四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川01民终8256号 上诉人（原审原告）：赵洪平，男，1974年12月19日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区。 委托诉讼代理人：叶影，四川华敏律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：敬冬梅，女，1987年9月7日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区。 委托诉讼代理人：叶影，四川华敏律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：四川省医学科学院·四川省人民医院。住所地：四川省成都市青羊区一环路西二段**。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：邓明攀，四川闰则律师事务所律师。 委托诉讼代理人：段强，四川闰则律师事务所律师。 上诉人赵洪平、敬冬梅因与被上诉人四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2016）川0105民初5256号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月7日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理，审理中，因双方当事人均同意在二审中进行鉴定，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错鉴定。鉴定期间，依法不计入本案审限。鉴定结束后本案恢复审理，现已审理终结。 赵洪平、敬冬梅上诉请求：撤销原审判决，改判支持赵洪平、敬冬梅的一审诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1.一审判决对赵洪平、敬冬梅举证证明的省医院病历诸多事后添加、篡改且足以推定省医院及医务人员存在过错的事实，未进行任何查证和认定，也未向省医院核实。2.一审法院仅简单认为病历问题是形式瑕疵，不足以认定省医院存在伪造、篡改病历资料的行为。3.一审判决通篇强调尸检，以赵洪平、敬冬梅拒绝尸检，导致鉴定机构拒绝鉴定，从而认定赵洪平、敬冬梅承担举证不能的责任。在一审法院的主持下，摇号选定的成都蓉城司法鉴定中心认可没有尸检报告下进行鉴定，也表明尸检并非鉴定必要步骤，由于省医院的无理要求，鉴定机构才退案。4.一审判决对病历与客观事实不符，抢救措施不当问题未进行查明与认定。二、一审判决适用法律错误。因认定事实错误，进而错误适用侵权责任法第五十四条进行判决，本案应当适用侵权责任法第五十八条推定省医院存在过错，承担赔偿责任。 省医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.赵洪平、敬冬梅主张医院伪造、篡改病历没有任何事实依据。赵洪平、敬冬梅基于片面理解对病历提出的疑问，省医院已经给予了解释，省医院的病历符合《病历书写基本规范》。赵洪平、敬冬梅主张省医院伪造、篡改病历，没有提交证据证明。2.一审判决适用侵权责任法第五十四条正确。本案不存在推定医疗机构有过错的情形，不适用侵权责任法第五十八条规定。3.因赵洪平、敬冬梅拒绝尸检，导致新生儿死亡原因无法明确，被多家鉴定机构退案，应承担举证不能的责任。新生儿死亡后，省医院的医务人员及龙泉驿区医疗纠纷调解中心的工作人员先后多次告知赵洪平、敬冬梅为查明死因需要进行尸检及尸检的时限，赵洪平、敬冬梅均拒绝。赵洪平、敬冬梅应承担新生儿死因无法查明的责任，由此导致退案，应承担举证不能的责任。 赵洪平、敬冬梅2016年7月8日向一审法院起诉请求：判令省医院赔偿赵洪平、敬冬梅医疗费50000元、死亡赔偿金524100元、丧葬费25233元、误工费10000元、交通费3000元、精神抚慰金100000元、共计712333元并承担婴儿在太平间的费用。 一审法院认定事实：赵洪平与敬冬梅系夫妻关系。敬冬梅怀孕后，2015年10月26开始在省医院进行产前检查。敬冬梅预产期为2016年4月28日。 2016年4月20日，敬冬梅在省医院做产前检查，未见异常。2016年4月21日，敬冬梅在省医院剖宫产产下一女婴。当日，敬冬梅之女入院治疗，诊断为：1.新生儿胎粪吸入性××伴呼吸衰竭；2.新生儿呼吸窘迫综合症？3.新生儿缺氧缺血性脑病？4.新生儿窒息。2016年4月22日，赵洪平签署《自动出院告知书》，敬冬梅之女出院诊断为：1.新生儿脓毒症伴脓毒性休克（DIC期）、2.新生儿多脏器功能衰竭、3.新生儿××伴呼吸衰竭、4.新生儿呼吸窘迫综合症、5.新生儿持续肺动脉高压、6.新生儿缺氧缺血性脑病、7.心肌损害、8.新生儿凝血功能障碍、9.新生儿低血糖、10.新生儿贫血、11.低钙血症、12.低蛋白血症、13.新生儿窒息。同日，敬冬梅之女死亡。