山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁11民终2052号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区文化东路29号七星吉祥大厦A座，统一社会信用代码91370100798861431L。 主要负责人：陈畅，总经理。 委托诉讼代理人：邓相柱，山东博睿律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘相德，男，1958年6月18日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韩超，山东律苑律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安养老保险山东公司）因与被上诉人刘相德人身保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2018）鲁1102民初6489号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月19日受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 平安养老保险山东公司上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判；2.一、二审诉讼费用由刘相德负担。事实和理由：一、刘相德无证驾驶未按照规定检验的机动车属于免责事由，平安养老保险山东公司不承担赔偿责任。依据平安养老保险股份有限公司平安短期意外伤害保险（2013版）条款第五条责任免除约定，因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金责任：（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶。或驾驶无有效行驶证的机动车。第二十一条释义【无合法有效驾驶证】指下列情形之一：1.没有取得驾驶资格；2.驾驶与准驾车型不相符合的车辆；3.持审验不合格的驾驶证；4.持学习驾驶证时，无教练员随车指导或不按定间、路线。【无有效行驶证】指下列情形之一：1.未取得行驶证；2.机动车被依法注销登记的；3.未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。日照市公安局交通警察支队东港大队作出日公交认字【2017】第001X号道路交通事故认定书，认定本案中刘相德无证驾驶未按照规定检验的机动车，未确保安全车速，其行为是造成此次事故的次要原因，承担事故的次要责任。因此平安养老保险山东公司具有免责事由，不承担给付保险金的责任。二、涉案保险平安万福卡系激活式保险卡，通过网络进行投保（激活）；在投保人激活时，首先需要投保人填写具体的身份信息，包含姓名、性别、年龄、出生年月日、公民身份号码，然后投保人必须下载卡册、下载条款，在勾选本人已经阅读并理解本卡册内容和条款内容，并同意接受投保规则全部内容，确认保险人已经向投保人明确说明了投保须知及包括责任免除在内的全部条款内容后，方能投保，否则无法进行投保流程。本案中涉案保险卡已激活，表明投保人已认可并同意投保须知及包括责任免除在内的全部条款内容，因此免责条款对双方有效、具有法律约束力。一审法院认为保险人没尽到提示和明确说明义务错误。退一步讲，刘相德无证驾驶未按照规定检验的机动车属违法行为，该行为作为免责条款，只需做到必要的提示即可，无需尽到明确说明义务。三、按照《人身保险伤残评定标准》进行伤情鉴定，不属于减轻保险人责任的条款。《人身保险伤残评定标准》是经中国保监会制定并要求保险公司采用的残疾与给付保险金标准，并非保险人自己制定并适用于保险合同，所以不应认定为减轻保险人责任的条款。此外，根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》中将有关残疾程度与给付比例表的规定放在第六部分“保险人保险责任认定的有关问题”中，而没有放在第三部分“保险人的提示和明确说明义务问题”中，就充分说明山东省高级人民法院在下发指导意见时也并未将《人身保险伤残评定标准》认定为减轻或免除保险人责任的条款，因此该条款不应当被认定为减轻保险人责任的条款。四、一审法院适用法律错误。平安养老保险山东公司与刘相德之间的法律关系为保险合同关系，保险合同成立，此事实一审法院也予以认定。