济南市槐荫区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0104民初4309号 原告：王亚军，男，1992年3月16日出生，汉族，住济南市。 委托诉讼代理人：袁玉金，山东博瀚源律师事务所律师。 委托诉讼代理人：董玉堂，山东博瀚源律师事务所律师。 被告：太平财产保险有限公司深圳分公司，营业场所深圳市福田区莲花街道商报东路英龙商务大厦25楼A单元（2501-2508）。 负责人：马昌明，总经理。 委托诉讼代理人：胡春雨，山东鹊华律师事务所律师。 原告王亚军与被告太平财产保险有限公司深圳分公司（以下简称太平保险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王亚军委托诉讼代理人袁玉金、董玉堂，被告太平保险深圳分公司委托诉讼代理人胡春雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王亚军向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付残疾保险金300000元；医疗费用30000元；意外住院津贴7000元，共计337000元；2.判令由被告承担本案诉讼费。事实与理由：原告王亚军系山东利丰行工程机械公司（以下简称利丰公司）员工，利丰公司为原告在太平财产保险有限公司投保团体意外伤害保险。电子保单载明：意外身故、残疾保险金额为300000元；意外医疗费用保险金额为30000元；意外住院津贴保险金额为18000元；保险期限365天，自2016年4月8日零时起至2017年4月7日二十四时止。2017年1月9日，原告在云南省昭通市巧家县蒙姑乡施工场地被挖掘机钢斗挤压受伤，被工友送至云南省昭通市巧家县人民医院治疗，后转院至中国人民解放军昆明总医院治疗。经山东新康司法鉴定中心鉴定，原告十二指肠破裂术中切除远端十二指肠和部分上段空肠，评定为伤残八级，左尺骨骨折评定为伤残十级。原告出险后向被告提出理赔申请，但是被告于2017年7月31日作出不予赔付的理赔意见函，原告为维护自身的合法权益，特诉至贵院，望贵院判如所请。 太平保险深圳分公司辩称，原告保险产品为企业无忧团体意外保险，用于分散企业员工面临人身意外伤害为限。但不同岗位面临不同风险，参保赔付概率具有天壤之别，意味着不同岗位参保赔付概率不同，决定保险人是否同意承保及承保价格。此类保险产品，投保时应如实提供职业工种，并以此为依据确定是否承保、测算费率。考察原告起诉资料，投保人告知的事实为事业单位（司机或维修人员）该职业属于危险度较低三类职业，但根据被保险人自认事实，实际内容为维修混凝土搅拌机设备，属于工程机械修理工的四类职业，两者危险程度明显不同。事故发生时，被保险人被挖掘机钢斗挤压受伤，因此答辩人不能对违反诚信、骗取投保的行为承担责任，职业伤害造成的后果由投保单位自行承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交以下证据： 第一组证据1-1：太平企业无忧团体意外保险（D款）的电子保单1份（保单号码：62002111920160000440）。1-2：太平企业无忧团体意外保险（D款）被保险人人员清单1份。证明王亚军已参保。 第二组证据 2-1：山东利丰行工程机械有限公司营业执照复印件1份、法定代表人身份证明1份、法定代表人身份证复印件1份、出具的证明1份、王亚军身份证复印件1份。 2-2：山东利丰行工程机械有限公司工人信息1份。 2-3：阿里巴巴大企业采购平台截图2份、微信聊天记录2份。证明对象：原告王亚军为利丰公司员工且一直从事销售工作。 第三组证据 3-1：巧家县人民医院住院一日清单1份、收费票据1份。 3-2：巧家县人民医院结账病人费用汇总表1份。 3-3：巧家县人民医院出院证1份。 第四组证据 4-1：中国人民解放军昆明总医院病案1份。 4-2：中国人民解放军医院医疗门诊收费票据6张、医疗住院收费票据1张。 4-3：中国人民解放军昆明总医院病人费用清单1份、费用明细表1份。 第五组证据 5-1：山东新康司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书1份 第六组证据 6-1：太平财产保险有限公司深圳分公司出具的理赔意见函1份。 6-2：原中国保险监督管理委员会深圳监管局出具的保险消费投诉告知书1份。 6-3原中国保监会保险消费者权益保护局出具的保险消费投诉告知书1份。 