广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初22202号原告：李柏武，男，1962年3月14日出生，汉族，身份证住址广东省广州市东山区。原告：李柏桦，男，1968年3月22日出生，汉族，身份证住址同上，上述两原告共同委托诉讼代理人：吴乃德，广东三环汇华律师事务所律师。被告：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区广州大道**。法定代表人：李文源。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：顾红祥，该院医生。原告李柏武、李柏桦与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2019年6月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李柏武以及其与原告李柏桦的共同委托诉讼代理人吴乃德，被告南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）的委托诉讼代理人李立凯、顾红祥均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李柏武、李柏桦向本院提出诉讼请求:一、请求人民法院判决被告承担医疗损害责任，赔偿原告各项金额共计383593.75元，诉讼中原告变更诉讼请求金额，总额为417358.75元，法庭辩论终结前，原告明确诉讼请求总额变更为405398.75元，其中医疗费37239.25元、住院伙食补助费2250元（按照150元/天计算住院15天）、营养费2250元（按照150元/天计算住院15天）、护理费2250元（按照150元/天计算住院15天）、交通费3000元、住宿费6750元（按照450元/天计算住院15天）、死亡赔偿金204875元（按照40975元/年计算5年）、丧葬费46784.5元（按照93569元/年计算6个月）、精神抚慰金100000元；二、本案全部鉴定费由被告承担；三、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：患者彭被秀于2017年3月20日因“尿黄25天，身目黄染10天”入住被告南方医院处，入院诊断：1.黄疸查因：梗阻性黄疸可能性大；2.病理性胆囊伴胆囊多发结石；3.高血压3级（很高危组）；4.2型糖尿病。在被告一直按肝病为患者治疗并作了一系列检查未明确病因后，于同年4月7日下午被告为患者作了ERCP手术（乳头括约肌切开+胆管塑料支架置入术），术后明确告知十二指肠没有肿瘤，是一侧肝胆管狭窄，支架也是放在那里。术后第二天（4月8日）中午患者开始出现发热，体温为38℃多。被告认为是术后反应，未重视,晚上发热至39℃，值班医生也不管，直到第二天才开始用药，此后患者发热至40℃多，被告一直未能控制感染，至4月11日患者已处于昏迷状态，同年4月13日晚死亡。被告宣布患者死亡原因为：1.失血性休克；2.感染性休克。在患者住院期间，由于被告严重不负责任，违反诊疗常规，在诊治工作中未尽到高度谨慎注意义务，未对病情发展作全面合理的研判，在治疗效果不佳时不积极查找病因，误诊误治，抗感染治疗不力，怠于输血，以及未充分尊重患方知情权。由于被告的一系列不负责任的过失行为直接导致患者死亡。基于以上事实和理由，被告存在严重医疗过错，而这医疗过错与患者死亡之间存在直接因果关系。根据《侵权责任法》及相关法律规定，原告特向法院提起诉讼，请求贵院依法判决。被告南方医院辩称：不同意原告的全部诉讼请求，我院的诊疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错，彭被秀是由于其自身的原发病自然进展的结果与医疗行为没有关联性。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：彭被秀因“尿黄25天，身目黄染10天”于2017年3月30日入住南方医院进行治疗，同年4月1日行腹部CT检查提示“肝内胆管、胆总管上段扩张，考虑胆总管十二指肠下段炎性息肉并狭窄，不除外肿瘤××变”，同月7日行ERCP术（乳头括约肌切开+胆管塑料支架置入术），术后出现发热，热峰40.2℃，予抗感染治疗，同月12日出现消化道出血，于2017年4月13日死亡。