福建省厦门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽02民终5427号 上诉人（原审原告）：陈宗秀，女，1973年11月21日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 委托诉讼代理人：洪国元，福建凯捷律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司，住所地福建省厦门市湖滨西路**大西洋中心**。 负责人：刘功澜，总经理。 委托诉讼代理人：王鹭杰、陈静，上海段和段（厦门）律师事务所律师。 上诉人陈宗秀因与上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司（以下简称太平洋人寿厦门分公司）人身保险合同纠纷一案，均不服福建省厦门市思明区人民法院（2019）闽0203民初1625号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 陈宗秀上诉请求：1、撤销一审判决第一项，并依法改判；2、本案一审、二审诉讼费用由太平洋人寿厦门分公司承担。事实和理由：1、郑水荣向太平洋人寿厦门分公司投保了10份《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017）版》，保险金额共计100000元，该部分保险金额应当全额理赔，不应按照比例赔偿。根据前述合同保险条款第2.3条身故保险金支付条件的约定，郑水荣于2018年9月10日发生死亡，案涉保险合同于2018年1月8日生效，已经满足保险合同生效之日起180日后被保险人发生死亡的条件，陈宗秀据此要求太平洋人寿厦门分公司根据保险合同约定支付赔偿款100000元有理有据，应当进行全额理赔。一审法院查明该部分事实错误。2、一审法院适用法律错误，对于郑水荣向太平洋人寿厦门分公司投保的10份《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017）版》，判令太平洋人寿厦门分公司承担该部分赔偿金额时不应适用《中华人民共和国合同法》第五条的规定。郑水荣于案涉合同生效之日起180日后发生死亡，合同项下约定的出险条件已经成就，太平洋人寿厦门分公司应该按照保险合同约定，进行全额赔偿，而不应当酌定太平洋人寿厦门分公司只承担50%的责任，违反了保险合同的约定。 太平洋人寿厦门分公司辩称，陈宗秀的上诉请求不能成立，依法应予以驳回。 太平洋人寿厦门分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回陈宗秀的一审全部诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费用由陈宗秀承担。事实和理由：1、郑水荣并非遭受意外伤害致死，其死亡不属于保险责任范围内的事故，太平洋人寿厦门分公司依法无责。一审法院在认定郑水荣的死亡不属于保险责任范围前提下，酌定太平洋人寿厦门分公司承担约定责任范围外的责任，于法无据。2、太平洋人寿厦门分公司已就尸检事宜向陈宗秀发出通知，不存在任何过错。太平洋人寿厦门分公司没有指导陈宗秀进行尸检的合同义务或法定义务，陈宗秀是唯一有权提出尸检申请的主体，陈宗秀还是案涉保险合同的经办业务员，作为保险行业的从业人员，应当具有更高于一般人的注意义务，但其拒绝尸检，具有明显恶意及过错。3、本案为合同纠纷，且不存在侵权及权益失衡的客观事实，公平原则不适用于本案。4、太平洋人寿厦门分公司已作出尸检通知，却被酌定承担50%责任，与其他类似案件相比，显然不符合同案同判的原则。 陈宗秀辩称：1、一审法院只是认为陈宗秀提供的证据不足以证明郑水荣系保险条款所约定的“意外伤害死亡”，并非直接认定郑水荣的死亡不属于保险责任范围。陈宗秀已提供了充分证据证明郑水荣的死亡系意外死亡，属于保险责任范围，太平洋人寿厦门分公司应当进行全额赔偿。2、没有任何法律法规规定从事保险行业的人员应该具有高于一般人注意保险合同条款以及熟知理赔程序的义务，陈宗秀虽身为保险合同的经办人员，但仅限于承保业务员，并非保险公司专门从事保险理赔的专员，对保险理赔需要的材料和流程并没有经过专业的培训，陈宗秀不具有任何过错。太平洋人寿厦门分公司将此作为拒绝理赔的理由之一，没有任何法律依据。3、郑水荣向太平洋人寿厦门分公司投保了10份《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017）版》，保险金额共计100000元，该部分保险金额应当全额理赔，不应按照比例赔偿。