广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0305民初13683号原告：王伟，男，汉族，1981年9月17日出生，身份证住址辽宁省抚顺市顺城区。委托诉讼代理人：刘月，广东铭派律师事务所律师。被告：招商局仁和人寿保险股份有限公司，住所地深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室（入驻深圳市前海商务秘书有限公司），经营场所：深圳市南山区望海路1166号招商局广场22层ABH单元、29层、35层CDEFGH1单元，统一社会信用代码91440300MA5ELQ5C42。法定代表人：彭伟。委托诉讼代理人：邱鸿进，男，汉族，1989年5月21日出生，身份证住址广东省深圳市龙岗区。委托诉讼代理人：曾海波，广东华文律师事务所律师。原告王伟诉被告招商局仁和人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王伟及其委托诉讼代理人刘月，被告招商局仁和人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人邱鸿进、曾海波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付重大疾病保险金50万元；2、被告向原告支付住院每日补贴医疗保险17000元(85天×200元／天）；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年9月17日，原告（投保人）以原告为被保险人与被告订立了保险合同（保险单号为P000000000227530号），约定招商仁和爱倍至重大疾病保险的保险期间为终身，招商仁和附加豁免保险费重大疾病保险的保险期间为终身。原告依照P000000000227530号保险合同之约定向被告交纳了保险费。原告在投保时如实向被告及其业务代理人说明了自己的身体健康状况。原告于2019年7月7日因突发脑梗塞晕倒于路边，后被路人发现并拨打120后被送入深圳坂田医院进行抢救。据此，原告向被告申请理赔。2019年8月28日，被告作出《理赔决定通知书》，决定终止保险合同（保险单号码为P000000000227530）。《理赔决定通知书》称原告在投保前存在相关疾病病史，故被告决定终止保险合同，退还原告保单现金价值2243.39元。事实上，原告并未存在既往病史，被告出具的单方终止保险合同的行为严重侵害了原告的合法权益，与此同时，也严重违背了原告投保时的初衷。原告作为消费者，被告在未查明事实的情况下草率终止与原告的保险合同关系，对突发病症的原告是极为不公平的，且对原告造成了极大的打击。为维护合法权益，原告特诉至法院，望判如所请。被告答辩称：1、原告在投保案涉人身保险合同时未履行如实告知义务，足以影响被告决定对其是否承保，被告依据《保险法》第16条规定行使合同解除权并作拒赔决定，有事实和法律依据。（1）原告刻意隐瞒投保前存在体检结果异常的情况。2017年7月10日，原告曾在香港大学深圳医院进行健康体检，该机构出具的《健康体检报告》载明：原告体重为91kg，体重指数为28.09（肥胖≥28），血压首测（收缩压／舒张压）为176/121mmhg，复测（收缩压／舒张压）为168/123mmhg，生活模式（吸烟）为偶尔（l周小于7支）。主检医生建议信息为：中央肥胖型、血压高、碱性磷酸酶升高、向脂异常、脂肪肝等。前述情形可以证实原告在投保前存在体检结果异常，且原告明知该事实。2018年9月17日投保时，原告在个人保险投保书（电子版）中有关“健康告知”询问事项中，01询问事项：请告知您的身高、体重？原告回答为181厘米，78公斤；02询问事项：您是否或曾经吸烟？原告回答为否；05询问事项：您是否过去三年内曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？原告回答为否；08询问事项：您是否目前患有或曾经患有过下列疾病或手术史？……例如：高血压、冠心病……？原告对上述几项询问全部给予否定性的回答。根据前述健康体检报告检查结果汇总及主检医生的建议，原告明知其存在的血压高等健康异常情况，却在投保时对其进行健康告知询问事项填写否，系故意不如实告知，逆选择倾向明显，属于未如实履行告知义务的情形。（2）原告投保前未如实告知其存在高血压既往病史。原告提交的2019年7月7日深圳坂田医院门诊初诊病历中体格检查结果血压值为（收缩压／舒张压）210/128mmhg，既往史项下记载为既往有高血压病史；2019年7月7日，深圳龙华区人民医院门诊病历记载原告“高血压病史、糖尿病等特殊病史”。