保险合同约定，被保险人因遭受意外事故并自事故发生之日起180日内，因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。2013年6月7日，中国保监会下发保监【2013】46号的文件，也对人身保险合同中的残疾鉴定与保险金给付作了明确规定，要求保险人在签订保险合同时应采用中国保监会下发的《人身保险伤残评定标准》。综上，一审法院在适用法律时，应该依据《人身保险伤残评定标准》对刘相德伤情进行鉴定，但一审法院在无法律依据的情况下，在保险合同纠纷案件中适用侵权的法律规定，并依据《人体损伤致残程度分级》对刘相德的伤情进行了鉴定，是严重侵害平安养老保险山东公司合法权益的行为。五、一审法院认定事实错误。首先，基于本案中平安养老保险山东公司与刘相德之间的保险合同关系，平安养老保险山东公司仅承担刘相德在保险合同范围内出现约定的保险事故并在符合给付条件的情况下的给付保险金义务。本案的鉴定费不属于保险责任范围，平安养老保险山东公司不应承担赔偿责任。一审法院认定平安养老保险山东公司承担给付责任于法无据。其次，即使法院最终认定平安养老保险山东公司承担保险责任，本案中一审法院认定的意外医疗保险金数额也是不正确的。根据投保激活流程和卡册说明约定，意外伤害医疗保险金=（合理医疗费用-100元）×职业给付系数，累计给付金额以被保险人的意外医疗保险金额为限。一审法院在计算本案的意外医疗保险金时，没有减去免赔额100元，也没有去除刘相德已获得赔偿的交强险责任限额之外的医疗费、后续治疗费等费用，更没有将意外医疗保险金额乘以职业给付系数。 刘相德辩称：一、刘相德未收到卡册说明、保险条款等保险材料，平安养老保险山东公司也没有任何证据证实已经在投保时就伤残评定标准、给付比例、无合法有效驾驶证不承担保险责任等条款履行提示和明确说明义务，一审法院认定平安养老保险山东公司就免责条款未履行上述义务，认定事实清楚，适用法律正确。二、平安养老保险山东公司在上诉状中陈述的上诉理由没有任何依据，平安养老保险山东公司应当举证证明已经在投保时就免责条款履行提示和明确说明义务，否则应当承担举证不能的法律后果。三、一审法院所认定的保险金符合事实和法律，鉴定费属于确定赔偿依据的必要支出，平安养老保险山东公司应当承担，平安养老保险山东公司主张医疗费的计算方式同样属于减轻免除平安养老保险山东公司保险责任的条款，因平安养老保险山东公司未履行相关法律义务，对刘相德不具有法律效力。综上，平安养老保险山东公司的上诉请求和上诉理由没有任何事实和法律依据，请求二审法院依法予以驳回。 刘相德向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令平安养老保险山东公司给付刘相德保险金44984.95元；2.诉讼费等全部由平安养老保险山东公司承担。 一审法院认定事实：2017年5月22日，刘相德在平安养老保险山东公司处投保平安万福卡保险一份，投保人、被保险人均为刘相德，保险期间为2017年5月26日零时至2018年5月25日二十四时，身故受益人为法定，保费200元，险种及保额为平安意外住院津贴医疗保险30元/天、平安交通意外伤害保险（民航班机意外伤害）（2013版）（A款）500000元、平安短期意外伤害保险（2013版）100000元、平安短期意外伤害医疗保险8000元，特别约定详见卡册。 平安养老保险山东公司提交了平安万福卡II代A款（电子）的投保（激活）流程及平安万福卡（尊享版）的卡册说明，其中平安万福卡（尊享版）的卡册说明载明：本保险公司明确禁止工作人员以及代理人为客户提供代投保（激活）服务，请客户务必亲自投保（激活），并仔细阅读投保（激活）过程中的各项提示，以保障自己的合法权益；如代为投保的，视为客户和代投保人之间的特别授权，与本公司无关；被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（JR/T0083-2013）》（中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月联合发布）所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金，意外伤残保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤害保险金额人民币100000元为限；被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，按下列公式计算给付意外医疗保险金：意外伤害医疗保险金＝（合理医疗费用-100元）×职业给付系数，累计给付金额以被保险人的意外医疗保险金额为限；被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司对每份保险按其合理住院日乘以30元给付意外住院津贴，累计给付日数最多为180日；因被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车的，本公司不承担给付保险金的责任。 