四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1102民初4984号 原告：四川金辉卫浴洁具有限公司，住所地：夹江县吴场镇杨村。 法定代表人：王会远，董事长。 委托诉讼代理人（特别授权）：徐永强，四川坤宏律师事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）：贾文娟，四川坤宏律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：乐山市市中区柏杨中路。 负责人：王珺林，总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：刘班，男，1992年10月12日出生，汉族，住四川省夹江县，公司员工。 委托诉讼代理人（特别授权）：郑勇，男，1969年11月30日出生，汉族，住四川省青神县，公司员工。 原告四川金辉卫浴洁具有限公司（以下简称金辉卫浴公司）与被告阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称阳光财保公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年9月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金辉卫浴公司的委托诉讼代理人贾文娟、被告阳光财保公司的委托诉讼代理人郑勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金辉卫浴公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿保险金144423.9元（伤残费用600000×20%=120000元，医疗费（19971-100）×20%=17883.9元，误工费60元/天×109天=6540元）；2.本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2018年5月18日，原告在被告处投保雇主责任保险，保单号1215217012018000058，保险期限自2018年5月19日0时起至2018年11月18日24时止，赔偿限额为死亡/伤残费用为每人600000元、医疗费用为每人50000元、误工费为每人10800元。2018年8月5日，原告雇员欧祖建在工作时，不慎从高处落下摔伤，住院治疗19天，原告垫付了全部医疗费。2018年11月13日乐山市人力资源和社会保障局出具《工伤认定书》，认定欧祖建为工伤。2019年1月18日，乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定欧祖建伤情为伤残九级。2019年5月8日，经夹江县人事劳动仲裁委员会调解，原告和欧祖建达成调解意见：一、双方解除劳动关系；二、原告向欧祖建一次性支付除医疗费在外的各项工伤待遇140000元。之后，原告按照被告的要求提供了所有保险理赔资料，但是被告未按保险合同约定向原告支付保险金。原告为维护自身合法权益，故诉至法院。 被告阳光财保公司辩称，认可原告陈述的在被告处投保雇主责任险的情况，并对欧祖建发生工伤事故不持异议。但是对原告提出的赔偿项目有异议：1、医疗费的发票总金额是19895.57元，应按照国家基本医疗报销标准进行赔偿，扣除自费药15%的比例后，按照约定扣减100元绝对免赔额后，被告承担90%的赔偿比例；2、误工费，按照保险条款第29条载明，误工费和残疾赔偿金不能同时主张，故误工费不认可；3、伤残费用，不认可原告主张的计算标准，应按照9级伤残的计算标准，按照工伤9级伤残的计算标准计算出的结果超过了保险限额的20%部分，被告不予认可。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月18日，原告作为投保人/被保险人向被告提交《雇主责任保险投保单》，该投保单载明保险期限为2018年5月19日零时起至2018年11月18日24时止，共6个月。赔偿项目为意外身故、残疾、意外医疗、误工费，人数均为102人，其中意外身故、残疾的每人赔偿限额为60万，意外医疗的每人赔偿限额为5万，误工费的每人赔偿限额为10800元。在投保人申明栏载明：“1、投保人填写本保单之前，保险人经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了明确说明，投保人确认已完全了解，并同意接受保险条款的约束…”原告在投保人签字（盖章）处盖有公章。 同日，被告向原告出具《雇主责任保险条款B款（2017版）保险单明细表》（保单号：1215217012018000058），载明：被保险人为四川金辉卫浴洁具有限公司，保险期限自2018年5于19日0时起至2018年11月18日24时止。在雇员信息、赔偿限额及保费栏载明：雇员分类普通员工（生产），死亡/伤残费用每人赔偿限额600000.0，人数102，保费31489.02；雇员分类普通员工（生产），医疗费用每人赔偿限额50000.0，人数102，保费2624.16；雇员分类普通员工（生产），误工费每人赔偿限额10800.0，人数102，保费566.82。每次事故绝对免赔：针对医疗费用，每事故每人绝对免赔100元，100元以上部分按90%的比例赔付，但最高不超过保单约定的每人医疗赔偿限额。医疗费用按出险地社会保险主管部门规定的可报销项目及标准进行赔付。总保险费34680元。特别约定清单载明：6.1、误工费用：60元/天*180天（保险人负责赔偿被保险人雇员因疾病或受伤导致其暂时丧失工作能力（持续五天以上无法工作的）而遭受的误工损失）…3、残疾赔付以工伤评定标准为准，伤残比例表如下：残疾程度：一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级，基准赔付比例：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。7.针对医疗费用，每事故每人绝对免赔100元，100元以上部分按90%的比例赔付，但最高不超过保单约定的每人医疗赔偿限额。医疗费用按出险地社会保险主管部门规定的可报销项目及标准进行赔付。原告缴纳保险费34680元。 《阳光财产保险股份有限公司雇主责任险B款条款（2017版）》，该条款第三条保险责任约定：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因发生下列情形之一而导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故…。