江苏省徐州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2018)苏03民终4431号 上诉人（原审原告）：李志红，女，1958年5月1日出生，汉族，住徐州市云龙区。 上诉人（原审原告）：杜明昆，男，1986年11月16日出生，汉族，住徐州市云龙区。 上诉人（原审原告）：夏洪奎，男，1926年8月10日出生，汉族，住徐州市云龙区。 上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军第七十一集团军医院，住所地徐州市云龙区铜山路226号。 法定代表人：焦留宏，该院院长。 委托代理人：时瑞，江苏天根律师事务所律师。 上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎因与上诉人中国人民解放军陆军第七十一集团军医院（立案时为中国人民解放军第九七医院，后名称变更为现名，以下简称第71军医院，关于第九七医院的表述，即指第71军医院）医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院（2016）苏0303民初1388号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭审理本案。上诉人李志红、杜明昆，上诉人第71军医院诉讼代理人时瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎上诉请求：撤销一审判决，改判医方承担全部医疗损害赔偿责任。事实与理由： 一、一审对证据分析认定错误，一审法院没有采信提出的新证据。双方均多次提出申请重新鉴定，徐州医学会和江苏省医学会作出的鉴定书依据不足，不应当作为判决依据，上诉人多次提出申请由中华医学会重新鉴定，法院应当支持。其一、鉴定专家组成人员不合规、不达标。专家人数应当为7人，而江苏医学会组成人员为5人，人数不合规。其二、江苏省医学会的鉴定意见存在与徐州医学会一样的错误，内容失实，有失公允。其三、患者清醒后陈述，没有服用氯氮平，但是病历中没有记录，在患者清醒情况下，不顾患者及家人反对，强行进行第二次透析，却不进行血钾监测，透析导致患者失钾死亡，且在第二次透析时，医护人员未按常规护理，护士没有及时调整透析液，引发非创伤性出血，护士操作不专业，没有及时补血，严重违反规定，对于患者死亡医方应负全部责任，江苏省医学会未对上述事实进行认定。入院后，医方没有给患者使用特效药，在患者高烧情况下未检查而强迫进行第二次透析，是对患者的故意伤害。患者是一种药物中毒，而医方记载为两种药物中毒，病历造假。透析后的低血压是医方不负责引起，医方应负全责。患者要求医方归还硬盘，提供录象，还原真相。在高烧下进行强行透析，违背患者及家人意愿进行透析，没有及时使用特效药物，医方抢救不及时、延误治疗，医方应承担全部责任。江苏省医学会的鉴定意见，不能客观还原真相，不能作为定案依据，应当委托中华医学会重新鉴定。 二、原审判决适用法律错误。提供护士证言、录音证据证明，在患者清醒情况下，不顾患者及家人反对，强行进行第二次透析，医护人员严重违反法律和诊疗原则，依据《侵权权责任法》第五十八条规定，应当认定医方负全部责任。一审法院适用法律错误。 另外补充，医方在患者已经清醒且患者家属和患者没有签署第二次透析知情同意书的前提下，不顾患者本人与患者家属的强烈反对采用捆绑方式控制患者人身自由的手段强行进行第二次透析并最终导致患者死亡，符合中华人民共和国刑法第238条非法拘禁罪的条件，其实质是强制剥夺患者的人身自由，最终导致患者死亡。依据《侵权责任法》第五十五条患者的知情同意权和第五十八条医疗过错的推定，上诉人认为应由医方承担患者死亡的全部责任。 第71军医院辩称，本案是经过两级医学会进行鉴定，尽管医方对一些鉴定持保留意见，但尊重医学会的鉴定结论，鉴定结论是明确的，患者对医学上过错的理解及法律规定有误解，上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎的上诉理由不成立，无事实和法律依据。 上诉人第71军医院上诉请求：撤销一审判决，改判其承担不超过40%的责任。事实与理由：一、一审判决支持被扶养人生活费不符合事实和情理，其并未合理解释患者杜某（死者）与夏洪奎的关系，患者生前是干部，人事档案应存在，患方应提供有关证据。支持扶养费无法律依据。