杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0102民初4371号 原告：王贞梅，女，1942年9月18日出生，汉族，住浙江省杭州市西湖区。 原告：耿桥，女，1968年5月30日出生，汉族，住上海市卢湾区。 原告：耿枥，女，1976年7月7日出生，汉族，住浙江省杭州市拱墅区。 三原告共同委托诉讼代理人：陈金峰，浙江金驰律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：金香，浙江金驰律师事务所律师。 被告：浙江大学医学院附属第一医院，住所地：杭州市上城区庆春路79号。 法定代表人：裘云庆，常务副院长。 委托诉讼代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。 原告王贞梅、耿桥、耿枥与被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，于2019年2月12日组织双方进行证据交换，后于2019年10月16日公开开庭进行审理。原告耿枥及三原告的共同委托诉讼代理人陈金锋、金香、被告的委托诉讼代理人赵濑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王贞梅、耿桥、耿枥提起的诉讼请求为：1.被告向原告赔礼道歉；2.被告赔偿原告医疗费31294.93元、护理费2809.16元、住院伙食补助费600元、交通费1000元；3.被告赔偿原告死亡赔偿金256305元、丧葬费30549.5元；4.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；5.诉讼费用由被告承担。 事实与理由：原告王贞梅丈夫耿某，两人共育女儿耿桥、耿枥。耿某系1939年9月27日出生，是一位大学老师。2018年5月8日，耿某经体检确诊为肺癌，之后便在杭州市中医院住院治疗，至同年5月23日病情得到控制便出院休养。为协助治疗肺癌，耿某经家人安排到被告呼吸科就诊，医嘱服用“阿法替尼”药物。5月31日，根据服药后耿某出现的恶心、呕吐等现象，家人带上病历等资料去被告进行问诊（耿某未去），门诊医生查看病历并询问现状后遂开出以下处方药品：⒈（欧贝）昂丹司琼片4毫克*12片，计3盒，口服1日2次，每次8片；⒉（艾诺克）甲地孕酮分散片40毫克*24片，计2盒，口服1日3次，每次80毫克；⒊（思密达）蒙脱石散剂3克*10袋，计1盒，口服1日3次，每次1袋。医生还特意出具《用药指导单》，以大号黑体字再次强调病人对上述药物的用量及用法，其中（欧贝）昂丹司琼片仍写明：4毫克*12片，计3盒，口服1日2次，每次8片。问诊回来当日原告即按照上述用药指导给耿某服药，但深夜耿某身体出现异常难忍疼痛，次日一早原告家人找到被告问询昨日诊疗及药物问题，医护人员及院方核查病历和药单后当场承认所开的药品－－（欧贝）昂丹司琼片存在用量上的严重错误，即应该以“每次8毫克”的用量错写成“每次8片”，相关工作人员为此还在《用药指导单》的错写地方画圈并打上问号。6月2日，原告根据应急安排将耿某送入被告进行住院抢救治疗，经连续两天生化检查，耿某的肝功能指标严重超标，其中谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等指标在未服（欧贝）昂丹司琼片等药物前显示属于正常范围，在服药后指标突飙升至上千的超高值，是正常指标的好几十倍，严重毒化了耿某的肝肾心等重要生命器官。2018年6月13日被告《出院记录》中也载明“耿某胸闷气急症状可见”。出院后，耿某带着被告开具的主要针对肝肾心治疗的药物按医嘱在家服用，但6月25日突然出现生命体征恶化而被再次入院被告进行抢救治疗，28日抢救无效死亡。当天被告催促原告方结账，但没有解释耿某的死因以及告知原告可以尸检查证等善后工作。而在治疗抢救过程中原告已提醒被告有关错误用药可能带给耿某生命风险的问题。