河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1328民初4980号原告：杨新想，男，1996年9月28日出生，汉族，住唐河县。委托诉讼代理人：鞠仙娥，河南海涛律师事务所律师（一般代理）。被告：平安养老保险股份有限公司，住所地上海市陆家嘴环路1333号20楼、21楼。法定代表人：甘为民，任董事长。委托诉讼代理人：刘现春，男，1983年5月4日出生，住郑州市金水区，公司员工（特别授权）。原告杨新想诉被告平安养老保险股份有限公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月25日立案后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨新想及其委托诉讼代理人鞠仙娥，被告平安养老保险股份有限公司委托诉讼代理人刘现春均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨新想向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告损失共计18794.63元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告自2016年开始从事安装工作。2018年7月11日上午，在唐河县都市花园小区装修房屋时，被电锯锯伤左中指，到唐河县人民医院抢救，后转到南阳医学高等专科学校第二附属医院住院16天，花费医疗费16902.13元。原告2017年在被告处投保有综合意外保险，保险期间自2017年12月3日至2018年12月3日，原告受伤后及时报险，出院后找被告理赔，因协商不一致，故诉至法院。被告平安养老保险股份有限公司辩称，应驳回原告诉讼请求，理由如下：1.原告在使用电锯等工具制作衣柜时出险，出险时的职业相当于室内木工，根据合同约定属于四类职业，而四类职业在工作中出险不属于保险责任范围，原告的请求没有合同依据；2.本案产品是网上投保的保险产品，在网上会显示保险合同的全部内容，投保人充分理解和明白后才可以点击确认，并自行打印保险单；3.保险公司有非常完善的投保程序来履行明确说明义务，被告所提供的投保流程截图可以充分证明；4.投保需要投保人和被保险人的诸多个人信息及交纳保费，投保人愿意将上述信息和保险费交给他人并由他人进行代操作，表明就投保事宜投保人和他人之间形成了代理关系，代理投保的后果应当由原告自行承担；4.对于意外医疗保险责任，合同约定自事故发生之日起180日内因住院产生的，符合当地社保规定的医疗费用，减去100元的免赔额后，按80%的比例来给付保险金，原告诉讼请求中的计算方法不符合保险合同约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原、被告无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据被告异议为：1.对保险单真实性无异议，但保险单并不能证明原告投保的过程；2.对原告受伤住院期间的诊断证、出院证、医疗费发票以及病历和费用清单真实性无异议，但医疗费应当按照保险合同约定的方法来计算意外医疗保险金，且门诊费用不在保险责任范围之内；3.原告申请出庭作证的证人证言不符合法律程序，不予认可。对被告提交的证据原告异议为：1.被告公司同款产品的投保过程截图、保险条款，并不能证实原告的投保过程与截图一致，也不能证明在原告投保时被告已尽到明确提示说明义务；2.询问笔录真实性无异议，但该笔录仅能证实原告出险后被告曾询问过原告出险经过及治疗经过等内容；3.职业分类表相关页面来源不明，且原告在投保时并未见到该职业分类表，保险业务员也未向投保人进行说明，该职业分类表也并未明示1-5类、4-5类具体职业范围；4.被告提交的保险单和原告提供的保险单不一致，被告的保险单后面有保险责任事宜，原告打印的保险单并没有这一部分，原告的保险单上也并未显示职业种类，在投保时原告并未见到任何保险条款，投保后被告也未向原告送达保险合同，因此该保险条款约定的内容对原告不发生法律效力。经原、被告质证，本院对原被告提交的证据认定如下：原告提交的保险单可以证实原告在被告处投保的事实，能够证实原被告已形成保险关系，对该保险单我院予以确认；原告受伤住院期间的诊断证、出院证、医疗费发票以及病历和费用清单可以证实原告受伤后住院治疗的情况，本院予以确认；证人牛某能够完整描述原告投保的过程，与平安人寿业务推销员王俊英所述相互印证，对上述两份证人证言本院予以确认。被告公司同款产品的投保过程截图仅能证明投保操作流程，并不能证实原告投保的过程与该截屏一致，也不能证实被告已尽到详细明确的说明义务，对该证据本院不予认定；询问笔录能够证实出险后被告曾询问过原告出险及治疗情况，对该证据本院予以确认；职业分类表及被告提交的保险合同不能证实在原告投保时被告已将投保人职业限制及保险合同都明确告知并提供给原告，对该组证据证明方向本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：牛棚系唐河美在家装饰店个体经营者。