江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终9333号上诉人（原审被告）：昆山市巴城人民医院，统一社会信用代码12320583467170353K，住所地江苏省昆山市巴城镇祖冲之中路2139号。法定代表人：张国良，该院院长。委托诉讼代理人：李翩，江苏新天伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：佘滨，江苏新天伦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李元龙，男，1963年4月24日出生，汉族，住江苏省昆山市。委托诉讼代理人：易宜群，江苏沉浮律师事务所律师。上诉人昆山市巴城人民医院（以下简称昆山巴城医院）因与被上诉人李元龙医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院作出的（2018）苏0583民初14816号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月23日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。昆山巴城医院上诉请求：二审法院撤销一审判决，依法改判，本案诉讼费用由李元龙承担。事实和理由：一、一审理解法律错误。2018年12月21日，苏州同济司法鉴定所出具苏同济司鉴所（2018）医损鉴字第8号司法鉴定意见书，结论是昆山巴城医院存在告知不足的情况，但与李元龙的疾病本身之间不存在因果关系，根据侵权责任法第五十四条之规定，医院承担赔偿责任需满足2个条件：1.存在过错，2.过错与患者损害存在因果关系。本案不存在因果关系，故昆山巴城医院不应承担任何赔偿责任。二、一审判决的赔偿数据没有任何法律依据。1.判决中以涉案侵权行为很大程度上会导致李元龙病情发展成尿毒症的时间加快，使得李元龙提前丧失劳动能力，故要求昆山巴城医院赔偿李元龙全部误工损失，没有任何法律依据，因为提前丧失劳动能力到底是提前多久没有鉴定结论。2.判决中说综合考虑昆山巴城医院的过错程度，酌情认定精神损害抚慰金15000元也没有任何法律依据。3.判决昆山巴城医院承担全部鉴定费更没有法律依据。综上所述，一审判决明显违反了法律的公平原则以及诚实信用原则，损害了当事人的合法权益。李元龙辩称：服从一审判决。一、一审适用法律正确，不存在理解法律错误的情形。一审适用的法律是《侵权责任法》第五十四条和第五十五条，理解和适用该条文应根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四和第五条。依据该解释第四条第三款的规定，昆山巴城医院未就《侵权责任法》第六十条第一款规定的抗辩事由向法庭提供可免责的证据。昆山巴城医院关于医疗过错与患者疾病之间不存在因果关系故其不需要承担赔偿责任的上诉理由系故意歪曲事实，偷换概念。一审只判决了昆山巴城医院承担误工损失和精神损害抚慰金，并未承担李元龙起诉的医疗费、护理费等。二、一审判决的赔偿数额有法可依。1.本案存在两个因果关系，一是医院错误的医疗行为与李元龙所患的尿毒症结果是否存在因果关系，鉴定意见为无因果关系。二是医院错误的医疗行为与李元龙所患轻度肾功能不全未得到及时有效治疗，提前进入尿毒症期的结果之间是否有因果关系，鉴定意见为有因果关系。2.从鉴定机构出具的鉴定意见和现今的医学技术水平看，虽然李元龙2015年8月22日体检发现了轻度肾功能不全，若经及时合理治疗，可能多年后才最终会发展为尿毒症。但若体检结果一出来就得到及时合理治疗，可使病情有一定程度的逆转，不会因延误治疗而使病情急剧恶化。现李元龙完全丧失劳动能力，对人的精神打击极大，一审酌定15000元的精神损害抚慰金是法律赋予法官的自由裁量权。3.昆山巴城医院未履行法定告知义务，导致本案产生医疗鉴定费。昆山巴城医院的过错与医疗鉴定费的产生具有直接因果关系，一审判决昆山巴城医院承担全部医疗鉴定费合法合理。李元龙向一审法院起诉请求：一、判令昆山巴城医院赔偿李元龙492679.28元，具体计算方式如下：1.