基于以上事实情况，原告认为，患者耿某患有肺癌疾病是事实，但被告最早接受其治疗时并没有因其癌病存在恶化垂死的现象，自治理开始后，特别是在被告错误指导服用量大而本身具有毒性危害的药品作用下，耿某与肺癌无关的其他重要器官受到了不可逆转的死亡危险，短短的28天从服药到抢救无效死亡的时间就足以说明被告医疗过错致耿某死亡事实的存在；而且，被告明知对耿某的全部医疗都是围绕过量有毒药物减排而非肺癌问题的抢救治疗，却在耿某死亡后故意不告知原告进行尸检以明死亡原因。这从另一个方面说明被告害怕尸检结果对其不利而故意规避法律对其追究。原告还认为，从现有证据和医疗过程看，耿某的病亡完全是被告诊疗错误引起，而且该错误并非属于医学科技风险问题，而是被告医护人员医疗过程不规范、开药错误等明显的过错行为，与耿某的去世之间有直接的因果关系。耿某死亡事实对家人也造成巨大的打击，无法接受。现原告为维护合法权益，依据《侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关规定，特起诉望判如所请。 本院经审理认定，患者耿某系原告王贞梅的丈夫、系原告耿桥、耿枥的父亲。2018年5月8日，患者因“气急再发加重2周”入住杭州市中医院呼吸科。入院诊断：1.支气管哮喘伴感染；2.高血压病；3.高尿酸血症。当天肺功能检查：1.中度阻塞性通气功能障碍；2.舒张试验阴性。B型钠尿肽77.0pg/ml；血气分析：PH值7.45，二氧化碳分压29mmHg，氧分压73mmHg，标准剩余碱-3mmol/L，乳酸1.8mmol/L；肌酸激酶同工酶10.9IU/L，钾3.75mmol/L。5月9日肺部CT：左肺上叶团块影及右肺上叶结节灶，肿瘤不能除外，建议CT增强检查。纵隔淋巴结肿大；心包及两侧胸腔积液。两肺下叶炎症。附见：两侧腋下脂肪间隙模糊，建议超声检查。心超：左室舒张功能减退，心包积液。行心包积液穿刺术，心包积液细胞学检查找到肿瘤细胞。5月10日行右侧胸腔穿刺术，胸水提示漏出液，胸水离心涂片未查见癌细胞。5月15日行左侧胸腔穿刺术，胸水提示血性渗出液，细胞学检查未发现肿瘤细胞。5月21日PET/CT影像诊断（浙江大学医学院附属第一医院）：1.左肺上叶前段结节影，FDG代谢增高，结合病理，符合肺腺癌形态及代谢表现，建议活检明确诊断；右肺上叶尖段结节影，FDG代谢增高，考虑肺内转移；右肺上叶类圆形花环影，FDG代谢未见增高，双肺多发微小结节影，FDG代谢未见增高，建议密切随访观察；左肺上叶纹理明显增粗，沿支气管走形多发粟粒样改变，轻度FDG代谢增高，不除外其内伴肿瘤活性；双侧肺门、纵隔内、左侧锁骨区、肝门区见多发淋巴结显示，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移；双侧肾上腺增粗，结节状FDG代谢增高，考虑肾上腺转移；左侧后肋胸膜上局部小结节样FDG代谢增高，纵隔内血管间隙内条片状FDG代谢增高灶，考虑伴肿瘤活性可能，建议密切随访，双侧胸膜另见多发小结节影，FDG代谢未见增高，建议密切随访观察；双侧胸腔少量积液，FDG代谢略增高，不除外其内伴肿瘤活性，建议密切随访观察；余全身（包括脑）PET/CT显像未见FDG代谢异常增高灶。2.老年性脑改变，右侧基底节区小低密度影，FDG代谢未见增高，考虑脑梗塞后改变，建议随访观察；双肺支气管病变，心包稍增厚，心包少量积液；肝左叶钙化灶；前列腺重度增生伴钙化；椎体退变；主动脉硬化。5月22日常规检查：（心包积液细胞蜡块）血性凝集物内见较多巢团状排列的异型细胞，结合免疫组化，符合肺来源腺癌，细胞生长活跃，分化较差。免疫组化：TTF-1+，Napsin-A+，Ki-67+/90%，SPA+-，EGFR+，Hep-，P40-，CK5/6、CR、MC示有部分间质细胞，P53强阳性，P504s-，PSA-，CerbB-2-，AR-。5月23日行顺铂30mg一次性心包腔内化疗，注射后无胸闷气急，无心悸等不适。5月25日肝功能示谷丙转氨酶51IU/L，总蛋白54.5g/L，白蛋白31.2g/L；D-二聚体7650ug/L；血常规白细胞计数7.14×10E9/L，中性粒细胞（%）67.0%，血红蛋白126g/L，血小板计数231×10E9/L。签署知情同意书，予阿法替尼40mgpoqd治疗，当天予以出院。出院诊断：1.左肺腺癌ⅣB期c（T2N3M1c）EGFR18外显子p.G719A突变双侧肺门、纵隔、左侧锁骨、肝门区淋巴结转移，心包、胸腔、双侧肾上腺转移；2.阻塞性××；3.高血压病；4.