江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终2205号上诉人(原审原告)：朱海云，女，1974年8月23日出生，住沭阳县。上诉人(原审原告)：徐鹏，男，1997年1月25日出生，住沭阳县。上诉人(原审原告)：徐金友，男，1934年12月11日出生，住沭阳县。上诉人(原审原告)：黄兰兴，女，1933年1月23日出生，住沭阳县。四上诉人共同委托诉讼代理人：张雪梅，江苏曹骏律师事务所律师。四上诉人共同委托诉讼代理人：司马炤，江苏曹骏律师事务所律师。上诉人(原审被告)：沭阳协和医院，住所地沭阳县沭城街道苏州东路。法定代表人：张汉乐，该院院长。委托诉讼代理人：朱磊，江苏天帆律师事务所律师。上诉人朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴因与上诉人沭阳协和医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2017）苏1322民初12751号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人朱海云、徐鹏及其委托诉讼代理人张雪梅，上诉人沭阳协和医院的委托诉讼代理人朱磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：第一，一审判决认定事实错误。1、一审将鉴定意见作为双方当事人责任分担的唯一依据不当。首先，鉴定意见与其他证据具有同等效力，必须和其它证据一样经过质证方可采信。如果鉴定所依据的材料为提供者伪造，那么据此作出的鉴定意见也不客观。本案中，据以作出鉴定意见的第一份心电图并非徐某本人的，而是“许神林”的。该份心电图显示的时间为2017年7月27日21：20分，而徐某是21时25分才到达医院，不可能在21时20分就已经做出了心电图。故鉴定机构作出鉴定意见所依据的材料是沭阳协和医院恶意提供的他人的正常心电图，该鉴定意见不应被采信。沭阳协和医院的该行为也可以证明该院存在重大诊疗过错。其次，鉴定意见依据21：20分及22：03分的心电图的变化分析徐某为“超急性广泛性前壁心肌梗死”，现有证据已证明21：20分的心电图是并非徐某本人的，据以比对分析的依据已不存在。一审关于徐某到沭阳协和医院后初步检查心电图正常的认定不当，徐某21：25就诊至22：03分之前没有做过心电图，22：03的心电图是徐某在该时段所作的唯一一次心电图。再次，现有证据证明徐某最初在沭阳协和医院被诊断为中暑，并按中暑治疗长达33分钟（自21：25至21：58分，22：03才进行心电图监测），在这33分钟内沭阳协和医院没有对徐某进行任何检查、监测，没有注意到徐某病情的变化，更未及时采取相应的抢救措施，这是导致徐某死亡的主要原因。而这与诊疗医生没有独立行医资格、经验有直接因果关系，但鉴定意见书对此却避而不谈。2、一审认定徐某死亡原因为心源性猝死、急性下壁心肌梗死错误，没有事实及科学依据。一审的该项认定与鉴定意见书认定的“前壁心肌梗死”相矛盾，且无其他证据予以佐证。徐某在家里感到身体不适，便与朱海云一起步行至协和医院就诊，到达医院就诊时间是7月27日21：25分，而死亡时间为28日9：26分，死亡时间距离到达医院就诊时间长达12小时零1分。急性心肌梗死不可能在发病那么长时间后才死亡。一审对于徐某死因的认定依据不足。3、22:03分徐某心脏骤停后，赵大齐医生认为徐某是癫痫，直接将徐某转到ICU，并未进行心肺复苏。直到22:30分，沭阳协和医院才对徐某进行心肺复苏。当时相关科室的门没关，朱海云看到了这一时段的抢救措施。4、一审判决未对沭阳协和医院是否修改病历进行认定。沭阳协和医院对病历进行多处修改。门诊病历第一页是后补上去的；“病史”部分“其”字后面部分均是后添加的；“体检”部分“大”字后面的内容都是后添加的；“辅助检查”部分，“心电图正常”后面的时间“2017-07-2721：20”是后添加的；“初步诊断：中暑”后面的“？”也是后添加的。门诊病历第二页徐发刚的签名也是后补的，因为当时徐发刚并不在场。病历第二页并不是在门诊当时完成的，而是事发后补的，至少是在7月27日22：03分之后补上去的。按照病历书写规范的要求，门诊急诊病历应该当时完成，沭阳协和医院违反了这项规定。第二、一审判决适用法律错误。一审判决没有对医院的诊疗行为及执业助理医师在无上级医师指导下独立执业造成严重后果的情形是否违反法律法规、行业规范及应承担何种责任进行分析认定。针对朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴的上诉，沭阳协和医院二审辩称：1、21：20分的心电图确系徐某的心电图。