河南省焦作市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）豫08行终226号上诉人（原审被告）济源市社会医疗保险中心，住所地：济源市黄河大道中段**。法定代表人郑红波，中心主任。出庭负责人赵利平，女，该中心班子成员。委托代理人李兴雷，男，该中心工作人员。委托代理人张红克，河南剑光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）黄冬梅，女，1967年1月1日出生，汉族，住济源市。委托代理人李双英，男，1968年4月30日出生，汉族，住址同上。上诉人济源市社会医疗保险中心与被上诉人黄冬梅因确认行政行为违法及报销医疗费用差价一案，不服河南省焦作市孟州市人民法院（2019）豫0883行初12号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人济源市社会医疗保险中心出庭负责人赵利平、委托代理人李兴雷、张红克，被上诉人黄冬梅的委托代理人李双英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审审理查明：原告黄冬梅因阴道低分化腺癌术后化疗后复发，2018年8月23日济源市肿瘤医院开具河南省基本医疗保险转诊单，该转诊单上加盖了“济源市肿瘤医院城乡居民医疗保险业务专用章”及“济源市社会医疗保险中心就医管理办公室济源市肿瘤医院章”印章，后原告黄冬梅转诊至北京大学第三医院住院治疗，住院3天，于2018年8月27日出院，其间产生医疗费用86135.14元，其中用于旋转调强放疗治疗的费用75000元。原告出院时未在就医地直接结算，全额垫付了医疗费用，后原告黄冬梅向被告济源社保中心提交相关报销材料，被告济源社保中心就旋转调强放疗治疗产生的相关费用按照参保地基本医疗保险“三个目录”中的“适型调强放疗”予以报销。另查，“旋转调强放疗”属于北京市基本医疗保险“三个目录”中内容，而河南省基本医疗保险“三个目录”中没有该项内容。原审法院认为，根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第三十七条的规定，原告如果在就医地北京市直接结算住院医疗费，应执行该市基本医疗保险“三个目录”及有关规定，而医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等则执行参保地济源市政策。原告黄冬梅经被告同意转诊到北京市进行异地住院治疗，其产生的旋转调强放疗治疗费用符合该市基本医疗保险“三个目录”及有关规定，本应当按规定在北京市直接进行结算，但因原告因故全额垫付了医疗费用，导致其无法在当地直接进行结算。根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第四十五条的规定，原告黄冬梅作为跨省异地就医人员，因全额垫付了医疗费用，出院后将材料递交到被告济源市社会医疗保险中心后，被告济源市社会医疗保险中心应按规定报销。但由于该条内容并未规定是应按就医地还是按参保地“三个目录”来确认支付范围。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第二款的规定，社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度，目的是××参保人员享受基本医疗保险待遇，不应当因异地直接结算或者在参保地报销而使参保人员所享受待遇有所差别。被告济源市社保中心以河南省基本医疗保险“三个目录”中不包含“旋转调强放疗”项目为由，进而不按照北京市基本医疗保险“三个目录”中的“旋转调强放疗”项目对原告的相关医疗费用不予报销，不符合前述相关法律规定。关于原告黄冬梅要求补足报销差额的诉讼请求，本院认为应当由被告济源市社保中心按照北京市基本医疗保险“三个目录”中的“旋转调强放疗”项目依据相关规定予以报销。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（一）项、第七十六条的规定，判决：一、确认被告济源市社会医疗保险中心对原告花费的医疗费中旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行政行为违法；二、限被告济源市社会医疗保险中心在本判决生效后十日内依照相关规定为原告黄冬梅“旋转调强放疗”项目办理报销。案件受理费50元，由被告济源市社会医疗保险中心承担。济源市社会医疗保险中心上诉请求：1、撤销一审判决，维持济源市社会医疗保险中心对黄冬梅旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行为；2、案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实存在重大遗漏。本案的发生是由于黄冬梅及北京大学第三医院未按照北京医保流程报销，才导致其出院时未能进行直接结算。北大三院作为合法的医保定点医疗机构，负有按照规定为其办理医疗报销的义务。在其拒绝直接结算的情况下，黄冬梅应当及时与北大三院进行交涉，交涉不成，可以采取向北京医保经办机构投诉甚至诉讼等方式加以维权。济源市医保中心在黄冬梅办理转院手续过程中严格按照规范办理，并给与了及时协助，不存在任何违法行为。以上事实，一审在判决书中没有予以认定，仅仅以“原告出院时未在就医地直接结算，全额垫付了医疗费用”一笔带过，遗漏了本案的重大事实。二、一审适用法律错误。1、一审擅自扩大了对《社会保险法》的解释：《社会保险法》第二十九条第二款仅对异地就医医疗费用结算制度进行了原则性的规定，并未提及如何结算及结算待遇。