河北省行唐县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0125民初2391号 原告：金白雪，女，1972年6月17日出生，汉族，住河北省石家庄市行唐县。 委托代理人:贾军平，石家庄市行唐雄鹰法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路190号交银金融大厦南楼。 法定代表人：徐敬惠，该公司经理。 原告金白雪与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金白雪的委托代理人贾军平到庭参加诉讼，原告金白雪、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 金白雪向本院提出诉讼请求：依法判决被告给付原告意外医疗保险金2万元。二、依法判决被告给付原告意外住院津贴1600元。三、依法判决被告承担本案诉讼费用。2016年8月17日原告缴费100元购买艾米梦想5号卡单并附赠保险，由太平洋人寿保险公司承保。2016年12月11日原告驾驶三轮车在行唐县北外环向右转弯时，被于源波驾驶冀Ａ×××××小型客车撞伤。经行唐县公安交通警察大队认定，原告无事故责任。原告受伤后，被告送至行唐县人民医院住院治疗40天，共计花费47438.82元。依据卡单约定：意外医疗，医疗免赔100元，按100%赔付；意外住院津贴，意外住院津贴免赔4天，全年最高给付180天。原告意外受伤后，原告向被告申请赔付，原告按被告要求将理赔资料邮寄过去后，被告只赔付意外住院津贴5400元，意外医疗没有赔付，并于2019年8月16日收到被告退回的理赔资料。为维护原告的合法权益，根据《保险法》及相关法律规定，特诉至法院，请求如上。 原告为证明其主张，提交了以下证据： 1、艾米梦想5号卡单，证明原告购买保单。 2、交通事故认定书，证明事发经过。 3、住院病历，证明原告住院情况及住院天数。 4、住院收费票据，证明原告住院花费情况。 5、诊断证明书，证明原告受伤情况。 6、中国建设银行的客户回单，证明被告在此卡上赔付原告5400元。 7、被告拒赔之后从深圳发网原告的运单号，证明原告一直在主张权利。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辩称：一、原告的诉讼请求已经超过诉讼时效期间。不应得到支持。《保险法》第二十六条明确规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年、自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第七条规定：“人身保险分为人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险”。本案争议的险种为附加(2008)意外伤害团体医疗保险、附加(2008)意外伤害住院补贴团体医疗保险，均属于人寿保险意外的其他保险，应当适用二年的诉讼时效期间。据此。本案涉及的意外伤害医疗费用和住院补贴保险金请求的诉讼时效期间为2年。本案保险事故发生于2016年12月11日，至其起诉时间2019年9月，已经超过保险法规定的二年诉讼时效。原告要求被告给付保险金的诉讼请求不应得到支持。二、退一步讲，涉案保单系第三人深圳新启宸健康咨询有限公司为原告金白雪等被保险人投保的团体人身意外险，本案的第三人（投保人）新启宸公司签字、盖章确认被告（保险人）已向其充分履行了保险条款、免责条款的明确说明义务。根据《保险法》司法解释（二）第十三条之规定，应当认定为被告已经尽到保险法规定的提示说明义务；同时双方签订了《综合保障特别约定书》，对双方的投保、承保方案进行了特别约定。被告与第三人基于真实意思表示签订团险保险合同，双方之间的保险合同依法成立、合法有效，原告作为被保险人之一，有权按照保险合同的约定主张权益，但不符合保险合同约定的请求不应得到支持。原告在诉状中称其在被告处购买了“艾米梦想5号卡并附赠保险”的陈述是不符合客观事实的。2016年2月2日第三人深圳新启宸健康咨询有限公司（以下简称新启宸公司）与被告就第三人投保团体保险事宜，对双方权利义务、产品清单（保险方案）进行了明确约定。新启宸公司于2016年8月14日在被告处为原告金白雪等共计466名被保险人投保了团体人身保险。团体投保单号为320201600006041,团体保险单号为3200161AA040825,保险期间为自2016年8月16日起至2017年8月15日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，其中，新启宸公司为投保人，原告金白雪是该《团体人身保险投保单》被保险人清单中的第246名被保险人。本案《团体人身保险投保单》第六部分“投保团体声明与授权”第1条和第2条中，投保人新启宸公司盖章确认:1、本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本团体对上述内容均已了解并同意遵守。2、本团体在投保单、被保险人清单中所填的各项内容均属事实，均经被保险人或其法定监护人同意。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司可依法解除本保险合同，不负任何给付责任。被告收到投保单后经过审核依法签发了保险单予以承保。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”因此，被告已经在投保人投保时向其履行了《保险法》规定的免责条款提示和明确说明义务，保险合同合法有效，保险责任条款、免责条款对双方当事人具有法律约束力。