湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂11民终2691号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北黄冈中心支公司。住所地：黄冈市黄州区黄州大道**。统一社会信用代码：9142110074177381XC。负责人：恽英中，该公司总经理。委托诉讼代理人：宴金，泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司员工，代理权限为一般代理。委托诉讼代理人：方风智，北京市京师（武汉）律师事务所律师，代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）：王敏敏，女，汉族，1986年9月24日出生，湖北省英山县人，住英山县。委托诉讼代理人：姜健麟，湖北超强律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北黄冈中心支公司（以下简称“泰康人寿黄冈支公司”）因与被上诉人王敏敏意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省英山县人民法院（2019）鄂1124民初829号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿黄冈支公司上诉请求：撤销一审判决，并驳回王敏敏的全部诉讼请求。事实和理由：1、王敏敏所受损害并非意外伤害事故造成，根据双方签订的保险合同约定，王敏敏本次伤害事故不属于保险合同的理赔范围。2、即使泰康人寿黄冈支公司需要承担理赔责任，依据保险合同的约定亦应扣除王敏敏通过其他方式报销的医疗费及非医保用药范围，泰康人寿黄冈支公司仅需对13503.77元承担理赔责任。王敏敏辩称，1、王敏敏所受伤害系节育器发生异位断裂导致子宫穿孔，该伤害事故应认定为意外伤害。2、泰康人寿黄冈支公司未就保险合同的免责条款履行明确的说明义务，免责条款无效。即使免责条款有效，除去医保报销的费用外，王敏敏个人实际负担了28032.12元医疗费，故王敏敏主张20000元理赔款系适当的。王敏敏向一审法院起诉请求：请求判决泰康人寿黄冈支公司依约向王敏敏支付保险金20000元，住院津贴780元，本案诉讼费由泰康人寿黄冈支公司负担。一审法院认定事实：2016年10月1日，王敏敏在泰康人寿黄冈支公司处投保了泰康全能保（2015）保障计划保险，被保险人亦为王敏敏，保险合同成立时间为2016年10月1日，保险合同生效日期为2016年10月2日，保险期间为：至被保险人年满70周岁时所在保单年度结束时止。该保险附加险有两项：1．泰康附加意外伤害医疗保险，保险期间为1年，保险金额为2万元；2．泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴，保险期间为1年，保险金额为60元／天。泰康附加意外伤害医疗保险条款部分内容如下：1．1合同构成本附加合同由主保险合同（以下简称“主合同”）的投保人申请，经我们同意，附加于主合同。1．2合同成立及生效除另有约定外，本附加合同须与主合同同时投保，本附加合同的成立日及生效日与主合同相同，并在保险单上载明。2．4保险责任在本附加合同保险期内，我们承担下列保险责任：意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害（见7．6）事故，在二级以上医院（见7．7）接受治疗，从而发生属于本附加合同约定范围内的医疗费用（以上简称“医疗费用”），我们在扣除免赔额后，对剩余部分的医疗费用按100％的比例向意外医疗保险金受益人给付意外医疗保险金。免赔额等于一下两者中的较大者：（1）100元；（2）被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构中所获得的补偿总额。本附加合同中所约定的医疗费用是符合当地（见7．8）社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用。意外住院津贴保险金被保险人因遭受意外伤害事故，在二级及以上医院接受住院（见7．9）治疗，我们将按意外住院津贴保险金日额乘以实际住院天数向意外住院津贴保险金受益人给付意外住院津贴保险金。我们在每一保险期间内累计给付天数以180日为限。2．5责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或者住院的，我们不承担给付保险金的责任，但本附加合同在约定的保险期间内继续有效：（1）在中国境外的国家或者地区接受治疗；（2）未书面告知的既往症、本附加合同特别约定除外的疾病；（3）感染××病毒或者患××、精神和行为障碍；被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；（5）疗养、康复治疗等……3．1受益人除另有指定外，本附加合同的意外医疗保险金受益人和意外住院津贴保险金受益人为被保险人本人。7．6意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。