北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终13778号上诉人（原审原告）：姚某，女，1921年6月22日出生，汉族，离休干部，住北京市海淀区。上诉人兼姚某之委托诉讼代理人（原审原告）：武某1，女，1947年1月17日出生，汉族，退休干部，住北京市海淀区万柳阳春光华家园**4门**。上诉人（原审原告）：武某2，女，1948年8月10日出生，汉族，退休干部，住北，住北京市海淀区div>上诉人（原审原告）：武某3，女，1954年7月19日出生，汉族，退休干部，住北，住北京市海淀区div>上诉人（原审原告）：武某4，女，1957年8月26日出生，汉族，退休干部，住北，住北京市西城区div>被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街**。法定代表人：李东霞，院长。委托诉讼代理人：张潇，男，该医院干部。上诉人姚某、武某1、武某2、武某3、武某4因与被上诉人首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初18709号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人兼姚某之委托诉讼代理人武某1，上诉人武某2、武某3、武某4，被上诉人复兴医院之委托诉讼代理人张潇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。姚某、武某1、武某2、武某3、武某4上诉请求：撤销一审判决，改判支持我们的一审诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：一审法院违反审限规定处理案件，存在程序不公，本案审限不能从2019年4月8日起算，应自2018年11月8日算起。我们已就本案鉴定问题向北京市司法局进行投诉。一审诉前调解的过程中，复兴医院同意赔偿我们，但不同意赔礼道歉，认可其诊疗行为存在过错。就本案病例我们已经自行委托西安交通大学法医学司法鉴定中心出具专家证人意见书，该意见书客观公正，具有法律效力，该意见书认定复兴医院的诊疗行为存在过错，与患者死亡存在直接因果关系；虽然宋新年与我们存在亲属关系，但专家证人意见可以作为当事人的陈述和举证，不存在回避问题，也是证据的一种形式。复兴医院辩称，同意一审判决，不同意姚某、武某1、武某2、武某3、武某4的上诉请求。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定意见书已经明确了我单位的诊疗行为虽然存在过错，但与患者死亡后果之间不存在因果关系，故我院不同意赔偿。西安交通大学法医学司法鉴定中心出具的专家证人意见书系姚某、武某1、武某2、武某3、武某4单方委托，不符合法定的程序要求；且出具该意见书的宋新年与患方存在亲属关系，不能作为认定事实的依据。姚某、武某1、武某2、武某3、武某4向一审法院起诉请求：要求复兴医院赔偿医疗费69792.82元、误工费702000元（54个月，月工资13000元）、鉴定费15000元，共计786792.82元。一审法院认定事实：姚某系患者武晋璋之妻，武某1、武某2、武某3、武某4均系患者武晋璋之女。患者武晋璋因咳嗽、咳痰于2016年4月18日入复兴医院治疗，后因病情危重入ICU治疗，最终于2016年6月3日宣布临床死亡。姚某、武某1、武某2、武某3、武某4认为复兴医院存在医疗过错，双方为此发生纠纷，并诉至法院。本案诉讼中，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4申请进行司法鉴定，经北京市高级人民法院摇号确定，由北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对复兴医院在为患者武晋璋诊疗期间是否存在过错，该过错与患者武晋璋的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心在接受委托后，于2018年9月17日在该中心召开由医患双方参加的鉴定听证会。患方主要认为：1、医生诊断不负责，医护救治不到位：1）第二次住院诊断主诉不属实；2）医疗管理混乱，无统一治疗方案告知家属；3）治疗过程混乱；4）监护不到位；2、重要手术治疗前未与家属沟通，过度用药，过度抢救：1）胸穿术术前未告知家属；2）高钾血症为医方输液导致；3）冰毯使用过度；4）输液药用量过度；3、医德、医风存在问题；4、医疗收费存在问题；5、医方为患方输入了不含白蛋白的假人血白蛋白；6、2016年5月17日医嘱胸腔闭式引流未予执行。医方主要认为：1、诊疗方案明确，不存在管理混乱问题；2、医方经治医生轮换为科室制度，但治疗上是连续的；3、医方对患者给予了相应护理监护；4、胸腔穿刺术前已经电话取得家属同意，后到场进行了补签；5、ICU期间血钾没有增高的情况，到6月3日病情恶化后继发性血钾增高；6、降温毯是常规治疗手段；7、患者出现休克后，为纠正休克，使用液体复苏，其后处于危重状态，所以输入量较多；8、医方工作认真负责；9、医方严格按照标准收费；10、严重感染性休克导致液体渗出，白蛋白丢失。