黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终2930号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区万达广场大商业****。负责人：郑培永，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：李德胜，男，1969年9月20日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安人寿齐保险公司）因与被上诉人李德胜保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1341号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安人寿齐保险公司上诉请求：1.原审判决上诉人赔偿被上诉人意外伤残保险金50000元、意外医疗保险金4694.80元错误，请二审予以改判；2.一审鉴定费、鉴定检查费由被上诉人承担。事实和理由：根据双方签订的《平安附加意外伤害保险条款》的约定：被保险人意外伤残保险金的赔付标准是按照条款中《残疾程度与给付比例表》进行伤残鉴定并按照给付比例乘以基本保险金额给付，如果被保险人发生意外事故，其伤残等级及赔付金额应严格按照合同中的约定进行赔付。投保人在投保保险产品时，保险合同也是依据该赔付标准收取相应的保费。原审法院依据的标准为人身损害赔偿标准，根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定：“本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。”可见，该标准适用的前提是诉讼案件案由为侵权纠纷，而本案案由为保险合同纠纷，上诉人与被上诉人双方依据签订的保险合同，各自行使权利、履行义务。如果被保险人发生保险事故应按照合同约定承担保险责任。原审法院将其他标准适用在本案中计算被上诉人意外伤残赔偿金，明显是对法律关系适用错误。原审法院认定被上诉人的意外伤残赔偿金应按照城镇居民人均可支配收入计算，按照双方保险合同约定，并未约定按被保险人的户籍性质进行计算，而原审法院采用在法律中、保险合同中均没有依据的标准计算意外伤残保险金，明显不应得到支持。上诉人已经赔偿了意外医疗保险金5305.20元，保险合同并未约定对于被保险人因意外受伤实际支出的治疗费用全额赔付，针对意外医疗险种原审法院判令保险公司按照限额赔付，而对于意外伤残赔偿金却未按照比例赔付也未按照限额进行赔付，在同一涉案合同中采用双重标准，明显判决不当。被上诉人就一起已经赔付完毕的保险事故提起法律诉讼，是对司法资源的滥用，目的是得到更多的赔付。原审法院判令鉴定费用、鉴定检查费用由上诉人承担，明显缺乏法律依据。投保人仅就保险产品缴纳了费用，合同中也未约定鉴定费用、鉴定检查费用属于保险公司应理赔的范围，原审法院判决结果缺乏事实及法律依据。综上，原审判决依据的法律错误，违背了保险法的基本原则，无论是依据法律规定还是合同约定均得不到支持。原审判决有失公平，请求二审撤销一审判决，依法改判，维护上诉人合法权益。李德胜辩称，一、本案所涉“平安附加意外伤害保险条款”等保险条款系格式保险条款，电子投保确认书中“投保人手抄”说明内容及人身保险投保提示书中均无“无忧意外”等字样，而仅仅用概括性的语言“保险条款”予以代替无法证明保险公司已经明确将保险条款”中的“赔付比例”向投保人进行告知，且手抄说明，是被强制要求书写内容，不能据此得出系对“平安附加意外伤害保险”保险条款的认可。同时电子投保确认书性质实质是对个人寿险投保书内容的确认,因个人寿险投保单中载有被保险人身份信息、保险险种及被保险人健康状况等重要的信息,应当认定投保人对其在“电子投保申请确认书”中的签字系对保险险种及其保险金额提出要约邀请的确认,而“人身保险产品投保提示书”仅能证实保险公司尽到提示阅读保险条款的义务，并且对于保险条款的提供以及了解需由投保人自行向保险人提出要求销售人员进行解释，此种方式完全与保险法规定条款的说明义务由保险人主动履行相违背。而保险条款本身不能证明免责条款明确说明义务的履行。因此根据保险法第十七条第二款，该保险条款中有关免除保险人责任的条款应为无效。故对上诉人的上诉理由不予认同。二、原审人民法院按相关法律规定判令上诉人在保险金额范围内给付李德胜意外残疾保险金完全正确。根据保监会“关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知”内容可体现，人身意外伤害保险保险人承担责任的是凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。