福建省莆田市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽03民终2863号 上诉人（原审被告）：莆田市第一医院，住所地福建省莆田市城厢区龙德井**，统一社会信用代码123503004885885644。 法定代表人：许志扬，该院院长。 委托诉讼代理人：姚春兰，福建凌龙律师事务所律师，特别代理。 被上诉人（原审原告）：郭振兴，男，1981年5月25日出生，汉族，住福建省莆田市荔城区镇海街道县。 法定代理人：张秀花，女，1982年11月7日出生，汉族，住福建省莆田市荔城区。 委托诉讼代理人：黄森敏、杨灵灵，福建莆中律师事务所律师，特别代理。 上诉人莆田市第一医院因与被上诉人郭振兴医疗损害责任纠纷一案，不服莆田市城厢区人民法院（2019）闽0302民初1091号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年9月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 莆田市第一医院上诉请求：撤销原审判决，改判驳回郭振兴对莆田市第一医院的诉讼请求；本案诉讼费由郭振兴承担。事实与理由：一、福建南方司法鉴定中心作出的南方司鉴中心［2019］临鉴字第792号司法鉴定意见书认定“郭振兴呈植物生存状态是其高血压病致小脑出血并发脑疝形成所致，并非医方的诊疗措施直接引起，高血压病致小脑出血的病情凶险，且本次即使及时发现并及时止血了也不是对病因的彻底根治”，而鉴定意见却是“莆田市第一医院对郭振兴的诊疗存在过错，其过错与郭振兴现在呈植物生存状态具有因果关系，其参与度为55%正负5%”，该鉴定意见与鉴定分析存在极度不平衡，鉴定意见缺乏医学科学依据，不能作为定案依据。原审法院以鉴代审的判决是错误的，应予纠正。南方司法鉴定中心认为“本中心未发现莆田市第一医院决定行脑窒钻孔引流术存在过错”，表示无异议，南方鉴定中心的该意见足以说明被上诉人单方委托的闽中司法鉴定所作出的“若仅控制颅内压（如单纯脑室外引流）而不进行血肿清除是无效益，尤其对于脑池（脑室）受压的患者”、“本案医院在诊疗过程中对患者实施了没有疗效、且可能有害的手术-单纯侧脑引流术，而没有联合血肿清除”的分析是没有医学科学依据的，所以闽中司法鉴定所据此认定“莆田市第一医院未尽到当时的医疗水平相当的诊疗义务，在诊疗过程中存在过错，过错参与度为40%-60%”是错误的。但对南方司法鉴定中心认为“郭振兴脑室钻孔引流术后，由脑积液循环障碍引起的颅内压增高得消减，神志应当得到恢复或改善，但郭振兴直到现在植物生存状态，这一事实的存在表明郭振兴在第一次脑颅ＣＴ检查后至钻孔引流术前、中或后存在继续出血的事实，而医院在钻孔术前的近两个小时时间内没有再行颅脑ＣＴ复查再出血是发生在郭振兴住院治疗观察期间，小脑继续出血是能够被观察、检查发现且该院有能力手术治疗使其止血，但医方显然没有及时做到，所以其过错是存在”有异议。莆田市第一医院在钻孔术前的两个小时时间内没有再行颅脑ＣＴ复查或术后的颅脑ＣＴ复查是在术后的近两个小时并不存在过错、该医疗行为也与患者的目前医疗损害后果不具有关联性，南方司法鉴定中心据此认为莆田市第一医院与患者呈植物生存状态具有因果关系，参与度为55%正负5%是错误，且相互矛盾。理由如下：其一，郭振兴颅内再出血及时发现、抢救及时，同时告知患者家属，抢救稍稳定后及时复查颅脑ＣＴ明确颅脑再出血并告知患者进一步治疗方案。郭振兴于2018年3月24日发病1.5小时后入住莆田市第一医院重症医学科，在重症医学科病房严密监测患者神志、瞳孔、肢体功能、呼吸等基本生命征，未发现明显颅内再出血征象，同时告知家属病情危重、签发病危通知书等，完善术前准备后送手术室行右侧脑室外引流手术。