河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2019）冀02民终8333号上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室。法定代表人：刘益谦，该公司董事长。委托代理人：高振永，该公司员工。被上诉人（原审原告）：韩小凤，女，1969年9月29日出生，汉族，退休干部，住迁安市。委托代理人：马岩，河北康惠律师事务所律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司因与被上诉人韩小凤人身保险合同纠纷一案，不服河北省迁安市人民法院（2019）冀0283民初3347号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人国华人寿保险股份有限公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案全部诉讼费由被上诉人承担。主要事实与理由：1、被上诉人于2018年7月21日在上诉人处投保，依照保险合同的约定，重大疾病需有180天的等待期，在观察期内出险的，保险公司全额退还保费。被上诉人所患疾病的生效日期应为2019年1月17日。一审法院认定疾病等待期属于格式条款，上诉人未尽提示说明义务不发生法律效力错误，在国内重大疾病保险中都会涉及疾病等待期，这是全社会公认的常识。2、被上诉人提交理赔申请时，未按保单约定提供保单原件，上诉人及时将不齐全的理赔材料予以退回，并多次电话催促被上诉人提交完整的理赔资料，一审法院关于上诉人未按《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同约定于三十日内行使合同解除权，超过三十日不行使而消灭的认定错误。3、被上诉人在投保前存在子宫肿瘤切除病史及家族病史，对此未向上诉人如实告知。4、保险合同关于等待期的释义已加黑加粗，足以引起被上诉人的注意，被上诉人称上诉人未履行说明义务无任何依据。被上诉人韩小凤辩称：维持一审判决。主要事实与理由：1、被上诉人于2018年7月20日向上诉人投保，保险合同明确记载保险合同于2018年7月21日生效。2、上诉人已丧失合同解除权，应履行给付保险金的义务。被上诉人于2019年3月19日向上诉人提出理赔，2019年8月30日提起诉讼。被上诉人在此期间未收到上诉人解除合同的通知。3、上诉人的业务员张生出庭作证证实在投保时其并未询问被上诉人是否患有疾病，被上诉人不存在隐瞒疾病的情形。4、上诉人对等待期未履行明确解释义务，在上诉人提供的电话回访录音中并未对免责条款向被上诉人解释说明。韩小凤向一审法院起诉请求：1.被告向原告支付重大疾病保险金200000元；2.被告退还原告国华附加养老年金保险费12146.91元；3.被告承担本案的诉讼费用。一审法院查明，2018年7月20日，原被告签订人身保险合同一份，保险合同号为：13028331810000849，该合同包括国华康运一生重大疾病保险A款及国华附加养老年金保险，原告全额缴纳当期保险费21094.91元，保险合同于2018年7月21日零时生效。其中，国华康运一生重大疾病保险A款，保险期间终身，交费年期15年，基本保险金额200000元，期交保费8948元；国华附加养老年金保险，保险期间至85周岁，交费期15年，基本保险金额134220元，期交保险费12146.91元。国华康运一生重大疾病保险A款条款中规定：2.4等待期：在本合同生效或最后复效日（以较迟者为准）起180日内，被保险人因意外伤害事故以外的原因导致身故、或患本合同约定的重大疾病或轻症疾病的，我们不承担保险责任，我们退还本合同已交保费，本合同终止。这180日的时间称为等待期。重大疾病保险金：被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。8.2明确说明与如实告知：订立合同时，我们应向您说明本合同内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容已书面或者口头形式向您作出明确说明，未作明确提示或明确说明的，该条款不产生效力。国华附加养老年金保险条款规定：7.1当发生下列情形之一时，本附加合同效力终止：（1）主合同等待期内因主合同保障范围内保险事故终止，我们退还本附加合同已交保险费；除上述情形外，主合同效力终止，我们退还本附加合同现金价值；（2）……。2018年7月24日，原告被天津肿瘤医院确诊为肝内胆管癌。2018年8月27日，原告到被告保险公司迁安支公司处领取保险合同，签署投保确认单、投保提示书、移动电子投保确认书。2019年3月19日，原告向被告提出书面理赔申请，被告至今未予答复，后原告诉来法院。一审法院认为，原告韩小凤与被告国华人寿保险股份有限公司签订的保险合同，系双方的真实意思表示，合法有效，双方应依约履行。关于原告是否属于在等待期内发生保险事故，被告保险公司是否理赔的问题，涉案合同采用了保险人提供的格式条款，该条款约定了180日等待期内发生保险事故保险人免责，该条款的生效以保险人作出足以引起投保人注意的提示和明确说明为前提，否则该条款不产生效力。结合本案，涉案保险合同关于等待期的规定并未作出足以引起投保人注意的提示，且经证人即保险业务员张生出庭证实，在原告投保时未就等待期相关内容作出明确说明，故该免责条款不产生效力。关于原告是否存在未如实告知问题，根据最高人民法院关于适用《若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，对于被告未询问到的原告无义务告知，因保险业务员张生在给原告投保时未询问其身体状况，故原告不存在未如实告知的情形，综上，原告于2018年7月24日被确诊为肝内胆管癌，属于保险合同约定的理赔范围，原告于2019年3月19日申请理赔，被告亦未按《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同约定，于三十日内行使合同解除权，超过三十日不行使而消灭，故原被告之间的保险合同继续有效。原告在保险期间发生了保险合同约定的病情，被告应根据保险合同约定履行其义务。故被告应给付原告重大疾病保险金200000元。原告主张退还国华附加养老年金保险费12146.91元，证据不足，根据国华附加养老年金保险合同7.1条款约定，被告应退还附加合同现金价值即4939.30元。原被告之间的国华康运一生重大疾病保险A款及国华附加养老金保险合同效力终止。被告的其他辩解理由理据不足，本院不予支持。判决：一、被告国华人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告韩小凤重大疾病保险金200000元。二、被告国华人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内退还原告韩小凤国华附加养老年金现金价值4939.30元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4482元，减半收取计2241元，由被告国华人寿保险股份有限公司负担。本院审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，公民的合法权益受法律的保护。本案保险公司为国华人寿保险股份有限公司，一审法院认定的“国华人寿财产保险股份有限公司”应为“国华人寿保险股份有限公司”，本院对此予以纠正。关于国华人寿保险股份有限公司是否应承担给付韩小凤重大疾病保险金问题。本院认为，合同在一般情况下自成立时生效。本案保险合同明确约定自保险公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效。韩小凤于2018年7月20日向上诉人国华人寿保险股份有限公司缴纳首期保费21094.91元后，国华人寿保险股份有限公司于当日出具保险单，案涉保险合同已经生效。国华人寿保险股份有限公司应按合同的约定履行自己的义务。保险合同为格式合同，其已经生效的情况下又约定重大疾病的等待期，在等待期内投保人患重大疾病，保险公司不承担保险责任。该约定实质为免除保险公司的责任，加重投保人的义务。一审法院综合保险业务员张生出庭证实的情况，认定国华人寿保险股份有限公司承担保险责任并无不妥，本院予以维持。关于解除权问题，一审法院认定韩小凤于2019年3月19日申请理赔，国华人寿保险股份有限公司未按《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同约定，于三十日内行使合同解除权，超过三十日不行使而消灭。一审法院的认定并无不妥，本院予以维持。综上，上诉人的上诉理据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4374元，由上诉人国华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙光军审判员 孙申惠审判员 李 华 二〇一九年十一月二十九日书记员 段铮铮