山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁10民终1147号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司威海中心支公司，住所地山东省威海经济技术开发区青岛中路153号8层。主要负责人：丁义光，总经理。委托诉讼代理人：王小丽，女，系该公司员工。委托诉讼代理人：宋超，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：乳山市中医院，住所地山东省乳山市新华街47号。法定代表人：姜泽春，院长。委托诉讼代理人：邢京科，山东闻远律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司威海中心支公司（以下简称太平财险威海支公司）因与被上诉人乳山市中医院责任保险合同纠纷一案，不服山东省乳山市人民法院（2018）鲁1083民初5836号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平财险威海支公司上诉请求：1.撤销（2018）鲁1083民初5836号民事判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2.判令一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人未对赔偿数额的合理性进行举证，一审法院错误分配了举证责任。一审法院以上诉人未有证据证实被上诉人与患方在调解过程中存在恶意串通损害上诉人利益或故意增加赔偿数额的行为为由，认定威海市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）调解协议书确定的赔偿数额合理，将应由被上诉人承担的举证责任错误分配给上诉人承担，明显违反法律规定。二、上诉人不认可被上诉人提供的医调委威医人调字（2017）第048号调解协议书，并有权重新核定。三、威医人调字（2017）第048号调解协议书损害上诉人的合法利益。对于医疗费、住院伙食补助、陪护费、交通费、鉴定费未提供相关证据材料，无法证明其合理性。患者安运发户籍注销证明、火化证明均显示其家庭地址为乳山市乳山，病历显示其职业为农民，以上均证明安运发应为农村户籍，死亡赔偿金应按农村居民标准予以计算。被上诉人主张的精神损害抚慰金数额过高。乳山市中医院辩称，一、一审判决对举证责任分配完全符合法律规定。被上诉人与患者家属在医调委达成调解协议，并已履行完毕，且该调解是在分清双方责任的基础上所做出的的，调解所依据的赔偿数额也是按照国家统计机构所公布的数据计算，并不是凭空捏造。因此，上诉人若对赔偿数额的合理性有异议，有义务举证证明其不合理之处，而并不是一审分配举证责任的问题。二、被上诉人与患者家属在医调委达成的调解协议中的赔偿数额完全在法律规定的赔偿范围之内，上诉人对此虽有异议，但无证据证实其合法性、合理性，因此应当按照该协议履行保险赔付义务。且若被上诉人与第三人串通，则在被上诉人应承担次要责任的前提下，完全没必要选择按照较低的25%的责任比例进行赔偿。对于医疗费收据、护理人员、死亡赔偿金、鉴定费用等被上诉人在医调委也均予以了审查。乳山市中医院向一审法院起诉请求：1.太平财险威海支公司按照双方签订的医疗责任保险合同支付保险赔偿款149161.41元；2.太平财险威海支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月9日，乳山市中医院在太平财险威海支公司处为本院医务人员曹玉笈、宫晓平、刘晓红、李丁丁、张艳丽、姚静、丛羽君等398人投保了医疗责任险。在医疗责任险承保明细表中列明的主要事项：5.保险期限：由2016年12月15日至2017年12月14日（起讫两日均包括在内）。7.责任限额：累计赔偿限额为CNY3000000；每次事故赔偿限额为CNY800000；每人赔偿限额为CNY300000；法律费用每次限额为CNY20000；法律费用累计限额CNY100000，每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故。8.免赔说明：每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。10.保险费：（1）每床位保险费：CNY350；（2）医疗机构保险费：CNY147000；（3）医务人员保险费：人数为398；每人保险费为CNY321.61；保费合计CNY128000；总保险费CNY259433.96。11.付费日期：2016年12月14日，缴费金额：CNY275000。13.特别约定：1、被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率。2、医学会或经国家批准认可的司法鉴定机构进行鉴定的出具医疗事故技术鉴定书或医疗事故司法鉴定报告的保险事故，赔款以赔偿限额为限；卫生行政部门认定事故责任的保险事故，赔款以赔偿限额的70%为限。3、本保险仅限被保险医疗机构承保清单列明的医务人员在执业范围内的行为导致医疗事故或医疗纠纷进行赔偿。但对承保清单外人员、外聘外院医生就诊、医务人员未在当地卫生行政部门备案、医务人员超执业范围不负责赔偿。4、如果被保险人申报的床位数或医护人员人数与实际不符，保险人比例承担赔偿责任。5、无其他特别约定。2017年7月27日，患者安运发因脑梗在乳山市中医院处住院治疗，抢救后无效死亡。