陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）陕09民终1165号 上诉人（原审被告）：安康市汉滨区仁爱中西医门诊部。住所地：安康市汉滨区。统一社会信用代码：91610902067942625B。 负责人：颜国庆，门诊部投资人。 委托诉讼代理人：江楠（系该门诊部职工），女，1982年5月21日出生，汉族，住安康市汉滨区。居民身份证号码：612XXXXXXXXXXXXXXX。 委托诉讼代理人：邓超，陕西秦中律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘福根，男，1961年8月25日出生，汉族，住安康市汉滨区，居民身份证号码：612XXXXXXXXXXXXXXX。 被上诉人（原审原告）：汪近秀，（刘福根之妻），女，1968年5月27日出生，汉族，住安康市汉滨区，居民身份证号码：612XXXXXXXXXXXXXXX。 被上诉人（原审原告）：程某甲，（刘福根外孙女），女，2006年9月24日出生，汉族，住安康市汉滨区，居民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。 被上诉人（原审原告）：程某乙，（刘福根外孙），男，2011年6月9日出生，汉族，住安康市汉滨区，居民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。 程某甲、程某乙的法定代理人：刘福根，（程某甲，程某乙外祖父），汪近秀（程某甲，程某乙外祖母）。 共同委托诉讼代理人：罗金玉，安康市148法律服务所法律服务工作者，安康市法律援助中心指派提供法律援助。 上诉人安康市汉滨区仁爱中西医门诊部（以下简称仁爱门诊部）因与被上诉人刘福根、汪近秀、程某甲、程某乙（以下仅表述为刘福根）医疗损害责任纠纷一案，不服安康市汉滨区人民法院（2019）陕0902民初1013号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 仁爱门诊部上诉请求：撤销原判，改判上诉人不承担责任。事实与理由：一审审理程序错误，采信违法证据，认定事实不清，适用法律错误，判决显失公平。第一，责任认定“未审先判”，委托鉴定事项仅“仁爱门诊部的过错参与度”，审理前即认定了上诉人有过错，误导鉴定，且没有明确理由的采用两份鉴定中对上诉人不利的鉴定。第二，一审判决论述对死者参照城镇居民标准的证据进行了核实，上诉人不知情，属未经质证违法审判。 刘福根答辩称：一审判决正确，应维持原判。 刘福根向一审法院起诉请求：仁爱门诊部赔偿刘福根因刘某某死亡造成的损失181415.72元。 一审法院认定事实：2017年9月6日上午，刘某某到仁爱门诊部引产，诊断为中期妊娠，遂予留观、药物引产（用药米非司酮和米索前列醇片）。期间，刘某某病情严重，仁爱门诊部于9月11日建议转院，当天下午刘某某被送往安康华西妇产医院，经检查于当晚8时送往安康市中医医院（以下简称安康中医院）住院治疗。9月13日，安康中医院对刘某某行引产手术，当晚7时刘某某死亡。 刘福根于2017年10月起诉请求：安康中医院、仁爱门诊部、安康华西妇产医院共同赔偿966377元。诉讼中，刘福根与安康中医院达成调解协议，（2017）陕0902民初3529号民事调解书确认的调解协议为：一、安康中医院一次性支付刘福根赔偿款7万元，并承担刘某某在安康中医院的部分医疗费21561.58元；二、刘福根不得再以任何理由向安康中医院提起民事赔偿。刘福根申请对刘某某死亡病例进行医疗事故鉴定，安康市医学会医疗事故技术鉴定办公室于2018年1月12日作出安医鉴（2018）01号鉴定书，鉴定意见为：刘某某病例属于一级甲等医疗事故，医方负主要责任（其中，仁爱门诊部承担次要责任，华西妇产医院无责任）。