河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0883民初2188号原告：赵超，男，1984年3月26日出生，汉族，住孟州市。法定代理人：张孬，男，1959年9月10日出生，汉族，住址同上。系原告父亲。委托诉讼代理人：刘延文，孟州市法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：北京市延庆区湖南东路**。法定代表人：刘浩凌，公司董事长。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：邵红兵，男，1978年7月13日出生，汉族，住焦作市解放区，公司员工。原告赵超诉被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年8月16日受理后，依法由审判员赵国勇适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的法定代理人张孬及原告的委托诉讼代理人刘延文、被告新华保险公司的委托诉讼代理人李新华、邵红兵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告起诉请求：1、判令被告赔偿原告保险金185000元；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：原告系中原吉凯恩气缸套有限公司员工。2018年7月20日下午6时许，原告在上班期间出现意识障碍、伴发热、恶心呕吐。原告于当日被送至孟州市第二人民医院住院治疗，经诊断为：1、意识障碍查因；2、发热查因；3、肠梗阻术后。后被告于2018年7月21日转入焦作市第二人民医院住院治疗，经诊断为：1、××；2、××；3、肝肾功能损伤；4、DIC；5、乙肝；6、痴呆；7、器质性精神障碍，原告于2019年1月4日出院。原告伤情经焦作市××预防控制中心诊断为职业性重症中暑，其伤残等级经焦作市劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖。原告在被告处投保有畅行无忧A款两全保险和附加（2014）A款意外伤害医疗保险，原告在工作期间因高温中暑所受伤害为意外伤害，符合保险合同约定理赔条件，被告应当按照保险合同约定支付原告保险金。被告辩称，1、××并被认定为工伤的情形不属于双方所签《畅行无忧A款两全保险利益条款》约定的意外伤害导致身故或全残的情形，被告不应承担保险责任；2、被告在保险合同条款中以字体加粗、加黑，在建筑工程团体保险投保单中对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，投保人也签字确认，双方应受所有保险合同的约束。综上所述，应驳回原告诉讼请求。原告向本院提交的证据是：1、保险单一份；2、新华人寿保险股份有限公司畅行无忧A款两全保险利益条款、附加（2014）A款意外伤害医疗保险利益条款及个人保险基本条款；证据1、2证明原告在被告处投保情况；3、孟州市第二人民医院及焦作市第二人民医院住院病历及医疗费票据，证明原告伤情被诊断为××；4、焦（孟）工伤认定（2019）4号焦作市认定工伤决定书，证明原告伤情非自身××；5、焦作市工伤职工伤残等级鉴定表，证明原告伤残等级为一级伤残。被告质证称，对证据1、2真实性无异议，但畅行无忧A款两全保险利益条款第18条释义中的意外伤害指的是以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，原告如主张意外伤害导致全残，××导致全残的情形，××的一种，不是该保险合同约定的意外伤害的情形；对证据3、4、5真实性无异议，上述证据证明原告被诊断为××并被鉴定为职业性重症中暑，××防治法以及人社部（2013）48号《职业病分类和目录》的规定，原告的职业性重症中暑属于××的一种，结合保险条款的约定，原告遭受身体伤害的情形不属于意外伤害，保险人不应当承担保险责任。被告对原告所举证据的真实性均无异议，本院对原告所交证据的真实性均予以确认。被告向本院提交的证据是：1、原告赵超在焦作市第二人民医院住院病历、《焦作市认定工伤决定书》，证明赵超被诊断为××，并被认定为“职业性重症中暑”的事实；2、《畅行无忧A款两全保险利益条款》，证明该条款第十八条释义约定意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。××不是该条款约定的意外伤害的情形。××防治法》第二条、人力资源和社会保障部2013年发布的国卫疾控发【2013】48号《职业病分类和目录》的规定，××的一种，本案赵超被认定为职业性重症中暑的情形不属于保险合同约定的意外伤害的情形，保险人不应当承担保险责任；3、电子投保书、电子投保申请确认书，证明目的：该组证据证明保险人对投保人尽到了保险条款的提示说明义务；4、赔付依据与赔偿说明，证明被告已经按照保险合同条款“××身故或身体全残保险金”向原告支付了保险金7545.6元。原告质证称，对被告所交证据均无异议，本院对被告所交证据均予以确认。本院依据庭审陈述及有效证据确认以下案件事实：原告于2017年8月26日在被告处投保畅行无忧A款两全保险，保险期间至2047年8月26日，每年8月27日交纳保费，直至2026年8月27日，保险金额为90000元。原告另于同日在被告处投保附加（2014）A款意外伤害医疗保险，保险期间至2018年8月26日。原告均按期交纳了上述两份保险合同的保费。《畅行无忧A款两全保险利益条款》第五条第6款约定：“被保险人因本条第3款、第4款、第5款以外的情形遭受意外伤害导致身故或身体全残，本公司按基本保险金额的2倍给付一般意外伤害身故或身体全残保险金，本合同终止”；该合同第十八条释义中约定：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害”。《附加（2014）A款意外伤害医疗保险利益条款》第四条约定：“本合同的保险金额最低为人民币五千元”，第六条约定：“1、被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按100%的赔付比例承担保险责任”。2018年7月20日下午6时许，原告在上班期间突然出现意识障碍、伴发热、恶心呕吐。原告于当日被送至孟州市第二人民医院住院治疗，经诊断为：1、意识障碍查因；2、发热查因；3、肠梗阻术后。后被告于2018年7月21日转入焦作市第二人民医院住院治疗，经诊断为：1、××；2、××；3、肝肾功能损伤；4、DIC；5、乙肝；6、痴呆；7、器质性精神障碍，被告于2019年1月4日出院。原告伤情经焦作市××预防控制中心诊断为职业性重症中暑，其伤残等级经焦作市劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖。在本次诉讼前，被告曾向原告赔付7545.6元保险金，原告同意将该款从本案诉讼请求中扣除。本院认为，保险人应当按照保险合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中，原、被告所签订的保险合同系双方真实意思表示，该合同合法有效，被告应当按照合同约定向原告支付保险金。虽被告主张中暑为××，××的一种，原告所受伤害不属于意外伤害，但原告赵超系因外界热力积蓄引起的职业性重症中暑，××引起，其受伤过程是突发性、外来性、非本意的，符合意外事件的特点。被告在保险合同中未明确将中暑排除在意外伤害之外，亦不属于责任免除的情形，且保险合同系格式条款，在认定中暑是否属于意外伤害时，应作出有利于被保险人的解释，即应认定中暑为意外伤害，被告应当按照保险金额的2倍即18万元赔付原告保险费。原告的伤情亦符合附加（2014）A款意外伤害医疗保险的理赔条件，原告要求按照该合同支付5000元保险金的诉讼请求，本院予以支持。综上，被告应当支付原告的保险金为177454.4元（180000元＋5000元-7545.6元）。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后三日内赔偿原告赵超保险金177454.4元；二、驳回原告赵超其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4000元，减半收取为2000元，由被告新华人寿保险股份有限公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  赵国勇二〇一九年十一月十五日书记员  王 飞