一审据该规定认定上诉人对被上诉人旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行为不合法，属于对法律的擅自扩大解释。2、一审错误理解了我国现行的医保政策。《社会保险法》第二十九条第二款仅对异地就医医疗费用结算制度进行了原则性的规定，但对适用参保地还是就医地没有规定，需要结合我国的医保政策才能加以确定。对上诉人而言，就是要严格按照人力资源和社会保障部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发[2009]190号）、河南省人力资源和社会保障厅《关于印发河南省城镇职工基本医疗保险、生育保险业务管理经办规程（试行）的通知》（豫人社办[2011]77号）、河南省社会保障局、河南省人力资源社会保障电子政务中心《关于印发“跨省异地就医直接结算问答口径（第一期）”的通知》（豫社保函[2017]85号）、河南省人力资源和社会保障厅、河南省财政厅《关于印发河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）的通知》（豫人社[2017]62号）等文件执行。这四个文件对异地就医人员回参保地报销的规定是连续的、一贯的，即按照参保地的规定执行。该规定包括医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及诊疗项目、药品目录、服务设施等“三个目录”，这些内容是一个统一的整体，不可分割。一审将异地就医人员回参保地报销的“三个目录”同医保起付标准、支付比例、最高支付限额隔裂开来，造成医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额适用河南医保标准，“三个目录”适用北京医保标准的荒谬现象。是对我国现行医保政策的错误理解。3、一审的判决严重违背实际。目前我国采取的是“统一政策，分级管理”的运行机制，国家负责制定宏观政策，各省市结合实际制定当地的“三个目录”。在此情况下，全国范围内的一致作法都是异地就医人员在就医地通过医保直接报销时，医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额适用参保地政策，“三个目录”使用的只能是就医地“三个目录”。相反，异地就医人员回参保地手工报销时执行的是参保地的全部医保政策，执行的“三个目录”是参保地的“三个目录”。这种做法，既方便参保人员异地报销，又便于参保地医保机构实际操作。一审在没有调查的情况下，想当然认为本案应当适用北京市基本医保“三个目录”的判决完全与事实不符，也是难以具体实施的。三、上诉人在法定职权范围内已经尽最大可能维护了被上诉人的利益。被上诉人在北京的治疗项目“旋转调强放疗”并不在河南省医保“三个目录”的范围之内，如果严格按照“三个目录”，被上诉人将无法获得报销。上诉人本着人道主义的原则，在河南省医保“三个目录”中比照最高标准对被上诉人的医疗费用进行了报销，尽最大可能维护了被上诉人的利益。一审被上诉人所要求支付的报销差额49800元系上诉人按“适型调强放疗”收费标准对照报销后的超限额部分，但一审对此却并不认可。综上，一审认定事实存在重大遗漏，适用法律严重错误，依法应予以拆销。被上诉人黄冬梅辩称：一、一审认定事实清楚，不存在上诉人所说的存在着重大遗漏。相反上诉人在理解执行国家医保政策，以及与北京医保对接等方面在工作上存在失误。理由如下：1、黄冬梅的医保是交在上诉人济源市社会医疗保险中心的，并且是连续交保至今，从未间断。2、黄冬梅外出就医是由于复发的部位特殊，济源市肿瘤医院建议到上级医院治疗，也是经上诉人同意后才得以实施的。3、是北大三院是上诉人选定的联保单位。4、黄冬梅作为在北大三院进行治疗，她严格的执行了就医地管理的原则，具备了一个公民应有的道德素质，也尽了自己应尽的义务。5、由于上诉人与北大三院之间协调不到位，存在工作失误，造成黄冬梅在上诉人选定的医保单位不能完成异地就医费用直接报销，按要求把手续拿回济源后报销，上诉人就随意的剥夺参保人本该享受的基本医疗权利。所以说上诉人存在着严重过错，负有不可推卸的责任。6、黄冬梅没有能力更没有义务来协调上诉人与北大三院之间跨省报销的问题。相反国家赋予了上诉人济源市社会医疗保险中心相应的权利和义务，上诉人自身不作为，存在有过错。二、一审法院适用法律正确。一）法院认定事实清楚，适用的《中华人民共和国社会保险法》准确。理由有三：1、上诉人将黄冬梅的相关资料上传至北京医保平台就已尽到了义务，不论黄冬梅能否在北大三院完成报销，就认为自己没有过错，还说其行为完全符合《中华人民共和国保险法》第29条第二款的规定，由于医保渠道不畅通，造成黄冬梅没能完成异地医疗费用的报销。不是黄冬梅不想在北京直接报销，是上诉人没有维护好直接报销渠道，而不能直接报销。所以上诉人在方便参保人员，享受基本医疗保险待遇方面的工作流于表面，不注重文件精神的落实，致使医保渠道不畅通，存在工作失误。2、当黄冬梅在北大三院不能完成异地直接报销手续时，也及时地与上诉人进行了沟通，口头答复是北京不能报销你就拿回来报吧，并为黄冬梅开具了手工转诊审批表。黄冬梅把在北京结算的单子拿回济源来进行报销时，上诉人以黄冬梅没有在北京完成直接报销而拒绝执行就医地三个目录。期间被上诉人也曾按上诉人的建议到北大三院协商把原结算单据返回报销的事情。北京医保的答复是北京已经结算过了，回你们当地报销就是了。既然在北京直接报销，你们当地医保部门能够承认北京的医保目录，同样的事为什么回到当地就不能承认北京的医保目录了？我们只管救人，用药时就按北京的医保目录，××人，××人治疗。