二、一审法院认定的过错比例分配不符合医疗损害过错分配的通常情形，未考虑医疗行为的特殊性，以及患者服食大量药物入院紧急抢救的情形，认定医方承担60%过错比例过高。 李志红、杜明昆、夏洪奎辩称，1、夏洪奎与杜某确系父子关系，所以一审认定夏洪奎的被扶养人生活费有充分法律依据；2、过错比例确实不合适，院方应承担全部责任。 李志红、杜明昆、夏洪奎、孟召兰向一审法院起诉请求：1、判令九七医院赔偿医疗费18399.62元、死亡赔偿金872440元、被扶养人生活费23105元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费36342元、误工费1680元、住院伙食补助费700元、营养费476元、护理费1400元、交通费500元，合计1005042.62元；2、本案诉讼费、鉴定费由九七医院承担。 一审法院认定事实：2015年10月13日杜某（1960年11月28日出生）因服用XXX被送至九七医院。10月14日入院记录显示主诉：口服氯硝西泮、氯氮平后意识丧失3小时。现病史：自服氯硝西泮、氯氮平意识丧失，入院急诊予以洗胃、导泄、抑酸、醒脑、营养脑神经、补液支持治疗，生命体征尚平稳，仍呈深昏迷状态，后急诊拟“口服氯硝西泮、氯氮平中毒（重度）”收住入院。杜某已有糖尿病史5年，既往予胰岛素控制血糖，血糖控制情况不详，XX症病史12年，多次在东方医院就诊，口服抗XX药物，此次因情绪波动病情加重在东方医院住院治疗，尚未办理出院手续。体格检查：深昏迷，压眶反射消失，瞬目反射引不出，心率89次/分，心率规整，心音有力。辅助检查建议：结合临床，必要时做头颅MRI检查。最后诊断：1、口服氯硝西泮、氯氮平中毒（重度）；2、糖尿病；3、XX症；4、呼吸衰竭；5、心肺复苏术后。10月27日出院记录显示诊疗经过：急诊行血液透析2次及血液灌流1次，予以抑酸、保护重要脏器、化痰、抗感染、促醒改善脑细胞代谢、竞争性抑制苯二氮卓类与其受体反应、补液支持等对症治疗。14日16时50分患者于透析过程中无明显诱因出现胸闷、憋喘，随后出现呼吸心跳停止，予以气管插管、心肺复苏等抢救措施，17时40分恢复自主心率。16日患者出现尿量增加、血钠增高，建议家属行CRRT治疗，家属拒绝，后患者血压下降、予去甲肾上腺素提升血压并加强补液治疗，期间经查无脑电活动，行自主呼吸诱发试验阴性，脑死亡明确。27日晨患者再次出现血压低，后心率下降，予以抢救治疗，家属拒绝进一步治疗并要求出院。出院情况：患者深昏迷，器官插管，机械通气，监测示心率41次/分，呼吸18次/分，血压32/18mmHg,对光反射消失，呼吸音降低，心音低钝，住院14天。 九七医院向李志红出具居民死亡医学证明书，杜某死亡日期2015年10月27日，死亡原因多器官功能衰竭。 患方认为九七医院在救治杜某的过程中存在过错，九七医院的诊疗行为应构成医疗损害，遂诉至一审法院，一审法院委托徐州市医学会对九七医院的诊疗行为是否构成医疗损害进行技术鉴定。2016年11月8日徐州市医学会作出医疗损害鉴定书，分析意见为：1、根据患者病史、临床症状、体征，医方入院诊断口服氯硝西泮、氯氮平中毒（重度）明确，急诊予洗胃、导泄、抑酸、醒脑、特效解毒药等符合医疗原则。入院后继续予醒脑、特效解毒药及血液灌流等治疗符合医疗原则。在患者发生病情变化时，医方采取心肺复苏相关抢救措施（吸痰、翻身、吸氧、气囊辅助呼吸、器官插管等），及入住ICU后相关治疗抢救措施均符合医疗规范。2、医方存在过错：⑴患者为苯二氮卓类药物中毒，此类药物蛋白结合率较高（92%-95%），血液透析对此类药物中毒疗效不佳。⑵医方对该药物中毒造成患者再次呼吸抑制认识不足，透析过程中对患者病情的变化观察不及时。⑶病历书写不严谨。3、因果关系分析：⑴根据现有资料，患者死亡原因临床考虑为药物中毒引起的呼吸衰竭。⑵患者为苯二氮卓类药物重度中毒，入院时即存在呼吸衰竭，经抢救清醒后，再次出现呼吸抑制，其死亡与病情演变过程有关，医方对此认识不足，观察不细致，亦是导致患者死亡的原因之一。⑶医方在治疗过程中选用血液透析+灌流的血液净化方式，与患者死亡无因果关系。专家意见：患者杜某的死亡与医方的医疗过错行为有一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。 上述鉴定作出后，当事人均不服，均申请再次鉴定，一审法院委托江苏省医学会对九七医院的诊疗行为是否构成医疗损害进行技术鉴定。