高尿酸血症。5月30日，该院肝肾功能检查示：谷丙转氨酶40IU/L，谷草转氨酶19IU/L，谷氨酰转肽酶49IU/L，总蛋白63.3g/L，白蛋白36.7g/L，总胆红素24.1umol/L，肌酐129umol/L，尿素9.26mmol/L，尿酸525umol/L，钠131.9mmol/L。 5月31日，浙江大学医学院附属第一医院门诊病历记录：家属带资料来诊，详见外院住院病史，G719A突变（未见病理报告）。2018-5-25开始口服阿法替尼。家属诉患者近期恶心呕吐，胃纳差，建议本人就诊。处方药品：1.（欧贝）昂丹司琼片4毫克×12片×3盒/每次8片口服1日2次；2.甲地孕酮分散片（艾诺克）40毫克×24片×2盒/每次80mg口服1日3次；3.蒙脱石散剂（思密达）3克×10袋×1盒/每次1袋口服1日3次。 6月2日9：13，患者因“胸闷1月余，肝功能异常1天”至浙江大学医学院附属第一医院急诊室就诊。既往史：有高血压病史，2014年左侧腹股沟疝手术史，40年前曾出现哮喘一次。个人史：无饮酒、无吸烟习惯。查体：体温36.4℃，脉搏135次/分，呼吸26次/分，血压115/71mmHg，神志清，精神稍软，皮肤巩膜未见黄染。心脏听诊无殊，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹软，全腹轻压痛，左下腹为著，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。辅助检查：肝功能：谷氨酰转肽酶198U/L，谷丙转氨酶1125U/L，谷草转氨酶599U/L，总胆红素40.0umol/L，直接胆红素20.0umol/L，间接胆红素20.0umol/L；心肌酶谱常规检查：羟丁酸脱氢酶557U/L，乳酸脱氢酶1056U/L；血肌酐237umol/L，尿素23.38mmol/L，尿酸943umol/L；血常规白细胞计数14.0×10E9/L，中性粒细胞（%）80.1%，血红蛋白146g/L，血小板计数175×10E9/L；血气分析：PH值7.44，二氧化碳分压22.6mmHg，氧分压103.0mmHg，标准碱剩余-8.2mmol/L，全血乳酸4.9mmol/L；肌钙蛋白Ⅰ0.032ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间17.8秒，凝血酶时间18.1秒，纤维蛋白原1.60g/L，D-二聚体8292ug/LFEU。肺部CT平扫诊断结论：左肺上叶前段周围性肺癌首先考虑。纵隔及两肺门多发淋巴结肿大。右肺上叶前段小结节，左肺淋巴道播散性转移考虑。两侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全。心包积液。超声心动图、左下肢静脉彩超诊断：1.心包积液（中等量），心尖部心包脏壁层增厚粘连，左室舒张末期容积略减小，舒张受限，主动脉硬化，主瓣退变，心动过速。2.双下肢深静脉血流通畅。3.双侧胸腔积液。初步诊断：1.左肺腺癌（ⅣB期c（T2N3M1c）EGFR18外显子p.G719A突变心包、胸腔、双侧肾上腺转移）；2.淋巴结转移（双侧肺门、纵隔内、左侧锁骨区、肝门）；3.肝功能异常；4.支气管哮喘；5.高血压2级（中危组）。予急诊留观，告病重。感染病科会诊，考虑药物性肝损伤可能，PT17秒，需警惕急性肝衰竭。呼吸内科会诊，肺癌伴心包转移明确，近期出现乏力、气急。予暂停阿法替尼，口服易善复胶囊，静滴5%GS250ml+天晴甘美150mg及5%GS250ml+乙酰半胱氨酸8g等。行心电图检查，22：20予NS20ml+西地兰0.4mg静推（强心减慢心率）。6月3日，患者有胸闷气急，面部散在红疹。加用双克+螺内酯口服利尿。6月4日，肝功能示谷氨酰转肽酶194U/L，谷丙转氨酶1241U/L，谷草转氨酶407U/L，总胆红素45.0umol/L，直接胆红素24.0umol/L，间接胆红素21.0umol/L；血常规白细胞计数17.1×10E9/L，中性粒细胞（%）84.3%，血红蛋白143g/L，血小板计数91×10E9/L；血氨13umol/L；凝血功能：凝血酶原时间21.7秒，凝血酶时间20.3秒，纤维蛋白原0.99g/L；D-二聚体9227ug/LFEU。