浙江省嵊州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0683民初6161号 原告：姚伟祥，男，1969年11月9日出生，汉族，住浙江省嵊州市。 委托诉讼代理人：张巧文，浙江计然律师事务所律师。 被告：都邦财产保险股份有限公司，住所地吉林省吉林市吉丰东路**。 法定代表人：郑国如，董事长。 委托诉讼代理人：于琦，男，系该公司职员。 委托诉讼代理人：邵博威，男，系该公司职员。 原告姚伟祥与被告都邦财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姚伟祥及其诉讼代理人张巧文，被告都邦财产保险股份有限公司的诉讼代理人于琦、邵博威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告姚伟祥向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告依团体意外伤害保险合同的规定赔付原告团体意外伤害保险金240000元，团体意外伤害医疗保险金60000元及团体意外伤害住院安心保险金18000元，以上合计318000元及逾期赔付的利息损失。2.判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告系绍兴博凯电力工程有限公司的员工。2018年1月16日，原告在绍兴博凯电力工程有限公司工作过程中受伤。另外，绍兴博凯电力工程有限公司作为投保人在被告处为原告投保了团体意外伤害员工保障计划险，保险单号为20701233000017000087。保障内容为团体意外伤害保险保额为每人60万元，附加团体意外伤害医疗保险保额为每人6万元，附加团体意外伤害住院安心保险每人保额为18000元。受伤后，原告及时向业务员报案并在业务员的指导下进行评残等相关手续。经绍兴明鸿司法鉴定所鉴定，原告的伤势符合《人身保险伤残评定标准》的7级标准。原告曾多次向保险公司及业务员理赔，但最终未能达成协议。为此，原告诉至本院。请求依据《保险法》和《合同法》以及合同的有关规定判令被告履行合同赔付义务。 被告都邦财产保险股份有限公司辩称，原告没有提供相关的出险证明，其不能证明事故发生的原因。根据原告提供的保险单，对其伤残金没有异议，对附加团体意外伤害医疗保险保额6万元部分，原告的医疗费已通过工伤医疗保险报销，根据医疗保险条款第三条规定，原告相关的医疗费部分已由工伤保险基金进行了赔偿，保险公司只需要补偿差额即可。同时原告医疗费中的非医保部分应予剔除。根据保单的特别约定，意外事故发生之日起180天内含180天对住院部分费用赔偿100元/天，超出该金额部分不予赔偿。另外，原告医疗费中有关医疗器械的费用也是保险公司赔偿范围之外的。 原告就其诉讼请求所依据的事实，提供了以下证据予以证明： 证据1.电子保单、保单所载被保险人的人员信息查询一份，证明原告系绍兴博力电力工程有限公司与被告签订的保险单的被保险人之一即受益人，从电子保单特别约定第二条可以看出，投保人与保险人没有就原告的医疗费已从工伤保险基金报销部分应予剔除，保险公司只需补差的内容作出约定，反而是医疗保险限额范围内保险公司需要100%的报销。 证据2.绍兴明鸿司法鉴定所的司法鉴定意见书一份，证明原告之伤构成七级伤残的事实。 证据3.工伤认定书一份，证明原告确系在投保人绍兴博凯电力工程有限公司处上班时受伤，也印证了原告的意外受伤事故属于本案所涉的保险事故。 证据4.住院费用清单五份，证明原告住院治疗期间的医疗用药及相关费用支出情况。 证据5.住院病历、出院记录一组（住院时间分别为2018年1月16日-2018年2月8日、2018年2月8日-2018年5月2日、2018年5月2日-2018年6月9日、2018年8月12日-2018年9月5日、2018年12月23日-2019年1月5日），证明原告共计住院181天以及住院期间的治疗情况。 证据6.住院费用收据（复印件加盖公章）一组，证明原告受伤后住院治疗期间的费用情况。 被告对原告提供的证据质证如下：对证据1、2、3没有异议，对证据4、5没有异议。对证据6，医疗费总金额应以发票原件的金额为准，对第二份住院费用发票并非原件，原告可能已从其他途径得到了赔偿，应当提供原件，对此被告不予认可。