浙江省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）浙民申3129号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：韩宝友，男，1947年12月15日出生，汉族，住杭州市萧山区。委托诉讼代理人：李雪云，浙江圣银律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：浙江大学医学院附属第一医院，住所地：杭州市上城区庆春路79号。法定代表人：王伟林，院长。一审原告、二审上诉人：倪金妹，女，1951年12月29日出生，汉族，住杭州市萧山区。一审原告、二审上诉人：韩婷，女，1999年2月22日出生，汉族，住杭州市萧山区。一审原告、二审被上诉人：高军伟，男，1975年11月17日出生，汉族，住杭州市萧山区。一审原告、二审被上诉人：韩某，女，2004年5月27日出生，汉族，住杭州市萧山区。法定代理人：高军伟，身份情况同上，系韩某父亲。再审申请人韩宝友因与被申请人浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院），一审原告、二审上诉人倪金妹、韩婷以及一审原告、二审被上诉人高军伟、韩某医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市中级人民法院（2018）浙01民终9764号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。韩宝友申请再审称：一、诉前复印的病历资料中有原审未发现的重要事实。1.2012年9月21日患方签署的《高危出血患者血液净化治疗抗凝方式选择知情同意书》、《血液透析治疗知情同意书》表明被诉血液净化、抗凝等诊疗行为与患者出血等损害现象之间的因果关系。2.“诱导透析”医嘱被错误地执行为速碧林（低分子肝素）抗凝、HF（血液滤过）治疗方式。故而既没有让患者知情同意，也没有病程记录分析抉择在先，而是错误治疗36分钟后再伪造相应的“医嘱”。浙一医院搞错了治疗方式搞错了治疗对象。二、浙一医院事后销毁可明确患者出血损害之原因的病历资料。1.经卫生监督调查，证明2018年6月之前医方已经销毁了韩国琴的磁共振和CT影像原始资料等非文字性病历资料。2.医方隐匿或销毁了临时医嘱中22日4：15和23日9：00“凝血功能”检验报告，也隐匿了或销毁了“其他医嘱：诱导透析”资料。三、医方提交的两份鉴定书中以下基本事实真伪不明：1.将“肝素”和“速避凝”两种不同药品及其计量差异混为一谈。2.将“抗凝HF治疗”有无过错和有无原因力混为一谈。《知情同意书》写明的可能引起患者损害现象，足以证明该类行为对于患者损害必有原因力。并且，市鉴定书第6页倒数第6行“医方虽未诊断透析失衡综合症……”（意即实际发生了该症），该页倒数第7行“考虑为……也不排除过晚透析所致的透析失衡综合症”。省鉴定书第4页第3段“本例患者癫痫发作与尿毒症性脑病及透析失衡可能相关”（含糊其辞、无鉴别无判定），“癫痫的发作以及其后的脑出血均为过晚透析出现的并发症”（此处本已归责于透析并发症），通篇以“没有过错”的“表态”偷换或抹杀速避凝抗凝、HF血液滤过治疗行为的原因力。3.鉴定人所说的“尿毒性脑病”事实真伪不明。病历中未曾有过该病的诊断，也没有该病的高危因素证据。相反，病历记录患者无水肿、无高血压、无抽搐发作、无乏力、无透析病史，年仅36岁，前几天自己门诊急诊多次，步行入院，《入院后72小时谈话记录》告知预期住院透析10天、费用2万元左右，9月26日呈现“平坦脑电图”，足以排除该病。基于前述事实，患方认为争议范围可聚焦到2012年9月22日13时至18时的血液净化抗凝行为有无过错。四、医方行为中存在两类诊疗过错责任。（一）常识性、涉法性诊疗过错与侵犯知情权责任。1.“速碧林1支、HF一次、置换量15L”医嘱的“医师签名”与《血液净化记录单》瞿立辉迥异，该医嘱人物不真实、程序不合法。2.速避凝/速碧林低分子肝素抗凝方式超出患者21日授权范围。3.HF血液净化方式超出21日患者授权范围。4.血液净化日常工作医师应有该科室上岗证，实由进修医师彭勇负责对病危病重透析后急性出血的韩国琴的诊疗。5.医方违反住院病历保存期不得低于三十年的规定，于2018年4月之前销毁了2012年9月韩国琴诊疗活动中产生的影像原始资料。6.两份鉴定书都缺乏完整、真实的鉴定材料。（二）涉及医学专门知识的诊疗过错责任。