四川省苍溪县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川0824民初1445号 原告：罗中益，男，1958年10月13日出生，汉族，四川省苍溪县人，住苍溪县。 原告：罗梓铷，女，1989年5月15日出生，汉族，四川省苍溪县人，住苍溪县。 委托诉讼代理人：罗中益，身份同前。系原告罗梓铷之父。代理权限为特别授权。 被告：苍溪县人民医院。 法定代表人：范怀卫，院长。 委托诉讼代理人：杨先华，四川诰通律师事务所律师。代理权限为特别授权。 原告罗中益、罗梓铷与被告苍溪县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院原审于2018年7月25日立案受理后,于2018年9月12日进行公开开庭审理。2018年10月16日依法作出判决后，原告罗中益、罗梓铷不服，向广元市中级人民法院提出上诉。广元市中级人民法院于2019年3月15日以本案事实不清，当事人无意调解为由作出（2019）川08民终79号民事裁定书，裁定撤销本院（2018）川0824民初2575号民事判决书，发回重审。2019年4月17日，本院重审立案后于2019年6月11日依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告罗中益与原告罗梓茹的委托诉讼代理人，被告苍溪县人民医院的委托诉讼代理人杨先华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告罗中益、罗梓铷向本院提出诉讼请求：请求判令由于被告的医疗过错贾某方死亡的赔偿金40万元、安葬费5万元、住院医疗费2000元、撤诉费8540元、精神抚慰金10万元、遗体运送费1000元、资料复制费80元，合计561620元。事实与理由：2016年8月6日下午，原告之贾某方因病19:50分由被告方120急救到被告医院后，原告要求做头脑CT检查，被告要求先缴费，原告仓促到医院未随身携带充足现金，无钱缴费。于是被告不予CT检查便转入心内科抢救治疗32分钟才做CT检查，延误了抢救治疗有效期限，致患者死亡。事后，态度恶劣，激化医患关系并伪造、篡改病历资料，在华西司法鉴定机构鉴定时，拒绝提供鉴定所需资料，导致无法做出鉴定结果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定被告为医疗过错，应承担赔偿责任。 被告苍溪人民医院辩称，原告陈述的各种理由均不成立，被告未作CT检查、组织医生会诊、怠于对死者进行抢救均不是事实，伪造篡改病历没有任何依据，鉴定时被告提供了全部病历资料，是原告自己撤销鉴定申请和将死者土埋不能进行尸检导致不能鉴定，死者死亡是原告自己放弃治疗与被告没有因果关系，因此应驳回原告的诉讼请求。 原告为证明自己的诉讼主张，提供了如下证据： 1、120急救出诊记录，拟证明患者从白桥乡医院转院，在“120”车上急救医生通知医院相关部门做好会诊准备，并告知原告患者已处于病危，院方已签病危通知书的事实。 2、县卫生和计划生育局对罗中益信访回复一、二、三，拟证明被告怠于做CT检查、会诊、抢救，院方存在医疗过错，不是原告放弃治疗而是被告迟延作CT检查构成医患纠纷，要求卫生主管部门调查解决的事实。 3、CT报告，拟证明患者于19:50进入住院，拖延40分钟后于20时30分才作CT检查，延误检查并导致延误治疗最佳时机的事实。 4、《24小时入出院记录》、《病程记录》，拟证明患者于20:30-20:40分进行CT检查，同时，被告编造20:30至20:41分对患者实施抢救的事实。 5、《医患沟通记录单》两份，拟证明被告欺骗原告签字的事实。 6、《病危病重通知书》，拟证明医生只口头告知原告，患者病危的事实，家属签字是伪造的，自己没有签字的事实。 7、《长期医嘱单》，拟证明患贾某方于8月6日入院后死亡，而医嘱单是8月20日，拟证明该医嘱单系伪造的事实。 8、临时医嘱单，拟证明气管插管时间21时53分42秒而非20:30分-20:45分。 9、四川鼎诚司法鉴定中心鼎诚中心函（2019）第291号《不予受理鉴定工作告知书》，拟证明原告申请鉴定后本院移送该鉴定中心要求对本案被告苍溪县人民医院的诊疗行为有无过错与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。诊疗是否履行告知义务或取得患方书面同意告知义务。是否导致侵权损害后果发生进行鉴定。该中心认为本案鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力。告知不予受理此次委托鉴定的事实。 