江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终1487号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地在江苏省南京市玄武区龙蟠中路**。负责人：娄伟民，该公司总经理。委托诉讼代理人：张宏，北京德和衡（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吉正清，男，1961年9月26日生，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：丁雨池，盐城经济技术开发区新城法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）因与被上诉人吉正清保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2018）苏0902民初4112号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保南京分公司上诉请求：依法改判驳回被上诉人对上诉人的所有诉讼请求，一、二审上诉费用均由被上诉人承担。事实与理由：1.被上诉人受伤的经过及原因，目前没有客观证据证实。一审时，被上诉人提供了派出所的调解记录，该证据仅证明被上诉人与案外人存在赔偿纠纷，但被上诉人如何受伤以及受伤时的状态等，均无法证实。且案外人也未到庭说明情况，故该调解记录不能作为证明保险事故的证据。2.根据投保人与上诉人签订的保险合同的特别约定，如被保险人在出险时未佩戴安全设施，上诉人不承担保险赔偿责任，该特别约定非格式条款，系投保人与上诉人在格式条款之外的特别约定，故该约定合法有效。3.因投保人和被上诉人并未向上诉人及时报案，故上诉人未能到现场查勘，无从得知被上诉人出险时的状态，因被上诉人的原因导致上诉人无法举证的，被上诉人对此负有举证责任，且不能仅凭其当庭陈述就作为定案依据，如被上诉人不能证明其在发生事故时已经佩戴安全带，已经采取了相关安全措施，上诉人在本案中不应当承担保险赔偿责任。二审审理中，上诉人提出，吉正清对华众公司以其为被保险人进行投保并不知情，双方之间无劳动关系，投保人对被保险人吉正清不具有保险利益，保险合同无效。吉正清辩称：上诉人上诉的事实与理由不能成立，被上诉人在工地遭受意外伤害从脚手架跌落受伤，发生了保险合同约定的意外事故，就应当得到相应的保险金，请求驳回上诉，维持原判。吉正清向一审法院提出诉讼请求：判令人保南京分公司支付意外身故、残疾保险金40万元、意外住院津贴6900元，合计406900元；诉讼费用、鉴定费由人保南京分公司承担。一审法院认定事实：2016年5月，华众公司为其公司包括吉正清等18人在人保南京分公司处投保了一份团体意外险，保障为：意外身故、残疾每人100万元；附加意外伤害医疗保险条款，其中意外伤害医疗费用补偿每人5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额1.8万元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。保险期限从2016年5月28日至2017年5月27日。同年11月30日，华众公司在人保南京分公司处申请批改投保人数，由新增8人删除8人，吉正清在删除人员之中。根据团体意外伤害保险条款第2.1.2残疾保险责任条款约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的具体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。……。2016年10月6日17时许，吉正清在苏州盛泽新建灰库项目工地，站在脚手架上做工时，由于脚手架突然断裂致吉正清摔下受伤，随后被送进江苏盛泽医院抢救治疗。次日转至盐城市中医院住院（下称中医院）治疗。入中医院时诊断为：多发性腰椎骨折伴不全性截瘫；腰椎间盘突出症；右足跟骨及左足舟骨、骰骨骨折。同年11月28日出院。2018年3月8日再次入院取内固定，同年3月28日出院。两次住院计72天。期间单位支付了其所花费的医疗费，并补偿了部分生活费，对剩余费用不同意支付。2018年6月26日，吉正清因受伤赔偿事宜与朱峰（华众公司挂靠人）发生争议，经盐城城南新区新都派出所协调未果，吉正清诉至法院。在一审法院审理过程中，吉正清申请对其伤残等级进行鉴定，一审法院依法委托盐城市建湖县人民医院司法鉴定所对吉正清的伤残等级进行鉴定。2018年8月29日，该司法鉴定所作出建人医司鉴所（2018）临鉴字第558号鉴定意见书，结论为：吉正清高处坠落致多发性腰椎损伤构成七级伤残，吉正清交纳鉴定费1000元。一审法院认为，华众公司在人保南京分公司处为吉正清等人购买了团体意外伤害险，交纳了保费，即与人保南京分公司之间形成保险合同关系。按照保险条款的约定，被保险人在出现符合保单上约定的保险责任时，人保南京分公司应当给予保险赔偿。吉正清作为被保险人之一，现因脚手架断裂意外跌倒受伤，根据鉴定机构的鉴定结论，其伤残构成七级。对照保单约定，意外伤害险每人保险金额100万元，吉正清应获得赔偿为40万元（1000000*40%赔付）；意外住院津贴共72天，人保南京分公司应扣除3天免赔后，按[（72-3）*100元]6900元进行赔偿。综上，人保南京分公司应赔偿吉正清合计406900元。鉴定费1000元是为查明吉正清的损失程度所必须支付的费用，应由人保南京分公司负担。因吉正清主张的赔偿费用中，不包括医疗费，因此，人保南京分公司的抗辩理由，不能成立。对吉正清的诉讼请求一审法院予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：人保南京分公司于判决生效之日起十日内赔付吉正清保险金406900元。案件受理费减半收取4010元，鉴定费1000元，由人保南京分公司负担。二审庭审中，双方当事人未提供新证据。本院二审查明事实与一审查明事实无异，对一审法院查明事实，本院予以确认。本院认为，1.被上诉人在施工过程中受伤，被送往当地医院治疗，后转至盐城中医院继续治疗，根据其治疗病历中的主述及伤情以及被上诉人在一审中提供的派出所调解记录，可以证明被上诉人在施工作业中因脚手架断裂摔下受伤，根据保险合同约定，属于保险期间遭受意外伤害的保险责任范围，上诉人应当承担赔偿责任。2.上诉人认为被上诉人未佩戴安全设施，依据保险合同特别约定，上诉人应免责。对此，本院认为，保险单上特别约定中虽有未按相关作业要求，做好安全防范措施，保险人不承担保险责任的内容。但该内容并不具体明确，上诉人并未举证证明就此内容作出明确说明，且也无证据证明吉正清违反操作规程，故上诉人主张免责的理由不能成立，本院不予支持。3.关于保险合同的效力问题。华众公司为包括吉正清在内的多人投保团体意外伤害险，经上诉人审核同意出具了保险批单，保险批单中载明了吉正清的姓名和身份证号，吉正清获得被保险人资格，保险合同成立生效。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。投保时，作为保险人的上诉人并没有对被保险人与投保人是否存在劳动关系进行审查，其也未提供证据证明上诉人在投保时对此作出明确要求。而吉正清向投保人提供身份证的行为，可以证明其本人同意投保，故上诉人认为投保人与吉正清之间不具有保险利益关系的主张，依据不足，上诉人认为保险合同无效的主张，本院不予采纳。综上，上诉人上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4010元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李晓平审判员  陈素娟审判员  陈 娴二〇一九年十一月四日书记员  吉元昌