江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏06民终3677号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司，住所地江苏省南通市。 负责人：卢勇其，该分公司总经理。 被上诉人（原审原告）：张恒琼，女，1975年2月22日生，汉族，住四川省绵阳市游仙区。 被上诉人（原审被告）：沈辉，男，1975年1月20日生，汉族，住江苏省启东市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张恒琼、沈辉机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省启东市人民法院（2019）苏0681民初1495号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判，上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：张恒琼在上海市第十人民医院治疗期间涉及较多进口用药，保险公司在一审中提出了用药合理性鉴定，由于张恒琼未提供住院手术材料清单，导致鉴定机构无法甄别该材料系国产还是进口，明确鉴定意见为：材料费150587.9元，应按国产材料计价。庭后，一审法院发函至上海市第十人民医院，调取到手术材料清单，在二次庭审质证中保险公司就法院调取材料再次发表质证意见，明确根据保险合同商业险第三者条款第二十六条第六项规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费标准的费用部分，保险人不负责赔偿，并坚持应按国产材料计价。医院清单中虽列明国产无产品可替代，但保险公司认为进口材料性能虽好，并非国产产品不可替代，保险公司仅承担国产合理用药的赔偿（价格为进口材料的50%），并再次提出用药合理性鉴定，一审法院直接驳回，明显有违公正和事实，特此提出上诉。 张恒琼、沈辉未应诉答辩。 张恒琼向一审法院起诉请求：判令沈辉、保险公司赔偿医疗费损失272307.80元并承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2018年12月8日19时20分许，沈辉驾驶苏Ｆ×××××号小型轿车沿江苏省启东市汇龙镇南苑路北侧非机动车道由东向西行驶至林洋公司南门前路段向左驶入机动车道时，与沿南苑路北侧非机动车道由西向东行驶由张恒琼驾驶的电动自行车发生碰撞，致张恒琼受伤，二车受损。事故经公安机关认定沈辉承担主要责任，张恒琼承担次要责任。沈辉驾驶的车辆投保保险公司交强险和100万元不计免赔商业三者险。 2018年12月8日，张恒琼受伤后当即被送至启东市人民医院检查治疗。同年12月9日，转至上海市第十人民医院住院治疗，诊断为（双侧）耻骨骨折（上下支）、（右侧）开放性股骨干骨折、（双侧）髋臼骨折、髂骨骨折、股骨粗隆间骨折，住院治疗25天。张恒琼共花去医疗费268068.60元（已剔除伙食费1555.20元）。张恒琼在上海康林仁和家庭医疗保健用品有限公司购买的住院用品及呼吸类产品共计624元。张恒琼在上海住院期间聘请护工护理，花去护理费为2060元。庭审中，保险公司申请对张恒琼用药的合理性及自费用药进行鉴定。嗣后，一审法院委托启东市人民医院司法鉴定所对张恒琼用药的合理性及自费用药进行鉴定。2019年5月8日，启东市人民医院司法鉴定所出具启人医（2019）临床鉴字第40号法医临床鉴定意见书，意见为：被鉴定人张恒琼因车祸致全身多处骨折，在启东市人民医院发生医疗费应属合理。在上海市第十人民医院抢救治疗，住院25天，共发生医疗费用271429.62元。经审核，其中3615.20元（伙食费1555.20元、护理费2060元），应剔除，在“三期”中另计，另其中材料费150587.90元，应按国产材料计价。保险公司为此花去鉴定费810元。 一审另查明：保险公司为张恒琼垫付了1万元医疗费。沈辉为张恒琼垫付了25000元医疗费。 一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，同时投保机动车第三者强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。沈辉所驾驶的车辆在保险公司投保交强险，故保险公司应在交强险限额内先行承担责任。因沈辉所驾驶的车辆在保险公司投保100万元含不计免赔商业三者险，故保险公司还应在沈辉承担民事责任的范围内在商业三者险限额内根据保险合同予以赔偿。因张恒琼主张的损失未超出交强险及商业三者险的赔偿范围，故不涉及沈辉的赔偿问题。沈辉为张恒琼垫付医疗费25000元，由保险公司直接予以返还，从张恒琼理赔款中扣除。张恒琼主张的医疗费，法院依据有效的医疗费票据予以认定；保险公司抗辩称张恒琼主张的医疗费中150587.90元的进口材料费应按照国产材料的价格予以计算，但一审法院致函咨询上海市第十人民医院，该院提供的张恒琼在治疗中所用高值耗材中的进口材料并无相应的可替代国产材料，保险公司亦未能提供可替代材料及其价格，故保险公司该抗辩法院不予采纳；张恒琼在上海康林仁和家庭医疗保健用品有限公司购买的住院用品及呼吸类产品共计624元，应是住院期间医疗及生活所必须，属合理支出，应予以支持；张恒琼主张的发票编号为1700238793的650元救护车费，为转运病人所需，为合理支出，法院应予以支持；因张恒琼仅主张医疗费，故张恒琼所主张的护理费及医疗费中的伙食费不属于医疗费项下损失，法院碍难支持；保险公司要求扣除15%的非医保用药，但未能举证证明适合受害人治疗的基本医疗保险范围内同类可替代用药的医疗费标准，故保险公司的此项抗辩意见，法院不予采纳。 综上所述，张恒琼所受医疗费项下损失医疗费268692.60元，由保险公司在交强险限额内承担1万元，余款由保险公司在商业三者险限额内承担80%，计206954.08元。保险公司合计应赔偿216954.08元，保险公司为张恒琼垫付了医疗费1万元，尚应支付206954.08元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款的规定，一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司于判决生效之日起十日内赔偿张恒琼1819**.08元。二、中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司于判决生效之日起十日内返还给沈辉25000元。三、驳回张恒琼的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1762元，减半收取计881元，鉴定费810元，合计1691元，由张恒琼负担341元，中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担1350元。 二审中，双方当事人均未提供新证据。经审理查明，一审查明的案件事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为保险公司认为张恒琼使用进口材料不合理，应按照国产材料计价的主张能否成立。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。张恒琼的治疗费用有医疗费票据等予以证实，保险公司主张应按照国产材料计价，应举证证明使用该进口材料的不合理性及该进口材料的可替代材料。一审中，虽应保险公司的要求委托启东市人民医院司法鉴定所对张恒琼的用药合理性进行了鉴定，但该次鉴定是在仅有医药费发票、无手术使用材料明细的情况下作出，鉴定意见中也明确“应甄别该材料系国产还是进口……一般情况，应按国产计价”。为查明案件事实，一审法院函询上海市第十人民医院，该院回函确认张恒琼使用的进口材料没有国产材料可替代，并详细说明了无法替代的理由，具备专业性和合理性，其理由可予采信。保险公司未能就其主张举证，一审支持该部分医疗费用合理有据，保险公司的上诉主张本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1762元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  卢丽 审判员  杨谦 审判员  吕敏 二〇一九年十一月二十七日 书记员  邱晴