刘福根申请对仁爱门诊部的医疗过错参与度进行鉴定，经中级法院司法技术室委托，陕西安康金州司法鉴定中心于2018年3月1日作出（2018）临鉴字第265号鉴定意见书，鉴定意见为：刘某某因术后失血性休克（术中失血总量6500ml）、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭死亡；仁爱门诊部为刘某某诊疗过程中对凶险性胎盘、瘢痕子宫的风险性认识不足，应用米非司酮口服引产适应症把握不妥，无接诊大月份引产能力，留观病历书写欠规范，但与患者死亡无直接因果关系，过错参与度占10%-15%。刘福根申请重新鉴定，经中级法院司法技术室委托，陕西平安法医司法鉴定所于2018年6月5日作出（2018）临鉴字第0360号鉴定意见书，鉴定意见为：仁爱门诊部为刘某某诊疗过程中，对其凶险性前置胎盘认识不足，未引起足够重视，治疗方法不当，风险告知及医患沟通不到位，存在着一定过错，应负事故的次要责任，其参与度15%-25%。 另查明，刘福根、汪近秀是刘某某的父母，程某甲（2006年9月24日出生）、程某乙（2011年6月9日出生）是刘某某的女儿、儿子。刘某某生前在安康市汉滨区XX城XX社区辖区内租房居住，程某甲一年级至四年级第一学期在汉滨区西关小学就读，2017年第二学期转学到汉滨区XX镇XX学校就读。程某乙在汉滨区XX镇XX学校就读。程某甲、程某乙的父亲程某丙因交通事故于2016年10月死亡，程某丙的家属与肇事方达成赔偿调解协议。 一审法院于2018年7月19日对本案作出（2017）陕0902民初3529号民事判决：一、刘福根主张的医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费损失共计787864元，仁爱门诊部赔偿其中的23%，即181415.72元，限判决生效后5日内履行；二、驳回刘福根的其他诉讼请求。仁爱门诊部提出上诉，二审法院作出（2018）陕09民终976号民事裁定：撤销原判，发回重审。2019年4月4日，刘福根申请撤回对安康华西妇产医院的起诉，当日与安康中医院达成补充协议：安康中医院再补偿刘福根生活帮助费5万元，并承担刘某某尸体冷冻的费用，刘福根将刘某某尸体拉回安葬。同时，刘福根撤回对（2017）陕0902民初3529号民事调解书的再审申请。 一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案中，刘某某在仁爱门诊部引产，后因病程发生变化，转院到安康市华西妇产医院和安康中医院治疗，最终在安康中医院行引产手术后死亡，对此后果应由有过错的医疗机构依法承担赔偿责任。诉讼中，刘福根与安康中医院达成协议和撤回对安康华西妇产医院的起诉，属对自己民事权利的处分，依法应予准许。根据陕西安康金州司法鉴定中心和陕西平安法医司法鉴定所的鉴定意见，仁爱门诊部对刘某某的诊疗行为有过错，因此应对刘某某死亡事故承担民事赔偿责任。 本案争议焦点为：1.本案医疗损害司法鉴定应采信陕西安康金州司法鉴定中心的鉴定意见，还是陕西平安法医司法鉴定所的鉴定意见？2.刘某某死亡赔偿金应依农村居民标准还是城镇居民标准计算？ 关于第一个争议焦点，1.刘福根申请对陕西安康金州司法鉴定中心（2018）临鉴字第265号鉴定意见书申请重新鉴定，征求仁爱门诊部意见时，其委托代理人表示“我和仁爱门诊商量后，同意在西南政法大学鉴定，如果刘福根不同意，那么我们同意由法院指定，也同意电脑摇号确定鉴定机构”。由此可知，仁爱门诊部在诉讼中对重新鉴定是知情的。2.经庭审查明，仁爱门诊部在重新鉴定过程中全程参与，并未提出异议。3.本案无论是陕西安康金州司法鉴定中心的鉴定意见，还是陕西平安法医司法鉴定所的鉴定意见，虽然委托事项是“过错参与度”，但司法鉴定意见书就医疗过错、因果关系及过错参与度均有明确的论述，具备医疗过错鉴定的全部要件，在重审庭审中，仁爱门诊部对陕西平安法医司法鉴定所作出的（2018）临鉴字第0360号鉴定意见书不予认可，经释明后仍坚持不申请重新鉴定。综上，本案应采信陕西平安法医司法鉴定所（2018）临鉴字第0360号鉴定意见书，根据该鉴定意见，酌定仁爱门诊部承担23%的赔偿责任。 