山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁08民终4359号上诉人（原审被告）：曲阜市人民医院。住所地：山东省曲阜市天官第街路北67号，统一社会信用代码：12370881494173031T。法定代表人：王庆安，理事长。委托诉讼代理人：宋朋，山东六艺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：安国英，女，汉族，1941年2月6日出生，住山东省曲阜市。被上诉人（原审原告）：孔祥爱，女，汉族，1968年8月8日出生，住山东省曲阜市。被上诉人（原审原告）：陈贺，男，汉族，1991年12月19日出生，住山东省曲阜市。上诉人曲阜市人民医院因与被上诉人安国英、孔祥爱、陈贺（以下统称安国英等三人）生命权纠纷一案，不服山东省曲阜市人民法院（2019）鲁0881民初12号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。曲阜市人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回安国英等三人的诉讼请求；一、二审诉讼费用均由安国英等三人承担。事实与理由：（一）一审判决认定曲阜市人民医院“未对陈佑福恶心、呕吐原因作出诊断，也未给予相应诊疗”错误。陈佑福2018年11月12日出现阵发性头痛，来我院就诊，虽经予以脱水降颅压、止痛等支持治疗，但在住院期间仍反复头痛，仍有间断性言语欠流利，伴有表情冷漠、焦虑、记忆障碍等情绪紊乱表现。我院与患者妻子沟通病情，患者目前处于脑瘤晚期并情绪紊乱，病情发展下去有症状加重、自伤甚至自杀倾向，建议患者家属注意陪护，家属表示理解，并于11月15日办理出院手续要求至上级医院进一步治疗。2018年11月18曰凌晨3时28分，陈佑福在其妻子陪同下自行来到我院血液肿瘤科一病区就诊，患者自述在家自感不适，经值班医生问诊患者自述无头痛头晕，出现恶心呕吐2次，结合前述病情，认为暂不具备住院治疗指征，将情况告知患者及家属，并建议至急诊科就诊，遂与急诊科值班医生沟通，告知患者目前状况。患者到达急诊科后，值班医生接诊后经检查发现患者双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、双肺呼吸音清、心律齐、腹软、无头痛无颅内高压等情况，遂与血液肿瘤科值班医生再次商议后，结合患者2日前到上级医院就诊认为患者目前病情稳定，暂不必要进一步检查，给予镇吐药“盐酸甲氧氯普胺注射液（胃复安）”10mg肌肉注射，对症处理后建议患者回家观察，必要时再次来院。患者及家属于4时40分再次自行返回血液肿瘤科一病区，护士建议回家观察，患者自感病情减轻，但自述仍有不适、暂不适合坐车回家，自愿与家属在病区内等候。护士反复劝阻无效，遂于18号病床休息至早接班（18床患者治疗后请假回家）。期间护士定期观察至早接班，早交接班和查房时医护人员分别查看过患者，患者未再述不适。18日早10时许陈佑福跳楼自杀身亡。根据前述情况，陈佑福本系癌症晚期或者最晚期患者，事发时其是从家中自行到院并非是我院住院患者，其于2日前经上级医院就诊认为病情稳定，无住院治疗的病理指征和必要，我院将这些情况及时告知了患者及其家属。针对其恶心、呕吐情况，急诊科值班医生从血液肿瘤科值班医生处了解相关情况、经检查后给予对症肌肉注射治疗。所以，我院在18日凌晨对陈佑福的治疗措施符合诊疗规程，并无过错。陈佑福经治疗后情况好转，至上午10时无进一步恶化，也能说明我院的治疗措施是正确、适当的。对此，我院在一审中提交了门诊病历，结合安国英等三人的陈述能够认定。且一审判决也写明我院进行了盐酸甲氧氯普胺注射液肌肉注射，却仍认定我院“未诊断、未给予相应治疗”，前后矛盾。至于门诊病历中书写的“呕吐原因待查”，首先，陈佑福是癌症晚期患者且在我院经过多次放化疗，我院对其既往病史很清楚。且11月15日刚从我院出院，因此其呕吐绝非不明原因所致。其次，陈佑福当天是凌晨3点多到院，就夜间急诊来说已对其进行了必要的检查，从病理上来说要想完全查明呕吐原因，需要借助多项设备进行全面检查，很明显在当天凌晨急诊不具备这种条件。