北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终13505号上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：毛艾越，女，该院医患办公室工作人员。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陈某，女，2017年1月13日出生。被上诉人兼陈某之法定代理人（原审原告）：陈某1（陈某之父），1986年3月10日出生。被上诉人（原审原告）：曾某2，男，1963年6月16日出生，汉族，四川省自贡市自流井区公路养护段职工，住四川省自贡市自流井区。被上诉人（原审原告）：陈某2，女，1964年2月10日出生，汉族，四川省自贡市农村商业银行退休职工，住四川省自贡市自流井区。上列四被上诉人之委托诉讼代理人：张振峰，北京泓聚律师事务所律师。上诉人北京大学人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人陈某1、陈某、曾某2、陈某2（以下简称陈某1等四人）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2018）京0102民初8283号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人均未提出新的事实及证据不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回陈某1等四人的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费、鉴定费均由对方承担。事实和理由：1.在对曾某1的救治过程中，鉴定机构将心肺复苏、胸外按压过程中出现肝脏破裂认为是院方过错，显属不当。胸外按压是用于心搏骤停的重要抢救措施，肝破裂发生率可达1-2%，而且很难发现，但即使肝破裂不影响患者预后或导致死亡。我院认为曾某1尸检发现的肝尾状叶裂口不是由于胸外心脏按压不当引起的，而是这一操作的正常并发症，并非救治不当所致；2.鉴定机构对曾某1抢救过程中使用肝素认定为医疗过错无事实依据。在对患者曾某1抢救时，所有临床证据均支持肺栓塞的诊断，我院按照相关指南和规范要求使用肝素不存在过错。陈某1等四人辩称，同意一审判决，不同意人民医院的上诉请求。人民医院的上诉请求没有事实依据，在对曾某1的抢救过程中院方是否存在过错有鉴定机构出具的鉴定意见，该鉴定意见是客观、公正的。鉴定结论表明人民医院是存在过错的，一审也采纳了鉴定机构的意见，判决人民医院承担30%的责任是正确的。陈某1等四人向一审法院起诉请求：判令人民医院按40%的责任比例赔偿陈某1等四人的损失，包括医疗费17071.30元、死亡赔偿金1385269.60元(含被扶养人生活费)、丧葬费18851.60元、交通费4000元、住宿费4000元、护理费420元、住院伙食补助费420元、另主张精神损害抚慰金200000元。鉴定费、诉讼费由对方承担。一审法院认定事实：曾某2与陈某2系夫妻关系，育有一女曾某1（1988年7月21日出生），曾某1与陈某1系夫妻关系，生育一女陈某（2017年1月13日出生）。病历记载曾某1就诊情况摘要如下：2017年8月4日至2017年8月15日，病案号5069509曾某1，女，29岁，主因“左眼视物遮挡1月余”经门诊以“左眼睫状体脉络膜占位性病变（脉络膜黑色素瘤可能性大）、渗出性视网膜脱离”于2017年8月4日收入院，8月8日局麻下行左眼放射服帖器植入术，8月14日行取出术，8月15日出院。2017年10月4日至2017年10月11日，病案号5069509曾某1，主因“左眼视物遮挡3月余，视物不见1个月”经门诊以“左眼睫状体脉络黑色素瘤、渗出性视网膜脱离、放疗后”于2017年10月4日收入院。患者入院后完善相关检查准备，2017年10月10日全麻下行左眼晶状体切割、玻璃体切割、肿瘤内切除术。术中患者突发心率、血压下降，立即给予心外按压，积极给予心肺复苏、升压、抗休克治疗。患者逐渐恢复窦性心律，予升压、纠酸、扩容治疗、纠正电解质紊乱，检查瞳孔直径7mm，对光反射不灵敏，急请内科会诊，考虑急性肺栓塞可能性大，但急性心梗不能完全除外，指示肝素5000u静推，500u/h泵入。给予肝素后循环逐渐可维持，此后积极对症纠酸支持治疗，后听诊双肺可闻及湿罗音，气管插管可见白色泡沫痰，考虑全心衰，给予强心、升压、利尿治疗，尿量1000ml，检查瞳孔8mm，对光反射不灵敏，考虑患者病情危重，与患者家属交代转运风险后，联系转运西直门院区ICU。转运后继续积极升压、扩容、抗休克，患者血压不能稳定，积极配血、输血，无法维持有效血压稳定，SpO2难以测出，至2017年10月11日00:45心率血压仍无法测出，停止按压无自主心律，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图提示直线，宣布患者临床死亡。临床诊断：急性肺栓塞（可能性大）、弥漫性血管内凝血、出血性休克、脉络膜占位性病变、急性心力衰竭、代谢性酸中毒、乳酸性酸中毒、应激性溃疡、急性肾功能不全、屈光不正。