湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0102民初2111号原告：熊本阳，男，1985年9月27日出生，汉族，住武汉市东西湖区。原告:李苗，女，1988年7月9日出生，汉族，住武汉市东西湖区。以上两原告共同委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。以上两原告共同委托诉讼代理人：何小丽，湖北鑫卫律师事务所律师。被告：武汉儿童医院，住所地武汉市江岸区球场路**。法定代表人:邵剑波。委托诉讼代理人：张佳倩，湖北得伟君尚律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭怡阳，男，武汉儿童医院员工。原告熊本阳、李苗与被告武汉儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月1日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告熊本阳、李苗及其共同委托诉讼代理人李红华，被告武汉儿童医院的委托诉讼代理人张佳倩、郭怡阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告熊本阳、李苗向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告共计405665.8元（医疗费33772.37元、住院伙食补助费750元、营养费750元、护理费3680元、交通费953元、餐饮费2396元、死亡赔偿金689100元、丧葬费30280.5元、鉴定费12909元、精神损害抚慰金50000元，医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、餐饮费、死亡赔偿金、丧葬费合计761681.87元，要求医院按照45%的责任比例承担342756.8元，医院承担鉴定费12909元、精神损害抚慰金50000元，以上合计405665.8元）；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由:原告李苗于2018年9月24日在武汉普爱医院剖宫产娩出双胞胎女婴，其中一女婴熊艺霖出生后约10天出现呼吸急促，饮食不佳，于2018年10月7日到被告处就诊。门诊查心脏彩超提示:先天性心脏病，遂以“先天性心脏病:主动脉-肺动脉窗，主动脉弓缩窄，卵圆孔未闭或房间隔缺损，二尖瓣、三尖瓣反流，肺动脉高压”收治该院住院治疗。2018年10月16日在全麻下行“主动脉缩窄术，主动脉-肺动脉介入缺损修补术，房间隔缺损修补术，动脉导管未闭切断缝合术，胸腔闭式引流术”，术后患儿出现心率快，血压低，血性胸腔引流液多，经对症支持及输血治疗，患者病情持续恶化，于2018年10月17日7:17分出现心率、血压进行性下降，经抢救无效于当日9:35宣告死亡。原告经咨询相关医学专家，认为被告在对患儿熊艺霖的诊治过程中存在手术时机把握不当，手术准备不充分，术中操作不细致，术后胸腔出血处理不当，未对病情提供及时正确的医疗建议、未尽充分告知说明义务等过错，该过错与患儿的死亡存在直接的因果关系，为维护原告的合法权益，现根据《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，诉诸贵院，望判如所请。被告武汉儿童医院辩称，一、被告在诊疗过程中并无任何违反诊疗原则或操作规程的行为。1、患儿熊艺霖情况符合手术指征，手术时机选择恰当。原告熊本阳、李苗之女熊艺霖，女，13天，2.48kg。因“气促、纳差3天”入被告新生儿内科后完善相关检查，考虑:主动脉弓狭窄，主动脉肺动脉间隔缺损，肺动脉高压（二、三尖瓣反流，肺动脉反流），中央型房间隔缺损（卵圆孔型），心包积液，新生儿呼吸衰竭，心功能不全，双胎儿（小），足月小样低体重儿，新生儿高胆红素血症。