湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂13民终944号上诉人（原审原告）：王运芳，女，1955年4月14日出生，汉族，住湖北省随县。委托诉讼代理人：王勇，湖北君随律师事务所律师。上诉人（原审被告）：随州市中心医院，住所地：随州市曾都区解放路龙门街60号。委托诉讼代理人：朱波，该院职工。委托诉讼代理人：胡菊林，湖北神农律师事务所律师。上诉人王运芳、上诉人随州市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服湖北省随州市曾都区人民法院（2018）鄂1303民初290号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王运芳的委托诉讼代理人王勇，上诉人随州市中心医院的委托诉讼代理人朱波、胡菊林到庭参加诉讼，本案现已审理终结。王运芳上诉请求：1、撤销一审判决，改判随州市中心医院承担全部赔偿责任1413094元；2、一、二审诉讼费用由随州市中心医院负担。事实和理由：一、一审判决认定的经济损失错误。一审法院未将定残前的护理费70428元及已支付的医疗费161100元列入损失范围无法律依据，定残前后的护理费应当分别计算；因医院在治疗过程中存在过错，其交纳的医疗费系其损失的一部分，随州市中心医院对未结算部分不应收取。二、一审判决认定责任比例错误，判决其承担30%的责任无法律依据。司法鉴定意见书的第一项明确了随州市中心医院的诊疗行为存在过错，该过错与其受到的损害后果有因果关系且为主要原因，未认定其自身存在过错，不应当减轻医院一方的赔偿责任。王运芳向一审法院起诉请求：判令随州市中心医院赔偿其各项经济损失1521891.16元，本案的诉讼费用由随州市中心医院承担。随州市中心医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回王运芳对该院的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由王运芳负担。事实和理由：一、鉴定意见书不能作为本案的证据。本案鉴定程序违法，存在他人干涉参与鉴定活动的情况，鉴定人不是本案所涉专业的临床学、法医学专业人员。本次鉴定所涉专业为神经内科和神经外科，本案鉴定人宋某、陈某、李某均非相关专业人员；本案鉴定缺乏事实依据；王运芳因自身原因延误手术时机及自身疾病导致了损害后果的发生。二、本案应当重新鉴定，一审法院的内设机构司法技术科作出的不予受理的行为越权违法，导致不能启动重新鉴定程序，严重损害了院方的诉讼利益。三、一审判决认定王运芳为城镇居民缺乏事实和法律依据。四、一审判决滥用自由裁量权，酌定判处的交通费、听证费、精神抚慰金缺乏依据。五、一审判决存在其他错误。鉴定载明的护理期为24个月，一审判决认定17年的护理期错误；对王运芳欠交的医疗费用要求院方另行主张权利错误。王运芳、随州市中心医院均认为对方的上诉请求不能成立，请求二审法院依法支持其上诉请求。一审法院认定事实：2016年10月14日，王运芳因突发意识障碍到随州市中心医院就诊，诊断为：脑出血、颅内动脉瘤。2016年10月15日，随州市中心医院对王运芳行“脑血管造影和颅内动脉瘤支架置入辅助弹簧圈栓塞手术”。2016年10月17日，随州市中心医院对王运芳行“腰椎穿刺术”。术后次日，王运芳出现双下肢瘫痪。诊断为：①脊髓硬膜血肿；②截瘫。2016年10月21日，随州市中心医院对王运芳行“后入路腰椎减压+硬膜下血肿清除术”治疗。王运芳在住院期间因出现脑积水和骶尾部压疮，随州市中心医院分别对王运芳行颅内镜下三脑室造瘘术和骶尾部压疮清创+人工皮覆盖负压吸引术治疗。2017年12月20日，王运芳办理出院。2018年1月9日，王运芳再次到随州市中心医院住院继续治疗，出院诊断为：①截瘫；②脊髓硬膜下血肿术后；③颅内动脉瘤弹簧圈栓塞及辅助支架置入术后；④脑积水；⑤器质性精神障碍；⑥急性上呼吸道感染；肺部感染；⑦慢性胃炎。王运芳在随州市中心医院共住院547天，医疗费用432224.11元（其中王运芳自付161100元）。一审法院就王运芳在随州市中心医院住院诊疗过程中造成的损伤与随州市中心医院的诊疗行为是否存在因果关系，若有因果关系，其过错参与度及伤残等级、误工、护理时间、后期治疗费用,于2018年4月25日委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行了鉴定，该所于2018年12月3日作出沪润司鉴[2018]临医鉴字第17号司法鉴定意见：（一）随州市中心医院对王运芳的医疗行为存在过错；其医疗过错与王运芳的损害后果之间存在因果关系，是造成王运芳损害后果的主要原因。