广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初41521号原告：黄天养，男，1968年6月19日出生，汉族，身份证住址广东省怀集县。原告：黎雪连，女，1967年11月15日出生，汉族，身份证住址广东省怀集县。上述两原告共同委托诉讼代理人：杨会林、刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：广东省人民医院，住所地广州市越秀区中山二路106号。法定代表人：庄建，职务院长。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：王烁丹，广东品泓律师事务所律师助理。原告黄天养、黎雪连诉被告广东省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告黄天养、黎雪连的共同委托诉讼代理人刘健，被告广东省人民医院的委托诉讼代理人卢楚晓、王烁丹均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄天养、黎雪连诉称：患者黄世端是其儿子。患者于2014年12月15日13时在被告处治疗至次日13：30时时去世。双方委托进行死因鉴定为：黄世端符合因急性间质性××合并支气管××而死亡。原告为维护其合法权益，请求法院依法判令：1、被告赔偿原告医疗费2813.97元、护理费300元、伙食补助费200元、交通费1000元、丧葬费63800元、死亡赔偿金962360元、精神抚慰金10万元、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费三项共计19797.37元、司法鉴定费25990元，合计1176261.34元；2、被告承担本案一切诉讼费用。被告广东省人民医院辩称：我院对黄世端的治疗分为两个阶段即2014年12月15日患者因气促到我院就诊，我院进行检查后，患者自行离开；另外是12月16日凌晨4:30患者再次入院，我院对其进行相应治疗，患者于同日13:30分宣告死亡。患者两次治疗都符合相应的诊疗规范，不存在诊疗过错，患者死亡与其自身病症有关。后经南方医科大学司法鉴定中心鉴定死因为急性间质性××，患者最终死亡是病情发展的最终结果，与诊疗行为没有任何的因果关系。经审理查明：两原告为患者黄世端的父母。2014年12月14日17时左右，患者黄世端出现呼吸困难、无法饮水。12月15日早患者去怀集县人民医院急诊治疗。急诊医生无法确定病因，建议转院。患者于当日14时左右到被告广东省人民医院急诊治疗，急诊医生予吸氧、点滴等处理，但其无法进行吸氧给予终止吸氧，进行辅助检查及点滴。12月15日20时左右患者离开医院入住宾馆。15日当日未进食，有小便、无大便，一直未入睡。16日3时许患者突发大喊大叫，伴有呕吐，肢体抖动。7时许开始呕吐黄褐色液体、抽搐，后进入急诊抢救室进行吸氧、心电监护、静脉注射等处理。10时30分许在CT室门口呼吸心跳停止，抢救无效死亡。2014年12月17日被告及患者家属黄某共同委托南方医科大学司法鉴定中心进行死因鉴定。2015年1月29日该鉴定中心对此作出的鉴定意见为黄世端符合因急性间质性××合并支气管××而死亡。以上事实由原告方提供的身份证、户口薄、门诊病历、死因鉴定意见书等证据予以证明，双方对上述证据的真实合法性均予以认可，本院对此予以确认。另查明：本院经原、被告双方协商一致并最终确定南方医科大学司法鉴定中心对本案中被告广东省人民医院的诊疗行为过错、因果关系、过错参与度进行鉴定。该鉴定机构于2020年8月17日作出鉴定意见书。该鉴定意见书的鉴定意见为：“广东省人民医院在对黄世端的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为10%-20%（供法院参考）”。该鉴定意见书的分析说明部分显示内容有：“…3、关于医方对患者的诊疗行为1）关于患者首诊的争议…急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。根据病历资料，医方对患者予以留观，却没有相应留观记录，虽开具抽血化验及心电图、胸片检查，但直至患者第二次就诊前，无相关检查结果回报记录。患者仅15岁，以气促为主要症状，无发热、咳嗽，血常规提示白细胞明显升高、NEUT%0.872%，气促原因不明，医方未进一步查找原因，患者静滴结束离院时，未综合检查结果对患者病情再次进行评估，未告知其病情、可能存在的风险及注意事项，亦未注明患者去向。故根据双方提供的病历资料，认为医方在首诊时对患者予以留观，但对于首诊留观病人，未按留观要求观察病人生命体征、病情，未按规范要求对回报的检查结果结合病情进行分析（无急诊留观记录），无法证明医方在患者离院前对其病情善尽留观诊疗义务和告知义务，存在过错。2）关于患者二次就诊…即病情出现转变，且就诊后，从大喊大叫、打骂他人至神志谵妄，病情呈加重趋势，医方对其病情未善尽注意义务，具体表现在：①门诊记录行头颅CT、脑电图检查，但直至11:30才行头颅CT，检查完善不及时。②8:20记录请感染科急会诊，但感染科11:05才完成会诊，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，故感染科急会诊未达到急会诊的要求。