文书内容江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终8745号上诉人（原审原告）：戈伟，男，1982年6月13日出生，汉族，住江苏省常熟市。委托诉讼代理人：奚凤鸣、卢梦娇，江苏奚凤鸣律师事务所律师。上诉人（原审被告）：常熟市东南街道社区卫生服务中心，住所地江苏省常熟市高新区金麟路东侧，统一社会信用代码12320581467141288K。法定代表人：金雪龙，该院院长。委托诉讼代理人：吕季蔚、施菲儿，江苏俞晓华律师事务所律师。上诉人戈伟、常熟市东南街道社区卫生服务中心（以下简称东南街道卫生服务中心）因医疗损害责任纠纷一案，均不服江苏省常熟市人民法院（2018）苏0581民初12465号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人戈伟上诉请求：撤销一审判决，依法改判；由东南街道卫生服务中心承担一、二审诉讼费用。事实和理由：《医疗损害鉴定书》已经明确东南街道卫生服务中心的诊疗行为存在过错，且毛某因感冒咳嗽自行到东南街道卫生服务中心处就医挂水，次日凌晨即死亡，应合理推定毛某的死亡与东南街道卫生服务中心的诊疗行为具有因果关系。即使无法明确是否存在因果关系但又无法否定有因果关系的前提下，东南街道卫生服务中心至少应承担50%的赔偿责任。东南街道卫生服务中心答辩称：1、《侵权责任法》第五十四条对医疗损害责任纠纷的归责原则规定为过错责任原则，即戈伟必须举证医方存在诊疗过错并导致了患者的实际损害结果，以及诊疗行为与损害结果存在因果关系。毛某去世后其遗体一直由戈伟等家属保管，未行尸检，导致因果关系不明，一审法院判决东南街道卫生服务中心承担15万元赔偿款缺乏依据。上诉人东南街道卫生服务中心上诉请求：撤销一审判决，依法改判；由戈伟承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1、东南街道卫生服务中心的诊疗行为存在轻微瑕疵，危害程度较低，不足以直接导致患者毛某死亡。鉴定意见亦未明确该瑕疵与毛某死亡之间有因果关系，一审法院判决东南街道卫生服务中心赔偿毛某各项损失15万元缺乏依据。2、戈伟应举证医方存在诊疗过错以及诊疗行为与损害结果存在因果关系。毛某的死亡存在争议，由于戈伟等家属拒绝尸检，导致不能确定其死因，戈伟应当承担举证不能的不利后果。戈伟答辩称：东南街道卫生服务中心的上诉意见没有事实和法律依据，不予认可。原审原告戈伟向一审法院起诉请求：1、依法判令东南街道卫生服务中心向戈伟支付因其医疗过错造成的死亡赔偿金828818元、丧葬费35787元、医疗费373元、精神损害抚慰金50000元，合计人民币914978元；2、案件受理费由东南街道卫生服务中心承担。在诉讼过程中，戈伟变更诉讼请求为：1、判令东南街道卫生服务中心向戈伟支付因其医疗过错造成的死亡赔偿金828818元、丧葬费39133.5元、医疗费373元、精神损害抚慰金50000元，合计917578.5元；2、案件受理费由东南街道卫生服务中心承担。一审法院认定事实如下：毛某与戈妹琴系夫妻关系，戈伟系毛某与戈妹琴的独生子，戈妹琴于2017年3月8日去世。毛某父亲毛金寿已于1988年去世，毛某母亲毛大大在本案审理过程中明确表示放弃实体权利，不需要追加其为共同被告。患者毛某于2018年4月5日至常熟市第二人民医院就诊，血常规检查示：白细胞10.05*109/L，中性粒细胞百分比81.7%。血清血糖10.04mmol/L，血钠135.0mmol/L，血氯93.4mmol/L。X线片示：慢支、肺气肿改变，右侧胸膜粘连。心电图示：窦性心动过速，肢体导联低电压，顺钟向转位，ST段改变。诊断：肺慢支，肺气肿。患者毛某于2018年4月6日因“咳嗽一月余”至东南街道卫生服务中心就诊，就诊前一月出现咳嗽，咳白痰，有活动后气喘，有鼻塞，流涕，无咽痛，无发热，食纳睡眠可，大小便正常。