1.临时医嘱9月22日“今HF一次、置换量15L、速碧林1支”属于重大医嘱指令，却缺乏此前病程记录进行分析说明。2.“速碧林1支”和“速避凝10mg”所根据的患者体重不明，或为39.7公斤减1.5公斤或为48公斤，应推定远远超过常规适当用量。3.“速碧林1支”和“速避凝10mg”之“支”、“mg”违反该药品说明书的计量单位。推定出的用量远远超过按血液透析患者体重计算的用量。4.“置换量15L”历时4个小时的抗凝HF实为“后稀释置换法”，欠缺安全性考虑。该方法选用了体内全身肝素化抗凝，容易导致滤器凝血，常常需要使用大量抗凝剂，存在巨大的出血风险。该风险不但未经患者授权同意，也违背了21日不使用抗凝剂的约定。5.患者是在2012年9月22日18时结束4个小时的血液滤过后发生出血并很快呼吸衰竭的，该种脑出血属于脑卒中，不属于慢性脑病，可以与透析失衡综合症有关，但不可能与尿毒性脑病有关。五、原审中患方已经尽力举证。患方于法院登记立案时书面申请法院调取韩国琴病历原件和影像原始资料、通知医院相关职务行为人到庭公开对证。后法院告知医院有关职务行为人不会到庭对证，医方也明确表示不提交这些材料。于是，患方于2018年4月10日向卫生行政机关提交了《浙一医院肾病区病案涉嫌造假举报书》。2018年6月19日杭州市卫生和计划生育监督所出具回复函。原审法院明知浙一医院制作保管并持有病历资料原件，明知浙一医院违规擅自销毁“影像检查资料”，两份鉴定书中都缺少该影像原始资料，却没有依法推定“鉴定意见依据不足”并且“鉴定材料不完整”；没有依法推定浙一医院有过错并判令其承担赔偿责任。原审中，浙一医院仅仅提交了两份鉴定书支持其主张。鉴定书只是描述了诊疗现象后，再以“分析意见”、“鉴定意见”之标签进行直白的毫无知识含量的“表态”。六、患方反驳鉴定书有证据与依据，而医方的反驳或说明只有鉴定书而没有原始病历资料和应当遵守的医疗行为规范，原审判决对此毫无审理评判。法院对鉴定人随意删减裁剪后的诊疗现象描述、对民事责任构成要件的“表态”全部采信。此外，患方及时提出了医疗事故争议，但医方隐瞒不报，导致卫生行政部门至今没有查处该重大医疗事件，目前正在行政诉讼中。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项、第二项、第四项、第六项的规定申请再审。浙一医院提交意见称：一、原审判决认定事实清楚、证据充分，适用法律正确。本案案由系医疗损害责任纠纷，由于医疗活动具有高度专业性，对医疗行为的规范与否、医疗行为与损害后果间是否存有因果关系以及医疗行为在其中的参与度等专业问题的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。原审法院对案涉两份鉴定意见书的证据效力的认定，符合法律规定。原审法院根据上述合法有效证据作出判决，事实清楚，证据充分，法律适用得当。而韩宝友并无合法有效证据否定案涉鉴定结论的合法性和正当性，其再审申请缺乏事实和法律依据，依法应予驳回。二、关于患者韩国琴的“慢性肾病5期+肾性贫血”诊断及治疗方案。本案现有证据已充分证明浙一医院予患者的诊断明确且依据充分。无论是2013年双方共同委托浙江省医学会出具的鉴定意见，还是2016年受诉法院委托杭州市医学会出具的鉴定意见，都认定浙一医院予患者韩国琴的“慢性肾炎、CKD5期、肾性贫血”诊断正确。并且，两份鉴定意见都进一步明确指出，患者入院前院外使用过肾毒性药物，但本例是否存在“药物性肾损害”不影响入院诊断的成立及治疗方案、措施的选择与实施。三、关于血透治疗和22日14时“今HF一次”、“速碧林1支”的临时医嘱下达人。血液透析、血液滤过均可作为诱导透析的方式。患者家属签署的《血液透析治疗知情同意书》中包含了相关内容，即“血液透析治疗的方式分为：血液透析、高通量血液透析、血液滤过、血液透析滤过等，医生将根据您的具体病情，选择适合于您的透析方式”。上述两份鉴定意见都可证实，浙一医院予患者血透、肝素的使用符合规范，也符合病情需要；血透前的检查、评估、风险告知、治疗方案选择等均符合医疗常规，治疗方案合理。浙一医院予患者血透前对患者的凝血功能、出血可能性等进行了评估，患者家属在被告知血透相关风险及可供选择的其他治疗方式后，同意施行血透治疗并签署了相关知情同意书，该等文件在整个血透治疗过程中都有效，不需要再次签署。在患者入院当天右股静脉置管，浙一医院采取无肝素血透符合医疗常规，第二次予HF治疗，速避凝抗凝，使用量为10mg（0.1ml），远远小于推荐的剂量，治疗方案合理，无过错和不当。