江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏02民终3033号上诉人（原审原告)：江阴博威合金材料有限公司，住所地江阴市华士镇工业园环西路西。法定代表人：王红娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨忠宝，该公司员工。委托诉讼代理人：陆永飞，江苏法鼎律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州市高新区运河路8号。主要负责人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：王辉，上海恒量律师事务所律师。上诉人江阴博威合金材料有限公司（以下简称博威公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称保险公司）责任保险合同纠纷一案，不服江阴市人民法院（2018）苏0281民初18712号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。博威公司上诉请求：发回重审或者撤销一审判决，改判支持其一审的全部诉讼请求。事实和理由：一审法院判决驳回其对李堆有、王凤杰雇主责任险保险金的赔偿请求有误，应予纠正。保险期间内，其工作人员按照约定向保险代理人孙鹏程发送了人员变更的名单，而孙鹏程亦将该人员变更名单以邮件形式报送给了保险公司工作人员付仕城。按照保单特别约定第5条“自动承保新员工”的约定，其向保险公司报送人员变更名单后，保险公司应当无条件出具批单。我国《合同法》第四十五条第二款规定“当事人为自己的利益不正当地阻止条件成就的，视为条件已成就”。保险公司没有按照保单特别约定的规定及时向其出具批单，属于不正当地阻止条件成就，应当视为批单已经出具，保险公司应当向其履行赔偿保险金的义务。保险公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。其未查询到李堆有、王凤杰二人的投保信息，也没有相应的批单，其根据批单进行赔偿，故该二人的工伤事故不在其承保的雇主责任险赔偿范围，其不予赔偿。博威公司向一审法院起诉请求：判令保险公司向其支付理赔款269100元（赵军医疗费用17000元、伤残赔偿金68000元；李堆有医疗费用3300元、伤残赔偿金71000元；王凤杰医疗费用47300元、伤残赔偿金62500元）。一审法院认定事实：一、2015年8月23日至2016年8月22日博威公司投保、保险公司承保及赵军名单变更等情况博威公司向保险公司投保了雇主责任险（保险单号码PZFG201632050000004784），约定：保险期限自2015年8月23日零时起至2016年8月22日二十四时止；保险范围：凡被保险人所雇佣的员工，在保险期限内，在受雇过程中，从事与被保险人的业务有关的工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，须负医疗费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险公司负责赔偿；赔偿限额：工伤十级伤残保险金8万元，工伤医疗保险（含住院门诊）20000元、社保用药范围内100%给付；特别约定：新进员工可以顶替离职员工，以后人员发生变动被保险人应提供变动后的名单交保险人进行批改，出具批单方可生效。（自动承保新员工）被保险人于每月的5号（遇有国假的，顺延5个工作日）提供新进人员名单，保险公司自动承保清单上所列新增人员，并承担申报日期前一个月内发生的保险责任。如果新进员工不在其进入企业后次月上述日期提供的人员名单上的，则取消该员工的上述自动承保条件。2016年4月14日，保险公司出具批单加保赵军，投保日期为2016年2月23日，保险终止日2016年8月23日。2016年3月5日，赵军工作时右手被钢丝绳勒伤，后送江阴市第四人民医院住院治疗，诊断为右拇指挤压伤，并于2016年3月22日出院，博威公司支付医疗费17059.24元。赵军受到的事故伤害经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定致残程度为十级。2016年11月18日，江阴市劳动争议仲裁委员会出具澄劳人仲案字﹝2016﹞第2199号仲裁调解书，载明仲裁请求为：博威公司支付赵军一次性伤残补助金24500元、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性伤残就业补助金15000元、停工留薪期工资10500元、鉴定费200元等合计80200元，双方自愿达成如下调解协议：1.