河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2019）豫10民终2769号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司许昌中心支公司，住所地许昌市许都路中央金座******。负责人：宋佳佳。委托诉讼代理人：晁健，男，1988年6月17日生，汉族，住河南省许昌市魏都区，该公司员工。被上诉人(原审原告)：谢铭烁（曾用名谢铭硕），男，汉族，2012年5月5日出生，住襄城县。法定代理人：谢张伟，男,1989年2月15日出生，汉族，住襄城县,系谢铭烁父亲。上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司因与谢铭烁保险纠纷一案，不服襄城县人民法院（2019）豫1025民初1833号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人晁健，被上诉人谢铭烁的法定代理人谢张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、请求贵院依法撤销河南省襄城县人民法院民事判决书(2019)豫1025民初1833号，依法改判被上诉人不承担支付保险金的责任；2、本案一审、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实和适用法律错误，依法应予以改判。被上诉人谢铭烁所患××，依据双方签订保险合同第九条第四款的规定，上诉人太平人寿不承担给付相应保险金的责任。被上诉人谢铭烁本次治疗的疾病为“耳前瘘管合并感染”，符合《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》中关于先天性疾病的规定。因此，依据双方签订保险合同第九条第四款的规定，上诉人太平人寿不承担给付相应保险金的责任。谢铭烁辩称，一审法院判决正确，××分类，买保险前保险公司也没有要求做一定的体检证明。谢铭烁向一审法院起诉请求：1、被告支付原告医疗费1659元、住院补贴2600元，共计4259元。2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年4月23日，原告父亲谢张伟为原告在被告处投保了太平福禄康逸终身重大疾病保险（基本保额200000元、保终身）、太平医无忧医疗保险（保险年限1年）、太平爱无忧综合意外伤害保险（保险年限1年）。原告交纳了第1年的保险费5293元。被保险人名称原为“谢铭硕”，也即原告谢铭烁。2019年4月3日被保险人名称变更为“谢铭烁”，被告为原告签发保险批单。太平医无忧医疗保险条款第5页第九条责任免除中约定：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：4、患先天性畸形、变形或染色体异常、××、××。第5页下方显示：先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但条款中并未附加《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容，被告在投保时也未就该内容对投保人作出正常人能理解的解释和说明。第10页中保险利益表中住院医疗保险金200000元对应的住院津贴保险金中，住院津贴日额为100元。2019年2月20日，原告以“右耳前溢脓4天”为主诉入襄城县人民医院住院治疗。经诊断为右耳瘘管合并感染。2019年3月5日出院，共住院13天。花费医疗费4659.53元，其中合作医疗报销3000.5元，下余费用1659元（取整）。一审法院认为，投保人谢张伟提出保险要求，经被告同意承保，该保险合同成立并生效。当事人均应当按照保险合同的约定履行义务，否则承担违约责任。本案的保险条款中虽约定因患先天性畸形、变形或染色体异常、××、××导致被保险人发生医疗费用或住院，被告不承担给付相应保险金的责任；先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但条款中并未附加《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容。被告在投保时未就相关合同条款、免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式对投保人作出正常人能够理解的解释和说明，未尽到提示和明确说明义务，故该免责条款无效。且原告并非在出生时即患××。故原告因患××住院治疗，被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险金。原告花费的医疗费除合作医疗报销外，下余1659元（取整），被告应予赔付。原告住院13天，住院津贴日额为100元，被告应支付原告住院津贴1300元。综上，被告共应支付原告保险金2959元。原告请求过高部分不予支持。被告辩称不应承担给付保险金的责任，没有事实根据和法律依据，不予采信。依法判决：一、被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告谢铭烁保险金2959元；二、驳回原告谢铭烁的其他诉讼请求。案件受理费25元（已减半收取），由原告谢铭烁负担7元，由被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司负担18元。本院二审期间，当事人未提供新证据。二审查明事实与一审查明事实相一致。根据双方诉辩理由及提供的法律依据，经合议庭当庭合议，归纳二审双方争议焦点为：上诉人主张适用合同免责条款是否依法有据。本院认为，从一审上诉人提供的保险条款内容看，虽然合同免责条款第九条第4项约定有“患先天性畸形、变形或染色体异常、××、××”，但保险合同条款在对上述条款进行说明中又称“先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”从一、二审上诉人提供的证据看，上诉人并未向投保人提供《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）资料，也没有证据证明上诉人就《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）内容向投保人进行了说明。故，一审法院认定上诉人未尽到明确说明义务，免责条款无效，并无不当。综上所述，太平人寿保险有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由太平人寿保险有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱雅乐审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇一九年十一月八日书记员  贾甜甜执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口