重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝01民终6932号上诉人(原审被告):光大永明人寿保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区五一路******，统一社会信用代码91500103683923508E。负责人:刘传奇，职务总经理。委托诉讼代理人：石欣，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：涂勋焘，重庆中世律师事务所律师。被上诉人(原审原告):彭民。委托诉讼代理人：罗化勇，重庆新盟律师事务所律师。原审第三人:重庆市渝海建设(集团)有限公司，住所，住所地重庆市万州区复兴路**社会信用代码:915001017093776733。法定代表人:廖文通，该公司董事长。委托诉讼代理人：李雪梅，女，该公司员工。委托诉讼代理人：孙福安，男，该公司员工。上诉人光大永明人寿保险有限公司重庆分公司（以下简称光大保险重庆分公司）因与被上诉人彭民、原审第三人重庆市渝海建设(集团)有限公司（以下简称渝海公司）保险纠纷一案，不服重庆自由贸易试验区人民法院(2019)渝0192民初406号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人光大保险重庆分公司的委托诉讼代理人石欣、涂勋焘，被上诉人彭民的委托诉讼代理人罗化勇，原审第三人渝海公司的委托诉讼代理人李雪梅、孙福安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。光大保险重庆分公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销重庆自由贸易试验区人民法院(2019)渝0192民初406号民事判决，依法改判光大保险重庆分公司不支付保险金或将本案发回重审；2.判令彭民承担本案诉讼费用。事实及理由：1.渝海公司的投保不符合承保条件，光大保险重庆分公司与渝海公司之间的保险合同并未成立，光大保险重庆分公司不应当承担保险责任。渝海公司提交投保书中所附的特别约定和光大保险重庆分公司团体建筑意外伤害保险的合同条款相比有重大的实质性改动，且渝海公司在光大保险重庆分公司投保的建工险赔付率已远超过光大保险重庆分公司对建工险业务的预定赔付率，如承保将导致光大保险重庆分公司赔付的风险大大增加，因此光大保险重庆分公司并未同意接受渝海公司的投保；2.退而言之，即使光大保险重庆分公司与渝海公司之间的保险合同成立，光大保险重庆分公司承担保险责任的前提也要按照保险合同的约定承担支付保险金的义务，彭民及渝海公司自始至终未将本案保险事故通知光大保险重庆分公司，而一审法院在没有查清彭民受伤事实是否在保险期间内、是否属于保险事故赔偿范围等情况下，直接判决光大保险重庆分公司承担保险责任，属于事实认定不清，法律适用错误。3、合同约定被保险人应提供由政府职能部门出具的伤残鉴定书作为理赔依据，一审依据万州司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》违反合同约定，应不予采信。彭民辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求。原审第三人渝海公司的意见与彭民的意见一致。彭民向一审法院提出诉讼请求：判令光大保险重庆分公司支付伤残保险金15万元、医疗费4504.02元、鉴定费700元。一审法院认定事实：2017年11月17日，渝海公司以投保人身份向光大保险重庆分公司提交《光大永明团体建筑工程险投保单》，就渝海公司承接的“开州区中和镇当阳村2组公路硬化工程”投保如下险种：“光大永明建筑工程团体意外伤害保险”，保险金额50万元/人；“附加团体意外医疗”，保险金额5万元/人，赔付比例为100%。保费计算方式为按工程造价，该工程总造价为1054509元；保险费为5800元，保险期限为190天。该投保单还记载如下特别约定：1.被保险人年龄16-65岁；2.本合同约定的保险期限到期后，若工程没有完工，投保人需以书面形式提前向我司提出延期申请（理由合理）直到工程竣工合格日为止，并不额外加收保险费；3.出险时，若实际工程造价（或面积）高于投保时工程造价或面积，我司按比例赔付；4.意外残疾评残标准按照《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014号文）相关规定执行，其残疾等级按1-10级评残标准进行评定，赔付比例为1级100%、2级90%、3级80%、4级70%、5级60%、6级50%、7级40%、8级30%、9级20%、10级10%；5.意外身故需提供区县级以上建委安全生产主管部门、安监局、公安局或派出所等政府部门出具的事故的性质、原因、责任等有关的说明资料，发生事故、残疾事故24小时内报案；6.未明确事宜参照合同附条款执行，除此之外无其他特别约定。庭审中，光大保险重庆分公司陈述，涉讼保险项目的被保险人为所投保工程项目的工程人员和施工人员，如保险合同成立，根据合同条款规定，8级伤残的保险金为15万元。当日，渝海公司向光大保险重庆分公司转账支付保险费5800元。