山东省淄博市淄川区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0302民初2819号原告：柏成峰，男，1971年10月8日出生，汉族，现住淄川区。委托诉讼代理人：刘芳，山东齐嘉律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市历下区经十路11001号，统一社会信用代码：91370100863097207W。负责人：魏成和，职务，总经理。委托诉讼代理人：王建军，男，1975年5月21日出生，汉族，原告单位职工，现住淄博市张店区。委托诉讼代理人：陆洋，山东柳泉律师事务所律师。原告柏成峰与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月3日公开开庭进行了审理。原告柏成峰的委托诉讼代理人刘芳、被告人寿保险山东分公司的委托诉讼代理人王建军、陆洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。柏成峰向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿医疗费、伤残保险金共计26万元；2.诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告将诉讼请求变更为要求被告赔偿医疗费、伤残保险金共计24万元。事实和理由：原告系淄博茂宏物流有限公司的货车驾驶员。2019年2月24日，茂宏公司在被告处为原告购买了团体意外险，伤残保险限额为70万。2019年2月26日，原告在工作时发生意外事故，经原告申请，淄川区人民法院委托鉴定，原告伤情构成两处九级、一处十级。根据保险合同约定，被告应根据原告伤情赔偿原告伤残保险金21万元及医疗费，但保险公司未按合同约定支付相应赔偿款，其行为严重侵害了被保险人的合法权益。为此，原告诉至法院。被告人寿保险山东分公司辩称，原告的诉讼请求是三部分，分别是医疗费（医疗保险金）、伤残保险金、诉讼费的分担。被告不承担医疗保险金，如需承担也应依据保险合同及本案事实依规给付。伤残保险金的给付，原告提供的鉴定意见不是本案的鉴定意见，且适用的鉴定标准不是保险合同约定的鉴定标准《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，而是适用《人体损伤致残程度分级》。本案系保险合同纠纷，应当遵循合同意思自治原则，适用合同约定的标准对被保险人给付伤残保险金。被告申请对原告的伤残情况按照合同约定标准进行鉴定。原告柏成峰围绕诉讼请求提交了如下证据：1.保险单、被保险人清单各1页。证明原告是涉案保险合同的被保险人，依法享有保险权益，保险期间为2019年2月24日至2020年2月23日。险种为：[险种1]国寿绿洲团体意外伤害保险（A）(2013版)，保险金额为70万元；[险种2]国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）；[险种3]国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险金额为10万元。2.报警说明1份、（2020）鲁0302民初794号民事判决书、（2019）鲁0302民初4093号民事判决书、门诊病历2份、住院票据1份、门诊收费票据8份、购买人血白蛋白发票4份、医师证明1份、住院病案首页1份。证明另案诉讼中法院已对意外事故发生的原因、经过、实际侵权人承担70%的责任、原告承担30%的责任予以认定。法院认定原告医疗费共计407557.88元，根据责任比例，判决侵权人赔偿原告医疗费10339元+277951.52元=288290.52元，未获赔偿的医疗费119122元。3.司法鉴定意见书1份。证明经淄川区人民法院依法委托，原告伤情构成两处九级、一处十级。4.国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款1页。该条款第五条第二项约定，各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上的，该伤残等级在原基础上晋升一级，并按晋级后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告伤情为两处九级、一处十级，晋升后伤残等级为八级。原告的伤残保险金为：保险金额（70万元）乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例30%计21万元。被告人寿保险山东分公司的质证意见是：1.对证据真实性无异议，该证据不完整，保险单又称保险合同，从原告提供的证据来看该证据有24页，原告提供一页，在原告没有提供的23页中包含投保单、保险条款等内容，其中保险条款第五条第二项约定被保险人遭受意外伤害，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的标准给付被保险人伤残保险金。