黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1902号原告：崔文浩，男，1973年4月18日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：杨晓棠，黑龙江鹤祥律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市道里区西八道街**银行大厦**。统一社会信用代码912301005881105090（1-1）。负责人：张晓林，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘淑英，太平养老齐齐哈尔综合开拓部负责人。原告崔文浩与被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称太平养老保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月1日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告崔文浩的委托诉讼代理人杨晓棠、被告太平养老保险公司的委托诉讼代理人刘淑英到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告崔文浩向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔付原告医疗费7,322.31元、残疾赔偿金50,660.00元；本案诉讼费由被告承担。审理中原告变更诉请，请求增加住院津贴900.00元，按50元/日×18天计算。事实和理由：2017年7月9日，原告崔文浩在被告太平养老保险公司投保团体意外险1份，该保险约定，医疗费限额20,000.00元、残疾赔偿限额150,000.00元，原告按约定支付了保费。2018年4月5日9时，原告崔文浩因交通事故意外受伤。事故发生后，崔文浩被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院治疗18天，经医生诊断为左胫骨平台骨折、左颈前软组织挫伤伴皮肤损伤、左膝关节外副韧带、髌韧带损伤、左膝关节积液。经铁锋区人民法院委托，齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定所于2018年9月18日出具司法鉴定意见书，鉴定原告为伤残九级。现原告多次申请理赔，被告均拒绝，故诉至法院。被告太平养老保险公司辩称：一、原告崔文浩未向被告太平养老保险公司提供理赔资料，被告无法核赔。投保人齐齐哈尔市百合劳务派遣有限公司为被保险人崔文浩于2017年7月9日投保全保通计划C款，保单号000051884988188，险种责任包括：团体意外伤害保额150,000.00元、附加团体意外医疗保额20,000.00元、附加团体意外住院津贴保额9,000.00元。崔文浩发生保险事故后，其本人并未向被告提出理赔申请；二、原告崔文浩伤残鉴定未依据合同约定的标准进行鉴定，被告不予认可。对于崔文浩在被告的保单，被告予以认可，若崔文浩向被告提交理赔材料后，被告会按照其投保的险种进行审核认定，作出理赔结论，且条款中说明了被保险人申请伤残赔偿金按照合同规定的《人身保险伤残鉴定标准》进行鉴定，原告的鉴定标准非合同约定的鉴定标准。该保单的投保人是齐齐哈尔市百合劳务派遣有限公司，崔文浩为被保险人，在该公司投保时，被告已经向投保人对保险中涉及到的险种责任，鉴定标准、赔付比例、免责条款等进行了明确说明，投保人已经知晓、并签字确认，因此被保险人发生了保险事故应当按照合同约定进行理赔申请及鉴定，若原告同意按照保险合同约定的《人身保险伤残鉴定标准》进行重新鉴定，被告将按照鉴定结论对被保险人进行赔付。综上，对于原告崔文浩提出的诉讼请求，无法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求，以维护被告的合法权益。经审理查明：2017年7月6日，投保人齐齐哈尔市百合劳务派遣有限公司向被告太平养老保险公司投保全保通计划（第二季）C款团体意外伤害保险，保单号000051884988188，被保险人为包括原告崔文浩在内的16人，保险期间1年，自2017年7月9日起至2018年7月8日止，保费合计7,040.00元，险种及保险责任为：团体意外伤害B（201308）保额150,000.00元、团体意外伤害（201308）保额150,000.00元、附加团体意外医疗保额20,000.00元、附加团体意外住院津贴9,000.00元。《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》第四条保险责任第二款意外残疾保险金规定：“被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年4月5日9时许，崔文浩发生交通事故意外受伤，被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院住院治疗18天，诊断为左胫骨平台骨折、左颈前软组织挫伤伴皮肤损伤、左膝关节外副韧带、髌韧带损伤、左膝关节积液，支出医疗费7,305.31元。后经本院委托，齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，崔文浩所受损伤评定为伤残九级。上述事实，有原、被告提交的投保单截图、齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2019）黑0204民初39号民事判决书、住院病案、司法鉴定意见书，团体人身保险投保单、团体保险合同签收回执单复印件各1份及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，齐齐哈尔市百合劳务派遣有限公司作为投保人，在被告太平养老保险公司投保团体意外伤害保险并交纳保险费，双方形成了保险合同关系。齐齐哈尔市百合劳务派遣有限公司为原告崔文浩所投意外伤害保险，保险合同采用的是被告太平养老保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案被告提供的《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》，对被保险人遭受意外伤害的范围及比例赔付进行了限制，上述条款的约定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，被告应对上述条款内容向投保人作出提示并明确说明。经审查，本案保险条款中无论是字体大小，亦或粗细程度均与保险合同中的其他条款无异，不能引起投保人注意，无法证明其尽到引起投保人注意的提示。同时，被告亦未提供证据证实其已对投保人齐齐哈尔市百合劳务派遣有限公司履行了提示及明确说明义务，故该条款对原告崔文浩不产生效力。被告关于投保人在《团体保险合同签收回执》上盖章，已履行了说明义务的辩解，本院认为，投保人虽在《团体保险合同签收回执》上盖章确认，但该回执单系太平养老保险公司为了重复使用而提前印制的格式化文件，并非单独对保险人履行明确告知义务的确认，故对被告的辩解不予采信。被告关于原告鉴定意见并非依据行业标准，不认可司法鉴定意见书确定的伤残等级的辩解，因司法鉴定意见书依照的《人体损伤致残程度分级》是现行有效的关于人体伤残评定的国家标准，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，且被告未能举证证实其已向投保人对该标准的适用进行说明，故对被告的辩解不予支持。根据保险合同宗旨及公平原则，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，崔文浩为农村户口，其所受损伤经鉴定为九级伤残，根据黑龙江省2018年度农村居民人均纯收入13,804.00元计算，太平养老保险公司应赔偿崔文浩伤残意外伤害保险金为55,216.00元（13,804.00元×20年×20%），现原告主张50,660.00元，本院予以支持。关于医疗费，原告支出7,305.31元，未超过保险限额，故被告应按实际支出予以赔付。原告因意外住院18天，其住院津贴为50元/日，故被告应赔付原告900.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告崔文浩意外伤害保险金50,660.00元、意外医疗7,305.31元、住院津贴900.00元，合计58,865.31元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取636.00元，由被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  肖毅二〇一九年十一月五日书记员  曲阳附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。