曾某1去世后，医患双方同意委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行病理鉴定，尸检描述摘要“……打开腹腔，腹壁脂肪厚度2.5cm，膈肌高度：左侧位于第4/5肋间；右侧位于第3/4肋间，腹腔各器官位置正常，大网膜、阑尾游离，肝、脾位于肋缘内。肝尾状叶近肝左静脉处可见一破裂口，长2.0cm，呈左上右下走行，伴凝血块附着。胃小弯近幽门处粘膜在9.0cm×11.0cm范围内散在点状出血。胃内可见少量灰褐色粘稠物。腹腔内可见3500ml血性液体。膀胱空虚，余未见异常。组织病理学检验：……心：房室结细胞间可见大量胶原纤维沉积，伴脂肪组织浸润。中心纤维体扩大，致使穿行其中的房室束穿中心纤维体部极度狭窄，并使房室束分叉部偏位于室间隔顶部右侧，未见左束支引出。右束支束细胞节段性被胶原纤维组织代替及分隔。左、右冠状动脉管壁未见异常。左心室壁心内膜下心肌层及室间隔散在灶、片状出血。部分心肌纤维嗜伊红染色增强，局部片状心肌纤维断裂，伴灶状炎细胞浸润。Masson三色染色显示，房室结细胞间、房室束穿中心纤维体部以及右束支束细胞分别可见蓝染的纤维化胶原组织；还可见灶、片状心肌纤维嗜品红染色增强，局部节段性心肌纤维崩解……法医病理学诊断（结合临床）：1.左眼脉络膜恶性黑色素瘤；左眼晶体切割、玻璃体切割、肿瘤内切除术中；右颈内静脉及左桡动脉置管术后；2.心脏传导系统病变（房室结、房室束及束支）、急性心肌缺血；3.胸骨、双侧肋骨多发性骨折；4.肝尾状叶破裂出血，伴腹腔出血；5.多器官淤血、出血。2017年12月15日，该鉴定单位作出鉴定意见，分析认为根据尸体解剖及组织病理学检查，并结合现有相关资料，可以认定本例符合在全麻下行左眼晶状体切割、玻璃体切割、肿瘤内切除术中心脏传导系统病变急性发作，并发肝尾状叶破裂出血及腹腔出血，终因多器官功能障碍而死亡。本案诉讼中，经双方共同选定，一审法院委托北京华夏物证鉴定中心进行法医临床鉴定，对医方在对曾某1的诊疗过程中是否存在过错，以及如存在过错，所应承担责任程度等事项进行鉴定。2019年5月29日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：被鉴定人曾某12017年10月11日死亡后经尸体解剖证实其死亡原因为“在全麻下行左眼晶状体切割、玻璃体切割、肿瘤内切除术中心脏传导系统病变(房室结、房室束及束支)急性发作，并发肝尾状叶破裂出血及腹腔出血，终因多器官功能障碍而死亡”，北京大学人民医院对被鉴定人曾某1的诊疗行为是否存在过错等问题，需要具体分析。1．经尸体解剖证实被鉴定人曾某1自身患有心脏传导系统病变(房室结、房室束及束支)，因心脏传导系统病变急性发作导致被鉴定人在手术过程中出现室颤，后心率、血压下降，北京大学人民医院在被鉴定人入院后手术前未能发现被鉴定人存在心脏的疾患，在手术过程中当被鉴定人出现室颤、心率、血压下降时，医院未能准确判断导致被鉴定人出现上述情况的原因。2．经尸体解剖证实，被鉴定人曾某1胸骨平第2、3肋间及第4、5肋间处骨折，左侧第4、5肋骨近锁骨中线处骨折，右侧第2、4-6肋骨近锁骨中线处骨折，肝尾状叶上端近肝左静脉处可见一破裂长2.0cm，考虑到北京大学人民医院在手术过程中，在被鉴定人出现室颤，心率、血压下降后，曾给予心肺复苏等抢救治疗，由于胸外按压过程中按压部位不准确或放松时手掌移位，容易导致胸骨、肋骨骨折而引起肝脏破裂，被鉴定人曾某1肝脏破裂与北京大学人民医院胸外按压之间存在直接因果关系。3．被鉴定人曾某1在手术过程中突发室颤，心率、血压下降，北京大学人民医院根据心电图及床旁超声心动考虑被鉴定人存在急性心梗或急性肺栓塞的可能，并给予相应抗凝治疗。被鉴定人死亡后经尸体解剖检验证实存在肝脏尾状叶的破裂，腹腔内可见3500ml的血性液体，结合被鉴定人的抢救治疗经过，我们认为北京大学人民医院在为被鉴定人行心肺复苏胸外心脏按压的过程中，造成被鉴定人肝脏尾状叶的破裂，出现腹腔内出血，同时由于抗凝药物的应用，造成腹腔内持续活动性出血，最终因多器官功能障碍死亡。综合上述分析，北京大学人民医院在手术治疗前，没有及时发现被鉴定人存在心脏疾患，对于被鉴定人在手术过程中突发室颤，心率、血压下降的原因判断错误，在心肺复苏、胸外心脏按压过程中造成被鉴定人肝脏破裂，在被鉴定人存在腹腔内活动性出血的情况下，使用抗凝药物进行治疗，对于被鉴定人病情的转归起到了不利的影响。北京大学人民医院对被鉴定人曾某1的诊疗行为存在一定的过错，该过错行为与被鉴定人的死亡存在一定的因果关系。关于因果关系参与度的评定，我们认为，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。考虑到本例被鉴定人曾某1自身患有心脏传导系统病变，病变较为隐匿；手术过程中突发室颤，心率、血压下降，医院及时给予了心肺复苏；被鉴定人病情发生突然，发展迅速，即使经过积极的抢救治疗，预后仍有极大的不确定性。我们认为北京大学人民医院的过错行为是造成被鉴定人损害的次要原因。人民医院对鉴定意见不认可，依法申请书面及出庭质询，鉴定人认为医方未在术前诊断心脏病情不属于过错，但医方在胸外按压导致曾某1肋骨骨折，引起肝脏出血，属于过错，应当承担责任。