重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝04民终1476号上诉人（原审被告）：彭水苗族土家族自治县人民医院，住所地为重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙街**。统一社会信用代码：12500243453043177F。法定代表人：周兴福，系该院院长。委托诉讼代理人：陈烨，系该院工作人员。委托诉讼代理人：王子高，重庆渝东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐钰杰，男，1987年3月8日出生，汉族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。被上诉人（原审原告）：徐志宏，男，1962年12月29日出生，汉族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。上列二被上诉人的共同委托诉讼代理人：王之福，重庆诚桂律师事务所律师。上诉人彭水苗族土家族自治县人民医院（以下简称彭水县医院）因与被上诉人徐志宏、徐钰杰医疗损害责任纠纷一案，不服彭水苗族土家族自治县人民法院（2019）渝0243民初1653号民事判决，向本院提出上诉，本院于2019年10月17日受理后，于2019年11月6日对上诉人彭水县医院的委托诉讼代理人陈烨、王子高，被上诉人徐钰杰及徐志宏、徐钰杰的委托诉讼代理人王之福进行了询问，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人彭水县医院上诉请求：一、撤销原判，依法改判彭水县医院只承担合理费用的10%以内的责任比例，改判鉴定费由徐志宏、徐钰杰承担并在本案中抵扣；二、一、二审诉讼费由徐志宏、徐钰杰承担。事实和理由：一、一审认定彭水县医院承担40%的责任比例不当。作为医疗纠纷，彭水县医院只应当承担合理费用10%以内的责任。徐志宏、徐钰杰的亲属王碧芝入住彭水县医院，彭水县医院对王碧芝的病情诊断准确，诊断依据充分、手术指征明确、手术方式合理、告知完善且尽到了彭水县医院目前的医疗水平和医疗条件的注意义务。通过彭水县医院的病历记载，彭水县医院在手术前已经充分告知了王碧芝以及亲属手术与非手术的风险和利弊，王碧芝选择了手术治疗并签字，在手术后，王碧芝安返病房，状态良好。王碧芝死亡是因为王碧芝的亲属给其喂水不当造成呛咳导致肺动脉栓塞死亡而不是彭水县医院手术不当造成。在发生病危后，彭水县医院积极抢救，一旦发生肺栓塞，抢救成功的几率非常小。所以一审判决彭水县医院承担40%的责任，明显不当。二、徐志宏、徐钰杰重复申请鉴定王碧芝的死亡原因，属于扩大损失，一审法院认定第二次鉴定费8000元作为本案损失，判决由彭水县医院承担属于认定事实错误。第一次与第二次死亡原因鉴定意见没有明显的区别均属于肺栓塞死亡。所以第二次鉴定是徐志宏、徐钰杰单方委托，属于自己擅自扩大损失，且没有改变第一次鉴定意见的结论，该鉴定费用应当由徐志宏、徐钰杰自己承担。三、一审法院按照城镇标准计算损失属于认定事实错误。综上所述，一审法院认定事实错误，责任划分不当，请求二审法院改判。徐志宏、徐钰杰辩称，1.428号鉴定书第12-13页对王碧芝的死亡情况进行了说明，医院未尽到高度注意义务。从鉴定结论来看，医院的过错是导致王碧芝死亡的主要原因，医院应该承担主要责任；2.第二次鉴定不是单方委托，医疗损害的鉴定不可能是单方委托，该鉴定是医调委委托的；3.王碧芝生前和家人长期居住在龙射镇，生活了30年，应当按照城镇标准计算死亡赔偿金。徐志宏、徐钰杰向一审法院起诉请求：1.彭水县医院赔偿徐志宏、徐钰杰因王碧芝死亡产生的死亡赔偿金643860元、丧葬费36636元、精神抚慰金50000元、误工费1632.7元（59596元／年÷365天×10天）、护理费1200元、住院伙食补助费600元、医疗费9000元、交通费500元、处理丧葬事宜误工费2000元、鉴定费16500元、申请鉴定人出庭费用1500元、复印费88元，以上共763516.7元；2.本案案件受理费由彭水县医院承担。一审法院经审理查明:王碧芝系徐志宏妻子、徐钰杰母亲。王碧芝生前居住在彭水县龙射镇场上龙射中心校对面，与其丈夫一起从事家具生意。2018年5月28日8时，王碧芝因颈部疼痛进入彭水县医院住院治疗，入院诊断为：1.颈部包块待查？囊肿？其他？；2.高血压病；3.颈椎病？2018年5月29日彭水县医院为王碧芝行甲舌管囊肿切除术。2018年5月30日7时王碧芝发生病危的状况，彭水县医院进行了呼吸机维持等医疗。后彭水县医院对王碧芝继续进行治疗，王碧芝无好转。2018年6月6日10时王碧芝临床死亡。王碧芝入院至死亡，共产生医疗费48871.18元，其中患者预交9000元，医保基金22523.29元，彭水县医院垫支17347.89元。所有医疗费中，经彭水县医院举证证明，共有5878.95元系发生在王碧芝出现病危的状况之前，其余部分均系出现病危状况后产生。