福建省莆田市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽03民终2305号 上诉人（原审被告）：莆田协和医院有限公司，住所地福建省莆田市荔城区拱辰街道仪莘路1266号，统一社会信用代码91350300MA344NG10M。 法定代表人：陈章德，董事长。 委托诉讼代理人：黄万寿，福建华巍律师事务所执业律师。 被上诉人（原审原告）：吴季明，男，1938年2月18日出生，汉族，居民，住福建省莆田市荔城区。 被上诉人（原审原告）：张梅英，女，1943年6月20日出生，汉族，居民，住福建省莆田市荔城区。 上列二被上诉人的共同委托诉讼代理人：黄艳玲，福建律盟律师事务所执业律师。 上诉人莆田协和医院有限公司（以下简称莆田协和医院）因与被上诉人吴季明、张梅英医疗损害责任纠纷一案，不服福建省莆田市荔城区人民法院（2018）闽0304民初6136号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 莆田协和医院在上诉期内的上诉请求：请求撤销原审判决，改判驳回吴季明、张梅英的原审诉讼请求或者驳回起诉。事实和理由：一、吴季明、张梅英已经丧失了诉权，且莆田协和医院也不是本案的适格主体，应予以纠正。由于患者吴先亮系莆田市第一看守所在押人员，莆田协和医院是接受莆田市第一看守所的委托对其进行治疗的，故此，其死亡的处理程序应当根据《看守所在押人员死亡处理规定》的规定进行，依法由公安机关和人民检察院依法处理，有异议的可以向上一级机关提请复核。而在本案中，公安机关在对在押人员吴先亮死亡依法进行处理时，吴先亮的儿子吴靖要求司法机关不要对吴先亮进行尸体解剖及司法鉴定，并要求尽快火化，为此，公安机关依法对吴先亮尸体进行了火化处理，对此检察机关和家属（包括吴季明、张梅英）均无异议，至此吴先亮死亡已经依法处理完毕，故此，吴季明、张梅英已经丧失了诉权，即使仍有诉讼权利，主体也应当是莆田市第一看守所，莆田协和医院不是本案的适格主体，现再诉求莆田协和医院予以赔偿缺乏事实和法律依据，法院应当依法予以驳回。二、原审法院根据福建闽中司法鉴定所闽中司鉴（2019）临鉴字第276号法医临床鉴定意见书的鉴定结论，认定莆田协和医院的医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为75%，即莆田协和医院应承担本案75%的赔偿责任。该认定存在事实不清、证据不足，二审法院应当依法予以纠正，或者予以重新鉴定。理由是：1、福建闽中司法鉴定所闽中司鉴（2019）临鉴字第276号法医临床鉴定意见书缺乏客观证据予以支持。因为死亡原因鉴定最科学的依据是进行尸体解剖，否则，鉴定结论都是主观的、不科学的。但是由于死者吴先亮的儿子吴靖要求司法机关不要对吴先亮进行尸体解剖及司法鉴定，并要求尽快火化，造成了无法获得最科学的死亡依据，该责任只能由吴季明、张梅英承担。2、福建闽中司法鉴定所闽中司鉴（2019）临鉴字第276号法医临床鉴定意见书，认定莆田协和医院的医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为65%-85%，依据不足。（1）、如上第二、1所述，由于吴季明、张梅英一方的原因导致无法获得最科学的死亡依据，那么，鉴定结论就存在主观随意性，缺乏科学依据。（2）、该鉴定意见书认定莆田协和医院存在违反诊疗常规，存在诊疗过错；该过错放任疾病发展到器官功能衰竭的不可逆状态、使得患者丧失了一定的生存机会，是导致患者本次死亡的主要因素（参与度均值75%），没有事实依据。首先、患者吴先亮于2018年8月2日17:31以“转移性右下腹痛4天”为主诉从莆田市第一看守所入院，查体：腹部外形正常，未见肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛(+)；8月2日、8月3日、8月4日常规化验、检查报告提示：血常规白细胞不高，hsCRP、CRP升高，PCT升高；检查:彩超提示，右下腹阑尾区囊性包块。据此，临床上根据主诉、病史、查体、化验、检查，初步诊断为急性阑尾炎，诊断正确，不存在误诊。入院后医生曾告知患者吴先亮手术探查，但患者拒绝手术，为此即予以抗炎、补液、支持等治疗，至8月5日患者病情症状得以缓解、好转，说明诊断急性阑尾炎没有错误，治疗有效且符合医疗常规，莆田协和医院不存在过错。其次、8月6日至8月10日，患者没有不适主诉，病情尚在观察中，医生予以常规治疗，符合诊疗规范，也不存在过错。第三、8月11日早查房时，患者又主诉腹痛时，医生多次要求手术探查，但是患者均予以拒绝。医生根据化验报告，结合病情情况，患者不能排除胃肠道肿瘤的可能，拟行胃肠道准备行胃肠镜检查、CT增强扫描进一步明确诊断。当日下午，患者诉腹胀，伴恶心，无呕吐，查体腹部外形膨隆，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音约（5）次。急查全腹CT示：1、肠梗阻；2、升结肠肠管不规则增厚，考虑肿瘤改变。结合检查及病情情况，治疗上予以一级护理、心电监测、禁食，胃肠减压、灌肠、抗炎、抑酸、补液支持等治疗，病情得到缓解。第四、8月12日早查房时，患者诉轻微腹痛、腹胀，呕吐胃内容物一次，生命体征平稳。考虑到患者病情复杂，肠梗阻诊断明确，升结肠肿瘤可能性大。在查房后向公安监管部门说明，并建议急诊手术，但因患者系在押犯罪嫌疑人，拟8月13日保外就医。