山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁14民终3329号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司，住所地：德州市经济开发区晶华路（出租公司院内）。负责人：张相武，该公司总经理。委托诉讼代理人：张波，山东德洲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：齐春财，男，汉族，1981年11月29日出生，现住山东省临邑县。委托诉讼代理人：徐荣军，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司因与被上诉人齐春财合同纠纷一案，不服山东省临邑县人民法院（2019）鲁1424民初1635号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：一、撤销原审判决；二、依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审；三、一审、二审案件受理费用均由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定的事实和适用的法律错误，违背《合同法》诚信原则。上诉人已经就伤残赔偿金、第一次住院医疗费两项赔偿项目，与临邑晟达通信服务有限公司达成赔偿协议，并履行完毕。上诉人已经根据保险合同于2019年3月27日赔偿被上诉人意外伤残赔偿金4万元，于2019年5月18日赔偿被上诉人第一次住院医疗费26389元。以上赔偿协议是双方真实意思表示，根据合同诚实信用原则，被上诉人不得反悔，再次要求赔偿。二、一审法院适用免责条款无效错误。本案保险单在特别约定部分中，已约定伤残等级保险金给付比例按照《人身保险伤残评定标准及代码》赔偿，保险单和保险条款已向投标人临邑晟达通信服务有限公司交付并说明。三、被上诉人诉讼主体不适格。保险合同的投保人为临邑晟达通信服务有限公司，并且发生保险事件后，被上诉人已将保险利益转让给投保人，上诉人与投保人临邑晟达通信服务有限公司达成赔偿协议，保险合同和赔偿协议的相对人均是临邑晟达通信服务有限公司，根据合同相对性，被上诉人不是适格的诉讼主体。综上，恳请法院考虑我公司的上诉请求，依法作出公正判决。齐春财答辩称，被上诉人并没有与上诉人就赔偿事宜达成过任何协议，上诉人只是根据被上诉人提交的理赔资料进行理赔后，被上诉人认为赔偿过低，并且赔偿标准不对，被上诉人是应上诉人的要求做了两次伤残鉴定，一次是10级伤残，一次是9级伤残，上诉人应按照十级伤残进行全部理赔。上诉人在约定中将赔偿的项目比例、标准应视为免责条款，应当对被上诉人或者投保人进行明确告知或说明，而上诉人没有进行明确说明或者提示，该条款不生效。至于被上诉人与临邑公司是否达成过协议，协议没有实际履行，该协议保险公司在拍照后仍将赔偿款支付给被上诉人指定的账户。因此，被上诉人的诉讼主体是适格的，对上诉人当庭追加的上诉请求，在一审中没有提出，二审不应予以审理。齐春财向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告各项损失共计149500元整；2、诉讼费、鉴定费等由被告负担。事实与理由：临邑晟达通信服务有限公司为原告在被告处投保团体人身保险，保险期间为2017年4月2日至2018年3月31日，保额为意外伤害400000元、意外医疗40000元、意外住院补贴120元/天*180天。2018年1月29日15点左右，原告在临邑县德平镇大吴家村站在约6米高的水泥杆上铺线时，不慎掉下来摔伤。后原告被送往临邑县人民医院治疗，实际住院23天，共花费医疗费45007.9元。原告经德州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度为八级。原告多次与被告协商未果，故原告诉至法院。一审法院认定事实：2017年3月30日，临邑晟达通信服务有限公司为原告齐春财在被告大地保险处投保团体人身保险（保险费为672元，保障计划二）并签订保险合同，其中约定投保险种及保险金额分别为意外伤害400000元、意外医疗40000元、意外住院补贴120元/天*180天，保险期间为2017年4月1日0时至2018年3月31日24时，本保险适用条款为大地团体意外伤害保险条款、大地附加团体意外伤害医疗保险条款、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款、附加伤残特约保险条款。该保单中另特别约定：本保险的伤残评定标准和每级伤残等级保险金给付比例按照《人身保险伤残评定标准及代码》执行；本保险附加团体意外伤害医疗保险条款对应的意外医疗保险责任，次免赔额为100元，赔付比例为90%等。被告对于上述保险合同中的免责条款未向投保人作提示或明确说明。另查明，2018年1月29日，原告在临邑县德平镇大吴家村站在约6米高的水泥杆上铺线时，不慎掉下来摔伤。后原告被送往临邑县人民医院治疗，共住院23天（第一次住院为2018年1月29日至2018年2月14日，第二次住院为2018年5月7日至2018年5月14日），花费医疗费共计45007.9元（其中第一次住院花费36887.9元，第二次住院花费8119.97元）。原告于2018年4月20日申请理赔，被告于2018年5月18日赔偿原告第一次住院医疗费26389.04元，于2018年3月27日赔偿原告意外伤害保险金40000元。庭审中，被告主张其根据原告申请达成赔偿协议并履行完毕，原告不得反悔，重复要求赔偿，但被告未能提供其与原告达成的赔偿协议及原告放弃其他赔偿金的承诺等证据。