陕西省西安市中级人民法院 陕西省西安市中级人民法院民事判决书(2019)陕01民终13686号上诉人（原审原告）：张秀云，女，1933年3月11日出生，汉族，西安市第四人民医院退休职工，住西安市莲湖区西安市公安局莲湖分局家属院。委托诉讼代理人：周省民，男，1956年9月28日出生，汉族，西安市公安局莲湖分局刑警队退休干部，住西安市莲湖区西安市公安局莲湖分局家属院，系张秀云之子。上诉人（原审原告）：周省民，男，1956年9月28日出生，汉族，西安市公安局莲湖分局刑警队退休干部，住西安市莲湖区西安市公安局莲湖分局家属院。上诉人（原审原告）：周利民，男，1958年2月6日出生，汉族，西安市新城区退休职工，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：周省民，男，1956年9月28日出生，汉族，西安市公安局莲湖分局刑警队退休干部，住西安市莲湖区西安市公安局莲湖分局家属院，系周利民之兄。上诉人（原审原告）：周军，男，1968年1月23日出生，汉族，无业，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：周省民，男，1956年9月28日出生，汉族，西安市公安局莲湖分局刑警队退休干部，住西安市莲湖区西安市公安局莲湖分局家属院，系周军之兄。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司，住所地西安市新城区。负责人：万亚军，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙新建，男，该公司员工，住西安市长安区。上诉人张秀云、周省民、周利民、周军因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称：太平洋人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服西安市莲湖区人民法院(2019)陕0104民初4416号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张秀云、周省民、周军、周利民上诉请求：1、判决太平洋人寿保险公司依照《西安市老年人意外伤害保险保障计划投保告知单（政府补贴人群）》的规定，向其支付意外伤害险身故赔偿金20000元，意外伤害险医疗费3000元，意外伤害险住院补贴1350元，共计24350元；2、本案诉讼费用由太平洋人寿保险公司承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，没有依法支持其合理诉求，未依法维护被保险人的正当权益。2018年7月1日西安市人民政府出资为辖区内八十岁及以上市民在太平洋人寿保险公司购买了《西安市老年人意外伤害保险保障计划》，保险时间：2018年7月1日0时起至2019年6月30日24时止。保险范围：在西安市辖区内居所、庭院、小区周围广场、道路等日常生活空间，农贸市场、超市、宾馆、饭店等营业性服务场所及上述列明范围外的其他区域遭受意外伤害。赔偿限额：（1）意外伤害身故2万元（人）；（2）意外伤害伤残2万元（人）；（3）意外伤害医疗费3000元（人）；（4）意外伤害住院津贴30元（天）。被保险人周某某于2018年8月6日在家中不慎摔伤，随即被送往西安市红会医院急救，后收治入院。因周某某年龄偏大，心脏指标偏高，无法手术，建议保守治疗。住院45天后，周某某于2018年9月20日去世。周某某去世后，周省民（周某某之子）于2018年11月14日向太平洋人寿保险公司递交意外伤害险理赔手续，太平洋人寿保险公司2018年11月21日作出不予受理通知书。其认为一审判决不当，理由：（1）周某某是因摔伤无法手术，长期卧床导致死亡。左髋骨损伤、左股骨粗隆间骨折被骨科专家称为“死亡骨折”，无法手术就意味着死亡。周某某是先骨折后死亡，骨折是造成死亡的直接因素，摔伤并不是医学上死亡的原因，摔伤导致的骨折才是引起周某某心衰、脑死亡等其他并发症致死的直接原因。政府为老年人购买保险的目的是为了实现对老年人摔伤、碰撞等意外情况造成伤亡的经济风险分散，若不承认摔伤致死属于意外伤害身故，便违背了政府购买该保险的目的。如果太平洋人寿保险公司不承认因摔伤引起其他并发症导致的死亡属于意外伤害身亡，则属于霸王条款，严重违背诚实信用原则。（2）政府出资购买该保险是为了实现社会公共保障目的作出的公益性惠民举措，若购买保险却无法得到理赔，就损害了社会公共利益，保险合同的福利性保障目的就无法实现，该合同的订立有可能存在故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或提供虚假信息的情况。（3）既然一审判决太平洋人寿保险公司的免责条款不产生效力，那么太平洋人寿保险公司就应该按照合同全额赔付被保险人，一审仅判决太平洋人寿保险公司赔付意外伤害身故保险金12000元，住院补贴810元，既不合情也不合理。太平洋人寿保险公司辩称，张秀云、周省民、周军、周利民的上诉请求无事实和法律依据。张秀云、周省民、周军、周利民上诉称西安市政府在其公司购买了《西安市老年人意外伤害保险保障计划》，以及保险期间、保险范围、赔偿限额等均属实。2018年11月14日周某某家属提出理赔申请，但其提交的理赔申请材料中，西安市红会医院出具的死亡证明记载的死亡原因为“心源性猝死”，即周某某系因疾病致死，而非意外导致死亡，其公司认为本次理赔不属于保险责任，并出具了不予受理通知书。其公司服从一审判决，请求二审法院驳回张秀云、周省民、周军、周利民的上诉请求，维持一审判决。张秀云、周省民、周军、周利民向一审法院起诉请求：1、太平洋人寿保险公司赔偿其意外伤害险身故赔偿金2万元；2、太平洋人寿保险公司赔偿其意外伤害险医疗费3000元；3、太平洋人寿保险公司赔偿其意外伤害险住院补贴1350元；赔偿合计金额24350元；4、本案诉讼费由太平洋人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2018年7月1日，根据《西安市老年人意外伤害保险保障计划》，西安市莲湖区民政局在太平洋人寿保险公司为辖区老年人购买了《团体人身保险保险单》，保险期间从2018年7月1日零时起至2019年6月30日二十四时止，保险范围：在西安市辖区内居所、庭院、小区周围广场、道路等日常生活空间、农贸市场、超市、宾馆、饭店等营业性服务场所及上述列明范围外的其他区域遭受意外伤害。