在当时的情况下，已针对患者的呕吐进行了对症治疗（肌注镇吐药），之所以在病历中记载“呕吐原因待查”这是急诊的常规做法，因为急诊只能负责紧急情况的临时处置，在未全面检查前肯定无法明确呕吐原因，如此客观记载正是我院严谨负责的体现，但绝不能说因为病历记载“呕吐原因待查”就认定我院未进行诊断治疗，这种论断不符合诊疗规程。至于判决认定的“未对陈佑福进行急诊留观”，综合陈佑福当天的病情来看，其属于《急诊预检分诊分级标准》中规定的“非急症”类型，生命体征较为平稳，属于“熟悉的有慢××症患者”。在已进行了必要处置的情况下，不符合急诊必须留观的情况。也就是按照规定急诊留观是有标准的，并非任何一位到急诊治疗的患者都必须留观。当时是患者自己要求回血液肿瘤科，患者此前曾多次在血液肿瘤科接受放化疗，情况较为了解。回到血液肿瘤科直到坠楼前，我院对其进行了必要的观察，其情况好转并无进一步恶化。最关键的是，这些情况与陈佑福坠楼行为之间并无直接因果联系。（二）一审判决适用“卫生部发布的《医院工作制度》”作为判决的法律依据不正确。首先，该《医院工作制度》只是指导性文件，不是部门规章，不能作为本案裁判的法律依据。其次，前已陈述，我院不存在违反该《医院工作制度》的行为。（三）一审判决认定我院“未设置相关安全防护设施，未尽到对患者的安全保障义务”错误。关于“安全防护措施”：我院新院区是为了更好地为曲阜市及周边地区人民群众提供更加优质的医疗服务“高标准、严要求”地建设的，各项设施符合标准，按照《民用建筑设计通则》的规定，陈佑福坠楼的厕所窗户符合安全防护要求。关于“安全保障义务”：首先，陈佑福事发时不是我院住院患者，没有与我院建立住院治疗的医疗服务合同关系，对其不能要求我院按照住院患者的标准提供安全保障义务。毕竟我院是“公共场所”，每天来我院的非住院患者络绎不绝，如果要求我院对每一位来院患者对按照住院患者的标准提供安全保障义务那是不可能的、也是违法的。毕竟非住院患者有来去医院的人身自由，我院无权强加干涉。其次，我院已经对其尽到了应尽的安全保障义务。陈佑福在我院血液肿瘤科期间，我院给其提供了临时休息的病床，当时其有成年家属陪同，且我院也进行了必要的查看。还有，我院每个病房内都设置了独立卫生间，陈佑福是去到公共的男卫生间坠楼，显然其不是去方便，就是为了结束生命，因此，不可能要求我们的医生和护士时刻观察病区内的每一个角落、每一个位置。最后，不能因为出现了坠楼自杀的极端情况，就用结果反推认为我院没有尽到安全保障义务，我院显然不可能确保整个院区范围内的每一位置在每一时刻均是绝对安全的，不可能确保一位身体健全、一心求死的成年患者在无陪护状态下无实现自杀的途径。不能以悲剧的发生反向推理，简单评价院方“再注意一点就能预防”，认为“既然悲剧发生了就说明院方未尽安全防范义务”，因而不合理地拔高医疗机构的安全保障义务。综上，根据前述病史不难理解，陈佑福多年来一直饱受脑瘤病痛的折磨，虽经多次治疗但情况还是逐渐恶化。正是这种病痛的逐渐累加才导致其无法忍受，最终采取了极端的方式结束了自己的生命。对此，我们也表示痛心和哀悼!对其家属表示慰问!我们全院的医生、护士也不愿看到这种悲剧的发生，我们也愿意每一位患者经过治疗都能恢复健康、家庭美满!无论是人民法院，还是当事各方，在审视悲剧时，均应持中立、理性立场，不能唯结果论、唯死者重，不能认为“反正公立医院不差钱出了事多少赔一点”，如此做法有违公平正义。安国英等三人辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。曲阜市人民医院血液肿瘤科15楼病房几乎都是绝症，病人的心理都有不好的想法。病房还有家人陪护，公共卫生间不可能有别人看着，但是医院没有做任何防护，小孩都能爬出去。病历上记载的检查情况与事实不符，根本就没有进行检查，而且病历记载前后矛盾。从2014年开始，陈佑福就知道自己是什么病症，如果想自杀不会凌晨3点跑到医院求救。陈佑福命不该绝，家属倾家荡产也让他治病。从凌晨3点到上午10点，医院一直不闻不问，让陈佑福对医院产生不好的想法。安国英等三人向一审法院起诉请求：1.判令曲阜市人民医院赔偿丧葬费34652.5元、死亡赔偿金302360元、被扶养人安国英生活费51710元、精神损害赔偿金2万元，合计408722.50元；2.诉讼费用由曲阜市人民医院承担。