山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁02民终10042号 上诉人（原审原告）：吕稚仪，女，汉族，住青岛市市南区。 委托诉讼代理人：孙立，男，汉族，系上诉人之子。住青岛市市南区。 被上诉人（原审被告）：青岛山大医学科技有限公司，住所青岛市市北区铁山路16号。 法定代表人：李勇，经理。 委托诉讼代理人：王新卓，女，汉族，该公司员工，住青岛市崂山区。 上诉人吕稚仪因与被上诉人青岛山大医学科技有限公司（以下简称山大医学公司）医疗服务合同纠纷一案，不服青岛市市北区人民法院(2019)鲁0203民初2803号民事判决，通过原审法院提起上诉。本院于2019年11月1日立案后，依法组成合议庭于2019年11月13日审理了本案。本案现已审理终结。 吕稚仪上诉请求：1.撤销原判，改判山大医学公司退还医疗费12680元或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由对方承担。二审庭审中，吕稚仪将上诉请求第一条变更为请求判令山大医学公司退还医疗费12680元及赔偿吕稚仪疾病痛苦损失费2万元、家属照顾吕稚仪误工费3.3万元。事实与理由：2018年5月9日吕稚仪从老年生活报看到山大医学公司登载广告，该公司针对腰椎、颈椎等疾病的科研成果“软激光经络光子针治疗仪”适用于腰椎、椎间盘突出、椎管狭窄等疾病的治疗，能够修复病变关节、解除神经压迫，具有不开刀、无痛苦、康复快、不影响日常生活的优点。吕稚仪患有腰椎间盘突出、椎管狭窄疾病，看到该广告后认为广告所说的治疗方式及效果较好，决定前往治疗。随后吕稚仪家属孙立按广告电话联系了该公司，公司负责人说广告的描述准确，治疗效果很好，可按广告地址去接受治疗。吕稚仪于2018年6月5日在家属陪同下前往就诊，到达后公司负责人李勇反复强调治疗效果很好，治疗一次就能减轻疼痛，见到明显效果，治疗一个疗程病情就会明显好转，并要求签订治疗协议，一次性缴纳9800元治疗费。吕稚仪缴纳了治疗费及每次治疗再收的480元费用后，该公司开始了治疗。在经过一个疗程6次，每次15分钟的针灸治疗后，未见任何治疗效果，反而患病部位疼痛加剧，夜晚因疼痛无法入睡，病情有明显加重的症状。当吕稚仪在第六次治疗结束后将这一情况告知李勇时，李勇说治疗需要暂时停止，吕稚仪说疼痛加剧，夜晚无法入睡，需要治疗。李勇说，有个会议要去外地参加，时间一周，有什么事等他回来后再说。吕稚仪回家后疼痛加剧，病情有明显加重的症状。因连日疼痛无法入睡，已出现晕厥情况。吕稚仪家属见状紧急将吕稚仪送往青岛洪强骨科医院就诊，经该院检查诊断认为患者椎间盘突出、椎管狭窄的疾病症状严重，需要立即住院进行紧急治疗。随后吕稚仪住进该院接受治疗。此后吕稚仪多次与山大医学公司交涉，就治疗无效果，与广告所说事实不符的事情要求该公司退还医疗费，但该公司拒绝退还。现对原审法院判决结果有异议。一、原判指出价格未公示问题，在治疗协议有价格，吕稚仪及家属签字确认，应当认为吕稚仪已知悉治疗价格。根据国家卫生部《医疗机构实行价格公示的规定》，我国境内的医疗机构应公示价格、在显著位置通过电子触摸屏、显示屏等公示，内容包括名称、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、政府指导价及实际执行价格等，同时公示举报电话，方便监督。山大医学公司未公示不能认为系公示价格，不具有合法性；市场监督部门核查也证实了此种情况。二、山大医学公司违约在先。山大医学公司提供的六次治疗观察表治疗位置一栏均明确写明治疗位置“右小腿外侧”。以腰椎病收治，不对腰椎进行治疗，却在协议未规定的小腿进行扎针治疗，系明显违约行为，也是病情加重的原因，吕稚仪在治疗过程中曾问过为何不对腰椎治疗，但未答复。