湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0102民初2023号原告：李玲丽，女，1962年2月7日出生，汉族，住武汉市江岸区。委托诉讼代理人：董欣远（特别授权代理），男，系原告李玲丽之子，住武汉市江岸区。被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司，住所地：武汉市江岸区球场路**。负责人：范晓珊，总经理。委托诉讼代理人：朱慧生、顾风起（一般授权代理），湖北典恒律师事务所律师。第三人：武汉市江岸区残疾人联合会，住所，住所地：武汉市江岸区解放大道**div>法定代表人：张吉祥，理事长。委托诉讼代理人：黄平（特别授权代理），男，武汉市江岸区残疾人联合会工作人员。委托诉讼代理人：余婷（特别授权代理），湖北瀛楚律师事务所律师。原告李玲丽诉被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司（以下简称人保江岸支公司）、第三人武汉市江岸区残疾人联合会（以下简称江岸残联）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月22日立案后，依法适用简易程序进行审理。因案情复杂，本院于2019年3月25日作出（2019）鄂0102民初2023号民事裁定：将本案转为适用普通程序审理。本院于2019年4月29日公开开庭审理本案，原告李玲丽的委托诉讼代理人董欣远，被告人保江岸支公司的委托诉讼代理人朱慧生、顾风起，第三人江岸残联的委托诉讼代理人黄平、余婷到庭参加诉讼。因案情复杂、双方争议较大，本案经本院院长批准延长审理期限三个月。本案现已审理终结。原告李玲丽向本院提出诉讼请求：1、判决人保江岸支公司给付《团体意外伤害险》保障项目第一条意外身故、残疾伤残保险金80,000元（人民币，下同）；2、判决人保江岸支公司给付《团体意外伤害险》保障项目第四条住院津贴18,000元；3、判决人保江岸支公司严重拖赔、故意阻扰申请保险金所导致的李玲丽回院复查医疗费4,836元；4、判决人保江岸支公司失去最大诚信、加重被保险人责任，出具事实不符或不属于李玲丽保单凭证等，补偿李玲丽及受益人精神损害18,000元；5、人保江岸支公司承担本案全部诉讼费。事实与理由：董欣远于2018年12月28日得知其母亲李玲丽有一份江岸残联于2017年办理的团体意外伤害保险，2019年1月2日下午到江岸残联证实该保单，并取得人保江岸支公司残联意外险服务专岗人员喻某联系方式，下午三次电话通话后确定于2019年1月3日到该公司所在地沟通详聊。2019年1月3日上午，我方到达人保江岸支公司所在地并与该员工碰面，大致了解申请保险金所需材料和保单内容，因保障项目“残疾给付”问题聊到中午，该员工并未作出是否理赔的结论。此时人保江岸支公司副总经理陈某过来告知我方中午休息，下午到他办公室，他来解答此问题。随后董欣远离开人保江岸支公司，通过手机初次联系95518，下午抵达该公司并被带去见副总经理陈某，该经理告知董欣远案件受理了并无报案号且需要提供伤残鉴定才能理赔伤残部分，后董欣远第二次拨打95518且正式报案，对方告知案件受理但无报案号。2019年1月4日下午，董欣远携带相关材料到达该公司，并提出对已确认赔偿部分进行申请并且填写书面申请书，电话告知该公司人员鉴定方面已经安排，7日内能出结果。2019年1月8日我方被告知伤残不理赔，确定理赔部分的保险金于2019年2月11日到账，并始终没有对不理赔部分作出正式的书面告知其拒赔原因。后续在董欣远一再要求下该公司于2019年3月1日出具一份与事实情况不符的拒赔通知单，经过与该副总经理沟通后在2019年3月4日前往汉阳区钟家村分公司签署一份与事实相符的拒赔通知书。《中华人民共和国保险法》明确规定保险单的责任、免除责任、赔付时间、拒赔书面告知时间、申请保险材料补充等事项。我方参考《中华人民共和国保险法》第三条、第十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第一百一十六条第一款和现有相关证据，认为人保江岸支公司相关工作人员已造成拖赔、欺骗、隐瞒等行为，并因该行为已经导致被保险人及家属的正常生活和医疗受到了严重的侵害。根据《中华人民共和国保险法》第六十八条第一款和本案相关分割单、计算书、明细单等足以证明人保江岸支公司完全有能力立即赔偿，缓解我方及家属的正常生活和医疗。被告人保江岸支公司辩称，一、我公司已按与江岸残联达成的保险合同约定向李玲丽足额支付了医疗费及住院津贴两项保险金，全面履行了保险责任。二、我公司并未承保因意外致残的保险责任，李玲丽要求支付残疾保险金的诉讼请求没有合同依据与法律依据，应依法判决驳回该项诉讼请求。1、根据《中华人民共和国保险法》第八条和第十条之规定，本案保险合同的当事人为投保人江岸残联与保险人我公司，李玲丽作为被保险人并非保险合同当事人，其仅为保险合同的关系人，权利与义务受制于投保人与保险人之间达成的保险合同约定及法律规定。