福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽01民终8050号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市新权路**。 法定代表人：陈元仲，院长。 委托诉讼代理人：李国兴，福建闽天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴振毅，男，1994年3月28日出生，汉族，住福建省松溪县。 被上诉人（原审原告）：张连凤，女，1964年11月29日出生，汉族，住福建省松溪县。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：胡伦扬，北京市炜衡（福州）律师事务所律师。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：徐强，北京市炜衡（福州）律师事务所实习律师。 上诉人福建医科大学附属协和医院（以下简称“协和医院”）因与被上诉人吴振毅、张连凤医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2017）闽0102民初3942号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 协和医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回吴振毅、张连凤的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费及鉴定费由吴振毅、张连凤承担。事实和理由：一、一审根据案涉司法鉴定意见书认为“协和医院选择心外手术的时机欠妥当、存在过错，且该过错与患者的死亡存在一定因果关系，是该损害后果的次要原因，认定协和医院应对患者的各项损失承担30%的赔偿责任”，是错误的，纵观协和医院的整个诊疗行为，不存在任何过失，其不应承担任何赔偿责任。1.根据患者全部病案资料体现，协和医院对患者的感染控制有效，诊断明确，患者二尖瓣狭窄伴关闭不全等，具有手术指征，协和医院选择手术治疗无明显过错且手术方式合理。同时协和医院已履行告知义务，并根据患者的病情变化适时调整诊疗措施。案涉司法鉴定书亦确认了上述事实，故协和医院对患者的整个诊疗行为符合诊疗规范，不应承担任何赔偿责任。2.协和医院不存在案涉司法鉴定书所载的“医方外科手术的实际选择欠妥当”的过错行为。首先，患者肺部感染经治疗后，临床无发热，血象正常，肺部听诊无啰音，并未发现手术禁忌，且考虑患者合并有严重的风湿性心脏病，肺部长期处于淤血状态，当时有手术适应症，并未发现禁忌症，若不及时解决心脏问题仍易再次发生肺部感染，甚至导致心功能衰竭。故协和医院结合临床经科室会诊并与患者家属反复商量手术时机后进行手术，不存在手术时机欠妥的情形。其次，虽然2月15日胸片显示“左下××症，双侧胸腔少量积液”，但协和医院结合患者“体温正常、肺部无啰音，血象基本正常”等临床表现，诊断系患者胸腔积液所致的胸膜反应，不存在依据不足情形。同时，不论是胸腔积液所致的胸膜反应，还是肺部感染，均非手术禁忌症。最后，患者死亡的原因为脑出血，并非肺部感染，且脑出血是体外循环手术后的常见并发症之一，协和医院已密切观察，完全按照诊疗规范进行，与患者最终死亡无任何因果关系。二、即便协和医院因选择手术时机欠妥而存在一定过错，该过错比例也应不超过10%为准，一审判决认定协和医院承担30%的赔偿责任过高。三、一审判决的赔偿费用中，死亡赔偿金、误工费的认定标准错误，精神损害抚慰金的认定金额偏高，应予改判。1.患者户口为农户，其生前职业为粮农，依赖农业生产为主要收入来源，故死亡赔偿金应按农村标准进行计算。2.鉴于患者系农户，且无证据证明其生前收入来源于城镇或因本案事故导致其存在实际误工损失，故误工费应根据福州地区最低工资标准进行计算。3.根据审判实践及协和医院的诊疗行为，精神损害抚慰金应不超过15000元为宜。 吴振毅、张连凤辩称，一、复旦大学上海医学司法鉴定中心接受一审法院委托后组织双方听证陈述案件事实，并根据双方认可的证据材料进行认真分析、鉴别、评定，其所作出的鉴定意见书客观、真实、合法、有效，可以作为本案认定事实的依据。