甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘01民终3057号上诉人（原审被告）：甘肃东大肛肠医院，住所甘肃省兰州市城关区中山路**。法定代表人：霍立毅，该医院院长。委托诉讼代理人：蔡一溶，甘肃韬合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨克龙，男，回族，1988年3月8日出生，住，住甘肃省兰州市城关区/div>上诉人甘肃东大肛肠医院因与被上诉人杨克龙医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院（2018）甘0102民初4435号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。甘肃东大肛肠医院上诉请求：1.依法撤销(2018)甘0102民初1435号民事判决书;2.在查明事实的基础上依法改判驳回杨克龙的诉讼请求。事实与理由:一、杨克龙的诉请已过诉讼时效，请求二审法院依法驳回其诉讼请求。杨克龙在一审时诉称:2015年10月6日，杨克龙因高位复杂性肛瘘入住甘肃东大肛肠医院并手术治疗，术后第7天解大便时大出血，再次寻找出血点二次手术。从第一次手术后即有大便失禁，医院嘱恢复。杨克龙于2015年11月7日出院，出院后至今大便失禁。一审判决也查明2015年11月5日甘肃东大肛肠医院向杨克龙退还现金10000元。综合以上事实，杨克龙在术后就明知因为手术产生大便失禁的事实，但一直没有向甘肃东大肛肠医院主张自己的权利，直至2018年5月22口才起诉法院维护其权益，已明显超过法定的诉讼时效。根据《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第三条之规定，《中华人民共和国民法总则》实施前,《中华人民共和国民法通则》规定的两年或者一年诉讼时效已经届满,当事人主张适用《中华人民共知国民法总则》关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院不予支持。结合本案事实，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效为一年，《中华人民共和国民沄总则》施行时间为2017年10月1日，施行前《中华人民共和国民法通则》规定的一年诉讼时效已届满。因此，应依法驳回杨克龙的诉讼请求。一审判决认定杨克龙诉请没超过诉讼时效的事实和理由不能成立。首先，该认定属于认定事实错误。检查结论即诊断意见是:大便失禁，这和杨克龙一直认知的结果是一致的，因此从逻辑关系上推定杨克龙以此诊断意见才得知其大小便失禁与甘肃东大肛肠医院的医疗行为之间存在因果关系有些牵强附会;其次，根据一审查明的事实，杨克龙在住院期间第一次手术后已经存在大便失禁的事实，并且通过其接受医院退赔10000元的事实可以推定，杨克龙已经明知或应当知道对自己身体侵害的事实。二、一审判决依据甘肃集天司法鉴定所出具的[2019]甘集天司鉴字第A013号司法鉴定意见书作出相应的判决，该鉴定意见书缺乏客观性。该鉴定意见书认为甘肃东大肛肠医院对杨克龙的治疗行为存在过错，杨克龙的大便失禁与甘肃东大肛肠医院的医疗行为之间存在因果关系，参与度为主要原因不符合客观事实。首先，该鉴定意见书指出医院的治疗行为存在过错，但没有明确说明存在哪些具体的过错，医疗过错是指医务人员在医疗活动中由于自己的原因违反法定义务或者诊疗护理操作规范的规定造成患者人身损害的行为。具体表现在:(1)医生实施诊疗行为中违反注意义务过错;(2)医生履行告知说明义务不当形成的侵害知情同意权的过错;(3)医生实施诊疗行为没有达到当时医疗水平的过错，如漏诊、漏治造成严重后果;(4)医生过度医疗的过错；(5)违反技术操作规范的过错;(6)医疗机构造反卫生行政管理法律法规的过错;(7)医护人员造反职业的法律、法规、规章的过错等，结合本案例，2015年10月6日杨克龙入住医院之后进行了体格检查，最后被诊断为高位复杂性肛瘘、混合痔、直肠粘膜松弛。在确定了患者的临床表现及体征之后，决定对其进行手术，在告知了患者及家属病情及手术方式、手术时间、注意事项以及术后可能出现的不良后果，患者及其家属表示了了解并签署了手术知情同意书，在手术知情同意书中明确告知了其在手术之后可能会出现肛门括约肌功能下降，感觉异常。