文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂28民终2302号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司，住所地湖北省恩施市施州大道**金麟大厦**。负责人：曹文志，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：牟奥林，该公司员工。被上诉人（原审原告）：兰海珍，女，1980年9月15日出生，住湖北省恩施市。委托诉讼代理人：侯明峰，湖北夷水律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司（以下简称泰康人寿恩施支公司）因与被上诉人兰海珍保险合同纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2019）鄂2801民初4149号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿恩施支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判泰康人寿恩施支公司不向兰海珍支付150000元保险金；二、本案诉讼费用由兰海珍承担。事实和理由：兰海珍于2018年3月26日至2018年3月28日在上海市胸科医院因“肺部阴影”住院治疗，于2018年5月22日至2018年6月5日因“气管恶性肿瘤”住院治疗。2018年5月23日上海市胸科医院辅助检查“初步诊断：气管肿瘤”；2018年5月28日《上海交通大学附属医院冰冻病理诊断报告》“病理学诊断：支气管皮上部分磷化并中—重度异性增生，小区疑有癌变，待石蜡切片进一步明确”；2018年6月5日因《上海市胸科医院出院小结》“区疑有癌变，待石蜡切片进一步明确”，即兰海珍是否罹患癌症，需医院出具诊断报告对其病情进行确诊，而根据兰海珍上述诊断资料显示，兰海珍病情尚不确定，需“待石蜡切片进一步明确”。在此情况下，兰海珍申请理赔的情况不符合《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》中约定的重大疾病赔付范围，泰康人寿恩施支公司无需对其进行保险金的赔付。原审法院在医院尚未确诊兰海珍病情的情况下，认定兰海珍确诊罹患癌症系事实认定错误。兰海珍辩称：泰康人寿恩施支公司混淆了保险合同约定的临床诊断及病理学诊断的概念。兰海珍肿瘤的诊断过程是一个渐进的过程，从2018年3月26日到经病理学检查于2018年4月确诊兰海珍罹患恶性肿瘤，兰海珍于2018年5月22日进行了开腔切除手术。病历表中的“待石蜡切片进一步确定”是指手术后的切片，与前面的诊断无关。本案的关键在于兰海珍已经经过临床诊断确诊为癌症，这里的确诊是明确的诊断，即只要医疗机构在术前的诊断证明具有确认性，无论对错都是明确诊断。2019年9月兰海珍的恶性肿瘤在术后复发，又进行了三次住院治疗，也说明之前的诊断正确。另需说明，一审法院确认双方当事人终止合同的时间是2018年7月17日，但对于泰康人寿恩施支公司于当日直接从被上诉人银行账户中扣划的2018年6月30日至2019年6月29日的保险费未支持返还。当时保险理赔事件已经发生，兰海珍明确向泰康人寿恩施支公司提出了理赔申请，泰康人寿恩施支公司对兰海珍购买的B款住院津贴已经报销，已经明确对涉案的保险事故不予理赔，直到2018年7月17日才向兰海珍出具拒赔的书面文件。既然上诉人已经确定不理赔，就不应该从兰海珍的账户中扣除保险费用，请求二审一并予以纠正。兰海珍向一审法院起诉请求：1.判令泰康人寿恩施支公司向兰海珍支付保险赔偿金150000元，并终止双方于2017年6月27日签订的《保险合同》；2.判令泰康人寿恩施支公司返还2018年6月27日兰海珍缴纳的保险费7092元；3.判令泰康人寿恩施支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年6月29日，兰海珍、泰康人寿恩施支公司双方签订保险单号为44844443号的《保险合同》，合同载明：兰海珍为被保险人，投保险种为“泰康全心全意A款两全保险”、“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”，“泰康全心全意B款两全保险”，“泰康附加全心全意B款住院津贴医疗保险”，保险期间均为保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日，交费期间均为15年；保险金额、基本保险金额、以及档次、日额（元/天）分别为150000元、150000元、1617元、100元；保险费合计7092元；缴费方式为每年，日期为每年6月30日；保险合同生效日为2017年6月30日。泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款约定：2.3保险责任，在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：重大疾病保险金，本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日内，被保险人经医院（见10.7）初次确诊（见10.8）非因意外伤害（见10.9）导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您累计已交纳的本附加合同及主合同的保险费数额（不计息）向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。9.1重大疾病定义，本附加合同所定义的重大疾病共有70种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至70种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。9.1.1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）恶性肿瘤范畴。9.4成年女性特种疾病，指系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、白血病及原发于女性的特定部位的恶性肿瘤，特定部位包括：卵巢、子宫体、阴道、支气管和肺。特定部位的恶性肿瘤必须经病理学检查结果明确诊断，且临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）的恶性肿瘤C56、C54—55、C52、C33—34范畴。10.8初次确诊，指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。兰海珍于当日向泰康人寿恩施支公司缴纳了保险费7092元。2018年3月22日，兰海珍到恩施土家族苗族自治州中心医院检查，该院出具的病理号为S18—00941号的《细胞病理学检查及诊断报告》载明：病人姓名：兰海珍，性别：女，年龄：38岁，病理诊断：刷片查见可疑癌细胞。同月26日，兰海珍入住上海市胸科医院，同月28日出院。该院《疾病诊断证明书》载明：病情：2014年反复咳嗽数月，伴黄痰，当地体检发现支气管扩张，后静脉抗炎后缓解。2018年3—21CT：两肺部分支扩；右肺微结节灶；有肺中叶不张。后于当地医院TBB病理：刷片见可疑癌细胞。我院病理会诊：找到癌细胞。诊断：肺恶性肿瘤。建议进一步诊治。2018年4月8日，兰海珍入住上海市胸科医院，诊断为肺恶性肿瘤。同月13日出院。2018年4月16日，上海市胸科医院出具的《病理报告》载明：巨检：灰白碎组织直径0.3cm。镜检：（气管末端膜部）鳞状上皮重度异型增生，癌变。2018年5月22日，兰海珍再次入住上海市胸科医院，入院诊断为气管肿瘤。同月28日行气管隆突重建术+右肺中叶切除术。2018年6月5日出院，出院诊断为气管恶性肿瘤（待石蜡病理），出院用药及建议：1.注意营养，适当休息（建议休息3个月）；2.待石蜡病理以定进一步诊疗方案；3.我科门诊随访，术后1月赵珩主任胸外科门诊就诊（每周二、周四上午），就诊前于2号楼一楼拿取病理报告。期间，泰康人寿恩施支公司按约定对医疗费用进行了理赔。此后，兰海珍向泰康人寿恩施支公司申请理赔，泰康人寿恩施支公司于2018年7月11日作出《理赔决定通知书》，以本次保险事故不符合合同中保险责任约定（条款约定的重疾），对泰康附加全心全意A款重疾不同意承担保险责任。因泰康人寿恩施支公司拒绝赔付，致兰海珍提起诉讼。一审法院认为，兰海珍、泰康人寿恩施支公司签订的《保险合同》，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方具有约束力，双方应按合同约定全面履行义务。根据兰海珍、泰康人寿恩施支公司的诉辩意见以及审理查明事实，本案的争议焦点是兰海珍的请求是否符合双方约定。2018年3月22日，兰海珍的病情经恩施土家族苗族自治州中心医院检查，其病理号为S18—00941号的《细胞病理学检查及诊断报告》载明：病理诊断：刷片查见可疑癌细胞。2018年3月26日至28日，兰海珍在上海市胸科医院期间，该院《疾病诊断证明书》载明：我院病理会诊：找到癌细胞。诊断：肺恶性肿瘤。建议进一步诊治。同年4月8日至13日，兰海珍在上海市胸科医院住院期间，诊断为肺恶性肿瘤。上海市胸科医院于2018年4月16日出具的《病理报告》载明：巨检：灰白碎组织直径0.3cm。镜检：（气管末端膜部）鳞状上皮重度异型增生，癌变。2018年5月28日，兰海珍在上海市胸科医院住院行气管隆突重建术+右肺中叶切除术。综上，兰海珍所患疾病经恩施土家族苗族自治州中心医院诊断以及上海市胸科医院三次诊断，确诊为肺恶性肿瘤。