三、本案中投保人新启宸公司投保时告知的原告职业类别与实际不符，未履行如实告知义务，原告的保险金请求不符合保险合同约定，不应得到支持。具体而言，原告的个人保险方案为“方案3”，其投保告知的职业类别为农民(1类）,但原告实际职业类别为塑料厂的一般工人，属于3类职业，对应的保险金额系数为60%,且被告已经据此向原告足额赔付了住院补贴保险金5400元。因此。原告在诉讼中提出的按照投保时的100%保险金额系数、不计本应免赔的4天，要求赔付140天住院津贴的请求不应得到支持。被告有权不予赔付。该团体保单中原告个人的保单凭证号为B02185190338278,投保人为原告投保的个人保险方案为“方案3”，根据第三人新启宸公司与被告签订的《综合保障特别约定书》的附件一《产品清单》的规定，该第3个保险方案项下对应的个人保障险种、保费及保额分别为：1、主险(2008)团体意外伤害保险，保险费15元，一般意外伤害身故基础保险金额10万元，国家法定假日意外伤害身故保险金额为20万元；2、附加(2008)意外伤害团体医疗保险，保险费10元，免赔100元。最高赔付基础保险金额2万元；3、附加(2008)意外伤害住院补贴医疗保险，保险费5元，被保险人因意外事故导致住院的，要减去实际4天住院天数，从第5天起按照50元/天给付住院津贴，全年最高给付180天，也即最高限额为50×180=9000元。该“方案3”承保的职业类别仅限1至6类职业，各类职业类别的保险金额=基础保险金额×保险金额系数。保险金额系数为：“第一，3至1周岁的保险金额系数为100%;第二、18-70周岁各职业类别的保险金额系数如下：1至2类为100%;3至4类为60%;5至6类30%”。根据《新启宸投保单》中的被保险人清单列表，投保人新启宸公司投保时告知的原告职业类别为农畜牧业中的农民，为1类职业，对应的保险金额系数是100%。但被告理赔调查时，原告金白雪在被告的石家庄中心支公司的《调查问询笔录》中承认，其职业为塑料厂工人，属于《职业类别表(2008版）》，综合保障特别约定书（新启宸）中的3类职业，其对应的保险金额系数为60%,对应的住院津贴为每天50×60%=30元。最高限额为9000×60%=5400元，原告总住院天数为140天，其住院期间产生的住院补贴（津贴)保险金，去除4天免赔，本应赔付住院津贴总额为30元/天×136天=4080元。但被告给予人道主义考虑，仍然按照其最高限额全额赔付了5400元，总计多赔付了1320元住院津贴，折算成天数即为赔付108天、平均每天赔付50元，综上所述，被告已经向原告多赔付了1320元的住院津贴，且投保人新启宸公司投保时告知的原告职业类别与实际不符，未履行如实告知义务，因此，原告在诉讼中提出的按照投保时的100%保险金额系数且不计本应免赔的4天，要求被告再多赔付住院津贴1600元的诉讼主张，不应得到支持，被告有权不予赔付。四、原告住院治疗期间发生的47438.82元医疗费用已经通过第三人中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司的交强险保险和商业三者险保险，获得了足额赔付和补偿，原告要求被告就同一笔医疗费用损失给予重复理赔的诉讼主张，缺乏事实和法律依据，不应得到支持。本案中，2019年7月19日，原告金白雪在被告公司的石家庄中心支公司《调查问询笔录》中承认，其已获得事故“对方车主赔偿医疗费及补偿约十八至十九万元”。同时，根据河北省行唐县人民法院作出的《金白雪、崔某等与于源波等机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书》（判决文书号：(2019冀0125民初）209号）判决，该案被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司（以下简称中国人保财产险公司）在交强险保险限额范围内赔偿原告金白雪医疗费用及其他费用人民币44278.88元，赔偿原告崔某人民币2486333元；在商业三者险保险限额范围内赔偿原告金白雪医疗费用及其他费用人民币74492.2元。赔偿原告崔某人民币58083.19元，合计人民币201717.6元。二、原告金白雪退还被告于源波人民币82484.69元。上述判决中由中国人保财产险公司在交强险和商业三者险保险赔付的金额中，已经涵盖了2016年12月12日到2017年4月30日期间原告在河北省行唐县人民医院住院期间产生的医疗费用47438.82元。因此，原告金白雪已经获得足额的医疗费用赔偿。本案中意外伤害产生的医疗费用损失具有财产属性，案涉《附加(2008)意外伤害团体医疗保险》属于费用补偿型医疗保险，适用损失补偿原则，原告由意外伤害产生的医疗费用支出数额是可以确定的财产性损失，是可计算、可确定、可填补的经济损失，不论被保险人投保了几份商业医疗费用保险，当支出的损失得到填补之后，被保险人即不应当再以同一事故、同一笔医疗费用获得重复赔偿及其他不正当利益。否则，极易导致被保险人因保险而获得巨额不当利益，引发“碰瓷”的道德风险和法律风险。根据原中国保监会制定的《健康保险管理办法》第四条的规定，费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险；费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。此外，本案的《附加(208)个人意外团体伤害医疗保险》条款，第2.4条亦明确约定：“本附加保险合同属于费用补偿型医疗保险合同。