新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民事判决书（2019）新29民终1101号上诉人(原审原告）：李佳璐，女，1990年6月1日出生，汉族，温宿县检察院干部，住新疆维吾尔自治区阿克苏市。委托诉讼代理人：解永乾（系李佳璐丈夫），男，1987年3月18日出生，汉族，温宿县公安局干部，住新疆维吾尔自治区阿克苏市。委托诉讼代理人：艾尼瓦尔·吾布力，新疆制衡律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新疆维吾尔自治区阿克苏地区妇幼保健院，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市英阿瓦提路**。法定代表人：陶应珍，该院院长。委托诉讼代理人：覃燕琼，新疆佰成律师事务所律师。上诉人李佳璐因与被上诉人新疆维吾尔自治区阿克苏地区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服阿克苏市人民法院（2018）新2901民初1968号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月11日立案后,依法组成合议庭，于2019年9月24日公开开庭进行了审理。上诉人李佳璐及委托诉讼代理人解永乾、艾尼瓦尔·吾布力，被上诉人委托诉讼代理人覃燕琼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李佳璐上诉请求：撤销（2018）新2901民初1968号民事判决,依法改判妇幼保健院赔偿李佳璐各项经济损失47,188元。事实与理由：一、原审法院认定事实错误。妇幼保健院违反诊疗技术规范对李佳璐进行治疗，造成李佳璐身体伤害系客观存在事实。一审委托司法鉴定，结果与客观事实不符。二、本案司法鉴定结果与客观事实不符。一审审理期间经李佳璐申请，鉴定人出庭接受质询，通过质询查明鉴定程序不合法，检材客观真实性等违反相关法律规定，依据法律法规，该鉴定意见书不能作为定案的依据。妇幼保健院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。双方当事人委托的新医司法鉴定所作出的鉴定结论确定：妇幼保健院的诊疗行为与李佳璐的身体损害不存在因果关系，妇幼保健院不应承担赔偿责任。李佳璐向一审法院起诉请求：判令妇幼保健院赔偿各项损失合计47,188元（其中医疗费16,220元，住院伙食补助费3,120元，护理费4,602元，误工费6,066元，营养费1,680元，交通费500元，精神损失费5,000元，后期治疗费10,000元）。一审法院认定事实，2017年6月24日，李佳璐以停经40+4周，规律腹痛4小时为主诉，入住妇幼保健院治疗，经诊断为：1.孕2产0孕40+4周LOA临产；2.羊水过少？。李佳璐入院后完善相关检查，妇幼保健院经李佳璐及其家属同意后，对李佳璐行阴道试产，李佳璐并于当日分娩一活男婴。胎盘、胎膜自行剥离，胎膜完整，胎盘不完整，给予探查宫腔，子宫前壁有胎盘组织，手取困难，给予床旁超声检查：宫腔内可见41*22*35mm的稍高回声。2017年6月28日李佳璐出院，确定诊断：孕2产1孕40+4周LOA顺产分娩后；羊水过少；胎盘粘连。期间李佳璐支出住院医疗费6,081.99元、产前门诊检查费1,666.67元。2017年7月5日，李佳璐自行前往阿克苏地区第一人民医院门诊复查，经B超检查提示，李佳璐宫腔内见范围约36*11mm的稍高回声，不排除胎盘胎膜残留可能。李佳璐遂要求住院治疗，至2017年7月27日出院，共计住院22天，经诊断为：胎盘粘连伴出血、流产后失血性贫血（轻度）。李佳璐因此支出治疗费8,472.19元。2018年6月5日李佳璐以产后发生损害产生损失为由要求妇幼保健院赔偿，双方发生争议，李佳璐继而诉至一审法院。