再查明，原告于2015年11月25日与案外人李树林、张风华签订房屋买卖居间服务协议，购买了位于临邑县房屋，并自2015年12月份居住至今，其经常居住地系城镇。原告于2018年10月31日经临邑县人力资源和社会保障局认定为工伤，于2018年11月26日经德州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度八级。原告于2018年12月21日经德州德宏法医司法鉴定中心鉴定为构成人身保险10级伤残，庭审中，原告主张该鉴定是在被告的要求下做的，其与被告没有达成按哪一个鉴定来进行理赔的协议，被告主张该鉴定非其强迫要求原告所做，是经双方协商后，原告同意做的。庭审中，原告另主张鉴定费由被告负担，但未能提供相关鉴定费发票。一审法院认为，原告在被告大地财险投保了人身保险，与被告间形成了保险合同关系。该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反我国法律及行政法规的强制性规定，合法有效，应予认定。本案中，原、被告双方对于合同中的特别约定即伤残评定标准和每级伤残等级保险金给付比例按照《人身保险伤残评定标准及代码》执行等是否为免责条款存有争议，本院认为免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款，结合本案而言，合同中的特别约定即事先约定了对将来的人身伤害赔偿以特定方式计算如确定赔偿比例及次免赔额100元等等，以限制被告的赔偿责任，此特别约定应属免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，因被告对于上述免责条款未向投保人作提示或明确说明，故该条款无效。保险合同签订后，原告按照约定履行了交纳保险费的义务，被告应当在原告发生保险合同约定的保险事故后，按照合同约定承担保险责任，支付相应的保险金。庭审中，原、被告对伤残评定标准存在争议，本院认为原告在被告处投保的是人身保险，非责任保险，并非为弥补临邑晟达通信服务有限公司对员工的工伤赔偿责任，故不应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度等级》进行评定，本院认定原告应依据德州德宏法医司法鉴定中心鉴定的人身保险10级伤残向被告主张理赔。庭审中，被告主张其根据原告申请达成赔偿协议并履行完毕，原告不得重复要求赔偿，原告主张鉴定费由被告负担，但原、被告均未能提供相关证据加以证实，本院不予支持。至于被告应支付的保险金额，本院确认如下：1、意外伤害：原告因意外事故致伤构成十级伤残，且原告的经常居住地系城镇，故其意外伤害赔偿金按城镇居民人均可支配收入39549元计算为79098元，扣除被告已支付的40000元为39098元；2、意外医疗：原告因伤住院治疗花费医疗费共计45007.9元，因保额为40000元，且被告已支付26389.04元，故被告应支付原告13610.96元；3、意外住院补贴：原告因伤共住院23天，按120元/天计算为2760元；以上共计55468.96元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告齐春财55468.96元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1645元，由原告负担1035元，被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司负担610元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明事实予以确认。本院认为，本案的焦点问题为：一、齐春财是否是适格主体；二、上诉人是否应赔付被上诉人55468.96元。关于焦点一，本院认为，临邑晟达通信服务有限公司为被上诉人齐春财在上诉人处投保团体人身保险，该保险合同是当事人的真实意思表示，内容不违反我国法律及行政法规的强制性规定，合同合法有效。被上诉人齐春财作为被保险人与受益人，就人身保险纠纷与上诉人提起的诉讼，其是本案适格主体。关于焦点二，本院认为，上诉人与被上诉人之间的保险合同合法有效，合同当事人应当按照合同约定全面履行义务。上诉人主张一审法院适用免责条款无效是错误的。本院认为，免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款，本案涉案保险合同中的特别约定即事先约定了对将来的人身伤害赔偿以特定方式计算如确定赔偿比例及次免赔额100元等等，以限制上诉人的赔偿责任，此特别约定应属免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，免责条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。结合一审时被上诉人提交的证据及申请证人出庭作出的证言可知，上诉人对于上述免责条款未向投保人作出提示或明确说明，故该条款无效。上诉人主张被上诉人与临邑晟达通信服务有限公司达成赔偿协议，临邑晟达通信服务有限公司已履行赔偿责任，上诉人不应再次进行赔偿。本院认为被上诉人与第三人达成的协议，上诉人并没有参与，对上诉人不具有约束力。被上诉人作为被保险人依据保险合同起诉上诉人并无不当。一审法院认定赔偿数额正确，上诉人应当予以赔偿。综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1187元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孔祥波审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇一九年十一月十三日法官助理刘立琛书记员李爽