一审法院认定事实：安国英系陈佑福之母、孔祥爱系陈佑福之妻、陈贺系陈佑福之子。陈佑福于2014年3月15日出现头痛、头晕，于2014年3月31日在山东省立医院诊断为：脑间少突胶质细胞瘤，左侧颞枕叶颅内占位，行左侧颞枕叶颅内占位探查切除术。术后，陈佑福曾先后多次到曲阜市人民医院接受放、化疗。2018年就先后于3月、4月、5月、6月四次到曲阜市人民医院治疗，诊断为：脑间变型少突胶质细胞瘤术后复发等。2018年11月18日凌晨三时左右，陈佑福因出现反复恶心、呕吐，在孔祥爱的陪同下到曲阜市人民医院15楼血液肿瘤科就诊，并建议至急诊科就诊。11月18日凌晨4时10分左右，陈佑福在孔祥爱陪同下到达急诊科治疗，急诊科出具门诊病历显示，初步诊断：1.脑瘤术后，2.呕吐原因待查，3.前列腺增生；诊疗意见：盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射立即，与患者家属商议，仍要求回血液肿瘤住院，与病房商议后，回肿瘤科病房。患者陈佑福及其家属孔祥爱于04:40分再次返回血液肿瘤科一病区，陈佑福及其妻子在外宿，患者18病床（18床患者治疗后请假回家）等候病床。11月18日早10点11分左右，曲阜市人民医院保安人员发现有人跳楼，报告至总值班，该医院遂报案。曲阜市公安局时庄派出所后出具证明：陈佑福系在15楼病房楼西侧窗户跳楼，后向市局指挥中心汇报，刑警大队及法医到达现场。经现场勘查，证实死者陈佑福系跳楼自杀，死者家属对死因无异议，排除刑事案件。后，双方就赔偿事宜未达成一致意见。另查明，曲阜市陵城镇曹家庄村村委会出具证明：安国英育有四个子女，大儿子陈洪良，二儿子陈佑福，大女儿陈凤美，二女儿陈凤华，安国英老伴已去世。一审法院认为，曲阜市公安局时庄派出所出具证明：陈佑福在曲阜市人民医院15楼病房楼西侧窗户跳楼并死亡，陈佑福系自杀，双方对上述事实均无异议，该院予以认定。陈佑福作为完全民事行为能力人，在患病中应积极调整好心态，对生活怀有希望，而不应选择消极的坠楼方式结束生命，其自身过错程度较大。安国英等三人作为陈佑福的亲属，未尽到相关照料义务，应自行承担90%的责任。曲阜市人民医院提供2018年11月18日凌晨4时10分左右门诊病历显示的初步诊断意见及诊疗意见，可证明双方之间形成医疗关系。陈佑福当时的主要病症表现为反复恶心、呕吐，但该医院急诊科大夫在陈佑福呕吐原因待查的情况下，对其给予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射治疗。参照卫生部发布的《医院工作制度》中急诊工作制度第5条，对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷的进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录；第9条，急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过3天。患者陈佑福在肌肉注射完毕后，按照上述规定，应当在急诊科室观察病情变化。但是，曲阜市人民医院急诊科室大夫并未尽到对陈佑福病情进行观察，而是与病房商议后，陈佑福再次回到血液肿瘤科病房等待病床。后，陈佑福在上午十点左右被发现坠楼身亡。从陈佑福凌晨三点左右至上午十点左右坠楼死亡，其在急诊科、肿瘤科病房，曲阜市人民医院均未对其恶心、呕吐原因作出诊断，也未给予相应治疗。该医院的上述行为违反了卫生部发布的《医院工作制度》中急诊工作制度第5条、第9条相关的诊疗治疗常规及规程。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形的之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……。故该院认定，曲阜市人民医院对陈佑福治疗中存在违反有关治疗规范的情形，存在一定的过错。陈佑福在血液肿瘤科15楼厕所窗户坠楼死亡，该医院未设置相关安全防护措施，未尽到对患者的安全保障义务。综上，曲阜市人民医院对陈佑福坠楼死亡有一定过错程度，该院酌情认定，应承担10%赔偿责任为宜。安国英等三人要求的死亡赔偿金302360元及丧葬费34652.5元，符合法律规定，该院予以支持。