苏州市吴中区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0506民初10240号原告：苏州创大光电五金有限公司，住所地苏州市吴中区甪直镇柯福路12号。法定代表人：林盛台，总经理。委托诉讼代理人：朱兵、刘丹丹，江苏新苏律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州高新区运河路8号。负责人：高峰，总经理。委托诉讼代理人：潘莹，北京大成（苏州）律师事务所律师。原告苏州创大光电五金有限公司（下称创大公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（下称人民财保苏州市分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年11月21日立案受理后，依法由审判员王丽芳适用简易程序公开进行了审理，后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告创大公司的委托诉讼代理人朱兵，被告人民财保苏州市分公司的委托诉讼代理人潘莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告创大公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付保险金700000元；2、要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年3月13日，其向被告购买了雇主责任保险，保险单载明其雇员83人，并附有雇员名单。保单约定在保险期限内，其雇员在受雇过程中从事与其职业有关的工作时遭受意外而致伤残或死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡的，对其作为雇主应承担的赔偿责任被告将予以相应的赔付。2017年11月29日下午，其雇员林某1在与江杨科技(无锡)有限公司洽谈业务时突发意识模糊，经抢救无效死亡。经无锡市第二人民医院诊断为猝死，属意外死亡。林某1因工意外死亡，作为雇主原告具有赔偿责任，符合上述保险单约定保险赔偿范围。其多次与被告沟通理赔事宜，被告迟迟不肯答复并拒绝理赔。被告人民财保苏州市分公司辩称，林某1的猝死系自身疾病导致的，并非在从事被保险人的业务工作而遭受意外死亡，不属于保险责任范围。保险条款中关于责任免除的约定明确，其对被保险人员工因职业性疾病以外的疾病导致的死亡不负赔偿责任，原告未提供证据证明导致林某1死亡的疾病是职业病，因此林某1的死亡属于保险责任免责范围。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2017年3月13日，原告向被告购买雇主责任保险一份，保险单包括明细表、备注、保险条款、人员名单等内容。明细表列明投保人及被保险人均为原告，保险期限自2017年3月14日至2018年3月13日止。保险范围：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿。雇员人数为83人，其中9人适用方案1,10人适用方案2,64人适用方案3。方案1、2、3的每人伤残死亡赔偿限额分别为700000元、500000元及200000元，医疗费每人赔偿限额均为30000元，工伤津贴每人每日赔偿限额均为200元/自然日，最高赔偿180个自然日。特别约定载明以下事项：医疗费每人每次免赔100元；工伤津贴每人每次免赔3天；发生意外事故时发生的医药费除扣除免赔100元后，按实际支付的医药费100%赔付；误工费200元/天，最高赔偿180天，若发生保险事故时，按每个自然日进行赔偿。另有24小时拓展条款载明，本保险扩展承保被保险人的员工在受雇工作前后24小时内发生意外死亡事故时，被保险人依法应承担的经济赔偿责任；如发生意外事故后，被保险人的实际损失由保险人承担；伤残鉴定标准按照国家劳动部门执行。另，附录约定了伤亡赔偿比例，如造成死亡的，赔偿保险合同约定每人伤亡责任限额的100%。在保险有效限内，不论发生一次或多次赔偿，对被保险人每一雇员的赔偿不得超过保单规定的个人赔偿限额；累计赔偿金额不得超过保单规定的累计赔偿限额。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》（1999版）第五条约定，保险人对下列各项不负赔偿责任：……（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。该条款已加黑显示。第十条约定，在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿:(一)死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付……(三)医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。第十九条约定，被保险人未履行通知义务，因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。第二十条约定，被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的雇员人身伤害事故发生，应该：……(二)立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十一条规定，被保险人收到雇员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对雇员或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。