但是遗憾的是，患者于8月13日凌晨1时许，突发心跳呼吸停止，经医护人员尽力抢救无效死亡。故此，莆田协和医院在整个诊疗过程中，医护人员的诊断正确、所有诊疗操作符合医疗护理常规。当患者出现病情变化时，能够及时准确地作出正确判断，不存在延误治疗。只是由于患者拒绝接受手术探查治疗，导致无法控制病情而出现突发心跳呼吸骤停死亡。由此可见，莆田协和医院在整个诊疗过程中不存在过错，该鉴定意见书认定：莆田协和医院存在违反诊疗常规，存在诊疗过错；该过错放任疾病发展到器官功能衰竭的不可逆状态、使得患者丧失了一定的生存机会，是导致患者本次死亡的主要因素（参与度均值75%），该认定没有事实依据。（3）、退一步说，即使莆田协和医院是导致患者本次死亡的主要因素（参与度均值75%），那么，在存在鉴定意见书中所述结肠梗阻疾病自身的凶险性（病情变化迅猛，存在一点死亡率）；病人是在羁押期间的特殊治疗环境，以及病人个体体质情况和拒绝手术探查等因素的情况下，参与度应当在均值75%以下。相反的，鉴定结论中在莆田协和医院没有加重情节的情况下，参与度增加到85%，显然是没有事实和法律依据的。综上所述，本案吴季明、张梅英已经丧失了诉权，且莆田协和医院也不是本案的适格主体。原审法院没有予以认定，是错误的，二审法院应当依法予以纠正，改判驳回吴季明、张梅英的原审诉讼请求或者驳回起诉。退一步说，即使吴季明、张梅英享有诉权，莆田协和医院主体也适格，但是鉴于福建闽中司法鉴定所闽中司鉴（2019）临鉴字第276号法医临床鉴定意见书的鉴定结论缺乏科学性、存在矛盾性，依法不应采信。故此，原审法院根据该鉴定结论，认定莆田协和医院的医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为75%，即莆田协和医院应承担本案75%的赔偿责任，存在事实不清、证据不足，二审法院也应当依法予以纠正。 莆田协和医院超过上诉期当庭提出的上诉请求：撤销原审判决，发回重审或者改判驳回吴季明、张梅英的起诉。事实和理由：一、吴季明、张梅英的诉求不是民事争议，本案不属于人民法院民事受案审理范围，应当驳回吴季明、张海英的起诉。吴先亮因涉嫌犯罪被羁押于莆田市第一看守所。期间，吴先亮因腹部疼痛，于2018年8月2日17时31分被送往莆田协和医院公安监管病区治疗，2018年8月13日2时33分，吴先亮住院期间死亡。莆田协和医院公安监管病区除了治病功能，同时也具有看守所的羁押功能，从外到内共有五道门禁，该公安监管病区具有与看守所同等严格的规章制度，诊疗活动完全在该制度下实行，受该制度的制约和影响。根据《看守所在押人员死亡处理规定》和法研〔2005〕67号《关于犯罪嫌疑人在看守所羁押期间患病未得到及时治疗而死亡引起的国家赔偿应如何处理的答复》可知，吴季明、张海英赔偿主张应通过国家赔偿途径来解决。吴先亮是在羁押的状态下因病正常死亡，吴季明、张海英的诉求不是民事争议，不属于人民法院民事受案审理范围。二、原审判决遗漏当事人，严重违反法定程序，应当撤销原判决，发回原审人民法院重审。 吴先亮与其第三任妻子陈悦梅（公民身份号码3503211967××××××××）生育的女儿陈移（公民身份号码3503211994××××××××），是吴先亮的法定继承人，应当作为原告参加本案诉讼，原审判决显然遗漏了当事人。另外，吴季明、张梅英提供的吴靖的声明，吴靖放弃的是诉讼权利，并非实体权利，其未参加诉讼，亦属遗漏当事人。三、原审判决认定莆田协和医院对吴先亮的诊疗行为存在延误诊治等过错，该过错导致病情恶化，与吴先亮的死亡之间存在因果关系，为主要因素，确认莆田协和医院的医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为75%，原审判决认定基本事实不清，应发回原审人民法院重审。（一）闽中司鉴（2019）临鉴字第276号法医临床鉴定意见缺乏客观证据支持。死者吴先亮儿子吴靖要求司法机关不要对吴先亮进行尸体解剖及司法鉴定，并要求尽快火化，导致对吴先亮的死亡原因无法进行科学客观判断，原审委托鉴定机构仅依据病历材料进行鉴定存在主观性和片面性。（二）闽中司鉴（2019）临鉴字第276号法医临床鉴定意见书认定莆田协和医院存在违反诊疗常规，存在诊疗过错，该过错放任疾病发展到器官功能衰竭的不可逆状态，使得患者丧失了一定的生存机会，是导致患者本次死亡的主要因素（参与度均值75%），没有事实依据。理由如下：1、吴先亮死亡的关键转折点不是误诊肠肿瘤、肠梗阻，而是2018年8月13日01:20夜间的呕吐，因患者无陪床看护人员，不能及时发现其呕吐的异常，导致难免性吸入呼吸道，窒息性呼吸心跳骤停而死亡。其死亡机制是急性吸入性窒息死亡，难以防范及抢救，莆田协和医院已尽到一般的注意防范义务（一级护理、胃肠减压）和抢救义务。2、吴先亮2018年8月2日-2018年8月11日住院期间，莆田协和医院判断为“阑尾炎”，有一定瑕疵，但该瑕疵并未造成吴先亮严重不良后果，吴先亮该期间腹痛腹胀减轻、仍能排便，就是证明。莆田协和医院亦于2018年8月3日建议患者剖腹探查（诊断性探查），吴先亮拒绝，致使医疗处置及鉴别诊断难以落实，吴先亮存在不配合诊疗的过错。3、2018年8月11日吴先亮腹胀、恶心、腹膨隆，莆田协和医院经完善检查，判断为肠肿瘤、肠梗阻，予对症处理。监护显示对症处理有效。2018年8年12日莆田协和医院向公安监管部门建议急诊手术解除梗阻，公安领导拟给吴先亮取保候审，2018年8月12日、13日又逢星期六、星期日，公安警察不能报批检察院，丧失了最佳的手术时机。