河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫05民终5299号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地安阳市殷都区文峰大道中段。负责人：张利军，职务：总经理。委托诉讼代理人：郭素睿，河南上合律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：赵国令，男，1978年1月3日生，汉族，住河南省滑县。委托诉讼代理人：李卫斌，河南华昂律师事务所律师。委托诉讼代理人：严征征，河南华昂律师事务所律师。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司白道口营销服务部，地址滑县白道口镇石佛十字路口东侧。负责人：徐新勇，职务：经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司因与被上诉人赵国令、原审被告中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司白道口营销服务部人身保险合同纠纷一案，不服河南省滑县人民法院（2019）豫0526民初6607号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司上诉请求：1、请求依法撤销原审判决，并改判驳回被上诉人诉讼请求。2、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定被上诉人的××发生在保险等待期之后而判定上诉人承担赔偿责任系明显认定事实错误，适用法律不当。根据原审判决已查明的事实：上诉人与被上诉人之间的保险合同约定的保险期间为2018年12月12日零时起至2019年12月11日二十四时止，保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例：100%，免赔额1万元。因此，上诉人的等待期至2019年1月13日才届满。而被上诉人提交的住院病历现病史中显示：××患者5个月前无明显诱因出现间断腰部酸沉不适，伴活动轻度受限……,10天前患者腰部酸沉明显加重，伴腰部疼痛，活动受限，双下肢放射痛，严重影响日常生活”等内容，可以确认被上诉人××发生在投保之前，病情明显加重，严重影响被上诉人正常生活的情况也是发生在等待期内，并延续至等待期届满后的第二天入院就诊。因此，被上诉人的行为××的基本事实，带有目的性的与上诉人签订保险合同，且实际发病在等待期届满之前，也不属于保险合同的承保范围。二、上诉人与被上诉人之间保险合同的承保范围及免责条款已向被上诉人尽到了详尽的告知和解释说明义务，免责条款合法有效。原审期间上诉人提交的电子保单及保险条款的证据，可以证明上诉人保险条款明确约定：××、症状或病历改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗多发生的医疗费用，保险人不承担赔偿责任，该免责条款已在所有保险条款中进行了字体加黑处理，起到了提示义务，且被上诉人已在电子保单中签字确认，根据《合同法司法解释（二）》第六条之规定，该合同条款应该认定合法有效。本案上诉人主张的医疗费就属于××系发生在等待期之内且延续至等待期之后进行治疗，符合该条款的免赔事项。三、即使被上诉人的医疗费属于上诉人的赔偿责任，也应当扣减1万元的免赔额，而原审判决以该条款系格式条款而认定无效系认定事实错误，适用法律不当。保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险限额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元，该内容是上诉人与被上诉人签订的保险合同最基本的内容，在保险单上明确载明，并且对××保障内容”四个字加黑处理，没有通篇大论的免赔事项，足以凸显，一眼即可了解清楚。因此原审判决认定该1万元的免赔额属于格式条款而认定无效系认定事实错误，适用法律不当。被上诉人赵国令答辩称，一、被上诉人的职业是农民，从事的是体力劳动，长期的劳作致使身体不适是正常的现象，××，上诉人因此推断被上诉人隐瞒并且系加重了投保人的责任也免除保险人的保险责任，且投保人签订的保险合同系保险人的格式条款，依照法律规定该条款无效。二、上诉人从未向被上诉人出示过保险合同，依照法律的规定上诉人诉称以及进行了告知和解释说明义务应举证予以证明，但上诉人并未就该事实提供充分的证据予以佐证，事实上上诉人也未就保险条款对被上诉人进行明确的告知和解释说明。三、上诉人诉称要求扣除1万的免赔额，根据保险法第17条第2款规定，上诉人应对该事实予以举证，但本案中上诉人并未提供充足的证据证实其对1万的免赔额进行提示和说明，该上诉人的上诉理由不能成立。四、保险法解释2第8条的规定，保险公司未在法定期限内行使合同解除权，合同解除权消灭，所以上诉人诉称其不应承担保险金赔偿义务上诉理由不能成立。原审被告中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司白道口营销服务部未到庭，也未提交书面意见。赵国令向原审法院提出诉讼请求：1、依法判决二被告支付医疗费38129元；2、涉诉讼费用由二被告承担。一审法院认定事实：2018年12月11日，原告赵国令在中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司白道口营销服务部，投保了中国人民财产保险股份有限公司××人人安康”百万医疗保险，投保人和被保险人均是原告赵国令。主要约定：保险费458元；保险期间自2018年12月12日零时起至2019年12月11日二十四时止；保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元；等待期30日；给付比例：100%，免赔额10000元等。