广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初22199号原告：张云，男，1989年8月1日出生，汉族，身份证住址湖南省常宁市。原告：张红艳，女，1983年8月20日出生，汉族，身份证住址同上，原告：张秋生，男，1963年9月23日出生，汉族，身份证住址同上。上述三原告共同委托诉讼代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。被告：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区广州大道**。法定代表人：李文源。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖何，男，该院医生。原告张云、张红艳、张秋生与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2019年6月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张云、张红艳及三原告的共同委托诉讼代理人甘翌晓，被告南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）的委托诉讼代理人李立凯、肖何均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张云、张红艳、张秋生向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗损害赔偿金366816元；二、诉讼费、鉴定费由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求第一项的赔偿金额为631111.44元，具体项目为：一、医疗费77267.9元（扣除医保后自付部分）；二、交通费2000元；三、住院伙食补助费3500元（住院35天，每天100元）；四、住院陪护费2800元（住院35天，每天80元）；五、丧葬费46784.5元（参照2018年度职工平均工资93569元计算半年）；六、死亡赔偿金819500元（2018年广东一般地区上年度可支配收入40975元计算20年）；七、精神抚慰金100000元；以上共计1051852.4元，考虑到患者自身疾病因素，要求被告承担60%责任共计631111.44元。事实与理由：2016年8月23日，患者尹保英因无明显诱因左侧髋部疼痛3个月到被告医院求医，查：左侧髋关节无明显肿胀，活动痛性受限，外侧压痛（+）,4字试验（+），专科检查：左股骨颈肿物（符合未分化梭形细胞肉瘤）。入院诊断：左股骨颈骨破坏查因。8月24日MRI诊断：左侧股骨颈异常信号影，性质考虑肿瘤，不能排除恶性。8月30日，行左股骨颈肿物刮除活检植骨+髋关节清理+滑膜切除+肌腱探查+下肢血管探查+肢体动静脉结扎术。术中病理检查回报：左股骨颈肿物梭形细胞肿瘤，考虑恶性间叶源性肿瘤可能性大，术后病理诊断符合未分化梭形细胞肉瘤，9月9日出院。2016年10月14日，因术后1月左髋部疼痛活动受限7天到被告医院求医，考虑左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除术后股骨颈病理性骨折收住入院医疗。10月18日行左髋关节置换术，股骨颈周围组织病理提示符合未分化梭形细胞肉瘤，10月28日出院。之后患者在三水医院、常宁市人民医院，湘雅医院求医，医生表示现在局部扩散面积已经非常大，现在已无治疗意义，家属只能保守医疗，2017年1月8日患者死亡。原告认为，本案被告存在医疗过失：1.2016年8月30日手术中病理回报发生恶性肿瘤，但未扩大手术范围，未对周围组织清扫，同时也未告知家属及患者术中快速病理检查结果。2.在病理诊断符合未分化梭形细胞肉瘤时，未有和家属告知疾病的严重性，误导家属做出错误的医疗方案选择（录音资料证明）。病理诊断符合未分化梭形细胞肉瘤，家属是无医学专业知识的普通百姓，并不了解其严重性，仅能从字面理解，认为未分化即为很轻微的，而医生作为专科的医学专家，明知道未分化梭形细胞肉瘤就是最高度的恶性肿瘤，但却故意隐瞒其疾病的严重性，告知家属患者仅为轻微的低度恶性肿瘤，表示考虑刮除灭活是有可能治愈，完全误导了家属对疾病的医疗选择而错过了最佳的医疗时机。