山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁10民终2292号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司威海中心支公司，住所地山东省威海市塔山中路1-6号。法定代表人：张洪滨，总经理。委托诉讼代理人：尹广甜，山东康桥（威海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗桂梅，山东康桥（威海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东荣成农村商业银行股份有限公司宁津支行，住所地荣成市宁津街道办宁津所村。法定代表人：张林永，行长。委托诉讼代理人：于菲，山东成山海天律师事务所律师。原审第三人：王海燕，女，1974年10月31日出生，汉族，住荣成市。委托诉讼代理人：王淑静，山东成山海天律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称人寿威海支公司）因与被上诉人山东荣成农村商业银行股份有限公司宁津支行（以下简称宁津支行）及原审第三人王海燕意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院（2018）鲁1082民初7515号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。人寿威海支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人人寿威海支公司不承担保险责任；2.判令被上诉人宁津支行承担全部诉讼费用。事实和理由：1.一审法院以不排除王茂毅有从床上跌倒并受外伤的情形推论符合保险条款中意外伤害的情形，以此认定符合意外伤害保险的责任范围，属于认定事实错误。一审中宁津支行及第三人王海燕并无证据证明王茂毅死亡的直接原因系意外伤害，王茂毅的死亡不属于上诉人的保险责任范围。意外伤害保险合同明确约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，不包括猝死。“外来的”指伤害因被保险人自身之外的因素作用所致，宁津支行及王海燕没有证据证明王茂毅受到外来伤害；“非疾病”是指损害的造成不是由被保险人身体本身因素或疾病引起的，根据荣成市石岛人民医院门急诊病历显示王茂毅既往史不详，居民死亡医学证明(推断)书中死亡原因为呼吸心跳停止，因此其死亡原因不能排除自身疾病。王茂毅死亡时并无人在场，家属称王茂毅系从床上摔下致死纯属猜测。宁津支行及王海燕均未提供证据证明王茂毅死亡系意外伤害，根据谁主张谁举证的基本原则，应由宁津支行及王海燕承担举证不能的不利后果；2.造成王茂毅死亡原因不明的责任在宁津支行及王海燕，因此王茂毅的死亡不属于保险合同约定的理赔范围。本案事故发生后，宁津支行及王海燕均未及时报案，人寿威海支公司通过其他人得知王茂毅死亡后，工作人员赶往死者家中了解情况并以书面方式通知死者家属进行尸检以明确死亡原因，并当面向死者家属多次表达需要进行尸检的意思，尸检通知中明确写明“如因贵方原因无法进行尸检，导致本案被保险人死亡原因无法确定的，我司将不承担保险责任”。死者家属表示等问清情况向保险公司落实，但其于人寿威海支公司向其送达尸检通知书当日将死者火化。综上，王茂毅死亡时并无人在场，通过尸检可以直接查明王茂毅死亡原因，在经人寿威海支公司明示需要做尸检以确定死因，如不做尸检，导致死亡原因无法确定的，其不承担保险责任的情况下，第三人仍在当日进行火化。因此王茂毅死亡原因无法查明的原因并非客观因素导致，而是第三人的过错行为导致。在此情况下由人寿威海支公司举证证明王茂毅系非意外死亡显属不合理，应由宁津支行及王海燕承担举证不能的不利后果；3.根据保险法的规定，提供与确认保险事故的性质、原因有关的资料的义务在宁津支行及王海燕。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，宁津支行及王海燕要求人寿威海支公司按照意外伤害保险合同赔偿其保险金，应提交王茂毅系意外死亡的相关证明资料。本案中，宁津支行及王海燕提交的急救病历等材料并未明确死亡原因，该证据不能证明王茂毅死亡属于意外伤害导致。