由于双方对于南方医院对彭被秀实施的诊疗行为是否存在过错存在争议，经李柏武、李柏桦申请，本院依法委托广东华生司法鉴定中心对南方医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2019年3月29日，广东华生司法鉴定中心就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析意见认为：第一，由于被鉴定人彭被秀已经死亡且未进行死因鉴定，为判断医方南方医科大学南方医院对被鉴定人的诊疗过程有无过错存在，和被鉴定人的死亡有无因果关系，必须首先固定被鉴定人的死因。故需要依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对被鉴定人的死因进行推断，被鉴定人的临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细，具有部分辅助检查结果，具备死因推断的基础，反复向医、患双方告知死因推断的局限性和风险性，医、患双方明确表示理解和愿意承担风险，并在死因推断知情同意书上签字。在综合分析之后，鉴定机构认为被鉴定人彭被秀的死因符合感染性休克合并失血性休克致多器官功能障碍（中枢神经、肝、循环、血液）。第二，由于本病案不能排除被鉴定人存在肝总管、肝门部胆管狭窄导致胆汁淤积、梗阻性黄疸的可能性，为明确梗阻部位，制定治疗方案，被鉴定人可行的辅助检查方法有：①MRCP；②ERCP。医方在制定检查方案、治疗方案及术前准备的过程中存在下列过错：①入院未行MRCP一线检查手段明确梗阻部位，未能明确胆道狭窄部位从而制定治疗方案；②根据术前讨论，医方行ERCP的目的为解除梗阻、必要时取病理活检明确诊断，根据医方《经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）同意书》，其未明确替代医疗方案（如经皮肝穿刺胆管置管引流术PTCD）；③根据医方《经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）同意书》，其中明确了乳头括约肌切开术、胆管支架术等操作的风险，提示医方在ERCP术前已考虑到术中有可能行乳头括约肌切开、胆管支架置入术，根据术前4月6日凝血常规检查结果，被鉴定人存在PT延长3.4秒等多项凝血检查异常，由于医方术前考虑有可能行乳头括约肌切开术，术前应给予纠正被鉴定人凝血功能，结合现有病历资料，未见医方在ERCP术前给予邀请相关科室会诊、给予纠正被鉴定人凝血功能的相关措施；④根据2010年ERCP诊疗指南及2015年抗菌药物临床应用指导指南，其建议在ERCP术前半小时给予一次预防性使用一、二代头孢预防感染，结合医嘱单，未见医方有在ERCP术前给予一、二代头孢预防感染的措施。综上所述，医方存在ERCP术前检查不详细、术前评估不足、术前未予纠正被鉴定人凝血功能、术前未预防性使用抗菌药物一次预防感染等过错。第三，根据鉴定资料，医方于4月7日行ERCP术中，存在下列过错：①ERCP术中证实，被鉴定人十二指肠主乳头口侧及肛侧分别见一大和小憩室，并出现困难插镜的情况，由于被鉴定人4月6日行凝血功能检查提示凝血功能异常，结合被鉴定人为憩室旁乳头，如行乳头预切开或EST会增加术后出血的风险，医方应权衡术后出血等利弊，等纠正被鉴定人凝血功能后择期再行胆管塑料支架置入术或选择其他治疗方案更为妥当。②被鉴定人存在出凝血功能异常，为EST的禁忌证，故医方该选择存在违反诊疗常规的行为，因为在被鉴定人存在凝血功能异常的情况下行EST，增加了被鉴定人术后出血的风险。第四，根据鉴定资料，被鉴定人于4月8日18时许开始出现发热，测体温38.4℃，考虑术后应激及胆道感染因素均能引起术后发热，医方在鉴别诊断上存在下列过错：①未复查被鉴定人血常规及C反应蛋白、降钙素原等感染项目，排除或确定为胆道感染引起的发热；②被鉴定人为ERCP术24小时后发热，体温高于38℃，应考虑胆道感染的可能性，医方在4月8日未及时使用抗菌药物抗感染。医方上述过错导致延误治疗，和被鉴定人死亡之间存在因果关系。第五，根据护理记录，被鉴定人于4月12日06:00出现血压下降（86/55mmHg），07:30从胃管内抽出暗红色胃内容物，被鉴定人上消化道出血诊断成立，结合病史，分析被鉴定人上消化道出血的原因：①被鉴定人于4月7日行EST术，术前、术后均存在凝血功能异常，考虑被鉴定人存在因EST术后并发迟发性出血的可能；②被鉴定人于4月7日行ERCP治疗，4月8日18时许开始发热，医方给予非甾类抗炎药（日夜百服咛、布洛芬）等退热处理，4月10日测降钙素原3.210ng/ml，C反应蛋白57.84mg/L，明显增高，不排除被鉴定人存在因胆道感染致脓毒血症，被鉴定人存在应激性溃疡的高危因素（脓毒症、手术后），不排除被鉴定人存在应激性溃疡致上消化道出血的可能；③被鉴定人术后凝血功能持续异常，4月12日测PT39.8s，INR3.46，APTT64.8s，D二聚体阳性，测血小板46×109/L，由于被鉴定人出现休克、出血，不排除被鉴定人因DIC引起乳头括约肌切开创口或应激性溃疡出血量增加的可能。