湖南省安乡县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0721民初1922号原告：郭泽丽，女，1962年6月15日出生，汉族，住安乡县。委托诉讼代理人：李伯泉（系郭泽丽丈夫），住安乡县。被告：新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪街道白马村柳叶大道与龙港路交汇处西北角401号。负责人：熊鹰，该公司负责人。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈金，湖南高天律师事务所律师。原告郭泽丽诉被告新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称新华人寿公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年10月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭泽丽及其委托诉讼代理人李伯泉、被告新华人寿公司的委托诉讼代理人洪跃林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭泽丽向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿保险金额195776.77元，其中：癌症保险金110000元；医疗费用保险金85776.77元；2、确认原被告所签订的《保险合同》有效，并判令被告继续履行《保险合同》；3、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原被告于2018年6月14日签订了一份《保险合同》（保单号：887743812587），原告向被告购买了“康爱无忧二代防癌疾病保险”产品，基本保险金额100000元，保险期限终身，交费年限10年（从本合同生效之日起至2027年6月14日止），每年交纳保险费4690元；同时，原告向被告购买了“康健华贵B款医疗保险”产品，基本保险金额4000000元，保险期限一年（从2018年6月14日起至2019年6月13日止），一次性缴清保险费1166元。签订合同当日，原告交清上述两种保险产品保险费共计5856元。2018年11月1日，原告经湖南省肿瘤医院确诊患乳腺癌，随即住院治疗，至2019年6月13日止共计支付医疗费196213.74元，其中医疗保险报销110446.97元，尚有85776.77元未报销。2019年1月原告向被告提出保险理赔要求，但被告以原告于2015年在安乡县中医医院住过院，投保时存在“故意不如实告知”为由，就《保单号887743812587》作出了不予赔付医疗保险金，解除该保单项下《9581康健华贵B款医疗保险》，并不予退还该险种保险费的理赔决定。原告认为，住院者系原告的姐姐郭泽香，是原告使用自己的身份证和社保卡为郭泽香办理住院手续的；原告在接受被告电话询问时是因遗忘郭泽香住院之事，而不是故意不向被告告知，原告主观上不存在故意的过错；住院者郭泽香系患颈椎病，不影响被告对原告购买癌症保险的判断；《健康华贵B款医疗保险利益条款》第八条即责任免除中所列20项，并未包含被告沿用的“故意不告知”的情形，因此被告拒赔完全没有依据；《个人保险基本条款》第七条，即明确说明与如实告知中规定：对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。被告并未以任何形式作出提醒和说明，因此拒赔明显违背该款约定；原告与被告签订的保险合同合法有效，约定的合同有效期间并未届满，被告应当配合原告继续履行合同。原告为维护其合法权益，遂诉至法院。新华人寿公司辩称，1、原被告在签订合同时，被告履行了解释和告知义务，本案原告在投保时隐瞒了既往病史，因此本案原告对不能获得理赔应承担后果，而且隐瞒的既往病史与实际发生的疾病不存在因果关系，这种后果法律给了明确的规定，原告提供的证据以及证人证言仍不能排除原告曾在安乡县中医医院住院的事实，被告拒赔符合法律规定；2、原告申请理赔一方面违反了合同条款，如主合同成立后180日内发生保险事故被告应仅给付实际缴纳保费1.1倍的保险金，原告提出的诉求是对合同错误的理解，另一方面依据原告向被告提供的票据显示其申请理赔的票据只有六万多元，数额没有达到其诉求八万多元，附加险所产生的医疗费如需赔偿的话，应减去10000元的年度免赔额；3、原告要求的合同继续有效没有法律规定和合同依据。