广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)粤01民终18794号上诉人（一审原告）：肖发焕，男，1952年8月10日出生，汉族，住广东省罗定市。委托诉讼代理人：高慧义，广东金羊律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴卓雄，广东金羊律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：广州东仁医院，住所地广东省广州市白云区东平东路**。法定代表人：赖友谷，经理。委托代理人：黄玉麟，广东欧胜律师事务所律师。委托代理人：郭赛勇，广东欧胜律师事务所实习人员。上诉人肖发焕因与被上诉人广州东仁医院（下称东仁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初7424号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。肖发焕上诉请求:撤销原判，改判东仁医院赔偿其249019.22元，本案诉讼费由东仁医院负担。事实和理由：一、我方对住院伙食补助费、伤残赔偿金、交通费和精神损害抚慰金无异议，但对医疗费、残疾器具费、护理费和营养费的认定有异议。一、关于医疗费。一审法院仅支持了316349.95元，还有32514.4元（白蛋白、免疫球蛋白类药物）、30000元（胰岛素）的费用未予支持。根据我方的治疗记录，我方五次住院期间均需要注射白蛋白等营养支持，还需要购买斯沃治疗败血症，而这些药物是医院没有的，都是我方按照医生指示到药店购买的，是客观存在的支出。一审法院仅根据医疗单据的金额计算我方的医疗费支出，认定事实错误。二、关于护理费。首先，一审法院对我方住院期间护理费的计算标准过低。我方配偶终结了小商贩的工作，全职照顾我方，应参照全国零售业职工年平均工资或者广州市当地城镇居民人均纯收入计算更为合理。其次，我方住院结束后一直在家休养，且需要不定期到医院复诊开药。该次医疗事故造成我方重症药疹、药物性肝损伤、急性肾功能衰竭、慢性肾功能不全等，皮肤瘙痒难耐，四肢无力，生活无法自理，因此我方出院后仍需要配偶护理，应当继续计算。三、关于营养费。该费用除了参考我方的伤残等级，主要应当参考该病案对我方造成的损害程度。结合我方多次住院抢救、治疗的经过可看到，该次医疗事故对我方的损害是非常严重的，十级的伤残程度完全不能客观反映事故给我方造成的损害，尤其是对肝肾功能的损害目前尚无客观依据对此进行伤残评定。要在这漫长的治疗恢复期补充营养，尤其是治疗必须的白蛋白等，10000元是远远不够的，应当酌情确定50000元。四、关于我方自行购买注射器用于注射胰岛素的费用。即使我方自身患有糖尿病，但此次医疗事故加重了我方的糖尿病病情，导致我方必须定期注射胰岛素。我方已采取成本最低的方式——自行注射胰岛素，而非到医院注射，因此我方自行购买注射器是必要的，医院应当承担。东仁医院答辩称，同意一审判决。肖发焕起诉请求判令东仁医院：按65%的责任比例赔偿如下损失即1,237,785.77元（医疗费340,790.8元、住院伙食补助费3,550元、残疾赔偿金81,950元、残疾器具费40,195元、护理费1,132,800元、交通费5,000元、营养费200,000元、精神损害抚慰金100,000元，合计1,904,285.8元）；负担本案诉讼费。一审法院查明：肖发焕户籍为非农业家庭户。东仁医院为非营利性医疗机构，核准的诊疗科目包括预防保健科、内科、外科、耳鼻咽喉科、皮肤科、急诊医学科、中医内科等。（一）肖发焕在东仁医院就诊门诊病历示（1)就诊时间：2014年5月2日处方笺临床诊断：上呼吸道感染门诊处方：①0.9%氯化钠250ml×1瓶250ml注射用头孢曲松钠1g×3支3g用法：静脉滴注（皮试）qd1天②甲硝唑氯化钠注射液0.5g×2瓶1g用法：静脉滴注qdl天皮试：始16:05末16:25皮试结果(-)③阿莫西林胶囊（阿莫仙）0.5g×12粒口服，tid。(2)就诊时间：2014年5月4日（门诊内容）口腔溃疡一周,曾患糖尿病史体检：体温36℃，咽部充血，扁桃体(—)，心肺(—)。诊断：①口腔溃疡；②糖尿病治疗：①雾化一次；②0.9％生理盐水250ml、水溶性维生素1支静脉注射；③维生素B22片一次三次、复合维生素B2片一次三次。④盐酸左氧氟沙星针0.4g，静脉注射；硫酸庆大霉素注射液8万×1支；地塞米松针5mg超声雾化。(3)就诊时间：2014年5月5日（门诊内容）病历同前治疗：①0.9%生理盐水250ml；②水溶性维生素1支静脉注射；③左氧沙星200ml静脉注射；④0.9%N.S250ml，维生素C3.0、维生素B60.2静脉注射。(4)就诊时间：2014年5月6日（门诊内容）病历同前。治疗同前。（二）肖发焕在广州军区总医院住院病历示住院日期：2014年5月8日-2014年5月23日（住院15天）主诉：全身皮疹6天，口腔溃疡4天，高热1天现病史：患者于2014年5月2日下午因“咽痛”到东仁医院就诊，考虑“急性扁桃体炎”予静脉滴“头孢曲松、脂溶性维生素等”对症治疗，约4小时后回家开始出现双手皮肤红斑、丘疹，无瘙痒、疼痛，上诉症状进行性力口重并扩散至全身，且出现口腔、尿道口糜烂，再次就诊于东仁医院，予中西药物治疗（具体用药不详）未见明显好转，开始出现频繁拉黄色水样便。7日后开始出现发热，最高体温不详，全身皮疹进行性加重，伴发热，查体温38.5℃，于今日中午12时急诊入院。起病以来，患者神志一直清醒，持续咽痛及口腔溃疡，每日仅能进食流质饮食。睡眠较差，大便呈水样，每日数十次，小便量尚可，无尿1天。既往史：有糖尿病18年，一直口服降糖宁等药物治疗，每月监测一次血糖，空腹血糖波动在10-llmmol，家属诉“血压稍偏高”，未系统诊疗：发现四肢远端关节疼痛半年，1月前在外院诊断为“痛风性关节炎”，否认药物及食物过敏史，否认手术史，预防接种不详，输血史不详。体格检查:神志清，精神萎靡，BP76/57mmHg，T38℃，P115次/分，R20/分。头面、四肢、躯干皮肤泛发红斑、丘疹，胸壁部皮肤可见散发水泡，未见溃烂，双眼睑结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口腔多发性溃疡糜烂，可见血性结痂，耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，呼吸急促，24次/分，双侧呼吸音对称，未闻及明显干湿罗音，心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未见病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音存，四肢肌力不能配合检查，肌张力正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1.胸片（2014年5月9日）：未见明显异常。2.肝肾功能电解质（2014年5月9日）：谷丙转氨酶1003U/L，谷草转氨酶377U/L，乳酸脱氢酶1924U/L，尿酸464umol/L，肌酸激酶289U/L，肌酸激酶同工酶152U/L，总胆红素3.7umol/l，尿素氮14.8mmol/L，肌酐378umol／1，胱抑素3.45mg/L，血钾5.5mmol/l，血钠132mmol/l，血氯82mmol/l，血糖2.7mmol/l，胆碱酯酶5170U/L。3.血气（2014年5月9日）：PH7.029，PCO210.2mmHg，PO294mmHg，BE-28mmol/L,HC03-2.7mmol/L,S0293%,K5.2m、mol/L。