辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽01民终10129号上诉人（原审被告）：袁莉军，女，1970年4月1日出生，汉族，住沈阳市大东区。委托诉讼代理人：关琦，辽宁锦逸律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司。负责人：孙卓越，该公司经理。委托诉讼代理人：苑佳奇，辽宁同泽律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩志华，男，1944年12月8日出生，汉族，住本溪市明山区。委托诉讼代理人：隋常有，上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：富洋，上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。上诉人袁莉军、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人韩志华机动车交通事故责任纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院（2019）辽0104民初1114号民事判决，向本院提起上诉，本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。袁莉军上诉请求：1、撤销原审判决，改判或发回重审；2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、一审法院对被上诉人韩志华治疗原有疾病的大额费用未予扣除，致使上诉人承担了不必要的赔偿费用。本案为交通事故侵权案件，依法应当赔偿因交通事故侵权对被上诉人产生的外伤直接损失。根据被上诉人韩志华病历记载，其外伤包括：双侧多发肋骨骨折，头皮外伤，右侧髂骨骨折。但被上诉人除外伤以及因外伤引起的气胸、胸腔积液、右硬膜下积液以外，还有在本次医疗期间一并治疗其小脑萎缩、陈旧心梗、PCI术后，心功能四级、高血压病3级，极高危，电解质紊乱，低钙血症，低磷血症，心功能不全等疾病且重复检查，属过度医疗。中国医科大学附属第四医院（以下简称“医大四院”）病历还记载：被上诉人同年4月经右桡动脉入路行CAG+PCI（血管造影+心脏支架手术）、血管造影+心脏支架手术后，直到死亡前，都需要更多更昂贵的西药来维护支架的稳定性和柔韧性。高血压、及小脑萎缩更是需要药物维护，以延缓病情扩大速度。也就是说没有这次交通事故，上述这些与多发外伤无关联的原有病情也客观存在，这部分无关联性的不合理的医疗费用应当予以扣除，具体包括：（1）从费用清单中找出60项不合理支出，合计金额127870元；其中大部分在长期医嘱和临时医嘱里没有找到出处，也就是说有一部分药物是没有医嘱的，并且陈年老病一块治，搭车治疗及用药。对于该部分费用，上诉人不应承担；（2）被上诉人受伤后，先来到沈阳医科大学附属第四医院检查，后又到医大一院进行检查，又回到医大四院住院治疗。第四医院现病史记载：患者一天前车祸后，来到医大四院检查就诊后，自行前往医大一院治疗，也就是说并无医嘱的情况下，自行转移医疗机构。最后又自行回到医大四院治疗，无医嘱的情况下，在医大一院发生的任何检查的治疗费用都不应由上诉人承担；（3）被上诉人在入院期间，竟然做了45次CT，4次彩超，3次磁共振，其中38个部位，与诊断多发肋骨骨折无关，该部分费用应当予以扣除，无关部位核算CT按照290.4元/次X32次，磁共振按照616元/次X2次，彩超按照88元/次X4次。如果被上诉人对于我方提出的扣减上述医疗费项目和数额不予认可，应由被上诉人申请对合理医疗费用进行鉴定。二、一审法院对伙食补助费认定过高。（1）长期医嘱单所示，9月27日-9月30日，3天时间“禁食水”；（2）长期医嘱单所示，10月8日-10月10日，2天时间“禁食水”；（3）长期医嘱单所示，10月10日-10月11日，1天时间“禁食水”；（4）长期医嘱单所示，10月11日-10月14日，3天时间“禁食水”，以上合计9天时间禁食水，不应该产生伙食补助费用。三、上诉人不应当承担营养费。一审法院以医嘱中“鼻饲饮食”作为应支付营养费的依据，但这并不具合理性。所谓的“鼻饲饮食”只是改变了食物的形态和食用方法，由原来的“咀嚼”进食方式，变成了将食物打碎后通过鼻腔进入胃部的方式，但这种食用方式的改变并不直接导致在伙食补助以外另增加营养品摄入的必然要求，因此营养费的主张无事实依据。四、输血互助金费用重复主张。住院发票有互助金1600元，而被上诉人又以互助金票据重复主张权利，经代理人咨询医大四院输血科相关工作人员，其表示两张票据上的费用是一笔费用，住院费发票是用来报销的，另一个互助金收据是用来去血站献血抵费用的。保险公司针对袁莉军的上诉请求述称，对上诉人袁莉军的上诉内容无异议，韩志华治疗自身疾病，在无医嘱的情况下自行转院就医，其扩大部分、重复部分的损失不应由上诉人承担。