江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏07民终3725号上诉人（原审原告)：高某，男，1988年9月14日出生，汉族，住江苏省灌云县。上诉人（原审原告)：周某，女，1991年4月16日出生，汉族，住江苏省灌云县。委托诉讼代理人：曹守信，住连云港市海州区，系高某姨夫。被上诉人（原审被告）：连云港市第一人民医院，住所地本市海州区通灌北路**。法定代表人：李小民，该院院长。委托诉讼代理人：杨荣，江苏云台山律师事务所律师。上诉人高某、周某因与被上诉人连云港市第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2019）苏0706民初473号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。高某、周某上诉请求：1.撤销一审判决，第一人民医院应赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、医疗费、护理费等共计699376元的50%为349688元；2.一、二审诉讼费用由第一人民医院承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.一审法官没有看懂“病程记录”的内容；2.患儿回院复查情况，不是无从考证，而是一审法院没有向当事医师调查了解；3.没有医疗损害鉴定结论，高某、周某的诉求就没有法律依据，这是错误的。患儿的身体被施行了违规的、有害的、不必要的手术，造成了人身损害，病历手术记录就是证据，这是不用鉴定的证据，《侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条就是法律依据。第一人民医院辩称，1.一审法院认定事实清楚，适用法律正确；2.本案未能鉴定原因不在第一人民医院；3.第一人民医院在对患者手术过程中发现原定手术无法进行，为了患者自身健康及时变更手续，也得到了家属的同意，手术准备及过程均符合规范。高某、周某向一审法院起诉请求：判令第一人民医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、医疗费、护理费等共计489563元。一审判决认定事实：高某、周某之子高祥轩2017年7月1日出生，2017年11月20日因“双肾积水合并输尿管扩张”入住第一人民医院儿外科，患儿病史为：胎内产检发现双肾积水，生后确诊双肾积水合并输尿管扩张，查体见患儿发育较同龄儿差。2017年12月1日，第一人民医院出具术前小结：高祥轩术前诊断为双肾积水合并输尿管扩张、后尿道瓣膜。拟行手术：膀胱镜下后尿道瓣膜切除术，拟定手术者为上海复旦大学附属儿科医院教授阮双岁。2017年12月4日，阮双岁、王瑛珣，助手徐勇进行手术，术中插入膀胱镜镜头未见尿道瓣膜，可见狭窄。考虑先天性后尿道狭窄可能，不能完全排除神经源性膀胱可能，为缓解膀胱压力，保护双肾，决定行膀胱造口。2017年12月11日，高欢欢签署“自动出院同意书”，高祥轩出院，出院诊断为“双肾积水合并输尿管扩张尿道狭窄神经源性膀胱？上呼吸道感染”。2018年1月2日15时18分，高祥轩因“精神差1天，发现无反应20分钟”至第一人民医院急诊，患儿家长诉患儿昨天下午起出现精神差、伴呕吐，共1-2次，进奶差，就诊当地医院查腹部彩超未见明显异常，自行前往第一人民医院途中患儿精神进一步变差，约20分钟前发现患儿无反应，约15分钟前发现患儿面色白、口唇紫绀。经检查患儿无意识、强刺激无反应、双侧瞳孔散大、光反应消失、颈动脉搏动未触及、心音、呼吸音消失、四肢肌张力消失。初步诊断婴儿猝死。立即入急诊抢救室予以气管插管辅助呼吸、气管内注肾上腺素等措施，积极抢救30余分钟后宣布死亡。高祥轩死亡后未行尸检，2018年2月22日，第一人民医院出具死亡医学证明书，死亡原因为：原因不明。2018年10月10日，由高某、周某申请，该院委托苏州大学司法鉴定所对本案进行医疗损害诉前鉴定。2018年10月31日，苏州大学司法鉴定所出具《案件不予受理说明书》将案件退回，不予受理原因为：经审查送检材料，本案未行尸体检查无法明确死亡原因，且部分病历资料已烧毁，无法进行鉴定，故予以退案处理。高某、周某向一审法院提起诉讼后，再次申请江苏省医学会重新进行医疗损害鉴定，第一人民医院同意后，一审法院委托江苏省医学会医学鉴定中心进行鉴定。因高某、周某未保存高祥轩入院前后就诊时的门诊病历及影像片，第一人民医院向鉴定部门补充提交了两张高祥轩影像片及2018年1月2日的抢救病历。2019年5月9日，江苏省医学会医学鉴定中心将案件退回，具体理由为：患方不认可医方提交的完整的住院病历，鉴定工作无法继续进行；患者未行尸体解剖，确切死亡原因不明，鉴定结论可能无法得出。