云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云25民终1641号上诉人（原审原告）：吴丽萍，女，1976年9月6日生，汉族，住云南省弥勒市。上诉人（原审原告）：石文云，男，1963年10月16日生，彝族，住云南省弥勒市。二上诉人共同委托诉讼代理人：谭斌，云南众序（弥勒）律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。二上诉人共同委托诉讼代理人：陈晓平，云南谣光律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司红河中心支公司,住所地：云南省蒙自市天马路西段南侧文萃路东侧（好易购超市**）。负责人：卢鹏，职务：经理。委托诉讼代理人：张薇，中国平安人寿保险股份有限公司红河中心支公司员工。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：崔红丽，中国平安人寿保险股份有限公司红河中心支公司员工。代理权限为特别授权代理。上诉人吴丽萍、石文云因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司红河中心支公司（以下简称平安人寿红河公司）人身保险合同纠纷一案，不服开远铁路运输法院（2019）云7102民初10号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日立案受理后，依法组成合议庭于2019年10月31日公开开庭进行了审理。上诉人吴丽萍、石文云及其共同委托诉讼代理人谭斌、陈晓平，被上诉人平安人寿红河公司的委托诉讼代理人张薇、崔红丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人吴丽萍、石文云上诉请求：撤销开远铁路运输法院（2019）云7102民初10号民事判决，改判被上诉人支付上诉人保险赔偿金100万元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审庭审前，上诉人到弥勒市中医医院查询了2018年7-9月的材料，未查询到被上诉人查阅李东病历的具体时间，庭审中，被上诉人对查阅李东病历的具体时间也未明确答复，庭审后经上诉人再次到弥勒市中医医院查询，查到被上诉人查阅李东病历的具体时间为2018年2月2日，上诉人已将该材料提交一审法院，故一审认定被上诉人未超过三十日合同解除期限错误。2.按照保险法第16条的规定，保险人应当自知道合同解除事由之日起三十日内行使合同解除权，超过三十日未行使而消灭。本案被上诉人从事故发生后就介入调查，虽需要一定时间和过程，但依据法律规定该程序不是无休止的。根据上诉人提交的证据能够证实，被上诉人于2018年2月2日已查到李东于2017年3月在弥勒市中医医院被诊断为癫痫病，但被上诉人于2018年10月22日才出具理赔决定通知书主张解除合同，显然已超过法定的三十日，且被上诉人无证据证实其内部或对外的调查报告，其解除合同期限应当自2018年2月2日起算。3.从现实情况看，保险业务员在宣传、签订保险合同时，一般都不会认真了解被保险人的健康状况，被保险人的健康状况是保险业务员单方编写的情况客观存在，反映了保险关系成立时告知义务的不确定。4.上诉人为李东购买多份保险并不违反法律规定，且部分保险是因为帮助业务员完成业绩才重复购买。综上，一审判决错误，请求二审依法改判。被上诉人平安人寿红河公司辩称，1.被保险人李东在2017年3-5月先后在五家保险公司投保低保费、高保障的高额意外险，且李东投保时告知其职业为弥勒烟厂营业员，年收入10万元，但李东实为农民。因此，李东投保时存在未如实告知的故意，被上诉人有权行使合同解除权。2.根据保险法第二十二条、第二十三条、第二十四条，以及《平安意外伤害保险（2013）合同》3.3条、3.4条的规定，受益人向保险人申请理赔，应当提交理赔申请书及有关证明和资料，但上诉人截至目前均未向被上诉人提交理赔申请及被保险人意外身故的证明材料，即使上诉人及时提交了理赔申请及相关资料，但因本案已有公安刑侦介入，被上诉人仍会根据保险法第二十三条规定及保险合同3.4条约定，让上诉人补充提供材料，本案弥勒市公安局于2018年10月24日出具李东死因的鉴定结论，该材料应属上诉人补充提交的材料。在上诉人未按法律规定及合同约定提出理赔申请及提交相关资料，且被保险人已身故的情况下，严苛要求被上诉人知晓投保人投保前有疾病史就需及时作出解除合同决定，若不解除即丧失解除权，明显与保险法精神相悖，剥夺了保险公司的理赔审核权。3.上诉人认为被上诉人丧失合同解除权属法律理解错误。保险法第十六条的适用条件，一是被保险人带病投保且在保险合同成立后两年内身故并申请理赔的，保险公司调查发现有解除事由的应在三十日行使解除权；二是被保险人带病投保且在投保两年后身故并申请理赔的，保险人不得再以三十日解除权解除合同，故该条应理解为超过三十日保险人没有解除保险合同虽丧失解除权，但合同应属有效且未发生保险事故的状态，如后续发生保险事故，保险人应承担赔偿或给付保险金的责任。案涉保险合同期限为2017年5月2日至2018年5月2日，被上诉人2018年10月22日作出理赔决定时被保险人已身故且已超出合同约定的保险期间，即本案被保险人身故后且保险合同成立两年内，保险人何时作出因投保人未如实告知解约拒付的决定对受益人均产生一样的效果。4.被上诉人在上诉人未提出理赔申请并提交理赔材料的情况下，主动介入调查，通过现场勘察、走访相关单位、网络核查、等待公安机关的死因鉴定等基础上，作出解除保险合同、不予支付保险金及不退还保费的决定合法合理。5.