同日在椎管内麻醉下行混合痔外剥内扎术，高位肛瘘挂线术。术中麻醉满意，术程顺利，此后一直到患者出院，主治医师查房记录一直显示患者病情恢复尚好，肉芽组织生长良好，创面无感染。从整个治疗过程看，医疗机构没有任何过错的表现，其鉴定结论缺乏客观性。其次，该鉴定意见书认为杨克龙的大便失禁与甘肃东大肛肠医院的医疗行为之间存在因果关系，但没有进行充分的医疗原理分析，只指出了医疗行为损伤了肛管直肠环，但根据医疗原理，手术过程中，外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘，形成一个主体肌纤维网络，如果单独切开外括约肌深部，一般不会造成失禁，因为该网络不至于使外括肌纤维完全分开回缩。高位肛瘘由于反复发作，长期炎症刺激，引起肛门内口附近括约肌产生炎性反应，而致局部纤维化组织硬变机化，故此括约肌切断后，由于获得了与周围组织附着固定支点，不会引发排便失禁，因此该鉴定意见书认为损伤直肠环造成大便失禁的结论不能成立。在临床上，杨克龙存在的肛门括约肌功能受损属于高位复杂性肛瘘手犬并发症之一，它的发生与多种因素存在相关性，肛门功能术前情况、手术方式的选择、术中组织的常规修剪及术后紧线的约束时间、幅度等，故肛门括约肌功能受损属于术前可以预见，但术后无法完全规避的风险。并且其与患者的术后休息、营养及活动有关，与医方的治疗行为之间没有因果关系。最后，该鉴定意见书认为医疗行为对损伤的参与度为主要原因，与本案例客观情况不符，缺乏事实依据。众所周知，疾病的形成是复杂多变的，就是同样的病历根据不同的体质差异，在临床上的表现都不相同。结合本案患者的病状，医方的治疗行为没有任何过错，至于杨克龙在三年后出现的这样的损害状况，从医学原理上分析确实是这种病例同类手术出现的并发症，并且在术前对这种状况甘肃东大肛肠医院已经向杨克龙作了明确的告知，确实任何手术都存在风验，法律也不可能无限度的将所有的医疗风险都强加于医院，作为成年人在知道手术可能存在怎样的风险的情况下，可以做出其他选择，鉴定机构在没有指出任何不规范的诊疗行为的情况下给出参与度为主要原因不科学、不客观，不能作为认定责任的参考依据。综上所述，一审判决认定事实不清，判决依据不充分，请二审法院支持甘肃东大肛肠医院的上诉请求。杨克龙辩称，对甘肃东大肛肠医院的上诉请求不予认可，请求驳回上诉，维持原判。杨克龙向一审法院起诉请求：1.判令甘肃东大肛肠医院赔偿杨克龙医疗费40000元、护理费6000元、住院伙食补助费1200元、营养费1200元、交通费500元、误工费131048元、伤残赔偿金205544元、被扶养人生活费105512元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费11000元，以上共计人民币602004元。后将诉讼请求变更为：医疗费变更为40768元、伤残赔偿金变更为222107元，被扶养人生活费变更为111561元、误工费变更为216000元,总计710336元。一审法院认定事实：2015年10月6日，杨克龙因肛旁反复疼痛流脓一月到甘肃东大肛肠医院就诊。甘肃东大肛肠医院以杨克龙患有“高位复杂性肛瘘、混合痔、直肠粘膜松弛”收住入院。同日，甘肃东大肛肠医院对杨克龙行骶麻下高位肛瘘挂线术、混合痔外剥内扎术。术后，甘肃东大肛肠医院对杨克龙每日给予抗感染、清洁换药等对症治疗。杨克龙于2015年11月7日出院。出院医嘱为：1、保持大便通畅及肛门部清洁；2、忌食辛辣刺激食物；3、如有不适，门诊随诊；4、一周后复查。2015年11月5日，甘肃东大肛肠医院向杨克龙退还现金10000元。2017年12月20日，中国人民解放军兰州军区兰州总医院出具疾病诊断证明书，查体：肛门前侧可见手术瘢痕，肛门括约肌诊肌力差。建议患者住院治疗，查肛门周围核磁进一步了解括约肌情况，如有手术希望，建议行肛门成形手术，但手术有感染及大便失禁加重等风险，建议患者慎重考虑后住院治疗。诊断意见：大便失禁。2018年1月16日，杨克龙自行委托至甘肃科信司法医学鉴定所对其大小便失禁与甘肃东大肛肠医院的医疗行为之间有无因果关系、伤残等级、后续医疗费和损伤参与度进行鉴定。2018年2月2日，甘肃科信司法医学鉴定所作出杨克龙法医临床学司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.杨克龙手术后大便失禁与甘肃东大肛肠医院的医疗行为之间存在因果关系；2.杨克龙本次手术后重度肛门失禁，评定为七级伤残；3.