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”的规定，为查明王茂毅死亡是否系意外伤害导致死亡，人寿威海支公司第一时间向王海燕送达了《王茂毅尸检通知书》，并当面重复告知不同意尸检产生的后果，该行为是人寿威海支公司根据保险合同的性质、目的和有关保险条款的规定，履行对保险受益人协助、指导的附随义务，由于第三人不同意尸检，致无法查明死亡原因，一审法院适用保险法司法解释三第二十五条规定，系适用法律错误。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，宁津支行及王海燕没有证据证明王茂毅系意外死亡，应承担举证不能的证明责任。因此宁津支行及王海燕主张王茂毅死亡是由于意外摔伤致死，证据不足。且造成王茂毅死亡原因不能查明的责任在于第三人，请求二审法院查明有关事实，依法予以改判上诉人不承担保险责任。宁津支行辩称，上诉人人寿威海支公司应就死因不属于意外伤害承担举证责任。本案中，被保险人王茂毅于2017年12月8日下午1点30分左右于家中被发现跌倒在地，亲属随后急呼120就诊。王茂毅无既往病史、不喝酒，事故发生前无受伤。其家中暖炕与地面存在高度差，摔倒后造成伤亡的可能性大，根据门诊病历诊断，王茂毅跌倒在地，面部挫伤，符合从家中炕上跌倒在地的事实，因此，王茂毅系死于意外摔倒。依据保险法第二十二条规定，索赔方的举证责任限于其所能提供的证明和资料，即仅需承担初步的举证证明责任。宁津支行及第三人王海燕在一审中已经提交证据，对王茂毅死于意外伤害完成了初步证明，事故发生后，死者亲属也履行了保险事故的通知义务，因此，应由人寿威海支公司就王茂毅并非死于意外伤害承担证明责任；二、人寿威海支公司作为专业机构，应当具备完善的出险、事故调查、理赔程序，而不应在发生保险事故后，由工作人员匆忙、简略的口头向死者亲属传达尸检要求，且并未明确说明不做尸检的后果。本案在死者亲属答复听不懂时，人寿威海支公司并未再做解释。保险合同的本质是分担社会风险，宁津支行与王海燕已经提供了初步证明材料，若还应负责调查、确认保险事故发生的具体原因违背保险合同的契约本质，显失公平。请求维持原审判决。王海燕述称，同意被上诉人宁津支行的答辩意见。一审庭审中上诉人人寿威海支公司在庭审中表示，若本案原因难以确定，可以适用保险法司法解释三第二十五条规定，由法院来确定具体的保险比例，因此一审判决依照该解释规定确定保险赔偿的比例并无不当。经落实王茂毅的亲属王新刚，当日事发突然，其及时通知了人寿威海支公司，人寿威海支公司的工作人员到家中对亲属进行了询问，并做了书面询问笔录，在询问笔录中并未告知亲属应当做尸检，以及不做尸检的后果。并且，保险合同中也没有明确约定认定死亡原因必须进行尸检，王茂毅的亲属认为通过医院的诊断证明，结合王茂毅身体一向健康且不喜欢饮酒等因素可以认定王茂毅是从下床时摔倒才导致意外身亡，这符合保险条款约定的承保范围。人寿威海支公司虽在一审过程中出示了录像，但录像中可以明确看出其工作人员当时所做笔录与庭审提交的笔录不一致，请求二审法院查明事实，依法判决。宁津支行向一审法院起诉请求：1.判令被告支付保险金100万元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2016年6月14日，王海燕之夫王茂毅与原告宁津支行签订个人借款合同，约定王茂毅从宁津支行处借款100万元，借款期限自2016年6月14日至2018年6月13日。2017年7月7日，宁津支行向王茂毅发放贷款100万元。当日，王茂毅在被告处投保安贷宝意外伤害保险，保险期间自2017年7月7日至2018年6月13日，保险金额100万元。保险第一受益人为贷款发放金融机构。第二受益人为法定。保险公司于当日向王茂毅签发保单，王茂毅在声明栏处签名，声明栏载明：本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定，并自愿投保本保险。该保单背面附有保险条款，其中第一条保险责任约定：若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，按保单所在的保险金额给付身故保险金。本保险所称的意外伤害，系指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，不包括猝死。对意外伤害的释义条款采用加黑加粗字体提示。2017年12月8日，王茂毅被钟点工发现跌倒在家中卧室，并已死亡。后王茂毅被120送至荣成市石岛人民医院。