你们当地的医保部门真是可笑至极了，这真是典型的官僚主义和对国家惠民政策理解的不到位。上诉人前面的答复与后面的做法不一致，出尔反尔，用官方的话是不作为。3、上诉人说一审对《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第二款的规定的认为属于对法律的擅自扩大解释，适用错误。还说本条款未提及如何结算及结算待遇，实际上是上诉人对法律条款理解错误。本条款所说的“方便”是在不损害参保人员利益前提下为参保人员提供的便利，有损参保人员利益的方便都是打了折扣的方便。一审认为上诉人不应当因异地直接结算或者参保地报销而使参保人员所享受待遇有所差别对待，正是对我国跨省异地就医直接结算的主要政策中就医地目录、参保地政策、就医地管理核心政策维护，也是对《中华人民共和国社会保险法》的立法宗旨的最好诠释。二）一审对我国现行医保政策理解正确。上诉人对现有医保政策、相关文件、便函及工作意见作出了片面的解读。1、[2017]85号文件第八条规定按参保地规定的程序和标准报销，并未规定执行参保地“三个目录”进行报销。2、[2009]190号、[2011]77号中所规定的异地就医报销政策已被[2017]62号文件所替代，应执行新的文件精神，且这两个文件中相关条款的描述均是执行参保地政策，并非执行参保地目录，也没有明确是就医地目录还是参保地目录。上诉人将被上诉人的异地就医报销按照参保地目录来执行是对我国现行医保政策的误读与曲解。3、根据[2017]62号文件第三十七条，异地就医人员直接结算的住院医疗费，执行就医地基本医疗保险“三个目录”及有关规定。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。据此，被上诉人异地治疗应适用就医地目录。该文件第三十七条并没有规定不直接结算就不能使用“就医地三个目录”进行报销。上诉人的理解违背了异地直接结算是××患者从而出台的惠民政策的本意。国家实行异地就医目录是为了减少各省因为目录不同导致的不同报销的情况，有利于维护参保人员的权益。同时规定医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策又保证了同一个统筹地区参保人员待遇的基本均衡，人社厅发[2017]108号文件也做了明确的规定。××患者悬着直接结算，是为了尽可能体现公平、提高效率，××异地结算并不是为了限制参保地报销，更不是要因报销地不同而差别待遇。三）、一审适用法律正确，审判结果正确。1、上诉人异地就医人员回参保地手工报销时按参保地三个目录报销的说法没有法律依据。2、一审认定事实清楚、适用法律正确、法律判决公正，是对上诉人误读政策的善意提醒和及时纠正，上诉人应积极执行一审判决。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：（一）上诉人对被上诉人黄冬梅医疗费中旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行为是否合法；（二）上诉人应否支付被上诉人黄冬梅报销差价。（一）关于上诉人对被上诉人黄冬梅医疗费中旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行为是否合法的问题。本案中，被上诉人黄冬梅转诊到北京市进行异地住院治疗，系经过上诉人同意，其接受治疗为旋转调强放疗项目，该治疗项目属于就医地（北京）保险目录，但不属于其参保地（济源）保险目录。根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第三十七条规定，“异地就医人员直接结算的住院医疗费，执行就医地基本医疗保险‘三个目录’及有关规定。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。”同时，在二审庭审中，上诉人亦认可若被上诉人在北京直接结算，则对其旋转调强放疗项目费用则按北京医疗保险相关规定予以支付，但因被上诉人未直接结算，而是先行全额垫付，尔后回参保地报销，故对该项目不能按照北京医疗保险相关规定予以支付，本应按照参保地（济源）的医疗保险目录不予报销，本着人道主义精神，对被上诉人的主张按照适型调强放疗予以报销。本院认为，本争议焦点的核心问题为参保人异地直接结算与参保地报销所享受待遇应否有所差别。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第二款规定，社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度，目的是××参保人员享受基本医疗保险待遇，不应当因异地直接结算或者在参保地报销而使参保人员所享受待遇有所差别。而上诉人上述做法明显不符合该法条立法本意。故，一审确认上诉人对被上诉人黄冬梅医疗费中旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行为违法并无不当，本院予以确认。（二）上诉人应否支付被上诉人黄冬梅报销差价。关于被上诉人黄冬梅要求报销差价的诉讼请求，应当由被上诉人济源市社保中心按照北京市基本医疗保险“三个目录”中的“旋转调强放疗”项目依据相关规定予以报销。一审认定正确，本院予以确认。综上，上诉人济源市社会医疗保险中心的上诉理由均不能成立，对其请求不予支持。原审法院判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人济源市社会医疗保险中心负担。本判决为终审判决。审判长  贾文宇审判员  王 森审判员  武丽娟二〇一九年十一月六日书记员  左梦娇