四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川15民终2414号 上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。 委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）事务所律师。 被上诉人（原审原告）：赵仁能，男，1980年12月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：文闻，四川宏成律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：赵仁会，女，1983年3月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：文闻，四川宏成律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曾玉西，女，1960年5月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：文闻，四川宏成律师事务所律师。 上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安在线财保公司）因与被上诉人赵仁能、赵仁会、曾玉西意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2019)川1502民初2875号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 众安在线财保公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、上诉费由被上诉人赵仁能、赵仁会、曾玉西负担。事实和理由：一、死者赵益明倒地环境路面平整，路边坡缓，且有枯叶，不存在一审法院认定的正常成人意外失足落地的客观条件，从赵益明的病历可以看出，倒地仅造成其额面部擦伤及轻微肋骨骨折，不可能导致昏迷且不能自救的后果，赵益明缺血缺氧性脑病、脑梗死及很高危的高血压脑病才是导致其昏迷摔倒、冻伤并最终死亡的根本原因，其自身疾病才是本案死亡事故发生的近因，并非意外伤害所致。二、被上诉人提交的公安机关出具的证明中关于赵益明倒地及死亡的内容与赵益明住院病历不符，公安机关在相关鉴定部门未出具检验鉴定报告的情况下，不具有出具死亡证明的条件和基础，且该证明记载的死亡日期与医学证明记载的死亡日期明显不符，该证明不能作为证据采信。三、即使本案赵益明的死亡是否由承保事故造成难以查清，也应该根据现有证据及保险法司法解释三第25条的规定，按照比例确定赔付金额，但一审法院忽略该规定，系适用法律错误。 赵仁能、赵仁会、曾玉西辩称，一审法院认定事实清楚，据以认定事实的证据充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。理由如下：1.上诉人众安在线财保公司不能因为被保险人曾经患过疾病，就将意外事件“栽赃”给曾患过的疾病，这明显属于推卸责任；2.赵仁能、赵仁会、曾玉西提交的各项证据均证明本案保险合同的被保险人系以外摔倒致冻伤死亡。 曾玉西、赵仁能、赵仁会一审诉讼请求：1.众安在线财保公司向曾玉西、赵仁能、赵仁会支付保险金207913元（其中意外身故保险金200000元，意外医疗费用7913元）；2.诉讼费由众安在线财保公司负担。 一审法院认定事实：死者赵益明（曾用名赵野明）（以下简称死者）系李庄镇九沟村六组村民，其配偶为曾玉西，二人共同育有一子即赵仁能，一女即赵仁会。死者生前于2019年1月24日在众安在线财保公司处花费200元购买了一份名称为“众安乐享综合意外险普惠版B计划”的保险产品，该电子保单中载明“投保人以及被保险人均为死者赵益明，身故保险金受益人姓名为法定受益人，意外身故及残疾保险金额为200000元，意外医疗费（每次治疗免赔额RMB100，赔付比例90%）保险金额40000元，意外每日住院津贴（最多赔偿180天）保险金额100元/天；保险期限自2019年1月27日0时0分0秒，适用条款《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017版）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主010号）、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》（众安备-意外伤害【2014】附6号）、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》（众安备-意外【2015】附249号）；争议处理：诉讼；备注：尊敬的客户，您可以向本公司业务人员或代理商索取保险条款，或致电全国统一客服电话1010××××5、或登录本公司官网www.zhongan.com查询保险条款；请您仔细阅读保险条款，尤其是除外责任、免责条款、赔偿限额、免赔额、一般条件等黑体字/彩色标题标注的条款内容，如有不明白或有异议的，请向本公司业务人员/代理商/客服进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议”。 