河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2019）豫10民终2709号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市新兴路新兴市场**。负责人：贾新荣，该公司总经理。委托诉讼代理人：张鑫辉，男，1988年9月2日出生，汉族，住许昌县，该公司员工。委托诉讼代理人：李旭华，河南天基律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王沛霖，男，2004年9月28日出生，汉族，住河南省许昌市建安区。法定代理人：李荣花，女，1980年8月4日出生，汉族，住河南省许昌市建安区，系王沛霖之母。委托诉讼代理人：李娜，河南汉风律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初3198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人张鑫辉、李旭华、被上诉人王沛霖的委托诉讼代理人李娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：一、依法撤销(2019)豫1002民初3198号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人所患××，××种类范围判决上诉人承担责任错误。被上诉人所患××。双方就保险责任在保险合冋中进行了明确约定，该约定属于对保险责任的明确约定，合法有效，应以约定的保险责任范围为承担责任的基础。为了让投保人、被上诉人清楚、明确的知道本保险约定的保险人承担保险责任的范围，其公司对保险责任的范围进行了约定，××种类，××需要满足的标准进行约定，该约定属于对保险责任范围的约定，是理赔的基础。不管被上诉人所患××多么严重，但是被上诉人所患××。××种类范围判决上诉人承担责任错误二、上诉人已经按照有关法律规定对免责条款尽到提示说明义务。1.双方签订面保险合同时，上诉人将全部保险条款向投保人出示，并将有关投保须知、保险责任、责任免除、合同解除、如实告知等内容在保险合同正文中予以展示，这是履行说明义务的一种方式；2.在保险合同最后，上诉人又通过人身保险提示书、电子投保申请确认书、保险合同确认书及保单签收回执、回访录音对以上内容再次进行书面告知，被上诉人签字确认。3.上诉人以上所做的工作是履行相关法律规定说明义务体现，即便保险合同由上诉人提供，被上诉人作为完全民事行为能力人，对于合同中的一般合同条款，投保人应当尽到一般的注意义务，在发生事故后，被保险人称上诉人未明确告知有关合同条款，自己不熟悉条款内容有违常理，与事实不符，被上诉人不能将全部的签约前义务转嫁给上诉人，其辩解不应得到支持。4.本案中，被上诉人所患××，在保险合同2.5款进行了清楚的约定，其公司又通过10.5款对××的特征进行了特别解释，己经尽到明确的提示说明义务。一审法院认为上诉人未将遗传病的范围作出解释，系加大上诉人义务，××种类众多不可能全部罗列展示。××属于医学常识，不需要上诉人进-步明示。综上所述，上诉人认为被上诉人所患××，不符合理赔条件。上诉人不应承担保险责任。王沛霖辩称，被上诉人没有确诊为××，××，应按照保险合同理赔。上诉人对免责条款没有尽到提示说明义务，不产生法律效力。上诉人已经对被上诉人医疗费进行了理赔，且在上诉期间再次扣缴了保险费用，应当理赔。王沛霖向一审法院起诉请求：1．被告支付原告重大××保险金100000元；2．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2014年5月31日，原告母亲李荣花以其为投保人和身故保险金受益人，原告为被保险人与被告签订《保险合同》一份（投保单号：8026000036865378，保险单生效日期：2014年6月1日）。该合同所涉险种包括：阳光人寿金娃娃少儿两全保险（万能型）、××保险、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险，保费金额合计6，000元／年。其中，××保险基本保险金额为100，000元，受益人为投保人，约定：“2．3．2重大××保险金若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大××，本附加合同效力终止，××保险金”。××范围进行了列举显示：“3．3……在本附加合同有效期内，被保险人年满18周岁前，××如下所示：……8急性或亚急性肝炎……10慢性肝功能衰竭失代偿期……”。该合同同时约定：“2．5责任免除因下列情形之一，××的，××保险金的责任：……（6）××，先天畸形、变色体异常……”。前述合同签订后，原告按照合同约定的期限足额支付保险费。2018年7月12日，原告以“语言不利2年余，左下肢疼痛半年余”入住郑州大学第一附属医院治疗，被诊断为“肝豆状核变性”，并于2018年7月26日出院。2018年7月29日，原告因“渐进性言语不清，动作笨拙2年余”入住安徽中医药大学神经病学研究所附属医院住院治疗，被诊断为“肝豆状核变性（脑-内脏型2级）、肝硬化、继发性肌张力障碍、慢性充血性脾大、脾功能亢进、慢性胆囊炎”，并于2018年11月9日出院。后原告以其所患××范围为由向被告申请保险金，被告以相关××属于××的免责事项拒绝理赔，形成本案诉讼。经原告申请，被告于2018年9月12日作出理赔决定通知书，就原告于2018年7月5日因橄榄体桥脑小脑变性医疗给付原告阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款保险金5050．46元，阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险金750元。一审法院认为，李荣花与被告签订的保险合同是双方真实意思的表示，属有效合同。本案的焦点问题在于，被告对免责条款是否尽到提示、说明义务。对此，一审法院认为，被告虽在其制定的格式合同中对免责内容进行了概括表述（××，先天畸形、变色体异常），××的范围、特征等作出常人可以理解的解释、说明。同时，投保人作为没有医学专业知识的个人，对遗传性涵义无判断能力。综上，被告对免责条款未尽应有的提示、说明义务，相关免责条款对原告不发生法律效力。故被告以原告所患××属免责事项为由拒绝支付保险金的答辩意见不能成立。××学研究所附属医院出具的说明，原告所患肝豆状核变性（脑-内脏型2级）为××，如不及时治疗，可能会导致肝硬化，出现多种严重并发症，甚至危及生命，××保险的保险金支付条件。原告要求被告支付××保险金100,000元的请求，符合法律规定，予以支持。判决：被告阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告王沛霖保险金100,000元。案件受理费2300元，减半收取1150元，由阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据各方的上诉及答辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：被上诉人所患××是否符合保险公司承担保险责任的范围。经查，××范围进行了列举，其中包含“……8急性或亚急性肝炎……10慢性肝功能衰竭失代偿期……”；被上诉人王沛霖患有“肝豆状核变性（脑-内脏型2级）”，根据治疗机构对该××导致的相关后果和病症的说明，××，如不及时治疗，可能会导致肝硬化，出现多种严重并发症，甚至危及生命，××存在严重危及身体健康和生命的风险，××”的理解，××范围。××免责系免除保险人责任、排除投保人权利的格式免责条款，保险公司在投保时应尽到提示及明确的解释说明义务。对于解释说明义务与保险公司提示投保人详细阅读相关条款具有本质区别，保险公司应主动向投保人说明、解释责任免除条款的内容、概念，使投保人能够理解该条款及产生的法律后果，投保人据此决定是否投保。本案电子投保申请确认书中均为格式条款，且保险公司要求投保人根据其格式条款重复书写的相关内容具有免责条款的性质，保险公司应就签字后的法律后果向投保人进行说明，如未提示、告知投保人签字后的法律后果，并不能对投保人产生认可理解免责条款的效力，不能证明上诉人已将相关条款送达投保人并尽到了提示、说明义务，上诉人主张尽到提示说明义务证据不足，本院不予采信。综上所述，阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300.0元，由阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孟晓克审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇一九年十一月二十二日书记员  张 标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口