山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁0481民初3573号原告：滕州市善国医院有限公司，住所地：滕州市善国北路53号。法定代表人：唐克俭，院长委托诉讼代理人：王强、王兴宇（实习律师），山东善国律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司，住所地：枣庄市市中区龙庭路30号。负责人：杨志勋，总经理。委托诉讼代理人：祝冯、左红敏，山东宁泰律师事务所律师。原告滕州市善国医院有限公司（以下简称滕州善国医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司（以下简称枣庄财保公司）医疗责任保险合同纠纷一案，本院于2019年6月6日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月14日公开开庭进行了审理。原告滕州善国医院法定代表人唐克俭、委托诉讼代理人王强、王兴宇，被告枣庄财保公司委托诉讼代理人祝冯、左红敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告滕州善国医院向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付医疗责任保险理赔款40000元；2、判决被告支付律师代理费3000元；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年5月26日，原告向被告投保了医疗责任保险，被告向原告出具医疗责任保险单，保险单载明被保险人系滕州善国医院，保险期间自2018年5月27日至2019年5月26日。在保险期间内，原告与患者周长秀发生医疗损害责任纠纷，经滕州市医疗纠纷人民调解委员会处理，原告向患方共计赔偿40000元，此后原告多次要求被告履行理赔义务，被告均以各种理由推拖、拒绝。原告为维护自身合法权益，特诉至法院，请求依法判决。被告枣庄财保公司辩称，原告因单位员工执业过失造成损害并承担赔偿责任，但是被告依照医疗保险合同约定承担赔偿责任，原告起诉诉请不符合医疗责任保险约定，被告不应承担赔偿责任，请求驳回原告诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：证据一、原告营业执照，以证明原告的诉讼主体资格；证据二、医疗责任保险保险单，以证明原、被告之间存在保险合同关系；证据三、患者周长秀住院病历、费用明细（三次），以证明周长秀在原告处住院治疗的情况；证据四、滕州市医患纠纷人民调解委员会医疗纠纷调解受理通知书、医患纠纷人民调解协议书，以证明在滕州市医患纠纷人民调解委员会的调解处理下，原告与患者周长秀就手术并发症达成调解协议，由原告赔偿患者周长秀各项损失40000元；证据五、患者周长秀收到条及转账凭证，以证明原告按照医患纠纷人民调解协议书的规定，向患者支付了赔偿款40000元；证据六、法律服务费发票，以证明原告因本次事故支出律师费3000元；证据七、滕州市人民政府办公室“滕政办法【2018】6号文件”，以证明，调解协议书可以作为理赔证据。被告枣庄财保公司质证意见为：对证据一至三，真实性无异议，关联性有异议，不认可其证明目的；对证据二，医疗保险单有一条特别约定，详见特别约定清单，请求原告举证提供特别约定清单，保险单记载法律费用每次事故限额是1万元，每次事故免赔额是1000，免赔率5%；对证据四，真实性无异议，关联性、合法性有异议，原告应该提供患者医疗事故鉴定书；对证据五至七，真实性无异议，关联性、合法性有异议，不认可证明目的。被告枣庄财保公司提交证据如下：医疗责任保险（2011版）保险单、投保单、医疗责任保险医务人员名单、拒赔/拒付通知书、证明等。原告对上述证据质证意见为：一、对2018年5月24日投保单：对真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，不认可其证据目的。1、该投保单不是被告所谓的特别约定清单，该投保单仅是原告一方在签订保险单之前填写的投保人的基本信息、保险费、责任限额等，被告将原告一方填写的“投保单”作为特别约定清单提交，混淆了投保单与特别约定清单的概念；2、事实上，双方之间根本不存在被告所谓的“特别约定清单”，原、被告双方之间的保险合同内容应以被告向原告出具的保险单的约定为准；3、投保单中被告收取保险费分为医疗机构保险费、医务人员保险费两项，被保险人为本案原告，没有关于符合名单的人员才予以理赔的约定；4、被告一直未向原告提供书面的医疗责任保险（2011版）条款，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条的规定。二、对医疗责任保险医务人员名单：对真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，不认可其证据目的。该名单不是特别约定清单，该名单中的李金霖、朱述媛、朱会平参与了对患者周长秀的治疗。三、对拒赔/拒付通知书：对真实性无异议，对合法性、关联性有异议，不认可其目的。被告关于“主治医师不在保险范围内”，不予理赔的理由依法不能成立。1、本案原告系保险合同中的被保险人，原告对于其医务人员履行职务中造成他人损害的后果承担相应法律责任，医务人员的变动并不影响原告的责任承担，而原告承担赔偿责任后，被告应当根据保险单的约定理赔；2、原告医务人员的变动并未导致本次事故的发生，与本次事故的发生不具有因果关系；3、该名单中的李金霖、朱述媛、朱会平均参与了对患者周长秀的治疗，上述三人均在医疗责任保险医务人员名单之列。四、对2018年5月26日医疗责任保险（2011版）保险单的真实性、合法性、关联性均无异议。五、对2017年11月20日证明的真实性、合法性、关联性均无异议。上列证据经举证、质证，本院经审理后认定事实如下：原告于2018年5月26日在被告处投保医疗责任保险并交纳保费，被告出具医疗责任保险（2011版）保险单。保单约定保险期间：自2018年5月27日0时起至2019年5月26日24日止。