莆田协和医院已尽到充分告知义务，医嘱不能执行实非莆田协和医院之过。综上，莆田协和医院即便存在2018年8月2日-2018年8月11日判断患者为“阑尾炎”的瑕疵，但该诊断也是有临床根据的，况且治疗前四天病情明显好转，并未导致吴先亮难免性死亡的结局，吴先亮死亡是吸入性窒息的意外事件，吴先亮病情恶化是其不配合探查、公安机关不同意手术解除梗阻导致的结果。综上所述，本案不属于人民法院民事受案审理范围，应当驳回吴季明、张海英的起诉。原审遗漏当事人，严重违反法定程序，以及认定基本事实不清，应当撤销原判决，发回原审人民法院重审。 针对莆田协和医院上诉期提出的上诉请求及事实和理由，吴季明、张梅英答辩称：一、原审法院认定事实清楚，吴季明、张梅英在本案中具有诉权，双方的诉讼主体均适格。（一）莆田协和医院是适格被告。《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经审理后，原审法院依法委托鉴定机构鉴定，鉴定结论显示，莆田协和医院对吴先亮的诊疗行为存在延误诊治等过错，故莆田协和医院应当承担赔偿责任，是本案适格的被告。（二）吴季明、张梅英是适格原告。吴先亮作为公民，其人身权利受法律保护，具有诉权。按照《侵权责任法》第十八条的规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。吴季明、张梅英作为其父母，有权请求侵权人承担侵权责任，所以是适格主体。吴靖虽有在《同意火化申请书》上签字，但这是在不明治疗真相，医院声称是正常死亡的情况下，按照提供的格式版本书写的，且吴季明、张梅英并无在该申请书上签名确认，莆田协和医院称家属（包括吴季明、张梅英）均无异议完全与事实不符。（三）本案系医疗损害责任纠纷，双方之间系侵权法律关系，属于《侵权责任法》所调整的范畴，应当适用《侵权责任法》而非《看守所在押人员死亡处理规定》。二、莆田协和医院在诊疗过程中存在严重医疗过错，原审法院认定事实清楚，证据确实充分。（一）从入院前4天(入院记录现病史中可见)便开始出现腹胀、腹痛（从入院视频可见患者用手抚按腹部的情形）、未正常排粪等症状，后长达10多天，无开展对症检查予以确诊病情，严重违反诊疗规范。（二）无科学检查，仅凭主观臆断，欲施行阑尾手术，把生命当儿戏，存在不负责任的行为。2018年8月3日的CT报告排除阑尾炎，6-10日中断治疗后，2018年8月11日8点33分左右在没有再次确诊阑尾炎的情况下，当天又有检查报告显示肠梗阻的情况下，欲对患者行阑尾炎手术（从庭审莆田协和医院提供的监控视频可见），属严重诊疗错误。（三）从2018年8月6日至10日住院期间无故中断治疗，也无查房，违反诊疗规范，导致病情不断恶化，这从协和医院《临时医嘱单》和《长期医嘱单》可见没有用药治疗，且从病程记录此间有3天没有查房记录，（四）没有实质进行一级护理，违反护理规范。2018年8月11日下午16:55，患者又出现腹胀，伴恶心，腹部外形膨隆，多层螺旋CT检查报告显示肠梗阻，医院治疗上暂予以一级护理、心电监护、禁食等等。但是，从监控视频和莆田协和医院在庭审中的陈述中均可以看出，莆田协和医院医护工作人员并没有进行实质性的一级护理，如11日晚上呕吐4次（病房病人告诉护士），护士没有及时发现，患者多次呕吐出粪臭味咖啡色胃内容物，均没有进行呼吸道（吸痰）清理，没有相应的急救设施，如供氧设备等（从医院监控视频可见）。（五）呼吸困难，没有供氧，呕吐没有及时清理呼吸道（吸痰）没有采取急救措施，属于抢救措施不当。2018年8月13日1点多变症严重时（心脏停止前），出现心跳快，喘气呼吸困难，也没有吸氧；呕吐出粪臭味咖啡色胃内容物1000ML，然而护士不但没有及时抢救，而是离开病房，仅仅只是报告医生，医生也没有及时到场，之后进入房间也并没有立即清理呼吸道（吸痰）。（从医院监控视频可见）。（六）院方存在病历虚假的行为。1、病历没有及时封存，可信度差。患者儿子在书写《尸体火化申请书》时，并未查阅过病历，当时院方隐瞒实情，谎称死者系正常死亡，出于对医院的信任，加之认为还有病历和监控录像的存在，为了能让死者早日安息，故同意对尸体进行火化，并按提供的格式版本抄写《尸体火化申请书》。吴季明、张梅英并无在该申请书上签名确认。尸体火化后，院方给其家属看了一小部分的病历。从病历中，家属发现存在治疗上的问题，于是想要看完整的病历，但院方骗说：病历已封存。实际上，该病历于2018年9月13日，在双方的见证下，才得以封存。2、《监控视频》与《病历》存在多处不一致，存在虚假。（1）2018年8月11日11点35分，《病程记录》有查房，但从监控视频看没有查房。《病程记录》中有右下腹无压痛，叩诊肝浊音界存在，但从监控视频（702东）看，当天下午2:15-18：00，只有医生进来看一下，不存在叩诊的情况。（2）2018年8月11日，11点34分从监控视频看，无医生查房。但《病程记录》有上级医师查房。3、一天同一时间出现两份不同的CT报告，存在病历虚假。2018年8月12日同一时间出现两份结论不同的CT检查报告，一份CT检查报告显示：考虑肺水肿改变；而另一份CT检查报告却显示：考虑肺水肿改变伴肺部炎症。（七）忽视患者“腹痛、腹胀、未排便临床表现”这一病症，未进行针对性、有效性地检查及治疗，院方存在重大过错。从莆田协和医院病历可见，入院前4天及2018年8月2日、3日、4日，5日均未排便，然而，却未引起医师的重视。此后2018年8月6日至8月10日长达5天均无开展实质性的诊疗，也没有所谓查房“未扪及包块和无压痛”的检查，有视频可见。