4.血常规（2014年5月9日）：白细胞13.84×109/L，中性粒细胞81.4%，血红蛋白103，红细胞压积0.37，血小板计数302×109/L。5.心梗三项（2014年5月9日）：超敏肌钙蛋白I6.PCT（2014年5月9日）24pg/ml。7.腹部超声（2014年5月9日）：脂肪肝，双肾结石，脾未见明显异常，双侧胸腔未见明显积液。初步诊断：重症药疹：药物性肝损害（急性肝功能衰竭）；急性肾功能不全；高血钾症；口腔多发溃疡；过敏性休克；脓毒症；代谢性酸中毒；痛风性关节炎；2型糖尿病。治疗经过：入院后告病危，密切监测生命体征、尿量、神志瞳孔变化，予以加强气道管理，气管插管，呼吸机辅助呼吸，予以高流量血液滤过，扩容，抗休克，加强抗感染，护胃，护肝、退黄，给予激素抗炎，营养支持，加强皮肤创面护理及其它对症支持治疗。情况好转后转上级医院巩固治疗。于2014年5月23日出院。出院诊断：重症药疹；药物性肝损害（急性肝功能衰竭、肝性脑病）；严重脓毒症；脓毒性休克；呼吸衰竭；急性肾功能衰竭；高血钾症；代谢性酸中毒；口腔多发溃疡；痛风性关节炎；2型糖尿病；高血压病3级。（三）肖发焕在中山大学附属第一医院住院病历示住院日期：2014年5月23日-2014年6月6日（住院14天）入院情况：患者因“全身皮疹3周”入院，缘患者5月2日由于“急性扁桃体炎”在东仁医院就诊，予“头孢曲松、脂溶性维生素等”治疗后4小时后出现全身皮肤红斑、丘疹，随后数日内症状进行性加重并扩散至全身，且出现口腔、尿道口糜烂，予5月8日在广州军区总医院住院，诊断为“重症药疹；药物性肝损害；严重脓毒症；脓毒性休克；呼吸衰竭；急性肾功能衰竭；代谢性酸中毒”。予气管插管、呼吸机辅助呼吸、高流量血液滤过，扩容、抗休克、抗感染、激素抗炎等处理。现患者生命体征平稳，肝肾功能衰竭进入恢复期，皮疹好转，转来医院进一步巩固治疗。入院神清，对答切题，对答可，无发热，口腔、阴囊皮疹，皮肤破溃，表面结痂，躯干、四肢部分脱，色素沉着，停留围观、尿管、大便调。入院后完善相关检查，予天兴、凯时、血栓通以护肝、改善循环，能全力、白蛋白等营养支持，诺和锐、来得时以降糖。于2014年6月6日出院。出院诊断：重症药疹、药源性肝损害、急性肾功能衰竭、2型糖尿病、高血压病3级极高危组、高尿酸血症。（四）肖发焕在广州市第八人民医院住院病历示住院时间：2014年6月21日-2014年6月26日（住院5天）入院情况：因“呕血2小时”入院。入院2小时前，患者剧烈咳嗽后血呕吐、为鲜红色血性液体，伴暗红色血块，无胃内容物，无咖啡样物，量约800ml，呕吐后自觉胸闷、四肢冷。入院查体：生命体征平稳，神清，精神疲倦，全身皮肤黏膜散在皮损，部分脱屑，未见渗液，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。辅助检查：CT(2014-6-20)：右肺中叶大片状渗出××变伴右肺上叶后段及下叶小斑片状渗出××变，肺泡内积血与感染相鉴别；右肺中叶内侧段支气管狭窄，左肺下叶背段小结节灶，性质待定，请结合临床：主动钙化。内镜(2014-6-23)：十二指肠球部溃疡、糜烂；非萎缩性胃炎。2014-6-26结核DNA定量：结核DNA定量2014-6-27：真菌血待学检测：甘露聚糖检测阴性（ELISEA法），半乳糖甘露聚糖G-M试验阴性（ELISEA法），隐球菌荚膜多糖检测阴性（乳胶凝集法）。入院后予以制酸、护胃、调节血糖、补液及对症支持治疗，患者症状好转，现一般情况稳定，要求出院。出院诊断：十二指肠球部溃疡、糜烂并出血；慢性胃炎；重症药疹并药物性肝、肾损害；红皮病（恢复期）；2型糖尿病；高血压病（3级，极高危组）；痛风性关节炎；右肺感染。（五）肖发焕在广州市第八人民医院住院病历示住院时间：2015年12月17日-2015年12月31日（住院14天）入院情况：因“全身皮疹伴皮肤瘙痒1周，发热2天”入院。1周前无明显诱因出现双上肢皮疹，为红色玫瑰疹，伴瘙痒，皮疹逐渐向颜面部、躯干、下肢进展，瘙痒明显，2天前出现发热（未测体温），伴畏寒、寒战。入院查体：体温40.5度，脉搏112次/分，呼吸21次/分，血压153/75mmHg。急性面容，表情痛苦，神志清楚，精神状态较差，颜面、躯干、四肢可见满布皮疹，部分成片状脱屑，疹间皮肤充血潮红，颜面部可见破溃结痂，口腔粘膜见明显溃烂。喉头无水肿，扁桃体无肿大。双肺呼吸音浑阻，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾脏肋下无触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音4次/分，双上肢手指肿胀，双下肢无浮肿。予物理降温、补液、补充电解质、控制血糖、护肝、盐酸莫西沙星（1支qd）抗感染、抗过敏等对症处理，请皮肤科会诊考虑诊断“红皮病”，加地塞米松（10mgivdripqd），人免疫球蛋白，加强皮肤及口腔眼结膜等护理。出院诊断：1.红皮病药物性皮疹？2.肝功能异常；3.2型糖尿病；4.高血压病（3级，极高危）；5.上呼吸道感染；6.慢性肾功能不全。（六）肖发焕在中山大学附属第一医院住院病历示住院时间：2016年1月13日-2016年2月3日（住院21天）入院情况及诊疗经过：因“全身红斑、鳞屑、渗出伴痒1月余”入院。入院查体：头面部、躯干、四肢弥漫性大片状红褐色斑片，躯干及颈部可见条状皲裂、渗出；双小腿指陷性水肿；双眼可见分泌物、泪液，双眼睑充血，睁眼困难；舌面见片状糜烂面，表面有黄色坏死组织，指甲萎缩，甲板表面凹凸不平，部分呈黄褐色增厚。入院时高热，查急性感染/术后感染组合：CPR33mg/L，白细胞10.75×109/L，中性分叶粒细胞%0.896，中性分叶粒细胞9.63×109/L，血红蛋白93g/L，血小板489×109，/L；尿常规：尿糖(+)，尿蛋白(+)，尿隐血(+)，管型1.38/ul；痰培养组合：显微镜检查WBC出院情况：患者生命体征平稳，一般情况可，无发热咳嗽咳痰，查体：全身红斑颜色明显消退，躯干、四肢可见暗红斑，无皲裂渗出鳞屑，头面部红斑完全消退，呈肤色，全身可见散在正常肤色皮岛。29/1复查肺部CT“右肺上叶尖段结节并空洞较前减少；右肺上叶及中叶多发结节、左肺下叶多发结节，较前相仿；左肺上叶前段，舌段、左肺下叶外基底段及右肺下叶前基底段感染××变，较前减少；纵膈及双侧腋窝多发肿大淋巴结、右肺门淋巴结钙化较前相仿”。1/2复查急性感染组合：CPR2mg/L，白细胞8.57×109/L，嗜酸细胞%0.218，血红蛋白90g/L，血小板375×109／L。生化组合：“Y—谷氨酰转肽酶GGT66U/L，PCT0.27ng/ml”。出院诊断：红皮病；慢性湿疹；败血症并双肺感染、脓毒血症；2型糖尿病、糖尿病肾病4期；高血压病3级；慢性肾功能不全；痛风性关节炎。对于本病案引发的医患纠纷，双方在广州市白云区卫生监督所的协调下于2014年5月21日达成协议，协议约定针对本病案申请医疗鉴定，鉴定费用由东仁医院先垫付；考虑到肖发焕的经济情况，东仁医院先借支肖发焕70,000元；医疗鉴定出来后，双方根据鉴定结果承担相应的经济责任比例，双方均有权向对方追讨相应的经济补偿。协议达成后，东仁医院已向肖发焕支付70,000元借支款项。诉讼中，根据肖发焕的申请以及肖发焕、东仁医院的共同选定，该院先后委托南方医科大学司法鉴定中心、广州市医学会以及广东省医学会对本病案进行医疗损害司法鉴定，但均未受理。后经肖发焕、东仁医院的再次共同选定，该院委托广东华生司法鉴定中心对本病案进行医疗损害司法鉴定。