湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘02民再36号上诉人（原审原告）：龚雄伟，男，1970年3月3日出生，汉族，住湖南省株洲市荷塘区大坪路19号11栋104号。上诉人（原审原告）：吴月华，女，1947年5月4日出生，汉族，住湖南省株洲市荷塘区大坪路19号11栋104号。上诉人（原审原告）：龚玲，女，1972年8月15日出生，汉族，住湖南省株洲市荷塘区余家冲8栋102号。上诉人吴月华、龚玲共同委托代理人：龚雄伟，男，1970年3月3日出生（系吴月华之子、龚玲之兄）。上诉人（原审被告）：株洲市人民医院，住所地株洲市荷塘区新华西路新屋街300号。法定代表人：李康华，院长。委托诉讼代理人：徐奔，湖南鉴庭律师事务所律师。委托诉讼代理人：冷必元，湖南鉴庭律师事务所律师。上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲与上诉人株洲市人民医院医疗损害责任纠纷一案，株洲市荷塘区人民法院于2014年6月23日作出（2012）株荷法民一初字第747号民事判决，吴月华、龚雄伟、龚玲不服，向本院提起上诉。本院于2016年12月30日作出（2014）株中法民一终字第340号民事判决，吴月华、龚雄伟、龚玲仍不服，向湖南省高级人民法院申请再审。湖南省高级人民法院作出(2017)湘民申1914号民事裁定，指令本院再审本案。本院再审后，于2018年5月17日作出（2018）湘02民再2号民事裁定:一、撤销本院（2014）株中法民一终字第340号民事判决和株洲市荷塘区人民法院（2012）株荷法民一初字第747号民事判决；二、本案发回株洲市荷塘区人民法院重审。株洲市荷塘区人民法院重审后，于2019年4月30日作出（2018）湘0202民再5号民事判决，双方均不服，向本院提起上诉。本院于2019年7月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲上诉请求：撤销原判，改判支持其全部诉讼请求，并由株洲市人民医院承担诉讼费用。事实和理由：原审认定事实错误。1、负责患者龚碧文的经治医师伍燕注册的《医师执业证书》是儿科专业，根据卫生部《关于实施临床住院医师规范化培训实施办法》（卫教发【1993】）1号通知及《湖南省临床住院医师规范化培训试行办法》的规定，株洲市人民医院没有提供伍燕进入内科执业具有轮科培训资格的证据，系医疗机构不得使用的“非卫生技术人员”，原审认定“儿科医生伍燕取得医师资格并持有《医师职业资格证书》按常规轮转至内科担任龚碧文的经治医师并无不当，株洲市人民医院对龚碧文没有任用非卫生技术人员“的事实认定错误。2、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）项之规定，医疗损害责任纠纷实行举证责任倒置，上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲没有举证证明株洲市人民医院具有过错的义务。一审判决认定“上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲没有证据证明株洲市人民医院对患者龚碧文的诊疗行为中有过错”，系认定事实错误。3、株洲市人民医院自始至终没有申请过医疗过错鉴定、没有提交必要的鉴定素材。一审判决认为“关于患者龚碧文的死亡是否系株洲市人民医院医务人员诊疗过错及责任大小，本应由医学鉴定予以认定。株洲市人民医院提供了医患双方现场封存的病历，承担了其应承担的举证责任”错误；4、上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲提交了《伪造、篡改、隐匿病历资料证据目录》，指出病历虚假不是过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十五、六十六条之规定，审判员有对证据进行全面审查的义务，而一审判决对病历伪造问题避重就轻，错误认定“系吴月华、龚雄伟、龚玲认为病历虚假导致无法鉴定”。5、一审判决认定“（龚碧文）其自身体质与病情发展过快是导致死亡的重要原因”的事实错误，导致对责任的划分出现严重的偏差；6、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲主张的奔丧费、营养费、打字复印费包括在法律规定的赔偿范围内，一审判决认为上诉人主张的奔丧费、营养费、打字复印费没有法律依据错误。株洲市人民医院辩称：1、答辩人不存在使用非卫生技术人员为患者诊治的情形。