山大医学公司违约在先，因违约导致病情加重去他院治疗不能视为违约行为。需要重复说明的是对吕稚仪“右小腿外侧”进行扎针治疗本身就是违约行为。附加说明，卫生部卫医政发[2010]11号关于《病历书写规范》通知第五条明文规定，病历书写应当使用中文，如401医院、青岛洪强骨科医院检验报告无一例外用汉字标注具体身体位置。山大医学公司仅用字母或数字标记内容不能认定为治疗位置，申请法院通过司法调查查明事实真相。三、根据治疗协议，吕稚仪勾选的收费项目：腰椎突出：1500×3＋腰椎狭窄2000＋腰椎滑脱1500×1＋骨质增生600×3，合计9800元。山大医学公司收取12680元，多收了2880元，属于多收费，应无条件退还。在双方签订协议时临时增加手写收费项目属于随意收费，不应予以认可。 山大医学公司辩称，一、关于吕稚仪所述在其公司所属市北铁山路诊所治疗效果及山大医学公司在老年生活报发布相关技术推广广告的事项，山大医学公司在原审法院的答辩状里已做了比较详尽的答辩说明，此处不再赘述。二、关于吕稚仪所述价格公示问题，山大医学公司在原审法院的答辩状里已做出了相关的说明，吕稚仪其时未提出异议。进一步答辩如下：山大医学公司所属市北铁山路诊所的所有医疗服务项目价格，早在2010年9月就公示张贴于诊所服务厅的显著位置，相关医疗服务项目价格也已明确公示。为此特提供现场照片为证。三、关于治疗违约问题。吕稚仪患有腰椎退变、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄。此类疾病，因为椎间盘突出及椎管狭窄问题会导致患侧坐骨神经被压迫，患者大多会伴发有下肢疼痛的症状。下肢疼痛主要会表现在臀部、大腿或小腿部位。这是很基本的医学常识。吕稚仪在山大医学公司门诊病历的主诉（患者就诊时的自我叙述）中，明确有“腰痛，右侧臀部放射至右小腿疼痛”记录，查体记录中明确有右下肢后侧压痛（+++）的体征。因此山大医学公司诊所不仅对腰椎做了治疗还对其疼痛的右小腿外侧穴位进行相应的对症治疗，也是非常正确的医疗处置措施。尤其是每次治疗后的“患者临床治疗观察表中”均载有当次治疗的腰椎部位和其他部位，并不是吕稚仪在上诉中所称的治疗位置仅为右小腿外侧。吕稚仪代理人孙立，做为患者家属，在首次治疗的病历上，也有其确认的亲笔签字，证明其本人当时已经明确知道右小腿外侧是需要治疗的部位，见病历复印件中的圈示。因此吕稚仪在上诉状中以此来说明治疗违约，其本身就是外行人说内行人的无理取闹。“患者临床治疗观察表”中已明确载有腰椎每次的治疗部位，也就是说每次治疗都是针对不同的腰椎位置和右小腿外侧。四、关于病历书写及病历中使用字母和数字问题。卫生部卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》的通知第五条的完整表述为：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。腰椎的英文lumbar，通用缩写为L。骶椎的英文sacral，通用缩写为S。山大医学公司病历中所书写的L3—S1是指腰椎第3节到骶椎第1节、L4/5是指腰椎第4节和第5节之间的椎间盘，以此类推，是标准的通用外文缩写，是规范的病历书写。以上书写使用方法请查阅原审法院的答辩状里中国人民解放军CT检查报告单关于腰椎的外文通用写法，以通用英文缩写表示腰椎部位是医学共识。吕稚仪对第五条中关于“通用的外文缩写可以使用外文”的表述视而不见，明显是断章取义、偷换概念。五、关于吕稚仪声称多收了2880元问题。材料费按双方治疗协议书中标注的材料费每治疗点40元，每个部位每次治疗6个点，也就是每次要针6个穴位，每个部位要消耗一根一次性刃针；40元乘以6就是240元。治疗协议书中做出了手写的补充说明，就是为了收费明晰避免纠纷，且患者本人及其家属孙立都亲笔签字予以了确认。