甘肃东大肛肠医院的医疗行为致杨克龙肛门失禁，医方损伤参与度评定为100%；4.杨克龙后续医疗费评定为25000元（不包括生活护理费、交通费）。杨克龙支付鉴定费用11000元。审理中，甘肃东大肛肠医院申请对其对杨克龙的治疗行为是否存在过错、杨克龙的大便失禁与甘肃东大肛肠医院的医疗行为之间有无因果关系及参与度、杨克龙大便失禁的伤残等级、后续医疗费评定进行重新鉴定。2018年10月17日，甘肃天平司法医学鉴定所作出甘天鉴【2018】临鉴字第212号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.甘肃东大肛肠医院对杨克龙的诊疗行为存在过错；2.甘肃杨克龙大便失禁与甘肃东大肛肠医院的医疗行为之间存在因果关系；其损伤参与度划分为75%；3.杨克龙之损伤评定为九级伤残；4.杨克龙后续治疗费用以实际发生的为依据。甘肃东大肛肠医院支付鉴定费用12000元。在庭审中，杨克龙与甘肃东大肛肠医院双方均认为甘肃天平司法医学鉴定所做出的甘天鉴【2018】临鉴字第212号司法鉴定意见书程序违法，杨克龙申请重新鉴定，一审法院委托至甘肃集天司法鉴定所。2019年4月29日，甘肃集天司法鉴定所作出【2019】甘集天司鉴字第A013号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.甘肃东大肛肠医院对杨克龙的治疗行为存在过错，杨克龙的大便失禁与甘肃东大肛肠医院的医疗行为之间存在因果关系，东大肛肠医院参与度为主要原因；2.杨克龙大便失禁为七级伤残；3.杨克龙后续治疗费用评定1.0-1.2万元。杨克龙支付鉴定费用17400元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。甘肃集天司法鉴定所作出的【2019】甘集天司鉴字第A013号司法医学鉴定意见书鉴定程序符合法律规定，鉴定结论依据充分，予以采信。根据鉴定意见，甘肃东大肛肠医院对杨克龙实施高位肛瘘挂线术和混合痔外剥内扎术损伤了肛管直肠环，故甘肃东大肛肠医院对杨克龙的治疗行为存在过错，杨克龙的大小便失禁与东大肛肠医院的医疗行为之间存在因果关系，东大肛肠医院的参与度为主要原因。因此，东大肛肠医院应当承担相应的民事赔偿责任。对于东大肛肠医院提出杨克龙的诉讼请求已过诉讼时效的辩解，因杨克龙于2017年12月20日在中国人民解放军兰州军区兰州总医院检查得知其大小便失禁与东大肛肠医院的医疗行为之间存在因果关系，杨克龙在2018年5月提起诉讼，并未超过诉讼时效，对东大肛肠医院该项辩解，不予采信。关于杨克龙主张的各项损失：医疗费40768元，其中杨克龙主张的住院费15000元，因杨克龙未提交发票或收据证实东大肛肠医院收取杨克龙住院费用26000元的事实，故杨克龙要求东大肛肠医院赔偿住院费15000元的主张，不予采信；检查费768元，未提交票据予以证实，不予支持；对于后续治疗费，尚未实际发生，待杨克龙实际发生后，可另行主张诉讼。护理费6000元，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，杨克龙主张的数额并未超出2018年甘肃省居民服务、修理和其他服务业的标准44342元计算的数额，予以支持。杨克龙主张的住院伙食补助费1200元、营养费1200元、鉴定费11000元、伤残赔偿金222107元、被扶养人生活费111561元，符合法律规定，予以支持。交通费500元，较为真实客观，予以支持。误工费216000元，因出院医嘱未载明杨克龙需要休息，但考虑到杨克龙的实际病情和伤残等级，对其误工时间酌定为6个月，对于杨克龙的误工损失，由于杨克龙主张其收入已超过月5000元，但杨克龙未提交上税证明，对其提供的工资收入不予采信，可按照2018年运输行业年人均工资标准72000元计算，数额为36000元。精神损害抚慰金100000元，根据东大肛肠医院的过错、造成的损害后果及当地的平均生活水平等因素来综合确定为8000元。以上杨克龙各项损失为：护理费6000元、住院伙食补助费1200元、营养费1200元、鉴定费11000元、伤残赔偿金222107元，被扶养人生活费111561元、交通费500元、误工费36,000元、精神损害抚慰金8000元，共计397568元，由东大肛肠医院按照参与度主要原因承担70%，即278297.6元。对杨克龙以上请求超出部分，没有合法依据，不予支持。