正是因莆田协和医院对患者放任不管，疏忽检查，对患者的病情没有确诊，存在误诊误判误治的情况。具体表现在医院对患者诉腹痛腹胀没有进行认真的分析，只是停留在表面认为腹痛就是阑尾炎症，而没有结合检验报告白细胞总数下降的情况和CT显示阑尾区未见异常，反而肠道显示不清的病情，且患者有近十天腹胀，不能正常排便的临床情况，没有作出肠道其他疾病的诊断，并对肠道行肠镜等针对性检查，以解除病痛，挽救生命，而是做出“治疗上继续予以原方案治疗”的错误诊断。从2018年8月12日17：09开始，患者出现发热，体温39.6摄氏度，心率快，呼吸快，血压高，这些应当是肠梗阻出现的严重症状，然而莆田协和医院的医护人员没有引起重视，没有采取急救措施和综合性的进行抢救治疗。2018年8月13日凌晨1：20，当疾病发展到危及生命（突发呕吐、羹便臭味、咖啡色胃内容物1000ML），然而护士不但没有及时抢救，而是离开病房，仅仅只是报告医生，医生也没有及时到场，之后进入房间也并没有立即清理呼吸道（吸痰）。当凌晨1：22患者呼吸心跳停止时，莆田协和医院医护人员才反映过来进行复苏抢救，此时已为时已晚，错过了最佳的抢救时间。监控视频可见（八）没有组织会诊，确定有效治疗方案，存在过错。当患者病情严重危及生命时，属危急病人，需及时抢救，应会诊，而没有组织会诊，违反会诊制度。（九）莆田协和医院不能因患者可能保外就医就不予治疗，违反医疗原则。患者死亡系肠梗阻引发，而该病并非短时间形成的；患者在医院住院长达十二天，如莆田协和医院医护人员能够尽早进行有针对性的治疗，便不会如此严重；再则，医院负有救死扶伤的职责，不能因患者可能保外就医就不予治疗，特别是当患者病情恶化可能危及生命时，应当采取紧急医疗措施，对患者的治疗并不影响保外就医。三、福建闽中司法鉴定所作出闽中司鉴[2019]临鉴字第276号《法医临床鉴定意见书》程序合法，结论客观公正，可以作为定案的依据。（一）本案是经莆田协和医院申请进行司法鉴定的，原审法院依法委托具有相应资质的闽中司法鉴定所进行司法鉴定，程序合法。鉴定机构的鉴定人员根据莆田协和医院自己提供的治疗中的相关书面材料（入院记录、彩超、CT报告单、检验报告单、病程记录、病历等）和治疗现场视听资料（声音和画面），这些资料都是经过莆田协和医院精心筛选，有利于莆田协和医院自己的资料，鉴定机构根据莆田协和医院自己提供的材料作出的鉴定结论客观，真实性和科学性不容怀疑，其上诉所称理由不能成立。且在原审中，莆田协和医院对该《鉴定意见书》的真实性并无异议，又未能提交确实充分的证据推翻《鉴定意见书》，故此，该《鉴定意见书》可以作为定案的依据。（二）福建闽中司法鉴定所进行鉴定所依据的鉴定材料系由莆田协和医院提供的所有与本次鉴定相关的病历及光盘等材料，其审查方法系按照《临床诊疗指南》对诊疗过程进行审查，其使用的仪器设备系法医临床鉴定常规器材，其整个鉴定过程客观公正，故本案中虽未进行尸检，但仍可通过司法鉴定的方式得出，莆田协和医院的诊疗过错行为与吴先亮死亡之间存在因果关系。（三）该《鉴定意见书》认定莆田协和医院的医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为65%－85%，有事实依据。吴先亮于2018年8月2日入院后，莆田协和医院初步诊断为“急性阑尾炎”，但该诊断无法解释吴先亮整个疾病进程改变，2018年8月3日CT报告已排除阑尾炎，在这种情况下，院方还不重视，在之后数日仍未对“肠梗阻”进行鉴别诊断治疗，直至2018年8月11日上午8时许，医生在没有再次做检查的情况下，仍告知吴先亮：考虑诊断为阑尾炎，作出欲行阑尾手术的错误治疗。肠梗阻是一种常见病，其诊疗措施为医院常规掌握，完全可以通过常规检查来确诊，无需通过所谓的“阑尾炎手术”才能确诊肠梗阻。直至2018年8月11日下午才检查发现患者患有肠梗阻，但此时患者病情已较重，肠道衰竭并很快出现肺水肿等全身多脏器衰竭表现，于2018年8月13日凌晨01:20突发呕吐粪臭味胃内容物多次后呼吸心跳骤停，窒息死亡。所以鉴定机构作出分析是正确的。吴先亮符合升结肠肝曲低位肠梗阻，并出现全身多脏器功能衰竭，呕吐大量粪水窒息而死亡。其结肠梗阻，并非短时间能够形成，结肠梗阻疾病进展到能呕吐粪水说明已到疾病后期，“结肠梗阻疾病”本身是临床上的一种常见病、其诊疗措施为医院常规掌握，患者入院时一般情况尚好，直至2018年8月11日变症在医院住院10日，期间医院未能及时明确诊断，采取有效诊疗措施，其在诊疗过程中存在重视不足、观察不细、记录不详、延误诊疗的情形，违反诊疗常规，存在诊疗过错;该过错放任疾病发展到多器官功能衰竭的不可逆状态、使得患者丧失了一定的生存机会，是导致患者本次死亡的主要因素。该《鉴定意见书》认为莆田协和医院的过错诊疗行为在患者死因构成中的参与度为65％-85%。（四）上诉状提出的参与度问题，吴季明、张梅英认为《鉴定意见书》中参与度取值，应当在均值（即75%）以上，甚至达到参与度85%的程度。 1、鉴定书中“分析说明”中提到结肠梗阻疾病自身的凶险性。本案中，患者入院后，长达9天，由于未能及时确诊，采取有效的诊疗措施，误诊误治，导致病情严重，故不存在“病情变化迅猛”的情况；再则，肠梗阻属一般疾病，只要及时治疗得当，是不会导致死亡。2、“分析说明”中有提到医嘱要求留伴一人。即使医嘱有需要“留伴一人”，因病人在羁押期间的特殊治疗环境，也应当是“留伴一名护士”的意思。