具体的评定标准保险合同中有，但原告没有提供，可见，伤残标准是合同约定标准。2.对报警说明、判决书、门诊病历的真实性无异议，购买人血白蛋白的医师证明是复印件，对购买人血白蛋白的发票、住院票据、门诊收费票据的真实性无异议，但如何承担责任将依据保险条款约定进一步进行评定。对住院病案的真实性无异议，要求原告提交全部的住院病案，对住院票据的关联性，将依据保险条款约定进一步进行评定。3.对司法鉴定意见书真实性无异议，对关联性有异议，是在其他案件中的鉴定意见，鉴定程序并未通知被告，鉴定标准不符合保险合同约定。4.该证据不完整，有异议，该证据为原告举证一的第三页，可见原告有能力提交完整的证据，原告仅提交证据的一部分容易对法庭造成误导。被告人寿保险山东分公司举证：1.国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》各1份，要求对原告的伤残程度按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定。2.原告和其妻子黄红说明1份，主要内容为：本人在医院所产生的医疗费对方全部负责，本人放弃医疗费申请，只申请伤残补助和住院津贴等。证实原告放弃医疗费保险金。该证据来源是在原告申请理赔过程中，委托其妻子黄红进行办理的，黄红有代理权或足以使被告认为是表见代理。原告柏成峰的质证意见是：1.对国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款真实性无异议。被告以行业标准要求重新鉴定原告不认可。对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不认可，原告并未收到该行业标准且该标准的具体内容及适用约定在保险单中并没有明确约定，该证据属于保险公司的格式条款。2.对证据的真实性及证明内容均有异议，该证据并非原告本人书写，原告对此并不知情，证据系一份说明，该说明中出具人表示意外事故发生的医疗费由对方全部负责，对方指的是实际侵权人，说明日期为2019年9月2日，是在原告起诉实际侵权人之前出具的，对理赔事项具有重大误解，并非其真实意思表示，出具人对其产生的后果及认知并不能做出合理的判断，该声明中产生的医疗费由对方全部负责，可以证明其是在重大误解的情况下出具的。在理赔过程中，被告向原告告知医疗费用应由实际侵权人承担不可双重赔偿，若申请医疗费赔付，伤残保险金不能处理。在原告花费巨额医疗费的情况下，迫于资金困难，有可能会出具。根据保险合同约定对医疗费进行赔付是保险公司的法定义务，保险公司不应拒赔。且在本案中保险公司曾表示对原告的医疗费用在核实原告证据后同意理赔。本院组织双方当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告举证保险单、被保险人清单、报警说明、（2020）鲁0302民初794号民事判决书、（2019）鲁0302民初4093号民事判决书、门诊病历、住院票据、门诊收费票据、购买人血白蛋白发票、医师证明、住院病案、司法鉴定意见书、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款来源真实、合法且与本案有关联，本院予以确认。被告举证国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来源真实、合法且与本案有关联，本院予以确认。对被告举证说明，本院结合其他证据予以认定。根据确认的证据及当事人在庭审中的陈述，本院查明如下事实：2019年2月24日，淄博茂宏物流有限公司在被告人寿保险山东分公司处为原告柏成峰等人购买了以下险种：[险种1]国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版)条款，保险金额为70万元；[险种2]国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险金额为3.6万元；[险种3]国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险金额为10万元。保险期间为2019年2月24日至2020年2月23日。国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款第五条保险责任约定：……被保险人受意外伤害，并自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》(见附表)的规定，按本合同约定的以该被保险人的保险金额乘以以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上的，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。2019年7月2日，淄博市公安局淄川分局岭子派出所出具报警说明，说明称：2019年2月26日15时15分，孙增云拨打110报警称：“一辆红色解放牌货车（鲁Ｍ×××××）压了一个行人的腿部，伤者已送医院。”