我公司通过竞标后，江岸残联于2017年7月24日通过向我公司出具《投保单》的形式提出投保请求，我公司经核保后同意承保，并及时向江岸残联出具了《团体意外伤害保险项目保险单》（以下简称《保险单》）及所适用保险条款在内的整套保险凭证，并不存在如李玲丽主张的因意外致残达成过保险合同之内容。2、李玲丽事后从我公司处取得的《团体意外伤害保险保险单（抄件）》（以下简称《保险单（抄件）》）并非我公司向江岸残联签发的正式保险凭证，只是我公司内部管理的一种平台资料，不能作为本案争议双方权利、义务的合同依据。该《保险单（抄件）》系因江岸残联的特殊投保要求无法适用我公司格式化的内部操作平台原因所导致，具体权利与义务应以《投保单》以及正式签发的《保险单》为准。客观地讲，本案的投保系由江岸残联通过政府公共财政支出形式来承担保险费，而未由包括李玲丽在内的任何残疾人自行承担保险费，与该项目的公益性不无关系，有其特殊性。其中，最大的特殊性在于被保障对象均为在册的残疾人，他们发生意外导致伤害的可能性大大地高于普通群体，而我公司作为商业保险机构从事一项具体保险业务一定要考虑风险大小即可保性，否则该业务无法生存下去。然而，我公司内部操作平台系上级公司设定的格式化平台，设计的先天不足导致无法适应所有投保需求，因此我公司无法将该格式化操作平台自动生成的文件即《保险单（抄件）》作为承保文件交予江岸残联作为权利与义务依据，转而通过可根据投保内容自由编辑后签发《保险单》及配套凭证来确定双方权利与义务，该保险凭证中并不包括李玲丽事后从我公司处取得的《保险单（抄件）》之内容。江岸残联与我公司在涉案保险业务发生后，在保险期间内并未就同一保险业务达成变更的意思表示，并不存在将本不存在的因伤致残保障内容通过变更投保形式协商予以保障，更不存在将因伤致残保障内容进行批注、批单或为此签订补充协议。本起纠纷所涉保险业务，因考虑到残疾人本身存在身体残疾，同时因意外造成新的残疾的可能性太大，且本身的残疾与新的因伤致残又归集在一起不便于新的残疾程度的有效认定，我公司无法承受这种巨大的商业风险，因此在与投保人进行业务接洽过程中就剔除了因意外受伤致残的保障内容，进而江岸残联作为投保人在投保时也不对残疾人在保险期间因伤致残进行投保寻求保障，这也就是江岸残联作为投保人在《投保单》中将80,000元保险金额的保险适用条款限定为“团体意外伤害身故条款”的缘由，并且我公司《保险单》所附的对应条款为《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》，江岸残联的投保与我公司的承保相互印证，与《中华人民共和国合同法》所规定的要约与承诺一脉相承，足见涉案保险合同中并无因伤致残的保障内容。3、即便李玲丽认为事后取得的《保险单（抄件）》应作为我公司签发的正式权利与义务凭证，但因其与江岸残联出具的《投保单》不一致，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条之规定，江岸残联向我公司出具的《投保单》中明确将80,000元保险金额的保险适用条款限定为“团体意外伤害身故条款”，只包括身故而不包括残疾，而我公司签发的《保险单（抄件）》（事实上并未签发）中又将80,000元保险金额的保险保障项目限定为“意外身故、残疾给付”，明显两者存在“不一致”，依据前述司法解释应“以投保单为准”，即此处保障内容只包括身故而不包括残疾。同理，上述司法解释但书部分并不适用于本案，因为江岸残联并未收到过我公司正式签发的如李玲丽事后取得的《保险单（抄件）》，同时更不存在“不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的”情况，因为江岸残联作为投保人自始至终未向我公司投保或变更投保因伤致残保障内容。所以，李玲丽事后取得的《保险单（抄件）》与江岸残联出具的《投保单》不一致，也应以《投保单》载明的“身故”字样作为理赔依据，李玲丽主张的残疾并不在投保之列，故不应得到理赔。三、李玲丽提出的因我公司阻扰申请保险金而产生的复查医疗费没有法律依据与事实依据，也不应支持；李玲丽主张的精神损害18,000元不属合同纠纷审理范围，依法亦应驳回。综上所述，我公司与李玲丽之间的保险合同纠纷系平等民事主体的纠纷，应遵循平等保护原则来确定双方权利与义务。李玲丽本身就是残疾人，又因涉案事故导致身体受到进一步伤害，理当得到同情。但是，其提出依合同内容主张权利的诉求，应基于基本事实与法律规定，不能因为同情李玲丽而对另一方当事人的利益极力漠视，从而不当地支持李玲丽的不合理诉请，否则人民法院的裁判则无法树立一种正确的社会价值导向。我公司坚信人民法院定会守住无法逾越的法律底线和树立风清气正的价值导向，因此恳求贵院依法判决驳回李玲丽的全部诉讼请求。第三人江岸残联述称，1、我方与人保江岸支公司签订团体意外伤害保险合同属实，但该保险合同明确约定，被保险人因意外伤害导致身故的，人保江岸支公司才需向被保险人支付80,000元赔偿金，我公司并未为李玲丽投保意外伤害致残的保险，李玲丽诉请的残疾不在保险责任范围内，故人保江岸支公司不应承担保险赔偿责任。