上诉人申请法院依法委托鉴定机构对于被上诉人伤害后果与交通事故的因果关系及参与度进行鉴定。依据被上诉人代理人描述治疗及转院的过程，系单方陈述，并无医嘱记载，医嘱显示是自行前往医大一院进行治疗，并且到医大一院治疗检查的部位也与被上诉人描述不符，故一审未查清本案的事实及医疗费的合理性，请求人民法院对于上诉人的申请予以准许。保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判或发回重审；2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、一审法院未予扣除被上诉人韩志华治疗自身疾病的大额费用，加重了上诉人的赔偿责任。根据被上诉人韩志华病历记载，既往病史：高血压5余年，右桡动脉入路行CAG+PCI（冠脉造影+介入术）。诊断中陈旧心梗、PCI术后，高血压病3级，极高危，电解质紊乱，低钙血症，低磷血症，心功能不全等均非本次交通事故外伤导致。因其年龄较大，自身疾病较多，又刚刚进行了心脏支架手术，身体状况不佳，对此次事故给被上诉人造成的伤害上诉人表示惋惜，并于上诉人入院治疗时为其垫付了11万元医疗费。但法律应遵循实事求是的原则，上诉人基于保险合同对被上诉人进行理赔，赔偿的范围应仅限于本次事故所产生的一系列法定赔偿项目，但被上诉人上述伤病在事故发生前就存在并确诊，与本次事故不具有关联性，故其治疗自身疾病的费用不应由上诉人承担。二、一审法院护理费认定过高，数额计算有误。被上诉人住院85天，其中重症监护25天，特级护理6天，一级护理3天，二级护理15天。重症监护及特级护理因伤者病情多变，生命垂危，均由医护人员进行24小时监控及陪护，其费用已包含在医疗费中，故该部分不应再计算护理费，但一审法院仅扣除了重症监护25天，对于特级护理按2人计算护理费属认定计算错误。另外，被上诉人主张外雇护工的护理费标准过高，且护理床费600元应包含在护理费中，不应额外计算。袁莉军针对保险公司的上诉述称，我方认可保险公司的意见，我方也同意鉴定，一审之所以没有鉴定是因为：一、举证责任在韩志华方，对方应该举证自身疾病与本起事故有因果关系。二、袁莉军本人与保险公司均提出医疗合理性问题，但一审法院也并未释明是否申请鉴定，即作出一审判决。韩志华针对袁莉军及保险公司的上诉请求辩称，一、关于韩志华的医疗费用问题。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定……医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”之规定，本案就医疗费一项韩志华已提供中国医科大学附属第四医院的医疗费收据加以直接证明，住院病案、诊断书手续予以间接证明，故医疗费的数额应以韩志华的实际花费为准，不应予以扣除。根据医大四院的住院病案记载，韩志华车祸后主要诊断为多发外伤，损伤外部因素系车祸。入院记录中记载疾病史：高血压史5余年，自行口服降压药，血压控制良好。入院体格检查：心脏视诊、触诊、叩诊、听诊均正常，无异常。韩志华虽曾患有高血压、并曾接受PCI手术，但与本案无任何关联。本次事故发生后，直接导致其多发肋骨骨折、胸腔积液等并出现呼吸困难症状，治疗中行气管切开术并吸氧、鼻饲饮食，并多次长时间转入ICU予以抢救治疗，直接导致身体各部分的不适或不良反应。因此，为治疗韩志华受伤部位、或者为伤处的尽快愈合，需确保韩志华前述病情稳定，医院对病人进行必要、全面、综合的治疗。该部分医疗费系因本次交通事故导致的直接必要损失，与交通事故具有直接因果关系，为合理支出的必要治疗费。且被上诉人医疗费所有票据除医院票据外，一审法院支持的其他票据均有医院主治医生盖章确认，也系治疗本次伤害产生的实际费用。事故发生后被上诉人到医大四院进行门诊急救诊治，经医生建议被上诉人到中国医科大学附属第一医院住院治疗，但因为没有床位而被上诉人需要住院急救，所以又回到第四医院进行住院治疗。二、关于韩志华护理费问题。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照护工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同级别护理的劳动报酬标准计算；护理人员原则上为1人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”韩志华病案明确记载特级护理6天，特级护理适用于生命垂危、病情多变，随时需要进行应急抢救的病员以及大手术后病人，需要24小时专人守护。区别于重症监护，特级护理的病人在普通病房而不是ICU病房接受治疗，所以仍需要家属随时观察病情及24小时进行护理。故一审判决支持特级护理需2人护理，符合法律规定。关于护工护理及护理床费600元，有相关护理证明及发票证明，为实际产生的合理费用，也系因交通事故造成的直接损失，应予支持。三、关于伙食补助费、营养费的问题。韩志华住院期间伙食补助费参照2014年中央和国家机关差旅住宿费的伙食补助费标准每天100元计算，计算时限为住院天数即85天，共计8500元。