湖北省来凤县人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂2827民初2154号原告：吴开艳，住来凤县。原告：蒋勇，住来凤县。二原告委托诉讼代理人：向彪，来凤县翔凤法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，营业场所：武汉市武昌区丁字桥路37号，统一社会信用代码：91420000877599005E。负责人：白凯，系该公司副总经理。被告：中国人寿保险股份有限公司恩施分公司，营业场所：恩施市施州大道37号，统一社会信用代码：91422800753426567J。负责人：顾恪辉，系该公司负责人。二被告委托诉讼代理人：朱礼，湖北联信律师事务所律师。二被告委托诉讼代理人：张双双，系该公司员工。原告吴开艳、蒋勇与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司、中国人寿保险股份有限公司恩施分公司财产损害赔偿纠纷一案，本院于2019年9月20日立案受理后，依法适用简易程序于2019年10月29日公开开庭进行了审理。原告吴开艳、原告蒋勇及其委托诉讼代理人向彪，被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司、被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司的委托诉讼代理人朱礼、张双双到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴开艳、蒋勇向本院提出诉讼请求：1、判令被告因工作失误造成保险合同逾期而失效，理应赔偿原告直接经济损失医疗费46430.86元；2、被告承担诉讼费用。事实及理由：2017年3月16日，原告吴开艳分别在中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司及被告开设的湖北省来凤县支公司购买了“国寿如意随行两全保险和国寿康悦医疗保险（A款）利益条款”，共计两份（具体内容详见合同），受益人均为蒋勇，支付保险费的方式是以原告吴开艳在来凤县邮政储蓄银行所开的账号62×××55代扣代缴。第一被告于2017年3月17日给原告出具了收款收据两张，金额分别为1319.5元、713元。2017年2月25日，吴开艳持有的来凤县邮政储蓄银行所开的账号62×××55卡损坏，吴开艳于2017年2月26日在来凤县邮政储蓄银行进行了补卡，账号为：62×××09。合同期满续保时，被告于2018年3月15日，给原告购买的“国寿如意随行两全保险”进行了复效处理，并在吴开艳账号为62×××09银行卡中扣缴了“国寿如意随行两全保险”的保险费。原告在被告处购买的两份保险合同的内容及条款都大致基本一致，而被告却没有对“国寿康悦医疗保险（A款）利益条款”的保险合同进行复效处理，也没有扣缴“国寿康悦医疗保险（A款）利益条款”的保险费用。原告在被告处购买以上两份保险合同时，被告的工作人员告知原告吴开艳，要想购买以上两份保险合同必须是捆绑式购买，不能单一购买其中一份，于是原告吴开艳在被告工作人员的诱导下就购买了“国寿如意随行两全保险”“国寿康悦医疗保险（A款）利益条款”。可是原告蒋勇出事后找被告理赔时，被告却以保险合同失效为由而拒绝赔偿，被告这一举措，致使原告百思不得其解。2018年12月14日下午3时许，原告蒋勇在自家面厂修理机器时不慎受伤，当日原告家属将蒋勇送往来凤县中心医院及恩施州中心医院进行了检查，后因伤情严重，原告蒋勇家属于2018年12月15日将蒋勇送往华中科技大学同济医院附属协和医院进行住院治疗27天，共花费了91856.34元，其中农合和其他保险报销后，还剩46430.86元医疗费应当属于被告保险合同“国寿康悦医疗保险（A款）利益条款”约定范围内赔偿的范围。可是原告在申请被告理赔时，被告却以不在保险合同期限范围内发生的事故而拒绝赔偿原告直接经济损失医疗费46430.86元。原告不明白为什么同样的保险合同，同样的保险条款，为什么被告要拒绝赔偿呢？原告感到莫名其妙，经查找原因得知，是被告在保险合同“国寿康悦医疗保险（A款）利益条款”期满后续保时，没有履行复效、代扣代缴保险费职责，而导致保险合同逾期而时效，这充分体现被告的工作人员对工作严重不负责任的具体表现，而不是原告的行为造成的。故此，原告认为，是被告的工作人员在工作时粗心大意造成的后果，与原告没有任何关系，被告无任何理由拒绝赔偿原告的直接经济损失医疗费46430.86元。综上，请求依法支持原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司、中国人寿保险股份有限公司恩施分公司辩称，1、原告主张的法律关系是侵权纠纷，而答辩人并非侵权行为人，答辩人是不是本案的适格被告。原告起诉请求答辩人向其赔偿医疗费损失，而原告蒋勇产生医疗费的原因在于原告蒋勇自己的行为导致的手部受伤，答辩人既未对原告实施侵权行为，也与原告的受伤之间没有任何因果关系。原告向答辩人主张医疗费损失缺乏基本的事实及法律依据，答辩人不是本案的适格被告。2、原告吴开艳曾在答辩人中国人寿保险股份有限公司恩施分公司投保了国寿康悦医疗保险（A款）属实，但原告蒋勇受伤是该份保险合同已经到期终止，答辩人没有义务向原告支付医疗费。原告吴开艳于2017年3月16日向答辩人中国人寿保险股份有限公司恩施分公司投保了国寿康悦医疗保险（A款），原告蒋勇为被保险人，保险合同的生效时间为2017年3月17日，保险期间为1年，同时，合同还约定，在保险期间届满前或者在交费宽限期内，保险公司同意续保且投保人按时续交保费的，保险合同延续有效一年。原告吴开艳在投保时，虽然授权答辩人从其账号为62×××55的邮政储蓄银行账户中代扣保险费，但是原告吴开艳在保险合同生效后便将该银行卡挂失且未及时告知答辩人，导致答辩人在保险合同到期后无法扣款，原告亦没有再交费宽限期内通过其他途径向答辩人支付保费。根据保险合同约定，案涉保险合同的效力自交费宽限期届满的次日，即2018年5月16日终止。原告蒋勇受伤的日期为2018年12月14日，不在保险期内，答辩人当然不需要承担保险理赔责任。