湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂28民终1131号上诉人（原审原告）：曹敏学，女，1974年9月14日出生，汉族，麻醉师，住湖北省建始县。委托诉讼代理人：樊家友，建始县茅田法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司，住所地湖北省恩施市施州大道67号金麟大厦15-16层。代表人：陈刚，总经理。委托诉讼代理人：牟奥林，男，公司职员。委托诉讼代理人：黄管宁，北京市京师（武汉）律师事务所律师。上诉人曹敏学与上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司（以下简称泰康人寿恩施公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省建始县人民法院（2019）鄂2822民初11号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月22日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人曹敏学的委托诉讼代理人樊家友、上诉人泰康人寿恩施公司的委托诉讼代理人牟奥林、黄管宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曹敏学上诉请求：撤销原判，改判泰康人寿恩施公司支付保险金200000元；一、二审诉讼费用由泰康人寿恩施公司承担。事实与理由：一审法院关于不排除死亡与其所患肝癌无任何因果关系的认定，没有医学论证和法律上的有效证据。案涉保险合同系依法订立，不存在合同无效和缔约过失等情形。至于故意不如实履行告知义务的法律后果，保险法已经作出了相关规定，泰康人寿恩施公司应当按照合同约定向曹敏学履行给付200000元保险金的义务。泰康人寿恩施公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回曹敏学的全部诉讼请求，由曹敏学承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审判决认定向勇因病身故是保险合同生效两年后新发生的事故，属于保险合同约定的保险责任范围内的保险事故属事实认定错误。向勇2014年1月21日至2014年2月15日的医院病历显示其肝右叶恶性肿瘤××变，双肺上叶及右肺下页少许增殖、纤维化、钙化灶、双肺上叶肺大泡形成等，随后向勇进行了肝癌切除及胆囊切除手术。其之后两次住院病历及死亡诊断可以证明其死亡原因与其所隐瞒的既往病史存在极大的关联性，在保险合同成立时保险事故已经发生，不属于新发生的事故，不属于抗辩免责条款。泰康人寿恩施公司可以依据保险法的相关规定解除保险合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保费。二、一审法院片面理解法律条款，导致作出错误判决。本案的投保人和被保险人均为在医院从业多年的医生，对恶性肝癌有详细了解，但无论是投保还是申请理赔时，均未如实反映其病史情况，其主观恶意明显。如机械援用《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条的规定，将变相鼓励恶意骗保行为，违背了保险法第十六条的立法本意。综上，请求二审法院纠正错误判决，正确适用法律。曹敏学向一审法院起诉请求：1.泰康人寿恩施公司支付非意外身故保险金200000元；2.泰康人寿恩施公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2015年3月7日，曹敏学向泰康人寿恩施公司代理人曹红号申请购买泰康人寿保险公司的人身保险。2015年3月8日，双方签订了两份保险合同：1.保险单号码为32953875的泰康全能保A款两全保险，合同成立日为2015年3月8日，合同生效日为2015年3月9日，投保人为曹敏学，被保险人为向勇（曹敏学丈夫），交费方式为每年，交费日期为每年3月9日，每期保险费为3020元，交费期间为15年，保险期间至被保险人70周岁后的首个年生效对应日前一日，保险金额为100000元，身故保险金受益人为曹敏学，保险合同中的2.3“保险责任”载明：“···在本合同保险期内保险人承担下列保险责任…本合同生效之日起180日后，被保险人非因意外伤害导致身故，保险人向身故保险金受益人给付非意外身故保险金，其数额等于本合同的保险金额，本合同终止…”。2.保险单号码为32953735的泰康康逸人生保障计划（泰康康逸人生两全保险、泰康附加康逸人生重大疾病保险），每期保险费5190元，保险合同中的2.4“保险责任”中载明：···在本合同保险期内保险人承担下列保险责任…被保险人因意外伤害导致身故，或者于本合同生效之日起180日后非因意外伤害导致身故，保险人将向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同终止，身故保险金的数额为（1）如果被保险人身故时未满18周岁….