③09:16抽血检查回报心肌酶明显升高，血白细胞进一步升高，患者病因及病情加重原因不明，医方未及时进一步请上级医师、心内科、呼吸科会诊协助诊治，除镇静、止呕外，未予其他治疗措施，亦未对生命体征进行监测…经审阅医方的抢救记录，抢救过程记录简单，未记录参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称，记录不规范；且补抢救医嘱中，从11:30-12:20之间长达50分钟无医嘱记录，无法证明医方抢救治疗符合规范。综上，分析认为医方在患者第二次就诊后，对其病情未善尽注意义务，且无法证明其抢救治疗符合规范，存在过错。4、关于医方的过错行为与患者死亡后果之间的因果关系急性间质性××病程1-2周，预后差，病死率＞50%，且多在发病后1-2个月内死亡…其自身临床表现不典型，病情较隐匿，临床诊治存在困难。患者急性起病，首诊至病情加重即第二次就诊仅14小时余，首诊至心跳呼吸骤停仅21小时余，病情进展迅速，结合尸体解剖结果，患者病情符合爆发性感染性疾病特点。因此，患者自身疾病隐匿型、爆发性、严重性、进展迅速性是其发生死亡的根本原因，与死亡后果具有直接因果关系，系主要因素。医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错：①首诊时，未按规范病人对留观病人善尽留观诊疗义务和告知义务；②第二次就诊过程中，对患者病情未善尽注意义务，无法证明抢救治疗符合规范。相应于同等医疗机构的当前诊疗水平，医方的过错行为导致未能及时对患者病情进行有效的医疗干预，一定程度上影响其病情的进展，与死亡具有一定的间接因果关系。考虑患者疾病隐匿型及爆发性感染性疾病的严重性，综合评定医方的过错行为是患者死亡后果的轻微因素…综合考虑与医方同等医疗机构的当前诊疗水平，认为医方的过错在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为10%-20%”。被告对该鉴定意见书的真实合法性无异议，不申请鉴定人出庭。原告认可上述鉴定意见书中第二次就诊的分析。原告在本次医疗过错鉴定之前多次认为被告的门诊病历存在伪造篡改及事后添加情形。具体篡改及添加的内容为：2014年12月15日的门诊病历中“无咳嗽、自动走路、无端坐呼吸、少许、留观”。对此在上述医疗过错鉴定意见书中也有涉及。具体为“患方在陈述材料及听证会上提出‘医方篡改患者第一次就诊的门诊病历’，病历真实性问题属于事实性争议，超出我中心医疗损害技术鉴定范畴…”本院曾就原告代理人所涉及的该门诊病历篡改或事后添加问题组织质证，要求原告方参与患者黄世端治疗全程的家属黄某到庭，也要求被告当时书写病历的主治医生陈某到庭。黄某陈述从怀集县医院治疗到患者黄世端死亡及死亡后的死因鉴定、封存病历、委托律师代理均是其本人全程参与；其治疗前买了一份病历，黄世端死亡后该原始病历被被告收走，在死因鉴定时其到被告处复印一份病历；死因鉴定后其才委托代理律师，经律师告知才返回被告处封存病历，且在封存件上及申请由其签字确认，该封存件在庭审中予以开封；黄某表示其持有的复印病历和原始病历不一致，不一致之处仅有“留观”为篡改或事后添加。黄某陈述其申请病历封存和真正封存有一段时间，不知道被告方有无对该病历进行篡改，也对此不确定是否篡改，更没有其他证据对此证明。原告代理人根据病历中的搀扶记载及书写形式而主张“无咳嗽、自动走路、无端坐呼吸、无腹痛、少许”均为篡改或事后添加并对这些内容申请笔迹鉴定。被告不同意笔迹鉴定申请，并申请证人主治医生陈某到庭陈述。主治医生陈某陈述2014年12月15日的病历第一页内容是其本人书写，在急诊科书写病历是边询问病情边记录；其为了病历更详细而补充了“无端坐呼吸、无腹痛”，又开了吸氧及处理哮喘的治疗，又因病人吸氧不舒服而专门写明“留观”为病人留车床；因书写换行而书写“自动走路”小点。黄某也陈述其和黄世端与医生交流，医生让其吸氧、患者呼吸困难；其看病完拿着病历，因病历字太潦草也看不懂，但确认没有“留观”，之后又补充复印病历时注意到“无端坐呼吸、无腹痛”和“留观”。原告方对医疗过错鉴定申请重新鉴定，依据是鉴定意见不能作为证据使用，而事实依据就是其主张的上述病历内容存在篡改或事后添加。被告对其重新鉴定不予同意。原告主张过错参与度过低而应重新鉴定不予确认，被告则认为过错参与度过高，应为5%参与度。关于原告所诉各项损失方面，原告主张医疗费2813.97元、护理费300元、住院伙食补助200元、交通费没有票据证明由法院酌情认定；死亡赔偿金962360元、丧葬费63800元、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费三项共计19797.37元（没有票据证明由法院酌情认定）、鉴定费25990元、精神损害抚慰金10万元。被告对医疗费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、丧葬费的数额无异议；交通费认可500元、精神损害抚慰金认可1万元、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费应包含在丧葬费中而不予认可；死亡赔偿金应以农村标准计算为376360元，对原告提供的村委证明、租房证明及学籍情况无法证明其应享受城镇标准，两原告均为农村户口且该案持续时间较长原告之前多年未提供任何证据证明。本院认为：患者黄世端在被告处治疗，被告对其实施了相应诊疗行为，双方之间存在诊疗服务合同关系。关于原告所主张的2014年12月15日病历内容篡改或事后添加方面，本院认为原告代理人的此主张不予成立且相应的笔迹鉴定申请没有相应的必要性。具体依据为：首先，黄某作为黄世端的亲属经历了整个就医治疗、死因鉴定、委托律师、病历封存的过程。