广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终17009号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中**首层西面**，统一社会信用代码91440101712412249C。负责人：陈业雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄标，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李安桂，男，1974年11月29日出生，汉族，住湖北省黄梅县。委托诉讼代理人：王庭根，广东经国律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：谢朝龙，男，1982年2月24日出生，汉族，住广西合浦县。被上诉人（原审被告）：广州市安伟盈物流有限责任公司，住所地广东省广州市黄埔区青年路221，住所地广东省广州市黄埔区青年路****59HMHL72。法定代表人：刘志琴。被上诉人（原审被告）：刘绍洲，男，1977年11月14日出生，汉族，住安徽省安庆市怀宁县。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司,住所地广东省东莞市东城区东城中心东源路人保大,住所地广东省东莞市东城区东城中心东源路人保大厦565X。负责人：杨松柏。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司因与被上诉人李安桂、谢朝龙、广州市安伟盈物流有限责任公司、刘绍洲、原审被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服广州市增城区人民法院（2018）粤0118民初7255号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿原告李安桂各项损失110000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿原告李安桂各项损失110000元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，在商业第三者责任保险责任限额内赔偿原告李安桂各项损失253170.32元；四、被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，在商业第三者责任保险责任限额内赔偿原告李安桂各项损失63292.58元；五、驳回原告李安桂的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10032.2元，由原告李安桂负担1396.2元，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担5846元，被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司负担2790元。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人保广州分公司）不服上述判决，向本院提起上诉认为：原审法院未扣减李安桂的医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用而直接计算其损失属于认定事实不清，适用法律错误。一、人保广州分公司已提交了有投保人广州市安伟盈物流有限责任公司（以下简称物流公司）盖章确认的《投保单正本》、《机动车综合商业保险条款》等证据证明人保广州分公司已履行对免赔条款的说明义务，免赔条款对人保广州分公司和投保人、被保险人依法有效。二、人保广州分公司提交了广东衡正司法鉴定所（以下简称衡正所）出具的《司法鉴定意见书》证明李安桂的医疗费中有90733.67元为与事故无关和医保不予支付的费用，原审法院还认定了3312元为购买外购药人血白蛋白的费用。根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六项、第十项，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分费用，人保广州分公司不负责赔偿，李安桂的损失应扣减94045.67元。三、衡正所具有法定的鉴定资质，原审法院并未查明该鉴定所是否具有鉴定资质。二审后，衡正所出具了《说明》确认医疗费审核属于法医临床的鉴定范畴，在该所的经营范围内。四、根据合同的相对性原则，人保广州分公司与投保人物流公司签订的保险合同并未侵犯李安桂的利益，李安桂的医疗费用中人保广州分公司不予赔偿的部分，应由投保人按保险合同约定进行赔偿，并未导致李安桂的实际损失。据此请求：撤销原判第三项，改判人保广州分公司在商业三者险内向李安桂赔偿196742.92元，一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人李安桂答辩认为：一、根据粤高法〔2011〕44号文第19条、粤高法〔2018〕39号文附件1赔偿项目计算标准第1点规定，人保广州分公司不能举证医院对李安桂存在过度医疗、胡乱治疗、胡乱用药等情况，故不论医保或者非医保用药费用，人保广州分公司均不能免赔。二、衡正所出具《司法鉴定意见书》属于乱作为。法医临床鉴定应当针对特定病人，而衡正所仅是将医院用药清单与社保部门的医保报销用药清单进行对比，得出哪些属于医保报销项目或者非医保报销项目。人保广州分公司的上诉无理，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人谢朝龙、物流公司、刘绍洲、原审被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司经本院合法传唤没有到庭，也没有向本院提交书面答辩意见。原审判决认定的事实，当事人没有异议，本院予以确认。二审中，人保广州分公司提交以下证据：1.《司法鉴定许可证》（无原件）、鉴定人员执业资格证（无原件），2.衡正所出具的《说明》，拟证明衡正所有资质对医疗费的合理性进行评定。李安桂的意见为：对上述证据的真实性没有意见，但《说明》是不合法的，衡正所是否有资格对医疗费的合理性进行评定，应由国家司法行政部门或者卫生行政部门确认。人保广州分公司表示：1.其没有司法行政主管部门对衡正所有资质进行医疗费审核的证明；2.《司法鉴定意见书》中与本次交通事故无关费用具体指乙型肝炎表面抗原测定等检测费用合计685.58元。到庭当事人均表示：1.确认李安桂已经产生的医疗费金额为330706.88元；2.确认原审认定的住院医疗费和门诊医疗费金额；3.对原审判决认定的除上诉意见之外的其他赔偿项目和金额无异议。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。关于医疗费，首先，人保广州分公司主张扣除购买外购药人血白蛋白的费用，李安桂因本次事故受伤构成两个十级伤残、一个九级伤残，原审法院考虑其伤情支持该费用并无不当；其次，人保广州分公司主张扣除与本次交通事故无关的检测费用，因人体为有机整体，医院治疗李安桂因本次交通事故所致伤情时，要考虑到其自身的身体状况、体质等因素，并进行术前必要检查，故上述检测费用与交通事故有关，原审法院予以支持正确；第三，人保广州分公司还主张扣除非医保费用，但其提交的《司法鉴定许可证》、鉴定人员执业资格证写明的业务范围并不包括医疗费审核，其也不能提供司法行政主管部门准许衡正所进行医疗费审核的证明，而衡正所出具的《证明》不足以证明其有审核医疗费的资质，原审法院对衡正所出具的《司法鉴定意见书》不予采信正确。人保广州分公司与李安桂均确认李安桂已经产生的医疗费金额及原审认定的住院医疗费和门诊医疗费金额，本院对此予以维持。人保广州分公司主张在商业三者险内扣减非医保费用和与交通事故无关的医疗费用缺乏事实依据，本院予以驳回。人保广州分公司在二审中提交的证据不足以支持其上诉主张，本院不予采纳。原审判决认定的除上诉意见之外的具体赔偿项目和金额，各方当事人没有提出异议，本院对此予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1210.69元由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  余军梅审判员  潘志刚审判员  王汇文二〇一九年十一月十四日书记员  罗淑仪戴凯珊