根据高血压临床医学诊断标准，高血压是指以体循环动脉血压（收缩压／舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。而原告于投保前体检报告复测后血压值为（收缩压／舒张压）168/123mmhg，已达临床高血压三级（重度组），由此可知，原告不可能在血压正常的情形下短期内即发展为高血压极高危级别而突发急性脑梗塞。医院的病历系医生在询问患者或其家属的同时制作，为原始证据，作为书证其证据效力更强，结合医院的病历记录及投保前体检报告结果异常，可以佐证原告在投保前患有高血压病的事实。原告在回答投保询问时刻意隐瞒，未如实告知。（3）原告本次发生急性脑梗塞与投保前高血压存在高度关联性。根据被告提交的《高血压病与急性脑梗塞中医症状比较研究》和《脑梗塞症状及治疗》等临床医学文献资料可知，高血压是急性脑梗塞最重要的危险因素，脑梗的高发群体有其中以下特征：体内脂肪含量高的人（即肥胖）、患高血压的人。原告投保前的健康评估报告存在“中央型肥胖、血压高、血脂异常、脂肪肝”等异常。原告于2018年9月17日投保案涉保单合同，并未向被告就上述体检异常情况及高血压既往病史等履行如实告知义务，而原告的前述未如实告知事项与“急性脑梗塞”之间的确存在直接、高度的关联性，足以对被告决定是否同意承保或者提高保险费率产生重大影响。综上，原告本人对自己体检时血压高等异常情况及存在既往高血压病史必定明知。但是，原告在投保时，对于被告询问的“是否吸烟”、“体检时是否存在异常”、“是否患高血压”等问题，一概作出了否定的、虚假的回答，显然与事实不符。此外，个人保险投保书（电子版）、投保提示书、保险合同条款是完整的文件，原告有条件阅读到保险公司的“询问事项”、提示、确认内容等，且进行了亲笔签名确认。被告对原告进行电话回访，原告对上述事实也予以确认。每一个理性的人均应当知道，在文书上签字，除非作出保留意见或者不同意的特别注明，在通常情况下意味着对于文书所载明内容的认同。据此，应依法认定原告在订立案涉人身保险合同时，没有履行保险法所规定及案涉保险合同约定的如实告知义务，存在故意或重大过失，足以影响被告决定对其是否承保。被告依据《保险法》第16条规定行使合同解除权并作出拒赔决定，符合法律规定的情形。2、退一步而言，即使法院认定被告对原告理赔拒付并解除案涉保单合同依据不足，但原告仍不符合案涉保单合同中有关“脑中风后遗症”标准。根据案涉人身保险合同中有关“脑中风后遗症”是否符合重大疾病符合理赔条件的相关约定标准，是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。而原告于2019年7月7日突发急性脑梗塞，被告于2019年8月28日作出《理赔决定通知书》。从时间条件看，原告申请理赔时尚不符合脑中风后遗症疾病确诊已达180天以上，从证据层面看，原告至今没有提供有关鉴定意见证明其符合前述已达重疾并符合赔付条件的“脑中风后遗症。”故，依据现有证据，原告以重大疾病申请理赔的条件未能成就。综上，被告认为原告投保时因重大过失未履行如实告知义务，隐瞒其高血压病的情况，被告依据案涉保单合同约定及《保险法》相关规定作出解除合同并拒赔的理赔结论，合法合规。原告所提诉讼请求缺乏事实及法律依据，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，2018年9月14日，原告签署招商局仁和人寿保险股份有限公司个人保险投保书（电子版），显示投保人、被保险人均为原告王伟，投保事项包括了：险种名称、基本保额/份数/档次、保险期间、交费年期、首期保险费，分别为：主险招商仁和爱倍至重大疾病保险、500000、终身、20年、19300元，附加险招商仁和附加豁免保险费重大疾病保险、19300、终身、19年、1173元，附加险招商仁和附加意外门急诊医疗保险、20000、1年、1年、138元，附加险招商仁和附加住院每日补贴医疗保险、200、1年、1年、258元；健康告知：05您是否过去三年内曾有医学检查(包括健康体检)结果异常？原告选择否；08您是否目前患有或曾经患有下列疾病或手术史？若“是”，请告知疾病名称、发病时间、是否住院、接受的检查和治疗、诊疗医院、最近一次的治疗时间、目前状况。B.心、血管的疾病，例如高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心内膜炎、心肌炎、心包炎、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张、脉管炎？原告选择否。原告王伟在投保人、被保险人处均有签名。