湖北省咸宁市咸安区人民法院行 政 判 决 书（2020）鄂1202行初14号原告：辜忠菊，女，汉族，1971年9月5日出生，住湖北省咸宁市咸安区。委托代理人：余学红，男，汉族，1966年4月22日出生，系原告之夫，特别授权。委托代理人：黄澄文，湖北秋泽律师事务所律师，一般代理。被告：咸宁市咸安区人力资源和社会保障局（以下简称区人社局），地址：湖北省咸宁市咸安区长安大道41号。法定代表人：汪性智，局长。行政首长出庭：邹盛新，副局长委托代理人：周文宁，湖北开成律师事务所律师，特别授权。原告辜忠菊不服被告区人社局工伤保险待遇回复一案，本院受理后，分别向原、被告送达了受理案件通知书、应诉通知书、举证通知书及起诉状副本、公开开庭传票等诉讼文书。于2020年9月15日依法组成合议庭公开开庭审理了本案。原告辜忠菊委托代理人余学红、黄澄文，被告区人社局副局长邹盛新及其委托代理人周文宁均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2013年1月17日，原告在湖北天源纺织有限公司纺布车间上班时，不慎被公司的叉车撞伤。事发后被送往咸宁市中心医院治疗。2013年7月4日，咸安区劳动和社会保障局做出工伤认定书。确认原告本次事故属于工伤认定范围，认定为工伤。2014年7月11日，经咸宁市劳动能力鉴定委员会审定，原告的伤残等级程度为捌级。原告对本次鉴定不服，申请重新鉴定。2014年10月22日，咸宁市劳动能力鉴定委员会做出重新鉴定意见，确定原告伤残等级程度为肆级。原告依然对本次重新鉴定不满，继续申请重新鉴定。直到2018年12月3日，做出最终鉴定结论为原告伤残等级程度叁级，停工留薪期十二个月并可延长十二个月，需要进行康复性治疗(颈椎人工椎间盘，融合器今后更换，维护等医疗费用可按政策进入工伤保险基金报销)，生活护理等级为生活大部分不能自理，甲状腺结节，乳腺增生与工伤有关联。原告接受了伤残三级的鉴定结果，同时被告也认可最终鉴定意见。2019年1月21日，原告收到一份被告提供给原告的关于原告工伤津贴，护理费情况说明。上面详细说明了伤残津贴护理费计算方法等。原告对这份情况说明表示异议。按工伤保险条例规定，原告享受的待遇应该包括，每月按统筹地区上年度职工月平均工资40％的护理费，23个月的本人工资，每月本人工资80％的伤残津贴，职工住院治疗工伤的伙食补助费，住院期间护理费等因本次事故产生的其他费用。原告将这些规定以及自己的异议向被告提出，被告不予理会。2019年1月25日，被告通过银行转账向原告补发了2014年11月-2018年12月伤残津贴和护理费共计108091.04元。2019年2月25日和2019年4月9日，被告又支付了原告2019年2月和3月的伤残津贴、护理费3473.34元。原告认为按照工伤保险条例，原告应得到一次性伤残补助金，伤残津贴，护理费(2014年8月-2019年12月)和住院伙食补助金、护理费、交通费、个人已支付医疗费、住宿费、辅助器具费、咨询费以及其他费用等总计为791616.1元。原告于2019年11月12日，向被告递交了赔偿给付申请，申请书详细列举了赔偿项目及金额。2020年1月22日，原告收到被告的回复，原告对被告的回复内容不予认可，不能接受被告认定的赔偿标准，故诉至法院，请求一、请求判令被告撤销对原告赔偿申请的回复，并依据行政诉讼法和工伤保险条例的规定，正确履行给付责任，按伤残三级标准重新对原告的赔偿申请作出回复；二、本案诉讼费由被告承担。原告为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据：证据一、身份证复印件；证据二、被告基本信息；证据三、工伤认定书；证据四、劳动能力鉴定结论通知书；证据五、住院治疗病历；证据六、医疗费票据；证据七、交通费票据；证据八、住宿费票据；证据九、辅助器具票据；证据十、邮寄票据；证据十一、咨询费票据；证据十二、赔偿申请及回复；证据十三、补助明细；证据十四、原告参保明细。被告辩称：一、本案中，工伤保险基金仅应当承担辜忠菊自2013年5月23日起的工伤待遇，并且工伤待遇中不包括交通食宿费、一次性伤残补助金、其他费用、咨询费用。(一)根据《工伤保险条例》第六十二条第二款、第三款的规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。