确认双方于2016年10月25日解除劳动关系，终止工伤保险关系；2.博威公司支付赵军一次性伤残补助金20000元、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性伤残就业补助金15000元、停工留薪期工资3000元，上述款项合计68000元由博威公司于2016年12月1日前一次性付清；3.赵军放弃其他请求，今后双方无任何纠葛。2016年12月1日，赵军出具收条确认收到上述68000元。二、2016年8月23日至2017年8月22日博威公司投保、保险公司承保及李堆有、王凤杰名单变更等情况博威公司向保险公司投保了雇主责任险（保险单号码PZFG201632050000006450），约定：保险期限自2016年8月23日零时起至2017年8月22日二十四时止；保险范围：凡被保险人所雇佣的员工，在保险期限内，在受雇过程中，从事与被保险人的业务有关的工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，须负医疗费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险公司负责赔偿；赔偿限额：方案一（无社保人员305人，680元/人）工伤十级伤残保险金8万元，工伤医疗保险（含住院门诊）20000元、社保用药范围内100%给付；特别约定：新进员工可以顶替离职员工，以后人员发生变动被保险人应提供变动后的名单交保险人进行批改，出具批单方可生效。本保单一次性伤残就业补助金及一次性医疗补助金参照《工伤保险条例》及《江苏省实施办法》计算赔付，一次性伤残补助金赔付金额以无锡市2015年社会平均工资4740元/月*伤残等级对应支付月份计算。经办人员：付仕城。2017年5月28日，王凤杰在工作时左脚不慎被砸伤，后送江阴市第四人民医院治疗，诊断为左足挤压伤，并于2017年7月1日出院，博威公司支付医疗费47360.07元。王凤杰受到的事故伤害经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定致残程度为十级。2018年7月16日，江阴市劳动争议仲裁委员会出具澄劳人仲案字﹝2018﹞第2148号仲裁调解书，载明仲裁请求为：博威公司支付王凤杰一次性伤残补助金20811元、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性伤残就业补助金15000元、停工留薪期工资22000.2元、医疗费261元等合计94804.2元，双方自愿达成如下调解协议：1.确认双方于2018年7月5日解除劳动关系，终止工伤保险关系；2.扣除已支付的9000元，博威公司于2018年5月30日前再一次性支付王凤杰各项工伤待遇等基于劳动关系产生的所有费用共计53500元；3.王凤杰放弃其他请求，今后双方无任何纠葛。2017年9月26日、2018年3月30日，王凤杰分别出具收据确认收到误工费共计9000元。2018年8月3日，王凤杰出具收条确认收到上述53500元。2017年7月4日，李堆有在工作时右脚不慎被掉落的废铝块砸伤，后送江阴市第四人民医院治疗，诊断为：右足挤压伤、右足第五跖骨骨折，并于2017年7月11日出院，博威公司支付医疗费3340.27元。李堆有受到的事故伤害经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定致残程度为十级。2018年7月20日，江阴市劳动争议仲裁委员会出具澄劳人仲案字﹝2018﹞第2170号仲裁调解书，载明仲裁请求为：博威公司支付李堆有一次性伤残补助金35000元、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性伤残就业补助金15000元、停工留薪期工资15000元，合计95000元，双方自愿达成如下调解协议：1.确认双方于2018年7月11日解除劳动关系，终止工伤保险关系；2.博威公司于2018年8月6日前一次性支付李堆有各项工伤待遇等基于劳动关系产生的所有费用共计71000元；3.李堆有放弃其他请求，今后双方无任何纠葛。2018年8月6日，李堆有出具收条确认收到上述71000元。博威公司提供邮件截图2份：1.邮件发件人孙鹏程，收件人付仕城,内容为“付哥，蝙蝠集团17年3月份人员变动申报，请帮忙出批单，谢谢”，时间2017年4月10日，附件2016年新单子蝙蝠集团名单-17年3月份（期末结算），清单中李堆有投保时间2017年3月28日，保险止日2017年8月23日；2.