据病历记载，王茂毅于20分钟前被其朋友发现跌倒在地，意识丧失，呼之不应，四肢僵硬，皮肤湿冷，口周、鼻部、耳旁有暗红色血性液体。自发病以来，一般情况不详，经查体，血压测不出，未触及脉搏，双侧瞳孔散大。当日，王茂毅亲属即到王茂毅所属的宁津岛西村委开具火化介绍信，信中载明：兹有荣成市宁津镇岛西庄村王茂毅因病死亡，今来办理火化事宜。一审法院到调查了解，给王茂毅开具介绍信的为村会计刘英兰，刘英兰称是王茂毅的舅妈找到村委开具介绍信，她本人平时也没有接触过王茂毅，对其身体情况不知情，之所以写因病死亡是因只有这样写才能去火化。2017年12月9日，家属将王茂毅尸体火化。当天，在王茂毅被火化之前，被告工作人员即到王茂毅家中开展现场查勘工作。庭审中，被告提交现场查勘时发生在王茂毅家中的视频资料一份。该视频中对话方为被告工作人员及王茂毅的兄弟王新刚（音同），视频开头处显示桌上放有一份文件，王新刚并提到：“当时办保险的时候经办人不是我，我不能急急忙忙签这个，我不能签，等以后需要了我再联系你”。被告工作人员称：“通知你们做尸检，要是不做的话，后期的这个是需要你们承担的，需要你对这个死因作出尸检，明确死亡原因。就是我们必须通知你们，后期怎么操作是你们的事。是不是明白？就是我们已经通知你了，你们需要做尸检。”王新刚说：“你说的什么我也听不懂，等我问清楚了，再跟你们落实。”庭审中，被告同时提交尸检通知书一份，并称，视频开头处的文件即为该份通知书，经查，该通知书除人名、年月日、事由处为空白外，其余部分为格式条款，内容如下：xx于x年x月x日投保公司《》保单号为x，被保险人为x，x年x月x日，我司接到贵方报案称被保险人已于x年x月x日死亡，因x我司现需对被保险人遗体进行尸检，请予配合。如因贵方原因无法进行尸检，导致本案被保险人死亡原因无法确定的，我司将不承担保险责任。本人已收到中国太平洋保险股份有限公司xx公司送来的上述xx案尸检通知书并同意遵照执行。客户家属签字：x年x月x日。视频中开头处显示的文件，只拍摄出文件的一部分，未能清晰的看出文件的全文。但从拍摄的部分能看出文件题目为王茂毅案尸检通知书，显示出的主文及落款部分与被告提交的尸检通知书内容基本一致。另查，2018年6月14日，宁津支行向王茂毅等发出贷款催收通知单，通知王茂毅等截至2018年6月13日，王茂毅尚欠贷款本金100万元，利息0元。一审法院认为，王茂毅在被告处投保意外伤害保险，王茂毅与被告保险合同关系成立并合法有效。本案的争议焦点为王茂毅死亡是否属于保险责任范围。保险合同约定，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，按保单所载的保险金额给付身故保险金。本保险所称的意外伤害，系指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，不包括猝死。王茂毅于家中发现死亡，死亡时倒在床下，且据病历记载，王茂毅死亡时口周、鼻部有受伤出血，故结合上述情形，不排除王茂毅有从床上跌倒并受外伤的情形。这些外在情况符合保险条款中关于意外伤害的释义，应属于意外伤害保险的责任范围。但王茂毅的死亡是否系从床上跌倒所致，或是其他原因导致死亡后又跌至床下，通过现有证据，难以确定。依据保险法司法解释三第二十五条规定，被保险人损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。结合被告庭审中提交的视频资料，可以认定被告工作人员在王茂毅死亡后已告知其家属为明确死亡原因需做尸检。王茂毅的弟弟王新刚也表示过“等问清楚，再向你们落实”。但在同一天，王茂毅家属在没有向保险公司答复的情况下，自行将尸体火化。故被保险人家属对导致保险事故原因无法确定存在过错。但因尸体已经火化，无法查明死亡原因与保险责任范围是否存在直接因果关系，而被保险人王茂毅死亡时具有意外伤害死亡的外在情形，故综合本案案情，被告保险公司应向原告支付90%的保险赔偿金为宜。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司威海中心支公司自判决生效后十日内支付原告山东荣成农村商业银行股份有限公司宁津支行意外伤害保险金90万元。