江苏省泰州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏12民终2660号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司，统一社会信用代码913209038403493446，住所地盐城市黄海中路105号。 负责人：朱茂华，总经理。 委托诉讼代理人：陆昌昊，男，公司员工。 委托诉讼代理人：万勇，江苏苏辰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：江苏亚盛金属制品有限公司，统一社会信用代码91321281746214611X,住所地兴化市戴南镇帅垛村富康路西侧。 法定代表人：蒋东华，执行董事。 委托诉讼代理人：王明华，兴化市茅山法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审第三人）：江苏东泰保险代理有限公司泰州分公司，统一社会信用代码913212810602461922，住所地兴化市天妃居委会东寺桥2号楼底层朝北第7间。 负责人：郭桂华，经理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司（以下简称财保盐都支公司）因与被上诉人江苏亚盛金属制品有限公司（以下简称亚盛公司）、江苏东泰保险代理有限公司泰州分公司（以下简称东泰公司泰州分公司）责任保险合同纠纷一案，不服兴化市人民法院(2019)苏1281民初2061号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 财保盐都支公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，发回重审或在查清事实后予以改判。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。且一审判决主文第一条判决的金额计算错误，即使按其判决医疗保险金29334.33元,误工费5700元，合计35034.33元而非35334.33元。事实和理由：1、亚盛公司并未在房平小受伤前将符合保险批改的相关材料提交给上诉人，上诉人也并未出具同意保险批改的批单，所以案涉保险合同批改并未成立，房平小不在保险责任范围之内。2、上诉人与被上诉人东泰公司泰州分公司之间不存在保险代理关系。3、无证据证明房平小所受伤害是属于保险合同内约定的工伤。 亚盛公司辩称：1、我方与财保盐都支公司保单的批改一直都是通过东泰公司泰州分公司进行的，本次保单批改是遵循之前的交易习惯，根据交易习惯，保单批改应当是成立的。2、东泰公司泰州分公司虽然与财保盐都支公司无书面保险代理合同，但是已经形成了事实上的保险代理关系。3、房平小是我公司工作人员，因工作原因受伤，是保险合同约定的保险事故。 东泰公司泰州分公司辩称：我方与财保盐都支公司是事实上的代理关系，亚盛公司之前有九十几次的保单批改都是通过我方向财保盐都支公司进行的，批改的方式都与本次保单批改的方式一致，都是当天提交材料给财保盐都支公司，第二天生效，且在房平小递交批改件之后的保单批改财保盐都支公司都批了，可见房平小不在保是财保盐都支公司的工作失误导致的。 亚盛公司向一审法院起诉请求：判令财保盐都支公司给付医疗保险金29334.33元、误工补助保险金6000元，合计35334.33元，并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：江苏东泰保险代理有限公司于2002年4月3日成立，并取得了经营保险代理业务许可证，业务范围包括在江苏省行政辖正区代理销售保险产品、代理收取保险费等。东泰公司泰州分公司于2012年10月29日成立，经营范围包括代理销售保险产品、代理收取保险费等。2018年1月5日，亚盛公司为其137名工作人员通过东泰公司泰州分公司向财保盐都支公司投保了雇主责任保险。财保盐都支公司向亚盛公司签发了保单号PZBT201832090000000008的雇主责任保险（2004版）保险单，保险单载明：被保险人亚盛公司；被保险人的工作人员人数137人（不包括房平小）；每人责任限额为，1-38号人员伤亡200000元、医疗20000元、误工100元／天（每次免赔3天），39-137号人员伤亡400000元、医疗40000元、误工100元／天（每次免赔3天）；保险期间自2018年1月7日0时起至2019年1月6日24时。此后，亚盛公司先后96次通过东泰公司泰州分公司对保险单中的工作人员进行了增减或替换，财保盐都支公司也先后96次对保险单中的工作人员进行了批改，并分别出具了批单，其中，2018年3月13日16时26分许，亚盛公司将要求增加李茂进、房平小、胡正直进入保险单员工名单的信息发送给东泰公司泰州分公司工作人员，该公司工作人员收悉后于当日16时51分许又转发给财保盐都支公司工作人员，财保盐都支公司工作人员收悉后回复“收到”。同年5月2日，财保盐都支公司对保险单进行了批改，将上述3人加入保险单，并同意自次日0时起生效。该公司出具的批单载明，该3人的保险费1289.35元于批改的当日交纳。2018年4月9日上午，房平小不慎被砸伤右足。当日上午9时36分，房平小被送至兴化市戴南人民医院（以下简称戴南医院）住院治疗，入院诊断为右足第一跖骨骨折、右足背皮肤挫伤。同年4月13日，该院对房平小行右足第一跖骨骨折切开复位内固定术。同年4月26日，房平小出院，出院医嘱包括建议全休3个月等。期间亚盛公司为房平小垫付了医疗费21581.99元。同年9月28日，房平小为取出内固定再次入住该院。