2017年10月8日17时许，案外人赵某无证驾驶鲁Ｌ×××××号牌（状态：注销）普通二轮摩托车沿日照市山海西路自东向西行驶，向右变更车道时与沿日照市山海西路由东向西行驶的刘相德无证驾驶的鲁Ｌ×××××号牌（逾期未检验）二轮摩托车相撞，致赵某、刘相德受伤，两车受损，造成伤人道路交通事故。经日照市公安局交通警察支队东港大队现场勘查作出日公交认字（2017）第001X号道路交通事故认定书，认定赵某无证驾驶号牌注销的载物超宽的机动车，变更车道时影响相关车道内行驶的机动车正常行驶，其行为是造成此次事故的主要原因，负事故的主要责任，刘相德无证驾驶未按规定检验的机动车，未确保安全车速，其行为是造成此次事故的次要原因，承担事故的次要责任。刘相德受伤后入日照市中心医院住院治疗，被诊断为右锁骨粉碎性骨折、右侧多发肋骨骨折（1-7）、左第四掌骨骨折、右肺挫伤、头顶部皮肤挫裂伤、头外伤反应，病情稳定后在全麻下行右锁骨、左手第四掌骨骨折切开复位内固定术，经手术后住院18天，支出医疗费30125.84元。刘相德之损伤，经其本人申请并一审法院委托，日照人民法医司法鉴定所于2018年3月29日作出（2018）临鉴字第107号鉴定意见书，鉴定意见为刘相德右侧多发肋骨骨折鉴定为十级伤残；右肩关节活动障碍鉴定为十级伤残；后续治疗费用约5000元。2018年5月15日，刘相德诉至一审法院，要求赵某赔偿损失，一审法院于2018年8月8日作出（2018）鲁1102民初4191号民事判决，确认刘相德的损失为医疗费30125.84元、住院伙食补助费900元、残疾赔偿金36283.20元、护理费7200元、误工费11563元、精神损害抚慰金2000元、交通费500元、后续治疗费5000元、鉴定费2080元，判令赵某在相当于机动车交强险责任限额内赔偿医疗费10000元、精神损害抚慰金2000元、残疾赔偿金36283.20元、护理费7200元、误工费11563元、交通费500元，交强险责任限额之外的医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费以及鉴定费合计28105.84元，由赵某按70%的责任比例承担19674元。 一审庭审过程中，刘相德明确其主张的给付项目及计算方式为1.意外伤害医疗保险金7537.75元，按（医疗费30125.84元＋后续治疗费5000元－机动车交强险责任限额内赔偿的10000元）×30%计算；2.意外伤残保险金36283.20元，按山东省2018年度农村居民人均可支配收入15118元/年×20年×12%予以计算；3.鉴定费624元，按鉴定费2080元×30%计算；4.意外住院津贴540元，按30元/天×18天予以计算。平安养老保险山东公司对刘相德的给付请求不予认可，主张刘相德的伤残等级应按保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定，并按鉴定结果和约定的比例赔付保险金，因刘相德系无证驾驶，属意外事故的免责情形，平安养老保险山东公司不应承担给付保险金的责任。刘相德主张非其亲自投保激活，未收到卡册说明保险条款等保险材料，平安养老保险山东公司亦未对伤残评定标准、给付比例、无合法有效驾驶证驾驶不承担保险责任等条款尽提示和明确说明义务。平安养老保险山东公司除平安万福卡II代A款（电子）的投保（激活）流程及平安万福卡（尊享版）的卡册说明外，未提交其他证据对其已将卡册说明和保险条款中的免责条款进行了提示和明确说明予以证明。 一审法院认为，保险合同属于“最大诚信”的射倖合同，保险人与投保人均应按照最大诚信原则履行合同义务。诉争平安万福卡系激活式保险卡，该保险卡已经激活，且激活时已确认了被保险人、保险期间等基本信息，故刘相德、平安养老保险山东公司之间保险合同关系成立且合法有效，一审法院对此予以确认。刘相德在保险期间内遭遇道路交通事故造成人身损害，经鉴定其两处伤情均构成十级伤残，平安养老保险山东公司虽对刘相德的伤残等级提出异议，并主张刘相德伤情应按保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定，但该内容属于减轻保险人责任条款，在平安养老保险山东公司未提供证据证明履行了明确说明义务的情形下，刘相德无从知晓该标准，亦无从选择依据该标准进行伤残鉴定。