2018年7月30日，为明确纠纷责任，经妇幼保健院申请，对李佳璐分娩过程中妇幼保健院诊疗行为是否存在过错，过错参与度大小及李佳璐损害结果与妇幼保健院诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定。经李佳璐、妇幼保健院双方共同选择确定后，一审法院于2018年8月14日依法委托新疆新医司法鉴定所对上述内容进行鉴定。2018年12月3日，该所作出[2018]新医法鉴字第0737号鉴定意见书，鉴定结论为：造成李佳璐损害后果（失血性贫血、产后至今未来月经以及二次医疗成本）的根本原因是胎盘粘连引起的宫腔残留，并不是妇幼保健院的医疗行为所致，不能佐证妇幼保健院医疗行为与李佳璐损害后果之间存在因果关系。妇幼保健院为此支付鉴定费10,000元。一审法院认为：医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案中，李佳璐因分娩在妇幼保健院就诊，妇幼保健院在完善相关检查并征得李佳璐及家属同意后，对李佳璐行阴道试产，在胎儿娩出后，发现胎盘剥离存在不完整，妇幼保健院给予探查宫腔，见李佳璐子宫前壁有胎盘组织，手取困难，遂给予缩宫素等药物治疗，并会阴正中切处给予常规皮下缝合。该诊疗活动经李佳璐与妇幼保健院双方选择，一审法院依法委托新疆新医司法鉴定所对妇幼保健院诊疗行为是否存在过错、过错参与度大小及李佳璐损害结果与妇幼保健院诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定。经鉴定分析，认定造成李佳璐损害后果及二次医疗成本的根本原因是胎盘粘连引起的宫腔残留，该损害结果与妇幼保健院医疗行为之间不存在因果关系。一审法院认为，虽李佳璐对该鉴定结论不予认可，并对鉴定程序及鉴定分析过程提出异议，当庭对鉴定人员进行质询，但李佳璐仅依据司法鉴定程序通则要求与该鉴定报告进行比对发问，未提出相反证据及理由反驳，同时比照该鉴定结论，鉴定委托程序合法，鉴定人员具备相关资质，其作出结论也系依据李佳璐提供相关病历作出，其质询结果均无法证实该结论与该鉴定通则要求存在相悖之处，因此一审法院对该鉴定结论予以采信。妇幼保健院因申请本案鉴定支出的鉴定费10,000元（妇幼保健院预交），因该鉴定结论已经确认妇幼保健院与李佳璐损害结果之间无因果关系，故该费用亦应由李佳璐全额承担。综上所述，对李佳璐要求妇幼保健院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金、后期医疗费的主张，一审法院均不予支持。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回李佳璐的全部诉讼请求。本院二审期间，李佳璐围绕上诉请求依法提交了2019年8月7日李佳路在新疆维吾尔自治区人民医院的住院病历一份，以证明妇幼保健院的诊疗行为与李佳璐身体损害之间有因果关系。经质证，妇幼保健院对新疆维吾尔自治区人民医院的住院病历真实性认可，对证明观点不认可，提出异议认为该病历主要诊断月经不规则，月经稀少，病历未体现导致月经不规则，月经稀少的原因，不能证明李佳璐病情与妇幼保健院诊疗行为有因果关系。本院认为,上述证据无法证明李佳璐的病情与妇幼保健院的诊疗行为有因果关系，本院对上述证据证明力不予确认。本院二审审理查明的事实除与原审查明事实一致外。另查明，李佳璐因分娩在妇幼保健院就诊，妇幼保健院在完善相关检查并征得李佳璐及家属同意后，对李佳璐行阴道试产，在胎儿娩出后，发现胎盘剥离存在不完整，妇幼保健院给予探查宫腔，见李佳璐子宫前壁有胎盘组织，手取困难，遂给予缩宫素等药物治疗，并会阴正中切处给予常规皮下缝合。产后2017年6月26日，李佳璐化验人绒毛促性腺激素hcg值4058；2017年6月27日，李佳璐化验人绒毛促性腺激素hcg值1779；2017年6月28日李佳璐出院，妇幼保健院对李佳璐病情进行出院前评估：患者一般情况可，无不良主诉。