被扶养人安国英生活费51710元，安国英系1941年2月6日出生，故被扶养人生活费按5年计算，标准按照山东省2017年度农村居民消费性支出，即51710元（10342元×5年）。因安国英共生育四个子女，故被扶养人安国英生活费应为12927.50元，该院予以支持。陈佑福的坠楼死亡，安国英等三人造成了较大的精神伤害，该院酌情予以支持精神损害抚慰金3000元。综上，安国英等三人的损失包括：丧葬费34652.5元、死亡赔偿金302360元（10342元×20年）、被扶养人安国英生活费12927.50元，计349940元；精神损害赔偿金酌情支持3000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十八条，及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定，判决：一、曲阜市人民医院赔偿安国英等三人各项损失34994元（349940元*10%），于本判决生效后十日内付清；二、曲阜市人民医院赔偿安国英等三人精神损害赔偿金3000元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回安国英等三人的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7430.84，减半收取3715.42元，由安国英等三人负担3215.42元、曲阜市人民医院负担500元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，根据曲阜市人民医院的上诉请求，结合安国英等三人的答辩义务，本案的争议焦点为：曲阜市人民医院是否应当对于陈佑福的死亡承担赔偿责任？首先，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”但是本案中，陈佑福并非是在诊疗活动中受到损害，其死亡不是由于曲阜市人民医院在诊疗活动中存在过错造成的。因此，陈佑福的死亡与曲阜市人民医院的诊疗行为之间没有因果关系。其次，本院认为《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。”该条是对安全保障义务的规定。安全保障义务，也称安全注意义务，主要是指从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他群众性活动的自然人、法人、其他组织，应尽的合理限度范围内的使他人免受人身及财产损害的义务。判断义务人是否履行了安全保障义务，有法定标准的，应当严格遵守法律、法规的明确规定作出判断。没有法定标准的，要按照善良管理人的标准作出判断。善良管理人的注意义务，既要高于侵权行为法上的一般人的注意标准，又要防止无限扩大和加重善良管理人的注意义务。本案中，陈佑福并非因曲阜市人民医院公共卫生间窗户不符合国家标准或者存在安全隐患而意外坠亡，而是其主观上追求死亡结果而跳楼自杀。因此，一审判决以曲阜市人民医院未设置相关安全防护措施为由，判令该医院对陈佑福的死亡承担10%的赔偿责任，扩大和加重了善良管理人的注意义务，不利于社会秩序稳定和医疗机构依法正常开展诊疗活动。再次，本院认为，曲阜市人民医院在上诉状中自认知道“患者目前处于脑瘤晚期并情绪紊乱，病情发展下去有症状加重、自伤甚至自杀倾向”。陈佑福2018年11月18日凌晨3时28分到达该医院就诊，先是从血液肿瘤科病区到急诊科，再从急诊科到血液肿瘤科病区等待住院，至其当日10时许跳楼自杀，中间相隔六个多小时。该医院明知陈佑福具有自杀倾向，不同于一般患者，在其等候住院期间应当密切注意其动向，并且提醒督促家属做好安全防范。但是，由于该医院没有密切注意陈佑福动向，没有提醒督促其家属时刻跟踪照料，所以一审判决判令该医院对于陈佑福的死亡承担10%的赔偿责任，亦无不当。综上所述，一审判决裁判理由不当，本院予以纠正；但是结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费750元，由曲阜市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  闫先东审判员  宋汝庆审判员  史海洋二〇一九年十一月二十八日书记员  周平平