韩志华住院期间有鼻饲饮食的医嘱，结合韩志华的病情、医嘱和营养费票据，一审判决认定的5000元营养费符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的二十四条之规定。被上诉人住院期间已有禁食水情形，故更应加强营养，以继续维持身体机能。四、关于输血互助金，一审时就上诉人的说明事项，我方已经扣除了，并未进行重复计算。韩志华向一审法院起诉请求：判令袁莉军、保险公司赔偿医疗费372675.27元（含救助基金垫付2万元、保险公司垫付11万元）、住院伙食补助费8500元、营养费6200元、护理费27170.47元（含租床费770元）、辅助器具费260元、交通费2000元、复印费366.2元、残疾赔偿金20995.8元、精神抚慰金5000元、鉴定费1000元；诉讼费由袁莉军、保险公司承担。一审法院认定事实：2018年9月26日18时许，袁莉军驾驶辽Ａ×××××号车辆在沈阳市大东区与行人韩志华发生交通事故，造成韩志华受伤的后果。经公安交警部门认定：袁莉军负事故全部责任，韩志华无责任。韩志华于2018年9月27日至12月21日在医大四院住院85天，诊断为双侧多发肋骨骨折等，有鼻饲饮食医嘱，共计产生医疗费368516.36元、住院伙食补助费8500元、营养费酌定5000元、交通费酌定500元。住院期间重症监护25天（2018年9月30日至10月23日、2018年11月5日至7日）、特级护理6天、一级护理39天、二级护理15天，出院医嘱加强护理，由沈阳市皇姑区慧博家政服务中心人员护理13天，每天260元，由沈阳市皇姑区华美而家政服务中心人员护理42天，每天280元，共计产生护理费23247.5元（260元/天×13天+280元/天×42天+115.5元/天×65+600元陪护床费）。韩志华系非农业家庭户口，2019年3月27日，经辽宁大学司法鉴定中心鉴定，韩志华右侧多发肋骨骨折为十级伤残，产生残疾赔偿金20995.8元（34993元/年×6年×10%）、精神抚慰金5000元、鉴定费1000元。韩志华因本次交通事故另产生辅助器具费170元、复印费357.2元。另查明，辽Ａ×××××号事故车辆在保险公司投保交强险、商业三者险30万含不计免赔。一审法院认为，公民的健康权受法律保护。公安交警部门事故责任认定符合法律规定，一审法院予以确认。辽Ａ×××××号事故车辆在保险公司投保交强险，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司优先在交强险限额内进行赔偿。辽Ａ×××××号事故车辆所有人与保险公司签订的商业三者险并不计免赔的合同系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，合同应为有效。对于超出交强险赔偿限额的部分，应由保险公司在商业三者险合同约定的范围内承担赔偿责任。韩志华主张医疗费372675.27元、住院伙食补助费8500元、营养费6200元，且提交住院病历、门诊病历、医疗费票据等佐证。保险公司抗辩韩志华高血压、陈旧心梗、低钙、低磷血症等病症与本次事故无关，该部分治疗费用、丙类药及外购药等非正规票据费用均不同意赔付。一审法院认为，保险公司未提交证据证明韩志华住院期间医疗费非治疗韩志华因交通事故受伤的必要费用，一审法院不予采信。但韩志华未提交沈阳大东李宝明西医内科诊所相关病历，无法证明该部分医疗费与本次交通事故具有因果关系，一审法院不予支持。韩志华提交无医嘱的外购药票据，无法证明该部分医疗费与本次交通事故具有因果关系，一审法院不予支持。韩志华提交的营养粉票据，虽有医嘱，但非治疗费用，应计入营养费。经查，截至定残前一日，共计产生医疗费368516.36元（含救助基金垫付21076.98元、保险公司垫付11万元）。韩志华住院85天，主张住院伙食补助费符合法律规定，一审法院予以支持。韩志华住院期间有鼻饲饮食医嘱，营养费酌定5000元（含营养粉费用）。扣除保险公司及救助基金垫付部分，由保险公司在保险限额内赔偿医疗费178923.02元，超出部分由袁莉军赔偿医疗费58516.36元、住院伙食补助费8500元、营养费5000元。韩志华主张护理费27170.47元，且提交护理费票据等佐证。经查，韩志华住院期间重症监护25天（2018年9月30日至10月23日、2018年11月5日至7日）、特级护理6天、一级护理39天、二级护理15天，出院医嘱加强护理，一审法院依据出院医嘱酌定以二级护理15天计。因重症监护无护理可能，一审法院对该期间护理费不予支持。2018年10月23日至11月5日（已扣除重症监护期间），韩志华由沈阳市皇姑区慧博家政服务中心人员护理13天，每天260元，2018年11月8日至12月20日，由沈阳市皇姑区华美而家政服务中心人员护理42天，每天280元，共计产生护理费23247.5元（260元/天×13天+280元/天×42天+115.5元/天×65天+600元陪护床费），由保险公司在交强险限额内赔偿。