安徽省合肥市蜀山区人民法院民 事 判 决 书（2019）皖0104民初7529号原告：安某1（曾用名安某2），男，2018年7月13日出生，汉族，住合肥市蜀山区。法定代理人：安某3（系安某1父亲），男，1975年11月28日出生，汉族，住合肥市蜀山区。委托诉讼代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。委托诉讼代理人：张敏，安徽国运律师事务所律师。被告：中国人民解放军联勤保障部队第九零一医院，住所地安徽省合肥市。法定代表人：王家振，院长。委托诉讼代理人：汪益平，安徽承义律师事务所律师。委托诉讼代理人：俞敏，该医院妇产科医师。原告安某1与被告中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告安某1的法定代理人安某3及其委托诉讼代理人陈俊福，被告中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院的委托诉讼代理人汪益平、俞敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告安某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告一次性赔偿原告医疗费57664.77元、护理费3720.64元（28天*132.88元/天）、住院伙食补助费1400元（28天*50元/天）、营养费1400元（28天*50元/天）、交通住宿费10807.2元、鉴定费5000元，共计79992.61元中的50%即39996.3元（残疾赔偿金、精神抚慰金待司法鉴定后另案主张，后续治疗、护理、交通等费用待实际发生后另案主张）；2、本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年7月13日原告母亲杜小红（34岁）因孕38+3周下腹坠痛2小时余而入住被告妇产科待产。其末次月经2017年10月17日,预产期2018年7月24日，孕期在被告处产检8次，孕中期行OGTT检查提示血糖（空腹7.7mol/L，餐后1小时13.1mol/L，餐后2小时10.9mol/L，诊断妊娠期糖尿病，给予胰岛素（门冬胰岛素早餐前14U，中餐前8U，晚餐前10U，长效胰岛素晚22点10U）治疗至今，血糖控制尚平稳。既往于2006年3月足月顺产一女婴，体健，2009年7月因宫外孕手术治疗。此次入院时检查：血压145/90mmHg，腹形：纵椭圆，宫高：40cm，腹围：118cm，胎位：LOA，先露：头，衔接：己，胎心：146次/分，胎儿估计：4000g，宫缩：规则，间隔：4-5min,持续：25-30sec，强度：弱。B超(2018-7-13)示：单胎存活，双顶径90mm，头围317mm，腹围375mm，股骨长74mm，胎心率156次/分，心律齐，脐动脉血流S/D2.85。入院诊断：G4P2，妊娠38+3周，LOA足月产，妊娠期糖尿病，巨大儿。被告于2018年7月13日5时11分行会阴侧切术，助娩一活男婴即原告，胎头娩出后，娩肩困难。原告出生后阿氏评分1分钟8分，称体重：4200g。生后即有呼吸急促、呻吟、哭声不畅，随即于6:58转入安徽省儿童医院进行抢救。入院时查体：神清，反应差，呻吟，颜面部、四肢末梢青紫，前囟平软，头顶部可触及5×6cm包块，波动感（＋),不超过骨缝，呼吸急促，70次/分，三凹征(＋),两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率142次/分，律齐，未闻及病理性杂音，四肢肌张力偏低，右上肢肌力减低明显，原始反射引出不完全。入院诊断为：新生儿××NOS，头皮血肿，右侧臂丛神经损伤，巨大儿。入院后予置暖箱、头罩吸氧、抗感染、静脉补液、甘露醇降颅压，情况好转。原告右上肢肌力明显减低，住院期间骨科会诊：建议局部制动、避免牵拉，7月30日出院。8月1日去安徽省儿童医院骨科专家门诊就诊，对右上肢产瘫建议功能锻炼四周后复查，8月29日复查无恢复，继续功能锻炼。11月7日原告在上海华山医院行肌电图检查提示：右侧臂丛神经上中下干损伤之电生理表现，累及上中干严重损伤。专家建议可考虑手术治疗。