根据人社部发(2016)29号《人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见(二)》第三条的规定，对《工伤保险条例》第六十二条规定的“新发生的费用”作了明确规定。根据《湖北省工伤保险实施办法》第三十四条的规定，职工因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(二)住院伙食补助费;(三)报经办机构同意，到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用;(四)安装配置伤残辅助器具所需费用；(五)生活不能自理，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(六)一次性伤残补助金和一级至四级仿残职工的伤残津贴;(七)终止或者解除劳动(聘用)合同时应当享受的一次性工伤医疗补助金；(八)因工死亡职工的遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。本案中，辜忠菊于2013年1月17日上班受伤，而参保时间为2013年2月22日。因此依法应当由工伤保险基金支付的费用仅包括参保后新发生的工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、统筹地区以外就医交通食宿费、辅助器具配置费、生活护理费、一级至四级伤残职工伤残津贴，以及参保后解除劳动合同时的一次性工伤医疗补助金。上述规定的费用不包含一次性伤残补助金，更不包含辜忠菊的其他费用、咨询费。(二)根据《工伤保险条例》第十七条的规定，用人单位未在职工发生事故伤害30天内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请的，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。本案中，由于辜忠菊事发后直至2013年5月23日才申请工伤认定，工伤保险基金仅应当承担自2013年5月23日起的工伤待遇。(三)根据鄂人社规(2012)2号《关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见》第二条、第三条关于住院伙食补助费及跨统筹地区就医的交通、食宿费的规定。住院伙食补助费为15元/天，交通、食宿费经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，跨统筹地区就医的交通费据实报销、食宿费凭发票据实报销，食宿费最高不超过每天150元。但由于辜忠菊在被告的要求下仍未向被告提供跨区域统筹地区就医的交通费、食宿费据实票据，因此被告无法核实。二、辜忠菊的伤残津贴及生活护理费计算标准正确。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，确认为生活大部分不能自理的，按照上年度职工月平均工资的40％按月支付。根据《工伤保险条例》第三十五条的规定，三级伤残的伤残津贴为本人工资的80％，四级伤残的伤残津贴为本人工资的75％。根据《湖北省工伤保险实施办法》第四十条第二款的规定，工伤职工的伤残津贴、生活护理费和一次性伤残补助金，自劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论的次月起领取。本案中，根据辜忠菊劳动能力鉴定的实际情况，其先后进行了7次劳动能力鉴定:(1)2014年7月11日鉴定为八级，无伤残津贴无生活护理费;(2)2014年10月23日鉴定为四级、无护理依赖，次月起按本人工资的75％享受伤残津贴，无生活护理费；(3)2015年2月12日鉴定为六级，无伤残津贴，无生活护理费；(4)2016年6月2日鉴定为四级，生活护理为大部分不能自理，次月起按本人工资的75％享受伤残津贴，按上年度社平工资的40％支付生活护理费；(5)2017年5月16日鉴定为四级，伤残津贴级生活护理费以第四次为准;(6)2018年8月2日鉴定为四级，伤残津贴级生活护理费以第四次为准;(7)2018年12月3日鉴定为三级，生活护理为大部分不能自理，次月起按本人工资的80％享受伤残津贴，按上年度社平工资的40％支付生活护理费。