河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)豫17民终3941号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市天中山大道与置地大道交叉口向北200米路东。代表人：谢云川，公司经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，女，1988年4月28日出生，汉族，住河南省夏邑县，该公司法务。被上诉人（原审原告）：余小好，女，1964年7月8日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：明钿翔，河南伦宸律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司因与被上诉人余小好保险纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院（2019）豫1702民初7408号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的委托诉讼代理人刘梅芝、被上诉人余小好的委托诉讼代理人明钿翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司上诉请求：撤销一审判决，改判其不承担20万元的重疾保险金及1500元住院日额保险金，或发回一审法院重审。事实与理由：1、被上诉人未提交的病历材料显示的××为××、非ST段抬高型心肌梗死，××保险约定，被上诉人所患××保险约定的保障范围。因为被上诉人被诊断为非ST段抬高型心肌梗死，病情相对急性心肌梗塞症状较为轻微，但不属于急性心肌梗塞，一审法院支持被上诉人的诉讼请求没有合同依据，应予改判；其在一审中提交的人身保险投保提示书、电子投保申请确认书的签名及回访录音材料证明上诉人对保险条款内容尽到了明确提示说明义务，本案应严格按照合同约定执行，超出保险范围的，其不应承担保险责任；2、被上诉人余小好住院天数为9天，一审法院按照18天计算属于计算错误，应改判其只承担600元住院日额全员保险金。被上诉人余小好答辩称：双方当事人签订的是格式条款合同，根据相关法律规定，涉案争议条款属于免责条款，上诉人应尽到如实告知的义务。上诉人所称的××是××的统称，××名称，根据保险法第三十条，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故上诉人应当承担赔偿责任。一审法院对于住院日额保险金的计算完全正确，应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。余小好向一审法院起诉请求：1、依法判令中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司向其支付保险金共计203749元；2、诉讼费用由中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司承担。一审法院认定事实：2015年4月28日，投保人余小好以自己为被保险人在保险公司投保了主险《平安福（1118）》（保险期间为终身、基本保险金额为300000元）、附加长险《平安福重疾（1119》（保险期间为终身，基本保险金额为200000元）、《长期意外13（1120）》（保险期间为21年，基本保险金额为200000元）、《豁免重疾C12（1103）》（保险期间为20年），附加一年期短险《住院费用A（507）》2份含可选、《住院日额07（516）》10份、《意外医疗A(527)》（基本保险金额为20000元）、合同生效日期2014年4月28日。生存保险金受益人为余小好，受益份额为100%。后余小好依约缴纳了保费。××保险条款》第2.2条中××保险金规定，××”，××保险金”。××保险金”后，本附加险合同终止，××保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。××保险条款》第9.3条××中急性心肌梗塞规定，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗赛的动态性变化；（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》第2.2条保险责任中基本部分的住院费用保险金规定：被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而发生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的80%分项给付保险金。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.1条为保险金额的规定，本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。第2.2条为保险责任的规定，在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任，住院日额保险金：被保险人因××经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院日数-3日。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。××住院日额保险金：被保险人因××或意外伤害，××”且必须住院治疗，我们出给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。在每一保单年度内，××住院日额保险金给付天数最多可达90日。2019年3月12日，余小好因“间断性胸闷、胸痛1月余，加重2天”至驻马店市中心医院住院治疗，住院9天。诊断为：××；非ST端抬高型心肌梗死；2型糖尿病。支出医疗费5522.86元，其中个人支付2287.59元。一审法院认为，余小好与中国平安人寿保险股份有××保险条款》、《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》和《平安附加住院日额医疗保险（2007）》系双方真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中根据余小好提供的其在驻马店市中心医院的住院病历和保险条款的内容足以证明余小好所患××，××范畴，故中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司应当承担给付保险金的责任。根据保险合同约定，中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司应支付理赔款如下：××保险金200000元，在《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》约定下支付医疗保险金1830元（2287.59元×80%），在《平安附加住院日额医疗保险（2007）》约定下支付住院日额医疗保险金1500元[10元×10份×（9-3+9）天]，因余小好请求住院日额医疗保险金900元，不违反法律规定，按余小好请求计算，以上共计202730元，由中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：限中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向余小好给付保险金202730元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4356元，减半收取2178元，余小好负担178元，中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担2000元。二审经审理查明的事实与一审法院判决认定事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为余小好所患××范畴，上诉人应否支付20万元××保险金；一审法院对余小好请求的住院日额医疗保险金的事实认定是否正确。本案中，虽然余小好所患××经诊断为非ST段抬高型心肌梗死，但被上诉人余小好答辩称其所患××也属急性心肌梗塞的一种，××。××的通常认识，××属急性冠状动脉综合征的一种类型，也属于急性心肌梗塞的一种。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有争议的，应当按照通常理由予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当全出有利于被保险人和受益人的解释，故一审法院认为余小好经医院诊断所患××，认定事实正确，上诉人应当承担赔偿责任。上诉人上诉称余小好被诊断为非ST段抬高型心肌梗死，病情相对急性心肌梗塞症状较为轻微，不属于急性心肌梗塞，但未提交充分证据证明该主张的理由成立，应负举证不力的法律后果。对于余小好请求的住院日额保险金的事实认定问题，因××住院日额保险金中明确约定：被保险人因××或意外伤害，××”且必须住院治疗，上诉人除给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。故一审法院认定余小好请求的××日额医疗保险金的住院天数为9-3+9天，符合本案保险合同约定，并无不当。综上，上诉人的上诉理由不能成立，对上诉人的上诉请求不予支持。一审法院判决认定事实清楚，证据充分，判决结果正确，应予维持。经本院主持进行调解，双方当事人未达成一致调解意见，应依法进行裁判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4310元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘瑞霞审判员  李屹东审判员  王 威二〇一九年十一月二十六日书记员  袁慧明