2019年2月24日死者与往常一样去赶集，但有去无回。2019年2月25日上午10时许，赵仁能因死者一直未归家，前往李庄镇派出所报案。2019年2月27日9时许，曾玉西、赵仁能、赵仁会等人在小地名“落桃湾”发现了死者，经民警赶往现场，经勘查后符合意外失足落地特征，头部左侧外伤。后死者被送往宜宾市第三人民医院李庄同济医院ICU（李庄）住院治疗，初步诊断为：缺血缺氧性脑病、昏迷待查、摔伤、冻伤、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病、高血压病、脑梗塞、肋骨骨折、左侧眼眶及左额部皮肤挫裂伤伴感染、右侧肢体多处皮肤挫裂伤、颈椎椎间盘突出、左肾结石，后修正诊断为：缺血缺氧性脑病、昏迷原因：缺血缺氧性脑病、摔伤、冻伤、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病、糖尿病肾病？高血压病、脑梗塞、肋骨骨折、左侧眼眶及左额部皮肤挫裂伤伴感染、右侧肢体多处皮肤挫裂伤、颈椎椎间盘突出、左肾结石、免疫力低下原因：重症感染、混合型酸碱平衡失调。该病历同时记载死者既往病史：2+年前因“脑梗塞”于该院住院治疗，好转出院；“高血压”病史2+年，口服药物治疗（具体不详），血压控制可，糖尿病病史2+年，注射胰岛素及口服药物治疗（具体不详），血糖控制不详。次日因赵益明仍然昏迷，病情危重，其家属商量后签字自动出院，共计产生医疗费7913.02元，后于2019年2月28日因呼吸循环衰竭（摔伤）死亡。 另查明，1.死者生前曾于2016年7月29日因2型糖尿病、高血压3级极高危、腔隙性脑梗死入院治疗14天后好转出院，出院医嘱：低盐低脂糖尿病饮食，院外继续使用阿托伐他汀钙稳定斑块，阿司匹林抗血小板，长期口服降压药物苯磺酸左旋氨氯地平及注射甘精胰岛素，检测血糖及血压情况。2016年12月因双侧基底节区及双侧侧脑室体旁多发腔隙性脑梗、原发性高血压2级很高危、2-型糖尿病、右侧劲内动脉轻度狭窄、双侧颈动脉粥样硬化住院治疗18天后好转出院，出院医嘱：低盐低脂饮食、戒烟戒酒，如有头晕、头痛及时就诊，门诊随访。2019年1月28日因脑梗死、高血压3级入院治疗3天后好转出院，出院医嘱：院外服药、门诊随访。2.《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017版）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主010号）第七条责任免除（一）原因除外因以下原因导致被保险人身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：……疾病，包括但不限于高原反应、中暑；猝死（释义六）……3.2019年3月5日李庄镇派出所出具一份情况说明，载明“2019年2月25日，原告赵仁能报告称其父亲赵益明于2019年2月24日上午九时多出门至今未归。2019年2月27日9时许，接赵仁能报案称发现其父赵益明摔倒在（小地名：落桃湾）处。民警赶往现场后经过勘查，符合意外失足落地的特征，头部左侧有外伤，医生达到现场后将其送至李庄镇同济医院，经检查，全身系摔伤、冻伤，无明显外力伤，经过走访了解排除案件可能，系意外致伤”。4.事发路段为乡村道路，是死者往返赶集地与住地的必经道路，该道路周围被大量枯枝枯叶覆盖，视野差。 一审法院认为，死者生前作为投保人与保险人即众安在线财保公司之间签订的保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，一审法院予以确认。因该保险合同中赵益明（投保人及被保险人）指定了该份保险的受益人为法定受益人，现其因故死亡，根据合同约定以及法律规定，本案中原告曾玉西、赵仁能、赵仁会分别为被保险人的配偶、子、女，均系合法法定受益人，曾玉西、赵仁能、赵仁会主体适格。 死者生前因摔伤后被送院救治的这一事实，曾玉西、赵仁能、赵仁会、众安在线财保公司无争议。本案争议焦点为死者的死亡是否为意外，众安在线财保公司是否应当承担保险责任。意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件。首先死者从摔伤到入院治疗，再到救治无效死亡的过程是一个整体，不能割裂。本案中事发时间2019年2月24日，死亡时间为2019年2月28日均在保险期内。