四川省乐至县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川2022民初1556号 原告（反诉被告）：谭华东，男，1975年9月10日出生，汉族，四川省乐至县人，居民，住四川省乐至县天池镇。 原告（反诉被告）：谭梅，女，1975年10月23日出生，汉族，四川省乐至县人，居民，住河南省淅川县。 原告（反诉被告）：谭珍，女，1972年4月20日出生，汉族，四川省乐至县人，居民，住四川省成都市新都区。 上列三原告（反诉被告）之委托诉讼代理人：张定，系四川川蓉律师事务所律师。 被告（反诉原告）：乐至县人民医院。 统一社会信用代码：12511822451401399M。 地址:四川省乐至县天池镇。 法定代表人：谢中全,院长。 委托诉讼代理人：陈洪英，系该院职工。 原告（反诉被告）谭华东、谭梅、谭珍诉被告（反诉原告）乐至县人民医院(以下称县人民医院)医疗损害责任纠纷及医疗服务合同纠纷二案,本院分别于2019年6月11日、2019年7月4日立案受理。2019年6月11日，原告申请对袁素真在县人民医院的整个医疗诊疗过程中是否存在医疗过错，过错的参与度是多少进行司法鉴定。本院主持原、被告协商选择鉴定机构未果，本院依法指定并委托四川科博司法鉴定所鉴定。本院于2019年11月18日收到鉴定意见书。该二案依法由审判员黄汉礼适用简易程序公开开庭进行了合并审理。原告（反诉被告）谭华东及原告（反诉被告）谭华东、谭梅、谭珍之委托代理人张定、被告（反诉原告）县人民医院的委托代理人陈洪英到庭参加诉讼，本案现已审理完结。 原告（反诉被告）谭华东、谭梅、谭珍诉称，袁素真于2015年2月28日至2019年9月11日因“消化道出血，重度失血性贫血、头昏、乏力”等先后8次在乐至县人民医院住院治疗，其中2019年9月11日至2019年9月13日住院3天，于2019年9月13日19时50分患者袁素真呼吸、心跳未恢复，心电图呈直线，双侧瞳孔宣布临床死亡。死亡原因：消化道大出血，失血性休克。由于乐至县人民医院的医疗行为存在过错，故请求人民法院判令被告赔偿原告的损失（要求被告承担25﹪的民事赔偿责任）:医疗费8983.61元（已迭除由医保报销费用）、营养费75元、住院伙食补助费90元、护理费480元、死亡赔偿金232512元、交通费600元、丧葬费32890.50元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费12000元,合计317630.61元。 被告（反诉原告）乐至县人民医院称，原告所诉发生医疗纠纷属实。原告所述的原告的母亲多次在乐至县人民医院入院、出院是因为患者自身要求出院，不是医院要求其出院。乐至县人民医院多次劝告患者到上级医院检查治疗，但是患者及其家属拒绝，签有拒绝告知书。患者在四川省医院检查后没有向乐至县人民医院提供其在省医院检查的报告。因此，县人民医院的医疗行为无过错,故县人民医院不承担赔偿责任。原告要求由县人民医院承担袁素真死亡的完全责任不认可，对鉴定结论无异议，但只认可15﹪的民事赔偿责任。反诉被告之母袁素珍在乐至县人民医院住院治疗四次欠反诉原告乐至县人民医院医疗费8983.61元。现要求反诉被告将欠款8983.61元支付给反诉原告乐至县人民医院。请法院公正判决。 经审理查明，患者袁素真于2015年2月28日至2019年9月11日因“消化道出血，重度失血性贫血、头昏、乏力”等先后8次在乐至县人民医院住院治疗，其中2019年9月11日至2019年9月13日住院3天，于2019年9月13日19时50分患者袁素真呼吸、心跳未恢复，心电图呈直线，双侧瞳孔宣布临床死亡。死亡原因：消化道大出血，失血性休克。2019年6月11日，原告向本院书面申请，要求对县人民医院的医疗行为是否存在过错，若存在过错，过错参与度是多少进行司法鉴定，本院主持原、被告协商选择鉴定机构未果，本院依法指定并委托四川科博司法鉴定所鉴定。该所于2019年11月10日作出的川科博鉴（2019）医损鉴字第X号司法鉴定意见书载明：“……。二、检案摘要：……，（二）病历摘要：……，2017年9月11日22:24分首次病程记录：……初步诊断：消化道出血，。重度失血性贫血。诊断依据：①患者系老年女性，病程长，病情l以反复解黑便为主要表现，伴头晕乏力；③查体：重度贫血貌，指尖苍白，肠鸣音活跃；④HB:21g/L。