2017年11月30日，光大保险重庆分公司的工作人员在该投保单（第一联：保险公司联）中的“核保意见”栏签署“同意”。2017年12月1日，光大保险重庆分公司将前述5800元款项退还渝海公司，其后又将包括投保单在内的投保资料退还渝海公司。2017年11月26日，彭民在渝海公司承接的前述涉讼工程务工时发生事故，其左手大拇指被搅拌机轧断，随即先后前往开州区第三人民医院和开州区人民医院就医，并先后产生医药费750.86元和3753.16元。2018年4月20日，彭民委托重庆市万州司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该鉴定机构按照《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定标准于2018年5月8日出具《司法鉴定意见书》，鉴定彭民所受伤害属八级伤残。另查明，2016年至2017年期间，渝海公司与光大保险重庆分公司之间就数个建筑工程项目发生多次团体建筑工程意外伤害保险业务往来，所形成的保险单中均有与本案投保单中内容相同的特别约定条款。但同时，该期间内，光大保险重庆分公司承保的其他主体投保的同类保险项目中亦存在与前述特别约定条款不同的情形。一审法院认为，本案的争议焦点为投保人渝海公司与保险人光大保险重庆分公司之间的保险合同是否成立，如保险合同已成立并生效，如何确定光大保险重庆分公司的保险责任范围。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条规定：“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应当承担举证责任。”结合本案具体事实，需要分析如下几个问题：1.渝海公司的投保项目是否符合承保条件；2.光大保险重庆分公司退回保险费的行为对合同成立是否构成影响；3.如果保险合同成立，光大保险重庆分公司的保险责任如何确定。一、关于是否符合承保条件的认定根据前述司法解释的规定，光大保险重庆分公司应当承担对渝海公司的投保不符合承保条件相关事实的举证证明责任，但综合全案证据和事实，一审法院认定其未完成此项证明义务，渝海公司的投保符合承保条件，主要理由如下：1.对是否符合承保条件的判断，应采客观评价标准，而非以保险人的主观陈述和其内部业务标准为依据。承保条件虽然也会体现保险人的特定风险偏好，但如果其在保险合同订立前未以适当的方式将这些主观条件进行对外公示，那么，在当事人对合同是否成立发生争议时，保险人不能以此作为合理的抗辩事由。相反，保险人应当就案件所涉投保事实的客观承保条件的具体构成及其判断的标准加以证明。2.从光大保险重庆分公司既往承保的团体建筑工程意外险业务来看，相关保险合同的特别约定条款既有与本案投保单中所载内容相同的情形，也有相异的情形；在特别约定条款内容相同的情况下，光大保险重庆分公司未举证证明案涉渝海公司所投保项目的承保条件与双方在临近期间内发生的其他数笔交易之间有何实质差异，故未完成证明案涉保险事项不符合承保条件的举证义务。3.具体到案涉保险合同订立的过程来看，光大保险重庆分公司在接受渝海公司提交的投保单并收取约定的保险费后，于2017年11月30日作出“同意”的核保意见；虽然这一行为属于保险人内部的业务流程环节，但在无相应反证的情况下，应当推定这是保险人对投保符合承保条件的确认。二、关于退回保险费行为与合同成立的关系在满足“接受了投保单”、“收取了保险费”和“符合承保条件”三个要件后，保险人即应对相应保险事故承担保险责任，同时即应视为保险合同已经成立。不论保险人是否知晓该保险事故的发生，其在保险事故发生后向投保人退回保险费的行为并不影响保险合同的成立与生效，也不影响约定的保险责任的承担。当然，作为合同的相对方，光大保险重庆分公司仍享有向投保人主张约定的保险费的权利。三、关于给付保险金责任范围的认定由于当事人对保险合同是否成立存在争议，光大保险重庆分公司未向渝海公司出具保险单和合同条款，故投保单应属合法有效的保险凭证，其所载内容对当事人具有约束力。根据投保单的约定以及当事人的陈述，彭民因意外伤害致8级伤残，光大保险重庆分公司应当赔付意外伤残保险金15万元（50万元×30%）。依照“附加团体意外医疗”险的约定，光大保险重庆分公司还应对彭民因伤产生的医疗费用按照100%的比例赔付保险金。彭民举示了住院诊疗资料和医院收款凭证，光大保险重庆分公司未就医疗费金额等事实提出反证或申请司法鉴定，故一审法院对彭民主张的实际发生的意外医疗保险金4504.02元予以确认。彭民还主张光大保险重庆分公司支付鉴定费700元，但未举示相应发票等证据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、光大永明人寿保险有限公司重庆分公司于本判决生效之日起五日内支付彭民意外伤残保险金15万元、意外医疗保险金4504.02元；二、驳回彭民的其他诉讼请求。如果未按照一审法院指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1702元，由光大永明人寿保险有限公司重庆分公司负担。本院二审期间应光大保险重庆分公司的申请依职权调取了渝海公司向银保监会投诉的时间及相关证明材料，另渝海公司提供了中国建设银行客户回单2张、微信记录，拟证明案涉保险合同已成立。