河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫13民终5314号上诉人（原审被告）:中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市独山大道与张衡路交叉口西南角茹楼村委办公楼一、三、四、五层。负责人：刘冰，任该公司经理职务。委托诉讼代理人：丁亚运，男，汉族，1990年9月22日出生，住河南省南阳市宛城区，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：南阳市超翔商贸有限公司，住所地南阳市高新区和庄村。法定代表人：李永泉，任该公司经理职务。上诉人中国太平洋财险南阳中心支公司（以下简称太平洋财险）因与被上诉人南阳市超翔商贸有限公司（以下简称超翔商贸）保险合同纠纷一案，不服河南省南阳市宛城区人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫1302民初1580号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月16日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险上诉请求：依法撤销原审判决，驳回超翔商贸的诉讼请求。事实和理由：被保险人李永泉住院病历资料显示，其病情为急性腰椎间盘突出，××而非意外伤害，不属于雇主责任险保险合同约定的赔付范围。太平洋财险不应承担赔偿责任。超翔商贸辩称，1、事故发生后我们及时和太平洋财险的业务员进行了联系，××。2、李永泉是在上班时间内由于摔倒造成的伤害。太平洋财险应当根据雇主责任险保险合同约定予以赔付。超翔商贸向一审法院起诉请求：依法判令太平洋财险根据雇主责任险保险合同约定赔付雇员李永泉医疗费等共计30647.56元。一审法院认定事实：超翔商贸于2017年12月4日在太平洋财险为其雇员投保一份雇主责任险，保险期限为一年。2018年8月16日上午10时左右，李永泉在公司仓库内搬运办公用品时摔倒，腰部受伤，在家休息几天后没有好转，于2018年8月21日至2018年8月26日在南阳市骨科医院住院治疗，被诊断为：××（血淤气滞）、腰椎间盘突出症（急性期），并建议转入上级医院进一步治疗，支出医疗费3263.57元。后李永泉于2018年8月27日至2018年8月31日在解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，被诊断为腰椎间盘突出（腰5-骶1），支出医疗费9383.56元。出院后，超翔商贸依据保险合同办理雇主责任险理赔事宜，太平洋财险认为不属于理赔范围，拒绝赔付，并于2018年11月13日向超翔商贸出具《不属于保险责任通知书》。一审另查明，1.双方约定的保险金限额为220000元，其中误工／医疗赔偿责任限额为20000元。2.事故发生后，超翔商贸已向雇员李永泉赔偿医疗费、误工费、精神损害抚慰金等共计45000元。3.李永泉的身份证信息显示其住所地为河南省××路××号院17号楼65号，为城镇户籍。4.2018年河南省城镇居民人均可支配收入为31874.19元／年。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，超翔商贸与太平洋财险签订了雇主责任保险合同，雇员名单包含李永泉，超翔商贸按照约定交纳了保险费，太平洋财险也应按照约定承担保险责任。根据双方签订的雇主责任保险条款第五条约定，“在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……”。对本案争议的焦点李永泉腰痛是否属于事故伤害问题，根据南阳市骨科医院病历入院记录显示：患者在家下楼时不慎摔倒扭伤腰部，当时出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，出院诊断为：腰椎间盘突出症（急性期），××（血瘀气滞）。解放军第四军医大学唐都医院入院记录显示：××患者下楼后不慎摔倒致腰部疼痛，近一周来，患者诉腰部疼痛进行性加重，伴右下肢疼痛，以右大腿外侧为著，出院诊断为：腰椎间盘突出（腰5-骶1），超翔商贸方证人均证实李永泉在公司搬运办公物品上楼时摔伤，且证人证言能够相互印证，一审法院综合医院诊断记录及证人证言，认为李永泉的腰痛属于事故伤害。另外，李永泉方证人均证实李永泉系在公司搬运办公物品时受伤，太平洋财险虽对受伤时间及地点提出质疑，却未提供相反证据证实，对太平洋财险辩称的李永泉未在事故发生后第一时间向太平洋财险报案，李永泉在庭审中解释不清楚太平洋财险报案电话，但拨打了保险业务承办人的电话，且事后保险公司也去事故发生现场进行了询问，故一审法院认定李永泉受伤系在公司搬运办公用品时受伤，符合雇主责任保险条款第五条规定的在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的赔付条件，故太平洋财险应按照保险合同约定向李永泉进行理赔。