四川省会东县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川3426民初1276号 原告：孔某，女，2007年9月23日出生，汉族，四川省会东县人，学生，小学文化，户籍地：四川省会东县，现住会东县，未到庭。 法定代理人：鲁某，女，1972年12月15日出生，汉族，四川省会东县人，村民，不识字，户籍地：四川省会东县，现住会东县，系原告之母。 委托诉讼代理人：岳敏，四川耀东律师事务所律师，一般代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司会东县支公司。统一社会信用代码：915134267091172573，住所地：四川省会东县鲹鱼河镇金叶街81号。 负责人：钱应斌，职务：副经理主持工作。 委托诉讼代理人：陶武荣，男，1972年6月12日出生，汉族，四川省会东县人，公司员工，大专文化，户籍地：四川省会东县，现住四川省会东县鲹鱼河镇金叶街81号，特别授权。 委托诉讼代理人：彭莉，女，1986年9月13日出生，汉族，四川省会东县人，公司员工，大专文化，户籍地：四川省会东县，现住四川省会东县，一般代理。 原告孔某与被告中国人寿保险股份有限公司会东县支公司保险纠纷一案，本院2020年7月22日立案后，依法适用简易程序于2020年9月1日公开开庭进行了审理。原告法定代理人、原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、被告按保险合同约定向原告支付国寿附加学生儿童意外伤害保险残疾保险金30000元；2、被告按保险合同约定向原告孔某支付国寿附加学生儿童意外伤害保险医疗费2504.38元；3、被告支付因鉴定产生的费用1520元；4、被告承担本案诉讼费。事实与理由：原告孔某系会东县第三小学学生，经会东县第三小学统一购买了被告公司的学生意外保险，缴纳保险费80元，保险期间为壹年，自2019年9月1日零时至2020年8月31日二十四时止。保险合同包含：国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013）版，约定国寿附加学生儿童伤残意外伤害的保险金额为30000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），意外伤害医疗的保险金额为10000元。2020年2月23日，原告孔某不慎被洗衣机绞伤右手食指，被送至会东县人民医院医治，因病情严重，随即转入攀枝花市中心医院住院治疗,2020年2月25日出院。2020年6月8日，凉山定音司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定孔某之损伤评定为拾级伤残。后原告向被告提出理赔申请，被告以原告所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准为由不予赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告辩称，被告对原告按照《人体损伤鉴定标准》评定为拾级伤残无异议，对原告诉求的医疗赔偿金及残疾赔偿金的金额有异议。1、被告将按照公司关于意外伤害的规定结付医疗费：如提供门诊票据原件，扣除50元门槛费，剩余的在符合医保报销范围内按80%计算；如提供门诊票据复印件，医保报销后的剩余费用按报销范围的90%计算。意外伤害住院，扣除100元门槛费，剩余的在符合医保报销范围内按80%计算，若是提供票据复印件，在医保报销后的费用按报销范围的90%计算。2、被保险人遭受意外伤害，自意外发生180天内因该意外伤害导致身体伤残的，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例进行赔偿。 原、被告围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据：孔某及鲁某户口薄复印件、中国人寿保险股份有限公司学生投保单及收款收据、攀枝花市中心医院病人住院费用清单、门诊票据、住院费用结算票据、入院通知书、出院证明书、住院病历、患者就医个人信息更正证明、转诊转院审批表、《证明》、原告的投保信息，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下： 1、对原告举出的《凉山定音司法鉴定中心司法鉴定意见书》及鉴定费发票，被告对其真实性、合法性无异议，对原告的伤残等级评定为拾级无异议，但认为应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的比例进行赔付。 经审查，《凉山定音司法鉴定中心司法鉴定意见书》系有资质的鉴定机构作出，所得出的结论及由此计算出的损失费用在无相反证据证明的情况下，本院对该项证据的证明力予以采信。 2、对原告举出《租房协议》，被告对其真实性、关联性不予认可。对原告举出的《租房补充协议》，被告不发表质证意见。 经审查，《租房协议》及《租房补充协议》与会东县第三小学出具的证明能够相互印证，证明原告孔某在县城内居住并就读于会东县第三小学的事实。本院对该项证据的证明力予以采信。 3、对原告举出的《四川省高级人民法院民事审判第一庭关于印发四川省2019年度有关统计数据的通知》，被告对其真实性、合法性无异议，对关联性有异议。 经审查，该证据系相关职能部门依职权作出，具有普遍适用性，本院对该证据予以采信。 4、对被告举出的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤害保险（2013版）利益条款》、《人身保险伤残鉴定标准（行业标准）》，原告认为是被告自行打印的复印件且为格式条款，与原告保单上所附条款不一致，被告未向原告解释说明，原告对上述条款不知情。 经审查，上述条款系格式条款的免责内容，被告未举证证明其已依法对原告进行了提示和明确说明，故上述条款对原告不产生效力，本院对上述证据的证明目的不予确认。 根据原、被告陈述和经庭审查实的证据，本院认定事实如下： 原告孔某经会东县第三小学统一购买了被告中国人寿保险股份有限公司的学生意外保险，并交纳保险费80元。该保险投保方案约定：1、意外、疾病身故，国寿学生儿童定期寿险（Ａ款），保险金额为30000元；2、残疾、烧伤，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013）版，保险金额为30000元；3、意外伤害补偿，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），保险金额为10000元；4、住院费用补偿，国寿附加学生儿童住院补偿医疗保险，保险金额为60000元。保险期间：壹年，自2019年9月1日零时至2020年8月31日二十四时止。另外，保险合同还约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。” 2020年2月23日，原告孔某被洗衣机绞伤右手食指，被送至会东县人民医院医治，当日转入攀枝花市中心医院住院治疗。其伤经诊断为：右食指撕脱性不全离断。原告于2020年2月25日出院，出院医嘱：“1、休息壹月……”。2020年6月4日，原告之父委托凉山定音司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，凉山定音司法鉴定中心于2020年6月8日出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：孔某的损伤构成拾级伤残。