直到患者第二次手术时，手术过程中发现患者已经局部大面积扩散，手术已经无法切除干净，现在治疗意义已经不大。3.被告病历记录告知家属做进一步检查和医疗但家属拒绝。家属表示这不是事实，医生并没有向家属开具过相应的检查医嘱要求。患者在进行第一次刮除手术后，医院方一直未有人向家属提起当日手术过程中快速冰冻检查结果为恶性肿瘤。在手术一个星期后，被告医生找患者女儿到医生办公室谈话，告知患者切片检验结果是未分化的梭形细胞肉瘤，属于低度恶性肿瘤且没有突破骨皮子，即使患者这个是恶性肿瘤，但她周围组织没有病灶，情况非常好。同时被告医生还告知患者女儿，被告医院之前也有类似的病例，并把当时病人的病例诊断、治疗方案及病人后来复查的结果在电脑中调出来给患者女儿看（该病人也为恶性肿瘤，做了和患者一样的刮除灭活植骨手术），并说该病人现在骨头长好了，也无再复发，目前活蹦乱跳在包养鱼塘。给患者及家属一种积极乐观的印象，也进一步误导家属做出错误的判断和医疗方案选择。同时也告知患者家属，从原则上来讲，还是要签一份放弃进一步检查和治疗的同意书。因此，在医生的建议下，患者于9月7日做了全身骨显像检查后，在医生说结果非常好并未扩散的情况下，于9月9日家属及患者在放弃进一步治疗同意书上签名后高兴的出院了。4.手术病理提示符合未分化梭形细胞肉瘤，应考虑二次手术清扫，但被告未有和家属沟通告知和手术，医疗上存在过失。本案被告对患者的病情未与家属充分沟通，导致家属对病情的预后判断失误，误导家属选择错误的医疗方案，延误了病情的医疗，根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，被告应承担相应的民事责任。事件发生后，家属向医方提起质疑并投诉，案件经双方协商无法达成一致的调解意见，现被告均建议原告通过诉讼解决本次纠纷。综上所述，原告根据《民事诉讼法》的有关规定，向法院提起诉讼，并要求被告提供内全套完整的病历及相关医务人员的执业证件，并请法院依法判决。被告南方医院辩称：一、不同意原告的全部诉讼请求，患者的死亡是因为原发病而导致的，与我方的医疗行为没有关联性，我方不同意鉴定机构出具的鉴定报告。二、关于原告主张的赔偿具体项目。医疗费是治疗原发疾病产生的费用；交通费没有相关票据，同意按照500元计算；住院伙食补助费以及住院期间的护理费、丧葬费计算方式无异议；死亡赔偿金、精神损害抚慰金不同意支付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者尹保英于2016年8月23日到南方医院住院治疗至2016年9月9日出院，住院17天。于2016年10月14日到南方医院住院治疗至2016年10月28日出院，实际住院14天。2016年11月29日，患者尹保英在常宁市人民医院住院治疗，2016年12月2日出院，共住院4天。出院诊断：1.两次左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤术后伤口迁延不愈；2.左侧股骨病理性骨折；3.肝囊肿；4.中度贫血；5.低蛋白血症；6.高脂血症。2017年1月8日尹保英在家中死亡。其中部分病历记载的内容如下：2016-08-24-11:00首次查房记录：今日患者病情平稳，一般情况良好，诉左侧髋关节疼痛，活动后加剧。副主任医师查房意见：患者中年女性，根据外院MRI示左侧股骨头颈及粗隆部骨质破坏伴病理性骨折，考虑良性肿瘤或肿瘤样病变，予完善相关检查，根据情况决定手术方案。2016-08-27-10:27查房记录：患者中年女性，行MRI检查提示左侧股骨颈信号异常，考虑为骨肿瘤，影像学提示骨肿瘤范围较大，侵犯股骨颈、股骨头及股骨粗隆，术中行肿瘤病灶刮除活检术可能导致术中或术后骨折，必要时可能需行髋关节置换术；且肿瘤性质不明，需术中行冰冻病理检查明确肿瘤性质，根据术中情况决定手术方案。2016-08-29-10:46术前访视：已完善术前准备，副主任医师术前探访病人，认为患者无手术禁忌症，诊断明确，保守治疗差，按计划明日在腰麻下行“左股骨颈肿瘤刮除活检植骨备左髋关节置换术”，将手术必要性、风险性、术中及术后可能出现的问题向患者家属交代清楚，家属表示理解并签字。麻醉医师亦查看病人，已签麻醉同意书。2016-08-30手术记录：行左股骨颈肿物刮除活检植骨+髋关节清理+滑膜切除+肌腱探查+下肢血管探查+肢体动静脉结扎术。