王敏敏称其在泰康人寿黄冈支公司处投保上述保险时，系由泰康人寿黄冈支公司的保险经纪人向其发送电子保单，王敏敏在手机上进行电子签名。2018年3月2日，王敏敏因腹痛二十余天在英山县人民医院住院治疗并于当天出院，实际住院1天，住院医嘱为建议转上级医院继续治疗，本次住院费用总额为2423.44元，其中医保统筹支付金额为1198.85元，个人自付金额为1224.59元。据王敏敏提交的证据四中英山县人民医院于2019年3月19日出具的《湖北省医疗单位住院收费票据》载明：经审核，予以报销1224.59元。2018年3月3日。王敏敏至华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，2018年3月16日出院，实际住院13天，出院诊断中主要诊断为盆腔脓肿，其他诊断为节育器异位。住院期间，王敏敏于2018年3月5日被行手术，手术名称为：异位节育器取出术＋盆腔脓肿清除术＋大网膜切除术＋阑尾切除术，发现病理为：大网膜粘连包裹肠管、阑尾、宫底、右侧宫角及右侧圆韧带，并与前腹壁粘连，下腹封闭，其内见多房脓腔及白色粘稠脓液。分离粘连后见，子宫常大，宫底近右宫角见“爱母环”一侧侧臂穿出浆膜层，双附件未见明显异常，大网膜水肿充血增厚，质脆，阑尾充血，肠管水肿。手术持续时间为6小时。腹腔镜下取出异位节育环，检查见“爱母环”一侧侧臂缺失。探查子宫、双附件、陶氏腔、大网膜、肠管及肠系膜及腹腔各处隐窝未见缺失侧臂。术后诊断为：盆腔脓肿，节育器异位。本次住院费用总额为40551.21元，其中医保统筹支付金额为13717.94元，个人自付金额为26833.27元。王敏敏向泰康人寿黄冈支公司主张泰康附加意外伤害医疗保险金12723.77元和附加意外伤害医疗保险住院津贴780元。泰康人寿黄冈支公司作出的赔付意见为：拒绝付给；拒付原因分类为：不符合保险合同中的保险责任约定；拒付理由为：本次保险事故不符合合同中保险责任约定（疾病出险），据此做出以上决定。泰康人寿黄冈支公司于2018年5月29日向王敏敏出具《理赔决定通知书》，将理赔决定通知王敏敏如下：1．因不符合保险合同中的保险责任约定，对意外伤害医疗保险住院津贴我公司不同意承担保险责任，不退还保险费。被保险人王敏敏意外伤害医疗保险住院津贴本保单年度继续有效。2．因不符合保险合同中的保险责任约定，对附加意外伤害医疗保险我公司不同意承担保险责任。被保险人王敏敏泰康附加意外伤害医疗保险本保单年度继续有效。医疗费用理赔给付明细表中金额为0。庭审过程中，泰康人寿黄冈支公司认可本案讼争附加险均在有效保险期间内。一审法院认为，保险法规定投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，双方签订《保险合同》的行为系双方真实意思的表示，该合同亦不违反有关法律、行政法规的规定，合法有效，双方均应按照合同的约定履行义务，享有权利。本案争议的焦点为：1．泰康人寿黄冈支公司是否就免除保险人责任的条款尽明确说明的义务？免除保险人责任的条款是否发生法律效力？2．王敏敏是否符合给付附加意外伤害医疗保险金和附加意外伤害医疗保险住院津贴的条件？如果符合，泰康人寿黄冈支公司应当支付的数额为多少？关于争议的焦点1，王敏敏主张《保险合同》系泰康人寿黄冈支公司的格式合同，王敏敏没有选择协商的余地，且泰康人寿黄冈支公司没有就免责条款履行主动提示、明确说明的告知义务。泰康人寿黄冈支公司辩称双方就保险责任、意外伤害等定义已经进行明确约定，且泰康人寿黄冈支公司已经尽到法律规定的提示义务，在首页特别提示，在条款中采用了加黑、加粗的方式进行特别标注，在《人身保险投保提示书》、《投保单》及《合同条款阅读指引》中重点提醒及告知被保险人保险责任、免除责任等重要内容，且王敏敏已经签名确认，表示已阅读并理解。在订立保险合同时，泰康人寿黄冈支公司已经告知王敏敏有10天的犹豫期，王敏敏在10天内有充分的时间对合同条款进行理解，王敏敏在10天内并未提出异议应视为泰康人寿黄冈支公司已经进行了提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任人的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，一审法院认为，本案中，泰康人寿黄冈支公司提交的《泰康附加意外伤害医疗保险条款》中明确约定了以下内容：2．4保险责任（包含意外医疗保险金和意外住院津贴保险金）、2．5责任免除、7．6意外伤害，根据上述法律规定，保险责任中的免赔额及责任免除均系免责条款，泰康人寿黄冈支公司应该就该免责条款尽到提示和明确说明义务，否则该免责条款不发生法律效力，虽然泰康人寿黄冈支公司将上述内容以加黑、加粗的方式进行标注，但以加黑、加粗的标注形式不能证明泰康人寿黄冈支公司对上述免除其保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出达到通常人（包括王敏敏）能够理解的程度的说明，且王敏敏亦未针对该条款以书面明示的方式表示知悉条款内容。意外伤害应包括意外和伤害两层含义。所谓意外是指被保险人的主观状态而言，指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿，其特征是非本意、外来的、突发的。