被告苍溪县人民医院质证意见： 1、120急救出诊记录无异议，证明该记录单记录了原告拒绝对患者作CT检查，而强行要求先行抢救的事实。 2、苍溪县卫计局的三份回复无异议，证明被告无医疗过错原告的主张不能得到支持的事实。 3、CT报告是真实的，但不能达到原告的证明目的。 4、《病程记录》是真实的，推翻了原告的证明目的。 5、《医患沟通单》有原告签字，表明系原告自己意愿要求出院，不存在伪造篡改。 6、病危通知单签字是真实的，但不能达到原告的证明目的。 7、长期医嘱单是真实的，8月20日是原告在患者死后14天左右的时间来结算费用的时间。不存在伪造的事实。 8、临时医嘱单无异议，但不能达到原告的证明目的。 9、《医患沟通单》、《外出检查同意书》是真的，没有伪造。 10、《四川鼎诚司法鉴定中心》作出的《不予受理鉴定工作告知书》无异议。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 方（本案死者）系原告罗中益之妻，原告罗梓铷之母。2016年8月6日下午，贾碧芳突发呼吸不畅3小时后于17时左右送白桥乡医院抢救，18:33分，原告罗中益报120急救，被告苍溪县人民医院120接报后救护车于同日19:23分到达白桥医院贾某方送往苍溪县医院。途中，出诊医生在车上告知原告罗中益，患贾某方病危，已签病危通知书，要到医院作进一步检查，并于19:43分向急诊科苟华英打电话,请通知院心内科、神经内科医生到急诊科会诊。19:50分到达医院。19:57分，患者被送入CT室后又于19:58分被推出CT室。20:05分入心内科病区，20:15分，罗中益在院方提供的《外出检查同意书》上签字，该同意书上记载：“患者突然出现意识障碍，呼之不应，需立即完善头颅CT明确诊断。但目前患者病情危重，检查途中可能出现心脏骤停、呼吸骤停等危及生命，已告知患者及家属相关风险”并于20:11分，被告与原告进行了医患沟通，根据被告苍溪县人民医院《医患沟通记录单》记载：“明确诊断：1、脑出血重症急性呼吸衰竭，脑死亡；2、原发性高血压；重要检查结果头部CT提示，脑出血。”但该记录单上“家属”、“我授权我的亲属”、“患者（家属或代理人）意见及签名”栏“罗中益”三字的签字，原告称不是自己所写。被告苍溪县人民医院《24小时内入出院记录》记载：20:30分出现呼吸停止，立即通知麻醉科行气管插管，呼吸机辅助呼吸。予以可拉明、洛贝林静脉滴注，经抢救，心率波动率在90-100分左右，机控呼吸每分18次，血氧稳定在93%，但双瞳仍散大固定，转颈时，眼球居中固定，考虑脑死亡。该院《CT报告单》显示“检查日期：2016.08.06.20:30:06，报告日期：2016.08.06.20:41:37，诊断：左侧基底节岛叶区大血肿并破入脑室。周围见水肿带，脑室积血，脑间质水肿。脑中线结构右偏。”21:01分，罗中益办理了入院手续，入神经内科，苍溪县人民医院《会诊记录》显示“住院医师杨小旭2016.08.06.09:30发出会诊申请，会诊医师赵平签复会诊日期：2016.08.06.09:36，意见为：据上述诊断为：1、左侧节区出血（重度）。2、枕骨大孔疝；3、高血压病3级极高危险，目前患者呼吸停止，生命体征不稳定，不宜手术”。而后苍溪县人民医院《病程记录》记载：“赵平医师会诊后指出患者出血量大，病情进展快，入院时已有脑疝形成，且较快出现中枢性衰竭，不宜手术；刘军副主任医师查看病人后指出：诊断明确，目前脑干、全脑功能衰竭，已属脑死亡，及时向家属沟通讲明病情危重，呼吸已经停止。目前是机器辅助通气，随时可能死亡。在场抢救人员：刘军副主任医师，赵军副主任医师，曹琼医师、杨小旭医师，杨落丹护士。”当晚23:20，被告苍溪县人民医院与原告罗中益又进行了沟通，据《医患沟通记录单》显示：“患者贾某明确诊断为1、左侧脑出血；2、枕骨大孔疝；3、左侧叶海马沟回疝；4、高血压。目前患者重度昏迷，呼吸已经停止，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大，光反射消失。”罗中益在该记录单上签字为“同意不使用呼吸机，要求出院。2016.8.6.23:20”。同时，神经内科副主任医师刘军在《病程记录》中记录为“身体脱水，辅助呼吸后，患者处于重度昏迷，查体双瞳散大，光反射消失，眼球居中固定，深浅反射消失，呼吸机辅助呼吸，自主呼吸仍未恢复，再次向家属讲明，患者呼吸已停止。家属要求停用呼吸机，放弃治疗出院，并签字，予以办理”。随后原告罗中益租车将贾某运回老家安葬。 2016年8月20日，原告到被告处结账，医疗费1806.12元。 