湖北省秭归县人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂0527民初1757号原告:熊林，男，1980年6月1日出生，汉族，居民，户籍地秭归县，住秭归县，委托诉讼代理人：李江，湖北聚维律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：中国人民人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市珍珠路**盈嘉酒店**，统一社会信用代码9142000066769889X2。负责人：李艳红，该支公司经理。委托诉讼代理人：邓高铸，湖北诚业律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。委托诉讼代理人：杨傲，湖北诚业律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。原告熊林诉被告中国人民人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称“人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，于2019年10月12日立案受理后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告熊林及委托诉讼代理人李江、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人邓高铸到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗保险金60843.75元；2、被告承担原告理赔误工损失19692元（6564元/月×3个月工资）；3、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年6月28日，原告熊林向被告投保“人保寿险关爱百万医疗保险”，被保险人为原告的父亲熊作勋，受益人为原告。原告投保后在被告指定的体检机构秭归中医医院进行了体检，在体检合格后向被告交纳保费1705元。2019年3月初，熊作勋因感上腹部不适到秭归中医医院检查，诊断为食道癌。2019年3月11日，熊作勋到宜昌市中心人民医院住院治疗，入出院诊断为：食管恶性肿瘤。住院30天后因医治无效，被医院于2019年4月1日12时18分宣告临床死亡。在宜昌市中心医院共开支医疗费309032.08元，医保报销248188.33元，自费金额为60843.75元。2019年4月15日，原告向被告提交理赔申请，要求被告支付医疗保险金60843.75元。被告受理后对熊作勋以前的住院情况进行了调查，查到其于2015年7月22日曾在秭归中医院因腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、十二指肠球部溃疡住院19天，便认为原告在投保时没有尽到如实告知义务。但被告从4月15日到7月底一直没有给原告正式书面答复，在原告的多次催促下，被告于2019年8月16日给原告送来理赔完成通知书，结论为：解除合同，不退还保险费。理由为投保人没有履行如实告知义务。同时，原告为了给父亲熊作勋办理保险理赔，从2019年4月份就辞去工作，而被告却迟迟不予书面答复，拖延了近四个月在原告多次催促下才给予答复，给原告造成了经济损失。原告认为，在投保时根据被告的询问已经如实告知了相关病情。被告以原告在投保前未如实告知熊作勋曾于2015年7月因腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、十二指肠球部溃疡住过院这一事实而认定原告未履行如实告知义务。原告认为，此次向被告要求支付的医疗保险金的疾病系食管恶性肿瘤，与2015年7月诊断的疾病没有任何关系，原告的要求不属被告责任免除范围。综上，原告认为，原告与被告的保险合同合法有效，被告应依合同予以支付医疗保险金。请求法院判如所请。被告辩称：被告无需向原告支付医疗保险金60843.75元，双方之间的人身保险合同于2019年8月16日已经解除，原告没有履行如实告知义务，符合《保险法》第十六条之规定；原告要求被告支付误工损失19692元无事实和法律依据，本案系保险合同纠纷，该诉请与本案的基础法律关系没有任何关联性。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明认定事实如下：原告与被告人寿保险公司秭归营业部的工作人员熊玉莲（女，1980年9月18日出生）系堂兄妹关系。2018年原告因在外地工作，委托熊玉莲购买为其投保百万意外伤害保险和为其父亲熊作勋投保关爱百万医疗保险（保障计划二）。2018年6月28日，熊玉莲帮忙填写投保单。填写投保单的告知事项前，询问了熊作勋是否患病住过院,熊作勋回复曾因腰疼在、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、空腹血糖、腹部B超、血尿素氮、血肌酐、血常规、胸片等体检。2018年7月3日，被告又通知熊作勋对尿常规的尿蛋白在秭归县中医医院进行复查。7月5日被告通知原告因转账不成功通知其继续转账交保险费。原告交费成功后,7月6日13时49分被告出具保险费收据，其中关爱百万医疗保险（保障计划二）的保险费为1705元。保险合同制作时间为2018年7月9日8时58分，保险合同号为420074252232008，保险合同生效日为2018年6月29日零时零分，保险期间为一年，交费期间为一年。原告为投保人，被保险人为熊作勋，被保险人身故保险金的受益人为原告。《人保寿险关爱百万医疗保险条款》涉案约定为：原告投保的保障计划二即一般医疗保险金50万元、恶性肿瘤医疗保险金50万元，年免赔额1万元。一般医疗保险金包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用。恶性肿瘤医疗保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术医疗费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用。