江苏省太仓市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0585民初1367号 原告：陈雪良，男，1959年4月24日出生，汉族，住江苏省太仓市。 委托诉讼代理人：单炳奎，太仓市沙溪法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司，住所地江苏省太仓市城厢镇县府街28号，统一社会信用代码91320585838103804J。 负责人：姚铿，该公司经理。 委托诉讼代理人：奚振清，江苏德龙律师事务所律师。 原告陈雪良与被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司（以下简称人保太仓支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月5日受理后，依法由审判员李玲适用简易程序于2019年4月10日公开开庭审理了本案。后本院经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2019年10月16日公开开庭审理了本案。原告陈雪良的委托诉讼代理人单炳奎、被告人保太仓支公司的委托诉讼代理人奚振清均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈雪良向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔付原告意外伤害残疾保险金50000元、意外伤害医疗保险金59005.55元。事实和理由：1.案外人张某1于2018年3月5日在被告人保太仓支公司投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，建筑施工信息为张某2农房建筑，地址位于太仓市，保障内容为按照团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额500000元，按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目意外医疗费用补偿每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额60000元，给付比例100%，保险期间自2018年3月8日零时起至2019年3月7日二十四时止，特别约定处载明，工程名称为张某2农房建筑扩展拆房业务。2.原告陈雪良为上述团体建筑施工人员意外伤害保险的被保险人。2018年3月8日，因涉案工程拆房，雇佣原告、黄某、陈某、龚志林四人，当日下午一点左右，吊车吊水泥行条时，原告在楼面上，吊车吊带转过来时，原告想避让吊带而往后一退，不小心摔下来导致受伤。后经太仓市中医医院治疗现已康复，经苏州同济司法鉴定所鉴定构成十级伤残。3.原告作为张某2建房户投保团体建筑施工人员意外伤害保险的被保险人，在保险期限内因张某2户拆房发生意外伤害，被告应当承担保险责任。但原告向被告要求理赔医疗保险金59005.55元、残疾保险金50000元，被告却仅同意赔付医疗保险金59005.55元，拒赔残疾保险金，理由为应按照2012版条款理赔残疾保险金，根据条款原告并未构成伤残，而被告早已将保险条款告知了投保人张某1。4.后原告询问投保人张某1，张某1陈述投保缴费时保险公司未告知保险条款和内容，保单是事故发生后保险业务员才给付，并没有保险条款，投保人对保险条款的内容并不知情。原告认为，根据保险法第18条的规定，被告应当对免除责任的条款进行提示与明确告知，但投保人明确表示被告并未告知投保人保单内容，因此被告拒赔的条款不发生效力，被告以保险条款拒赔并无依据，其理应赔付残疾保险金。现原告为维护自身合法权益，诉至法院。 被告人保太仓支公司辩称：对原告主张的第1、2项事实无异议，原告于2018年3月8日在张某2家拆房时发生保险事故，本次事故在保险责任范围内，同意依据保险合同约定向原告赔付意外医疗费用补偿款59005.55元。但不同意赔付原告意外伤害残疾保险金50000元，理由为双方在保险条款中明确约定了人身伤残评定等级标准，但原告进行鉴定适用的标准与约定的标准不一致，双方约定的标准为人身保险伤残评定标准，鉴定适用的为人身损伤分级标准，故对原告主张的伤残等级不予认可，依据保险法司法解释二第九条的规定，该约定并不属于免除责任的条款，即使认定为免责条款，被告也已尽到提示与明确说明义务，因此，被告不应赔付伤残保险金。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的原告主张的第1、2项事实本院予以确认。本院经审理查明其他事实如下： 案外人张某2系太仓市居民，为保留村庄需重新建造住房。2018年3月28日，张某2与邬耀明签订一份《太仓市民房（保留村庄）建筑工程合同》，约定由邬耀明负责施工张某2三上三下两层楼房，施工期限自2018年3月8日至2019年3月7日。双方还约定了其他权利义务。 2018年3月8日，案外人张某2因上述工程施工，雇佣了原告陈雪良、案外人黄某、陈某、龚志林拆房，当日下午十三时左右，原告陈雪良在房屋二楼楼面，在避让吊车吊起的吊带的过程中摔落受伤。