山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1102民初4251号原告：宋明璇，女，1991年11月15日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。委托诉讼代理人：崔巍，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯子健，山东律苑律师事务所实习律师被告：中国人寿保险股份有限公司日照分公司，住所地日照市济南路东段329号，统一社会信用代码91371100X135920684。负责人：李勇，经理。委托诉讼代理人：孙旗，山东东方太阳律师事务所律师。原告宋明璇与被告中国人寿保险股份有限公司日照分公司（以下简称“人寿保险日照分公司”至判决主文前）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋明璇的委托诉讼代理人崔巍、冯子健、被告人寿保险日照分公司的委托代理人孙旗到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.要求被告赔付意外伤害保险金20000元，意外费用补偿医疗保险金10000元；2.伤残鉴定费由被告承担；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月24日，原告所在单位为原告购买了被告的“国寿绿洲团体意外伤害保险”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，原告为被保险人。2018年6月6日7时许，原告在上班途中乘坐的车辆发生交通事故受伤，车辆驾驶员姚桂升对本次事故负全部责任，原告无责任。后原告向被告理赔，但被告拒绝按约给付保险金。请求支持原告的上列诉讼请求。被告人寿保险日照分公司辩称，被告没有拒绝理赔，被告同意在原告提供合适证据的情况下，按照合同约定给付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了如下证据：证据1.电子保单一份，证明原告所在单位日照市晟祥汽车销售服务有限公司于2018年4月20日购买被告险种名称为“国寿绿洲团体意外伤害保险”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，国寿绿洲团体意外伤害保险金额为20000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额为10000元；保险期间自2018年4月20日至2019年4月19日，原告为被保险人，具有保险利益；证据2.日照市公安局交通警察支队岚山大队道路交通事故认定书原件一份，证明2018年6月6日原告乘坐的车辆发生交通事故，原告无责任；证据3.日照市中医医院收费票据、原告住院病案原件各一份，证明原告受伤后住院治疗并支出医疗费用142052.42元；证据4.日照光明法医司法鉴定所司法鉴定意见书原件一份，证明原告伤残程度为三处十级伤残；证据5.日照光明法医司法鉴定所鉴定费收据原件一份，证明原告支出鉴定费2050元。被告对原告提供的证据1、2、3均无异议；对证据4有异议，认为该鉴定书依据的标准是《人体损伤致残程度分级标准》，而保险合同约定的是按照《人身保险伤残评定标准》。因此，该鉴定结论与本案不具有直接相关性；对证据5有异议，认为该次鉴定与本案相关的鉴定内容仅是伤残评定，而后期治疗费与本案无关，因此，鉴定费在本案中只涉及一半。被告提交如下证据：证据1.投保单一份，投保人日照市晟祥汽车销售服务有限公司在该投保单上盖章确认并有经办人金德志签字，该投保单“投保人及被保险人声明”栏明确记载被告已经将保险合同的条款内容、责任免除条款等履行了明确说明义务，投保单位已经仔细阅知、理解投保提示及保险条款，尤其是责任免除、合同解除的规定并同意遵守，投保人声明上述一切陈述及声明成为本合同承保的依据；证据2.投保人日照市晟祥汽车销售服务有限公司盖章并确认的投保声明书一份，在该声明书中投保人明确声明被告已经将所有保险条款及内容告知被保险人。原告质证后认为，投保人加盖公章是合同订立的步骤，被告所提交的证据中未显示任何条款，投保人是在不知晓合同条款内容的情况下为完成合同订立而加盖公章，该证据不能证明被告对免责条款履行了明确说明义务。对于保险合同条款，被告在审理过程中提交《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体人身意外伤害保险（A型）（2013版）条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》。团体人身意外伤害保险第五条保险责任条款第一款第二项载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级为10%，每级相差10%。按本合同约定的被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的给付比例给付伤残保险金。附表《人身保险伤残评定标准》中颅脑损伤等级为1-4级，最低一级为4级；上肢损伤为4-10级，最低一级为10级（一上肢三大关节中，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失）；下肢损伤为4-10级，最低一级为10级（一下肢三大关节中，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失）。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险第四条保险责任载明：保险人扣除免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险人对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。被告认为，对上述条款内容，被告已履行了告知义务，有投保人日照市晟祥汽车销售服务有限公司在投保单和投保声明书上盖章确认予以证明。原告质证认为，原告并未获得合同条款，只是从保险单中了解国寿绿洲团体意外伤害保险伤残赔偿金的赔付，以被保险人在保险事故中受伤，被鉴定为伤残为条件；国寿附加意外费用补偿团体医疗保险保险金的赔付，以被保险人在保险事故中受伤，在医院治疗的合法票据为依据。被告提供的保险合同条款系格式条款，被告应主动履行提示及告知义务，但投保人在订立上述保险合同过程中，被告未详细展示保险条款，亦未向原告或投保人提示阅读比例赔付相关规定，也未向投保人说明任何免责事项，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，被告主张的保险条款对于原告不产生法律效力。对被告依据的伤残评定标准，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部通知：自2017年1月1日起，司法鉴定机构进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，被告仍适用已被废止的保险行业内部的人身伤残评定标准，没有法律依据。