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认证如下：1、原告提交的证据《公费医疗报销单》，拟证明原告治病已花费196213.74元，公费医疗报销110446.97元，尚有85776.77元未报销的事实。被告对证据的证明目的有异议，认为其公司收到的发票金额合计为61734.34元，不是被告所述的85776.77元。本院认为，该公费医疗报销单能真实的反映原告的治疗费用及公费医疗未报销的金额，但由于原告计算错误，导致金额不对，经过双方当事人核算确认公费医疗未报销的金额为84918.98元，故对该证据的关联性予以认可。2、原告提交的证据《关于住院治疗真实情况的申诉》，拟证明被告拒赔后，原告向其进行书面申诉及要求履行保险赔付义务的事实。被告对该证据的真实性、合法性、关联性均有异议，认为这不是证据，只是原告自己的陈述。本院认为，该证据是原告书写的申诉材料，属于当事人的陈述，结合本案的证人证言等其他证据综合判断，其能客观地反映部分案件事实，故对该证据予以认定。3、原告与被告均已提交的证据《安乡县中医医院住院病历》，原告拟证明住院患者是郭泽丽的姐姐郭泽香，郭泽香于2015年1月26日当晚在安乡县中医医院入院，同月28日上午出院的事实；被告拟证明住院患者应是郭泽丽本人。本院认为，对该证据的客观性、合法性予以认定，但对原被告的各自证明目的还应结合其他证据进行综合判断。4、原告提交的证据《深柳镇政府证明》、《深柳镇新增“两扶”对象专项调查方案》，拟证明原告2015年1月26日至同月28日在单位上班的事实。被告对该证据有异议，认为该证据无法排除郭泽丽住院的事实。本院认为，该证据能够达到原告的证明目的，故对该证据予以认定。5、原告提交的关于伍云高、黄建国、任中华、郭泽香、彭威、帅伟、肖慧芳等人的证人证言。其中，伍云高主要证实：2015年，证人在郭泽丽家承包的地里帮工种树的时候，郭泽香生病晕倒，被送去医院。黄建国主要证实：2015年证人在郭泽丽家承包的地里种树时，郭泽香突然晕倒，就把其送去医院住院两天一晚，住院手续是郭泽丽办理的。任中华主要证实：郭泽丽和李伯泉带人去医院住院，当时自己值晚班，查看了病人，但因为不认识李伯泉的爱人，所以并不清楚住院的不是郭泽丽，今年九月份见到了郭泽丽才知道当时住院的不是郭泽丽本人。郭泽香主要证实：2015年在姐姐郭泽丽家承包的地里帮忙种树时晕倒，昏迷不醒，当时是郭泽丽和李伯泉把自己送到医院并用郭泽丽的身份证和社保卡帮忙办理了住院手续。彭威主要证实：2015年1月26日至28日期间，郭泽丽作为分管领导带队进行调查工作，没有请假住院。帅伟主要证实：2015年1月26日至28日期间，自己和郭泽丽在同一个工作小组工作，郭泽丽当时没有请假。肖慧芳主要证实：郭泽丽和自己是高中同学，其身体一直比较健康，平时没有听说有什么疾病。郭泽丽购买保险时，自己也询问了郭泽丽有没有住院，有没有长期身体不舒服等问题。被告对原告提交的上述证人证言均有异议，认为所有的证据均无法排除郭泽丽住院的事实；另外，认为伍云高、黄建国系原告的亲属或朋友，不是完全意义上的没有利害关系的第三人，对医院的病历没有驳斥的效力；认为任中华医生并不知道住院病人叫什么名字，不能证明原告没有住院的事实；认为郭泽香作为当事人来证明自己住院的事实，没有法律效力，也不能排除原告本人住过院的事实；认为彭威、帅伟系原告的同事，所作的证言不能对抗无利害关系的医院出具的病历，也不能排除原告一边上班一边住院的可能。本院认为，上述证人的证言以及原告提交的《深柳镇政府证明》、《深柳镇新增“两扶”对象专项调查方案》等证据可以综合证明如下事实：2015年1月26日至同月28日郭泽丽在单位上班，没有请假住院，当时在安乡县中医医院住院的是郭泽香，故对上述证人证言，本院予以采信。6、被告提交的《人身投保提示书》、《电子投保书》、《电子投保确认书》、《保险单签收回执》、《保险单》等证据，拟证明2018年6月14日订立合同时，原告没有就被告提出的既往病史询问履行如实告知义务。原告对该证据的关联性有异议，认为投保时业务员就是询问其这几年有没有住过院，其当时回答是只有2009年做过一个手术住过院。