予以对症治疗、请会诊后转入心胸外科，考虑患儿出生后半月左右，胆红素高、凝血功能不佳，经对症支持治疗一周左右后复查，胆红素明显下降，由于患儿心脏畸形严重，若继续等待，可能患儿心肺功能逐步恶化，失去手术机会，遂完善术前相关检查及准备，于2018年10月16日13时50分行主动脉弓缩窄矫治术＋主肺动脉窗矫治术，术中所见与术前诊断结果相一致。2、当天手术操作过程顺利，顺利完成主肺动脉窗修补及主动脉弓缩窄矫治术，手术关键步骤大约16时30分左右完成，心脏复跳后易出现心肌水肿，心功能差，渗血，所以关键步骤操作完成后通过一段时间辅助及止血处理使患儿心功能趋于稳定，渗血有所改善，给予延迟关胸，约18时手术结束返回监护室，与术前估计时间大致相符。3、被告对于患儿熊艺霖手术操作中并无不当，不存在任何使手术时间延长的情况。心脏手术属于大型复杂手术，对患儿的创伤极大。根据诊疗规范，患儿存在房间隔缺损和主动脉弓狭窄的情况下，在手术中完成房间隔缺损修补、动脉导管未闭切断缝合、胸腔闭式引流等操作，不仅符合诊疗原则，更是常规的、必要的操作，能够避免多次手术对患儿造成更大的创伤。根据诊疗规范，在主动脉弓矫治及主肺动脉窗修补手术过程中，如发现患儿存在房间隔缺损，应当利用房间隔缺损部位进行引流，手术后予以缝合；若房间隔完好，则术中要在房间隔处开口进行左心引流，手术后予以缝合。而动脉导管未闭切断缝合术本身就是主动脉弓手术的必要操作，术中切除病变部位并且缝合之后才能纠正畸形。况且术前患儿已存在中央型房间隔缺损（卵圆孔型），一期纠治手术为诊断明确后即同时纠治主动脉缩窄及合并的心内畸形，即使在新生儿期，也可同时进行，这样做不但能纠正异常，缩短手术时间，有利于术后心肺功能恢复，而且可同时纠治发育不良的主动脉弓，并不会延长手术时间，更不会因此导致患儿损害后果的发生。二、患者的损害结果与被告的诊疗行为不存在任何因果关系。患儿的损害后果是由于其严重的先天性心脏病和多器官功能发育不全造成的，体外循环和开胸手术对患儿生理功能打击较大，且手术后因患儿身体状况不佳出现凝血功能紊乱，虽经被告积极抢救治疗仍不能改善。其损害后果并非因被告的诊疗行为导致。而鉴定报告中所提到的被告存在的过错，并不可能导致患儿的死亡后果，也不应当对患儿的损害后果承担次要责任。三、原告主张的各项赔偿，依法均不应得到支持。被告的诊疗行为不存在任何过错，原告的全部主张均应予以驳回，即使被告负有责任，原告诉请的相关项目和计算依据明显不当。综上，被告的诊疗行为不存在过错，与患儿熊艺霖的损害后果无因果关系，不应承担赔偿责任。请求人民法院综合本案全部事实，依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：熊本阳、李苗系夫妻关系。李苗于2018年9月20日入住武汉市第四医院产科，于2018年9月24日生育双胞胎女婴，其中一女名熊艺霖。2018年9月28日出院，出院诊断：“1、孕1产1孕37+2周剖宫产二活女婴2、双胎活产3、双胎足月低出生体重儿4、心率失常”。熊艺霖在武汉市第四医院产生医疗费1739.81元。熊艺霖因“气促、纳差3天”于2018年10月7日入住武汉儿童医院新生儿内科，入院诊断：主动脉弓狭窄，主动脉肺动脉间隔缺损，中央型房间隔缺损（卵圆孔型），肺动脉高压，二、三尖瓣反流，肺动脉反流，心包积液，新生儿呼吸衰竭，心功能不全，足月小样低体重儿。熊艺霖于2018年10月17日死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭；死亡诊断：呼吸衰竭，循环衰竭，主动脉弓狭窄，主动脉肺动脉间隔缺损，中央型房间隔缺损（卵圆孔型），肺动脉高压，二、三尖瓣反流，肺动脉反流，心包积液，新生儿呼吸衰竭，心功能不全，新生儿高胆红素血症，心肌损害，足月小样低体重儿，双胎儿（小）。熊艺霖在武汉儿童医院产生医疗费70753.32元，其中护理费2100元。个人负担32033.37元。经双方确认，武汉儿童医院为熊艺霖提供了两天24小时护理。审理中，经武汉儿童医院申请，本院委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所对武汉儿童医院对熊艺霖的诊疗行为是否存在过错；如有过错，则其过错与熊艺霖死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。