根据前述合同保险条款第2.3条身故保险金支付条件的约定，郑水荣于2018年9月10日发生死亡，案涉保险合同于2018年1月8日生效，已经满足保险合同生效之日起180日后被保险人发生死亡的条件，陈宗秀据此要求太平洋人寿厦门分公司根据保险合同约定支付赔偿款100000元有理有据，应当进行全额理赔。请求二审法院依法驳回太平洋人寿厦门分公司的上诉请求。 陈宗秀向一审法院起诉，请求判令：1、太平洋人寿厦门分公司支付陈宗秀保险金240000元；2、太平洋人寿厦门分公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实： 2018年1月8日，被保险人郑水荣向太平洋人寿厦门分公司投保了十份《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)》及一份《祥和幸福保意外伤害保障计划》，其中《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版》约定：保险期间为被保险人终身，每份基本保险金额为10000元，条款第2.3条对身故保险金支付条件为：被保险人因遭受意外伤害导致死亡；第3.3条对身故保险金申请条件为：申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：……（4）能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；第13.6条对意外伤害的释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死；猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。《祥和幸福保意外伤害保障计划》约定：保险期间自2018年1月8日至2019年1月7日止，意外伤害身故保险金额为140000元，意外伤害身故、残疾适用条款为《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款B款》，该条款约定：第2.4条对身故保险金支付条件为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故；第3.3条对身故保险金申请条件为：申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：……（4）公安等有权部门出具的意外事故证明；（5）能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；第8.2条对意外伤害的释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死；猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。此外，前述两份保险合同所对应的《个人人身保险保险单》中受益人及分配方式均记载为陈宗秀（100%），业务员一栏均记载为陈宗秀，两份保险合同所对应《个人人身保险投保单》均有投保人及被保险人亲笔签字及确认已经收到、阅读、了解投保提示书及保险合同条款之记载。 2018年9月10日19时许，厦门市公安局莲花派出所在同安区莲花镇澳溪小坪森林公园一辆车内躺着被保险人郑水荣，经法医现场勘查确认郑水荣已经没有生命迹象，尸表无伤痕，排除他杀，系意外死亡。 2018年9月11日，太平洋人寿厦门分公司向两份保险受益人陈宗秀发出《司法鉴定告知书》，该告知书载明：根据现场状况及死亡事故相关材料，其（被保险人）死亡原因尚无法确定；建议向有关机关提请尸检检验，并提供相应的尸检检验报告资料，以便办理理赔。若未能提供相关时间检验报告，从而造成死亡原因无法确定，无法确认是否属于保险责任的，将由保险受益人承担不利后果。陈宗秀在前述告知书签收人一栏签名并写明“同意”两字，落款时间为2018年9月11日。2018年9月16日，太平洋人寿厦门分公司向被保险人郑水荣亲属郑水林发出《司法鉴定告知书》，告知书内容同前述记载，郑水林在告知书签收人一栏签名，落款时间为2018年9月16日。前述两份告知书均附有《理赔温馨提示》一份，该提示的理赔资料明细栏中对意外身故应提供的证明、资料说明第15项载明：意外身故理赔应当向保险公司提交法医或各类机构出具的鉴定报告、证明。 2018年9月14日，厦门市公安局莲花派出所出具一份《证明》，载明：……经法医现场勘查确认郑水荣已经没有生命迹象，尸表无伤痕，排除他杀，系意外死亡，亲属无异议，也不做进一步检验。 2018年9月16日，死者郑水荣家属将其遗体进行火化。 事故发生后，陈宗秀作为指定受益人向太平洋人寿厦门分公司提出理赔申请，要求太平洋人寿厦门分公司支付两份保险合同的意外伤害身故保险金共计240000元，但太平洋人寿厦门分公司以被保险人系猝死，而非遭受意外伤害致死，不属于保险合同约定的保险责任范围拒绝支付保险金。 