后原告向被告提出理赔申请，被告以原告之伤不符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称“《行业标准》”）及赔偿标准为由未予赔偿。 本院认为：本案系保险合同纠纷。原告向被告投保并缴纳保费，被告出具保险凭证，双方保险合同法律关系依法成立并生效，原、被告均应遵守合同约定并按约履行权利义务。原告作为案涉人身保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的被告理应按合同约定履行给付保险金的义务。 本案的争议焦点为：被告所举《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按该标准进行比例赔付的保险条款对原告是否产生效力？对此，本院评述如下： 被告认可原告的伤残等级，但对原告诉请的残疾赔偿金有异议，辩称应根据《行业标准》按意外伤残残疾保险金乘以伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金。经本院审查认为，首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）〉》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定,被告保险条款中约定涉及确定伤残标准及按伤残等级相对应的给付比例给付保险金的，系减轻保险人责任的格式条款。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除投保人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”以及第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告应当对该减轻其保险责任的格式条款进行提示及明确说明并承担举证责任。庭审中，被告虽陈述就保险条款和赔付比例表向原告进行了提示和明确说明，但其未提供证据加以证明，且原告亦予以否认，因此，被告应当承担举证不利的后果。再者，被告举出的保险条款中《行业标准》未向原告进行过出示，被告亦未尽到提示义务。综上，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按该标准进行比例赔付的保险条款对原告不产生效力，本院对被告的辩解意见不予支持。 原告系会东县第三小学六年级八班学生，其生活和居住环境为城镇，应当认定其经常居住地在城镇，据此，原告因伤造成拾级伤残所对应的残疾赔偿金超于国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013）版条款约定的保险金额30000元，故本院对原告请求判令被告支付意外伤害保险金30000元的诉讼请求予以支持。 原告主张其医疗费为2504.38元并举证予以证明，根据国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险条款约定，意外伤害医疗的保险金额为10000元，故被告应在10000元限额内按保险合同的约定进行赔偿。根据该条款的特别约定：“在保险金额范围内，本公司采取以下方式进行赔偿：意外门诊医疗免赔50元，给付比例为80%；意外住院医疗免赔100元，给付比例为80%”的内容，被告应对原告诉请的意外伤害费用补偿医疗保险金2504.38元扣除100元后按80%的给付比例进行赔偿，即被告应赔偿原告意外伤害费用补偿医疗保险金1923.50元[（2504.38-100）×80%]。 另，关于原告要求被告支付因鉴定产生的费用1520元的诉讼请求，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”之规定，本院对原告因鉴定产生的必要的、合理的费用予以支持。因原告仅出示了金额为1000元的鉴定费票据，故本院认定原告的鉴定费为1000元。 综上所述，原告的诉讼请求部分成立，本院予以支持。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）〉》第九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司会东县支公司在本判决生效后十五日内支付原告孔某意外伤害保险金30000元及意外伤害费用补偿医疗保险1923.50元，上述金额合计31923.50元。 二、被告中国人寿保险股份有限公司会东县支公司在本判决生效后十五日内支付原告孔某鉴定费1000元。 三、驳回原告孔某的其他诉讼请求。 本案受理费650.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司会东县支公司负担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 审判员  张天艳 二〇二〇年十月十九日 书记员  张成琳 附一：本案适用法律： 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）〉》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除投保人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 附二：原、被告举证： （一）、原告举证： 第一组：户口薄复印件3页——拟证明原告及其法定代理人的主体资格； 第二组：《中国人寿保险股份有限公司学生投保单及收款收据》——拟证明原告于2019年9月1日在被告处投保险种如下：1、国寿学生儿童定期寿险（A）款，保险金额为30000元；2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额为30000元；3、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（A）款，保险金额为10000元；4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款，保险金额为60000元。保险期间为2019年9月1日至2020年8月31日二十四时止。 第三组：四川省医疗卫生单位门诊票据、四川省医疗卫生单位住院费用医疗结算票据、攀枝花市中心医院病人住院费用清单——拟证明原告在攀枝花市中心医院CT检查费用143.20元，医疗住院费用为2504.38元。 第四组：攀枝花市中心医院入院证明书、出院证明书、住院病历、患者就医个人信息更正证明——拟证明：1、原告住院诊断、治疗经过等情况；2、原告出院医嘱：休息壹月；3、备注：出院休息期间需陪护；4、攀枝花市中心医院将孔某的住院信息登记错误予以更正。 第五组：转诊转院审批表——拟证明原告由会东县人民医院转至攀枝花市中心医院治疗的事实； 第六组：《凉山定音司法鉴定中心司法鉴定意见书》及鉴定费发票——拟证明原告孔某的损伤构成十级伤残、因鉴定产生的费用1000元； 第七组：《租房协议》、《证明》各一份——拟证明原告随父母长期在会东县生活、读书； 第八组：川高法民一（2020）3号通知——拟证明原告残疾保险金应当按照公布的2019年统计数据予以计算。 （二）、被告举证： 1、原告的保险信息——拟证明原告在被告公司购买了保险。 2、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》——拟证明医疗费用的报销规定。 3、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）利益条款》-拟证明伤残等级的赔付标准。