武汉大学中南医院法医司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见：武汉儿童医院对被鉴定人熊艺霖的诊疗行为存在过错，建议过错参与度为20%~40%（供委托单位参考）。鉴定意见书的分析说明中载明：被鉴定人熊艺霖于2018年9月24日出生，出生时身体重1950g。2018年10月7日，因“气促、纳差3天”入武汉儿童医院治疗。诊断为：1、主动脉弓狭窄；2、主动脉肺动脉间隔缺损；3、中央型房间隔缺损（卵圆孔型）；4、肺动脉高压，二、三尖瓣反流，肺动脉反流；5、心包积液；6、新生儿呼吸衰竭；7、心功能不全；8、足月小样低体重儿。2018年10月16日行“主动脉缩窄术+主动脉-肺动脉间隔缺损修补术+房间隔缺损修补术+动脉导管未闭切断缝合术+胸腔闭式引流术”。于2018年10月17日09：35死亡。根据法医学检查所见及委托方所提供的病历记载，结合专家意见认为：1、被鉴定人熊艺霖于2018年10月7日因“气促、纳差3天”入院。医方依据入院体检、心脏彩超及生化检查，其主动脉弓狭窄，主动脉肺动脉间隔缺损，中央型房间隔缺损（卵圆孔型），肺动脉高压，心包积液，新生儿呼吸衰竭，心功能不全的诊断成立。2、临床实践表明，新生儿发现有先天性心脏病，应及早手术，以保证病变部位逐渐恢复的同时，左心室功能也得到恢复，同时降低因肺动脉功能的异常导致肺部感染等病变的发生。被鉴定人心脏畸形严重，属于复杂性且危及生命的先天性心脏病类型，且为低体重儿，身体情况差，入院时口唇发绀，双肺呼吸音粗，经强心、维持循环、防出血等治疗后，术前体检:心音有力，心律齐，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，体重较前有所增加，说明经治疗，被鉴定人身体状态较前稳定，此时为手术治疗的适当时机，未违反相关治疗原则。房间隔缺损和动脉导管未闭为左向右分流的心脏畸形，如患儿生长发育正常，无反复呼吸道感染，可考虑1岁左右手术。但被鉴定人为复杂性先心病患儿，且入院时已有肺部感染症状，医方选择一次性完成心脏畸形手术符合医疗原则。但医方术前、术中未针对手术方式改变告知家属，在没有充分进行术前手术评估的情况下，增加手术项目，使手术时间延长，不利于被鉴定人术后病情的恢复，存在未充分告知的过错。4、被鉴定人心脏严重畸形，入院时已存在呼吸衰竭、心功能不全、凝血功能异常、低钙血症等可严重危及生命的症状，手术风险极高，故认为其自身严重疾病为不良后果的主要原因。5、死亡原因分析：被鉴定人为足月小样低体重儿，身体器官功能发育尚不健全；其严重的先天性心脏病，加重了心、肺等器官功能的损害，加上大型手术的创伤、术中体外循环对凝血系统功能破坏较大，医方术后虽使用鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用，但被鉴定人全身状态差，凝血功能无法得到纠正，引起DIC，导致全身多器官功能衰竭死亡。综上所述，因被鉴定人年龄小，心脏畸形严重，身体器官功能发育不健全，对手术的耐受性差，是造成其不良损害后果发生的主要原因。而在此基础上，武汉儿童医院诊疗过程中存在过错，使手术时间延长，不利于其术后身体的恢复，也与被鉴定人不良损害后果之间存在一定关联（次要作用）。故建议医方过错参与度为20%～40%（供委托单位参考）。熊本阳、李苗支出鉴定费等12909元。案件审理过程中，武汉儿童医院申请鉴定人员出庭，本院依法通知鉴定人员出庭接受了熊本阳、李苗和武汉儿童医院的质询。熊本阳、李苗对鉴定报告的真实性、合法性无异议，对明确的医院过错，实际手术超出告知范围，侵犯原告知情权，与患儿死亡有因果关系予以认可，但认为鉴定遗漏了医院的重大医疗过错，关于患儿心脏病中的主动脉弓缩窄是否具有适应症的问题，鉴定人回答因为开胸了，不管有没有适应症，医院就都做了。我们提供的资料显示，没有适应症，就不应该进行这个手术。医院手术后，患儿手术伤口出血，医院没有及时做第二次手术及时止血，最后导致患儿伤口出血不止死亡，鉴定书中没有体现。