河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀07民终2370号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路18号。 负责人：王吉山，总经理。 委托诉讼代理人：杨爱军，男，公司职员。 委托诉讼代理人：周宏波，河北凌翔律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李军，男，1974年1月2日出生，汉族，住河北省张家口市万全县。 委托诉讼代理人：郅俊霞，河北正硕律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李锦峰，河北正硕律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）因与被上诉人李军保险纠纷一案，不服河北省张家口市万全区人民法院（2019）冀0708民初137号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人、被上诉人委托诉讼代理人到庭参与诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险河北分公司上诉请求：撤销万全区人民法院（2019）冀0708民初137号民事判决，改判人寿保险河北分公司不承担保险责任。事实与理由：一审法院认定李军腿部摔伤事件，属于“意外伤害事件”，并以此判定人寿保险河北分公司承担保险责任，系对事实认定错误。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。虽然李军腿部摔伤属于意外伤害，但是其伤害事件并不是因为保险车辆ＧＣ7103号发生交通事故引起的，而是在唐山百驰商贸公司院内卸货过程中从车上摔下来造成的。该意外伤害事件与保险合同约定的交通事故意外伤害是两种不同的伤害事件，根据道路交通安全法的规定，“交通事故”，是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。李军所受伤事件不属于保险合同约定的保险责任范围。人寿保险河北分公司于2018年5月22日承保的车牌号为冀Ｇ×××××货车国寿通泰交通团体意外伤害险（Ａ款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（Ａ款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（Ａ款）（2017版），该保险合同约定承担的保险责任为因交通事故造成的意外伤害事故、意外伤害伤残、意外伤害烧伤责任。保险合同特别约定第三条明确约定保险责任认定的依据为“仅承担保险单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车行驶过程中或为维护车辆继续运行临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任”。综上，李军摔伤事件，不属于保险合同约定的保险责任事故范围，人寿保险河北分公司不应当承担保险责任。李军未能提供交通事故认定书或交通事故证明书，人寿保险河北分公司可以不承担保险责任。根据互联网短险销售电子保险凭证特别约定中的第三条约定“出险时，必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证、驾驶员驾驶证和交管部门出具的交通事故认定书或交通事故证明书，否则本公司不承担保险责任”。本案从事故发生一直到一审终结时止，李军均不能提供案涉事故的交通事故认定书或证明书，可以证明案涉事故不属于交通事故，因此，人寿保险河北分公司不应当承担保险赔偿责任。一审法院认定李军为驾驶人，是对事实认定错误，保险合同承保的对象是驾驶人或车辆搭乘人员。案涉事故发生时，根据理论所述，其是在卸货时不慎将腿摔伤，事故发生时，李军既不是驾驶人，也不是乘车人，其工作性质属于卸货人员，因此李军不属于被保险人，因此其不具备诉讼主体资格。综上，请二审法院查明事实支持人寿保险河北分公司的上诉请求。庭审中，人寿保险河北分公司补充陈述，医疗费应当按照保单赔付比例确认，实际发生费用的90%予以赔付。残疾赔偿金应当按照比例赔付，如果确定赔付的话，应当按照李军的残疾等级，赔付5万元。一审法院所确认的营养费、护理费、误工费、被扶养人生活费及精神抚慰金都不属于保险赔付的范围。 李军答辩称，人寿保险河北分公司主张不赔偿的依据是免责条款，该条款是无效的。案涉保险合同的险种是意外伤害险，李军的受伤属于意外伤害，人寿保险河北分公司应当赔偿。人寿保险河北分公司上诉所陈述的内容是对其承保范围肆意缩小。车辆的使用是包括装货、卸货、行驶的，在这个过程中所发生的意外伤害都应该属于人寿保险河北分公司的理赔范围。根据最高人民法院审理交通事故案件的司法解释，规定了机动车在道路以外的地方发生损害赔偿案件，可以适用该司法解释的规定。本案事故发生在厂区内，交警未出具事故认定书，但李军已经提交了唐山百驰商贸公司出具的证明，能够证明其主张。 李军向一审法院起诉请求：人寿保险河北分公司赔偿各项损失共计155749.13元：1、医疗费27645.05元；2、住院伙食补助费2250元(15天×150元/天);3、营养费1800元(60天×30元/天)；4、二次手术费9000元；5、护理费7200元(60天×120元/天)；6、误工费33992.38元(180天×68929元/年)；7、残疾赔偿金65994元(32997元/年×10%×20年)；8、被扶养人生活费2212.7元(22127元/年×2年×10%/2人)；9、精神损害抚慰金3000元；10、鉴定费及鉴定检查费2350元；11、交通费305元。 一审法院认定事实：对双方无争议的事实，予以确认。