探查后方股骨颈，见两处骨皮质不完整，与周围关节囊无明显粘连。术中冰冻病理回报：（左股骨颈肿物）梭形细胞肿瘤，考虑恶性间叶源性肿瘤可能性大。向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近端扩大切除+肿瘤假体置换术。向患者说明相关风险，患者表示接受。2016-08-31-08:46病程记录：术后第1日，患者病情平稳，诉手术切口稍有疼痛。查体：生命体征平稳，患肢绝对制动。伤口敷料覆盖，少量渗血，打开纱布见伤口对合佳，伤口周围轻度肿胀。副主任医师查房指示：1.患者昨日行“左股骨颈肿瘤刮除”，术后病情平稳，嘱患肢绝对制动。2016-09-08-10:05查房记录：患者无特殊不适，病情平稳。查体：神志清楚，左髋部术口敷料干洁，伤口无红肿渗液。病理回报示(2016-09-06)：(左股骨颈肿物、左侧髋关节肿物)符合未分化梭形细胞肉瘤。副主任查房意见：病理明确为肉瘤，建议患者进一步行手术切除根治治疗，预防肿瘤进一步扩散较重失去治疗时机；但患者拒绝手术，要求回家休养考虑后再决定是否手术治疗；详细告知患者及家属出院后可能出现的风险，患者及家属表示理解知晓，坚持出院，再次交代出院风险及注意事项后明日出院。2016-09-09-08:48查房记录：今日查房，患者未诉特殊不适。查体：神志清楚，已与患者及家属沟通需进一步检查及治疗事宜，但患者及家属考虑到家庭经济状况及自身身体情况，拒绝行进一步检查及治疗并签字，愿意承担一切不良后果。嘱患者术后继续伤口换药，术后2周视伤口情况拆线，加强患肢功能锻炼，定期门诊复查，不适随诊。南方医院2016-08-23（号X16194692）X线示：1.主动脉硬化；2.左股颈骨质改变，考虑为骨纤维结构不良。2016-08-24（号MR0159466）磁共振检查示：左侧股骨颈异常信号影，性质考虑骨肿瘤，不能排除恶性。2016-08-30（号F162191）冰冻送检组织病理诊断：（左股骨颈肿物）梭形细胞肿瘤，考虑恶性间叶源性肿瘤可能性大，需石蜡切片及免疫组化检测进一步明确诊断。2016-08-31（号PA1617797）冰冻送检组织病理诊断：（左股骨颈肿物、左侧髋关节肿物）符合未分化梭形细胞肉瘤。2016-09-07（号BO-24363）SPECT/CT检查示：骨骼显像示：1.左侧股骨颈及相邻股骨上段见放射性缺损影，提示骨质破坏，考虑为原发性恶性骨肿瘤，病灶内及周围软组织内散在气体影，考虑为术后改变；2.左侧髋臼、左侧股骨其它部位见放射性轻度浓聚，提示骨盐代谢增高，建议定期复查。尹保英2016-10-14第2次入院记录：患者尹保英主诉：左股骨颈肿瘤术后1月余，左髋部疼痛活动受限7天。患者于7天前下地活动，突然自觉左髋部疼痛难忍、不能站立负重。就诊于我院，行X线检查(2016-10-13)示：左侧股骨颈上缘骨皮质中断、不连续。考虑为“左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除术后股骨颈病理性骨折”收住我科。2016-10-18手术记录：行左髋关节置换术（髋关节滑膜切除及松解、髋臼造盖成形、肌腱探查、髂经束松解、下肢血管探查、动静脉结扎术）。术中切除头颈见股骨颈内鱼肉状组织混杂散碎游离的松质骨(考虑为前次手术所植骨质)。髋臼成形术中见髋臼侧骨质疏松明显，按照正常髋臼角度方向(外展40°，前倾10°)安装48号髋臼杯假体，术中见假体髋臼杯与髋臼贴合尚可，但由于患者局部骨质疏松严重，髋臼杯稳定性欠牢，取出髋臼杯后使用骨水泥置于髋臼处，安装48号防脱位内衬垫。股骨成形安装10号股骨柄及10号股骨头假体，复位髋关节。由于双方对于南方医院对尹保英实施的诊疗行为是否存在过错存在争议，经张云、张红艳、张秋生申请，本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对南方医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2019年2月2日，广东恒鑫司法鉴定所就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析意见认为：第一，关于医方的医疗行为及患者主要治疗经过：⑴尹保英因“左髋部间歇性疼痛3月余”于2016年8月23日入住南方医院。⑵2016年8月23日X线放射诊断：左股骨颈骨质改变，考虑骨纤维结构不良。