3、“分析说明”中并没有提到“一级护理”的情况，事实上，在病程记录中可以看到，2018年8月11日16:55，医生查体后，有要求“治疗上暂予一级护理”，但是院方没有真正做到一级护理，这也是院方的过错之一，应当增加院方的过错参与度。因此，只要在住院期间，院方就不能不按医疗规范，不作诊疗。与人的生命相比，所有推卸责任的理由都不能成立。原审法院酌情认定其参与度为75%，已大大减轻了其责任。综上所述，吴季明、张梅英认为原审法院认定事实清楚，吴季明、张梅英在本案中具有诉权，双方的诉讼主体均适格；莆田协和医院严重违反诊疗规范，对死者的诊疗行为存在误诊、误治和延误诊治等过错，该过错行为导致病情恶化,与吴先亮死亡之间存在因果关系，应当承担赔偿责任。原审法院已经酌情认定莆田协和医院的医疗过错行为在吴先亮死因构成中的参与度为75%，认定莆田协和医院承担本案75%赔偿责任，故请求依法驳回莆田协和医院的上诉请求。 针对莆田协和医院超过上诉期提出的上诉请求及事实和理由，吴季明、张梅英答辩称，对第一点莆田协和医院认为不是民事争议，第一份上诉状中并没有载明，该点陈述内容足以导致本案上诉起诉基础发生变化，在一审期间莆田协和医院并没有抗辩本案不是民事争议，且已经应诉答辩，在二审提明显违反法律规定。2、就上诉状载明的第二点与事实不符，原审期间一审法院对原被告主体情况进行明确核实，并通知相关人员制作笔录，莆田协和医院在没有调查核实清楚的情况下在上诉状中虚假陈述应当承担不利后果，其中吴先亮与陈悦梅婚育情况，既然莆田协和医院的代理人已经就该事实进行核实，应当核实清楚，而不是在没有核实清楚下在上诉状中编造吴先亮与陈悦梅生育女儿陈移，生育情况在莆田协和医院代理人调查下仍然这样陈述属于虚假陈述。吴先亮与陈悦梅之间于2003年2月结婚，双方并没有生育任何子女。 吴季明、张梅英向一审法院起诉请求：1.判令莆田协和医院赔偿吴季明、张梅英经济损失计1027519.41元（即死亡赔偿金39001.4元／年×20年＝780028元、被扶养人吴季明、张梅英生活费25980.5元／年×5年×2人÷2人＝129902.5元、精神损害抚慰金80000元、丧葬费67420元／年÷2＝33710元、家属丧葬期间的误工费184.71元／天×7天×3＝3878.91元）及该款自起诉之日起至付清款项之日止按中国人民银行同期贷款利率计算的利息；2、判令莆田协和医院承担本案鉴定费、诉讼费、律师费及保全费。诉讼过程中，吴季明、张梅英变更诉讼请求为：1.判令莆田协和医院赔偿吴季明、张梅英经济损失计1112660元（即死亡赔偿金42121元／年×20年＝842420元、被扶养人吴季明、张梅英生活费28145元／年×5年×2人÷2人＝140725元、精神损害抚慰金80000元、丧葬费69029元／年÷2＝34514.5元、家属丧葬期间的误工费、交通费、食宿费15000元）及该款自起诉之日起至付清款项之日止按中国人民银行同期贷款利率计算的利息；2、判令莆田协和医院承担本案鉴定费、诉讼费及保全费。 一审法院认定事实：2018年间，吴先亮因涉嫌犯罪被公安机关羁押于莆田市第一看守所。期间，吴先亮因腹部疼痛，于2018年8月2日17时31分被送往莆田协和医院住院治疗。入院时莆田协和医院初步诊断：急性阑尾炎。2018年8月13日2时33分，吴先亮在住院期间死亡。莆田协和医院死亡诊断：1、升结肠肿瘤；2.肠梗阻；3.全身炎症反应综合征；4.肾功能不全；5.心功能不全；6.中度贫血；7.肺水肿；8.肺部感染；9.呼吸心跳骤停（窒息）；10.急性阑尾炎。2018年8月14日，死者吴先亮的儿子吴靖向莆田市第一看守所出具《尸体火化申请书》，在该申请书中，吴靖写明：“要求司法机关不要对吴先亮进行尸体解剖及司法鉴定，要求对吴先亮尸体尽快火化处理”。当日，死者吴先亮的遗体被火化。之后，双方就赔偿事宜协商未果，致讼。案经审理，莆田协和医院向原审法院申请对：1.莆田协和医院在治疗吴先亮过程中对吴先亮的死亡是否存在医疗过错进行鉴定；2.若存在医疗过错，其过错与吴先亮死亡有无因果关系及其参与度大小进行鉴定。2019年2月11日，原审法院依法对外委托福建闽中司法鉴定所对上述申请鉴定事项进行鉴定。2019年3月25日，福建闽中司法鉴定所作出闽中司鉴[2019]临鉴字第276号《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见书中第五条分析说明中载明：“经审查，患者吴先亮因腹痛4天于2018－8－2日入院，入院当日行超声检查，见右下腹阑尾区18.6cm×4.6cm条状无回声，部分见密集点状回声漂浮（所示液性无回声区呈明显的长管状，形态大小符合梗阻的升结肠，密集点状回声符合粪水）；第二日行CT检查见阑尾区未见明显异常，升结肠内可见大量粪水，并见血红蛋白低、白细胞总数低。2018－8－06检见肿瘤标志物（CEA、CA19-9）升高。医院初步诊断“急性阑尾炎”、并进行相应治疗，该诊断无法解释患者整个疾病进程改变。次日CT排除阑尾区囊肿，但之后数日仍未对“肠梗阻”进行鉴别诊断，直至2018-8-11上午8时许，医生仍告知患者：考虑诊断为阑尾炎。直至2018-8-11下午的病程记录记载，目前诊断：考虑升结肠肿瘤导致梗阻。2018-8-12目前诊断：①升结肠肿瘤；②肠梗阻；③中度贫血，但患者病情已较重，肠道衰竭并很快出现肺水肿等全身多脏器衰竭表现，于2018-8-13凌晨01:20突发呕吐粪臭味胃内容物多次后呼吸心跳骤停，抢救无效因窒息死亡。