且在一审审理中经协和医院申请，鉴定人员亦出庭接受了质询，对相关问题进行了解答。因此，一审法院根据案涉司法鉴定意见书，认定协和医院对患者的诊疗存在过错，其过错与患者的死亡存在一定因果关系，应承担各项损失30%的赔偿责任。二、一审认定死亡赔偿金、误工费、精神抚慰金标准和金额没有错误。1.患者生前居住辖区的城乡代码为121，为镇中心区，且根据派出所出具的《证明》，证实了患者生前为城镇居民。因此，一审法院按城镇居民标准计算死亡赔偿金，没有错误。2.患者生前具有劳动能力，并且为城镇居民。因协和医院侵权造成患者住院29天，产生了误工损失。一审法院按日184.7元认定患者误工29日是正确的。3.协和医院侵权造成患者死亡给吴振毅、张连凤造成巨大的精神痛苦。因此，一审法院酌情认定协和医院赔偿30000元精神抚慰金合情、合理、合法。4.吴振毅、张连凤因治疗患者支付了医疗费241219.64元，协和医院应当赔偿72365.89元。5.一审认定案件受理费14938元，吴振毅、张连凤负担9525元，协和医院负担5413元，存在错误。吴振毅、张连凤一审诉请要求协和医院赔偿474269.8元，根据《诉讼费用缴纳办法》规定，案件受理费应当为8414元。因此，二审法院应当予以纠正，一审案件受理费8414元，吴振毅、张连凤负担3001元，协和医院负担5413元。综上所述，请求二审法院判决驳回协和医院的上诉请求，维持原判，纠正一审案件受理费，以维护吴振毅、张连凤的合法权益。 吴振毅、张连凤向一审法院起诉请求：1.判令协和医院赔偿吴振毅、张连凤医疗费、住院期间伙食补助费、护理费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、律师费、鉴定费计474269.8元；2.判令协和医院承担案件受理费。 一审法院认定事实：2017年2月3日，吴时旺以“反复发热伴咳嗽、咳痰10余天”为主诉入协和医院门诊治疗，当日收入协和医院呼吸内科住院治疗，门诊诊断为“肺部感染”，入院诊断为“肺部感染；二尖瓣狭窄；心房颤动；右下肢骨折治疗后”。2017年2月14日，吴时旺转诊协和医院心外科。2017年2月16日，协和医院对吴时旺行“二尖瓣机械瓣置换术＋三尖瓣成形术”。2017年2月28日，协和医院对吴时旺行“气管切开术”。2017年3月3日，吴时旺突发神志不清，右侧肢体无力，急查颅脑ＣＴ示：右侧额叶、基底节区出血破入脑室，较前新增。协和医院予止血、脱水降压等治疗。2017年3月4日，吴时旺血压及心律持续下降，经持续心肺复苏未见明显改善，于23时00分诊断临床死亡。吴时旺（于1964年11月15日出生）与张连凤于2011年8月19日登记结婚；吴时旺与前妻程显爱于1994年3月28日生育一子吴振毅。吴时旺的父亲吴通清于1987年5月20日死亡，吴时旺的母亲林宝凤于1985年7月10日死亡。吴振毅、张连凤系吴时旺的第一顺位继承人。2017年3月21日，福建省南平市松溪县公安局城关派出所出具《证明》，证明吴时旺系其辖区的城镇居民。吴振毅、张连凤委托北京市盈科（福州）律师事务所律师代为本案诉讼，并支付律师费13000元。本案审理过程中，经吴振毅、张连凤申请，一审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心就协和医院对吴时旺检查、诊断、治疗、医嘱、护理、用药行为所存在的过错；以及过错行为与吴时旺的死亡所存在的因果关系，以及责任参与度进行鉴定。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2019年1月31日作出“复医［2018］医鉴字第88号”《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.医方选择心外手术的时机欠妥当，存在过错。2.医方的过错与患者的死亡存在一定因果关系，是该损害后果的次要原因（参与度30%左右）”。吴振毅、张连凤为此次鉴定垫付鉴定费用15000元。一审审理中，鉴定人员江洁清依协和医院申请出庭接受质询。协和医院认为2017年2月6日呼吸科与心内科的医生均对吴时旺进行了会诊。协和医院系经过会诊及科室讨论后才决定进行手术，手术时机并无不妥。即便手术时机欠妥，30%的过错比例过高。鉴定人员认为根据临床专家的综合意见判断，协和医院选择的手术时机欠妥。