山西省太原市迎泽区人民法院民事判决书（2020）晋0106民初3667号原告：王贺丰，男，1971年2月9日出生，汉族，住河北省遵化市。委托诉讼代理人：王彪，男，1964年12月14日出生，汉族，住河北省遵化市。被告：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地太原市迎泽大街**。负责人：张弛，总经理。委托诉讼代理人：杨园，山西中吕律师事务所律师。原告王贺丰与被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司保险纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王贺丰的委托诉讼代理人王彪，被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的委托诉讼代理人杨园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王贺丰向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告意外伤害赔偿金120000元人民币；2.要求被告赔偿原告意外医疗费30000元人民币；3.要求被告赔偿意外住院津贴8250元；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月26日14时许，原告驾驶冀B65**小型普通客车至遵化市王迷寨路口东侧时，与被告李昌江驾驶的×××、×××重型半挂牵引车发生交通事故。经遵化市公安局交通警察大队勘察现场认定，在此次事故中，被告负主要责任，原告负次要责任。原告在此次事故中身受重伤，被送到遵化市人民医院抢救，后又到唐山市开滦医院治疗。伤愈后经遵化市司法医学鉴定中心鉴定，其伤残程度为捌级伤残、拾级伤残、拾级伤残。因原告于2018年8月8日，在中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司投保了意外伤害保险3份，且发生意外时间在投保期限内，所以为了维护自己的合法权益，原告向法院起诉，要求被告赔偿原告意外伤害赔偿金120000元、意外医疗赔偿金30000元、意外住院津贴8250元，总计158250元。中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司辩称，对原告的诉讼请求1所提的120000元不知道原告是如何计算的，存在异议；诉讼请求2中的30000元的诉讼请求，不知道李昌江有没有进行赔付，保险公司只负责李昌江没有赔付的部分；诉讼请求3要求被告赔付8250元，通过我方计算8250元没有计算出来，具体的天数；关于事实和理由部分对于遵化司法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书的鉴定结果我方不与认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据原被告陈述和经审查确认的证据，本院认定案件基本事实如下：原告王贺丰在被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司投保有意外伤害保险，保单号为×××，保障项目包括意外伤害3份，每份保额100000元；意外医疗3份，每份保额10000元，单次事故免赔额100元，给付比例100%；意外住院津贴3份，每份保额50元/天，前3天免赔，每次最高90天，累计不超过180天；保险期间1年，自2018年8月8日零时起至2019年8月7日24时止；保单特别约定其他未尽事宜以《人保财险（备-意外）[2013]主41号-意外伤害保险条款》、《人保（备案）[2009]N513号-附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》、《人保（备案）[2009]N512号-附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》条款为准。前述意外伤害保险条款第2条保险责任包括身故保险责任与残疾保险责任，其中残疾保险责任为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。意外伤害医疗保险条款约定的保险责任适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2018年11月26日，原告王贺丰驾驶客车与李昌江发生交通事故受伤，同日进入遵化市人民医院接受治疗，2019年1月7日出院。2019年4月8日，王贺丰因胆管损伤、腹部多发伤术后、肋骨骨折、肝囊肿、右肾囊肿在开滦总医院入院接受治疗，并于2019年4月22日出院。2018年12月5日，遵化市公安交通警察大队作出第130281120180001492号道路交通事故认定书，认定李昌江承担事故的主要责任，王贺丰承担次要责任。2019年6月26日，遵化司法医学鉴定中心出具遵司鉴[2019]临鉴字第418号司法鉴定意见书，委托人为遵化市公安交通警察大队，被鉴定人王贺丰，评定为捌级伤残、拾级伤残、拾级伤残。2019年11月7日，河北省遵化市人民法院作出（2019）冀0281民初4410号民事调解书，调解书的中原告为王贺丰，被告分别为张华、李昌江、中国人民财产保险股份有限公司古冶支公司，调解确认的协议内容为被告中国人民财产保险股份有限公司古冶支公司于2019年12月10日前给付原告王贺丰赔偿款237000元。原告提交的13张遵化市人民医院开具的医疗收费票据显示的金额共计73576.27元；4张开滦总医院开具的医疗收费票据显示的金额共计38178.72元；3张货物名称分别记载人血白蛋白、轻质液状石蜡的普通发票金额共计3430.8元；遵化司法医学鉴定中心开具的发票金额为2100元；1张外购自耗材清单记载的金额1075.83元。另查明，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月发布的《人身保险伤残评定标准》，前言部分第3条中载明，与人身保险程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第4.4条多处伤残的评定原则的内容为：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险单是保险合同的主要形式，是保险人向投保人签发的正式书面凭证，记载着保险合同当事人的权利和义务。本案中，被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司向原告王贺丰出具的《意外伤害保险保险单》系双方当事人的真实意思表示，可以认定原被告双方成立了合法有效的保险合同关系，双方当事人应当按照合同约定履行自己的义务。保险期间内，在保险人遭受意外伤害时，除非出现法定或约定的免赔事由，被保险人应当按照约定向被保险人支付保险金。原告王贺丰在保险单记载的保险期间内发生交通事故并入院接受治疗，符合意外伤害医疗保险条款、意外伤害住院津贴保险条款中有关保险人承担保险责任的约定，被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司应当按照约定向原告支付相应医疗保险金和住院津贴。意外医疗保险金部分，原告实际花费的住院、门诊及医疗费用共计116261.62元，其已向中国人民财产保险股份有限公司古冶支公司主张住院费85635元，剩余30626.62元依照约定属于被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司赔偿范围，被告应在保险限额内给付原告医疗保险金30000元。关于被告辩称只负责李昌江没有赔付的部分，其应当提交证据证明原告已经从李昌江或其他第三个就医疗费用得到了赔付，但其提交的证据无法证实该事实，故其未完成举证责任，相应答辩本院不予采纳。意外住院津贴部分，原告王贺丰实际住院天数为共计56天（遵化市人民医院自2018年11月26日至2019年1月7日计42天，开滦总医院自2019年4月8日至2019年4月22日计14天），扣减前3天免赔，则依照约定被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司应在保险限额内支付原告意外住院津贴150元×53天=7950元。意外伤害保险部分，被告辩称对原告进行伤残鉴定应当以《人身保险伤残评定标准》为标准，原告提交的司法鉴定意见书认定伤残的标准是人体损坏致残等级分级，与合同约定标准不同。本院认为，首先，原告提交的司法鉴定意见书由遵化司法医学鉴定中心出具，其中委托人为遵化市公安交通警察大队，鉴定机构非由本案当事人独立委托，可以认定该司法鉴定意见书的客观性和合法性。其次，被告提交的证据不足以证明前述司法鉴定意见书所采用的伤残评定标准会与意外伤害保险条款中《人身保险伤残评定标准》存在不同，故对被告的相应答辩本院不予采纳。本院以原告提交的司法鉴定意见书认定原告王贺丰在此次交通事故中的伤残等级。《人身保险伤残评定标准》确定，当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应当保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告的捌级伤残、拾级伤残、拾级伤残应当以最重的捌级伤残给付保险金，对应给付比例为30%。意外伤害保险条款中确定的残疾保险金计算方式为对应伤残等级的给付比例乘以保险金额，据此原告主张的残疾保险金9万元（30万元×30%）本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王贺丰意外伤害保险金90000元、意外医疗保险金30000元、意外住院津贴7950元，共计127950元；二、驳回原告王贺丰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1733元（此款原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担1401元，原告王贺丰负担332元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审判员 王 剑二〇二〇年十月十四日书记员 任瑞玲附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。