山东省荣成市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1082民初797号原告：林树加，男，汉族，1956年8月6日生，住内蒙古兴安盟。委托诉讼代理人：于菲，山东成山海天律师事务所律师。被告：易安财产保险股份有限公司，住所地，深圳市福田区市花路**长富金茂大厦**楼**。统一社会信用代码：91440300360007791K。法定代表人：李军，董事长。委托诉讼代理人：孙涛，上海市海华永泰（济南）律师事务所律师。第三人：单楷，男，汉族，1983年10月16日生，住荣成市。原告林树加与被告易安财产保险股份有限公司、第三人单楷人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告林树加及其委托诉讼代理人于菲、被告易安财产保险股份有限公司委托诉讼代理人孙涛、第三人单楷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。林树加向本院提出诉讼请求：一、判令被告在保险责任范围内赔偿原告医疗费17171.33元、伤残赔偿金284752.8元、住院伙食补助费、住院伙食补助费3900元305824.1元。二、判决被告承担本案诉讼费。事实和理由：2018年3月16日，原告在被告处投保个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴，保险期间自2018年3月17日零时起至2018年6月16日23时59分止。2018年4月9日，原告在荣成市御海半岛工地工作时眼部意外受伤，于当日入住荣成市人民医院，经诊断右眼眼球破裂、右眼眼眶骨折。2018年10月24日，威海鉴通司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，原告伤情构成7级伤残。现被告以不符合保单条款的投保条件为由拒赔。为维护原告的合法权益，故原告提起本案之诉。易安财产保险股份有限公司（以下简称易安保险公司）辩称，1、原告未履行如实告知义务，原告在投保时左眼已经失明，属于残疾人，不符合保险条款中第二条关于被保险人因为身体健康能正常工作或正常生活的自然人的约定。因其隐瞒左眼失明的重要事实，足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率。根据保险条款第十六条及保险法的规定，被告对其不应该承担保险责任。2、保险费率是根据出险频度及身体状况及其他风险因素综合计算得出。原告投保时已经是残疾人，其健康状况不符合投保情况，其不属于保险范围。单楷述称，发生事故后，原告雇主给我打电话说原告在工地受伤，在荣成市人民医院治疗。我告诉他报案就可以了，到时候我把材料提交给保险公司。材料提交后，保险公司给我了一份拒赔通知书，我把拒赔通知书发给了雇主。根据当事人陈述及庭审确认的证据，本院认定事实如下：原告林树加受雇于案外人郝风财从事建筑工地小工工作。第三人单楷从事保险代理人工作。被告为网上销售保险的保险公司。销售渠道为官网及其代理公司。2018年3月，郝风财找到单楷，提出要为包括原告林树加在内的临时雇佣人员购买短期保险。单楷为其推荐了被告易安保险公司。郝风财通过微信将包括林树加在内的雇员姓名、身份证号信息发送给了单楷，2018年3月16日，单楷通过700度手机平台为为原告购买了易安公司安心意外保障计划保险。保单载明投保人为林树加，被保险人为林树加，保险期间自2018年3月17日起至2018年6月16日止。保险险种包括个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴。保险金额分别为50万元、2万元、1.8万元。购买完成后，单楷将保险单给了郝风财。单楷并称已将保险条款一并给了郝风财，但郝风财称并没有收到保险条款。个人意外伤害保险条款第五条保险责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准与代码》（简称伤残评定标准）所列伤残之一，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。其中《人身保险伤残评定标准与代码》第一条约定，本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第十六条约定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任。附加意外伤害医疗费用保险条款第四条保险责任约定，在保险期间，被保险人因遭受主险合同意外伤害事故，在二级以上（含二级）医疗机构或保险人指定或认可的医疗机构治疗，保险人承担被保险人因意外伤害事故发生之日起180日内支付的符合保单签发地基本医疗保险主管部门规定，直接用于治疗的、必要的、合理的治疗费用（每次事故门、急诊检查费以300元为限）。保险人扣除合同约定的免赔额，并扣除从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿后，按合同约定比例在意外伤害医疗保险金额内给付保险金。其中，保险单“免赔率”部分约定，意外伤害医疗责任每次事故绝对免赔为100元，赔付比例为100%。附加意外伤害住院津贴保险条款第三条保险责任约定，本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本合同约定的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，一次货多次累积给付意外伤害住院津贴保险金的天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对被保险人的保险责任终止。投保单下部“本保单适用条款”部分载明了三个条款《易安财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款》、《易安财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》、《易安财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》。