广西壮族自治区河池市金城江区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂1202民初339号 原告：黄志恩，男，1951年3月25日出生，汉族，住址：广西河池市金城江区。 原告：黄河，男，1978年5月29日出生，汉族，住址：广西河池市金城江区。 二原告共同委托诉讼代理人：罗英华，广西飞度律师事务所律师。 被告：河池市人民医院，住所地：广西河池市金城中路**，统一社会信用代码：12451200499579110H。 法定代表人：唐秀革，系该院院长。 委托诉讼代理人：吴海晖，广西金城江律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韦庆，该院职工。 原告黄志恩、黄河与被告河池市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月23日受理后，原告书面申请对医院是否存在医疗过错及相关问题进行了委托司法鉴定，并依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄志恩及二原告的共同委托诉讼代理人罗英华、被告河池市人民医院的委托诉讼代理人吴海晖、韦庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄志恩、黄河向本院提出诉讼请求：1.请判决被告向原告赔偿患者祝德珍因医疗损害死亡的各项经济损失共732485.20元（其中医疗费59217.20元,死亡赔偿金610040元，丧葬费33228元，精神抚慰金30000元）；2.本案诉讼费由被告承担。本案诉讼中，原告提出撤回对医疗费59217.2元的诉讼请求。事实与理由：2018年4月3日，患者祝德珍因发热到被告医院门诊检查，被告诊断为：睡眠障碍，予清热散结胶囊等，4日下午因腹痛门诊，被告予痛泻宁等，5日仍发热，经复诊，被告予克林霉素和热毒宁，门诊医师开方查：血清淀粉酶，但院方实际没有查到。因发热严重，院方遂收院治疗。入院后，患者经体格正常检查，未见异常。被告对患者初步诊断为：1.发热原因待查，感染性发热。2.高血压病。患者祝德珍在住院5-10日期间，患者持续性发热并伴有腹痛，已有疑似胰腺炎症状，但被告只作常规性检查，没有针对患者病症去查发热、腹痛原因，对患者的治疗，被告仅以经验性治疗，给予左氧氟沙星，痰热清，清热解毒等药品治疗。至4月10日，患者腹痛加剧，被告才查CRP、血清淀粉酶、血常规、尿淀粉酶，当天下午18:30分检验报告单反映：血清淀粉酶测定为2100,被告才考虑急性胰腺炎。被告于2018年4月11日23:30分经对患者会诊，明确诊断为：重症急性胰腺炎等，然后，被告将患者转入消化内科治疗。转入后，患者仍感腹部疼痛，4月11日经复查血清淀粉酶指标仍然升高达966,但被告仍然没有对症治疗，只是给予曲马多等止痛。直至4月13日22时50分患者出现呼吸困难，心率快，血压低、病情危重，被告才于4月14日凌晨50分将患者转至重症室监护治疗，至4月15日17:52分，患者经抢救无效死亡。被告对患者死亡诊断为：重症急性胰腺炎所致多器官功能障碍综合征。患者死亡后，原告提出：被告在诊疗患者过程中存在延误治疗，之后确诊后又没有对症治疗，对患者病症估计不足，存在疏忽大意的过错，其过错与患者死亡有因果关系。在与被告交涉中，被告有异议，认为患者死亡与其无关。原告在与被告协商未果后，双方于2018年8月22日对患者病历予以封存，经对封存的复印件病历进行核查后，原告发现被告存在隐匿、伪造、篡改病历的事实：1.被告隐匿了患者4月7日一8日的长期医嘱和6—9日的护理记录；2.被告伪造了4月12日12:12和4月13日9:42分对患者使用美罗培南粉针的临时医嘱。还伪造了4月12日1:13分、09:00分、16:00分和13日零时、8:15分、16:00分共六次对患者祝德珍使用美罗培南粉针的护理记录。按被告2018年4月13日18:32分的《会诊通知》内容看，被告对患者使用美罗培南药物的时间是在2018年4月13日18:32分以后，之前被告对患者并未使用过此药；3.被告篡改了相关病历。将：《入院记录》中修正诊断（1)急性胰腺炎（2）左肾嚢肿的时间提前7个小时。上述疾病CT诊断的报告时间为2018年4月10日18:19:26分，而《入院记录》第三页上的修正诊断记录上述疾病时间是4月10日11:32分。原告认为：被告在为患者祝德珍诊疗过程中存在延误诊疗的过错，一是为患者祝德珍在门诊诊疗时，已下单查血清淀酶，但没有检查；患者住院后，一直发热、腹痛，疑似胰腺炎病，但被告在为患者诊疗自4月5日一10日才查出患者是急性胰腺炎病，证明被告迟延诊断，延误了治疗，使患者错过了有效的治疗时机；三是被告在10日至13日期间,明知患者病情逐渐加重，但仍未有对症治疗，也没有建议转院治疗。证明被告在发现患者真实疾病后，仍然对患者疾病治疗放任自流，存在消极态度和疏忽大意的过错。被告在案发后为了掩饰其医疗过错，还故意隐匿、伪造、篡改患者祝德珍的病历，依法应予推定其有过错。上述被告的医疗过错是造成患者死亡的直接原因，二者之间存在明显的因果关系。敬请法院支持原告的诉求，作出公正判决。 