现在又以手写为由不予承认，这是没有法律依据的逻辑。合同中出现手写补充说明是很正常的现象，不能以是手写的就不具备法律效力。再则，患者吕稚仪因为病情严重，每次治疗都是两个部位的加量治疗（见患者临床治疗观察表），因此总计的材料费是每次240元乘以6次（一疗程6次），再乘以2倍（加量治疗），就是2880元。山大医学公司诊所所收取的材料费，无论是按协议书的标准，还是按照价格公示的标准都是正确的，不存在多收取的问题。六、庭审中针对吕稚仪增加的上诉理由，山大医学公司主张疾病痛苦损失费2万元、家属照顾误工费3.3万元与其无关，吕稚仪在治疗了六次后未通知就去了其他家医院，也跟吕稚仪主动联系要求查看一下病情，但吕稚仪都拒绝了。吕稚仪说疼痛是因山大医学公司治疗引起没有关联。吕稚仪第一次在洪强医院治疗时，医院仅是说了腰椎病的问题，没有说针眼红肿的问题。到现在一年的时间吕稚仪依然拿针眼红肿作文章不合理。如果真有这种情况也是吕稚仪不配合治疗造成的。吕稚仪83岁，除了有腰椎病还有糖尿病、子宫全切除、甲状腺切除术、骨质疏松，病史复杂。综上，山大医学公司对吕稚仪的医疗行为合法合规，尽心尽职地履行了自己的义务，既不存在医疗违约行为，也不存在多收费的行为。吕稚仪所称的治疗后病情加重，只是其主观的自我描述，正如原审法院在判决书中所述，其没有固定证据来证明。其所述情况完全是吕稚仪自身没有履行双方治疗协议的结果。 吕稚仪向原审法院起诉请求：1.要求山大医学公司退还所交医疗费12680元；2.本案诉讼费用由对方承担。 原审法院查明，吕稚仪为证明其主张提交的证据及质证意见：证据一：患者治疗协议说明书一份、收款收据三张。拟证明吕稚仪到山大医学公司进行治疗，共花费治疗费12680元，但治疗没有效果。山大医学公司对证据真实性无异议，对治疗及花费无异议，认为吕稚仪每次治疗都有病历记录，治疗都有效果。 证据二：青岛洪强骨科医院出院记录一张。拟证明吕稚仪因病情加重，后到青岛洪强骨科医院进行治疗的情况，在该入院检查中已载明吕稚仪腰椎间盘突出及椎管狭窄确实存在且病情严重，说明山大医学公司之前的治疗没有达到其广告所称的效果。山大医学公司对证据的真实性无异议，认为从该出院记录可以说明山大医学公司之前的治疗是有效果的，通过记录的病情强度可以看出；吕稚仪已经83岁高龄，根据出院记录的记载其自身也有很多疾病，吕稚仪称治疗的针眼处有红肿，因吕稚仪是糖尿病人，其伤口的愈合会比正常人慢。 补充证据二：青岛洪强骨科医院临时医嘱单及长期医嘱单各一份。拟证明吕稚仪在青岛洪强骨科医院住院期间的治疗情况。山大医学公司对证据的真实性无异议，认为该治疗记录说明吕稚仪在洪强医院的住院治疗是常规的康复理疗，而非重症急症处置措施，充分地证明吕稚仪的病情在山大医学公司诊所治疗后，已经得到了良好的控制和减轻。 证据三：老年生活报复印件一份。拟证明山大医学公司在报纸上登载广告宣传其治疗效果。山大医学公司对其刊登的广告无异议。 证据四：青岛洪强骨科医院住院病案一份。拟证明吕稚仪在山大医学公司治疗后病情加重，又到青岛洪强骨科医院住院治疗。山大医学公司认为，从该治疗记录中看不出是在山大医学公司治疗后病情加重，入院记录中记载的是“无明显诱因”；吕稚仪在洪强医院的用药是针对骨质疏松的，不是病情加重的用药；另外根据入院记录的记载，吕稚仪并不是因病情加重而紧急入院，治疗的方法也都是康复理疗的方法，也不是处理紧急骨科疾病的措施。 山大医学公司为证明其主张提交的证据及质证意见：证据一：山大医学公司营业执照副本复印件一份，山大医学公司市北铁山路诊所营业执照副本复印件一份、医疗机构执业许可证复印件一份。拟证明公司及诊所经过合法登记注册，拥有营业及执业资质。吕稚仪对该证据无异议。 证据二：青岛市物价局文件青价规[2018]1号复印件一份。拟证明根据该文件的第五条，收费符合物价规定。吕稚仪对该文件无异议。 