山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁11民终2142号 上诉人（原审被告）：招商信诺人寿保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区深南大道**招商银行大厦**，统一社会信用代码91440000710931571W。 法定代表人：刘建军，董事长。 委托诉讼代理人：崔佳，男，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：唐伟，男，该公司工作人员。 被上诉人（原审原告）：王成，男，1975年11月18日出生，汉族，居民，户籍所在地址黑龙江省鹤岗市工农区，现住山东省日照市东港区。 委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。 上诉人招商信诺人寿保险有限公司因与被上诉人王成意外伤害保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院（2019）鲁1191民初391号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年10月11日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 招商信诺人寿保险有限公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判保险人支付王成意外伤残保险金24000元；2.一审、二审案件受理费、评估费由王成承担。事实和理由：一、《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免责条款，不因未履行提示说明义务而无效。首先，《人身保险伤残评定标准及代码》是明确保险公司承担保险责任的范围和保险金给付标准的条款，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金多与少的对应，是合同公平原则的体现，并没有免除或者减轻保险公司应当承担则责任。其次，《人身保险伤残评定标准及代码》源于《中国保监会发布关于行业标准的通知》，根据该通知的内容可知《人身保险伤残评定标准及代码》是为了规范保险公司人身保险残疾程度的核定，维护被保险人利益，而非免除保险公司的赔偿责任。最后，江苏省高级人民法院在（2016）苏民再47号判决书中已对《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免责条款进行了充分说理，在国际法官学院案例开发研究中心编写的《中国法院2019年度案例·保险纠纷》一书中，第35个案例标题为《按照给付残疾保险金的条款不属于免除保险人责任的条款》，收录了北京市第一中级人民法院（2017）京01民终2063号民事判决书，该判决书也认为《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免责条款，判决理由与江苏省高级人民法院在47号判决书中的认定一致。国家法官学院作为最高人民法院的直属机构，其编写的案例具有权威性和指导意义。二、招商信诺人寿保险有限公司也已经履行完毕提示说明义务，各约定合法有效，各方均应遵守。首先，保险人在保险合同中已采用加黑字体提示伤残赔付比例表以及提示投保人伤残鉴定标准是《人身保险伤残评定标准及代码》，并提示投保人可以在保险人官方网站上下载人身保险伤残评定标准，而《人身保险伤残评定标准及代码》作为行业标准、保险客户是可以通过公开渠道进行查询的。其次，本案保险为电话销售，保险销售人员在电话销售时已向王成提示和明确说明了残疾赔付将按照合同约定的人身残疾程度与保险残疾给付比例表进行赔偿。再次，王成在客户确认书上签字确认了“本人认可本保险计划，理解保险责任，知晓本人的权利和义务”。最后，王成在电话回访中明确回复其已了解合同条款特别是责任免除的相关内容。三、一审法院判定伤残鉴定评估费由保险人承担没有依据。根据《诉讼费用交纳办法》第十二条的规定，评估费应由提起委托鉴定申请的王成负担。 王成辩称，请求依法驳回招商信诺人寿保险有限公司的上诉请求。第一，在一审时王成也认可按照保险人主张的人身保险伤残评定标准评残，伤残也构成九级。第二，招商信诺人寿保险有限公司主张的给付比例表明显减轻了保险人的保险责任，投保时，保险人并未向王成提供印有给付比例表的保险条款，更没有在变化投保时向王成解释说明给付比例表的内容及含义，在招商信诺人寿保险有限公司提供的保险合同中，也没有给付比例表的具体内容，因此该比例表对王成不产生法律效力。第三，伤残鉴定费是王成为确定损失所支出的必要合理费用，应由保险人招商信诺人寿保险有限公司承担。 王成向一审法院起诉请求：1.判令招商信诺人寿保险有限公司支付保险理赔款10000元，其余损失待伤残评定后另行追加；2.诉讼费由招商信诺人寿保险有限公司承担。