2016年8月25日MRI诊断：左侧股骨颈异常信号影，性质考虑肿瘤，不能排除恶性。⑶2016年8月30日，手术行左股骨颈肿物刮除活检植骨+髋关节清理+滑膜切除+肌腱探查+下肢血管探查+肢体动静脉结扎术。探查后方股骨颈，见两处骨皮质不完整，于周围关节囊无明显粘连。⑷术中冰冻病理回报：（左股骨颈肿物），梭形细胞肿瘤，考虑恶性间质源性肿瘤可能性大。向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近端扩大切除+肿瘤假体置换术。向患者说明相关风险，患者表示接受。最后行左股骨颈病灶刮除活检植骨术。术后病理结果为“符合未分化梭形细胞肉瘤”。⑸2016年10月14日10时17分患者因“左股骨颈肿瘤术后1月余，左髖部疼痛活动受限7天”第二次入住南方医院。⑹2016年10月13日X片示：左侧股骨颈上缘骨皮质中断、不连续。考虑为“左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除术后股骨病理性骨折”。⑺2016年10月18日手术行左髋关节置换术（髋关节滑膜切除及松解、髋臼造盖成形、肌腱探查、髋经束松解、下肢血管探查、动静脉结扎术）。术中切除头颈见股骨颈内鱼肉状组织混杂散碎游离的松质骨(考虑为前次手术所植骨质)。⑻出院诊断：左侧股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后；左股骨颈病理性骨折；肝囊肿；轻度贫血；低蛋白血症；高脂血症。第二，关于医方的医疗行为事实及损害后果：⑴第一次手术：患者尹保英因“左髖部间歇性疼痛3个月余”2016年8月23日至2016年9月9日住院治疗。2016年8月30日行肿瘤刮除植骨术。出院诊断：左股骨颈肿物(符合未分化梭形细胞肉瘤)。术后医方反复与患方沟通需进一步PE-TCT检查，后再行肿瘤段扩大切除，定制人工假体置换术。患方拒绝进一步检查和治疗的医疗事实。⑵第二次手术：患者尹保英因“左股骨颈肿瘤术后1月余，左髖部疼痛活动受限7天”，患者7天前下地活动，突然自觉左髋部疼痛难忍，不能站立负重。2016年10月14日至2016年10月28日第二次住院。诊断：左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后，左侧股骨颈病理骨折。2016年10月18日行左髖关节置换术的医疗事实。⑶关于医疗损害后果：医方对患者在术前未充分尽到应有的告知义务；医方对患者第二次手术所行的术式不适宜，难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局相关。第三，关于存在的过错与因果关系分析。⑴辅助检查情况：①阅片所见：a.2016-8-23南方医院X线片显示：“左股骨颈见类圆形骨皮质破坏区，边缘不清，密度不均，内见小囊状密度减低区。放射诊断：左股骨颈骨质改变，考虑为骨纤维结构不良。建议必要时MRI检查。b.2016-8-25南方医院MRI影像所见摘要记载，“左侧股骨颈区可见异常信号区，形状不规则、部分呈分叶状，边界尚清。范围约2.4*2.4*5.2cm。病变向后下方穿过骨皮质侵入到周围软组织。”诊断与印象：“左侧股骨颈异常信号，性质考虑骨肿瘤，不能排除恶性。”c.2016-09-7SPECT诊断意见摘要记载，骨骼显像示：左侧股骨颈及相邻股骨上段见放射性区缺损影，提示“骨质破坏，考虑为原发恶性骨肿瘤。”d.2016-10-14X线片放射诊断记载：“左股骨颈病灶切除术后-病理性骨折。”e.2016-10-19X线片(复印纸)显示：左侧人工全髋关节置换术后影像，骨水泥型髋臼、生物型股骨柄。⑵病理检查情况：a.2018-8-30南方医院第一次手术中冰冻病理诊断摘要记载：“梭形细胞瘤，考虑恶性间叶源性肿瘤可能性大。”b.2018-9-6南方医院病理诊断意见，符合“未分化梭形细胞肉瘤”。⑵分析说明：①关于术前对病情性质的分析与判断：该患者主要表现为左髖区疼痛3个月。入院后拍片显示左股骨颈局部骨质破坏改变，影像学所见未能定性。MRI检查后，诊断与印象是“左侧股骨颈异常信号，性质考虑骨肿瘤，不能排除恶性。”而且“范围约2.4*2.4*5.2cm。病变向后下方穿过骨皮质侵入到周围软组织。”上述MRI(及平片)的表现及诊断意见结合患者的左髖疼痛的病史，应初步考虑为左股骨颈骨肿瘤，并有恶性表现。