湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂03民终2443号上诉人（原审原告）：乐荣军，男，1973年4月4日出生，汉族，住湖北省十堰市（恒丰公寓）。委托诉讼代理人：乐永山，湖北汉江源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市朝阳北路**泰宏广场**。负责人：李万刚，系该公司总经理。委托诉讼代理人：周虎，男，该公司员工。委托诉讼代理人：张燕，北京市京师（武汉）律师事务所律师。上诉人乐荣军因与被上诉人泰康人寿保险股份有限公司十堰中心支公司（下称泰康人寿十堰支公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2017）鄂0302民初4647号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月5日受理后，依法组成合议庭审理了本案。经阅卷调查及询问当事人，合议庭认为案件事实已经核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人乐荣军上诉请求：撤销原审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求或发回重审；由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实理由：一、一审认定事实错误。2008年4月2日上诉人与被上诉人签订保险合同，并履行了交费义务。2016年12月27日上诉人突发疾病，送十堰市人民医院住院治疗28天，后出院诊断为急性坏死性胰腺炎，重症，属于重大疾病。上诉人依照合同约定向被上诉人申请理赔，被上诉人拒不赔付。虽上诉人没有行传统的开腹手术，但腹腔镜术较传统开腹手术属于新技术。一审认为上诉人未行“开腹手术”才能理赔，认定错误。二、一审程序违法。一审期间，上诉人委托鉴定部门作出鉴定意见，证明“腹腔镜手术”与传统开腹手术相比属于更先进的技术，一审以上诉人单方委托为由拒收该证据。一审立案时间为2017年11月1日，结案超审限，程序违法。被上诉人泰康人寿十堰支公司辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。乐荣军向一审法院起诉请求：判令泰康人寿十堰支公司支付赔偿款150,700元，并承担本案的诉讼费用。一审法院认定：泰康人寿十堰支公司承认乐荣军在本案中所主张的事实，即：2008年4月2日、2012年9月28日乐荣军分别与泰康人寿十堰支公司签订了《保险合同》，购买了“泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”两险种，合同约定了“泰康附加提前给付型重大疾病保险费5万元和10万元”等内容，乐荣军履行了交费义务。2016年12月27日，乐荣军因突发疾病被送至十堰市人民医院住院治疗，经诊断：急性坏死性胰腺炎，重症，住院治疗28天，行急性出血坏死性胰腺炎手术，出院诊断：急性坏死性胰腺炎，重症等，属重大疾病。乐荣军依约向泰康人寿十堰支公司申请理赔，泰康人寿十堰支公司于2017年2月8日作出不同意承担保险责任理赔决定。乐荣军多次与泰康人寿十堰支公司协商理赔事宜无果，特具文诉至一审法院。一审法院认为：泰康人寿十堰支公司承认乐荣军在本案中所主张的投保及住院事实，故对乐荣军主张的投保及住院事实予以确认。本案的主要争议是乐荣军因“急性出血坏死性胰腺炎”所进行的腹腔镜胰腺引流手术是否属保险事故，即乐荣军“急性出血坏死性胰腺炎”所进行的腹腔镜胰腺引流手术是否属于“泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”的人身保险的保障范围。本案人身保险合同真实、合法、有效，当事双方均应严格依约、依法行使权利和履行义务。2008年4月2日，乐荣军与泰康人寿十堰支公司签订“泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）附加提前给付型重大疾病保险”保险合同时，“泰康附加提前给付型重大疾病保险条款”第七条重大疾病定义及解释中包含27种疾病，其中不包含“急性出血坏死性胰腺炎”所进行的腹腔镜胰腺引流手术或带有“胰腺炎”字样的重大疾病。2012年9月28日，乐荣军与泰康人寿十堰支公司签订的“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）附加基本重大疾病保险”保险合同中，“泰康附加基本重大疾病保险条款”第9条重大疾病定义：“9.31急性出血坏死性胰腺炎。指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内”。