（二）王运芳双下肢截瘫评定为二级伤残。（三）王运芳可酌情予以误工时间24个月、护理时间24个月。（四）王运芳双下肢截瘫，目前无需特殊治疗。其长期佩戴导尿袋，需长期预防和治疗泌尿系统感染，其费用应遵循医嘱据实结算，或参照当地三甲医院收费标准计算。王运芳的户口为家庭户，系万福店农场黑龙口分场退休职工，退休后与其子田江锋在随州市迎宾花园小区共同生活居住。2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准城镇居民人均可支配收入31889元/年，居民服务、修理和其他服务业为35214元/年。对王运芳的各项经济损失,一审法院认定如下:一、残疾赔偿金487901元（31889元/年×17年×90%）；二、护理费598638元（35214元/年×17年）；三、住院伙食补助费28150元（50元/天×563天）；四、交通费5630元（10元/天×住院563天）；五、鉴定费21000元；六、鉴定听证费2000元（酌定）；七、精神损害抚慰金34899元；八、护理器械费3348元；综上，王运芳的经济损失为1181566元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。王运芳因突发意识障碍到随州市中心医院就诊，随州市中心医院在治疗过程中对王运芳行腰椎穿刺手术治疗，但在患者腰椎穿刺手术后5小时出现右大腿疼痛时，忽视了患者腰穿术后右大腿疼痛原因的排查分析及有效的护理监测，仅以肌注曲马多对症处理，直至9个小时后，检查发现患者双下肢瘫痪后，才急行胸、腰椎MRI检查，确诊为脊椎硬膜下及硬膜外血肿。医方对患者术后风险防范不够，未能及时发现和诊断腰穿后脊椎血肿并发症，存在过错；该院在确诊患者腰椎穿刺手术后并发脊髓硬膜下及硬膜外血肿、双下肢瘫痪后，虽及时告知了疾病诊断和首选建议转上级医院手术的治疗方案，但在患方对医方的建议较长时间犹豫不定时，未及时警示告知患者疾病的凶险程度并积极催促引导患者家属及时选择紧急治疗措施，医方在风险告知义务履行中存在不足。最终导致王运芳双下肢截瘫，造成一定程度的身体损害。王运芳在诊疗过程的诊断、治疗不当是导致损害后果的决定因素，医方的过错与患者的损害后果存在因果关系。其因果关系经上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，结论为：随州市中心医院对王运芳的医疗行为存在过错；其医疗过错与王运芳的损害后果之间存在因果关系，是造成王运芳损害后果的主要原因。一审庭审中，随州市中心医院对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，但未提供证据证明。根据《民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》，申请人提供证据证明鉴定结论确有瑕疵、错误或鉴定程序不合法的情况下，才能启动重新进行司法鉴定,否则简单重复的司法鉴定程序不仅是对有限的社会资源和司法资源的浪费，而且会对当事人的合法权益产生损害。故对随州市中心医院的重新鉴定申请，一审法院不予支持。依据鉴定结论，随州市中心医院在对王运芳诊疗过程中的过错责任比例为70%，应按此比例承担赔偿责任。本案的争议焦点：1、关于王运芳的残疾赔偿金的计算标准。一审法院认为王运芳的户口性质为居民户口，系企业退休职工，退休后与其子田江锋共同稳定居住在城镇，庭审中已提交退休证、发放退休工资的银行流水记录以及居住社区居委会出具的证明予以佐证，故其残疾赔偿金的计算标准可参照2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准城镇居民人均可支配收入予以计算。2、关于护理费，王运芳主张定残前的护理费，因该护理费用发生在住院治疗期间，已纳入医疗费的范围，故不应再行计算护理费，故该项请求一审法院不予支持。关于定残后的护理费，虽然鉴定报告结论为酌情予以24个月护理期限，但王运芳双下肢截瘫，需长期大部分护理，结合王运芳的伤情及实际情况等因素综合考虑，故对王运芳的该项请求予以支持。3、关于医疗费，王运芳主张的医疗费161100元系治疗自身疾病必须支出的费用，不应列入损失范围,故对该主张不予支持。随州市中心医院辩称王运芳欠医疗费尚未结清，本案虽可一并处理，但双方对未结清的医疗费用尚未结算，可待双方结算后另行主张权利。