江苏省扬中市人民法院民 事 判 决 书(2019)苏1182民初3613号原告：冒本友，男，1966年7月12日生，汉族，江苏省如东县人，住江苏省如东县。委托诉讼代理人：徐卫，南通市崇川区狼山法律服务所法律工作者。被告：中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司，统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住所地镇江市长江路267号翠堤春晓20幢102、107、303、305。法定代表人：彭晓春，总经理。（未到庭）委托诉讼代理人：李雪，江苏中坚汇律师事务所律师。原告冒本友与被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司（平安财保镇江公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月4日立案受理后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告冒本友及其委托诉讼代理人徐卫和被告平安财保镇江公司的委托诉讼代理人李雪均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冒本友向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗费6688.67元；2.意外险残疾赔偿金8000元；3、诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告曾是南通建工集团股份有限公司（以下简称建工集团公司）职工。2018年4月1日，原告在建工集团公司承建的扬中市兴隆街道地区港湾新城二期工程项目工地10号楼上砖头过程中，不慎被吊砖头的脱落铁架打伤左手大拇指，因在扬中经济开发区兴隆卫生院住院治疗10天未果，后于2018年4月11日转南通市第三人民医院住院7天手术治疗，经诊断为“左拇指远节指骨粉碎性骨折”。同年10月16日，再次在南通市第三人民医院住院7天手术治疗，诊断为“左拇指远节骨折术后骨不连”。事后，经扬中市人力资源和社会保障局认定为工伤，镇江市劳动能力鉴定委员会2019年2月26日鉴定为十级伤残。因建工集团公司向被告缴纳意外伤害保险，被告在收取原告提供的所有票据及相关证据原件后，进行理赔时，原告已经垫付的医药费21151.22元中仅赔付14462.55元，余款6688.67元拒不理赔。同时根据保单约定，原告还应享受意外伤害残疾的赔偿，按比例计算为8000元，但被告拒不赔付。被告平安财保镇江公司辩称，1.关于医疗费，被告已经赔付完毕；2.关于伤残赔偿金，根据保险单约定，原告需向被告提供建筑、安全主管部门出具的以确认保险事故的性质、原因等有关的证据和资料，因原告未向被告提供上述材料，故被告不承担赔偿责任。本院根据当事人陈述和经审查确认的证据认定如下：原告冒本友曾在建工集团公司从事建筑工作。2017年8月1日，建工集团公司向中国平安财产保险股份有限公司投保《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险》并按约缴纳了保险费，中国平安财产保险股份有限公司向建工集团出具保险单一份，载明：投保险种平安建筑工程团体意外伤害保险；本保单项下工程名称：港湾新城二期建设项目土建、安装工程，工程地址：开发区恒跃村、福源村、兴隆社区；保险金额：意外身故20万元/人，意外残疾7.5万元/人，意外伤害医疗3万元；保险生效期为2017年8月2日，保险期限为545天；本保险承担被保险人在投保人指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，并扩展至在上下班途中发生的交通意外伤害事故；经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤害残疾的评残标准，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）执行，一至十级对应给付比例分别为意外伤害身故保额的37.5%、32.5%、27.5%、22.5%、17.5%、12.5%、10%、7.5%、6%、4%；本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。被告向本院出示的《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）载明：保险人就被保险人事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。该条款第二十二条载明“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任；（二）意外伤害伤残保险金申请5.建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”。另查明，2018年4月1日，原告在建工集团公司承接的扬中港湾新城二期建设项目土建、安装工程项目工地施工的工程中，左手拇指被铁架砸伤，自2018年4月1日起至2018年12月26日止，原告先后在扬中市扬中经济开发区兴隆卫生院、南通市第三人民医院、如东袁庄医院等医院治疗，共产生医疗费21142.22元。2018年8月28日扬中市人力资源和社会保障局作出（2018）扬人社工伤字第292号认定工伤决定书，该决定书认定：冒本友受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年2月26日，镇江市劳动能力鉴定委员会作出镇劳工鉴通（2019）第366号劳动能力鉴定结论通知书，该通知书载明：“根据《劳动能力鉴定一职业工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），经本委鉴定，对你单位职工冒本友，《工伤认定书》（2018）扬人社工伤字第292号的伤残情况鉴定结论为：十级伤残”。后原告向被告申请进行意外伤害残疾和意外伤害医疗进行理赔，被告于2019年8月28日向原告理赔意外伤害医疗金14462.55元，未对意外伤害残疾进行理赔。被告向本院提供了其向原告出具的《意外险及健康理赔通知书》，该通知书中载明了赔付金额以及赔付依据。其中剔除了原告超过180天就医的医疗费共计469元，剔除了原告自费及部分自费金额2495.03元，最终赔付给原告的金额为14462.55元。再查明，原告向本院起诉时将中国平安财产保险股份有限公司扬中支公司列为被告，庭审中，被告平安财保镇江公司陈述中国平安财产保险股份有限公司扬中支公司的案件都由被告平安财保镇江公司应诉，并由被告平安财保镇江公司承担相应法律责任，原告对此并无异议。本院认为，建安集团公司为其员工在港湾新城二期建设项目中投保了《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险》，双方之间建立了保险合同法律关系，双方均应当按照协议的约定诚实、全面地行使权利、履行义务。原告原系建安集团公司员工，在建设港湾新城过程中意外受伤，该事故发生在保险期间内，故被告应按约向原告进行理赔。关于原告的意外伤害医疗金，原告因此次事故共花费医疗费21142.22元，其中超过180天的医疗费为469元，根据《保险条款》，被告理赔的医疗保险金为事故发生之日起180日内的相关费用，故该469元应予以扣除。被告称理赔过程中扣除了非医保费用，本院认为即使扣除的该笔费用是非医保费用，那么被告亦应当承担按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，且被告未提供证据证明其扣除的费用超过必要、合理的范围，故对被告的该项辩解本院不予采纳。本院根据《保险条款》相关条款，认定被告应理赔的意外伤害医疗金为16458.58元［（21142.22元-469元）×80%］。关于原告的意外伤残保险金，被告辩称因原告未按合同约定向其提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，故其未向原告理赔意外伤残保险金。然《保险条款》第二十二条规定，保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交相关材料，如不能提供其要求的材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。原告虽不能提供被告所要求的建筑安全主管部门的相应材料，但根据原告提供的《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》，能够确定原告是在建工集团承接的扬中港湾新城二期建设项目施工过程中意外受伤的真实性，该组材料应属于提供了该条款中规定的“其他合法有效材料”，并不属于该条款中所规定的“导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”。现被告仅以原告不能提供建筑安全主管部门所出具的相关证明材料就拒赔意外伤残保险金，显然与保险的理念不符，对原告亦不公平，被告拒付意外伤残保险金于法无据，故被告应当按约向原告支付意外伤残保险金8000元（200000元×4%）。综上，被告应按保险合同约定赔偿原告意外伤害医疗金16458.58和意外伤残保险金8000元，因被告已经理赔了原告意外伤害医疗金14462.55元，故在实际履行的过程中，被告应赔付原告意外伤害医疗金1996.03元及意外伤残保险金8000元。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十二条，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司应于本判决生效后十日内向原告冒本金支付意外伤害医疗金1996.03元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司应于本判决生效后十日内向原告冒本金支付意外伤残保险金8000元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费168元，减半收取84元，由被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 员 包新月二〇一九年十一月十日法官助理 王玲玲书 记 员 李 璐