江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣08民终2259号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司江西分公司，住所地南昌市西湖区八一大道**南宾国际金融大厦****（吉安市广场北路**新世界广场西塔楼**），统一社会信用代码91360000756760499U。负责人：刘国雄，该分公司总经理。委托诉讼代理人：周博，该分公司员工。委托诉讼代理人：谢盈，江西红谷律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李莉娟，女，1986年5月1日出生，汉族，住吉安市吉州区。委托诉讼代理人：刘雪勇，江西英民律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司江西分公司（以下简称泰康人寿江西分公司）因与被上诉人李莉娟人身保险合同纠纷一案，不服江西省吉安市吉州区人民法院（2019）赣0802民初2758号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿江西分公司上诉请求：撤销原判，改判驳回李莉娟诉讼请求并由李莉娟承担本案诉讼费。事实和理由：1.李莉娟在投保时未将其身体情况如实告知泰康人寿江西分公司，且其隐瞒的病情与其主张的保险理赔金是同一病情，具备医学上的关联性。2.泰康人寿江西分公司已向投保人告知了保险合同及保险条款当中关于免责事项的内容，投保人及被保险人在完全知道其所投保险种及有关保险条款后购买了保险。3.投保人周志军是泰康人寿江西分公司销售人员，其知晓所购买的两份保险中的保险条款内容和免责内容。一审法院以李莉娟对免责条款不知情及泰康人寿江西分公司未尽明确告知义务为由认定免责条款无效错误。4.泰康人寿江西分公司可依保险合同约定拒赔李莉娟主张的保险金。请求依法改判。李莉娟辩称：1.泰康人寿江西分公司对保险合同中免责条款未尽明确说明义务，该条款不产生效力。2.李莉娟在购买保险时身体健康，不存在患有宫颈赘生物的情况。3.李莉娟在吉安市妇幼保健院所作防癌检查结果均未表明李莉娟患有癌症。4.李莉娟于2018年7月18日提交保险理赔申请，泰康人寿江西分公司在明知李莉娟患有癌症的情况下，于2019年1月1日扣划李莉娟第二年度保险费，应当视为对李莉娟患有癌症事实情况的认可，其应按保险合同约定进行全额赔付。李莉娟向一审法院起诉请求：判决泰康人寿江西分公司支付李莉娟泰康附加全能保2017重大疾病保险金300000元和泰康健康尊享B款医疗保险金62113.64元并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：周志军系李莉娟丈夫。2017年12月31日，周志军与泰康人寿江西分公司签订一份《泰康全能保2017保障计划》（保单号：16725358），包括泰康全能保2017两全保险（保险费5790元）及泰康附加全能保2017重大疾病保险（保险费2130元），保险金额均为30万元，被保险人均为李莉娟，并缴纳保险费7920元，该合同于2018年1月1日起生效。根据泰康附加全能保2017重大疾病保险条款2.3条规定，于本附加合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病，公司按本附加合同的基本保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。重大疾病定义第9.1条为，恶性肿瘤。2018年1月8日，周志军与被告签订了一份《泰康健康尊享B款医疗保险》（保险单号16780227），有社保一类，年度给付限额50万，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，被保险人为李莉娟，并缴纳保险费576元，保险合同于2018年1月9日生效。该保险条款第2.5条对医疗保险金的计算进行了约定；释义第7.12条规定，膳食费不包括不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用；释义第7.16条规定，护理费指住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。2018年7月2日，李莉娟经复旦大学附属妇产科医院放射报告单影像诊断：宫颈癌。2018年7月12日复旦大学附属妇产科医院病理诊断：宫颈浸润性中分化腺癌。李莉娟在该医院住院两次，共花费医疗费42177.88元。后入华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，花费医疗费77059.44元。