江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终3521号上诉人（原审原告）：李方田，男，1934年12月17日出生，汉族，江苏建兴建工集团退休职工，住江苏省盐城市亭湖区。上诉人（原审原告）：王红，女，1969年11月10日出生，汉族，江苏普华克胜药业有限公司员工，住江苏省盐城市亭湖区。上诉人（原审原告）：李家俊，男，1993年1月14日出生，汉族，江苏普华克胜药业有限公司员工，住江苏省盐城市亭湖区。三上诉人共同委托诉讼代理人：丁平，江苏瀛鑫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：盐城市亭湖区人民医院，统一社会信用代码52320902510622969R，住所地在江苏省盐城市亭湖区中亭中路66号。负责人：吴桂奇，该医院院长。委托诉讼代理人：彭怀明，该院医务科科长。委托诉讼代理人：李加超，江苏一正律师事务所律师。上诉人李方田、王红、李家俊因与被上诉人盐城市亭湖区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2018）苏0902民初3561号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李方田、王红、李家俊上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：（一）一审法院没有查明本案全部事实。具体如下：1.对李国祥所用药物经配伍后输入人体是否存在引发冠心病发作的可能性问题没有依法查明；2.李国祥在被上诉人处用药后，突感身体发寒等不适症状，这些症状是否是冠心病发作前的征兆，一审法院没有查明。（二）一审法院调查不够完善。在审理本案过程中，一审法院以非专业的角度片面理解相关法医学鉴定，没有依职权通知相关鉴定人员到庭接受询问，致使本案认定事实缺乏专业理论知识支撑。（三）一审法院认定被上诉人承担15%的赔偿责任，明显有偏袒之嫌。南通大学附属医院司法鉴定所司法鉴定意见书认定，被上诉人违反诊疗规范，存在过错。其诊疗过错行为与李国祥的死亡后果之间存在因果关系。对此，上诉人认为被上诉人应当承担主要赔偿责任。二审庭审中补充理由：1.被上诉人的诊疗行为不符合规范，对于患者这种具有特殊体质及药物过敏，在诊疗前做过药物过敏试验并注射完毕后，应当留下观察30-60分钟，而被上诉人的医生叫患者回家，从而导致猝死。退一步讲，如果医院对患者进行观察，即使发生冠心病，还是来得及抢救的。但因为医院的问题，导致患者来不及抢救，故被上诉人应当承担主要责任。2.在一般情况下，医疗过失行为系医疗损害结果发生的直接原因，医疗机构应当承担主要责任。如果是次要原因，就应当承担次要责任。如果医疗过错行为系主要原因，其他因素也是主要原因，或者几个其他因素结合起来构成主要原因，则应当进行原因力比较，最终确定原因力大小。本案中，鉴定机构并没有分析哪些原因系主要原因，哪些原因系次要原因，故鉴定机构对原因力的分析存在错误。上诉人认为，本案中的医疗过错行为原因力应当在70%以上。盐城市亭湖区人民医院辩称：（一）盐城市公安局对李国祥的死亡原因确定为冠心病致猝死，该死亡原因的认定否决了上诉人提出的第一点上诉理由，同时也否决了上诉人当庭补充的关于可能是药物过敏导致死亡的因素。（二）一审法院委托鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见对医院的诊断正确、治疗规范无过错作出了认定，该认定否决了上诉人当庭补充的第二点关于原因力及责任认定的理由。该鉴定结论最终确定案涉医疗行为原因力大小，仅以轻微因素为宜。对于该鉴定结论，上诉人未提出异议，也未申请重新鉴定，故上诉人在二审中对此再提出异议，人民法院应当不予采信。因鉴定结论确定了被上诉人承担轻微因素，故上诉人要求医院承担70%以上的赔偿责任缺乏事实依据。综上所述，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李方田、王红、李家俊向一审法院起诉请求：1.判决盐城市亭湖区人民医院赔偿李方田、王红、李家俊因李国祥死亡产生的丧葬费39133.5元、被扶养人生活费34657.5元、死亡赔偿金872440元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9000元，合计1005321元。2.盐城市亭湖区人民医院承担诉讼费。一审法院认定事实：2018年2月17日上午9时10分许，李国祥至盐城市亭湖区人民医院就诊，主诉：咳嗽、咳痰10天。医院给予检查后诊断为呼吸道感染，并输液治疗。当日13时许，输液结束回家。15时30分许，发现李国祥呼之不应、全身发紫、嘴唇发黑，其家人遂拨打120急救电话，经120急救人员抢救无效死亡。2018年2月18日，盐城市卫计委委托盐城市公安局物证鉴定所对李国祥的死亡原因进行鉴定。同年5月14日，盐城市公安局物证鉴定所出具盐公物鉴（病理）字[2018]23号法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见为李国祥符合冠心病致猝死。