江苏省邳州市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0382民初10469号原告：庄荣侠，女，1966年5月21日生，汉族，无职业，住邳州市。原告：魏金哲，女，1987年3月5日生，汉族，无职业，住南京市六合区。原告：魏保哲，男，1990年12月13日生，汉族，江苏江昕轮胎有限公司职工，住邳州市。原告：魏焕哲，女，1988年2月18日生，汉族，无职业，住宿迁市宿城区。以上原告共同委托诉讼代理人：吴长前，江苏彭邦律师事务所律师。被告：邳州市人民医院，住所地邳州市运河街道人民南路**。法定代表人：王进，该医院院长。委托诉讼代理人：刘荣梅，主任医师。委托诉讼代理人：庄思武，该院法律顾问。原告庄荣侠、魏金哲、魏保哲、魏焕哲（下称四原告）诉被告邳州市人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月13日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年1月4日公开开庭进行了审理。后转普通程序，于同年9月18日公开开庭进行了审理。原告庄荣侠、魏保哲、魏焕哲及四原告共同委托诉讼代理人吴长前、被告市人民医院委托诉讼代理人刘荣梅、庄思武到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院请求：1.判令被告赔偿判令被告赔偿医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费住宿费等674124.24元。2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实及理由如下：2018年10月22日16.10分左右，原告亲属左上肢肢体麻木，后脑部疼痛不适至被告处就诊，当日入院治疗。入院后脑部CT检查未见明显异常，即按脑梗进行治疗，但治疗当日症状加重。被告没有采取合理的诊疗措施，继续治疗至2018年10月24日，CT检查蛛网膜下腔出血。被告在没有明确适应症的情况下采取错误的治疗措施，导致原告亲属神志不清而转至中国人民解放军东部战区总医院手术治疗，后于2018年12月24日死亡。原告认为：被告市人民医院在诊疗过程中的过错行为，造成原告亲属死亡。给原告造成巨大的精神损害及经济损失。被告应承担全部赔偿责任。被告市人民医院辩称：2018年10月22日，原告亲属因上肢麻木7小时言语不清5小时入住我院，入院诊断为脑梗死，在治疗过程中，原告亲属病情逐渐变化并加重。我院即采取相应的检查和治疗措施，后因患者病况需要介入手术进行治疗，告知家人后，其家人要求转上级医院治疗，我院积极予以办理转院手续，综上，患者在我院治疗期间，我院对其诊疗和抢救措施得当，不存在医疗过错。目前原告亲属的死亡与我院的诊疗行为无因果关系。另外，患者在10月22日入住神经科，入院时基本情况比较好，只是肢体有点麻木，查CT没有明显异常，诊断脑梗死。我们按照脑梗死的诊疗规范给予治疗。患者是在23日凌晨1点左右时突然病情变化，几分钟之前还与家人讲话，接到电话后立即到场抢救，患者出现深昏迷，呼吸衰竭。当时就请麻醉科来人给予气管插管、气囊辅助呼吸。并给病人家属交代病危，立刻转到ICU室给予呼吸机治疗。当时候病人基本状态非常差，不能再CT头部复查，怕在检查过程中突然死亡。给家人充分沟通后，结合原有的检查和病情变化仍然按照脑梗死治疗。我们认为我们治疗原则诊疗规范都是符合规范的，没有差错，也没有误诊。患者在24号CT检查发现蛛网膜下腔出血。原告亲属要求转至南京医院治疗。经审理查明：2018年10月22日16时10分，原告亲属魏贤猛因左上肢麻木伴言语不清等到被告处就诊，并于当日晚上21时39分收住该院，诊断为：脑梗死。该院给予营养脑细胞、改善脑代谢、制酸保护胃粘膜等对症治疗。至23日1时10分，突发病情变化，出现呼吸急促，鼾式呼吸，呼之不应，深昏迷，予以气管插管、呼吸球囊辅助通气、呼吸机辅助通气、替罗非班抗血小板聚集等对症治疗。2018年10月24日复查CT显示蛛网膜下腔出血。会诊认为循环梗死合并蛛网下腔出血，脑干梗塞，建议继续脱水降颅压等对症治疗。住院3天，家人要求转院后于2018年10月25日出院。2018年10月26日9时，患者魏贤猛转入中国人民解放军南京军区总医院，诊断为：1.自发性蛛网下腔出血。2.右侧椎动脉夹层动脉瘤。