文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂28民终2298号上诉人（原审被告）：英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司，营业场所湖北省恩施市民族西路瑞都香榭A栋2楼。代表人：张刚，该支公司经理。委托诉讼代理人：胡恒洋，湖北黄鹤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谭明华，男，1962年4月6日出生，汉族，住湖北省建始县。委托诉讼代理人：陈礼堂，湖北正典律师事务所律师。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称英大财险恩施支公司）因与被上诉人谭明华保险合同纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2019）鄂2801民初3624号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。英大财险恩施支公司上诉请求：撤销一审判决第二项，依法改判；一、二审诉讼费均由谭明华承担。事实和理由：一审法院认定“无论谭明华的权利是否实现，都有权向保险人主张意外伤害医疗保险金”错误。谭明华的医疗费已由建始县法院判决确定其雇主承担70%，英大财险恩施支公司只应按余下30%进行赔付。医疗费属于可以确定的财产损失，需遵循损失补偿原则。人身意外伤害医疗保险虽然属于人身保险的附加险种，但其本质上系针对医疗费这一财产损失的保险。本案中谭明华因治疗伤情产生的医疗费已从其雇主处获得70%，英大财险恩施支公司只需按保险合同约定赔付余下的30%部分。一审法院在未对保险险种的本质深入理解的前提下，机械的参照法条作出上述认定。同时，医疗费如不遵循损失补偿原则，受侵害人可能得到多份医疗费赔偿，将会衍生不当得利等相关问题。谭明华辩称：一、英大财险恩施支公司应依保险合同关系向谭明华支付医疗费。谭明华在提供劳务过程中受伤，其作为雇员与其雇主之间系侵权法律关系，其雇主应承担赔偿责任。但雇主在承担赔偿责任后，并不能免除英大财险恩施支公司的赔偿责任，因为英大财险恩施支公司和谭明华之间是保险合同关系，雇主承担赔偿责任和保险人承担赔偿责任是两个不同的法律关系。二、医疗费属于人身保险，不适用损失补偿原则。从《中华人民共和国保险法》第四十六条、九十五条的规定可知，人身保险不适用损失补偿原则，保险人向被保险人给付保险金后，被保险人仍可向侵权第三者请求赔偿。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回英大财险恩施支公司的上诉，维持原判。谭明华向一审法院起诉请求：1.判令英大财险恩施支公司支付谭明华意外伤害残疾保险金60000元；2.判令支付谭明华意外伤害医疗保险金4641元；3.由英大财险恩施支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年12月，案外人丰源公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，英大财险恩施支公司向其出具了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，其中载明：投保单位为丰源公司，投保人数为50人，工程名称为2016年雨灾技改项目（建始县），保险期限自2016年12月2日0时起至2017年12月1日24时止。《建筑施工人员团体意外伤害保险单》载明主险险种为建筑施工人员团体意外保险，每人保额600000元；附加险为附加团体意外伤害医疗保险，每人保额60000元。附加团体意外伤害医疗保险条款特约：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付保险金。英大财险恩施支公司提交的《英大泰和财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》载明：第四条第（二）项，除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。第五条第（二）项在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准（行业标准）》（以下称《评定标准》）所列残疾程度之一者，保险人按《评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。英大财险恩施支公司提交的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险残疾程度划分为一级至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险残疾程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，残疾程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”2017年，丰源公司承包建始县××××村村的农网改造工程。丰源公司将工程劳务分包给湖北聚能电力开发有限公司恩施分公司（以下简称聚能公司），黄世松作为聚能公司的代表在合同上签字。黄世松将工程转包给龙克科，龙克科又将工程转包给龙昌志，龙昌志雇请谭明华从事高空作业。2017年2月26日，谭明华在从事农网改造工程时，从水泥电线杆的第四台横档处摔落，造成谭明华全身多处受伤。谭明华受伤后，丰源公司及时向英大财险恩施支公司报案，英大财险恩施支公司也到现场进行了查勘，并预计赔偿金额为15000元。谭明华受伤后，先后在建始县高坪卫生院、恩施州中心医院治疗，支出医疗费共计5665.70元。2018年1月3日，湖北省建始县人民法院受理谭明华与丰源公司、聚能公司、黄世松、龙克科、龙昌志提供劳务者受害责任纠纷一案。诉讼过程中，该案英大财险恩施支公司对谭明华提交的恩施施南法医鉴定所《司法鉴定意见书》对谭明华伤残等级（八级）有异议，申请重新鉴定。双方同意由法院指定鉴定机构对谭明华的伤残等级重新鉴定。2018年9月7日，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，依照《人体损伤致残程度分级》之规定，对谭明华的伤残等级的鉴定意见为：谭明华右腕关节功能丧失48.25％，评定为十级伤残。