庭审中组织各方当事人查看证据并发表质证意见，光大保险重庆分公司质证称认可投诉信的真实性，但主张递送快件快递记录的时间与彭民主张的时间不一致，且投诉信的落款时间存疑，不能作为其承担保险赔偿责任的证据，渝海公司、彭民均认可该证据的真实性，但并不认可光大保险重庆分公司的证明目的。本院认为，该证据可以证明渝海公司确实向银保监会进行过投诉，虽然递交信件快递记录时间是2018年5月24日，和落款时间注明的2017年12月1日存在冲突，但两者间隔仅有5个月，跨度不大，并不违反常理，故本院予以认可。而对于渝海公司提交的中国建设银行客户回单2张、微信记录，光大保险重庆分公司质证称该证据为打印件，无法确认真实性，且其对于证明案涉保险合同成立的证明力不足，本院经审查认为该证据真实性难以确定。本院二审查明的其余事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是光大保险重庆分公司是否应对彭民承担保险赔付责任。本院认为，渝海公司在2017年11月17日以投保人身份向光大保险重庆分公司提交了《光大永明团体建筑工程险投保单》，并于当日向其转账支付保险费5800元，根据彭民及渝海公司主张，彭民于2017年11月26日在渝海公司承接的涉诉工程务工时发生事故，此时光大保险重庆分公司尚未向渝海公司做出承保的意思表示。此种情形，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条予以规定：“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应当承担举证责任。”故本案应着重考察彭民的受伤是否在涉诉工程务工时发生、受伤时间是否在渝海公司提交投保单后光大保险重庆分公司做出是否承保的意思表示前的特定期间，以及光大保险重庆分公司是否举证证明渝海公司的投保不符合承保条件。关于彭民的受伤是否在涉诉工程务工时发生、受伤时间是否在渝海公司提交投保单后光大保险重庆分公司做出是否承保的意思表示前的特定期间问题。根据重庆市开州区中和镇当阳村村民委员会出具的工伤证明以及重庆新盟律师事务所律师调查笔录中的内容来看，彭民发生工伤事故的时间是2017年11月26日。渝海公司向银保监会投诉信中也反映了彭民受伤的情况，落款时间显示是2017年12月1日，虽然递交信件快递记录的时间是2018年5月24日，但时间间隔仅相差5个月，结合上述工伤证明以及重庆新盟律师事务所律师调查笔录中的内容，可以认定彭民的受伤是在涉诉工程务工时发生、受伤时间是在渝海公司提交投保单后光大保险重庆分公司做出是否承保的意思表示前的特定期间。虽然没有相关证据显示渝海公司及时向光大保险重庆分公司报案，但渝海公司在诉讼中一再坚持其与光大保险万州分公司相关人员进行了沟通，并提出光大保险重庆分公司迟迟未作出承保的意思表示导致其无法报案，其陈述也有一定合理性。关于光大保险重庆分公司是否举证证明渝海公司的投保不符合承保条件的问题。光大保险重庆分公司主张其不承担保险赔付责任，根据上述司法解释第四条的规定，应当由其承担相应的举证责任。光大保险重庆分公司主张该保险合同的约定将导致其赔付的风险大大增加而未同意承保，但从光大保险重庆分公司既往承保的团体建筑工程意外险业务来看，相关保险合同的特别约定条款既有与本案投保单中所载内容相同的情形，也有不同的情形；在特别约定条款内容相同的情况下，光大保险重庆分公司未举证证明案涉渝海公司所投保项目的承保条件与双方在临近期间内发生的其他数笔交易之间有何实质差异，故未完成证明案涉保险事项不符合承保条件的举证义务。且依据2017年11月30日光大保险重庆分公司工作人员在案涉投保单（第一联：保险公司联）中的“核保意见”栏签署“同意”的证据来看，可以判断光大保险重庆分公司有承保的意图和可能性。至于光大保险重庆分公司上诉提出合同约定被保险人应提供由政府职能部门出具的伤残鉴定书作为理赔依据，一审依据万州司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》违反合同约定的问题。因该合同为格式条款，该约定内容不明确，应当作出对格式合同提供方不利的解释，且双方在以前的理赔中均对司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》未提出异议，故光大保险重庆分公司的该上诉理由不能成立，对其该主张不予支持。综上，光大保险重庆分公司在彭民发生事故前未向渝海公司表示不予承保的意思表示，结合光大保险重庆分公司和渝海公司以往长期的保险合作关系以及全案证据来看，光大保险重庆分公司未证明案涉保险事项不符合承保条件，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条规定，光大保险重庆分公司应当承担保险理赔责任。综上所述，光大保险重庆分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3404.08元，由光大永明人寿保险有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 付永雄审 判 员 罗太平审 判 员 赵 青二〇一九年十一月十二日法官助理 姚刚应书 记 员 何 欢