浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终7327号 上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市下城区庆春路196号一楼B区、二楼、三楼、八楼。 负责人杨旻，系该公司总经理。 委托诉讼代理人孙旭权、陈依，浙江伦和律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）杭州三星纸业有限公司，住所地浙江省杭州市富阳区春江街道山建村。 法定代表人王德全，系该公司董事长。 委托诉讼代理人徐娟娟，北京大成（杭州）律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称太平洋人寿杭州支公司）与被上诉人杭州三星纸业有限公司（以下简称三星公司）保险纠纷一案，不服杭州市富阳区人民法院（2019）浙0111民初3494号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月23日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 原审法院认定:一、黄士清系三星公司员工。2018年3月22日，三星公司作为投保人，为黄士清在内的250人投保了（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2018年3月5日零时起至2019年3月4日二十四时止；保险受益人除另有约定外，意外残疾保险金的受益人为被保险人本人；合同约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。同时，合同特别约定，保险公司仅承担被保险人在工作期间及上下班途中遭受意外伤害事故（且经县级以上人力资源和社会保障行政部门认定为工伤事故）引起的各项保险金给付责任；意外伤害事故、残疾与意外伤害医疗累计赔付金额以1000000元为限；意外伤害残疾评定标准按照《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）执行，其中二级伤残赔付比例为87.50%，赔付金额为700000元。二、2018年4月8日，黄士清在工作中突然摔倒，后经诊断为脑出血。2018年6月27日，黄士清委托山东金剑司法鉴定中心作出《司法鉴定文书》，载明：分析说明，1、被鉴定人黄士清于2018年4月8日在上班期间摔倒，后入浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，经诊断为：脑出血（左侧基底节），颅内动脉瘤（可疑），高血压，前列腺增生，肝囊肿（多发），低钾血症等，经阅片示，左侧基底节脑出血等情况属实，予以认定；2、脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血；脑出血的发生原因主要与脑血管的病变有关，但情绪激动、过度劳累也是脑出血的诱发因素；黄士清脑血管存有病变，加班后短时休息继续上班，工作时劳动强度大、过度疲劳、车间工作环境噪音大、温度高，造成血压升高，进而诱发脑出血；因此分析认为黄士清的脑出血与过度劳累（加班）及工作环境（噪音大、温度高）存有因果关系。鉴定意见：黄士清的脑出血与过度劳累及工作环境存有因果关系。三、2019年2月25日，杭州市富阳区人力资源和社会保障局认定黄士清脑出血受到的伤害为工伤。2018年10月9日，杭州市劳动能力鉴定委员会鉴定黄士清为二级伤残，护理等级b级。四、为申请理赔，黄士清出具转账授权书，载明因黄士清发生人身意外伤害事故，现该保险金权利人委托三星公司持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司办理理赔申请和理赔金领取，资金支付至三星公司账户。黄士清出具权益转让通知书一份，载明因三星公司已将保险金先行给付给黄士清，故作为保险的受益人，自愿将保险合同项下保险金的申请和索赔权益（即保险金的归属权）全部转让给三星公司。五、2019年4月3日，太平洋人寿杭州支公司出具理赔拒赔通知书，载明：2018年4月8日，被保险人因加班过于劳累导致脑出血住院治疗，现申请伤残赔付，经调查核实，被保险人脑出血为非外伤性导致，不属于我司保险责任范围，故我司对本次理赔拒赔。