第二十九条约定：在保险期间内，发生保险责任范围内的事故，保险人根据投保人或被保险人提供的雇员名册，对保险人依法承担的对其发生伤残或死亡的每个雇员的经济赔偿责任，按以下方式计算赔偿：…（二）残疾赔偿金：…2、永久丧失部分工作能力依保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构依据《伤残鉴定标准》出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿限额比例表》（附录）规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿…（三）误工费用：…若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定的伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费用，已付务工费用在应付的伤残赔偿限额内予以扣除。 2018年8月5日，原告公司雇员欧祖建在工作时不慎摔伤，同日入住夹江县人民医院，2018年8月6日出院，出院诊断为右跟骨粉碎性骨折，出院医嘱为院外继续治疗。本次住院花费医疗费共计2029.13元。2018年8月6日欧祖建入住夹江外科医院治疗，2018年8月24日出院，出院诊断为右跟骨粉碎性骨折，出院医嘱：1、门诊康复治疗，医师指导下功能锻炼；2、休息治疗3月，患肢严禁负重及剧烈活动，拄双拐2月，单拐1月…。本次住院产生医疗费用共计17866.44元。 另查明，欧祖建系原告提供给被告的《雇员清单》中的雇员之一。2018年11月13日，欧祖建的本次事故经乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年1月18日，欧祖建经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2019年5月8日，原告和欧祖建达成《仲裁调解书》，约定原告一次性支付欧祖建各项工伤待遇140000元。2019年7月8日，原告向欧祖建转账140000元。 上述事实有营业执照复印件、雇主责任保险投保单、雇主责任保险条款B款（2017版）保险单明细表、《阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险B款条款（2017版）》、雇员清单、中国工商银行网上银行电子回单、夹江县人民医院出院病情证明书、夹江外科医院出院证明、住院费结算票据、初次鉴定结论书、认定工伤决定书、仲裁调解书及当事人陈述等证据予以证明。 本院认为，原告在被告处投保了雇主责任险，被告同意承保，双方保险合同成立。本次事故造成原告雇员欧祖建受伤，原告作为雇主已经进行了赔付，属于保险合同约定的保险事故，且该事故发生在保险期内，被告应依据合同约定向原告承担保险责任。原、被告对投保及欧祖建在工作中受伤的事实均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为：1、医疗费的赔付额；2、伤残费用赔付额；3、是否应赔偿误工费。 第一个争议焦点：医疗费的赔付额。根据原告提交的住院费用结算票据，欧祖建两次住院共计花费住院费用19895.57元，根据《雇主责任保险条款B款（2017版）保险单明细表》之特别约定清单第7条：“针对医疗费用，每事故每人绝对免赔100元，100元以上部分按90%的比例赔付，但最高不超过保单约定的每人医疗赔偿限额。医疗费用按出险地社会保险主管部门规定的可报销项目及标准进行赔付。”该条属于减轻被告保险责任的免责条款,被告应当按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,履行明确说明义务。而原告虽在投保人申明处盖章确认“投保人填写本保单之前，保险人经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了明确说明，投保人确认已完全了解，并同意接受保险条款的约”,但该内容是保险公司为重复使用而预先印制的,被告并无其他证据证明其已对包括上述内容在内的相应免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作了说明,使其充分了解,仅仅是投保人在投保人处盖章的行为并不能认定被告已履行了明确说明义务,故条款内容不产生效力,故本院对被告主张的应先予扣除15%自费药的抗辩意见不予支持。本院确认被告应赔付原告医疗费17816.01元（（19895.57元-100元）×90%）。 第二个争议焦点：伤残费用赔付额。庭审中，原、被告均对欧祖建的伤残9级无异议，根据《雇主责任保险条款B款（2017版）保险单明细表》特别约定清单第6条第3款载明“残疾赔付以工伤评定标准为准，残疾程度为九级的基准赔付比例为20%”。《阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险B款条款（2017版）》第二十九条第二款第二项载明“永久丧失部分工作能力依保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构依据《伤残鉴定标准》出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿限额比例表》（附录）规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿”。另，《雇主责任保险投保单》《雇主责任保险条款B款（2017版）保险单明细表》均载明死亡/伤残费用每人赔偿限额为600000元。故本院依法确认被告应赔付原告伤残费用为120000元（600000元×20%）。 第三个争议焦点：是否应支付误工费。根据第二十九条第三款“若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定的伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费用，已付务工费用在应付的伤残赔偿限额内予以扣除”之约定，本案中原告已经主张了伤残赔偿金额，故对其主张的误工费本院不予支持。 综上所述，原告的部分诉讼请求本院予以支持，部分诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效之日起十日内支付原告四川金辉卫浴洁具有限公司理赔款137816.01元； 四、驳回原告四川金辉卫浴洁具有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1575元，由原告四川金辉卫浴洁具有限公司负担52元，由被告阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担1523元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员  谢雨杉 二〇一九年十一月十四日 书记员  王倩汶