河北省永清县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀1023民初2669号 原告：徐克江，男，1985年8月13日出生，汉族，现住河北省永清县经济开发区。 委托诉讼代理人：李江，永清县永清兴达法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地河北省廊坊市广阳区新源道1号泰莱大厦。 负责人：孙刚，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李建华，河北正澄律师事务所律师。 原告徐克江与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司（以下简称太平洋人寿廊坊中心支公司）保险纠纷一案，本院于2020年9月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐克江及委托诉讼代理人李江、被告太平洋人寿廊坊中心支公司委托诉讼代理人李建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐克江向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告履行保险责任，支付原告保险理赔金140000元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年4月10日，原告在被告公司投保了“乐享百万医疗保险”，保险期限一年，到期自动续约。保单特约重大疾病医疗保险金为计划一。投保后，原告按约定支付保险费457元。2020年1月11日，原告被诊断为乙状结肠恶性肿瘤，住进天津市肿瘤医院，后进行手术治疗，共住院13天，出院后每21天在医院住院化疗一次。原告通过保险员要求被告按保险合同的约定支付理赔金，而被告以原告投保前良性肿瘤未如实告知为由拒绝理赔。故原告书此诉状起诉至法院，请依法判决。 被告太平洋人寿廊坊中心支公司辩称：2014年7月30日原告在廊坊市人民医院被诊断多发脂肪瘤进行了手术治疗。2019年4月10日在被告处投保时没有如实告知，依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。原告未如实告知曾患病的事实，被告不应承担保险责任。据此。被告认为原告徐克江的诉讼请求不合法且违反合同约定。请求贵院依法维护被告的合法权益。 本院经审理认定事实如下：2019年4月10日，原告徐克江经太平洋人寿廊坊中心支公司业务员高焕苹推荐，通过电子投保方式在该公司投保了乐享百万医疗保险（H2018）重大疾病医疗保险金（计划一），保险期间自2019年4月10日零时起至2020年4月9日二十四时止，或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为1000000元。2019年4月10日原告徐克江按约定交纳保险费457元。2020年4月10日原告交纳保险费457元。 涉案乐享百万医疗保险格式保险条款第2.4条保险责任重大疾病医疗保险金（计划一）中对重大疾病医疗保险金保险责任约定如下：“若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用，指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患本合同约定的重大疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。（2）门诊手术医疗费用。（3）特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。（4）住院前后门诊急诊医疗费用。指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用）。（5）指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患本保险条款“8.1重大疾病的定义”中8.1.1项约定的恶性肿瘤，并在特定医疗机构的专门治疗室内接受质子重离子治疗而发生的合理且必要的定位及指定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用（不包括床位费等其他费用）。本合同所指定的特定医疗机构由您与我们约定并在保险单上载明。”保险金计算方法约定：“已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，保险金按照（发生的合理且必要的医疗费用金额总和－从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和－约定免赔额）×100%”。第2.5条约定：“免赔额指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0；被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，合同的免赔额为人民币10000元”。第2.6条约定：“本合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费金额为限”。第2.7条责任免除第（11）项中约定：“被保险人在我们特定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的质子重离子治疗费用，被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用，但保险条款6.4急危重病及转院另有约定的除外”。合同第6.1条明确说明与如实告知约定：“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您做出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在订立合同时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。 原告在投保单“一年期短期险是否自动续保”栏选择的“是”。在投保单“健康告知事项”栏关于目前或过往患有下列疾病及是否存在1年内健康检查结果异常和2年内住院情形的部分均勾选“否”。