由于被告产前评估不足，对原告母亲妊娠期糖尿病及巨大儿生产可能的损害后果缺乏充分的预估，也没有和产妇及家属充分沟通，错误的选择顺产生产方式，产程中又未尽合理注意义务，致原告右侧臂丛神经损伤，右上肢活动明显受限，不得不进一步治疗。被告的一系列过错行为严重侵犯了原告健康权，同时给原告家人造成了巨大的精神伤害。依据《中国人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、第57条、第58条等规定应承担相应的赔偿责任。原告于2019.1.2-1.10在上海市儿童医院行右臂丛神经移植移位术，目前仍在家康复治疗。被告中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院辩称：一、原告诉请的赔偿项目：医疗费依据实际发生据实核算；护理费，住院天数由法院核实，标准应按2018年安徽省服务行业标准125.2元/天×28天＝3505.6元；住院伙食补助费及营养费的计算标准无异议，天数由法院核实；交通费根据实际发生及司法实践由法院酌定；鉴定费无异议，我方也支出了5000元鉴定费，由法院一并处理。二、过错比例，我方认为院方没有过错，即使有过错也很小，应以16%计算。三、诉讼费应按过错比例分担。本院经审理认定事实如下：2018年7月13日00:35安某1母亲杜小红(34岁)因“孕38+3周下腹坠痛2小时余”入住中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院妇产科待产。孕中期诊断妊娠期糖尿病,给予胰岛素治疗至今,血糖控制尚平稳。入院诊断:G4P2,妊娠38+3周,LOA足月产,妊娠期糖尿病,巨大儿。2018年7月13日5时11分行会阴侧切术,助娩一活男婴,胎头娩出后,娩肩困难,采用屈大腿法娩出胎肩,Apgar评分8-10分,称体重4200g。生后即有呼吸急促、呻吟、哭声不畅,随即于6:58转入安徽省儿童医院进行抢救,于同年7月30日出院。后多次至该院复诊。2018年11月7日，安某1至复旦大学附属华山医院就诊，行肌电图检查提示:右侧臂丛神经上中下干损伤之电生理表现,累及上中干严重损伤。2019年1月2日,安某1入住上海市儿童医院，入院诊断：右臂丛神经损伤，同年1月5日行右臂丛神经移植移位术，经过治疗，于同年1月10日出院。另，安某1还至上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心就诊。综上，安某1因治疗共产生医疗费57664.77元（含臂丛神经术后固定支具费）、交通住宿费10807.2元。2018年12月24日，合肥市医患纠纷人民调解委员会委托南京金陵司法鉴定所对中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院的医疗行为是否存在过错，其过错行为与患者安某1的损害后果之间有无因果关系及参与度多少进行鉴定。该鉴定所于2019年3月21日作出金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第21号南京金陵司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书，其中载明：六、分析说明根据送鉴资料,结合医患双方陈述情况及专家咨询意见,分析如下:(一)关于医疗行为评价结合患儿母亲就诊主诉、临床症状及辅助检查,医方诊断患儿母亲“G4P2,妊娠38+3周,LOA足月产,妊娠期糖尿病,巨大儿”明确。入院后与患者沟通并签署了产科阴道分娩知情同意书,符合诊疗常规。胎儿娩出后,因娩肩困难,采用屈大腿法娩出胎肩符合诊疗常规。患儿娩出后出现缺氧症状,医方给予保暖,正压通气,持续常压给氧等抢救好转后,转入安徽省儿童医院亦未违反医疗常规。但是,医方存在以下过错:1、医方与患方沟通不到位,未充分履行告知说明义务。对于怀孕巨大儿临产的孕妇,知情同意的书面告知应当包括阴道分娩和剖宫产以及相应的风险,医方不仅应当告知阴道分娩及阴道分娩通常的各种风险,还应当针对巨大儿阴道分娩进行一些特殊的告知,并告知剖宫产这一替代医疗方案及其相应的预后以供患者进行选择,但医方未告知剖宫产替代医疗方案,存在过错。2、医方产前预估不足,未考虑到患儿母亲系高危产妇(高龄、多次妊娠、多次流产、经产妇、巨大胎儿),及时终止妊娠。本所查阅相关资料,巨大儿阴道分娩并发症的发生率明显高于阴道分娩失败改行剖宫产的并发症发生率以及直接剖宫产的并发症发生率。