从入院开始后经历和家属沟通病情、术前准备（抽血、剃头、化验检查等）、手术签字、护送到手术室等，直到手术开始仅用时2小时，且在此过程中在重症医学科严密监护下患者未出现意识、瞳孔改变或肢体功能障等血肿扩大迹象，临床上无复查颅脑ＣＴ指征，没有必要在如此短的时间内再次复查ＣＴ。手术过程顺利，术中脑室穿刺成功后见引流出脑脊液为淡红色，引流系统及脑脊液流速无明显增快，证实术前、术中无小脑再出血征象。术后护送患者于2018年3月25日0：30安返重症医学科病房，返回重症医学科病房后继续严密监测神志、瞳孔等，返回重症医学科后观测患者神志为嗜睡（详见莆田市第一医院护理记录单，与入院时意识相同，与南方司法鉴定中心表述的”脑室钻孔引流术后，由脑积液循环障碍引起的颅内压增高得消减，神志应当得到恢复或改善，但郭振兴直到现在植物生存状态”不符），与术前意识比较无明显变化，说明术后返回重症医学科亦无颅内再出血征象。继续在重症医学科严密观测，于2018年3月25日1：00发现郭振兴患者意识障碍加深，脑室引流管引流液速率加快，引流液颜色为血性，当时即考虑颅内再出血可能，即予加强止血、脱水降颅压等处理；5分钟后出现呼吸微弱、血氧饱和度下降为47%，考虑小脑出血凶险、压迫脑干导致呼吸功能障碍，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸等抢救治疗，1：40出现血压下降，即予多巴胺维持血压等抢救，同时及时告知患者家属病情变化及病危和抢救措施等，经积极抢救处理并征家属同意或在呼吸机辅助呼吸下及时护送患者行颅脑ＣＴ复查，复查证实小脑再出血，出血量大并第三、四脑室积血；复查颅脑ＣＴ返回重症医学科监测患者出现双测瞳孔散大，病情垂危，反复多次向家属告知患者病情垂危，预后差，手术治疗风险等，家属经反复讨论后方签字决定同意手术左侧小脑血肿清除加后颅窝减压术，术后复查小脑血肿清除干净，患者自主呼吸有恢复，仍较弱，双侧瞳孔回缩，继续在重症医学科病房监护治疗，持续呼吸机辅助呼吸，术后第二天患者自主呼吸仍未完全恢复，无法脱机，家属坚持强烈要求转院治疗。高血压脑出血患者早期血肿扩大的发生率为7-32%，目前医学水平尚无法做到实时动态颅脑ＣＴ监测颅内活动性出血。据《神经外科诊疗指南》、《（2015）中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识》指出术后24小时内复查头颅ＣＴ以了解手术情况并排除术后再出血，而非开颅术后即时复查颅脑ＣＴ。而本例中郭振兴术后在重症医学科严密监测下发现病情变化后立即组织积极抢救并及时复查ＣＴ，及时发现颅内再出血后及时手术处理。治疗措施适当，与南方司法鉴定中心表述的“医方未能及时发现并及时阻断小脑继续出血的病情”不符。本病例均按自发性脑出血诊疗规划及专家共识诊疗，不存在过错。目前没有任何指南、专家共识、诊疗规范甚至文献要求或建议自发性脑出血患者行脑室钻孔引流术后立即常规复查ＣＴ，亦无推荐患者从入院后直到手术开始前的时间内应再次或频繁复查ＣＴ。所以南方鉴定中心认为莆田市第一医院在“钻孔术前的近两个小时时间内没有再行颅脑ＣＴ复查”以及“术后的颅脑ＣＴ复查是在术后的近两个小时”存在过错的表述缺乏医学依据。小脑位于后颅窝容积小，因而其代偿容积也小，较小的病变即可使小脑扁桃体经枕骨大孔疝入颈椎管上端，从而造成急性延髓受压，迅速发生呼吸、循环障碍，病情进展凶险、迅速，预后极差，抢救患者最有效的紧急措施为幕上脑室穿刺外引流，而后处理病变（见《王忠诚神经外科》Ｐ70-71）。