病因考虑肠道血管畸形可治疗计划：①向患者及家属告知病情及注意事项；②向上级医师汇③完善相关辅查（家属以长期反复检查为由，拒绝系统检查）；④止血．补液等对症支持治疗。2017年9月11日22:28分危急值处理记录：接检验科危急值电话报告，Zlg/L，已给与输红悬3U纠正贫血，监测血常规。2017年9月13日3：26血常规：RBC2.29×1012/L，HGB48.00g/L，HCT18.5%。4：02危急值：HGB48.OOg/L，征得患者及家属商量后予以合血输血治疗，监测血常规。2017年9月13曰《第二次输血》记录：患者输血后未诉有恶寒发热、．困难等不适。密切观察患者病情变化。2017年9月13日15:30病员诉心难不适，心累气促，血压83/62mmHg，考虑活动性出血？给予聚明胶肽扩容，兰索拉唑抑酸，多索茶碱平喘，急查血常规，加用生长抑素止血，密切观察病情变化。2017年9月13日21:00抢救记录：患者于今日18:37，出巩吁之J立即测血压49/14mmHg，血糖9.9mo/l，心率98次／分，立即给予聚明尼滴，并立即合红悬4u,19:10患者出现呼吸、心跳骤停，血氧饱和度测双侧瞳孔散大固定，立即加大氧流量吸氧，肾上腺素、阿托品，可拉明、林反复静推。19:50患者呼吸、心跳未恢复，心电图呈直线，双侧瞳孔宣布临床死亡。死亡原因：消化道大出血，失血性休克。2017年9月15日10时50分，死亡讨论记录：主持人总结：患者高龄，处于慢性重度失血性贫血状态，家属亦不配合检查虽经积极治疗，死亡法避免，治疗及时合理，属正常死亡.2017年9月11日《病情告知书》记载：病人本次入院的初步诊断是:消化道出血；本疾病的可能转归是：预后差、死亡率极高；本疾病在过程中可能出现的风险：上消化道大出血、休克、呼吸衰竭、肺性脑病、猝死等。谭华东签字。2017年9月11日签了《病重通知书》谭华东签字；《住院患者跌倒风险告知书》谭梅签字；《浅静脉留置针穿刺知情同意书》谭梅签字.院病人离院责任书》谭梅签字；《患方住院授权委托书兼承诺书》谭梅字；9月11日，9月13日分别签了《输血治疗知情同意书》2份，...谭梅字；2017年9月14日《尸体解剖告知书》：同意尸检。谭华东签字.《出院死亡证明书》记载：袁素真入院时间：2017年9月11日.时间2017年9月13日，住院3天。入院情况：T36.8℃，P108次／吸R20次／分，血压Bp88/50mg，入院时见，精神萎靡，反应迟钝，血貌，皮肤粘膜指尖苍白；双肺呼吸音清，心率108次／分，节律欠杂音。腹软无压痛，无反跳痛肌紧张，肝脾肋下未扪及，移浊阴性….;四、分析说明：根据送检病历资料、参考临床消化内科专家的会诊意见，结合委托鉴定要求和医患双方争议焦点作如下分析说明：1、医方在患者每次住院过程中针对贫血并给予输血和对症、支持治疗，符合临床治疗原则。患者袁素真于2015年2月28日一2015年3月3日因“大便、头昏、乏力3天”第一次住院，入院时查：RBC2.32×1012/L,HGB47g/L,HCT17.3%铁蛋白：3.53ng/ml。2015年4月21日一2015年4月22日因“纳差、乏力2年，加重1周，第二次住院，入院时查：RBC2.22×1012/L,HGB41g/L,HCT16.1%。2015年6月1日一2015午6月5日因“头昏、乏力1+年，加重1月”三次住院，入院时查：RBC2.22×1012/L,HGB39∥L，HCT15.6%。2016年1月5日一2016年1月7日因“反复解黑大便1+年，加重4+第四次住院，入院时查：RBC:2.84×101z/LHGB:65g/L；2016年6月13日一2016年6月14日因“间隙性黑便2+年，加重5+天”。五次住院，入院时查：RBC:2.58×1012/LHGB:46g/L，2016年8月5日-2016年8月6日因“头晕乏力、黑便10+天”第六次住院，入院时查：RBC:2.58×1012/LHGB:46g/L，2016年9月16日-2016年9月17日因“解黑便、头昏、乏力7天’七次住院，入院时查：RBCl.44×1012/L，HGB21.OOg/L，HCTIO.2%。2017年9月11日-9月13日因“反复黑便6+年，加重1+月”第八次住。入院时查：RBCl.44×1012/L，HGB21.OOg/L，HCTlO.2%。