医疗费391422.97元；2.交通费6632.5元；3.航空保险费60元；4.鉴定费9000元；5.误工费160000元（按4000元/月，计算40个月）；6.护理费118500元（按1人护理100元/天，计算1185天）；7.住院伙食补助费3600元（按50元/天，计算72天）；8.营养费59250元（按50元/天，计算1185天）；9.精神损害抚慰金40000元；上述损失合计788465.47元，其中鉴定费、精神损害抚慰金均由昆山巴城医院承担，其他各项赔偿金由昆山巴城医院承担60%。二、诉讼费用由昆山巴城医院承担。一审法院认定事实：在昆山市劳动保障服务站的组织下，李元龙于2015年8月22日至昆山巴城医院进行体检。2015年9月中旬，巴城湖村医务室的工作人员将盖有“昆山市劳动保障服务站业务专用章”的巴城镇老年人健康体检表送给李元龙。体检表的辅助检查一栏中的B超检查结果载明：“异常：**，双肾水肿（前两字难以辨认）”；健康评价及健康指导处未填写内容。体检表后附带的血清检验报告单显示，李元龙的尿素氮的测定结果为14.29mmol/L，参考范围为1.70-8.30；肌酐的测定结果为332.9umol/L，参考范围为42.0-132.2；尿酸的测定结果为595.8umol/L，参考范围为180.0-440.0。2016年7月，李元龙因身体不适前往昆山市第一人民医院就诊，被诊断为慢性肾脏病5期，之后，李元龙又相继在上海建工医院、上海长征医院、烟台毓璜顶医院接受治疗，并于2018年3月13日在烟台毓璜顶医院接受肾脏器官移植手术。李元龙向一审法院提交2016年11月4日至2019年5月21日期间的昆山市医疗保险现金报销凭证、昆山市基本医疗保险报销结算凭证三十六张，医疗费用合计218158.98元；2016年7月14日至2019年1月11日期间的江苏省医疗门诊收费票据、山东省医疗门诊收费票据、烟台弘意中西医结合医院住院病人结算发票三十九张，医疗费用合计34039.25元；2016年11月17日至2019年6月6日期间的昆山市基本医疗保险定点药店零售凭证、烟台万民阳光医药有限公司十九分店收款收据三十四张，显示购买腹膜透析液、新赛斯平、骁悉、百令胶囊、万赛维等药物支付的费用合计131188.05元。本案审理中，李元龙认为医方在体检过程中已发现肾功能异常，但未履行告知义务，导致患者延误治疗，使本来通过合理治疗可以控制住的肾功能不全，发展成慢性肾衰竭。经李元龙申请，一审法院委托苏州同济司法鉴定所进行医疗损害鉴定，委托事项包括：昆山巴城医院在2015年8月22日出具的李元龙的体检报告末尾健康评价栏留白，未进行说明与李元龙2016年查出慢性肾衰竭是否存在因果关系及原因力大小；伤残等级。2018年12月21日，苏州同济司法鉴定所出具苏同济司鉴所[2018]医损鉴字第8号司法鉴定意见书，内容为：“1.关于告知。患者李元龙2015年8月22日于昆山巴城医院进行体检，期间行血常规、肾功能等检查，检验报告单记载：肾功能：尿素氮14.29mmol/L↑，肌酐332.9umol/L↑，尿酸595.8umol/L↑，但体检报告中肾功能检验及健康评价、健康指导均留白。医方未尽告知义务，存在不足。2.关于患者体检时肾功能情况。慢性肾衰竭（CRF）是在各种慢性肾脏病（CKD）的基础上，持续进展至后期的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。目前国际公认的慢性肾脏病分期依据肾脏病预后质量倡议指定的指南分为1-5期，该分期方法根据肾小球滤过率（GFR）将CKD分为5期。CRF则代表CKD中GFR下降至失代偿期的这部分群体，主要为CKD4-5期。慢性肾衰竭进行性恶化的机制目前尚未完全弄清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性无疑地相关，但尽管基础疾病已停止活动，如GFR已下降到正常25%左右，则肾功能会继续不停减退，直至出现尿毒症，其减退是通过一个共同的途径。估算的肾小球滤过率可根据慢性肾脏病流行病学研究公式计算。