在投保书签名栏之上，有第11条规定称：为维护您的权益，根据中国银行保险监督管理委员会的规定，请确认并抄录：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。但该投保书中未有王伟抄录该段提示。2018年9月17日，原告（投保人、被保险人）与被告签订保险合同（保险合同号码为P000000000227530），显示：合同成立日为2018年9月17日，合同生效日为2018年9月18日；险种名称、保险期间、交费年期、基本保额/份数/档次、首期保险费分别为：招商仁和爱倍至重大疾病保险、终身、20年、500000元、19300元，招商仁和附加豁免保险费重大疾病保险、终身、19年、19300元、1173元，招商仁和附加意外门急诊医疗保险、1年、1年、20000元、138元，招商仁和附加住院每日补贴医疗保险、1年、1年、200元、258元；合计保费（年交）20869元。其中招商仁和爱倍至重大疾病保险条款第二十六条重大疾病的定义第三项规定，脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。原告提交其在香港大学深圳医院的健康评估报告，显示报告类别为C、姓名为王伟、年龄35岁、性别男、体检流水号为1707100099，体检单位为“个人”。其中检查结果汇总显示：收缩压为168、舒张压为123、血压情况判断为血压升高，体重指数为28.09（肥胖）。2017年7月10日，健康评估显示首测血压收缩压为176、舒张压为121，复测1显示血压收缩压为168、舒张压为123；2017年7月18日，主检医生建议信息为：1、运动少，建议您每周进行不少于150分钟的运动。2、中央型肥胖，肥胖会导致动脉硬化，增加心血管疾病、糖尿病的发病率，亦会增加患癌症的风险。因此，建议您通过运动和饮食管理来减肥。3、尿蛋白1+，2周后复查尿常规。4、血压高，您的血压高，建议检后咨询时复测血压，或做24小时动态血压（ABPM）测定；平时注意适当运动，低盐饮食、戒烟限酒。5、碱性磷酸酶升高，建议您6周后复查，复查前请尽量避免服用非必要的药物。6、血脂异常，建议您控制食量、低脂肪、多蔬菜；积极运动；预约3-6个月后慢病综合门诊复查血脂。7、脂肪肝，与肥胖、饮食、喝酒有关，长期脂肪肝会导致肝硬化。建议您低脂饮食、戒酒、加强运动、控制体重、每年复查B超。8、裸眼视力下降，建议去眼科就诊。原告提交门诊初诊病历、疾病诊断证明书、出院证明，显示2019年7月7日，原告被人发现倒于路边被人送至深圳坂田医院救治，“既往有高血压病史”，初步诊断:1、脑梗塞；2、高血压病。处理意见：……5、转上级医院治疗。原告于当日转院至深圳市龙华区人民医院（深圳市第十一人民医院）治疗，门诊病历显示：“既往史：高血压病史、糖尿病等特殊病史”。原告于2019年7月10日出院，出院诊断：1、左侧基底节区急性梗塞（TOAST分型：小血管闭塞型）；2、高血压病3级，很高危组；3、2型糖尿病；4、高同型半胱氨酸血症；5、右侧胚胎型大脑后动脉；6、电解质代谢紊乱；7、轻度脂肪肝；8、颈椎退行性变；9、双侧额窦、筛窦及上颌窦慢性炎症。原告于2019年7月10日转院至深圳市人民医院治疗，2019年7月25日出院。出院诊断显示：1、急性脑梗死（TOAST分型：小动脉闭塞型）；2、高血压病3级，很高危组；3、糖耐量异常；4、低钾血症；5、结缔组织病待排。2019年7月25日，原告转院至深圳龙城医院治疗，2019年9月30日出院，出院诊断为：1、脑梗死恢复期（TOAST分型：小动脉闭塞型）；2、高血压病（3级、很高危组）；3、糖耐量异常；4、结缔组织病待排。原告另提交住院费用明细清单及医疗费发票，显示其于2019年7月7日至2019年7月10日在深圳市龙华区人民医院住院费用总额21427.27元（自费金额为4278.12元、医保记账17149.15元）；原告于2019年7月10日至2019年7月25日在深圳市人民医院的住院费用总额为30236.31元（自费金额为3901.76元、医保记账为26334.55元）；原告在深圳龙城医院的住院费用总额为7724.95元（自费金额为1195.91元、医保记账为6528.68元）。此后，原告定期至深圳市龙岗区人民医院、深圳市人民医院及社康中心复诊。2019年8月28日，被告招商局仁和人寿保险股份有限公司向原告王伟出具《理赔决定通知书》表示：原告因C000000000001943号事故提出理赔申请，经被告审慎审核，并根据相关保险条款约定，理赔结果如下：P000000000227530号保单（投保人为王伟、被保险人为王伟）：1、经审核，被保险人在投保前存在相关疾病病史，严重影响P000000000227530号保险合同的承保决定。