被告为支持其主张，向本院提交如下证据：证据一、认定工伤决定书；证据二、劳动仲裁裁决书、中国裁判文书网查询结果；证据三、咸安区工伤保险医疗费用结算三联单；证据四、劳动能力鉴定结果；证据五、情况说明、回复；证据六、伤残津贴、护理费补助明细表；证据七、伤残津贴、护理费发放表。上列原、被告双方提供的证据经当庭出示、质证，本院认为原、被告提供的证据符合证据的形式要件，且与本案具有关联性，可以作为认定本案的事实依据，本院予以采信。经审理查明，原告辜忠菊系湖北天源纺织有限公司纺布车间职工。2013年1月17日15时许，原告辜忠菊在工作场所、工作岗位被叉车撞伤腰部，被送往咸宁市第一人民医院治疗，诊断为L3骨折。2013年7月4日，咸安区劳动和社会保障局作出咸安劳社（2013）62号《认定工伤决定书》，决定认定为工伤。2014年3月30日，辜忠菊向咸宁市劳动能力鉴定委员会（以下简称市劳鉴委）提出劳动能力鉴定申请，市劳鉴委于2014年7月11日作出咸劳鉴字（2014）125号《劳动能力鉴定结论通知书》，被鉴定为伤残等级程度为捌级。同年8月30日，原告向市劳鉴委提出劳动能力鉴定申请。同年10月22日，市劳鉴委作出劳鉴字（2014）193号《劳动能力鉴定结论通知书》。被鉴定人的伤残等级程度为肆级，无护理依赖。同年11月6日，市劳鉴委作出咸劳鉴字（2014）266号《劳动能力结论通知书》被鉴定人停工留薪期延长12个月，需要进行康复性治疗。2015年2月12日，湖北省劳动能力鉴定委员会（以下简称省劳鉴委）依据辜忠菊的申请，作出鄂劳鉴字（2014）568号《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定人辜忠菊工伤（职业病）的致残程度为六级，停工留薪12个月。2016年6月2日，市劳鉴委作出咸劳鉴字（2016）204号《初次（复查）鉴定结论书》，认定鉴定结论为伤残等级肆级，停工留薪期十二个月并可延长十二个月，可进行康复性治疗，椎体内固定物根据临床治疗情况更换，护理等级为生活大部分不能自理。被鉴定人C3、4、5、6椎间骨突出，C2、3、4、5椎管狭窄，C3、4椎间盘术后，C5、6椎体内固定术后，L2压缩性骨折大于三分之二并行内固定术，颈髓损伤不全瘫，伤后呈现抑郁症，智商测定值IQ41，以上伤病与工伤有关联。2017年5月26日，省劳鉴委作出鄂劳鉴字（2016）361号《再次鉴定结论书》，认定综合湖北省人民医院法医司法鉴定所精神障碍、智力障碍与工伤有关鉴定意见，鉴定结论为四级，停工留薪期十二个月可延长十二个月，需要进行康复治疗，生活护理等级为生活大部分不能自理，颈椎间盘突出与工伤有关联，心境障碍和智力障碍与工伤有关联。2018年8月2日，市劳鉴委作出咸劳鉴字（2018）288号《初次（复查）鉴定结论书》，认定鉴定结论为伤残等级肆级，停工留薪期十二个月并可延长十二个月，需要进行康复性治疗，生活护理等级为生活大部分不能自理，甲状腺结结节，乳腺增生不能确定与工伤有关联。同年12月3日，市劳鉴委作出咸劳鉴字（2018）395号《初次复查鉴定结论书》，结论根据晋级原则4.2条款，最终鉴定结论为伤残等级叁级，停工留薪期十二个月并可延长十二个月，需要进行康复性治疗（颈椎人工椎间盘、融合器今后更换、维护等医疗费用可按政策进入工伤保险基金报销），生活护理等级为生活大部分不能自理，甲状腺结节、乳腺增生与工伤有关联。被告区人社局依法按照省、市劳动能力鉴定委员会先后作出的鉴定结论对原告辜忠菊应当享受的工伤待遇逐级逐项分段进行了审核，并予以支付，原告认为应当按最后一次即2018年12月3日市劳鉴委作出的鉴定结论按三级伤残等级从2014年8月至2019年12月予以支付工伤保险待遇向被告提出申请，被告于2019年12月30日作出《关于辜忠菊工伤待遇赔偿请求的回复》（以下简称回复），并于2020年5月11日送达辜忠菊丈夫余学红，原告辜忠菊不服向本院提起行政诉讼，请求撤销被告区人社局作出的《回复》，并责令被告区人社局按原告三级伤残标准等级重新作出处理。同时查明，2019年9月23日，原告辜忠菊向咸安区劳动争议仲裁委员会（以下简称区仲裁委）申请仲裁。