郭振兴患者入院即明确诊断左小脑血肿破入脑室系统，并给予行幕上右侧脑室穿刺外引流措施，但再出血后病情进展迅速，及时发现颅内再出血，经积极抢救后手术清除血肿并后颅窝减压。莆田市第一医院在郭振兴小脑出血破入脑室的诊疗过程中诊断准确，检查及时合理，治疗及抢救措施及时恰当，不存在过错行为，当然由于患者病情危重，进展快，与家属的预期望值存在偏差，这也是目前医学无法解决的现实问题，而非莆田市第一医院诊疗过错的行为。其二，退一步讲，即使莆田市第一医院在“钻孔术前的近两个小时内再行颅脑ＣＴ复查”以及“术后马上进行颅脑ＣＴ复查”，如南方司法鉴定中心所述“郭振兴呈植物生存状态是其高血压病致小脑出血并发脑疝形成所致，并非医方的诊疗措施直接引起。高血压病致小脑出血的病情凶险，且本次即使及时发现并及时止血了也不是对病因的彻底根治”，所以郭振兴呈植物生存状态的损害后果与莆田市第一医院的“钻孔术前的两个小时时间内没有再行颅脑ＣＴ复查”以及“术后的颅脑ＣＴ复查是在术后的近两个小时”不存在因果关系。南方鉴定中心所作的鉴定意见自相矛盾，不能采信。最后，医疗过错司法鉴定的鉴定意见是从医学角度对医院方责任比例的认定，作为证据的一种应当接受质证并不当然直接作为定案依据。而民事责任比例认定的立足点是从法律角度，结合南方司法鉴定所作的分析意见、患者的病情突发情况综合考虑，更何况本案南方司法鉴定所作出的鉴定意见与其分析的郭振兴呈植物生存状态的原因显然是180度的大反转，完全失去医学科学。综上，南方司法鉴定所作出的鉴定意见与分析存在极度不平衡，鉴定意见缺乏医学科学依据，不能作为定案依据。原审法院以鉴代审的判决是错误的，应予纠正。二、上诉人按照诊疗规范进行诊疗，患者入院时，不具备血肿清除手术指征。脑室外引流手术指征明确，入院后及时行右侧脑室外引流手术及时准确。在患者病情变化后及时诊断有手术指征，及时给予手术清除血肿，上诉人在整个诊疗过程中治疗措施及时恰当，已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，不存在过错行为。患者郭振兴、男、36岁，以“突发头晕、胸闷伴频繁呕吐1.5小时”为主诉于2018-03-2421：35平车入院。患者入院前约1.5小时无明显诱因突发头晕，伴胸闷，并感恶心，频繁呕吐，呕吐物为大量胃内容物，非喷射性，无视物模糊，无声音嘶哑，无抽搐、强直及大小便失禁，无呼吸急促、胸腹部疼痛、肢体活动障碍等，家人呼“120”急诊本院，急诊科予以导尿、“硝酸甘油”降压等、“呋塞米”脱水等处理，行脑颅ＣＴ示：“左侧小脑半球出血破入脑室系统”，拟“脑血管意外”收住我科。入科查体：Ｔ36.5℃Ｐ65次／分Ｒ21次／分ＢＰ226／140ｍｍＨｇ,神志嗜睡，ＧＣＳ评分：Ｅ3＋Ｖ5＋Ｍ6＝14分，查体欠合作；双侧瞳孔等圆等大，直径3ｍｍ，对光反射灵敏，伸舌居中；颈软；双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音；腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，活动可，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征未引出。左侧指鼻试验阳性，右侧指鼻试验阴性，轮替动作、跟膝腱试验及Ｒｏｍｂｅｒｇ征不合作。颅脑＋胸部ＣＴ（本院）示：1.左侧小脑半球出血破入脑室系统；2.双肺平扫未见明显异常。心电图示：Ｉ度房室传导阻滞、左室肥大、右房肥大、左房肥大，电轴左偏。肌钙蛋白：＜0.01ｕｇ／Ｌ、ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ:4190ｎｇ／Ｌ。