2、我方与李玲丽既无合同关系，也无侵权关系，亦无须承担任何赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。李玲丽提交的住院病历、索赔申请、《保险单（抄件）》《湖北省医疗单位住院收费票据》《情况说明》《医疗保险金分割单》《意外健康险赔款/费用计算书》《李玲丽医疗费用计算方式》《残疾人意外伤害险服务项目补充协议》《委托书》《拒赔通知书》（2019年3月2日）《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》等证据，人保江岸支公司提交的《投保单》，江岸残联提交的《保险单》《残疾人意外伤害险服务项目补充协议》《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》《附加疾病身故保险条款（2009版）》《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》《团体住院补充医疗保险条款（B款）》《附加住院津贴保险条款（2009版）》等证据，来源合法、内容真实、与待证事实具有关联性，本院依法予以采信。李玲丽提交的《拒赔通知书》（2019年3月1日）所载内容与《拒赔通知书》（2019年3月2日）一致，且保险合同的签署双方即江岸残联与人保江岸支公司均确认其真实性，故上述证据不能达到李玲丽证明人保江岸支公司出具虚假材料的证明目的。李玲丽提交的证人李某证言、录音及视频资料、通话记录，只能证明李玲丽之子董欣远因涉案纠纷与人保江岸支公司的协商经过，不能证明人保江岸支公司出具不真实的材料、拖延赔付及导致李玲丽高烧的事实。李玲丽提交的《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》《团体意外伤害保险条款》《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》与本案无关，故本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月24日，江岸残联以李玲丽等11307名残疾人为被保险人，在人保江岸支公司投保团体人身保险，《投保单》载明：适用条款为团体意外伤害身故条款、附加疾病身故医疗、附加意外伤害医疗、意外伤害门诊急诊、附加疾病住院医疗、附加住院补贴；保险期间自2017年8月1日0时起至2018年7月31日24止；投保人声明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，上述填写内容及其他本人所填投保资料（包括被保险人受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实。人保江岸支公司同意承保，于2017年8月签发《保险单》（保单号：PEAC201742010000001095），载明：保险期间自2017年8月1日0时起至2018年7月31日24时止；保险标的为持有《中华人民共和国残疾人证》并且户籍在江岸区的持证残疾人（11307人）；保险条款：团体意外伤害身故保险条款、附加疾病身故医疗条款、附加意外伤害医疗保险条款、团体住院补充医疗保险条款、附加住院津贴保险条款，均为2009版。责任范围：一、在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故的，给付保险金80,000元/人；二、在保险期间内被保险人因疾病导致身故的（含既往病史），根据合同支付相应的身故保险金，给付金额7,000元/人；三、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付的部分以及本保险合同约定的每次事故100元的免赔后，对其余金额按80%比例赔付，最高赔付金额26,000元（其中意外门诊费用不超过3,000元，90%给付，意外门诊含武汉市社区卫生服务中心），紧急情况下的门诊可包括武汉市社区卫生服务中心，以500元为限；四、在保险期间内被保险人因疾病住院（含既往病史），在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对符合社保范围内的合理住院费用，在社会基本医疗保险、大病保险报销后，对剩余部分先扣除200元，然后按80%进行给付，最高不超过4,000元；五、在保险期间内被保险人因疾病住院及遭受意外伤害住院（含既往病史），住院期间扣除3天的免赔后，每人每天补助120元，每次不超过30天，累计不超过100天；六、因精神及行为障碍期间发生的疾病，意外事故，予以正常赔付。