四川省营山县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1322民初3321号 原告：赖永碧，女，1957年6月29日出生，汉族，四川省蓬安县人，住蓬安县。 原告：赖朋，男，1988年1月8日出生，汉族，四川省蓬安县人，住蓬安县。 原告：余志清，女，1936年6月10日出生，汉族，四川省蓬安县人，住蓬安县。 三原告的共同委托诉讼代理人（特别授权）：李开仁，四川品贤律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司四川省分公司，住所地：成都市锦江区东大街上东大街段111号阳光保险大厦9层。 负责人：刘涛，总经理。 委托诉讼代理人（特别授权），金光万，南充法源法律服务所法律工作者。 原告赖永碧、赖朋、余志清与被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司（以下简称“阳光保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月21日立案受理后，依法适用简易程序于2019年11月13日公开开庭进行了审理，原告赖朋及赖永碧、赖朋、余志清三人的委托诉讼代理人李开仁，被告阳光保险公司的委托诉讼代理人金光万到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告赖永碧、赖朋、余志清本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告立即向原告支付因原告亲属唐三合意外伤害保险金及医疗保险金、意外伤害住院津贴共计人民币437510.68元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2019年4月2日，营山志恒建材有限公司为原告亲属唐三合在内的12名雇员投保了团体意外伤害身故险、团体意外伤害残疾险、附加团体意外伤害医疗险、团体意外伤害住院津贴险四种保险，保额分别为40万元/人、4万元/人、1.8万元/人。保险期间：2019年4月3日0时起至2020年4月2日24日止。2019年7月20日9时许，原告亲属唐三合工作过程中，从高空摔落至地面导致受伤，后被送往营山县人民医院救治，当天下午转至南充市中心医院抢救，于2019年7月22日晚经南充市中心医院抢救无效死亡。2019年8月28日，原告依据营山志恒建材有限公司与被告签订的保险合同就唐三合意外事故特向被告公司申请保险理赔，阳光财产保险股份有限公司四川省分公司理赔服务部于2019年8月30日以“唐三合出险时职业类别和承保时不符”为由，告知按照“25%比例给付保险金”。原告认为保险公司上述理由不能成立，为了保障原告的合法权益，根据《保险法》以及保险单、《团体意外伤害保险条款》、《附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》等，特向贵院提起诉讼请求人民法院支持原告的全部诉讼请求。 被告阳光保险公司辩称，1、原告的诉讼请求没有法律依据，其请求不能成立，请求驳回原告的诉讼请求；2、事实部份，原告诉称在我公司投保的情况险种属实，但依据保险合同的特别约定中第三条被保险人变更其职业、工种或变更足以影响保险公司对被保险人风险判断并影响承保条件的相关内容时，保险公司对被保险人的保险责任同时终止。因本案营山志恒建材公司在投保时为原告亲属唐三合以管理人员的职业身份进行投保，在出险时其工作和职业发生了变化，因此阳光保险公司不承担赔付责任；3、原告主张的医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通等不符合保险合同的约定情形，不属于保险责任范围，应不予支持。 经审理查明：原告亲属唐三合系营山志恒建材有限公司的员工，主要从事管理并操作制砂机等机器的运行。2019年4月2日，营山志恒建材有限公司为原告亲属唐三合在内的12名雇员投保了主险团体意外伤害身故险、团体意外伤害残疾险保额分别为40万元/人；附加险团体意外伤害医疗险保额为4万元/人；附加险团体意外伤害住院津贴险保额为1.8万元/人，投保的职业系管理人员。保险期间：2019年4月3日0时起至2020年4月2日24日止。被保险人投保名单中有唐三合，未约定保险受益人。在保险单中的特别约定载明：对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80％比例在保险金额内予以补偿；对于住院津贴保险金，意外伤害事故须入住院治疗，保险人免赔住院天数三日，从第四日起按日给付金额100元／日给付住院津贴保险金。保险期间内累计给付住院治疗天数以180日为限；被保险人变更其职业、工种或变更足以影响保险公司对保险人风险判断并影响承保条件的相关内容时，保险公司对被保险人的保险责任同时终止；本保险合同未尽事项以《团体意外伤害保险条款（2014版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》为准。