四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 (2019)川1102行初212号 原告：周耀，男，1999年1月18日出生，汉族，住四川省夹江县。 委托代理人：龚学明，四川江洋律师事务所律师。 被告：夹江县医疗保障局。住所地：四川省夹江县兴隆路**。 法定代表人：李莉，该局局长。 出庭负责人：周星，该局副局长。 委托代理人：余学强，四川乐嘉（成都）律师事务所律师。 原告周耀诉被告夹江县医疗保障局（简称夹江县医保局）社会保障行政给付一案，于2019年9月17日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》，于同日受理后依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年10月18日公开开庭审理了本案。原告周耀及其委托代理人龚学明，被告夹江县医保局的出庭负责人周星副局长及该局的委托代理人余学强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告夹江县医保局于2019年3月29日对原告周耀作出的编号为夹医保告〔2019〕01号《医疗保险支付核查告知书》（简称《告知书》）认为，原告于2018年8月10日提起的医疗待遇支付申请，不符合《中华人民共和国社会保险法》（简称《社会保险法》）第三十条规定的医疗保险基金支付范围，对原告的支付申请不予受理。 原告周耀诉称：2017年5月14日下午，原告在成都市新津县辖区拆解自己的旧油罐螺丝时碰出火花，不慎导致该油罐内的残留汽油燃烧，导致原告被烧伤。原告随即被送至四川大学华西医院进行治疗，共计花费医疗费用370753.13元。出院后，原告由于行动不便委托其母亲于2017年11月向被告申请报销该医疗费，被告以各种理由推脱并口头答复不予受理，并最终于2019年3月29日向原告作出《告知书》，告知原告不符合医保报销范围。为此，原告诉至法院，请求判决：认定被告作出的《告知书》违法，责令被告按《社会保险法》依法重新作出报销决定并支付原告医疗费用。庭审中，原告明确诉讼请求为：1.撤销被告于2019年3月29日作出的《告知书》；2.责令被告重新核定并支付原告医疗费用。 被告夹江县医保局辩称：1.被告具有就原告申请的基本医疗保险待进行审查的主体资格。2.被告作出的《告知书》有充分的事实和法律依据。首先，原告提交的申请资料不完备，不符合受理条件。被告收到原告提交的资料后，口头向其说明需要补充的资料，但原告至今未按要求提交。其次，从原告提交的资料和被告依职权调取的材料来看，原告受伤时是受雇于其亲属葛师德，在葛师德所投资经营的成都市新津五津石化有限公司（简称新津石化公司）所租赁的废油气罐拆解场地上进行油罐拆解作业时受伤，原告称自己是单独经营却没有提供任何有效证据予以证实。根据《社会保险法》第三十条第一款第二项的规定，原告受伤产生的医疗费不能纳入基本医疗保险基金的支付范围。第三，原告隐瞒其受伤时受雇他人的事实，要求被告支付医疗费，该行为已涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗罪，被告已将本案相关材料移送夹江县公安局，由公安机关进一步侦查取证。故，本案应中止审理。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：2017年5月14日，原告在拆解旧油罐时被烧伤。原告受伤后随即被送往四川大学华西医院住院治疗，入院诊断为全身多处68%Ⅱ°－Ⅲ°火焰烧伤、吸入性损伤、气管切开术后。原告于同年8月20日出院，共计产生医疗费用370753.13元。 2018年8月10日，原告委托葛师德向被告申请办理报销医疗费用。2019年3月29日，被告作出《告知书》，对原告的申请不予受理。 原告在庭审中陈述，葛师德系原告的姨父。原告于2017年5月3日在眉山购买油罐2个，花费9000元，原告在拆解其中一个油罐时受伤，受伤地为新津石化公司的注册地。 另查明：1.2017年5月16日，新津县公安局花桥派出所出具《证明》，载明：周耀于2017年5月14日晚约7点40分，在拆自己的旧油罐螺丝时，碰出火花，导致油罐内的残余汽油产生气体燃烧，将自己烧伤，吴洁马上将他送去四川大学华西医院治疗。 2.2019年9月23日，夹江县医疗保险基金管理中心出具《证明》，证明周耀于2017年缴纳了城乡居民医保一档。 3.新津石化公司于1996年2月9日成立，葛师德系该公司的法定代表人，公司注册地为新津县花桥镇黄桷树社区，经营范围为批发、零售润滑油、建筑材料、防腐材料、农副产品、汽车和配件；机械加工、金属焊接、容器修理及加工；石油化工设备管道安装；防渗漏工程施工、设计；电气工程安装。回收销售：压力容器设备、金属容器。 再查明，被告系基本医疗保险待遇经办机构。 上述事实，有被告在举证期限内提交的《职能配置、内设机构和人员编制规定》《委托书》《四川大学华西医院住院病案首页》及住院材料、《出院病情证明书》《出院记录》《询问笔录》（周耀）、《询问笔录》（杨文光）、《接（报）处警登记表》《企业信息查询通知单》《涉嫌犯罪线索移送书》、现场照片；原告提交的《证明》两份、《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》《中国银行交易流水明细清单》《收条》以及各方当事人法庭陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，被告具有对辖区内居民医疗保险待遇进行核定和支付的职责。本案原告缴纳了2017年城乡居民医疗保险，其于2017年5月14日发生事故住院治疗在保险期间。原告向被告申请支付医疗保险费用，被告应根据《社会保险法》第二十六条关于“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”的规定，对原告医疗保险待遇的申请予以受理，并按照国家相关规定进行核定。被告未对原告提交的申请进行核定即作出不予受理的《告知书》，其行为违反上述法律规定，依法应予撤销。 需说明的是，被告作出的《告知书》存在以下问题：一是被告作出的《告知书》未载明相应事实。《告知书》载明的法律依据为《社会保险法》第三十条，而该条款系明确不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费的四种情形，而被告未明确原告的情形属于该条款的哪一种情形，存在行政行为无事实根据。二是被告作出的《告知书》最后结论是不予受理，但载明的却是《社会保险法》第三十条不纳入基本医疗保险基金支付范围的依据，而未载明原告的申请不符合受理条件的法律依据及相应的事实依据。结合庭审事实，被告认为原告材料不齐不符合受理条件，但被告未举证证明其告知原告补交材料而直接作出不予受理的告知，亦存在程序违法。三是被告于2018年8月10日收到原告的书面申请后，于2019年3月29日才作出《告知书》送达原告，被告也未举证证明其作出该行政行为有相应法律、行政法规规定的期限依据，或者延长处理期限的相应证据，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条关于“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼”的规定，被告的行政行为超过了该规定的期限，存在程序违法的情形。 至于原告申请的医疗费是否属于基本医疗保险基金支付范围的问题。基于行政机关首次判断权的原则，对于行政机关职权范围内未予判断处理的事项，应待行政机关先行处理后，法院再对其是否合法以及明显不当进行审理。故本院对此不予评判。 关于被告提出本案应中止的问题。鉴于本院已撤销被告的《告知书》，且被告并未举证证明公安机关已立案受理本案，故本院已无中止审理的必要。 综上事实和理由，被告作出的《告知书》证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的”规定，判决如下： 一、撤销被告夹江县医疗保障局于2019年3月29日对原告周耀作出的编号为夹医保告〔2019〕01号《医疗保险支付核查告知书》； 二、责令被告夹江县医疗保障局于本判决生效后60日内对原告周耀的申请重新作出回复。 案件受理费50元，由被告夹江县医疗保障局负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  曹银萍 人民陪审员  徐 珊 人民陪审员  张自力 二〇一九年十一月十九日 书 记 员  刘思彤