被告河池市人民医院辩称：医院对患者祝德珍的治疗符合诊疗规范，没有过错；原告诉称被告存在过错的理由不成立，现有证据不能证明被告诊疗行为有过错且与患者死亡之间存在因果关系。 综合全案证据，本院确认以下法律事实： 黄志恩系患者祝德珍（已死亡）的丈夫，黄河系祝德珍的儿子，祝德珍无其他法定第一顺位继承人。2018年4月2日，患者祝德珍因发热，到河池市人民医院急诊科就诊，诊断为急性上呼吸道感染，4月4日患者出现腹痛症状，急诊科予“痛泻宁”治疗。至4月5日，患者仍有发热，至河池市人民医院呼吸内科门诊治疗，诊断持续发热查因，门诊医生在门诊病历上建议完善血清淀粉酶等相关检查，并于所列举的检查项目后自书“不同意”字样，经本院询问该门诊医生，门诊医生述称：该“不同意”字样系医生在询问患者家属，而患者家属口头表示不同意在门诊进行相关检查，因此，门诊医生随手写于患者门诊病历之上。该门诊病历在患者办理住院手续后即一并交由医院留存，至治疗结束后给回患者家属。 4月5日当日，祝德珍办理入院手续住院治疗，入院诊断：发热原因待查：感染性发热？高血压。入院治疗至4月10日，祝德珍病情加重，出现腹痛，呈持续性绞痛，经会诊考虑急性胰腺炎可能性大，遂转入消化内科治疗，转入后完善“血清淀粉酶”等相关检查。至4月13日患者出现呼吸困难等症状，病情危重，4月14日转入重症医学科进一步治疗，至4月15日17时52分经抢救无效临床死亡，死亡诊断为重症急性胰腺炎所致多器官功能障碍综合征。 本案诉讼中，原告申请对河池市人民医院在诊疗过程中是否存在医疗过错及其医疗过错与祝德珍死亡结果是否存在因果关系及过错参与度等问题进行委托司法鉴定。经本院依法委托司法鉴定，广西柳州市明桂司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认定：河池市人民医院在对被鉴定人祝德珍的诊疗过程中不存在医疗过错，其与被鉴定人祝德珍死亡结果不存在因果关系，过错参与度为0。 上述医疗鉴定意见出具后，本案原告对鉴定结论不服，向本院申请进行重新委托司法鉴定，但其未提交能说明启动重新委托司法鉴定程序的充分理由的相应依据材料。 针对原告关于患者2018年4月5日门诊病历中“不同意”的字样并非由患者或其家属作出过该意思表示的相关质疑，本院经询问相关接诊医生，其意见为当日医生在询问患者家属，而患者家属口头表示不同意在门诊进行“血清淀粉酶”等相关检查，因此，门诊医生随手写于患者门诊病历之上。为谨慎起见，本院要求广西柳州市明桂司法鉴定中心就相关问题出具补充意见，广西柳州市明桂司法鉴定中心回复，其主要内容概括为：1.“血清淀粉酶”的检查对于急性胰腺炎的诊断有重要意义，患者门诊病历上所注明的“不同意”的字样，对该鉴定中心所作的鉴定结论有关键性影响；2.根据患者2018年4月10日病重之前所表现出的症状，“血清淀粉酶”的检查不属于医院常规诊疗程序中“应当”进行检查的项目。对于鉴定中心所作该补充回复意见，原、被告双方均表示予以认可。 以上法律事实，有当事人提交的身份及人口情况相关证明、门诊病历、住院病历、入院及出院记录、会诊通知、死亡记录及死亡证明等证据，司法鉴定意见书、司法鉴定中心回复函及当事人陈述、庭审笔录等在卷为证。 根据原、被告双方的诉辩意见，双方争议的焦点为：被告河池市人民医院的诊疗行为是否存在过错或过失、是否应承担本案民事责任，应如何承担责任；对原告主张的各项经济损失是否应予支持。 本院认为，被告河池市人民医院是否应承担本案相应民事赔偿责任，其关键在于对广西柳州市明桂司法鉴定中心所作的司法鉴定意见及补充回复意见应如何采信。本案中，原告虽不认可司法鉴定意见的结论并申请重新鉴定，但其未能充分证明该司法鉴定意见的出具存在程序违法或其他足以启动重新司法鉴定程序的情形，在此情况下，如轻易启动重新鉴定程序，易导致多头鉴定而难以采信鉴定意见的情况发生，故，本院对原告关于重新启动司法鉴定程序的申请不予准予。 民事诉讼中，对相关接受委托的司法鉴定机构所作的司法鉴定意见，人民法院可作为案件事实认定的参考性质的依据。本案而言，依据鉴定机构的补充意见，临床医疗中“血清淀粉酶”的检测对于确诊“急性胰腺炎”有重要作用，2018年4月5日患者病历上所注明的（患者家属）“不同意”（进行“血清淀粉酶”等检查）的字样对柳州市明桂司法鉴定中心所作的最终鉴定意见有着关键性影响，换言之，柳州市明桂司法鉴定中心最终做出医院不存在诊疗过错的鉴定意见，该“不同意”的事实认定起到了关键性影响。而对于上述记载于门诊病历上“不同意”的字样，原告否认系患者家属所作意思表示，被告河池市人民医院未对此事实予以举证证明，根据证据规则的相关规定，被告应对此承担举证不能的法律后果。被告河池市人民医院未能举证证明2018年4月5日患者病历上所注明的“不同意”（进行“血清淀粉酶”等检查），系患者本人或其家属当时所作的意思表示，而该“不同意”的意思表示的书面记载对后续患者入院诊断及治疗乃至于司法鉴定都会产生重要的指引作用，在被告河池市人民医院举证不能的情况下，综合考虑上述因素，本院据此认定被告河池市人民医院对患者祝德珍的诊疗过程中存在着一定过错。 同时，2018年4月5日患者办理住院后，该门诊病历留存于医院至治疗结束。