入院后诊断为“1.左侧小脑出血并破入脑室系统2.高血压病3级极高危险组3.吸入性××”。入院后急诊行“右侧侧脑室钻孔引流术”，术后于2018年3月25日00:30返回重症医学科病房，神志嗜睡，ＧＣＳ评分14分，双侧瞳孔直径3ｍｍ，对光反射灵敏，于2018-03-2501:00出现意识加深，呈中度昏迷，双侧瞳孔直径2ｍｍ，对光反射消失，并于5分钟后出现呼吸微弱，血氧饱和度下降至47%，考虑出现枕骨大孔疝可能，立即行气管插管，并于呼吸机辅助呼吸。01:40出现血压下降，予暂停减压药，并予多巴胺维持血压；01:50出现双侧瞳孔散大，左侧直径5ｍｍ，右侧直径4ｍｍ，对光反射消失，急诊复查颅脑ＣＴ，提示左侧小脑再出血，血肿明显增多，血肿量约15ｍｌ，伴第三脑室、第四脑室积血，返回病房后患者双侧瞳孔散大，直径7ｍｍ，对光反射消失。多次向家属解释病情变化过程及原因，反复告知手术必要性、风险及预后，家属经反复讨论后方签字同意手术。急诊行“左侧小脑血肿清除＋后颅窝减压术”。术后患者瞳孔回缩，自主呼吸有恢复，仍较弱，继续呼吸机辅助呼吸及止血、脱水、神经营养、抗炎、化痰、补液等对症支持治疗。次日患者有自主呼吸，仍较微弱，持续呼吸机辅助呼吸，意识中度昏迷，ＧＣＳ评分：Ｅ1＋Ｖ1＋Ｍ2＝4分，查体不合作；颈软；双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音；腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；四肢肌张力下降，肌力检查不合作，双侧膝腱反射未引出，双侧巴氏征未引出。患者家属要求转外院继续治疗，告知转送风险，家属签字后办理出院。术后病理回报：镜下示血凝块及炎症细胞。三、原审对赔偿损失认定失误。1、外购药品，被上诉人提供的《应用外购药物治疗同意书》中无法看出外购药的用量与数量，故原审法院认定增值税发票中的17808元与本案具有关联性是错误的；2、误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算”的规定，被上诉人没有证据证实护理人员的工资收入，护理标准应适用农村赔偿标准。3、被上诉人单方委托的鉴定费9500元，因被上诉人单方委托的鉴定意见完全错误，且不被法院采信，该鉴定费不应由被上诉人承担。被上诉人一审中申请鉴定，并为此花去鉴定费14320元，原审对此遗漏认定。4、精神损害抚慰金，上诉人的诊疗行为不存在过错，不应承担精神损害抚慰金，且患者的病情系因其自身高血压病致小脑出血并发脑疝形成所致，并非医方的诊疗措施直接引起，原审按6万元计明显偏高。综上，患者郭振兴在莆田市第一医院诊疗过程中诊断准确，检查合理，治疗措施恰当，不存在过错行为。高血压脑出血早期再出血率高，80%发生于出血后8小时内，入院后上诉人已给予降血压、止血等措施减少再出血风险，但仍无法阻止颅内再出血的发生，病情变化后及时给予复查颅脑ＣＴ，发现颅内再出血，据ＣＴ估算出血量约15ｍｌ,有手术指征，及时给予手术清除血肿。诊疗过程中莆田市第一医院采取的治疗措施及时恰当，不存在过错行为。南方司法鉴定所既分析认为“郭振兴呈植物生存状态是其高血压病致小脑出血并发脑疝形成所致，并非医方的诊疗措施直接引起，高血压病致小脑出血的病情凶险，且本次即使及时发现并及时止血了也不是对病因的彻底根治”，而鉴定意见是“莆田市第一医院对郭振兴的诊疗存在过错，其过错与郭振兴现在呈植物生存状态具有因果关系，其参与度为55%正负5%”，该鉴定意见与分析存在极度不平衡，鉴定意见缺乏医学科学依据，不能作为定案依据。