赔偿限额：（1）意外伤害身故2万元（人）；（2）意外伤害伤残2万元（人）；（3）意外伤害医疗费3千元（人）；（4）意外伤害住院津贴30元（天）。在太平洋人寿保险公司出具的《西安市老年人意外伤害保险保障计划投保告知单》中注明，意外伤害医疗费承保责任……对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次扣除100元免赔额后，被保险人通过医保先行赔付的意外伤害医疗费剩余部分在医保赔付的范围内保险公司按照100%赔付；不通过医保直接向保险公司索赔的意外伤害医疗费，在医保赔付的范围内保险公司按照70%赔付。在责任免除部分，该告知单注明被保险人猝死，不在保险范围内。在莲湖区民政局投保的团体人身保险被保险人清单中，包括张秀云之夫周某某，其凭证号为：C01XXXXXXXXXXXX。张秀云、周某某夫妇生育有三个儿子，即周省民、周利民、周军。2018年8月6日，周某某在家中不慎摔伤，被送至西安市红会医院，初步诊断为：1.左髋骨损伤，2.左股骨粗隆间骨折。当日入住该院治疗。治疗中其病情诊断除骨折外，还包括：1.肺炎，2.高血压2级，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.脑出血后遗症期，5.营养不良症，6.双侧胸腔积液，7.2型糖尿病，8.电解质紊乱，9.多发腔隙性脑梗死，10.甲状腺功能减退症。同年9月9日，周某某又入住空军军医大学第一附属医院住院治疗，在该医院出具的诊断证明中，对骨折不建议手术治疗。9月20日，周某某因病死亡，死亡原因为：心源性猝死。其共住院45天。庭审中，张秀云、周省民、周利民、周军称住院期间医疗费已报销。当张秀云、周省民、周利民、周军得知政府曾为周某某投保过意外伤害保险后，曾向太平洋人寿保险公司申请理赔。2018年11月21日，太平洋人寿保险公司出具不予受理通知书，认为周某某死亡不属于保险责任（含责任免除），决定对理赔申请不予受理。一审法院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是张秀云之夫周某某的猝死是否属于意外伤害保险事故。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据最高人民法院《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念，内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，太平洋人寿保险公司在保险单中责任免除部分注明被保险人猝死不在保险范围内，但未提供证据证明该公司以书面或者口头形式向投保人就该条款的真实含义和法律后果作出解释，故猝死不在保险范围内的免责条款在本案中不产生效力。但就本案而言，周某某所发生的意外事故是骨折，根据一般常理，该意外事故不会直接导致死亡，因人已死亡，未进行尸检和鉴定，无法确定周某某猝死是因骨折事故引起并发症导致猝死，还是因本人身患其它疾病导致猝死。根据《中华人民共和国保险法》第三十五条的规定，被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。综合以上因素，酌情判定由太平洋人寿保险公司承担60%的保险责任，向张秀云、周省民、周利民、周军支付周某某意外伤害身故保险金12000元（20000元×60%），住院补贴810元（45天×30元×60%）。因医疗费已报销，关于该项请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，原审遂判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司于本判决生效后十日内一次性支付原告张秀云、周省民、周利民、周军意外伤害身故保险金12000元，意外伤害住院津贴810元；二、驳回原告张秀云、周省民、周利民、周军其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费409元，本院减半收取204.5元，由原告张秀云、周省民、周利民、周军负担144.5元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司负担60元(原告已预交，被告在执行本判决时直接向原告支付)。本院经审理查明，二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，二审争议的焦点为：周某某（张秀云之夫，周省民、周利民、周军之父）的死亡是否属于意外伤害事故，是否属于太平洋人寿保险公司承保的《西安市老年人意外伤害保险保障计划》赔偿范围。关于周某某的死亡原因，西安市红会医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示为“心源性猝死”，虽然周某某系因摔伤导致骨折住院，但在周某某死亡后并未对其进行尸检和鉴定，无法确定摔伤骨折这一意外事故是导致周某某“心源性猝死”的直接且100%原因力，故一审法院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，判决太平洋人寿保险公司承担《西安市老年人意外伤害保险保障计划》中的意外伤害身故20000元、意外伤害住院补贴1350元，共计21350元的60%保险责任，对意外伤害医疗费以已报销为由未予支持，于法有据，并无不当。对于张秀云、周省民、周利民、周军上诉认为，周某某摔伤导致骨折才是引起周某某心衰、脑死亡等其他并发症致死的直接原因，该情形属于太平洋人寿保险公司承保的意外伤害险的赔偿范围，要求太平洋人寿保险公司按照保险合同向其支付保险金的主张，如上所述，缺乏事实依据和证据佐证，本院不予采纳。综上，张秀云、周省民、周利民、周军的上诉请求应予驳回；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费89元，张秀云、周省民、周利民、周军已预交，由张秀云、周省民、周利民、周军承担。本判决为终审判决。  审 判 长 唐居文审  判  员 周向红审 判 员 王慧芳二〇一九年十一月  日书  记  员  张静妍 1