另查明，陈宗秀系被保险人郑水荣的配偶。2017年12月12日，陈宗秀与太平洋人寿厦门分公司签订一份《个人代理合同》，其作为太平洋人寿厦门分公司的寿险营销业务人员办理本案中的两份保险合同。2018年9月12日、13日，陈宗秀就前述两份保险合同的相关理赔事宜与太平洋人寿厦门分公司的业务员邱菊丹进行微信通话，邱菊丹：“保险公司自己去看尸体，有没有跟你联系呢？那知道是什么原因吗？”陈宗秀：“没有呀，保险公司还跟我联系呀。”邱菊丹：“你只要派出所能证明他怎么死亡就可以了。”陈宗秀：“哦，只要证明他怎么死亡保险就可以报了，有没有尸检都不要紧，是不是这个意思。”陈宗秀：“出警的回执单证明。”陈宗秀发出“报警回执”图片。邱菊丹：“你等下。”邱菊丹在同安保险公司咨询前台。邱菊丹：“问民警能不能打一张意外证明？这个只是回执，能不能打一张意外证明？”陈宗秀：“好，我问一下。就是让他看能不能开一张意外死亡的证明，就ＯＫ吗？”邱菊丹：“我在问。”陈宗秀：“好吧，那我们等你再问，我们在这儿等一下。好了吗？”此外，邱菊丹在微信中发给陈宗秀的保险公司理赔员的手机号码131××××0360。此后，陈宗秀向该手机打了四、五次电话均未接通，并发出两条短信：怎么不接电话，你们要去取证尽快去，你们取证了看是什么，就照你的结果，我这边要赶快处理后事。但该手机未予任何回复。 一审法院认为：投保人郑水荣与太平洋人寿厦门分公司签订的《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)》、《祥和幸福保意外伤害保障计划》系双方真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效，双方均应依约履行。讼争《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)》约定身故保险金支付条件为：被保险人因遭受意外伤害导致死亡，《祥和幸福保意外伤害保障计划》约定身故保险金支付条件为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故。同时两份保险合同均约定：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。因此，本案的争议焦点在于投保人郑水荣是否系因意外伤害所致死亡，即本案投保人的死亡原因是否属于保险责任范围。 本案投保人投保的意外伤害保险，约定的责任范围系因意外伤害引发的保险事故。保险条款对意外伤害已做出明确约定：指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。该约定不违反法律强制性规定，虽属格式条款，但对该非保险术语所作的解释符合专业意义，且经投保人在投保单中签字确认，合法有效，对合同当事人具有约束力。陈宗秀对被保险人郑水荣系因意外伤害致死负有举证证明之义务，而陈宗秀据以举证证明郑水荣死亡系意外伤害所致的证据为厦门市公安局莲花派出所出具的《证明》，该证明对郑水荣死亡的具体原因未能确定，陈宗秀未能举证证明郑水荣死亡的情形属于保险条款约定的意外伤害死亡。太平洋人寿厦门分公司虽然向死者家属陈宗秀、郑水林发出《司法鉴定告知书》及《理赔温馨提示》，但作为专业的保险公司未及时指导死者家属对死者的尸体进行尸检，从而导致郑水荣的尸体经正常程序火化后无法查明死因，故双方在证明保险事故发生的原因和性质过程中均存在过错，现因郑水荣的死亡原因无法确定，依据公平原则，酌定太平洋人寿厦门分公司承担保险金120000元。综上，陈宗秀要求太平洋人寿厦门分公司支付保险金240000元的诉讼请求，一审法院予以部分支持。据此，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第五条，《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司应于本判决生效之日起十日内向陈宗秀支付保险金120000元；二、驳回陈宗秀的其他诉讼请求。 二审中，当事人均未提交新证据。经查，除太平洋人寿厦门分公司认为邱菊丹早已从太平洋人寿厦门分公司离职外，双方当事人对一审法院认定的其他事实均无异议，本院对当事人无异议的事实予以确认。 本院另查明，1、《金佑人生终身寿险（分红型）Ａ款（2017版）条款》第2.3条保险人承担身故保险金的保险责任为：若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残。2、《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》第3.3条身故保险金申请条件中载明：若申请人与我们对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合。