山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2020）晋11民终1861号上诉人（原审原告）：周×1，山西省交城县人，现住交城县。委托诉讼代理人：周×2，山西省交城县人，住交城县。委托诉讼代理人：李×1，山西周斌律师事务所律师。上诉人（原审被告）：交城县医疗集团。法定代表人：张×，院长。委托诉讼代理人：徐×。委托诉讼代理人：李×2，山西杏梅律师事务所律师。上诉人周×1因与上诉人交城县医疗集团（以下简称交城医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山西省交城县人民法院（2019）晋1122民初353号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人周×1及其委托诉讼代理人周×2、李×1、上诉人交城医院的委托诉讼代理人徐×、李×2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周×1上诉请求：改判交城医院增加赔偿81773元，两审诉讼费由交城医院负担。事实与理由：原审混淆已查明的案件事实，原审法院已经采信鉴定意见认定交城医院存在医疗过错，且与患者附件切除具有因果关系及主要原因力，但是在无足够反驳证据的情况下，接受了对方无根据的抗辩，将过错降低为漏洞，客观上帮助交城医院推诿减轻了责任，将主要责任认定为同等（40%-60%）范围的责任，明显不当。住院伙食补助费应按照省高院司法解释和山西公务员出差伙食补助标准100元计算，原审少计算550元，周×1的残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算，原审少判决60678元，误工费应当按照90日计算，原审少计算2177元，护理期、营养期应按照60天计算，原审共少计算1780元，精神损害抚慰金应按照15000元计算。交城医院上诉请求：撤销山西省交城县人民法院（2019）晋1122民初353号民事判决，改判交城医院赔偿周×175689.32元（189223.3元×40%），本案诉讼费由周×1负担。事实与理由：交城医院的医护人员已经告知周×1附件可能切除，主治医生从周×1健康角度出发，术中决定变更手术方式，并口头告知了周×1家属，交城医院承担的责任只是没有按照病历书写规范的相关规定，要求周×1进行签字，这一过错的行为应承担的责任是次要责任，而非主要责任。针对交城医院的上诉，周×1辩称交城医院应当承担至少75%的赔偿责任，而非60%，更非交城医院主张的40%，请求二审法院驳回交城医院的上诉。针对周×1的上诉，交城医院辩称原审认定医方责任时已经极大考虑了患方因素，鉴定结论系人民法院认定事实的证据，但并非唯一证据，60%责任也属于主要责任范围。原审法院认定各项赔偿费用符合法律规定，也符合周×1的实际情况和本案具体情况。周×1向一审法院起诉请求：判令交城医院赔偿周×1损失275405元，本案诉讼由交城医院负担。一审法院查明事实：原告周×1因月经不规律2年被诊断为子宫肌瘤，为此，原告于2017年3月27日--2017年4月7日在被告交城县医疗集团即原交城县人民医院住院治疗11天，共花费医疗费9239.36元（其中自付了2587.59元，其余已由医保报销），住院期间，被告为原告行子宫全切术加右侧附件切除术。2018年8月12日原告参加被告交城县人民医院下乡体检，体检报告提示右肾积水。2018年9月25日原告在交城县人民医院复查腹部B超提示右肾积水--考虑输尿管梗阻、输尿管狭窄。为此，原告于2018年10月8日--2019年10月17日入住山西医科大第二医院进行治疗。为此，原告认为引起其右肾积水的原因是右侧输尿管梗阻，可能与之前的子宫肌瘤手术有关，系被告医院在手术中违反诊疗规范，手术操作不当，致原告目前的损害后果。在审理过程中，经原被告双方协商，一致同意委托北京华夏物证鉴定中心对被告在为原告的诊疗过程中是否有过错，该过错与原告目前损害后果是否有因果关系及参与度进行鉴定，2019年7月10日经该中心鉴定，认为:“根据交城县人民医院术前检查、术中探查所见以及术后病理检验，被鉴定人周×1虽然自身患有慢性输卵管炎，但尚未达到手术切除的指征，交城县人民医院为被鉴定人行右侧附件切除术，手术指征不明确。”