2017年10月31日，该鉴定中心就本病案作出《鉴定意见书》，鉴定分析认为：1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急性上呼吸道感染（简称：上感）为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。主要病原体是病毒，少数是细菌。临床表现有以下类型：①表现为普通感冒，主要表现鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。体检时可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。②表现为急××毒性咽炎和喉炎，表现为声嘶、说话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽又使咽痛加重。体检：可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部喘息声。③表现为急性疱疹性咽峡炎：查体时可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。④急性咽结膜炎：表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。⑤急性咽扁桃体炎：起病急，咽痛明显伴发热、畏寒，查体可见咽部明显充血、扁桃体肿大充血，表面有黄色脓性分泌物，有时伴颌下淋巴结肿大、压痛。口腔黏膜病是指发生在口腔黏膜及软组织上的类型各异、种类繁多的疾病总称。同一病变其损害在病变的不同阶段可发生不同类型的损害，同时不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损。同一疾病在口腔黏膜不同部位具有不同的临床表现。因此，要求医生除了从临床表现进行横向比较诊断和鉴别诊断外，还需要结合病理检查进行诊断。溃疡是黏膜上皮完整性发生持续性缺损或破坏，因其表面坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后无瘢痕，如轻型阿弗他溃疡。深层溃疡则病变波及黏膜下层，愈合后遗留瘢痕。基底可呈黄色并化脓。或发红呈灰白色。溃疡的外形一般是圆形，但也可出现狭长带状溃疡，溃疡边缘可能不整齐呈潜掘形。溃疡可由疱或大疱破裂后形成。上感的治疗：普通感冒无需使用抗生素。有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（根据患者症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物）；应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；应按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；应抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的联合应用要有明指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，联合用药需要有特别的用药指征）。根据鉴定材料，肖发焕于2014年5月2日首次就诊于东仁医院，由于医患双方无法提供当天病历本，故关于2014年5月2日当天的门诊情况根据2014年5月2日当天的处方笺。根据门诊病历记录，医方存在以下不足及过错：①2014年5月4日就诊病历记录中主诉、现病史过于简单，主诉中仅简单记录肖发焕口腔溃疡症状和曾患糖尿病史，没有记录口腔溃疡灶的形状、大小和位置等，也没有对引起口腔溃疡的原因进行排查，对口腔溃疡的类型诊断不明；②体格检查不全面，基本生命体征如呼吸频率、心率、血压均无测量，根据广州军区总医院提供的病历材料，肖发焕于2014年5月2日当天注射完头孢曲松钠+甲硝唑后4小时后“双手皮肤出现红斑、丘疹、后进行性加重并扩散至全身，且出现口腔、尿道口糜烂”。但东仁医院在5月4日-5月6日的门诊病历上，均未能体现肖发焕体征的相关情兄记录；③无完善相关实验室检查，如血常规、胸部x线片以排查肖发焕是否存在细菌感染及××的可能；④在无白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据的前提下给予肖发焕行抗生素治疗：肖发焕就诊时尚未达到临床上抗菌药物使用指征，东仁医院却给予肖发焕用“头孢曲松钠+甲硝唑静脉滴注”，在肖发焕急性上呼吸道感染情况下，未存在相关的生化检查支持，东仁医院不仅使用了抗生素，还联合用药、静脉给药，东仁医院在抗生素的使用是违反诊疗常规，存在过错。2.药疹也称药物性皮炎，是药物通过口服、注射、吸入、外用药吸收等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜炎症反应，由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应或不良反应，药疹是药物不良反应的一种表现形式。引起药疹的病因有个体因素和药物因素。个人因素中，由于不同个体对药物反应敏感性差异较大，同一个体在不同时期对药物的敏感也不尽相同，其原因包括遗传因素（过敏体质）、某些酶缺陷、机体病理或生理状态的影响等。药物因素中，不同种类药物致病危险性不同。临床上易引起药疹的药物主要有以下四类：抗生素、解热镇痛药、镇静催眠药及抗癫痫药、中草药。另外，异种血清制剂及疫苗、各种生物制剂、抗痛风药物、抗甲状腺功能药物和吩噻嗪类药物也可引起药疹。药疹的临床表现：药物热（多与皮疹同时发生）、过敏性休克、内脏损害、皮肤黏膜损害。其中内脏损害中包括：肝脏反应（可表现为中毒性××，谷丙转氨酶增高，严重者可致黄色肝萎缩而死亡，引起药物有砜类、磺胺等）；肾脏反应（临床表现与肾炎类似，有时可发生急性肾功能衰竭，引起药物有青霉素、磺胺、利福平、头孢菌素和苯妥英等）；造血器官反应（表现有贫血、白细胞或血小板减少等，引起药物有砜类、磺胺等）。皮肤发疹类型复杂，是多种多样的，可以类似其他皮肤病和发疹性××，但基本特点是发病突然，一般均对称分布（除固定性药疹外），泛发全身或偶仅限于局部，损害多行，常伴瘙痒。药疹临床上按皮损形态分为：猩红热或××样红斑、重症多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮坏死松解型、固定性药疹、湿疹皮炎型等。其中，重症多形红斑型、大疱性表皮坏死松解型、急性泛发型发疹性脓疱型、剥脱性皮炎型和药物超敏反应综合征称为重症药疹。头孢曲松钠为半合成第三代头孢菌素，临床上应用于敏感菌所致的××、支气管炎。腹膜炎、胸膜炎以及皮肤、软组织、尿路、胆道等部位的感染，还用于败血症和脑膜炎。其过敏反应可见皮疹、荨××、红斑、药物热、支气管痉挛等过敏反应，偶见过敏性休克。用药后可出现一过性肝功能异常。少数患者可能出现嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少、偶见溶血性贫血。对肾脏影响，少数患者可出现尿素氮、肌酸、肌酸酐值升高。头孢类抗菌药物是否需要做皮肤过敏试验，在我国药品说明书和参考书中现有多种描述，但中华人民共和国药典委员会编写的《临床用药须知》（2005年版）和卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮肤过敏试验，且皮试符合率根据鉴定材料，肖发焕2014年5月2日在东仁医院就诊时并不存在头孢曲松钠的临床适应症。