贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔03民终6200号上诉人（原审被告）：金沙林东医院。住所地:贵州省金沙县城关镇黎明村（武装部斜对面），登记号522424459206510152。法定代表人：廖鑫祥，该医院院长。委托诉讼代理人：陈定宇，该医院工作人员。被上诉人（原审原告）：冯配江，男，1989年4月10日出生，汉族，住贵州省金沙县。被上诉人（原审原告）：冯沛华，男，1987年8月8日出生，汉族，住贵州省金沙县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：代拥，贵州麒翔律师事务所律师。二被上诉人共同委托诉讼代理人：刘兰，贵州麒翔律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：遵义医学院附属医院。住所地:贵州省遵义市大连路**。法定代表人：梁贵友，该医院院长。上诉人金沙林东医院因与被上诉人冯沛华、冯配江、遵义医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2018）黔0303民初3583号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。金沙林东医院上诉请求：请求撤销原判，发回重审或依法改判上诉人不承担责任。事实和理由：一、遵义医学院附属医院作为本案当事人之一，以其下属机构作出的司法鉴定意见书作为定案依据不当。二、一审判决计算标准有误，死者冯某生前为农业户口，赔偿标准应按照农业人口数据计算。同时一审按照247天计算误工费、护理费无事实和法律依据。冯沛华、冯配江辩称，原审判决认定事实清楚，应予以维持。遵义医学院附属医院二审未作答辩。冯沛华、冯配江向一审法院起诉请求：1.判决金沙林东医院、遵义医学院附属医院在自己的过错范围内赔偿冯配江、冯沛华各项经济损失人民币931871.5元；2.诉讼费用由金沙林东医院、遵义医学院附属医院承担。一审法院认定事实：2017年5月8日，冯某（冯配江、冯沛华之父，1962年12月12日出生）因“腰骶部疼痛伴双下肢乏力、麻木、行走困难2年”入住金沙林东医院，经相关检查后初步诊断为：腰椎管狭窄症，L3/L4.L4/L5椎间盘突出症，右趾骨上下支骨骨折，左趾骨下支陈旧性骨折，T12.L5椎体陈旧性骨折，高血压病（3级极高危），左颞部头皮肿物。于2017年5月9日行“椎间孔镜下L4-5髓核摘除、神经根松解术”，椎间孔镜下见：黄韧带肥厚、神经根、硬膜囊被突出髓核组织和增生的L5椎体后缘压迫，神经根活动差。术中将突出的髓核组织清除，咬除部分黄韧带，镜下锯去除椎体后缘增生骨赘，见神经根、硬膜囊周围无组织卡压，神经根及硬膜囊搏动好。术后患者双下肢麻木，肌力IV级，双下肢肌张力正常，双小腿，双足感觉麻木，右踝关节、右拇趾背伸无力。医院于2017年5月19日建议患者再次行手术治疗，已将病情告知患者及家属，患者同意手术治疗，要求头部包块同时切除，拟于2017年5月20日行“头部包块切除+椎间孔镜下L4/5核髓摘除术，备用手术方案：全麻下后路切开椎板减压术。2017年5月20日，患方签署椎间孔手术知情同意书，该同意书载明：……根据术中情况，改为全麻下后路切开椎板减压、髓核摘除、神经根松解术。2017年5月20日手术记录：手术名称：后路切开右侧椎板部分切除椎管减压+头部肿物切除术……术后第一、第二天伤口出现血性渗出，术后第三天伤口渗出呈清亮色液体，医方分别予拔除引流管、加压包扎、拆除切开部分缝线、充分引领等处理。2017年5月26日冯某开始出现发热，医方予物理降温、加压包扎、抗炎等处理后仍持续高热。2017年5月30日伤口出现脓性渗出，经脑脊液境检、细菌培养+药敏发现少量白细胞；多次血常规检查白细胞及中性粒细胞增高。2017年5月31日予腰部伤口扩创、缝合术；术后体温未得到控制、伤口仍有血性渗出；直至2017年6月6日对冯某进行转院治疗。遵义医学院附属医院接收冯文时神志恍惚，对答不切题。查体：T39℃，脉搏114次/分，呼吸28次/分；腰背部手术切口见少许血性、脓性液。经行清除炎症介质、器官插管、呼吸机辅助呼吸、根据血培养结果予联合抗菌感染等治疗后患者意识清楚、体温恢复正常；此后冯某生命体征较平稳，但肺部存在呼吸音粗、闻及痰鸣音及湿罗音等体征，结合血常规检查（白细胞10.93×109/L），医方拟行骨穿检查明确病情，因患者家属拒绝后于2017年6月27日签字出院。出院诊断：1.L4.L5椎间盘突出症术后感染？