原审法院以鉴代审的判决是错误的，应予纠正。请求驳回郭振兴对莆田市第一医院的诉讼请求。 郭振兴辩称，莆田市第一医院在一审中按程序申请对上诉人与被上诉人的过错程度进行重新鉴定，后经南方鉴定所鉴定并出具鉴定结论，原审法院在该鉴定的基础上结合双方的庭审陈述作出判决。案件事实清楚，适用法律准确。被上诉人诉求的各项赔偿项目和标准都依法有据，原审作了详细的分析。上诉人在诊疗过程中存在的过错，已由南方鉴定所鉴定，一审在判决中作出详细的分析，并据此作出判决，事实清楚。应当驳回上诉，维持原判。 郭振兴向一审法院起诉请求：1、莆田市第一医院赔偿其医疗费、外购药品费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住院期间护理费、误工费、残疾赔偿金、护理费、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等经济损失共计2641269.38元的60%，即1584761.63元；2、莆田市第一医院承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：张秀花与患者郭振兴（1981年5月25日出生，系莆田市荔城区卫生计生综合行政执法大队干部）系夫妻关系，二人共生育二个女儿，即长女郭张茜（2006年10月15日出生）和次女张郭茜（2017年6月1日出生）。郭国华（1955年1月10日出生）、郭凤烟（1952年12月18日出生）分别系郭振兴的父母，该二人共生育一子一女，即郭振兴和郭丽萍。2018年3月24日，郭振兴因头晕、胸闷、恶心、呕吐等状况至莆田市第一医院就诊并入院治疗，当日，莆田市第一医院对郭振兴进行了“右侧侧脑室钻孔引流术”。次日，又进行了“左侧小脑血肿清除＋后颅窝减压术”。此后，郭振兴一直处于昏迷状态。2018年3月27日，郭振兴的家属要求转院并办理出院。出院诊断为：左侧小脑出血破入脑室系统，脑疝，高血压病3级，Ⅰ度房室传导阻滞，心脏扩大，吸入性××，高尿酸血症，肾功能异常，中枢性呼吸衰竭。郭振兴在莆田市第一医院共住院3天，花费医疗费34393.16元，其中自费支付10256.16元。同日，郭振兴转入福建三博福能脑科医院ＩＣＵ科继续治疗并于2018年9月28日办理出院，出院诊断为：脑出血后遗症等。郭振兴在福建三博福能脑科医院共住院184天，花费医疗费共计745795.78元，其中自费支付244150.86元。2018年9月28日，郭振兴转入莆田学院附属医院继续治疗至今，截止2019年5月12日止，共花费医疗费541097.55元，其中自费支付97761.83元，病情诊断为脑出血后遗症等。2018年11月2日，福建闽中司法鉴定所根据张秀花的个人委托，作出闽中司鉴［2018］临鉴字第1153号法医临床鉴定意见书，鉴定意见主要为：郭振兴呈持续性植物生存状态，构成人体损伤一级残疾；护理依赖程度属完全护理依赖，护理人数评估为2人；护理期限暂定为5年；郭振兴2年内医疗依赖发生的后续治疗费用评估为73万元。2019年1月23日，郭振兴以莆田市第一医院错误诊断治疗造成其呈植物生存状态为由要求该医院支付损害赔偿金共计1453809.34元，但在本案审理期间又变更赔偿金额为1584761.63元。在原审诉讼过程中，莆田市第一医院申请对郭振兴的诊疗行为是否存在过错、郭振兴的伤残与莆田市第一医院的诊疗行为是否存在因果关系、过错参与度、护理人数和护理期限进行重新鉴定，原审法院委托福建南方司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定所于2019年6月19日作出南方司鉴中心［2019］临鉴字第792号司法鉴定意见书，鉴定意见载明：莆田市第一医院对郭振兴的诊疗存在过错，其过错与郭振兴现在呈植物生存状态具有因果关系，其参与度约为55%±5%；郭振兴植物生存状态所需的护理人数为一人，护理期限为二十年。