对王运芳主张的交通费、住宿费，听证费，系原告治疗和鉴定期间实际支出的合理费用，予以支持。但根据王运芳提交的交通费、住宿费票据以及就医的实际情况，酌定交通费为5630元、听证费为2000元。关于精神损害抚慰金，王运芳主张5万元，随州市中心医院认为主张过高，应根据过错责任比例承担，认可精神损害抚慰金为34899元，一审法院予以确认。王运芳主张的自购用品、药品未见医嘱和鉴定报告确定为治疗所需必备用品，不予采信。王运芳主张的营养费，因未提供医疗机构的意见或鉴定佐证，不予支持。护理器具费（轮椅、多功能护理床）3348元，结合王运芳双下肢截瘫的实际情况，该费用系治疗期间必然产生的支出，予以支持。王运芳的交通费、听证费、鉴定费、残疾赔偿金、护理费、护理器械费合计为1146667元，随州市中心医院按照70%责任比例承担赔偿责任，即802667元，精神损害抚慰金34899元，随州市中心医院应向王运芳赔偿共计837566元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定,判决:一、随州市中心医院于判决生效之日起七日内赔偿王运芳因医疗损害造成的经济损失837566元;二、驳回王运芳的其他诉讼请求。一审案件受理费8009元,由王运芳负担2403元，随州市中心医院负担5606元。二审中，当事人均未提交新证据。二审经审理查明：一审查明的事实属实.本院认为，一、关于王运芳所受伤害的赔偿标准问题。经查，王运芳退休后，随其子居住在随州市迎宾花园小区，有随州市曾都区东城办事处文峰塔社区居民委员会及随州市瑞庭物业管理有限公司迎宾花园服务中心共同出具的证明予以证实，一审依据城镇居民的赔偿标准计算残疾赔偿金并无不当，依法应予支持。二、王运芳经济损失的计算问题。1.护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第二十一条“护理期应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，王运芳经上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所鉴定为二级伤残，王运芳经临床治疗后，遗存双下肢截瘫，肌力Ⅱ级以下（右下肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级）,需长期配戴导尿管和尿袋，具有一定依赖性，属于完全护理依赖，一审法院根据王运芳现在的实际情况确定其护理期并无不当。2.精神损害抚慰金。王运芳经上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所鉴定为二级伤残，一审判决34899元的精神损害抚慰金并无不当。3.交通费及听证费。王运芳因本次医疗行为导致双下肢截瘫，行动不便，终身需要专人陪护，一审法院酌定一定的交通出行及参与听证的费用并无不当。三、关于本次事故各方当事人应承担责任比例问题。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的沪润司鉴[2018]临医鉴字第17号司法鉴定意见书认定，随州市中心医院对王运芳的医疗行为存在过错；其医疗过错与王运芳的损害后果之间存在因果关系，是造成王运芳损害后果的主要原因。随州市中心医院的医疗行为导致王运芳双下肢截瘫，此后终身行动不便，需要长期照顾，随州市中心医院应当承担主要责任；但医疗行为所导致的后果存在个体的差异性，与自身体质存有密切联系，一审法院综合本案的客观事实、鉴定意见，确定随州市中心医院承担70%的赔偿责任并无不当。四、关于本案司法鉴定的问题。随州市中心医院虽然重新鉴定申请，但未提供充分证据证明该司法鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的可以准许重新鉴定的情形，本院不予准许。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的沪润司鉴[2018]临医鉴字第17号司法鉴定意见书，本院依法予以采信。综上，王运芳、随州市中心医院的上诉请求均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费15353元，由随州市中心医院负担12175元，王运芳负担3178元。本判决为终审判决。审判长  徐纯清审判员  程朝晖审判员  尚晓雯二〇一九年十一月十九日法官助理兰京书记员石雪娟