省医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：敬冬梅之女死亡原因为：1.新生儿脓毒症伴脓毒性休克（DIC期）、2.新生儿多器官功能衰竭、3.新生儿××、4.新生儿持续脉动脉高压。 一审另查明，敬冬梅之女死亡后，赵洪平与省医院协商中，省医院告知赵洪平应进行尸检，赵洪平不愿进行尸检。 一审庭审中，赵洪平、敬冬梅申请医疗损害过错鉴定，一审法院先后委托成都蓉城司法鉴定中心、重庆西南司法鉴定所、西南政法大学司法鉴定中心、四川求实司法鉴定所鉴定，均被退回。 一审法院认定以上事实，主要采信了病历、居民死亡医学证明（推断）书、光盘、委托鉴定书、退案说明书当事人陈述等证据和庭审笔录。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”赵洪平、敬冬梅主张敬冬梅之女因省医院的医疗行为造成死亡，应当提供省医院的医疗行为存在过错及死亡与医疗行为过错有因果关系的证据。敬冬梅之女死亡后，省医院告知赵洪平应当作出是否对敬冬梅之女进行尸检的决定，赵洪平不愿进行尸检。重庆西南司法鉴定所因敬冬梅之女未进行尸检，作退案处理，一审法院亦告知赵洪平、敬冬梅应进行尸检，赵洪平、敬冬梅仍不愿进行尸检，赵洪平、敬冬梅应当承当举证不能的不利后果。赵洪平、敬冬梅认为敬冬梅之女住院病历中的医患沟通记录与赵洪平拍照页内容相差较大、省医院未及时通知家属共同封病历、病历中有手写添加内容、医务人员前后签字笔迹不一致，省医院及其医务人员存在伪造、篡改敬冬梅及敬冬梅之女病历资料的行为。但赵洪平、敬冬梅提供的仅为省医院及其医务人员在书写病历时存在的形式上的瑕疵，不足以证明存在伪造、篡改病历资料的行为，不能据此推断省医院及其医务人员存在过错。因此，对赵洪平、敬冬梅的诉讼请求不予支持。 据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：驳回赵洪平、敬冬梅的诉讼请求。案件受理费减半收取为1981元，由赵洪平、敬冬梅负担。 本院二审期间，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对省医院是否存在过错及医疗行为与敬冬梅之女死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。鉴定意见作出后，本院依法组织质证，赵洪平、敬冬梅对鉴定意见没有异议；省医院对尸检问题、患者家属放弃抢救问题、追踪告知问题、胎儿宫内窘迫问题、注意义务问题提出质疑，北京法源司法科学证据鉴定中心针对质疑进行了回复。本院审查认为，鉴定意见使用经质证的病历资料，在分析中对医院应尽的与医疗水平相当的注意义务均有医学典籍和规范支持，可能影响鉴定的尸检问题也给予了充分的考虑，鉴定程序合法，鉴定依据的资料真实，双方均充分陈述了意见，对鉴定可能产生影响的其他因素也在鉴定意见中充分说明，根据既有鉴定材料作出的评定具有科学性，应当作为证据采信。 根据一审中经质证的病历资料和采信的鉴定意见及医疗费用票据，本院认定以下事实：敬冬梅怀孕后于2015年11月4日在省医院建卡，按期进行孕期保健检查。2016年3月3日，脐动脉血流频谱示：Vmax38.7㎝/s，Vmin11.1㎝/s，RI0.71，S/D3.47。2016年4月13日，省医院医嘱B超检查，诉讼过程中双方均无B超报告单。2016年4月21日，敬冬梅自觉胎动减少，出现阴道流液、粪染，到省医院就诊，省医院急诊以“足月孕，胎窘”收入产科住院。产科查体：腹如足月孕，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋未扪及，可扪及胎肢及胎动，闻及胎心140次/分。阴道见羊水Ⅲ°粪染，宫口未开。诊断为：1.G1P039＋1周宫内孕单活胎；2.胎膜早破；3.妊娠期糖尿病；4.胎窘。完善相关检查后，急行剖宫产术，术中见羊水Ⅲ°粪染，量约500ml。后娩出一活女婴。术后诊断：1.G1PH39＋1周已剖宫产一活女婴；2.胎膜早破；3.妊娠期糖尿病；4.胎窘；5.脐带过短；6.右输卵管系膜囊肿；7.大网膜增厚；8.足月儿。女婴娩出后因生后气促、发绀、反应差入院。查患儿呼吸微弱，面色及肢端发绀，心率约20次/分，肌张力低下，经皮血氧饱和度约48%左右。立即给予清理呼吸道，面罩加压给氧，胸外心脏按压，患儿面色转红润，心率恢复至100次/分以上，自主呼吸仍微弱，予纳洛酮0.3㎎经脐静脉推注，持续加压给氧，患儿呼吸仍急促、反应差，以新生儿胎粪吸入性××转入儿科治疗。经完善相关检查后，省医院给予气管插管，经气管插管滴入珂立苏，高频呼吸机辅助呼吸，美洛西林舒巴坦、美罗培南、万古霉素抗感染等治疗后患儿病情危重，改用持续球囊加压给氧后患儿经皮血氧饱和度不能维持。省医院再次向患儿家属交代病情。经抢救患儿仍出现明显循环呼吸衰竭，瞳孔扩大，对光反射消失，抢救不能挽救患儿生命，告知家属患儿病危，随时可能死亡。本院还查明，敬冬梅之女经抢救花费医疗费共计26298.03元。本院查明的其他事实和采信的证据和一审法院查明的事实和采信的证据一致，对一审法院已经查明治疗过程和诊断情况及患儿死亡等事实，本院予以确认。 