安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)皖12民终3844号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳市颍州区清河办事处阜王路588号金悦˙金融大厦A座商办楼A108，统一社会信用代码91341200738932154A。负责人：贾珣，该公司经理。委托诉讼代理人：张诚诚，该公司员工。被上诉人（原审原告）：张瑞侠，女，1979年8月26日生，汉族，住安徽省太和县大庙集镇见寺村委会大赵村146号，现住安徽省太和县。委托诉讼代理人：陈和平，安徽天联天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵某1，男，2002年9月17日生，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：赵某2，男，2004年12月26日生，汉族，住址同上。原审原告：赵玉灵，男，1955年1月16日生，汉族，住安徽省太和县。原审原告：于书平，女，1956年9月26日生，汉族，住安徽省太和县。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称太平洋人寿阜阳支公司）因与被上诉人张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平人身保险合同纠纷一案，不服安徽省太和县人民法院（2019）皖1222民初5004号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿阜阳支公司上诉请求改判驳回张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平的全部诉讼请求。事实与理由：1.在金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），及其附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）中，身故受益人均为张瑞侠，一审认定事实错误，被上诉人主体存在不适格情况。2.上诉人已就相关保险合同条款履行了提示与明确说明义务，保险条款应作为解决双方纠纷的依据。3.保险合同对意外伤害的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。被上诉人主张属于意外伤害应由其承担举证责任。一审法院认为上诉人也没有举证证明被保险人死因，属于错误适用举证责任规定将举证责任分配给了上诉人。本案没有证据证明被保险人遭受了意外伤害，其死因可能属于猝死或其他原因，不存在按比例承担保险金的情况。被上诉人张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平答辩认为：被上诉人具有全部的保险事故赔偿权利，一审判决的保险赔偿与上诉人所称的免责条款没有丝毫关系，被保险人意外死亡有医院诊断证明和火化证等证据证明，符合保险合同约定赔偿范围，上诉人的上诉不能成立，请求驳回上诉，维持原判。张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平一审诉请判令支付保险赔偿金200000元并承担本案诉讼费用。一审法院查明:张瑞侠于2016年1月9日、2017年1月10日、2018年3月1日分别在太平洋人寿阜阳支公司为其丈夫赵建雨投保了安行宝两全保险，基本保险金额100000元，身故受益人为法定；同时投保了祥宁幸福保意外伤害保障计划保险，其中有意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）保险金额50000元，身故受益人为法定。张瑞侠于2018年4月30日又在太平洋人寿阜阳支公司为其丈夫赵建雨投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），保险金额50000元，身故受益人为张瑞侠，及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。并分别签订了个人人身保险保险单。张瑞侠于2018年10月22日清晨上班时叫不开赵建雨住室的门，后发现赵建雨已经去世。2018年10月22日07:30:09，太和县人民医院120办公室证明，车到人已亡。次日，赵建雨因死亡火化，居民身份证注销。张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平以赵建雨意外死亡，属于保险合同约定的意外伤害理赔范围，主张太平洋人寿阜阳支公司履行保险合同全部责任。双方调解未果，引发诉讼。一审另查明：赵建雨与张瑞侠是夫妻关系，赵建雨与赵某1、赵某2是父子关系，赵玉灵、于书平与赵建雨是父母与儿子关系。2018年5月8日在太和县中医院出具的赵建雨血清检验报告单显示，除葡萄糖为6.38（参考3.6-6.1）外，其他均在参考范围内。涉案事故发生在保险期间。一审法院经审理认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间承担保险责任。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。涉案张瑞侠与太平洋人寿阜阳支公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效，双方应当按照合同约定全面履行各自的义务。张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平虽未能举证赵建雨意外身故的原因，但太平洋人寿阜阳支公司对赵建雨意外身故的原因也未能举证。综合案情，太平洋人寿阜阳支公司以赔偿张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平合计保险金额200000元的75%，即150000元为宜。太平洋人寿阜阳支公司辩称未采信部分，属理由不足。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第四条第二款，第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，一审法院判决：一、太平洋人寿阜阳支公司于判决生效之日起十日内支付张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平保险金150000元。二、驳回张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费2150元，由太平洋人寿阜阳支公司负担1650元，张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平负担500元。本院二审期间，双方当事人均未举证新的证据，本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，张瑞侠为赵建雨投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），及其附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），身故受益人虽均为张瑞侠，但一审原告赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平与赵建雨及张瑞侠系亲属关系，均具有保险利益，受益人张瑞侠对此并未提出异议，且并未因此增加保险人的风险和负担，故对太平洋人寿阜阳支公司称一审诉讼主体不适格的上诉主张不予支持。本案的争议焦点是,被保险人的死亡原因是否因意外伤害导致。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。根据上述规定，对保险事故发生的原因投保人、被保险人或者受益人有举证证明责任，保险人也负有指导投保人、被保险人或者受益人提供符合条件的证明材料的责任。涉案保险事故发生后，被上诉人及时进行了报险，太平洋人寿阜阳支公司接到报险后，应当与被上诉人及时核定保险事故发生的原因，双方对事故发生原因产生争议的应及时固定争点并明确责任承担，因现有证据不能证明系因何方原因，造成保险事故发生的原因未能查明，保险合同双方均具有相应责任。原判在被保险人死亡可能系承保事故、免责事由造成难以确定的情况下,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，确定太平洋人寿阜阳支公司赔偿张瑞侠、赵某1、赵某2、赵玉灵、于书平保险金额200000元的75%，并无不当，应予维持。太平洋人寿阜阳支公司的上诉主张不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人太平洋人寿阜阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈玉峰审判员  姚 莉审判员  叶志强二〇一九年十一月二十七日书记员  于杰娜附本判决相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。