朱海云一方在一审诉状中也陈述，2017年7月27日晚上9点，徐某至沭阳协和医院就诊，赵大庆医生为徐某做了心电图检查，并测量血糖、血压；徐某输液半小时后感到身体不舒服，赵大齐医生安排做了第二次心电图。本案中，21：20分的心电图确实是徐某的心电图。2、接诊医生赵大齐当时是助理医师，但其所有的医疗行为都是在上级医师的指导下进行的，所有的病历都有上级医师的签字。赵大齐初步书写病历后交给上级医师徐发刚指导，或者由徐发刚直接书写完成，并非任意修改。3、鉴定机构所作鉴定意见科学合理，应以鉴定意见为准。沭阳协和医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：一审酌定沭阳协和医院对徐某的死亡产生的损失承担30%的赔偿责任，比例过高。鉴定意见书载明，患者死亡符合广泛前壁心肌梗死致心源性猝死的情形。广泛前壁心肌梗死疾病凶险，一旦发病，死亡率高，抢救成功率低。沭阳协和医院系二级医院，加之患者疾病症状隐匿，病情凶险且进展迅速，其自身病情凶险及预后差是其死亡的根本的、主要的原因。沭阳协和医院医生接诊后，详细询问徐某病情，进行相应的检查及治疗，并安排徐某进行第二次心电图检查。后病情进展迅速，医生也及时安排徐某进入重症监护室治疗。沭阳协和医院的医务人员在对徐某的救治中尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，沭阳协和医院不应承担赔偿责任。针对沭阳协和医院的上诉，朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴二审辩称：沭阳协和医院的上诉请求及依据的事实和理由不能成立。1、按照目前医疗技术水平，具备临床经验的医师可以通过心电图的波纹诊断出心梗病情，且心梗的救治措施已经比较成熟、完善。本案中，徐某在21：25分之后所作的第一份心电图应该已经能够判断出发原因是心梗。没有及时诊断出徐某心梗的原因主要是接诊医生不具有医师执业资质，没有临床经验，看不懂心电图，又在无上级医师指导的情况下独立接诊，对徐某进行误诊误治，延误了抢救时间。21：58分时，徐某再次自诉胸口发闷，赵大齐没有进一步救治，再一次延误抢救时间。沭阳协和医院在朱海云起诉后提供他人的心电图冒充徐某的心电图，误导鉴定机构和法官作出错误的鉴定意见及判决。2、21：20分的心电图除了时间是机打之外，其他均是手写。结合沭阳协和医院在病历上多处修改的行为可以推断，该份心电图上的名字是赵大齐后来仿照徐某的名字书写，该心电图并非徐某本人的心电图。朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴向一审法院起诉请求：判决沭阳协和医院赔偿医疗费5277.49元、死亡赔偿金872440元、被抚养人生活费69315元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费39311.50元、处理丧葬事宜费用33845元、鉴定费9500元、参加鉴定听证人员差旅费5000元，共计1084688.99元。一审法院认定事实：2017年7月27日21时25分，朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴的亲属徐某到沭阳协和医院处就诊，沭阳协和医院初步检查心电图正常，初步诊断为中暑，进行输液治疗。21时58分，徐某自诉胸部不适等，22时3分予以心电图检查诊断：下壁心肌梗死？后立即通知ICU准备抢救工作并转ICU进一步抢救。28日2时43分，沭阳协和医院收住徐某入院进一步治疗。9时26分，徐某心电监护提示直线，患者死亡。死亡原因：心跳停止。死亡诊断：心源性猝死、急性下壁心肌梗死。上述治疗产生医疗费5277.49元。诉讼过程中，一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所对沭阳协和医院对徐某的诊疗行为是否具有过错，如果存在过错，该过错与徐某死亡之间是否存在因果关系及该过错在徐某死亡后果中的原因力大小进行鉴定。该鉴定所于2019年1月14日作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第74号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据现有资料，沭阳协和医院对患者徐某的诊疗行为存在过错；医方的诊疗过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，为次要原因。朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴为此支出鉴定费用9500元。在鉴定分析过程中，该机构对沭阳协和医院诊疗行为进行评价，认为沭阳协和医院存在如下诊疗过错：1、诊断中暑依据不充分；2、首诊接诊医生系执业助理医师，在无上级医师指导下独立执业，不符合法律法规的相关规定。3、未能重视对患者病情的监测，未能关注到患者的病情变化。该机构对沭阳协和医院在对徐某诊疗行为中存在的过错与徐某死亡后果之间的因果关系及原因力作出以下分析：根据现有资料，患者死后未行尸体解剖，其确切死亡原因不明。结合临床，考虑患者死亡符合广泛前壁心肌梗死致心源性猝死的可能性大。广泛前壁心肌梗死疾病凶险，一旦发病，死亡率高，抢救成功率低。鉴于医方系二级医院，加之该患者症状隐匿、病情凶险（根据患者22：03心电图提示为超急性广泛前壁心肌梗死）且进展迅速，其自身病情凶险及预后差是其死亡根本的、主要的原因，但现有资料不能完全排除医方未能在第一时间关注到了患者病情变化，未能及时进行相关检查以鉴别诊断或明确诊断，以便尽早采取相应的治疗措施的诊疗过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，为次要原因。一审另查明，2017年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入43622元。2017年度江苏省城镇常住居民人均生活消费支出为27726元。朱海云系徐某妻子，徐鹏系徐某儿子。徐金友、黄兰兴系徐某父母，共育有四名子女。一审法院认为:公民的生命健康权受到法律依法保护，受到侵害有权获得赔偿。患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴亲属徐某在沭阳协和医院处治疗，在沭阳协和医院对徐某整个治疗过程中，其诊疗行为存在过错，且该过错与徐某死亡之间存在一定的因果关系，为次要原因。结合本案案情和鉴定机构的分析说明，徐某自身病情凶险及预后差是其死亡根本的、主要的原因，一审法院酌定沭阳协和医院对朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴因亲属徐某死亡而产生的损失承担30%的赔偿责任。朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴的各项损失应依照法律规定的赔偿项目和标准予以确定。对于朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴请求赔偿的范围和标准，一审法院审查综合认定如下：1、医疗费5277.49元；2、死亡赔偿金为872440元（43622元/年×20年）;3、被抚养人生活费34657.50元（27726元/年×5年÷4）;4、精神损害抚慰金，由一审法院酌定为40000元；5、丧葬费36342元；6、参加鉴定听证人员差旅费用，考虑系实际支出，由一审法院酌定为2000元。综上，朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴的各项损失共计990716.99元，应由沭阳协和医院承担30%为297215元。朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴因鉴定需要所支出的鉴定费9500元，应由沭阳协和医院负担。调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：一、沭阳协和医院于判决发生法律效力之日起10日内赔偿朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴306715元。二、驳回朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴其他诉讼请求。案件受理费5254元（朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴已预交200元），由沭阳协和医院负担。朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴主张，沭阳协和医院提供的21:20分的心电图并非徐某本人心电图，徐某第一次所作心电图应该能判断出非正常范围心电图；门诊病历也被沭阳协和医院篡改，真实的抢救过程与沭阳协和医院的记录是否一致需要通过调取沭阳协和医院的监控视频来确认；对鉴定意见的结论不予认可。除此之外，双方当事人对一审查明其他查明事实均无异议。对于一审查明的双方当事人均无异议的事实，本院予以确认。