邮件发件人孙鹏程，收件人YZB,标题为“杨经理，5月份人员变动名单，请您核对下有没有问题”，时间2017年6月1日，附件2016年新单子蝙蝠集团名单-17年5月份（期末结算），清单中王凤杰投保时间2017年5月5日，保险止日2017年8月23日。保险公司对此不予认可,认为经付仕城核实未找到上述邮件记录且应以批单和缴费凭证为凭。上述事实有博威公司提供的赵军的劳动合同书及身份证复印件、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、住院费用清单、疾病诊断证明书、出院记录、门诊病历、医疗费发票、收条、支付凭证、事故报告、雇主责任险保险单及条款、批单，李堆有的劳动合同书及身份证复印件、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、住院费用清单、出院记录、门诊病历、发票、收条、支付凭证、事故证明书、报险邮件截图、雇主责任险保险单、批单邮件，王凤杰的劳动合同书及身份证复印件、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、住院费用清单、出院记录、门诊病历、疾病证明书、发票、收条、支付凭证、辞职报告、事故证明书、报案截图、雇主责任险保险单、批单邮件以及当事人的陈述等在卷予以佐证，一审法院予以认定。一审法院认为，本案所涉的保险合同合法有效，保险公司应当按照合同约定承担保险责任。案涉保险合同的雇员名单及相应批单能够证明赵军在事故发生时均在案涉保险合同所附或批单所列的雇员名单中，故对保险公司提出的不予赔偿的抗辩意见，一审法院依法不予支持。赵军在保险期间从事与博威公司有关的工作时受伤，博威公司根据相关法律支付医疗费及工伤赔偿款后，有权要求保险公司按照雇主责任险条款的约定予以赔付。博威公司要求保险公司支付赵军工伤医疗保险金17000元、工伤十级残疾保险金65000元的请求，符合保险合同约定，且未超出相关法律、法规规定的标准，一审法院依法予以支持。对于博威公司要求保险公司支付李堆有、王凤杰工伤医疗保险金、工伤残疾保险金的诉讼请求，因雇主责任险保险单明确约定人员变动以批单为准，博威公司未提供相应批单及缴费凭证，亦未提供充分证据证明已向保险公司提供李堆有、王凤杰的增加人员名单，故一审法院对博威公司的上述诉讼请求依法不予支持。综上，保险公司应支付博威公司理赔款82000元，超出部分一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、保险公司应于判决发生法律效力之日起10日内给付博威公司保险理赔款82000元；二、驳回博威公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2668元（博威公司已预交），由博威公司负担1855元，由保险公司负担813元。二审经审理，对一审查明的事实予以确认。二审另查明：孙鹏程为圣泰达保险代理有限公司员工，付仕城为保险公司员工，亦为案涉保险的保险公司方经办人员。保单载明：无社保人员工伤十级残疾保险金赔偿限额为8万元，工伤医疗保险金（含住院门诊）赔偿限额为2万，工伤误工费保险金为每天100元（免赔5天）。保单特别约定第5条规定，（自动承保新员工）被保险人于每月的5号（遇有国假的，顺延5个工作日）提供新进人员名单，保险公司自动承保清单上所列的新增人员，并承担申报日期前一个月内发生的保险责任。如果新进员工不在其进入企业后次月上述日期提供的人员名单上的，则取消该员工的上述自动承保条件。李堆有入职时间为2017年3月25日，王凤杰入职时间为2017年5月6日。上述事实有保单、劳动合同及当事人陈述在卷作证。二审中，博威公司提供证据：1.2017年3月28日、发件人为春天（博威公司员工）、收件人为孙鹏程的邮件截图，附件为3月博威人保雇主名单（含李堆有）；同年4月10日、发件人为孙鹏程、收件人为付仕城的邮件截图，附件为2016年新单子蝙蝠集团名单-17年3月份（期末结算）（含李堆有、无社保）。2.2017年5月5日、发件人YZB（博威公司员工）、收件人为孙鹏程的邮件截图，附件为5月博威人保雇主名单（含王凤杰）；同年6月2日、发件人为孙鹏程、收件人为付仕城的邮件截图，附件为2016年新单子蝙蝠集团名单-17年5月份（期末结算）（含王凤杰、无社保）。3.孙鹏程出具情况说明及证人证言，孙鹏程向本院陈述：“我代理博威公司的案涉保险业务，主要负责处理博威公司的人员名单变更、保费计算、理赔资料准备、与保险公司的沟通等事务。前述给付仕城的邮件是我发送。