伍燕医生在担任患者经治医生时已取得《医师执业资格证书》，虽然执业类别是儿科，但根据卫生部住院医生轮岗培训的要求和规定，轮转到内科担任患者经治医生，符合相关法律政策要求。2、答辩人在一审中就本案相关专业问题申请了司法鉴定，但因为被答辩人对作为鉴定依据的病历的真实性提出质疑，对其质疑却又不能提交相应的证据予以证明，从而导致鉴定无法进行，应当承担举证不能的后果。3、答辩人提供的病历系双方共同封存的病历，已尽到法定的举证义务，只是部分病历存在形式瑕疵，但不代表存在篡改、伪造病历的情形，不影响其真实性的认定，更不等同于答辩人的诊疗行为存在过错。此外，主观病历不属于患者可以复印的病历范围，答辩人依法有权不提供主观病历。被答辩人的诉求无事实和法律依据，请求依法驳回其诉讼请求。上诉人株洲市人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判株洲市人民法院不承担赔偿责任，本案的诉讼费用由被上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲承担。事实与理由：1、依照《病历书写基本规范》第七条的规定，病历并非不能修改，一审判决因为上诉人制作的病历存在修改就认定上诉人在医疗过程中存在不足，系适用法律错误。2、司法鉴定机构的回复已明确因为患者家属对病历的真实性提出质疑，从而导致鉴定无法进行，一审判决认定上诉人书写病历不规范，应对无法鉴定承担一定的责任，系认定事实与适用法律错误。3、上诉人合法的诊疗行为与患者死亡之间没有因果关系，故不能适用公平原则。一审判决根据公平及诚实信用原则判决上诉人承担20%的损失，系适用法律错误。4、一审判决赔偿标准过高，不应当认定5万元精神损失费。吴月华、龚雄伟、龚玲辩称：1、负责患者龚碧文的经治医师伍燕是儿科医生，株洲市人民医院没有提供伍燕能够进入内科执业的合法证据，使用“非卫生技术人员”执业，且违反卫生部多项诊疗护理规范，株洲市人民法院主张其诊疗行为合法合规，荒唐可笑；2、株洲市人民医院提供的部分病历不具备真实性和完整性，又未申请医疗过错司法鉴定，应当承担举证不能的责任；3、原审认定株洲市人民医院提交的病历不真实而导致鉴定不能，从而判决株洲市人民医院承担20%的责任；4、精神损失费符合法律规定。吴月华、龚雄伟、龚玲向一审法院起诉请求：一、判令被告株洲市人民医院赔偿原告各项经济损失共计361836.7元；二、由被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：吴月华系亡者龚碧文的妻子、龚雄伟、龚玲系亡者龚碧文的儿女。龚碧文曾于1998年6月4日突发脑出血在株洲凯德微创医院住院，之后，龚碧文长期卧床、神智不清、喂饭能吃、自主呼吸，但因长期卧床，11年来每年都会因尿潴留、尿道感染、肺部感染入住株洲凯德医院。2009年10月3日14时，龚碧文在株洲市人民医院门诊初步诊断为尿潴留而住院接受治疗。入院诊断为:1、前列腺增生症;2、急性尿潴留;3、脑溢血后遗症;4、高血压病。株洲市人民医院安排龚碧文在外3科的5床接受住院治疗，经治医师丁武。10月22日,龚碧文出现咳嗽、咳痰、发热症状,经呼吸内科医师会诊,诊断为肺部感染,遂转内3科34床对其予以抗感染、解痉平喘、给氧吸痰、营养支持等治疗措施，经治医师伍燕。2009年11月20日6时50分,龚碧文因病情逐渐加重出现衰竭经抢救无效死亡。诊断结论为：主要诊断为呼吸衰竭死亡。其他诊断为：1、坠积性肺炎死亡；2、脑溢血后遗症未愈；3、高血压3级、极高危组好转；4、前列腺增生症好转；5急性尿潴留治愈。龚碧文一共发生医疗费用31592.3，预交3000元，医保支付26417.83元，未付医疗费1366.77元。龚雄伟于2010年6月23日复印龚碧文住院病案的全部客观病历，同年6月25日医患双方现场签章封存病历。吴月华、龚雄伟、龚玲认为龚碧文的死亡系医疗事故，在向株洲市人民医院索赔无果的情形下，于2012年7月23日向该院提起诉讼。2012年10月18日，经株洲市人民医院申请，该院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对医方的医疗行为是否存在过错及责任大小进行司法医学鉴定，2013年4月18日，湖南省芙蓉司法鉴定中心认为“患方对医方的病历资料真实性提出诸多质疑，本鉴定中心无法对病历的真实性作出认定”，并以此为由决定对该鉴定暂不受理。2014年4月，该院再次委托湖南省湘雅司法鉴定中心对医方的医疗行为是否存在过错及责任大小进行司法医学鉴定，并出具对封存的住院病案资料的情况说明。