否认既往“糖尿病、高血压”病史，否认药物过敏史。PE：神清，精神可，咽红，扁桃体Io肿大，可见散在脓点，两肺呼吸音低，未及明显干湿啰音，腹（-），NS（-）。诊断：慢支急性发作。给予头孢唑肟2.0+NS100ml、依替米星0.2+NS250ml、氨茶碱0.25g+NS100ml静脉滴注。当日中午输液完毕后，毛某回到家中。2018年4月7日早晨毛某被发现在家中死亡。其家属与东南街道卫生服务中心进行交涉，赔偿金额未达成一致，后在未进行尸检的情况下其家属将尸体予以火化。在审理中，戈伟申请对患者毛某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，诊疗行为与毛某死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定，一审法院依法予以准许。2019年1月3日苏州市医学会根据一审法院委托出具苏州医损鉴（2018）112号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明认为：根据患者病史、体格检查、实验室检查及X线片检查结果，患者为慢性支气管炎急性发作，根据慢支临床诊疗规范，医方给予头孢唑肟联合硫酸依替米星联合抗感染，氨茶碱解痉、平喘治疗符合诊疗规范。根据头孢唑肟药物使用规范，无需常规行皮肤过敏测试。根据氨茶碱药物说明书使用禁忌：对本品过敏的患者，活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。该患者无氨茶碱使用禁忌症。氨茶碱给药剂量和给药方式（静脉滴注）符合药物使用规范。氨茶碱使用注意事项：应定期检测血清茶碱浓度，以保证最大的疗效而不发生血药浓度过高的危险。该患者氨茶碱初次使用无需常规检测血药浓度。医方对患者症状、体征均有相关描述，但无生命体征记录（体温、血压、心率、脉搏），氨茶碱静脉滴注过程中亦未检测心率，存在过错。患方陈述患者在输液过程中出现头晕、恶心、呕吐等不良反应，但未见记录，无证据证实。患者在家中死亡，死亡后未行尸体解剖，确切死亡原因不能明确，专家组根据现有资料，临床无法推断死亡原因。医方虽然存在以上过错，但无法明确与死亡是否存在关联。结论性意见：东南街道卫生服务中心的诊疗行为存在过错，无法明确过错与患者毛某死亡之间是否存在因果关系。戈伟支付鉴定费8000元。对于医疗损害鉴定书，戈伟认为，对东南街道卫生服务中心诊疗行为存在过错认可，因果关系是存在且直接的。东南街道卫生服务中心对医疗损害鉴定书的真实性、合法性无异议，对关联性有异议。东南街道卫生服务中心认为，医疗行为的过错与毛某的死亡不存在因果关系。东南街道卫生服务中心在毛某死亡后就告知戈伟进行尸体解剖，戈伟方因风俗习惯拒绝尸体解剖，导致毛某死亡原因无法明确，导致司法鉴定机构无法得出准确的因果关系鉴定意见，该不利法律后果，应由导致未能尸检的过错方也就是戈伟承担。毛某死亡时间与其在东南街道卫生服务中心处输液结束的时间相距较长，且死亡地点于毛某家中，无法排除在该时间差中存有其他一些能够导致毛某死亡的因素或情况。鉴定书中认定“医方对患者症状、体征均有相关描述，但无生命体征记录（体温、血压、心率、脉搏），氨茶碱静脉滴注过程中亦未检测心率，存在过错”。东南街道卫生服务中心认为，首先，所谓的无生命体征记录并不能代表未做生命体征的检测。其次，在毛某就诊常熟市第二人民医院时已经做了相应检测的情况下，第二天东南街道卫生服务中心再为其做类似的检测就有过度治疗之嫌。再次，一般情况下氨茶碱静脉滴注过程需要检测心率缺乏相应的医学依据，据了解，大部分三级医疗机构在静脉滴注氨茶碱都未有心率检测，更何况东南街道卫生服务中心仅系街道社区卫生服务中心。鉴定专家们评定过错的标准对于东南街道卫生服务中心具备的相应的诊疗水平来说明显过高，不同分级的医疗机构具有不同的诊疗水平和义务，在评定医方是否存在过错时应当充分考虑东南街道卫生服务中心方的医疗水平。