需要先办理出院手续再接着办理入院手续，关于这个情况可以向医院了解。后薛平才按照医院的规定办理的出院手续又办理入院手续，但梁秀坤在此期间从未离开过病房更未离开过医院。其也不否认梁秀坤年龄大了存在各种慢××，但这是人的自然生理过程，在上诉人为这些老年人办理保险的时候就应该预见到或者已经预见到的。故本案不存在上诉人陈述的梁秀坤在第一次住院好转出院后又以另外的病情住院的事实；2.梁秀坤意外伤害是客观存在的，一审也是认定的因为意外伤害长期卧床导致肺部感染、内脏衰竭引发的死亡，梁秀坤在这次摔伤以前就只有高血压和肾不好，其余的就没有什么病；3.在薛平和薛斌两次找到上诉人理赔时，上诉人均没有仔细看相关申请材料就告知申请人拒赔，态度恶劣。综上，上诉人的上诉没有弄清事实，认为梁秀坤的死亡不属于意外伤害是错误的，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌向一审法院起诉请求：1.依法判令被告承担保险责任，给付原告人因梁秀坤意外伤害身故保险金60000元及医疗保险金9000元，共计69000元整。2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年7月24日，开远市朋阳敬老中心为梁秀坤等153人在中国人寿保险公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额为60000元，附加投保了国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险金额为9000元，合同生效日为2015年7月24日，期满日为2016年7月23日。2015年12月30日，梁秀坤在朋阳敬老中心不慎跌倒，并于次日送往开远市人民医院治疗，初步诊断为：1.右股骨胫骨折。2.高血压。2016年1月11日，开远市人民医院对其行右侧半髋节置换术。2016年3月12日，梁秀坤出院，出院证明记录了出院情况为好转，出院医嘱为继续住院治疗。2016年3月13日，梁秀坤因病情恶化再次入住开远市人民医院住院治疗，至2016年5月22日，梁秀坤因呼吸衰竭经抢救无效死亡。3月13日入院记录为：“。2015年12月因右股骨颈骨折在我院骨科手术治疗，后因肺部感染、继发性癫痫等病转入ICU，病情稍平稳后转入我科（开远市人民医院综合内科）治疗，2016年3月12日病情稍平稳后办理出院。今无明显诱因又感心悸、头昏，伴咳嗽、咯痰、气喘，无四肢关节游走性疼痛及夜间阵发性呼吸困难、无畏寒、发热、胸痛，故今日再次来我科就诊，门诊以‘高血压3级高危组、高心病、肺部感染’收住入院。”2016年5月22日，开远市人民医院出具的诊断证明书中记载：“患者因右髋部外伤后疼痛、功能障碍1天于2015年12月31日收住我院骨科，诊断右股骨颈骨折。入院后查血常规，血红蛋白43.0g/L，给予输血治疗，2016年1月11日行右侧人工股骨头置换术，术后一直卧床。于2016年1月30日患者突发呼之不应，伴全身抽搐，遂转入重症医学科进一步治疗。（各项检查情况略）予抑酸护胃、护肝、控制血压、强心、补充造血原料、稳定内环境、营养支持治疗。于2016年3月12日因病情稍稳定，给予办理出院手续，于2016年3月13日因病情加重再次入院，给予改善循环、营养心肌、改善性功能、抗感染、止咳化痰、平喘、营养支持、持续膀胱冲洗等积极抢救治疗，但患者长期卧床，肺部感染严重，导致呼吸衰竭，于2016年5月22日9：50分终因抢救治疗无效死亡。”一审法院认为，朋阳敬老中心在征得入住该中心的老人同意后，作为投保人为含梁秀坤在内的153名老人向中国人寿保险公司投保团体人身意外伤害保险及住院定额给付团体医疗保险，不违反法律法规的强制性规定，为合法有效的保险合同，投保人、保险人、被保险人及受益人均应按约履行。（一）关于梁秀坤是否意外伤害死亡，中国人寿保险公司应否承担梁秀坤人身意外伤害保险责任的问题。保险条款对意外伤害作出了释义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。人身意外伤害保险合同是指因意外伤害为原因造成死亡或身体残疾时，保险公司按照保险合同的约定向被保险人或受益人支付约定数量保险金的保险，故意外伤害致被保险人身故或身体残疾是保险人承担意外伤害保险的近因条件。本案中，被保险人梁秀坤在保险期间内，因不慎摔倒导致其右股骨胫骨折，住院后手术治疗，根据病历记载，其手术后一直卧床，并肺部感染，后因呼吸衰竭抢救无效死亡。梁秀坤的死亡系多个原因连续发生造成的——前因系其不慎摔倒致身体受到伤害而入住医院手术治疗，后因系长期卧床导致肺部感染呼吸衰竭。前因——摔倒致伤，系本案涉诉人身意外伤害保险合同承保的保险事故，后因——长期卧床，肺部感染严重，导致呼吸衰竭，虽然不是保险合同承保的保险事故，但根据病历记载，系保险事故发生后，因手术治疗导致长期卧床而直接发展的结果。因此，梁秀坤不慎摔倒致伤的前因和其住院后长期卧床肺部感染严重的后因之间存在直接的、必然的联系，梁秀坤不慎摔倒与梁秀坤的死亡之间具有因果关系，根据保险近因原则，属于保险合同约定的意外伤害事故，保险人对此应承担保险责任。根据保险单记载，因意外伤害死亡的，保险金额为60000元，中国人寿保险公司应将该60000元保险金理赔给被保险人的受益人。中国人寿保险公司关于被保险人梁秀坤因呼吸衰竭死亡不属于保险责任范围的辩论意见，系仅从单一的意外事故所致后果来考虑，而忽视了多个原因连续发生后，多个原因之间或者前因和后因之间是否存在因果关系，该辩论意见不予采纳。（二）关于住院定额给付团体医疗保险中，中国人寿保险公司应支付多少保险金的问题。该附加保险合同保险条款第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。其中，等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”第六条第一款约定：“本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。”保险单记载的梁秀坤的该项保险总金额为9000元，但没有记载住院日定额给付金额是多少。在没有约定日定额给付的具体金额的前提下，受益人按其理解的每次住院给付日以90日为限，计算的金额是每天100元，而保险公司则按多次住院给付日以180日为限计算为每天50元。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，对每天给付金额有两种解释，且保险人当庭答辩的时候计算天数是142天，如果按条款第四条的约定，被保险人两次住院间隔未超过30日，系同一次住院，给付日应以90日为限，但中国人寿保险公司当庭答辩的时候计算天数是142天。