3、《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》第8.2条意外伤害的释义中载明：猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。4、二审中，太平洋人寿厦门分公司确认，131××××0360系其公司前台接收理赔材料工作人员的手机号码。 本院认为：郑水荣与太平洋人寿厦门分公司之间的保险合同关系合法有效。陈宗秀作为保险合同指定的唯一身故受益人，依法有权向太平洋人寿厦门分公司请求支付保险金。1、案涉《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)条款》约定的身故保险金的支付条件为：被保险人因遭受意外伤害导致身故，或被保险人在合同生效之日或最后一次复效（以较迟者为准）起180日后因意外伤害以外的原因导致身故。因此，在案涉保险合同生效之日起180日后，无论郑水荣基于何种原因死亡，太平洋人寿厦门分公司均应依约支付全额保险金。而郑水荣死亡时保险合同已经生效超过180日，故陈宗秀要求太平洋人寿厦门分公司根据《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)》合同约定支付100000元保险金，于法有据，应予支持。一审法院依据公平原则，酌定太平洋人寿厦门分公司在《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)》合同项下承担50%责任，即支付保险金50000元，与合同约定不符，本院予以纠正。2、案涉《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》约定身故保险金支付的条件为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故；本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。陈宗秀主张郑水荣系意外伤害原因导致身故，并提供公安机关出具的《证明》。太平洋人寿厦门分公司主张其已要求陈宗秀提供尸检报告以确定郑水荣的死亡原因，但陈宗秀拒绝配合进行尸检存在过错，故郑水荣系猝死，不属于保险责任范围内的事故。本院分析认为，公安机关出具的《证明》虽载明郑水荣系“意外死亡”，但未明确郑水荣死亡的原因。而案涉保险条款并未明确约定申请给付保险金需提供尸检报告，仅约定对猝死的认定如有司法机关的法律文书、医疗机构的诊断书等则以此为准，在对死因有争议时双方均有权提请司法鉴定机构进行死因鉴定。因此，如陈宗秀与太平洋人寿厦门分公司对郑水荣的死因存在争议，双方均可提请司法鉴定机构进行死因鉴定，但陈宗秀在收到太平洋人寿厦门分公司发出的《司法鉴定告知书》后并未申请进行死因鉴定，而太平洋人寿厦门分公司也未提请鉴定，其虽然向被保险人亲属发出了《司法鉴定告知书》，但其工作人员未接听陈宗秀的电话，对于陈宗秀发送的关于取证内容的短信也未进行回复，太平洋人寿厦门分公司未能证明其作为专业的保险机构已及时就尸检的程序等相关事项对陈宗秀进行指导，故陈宗秀及太平洋人寿厦门分公司对郑水荣的死亡原因无法确定为意外伤害还是猝死均负有一定责任，导致郑水荣的死亡是否属于保险责任事故无法查明。一审法院依据公平原则酌定太平洋人寿厦门分公司在《祥和幸福保意外伤害保障计划》合同项下承担50%责任，即支付保险金70000元，判决并无不当。 综上所述，陈宗秀的上诉请求于法有据，应予支持；太平洋人寿厦门分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十八条第三款、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销福建省厦门市思明区人民法院（2019）闽0203民初1625号民事判决； 二、中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司应于本判决生效之日起十日内向陈宗秀支付保险金170000元； 三、驳回陈宗秀的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案一审案件受理费4900元，减半收取计2450元，由陈宗秀负担715元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司负担1735元；二审案件受理费2700元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 叶炳坤 审 判 员 陈 杰 审 判 员 胡 欣 二〇一九年十一月十三日 法官助理汪林辉 代书记员 苏燕鹏 --