2016年起，原告杨新想开始在牛棚的店里工作，主要从事装饰安装。每年牛棚都会为店里的员工购买人身意外险。2017年，曾找牛棚装修过房子的平安人寿保险业务员王俊英找到牛棚向其推销平安意外险，牛棚同意为包括原告在内的本店三名员工购买其推销的险种—平安养老综合意外保险，并通过微信将保费及投保人员身份证信息发给王俊英。后王俊英将保费交到公司，前台工作人员按照投保流程为三人投保成功并出具保单，保单显示投保人及被保险人姓名均为原告杨新想，保费为288元，保险期限为2017年12月3日至2018年12月3日。保单打印出来后王俊英仅将保单拍照发给牛棚，纸质保单则一直由王俊英保管。2018年7月11日，原告出险后，牛棚向王俊英要求提供保险单，王俊英才将纸质保单交给原告用于理赔。另查明，本案所涉平安养老综合意外保险系被告平安养老保险股份有限公司委托平安人寿保险股份有限公司代理销售，保险单上显示王俊英身份系平安人寿保险股份有限公司豫南分公司业务员。保单载明保险人三项保险责任：平安短期综合意外伤害险，保险金额100000元；安短期意外伤害医疗险，保险金额20000元；平安意外住院津贴医疗险，保险金额100/天。保单“特别约定”：“1.本产品仅限承保1-5类职业，4-5类职业仅承担生活风险。2.意外医疗按照100元免赔，80%赔付。……”但对具体职业分类归属并未作进一步详细释明。而被告提供的网上投保完整操作流程，也显示任何关于该项保险投保人职业限制的具体分类及明确释义。另据保险业务员王俊英证实，因公司在作产品介绍培训时并未说明该险种有职业限制，所以王俊英并不知晓原告等从事的装修业不属于投保范围。再查明，原告杨新想此次受伤在南阳医学高等专科学校第二附属医院住院共计16天，花费16902.13元，出院后遵医嘱于2018年8月31日进行复查并取钢钉产生医疗费292.5元，合计支出医疗费17194.63元。本院认为,人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，本案中原告提出意外伤害保险要求，被告作为保险人同意承保，保险合同依法成立并生效，双方应当按照合同约定享受权利、承担义务。在原告依约交纳保费后，被告即按照约定的时间开始承担保险责任，并应及时向原告签发保险单或者其他保险凭证，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。原告出险后，被告应主动向原告支付保险金。本案被告拒赔的理由主要有三点：1.原告不符合该类保险合同投保人条件。本院认为，原告投保时被告方业务员明知原告从事职业种类，仍然向原告推销该险种，原告交纳保费后，被告也未及时向原告送达载明当事人双方约定的合同内容的保险单或者其他保险凭证。因此原告投保时并未故意隐瞒职业身份，而是被告订立合同时未履行告知审查义务，现被告以投保职业限制为由拒绝履行合同义务，系违约行为。2.本案争议的保险产品投保流程全部是网上操作，原告将身份信息和保险费交与他人并由他人代为操作，应当对该代理投保的后果承担责任。本院认为，王俊英系平安人寿保险股份有限公司业务员，而被告与平安人寿保险股份有限公司系业务委托关系，故王俊英向原告推销保险、代收保费并进行网上投保均系代表被告履行职务行为，故被告辩称其与原告系代理关系与事实不符。3.本案产品是网上投保的保险产品，投保时系统会显示保险合同的全部内容，投保人充分理解和明白后才可以勾选并确认，并自行打印保险单，保险人已经履行了充分的提示说明义务。而据本院查明事实，即使从被告提供的手机投保操作流程截图，也未显示有具体明确的职业类别提示说明。综上，被告抗辩理由不能成立。根据保险合同载明的保险责任，原告本次出险属于第二项平安短期意外伤害医疗保险2013版及第三项平安意外住院津贴医疗保险。医疗费支出17194.63元，平安意外住院津贴医疗保险每天100元，原告共住院16天住院津贴为1600元。故本次事故被告应支付原告的保险金共计（17194.63-100）×80%+1600=15275.70元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司于判决生效后十五日内支付原告杨新想保险金15275.70元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费270元，减半收取135元，由被告平安养老保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院；同时依据《诉讼费用交纳办法》第十七条的规定，预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未缴纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。本院不再另行送达缴费通知。审判员  贾钟爽二〇一九年十一月二十八日书记员  汪 苗