2018年1月26日江苏省医学会作出医疗损害鉴定书，分析意见对医方过错行为认定如下：1、关于行血液透析+灌流治疗的告知内容不准确，不全面，医方在“血液透析+灌流知情同意书”中仅述及“因病情需要进行血液透析治疗”可能出现的并发症和医疗意外，未提及更为重要的灌流治疗；2、10月13日行透析+灌流前11:04血钾3.6mmol/L接近正常值下限，透析过程中16:16回报血钾3.3mmol/L，医方予补钾处理，但14日再次行透析+灌流前未在复查血生化，透析液的钾离子浓度为2.0mmol/L，透析过程中会进一步降低血浆钾离子浓度，在发生心跳呼吸骤停经心肺复苏后血气分析示血钾2.2mmol/L；3、苯二氮卓类受体拮抗剂氟马西尼半衰期为57分钟时间短，而中毒药物在口服后快速吸收完全，分布在体内各组织中缓慢释放，且半衰期长（氯硝西泮26.5～49.2h、氯氮平3.6～14.3h），故氟马西尼可多次重复使用直至患者清醒或总量达2.5mg，医方在患者中毒早期使用欠规范；4、医方对可疑药物中毒造成患者呼吸抑制、气道分泌物增加的严重性警惕不够，防范措施不到位，对于伴有严重意识障碍患者未行器官插管，保持呼吸道通畅，在发生心跳呼吸减慢时，人工气道建立应更早；该患者高度怀疑为氯氮平和氯硝西泮混合中毒，中毒剂量大，其中氯硝西泮有强大的中枢神经系统抑制作用，老年人更为敏感，氯氮平同样对呼吸中枢抑制明显，并伴有心肌毒性可导致致死性心率失常、低血压，两者混合重度中毒呼吸、心跳骤停的危险显著增高，患者最终死亡病情危重是根本原因。但医方对病情的严重性预估不足，特别是血钾未予监测，血透+灌流过程中发生心跳、呼吸减慢不排除为低血钾共同参与作用的结果（心肺复苏后在伴有酸中毒的情况下血气分析示血钾仅为2.2mmol/L），且心肺复苏过程中人工气道未尽早建立，进一步影响了抢救效果。故认为医方的过错行为与患者中毒的基础性病情均与最终死亡有因果关系，两者难分主次，医方在选用血液透析+灌流的血液净化方式，与患者死亡无因果关系。专家意见：医方的医疗过错行为与患者死亡有因果关系，原因力大小为同等因素。 患方对上述两级医学会的鉴定结论不服，申请向中华医学会进行第三次鉴定，九七医院虽对鉴定结论有异议，但未提出重新鉴定的请求。 李志红、杜明昆庭审中陈述杜某自小在其二姨家生活为主，其二姨无子女，现其二姨二姨夫已死亡，并提交徐州市铜山区黄集镇左庄村村民委员会出具的《证明》，内容为：夏洪奎、孟召兰共育有六个子女，其中三子杜某因家庭生活贫困，被送到其二姨家喂养长大，夏洪奎、孟召兰与杜某系父子、母子关系。九七医院辩述杜某已被其二姨收养，且未随夏洪奎、孟召兰的姓氏，不应认定为父母子女关系。 李志红、杜明昆为证明其损失向一审法院提交：1、中国人民解放军住院收费发票一张金额为172054.36元，其中医疗统筹支付71729.75元、其他医保支付84916.18元、惠民优惠759.31元，住院自费14649.12元；2、中国人民解放军门诊收费发票二张460.4元、ICU购买护理物品的小票一张金额为318.10元；3、江苏省医疗门诊收费发票四张（购买人血白蛋白发票、急救中心）计2072元；4、徐州医药股份有限公司发票一张（购买人血白蛋白）计900元。上述各项费用自费合计18399.62元。 九七医院对ICU购买护理物品318.1元及徐州医药公司购买人血白蛋白票据900元有异议，但未能提供证据证实该两项支出不是救治杜某或不必要性、不合理的证据。 患方到南京鉴定支出的交通、住宿及餐费票据六张共856元。 2015年11月25日九七医院出具《证明》一份，内容为：九七医院承担因诉讼产生的鉴定费及诉讼费。 本案经徐州市医学会、江苏省医学会鉴定，患方两次支出鉴定费合计3300元。 一审法院认为，经徐州市及江苏省两级医学会的司法技术鉴定，均认为九七医院的诊疗行为存在过错，其原因力大小为同等因素。 李志红、杜明昆等对两级医学会司法鉴定意见有异议，并要求重新鉴定，但仅表述其意见，未能提供新的证据，亦未能举证证实两级医学会司法鉴定意见存在应当重新鉴定的法定情形，合议庭当庭合议对其提出的第三次鉴定的申请不予准许。一审法院对两次鉴定结论的真实性、合法性与本案的关联性予以认定，并依法予以采信。 杜某自小被送去二姨家抚养，但未办理收养登记，九七医院仅陈述杜某姓二姨夫姓、跟二姨生活，构成收养关系，九七医院的陈述没有法律依据，一审法院对其抗辩不予采信。对李志红、杜明昆、夏洪奎、孟召兰提交徐州市铜山区黄集镇左庄村村民委员会出具的《证明》予以采信。