虽然东仁医院已经在肖发焕在注射头孢曲松钠前皮试，且显示皮试结果为阴性，由于头孢皮试符合率低，即使皮试结果阴性也存在潜在的药物过敏的风险。但是，根据广州军区总医院等其他医疗机构提供的病历材料，肖发焕于2014年5月2日当天注射完头孢曲松钠+甲硝唑后4小时后便出现“双手皮肤出现红斑、丘疹、后进行性加重并扩散至全身，且出现口腔、尿道口糜烂”。此时的肖发焕在2014年5月4日-6日再次就诊于东仁医院门诊时已经表现出药疹的体征，但由于东仁医院没有重视肖发焕的药物使用史，对肖发焕出现的情况未能更好的鉴别诊断和对症治疗，只是局限对口腔溃疡的治疗。因此，东仁医院在对肖发焕出现药疹后未能行相应的及时救治措施，延误治疗，存在过错。3．糖尿病是遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征，可以分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖病和妊娠糖尿病四种。大多数2型糖尿病为多基因和多环境因素共同参与并互相作用的结果，其基本特征是胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，后者与肥胖和代谢综合征关系密切。微血管病变发生的中心环节是长期高血糖，以糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变最常见。糖尿病大血管病变的本质是动脉粥样硬化，其患病率高、病情进展快、脏器受累多。糖尿病肾病是指糖尿病自身微血管病变引起的肾脏损害，临床上以糖尿病患者出现持续性蛋白尿为主要标志，其肾脏病理改变以肾小球系膜无细胞性增宽或结节××变，肾小球毛细血管基底膜增厚为特征。糖尿病临床上分期：I期又称肾小球高滤过期、II期又称间断微量白蛋白尿期、III期又称持续性微量白蛋白尿期、IV期又称临床糖尿病肾脏疾病期或显性蛋白尿期、V期又称终末衰竭期。在IV期时为不可逆性，血糖控制不能阻止其进入终末期。高血病与糖尿病肾病密切相关，高血压可加速糖尿病肾病的发展及肾功能减。药物性肝病是指使用某种或几种药物后，由药物本身或其代谢产物引起的程度不用的肝脏损害。药物诱导肝损伤的机制主要与药物代谢异常、药物介导的免疫损伤以及个体肝药酶的遗传多态性有关。导致肝损伤的药物被分为可预测性和不可预测性两类，其中大多药物肝损害系不可预测性。不可预测性药物的肝损伤发生的本质原因在于患者本身，而不在于药物，绝大多数人对此类药物耐受，只是在特殊体质的条件下药物才激发特异性反应从而诱发肝病理损伤。药物性肝病治疗的关键是停用和防止再用引起肝损伤的药物。痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病，其特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成。本病常伴有肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、动脉硬化和冠心病等，临床上称为代谢综合征。湿疹是由多种内外因素引起的一种常见多发的变态反应性炎症性皮肤病，其临床特点为多形性皮疹，倾向渗出，对称分布，反复发作，病程迁延而趋向慢性化，自觉剧烈瘙痒。湿疹的病因较复杂，由于多种外因或内因相互作用所致，其他影响因素亦较多，其中外因包括各种物理和化学因素，内因中患者具有过敏性素质、遗传、年龄、环境等有关。红皮病（剥脱性皮炎）是一种累及全身的一弥漫性潮红，持续性大量脱屑为主的重症慢性炎症性皮肤病。导致红皮病的因素很多，依次为慢性光损害性皮肤病、银屑病、脂溢性皮炎、湿疹、毛发红糠疹、接触性皮炎、药疹等。红皮病的主要发病机制尚不明确，可能与皮肤中的细胞因子和细胞粘性分子之间的相互作用有关。根据鉴定材料，结合肖发焕既往史“有糖尿病18年，一直口服降糖宁等药物治疗，每月监测一次血糖，空腹血糖波动在10-11mmol，家属诉“血压稍偏高”，未系统诊疗，发现四肢远端关节疼痛半年，1月前在外院诊断为痛风性关节炎”和在2014年5月8日后分别在3家医院就诊，均明确了肖发焕在东仁医院就诊前有明确的高血压病3级和痛风性关节炎，说明肖发焕其本身存在2型糖尿病、高血压病和痛风性关节炎的基础疾病。而根据药物性肝损害、红皮病、湿疹的病因中，都涉及到个体差异（过敏体质和遗传因素）的存在，同时由于肖发焕存在代谢综合征的多种疾病的并存，在原本糖尿病的基础上，合并高血压，从而加剧对肾脏的损害。因此，本次药疹在肖发焕后期存在红皮病、湿疹和糖尿病肾病上并非起着全部主导因素。另，肖发焕罹患2型糖尿病18年，极易并发慢性肾功能衰竭，局限于现有鉴定材料，无法对比肖发焕发生药疹前后肾功能的改变，故无法确定二者之间的因果关系和参与度。综上所述，东仁医院对肖发焕的诊疗过程中存在过错，违反抗生素的使用指证，对肖发焕用药后出现药疹的药物不良反应时不能辨别诊断、及时治疗；应该在肖发焕出现药物不良反应后及时转诊，东仁医院的过错行为与肖发焕目前后果（除外慢性肾功能衰竭）存在因果关系。但考虑到肖发焕自身个体的差异性、自身基础疾病、药物和医学不可预知性等因素，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的见（试行）》十七（二），原因力为主要因素(61%-90%)，建议过错参与度以65%左右为宜。鉴定意见为：1.东仁医院对肖发焕的诊疗行为中存在过错。2.东仁医院和肖发焕诊疗行为中的过错与肖发焕目前损伤后果（除外慢性肾功能衰竭）之间存在因果关系，原因力为主要因素(61%-90%)，建议过错参与度以65%左右为宜。对于该司法鉴定意见，肖发焕没有异议，并主张按65%的责任比例要求东仁医院承担损害赔偿责任。东仁医院质证认为：1、鉴定意见仅凭2014年5月2日门诊处方上的诊断“上呼吸道感染”推断无使用抗菌药物指征不恰当，东仁医院给予肖发焕应用抗菌药物头孢曲松是适宜的；2、病历中既然没有体格检查的记录，说明肖发焕当时没有相关体征，应以病历记录为依据；3、肖发焕患有糖尿病18年，糖尿病也可以引起皮肤黏膜损害，而且2014年5月4日肖发焕就诊时皮肤红斑不明显（病历无记录），肖发焕主要是口腔溃疡（已经一周时间），因此接诊医生当时没有考虑药物过敏；4、本病案发生在2014年，鉴定意见参考2015年相关文献标准是不适合的；5、本病案中肖发焕出现的过敏反应属于“患者体质特殊而发生的医疗意外”，鉴定意见认为东仁医院过错参与度以65%左右为宜不当；6、听证会是只有鉴定人一人以及一名记录员在场，另一鉴定人没有到场，鉴定人也没有陈述专家意见，不符合听证会要求。东仁医院认为上述鉴定意见存在明显错误，显失公平，申请就本病案重新鉴定。针对东仁医院对医疗损害鉴定意见提出的上述意见，该院致函广东华生司法鉴定中心，该中心复函答复：1、关于无指征使用抗菌素的意见：（1）2014年5月2日处方笺明确写明“临床诊断：上呼吸道感染”。2014年5月4日门诊病历明确写明“咽红，扁桃体（-）”，结合广州军区总医院住院病历病史纪录的“咽痛”，东仁医院2014年5月2日给予肖发焕的诊断为“上呼吸道感染”，而非东仁医院辩称的“急性扁桃腺炎”。（2）东仁医院2014年5月2日亦未给予肖发焕血常规检查。说明无症状体征提示细菌感染。（3）广州军区总医院住院病历现病史纪录现病史中的“急性扁桃腺炎”是根据无医学背景的肖发焕或者家属口述的诊断（而非体征症状），不宜作为佐证。（4）头孢曲松不是第一代头孢菌素，宜选用青霉素或第一代头孢菌素。内科学第八版，见鉴定意见书参考文献[2]，鉴定意见书第8页倒数8、7、6行。