河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2019）冀02民终8264号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路北区友谊路以西、翔云道以北新天地金融街汇金中心A座（1楼）15层整层及1404、1405、1406。代表人：宋秀娟，该公司经理。委托诉讼代理人：苏红光，该公司合规管理部负责人。委托诉讼代理人：赵红亮，该公司职工。被上诉人（原审原告）：寇友本，男，1975年3月22日出生，汉族，农民，住唐山市玉田县。被上诉人（原审原告）：李凤娟，女，1973年10月14日出生，汉族，农民，住唐山市玉田县。委托诉讼代理人：许志远，男，1961年5月6日出生，汉族，农民，住唐山市玉田县，系村委会推荐的代理人。上诉人华夏人寿保险股份有限公司唐山中心支公司因与被上诉人寇友本、李凤娟人身保险合同纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2019）冀0229民初3177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人华夏人寿保险股份有限公司唐山中心支公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人李凤娟作为投保人为被上诉人寇友本投保时，未将寇友本3次住院治疗情况如实告知上诉人，只是谎称腿部有疾病，被上诉人未履行如实告知义务，虚假陈述足以影响上诉人是否同意承保，上诉人在知晓被上诉人未履行如实告知义务后，依据《保险法》第十六条规定行使解除权。二、一审法院认定被上诉人投保前曾三次住院治疗并非是急性心肌梗死，且高血压，冠心病并不必然导致急性心肌梗死。如实告知是投保人、被保险人在投保时应如实履行的法定义务，投保人应当根据保险人询问事项如实告知投、被保险人有关个人情况。投保单个人情况告知书第八项明确提及“是否患有高血压、心脏病（包括冠心病）、糖尿病等”。被上诉人理应将投保前三次住院治疗情况如实告知，在法律中没有“过往疾病与理赔疾病没有因果关系的，可以免除投保人等履行如实告知的义务”规定，且以保险合同成立后发生的保险事故（被保险人所患疾病）来判断投保人投保时是否履行如实告知义务，明显是缩小了投保人如实告知义务，无限扩大保险人的责任。三、一审法院认为双方对询问范围及内容有争议，如对如实告知理由产生分歧的，应作出有利于原告的解释。上诉人认为投保书的个人情况告知书内容表述详细、明确，多次涉及投保前所患疾病内容，且有被保险人本人签字确认，人身保险投保提示书再次对重要事项内容进行提示，足以认定投保过程意思表示真实，不存在争议分歧，不存在理解分歧。一审法院认定事实未对此加以区分，明显错误。被上诉人李凤娟、寇友本答辩称：1.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，分配过错比例公平合理。2.被上诉人是订立保险合同的重要一方，被上诉人病例及住院情况上诉人应该在被上诉人投保前和投保过程中进行调讯审核，而不应该在保险合同生效后再进行调讯及核实。3.被上诉人所患疾病是上诉人保险项下所包括的范畴，也没有对被上诉人所患有的疾病与冠心病和糖尿病进行司法鉴定确定是否与急性下壁心肌梗死存在因果关系。被上诉人通过保险代理人李凤娟以手机的形式进行投保的，是在投保后十日左右接到合同范本，故此上诉人对合同的免除责任及其他条款没有对被上诉人进行解释和告知，应该负全部责任和主要责任。寇友本、李凤娟向一审法院起诉请求：1.判令被告继续履行合同，一次性给付原告重大疾病保险金100000元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院经审理查明：原告寇友本与原告李凤娟为夫妻关系。2017年5月31日原告李凤娟作为投保人以原告寇友本为被保险人交纳保费4122元，在被告处投保了华夏华夏福两全保险、华夏附加华夏福重大疾病保险，华夏附加华夏福重大疾病保险保险金额为100000元。合同约定，若被保险人于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本附加合同及其主合同终止。2018年3月29日原告寇友本在玉田县医院住院治疗，主要诊断为急性下壁心肌梗死、冠心病、III度房室传导阻滞房性期外收缩（房性早搏）、房性心动过速、心功能I级、高血压病3级极高危、2型糖尿病。原告向被告申请理赔，被告于2018年6月15日作出理赔决定通知书，载明“…您本次提出的理赔申请（理赔编号：2018052000044），根据相关保险条款约定，理赔结论核定如下：1.8808110950090488号保单（投保人：李凤娟，被保险人：寇友本）：1）按《华夏华夏福两全保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。…2）按《华夏附加华夏福重大疾病保险》条款约定：本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：违反告知。解除合同，不给付保险金。…”。对有争议的证据和事实，本院认定如下：投保时原告是否履行如实告知义务，被告是否应给付保险金。被告主张原告在与被告订立保险合同前多次因病住院治疗，双方订立保险合同时被告对被保险人身体情况进行询问，被保险人未如实告知被保险人的住院情况，其没有如实告知的行为，影响到被告是否承保，因此被告解除保险合同，不给付保险金。