六、2019年7月7日，黄士清与三星公司签订保险权益转让书一份，载明：作为保险受益人，本人（黄士清）现将保单号为130G181AA040403项下的保险金的申请和索赔权益（即保险金的归属权）全部转让给三星公司。 三星公司原审诉讼请求为：1、判令太平洋人寿杭州支公司赔付三星公司700000元伤残金；2、本案受理费由太平洋人寿杭州支公司承担。 原审法院认为：投保人三星公司与太平洋人寿杭州支公司之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案中，双方的主要争议焦点一为：黄士清脑出血是否属于意外伤害所致。首先，黄士清在工作时间、工作地点突发脑溢血摔倒，而后入院治疗，双方对此均无异议。经山东金剑司法鉴定中心鉴定，黄士清的脑出血与过度劳累及工作环境存有因果关系。由此可见，黄士清的脑出血与外来因素（加班、噪音大、温度高）存有因果关系，符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件特征。其次，虽脑出血发生原因主要与脑血管的病变有关，但外来因素（加班、噪音大、温度高）亦是导致了黄士清脑出血的原因之一。这种多因一果的情况下，保险条款未作免责约定，故应当视为责任范围。再次，从间接证据角度分析，杭州市富阳区人力资源和社会保障局根据《工伤保险条例》的规定，已对黄士清的意外事故认定为工伤。该工伤认定印证了黄士清的伤残与工伤之间具有更紧密的联系，而非普通的脑出血。综上所述，对太平洋人寿杭州支公司抗辩黄士清脑出血原因属于保险合同责任免除项，原审法院不予采纳。涉诉保险合同合法有效，太平洋人寿杭州支公司应按照保险合同约定，赔付黄士清伤残款700000元。本案争议焦点二为三星公司是否为适格原告，能否主张赔偿款。根据合同法的相关规定，债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人，现黄士清将保险合同项下的权益转让给三星公司，并通过权益转让通知书等方式告知太平洋人寿杭州支公司，并不违反法律规定，故原审法院予以准许。太平洋人寿杭州支公司对于黄士清的赔付义务及于三星公司，故对于三星公司要求太平洋人寿杭州支公司赔付700000元保险金的诉请，于法有据，原审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第七十九条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条的规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付杭州三星纸业有限公司保险金700000元。一审案件受理费10800元，减半收取5400元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 宣判后，太平洋人寿杭州支公司不服，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误，适用法律错误，严重损害了上诉人的合法权益。一、原审法院认定黄士清的脑出血与工作环境存由因果关系存在错误。原审法院对此因果关系的认定是依据山东金剑司法鉴定中心作出的《司法鉴定文书》，但庭审中，上诉人对其内容真实性存有异议，该鉴定机构地点在山东，而黄士清工作地点在杭州富阳，鉴定中心在出具鉴定报告过程中并未到黄士清发生脑出血的地点进行客观的考察分析，具体温度高是有多高、噪音大是有多大，是否为对人体造成损害等，但鉴定中心仅凭被上诉人的自述得出分析结论，上诉人认为其鉴定文书缺乏客观性、严谨性，因此，上诉人有理由对黄士清的脑出血与工作环境存有因果关系的认定不予认可，法院应当不予采纳。二、原审法院关于黄士清脑出血符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件的特征认定存在错误，黄士清脑出血不属于意外伤害。1.保险条款8.3条对“意外伤害”进行了释义，指遭受外来的，突发的，非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。