根据病历资料，医方在预防被鉴定人术后出血的诊疗过程中存在下列过错：①在被鉴定人存在EST禁忌证的情况下给予被鉴定人行乳头括约肌切开术，未尽可能预防被鉴定人术后出血，存在过错；②根据4月7日凝血常规，PT-INR＞1.5，医方未给予预防应激性溃疡的药物预防被鉴定人出现应激性溃疡。上述医方的过错，未能尽可能降低被鉴定人术后出血的风险，与被鉴定人出现失血性休克的后果之间存在因果关系。第六，由于被鉴定人于4月12日休克出现在先，出血出现在后，后休克一直未成功纠正，存在急诊胃镜检查的禁忌证，故医方未能明确被鉴定人的出血原因为医学的局限性及被鉴定人自身疾病的严重程度所致。医方给予输血、补充血容量、抗休克等对症处理，符合诊疗常规。综上所述，鉴定意见认为：医方南方医科大学南方医院对被鉴定人彭被秀的诊疗过程中未尽高度注意义务，存在术前告知不足、术前检查不充分、术前未给予纠正被鉴定人凝血功能、在被鉴定人存在EST禁忌证的前提下给予被鉴定人乳头括约肌切除、术后未及时应用抗感染药物及预防应激性溃疡药物等过错，其过错致未尽可能地降低被鉴定人术后出血、感染的风险，和被鉴定人感染性休克、失血性休克致死亡的后果之间存在因果关系。综合考虑被鉴定人所患疾病的难治性、现代医学科学的局限性、被鉴定人所患疾病的凶险性及其家属选择放弃治疗等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），医方诊疗行为与被鉴定人彭被秀的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要关系（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以40%左右为宜（供法庭参考）。为此，李柏武支付鉴定费22400元。上述鉴定结论作出后，李柏武、李柏桦提交书面陈述意见，认为鉴定意见对于医院免责的部分论述不够充分，并认为南方医院在诊疗过程中侵犯其知情权和选择权等，并认为其可以推断南方医院负全部责任。南方医院对鉴定意见书提出异议，并要求鉴定机构作出书面回复。南方医院认为其院选择ERCP与相关指南要求不矛盾，且就检查的风险进行术前告知，并签署知情同意书，医方履行了知情告知义务；患者凝血功能属轻度异常，如患者不尽早进行胆道引流，缓解胆道高压，凝血功能将难以纠正，患者病情将进一步恶化，行乳头预切开可明显增加ERCP成功机会，从而达到引流胆汁，打破梗阻性黄疸—感染—凝血功能障碍这一恶性循环；乳头括约肌预切开与术后消化道出血的因果关系缺乏依据；医方在术前未预防性使用抗生素，并未违反诊疗常规和相关指南要求；医方在本案患者术后及时地复查了感染相关指标，因术后出现发热的原因并非一定是感染引起的，也可能是正常的术后反应，当时（4月8日）无使用抗生素指征，医方的行为符合诊疗常规。本院根据南方医院的申请，向广东华生司法鉴定中心发出咨询函，要求广东华生司法鉴定中心对南方医院的质疑进行专业解释。广东华生司法鉴定中心于2019年5月28日复函本院，对南方医院提出的质疑进行了专业的解释，即ERCP确实有检查及治疗的作用，但解除梗阻性黄疸的方法不止ERCP一种，但医方在ERCP知情同意书中未能体现替代治疗方案；被鉴定人存在EST禁忌症（凝血功能异常），医方在行ERCP+EST术前可以通过其他方法纠正被鉴定人的凝血功能障碍，待黄疸解除、凝血功能被纠正后，再行支架置入，更妥当；关于消化道出血的问题，鉴定意见书中已有分析;不能明确肛门部狭窄的原因为医方术前未行MRCP检查所致；根据国卫办医发（2015）43号附件的规定，建议ERCP术前使用1次抗菌药物预防感染；2017年4月8日上午9时许的血常规白细胞及C反应蛋白数值不能反映18时许的感染程度。故，医方存在未及时复查血常规白细胞及C反应蛋白或者降钙素原检查等感染指标的过错行为，且未能根据复查结果尽快给予抗生素治疗，控制感染。庭审中，李柏武另提出根据病历记载南方医院在此次诊疗中的会诊单存在不严谨，但同意以现有的鉴定意见书认定南方医院的过错。李柏武、李柏桦为彭被秀的子女。彭被秀生前为广州市居民户籍诉讼中，李柏武、李柏桦提交了医疗费发票，该发票显示个人缴费7914.11元，医保统筹29325.14元，金额共计37239.25元，拟证实彭被秀的医疗费损失37239.25元。本院认为：患者彭被秀在南方医院处住院治疗，双方之间就彭被秀伤患的治疗形成医疗服务合同关系。