云南省玉溪市红塔区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0402民初4202号原告：朱思惠，女，1932年10月9日生，汉族，住昭通市昭阳区。原告：吴启辉，女，1970年2月1日生，汉族，住昭通市昭阳区。原告:陈定一，男，1995年7月3日生，汉族，住昭通市昭阳区。原告：陈某，女，2003年7月1日生，汉族，住昭通市昭阳区。四原告共同委托诉讼代理人：崔大铭，云南上首律师事务所律师，特别授权代理。四原告共同委托诉讼代理人：陈红帅，云南上首律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所地：昆明市拓东路**，统一社会信用代码：915300009165503444。负责人：马宏。委托诉讼代理人：马智洪，云南滇兴律师事务所律师，一般授权代理。委托诉讼代理人：李云红，男，1975年10月5日生，彝族，住红河哈尼彝族自治州石屏县，现住玉溪市红塔区，系中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司的职工。特别授权代理。原告朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某诉被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称人寿保险云南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月12日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告吴启辉、陈定一及委托诉讼代理人崔大铭、陈红帅，被告人寿保险云南分公司的委托诉讼代理人马智洪、李云红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告按照人身保险合同的规定赔付四原告重大疾病保险金200000元，并按中国人民银行同期贷款利率向四原告支付自2019年7月5日起至实际支付全部款项之日止的逾期支付保险金的利息。2.本案的全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：被保险人陈永忠所在单位于2019年3月29日与被告签订《红塔烟草（集团）有限责任公司2019年度员工补充医疗保险服务合同》，为陈永忠等14852名职工投保包括补充住院医疗保险、门急诊医疗保险、重大疾病医疗保险等险种，保险期限为2019年4月1日至2020年3月31日，其中重大疾病医疗保险保险金为200000元。2019年3月4日，陈永忠因身体不适被送往云南省第一人民医院治疗。2019年3月14日16时51分，被诊断为1.脑炎所致精神障碍;2.病毒性脑炎。医院下达《病危病重通知书》，2019年3月19日16时29分，陈永忠被诊断为1.皮质-纹状体-脊髓变性;2.器质性精神障碍(病毒性脑炎？)，医院再次下达了《病危病重通知书》。2019年3月20日，陈永忠转入昭通市第二人民医院治疗，又于2019年3月22日转入四川大学华西医院，被诊断为1.颅内感染(病毒性脑炎？自体免疫性脑炎？朊蛋白病？)；2.EB病毒感染（不伴并发症）;3.肺部感染(细菌合并真菌);4.低蛋白血症;5.电解质紊乱（类型未特指）;6.腹泻;7.重度营养不良伴有消瘦。2019年4月11日，陈永忠转入昭通市第一人民医院救治，2019年6月7日8时41分被医院宣布生物学死亡，死亡诊断为:1.呼吸心跳骤停;2.多脏器功能衰竭（脑、心、肺）;3.植物状态;4.颅内感染:病毒性脑炎？自身免疫性脑炎？朊蛋白病？;5.重症××;6.症状性癫痫;7.重度营养不良;8.低蛋白血症;9.电解质代谢紊乱;10.消化道出血;11.贫血;12.瘫痪;13.右侧乳突炎;14.双侧筛窦额窦炎;15.压力性损伤（褥疮）。按照保险合同的约定，被保险人所患颅内感染：病毒性脑炎、自身免疫性脑炎、朊蛋白病、植物状态、瘫痪、终末期肺病分别属于保险合同附件四《国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》中第11条脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；第12条深度昏迷；第15条瘫痪；第30条终末期肺病，前述疾病属于被告的承保范围。保险事故发生后，原告按要求提交了理赔资料，但被告以《拒绝给付保险金通知书》拒绝承担保险责任。现诉至法院望判如所请。被告人寿保险云南分公司辩称，红塔集团作为投保人为员工向其投保补充医疗保险，其中一个险种是重疾保险，双方依法建立了保险合同关系，权利义务由合同约定的条件来确定，各方当事人应遵守执行。本案中，原告提出被保险人陈永忠符合重大疾病的条件而要求赔付没有事实依据，被保险人陈永忠所患疾病可以排除病毒脑炎、自身免疫性脑炎及重症××，深度昏迷和瘫痪也没有达到保险合同中对深度昏迷及瘫痪条款中所约定的条件，其拒绝赔付符合合同约定，请驳回原告的全部诉讼请求。综合双方当事人的陈述及提供的医疗证明，双方当事人对以下事实无争议：一、被保险人陈永忠所在单位红塔集团为员工向被告投保补充医疗保险，与被告签订《红塔烟草（集团）有限责任公司2019年度员工补充医疗保险服务合同》，该医疗保险适用《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》。二、被保险人陈永忠患病时间、住院、死亡时间以及病情和死亡诊断与原告陈述一致。