根据弥勒市公安局出具的鉴定意见，李东溺死的原因无法认定，受益人目前无被保险人遭受意外并直接导致被保险人身故的直接证据，不能依据保险合同获得意外身故保险金。6.上诉人称被保险人的健康状况系保险业务员单方编写无事实依据。7.以李东为被保险人购买了多份人身保险虽不违反法律规定，但李东未如实告知已违反保险法第十六条的规定。8.上诉人称重复购买保险系为帮助业务员完成业绩的主张不能成立。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。吴丽萍、石文云向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿金100万元；2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年5月2日，投保人李东（投保年龄19周岁），经代理人陈小超为自己（被保险人）向被告投保了基本保险金额100万元的意外伤害保险，保险期间1年，身存保险金受益人为李东100%,身故保险金受益人为石文云1**%，合同生效日为2017年5月3日。身故保险金受益人石文云信息仅记载身份证号，无电话及住址。《平安意外伤害保险（2013）条款》6.1明确说明与如实告知：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。6.4联系方式变更：为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所、通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。保险合同中的人身保险（个险渠道）投保提示书：十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。投保人处有李东签名。《人身保险投保书（电子版）》：询问事项：最近一年是否医院门诊检查、三年是否曾有医学检查或五年是否曾住院检查或治疗（均没勾选）；您是否目前患有或过去患过脑、神经系统及精神方面疾病，例如癫痫。等（选否）。投保人/被保险人处有李东签名。之后，李东转账缴纳了保险费用2300元。2017年5月3日保险公司向投保人李东送交保险合同的回执上载明：经审核，保险合同上所列各项内容无误，本人给予以签收。投保人处有李东签名。2018年1月3日李云祥向110报警，称其侄子李东找不到，现被发现死于李东家沼气池内。弥勒市公安局西一派出所接110指挥中心指令出警。经走访调查，李东于2017年12月31日下午联系不上且不知去向。2018年1月3日下午李东母亲吴丽萍意外发现李东在弥勒市家里沼气池内已死亡。2018年5月5日经弥勒市公安司法鉴定中心鉴定，死者李东系溺亡。弥勒市公安局于2018年10月24日向李东母亲吴丽萍发放《鉴定意见通知书》。被告知道李东发生事故后，虽然身故保险金受益人石文云没有书面申请理赔并提供相关资料，保险公司主动启动调查程序，调查结论为投保人（被保险人）李东投保时故意未履行如实告知义务。平安人寿红河公司于2018年10月22日作出《解除合同的理赔决定通知书》，于2018年10月23日邮寄出通知书，因石文云拒收退回。石文云于2018年11月7日向保险公司寄送《求请书》，后保险公司于2018年11月19日再次向石文云寄发了解除保险合同通知书。另查明，李东于1997年10月1日生，系原告吴丽萍的长子。吴丽萍与石文云于2016年3月28日登记结婚，当时李东已满18周岁。李东于2017年3月4日至3月8日于弥勒市中医院神志病科住院治疗4天，病历记载:“患者及家属诉无诱因经常陈发性四肢抽搐、口吐白沫十八年，凭空闻声一月。”中医诊断：痫病，西医诊断：癫痫性神精障碍、癫痫、心律失常窦性心动过缓。2017年10月7日至10月17日于弥勒市中医院骨伤二科住院治疗10天，病历记载:“患者及家属诉不慎从约3米余高处坠下，跌伤双足跟部、左腕部、腰部。中医诊断：骨折病，西医诊断：双跟骨骨折、左桡骨远端粉碎性骨折、腰2椎体新鲜压缩性骨折、右骰骨骨折、左侧骰骨及外踝骨折。该次意外伤害，被保险人李东及其亲属均未向保险公司申请理赔。李东作为被保险人于2017年3月至5月间，分别由他自己或由石文云为投保人先后向平安寿险、新华人寿、中国人寿、人保寿险共五家保险公司投保了多份人身保险。石文云对此当庭予以认可。一审法院认为，保险合同是投保人、被保险人与保险人约定保险权利义务关系的协议，依法成立的保险合同，自成立时起合法有效。本案涉及的人身保险合同，经审查未发现违反法律强制性规定可能导致合同无效的情形，该人身保险合同成立并有效。作为保险合同的各方当事人均应基于诚信原则恪守合同约定，依法履行合同义务。（一）关于原告吴丽萍是否适格的问题。本院认为本案保险合同的投保人和被保险人均为李东，身故保险金受益人指定为石文云，并经李东签字认可。依合同的相对性原则，吴丽萍虽然是李东的母亲，但是其不是合同的当事人、也非身故受益人，故被告关于吴丽萍不是本案适格原告的抗辩理由成立，予以支持。（二）关于投保时投保人是否故意未履行如实告知义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。人身保险合同为射幸合同，保险人是否同意承保及保险费用的高低，取决于保险人对承保风险的估计和判断，而投保人对相关重要事项的如实告知，是保险人正确判断风险的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表列明的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。依庭审查明的事实，本案中，投保人（被保险人）李东投保时针对投保单的询问事项：“被保险人近年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗，是否患有或接受治疗癫痫。