2019年1月18日，莆田学院附属医院开具《应用外购药物治疗同意书》，该同意书载有以下内容：“患者姓名：郭振兴……根据病情需要，患者目前病情需要应用安宫牛黄丸予镇惊开窍等综合治疗，以缓解病情、提高抢救治疗成功率……”。之后，郭振兴家属向北京同仁堂（莆田）药店有限公司购买安宫牛黄丸并为此花费17808元。2019年7月9日，莆田市荔城区卫生计生综合行政执法大队出具《证明》一份，内容为：“郭振兴（身份证号码：350302＊＊××××××××）为荔城区卫生计生综合行政执法大队干部，在岗期间一直借用到荔城区政府办负责文电股日常工作。2018年3月24日因病住院请假，本单位在其请假期间工资照常发放，从2018年4月1日至今奖金等福利待遇停止发放。特此证明。” 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。经福建南方司法鉴定中心鉴定，莆田市第一医院在为郭振兴诊疗过程中存在过错，其过错与郭振兴一级伤残后果之间存在因果关系，其参与度约为55%±5%。根据上述鉴定结论，原审法院酌定莆田市第一医院承担60%的赔偿责任为宜，郭振兴的各项损失共计2215447.2元，故莆田市第一医院应赔偿郭振兴各项损失1329268.32元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条和最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，判决：一、莆田市第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿郭振兴各项经济损失共计1329268.32元;二、驳回郭振兴的其他诉讼请求。案件受理费人民币8024元，由郭振兴负担1294元；由莆田市第一医院负担6730元。 本院二审期间，莆田市第一医院向本院提交重新鉴定申请书，申请对莆田市第一医院在案涉诊疗中是否存在医疗过错、过错参与度、损害后果与医疗行为是否存在因果关系、护理人数、护理期限进行重新鉴定。郭振兴质证认为，一审中上诉人已经依程序申请重新鉴定，并对该鉴定进行质证，经一审法院采信作为判决依据之一，在二审中上诉人又申请重新鉴定会导致鉴定结论过多、过滥，因此被上诉人不同意上诉人二审中提出的重新鉴定申请。是否准许莆田市第一医院再次提出的重新鉴定申请系本案争议焦点，本院将于下节分析认定。 经审理查明，莆田市第一医院主张对原审查明的“同日，郭振兴转入福建三博福...继续治疗”事实不清楚，另主张原审遗漏查明莆田市第一医院支出了重新鉴定费用14320元。郭振兴对原审查明的事实部分无异议。本院审查认为，郭振兴的治疗情况有在案的病案资料为据，应予认定。另莆田市第一医院确支出了在南方司法鉴定中心重新鉴定的费用14320元。 根据上诉请求、答辩意见以及法庭询问调查等情况，本案的争议焦点为：一、应否支持莆田市第一医院提出的再次重新鉴定申请及其在案涉诊疗中是否存在过错；二、原审支持的外购药品费用及认定的护理费、精神损害抚慰金是否正确；三、双方当事人应如何分担原审鉴定费用。 本院认为，关于第一个争议焦点，郭振兴于2018年3月24日21时14分拍摄第一次颅脑CT，小脑出血范围最大直径小于4CM，莆田市第一医院决定行脑室钻孔引流术符合医学实践，并无不当。但郭振兴拍摄该CT后，院方行上述手术的时间为23时10分，时间已将近2小时。