行心包穿刺（超声检查所见：心包腔内见游离暗区，较多处位于下心包，宽约3.1cm，超声引导下行穿刺置管术，过程顺利，置入ARROW管，引出暗红色液体）。下午转入呼吸内科病房。查体：体温36.5℃，脉搏104次/分，呼吸23次/分，血压89/55mmHg，神志清，精神软，皮肤巩膜稍黄染。肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。初步诊断：1.肺癌（ⅣB期c（T2N3M1c）EGFR18外显子p.G719A突变心包、胸腔、双侧肾上腺转移）；2.阻塞性××；3.肝功能异常；4.肾功能异常；5.高尿酸血症。请感染科会诊，予还原性谷胱甘肽针、天晴甘美、乙酰半胱氨酸、思美泰静滴等治疗。6月6日血液病科会诊。6月7日，患者诉胸闷气急有所好转，巩膜黄染较前有所好转。肝肾功能示谷氨酰转肽酶101U/L，谷丙转氨酶477U/L，谷草转氨酶81U/L，总胆红素57.9umol/L，直接胆红素19.1umol/L，间接胆红素38.8umol/L，肌酐65umol/L；血常规血小板计数49×10E9/L；凝血功能：凝血酶原时间14.2秒，凝血酶时间16.9秒，纤维蛋白原2.03g/L，D-二聚体37164ug/LFEU。肝胆脾胰超声检查未见明显异常。予输血浆270ml。 6月9日，患者胸闷气急较前好转，无恶心呕吐，无畏寒发热。血常规白细胞计数9.7×10E9/L，中性粒细胞（%）78.2%，血小板计数66×10E9/L；凝血功能：凝血酶原时间12.1秒，凝血酶时间17.2秒，纤维蛋白原2.55g/L，D-二聚体33770ug/LFEU。 6月11日，血常规白细胞计数7.8×10E9/L，中性粒细胞（%）80.5%，血小板计数95×10E9/L；肝肾功能示谷氨酰转肽酶87U/L，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶39U/L，总胆红素39.8umol/L，直接胆红素17.0umol/L，间接胆红素22.8umol/L，肌酐63umol/L，尿素4.35mmol/L，尿酸178umol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.4秒，凝血酶时间16.5秒，纤维蛋白原2.98g/L，D-二聚体23428ug/LFEU。查房记录：患者无明显阳性进展体征，肝酶、D-二聚体有所下降，血小板有所上升，先前亚临床DIC诊断明确，抗DIC治疗有效，予放心包积液200ml改善胸闷气喘。 6月13日，心超诊断：心包积液（少量），心包局部脏壁层增厚粘连，左室舒张功能减退，主动脉硬化，主瓣退变。11：00心包引流管引出200ml血性心包积液，予拔管。当天出院。出院状况：胸闷气急症状可。神志清，精神稍软，皮肤巩膜稍黄染，肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。体温37℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。出院诊断：1.肺癌（ⅣB期c（T2N3M1c）EGFR18外显子p.G719A突变心包、胸腔、双侧肾上腺转移）；2.阻塞性××；3.肝功能异常；4.肾功能异常；5.高尿酸血症。出院带药：复方甘草酸苷片、多烯磷脂酰胆碱胶囊。6月19日、6月20日，患者在浙江大学医学院附属第一医院门诊就诊。6月20日被诊断为焦虑状态。当天肝肾功能电解质检验示：谷丙转氨酶47U/L，谷草转氨酶25U/L，谷氨酰转肽酶63U/L，总蛋白61.3g/L，白蛋白34.5g/L，总胆红素41.0umol/L，直接胆红素21.0umol/L，间接胆红素20.0umol/L，肌酐66umol/L，尿素5.47mmol/L，尿酸321umol/L，钾3.69mmol/L，钠141mmol/L；血常规白细胞计数9.6×10E9/L，中性粒细胞（%）71.6%，血红蛋白143g/L，血小板计数206×10E9/L。6月22日因“确诊肺癌1月余，反复胸闷”门诊就诊。体格检查：左肺呼吸音低。现病史记录：患者家属要求行心包积液穿刺引流。予心超检查等。 