山西省晋城市中级人民法院民事判决书（2019）晋05民终1550号上诉人（一审被告）：阳光财产保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地：山西省晋城市城区文昌西街2033号6层。法定代表人：宋某，该公司总经理。委托诉讼代理人：李某1，山西泽州律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某2，山西泽州律师事务所实习律师。被上诉人（一审原告）：山西天信成信息技术有限公司，住所地：山西省晋城市城区白水街南翠小区5号楼3单元401室。法定代表人：苗某，该公司总经理。委托诉讼代理人：原某，山西慎到律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵某，山西慎到律师事务所律师。原审原告：宰某，男，汉族，1973年3月18日生，山西省陵川县人，现住晋城市。上诉人阳光财产保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称“阳光财险晋城公司”）因与被上诉人山西天信成信息技术有限公司（以下简称“山西天信成公司”）、原审被告宰某保险纠纷一案，不服晋城市城区人民法院（2019）晋0502民初2689号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人阳光财险晋城公司的委托诉讼代理人李某1，被上诉人山西天信成公司的委托诉讼代理人原某、赵某，原审原告宰某到庭参加诉讼。本院现已审理终结。上诉人阳光财险晋城公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人在一审中所提诉讼请求或裁定驳回一审原告的起诉。事实与理由：一审认定事实错误，上诉人不应当承担保险赔偿责任。理由：1.2017年6月7日9时许，被保险人杨平从五米高空摔下受伤后，没有任何人向上诉人进行报案，事故发生几天后，上诉人才从员工处得知此事，系被上诉人重大过失导致未及时通知，并非被上诉人在一审时所称“至今尚未出险”。2.保险单上以“特别约定”的形式明确说明“如发生3米以上高空作业意外事故，保险公司有权因为风险程度明显增加而拒绝赔偿”。“特别约定”这四个字大于其他字体，第二页的“特别约定清单”上单独对此约定事项进行了明确说明。此外，在《意外险和健康险投保单（团体）》上，上诉人再次以明显字体书写了“特别约定”的告知内容，被上诉人山西天信成公司予以确认。一审认为上诉人未向被上诉人履行明确说明和提示义务劳动，系认定事实错误。3.意外伤害残疾保额是50万元，本案被保险人杨平伤残等级为十级，根据团体意外伤害保险条款“残疾保险责任”的约定，给付比例应为10%，即意外伤害残疾赔偿金应为5万元。4.附加团体意外伤害保额是2万元，每次事故绝对免赔金额为100元，赔付比例80%，被保险人杨平的医疗费用为30702.62元，二被上诉人承担70%的责任是21491.83元，减去100元的免赔额，再乘以80%的赔付比例，医疗项下的给付金额是17113.48元。被上诉人山西天信成公司辩称，其在事故发生后就与上诉人的保险业务员联系并告知了该事故，且上诉人代理人曾于事故发生后去医院探望杨平，没有报案是因上诉人未明示报案必循流程及报案电话，其在被法院认定应当承担赔偿责任的情况下，向上诉人主张理赔符合法律规定和合同约定。上诉人对保单中约定的免责条款应当向其进行明确提示和说明，否则不产生效力。上诉人所称《人身保险伤残评定标准》是附加在保单格式条款后的行业标准，应当视为免责条款，不明确说明不发生效力。对于绝对免赔额100元上诉人未向其明确解释过。故原审判决事实认定清楚、证据确实充分，上诉人应当承担赔付责任。原审原告宰某陈述意见同被上诉人山西天信成公司的答辩意见一致。山西天信成公司、宰某向一审法院起诉请求：1.请求判令被告履行×××号《阳光意健险组合产品保险单》，承担该保单号项下意外伤害残疾及意外伤害医疗保险金给付责任86164.74元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年5月4日，原告山西天信成公司在被告阳光财险晋城中心支公司处投保了×××号《阳光意健险组合产品保险单》，保险期间自2017年5月5日0时起至2018年5月4日24时止。该保单的被保险人为包括杨平、原告宰某在内的46名职工。每名被保险人的保险金额为500000元。后原告宰某承包原告山西天信成公司的工程，宰某雇佣杨平施工作业。2017年6月7日，被保险人杨平在工作时发生意外事故。原告山西天信成公司员工向被告报案，被告称先由原告自行处理，然后被告再进行赔偿。被告阳光财险晋城中心支公司至今未出险。后杨平因受伤将二原告诉至本院，本院于2018年8月22日作出（2018）晋0502民初876号民事判决书，判令宰某赔偿杨平各项损失的70%共计78145.74元，山西天信成公司承担连带赔偿责任。判决生效后，二原告已将判决确认的赔偿义务支付给杨平。后杨平再次起诉要求二原告承担其二次取材手术等相关费用。本院于2019年6月20日作出（2019）晋0502民初1318号民事判决书，判令宰某赔偿杨平二次手术取材相关费用8019元，山西天信成公司对该赔偿款项承担连带赔偿责任，该案现在二审中。后原告方及杨平向被告主张保险赔偿，被告拒不赔偿。二原告向本院提起诉讼，要求被告承担杨平此次事故的赔偿责任共计86164.74元并承担诉讼费用。一审法院认为：原告山西天信成公司与被告阳光财险晋城中心支公司签订保险合同，是为转移原告山西天信成公司的赔偿责任。该保险合同系双方当事人真实意思的表示，投保人依约履行了支付保险费用的义务，合同成立，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。被保险人杨平在保险期间内发生事故，属保险合同约定的被告承保的保险责任范围，被告应按合同的约定承担赔偿或者给付保险金的义务。杨平向法院提起诉讼，本院判决二原告赔偿杨平的损失。二原告赔偿杨平相关损失后，向被告追偿相关费用，有合同和法律依据，本院予以支持。