太平保险深圳分公司对原告提交的证据发表如下质证意见： 对证据1没有异议。对保险合同完整的内容作为提出债权的一方原告负有举证义务，否则不仅合同关系不完全，而且其真实性亦无法保证，故对原告证据的真实性需结合双方证据交换及代理人向公司核实后予以确定。从原告自己提供的证据来看，结合本案其他证据，在职业工种的问题上投保人提供了虚假的事实。 证据2其中投保人及被保险人由国家机关制作的证明真实性没有异议。对原告通过投保人自行制作的证明一份及聊天记录真实性、合法性均有异议。这两份证据直接证明在本案合同关键的职业工种问题上，从保险合同的订立到民事诉讼的提出，其始终故意提供虚假的事实，因为原告自己提供的保险单上明确载明其在订立保险合同时提供的职业工种为事业单位职员，具体是司机或维修人员。而为了掩盖其提供岗位的虚假，投保人又故意伪造证据，证明被保险人属于销售人员，可见其态度一直是不真实的，涉嫌骗取投保及妨害诉讼秩序，请法庭予以查明。投保人作为用人单位，本身负有工伤赔偿责任。其提供虚假证据的根源在于这种密切的利害关系。结合其提供的利丰行工人信息，原告工种为销售副经理，保险为三类173，显然是故意掩盖其属于四类职业的关键事实。关于微信聊天记录，证据来源、背景均不清楚，但和被保险人关于其职业工种自认的事实相悖，可见原告在索赔中多次实施伪造证据的事实。 证据3相关医学资料真实性没有异议。但从入院情况等病情记载来看，根据患者主诉，原告是在施工现场被挖掘机的挖斗碰撞挤压造成的伤害，而其自认的事故过程与其岗位是相符的。销售人员在施工现场受到这种伤害可能性较低。 证据4都是医学资料，质证意见同证据3。 证据5真实性没有异议。根据该鉴定意见书，原告的伤残仅为八级、十级，可见并不属于完全丧失劳动能力或视同完全丧失劳动能力的情况。原告在该鉴定中采用的鉴定标准是保险合同约定的工伤残标准，作为与之相匹配的保险金给付表对八级伤残的赔偿标准有明确约定，而原告为了按保险金最高限额起诉，故意没有向法庭提交该部分的保险合同内容。按照我国侵权法及保险法的操作实践，人身伤残必须考虑相关的赔付比例，因此原告的起诉就计算标准来看，也是没有事实依据的。 证据6真实性需要结合双方的证据交换情况进一步向公司核实。对保险投诉告知书，与本案缺乏关联性，因为保险监督管理部门明确表示本案纠纷不属于行政机关受理的范围。 被告提交以下证据： 1、询问笔录一份，证明原告自认其工作为维修混凝土搅拌机设备，在询问笔录中原告明确答复了自己的工作，并且介绍了其具体在施工现场受伤害的过程，即作为维修人员在运输水泥过程中用手准备挂钢丝绳，因挖掘机的运动造成了伤害。这一意思表示是清楚的、确定的，在事故发生后，第一时间作出的陈述应当最符合事实的原貌，同时其表示他的工资发放方式为打卡月结，每月15日到账，这作为维修工人按月结算是合理的。与其当庭所说的作为高级销售管理人员的工资发放方式则是不合理的。可见，根据原告自认的事实，其明显不属于其投保时的岗位，与其当庭所说的高级销售人员更是风马牛不相及，而原告却在这一错误的举证基础上进一步提供了虚假事实。 2、法庭提供保险投保相关网页计14页，其中从第1页来看，快速报价是投保的第一个程序，而报价首先要确定的就是投保员工的职业，属于必须提供的信息，否则就无法进行下一步的程序。在该栏目中有查询职业的相关内容，从高级销售人员到施工维修人员，这种巨大的错误不应出现，只能是原告及投保人提供虚假事实的结果。从第2页来看，仍然以投保职业作为首要的内容，根据不同职业各保险公司才能测算出不同的保险价格，然后由投保人在价格比较的基础上进行选择。从第3页来看，四类职业和前三类职业的保险费多达50%左右，而且前三类职业最高保障金额高达60万元，达四类职业的三倍之多，可见不同的职业对于保险合同的订立及内容所具有关键意义。该投保流程还包括了相关条款，其中第7页、9页均提到了原告保险单中所说的残疾程度及保险金给付比例表，根据该表，伤残赔偿同样划分为十级，其中第八级为7.5%，需要说明的是保险行业原来依据的定残标准是人民银行、保监会制定的行业标准。本案保险合同选择工伤残标准，进一步扩大了保险保障的范围，增加了保险人承受的赔付压力，本身是对双方合同义务进行平衡的订立。第12页来看，在提交订单前，投保人明确声明在投保时按照职业分类表如实告知职业情况，如有隐瞒责任自负，该投保声明是完成投保的必经程序。关于职业分类，原告所提供的高级销售人员或者事业单位职员（司机、维修人员）均属于三类职业，而工程机械修理工属于四类职业。 