6月25日，患者因“确诊肺癌2月，胸闷气促加重1周”再次被送入浙江大学医学院附属第一医院急诊抢救室。1周前患者诉胸闷气促较前明显，夜间需高枕平卧，偶有端坐呼吸，感四肢乏力明显，无胸痛，无腹痛腹胀，无发热寒战，无咳嗽咳痰。诊断：肺癌（ⅣB期c（T2N3M1c）EGFR18外显子p.G719A突变心包、胸腔、双侧肾上腺转移）；2.阻塞性××；3.肝功能异常；4.高血压2级（高危）。予告病重，心电监护，特级护理等。肝功能：谷氨酰转肽酶54U/L，谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶21U/L，总胆红素27.7umol/L，直接胆红素12.7umol/L，间接胆红素15.0umol/L；心肌酶谱：羟丁酸脱氢酶301U/L，乳酸脱氢酶330U/L，肌酸激酶同工酶20U/L；血肌酐95umol/L，尿素9.99mmol/L，尿酸567umol/L，钾3.97mmol/L；血常规白细胞计数13.1×10E9/L，中性粒细胞（%）75.6%，血红蛋白162g/L，血小板计数156×10E9/L；血气分析：PH7.50，二氧化碳分压26.5mmHg，氧分压90.5mmHg，标准碱剩余-2.6mmol/L，全血乳酸3.7mmol/L；肌钙蛋白Ⅰ1.223ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间16.1秒，凝血酶时间18.8秒，纤维蛋白原1.54g/L，D-二聚体14104ug/LFEU。 6月26日测肌钙蛋白Ⅰ为0.747ng/ml；血气分析：PH7.53，二氧化碳分压21.9mmHg，氧分压84.2mmHg，标准碱剩余-4.2mmol/L，全血乳酸2.9mmol/L。当天予转入呼吸内科病房。现病史记录：出院后患者精神日渐变差，胃纳差，进食少量流质，并感乏力明显，活动减少，夜间睡眠欠佳，情绪低落明显，常呻吟。因夜眠差，情绪低落抑郁，至精神科就诊。4天前应用盐酸曲唑酮片25mgqn×2d，药物应用后，患者家属觉患者情绪更差，同时纳差乏力症状较前加重。急诊予以补液能量支持。24小时前患者家属发现患者左侧肢体乏力，无口角歪斜、大小便失禁等。入院查体：体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压124/74mmHg，神志清，精神萎软，皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛。初步诊断：1.肺癌（ⅣB期c（T2N3M1c）EGFR18外显子p.G719A突变心包、胸腔、双侧肾上腺转移）；2.阻塞性××；3.肢体乏力待查（脑血管意外？颅内转移瘤？）；4.低蛋白血症；5.高尿酸血症。予吸氧，补液能量支持等。神经内科会诊：昨日开始出现左侧肢体力弱。头颅CT提示右侧额叶低密度灶。结合患者情况，临床首先考虑脑梗死，栓塞机制考虑。予头颅MRI平扫及弥散检查，泰嘉、立普妥、恩必普口服等。6月27日9：06病程录：患者神志清，精神萎软，表情淡漠，呼之不应答，活动后气促，左侧肢体肌力0-Ⅰ级，巴氏征阴性。晨4：40监护示心率在150-170次/分，测脉搏120次/分，心电图检查示快速型房颤，予西地兰针控制心室率，心率控制在110-130次/分。患者脑梗死考虑肿瘤相关可能性大，加用低分子肝素针，并予护胃、抗感染等治疗。6月28日8：18，患者嗜睡状态，表情淡漠，呼之不应答，活动后气促，进食差，肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，左侧肢体肌力0-Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。监护示心率120次/分左右，血压130/100mmHg，SPO295%。11：10患者出现呼吸急促，约40次/分，神志淡漠，呼之不应，SPO282%。予面罩吸氧，甲强龙40mg静推，速尿20mg静推。测肌钙蛋白Ⅰ为0.782ng/ml。患者症状无明显缓解，12：14出现昏迷，双侧瞳孔无对光反射，张口呼吸，呼之不应，血压测不出，患者家属拒绝心脏胸外按压、气管插管等有创抢救措施，于12：42宣布死亡。死亡诊断：1.