河南省永城市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1481民初7886号原告：刘景山，男，1957年10月10日，汉族，住所地：河南省永城市。委托诉讼代理人：梁汉卿，河南正剑律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司。住所地：焦作市山阳区塔南路469号。统一社会信用代码：91410800755185912K。负责人：刘国强，经理。委托诉讼代理人：任卫卫，系公司员工。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师，代理权限：一般代理。原告刘景山与被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（以下简称人寿保险焦作分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月30日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘景山之委托诉讼代理人梁汉卿，被告人寿保险焦作分公司之委托诉讼代理人任卫卫和李力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘景山向本院提出诉讼请求：要求依法判决被告人寿保险焦作分公司支付伤残赔偿金、医疗费、住院津贴等共计184734元；诉讼费等由被告人寿保险焦作分公司负担。事实与理由：2018年9月2日，原告刘景山骑三轮车与孙加学驾驶汽车在S101张店路口时发生碰撞，致使原告刘景山意外受伤.刘景山受伤后在永城市人民医院住院治疗，原告刘景山在被告人寿保险焦作分公司投保了两份意外伤害保险，事故发生在保险期间。请求法院判如所请。被告人寿保险焦作分公司辩称，原告刘景山与其公司之间存在保险合同关系，其公司同意按保险合同约定支付相应的保险金;对于原告刘景山所提无事实依据以及与本案保险合同约定不一致的诉求，其公司不同意赔偿。根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下案件事实：一、双方当事人无异议的事实1、2017年12月28日，原告刘景山在被告人寿保险焦作分公司投保了两份人身意外伤害保险，保险期间自2017年12月28日至2018年12月31日。2、2018年9月2日,原告刘景山因意外跌倒受伤入住永城市中心医院住院治疗115天。3、2018年河南省农村居民人均可支配收入为13830.74元/年。二、双方当事人有异议的事实1、关于伤残赔偿金适用标准问题。原告刘景山之伤于2019年7月13日经商丘普济临床司法鉴定所鉴定：被鉴定人刘景山多发性肋骨骨折构成十级伤残，左肩关节功能部分丧失构成十级伤残。被告人寿保险焦作分公司对伤残鉴定意见书的真实性无异议，对关联性有异议，认为不能作为本案定案的依据。本案原告刘景山遭受的是交通事故损害，该鉴定是人体损伤伤残程度分级所做的鉴定，这是用于要求人身损害赔偿所用，而本案是保险合同纠纷,明显区别于人身损害赔偿纠纷，所以该鉴定结论虽然真实但与本案无关联性，不能作为定案的依据。本案保险合同也涉及到保险伤残理赔，但是在保险合同中双方约定有保险伤残的鉴定标准，而不是人身损伤鉴定标准。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。互联网投保作为新兴的保险营销模式，与柜面投保等传统保险销售模式在保险合同的订立流程和形式上存在显著差异，但是保险人仍应秉持最大诚信原则，按照法律规定履行格式条款的交付和说明义务。第一，被告人寿保险焦作分公司负有向投保人交付保险条款的义务，这是其履行格式条款说明义务的必要条件和重要形式。系争保险合同以互联网为载体而订立，保险条款、保单等合同资料均是以网页这一数据电文的形式呈现，若有证据证明投保人在网络投保过程中已经阅看了保险条款等保险合同资料的相关网页并经相应的勾选确认环节，可视为保险人已尽到了格式保险条款的交付和说明义务。从系争保险的网络投保过程看，被告仅在投保网页上提供了保险条款的地址链接，须投保人点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面，没有设置嵌入式网页等能够在投保必经流程的网页上全文显示格式保险条款的模块和功能。而保险人交付条款应当主动为之，并非应投保人的要求方才作为。即便投保人勾选了载有“已阅读投保须知和保险条款……”等内容的投保人声明，如果保险人没有主动在网页上出示保险条款的全文供投保人在网络投保过程中阅览，而投保人又否认曾自行点击保险条款地址链接的，就不能免除保险人的条款交付和说明义务。被告人寿保险焦作分公司没有证据证明原告刘景山在系争保险网络投保过程中曾点击保险条款全文的链接地址，应当认定其未尽到保险条款交付和说明义务。第二，格式保险条款中对非保险术语所作的解释应当符合专业意义。若保险人所作解释与相关专业意义有较大差异的，应就有关差异向投保人予以揭示。系争保险条款中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及赔偿说明系保险人自行制定，与《道路交通事故受伤人员伤残评定》等涉及人身伤残认定的相关国家标准存在显著差异，伤残程度和等级均有所缩窄，不利于投保人、被保险人和受益人。在此情况下，以投保人刘景山作为普通消费者的认知能力，被告人寿保险焦作分公司理应在订立系争保险合同过程中提请投保人予以充分关注和理解。