三、2019年6月5日、2019年7月5日，被告两次以被保险人所患脑炎后遗症、昏迷未达到条款约定，本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝给付原告保险金；四、原告朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某分别系被保险人陈永忠母亲、妻子及儿女。本案争议的焦点为：被告是否应承担被保险人陈永忠重大疾病的保险责任?原告认为被保险人陈永忠所患疾病符合被告承保的脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、瘫痪、终末期××等重大疾病，其严重性已经超合同条款约定的条件，因被保险人已经死亡，所以被告应赔付重大疾病保险金。为证明其主张，向本院提交了以下证据：1.云南省第一人民医院出具的《病情诊断证明书》、《出院记录》；2.昭通市第二人民医院出具的《诊断证明书》、《出院记录》；3.四川大学华西医院出具的《出院病情证明书》；4.昭通市第一人民医院出具的《医疗证明书》、《死亡记录》。证明被保险人陈永忠于2019年3月4日因身体不适被送往云南省第一人民医院、昭通市第二人民医院、四川大学华西医院、昭通市第一人民医院治疗，2019年6月7日8时41分被医院宣布生物学死亡，死亡诊断为：1.呼吸心跳骤停;2.多脏器功能衰竭（脑、心、肺）;3.植物状态;4.颅内感染:病毒性脑炎？自身免疫性脑炎？朊蛋白病？;5.重症××;6.症状性癫痫;7.重度营养不良;8.低蛋白血症;9.电解质代谢紊乱;10.消化道出血;11.贫血;12.瘫痪;13.右侧乳突炎;14.双侧筛窦额窦炎;15.压力性损伤（褥疮）的事实。经质证，被告对原告提交证据的三性没有异议，但原告的证明目的不予认可，因对照保险条款不能证明原告的主张。被告认为被保险人陈永忠所患疾病并没有达到保险合同约定的条件，故不应承担重大疾病保险金的给付责任。针对其主张，向本院提交了以下证据：保单资料、保险条款（国寿附加洲团体重大疾病保险（2013）版条款）。证明投保人为红塔集团，保险条款明确约定了给付重大疾病保险金的详细条款。经质证，原告对证据三性认可，但对保险条款的证明目的不予认可，认为被保险人因重大疾病死亡，已出现了比保险条款中约定的情形更为严重的情形，符合赔付重大疾病保险金的规定。对原、被告提交的证据，双方对证据的三性均无异议，本院予以确认，对证据的证明目的本院将予以综合评判。本院认为：被保险人陈永忠所在单位红塔烟草（集团）有限责任公司与被告签订《红塔烟草（集团）有限责任公司2019年度员工补充医疗保险服务合同》，保险服务合同适用《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》，该条款的第四条第十一项约定：“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”；第十二项约定：“深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应、昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分组结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”；第十五项约定：“瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”；第三十项约定：“终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：1.肺功能测试其FEVI持续低于0.75升；2.病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;3.动脉血气分析氧分压低于55mmHg”。被保险人陈永忠于2019年3月4日患病至2019年6月7日死亡，治疗的时间为96天，多份的病情诊断证明书中，被保险人陈永忠是否患脑炎并没有得到确诊。2019年4月11日，昭通市第一人民医院入院记录虽诊断被保险人陈永忠为植物状态、瘫痪，2019年6月7日该院的死亡记录上诊断被保险人陈永忠植物状态、重症××、瘫痪，但几项病症均不符合《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》第四条第十一、第十二、第十五、第三十项约定的情形。综上，本案中的保险服务合同目的是为预防职工因患重大疾病导致生活困难，是为发生重大疾病的被保险人需要长期治疗花费大量的医疗费而设定的，是以被保险人患上条款中约定的疾病并持续一定的时间或出现了条款中的情形为给付条件，而不是疾病经确诊或是以死亡为给付条件。本案中被保险人陈永忠罹患疾病后短时间内死亡，没有出现本案保险合同条款约定的给付保险金的情形，故被告的答辩意见本院采纳，原告的主张无事实和法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条的规定，判决如下：驳回原告朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某的全部诉讼请求。案件受理费4300元，减半收取2150元，由原告朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。审判员  张波二〇一九年十一月二十九日书记员  马荣