手术本身是成功的，吴时旺出现神经系统衰竭的最初原因系术后严重肺部感染，即医学上所称的多器官功能衰竭综合症。根据吴时旺术后的体征，已经达到了触发全身炎症反应综合症的标准，吴时旺术后出现了严重的肺部感染即会触发全身炎症反应综合症，出现肾功能衰竭的情况。由于感染没有控制，才发生了后续炎症不断自我强化的情况。虽然协和医院术前经过了一些科室的会诊，基本控制住病情，但是吴时旺术前恢复的情况难以耐受心外科大手术。当时的情形手术并不是非做不可，应当等待更好的时机再行手术。同时，鉴定人员认为作为临床专业医生有高度的注意义务，应当和患者家属沟通清楚，做到尽量避免术后不利情况的发生。对于该鉴定意见书及鉴定人员陈述，吴振毅、张连凤认可鉴定人员的陈述，并认为鉴定意见书真实、合法、有效，可以证明协和医院的侵权事实，协和医院应当承担35%的责任。协和医院对鉴定意见的内容及鉴定人员的陈述均提出异议，认为吴时旺术前在协和医院治疗肺部感染约两周，无发热，血象正常，肺部听诊无啰音，未发现手术禁忌，考虑到吴时旺合并有严重的风湿性心脏病，肺部长期处于淤血状态是2周前肺部感染发病的根本原因，若不及时解决心脏问题仍易再次发生肺部感染，甚至导致心功能衰竭。故协和医院经科室会诊并与患者家属反复商量手术时机，定于2017年2月16日手术，不存在手术时机不妥之说。鉴定意见书明确记载：“患者二尖瓣狭窄伴关闭不全等，具有手术指征，选择手术治疗，无明显过错”，现又出具“手术时机欠妥”的鉴定结论，自相矛盾。同时，吴时旺的死亡原因是脑出血，并非肺部感染；而脑出血或栓塞是体外循环手术后的常见并发症之一，协和医院已密切观察出血或栓塞，完全按照诊疗规范进行，与吴时旺最终死亡无任何因果关系。另，虽然2017年2月15日胸片示：“左下××症，双侧胸腔少量积液”，但协和医院结合吴时旺体温正常，肺部无啰音，血象基本正常等临床表现，诊断系吴时旺胸腔积液所致的胸膜反应，不存在依据不足之说。且不论是胸腔积液所致的胸膜反应，还是肺部感染，均非手术禁忌症。 一审法院认为，医疗行为是一项科学性、技术性、专业性均很强的活动，发生医疗纠纷后，对于医疗行为因技术上的原因造成病人损害的，如何判定医务人员有无过失及过失行为与损害后果间有无因果关系，都是较为困难和复杂的，这是由于医疗活动的特殊性决定了对医疗损害责任认定具有很强的行为性和专业性，而作为法官亦必须遵循医学专家的判断对医疗纠纷案件作出处理，故本案中将所涉诊疗行为有无过失及因果关系等委托专业鉴定机构进行认定是必要的。一审法院依法所委托的复旦大学上海医学院司法鉴定中心系具有相应资质的鉴定机构，其所出具的鉴定意见书中对双方所争议问题已进行了分析，其所出具的《鉴定意见书》符合民事诉讼证据规则的有关规定，协和医院虽然对鉴定意见持异议，但无相反证据足以推翻该鉴定意见，故一审法院依法采信复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的鉴定意见。综上所述，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中根据鉴定分析认定，协和医院选择心外手术的时机欠妥当，存在过错；协和医院的过错与吴时旺的死亡存在一定因果关系，是该损害后果的次要原因（参与度30%左右）。故，一审法院认定协和医院应对吴时旺的各项损失承担30%的赔偿责任。吴振毅、张连凤作为吴时旺的第一顺位继承人，有权要求协和医院承担相应的损失。一审法院针对吴振毅、张连凤所主张的各项赔偿款是否合理分析如下： 1.吴振毅、张连凤主张医疗费241219.64元。吴振毅、张连凤为佐证医疗费支出情况提交了病历资料、收费票据等证据。因吴振毅、张连凤未能提供住院收费票据原件，且协和医院认为该费用可能已通过医疗保险报销，不予认可，故一审法院对住院医疗费损失193202.64元不予确认。经核算，一审法院认定吴时旺支付门诊医疗费9153元，并购买人血白蛋白等药物花费38864元。综上，一审法院认定吴时旺的医疗费损失为48017元。协和医院对该费用承担30%的责任应为14405.1元。 2.吴振毅、张连凤主张住院伙食补助费1450元。吴振毅、张连凤主张吴时旺住院29天，参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准按每天50元计算已臻合理，故一审法院认定吴时旺的住院伙食补助费为1450元。