黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终2567号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区万达广场大商业3单元5至9层。负责人：郑培永，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：何保志，男，1966年12月31日出生，满族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安人寿齐保险公司）因与被上诉人何保志人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1681号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安人寿齐保险公司上诉请求：1.一审判决上诉人赔偿被上诉人意外伤残保险金54892元、意外医疗费11383.20元错误，请求二审发回重审或者依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定，伤残程度与给付比例表保险公司未向法庭提供证据证实在订立合同过程中作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明，因此对被上诉人不产生效力。根据双方签订的《平安意外伤害保险条款（2013）》的约定：被保险人意外伤残保险金的赔付标准是按照条款中的《人身保险伤残评定标准》，并非是原审法院认定的伤残程度与给付比例表，原审法院认定事实明显错误。对于意外伤残赔偿金金额，原审法院只是根据被上诉人的请求数额予以认定，并没有说明该金额得出的依据。如果保险合同双方约定的伤残鉴定依据不适用，那么支持被上诉人诉请的依据是什么？被上诉人诉请的金额合理之处在哪里？原审法院均未作出说明。二、原审法院认为根据保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金，人身保险不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，应适用给付原则。根据《平安附加意外伤害医疗保险合同》条款约定：若被保险人已从其他途径取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加合同的约定承担相应的保险责任。该约定已经进行了阴影提示，足以引起投保人的注意，对投保人应产生法律效力。即使医疗费条款不适用补偿原则，但是在保险合同中有明确的约定，合同双方应按照合同的约定进行权利的行使和义务的承担。综上，原审法院判决明显认定事实错误，且完全忽略了保险合同的约定，上诉人请二审法院撤销原审判决，依法予以改判，维护上诉人的合法权益。何保志辩称，一、本案所涉“平安附加意外伤害保险条款”等保险条款系格式保险条款，电子投保确认书中“投保人手抄”说明内容及人身保险投保提示书无法证明保险公司已经明确将保险条款”中的“赔付比例”向投保人进行告知，且手抄说明是被强制要求书写内容，不能得出系对“平安附加意外伤害保险”保险条款的认可。同时电子投保确认书性质实质是对个人寿险投保书内容的确认,因个人寿险投保单中载有被保险人身份信息、保险险种及被保险人健康状况等重要的信息,应当认定投保人对其在“电子投保申请确认书”中的签字系对保险险种及其保险金额提出要约邀请的确认,而“人身保险产品投保提示书”仅能证实保险公司尽到提示阅读保险条款的义务，并且对于保险条款的提供以及了解需由投保人自行向保险人提出要求销售人员进行解释，此种方式完全与保险法规定条款的说明义务由保险人主动履行相违背。而保险条款本身不能证明免责条款明确说明义务的履行。因此根据保险法第十七条第二款，该保险条款中有关免除保险人责任的条款应为无效。故对上诉人的上诉理由不予认同。二、原审人民法院按相关法律规定判令上诉人保险公司在保险金额范围内给付何保志意外残疾保险金完全正确。根据保监会“关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知”内容可体现，人身意外伤害保险保险人承担责任的是凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。并且人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的金额来给付保险金，保险单中所记载保险金额系投保金额，虽然是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，但同时也是投保人对自身风险保障设定投保金额，更是保险公司计算收取保费的基础，人的生命无价，在同等条件下，对于保险险种及保险金额，每个投保人及被保险人所缴纳的保险费都是相同的，被保险人不能预知自己发生意外事故后所可能造成的后果，那么在发生保险合同约定的保险事故时，每一个人所应获得的保险赔付即应是保险单中所记载投保金额，保险单中记载保险人、被保险人、投保人、保险险种、保险金额等合同内容，保险单属于保险合同，保险金额为合同内容，保险公司以格式条款形式单方约定保险金额按伤残等级系数进行给付属于对于保险金额内容的变更，属于保险合同重要内容变更，事后又未对保险费费率进行调整，应视为保险公司单方变更保险金额行为无效。保险公司未提供证据证明其在承保过程中对保险条款中的“伤残评定适用标准”及“保险金的给付方式”等保险专业术语向投保人完成了提示告知并使投保人明了该条款的真实概念内容和法律后果相应证据。故原审人民法院认定事实清楚证据确实充分，请求维持原判决，驳回上诉人的上诉请求。