事发时时值冬末春初，气温低，夜间湿冷，事发路段为乡村道路（过往行人少），周围被大量枯枝枯叶覆盖，视野差，结合2019年2月27日死者生前入院病历记载的左侧第9、10肋后段骨折，无法积极起身自救，致使其长时间卧倒在湿冷环境内直至第三日被发现，除其自有的慢性疾病（糖尿病、高血压、脑梗塞）外，缺血缺氧性脑病、冻伤、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾疾病急性加重期、重症感染、呼吸系统衰竭等均系摔伤后长时间无法得到救治的合理发展和自然延续，也系导致呼吸系统衰竭的直接诱因是为死者死亡的近因，病情的发展结果非死者可控、可逆。 其次根据原告方出示的死者于2019年2月27日的住院病历所记载的主要诊断：缺血缺氧性脑病，其他诊断依次为：昏迷原因：缺血缺氧性脑病、摔伤、冻伤、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾疾病急性加重期、2型糖尿病、糖尿病肾病？高血压病、脑梗塞、肋骨骨折、左侧眼眶及左额部皮肤挫裂伤伴感染、右侧肢体多处皮肤挫裂伤、颈椎椎间盘突出、左肾结石、免疫力低下原因：重症感染、混合型酸碱平衡失调以及死亡医学证明（推断）书载明的死亡原因：呼吸循环衰竭（摔伤），结合李庄镇派出所出具的情况说明排除了刑事案件可能，曾玉西、赵仁能、赵仁会所主张的死者不慎摔倒致伤有上述证据予以支撑，一审法院予以采纳。众安在线财保公司辩称死者的摔倒系由于其自身疾病诱发并导致死亡，不属于保险责任，根据其出示的死者生前多份住院病历，虽均记载其患有高血压、糖尿病、腔隙性脑梗塞、脑梗塞等疾病，但无直接证据证明死者本次摔倒的直接诱因为系上述自身疾病所致，即死者自身疾病与摔倒之间并无因果关系；众安在线财保公司出示的死者2019年2月27日的入院病历明确载明的主要诊断为缺血缺氧性脑病以及昏迷原因亦为缺血缺氧性脑病，诱发该病症的原因众多，众安在线财保公司亦未能出示确切相应证据证实导致死者死亡的诱因为死者的自身疾病，即死者的自身疾病与死亡结果之间并无因果关系。因众安在线财保公司所举证据不足以反驳曾玉西、赵仁能、赵仁会的主张，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决之前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，故对众安在线财保公司的辩称理由，一审法院不予采纳。 死者的死亡系意外，属于涉诉保险合同的保险责任范围。曾玉西、赵仁能、赵仁会主张死亡赔偿金200000元，符合合同约定，一审法院予以支持。曾玉西、赵仁能、赵仁会主张医疗费7913元，根据曾玉西、赵仁能、赵仁会提交的电子保单页面载明的免赔额100元，赔付比例90%的约定，故众安在线财保公司对于意外医疗费用的赔付金额应为7031.7元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告曾玉西、赵仁能、赵仁会因赵益明意外死亡的意外身故保险金200000元以及意外医疗费用7031.7元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4418元，减半收取计2209元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：赵益明的死亡近因系疾病还是意外伤害。结合一、二审查明事实及二审中双方的陈述及辩论意见，本案中赵益明的死亡近因系意外伤害所致。理由如下：一是从保险事由来看，双方对死者赵益明系生前因摔伤后被送院救治的这一事实均无异议。意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件。首先死者从摔伤到入院治疗，再到救治无效死亡的过程是一个整体，不能割裂。二是从“近因原则”来看，结合2019年2月27日死者生前入院病历记载的左侧第9、10肋后段骨折，无法积极起身自救，致使其长时间卧倒在湿冷环境内直至第三日被发现，除其自有的慢性疾病（糖尿病、高血压、脑梗塞）外，缺血缺氧性脑病、冻伤、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾疾病急性加重期、重症感染、呼吸系统衰竭等均系摔伤后长时间无法得到救治的合理发展和自然延续，导致呼吸系统衰竭的直接诱因是为死者死亡的近因。三是从保险合同的缔结过程来看，赵益明系通过网络投保的形式与众安在线财保公司缔结保险合同，从查明事实来看，投保过程中，众安在线财保公司并未询问过赵益明的身体健康状况，故不存在赵益明未尽如实告知义务的问题，众安在线财产保险股份有限公司也未提供证据证明其进行了询问，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，众安在线财保公司应对此承担不利后果。 综上所述，上诉人众安在线财产保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4405元由众安在线财产保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 李 荷 审 判 员 张力骁 二〇一九年十一月四日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