2018年2月26日，盐城市亭湖区卫生和计划生育委员会委托南京医科大学司法鉴定所对李国祥进行病理检验。2018年5月8日，南京医科大学司法鉴定所出具南医大司鉴所[2018]病鉴字第20号鉴定意见书，鉴定意见为：1.冠心病（左旋支动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ级；左前降支动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级）、心肌间质淤血水肿、心肌多灶性肌溶解；2.多脏器小动脉硬化（心、脑、脾、肾）；3.多脏器淤血（喉头、悬雍垂、心、肺、脾、肾、肾上腺、胃肠、甲状腺）；4.肺水肿、多处小灶性出血。2018年7月16日，经王红、李家俊、李方田申请并预交鉴定费9000元，一审法院依法委托南通大学附属医院司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定事项：盐城市亭湖区人民医院在对李国祥诊治过程中是否存在过错、过错与李国祥死亡之间因果关系及原因力大小。经鉴定，该所于同年11月30日作出南通大学附属医院司法鉴定所[2018]临鉴字第678号司法鉴定意见书，分析说明如下：（一）盐城市亭湖区人民医院对李国祥的诊疗行为是否存在过错。患者李国祥因“咳嗽咳痰10天”，于2018年2月17日上午到盐城市亭湖区人民医院就诊。医方对其测量体温为38.3℃，体格检查示其神清，精神萎，两肺呼吸音稍粗，心脏听诊无异常，血常规检验示其白细胞计数、中性粒细胞百分比升高，胸部CT检查显示支气管炎，医方根据病史及检查，诊断为呼吸道感染，符合诊疗规范，诊断正确，无过错。医方对患者行头孢唑肟钠皮试阴性后，给予头孢唑肟钠、热毒宁静脉滴注等治疗，符合诊疗规范，无过错。但患者输液结束后向医方医生反映身体发冷等不适主诉时，医方没有进行处理及在门诊病历中进行记录，违反诊疗规范，存在过错。（二）医疗过错与患者李国祥死亡之间因果关系及原因力大小分析。患者李国祥输液结束后约2个半小时左右死亡，经尸体解剖及组织病理学检验等，李国祥的死因鉴定为冠心病致猝死。平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突发死亡为猝死。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。患者李国祥在医方门诊就诊时无冠心病的症状和体征，输液后短时间内出现冠心病猝死，具有突然性，医方虽然难以预料和防范，但患者输液结束时出现身体不适，医方如果予以重视并给予处理，有可能避免冠心病猝死的发生。因此，医方的诊疗过错行为与李国祥死亡之间存在因果关系。由于冠心病猝死系自身疾病，具有突然性且难以预料，医方即使在患者输液结束时给予检查、留院观察等处理，也不能完全避免冠心病猝死的发生。考虑原因力大小，以轻微因素为宜。鉴定意见：盐城市亭湖区人民医院在李国祥诊疗过程中存在过错，该过错与李国祥死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力考虑为轻微因素为宜。对该鉴定意见，盐城市亭湖区人民医院对其真实性、合法性无异议，对关联性有异议，但未提供证据。一审法院另查明：李方田系李国祥的父亲，系江苏建兴建工集团退休职工，目前每月有3000多元的退休金。其妻已去世，李方田与其妻共生育四名子女。王红系李国祥的妻子，李家俊系李国祥之子。李国祥生于1966年4月3日，生前系城镇居民。一审法院认为，公民的生命权受法律保护。李国祥在就医过程中死亡，给李方田、王红、李家俊造成的损失依法应当得到相应赔偿。（一）关于各方当事人的过错问题《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盐城市亭湖区人民医院存在以下过错：1.患者输液结束后向医方医生反映身体发冷等不适主诉时，医方没有进行处理及在门诊病历中进行记录，违反诊疗规范，存在过错。2.患者李国祥在医方门诊就诊时无冠心病的症状和体征，输液后短时间内出现冠心病猝死，具有突然性，医方虽然难以预料和防范，但患者输液结束时出现身体不适，医方如果予以重视并给予处理，有可能避免冠心病猝死的发生。因此，医方的诊疗过错行为与李国祥死亡之间存在因果关系。（二）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题根据鉴定意见，盐城市亭湖区人民医院在对李国祥诊疗过程中存在过错，该过错与李国祥死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力考虑为轻微因素为宜。因此，该鉴定意见作为处理本案的证据，具有证明力，即盐城市亭湖区人民医院承担轻微责任。（三）关于李方田、王红、李家俊损失的审核确定问题案涉损害赔偿的项目和标准应当按照国家有关法律和司法解释的规定计算确定，结合双方的举证、质证情况，一审法院依法认定李方田、王红、李家俊因李国祥死亡产生的损失有：1.死亡赔偿金。