乳山市中医院处登记的患者安运发住院病历记录载明参与诊疗并抢救患者的医务人员有曹玉笈、宫晓平、刘晓红、李丁丁、张艳丽、姚静、丛羽君，该七人均属于承保清单列明的医务人员。2017年8月10日，宋秀玲（患者安运发之妻）、安岩（患者安运发之长子）、安兰（患者安运发之次子）及乳山市中医院因医疗纠纷，申请医调委调解。2017年10月27日，医调委委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，委托鉴定事项：对乳山市中医院在安运发诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定。即：医疗损害后果评定、医疗过错评定、医疗过错与损害的因果关系评定、因果关系参与度评定。2017年12月27日，北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心［2017］医鉴字第738号司法鉴定意见书，鉴定意见：乳山市中医院在被鉴定人安运发诊疗过程中存在医疗过错，医疗损害后果为被鉴定人安运发死亡，医疗过错与损害后果之间存在因果关系，因果关系参与度（责任程度）以次要责任为宜。2018年4月26日，乳山市中医院与宋秀玲、安岩、安兰（患方）经医调委主持调解，达成调解协议，乳山市中医院赔偿患方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计149161.41元，于2018年6月15日前一次性支付完毕。2018年9月12日乳山市中医院将赔偿款149161.41元全部支付给患方。一审法院认为，乳山市中医院与太平财险威海支公司签订的医疗责任保险合同，是双方当事人在自愿的基础上签订的，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，系有效合同。双方当事人均应严格按合同约定履行权利和义务。参与对患者安运发进行诊疗和抢救的医务人员曹玉笈、宫晓平、刘晓红、李丁丁、张艳丽、姚静、丛羽君均属于承保清单列明的医务人员，且具备相应的执业资质，在当地的卫生行政部门进行了备案登记，故乳山市中医院在对患者安运发的诊疗过程中没有违反医疗责任保险合同的约定。太平财险威海支公司辩称乳山市中医院未能在保险事故发生后48小时内向保险公司报案，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率，根据山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第13条第一款规定“保险事故发生后，保险人仅以投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务为由有权不承担保险责任的，人民法院不予支持。”故太平财险威海支公司该辩称意见于法无据，一审法院不予支持。太平财险威海支公司对乳山市中医院提交的北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定意见书存有异议，但未能在规定期限内提交重新鉴定申请并交纳鉴定费用，故视为太平财险威海支公司对该鉴定意见书予以认可。涉案医疗纠纷经医调委主持调解，双方达成调解协议，乳山市中医院赔偿患方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计149161.41元，太平财险威海支公司虽对医调委主持达成的调解赔偿数额有异议，但是未有证据证实乳山市中医院与患方在调解过程中存在恶意串通损害太平财险威海支公司利益或者故意增加赔偿数额的行为，且乳山市中医院已经实际履行，故该人民调解协议书确定赔偿的数额应认定为合理数额。按照双方签订的医疗责任保险承保明细表第13条第2款第一项的约定，赔款以赔偿限额为限；而医疗责任保险承保明细表第8条约定，每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。如按损失金额的5%的计算，计算的数额为149161.41元×5%=7458.07元，所以此次免赔的数额为7458.07元，故太平财险威海支公司应支付保险赔偿款的数额为149161.41元-7458.07元=141703.34元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、太平财险威海支公司于判决生效之日起十日内支付乳山市中医院医疗责任保险赔偿款141703.34元；二、驳回乳山市中医院的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1642元，由乳山市中医院负担75元，太平财险威海支公司负担1567元。本院二审期间，乳山市中医院提交如下证据：1.自医调委调取的《安运发医疗损害赔偿数额计算表》、安运发招商银行账户历史交易明细表（2017年1月1日至2018年1月17日）、乳山振华海洋食品科技有限公司（以下简称振华海洋食品）出具的证明、振华海洋食品营业执照，用以证明：（1）乳山市中医院在医调委并没有与患者方串通，而是在鉴定意见认定乳山市中医院负次要责任情况下按照总损失额的25%予以赔偿，若双方串通完全可以按照40%甚至50%的方式予以赔偿；（2）乳山市中医院完全按照患者方的损失数额并按照国家统一部门公布的相关数据计算，并未超出赔偿范围。2.安运发医疗费用清单，用以证明安运发的医疗费数额。太平财险威海支公司质证称，1.对《安运发医疗损害赔偿数额计算表》、安运发医疗费用清单的真实性无异议，但该部分证据并不能证明各分项赔偿费用的合理性。