2.神志恍惚原因：颅内感染？蛛网膜下腔感染？3.右侧髋部压疮。4.右趾骨上下支骨折。5.左趾骨下支陈旧性骨折。6.高血压。出院医嘱：……二、营养指导：1.注意合理膳食、均衡营养：低盐、低脂、低磷、优质低蛋白、多摄入富含维生素和微量元素的新鲜蔬菜及水果等……。2.按时作息，避免劳累……。三、康复训练：3.加强双下肢功能锻炼：患者平卧位，伸直膝关节，用力将双下肢抬离床面，每日早中晚重复以上动作20次；4.加强腰背肌功能锻炼：患者平卧位，屈膝屈髋，双足用力将腰部抬离床面，每日早中晚重复以上动作10次。四、生活工作中注意事项：1.定期换药，保持术区敷料清洁干燥，预防感染；2.术后1～3周后戴腰围逐步适当加强锻炼，下床应从俯卧位开始，即先趴在床上，然后一只脚先下地，另外一只脚再下地，最后用两只手掌撑在床上让整个上身保持直立姿势站起来，上床则相反；3.带腰围保护3月，半年内避免剧烈活动、重体力劳动、久坐、负重等，如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝、下蹲方式，使物品尽量靠近身体；4.出院后必须定期随诊……。冯配江、冯沛华方已向金沙林东医院预交医疗费5000元，金沙林东医院为患方向遵义医学院附属医院交纳医疗费98376.1元。冯某出院后于2018年1月10日死亡，双方发生纠纷。冯某死亡后尸体停放于金沙殡仪馆，金沙卫计局于2018年1月15日委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心就冯某死亡原因进行鉴定，该中心于2018年4月27日作出遵医司鉴[2018]法病鉴字第2号司法鉴定意见书，载明：冯某死亡原因考虑为腰椎间盘突出症手术后出现感染、长期卧床等多种因素导致机体免疫力下降、器官功能下降死亡。金沙林东医院为此向该中心支付鉴定费10000元、冯某尸检外出交通及毒化总检费1500元，向金沙殡仪服务中心支付尸解场地及卫生费480元。2018年6月5日，冯某尸体在金沙殡仪馆火化，冯配江、冯沛华方向殡仪馆支付骨灰装拣费10元、精品火化垫毯280元、遗体冷藏（非正常）13680元（152天×90元/天）三项合计13970元。诉讼中，冯配江、冯沛华申请就金沙林东医院、遵义医学院附属医院的诊疗行为是否存在过错、过错行为与死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，金沙林东医院、遵义医学院附属医院同意进行鉴定。一审法院组织双方对病历及相关证据进行质证后，经冯配江、冯沛华与金沙林东医院、遵义医学院附属医院三方共同选定并经一审法院委托贵州医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年5月17日作出贵医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第6737号法医临床鉴定意见书，该意见书分析说明与鉴定意见载明：金沙林东医院于2017年5月9日行椎间孔镜下L4-5髓核摘除、神经根松解术证实：黄韧带肥厚、神经根、硬膜囊被突出髓核组织和增生的L5椎体后缘压迫，神经根活动差。说明金沙林东医院对冯某的诊断明确、手术指针充分、手术方式选择得当。2017年5月9日术后，冯某双下肢症状及体征未安全改善。家属签署手术同意书后，医方于2017年5月20日拟行“椎间孔镜下L4/5核髓摘除术”，术中改变手术方式为“后路切开右侧椎板部分切除椎管减压”，目前送检病历材料未记录改变手术方式的原因。术后第一、二天伤口出现血性渗出，术后第三天伤口渗出呈清亮色液体，医方分别予拔除引流管、加压包扎、拆除切开部分缝线、充分引领等处理，但病历资料上均未见伤口引流量的记录；2017年5月26日始冯某开始出现发热，医方予物理降温、加压包扎、抗炎等处理后仍持续高热；2017年5月30日伤口出现脓性渗出，经脑脊液境检、细菌培养+药敏发现少量白细胞；多次血常规检查白细胞及中性粒细胞增高；2017年5月31日予腰部伤口扩创、缝合术；术后体温未得到控制、伤口仍有血性渗出；直至2017年6月6日对冯某进行转院治疗。脑脊液漏虽属于腰椎间盘突出症手术的常见并发症，但处理不及时可能导致椎管内感染，甚至危及生命；术后护理包括对引流液体量、性状的观察记录，一旦确诊为脑脊液漏后应采取头低脚高位绝对卧床休息、尽早拔除引流管、局部加压包扎、保持局部干燥等处理。上述经过，说明金沙林东医院在冯某出现脑脊液漏时处理及护理不得当、病情未得到有效控制时未及时转院，说明医方未尽到高度注意义务，存在过错。