（2）如果被保险人身故时已满18周岁（含18周岁生日），身故保险金额等于本合同的保险金额…。该保险合同成立日、生效日、投保人、被保险人、交费方式、交费日期、交费期间、保险期间、保险金额、身故保险金受益人与泰康全能保A款两全保险均相同。合同签订后，曹敏学交纳了3年保险费，共计24630元。2017年12月10日11时17分，向勇因左侧偏瘫并意识障碍2小时在建始县人民医院神经泌尿外科住院治疗，入院诊断为颅内多发出血。当日17时，向勇呼吸心跳停止。死亡诊断：1、颅内多发出血；2、肝癌并肺转移。死亡原因：分析患者死亡原因为颅内出血增加、脑水肿致呼吸循环衰竭，详细死亡原因需行尸体解剖，家属拒绝尸检。向勇身故后，曹敏学向泰康人寿恩施公司申请理赔，泰康人寿恩施公司于2018年1月4日以投保人不履行如实告知义务为由，作出理赔决定通知书：解除上述两份保险合同，不承担保险理赔责任。一审另查明，2014年1月，向勇被湖北民族学院附属民大医院确诊患原发性肝癌，并进行肝癌切除术及胆囊切除术治疗。向勇因行肝癌根治术后不适分别于2017年2月、2017年5月在湖北民族学院附属民大医院、建始民族医院住院治疗。曹敏学在投保时，未向泰康人寿恩施公司如实告知被保险人向勇患有肝癌并治疗的事实。一审法院认为，本案争议焦点为：一、案涉保险事故是否属于保险责任范围？二、泰康人寿恩施公司能否解除案涉人身保险合同？应否承担给付保险金的责任？关于焦点一，一审法院认为，曹敏学申请理赔的事由是被保险人向勇因病身故，向勇因病身故是保险合同生效两年多后新发生的事故，属于保险合同约定的保险责任范围内的保险事故。曹敏学投保时虽隐瞒了向勇已患肝癌的事实，但作为以身故为给付保险金条件的保险事故并未发生，故泰康人寿恩施公司辩称合同成立时保险事故已发生的抗辩理由不成立，不予采纳。关于焦点二，保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任…”。本条是关于如实告知义务和不可抗辩条款的规定，立法的本意是为了保护保险消费者的利益，解决理赔难的问题。对于在投保时因投保人故意不履行如实告知义务和保险公司未尽审查义务而承保的保单，只规定保险公司自合同成立之日起在两年内有提出抗辩和解除合同的权利，超过这一期限，解除权即丧失，保险公司就要承担相应的责任，让因为不如实告知而担心赔还是不赔的不确定性随着时间的流逝即两年而强制确定下来，限定保险公司无期限的拒赔行使权，把不利的结果让拥有强大社会资源的保险公司承担。泰康人寿恩施公司在本案保险事故发生距保险合同成立时已超过二年后，以曹敏学没有履行如实告知义务为由，而解除保险合同没有法律依据，泰康人寿恩施公司不得解除合同，故泰康人寿恩施公司作出的“理赔决定通知书”中“解除32953735号保险合同”和“解除32953875号保险合同”的内容无效。在保险合同未解除的情况下，对发生的保险事故，泰康人寿恩施公司应当继续履行合同并按合同约定给付保险金。但本案保险合同订立时，投保人隐瞒了被保险人此前患肝癌等疾病的事实，未履行如实告知义务，违背了民事活动应当遵循的诚实信用基本原则，有可能影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的估判。且被保险人向勇因病死亡的原因未经尸检鉴定，不能排除其死亡与其所患肝癌无任何因果关系。为平衡双方利益，体现公平合理，酌定被告按保险合同约定的应支付的保险金的90%支付曹敏学保险金180000元（200000元×90%）。综上，判决：泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司于判决生效之日起15日内给付曹敏学因向勇非意外身故的保险金180000元。本案受理费4300元（曹敏学预交2150元），由泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司负担3870元、曹敏学负担430元。二审中，曹敏学提交了向勇与其女儿2017年12月7日至12月8日的微信聊天记录。拟证明：向勇系因为脑溢血死亡，与曹敏学故意不履行告知义务无因果关系，并没有证据证明肝癌与脑溢血有病理关系。泰康人寿恩施公司质证认为该证据为复印件，与本案无关，不能证明向勇的死亡系脑溢血，死亡原因应当以医院出具的权威证明为准。本院认为，该证据不能证明向勇系因脑溢血死亡，本院不予采信。经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，人身保险为投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，保险人承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度诚实守信，投保人依法履行如实告知义务，是最大限度诚实守信的一项重要内容。