吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2019）吉03民终1465号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司。负责人：杨慧杰。委托诉讼代理人：白金龙。被上诉人（原审原告）：曾朝飞，男，汉族，1987年3月10日出生，住吉林省四平市。委托诉讼代理人：历涛，吉林杨信律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称：平安保险四平支公司）因与被上诉人曾朝飞人身保险合同纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2019）吉0302民初1318号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险四平支公司上诉请求：1.撤销四平市铁西区人民法院作出的（2019）吉0302民初1318号判决。2.依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。3.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：原审认定法律事实不清。(1）证人曾某是被上诉人的堂姐，其证言的证明力明显偏弱。（2）一审法院的判决金额不当。涉案保单的附加险“住院费用B(507)”的保险金中关于“门诊费”的200元，计算不当。另外，上诉人在拒付解约后，已经向其退还了保费1106.55元,如果一审法院判决上诉人对涉案保单进行赔付,也应当将退还的保费1106.55元从理赔款中扣除。曾朝飞辩称，上诉人的请求没有事实和法律依据，应维持原判。曾朝飞在原审法院请求：被告按保险合同的约定，一次性理赔10.4万元，并承担诉讼费用。事实及理由：2017年8月29日，原告与被告签订安鑫保（1229）保险单一份，保险单合同号码：P080000012979699，并按保险公司的要求，每次都按时如数缴纳保险费。原告于2019年4月30日在四平市第一人民医院住院，5月6号确诊为结肠癌，5月8号进行了切除手术，按保险合同约定，被告应当理赔计10.4万元。但被告向原告下达理赔决定通知，告知无法满足原告的理赔诉求，需解除保险单项下的所有保险合同，仅通融退还部分保险费。一、原告在投保时如实向业务员曾某陈述了自己曾在2015年因心脏病、糖尿病、高血压等病住院的真实情况，不存在未如实告知的事实。二、原告现诊断的癌症为结肠癌，与原告既往病史心脏病、糖尿病、高血压等毫无关系，不能成为不予理赔的理由。三、业务员曾某是被告人代理人，其在保险合同中书写的内容是被告公司员工的职务行为，其后果应由被告承担，与原告无关。平安保险四平支公司在原审辩称，投保人岳某于2017年8月29日以曾朝飞为被保险人在我公司投保了以“安鑫保（1229）”为主险的人身险合同，保单号：P080000012979699。其中，主险“安鑫保（1229）”是以被保险人死亡或生存至一定年龄为保险金给付条件的生死两全险种，除此之外，该份合同还捆绑了5个附加险，其中一个便是“安鑫保重疾（1230）”该附加险的保险金额为8万元，整单合同于2017年8月29日生效。2019年4月30日-5月20日，曾朝飞在四平市第一人民医院住院期间被确诊患有“乙状结肠恶性肿瘤”。2019年5月21日，曾朝飞向我公司申请理赔“安鑫保重疾（1230）”。如果单从病情上看，“乙状结肠恶性肿瘤”属于“安鑫保重疾（1230）”划设的五大类45种重大疾病范围内第1项疾病。曾朝飞在投保时故意向我公司隐瞒了其在2015年12月11日-17日因“高血压病3级（极高危）、高血压性心脏病、心功能Ⅱ级、高甘油三酯血症、糖尿病”在四平市第一人民医院住院治疗的事实。其中“高血压”、“糖尿病”两项疾病明确列示在了保单的健康询问事项中，是影响保险公司决定是否承保时关注的被保险人重大健康事项。因此，本公司根据《保险法》第16条第二款、第四款的规定，解除了该保险合同，退还了保单现金价值1106.55元。一审法院查明，2017年8月29日，案外人岳某作为投保人，以原告曾朝飞为被保险人及受益人，与被告平安保险四平支公司签订保单号为P080000012979699的《人身保险合同》，合同约定投保险种主险：安鑫保（1229）；附加险：安鑫保重疾（1230），住院费用A（507），住院日额07（516），意外医疗A（527），附加意外13（551）。