3、国寿康悦医疗保险（A款）系因原告未支付保费而到期后自然终止，答辩人没有义务向原告催收保费，更没有义务在保险合同到期之后必须承保，答辩人对保险合同的终止没有任何过错。首先，国寿康悦医疗保险（A款）的保险期间为一年，该份保险到期后终止符合法律规定；其次，在保险合同到期之后，至少需要满足合同双方达成继续订立保险合同的合意以及投保人按约定支付保费两个条件后，新的保险合同关系才能成立。而本案原告一方面在保险合同到期后没有告知答辩人具有继续投保的意愿，也没有向答辩人支付保险费，同时答辩人也没有同意承保，答辩人对双方没有重新订立新的保险合同没有任何过错；最后，答辩人并没有催告原告继续交纳保费的义务，更没有在保险合同到期后必须继续承保的义务。根据《保险法》第十一条的规定，保险合同的订立应符合自愿原则。在原告投保的国寿康悦医疗保险（A款）保险合同中，并没有约定在合同到期后答辩人有义务催告原告继续交纳保费，原告是否继续投保及继续交纳保费的决定权在于原告，同时答辩人也有权选择是否继续承保。原告现将其没有继续投保的结果归咎于答辩人，明显与理不符，于法无据。综上，答辩人没有对原告实施过任何侵权行为，对于原告主张的损失没有任何过错，答辩人不是本案的适格被告，请求依法驳回原告的起诉。双方当事人围绕诉讼请求向本院提交了如下证据，二原告提交了二原告的身份证复印件、二原告的结婚证复印件、保险合同原件、原告吴开艳中国储蓄银行银行流水三份、病历复印件一份、医疗费发票一张、农合报销结账单、证明一份、拒赔通知一份、音频资料一份；二被告提交了二被告的营业执照复印件，负责人身份证明书及身份证复印件，国寿康悦医疗保险（A款）电子投保单、电子确认单、原告吴开艳身份证复印件及银行卡复印件，原告蒋勇的身份证复印件、国寿康悦医疗保险利益条款，短信通知记录截图一份。经庭审质证，本院对双方当事人无异议的证据予以采信并在卷佐证，对有异议的证据本院结合证据的三性原则及本案案情综合审查认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告吴开艳作为投保人于2017年3月16日向被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司提出投保申请，在中国人寿来凤县支公司销售员彭秀英处，以原告蒋勇作为被保险人，与被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司作为保险人签订了国寿康悦医疗保险（A款）保险合同，该合同人保险基本条款约定：投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。自合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明；投保人解除合同的处理：本合同成立后，除本合同另有约定外，投保人可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同和投保人法定身份证明。该合同利益条款约定：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日；被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金；保单年度内医疗费用保险金额，每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。保单年度内医疗费保险金额为600000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200000元；合同有效期内医疗费用保险金额，本合同有效期内，合同有效期内医疗费用保险金额是指本公司在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。合同有效期内医疗费用保险金额为3000000元；本合同约定的医疗费用给付比例为100%；年度免赔额10000元；医疗保险金=（保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金）×给付比例；本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清；保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保的本合同终止；转账授权：本人确认已知悉如下保险费付款账户授权须知：（1）本人（投保人）自愿授权贵公司在保险合同规定的保险费支付日期和宽限期间内的任意时间，委托转账银行从本次收取指定鄂保险费付款组昂和内划付到期应付保险费，同时确认投保具有续保条款的意外险或健康险产品的或者投保公司产品组合的，在保险合同期满前，本人未作出终止续保的书面申请，且公司未作出拒绝续保，调整承保条件的决定，交费方式选择银行转账的，公司有权按上述“转账授权：保险费付款账户授权须知”的约定划转续保保险费，为本合同续保。原告吴开艳选择以银行转账形式交纳保费，并授权其在邮政储汇开设的62×××55账户为保险费付款账户。同日，原告吴开艳作为投保人向被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司提出投保申请，在中国人寿来凤县支公司销售员彭秀英处以原告蒋勇作为被保险人，被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司作为保险人签订了国寿如意随行两全保险及国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险保险合同，该合同约定保险期间为30年，交费方式为年交，原告吴开艳选择以银行转账形式交纳保费，并授权其在邮政储汇开设的62×××55账户为保险费付款账户。被告公司的销售代理员给原告吴开艳介绍上述两份保险时告知其两份合同系捆绑销售，不能单独购买。2017年3月17日，被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司以实时代扣的方式在原告吴开艳授权的银行账户内划扣国寿康悦医疗保险（A款）的保险费713元，划扣国寿如意随行两全保险及国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险的保险费1319.5元。