2018年6月6日，徐志宏、徐钰杰及彭水县医院在彭水县医疗纠纷调解委员会组织下，达成《调解协议书》，协议内容包含：双方共同选定重庆市法医学会司法所对王碧芝进行尸体解剖和医疗过错鉴定；彭水县医院垫支死者尸体解剖费用24500元及丧葬费80000元；双方均保留诉权。2018年6月13日徐志宏、徐钰杰将王碧芝安葬。2018年8月2日，重庆市法医学会司法鉴定所基于彭水县医疗纠纷调解委员会委托，作出渝法医所【2018】病理A鉴字第39号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王碧芝系肺栓塞死亡。该次鉴定花去鉴定费16000元，系彭水县医院垫支。因双方未在重庆市法医学会做因果关系鉴定，彭水县医院实际支出的鉴定费仅该次病理鉴定的16000元。2019年1月11日，重庆法正司法鉴定所基于彭水县医疗纠纷调解委员会委托，作出渝法正【2018】医鉴字第1703号法医学病理文证审查意见书，鉴定意见为：1.王碧芝符合甲舌管囊肿切除术后颈前部出血及肺动脉血栓栓塞致呼吸、循环衰竭死亡；2.通过病理切片复核，难以认定王碧芝死亡具体的发生时间，请结合临床。该次鉴定花去鉴定费8000元，系徐志宏、徐钰杰垫支。在本案审理过程中，徐志宏、徐钰杰申请对彭水县医院诊疗行为有无过错及若有过错则与王碧芝死亡的原因力大小进行鉴定。2019年6月20日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证【2019】法临鉴字第428号司法鉴定意见书，鉴定结论为：彭水县人民医院对王碧芝的医疗行为存在未尽到高度注意义务和履行告知义务欠完善过错或不足，不除外抢救不及时和抢救措施不到位可能，与王碧芝死亡后果存在一定因果关系，考虑为次要因素。该次鉴定花去鉴定费8500元，系徐志宏、徐钰杰垫支。因果关系鉴定结论作出后，徐志宏、徐钰杰申请鉴定人宋强出庭，徐志宏、徐钰杰、彭水县医院及彭水县人民法院均向宋强询问了相关问题，该鉴定人当庭作出了详细答复。该次鉴定人出庭花费1500元，系徐志宏、徐钰杰垫支。对于诉请中的误工费，徐志宏、徐钰杰陈述系王碧芝的误工费；对于处理丧葬事宜误工费，徐志宏、徐钰杰陈述系徐志宏、徐钰杰及徐钰杰妻子汪莉娟、大舅王炳之、二舅王林之、三舅王明之、幺舅王伦之处理丧葬事宜的误工费。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，焦点在于本案应当由谁负赔偿责任？本案的合理损失为何？一、关于本案应当由谁负赔偿责任？王碧芝2017年11月因颈部疼痛进入彭水县医院治疗，最终在治疗过程中死亡。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证【2019】法临鉴字第428号司法鉴定意见书结论认为：“彭水县人民医院对王碧芝的医疗行为存在未尽到高度注意义务和履行告知义务欠完善过错或不足，不除外抢救不及时和抢救措施不到位可能”，可见彭水县医院在本次诊疗过程中存在过错，应当承担责任。结合该鉴定结论关于因果关系的认定，综合全案，认定彭水县医院应当承担本案40%的赔偿责任。二、关于本案的合理损失为何，现一一评述如下：1.死亡赔偿金643860元。王碧芝生活在城镇范围内，且有正当收入，故应当按照城镇标准计算死亡赔偿金，结合其年龄，认定死亡赔偿金为643860元（32193元／年×20年）；2.丧葬费36636元。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故丧葬费认定为36636元（6106元／月×6月）；3.精神损害抚慰金20000元。王碧芝死亡的后果，给其近亲属带来了严重的心理伤害，理应支持精神损害抚慰金，具体金额认定为20000元;4.误工费。王碧芝自身患有甲舌管囊肿，其就医需要进行手术，而手术本身会就会产生住院一周左右，故对于误工费不予支持；5.护理费720元。王碧芝最初入院系治疗自身疾病，从2018年5月30日开始则可以计算护理费，天数为6天。徐志宏、徐钰杰请求的护理费标准120元／天较为合理，予以支持，故护理费认定为720元；6.住院伙食补助费。王碧芝自身患有甲舌管囊肿，其就医需要进行手术，而手术本身会就会产生住院一周左右，故对于住院伙食补助费不予支持；7.医疗费23178.37元。王碧芝入院后共产生医疗费48871.18元，患者预交部分和医院垫支部分共为26347.89元，但因医疗费总额中有5878.95元系病危状态前产生，也系治疗王碧芝的自身疾病而支出。结合5878.93元在医疗费总额中所占的比例12.0295%，认定医疗费合理部分为23178.37元（26347.89元×87.9705%）；8.交通费。交通费应当以发票为据，徐志宏、徐钰杰未举示证据，对该项不予支持；9.处理丧葬事宜误工费1080元。