血hcg复查结果较前明显下降，且B超检查结果未见明显异常。向其告知现出院可能发生切口愈合不良，宫腔感染等相关风险及并发症。患者及家属表示了解，要求出院并签字，愿意承担相关风险。出院医嘱：1、按法定产假休息。2、出院3天后复查血hcg及B超检查，定期我科随访等。新疆新医司法鉴定所鉴定意见载明：妇幼保健院对李佳璐的诊疗过程中，技术层面上，诊断及选择自然分娩方式正确，分娩时胎盘粘连给予保守处理，出院前复查血hcg和B超，其医疗行为符合诊疗技术规范。注意义务层面上，分娩前就病情、分娩中分娩后可能预见到的风险，出院后可能发生的风险以及出院后需要注意的相关事项向李佳璐方进行了交代和告知，履行了各项注意义务，不能佐证妇幼保健院存在过错。本院认为，本案争议焦点为，一、一审法院委托新医司法鉴定所作出的鉴定意见书能否作为本案的定案依据。二、妇幼保健院的诊疗行为与李佳璐的身体损害是否存在因果关系。一、一审法院委托新医司法鉴定所作出的鉴定意见书能否作为本案的定案依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十七条规定:“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”李佳璐上诉认为，新疆新医司法鉴定所出具的鉴定意见程序违法且与客观事实不符，不能作为定案的依据，应当重新鉴定或者补充鉴定。本案中，新疆新医司法鉴定所的出具［2018］新医法鉴字第0737号鉴定意见书系人民法院委托，由双方当事人共同选定的鉴定机构出具，鉴定人员具有法医临床鉴定及法医病理鉴定资质，同时鉴定人员经李佳璐申请到庭接受质询，鉴定程序合法。李佳璐未提交证据证明该鉴定意见存在鉴定程序严重违法或结论明显依据不足等需要重新鉴定的情形。故李佳璐提出的鉴定意见不能作为本案定案依据的上诉意见，本院不予采信。二、妇幼保健院的诊疗行为与李佳璐的身体损害是否存在因果关系。李佳璐上诉认为，妇幼保健院违反诊疗技术规范，错误治疗造成李佳璐身体伤害。对于妇幼保健院医疗行为是否存在过错，妇幼保健院的医疗行为与李佳璐身体损害是否存在因果关系，经妇幼保健院申请，一审法院委托新疆新医司法鉴定所进行了鉴定。医疗纠纷司法鉴定在判断医疗行为是否存在过错，原则上是通过技术层面和法律实务（注意义务）两个层面来把握，两者居其一均认定医疗行为存在过错。新疆新医司法鉴定所鉴定意见载明：“妇幼保健院在对李佳璐的诊疗过程中，技术层面上，诊断及选择自然分娩方式正确，分娩时胎盘粘连给予保守处理，出院前复查血hcg和B超，其医疗行为符合诊疗技术规范，不能佐证妇幼保健院存在过错。造成李佳璐损害后果的根本原因是胎盘粘连引起的宫腔残留，并不是妇幼保健院的医疗行为所致，不能佐证妇幼保健院医疗行为与李佳璐损害后果之间存在因果关系。”该鉴定意见认定妇幼保健院不存在医疗过错。李佳璐为证明妇幼保健院医疗行为致其身体受到损害，为此提交了新疆维吾尔自治区人民医院住院病历，该病历仅能证明李佳璐个人病情，并不能证明其病情系妇幼保健院的医疗行为所致。据此，李佳璐提出妇幼保健院违反诊疗技术规范，导致其身体损害的上诉理由，证据不足，本院不予采信。另，妇幼保健院在对李佳璐诊疗过程中就分娩前病情、分娩中、分娩后可能预见的风险，出院后可能发生风险、出院后三天需要对血hcg进行复查和B超检查等注意事项均向李佳璐履行了告知义务，妇幼保健院已经履行并尽到了各项注意义务。综上，李佳璐无证据证明其身体损害与妇幼保健院的医疗行为存在因果关系及妇幼保健院医疗行为存在过错，故其上诉要求妇幼保健院赔偿损失的请求不能成立，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费250元，由李佳璐负担。本判决为终审判决。审 判 长 周  琳  俐审 判 员 李  伟  力审 判 员 哈里旦·买买提二○一九年十一月二十七日法官助理 黄     睿书 记 员 杨     欣