河南省商水县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1623民初3908号原告：曹某，男，汉族，1991年3月12日生，住重庆市合川区。委托代理人：张青伟，王清源，河南陈州律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：百年人寿保险股份有限公司四川分公司，统一社会信用代码：91510105574649458T。负责人：王黎明，系该公司总经理。住所地：成都市武侯区领事馆路************和********。委托代理人：张志扬，耿直，河南金学苑律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告曹某诉被告百年人寿保险股份有限公司四川分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月6日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曹某的委托代理人张青伟，王清源、被告百年人寿保险股份有限公司四川分公司的委托代理人张志扬，耿直、均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹某提出的诉讼请求是：一、请求依法判决被告支付原告意外伤害保险金200000.00元;二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年05月17日，原告在被告处购买了团体人身保险。并按照合同的约定缴纳了保险费160.00元，保险单号为2510101000051708。2018年4月12日晚I0时30分左右，原告曹某因发生意外交通事故受伤，随后在周口市中心医院住院治疗，治疗时间32天，花费医疗费32585.16元，原告伤情经周口市三川法医临床司法鉴定所评定为十级伤残，自受伤之日起建议给予被鉴定人曹某护理期限90日，后期治疗费需6000-7000元。后原告多次和被告主张权利，被告均不予理赔，根据百年人寿保险股份有限公司《百年团体意外伤害保险条款》的相关规定，被告应该承担原告在被告所投人身意外伤害保险金的责任。综上所述，原告为维护自身的合法权益，特依据《民事诉讼法》及其相关规定，向贵院提起诉讼，望判如所请。被告百年人寿保险股份有限公司四川分公司辩称：就曹某诉百年人寿保险股份有限公司四川分公司（下称“答辫人”或“保险人”）人身保险合同纠纷一案，答辩人认为曹某诉请要求赔偿意外伤害保险金20万元并无合同依据和法律根据，依法不能成立。现根据事实和法律规定，提出如下答辩意见：一、保险合同对意外伤残保险金的支付比例按伤残等级乘以对应比例有明确约定。2017年5月17日，四川依科制药有限公司（下称“投保人”或“依科公司”）在保险人处其员工投保了“百年团体意外保险伤害A款团体险”（险种代码3820)，曹某为被保险人之一，意外身故或伤残的保险金额为20万元，保险责任期间自2017年5月17日零时起至2018年5月16日二十四时止。按照保险合同之《百年团体意外保险伤害A款》第5条“保险责任”条款的约定，被保险人遭受意外伤害导致伤残的，保险人按照中国保险监督管理委员会发布的标注编号为JR/T0083--2013《人身保险伤残评定标准及代码》保监发(2014]6号（下称“《伤残标准》”所列给付比例乘以基本保额给付意外伤残保险金。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。由此，即使按照曹某达到十级伤残标准计算，曹某请求支付的意外伤残保险金也仅为2万元，而不是20万元。二、投保时保险人已向投保人依科公司进行了明确告知，且保险条款已获投保人确认，保险条款已经生效。投保时，保险人就保险条款向投保人逐项进行了告知说明，保险条款中“保险责任”“责任免除”“投保人的告知义务”等多项内容在保险条款中用加粗、区别于其他条款的黑体字等方式进行了特别提示，依科公司已予确认。三、《伤残标准》作为保险合同附件，不属于免除保险人责任的条款，其法律效力应予认可。将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应，是同时兼顾被保险人和保险人利益，在被保险人和保险人之间就权利、义务的平衡做出的的合理分担。国务院保险监督管理机构据此制定了《伤残标准》，并公开发布，作为保险行业标准之一予以公开执行。《伤残标准》作为保险合同附件还直接附于保险条款之后，构成了保险合同的组成部分。案涉保险条款的约定，完全符合《评定标准》给付保险金的行业标准，并未减轻或排除保险人的保险责任。因此，《百年团体意外伤害保险A款》中有关残疾保险金比例赔付的约定不属于《保险法》第17条第2款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若于问题的解释（二）》（法释（2013)14号）第9条规定的“免除保险人责任的条款”。四、现有证据无法确定曹某达到《伤残标准》的伤残等级，理赔证据不足。曹某提交的河南省鹿邑县人民法院（2018)豫1628民初3532号民事判决虽显示其经周口三川法医临床司法鉴定所鉴定，被评定为十级伤残。但不能由此确认此伤残等级评定结果符合《伤残标准》中伤残程度的评定及具体级别。五、曹某在未经理赔程序，未遭保险人拒赔的情况下，直接提起诉讼，再请求保险人承担诉讼费用加重了保险人的责任，更造成无端损失。曹某在发生保险事故后，并未向保险人提出理赔申请，保险人也从未作出过拒赔通知。若曹某提出理赔而遭拒赔产生损失，再通过诉讼方式请求解决纠纷的，诉讼当事人应当按照《诉讼费用交纳办法》承担案件受理费用。