案涉保险批单的出具流程为博威公司邮件发给我，我再发给保险公司付仕城，付仕城收到邮件后保险公司再出具批单。博威公司的保险事宜，我一直都是与保险公司付仕城联系。含李堆有、王凤杰的人员变更名单，我已经通过邮件发送给付仕城，后期我也催过付仕城，但是保险公司始终未出具含李堆有、王凤杰二人的批单。”孙鹏程还提供微信聊天记录，称：“其多次向付仕城催要批单，但是保险公司于2017年1月之后再未向其出具博威公司的任何批单”。4.江阴市第四人民医院出院记录两份，载明王凤杰因工伤在2017年5月28日至2017年7月1日期间与2018年3月18日至2018年3月27日期间，两次住院共41天；江阴市第四人民医院于2017年7月1日出具证明，载明因王凤杰左足挤压伤建议休息3个月。博威公司提供前述证据证明，其已经按照保单特别约定，将含李堆有和王凤杰的名单变更信息通过孙鹏程发送给保险公司，但是保险公司未按照约定出具批单，保险公司应当按照约定履行赔偿义务；其中含李堆有的名单变更信息之所以是在2017年4月10日而不是4月5日之前发送给付仕城，是因为根据保单特别约定“遇有国假的，顺延5个工作日”，4月5日之前是国家法定节假日清明节，所以顺延5个工作日，也即4月10日发送名单变更信息符合约定，保险公司应当向其出具批单。关于王凤杰的误工费，王凤杰实际误工时间为131天，按照保险合同的约定误工费为13100元，但是博威公司实际支付9000元，故仅请求保险公司赔偿工伤误工保险金9000元。保险公司质证认为，对博威公司提供的证据均不予认可，孙鹏程提供的邮件截图，真实性需要庭后与付仕城核对，即便邮件真实，也不排除因其他原因没有达成一致意见，保险公司无法出具批单；根据保单特别约定，应以其批单为赔偿条件，不排除中间因为其他因素导致批单不生效。经本院当庭登陆孙鹏程的邮箱查看，对孙鹏程于2017年4月10日和2017年6月2日发送给付仕城的邮件真实性予以确认。同时本院向保险公司释明，如对孙鹏程发送给付仕城的两份邮件有异议，应当在指定期限内提供相关证据，但保险公司未在本院指定期限内提供证据予以反驳。本案二审的争议焦点：一、保险公司是否应当赔偿李堆有和王凤杰雇主责任险保险金；二、如果赔偿，赔偿数额应为多少。本院认为，关于争议焦点一，保险公司应当赔偿李堆有和王凤杰雇主责任险保险金。根据保险特别约定第5条的规定，如有新员工入职，博威公司应当在新员工入职的下一个月5日之前将员工变更名单报送保险公司，保险公司则自动承保新员工自名单变更前一个月内起发生的保险责任。按照前述约定，博威公司的义务是在新员工入职的下一个月5日之前将员工变更名单报送给保险公司，而保险公司的义务则是自动承保新员工并出具批单。如果博威公司按照约定向保险公司发送变更名单之后，保险公司应当按照约定出具批单；若保险公司未按照约定出具批单，此时视为批单已经出具，保险公司应当赔偿博威公司雇主责任险保险金。李堆有的入职时间为2017年3月25日，博威公司员工于2017年3月28日，将人员变更名单发送给孙鹏程，孙鹏程作为博威公司保险业务的代理人，又于2017年4月10日将含李堆有的人员变更名单发送给保险公司工作人员付仕城。对于为何未在4月5日之前向保险公司提供人员变更名单，博威公司解释称按照保单特别约定第5条，正常情况下应当在5日之前提供人员变更名单，但是4月5日之前遇到清明节放假，按照约定博威公司可以顺延5个工作日，所以其代理人孙鹏程在2017年4月10日向保险公司提供人员变更名单亦符合双方约定。博威公司对迟延报送名单的解释符合保单的特别约定，本院予以采信，也即博威公司对含李堆有的变更名单已经按照约定报送给保险公司。王凤杰的入职时间为2017年5月6日，孙鹏程于2017年6月2日将含有王凤杰的人员变更名单发送给付仕城，符合保单特别约定中“每月5号提供新进人员名单”的约定。综上，博威公司对含李堆有、王凤杰的变更名单，已经按照合同约定报送给保险公司。虽然保险公司对孙鹏程分别于2017年5月6日和2017年6月2日发送给付仕城邮件的真实性和关联性不予认可，但是在本院指定期间内保险公司并未提供反证，故对保险公司的意见，本院不予采信。博威公司按照约定将变更名单报送给保险公司，保险公司应当出具批单但未出具，视为保险公司已经出具批单。关于争议焦点二，保险公司应当赔偿给李堆有、王凤杰的雇主责任险保险金分别为74300元、82000元。（一）李堆有雇主责任险保险金74300元的计算1.工伤医疗保险金。博威公司已经支付医疗费3340.27元，现博威公司向保险公司主张李堆有的医疗费用3300元，该医疗费用在工伤医疗保险金赔偿限额2万元以内，本院予以支持。2.残疾保险金。