江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2018）赣0102民初8160号原告：程兰英，女，1950年2月11日生，汉族，住江西省南昌市新建区。委托诉讼代理人：王英，北京大成（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601201811026213。委托诉讼代理人：胡晓晟，北京大成（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601200410386211。被告：南昌大学第二附属医院，住所地：南昌市东湖区民德路1号，统一社会信用代码：123600004910158987。法定代表人：刘季春，系医院院长。委托代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师，执业证号：13601200111316053。原告程兰英诉被告南昌大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告程兰英委托诉讼代理人王英、胡晓晟，被告南昌大学第二附属医院委托诉讼代理人陆燕均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称:原告因无明显诱因出现血尿，伴随排尿困难等症状，于2018年8月25日早上9点46分入住被告处治疗。入院初步诊断为：右肾盂占位；右肾输尿管积血伴感染；膀胱积血；肝硬化；脾脏切除术后；贫血。在住院检查期间，直到手术前的检查中均未能从原告体内检测出恶性肿瘤细胞的存在的情况下，被告拟定进行：”右输尿管镜检查术+膀胱镜检术+右侧后腹腔镜下右肾-输尿管切除术+膀胱部分切除术”。在手术过程中未发现肿瘤的情况下，被告没有立即中止手术也未与原告家属沟通是否继续手术或重新制定新的手术方案，导致没有恶性肿瘤的右肾被切除。被告在制定手术方案时存在不合理的地方，术中也未能根据实际情况中止手术，未履行充分告知义务因此被告对造成原右肾切除的结果存在过错。为维护原告合法权益，诉至法院，请求判令：被告赔偿原告残疾赔偿金162331.2元、护理费5580元、营养费2700元、住院伙食补助费2400元、精神损害抚慰金15000元、医疗费61844.73元、交通费500元、鉴定费9400元，以上各项共计259755.93元，医院应当承担83238.98元；本案诉讼费由被告承担。被告辩称：我院对原告的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。我院泌尿外科诊疗小组依据原告的症状体征及相关检查，诊断原告“右肾盂占位？、右肾输尿管积血伴感染、膀胱积血、贫血、血吸虫肝硬化、右肾切开取石术后”正确。我院泌尿外科诊疗小组依据原告的病史、症状及术中情况为原告实施“右侧输尿管镜检术+后腹腔镜下右肾输尿管切除术+膀胱部分切除术”符合医疗常规。诊疗小组术前已详细告知原告及家属原告的病情，目前的治疗方案，如选择行手术治疗，手术的方式、目的及术中、术后可能出现情况。家属商议后表示“无论原告是患有恶性肿瘤，要求行手术治疗以达到止血目的”，有家属签字为证。充分尊重了原告及家属的知情权，切实履行了告知义务。不存在原告家属所述“手术过程中擅自切除病人右肾、输尿管及部分膀胱，未履行告知义务，未按预定的手术方案操作”的问题。原告行输尿管镜检查过程中，发现输尿管中充满血凝块，有持续出血，同时麻醉监控提示原告血红蛋白持续下降，最低为：59g/L，处于失血性休克状态，考虑原告年老体弱伴长期肝硬化，为避免病情进一步恶化，出现DIC等危及生命，应尽早阻断出血，结合术前检查及与家属的沟通情况，故给予“右肾+右输尿管切除术”以挽救生命。癌组织代谢高，癌细胞的表面缺乏钙和透明质酸酶，彼此粘着力比正常细胞低，易于脱落，因此在现代诊疗中，对于怀疑患有“肾盂肿瘤”的病人，会常规行“尿脱落细胞学检查”进行初筛；如标本中发现癌细胞则可确诊，未发现肿瘤细胞不代表原告不患有“肾盂肿瘤”，在大量临床实践中，只有不到10%的“肾盂肿瘤”病人的尿脱落细胞学检查中发现到癌细胞，且原告伴大量血尿，其阳性率更低。因肾盂、输尿管与膀胱相通，因此对怀疑患有“肾盂肿瘤”的病人一般会行膀胱镜检查来明确是否合并膀胱肿瘤的情况，如合并膀胱肿瘤则需处理膀胱肿瘤。膀胱镜的病理结果只仅仅代表该原告膀胱的疾病，不可能反映其肾盂的病情，不是家属所认为的“9月4日病理报告中提到未发现恶性肿瘤细胞就代表原告没有原告肾盂肿瘤”。我院在治疗过程中并不存在过错，不应承担赔偿责任。经审理查明，原告因解全程肉眼血尿2周，于2018年8月25日入被告处方泌尿外科处住院。入院前在当地医院CT检查：右肾盂占位、右输尿管积血伴感染、膀胱积血、肝硬化等。入院时血尿量较多，色鲜红，伴血块、排尿困难，留置三腔导尿管，接膀胱冲洗，引流液淡红色。入院诊断：右肾盂占位；右肾输尿管积血伴感染；膀胱积血；肝硬化；脾脏切除术后；贫血。辅助检查泌尿CT示：右肾输尿管积血伴感染、右肾盂占位、脾脏切除术后、膀胱积血。2018年9月5日，患者在全麻下行“右输尿管镜检查术+右侧后腹腔镜下右肾输尿管切除术+膀胱部分切除术”治疗。先行输尿管镜检查，见右输尿管充满血凝块，视野不清，退镜。与患者家属沟通后同意行右肾盂肿瘤根治性切除术，切除右肾、右侧输尿管及膀胱部分。2018年9月18日出院，出院诊断：右肾出血（病理肾出血）；泌尿道感染；血吸虫性肝硬化；贫血；手术后随诊检查（脾切除、肾切开取石术）。出院医嘱：注意休息、加强营养，避免使用肾毒性药物。原告共计住院24天，花费医疗费61844.73元。审理中，经原告申请，本院委托江西南莲法医学司法鉴定所对被告的诊疗行为有无过错，其诊疗行为与患者程兰英的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小（责任程度）及患者的护理期、休息期、营养期及伤残等级进行鉴定。