广西壮族自治区岑溪市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0481民初2309号 原告：陈超连，女，1960年5月13日出生，汉族，岑溪市人，住岑溪市。 法定代理人：罗某，男，1957年8月28日出生，汉族，岑溪市人，住岑溪市。系原告丈夫。 委托诉讼代理人：高岚，岑溪市148法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司，住所：梧州市新兴一路**。统一社会信用代码：91450403899149056J。 负责人：谢德坤，该公司总经理。 委托诉讼代理人：林智斌，广西东中律师事务所执业律师。 原告陈超连与被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月23日立案受理。依法适用简易程序于2019年9月29日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人高岚以及被告保险公司委托诉讼代理人林智斌均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈超连向本院提出的诉讼请求：1.请求法院判令被告保险公司在陈超连投保的保险责任限额范围内赔偿原告的各项损失共568841.9元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2019年3月原告与被告业务员在岑溪市岑城镇签订了保额为2000000元的“人人安康”百万医疗保险，被保险人为原告陈超连本人，保险单号：PWBK201945048107Z00370。原告缴费后该保险合同已于2019年3月26日发生效力，保险期间为2019年3月26日零时起至2020年3月25日二十四时止。2019年5月1日17时06分，黄志成驾驶湘Ｅ×××××号小型轿车由岑溪市中苑路口左转弯驶出岑溪市（岑城镇路段）玉梧大道往玉林方向行驶时，与横过玉梧大道途中正站在双黄实线处的原告发生碰刮，造成了原告倒地受伤的交通事故。本事故经岑溪市公安局交通警察大队认定：黄志成负此次事故全部责任，原告无事故责任。此事故发生在保险期间内，根据原告与被告签订的保险合同条款2.1.1条、8.7条约定，此事故为意外伤害，被告应在一般保险金额范围内计算并给付保险金给原告。原告因此事故导致脑外伤出血等于2019年5月1日至2019年5月6日在岑溪市人民医院住院治疗；2019年5月7日因颅脑外伤术后昏迷不醒至梧州市红十字会医院住院治疗；2019年6月6日至2019年7月31日因颅脑外伤术后昏迷不醒在广东三九脑科医院住院治疗；2019年7月31日至8月17日在广州蕙心医院住院治疗；2019年8月17日再次入住广东三九脑科医院至今。计至2019年9月25日，原告住院148天已经用去499525.02元医疗费，共造成原告损失568841.9元。其中：1、医疗费：岑溪市人民医院33775.8元+9300（白蛋白）元+梧州市红十字会医院2274元+78337.4元+2160（白蛋白）元+广东三九脑科医院334533.17元（95396.57+94696.86+144439.74）+广州蕙心医院38064.65元+康宁护理服务公司留宿费560元+520元＝499525.02元；2、护理费：参照2019年广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准居民修理和其他服务业标准，148天×160.53元/天×2人＝47516.88元；3、膳食费：148×100元/天＝14800元；4、救护车交通费（包括转院到梧州市红十字会医院、广东三九脑科医院的租车费用）7000元。上述损失568841.9元应由被告在保险限额内赔偿给原告。综上，为了维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条、《中华人民共和国保险法》及有关法律法规之规定，特向贵院起诉，请依法判准上述诉讼请求。 陈超连向法庭提供的证据有： 证据1，身份证复印件2份，拟证明原告及法定代理人的身份情况。证据2，企业信用信息公示报告1份，拟证明被告的身份信息。 证据3，道路交通事故认定书，拟证明原告因交通事故发生意外的时间、地点、经过以及案外人黄志成负事故全部责任的事实。 证据4，保险单、保险条款复印件一份，拟证明原告向被告投保了保额为2000000元的“人人安康”百万医疗保险险种，交通事故发生在保险期间的事实。 证据5，岑溪市人民医院住院疾病证明书、病情介绍、出院记录、住院收费票据、住院费用明细清单、人血白蛋白使用证明，拟证明原告因此事故导致脑外伤出血于2019年5月1日至2019年5月6日在岑溪市人民医院住院治疗，用去治疗费33775.81元、人血白蛋白9300元的事实。 证据6，梧州市红十字会医院疾病诊断证明书、出院记录、住院收费票据、住院病人汇总费用清单、人血白蛋白使用证明，拟证明原告2019年5月7日至2019年6月6日因颅脑外伤术后昏迷不醒在梧州市红十字会医院住院治疗，用去治疗费78337.4元、人血白蛋白2160元的事实。 证据7，广东三九脑科医院疾病诊断证明书、出院记录、医疗收费票据、病人费用汇总一览表，拟证明原告因颅脑外伤术后昏迷不醒于2019年6月6日至2019年7月31日在广东三九脑科医院住院治疗，用去治疗费190093.43元的事实。 证据8，广州蕙心医院住院发票、住、住院病人日费用清单证明原告2019年8月1日至2019年8月17日在广州蕙心医院住院治疗，用去治疗费38064.65元的事实。 证据9，救护费发票、收据，拟证明原告从梧州市红十字会医院转院到广东三九脑科医院的救护车费用。 证据10，广东三九脑科医院病人费用汇总一览表，拟证明原告因颅脑外伤术后昏迷不醒于2019年8月17日至2019年9月25日在广东三九脑科医院住院治疗，用去治疗费144439.76元的事实。 证据11，康宁护理服务有限公司陪护床留宿费收费单，拟证明原告在2019年7月5日至7月31日住院期间护理人员陪护人员留宿费用520元。 证据12，《证明》复印件，拟证明原告与罗某是夫妻关系的事实。 证据13，广东三九脑科医院2019年10月5日的《疾病诊断证据书》、《出院记录》、《医疗收费票据》、《病人费用汇总一览表》，拟证明原告于2019年8月17日至2019年10月5日出院时在广东三九脑科医院所支出的医疗费用。 