福建省莆田市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽03民终387号 上诉人（原审原告）：王清芳，男，1953年3月9日出生，汉族，住莆田市城厢区。 委托诉讼代理人：黄唯奇，福建重宇合众（莆田）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：莆田市第一医院，住所地福建省莆田市城厢区。 法定代表人：许志扬，该院院长。 委托诉讼代理人：姚春兰、陈佳丽，福建凌龙律师事务所律师。 上诉人王清芳因与上诉人莆田市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服莆田市城厢区人民法院（2018）闽0302民初4818号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 王清芳上诉请求：依法撤销莆田市城厢区人民法院作出的（2018）闽0302民初4818号民事判决书，依法重新作出公正判决，即支持上诉人一审诉讼请求。事实与理由：一审法院在审理王清芳与莆田市第一医院医疗损害责任纠纷一案，认定事实不清，适用法律错误，因此，对王清芳作出了严重不公平的判决结果，理由简述如下：一、一审法院事实认定不清而且部分事实认定错误。1、根据一审双方庭审的举证、质证，可以认定莆田市第一医院存在延误治疗（患者王秀美于2015年11月19日上午6点多开始就诊，一直等了4个多小时，莆田市第一医院才给她用血凝酶止血抢救）、不尊重家属意愿诊疗、延迟用药（自2015年11月28日9点多实施手术后，一直流血不止，直到11月29日早上5点才取药止血，抢救时间已太迟，延误时间长达18个小时）错误用药的事实。然而，一审法院没有作出这样的事实认定，没有判决由莆田市第一医院承担应有的损害赔偿责任。2、莆田市第一医院在手术过程中任意更换主刀医生。术前，王清芳及其家属王伟雄要求王国锋为王秀美手术的主刀医生和主治医生，然而，从相关的病历材料可以看出，该手术仍然由佘国林医生主刀，莆田市第一医院擅自更换主刀医生，并故意隐瞒，导致医疗损害事故发生，一审法院对该事实认定错误，莆田市第一医院应承担相应的过错赔偿责任。而且一审法院明知莆田市第一医院拒绝提供录像这一重要证据，仅凭莆田市第一医院自己操作的内部资料为自己辩解，纯属口说无凭，一审认定主刀医生为王国锋，却不认定主治医生为王国锋，明显为自相矛盾的认定，二审法院应当查明并给予纠正。3、王秀美入院时莆田市第一医院延误4个小时最宝贵的抢救时间，病人生命危急时，莆田市第一医院仍然是钱不够不肯着手抢救，导致病人病情恶化，莆田市第一医院对此延误抢救时间也应当承担过错责任。一审未认定存在不当。4、王秀美手术后，出血量多达45克以上，在大量出血期间，莆田市第一医院没有及时采取抢救措施，而是任其伤口大量出血，莆田市第一医院对此延误长达18小时多最宝贵的抢救时间也应当承担过错责任。这也是导致王秀美死亡的重要原因，一审法院没有认定莆田市第一医院这一重大过错也是导致错判的重要原因。5、莆田市第一医院医生明知自己医术差，却不把王秀美转到上级医院治疗，严重违反医疗机构分级诊疗的规定。6、王清芳认为虽然院方以欺骗误导的方式让王秀美的家属签字同意手术，但家属共有4人有3人反对，院方却不尊重大多数家属反对手术的意愿，故意隐瞒替代医疗方案，严重侵害了我方的知情权和自主选择权，应认定院方未尽告知义务而应承担赔偿责任。7、医院在正常探视时间单独拒绝我方探视是属于歧视我方正常探视，侵害了我方的合法权益。在半个小时的探视中，我方多次看到王秀美床上全是大便，充分证明院方在诊疗护理中服务质量极差，存在严重失职行为。二、一审虽认定莆田市第一医院在病历封存后擅自篡改病历存在过错，但仅仅判决莆田市第一医院承担过错责任25%，有实偏颇。莆田市第一医院作为医疗机构，在制作病历上有强大的优势。莆田市第一医院在病历封存后都敢私下擅自篡改，可想而知，在病历未封存前，莆田市第一医院怎能不大量篡改病历，本案已查明莆田市第一医院在病历封存后擅自篡改病历，显然莆田市第一医院自己也认为自己的诊疗行为存在严重过错，才有必要偷偷摸摸暗地里擅自篡改病历，如若光明正大，没有过错，根本就不需要多此一举，私下篡改病历，据此情节，莆田市第一医院不打自招承认自己诊疗存在重大过错，并且见不得人，才有这种暗地里擅自篡改病历的插曲。