关于第二个争议焦点，刘福根提交租房合同，证明刘某某生前在安康城区连续居住满一年以上，汉滨区XX城XX社区对此予以证明属实，法院对汉滨区XX城XX社区盖章、签字进行了核实，结合刘某某的女儿在城区西关小学就读（刘某某出事前，其女儿转回农村上学仅7个月）的事实，可以认定刘某某生前居住在城区，以城镇收入为主要收入来源，因此，本案应依城镇居民标准计算各项损失。 刘福根主张的经济损失中，以安康中医院收款收据主张医疗费5900元，仁爱门诊部质证认为无住院医疗费结算票据而不予认可。本案诉讼中，刘福根与安康中医院调解时确认刘某某自付医疗费5900元，余款未付，医疗费未结算，故确认医疗费损失为5900元。刘福根主张8天的护理费960元，因刘某某住院时间为2天，对超出部分不予支持。刘福根另主张按原一审判决时认定的丧葬费29818.5元、死亡赔偿金568800元、被抚养人生活费184005.5元、精神抚慰金4000元为准，符合相关规定，予以支持。 一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条规定，判决：一、刘福根因刘某某死亡的各项损失共计788764元（医疗费5900元，护理费240元，丧葬费29818.5元，死亡赔偿金568800元，被抚养人生活费184005.5元），由仁爱门诊部承担23%，即181415.72元；二、仁爱门诊部赔偿刘福根精神抚慰金4000元。上述一、二项限本判决生效后5日内履行完毕。案件受理费5332元，由仁爱门诊部承担。鉴定费4000元及重新鉴定费7160元，合计11160元，由仁爱门诊部承担7160元，刘福根承担4000元。 本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。 二审认定事实与一审认定的事实基本一致。 本院认为，本案医疗损害责任纠纷，根据基本事实，刘某某因妊娠四个月于2017年9月6日到仁爱门诊部药物引产失败，9月11日下午经安康华西妇产医院检查后，当日晚转安康中医院住院治疗，9月13日行剖腹探查+剖宫取胎+输卵管结扎术+子宫切除+膀胱后壁切除、修补、造瘘术，手术后死亡，死亡原因是失血性休克、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭。对于刘某某的死亡原因，虽未委托司法鉴定，但利害关系人对该死亡原因均未提出异议，应当予以确认。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条、第十一条、第十二条、第十九条规定，本案应当查明三家医疗机构的诊疗行为有无过错、诊疗行为与死亡原因之间是否存在因果关系以及原因力的大小。即诊疗过错与刘某某失血性休克之间的因果关系及原因力大小。对于仁爱门诊部是否存在的诊疗过错，安康市医学会医疗事故技术鉴定办公室、陕西安康金州司法鉴定中心、陕西平安法医司法鉴定所均在鉴定意见书中进行了认定，仁爱门诊部虽然对鉴定意见提出异议，但主要是对该诊疗过错与刘某某死亡原因之间的因果关系及原因力大小提出异议，故对仁爱门诊部为刘某某门诊诊疗行为存在的过错予以确认。本案一审法院根据刘福根的申请三次委托鉴定，即一次医疗事故等级鉴定，两次委托仁爱门诊部过错参与度鉴定，鉴定机构均确定刘某某妊娠系凶险性前置胎盘，临床救治困难，死亡率高。根据安康中医院病历资料记载的内容，刘某某胎盘前置附着子宫颈，不但植入子宫壁，而且穿透子宫壁植入膀胱后壁。该病例属于严重的植入型凶险性前置胎盘，手术中将会发生汹涌性大出血，手术难度大，死亡率高。对于仁爱门诊部诊疗过错与刘某某因失血性休克、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭死亡之间，是否存在因果关系以及原因力大小的问题。安康市医学会医疗事故技术鉴定办公室在医疗事故技术意见书中，对仁爱门诊部诊疗过错与刘某某死亡原因之间是否存在因果关系未进行分析。