2016年左右，泰康人寿十堰支公司在不损害投保人、被保险人及受益人的权益前提下，单方将包含前述“泰康卓越财富终身寿险（万能型）附加提前给付型重大疾病保险”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）附加基本重大疾病保险”重大疾病病种定义统一增加为42种，其中第31项“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术。指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内”。上述合同条款约定的重大疾病具体明确、无歧义，乐荣军“急性出血坏死性胰腺炎”所进行的腹腔镜胰腺引流手术既不属于“泰康卓越财富终身寿险（万能型）附加提前给付型重大疾病保险”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）附加基本重大疾病保险”保险条款约定的重大疾病保障范围，也不属于变更增加到42种重大疾病后保险条款约定的保障范畴，乐荣军要求泰康人寿十堰支公司支付上述“万能型”“分红型”保险条款约定重大疾病保险金150,700元，无合同依据，一审法院不予支持。另需指明：保险合同属射幸合同，上述“泰康卓越财富终身寿险（万能型）附加提前给付型重大疾病保险”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）附加基本重大疾病保险”中重大疾病定义及解释条款系保险合同的责任条款，即射幸合同的交易对象“幸运”或“希望”的范围界定条款，是保险合同的主条款，而非免责条款，保险人无须按免责条款标准向投保人作出明确充分的说明提示。但保险人泰康人寿保险有限责任公司仍然在重大疾病病种定义第31项中对急性出血坏死性胰腺炎或急性出血坏死性胰腺炎开腹手术作出肯定性描述和排除性描述，并对排除性描述“因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内”进行加黑加粗提示。因此，乐荣军在投保时，明知或应知胰腺炎经腹腔镜手术进行的治疗不在上述“泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”保险条款保障范围内。乐荣军诉称其“患病属于保险合同约定的重大疾病，且腹腔镜手术仅系一种更为先进的治疗手术，对保险合同的解释应向更有利于投保人的方向进行解释”与事实不符、不能成立。理由如下：一、腹腔镜手术系外科微创手术的一种，产生于上上世纪末和上世纪初，成熟并普遍用于医疗临床于上世纪末。“腹腔镜手术”虽较“开腹手术”先进、创伤小、代价低，但“腹腔镜手术”不能完全替代“开腹手术”，尤其针对腹腔内发生严重病变，导致腹腔镜不能正常观察病灶或腹腔镜手术器械不能正常操作时，仍应对病患进行“开腹手术”。在乐荣军2008年及2012年投保时，“腹腔镜手术”已不是新鲜事物，而是与“开腹手术”并存的一种手术方式。保险合同将代价高的“开腹手术”列为重大疾病风险保障范围内，而将代价低的“腹腔镜手术”进行的治疗排除在重大疾病风险的保障范围之外，约定明确具体，不违反法律规定，应为有效。换言之，如保险合同订立时，“腹腔镜手术”尚未诞生，合同签订后，“腹腔镜手术”才应运而生，才能将“腹腔镜手术”视为当事人双方签订合同时未知的更为先进的治疗技术，则保险合同不应以约定束缚未来新的医疗技术的推广应用和服务病患。二、我们注意和认识到：绝大多数保险公司的人身保险合同条款均将“腹腔镜手术”或者说“微创手术”治疗方式排除在重大疾病风险保障范围之外，但随着“微创手术”的技术或器械的不断创新应用，越来越多的疾病可以通过“微创手术”治愈，将保险人的理赔范围进一步缩减的事实，表面上不利于投保人和被保险人，但这并不违反法律规定和公平原则。理由如下：首先，我国保险的立业机制和宗旨系分散风险，弥补、消化投保人或被保险人的损失。可见，人身保险合同中的重疾险保障的是因重大疾病产生的风险，即损失，而不是重大疾病本身。随着“微创手术”的适用范围的扩张，未来某些疾病产生的风险在缩小，其退出保险保障范围符合保险业的机制和宗旨，亦不违背公平原则。其次，保险合同本质是射幸合同，其不确定的幸运利益亦是针对合同双方的，即不发生保险事故时，承保人享受无对价收取投保人保险费用，而发生保险事故时，则投保方获取远超过投保费用的保险金以弥补保险事故产生的损失。质言之，保险合同只要对射幸对象，即“幸运”或“希望”的范围界定具体明确，未来不确定因素导致保险合同双方幸运利益的变化符合保险合同设立目的。三、《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，合同格式条款有两种以上解释时作出不利于提供格式条款一方的解释。本案所涉“泰康卓越财富终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”保险条款明确、具体，没有歧义，乐荣军却主张作出有利于被保险人和受益人的解释，只能是曲解法律和保险合同条款，不予采纳。