一审法院认为，根据侵权责任法相关规定，医疗机构承担赔偿责任，应当同时满足诊疗行为存在过错、患者有损害、诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个构成要件。本案中，患儿高祥轩胎内产检发现双肾积水，出生后即被诊断患有双肾积水合并输尿管扩张，入住第一人民医院后拟行膀胱镜下后尿道瓣膜切除术。因手术过程中未见尿道瓣膜，为缓解膀胱压力，保护双肾，决定行膀胱造口。高某、周某称高祥轩不在“膀胱造口术”的适应症范围，该手术是第一人民医院及外聘专家为了经济利益违规进行。对此，根据病程记录记载，在2017年12月3日9时许针对高祥轩手术的术前讨论上，主任医师王瑛珣、罗洪已经提出：本次手术目的在于明确病因，目前存在积水，需要明确梗阻原因，予对症处理，缓解肾脏压力，挽救左肾功能。术中具体问题具体治疗，1）术中操作困难，无法切除瓣膜，需行膀胱造瘘术，保护肾脏功能；2）术中尿道损伤，术后尿道狭窄，瓣膜切除不全，需二次手术等。由此可见，高祥轩术中存在尿道瓣膜无法切除的可能性在术前已经过医师论证，不存在高某、周某所说的因术中未发现瓣膜，外聘专家想收取1万元的会诊费用从而违规进行膀胱造口术的说法。另，2017年12月11日高祥轩出院回家至2018年1月2日病情危重，20余天的病情发展情况以及因患儿幼小是否感染其他疾病的情况无法查实。高某、周某陈述“2017年12月21日患儿回医院复查，接诊医生只用手在患儿腹部按压检查一下，‘很好没有什么问题’，就让患儿回家，说一个月后再来复查，患儿母亲还提小孩见瘦了，用不用拍个片子什么的，医生答复不用。”因高某、周某已将就诊病历全部销毁，其陈述是否客观、真实、全面，一审法院无从考证。在2018年1月2日的抢救记录上，高祥轩到达第一人民医院抢救前的20分钟前已无反应，15分钟前已经面色发白、口唇紫绀，入院检查无意识、强刺激无反应、双侧瞳孔散大、光反应消失、颈动脉搏动未触及、心音、呼吸音消失、四肢肌张力消失，没有生命体征。即患儿在院方抢救前已经死亡。高祥轩死亡原因无法确定，无法进行医疗损害鉴定，高某、周某以死亡赔偿金为主要诉求向第一人民医院主张赔偿没有依据。即使如高某、周某所说，第一人民医院的膀胱造口术导致了高祥轩死亡的损害后果，但在没有鉴定结论的条件下，手术与患儿死亡之间的原因力大小仍无从判断。一审法院就本案先后委托苏州大学司法鉴定所与江苏省医学会医学鉴定中心进行医疗损害鉴定，均因死亡原因无法明确等原因将鉴定退回，故对高某、周某要求第一人民医院承担对高祥轩死亡后果的赔偿责任的主张一审法院不予支持。一审法院遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回高某、周某的诉讼请求。案件受理费8643元，由高某、周某负担。本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明：一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，医疗损害责任的举证责任，应由患者方承担初步的举证责任，患者无法证明诊疗过错和因果关系大小的，需要通过鉴定对医学专门问题进行确定。2017年12月4日，患者高祥在市第一人民医院行膀胱镜下后尿道瓣膜切除术，术中插入膀胱镜镜头未见尿道瓣膜，可见狭窄。医方考虑先天性后尿道狭窄可能，不能完全排除神经源性膀胱可能，为缓解膀胱压力，保护双肾，行膀胱造口。2017年12月11日，高欢欢签署“自动出院同意书”，高祥轩出院。2018年1月2日15时18分，高祥轩因“精神差1天，发现无反应20分钟”至第一人民医院急诊，入急诊抢救室积极抢救30余分钟后宣布死亡。高祥轩死亡后未行尸检，经一审法院二次委托司法鉴定机构进行鉴定，均未得出鉴定结论。二审期间，高某、周某未申请司法鉴定。高某、周某主张市第一人民医院在对患者高祥轩行下后尿道瓣膜切除术中未见尿道瓣膜的情况下，而进行膀胱造口术，是造成患者高祥轩死亡的主要原因，但根据在一审庭审中双方提供的证据，不能直接证明患者高祥轩的死亡与市第一人民医院对患者高祥轩行膀胱造口术存在因果关系，二审期间高某、周某亦未申请司法鉴定，高某、周某的上述主张没有充分证据予以证实，高某、周某应当承担举证不能的法律后果。综上，上诉人高某、周某的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6321.5元（上诉人高某、周某已预交），由上诉人高某、周某负担。本判决为终审判决。审判长  刘井鑫审判员  黄 宇审判员  张 奇二〇一九年十一月八日书记员  蒋抒言法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。