2018年10月24日，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，该意见书中相关分析说明如下：（一）复兴医院诊疗行为评价：1、关于第二次入院诊断及主诉等：患方认为第二次入院病历中的诊断主诉等不属实，内容纯属编造。送检病历是否存在伪造，不属于医疗过错技术鉴定范畴，故我单位无法予以评价。2、关于治疗方案及沟通：根据送检病历记载，在予以气管插管后，医方将患者转入ICU，制定了下一步治疗的方案，并对患者家属交代病情。但查阅病危/病重通知书，发现医方填写该通知书项目不完善，存在不足。3、关于胸腔穿刺告知：根据听证会医患双方提供的陈述材料及对医患双方的询问，患者武晋璋在入ICU治疗后，医方于2016年5月27日对患者行超声引导下胸腔穿刺置管术，术前未向患者以及家属告知行此手术及手术风险，医方的胸腔穿刺术知情同意书为进行穿刺术后家属补充签订，医方存在过错。4、关于压疮：查阅病程记录，未见有患者骶尾部出现压疮的记录；在护理记录中，记载患者骶尾部出现压疮，压疮分级II级，皮肤表皮和部分真皮缺损，水泡，溃疡。提示患者武晋璋出现压疮后，医方病程记录未进行相关描述，也未及时向家属告知相关情况，存在过错。5、关于高血钾症：查阅病历材料，患者武晋璋多次的生化检验结果提示血钾升高，医方诊断为高钾血症，诊断明确。患者武晋璋存在多种疾病，在疾病的发展过程中，可引起血钾升高，非医方输钾所致。6、关于输液量：依据病历材料，患者武晋璋存在感染性休克，对于感染性休克的患者的抢救以及治疗，其输液量系依据患者自身的病情决定，现有材料不能证实医方输液量过大。7、关于冰毯的使用：冰毯为物理降温的一种方式，根据病程记录记载，患者武晋璋持续间断性发热，使用冰毯是为患者降低体温的一种方法，且可有自动停止降温的功能。医方使用冰毯对患者行物理降温无明显过错。8、关于胸腔闭式引流。医方会诊CT提示左侧胸腔存在有少量气胸，尚不需要进行胸腔闭式引流术。9、关于医德，医风，医疗收费，使用假人血白蛋白问题。上述问题因不属于医疗过错技术鉴定范畴，故我单位无法予以评价。10、关于病历管理。查阅送检病历，发现病历存在书写不严谨、不规范之问题；另外，目前未发现股动脉穿刺的知情同意书。故认为医方存在过错。综上所述，我单位认为被鉴定人武晋璋高龄、自身基础疾病严重、以及限制医疗措施是造成其最终死亡的重要因素；复兴医院在对被鉴定人武晋璋的诊疗过程中，存在过错，对病情存在轻微影响，但与死亡后果之间无因果关系。（二）鉴定意见复兴医院在对被鉴定人武晋璋的诊疗过程中，存在错过，与死亡后果之间无因果关系。姚某、武某1、武某2、武某3、武某4因此次鉴定支付鉴定费15000元。姚某、武某1、武某2、武某3、武某4对司法鉴定结论提出异议，要求鉴定人就以下问题作出书面答复。1、司法鉴定意见书扉页声明有四条，其中第三条为“使用司法鉴定意见书应当保持其完整性和严肃性”，所以，鉴定机构出具司法鉴定意见书更加应当完整和严肃，因为应当就是必须，而且必须做到。2、司法鉴定意见书委托鉴定事项为“诊疗行为是否存在医疗过错”，而鉴定意见出具了“存在错过”，事实是委托事项并无此项内容，不能认可鉴定单位的任何解释，因为过错和错过内涵和外延均不相同，不能放纵。综上，要求鉴定单位撤销没有委托事项之鉴定，退回所交鉴定费。2019年4月8日，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具关于武晋璋司法鉴定问题的回复，将鉴定意见描述更正为“首都医科大学附属复兴医院在对被鉴定人武晋璋的诊疗过程中，存在过错，与死亡后果之间无因果关系”。此为意见书的瑕疵性问题，但更改后不影响鉴定结论。关于姚某、武某1、武某2、武某3、武某4的各项赔偿请求：医疗费：姚某、武某1、武某2、武某3、武某4提供了武晋璋在复兴医院的医疗费结算票据，载明武晋璋医疗费总额为174973.33元，个人支付金额69792.82元。复兴医院对该事实予以认可。误工费：姚某、武某1、武某2、武某3、武某4述称，武晋璋是离休干部，生前退休金每月13000元。本次诉讼，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4主张复兴医院按照武晋璋月收入13000元，按54个月计算，误工费共计702000元。鉴定费：在本案审理过程中，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4支付鉴定费15000元。一审法院认为，我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理过程中，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4就复兴医院在对患者武晋璋诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。