该情形符合双方在《保险合同》中关于泰康人寿恩施支公司应承担保险责任的约定，且泰康人寿恩施支公司未提供证据证明兰海珍在订立《保险合同》前即已确诊患有肺恶性肿瘤疾病。因此，泰康人寿恩施支公司依法应承担保险责任，在保险责任范围内向兰海珍进行理赔。故对兰海珍要求泰康人寿恩施支公司支付保险金150000元的请求应当予以支持。泰康人寿恩施支公司以本次保险事故不符合合同中保险责任约定而拒绝理赔的理由与双方约定和客观事实不符，不能成立，不应予以支持。关于兰海珍要求终止履行《保险合同》的请求。兰海珍、泰康人寿恩施支公司在《保险合同》中关于保险责任约定泰康人寿恩施支公司向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。兰海珍的该请求符合双方约定，且泰康人寿恩施支公司表示同意。故对兰海珍的该请求应当予以支持。关于兰海珍要求泰康人寿恩施支公司返还保险费7092元的请求。《保险合同》约定交纳保险费的方式和日期为每年交纳及每年的6月30日，泰康人寿恩施支公司不同意理赔的《理赔通知书》的时间是2018年7月11日。此时，《保险合同》尚未终止，双方应予履行，即兰海珍应按期按时交纳保险费。故，对兰海珍的该请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第九十一条第（七）项、《中华人民共和国保险法》第第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司于判决生效之日向兰海珍支付保险金150000元；二、兰海珍与泰康人寿恩施支公司于2017年6月29日签订的保险单号为44844443号的《保险合同》终止履行；三、驳回兰海珍的其他诉讼请求。案件受理费1720元（已减半计算），由泰康人寿恩施支公司负担。本院二审期间，泰康人寿恩施支公司没有提交新证据。兰海珍提交了其于2019年9月30日、2019年10月10日在上海市胸科医院的住院记录，拟证明一审判决采信的兰海珍罹患癌症的相关诊断证明正确。泰康人寿恩施支公司质证认为对上述证据的真实性、合法性予以认可，但对证据的关联性有异议，达不到其证明目的。本院认为上述住院记录能够反映兰海珍气管恶性肿瘤复发在进行诊断治疗的事实，本院予以采纳。一审判决查明其他事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点在于兰海珍的理赔申请是否符合双方保险责任约定。对此本院分析评判如下：2018年3月26日至28日，兰海珍在上海市胸科医院住院期间，该院《疾病诊断证明书》载明：我院病理会诊：找到癌细胞。诊断：肺恶性肿瘤。建议进一步诊治。同年4月8日至13日，兰海珍在上海市胸科医院住院期间，诊断为肺恶性肿瘤。该院于2018年4月16日出具的《病理报告》载明：巨检：灰白碎组织直径0.3cm。镜检：（气管末端膜部）鳞状上皮重度异型增生，癌变。2018年5月28日，兰海珍在上海市胸科医院住院接受气管隆突重建术、右肺中叶切除术。综上，兰海珍经诊断确诊为肺恶性肿瘤。该情形符合双方在《保险合同》中关于泰康人寿恩施支公司应承担保险责任的约定，且泰康人寿恩施支公司未提供证据证明兰海珍在订立《保险合同》前即已确诊患有肺恶性肿瘤疾病。因此，泰康人寿恩施支公司依法应承担保险责任，在保险责任范围内向兰海珍进行理赔。泰康人寿恩施支公司上诉主张根据2018年6月5日《上海市胸科医院出院小结》载明的“区疑有癌变，待石蜡切片进一步明确”可知兰海珍病情尚不确定，不符合《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》约定的重大疾病应赔付的范围。本院认为，兰海珍经多次诊断确诊为肺恶性肿瘤，并于2018年5月28日接受手术治疗。《上海市胸科医院出院小结》系对兰海珍确诊患有肺恶性肿瘤疾病、接受治疗的情况反映，“待石蜡切片进一步明确”并不能否认兰海珍确诊患有肺恶性肿瘤疾病的事实。兰海珍于二审期间提交的相关住院记录亦能反映其在接受气管隆突重建术、右肺中叶切除术后，恶性肿瘤复发的事实。泰康人寿恩施支公司主张兰海珍病情尚不确定,不符合《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》约定的重大疾病应赔付的范围的上诉理由缺乏事实和法律依据，本院不予支持。另外，关于兰海珍主张泰康人寿恩施支公司应当返还兰海珍2018年度保险费7092元的问题。二审案件应当围绕上诉请求进行审理，兰海珍并未对保险费7092元提起上诉，本院不再就泰康人寿恩施支公司是否应当返还兰海珍保险费7092元进行审查。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙            本件与原件核对无异      二〇一九年十一月二十八日法官助理杨蕾书记员吴素云