呼和浩特铁路运输法院 民 事 判 决 书 （２０１９）内７１０２民初５８３号 原告：武文彪，男，1979年12月25日出生，汉族，住内蒙古呼和浩特市。 委托诉讼代理人：李永兴，内蒙古坤生律师事务所律师。 委托诉讼代理人：段继辉，内蒙古坤生律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司。 主要负责人：李京福，该公司总经理。 委托诉讼代理人：柳宏宇，河北周行律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘曼，河北周行律师事务所律师。 原告武文彪与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称太平洋人寿邢台支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序，于同年11月6日公开开庭进行了审理。原告武文彪及其委托诉讼代理人李永兴、段继辉，被告委托诉讼代理人柳宏宇到庭参加诉讼。经本院组织多次调解，双方当事人未能达成一致意见。本案现已审理终结。 原告武文彪向本院提出诉讼请求：请求判令被告在保险理赔限额内理赔原告医疗费与二次手术费（50000元）、误工费（37174元）、营养费（9000元）、护理费（9777.7元）、残疾赔偿金（71340元）、被抚养人生活费（4727.6元）、精神损害抚慰金（3000元）、鉴定检查费（3250元）、交通费（4500元）、住院补贴（1950元）等费用共计194719.3元；诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月10日13时20分，原告驾驶×××小型货车，沿京银线由西向东行驶至京银线220KM周家河铁路桥路段转道时，与发生故障停放在路边的，由第三人白艳星驾驶的×××／×××重型半挂牵引车首尾相撞，造成原告严重受伤。对该起事故，万全县公安交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定：“白艳星、武文彪均承担此事故同等责任”。原告所驾驶的×××小型货车在被告处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险（保单号为：265422645641131），且事故发生在保险期间内。根据被告出具的“团体人身保险保单（电子凭证）”约定：“单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元：日住院补贴150／日／人”，事故发生后，原告就所受损失及时向被告申请理赔，但被告至今未进行任何款项的赔付，故将被告诉至法院。 被告太平洋人寿邢台支公司对事故的发生及原告在其公司投保的事实认可，但其认为：1、应根据保险合同约定的理赔项进行理赔，超出合同约定的部分，保险公司不承担赔偿责任；2、原告因交通事故，已经通过其他第三人处获得了医疗费赔偿，故对于医疗费保险公司不能重复赔付，应予核减。 为证实诉讼主张，原告提举了书证道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证、张家口市万全区人民法院判决书、团体人身保险单及条款、万全县中医药病历、收费票据、用药清单、张家口市第二医院病历、收费票据、用药清单、内蒙古医科大学第二附属医院病历、收费票据、用药清单，张家口正浩法医鉴定所鉴定意见书、鉴定费票据、运输证、从业资格证、经常居住地证明、被抚养人证明、护送费发票、交通费票据予以佐证。经质证，被告对原告提举的证据均认可。上述证据，本院予以确认并在案佐证。 被告提举证据：团体人身保险保险单、意外伤害保险条款及附件。经质证，原告对被告出示的证据认可。上述证据，本院予以确认并在案佐证。 综合双方当事人提举的书证及当庭陈述，本院对以下事实予以确认：2018年10月10日13时20分，原告武文彪驾驶登记在其妻赵占云名下的×××小型货车，沿京银线由西向东行驶至京银线220KM周家河铁路桥路段转道时，与发生故障停放在路边的，由第三人白艳星驾驶的×××／×××重型半挂牵引车首尾相撞，造成原告武文彪受伤，双方车辆受损的交通事故。万全县公安交通警察大队出具第130729120180000088号《道路交通事故认定书》认定：“白艳星、武文彪均承担此事故同等责任”。原告武文彪所驾驶的×××小型货车在被告处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，投保人邢台途安运输服务有限公司，投保车辆车牌号LVBV3JBB5HY027745,保险期间：自2017年10月25日零时起至2018年10月24日二十四时止。保险金额：每车合计意外伤害保险金额1500000元；每车合计意外伤害住院医疗保险金额150000元，意外伤害住院补贴团体医疗保险150元/人/日。特别约定：1、本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元/日/人；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限赔1人）。2、意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴：给付标准150元/日/人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。 另查明，2018年10月10日原告武文彪受伤后由120救护车送至万全县中医院救治，经诊断为左股骨下段骨折、左胫骨腓骨中段骨折，花费1404.7元；2018年10月10日17时19分转入张家口第二医院住院治疗，经诊断为左股骨干中下段骨折、左胫腓骨干骨折，同年10月11日13时49分出院，花费2363.66元；同日22时01分转入内蒙古医科大学第二附属医院治疗，经诊断为左胫骨多段骨折；左腓骨中下段骨折；左股骨干骨折。住院12天，2018年10月23日出院，花费75421.38元。2019年4月8日，经万全区人民法院委托，张家口正浩法医鉴定所对原告伤残等级、医疗终结时间、护理期、营养期、二次手术费进行鉴定，鉴定意见：1、十级伤残；2、医疗终结时间截止至鉴定日；3、护理期九十天；4、营养期90天；5、择期手术取出内固定（费用约15000元）。 