甘肃省酒泉市肃州区人民法院民事判决书（2019）甘0902民初6252号原告：李某1，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市。委托诉讼代理人：李某2，甘肃正天合（酒泉）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司，统一社会信用代码91620900710248828A。负责人：向某。委托诉讼代理人:朱某。原告李某1与被告中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司（以下简称人民财保酒泉分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1的委托诉讼代理人李某2，被告人民财保酒泉分公司的委托诉讼代理人朱某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某1向本院提出诉讼请求：被告支付保险赔偿款6218元。事实和理由：2018年8月24日，原告在被告处为女儿购买学生、幼儿意外伤害保险，保险合同载明住院医疗赔偿限额50000元，免赔额100元，原告女儿在2018年12月21日住院治疗，个人支付医药费379.9元，2019年6月9日住院治疗，个人支付5838元，原告申请理赔时，被告知卫生材料费3402元不予赔偿。被告人民财保酒泉分公司辩称，原告通过电子投保方式在被告处投保儿童意外伤害保险，保险事故发生后，依据保险条款约定，卫生材料费不属于保险给付范围，不予赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.原告提交甘肃省城乡居民医保住院补偿凭证一份、住院收费票据两张，试证明原告女儿因住院自付医药费379.91元和5838元。被告对该证据真实性、合法性、关联性均无异议，但认为卫生材料费不符合保险金的给付范围。经审查，被告对该份证据的真实性、合法性不持异议，本院对其真实性予以确认。2.被告提交保险条款一份，试证明保险金给付范围是住院医疗费用，卫生材料费不再保险金给付范围。原告对该证据真实性无异议，证明目的有异议，认为约定的相关条款在原告投保时没有醒目提示，也没有告知原告卫生材料费不属于基本医疗报销范围。经审查，原告对该份证据的真实性、合法性不持异议，本院仅对其真实性予以确认。根据当事人庭审陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月24日，原告李某1作为投保人与人民财保酒泉分公司签订了保险合同（保险单号PECD201862210223Z00478），为女儿李筱雨购买了学生、幼儿意外伤害保险保障计划，具体包括：1.意外身故、残疾给付，保险金额30000元，适用学生、幼儿意外伤害保险条款；2.住院费用补偿（等待期90天，重大疾病住院医疗限额10000元，住院医疗免赔额100元），保险金额50000元，适用附加学生、幼儿住院医疗保险条款；3.意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元），保险金额8000元，适用附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款。以上保障项目保险费合计100元，保险期间为2018年8月24日0时至2019年8月23日24时，被保险人及受益人为李筱雨，原告交纳了保险费100元。其中中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款第2.1.3“保险金给付标准”项下载明：“对于被保险人所支出的符合2.1.1保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。”另查明：2018年12月15日，被保险人李筱雨因病在肃州区妇幼保健院住院治疗，并于2018年12月19日出院，该次住院李筱雨花费1472.65元（医保统筹支付1092.74元，个人支付379.91元），其中卫生材料费61元。2019年6月9日，被保险人李筱雨因病在酒泉市人民医院住院手术治疗，并于2019年6月14日出院，该院疾病诊断证明书及住院案病“出院诊断”载明1.慢性扁桃体炎；2.腺样体肥大。该次住院李筱雨花费8676.2元（医保统筹支付2838.10元，个人支付5838.10元），其中卫生材料费3402元。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，原告李某1作为被保险人李筱雨的父亲，在案涉保险合同订立时，对女儿李筱雨具有保险利益。李某1作为投保人与被告签订的相关保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，属有效合同，双方应当按照合同约定履行义务，因双方当事人对被保险人李筱雨所患疾病属于保险责任范围、保险事故发生在保险期间、所患疾病及治疗过程的事实均无异议，本院予以确认。本案争议焦点为被告以被保险人卫生材料费的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金是否应予支持。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同时根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中，涉案保险产品系原告通过互联网电子投保，保险公司并未提供证据证明就住院医疗费用须符合基本医疗保险报销范围的保险条款，以网页、音频、视频等或足以引起投保人注意的文字、字体、符号或“特别约定”、“重要提示”等形式进行了提示，亦未提供证据证明保险公司履行了相关明确说明义务，因此应认定为被告未履行保险法第十七条第二款规定的提示和明确说明义务，故被告提供的保险合同条款中对住院医疗费用需符合基本医疗保险报销范围的约定对投保人不产生效力。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中被告主张被保险人支出的卫生材料费超过基本医疗保险保险报销范围，未提供证据证明,亦未能举证证明该费用超过基本医保范围同类医疗费用标准,应由其承担举证不能的不利后果，其扣减金额缺乏依据,不予支持。综上所述，根据保险单约定的免赔额和给付比例,被保险人李筱雨的住院费用补偿额为6118.01元（379.91+5838.10-100）,该费用未超过保险单约定的保险金额限额,被告应在基本保险金额范围内赔付原告住院费用补偿保险金6118.01元。被告主张拒付保险金缺乏依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司在保险合同范围内赔付原告李某1住院费用补偿保险金6118.01元，限于本判决送达后十日内履行。案件受理费25元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审判员 郑杰 二〇一九年十一月七日书记员 王雪