安徽省望江县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0827民初2773号 原告：檀群艳，男，1975年11月5日出生，汉族，住安徽省安庆市望江县。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**，统一社会信用代码91310000080013687R。 负责人：欧亚平，董事长。 委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。 原告檀群艳诉被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月8日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年10月31日公开开庭进行了审理。原告檀群艳到庭参加诉讼，被告众安在线财产保险股份有限公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 檀群艳向本院提出诉讼请求1、判决被告向原告支付保险理赔款医疗费10000元、护理费11145.6元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年12月23日，原告通过网络与被告签订“好医保-住院医疗保险”合同，合同保险险种“个人中高端医疗保险（支付宝专用版）”，保险期限为2017年12月24日至2018年12月23日。2018年2月5日20时30分。原告驾驶电动车与方国庆的浙Ｂ×××××号小汽车发生交通事故，事故致原告受伤，后原告被送往望江县人民医院治疗，经诊断为“左髌骨粉碎性骨折”，并行内固定术，花去医疗费10574.83元。原告的伤情经安徽信立司法鉴定所司法鉴定构成十级伤残；误工期180天，护理期90天，营养期60天；后续治疗费10000元。原告向被告进行保险理赔，但被告仅赔偿原告医疗费254元，后续医疗费及90天的护理费没有进行理赔。根据被告“个人综合医疗保险条款”的第六条保险责任（一）一般医疗保险金关于“住院医疗费用”的约定，原告的住院医疗费包括“护理费”。另，后续治疗费在保险期内不能确定，因此，原告申请司法鉴定予以明确。但是被告拒绝按保险合同约定履行保险理赔义务。故诉至法院。 檀群艳为支持其诉讼主张向法院提交以下证据： 1、身份证复印件一份，证明原告的主体资格及基本情况； 2、个人理赔申请书一份，证明原告与众安保险公司合同成立事实、众安保险公司赔付了254元事实及第三者责任保险公司太平洋保险公司赔付的医疗费护理费与众安保险没有关联性； 3、发票复印件3张（住院医疗费9474.48元、门诊发票9元、939.85元、4.5元、147元），证明在医院住院原告花掉诊治费、住院费、检查费及门诊费用； 4、诊断证明书、费用清单各一份，证明原告左腿因意外事故摔伤致左髌骨粉碎性骨折； 5、事故认定书一份，证明2018年2月5日晚上8点半左右因意外原告腿摔伤致左髌骨粉碎性骨折及原告在众安保险公司购买保险在保险期间内。 6、司法鉴定书，证明原告因事故致左髌骨粉碎性骨折，需要后续治疗和护理的事实； 7、安庆日报发票遗失声明一份，证明原告发票原件全部遗失已向安庆日报登报申明遗失，且太平洋保险公司已核实原件并理赔。 众安在线财产保险股份有限公司辩称，一、该案系保险合同纠纷，根据保单规定，保险人只负责赔偿医疗费其余项目与保险人无关。医疗费属于财产损失适用补偿原则，被保险人不能重复获得，不能以此获利。1、医疗费，系财产损失，根据原告提供的“中国太平洋财产保险股份有限公司-人伤估损清单”可知，医疗费原告已从侵权方获得了9500元赔付（详见原告提供的《估损清单》），对于原告来说，医疗费没有损失。对于财产类损失，民法赔偿原则为补偿原则，所以原告不能即从侵权方获得赔偿，同时还从保险人处获得赔偿，否则原告就医疗费就构成了不当得利。鉴于此医疗费原告没有损失，故原告无权向保险人再主张。2、对于医疗费应依照其实际产生的票据进行索赔，未产生的未见医疗费票据的，保险人不予赔偿，原告也无权对未产生的医疗费进行主张，如原告坚持，应就未产生的医疗费另行申请或诉请。3、就已产生的9500元医疗费，众安在不知道被保险人已经从侵权处获赔的情况下，已就9500元进行了赔付（详见《理赔通知》）。原告就此9500元医疗费已经从两处获赔，明显存在不当得利，应就此9500元医疗费应退还给众安保险。二、护理费不属于保单规定的赔偿范围，（仅为假设）假如护理费在保单规定的范围内，那么原告主张的护理费也明显过高，应依据法律规定及实际产生的计算。原告对其主张的护理费数额应提供对应的证据证明。三、保单中特别约定第4条明确列明：本产品一般医疗保险金责任年度免赔额为1万元，若被保险人因罹患恶性肿瘤住院，则自住院起当前保单年度及续保办单年度均豁免1万元免赔额，享受0免赔。 综上所述，即便原告主张的事实都成立，那么根据保单规定，原告应退还不当得利的医疗费9500元。再退一步说，即便保险人应依法赔偿，那么扣除保单规定的免赔额10000元和已赔付的9500元，那么保险人的赔偿义务也已经完全履行。故恳请法院依法驳回原告的全部诉讼请求，同时恳请法院依法将该案就原告医疗费诈骗案移送公安机关处理。 众安在线财产保险股份有限公司未提供证据。 本院经审理认定事实如下： 2017年12月23日，原告通过网络与被告签订“好医保-住院医疗保险”合同，合同保险险种“个人中高端医疗保险（支付宝专用版）”，保险期限为2017年12月24日至2018年12月23日。约定医疗保险金保险金额300万元，免赔额10000元。2018年2月5日20时30分。原告驾驶电动车与方国庆的浙Ｂ×××××号小汽车发生交通事故，事故致原告受伤，后原告被送往望江县人民医院治疗，经诊断为“左髌骨粉碎性骨折”，并行内固定术，花去医疗费10574.83元。2018年5月31日，原告的伤情经安徽信立司法鉴定所司法鉴定构成十级伤残；误工期180天，护理期90天，营养期60天；后续治疗费10000元。随后，原告向被告理赔，2019年4月22日，被告在扣除10000元免赔额后，赔偿原告254元。 本院认为，原、被告之间签订的人身保险合同合法有效，双方应切实履行。本案争议焦点：一、后续医疗费10000元是否属于赔偿范围。鉴定机构做出的后续医疗费鉴定，该费用虽未实际发生，但属于必然发生的医疗费用，为节省司法资源，本案一并处理；二、护理费是否属于赔偿范围。根据“个人综合医疗保险条款”的第六条保险责任（一）一般医疗保险金关于“住院医疗费用”的约定，原告的住院医疗费包括“护理费”（释义九）。因此，护理费毫无疑问属于赔偿范围，即123.48元/天×90天=11113.2元；三、原告从交通事故获得的医疗费赔偿是否作为被告免责理由。鉴于原、被告之间签订的人身保险合同未约定第三方赔偿作为免责事由，原告获得他方交通事故赔偿后再主张保险赔偿，法律并无禁止性规定，应为允许。因此，众安在线财产保险股份有限公司抗辩理由不成立。檀群艳损失为21113.2元，众安在线财产保险股份有限公司应予以赔偿，众安在线财产保险股份有限公司称已赔偿9500元，无证据证实，本院不予采纳。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，判决如下： 一、被告众安在线财产保险股份有限公司赔偿原告檀群艳损失21113.2元，于本判决书生效后二十日内付清；（前述款项汇至本院执行款专户，户名：望江县人民法院；开户行：中国农业银行股份有限公司望江县支行；账号：12×××70）； 二、驳回原告檀群艳的其他诉讼请求。 本案诉讼费减半收取165元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担160元、原告檀群艳负担5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  常宾长 二〇一九年十一月十九日 书记员  徐秀娟 附法律文书引用条文： 《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。