综上，东仁医院在2014年5月2日无指征静脉注射抗菌素，无指征联合使用抗菌素的鉴定意见无误。2、病历书写问题的意见：鉴定意见五、分析说明1．，应明确列出病历的书写规范。该记录的不记录，只能证明东仁医院的过错。3、口腔溃疡的意见：见广州军区总医院住院病历现病史，已经明确记载肖发焕用药后出现的不仅仅是口腔溃疡。糖尿病在口腔黏膜的病变为：口腔黏膜干燥，唇红龟裂，易于细菌真菌感染。4、《抗菌药物临床应用指导原则》2015版和东仁医院所陈述《抗菌药物临床应用指导原则》2004版，在本意见书中所引用部分，表述无差别。5、鉴定意见书中所引用的《实用糖尿病学》第四版，是分析东仁医院的过错是否和肖发焕肾脏病变之间存在因果关系，而非判断东仁医院有无过错，不存在年限的限制。恰恰是依据《实用糖尿病学》第四版，得出无法确定东仁医院的过错和肖发焕肾脏损伤之间存在因果关系的鉴定意见。东仁医院如果自愿接受其行为和肖发焕肾脏损害之间存在因果关系，该行为值得称赞，建议酌情调高赔偿比例。6、鉴定人竞花兰确因外出解剖，无法赶回。听证会已向肖发焕、东仁医院双方说明缘由，且听证会有录音录像、会议记录等咨料，并不影响鉴定。7、专家咨询会诊意见，在鉴定档案中封存，法院可随时调阅。对于广东华生司法鉴定中心的复函意见，肖发焕无异议，东仁医院坚持前述质证意见。诉讼中，根据肖发焕、东仁医院的申请以及双方的共同选定，该院委托广东经纬司法鉴定所对肖发焕的伤病关系判定及伤残等级进行司法鉴定，但未受理。后经肖发焕、东仁医院的再次共同选定，该院委托广广东恒鑫司法鉴定所对肖发焕的伤病关系判定及伤残等级进行司法鉴定。2018年10月20日，广东恒鑫司法鉴定所就本病案和肖发焕的伤情作出《鉴定意见书》，鉴定分析认为：1、关于肖发焕目前的损害后果相关的问题：（1）关于病因：①肖发焕于2014年05月02日下午因“喉咙不适”就诊东仁医院，给予“头孢曲松钠”等抗生素治疗约4小时后，双手皮肤出现红疹及红斑。2014-05-04至2014-05-06日因皮肤红疹进行性加重并扩散至全身，出现口腔溃疡、腹泻、发热等病情恶化后，多次就诊于东仁医院无好转，于04-08转院治疗的事实。②药疹，也称药物性皮炎，是药物通过各种途径进入人体后引起的非预期的皮肤或皮肤黏膜的炎症反应。a.荨××型药疹易引发的药物，常由血清制品、青霉素、头孢菌素类等引起；b.××样或猩红热样药疹易引发的药物，常由青霉素类、解热镇痛类、苯巴比妥类、磺胺类、半合成青霉素类引起；皮损好发于面部、颈部、四肢及躯干，皮疹消退后可伴糠状脱屑。临床上引起的重症药疹，往往会伴有内脏损害和全身中毒症状，若不及时治疗可带来严重后果。（2）关于诊断：①东仁医院2014-05-02门诊诊断：上呼吸道感染。2014-05-04门诊诊断：口腔溃疡；糖尿病。②广州军区总医院2014-05-08-15:25门诊诊断：1.重症药疹；2.急性重症肝功能衰竭；3.急性肾功能不全；4.高血钾。收ICU住院。③广州军区总医院2014-05-23出院诊断：重症药疹；药物性肝损害（急性肝功能衰竭、肝性脑病）；严重脓毒症；脓毒症休克；呼吸衰竭；急性肾功能衰竭；高血钾症；代谢性酸中毒；口腔多发溃疡；痛风性关节炎；2型糖病；高血压病3级。④中山大学附属第一医院2014-06-06出院诊断：重症药疹、药物性肝损害、急性肾功能衰竭、2型糖尿病；高血压病3级极高危组；高尿酸血症。⑤广州市第八人民医院2014-06-26出院诊断：十二指肠球部溃疡、糜烂并出血；慢性胃炎；重症药疹并药物性肝、肾损害；红皮病（恢复期）；2型糖尿病；高血压病（3级，极高危组）；痛风性关节炎；右肺感染。⑥广州市第八人民医院2015-12-31出院诊断：红皮病；药物性皮疹？：肝功能异常；2型糖尿病；高血压病(3级极高危)；上呼吸道感染；慢性肾功能不全。⑦中山大学附属第一医院2016-02-03出院诊断：红皮病；慢性湿疹；败血症并双肺感染（脓毒血症）;2型糖尿病；糖尿病肾病4期；高血压（3级，极高危）；痛风性关节炎。2、关于肖发焕目前的损害后果与伤病关系分析：（1）文献报道：有作者认为要想准确把握伤病关系处理原则，做好伤病共案例的法医学鉴定，需要注意以下要点：①外伤史是否明确，详细了解致伤方式及致伤工具。向委托单位、受害人甚至加害人详细了解致伤方式、致伤工具、实施伤害的过程，准确判断外是否明确，暴力强度是否足以造成健康人体出现同样后果是处理伤病关系的前提条件；②疾病的明确诊断，明确疾病的发展阶段或严重程度。明确伤者是否患有某种疾病并不困难，准确界定疾病严重程度需查阅医学资料，明确疾病转归是处理伤病关系的难点和关键；③病史收集可对伤病关系的处理提供有力佐证。准确把握伤病关系处理原则，严格遵守“伤病共存”的鉴定要点。（2）关于委托事项：因为本案为医疗损害责任纠纷案件，据此，本案的伤病关系判定，按照委托事项对肖发焕目前的损害后果进行伤病关系判定：①主要医疗事实：a.肖发焕于2014年05月02日下午因“喉咙不适”就诊东仁医院，给予“头孢曲松钠”等抗生素治疗约4小时后，双手皮肤出现红疹及红斑。2014-05-04至2014-05-06日因皮肤红疹进行性加重并扩散至全身，出现口腔溃疡、腹泻、发热等病情恶化后，多次就诊于东仁医院无好转，于04-08转院治疗的事实。b.肖发焕在接受“头孢曲松钠”治疗前，虽然进行了过敏试验（皮试），但由于头孢皮试符合率低。有报道：“用药以任一浓度皮试液皮试结果阴性为准，观察统计假阴性例数，结果发现皮试假阴性所致过敏反应发生率占7%”，由此说明肖发焕机体自身属于过敏体质，本次药疹的病因存在个体因素和药物因素。C.患肖发焕2014-05-08-15:25门诊诊断：“重症药疹”应与2014-05-02接受“头孢曲松钠”治疗之间存在明确的病因及因果关系。②主要损害后果：颜面部、颈部、四肢及躯干药疹，伴糠状脱屑。临床上引起重症药疹，伴有内脏损害和全身中毒症状的严重后果。③主要伤病关系分析：a.报道：国家中心病例报告数据库资料分析提示，头孢曲松钠严重不良事件主要表现为过敏反应，特别是过敏性休克，可能对患者的生命健康造成严重威胁。头孢曲松钠严重不良事件主要表现为全身性损害（表现为过敏样反应，过敏性休克等）；皮肤及其附件损害（表现为发疹型药疹、剥脱性皮炎等）；泌尿系统损害（表现为血尿、肾功能异常、肾功能衰竭等）、胃肠系统损害（表现为呕吐、腹痛、腹泻、大便潜血等）等。b.委托方所提供的鉴定材料及肖发焕在2014-05-02至2016-02-03(1年8个月)医疗期间的生化检验、影像学检查及出院诊断证据证明内脏损害和全身中毒症状的严重后果。主要为重症药疹；药物性肝损害；急性肾功能衰竭（慢性肾功能不全等应与头孢曲松钠严重不良事件存在伤病因果关系。综上所述，肖发焕自身罹患2型糖尿病；糖尿病肾病4期；高血压（3级，极高危）；上呼吸道感染；慢性胃炎；痛风性关节炎等基础疾病。结合病史、生化检验及影像学检查对伤病关系提供了有力佐证。据此认为：肖发焕发病时年龄已是62岁，因为老年人自身的调节能力差，内环境稳定性减弱，脏器生理功能减退，机体应激能力降低，加之并存有其他不同的急慢性疾病，易产生并发症，继发其他多脏器功能损害。依据文献：“临界型”因果关系。是指外界各种致伤因素作用于人体患病组织、器官，引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。据此，重症药疹；药物性肝损害；急性肾功能衰竭；慢性肾功能不全等应与头孢曲松钠严重不良事件存在伤病因果关系（为同等因素）。3、关于肖发焕伤残等级问题：（1）肖发焕因患重症药疹；药物性肝损害；急性肾功能衰竭；慢性肾功能不全等由门诊及住院治疗已1年8个多月，临床体征稳定，符合鉴定要求。