江苏省南通市通州区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0612民初1926号原告：严谨祺，男，2018年1月11日出生，汉族，住南通市通州区。法定代理人：严某，男，1990年10月1日出生，汉族，住南通市通州区，系原告父亲。委托诉讼代理人：易家鹏，上海市华荣律师事务所。被告：南通市通州区人民医院，住所地南通市通州区金沙镇建设路115号。法定代表人：易昕。委托诉讼代理人：杜丹丹，男，该院员工。委托诉讼代理人：于荣静，女，该院员工。原告严谨祺与被告南通市通州区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告严谨祺的法定代理人严某、委托诉讼代理人徐伟伟（江苏维业律师事务所律师），被告南通市通州区人民医院的委托诉讼代理人杜丹丹到庭参加了诉讼。后原告撤销了对徐伟伟的委托。经审理发现本案有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，并组成合议庭公开开庭进行了审理。原告严谨祺的法定代理人严某、委托诉讼代理人易家鹏，被告南通市通州区人民医院的委托诉讼代理人杜丹丹、于荣静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告严谨祺向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费19708.63元、护理费10500元、交通费2000元，合计32209元。事实和理由：原告之母张玉梅因生产于2018年1月11日入被告处就诊，并于当日10时40分产下原告，原告生下当日即出现黄疸。但被告并未重视，将原告因溶血引发的病理性黄疸当成生理性黄疸对待，仅通知原告父母带原告于当月13日在门诊处做普通检查。原告13日下午即出现发热、昏迷、角弓反张，被告直至14日晨才通知原告父母。随即原告由父母送至南通市妇幼保健院抢救，经诊断，原告患有胆红素脑病，最终会发展为手足徐动型脑瘫。新生儿溶血黄疸并非疑难杂症，但须尽早发现，及时治疗，可以防止发生胆红素脑病。原告母亲产前均在被告处产检，被告理应对原告的特殊症状高度重视，虽然南通市医学会作出的医疗损害鉴定书认为被告的诊疗行为无过错，仅有缺陷，但原告法定代理人认为被告在处理原告的病症时，具有重大过失，导致原告病情发展极为严重。为了维护原告的合法权益，遂诉至法院，望判如所请。被告南通市通州区人民医院辩称：原告的母亲张玉梅在被告处分娩属实。原告经上级医院诊断为新生儿脑病，该病症由多种原因引起，胆红素高是其中原因之一，而根据原告的病历资料，不能证明该新生儿脑病是因胆红素高引起。原告的母亲张玉梅十余年前就患有严重的结缔组织病，病变累积到严重贫血、心肌炎、间质性××、甲状腺功能亢进、妊娠期糖尿病等，不宜生育。原告出生时出现严重的呼吸困难，经抢救一小时后缓解，送新生儿病房治疗，期间监护和治疗没有中断过，后原告病情加重，转上级医院治疗。原告经住院治疗后症状缓解，患者家属考虑会引起后遗症，放弃治疗，错过了最佳的脑部康复时间。原告于2018年诉至法院后，已进行医疗损害鉴定，鉴定结论为被告的诊疗行为无医疗过错，故被告不应承担责任。本院经审理认定事实如下：原告的母亲张玉梅在被告处进行产前检查，并于2018年1月11日在被告处分娩一子即原告。原告出生后出现“口吐白沫、面唇发绀”症状，随即在被告处住院。原告入院后，专断为“新生儿肺、早产儿、小阴茎”，被告对其予以常规护理、完善相关检查并对症治疗。1月12日，被告对原告进行肝胆B超、心超检查，进行全胸片检查，肝功能报告提示间接胆红素水平为120umol/L。1月13日，原告经皮测胆红素12.5U，予以双面蓝光照射治疗6小时，光疗结束后测胆红素11.8U。1月14日晨，原告出现发热，热峰38度，并出现角弓反张体位，被告考虑原告病情加剧，告知原告家属后由医护人员护送其转上级医院进一步诊疗。当日原告转至南通市妇幼保健院住院治疗，诊断为“新生儿脑病、早产儿、新生儿高胆红素血症、新生儿代谢性酸中毒、小阴茎”，该院予以对症治疗，1月15日，原告出院。出院记录中记载“患儿家属因顾虑后遗症问题，要求放弃治疗”，出院情况为“好转”，出院诊断为“新生儿脑病、早产儿、新生儿高胆红素血症、新生儿代谢性酸中毒、小阴茎、心肌损害”。2018年1月15日，被告（甲方）与原告的父亲严某（乙方）签署《调解协议书》，内容为：“乙方严某之子，因早产、新生儿××，于2018年1月11日入住通州区人民医院，于2018年1月15日发现黄疸，引发纠纷。