2018年11月20日，建始县人民法院作出（2018）鄂2822民初19号民事判决书，判决：一、龙昌志在判决书生效后三十日内赔偿谭明华医疗费等各项损失的70%共计38702.32元，聚能公司、龙克科承担连带赔偿责任；二、驳回谭明华的其他诉讼请求。谭明华不服该判决，上诉于恩施州中级人民法院。2019年3月25日，恩施州中级人民法院作出（2019）鄂28民终415号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。谭明华已向人民法院申请强制执行。一审法院认为，英大财险恩施支公司出具的保险单载明投保人为丰源公司、投保人数为50人，工程名称为2016年雨灾技改项目（建始县），谭明华建始县××××村村的农网改造工程施工中受伤，丰源公司及时向英大财险恩施支公司报案，英大财险恩施支公司也到现场查勘，并预计赔偿金额为15000元，上述事实表明，谭明华系保险合同约定的被保险人。谭明华在施工现场作业时受伤，符合保险条款所指意外伤害的构成要件。因此，谭明华所受损伤，属于英大财险恩施支公司的保险责任范围，英大财险恩施支公司应当向谭明华赔付意外伤害残疾保险金60000元。关于保险合同中免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险条款载明保险人按照《人身保险残疾评定标准（行业标准）》所列残疾程度给付残疾保险金，但英大财险恩施支公司没有提交其就保险合同中免除保险人责任的条款向投保人履行提示和明确说明义务的证据，因此，英大财险恩施支公司辩称谭明华的伤残应当依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定并以此为由拒赔的理由不成立。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，依照《人体损伤致残程度分级》之规定，对谭明华的伤残等级评定为十级伤残。该鉴定意见较为科学、客观，鉴定程序合法。因此，即便是英大财险恩施支公司履行了提示和明确说明的义务，也不能就此免除其保险责任。关于意外伤害医疗保险，《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款明确将意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残、疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。”该条款直接客观的限制保险人行使代位追偿权，在获得保险赔付以后，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，同时保险法对人身保险也无重复投保的限制。《中华人民共和国保险法》第五十六条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值，从法律调整上控制了财产保险事故发生后超额获利的可能性，“损失补偿原则”是适用于财产保险的原则，不适用于人身保险，当然也不适用于人身保险范畴的意外伤害医疗保险。因此，无论谭明华的权利是否实现，都有权向保险人主张意外伤害医疗保险金。根据双方在《建筑施工人员团体意外伤害保险单》的约定，意外伤害医疗保险金的计算方法为：（5665.70元－100元）×80％=4452.56元。综上所述，谭明华的诉讼请求，因具有事实和法律依据，应当予以支持。《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外”，英大财险恩施支公司不承担诉讼费用的理由不成立。因此，英大财险恩施支公司提出的抗辩理由均不成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司于判决生效后五日内向谭明华支付意外伤害残疾保险金60000元；二、英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司于判决生效后五日内向谭明华支付意外伤害医疗保险金4452.56元；三、驳回谭明华的其他诉讼请求。案件受理费1416元，减半交纳708元，由英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。一审判决查明其他事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”的规定，涉案附加团体意外伤害医疗保险是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质应属于人身保险范畴。英大财险恩施支公司上诉主张谭明华的医疗费损失已从其雇主处获得一定赔偿，英大财险恩施支公司只需在剩余医疗费损失部分进行赔付。本院认为，损失补偿原则是指当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补。损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则。《中华人民共和国保险法》第四十条、第四十四条等相关条文规定限制财产保险的重复投保、赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中损失补偿原则的体现。但是对于人身保险，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残、疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。”该条款直接客观的限制保险人行使代位追偿权，在获得保险赔付以后，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，同时保险法对人身保险也无重复投保的限制。因此，一般来说损失补偿原则并不适用于人身保险。另外，涉案保险合同中并没有明确约定本保险适用补偿原则、“以实际支出医疗费作为赔付依据”等内容。在此情况下，一审综合双方当事人约定及保险合同性质等，判决英大财险恩施支公司应当根据《建筑施工人员团体意外伤害保险单》的约定向谭明华支付意外伤害医疗保险金4452.56元并无不妥。综上所述，英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙            本件与原件核对无异      二〇一九年十一月二十八日法官助理杨蕾书记员杨亚琼