重症药疹经治愈后遗留颜面部、四肢及胸背部片状脱屑并皮肤色素异常（其中四肢及胸背部皮肤色素异常无标准评定）。其中面部色素异常，累计面积达13.02cm2，按照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.2.6）款（面部色素异常，累计面积达10.0cm2以上）和附录A10c款之规定。综合评定肖发焕伤残等级为拾级伤残。（2）肖发焕慢性肾功能不全的问题：肖发焕于2014-06-22查肾功三项：Urea9.1mml/L；Cr123umol/L；UA434umol/L；于2015-12-17查肾功三项：Urea17.61mmol/L;UA409umol/L;Cr255umol/L;于2015-12-30查肾功三项：Urea9.96mmol／L：Cr119umol／L。2015-12-31临床诊断为慢性肾功能不全（含自身基础疾病因素；，虽然提供了尿素(urea)尿肌酐(Cr)血尿酸(UA)三项指标，前后检验相隔6个月时间，但是，按照《人体损伤致残程度分级》标准的鉴定要求，需要进行核医学科ECT多媒体图文检查指标而定。因为肾小球的滤过功能是肾脏最重要的功能之一，其主要通过肾小球滤过率(GFR)来衡量，是评价肾功能的最好指标。近年来，应用放射性核素方法检测GFR被认为同检测菊粉清除率一样，是一种准确反映肾小球滤过功能的方法，可作为测定GFR的“金标准”。因此，根据所提供的鉴定材料，目前尚无客观(GFR)依据评定肾功能下降的伤残等级。鉴定意见为：l、肖发焕重症药疹；药物性肝损害；慢性肾功能不全等应与头孢曲松钠严重不良事件存在伤病因果关系（为同等因素）。2、肖发焕伤残等级为拾级。经庭审质证，肖发焕对上述鉴定意见无异议。东仁医院坚持其就本病案医疗损害司法鉴定的质证意见，并认为：1、鉴定分析意见中就肖发焕多次就诊东仁医院的描述与实际情况不符；2、鉴定过程中鉴定在参考资料上重视程度主观性大于客观资料分析；3、鉴定意见中就肖发焕出现的症状与头孢曲松钠严重不良事件存在伤病因果关系（为同等因素）的鉴定意见不能完全成立；4、鉴定意见中就肖发焕出现的症状与头孢曲松钠严重不良事件存在“同等因素”伤病因果关系的鉴定意见中，使用了“应与”一词，可以理解为不确定，参考价值不确定；5、鉴定书的鉴定结论和鉴定意见的完整性有异议。东仁医院认为该鉴定意见不能采信，申请重新进行鉴定。针对东仁医院对医疗损害鉴定意见提出的上述意见，该院致函广东恒鑫司法鉴定所，该鉴定所复函答复：l、关于鉴定依据的问题：(1)肖发焕的鉴定材料的采用依据是按照委托方质证，双方认可的鉴定资料作为依据。本鉴定书“三、资料摘要：1、广州东仁医院门诊处方摘要”中(1)、(2)、(3)、(4)点为主要鉴定的依据。(2)肖发焕在其他医院治疗情况的摘录，主要是佐证肖发焕病情发生发展及转归。2、关于肖发焕重症药疹；药物性肝损害；慢性肾功能不全等应与头孢曲松钠严重不良事件存在伤病因果关系（为同等因素）的问题：(1)关于“应与”的问题：“应（汉字）一般表示该，当，如应该”；“与”，是会意字。本文指：“……应该与……不良事件……”。(2)关于存在伤病关系（为同等因素）的问题：本案鉴定意见：肖发焕重症药疹；药物性肝损害；慢性肾功能不全等应与头孢曲松钠严重不良事件存在伤病因果关系（为同等因素）。按照广东省高级人民法院粤高法发[11]56号第十七条“原因力（参与度）第三款同等因素”其原因力（参与度）为41%-60%。3、关于鉴定意见的完整性问题：本次鉴定意见根据委托方的要求“对肖发焕目前的损害后果进行伤病关系判定，并对肖发焕的伤残等级进行鉴定”，而非“医疗损害鉴定”，因此，不能按“医疗损害鉴定”的“四大要素”的要求来进行鉴定。对于广东恒鑫司法鉴定所的复函意见，肖发焕无异议，东仁医院坚持前述质证意见。对于本案主张的赔偿项目以及项目对应的计算依据，肖发焕主张的赔偿数额和提交的证据如下：1、医疗费340,790.8元。肖发焕就此提交了其在东仁医院、广州军区总医院、中山大学附属医院以及广州第八人民医院住院治疗及门诊就诊的病历、诊断证明、检查报告、医疗费票据、费用清单，票据金额为326,964.85元。票据中包括了肖发焕在2014年5月至2016年9月期间发生的医疗费316,349.95元、陪护费1,200元以及2018年1月至同年12月在广州市第八人民医院注射胰岛素所发生的医疗费10,614.9元。2、住院伙食补助费3,550元。肖发焕主张其因本次病患前后住院治疗71天，按每天50元的标准计算。3、伤残赔偿金81,950元。肖发焕主张按2018年人身损害赔偿标准中的城镇居民标准，以10级伤残计算20年；肖发焕户籍是在广东省，但肖发焕一直在广州居住生活。其中，肖发焕的户籍为非农业家庭户。4、残疾器具费40,195元。肖发焕主张由于本次病患造成肖发焕肝损伤，导致糖尿病加重复发，肖发焕为此自行购买血糖仪针头进行胰岛素注射，期间从2014年5月至2017年12月31日，由于是家属通过网上购买或者去药房购买，故没有票据提交，费用是估算的。5、护理费1,132,800元。肖发焕主张因本次病患导致肖发焕丧失生活自理能力，一直由肖发焕妻子照顾，该项损失按2014年公布的全国零售业平均工资56,640元的标准计算20年。6、交通费5,000元。肖发焕主张该项费用系酌情，没有相关票据提交。7、营养费200,000元。肖发焕主张因进行正常的营养补充以及在治疗期间自费购买了白蛋白、胰岛素进行治疗，故酌情主张上述金额损失。8、精神损害抚慰金100,000元。肖发焕主张该项损失系根据本案实际情况酌情主张。经庭审质证，东仁医院抗辩认为：（1）对于医疗费，该项费用金额应根据实际票据金额认定；（2）对于住院伙食补助费，该项损失由法院依法认定；（3）对于残疾赔偿金，该项损失由法院依法认定；（4）对于残疾辅助器具费，肖发焕应就此承担举证责任，否则承担举证不能的责任；（5）对于护理费，东仁医院不认可，肖发焕的主张没有法律依据；（6）对于交通费，肖发焕没有就此举证，由法院根据实际情况酌情认定；（7）对于营养费，肖发焕并没有就损失金额举证证实，且肖发焕主张的营养费数额明显过高，由法院依法认定；（8）对于精神损害抚慰金，肖发焕主张金额明显过高。另，对本病案进行的医疗损害鉴定以及对肖发焕伤病关系判定和伤残等级鉴定所发生的鉴定费用（18,000元+6,980元）已由东仁医院支付。一审法院认为，肖发焕因出现病患在东仁医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。东仁医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而肖发焕作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。综合肖发焕的起诉意见和东仁医院的答辩意见，双方的争议焦点在于：（1）东仁医院在对肖发焕的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范；（2）肖发焕主张的损害结果与东仁医院诊疗行为之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。对于本案举证责任的分配，肖发焕应当对以下事实承担相应的举证责任：（1）东仁医院的诊疗行为存在过错或者东仁医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；（2）东仁医院的诊疗行为与肖发焕损害后果之间存在因果关系。东仁医院应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。