王清芳亲人被误诊误治并最终死亡的冤情证据无法提供，据此理应推断，莆田市第一医院对本案承担全部过错责任，而不能仅仅是25%的责任。三、一审法院在作出一审判决的时候适用法律错误。本案的性质是关于特殊的人身损害赔偿的医疗损害责任纠纷，根据民事诉讼法证据规则的举证责任倒置的规定，莆田市第一医院负有举证责任，证明其医疗行为与王秀美的死亡之间不存在因果关系，否则，莆田市第一医院就应该承担举证不能的不利后果。一审法院向被上诉人调取监控录像相关证据被拒绝。众所周知，在当前的医院，监控天罗地网，几乎没有死角，如果监控录像对莆田市第一医院有利，相信被上诉人定会及时提供，显然，现场录像只能证明莆田市第一医院理亏、失职，其才会拒绝向法院提供，甚至故意销毁。然而，一审法院却认为，王清芳主张莆田市第一医院在诊疗过程中存在延误治疗、不尊重家属意愿诊疗、延迟用药、错误用药的过错导致王秀美病情加重直至死亡，但未能提供证据证明该用药是否妥当、王秀美的死亡与该用药是否具备因果关系；故认为王清芳的主张缺乏依据不予采纳。显然，本案应当由莆田市第一医院提供证据证明该用药及治疗过程是否妥当、王秀美的死亡与该用药是否不具备因果关系，而不是让王清芳来提供证据证明，一审法院在作出一审判决的时候适用法律错误。四、王清芳认为自己为了响应党中央作出尊重农村世代习俗的号召并尊重亲朋好友的意愿才把王秀美在未断气之前送回家进大门大厅之后，王秀美就于当天九点前死亡了，这是对王秀美最好的处理方法。如果王秀美在未到家就死亡的话，就无法进大门大厅，只能放在大门外，就会被全村人世代取笑，这是完全无法用金钱弥补的事情。一审法院以此作为理由减轻医院方的责任，是错误的。另，一审未按照最新的赔偿标准计算本案的赔偿损失存在不当。综上所述，一审法院事实认定不清、适用法律错误，请求二审法院查明事实真相、明辨是非，作出公正的判决,即支持王清芳一审诉讼请求。 莆田市第一医院上诉请求：依法撤销莆田市城厢区人民法院作出的（2018）闽0302民初4818号民事判决书，并依法改判驳回王清芳对莆田市第一医院的诉讼请求。事实与理由：一、一审法院认定莆田市第一医院存在篡改病历行为，并由此推定莆田市第一医院存在过错，系对事实的错误认定。莆田市第一医院已在一审审理过程中，对病历的问题作出了合理解释，莆田市第一医院并无任何篡改病历的行为，但一审法院却未依法采信，损害了莆田市第一医院合法权益，故请求撤销一审判决并改判驳回王清芳的诉求。1、针对一审法院提出的前后两次封存的《病程记录》中2015年11月28日、29日的记录未完全一致的情况，莆田市第一医院已在一审审理过程中做出了合理解释。本案先后进行了两次封存，第一次封存是在2015年11月29日，此时患者王秀美尚未治疗完毕，封存的病历尚未记录完整；第二次封存是在2015年12月14日，此时王秀美已经出院，封存的是完整病历，所以第二次封存的《病程记录》中关于28日、29日的记录更为详细的原因是因为第一次患者尚未治疗完毕，病程记录存在滞后性，而第二次封存时，患者已治疗完毕，封存的是完整记录的病历。因为根据医疗规范可知，莆田市第一医院记录病程记录，即使是急诊的病历，也可以滞后48小时记录，更何况本案患者28日、29日的病程记录并非急诊病历，所以莆田市第一医院于规定时间内补充完整，并没有违反任何诊疗规范。所以本案第二次《病程记录》中28日、29日记载的更为详细，并非是莆田市第一医院篡改了病历，而是依据诊疗规范，进行完善记录，而且前后两次的病程记录意思表示完全一致，并无任何篡改行为。2、针对一审法院依据前后两次封存件中皆无患者王秀美于2015年11月28日的CT检查报告单，由此认定莆田市第一医院篡改病历，这完全是不合理的认定。莆田市第一医院只能封存患者住院期间住院部的病历，若是患者于门诊部开具检查报告单，且并未把相关检查结果单交付莆田市第一医院，则莆田市第一医院根本无从得知该检查结果报告，更无法封存该病历。事实上，11月28日的CT检查报告单是王清芳一方自行于门诊部做的检查，待双方封存病历后，其才向莆田市第一医院医生出具该检查报告单，并故意欺瞒莆田市第一医院医生，述称该检查报告单遗漏封存，现要补充提供作证据，但院方盖章处要求必须由医生签字后，才可以加盖院方公章，故莆田市第一医院医生便按照王清芳要求签名。该事实可以从王清芳提供的11月28日的检查报告单与其他检查报告单存在差异得到印证。王清芳提供的其他检查报告单皆无莆田市第一医院医生另行签名并记录时间，也无加盖莆田市第一医院的任何公章，而该检查报告单却有医生的另行签名并记录时间，而且另行加盖了莆田市第一医院公章。