2014年6月5日，湖南省湘雅司法鉴定中心认为“了解到患方对贵院移送的龚碧文在医院诊治的病历真实性存在异议，贵院来函也证实此点，因患者龚碧文死亡之后未做法医尸体解剖，且患方对龚碧文的临床死亡原因为有条件认可，我中心无法做到科学、客观的鉴定结论，故此案鉴定不予受理”。龚碧文出身于1942年11月16日，系株洲市职业技术学院退休教师，2009年死亡时66岁。龚碧文妻子吴月华系株洲市电冰箱厂退休职工。本案一审法庭辩论日为2013年5月4日。一审法院认为，1、龚碧文的死亡,主要系患者本身长期所患疾病造成的，医院在治疗过程中亦存在不足。参照国家卫生部《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”及第七条“病历书写过程中出观错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”之规定,株洲市人民医院在患者龚碧文的病历中存在数处修改痕迹及相互冲突的记录,其违反了《病历书写基本规范》相关规定,存在病历书写上的过错。但是不能将病历资料上的文字纰漏与医疗过错等同。病程记录是医生对患者病情和诊疗过程进行的主观性记录,不属于《医疗事故处理条例》规定的患者有权复制的病历资料,株洲市人民医院不提供病程记录,不属于隐匿或拒绝提供病历资料的情形。2、株洲市人民医院应当如何承担赔偿责任的问题。在医疗损害责任纠纷中患者家属应对医院有无过错及因果关系负有举证责任。株洲市人民医院在本案中虽存在上述过错,但该过错是否直接导致了本案中患者龚碧文死亡后果的发生,两者之间是否存在直接因果关系及因果关系参与度大小,需要通过相关专业部门的鉴定才能予以确定。因株洲市人民医院在书写病历时不规范，故双方应当对导致本案无法鉴定承担相应责任。同时患者龚碧文已年满66周岁,在入院前一直身体不好,其自身体质和病情发展过快亦是导致其死亡的重要因素。在医疗过错、因果关系无法通过专业的医疗鉴定作出结论的情况下,根据公平原则和诚实信用原则，该院确定由株洲市人民医院承担20%损失,患者家属自负80%。3、在本案医疗损害赔偿纠纷中,因龚碧文死亡造成的经济损失为:（1）预交的医疗费3000元；（2）住院伙食补助费960元；（3）护理费4800元，48天×100元=4800元；（4）死亡赔偿金231919.8元。龚碧文死亡赔偿金应按一审法庭辩论年2013年的上一年度2012年湖南省城镇居民标准计算,因龚碧文死亡时已年满66周岁,按16565.7元/年×14年=231919.8元;（5）丧葬费14637.6元。丧葬费应按受诉地法院所在地上年度职工月平均工资标准的6个月总额计算，2012年湖南省职工月平均工资为2439.6元，故丧葬费应计算为2439.6元/月×6个月=14637.6元;（6）精神损害抚慰金50000元；（7）交通费200元;以上合计人民币305517.4元。由株洲市人民医院承担损失20%，即61103.48元。吴月华、龚雄伟、龚玲另主张的奔丧费、营养费、打字复印费没有法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第第四条、第九十八条、第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第九条、第五十条第一项,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条之规定，判决如下：一、株洲市人民医院在本判决生效后十日内向吴月华、龚雄伟、龚玲赔偿因患者龚碧文死亡所产生的损失共计人民币61103.48元;二、驳回吴月华、龚雄伟、龚玲的其他诉讼请求。一审案件受理费3195元,由株洲市人民医院负担2495元，由吴月华、龚雄伟、龚玲负担700元。本院二审中，上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲未提交新的证据。上诉人株洲市人民医院提交了一份新证据：株洲市卫生健康委员会法律监督与行政审批科于2012年7月23日出具的回复。上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲认为该回复形成时间为2012年，以前诉讼中没有提供，不予质证。本院认为，该证据系卫生行政部门对上诉人龚雄伟举报株洲市人民医院非法行医的回复，与本案待证事实无关联性，不予认定。一审判决对证据和事实的分析认定，本院二审予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。针对二上诉人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：一、上诉人株洲市人民医院在对患者龚碧文诊疗过程中是否有过错？