山东省临清市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1581民初2756号原告：郑兴堂，男，1961年1月9日出生，回族，住临清市。委托诉讼代理人黑军智，临清群星法律服务所法律工作者。被告：珠江人寿保险股份有限公司，住所地：广州市天河区珠江东路**301/**。法定代表人：翟素文，总经理委托诉讼代理人李勇，山东九公（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人张忠行，山东九公（济南）律师事务所实习律师。原告郑兴堂与被告珠江人寿保险股份有限公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年6月26日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月23日、2019年11月7日公开开庭进行了审理。原告郑兴堂委托诉讼代理人黑军智、被告珠江人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人李勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑兴堂变更诉讼请求为：1、请依法判决被告履行合同并承担5万元重大疾病保险金理赔费；2、本案诉讼费被告承担。事实和理由：原告于2018年6月22日通过中介在被告保险公司投保了包括重大疾病的保险，原告同时在网上交了1000元保费，保单号码：00000001659650891，该保单于2018年6月27日生效，现因原告患有疾病，该疾病是在被告保单内约定的病种，原告出院后找被告理赔时，被告口头拒赔并拒不提供该公司的任何投保资料及拒赔理由。现原告为维护自身合法权益，依据法律规定特向贵院起诉，请依法裁判、支持原告所诉。被告辩称：不同意原告的诉讼请求，本涉案保险是投保人北京佳和联创科技有限公司作为投保人为其客户投保的，本保险仅承保重大疾病保险金，原告的保险金额为人民币5万元。原告在被告处不存在以其个人为投保人的保单，保险公司也未收取其任何保费，在本公司承保的保单保费是由投保人佳和联创科技有限公司缴纳的，在本涉案保险合同中，原告属于纯获利益方，其权利受到投保人为其投保保险的相关条款的制约。在2019年6月17日原告向北京佳和联创科技有限公司的相关业务人员提交相关理赔材料后，被发现在其病史主诉部分显示患者2018年5月发现右颈肿物，结合其投保时间为2018年6月27日，认为其不符合投保人向保险人承诺的全部投保人均为健康体的要求，因此本涉案保险合同保险公司不应当给予赔付，请求法院驳回原告的起诉。本院经庭审归纳争议焦点为：原告要求被告赔付重大疾病保险金理赔费5万元有无事实及法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据有：证据1、原告于2018年6月27日购买的5份保险卡，证明原告投保的事实。证据2原告于2019年1月7日入住中国医学科学院肿瘤医院的病历一份，证明原告所患疾病是在保险范围之内。被告对上述证据的真实性没有异议，对证明的内容有异议。被告承认被保险人在被告公司享有5万元重大疾病保险保障，但该5份保险卡是金联汽车俱乐部的服务卡，该卡无法直接产生保险责任，其背面所载明的保险保障部分也有显示此卡不作为理赔凭证，并在卡上显示了一个“赠”字来证明保险是金联汽车俱乐部赠送给其会员的，上述证据不能证明原告的主张。对于证据2提请法庭注意，在住院病历的现病史中记录患者2018年5月无意中发现右颈肿物，2018年6月27日原告投保本保险等待期为180天，在刚刚过了等待期之后2019年1月7日原告前往中国医学科学院肿瘤医院进行住院治疗，在该院被认定为鼻咽癌恶性肿瘤，其不符合投保人向保险公司承诺的投保人均为健康体的要求。病史主诉部分显示2018年12月在当地医院就诊，行鼻咽镜检查考虑为鼻咽癌，请求法院要求原告陈述前往检查的时间。被告提交证据1、投保人北京佳和联创科技有限公司向投保人投保时的投保单一宗，证明本案投保人为北京佳和联创科技有限公司，该公司向保险人承诺全部投保人为健康体，不承担既往症，在被保险人清单中第24号是原告，其保额为5万元，在保险合同回执中，有投保人的盖章，确认收到了保险合同，已理解了保险合同的条款，对于其保险合同发生前不承担责任。证据2珠江团体重大疾病保险合同条款，证明保险责任。原告对证据1的真实性没有异议，对投保单上备注栏中第2项有异议，该条款原告对此并不知情。对证据2的真实性没有异议，但是原告对此并不知情，原告在投保时不是带病投保。其病历主诉与现病史记载相互矛盾，主诉说双颈肿大7月，这不符合常理，按正常理解如果真的肿大的话，原告不会拿出自己的生命去冒这个风险，通过对原告的了解，当时在该医院病情记录均是实习生，记录完后并没有与原告核实，直接就让原告等待医生检查。被告说原告于2018年12月在当地就诊，行鼻咽镜检查考虑鼻咽癌，原告自己都不知道。根据正常理解，在2018年12月原告如果知道是鼻咽癌，那就不会推迟到2019年再去治疗，原告在2018年12月份还在中央帝景的中国人民建行当保安。