（2018）晋0502民初876号民事判决书已生效，二原告已实际履行，该案涉及赔偿款本院予以支持。（2019）晋0502民初1318号民事判决书现在二审中，仍未生效，应待判决生效后另案起诉。原、被告双方虽然在签订合同时有特别约定“如发生3米以上高空作业意外事故，保险公司有权因为风险程度明显增加而拒绝赔偿”，但该特别约定的字体比正文小，被告也未向原告履行明确说明和提示义务，故本院认为该免责条款无效。事故发生后被告阳光财险晋城中心支公司至今未出险，不履行其应负的保险义务，是严重的不负责任的行为。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条；《中华人民共和国保险法》第十七条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款的规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效后十日内一次性支付原告山西天信成信息技术有限公司、宰某赔偿款78145.74元。二审中，被上诉人山西天信成公司、原审原告宰某对一审法院查明事实无异议。上诉人阳光财险晋城公司认为，一审法院认定“原告山西天信成公司员工向被告报案，被告称先由原告自行处理，然后被告再进行赔偿”没有依据，但表示对一审法院认定的其他事实无异议。本院对于业经一审法院认定且上诉人与被上诉人均无异议的事实，予以确认。本院另查明，案涉保险合同的保险单载明：投保单位为山西天信成公司，所投主险种为《团体意外伤害保险条款（2014版）》的意外伤害身故险、意外伤害残疾险，所投附加险为《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）的意外伤害医疗险，被保险人为包括杨平在内的46名人员。经查，《团体意外伤害保险条款（2014版）》第四条第（二）项明确约定：除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。另查，被保险人杨平因案涉事故受伤构成十级伤残。如上事实有保险单、《团体意外伤害保险条款（2014版）》、（2018）晋0502民初876号民事判决在卷证实，足以认定。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十二条第五款规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。《中华人民共和国保险法》第十八条第三款规定，受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。依照前述规定，保险合同中约定的被保险人、受益人依法享有保险金请求权。根据《中华人民共和国保险法》第十条第二款的规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。投保人虽然也可以作为被保险人或者在一些情况下被指定为受益人，但在保险合同对此并未作出明确约定或有明确指定的情况下，投保人并不当然的享有相应的保险金的请求权。本案中，被上诉人山西天信成公司虽是案涉团体意外伤害险的投保人，但该份团体意外伤害险的保险单明确约定了被保险人系包括事故伤者杨平在内的46名人员，且保险条款中明确约定：“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人”，所以，根据案涉保险合同的相关约定，本案所涉团体意外伤害保险的被保险人及受益人均为在保险事故中受伤的杨平，山西天信成公司及宰某均不是该保险合同的被保险人或受益人。并且，《中华人民共和国保险法》第三十九条第二款规定，“投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定保险人及其近亲属以外的人为受益人”，所以，山西天信成公司和宰某依法已被排除作为案涉团体意外伤害险的受益人。另外，在诉讼中，山西天信成公司和宰某也并不能提供证据证明权利人杨平将其所享有的保险金请求权转让给了山西天信成公司或者宰某，故山西天信成公司、宰某要求上诉人向山西天信成公司、宰某支付保险金的请求，不具有事实和法律依据，本院对其请求不予支持。诉讼中，被上诉人山西天信成公司、原审原告宰某述称，山西天信成公司、宰某已经按照晋城市城区人民法院就原告杨平与被告宰某、山西天信成公司提供劳务者受害责任纠纷一案所作（2018）晋0502民初876号民事判决书，赔偿了杨平因案涉事故所受损失78145.74元，山西天信成公司、宰某理应通过取得案涉保险金的方式获得补偿。本院认为，杨平是（2018）晋0502民初876号民事判决确定的在劳务中受伤的劳务者，依法应当在侵权责任法律关系中获得雇主的赔偿款，但同时，杨平又是案涉保险合同的被保险人和受益人，享有相应保险金的请求权。法律和司法解释并不禁止受害人可以同时获得赔偿，故山西天信成公司、宰某所述的要求通过取得保险金补偿他们因支付杨平赔偿款所受损失的请求，显然会侵害到案外人杨平依法享有的民事权益，且其诉讼请求欠缺法律依据，故本院对其此项主张不予支持。综上所述，原判决认定基本事实清楚，但在被上诉人山西天信成公司、原审原告宰某不享有案涉保险合同保险金请求权的情况下，判决上诉人依据保险合同向山西天信成公司、宰某支付赔偿款78145.74元，缺乏基本的事实和法律依据，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十二条第五款、第十八条第三款、第三十九条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）（三）项的规定，判决如下：一、撤销晋城市城区人民法院（2019）晋0502民初2689号民事判决；二、驳回山西天信成信息技术有限公司、宰某的诉讼请求。一审案件受理费减半收取为975元，二审案件受理费1753元（阳光财产保险股份有限公司晋城中心支公司预交），由山西天信成信息技术有限公司、宰某负担。本判决为终审判决。审 判 长 张艳丽审 判 员 王灵丽审 判 员 焦瑛琴 二○一九年十一月二十九日法官助理 刘婷楠书 记 员 张智超