本案中，肖发焕对于其所负举证责任申请进行司法鉴定，东仁医院对此予以配合。根据双方对于专业鉴定机构的共同选定委托广东华生司法鉴定中心对本病案的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。广东华生司法鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：东仁医院对肖发焕的诊疗过程中存在过错，违反抗生素的使用指证，对肖发焕用药后出现药疹的药物不良反应时不能辨别诊断、及时治疗；应该在肖发焕出现药物不良反应后及时转诊，东仁医院的过错行为与肖发焕目前后果（除外慢性肾功能衰竭）存在因果关系；考虑到肖发焕自身个体差异性、自身基础疾病、药物和医学不可预知性等因素，建议过错参与度以65%左右为宜。该鉴定意见出具后，东仁医院虽持有异议，但广东华生司法鉴定中心已就东仁医院所提异议予以复函详尽阐述鉴定分析理由。鉴定机构根据肖发焕的原发病症情况、疾病特点以及东仁医院对肖发焕的诊疗行为就本病案作出的鉴定意见分析论述详实，论理充分，肖发焕对鉴定意见并无异议，东仁医院亦无充分证据足以推翻上述鉴定意见。广东华生司法鉴定中心及本病案的司法鉴定人员具有专业鉴定资质，鉴定程序合法，故对广东华生司法鉴定中心就本病案作出的司法鉴定意见予以采纳，对东仁医院就本病案重新鉴定的申请不予采纳。根据上述鉴定分析意见以及广东恒鑫司法鉴定所就肖发焕重症药疹、药物性肝损害、慢性肾功能不全等与东仁医院对肖发焕应用头孢曲松钠之间存在伤病因果关系的鉴定意见，考虑到医学的复杂性以及本病案的实际情形，对比上述因素与肖发焕的损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，认定东仁医院在本病案中应用头孢曲松钠后对肖发焕出现的重症药疹、药物性肝损害等损害后果应承担65%的责任。基于对本病案中肖发焕的损害结果、因果关系以及参与度的认定，经审查，对肖发焕主张东仁医院赔偿的医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、残疾器具费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金项目损失认定如下：1、医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”。本案中，肖发焕对于其主张的医疗费损失提交了就诊病历、诊断证明、检查报告、医疗费票据、费用清单就主张的医疗费发生的必要性、合理性予以证实。结合司法鉴定意见中就肖发焕出现的重症药疹、药物性肝损害等与头孢曲松钠严重不良事件存在伤病因果关系的鉴定意见，对肖发焕在2014年5月至2016年9月期间在广州军区总医院、中山大学附属医院以及广州第八人民医院住院治疗及门诊就诊发生的医疗费316,349.95元予以认定支持。对于肖发焕在中山大学附属医院住院治疗期间发生的陪护费用，该费用应计算在肖发焕主张的护理费项目之内。至于肖发焕主张的2018年1月至同年12月在广州市第八人民医院注射胰岛素所发生的医疗费10,614.9元，由于该费用的发生与肖发焕就本病案的治疗期间存在明显时间上的延后，且鉴定时肖发焕已罹患2型糖尿病18年，司法鉴定意见中并无明确肖发焕就自身糖尿病的治疗与本病案存在伤病因果关系，故对该部分医疗费用与本病案的关联性不予认定支持。2、住院伙食补助费。根据肖发焕提交的病历资料记载，肖发焕在2014年5月2日至2016年2月3日期间，先后在军区总医院住院治疗15天，在中山大学附属第一医院住院治疗14天，在广州市第八人民医院住院治疗5天、14天，在中山大学附属第一医院住院治疗21天，合计住院69天。按肖发焕主张的50天/元标准计算，该项损失应为3,450元（69×50）。3、伤残赔偿金。本案中，肖发焕因重症药疹经治疗后现遗留颜面部、四肢及胸背部片状脱屑并皮肤色素异常（其中四肢及胸背部皮肤色素异常无标准评定），其中面部色素异常，累计面积达13.02平方厘米，评定伤残等级为拾级伤残，伤残系数为0.1。肖发焕的户籍为非农村居民户，且损害事件发生后一直在广州居住治疗，故肖发焕该项损失应按照城镇居民标准计算。由于肖发焕于2018年10月20日评定伤残等级，按广东省2018年度人身损害赔偿标准（下称赔偿标准）中城镇居民人均可支配收入40,975元/年的标准，按伤残系数0.1计算，该项损失为57,365元（40,975元/年×14年×0.1）。至于东仁医院就肖发焕伤残等级评定所提异议，由于东仁医院并无充分证据足以推翻上述鉴定意见，广东恒鑫司法鉴定所及鉴定中的司法鉴定人员具有专业鉴定资质，鉴定程序合法，故对广东恒鑫司法鉴定所就肖发焕伤残等级作出的鉴定意见予以采纳，对东仁医院就肖发焕伤残等级重新鉴定的申请不予采纳。4、残疾器具费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条就残疾辅助器具费的规定，残疾辅助器具是因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配置的生活自助器具，费用标准应当按照“普通适用”的原则，并参照辅助器具配置机构的意见确定其合理的赔偿标准以及辅助器具更换周期和赔偿期限。肖发焕就其主张的该项损失明确为自行购买血糖仪针头进行胰岛素注射所产生的费用，司法鉴定意见中已指出肖发焕罹患2型糖尿病18年，本次药疹在肖发焕后期存在的糖尿病肾病上并非起着全部主导因素，且肖发焕亦无就主张的费用发生的必要性、合理性和关联性举证证实，故对肖发焕该项诉讼请求不予认定支持。5、护理费。本病案中，肖发焕评定为10级伤残。考虑到肖发焕病患治疗期间以及病患对生活自理能力的影响，肖发焕主张治疗期间由一人陪护合理，对此予以支持。根据2016年2月3日出院医嘱中就肖发焕“患者生命体征平稳，一般情况可，无发热、咳嗽、咳痰等不适”出院情况的记载，出院医嘱中并无肖发焕需继续专人陪护的医嘱意见，故肖发焕合理护理期应从2014年5月2日计至2016年2月3日，期间共计641天。对于陪护费标准，考虑到肖发焕的病患对生活自理能力的实际需要，参照广州市同期护理费标准，上述期间护理费可按1人陪护、每天80元的标准计算，护理费计算为51,280元（641×1×80）。合计肖发焕住院期间已发生的陪护费，肖发焕护理费项目损失应为52,480元（51280+1200）。6、交通费。由于东仁医院的治疗行为致肖发焕重症药疹、药物性肝损伤等损伤，病历记载内容显示肖发焕在2014年5月至2016年2月期间持续就病患进行治疗。虽然肖发焕就其主张的交通费损失未提交票据予以证实，但考虑到肖发焕住院陪护以及门诊治疗的实际需要，结合肖发焕居住地点及选乘交通工具的合理性，对肖发焕主张的5,000元交通费损失予以支持。7、营养费。肖发焕在本病案中致10级伤残，配合治疗而加强营养合情合理。结合肖发焕的实际伤势和治疗期间，对肖发焕主张的营养费酌情认定为10,000元。8、精神损害抚慰金。由于肖发焕因重症药疹经治疗后现遗留颜面部、四肢及胸背部片状脱屑并皮肤色素异常，其中就面部色素异常的累计面积评定为10级伤残，肖发焕因此造成的精神损害已实际存在。考虑到肖发焕因重症药疹、药物性肝损害等病患持续治疗期间，结合本病案的参与度认定、肖发焕的人身损害后果以及东仁医院存在的过错情形，精神损害抚慰金以30,000元为宜。以上合计，肖发焕医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、护理费、交通费、营养费项目损失为444,644.95元，东仁医院按责应赔偿289019.22元（444644.95×65%）。