山西省阳泉市城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）晋0302民初76号 原告王海琴，女，1974年出生，汉族，住本市。 委托代理人李军，男，山西硕明律师事务所律师。 被告新华人寿保险股份有限公司阳泉中心支公司（以下简称新华人寿阳泉支公司）。 法定代表人孟毅，总经理。 委托代理人程丽娜，女，公司员工。 委托代理人李媛萍，女，公司员工。 原告王海琴与被告新华人寿阳泉支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王海琴委托代理人李军、被告新华人寿阳泉支公司委托代理人程丽娜、李媛萍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告王海琴诉称，2017年3月8日原、被告签订健康无忧C款重大疾病保险并附加个人（2014）意外伤害保险的保险合同，其中健康无忧C款重大疾病保险合同的保险金额为100000元，保险期间为终身；个人（2014）意外伤害保险合同约定的保险金额为50000元，保险期间至2018年3月8日。2017年5月12日原告因交通事故受伤到山西大医院住院治疗，医院诊断为：多发伤、急性闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、急性闭合性胸部损伤、胸腔积液、主动脉夹层（DebakeyⅢ、外伤性）、骨盆多发骨折、子宫肌瘤、右膝关节后交叉韧带撕裂、前交叉韧带损伤（部分撕裂）、右膝关节内侧副韧带及髌骨内侧支持带损伤（部分撕裂）、右侧股骨远端及胫骨近端骨挫伤、右膝关节腔及髌上囊积液、右侧腘窝囊肿、全身多处软组织损伤等，原告的伤情在医学范畴内属于重大疾病，被告应当按照保险合同予以理赔。事故发生后，原告多次与被告协商理赔事宜未果。要求被告给付原告健康无忧C款重大疾病保险合同保险金额100000元、个人（2014）意外伤害保险合同约定的保险金额50000元、门诊医疗费1325.60元、鉴定费1500元、并退还原告2018年3月9日至2019年3月8日的保险费4010元。 被告新华人寿阳泉支公司辩称，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定，保险行业统一使用；《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定了重大疾病保险中重疾的定义，内容涉及25种重疾，主动脉手术属于第25种；健康无忧C款重大疾病保险条款保险责任中，主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，轻症保险责任描述为“主动脉内手术指为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术”。原告于2017年5月12日因交通意外在山西大医院住院治疗，医院诊断为急性闭合颅脑损伤、外伤性主动脉夹层、骨盆多发骨折等，病历显示原告行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝手术，手术记录描述手术经过：逆行穿刺右股主动脉置入导丝顶置两把缝合器，将缝合器缝线固定于两侧后，置入10F导管及导鞘等，原告的手术过程完全符合轻症保险责任的描述，明显不符合重疾规定的标准；患者发病时没有达到重疾的理赔标准，被告一般按照符合“轻症”来理赔，实际是降低了赔付门槛，本案中按照健康无忧C款重大疾病保险轻症责任给付基本保险金额的20%即20000元，轻症保险责任终止，但合同继续有效，重疾保险金额仍然为基本保险金额100000元；投保材料及保险合同签收回执、回复录音形成一套证据链，充分证明被告在承保时交付原告保险合同原件，已尽到告知说明和询问提示义务。 经审理查明，2017年3月8日原、被告签订健康无忧C款重大疾病保险以及附加个人（2014）意外伤害保险的保险合同。健康无忧C款重大疾病保险合同的保险金额（基本保险金额）为100000元，保险期间为终身，交费方式为年交，每年交保险费3910元，交费期间20年；健康无忧C款重大疾病保险利益条款第五条保险责任约定：1、轻症疾病保险金（略）。2、重大疾病保险金约定被保险人于合同生效之日起180日内，因意外伤害原因由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，在获得重大疾病保险金的情况下，合同终止；第十八条释义约定主动脉夹层属于重大疾病的范围。附加个人（2014）意外伤害保险合同约定的保险金额为50000元，保险期间至2018年3月8日，交费方式为一次交清保险费70元；附加个人（2014）意外伤害保险利益条款的第六条约定意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。合同签订后，原告按合同约定按时足额交纳保险费。 2017年5月12日22时13分许，程××驾驶×××号雅阁牌小型轿车沿滨河西路由北向南行驶至健康南街路段时碰撞由东向西跨越中心隔离花池横过机动车道的王海琴、贾××、王×，造成王海琴、贾××、王×受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告被送至山西大医院住院治疗，医院诊断为：多发伤、急性闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、急性闭合性胸部损伤、胸腔积液、主动脉夹层（DeBakeyⅢ、外伤性）、骨盆多发骨折、子宫肌瘤、右膝关节后交叉韧带撕裂、前交叉韧带损伤（部分撕裂）、右膝关节内侧副韧带及髌骨内侧支持带损伤（部分撕裂）、右侧股骨远端及胫骨近端骨挫伤、右膝关节腔及髌上囊积液、右侧腘窝囊肿、全身多处软组织损伤，2017年6月29日出院，住院期间支出住院医疗费223270.26元。