二审中，朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴为证明其上诉主张，提供如下证据：1、2019年2月14日赵大齐在沭阳县卫生计生综合执法大队所作的笔录一份。笔录中赵大齐陈述：“2017年7月27日晚上9:25，病人徐某在一个40多岁女性的陪同下到急诊室就诊……采集病史后，我就开了心电图、快速血糖等相关检查，让徐某在床边做的”，该陈述可以证明赵大齐是先采集病史，后开心电图、血糖等检查单，并将病历交给朱海云，之后徐某才做了心电图，故赵大齐在二审中关于“先做心电图后写病历”的陈述与其在执法大队所作陈述相互矛盾；赵大齐主张21：20分就已经为徐某做了心电图无事实依据;赵大齐的第一学历是山东现代职业学院，并非正规的医科大学，不具有执业能力，赵大齐取得专业执业医师资格是在2018年10月，与事发时间2017年7月27日相距一年多时间，事发时赵大齐不具备临床经验。2、2019年2月13日徐发刚在沭阳县卫生计生综合执法大队所作的笔录一份，旨在证明徐发刚是神经内科医生，而非心内科医生；徐发刚在门诊病历上的签名以及ICU病历上的签名都是后补的；徐发刚并没有亲自对徐某进行诊断。沭阳协和医院质证称：对该两份证据的真实性认可，但不能达到朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴主张的证明目的。1、正如执法大队对赵大齐的询问笔录中的记载，病人入院以后接诊医生赵大齐先采集病史，后进行心电图检测，与二审中赵大齐最初的陈述一致。该询问笔录不能体现在作心电图之前赵大齐已经将病历交给朱海云一方。2、询问笔录中赵大齐陈述：“……让徐某在床边做的。做过以后，我将检查结果、病史告诉徐发刚……结合徐某的病史，徐发刚告诉我中暑的可能性比较大。然后，我就在门诊病历的初步诊断上写上‘中暑’”。上述陈述证明，赵大齐是在具有上级执业医师的指导下接诊。3、朱海云一方主张事发时赵大齐没有执业医师资格是事实，但朱海云关于赵大齐没有执业能力依据不足。执业能力与赵大齐毕业的院校没有必然的联系。赵大齐在2015年10月已经取得内科专业执业助理医师资质，而事发时间为2017年7月，当时赵大齐已经有近两年的临床经验。4、徐发刚具有专业执业医师资格，事发时在急诊科值班。执法大队的询问时间是2019年2月13日，询问时徐发刚已经调入神经内科。徐发刚的询问笔录可以印证赵大齐在接诊病人时，均是向执业医师徐发刚汇报后才做出诊断和医疗行为，徐发刚对病人的病情有了解。本案二审的争议焦点为：1、标注时间为2017年7月27日21：20分的心电图是否为徐某的心电图；2、沭阳协和医院有无篡改病历资料，鉴定机构作出鉴定意见所依据的资料是否是被医院修改的病历资料；3、沭阳协和医院在第一次为徐某做心电图之后有无对其实施心电监护，22：03分徐某心脏骤停后沭阳协和医院有无及时进行心肺复苏，首次接诊医生是否是在无上级医师的指导下独立执业，上述三个因素与徐某的死亡有无因果关系，原因力大小应如何认定；4、徐某的死亡原因应如何认定；沭阳协和医院的诊疗行为是否存在过错，是否应当承担赔偿责任。本院认为，关于第一争议焦点。朱海云一方主张，沭阳协和医院向鉴定机构提供的2017年7月27日21:20分的心电图并非徐某本人的心电图，因为徐某的门诊病历上日期处载明时间为21:25，在心电图载明的时间之后；21:20分的心电图上书写的名字为“许神林”，并非“徐某”。对此，本院认为，医疗实践中存在先开检查单作检查，后书写门诊病历的情形，在进行心电图检查之后再书写病历并不违反诊疗规范。不能因为心电图检查的时间在病历记载的时间之前就判断该心电图非徐某的心电图。对21:20分的心电图上载明的患者姓名并非“徐某”，沭阳协和医院解释是接诊医生的笔误。该心电图上的姓名也非朱海云一方主张的“许神林”，姓名部分第一个字从笔画顺序及外观上看为“徐”，第二个字从外观上看确实不是“春”，但徐某一方向鉴定机构提供的病历照片上载明“辅助检查：心电图：正常”，沭阳协和医院向鉴定机构提供的21:20分心电图上姓名中仅中间一个字与徐某姓名不符，且该心电图也属于“大致正常范围心电图”，故可以认定标注时间为2017年7月27日21：20分的心电图为徐某的心电图，沭阳协和医院因笔误将徐某的名字写错。关于第二争议焦点。比对朱海云一方向鉴定机构提供的门诊病历第一页照片内容与沭阳协和医院向鉴定机构提供的门诊病历内容，沭阳协和医院确实在之前的门诊病历上补充了相关内容，但二审中鉴定人当庭确认其鉴定所依据的门诊病历第一页是朱海云一方提供的病历照片，并非沭阳协和医院修改后的病历，故沭阳协和医院在病历第一页上补充的内容对于鉴定意见的结论并无影响。徐某入院治疗后病情发展迅速，医院对其进行了抢救。