根据上述情况，患者袁素真每次到医方就诊其血红蛋白均在90g/L为轻度，Hb60-90g/L，中度，Hb30-60g/L为重度，Hb 学紧急干预，2%的患者因此死亡。血管造影对大量出血患者的诊断定{50-70%，对少量活动性出血或出血停止时其诊断率缺下降至25%。当出血量>0.5ml/min时血管造影就能发现造影剂外溢。另外，对于反复检查不能明确原因的消化道出血可以考虑剖腹探查，同时配合术中内镜检查，宝其出血定位率高达83-100%。既能准确诊断，又能进行直接的病因治疗。综上所述，根据患者袁素真的慢性失血性贫血的病情，结合四川省民医院的检查治疗情况，袁素真出血原因应系空肠动静脉畸形所致的慢性失血性贫血。 4、医方在对袁素真的诊疗过程中存在如下过错和不足：（1)医方在袁素真前7次住院过程中一直采取对症支持治疗，未查病因 贫血是指外周血中单位体积内血红蛋白(Hb)浓度、红细胞(RBC)计数或血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。贫血仅仅是一个症状，并非是一种疾病，引起贫血的原因很多，临床上针对贫血病人第一步是明确是否贫血，贫血的程度与类型，如本案患者袁素真存在重度贫血，贫血的类型属于失血性贫血，失血的部位是消化道（大使隐血阳性或柏油样大便）。第二步是查明贫血的原因或引起出血的原发病。传统的观念以Teitz韧带为界，将消化道划分为上消化道和下消化道。上消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺，下消化道包括空肠、回肠、直肠及肛门）。随着内镜与影像学技术的发展，近年来提出以十二指 音、回盲瓣为划分标志，将消化道划分为三部分：从口腔至十二指肠乳头段消化道为上消化道，从十二指肠乳头至回盲瓣的小肠肠段为中消化道(mid-gut)，从回盲瓣至肛门段消化道为下消化道。胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。一般主张胃镜检查在出血后12-48小时内进行，也称急诊内镜检查。多次胃镜和结肠镜检查均未能发现出血变者多为小肠出血。小肠出血占不明原因消化道出血的70%以上。小肠出血中，大约50%出血是由于血管异常，其次是肿瘤和Meckel憩室。胶囊内镜、小肠镜检查以及小肠CT影像学检查可以明显提高诊断率。下消化道出血可通过结肠镜检予以明确。根据贫血发生的病理生理，还可分为失血性贫血，红细胞破坏过多性贫血，红细胞生成减少的贫血。患者袁素真在医方的8次住院过程中，医方未在其设备和能力范围内进行过一次针对出血原因的检查，如纤维胃镜、肠镜，X线钡剂灌肠造影，CT增强扫描等检查。患者每次住院主要是输血、对症、支持治疗，虽然患者多次在病情缓解后，随即出院造成客观检查困难。但这种情况也从另一个侧面反映出医方对病情严重性及检查的必要性告知不足，致使多次住院却未能查明病因。(2)医方对于患者在四川省人民医院的住院诊断情况是了解的：方未引起足够重视。患者袁素真于2015年8月29日一9月18日四川省人民医院隹院冶疗，经肠系膜上动脉造影：考虑空肠动静脉畸形。2015年9月15日介入下行“空肠畸形动静脉栓塞术”，术后病情好转于2015年9月18日出院。出院诊断：空肠动静脉畸形伴出血，畸形血管栓塞术；失血性贫血（重度）；慢性非萎缩性胃炎；直肠息肉（管状腺瘤）；老年性心瓣膜病；房性心律失常。据2016年1月5日-1月7日乐至县人民医院袁素真第4次住院病历(住院号1600484)记载：现病史：1+年前病员无明显诱因解黑大便，解暗红色稀便数次，总量不详，于院外治疗（考虑小肠动静脉畸形，行介入治疗），康复出院，术后反复解黑大便，4+天前上述症状加重，为进一步治疗今日来我院。小肠动静脉畸形，手术史：血管介入手术…，入院诊断：消化道中度失血性贫血；心律失常；小肠动静脉畸形。上述情况提示，患者袁素真在四川省人民医院经肠系膜上动脉造影：考虑肠动静脉畸形，行“空肠畸形动静脉栓塞术”后病情好转，但于2016年1月病情复发，因“解黑大便4天“第4次到医方住院治疗，从医方的病历记载，患者及其家属已将四川省人民医院的诊断治疗情况告知了医方， 但医方对这一极其重要的病情信息未引起足够重视。据医方介绍，该院尚无纤维小肠镜，也无可行空肠畸形动静脉栓塞术的条件，但医方未将自己条件缺乏的情况告知患者，也未请普外科会诊寻求其它外科解决的方法（比如剖腹探查等）。