江苏省泰州市姜堰区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1204民初2141号原告：周兰小，女，1954年9月16日出生，汉族，住泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：许云霞，江苏陈继强律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁玉进，男，1979年9月8日出生，汉族，户籍地泰州市姜堰区，现住泰州市姜堰区，系原告周兰小之子。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320000834790029F，住所地南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：周进，江苏列宿律师事务所律师。原告周兰小与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案受理后，依法适用简易程序于8月11日公开开庭进行了审理，后因案情复杂，依法组成合议庭，适用普通程序于10月14日公开开庭进行了审理。原告周兰小原委托诉讼代理人朱如华到庭参加了第一次庭审，委托诉讼代理人许如霞、丁玉进到庭参加了第二次庭审，被告人寿保险江苏公司委托诉讼代理人周进到庭参加了两次庭审。本案现已审理终结。周兰小向本院提出诉讼请求：判令被告给付保险理赔款16000元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年3月27日姜堰区兴国粮油加工厂（以下简称兴国加工厂）为原告购买了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。2018年6月8日原告在向兴国粮加工厂工作过程中受伤，后原告多次要求被告理赔，被告仅理赔部分，原告的医药费原件存于法院卷宗内，被告以要原件为由拒绝医药费理赔。审理中，原告说明其主张的16000元的构成系保险合同约定的医疗费的理赔上限。人寿保险江苏公司辩称，对原告工作单位为其购买团体保险，以及事故发生的事实无异议。但是原告在诉状中所述的因医疗费原件存于法院卷宗内，所以被告不予理赔，不是事实。案涉保险合同系补偿性质的合同，原告获得理赔必须要有医药费的发生和支出，必须有相应的原件加以证明，到目前为止，原告并不能提供上述材料，故原告主张理赔款16000元没有事实和法律依据，请求法庭驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：1.2018年6月8日下午，原告在兴国加工厂与他人一起搬运麻袋，原告在工作中受伤，被送往泰州市姜堰区溱潼人民医院住院治疗，经手术治疗，于同年8月11日出院。住院期间花费医疗费73283.47元，上述费用均由兴国加工厂支付。2．2018年3月27日，兴国加工厂在人寿保险江苏公司投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保额16000元，合同期满日至2019年3月26日，所附被保险人清单中有本案原告周兰小。3.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任载明，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金……若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……。以上事实有原告提交的姜堰区人民法院（2018）苏1204民初6440号民事判决书、医疗费发票复印件、住院费用清单复印件、电子保险单及被保险人清单、被告提交的调查笔录、保险条款以及原、被告当庭陈述等证据。本案争议焦点为，1.本案中的“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”是属于人身保险还是财产保险；2.本案是否适用损失补偿原则；3.保险人能否以医疗费的实际支出人是第三人而非被保险人为由拒绝赔偿。本院认为，关于争议焦点1，案涉医疗保险合同系国寿绿洲意外伤害保险合同的附加保险合同，所谓“附加意外伤害医疗保险”，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。“附加意外伤害医疗保险”具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定。但是，这种基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第九十五条明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险和健康保险划分在人身保险中，因此，本案中的“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”应属于人身保险范畴。关于争议焦点2，“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。《保险法》第六十条规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，《保险法》第五十六条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，《保险法》第四十六规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或者受益人可以重复受偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”。关于争议焦点3.前已述及，人身保险不适用“损失补偿原则”，本案中，虽然原告的医疗费系其所在单位兴国加工厂支付，但并不影响其基于合同法律关系依照保险合同获得保险人的理赔。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。本案中，保险人提供的保险条款第四条明确约定“对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金……若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……”，可见，该约定体现的是“损失补偿原则”，实际上免除了被保险人获得第三人赔偿后，保险人向被保险人支付赔偿金的责任，性质上是免责条款。因此，本案保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明就保险合同中的免责条款已明确向被保险人进行了提示和说明，故被告拒绝理赔的理由不能成立。综上，本院认为，兴国加工厂与人寿保险江苏公司之间形成的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同系双方的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法、有效。姜堰区兴国粮油加工厂按照合同约定交纳了保费，在被保险人发生保险事故后，人寿保险江苏公司应按照保险合同的约定承担保险责任。原告提交医疗费虽是复印件的，但加盖了泰州市姜堰区溱潼人民医院印章，足以证明医疗费实际发生，故对被告辩称原告未提交医疗费票据原件依法应不予理赔的意见，本院依法不予采信。因此，原告的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、第九十五条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效后十日内向原告周兰小支付赔偿金16000元。如被告中国人寿保险股份有限公司江苏分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏分公司负担（被告应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  赵东平人民陪审员  周爱群人民陪审员  刘 霆二〇二〇年十月二十二日法官 助理  宋 琪书 记 员  王 娟附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。第九十五条保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；（三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。