本院认为，原告承认在被告提交的证据上的签字确实是本人所签，能够证明被告就证据上显示的相关内容进行过询问，与本案具有关联性，故对该证据予以认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：郭泽丽于2018年6月14日与新华人寿公司签订《保险合同》一份，保险合同号为887743812587，合同项下有险种《康爱无忧二代防癌疾病保险》与《康健华贵B款医疗保险》。保险单约定：合同成立时间为2018年6月14日，合同生效时间2018年6月14日，投保人郭泽丽，被保险人郭泽丽。其中，康爱无忧二代防癌疾病保险保险金额为100000元，保险期间为终身，交费期间为10年，交费日期为每年6月14日，交费期满日为2027年6月14日，保险费每年4690元；康健华贵B款医疗保险保险金额为400000元，保险期间至2019年6月13日，保险费为1166元，交费方式为一次性交清。还特别约定：本保险单的险种《康爱无忧二代防癌疾病保险》的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种《康健华贵B款医疗保险》的效力同时终止，且不再接受续保。《康爱无忧二代防癌疾病保险利益条款》主要约定：本合同的保险期间为被保险人终身，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始；被保险人于本合同生效之日起180日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本保险实际交纳的保险费的1.1倍给付癌症保险金，本合同终止；本合同利益条款与本合同基本条款不一致的，以本合同利益条款为准。《康健华贵B款医疗保险利益条款》主要约定：本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止；被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金：（1）住院医疗费用保险金……（2）特殊门诊医疗费用保险金……。对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须其合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例；年度免赔额为以下二者之较大者：?10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；?零；本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%；本合同利益条款与本合同基本条款不一致的，以本合同利益条款为准。保险合同还约定了其他内容，明确了双方的权利与义务。2018年6月14日，郭泽丽在新华人寿公司提供的人身保险投保提示书及电子投保申请确认书上签字确认。其中，《投保告知》第15条载明：“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？答案：否。”2018年6月28日，郭泽丽在新华人寿公司提供的保险单签收回执上签字确认。之后，新华人寿公司就郭泽丽的出生日期、投保提示书是否本人签字、对合同中保险责任和责任免除的内容是否了解等问题向郭泽丽进行电话回访，郭泽丽作出了投保提示书是本人签字、对合同中保险责任和责任免除的内容已了解等肯定回答。2018年11月5日，郭泽丽在湖南省肿瘤医院确诊患左乳癌，此后陆续在该院门诊或住院治疗，截至2019年6月13日共花医疗费196213.74元，其中，医保已报销111294.76元，自费金额为84918.98元。此后，郭泽丽要求新华人寿公司按照保险合同约定给付医疗保险金，新华人寿公司以郭泽丽曾在安乡县中医医院住过院，投保时隐瞒了既往病史，具有故意不如实告知情形，于2019年2月1日向郭泽丽出具了《理赔决定通知书》一份。该通知书载明：解除保单号887743812587项下《康健华贵B款医疗保险》，并不退还该险种保险费，不予给付医疗保险金。郭泽丽收到通知书后曾向新华人寿公司提出过申诉未果，双方遂形成纷争。另查明，2015年1月26日至同月28日，郭泽丽在深柳镇人民政府上班，没有住院，当时因郭泽香（郭泽丽姐姐）在郭泽丽的丈夫李伯泉老家帮忙种树突发头晕、心律失常等症状，郭泽丽夫妇将郭泽香送至安乡县中医医院住院治疗，郭泽丽用本人的身份证和社保卡为郭泽香办理了住院手续。本院认为，郭泽丽与新华人寿公司签订的健康保险合同，所涉《康爱无忧二代防癌疾病保险》与《康健华贵B款医疗保险合同》两种险种，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效的合同，双方均应全面履行合同义务。