至于鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》鉴定刘相德伤情，亦不违背法律禁止性规定，且系一审法院委托的有资质的鉴定机构，刘相德的两处伤情均构成十级伤残，一审法院予以确认。至于免赔额及比例赔付的约定，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，上述约定亦属于免责事项，平安养老保险山东公司亦应履行提示及明确说明义务后才发生法律效力。平安养老保险山东公司主张刘相德系无证驾驶，属意外事故的免责情形，平安养老保险山东公司不应承担保险责任，但平安养老保险山东公司未提交充足证据对其已履行提示和明确说明义务予以证明，应当承担举证不能的不利后果，应当给付刘相德保险金。本案刘相德主张的意外伤害医疗保险金7537.75元、意外伤残保险金36283.20元、鉴定费624元、意外住院津贴540元，其计算方式和计算标准均符合法律规定，一审法院予以确认。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条之规定，一审判决：一、平安养老保险山东公司于判决生效之日起三日内给付刘相德意外伤害医疗保险金7537.75元；二、平安养老保险山东公司于判决生效之日起三日内给付刘相德意外伤残保险金36283.20元；三、平安养老保险山东公司于判决生效之日起三日内给付刘相德鉴定费624元；四、平安养老保险山东公司于判决生效之日起三日内给付刘相德意外住院津贴540元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费925元，由平安养老保险山东公司负担。 二审中，当事人均未提供新证据。平安养老保险山东公司在本院调查时称，“因刘相德是自行通过网络投保，平安养老保险山东公司不能提交刘相德在投保时对流程中的勾选、签名等方面的证据，投保时也没有投保人的签名”。 本院查明的其他案件事实与一审相同。 本院认为，本案的争议焦点为：一、平安养老保险山东公司是否对免责条款履行了提示说明义务；二、本案应否适用人身保险伤残评定标准；三、一审是否认定事实错误，包括鉴定费是否属于保险责任范围，一审对意外医疗保险金额计算是否错误。 首先，无合法有效驾驶证驾驶车辆系法律禁止性行为，无合法有效驾驶证驾驶车辆发生事故不赔条款属于保险合同免责条款，该条款生效应当以平安养老保险山东公司履行提示义务为前提。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，保险条款中关于免赔额、比例赔付和职业系数的约定亦属于免责条款，该条款生效应当以平安养老保险山东公司履行提示和明确说明义务为前提。平安养老保险山东公司明确认可投保单中无刘相德的签名，亦未提供其他证据证明向刘相德履行了提示和明确说明义务，故上述免责条款对刘相德不生效。 其次，平安养老保险山东公司主张应当按照合同约定适用《人身保险伤残评定标准》对刘相德的伤残进行鉴定。人身保险伤残评定标准与其他伤残评定标准比较明显更为严苛，若以此标准评残将减轻保险人的保险责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，应当认定平安养老保险山东公司主张的人身保险伤残评定标准为“免除保险人责任的条款”，在平安养老保险山东公司没有履行明确说明义务的情况下，该条款对刘相德不生效，一审采纳鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》标准作出的伤残鉴定结论并无不当。 再次，鉴定费属于确定保险事故损失支出的合理必要费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应当由保险人承担。平安养老保险山东公司主张鉴定费不应由其承担的上诉理由不成立，本院不予支持。刘相德主张的意外医疗保险金是在扣除了侵权人交强险赔偿限额之外应当自行承担的医疗费，该费用未超出合同约定的医疗费保险金限额，应当由平安养老保险山东公司赔偿。因免赔额和职业系数均系免责条款，对刘相德不生效，一审法院对刘相德医疗费保险金的计算方式并无不当。 综上，平安养老保险山东公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费925元，由上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  滕聿江 审判员  马德健 审判员  田仕杰 二〇一九年十一月二十八日 法官助理吴俊霞 书记员费娜