结果表明,直接剖宫产能够降低巨大儿和产妇出现并发症的发生率。且依据《安徽省剖宫产手术实施指征(试行)》的相关规定,估计胎儿体重4000g且合并妊娠期糖尿病者,建议剖宫产终止妊娠。综上,医方未能放宽剖腹产指征,以降低产程中新生儿并发症的可能,存在过错。(二)因果关系及参与度(原因力大小)分析肩难产产前高危因素有:①巨大胎儿;②既往肩难产史;③妊娠期糖尿病;④过期妊娠;⑤孕妇骨盆解剖结构异常,对胎儿及新生儿的影响中臂丛神经损伤最常见。根据送鉴材料,结合临床医学基础理论、产科诊疗指南和相关临床专业知识,分析认为:患儿右侧臂丛神经损伤系分娩并发症,其发生的重要原因是患儿母亲高龄、多次妊娠、多次流产、巨大儿合并妊娠糖尿病,同时亦不能排除娩肩困难时过度牵拉的可能性等。当然,医方在整个诊疗过程中与患方沟通不到位,未充分履行告知说明义务,可能导致患儿母亲未能充分选择生产的方式从而避免患儿在出生过程中遭受伤害,且产前预估不足,未能考虑到患儿母亲系高危产妇并及时行剖宫产终止妊娠,亦存在过错。故医方上述诊疗过错行为与患儿出生过程中出现的损伤有一定的关联性,为间接因果关系为次要因素,建议参与度(原因力大小)在16%至44%之间。七、鉴定意见中国人民解放军联勤保障部队901医院诊疗行为存在过错,与患儿安某1损害后果之间存在的因果关系为间接因果关系,建议参与度(原因力大小)在16%至44%之间。鉴定费10000元，安某1、中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院各预交5000元。安某1对上述鉴定意见书提出书面异议，合肥市医患纠纷人民调解委员会将安某1书面异议提交南京金陵司法鉴定所，该鉴定所于2019年5月23日作出宁金司函字[2019]第179号《关于“对安某1案鉴定意见复核补充申请”的答复函》，答复如下:一、参考文献:1.巨大胎儿、肩难产《妇产科学》(第8版,人民卫生出版社)116-118;2.梅巧娣,肩难产高危因素的Logistic回归分析及母婴结局的影响[J]中国妇幼保健,2019年2月第34卷第3期505-507;3.张春华、汪期明,肩难产76例临床分析[J]现代实用医学,2018年8月第30卷第8期1068-1070。二、肩难产是指胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩的少见急症性难产。对胎儿及新生儿的影响:①臂丛神经损伤最常见,其中2/3为Duchenne-Erb麻痹,由第5、6颈神经根受损引起。多数为一过性损伤。肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂从神经损伤的主要原因,而非由助产造成。②其他并发症还包括锁骨骨折、股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息严重时可导致颅内出血,神经系统异常,甚至死亡。其发生率因胎儿体质量而异,胎儿体质量2500g～4000g时发生率为0.3%～1%,4000～4500g时发生率为3%～12%,》4500g时发生率为8.4%～14.6%,超过50%的肩难产发生于正常体质量的新生儿。其发生与巨大儿、骨盆狭窄、困难阴道助产术、第二产程延长,孕妇身材短小、肥胖,孕妇有多产、过期产、巨大儿分娩史及糖尿病等因素有关。多种因素同时存在时,发生肩难产的危险性明显增加。缩短胎头胎肩娩出的间隔,是新生儿能否存活的关键。目前处理肩难产的常用方法有：会阴切开、屈大腿法,耻骨上加压法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、四肢着地法、耻骨联合切开、断锁骨法、胎头复位法。1、本案中,产时发现娩肩困准,医生采用屈大腿法娩出胎肩,娩出胎儿,Apgar评分:1分钟8分,5分钟10分。患儿出生时处于危急状态,不立即采取相应措施即会有生命危险,且肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂从神经损伤的主要原因,但亦不能排除娩肩困难时过度牵拉的可能性,这种情形造成患儿出现损伤后果,应属于紧急避险。