保险公司的明确说明与如实告知及被保险人年龄错误的合同解除权在以下情形下不得行使，发生保险事故的，保险公司承担给付保险金责任。（1）本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的；（2）自本公司知道有解除事由之日起，超过30日的。保险公司在收到受益人或被保险人理赔申请后应当在30日内作出核定，对其认为不属保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向受益人或被保险人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。因保险人不及时履行因属于保险责任核定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。《人身保险投保单》涉案的投保须知第3点约定：所有告知事项均以书面为准，口头告知无效。投保须知第4点约定：保险合同成立，公司收取首期保险费并签发保险单为合同的生效条件，保险合同生效日期以保险单载明日期为准。2019年3月6日，熊作勋经秭归中医医院检查为食管癌，3月11日到宜昌市中心人民医院住院治疗，4月10日宣告临床死亡。在宜昌市中心人民医院开支医疗费287450.48元，其中城镇职工医疗保险基金支付248444.19元，个人支付39006.29元。另外遵医嘱，分别于2019年3月29日、4月1日、4月3日、4月9日共4次在医药公司购买人血蛋白等制品开支21168元。原告自费合计开支医疗费60174.29元。2019年4月15日，原告向被告提交理赔申请支付医疗保险金。2019年8月6日被告答复认为，2015年7月22日熊作勋曾因腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、十二指肠球部溃疡在秭归中医医院住院治疗过，投保人故意不履行如实告知义务，解除合同，不退还保险费。原告于2019年10月提起诉讼。本院认为，一、本案投保人原告虽然没有在投保单上签字，但委托被告公司的职员熊玉莲于2018年6月28日代为办理投保手续，被告于当日同意承保，原、被告之间的保险合同依法成立。二、《保险法》第十六条规定投保人的如实告知义务，并没有规定必须为书面形式，可以为书面告知，也可以为口头告知。而《人身保险投保单》上的投保须知第3点约定：所有告知事项均以书面为准，口头告知无效。对口头告知无效的约定加重了已经口头告知事项的投保人或被保险人对告知事项效力的举证责任，免除了保险人的口头告知事项效力的举证责任。同时，该条款系格式化条款，保险公司应当依照《保险法》第十七条规定在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出明确说明的，该条款不产生效力。现在被告没有提供足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的证据，故该条的约定对投保人或被保险人不产生效力。即投保人对告知事项依法可以书面告知，也可以口头告知或者其他形式告知。三、熊玉莲作为被告公司的职员告知询问熊作勋环节时，熊作勋口头告知其曾经因腰疼在秭归中医医院做过理疗这一事实。虽然被告向本院提供了有被保险人熊作勋签字的《人身保险投保单》和《健康告知书》，来证明被告已经进行询问。但熊玉莲出庭就询问告知熊作勋的细节作了陈述，该证词具有较高的证明力，本院予以采信。被保险人熊作勋履行了在被告询问下告知义务，应当视为投保人原告履行了在被告询问下告知义务。在此后，被告仍然收取了投保人原告交纳的投保费，于2018年7月6日出具收据，7月9日制作了保险合同，约定合同生效日为2018年6月29日，说明保险合同已经自2018年6月29日起已经生效。四、原、被告的保险合同成立且生效。被告认为原告没有履行如实告知义务解除保险合同、不退还保险费的的主张不能成立。被告应当依照保险合同约定对原告自费开支医疗费60174.29元在扣减年免赔额10000元后予以赔偿50174.29元。五、关于原告向被告提交理赔申请的时间认定为2019年4月15日，该事实有被告工作人员签字认可《理赔申请资料提交确认书》为凭。被告主张原告提交理赔时间为2019年7月23日，没有向本院提交相关证据佐证，该主张不予采信。本案保险合同约定的核定时间与保险法规定相同，被告应当依照《保险法》第二十二条、第二十三条、第二十四条规定的时限内作出核定，即被告在收到原告理赔申请后应当在30日内作出核定，对其认为不属保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。即若被告认为不属保险责任，应当至迟于2019年5月18日作出不予理赔结论。若被告认为属于保险责任，应当自作出核定后与投保人或受益人达成赔偿或给付保险金的协议后10日内履行赔偿或给付保险金义务。因保险人不及时履行因属于保险责任核定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。本案属保险人的保险责任，被告于2019年8月16日才作出不予理赔的结论，给投保人原告造成了一定的误工损失。原告2019年4月前原来在浙江从事地产企划工作，误工工资参照湖北省2019年道路交通事故商务服务业在岗职工平均工资标准48253元/年计算，误工天数酌情认定30天，即误工费3966元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第六条、第七条、第十一条、第十三条、第十五条的规定，判决如下：中国人民人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司向熊林支付医疗保险金50174.29元，赔偿熊林误工损失3966元，合计54140.29元，限本判决生效后7日内支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1814元，减半收取907元，由中国人民人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  付梦华二〇一九年十一月十四日书记员  周 波