所以该检查报告单未封存并非是因为莆田市第一医院篡改了病历，而是王清芳故意隐瞒了该检查报告的事实。3、一审法院依据《长期医嘱单》存在差异，由此认定莆田市第一医院篡改病历，这完全是错误的。根据莆田市第一医院与王清芳分别提供的《长期医嘱单》可知，该两份长期医嘱单的记录完全一致，并没有任何差异，故根本不存在篡改的事实。二、一审法院认定由莆田市第一医院承担本案25%的赔偿责任缺乏依据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。一审法院依据该款规定认定莆田市第一医院篡改病历存在过错，进而酌情认定莆田市第一医院应当承担本案25%的赔偿责任。但莆田市第一医院在上列第一点意见中已经详细做出了合理解释，说明医院并未篡改病历。因此不存在可以推定医院过错的情况，故而一审法院判决医院承担本案25%赔偿责任缺乏依据。综上，莆田市第一医院并没有篡改病历，一审法院认定的医院篡改病历并推定医院存在过错，是对事实的错误推定，并导致判决错误，应予纠正。为此，为维护医院的合法权益，特提起上诉，望支持莆田市第一医院的上诉请求，依法改判驳回王清芳的诉求。 针对王清芳的上诉，莆田市第一医院辩称：1、本案是医疗损害责任纠纷，根据侵权责任法的规定应当是由患者举证证明院方存在过错。王清芳所称的监控录像并不是证据，医院没有告知患者调取监控录像的义务，而且莆田市第一医院的监控录像与公安联网，王秀美住院的时候医院监控最长保存期是6个月，超时会自动覆盖。患者无法调取到监控录像，医院并不存在过错。2、关于病历篡改问题的回应同院方上诉状载明的第一点内容。院方不存在篡改病历，之所以会有病历不同情况的原因，是因为第一次封存病历的时候王秀美治疗尚未完成，第二次封存病历的时候王秀美的治疗已经完成。3、医院不存在延误用药，贻误抢救的事实，具体的情况都已经在一审时详细阐述过。4、王国锋医生是患者双侧脑引流术的主刀医生，不存在院方尚自更改主刀医生的情况，原一审的经办法官已对王国锋医生进行过询问并制作了笔录。5、本案应该按照发回重审前原一审的赔偿标准计算，且一审法院已经参照最新的标准计算了本案的赔偿项目。 针对莆田市第一医院的上诉，王清芳辩称：1、莆田市第一医院的上诉理由不能成立，应驳回其上诉。病历既已封存，就不能单方更改；若单方更改就是篡改。且作为院方更改病历，肯定是往对自己有利的方向更改。2、患者在医院无论是住院还是门诊，其所有的报告均应在电脑中有所保存，不存在患者事后补交给院方；所以2015年11月28日CT检查报告单没有封存在病历里，就是医院的责任。3、一审酌定医院承担25%的责任比例偏低。2015年11月28日王秀美出事后，王秀美家属就要求封存所有病历，29日王秀美家属再次要求封存部分病历；所以在王秀美家属封存病历时，院方就知道王秀美家属未来会起诉，当时要查看病程记录及监控录像都被拒绝了，这就是院方为其篡改病历留的时间余地，2015年11月28日CT检查报告单是重症监护室开具，院方谎称是患者家属自行到门诊开具。 王清芳一审诉讼请求：依法判令莆田市第一医院赔偿给王清芳经济损失共计608537.93元。 一审法院认定事实：王清芳系王秀美的丈夫，王伟雄（1982年9月2日出生）、王伟杰（1984年8月7日出生）、王伟鹏（1986年8月16日）系王清芳和王秀美的儿子。2015年11月19日，王秀美因突发人事不省被人发现后呼120救护车送往莆田市第一医院急诊。当日住院，入院诊断：1、脑干出血；2、多发性脑出血并破入脑室；3、梗阻性脑积水；4、高血压3级（级高危）；5、吸入性××；6、糖尿病；7、精神障碍。2015年11月20日，王伟雄在手术同意书上签字并注明“代表全家同意手术”，后莆田市第一医院对王秀美行双侧脑室外引流术。之后王秀美于同月27日被行腰椎穿刺、于同月28日被行气管切开术。2015年12月1日，王秀美家属为其办理出院手续。出院诊断为：1、脑干出血；2、多发性脑出血并破入脑室；3、梗阻性脑积水；4、高血压3级（级高危）；5、吸入性××；6、糖尿病；7、精神障碍；8、肾功能不全；9、肺部感染；10、上消化道应激性溃疡并出血；11、贫血；12、凝血功能障碍；13、脑干功能衰竭。王秀美住院12天，共花费医疗费57663.95元。后王秀美死亡，遗体于2015年12月2日火化。王清芳与莆田市第一医院分别于2015年11月29日12时、2015年12月10日17时30分对王秀美在莆田市第一医院的病历两次进行封存。 