原告对证据发表以下质证意见： 证据1笔录中提到的工种，原告之所以回答是维修搅拌机设备，是因为当时公估人员曾提示原告应与被保险人员清单中显示的工种一致，所以原告当时回答为维修混凝土搅拌机设备。关于工资发放方式，询问笔录中显示打卡月结，每月15日到账，只能表明原告工资发放的时间。 证据2被告代理人也说关于职业类别的划分有2000多种，相当复杂，一般人员无法正确理解职业分类的依据。被告主张应按残疾程度给付表来进行计算残疾保险金，该条款属于减轻保险人责任的条款，保险人并未将该条款进行提示和说明，因此该条款不应发生效力。被告应按保险单载明的赔付金额进行赔付。 结合当事人陈述及提交的证据，本院对证据及事实认定如下： 山东利丰行工程机械有限公司为王亚军等5人在太平财产保险有限公司投保太平企业无忧团体意外保险（D款），保险计划A，职业工种为事业单位职员（司机或维修人员），保险期限自2016年4月8日至2017年4月7日，总保费865元。合同中意外身故、残疾保险金额为300000元；意外医疗费用保险金额为30000元；意外住院津贴保险金额为18000元。免赔/赔付比例中对各类职业赔付标准进行了约定。同时在特别约定中投保人需严格按照太平人身意外伤害保险职业分类表的人员职业级别分类进行投保，低分类职业级别人员可按照高分类职业级别人员投保，高分类职业级别人员不可按照低分类职业级别人员投保，如果出现高分类职业级别人员按照低分类职业级别人员投保，保险公司不承担责任。太平住院津贴保险仅承担一般住院津贴责任，累计给付天数最高以180天为限。2017年1月9日，原告因在云南省邵通市巧家县蒙姑乡施工场地被挖掘机钢斗挤压意外受伤，后在巧家县人民医院接受治疗，共花费医疗费1362元，后转院至中国人民解放军成都军区昆明总医院继续进行治疗，住院70天，并花费医疗费105343.35元，被告应依据保单记载向原告支付住院津贴7000元、意外医疗费3万元。经山东新康司法鉴定中心鉴定，王亚军十二指肠破裂术中切除远端十二指肠和部分上段空肠，评定为伤残八级，左尺骨骨折评定为伤残十级 本案主要争议事实为王亚军职业工种，是否存在高分类职业级别人员按照低分类职业级别人员投保。王亚军主张为销售人员，并提交公司证明一份及采购截图、微信聊天记录2分。太平保险深圳分公司认为在事故发生后，王亚军在调查笔录中陈述工作内容及工种时，陈述为维修混凝土搅拌机设备，同时出险时戴安全帽，穿劳保鞋，工作服，属于风险较高的四类职业人员。以下分析双方证明目的相反的证据。 从证明力来分析，王亚军签字认可的调查笔录属于双方认可存在的证据，证明力优于单方制作的证明。 从关联性来分析，微信聊天记录及采购截图时间形成上发生在保险投保前，且虽记录为销售相关工作，但就证明投保期间的职业工种问题上缺乏直接关联。而调查笔录为事故发生后形成，记录内容真实反馈王亚军在投保人公司工作情况及受伤经过，与人员种类定性直接关联。而受伤过程使得为单纯销售人员身份存疑，反而与其个人陈述维修设备的工作相印证。 从真实性来分析，聊天记录及截图形成方式及载体未能提供，被告对此亦不予认可，难以形成有效的诉讼证据。 综上，被告主张的事实提供的证据优势，证明力高，本院采纳被告主张的事实。 另王亚军未提供保险合同，太平保险深圳分公司向本院提交了无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）。 本院认为，王亚军作为被投保人，在太平保险深圳分公司投保保险，事故发生后应按照合同约定进行保险理赔。本案中涉案购买的团体险中对职业不同设立的保险风险系数不同，所投保险费率也不同。在购买保险时，投保人基于不同保费应知晓不同职业应缴纳不同费用。为王亚军投保时，应按照真实的职业填报并交纳对应的保险费用。经本院事实认定，王亚军实际从事维修工作，应为合同中体现的4类人员，而实际投保却按照3类人员并按3类人员缴纳保费。以低风险职业为王亚军进行投保，实质上却从事高风险职业劳务，隐瞒被投保人相关情况的行为，是一种不诚信的行为，其行为扰乱了保险行业的正常秩序，不应当受到法律的保护和支持。同时，双方保单中对此情形亦有明确约定，应予免赔。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 驳回原告王亚军全部诉讼请求。 案件受理费6355元，减半收取3177.5元，由原告王亚军负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 员 张善芳 二〇一九年十一月十一日 法官助理 郭元龙 书 记 员 于 娟