2017年6月2日太原市公安局交通警察支队晋源一大队作出并公交认字[2017]第00021号道路交通事故认定书，认定程××、王海琴、贾××、王×承担同等责任。2018年1月5日山西均衡司法鉴定中心作出晋均衡司鉴中心[2017]司鉴字第1256号司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告王海琴所受损伤构成Ⅷ级（捌级）伤残。因被告不认可山西均衡司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，经双方当事人同意，本院委托山西省阳泉市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心进行重新鉴定，2019年8月1日山西省阳泉市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心作出阳院司法鉴定中心[2019]临司鉴字第069号司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告因车祸致主动脉夹层（DeBakeyⅢ、外伤性）行主动脉支架腔内隔绝+左锁骨下动脉支架置入、球囊扩张术评定为八级伤残。原告因鉴定支出门诊医疗费1325.60元、鉴定费1500元。 另查明，2018年9月25日被告给付原告保险金20000元；原告交纳2018年3月9日至2019年3月8日的保险费4010元。 庭审中，原告称原告被确诊的病情中包含主动脉夹层，原告所受伤情在医学范围内属于重大疾病，属于保险合同条款中约定的重大疾病，被告应当予以理赔；由于个人（2014）意外伤害保险的保险合同中没有约定相关伤残等级对应的给付比例，被告没有履行法定的告知和提示义务，被告应当全额赔付意外伤害残疾保险金50000元。原告提供了保险合同，道路交通事故责任认定书，山西大医院住院病历、出院证、诊断治疗建议书、住院医疗费票据、住院费用清单、检查报告、诊断报告、证明，保险费票据，山西省太原市晋源区人民法院（2018）晋0110民初270号民事判决书，山西均衡司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定医疗费票据、鉴定费票据。 被告对原告提供的山西均衡司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书有异议，对其他证据无异议，辩称山西均衡司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书所依据的是道路交通损失人员伤残鉴定，同意赔付残疾保险金15000元（50000元×30%）；原告对主动脉夹层理解有误，保险合同条款中约定的主动脉夹层是指主动脉壁在受到某些病理性因素破坏后进行的开胸或开腹手术，原告的主动脉夹层手术是由于意外伤害引起的，不是由于身体病理因素引起的，且原告进行的手术是腔内隔绝手术，属于保险合同中约定的轻症，被告已经赔付原告轻症保险金20000元，保险合同继续有效，不同意退还已交纳的保险费4010元，也不同意赔偿鉴定医疗费和鉴定费。 原告称交通事故导致原告多种病症发生，病理是疾病发生、发展的原因和过程，原告主动脉夹层完全符合临床医学病理性因素的特征，其病情属于重大疾病，坚持其诉讼请求。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人仍各持己见，达不成协议。 本院认为，原、被告签订的健康无忧C款重大疾病保险合同和附加个人（2014）意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。合同签订后，原告按合同约定交纳保险费，被告亦应按照合同约定履行理赔义务。原告在保险期内发生交通事故受伤，且原告的伤情符合健康无忧C款重大疾病保险条款重大疾病的范围，故被告应就此次事故给原告造成的损失在保险合同约定的保险金额内承担保险赔偿责任，即给付健康无忧C款重大疾病保险合同的保险金额100000元，个人（2014）意外伤害保险合同约定的保险金额15000元（50000元×30%），共计115000元；同时应根据合同约定退还原告多交纳的保险费4010元；原告因鉴定支出的门诊医疗费1325.60元和鉴定费1500元系为查明损失程度支出的合理费用，应纳入保险赔偿范围。根据原告提供的山西大医院的出具的证明、CT诊断报告、住院病历、诊断治疗建议书以及保险合同等证据，原告被确诊的病情包含主动脉夹层，该病情属于健康无忧C款重大疾病保险合同条款重大疾病的范围，被告辩称原告的主动脉夹层手术是由于意外伤害引起的，不是由于身体病理因素引起的，且原告进行的手术是腔内隔绝手术，属于保险合同中约定的轻症，但未提供相应的证据予以证明，本院不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司阳泉中心支公司于本判决生效后十日内给付原告王海琴保险金额115000元、门诊医疗费1325.60元、鉴定费1500元，并返还原告王海琴保险费4010元，共计121835.60元，核减被告新华人寿保险股份有限公司阳泉中心支公司已经给付的保险金额20000元，实际给付原告王海琴101835.60元。 案件受理费3300元，由被告新华人寿保险股份有限公司阳泉中心支公司负担，于本判决生效后七日内向本院交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者诉讼代表人的人数提出副本，上诉于山西省阳泉市中级人民法院。 审判员 邓 捷 二〇一九年十一月十二日 书记员 邓永峰