2018年4月9日，原告在荣成市御海半岛工地工作时眼部意外受伤，于当日入住荣成市人民医院，经诊断右眼眼球破裂、右眼眼眶骨折。经治疗原告于2018年5月10日出院。共计住院治疗31天，花费医疗费9264.93元。2018年5月31日，原告因外伤后头痛入住荣成市人民医院治疗，于2018年6月8日出院，共计住院8天，花费医疗费7906.4元。诉前，原告于2018年10月9日委托威海鉴通司法鉴定所对伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：林树加的损伤右眼球破裂遗留右眼盲目5级的伤残等级为七级。被告对此鉴定结果予以认可。另查原告3岁时左眼受过外伤后失明。事发后，原告向被告申请理赔，被告以不符合保单条款的投保条件拒赔，原告故提起本案诉讼。诉讼中，双方对下列证据和事实存在争议：投保时，被告有无就身体情况做相关询问。被告用手机当庭演示了投保易安财产保险股份有限公司相关保险的操作程序。具体如下：登陆易安财产保险股份有限公司的官方网站(××)，在标题栏点击“易安产品”，进入页面后，点击“百万守护全年综合意外保险”标题进入。进入页面后选择立即投保、快速购买无需登陆，就会弹出投保告知的页面，其中第一项第二点，被保险人是否已有残疾？点击是，会弹出提示信息对话框：您的投保告知不符合保险公司的审核标准，无法提交保单。原告质证称，被告所演示的网络购买方式不能证明原告也是通过个人手机登陆官网的形式进行购买，而事实上原告通过委托雇主在被告公司荣成办事处购买的保险全部由被告的工作人员单楷进行的操作，原告通过手机微信转账支付保费后，单楷通知原告领取投保保险单，在原告购买保险过程中没有被告处工作人员就原告的身体状况进行过询问。原告虽身有残疾，但不存在故意或重大过失。单楷质证称，对操作流程无异议，但因购买产品不一样，有的会有询问，有的没有询问事项或告知事项。并且被告演示的并不是涉案的保险产品。本案原告投保的安心意外保障计划保险产品已经下架，不能购买了。原告提交使用大象保险手机平台购买被告公司保险产品的操作流程截图，以及使用700度手机平台购买被告保险产品操作流程光盘，该两份证据同时证明被告不仅在其官网出售保险产品，在其他的保险中介平台也销售保险产品。在意外险的销售过程中被告并未就被保险人的健康状况提出询问，未履行保险人的询问义务。被告质证称，大象保险手机平台并非易安保险公司授权的APP，对其购买过程的合法性不予认可。使用700度手机平台购买被告保险产品的操作与与本案无关，被告在投保声明中已经尽到了提示说明义务，原告在投保时对保险条款及免责条款是明知的。第三人单楷质证称，对证据真实性无异议，使用700度手机平台购买被告保险产品的流程是由其本人操作的。本院认为，原告雇主郝风财委托第三人单楷为原告购买保险。原告交纳了保费，被告出具了保单，原被告间保险合同关系成立并合法有效。原告与第三人间委托合同关系成立并合法有效。保险期间，原告工作中意外受伤致右眼眼球破裂，保险公司以原告幼时左眼残疾，投保时未履行如实告知义务为由拒赔。依据保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。即投保人履行如实告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限。本案的争议焦点为，被告是否就投保人的身体健康等相关情况进行了询问。通过原被告及第三人操作的三个购买流程可以得出，每个保险产品的购买流程都不是完全一样。被告的操作中有保险公司的询问内容，且询问内容决定了保险能否购买成功。而被告及第三人的操作流程中除有投保人告知内容外，均无保险人询问事项对话框，操作简单。本案中，涉案保险产品已经下架，无法演示购买流程。但被告未能提供证据证实所有的网上销售产品都会有保险人的询问。且单楷亦称当时购买保险并没有询问事项的对话框。故本院认定涉案保险购买过程中，被告未进行询问，不能认定原告未履行如实告知义务。原告受伤属于保险合同约定的保险责任范围，被告应当予以赔付。对伤残赔偿金，原告主张应当依据山东省2018年度城镇居民人均可支配收入乘以七级伤残赔偿比例40%计算。本院认为，原被告间形成保险合同关系，应当依据保险合同条款履行各自权利义务。虽然原告主张其未收到保险条款，但是作为受托人的第三人单楷认可网上购买过程中保险公司确已提供了保险条款，依据民法总则中关于“代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生法律效力”的规定，受托人单楷收到保险条款的行为应视为原告林树加的行为。故应当依据涉案个人意外伤害保险条款中伤残赔偿金以保险合同中伤残评定标准列明的给付比例乘以意外伤害保险金额确定。现原告受伤经鉴定伤残等级七级，按照条款约定赔付比例为40%，故原告的伤残赔偿金数额应为20万元（50万元×40%）。对医疗保险金，扣除绝对免赔额100元，被告应当支付的金额应为17071.33元。原告住院39天，被告应当支付住院津贴3900元。综上，被告应当支付原告的保险金数额共计为220971.33元。原告诉请部分理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百六十二条，《中华人民共和国保险法》第九条、第十六条规定，判决如下：被告易安财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告林树加医疗保险金17071.33元、住院津贴保险金3900元、意外伤害伤残赔偿金20万元，共计220971.33元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5589元，由原告负担1270元，由被告负担4319元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审 判 长  孙文丽人民陪审员  宋永明人民陪审员  徐承海二〇一九年十一月十八日书 记 员  梁子月