人员名单中载明了雇员姓名、身份证号码、职务及适用方案等。其中林某1系总经理，适用方案1。另查明，林某1，出生于1954年1月4日，台湾省新竹县人，原是创大公司的法定代表人，2018年5月9日，该公司法定代表人由林某1变更为林盛台，林某1与林盛台是父子关系。2017年11月29日20时50分，无锡市第二人民医院初诊记录载明，患者林某1主诉为发现意识丧失40分钟（患者司机代诉）；现病史：患者约50分钟前自觉胸闷胸痛伴恶心呕吐，在司机带患者去医院的路上，大概约40分钟前被驾驶员发现其意识不清、呼之不应，遂自驾车急送本院，来院后发现患者无生命体征，心电图示一直线；既往病史不详；初步诊断猝死。2017年11月29日22时13分，上述医院的复诊记录载明初步诊断为猝死。林某1共计花费医药费1206.13元。2017年11月30日，无锡市第二人民医院及无锡市公安局学前街派出所共同出具的居民死亡殡葬证载明，林某1于2017年11月29日死亡，死亡原因为猝死。后林某1于2017年12月4日火化。2017年12月5日，原告就涉案事故向被告报案。2018年9月18日，原告（甲方）与林某1（乙方）签订《协议书》一份，载明2017年11月29日，乙方因公去无锡客户处开会，会后身体突感不适，经医院确诊为猝死。甲、乙双方达成协议如下：甲方给予乙方经济补偿900000元，于2018年10月25日前结清赔偿金额；甲、乙双方一致同意，自本协议签订之日起，双方劳动关系解除；自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；本协议签订后双方责任解除。协议书中甲方落款处有原告盖章，乙方落款处由林某2、林盛台签名。2018年12月18日，原告向林盛台转账支付900000元，交易附言为赔偿款。2018年12月19日，林盛台在付款签收单上签字，确认收到林某1工伤赔偿款900000元。以上事实，有保险单、平安个人贷款保证保险保险单、保险条款、账户交易历史查询、代偿债务确认书、追偿金额明细及本院庭审笔录等予以证明。审理中，原告主张林某1的猝死是在工作中遭受意外死亡，属于涉案雇主责任保险的保险范围。据此提交江扬科技（无锡）有限公司（下称江扬公司）于2018年4月9日，出具情况说明一份，载明2017年11月28日，因苏州创大光电五金有限公司有意愿来无锡设厂，故特邀创大林某1总经理及其员工张某、刘某到其司开会讨论。2017年11月29日下午，林总经理及其员工张某、刘某应邀来其司开会讨论，会议后，林总经理突感身体不适，意识模糊，后由其司机送医治疗。后在本案审理过程中，江扬公司又补充出具情况说明一份，载明2017年11月29日，原告总经理林某1至其司参加工作会议。下午15:30会议结束后，他觉得身体不舒服，稍事休息后还觉得不舒服就去车上休息了，休息了一段时间，症状仍旧没有减轻。19时左右，司机觉得不行决定送他去医院治疗。司机将其送到无锡第二人民医院，医生进行了抢救，随后其司吴总也去医院探望。被告称，不认可林某1在事发当天是因公出差至无锡洽谈业务；根据现有证据，林某1是下午工作，会后不舒服，晚上八点多猝死，也不认可林某1是在工作中死亡；事发时林某1已年满64周岁，其死亡未经相关部门认定为工伤。至于江扬公司出具的两份说明，情况说明属于证人证言，应由证人出庭作证；从内容看，两份说明的内容不一致，并与其他证据相矛盾，江扬公司在情况说明中称当天19点左右送林某1去医院，而司机在医院陈述的并非该时间，从江扬公司到达林某1就医的医院也只需二十几分钟，对江扬公司出具的第二份说明不认可。对此，原告解释称，当日下午会议结束之后，林某1一直在江扬公司洽谈业务，后林某1在江扬公司发病，当时没有重视，在车里睡了一会儿有所恢复，之后又不行了，病情严重是在晚上7点左右。司机不熟悉路线，将林某1送到了体检中心，后来才送到无锡市第二人民医院接受治疗。林某1系原告总经理，原告未对林某1进行考勤，对于林某1的工作情况无法提供其他证据。林某1因其台湾人的身份，未能取得工伤认定，但林某1因公突发疾病在48小时之内抢救无效死亡，应当视为工伤，由被告予以赔偿。对于保险范围中所涉“意外”的具体含义，原、被告一致确认双方未作约定。原告认为并不是因人为故意或者过失导致的才是意外，意外是指无法预见的事件，本案中林某1因为工作出现心跳急停的情况，是遭受意外。被告否认猝死属于保险范围内的遭受意外，称意外就是外力原因导致的，并非自身原因导致的。被告主张林某1因自身疾病死亡，根据雇主责任保险条款第五条的约定，其不承担赔偿责任。被告称，病历载明，事发时林某1有胸闷不舒服、恶心、呕吐的症状，并经医生诊断为猝死，说明是自身的疾病导致的死亡。被告据此提交以下证据予以证实：1、苏州市吴中区甪直人民医院2012年8月10日至2016年5月20日期间的门诊收据若干、2016年5月20日CT诊断报告单1份。门诊收据均载明患者名称为林某1，部分收据显示就诊科室为外科，费用项目包括活血止痛胶囊、腰痹通胶囊、尼美舒利分散片、地奥司明片、美洛昔康分散片及CT扫描等。CT诊断报告载明诊断为腰3-骶1椎间盘突出；腰椎退行性病变。被告称，苏州市吴中区甪直人民医院告诉其，2019年之前，医院没有电子病历，故只能打印部分收费凭证。上述用药中，美洛昔康分散片是用于类风湿性关节炎，腰痹通胶囊是用于治疗腰椎间盘的问题，上述病症均有可能引起心脏方面疾病及猝死。该组证据证明死者本身存在疾病，猝死就是自身疾病引发的死亡。2、雇主责任保险报价单。报价单载明了保险期限、保险范围、赔偿限额等内容，与保险单的内容一致。报价单上另载明“投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了后附条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”。