吉林省通榆县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0822民初2945号 原告：通榆县第一医院。 法定代表人：聂明杰，院长。 委托诉讼代理人：隋非，吉林飞达律师事务所、律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司。 主要负责人：李欣，经理。 委托诉讼代理人：常升旺，吉林金辉律师事务所、律师。 原告通榆县第一医院与被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年10月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告通榆县第一医院的委托诉讼代理人隋非，被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司的委托诉讼代理人常升旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 通榆县第一医院向本院提出诉讼请求：判令被告立即向原告支付保险赔偿金176444.46元。事实和理由：原被告签订有医疗责任保险合同，约定原告在从事医疗活动中产生的应由原告承担的民事赔偿责任，被告负责赔偿。2016年5月21日，宋婷婷因分娩到原告处就诊，原告医生为其指诊过程中造成该患者直肠阴道瘘。宋婷婷与原告医疗损害责任纠纷一案经通榆县法院审理作出（2017）吉0822民初240号民事判决，扣除保险报销的18058.20元后，原告还赔偿宋婷婷各项损失175192.46元及案件受理费1252元。原告按判决确定的应给付数额向宋婷婷支付了赔偿款。被告于2019年8月9日向原告出具《关于宋婷婷医责险理赔的说明》，认为根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.4.3、5.10.5.3条，宋婷婷住院期间经抗炎对症治疗，瘘口愈合良好，未经修补手术治疗，按鉴定标准不能构成伤残，无法赔付残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金。时至今日被告未向原告支付任何保险赔偿金。原告认为，吉林津科司法鉴定所评定宋婷婷直肠阴道瘘损伤后果构成2个十级伤残依据的是《人体损伤致残程度分级》第6.1、5.10.4.3、5.10.5.3条，并不仅是《关于宋婷婷医责险理赔的说明》提到的两条，且鉴定意见已经生效判决确认，原告按人民法院判决确定的数额向宋婷婷给付了赔偿款，所以被告的拒赔理由不成立，应按保险合同约定向原告支付全部保险赔偿金。为维护原告合法权益，故提起诉讼。 中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司辩称，原告陈述的医疗责任保险合同关系存在，保险金额是30万元/事故/人，每次事故免赔率10%，特别约定内容为经由司法机关诉讼判决，在扣除免赔额后按照判决赔付金额的80%的限额内进行理赔，本案患者宋婷婷的伤情，根据鉴定标准不能构成伤残，故对宋婷婷残疾赔偿金、被扶养人生活费及精神损害抚慰金被告无法赔付。同时申请人民法院对宋婷婷的伤残等级进行重新鉴定。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实：2016年6月7日通榆县第一医院在中国人民财产保险股份有限公司白城市分公司处投保医疗责任保险（2011版）。2016年5月21日，宋婷婷因分娩到通榆县第一医院处就诊，通榆县第一医院的医生为其指诊过程中造成该患者直肠阴道瘘。宋婷婷与通榆县第一医院医疗损害责任纠纷一案经通榆县法院审理作出（2017）吉0822民初240号民事判决，该判决现已生效。扣除保险报销的18058.20元后，原告还赔偿宋婷婷各项损失175192.46元及案件受理费1252元。原告按判决确定的应给付数额向宋婷婷支付了赔偿款。被告于2019年8月9日向原告出具《关于宋婷婷医责险理赔的说明。本院予以确认。双方当事人对宋婷婷是否构成伤残存在争议。本院认定如下：2017年3月29日，经吉林津科司法鉴定中心鉴定宋婷婷直肠阴道瘘损伤后果已构成2个十级伤残。2017年5月17日通榆县人民法院作出（2017）吉0822民初240号民事判决书，采纳了该鉴定意见，现该判决已经发生法律效力。故宋婷婷直肠阴道瘘损伤后果已构成2个十级伤残为已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条规定：下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；……前款第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司仅提出有异议未提供足以推翻的相反证据，故对该事实予以确认。2017年7月4日，通榆县第一医院向宋婷婷支付赔偿款共计176444.46元，其中包含医疗费40814.22元、误工费4800元、护理费7249.20元、住院期间伙食补助1500元、营养费12000元、哺乳期费用14400元、残疾赔偿金64742.24元、被抚养人生活费21028元、交通费1629元、住宿费888元、精神抚慰金15000元、（2017）吉0822民初240号鉴定费9200元及诉讼费用1252.00元，宋婷婷为通榆县第一医院出具收据1枚。中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第四条约定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。保险条款中特别条款约定：（1）发生保险责任范围内的保险事故时，保险人、被保险人、患者或其家属三方未能协商一致的，应由市级以上医学会依据《医疗事故处理条例》出具鉴定意见，保险人并以此作为理赔依据。如未经医学会鉴定，经由司法机关诉讼判决的，被保险人扣除免赔额后，按照法院判决赔付金额的80%在赔偿限额内进行赔付。……（3）投保医院须提供所保医务人员的执业证编号，出险时若医务人员执业证为非有效，保险公司可拒赔。医疗事故责任每次事故免赔额按每人赔偿金额的10%或2000元计算两者以高者为准。除外责任已告知。 本院认为，被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。医疗事故中患者宋婷婷直肠阴道瘘损伤后果已构成2个十级伤残为已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司仅提出有异议未提供足以推翻的相反证据，故对被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司要求重新对患者宋婷婷进行鉴定的请求，不予支持。通榆县第一医院支付给患者宋婷婷医疗事故赔偿款包括医疗费40814.22元、误工费4800元、护理费7249.20元、住院期间伙食补助1500元、营养费12000元、哺乳期费用14400元、残疾赔偿金64742.24元、被抚养人生活费21028元、交通费1629元、住宿费888元、精神抚慰金15000元减去社会保险机构报销18058.20元共计165992.46元在每人责任限额300000元范围内。虽未经医学会鉴定，但经过司法机关诉讼判决，应扣除免赔额后按照法院判决赔付金额的80%在赔偿限额内进行赔付。按照合同约定医疗事故责任每次事故免赔额按每人赔偿金额的10%或2000元计算两者以高者为准，应以每人赔偿金额的10%，即165992.46*10%=16599.246元为准。（2017）吉0822民初240号鉴定费9200元及案件受理费1252.00元在保险合同中约定的法律费用每次事故限额30000元内但不属于事先经保险人书面同意的法律费用。故被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司应支付给原告通榆县第一医院理赔款（165992.46-16599.246）*80%≈119514.57元 综上所述，原告通榆县第一医院与被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司签订的医疗责任保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效。原告通榆县第一医院已经按照合同约定向被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司支付了保险费，按照保险合同约定，在保险期间内在保险但所载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人应按照保险合同的约定负责赔偿。故对原告通榆县第一医院要求被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司支付理赔款的诉讼请求在119514.57元范围内予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于的解释》第九十三条规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司于本判决生效后立即给付原告通榆县第一医院保险赔偿金119514.57元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1914.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司通榆支公司负担1296.45元，由原告通榆县第一医院负担617.55元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于白城市中级人民法院。 审判员  刘伟中 二〇一九年十一月八日 书记员  杨 晶