河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫11民终2634号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地漯河市高新区湘江路东段。法定代表人：党如斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：甄世磊，该公司员工。被上诉人（原审原告）：何金华，男，汉族，1962年12月14日出生，现住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：丁宁，河南强正律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称阳光保险漯河支公司）与被上诉人何金华人身保险合同纠纷一案，不服漯河市召陵区人民法院（2019）豫1104民初3139号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人阳光保险漯河支公司的委托诉讼代理人甄世磊，被上诉人何金华的委托诉讼代理人丁宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人阳光保险漯河支公司上诉请求：1、撤销召陵区人民法院（2019）豫1104民初3139号民事判决，改判或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实错误，根据本案何金华提供的医疗手续及病历明显错误，判决我公司承担赔偿责任错误。上诉人经走访核实，何金华于2018年6月初已经发现病情，进行治疗。何金华向上诉人提交的病历手续也隐瞒了病情，即其在2018年10月9日在郾城区中医院所作的CT检查结果为右肺下叶占位的事实。2019年11月19日至11月28日河南省肿瘤医院住院病历可以明确得知2018年9月份已经确诊肺占位，在9月份之前何金华会出现严重病理反映，该病历的叙述与病历中诊断证明为右下肺占位相互矛盾。根据2018年9月3日的PETCT报告显示患者右肺占位有可能是左肺病情感染所致。综上，请求支持上诉请求。被上诉人何金华答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法予以维持。本案保险合同生效日期为2018年6月26日，保单等待期为30天。2018年10月份被上诉人的检查结果仅显示肺占位和感染，2018年10月29日最终在河南省肿瘤医院确诊肺癌，已经超过了合同约定的等待期，上诉人应当按照合同约定支付保险金。上诉人所称的隐瞒病情等说法，均系主观臆断，无任何证据。关于河南省肿瘤医院病历记载的2018年9月3日行PETCT内容，一审被上诉人提交的河南省肿瘤医院出具的证明经主治医师穆晓倩签字确认，被上诉人病历中该部分内容记载系统错误自动生成。被上诉人并未在该院做该项检查，但上诉人仍以该部分内容为基础进行莫须有的主管推断，严重缺乏事实和法律依据。综上所述，请求驳回上诉，维持原判。何金华向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告支付原告保险理赔款共计93899元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院审理查明：2018年6月25日，原告购买了被告公司的“爱健康个人中高端医疗保险”，保险期限为2018年6月26日0时至2019年6月26日24时止。该保险约定“恶性肿瘤医疗保险金的保额为100万，且无免赔额，赔付比例为100%，住院津贴为每日100元，最高180天”。2018年10月9日，原告在漯河市郾城区中医院进行CT检查，郾城区中医院出具影像学意见“1、右肺下叶占位…”。2018年10月11日，原告又至漯河市中心医院组织病理学检查与诊断，××，请再检”。2018年10月16日在西华县人民医院做CT显示“考虑右肺下叶占位伴阻塞性肺炎…”。2018年10月17日原告入住河南省肿瘤医院，于2018年11月6日出院，入院诊断显示“右肺占位待查”，出院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，花费医疗费11477.64元，扣除医保个人支付部分为8522.36元。2018年11月19日，原告又入住河南省肿瘤医院，于2018年11月28日出院，入院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，出院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，花费医疗费11241.36元，扣除医保个人支付部分为3758.64元。2018年12月11日，原告再次入住河南省肿瘤医院，于2018年12月25日出院，入院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，出院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，花费医疗费13496.7元，扣除医保个人支付部分为6503.3元。