江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣11民终2010号上诉人（原审被告）：华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区赣东北大道8号(名星广场）3幢3-1，统一社会信用代码91361100091065714J。负责人：郑柏橹，公司总经理。委托诉讼代理人：饶明锋，该公司员工。被上诉人（原审原告）：廖某，女，2008年1月29日出生，汉族，住江西省上饶县。委托诉讼代理人：郑诚，江西邦隆律师事务所律师，特别授权。上诉人华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司与被上诉人廖某人身保险合同纠纷一案，不服江西省上饶市信州区人民法院（2019）赣1102民初3889号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司上诉请求为：1、请求依法撤销江西省上饶市信州区人民法院（2019）赣1102民初3889号判决；2、依法改判驳回廖某全部诉讼请求。事实与理由：一审判决逻辑前后矛盾，认定事实不清，适用法律不当。所谓“外来的”是指致害源在伤害发生前存在于被保险人的身体之外，已被理论界及司法界所认同。二、“非由疾病引起的”逻辑不通。三、手术的正常风险不是意外伤害事故。四、一审以错误事实为基础，法律适用不当。故本案不能按照意外身故险的保险比例进行赔偿，应当按照一般身故保险金的比例进行赔偿。廖某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。需要补充说明的羊水栓塞属于被保险人非本意的突发的客观事件。廖某向一审法院提出的诉讼请求为：1、判令被告向原告支付保险金400,000元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：一、2017年3月31日，投保人廖小明为被保险人胡晓吉在被告处投保“百万爱驾两全保险”，保险受益人为原告，基本保险金额为200,000元，保险条款2,3条第2项约定：“意外身故保险金，若被保险人遭受意外伤害事故（见10.3〉，并自意外伤害事故发生之日起180天内（含〉，以此事故为单独且直接的原因而身故，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故保险金，同时本合同效力终止。”保险条款10.3条约定：“意外伤害事故指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。”上述事实，有原告提交的保险单及保险条款为证，被告对该证据的真实性无异议;二、2018年11月7日，被保险人胡晓吉因分娩到上饶市人民医院就医，在剖宫产手术过程中突发羊水栓塞，导致死亡，后，上饶市人民医院出具《居民死亡医学证明（推断〉书》，被保险人胡晓吉的死亡原因为羊水栓塞，上述事实有原告提交的死亡记录、居民死亡医学证明（推断〉书及火化证明为证，被告对上述证据的真实性无异议。一审法院认为，案涉保险单及保险条款合法有效，本案的争议焦点在于被保险人胡晓吉的死亡是否属于保险条款中约定的意外伤害事故，现结合本案案情对被保险人胡晓吉的死亡是否符合保险条款10.3条中约定的四个要件，即外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的进行论述，首先，针对外来的，所谓外来的是指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致，判断是否属于自身之外的因素所致不能机械地以物理空间即被保险人身体内外的因素所致为准，而应以死亡原因是否系被保险人自身因素导致为准，本案中，被保险人胡晓吉系在手术中因羊水栓塞死亡，羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪〉和促凝物质进入母体血液循环引起，一般情况下，羊水很难进入母体血液循环，可见引起羊水栓塞发生的并非其自身的身体因素，故被保险人胡晓吉的死亡符合外来的这一特征；其次，针对突发的，突发的是指在瞬间造成的事故，没有较长的过程，羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于足月产，大多发病突然、迅猛，常来不及做实验检查患者已经死亡，可见被保险人的死亡符合突发的这一特征；再次，针对非本意的，非本意的是指非被保险人自身所能预见，非本人意愿，羊水栓塞发生迅猛，事前无法通过检测发现，常来不及做实验检查患者已经死亡，无法预防，虽然医学上对羊水栓塞的发生几率有统计，但该几率系基于以往发生羊水栓塞的数量统计而出，并不能依此认定被保险人对此有预见，且被保险人非专业的医疗工作者，无法预料分娩时的突发因素，更不能认定系被保险人意愿发生，故被保险人的死亡符合非本意的这一特征；最后，针对非疾病引起的，非疾病引起的是指损害的造成不是由被保险人身体本身的因素或疾病引起，被告主张，根据2011年原卫生部下发《疾病分类与代码（修订版）的通知（三〉》的规定，羊水栓塞属于疾病，本院认为，判断是否属于非疾病引起的不能机械地以死亡的原因是否属于临床意义上的疾病为准，而应考量死亡是否系被保险人本身的因素或原发的疾病造成，因一旦就医，医院肯定会对被保险人在入院前所受的或治疗过程中所受的伤害作出临床意义上的疾病诊断，如机械地以死亡原因属于临床意义上的疾病而否定所受伤害属于意外伤害事故，势必会导致事故发生后，只有在被保险人未就医或被保险人在就医之前就已死亡时才会被认定为意外伤害事故，就医过程中发生的伤害亦不会被认定为意外伤害事故，本案中，根据上饶市人民医院的死亡记录中的入院诊断，被保险人胡晓吉在入院时并未出现羊水栓塞，亦即羊水栓塞并非其自身原发的疾病，而是在手术过程中突发，结合前述引起羊水栓塞的原因，可见羊水栓塞并非被保险人身体本身的因素或原发的疾病，故本案被保险人胡晓吉的死亡符合非疾病引起的这一特征。综上，本院认定，被保险人胡晓吉的死亡系意外伤害事故，被告应按合同约定支付受益人即原告按基本保险金额的2倍计算的意外身故保险金400,000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条第一款、第三十九之规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司于本判决生效后十日内支付原告廖某意外身故保险金400,000元。案件受理费7，300元，减半收取3，650元，由华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司负担。二审中，双方当事人未提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。对上诉人华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司的上诉理由，评析如下：本案争议的焦点为被保险人胡晓吉的死亡属于保险条款中约定的意外身故还是一般身故。对于一般身故上诉人在案涉保险合同中未作具体说明，仅约定赔付比例为所交保险费的120%给付一般身故保险金。对于意外身故上诉人在案涉合同的10.3条款中作出释义，即意外伤害事故指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件，并约定按基本保险金额的2倍给付意外身故保险金。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被保险人胡晓吉在分娩过程中发生并发症羊水栓塞导致死亡，属于正常分娩引起的意外死亡。一审法院对于意外伤害事故的四点论述，观点得当，本院予以支持。对华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司提出的上诉理由，本院不予采信。综上所述，华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司的上诉请求依法不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7，300元，由上诉人华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  夏旭莉审判员  姜一珉审判员  周立峰二〇一九年十一月十五日书记员  程建波