证据三：患者治疗协议说明书复印件一份。拟证明山大医学公司已经做了收费公示，吕稚仪签字确认，双方在收费上无异议；吕稚仪未按照要求治疗，责任应当自负。吕稚仪对证据的真实性无异议，但认为价格公示应当在营业场所明显的位置进行公示，而不是吕稚仪签字就证明已公示，且吕稚仪在去治疗时未看到相关公示，对此吕稚仪也申请法院到相关部门进行调查；吕稚仪最后一次治疗后疼痛加重，向主治医师反映后其表示要去外地参加会议一周，让吕稚仪在家里等待，但因为疼痛难忍吕稚仪才去了洪强医院，并不是像山大医学公司所称吕稚仪擅自到其他医疗机构就诊。 证据四：患者亲笔签字的临床治疗观察表复印件六份。拟证明：1、每次治疗后吕稚仪病情均得到缓解，症状减轻;2、吕稚仪每次治疗结束后，均无病情加重等异常情况发生:3、每次治疗后，吕稚仪均需要领取复诊通知书。吕稚仪对证据的真实性无异议，对证据当中记载经过针灸有好转有异议，并没有好转；第三次治疗后称睡眠有改善，实际并没有改善，患者的情况变差，疼痛加剧。 证据五：患者治疗后注意事项及复诊通知书复印件六份。拟证明每次治疗结束后，山大医学公司均履行了相关告知义务，并告知了吕稚仪复诊时间。吕稚仪对该证据无异议。 证据六：中医门诊部病历复印件一份。拟证明，1、山大医学公司诊所对吕稚仪病情诊断正确;2、查体情况证明了吕稚仪病情严重程度;3、病案记录证明了吕稚仪每次治疗后病情均得到了缓解，症状减轻;4、病案记录证明了患者未按照复诊要求复诊治疗:5、病案证明了吕稚仪去青岛洪强医院就诊治疗的经过。吕稚仪对证据的真实性无异议，认为当中记载患者的病情有好转、睡眠有改善与事实不符，经过治疗后无任何效果，睡眠变差、病情加重。 证据七：青岛洪强骨科医院出院记录复印件一份，药品说明书照片打印件三份。拟证明，1、入院查体情况证明吕稚仪在洪强医院就诊、住院治疗期间病情没有加重；2、吕稚仪在青岛洪强骨科医院住院治疗期间仅采取了最基本的药物治疗，进一步证明了患者的病情属于一般情况，没有出现加重的情况，证明吕稚仪所称的病情加重仅是一种主观自我描述；3、吕稚仪没有及时到山大医学公司诊所复诊的客观事实。吕稚仪对出院记录无异议；药品说明书吕稚仪之前没有见过，对该情况不清楚，不予质证。 证据八：解放军401医院X线检查报告单复印件一份、CT检查报告单复印件一份。拟证明吕稚仪在来其诊所治疗之前的身体状况，其自身患有腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱、骨质增生等疾病，病情早已严重。吕稚仪认为这是吕稚仪在去山大医学公司就诊时提供的，对该证据无异议。 原审法院另查明，2018年6月5日吕稚仪、山大医学公司签署患者治疗协议说明书一份，该治疗协议说明书载明，患者疾病：腰椎间盘突出症、椎管狭窄，L3-5三节突出、L4/5狭窄。预计疗程：2-3疗程。治疗费公示中已勾选项目为：2、治疗费标准：A、椎间盘突出（膨出）：1500元/节；B、椎管狭窄：2000元/节；C椎体滑落：1500元/节；材料费：240元/次。其它说明中已勾选项目为：2、治疗费根据疾病程度按相应标准收费。治疗发生的材料费、药费另计。材料费每个治疗点40元，含一次性针具、麻醉及其它消耗材料。3、每疗程为6次，治疗开始后，因患者自身原因导致的治疗中断、放弃治疗、拒绝治疗或不满疗程导致的治疗效果不佳，门诊部不承担医疗责任。备注中已勾选的项目为：腰椎突出：1500×3＋狭窄2000×1＋滑脱1500×1＋骨质增生600×3。该患者治疗协议说明书，患者吕稚仪、家属孙立签字，医疗机构山大医学公司盖章确认。 2018年6月5日，吕稚仪交纳治疗费5000元。2018年6月7日，吕稚仪交纳治疗费4800元、材料费1440元。2018年6月12日，吕稚仪交纳材料费1440元。 