医疗费是患者安运发治疗原发疾病产生的医疗费，而非医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用，不属于太平财险威海支公司赔付范围；住院伙食补助费、陪护费、交通费、鉴定费未提供相关证据，无法证明是否发生该费用及费用的合理性；根据乳山市中医院提供的安运发户籍注销证明、火化证明均显示安运发生前户口所在地为乳山，安运发的入院记录显示安运发职业为农民，因此患者安运发应为农村户籍，死亡赔偿金应按照农村居民人均纯收入标准计算，乳山市中医院按照城镇标准计算，超出了太平财险威海支公司依法应承担的赔偿责任，损害了太平财险威海支公司的合法权益；精神损害抚慰金数额过高。2.对振华海洋食品营业执照的真实性无异议，对安运发招商银行账户历史交易明细表及振华海洋食品出具的证明真实性有异议，振华海洋食品的营业执照显示的公司成立时间为2014年9月19日，而证明中所写安运发入职时间为2011年3月16日，明显与事实不符，同时该证明系复印件且无经办人签字。招商银行账户历史交易明细表未加盖银行公章，工资流水仅有7个月，不能证明安运发工作满一年，且安运发年收入达不到城镇居民人均可支配收入数额。安运发住院病案显示安运发的工作单位及地址为乳山口镇，职业为农民，而非务工，如安运发长期务工，其工作单位应填写振华海洋食品，职业应填写为工人，因此对证明真实性不认可。即使安运发在振华海洋食品工作，根据地图查询，安运发住所地与振华海洋食品不足三公里，驾车不足五分钟，根据太平财险威海支公司的走访了解，安运发并未在振华海洋食品单位居住，安运发的经常居住生活地在农村而非城镇。生活来源方面，安运发年满65周岁，已达到了退休年龄，如安运发常年在振华海洋食品工作，其生活来源应来源于退休养老金，即使其生活主要来源于振华海洋食品，其收入也不足以支持其在城镇的生活。本院依据乳山市中医院的申请到医调委调取医疗费、交通费、鉴定费票据，医调委调解员称《安运发医疗损害赔偿数额计算表》由其制作，医疗费、鉴定费发票由医调委审核确认后归还安运发家属，未留存卷中，计算表中记载的数额与票据数额一致；交通费未提供票据，该数额系由医调委调解员根据患者就医及家属陪护情况进行综合考虑予以认定。太平财险威海支公司对上述调查所证明的内容无异议，但对安运发的死亡赔偿金按城镇居民标准计算有异议。对于振华海洋食品出具的证明，经本院联系振华海洋食品人事部门工作人员核实，涉案证明确系该公司出具，安运发原为乳山振华水产品有限公司的员工，后乳山振华水产品有限公司与乳山振华食品有限公司合并为现在的振华海洋食品，故证明中所载安运发工作时间早于营业执照所载时间。本院经审查认为，乳山市中医院提交的以及申请本院调取的证据真实合法、与本案待证事实具有关联性，本院予以采信。本院二审查明，乳山市中医院支付安运发家属赔偿款的具体内容为医疗费2009.76元、住院伙食补助费200元（100元×2）、陪护费186.36元（93.18元×2）、丧葬费31269.5元（62539元÷12×6）、死亡赔偿金510180元（34012元×15），以上费用按25%的比例支付；交通费200元、鉴定费12000元、精神损害抚慰金10000元，共计149161.41元。另查明，安运发自2011年3月16日起在乳山振华水产品有限公司工作，后该公司与乳山振华食品有限公司合并，成立振华海洋食品，公司合并后安运发在振华海洋食品工作至2017年7月27日，其2017年的月工资为1750元。本院二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，予以确认。本院认为，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十九条第二款规定,“被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持”，本案中，乳山市中医院与安运发家属在医调委达成调解协议，太平财险威海支公司对其赔偿数额不予认可，主张对赔偿数额重新核定，应予以支持。乳山市中医院支付安运发家属的赔偿款中医疗费、鉴定费均系实际支出，且有证据予以证明，本院予以确认，上诉人主张医疗费系安运发治疗原发疾病产生的医疗费，而非因保险事故进行治疗产生的费用，不属于上诉人赔付范围，但未提供证据予以证实，对该主张本院不予采纳。住院伙食补助费、护理费、丧葬费的计算标准符合法律规定，本院予以确认。安运发生前在振华海洋食品工作多年，主要收入来源于城镇务工，且其年收入高于农村居民人均年收入标准，按城镇居民人均年收入标准计算安运发死亡赔偿金并无不当。根据司法鉴定意见书，乳山市中医院的医疗过错对安运发死亡的参与度为次要责任，乳山市中医院按25%的比例计算赔偿金并无不当。乳山市中医院对安运发的死亡负次要责任，对其家属的精神造成严重损害,医调委根据实际情况酌定精神抚慰金为10000元并无不当。交通费系实际发生的费用，虽然未提供票据,但医调委根据安运发住院情况酌定为200元,符合本案实际,本院予以确认。综上，经重新核定，乳山市中医院与安运发家属在医调委达成调解的赔偿范围属于太平财险威海支公司的保险责任范围，赔偿数额有事实依据，应予支持。一审法院未核定保险责任范围和赔偿数额虽有不当，但裁判结果正确。本院依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十九条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3134元，由太平财产保险有限公司威海中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  王玲丽审判员  刘志敏二〇一九年十一月十九日书记员  姜 楠