死亡诊断：①升结肠肿瘤；②肠梗阻；③全身炎症反应综合征；④肾功能不全；⑤心功能不全；⑥中度贫血；⑦肺水肿；⑧肺部感染；⑨呼吸心跳骤停（窒息）。综上分析，患者吴先亮符合升结肠肝曲低位肠梗阻，并出现全身多脏器功能衰竭，呕吐大量粪水窒息而死亡。其结肠梗阻，并非短时间能够形成，结肠梗阻疾病进展到能呕吐粪水说明已到疾病后期（结肠内压极高，肠衰竭，回盲瓣失效，粪水反流），“结肠梗阻疾病”本身是临床上的一种常见病、其诊疗措施为医院常规掌握，患者入院时一般情况尚好，直至8月11日变症在医院住院8日，期间医院未能及时明确诊断，采取有效诊疗措施，其在诊疗过程中存在重视不足、观察不细、记录不详、延误诊治的情形，违反诊疗常规，存在诊疗过错；该过错放任疾病发展到多器官功能衰竭的不可逆状态，使得患者丧失了一定的生存机会，是导致患者本次死亡的主要因素（参与度均值75%）。此外，还有另外二方面因素在患者死亡中也起到了一定的作用，一是结肠梗阻疾病自身的凶险性（病情变化迅猛，存在一定死亡率）；二是病人在羁押期间的特殊治疗环境，致使医嘱难以得到完整的执行（医嘱要求留伴一人，得不到落实，因缺少家属陪护，不能配合观察病情）。综合以上各方面因素分析，认为医院的过错诊疗行为在患者死因构成中的参与度为65%-85%。”鉴定意见书第六条鉴定意见：“莆田协和医院有限公司对吴先亮的诊疗行为存在延误诊治等过错，该过错导致病情恶化，与吴先亮死亡之间存在因果关系、为主要因素，建议医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为65%-85%。”鉴定费10100元，由莆田协和医院预交。另查明，吴季明、张梅英夫妇系退休人员，共生育两个子女，即儿子吴先亮（1962年8月30日出生）、女儿吴小梅（1964年4月25日出生）。吴先亮生前与其第一任妻子林美莺（1986年4月23日经莆田市涵江区人民法院判决双方离婚）生育女儿吴协（后更名黄缘，1984年9月29日出生）；之后又与其第二任妻子（双方已经离婚）生育儿子吴靖（1988年9月7日出生）；2006年4月5日，经原审法院主持调解，吴先亮与其第三任妻子陈跃梅自愿离婚。之后，吴先亮无再婚。本案在审理期间，经原审法院通知并征询吴先亮女儿吴协（即黄缘）及儿子吴靖的意见，两人均明确表示放弃实体权利，不愿参加本案诉讼。案经审理，因双方各持己见，致调解无效。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托具有资质的鉴定机构进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，经莆田协和医院申请，原审法院委托具有相应资质的福建闽中司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定程序合法。该鉴定所出具的法医临床鉴定意见书做出的分析说明及鉴定意见结论认定：莆田协和医院有限公司对吴先亮的诊疗行为存在延误诊治等过错，该过错导致病情恶化，与吴先亮死亡之间存在因果关系、为主要因素，建议医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为65%-85%。一审法院根据该鉴定意见结论并结合本案案情，酌情确认莆田协和医院的医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为75%，即莆田协和医院应承担本案75%的赔偿责任。综上所述，据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、莆田协和医院有限公司应在本判决生效之日起十日内赔偿给吴季明、张梅英因吴先亮死亡所造成的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、死者亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费计710518.70元；二、本案鉴定费10100元，由莆田协和医院有限公司承担7575元，吴季明、张梅英承担2525元（因鉴定费10100元系由莆田协和医院有限公司预交，故吴季明、张梅英所承担的2525元应在上述第一项判决中直接予以扣减）。三、驳回吴季明、张梅英的其他诉讼请求。案件受理费5914元，由莆田协和医院有限公司负担3940元，吴季明、张梅英负担1974元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。莆田协和医院提供从西天尾计生部门调取的一份拍照的材料，欲证明陈悦梅与吴先亮的婚育情况。吴季明、张梅英质证认为，首先该份材料莆田协和医院提供、吴季明、张梅英收到时间均为今天当天，违反二审法院举证规定，该份材料并非本案的证据，根据法律规定，证据向法院提交，应当符合真实性、合法性、关联性，该份材料的来源不合法，且来源不清楚，证明婚姻家庭等情况，应当以民政部门出具的相关凭证及书面材料载明的内容为准，该份材料不但来源不合法，且真实性、合法性、关联性均有异议。吴季明、张梅英提供吴先亮与陈悦梅的结婚登记情况系列材料一份及（2002）莆民初字第1342号民事调解书一份，欲证明吴先亮与陈悦梅2003年2月结婚，2006年6月份双方离婚，陈悦梅与吴先亮之间并没有生育子女的事实。莆田协和医院质证认为，吴先亮的登记材料真实性无异议，但我方之前说的陈移是吴先亮和陈悦梅在这段婚姻之前，与我方提供的证据不矛盾，是相互补充的。