何保志向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付意外伤害保险金54892元、意外伤害医疗保险金11383.20元，合计66275.20；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：原告何保志在被告平安人寿齐保险公司投保了“意外伤害13（550）并附加意外医疗A(527)”,约定意外伤害13（550）保险金额110000元、意外医疗A(527)保险限额为40000元。投保人、被保险人、生存受益人均系原告何保志，保险期限为一年，2018年9月7日保单生效。2018年11月9日12时40分许，何保志驾驶黑Ｂ×××××号两轮普通摩托车，由东方红龙建小区大门由东向西驶出，向南左转驶入站前北大街，沿站前北大街道路中心隔离花坛东侧，由西北向东南逆向行驶斜穿道路时，与沿站前北大街由南向北案外人秦安富驾驶的黑Ｅ×××××号小型客车相撞，造成何保志受伤及双方车辆不同程度损坏的交通事故。事故后，原告何保志被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院救治，诊断为:左锁骨骨折、头部损伤、胸部损伤、肋骨骨折等。原告提供医疗费票据共计11400.20元。齐齐哈尔市公安局交通警察支队建华大队出具交通事故责任认定书，认定何保志负主要责任，秦安富负事故次要责任。经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心鉴定，被鉴定人何保志评定为伤残十级。一审法院认为，本案属人身保险合同纠纷。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。所以，原告何保志与被告平安人寿齐保险公司签订的保险合同合法有效，双方应认真按照合同约定履行义务。原告何保志自投保日交纳保险费，履行合同约定义务。被告应当按照保险合同约定的时间开始承担保险责任。本案为人身保险合同纠纷，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金，人身保险不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，应当适用给付原则。关于被告抗辩按照保险条款中约定的伤残程度与给付比例表所对应的等级乘以基本保险限额按照比例赔付，因该保险合同采用的是被告保险公司提供的格式条款，按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。本案中，保险公司未向法庭提供证据证实在订立合同过程中作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明，因此对何保志不产生效力。综上所述，被告抗辩理由，因缺乏证据不能成立，本院不予支持。在原告何保志发生保险事故后，应当按照保险限额赔偿原告何保志意外残疾保险金、意外伤害医疗保险金。关于意外残疾保险金的数额问题，因原告何保志所受损伤为十级伤残，其伤残赔偿金数额未超过保险金限额，原告何保志请求数额为54892元，本院予以认可。关于意外伤害医疗保险金的数额问题，原告请求的数额为11383.20元，未超过保险金限额，本院予以认可。依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十九条、第二十三条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司自本判决生效后十日内赔偿原告何保志意外残疾保险金54892元、意外伤害医疗保险金11383.20元，以上费用合计66275.20元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费729元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，何保志在平安人寿齐保险公司投保了意外伤害13（550）并附加意外医疗A(527)，何保志为合同中被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人何保志在保险期间内出现保险事故致十级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照保险条款中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残鉴定及确定的给付标准进行理赔的问题，何保志主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的伤残评定标准及给付标准不产生效力。上诉人主张应按此标准予以赔付的主张，本院不予支持。何保志伤残等级为十级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算何保志意外伤害残疾赔偿金数额未超过保险合同约定的意外保险金数额，因此，保险公司应给付何保志意外保险金54892元。关于保险公司上诉提出只应赔偿何保志住院医疗费，不应赔偿门诊治疗费的主张，对此，保险公司未能提交证据证明其主张成立，亦不能证明在保险合同签订过程中，保险公司对该主张向投保人进行了说明，因此，该上诉主张亦不予支持。综上，平安人寿齐保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1457元，由平安人寿齐保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 左秀宏二〇一九年十一月八日书记员 杨 超