（1）根据该保险条约约定，原审法院在理解适用“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”时存在错误，脑出血是非外伤性脑实质内血管破裂引发的出血，其发生原因主要与脑血管的病变有关，但情绪激动、过度劳累也是脑出血的诱发因素。本案中，黄士清脑出血发生的原因主要系其脑血管存有病变，这是其脑出血的前提，如果黄士清本身不存在脑血管病变，其加班的行为甚至工作环境（上诉人并不认可）并不能促使其发生脑出血，因此，这是不符合意外伤害中外来的、非疾病的定义；原审法院忽略了上诉人在庭审中一直强调的事实，黄士清于2017年2月13日入职被上诉人处，其岗位实行多劳多得，有加班费，其明知自己患有高血压，公司不存在强迫劳动的情况，自始至终黄士清的加班行为本身已经超过劳动法规定的加班时间的规定，甚至有证据证明黄士清在加班近9个小时短暂休息后继续工作，在后续工作中已经出现身体不适的情形，但仍然在生产线上工作（详见杭州市职工工伤与职业病致残程度鉴定表），黄士清脑出血的结果是有符合其自身主观意愿的持续超法定及其身体负荷的加班行为及加班后未充足休息后上班的一系列行为造成，其在知道自己患有高血压的情况下，对自身身体状况以及健康变化具有最直观的感受，应当知道休息对其健康的重要性以及过度劳累对其身体的危害性，对相应的后果应当具有预料性，但其自身实施了加班行为以及上班行为，应当认为最后后果的发生不符合外在的、非本意、突发以及非疾病的特征。（2）对于“意外伤害”的释义，原审法院忽略了“客观事件直接致使身体受到伤害”中“直接”两字。①本案中黄士清脑出血出现了几个因素，即本身脑血管病变、加班行为导致过度疲劳以及工作环境（上诉人不认可）。黄士清于2017年2月13日入职被上诉人处，在发生脑出血前也经常加班，身处同样的工作环境，之前为什么没有发生脑出血。被上诉人车间应该不仅只有黄士清一个员工在加班，身处同样的工作环境，为什么其他人没有受到伤害。这说明过度疲劳以及工作环境不会直接导致其身体受到伤害，也就不符合意外伤害的定义。②原审法院在判决书中认为本案“多因一果”，即使本案中需要用到因果关系的概念，因果关系也分直接因果关系和间接因果关系。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，其主干是“客观事件直接致使身体受到伤害”已经表明仅指直接因果关系，也就是原因直接导致结果，没有中间环节的介入。本案中，造成黄士清脑出血的直接原因是脑血管病变，而过度劳累在存在脑血管病变的基础上才有可能发展成为诱因，而且过度劳累是一个不断累积后形成的状态，是黄士清本身持续加班最后形成劳累的过程，黄士清在明知身体已经不适的情况下仍然坚持在生产线，因此最终其脑出血结果的发生离不开其本身疾病以及其自身的主观意愿，其完全具备预见和预防的能力，但黄士清完全不顾身体的信号仍继续工作才导致脑出血的结果的发生。因此，无论过度劳累还是工作环境均仅仅是间接原因，这些均无法脱离黄士清的行为而直接成为伤害身体的原因。2、原审法院认为杭州市富阳区人力资源和社会保障局将黄士清认定工伤间接证明黄士清伤残与工伤之间有紧密联系，原审法院存在适用法律错误。本案为保险合同纠纷，上诉人是否需要承担保险责任主要看是否属于保险合同条款中约定的保险责任范围，而工伤只需判断是否属于在工作时间工作原因受伤，两者之间的判断标准并不相同，如何来间接证明。3、原审法院认定在多因一果下，保险条款未作免责约定，应视为责任范围，上诉人认为原审法院适用法律错误。被上诉人为黄士清投保的是（2008）团体意外伤害保险及附加（2008）意外伤害团体医疗保险，投保人进行投保时，经过保险人与被保险人协商，双方就保险责任进行了特别约定并形成了相应附件：“仅承担被保险在工作期间及上下班途中遭受意外伤害事故（且经县级以上人力资源和社会保障行政部门认定为工伤事故）”，从双方约定来看，仅是约定了上诉人承担保险责任的范围，并未有通常意义上免除上诉人保险责任的含义，不属于责任免除条款。本案争议焦点应从黄士清脑出血是否属于在工作期间及上下班途中遭受意外伤害事故（且经县级以上人力资源和社会保障行政部门认定为工伤事故）来判断是否属于上诉人的保险责任范围，而不能因原审法院认定“多因一果”，因保险公司未约定多因一果的免责约定就属于责任范围。综上，原审判决认定事实错误，适用法律错误，损害上诉人的合法权益。