原告在投保人处盖章。报价单后附有雇主责任保险条款，其中第五条责任免除条款已加黑加粗显示。原告另在报价单及后附的保险条款上加盖骑缝章。被告称，其阅读相应条款并解释之后，被告才投保，其已就免责条款做了明确说明。经质证，原告对上述证据的真实性无异议，称无法确认上述病历中的林某1是否是本案中的死者。从服药情况也不能推断林某1是否患有类风湿性关节炎，服药可能是由于腰椎间盘突出造成疼痛进行止痛的措施。腰椎间盘突出等问题不会引发猝死，且2016年之后没有其他就医记录，说明这种疾病可以治好。该疾病与猝死没有因果关系，不清楚猝死是何种原因造成的。林某1没有既往病史，本案事故是突发的，因为当时没有故意犯罪的嫌疑，无锡市第二人民医院下达了猝死的诊断证明之后，没有对林某1进行尸检，现在已经火化了。对于免责条款，其认为林某1的猝死并非是该条款中的疾病，保险条款中的疾病一般应理解为是可控，而林某1的猝死属于无法预见的意外情况。另，被告称，林某1于2017年11月29日发生事故，原告在当天就已经知道，后林某1于2017年12月4日火化，原告在2017年12月5日才向其报案，既未及时履行通知义务，也没有要求其查明林某1猝死的具体原因，导致其无法查明林某1的死亡原因。根据保险条款第十九条及二十条的约定，其不承担赔偿责任。原告称，其为林某1的死亡已向林某1家属赔偿900000元，要求被告在保险范围内赔付其700000元。被告认为，原告应当依据原告依法应该赔偿的金额及实际赔偿的金额要求其承担保险责任。原告的法定代表人即林盛台是死者林某1的儿子，双方之间存在利害关系，原告直接同意给予林某1经济补偿金900000元，对于本案事故对于是否属于雇主责任未起到严格审查的义务，对于经济补偿金的构成也没有明确的说明，对于上述金额不认可。根据保险条款第二十一条的约定，对于原告支付的金额，其有权重新核定。如果有工伤认定书，按照工亡标准核定，其中一次性工亡补助按照36396元/年计算16年，丧葬费36342元，医药费扣除100元后按照100%赔付。如果没有工伤认定书，其首先要求被保险人和雇员之间对各自的责任比例进行认定，并提供证据，保险公司对此进行审核确定责任比例。对此，原告称，900000元是原告与林某1家属双方一致协商的金额，没有明确的计算依据和标准。其认为按照保险条款被告应当直接赔偿700000元，不需要进行核定。具体是否需要根据法律规定核算赔偿金额由法院认定，如果需要重新核定，同意按照工伤标准进行计算。本院认为，创大公司与人民财保苏州市分公司签订的雇主责任保险合同合法有效，人保公司应按保险合同的约定承担保险理赔责任。保险单载明涉案雇主责任保险的保险范围是被保险人所聘用的员工在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人依法须承担的医疗费及经济赔偿责任。24小时拓展条款约定，保险范围扩展至承保被保险人的员工在受雇工作前后24小时内发生意外死亡事故时，被保险人依法应承担的经济赔偿责任。创大公司主张林某1的猝死属于保险范围内在工作中遭受意外的情形，被告不认可林某1是在工作期间发病并死亡。根据初诊记录，林某1初诊的时间为2017年11月29日20时50分，司机代述林某1约50分钟前自觉胸闷胸痛伴恶心呕吐，在司机带患者去医院的路上，约40分钟前被发现意识不清、呼之不应。现原告称当日林某1当天下午15:30分左右会议结束后即感到身体不适，于晚上19时病情严重并由司机送医，该陈述与医院的记录不符且原告对此未能提供证据，故本院不予采信。本院根据初诊记录认定林某1是在2017年11月29日晚20时左右发生身体不适的状况。原告自称当天的会议已于下午15时30分结束，又称林某1当天一直在江扬公司洽谈业务，期间因身体不适在车上休息，后从江扬公司处被直接送往医院治疗，对此均未能提供证据。综上，原告未能举证证明林某1系在工作过程中或上下班途中发生身体不适并死亡，现有证据也不能证明原告依法应当对林某1的猝死承担赔偿责任及涉案事故在保险范围内。另，免责条款约定保险人对被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡不负赔偿责任。该免责条款已加黑加粗显示，原告在报价单中通过盖章的方式确认被告就免责条款作出了明确说明，故被告已就免责条款尽到提示说明义务，上述免责条款对原告有约束力。保险条款同时约定，被保险人在保险事故发生后故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。本案中，林某1系猝死，不能排除林某1是因自身疾病死亡的可能。林某1于2017年11月29日、12月4日火化，原告于2017年12月5日才通知被告保险事故的发生，致使被告无法查清林某1死亡的原因，死亡原因无法查清的过错在于原告。被告依据上述保险条款抗辩其不承担保险责任，本院对该意见予以采纳。据此，退一步讲，即使林某1在工作期间发病并死亡，因不能排除林某1因自身疾病导致死亡的可能，而无法确定死因的责任在原告，故被告不承担赔偿责任。综上，原告要求被告支付保险金，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告苏州创大光电五金有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币10800元，由原告苏州创大光电五金有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。审 判 长  王丽芳人民陪审员  徐桂健人民陪审员  陆晓敏二〇一九年十一月十四日法官 助理  詹立平书 记 员  王 宇