2017年7月13日，王清芳与王伟雄、王伟杰、王伟鹏共同向法院提起本案诉讼，并申请减、缓、免交受理费。后法院准许王清芳缓交受理费。之后王秀美的家属王伟雄、王伟杰、王伟鹏、王淑霞向法院表示自愿放弃参加本案诉讼和放弃相应实体权利，且若法院判决莆田市第一医院应对王秀美的死亡负赔偿责任，则赔偿款全部归王清芳所有。2018年11月26日，因本案发回重审后，王清芳变更诉讼请求并再次向法院申请减、缓、免交受理费。后法院准许王清芳缓交受理费。 本案原一审审理过程中，王清芳申请对以下事项进行鉴定：1、莆田市第一医院在诊疗王秀美的过程是否存在过错；2、莆田市第一医院对王秀美的诊疗过错行为与王秀美的死亡是否具有因果关系；3、若有因果关系，则参与度为多少。后法院依法选定并委托福建正泰司法鉴定中心、福建南方司法鉴定中心先后对莆田市第一医院在诊疗王秀美过程中是否存在过错、若有过错则该过错与王秀美的损害结果（含死亡）是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。但该二鉴定机构均以王秀美遗体已火化且未行解剖病理检查致死亡原因不明、无法完成委托事项为由退回鉴定。为查清本案事实，法院依职权向莆田市第一医院医生王国锋了解情况。经询问，王国锋表示其于2015年11月20日为王秀美行双侧脑室外引流术，该手术其系主刀医生，佘国林是第一助手，张伟强第二助手；该手术是二级手术，主治医生佘国林可独立完成，后应王秀美家属要求才由自己主刀。2018年11月20日，王清芳与莆田市第一医院在本案庭审时均明确表示不再申请对本案医疗事故的因果关系、过错参与度、院方在诊疗过程中是否存在过错进行鉴定。 一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷案件中,原则上应当由患者一方承担对医疗机构存在医疗过错及该医疗过错与损害后果之间存在因果关系的举证责任。王清芳主张莆田市第一医院在诊疗过程中存在延误治疗、不尊重家属意愿治疗、延迟用药、错误用药的过错导致王秀美病情加重直至死亡，但未能提供证据证明该用药是否妥当、王秀美的死亡与该用药是否具备因果关系；因医疗行为具有未知性、特异性和专业性特点，不能仅凭一般认知来认定是否存在诊疗过错，而本案中王秀美遗体未行解剖病理检查即被家属办理火化造成相关司法鉴定无法进行，故认为王清芳的该主张缺乏依据，不予采纳。针对双方争议的莆田市第一医院是否存在未经患者家属同意即变更双侧脑室外引流术主刀医生的问题，根据法院向王国锋调查了解的情况，结合病历中《手术CHA安全确认核查表》、《手术护理记录单》、《手术记录》的记载，可以认定该双侧脑室外引流术的主刀医生为王国锋，故法院对王清芳关于院方擅自将佘国林变更为该手术的主刀医生的主张不予采纳。针对双方争议的本案病历是否存在篡改的问题，根据两次封存病历的内容、封存时间及本案其他证据，体现该两份病历中2015年11月28日、29日的《病程记录》未完全一致（其中第二次封存病历中关于这两日的记录明显增多）、均没有封存患者王秀美于2015年11月28日进行CT检查报告，且封存病历中的《长期医嘱单》与院方提供给王清芳的《长期医嘱单》存在部分差异（其中封存病历中的记录较多），而莆田市第一医院未能对此作出合理说明，故认定莆田市第一医院对上述不一致的病历内容存在篡改，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项的规定，依法推定莆田市第一医院存在过错。患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后进行尸检，拒绝或者拖延尸检，影响对死因判定的，应由拒绝或者拖延的一方承担责任；而本案系因王秀美家属的原因才导致王秀美遗体未经检验即火化造成无法对死因、因果关系等进行鉴定，莆田市第一医院对本案无法鉴定不存在过错，结合本案的实际案情并参考患者王秀美生前的病情，酌情认定由莆田市第一医院承担本案25%的赔偿责任。