根据法律规定，参照一审法院所在地2017年度城镇居民人均可支配收入标准43622元，按二十年计算，确定死亡赔偿金872440元。2.丧葬费按照一审法院所在地2016年度全省在岗职工年平均工资标准72684元，以六个月总额计算，确定丧葬费36342元。3.被扶养人生活费李方田系退休职工，有固定的退休金收入，故对其主张被扶养人生活费不予支持。4.精神损害抚慰金因盐城市亭湖区人民医院承担轻微责任，故李方田、王红、李家俊主张精神损害抚慰金依法不予支持。上述损失，合计908782元。（四）关于本案的责任承担问题《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盐城市亭湖区人民医院医疗行为中存在的过错与李国祥的死亡后果之间亦存在一定的因果关系，承担轻微责任。由于冠心病猝死系自身疾病，具有突然性且难以预料，医方即使在患者输液结束时给予检查、留院观察等处理，也不能完全避免冠心病猝死的发生，综合本案的实际情况，一审法院酌定由盐城市亭湖区人民医院承担15%的赔偿责任，赔偿李方田、王红、李家俊各项损失136317元（908782元×15%）。据此，一审法院判决：盐城市亭湖区人民医院于判决生效之日起十日内给付李方田、王红、李家俊136317元。案件受理费13848元，减半收取6924元，鉴定费9000元，合计15924元，由李方田、王红、李家俊负担13535元，由盐城市亭湖区人民医院负担2389元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。本案二审争议焦点：1.李国祥的死亡原因应当如何认定；2.一审判决确定的赔偿责任比例有无依据。一、关于李国祥的死亡原因应当如何认定问题经审查，李国祥至盐城市亭湖区人民医院就诊，给予输液治疗后数小时死亡。次日，盐城市公安局物证鉴定所对李国祥的死亡原因进行鉴定。期间，经向南京医科大学司法鉴定所送检，南京医科大学司法鉴定所通过对李国祥的部分内脏器官病理检验情况，结合病历资料，出具的司法鉴定意见书载明，李国祥尸检存在冠心病（左旋支、左前降支动脉粥样硬化，伴有管腔狭窄）、多脏器小动脉硬化、多脏器淤血、肺水肿、多处小灶性出血。嗣后，盐城市公安局物证鉴定所根据病史资料及尸体检验情况，结合南京医科大学司法鉴定所送检组织的病理检验结果及相应的生化检验指标，论证认为李国祥符合冠心病所致猝死。本院认为，该论证意见具有科学依据，应当作为本案的定案依据。李方田、王红、李家俊上诉称，李国祥可能存在药物过敏等其他因素介入，从而加重其自身疾病以致猝死情形的存在，但该主张缺乏证据支持，其上诉理由不成立。二、关于一审判决确定的赔偿责任比例有无依据问题本案中，南京医科大学司法鉴定所、盐城市公安局物证鉴定所通过对李国祥的尸体检验情况，对其死亡原因已经作出科学论断，认为李国祥的猝死系由于其自身所患冠心病所致，并排除医疗因素直接引起。据此，一审法院委托南通大学附属医院司法鉴定所对盐城市亭湖区人民医院就李国祥在诊治过程中是否存在过错、过错与李国祥死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等事项进行司法鉴定。该鉴定所通过召开鉴定听证会，结合对李国祥病史资料审查情况而出具司法鉴定意见，认为盐城市亭湖区人民医院的诊疗行为符合诊疗规范，无明显过错。但该鉴定机构同时认为，患者输液结束后向医方医生反映身体发冷等不适主诉时，医方没有进行及时处理，且未在门诊病历中记载，该行为违反诊疗规范，存在一定的过错。因李国祥在门诊就诊时无冠心病的症状和体征，在输液后短时间内出现冠心病猝死，具有突然性，医方难以预料和防范。即使在患者输液结束时给予检查并留院观察等处理，也不能完全避免。因此，该鉴定机构认为盐城市亭湖区人民医院在李国祥诊疗过程中尽管存在一定的过错，但该过错行为的介入对李国祥的死亡后果发生仅起轻微作用。本院认为，由于李国祥入院时主要临床表现为呼吸道感染症状、体征（咳嗽咳痰、两肺呼吸音粗、血常规检验示其白细胞计数及中性粒细胞百分比均升高、胸部CT检查显示支气管炎），而无心血管疾病的临床表现，故盐城市亭湖区人民医院诊断李国祥患有呼吸道感染是正确的。在对李国祥输液治疗前，盐城市亭湖区人民医院对容易导致过敏药物（头孢唑肟钠）进行了皮试并确认阴性后才进行输液治疗，其诊疗行为符合诊疗规范。李国祥在输液结束后所反映的身体发冷等一般不适主诉，对冠心病的临床诊断不具有特异性，因而未引起临床医生的重视。南通大学附属医院司法鉴定所根据本起病例中冠心病的症状隐匿、起病急骤、后果难以避免等临床特点，认为盐城市亭湖区人民医院的诊疗行为对李国祥冠心病猝死后果的发生仅起轻微责任，该责任划分比例并无不当。据此，一审判决确定盐城市亭湖区人民医院对李国祥的死亡损失承担15%赔偿责任比例是正确的。综上所述，李方田、王红、李家俊的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13848元，由李方田、王红、李家俊负担。本判决为终审判决。审 判 长 俞静云审 判 员 裴葭嘏审 判 员 张海静二〇一九年十一月十二日法官助理 张东祥书 记 员 李华英