贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔03民终6900号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司。住所地：贵州省遵义市红花岗区中华南路61号。统一社会信用代码：91520300914761463U。负责人：彭龙，公司经理。委托诉讼代理人：梁婷，贵州他山律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谢兴石，男，汉族，1985年7月8日出生，住贵州省湄潭县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司（以下简称人民财保公司）因与被上诉人谢兴石人身保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2019）黔0303民初6484号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。人民财保公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任。2.本案诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：被上诉人隐瞒冠心病史，未尽到投保人如实告知义务；即便上诉人应承担保险责任，也应当扣除10000元。被上诉人谢兴石未针对人民财保公司的上诉请求及理由作书面答辩。谢兴石向一审法院起诉请求：1.判决人民财保公司支付保险金26234元。２.判决人民财保公司允许谢兴石继续投保相关医疗保险产品，不能以有既往史及其他理由拒保。3.判决人民财保公司承担本案诉讼费用。在一审审理过程中，谢兴石撤回了第2项诉讼请求。一审法院认定事实：经人民财保公司的宣传，谢兴石在人民财保公司处购买了“人人安康”百万医疗保险，保单号：PWBK201852030404Z00787,保险期间自2018年6月28日零时起至2019年6月27日二十四时止。在人民财保公司宣传单中有“年度免赔额1万元，确诊恶性肿瘤后发生的所有医疗费用无免赔额。给付比例100%，但被保险人若以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，给付比例调整为60%。”另在该宣传单中红色部分写有“除社保和公费医保外被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。具体事项详见条款（黑色字体）”。该保单被保险人为谢兴石，保障内容：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。谢兴石为此支付保险费368元。在投保单上列有“投保人声明”，但谢兴石并没有在此签字。另查明，谢兴石2018年6月17日因胸痛入湄潭县人民医院治疗。2018年9月1日至2018年9月9日入遵义医学院附属医院治疗，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠状动脉综合征、非ST段抬高型心肌梗死等，产生医疗费41454.39元，通过医保报销23906.69元，个人支付17547.7元。2018年10月25日至2018年10月29日，谢兴石再次到遵义医学院附属医院治疗，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、血脂代谢异常，产生费用27922.77元，通过医保报销19234.98元，个人承担8687.79元。两次就诊个人承担合计26235.49元。人民财保公司陈述谢兴石所患病症属于涉案合同理赔范围，但谢兴石在投保时未如实告知其患病情况。庭审中，人民财保公司并未出示投保时曾询问谢兴石患病史的证明。庭审中，人民财保公司出示了《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》，该条款约定有一般医疗保险责任、保险金给付标准等，其中对免赔额部分载明有“为本保险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由每一被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分”。但该保险条款并没有免赔额1万元的约定。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。谢兴石称在投保时，人民财保公司工作人员解释为：如参加了社会医疗保险就不存在免赔。一审法院认为，涉诉保险合同是双方当事人真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，应合法有效。谢兴石作为涉案保险合同的受益人，有权请求人民财保公司履行保险合同。关于谢兴石如实告知的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。……”，人民财保公司应举证证明在投保时询问了哪些内容，谢兴石才就其询问内容向其如实告知；如人民财保公司并未询问谢兴石任何问题，谢兴石并不清楚其应当告知什么内容，更不清楚其身体状况或患病情况会影响到保险的订立或保费的收取等。故人民财保公司抗辩谢兴石未履行如实告知义务拒赔理由不成立。关于免赔额的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”在保险单中约定有“免赔额1万元”的内容，该约定属于免除保险人责任的条款，虽对谢兴石作出足以引起注意的提示但未作明确说明，故该免赔额1万元的约定不产生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，人民财保公司对谢兴石产生的医疗费无异议，故支持谢兴石向人民财保公司主张26234元的保险金的理赔请求。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司于本判决生效后十日内支付原告谢兴石保险金26324元。案件受理费460元，依法减半收取计230元，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担。本院二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，关于谢兴石是否履行了投保人如实告知义务的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，投保人告知的内容仅限于保险人询问的范围，人民财保公司并未提供向谢兴石进行询问的证据，谢兴石并无主动向保险人告知自身疾病的义务，因此，人民财保公司所持谢兴石未尽到如实告知义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于免赔额的问题，因免赔额属于免除保险人责任的条款，保险人需对该条款尽到详细说明和提示义务，涉案保单中，谢兴石未在投保人声明处签字，保险人人民财保公司所举证据也不能证明其对该条款尽到了详细说明及提示义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，人民财保公司应承担举证不能的不利后果，该免责条款不发生法律效力，人民财保公司所持应免赔10000元的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，人民财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费460元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担。本判决为终审判决。审判长  施正高审判员  贺灿灿审判员  娄 强二〇一九年十一月十五日法官助理王薇书记员冯滢