根据《保险法》第十六条规定，自2019年7月7日开始解除P000000000227530号保险合同，退还保单现金价值2243.39元。2、该保单合计给付2243.39元，理赔后，该保单责任终止。本次理赔共计给付2243.39元。被告将于3个工作日内通过银行转账方式将上述款项转入原告指定的银行账户上。原告表示其自突发病症后，于2019年7月15日向被告下设的理赔部门申请保险理赔，直至2019年8月28日被告才出具保险合同终止通知书，已过30日。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，被告以保险合同存在解除事由为由向原告单方出具保险合同终止通知书的时间已过30日，故该解除事由已法定消灭。被告提交保单回访录音光盘，表示被告已采取多种方式尽到提示与明确说明的义务。原告对其真实性不予认可，并表示该录音仅系保险公司在投保人投保后的临时回访，其仅询问是否收到保单，并未对保单内条款进行说明，故原告认为被告并未完全履行提示说明义务。以上事实，有保险投保书、保险单、健康评估报告、门诊初诊病历、疾病诊断证明书、出院证明、住院费用明细清单及医疗费发票、《理赔决定通知书》、保单回访录音光盘等证据以及庭审笔录为证，足以认定。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，涉案保险合同系投保人、被保险人王伟与被告招商局仁和人寿保险股份有限公司的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效，对双方均有约束力，双方均应诚信履行合同义务。本案的焦点问题为原告是否故意或重大过失不履行如实告知义务；以及如有，该行为是否足以导致保险人解除合同。首先，关于原告是否故意或重大过失不履行如实告知义务问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，2018年9月14日，原告王伟在签署被告提供的电子版投保书时，在健康告知项目中，对于05您是否过去三年内曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？08您是否目前患有或曾经患有下列疾病或手术史？B.心、血管的疾病，例如高血压……，原告对于上述两项的选择均为“否”。而根据原告本人提交的香港大学深圳医院健康评估报告，其中2017年7月10日健康评估血压测试清楚体现检查结果为“血压升高”，且2017年7月18日主检医生建议亦提醒原告存在“血压高”、“血脂异常”、“脂肪肝”等健康情况；该健康评估报告显示原告提交的单位为“个人”。另外，在2019年7月7日深圳坂田医院的门诊初诊病历注明王伟存在“既往有高血压病史”，同日的深圳市龙华区人民医院门诊病历亦注明王伟存在“高血压病史、糖尿病等特殊病史”。综合上述案情，本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险人对保险风险的预测常常依赖于投保人的如实告知，投保人应就其所知的重要事实如实回答保险人提出的询问。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。由上可见，本案中，原告王伟显然应当明知自己既往存在高血压等疾病的事实情况，并因此应当在被告提供的投保书的健康告知项目中如实告知；但由于原告故意或存在重大过失，故违反了如实告知义务，未能如实告知被告。其次，原告未能履行如实告知义务是否足以导致被告解除保险合同。本案中，原告在投保后保险期间内患有脑梗死，故要求被告履行保险义务。根据医学文献及网络资料查询可见，在各种关于脑梗死的高危因素列举中，“高血压”均被列为脑梗死高危因素之首位；且高血压系脑梗死的危险因素之一已经成为社会医学常识。在此情况下，原告故意或重大过失隐瞒了其高血压病史，可被认为足以影响被告作为保险人决定是否同意承保或提高保险费率。因此，根据上述《保险法》第十六条规定，被告有权因原告未履行如实告知义务而解除涉案保险合同。故原告要求被告履行保险义务支付重大疾病保险金及住院每日补贴医疗保险等诉讼请求没有事实和法律依据，本院均依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告王伟的全部诉讼请求。本案受理费4485元，由原告王伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  董超伟二〇二〇年十月二十一日书记员  李冬梅附相关法条：《中华人民共和国合同法》第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。