而被告人寿保险焦作分公司没有证据证明曾向原告刘景山交付系争保险条款，原告刘景山亦否认曾经阅看条款全文，故可以认定被告人寿保险焦作分公司未曾就保险条款中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及赔偿说明与相关人身伤残认定国家标准存在的差异向投保人刘景山进行过提示，故此条款对原告刘景山不产生效力，故原告刘景山要求按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行赔偿符合法律规定，本院予以支持。2、关于医疗费问题。被告人寿保险焦作分公司认为，医疗保险关于医疗费的赔偿排除了医保或者从第三方机构得到的赔偿之后，对于剩余的部分保险公司补偿，因为医疗费是不能够获利的，原告刘景山提供的两联医保联和彩印的收据联，很显然不是本案住院的原始医疗费票据，所以对此证据三性均有异议。本院认为，被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当履行提示及明确说明义务，否则该条款不产生效力。第一，《中华人民共和国保险法》第四十六条确认了被保险人在发生人身保险事故时，有权向第三人和保险人分别主张赔偿，这两种请求权基于不同的法律关系而产生，并非竞合关系，通常不适用财产保险的“损失填平”原则。系争意外医疗费医疗保险以被保险人所受伤害的治疗行为作为保险标的，虽然具有财产利益的特征，但是其以被保险人身体受到意外伤害为条件，涵盖于意外伤害保险业务之中，是意外伤害保险的附加险种，仍属于保险法规定的人身保险业务。第二，根据保险公司的主张，系争意外医疗费医疗保险定位于费用补偿性医疗保险，即仅对被保险人通过其他途径未能获得赔偿的实际发生的医疗费用予以赔偿。但是，由于系争意外医疗费医疗保险对医疗救治费用的赔偿金额限定于被保险人未实际获得赔偿的部分，实际上限制了被保险人依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定行使赔偿请求权，减少了保险人向被保险人支付医疗保险金的数额。故系争意外医疗费医疗保险条款第六条中有关扣除被保险人通过其他渠道已经获得医疗费赔偿的约定，属于保险法规定的免除保险人责任的条款，某保险公司应当向投保人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力，故应当认定该保险条款对原告刘景山不生效。第三，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。原告刘景山已经向被告提供了医疗费用单据，虽然是复印件，但因原件已经在另案侵权赔偿案件中交于赔偿义务人，在本案中无法提供原件亦属合理，且根据医疗费用单据的复印件已经能够证明原告刘景山因意外伤害进行医治所产生的医疗费用，损失程度能够确定，故原告刘景山主张赔偿医疗费的请求，具有合同和法律依据。3、关于赔偿标准问题。原告刘景山主张按照城镇标准进行赔偿。本院认为，根据原告刘景山提供的租房合同及租房的房产证可以看出，房产证上写明“房屋座落环城北路114号”，而租房合同中写明“甲方将坐落于老城区环城路北路157号住宅租给乙方居住”，原告刘景山提供的房产证与租房合同中的房屋不是同一房屋，且原告刘景山未在规定期限内提供水电费缴纳凭证，故原告刘景山所举证据不能证明其证明目的，结合原告刘景山的户籍性质，应按照农村标准进行赔偿。4、关于住院津贴问题。被告人寿保险焦作分公司认为，按照本案保险合同的约定，住院天数会涉及到保险住院定额给付每次支付的天数以90日为限。本院认为，本院在对第一个争议事实的论述中已对被告人寿保险焦作分公司在网络投保过程中未尽格式条款交付义务进行了认定，不再赘述。而该条款又属于免责条款，因保险公司未主动向原告刘景山出示保险条款全文，且其针对该条款亦未采取字号、字体等显著区别于其他条款的方式予以提示，据此可认定其未以网页、音频、视频等形式尽到明确说明义务。故应当认定该保险条款对原告刘景山不生效。本院认为，投保人刘景山在被告人寿保险焦作分公司处投保两份人身意外伤害保险，保险期间自2017年12月28日至2018年12月31日，其中每份保险意外身故、残疾保险金额为100000元，意外医疗费用保险金额为20000元（免赔100元），意外住院津贴50元/天，系双方的真实意思表示，该合同合法有效。原告刘景山已经按照约定缴纳了保费，故原告刘景山在出现合同约定的人身意外损害时，被告人寿保险焦作分公司应在保险合同约定范围内承担保险责任。原告刘景山因此次意外事故产生如下损失：医疗费39800元｛（20000元-100元）×2｝、残疾赔偿金57812.49元（13830.74元×11%×19年×2）、住院津贴11500元（115天×50元×2），以上合计109112.49元，由被告人寿保险焦作分公司在两份人身意外保险限额内予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司赔偿原告刘景山医疗费、残疾赔偿金、住院津贴合计109112.49元，于本判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告刘景山其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1997元（已减半），由被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司负担1241元，由原告刘景山负担756元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  任丽二〇一九年十一月四日书记员  荣婷