但是，曹某径行起诉保险人要求支付保险金，不仅造成不必要的司法资源浪费，而且无正当理由加重了保险人的法律责任，“诉讼费用”非《保险法》第64条规定的为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，不应由保险人承担。综上，曹某诉请要求赔偿意外伤害保险金20万元并无合同依据和法律根据，依法不能成立，应予驳回其全部诉讼请求。以上意见望依法采纳为盼。原告举证及被告质证如下:证据一，身份证，证明证明原告合法的诉讼主体资格；证据二，团体人身保险单、被保险人承保名册、劳动合同，证明原告系四川依科制药有限公司员工，公司为原告购买有百年交通工具团体意外伤害保险及百年附加意外费用补偿团体医疗保险和百年附加住院津贴团体医疗保险，保险期间为2017年5月17日至2018年5月16日，百年交通工具才体意外伤害保险限额为30万元，百年附加意外费用补偿团体医疗保险每人限额和百年附加住院津贴团体医疗每人保险限额分别为3万元和10800元；证据三，河南省鹿邑县人民法院（2018）豫1628民初3532号民事判决书，证明2018年4月12日原告驾驶车辆发生交通事故，该事故发生在上述保险期限内，被告保险公司应当在保险责任限额内承担赔偿责任。被告对原告提交的证据二的证明目的有异议，百年交通工具团体意外伤害保险责任限额中意外身故和伤残责任保险责任限额是根据伤残等级进行比例赔付仅为2万元，百年附加意外补偿团体医疗保险，意外医疗责任的保险限额3万元，但是应当是在扣除国家社会保险之外的部分，全额进行承担，限额为3万元，有其他责任主体已经赔偿的范围不再保险范围，意外住院津贴责任保险，保险金额为10800元，最多是180天，每日60元，应根据原告的住院情况进行决定，原告的诉讼请求仅主张了百年团体意外伤害保险，而为主张其他两个保险险种，附加意外费用和住院津贴、团体医疗保险不再本案的诉讼范围，原告可自行向被告保险理赔。对判决书的合法性、关联性无异议，原告应当提供证实伤残等级的鉴定报告。对其他证据无异议。证据三可以证明原告此次发生的交通事故费用已经给付。被告举证及原告质证如下：证据一、个人凭证（共1页）证明2017年5月17日，四川依科制药有限公司为曹某投保了百年团体意外伤害保险A款，险种代码3820，保险责任为意外身故和伤残责任，保险金额为20万元。证据二、《百年团体意外伤害保险A款条款》（共37页），证明根据条款中第五条保险责任条款约足，意外伤害赔偿金的给付标准为按照中国保险监督管理委员会发布的标准编号为JR/T0083--2013《人身保险伤残评定标准及代码》保监发【2014]6号（以下简称“《伤残标准》”）向受益人给付意外伤残保险金。原告对对被告提交的证据一个人凭证无异议，个人凭证可以明确看出保险险种以及保险金额外无其他特别约定。对证据二条款有异议，保险合同签订时我方当事人以及投保人没有见到相应的条款，该条款不生效。免责条款没有投保人和被投保人的签章。经庭审质证,本院分析认证如下:对于原、被告提交的证据真实性，本院予以确认。上述证据，并在卷佐证。经庭审调查及当事人之间的陈述，依据有效证据，本院确认以下案件事实：2017年05月17日，原告在被告处购买了团体人身保险。并按照合同的约定缴纳了保险费160.00元，保险单号为2510101000051708。2018年4月12日晚I0时30分左右，原告曹某因发生意外交通事故受伤，随后在周口市中心医院住院治疗，治疗时间32天，花费医疗费32585.16元，原告伤情经周口市三川法医临床司法鉴定所评定为十级伤残，自受伤之日起建议给予被鉴定人曹某护理期限90日，后期治疗费需6000-7000元。后原告多次和被告主张权利，被告均不予理赔，根据百年人寿保险股份有限公司《百年团体意外伤害保险条款》的相关规定，被告应该承担原告在被告所投人身意外伤害保险金的责任。本院认为：2017年05月17日，原告曹某在被告处购买了团体人身保险，并按照合同的约定缴纳了保险费160.00元，保险单号为2510101000051708，保险责任期间自2017年5月17日零时起至2018年5月16日二十四时止。2018年4月12日晚I0时30分左右，原告曹某因发生意外交通事故受伤，随后在周口市中心医院住院治疗，治疗时间32天，花费医疗费32585.16元，原告伤情经周口市三川法医临床司法鉴定所评定为十级伤残，自受伤之日起建议给予被鉴定人曹某护理期限90日，后期治疗费需6000-7000元。被告应该承担原告在被告所投人身意外伤害保险金的责任。原告在本次事故中，花去医疗费32585.16元、住院津贴1920元（32天×60元/天）、残疾赔偿金59115.72元。按照双方的约定，被告在合同约定的范围内应赔偿原告意外伤害保险金91035.7元（医疗费30000元＋伤残赔偿金59115.72元＋住院津贴1920元）。对于原告要求被告赔偿意外伤害保险金91035.7元的诉讼请求，与法无据，本院予以支持。对于原告的其他诉讼请求，没有证据支持，本院不予支持。对于被告的辩称，没有证据相印证，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条、第三十一条、第四十五条之规定，判决如下：一、被告百年人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决书生效之日起十日内支付原告曹某意外伤害保险金91035.7元；二、驳回原告曹某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告百年人寿保险股份有限公司四川分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长  魏建军审 判 员  张玉衡人民陪审员  王金花二〇一九年十一月二十九日书 记 员  朱红梅