一审诉讼过程中，王成增加诉讼请求为：1依法将要求招商信诺人寿保险有限公司支付的保险理赔款增加至120000元；2.增加的诉讼费由招商信诺人寿保险有限公司承担。 一审法院认定事实如下： 2010年7月12日，招商信诺人寿保险有限公司销售人员电话联系王成推销人身保险，销售人员在电话推销时有如下陈述：“第一点，这项服务的话是一个保障额度最高达到490000元的一个高额意外险，也是平时根据我们每个人的工作性质有关”、“如果被保险人发生了合同约定的意外事故，并且在该意外发生之日起180天内因该意外伤害导致身故或残疾，最高可以获得120000元的保障。第二点是如果被保险人以付费乘客身份乘坐公共交通运输工具，如坐公交车、飞机、火车、轮船，海陆空公共运输工具由于这些运输工具发生碰撞翻坠毁等意外事故而导致被保险人身故或残疾的，最高可获得人民币480000元的赔偿，残疾赔付将按照合同的人身残疾保险程度与保险残疾给付表比例表赔偿。如果说是因为意外事故或者说保险疾病而导致住院做手术，将得最高额度为10000元的赔偿，具体是按照本合同的住院手术保险金给付比例表做出赔偿”、“意外事故呢就是可能跟我们平常工作关系啊，出去应酬啊，包括户外活动，包括生活当中，我们不小心摔伤扭伤磕伤碰伤，或者走在路上不小心被行人碰撞，发生车祸，被高空坠物砸到，被坏人打劫，等等”、“一个月只59.35元，这个服务保障三项内容”、“你此次加入的是招商信诺人寿保险公司提供的出行无忧意外伤害保障计划，通过信用卡扣款，每月支付59.35元，你的这份保险合同将从2010年7月12日24时正式生效，保障期一年，以后每经过保险公司同意保险合同将自动续保，我们公司会自动给您发出续保通知，你的保险合同将继续有效，续保保费是根据您的年龄变化而改变的，上海浦东发展银行将继续从您指定的账户中扣取续保各期保费，如果你不同意续保，请在保单到期前通知我们公司”、“请您在收到保险合同之后仔细阅读保险合同上各项条款内容，尤其是责任免除条款，与合同解除条款，保障您的权利，比如被保险人故意犯罪、自杀、怀孕、流产、医疗事故、吸毒、驾驶摩托、酒后驾驶、当运动员、参加高风险运动等，或者投保前已有的身体损伤导致身故和残疾不在保障范围内，同时由于上述情况牙齿治疗、贫血、××，在投保人投保前就有的疾病或症状，导致需要住院手术治疗统统不获得赔付的，如果在阅读过程中有任何的疑问，联系我们公司咨询”、“保险合同生效后享有20天犹豫期，你只需要通过我们公司就可以申请解除保险合同，公司将全额退还已收取的全部保费”。王成确认参保上述三种保险，并同意招商信诺人寿保险有限公司自其名下尾号为7714的浦发银行卡扣取保险费。招商信诺人寿保险有限公司向王成邮寄编号为P11V010264的纸质《保险合同》，该份纸质《保险合同》中包含尊贵客户欢迎函1份、保险单1份、招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款阅读指引及格式保险条款各1份、招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险条款阅读指引及格式保险条款各1份、招商信诺附加住院手术医疗保险条款阅读指引及格式保险条款各1份。王成于2010年7月16日收到上述纸质《保险合同》，并在《保险合同送达通知》／《客户确认书》下方投保人处签字，上述《保险合同送达通知》／《客户确认书》的内容均为打印文字，其中《客户确认书》的内容为“本人王成已收到贵公司送达的保险合同（编号为P11V010264）的全部资料。本人认可本保险计划，理解保险责任（保险条款中关于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等内容），知晓权利和义务。本人同意招商信诺人寿保险有限公司从本人已授权的银行账号内扣交保险费（首期须交纳2个月保险费）。本人已仔细阅读《保险合同送达通知》，并完全了解所提示的内容。”上述《保险合同》中的“保单”载明王成所投保的险种及限额为：“招商信诺身故及残疾意外伤害保险120000元”、“招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险360000元”、“招商信诺附加住院手术医疗保险10000元”，保险合同生效日期为2010年7月12日24时，保险期间均为1年，交费方式为月交，期交保险费69.07元（其中招商信诺身故及残疾意外伤害保险每期保险费为22.68元，招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险每期保险费为17.50元，招商信诺附加住院手术医疗保险每期保险费为28.89元）。《保险合同》中的“招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款”阅读指引中有如下内容：“如果您方自签收主合同之日起15天内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的全部保险费，主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。