本案争议的主要焦点为1、郭泽丽投保时是否存在故意不履行如实告知义务，并足以影响新华人寿公司决定是否同意承保或者提高保险费率的问题；2、如何认定癌症保险金及所涉合同是否继续履行；3、如何认定一般医疗费用保险金及所涉合同是否继续履行。1、郭泽丽投保时是否存在故意不履行如实告知义务，并足以影响新华人寿公司决定是否同意承保或者提高保险费率的问题本院认为，郭泽丽在2015年1月26日至同月28日未在安乡县中医医院住院治疗，却用自己名义为其姐姐郭泽香办理了住院手续，致使本人在安乡县中医医院留有住院治疗的病历记录。因时隔三年多，郭泽丽难免遗忘此事，在针对投保告知书第15条提问时，郭泽丽回答“否”符合常理，当遭到新华人寿公司拒赔时，才向该公司提出申诉。因此，对郭泽丽当时没有就此事向新华人寿公司如实告知一事，可以认定郭泽丽存在一定的疏忽大意，但不构成故意或重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，只有投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同，并对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，郭泽丽虽没有将其使用自己名义为姐姐郭泽香办理住院手续的事实向新华人寿公司作出说明，但该行为不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，新华人寿公司也没有提供证据证明郭泽丽的过失行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，对新华人寿公司关于“郭泽丽投保时故意隐瞒了既往病史，构成新华人寿公司不予理赔的理由及法律依据”的辩解意见，本院不予采纳。2、如何认定癌症保险金及所涉合同是否继续履行本院认为，郭泽丽在保险合同生效之日起180日内，被确诊患左乳癌，符合双方在《康爱无忧二代防癌疾病保险利益条款》中约定的理赔事由，新华人寿公司应该按照合同约定向郭泽丽给付癌症保险金。郭泽丽已经实际交纳保险费4690元，新华人寿公司应按该实际交纳的保险费的1.1倍向郭泽丽给付癌症保险金，即5159元，并且合同终止。综上，本院仅支持原告要求被告给付癌症保险金5159元的合理诉求；对原告要求被告给付癌症保险金110000元与继续履行该合同的诉求，因无事实依据和法律依据，本院不予支持。3、如何认定一般医疗费用保险金及所涉合同是否继续履行本院认为，郭泽丽在保险合同有效期间被确诊患左乳癌，符合双方在《康健华贵B款医疗保险利益条款》中约定的理赔事由，新华人寿公司应该按照合同约定向郭泽丽给付一般医疗费用保险金。郭泽丽共花医疗费196213.74元，除公费医疗报销部分费用外，尚有84918.98元未报销。按照合同约定，在未报销的84918.98元中，减去年度免赔额10000元，剩余的74918.98元作为一般医疗费用保险金，应由新华人寿公司给付给郭泽丽。故郭泽丽要求新华人寿保险公司给付一般医疗费用保险金的合理诉求，本院予以支持。因《康健华贵B款医疗保险利益条款》中约定的保险期间为一年，现已期满，郭泽丽单方面要求继续履行合同没有法律和合同依据，故对郭泽丽要求继续履行该合同的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司于本判决生效之日起十日内向郭泽丽给付癌症保险金5159元；二、新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司于本判决生效之日起十日内向郭泽丽给付一般医疗费用保险金74918.98元；三、驳回郭泽丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4036元，减半收取计2018元，由郭泽丽负担1118元，由新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司负担900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  郭松二〇一九年十一月二十九日法官助理熊斌书记员陈爽附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。