原告于同日交纳保险费3428元，该合同亦于同日生效。2019年4月30日，原告因身体感到不适至四平市第一人民医院诊治，经诊断为“乙状结肠恶性肿瘤”（该病属于附加险“安鑫保重疾（1230）”重大疾病范围内的第一项疾病），住院治疗20天，医疗费用共计61312.92元。2019年5月21日，原告依约向被告提出要求给予理赔。同年5月30日，被告以原告投保前存在疾病病史且未如实告知，严重影响承保决定为由，作出退还部分保险费、拒绝赔付保险金的理赔决定，并出具理赔决定通知书。另查明，原告曾朝飞曾于2015年12月11日在四平市第一人民医院处诊治，出院诊断为：“主要诊断：高血压病3级（极高危）；其他诊断：高血压性心脏病、心功能Ⅱ级、高甘油三酯血症、糖尿病”。原、被告双方于签订案涉保险合同过程中，被告的业务人员已就前述疾病进行询问并由其勾划投保书所列询问事项。一审法院认为，案外人岳某以原告曾朝飞为被保险人在被告平安保险四平支公司处投保，并交纳保险费，双方之间已形成合法的保险合同关系。原告曾朝飞作为被保险人，其于保险期间内发生保险事故时有权依照约定，要求被告赔付保险金。被告平安保险四平支公司作出拒绝赔付的决定，该决定所依据的事实是“被保险人在投保前存在疾病病史且未如实告知”。根据被告的业务人员的陈述，能够确认投保人在与该业务员商定投保过程中，已口头告知既往病史等相关询问事项，且该业务员在相应栏框中均勾划“否”的事实，可以认定原告已履行如实告知的义务；该业务员的相关行为及保险人同意承保，均应属被告平安保险四平支公司的真实意思表示，因此被告拒绝赔付保险金的依据不足、理由不能成立。被告平安保险四平支公司亦认可此保险事故属于合同约定的理赔范围，故其依约应向原告曾朝飞赔付保险金92700元〔安鑫保重疾金额：80000元；住院费用：（医疗费2600元+床位费300元+门诊费100元+非器官移植手术费用1500元）×2份=9000元；住院日额：（住院日额保险金10元/日×10份×17日=1700元、重大疾病住院日额保险金10元/日×10份×20日=2000元）〕。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，原审法院判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内给付原告曾朝飞保险金92700元。案件受理费1190元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担1047元，原告曾朝飞负担143元。经本院审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：1.被保险人曾朝飞在投保时是否尽到如实告知义务;2.门诊费及保险费是否应从保险金中扣除。一、关于被保险人曾朝飞在投保时是否尽到如实告知义务的问题。根据平安保险四平支公司当时的业务员曾某的证言，能够证明投保人在与该业务员商定投保过程中，已口头告知既往病史等相关询问事项，由该业务员在相应选项中均勾划“否”，能够认定曾朝飞已履行如实告知义务；曾朝飞如实告知自身疾病后，因业务员业务不熟等自身原因造成的后果不应由被保险人承担。平安保险四平支公司辩称业务员曾某与曾朝飞存在亲属关系，但业务员为完成工作业绩向亲属推销保险的情况并不鲜见，平安保险四平支公司无充分证据否定曾某的证言，其拒绝赔付保险金的理由不能成立，应按合同约定给付保险金。二、关于门诊费及保险费是否应从保险金中扣除的问题。门诊费属住院治疗发生的合理费用，原审予以保护并无不妥；平安保险四平支公司虽主张已退还了保险费，但在本院规定的期限内并未提交任何退款的转账记录等证据，不能证明其已实际退还了保险费，故本院不予支持。平安保险四平支公司可对此费用另行主张权利。综上，平安保险四平支公司的上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2380元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 魏玉国审判员 谭贵林审判员 孙 鹏 二〇一九年十一月二十九日书记员 袁洪双