本例中，患者李元龙于2015年8月22日体检时肌酐332.9umol/L，参考年龄，根据上述公式计算GFR为17ml（min.1.73平方米），属慢性肾衰竭，CKD4期，此时防治目标措施是综合治疗及肾脏替代治疗准备。根据慢性肾病自然病程，发展到尿毒症是不可避免的，也就是说，李元龙的“慢性肾衰、CKD5期”是最终的唯一结局。但是，若当时及时干预治疗，可能延缓发展至尿毒症的时间。3.关于告知不足与后果的关联性。昆山巴城医院在2015年8月22日出具的李元龙的体检报告末尾健康评价栏留白，未进行说明，存在告知不足与李元龙2016年7月诊断的慢性肾衰竭（CKD5期）疾病本身之间不存在因果关系。但是，可能与其从体检至进入肾替代治疗时间的长短存在关联。”李元龙为本次鉴定花费鉴定费9000元。2019年2月22日，李元龙向一审法院提交医疗损害补充鉴定申请书，请求苏州同济司法鉴定所对其出具的苏同济司鉴所[2018]医损鉴字第8号司法鉴定意见书进行补充鉴定，补充鉴定事项为：1.对“若当时及时干预治疗，可能延缓发展至尿毒症的时间”，鉴定机构应给出具体的时间；2.对李元龙的伤残等级及误工期、护理期、营养期应给出补充鉴定意见。2019年4月18日，苏州同济司法鉴定所函告一审法院，鉴于目前送鉴材料无法明确李元龙“若当时及时干预治疗，可能延缓发展至尿毒症的时间”具体的时间，故作退卷处理。另查明，2011年7月27日，李元龙登记注册了昆山市巴城镇李元龙蟹舫，组织形式为个人经营，经营范围为活淡水产品批发、零售。2019年4月25日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具（2019）病（昆）第0096号苏州市劳动能力鉴定结论通知，经苏州市劳动能力鉴定专家鉴定，市劳动能力鉴定委员会核准，李元龙的伤残等级符合完全丧失劳动能力。以上事实，有李元龙提供的健康体检表、门诊病历、入院记录、出院小结、门诊收费票据、药店零售凭证、医疗保险现金报销凭证、司法鉴定意见书、苏州市劳动能力鉴定结论通知、营业执照及当事人在庭审中的陈述等证据予以证实。一审法院认为：本案系因健康体检引发的纠纷。健康体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。医疗机构的健康体检行为虽与医疗诊治不同，但也属于医疗行为的一种，受相关医疗规范约束。医疗机构在开展健康体检过程中应当履行对受检者相应的告知义务，其出具的健康体检报告应当包括受检者一般信息、体检检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况的记录、健康状况描述和有关建议等内容。本案中，李元龙在健康体检的检查报告中已显示其肾功能检验指标出现异常，但昆山巴城医院在出具的健康体检表的健康评价及健康指导处均留白，未尽告知义务，存在过错。经鉴定，李元龙在体检时已属慢性肾衰竭CKD4期，此时防治目标措施是综合治疗及肾脏替代治疗准备，根据慢性肾病自然病程，发展到尿毒症是不可避免的，也即李元龙的“慢性肾衰、CKD5期”是最终的唯一结局，故昆山巴城医院存在告知不足与李元龙2016年7月诊断的慢性肾衰竭（CKD5期）疾病本身之间不存在因果关系，但是，可能与其从体检至进入肾替代治疗时间的长短存在关联。因此，一审法院认为，昆山巴城医院在健康体检诊疗过程中未尽告知义务，与李元龙患尿毒症之间不存在因果关系，但该过错使得李元龙尽早发现疾病线索和健康隐患的体检目的落空，延误了治疗时机，很大程度上会导致李元龙从慢性肾衰竭CKD4期发展成慢性肾衰竭CKD5期即尿毒症的时间加快，造成对李元龙的损害，故昆山巴城医院的侵权行为成立。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就李元龙因昆山巴城医院的侵权行为造成的损失范围及数额的认定，具体如下：1.关于李元龙主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费，上述费用均与李元龙尿毒症疾病的诊治有关，鉴于昆山巴城医院的侵权行为与李元龙患尿毒症之间不存在因果关系，故昆山巴城医院不应当对李元龙患尿毒症疾病本身造成的损害承担赔偿责任，据此，一审法院对该项主张不予支持。2.