2017年5月16日，原告罗中益、罗梓铷向本院提起诉讼，请求判决被告赔偿48万元，2017年5月26日，原告罗中益、罗梓铷向本院提出申请，要求对被告苍溪县人民医院在抢救治疗贾某脑出血有无医疗过错，医疗过错与贾某的死亡有无因果关系；如有因果关系，其参与度是多少进行司法鉴定。同年7月25日申请对被告病历的真实性进行鉴定。同日又向本院提交了撤销两个鉴定的申请。 2017年9月8日，苍溪县人民医院申请对贾某的死亡因果关系和过错参与度进行司法鉴定。向本院提供贾某病历资料29页中包括ＣＴ检查报告单。2017年11月8日，原告向本院申请撤回起诉。本院裁定准许原告撤回起诉。 2018年4月18日，原、被告通过苍溪县医疗纠纷人民调解委员会委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定：1、被告的诊疗行为有无过错？责任参与度是多少？2、被告是否尽到了说明义务取得患者或家属同意？责任参与度是多少？3、被告的诊疗行为与患者贾某的损害后果是否存在因果关系。4月26日，华西法医学鉴定中心退卷函载明：“经研究认为患方陈述中对病历资料的真实性存在异议；同时入院前CT检查情况无相关资料致具体情况不明，不能进行评价，根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，决定不予受理本次委托鉴定工作，现予退卷。” 原审时，本院以被告苍溪县人民医院诊断患者为脑出血并进行了检查、救治，尽到了抢救的职责。但因患者病情较重，其死亡是因自身疾病所致。原告没有证据证明被告在诊疗过程中存在过错。 判决驳回原告罗中益、罗梓铷的诉讼请求。 原告罗中益不服，提出上诉。 2019年3月15日，二审法院以事实不清，当事人也没形成调解意向，撤销本院一审判决，发回重审。 本院于2019年4月17日重新立案。2019年6月11日本院适用普通程序对该案进行了公开开庭审理后，于2019年7月25日，原告申请对被告诊疗过程有无过错与损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小？2、被告在初次《医患沟通单》上未签字，其损害后果有无因果关系？原因力大小？本院委托了四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定。2019年8月7日，该中心以鼎诚中心函（2019）第291号以“鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力”作出《不予受理鉴定工作告知书》，对鉴定要求无法受理。 本院认为：据被告“120”救护车《出诊记录》记载120从白桥接上患者贾某后患者本身已处于极度病重危状态，途中，随车医生告知原告罗中益，患者病危，已签发病危通知书。患者入院后，被告对患者相继也采取了及时抢救、检查、治疗等措施，尽到了相关的医疗职能。患者死亡系自身疾病严重，无法治疗康复所致。但是被告在治疗中也存在未第一时间对病人进行CT检查，确诊病情，而是入心内科进行抢救，被告虽辩称原告“强烈拒绝做CT检查”且19:57分入CT室后于19:58分又推出CT室，其诊疗存在瑕疵。同时，《24小时入出院记录》、《CT检查单》记录也存在20:30至20:41分同一时间段不同的记载内容以及《会诊报告》仅有杨小旭的申请，赵平医生的会诊回复而无其他医生的会诊记录等事由，由此，原告推定被告苍溪县人民医院在诊疗过程中存在过错。根据《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：（一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”而被告的上述诊疗行为不构成该条所述三种情况之一，故该案无法定事由存在的情况下，不宜推定被告在医疗过程中存在过错。原告虽向本院陈述被告有伪造、篡改病历、延误抢救等过错，但未提供相关证据予以证明。患者死亡的原因系自身严重疾病所致。同时，患者死后被原告安埋，没有尸检，无法做出司法鉴定，无法查明死亡原因，也无法查明被告诊疗行为有无过错，二者有无因果关系，故这是无法归责的主要原因。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，并经院审判委员会讨论决定，判决如下： 驳回原告罗中益、罗梓茹的诉讼请求。 案件受理费3208元，由原告罗中益、罗梓茹负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长  舒少陵 人民陪审员  张艳华 人民陪审员  蔡 慧 二〇一九年十一月二十五日 书 记 员  杨晓宇