合计应赔付的精神损害抚慰金，东仁医院应赔偿肖发焕319019.22元。对于肖发焕就本病案医疗过错以及伤病因果关系、伤残等级鉴定所发生的鉴定费，根据本案举证责任的承担以及鉴定意见就东仁医院存在医疗过错行为、伤病因果关系和肖发焕伤残等级的认定，上述鉴定费由东仁医院承担。扣除已垫付的70000元，东仁医院实际尚应赔付肖发焕249019.22元（319019.22—70000）。综上所述，一审法院于2019年7月24日判决如下：一、在该判决生效之日起十五日内，东仁医院赔偿肖发焕医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金，合计249019.22元；二、驳回肖发焕的其他诉讼请求。本案受理费6689元，由肖发焕负担5343.3元，东仁医院负担1345.7元。二审时，肖发焕申请证人陈某出庭作证。陈某称是肖发焕的邻居，其在肖发焕住院时就帮忙护理肖发焕，肖发焕出院后生活仍不能自理；其和肖发焕的妻子约定报酬是每天150元，但肖发焕无力支付，目前仍未支付。对此，东仁医院质证称肖发焕是否可以自理，应当提供居委会、街道办事处或物业管理部门的相关证明，不能凭借证人证言予以认定；证人对居住的小区是否有上述管理机构均无法回答，合理怀疑其是否在肖发焕的小区内居住，而且其提供这么长的护理服务却未收取任何费用等，证言内容也不合常理，因此对证人证言的真实性、合法性和关联性均不认可。对此，肖发焕回应称如果东仁医院认为证人不在该小区居住应当举证反驳，证人出庭作证只是陈述事实，而并非是说明如何收取护理费，其是出于朋友之间的帮助，并非是为获取劳动报酬。肖发焕还提交了广州市白云南大门房地产发展公司物业管理处出具的证明，称肖发焕是该商住城住户，出院后日常生活无法自离，需要妻子照顾。对此，东仁医院质证称，对该证明的真实性、合法性、关联性均不予认可，该物业管理处不具备证明主体资质，提供的信息与肖发焕的身份信息不符，且该证明对事实描述过于清楚，有悖常理，明显是肖发焕为应对诉讼所制作的。另查明，一审时，肖发焕提交申请，称其和妻子均无固定收入，其妻子被确诊为癌症，已接受手术，并需要定期复诊，家庭生活困难，请求减免案件受理费。为此，提交了其妻子于2016年6月22日的疾病诊断证明书、门诊特定病种定点登记（有效期2017年1月1日至12月31日）、罗定市罗成街道石围社区居民委员会出具的证明等。一审庭审时，肖发焕称因本次事故导致其糖尿病复发、加重，事发之后其一直自行购买血糖仪注射胰岛素，其主张的辅助器具费是从2014年5月计算至2017年12月31日，是家属是网上或者去药房购买的，没有票据可以提交。东仁医院认为肖发焕应当对此承担举证不能的后果。关于护理费，肖发焕主张出院后一直由妻子护理，应参照2014年全国零售业平均工资计算20年的护理费。关于营养费，肖发焕主张需要补充营养，包括购买丙种球蛋白、胰岛素等，其酌情主张20万元。本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实相同，双方均无异议，本院予以确认。本院认为，本案中，双方对东仁医院应当承担的责任比例及住院伙食补助费、伤残赔偿金、交通费、鉴定费和精神损害抚慰金等均无异议，视为服判，本院予以维持。二审的争议焦点是医疗费、残疾器具费、护理费、营养费的数额认定。关于医疗费。肖发焕上诉请求支持其购买白蛋白、免疫球蛋白类、斯沃片等药物和胰岛素的费用。其中胰岛素药费，由于属肖发焕的自身疾病，在本案事件之前其已患糖尿病18年，且亦无证据证明该疾病因本案事件有所加重，因此其主张由东仁医院支付该费用无事实依据，本院予以驳回。关于白蛋白、免疫球蛋白类药物和斯沃片的费用，根据肖发焕提交的病历资料可知是为治疗病情的必要合理开支，应予支持。但肖发焕主张的费用超出了其一审的诉讼请求数额，故本院对其超出部分不予支持，肖发焕的医疗费损失应当以340790.8元为限。关于残疾器具费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿”。本案中，无论是医疗损害责任司法鉴定意见还是伤病关系判定司法鉴定，均未认定肖发焕当前糖尿病的病情情况与头孢松钠严重不良事件存在因果关系，因此肖发焕以此主张东仁医院负担其购买胰岛素注射器的费用不符合上述法律规定，一审法院不予支持并无不当，本院亦予维持。关于护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”。首先对于住院期间即2014年5月2日至2016年2月3日的护理费，肖发焕主张其妻子在事发前是小商贩，在住院期间及出院之后一直由其妻子全职照顾，护理费按照全国零售业职工年平均工资予以计算，但其并未提交证据证明其妻子的收入情况，而且根据肖发焕提交的证据，其妻子并无固定收入，且在2016年6月被确诊癌症，需要手术治疗和定期复诊，其的陈述与其举证矛盾，因此本院不予采纳，一审法院参照广州市同期护理费标准予以计算护理费并无不当，可予维持。关于肖发焕住院之后的护理费，根据2016年2月3日的出院医嘱可知，并无肖发焕需继续专人陪护的意见。根据上引法条第四款，肖发焕亦未提交司法鉴定意见书等证据证明其存在护理依赖，因此其的该项主张事实依据不足。虽然肖发焕二审时提交了证人证言，但该证据无正当理由并未在一审时提交，而且亦无其他证据予以佐证，不足以单独作为认定肖发焕需要护理这一事实的依据。因此，肖发焕上诉主张按照全国零售业职工年平均工资予以计算20年的护理费没有事实依据，一审法院不予支持并无不当，本院亦予维持。关于营养费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”因此，一审法院根据肖发焕的伤情及治疗情况酌情确定营养费10000元，数额并无不当，本院亦予维持。因此，肖发焕医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、护理费、交通费、营养费项目损失为469085.8元（340790.8+3450+57365+52480+5000+10000），东仁医院按责应赔偿304905.77元（469085.8×65%）。加上应赔付的精神损害抚慰金30000元，并扣减东仁医院已垫付的70000元，东仁医院应赔偿肖发焕264905.77元（304905.77+30000-70000）。综上所述，肖发焕的部分上诉理由成立，本院就其合法、合理部分予以支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下:一、维持广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初7424号民事判决第二项。二、变更广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初7424号民事判决第一项为：在本判决生效之日起十五日内，广州东仁医院赔偿肖发焕医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金，合计264905.77元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费6689元，由肖发焕负担5366元，广州东仁医院负担1323元。二审案件受理费1354元，由肖发焕负担1160元（本院依法准予肖发焕免交），广州东仁医院负担194元。本判决为终审判决。审判长  崔利平审判员  年 亚审判员  乔 营二〇一九年十一月二十七日书记员  朱鹏程李书琪