因上述莆田协和医院及吴季明、张梅英举证质证的内容均为证明陈移是否为吴先亮所生育的事实，本院依职权前往莆田市公安局西天尾派出所调取陈移的《出生医学证明书》及《出生报告单》各一份，莆田协和医院对该证据发表质证意见：对该证据的真实性、合法性均无异议，该证据证实陈移不是吴先亮女儿、莆田协和医院之前认为陈移系吴先亮女儿存在认识错误，但莆田协和医院认为本案遗漏当事人并非空穴来风，本案尚遗漏吴先亮的女儿未参加诉讼，确属遗漏当事人，因为吴先亮儿子吴靖在原审法院的笔录中，陈述其有同父同母的姐姐送给别人抚养，本案既没有吴靖姐姐的死亡证明也没有吴靖姐姐不愿意参加本案诉讼放弃实体权利的声明，故本案还是遗漏了当事人。吴季明、张梅英对本院调取的证据，发表质证意见如下：对该证据的真实性、合法性没有异议，《出生医学证明书》、《出生报告单》上载明陈移的父亲是陈金尾，并非本案死者吴先亮，从该份证据可以证实，原审并没有遗漏当事人，莆田协和医院的主张没有事实和法律依据。本院审查认为，《出生医学证明书》、《出生报告单》上均载明陈移的父亲为陈金尾，即陈移并非吴先亮所生育子女，故莆田协和医院主张本案遗漏陈移作为当事人缺乏依据。对于本案是否遗漏其他当事人的问题涉及本案的焦点问题，待下文分析。莆田协和医院对原审查明的如下事实有异议：1、对一审委托鉴定所的鉴定意见书结论有异议，因为该鉴定缺乏客观依据，没有全面考虑莆田协和医院在诊疗过程中所实施的一些行为而认定莆田协和医院存在延误过错以及莆田协和医院的行为与吴先亮的死亡存在因果关系，及参考度为65-85%均依据不足，且该鉴定与莆田市第一看守所和死亡意见书的内容明显不一致；2、原审法院认定具有法定继承权的人员有误，莆田协和医院当庭提供的来源于计生部门的资料明确吴先亮和陈悦梅有两段婚姻，1993年2月15日和陈悦梅结婚，2002年4月26日离婚，2003年2月15日陈悦梅又和吴先亮再婚，双方子女在1994年2月26出生，可以确定陈移就是陈悦梅和吴先亮的婚生子女，应当作为吴先亮的法定继承人来参加诉讼，原审认定吴先亮法定继承人时遗漏这一事实；3、原审法院认定吴靖表示放弃实体权不愿意参加本案诉讼存在错误，因从其声明来看其放弃的是诉讼权利，而非实体权利，因此原审法院没有将陈移作为继承人参加诉讼也没有让吴靖参加诉讼是错误的。对莆田协和医院的上述异议内容本院审查认为：因异议事实1涉及争议焦点问题，待下文分析；因异议事实2已经于上文阐述完毕，此处不予赘述；对于异议事实3，因吴靖在原审期间出具的《本人郑重申明》中载明“本人吴靖（身份证号3503021988××××××××）放弃对吴先亮死亡的诉讼权利，一切权利由吴季明、张梅英行使”、吴靖于2018年11月14日在原审法院所作的《询问笔录》中载明“问：你父亲吴先亮因故去世，根据法律规定，你作为他的儿子，是可以作为原告参加本案的诉讼，那么你为何选择放弃本案的实体诉讼？答：因为我经常经商工作，人不在莆田，我就是想放弃本案的实体权利”,从吴靖上述申明及笔录中的陈述内容可以确认其自愿放弃参加诉讼及实体权利，故莆田协和医院主张吴靖并未放弃实体权利与事实不符、原审根据吴靖的意思自治未追加吴靖参加本案诉讼并无不当。 本案的争议问题：1、本案是否符合民事案件审理范围和莆田协和医院是否为适格被告？2、本案是否遗漏当事人？3、原审采信福建闽中司法鉴定所的鉴定意见认定莆田协和医院承担75%的赔偿责任是否存在不当？ 关于本案是否符合民事案件受理范围及莆田协和医院是否为适格被告的问题。《民事案件案由规定》第九部分侵权责任纠纷项下的三级案由医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案中，吴先亮虽系被羁押人员，但其死亡前以“转移性右下腹疼痛4天”为主诉入莆田协和医院公安病区治疗11天，而公安病区亦是莆田协和医院的诊疗科室，即因吴先亮在该院就诊期间其身份系患者、莆田协和医院系提供诊疗行为的医疗机构、吴先亮在住院期间死亡、经过鉴定莆田协和医院存在过错，故本案符合医疗损害责任纠纷的形式要件，莆田协和医院主张本案并非民事受案审理的范围的理由不能成立，不予支持；《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故本案中，莆田协和医院作为对吴先亮实施诊疗的医疗机构是本案医疗损害责任纠纷中的适格被告，吴先亮的近亲属起诉其承担相应的赔偿责任符合法律规定，至于吴先亮近亲属与莆田市第一看守所的法律关系与本案民事赔偿案件不是同一法律关系，不是本案审理范围，本院不予审查，故莆田协和医院主张其不是适格被告的理由不能成立，不予支持。 关于本案是否遗漏当事人的问题。吴靖在原审期间所作的询问笔录中陈述吴先亮与陈新春在其之前生育一个姐姐但于1988年之前送养他人、现在没有联系也无联系方式，而莆田协和医院在本院指定的期限内也未提供“吴靖姐姐”姓名等具体身份信息，本院也无从查证此项内容，但因吴靖所述及莆田协和医院对吴靖同父同母的“姐姐”送给别人抚养的事实没有异议，本院就此进一步分析如下：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条规定，因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担抚养义务的被抚养人以及死亡受害人的近亲属。而在作为原告起诉时应参照《中华人民共和国继承法》的继承顺位进行。《中华人民共和国继承法》第十条规定，本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。