在该院行“脑血管造影+动脉瘤栓塞+载瘤动脉闭塞术”。术后持续高热，痰培养结果提示鲍曼不动杆菌复合群，于2018年11月8日出院，住院13天，支付医疗费199857.5元，其中医保报销144617.5元，自付55240元。2018年11月8日，魏贤猛转入住中国人民解放军第四五四医院住院治疗，诊断为：肺部感染，两侧胸腔积液，全身多处褥疮，心功能不全，肝功能不全，低蛋白血症等，住院15天，于2018年11月23日出院。当日，继续入住该院治疗11天，于同年12月4日出院，在该院支付医疗费59521.55元。其中，医保报销37425.24元，自付22096.31元。2018年12月4日，魏贤猛转入邳州市人民医院继续住院治疗，至2018年12月23日出院，住院19天，支付医疗费40444.07元。其中医保报销29803.3元，自付10640.77元。另外，院外购药支付1840元，至此，魏贤猛共计住院61天，累计支付医疗费301663.12元（医保报销211846.04元）。2018年12月13日，患者魏贤猛诉至本院，同年12月24日魏贤猛死亡，四原告作为第一顺序继承人遂申请参加本案诉讼，主张赔偿各项损失计674146.24元。诉讼中，本院根据四原告的申请，委托了南京医科大学司法鉴定所对被告市人民医院的医疗行为有无过错、医疗过错行为与患者魏贤猛死亡后果之间是否存在因果关系及原因力等进行了鉴定。2019年9月3日该司法鉴定所出具的南医大司鉴所（2019）医损鉴字第25号司法鉴定意见书，分析认为：医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）医方未及时复查头颅CT，诊断及鉴别诊断不到位。患者在门诊诊疗期间出现病情变化，21时39分收住入院，至10月23日01时10分患者入院3个多小时后病情进一步加重，突发呼吸急促，出现鼾式呼吸，呼之不应等，但医方此时未能及时复查头颅CT,以明确诊断与鉴别诊断，医方仍然考虑脑梗死并为“预防再梗死”，经与患方沟通后于10月23日1时40分、10时30分二次予“替罗非班应用”抗血小板聚集治疗。（2）医方未排除颅内出血的情况下，使用替罗非班。根据病历资料，患者22日21时39分入院时神情，双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏，23日1时10分患者突发病情变化，出现呼吸急促，鼾式呼吸，呼之不应，压眶无反应，深昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。医方在患者突发病情变化后，未能及时全面分析患者突发病情变化的原因，在未排除颅内出血的情况下使用，于23日1时40分使用替罗非班抗血小板聚集治疗欠谨慎。因果关系及原因力：根据患者魏贤猛后续治疗经过，临床考虑其蛛网膜下腔出血系右侧椎动脉夹层动脉瘤破裂所致。根据现有资料，临床考虑患者符合右侧椎动脉夹层动脉瘤破裂及术后并发肺部感染终致多器官功能衰竭死亡。患者最终死亡后果主要系自身疾病及手术并发症的不良转归所致。医方存在的在患者病情加重后，未及时复查头颅CT,诊断与鉴别诊断不到位、在未排除患者颅内出血的情况下，使用替罗非班的诊疗过错与患者的病情进展及最终死亡后果之间也存在一定的因果关系，为次要原因。鉴定意见为：邳州市人民医院对患者魏贤猛的诊疗过程中存在患者病情加重后，未及时复查头颅CT,诊断与鉴别诊断不到位及在未排除患者颅内出血的情况下，使用替罗非班的诊疗过错；医方的诊疗过错与患者死亡后果之间也存在一定的因果关系，为次要原因。原告为此支付鉴定费10000元。另查明，魏贤猛生于1964年10月23日，至2018年12月24日去世时满54周岁。再查明，替罗非班适应症：（1）本品与肝素合用，用于急性冠状动脉综合征（ACS）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，以防治相关的心肌缺血性并发症。（2）与肝素何用，用于单纯药物治疗（未行PCI）的不稳定性心绞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死患者，以减少心脏缺血事件。禁忌症（1）对过敏者禁用。（2）使用本品曾出现过敏者禁用。（3）有活动性出血、颅内出血病史，近1个月内有脑卒中病史者禁用。（4）颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形患者禁用。