黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终2853号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区万达广场大商业****。负责人：郑培永，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：唐世福，男，1975年9月28日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安人寿齐保险公司）因与被上诉人唐世福人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1637号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安人寿齐保险公司上诉请求：1.一审判决上诉人赔偿被上诉人意外伤残保险金100000元错误，请求二审发回重审或者依法改判；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：根据双方签订的《平安附加无忧意外伤害保险条款（2013）》的约定：被保险人意外伤残保险金的赔付标准是按照条款中的《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定并按照给付比例乘以基本保险金额给付，如果被保险人发生意外事故，其伤残等级及赔付金额应严格按照合同中的约定进行赔付。原审法院认定被上诉人构成十级伤残的依据是原告自行委托的依据《人体损伤致残程度分析》所作出的鉴定意见，与保险合同中约定的鉴定标准不一致。并且，原审法院判令上诉人承担意外伤残保险金所依据的标准为人身损害标准，根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定：“本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。”可见，该标准适用的前提是诉讼案件案由为侵权纠纷，而本案案由为保险合同纠纷，上诉人与被上诉人双方依据签订的保险合同，各自行使权利、履行义务。如果被保险人发生保险事故应按照合同约定承担保险责任。原审法院将其他标准适用在本案中计算被上诉人意外伤残赔偿金，明显是对法律关系适用错误。综上，原审判决依据的法律错误，违背了保险法的基本原则，无论是依据法律规定还是合同约定均得不到支持。原审判决有失公平，请求二审撤销一审判决，依法改判，维护上诉人合法权益。唐世福辩称，一、本案所涉“平安附加意外伤害保险条款”等保险条款系格式保险条款，电子投保确认书中“投保人手抄”说明内容及人身保险投保提示书中均无“无忧意外”等字样，而仅仅用概括性的语言“保险条款”予以代替无法证明保险公司已经明确将保险条款”中的“赔付比例”向投保人进行告知，且手抄说明，是被强制要求书写内容，不能据此得出系对“平安附加意外伤害保险”保险条款的认可。同时电子投保确认书性质实质是对个人寿险投保书内容的确认,因个人寿险投保单中载有被保险人身份信息、保险险种及被保险人健康状况等重要的信息,应当认定投保人对其在“电子投保申请确认书”中的签字系对保险险种及其保险金额提出要约邀请的确认,而“人身保险产品投保提示书”仅能证实保险公司尽到提示阅读保险条款的义务，并且对于保险条款的提供以及了解需由投保人自行向保险人提出要求销售人员进行解释，此种方式完全与保险法规定条款的说明义务由保险人主动履行相违背。而保险条款本身不能证明免责条款明确说明义务的履行。因此根据保险法第十七条第二款，该保险条款中有关免除保险人责任的条款应为无效。故对上诉人的上诉理由不予认同。二、原审人民法院按相关法律规定判令上诉人保险公司在保险金额范围内给付唐世福意外残疾保险金完全正确。根据保监会“关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知”内容可体现，人身意外伤害保险保险人承担责任的是凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。并且人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的金额来给付保险金，保险单中所记载保险金额系投保金额，虽然是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，但同时也是投保人对自身风险保障设定投保金额，更是保险公司计算收取保费的基础，人的生命无价，在同等条件下，对于保险险种及保险金额，每个投保人及被保险人所缴纳的保险费都是相同的，被保险人不能预知自己发生意外事故后所可能造成的后果，那么在发生保险合同约定的保险事故时，每一个人所应获得的保险赔付即应是保险单中所记载投保金额，保险单中记载保险人、被保险人、投保人、保险险种、保险金额等合同内容，保险单属于保险合同，保险金额为合同内容，保险公司以格式条款形式单方约定保险金额按伤残等级系数进行给付属于对于保险金额内容的变更，属于保险合同重要内容变更，事后又未对保险费费率进行调整，应视为保险公司单方变更保险金额行为无效。保险公司未提供证据证明其在承保过程中对保险条款中的“伤残评定适用标准”及“保险金的给付方式”等保险专业术语向投保人完成了提示告知并使投保人明了该条款的真实概念内容和法律后果相应证据。故原审人民法院认定事实清楚证据确实充分，请求维持原判决，驳回上诉人的上诉请求。唐世福向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付无忧意外保险金100000元、无忧意外医疗保险金7110.85元，合计107110.85元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2015年11月28日，原告作为被保险人在被告处投保了一份“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险产品，同时附加无忧医疗、无忧意外保险。保险期间为终身，随主险逐年投保并缴纳保险费。2019年1月20日，原告驾车过程中发生交通事故意外，住院治疗21天，花费医疗费共计7110.85元，后经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定认定书为九级伤残。事故发生后，原告未向保险公司提出正式理赔申请。一审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告处投保了涉案保险产品，双方之间的保险合同成立。在保险期间内原告发生保险事故，被告应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。被告虽主张意外伤害保险金应依据保险条款中的《残疾程度与给付比例表》对应比例予以赔付，住院费用及意外医疗保险金需适用补偿原则予以赔付，但上述约定均属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，且被告未向法庭提供证据证实其针对上述赔付原则尽到提示或者明确说明义务，故此比例表对原告唐世福不产生效力。关于无忧意外保险金给付数额问题，依据公平原则，原告所受损伤九级伤残，应根据其所受伤残等级参照2018年度城镇居民人均可支配收入29191元，计算20年，按照20%的比例在保险限额内赔付，故被告应在保险限额内给付原告无忧意外保险金116764元，因此数额超出保险限额，应按100000元支付。对于意外伤害保险金以外的诉讼请求，被告应按照合同约定在保险限额内履行给付义务，即：应给付原告无忧意外医疗保险金7110.85元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十九条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告唐世福无忧意外保险金100000元、无忧意外医疗保险金7110.85元，合计人民币107110.85元。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1221元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，祁淑杰在平安人寿齐保险公司投保了“平安智悦人生终身寿险（万能型）”，唐世福为被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人唐世福在保险期间内出现保险事故致九级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残鉴定及给付标准进行理赔的问题，唐世福主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的伤残评定标准及给付标准不产生效力。上诉人主张应按此标准进行伤残鉴定并予以赔付的主张，本院不予支持。唐世福伤残等级为九级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算唐世福意外伤害残疾赔偿金数额已超过保险合同约定的意外保险金数额，因此，保险公司应给付唐世福意外保险金100000元。综上，平安人寿齐保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由平安人寿齐保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 左秀宏二〇一九年十一月八日书记员 杨 超