手术至零时15分结束，郭振兴术后神志未清醒意识中度昏迷，逐渐出现呼吸微弱，1时出现意识加深呈中度昏迷，直至2时06分院方才行颅脑CT复查，而后发现颅内再出血，估算约15ML，之后行手术清除。从上述过程不难看出，郭振兴在第一次颅脑CT检查后至钻孔引流术前、中、或后存在继续出血的事实，从郭振兴的状态小脑出血是能够被观察、检查发现的，但从上述过程审查，院方明显没有及时做到。故，院方虽主张没有文献或医学建议规定CT的复查时间，但该抗辩显然缺乏实践依据。因为在具体的诊疗过程中，自发性、非创伤性脑出血是医学急症，对患者的周密管理是必要的，医方应当密切、及时关注患者的状态，而非依靠文献或建议，在患者出现继续颅内出血的状况或类似颅内继续出血的情形下，院方应当及时通过现有的诊疗手段进行排查。显然在本案中，院方有疏忽、不及时的过失存在，其过错是可以认定的。又因郭振兴的病情系因高血压病引致，院方未能及时发现、阻断小脑继续出血病情的过错与郭振兴呈植物生存状态有因果关系，鉴定机构作出鉴定意见认定参与度约为55%±5%。本院审查认为，南方司法鉴定中心作出的鉴定意见程序合法、客观有据，应予采信。莆田市第一医院申请重新鉴定的理由缺乏依据，不予支持。原审据上述鉴定意见，酌定莆田市第一医院承担60%的赔偿责任，处理正确。 关于第二个争议焦点，北京同仁堂（莆田）药店有限公司出具的发票上载有“中成药＊安宫牛黄丸”，与莆田学院附属医院开具的《应用外购药物治疗同意书》中建议的药物“安宫牛黄丸”一致。原审法院据此认定郭振兴家属在北京同仁堂（莆田）药店有限公司购买的17808元安宫牛黄丸药物与本案案情具有高度盖然性应予认定，该处理正确。《最高人民法院》第二十一条第一款、第二款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”郭振兴家属未能举证证实护理人员的收入状况，按照司法实践应当参照农林牧渔业标准计算护理费，莆田市第一医院此节的上诉理由成立，应予支持，郭振兴的护理费暂计159.09元/天/人×1人×365天×5年=290339.25元。郭振兴现呈植物生存状态，原审酌定精神损害抚慰金6万元，符合司法实践。 关于第三个争议焦点，案涉两次鉴定均系为查明案涉经济损失，鉴定费的负担亦应按双方当事人的过错承担。两次鉴定费共计23820元。据此，本案给郭振兴造成的经济损失暂计2183010.7元，应由莆田市第一医院负担2183010.7元×60%=1309806.42元，扣减其已支出的14320元，其应再行支付的金额为1295486.42元。 综上所述，莆田市第一医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、维持莆田市城厢区人民法院（2019）闽0302民初1091号民事判决第二项； 二、撤销莆田市城厢区人民法院（2019）闽0302民初1091号民事判决第一项； 三、莆田市第一医院应于本判决生效之日起五日内赔偿郭振兴各项经济损失共计1295486.42元； 四、驳回莆田市第一医院的其他上诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费7000元，由郭振兴负担178元，由莆田市第一医院负担6822元。一审案件受理费8024元，由郭振兴负担1472元，由莆田市第一医院负担6552元。 本判决为终审判决。 审判长  易胜晖 审判员  邱园园 审判员  林艳艳 二〇一九年十一月十四日 书记员  谢正沁 附：本案相关的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； -16-