依据保险法第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人在订立保险合同时，应将其知道或者应当知道的，与保险标的相关的重要事实向保险人进行说明，以供保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。对于投保人不履行如实告知义务的法律后果，保险法第十六条第二款至第五款进行了详细规定，即产生了保险合同解除和拒绝理赔两种法律效果。对于保险合同解除，根据保险法第十六条第二款、第三款的规定，对于投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务的，保险人在知道解除事由三十日内可以解除合同。同时，保险合同解除权应当在保险合同订立起两年内行使。对于拒绝理赔，保险人通常是在投保人申请理赔时，才发现投保人在订立保险合同时违反了如实告知义务。对于投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，在被保险人向勇2014年1月即被确诊患原发性肝癌，并进行肝癌切除术及胆囊切除术治疗，后投保人曹敏学在泰康人寿恩施公司投保，购买泰康全能保A款两全保险。在投保时，曹敏学故意隐瞒了向勇患肝癌的事实。购买案涉保险后，向勇因肝癌根治术后不适又于2017年2月25日、2017年5月2日两次住院治疗。对于在投保时隐瞒向勇患肝癌的原因，曹敏学一审庭审时陈述：“投保的原因是为了保险金，所以我隐瞒了，是想得到赔偿金。”基于投保人曹敏学与被保险人向勇均为医务工作人员，根据其上述陈述，可以看出曹敏学在投保时具有主观恶意，属于故意不告知向勇患肝癌的事实。且该事实足以影响到泰康人寿恩施公司确定是否同意承保或提高保险费率。曹敏学主张依据保险法第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”认为案涉保险合同自成立至保险事故发生已经超过两年，泰康人寿恩施公司不能解除合同，并应承担给付保险金的义务。本院认为，从保险法第十六条第三款规定看，保险人应当承担赔偿或者赔付保险金的责任是指是保险合同成立两年后新发生的保险事故。而对于保险合同成立时保险事故已发生，不属于前述条款适用之情形，保险人仍享有解除权。投保人明知被保险人患病的事实，随后再投保，具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，违反保险合同法理，此时不应机械性地固守不可抗辩期间的限定，应赋予保险公司解除权，在保险合同成立前已经发生保险事故的，保险人不应赔偿。也利于遏制恶意投保、规范保险秩序、防止保险金的滥用。故，泰康人寿恩施公司拒付保险金具有事实依据和法律依据。一审判决认定保险事故发生距保险合同成立时已经超过两年，泰康人寿恩施公司仍应支付保险金属于法律适用不当，应予以纠正。关于向勇死亡的原因问题。曹敏学上诉主张向勇的死亡原因为颅内出血，没有证据证明其颅内出血与其所患肝癌有任何病理关系，不能认定其死亡与其所患肝癌有因果关系。对于向勇的死亡原因，曹敏学、泰康人寿恩施公司均提交了《建始县人民法院24小时内入院死亡记录》，但曹敏学提交的《建始县人民法院24小时内入院死亡记录》上的死亡诊断为颅内多发出血，与泰康人寿恩施公司提交的《24小时内入院死亡记录》的死亡诊断为颅内多发出血和肝癌并肺转移不一致。一审法院对相关的医师进行了调查询问，该医师陈述向勇的死亡诊断结论为：1.颅内多发出血；2.肝癌并肺转移。因家属不认可死亡结论，认为不应该出肝癌并肺转移这一死亡结果，要求将该结论删除，因此在出具给家属的死亡记录上删除了肝癌并肺转移。对于详细的死亡原因需进行尸检，但家属拒绝尸检。曹敏学在被告知死亡存在肝癌并肺转移的原因时，拒绝尸检，并要求将该原因予以删除。结合其在一审庭审陈述的投保原因，应认定曹敏学存在主观故意，造成向勇的详细死亡原因无法查清。保险法第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”曹敏学有责任向泰康人寿恩施公司提供与确认保险事故性质、原因有关的证明和资料，但其上述行为造成向勇的具体死亡原因无法查清。现其主张向勇的死亡与其所患的肝癌无关，并未提交证据证明，应承担举证不能的责任。故，曹敏学主张向勇的死亡与肝癌无关的理由不能成立。综上所述，曹敏学的上诉请求不能成立，不予支持；泰康人寿恩施公司的上诉请求成立，应予以支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第四款、第二十一条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销湖北省建始县人民法院（2019）鄂2822民初11号民事判决；二、驳回曹敏学的诉讼请求。一审案件受理费4300元，二审案件受理费4330元，均由曹敏学负担。本判决为终审判决。审判长  郜帮勇审判员  张辅军审判员  侯著韬二〇一九年十一月四日法官助理何奕娥书记员胡枫