等脑、神经系统疾病”。李东均隐瞒实情并选择“否”，故意没有如实履行告知义务。且在投保之后的回访时，仍然在回执上再次亲笔签名确认。显然，其未如实告知事项，足以影响保险公司是否同意承保。被告认为李东投保时故意未履行如实告知义务的抗辩观点，与庭审查明事实相符，予以认定。（三）关于被告是否在法定期限内行使合同解除权，解除方式是否有效的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，保险公司在身故保险金受益人石文云没有申请理赔并提供相关资料的情况下，主动启动调查程序，依法律和合同作出解除保险合同的决定，并不违反相关法律和合同约定。原告认为被告已超过三十日合同解除期限的观点，无证据证实其观点，且与庭审查明的事实及法律规定不符，不予支持。至于石文云未收到相关解除合同文书系其自身原因造成。综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十六条之规定，判决：“驳回原告石文云、吴丽萍的诉讼请求。本案案件受理费13800元，由原告石文云、吴丽萍负担。”二审中，上诉人吴丽萍、石文云向本院提交“弥勒县中医医院病历查阅复印申请书”复印件一份，欲证明平安人寿红河公司于2018年2月2日已调取李东的住院病历，其于当日即知道李东患病情况。经质证，被上诉人平安人寿红河公司对该证据的真实性无异议，但认为医院当天并未将资料复印给其，而是回复需经领导审批后处理。被上诉人平安人寿红河公司未向本院提交证据。本院认为，被上诉人平安人寿红河公司对上诉人提交的证据的真实性无异议，本院予以采信。二审审理查明的案件事实除与一审查明事实一致外，另查明，石文云于2014年与吴丽萍、李东共同生活；2018年2月2日，平安人寿红河公司工作人员陈丽芬到弥勒市中医医院复印了李东在该医院住院病历资料中的首页、入院记录及出院记录等材料。在向平安人寿红河公司投保之前，石文云、李东还分别向新华人寿、中国人寿、人保寿险、太平洋人寿四家保险公司投保了以李东为被保险人的多份人身保险。综合双方的诉辩主张，本案的争议焦点为：1.平安人寿红河公司解除合同的行为是否有效；2.平安人寿红河公司是否应当承担保险赔偿责任。针对上述争议焦点，评判如下：（一）关于合同解除的效力问题。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三、六款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”之规定，保险公司行使保险合同解除权应当具备以下条件：一是投保人未如实告知存在故意或者重大过失，二是投保人未如实告知内容对保险人是否同意承保或提高保险费率具有决定性的影响，三是保险人应当在不可抗辩期间内解除合同，四是保险人不存在订立合同时已经知道投保人未如实告知或者合同成立后知道或者应当知道投保人未如实告知仍然收取保险费的情况。本案中，李东曾于2017年3月因癫痫性神精障碍、癫痫、心率失常窦性心动过缓在弥勒市中医医院住院治疗，且在向平安人寿红河公司投保之前，李东、石文云已向多家保险公司投保了多份以李东为被保险人的人身保险，但李东在投保时对投保书中“被保险人近年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗，是否患有或接受治疗癫痫。目前是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险”等询问事项中均选择“否”，且在《保险合同回执》上再次明确保险合同上所列各项内容无误并签名确认，李东投保时故意未如实告知，足以影响平安人寿红河公司决定是否同意承保或者提高保险费率，上诉人也无证据证实平安人寿红河公司存在订立合同时已经知道投保人未如实告知或者合同成立后知道或应当知道投保人未如实告知仍然收取保险费的情况，故本案平安人寿红河公司有权解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，保险公司应当于知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权。被上诉人于2018年2月2日复印了李东在弥勒市中医医院的病历资料，知道投保人李东在投保时未如实告知其住院情况及既往病史，但不足以确定被上诉人已具备法定的合同解除权，被上诉人在未收到书面理赔申请及相关证明资料且获知被保险人身故的情况下主动介入调查，通过对被保险人李东的就医情况以及同行业投保等情况排查，投保人存在未如实告知既往病史，且存在短期内在多家保险公司投保多份人身保险合同的情况，作出解除合同拒绝赔付决定并无不当。上诉人主张以被上诉人复印李东病历资料之日起算三十日的合同解除期限缺乏法律依据。（二）关于是否应当承担赔偿责任的问题。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，被上诉人通过对李东的就医情况及同行业投保等情况进行排查，投保人李东在投保时未履行法律规定的如实告知义务，被上诉人作出解除合同拒绝赔付决定，并通过邮寄方式向受益人石文云送达了《理赔决定通知书》，其已依法行使合同解除权。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定，一审对吴丽萍、石文云的要求支付保险金请求不予支持正确。综上所述，上诉人吴丽萍、石文云的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13800元，由上诉人吴丽萍、石文云负担。本判决为终审判决。审判长 何 红审判员 王 鹏审判员 宋安娥二〇一九年十一月十四日书记员 朱蔼玲