同时，从患者早期表现出的病症来看，门诊阶段，患者即出现了腹痛、发热等症状，门诊医生亦于2018年4月5日在门诊病历上记载列出血清淀粉酶等检测项目，即入院治疗前从表现出的症状上不能排除患者患急性胰腺炎的可能，即便门诊阶段未进行“血清淀粉酶”的检测，患者办理手续入院治疗后，医院亦应依据门诊就诊的判断，考虑完善相应检测以进一步确诊病情，而医院在2018年4月10日，患者病情加重后，方考虑进行“血清淀粉酶”等相关检测，存在一定的延误。当然，因患者祝德珍早期所呈现的病情较为特殊，并未明显表现出急性胰腺炎的症状，故导致其病因存在多种可能性而难以及时确诊，这是患者祝德珍最终未得到及时救治而病重身亡的主要原因，综合以上因素，本院认定，对患者祝德珍的死亡应由被告河池市人民医院承担30%的民事赔偿责任。 结合当事人的诉请主张，并依据相关规定，对原告的各项损失，本院认定如下：1.死亡赔偿金。患者祝德珍生于1953年6月26日，其死亡时年满64周岁，结合原告主张的赔偿标准，其死亡赔偿金计算为488032元（16年×30502元/年）；2.原告主张丧葬费33228元（5538元×6个月），符合法律规定，本院予以支持。上述1-2项共计521260元。3.精神损害抚慰金，本院确认由被告向原告支付10000元。本案诉讼中，原告提出撤回对医疗费59217.2元的诉讼请求，本院予以准予，对于医疗费的请求，当事人可另案主张其权利。 按照前述所确定的责任承担方式，应由被告河池市人民医院承担156378元（521260元×30%），加上被告应支付的精神损害抚慰金10000元，被告共计应支付给原告的赔偿款166378元（156378元+10000元）。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 由被告河池市人民医院在本判决生效之日起十日内向原告黄志恩、黄河支付赔偿款166378元； 二、驳回原告黄志恩、黄河的其他诉讼请求。 案件受理费11125元(原告已预交)，由原告黄志恩、黄河承担8599元，由被告河池市人民医院承担2526元。 如义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。上述款项，义务人逾期不履行的，权利人可自判决书确定的履行期限届满之日起二年内向本院或与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河池市中级人民法院，并在上诉期限届满后七日内预交上诉案件受理费11125元，汇入：广西壮族自治区河池市中级人民法院，开户行：农行河池分行城东分理处，账号：20×××98。逾期不交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  韦江毅 审 判 员  谢忠迎 人民陪审员  覃海渊 二〇一九年十一月十一日 法官 助理  韦 娜 书 记 员  韦媛媛 附相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或 者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但 法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明 其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 不履行人民法院生效法律文件将承担的法律后果 一、发生法律效力的法律文件，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，人民法院将依法强制执行，并由被执行人负担执行费及其他费用。 二、被执行人在限定时间内应当报告当前以及收到执行通知之日前一年的财产情况，不申报或不如实申报财产、拒不履行义务的，将视情节轻重，依法采取罚款、拘留等措施。 三、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定的义务，按中共中央办公厅、国务院办公厅《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》精神，将会受到多部门联合惩戒，采取如下联合惩戒措施：限制从事特定行业或项目；限制获取政府补贴或支持；限制担任公司高管；限制招录（聘）为公务人员或事业单位人员；限制担任党代表、人大代表或政协委员；限制入伍服役；限制从事特定行业；限制授予文明单位；限制从事特殊市场交易；限制乘坐飞机、列车软卧、G字头动车组列车全部座位、其他动车组列车一等座以上座位；限制在星级酒店住宿、高消费旅游度假；限制子女就读高收费私立学校；限制出境；限制新建、扩建、高档装修房屋等，直至全部履行义务为止。 四、《中华人民共和国刑法》第三百一十三条规定，对人民法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。单位犯罪的，对单位判处罚金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。 注：若当事人遭受黑恶势力的违法侵害，欢迎举报涉黑涉恶及其保护伞的犯罪案件线索。对相关举报，本院将严格保密，并依法保护举报人的合法权利。 金城江区人民法院“扫黑除恶”举报电话：0778-225****