接下来，行骨核素扫描(ECT)有助于进一步明确骨肿瘤的性质和范围，肿瘤项化验检查是建议的筛查项目。该患者病历资料中未能发现术前进行此两项(重点是ECT)检查的记载。骨肿瘤的病理检查诊断是最可靠的诊断，是肿瘤细胞性质和分化程度的直接证据，通常需要手术方法取到病变组织完成以决定最终的手术方案。医方术前诊断“左股骨颈骨质破坏查因”，对病变性质尚未有方向性判断。②关于该患者第一次手术方法：取到病变组织以送病理检查的常用方法有:a.(引导下的)穿刺活检；b.切取活检(小部分病理组织)；c.切除活检(全体病理组织)。对高度怀疑的恶性骨肿瘤一般采取(引导下)穿刺活检和符合一定条件下的切取活检，根据病理结果制定最后的手术解决方案，如确定是恶性骨肿瘤，周围侵袭比较局限，无全身禁忌症一般需做骨肿瘤的瘤段切除、特制骨肿瘤假体置换术。良性骨肿瘤一般采取彻底刮除植骨术。如果临床明确表现良性的骨肿瘤或病变且局限的，可一期行彻底刮除植骨术，同时送病理组织检查。该患者病变深在髖关节股骨颈骨皮质内，成功穿刺活检有很大难度。适合手术切开取活检，医方拟行的“左髋肿瘤刮除植骨备左髖关节置换术”是可行的，是应对良性或恶性肿瘤的必要手术方案。医方根据术中冰冻切片(提示恶××变)结果，在术中向患方交代需做人工髋关节置换术，但患者不同意(“向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”)。因此，医方所行刮除植骨后行植骨术(“植入异体骨-自体骨-BMP，股骨颈开窗处预防黏连膜封闭”)是一个替代方案的选择。③关于病理骨折的发生：1.患者术后(1个月+1周)过早下地，对股骨颈产生过大剪切应力是患者发生病理骨折的外因(“患者7天前下地活动，突然自觉左髋部疼痛难忍，不能站立负重。”)；2.医方对左股骨颈前方开窗病变彻底刮除植骨后，局部骨质薄弱，抗剪切应力能力明显下降是导致患者病理骨折的内因。患者的出院医嘱中缺乏为预防术后不适当活动或用力可能导致术区骨折的具体指导措施及注意事项。④该患者第二次手术方法的选择：下列证据显示患者第二次手术应选择左侧股骨颈恶性骨肿瘤的“瘤段切除、特制骨肿瘤假体置换术”：a.第一次手术中向患方交待根据冰冻病理结果提示恶性，拟行“股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”(但遭患者拒绝)。b.第一次手术后的正式病理结果明确病变为“未分化梭形细胞肉瘤”，显示为恶性肿瘤。c.第二次入院前门诊复查病历记载，建议住院进一步治疗，“定制肿瘤型人工髋关节置换术”。d.第二次入院诊断：“左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后，左股骨颈病理骨折”。e.第二次手术中发现“左股骨颈周围有较多鱼肉状组织生长”提示肿瘤组织扩散到骨组织外生长。根据手术记录记载和患者第二次术后骨盆正位片显示，(髖臼侧假体为骨水泥型固定)股骨侧假体是常规的生物型股骨柄假体固定，与拟定的定制骨肿瘤假体置换方案不一致。⑶医方存在的不足及过错：①关于第一次诊断：“左侧股骨颈骨质破坏查因”，缺乏应有的明确性和准确的指导性。②关于第一次手术：医方拟行“股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”。但术中医患沟通发生矛盾，被动使医方改行刮除植骨术。这与医方术前未尽到应有的告知义务有不可排除的因果关系，而所行的肿瘤病灶刮除植骨术难以保证恶性肿瘤细胞被彻底清除干净并延缓复发和扩散转移。③关于病理骨折：医方对可能发生的病理骨折预见和防范不足。病理骨折的发生，促进肿瘤病灶向周围播散。④关于第二次手术方式：医方对患者第二次手术所行的术式不适宜，虽然有效地重建了髋关节，但难以使肿瘤病灶彻底清除。以上几点反映了医方的医疗行为对患者在第1次术前未充分尽到应有的告知义务；医方对患者的第二次手术所行的术式不适宜，难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局存在一定的因果关系。综上所述，根据患者尹保英临床诊断：左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后；左股骨颈病理性骨折；肝囊肿；轻度贫血；低蛋白血症；高脂血症。