且该标准过于严苛，以此标准评残将减轻保险人保险责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，属免除保险人责任的条款，被告如不能举证证明投保人对此条款已明确知晓，需承担不利后果。对上述原、被告双方无异议的证据，本院予以确认。对原、被告双方有异议的证据，本院结合其他证据及审理查明的事实予以综合认定。上述证据均在案佐证。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定如下事实：2018年4月24日，原告所在单位日照市晟祥汽车销售服务有限公司为原告等112名职工购买了被告的“国寿绿洲团体意外伤害保险”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，国寿绿洲团体意外伤害保险个人保险金额为20000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险个人保险金额为10000元；保险期间自2018年4月20日至2019年4月19日。2018年6月6日7时许，原告乘坐姚桂升驾驶的车辆在上班途中发生交通事故受伤，交警部门认定姚桂升对本次事故负全部责任，原告无责任。原告受伤后住日照市中医院治疗，支出医疗费用142052.42元。经日照光明法医司法鉴定所鉴定，原告的颅脑实质性损伤评定为十级伤残，右上肢损伤评定为十级伤残，左下肢损伤评定为十级伤残；原告的内固定器取出手术费用预计为壹万元人民币。原告为此支出鉴定费2050元。后原告向被告理赔，但被告拒绝给付保险金。另查明，团体保险投保单除载明投保人为日照市晟祥汽车销售服务有限公司、险种为“国寿绿洲团体意外伤害保险”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”等信息外，在该投保单“投保人及被保险人声明”栏还载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。……”日照市晟祥汽车销售服务有限公司在“投保人盖章”处加盖公章。另，投保声明书载明：“贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人金德志作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见……”。日照市晟祥汽车销售服务有限公司在“投保单位”处加盖公章。还查明，保险单中的“门诊免赔额”、“门诊给付比例”、“住院免赔额”、“住院给付比例”未具体载明，均仅有“详见特约”字样。本院认为，投保人购买被告“国寿绿洲团体意外伤害保险”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，原告作为被保险人，与被告之间形成保险合同关系，原告在保险期间发生事故受伤，被告应予以赔付。本案双方争议的焦点问题为保险合同约定的“按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级并按被保险人的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”以及“扣除免赔额后，按照约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”的条款是否为有效条款；对条款内容，被告是否进行了告知，对免责内容是否尽到明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘险人责任的条款’。”第十一条规定:“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，被告提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013）版条款》第五条保险责任条款第一款第二项，拟定保险人根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，划分伤残等级和对应的保险金给付比例，按被保险人的保险金额乘伤残等级所对应的给付比例给付伤残保险金；《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条保险责任第一款，拟定扣除免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金，免赔额和给付比例由投保人在投保时在保险单上载明。以上条款约定的免赔额、比例给付等内容均符合上述司法解释规定的可认定为减轻保险人责任的条款。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013）版条款》中拟定根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定，该标准与原告依据的标准相比，颅脑损伤仅有1-4级四个伤残等级，且伤残等级高、伤情严重，类似原告的“轻伤”，明显达不到该标准的伤残等级，依据该标准，显然是免除或减轻了被告的保险责任，故约定根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定的相关条款，根据上述司法解释，亦应认定为减轻保险人责任的条款。故对以上格式条款中减轻保险人责任的内容，被告人寿保险日照分公司应当依照上述司法解释的规定履行提示和明确说明义务。尽管投保人在团体保险单“投保人声明”栏和投保声明书上盖章确认，但投保单和投保声明书本身就是被告提供的印制的格式版本，亦并未载明保险人比例给付保险金、免赔比例、免赔额等减轻保险人责任的解释说明等内容。故根据上述司法解释的规定，仍然不能认定人寿保险日照分公司履行了明确说明告知义务。故该条款不生效,对被保险人没有约束力。原告主张意外伤害保险金20000元，未超出保险限额，本院予以支持。原告支出医疗费142052.42元，向被告主张意外费用补偿医疗保险金10000元，未超出保险限额，本院予以支持。关于鉴定费2050元，系原告发生保险事故认定伤残等级必然产生的合理费用，依法应由被告负担，对原告要求被告给付鉴定费2050元，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司日照分公司于本判决生效之日起五日内给付原告宋明璇意外伤害保险金20000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司日照分公司于本判决生效之日起五日内给付原告宋明璇意外费用补偿医疗保险金10000元；三、被告中国人寿保险股份有限公司日照分公司于本判决生效之日起五日内给付原告宋明璇司法鉴定费2050元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费601元，减半收取301元，由被告中国人寿保险股份有限公司日照分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  安为平二〇一九年十一月十一日法官助理潘香宁书记员赵静