现双方本着自愿、平等原则，经南通市通州区社会矛盾纠纷调处中心调解，达成如下协议：一、甲方一次性补偿乙方19000元整。二、此纠纷为一次性处理结束，甲、乙双方当事人自愿放弃向行政部门申诉和向法院诉讼的权利，今后双方不得再为此事发生任何纠葛。三、本协议自甲、乙双方当事人签字后生效，本协议一式二份，甲、乙双方当事人各持一份。”该协议签订后，未实际履行。2018年1月19日，原告家属再次将原告送至南通市妇幼保健院住院治疗，经治疗病情好转，于1月27日出院。此后原告数次至该院门诊治疗。原告于2018年8月16日诉至本院，要求被告承担医疗损害赔偿责任。审理中，本院组织双方对病历资料进行质证时，原告方提出被告处病历资料中部分签名并非原告父亲严某所签，并申请笔迹鉴定。经苏州同济司法鉴定所鉴定，原告存在异议的签名部分与严某鉴定时提供的比对材料字迹系同一人书写。此后，本院依原告申请，委托南通市医学会对被告的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。原告于2019年11月28日撤回前次诉讼。南通市医学会于2019年12月12日作出《医疗损害鉴定所》，认为：根据现有资料结合医患双方陈述，医方对患儿母亲产前检查规范，在得知孕妇有多种自身免疫性疾病时，嘱其至上级医院诊治，履行了告知义务，符合诊治规范。患儿出生时早产，口吐白沫，青紫，胸片提示两肺纹理增多，即转入新生儿科，予完善检查并予以积极抗感染治疗，符合诊疗规范。根据病历资料，患儿入院后予以每天监测胆红素指标，出现增高时即予蓝光治疗，1月14日出现换血指标时，即告知患方并积极转上级医院换血治疗，符合医疗常规。患儿出现脑病后遗症原因考虑有以下因素：1.患儿高黄疸疾病进展迅速，超出临床处理能力；2.1月15日患儿自动出院后未积极支持、抗感染等治疗，可能继发低血糖加重脑病及后遗症后果；3.患儿母亲存在自身免疫性疾病，可能对患儿病变的发生、发展有一定影响。医方诊治符合原则，但存在一定缺陷。如针对孕妇有基础疾病史，医方虽嘱其在上级医院诊治，但未在门诊病历上详细记载并让患方签字；对高风险的新生儿相关检查可更完善，可更密切检测黄疸量并记录。医方诊疗过程中的缺陷与患儿疾病发生、发展及不良后果无因果关系。专家意见为南通市通州区人民医院对患儿严谨祺的诊疗行为无医疗过错。原告方支付了此次鉴定费1700元。此后，原告提起本案诉讼，要求被告赔偿医疗费19708.63元、护理费10500元、交通费2000元、鉴定费1700元。审理中，关于2018年1月15日签订的《调解协议书》，原告认为协议仅是初步协议，正式协议需要去矛盾调处中心签署，原告方没有意愿履行故没有去矛盾调处中心处理，被告通知领款时原告法定代理人亦没有去，现原告认为该协议无效。被告认为协议未履行，且经司法鉴定被告方不存在医疗过错，被告亦不同意继续履行。审理中，原告坚持认为被告存在医疗过错，依据为百度百科中关于新生儿溶血症及新生儿胆红素脑病的相关资料，以及上海科学技术出版社出版的《新生儿母婴血型不合溶血病》一书中的相关内容。被告完全可以在患儿病情发展中采取药物阻止溶血发展、换血治疗等措施，如积极采取措施，原告的病情完全可以治疗。被告认为原告所依据的资料并非诊疗规范，不能据此推断被告存在医疗过错。原告申请进行重新鉴定，具体理由为：一、鉴定意见中称“根据病历资料，患儿入院后予以每天监测胆红素指标，出现增高时即予蓝光治疗，1月14日出现换血指标时，即告知患方并积极转上级医院换血治疗，符合医疗常规”，该认定缺乏依据，且与事实不符。原告入院后被告仅进行了一次胆红素指标监测，并未每天监测。1.医患沟通记录单显示，2018年1月11日、1月12日、1月13日无胆红素监测记录，鉴定意见认为每天监测，与事实不符。2.病程记录显示，至2018年1月13日开始才有胆红素监测数据，而1月11日诊疗记载“病情进一步发展可出现惊厥、黄疸……”，说明应当立即进行黄疸监测，但被告未及时监测，存在过错。3.被告仅对原告于2018年1月11日进行血样尿样采样，其他时间并未采样，不可能进行每日监测。二、鉴定意见中称“患儿高黄疸疾病进展迅速，超出临床处理能力”的分析无依据。1.认定病情进展迅速无依据，原告于2018年1月11日入院，并非黄疸病发展迅速，而是被告诊断延误，原告入院当天已采样，被告至2018年1月13日才根据1月11日采样标本作出的检测进行诊断，已延误2日，2日对新生儿疾病诊治非常关键，导致新生儿溶血病恶化，产生损害后果，被告存在诊疗过错。