您应特别注意的事项1.如果被保险人的意外伤害程度未达到或不属于《人身保险伤残评定标准及代码》中所列明的伤残类别与等级，我方将不支付任何意外残疾保险金。2.责任免除中任一情形导致被保险人身故的，我方将不支付任何保险金。3.您有如实告知的义务。4.请您留意主合同中关于保险期间及合同效力终止的条款。5.请您留意续保的条件，如果您方不原意续保，请在保单周年日前通知我方。6.保险事故发生之后请尽快通知我方。7.请您留意保险条款中一些重要术语（“意外事故”、“意外伤害”等的定义和范围）的详细解释。8.您可扫描右边二维码登陆我方官司方网站下载《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）全文（PDF文件）”。该部分内容中的“主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任”及“您应特别注意的事项”及其下列全部内容均采用加黑的字体。“招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款”主要包括关于本保险合同的说明、主合同的保障范围及不保事项、保险期间及续保、解除合同及合同效力终止、保险金申请等内容的规定，条款中的“责任免除内容”的字体均采用加黑标注。此外，条款中“保险责任”项下“意外残疾保险金”部分有如下内容：“在主合同有效期内，被保险人由于意外事故而受到意外伤害，并且自该意外伤害事故发生之日起180天内因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）中所列举的残疾且按照伤残标准完成前述残疾鉴定，我方将向受益人给付意外残疾保险金，给付金额等于伤残标准中所列明的残疾给付比例乘以主合同的基本保险金额。意外残疾保险金的给付还须符合本条下述第三项有关保险金给付的其他规定。如果被保险人自遭受意外事故之日起第180天治疗仍未结束，我方将根据被保险人第180天的身体情况按照伤残标准完成的残疾鉴定决定意外残疾保险金的给付。对于第180天后被保险人身体状况发生的变化，我方将不承担给付意外残疾保险金的责任。如果被保险人的意外伤害程度未达到或不属于伤残标准中所列明的伤残类别与等级，我方将不支付任何意外残疾保险金”、“主合同自投保人签收之日起15天内为犹豫期，如果投保人在犹豫期内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的全部保险费。主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。如果投保人解除主合同，则主合同之所有附加合同也须一并解除。”该部分内容中的“《人身保险伤残评定标准及代码》”字体采用加黑标注。上述保险合同一年到期后，王成自2011年7月12日至2018年7月12日期间均申请续保并交纳保险费用。 2018年11月21日，王成不慎从车上摔下致伤，被送往乳山市人民医院滨州医学院附属乳山医院住院治疗，经诊断为胸椎压缩性骨折（T12），于同年11月22日出院，出院时医嘱为“建议手术治疗”。2018年11月22日，王成入住日照市中医医疗治疗，经诊断为T12压缩骨折、脂肪肝、慢性胃炎，于2018年12月28日出院。 王成认为保险合同约定的根据《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）中所列举伤残情况确定残疾及根据残疾标准按比例给付其保险金的条款系免责条款，招商信诺人寿保险有限公司未尽到提示及明确告知说明的义务，该条款对其不产生法律效力，并申请按《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》的标准申请伤残评定。经本院委托，日照光明法医司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》评定王成是否构成伤残及伤残等级。2019年6月18日，日照光明法医司法鉴定所出具《日光法司鉴所[2019]临鉴字第284号关于王成的法医临床司法鉴定意见书》，认为王成的脊柱损伤为九级伤残。王成交纳鉴定费1500元。招商信诺人寿保险有限公司不认可王成的主张，亦不申请按《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）对王成的残疾情况申请重新鉴定，但认可王成因意外事故构成九级残疾。 一审审理过程中，王成提交结婚证，证明其与于洪艳系夫妻。王成还提交于洪艳的不动产证书，证明其与于洪艳居住在日照经济技术开发区，为城镇居民。为此，王成根据山东省2018年度城镇居民人均可支配收入及其伤残等级计算其残疾赔偿金为158195元（39549元×20年×20%），因超出保险限额，故要求招商信诺人寿保险有限公司在保险限额内赔付其残疾保险金120000元。