；“根据医院术前讨论、术前小结以及与被鉴定人所签订的《手术知情同意书》记载，交城县人民医院在术前为被鉴定人拟定的手术方式为子宫全切术，但根据手术单记载，交城县人民医院2017年3月30日为被鉴定人所行手术为子宫全切术加右侧附件切除术，医院所行手术内容与术前讨论、术前小结以及与被鉴定人所签订的《手术知情同意书》中所记载的手术方式不一致，医院在变更手术方式时未能及时向被鉴定人及其家属进行告知，违反了《病历书写基本规范》的相关规定，侵犯了被鉴定人的知情权。”；“……被鉴定人周×12017年3月30日术后没有出现输尿管损伤的临床表现，被鉴定人右侧输尿管狭窄、梗阻发现的时间距手术相隔较长，不具备时间上的紧密联系，被鉴定人输尿管损伤系手术过程中所致依据不足。”；“综合上述分析，交城县人民医院在被鉴定人周×1的诊疗过程中，为被鉴定人所实施的手术内容、病灶切除范围与术前和被鉴定人及其家属签订的《手术知情同意书》中所告知的内容不相符，医院未尽到相应的告知义务，未能征得被鉴定人及其家属的同意，侵犯了被鉴定人及其家属的知情同意权；交城县人民医院为被鉴定人所行“右侧附件切除术”手术指征不明确，交城县人民医院的诊疗行为存在一定的过错，与被鉴定人周×1右侧附件切除存在一定的因果关系，交城县人民医院的过错行为是造成被鉴定人周×1右侧附件切除损害后果的主要原因。”最后，该中心认定：“交城县人民医院的诊疗行为存在一定的过错，与被鉴定人周×1右侧附件切除存在一定的因果关系，交城县人民医院的过错行为是造成被鉴定人周×1右侧附件切除损害后果的主要原因。”原告收到该鉴定意见书后，对该意见书中“被鉴定人输尿管损伤系手术过程中所致，依据不足”的分析意见不认可，要求鉴定机构书面予以答复。针对原告的质询，北京华夏物证鉴定中心于2019年8月27日给出书面答复“1、……依据现有材料，无法证实被鉴定人右侧输尿管狭窄、梗阻的发生与2017年3月30日交城县人民医院对其“子宫全切术加右侧附件切除术”之间存在明确的因果关系，也无法证实其存在发病缓慢、隐匿以及对侧肾脏强大代偿功能因素影响致其没有急性发病症状的观点成立。2、……依据现有材料，我们分析认为被鉴定人周×12017年3月30日术后没有出现输尿管损伤的临床表现，因此本中心并未认定其输尿管狭窄、梗阻为输尿管损伤所致，故无法进一步推断其为何种类型输尿管损伤。”对此答复，双方均无异议。之后，原告申请对其右侧泌尿系病变和右侧附件切除的伤残等级，营养期、误工期、护理期进行鉴定，经协商，原、被告双方一致同意在山西钧衡司法鉴定中心进行司法鉴定，2019年9月30日经该中心鉴定，认定原告周×1的损害构成八级伤残，因损害后果误工期为60-90日，护理期为45-60日，营养期为45-60日。据此，原告变更诉讼请求为：1、撤回关于肾脏损害后果诉讼主张；2、增加关于右侧附件损伤诉讼主张；3、变更诉讼赔偿请求为275405元（各项损失的90%）。另查，在《术前讨论记录》中记载了被告方四位医师的会诊讨论意见，即“…手术指征明确，可考虑行全子宫切除术，双侧附件据术中探查情况，决定是否保留”；在术前《医患谈话记录》中记载了被告告知原告及其家属，原告目前的病情及治疗情况:“……交代病情，择日手术，术式有三种方式（子宫肌瘤剔除术，子宫次切除术，子宫全切术，根据病人情况及年龄，建议行子宫全切除术，双侧附件据术中所见做相应处理，病人有选择手术方式的权利）”；在术前《妇科手术知情同意书》中手术可能发生的并发症及危险第三项“术中因解剖位置及关系变异变更术式，术中探查周围脏器必要时酌情处理”；在术中《手术记录》中记载有手术经过：“……逐层开腹，探查：子宫增大约18*18*16㎝，左前壁肌瘤15*15*13㎝，底部肌瘤约6*5*4㎝，右侧输卵管积水，根据情况，术者决定行子宫全切术加右侧附件切除术”、手术结果：“术中麻醉满意，病人合作，手术操作困难，工程顺利，尿清，术后血压130/70㎜Ηg,病人安返病房”；在术后送检标本的《病理诊断报告单》记载了诊断结果，即“子宫肌层多发平滑肌瘤，…右侧卵巢白体，输卵管慢性炎”；术后病程亦记录了原告术后8天的住院情况：“患者精神饮食好，无不适等”。