外科手术探查是不明原因消化道出血最后的检查手段，主要用于无法成功进行小肠镜检查者或大出血者，探查时可辅以术中内镜检查。（3)医方在履行告知义务方面存在不足：《执业医师法》第26条；医师应当如实向忠者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。国务院《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者 利后果。《侵权责任法》第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。这些法律法规都详细规定了医师的告知义务，特别是应当向患者说明病情和医疗措施以及医疗风险和替代医疗方案。从袁素真的8次住院病历中，医方主要告知集中在《住院病人离院责任书》、静脉留置穿刺知情同意书》、《输血治疗同意书》、《住院患者跌倒（坠床）风险告知书》、《自愿检查、治疗告知书》、《拒绝转院告知书》以及《输血／血液制品治疗知情同意书》等，只有2015年4月21日（第2次住院）和2017年9月11日（第8次住院）有《病情告知书》。其中第2次住院《病情告知书》内容如下：患者本次入院的初步诊断是：贫血待诊，本疾病的可能转归是：好转、加重、死亡。本疾病在治疗过程中可能出现的风险：患者高龄，面色苍白，病情危重，家属拒绝相关检查，寻找出血原因。显然，这样的病情告知是不充分的，没有达到病情告知的目的。但其他6次住院医方均没有进行病情告知，特别是对于袁素真这种慢性失血，病因不完全清楚的情况，更应该详细告知病情，医疗措施，替代医疗方案，病情风险以及为了明确诊断、指导治疗，需要进行昀各种检查，以及这些检查的重要性，不检查可能产生的严重后果等。尤其是2016年1月5日一1月7日袁素真第4次住院，医方已经了解到患者的病情是空肠动静脉畸形，并且已行“空肠畸形动静脉栓塞术”，术后再出血，多系栓塞术后复发或其它部位空肠动静脉畸形再发，而且医院又没有条件检查治疗的情况下，其病情告知就更应详细、具体、全面。5、患者袁素真及其亲属也存在如下过错：（1)据病历记载袁素真因“反复解黑便”先后8次到乐至县人民医院就诊，患者长期重度一极重度贫血，病情重，但每次住院时间均短（前7次住院，4次住院时间不足24小时，1次住院时间为2天，1次住院时间为3天，1次住院时间为4天），且大部分时间入院第2天或第3天就自行离院，使医方无法完善内镜、造影等相关检查，无法进一步明确病因诊断。经查住院病历患者于2015年6月5日和2016年8月6日均属于自动出院，且签了《自动出院告知书》。(2)乐至县人民医院于2017年1月9日经四川省卫生计生委发文公布由二级甲等评审为三级乙等综合医院，在给患者袁素真诊断治疗时尚属二级甲等医院。该院的医疗条件有限，对上消化道出血可行常规无痛胃镜检查，对下消化道出血可行常规无痛纤维结肠镜检查。但无胶囊内镜、小肠技术设备。医生曾有两次建议患者转上级医院进行相应检查治疗，第一次是2015年2月28日患者第一次住院时，第2次是2017年9月11日第8次住院时，家属均拒绝转院，并签了《拒绝转院告知书》。但第1次住院出院后，于2015年8月29日自行到四川省人民医院进行了检查治疗。第二次拒绝转院时患者病情已非常危重，住院第三天因抢救无效死。(3)患者袁素真死后未予尸检，对于导致长期慢性失盘的原因和部位不完全全清楚。虽然患者死亡之后，医方已告知患方需要进行尸体解剖检验，死者近亲属谭华东签字“同意尸检”，但结果却未行尸检。综上所述，乐至县人民医院在对患者袁素真的诊疗过程中，存在一定过错，其过错与患者的死亡结果具有一定因果关系，属于辅助因素。由于患者本人及其近亲属在诊疗过程中也存在不配合诊疗的行为，存在一定过错。根据共同过错（过失相抵）的相关原则综合分析，乐至县人民医院的医疗过错行为在损害结果中的参与度为15-25%。五、鉴定意见：乐至县人民医院在对患者袁素真的诊疗过程中，存在一定过错与患者的死亡结果具有一定因果关系，属于辅助因素，轻微原因时，患者本人及其近亲属在诊疗过程中也存在不配合诊疗的行为，存在一定过错。根据共同过错（过失相抵）的相关原则综合分析，乐至人民医院的医疗过错行为在损害结果中的参与度为15-25%。……。”原告支付了鉴定费12000元。原告为鉴定两次到成都接受鉴定人员咨询用去交通费。袁素珍（生于1943年9月19日）系谭华东、谭梅、谭珍之母，生前多年居住乐至县良安镇文化路20号（良安中学），领取社保金。 