保险金额60万元，法律费用累计责任限额6万元，法律费用每次事故责任限额1万元，累计责任限额60万元，每次事故免赔额1千元，每人责任限额10万元，每次事故免赔率5.00%，精神损害赔偿每人责任限额3万元。在保险期间内，患者周长秀因双眼渐进性视物不清于2018年8月7日入住滕州善国医院治疗，经诊断周长秀视力右眼0.4，左眼0.3，滕州善国医院于次日对周长秀实施局麻下行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，周长秀于8月9日出院后出现视物模糊加重现象后，遂于8月12日继续入住滕州善国医院治疗，经查眼底见周长秀右眼网膜散在血性渗出，××症发展迅速，滕州善国医院遂对周长秀实施局麻下行右眼前房冲洗+玻璃体腔注药术，周长秀于9月24日出院。9月28日，周长秀继续出现视物不清、眼痛、眼胀等症状后入滕州善国医院医治，经诊断周长秀视力右眼0.05，左眼0.3，滕州善国医院对周长秀实施局麻下行右眼玻璃体切除术，周长秀于11月2日出院时，经查视力右眼0.08，左眼0.3。周长秀认为滕州善国医院白内障手术治疗不当，造成失明，要求滕州善国医院赔偿，滕州善国医院认为周长秀出现的状况是术后感染所致，系手术并发症，双方遂发生医疗责任纠纷。后经滕州市医患纠纷人民调解委员会调解，2018年12月21日，双方达成滕州善国医院赔偿周长秀医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金等费用共计40000元的协议，滕州善国医院于同日向患者周长秀支付了赔偿款40000元。滕州善国医院向被告申请保险金理赔遭拒后提前诉讼。原告因本案诉讼支出律师费3000元。本院认为,原告向被告投保医疗责任保险，被告接受了投保并出具了医疗责任保险单，双方之间达成了医疗责任保险合同，投保单为保险合同的主要组成部分，该保险合同真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同成立且合法有效，对双方均具有约束力。双方应当按照合同约定履行各自义务，原告缴纳了保险费后即履行了合同义务。在保险期间内发生医疗责任保险事故后，被告应当在其承保的险种责任限额内承担给付保险金的责任。视原、被告的诉辩意见，本案争执的焦点是被告辩称的“主治医师不在保险范围内”的拒赔理由是否能够成立。司法部、卫生部、中国保险监督管理委员会于2010年1月8日联合发布的“司发通【2010】5号”《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》第七条规定：保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据；《滕州市医疗纠纷预防与处置办法》（“滕政办法【2018】6号）”第三十五条规定，承担医疗责任保险的保险机构应当将协商协议、人民调解协议书、人民法院生效调解书或者判决书作为医疗责任保险理赔依据，在保险合同约定责任范围内进行赔偿，并及时支付赔偿金。本案中，1.原告与患者周长秀发生医疗责任损害赔偿纠纷后，双方在滕州市医患纠纷调解委员会调解下达成了医患纠纷人民调解协议书，根据周长秀的住院病案记载的医治过程及交易习惯和日常行为经验法则判断，在原告无过错的情况下，原告不会签订该调解协议并积极履行完毕，且根据周长秀住院前后右眼视力的明显变化，能够认定原告在医治周长秀的病情时存在医治不力的医疗责任。原告与周长秀之间的医疗责任虽未经医疗事故鉴定，但在案证据没有显示医疗事故鉴定为保险理赔的必经程序，且在医疗责任比较明确的情况下，医患双方不经医疗责任事故鉴定认定，亦是为避免损失进一步扩大及符合利益减损原则，该行为应为法律、法规或行业规章所倡导，故医患纠纷人民调解协议书可以作为原告具有医疗责任的有效证据。2.原告系保险合同中的被保险人，根据在案周长秀的病案记载，医疗责任保险医务人员名单中的李金霖、朱述媛、朱会平均参加了对患者周长秀的诊断、治疗及护理，被告提交的医疗责任保险医务人员名单中包含医生及护理人员，该名单中也没有载明被告诉辩称的特别约定条款，故被告关于“主治医师不在保险范围内”，其不承担赔偿责任的辩解理由，因没有提供相关的合同约定和其他证据佐证，本院依法不予采信。被告虽在答辩中未提出免赔的辩解事项，但在证据的质证时提出了法律费用每次事故限额10000元，每次事故免赔额1000元，免赔率为5%的辩解意见，根据保险单的约定，本院认为应酌情处理。保险合同约定每人责任限额10万元，被告应当在其承保的责任限额内承担给付保险金之责任。原告诉请判令被告支付保险理赔款40000元，应当扣减免赔额2000元（40000元×5.00%）后予以支持。原、被告双方在医疗责任保险单中约定了法律费用每次事故责任限额10000元，原告支出律师费3000元，被告应当在其承保的法律责任费用限额内承担给付责任，故原告诉请判令被告支付律师费用3000元应予支持。综上所述，原告在保险期间内发生医疗责任保险事故，原告诉请判令被告支付保险理赔款及律师费的请求，证据充分，于法有据，本院予以部分支持。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条第一款、第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院适用的解释》第九十条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市支公司给付原告滕州市善国医院有限公司医疗责任保险保险金38000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市支公司给付原告滕州市善国医院有限公司律师费3000元；三、驳回原告滕州市善国医院有限公司其他诉讼请求；上列一、二项于本判决生效后七日内履行完毕。如果未按本判决确定的履行期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费440元，减半收取440元，由被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判员  王向阳二〇一九年十一月二日书记员  姚苏珍