故其证言对认定是否病历篡改或事后添加关系密切。而黄某本人的证言前后并无完全一致。其本人仅对“留观”一处提出异议而其他没有发现篡改记录。在主治医生陈某到庭陈述时，其又陈述病历具体内容没看，字太潦草也看不懂；又陈述复印病历时才注意到“无端坐呼吸、无腹痛”和“留观”。况且黄某也仅是陈述“其申请病历封存和真正封存有一段时间，不知道被告方有无对该病历进行篡改，也对此不确定是否篡改，更没有其他证据对此证明”。其次，主治医生陈某依据病历记载确为当时临床医生。陈某也解释了病历中原告代理人所推测的书写内容“无咳嗽、自动走路、无端坐呼吸、无腹痛、少许”及“留观”的具体书写情形。原、被告双方的证人证言在患者吸氧、输液、等床位及最终没有床方面相互一致。这些记录也和死因鉴定中双方的介绍情况相一致，故这些证言证明力较强能够予以认定。最后，黄某作为经历人仅主张“留观”为添加，而原告代理人又推测出“无咳嗽、自动走路、无端坐呼吸、无腹痛、少许”等内容。对此原告方仅是怀疑、猜测并没有达到高度可能性的证据。同时被告证人陈某的解释较为详细充分，解释病历书写的具体情况。且患者当时存在输液、吸氧等情况，也符合留观的情况。原告所主张的篡改或事后添加仅有证人黄某的陈述而无其他证据证明，且该陈述也存在一定的猜测、推断性语言，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款“证人应当客观陈述其亲身感知的事实，作证时不得使用猜测、推断或者评论性语言”、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第一百二十一条第一款“当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事项无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许”之规定，原告所主张的病历篡改或事后添加无法认定，也不予准许原告的笔迹鉴定申请，不采信其主张的篡改、事后添加主张。本案争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了黄世端最终死亡的损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例，另外是原告方所诉各项费用的合理合法性。关于诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例方面，本院根据原、被告双方的一致同意并确定了南方医科大学司法鉴定中心进行本案医疗过错的鉴定。该鉴定机构具有相应的鉴定资质，且医患双方也就其争议的问题参加了听证会且充分陈述了各自的意见，故鉴定程序合法合规。因原告主张的病历篡改或事后添加不能成立，故其所主张的重新鉴定方面本院不予准许。双方均未提出其他证据推翻或者反驳鉴定意见的分析认定，故本院对该鉴定意见书予以采纳。上述医疗过错鉴定意见书中对被告的诊疗过错分析较为充分和详实，同时也分析了相应同等医疗机构的当前诊疗水平及患者本身疾病的特性综合导致患者死亡结果的原因分析。综合原、被告双方的质证意见，本院酌情认定本案医方过错在患者死亡后果中的原因力比例为15%。关于原告所诉各项费用的合理合法性方面，因医疗费2813.97元、护理费300元、住院伙食补助200元、鉴定费25990元、丧葬费63800元，被告对其金额无异议，本院对此予以确认。交通费和办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等费用，因原告并无票据及其他证据予以证明，本院对此全部酌情认定为1000元。死亡赔偿金方面，鉴于本案审理时间跨度较长而原告方存在明显的故意或重大过失逾期举证，应对此承担相应不利后果。且原告所补充的三份证明明显与黄某陈述的情况及两原告的户口及身份证不相一致，故本院支持被告的主张以农村标准计算为376360元。因此本院最终认定医疗费2813.97元、护理费300元、住院伙食补助200元、鉴定费25990元、丧葬费63800元、死亡赔偿金376360元、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费共1000元，共计为470463.97元，被告应承担15%的比例，为70569.6元。精神损害抚慰金方面本院根据鉴定意见书及双方的质证意见，并结合过错责任比例及患者自身情况，本院酌情认定被告应承担原告精神损害抚慰金10000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第一百二十一条第一款之规定，判决如下：一、被告广东省人民医院应在本判决生效之日起五日内赔偿原告黄天养、黎雪连医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、家属办理丧葬事宜的费用（误工、交通、食宿费）、鉴定费共计70569.6元及精神损害抚慰金10000元。二、驳回原告黄天养、黎雪连的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6381.28元（原告已预付），由被告广东省人民医院负担437.1元，由原告黄天养、黎雪连负担5844.18元，上述应由被告负担的费用由被告迳付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  毛 磊人民陪审员  蒋艳琴人民陪审员  麦建略二〇二〇年十月二十二日书 记 员  邓子君