陕西省汉阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）陕0921民初1545号 原告：蒋万能，男，汉族. 特别授权委托代理人：黄义伟，陕西贤业律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司（以下简称“平安人寿安康公司”）。 法定代表人：张耀栋，该公司总经理。 委托代理人：袁成润，上海市锦天城（西安）律师事务所律师。 委托代理人：刘思思，上海市锦天城（西安）律师事务所律师（实习）。 原告蒋万能与被告平安人寿安康公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蒋万能及其委托代理人黄义伟、被告中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司的委托代理人袁成润、委托代理人刘思思到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告蒋万能向本院提出诉讼请求：1.判令确认被告中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司2019年8月6日《理赔决定通知书》拒付《平安附加金鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》保险金和拒绝豁免《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》保险费的决定无效；2.由被告中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司给付原告蒋万能重大疾病保险金180000元；3.本案一切诉讼费用由被告中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司承担。事实与理由：被告依约承保了被保险人为蒋万能的“平安金鑫盛终身寿险（2017）（保险合同号码：P170000020010438），附加长险：1.金鑫盛重疾17；2.豁免C加强版，和平安福终身寿险（2017）（保险合同号码：P170000020072487），附加长险：1.平安福重疾17；2.长期意外13；3.豁免C16保险各一份”。其中，平安金鑫盛终身寿险附加金鑫盛重疾保险金额为30000元，保险期间自2017年8月14日18时10分合同生效时起至终身止或主险合同效力终止或原告申请解除附加险合同时止，条款约定被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，按附加金鑫盛重疾基本保险金额给付重大疾病保险金，该份保险每期保险费2761.38元，已缴费2期；平安福终身寿险附加平安福重疾保险金额为150000元，保险期间自2017年8月23日12时26分合同生效时起至终身止或主险合同效力终止或原告申请解除附加险合同时止，条款亦约定被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，按附加平安福重疾基本保险金额给付重大疾病保险金，该份保险每期保险费7456.25元，已缴费2期。被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，按约定均应免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。除另有指定外，重大疾病保险金的受益人均为被保险人本人。2019年5月7日原告突感身体不适，前往汉阴县人民医院住院治疗至5月15日，在该院已行CAG术(冠状动脉造影术)，因属严重疾病，建议转上级医院进一步治疗，故于5月18日转院至安康市中心医院治疗至5月27日，被确诊为“冠心病”，并行CAG＋PCI术(支架植入术)。后原告申请被告按照保险合同约定支付重大疾病保险金，但被告却以各种理由推诿，并于2019年8月6日作出《理赔决定通知书》，以被保险人本次事故不符合《平安附加金鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）》《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》和《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》条款约定的重大疾病的标准为由，竟无理拒付重大疾病保险金和豁免保险费。为维护自身合法权益，原告依法提出诉讼，请求支持原告如上诉请。 被告平安人寿安康公司辩称，原告蒋万能进行手术为冠状动脉支架植入术，而四份附加险合同中，对冠状动脉搭桥术（或称为冠状动脉旁路移植术）进行定义及范围限定，其指的是为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。其中冠状动脉支架植入术……不在保障范围内。故原告蒋万能支架植入术不在保险合同保障范围。就蒋万能的诊断主诉显示，其仅是右冠状动脉完全堵塞，左冠状动脉堵塞情形不明确，且分支血管狭窄不在保险合同保障范围内，不符合保险合同关于“严重冠心病”的条件。综上，原告蒋万能的诊断情形不满足保险合同约定的给付保险金及豁免保险费的情形，答辩人作出的理赔决定符合法律规定及保险合同约定，请求法院依法驳回原告诉请。 经审理查明，2017年8月14日，原告蒋万能作为投保人兼被保险人向被告平安人寿安康公司投保平安金鑫盛终身寿险（2017），附加长险：1.金鑫盛重疾17（保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额为30000元，保险费435元）；2.豁免C加强版（保险期间20年，交费年限19年，保险费12.88元）。当日原告蒋万能收到被告平安人寿安康公司提供的《人身保险合同》（保险合同号码：P170000020010438），该合同包括保险单正本、主要保险利益摘要表、现金价值与减额交清保额、保险条款、主要投保资料副本、客户服务指南、首期保险费交纳对账单等材料。该合同载明：保险责任包括“身故保险金”、“重大疾病保险金”、“豁免保险费”等；“重大疾病保险金”指被保险人经医院确诊初次发生本附件合同约定的“重大疾病”，其按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。