协和医院对该费用承担30%的责任应为435元。 3.吴振毅、张连凤主张住院期间护理费10440元。吴时旺住院治疗期间需人护理，现吴振毅、张连凤主张按每日180元标准计已臻合理，但一审法院依法支持护理人数一人，综上一审法院认定吴时旺住院期间护理费为5220元。协和医院对该费用承担30%的责任应为1566元。 4.吴振毅、张连凤主张误工费6524.33元。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，吴时旺从2017年2月3日起至死亡持续误工，吴振毅、张连凤主张误工期29天已臻合理，但应按每日184.7元的标准计，故一审法院认定吴时旺的误工费为5356.3元。协和医院对该费用承担30%的责任应为1606.89元。 5.交通费、住宿费，受害人死亡的，赔偿义务人应赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案中，吴振毅、张连凤主张其二人及吴时旺其他家属为吴时旺办理丧葬事宜产生交通费2201元和住宿费2011元，金额已臻合理，予以确认。协和医院对交通费承担30%的责任应为660.3元，对住宿费承担30%的责任为603.3元。 6.丧葬费，根据法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。现吴振毅、张连凤主张丧葬费29359.5元（58719元/年÷2），于法有据，予以确认。协和医院对该费用承担30%的责任应为8807.85元。 7.死亡赔偿金，吴振毅、张连凤主张死亡赔偿金720280元（36014元/年×20年），符合法律规定，予以认可。协和医院对该费用承担30%的责任应为216084元。 8.吴振毅、张连凤主张律师费13000元，无法律依据，不予支持。 9.吴振毅、张连凤主张精神损害抚慰金100000元。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，以及吴时旺的死亡后果、协和医院对过错的参与度，酌情认定协和医院应赔偿吴振毅、张连凤精神损害抚慰金30000元。 综上，一审法院认定协和医院按其过错参与比例依法所应承担赔偿金额为274168.44元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条规定，判决：一、协和医院于判决生效之日起十日内赔偿吴振毅、张连凤各项损失共计274168.44元；二、驳回吴振毅、张连凤的其他诉讼请求。如果协和医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14938元，由吴振毅、张连凤负担9525元，由协和医院负担5413元；鉴定费15000元，由吴振毅、张连凤负担10500元，由协和医院负担4500元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。根据本案现有证据，本院对一审法院查明的基本事实予以确认。 本院认为，复旦大学上海医学院司法鉴定中心系具有相应资质的鉴定机构，其接受一审法院委托作出的鉴定意见书系根据患者吴时旺的病史资料、医患双方代表的陈述，并结合临床专家的会诊意见，经有资质的专业人员分析作出，一审法院认定其符合民事诉讼证据规则的有关规定，依法采信该鉴定意见，认定协和医院对吴时旺的各项损失承担30%的赔偿责任，并无不当。 吴振毅、张连凤主张按城镇标准计算相关赔偿项目，并提供了松溪县公安局城关派出所开具的证明予以佐证，一审法院予以采纳，对吴振毅、张连凤主张的死亡赔偿金720280元予以认定，并无错误。一审法院按每日184.7元的标准计算吴时旺的误工费，属合理范围，并无不当。一审法院根据吴时旺的死亡后果以及协和医院的过错参与度，酌定精神损害抚慰金为30000元，亦符合法律规定。 综上所述，协和医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5413元，由福建医科大学附属协和医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴一萍 审判员  马 青 审判员  陈碧珍 二〇一九年十一月二十七日 法官助理卢里灿 书记员  黄晓琴