招商信诺人寿保险有限公司认为，应根据保险合同约定的保险金额与王成的伤残等级按比例支付其残疾赔偿金24000元（120000元×20%）。 一审法院认为，王成在招商信诺人寿保险有限公司处投保意外伤害保险并缴纳保险费用，双方间保险合同关系成立，且系双方当事人的真实意思表示，亦不违背法律及行政法规的效力性强制性规定，合法有效。当王成发生意外伤害时，招商信诺人寿保险有限公司应向王成履行支付意外伤害保险理赔金的义务。 招商信诺人寿保险有限公司虽不同意王成按《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》这一标准评定伤残，但又不申请按《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）对王成的伤残情况申请重新评定，且认可王成因意外事故构成九级残疾的结果，故一审法院对王成因意外事故构成九级残疾予以确认。 招商信诺人寿保险有限公司虽抗辩其应按伤残给付比例及招商信诺身故及残疾意外伤害保险基本保险金额向王成给付意外伤残保险金，在其向王成出具的格式性“招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款”中亦有“在主合同有效期内，被保险人由于意外事故而受到意外伤害，并且自该意外伤害事故发生之日起180天内因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）中所列举的残疾且按照伤残标准完成前述残疾鉴定，我方将向受益人给付意外残疾保险金，给付金额等于伤残标准中所列明的残疾给付比例乘以主合同的基本保险金额”的约定，但因上述内容直接影响到王成所获得意外残疾保险金的多少，属于责任免除内容，招商信诺人寿保险有限公司在王成投保时应就上述内容向王成履行提示及明确说明的义务，否则上述约定对王成不产生法律效力。本案中，上述内容在格式性条款中除“《人身保险伤残评定标准及代码》以黑体标注外，其他内容既未列入责任免除内容中，亦未在字体、颜色等方面做出醒目标注；王成投保时，招商信诺人寿保险有限公司业务员的介绍中亦未对《人身保险伤残评定标准及代码》的内容、伤情对应伤残等级及赔付比例的具体情况向王成做出详细的介绍。招商信诺人寿保险有限公司提交的证据不足以证明其已就上述内容向王成履行了提示及明确说明的义务，上述内容对王成不产生法律效力。招商信诺人寿保险有限公司应按王成投保的招商信诺身故及残疾意外伤害保险限额给付王成意外伤残保险金120000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，一审法院判决招商信诺人寿保险有限公司于判决生效之日起十日内给付王成意外伤残保险金120000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2700元，评估费1500元，均由招商信诺人寿保险有限公司负担。 本院审理期间，双方当事人均未提交新的证据或事实，本院查明的案件事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点为确认王成伤残等级是否应当以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准、对王成给付伤残保险金是否应以伤残比例表为标准、评估费是否应由保险人承担。首先，关于确认王成伤残等级是否应当以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准。因确认评残标准的目的是为了确认被保险人伤残等级，现一审中双方当事人对于王成的伤残构成九级并无异议，故是否以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准鉴定已无需讨论，故对于评残标准问题本院不再审查。其次，关于对王成给付伤残保险金是否应以伤残比例表为标准。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，伤残比例表为免责条款，其生效以保险人履行完毕提示说明义务为前提。但根据一审法院所查明的事实，招商信诺人寿保险有限公司仅在投保时提示了要适用该表格，但该表格内容为何并未向投保人具体进行说明，因此不能认定保险人已履行完毕提示说明义务，招商信诺人寿保险有限公司不得主张依据该表格进行理赔。最后，关于评估费是否应由保险人承担。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，评估费用作为查明损失程度所支出的必要费用，应由保险人承担。 综上所述，招商信诺人寿保险有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2700元,由上诉人招商信诺人寿保险有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  滕聿江 审判员  马德健 审判员  田仕杰 二○一九年十一月二十八 法官助理吴俊霞 书记员费娜