吉林省白城市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）吉08行终53号 上诉人（原审被告）通榆县新型农村合作医疗管理中心。 法定代表人于侠，主任。 委托代理人赵吉友，该中心副主任。 被上诉人（原审原告）孙博瑞（孙占忠儿子），男，1997年9月10日生，汉族，农民，现住吉林省白城市通榆县。 被上诉人（原审原告）陈秀琴（孙占忠妻子)，女，1972年11月15日生，汉族，农民，现住址同上。 被上诉人（原审原告）孙志国（孙占忠父亲），男，1952年1月22日生，汉族，农民，现住址同上。 被上诉人（原审原告）郭凤琴（孙占忠母亲），女，1952年5月19日，汉族，农民，现住址同上。 四被上诉人委托代理人康志刚，吉林刘浩律师事务所律师。 上诉人通榆县新型农村合作医疗管理中心因不履行审核报销法定职责一案，不服通榆县人民法院（2019）吉0822行初13号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人通榆县新型农村合作医疗管理中心的委托代理人赵吉友，被上诉人孙博瑞及四被上诉人委托代理人康志刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审审理查明，孙占忠系通榆县瞻榆镇四明村农民，为新型农村合作医疗参保人员，2018年10月31日在放牧过程中受伤，2018年11月1日孙占忠在通榆县第一医院农村合作医疗办公室及人寿保险公司通榆支公司（以下简称人寿保险公司）办理了意外伤害转诊意见单，转入吉大二院住院治疗16天（2018年11月1日至2018年11月17日)，诊断为1.颈脊神经根损伤2.肺挫伤3.颈椎间盘突出4.椎管狭窄5.肺腔积液6.肺炎7.呼吸衰竭8.脓毒血症，花医疗费196,736.25元；2018年11月19日，孙占忠又在通榆县第一医院农村合作医疗办公室及人寿保险公司补办了意外伤害转诊意见单，转入白城中心医院住院治疗8天（2018年11月17日至2018年11月25日)，主要诊断为颈部脊髓损伤术后，花医疗费51,527.99元，2018年11月26日孙占忠出院后死亡。2018年12月原告向新农合管理中心申请补偿，新农合管理中心告知向人寿保险公司申请，原告向人寿保险公司申请被拒后，2019年3月4日向本院提起民事诉讼，2019年5月10日本院以该案不属于民事受案范围，属于行政诉讼受案范围，驳回原告的起诉。2019年7月25日，原告向本院提起行政诉讼，要求新农合管理中心履行审核报销的法定职责。 原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第二十四条、第二十八条的规定，被告新农合管理中心在通榆县行政区域内具有对参合人员的医疗费审核报销的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第二条规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病，工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”上述规定充分体现了原告孙占忠参加了新农合保险，享有获得基本医疗保险的权利，孙占忠死亡后，其法定第一顺序继承人有权要求新农合管理中心履行对孙占忠住院医疗费审核报销的法定职责。省卫计委、省财政厅、省民政厅联合下发吉卫联发（2016）95号《关于做好2017年度新型农村合作医疗工作的通知》明确规定，2017年实施参合农民外伤患者新农合补偿工作委托商业保险公司经办，2017年—2019年度吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林分公司签订了合作协议，吉林省卫生和计划生育委员会作为投保人，新农合参合人员作为被保险人，保险公司作为保险人，将新农合大病保险和意外伤害保险进行了投保，具体委托中国人民财产保险股份有限公司吉林分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林分公司办理新农合参保人员大病保险和意外伤害保险的补偿经办工作，该委托属于行政委托行为，不发生行政职权及行政责任的转移，被委托的保险公司不能因此取得行政主体资格。孙占忠在参合期间受到意外伤害，住院治疗产生费用是客观事实，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第一款“被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。”的规定，被告作出拒绝审核报销的行政行为所依据的省卫计委制定的规范性文件和“合作协议”只能证明被告与保险公司之间存在委托关系和商业保险合同关系，被告提供的“谈话录音资料”由于谈话人不能确定，谈话人亦未出庭作证，以此认定孙占忠无证驾驶摩托车受伤，明显证据不足，并且吉大二院和白城中心医院的病案，均记载孙占忠跑步被绊倒受伤，因此对被告不存在不履行法定职责行为的主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条规定，判决如下：被告通榆县新型农村合作医疗管理中心于本判决生效后30日内履行对孙占忠住院医疗费用248,264.24元审核报销的法定职责。诉讼费50元，减半收取25元由被告负担。 上诉人通榆县新型农村合作医疗管理中心上诉请求：1.请依法重新认定本案事实，改判上诉人不承担支付孙占忠住院医疗费用248,264.24元审核报销的法定职责；2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实错误，导致了错误的判决结果。1.缺少诉讼主体，通榆县新型农村合作医疗管理中心（通榆县公共卫生管理中心）已经与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签订2018年吉林省新农合意外伤害保险合同；2.意外伤害的事实不清楚；3.即使意外伤害的事实成立也应由第三人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司承担责任。综上，请求二审法院重新认定本案事实，依法驳回被上诉人的诉讼请求，改判上诉人不承担赔偿责任。 四被上诉人答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。孙占忠在通榆县新型农村合作医疗中心投保了医疗合作保险，且其发生意外的时间发生在保险合同的承保期限内，通榆县新型农村合作医疗中心与保险公司之间的约定对孙占忠没有约束力。综上，请求二审法院支持被上诉人的诉讼请求。 四被上诉人在二审庭审中提请两位证人出庭作证，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三十五条第二款：“原告或者第三人在第一审程序中无正当事由未提供而在第二审程序中提供的证据，人民法院不予接纳。”根据上述法律规定，对这两份证人证言本院不予接纳。 双方当事人在二审中未提交新证据。 本院二审查明事实与一审认定的事实一致，予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第二十四条第一款规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。”第八十三条第二款规定：“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”通榆县新型农村合作医疗管理中心是通榆县“新农合”基金管理经办机构，具有确定参保范围、组织收缴参保费及医疗费用的审核报销等职责，是本案的适格被告。吉林省卫生和计划生育委员会和中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签订的《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，约定2018年新农合参合人员作为被保险人统一投保意外伤害险，该公司负责对新农合意外伤害认定及报销补偿工作。该份商业合同是委托行为，行政职权不能因此发生转移，也不能免除卫生计生行政部门及新农合管理经办机构对商业保险机构经办工作的监督管理职责。本案中，参合人孙占忠在参合期间意外受伤后死亡，住院治疗期间产生了医疗费用，保险公司以孙占忠违法驾驶机动车造成意外伤害为由拒绝对孙占忠进行理赔，在现行规范性文件对商业保险机构拒绝理赔未规定相应救济途径的情况下，上诉人通榆县新型农村合作医疗管理中心应当对参合人员的异议进行审核并根据审核情况作出相应处理。但上诉人没有对此进行调查核实，并没有尽到相应的监督管理职责。一审判决由上诉人对孙占忠住院医疗费用履行审核报销的法定职责并无不当，但表述不妥，应予纠正。综上，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下： 变更通榆县人民法院（2019）吉0822行初13号行政判决主文为：被告通榆县新型农村合作医疗管理中心于本判决生效后30日内履行对孙占忠住院医疗费用审核报销的法定职责。 二审案件受理费50.00元，由上诉人通榆县新型农村合作医疗管理中心负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 莹 审判员 周东新 审判员 王天立 二〇一九年十一月二十五日 书记员 刘 帅