湖北省枣阳市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0683民初4348号原告：枣阳市吴店镇中心卫生院，住所地枣阳市吴店镇荷花北街54号。法定代表人：王瑞业，该院院长。委托诉讼代理人：杨力，湖北胜和律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司，住所地枣阳市襄阳路111号。负责人：杨冰，该公司经理。委托诉讼代理人：吴英霞，湖北明讼律师事务所律师。原告枣阳市吴店镇中心卫生院（以下简称吴店卫生院）与被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称中财保枣阳支公司）保险纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴店卫生院的委托诉讼代理人杨力，被告中财保枣阳支公司的委托诉讼代理人吴英霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴店卫生院向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告依约支付保险理赔款99334.15元；2.依法判令被告支付律师代理费10000元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年6月24日，原告根据原枣阳市卫生和计划生育局的要求，与被告签订保险合同，合同约定:“原告向被告投保医疗责任险，保险期间自2016年6月26日零时至2017年6月25日24时止，每次事故责任限额150000元”。合同签订后，原告依约向被告交纳保险费47650元。2017年3月19日，患者张万海（男，时年69岁）在原告医院就诊，又转襄阳市中心医院治疗后死亡，双方引发医疗纠纷。2018年12月25日，枣阳人民法院作出（2018）鄂0683民初2416号民事判决，判决原告向张万海亲属赔偿98745.15元并承担案件受理费589元。判决生效后，原告依法向患方赔偿99334.15元。原告支付赔偿款后，依约向被告提交索赔申请，请求被告依约履行赔付义务，但被告采取扣减等方法仅欲向原告赔付7万余元。被告的行为已构成根本违约。原告无奈，只好聘请律师，依法维护自己的合法权益。故诉请贵院依法判令如诉所请！被告中财保枣阳支公司辩称：1.原告诉求过高，请法院依法核减；2.原告需提供其与本案事故中医院工作人员的合法有效的资格证书，以供核实，如有违反法律规定或保险合同约定的，则其公司不承担赔偿责任；3.本案的事故如果是经医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，则其公司免赔核定损失金额的10%，否则免赔损失金额的20%；4.原告需证明其在事故发生后的24小时内通知了保险人，否则对难以确定的保险事故的性质、原因、损失程度不承担赔偿责任；5.原告未经其公司同意，自行支付三者的损失，其公司不予认可，对该损失有权重新核定；6.原告主张的诉讼费、律师代理费不属于保险赔偿范围，其公司不承担。本院查明的事实与原告所称事实基本一致，本院对原告所称事实予以确认。另查明，原告吴店卫生院提供的2016年6月24日的保险单（保单号为PZEM201642060000000107）显示，特别约定内容为：……2.医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故、医疗纠纷，每次事故绝对免赔1000元或核定损失金额的10%，以高者为准。……4.患方索赔金额在10万元以上的，按鄂卫生计生通（2014）94号文件执行。5.具体赔偿限额以：鄂卫生计生通（2014）94号文件执行。每次事故责任限额15万元，累计赔偿限额30万元。医疗责任保险条款第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查验费、取证费、仲裁费或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。第九条除另有约定外，责任限额包括医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额、法律费用每次事故责任限额、法律费用累计责任限额。……第二十七条保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：……（三）人民法院判决；……第二十九条发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于被保险人对每位患者造成的人身伤害，保险人在医疗责任每人责任限额内计算赔偿；……第三十条对于法律费用，保险人在第二十九条计算的赔偿金额以外按以下约定另行计算赔偿：（一）保险人对法律费用的每次事故事故赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单列明的法律费用每次事故责任限额；……。