总计花费医疗费119237.32元，其中城乡居民医疗保险补偿了76653.68元。另查，李莉娟分别于2016年3月、2018年3月生育小孩一个，自2014年1月1日以来，李莉娟在各医院做的子宫附件检查、产检、以及专门的防癌检查，均无异常。后李莉娟要求泰康人寿江西分公司予以理赔，泰康人寿江西分公司以李莉娟未尽如实告知义务为由拒绝理赔。李莉娟遂诉至法院。以上事实，有李莉娟提交的保险合同、放射报告单、病理诊断报告单、出入院记录、发票、费用清单、医保报销审核单、超声检查图文报告单、液基细胞学TBS图文报告单、HPV基因分型检测报告单、理赔申请信息、保费扣划凭证和双方的陈述为证。一审法院认为：周志军与泰康人寿江西分公司签订了保险合同，且按合同约定缴纳了保险费用，该保险合同已经生效，双方均应遵照合同执行。根据双方签订的保险合同，李莉娟患的宫颈浸润性中分化腺癌属于保险合同中关于恶性肿瘤的重大疾病范围，泰康人寿江西分公司应当按合同约定向李莉娟支付重大疾病保险金及医疗保险金。泰康人寿江西分公司辩称，投保人在投保时未履行如实告知义务，保险公司免赔。但泰康人寿江西分公司仅仅依据李莉娟在复旦大学附属妇产科医院入院时记载的“患者4年前检查发现宫颈赘生物……”等主诉，并没有提供其他有效的证据证明投保人或被保险人隐瞒了病情，没有如实告知。且根据《保险法》的规定，保险公司对保险合同中免除保险公司责任的条款，应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，否则，该条款不产生效力。本案的周志军、李莉娟虽然在健康告知书背面“声明”处签字，以及填写了“投保人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样并签名，但上述内容仅是周志军、李莉娟按保险公司的要求进行填写，并非保险公司对投保人进行详细的解释、分析说明，让投保人知晓保险合同及保险条款的内容。故泰康人寿江西分公司没有证据证明其已履行明确说明的义务，泰康人寿江西分公司辩解理由不成立，其应当按保险合同约定向李莉娟支付重大疾病保险金及医疗保险金。医疗保险金应为119237.32元?76653.68元＝42583.64元，李莉娟另外主张的护理费、住院伙食补助费，没有合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：泰康人寿保险有限责任公司江西分公司在判决生效后7日内向李莉娟支付重大疾病保险金300000元、医疗保险金42583.64元，共计342583.64元。案件受理费6732元，减半收取为3366元，由泰康人寿江西分公司负担。二审中，泰康人寿江西分公司提交其与周志军签订的《保险代理合同书》一份，拟证明投保人周志军知晓投保险种对应的保险条款及免责条款。李莉娟质证认为，对该份证据真实性、合法性和关联性均有异议。本院认为，该合同书系周志军与泰康人寿江西分公司就保险代理事项签订的合同，与本案李莉娟理赔事项无实际关联，况且即使周志军知晓保险合同条款，并不能以此免除泰康人寿江西分公司对免责条款的法定告知义务，故对该份合同书不予采信。本院二审经审理查明，李莉娟于2018年7月18日提起保险理赔申请后，泰康人寿江西分公司于2019年1月1日对李莉娟的保险费进行了扣划。本院对一审法院认定的其他事实予以确认。本院认为：本案二审争议焦点集中在泰康人寿江西分公司应否对李莉娟承担相应保险赔偿责任。首先，《中华人民共和国保险法》规定投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。在李莉娟告知其身体情况时，泰康人寿江西分公司作为谨慎的保险人，应当对李莉娟投保时的健康状况尽到一定的审查义务，该义务并不因李莉娟承担如实告知义务而免除。泰康人寿江西分公司疏于作出适当的审查核实就作出承保决定，使李莉娟产生合理期待。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。泰康人寿江西分公司在李莉娟提出保险理赔申请后，应该知道李莉娟未尽如实告知义务公司应拒赔，但公司仍然扣划李莉娟第二年保险费，故现在泰康人寿江西分公司以李莉娟未尽如实告知义务为由拒绝理赔，于法不符，本院不予支持。因此，李莉娟发生保险事故，泰康人寿江西分公司应当承担给付保险金的责任。综上，泰康人寿江西分公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6439元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王文忠审判员  陈 晨审判员  杨思铭二〇一九年十一月十八日法官助理王婷书记员刘娟