患者自身病情发生发展进程是根本原因，为主要因素。患者死亡后没有进行尸解，缺乏病理解剖诊断，因而患者的确切死因不明。本次仅针对患者两次住院治疗期间医方的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。南方医院对患者尹保英住院治疗过程中存在其过错与损害后果之间有一定的因果关系，医方应采取避免损害结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发〔2011〕56号十七条四款次要因素，参与度为21%－40%。南方医院为此支付鉴定费15000元。上述鉴定结论作出后，张云、张红艳、张秋生认为鉴定报告中认为“手术中患方强烈要求保留股骨头”没有依据，其并没有拒绝医生的相关手术要求，医方没有采取置换的置换术来完成清除病灶，是患者后来出现癌症转移到不可逆的一个主要原因，因此医方的责任比例应为60%较为合理。南方医院对鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人出庭。南方医院认为术前的骨核素扫描（ECT）、肿瘤项化验检查并不是术前必须的常规检查项目，其院不存在这方面的不足或过错；关于患者的病理骨折，其司已经详细交代了患者指导措施及注意事项，患者并未遵医嘱，是造成患者病理性骨折的主要因素；根据病历资料及知情同意书可明确其院已经尽到术前应有的告知义务，不存在医患沟通发生矛盾，患者有权选择替代方案；第二次手术方案正确，“肿瘤假体置换术”需要有严格的指征，需要确定肿瘤分期，但患者拒绝完善相关检查，因此使得当时患者的已知病情构不成肿瘤型人工关节置换的适应征；鉴定方对损害后果的认定表述不够明确；患方拒绝相关检查，去世后也没有进行尸检，因损害后不能确定为事实，故因果关系不存在。因南方医院申请，鉴定人员出庭作证，并在庭审中明确，术前的骨核素扫描（ECT）、肿瘤项化验检查没有列入诊疗常规项目，也没有强制性要求，但是比较重要的一项检查；患方签字同意的手术知情同意书符合病历书写规范，医方虽有告知患者一些相关的风险，但需要判断是否告知到位；鉴定时参与度的判断已经考虑患方不配合医方治疗方案的因素；本案患者因自身疾病引发的肿瘤扩散机率很大，但治疗也会有影响；第二次手术假体置换与肿瘤扩散无关；鉴定报告中所认为的损害后果是指医方对患者在术前未充分尽到应有的告知义务，对患者第二次手术所行的术式不适宜，导致难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结果。张秋生为尹保英的配偶，张云、张红艳为尹保英的子女。张秋生、张云、张红艳主张尹保英生前长期在佛山工作，并提交：1.常宁市民政局、常宁市宜乡村委会出具的证明，拟证实尹保英外出谋生，从事打杂工作；2.尹保英的农业银行卡、新明珠陶瓷集团生活区临时出入证（显示办证日期为2014年8月31日）、广东省餐饮或食品从业人员健康证明（显示体检日期为2015年9月28日）；3.尹保英的就诊病历，显示尹保英2013年11月、2015年1月、2月、11月、12月、2016年5月、6月、10月在佛山市南海区第八人民医院就诊。张云、张红艳、张秋生提交了医疗费的住院报销结算单以及医疗费发票，拟证实本案中尹保英的自付医疗费损失为77267.9元。本院认为：患者尹保英在南方医院处住院治疗，双方之间就尹保英伤患的治疗形成医疗服务合同关系。南方医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。本案争议的焦点在于南方医院对尹保英的诊疗过程中是否存在医疗过错、诊疗行为与尹保英死亡的损害后果是否存在因果关系以及南方医院是否需要承担损害赔偿责任。首先，张云、张红艳、张秋生和南方医院双方对广东恒鑫司法鉴定所作出的鉴定意见书均提出异议，但在举证期限内均无提供充分证据证实各自主张，张云、张红艳、张秋生认为医方应承担主要责任，但张云、张红艳、张秋生主张的南方医院所存在的过错在鉴定意见书中均已进行了充分的分析，同时鉴定人员出庭作证对南方医院提出的异议进一步作出了专业的解释。同时在进行本次鉴定之前，本院已组织张云、张红艳、张秋生和南方医院针对双方提交的病历等诊疗记录原件进行质证。在广东恒鑫司法鉴定所就本案病例鉴定过程中，张云、张红艳、张秋生和南方医院双方亦陈述了己方的意见和观点。