《附加住院津贴保险条款（2009版）》约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》（如实际住院日数减去免赔日数大于每次最高给付日数，则每次住院津贴保险金=每日住院津贴金额×每次最高给付日数）的约定给付住院津贴保险金；若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达90日的，则视为同一次住院；每日住院津贴金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。2017年11月6日，李玲丽因头部外伤在武汉市中心医院连续住院治疗，于2018年3月15日出院，共发生医疗费245,495.71元。2019年1月2日，董欣远受其母亲李玲丽委托向人保江岸支公司申请理赔，于2019年1月4日提交理赔资料，该公司核算后于2019年2月11日赔付住院医疗保险金25,032.45元、门诊医疗保险金331.29元、住院津贴3,600元。李玲丽对上述理赔结果有异议，要求人保江岸支公司赔付残疾保险金，该公司于2019年3月2日出具《拒赔通知书》，均载明：我司与江岸残联签署的协议约定中无伤残的赔付保险条款，故我司不承担赔偿伤残补偿金的赔付责任。因涉案保险赔付事宜，江岸残联向董欣远出具《委托书》，委托董欣远向人保江岸支公司调取涉案保单抄件，该公司出具《保险单（抄件）》（保单号：PEAC201742010000001095），其中保障内容第1点载明，按照《团体意外伤害保险条款》，保险项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额80,000元；另特别约定中保险责任的内容与前述《保险单》记载一致。李玲丽与人保江岸支公司协商未果，故诉至法院。本院认为，江岸残联与人保江岸支公司签订的团体意外伤害保险合同是双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。李玲丽系被保险人，享有保险金请求权，其有权提起本案诉讼。关于李玲丽的各项诉讼请求，本院评判如下：一、残疾保险金。本案团体意外伤害保险的双方为投保人江岸残联和保险人人保江岸支公司，应以其合意订立的书面合同确定双方的权利、义务关系，具体而言即由此确定保险期间、险种、保险费和保险金额。本案中，投保人江岸残联提交的《保险单》与保险人人保江岸支公司提交的《投保单》所载险种完全一致，即团体意外伤害身故保险、附加疾病身故医疗保险、附加意外伤害医疗保险、团体住院补充医疗保险、附加住院津贴保险。江岸残联并未作出对被保险人因伤致残进行投保的意思表示，人保江岸支公司不可能对投保人未作出意思表示的险种进行承保，上述《投保单》及《保险单》并结合庭审中江岸残联和人保江岸支公司的陈述，双方签订的保险期限自2017年8月1日0时至2018年7月31日24时的保险合同，并无因意外或疾病致残需承担保险责任的险种。李玲丽提交的《保险单（抄件）》，其性质系人保江岸支公司在承保后单方出具的文件，不是订立保险合同时双方合意的结果，不能作为认定保险合同权利、义务关系的依据。因此，李玲丽向人保江岸支公司主张赔付残疾保险金，无事实和法律依据，本院不予支持。二、住院津贴。保险合同约定，在保险期间内被保险人因疾病住院及遭受意外伤害住院（含既往病史），住院期间扣除3天的免赔后，每人每天补助120元，每次不超过30天；并约定若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达90日的，则视为同一次住院。李玲丽因本次受伤连续住院已超过30天，人保江岸支公司以120元/人/天的标准，按住院30天赔付住院津贴3,600元，符合合同约定。因此，李玲丽向人保江岸支公司主张再行赔付住院津贴18,000元，无事实和法律依据，本院不予支持。三、复查费。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。李玲丽于2019年1月4日提交理赔资料，人保江岸支公司理应于30日内作出核定，但鉴于核赔过程中确系涉及春节期间（2019年2月4日至2019年2月10日）放假调休，人保江岸支公司于2019年2月11日向李玲丽赔付医疗费及住院津贴保险金应属合理，故该公司不存在拖延赔付的情况。同时，因李玲丽主张的残疾保险金并无事实和法律依据，人保江岸支公司在核赔后作出拒赔的决定应属合理、合法，故该公司亦不存在阻扰支付保险金申请的情况。在人保江岸支公司依约理赔的情况下，李玲丽以该公司拖延赔付为由主张由此产生的复查费，无事实和法律依据，本院对该项诉讼请求不予支持。四、精神损害赔偿。本案系意外伤害保险合同纠纷，精神损害赔偿属于因侵权产生的赔偿项目，故本院对李玲丽的该项诉讼请求不予支持。综上所述，李玲丽的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告李玲丽的诉讼请求。案件受理费2,717元，由原告李玲丽负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  许丽莎人民陪审员  刘静萍人民陪审员  刘 念二〇一九年十一月二十五日书 记 员  尹代媛