根据《病历书写基本规范》的规定，因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。门诊病历第二页记载的内容为7月27日21:58分及22:03分的治疗及抢救情况，因徐某情况危急，这两个时间段的病历内容为协和医院事后补记。因补记的主要内容与徐某家属的陈述、24小时内入院死亡记录的相关内容相印证，可以认定门诊病历第二页的记载内容虽为医院事后补记，但内容客观真实，不属于伪造、篡改病历的情形。根据《医疗机构病历管理规定》第十条的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。沭阳协和医院未能证明其补记门诊病历内容的行为发生于抢救结束后6小时内，在该院无门（急）诊病历档案室的情况下，也未按照规定将门诊病历交给徐某家属保管，病历书写和保管均存在一定的瑕疵，沭阳协和医院应进一步加强病历管理。关于第三争议焦点。本案二审庭审中，沭阳协和医院认可该院的接诊医生在第一次为徐某作心电图之后并未对其实施心电监护。根据徐某的门诊病历的记载，2017年7月27日22:03分徐某心脏骤停后，医生对徐某进行心肺复苏、持续胸按压，并转ICU进一步抢救。朱海云一方主张，22:03分徐某心脏骤停后，门诊接诊医生未对徐某进行心肺复苏，但朱海云一方对其该项主张并无证据提交，故本院对其该项主张不予支持。沭阳协和医院在第一次为徐某做心电图之后未实施心电监护，以及首次接诊医生是在无上级医师的指导下独立执业两种行为，鉴定意见均将其列为医方的过错表现。鉴定意见载明，医方诊疗行为存在过错，过错表现为：诊断中暑依据不充分；首诊接诊医生系执业助理医师，在无上级医师指导下独立执业，不符合法律法规的相关规定；未能重视对患者病情的监测，未能关注到患者的病情变化。“未能重视对患者病情的监测，未能关注到患者的病情变化”，其实就是指医院诊断中暑依据不足，在第一次为徐某做心电图之后未实施心电监护等病情监测的措施。朱海云一方主张的未实施心电监护等相关检查以鉴别诊断或明确诊断、首次接诊医生无上级医师的指导独立执业两种行为，已经被鉴定意见列入过错表现，鉴定意见最终认定医方诊疗过错为患者死亡的次要原因。关于第四争议焦点。南京医科大学司法鉴定所作出的鉴定意见程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定结论依据充分，所作的鉴定意见依法应予采信。该鉴定意见分析，沭阳协和医院存在如下诊疗过错：1、诊断中暑依据不充分；2、首诊接诊医生系执业助理医师，在无上级医师指导下独立执业，不符合法律法规的相关规定；3、未能重视对患者病情的监测，未能关注到患者的病情变化。鉴定机构对于医院诊疗过错与徐某死亡后果之间的因果关系及原因力分析如下：根据现有资料，患者死后未行尸体解剖，其确切死亡原因不明。结合临床，考虑患者死亡符合广泛前壁心肌梗死致心源性猝死的可能性大。广泛前壁心肌梗死疾病凶险，一旦发病，死亡率高，抢救成功率低。鉴于医方系二级医院，加之该患者症状隐匿、病情凶险（根据患者22：03心电图提示为超急性广泛前壁心肌梗死）且进展迅速，其自身病情凶险及预后差是其死亡根本的、主要的原因，但现有资料不能完全排除医方未能在第一时间关注到患者病情变化，未能及时进行相关检查以鉴别诊断或明确诊断，以便尽早采取相应的治疗措施的诊疗过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，医方诊疗过错为次要原因。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者的个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。南京医科大学司法鉴定所所作的鉴定意见充分考虑到徐某病情的紧急程度、沭阳协和医院作为二级医院的医疗水平、沭阳协和医院接诊医生的资质等因素，分析沭阳协和医院存在诊疗过错，医方的诊疗过错是徐某死亡的次要原因，而徐某死亡的根本、主要原因是其自身病情凶险及预后差。上述鉴定意见依据充分，符合相关法律法规的规定，一审据此酌定沭阳协和医院对朱海云一方因亲属徐某死亡而产生的损失承担30%的赔偿责任，并无不当。综上，朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴及沭阳协和医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费朱海云、徐鹏、徐金友、黄兰兴应承担3868元；沭阳协和医院应承担1886元。本判决为终审判决。审 判 长 覃卫东审 判 员 谢朝晖审 判 员 徐金鸽二〇一九年十一月七日法官助理 钱 钥书 记 员 郑露露