四、根据中国银行保险监督管理委员会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的相关规定，人身保险的保险合同条款经审核备案公布后，保险公司方能对外销售相关保险产品。泰康人寿保险有限责任公司的“泰康卓越财富终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”的保险条款理当业经保险业监督管理机构组织的保险专家审核备案，其合法性已经国家机关严格审核。我国绝大多数保险公司的人身保险合同的重疾险保险条款均约定将“腹腔镜手术”“微创手术”治疗排除在保险合同保障之外，此为我国保险业常态，并被国家保险业行政主管机关认可。上述保险条款于法无悖，其效力不容否定。综上所述，乐荣军的诉请无合同依据，于法相悖，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条规定，判决：驳回乐荣军的诉讼请求。诉讼费3,314元，由乐荣军负担。二审中，上诉人乐荣军提交十堰天平司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书及鉴定费发票一份。拟证明：乐荣军所实施的腹腔镜手术较传统开腹手术更为先进，其对症治疗急性出血坏死性胰腺炎是一种新技术、新项目。经质证，被上诉人泰康人寿十堰支公司认为十堰天平司法鉴定中心不具备认定新技术、新项目的资质或能力，且做出的鉴定意见与本案无关联性，本案保险合同条款约定的赔付前提是被保险人确诊急性出血坏死性胰腺炎并进行开腹手术治疗，且上诉人提交该证据已经超出举证期限，不应作为新证据提交。本院认为，上诉人委托鉴定的目的在于证明腹腔镜手术与传统开腹手术比较属于新技术，但不能证明腹腔镜手术作为新技术已经完全取代开腹手术在治疗中的作用；其提交的鉴定意见与其所实施的手术是否属于保险责任范围这一争议焦点问题并无法律上的因果关系，本院依法不予采信。经审查，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为：首先，上诉人乐荣军依据《泰康附加基本重大疾病保险条款》第2.3条以及《泰康附加提前给付型重大疾病保险条款》第2.2条主张被上诉人泰康人寿十堰支公司应向其支付重大疾病保险金100000元、50000元，则应当首先审查其所罹患疾病是否属于该条款项下的保险责任范围。《泰康附加基本重大疾病保险条款》第9.31条对“急性出血坏死性胰腺炎”释义为：被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。由此可知，本案保险合同订立时，腹腔镜手术与开腹手术均已运用于针对急性出血坏死性胰腺炎的治疗；且腹腔镜手术作为新技术并不能完全取代开腹手术在治疗急性出血坏死性胰腺炎中的作用。选择何种手术以对症治疗个体病患，其必要性应由专科医生确定。根据上诉人乐荣军所提供的出院记录及病情证明书显示，乐荣军罹患急性出血坏死性胰腺炎、急性阑尾炎伴腹膜炎等，在湖北省十堰市人民医院行腹腔镜下阑尾切除及胰腺引流手术，术后病情稳定。乐荣军手术方案的确定系基于专科医生进行手术必要性的判断后而对症实施，而非因医疗技术发展的客观原因。上诉人乐荣军诉称因腹腔镜手术较传统开腹手术属于新技术，据此应认定其所患疾病属于《泰康附加基本重大疾病保险条款》约定的重大疾病，缺乏事实和法律依据。同时，上诉人所罹患的病症并不属于《泰康附加提前给付型重大疾病保险条款》第7.1条所约定的重大疾病的范畴，故其主张被上诉人赔付《泰康附加提前给付型重大疾病保险条款》项下重大疾病保险金50000元的主张缺乏依据。其次，保险责任是保险人在保险事故发生后依据保险合同承担的主给付义务，是整个保险合同的核心。因本案保险条款已明确将腹腔镜手术治疗急性出血坏死性胰腺炎排除在保险责任范围之外，上诉人在订立保险合同前理应对保险责任范围充分理解后加以慎重选择，而不应在遭遇拒赔后要求对保险责任范围进行明显超出合同文意的扩大解释。再次，上诉人乐荣军委托十堰天平司法鉴定中心作出鉴定意见的时间是2018年2月8日，迟于一审开庭时间；因上诉人向一审法院提交鉴定意见的时间已经超过举证期限，一审法院不予采信并无不当。上诉人所患疾病不属于保险责任范围，故其要求被上诉人承担700元鉴定费的主张，依法不应得到支持。本案一审审理超审限确属程序瑕疵，但不属于严重违反法定程序的情形，也未对案件处理结果造成影响，不属于发回重审的法定事由。综上，上诉人乐荣军的上诉理由不能成立；原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3314元由上诉人乐荣军负担。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇一九年十一月四日书记员 沈雯婷附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。