肺癌（ⅣB期c（T2N3M1c）EGFR18外显子p.G719A突变心包、胸腔、双侧肾上腺转移）；2.阻塞性××；3.脑梗死；4.心律失常阵发性心房纤颤；5.低蛋白血症；6.高尿酸血症。 现原告认为患者耿某的病亡完全是被告医护人员医疗过程不规范、开药错误等明显的诊疗过错，且该过错不属于医学科技风险问题，为此提起诉讼。审理中，本院委托杭州市医学会对涉案医疗行为是否存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及医疗行为在医疗损害后果中的责任程度进行医疗损害鉴定。该会于2019年7月16日出具杭州医鉴【2019】0081号医疗损害鉴定书认为：患者左肺腺癌ⅣB期c（T2N3M1c）EGFR18外显子p.G719A突变双侧肺门、纵隔、左侧锁骨、肝门区淋巴结转移，心包、胸腔、双侧肾上腺转移，诊断明确，为肺癌晚期。按照肺癌的组织病理学分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，腺癌属于非小细胞肺癌。对于本例患者，化疗和靶向治疗是首选的治疗方案。患者胸闷气急，心包积液找到肿瘤细胞，在心包腔内注射顺铂30mg后，予以口服阿法替尼40mgqd靶向治疗，用药指征明确，无使用禁忌，使用前签署知情同意书，使用剂量和方法符合规定。根据阿法替尼的药品说明书，不良反应有腹泻、恶心、厌食、肝毒性（甚至致命性肝损伤）等。患者服用阿法替尼期间出现恶心、呕吐、胃纳差等不良反应，被告医院于5月31日予以盐酸昂丹司琼片（欧贝）止吐，使用指征明确。根据药品说明书，一般每次剂量为8mg，可间隔8～12小时使用；消除半衰期约3小时，老年人可能延长至5小时；药物彻底代谢，代谢物经肾脏（75％）与肝脏（25％）排泄。不良反应有头痛、腹部不适、便秘、口干、皮疹、偶见支气管哮喘或过敏反应、短暂性无症状转氨酶增加。上述反应轻微，无须特殊处理。个别患者有癫痫发作。并有胸痛、心律不齐、低血压及心动过缓的罕见报告。用药过量后会出现下列现象：视觉障碍、严重便秘、低血压及迷走神经节短暂二级AV阻滞。这些现象可得到完全纠正。被告医院予每次8片（32mg）的剂量超过药品说明书的规定，存在过错。关于该过错与患者肝功能损伤之间的因果关系，专家组认为：在杭州市中医院住院期间，5月25日肝功能检查示谷丙转氨酶偏高（51IU/L）；5月30日服用阿法替尼期间肝功能检查提示总胆红素在临界值；服用阿法替尼3天左右后出现恶心呕吐，胃纳差；5月31日一次口服盐酸昂丹司琼片（欧贝）32mg；6月2日肝肾功能检查提示谷丙转氨酶1125U/L，总胆红素40.0umol/L，肌酐237umol/L。结合患者的病情、阿法替尼及盐酸昂丹司琼片（欧贝）的作用机制、药代动力学、不良反应等，考虑患者的肝功能损伤主要与阿法替尼的不良反应、肿瘤、心包积液等有关，与盐酸昂丹司琼片（欧贝）单次过量使用之间的因果关系不能完全排除。被告医院在发现患者肝、肾功能损伤后，予以停靶向药口服，行护肝、降酶等治疗。患者未发生肝功能衰竭，经治疗后，肝功能明显改善，肾功能基本正常，措施合理有效。其中6月11日肝肾功能检查提示：谷丙转氨酶185U/L，总胆红素39.8umol/L，肌酐63umol/L。6月25日再次入院时谷丙转氨酶31U/L，总胆红素27.7umol/L。期间因考虑肝功能损伤的不良反应，未再使用抗肿瘤药。患者在杭州市中医院住院期间，除被诊断为晚期肺癌外，还被诊断为：阻塞性××、高血压病、高尿酸血症，心超示左室舒张功能减退、心包积液，影像学检查提示有脑梗塞后改变等，接受抗感染、平喘、利尿、抗凝、心包穿刺引流等治疗。患者肺癌终末期，心包积液、缩窄性心包炎等致胸闷气急明显，加上年龄较大，基础疾病较多，预后极差。6月25日再次入院后，患者主要表现为胸闷、气急、左侧肢体肌力下降、房颤、意识障碍等，肝功能尚可。根据现有资料，专家组考虑患者死亡原因为肺癌终末期，心肺等脏器功能衰竭，系自身疾病的转归。被告存在的过错有可能影响患者抗肿瘤治疗方案的选择，与患者疾病进程之间的因果关系不能完全排除。本例发生在2018年6月，居民死亡医学证明（推断）书记录死亡原因为肺癌晚期，未见当时对死因有争议，尸检为非必须告知事项。鉴定意见为被告医院的医疗行为存在过错，与患者疾病进程之间有一定的因果关系，应承担轻微责任。