对于王清芳主张的赔偿项目及数额，予以分析认定如下：王清芳主张医疗费59447.95元，其中57663.95元有莆田市第一医院出具的费用清单、医疗费发票为据，予以确认；王清芳主张死亡赔偿金为16334.8元／年×20年=326696元合法有据，予以确认；王清芳主张住院期间护理费300元/天×12天×2人=7200元,但未能提供证据证明需要二人护理，依法调整为护理费应为159.09元/天×12天=1909.08元；王清芳主张误工费300元/天×12天=3600元，但未能提供证据证明其按每日300元计算误工费的依据，依法调整误工费为159.09元/天×12天=1909.08元；王清芳主张住院伙食补助费50元/天×12天=600元偏高，依法调整住院伙食补助费为360元；王清芳主张交通费5000元偏高，酌定交通费为360元，超过部分不予支持；王清芳要求营养费6000元偏高，结合花去的医疗费数额，依法调整营养费为5766元；王清芳要求丧葬费5万元偏高，丧葬费应为34514.5元；王清芳主张精神损害抚慰金15万元偏高，酌情认定为6万元。上述各种费用为医疗费57663.95元+死亡赔偿金326696元+误工费1909.08元+护理费1909.08元+交通费360元+住院伙食补助费360元+营养费5766元+丧葬费34514.5元+精神损害抚慰金60000元=489178.61元。综上，莆田市第一医院应赔偿给王清芳489178.61元×25%=122294.66元。王清芳关于莆田市第一医院存在其他过错的主张缺乏依据，不予采信。莆田市第一医院的其他辩解缺乏依据，亦不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条第一款、第五十八条第三项，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、莆田市第一医院应于判决生效之日起十日内赔偿王清芳医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计人民币122294.66元;二、驳回王清芳的其他诉讼请求。案件受理费人民币3142.69元，由王清芳负担人民币2511.12元，由莆田市第一医院负担人民币631.57元。 二审期间，王清芳向本院申请对于莆田市第一医院在对王秀美进行相关医疗行为的过程中是否存在“贻误抢救”、“贻误用药”、“错误用药”、“错误诊疗”的情形进行鉴定。本院依法选定并委托福建弘正司法鉴定所、福建南方司法鉴定中心先后对王清芳的上述申请进行鉴定。但该二鉴定机构分别以下述理由退回鉴定：“我所工作人员对材料进行初步审阅后，发现该案件当事人出院时状态不清，当事人已死亡且未进行病理解剖检验，因此无条件深入进行鉴定”（福建弘正司法鉴定所不予受理的理由）；“经我中心工作人员仔细审阅贵院提供的鉴定资料，发现该案件病程记录不连续，入出院记录缺失，无法了解当事人出院时情况，当事人已死亡且未进行病理解剖检验，影响我中心对莆田市第一医院的诊疗行为进行系统评鉴，已经超出了我中心目前法医掌握的专业技术的范围”（福建南方司法鉴定中心的退鉴理由）。双方对一审查明的事实有争议的部分本院分析如下：1、王清芳关于莆田市第一医院存在“‘贻误抢救’、‘贻误用药’、‘错误用药’、‘错误诊疗’”情形的主张是否有事实依据的问题。由于本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，即患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。因医院的诊疗行为具有医学专业性，仅凭王清芳提交的检验报告单、CT报告单等材料难以证明莆田市第一医院存在“‘贻误抢救’、‘贻误用药’、‘错误用药’、‘错误诊疗’”情形。在一审法院释明的情况下，王清芳坚持不申请进行医疗鉴定，导致一审法院无法通过专业机构鉴定的方式对医院的诊疗行为作出评价。在本案上诉期内王清芳向本院提起上诉同时提交了医疗鉴定申请书，在本案二审期间经本院反复释明，王清芳仍坚持要求鉴定并坚称只能以自己挑选的部分涉案医疗文书作为鉴定检材移送鉴定，导致“病程记录不连续，入出院记录缺失，无法了解当事人出院时情况”成为福建南方司法鉴定中心退鉴的理由之一；同时本院移送鉴定均被退鉴的另一理由为“当事人已死亡且未进行病理解剖检验，因此无条件深入进行鉴定”。上述两点无法鉴定的理由均系王清芳原因导致，至此本院亦无法通过专业机构鉴定的方式对医院的诊疗行为作出评价。王清芳主张的遵循农村风俗，让王秀美及时回家安葬并非其可免除举证责任的法定事由，据此，本院认为王清芳关于莆田市第一医院存在“‘贻误抢救’、‘贻误用药’、‘错误用药’、‘错误诊疗’”情形的主张因无法提供充足的证据，故不予采信。 