韩志华主张鉴定费1000元、残疾赔偿金20995.8元、精神抚慰金5000元，且提交鉴定报告等佐证，均符合法律规定，一审法院予以支持。保险公司抗辩鉴定未通知其公司到场，对鉴定结论不予认可。因鉴定报告系经过合法程序由有资质的鉴定机构作出，保险公司未提供关于鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等证据，故一审法院对其抗辩意见不予采信，由保险公司在交强险限额内赔偿。韩志华主张辅助器具费260元，一审法院依据相关票据，支持辅助器具费170元，由保险公司在交强险限额内赔偿。韩志华主张交通费2000元，一审法院认为，交通费是直接损失，属于合理、必要支出，符合常理，但诉求过高，一审法院酌情支持交通费500元，由保险公司在交强险限额内赔偿。韩志华主张复印费366.2元，一审法院依据医院复印费票据支持复印费357.2元，由袁莉军赔偿。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十五条一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司赔偿韩志华医疗费178923.02元；二、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司赔偿韩志华护理费23247.5元；三、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司赔偿韩志华残疾赔偿金20995.8元；四、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司赔偿韩志华精神抚慰金5000元；五、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司赔偿韩志华鉴定费1000元；六、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司赔偿韩志华交通费500元；七、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司赔偿韩志华辅助器具费170元；八、袁莉军赔偿韩志华医疗费58516.36元；九、袁莉军赔偿韩志华住院伙食补助费8500元；十、袁莉军赔偿韩志华营养费5000元；十一、袁莉军赔偿韩志华复印费357.2元。以上一至十一项于本判决生效后10日内付清；十二、驳回双方其它诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2011元，减半收取1006元，由袁莉军承担。二审中，当事人未提交新证据。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于医疗费问题，韩志华年龄较大，在因交通事故遭受侵权行为后，受害人原有的相对健康的平稳状态被打破，身体机能下降导致其抵御疾病的能力降低，受害人在医疗机构采取适当治疗措施以消除侵权行为导致的危险状态、防止原有疾病被诱发或加重，属于为避免损害后果扩大而采取的合理措施，因此而产生的费用属于合理费用。韩志华先到医大四院治疗，后到医疗水平更高、条件更好的中国医科大学附属第一医院检查，有利于进一步确诊和确定治疗方案。根据日常生活经验，如果医疗水平更高、更好的医院能够收治，患者必然优先选择在该医院继续治疗。韩志华陈述系因中国医科大学附属第一医院没有床位才回到医大四院继续治疗，符合常理。二上诉人对医疗费提出异议，但并未提交证据证明韩志华故意扩大损失，上诉人一审期间也并未提出鉴定申请，故本院对该项上诉理由不予支持。关于护理费和护理床费问题，特级护理适用于生命垂危、病情多变，随时需要进行应急抢救、或大手术后的病人，需要24小时专人守护。上诉人提出异议，但并未举证证明特级护理不需要家属、护工陪护，且对于危重病人，陪护人员需随时守护以防病情突然发生变化，故一审法院对此部分予以支持，并无不当。关于护理床费，根据日常生活经验，护工劳务费用一般不包括为护理人员租陪护床的费用，且韩志华为此提供了票据予以证明，数额亦属合理，故一审法院予以支持，并无不当。关于住院伙食补助费，一审计算方式符合法律和司法解释的有关规定，并无不当。关于营养费有相关医嘱，一审法院酌定5000元，与韩志华伤情相符，未超过合理范围，本院予以维持。上诉人提出的其他上诉主张因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。综上所述，上诉人的上诉请求不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4022元，由袁莉军、中国人寿财产保险股份有限公司沈阳市中心支公司各负担2011元。本判决为终审判决。审判长 高 悦审判员 邹明宇审判员 刘小丹二〇一九年十一月二十二日法官助理任玲书记员王星丹本案裁判所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。