就其主张向本院提供了保险合同、保险投保单、个人情况告知书、寇友本住院病历三份，用于证明投保时原告在告知书勾选内容全是否，告知书由投保人和保险人签字确认，亦证明寇友本在投保前就患病住院治疗。被告提供的三份病历记载，2008年9月20日原告寇友本因右臀部肿物入玉田县第二医院诊断治疗，其它诊断显示原告患有高血压病、冠心病；2017年5月5日原告寇友本因患肺炎在玉田县医院住院治疗12天，其他诊断右肺多发结节、高血压病3级极高危、2型糖尿病；2017年5月20日原告寇友本因患肺炎在玉田县医院住院治疗10天，其他诊断右肺多发结节、高血压病3级极高危、2型糖尿病。寇友本在投保前曾三次住院治疗，但均不是治疗急性下壁心肌梗死，原告投保前患有高血压、冠心病是否必然导致急性心肌梗死，被告未举证证明。原告主张尽到了如实告知义务，申请证人田会菊（被告公司业务员）出庭作证，证人证实投保时问原告寇友本有没有住过院，当时寇友本只说腿疾病住过院没有说有病史，当时也并未就保险合同进行逐条解释，后就把合同签订了，当时使用寇友本的手机填的保险单，是由我操作的，由寇友本本人进行签字，没有逐条对合同条款进行解释，在填单时合同并没有在我手中，所以不能进行逐条解释，没有电话回访，因寇友本刚40多岁，年龄不大，没有要求体检。保险法规定投保人、被保险人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。本案被告保险公司业务员田会菊在保险合同订立时对被保险人进行询问内容比较概括，也没有向投保人出示保险条款，当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任。如实告知的理解产生分歧，应作出利于被保险人和受益人的解释。被告的保险代理人田会菊在原告回答曾住过院时，没有询问原告因何原因住院，被告保险公司没有向相关医院核实有关情况，原告要求被告理赔时，被告出具了原告曾三次住院的病历，进而证明被告在与原告订立合同时，已经知道投保人有未如实告知的情况，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，不能以投保人未如实告知为由主张解除合同。现原告出现保险合同约定的保险事故，保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任。被告保险公司的业务员田会菊证实签订合同时未提供保险条款，没有以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，可以认定被告保险公司并未履行提示义务，保险合同中的免除保险人责任的条款不产生法律效力。综上，根据本案的实际情况，原告有未如实具体陈述因何原因住院的情形，酌定减轻被告的赔偿责任，以被告赔偿原告80000元保险金为宜。一审法院认为，原告寇友本投保前曾三次住院治疗，但均不是治疗急性下壁心肌梗死，原告投保前患有高血压、冠心病是否必然导致急性心肌梗死，被告应承担举证责任。被告的保险代理人在原告投保时虽进行了询问，对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任，如实告知的理解产生分歧，应作出利于原告的解释。被告在原告投保时未出具保险条款，亦未对保险免责条款进行明确说明，保险条款中的免责事由不发生法律效力。原告投保时陈述住过院，被告未予核实，原告要求被告理赔时，被告出具原告曾三次住院的病历，进而证明被告在与原告订立合同时，知道或应当知道投保人有未如实告知的情况，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，不能以投保人未如实告知为由主张解除合同。原告因患有急性心肌梗死住院，属于保险合同约定的保险事故，保险人应给付保险金，被告给付保险金后按合同约定双方合同解除。遂判决：一、解除原告寇友本与被告华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司间的保险合同；二、被告华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司给付原告寇友本保险金80000元，于判决生效之日起三日内付清；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，原告寇友本负担460元，被告华夏人寿保险股份与有限公司唐山中心支公司负担1840元，被告于判决生效之日起三日内向本院交纳。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，被上诉人李凤娟通过上诉人的保险代理人员为被保险人寇友本投保主险“华夏华夏福两全保险”，附加险“华夏附加华夏福重大疾病保险”，附加险保险金额为100000元。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知……”，一审庭审时，保险代理人员在到庭陈述，其并未就投保单中的个人情况告知书的告知事项逐条询问寇友本，上诉人华夏人寿保险股份有限公司唐山中心支公司并没有对寇友本进行体检，现上诉人华夏人寿保险股份有限公司唐山中心支公司主张被上诉人李凤娟、寇友本未履行如实告知义务为由，拒绝给付保险金,理据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人华夏人寿保险股份有限公司唐山中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨晓娣审判员 韩美荣审判员 邹辉平 二〇一九年十一月二十八日书记员 葛 辰