浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终5781号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市拱墅区湖墅南路**中华保险大厦**。 法定代表人：陈碎亮，该公司总经理。 委托代理人（特别授权）：高栋，浙江聿兴律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：余愈胜，男，1981年3月15日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 委托代理人（特别授权）：陈婷婷，浙江合强律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司与被上诉人余愈胜财产保险合同纠纷一案，不服桐庐县人民法院（2019）浙0122民初1610号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司的委托代理人高栋，被上诉人余愈胜的委托代理人陈婷婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司的上诉请求：上诉请求：一、请求撤销（2019）浙0122民初1610号民事判决书，依法改判中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司向余愈胜支付的理赔款共计为121510.92元。二、本案上诉费由余愈胜承担。事实与理由：2014年11月19日20时25分许，盛淑雅驾驶余愈胜所有的车牌号为浙Ａ×××××车辆在桐庐县路段与雷杨军驾驶的浙Ａ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成雷杨军受伤的交通事故。后经桐庐县公安局交通警察大队对此事故作出道路交通事故认定书认定：盛淑雅负事故主要责任，雷杨军负事故次要责。事故发生后，中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司垫付医疗费用人民币一万元。关于本案中的医疗费，因事故为主次责任，中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司在交强险限额内垫付了壹万元，一审法院判决中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司承担70%，中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司对此没有异议，但认为一审法院未予扣除非医保用药24236.53元属于事买认定不清，适用法律错误。中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司在余愈胜投保时便告知投保人非医保用药不予承担，余愈胜也在免责告知上签字确认，双方保险合同对非医保扣除作了明确约定。一审庭审答辩中也主张应扣除非医保用药费用，但一审法院未予支持。依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条的规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”。《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二篇第三规定：在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。故非医保用药人民币24236.53元应予扣除。在本案中扣除非医保用药后的医疗费应为172444.17元，中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司承担其中的70%，计120710.92元。中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司向余愈胜支付的理赔款共计应为121510.92元（包括医疗费120710.92元，施救费300元，事故拆解、保管费500元）。恳请二审法院依法查明本案事实，支持中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司的上诉请求，依法予以改判。 余愈胜辩称：第一被上诉人为受害者垫付医药费196680.7元的事实清楚，证据确实充分，一审法院的判决符合法律规定。第二关于上诉人在上诉状中所陈述的被上诉人没有在免责告知单确认双方对于保险合同的非医保扣除作了明确的约定与事实不符。被上诉人在上诉人处投保之后所收到的只有两份保单，并未收到免责告知单。其次上诉人也没有这个相应的证据来证明保险合同中对于非医保扣除做了明确的约定。即使是当时被上诉人签署过免责告知单，上诉人也没有证据来证明他所主张的免责条款存在于保险条款当中。第三根据合同相对性的原则，保险合同的效力仅限于上诉人与被上诉人之间。由于该免责条款可能是要涉及到受害人的利益，而受害人并没有参与到该合同的订立当中。依据民法的基本原则，未经享有权益的第三人的同意，合同双方不能对于合同之外的第三人的合法权益作出限制，因此不应当扣除非医保的部分责任。 一审法院认定事实：余愈胜系浙Ａ×××××号车辆所有人，2013年12月9日，余愈胜在被告联合保险杭州支公司处投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车辆商业保险，保险期间自2013年12月17日至2014年12月16日止，其中机动车辆商业保险投保了机动车车上人员责任保险（司机）、机动车损失保险（保险金额111330元）、机动车车上人员责任保险（乘客）、机动车第三者责任保险（责任限额500000元），并投保了不计免赔。2014年11月19日20时25分，盛淑雅驾驶浙Ａ×××××号车辆在桐庐县交叉路口路段，与雷杨军驾驶的浙Ａ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成雷杨军受伤，两车受损的交通事故。