庭审中，被告委托代理人称，其手术医生于2017年3月30日在为原告行子宫全切术中，探查到原告右侧输卵管积水，在原告清醒的状态下，术者告知过原告，并征得原告的同意后，术者才决定行子宫全切术加右侧附件切除术。当时没有告知家属，但在手术完成后告知过家属，并且将切下来的标本让患者家属看了之后才送病检的，当时，唯一的漏洞就是没有让患者及其家属签字。一审法院认为，本案的争议焦点为：1、被告在为原告的诊疗过程中是否存在过错，是否应当承担90%的赔偿责任；2、原告主张的各项合理损失有多少。（一）关于被告在为原告的诊疗过程中是否存在过错，是否应当承担90%的赔偿责任。北京华夏物证鉴定中心系具有对法医临床、法医病理鉴定资质的鉴定机构，故其作出“交城县人民医院在被鉴定人周×1的诊疗过程中……医院未尽到相应的告知义务，未能征得被鉴定人及其家属的同意，侵犯了被鉴定人及其家属的知情同意权；交城县人民医院为被鉴定人所行“右侧附件切除术”手术指征不明确，交城县人民医院的诊疗行为存在一定的过错，与被鉴定人周×1右侧附件切除存在一定的因果关系，交城县人民医院的过错行为是造成被鉴定人周×1右侧附件切除损害后果的主要原因，供法庭裁量参考”的鉴定意见有其合理性。但本案中，被告针对原告的病情在进行术前讨论中，被告的四位会诊医师已预见到了原告双侧附件的病变，即“…手术指征明确，可考虑行全子宫切除术，双侧附件据术中探查情况，决定是否保留”；在与原告及其家属的术前医患谈话中，被告就原告目前的病情及治疗情况，告知过原告双侧附件有切除的可能，即“…交代病情，择日手术，术式有三种方式（子宫肌瘤剔除术，子宫次切除术，子宫全切术，根据病人情况及年龄，建议行子宫全切除术，双侧附件据术中所见做相应处理，病人有选择手术方式的权利）”；在术前的手术知情同意书中被告亦告知过原告“术中探查周围脏器必要时酌情处理”；在术中的手术记录中明确记载了手术经过，即“……逐层开腹，探查：子宫增大约18*18*16㎝，左前壁肌瘤15*15*13㎝，底部肌瘤约6*5*4㎝，右侧输卵管积水，根据情况，术者决定行子宫全切术加右侧附件切除术”；而且，在术后送检的子宫全切标本、右侧输卵管标本病理诊断为：“…右侧卵巢白体，输卵管慢性炎”。故被告在为原告行子宫全切术中，发现原告右侧输卵管积水，根据当时的实际情况，决定行子宫全切术加右侧附件切除术的作法，并无不当。另，在术中的手术记录中明确记载了手术结果：“术中麻醉满意，病人合作，手术操作困难，工程顺利”；在术后8天的病程中亦记录了原告精神饮食好，无不适，腹部愈合良好，病检报回显示，与术中诊断相符等；在出院前的《医德医风征求意见卡》中亦显示，原告及其家属对被告方的医疗技术表示满意。故上述证据形成证据链后能印证了被告辩解的“在为原告行子宫全切术中，探查到原告右侧输卵管积水，在原告清醒的状态下，术者告知过原告，并征得原告的同意后，术者才决定行子宫全切术加右侧附件切除术。并将切下来的标本让患者家属看过之后才送的病检，当时，我方唯一的漏洞就是没有让患者及其家属签字”理由成立，予以采信。综上，被告作为二甲医院有严谨的行医规程，术者亦是有多年行医经验的医师，在为原告的医疗过程中出现漏洞，理应对自身出现的过错承担一定的责任。原审法院综合分析认为，被告承担60%的责任，较为合理。（二）原告主张的各项合理损失有多少。本案中，原告在治疗过程中，实际自付了医疗费2986.19元（交城县人民医院住院费2587.59元、山大二院门诊费236.8元、伤残鉴定门诊费161.8元），可以认定；原告在被告处住院治疗的11天，主要是因其自身患有子宫肌瘤疾病而入住的，故对原告主张的住院伙食补助费按每天50元计算较为合理，应为550元（50元×11天）；山西钧衡司法鉴定中心系具有法医临床鉴定资质的机构，故对其作出的“被鉴定人周×1目前情况构成八级伤残，因医疗损害后果误工期为60-90日、护理期为45-60日、营养期为45-60日”鉴定意见，予以确认；原告虽因就医在县城女儿家居住，但其就医前一直在山区农村居住，其收入亦来源于农村（养牛），故原告主张的残疾赔偿金应按山西省2018年“农村居民人均生活消费支出”与“农村居民人均可支配收入”之和计算较为合理，应为125532元（20922元×20年×30%）；原告主张的精神抚慰金酌情考虑9000元，较为合理；对原告主张的营养费应按每天50元计算较