“豁免保险费”指被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，其免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。其保障的重大疾病共有45种，其中包括“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”。在“重大疾病释义”部分载明：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的介入手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。2017年8月23日原告蒋万能作为投保人兼被保险人向被告平安人寿安康公司投保平安平安福终身寿险（2017），附加长险：平安福重疾17（保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额为150000元，保险费2310元）、豁免C16（保险期间终身，交费年限19年，保险费87.25元）。当日原告蒋万能收到被告平安人寿安康公司提供的《人身保险合同》（保险合同号码：P170000020072487）。该合同载明：其提供保障的重大疾病共有80中，其中包括“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”、“严重冠心病”；在“重大疾病释义”部分载明：“严重冠心病”指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。该合同有关“豁免保险费”、“冠状动脉搭桥术”的内容与“平安金鑫盛终身寿险（2017）”一致。上述两份保险合同签订过程中，原告蒋万能同时作为两份保险合同的代理人，其分别在被告提供的《投保提示书》中“投保人”和“代理人”处签名，该《投保提示书》中载明：在购买产品前，请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务、免赔额或免赔率的计算等相关约定。您若对条款内容有疑问，您可以通过公司服务热线95511、平安人寿APP在线客服、代理人进行咨询，要求公司进行解释。2019年5月7日蒋万能因患冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能二级入住汉阴县人民医院，于2019年5月15日出院，医嘱门诊定期复查，择期至上级医院PCI治疗。2019年5月18日蒋万能入住安康市中心医院，入院诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.乙肝病毒携带。2019年5月20日该院冠脉造影显示：蒋万能RCA中段完全闭塞100%，LAD中段中重度狭窄75%，LCX-OM1中重度狭窄80%，其余血管未见狭窄，血流通畅。造影当日行CAG+PCI术，于2019年5月27日出院。之后，原告向被告申请按照保险合同约定支付重大疾病保险金，2019年8月6日被告作出《理赔决定通知书》，以被保险人本次事故不符合《平安附加金鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》和《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》条款约定的重大疾病的标准为由，拒付有关重大疾病保险金和豁免保险费。认定以上事实的依据有《人身保险合同》、住院病案资料、诊断证明书、理赔决定通知书、人身保险投保书、保险合同回执、代理人报告书、投保提示书、保险条款，以及庭审笔录中载明的当事人陈述等证据。 本院认为，原告所患疾病是否属于保险合同约定的疾病,以及被告是否要承担相应的保险责任，是本案的争议焦点。原告蒋万能因患冠心病、不稳定型心绞痛入院接受治疗，并行CAG+PCI术（冠状造影+支架置入术），原告以此为由向被告平安人寿安康公司申请获得重大疾病保险金和豁免保险费。然而，原告蒋万能投保的两份人身保险合同有关保险条款中，均对被告所保障的“重大疾病”进行了列举式释义，在“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”释义部分，已明确将冠状动脉支架植入术排除在保障范围之外。“平安平安福终身寿险（2017）”保险条款中载明的其保障的“重大疾病”部分，虽列举了“严重冠心病”，但在对该疾病释义部分，明确阐述了可获得保障的衡量指标，即至少满足一项条件，或者说只需满足条件（1）或者条件（2），即可获得该保障。根据原告冠脉造影报告显示，原告蒋万能RCA（右冠状动脉）中段完全闭塞100%，LM（左冠状动脉主干）并未堵塞，故不符合条件（1）；原告LAD（左前降支）中段狭窄75%，LCX（左旋支）并未堵塞，故亦不符合条件（2）；另外，原告LCX-OM1（左旋支第一钝缘支）狭窄80%，属于该保险条款明确排除在保障范围之外的左旋支分支血管的狭窄。据此，原告蒋万能所患疾病并不能充分满足两份人身保险合同认定“重大疾病”的条件，不属于两份保险合同约定的“重大疾病”。原告认为被告没有履行明确告知及解释保险条款的义务，本院结合涉案保险合同中已对免除保险人责任的文字采用加深底纹的方式与其他文字加以区别，以及采用书面列举式的释义方式并未超出常人的理解能力等实际情况，认定被告保险公司已经履行了保险法第十七条第二款规定提示和明确说明的义务。况且，在两份保险合同签订过程中，原告蒋万能同时作为保险代理人，其签收的《投保提示书》也明确载明“若对条款内容有疑问，您可以通过……代理人进行咨询”，故原告蒋万能作为接受被告平安人寿安康公司的授权代为办理保险业务的人员，应当对有关保险合同的保险责任、免赔条款等内容比普通人更为清楚，现被告平安寿险安康公司已经向原告提供了内容详实的保险合同，无需再对作为业内人员的原告进行额外的提示和解释说明。由于原告所患疾病不属于两份保险合同约定的“重大疾病”，被告平安寿险安康公司作出拒付重大疾病保险金和豁免保险费的决定符合双方合同约定，原告诉请确认被告该决定无效并要求被告给付重大疾病保险金，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下： 驳回原告蒋万能的全部诉讼请求。 案件受理费1950元（已减半），由原告蒋万能负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安康市中级人民法院。 审判员 汪 明 二〇一九年十一月二十五日 书记员 吴捷闻