另查明，反诉被告之母袁素珍在乐至县人民医院住院治疗四次欠反诉原告乐至县人民医院医疗费8983.61元。其余医疗费已经医保报销。 上述事实有户口簿、身份证；社保卡、乐至县人民医院、四川省人民医院的住院病历、用药清单、住院病人出院证明书、门诊病历；四川科博司法鉴定所司法鉴定书、鉴定费发票；欠医疗费的清单和双方当事人的陈述等证据予以证实。 本院认为,原告之母袁素真因病到县人民医院住院治疗，袁素真与县人民医院因此建立了事实上的医疗服务合同关系，袁素真据此取得了享有被告县人民医院提供的医疗服务的权利，被告县人民医院因此应向原告履行诊断、治疗、护理方面的医疗服务义务。加之，被告县人民医院作为医疗机构负有救死扶伤的社会公益责任，对其在履行职责过程中因医疗服务行为过失侵犯患者袁素真的生命权，造成损失的，应依法承担与其过错程度相对应的民事赔偿责任。四川科博司法鉴定所对本案进行鉴定分析后作出鉴定意见：“乐至县人民医院在对患者袁素真的诊疗过程中，存在一定过错与患者的死亡结果具有一定因果关系，属于辅助因素，轻微原因时，患者本人及其近亲属在诊疗过程中也存在不配合诊疗的行为，存在一定过错。根据共同过错（过失相抵）的相关原则综合分析，乐至人民医院的医疗过错行为在损害结果中的参与度为15-25%。”该鉴定意见书具备客观科学性，且鉴定程序合法，本院予以采信。因此，被告县人民医院的医疗过错行为致原告身体受损给原告造成的损失，被告县人民医院应当承担与其医疗过错相当的民事责任，即20﹪的民事赔偿责任,其余损失由原告自行承担。对于被告县人民医院辩称的“对鉴定结论无异议，但只认可15﹪的民事赔偿责任”，本院认为,该辩称意见不符合四川科博司法鉴定所对本案进行鉴定分析后作出之鉴定意见,本院对县人民医院的辩称意见不予采信。反诉被告之母袁素珍在乐至县人民医院住院治疗四次欠反诉原告乐至县人民医院医疗费8983.61元，该欠款应由反诉被告谭华东、谭梅、谭珍给付反诉原告乐至县人民医院。关于原告的损失:1、医疗费8983.61元,己迭除原告在合作医疗中报销费用,本院予以支持;2、营养费75元（3天×25元／天）,本院予以支持;3、住院伙食补助费90元（3天×30元／天），本院予以支持;4、护理费，根据鉴定意见本院认定护理费为480元（2人×3天×80元／天）;5、死亡赔偿金，因原告之母虽为农村人口，但袁素珍生前多年居住乐至县良安镇文化路20号（良安中学），领取社保金，袁素珍死亡时只有73周岁，其死亡赔偿金应当按照城镇人口标准计算，即为232512元（四川省2018年度城镇居民人均可支配收入33216元×7年）；乐至县人民医院辨称的原告之母虽为农村人口，其死亡赔偿金应当按照农村人口标准计算，本院不予采信；6、精神抚慰金30000元，本院予以支持。7、交通费，本院结合原告到成都鉴定的实际情况，本院认定交通费500元；8、丧葬费32890.50元，本院予以确认；9、鉴定费12000元，这是为查明医院的医疗行为有无过错所必须支出的费用，本院予以确认。综上，原告的损失共计为317531.11元。其中,由县人民医院赔偿原告的损失63506.22元,其余损失由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定,判决如下: 一、由被告乐至县人民医院向原告谭华东、谭梅、谭珍支付赔偿款63506.22元； 二、由反诉被告谭华东、谭梅、谭珍向反诉原告乐至县人民医院支付拖欠的医疗费8983.61元； 上列一、二项品迭后，由乐至县人民医院于本判决生效后十日内向谭华东、谭梅、谭珍支付赔偿款54522.61元。 三、驳回原告谭华东、谭梅、谭珍的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本诉案件受理费5088元,适用简易程序减半收取2544元；反诉案件受理费50元，适用简易程序减半收取25元；由原告（反诉被告）谭华东、谭梅、谭珍负担2060元,被告（反诉原告）乐至县人民医院负担509元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起15日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省资阳市中级人民法院。 审判员  黄汉礼 二〇一九年十一月二十二日 书记员  成凤霞