李堆有向江阴市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁的请求包括一次性伤残补助金35000元、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性就业补助金15000元；后李堆有与博威公司达成仲裁调解协议：双方于2018年7月20日解除劳动合同，终止工伤保险关系；博威公司向李堆有支付各项工伤待遇71000元。《工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”保单特别约定第4条规定，一次性伤残补助金赔付金额以无锡市2015年社会平均工资4740元/月计算，故李堆有（十级伤残）的一次性伤残补助金应为4740*7=33180元。《江苏省实施办法》第二十七条规定“职工因工致残被鉴定为十级伤残，按照《条例》规定与用人单位解除或者终止劳动合同时，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的基准标准为：五级20万元，六级16万，七级12万元，八级8万元，九级5万，十级3万元。一次性伤残就业补助金的基准标准为：五级9.5万元，六级8.5万，七级4.5万元，八级3.5万元，九级2.5万元，十级1.5万元。”故李堆有（十级伤残）的一次性工伤医疗补助金为30000元、一次性工伤就业补助金为15000元。也即王凤杰因工伤事故能获得残疾保险金为78180元（33180+30000+15000），现博威公司根据其与李堆有之间的调解协议且实际履行的赔偿金额仅向保险公司主张71000元，未超过残疾保险金赔偿限额8万元，对该部分请求本院予以支持。（二）王凤杰雇主责任险保险金82000元的计算1.工伤医疗保险金。博威公司已经支付医疗费47360.07元，现博威公司向保险公司主张王凤杰的医疗费用47300元，因工伤医疗保险金赔偿限额为2万元，故对工伤医疗保险金2万元部分予以支持，对超过部分不予支持。2.残疾保险金。王凤杰向江阴市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁的请求包括一次性伤残补助金20811元、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性就业补助金15000元；后王凤杰与博威公司达成仲裁调解协议：双方于2018年7月5日解除劳动合同，终止工伤保险关系；博威公司向王凤杰共支付53500元工伤保险待遇。如前所述，王凤杰（十级伤残）的一次性伤残补助金应为4740*7=33180元、一次性工伤医疗补助金为30000元、一次性工伤就业补助金为15000元，即王凤杰因工伤事故能获得残疾保险金为78180元（33180+30000+15000），现博威公司根据其与王凤杰之间的调解协议且实际履行的赔偿金额仅向保险公司主张53500元，未超过残疾保险金赔偿限额8万元，对该部分请求本院予以支持。3.工伤误工费保险金。王凤杰向江阴市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁的请求包括停工留薪工资（即误工费）22000.2元，王凤杰实际误工时间为131天，按照约定误工费实际为13100元（131*100），博威公司分两次共向王凤杰支付误工费9000元，保险公司对此虽不予认可，但是亦未提供反证推翻。现博威公司主张工伤误工费保险金9000元，未超过王凤杰的实际误工损失；按照保单约定，工伤误工费免赔5天，故该项的免赔额为500元，即博威公司主张王凤杰的工伤误工费保险金8500元部分，本院予以支持。综上，博威公司的上诉请求部分成立，应予部分支持。本院二审出现新证据，一审认定事实与适用法律部分错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销江阴市人民法院（2018）苏0281民初18712号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应于本判决发生效力之日起10日内给付江阴博威合金材料有限公司保险金238300元；三、驳回江阴博威合金材料有限公司的其他诉讼请求。一审案件受理费5336元减半收取2668元（博威公司已预交），由博威公司负担231元，由保险公司负担2437元；二审案件受理费3982元（博威公司已预交），由博威公司负担356元，由保险公司负担3626元。本判决为终审判决。审 判 长  刘 勇审 判 员  徐 冰审 判 员  沈 君二〇一九年十一月七日法官助理  陈迪金书 记 员  吴 赟