次日，该院对房平小行内固定取出术。同年10月4日，房平小出院，出院医嘱包括建议全休1个月等。期间亚盛公司又为房平小垫付了医疗费7058.34元。同年11月13日，亚盛公司（甲方）与房平小（乙方）签订1份工伤事故赔偿协议，约定：1、乙方因工伤产生的医疗费29333.33元均由甲方垫付，甲方无需另行给付。2、因乙方需在家休养康复，医生建议休息3个月，甲方根据《劳动法》对乙方进行误工补偿，故由甲方于本协议签订后赔偿乙方一次性误工补助金9000元，以后不再产生任何费用。3、本协议系双方自愿签订，经双方签名或盖章后生效。该协议签订后的当日，亚盛公司向房平小赔付了误工补助金9000元。上述事故发生后，亚盛公司向财保盐都支公司递交了出险通知书，但申请理赔未果。另查明，庭审中，财保盐都支公司提供了中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险保险条款（2004版），其中第一条载明，本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条载明，中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）的各类企业、有雇工的个体工商户、国家机关、事业单位、社会团体、学校均可作为本保险合同的被保险人。第三条载明，本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。第四条载明，在保险有效期内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）……。第九条载明，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额及累计限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。……。第十二条载明，本保险合同成立后，保险人应当及时向被保险人签发保险单或其他保险凭证。第十八条载明，投保人应在保险合同成立时一次性支付保险费。……。第三十三条第一款载明，保险人按照投保时被保险人提供的工作人员名单承担赔偿责任。被保险人对名单范围以外的工作人员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿。 一审法院认为，1、关于合同的效力。2018年1月5日，亚盛公司与财保盐都支公司所签保单号为PZBT201832090000000008的雇主责任保险（2004版）保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应为有效。2、关于第一个争议焦点。亚盛公司主张，东泰公司泰州分公司为财保盐都支公司的保险代理人。东泰公司泰州分公司陈述，其虽与财保盐都支公司未签订委托代理协议，但双方之间形成了事实上的保险代理关系。财保盐都支公司认为，其与东泰公司泰州分公司并未签订保险代理合同，该公司在本案中最多只是一个居间人。对此，虽然《中华人民共和国保险法》第一百二十六条规定：“保险人委托保险代理人代为办理保险业务，应当与保险代理人签订委托代理协议，依法约定双方的权利和义务。”但《中华人民共和国合同法》第三十六条也规定：“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。”本案中，东泰公司泰州分公司系专门从事保险代理业务的保险专业代理机构，财保盐都支公司通过该公司在泰州地区代理销售保险产品、代理收取保险费，该公司也已为财保盐都支公司代理销售了相应的保险产品，并将收取的保险费付给了财保盐都支公司，双方就保险代理事宜达成了一致意见，并已实际履行，应认定双方之间的保险代理合同成立。3、关于第二个争议焦点。本案现有证据足以证明造成房平小受伤时不在保是否是由于财保盐都支公司工作失误所致。⑴依据亚盛公司、东泰公司泰州分公司提供的微信聊天记录截屏打印件，能够证实亚盛公司已于2018年3月13日将含有增加房平小等3人的信息通过微信发送给了东泰公司泰州分公司工作人员，该公司工作人员收悉后于当日又将相关信息通过微信发送给了财保盐都支公司工作人员，财保盐都支公司工作人员收悉后于当日回复“收到”，其法律后果及于保险人财保盐都支公司。财保盐都支公司认为，亚盛公司于2018年5月2日才向其提出申请，并为此提供了2018年5月2日盖有亚盛公司公章的保险事项变更申请书，但其又陈述，该申请书上的手书内容为其业务员在亚盛公司事先盖有公章的空白申请书上所书，该事实结合财保盐都支公司保险代理人东泰公司泰州分公司于2018年3月13日即收到亚盛公司增加人员的信息，财保盐都支公司于也已当日收到东泰公司泰州分公司的信息并回复“收到”可知，财保盐都支公司将申请日期填写为2018年5月2日，并非亚盛公司真实意思表示，故财保盐都支公司的该抗辩，与事实不符，不予采信。⑵由案涉微信聊天记录截屏打印件可知，除东泰公司泰州分公司于2018年3月13日所发增加房平小等3人的信息外，财保盐都支公司在回复“收到”东泰公司泰州分公司所发亚盛公司增减或替换人员的信息后均及时对保险单进行了批改，此为双方之间的交易习惯，唯有于2018年3月13日回复“收到”东泰公司泰州分公司所发上述信息后，直至同年5月2日才进行批改，显然违双方之间的交易习惯。财保盐都支公司认为，东泰公司泰州分公司所发变更保险事项申请仅是法律规定的要约，该要约只有待其审核并作出承诺即批改后才能生效。财保盐都支公司的该抗辩，依法不能成立。