山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁02民终10605号 上诉人（原审原告）：王爱莲，女，1958年1月20日出生，汉族，住山东省安丘市。 上诉人（原审原告）：王凤军，男，1984年8月26日出生，汉族，住潍坊市坊子区。 上诉人（原审原告）：王凤英，女，1987年2月14日出生，汉族，住潍坊市坊子区。 以上三上诉人的共同委托诉讼代理人：包晶艳，山东润世律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市**香港中路**阳光大厦**。 主要负责人：杨洪，总经理。 委托诉讼代理人：范军涛，男，1977年12月5日出生，汉族，住青岛市市**,该公司员工。 上诉人王爱莲、上诉人王凤军、上诉人王凤英因与上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安养老保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2019）鲁0202民初3129号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案后,依法组成合议庭，对本案进行了审理。当事人的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 上诉人王爱莲、上诉人王凤军、上诉人王凤英共同上诉请求：撤销原判，改判支持王爱莲、王凤军、王凤英的诉讼请求。事实和理由：1.原判认定事实错误。2018年1月5日，王凤军之妻袁春芬在平安养老保险公司为被保险人王术振投保人身险，保险期间为2018年1月8日零时起至2019年1月7日二十四时止，投保险种为：平安意外住院津贴医疗保险、平安短期意外伤害保险、平安短期意外伤害医疗保险。其中平安短期意外伤害保险的保额为10万元，身故受益人为法定。合同签订后，投保人按约定缴纳了保费。2018年6月22日，王术振走路时不慎摔倒伤及头部，入院治疗被诊断为广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损失及顶骨骨折等，经治疗无效于2018年10月14日死亡。意外事故发生后，投保人第一时间向平安养老保险公司报案，平安养老保险公司已认定意外事故并于2018年10月9日对王术振住院期间的医疗费2461.86元（住院期间支付医疗费15000元左右）进行了理赔。根据保险条款第三条“被保险人因遭受意外事故，自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险付意外身故”之规定，王术振2018年6月22日发生意外事故后一直持续治疗，2018年10月14日因治疗无效死亡，未超过180日。综上，平安养老保险公司已经认定王术振发生的事故系意外事故，应支付意外身故金。2.本案争议的焦点为王术振是否因意外事故死亡，一审认为双方证据均不能证明王术振的死亡原因，认定错误。王爱莲、王凤军、王凤英在一审中提交的医院病历证明王术振于2018年6月22日发生意外事故后在医院持续治疗，提交的潍坊市公安局峡山生态经济开发区王家庄派出所出具的《死亡证明》、潍坊市峡山生态经济开发区王家庄街道王家小诸城村村委会出具的《证明》证明王术振因意外伤于2018年10月14日死亡，故王爱莲、王凤军、王凤英已尽到证明王术振系因意外事故死亡的举证责任。平安养老保险公司认为王术振死亡系自身疾病导致，未提供证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。3.平安养老保险公司应支付逾期利息，根据《保险法》第二十三条第一款、第二款之规定，保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金的，应当赔偿保险人或受益人因此受到的损失。被保险人意外摔伤治疗无效死亡后，投保人第一时间向平安养老保险公司报案，平安养老保险公司未及时到达现场调查，直接作出拒赔通知，侵害了王爱莲、王凤军、王凤英的合法权益，应当赔付给王爱莲、王凤军、王凤英造成的利息损失，利息以10万元保险金为基数，自2018年10月14日起至支付保险金之日止，按照中国人民银行公布的同期贷款基准利率计算。 上诉人平安养老保险公司辩称，被保险人非保险合同约定的意外事故死亡，平安养老保险公司拒赔符合法律规定。一审法院不支持逾期付款利息正确，请求驳回上诉。 上诉人平安养老保险公司上诉请求：撤销原判，驳回王爱莲、王凤军、王凤英的诉讼请求。事实和理由：平安养老保险公司为证明被保险人生前精神异常及智力障碍，提交了包括当地村民走访调查录音、公司调查人员的调查记录，证明被保险人于2017年10月13日在潍坊精神卫生中心因精神疾病治疗。在2018年6月27日被保险人入住潍坊峡山生态经济开发区人民医院治疗的病历既往史也记载“精神异常及智力障碍史”。因精神疾病属于个人隐私，潍坊精神卫生中心拒绝调查取证。一审法院认定平安养老保险公司没有证据证明被保险人属于无民事行为能力人，举证责任分配不当。投保人为被保险人的儿媳，在明知被保险人存在精神智力障碍和行动障碍的情况下，仍为其投保以死亡为给付保险金的人身保险，违反了保险法的禁止性规定，存在道德风险。平安养老保险公司提交的电话录音中，被保险人的子女承认被保险人是在家中跌倒，与起诉后陈述的内容也不一致，亦未提交死因医学推断书或死亡医学证明书。 上诉人王爱莲、上诉人王凤军、上诉人王凤英辩称，平安养老保险公司主张被保险人系无民事行为能力人没有任何法律依据，其提交的病例内容不能证明被保险人系无民事行为能力人，且根据民事诉讼法的规定，确认公民为无民事行为能力人必须经过特别程序。平安养老保险公司自己认定被保险人为无民事行为能力人是为了达到拒赔目的。 王爱莲、王凤军、王凤英向一审法院起诉请求：1、判令平安养老保险公司支付保险金10万元及逾期付款利息；2、诉讼费由平安养老保险公司承担。 