原告随后又五次在河南省肿瘤医院住院治疗，入院诊断和出院诊断均为“右肺小细胞癌广泛期”。2019年1月7日至1月15日，花费医疗费9969.93元，个人支付部分为6030.07元；2019年2月11日至2月15日，花费医疗费14865.43元，个人支付部分为5134.57元；2019年3月7日至3月13日，花费医疗费14642.57元，个人支付部分为5357.43元；2019年4月1日至4月26日，花费医疗费28153.62元，个人支付部分为6846.38元；2019年5月6日至5月20日，花费医疗费11804.06元，个人支付部分为4195.94元。原告还提供了票据证明在2018年11月21日院外购药花费575元，2019年2月16日院外购药花费565元，2019年3月10日院外购药花费575元，2019年5月13日院外购药花费35836元（帕博利珠单抗注射液）。庭审中，原告提供的2018年11月19日至11月28日期间的住院病历，该病历在入院情况中显示“2018.9.3行PETCT示：1、左肺上叶不规则软组织结节并邻近胸膜增厚，代谢活跃，××变（周围型肺癌？）并邻近胸膜侵及可能性大…”，针对该病历中的描述，被告质证称原告2018年9月3日已经检查发现肺占位，9月份如果确诊患有肺癌，其在7月份应该有××理反应，原告投保时有如实告知的义务，如原告不提供9月3日的PETCT诊断，被告合理推测原告投保时故意隐瞒病状。原告称自己并未在2018年9月3日进行过PETCT检查，有可能是病历记录错误，并提供了一份河南省肿瘤医院主治医生穆晓倩的证明，该证明称“入院记录中辅助检查中2018.9.3PETCT检查为系统错误自助生成，患者在我院未做该检查，特此证明”。被告对该证明不认可。一审法院认为：原告要求被告在保险责任限额内赔偿原告的损失，提供有保险单、住院病历、住院票据和医药费票据予以证明，本院对此予以支持。被告辩称原告在7月份时应该有××理反应，说明原告在投保时故意隐瞒病状，本次不应予以理赔。原告在河南省肿瘤医院第二次住院病历（2018年11月19日至11月28日期间）虽显示有“2018.9.3行PETCT示：1、左肺上叶不规则软组织结节并邻近胸膜增厚，代谢活跃，××变（周围型肺癌？）并邻近胸膜侵及可能性大…”的字样，但是原告确诊是右肺小细胞癌广泛期，河南省肿瘤医院主治医生穆晓倩的证明也称该显示为系统错误自助生成，并且被告针对自己的辩称也未提供足够证据证明，因此，对被告的该辩称法院不予支持。原告的医疗费用有：1、住院费，原告在河南省肿瘤医院八次住院，扣除医保后个人支付部分总计为46348.69元；2、院外购药费用，2018年11月21日院外购药575元，仅提供了签购单和小票，且签购单上署名为何娜，无法证明该药系原告使用，对此法院不予支持。2019年2月16日院外购药花费565元，2019年3月10日院外购药花费575元，2019年5月13日院外购药花费35836元（帕博利珠单抗注射液），以上均提供有署名何金华的正规发票，且与医嘱相符，对以上花费36976元法院予以支持；3、住院津贴，原告八次住院累计住院天数为100天，按照保险合同约定一天100元的住院津贴，原告的住院津贴应为10000元。以上共计93324.69元，应由被告在爱健康医疗保险责任限额内对原告进行赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十五日内向原告何金华支付93324.69元；二、驳回原告何金华的其他诉讼请求。本案受理费减半收取1070元，由原告何金华承担10元，由被告阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司承担1060元。本院二审查明的其他事实与一审相同。本院认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的案件事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”本案中，上诉人所主张的上诉理由均未能提供充足证据予以证实，其应当承担举证不能的法律后果。根据一审病历显示：被上诉人何金华2018年10月17日入住河南省肿瘤医院，入院诊断显示“右肺占位待查”。2018年11月6日出院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”。由于涉案保险合同保险期间自2018年6月26日0时至2019年6月25日24时止，保单等待期为30日。本案何金华确诊肺癌时，已经超过了保险合同约定的等待期间，一审法院判决其承担保险责任，并无不当。对于上诉人上诉所称的河南省肿瘤医院病历记载的2018年9月3日行PETCT检查的问题，因河南省肿瘤医院主治医生穆晓倩的证明证实为系统错误自助生成，患者未在河南省肿瘤医院做该检查。该证据符合证据的形式要件，与待证事实具有关联性，一审法院对该证据予以认定，并无不当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2134元，由阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕茹辛审判员  林晓光审判员  张素丽二〇一九年十一月二十九日书记员  杨 阳