本院认为，根据双方的主张，本案争议的焦点是：1.省医院是否应承担侵权责任；2.如果侵权责任成立，如何赔偿。对争议焦点，本院分述如下： 侵权责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构承担侵权责任的前提条件是过错，因果关系则是侵权责任成立的实质要件。本案中患儿自娩出母体之前已经发生宫内窘迫，娩出母体至死亡处于持续抢救中，损害在患儿娩出母体前可能已经发生或部分发生，因此鉴定时将孕期保健、待产分娩和组织抢救几个阶段的医疗行为均作为评判期间。虽然缺少尸检这个死亡原因判断的金标准，但根据既有病历资料能够确定胎儿在娩出前已经出现一段时间的缺氧，胎膜早破也增加患儿出生后感染性疾病的风险。按照《中华人民共和国母婴保健法》第十七条规定，“经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。”第二十一条规定，“医师和助产人员应当严格遵守有关操作规程，提高助产技术和服务质量，预防和减少产伤。”医疗机构在孕妇孕期和产前均应严格遵守诊疗规范，尽到与履行职责相一致的高度注意义务。在敬冬梅孕晚期，省医院检测胎儿脐动脉S/D值为3.47，超过了《临床诊疗指南·妇产科学分册》规定的警戒线3.0，应当加强监测防范出现胎儿不良结果并履行告知义务。省医院2016年4月13日医嘱进行超声检查，但病历资料中没有检查报告，双方虽各自认为均是对方的责任，但缴费记录中未见敬冬梅本次超声检查的记录，因此省医院主张的敬冬梅未按医嘱进行检查的可能性更大。也即胎儿脐动脉S/D值超警戒线的情况下，没有进一步的监测，省医院在一周后的4月20日也未下医嘱要求再次检查或者追踪前次医嘱超声检查的结果，存在疏忽大意的过失，未尽到孕期保健三甲医院应尽的注意和告知义务。根据患儿娩出后的临床反应和死亡诊断，患儿的状况符合宫内缺氧、胎膜早破致感染的临床特点，此种损害的发生与省医院在孕期保健中监测不到位，未能及时发现胎儿异常有关。鉴定意见明确了患儿死亡可能的各种因素，其中省医院监测不到位未能及时发现异常是原因之一。省医院的医疗行为已经符合过错和因果关系要件，应当承担相应的侵权责任。 赔偿问题。省医院的过错医疗行为只是导致患儿损害发生并最终死亡的多个原因的一种，同时也存在敬冬梅未按照医嘱及时检查和重视不够的问题，加之在告知尸检后，赵洪平、敬冬梅拒绝尸检，对具体死亡原因判断也产生了不利影响，鉴定意见明确的医疗过错行为是患儿损害的次要原因力，其意见与查明的事实相符，鉴定意见给出的原因力适当，本院确定省医院对损失承担20%的赔偿责任。对患儿死亡造成的损失，本院认定如下：1.医疗费，包括敬冬梅孕期保健及入院待产和患儿抢救的费用，孕期保健已经产生的费用，是敬冬梅孕期保健必须的正常费用，不应作为损失认定；敬冬梅入院待产，在该阶段中，省医院的医疗行为并无过错，不应承担医疗费。患儿抢救产生的费用与省医院的医疗行为存在因果关系，故认定为26298.03元。2.死亡赔偿金524100元（26205元/年×20年）。3.丧葬费25233元（50466元/年÷12月×6月）。4.误工费，处理丧葬事宜的误工费按2人3天计算为829.58元（50466元/年÷365天×3天×2人）。5.亲属处理丧葬事宜的交通费根据人数和距离等因素酌定1000元。赵洪平、敬冬梅主张的太平间费用，没有提交证据，不予支持。以上物质损失共计577460.61元，由省医院赔偿115492.12元。6.精神损害抚慰金，根据过错情况、因果关系程度和损害后果等因素，酌定10000元。省医院共应赔偿损失125492.12元。 综上，赵洪平、敬冬梅的上诉请求部分成立，对符合法律规定部分予以支持。一审判决认定事实部分不清，因二审中鉴定属于新证据导致新事实，一审判决结果部分不当，依法应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销成都市青羊区人民法院（2016）川0105民初5256号民事判决； 二、四川省医学科学院·四川省人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿赵洪平、敬冬梅医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属处理丧葬事宜的误工费、交通费、精神损害抚慰金等壹拾贰万伍仟肆佰玖拾贰圆壹角贰分（小写¥：125492.12元）； 三、驳回赵洪平、敬冬梅的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1981元，由赵洪平、敬冬梅负担1584.8元，四川省医学科学院·四川省人民医院负担396.2元。二审案件受理费3962元，由赵洪平、敬冬梅负担3170元，四川省医学科学院·四川省人民医院负担792元。司法鉴定费由赵洪平、敬冬梅负担80%，四川省医学科学院·四川省人民医院负担20%。当事人应分担的案件受理费和鉴定费，在履行判决义务时一并结算支付。 本判决为终审判决。 审判长 臧 永 审判员 唐 健 审判员 徐苑效 二〇一九年十一月十二日 书记员 费思思