根据送检材料，2017年6月6日冯某转入遵义医学院附属医院治疗。入院时神志恍惚，对答不切题；查体：T39℃，脉搏114次/分，呼吸28次/分；腰背部手术切口见少许血性、脓性液。经行清楚炎症介质、器官插管、呼吸机辅助呼吸、根据血培养结果予联合抗菌感染等治疗后患者意识清楚、体温恢复正常；此后冯某生命体征较平稳，但肺部存在呼吸音粗、闻及痰鸣音及湿罗音等体征，结合血常规检查（白细胞10.93×109/L），医方拟行骨穿检查明确病情，因患者家属拒绝后于2017年6月27日签字出院。上述说明遵义医学院附属医院对冯某的治疗符合诊疗规范，治疗及时、有效。根据送检材料及听证会上患方家属陈述，冯某出院时病情基本平稳；出院后在家长期卧床，2018年1月10日在家中死亡。结合遵义医学院附属医院法医学鉴定中心于2018年1月15日尸检鉴定意见，冯某死亡原因符合腰椎间盘突出症手术后出现感染、长期卧床等多种因素导致机体免疫力下降、器官功能下降死亡。综合上述材料分析，鉴定人认为：金沙林东医院在冯某的诊疗过程存在未对病情尽到高度注意义务、未及时转院等过错；该过错与冯某死亡后果存在一定因果关系；同时，冯某存在自身免疫力及器官功能下降原因，医疗过错及冯某自身不利因素共同作用导致冯某死亡，因此建议金沙林东医院存在的过错定位同等原因；遵义医学院附属医院对冯某的治疗符合诊疗规范及常规、治疗及时有效、已尽到相应告知义务，与冯某死亡后果之间无因果关系。冯配江、冯沛华方为此垫付专家会诊费及鉴定费共计15200元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定及第五十七条规定，受害人如主张医疗机构承担医疗损害侵权责任，应举证证明诊疗过失行为，诊疗过失与损害后果的因果关系。冯配江、冯沛华亲属冯某先后经金沙林东医院、遵义医学院附属医院住院治疗后出院在家死亡，对医疗过程中的诊疗行为，经冯配江、冯沛华申请一审法院委托鉴定机构作出医疗过错鉴定意见书，虽然冯配江、冯沛华对鉴定意见提出异议，但其并未提供足以反驳的相反证据及理由，故一审法院认定鉴定意见的证明力。该证据已证明金沙林东医院的诊疗行为存在过错且与冯某死亡的损害后果存在因果关系，遵义医学院附属医院在诊疗过程中无故错，故金沙林东医院对因此给冯配江、冯沛华造成的损失应承担相应赔偿责任而遵义医学院附属医院不应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用……”及结合贵州省相关统计数据及本地生活水平，对冯配江、冯沛华主张的赔偿费用认定如下：1.死亡赔偿金，金沙林东医院、遵义医学院附属医院认为应当按照农村标准计算，根据《贵州省人民政府关于进一步推进户籍制度改革的实施意见》黔府发〔2015〕**文件规定取消农业户口和非农业户口性质的区分，统一登记为居民户口，故残疾赔偿金应按城市标准计算为31592元/年×20年=631840元。2.丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条之规定，计算为71795元/年÷12月/年×6月=35897.5元，冯配江、冯沛华主张的骨灰装拣费、精品火化垫毯等费用属于丧葬费用，一审法院不再另行支持。3.受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费及其他损失，冯配江、冯沛华方未举证证明其相应的损失，考虑实际需要，一审法院酌情支持交通费和住宿费1000元，误工费参照其他服务行业标准计算三人三天为38568元/年/人÷365天×3人×3天=950.99元，共计1950.99元。4.精神抚慰金，结合本地生活水平酌情支持50000元。5.医疗费，已支出的5000元+98376.10元=103376.10元。6.护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款之规定，结合出院医嘱中关于加强下肢功能锻炼及背肌功能锻炼及半年内避免久坐、负重等情况，认定患者至死亡时仍未恢复生活自理能力，故计算护理期限至死亡前一日即2018年1月9日为247天，但冯配江、冯沛华未举证证明护理人员及其误工收入，故法院参照其他服务行业标准计算为38568元/年÷365天×247天=26099.44元。7、误工费，冯配江、冯沛华未举证证明冯某的工资标准或误工减少的收入，参照居民或其他服务行业计算至死亡前一日为38568元/年÷365天×247天=26099.44元。