法院依法委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作为鉴定单位，对复兴医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4虽对鉴定意见提出异议，但其不能提供有效的反驳证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，可以作为认定事实的重要依据。司法鉴定意见书认为，复兴医院在对患者武晋璋的诊疗过程中，存在患者武晋璋出现压疮后未及时向家属告知相关情况以及病历书写不严谨、不规范等过错，上述医疗行为对病情存在轻微影响，但与死亡后果之间无因果关系。现姚某、武某1、武某2、武某3、武某4要求复兴医院赔偿医疗费、误工费缺乏依据，法院不予支持。经鉴定，复兴医院的诊疗行为与患者武晋璋死亡后果之间无因果关系，故鉴定费应由姚某、武某1、武某2、武某3、武某4负担。综上，一审法院判决：驳回姚某、武某1、武某2、武某3、武某4诉讼请求。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。庭审中，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4申请专家辅助人宋新年出庭，宋新年陈述复兴医院的诊疗行为存在过错，患者在ICU治疗期间产生褥疮系复兴医院过错的总根源；对于一个高龄肺炎的患者，高血钾、褥疮、低蛋白、水中毒都是病历可以体现出来的，均是由褥疮引起的。复兴医院称宋新年在一审审理过程中全程参与了庭审，复兴医院对该程序有异议，但并不作为异议提出，对宋新年当庭表达的意见不予认可。另，就患方提出的压疮问题，本院询问北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心的意见，鉴定单位答复大意如下：患者患有重症肺炎，死于感染性休克，感染系因肺炎引起，压疮的级别为II级，只是表皮，未伤及皮下组织，可能产生的影响为患者自体感觉不舒服，但II级压疮跟重症肺炎、感染性休克没有关系，与疾病的发展没有根本、实质性影响，属于护理问题，与患者死亡没有因果关系。姚某、武某1、武某2、武某3、武某4对该答复不认可，主张应当以宋新年出具的专家辅助人意见作为认定复兴医院是否承担侵权责任的依据。复兴医院认可该答复意见，并称患者2016年5月14日转入ICU时入室压疮评分为23分（20分以上为压疮风险极高危患者），复兴医院使用气垫床进行预防压疮，且护士对患者进行加强翻身拍背；从护理记录看，2016年5月24日23:00出现骶尾部压红，开始应用赛肤润治疗，起到缓解压力、促进皮肤修复的作用；5月25日7:30记录8*8cm压疮，一期压疮，用康惠尔泡沫敷料、透明敷料片、赛肤润治疗，当天为周三，并非探视时间，第二日家属探视时已经向家属进行了告知；5月29日压疮面积为7*4.5cm，面积变小；5月30日压疮面积为6*5cm；5月31日压疮面积为4*4cm；6月1日压疮面积3.5*3cm，其中0.5*0.5cm破溃，转为2期压疮，使用聚酯泡沫敷料治疗，再次向家属告知褥疮病情；患者入ICU后一直病情危重，存在重症肺炎，处于感染抢救状态，且为晚期肿瘤多发转移，营养状态差，处于恶液质状态，全身状况极差，虽然采取了积极防范及治疗压疮措施，但无法完全避免压疮的发生。经查，本案一审立案时间为2019年4月22日，立案之前一审法院就本案启动立案前鉴定，患方家属签署了《医疗纠纷案件立案前鉴定制度告知书》和《医疗损害鉴定告知书》，本案一审结案时间为2019年9月12日。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，法院依法委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，对于鉴定意见书存在的瑕疵性问题，鉴定单位已经予以更正，并不影响鉴定结论之效力，本院对鉴定意见书的效力予以确认。姚某、武某1、武某2、武某3、武某4虽不认可北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定意见书，但未能提出充分的理由足以反驳该鉴定意见，其主张应以其单方自行委托的专家证人意见书作为认定复兴医院是否承担侵权责任的依据，复兴医院不予认可，且该专家证人与姚某、武某1、武某2、武某3、武某4一方存在亲属关系，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4未能提供其他证据对该专家证人意见书予以佐证，不足以推翻鉴定意见之结论。至于姚某、武某1、武某2、武某3、武某4上诉的一审审限问题，经查本案一审立案时间和结案时间，并不存在违反法定审限要求之情况，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4关于一审程序不公的上诉意见缺乏依据。综上所述，姚某、武某1、武某2、武某3、武某4的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11668元，由姚某、武某1、武某2、武某3、武某4负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  刘慧慧审判员  白 松审判员  王 磊二〇一九年十一月二十九日书记员  孙春玮