黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终2500号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧******。负责人：山泉，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：岳红生，男，1981年5月25日出生，汉族，农民，住黑龙江省拜泉县。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋人寿齐保险公司）因与被上诉人岳红生人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初267号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋人寿齐保险公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.判决驳回被上诉人全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审根据《保险法司法解释二》第九条的规定，通过自由裁量认定保险条款中的“按比例给付残疾保险金”的规定属于保险法规定的免除保险人责任的条款，该认定错误。《保险法司法解释二》第九条以列举的方式将“按比例给付残疾保险金”规定为“可以认定”为免责条款。该条措辞上使用的是“可以”而非“应当”。不能仅凭条款文本中有“比例给付”的字样就认定为免责条款，而应确认该条款是否实质上“免除或者减轻”了保险人责任。被上诉人主张合同条款“免除或者减轻”了保险人的责任，应当负有举证责任，而不属于法院自由裁量的范畴。该举证责任与保险人依《保险法司法解释二》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”并非同一概念。第十三条举证责任不应滥用。二、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于残疾赔偿金的计算标准判决上诉人按照保险金额给付残疾保险金没有法律依据。该司法解释规定：“本条所称‘赔偿义务人’，是指因自己或他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。”该司法解释适用范围是侵权责任，而保险人承担的是合同义务。被上诉人要求适用人损标准，其观点是保险人应当对其损害承担完全保障责任。而按照《人身保险伤残评定标准》规定的比例给付保险金少于被上诉人的实际损失，所以认为保险人减轻了自己的责任。这种观点错误，保险合同只能在一定程度上保障被保险人因保险事故遭受到的损害，保险合同保障范围与保险费率相关联。被保险人投保的保费仅100元，按照八级伤残比例赔付30%可以获得15000元，对所受伤害予以一定程度上的保障，符合保险合同的目的，也是符合投保人投保时的合理预期。综上，原审确有错误，请求予以改判。岳红生辩称，一、原审人民法院按相关法律规定判令上诉人保险公司在保险金额范围内给付岳红生意外残疾保险金完全正确。根据保监会“关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知”内容可体现，人身意外伤害保险保险人承担责任的是凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。并且人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的金额来给付保险金，保险单中所记载保险金额系投保金额，虽然是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，但同时也是投保人对自身风险保障设定投保金额，更是保险公司计算收取保费的基础，人的生命无价，在同等条件下，对于保险险种及保险金额，每个投保人及被保险人所缴纳的保险费都是相同的，被保险人不能预知自己发生意外事故后所可能造成的后果，那么在发生保险合同约定的保险事故时，每一个人所应获得的保险赔付即应是保险单中所记载投保金额，保险单中记载保险人、被保险人、投保人、保险险种、保险金额等合同内容，保险单属于保险合同，保险金额为合同内容，保险公司以格式条款形式单方约定保险金额按伤残等级系数进行给付属于对于保险金额内容的变更，属于保险合同重要内容变更，事后又未对保险费费率进行调整，应视为保险公司单方变更保险金额行为无效。原审人民法院依据公平原则判令上诉人保险公司在保险金额范围内赔付意外伤害保险金并无不当。其次，根据《保险法》第十七条的规定，提示与明确说明义务应当由保险人主动积极履行而不是基于投保人的请求才被动产生。并且对于保险条款的提示与说明义务应在缔约保险合同时即申请人所陈述的保险卡激活时，本案诉争保险合同系以互联网为载体方式订立，投保人在购买保险卡后需在指定日期前在保险公司指定网站输入投保人身份信息完成激活后方能享受保险卡所约定保险保障，保险条款、保单等合同资料均是以网页这一数据电文形式呈现。网络激活过程中保险条款也并非强制性的要求投保人必须进行阅读否则无法完成激活，投保人如需阅读具体保险条款，需主动在网页中点击链接的保险条款，此种方式完全与保险法及司法解释所规定相违背，且保险卡中的密码区域为激活保险卡必须刮开部分，保险卡激活也需以刮开密码区获得密码为前提，投保人缴纳保险卡费购买保险卡在先，激活保险卡在后，保险卡为要约邀请，激活保险卡输入身份信息方为要约，保险卡中虽记载了保险条款的查阅及索取方式以及简部分保险条款，但对于具体内容尤其是伤残评定标准具体内容及赔付比例并未进行详尽列明，需由被保险人根据其自身需求在激活保险卡后，自行登录保险公司网站进行自行查阅及索取，上诉人称，若投保人在网络投保过程中未详细阅读并同意该保险的投保声明、产品简介、投保流程、业务介绍、保险条款等内容，则该保险产品是无法投保成功的，但其也无法否认如果投保人未阅读并同意上述内容，是可以点击“同意”或者“下一步”等相关对话框并继续进行投保步骤直至“确认投保”的，保险公司以“点击确认”的方式强制性的要求被保险人被动接受保险公司的格式条款并证明其已经尽到明确说明义务明显违背保险法的立法本意。