第一，东泰公司泰州分公司系财保盐都支公司的保险代理人，其接受亚盛公司增减或替换人员的申请，并将亚盛公司的相关申请信息发送给财保盐都支公司即表明其已同意亚盛公司提出的变更申请，且东泰公司泰州分公司在庭审中也明确表示，在投保人向其提出变更申请，其于当日16时30分前将变更申请信息发送给财保盐都支公司的，批单保证于次日生效，根据《中华人民共和国保险法》第一百二十七条的规定，东泰公司泰州分公司的行为应由财保盐都支公司承担。至于财保盐都支公司在“收到”信息后有无及时对保险单进行批改，则属于其内部管理问题，与亚盛公司无关。第二，财保盐都支公司未能举证证明亚盛公司要求增加的房平小等3人存在违反雇主责任保险保险条款（2004版）第三条约定而不能办理批改的情形。⑶财保盐都支公司于2018年3月13日“收到”东泰公司泰州分公司所发房平小等3人的信息后应当及时作出承保或拒绝承保的回复，若财保盐都支公司认为该3名新增工作人员存在增加雇主责任风险或者不符合工作人员条件的情况可以在合理期限内拒绝承保，但财保盐都支公司在收到上述新增投保信息后一直未明确作出拒绝承保的意思表示。⑷财保盐都支公司还认为，即便其于2018年3月13日“收到”了变更申请信息，根据雇主责任保险保险条款（2004版）第十八条约定，亚盛公司也应一次性支纳保险费，否则保险合同不成立。第一，如上所述，东泰公司泰州分公司将亚盛公司的相关申请信息发送给财保盐都支公司即表明其已同意亚盛公司提出的变更保险事项申请。第二，案涉保险条款第十八条并未将亚盛公司支纳变更保险事项保险费作为批改后的保险合同成立的条件。综上所述，4、关于第三个争议焦点。如上所述，房平小所受伤害属于案涉保险合同约定的保险事故。综上所述，在合同履行期间，亚盛公司于2018年3月13日向财保盐都支公司申请增加房平小等3人至保险单名单之中，但由于财保盐都支公司工作人员的失误没有及时批改保险单。财保盐都支公司在案涉保险事故后才对保险单进行批改、出具批单，不能免除其应承担的保险义务，应按照保险单记载的义务对亚盛公司因意外伤害造成的损失承担赔偿责任。案涉事故发生后，亚盛公司赔偿房平小医疗费用29334.33元、误工补助保险金6000元，合计35334.33元，现亚盛公司按保险合同约定诉请赔付35334.33元，但应扣除保险合同约定的免赔额300元（100元／天×3天）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第二十三条、第六十五条、第一百二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司于本判决生效后30日内赔付江苏亚盛金属制品有限公司医疗保险金29334.33元、误工补助保险金5700元，合计35334.33元。二、驳回江苏亚盛金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取342元，江苏亚盛金属制品有限公司负担2.90元，余款339.10元，由中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司负担。 二审中，双方当事人未提交其他新的证据材料，本院对一审认定事实予以确认。 本院认为，亚盛公司与财保盐都支公司之间的保险合同合法有效，亚盛公司通过东泰公司泰州分公司向财保盐都支公司进行保单批改的行为亦合法有效，依照保险合同约定，出险后财保盐都支公司应当予以赔付，而财保盐都支公司在案涉保险事故后才对保险单进行批改，属于内部管理问题，不能因此免除其应承担的保险义务。关于财保盐都支公司诉称的东泰公司泰州分公司与其不存在保险代理关系，本院认为，东泰公司泰州分公司系专业的保险代理机构，其虽与财保盐都支公司之间没有订立书面合同，但该公司在泰州地区为财保盐都支公司代理销售保险产品、收取保费，双方在事实上形成了保险委托代理关系，故对此不予认可。关于财保盐都支公司诉称的保单批改并未成立，本院认为，亚盛公司将包含房平小在内的三人信息通过微信发送给东泰公司泰州分公司的工作人员，该工作人员在收到后于当日将相关信息通过微信发送给财保盐都支公司的工作人员，财保盐都支公司的工作人员于当日回复“收到”，这一系列流程符合当事人之间的交易习惯，且财保盐都支公司又并未明确表示拒绝承保，故保单批改应当成立。关于财保盐都支公司诉称的房平小非工伤，不属于案涉保险合同的保险事故，本院认为房平小系亚盛公司工作人员，其在工作时间工作地点受伤，可以认定为因工作原因受伤，应当属于保险合同约定的保险事故。关于财保盐都支公司诉称的一审判决第一条判决金额计算错误，医疗保险金29334.33元,误工费5700元，合计应为35034.33元而非35334.33元，对此本院认为一审确实计算有误，应当予以纠正。 综上，上诉人财保盐都支公司上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持兴化市人民法院(2019)苏1281民初2061号民事判决主文第二项及诉讼费用负担部分； 二、变更上述民事判决主文第一项为：中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司于本判决生效后十日内赔付江苏亚盛金属制品有限公司医疗保险金29334.33元、误工补助保险金5700元，合计35034.33元； 二审案件受理费684元，由中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司负担634元，江苏亚盛金属制品有限公司负担50元。 本判决为终审判决。 审 判 长 冒金山 审 判 员 俞爱宏 审 判 员 陈霄燕 二〇一九年十一月二十九日 法官助理 严灵灵 书 记 员 鲁江霖