后被送往太仓市中医医院治疗，经诊断为左侧颞叶脑挫伤，外伤性蛛网膜下腔出血，右侧颞骨骨折，右锁骨骨折，右侧第5前肋骨折，经治疗好转后于2018年4月3日出院。后多次复诊，并于2019年1月29日住院行右锁骨内固定取出术，好转后于2019年2月2日出院。两次住院及复诊共产生医疗费59005.55元。 2018年9月13日，受原告陈雪良委托，苏州同济司法鉴定所对原告因2018年3月8日在工作中从高空坠落受伤造成的伤残程度、误工、营养、护理期限及人数、后续医疗费用进行鉴定。2018年9月21日，苏州同济司法鉴定所出具鉴定意见，关于伤残等级的鉴定意见为原告陈雪良因外伤致颅脑损伤遗留左颞软化灶形成，伴有神经系统症状，根据二院三部《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.2条之规定，构成十级伤残。 2018年3月5日，案外人张某1（系案外人张某2之子）向被告人保太仓支公司投保一份《建筑施工人员团体意外伤害保险》，该保险的建筑施工工程为张某2农房建筑，地址位于太仓市。保障内容为按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额500000元，按照《附1建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》意外医疗费用补偿每人保险金额60000元。保险期限自2018年3月8日零时起至2019年3月7日二十四时止。特别约定中载明：附加超龄人员保险条款（2009版），扩展拆房业务。 被告人保太仓支公司提供的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2条（残疾保险责任）约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。该条款后附的《人身保险伤残评定标准》中约定，人身保险伤残程度分一至十级，第一级最重，第十级最轻，对应的保险金给付比例分十档，伤残程度第一级对应的给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%。该标准中，关于脑的结构损伤，智力功能障碍的伤残等级共四级（自第一级至第四级），对应的伤情均显示构成智力缺损；关于头颈部结构性损伤的伤残等级有自第二级至第十级若干类，均没有因颅脑损伤遗留左颞软化灶形成，伴有神经系统症状对应的伤残等级。 被告人保太仓支公司提供的投保单显示，案外人张某1向被告投保上述建筑施工人员团体意外伤害保险，投保人声明处载明：保险人已对保险合同的条款的内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知、理解。投保人签章处签有“张某1”。 原告陈雪良为证实被告没有向投保人交付保险条款、也未能尽到明确提示与告知义务，向本院申请证人张某1、张某2到庭作证。到庭证人张某1陈述：1.张某1系张某2之子，张某2系本次所建房屋的户主，根据邻居介绍，张某1了解到可以在施工过程中投保意外伤害保险，因此张某1去村委会投保。2.2018年3月5日，张某1至村委会投保时，直接去了村委会主任办公室，当时有人争吵，张某1等了一会儿才进去，进去后告知村委会主任要买保险，后交纳了两千元保险费，村委会主任回复说保单过几天才能做好，当时并没有保险公司的人员在场，张某1没有询问险种，也没有人询问张某1建筑施工的项目等。3.投保时是否签过被告举证的投保单张某1记不清楚了，可能在交付2000元保险费时签过字，但签了什么字记不清楚，投保单上的字迹像是张某1的。4.发生保险事故后的几天里才拿到了保单，当时给了张某2，后面好像附了保险条款，但保险公司并没有告知过张某2和张某1保险条款的内容及免责事项。到庭证人张某2陈述：事故发生十几天后村主任李建清把保险单给了张某2，给保险单时有没有附保险条款张某2也不清楚。 原告陈雪良受伤后向被告申请理赔，因双方未能就赔偿事宜达成一致，原告诉至本院，望判如所请。 审理中，被告人保太仓支公司向本院申请对原告陈雪良的伤情依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残程度鉴定，本院予以准许。经本院委托，苏州大学司法鉴定中心于2019年9月29日出具一份司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人陈雪良此次外伤致颅脑损伤后遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限，不符合《人身保险伤残评定标准》第1.2条脑的结构损伤，智力功能障碍一级至四级伤残等级条款之规定。被告人保太仓支公司支付鉴定费3727元（含交通费65元），被告主张应从原告的理赔款中扣除该款。 