并且人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的金额来给付保险金，保险单中所记载保险金额系投保金额，虽然是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，但同时也是投保人对自身风险保障设定投保金额，更是保险公司计算收取保费的基础，人的生命无价，在同等条件下，对于保险险种及保险金额，每个投保人及被保险人所缴纳的保险费都是相同的，被保险人不能预知自己发生意外事故后所可能造成的后果，那么在发生保险合同约定的保险事故时，每一个人所应获得的保险赔付即应是保险单中所记载投保金额，保险单中记载保险人、被保险人、投保人、保险险种、保险金额等合同内容，保险单属于保险合同，保险金额为合同内容，保险公司以格式条款形式单方约定保险金额按伤残等级系数进行给付属于对于保险金额内容的变更，属于保险合同重要内容变更，事后又未对保险费费率进行调整，应视为保险公司单方变更保险金额行为无效。保险公司未提供证据证明其在承保过程中对保险条款中的“伤残评定适用标准”及“保险金的给付方式”等保险专业术语向投保人完成了提示告知并使投保人明了该条款的真实概念内容和法律后果相应证据。故原审人民法院认定事实清楚证据确实充分，请求维持原判决，驳回上诉人的上诉请求。李德胜向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付附加意外保险金50000元、意外伤害医疗保险金4694.80元，合计54694.80元；2.判令被告给付鉴定费、鉴定检查费1050元；3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2012年6月28日，周玉杰以李德胜为被保险人投保平安人寿齐保险公司平安鑫祥保险附加一年期短险，约定意外保险金50000元、意外医疗保险金10000元。2018年11月16日13时许，李德胜因交通事故受伤，入住齐齐哈尔市碾子山区人民医院住院治疗，经诊断为左锁骨中段闭合性骨折，花费医疗费11077.50元，经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定为十级伤残。李德胜向平安人寿齐保险公司申请理赔，平安人寿齐保险公司赔付意外医疗保险金5305.20元，其余拒赔。一审法院认为，周玉杰以李德胜作为被保险人向平安人寿齐保险公司投保该公司的平安鑫祥寿险，平安人寿齐保险公司为其签发保单，双方之间的保险合同成立。双方均应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。李德胜发生意外事故受伤，属于保险事故，平安人寿齐保险公司应当按约定履行给付保险金的义务。李德胜虽系农村居民但在城镇长期居住，应根据其所受伤残等级十级参照2018年度城镇常住居民人均可支配收入27446元计算20年、按照10%的比例予以赔付，应赔付金额超出保险金额，应按保险金额赔付。平安人寿公司提交的证据不能证实未赔付的医疗保险金4694.80元不予赔付的原因及依据，应承担继续给付的义务。李德胜的诉讼请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决书发生法律效力起十日内给付原告李德胜意外保险金50000元、附加意外医疗保险金4694.80元，合计54694.80元。被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费583.50元，鉴定费950元、鉴定检查费55元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，周玉杰在平安人寿齐保险公司投保了平安鑫祥两全保险附加一年期短险，李德胜为被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人李德胜在保险期间内出现保险事故致十级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的“残疾程度与给付比例表”进行伤残鉴定及给付比例表确定的标准进行理赔的问题，李德胜主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付比例表不产生效力。上诉人主张应按此标准予以赔付的主张，本院不予支持。李德胜伤残等级为十级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算李德胜意外伤害残疾赔偿金数额已超过保险合同约定的意外保险金数额，因此，保险公司的该项上诉请求不予支持。关于上诉人提出保险条款中有约定，对被保险人自费用药部分的医疗费不予赔付的上诉主张，经审查保险条款中对此的约定，没有采用加黑加粗字体，保险公司亦没有证据证明在保险合同签订过程中，对该约定尽到了明确的提示和说明义务，因此，保险公司应按照保险单中的约定，给付李德胜意外医疗保险金10000元，尚未给付的4694.80元应给付。李德胜作为被保险人，有权获得保险利益。在李德胜出现保险事故后，保险公司未积极履行理赔义务，对产生的鉴定费用、鉴定检查费，保险公司应承担。综上，平安人寿齐保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1166元，由平安人寿齐保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 左秀宏二〇一九年十一月八日书记员 杨 超