如果未能按本判决指定的期间履行给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13800元，由原告负担1380元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司威海中心支公司负担12420元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原审第三人提交从王茂毅的弟弟王新刚手机发送过来的上诉人人寿威海支公司工作人员对王茂毅亲属所做询问笔录的影印件，证明人寿威海支公司的工作人员没有书面告知王海燕等亲属应当做尸检。经质证，上诉人人寿威海支公司认为，该证据未提到要求尸检不代表其未告知王茂毅亲属需要做尸检。根据一审判决查明事实，人寿威海支公司已告知王茂毅亲属进行尸检。且根据该询问笔录中载明的王新刚的回答可知王茂毅被发现时是在地板上，无人看到其是否是从床上跌到地板上。本院经审查认为，上诉人人寿威海支公司对原审第三人王海燕提交的上述证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。对该证据与王海燕主张的待证事实的关联性，本院将在判决说理部分予以阐明。本院二审查明的事实与一审法院认定的一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为：被保险人王茂毅死亡是否在案涉保险合同约定的承保范围内，上诉人人寿威海支公司应否承担保险责任。上诉人人寿威海支公司主张本案无证据证明王茂毅系因意外伤害致死，被上诉人宁津支行及王海燕应提供确认保险事故性质、原因的有关资料，现无法查明死亡原因的责任在于原审第三人王海燕，故人寿威海支公司不应承担保险责任。对此，本院认为，在人寿威海支公司一审时提交的录像证据中，其工作人员并未明确向王茂毅家属出示《尸检通知书》或口头说明尸检通知书的内容，其仅口头告知王茂毅家属应当进行尸检，而未明确说明不进行尸检导致被保险人死亡原因不明时保险公司不予理赔的不利后果，在王茂毅家属明确表示不理解其所述内容时，该工作人员亦未进行解释说明。本院二审期间，原审第三人王海燕提交了人寿威海支公司工作人员对王茂毅亲属所做询问笔录的影印件，在该询问笔录中人寿威海支公司的工作人员亦未明确告知被保险人王茂毅的亲属王新刚应当进行尸检查明死亡原因及不利后果，因此可以证明王海燕主张的人寿威海支公司的工作人员没有书面告知王海燕等亲属必须进行尸检，本院对王海燕提交的证据予以采信。并且，根据宁津支行一审时提交的王茂毅《个人人身保险保险单》，其中并未约定投保人及受益人具有对被保险人进行尸检的义务，因此尸检并非受益人或投保人的责任。根据案涉保险合同约定，本保险所称的意外伤害，系指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，不包括猝死。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”，依据上述规定，受益人应当在合理限度范围内承担举证责任，以受益人能够提供为限。在证明及资料不完整时，保险公司应及时一次性通知补充提供。根据一审时人寿威海支公司提交的证据，宁津支行索赔时向其提供了被保险人王茂毅的《门诊病历》复印件，其中载明了王茂毅死亡时的情形为被发现跌倒在地，意识丧失，口周、鼻部、耳旁有暗红色血性液体。根据该门诊病历结合保险公司现场调查时的询问笔录，王茂毅无既往病史，无饮酒等习惯，受益人宁津支行已初步证明保险事故系意外所致。人寿威海支公司主张王茂毅不属于意外死亡应由其承担举证责任，其以向王茂毅家属送达了《尸检通知书》为由将举证责任转嫁于宁津支行及王海燕，缺乏法律依据。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，人寿威海支公司应承担举证不能的法律后果。一审法院认定根据受益人宁津支行提交的病历记载的情况，本案保险事故符合上述保险条款中关于意外伤害的释义，属于意外伤害保险责任范围，本院认为并无不当。上诉人人寿威海支公司的上诉请求缺乏事实及法律依据，不能成立，本院不予支持。综上，上诉人人寿威海支公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13800元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司威海中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  于永忠审判员  宫建军审判员  于 晶二〇一九年十一月十五日法官助理肖芸芸书记员姚玉娇