若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿。本公司给付保险全以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”。同时，该条款第2.5条“责任免除”条款中第(6)项约定：“对下列费用以及任一行为、原因所导致的费用、本公司不承担保险责任；被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分”。上述条款内容均以文字加租、背景加黑等方式进行提示，明显区别于其他条款内容。同时、如前所述，本案的第三人（投保人）新启宸公司也已经签字、盖章确认被告已向其充分履行了保险条款、免责条款的明确说明义务的事实。综上所述，原告的诉讼主张缺乏事实和法律依据，请人民法院查明事实、依法驳回原告的全部诉讼请求。 被告向法庭提交以下证据： 1、新启宸投保单。 2、综合保障特别约定书（新启宸）。 3、附加(2008)意外伤害团体医疗保险条款。 4、金白雪调查问询笔录。 5、金白雪住院病案首页及入院记录。 6、金白雪医疗费用收据。 7、领款通知书。 8、交通事故认定。 9、(2019)冀0125民初209号判决书：金白雪、崔某等与于源波等机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书。 原告对被告提交证据的质证意见为：对证据1,原告在投保时业务员只是告知卡单上的内容，没有详细说明保单的具体内容，也没有让原告见过保险合同。团体人身保险投保单上没有原告的签名，也没有原告的授权委托，这份投保单是否有原告购买的卡单具有关联性。证据2,因为原告当时购买卡单没有见过保险合同条款，所以详细的内容不清楚。证据3,原告没有见此条款。证据4,对金白雪的问询笔录没有异议。证据5,住院天数没有异议。证据6,住院花费没有异议。证据7通知书无异议。证据8,对保险事故发生的时间无异议、起诉时间无异议。但从这两个时间起始点并不能证明原告诉讼超过诉讼实时效，因为原告发生事故后，第一时间就告知了被告的业务员，赔付时间推迟是保险公司的原因造成。证据9,对判决书无异议，判决书所证明的内容是人身侵权责任，基于道路交通安全法进行赔付，但是本案是人身保险合同，所以不能因为保险公司赔付了而拒绝人身保险合同的赔付。 经审理查明，2016年2月2日第三人深圳新启宸健康咨询有限公司（以下简称新启宸公司）与被告就第三人投保团体保险事宜对双方权利义务、产品清单（保险方案）进行了明确约定。新启宸公司于2016年8月14日在被告处为原告金白雪等共计466名被保险人投保了团体人身保险。团体投保单号为320201600006041,团体保险单号为3200161ＡＡ040825,保险期间为自2016年8月16日起至2017年8月15日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，其中，新启宸公司为投保人，原告金白雪是该《团体人身保险投保单》被保险人清单中的第246名被保险人。2016年12月11日原告驾驶三轮车在行唐县北外环向右转弯时，被于源驾驶冀Ａ×××××小型客车撞伤。经行唐县公安交警大队认定，原告无事故责任。原告受伤后，被告送至行唐县人民医院住院治疗140天，共计花费47438.82元。事故发生后，原告通知业务员和手拉手保险代理公司要求赔付，后原告将保险公司要求的赔付材料邮寄到广东深圳，后于2019年8月16日予以退回时没有说明任何理由。在原告要求赔付期间，保险公司要求原告办理一个卡，卡是建设银行的，后保险公司于2019年8月9日给原告在中国建设银行原告账户转账5400元。依据卡单约定：意外医疗，医疗免赔100元，按照100%赔付；意外住院津贴，意外住院禁津贴免赔4天，全年最高给付180天。原告意外受伤后，原告认为被告拒付意外医疗费和住院津贴，违背法律规定，特诉至法院。 本院认为，本案是保险合同纠纷，本案中被告提供的《附加(2008)个人意外团体伤害医疗保险》条款第2.4条亦明确约定：“本附加保险合同属于费用补偿型医疗保险合同。若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险全以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的引余医疗费用中件合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”，原告已通过诉讼得到中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司的足额赔付和补偿，被告已经赔付了原告5400元住院津贴，根据上述合同约定条款，原告不应再向被告主张赔付权利，应驳回原告诉讼请求。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、驳回原告金白雪要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司给付意外医疗保险金2万元的诉讼请求。 二、驳回原告金白雪要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司给付原告意外住院津贴1600元的诉讼请求。 案件受理费340元，减半收取计170元，由原告金白雪负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 审判员  耿化力 二〇一九年十一月二十七日 书记员  刘 静