江西南莲法医学司法鉴定所于2019年10月18日出具司法鉴定意见书。鉴定意见书分析说明载明：医方诊断右肾盂，占位、右肾输尿管积血伴感染、膀胱积血、肝硬化、脾切除术后、贫血等是有科学依据的。医方在履行术前相关告知义务后，行“右输尿管镜检查术+右侧后腹腔镜下右肾输尿管切除术+膀胱部分切除术”，未违反医疗常规。术中告知、沟通不充分，病理检查是诊断肿瘤最可靠的手段，因针对肾脏肿瘤不主张行穿刺活检，术前不能获得病理检查结果，故肾脏肿瘤在术前诊断的主要依据是影像学检查，存在一定的误诊率。本例患者影像学检查高度怀疑肾盂占位，为观察右侧肾盂、输尿管占位情况，进一步准确判断病情，医方在术中先行输尿管镜检查符合医疗常规，但因输尿管内充满血块、视野不清，未能观察到占位情况。术前医方针对肾肿瘤误诊的可能性履行了相关告知义务，鉴于肾脏是人体重要脏器之一，而尿脱落细胞检查未发现恶性肿瘤细胞，且术中输尿管镜检查失败，故在切除右肾前，应告知输尿管镜检查失败的情况，针对肿瘤误诊的可能性增加，右肾切除的必要性再次与患方进行沟通，取得患方理解。医方在术中未沟通的情况下行右肾、输尿管、部分膀胱切除，在一定程度上侵犯了患方的知情选择权，存在术中告知、沟通不充分的过错。肾癌常见典型症状为血尿、肿块和疼痛，其病状多变，容易误诊。肾脏肿瘤不主张行穿刺活检，术前肿瘤的主要依据是影像学检查，因此术前判断与术后病理检查结果不一致的情况是有可能的。本案中，患者因解全程肉眼血尿2周入院，既往有20余年肝硬化病史及脾切除术史，术前影像学检查高度怀疑右肾盂占位，经膀胱冲洗治疗后出血症状不能缓解，行右肾切除违反医疗原则，患者右肾切除主要系自身病情所需；医方存在的“术中告知、沟通不充分”的医疗过错，一定程度上侵犯了患方的知情选择权，其过错与患者右肾切除的损害后果之间存在一定的因果关系，该过错在损害后果中的原因力大小评定为轻微原因力。鉴定意见：南昌大学第二附属医院在对患者程兰英诊治过程中，存在“术中告知、沟通不充分”的医疗过错，该过错与患者右肾切除的损害后果之间存在一定因果关系，其原因力大小评定为轻微原因力，医方承担轻微责任；患者程兰英评定为七级伤残；评定休息期为120日、护理期为60日、营养期为90日（均自鉴定之日起计算）。原告为此花费鉴定费9400元。另查明：原告自1970年9月至2000年7月为原南昌市新建县大塘光辉小学民办教师。原告自2017年9月30日起居住于南昌市新建区长棱大道999号红谷世界城二期14栋1单元1103室。上述事实有原、被告的陈述及原告提供的身份证、户口本、居委会证明、病情证明书、出院记录、病历、医疗费用清单、医疗费发票、报销费用票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、居委会居住证明、商品房买卖合同，被告提供的病历等予以佐证。本院认为:患者在接受诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担侵权责任。江西南莲法医学司法鉴定所的鉴定意见，程序合法、意见正确，本院予以采信。被告在对原告诊疗过程中存在“术中告知、沟通不充分”的医疗过错，该过错与患者右肾切除的损害后果之间存在一定因果关系，故对于原告的损害，结合鉴定意见及案情，本院酌定由被告承担20%的责任。原告主张按城镇标准计算相应赔偿，结合其从事30年民办教师的工作经历和居住情况，本院予以支持。原告主张住院伙食补助费2400元、营养费2700元、残疾赔偿金162331.2元，不违反法律规定，本院予以支持。原告主张护理费按93元每天计算，不违反法律规定，本院予以支持；原告主张护理期为60天，证据不足，结合原告病情及出院医嘱，本院酌定支持24天。原告因本案损害共计损失如下：医疗费61844.73元、住院伙食补助费2400元、营养费2700元、护理费2232元（93元/天×24天）、残疾赔偿金162331.2元、交通费酌定240元（10元/天×24天），合计231747.93元，由被告承担20％，即46349.59元。由于被告的医疗过失行为与患者的损害之间存在一定因果关系，其过错负轻微责任，故精神损害抚慰金本院酌定支持1万元，以上共计56349.59元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条至第十九条、第二十一条至第二十五条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告程兰英各项损失共计56349.59元；二、驳回原告程兰英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告预交的受理费1880元，鉴定费9400元，共计11280元，由原告程兰英承担9000元，由被告南昌大学第二附属医院承担2280元，限被告南昌大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内向原告程兰英支付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额,交纳上诉案件受理费,上诉于江西省南昌市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳案件受理费的,按自动撤回上诉处理。本判决书发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为2年，该期限从法律文书规定的履行期间的最后一日后起计算。审 判 长  戴启洪人民陪审员  徐白茹人民陪审员  赵国平二〇一九年十一月二十日书 记 员  赖彦姗附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。