所谓伤害，是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。节育器是一种放置在女性子宫腔内的避孕装置，其目的是避孕。王敏敏在体内放置节育器，是希望发挥避孕作用，这是一种积极作用。而王敏敏体内的节育器发生异位断裂并导致子宫穿孔，对于王敏敏而言，这是其没有预见到的、违背其主观意愿的事件，符合非本意的、外来的、突发的特征，并且导致王敏敏身体器官遭受到损害，符合意外伤害的特征。泰康人寿黄冈支公司辩称王敏敏被施行的盆腔脓肿清除术、大网膜切除术、阑尾切除术是自身的疾病引起，其所产生的费用应当剔除。从华中科技大学同济医院附属协和医院手术记录看，发现王敏敏病理“大网膜粘连包裹肠管、阑尾、宫底、右侧宫角及右侧圆韧带，并与前腹壁粘连，下腹封闭，其内见多房脓腔及白色粘稠脓液”。分离粘连后见，子宫常大，宫底近右宫角见“爱母环”一侧侧臂穿出浆膜层……大网膜水肿充血增厚，质脆，阑尾充血，肠管水肿。手术步骤“腹腔镜下取出异位‘爱母环’，检查见‘爱母环’一侧侧臂缺失。探查子宫、双附件、陶氏腔、大网膜、肠管及肠系膜及腹腔各处隐窝未见缺失侧臂。”“分离粘连，沿横结肠……切除大部分大网膜。”“提出阑尾……切除阑尾……检查大网膜，阑尾标本未见缺失侧臂。”“与患者家属沟通，告知病情后，患者家属同意终止手术。”由上述手术过程及病理发现可以看出，子宫、阑尾、盆腔、大网膜等人体器官及组织是紧密相连或相邻的，“爱母环”一侧侧臂断裂穿出子宫浆膜层，大网膜部分区域坏死、阑尾盲端不清、部分区域伴坏死（见病理检查报告单），故对盆腔脓肿进行清除、施行切除大网膜及阑尾手术，与节育器“爱母环”侧臂断裂穿出子宫浆膜层，导致上述器官及组织感染坏死有直接因果关系，可以认定属意外伤害引起，故泰康人寿黄冈支公司应承担担保责任，即不能免除向泰康人寿黄冈支公司支付附加意外伤害医疗保险金和附加意外伤害医疗保险住院津贴的责任。关于泰康人寿黄冈支公司应当向王敏敏支付附加意外伤害医疗保险金和附加意外伤害医疗保险住院津贴的具体数额，因在焦点1中已对免除保险人责任的条款不发生法律效力作出论述，本处不再重复赘述，根据前述观点，泰康人寿黄冈支公司在王敏敏投保时未就免赔额和责任免除条款对王敏敏进行特别提示和明确说明，泰康人寿黄冈支公司据此免除其支付相应保险金和住院津贴的抗辩理由不成立。综上，遂判决：泰康人寿黄冈支公司于判决生效后十日内向王敏敏支付泰康附加意外伤害医疗保险金2万元和泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴780元，以上合计20780元。案件受理费320元，减半收取计160元，由泰康人寿黄冈支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明，一审判决认定的事实属实。本院认为，一、关于王敏敏所受伤害是否属于附加意外伤害保险合同的理赔范围问题，即王敏敏体内节育器异位断裂导致子宫穿孔的损害是否属于意外伤害事故。对此，本院认为，王敏敏本次所受伤害属于意外伤害事故，一审法院根据意外伤害的含义及特征，并结合本次损害事故的原因已作详细论述，本院不再阐述。其认定王敏敏所受损害属意外伤害事故正确，应予维持。二、关于应否扣除医保报销的费用问题。医疗费损失属财产损失，被保险人王敏敏应根据其实际损失在保险利益范围内依据保险合同主张保险赔偿，故泰康人寿黄冈支公司主张应扣除医保报销的上诉请求成立。但根据王敏敏提交的医疗费发票可知，其在英山县人民医院住院期间花费医疗费2423.44元，其中医保统筹支付金额为1198.85元，个人自付金额为1224.59元，在同济医院住院费用总额为40551.21元，其中医保统筹支付金额为13717.94元，个人自付金额为26833.27元。王敏敏通过医保报销后，实际医疗费损失为28057.86元，已超过保险理赔上限2万元，故是否扣除医保报销的费用，并不影响本案的审理结果。三、关于是否应扣除非医保用药的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”上述司法解释系对《中华人民共和国保险法》第十七条规定的进一步明确，即除法律、行政法规中的禁止性规定情形外，保险人对免责条款作出提示后，还应履行明确的说明义务。本案关于扣除非医保用药的免责条款约定并非法律、行政法规禁止性规定情形，泰康人寿黄冈支公司作为负有举证责任的当事人，未能举证证明已向投保人王敏敏尽到了明确说明义务，故泰康人寿黄冈支公司所主张的免责条款不发生法律效力，其认为保险金应扣除非医保用药的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，泰康人寿黄冈支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费320元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北黄冈中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 骆 骥审判员 樊 军审判员 胡美琴二〇一九年十一月四日书记员 刘 雄