湖北省基层医疗卫生机构医疗责任保险实施细则（试行）第二部分保险方案第六条保险方案内容（二）3.责任限额说明（1）医疗纠纷责任限额。社区卫生服务中心、乡镇卫生院医疗纠纷责任限额为医疗事故责任限额的50%，社区卫生服务站、村卫生室医疗纠纷责任限额等于医疗事故责任限额。（2）每次事故法律费用（含尸检费、鉴定费、聘请专家事件分析费用、诉讼费用等）赔偿限额为每次事故责任限额的10%，年度累计法律费用赔偿限额为累计责任限额的10%。（3）不包括精神损害赔偿责任。（三）免赔约定医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，每次事故绝对免赔率1000元或核定损失金额的10%；……还查明，本院在审理(2018)鄂0683民初2416号案件中，委托北京明正司法鉴定中心对医方对死者张万海的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系及原因力进行鉴定，鉴定意见为：吴店卫生院和襄阳市中心医院对死者张万海的诊疗行为存在医疗过错，两医方过错与张万海损害后果之间存在主要因果关系，其中吴店卫生院为该主要因果关系的次要原因，而襄阳市中心医院为该主要因果关系的主要原因。本院据此判决吴店卫生院承担30%的责任，即98745.15元，并承担诉讼费589元。该判决认定的鉴定费为18000元，按吴店卫生院承担的30%责任比例，承担金额为5400元。再查明，2019年8月13日，原告吴店卫生院与湖北胜和律师事务所签订委托代理合同，合同约定，该所指派杨力为原告方的委托代理人，参与本案诉讼，原告向该所支付代理费10000元。上述事实，有原告提供的保险单、保险交费单、本院（2018）鄂0683民初2416号民事判决书、原告赔偿给受害人的相关票据、委托代理合同、湖北省基层医疗卫生机构医疗责任保险实施细则（试行）文本、中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款及法庭笔录等在卷证实。本院认为：原告吴店卫生院与被告中财保枣阳支公司签订的医疗责任保险合同系双方真实意思表示，且内容不违反法律及行政法规的强制性规定，为有效合同，应受法律保护。本院（2018）鄂0683民初2416号民事判决,已判决认定原告吴店卫生院在诊治患者张万海的过程中存在医疗过错，并承担了赔偿责任，且其已履行了上述判决内容。上述判决认定的医疗过错发生在保险期间内，且属于保险责任范围，被告中财保枣阳支公司应当在保险责任范围内承担保险责任。本次争议的焦点为赔偿数额及法律费用的界定问题：1.关于赔偿数额问题：原告主张的赔偿费用为99334.15元,其中含鉴定费5400元、诉讼费589元。按保险单载明的特别约定内容、相关保险条款及湖北省基层医疗卫生机构医疗责任保险实施细则（试行）规定，应扣除10%的绝对免赔额，本案的赔偿数额应先扣除法律费用5989元（鉴定费5400元、诉讼费589元），赔偿额为93345.15元，扣除10%免赔率后，实际应赔数额为84010.63元,该赔偿额未超过每次医疗纠纷责任赔偿限额，应当由被告中财保枣阳支公司赔偿；2.关于法律费用问题：按照中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第四条“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。”本次医疗损害责任纠纷，本院生效判决已判决吴店卫生院承担的鉴定费5400元和案件受理费589元，属于医疗责任保险合同约定的法律费用范畴，且未超过每次法律费用的保险责任赔偿限额，被告中财保枣阳支公司应当赔偿。原告吴店卫生院为本次诉讼另行主张的律师代理费不属于医疗责任保险合同约定的法律费用范畴，本院不予支持。被告中财保枣阳支公司辩称的原告诉求过高、请法院依法核减、扣除免赔核定损失金额的10%及不承担律师代理费的意见，本院予以采纳，其他辩称意见不予采纳。原告请求过高部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第三十条、第六十四条、第六十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司于本判决生效之日起五日内支付原告枣阳市吴店镇中心卫生院保险理赔款89999.63元；二、驳回原告枣阳市吴店镇中心卫生院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2487元，减半收取1243.50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担1025元，原告枣阳市吴店镇中心卫生院负担218.50元，于本判决生效之日起五日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  陈晓冰二〇一九年十一月一日书记员  肖越升