8、营养费，结合出院医嘱中营养指导部分意见计算至死亡前一日为30元/天×247天=7410元。9、住院伙食补助费，50元/天×51天=2550元。10、交通费，冯配江、冯沛华未提供证据予以佐证，法院酌情支持入院出院交通费300元。11、尸检费用11980元，予以支持。另外对冯配江、冯沛华支出的殡仪馆停尸费用，因双方就诊疗行为产生争议，为查明事实需要进行了尸检，故对此合理费用应予以支持。中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发布《法医学尸体解剖规范》第4.1.3全面系统原则之规定，初次尸检后尸体检验可能需要再次复检，冯配江、冯沛华并不知晓为尸检保存尸体的期限，金沙林东医院并未举证证明尸检后已告知冯配江、冯沛华不再检验的事实，故法院推定从委托之日至作出尸检报告之日共计103天为必要的时间，按殡仪馆收费标准计算为103天×90元/天=9270元。前述费用共计906773.47元根据鉴定意见中金沙林东医院诊疗行为的过错、参与度，确定赔偿453386.74元，扣除金沙林东医院为患者垫付的医疗费98376.10元、尸检费11980元，金沙林东医院还应赔偿冯配江、冯沛华343030.64元。为此，判决：一、金沙林东医院于本判决生效后十日内赔偿冯配江、冯沛华343030.64元；二、驳回冯配江、冯沛华的其他诉讼请求。案件受理费2480元（已依法减半收取），鉴定费15200元，合计17680元，由金沙林东医院负担16200元，冯配江、冯沛华负担1480元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，基于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错、其与患者损害后果有无因果关系以及原因力大小等需要通过鉴定程序来解决。本案经各方当事人共同选定，由一审法院委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对医方诊疗行为有无过错、其与患者损害后果有无因果关系以及原因力大小进行鉴定。贵州医科大学法医司法鉴定中心根据各方均认可提交的病历资料、遵义医学院附属医院司法鉴定意见书等材料。并现场听取各方当事人陈述等作出鉴定结论认定“金沙林东医院在冯某的诊疗过程存在未对病情尽到高度注意义务、未及时转院等过错；该过错与冯某死亡后果存在一定因果关系；同时，冯某存在自身免疫力及器官功能下降原因，医疗过错及冯某自身不利因素共同作用导致冯某死亡，因此建议金沙林东医院存在的过错定位同等原因；遵义医学院附属医院对冯某的治疗符合诊疗规范及常规、治疗及时有效、已尽到相应告知义务，与冯某死亡后果之间无因果关系。”现金沙林东医院二审上诉认为遵义医学院附属医院作为本案当事人之一，以其下属机构作出的关于冯某死亡原因的司法鉴定意见书作为定案依据不当。但在一审诉讼过程中，金沙林东医院未对遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出的尸检报告提出异议，且认可将该司法鉴定意见书作为因果关系司法鉴定的送检材料。一审庭审中亦认可该因果关系司法鉴定意见。金沙林东医院未提交证据证明遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出的尸检报告存在程序违法等情况。故，对于金沙林东医院关于遵义医学院附属医院作为本案当事人之一，以其下属机构作出的关于冯某死亡原因的司法鉴定意见书作为定案依据不当的上诉理由，本院不予采纳。一审根据《贵州省人民政府关于进一步推进户户籍制度改革的实施意见》黔府发〔2015〕**文件规定取消农业户口和非农业户口性质的区分，一登记为居民户口户口之规定以及受诉法院当地的经济发展水平等，冯某的死亡赔偿金按照城镇居民人均可支配收入计算，符合本案客观实际，本院予以确认。冯某生前在遵义医学院附属医院的出院记录中医嘱部分明确载明“半年内避免剧烈活动、重体力劳动、久坐、负重等”以及“出院后必须定期随诊，以观察骨愈合情况，一般3个月来院复查一次，1年后每6个月复查一次……”，一审结合该医嘱以及冯某身体情况等酌定护理期、误工期按照247天计算，并无不当，本院予以确认。综上所述，金沙林东医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4960元，由金沙林东医院负担。本判决为终审判决。审判长  蔡一雷审判员  罗小龙审判员  付甫金二〇一九年十一月十五日法官助理陶晓梅书记员黎雪梅