安徽省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）皖民申3292号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：利安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市迎江区。负责人：潘顺清，该支公司总经理。委托诉讼代理人：李金铭，利安人寿安徽分公司员工。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：杨雨景，男，户籍所在地安徽省安庆市大观区。法定代理人：杨某（杨雨景之父），住安徽省安庆市大观区。再审申请人利安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（简称利安人寿保险安庆支公司）因与被申请人杨雨景人身保险合同纠纷一案，不服安徽省安庆市中级人民法院（2019）皖08民终157号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。利安人寿保险安庆支公司申请再审称：一、原审法院错误将意外伤残金比例赔付认定为免责条款，并在裁判中适用人身损害赔偿方式裁判赔偿金额，系适用法律错误。1.原审判决将意外伤残金按照比例赔付认定为免责条款系适用法律错误。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，免责条款应是指免除或者减轻保险人责任的条款。而本案利安人寿保险安庆支公司针对不同伤残等级按照比例赔付的约定,为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定、并命令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。根据《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）第一项规定，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。前述按照伤残比例赔付保险金的约定，并未在利安人寿保险安庆支公司承担保险责任的范围内减轻或排除应当承担的风险和损失，故不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。一、二审法院将该比例赔付条款认定为格式条款，将不同伤残等级适用同一赔付标准，违背了保险合同的订立初衷，也与立法原意相悖，随意加大了保险公司的义务，危及合同稳定性以及司法过度干预经营的危险。2.原审法院适用人身损害赔偿作为本案赔偿依据错误。二审法院适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于残疾赔偿金的计算，有违合同约定，明显于法无据。利安人寿保险安庆支公司与杨雨景之间订立的合同属于人身保险合同。杨雨景发生保险事故造成身体损害，属于保险合同约定的理赔事项，但该保险事故的发生并非由于利安人寿保险安庆支公司的原因造成，故利安人寿保险安庆支公司并非《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所规定的赔偿义务人，而二审法院依据该司法解释确定残疾赔偿金，违背了保险合同立法本意。利安人寿保险安庆支公司应当按照保险合同的约定履行赔偿保险金的义务，对此，利安人寿保险安庆支公司一、二审中均已提出异议，法院未予理睬。二、原审法院错误认定利安人寿保险安庆支公司未尽说明义务，缺乏证据证明。利安人寿保险安庆支公司已针对保险合同中涉及到保险金赔付条款作了明确说明。《个人保险凭证》《团体人身保险投保书》《致家长的一封信》等书面文件中，利安人寿保险安庆支公司均对相应条款作了明确解释说明，同时告知了投保人免除责任的情形。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款的规定，人民法院应认定利安人寿保险安庆支公司已经尽到明确说明义务。但一、二审法院对前述证据均不予采信，仅认定杨雨景提供的证据材料，进而认定利安人寿保险安庆支公司未能向杨雨景尽到提示说明义务，缺乏证据证明。三、利安人寿保险安庆支公司实际应承担的赔偿部分。杨雨景提供的、由利安人寿保险安庆支公司向杨雨景出具的《个人保险凭证》正面明确记载：本保险合同保险费为100元。其中，《附加学生幼儿意外伤害医疗保险》保险金额为30000元，免赔额为50元，赔付比例为80%。《学生幼儿意外伤害保险（B款）》保险金额为100000元。保险责任明细信息详见条款。《个人保险凭证》背面明确记载：《学生幼儿意外伤害保险（B款）》：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次事故直接导致被保险人在该事故发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残条目，我们按“评定标准”对其伤残进行评定，并根据评定结果对应的给付比例（伤残等级1-10级分别对应100%-10%的比例，每级递减10%）乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。根据以上保险合同条款约定，利安人寿保险安庆支公司应对杨雨景所发生的保险事故承担两项赔偿责任，其一为医药费用理赔，其二为意外伤残保险金。1.医药费认定。根据杨雨景提供的医药费发票，其实际发生医药费为7751.4元，经司法鉴定后续医药费用需10000元。根据双方《个人保险凭证》约定，利安人寿保险安庆支公司应当承担的医药费理赔金额为[（7751.4元+10000元）-50元免赔额]*80%=14161.12元。2.意外伤残保险金认定。根据司法鉴定，杨雨景此次发生保险事故，造成十级伤残。根据双方《学生幼儿意外伤害保险（B款）》约定，利安人寿保险安庆支公司应当按照意外伤残保险金乘以伤残比例，即100000元*10%=10000元进行理赔。因此，利安人寿保险安庆支公司应当承担的理赔金额为医药费14161.12元+意外伤残保险金10000元=24161.12元。二审法院在利安人寿保险安庆支公司与杨雨景之间有明确保险合同约定的情形下，适用侵权责任法中人身损害赔偿标准确定保险理赔款，适用法律错误。综上，利安人寿保险安庆支公司依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定，请求对本案进行再审。杨雨景未提交书面意见。本院经审查认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉保险合同中关于免赔额及医药费、意外伤残保险金比例赔付的条款均属于免责条款。该保险公司就该免责条款未作出足以引起投保人注意的提示，亦未有证据证明该公司就该免责条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款不产生效力。利安人寿保险安庆支公司认为本案医药费应按80%理赔、意外伤残保险金按照10%赔付的理由均不能成立。因杨雨景系城镇居民，原审法院根据其伤残等级，按照法定标准和年限计算认定杨雨景的残疾赔偿金数额为63280元，并无不当，且未超过杨雨景所投保的学生幼儿意外伤害保险（B款）中意外伤残保险金额。综上，利安人寿保险安庆支公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回利安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司的再审申请。审判长 孔 蓉审判员 胡邦圣审判员 吕巍巍二〇一九年十一月二十八日书记员 姚 璐附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：（一）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；（二）原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的；（三）原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的；（四）原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的；（五）对审理案件需要的主要证据，当事人因客观原因不能自行收集，书面申请人民法院调查收集，人民法院未调查收集的；（六）原判决、裁定适用法律确有错误的；（七）审判组织的组成不合法或者依法应当回避的审判人员没有回避的；（八）无诉讼行为能力人未经法定代理人代为诉讼或者应当参加诉讼的当事人，因不能归责于本人或者其诉讼代理人的事由，未参加诉讼的；（九）违反法律规定，剥夺当事人辩论权利的；（十）未经传票传唤，缺席判决的；（十一）原判决、裁定遗漏或者超出诉讼请求的；（十二）据以作出原判决、裁定的法律文书被撤销或者变更的；（十三）审判人员审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的。第二百零四条人民法院应当自收到再审申请书之日起三个月内审查，符合本法规定的，裁定再审；不符合本法规定的，裁定驳回申请。有特殊情况需要延长的，由本院院长批准。因当事人申请裁定再审的案件由中级人民法院以上的人民法院审理，但当事人依照本法第一百九十九条的规定选择向基层人民法院申请再审的除外。最高人民法院、高级人民法院裁定再审的案件，由本院再审或者交其他人民法院再审，也可以交原审人民法院再审。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第三百九十五条当事人主张的再审事由成立，且符合民事诉讼法和本解释规定的申请再审条件的，人民法院应当裁定再审。当事人主张的再审事由不成立，或者当事人申请再审超过法定申请再审期限、超出法定再审事由范围等不符合民事诉讼法和本解释规定的申请再审条件的，人民法院应当裁定驳回再审申请。