河北雄安新区中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀96民终138号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵庆霖，河北平川律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：乔根波，男，1971年8月5日出生，汉族，住河北省雄县。委托诉讼代理人：何秋龙，河北助友律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司因与被上诉人乔根波人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2019）冀0638民初544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司上诉请求：1、请求二审法院判令撤销河北省雄县人民法院作出的（2019）冀0638民初544号民事判决，依法发回重审或查明事实后改判；2、请求判令一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人订立保险合同时故意隐瞒被保险人曾患有急性冠状综合征、不稳定性心绞痛等足以影响保险合同订立的病情，故意未履行如实告知义务，依据《保险法》第十六条的规定，我公司不承担保险责任。二、上诉人在投保人郭兰英投保时对保险合同内容条款进行了解释说明，投保人在投保单声明处亲笔签字确认，足以认定上诉人履行了明确说明义务，投保人郭兰英对保险合同的约定内容明知且认可。一审法院认定上诉人没有履行明确说明义务应属认定事实不清。三、保险责任的认定应当依据合同中相应约定，被上诉人所患疾病未满足涉案保险合同第五条约定的重大疾病范围和重大疾病状态，上诉人不应承担保险责任。一审法院在双方自愿签订的保险合同对保险责任进行明确约定情况下，采用其他标准认定上诉人应承担保险责任显属不公。乔根波答辩称，1、被上诉人没有隐瞒病情，不属于故意未履行如实告知义务，即使是故意隐瞒，在2年之内上诉人未行使合同解除权，也应该承担给付保险金的责任。2、被上诉人所患疾病属于合同约定的重大疾病，上诉人应承担保险责任。乔根波向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿保险股份有限公司河北省分公司给付乔根波保险金200000元；2.判令中国人寿保险股份有限公司河北省分公司给付乔根波住院费用补偿医疗保险金10000元；3.诉讼费用由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担。一审法院认定事实：2015年12月11日，乔根波的妻子郭兰英为乔根波在中国人寿保险股份有限公司河北省分公司处投保国寿康宁终身重大疾病保险，合同号码为2015-130600-478-01598898-9，保险金额为200000元，保险期限终身。其中个人保险基本条款第四条约定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保费费率的，本公司有权解除合同。”、“投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不返还保费。投保人因重大过失未覆行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保费。”国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条约定重大疾病的名称及定义为：1.恶性肿瘤，2.急性心肌梗塞，3.脑中风后遗症，4.重大器官移植术或造血干细胞移植术，5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），7.多个肢体缺失，8.××，9.良性脑肿瘤，10.慢性肝功能衰竭失代偿期，11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，12.深度昏迷，13.特定年龄双耳失聪，14.特定年龄双目失明，15.瘫痪，16.心脏瓣膜手术，17.严重阿尔兹海默症，18.严重脑损伤，19.××，20.严重Ⅲ度烧伤，21.严重原发性肺动脉高压，22.严重运动神经元病，23.语言能力丧失，24.重型再生障碍性贫血，25.主动脉手术，26.严重心肌病，27.严重重症肌无力，28.严重多发性硬化症，29.严重××，30.严重类风湿性关节炎，31.严重系统性红斑狼疮性肾病，32.终末期肺病，33.严重克隆病，34.严重溃疡性结肠炎，35.持续植物人状态，36.严重胰岛素依赖型糖尿病，37.严重冠心病，38.急性坏死性胰腺炎开腹手术，39.经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染，40.非阿尔兹海默病所致严重痴呆。2016年1月7日郭兰英在中国人寿保险股份有限公司河北省分公司处投保了国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额为10000元，保险期间一年，合同号码为2016-130600-682-01508832-6。该保险利益条款第四条保险责任中约定“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”以上两份保险的被保险人均为乔根波，且每年均依约交纳保费。2017年7月9日，乔根波因阵发性胸痛20天，加重5小时，去新疆医科大学第二附属医院住院治疗4天，诊断为急性冠脉综合征、下壁急性心肌梗死ST段抬高型、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、kiliipl级、原发性高血压2级，住院期间进行冠状动脉支架植入术，花费医疗费39099.26元，后经医保报销20090元，实际本人支付19009.26元。一审法院认为，郭兰英与中国人寿保险股份有限公司河北省分公司签订的国寿康宁终身重大疾病保险保险合同、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同合法有效，一审法院予以确认，投保人郭兰英依约交纳保费后，被保险人乔根波在保险期间内发生保险事故，被保险人乔根波有权依照保险合同要求中国人寿保险股份有限公司河北省分公司按约定理赔。乔根波提交的新疆医科大学第二附属医院诊断证明虽为复印件，但其与新疆医科大学第二附属医院住院病历相互印证，且中国人寿保险股份有限公司河北省分公司对该病例真实性认可，故一审法院对此证据予以认定。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司以新疆维吾尔自治区中医医院病例复印件主张投保人未如实履行告知义务不予赔付，因该复印件乔根波不认可且中国人寿保险股份有限公司河北省分公司无其他证据佐证，一审法院不予采信。且个人保险基本条款第四条责任免除条款系格式条款，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应在该保险合同上做出足以引起投?保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人做出明确说明，现有证据不能证明投保时中国人寿保险股份有限公司河北省分公司已尽说明义务，故该免责条款作为格式条款不生效，对中国人寿保险股份有限公司河北省分公司此项辩解不予采信。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司所辩乔根波所患疾病未满足合同第五条约定的重大疾病范围和重大疾病状态，不属于其承担保险责任的范围，因国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条严格限制了对“重大疾病”的定义，与一般公众对“重大疾病”的认知不符，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“釆用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”。故乔根波所患疾病应属保险事故，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应予理赔，对中国人寿保险股份有限公司河北省分公司以上辩解，一审法院亦不予采信。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应按保险合同约定支付乔根波国寿康宁终身重大疾病保险保险金200000元，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险金10000元，以上共计210000元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第十九条、第三十条、第三十-条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条的规定，判决：“中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后七日内支付乔根波保险金共计210000元。如果未按本判决书规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2225元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院认定的事实与采信的证据与一审无异。本院认为，本案主要争议焦点为上诉人是否有权解除合同及被上诉人是否发生了合同约定的保险事故。关于上诉人是否有权解除合同的问题，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人可以解除合同。该条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案所涉保险合同2015年12月11日成立，2015年12月12日生效，保险人并未在合同成立之日起二年内提出解除合同，故即使投保人存在故意或者因重大过失未履行相应的如实告知义务，保险人亦不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故上诉人关于其有权解除合同的上诉主张，本院不予支持。关于被上诉人是否发生了合同约定的保险事故，被上诉人已被诊断为急性冠脉综合征、下壁急性心肌梗死ST段抬高型、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、kiliipl级、原发性高血压2级，住院期间已进行冠状动脉支架植入术，符合保险合同约定的重大疾病的要求，上诉人虽对此不予认可，但其未提供证据支持其主张，故对上诉人关于被上诉人所患疾病非保险事故的上诉请求本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,450元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 菡审判员 曲 刚审判员 张旭东二〇一九年十一月四日书记员 陈甜甜