内蒙古科尔沁左翼后旗人民法院 民 事 判 决 书 （2020）内0522民初5766号 原告张国强，男，1987年1月23日出生，汉族，农民，现住内蒙古通辽市。 委托代理人闫森，女，1985年2月10日出生，汉族，现住址内蒙古通辽市。 被告中国人寿保险股份有限公司科尔沁左翼后旗支公司住所地科左后旗。 法定代表人王晓龙职务：经理。 委托代理人勾菲菲，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。 委托代理人田继宇，该公司职工。 原告张国强与被告中国人寿保险股份有限公司科尔沁左翼后旗支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案受理，依法由审判员天山适用简易程序公开开庭进行了审理，原告张国强及其委托代理人闫森，被告中国人寿保险股份有限公司科尔沁左翼后旗支公司委托代理人勾菲菲、田继宇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉讼请求：一、请求人民法院判令被告给付保险理赔金145000元，其中国寿计划生育家庭意外伤害保险医疗保额15000元，意外身故、残疾50000元；国寿康宁终身重疾险80000元； 二、申请人民法院委托司法鉴定机构对原告的伤残进行评定；三、本案诉讼费用由被告负担。 事实与理由：原告受雇于案外人胡爱国开车送燃油，2019年8月15日下午3时许在常胜中心校卸油时，突然发生爆炸燃烧，导致原告面部和上身大面积烧伤。事发后，当即到沈阳武警辽宁总队医院入住治疗173天，支出医疗费总额380760.54元。2019年3月27日原告在被告处购买了国寿计划生育家庭意外伤害保险，其中医疗费保额为15000元，意外身故残疾最高保额50000元；2015年11月13日购买了国寿康宁终身重大疾病保险保额为80000元。事故发生时正处于保险期内，原告在事发后多次找被告协商理赔事宜，但被告拒绝理赔，理由是烧伤面积不够，不予赔偿。原告认为，保险合同已经生效，被告应当按照合同的约定履行理赔义务，合同已有约定，身体残疾就应当理赔，而且原告的烧伤面积大，烧伤程度严重，已经构成伤残，被告不应当拒绝理赔。请人民法院请求判令被告给付各项理赔金145000元。 被告辩称，原告张国强在答辩人处投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险属实，保险期间自2019年2月21日至2020年2月20日；在答辩人处投保了国寿康国宁终身重大疾病保险也属实。对原告发生保险事故无异议，事故发生在保险期间内。 根据国寿计划生育家庭意外伤害保险保险责任范围的约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级)并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。因此，对于原告的伤残，答辩人仅同意按照八级伤残所对应的伤残保险金给付比例在国寿计划生育家庭意外伤害保险金额内对其进行15000元理赔。 关于其医疗费部分，按照国寿计划生育家庭意外伤害保险保险责任范围之约定：若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的剩余未获补偿或给付的部分按免赔额O元，给付比例90％给付保险金；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用按免赔额100元、给付比例80％给付保险金。因此，答辩人仅同意按照上述合同约定承担保险责任。 根据原告投保的国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第五条重大疾病第二十款之规定：严重III度烧伤：指烧伤程为III度，且III度烧伤面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。因原告的III度烧伤面积未达到身体表面积的20％，故原告因保险事故造成的伤情不属于保险合同约定的重大疾病，因此答辩人不同意对其进行国寿康宁终身重大疾病保险理赔。 另外，原告所支出的鉴定费也不在保险理赔范围内，答辩人不同意赔付。 综上，请求法院查明案件事实，依法公正裁决。 本院经审理查明：原告受雇于他人开车送燃油。2019年8月15日下午3时许，原告在常胜中心校送燃油卸车时突然发生爆炸，致使原告头面部及上身大面积烧伤。