2、王清芳关于莆田市第一医院存在以下情形：（1）王秀美家属共有4人有3人反对手术，院方却不尊重大多数家属反对手术的意愿，故意隐瞒替代医疗方案未尽告知义务，严重侵害了我方的知情权和自主选择权；（2）在手术过程中任意更换主刀医生；（3）明知无法医治好王秀美却不把王秀美转到上级医院治疗，严重违反医疗机构分级诊疗规定的主张是否有事实和法律依据的问题。本院认为：（1）手术知情同意书是医疗实践中最为常见的知情同意书，一般情况下由医患双方签字，医方主体一般由主刀医师代表医疗机构签字；患者主体，由患者本人或其近亲属签字，这里的近亲属根据《民法通则》等相关法律的规定，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。涉案手术同意书共有三份：第一份手术同意书载明“手术名称为：颅骨钻孔＋侧脑室穿刺外引流术手术组医师签字为：王国锋、佘国林张伟强患者家属：代表全家同意手术王伟雄（捺印）2015年11月20日；第二份手术同意书载明“手术名称为：腰椎穿刺＋测压术手术组医师签名佘国林患者家属：同意腰穿王清芳（捺印）2015年11月23日”；第三份手术同意书载明“手术名称为：气管切开术手术组医师签字为：佘国林张伟强患者家属：同意手术王清芳（捺印）2015年11月28日”。据此，莆田市第一医院进行的涉案三场手术所对应的手术同意书上均有患者王秀美的配偶或儿子的签名，符合法定程序并无不当。王清芳关于患者王秀美家属共有4人有3人反对手术，院方却不尊重大多数家属反对手术的意愿，故意隐瞒替代医疗方案未尽告知义务，严重侵害了我方的知情权和自主选择权的主张因无事实与法律依据，故不予采信。（2）原一审法院向王国锋调查笔录内容显示“问：2015年11月20日王秀美进行的颅骨钻孔＋侧脑室穿刺外引流术是由谁实施的？答：由我主刀，佘国林是第一助手、张伟强是第二助手，该手术是二级手术，主治医生就可以独立完成。当时是家属要求由我主刀，所以我参加手术并实际主刀。问：一般情况下医院的病历中对手术记载的主刀医生怎么体现？答：病历材料中都有关于手术主刀医生的记载。手术同意书、手术患者和部位表示确认记录中有主刀医生的说明；手术过程中的手术ＣＨＡ安全确认核查表、手术护理记录单、手术记录中也会有主刀医生的签字。”经审查，根据王清芳向原一审法院提供的涉案医疗文书中落款时间为2015年11月19日材料包括：病情告知书（医生签名为张伟强，上级医生签名为佘国林）；××相关项目检测知情同意书（医师签名为佘国林）；自费检查（药品）诊治知情同意书（治疗组签字佘国林张伟强）；ＣＴ造影其他转运及检测过程风险知情同意书（医师签字为佘国林）；病危通知书（医护人员签字为佘国林）。落款时间为2015年11月20日的医疗文书包括：高值耗材医疗器械诊治知情同意书（治疗组签字为王国锋、佘国林、张伟强）；ＣＨＡ手术安全确认核查表（手术医生签名：佘国林）；手术同意书（手术组医师签名王国锋、佘国林、张伟强）；输血治疗同意书（医师签名为佘国林）；手术记录（记录医师签名为王国锋、佘国林）；麻醉记录（手术者：王国锋、佘国林、张伟强）。落款时间为2015年11月22日的病危通知书（医护人员签名为佘国林）。落款时间为2015年11月23日的手术同意书（手术组医师签名佘国林）；输血治疗同意书（医师签名为佘国林）。落款时间为2015年11月28日的手术同意书（手术组医师签字为佘国林张伟强）。落款时间为2015年11月29日的输血治疗同意书（医师签名为佘国林）。落款时间为2015年12月1日的拒绝或放弃医学治疗告知书（医护人员签名为佘国林）、住院病案首页（科主任签名王国锋、主治医师佘国林住院医师张伟强）。从上述医疗文书载明的内容可知一审认定2015年11月20日的颅骨钻孔＋侧脑室穿刺外引流术主刀医生为王国锋；主治医生为佘国林符合民事高度盖然性原则，故并无不当。另，王清芳关于莆田市第一医院明知无法医治好王秀美却不把王秀美转到上级医院治疗，严重违反医疗机构分级诊疗规定的主张，因其并无提供充足的证据予以佐证，故不予采信。 3、一审法院认定莆田市第一医院存在篡改病历的情形，该认定是否存在不当？（1）关于王秀美就诊时间的认定问题。经查，莆田市第一医院神经外科住院病历（四）载明“患者王秀美，女，57岁，以突发人事不省约6小时为主诉于2015-11-1907:10急诊平车推送入院”。莆田市第一医院出院记录“住院经过：患者王秀美，女，57岁，以突发人事不省约6小时为主诉于2015年11月19日7:10急诊平车推送入院。”