广东省惠州市惠阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1303民初4048号原告马代政，男，汉族，1963年06月22日出生，户籍住址湖南省武冈市，系死者马昌盛父亲）。原告杜竹连，女，汉族，1967年08月27日出生，户籍住址湖南省武冈市，系死者马昌盛母亲）。原告戴某，女，汉族，1998年06月08日出生，户籍住址湖南省武冈市，系死者马昌盛妻子）。原告马某，女，汉族，2018年4月16日出生，户籍住址：湖南省武冈市，系死者马昌盛女儿）。法定监护人戴某，女，汉族，1998年06月08日出生，户籍住址湖南省武冈市，系马某母亲）。上列原告共同委托代理人曾雪滔，惠州市惠阳区中心法律服务所法律服务工作者。被告中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司，住所地湖南省邵阳市大祥区雪峰南路金鹏嘉苑小区****，统一社会信用代码：914305008855526291。负责人王利，该公司总经理。委托代理人林沁，该公司员工。委托代理人吴曦，湖南方哲律师事务所律师。原告马代政、杜竹连、戴某、马某诉被告中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月16日受理后，依法适用简易程序，于2019年10月14日公开开庭进行了审理。原告马代政及原告共同委托代理人曾雪滔到庭参加了诉讼，被告经本院依法传票传唤未到庭。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告在意外死亡的保险限额200000元支付给原告。2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年05月03日下午16时左右，被保险人马昌盛在广东省惠州市惠阳区新圩镇塘吓东风村桥头一栋在建的七层楼房，因意外坠落，经120医务人员现场抢救无效死亡，后经惠阳区公安局法医对死者尸表进行勘验，死因符合高坠致创伤性休克死亡。原告母亲杜竹连于2018年12月28日为死者马昌盛在被告处投保了一份《人身保险合同》，投保人为杜竹连，被保险人为死者马昌盛，身故保险金受益人为：法定100%，投保主险：平安福19（1324），期限终身，最高受益200000元；附加长线：长期意外13（1120），期限42年，意外身亡最高受益200000元等等险种。该事故发生在保险期间，也属于承保范围，事故发生后原告已多次找到被告协商支付保险金事宜，但被告一直推脱原告拒绝办理赔付保险金。基于上述事实，被告应当承担相应的保险责任。原告为维护自己的合法权益，依据《保险法》和《民事诉讼法》相关法律规定，特向法院提起诉讼，恳请法院依法查清事实，判决所请。原告对其诉称提交如下证据：1.原告身份证、户口本、结婚证、出生证；2.被告企业信息；3.证明及死亡证明；4.人身保险合同。被告辩称，一、被告已经对于身故保险金200000元进行了赔付，现在原告对于意外死亡保险金进行主张，证明马昌盛死于意外，是原告的首要的、基本的举证责任。根据《保险法》第二十二条规定，原告申请意外死亡保险赔付的，有义务提供与确认保险事故的性质、原因的证明和资料。被告与原告杜竹连签订的《人身保险合同》的平安附加长期意外伤害保险条款第3.2条第四款中也对此作出了明确的约定，但原告除了提供公安机关认定马昌盛是“高坠致创性休克死亡”之外，未提供其他能够证明意外死亡的证据，而高坠死亡不能等同于意外死亡，不能作为意外死亡保险金申领的依据。二、事故发生地点无发生意外坠楼死亡的可能性。马昌盛事故发生自建楼有防盗网或者护栏，没有失足坠楼的可能性，楼顶天台没有封闭，可以自由进入，楼顶周围有水泥墙围住，没有破损处，水泥墙的高度已经形成有效防护，除非马昌盛自行跨越水泥墙，否则不可能坠落，也就是说，基本排除了失足坠楼的可能性。三、马昌盛身故原因无法查清，到底是由于意外，或者是由于自杀导致的，双方都没有足够证据予以证实，请求法院适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第二十五条的规定进行比例给付，即：“马昌盛的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求被告给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”更符合公平正义的基本理念。四、本案的意外保险分别为年交保费780元，被告现在已经将身故人生保险金全额赔付，共计200000元。但以意外为赔付条件的保险金因为缺乏证据为赔付，符合双方保险合同的约定。被告对其辩称提交如下证据：1.照片；2.意外伤害保险条款、投保书及保单签收回执；3.理赔决定通知书、EMS快递单。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告马代政、杜竹连、戴某、马某分别是受害人马昌盛父亲、母亲、妻子、女儿。2018年12月28日，原告杜竹连为马昌盛在被告处投保了一份《人身保险合同》，该合同载明投保人：杜竹连，被保险人：马昌盛，身故保险金受益人为：法定100%，投保主险：平安福19（1324），期限终身，最高受益200000元；附加长线：长期意外13（1120），期限42年，意外身亡最高受益200000元等险种。平安附加长期意外伤害保险（2013）条款第2.1条责任免除：因下列情形之一导致被保险人伤残、身故的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶机动车；（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（6）核爆炸、核辐射或核污染；（7）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（8）被保险人因药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10确定）导致的伤害；（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（10）猝死；（11）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本主险合同终止，主险合同同时终止，我们向被保险人的继承人退还本附加险合同及主险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本附加险合同终止，我们向您退还本附加险合同的现金价值，主险合同同时终止。意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年5月3日下午16时36分，惠州市惠阳区公安分局塘吓派出所接110警情称：在广东省惠州市惠阳区新圩镇塘吓东风村桥头一栋在建的七层楼房旁发现一名男子躺在地上不省人事，经120医务人员现场抢救无效死亡。经查实，死者为马昌盛。后经惠阳区公安局法医对死者尸表进行勘验，死因符合高坠致创伤性休克死亡。事发后，原告向被告申请理赔。被告赔付了身故保险金200000元，对于意外死亡保险金不予赔付。诉讼过程中，被告向本院申请调取公安机关保管的本案的相关材料。本院依法进行了调取，并由原被告进行质证。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。双方争议焦点是：马昌盛的死亡是否属于保险责任范围内的意外死亡。对此，本院认为马昌盛的死亡属于保险责任范围内的意外死亡，被告应向原告赔付马昌盛意外死亡的保险金。理由如下：首先，涉案保险合同系保险公司提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，保险公司负有解释说明保险条款的义务。但是，被告对保险条款中意外死亡的认定没有明确的认定程序，且对何谓意外伤害亦是概括性的解释，没有罗列意外死亡的情形，导致投保人与保险人对该免责条款的理解产生歧义，被告亦未举证证明其已向投保人杜竹连明确告知和说明意外伤害的定义和理解或意外死亡的相关情形，被告作为拟约方，应承担不利的法律后果；其次，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程序等相关的证明和资料”的规定，原告对其主张有义务提交相关证明材料，而其所提供的材料应以其所能提供的部分为限。从原、被告提供的相关证据及从公安机关调取的资料来看，无法认定马昌盛系自杀身亡，按照通常情形理解，应视为意外死亡，属于保险的责任范畴，故被告应对马昌盛意外死亡的结果承担保险理赔责任。被告辩称马昌盛属非意外死亡，应对此进行举证，但其并未提供证据予以证实，故本院对被告的辩解意见不予采信。再则，本案所发生的事故并不在责任免除条款列举情形之内，现被告主张本案不属保险责任范畴予以拒赔，显属免除保险人依法应承担的义务，排除受益人的权利，亦有违保险功能和投保目的，故本院对被告的抗辩理由不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司应在本判决生效之日起十日内向原告马代政、杜竹连、戴某、马某赔偿意外死亡保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审判员  邹思友二〇一九年十一月七日书记员  刘宇文书记员  文梦婷