夏洪奎、孟召兰均系杜某的被抚养人，且均达七十五周岁以上，共有六个子女，孟召兰在诉讼中死亡，撤回孟召兰的诉请，一审法院予以准许。 关于李志红、杜明昆、夏洪奎主张的各项损失：1、医疗费，住院收费172054.36元，经医疗统筹、惠民支付等医保报销后，李志红、杜明昆、夏洪奎住院自费14649.12元；另支出门诊收费460.4元，杜某住ICU期间购买护理品318.10元，购买人血白蛋白及急救费2972元。自费计18399.62元，李志红、杜明昆、夏洪奎诉请医疗损失18399.62元是有事实依据，一审法院予以采信。2、死亡赔偿金，李志红、杜明昆、夏洪奎主张872440元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，计算20年。杜某的死亡赔偿金按江苏省上一年度（一审辩论终结前）城镇居民人均可支配收入43622元的标准计算20年，诉请有相应法律依据，予以采信。3、被扶养人生活费，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算，被扶养人夏洪奎七十五岁以上、城镇居民，依照规定，按五年计算即27726元×5年=138630元，夏洪奎共有六个子女，杜某应承担被扶养人生活费的数额为138630元÷6=23105元。4、精神损害抚慰金，李志红、杜明昆、夏洪奎、主张50000元，予以支持。5、丧葬费，李志红、杜明昆、夏洪奎主张36342元，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算即6057×6＝36342元,对其诉请予以支持。6、办理丧葬时的误工费1680元，其请求较适宜，予以支持。7、住院伙食补助费700元、营养费476元、护理费1400元，符合相关法律规定，予以支持。8、交通费及食宿费，李志红、杜明昆、夏洪奎主张1454元，但仅提交856元的票据，对超出部分，不予支持。 上述费用合计100.54万元，该医疗损害纠纷经两次鉴定结论均为同等责任，鉴于杜某的死亡对其家庭造成无法用金钱弥补的损失和伤害，一审法院认为九七医院按照60%的比例承担赔偿责任较为适宜，赔偿损失额为100.54万元×60%=60.32万元。遂判决：一、中国人民解放军第九七医院于判决生效之日起十日内赔偿李志红、杜明昆、夏洪奎损失计60.32万元；二、驳回李志红、杜明昆、夏洪奎的其他诉讼请求。 二审中，上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎申请对电子病历的真实性鉴定，对医方是否对病历进行添加、删减或篡改进行司法鉴定，进而查明患者死亡的真正原因。经本院委托，南京掌控通信科技有限公司司法鉴定所于2019年6月25日鉴定回退函，该函认为，对电子病历的真实性鉴定，不属于本鉴定所可受理的鉴定业务范围，故本鉴定所无法受理，在此退回提交的材料。后又由盘石软件（上海）有限公司计算机司法鉴定所鉴定，该所于2019年10月17日出具情况说明一份，该情况说明载明“对病历所在服务器上的病历文件进行提取，提取到病历相关文件包括.html文件共计45个。smdf文件共计46个．其中.smdf文件为私有文件，格式未知，无法采用技术手段进行分析，因此不能完成鉴定。中华医学会医疗事故技术鉴定办公室于2019年11月4日出具回复函一份，载明“本例…进行了医疗损害鉴定，而非医疗事故技术鉴定，且我会未开展医疗损害鉴定业务。鉴于本案委托不符合我会受理条件，故我会不予受理。” 本院对一审查明的其他事实予以确认。 根据双方当事人的诉辩主张，本案二审期间的争议焦点是：1、涉案一审中的鉴定意见能否作为定案依据；2、夏洪奎的被扶养人生活费应否支持；3、一审法院确定的责任比例是否恰当。 本院认为，一、关于涉案一审中鉴定意见能否作为定案依据问题。上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎对徐州市医学会和江苏省医学会司法鉴定意见均有异议，并认为江苏省医学会专家组成不合规，其鉴定意见内容失实，部分结论违背事实，医方病历造假，上述鉴定意见不能客观还原真相，不能作为定案依据，应当重新鉴定。二审中，根据上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎的申请，经本院委托，南京掌控通信科技有限公司司法鉴定所认为，“对电子病历的真实性鉴定，不属于本鉴定所可受理的鉴定业务范围，故本鉴定所无法受理”，并将提交的材料退回。