请求二审法院：一、撤销原审判决，依法改判为驳回被上诉人的一审诉讼请求，即上诉人无须赔付被上诉人保险金700000元；二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。 被上诉人三星公司答辩称：原审判决认定事实正确，适用法律准确，应予维持。一、一审法院对黄士清的脑出血与工作环境存有因果关系的认定正确，且合法、合理。上诉人认为本案《司法鉴定文书》系山东金剑司法鉴定中心作出，该鉴定机构地点在山东，鉴定时未到黄士清发生脑出血的地点杭州富阳进行客观考察分析，进而认为该鉴定机构对车间温度、噪音的指标及对人体造成损害的分析不够客观和严谨，从而认为一审应对该份鉴定报告不予采纳。首先，该份鉴定报告无论从鉴定机构、鉴定人员的资质和鉴定内容的范围及鉴定方法等形式和内容上来看都具有合法性、客观性、专业性和权威性。其次，造纸行业车间内的温度、噪音等具有一定的常规标准，该标准通过查询、了解行业情况并结合具体的事发车间内温度、湿度的书面材料即可分析，并非一定需要鉴定人员到现场，即使鉴定人员到场，精确的温度、噪音的检测也需要通过仪器，而非只凭个人感受即可，所以对于是否一定需要到事发现场才能对温度、湿度、噪音等进行评判还是通过书面材料即可分析，应由专业鉴定机构的鉴定人员根据相关规定及自身的专业进行评判选择为宜。一审庭审中，法官也就此问题向被上诉人进行发问，三星公司的副总都一一做了介绍和解答。为了使上诉人及二审法庭对此问题更有概念，三星公司对车间内开缸及未开缸情况下的温度进行了再次显示，可印证鉴定报告中所描述的事发当天车间内的高温等情况。再次，上诉人并无其他合法有效的确切的证据推翻该份鉴定报告的结论。因此，一审采纳《司法鉴定文书》正确、合法。二、原审法院对黄士清脑出血符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的、直接的客观事件导致的特征的认定正确，法律适用准确，黄士清的脑出血属于意外伤害。上诉人认为黄士清脑出血发生的原因主要系其脑血管存有病变，该病变是其脑出血的前提。如果没有脑血管病变，加班行为甚至工作环境并不能导致其直接发生脑出血。因此认为黄士清的脑出血不符合保险条款8.3条对于意外伤害中“外来的、突发的、非疾病的、直接的”定义。另外，上诉人认为黄士清对于加班是自愿的，在身体超出工作负荷的情况下具有能够预见发生脑出血的能力和义务，所以黄士清的脑出血不符合保险条款中“非本意”的解释。针对上述观点，被上诉人认为：（一）上诉人对于“非本意”的理解有误。首先，“非本意”的意思并非如上诉人所狭隘地理解为“非自愿”，“非本意”通常理解为非出于本人的意思和意愿，侧重主观上的非预见性或外在性，一般分为四层意思：第一，指未能预料。第二，指应当预料到而疏忽了。第三，指虽然可预见，但客观上无法抗拒，技术上不能采取措施避免。第四，技术上可采取避免措施，但因法律、职责等的规定，属于应尽义务而不去躲避。黄士清脑出血事发当天的“加班”并非其主动安排和要求的，而是三星公司根据生产需要及人员在岗情况临时安排的，对于黄士清而言是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件，具有“公”的性质。其次，黄士清同意单位安排加班并不表示其愿意受到加班引发的脑出血伤害。本案中，“非本意”的对象指发生的“意外伤害”并非出于黄士清本人的意思及预见，而非上诉人所解释的因为加班是自愿的，所以推断由此发生的意外伤害就是黄士清自愿的，符合其“本意的”。黄士清在加班后虽然感到了疲倦和不适，但他并未预料到、也不可能必然预见到该次加班会导致脑出血的后果。其对疲劳和不适只是一般意义上的认识和感受，认为只要通过睡觉、休息即可缓解。所以，被上诉人对于上诉人建立在对“非本意”错误理解的基础上，认为黄士清应当具有“脑出血”结果的预见，并据此认定黄士清的加班符合其“本意”的主张不予认同。（二）上诉人混淆了前提原因、直接原因和主要原因的概念。1.直接原因是指在时间上最接近事故发生的原因，前提原因一般指基础性原因，主要原因一般可以指内因也可以指外因。前提原因不是直接原因，但前提原因、直接原因可能是主要原因。本案保险合同第8.3条对“意外伤害”进行的释义为，指遭受“外来的、突发的、非本意的、非疾病客观事件直接致使身体受到伤害”，即明确为“直接原因”，所以在本案中直接原因不能与前提原因随意互换，而前提原因或直接原因是否是主要原因也需进行论证后才能并称，但上诉人在未论证前便将前三类原因随意互换表述，是对本案因果关系论述不准确的表现。