对有争议的事实认定如下：张家口市第二医院医疗费票据形式合法、内容真实，可证实李军因本次事故受伤的医疗费花销情况。根据李军提供的保险单可知，住院定额给付150元／天，且司法鉴定意见书形式合法、内容真实，且系具有相应资质鉴定机构出具。李军主张的营养费30元／天及护理费120元／天符合张家口地区的实际情况。故对李军主张的医疗费27645.05元、住院伙食补助费2250元、营养费1800元、二次手术费9000元、护理费7200元予以认定。根据李军提供的从业资格证可知，其系经营性道路货物运输驾驶员，故对李军主张按照交通运输业标准计算误工费予以支持。根据李军提供的常住人口登记卡及网页截屏可知，其系城镇居民，故对李军主张按照城镇标准计算伤残赔偿金予以支持。被扶养人生活费李帅东（2002年2月7日出生），被扶养人生活费应为1106.35元（22127元／年×2年×10%÷2人）。李军经鉴定为拾级伤残，其主张的精神损害抚慰金符合其伤残情况及张家口地区标准，故对李军主张的精神损害抚慰金予以支持。鉴定费及鉴定检查费是李军因此事故受伤鉴定时必然发生的费用，且已实际支付，李军提供的鉴定费票据形式合法、内容真实，故对李军主张的鉴定费及鉴定检查费予以支持。人寿保险河北分公司对李军的第6-11项主张虽有异议，但未提供证据、予以反驳。故对李军主张的误工费33992.38元、残疾赔偿金65994元、被扶养人生活费1106.35元、精神损害抚慰金3000元、鉴定费及鉴定检查费2350元予以认定。人寿保险河北分公司对交通票据认可，结合李军的伤情，故认定交通费300元。保险单一份、事故车辆冀Ｇ×××××号行驶证原件、李军驾驶证、唐山百驰商贸有限公司出具的证明，可以证实李军系事故车辆的被保险人，对于保险合同具有保险利益，李军在唐山百驰商贸公司卸货时不慎将腿摔伤，且该事故发生在保险期间内，人寿保险河北分公司应按照保险合同约定向李军履行保险责任。人寿保险河北分公司虽对李军的主体资格不认可，认为造成其此次意外事故的主要原因不符合保险合同约定的交通意外事故责任，不属于保险责任。但未提供证据予以证实，故不予支持。一审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷。人寿保险河北分公司承保的冀Ｇ×××××号重型半挂牵引车国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）保险合同系有效合同，双方应当按照保险合同约定全面履行给付义务。保险车辆ＧＣ7103号重型半挂牵引车在保险合同的有效期内发生事故，造成驾驶人李军受伤事件，该事件属于“意外伤害事件”，据此，李军有权根据投保人与保险公司的约定，提出索赔请求，人寿保险河北分公司应按保险合同的约定，在保险责任限额内，对李军因此事故造成的损失承担保险理赔责任。判决：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效之日起十日内在国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险赔偿限额范围内赔偿李军医疗费27645.05元、营养费1800元、二次手术费9000元，共计38445.05元，在国寿通泰交通团体意外伤害保险赔偿限额范围内赔偿护理费7200元、误工费33992.38元、残疾赔偿金65994元、被扶养人生活费1106.35元、精神损害抚慰金3000元、鉴定费及鉴定检查费2350元、交通费300元；在国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险限额范围内赔偿住院伙食补助费2250元。以上共计154637.78元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审一致。 本院认为，李军受投保人刘刚雇佣，从事司机工作，李军在唐山卸货时摔伤，刘刚为案涉车辆在人寿保险河北分公司处投保交通团体意外伤害保险，对于以上事实，李军、人寿保险河北分公司均不持异议，本院予以确认。李军系基于刘刚对案涉车辆所投保的保险向人寿保险河北分公司主张赔偿，属于对本案保险合同享有保险权益的人，一审法院确认李军的诉讼主体身份适格符合法律规定。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定，当事人应当按照约定全面履行各自的义务。刘刚为案涉车辆投保，李军据该保险主张权利，应当按照保险合同的约定进行理赔。案涉交通团体意外伤害险承保的是“保险单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任”，该项承保具体内容在保险凭证的特别约定处有明确的体现。李军认为该项特别约定属于法律规定的无效条款，结合该项约定内容，系向投保人释明所投保险种的承保范围，并不符合保险法中规定的减轻、免除保险人责任、加重投保人义务的格式条款，李军主张该特别约定无效的抗辩不具有法律依据，本院不予支持。李军辩称本案虽未发生在道路上，但符合有关法律规定的交通事故的要件，人寿保险河北分公司应予赔偿。本案系基于保险合同所产生的纠纷，并非交通事故责任纠纷，应当尊重缔约双方的意思表示，以合同约定确定赔偿与否。故李军要求人寿保险河北分公司赔偿因卸货受伤导致的损失，应当以案涉保险合同为依据，但结合本案事实，李军所遭受的伤害并不属于交通团体意外伤害保险承保的范围，对李军所主张的赔偿，本院不予支持。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第项的规定，判决如下： 一、撤销河北省张家口市万全区人民法院（2019）冀0708民初137号民事判决； 二、驳回李军的诉讼请求。 一审案件受理费1707.5元，二审案件受理费3392元，由李军负担。 本判决为终审判决。 审判长 闫 格 审判员 宋凯阳 审判员 马瑞云 二〇一九年十一月二十九日 书记员 田 佳