黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初2313号原告王某，男，1973年12月26日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省拜泉县。委托代理人李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告中国某保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。负责人张忠喜，该公司总经理。委托代理人刘烨，该公司法律顾问。原告王某与被告中国某保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称某保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2019年8月8日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年9月18日公开开庭审理了本案。原告王某的委托代理人李玲玲、被告某保险齐分公司的委托代理人刘烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某诉称：原告通过其亲属庞某某在被告保险公司投保了一份“国寿计划生育家庭”意外伤害保险，约定国寿计划生育家庭意外伤害保险金为16,666.67元/人、国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险金为1,000.00元/人、国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险金为1,800.00元；保险期间1年,自2018年1月1日起至2018年12月31日止，被保险人为王某。2018年6月18日，王某干活时不慎从高处坠落受伤，事发后，王某被送往鞍山市中医医院住院治疗9天，被诊断为“右肱骨外科颈骨折、右肱骨髁上骨折”等。后经黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，王某所受损伤被评定为两处十级伤残等级。事故发生后，原告即向被告某保险齐分公司提出理赔申请，被告保险公司仅理赔伤残赔偿金1,666.67元，医疗费1,000.00元，住院日额90.00元。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤残保险金15,000.00元；本案诉讼费由被告承担。被告某保险齐分公司答辩称：不同意原告诉讼请求。被告已向原告赔付伤残赔偿金1,666.67元，赔付医疗费1,000.00元，赔付住院日额90.00元，被告已履行合同义务。根据保险合同约定，残疾赔偿金的最高限额是16,666.67元，原告所受伤残为10级，原告将10级伤残解读为按1级伤残赔付，是过分曲解，完全违背保险合同的目的，加重了保险人的责任，故请求驳回原告诉讼请求。原告王某为证明其诉称理由，向本院提交原告身份证、户口本复印件一份、保险单一份、理赔核定通知书一份、出院诊断书一份、司法鉴定意见书一份，欲证明原告亲属庞某某向被告购买保险的种类、保险限额、原告发生意外构成伤残以及被告理赔了部分保险金的事实。被告的质证意见为：对以上证据的真实性无异议，但被告根据相关材料已经进行了理赔，不应再承担赔偿责任。被告某保险齐分公司为证明其答辩意见向本院提交汇交申请书一份、国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款一份，欲证明原告所投保险是经过汇交人马杰提交给被告公司的，被告按原告所受伤残对应的比例进行赔偿并无不当，不应再承担伤残赔偿金的赔付责任。原告的质证意见为：对以上证据的真实性无异议，但对被告欲证明的问题有异议。1、汇交申请书只能证明原告在被告处投保的事实，不能证明被告向原告或者汇交人出示了保险条款和残疾比例表，更不能证明其履行了法律规定的格式条款的明示和解释说明义务；2、从汇交单的记载可以看出汇交人的身份为保险公司的代理机构，其与原告、本案的投保人没有任何关系，即使保险公司向汇交人出示了保险条款，也不能证明汇交人向原告或者本案投保人庞某某出示了保险条款，更不能证明其履行了格式条款的解释说明义务。3、保险条款和行业标准上没有任何保险公司声称的汇交人或者本案原告以及投保人的签字，无法证明该条款提交给上述人员，原告认为保险公司的上述条款应为法律规定的无效条款。经审理查明：原告通过其亲属庞某某在被告保险公司投保了一份“国寿计划生育家庭”意外伤害保险，约定国寿计划生育家庭意外伤害保险金为16,666.67元/人、国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险金为1,000.00元/人、国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险金为1,800.00；保险期间1年,自2018年1月1日起至2018年12月31日止，被保险人为王某。其中，保险合同中保险责任第一款第（二）项约定，“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”2018年6月18日，王某干活时不慎从高处坠落受伤，事发后，王某被送往鞍山市中医医院住院治疗9天，被诊断为“右肱骨外科颈骨折、右肱骨髁上骨折”等。后经黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，王某所受损伤被评定为两处十级伤残等级。原告向被告申请理赔后，被告向原告赔付伤残赔偿金1,666.67元、医疗费1,000.00元、住院日额90.00元。本院认为，原告王某的亲属庞某某与被告某保险齐分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效，本院予以确认。庞某某为原告王某所投保的“国寿计划生育家庭意外伤害保险”，保险合同采用的是被告某保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但本案现有证据不能证明被告在保险合同订立时履行了相关义务，故按照法律规定，该条款不产生法律效力，因此被告某保险齐分公司应当在意外伤害保险金16,666.67元范围内对原告王某进行赔偿，扣除被告已经赔付的1,666.67元，还应赔付原告15,000.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国某保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告王某意外伤害保险金15,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费176.00元，由被告中国某保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  崔 霞人民陪审员  张忠义人民陪审员  宗贵和二〇一九年十一月十一日书 记 员  张明英附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。