徐志宏、徐钰杰所陈述人员均系王碧芝的近亲属，结合本地风俗习惯支持徐志宏、徐钰杰及徐钰杰妻子的误工费，分别支持3天，因徐志宏、徐钰杰未举示相关收入情况证明，标准按照120元／天计算，故处理丧葬事宜误工费1080元（3人×3天×120元／天）予以支持；10.鉴定费32500元。彭水县医调委分别委托了两次死因鉴定，徐志宏、徐钰杰及彭水县医院分别支出16000元、8000元，第二次死因鉴定的最终意见与第一次略有不同、更为详细，可以作为因果关系鉴定的依据，故第二次鉴定也有必要，前两次鉴定的费用均予以认定。因果关系鉴定支出了8500元鉴定费，予以认可。故鉴定费为32500元；11.鉴定人出庭费用1500元。鉴定人员宋强出庭后，就徐志宏、徐钰杰及彭水县医院的提问和法庭提问予以了回答，因医学属专业性较强领域，鉴定人的当庭解答有助于案件审理，故该费用为合理支出，予以支持；12.复印费88元。徐志宏、徐钰杰为鉴定需要支出复印费88元，系合理支出，予以支持。以上合计759562.37元。结合焦点一，彭水县医院应赔偿徐志宏、徐钰杰303824.948元，减去彭水县医院垫支的113347.89元（垫支医疗费17347.89元+垫支丧葬费80000元+垫支首次鉴定费16000元），彭水县医院仍应赔偿190477.1元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、彭水苗族土家族自治县人民医院赔偿原告徐钰杰、徐志宏死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、护理费、医疗费、处理丧葬事宜误工费、鉴定费、鉴定人出庭费、复印费共计190477.1元，限于本判决生效后十日内付清；二、驳回徐钰杰、徐志宏的其他诉讼请求。案件受理费4128元(徐钰杰、徐志宏已预交2064元)，减半收取为2064元，由徐钰杰、徐志宏负担1238元，由彭水苗族土家族自治县人民医院负担826元。二审中，双方当事人均未举示新的证据。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、一审法院对双方的责任比例划分是否得当；二、一审法院将徐志宏、徐钰杰支出的重庆法正司法鉴定所鉴定王碧芝死亡原因的鉴定费作为损失并确定由彭水县医院按比例承担是否得当；三、徐志宏、徐钰杰主张的王碧芝死亡后产生的死亡赔偿金应否按城镇居民标准计算。现逐一分析评述如下：关于焦点一。根据重庆市科证司法鉴定所作出的（2019）法临鉴字第428号司法鉴定书的鉴定意见，彭水县医院对王碧芝的医疗行为存在未尽到高度注意义务和履行告知义务欠完善过错或不足，不排除抢救不及时和抢救措施不到位的可能，与王碧芝的死亡后果存在一定因果关系，考虑为次要因素。一审法院按此结论确定彭水县医院承担40%的责任并无不当。关于焦点二。首先，重庆法正司法鉴定所对王碧芝的死亡原因的鉴定，虽然属于第二次鉴定，但该鉴定并非徐志宏、徐钰杰单方委托而是彭水县医疗纠纷调解委员会委托；其次，虽然该次鉴定的鉴定结论并未否定重庆市法医学会作出的（2018）病理A鉴字第39号司法鉴定意见书的鉴定意见，但该鉴定意见已被重庆市科证司法鉴定所作为其作出（2019）法临鉴字第428号司法鉴定结论的鉴定依据。故，重庆法正司法鉴定所对王碧芝的死亡原因的鉴定对查明本次医疗损害责任纠纷的责任大小起到了一定的作用。一审法院将其作为徐志宏、徐钰杰因本次医疗损害责任纠纷所支付的合理费用予以认定并无不当。关于焦点三。根据《最高人民法院（2005）民一他字第25号复函》意见，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被抚养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费性支出）的标准。据此，农户户籍的受害人残疾赔偿金、死亡赔偿金和被抚养人生活费的计算标准应当结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源地等因素综合判定，只要经常居住地或主要收入来源地属于城镇即可，并非两者同时具备。本案中，徐志宏、徐钰杰举示了徐志宏的个体工商户营业执照及徐志宏的房屋产权证证明王碧芝生前在城镇居住并从事个体经营，在城镇有收入来源，足以证明其死亡赔偿金符合按城镇居民标准计算的条件。彭水县医院没有举示相反证据证明徐志宏所有的房屋不在城镇规划范围内或王碧芝生前单独居住在农村的证据。故，一审法院按城镇居民标准计算死亡赔偿金是正确的。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应当予以维持。上诉人彭水县医院的上诉请求及理由依法不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1350元，由彭水苗族土家族自治县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张泽端审 判 员 王勐视审 判 员 何 玉二〇一九年十一月十一日法官助理 陶善春书 记 员 石 莹