关于李元龙主张的航空保险费于法无据，一审法院亦不予支持。3.关于李元龙主张的误工费，因涉案侵权行为很大程度上会导致李元龙的病情发展成尿毒症的时间加快，使得李元龙提前完全丧失劳动能力，故一审法院认定李元龙存在误工损失。现李元龙主张按照4000元/月标准计算40个月，关于收入状况，鉴于李元龙从事活淡水产品的批发、零售，参考江苏省分细行业在岗职工平均工资表批发和零售业标准，一审法院对李元龙主张的4000元/月的计算标准予以确认；关于误工时间，因鉴定机构无法确定李元龙“若当时及时干预治疗，可能延缓发展至尿毒症的时间”具体的时间，故一审法院在征询相关意见后酌情认定误工时间为两年；因此，一审法院认定李元龙的误工费损失为96000元。4.关于李元龙主张的精神损害赔偿金，因涉案侵权行为造成李元龙延误疾病诊治，使其一经确诊即已发展为尿毒症，需要进行肾替代治疗，其健康权遭受侵害，故一审法院综合考虑昆山巴城医院的过错程度，酌情认定精神损害抚慰金的金额为15000元。5.关于李元龙主张的鉴定费，因系侵权行为认定所产生的必要费用，故一审法院支持鉴定产生的费用9000元。综上，昆山巴城医院应赔偿李元龙的损失共计120000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、昆山市巴城人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿李元龙各项损失共计120000元。二、驳回李元龙的其他诉讼请求。案件受理费2563元，由李元龙负担1863元；由昆山市巴城人民医院负担700元。二审中，当事人未提供新证据。本院查明的事实与一审法院查明事实相一致。本院认为，医疗机构开展健康体检应当按照有关规定履行对受检者相应的告知义务。医疗机构应当对完成健康体检的受检者出具健康体检报告。健康体检报告应当包括受检者一般信息、体格检查记录、健康状况描述和有关建议等。昆山巴城医院对李元龙进行体检后，相关检验报告单上尿素氮等指标已显示异常，但昆山巴城医院出具的健康体检表的健康评价和健康指导处均留白，且昆山巴城医院二审中也明确涉案健康体检表系其在2015年9月中旬通过昆山市劳动保障服务站送达至李元龙手上，昆山巴城医院就李元龙的体检结果未尽完全的告知义务，存在一定过错。虽然苏州同济司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中明确昆山巴城医院在2015年8月22日出具的李元龙的体检报告末尾健康评价栏留白，未进行说明，存在告知不足与李元龙2016年7月诊断的慢性肾衰竭（CKD5期）疾病本身之间不存在因果关系，但该鉴定意见书中同时明确可能与其从体检至进入肾替代治疗时间的长短存在关联。一审法院认定昆山巴城医院未尽告知义务，使李元龙未能尽早发现疾病线索和健康隐患，延误了治疗时机，很大程度上加快了李元龙慢性肾衰竭的恶化过程，昆山巴城医院构成侵权并无不当。因昆山巴城医院的侵权行为导致李元龙无法及时开展治疗，无法有效延缓慢性肾衰竭的恶化过程，李元龙提前完全丧失劳动能力，最终发展为尿毒症，健康权遭受侵害的同时存在相应误工损失，一审根据李元龙从事的职业，参考江苏省分细行业在岗职工平均工资表批发和零售业标准和昆山巴城医院的过错程度，在征询相关意见的基础上酌定相应的误工损失和精神损害抚慰金尚在合理范围，本院对此予以确定。关于鉴定费，系李元龙为确定昆山巴城医院的侵权行为所产生的必要费用，一审认定由昆山巴城医院承担相应鉴定费并无不当，本院对昆山巴城医院关于其不应承担赔偿责任的上诉主张不予支持。综上所述，昆山市巴城人民医院的上诉请求依据不足，应予驳回，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由上诉人昆山市巴城人民医院负担。上诉人昆山市巴城人民医院多预交的上诉费1563元，本院予以退还。本判决为终审判决。审 判 长  陈 斌审 判 员  郭 锐审 判 员  孙楚楚二〇一九年十一月二十日法官助理  姚冰馨书 记 员  严苏徽法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。