因此，对于该条款的解释，应作有利于受益人的解释，即应按每天100元的给付标准，支付90日的保险金。故薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌诉请按保险单记载的保险金9000元理赔的诉讼请求成立，予以支持。薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌系被保险人的子女，在保险合同没有指定受益人的情况下，保险金作为被保险人的遗产，由其法定继承人依照继承法的规定继承，故薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌作为梁秀坤的法定继承人提起诉讼请求支付保险金的请求成立，保险金应作为遗产由薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌继承。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第四十二条第一款,《中华人民共和国继承法》第二条、第三条、第十条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于判决生效之日起，十日内向原告薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌支付保险金共计69000元。本案案件受理费1526元，减半收取763元，由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司承担。二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据材料或事实依据。二审审理查明的事实与一审查明事实一致。本院认为，朋阳敬老中心在征得入住该中心的老人同意后，作为投保人为含梁秀坤在内的153名老人向上诉人投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）及国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险，保险合同对保险事项及各自的权利义务作了相关的约定，该约定系各方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律及行政法规的强制性规定，应认定为合法有效，各方当事人均应当按照约定全面履行自己的义务。本案被保险人梁秀坤在保险期内，于2015年12月30日在朋阳敬老中心不慎摔伤，经送至开远市人民医院就诊，其门诊诊断为“股骨颈骨折”，遂在开远市人民医院住院接受手术治疗。期间于2016年3月12日办理出院手续，又于2016年3月13日办理入院手续，后于2016年5月22日，在该医院经抢救无效死亡。根据开远市人民医院“住院证”、“住院病案首页”、两次入院“入院记录”、2016年3月12日“出院证明”及“开远市人民医院诊断证明书”可以看出，梁秀坤于2015年12月30日因不慎摔伤致“股骨颈骨折”入住开远市人民医院接受治疗，至其2016年5月22日死亡止，均在开远市人民医院接受治疗，期间虽然办理了一次出院手续，但出院时间与第二次入院时间仅为前一天出院后一天再次入院，且二次住院的科室及床号与第一次住院的科室、床号均未发生改变。案涉保险合同中，国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条约定“保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。”该险种保险金额为60000元；国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款第四条保险责任约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。其中，等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”第六条第一款约定：“本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。”该险种保险总金额为9000元，但保险合同没有记载住院日定额给付金额是多少。现双方当事人对被保险人梁秀坤死亡原因是否与其意外摔伤有因果关系及住院定额给付团体医疗保险日定额给付金额金额发生争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。结合本案被保险人梁秀坤系八十余岁高龄老人的事实及实际生活中相关部门的一些特殊规定，梁秀坤的死亡确与其因意外摔伤入院治疗过程中，长期卧床，肺部感染严重，导致呼吸衰竭有关联。即其死亡的结果与其意外摔伤有直接关联性，且其死亡时间距其意外伤害发生时未满一百八十日，保险人应该按照保险合同约定向其继承人理赔意外伤害保险（A型）保险金60000元。按照国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款第四条、第六条的约定，虽然投保时投保人与保险人未约定住院日定额给付金额，但从有利于被保险人解释的原则考虑，且合同中已经约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。”被保险人梁秀坤先后两次入院治疗均在同一医院、同一科室、同一床位，笫一次入院治疗于2016年3月12日办理出院手续，而2016年3月13日就办理了第二次入院手续，结合本案实际，梁秀坤期间办理的两次入院原因系同一原因，且前次出院与第二次入院间隔不超过三十日，根据保险合同的约定，该两次住院应视为同一次住院，给付日数应以九十日为限。虽然其实际住院总天数为142天，但保险合同约定该险种的保险金额为9000元，故超出90日住院天数也应以保险金额为限，保险人应按保险合同约定全额支付被保险人梁秀坤的继承人住院定额给付团体医疗保险金9000元。一审据此判决上诉人向梁秀坤的继承人支付该二项保险金额共计69000元正确，本院予以支持。上诉人主张被保险人梁秀坤的死亡与其2015年12月30日意外摔伤没有因果关系，保险人不应该向其继承人理赔意外伤害保险（A型）保险金60000元，保险人只应该按住院日定额50元/天乘以梁秀坤实际住院日数142天给付保险金7100元的理由没有事实和法律依据，依法不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1478元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李彦斌审判员  佘华锋审判员  焦 艳二〇一九年十一月二十六日书记员  黄雪银