南方医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。本案争议的焦点在于南方医院对彭被秀的诊疗过程中是否存在医疗过错、诊疗行为与彭被秀死亡的损害后果是否存在因果关系以及南方医院是否需要承担损害赔偿责任。首先，李柏武、李柏桦和南方医院双方对广东华生司法鉴定中心作出的鉴定意见书均提出异议，但在举证期限内均无提供充分证据证实各自主张，李柏武、李柏桦没有提交证据证实其主张的南方医院存在鉴定意见书之外的过错与彭被秀死亡后果的因果关系的关联程度，而鉴定机构对南方医院提出的异议在复函中已经进一步作出了专业的解释。同时在进行本次鉴定之前，本院已组织李柏武、李柏桦和南方医院针对双方提交的病历等诊疗记录原件进行质证。在广东华生司法鉴定中心就本案病例鉴定过程中，李柏武、李柏桦和南方医院双方亦陈述了己方的意见和观点。鉴定意见书系由广东华生司法鉴定中心在听取了李柏武、李柏桦和南方医院双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该技术鉴定意见可以作为本案证据予以采信。其次，本案中，南方医院在对彭被秀诊疗过程中存在的过错主要体现在未尽高度注意义务，存在术前告知不足、术前检查不充分、术前未给予纠正彭被秀凝血功能、在彭被秀存在EST禁忌证的前提下给予彭被秀乳头括约肌切开、术后未及时应用抗感染药物及预防应激性溃疡药物等过错，其过错致未尽可能地降低彭被秀术后出血、感染的风险，和彭被秀感染性休克、失血性休克致死亡的后果之间存在因果关系。但同时考虑彭被秀所患疾病的难治性、凶险性，综合考虑医学科学本身尚存在部分不可预知性、现代医学科学的局限性及医疗行为的高风险性，根据南方医院对于彭被秀死亡后果所负原因力的大小，本院酌定南方医院对于彭被秀的死亡后果应承担40%的赔偿责任。经审查，本案损失认定如下：1.死亡赔偿金。彭被秀为居民家庭户籍，死亡时年满83周岁，按照法庭辩论终结前时上一年度广东省城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准计算死亡赔偿金204875元。2.丧葬费。李柏武、李柏桦主张丧葬费46784.5元符合法定计算，其主张合理，本院予以支持。3.交通费。综合考虑治疗、处理丧葬事宜等的人数、距离及所需的费用，本院酌情支持交通费为2000元。4.医疗费。彭被秀生前住院治疗，产生医疗费37239.25元，但其中自费的金额为7914.11元，该项损失应以其实际支付的7914.11元为限。5.住院伙食补助费。彭被秀生前住院治疗14天，住院伙食补助费依法计算为1400元（14天×100元/天）。6.护理费。彭被秀生前住院治疗14天，参考广州市一般护工标准，李柏武、李柏桦主张按照150元/天的标准计算住院期间的护理费合理，本院依法予以支持。经计算，护理费损失为2100元。7.营养费。彭被秀生前虽住院治疗14天，但并无证据显示其需要加强营养，李柏武、李柏桦主张按照150元/天的标准计算住院期间的营养费依据不足，本院对该项主张不予支持。8.住宿费。彭被秀生前为广州居民，李柏武、李柏桦也为广州居民，且李柏武、李柏桦没有提交证据证实其存在住宿费的实际支出，本院对该项主张不予支持。9.鉴定费。鉴定费22400元，有鉴定费发票为证，本院予以认可。以上合计，死亡赔偿金、丧葬费、交通费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费共计287473.61元。南方医院按责任比例应赔偿114989.44元（287473.61×40﹪）。对于精神损害抚慰金，考虑彭被秀的死亡给家属造成的精神损失程度，本院酌定精神损害抚慰金40000元，综上南方医院承担的损失总额为154989.44元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起三日内，被告南方医科大学南方医院赔偿原告李柏武、李柏桦154989.44元；二、驳回原告李柏武、李柏桦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2527元，由原告李柏武、李柏桦共同负担1561元，被告南方医科大学南方医院负担966元（原告李柏武已预交受理费2418元，被告南方医科大学南方医院在履行本判决义务时将其应负担的受理费857元直接支付给原告李柏武，并于本判决生效之日起十个工作日内向本院交纳受理费109元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  李光华人民陪审员  蔡巧群人民陪审员  黎淑贞二〇一九年十一月二十三日书 记 员  陈婉微