对于本案审理过程中，杨克龙与东大肛肠医院向鉴定部门交纳的鉴定费用，亦按照上述比例进行承担。综上所述，杨克龙的部分诉讼请求，符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、甘肃东大肛肠医院于本判决生效后10日内赔偿给杨克龙各项损失共计278297.6元；二、鉴定费29400元（杨克龙预交17400元，东大肛肠医院预交12000元），由杨克龙承担8820元，甘肃东大肛肠医院承担20580元，甘肃东大肛肠医院于本判决生效后10日内支付给杨克龙8580元；三、驳回杨克龙的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。案件受理费5452元，杨克龙负担2136元，甘肃东大肛肠医院负担3316元，该款项杨克龙已预交，甘肃东大肛肠医院负担的案件受理费，于本判决生效后10日内支付给杨克龙。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审查认为一审判决认定案件事实的证据真实有效，故对一审判决查明的事实本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则。也即在本案中，杨克龙作为提起本案诉讼的原告，应当承担甘肃东大肛肠医院在对杨克龙的诊疗活动中存在过错的证据。患者杨克龙于2015年10月6日入住甘肃东大肛肠医院就医，甘肃东大肛肠医院检查诊断后对杨克龙实施“骶麻下高位肛瘘挂线术、混合痔外剥内扎术”，治疗结束杨克龙出院后，因大便失禁问题经检查诊断后发现，其大便失禁与甘肃东大肛肠医院对其实施的手术治疗行为有关，遂以甘肃东大肛肠医院在对杨克龙的诊疗活动中存在过错致使杨克龙受到损害为由提起本案纠纷，要求甘肃东大肛肠医院承担赔偿责任于法有据，本院予以确认。就一审法院采信甘肃集天司法鉴定所出具的[2019]甘集天司鉴字第A013号司法鉴定意见书是否正确的问题。本院认为，基于在本案杨克龙自行委托的鉴定意见甘肃东大肛肠医院不予认可的基础上，一审法院依据甘肃东大肛肠医院申请鉴定意见作出后，因双方当事人提出甘肃东大肛肠医院申请鉴定的鉴定机构在鉴定过程中存在鉴定程序不当的行为，故一审法院依据杨克龙提出重新鉴定的申请，再次委托甘肃集天司法鉴定所进行鉴定，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于当事人申请鉴定的相关规定，本院予以确认。甘肃东大肛肠医院虽然在质证中对甘肃集天司法鉴定所出具的[2019]甘集天司鉴字第A013号司法鉴定意见书不予认可，然其除了单方陈述不予认可的意见外，截止在本案二审审理期间却没有提出有效证据足以反驳该鉴定意见，故一审法院采信前述鉴定意见书作为本案证据，于法有据，本院予以确认，对甘肃东大肛肠医院认为一审法院采信前述鉴定意见书不当的意见不予采纳。关于杨克龙提起本案之诉是否超过法定诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长”之规定，诉讼时效期间的起始应当以受害人知晓权利被侵害及义务人之日起计算。本案中，杨克龙虽然于2015年11月7日出院后就出现大便失禁的现象，然依据在卷证据及当事人的庭审陈述内容来看，杨克龙对出现大便失禁的情形并不确定是甘肃东大肛肠医院的医疗行为存在过错导致的，直至2018年2月2日其自行委托的鉴定意见出具后，杨克龙才知晓其大便失禁的原因系甘肃东大肛肠医院的手术行为引起，此时也才明确知晓其权利受损和义务人是甘肃东大肛肠医院。故依据前述法律规定，杨克龙提起本案之诉并不存在超过诉讼时效期间的情形，甘肃东大肛肠医院认为杨克龙的诉请已经超过诉讼时效的意见缺乏法律依据，本院不予采纳。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，因本案甘肃东大肛肠医院对一审判决确认的赔偿费用数额方面并无异议，故本院对一审判决确定杨克龙的损失予以确认。综上所述，甘肃东大肛肠医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6632元，由上诉人甘肃东大肛肠医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘宝成审判员张海军审判员杨清二〇一九年十一月二十五日法官助理何丽霞书记员杨倩