合同签订后，原告吴开艳将原授权的62×××55银行卡账户变更为62×××09银行卡账户。2018年3月14日，中国人寿客户联络系统以发送短信的方式向原告吴开艳发出短险续保提醒，内容为：“尊敬的吴开艳客户，您购买的尾号为3186的国寿康悦医疗保险（A款）于2018年03月17日进入续保期，保费合计750.00元。如有疑问请与您的额保单服务人中国人寿客服联系，电话9****。如已缴纳保险或存入足额保费或已终止续保，请忽略此短信”。2018年5月31日，被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司系统自动在原告吴开艳开设的62×××09银行卡账户内划扣保费1319.5元。2018年12月15日，原告蒋勇因右上肢绞伤在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，共住院27天，花费医疗费91856.34元，经基本医疗报销10000元，大病报销报销25425.48元后，原告蒋勇个人负担56430.86元。2019年3月12日原告吴开艳依据与被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险合同向其申请理赔，被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司以出险时间不在保险期间内为由，不予受理。另查明，2018年3月4日至2018年5月31日期间，原告吴开艳卡号为62×××09账户内余额均高于750元。本院认为，原告吴开艳作为投保人，原告蒋勇作为被保险人，与被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司及被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司签订保险合同，并向被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司缴纳了保险费，原告蒋勇发生保险事故，原告吴开艳作为投保人依据保险合同向二被告主张权利，本案案由应为保险合同纠纷。根据《中华人民共和国合同法》第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”及第一百一十三条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”的规定。本案中，原告吴开艳与被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险合同中约定“投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立”，即原告吴开艳于2017年3月16日与被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司签订国寿康悦医疗保险（A款）保险合同时该合同成立，双方均应按照合同约定履行自己的义务。原告吴开艳已在合同中明确将续保付款权利授予给被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司，虽原告吴开艳在合同签订后变更了保险费付款账户，但结合原告吴开艳与二被告签订的国寿康悦医疗保险（A款）、国寿如意随行两全保险及国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险保险合同均是在同一保险销售员处办理，两份合同系捆绑销售，亦只与该名保险销售员联系的事实，及2018年5月31日被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司系统自动在原告吴开艳变更后的银行卡账户内成功划扣保险费的事实可知，原告吴开艳已将变更后的授权保险费付款账户告知给二被告，且原告吴开艳在一年期保险合同期满前未作出终止续保的书面申请，被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司亦未作出拒绝续保，按照双方签订的保险合同约定，被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司有在合同约定的保险期间届满之前或在约定的交费宽限期内划转续保保险费，为保险合同续保的义务。因被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司未按照约定完全履行其义务，造成原告蒋勇不能领取保险金，被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司应承担相应的赔偿责任。依据双方签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险合同约定，原告蒋勇应得的医疗费保险金为46430.86元[（91856.34-10000元-25425.48元-10000元）×100%]，扣除原告吴开艳应缴纳的国寿康悦医疗保险（A款）续保费750元，被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司还应向原告蒋勇赔偿的医疗保险金为45680.86元。二被告辩称保险合同已经到期，没有义务支付医疗费及二被告对保险合同的终止没有任何过错的理由，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百一十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋勇医疗保险金45680.86元；二、驳回原告吴开艳、蒋勇的其他诉讼请求。案件受理费960元，减半收取480元，由被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  杨克昌二〇一九年十一月十二日法官助理熊蕾书记员张海波