根据原告的住院时间，对180天以后所产生的医疗费和住院津贴不在保险公司的理赔范围内。 被告就其抗辩，提供了以下证据予以证明： 证据7.附加团体意外伤害医疗险保险条款、附加团体意外伤害住院安心保险条款各一份、保险代理合同一份，证明保险合同约定保险公司对被保险人的医疗费的赔付依循损失补偿的原则，原告对涉案保险和相关的寿险相混淆，医疗费用意外保险都是补偿性的原则。180天后所产生的医疗费和住院津贴不在保险公司的理赔范围内，医疗费已经其他途径得到赔偿的，保险公司不再予以补偿。 原告对证据7的质证意见：对两份保险条款的真实性和合法性均不予认可，条款后面没有显示已进行了提示和明确说明告知义务，被告的条款与原告提供保险单上的特别约定是不相违悖的，电子保险单中的特别约定已明确了赔付的义务，而被告提供的条款明显减轻了自己的义务，加重了原告的义务，不能作为本案认定的依据。对保险代理合同的三性均有异议，被告即使有对中间方进行了保险条款的告知，并不代表被告对投保人进行了告知，总之，证据7不能达到被告的证明目的。 本院对原、被告提供的证据认证如下：证据1、2、3、4、5，能够达到原告的证明目的，本院予以采信。证据6，能够达到原告的证明目的，本院予以采信，经核算，证据6反映的住院费用总金额为124297.74元，而从该证据反映原告2018年1月16日-2018年7月15日期间，住院为144天，产生医疗费为113334.45元。经查即使需要剔除非医保部分费用，可列入基本医疗保险报销范围的医疗费也已远远超过附加团体意外伤害医疗保险的限额60000元，故在此对原告住院费用票据中属于非医保费用的金额不再进行核定。证据7，本院认为医疗费用保险就其本质而言，属于人身保险范畴，而目前法律并无明文规定人身保险适用损失补偿性原则，而被告主张附加团体意外伤害医疗保险条款已有约定原告的医疗费如有其他途经取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限，本案原告的医疗费赔付应依照条款的约定扣除原告已从工伤保险待遇取得赔偿部分金额，对被告该项证明目的，本院认为，附加团体意外伤害医疗保险条款的以上约定系被告作为专业保险公司先设的免除保险人责任的通用格式条款，该条款产生效力的前提是在保险合同订立时，其已对投保人履行了该免责条款的提示和明确说明义务，本案被告提供的证据不能显示其已就该项条款向投保人履行了提示和明确说明义务，对此被告应承担举证不能的法律后果。综上，对证据7被告主张的证明目的，本院不予认可。 本院经审理认定事实如下：原告系绍兴博凯电力工程有限公司的职工。2018年1月16日9时许，原告在绍兴博凯电力工程有限公司上班，安装空调外机时，不慎从梯子上摔下受伤。后原告被送至嵊州市人民医院住院治疗。原告共计分五次住院治疗，总共产生医疗费为124297.74元，其中2018年1月16日-2018年7月15日期间住院天数为144天，产生医疗费为113334.45元。原告经该医院诊断：1.腰1椎体爆裂性骨折伴不全瘫；2.脊髓圆锥损伤；3.右股骨粉碎性骨折。原告之伤经嵊州市人力资源和社会保障局认定为工伤。原告的工伤保险待遇已从嵊州市社会保险事业管理局报销领取。 2018年9月15日，原告自行委托绍兴明鸿司法鉴定所作出绍明司鉴所［2018］临鉴字第F46号法医临床鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人姚伟祥2018年1月16日因故致腰椎体爆裂性骨折后遗留截瘫（双下肢肌力4级）的人身损伤情况，评定为7级伤残。 另查明，绍兴博凯电力工程有限公司为原告等被保险人在被告处投保了团体意外伤害保险，保额为600000元／人，附加团体意外伤害医疗保险，保额为60000元／人，附加团体意外伤害住院安心保险，保额为18000元／人，保险期限为自2017年3月1日起至2018年2月28日止，本次意外伤害事故发生于以上保单约定的保险责任期限内。 本院认为，与原告存在劳动关系的用人单位绍兴博凯电力工程有限公司与被告订立的电子保单，意思表示真实，内容合法，依法成立并生效。原告在电子保单约定的保险责任期限内发生工伤事故受伤，原告作为保单约定载明的被保险人，应当享有向被告主张保险金赔付的请求权。被告关于原告没有提供相关的出险证明，其不能证明事故发生原因的辩解，仅有陈述，未能提供证据加以证明，对被告以上辩解，本院不予采信。