后又由盘石软件（上海）有限公司计算机司法鉴定所鉴定，该所因部分文件“格式未知，无法采用技术手段进行分析”，也不能完成鉴定。中华医学会医疗事故技术鉴定办公室针对患者死亡原因等的鉴定申请，回函称，因其“会未开展医疗损害鉴定业务”，“本案委托不符合我会受理条件，故我会不予受理。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎未能提供相反证据推翻一审中的司法鉴定意见，一审法院对一审中的鉴定意见予以采信，符合民事诉讼证据规则。 二、关于夏洪奎的被扶养人生活费应否支持问题。上诉人第71军医院上诉认为，李志红、杜明昆等并未合理解释患者杜某与夏洪奎的关系，也未提供相关证据，一审判决支持夏洪奎的被扶养人生活费没有依据。但根据本案查明的事实，杜某原名夏敬平，自小被送到其二姨家抚养，但未办理收养登记，针对杜某与夏洪奎的关系，李志红、杜明昆、夏洪奎提交了徐州市铜山区黄集镇左庄村村民委员会出具的证明。一审法院认定夏洪奎系杜某的被扶养人亦无不妥。 三、关于一审法院确定的责任比例是否恰当问题。上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎上诉认为，医方严重违反规定，对于患者死亡医方应负全部责任，而上诉人第71军医院上诉认为一审法院未考虑患者服用大量药物入院紧急抢救的情形，并认为让其承担的60%比例过高，双方对责任比例争议较大。本院认为，应当根据双方提交的证据，结合过错程度及患者死亡的原因对责任比例进行划分。 首先，根据医学会的专家组分析意见，专家组认为患者高度怀疑为氯氮平和氯硝西泮混合中毒，中毒剂量大，其中氯硝西泮有强大的中枢神经系统抑制作用，老年人更为敏感，氯氮平同样对呼吸中枢抑制明显，并伴有心肌毒性可导致致死性心率失常、低血压，两者混合重度中毒呼吸、心跳骤停的危险显著增高，患者最终死亡病情危重是根本原因。尽管上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎上诉认为，患者清醒时口述，其仅服用氯硝西泮，并未服用氯氮平，患者是一种药物中毒，而并非医方记载的两种药物中毒，透析后的低血压是医方不负责造成的，医方应负全责。但是，患者药物中毒这一事实是不可否认的，即便是一种氯硝西泮，其也有强大的中枢神经系统抑制作用，老年人更为敏感，在中毒剂量大的情形下，重度中毒呼吸、心跳骤停的危险也会增高，因此，患者存在中毒的基础性病情，最终导致其病情危重也是死亡的根本原因之一。 其次，根据医学会的专家组分析意见，医方的过错行为在于：1、对于患者行血液透析+灌流治疗的告知内容不准确，不全面，未提及更为重要的灌流治疗；2、医方再次行透析+灌流前，未再复查血生化；3、氟马西尼可多次重复使用直至患者清醒或总量达2.5mg，但医方在患者中毒早期使用欠规范；4、医方对可疑药物中毒造成患者呼吸抑制、气道分泌物增加的严重性警惕不够，防范措施不到位，对于伴有严重意识障碍患者未行器官插管，保持呼吸道通畅，在发生心跳呼吸减慢时，人工气道建立应更早。综上，医方对患者病情的严重性预估不足，特别是血钾未予监测，血透+灌流过程中发生心跳、呼吸减慢不排除为低血钾共同参与作用的结果，且心肺复苏过程中人工气道未尽早建立，进一步影响了抢救效果。 医方的过错行为与患者中毒的基础性病情均与患者最终死亡有因果关系，结合医学会的鉴定意见、医学会专家组分析意见，根据医疗机构的过错程度与患者中毒的基础性病情及原因力大小，一审法院酌定第71军医院对本案损害后果承担60%的赔偿责任符合本案案情实际。 综上所述，上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎及上诉人第71军医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎预交的二审案件受理费2410元，由上诉人李志红、杜明昆、夏洪奎负担； 上诉人中国人民解放军陆军第七十一集团军医院预交的二审案件受理费5425元，由上诉人中国人民解放军陆军第七十一集团军医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  王 超 审 判 员  陈小兵 审 判 员  赵淑霞 二〇一九年十一月二十八日 法官助理  黄 伟 书 记 员  吴雨臻