而王清芳提供的盖有“莆田市第一医院医疗文书审核章”的普通心电图上载明的时间为“2015年11月19日6：32”，故对于王秀美的就诊时间应认定为在2015年11月19日6：32以前。（2）关于长期医嘱单是否存在篡改的问题。一审认定涉案封存病历中的《长期医嘱单》与院方提供给王清芳的《长期医嘱单》存在部分差异，经本院核实院方提供给王清芳的《长期医嘱单》的第3页倒数第五、六行；第7页倒数第1、6行；第8页第3、4行；第9页第3、4行载明的内容确实与涉案封存的《长期医嘱单》的内容有出入。莆田市第一医院辩称其第一次封存时间为2015年11月29日中午12点，彼时治疗尚未终结，故相应的长期医嘱单也未封存，但应王清芳要求有将相应的长期医嘱单复印给王清芳，但是对于2015年11月29日停止执行的相关医疗行为，医院在2015年11月29日之后有补充填写在长期医嘱单上；所以到第二次封存时相关长期医嘱单的内容与院方复印给王清芳的存在出入。本院认为，《长期医嘱单》第7页倒数第1、6行；第8页第3、4行；第9页第3、4行载明的有出入的内容均为停止时间为2015年11月29日的相关医疗行为，因第一次封存病历时间为2015年11月29日，故莆田市第一医院抗辩具有一定的合理性，但对于《长期医嘱单》的第3页倒数第五、六行所对应的医疗行为的停止时间为2015年11月20日，故在院方复印给王清芳的相应长期医嘱单并没有停止时间的内容且莆田市第一医院无法合理解释的情况下，应认定莆田市第一医院存在《长期医嘱单》内容存在篡改的情形。（3）关于莆田市第一医院提供的涉案第二次封存《病程记录》内容不同于第一次封存的《病程记录》内容的认定。 第一次封存的《病程记录》内容第二次封存的《病程记录》内容 12015年11月28日10:19今查房，患者神志浅昏迷，痰多，无发热、无呕吐、无抽搐等不适。……今早查房示：患者神志浅昏迷，痰多不易吸出，拟行气管切开术，以利于呼吸道管理，家属同意。2015年11月28日10:19今查房，患者神志浅昏迷，痰多，呼吸较费力，以吸气性呼吸较为困难，无发热、无呕吐、无抽搐等不适。……今早查房示：患者神志浅昏迷，痰多不易吸出，呼吸较费力，以吸气性呼吸较为困难，且气管插管已9天，建议行气管切开术，以利于呼吸道管理，将气管切开必要性及危险性告知家属，家属同意 22015年11月28日16:55患者出现呼吸急促，查体发现皮下气肿，复查颅脑+胸部CT示：1、双侧脑室引流术后，考虑双侧额顶叶引流管径路出血灶。……予请胸外科会诊。2015年11月28日17:53患者于今14:10出现呼吸急促，查体发现气管切开处有渗血伴皮下气肿，予以呼吸机辅助呼吸，行血气分析并复查颅脑+胸部CT示：1、双侧脑室引流术后，考虑双侧额顶叶引流管径路出血灶。……予请胸外科会诊。并根据血气分析结果应用5%碳酸氢钠处理，密切观察病情变化。 32015年11月28日17:00会诊记录今胸心外科医师会诊患者，诊断：纵膈气肿，颈部2015年11月28日17:50会诊记录今胸心外科医师会诊患者，诊断：纵膈气肿，颈部 根据上述二次封存的病程记录内容的摘录可知：第一次封存涉案病程记录的时间为2015年11月29日中午12点，虽莆田市第一医院辩称因第一次封存病程记录之后，王秀美仍在莆田市第一医院住院治疗，故后续仍会产生新的病程记录；但对于第一次封存病历材料之前已产生的病程记录在第二次封存时也存在“时间”和“内容”上更改的情形，因莆田市第一医院没有做出合理说明，故应认定其存在篡改病历的情形。（4）关于莆田市第一医院是否遗漏封存病历材料的问题。王清芳向一审法院提供了“检查时间为2015年11月28日检查部位为：颅脑CT平扫+胸部CT平扫申请科室：重症医学科”的CT检查报告单，并称该CT检查报告单可以证实莆田市第一医院对王秀美进行的手术是失败的，王秀美的病情越治越严重。莆田市第一医院抗辩，该CT报告单是王秀美家属自行前往门诊进行的检查，故并没有存档。本院认为，该CT报告单上载明了“申请科室”为重症医学科，故莆田市第一医院主张该CT检查是王秀美家属陪同王秀美自行前往门诊检查的主张，因与已有的证据内容相悖，故不予采信。 综上，莆田市第一医院在病历资料制作保管方面存在以下过错：（1）对王秀美入院时间记载的失实，（2）对于第一次已封存过的相关病程记录内容以及《长期医嘱单》的第3页倒数第五、六行内容均存在篡改的情形，（3）对检查时间为2015年11月28日检查部位为：颅脑CT平扫+胸部CT平扫申请科室：重症医学科”的CT检查报告单未进行妥善保管且未进行封存。 