2018年6月20日，吕稚仪在青岛洪强骨科医院住院治疗，入院诊断：1、腰椎间盘突出症（L3/4L4/5）2、腰椎管狭窄症（L4/5）3、腰背部肌筋膜炎4、退变性腰椎病5、糖尿病（2型）6、子宫全切术后7、甲状腺切除术后。于2018年6月28日出院，住院8天。 原审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于吕稚仪主张山大医学公司未价格公示的问题，在患者治疗协议说明书中，已将治疗价格载明，吕稚仪及其家属签字确认，应认为吕稚仪已经知悉该治疗价格。关于吕稚仪主张治疗没有效果问题，在双方协议中约定预计疗程为2-3疗程，吕稚仪治疗一个疗程后就不再治疗，在未固定证据证明山大医学公司对吕稚仪的治疗导致其病情加重等医疗后果产生情况下，吕稚仪转入其他骨科医院治疗，应认定吕稚仪未按合同约定完成与山大医学公司约定的治疗疗程，对于吕稚仪自身原因造成的未达到治疗效果的行为，从而要求山大医学公司退还医疗费，不予支持，故本案中应依法驳回吕稚仪的诉讼请求。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十一条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回吕稚仪的诉讼请求。原审案件受理费117元，减半收取58.5元，由吕稚仪负担。 二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。 吕稚仪提交2019年9月26日海军九七一医院病例一份，诊断的结果是下肢皮肤感染。山大医学公司质证称，对真实性无法确认，对证明目的不认可。吕稚仪从山大医学公司离开后到过洪强医院治疗过，诊断并无下至皮肤感染问题，无法证实与山大医学公司有关，不予采信。 二审查明的其他事实与原审法院认定的事实相一致。 本案经调解，未能达成协议。 本院认为，山大医学公司提供的临床治疗观察表标明治疗部位为L3—S1、L4/5、L5/S1、右小腿外侧等，并非仅对“右小腿外侧”进行了治疗，且吕稚仪签名予以确认。吕稚仪认为山大医学公司仅对其“右小腿外侧”进行了治疗，未对其他部位进行治疗，构成违约以及患者治疗协议说明书约定只对腰椎间盘突出、狭窄及滑脱治疗，未约定对“右小腿外侧”治疗，仅对“右小腿外侧”治疗本身构成违约的上诉理由不成立，不予支持。至于山大医学公司是否按照卫生部卫医政发[2010]11号关于《病历书写规范》书写病历，书写病历使用字母、数字是否符合规定不是医疗服务合同纠纷解决的问题，不予处理。 患者吕稚仪及家属均签名的患者治疗协议说明书约定了“治疗费公示”、“其他说明”、“备注”栏，在相应的项目中打勾选择，其中在“治疗费公示”中手写“材料费240元/次”，“其他说明”中手写“腰椎突出：1500×3＋腰椎狭窄2000＋腰椎滑脱1500×1＋骨质增生600×3”，手写内容更具体、更能反映双方真实意思。手写“材料费240元/次”与每个治疗点40元材料费，计算数额是一致的，不存在多收2880元问题。吕稚仪认为手写内容属于随意收费，不应予以认可的上诉理由不成立，不予支持。至于双方治疗服务合同约定的价格是否经过公示、如何公示问题，吕稚仪已向有关行政部门反映，也应该由有关行政部门解决，在本案合同纠纷中不予处理。 吕稚仪在原审法院起诉请求系要求山大医学公司退还所交医疗费12680元，并未主张吕稚仪疾病痛苦损失费2万元、家属照顾吕稚仪误工费3.3万元，在调解未果情况下，不予处理。 综上，上诉人吕稚仪上诉理由不成立，不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费117元，由上诉人吕稚仪承担。 本判决为终审判决。 审判长  高大海 审判员  朱见晓 审判员  刘歆鑫 二〇一九年十一月二十五日 法官助理 韩晓琪 书记员 李德军 书记员 隋欣孜