贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔26民终2323号上诉人（一审被告）:中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司，住所地：凯里市红洲路****。负责人：陈勇，总经理。被上诉人（一审原告）：李世伟，男，1975年1月1日出生，苗族，贵州省雷山县人，住雷山县。上诉人中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司（以下简称：大地财保黔东南公司）因与被上诉人李世伟人身保险合同纠纷一案，不服贵州省凯里市人民法院(2018)黔2601民初4073号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财保黔东南公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人少承担35000元赔偿责任。事实和理由：涉案车辆在我公司投保的是“大地畅达驾驶人员意外伤害险”，该类保险应严格按照保险合同的约定进行赔付，且保单上载明保险适用条款为“驾行无忧B款”。针对被上诉人伤情，意外伤害保险总额虽为50000元，但根据伤者受伤情况按照相应比例进行赔偿。一个伤残等级赔偿的比例为10%，结合被上诉人八级伤残的伤情，上诉人仅应承担15000元意外伤害金的赔偿责任。一审混淆“赔付方式”与“免责条款”的含义，将保险合同赔付计算方法认定为免责条款，以免责条款未尽到提示说明义务按照保险总额进行判决，请二审法院予以纠正。李世伟未作出答辩。李世伟向一审法院起诉请求：一、判令被告大地财保黔东南公司支付原告保险金53600元，其中驾驶人员意外伤害保险金50000元，驾驶人员意外住院补贴3600元。二、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年4月18日，原告在被告处投“大地畅达驾驶人员意外伤害保险”其中驾驶人员意外伤害保额为5万元，驾驶人员意外医疗保额1万元，驾驶人员意外住院补贴20元/日*100天；保费为每人100元。本保险适用条款为：大地畅达驾驶人员伤害保险条款。特别约定：投保人自愿投保“驾行无忧B款”。每份：保险人按《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》承担本保单载明的人身险被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致意外伤害；保险责任及对应的保额为：意外伤害5万元、意外医疗1万元（次免赔额100元，赔付比例80%），意外住院补贴20元/日，以100日为限，补贴给付公式=（每次实际住院日数-3）×20元；保险费100元。保险期间为：自2017年4月19日0时起至2018年4月18日24时止。被告提供的《大地畅达驾驶人员意外伤害保险单》以及《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》均没有原告李世伟的签名。2017年10月06日，原告李世伟驾驶贵Ｈ×××**号普通二轮摩托车由雷山丹江镇大广场方向往雷山丹江镇固鲁村方向行驶，途中于12时00分许，当车辆行驶至雷山县××镇××（××中背后Ｙ型路口）处时，与对向驾驶人王兴洪驾驶的贵Ｈ×××**号小型面包车发生碰撞肇事，造成贵Ｈ×××**号普通二轮摩托车驾驶人李世伟受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。雷山县公安局交通警察大队作出“第5226340201700318号”道路交通事故认定书，认定如下：驾驶人李世伟未按规定戴安全头盔驾驶普通二轮摩托车，行经没有交通标志、标线控制的Y型路口时，在进入路口前未停车瞭望，未让右方道路的来车先行，导致所驾车辆与对向行驶的贵Ｈ×××**号小型面包车碰撞肇事，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十一条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第（二）项之规定，其过错行为是导致本起事故发生的主要原因。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，当事人李世伟承担此次事故的主要责任，当事人王兴洪承担此次事故的次要责任。原告受伤后在雷山县人民医院住院治疗6天，之后转入黔东南州人民医院住院治疗12天。2018年4月24日，原告到黔东南州人民医院法医学司法鉴定所进行鉴定，黔东南州人民医院法医学司法鉴定所作出“法临鉴（残）字（2018）107号”鉴定意见书，鉴定结论为：李世伟评定为八级伤残，误工期时限评定为90-120日，护理30-45日，营养30-60日。事故发生后，原告李世伟多次要求被告大地财保黔东南公司对原告的损失进行保险理赔，被告公司拒绝支付。原、被告双方因赔偿问题产生纠纷后，原告向一审法院提起诉讼。庭审中，因原告不同意调解，一审法院未能组织双方当事人进行调解。一审法院认为：合同是平等主体的自然人、法人和其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。我国合同法所述的保险合同是指投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，原、被告对发生交通事故的事实及交通事故的责任认定无异议，一审法院予以采信。《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告提供的保险单以及保险条款均没有原告的签名。因被告未向原告释明对于意外伤害的保额5万元需要按照伤残等级来进行赔偿，造成原告在不知情的情况下购买了涉案保险，故一审法院对被告辩称的意外伤害保额5万元应按照伤残等级进行赔偿，不予采纳。原告在涉案事故中造成其身体8级伤残，原告诉请被告按照保险合同约定给付意外伤害保险金5万元，一审法院予以支持。因保险单中注明意外住院补贴每日20元，补贴给付公式为（每次实际住院日数-3）×20元，故原告住院天数为18天，原告应得住院补贴为300元[（18日-3日）×20元]。故原告已经依约向被告支付了保险费，并且涉案事故也发生在保险期限内，故被告就应按合同约定支付保险赔偿金。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司于本判决发生法律效力之日起三十日内支付原告李世伟意外伤害保险金50000元，意外住院补贴300元，共计50300元。二、驳回原告李世伟的其余诉讼请求。案件受理费已减半收取为570元，由原告李世伟负担35元，被告中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司负担535元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为：对于大地财保黔东南公司上诉称被上诉人是八级伤残，一个伤残等级赔偿的比例为10%，结合其伤残情形，上诉人仅应当承担15000元赔偿责任的上诉理由，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。因此，案涉《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》中约定的除“责任免除”项下的相关条款外，其“保险责任”项下关于“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%……”的相关约定，均属于免除或减轻保险人责任的条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”同时，该解释第十三条又规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，上诉人并没有向投保人李世伟释明保险人的免责范围、赔偿计算方式、保险条款中意外伤残保险责任的内容及其法律后果，未实际履行明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该格式条款不发生法律效力。因此，被保险人李世伟的意外伤害保险金应当按照保险合同约定为50000元，而不适用保险条款的标准进行认定。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费675元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 莉审判员 龙集东审判员 吴竹春二〇一九年十一月二十九日法官助理罗惠书记员熊慧灵