山东省海阳市人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0687民初4003号原告：郑某，男，1965年10月23日出生，汉族，住海阳市。委托诉讼代理人：苑明，山东鲁信律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地：山东省潍坊市奎文区民生东街1070号。负责人：邱强，该公司经理。委托诉讼代理人：盖俊山、秦雷雷，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。原告郑克与被告中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称大地财险潍坊支公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月20日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告郑克的委托诉讼代理人苑明、被告中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司的委托诉讼代理人秦雷雷到庭参加诉讼，本案现已审理终结。郑克向本院提出诉讼请求：1、判令被告依保险合同的规定赔付原告保险金48447.23元；2、本案诉讼费及其其他一切费用由被告承担。事实和理由：2018年1月份，原告经被告销售人员的推荐与被告签订了天地关爱百万医疗保险（新保）保险合同，原告按照合同的约定缴纳了保险费，并续保至2020年1月24日。2019年8月3日，原告因感到乏力、食欲不振入住烟台市奇山医院，经诊断为：急性黄疸型戊型病毒性××，治疗后于2019年9月6日出院。此后原告又因该病于2019年9月12日、2019年10月20日两次入住烟台市奇山医院，于2019年10月21日转至济南市传染病医院治疗，2019年11月8日出院。原告住院期间及医嘱用药的花费经医保报销后共花费48447.23元（医疗费36367.23元，医嘱用药抗真菌针卡泊芬净12080元）。后原告向被告主张由被告按保险合同约定给付保险金，被告以原告在投保前已有的伤害或疾病为由出具不予理赔通知书。但实际上原告所得的疾病据医生所述为吃了未煮熟的海鲜引起，为新发生的疾病，并不符合被告拒保的条件，按合同约定被告应该承担给付保险金的保险责任。为维护原告的合法权益，故诉来本院。中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司辩称：经公司调查核实，原告患有××20多年，本次疾病属于既往病症，原告在向我公司投保时违反了保险法第16条的规定，未向我公司尽到如实告知义务，根据该规定，公司不应当承担赔偿责任，且根据原被告双方之间保险合同条款的规定，原告本次疾病属于在首次投保时就已将患有的伤害或者疾病，保险人不承担赔偿给付责任，另外，保险合同约定，医疗费用应当扣除免赔额10000元，并扣除不合理用药以及非医保用药部分，对于本案的诉讼费，公司不同意承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月份，郑克在被告销售人员的推荐下与被告签订了天地关爱百万医疗保险（新保）保险合同，后续保至2020年1月4日。该险种包括公共交通意外伤害-飞机、轮船、火车（地铁、轻轨）、汽车、恶性肿瘤或重大手术疾病医疗、一般医疗。其中一般医疗的保险金额为3000000元，保险费1088元。争议方式：诉讼。特别约定:1、本保险一般医疗保险责任年免赔额10000元，其他责任年免赔额为0。2、有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内的医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。2019年8月3日，郑克因感到乏力、食欲不振入住烟台市奇山医院，经诊断为：急性黄疸型戊型病毒性××，治疗后于2019年9月6日出院。此后原告又因该病于2019年9月12日、2019年10月20日两次入住烟台市奇山医院，于2019年10月21日转至济南市传染病医院治疗，2019年11月8日出院。原告住院期间及医嘱用药的花费经医保报销后共花费48447.23元。郑克在出院后，及时向中国大地财产保险股份有限公司潍坊支公司申请理赔事宜，大地财险潍坊支公司审查后于2020年1月8日以被保险人在投保前已有的伤害或疾病不承担保险责任为由向郑克发出了拒赔通知书。郑克围绕其诉讼请求向本院提交下列证据：证据一：“天地关爱百万医疗保险”电子保单一份，证明郑克作为投保人和被保险人，在被告处投保“天地关爱百万医疗保险”，保险期间自2019年1月5日至2020年1月4日止，被保险人保险金额730万元，其中一般医疗保险金额300万元。证据二：烟台市奇山医院、济南市传染病医院住院费票据、住院病案、诊断书、出院记录1份，证明原告因身体不适于2019年8月3日至2019年11月8日期间（非连续）入住烟台市奇山医院、济南市传染病医院治疗，主要诊断为急性黄疸型病毒性××，扣除社保报销部分，原告个人支付医疗费等48447.23元。证据三：拒赔决定通知书一份，证明被告以原告在投保前已有的伤害或疾病为由出具不予理赔通知书，该理由与事实不符，被告应按照合同约定承担理赔责任。证据四：销售明细一份，刷卡记录一份，支付宝转账支付凭证一份，证明在山东国药关爱大药房有限公司济南经三路店购买注射用醋酸卡泊芬净共10盒，共计为12079.3元，其中2019年10月22日购买时支付现金1200元。