庭审中，原告对该鉴定意见不服，认为责任认定过轻，并要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人明某示患者6月2日的肝功能指标异常是由多种因素考虑，阿法替尼药物、患者本身疾病（病情比较重，还有多发的转移等等肿瘤晚期表现）、心包积液及欧贝单次过量服用，但欧贝所占比重并非最重要，而属于轻微。 另查明：欧贝药物说明书记载：不良反应可有头痛、腹部不适、便秘、口干、皮疹、偶见支气管哮喘或过敏反应、短暂性无症状转氨酶增加，上述反应轻微，无须特殊处理，个别患者有癫痫发作、并有胸痛、心律不齐、低血压及心动过缓的罕见报告，注意事项记载：对肝功能损害患者，肝功能中度或严重损害患者体内廓清本品的能力显著下降，血清半衰期也显著延长，因此用药剂量每日不应超过8mg。用药过量会出现视觉障碍、严重便秘、低血压及迷走神经节短暂二级AV阻滞，这些现象可得到完全纠正。 本院认为，医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。具有临床鉴定资质的杭州市医学会对本案接受委托后，召开医疗听证会，听取双方陈述后进行了充分地讨论形成本鉴定意见。原告虽对该鉴定意见书有异议，但仅为个人观点，并未提交相关证据佐证该鉴定意见缺乏科学性，且鉴定专家明某述患者6月2日的肝功能指标异常是由多种因素考虑，阿法替尼药物、患者本身疾病（病情比较重，还有多发的转移等等肿瘤晚期表现）、心包积液及欧贝单次过量服用，但欧贝所占比重并非最重要，而属于轻微。据此本院对鉴定意见书予以确认。依据鉴定结论及欧贝的药物说明书。故本院认定患者的肝功能损伤主要与阿法替尼的不良反应、肿瘤、心包积液等有关，与欧贝单次过量使用之间也存在一定关联，因患者肝功能已受损，且阿法替尼系具有肝毒性的药物，故而停止抗肿瘤药物的治疗，对疾病的发展至死具有因果关系。本院结合患者病情的严重性，患者自身身体的状况及对相关药物的不良反应，考虑到被告为患者过量服用欧贝所存在的过错，认定被告对患者死亡后果承担15%的赔偿责任。对原告主张的各项损失：医疗费31294.93元、死亡赔偿金256305元、丧葬费30549.5元、护理费2809.16元予以认可，对原告主张的住院伙食补助费600元应扣减医疗费中的开支30.5元后为569.5元，对交通费酌定为500元，对主张的精神损害抚慰金酌定为10000元，对原告主张要求被告赔礼道歉，符合法律规定，采取口头形式，内容须经法院审查。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民法总则》第一百七十九条第一款第十一项及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江大学医学院附属第一医院于本判决生效之日起十日内向原告王贞梅、耿桥、耿枥口头赔礼道歉； 二、被告浙江大学医学院附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王贞梅、耿桥、耿枥医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、护理费、住院伙食补助费及精神损害抚慰金共计58304.2元； 三、驳回原告王贞梅、耿桥、耿枥的其他诉讼请求。 如被告浙江大学医学院附属第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 预收案件受理费6888元，减半收取3444元，由原告王贞梅、耿桥、耿枥负担2905元，由被告浙江大学医学院附属第一医院负担539元，鉴定人出庭费1000元，由原告王贞梅、耿桥、耿枥负担。 原告王贞梅、耿桥、耿枥于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告浙江大学医学院附属第一医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一份，并按对方人数提供副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱旭东 二〇一九年十一月十九日 书记员  李 超