《中华人民共和国婚姻法》第二十六条第二款规定，养子女和生父母间的权利和义务，因收养关系的成立而消除。即从上述法律、司法解释可以得知，养子女对生父母的遗产的继承权亦因其被收养而消灭，养子女可以作为养父母的继承人继承遗产、但不能作为生父母的法定继承人来继承其遗产，养子女酌情分得遗产权仅能依据《中华人民共和国继承法》第十四条规定的“对继承人以外的依靠被继承人抚养的缺乏劳动能力又没有生活来源的人，或者继承人以外的对被继承人抚养较多的人，可以分配给他们适当的遗产”，故本案即使存在吴先亮的另一子女交由他人收养的事实，其也不是吴先亮第一顺位的法定继承人、并不能作为原审原告参加本案诉讼，莆田协和医院上诉称本案遗漏当事人缺乏依据，不予支持。 关于应否采信福建闽中司法鉴定所的鉴定意见及莆田协和医院应承担的赔偿比例问题。在医疗损害责任纠纷案件中，尸体解剖是查明患者死亡原因的一种医学手段，但并非唯一手段，且尸体解剖多用于解决死因不明而书面诊疗病历无法确认的情形。本案中，莆田协和医院关于吴先亮的《病程记录》中载明吴先亮“死亡诊断：1.升结肠肿瘤2.肠梗阻3.全身炎症反应综合征4.肾功能不全5.心功能不全6.中度贫血7.肺水肿8.肺部感染9.呼吸心跳骤停（窒息）、莆田协和医院关于吴先亮的《死亡记录》中载明吴先亮“死亡诊断：1.升结肠肿瘤2.肠梗阻3.全身炎症反应综合征4.肾功能不全5.心功能不全6.中度贫血7.肺水肿8.肺部感染9.呼吸心跳骤停（窒息）10.急性阑尾炎”，即从上述《病程记录》及《死亡记录》载明的内容可以看出莆田协和医院认可吴先亮的死亡原因系升结肠肿瘤、肠梗阻等所致，故即使本案未对吴先亮进行尸体解剖也并未影响对吴先亮的死亡原因的认定，莆田协和医院主张因吴靖要求火化吴先亮尸体导致对吴先亮的死亡原因无法进行科学客观判断的责任应由吴季明、张梅英等承担的理由不能成立，不予支持。原审期间，根据莆田协和医院申请就莆田协和医院在诊疗过程中对吴先亮的死亡是否存在过错及若存在医疗过错，其过错与吴先亮的死亡的参与度为多少进行鉴定，福建闽中司法鉴定所接受原审法院委托得出鉴定意见为：莆田协和医院对吴先亮的诊疗行为存在延误治疗等过错、该过错导致病情恶化，与吴先亮的死亡之间存在因果关系、为主要因素，建议医疗过失行为在吴先亮死因构成中的参与度为65%-85%。该鉴定结论应予采纳，原因如下：1、该鉴定意见系由莆田协和医院申请、原审法院予以准许并依法委托具有鉴定资质的司法鉴定所进行鉴定，该鉴定程序合法；2、鉴定过程中提取所有与鉴定相关的病历、光盘及相应的诊疗录像并结合权威资料摘录，该鉴定检材完整详实；3、虽然莆田协和医院对该鉴定意见有异议，但其在一审、二审期间均未申请对案涉鉴定事项进行重新鉴定也未提供相反的证据推翻该鉴定结论；4、在原审法院准许莆田协和医院的申请由鉴定人员就相应的结论及分析论证过程出庭接受质询的情况下其也未就鉴定结论的客观性、科学性等作出合理反驳；5、纵观莆田协和医院的诊疗过程及吴先亮的病情发展进程来看，吴先亮系因肠梗阻导致病情恶化最终不治身亡，因肠梗阻的常规排查手段除了手术探查外还有CT检查、X光检查等，而莆田协和医院在通过CT排除急性阑尾炎的病症而患者拒绝手术探查后长达8天时间内并未按照该院的CT检查报告的建议通过其他常规手段进行短期复查，直至吴先亮死亡的前两天才通过CT检查确诊吴先亮存在肠梗阻病症但此时已经处于病程不可逆状态，且同日莆田协和医院仍建议吴先亮行阑尾炎手术与吴先亮的肠梗阻病情不符，故福建闽中司法鉴定所认为莆田协和医院的诊疗行为存在延误诊治等过错，该过错导致病情恶化，与吴先亮死亡之间存在因果关系、为主要因素的鉴定意见符合客观事实；6、摘录自司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定事务》的表述“《国际功能与疾病分类》，法医临床鉴定中习惯将外界致伤因素在损害后果中的原因力大小分为没有作用、轻微作用、次要作用、同等作用、主要作用和完全作用6种情况，并以参与度加以量化。具体划分方法：①没有作用。外界致伤因素与损害后果之间不存在因果关系，参与度拟为0%～4%；参考均值：0%......⑤主要作用。外界致伤因素与损害后果之间存在直接因果关系（主因形式），参与度拟为56%～95%；参考均值：75%”,上述表述结合莆田协和医院的诊疗行为与吴先亮的死亡之间存在因果关系及主要因素而非全部因素（另有结肠梗阻疾病自身凶险性及吴先亮被羁押的特殊治疗环境因素）的客观情况，福建闽中司法鉴定所分析得出莆田协和医院的过错诊疗行为与吴先亮的死因参与度均值75%、参与度为65%～85%符合法医临床鉴定实务，故莆田协和医院对鉴定报告中参与度的上诉理由不能成立、不予支持，原审采信福建闽中司法鉴定所的鉴定意见进而酌情认定莆田协和医院承担75%赔偿责任较为合理。 综上所述，莆田协和医院的上诉请求不能成立，不予支持。原审认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审受理费3940元，由上诉人莆田协和医院有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  郑完育 审判员  易胜晖 审判员  陈钟颖 二〇一九年十一月八日 书记员  谢正沁 附：本案相关的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； -28-