鉴定意见书系由广东恒鑫司法鉴定所在听取了张云、张红艳、张秋生和南方医院双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见可以作为本案证据予以采信。其次，本案中，南方医院在对尹保英诊疗过程中存在的过错主要体现在关于医方术前告知不充分（虽有签订术前手术知情告知书，但病历记载“向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”，据此，鉴定结论分析这与医方术前未尽到应有的告知义务有不可排除的因果关系具有一定的合理性）、术后对于可能发生的病理骨折预见和防范不到位促进肿瘤病灶向周围播散（病历资料虽显示医方在术后病程记录有记载“患肢绝对制动”、“告知患者出院可能出现的风险”，出院医嘱全休三月等内容，但出院医嘱中缺乏为预防术后不适当活动或用力可能导致术区骨折的具体指导措施或注意事项）、对患者第二次手术所行的术式不适宜（指难以使肿瘤病灶彻底清除）。上述过错与难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局存在一定的因果关系，而现有证据不能完全排除这一不良结局对尹保英死亡结果具有一定程度上的影响力。但患者本身临床诊断存在左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后、左股骨颈病理性骨折、肝囊肿、轻度贫血、低蛋白血症、高脂血症等自身疾病。患者自身病情发生发展进程是根本原因，为主要因素。综合考虑尹保英自身疾病因素，医学科学本身尚存在部分不可预知性、现代医学科学的局限性及医疗行为的高风险性，根据南方医院对于尹保英死亡后果所负原因力的大小，本院酌定南方医院对于尹保英的死亡后果应承担25%的赔偿责任。经审查，本案损失认定如下：1.死亡赔偿金。张秋生、张云、张红艳主张尹保英生前在佛山工作生活满一年以上，并提交了银行卡、临时出入证、健康证、病历等证据，南方医院没有提供相反证据推翻上述事实，本院采信张秋生、张云、张红艳主张的尹保英生前在城镇居住生活满一年以上的事实。按照法庭辩论终结前时上一年度广东省城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准计算死亡赔偿金为819500元。2.丧葬费。张云、张红艳、张秋生主张丧葬费46784.5元符合法定计算标准，其主张合理，本院予以支持。3.交通费。综合考虑治疗情况，本院酌情支持交通费为1000元。4.医疗费。尹保英生前治疗自付医疗费77267.9元，该项损失有医疗费发票、报销结算单、住院病历等为证，本院予以认可。5.住院伙食补助费。尹保英生前住院治疗3次，共计住院35天，住院伙食补助费依法计算为3500元（35天×100元/天）。6.护理费。尹保英生前住院治疗3次，共计住院35天，参考广州市一般护工标准，张云、张红艳、张秋生主张按照80元/天的标准计算住院期间的护理费合理，本院依法予以支持。经计算，护理费损失为2800元。7.鉴定费。鉴定费15000元，已由南方医院先行垫付。以上合计，死亡赔偿金、丧葬费、交通费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费共计965852.4元，南方医院按责任比例应赔偿241463.1元（965852.4×25﹪）。对于精神损害抚慰金，考虑尹保英的死亡给家属造成的精神损失程度，本院酌定精神损害抚慰金25000元，综上南方医院承担的损失总额为266463.1元，扣除其已经垫付的鉴定费15000元，南方医院实际还需支付251463.1元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起三日内，被告南方医科大学南方医院赔偿原告张云、张红艳、张秋生251463.1元；二、驳回原告张云、张红艳、张秋生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3655.56元，由原告张云、张红艳、张秋生共同负担2199.02元，被告南方医科大学南方医院负担1456.54元（均于本判决生效之日起十个工作日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  李光华人民陪审员  罗少萍人民陪审员  张 涛二〇一九年十一月二十六日书 记 员  陈婉微