陕 西 省 西 安 市 新 城 区 人 民 法 院       民事判决书                                                           (2019）陕0102民初5799号   原告：陈晓雯，女，汉族，1987年10月30日生，无业，住西安市莲湖区。   委托代理人：张慧超，陕西东瑞律师事务所律师。   委托代理人：孙娜娜，陕西东瑞律师事务所（实习）律师，（未到庭）   被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司，住所地：西安市新城区。   负责人：万亚军。   委托代理人：孙新建，该公司员工。   原告陈晓雯与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称太平洋保险西安公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈晓雯及其委托代理人张慧超、被告太平洋保险西安公司的委托代理人孙新建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告陈晓雯诉称：2016年6月3日，原告通过被告业务员霍娟购买了被告的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（3460元/年），以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）（1010元/年），并于当日与被告签订了人身保险合同（保险合同编号：XXXXXXXXXXX0914），投保人及被保险人均为原告。自合同签订后，原告每年按时向被告交纳保险费用。2019年3月11日，原告因身体不适，被送至西安交通大学第二附属医院接受治疗，经诊断为慢性肾病综合征，狼疮性肾炎，肺部感染，高血压III级（很高危），经治疗好转后于2019年3月27日出院。2019年4月8日，原告再次发病，诊断同上，经治疗后于2019年4月22日出院。原告在保险期内被确诊患有该合同项下的重大疾病，故被告有义务按照合同约定对原告进行理赔，但被告却一直拒绝理赔。现请求：判令被告赔付原告重大疾病保险金10万元，及逾期付款利息损失；判令被告向原告给付保险分红1810.82元；判令本案的诉讼费用由被告承担。   被告太平洋保险西安公司辩称，我司接到原告提交的理赔申请材料后，在调查核实过程中发现原告在投保之前：2015年1月19日因子宫腺肌病，慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、失血性贫血（重度）在宝鸡妇幼保健院住院治疗；2015年9月21日因缺铁性贫血、低钠血症、低钙血症、慢性肾炎、房间隔缺损、系统性红斑狼疮、子宫肌瘤切除术后、偏头痛在西安医学院第一附属医院住院治疗。而我司于2016年6月3日同投保人陈晓雯签订的个人人身保险投保单中：第四部分告知事项中第二部分：健康告知项中第2条最近五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常？B、接受诊疗、手术、住院治疗？还有是否患有相关疾病，以上内容需要投保人如实告知，但投保人陈晓雯并未告知曾经住院治疗。被保险人陈晓雯在第二次出院8个月后，于2016年6月3日投保我司《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》、《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》保单号XXXXXXXXXXX0941时并未告知其真实的健康状况，影响我司的承保决定。我司根据保险法第十六条之相关规定：做出不予理赔，保险合同继续有效的理赔决定。表示不同意原告的诉讼请求。   经审理查明，2015年1月19日，原告因子宫腺肌病、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、失血性贫血（重度）在宝鸡妇幼保健院住院治疗；2015年9月21日因缺铁性贫血、低钠血症、低钙血症、慢性肾炎、房间隔缺损、系统性红斑狼疮、子宫肌瘤切除术后、偏头痛等在西安医学院第一附属医院住院治疗。   2016年原告在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险终期均为终身止，交费方式均为按年（15次交清）。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）合同生效日为2016年6月4日，年度红利分配方式为增额红利，约定合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。在合同有效期内，每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案，红利分配是不确定的。其中年度红利的分配方式是增额红利方式，每年合同生效日对应日根据所确定的红利分配方案增加合同及附加金佑重疾A款（2014版）合同的有效保险金额。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）中特定疾病提前给付保险金中约定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起因意外伤害以外的原因、被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过10万元，则仅给付10万元。给付仅限一次。重大疾病是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中系统性红斑狼疮一（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎中附加险合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）。在个人人身保险投保单中第四部分的第二部分健康告知事项中对于“最后五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常；B、接受诊疗、手术、住院治疗”选项中，原告均选择“否”选项。对“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等结缔组织疾病”中，原告选项为否。合同第七部分声明与授权中，被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称本人）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此本人无异议。本人对本投保单，与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属实事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。其后，原告手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2019年4月8日，原告因“狼疮性肾炎（Ⅲ+Ⅴ型）、肾病毒综合症、慢性肾脏病一期、高血压Ⅱ级（高危）”等病在西安交通大学第二附属医院住院治疗。2019年5月，原告向被告提出理赔申请，被告经核查发现，原告于2015年1月9日、2015年9月21日住院治疗的情况，遂做出不予理赔，保险合同继续有效的理赔决定。原告对此不服，诉至本院。   以上事实，有人身保险合同、住院病历、庭审笔录等在卷佐证。   本院认为，原告在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）的真实性无异议，原告依据约定交纳了保费，双方保险合同关系成立。对该事实本院予以认定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，原告于2015年1月9日因子宫腺肌病、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、失血性贫血（重度）在宝鸡妇幼保健院住院治疗；2015年9月21日因缺铁性贫血、低钠血症、低钙血症、慢性肾炎、房间隔缺损、系统性红斑狼疮、子宫肌瘤切除术后、偏头痛等在西安医学院第一附属医院住院治疗，即投保人原告陈晓雯在2016年6月投保前即知晓自己住院治疗并患有保险合同中列明的重大疾病，但在回答自己的健康状况时，投保人陈晓雯均就五年内是否住院治疗、是否患有系统性红斑狼疮等疾病作了否定的回答。因以上病情均有原告名下住院病历的明确记载，原告称对此不知情不能成立。因原告故意不履行如实告知义务，被告对于保险合同解除前发生的保险事故，可不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故原告要求被告赔付原告重大疾病保险金10万元及逾期付款利息损失的诉讼请求，依据不足，不予支持。因原告所投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），约定年度红利分配方式为增额红利，并非为现金红利分配，故原告要求被告给付保险红利1810.82元，没有依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下：   驳回原告陈晓雯的诉讼请求。   案件受理费2336元，由原告陈晓雯负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。                                    审判长詹晓晔        审判员钟茜                                  人民陪审员温萍                       二〇一九年十一月六日                                                                                                                                                                                                             法 官助 理陈俊    书记员马占群           1