一审法院认定事实：一、2018年1月8日，投保人袁春芳为被保险人王术振购买了平安短期意外伤害保险（2013版），保险凭证号为GP11002008235120，保险期间为2018年1月8日至2019年1月7日止，其中平安意外住院津贴医疗保险（P0310）保额为30元；平安短期意外伤害保险（2013版）（P1125）保额为10万元；平安短期意外伤害医疗保险（2013版）（P1210）保额为1万元。 二、2018年6月27日，被保险人王术振受伤入住潍坊峡山生态经济开发区人民医院治疗，在入院记录中现病史记载：患者于5天前走路时不慎摔倒，伤及头部，伤后当即昏迷，昏迷时间约10分钟，醒后觉头痛，头晕，烦躁不安，四肢活动不灵等，在门诊行颅脑CT检查示脑挫裂伤；顶骨骨折；弥漫性轴索损伤等。既往史记载：患者既往有脑萎缩、精神异常及智力障碍史，长期口服药物治疗，具体不详等。外科检查记载：头颅形态正常，未及明显头皮血肿，左侧眼睑青紫，肿胀不明显，双瞳孔等大等圆，直径约3mm。四肢肌力5级，肌张力高，双侧病理征未引出等内容。7月6日王术振出院，出院记录主要诊断：广泛脑挫裂伤；其他诊断为弥漫性轴索损伤、顶骨骨折、脑萎缩、智力障碍、精神异常。出院情况：患者目前浅昏迷状态，体温正常。不睁眼，不发音，刺激肢体可定位。头颅形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，右侧对光反应灵敏，左侧对光反应迟钝。颈部抵抗。四肢肌力3级，肌张力正常。双侧病理征未引出。患者直系家属要求出院等内容。 三、2018年10月9日，平安养老保险公司向王术振支付医疗费2461.86元。2019年1月16日，平安养老保险公司因被保险人意外伤害依据不足，作出不予给付保险金的理赔决定。 四、在平安孝心卡II代B款（电子）卡册内容特别提示中，意外事故的定义为指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 五、被保险人王术振的父母早已去世，其妻王爱莲、其子王凤军、其女王凤英为法定继承人。 一审法院认为，虽然《保险法》第三十三条规定投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险,但平安养老保险公司没有证据证明王术振属于无民事行为能力人，故平安养老保险公司关于王术振行为能力的抗辩不能成立，不予采纳。本案争议的主要焦点为：被保险人王术振是否因意外事故死亡。双方提交的证据均不能证明王术振的死亡原因。王术振的入院记录、CT检查和出院记录可显示，王术振于2018年6月27日入院时存在外伤，但王术振的既往病史亦患有脑萎缩等疾病，现有证据无法证明王术振外伤原因，则不能将其出现外伤的情况简单等同于意外伤害，也不宜直接认定系既往病史导致，因此对王术振的死亡，本案既无法排除系意外伤害所致，也不能排除非意外伤害的其他原因导致。综合考虑王术振的既往病史和外伤入院诊断及治疗情况，一审法院认为平安养老保险公司在赔付意外身故保险金时按照50%比例赔付较为适宜,对王爱莲、王凤军、王凤英主张的利息损失，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决：一、平安养老保险公司于判决生效之日起10日内支付王爱莲、王凤军、王凤英保险金5万元；二、驳回王爱莲、王凤军、王凤英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由王爱莲、王凤军、王凤英负担575元，平安养老保险公司负担575元。 二审中，当事人没有提交新的证据。 本院认为，本案争议的焦点为：一、被保险人是否为无民事行为能力人；二、被保险人是否因意外事故死亡；三、平安养老保险公司支付逾期利息。现结合本案查明的事实和当事人的主张，作如下分析认定： 关于焦点一，本院认为，平安养老保险公司虽主张被保险人存在精神智力障碍和行动障碍，但并不能证明被保险人不能辨认自己行为。因此，平安养老保险公司提交的证据不足以证明被保险人为无民事行为能力人。 关于焦点二，本院认为，2018年6月27日，被保险人因摔伤入院治疗。2018年7月6日，被保险人家属放弃治疗而出院。2018年10月9日，平安养老保险公司根据平安短期意外伤害医疗保险合同的约定向被保险人支付医疗费2461.86元。2018年10月14日，被保险人死亡。平安养老保险公司向被保险人支付医疗费的行为应认定其认可被保险人系因意外事故受伤。因此，平安养老保险公司主张被保险人非意外事故死亡，该举证责任应由平安养老保险公司承担。平安养老保险公司不能证明被保险人非意外事故死亡，应认定被保险人系意外事故死亡。平安养老保险公司应向被保险人的继承人王爱莲、王凤军、王凤英给付保险金10万元。 关于焦点三，本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第二款规定：保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。因王爱莲、王凤军、王凤英与平安养老保险公司对于被保险人死亡是否属于保险责任存在争议，根据上述法律规定，保险人逾期给付保险金应赔偿损失的前提是双方达成给付保险金的协议而保险人逾期给付。因此，王爱莲、王凤军、王凤英关于平安养老保险公司支付逾期利息的上诉请求，没有法律依据，本院不予支持。 综上，原审判决认定事实不清，适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销青岛市市南区人民法院（2019）鲁0202民初3129号民事判决； 二、平安养老保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起10日内给付王爱莲、王凤军、王凤英保险金10万元； 三、驳回王爱莲、王凤军、王凤英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担。二审案件受理费2300元，由平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 程 超 审判员 冷 杰 审判员 李鸿宾 二〇一九年十一月二十七日 书记员 姜青秀