上诉人自己在前面已认为黄士清的脑血管病变是脑出血的前提，也就是承认了黄士清的脑血管病变属于脑出血的基础性原因，而非直接性原因，但在后面论述多因一果中又将该前提表述为了直接原因，概念混乱。黄士清的脑血管病变已存有一段时间，存有脑血管病变不一定就会脑出血，脑血管病变与脑出血之间还有一定的距离，在正常工作休息的情况下，其从未发生过脑出血，但在2018年4月7日晚至2018年4月8日因单位安排连续9小时高强度加班后，发生了其脑出血的后果，因此，该突发性的加班及当天因断纸频发导致车间内的温度较高、噪音较大客观事件才是具有“直接性”的特征。2.本案中导致黄士清脑出血的另一原因也可能是其在加班中“摔倒”，该“摔倒”也属于《人身保险合同》中的意外伤害。根据《司法鉴定文书》（鲁金司法鉴定中心【2018】临鉴字第980号）的分析并结合事实经过可了解到，工作时劳动强度大、过度疲劳、车间工作环境噪音大、温度高，易造成黄士清血压升高，在此种情况下，黄士清又遇断纸现象频发，汗流浃背来回奔跑中也可能不慎摔倒，从而导致脑出血，此种情况下，“摔倒”也属于保险合同中的“意外伤害”。3.一审认为杭州市富阳区人力资源和社会保障局出具的工伤认定也间接证明了黄士清的伤残与工作原因更具有密切的联系，其脑出血并非一般的疾病性脑出血，是对本案证据综合、科学、细致运用的体现，而非如上诉人所述法律适用错误。（三）关于多因一果。上诉人对于一审判决中认定的“多因一果”提出应适用直接因果关系，且认为黄士清脑出血的直接原因是脑血管病变，加班及工作环境是间接原因。对此，首先，上诉人并无该方面的证据证明事发当天黄士清的脑出血就是由脑血管病变而无其他外来因素导致。其次，上诉人将其自己在前面所述的脑血管病变是前提条件在此变成了直接原因，黄士清的脑血管病变早已存在，是脑出血的基础性原因，保险合同承保的范围是直接性原因引起的意外伤害，而高强度的加班及工作环境是促使黄士清脑血管病变与脑出血之间的距离为零的直接性原因。上诉人在保险合同中对于意外伤害的发生存在基础性原因并未作免责或排除约定，所以一审对于本案中上诉人需承担保险责任范围的认定是正确的。综上，一审判决认定事实正确，适用法律准确，判决合法、合理，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。 上诉人太平洋人寿杭州支公司二审期间未向本院提交证据。 被上诉人三星公司二审期间向本院提交的证据材料《环境温度证明情况说明》及照片一份，用以证明2018年4月8日黄士清加班车间内温度较高的事实。 经质证，上诉人太平洋人寿杭州支公司认为：对该份证据的三性均有异议，证据制作时间是在2019年9月，与黄士清发生事故时间不一致，不具有合理性。无法证明测量温度的地点是黄士清工作的地点，只有温度测试，无法看出测试过程，而温度测试可以通过其他方式改变。本院认为，上述证据无相应证明力，本院不予认定。 本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。 本院认为：关于鉴定的效力问题。本院认为，该份鉴定意见书，由具相应鉴定资质的鉴定机构出具，鉴定内容及鉴定方法等并未有不符合规范之处，故上诉人主张该鉴定意见不能作为本案有效证据的上诉理由不能成立。关于本案情形中，太平洋人寿杭州支公司是否免责的问题。本院认为，根据山东金剑司法鉴定中心鉴定，黄士清的脑出血与过度劳累及工作环境存有因果关系，虽脑出血发生原因主要与脑血管的病变有关，但外来因素（加班、噪音大、温度高）亦是导致了黄士清脑出血的原因之一，案涉事故发生属多因一果。鉴于案涉条款属于格式条款，对于“外来的、突发的、非本意的、非疾病”的情形，双方存有争议，原审未采纳太平洋人寿杭州支公司抗辩黄士清脑出血原因属于保险合同责任免除项的意见，作出对非格式合同提供方有利的解释，符合本案实际，本院予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费用10800元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  余江中 审判员  王 亮 审判员  李国标 二〇一九年十一月二十五日 书记员  逯遇草