为合理，应为2500元（50元×定残后的营养期50天）；结合原告平常在山区从事养牛畜牧业的实际情况，故对原告主张的误工费应按山西省2018年农林牧渔业标准计算较为合理，应为10882.81元（52963元÷365天×定残后的误工期75天）；因原告未能提供医疗机构或鉴定机构原告需两个人护理的医嘱或意见，故对其要求被告承担两个人护理费的主张，不予支持；而且原告亦未提供郭晓韦（原告儿子）、孟俊刚（原告女婿）请假及其请假期间工资未发放的证据，故对原告主张的护理费应按山西省2018年居民服务业标准计算一人较为合理，应为6396.30元（46693元÷365天×定残后的护理期50天）；原告主张的2411元交通费确系其鉴定、复查所产生的费用，可以认定；鉴定费系为查明被告诊疗过程是否存在过错、该过错与原告的损害后果是否存在因果关系，以及为查明伤残等级而支付的必要合理费用，故对原告主张的17500元鉴定费，予以确认；因原告母亲系农户，故对原告主张的被抚养人生活费应按山西省2018年农村居民人均生活消费支出计算较为合理，应为11465元（9172元×5年÷4人），综上，原告的各项合理损失共计189223.3元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决:由被告交城县医疗集团于本判决生效后十日内赔偿原告周×1113533.98元（189223.3元×60％）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5431元，由被告承担2226元，原告承担3205元。案件受理费5431元原告已预交。二审法院查明事实基本同一审，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、周×1损失赔偿责任比例划分；2、周×1住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等损失金额认定。关于周×1损失赔偿责任比例划分的问题。本院认为，周×1于2019年3月3日向原审法院提交的民事起诉状所列主要事实理由为右侧输尿管梗阻导致的肾积水，而该病情可能与其在交城医院所行子宫肌瘤手术有关，后经原审法院委托北京华夏物证鉴定中心对其诊疗过程进行鉴定，周×1于2019年10月31日对其诉讼请求及事实理由以书面形式进行了变更，变更后的事实与理由主要为交城医院变更手术方式时未能及时向周×1及其家属进行告知，违反《病例书写基本规范》的相关规定，侵犯了周×1的知情同意权，交城医院的过错行为是造成周×1右侧附件切除损害后果的主要原因。基于前述周×1诉讼请求及事实理由变更过程，结合周×1在案涉子宫全切术加右侧附件切除术后未第一时间向交城医院主张权利及其家属在交城医院医德医风征求意见卡上所作满意评价的客观事实，可以认定周×1及其家属一定程度上对交城医院所采取的医疗措施知情并同意。交城医院变更手术方式时未及时向周×1及其家属告知并征得书面同意，且对周×1所行右侧附件切除术手术指征不明确，存在过错。原审法院参考鉴定意见酌情确定交城医院对周×1损失赔偿责任比例并无不当，本院予以确认。关于周×1住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等损失金额认定的问题。本院认为，原审法院参照案涉鉴定意见酌情确定周×1的住院伙食补助费、误工期、护理期、营养期、精神损害抚慰金属于其自由裁量范围，且符合本案实际情况及法律规定，依法应予确认。周×1的户籍性质为农业家庭户口，其起诉状及上诉状均记载住所地为交城县庞泉沟镇黄鸡塔村1-14号，周×1的肾积水疾病亦是其在交城医院2018年下乡体检过程中发现。此外，周×1在一审庭审中称其工作为与丈夫养20多头牛。案涉侵权行为发生时间为2017年3月30日，周×1提交的证据不足以证明本案中应按照城镇居民标准计算其残疾赔偿金，故对其此项诉讼本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2590元，由上诉人周×1负担1844元，上诉人交城县医疗集团负担746元。本判决为终审判决。审判长 薛 昊审判员 王卫国审判员 王晓强二〇二〇年十月十四日书记员 张婷婷