2.认定超过临床处理能力无依据。被告发现原告胆红素异常升高，只采取蓝光治疗，未采取换血治疗、药物治疗等相应治疗手段，没有穷尽治疗手段的情况下不应认定超过临床诊断能力。新生儿溶血病并非不治之症，鉴定意见该认定有悖医学常识，有悖一般常识。三、鉴定意见中称“1月15日患儿自动出院后未积极支持、抗感染等治疗，可能继发低血糖加重脑病及后遗症后果”的分析因果关系认定无依据。鉴定意见以“可能”表述，说明出院后的治疗情况与加重脑病及后遗症的因果关系并不确定，鉴定结论不能以不确定的因果关系作出，鉴定意见草率且不负责任。四、鉴定意见中称“患儿母亲存在自身免疫性疾病，可能对患儿病变的发生、发展有一定影响”的分析与本次鉴定无因果关系，新生儿出生后溶血病的发生、发展与母亲自身无关联，鉴定对象是被告对原告的诊疗是否存在过错，与患儿母亲无关。原告认为被告存在医疗过错：1.原告因新生儿溶血病导致黄疸，并非一般生理性黄疸，被告违反诊疗规范，未及时排查病理性溶血病，导致原告病情加重产生损害后果。2018年1月12日对1月11日采样得出化验结果，显示胆红素均严重高于正常值，1月13日医生已得知该化验结果，根据人民卫生出版社2016年出版的中华医学会儿科分会编著的《新生儿疾病诊疗规范》中所列信息，新生儿出生第一天如出现未结合胆红素增高则可应考虑为新生儿溶血病，而被告得知原告出生第一天胆红素增高时未进行溶血病排查和治疗，导致误诊，按生理性黄疸治疗，导致原告未得到及时有效救治，病情延误加重。即便新生儿出生第2至5天出现胆红素增高，也应排查新生儿溶血病可能，进而采取相应诊疗措施，但被告在原告住院治疗期间未采取相应诊疗措施。2.被告采取蓝光治疗不足以阻断溶血继续产生，未能采取有效治疗。且被告仅进行了一次光疗就停止蓝光治疗，明显未实施合理的诊疗义务。被告应采取药物治疗，根据前述《新生儿疾病诊疗规范》，诊断新生儿溶血病可采取静脉注射丙种球蛋白治疗或采取注射白蛋白治疗。被告应采取有效药物措施，避免病情恶化产生后遗症。3.被告应对原告进行换血治疗。2018年1月12日得到的化验结果显示的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均严重高于正常值，已达到《新生儿疾病诊疗规范》中的换血标准，而被告未采取措施，违反了最基本的医疗诊治原则，导致原告病情恶化，产生损害后果。针对原告要求重新鉴定的主张，被告认为：1.原告入院后每天都有经皮胆红素检测，体温单下方胆红素记录栏及护理记录单均有记载。2.原告入院后被告予以新生儿常规护理、完善相关检查并对症治疗，监测生命体征平稳。早产儿易发生高胆红素血症，被告对原告每天监测经皮胆红素，1月13日测定值12.5，结合原告胎龄，对照人民卫生出版社2018年版的《儿科学（第9版）》中的相关标准，达到光疗标准，未达到换血标准，故被告对原告进行双面蓝光治疗，治疗结束后复测经皮胆红素值为11.8，较前好转。3.光照疗法是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。血蛋白及静脉丙球均为血制品，临床使用应严格掌握指征。原告1月11日至1月13日住院期间未达到白蛋白的使用指征。静脉丙球用于新生儿同族免疫溶血性高胆红素血症的治疗，引起新生儿高胆红素血症的病因较多，原告在被告及南通市妇幼保健院均未明确诊断为“新生儿溶血病”，无静脉丙球使用指征。4.换血治疗需要特殊仪器设备及相应技术能力、资质，被告不具备条件，超出被告临床处理能力。1月14日晨，监测胆红素为21.2，超过换血标准，考虑出现急性胆红素脑病可能，需紧急换血，被告即刻联系家属转入上级医院紧急换血治疗。5.原告在出生后第4天出现胆红素脑病症状，为新生儿急性胆红素脑病，如紧急换血治疗，积极降低胆红素水平，可能逆转中枢神经系统改变。早产儿脑可塑性大，积极治疗及后续的康复训练可最大限度的恢复脑功能。原告紧急换血后病情好转，但家属自动出院放弃治疗，出院期间仅予以简单喂养，未予任何医学措施。再次送至南通妇幼保健院救治后，几天后再次自动出院。中断治疗导致原告丧失了神经系统功能恢复的最佳治疗时机，增加了后遗症发生机会。新生儿脑病的病因较多，原告病因尚不能明确。综上，被告的诊疗活动不存在过错，南通市医学会的鉴定意见合法有据，不应启动重新鉴定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据此，医疗损害责任适用的归责原则为过错责任，且在认定诊疗活动是否存在过错时应考虑当时的医疗水平。