合同签订当日，原告交纳了保费458元，被告为原告出具了保单。2019年1月15日，原告因身体不适到安钢集团公司职工总医院检查，经诊断为：1、腰椎滑脱，2、腰椎间盘突出，3、××变，4、脂肪肝，并在该院住院治疗。原告于2019年1月29日出院，核算医保后，个人支付金额为38128.98元。原告赵国令出院后向被告申请理赔，要求赔付个人支付的医疗费38129元未果，原告因故提起诉讼。被告当庭述称保险公司已向被保险人尽到解释说明，且被保险人也承诺其在1-2年内身体健康无异常，保险公司已将保险免责事项进行了合理说明。原告赵国令则述称其投保时业务员未出示××人人安康”百万医疗保险的合同条款，亦未向其讲解免责条款。以上事实有原、被告当庭部分陈述；原告提供的《××人人安康”百万医疗保险投保单》、《××人人安康”百万医疗保险投保单电子保单》、诊断证明一份、出院证一份、住院病历一套、医疗票据一张、报销单据两张；被告提供的电子投保单、保险条款各一份予以证实，以上证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。一审法院认为，投保人赵国令与被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司之间的《××人人安康”百万医疗保险投保单》是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，为有效合同，双方均应按约履行。原告依约履行了交纳保费义务，××治疗花费要求被告予以赔付，被告理应履行赔付义务。被告抗辩称原告赵国令投保前存在故意隐瞒被保险人既往病史，不履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条的规定投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司作为专业保险机构，应当依法审查保险合同是否具备生效条件并决定是否承保，而且投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围内容有争议的，保险人负举证责任。本案原告确诊为腰椎滑脱，××时间系保险单确定的等待期之后，投保时原告未经医学诊断情况下，××并不知晓，故对被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司以原告未如实告知为由，拒绝支付保险金的辩称意见，不予支持。被告抗辩要求扣除社会医保结算后的基础上扣除10000元的免赔额。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，××对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”本案中，被投保人并未提供充足证据证实其已就保单中的10000元免赔额度对投保人进行了加注提示或说明，故对被告要求扣除10000元免除额度的主张，本院亦不予支持。综上，原告诉请被告给付原告保险金的诉讼请求，符合双双方合同约定，且不违反法律规定，应予以支持。经查证，原告个人实际支付医疗费用金额为38128.98元，对该费用，被告应予赔付。中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司白道口营销服务部作为中国人民财产保险股份有限公司安阳分公司的派出机构，其出具保险合同的法律后果应由中国人民财产保险股份有限公司安阳分公司承担。依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第五条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告赵国令保险金38128.98元；二、驳回原该赵国令的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取377元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。二审查明事实与一审认定事实一致。本院认为，关于上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司是否应当承担赔偿责任的问题，上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司上诉称双方之间保险合同的承保范围及免责条款已向被上诉人赵国令尽到了详细的解释说明义务，免责条款合法有效，对此，本院认为，上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司虽就免责条款进行字体加黑处理，起到提示义务，但一、二审中，上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司均无证据证明其向被上诉人赵国令尽到了明确的说明义务，根据《保险法》第十七条第二款的规定，该免责条款不产生效力，故一审判决上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司赔偿被上诉人赵国令保险金并无不当。同理，上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司上诉主张应当扣除10000元的免赔额的理由不能成立。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费754元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  魏文联审判员  苗 飞审判员  杨 晓二〇一九年十一月二十八日书记员  李亚蔚