河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初5507号原告：何同意，男，汉族，1981年12月15日出生，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：韩光伟，河南孔祖律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市民主路329号。统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人：叶福军，系该公司经理。委托诉讼代理人：郁龙、李晓鹏，该公司员工，代理权限：特别授权。原告何同意与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月25日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年10月23日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求为：要求被告保险公司赔偿原告何同意保险金、鉴定费共计60700元。事实与理由：2018年3月20日原告何同意不慎摔伤右脚跟造成脚跟骨折。原告受伤后，在夏邑县人民医院住院治疗11天。2016年3月20日原告在被告处投保了祥宁幸福意外伤害保险及附加险，保险限额为62000元，保险期间为1年。事故发生在保险期限内。被告辩称，双方签订的是祥宁幸福保意外伤害保障计划，其保障范围为意外保险事故，理赔条件是根据其伤残的等级进行理赔，被保险人因摔伤导致骨折，我公司并未见到相关的病历，无法判断伤残的等级，根据保险法相关规定，我公司不承担保险责任。该份保险金额若达到全残赔付标准为6万元，原告诉讼请求已超过保险责任限额，不属于保险责任范围。原告为支持其主张向本院提交的证据有：1、夏邑县人民医院住院费用汇总清单、出院证、诊断证明、住院病历一份，夏邑第三人民医院费用汇总清单、住院病历一份，证明原告意外摔伤，住院17天，共计花费医疗费13819元。2、夏邑供电公司出具的证明及每月电费明细各一份，夏邑曹集乡文化居民委员会出具的证明一份，证明原告长年在城镇居住。3、伤残鉴定意见书一份、收款收据一份，证明原告构成十级伤残，花费鉴定费700元。4、个人人身保险保险单复印件一份，证明原告在被告处投保有意外伤害保险，保险金额为医疗费2000元，残疾、身故保险金60000元，事故发生在保险期间内。被告质证对证据1无异议。证据2真实性无异议，但双方之间是保险合同关系，不是侵权责任关系，在理赔标准上不使用农村或城镇理赔标准，该保险是限额赔偿。证据3系单方鉴定，我公司对鉴定结论不认可。鉴定费用不在保险合同约定的赔偿范围之内。证据4真实性无异议，但原告断章取义，该保险保单上明确显示为意外身故、残疾适用个人人身意外伤害保险99条款，该条款约定因意外伤害导致伤残且属于人身保险伤残评定行业标准中所列的伤残条目进行鉴定，并根据鉴定结果所对应的标准比例×保险金额给付伤残保险金，即若伤残为十级，理赔标准为10%×60000元。原告发生保险事故后，我公司已支付医疗保险金2000元，应予扣除。被告为支持其辩解向本院提交的证据有：1、投保单、投保提示书、保险合同回执各一份，证明被保险人对保险条款熟知了解，双方应严格按照保险合同约定履行保险责任。2、保险条款一份，证明条款中对残疾保险金的理赔标准进行明确约定并进行加黑加粗的醒目提示，且在本合同附则和释义中对伤残进行了说明，保险人已尽到提示说明义务。该条款虽为格式条款，但不是限制和免责条款，其为保险条款的不可或缺的部分。3、（2018）豫民再1290号民事判决书一份，证明投保人在投保单、投保提示书上进行签字，同时保险人在投保单、保险单上进行引起投保人注意的标识、提示，即保险合同释义和附则进行的进一步解释，均能认定为保险人已对条款进行提示和说明义务。原告质证对证据1、2系格式条款，原告不理解其中内容和含义，被告所说的加粗加黑提示标志，排除了被告的主要义务，限制了原告的权利。该条款在签订合同时也未与原告充分的协商及说明，对原告不产生约束力。证据3不属于证据，与本案无关联。经本院审查确认，原告的证据1、2、4被告对其真实性均无异议，应予确认。原告的证据3鉴定系法院委托鉴定，鉴定程序合法，鉴定客观真实，应予确认。被告的证据原告对其真实性无异议，应予认定。本院依据当事人陈述及有效证据确认以下案件事实：2016年3月20日原告何同意在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司投保了祥宁幸福保意外伤害保障计划保险，保险单号210491609754551，其中意外伤害医疗限额为2000元，意外伤害身故、残疾限额60000元，保险期间为1年。2018年3月20日原告何同意摔伤右脚跟造成脚跟骨折。原告受伤后，在夏邑县人民医院住院、夏邑第三人民医院治疗，花费13819元。经鉴定原告何同意的伤情构成十级伤残，事故发生在保险期限内。本院认为，原告何同意与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司投保了祥宁幸福保意外伤害保障计划保险，双方签订了保险合同，双方人身保险合同法律关系明确。原告缴纳了保费，被告应按照合同约定承保。原告何同意摔伤右脚跟造成脚跟骨折，经鉴定构成十级伤残，事实清楚，依据保险单约定，原告已经构成了伤残，被告应予赔付。被告辩称，应按照原告的伤残等级按照比例赔付残疾限额的保险金。从被告对应的保险条款第2.4项约定：残疾保险金是指若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内以该次意外伤害为直接原因导致残疾，且属于《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残条目，依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应的标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。但此处并未显示对应的标准给付比例。在保险条款的附录：人身保险伤残评定标准中3条显示与人身保险伤残等级相对应的保险给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每一级相差10%。但该显示的内容并未用加黑加粗的字体，且该人身保险伤残评定标准并没有原告的签字。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。依据以上规定，被告对此约定并未履行提示说明义务，对原告不发生法律效力。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的解释。依据以上法律规定，应当作出有利原告的解释进行认定赔偿。原告构成伤残，被告应按照对应的伤残保险限额60000元予以赔付。原告的主张被告赔付60000元保险金的请求应予支持。鉴定费系程序性费用，应由原告自行负担。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条、第《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿原告何同意保险金60000元于判决生效之后七日内付清（该款在判决生效后保险公司在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15）；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元（已减半收取）由原告何同意负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  张艳二〇一九年十一月十四日书记员  邵雷