保险公司辩称，一、原告在被告处购买了“人人安康”百万医疗保险（1、一般医疗费用保险赔偿限额为200万元，给付比例100%，免赔额10000元；2、特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，保险金给付比例为60%；3、保险期间自2019年3月26日至2020年3月25日止），法院应以《人人安康医疗保险》条款约定的赔偿责任及范围确定被告应承担的保险赔偿责任。二、根据诉状得知原告因发生交通事故导致意外发生，所以，应先由侵权的一方即黄志成及其驾驶的湘Ｅ×××××号车保险方太平保险公司承担赔偿责任，不足部分再向被告申请赔偿。三、《人人安康医疗保险》条款约定：“2.1.1一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见8.7）或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医疗或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理（释义见8.9）的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的名赔额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。”和“2.1.1.1住院医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院（释义见8.12）治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费（释义见8.13）、膳食费（释义见8.14）、护理费（释义见8.15）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义见8.16）、治疗费（释义见8.17）、药品费（释义见8.18）、手术费（释义见8.19）、救护车使用费（释义见8.20）。”对于原告诉请的广州惠心医院支出的医疗费，需提供相关证据证明其属二级或二级以上公立医疗或保险人认可的医疗机构（释义见8.8），否则该部分费用不属于《人人安康医疗保险》保险赔偿范围。四、根据上述条款的约定保险公司赔偿原告住院期间由医院治疗支出的诊疗费和护理费等，但原告诉讼的护理费、膳食费不属于医院治疗中支出的护理费、膳食费，即上述费用应包含在医疗账单内。另外，根据“8.20救护车使用费指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。”原告诉请的救护车交通费中转院至广东三九脑科医院的租车费用不属保险赔偿范围。五、原告即本案伤者陈超连以参加社会医疗保险身份投保，但其支出的医疗费用未按照参加社会医疗保险身份就诊并结算，根据“2.1.3保险金给付标准对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”），保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例。”所以，对于原告已获得的医疗费用补偿金额，应予以相应扣减，再按照保险金给付比例为60%进行计算。 保险公司向法庭提供的证据有： 证据1，（2019）桂0481民初1489号民事调解书复印件一份，拟证明原告依据交通事故，太平保险公司已经赔付了131760元，请求法院审查，在本案中，对于原告请求部分予以扣减。 经过庭审举证、质证，被告对原告方提供的证据的质证意见为：对证据1、2、3、4的真实性没有意见。但是证据4保险单、保险条款能证实被告的答辩意见：（1）保险单首页有明确约定关于原告有社保没有按社保结算的给付比例问题，本案只能给付60%；（2）保险单中约定被保险人在二级或者二级以上的公立医院治疗所产生的合理的医疗费用我方是可以给付的，广州蕙心医院如果是二级医院我们是可以赔付的，但是如果只是康复医院或者不属于社会保险医疗范围的，我方按约定是不予赔付的；（3）保险金给付标准，原告通过其他途径已获得的医疗费用补偿，我方不重复赔，应要扣除；（4）护理费，实际上就是明细清单的费用，保险公司赔付的是医院出示的医护人员的陪护费，不是陪护人员的费用，这是不属于保险公司的范围；（5）救护车费用，救护车使用仅限于同一城市内的费用。对证据5、6、7真实性没异议，对各医院的住院时间、使用的费用没有意见，我方只认可岑溪市人民医院等3间公立医院出具的发票，只支付医院的发票费用，对于其他的如人血白蛋白等收据类费用不予认可，不应该由保险公司赔付。证据8广州蕙心医院的发票不是医院所出具的收费票据，和上面三家医院所出具的发票是不相同的，广州蕙心医院出具的就是普通的发票，由法院认定。对证据9救护车的发票，对其真实性认可，但是是否属于保险赔付范围由法院认定。证据10汇总清单不是发票。对证据11不予认可。对证据13的真实性没有异议，其他意见则坚持答辩状意见。对于被告所提交的证据，原告对其真实性没有以为，但认为不应扣减，因为被告应该根据原告所住院的费用进行赔付，且原告目前还在住院，未来要支出的医疗费还是个未知数。经审查证据并综合双方当事人的质证意见，本院对于原、被告所提交的证据真实性、合法性予以确认，对于双方所争议的应否扣减侵权人已支付的医疗费、部分如救护车费用等应否由被告赔付以及给付比例等问题，本院在后文再作详述。 案经开庭审理，综合双方的庭审质证意见及当事人的述辩，本院确认以下法律事实：2019年3月25日原告陈超连向被告保险公司购买了保额为2000000元的“人人安康”百万医疗保险，被保险人为原告本人，保险单号：PWBK201945048107Z00370，保险期间为2019年3月26日零时起至2020年3月25日二十四时止。2019年5月1日17时06分，案外人黄志成驾驶湘Ｅ×××××号小型轿车与原告发生碰刮，造成了原告倒地受伤的交通事故。经岑溪市公安局交通警察大队认定原告无责任。