江苏省睢宁县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0324民初4925号原告：张猛，男，1982年6月20日生，汉族，住江苏省睢宁县。委托诉讼代理人：朱继民、朱品高，睢宁县群星法律服务所法律工作者。被告：富德生命人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，统一社会信用代码913203007780107364，住所地徐州市少华街**中联公司五交化综合楼**。负责人：王明玉，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄洪波，该公司营运部经理。委托诉讼代理人：张进，富德生命人寿保险股份有限公司江苏分公司员工。原告张猛与被告富德生命人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称富德生命人寿徐州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2019年6月25日立案受理后，先适用简易程序，后依法转为普通程序，分别于2019年8月2日、11月11日公开开庭进行了审理。原告张猛的委托诉讼代理人朱继民、被告富德生命人寿徐州支公司的委托诉讼代理人黄洪波、张进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张猛向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同的约定支付原告轻症疾病保险金4万元；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：2016年9月20日，原告妻子张凯纯以原告为被保险人，与被告签订了富德生命康健无忧A款重大疾病保险，基本保险金额为20万元，每期保费为5800元，交费期满日至2036年9月20日，合同期满日为终身。该保险条款第五条保险责任约定：如果被保险人于本合同生效日起180日后或效力恢复之日起180日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的轻症疾病，本公司将按本合同基本保险金额的20%绐付轻症疾病保险金，本合同继续有效。本公司将豁免自被保险人确诊首次患本合同定义的轻症疾病之日起，本合同投保人应交的续期保险费，被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效。该条款第23条轻症疾病定义中约定：因××病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化，理赔时需满足下列全部条件：一、被保人有感染慢性××病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；二、必须由本公司认可医院的消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、临床表现及病史对××病毒感染导致肝硬化做出肯定的诊断；三、病理学检查报告证明肝脏病变化按Metavir分级表中属F4阶段或knode11肝纤维化标准达到4分。2019年3月22日，原告因感身体不适、乏力、尿黄，就诊于睢宁县中医院，彩超提示：慢性肝病，肝损伤。为进一步确诊洽疗，原告于2019年3月25日到徐州市传染病医院就诊，入院诊断为代偿期乙型××肝硬化（活动性）。诊疗经过为：积极保肝治疗措施，改善肝功能阻止肝坏死。用药水飞蓟、黄精、复方甘草酸单胺s、复方辅酶等；完善入院常规化验，并动态化验肝功能等生化指标；择日选择抗病毒治疗方案，无腹水不入临床路径，监测药物不良反应对症处理。2019年3月28日，原告出院。后原告认为自己符合因病毒性××导致的肝硬化，是轻症疾病的赔偿范围，要求被告按照富德生命康健无忧A款的约定绐付保险金4万元，但被告却以原告2019年4月24日病情证明书示“knode11肝纤维化标准达到6分”，但无病理学诊断为由拒绝赔偿。原告认为被告拒赔没有依据，故提起本案诉讼。被告富德生命人寿徐州支公司辩称，1、根据2019年3月25日徐州市传染病医院出具的肝纤维化检测报告单提示，原告的肝脏硬度值为11.8KPA，未达到合同约定的轻症赔付责任第23条第3项组织病理学检验报告单证明肝脏病变属于F4阶段，不符合赔付标准。2、原告在住院期间未进行肝脏组织病理学检查，也不符合第23条第2项的给付标准。原告提出的肝纤维化标准达到6分的疾病诊断证明，没有相对应的有效检查依据，无法证实达到赔付标准。故原告所患疾病未达到合同第23条关于轻症给付的全部条件，故请求法庭依法驳回原告诉请。本院经审理认定事实如下：2016年9月20日，原告张猛妻子张凯纯以原告为被保险人在被告富德生命人寿徐州支公司投保了“富德生命康健无忧A款重大疾病保险（以下简称重大疾病险）”、“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”、“富德生命附加意外门急诊医疗保险”、“富德生命附加意外住院每日补贴医疗保险”，其中重大疾病险保险金额20万元，每期保费5800元，交费期满日至2036年9月20日，合同期满日为终身。