再查明，原告武文彪因交通事故受伤后，于2019年2月26日向河北省张家口市万全区人民法院起诉白艳星、张家口运福物流有限公司、中国平安财产保险股份有限公司张家口中心支公司及侯晓东交通事故责任纠纷。2019年6月19日，河北省张家口市万全区人民法院作出（2019）冀0708民初238号判决认定如下：原告武文彪受伤后产生的医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、二次手术费、精神损害赔偿金、残疾赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费、车辆施救费等金额合计231200.84元，平安财险张家口中心支公司在交强险限额内赔偿武文彪112000元。因原告武文彪与白艳星在本次交通事故中负同等责任，应各负担50%财产损失，被告事故车辆的商业三者险赔偿原告交强险范围以外损失的50%，金额为（231200.84－112000）/2＝59600.42元，原告武文彪自行负担59600.42元。判决平安财险张家口中心支公司在保险限额内赔偿武文彪112000+59600.42元，合计171600.42元。平安财险张家口中心支公司将保险赔偿款已支付于武文彪。 本院认为，案涉团体人身保险合同，合法有效，原告武文彪与被告太平洋人寿邢台支公司作为被保险人和承保方，保险合同内容及适用的保险条款对双方当事人产生同等拘束力。根据该合同的记载，案涉合同承保险种为保险金额500000元的意外伤害险、保险金额50000元的意外伤害医疗保险及150元/人/日的住院补贴。针对意外伤害险的保险金给付数额，原告认为，应当按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行计算，由于原告伤情构成十级伤残，伤残赔偿金应为35670元×20年×10%=71340元，故主张被告给付意外伤害保险金71340元。本案中，经河北省张家口市万全区人民法院委托鉴定，原告伤情构成十级伤残，本院予以确认。据此，以意外伤害保险金额500000元为基数，按照《人体损伤致残程度分级》十级伤残10%致残率计算，意外伤害保险金500000元×10%=50000元，应由被告太平洋人寿邢台支公司给付。原告诉求的伤残赔偿金计算方法没有法律依据，本院不予支持。针对意外伤害医疗保险的保险金给付数额，被告答辩称原告因交通事故已经通过其他第三人处获得了医疗费赔偿，故对于医疗费保险公司不能重复赔付，应予核减的意见。本院认为，案涉保险合同特别约定第2条规定，意外医疗：若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，保险人对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。本案中，根据（2019）冀0708民初238号生效判决，原告武文彪因伤支出医疗费79189.74元，二次手术费15000元，其自行承担50%的同等责任，事故相对机动车辆交强险承保公司已在医疗费用赔偿限额内支付原告武文彪10000元保险金。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》规定，交强险的医疗费用赔偿项目包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。根据《机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》规定，意外伤害住院医疗包括治疗费、检查费、手术费、药费及后续治疗费。故按比例折算后，交强险医疗费用赔款中用于医药费、诊疗费、住院费、二次手术费的费用占96.82%，即10000元×96.82%=9682元。因原告已获得第三方赔偿，根据保险合同约定应予以核减后，按0免赔100%比例赔付。故原告核减已经获得的医疗费赔款后需自行负担的医疗费用为（79189.74元+15000元－9682元）/2＝42254元，该费用未超出意外伤害医疗保险50000元的保险金额，故被告太平洋人寿邢台支公司应当给付原告武文彪意外伤害医疗保险金42254元。对于被告的答辩意见本院予以支持。对于原告超出部分的医疗费诉求，本院不予支持。针对意外伤害住院补贴金150元×13天＝1950元，本院认为，该费用系保险合同约定的补贴且未超出保险限额，被告住院13天，故被告太平洋人寿邢台支公司应予承担。关于鉴定费检查费3250元，系原告为确定伤残程度实际支出的费用，该费用是必要的、合理的费用，万全区法院已按双方50%同等责任进行分担，对于原告自行负担的3250元/2＝1625元，应由被告太平洋人寿邢台支公司承担，超出部分被告不予承担。对于原告诉求的误工费37174元，护理费9777.7元，交通费4500元，营养费9000元，被抚养人生活费4727.6元，精神损害抚慰金3000元，不属于原告武文彪所投案涉保险合同的保险责任范围，故对被告的此答辩意见予以采信，对原告的上述诉求本院不予支持。综上所述，原告武文彪请求被告太平洋人寿邢台支公司在意外伤害责任范围内支付意外伤害保险金50000元、住院医疗保险金42254元、住院补贴团体医疗保险金1950元、鉴定费1625元，合计95829元的诉讼请求，本院予以支持；超出部分的保险金给付请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下： 一、判令被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告武文彪保险金94204元，鉴定费1625元，合计95829元； 二、驳回原告武文彪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4194元，减半收取计2097元，由武文彪负担999元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担1098元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于呼和浩特铁路运输中级法院。 审判员 刘 波 二〇一九年十一月二十八日 书记员 恩格贝 本判决适用的法律条款： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。