陕西安康金州司法鉴定中心在鉴定意见书中分析，仁爱门诊部存在诊疗过错，诊疗过程虽有过失，但与刘某某死亡无直接因果关系，过错参与度占10-15%。陕西平安法医司法鉴定所在鉴定意见书中，对仁爱门诊部诊疗过错与刘某某死亡原因之间是否存在因果关系亦未进行分析，认为仁爱门诊部存在一定的过错，应负事故的次要责任，其参与度15-25%。仁爱门诊部辩称，刘某某死亡的原因即失血性休克，是在安康中医院手术中大出血造成，即使仁爱门诊部存在过错，也不是造成失血性休克的原因，故对刘某某因失血性休克死亡的结果不承担责任。经本院审查，仁爱门诊部虽对三次鉴定意见均提出异议，但未申请重新鉴定，故对仁爱门诊部提出一审错误委托鉴定并采纳鉴定意见的理由和不承担责任的上诉请求，不予支持。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。本案中两次委托诊疗过错参与度鉴定，经对两份鉴定意见书进行对比分析，鉴定意见书表述诊疗过错参与度的比例范围，均表明仁爱门诊部的诊疗过错与刘某某死亡原因之间的原因力大小为轻微原因程度，人民法院应当根据该原因力大小的程度确定仁爱门诊部承担赔偿责任的比例。而且，本案三份鉴定意见书中，陕西平安法医司法鉴定所对诊疗过错与死亡原因之间的关系及原因力原理未做任何分析，没有说明鉴定意见的理由，一审判决以重新鉴定的理由仅采信该鉴定意见，并酌定23%的赔偿责任比例，依据不足，明显失当，应予纠正。本院根据刘某某自身患有严重的植入型凶险性前置胎盘病例的高度危险性，和在安康中医院手术中大出血导致失血性休克经抢救无效死亡的基本事实，按照鉴定意见载明仁爱门诊部诊疗过错与死亡原因之间的原因力大小程度，考虑受害人已与安康中医院达成调解协议并以实际履行的情况，体恤受害人家庭惨遭不幸的现状，确定仁爱门诊部对刘某某死亡结果承担20%的赔偿责任。 仁爱门诊部上诉还提出，刘某某不符合农村居民参照城镇居民标准计算赔偿金的情形。经审查，按照民事诉讼证据高度盖然性原则，能够认定刘某某生前长期在城区租房居住生活并以城镇收入为主要生活来源的基本事实，一审判决参照城镇居民标准计算死亡赔偿金并无不当，故对该上诉意见，不予采纳。 一审判决确定刘福根因刘某某死亡造成的各项损失共计788764元，本院予以确认，由仁爱门诊部承担20%的赔偿责任，即157752.8元。一审判决确定精神损害赔偿，符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，本院予以维持。 综上，对仁爱门诊部上诉请求及理由成立的部分，予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律采纳鉴定意见确定赔偿责任的比例失当，本院予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十九条规定，判决如下： 一、维持安康市汉滨区人民法院（2019）陕0902民初1013号民事判决第二项，即安康市汉滨区仁爱中西医门诊部赔偿刘福根、汪近秀、程某甲、程某乙精神抚慰金4000元； 二、变更安康市汉滨区人民法院（2019）陕0902民初1013号民事判决第一项为：刘福根、汪近秀、程某甲、程某乙因刘某某死亡的各项损失共计788764元（医疗费5900元，护理费240元，丧葬费29818.5元，死亡赔偿金568800元，被抚养人生活费184005.5元），由安康市汉滨区仁爱中西医门诊部赔偿20%即157752.8元。 变更一审案件受理费为1300元，由原审被告安康市汉滨区仁爱中西医门诊部负担。二审案件受理费1300元，由上诉人安康市汉滨区仁爱中西医门诊部负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 方仁和 审 判 员 马 娟 审 判 员 李 颖 二〇一九年十一月二十一日 法官助理 罗 潇 书 记 员 张晓警 1