事发后，原告当日被人送往沈阳武警辽宁总队医院入住救治，2019年8月26日、2019年9月18日和9月24日三次自体皮移植手术，住院治疗173天，共支出医疗费380760.54元。出院诊断：烧伤50%浅llº10%深llº28%lllº12%头面颈、躯干、四肢；吸入性损伤（中度）等。原告出院后，被告拒绝支付理赔款，原告无奈向本院提起诉讼。 经查，2019年3月27日原告在被告处购买了《国寿计划生育家庭意外伤害保险》，其中医疗费保额为15000元，意外身故残疾保险保额为50000元；另，2015年11月13日原告在被告处购买了《国寿康宁终身重大疾病保险》，保额为80000元。 又查，原告提起诉讼时向本院提出申请伤残鉴定，本院委托吉林公正司法鉴定中心进行了鉴定。依据该鉴定意见，原告经治疗及康复后，现原告面部、胸背部、四肢遗留瘢痕，右肩部及双肘关节活动障碍并存在张口受限。经法医临床检查并计算得原告面部遗留片状瘢痕121.15平方分米。颈胸背部及双下肢体遗留片状瘢痕2769平方分米，占总体面积的18%。右肩关节丧失功能达57.92%，右肘关节丧失功能达41.38%，左肘关节丧失功能达65.52%，张口受限。鉴定为：原告面部瘢痕评定为八级伤残；右上臂瘢痕挛缩致右肩关节功能障碍评定为九级；左上肢瘢痕挛缩致左肘关节障碍评定为九级；体表瘢痕评定为九级；口唇周围增生瘢痕致张口受限l度评定为十级；右肘关节功能障碍评定为十级。另，本次鉴定费为2100元。 认定上述事实的依据有，双方陈述，原告出示《国寿计划生育家庭意外伤害保险单》、《国寿康宁终身重大疾病保险合同》；沈阳武警辽宁总队医院住院病历及诊断证明书、医疗费票据、费用清单；吉林公正司法鉴定意见书，被告出示的保险条款以及庭审笔录佐证，足以认定。 本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的，以被保险人的生、死、残疾、疾病险事故的保险合同。人身保险的保险标的是人的生命或身体，而人的生命或身体的价值是无法用金钱来衡量的，人身保险的保险金额是依照被保险人对保险的需求和交付保险费的能力来确定的，他不属于财产保险中物质损失的补偿，而是对被保险人和他的受益人定额的给付，也就是当约定保险事故发生时，按照订约时预先约定的金额向被保险人或受益人定额的给付。本案中，原被告双方签订的《国寿计划生育家庭意外伤害保险》和《国寿康宁终身重大疾病保险》，原告在保险期内因燃油爆炸意外烧伤，被评定为多处伤残，故被告应按约定给付意外医疗保险费及伤残费。原告要求被告给付15000元意外医疗保险及50000元的伤残补助金系合理请求，应予支持。另外，因原告身体大面积烧伤，烧伤50%浅llº10%深llº28%lllº12%头面颈、躯干、四肢；吸入性损伤（中度），先后三次自体皮移植术，住院治疗长达173天之久，现虽已康复出院，原告其面部遗留片状瘢痕121.15平方分米。颈胸背部及双下肢体遗留片状瘢痕2769平方分米，占总体面积的18%。右肩关节丧失功能达57.92%，右肘关节丧失功能达41.38%，左肘关节丧失功能达65.52%，张口受限。经鉴定后，原告损伤程度为一处八级伤残、三处九级伤残、二处十级伤残，原告其烧伤如此造成了严重后果，应属于重大疾病，被告出示的保险条款属于格式条款，格式条款中规定的lllº烧伤面积占人体表皮总面积的20%或20%以上的烧伤面积并不属于双方约定，并且被告也无证据证明原告在投保时已明确示明，该条款规定对原告不发生效力，故被告理应向原告支付保险金，原告要求被告赔付80000元的请求合理合法，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第三十九条；《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 判令被告中国人寿保险股份有限公司科尔沁左翼后旗支公司于判决生效之日起十日内向原告张国强赔付国寿计划生育家庭意外伤害保险医疗费15000元、残疾赔偿金50000元、国寿康宁终身重疾险保险金80000元，合计145000元。 案件受理费3200元，减半收取1600元，鉴定费2100元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉费3200元，上诉于通辽市中级人民法院。上诉期满七日内仍未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。 本判决申请执行的期限为二年，逾期不提出申请，则视为自动放弃申请执行的权利。 审判员 天 山 二〇二〇年十月十六日 书记员 胡海燕