故对上诉人主张不予认同，保险公司应承担其已按保险法司法解释二第13条的规定履行符合法律规定明确说明义务的举证责任。综上，原审认定事实清楚，适用法律依据正确，请求二审人民法院予以维持，驳回上诉人的上诉请求。岳红生向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付意外伤害保险金50000元、意外伤害医疗保险金2616.21元，合计52616.21；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2017年3月16日，岳红生在被告处投保了《个人意外99.6》保险，被保险人为岳红生，意外残疾保险金额为50000元，因意外伤害而支付的直接用于治疗的医疗费保险金额为5000元，保险期间为1年，即2017年3月17日至2018年3月16日。《个人人身意外伤害保险（99）条款》第2.4保险责任中规定残疾保险金：“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进项评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”2018年3月13日，岳红生在家剁肉时不慎受伤，经齐齐哈尔市第一医院诊断为左桡骨不全骨折、左前臂拇长伸肌完全断裂等，花费医疗费11260.90元。后经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定，岳红生所受损伤评定八级伤残。事故发生后，岳红生即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准为由不予赔付伤残保险金，仅赔付因意外伤害而支付的直接用于治疗的医疗费2383.79元。另查明，岳红生系农村居民。2018年黑龙江省农村居民人均可支配收入为12665元。一审法院认为，本案争议的焦点：一、岳红生主张意外伤残保险金能否支持的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”被告提供的保险条款中关于“按比例给付残疾保险金”的规定，属于保险法规定的免除保险人责任的条款。被告应对该条款尽到提示及明确说明的义务，否则该条款对被保险人不发生效力。本案中，被告未提供充分的证据证明其已对该免责条款的概念、内容及法律后果尽到明确说明义务，故被告的抗辩理由，本院不予采纳。《中华人民共和国合同法》第五条：“当事人应遵循公平原则确定各方的权利和义务。”岳红生系农村居民，其所受损伤被评定为八级伤残，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于残疾赔偿金的计算标准，岳红生主张意外伤害残疾赔偿金并未超出保险合同约定的基本保额，本院予以支持。二、岳红生主张意外医疗保险金能否支持的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”从该条规定来看，保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。被告应对该条款履行提示及明确说明的义务，否则该条款对被保险人不发生效力。本案中，被告未提供证据证明已对该免责条款的概念、内容及法律后果尽到明确说明义务，故被告的抗辩理由，本院不予采纳。原告主张意外医疗保险金未超出保险合同约定的基本保额，本院予以支持。综上所述，岳红生的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内给付原告岳红生意外残疾保险金50000元、意外医疗保险金2616.21元，合计52616.21元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1115元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，岳红生在太平洋人寿齐保险公司投保了《个人意外99.6》保险，岳红生为被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人岳红生在保险期间内出现保险事故致八级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照保险条款中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付标准进行理赔的问题，岳红生主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付标准不产生效力。上诉人主张应按此标准予以赔付的主张，本院不予支持。岳红生伤残等级为八级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算岳红生意外伤害残疾赔偿金数额已超过保险合同约定的意外保险金数额，岳红生主张依据保险合同约定，保险公司应给付岳红生意外保险金50000元应予支持。综上，太平洋人寿齐保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1115元，由太平洋人寿齐保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 左秀宏二〇一九年十一月八日书记员 杨 超