鉴定费部分，陈某1等四人支付法医病理鉴定费17800元，支付法医临床鉴定费用15000元。曾某1在第二次住院期间，支付医疗费总额为42678.38元，陈某1等四人在庭后提交社保报销通知单和银行账户明细记载已经赔付25840.37元，自付部分为16838.01元。曾某1去世后，家属来京处理丧葬事宜，支付住宿费3846元，陈某1等四人主张交通费的诉请，未出示交通费的票据。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据病历记载及此后死因分析，曾某1因患有眼部恶性肿瘤在人民医院就诊，人民医院制定手术方案具有适应症。术中曾某1因心脏病情发作，突发心律失常，医方首先考虑为肺栓塞的并发症给予对症处理，以上处置均不违反常规。特别是该类型心脏病，罕见于不满30周岁，曾某1在此前单位体检心功能为正常，剖宫产手术期间无任何心脏不适的主诉，故医方未首先考虑心脏病情，而考虑为肺栓塞并发症并无不当。但随后持续胸外按压中导致曾某1多发胸骨、双侧肋骨骨折，骨折导致肝尾状叶破裂，以及合并使用抗凝药导致大量出血。司法鉴定认为医方在抢救中存在不足，与死亡后果存在因果关系的意见，法院予以采纳，责任程度考虑为轻微，责任比例确定为30%。陈某1等四人要求赔偿医疗费的诉讼请求，出示了病历以及医疗费单据，庭后补充提交医保报销后自付部分的证明，已经社会保险支付的部分，不应重复主张，赔偿金额应以自负部分为限。陈某1等四人要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，曾某1系银行职工，应当按城镇居民标准赔偿，人民医院称应当按四川省当地收入标准赔偿的意见，不符合法律规定，不予支持。陈某1等四人要求赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，曾某1之女符合被扶养人的条件，予以支持。曾某1的父母均系当地企事业单位职工（退休），有收入来源，不符合被扶养人的条件。陈某1等四人要求赔偿丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。陈某1等四人要求赔偿交通费的诉讼请求，曾某1去世后，家属办理丧葬事宜来京必要的交通费应当予以考虑，结合责任比例具体金额酌定为2000元。陈某1等四人要求赔偿住宿费的诉讼请求，予以支持，住宿费以票据记载金额为限。陈某1等四人要求赔偿护理费的诉讼请求，考虑护理费为每日100元，共计赔偿210元。陈某1等四人要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，本次曾某1共住院7天，依法赔偿210元。陈某1等四人主张精神损害抚慰金的诉讼请求，酌定为30000元。两次法医鉴定的费用32800元，由人民医院按责任比例承担9840元。判决：一、判决生效后十五日内，北京大学人民医院赔偿陈某1、陈某、曾某2、陈某2医疗费5051.40元、住院伙食补助费210元、死亡赔偿金523840.20元（含被扶养人生活费115900.20元）、丧葬费14138.70元、护理费210元、交通费2000元、住宿费1153.8元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费9840元；二、驳回陈某1、陈某、曾某2、陈某2其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人均未提供新的事实及证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，公民、法人合法的民事权益受法律保护。本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，曾某1因“左眼视物遮挡3月余，视物不见1个月”在人民医院行左眼晶状体切割、玻璃体切割、肿瘤内切除术，术中心脏传导系统病变急性发作，并发肝尾状叶破裂出血及腹腔出血，终因多器官功能障碍死亡。人民医院在对曾某1的诊疗过程中是否存在过错，该过错与曾某1的死亡后果是否存在因果关系及责任程度如何。经鉴定，北京华夏物证鉴定中心已经出具明确鉴定意见，且鉴定人已出庭接受质询。一审法院根据本案证据及上述鉴定意见，认定人民医院存在过错，且该过错与曾某1死亡后果之间存在因果关系，判令人民医院承担30%的赔偿责任比例并无不当。人民医院上诉坚持认为鉴定意见认定院方过错显属不当且依据不足，院方对曾某1整个复苏抢救过程及时规范，不存在过错，鉴定机构的鉴定意见不足以采信，但就此并未提供新的证据以支持其上诉主张成立，故本院对人民医院的上诉请求，不予支持。一审法院根据陈某1等四人的诉讼请求，依法确定及酌定的各项赔偿数额、鉴定费的负担并无不当，本院予以维持。综上所述，人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9664元，由北京大学人民医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 艾 明审判员 陈光旭审判员 邢述华二〇一九年十一月二十二日书记员 陈 腾