徐克江另在投保人/被保险人签章处签字，确认业务员已经提供投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险责任条款）作详细解释和明确说明，投保人在投保前已认真阅读并理解该保险条款（包括责任免除）。 2020年1月30日，原告徐克江因大便带血10余天住进天津市肿瘤医院治疗，病情诊断为“乙状结肠恶性肿瘤”。 2020年1月30日到2020年2月12日原告徐克江第一次在天津市肿瘤医院住院期间个人支付医疗费47625.39元（医疗费共计70481.94元，其中医保统筹支付22856.55元，个人负担47625.39元）。出院医嘱：“1、注意休息及饮食；2、定期复查及治疗”。 2020年4月21日到2020年4月22日原告徐克江第二次在天津市肿瘤医院住院治疗，住院期间个人支付医疗费5011.57元，（医疗费共计16740.37元，其中医保统筹支付11728.8元，个人负担5011.57元）。 2020年5月12日到2020年5月13日原告徐克江第三次在天津市肿瘤医院住院治疗，住院期间个人支付医疗费4777.88元，（医疗费共计16420.55元，其中医保统筹支付11642.67元，个人负担4777.88元）。 2020年1月11日至2020年1月20日原告徐克江在廊坊市人民医院支出门诊医疗费3783.98元。 2020年1月31日至2020年3月26日原告徐克江在天津市肿瘤医院支出门诊医疗费14156.11元（住院治疗前7日及出院后30日内发生10644.81元，2020年3月19日发生134.81元，2020年3月26日发生3376.49元）。 2020年3月18日原告徐克江在天津脉络医学检验有限公司支出研发和技术服务费、检测费16000元。 原告徐克江出院后提交病历资料向太平洋人寿廊坊中心支公司申请理赔，太平洋人寿廊坊中心支公司于2020年4月26日向徐克江出具《理赔决定通知书》：“解除涉案乐享百万医疗保险合同，不退还保险费，处理依据为客户未如实告知；不承担保险金给付责任，保险合同终止，理赔决定依据为投保前良性肿瘤未如实告知”。 以上事实有双方当事人当庭陈述、人身保险合同、个人人身保险投保单、理赔决定书、证人出庭作证的证言、天津市肿瘤医院诊断证明书、天津市肿瘤医院住院病案、天津市医疗门诊收费票据、天津市医疗住院收费票据，廊坊市人民医院门诊票据等证据在卷予以佐证。 本院认为，原告徐克江与被告太平洋人寿廊坊中心支公司签订的人身保险合同是当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方均应按合同约定行使权利和履行义务。原告徐克江为被保险人向太平洋人寿廊坊中心支公司投保人身保险，太平洋人寿廊坊中心支公司同意徐克江投保并向其签发了人身保险保单，在发生合同项下的保险事故情形下，太平洋人寿廊坊中心支公司应当履行相应的保险责任。本案争议焦点是徐克江是否违反了如实告知的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。按照一般常识，保险公司在为被保险人承保大病保险前，应当主动对被保险人的身体状况检查，以确定能否承保。基于保险条款多为格式条款，内容繁多，名词术语专业性较强，投保人或被保险人作为非专业人士，其与保险公司专业人员在保险行业的专业知识不对等等因素，故法律规定投保人履行如实告知义务的前提是保险人就有关情况进行询问。而庭审证人证言显示本案的投保过程中太平洋人寿廊坊中心支公司业务员仅就原告有无高血压、遗传病、心脏病及两年内有没有住院等笼统内容进行询问，并未实际就保险合同项下的健康告知事项进行逐一询问。证人系太平洋人寿廊坊中心支公司在职业务员，投保过程中其行为是执行职务行为，应视为太平洋人寿廊坊中心支公司的行为。因此，太平洋人寿廊坊中心支公司在履行告知义务及健康询问过程中存在瑕疵。另外，本案中，全身多发脂肪瘤在人们日常生活中并不代表恶性或重大疾病，尤其是在保险人未询问下，要求被保险人全面、详尽的告知，加重了被保险人的义务。太平洋人寿廊坊中心支公司辩称原告曾在2014年7月30日在廊坊市人民医院被诊断多发脂肪瘤进行了手术治疗，故徐克江在太平洋人寿廊坊中心支公司处的投保属于带病投保，保险人有权解除合同不予理赔。依据前述，太平洋人寿廊坊中心支公司在履行告知义务及健康询问过程中存在瑕疵，因此，原告徐克江不存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形，原告徐克江不存在主观过错，故对太平洋人寿廊坊中心支公司该项抗辩不予采纳。 按照原被告签订的人身保险合同约定，被告承担保险责任的门诊医疗费用是被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用。根据被保险人提供的证据显示其第一次出院时间是2020年2月12日，第二次住院的时间是2020年4月21日，而原告提供的部分门诊票据（2020年1月11日至2020年1月20日在廊坊市人民医院支出门诊医疗费3783.98元，2020年3月19日在天津市肿瘤医院支出门诊医疗费134.81元，2020年3月26日在天津市肿瘤医院支出门诊医疗费3376.49元）不在保险合同约定的保险人承担保险责任的期间内，故本院对该部分门诊医疗费用不予支持。原告徐克江主张的2020年3月18日在天津脉络医学检验有限公司发生研发和技术服务费、检测费16000元，因其并未提供费用开支合理性、必要性的证据，天津脉络医学检验有限公司也不是人身保险合同约定的特定医疗机构，且费用发生的时间也不在保险合同约定的保险人承担保险责任的期间内，故本院对该部分研发和技术服务费、检测费不予支持。 综上，太平洋人寿廊坊中心支公司应当按照合同约定扣除医保统筹支付以外给付原告徐克江门诊医疗费10644.81元、住院医疗费57414.84元，保险金合计68059.65元。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内给付原告徐克江保险金68059.65元； 二、驳回原告徐克江其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3100元，减半收取计1550元，原告徐克江负担750元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司负担800元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。 审判员  张洪涛 二〇二〇年十月十九日 书记员  袁 鹤