被告申请对原告郑兴堂是否在涉案保险合同等待期内就已经患有重大疾病进行鉴定。本院依法定程序委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，该公司于2019年9月6日作出京正司鉴（2019）临伤退鉴字第45号不予受理通知书。经二次开庭质证，原告对该通知书无异议。被告对通知书内容无异议，但主张该通知书不能表明原告在投保之前就没有生病，不能排除原告带病投保的可能性。根据当事人陈述及庭审质证分析评价，本院认定的事实如下：2018年6月25日北京佳和联创科技有限公司与珠江人寿保险股份有限公司依据“珠江人寿保险股份有限公司珠江团体重大疾病保险条款”签订了一份团体业务保险单，保险期间为2018年6月27日至2019年6月26日，投保险种详见层级表。备注栏“1、18-45岁最高可投保20份，一份1万，46-60岁最高可投10分，每份1万；2、全部人员为健康体，不承担既往症；3、重疾等待期为180天，续保无等待期”。原告郑兴堂在被保险人清单中的序号为24号，投保层级（即保额）5。2018年6月27日，郑兴堂购买金联汽车俱乐部的服务卡5张，每张卡200元，郑兴堂共计支付1000元。在服务卡的背面载明：“中华重疾，保险期间5年，投保年龄18-60岁，重大疾病10000，赔付约定保障期限5年，180天等待期，疾病种类有恶性肿瘤、急性心肌梗塞等30种”。2019年1月7日，郑兴堂在中国医学科学院肿瘤医院入院治疗，入院记录第一页“主诉栏”记载“双颈肿大7月，耳鸣、左上肢上举不利1月余”。“现病史栏”记载：“患者2018年5月无意中发现右颈肿物，大小2cm，质韧无触痛，就诊于当地，考虑为感染，予抗生素（具体不详）后缩小，后左颈也发现肿物，大小约1cm，未引起重视。2018年7月出现上肢无力感，活动可，2018年11月出现左上肢上举受限……。遂于2018年12月至当地医院就诊，行鼻咽镜检查考虑鼻咽癌（未见报告）。2018年12月27日就诊于我院，行鼻咽镜检查，示鼻咽部可见菜花样肿物（活检），肿物占据……。暂诊断为鼻咽癌非角化未分化型T3N3M0Iva期，拟行诱导化疗收入我科。……”。“家族史栏”记载：“无家族肿瘤遗传病史”。2019年1月18日，郑兴堂出院记录，第2页“出院诊断”栏记载：“P鼻咽非角化未分化癌T2N3M1IVb期……”。被告认可原告的疾病属于保险理赔的重大疾病理赔范围，理赔的金额为5万元，但主张原告有既往病史，属于带病投保，依据保险合同的约定，属于无效投保。对原告是否属于带病投保，除了病历没有其他证据提交，申请“对原告是否在涉案保险合同等待期内就已经患有重大疾病”进行鉴定。本院依法定程序委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，该公司于2019年9月6日作出京正司鉴（2019）临伤退鉴字第45号不予受理通知书，载明：“经审查送检材料，本案鉴定材料有限，仅就现有材料难以完成贵院委托事项，现有送检材料不完整、不充分之情形，不具备鉴定条件，根据相关规定我中心不予受理，并退还相关鉴定材料。”本院认为，原被告争议的主要焦点在于，一、对“健康体”的理解问题，普通感冒是否属于健康体？“亚健康”是否属于健康体？保险合同对此未做详细约定，本院认为涉案保险合同承保的是“重大疾病”险种，“健康体”应理解为是否患有保险合同约定的30类“重大疾病”，如果有，即属于非健康体，如果没有，即属于健康体。二、原告购买带有保险内容的服务卡时，是否已经患有保险合同约定的重大疾病，以及是否有规避“180天的等待期”的主观意图？根据北京明正司法鉴定中心作出的京正司鉴（2019）临伤退鉴字第45号不予受理通知书显示，依据目前材料无法对原告是否在涉案保险合同等待期内就已经患有重大疾病作出司法鉴定判断。被告依据的理由，只有原告住院病历中“现病史栏”关于原告既往病史的描述，该描述系医生根据患者自述对病情的一个概述，患者本人是无法确定自己是否患有“重大疾病”的，被告主张原告属于带病投保证据不足，本院不予支持。被告主张原告有规避“等待期”的主观意图，缺乏客观证据，且为了5万元的保险理赔金，而延迟有可能是癌症的看病治疗期，有违常理，因此被告的主张本院不予采纳。综上，被告依法应当赔付原告保险理赔金5万元，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、六十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告珠江人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内赔付原告郑兴堂理赔金5万元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1046元，减半收取523元，由被告珠江人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时上交上诉费用，上诉于山东省聊城市中级人民法院。上诉期届满后七日内未交纳上诉费用，按自动撤回上诉处理。审判员  张雷二〇一九年十一月八日书记员  韩雪