除以上内容外，对一审查明的其他事实，各方当事人均无异议，对没有异议的事实，本院予以确认。 本院认为，1、关于本案是否可以适用举证责任倒置规定的问题。王清芳主张，根据民事诉讼法证据规则的举证责任倒置的规定，莆田市第一医院负有举证责任，证明其医疗行为与王清芳的损害结果之间不存在因果关系。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。据此，王清芳主张其家属王秀美在莆田市第一医院受到损害的，其应提交（1）该医疗机构就诊、受到损害的证据；（2）医疗机构及其医务人员有过错的证据；（3）诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。综上，本案并不适用举证责任倒置的规则。2、莆田市第一医院篡改病历的行为所对应的责任比例应如何认定？王清芳主张：一审虽认定莆田市第一医院在病历封存后擅自篡改病历存在过错，但仅认定莆田市第一医院承担过错责任25%，有失偏颇。莆田市第一医院作为医疗机构，在制作病历上有强大的优势；莆田市第一医院在病历封存后都敢私下擅自篡改，可想而知，在病历未封存前，莆田市第一医院怎能不大量篡改病历，本案已查明莆田市第一医院在病历封存后擅自篡改病历，显然莆田市第一医院自己也认为自己的诊疗行为存在严重过错，才有必要暗地里擅自篡改病历，如若光明正大，没有过错，根本就不需要私下篡改病历。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。病历材料是客观记录医务人员进行医疗活动的文字资料，是判定医务人员对疾病的诊断、分析以及治疗措施是否正确的主要依据；而病历资料主要掌握在医疗机构手里，根据已查明的事实可知，莆田市第一医院提供的涉案病历资料确实存在“篡改病历”“病历内容不全”等问题，上述问题影响了医务工作的严肃性，不利于医患关系的良性发展，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项规定应推定莆田市第一医院存在过错。另，关于莆田市第一医院未提供监控是否存在过错的问题。本院认为，虽医院无法提供监控视频，但其在病历材料中对相关手术人员已进行了详细记录且我国暂时没有关于医院监控视频保存时间的强制性规定，故莆田市第一医院不应因其无法提供相应的监控视频而承担责任。王秀美入院时诊断的内容为“颅脑、胸部ＣＴ（2015-11-19，本院ＣＴ168583）示：1、左侧基底节区、丘脑区、左侧额叶血肿形成伴破人脑室系统2、脑干可疑出血、蛛网膜下腔出血3、脑肿胀4、右侧基底节区腔隙灶5、考虑脑白质病，老年脑6、鼻前部高密度影，考虑隆鼻术后改变7、肺部慢性炎症入院诊断：1、脑干出血2、多发性脑出血并破人脑室3、梗阻性脑积水4、高血压3级5、吸入性××6、糖尿病7、精神障碍”，据此可判断王秀美入院时其自身疾病病情凶险，亦是导致损害后果发生的原因。综上，根据上述事实分析，一审酌定莆田市第一医院承担本案25%的责任偏低，本院依法予以调整为40%。一审核定王清芳因本案事件产生的损失总额为489178.61元，虽王清芳上诉称一审未按照2018年赔偿标准计算本案赔偿金额，但经本院审核一审认定的本案各赔偿项目的标准均以2018年度赔偿标准计；故王清芳因本案产生的经济损失应认定为489178.61元。据此，莆田市第一医院应承担的赔偿总额为489178.61元×40%＝195671.4元。 综上所述，王清芳的上诉请求部分成立，莆田市第一医院的上诉请求不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销莆田市城厢区人民法院（2018）闽0302民初4818号民事判决； 二、莆田市第一医院应于本判决生效之日起五日内赔偿王清芳各项经济损失共计人民币195671.4元; 三、驳回王清芳的其他诉讼请求。 本案二审案件受理费3392.7元，由王清芳负担2035.6元（免交），莆田市第一医院负担1357.1元。一审案件受理费3392.7元，由王清芳负担2035.6元，由莆田市第一医院负担1357.1元。 本判决为终审判决。 审判长  郑完育 审判员  庄莉琳 审判员  陈钟颖 二〇一九年十一月二十日 书记员  傅 敏 附本案适用相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更。 -8-