其中《团体意外伤害保险条款（2014版）》第十八条约定：被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日以内以书面形式通知保险人……被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。 庭审中被告未提供证据证明投保时向投保人释明或送达了保险人职业分类明细表及相对应的应交纳保险费情况对比，可供投保人选择。同时，被告向原告提供的《团体意外伤害保险条款（2014版）》与《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》相比较，《团体意外伤害保险条款（2014版）》印刷体的字体、字号太小，不易解读。 2019年7月20日9时许，原告亲属唐三合在公司进行机器检修时，不慎从吊车上坠落至地面摔伤，后被送往营山县人民医院抢救并转院至南充市中心医院抢救诊断为脑挫伤，于2019年7月22日晚经南充市中心医院抢救无效死亡，共计支付抢救医疗费35310.68元。2019年8月28日，原告依据营山志恒建材有限公司就唐三合意外事故特向被告申请保险理赔，8月30日被告给营山县志恒建材有限公司出具告知函：“唐三合是以管理人员投保，且也按照管理人员进行收费承保，根据团休意外伤害保险条款（2014）版）第十八条，被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金。唐三合出险时职业类别和承保时不符，我司按照25%比例给外国语保险金。”因原、被告对原告亲属唐三合意外伤害应赔付的保险金争议较大，原告诉至本院，请求作出前列请求之判决。 另查明，原告赖永碧系唐三合的妻子，赖朋系唐三合的儿子，余志清系唐三合的母亲。 认定上述事实，除当事人的陈述外，有原告出示的证据：原告的亲属关系证明，保单抄件、保险条款以及投保人员名单、营山县应急管理局出具的证明、营山县人民医院、南充中医院病历、医药发票、阳光保险公司出具的告知函、唐三合的死亡通知书、火化证、户籍注销证。以上证据经庭审举证、质证，并已在卷。 本院认为：原告亲属唐三合由营山县志恒建材有限公司在被告处投保了主险《团体意外伤害身故险》、附加险《团体意外伤害医疗险》、附加险《团体意外伤害住院津贴险》，原告亲属唐三合作为被保险人在保险期间发生意外受到伤害，属于保险合同约定的意外事件，被告作为保险人理应按合同约定赔偿意外伤害、意外伤害医疗、意外住院津贴保险金。被告辩称营山县志恒建材有限公司对唐三合投保团体意外伤害保险时是以管理人员身份投保，而出险时唐三合是机修工身份并发生事故，依据保险合同约定，被保险人变更其职业、工种，保险公司对被保险人的保险责任同时终止，保险公司不应当承担保险责任。对此本院认为，被告留存的投保人保险单抄件，虽有特别约定及明示告知，并加盖了投保人营山县志恒建材有限公司印章，就特别约定第1条、第2条涉及附加险意外伤害医疗险、意外伤害住院津贴险的内容容易理解；而特别约定第3条实质上是属于免除保险责任的条款，保险公司未就保险人职业分类明细告知投保人，各职业类别承保团体意外伤害险的保险费差异，可供投保人选择或让投保人明白以管理人员或机修工身份投保的差异所在。被告在庭审中亦未提供证据证明其就保险单特别约定第3条的内容和法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明，加之保险条款印刷字体、字号太小，不易解读。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，特别约定第3条对投保人不产生效力。对于被告此辩称理由，本院不予采纳，被告保险公司应当赔付被保险人意外伤害身故险保险理赔金40万元。对于附加险意外伤害医疗险，抢救唐三合实际支付医疗费35310.68元，依照保险单约定，医疗费100元以上的按照80％比例在保险金额内予以补偿，所以，被告应当赔付唐三合意外伤害医疗保险金28169元［（35310.68元－100元）×80％］。而对于附加险意外伤害住院津贴险，被保险人唐三合实际抢救住院治疗三天，依照保险单约定，保险人免赔住院天数三日，从第四日起按日给付100元／日的住院津贴保险金，所以，原告主张的由被告保险公司赔付唐三合意外伤害住院津贴险（营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费）的请求，明显与约定不符，本院不予支持。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内支付原告赖永碧、赖朋、余志清因唐三合 意外伤害身故保险金400000元、意外伤害医疗保险金28169元，合计428169元； 二、驳回原告赖永碧、赖朋、余志清的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费3950元，由原告赖永碧、赖朋、余志清负担89元，被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司负担3861元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  钟晓勇 二〇一九年十一月二十日 书记员  冯 雯