原告因此事故导致脑外伤出血后直至2019年9月25日的各治疗医院及支出的费用为：（1）2019年5月1日至2019年5月6日在岑溪市人民医院住院治疗，产生医疗费33775.8元，并由亲属自费在岑溪市人民医院购买人血白蛋白9300元；（2）2019年5月7日因转至梧州市红十字会医院住院治疗，支出医疗费2274元+78337.4元，另有人血白蛋白2160元；（3）2019年6月6日至2019年7月31日在广东三九脑科医院住院治疗，医疗费为95396.57元+94696.86元；（4）2019年7月31日至8月17日在广州蕙心医院住院治疗38064.65元；（5）康宁护理服务公司留宿费1080元；（6）2019年8月17至2019年9月25日，广东三九脑科医院144439.76元。此外，另有从梧州市红十字会医院转院到广东三九脑科医院的转运费5800元，其中原告主张从岑溪市人民医院转院到梧州市红十字会医院转运费1200元（没能提供收据或发票核对）。 陈超连在被告处所购买的“人人安康”百万医疗保险，包含有保险单及保险条款清单，在保险条款清单中涉及本案的有如下约定：1、关于医疗机构：“一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见8.7）或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理（释义见8.9）的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。”2、关于住院医疗费用：“2.1.1.1住院医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院（释义见8.12）治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费（释义见8.13）、膳食费（释义见8.14）、护理费（释义见8.15）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义见8.16）、治疗费（释义见8.17）、药品费（释义见8.18）、手术费（释义见8.19）、救护车使用费（释义见8.20）。”据释义，床位费“指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费……”。膳食费“指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内：根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。”护理费“指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。”救护车使用费“指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。”3、“2.1.3保险金给付标准对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”），保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例。”关于给付比例特别约定，“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%”（在保险单上有记载，但字体未有加黑处理，且保险条款中未有载明）。4、保障项目中约定：一般医疗费用补偿（等待期30天给付比例100.00%免赔额10000.00元），每人保险金额2000000元。 另查明，陈超连在交通事故发生后，将黄志成、太平财产保险有限公司玉林中心支公司列为被告，索赔因事故产生的损失。本院经调解后作出（2019）桂0481民初1489号民事调解书，太平财产保险有限公司玉林中心支公司同意再预付医疗费130175元（加上先垫付的10000元，共140175元）给陈超连。 本院认为，原告陈超连作为投保人、被保险人与保险人被告保险公司之间签订的医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的规定，合法有效，双方均应依照合同约定全面履行义务。因此，原告在岑溪市人民医院、梧州市红十字会医院、广东三九脑科医院门诊及住院治疗所产生的医疗费（截至2019年9月25日）属于保险合同赔付范围，应由被告保险公司赔付，但依保险合同约定，陈超连在其他途径已获得的医疗费用补偿金额140175元，应予扣减。综上，被告保险公司应赔付原告的保险金为（医疗费部分）33775.8元+2274元+78337.4元+95396.57元+94696.86元+144439.76元-140175元=308745.39元。但原告所诉请的护理费、膳食费、留宿费、梧州至广州的救护车交通费、购买人血白蛋白和在广东蕙心医院住院费用均不属于保险合同约定的理赔范围，本院不予支持。原告主张的从岑溪市人民医院转院至梧州市红十字会医院的救护车交通费1200元，因原告没能提供票据证实，本院不予认可。被告辩称陈超连以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，故保险金给付比例为60%。根据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”被告保险公司并未能举证证明已就给付比例60%的问题对陈超连作出提示或明确说明，因此，该条款不产生效力，给付比例应按100%计算。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条以及《最高人民法院》第二条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司应于本判决生效后十日内给付原告陈超连保险金308745.39元； 二、驳回原告陈超连的其他诉讼请求。 本案案件受理费9488元（原告已申请缓交），减半收取4744元，由原告陈超连负担2100元，被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司负担2644元。 上述债务，义务人应于本判决确定的期限内履行完毕（可将款直接汇至本院转给原告，本院开户行：中国工商银行岑溪市支行，户名：岑溪市人民法院，账号：21×××15）。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审 判 员 陈纪鄂 二〇一九年十一月十一日 法官助理 覃显芸 书 记 员 叶秀明