2、医方产前已告知孕妇及家属巨大儿经阴道分娩有肩难产、新生儿臂丛神经损伤等可能,尽到结果预见义务,但未充分履行告知说明义务,即未能告知剖宫产这一替代医疗方案及其相应的预后供患者进行选择,存在过错;患儿出生时肩难产,予以屈大腿法紧急避险,极大程度上降低巨大儿分娩过程中其它更为严重的并发症;患儿出生后转入安徽省儿童医院,尽到积极救治义务。三、医方产前预估不足,未能充分考虑到患儿母亲系高危产妇(高龄、多次妊娠、多次流产、经产妇、巨大胎儿),未能放宽剖腹产指征,及时终止妊娠,存在过错。上述医疗过错鉴定的鉴定费10000元，安某1、中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院各预交5000元。以上事实，有当事人陈述及原告提供的原告出生医学证明、户口簿、法定代理人身份证、结婚证、入院记录、出院记录（被告）、入院记录、出院记录（省儿童医院）、门诊病历、肌电图报告单、医疗费发票、鉴定意见书、复函及鉴定费票据、交通费及住宿费票据、上海市儿童医院出院小结,被告提供的住院病案、鉴定费发票在卷证实，本院予以确认。本院认为，安某1右侧臂丛神经损伤系分娩并发症,其发生的重要原因是患儿母亲高龄、多次妊娠、多次流产、巨大儿合并妊娠糖尿病,同时亦不能排除娩肩困难时过度牵拉的可能性等。中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院在整个诊疗过程中与患方沟通不到位,未充分履行告知说明义务,可能导致患儿母亲未能充分选择生产的方式从而避免患儿在出生过程中遭受伤害,且产前预估不足,未能考虑到患儿母亲系高危产妇并及时行剖宫产终止妊娠,亦存在过错，该过错行为与患儿出生过程中出现的损伤有一定的关联性,为间接因果关系为次要因素,综合鉴定机构的鉴定意见和本案案情，本院确定医疗过错行为的参与度为35%。中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院依法应对原告的各项损失承担相应的赔偿责任。原告的各项损失为：医疗费57664.77元；交通住宿费10807.2元；医疗过错的鉴定费5000元；住院伙食补助费，原告主张按每天50元，不违反相关法律规定，按住院28天计算，为1400元；营养费，原告主张按每天50元，不违反相关法律规定，营业期限按住院28天计算，为1400元；护理费，原告主张按每天132.88元标准，不符合法律规定，被告认可按每天125.2元标准计算，不违反法律规定，故按每天125.2元标准，护理期限按住院28天计算，一人计算，为3505.6元；上述各项损失计74777.57元（不包含医疗过错鉴定费5000元），由中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院承担35%的赔偿责任，即26172元（74777.57元×35%）。本案医疗过错鉴定费10000元，安某1、中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院各预交5000元，综合案情，本院确定双方各自承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、原告安某1因医疗损害造成的各项损失：医疗费57664.77元、住院伙食补助费1400元、营养费1400元、护理费3505.6元、交通住宿费10807.2元，合计74777.57元，由被告中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院赔偿26172元（74777.57元×35%），于本判决生效后十日内付清；二、医疗过错鉴定费10000元，由原告安某1、被告中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院各自承担5000元；三、驳回原告安某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费947元，由原告安某1负担147元，被告中国人民解放军联勤保障部队第九O一医院负担800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审 判 长  宁晓燕人民陪审员  周 雷人民陪审员  钟成功二〇一九年十一月二十八日书 记 员  严佳珮附：本案适用的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。