退一步讲，即便东南街道卫生服务中心存在以上过错，也仅仅属于诊疗程序上的过错而非实体性过错，其过错的危害程度较低，并不足以直接导致患者死亡。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，戈伟以东南街道卫生服务中心医疗行为存在过错为由主张侵权责任，其应就东南街道卫生服务中心的医疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间是否存在因果关系承担举证责任。基于医疗行为的高度专业性，医疗机构及其医务人员的诊断治疗行为是否存在过错，是否构成医疗损害，应当以专业医疗损害鉴定机构的鉴定意见作为主要依据。审理中，根据戈伟申请，一审法院依法委托苏州市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为东南街道卫生服务中心的诊疗行为存在过错，无法明确过错与患者毛某死亡之间是否存在因果关系。因患者死亡后未行尸体解剖，确切死亡原因不能明确，医疗行为过错与患者死亡之间的因果关系无法鉴定的原因在于戈伟方，戈伟主张东南街道卫生服务中心应当承担全部赔偿责任，无相应证据予以证实，一审法院不予支持。同时，当事人双方均应当认识到医疗技术、医疗行为具有高度的专业性、复杂性、风险性和局限性，与此同时医疗机构也应尽到与其医疗水平相符的合理诊疗义务。根据鉴定意见，医方无生命体征记录（体温、血压、心率、脉搏），氨茶碱静脉滴注过程中亦未检测心率，存在过错。因此，结合本案具体案情、以及东南街道卫生服务中心实际诊疗中的过错程度，本案合理确定东南街道卫生服务中心赔偿戈伟各项损失合计150000元为宜。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，一审法院判决：一、常熟市东南街道社区卫生服务中心于判决生效之日起十日内支付戈伟因毛某死亡产生的各项损失合计150000元；二、驳回戈伟的其他诉讼请求。案件受理费4988元，鉴定费8000元，合计12988元，由戈伟负担10864元，由常熟市东南街道社区卫生服务中心负担2124元。二审中，当事人未提交新证据。二审查明事实与一审法院查明事实相一致。本院认为，医疗损害赔偿责任属于过错责任，受害人应当对医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错及过错行为与损害结果之间具有因果关系承担举证责任。本案一审审理中，一审法院根据戈伟申请，依法委托苏州市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为东南街道卫生服务中心的诊疗行为存在一定过错，但无法明确过错与患者毛某死亡之间是否存在因果关系。因戈伟在毛某死亡后拒绝尸检以至于其确切死亡病因不明确，无法通过医疗损害鉴定确定其死亡与东南街道卫生服务中心的医疗行为之间存在因果关系，应认定戈伟对该待证事实未完成举证证明责任,戈伟应自行承担相应法律后果。鉴于苏州市医学会鉴定意见中亦明确东南街道卫生服务中心在诊治过程中确实存在无生命体征记录（体温、血压、心率、脉搏），氨茶碱静脉滴注过程中亦未检测心率的轻微过错，一审法院结合本案具体情况，酌定东南街道卫生服务中心承担15万元的赔偿责任，属合理裁量，并无不当。综上，上诉人戈伟和东南街道卫生服务中心的上诉理由均不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6138元，由上诉人戈伟负担4988元，常熟市东南街道社区卫生服务中心负担1150元。本判决为终审判决。审判长  曾雪蓉审判员  沈维佳审判员  沈军芳二〇一九年十一月十九日书记员  朱冰丽法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。