桐庐县公安局交通警察大队于2014年12月12日出具《道路交通事故认定书》，确定盛淑雅负事故的主要责任，雷杨军负事故的次要责任。2014年12月16日，联合保险杭州支公司转账支付了医疗费10000元。事故发生后，余愈胜支付了施救费300元、事故拆解、保管费500元，垫付了医疗费196680.7元。 一审法院认为，余愈胜与联合保险杭州支公司间的保险合同关系依法成立并有效。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。…”因联合保险杭州支公司已在交强险范围内支付了医疗费10000元，故原告支付的医疗费用应在商业险范围内根据责任认定赔付。根据桐庐县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》，确定盛淑雅负事故的主要责任，雷杨军负事故的次要责任，故余愈胜应承担70%的赔偿责任。施救费及事故拆解、保管费，系为减少车辆在本案事故中的损失而支付的必要、合理费用，应由被告承担。因双方签订的保险合同并未约定非医保费用不予赔付，联合保险杭州支公司也未举证证明本案中的非医保用药存在不合理的开支，故对联合保险杭州支公司提出的非医保费用及不合理部分应予以扣除的主张，本院不予支持。 2019年6月11日，一审法院判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司应支付原告余愈胜保险理赔款138476.49元（包括医疗费用137676.49元，施救费300元，事故拆解、保管费500元），于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告余愈胜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务或者其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或者支付迟延履行金。案件受理费4202元，减半收取2101元，由被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担1491元。由原告余愈胜负担610元。 二审期间，中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司向法庭提交新证据。包括该案机动车交通事故强制保险单、机动车商业保险单、机动车商业保险单责任免除说明书、电销保险资料签收确认单，拟证明双方当事人保险合同中明确约定超出国家基本医疗保险部分不予赔付的事实。 余愈胜发表质证意见：第一，无法确认上述证据的真实性、合法性、关联性。中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司所提交的四份证据，在投保人签章处仅有对方签字，并不能证明中华联合财产保险股份有限公司对上述条款向投保人进行充分解释。第二，保险合同中的免除条款，也没有证据来证明有保险人员对上述条款的做出相应的说明。第三，免责说明书是格式条款，依据合同法相关规定，该格式条款中免除格式条款提供方的责任，加重签署方的责任，因此该条款无效。 对二审争议的事实，本院认定如下：确认一审法院查明的事实。另查明：2013年12月9日，中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司向余愈胜提供《机动车商业责任免除明确说明书》该说明书将“责任免除”四字设为较大字体，并在第二条“第三者责任险的免除范围”中第二项列明“（八）超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”。余愈胜在说明书尾部投保人声明处签字，声明为：保险人对上述责任免除条款已进行明确说明和告知，本人对上述免责条款的内容、概念和法律后果均已明了，并已知悉《投保单》上的特别提醒内容，同意接受上述条款，愿意履行法律和条款规定的各项内容，所填写内容的真实性由本人负责。 本院认为，根据中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司在二审中提交的新证据，在余愈胜投保时已经告知其超出国家基本医疗保险标准的治疗费用不予承担，余愈胜也在责任免除说明书上签字确认，表明双方对该条款约定的内容达成了一致。故保险事故发生后，双方应依约履行。余愈胜垫付的医疗费中包含伤者乙丙类药物耗材费用24236.53元，中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司保险免于承担责任。因一审法院对该部分未予扣除，本院予以纠正。本案因中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司在一审中怠于提交证据又在二审中提交而导致改判，故应承担二审受理费。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销桐庐县人民法院（2019）浙0122民初1610号民事判决； 二、中华联合财产保险有限公司杭州中心分公司于本判决生效之日起十日内支付余愈胜保险理赔121510.92元（包括医疗费用120710.92元，施救费300元，事故拆解、保管费500元）； 三、驳回余愈胜的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务或者其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或者支付迟延履行金。 一审案件受理费2101元，由中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担1450元，由余愈胜负担651元；二审案件受理费224元，由中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 余 晟 审判员 祖 辉 审判员 丁英奇 二〇一九年十一月十五日 书记员 胡灵潇