重大疾病险保险条款第五条保险责任第四项约定：若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故确诊首次患本合同定义的轻症疾病，保险人将按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。第二十三条轻症疾病的定义中第二十三种疾病“病毒性××导致的肝硬化”约定：因××病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化。理赔时须满足下列全部条件：1.被保人有感染慢性××病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；2.必须由本公司认可医院的消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、临床表现及病史对××病毒感染导致肝硬化作出肯定的诊断；3.病理学检查报告证明肝脏病变按Metavir分级表中属F4阶段或Knode11肝纤维化标准达到4分。2019年3月25日，原告张猛入住徐州市传染病医院，入院诊断为代偿性××××肝硬化（活动性），行Fibroscan肝纤维化检测，检查肝脏硬度值11.8kPa，属肝脏硬度值与组织病理学分期中的F2F3阶段，3月28日好转出院，医嘱低脂饮食，至当地医院继续治疗。2019年4月24日，徐州市传染病医院卜高峰医生出具病情证明书，载明：患者因纳差、乏力、尿黄一月入院，诊断乙型肝硬化，目前Knode11肝纤维化标准达到6分。5月28日又出具一份病情证明书，载明：诊断代偿期乙型××肝硬化。张猛认为自己的病情符合保险合同中病毒性××导致的肝硬化的赔付条件，要求被告给付4万元轻疾保险金，被告于2019年5月14日出具理赔决定通知书，以“病情证明书示Knode11肝纤维化标准达到6分，但无病理学诊断，上述诊断依据不符合《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》第二十三条病毒性××导致的肝硬化的规定”为由拒绝给付保险金，原告张猛遂提起本案诉讼。另查明，原告之妻张凯纯曾系被告业务员，涉案保险系其在职期间作为投保人投保。张猛曾通过睢宁县中医院做肝纤四项和甘胆酸检查，两份检查结果报告单上的姓名由“张伟”手写改为“张猛”，并加盖了睢宁县中医院外科主治医师杜大军的印章。案件审理过程中，本院对徐州市传染病医院张猛的主治医师卜高峰以及睢宁县中医院外科主治医师杜大军进行调查询问，卜高峰医生陈述：病情证明书中载明的“Knode11肝纤维化标准达到6分”系应张猛亲属要求所写，张猛拒绝做肝穿刺（肝脏病理学检查），张猛的肝硬化程度还是需要肝穿刺结果进行判断。杜大军陈述：张猛当时告诉其检查结果报告单上写错名字了，要求改正，其就改了，至于是不是张猛本人做的化验单，因时间太久其记不清楚。此外，诉讼过程中，被告同意如原告进行肝脏病理学检查（肝穿刺），且检查结果符合保险合同约定的理赔条件，被告愿意按照协议约定进行赔偿，但原告在本院限定的时间内未有提出并进行肝脏病理学检查。上述事实，有原、被告的当庭陈述，原告提供的保险合同、徐州市传染病医院病历材料、诊断证明书，被告提供的理赔决定通知书、交费明细，本院依职权形成的谈话笔录等证据在卷证实，本院依法予以确认。本案的争议焦点为:被告张猛的病情是否达到了重大疾病保险合同中“病毒性××导致的肝硬化”约定的赔付标准。本院认为，原、被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应当按照保险合同的约定，履行各自的义务。根据重大疾病保险合同关于病毒性××导致的肝硬化的约定，赔付保险金必须同时满足三个条件:1.被保险人有感染慢性××病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；2.必须由保险人认可医院的消化科专科医生基于肝脏病理学检查报告，临床表现及病史对××病毒感染导致肝硬化作出肯定的诊断；3.病历学检查报告证明肝脏病变按Metavir分级表中F4阶段或Knode11肝纤维化标准达到4分。本案中，张猛在治疗过程中，未遵从医生的建议做肝脏组织病理学检查报告，通过其主治医生卜高峰的询问，其现有的检查报告、病历材料实际上不能支撑涉案两份病情证明书中载明的结论。原告张猛主张病情诊断书系医生根据原告的病情和检查报告得出，医生也未曾要求原告进行肝脏病理学检查，与事实不符，本院不予采信。综合全案，通过现有证据，原告张猛的病情未有肝脏病理学检查报告作为支撑，肝脏硬度值也未达到F4阶段，其目前病情并未满足病毒性××导致的肝硬化的理赔条件，原告的诉请无事实和法律依据，本院不予支持，被告富德生命人寿徐州支公司无需给付涉案保险金。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告张猛的诉讼请求。案件受理费800元，由原告张猛负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  张志瑶审 判 员  张晓亮人民陪审员  吴 刚二〇一九年十一月二十五日法官 助理  吴皓月书 记 员  邢 伟附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。