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对如何认定过错进一步明确规定，即对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。原告作为患者，主张在被告的医疗活动中受到损害，且医疗机构及其医务人员有过错，应当承担举证证明责任，并可就医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系依法提出医疗损害鉴定申请。本案中，依据原告的申请，本院已委托南通市医学会进行医疗损害鉴定，但原告对该鉴定意见不予认可，并申请重新鉴定，原告应当提出明确的异议内容和理由。首先，在程序上，该医疗损害鉴定系本院依法委托，原、被告双方均参与了南通市医学会的鉴定，鉴定人具备相应资质，鉴定所依据的病历材料等证据双方亦无异议，本次医疗损害鉴定程序并无违法之处。其次，就鉴定内容而言，南通市医学会对鉴定意见的形成依据进行了较为详尽的分析说明，鉴定意见是在充分的事实和科学分析的基础上形成的，不存在鉴定结论依据明显不足的情况。针对原告提出的各项异议，本院认为：第一，原告认为被告未对原告进行每日监测胆红素，南通市医学会的认定有误。对此，根据经双方质证无异议的病历资料中体温单的记录，原告在被告住院期间即2018年1月11日至14日，每日均有经皮胆红素测定数值记载，且在长期医嘱单中有相应记载，原告该项异议显然缺乏依据。第二，原告认为被告延误治疗，未采取药物治疗、换血治疗手段，未尽到诊疗义务。为此，原告的依据是《新生儿疾病诊疗规范》等书籍或百度百科记载。对此，本院认为，原告所依据的书籍或网络信息并非唯一且权威的诊疗规范，不能仅以某一书籍中的观点作为判断诊疗活动是否存在过错的依据，且原告所依据的观点中亦未否定被告所采取的蓝光治疗对原告当时病情治疗的有效性。观点中所提及的可采取的药物治疗、换血治疗等其他治疗措施，也需在实际诊疗活动中根据患者的病情发展确定，而非依据书籍内容按部就班。原告认为药物治疗系当时应采取的必要诊疗措施而被告未采取的观点缺乏依据。关于换血治疗，被告方亦认可根据原告病情发展确需进行换血治疗，但被告并不具备相应的设备、技术人员及资质，被告已及时通知原告家属，并将原告送至上级具备相应条件的医院治疗，被告的诊疗行为应当限于其资质和医疗水平，原告以被告未进行换血治疗为由认为存在过错，于法相悖，缺乏依据。第三，医学作为一门社会科学，受到医疗水平、病情发展情况、患者个体差异等多种因素影响，判断医疗机构是否存在过错应当考虑诊疗行为实施时的具体情况，患者的病情根据治疗逐步得以明确，但不应以此倒推医疗机构在诊疗时存在过错。第四，原告自被告出院后并在他院治疗，出现新生儿脑病等后遗症，但根据现有资料，其病因未能最终确定，鉴定意见中对可能出现该病情的原因进行分析，列明了可能导致病情的因素，亦未作出最终认定，且该分析与认定被告的诊疗行为是否存在过错之间也不具有关联性，原告却以鉴定意见该段表述使用“可能”等不确定描述主张鉴定意见关于被告不存在医疗过错的结论缺乏依据，不具有逻辑上的关联性，缺乏依据。综上，本院认为，南通市医学会作出的医疗损害鉴定书，鉴定人具备资质，程序不存在违法之处，鉴定结论的得出依据充分、分析到位，应当予以采纳。原告申请重新鉴定的理由不能成立，本院不予准许。根据鉴定意见，被告的诊疗行为不存在医疗过错，诊疗行为有一定缺陷但与损害结果无因果关系，故被告不应承担医疗损害赔偿责任，原告要求被告赔偿损失的诉讼请求，本院不予支持。关于原告父亲严某与被告签订的《调解协议书》，本院认为，虽原告法定代理人与被告曾就案涉纠纷达成调解协议，但根据合同法的相关规定，当事人协商一致可以解除协议。现原、被告双方均认为该协议不应继续履行，均认为案涉纠纷不再受该协议约束，故应认定双方已达成解除该协议的一致意思表示，该协议不再具有约束力，被告无需按该协议支付19000元。为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决如下：驳回原告严谨祺的诉讼请求。案件受理费606元，由原告严谨祺负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费606元（该院开户行：中国银行南通市濠南路支行，户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65）。审 判 长 张 尤人民陪审员 刘 燕人民陪审员 陈玉珍二〇二〇年十月九日书 记 员 严小飞