本院认定原告此次受伤事故属于电子保单约定的意外伤害事故范畴。据此，根据双方诉辩意见，本院归纳本案争议焦点主要为在可确定原告已从工伤保险基金获赔部分医疗费的前提下，被告是否仅就除去工伤保险待遇已报销部分医疗费之外，并以保险金额为限对原告剩余部分医疗费在符合本市人民政府颁布的基本医疗保险报销目录规定范围内进行补差的问题。对以上争议焦点，本院评述如下： 意外伤害保险属于人身保险，人身保险属定额保险合同，不同于财产保险补偿性合同，不适用财产保险的“损失补偿性原则”。而被告提供的附加团体意外伤害医疗保险条款中关于“若因意外伤害事故所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）或任何其他途经取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。”的约定，是保险公司拟定的免责条款，其性质属于格式条款，被告作为保险公司依据《保险法》的有关规定，有义务对该免责条款向投保人行使提示和明确说明义务，如怠于履行该义务，则该免责条款不产生效力。本案中，被告并未提供予以证明其已就以上免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务的证据，对此应承担举证不能的不利后果，即被告陈述的上述免责条款没有发生效力。再者涉案电子保单明确约定被保险人因遭遇意外伤害事故，在保险人指定或认可治疗，对被保险人事故发生之日起180日内所支出的必要且合理的，符合当地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人按100%比例给付保险金。综上，本院认为，原告已从工伤保险待遇已获赔部分医疗费仍可纳入保险合同约定的意外伤害医疗保险之赔付范围。由于原告提供票据反映2018年1月16日受伤之日-2018年7月15日满180天的期间内，住院治疗部分医疗费，即使按照基本医疗保险报销目录进行核审应剔除部分非医保费用，其属于医疗保险范围内的费用也已远远超过涉案电子保单载明附加团体意外伤害医疗保险的限额60000元，故可由被告按照保险限额全额予以赔付。 对原告主张的团体意外伤害保险金部分，原告系按照保险公司业界一致认同的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的计算标准，结合自身的残疾等级，得出的意外伤害保险金数额，被告对其计算的数额没有异议，对此本院予以认可，即原告要求被告赔付意外伤害保险金240000元的诉讼请求，理据充分，本院予以支持。 对原告主张的团体意外伤害住院安心保险金部分，电子保单约定：关于被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内，因该事故在保险人指定或认可的医院治疗的，保险人按照保险人的实际住院天数乘以约定的日住院津贴给付意外住院津贴保险金，全年累计不超过180天。经查原告受伤之日即2018年1月16日起至2018年7月15日止的期间，住院天数为144天，按日住院津贴100元计算，核定原告的意外住院津贴保险金为14400元。对原告主张意外伤害住院安心保险金过高部分请求，本院不予支持。 对原告主张逾期赔付的利息损失请求，本院认为，之所以被告在起诉之前未赔付原告保险金，是由于双方对保险合同条款的理解不一所致，不存在被告违约欠付的情形，故对原告该项请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、都邦财产保险股份有限公司赔偿姚伟祥团体意外伤害保险金240000元、团体意外伤害医疗保险金60000元、团体意外伤害住院安心保险金14400元，合计314400元。 二、驳回姚伟祥的其余诉讼请求。 上述款项限都邦财产保险股份有限公司于本判决发生法律效力后二十日付清。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6070元，减半收取3035元，由姚伟祥负担35元，都邦财产保险股份有限公司负担3000元，款限本判决发生法律效力后十日内向本院缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  单超 二０一九年十一月二十八日 书记员  陈莉