二、一审对龚碧文家属经济损失的认定是否适当？三、上诉人株洲市人民医院对龚碧文家属的经济损失是否应承担相应赔偿责任?现分析如下:一、上诉人株洲市人民医院在对患者龚碧文诊疗过程中是否有过错？1、上诉人株洲市人民医院对患者龚碧文的诊疗中是否任用了非卫生技术人员?是否存在过错？为了加快培养合格临床医师,实施住院医师培训规范化，国家卫生部于1993年2月17日颁布了关于实施《临床住院医师规范化培训实施办法》的通知，该通知要求对住院医师实施轮转培训。本案中，伍燕已取得《医师执业证书》（执业范围：儿科专业），株洲市人民医院安排儿科医师伍燕到内三科进行轮转培训，担任患者龚碧文经治医生，符合国家加快培养合格临床医师政策的规定，不属于任用非卫生技术人员对患者龚碧文进行诊疗的行为，没有过错。2、上诉人株洲市人民医院是否存在伪造、篡改、隐匿病历资料的行为？株洲市人民医院的诊疗行为与患者龚碧文的死亡结果之间是否存在因果关系及是否存在过错?本案中，患者龚碧文死亡后，患者家属复印并会同医方、株洲市卫生局封存了病历，现株洲市人民医院提供用于鉴定的病历资料与患者家属复印、医患双方共同封存的病历资料一致。上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲对株洲市人民医院提供的患者龚碧文的诊疗病历资料提出诸多疑异，主要包括:早、晚班应当只有一个护士值班，护理记录、长期医嘱执行单上却有二个不同护士签名；病历资料记载的护士值班时间过长；部分诊疗行为没有医嘱，只有临时医嘱；有的检查项目没有化验医嘱。经审查，患者龚碧文的病历存在数处修改痕迹及相互冲突的护理记录,株洲市人民医院违反了《病历书写基本规范》相关规定,病历资料存在瑕疵，但不能将该病历资料的瑕疵与伪造、篡改病历资料等同，不影响对病历真实性的认定。上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲主张株洲市人民医院伪造、篡改、隐匿病历资料，没有充分证据证明，依法不予采纳。株洲市荷塘区人民法院在原一审程序中[（2012）株荷法民一初字第747号案件],根据上诉人株洲市人民医院的申请曾委托湖南省芙蓉司法鉴定中心和湖南省湘雅司法鉴定中心进行司法鉴定，但因上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲对诊疗病历的真实性提出异议，司法鉴定中心对委托鉴定事项不予受理。株洲市荷塘区人民法院本次再审程序中，上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲仍坚持对诊疗病历的真实性提出异议，导致对“株洲市人民医院的诊疗行为与患者龚碧文的死亡结果之间是否存在因果关系及是否存在过错”这一专门性问题无法借助鉴定意见进行判断，应当由提出不正当理由阻止鉴定程序进行的上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲承担不利后果，即没有证据支持株洲市人民医院的诊疗行为与患者龚碧文的死亡结果之间存在因果关系及存在过错。二、一审对患者龚碧文家属经济损失的认定是否适当？一审判决对患者龚碧文家属经济损失的认定适当，理由如下：上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲均在株洲市居住生活，患者龚碧文在株洲市人民医院诊疗时死亡，不应发生奔丧费。患者龚碧文因长期患病，一审未支持营养费并无不当。患者龚碧文在株洲市人民医院诊疗时死亡，给患者家属造成了精神损害，一审认定五万元精神损失费符合法律规定。三、上诉人株洲市人民医院对龚碧文家属的经济损失是否应承担相应赔偿责任?本案中，虽然没有证据证实株洲市人民医院的诊疗行为与患者龚碧文的死亡结果之间存在因果关系及存在过错，但鉴于上诉人株洲市人民医院违反了《病历书写基本规范》相关规定,病历资料书写不规范、存在瑕疵，对纠纷的发生存在过错。为了平息医患双方矛盾，本院认为一审依照公平原则判令由上诉人株洲市人民医院对患者龚碧文家属的经济损失承担20%赔偿责任并无不当，依法予以维持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二上诉人的上诉请求均不能成立成立，依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4523元，由上诉人吴月华、龚雄伟、龚玲承担3195元，上诉人株洲市人民医院承担1328元。本判决为终审判决。审 判 长 周小军审 判 员 陈 红审 判 员 刘卫国二〇一九年十一月一十九日法官助理 邹梅元书 记 员 贺双平