患儿手术前存在凝血功能障碍，没有得到纠正，尽管15号结果跟7号相比稍有好转，但仍然是不正常的，对于手术时机的选择错误是鉴定书中没有体现出的医院过错，该鉴定结论避重就轻，对于医院主要过错没有认定，恳请增加医院责任程度。武汉儿童医院对鉴定报告真实性无异议，该鉴定报告反映被告手术选择时间得当，对患儿死亡原因分析予以认可，但术中增加的3项手术不会延长手术时间，也不会导致患儿死亡的发生，鉴定意见对于医院责任划分较高，请法院予以调整。熊本阳、李苗为证明其主张的交通费、餐饮费，向本院提交武汉市地方税务局通用定额发票、湖北客运出租车发票、武汉城市一卡通有限公司发票、湖北省国家税务局通用定额发票以及2019年4月3日、2019年6月13日、2019年7月28日的餐饮费发票。熊本阳、李苗为证明其主张的护理费，向本院提交加盖有“武汉辉康涂料有限公司”公章的误工证明、武汉辉康涂料有限公司营业执照复印件。2019年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为34455元/年，在岗职工平均工资为60561元/年，居民服务、修理和其他服务业人均年收入为38897元/年。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。武汉大学中南医院法医司法鉴定所具备鉴定资质，鉴定程序合法，依据的病历材料经质证无异议，且鉴定人员出庭对鉴定意见进行了说明。熊本阳、李苗认为鉴定意见遗漏了医院的重大医疗过错，其未能提供充分的依据，足以否定该鉴定意见书对医疗过错以及参与度的认定，熊本阳、李苗关于武汉儿童医院治疗方案不合规的主张不能成立。鉴于“武汉儿童医院术前、术中未针对手术方式改变告知家属，在没有充分进行术前手术评估的情况下，增加手术项目，使手术时间延长，不利于被鉴定人术后病情的恢复，存在未充分告知的过错。武汉儿童医院诊疗过程中存在过错，使手术时间延长，不利于其术后身体的恢复，也与被鉴定人不良损害后果之间存在一定关联（次要作用）。故建议医方过错参与度为20%～40%（供委托单位参考）”，武汉儿童医院应当对熊艺霖的损害后果承担相应的民事赔偿责任，本院酌情认定武汉儿童医院承担30%的损害赔偿责任。对于熊本阳、李苗主张的各项损失，结合本案证据，本院依法核定如下：1、医疗费32033.37元；2、住院伙食补助费500元；3、营养费500元；4、护理费，熊本阳、李苗提交的证据不足以证实其主张，且医疗费中已包含了部分护理费用，本院参照2019年湖北省居民服务、修理和其他服务业人均年收入核算护理费为852.54元（38897元/年÷365天×8天）；5、交通费，根据患者及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用计算，本院酌情认定200元；6、死亡赔偿金689100元（34455元×20年）；7、丧葬费30280.5元（60561元/年÷2）；8、鉴定费12909元。对于熊本阳、李苗主张的精神损害抚慰金50000元。综合考虑医方的过错程度，酌情认定武汉儿童医院承担精神损害抚慰金15000元。熊本阳、李苗主张在武汉市第四医院发生的费用及超过本院核定部分的损失，本院不予支持。熊本阳、李苗主张的餐饮费，没有法律依据，本院不予支持。综上，武汉儿童医院应赔偿熊本阳和李苗244912.62元(766375.41元×30%+15000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告武汉儿童医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告熊本阳、李苗244912.62元；二、驳回原告熊本阳、李苗的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2328元，由原告熊本阳、李苗负担922.15元，被告武汉儿童医院负担1405.85元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长 易 鸣人民陪审员 付 慧人民陪审员 王玉波二〇一九年十一月二十八日法官助理周郴书记员胡舒铭