河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫15民终4774号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司，地址：河南省信阳市羊山新区新五大道绿营花园****楼，统一社会信用代码：91411500785099820X。负责人：蒋伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙静，河南竞远律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：翟耀国，男，汉族，1968年7月17日出生，户籍地：河南省。委托诉讼代理人：汤益红、邢波，息县城关镇法律服务所法律工作者。上诉人中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司因与被上诉人翟耀国人身保险合同纠纷一案，不服河南省息县人民法院（2019）豫1528民初4086号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司委托诉讼代理人孙静，被上诉人翟耀国委托诉讼代理人邢波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司上诉请求：一、撤销（2019）豫1528民初4086号民事判决，改判我司在人身险内承担7191.96元。二、本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院事实认定不清，法律适用错误。一、一审诉请其垫付的损失，部分损失不合理。一审被上诉人以人身保险合同起诉我司，本次事故非交通事故，但该判决伤残赔偿评定标准确以交通事故标准计算，一审法院仅以在前期判决书己履行过为由拒绝我司申请鉴定的权利，然而前期判决并未起诉我司，对案件证据、过程我司均不知情，一审法院如此认定已是剥夺我公司的合法权益。二、对伤残金额标准计算错误。伤残标准应按照保险合同约定《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款(C款)》进行认定，保险条款约定被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该案件中刘军在信阳息州法医临床司法鉴定所鉴定十级伤残，××致残等级分级》，与保险合同约定不符，故我司不能认可按伤残，故申请重评。三、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费我司不承担。根据保险合同约定医疗项下应按照《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》进行赔偿，该条款保险责任第四条约定，在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支给付范围和标准的医学必要的医疗费用，除本附加合同另有约定外，保险人按（每次意外合理医疗费用人民币100元）×80%给付意外医疗保险金。该案件刘军此次事故共发生医疗费9089.95元，按照保险合同约定我司只承担医疗费用，即（9089.95-100)×80%=7191.96元。住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、等不在保险责任范围内，我司不应承担。综上，我司要求撤销（2019)豫1528民初4086号民事判决，改判我司在人身险内承担7191.96元。被上诉人翟耀国辩称：原审认定事实清楚、证据确凿充分，适用法律正确，依法应予以维护。一、答辩人请求垫付的损失合情、合理、合法。原审依据已生效的法律文书确定受害人的损失符合法律规定，而且依照保险法第60条的规定，被答辩人如果认为“申请重新鉴定”的权利受到侵害，可以实际侵权人为被告另行向其追偿，原审判决并无不当。二、《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》是中国大地财产保险股份有限总公司于2017年12月14日发布的，为该公司内部规定，应适用于2017年12月14日以后发生的事故，本次事故发生时，该条款尚未发布，因而该条款规定对本事故并不适用，即使该公司发布的此内容条款在事故发生时就生效，但因仅是其内部规则，不具有规章以上的效力。而且其业务员或保险代理人在签订合同时没有在格式合同上给投保人予以解释和说明。被答辩人拒绝赔付的上诉理由不能成立。为此，恳请二审法院查明事实，依法维持原审判决，并驳回上诉人的上诉请求。被上诉人翟耀国向一审法院起诉请求：1、判令被告履行保险合同义务，赔付原告事故赔偿款74350.47元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定：2015年7月2日，原告翟耀国与刘军签订合伙协议共同承包息县龙湖街道办事处望淮桥社区三合安置建设项目工程。由刘军作为项目经理出面承包工程，翟耀国作为隐名合伙人负责工程项目，二人投资、利润共分，风险共担。2016年1月5日，原告以自己为投保人，在被告中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司为息县龙湖街道办事处望淮桥社区三合安置区1#、2#、3#住宅楼建设项目工程投保了建筑工程施工人员团体意外伤害险，合同约定：保险期限从2016年1月6日起至2017年4月5日止，建筑工程施工人员团体意外伤害险保险金额责任限额为每人30万元。2016年3月16日上午8时许，原告投保的工地在施工过程中发生模板掉落、砸中工人刘军的事故，原告按照保险合同约定的时间及程序向被告报案。事故发生后，受害工人刘军向息县人民法院提起诉讼，一审法院作出（2016）豫1528民初1806号判决书，确定受害人刘军遭受的损失为74350.47元，被告不服上诉至信阳市中级人民法院，信阳市中级人民法院作出（2017）豫15民终185号民事判决书，驳回上诉，维持原判。原告按照法院的判决先行赔偿了受害人全部赔偿款，在向被告公司申请理赔过程中，被告公司不予赔偿。原告为维护其合法权益，故起诉至法院，请求判如所诉。另查明，本案审理过程中，被告中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司向本院提交鉴定申请书，申请对工人刘军的伤残等级进行重新鉴定。上述事实，有合伙协议、保险单、息县人民法院（2016）豫1528民初1806号判决书、信阳市中级人民法院（2017）豫15民终185号民事判决书、庭审笔录等在卷佐证，足以证明。一审法院认为：原、被告双方签订的建筑施工人员团体保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行各自义务，同时享有合同规定的权利。该保险合同的被保险人为在该建筑工地上从事劳务建设的所有工人，合同约定意外伤害情形下被告的保险责任为每人30万元。原告已按合同约定向被告支付保险费，因此在出现合同约定情形时，被告应在保险责任限额内向原告予以赔付。本案中，原告翟耀国所投保工地在施工过程中，工人刘军遭受意外伤害，原告按照保险合同约定的时间及程序向被告报案，并按照法院判决赔偿工人刘军损失74350.47元，双方对此事实均无争议。故被告应履行合同义务，向原告进行理赔。关于被告保险公司辩称受害工人刘军的伤残鉴定标准错误的问题，因在（2016）豫1528民初1806号原告刘军与被告息县永立建筑集团有限公司、刘军、杨开银提供劳务者受害责任纠纷一案中未提出，且原告已按照法院的判决向受害工人刘军赔付完毕，故被告保险公司的重新鉴定申请，本院不予支持。因受害工人刘军的赔偿还有其他义务人，被告保险公司可在赔付保险金后向其他义务人追偿。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第七条之规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后十日内一次性支付原告翟耀国保险金74350.47元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1658元，减半收取计829元，由被告中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司承担。二审认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案，上诉人仅提交大地建筑施工人员团体保险单（抄件），未提供投保人翟耀国签字确认的投保单及保险合同条款。因上诉人无证据证明向投保人送达了保险合同条款，亦无证据证明就免责条款向投保人尽到了提示和说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，上诉人关于一审适用评残标准不当及未按照伤残等级比例支付保险金的上诉理由不足，不予支持。因上诉人未提供确凿的证据证明大地建筑施工人员团体意外伤害保险及大地附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险具体保险范围，故其关于住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费不予承担的上诉理由缺乏相应的证据支持。综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1658元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司信阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱永超审判员  胡晓峰审判员  李 锋二〇一九年十一月二十八日书记员  李亚楠