（5）重要器官手术或严重外伤需要手术者禁用。上述事实，有原、被告提供的身份证、常住人口登记卡、邳州市运河街道新张庄村民委员会出具的证明、火化证、户口注销证明、邳州市人民医院医疗文证和中国人民解放军南京军区总医院等医疗文证、医疗费发票、南京医科大学司法鉴定意见书、鉴定费票据及本院庭审笔录在案证实。本院认为：《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，经南京医科大学司法鉴定所鉴定：邳州市人民医院对患者魏贤猛的诊疗过程中存在患者病情加重后，未及时复查头颅CT,诊断与鉴别诊断不到位及在未排除患者颅内出血的情况下，使用替罗非班的诊疗过错。医方的诊疗过错与患者死亡后果之间也存在一定的因果关系，原因力为次要因素。本院对该鉴定意见依法予以采信，依据该鉴定结论，被告市人民医院应当对患者魏贤猛的人身伤害损失承担一定的赔偿责任；同时，考虑到患者魏贤猛其蛛网膜下腔出血系右侧椎动脉夹层动脉瘤破裂所致。符合右侧椎动脉夹层动脉瘤破裂及术后并发肺部感染终致多器官功能衰竭而死亡。且椎动脉夹层动脉瘤疾病病情凶险，预后差，患者最终死亡后果主要系自身疾病及手术并发症的不良转归所致。因此，本案原告应对患者魏贤猛自身疾病所致死亡后果承担主要责任。关于原告主张赔偿的各项损失问题：1.医疗费301663.12元，其中，经医保报销211846.04元，剩余医疗费89817.08元予以认定。原告主张236021.98元无事实依据；2.住院伙食补助费，患者实际住院61天，可按照50元/天予以计算和支持；3.营养费，可以34元/天予以支持，营养期，以其实际住院的61天予以计算和支持；4.死亡赔偿金944000元，死者魏贤猛生前居住生活在邳州市村民委员会，系本市城镇常住居民，其按照上一年度城镇常住居民人均可支配收入47200元主张该费用，予以支持；5.关于丧葬费39870.5元，原告按照上一年度江苏省在岗职工年平均工资收入79741元主张6个月的平均工资，符合法律规定，予以支持；6.关于原告精神损害抚慰金5万元。《侵权责任法》第二十二条规定，“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。本案中，被告市人民医院诊疗过错行为与患者魏贤猛的死亡后果之间有一定的因果关系，对于本案原告精神上造成的伤害是事实存在的。故本院对其主张精神损害抚慰金的诉讼请求依法应予支持。但原告主张赔偿5万元过高。本院综合考虑到该案的侵权方式、侵权行为及原告亲属魏贤猛死亡自身疾病及术后并发肺部感染致多器官功能衰竭等因素，故酌定精神损害抚慰金为15000元。7.对于交通费10000元，原告虽未提供相关票据予以证实，但本院考虑到患者往返南京路途较远且需实际支出，故酌情予以支持5000元；5.鉴定费10000元，系原告实际支出的费用，有合法票据证实，本院予以支持。综上，本院确认各项损失为：医疗费89817.08元、住院伙食补助费3050元、营养费2074元、死亡赔偿金944000元（47200元×20年）、丧葬费39870.50元（79741/年×6月）、精神损害抚慰金15000元、交通费5000元，合计1098811.58元。上述损失除精神损害抚慰金外，其余损失确定由被告市人民医院承担40%的赔偿责任，原告主张被告承担50%的赔偿责任不能予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十一条、第一百三十四条第（七）项、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：被告邳州市人民医院赔偿原告庄荣侠、魏金哲、魏保哲、魏焕哲上述损失1083811.58元的40%为433524.63元，赔偿精神损害抚慰金15000元，合计448524.63元，于判决书生效后十日内一次付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3671元，鉴定费10000元，合计13671元，由被告邳州市人民医院负担12000元，原告负担1671元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  汤步银人民审判员  王 欢人民陪审员  周坤洲二〇一九年十一月十八日书 记 员  乔 丹