大地财险潍坊支公司对郑克提出证据的异议是：对证据一的真实性没有异议，根据原告提交的保险单，特别约定中也载明了涉案医疗保险责任的年免赔额为1万元，对证据二的真实性没有异议，根据原告在烟台奇山医院的第一次住院病历中医生诊断原告为××表面抗原携带者，且既往史已经有20多年，在2019年烟台奇山医院的其余病历中也可以看出原告自20多年前查体时发现其××表面抗原阳性，原告初次投保系2018年1月份，由此看出，其在首次投保时就已经患有相关疾病，不属于公司的赔偿范围。对证据三没有异议，对证据四的真实性和关联性请求法院依法认定。原告是尚在住院期间购买该药物，我公司认为不合常理，而且该药物属于原告自费用药，不属于医保范围，不在我公司赔偿范围之内。郑克方1、对被告主张原告没有履行告知义务进行了否认，称被告从未对原告进行健康的相关问题的询问。其次，被告只有在拒绝理赔决定书中作出解除本保险合同的决定，才可以主张原告履行告知的义务。2、被告主张原告患有既往病不予理赔，这属于保险合同的免赔条款，根据保险法第17条，原告在被告那里办理保险业务，被告仅提供给原告电子保单，在该电子保单中，没有保险人免除责任的有关约定，因此，被告的主张应不予采信。3、原告所诊断的主要病因为急性黄疸型戊型病毒性××，被告的拒赔理由是原告为××病毒携带者，二者并没有任何关系，涉案的治疗并非对××进行诊断和治疗，前三次烟台市奇山医院的诊断病因是××，第四次济南市传染病医院主要诊断病因为脓血毒症，均非原告的既往病因，被告所称原告患有××不予理赔，与本案的原告诊断不符。4、1万元的保险责任免赔额，原告不予认可。根据涉案电子保单来看，被告所称的免赔额，仅在电子保单很小一部分进行了记载，并没有加黑或者标粗或者按照保险法的规定向投保人进行说明，因此，该条款不产生法律效力。5、对于被告所说醋酸卡泊芬净不属于其保险范围之内，原告认为该药物属于医嘱自费药，在传染病医院的病案中已经明确载明了该药的使用情况，被告应当按照保单的约定向原告进行理赔。大地财险潍坊支公司向本院提交证据如下：电子投保单一份、保险条款一份，证明原告在投保时，已经在公司出具的电子投保确认书中进行签字确认，而且投保确认书中的投保声明以及健康告知中均有对于既往病症不属于保险责任的条款说明，根据保险法司法解释二相关规定，通过网络电话等方式订立的保险合同，保险人在网页等形式对免除保险人责任条款的内容进行提示，人民法院可以认定其履行了相关义务。郑克对大地财险潍坊支公司提出证据的异议是：投保确认书上的签字并非本人所签.被告方进行了否认，主张签字处系原告本人签字，根据银保监会的规定，保险合同在成立时均要求实名制登记，本案原被告均认可涉案保险合同已经成立生效，原告主张不成立。本院认为，原告郑克与被告大地财险潍坊支公司签订的天地关爱百万医疗保险（新保）保险单，是双方当事人真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点为，被告应否按保险合同的约定履行赔付原告医疗费的义务。大地财险潍坊支公司开展“天地关爱百万医疗保险”的目的是为保险投保人及被保险人的身体和生命健康提供保障，且保险金额巨大，大地财险潍坊支公司通过巨大的保险金额向不特定的投保人发出订立保险合同的要约吸引投保人进行投保，对于本案而言，本案的保险合同是续保的保险合同，在订立保险合同时，并非原告本人投保，是原告的女儿代为投保。被告主张是原告本人签字，原告否认，被告并未提供相关证据证实，也未形成对投保确认书上郑克的签名进行司法鉴定，因此本院对被告的抗辩主张不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”该解释第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由作为保险合同免责条款的免责事由应作出明确的提示；该解释第十一条规定：保险人对保险合同有关免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，并对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。而本案被告并没有提供出已对投保人就保险人免责条款的概念、内容等作出明确说明义务，而且也没有提供出投保人在投保时向投保人、被保险人询问过是否患有疾病的证据，更没有提供将保险条款交付给投保人或被保险人的证据,因此根据保险法及其解释的上述规定，本案的保险合同免除保险人责任的条款对投保人、被保险人不产生效力。原告郑克在被告大地财险潍坊支公司投保天地关爱百万医疗保险并交纳保险费后，在保险期间内患病，被告大地财险潍坊支公司应当在保险责任范围内给付原告一般医疗保险金。被告辩称非医保用药不属于理赔范围不予理赔的主张，本院认为，原告遵循医嘱拿药治疗，有山东国药关爱大药房有限公司济南经三路店出具的销售证明作为购药依据，可以证明购药的合理性和必要性。综上，原告主张被告给付医疗保险金48447.23元的诉讼请求，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第十条、第十一条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效后十日内支付原告郑克医疗保险金48447.23元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计506元，由被告中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，并进行网上上诉立案，交纳上诉费，上诉于山东省烟台市中级人民法院，逾期不进行网上上诉立案，不交纳上诉费，视为放弃上诉权利。审判员  叶春蓬二〇二〇年十月二十七日书记员  张书婷