河北省沧州市运河区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0903民初3611号 原告：牛焕池，男，汉族，1962年8月13日生，住沧州市运河区。 委托代理人：鲍振领，河北铭鉴（盐山）律师事务所律师。 被告：中银保险有限公司沧州中心支公司。 统一社会信用代码：91130900676000510A。 负责人：毛新刚，公司经理。 委托代理人：宗臣，公司员工。 原告牛焕池与被告中银保险有限公司沧州中心支公司（以下简称中银保险）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人鲍振领，被告的委托诉讼代理人宗臣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付保险金120000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告为中国银行股份有限公司沧州分行员工，中国银行股份有限公司沧州分行为原告在被告处长期投保了中银保险有限公司团体重大疾病保险一份，保险期至2019年6月29日。2019年4月29日原告感觉胸闷后住沧州市中心医院，经医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征（非ST段抬高急性心肌梗死），高血压病。后原告于2019年5月17日前往中国医学科学院阜外医院治疗，并置入支架4枚。中国医学科学院阜外医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，恶化劳力型心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死，高血压3级，反流性食管炎。根据保险合同约定，原告病情已符合合同约定的急性心肌梗塞，已达到理赔条件，但被告以种种理由不予理赔，为维护原告合法权益，诉至法院。 被告中银保险辩称，1、原告牛焕池为中国银行股份有限公司沧州分行职工，其单位于2018年6月28日向我司投保了团体重大疾病保险，保险期限自2018年6月30日至2019年6月29日24时止。保险人根据保险法、合同法等法律法规，结合该险种保险条款进行理赔处理。2、我司对投保人已尽到明确告知义务，《保险法》第十七条规定保险人应向投保人说明合同内容，同时提示或明确说明责任免除条款内容，而不是向被保险人告知。牛焕池系通过中国银行有限公司沧州分行向我司投保团体重大疾病保险的被保险人，该业务的投保人为中国银行有限公司沧州分行，承保合同为投保单位和我司共同制定，对于合同及责任免除内容，我司对投保人中国银行沧州分行已经尽到告知义务。3、关于保险责任的确定。根据《合同法》规定，当事人应当按约定全面履行自己的义务。根据保险条款第六条约定…..保险人经专科医生诊断初次患本合同约定的重大疾病的，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。原告方于2019年7月向我司提交了理赔相关材料，包括理赔申请书、住院病历，经我司核查，不符合重大疾病的理赔条件。综上，我司依据保险法等法律法规，结合保险条款，认为此次事故不属于保险责任。亦不承担诉讼费用。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：原告为中国银行股份有限公司沧州分行（以下简称中国银行沧州分行）员工。2018年6月28日，中国银行沧州分行为包括原告在内的981人在被告中银保险投保了《员工综合健康保障计划保险单》，包含团体重大疾病保险(1-32种重大疾病保障)，保险金额为120000元。保险期限自2018年6月30日至2019年6月29日24时止。在保险条款第六条约定：在本合同保险责任有效期内，保险人承担以下保险责任：……二、等待期后（无等待期的，自本合同生效日始），被保险人经专科医生诊断初次患本合同约定的重大疾病的，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。在保险条款释义中对前25种重大疾病作出释义，其中第2种疾病：急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。 另查明，2019年4月29日，原告感到胸闷住入沧州市中心医院治疗至2019年5月10日，原告病情经沧州市中心医院入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征（非ST段抬高急性心肌梗死），高血压病。在患者入院主诉中显示，原告3年前无明显诱因出现心前区不适伴胸闷，无恶心呕吐，无反酸杀心，无头晕头痛，持续数分钟稍好转等。在沧州市中心医院2019年5月2日、2019年5月4日、2019年5月7日、2019年5月9日所做的心电图中均显示原告为下壁心肌梗死。在2019年4月30日作出的报告单中显示原告的超敏肌钙蛋白数值为2531.6,2019年5月5日作出的报告单中显示原告的超敏肌钙蛋白数值为235.9。 后原告于2019年5月17日前往中国医学科学院阜外医院进行住院治疗至2019年5月22日，并手术置入支架4枚，临床诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病；恶化劳力型心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死，高血压3级，高脂肪症，反流性食管炎。 本院认为，原告所在单位中国银行股份有限公司沧州分行为原告在被告处投保了团体重大疾病保险，上述保险合同合法有效，本院予以确认。根据原告提供的其在沧州市中心医院及中国医学科学院阜外医院的两份住院病历及诊断证明显示原告被诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征（非ST段抬高急性心肌梗死），高血压病。后又被中国医学科学院阜外医院临床诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病；恶化劳力型心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死，高血压3级，高脂肪症，反流性食管炎。该诊断已经符合了被告中银保险在保单中对于重大疾病急性心肌梗塞中要求的具有急性胸痛的临床表现。通过原告在沧州市中心医院2019年5月2日、2019年5月4日、2019年5月7日、2019年5月9日所做的心电图中均显示为下壁心肌梗死，可以理解为新近的心电图改变提示急性心肌梗塞且心肌酶钙蛋白明显增高。原告的病情已经在通常意义上符合了被告保险条款中对于重大疾病急性心肌梗塞的症状。对于被告辩称原告此次患病并非专科医生诊断初次患此病，而是三年前已经有胸闷症状，本院认为，虽然原告在入院沧州市中心医院时主诉，原告3年前无明显诱因出现心前区不适伴胸闷，无恶心呕吐，无反酸杀心，无头晕头痛，持续数分钟稍好转等。但此诉不能认定原告之前已经患有急性心肌梗塞，被告亦未提交证据证明原告在此之前已经经专科医生诊断出此疾病，故对于被告这一辩称，本院不予采信。本案中，原被告对于急性心肌梗塞重大疾病的理赔条件理解上存在偏差，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。结合原告提交的证据，本院认为对被告提供的格式条款，本院认定应作出有利于原告的解释，即原告的病情符合被告保险条款中约定的重大疾病的理赔条件，被告保险公司应按照合同约定予以赔付。根据保险条款第六条约定：在本合同保险责任有效期内，保险人承担以下保险责任：……二、等待期后（无等待期的，自本合同生效日始），被保险人经专科医生诊断初次患本合同约定的重大疾病的，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。故被告应当按照保险金额120000元支付原告。本案经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条之规定，判决如下： 被告中银保险有限公司沧州中心支公司赔付原告牛焕池保险理赔款共计120000元。（限判决生效后十日内履行完毕） 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1350元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员 高 洁 二〇一九年十一月二十八日 书记员 李梦莹