对赔付具体数额的确定，根据超翔商贸出示的李永泉的住院病历资料及住院费票据，李永泉在南阳市骨科医院住院6天，支出医疗费3263.57元，在解放军第四军医大学唐都医院住院治疗4天，支出医疗费9383.56元，医疗费合计12647.13元。解放军第四军医大学唐都医院出院证显示，出院后注意休息，避免重体力劳动，全休两周。李永泉在医院住院共计10天，加上出院两周休息期，误工期应为24天。关于误工费计算标准，根据保险合同第三十条第三项约定“误工费用：暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，保险人对超过五天的部分，按投保时约定的工资计算赔偿，最高不超过保单载明的每人务工费用计算限额。”保险合同第三十九条释义“雇员的月工资：按照投保时约定的被保险人职员月工资标准计算，未约定每一职员月工资标准的，按照约定的平均工资标准计算。”庭审中，双方均未举证证明双方约定的工资数额及约定的平均工资标准，超翔商贸主张李永泉的月工资收入为9000元，却未向一审法院出示证据予以证明。根据李永泉的身份证信息显示其为城镇居民，一审法院根据2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元／年标准计算，误工费应为：31874.19元／年÷365天×（24-5）天=1659.2元。故此次事故造成李永泉损失应为医疗费12647.13元、误工费1659.2元，合计14306.33元，不超过双方保险合同约定的20000元每人误工／医疗赔偿责任限额，应由太平洋财险予以赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告南阳市超翔商贸有限公司理赔雇主责任险保险金14306.33元。二、驳回原告南阳市超翔商贸有限公司其他诉讼请求。案件受理费556元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：超翔商贸于2017年12月4日在太平洋财险为其雇员投保雇主责任险，保险期限为一年。李永泉为该公司员工，于2018年8月21日至2018年8月26日在南阳市骨科医院住院治疗，南阳市骨科医院病历入院记录显示：患者在家下楼时不慎摔倒扭伤腰部，当时出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，出院诊断为：腰椎间盘突出症（急性期），××（血瘀气滞）。并建议转入上级医院进一步治疗，支出医疗费3263.57元。后李永泉于2018年8月27日至2018年8月31日在解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，被诊断为腰椎间盘突出（腰5-骶1），支出医疗费9383.56元。出院后，超翔商贸依据保险合同办理雇主责任险理赔事宜，太平洋财险认为不属于理赔范围，拒绝赔付，并于2018年11月13日向超翔商贸出具《不属于保险责任通知书》。本院认为，超翔商贸于2017年12月4日在太平洋财险为其雇员投了雇主责任险，保险期限为一年。保险合同约定，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……”。本案中，从李永泉在南阳市骨科医院病历入院记录显示：患者在家下楼时不慎摔倒扭伤腰部，当时出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，出院诊断为：腰椎间盘突出症（急性期），××（血瘀气滞）。××历记载系李永泉入院时的自述，其受伤的时间和地点均不符合保险合同条款约定的赔付要件，且被诊断为：腰椎间盘突出症（急性期），××（血瘀气滞）。××症也无充分证据证实系意外伤害所致。故超翔商贸请求太平洋财险根据雇主责任险保险合同约定赔付李永泉医疗费，本院不予支持。综上所述，一审法院认定事实错误，本院予以纠正。中国太平洋财险南阳中心支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销河南省南阳市宛城区人民法院（2019）豫1302民初1580号民事判决；二、驳回南阳市超翔商贸有限公司的诉讼请求。一审案件受理费556元，二审案件受理费157元，共计713元由南阳市超翔商贸有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  李锡敏审判员  周 杰二〇一九年十一月五日书记员  张 帅