区仲裁委于2019年12月18日作出（2019）咸安劳裁字第（153）号《仲裁决定书》。决定一、由湖北天源纺织股份有限公司支付申请人辜忠菊三级伤残一次性伤残补助金计人民币肆万伍仟肆佰肆拾捌元整；二、由湖北天源纺织股份有限公司支付申请人辜忠菊停工留薪期工资计人民币肆万柒佰零肆元整；三、由湖北天源纺织股份有限公司支付申请人辜忠菊住院期间护理费共计人民币叁万伍仟贰佰玖拾壹元整；四、由湖北天源纺织股份有限公司支付申请人辜忠菊住院期伙食费计人民币贰万零捌佰玖拾伍元；五、由湖北天源纺织股份有限公司支付申请人辜忠菊住院期间交通费共计人民币贰万壹仟叁佰壹拾贰元伍角；六、由湖北天源纺织股份有限公司支付申请人辜忠菊2012年12月工资1500元及2013年1月工资960元共计人民币贰仟肆佰陆拾元。上列支付款项共计人民币壹拾陆万陆仟壹佰壹拾元零伍角整（￥166110.50元），减去被申请人借支给申请人的柒万零伍佰元（￥70500元）及被申请人为申请人垫付2012年12月至2019年10月期间社会保险费个人应缴纳部分壹万玖仟捌佰零柒元（￥19807元），被申请人还应向申请人支付人民币共计柒万伍仟捌佰零叁元伍角整（￥75803.50元），本裁决生效后七日内一次性支付完毕。根据原、被告的当庭诉辩意见及本院查明的事实，本案的主要争议焦点：被告区人社局作出的《回复》是否合法，原告辜忠菊要求撤销《回复》，并责令被告区人社局按原告三级伤残等级标准重新作出处理的诉讼请求是否予以支持。本院认为，《工伤保险条例》第二十八条规定，劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属，所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。本案中，原告辜忠菊因工伤致残后，从2014年7月11日-2018年12月3日，因其伤残情况不断发生变化，先后七次向市劳鉴委（五次），省劳鉴委（二次）申请劳动能力鉴定、复查鉴定，根据原告辜忠菊提交的相关伤残情况发生变化资料，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的等级标准，先后作出《劳动能力鉴定结论通知书》、《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》、《初次（复查）鉴定结论书》、《再次鉴定结论书》先后鉴定认为八级、四级、六级、三级，停工留薪期十二个月并可延长十二个月，需要进行康复性治疗（颈椎人工椎间盘、融合器今后更换、维护等医疗费用可按政策进入工伤保险基金报销），生活护理等级为生活大部分不能自理，甲状腺结节、乳腺增生与工伤有关联。被告区人社局先后根据劳动能力鉴定结论的伤残等级，依照《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》等法律法规及规范性文件的规定，分别逐级逐项分段进行核定并支付了原告辜忠菊应享受的工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》第四十六条第（五）项的规定，被告区人社局依法具有核定工伤保险待遇的法定职责，是本案适格被告。原告辜忠菊对被告区人社局作出核定的工伤保险待遇有异议向被告提出申请，要求按三级伤残等级重新核定工伤待遇，被告依法作出重新核定工伤保险待遇的《回复》，认定事实清楚、证据确凿、适用法律法规正确、程序合法、依法应予维持。原告辜忠菊要求撤销被告区人社局作出的《回复》，并责令被告以逐级伤残等级的八级、六级、四级统一按三级伤残等级标准重新核定工伤保险待遇的诉讼请求无事实依据和法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告辜忠菊的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告辜忠菊承担。如不服本判决可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审 判 长  严 平人民陪审员  李卫生人民陪审员  胡延昭二〇二〇年十月三十日书 记 员  魏竹君