韩宝友称“‘置换量15L’历时4个小时的抗凝HF实为‘后稀释置换法’欠缺安全性考虑”。事实上，在本案中置换量15L为前稀释。至于韩宝友质疑的“速避凝”与“速碧林”的关系，患方在一审诉讼中提交的药物说明书就已证实，“速避凝”与“速碧林”是同一种药物的不同称呼。患者血透相关医嘱在浙一医院血透中心“血液透析管理系统”中制定，护士据此执行相应透析治疗，因此透析医嘱在透析治疗前，病历本中的医嘱为医生再次查房时所写。浙一医院根据患者姓名和住院号核对患者信息，不存在“搞错治疗对象”的问题。医嘱下达医生为本中心瞿立辉医生，签名为其本人所签，不存在“假冒”、“伪造”等行为。对于这一问题，患方曾向杭州市卫生和计划生育监督所投诉，该监督所回复意见明确“《临时医嘱单》中……第3页9.2214：00的医师为瞿立辉……为该院医师”、“我所认为：杨毅、王仁定、瞿立辉、谢文卿为注册在浙一医院的内科医师，符合出具医嘱单和书写病程记录的资格”。这一证据进一步证明了该医嘱的真实性、正当性和合法性。韩宝友所称“‘诱导透析’医嘱被错误地执行为速碧林（低分子肝素）抗凝、HF（血液滤过）治疗方式”、“搞错了治疗方式搞错了治疗对象”以及“伪造相应的‘医嘱’”等，没有事实依据，是其主观臆想。四、韩宝友诉称“浙一医院事后销毁可明确患者出血损害之原因的病历资料”这纯属子虚乌有，毫无事实依据。事实上，关于影像资料，患方曾多次在原审审理期间和庭审中表示，其自己手中持有韩国琴的影像资料但拒不提交；关于临时医嘱中22日4：15和23日9：00凝血功能检验报告单，在病历资料中一直存在，为了便于法庭查看，浙一医院今再次附上。五、关于诊治医师的资质。参与诊疗过程的所有医生均具有在浙一医院诊治资质。两份鉴定意见中的诊治概要足以证实，在患者透析后病情发生变化时浙一医院的医务人员对患者采取了一系列的医疗措施。当晚彭勇医师和李恒医师一直在病房予病人检查和抢救，该两位医师都依法具备在浙一医院诊治的资质。综上，本案原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理合法、得当，该判决业已生效并履行完毕。请求驳回韩宝友的再审申请。本院经审查认为，医学是一门自然科学，诊疗行为是否符合规范不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。本案医患双方曾就“2012年9月21日至2012年9月23日7时期间浙一医院对患者韩国琴的医疗行为有无医疗过错，若有医疗过错，则该过错与患者损害后果之间有无因果关系及其责任程度”共同委托浙江省医学会进行鉴定。浙江省医学会于2013年6月5日出具浙江医鉴[2013]57号医疗损害鉴定意见书。鉴定意见为：2012年9月21日至2012年9月23日7时期间浙一医院在对患者的诊疗过程中存在沟通告知上的过错，但该过错与患者的损害后果之间无因果关系。2016年4月20日，一审法院委托杭州市医学会对浙一医院行透析相关医疗行为有无过错，如有过错，与患者透析风险及透析后呼吸停止后果之间因果关系如何，以及如存在因果关系浙一医院责任程度如何进行鉴定。杭州市医学会于2016年5月19日出具杭州医鉴[2016]28号医疗损害鉴定书。鉴定意见为：浙一医院在更改血透方案的告知及病历记录方面存在过错，过错与患者病情的发生发展及死亡无因果关系。前述两级医学会分别出具的鉴定意见，鉴定程序均合法，原审予以采信并无不当。韩宝友申请再审提出2012年9月21日患者家属签署的《高危出血患者血液净化治疗抗凝方式选择知情同意书》、《血液透析治疗知情同意书》表明被诉血液净化、抗凝等诊疗行为与患者出血等损害现象之间存在因果关系。对此，本院认为，上述同意书中相关内容系对相关诊疗行为的风险及可能出现的并发症作出告知，并不能据此认定浙一医院的诊疗行为存在过错。根据前述浙江医学会出具的鉴定意见书，浙一医院在血透、肝素的使用上符合规范，也符合病情的需要。韩宝友提出的其他事由均不能推翻前述鉴定意见。原审法院依据前述合法有效的鉴定意见作出相应判决，并无不当。综上，再审申请人韩宝友的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项、第二项、第四项、第六项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：驳回韩宝友的再审申请。（此页无正文）审判长  张玉环审判员  卢世昌审判员  田建萍二〇一九年十一月十三日书记员  李文丽