上述事实，有原告陈雪良提供的保险单、个人建房用地告知书、建筑工程合同病历卡、出院记录、司法鉴定意见书、住院费用清单、医疗费发票（21份），被告人保太仓支公司提供的保险条款、投保单、司法鉴定意见书、鉴定费发票（3份）、交通费发票（3份），到庭证人张某1、张某2、黄某、陈某的证言，当事人的陈述等证据在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，案外人张某1向被告投保团体建筑施工人员意外伤害保险，被告承保，张某1与被告之间的意外伤害保险合同依法成立并且生效。原告陈雪良作为被保险人在保险期间内发生保险事故，被告应根据保险合同约定承担支付保险金的义务，被告对此亦不持有异议，本院予以确认。现原、被告双方的争议是被告是否能够以原告进行鉴定适用的标准与约定的标准不一致、不认可原告的伤残等级为由不予赔付残疾保险金。对此，本院认为：首先，关于原告主张投保人投保时未收到保险条款的意见。根据原告提供的保险单可知，保险单明确载明了原告投保险种的保障内容为按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额500000元。虽《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》为被告订立的格式条款，但投保人作为缔约一方也应尽到审慎义务，对合同内容进行了解后再行决定是否缔约，在法律没有禁止订立格式条款、没有否定格式条款效力的情况下，双方的权利义务内容应根据《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》判断，但需要说明的是，格式条款中免除保险人责任的条款仍应当根据法律规定审查其法律效力。其次，关于原告主张被告未就《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》中的免责条款尽到提示与告知义务的主张。原告申请了投保人张某1、张某1的父亲张某2出庭作证，但本院注意到，被告提供了签有“张某1”字样的投保单，确认了保险人已对保险合同的条款内容履行了明确说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务，尽管投保人张某1陈述其没有签署过投保单，但还陈述其确实签过字，投保单上的字像是自己的，因此，在没有相反证据证明投保单上的签字并非投保人或获得投保人授权的代理人所签的情况下，本院有理由确认该投保单上的签字为投保人本人所签，投保人应受该投保单内容的约束。故根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，本院对原告关于被告未对免除责任条款尽到提示与明确说明义务的主张不予采纳。再次，关于本案中定残标准问题。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》是认定保险合同双方权利义务内容的直接依据，该条款第2.1.2条约定了残疾保险赔偿责任的范围，也约定了伤残等级的认定标准为《人身保险伤残评定标准》，该标准并未被废止适用，也没有违反法律、法规，且该标准是合同约定认定责任范围的依据，不应认定为免责条款，故对双方具有约束力。现原告不同意根据该标准认定其伤残等级不符合保险合同的约定。被告向本院申请根据该标准进行重新鉴定，本院依法予以准许，经鉴定，鉴定意见为原告的伤情不符合《人身保险伤残评定标准》第1.2条脑的结构损伤、智力功能障碍一级至四级伤残等级条款之规定，据此，原告要求被告支付伤残保险金没有事实依据，本院难以支持。 因被告对原告要求按照合同附加意外伤害医疗保险赔付医疗费用补偿保险金59005.55元没有异议，本院对原告的该项诉讼请求予以支持。 关于被告请求将其支出的鉴定费从理赔款中扣除的主张，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，该费用属于查明和确定保险事故损失程度所支付的必要的、合理的费用，应当由保险人承担，被告的该主张没有法律依据，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告陈雪良医疗费用补偿保险金59005.55元。 二、驳回原告陈雪良的其他诉讼请求。 原告陈雪良指定如下款项接收账户：户名陈雪良，开户行太仓农村商业银行直塘支行，账号7066401151110106957235。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2480元，由原告陈雪良负担1205元，由被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司负担1275元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。 审 判 长  李 玲 人民陪审员  李惠明 人民陪审员  诸培乐 二〇一九年十一月十五日                                                           书记员  苏雨丹 附：法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。