民警赶赴现场，询问报警人孙增云，其上午8点半在山水水泥厂料场内开车时不慎将同事柏成峰的腿轧伤，柏成峰已被送医院治疗，孙增云报交警，交警因事故发生在厂区内不属交警管辖，后报保险公司，保险公司要求其报警。邹平永诚运输有限公司（以下简称永诚运输公司）系鲁Ｍ×××××号货车的所有人，孙增云系永诚运输公司雇佣的驾驶员，该车在中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下简称人保潍坊公司）投保机动车交通事故责任强制保险，在中国人民财产保险股份有限公司兰州市分公司（以下简称人保兰州公司）投保150万元的第三者责任商业保险，投保不计免赔，事故发生在保险期限内。原告柏成峰受伤后，自2019年2月26日至5月21日在淄博市中心医院住院治疗84天。原告柏成峰因受伤害曾于2019年10月8日向本院起诉永诚运输公司、人保潍坊公司、人保兰州公司，本院认定原告在淄川区医院、淄博市中心医院花费门诊医疗费10484.28元。据此，判决人保潍坊公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿柏成峰医疗费1万元，人保兰州公司在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿柏成峰医疗费339元，驳回柏成峰的其他诉讼请求。2019年10月8日，原告柏成峰再次诉至本院，要求永诚运输公司、人保兰州公司赔偿。该案审理过程中，经本院委托，淄博骨科医院法医司法鉴定所于2019年12月25日作出司法鉴定意见书，鉴定结论为：原告左股部、左臂部、右股部、右足疤痕面积为11%之伤构成九级伤残；右足第1趾缺失，第2、3趾活动度丧失，足功能丧失分值30%之伤构成九级伤残；左髋臼多处骨折并畸形愈合之伤构成十级伤残；护理期限为110天，2人护理50天，剩余1人护理；误工期限为180天。该案本院认定原告损失为：1、医疗费397073.60元；2、住院伙食补助费2520.00元；3、护理费19200.00元；4、误工费39217.30元；5、残疾赔偿金216010.08元；6、鉴定费2100元；7、拐杖费300元；8、交通费1530元；9、精神损害抚慰金3000元。本院确定在扣除人保潍坊公司在机动车第三者责任强制保险责任死亡伤残赔偿限额范围内赔偿原告的11万元后，由人保兰州公司按70%的赔偿比例在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、拐杖、交通费398195.70元；永诚运输公司按70%的赔偿比例赔偿原告超出机动车第三者责任强制保险责任限额范围和机动车第三者责任商业保险责任限额范围的鉴定费1470元。据此，判决：人保兰州公司在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿柏成峰医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、拐杖、交通费398195.70元；永诚运输公司赔偿柏成峰超出机动车第三者责任强制保险责任限额范围和机动车第三者责任商业保险责任限额范围的鉴定费1470元；驳回柏成峰的其他诉讼请求。被告人寿保险山东分公司已按伤残等级十级标准理赔原告柏成峰国寿绿洲团体意外伤害保险7万元的伤残保险金。本院认为，综合双方当事人的诉辩，本案的争议焦点是：被告人寿保险山东分公司在保险责任限额内应给付原告柏成峰的保险赔偿金问题。一、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版)条款，该险种采用了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定被保险人的伤残。但人寿保险山东分公司未对该《标准》的内容以及根据该《标准》评定伤残以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，人寿保险山东分公司亦未充分举证证明保险公司在投保过程中与投保人就案涉保险合同的适用标准进行释明和详细磋商。虽然，被告以此标准对原告按伤残等级十级予以理赔。但就原告同样伤情，在本案有关联的另案诉讼中鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》认定原告伤残程度为两处九级、一处十级。由此，说明该标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任。原告举证司法鉴定意见书对本案有证明力，本院予以确认。原告以其伤情构成两处九级、一处十级的伤残，适用国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款第五条，以晋升后伤残等级八级，向被告主张伤残保险金70万元的30%计21万元，减去被告已理赔7万元，被告应再支付伤残保险金14万元的诉讼请求，本院予以支持。被告申请对原告的伤残程度按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，证据不足，本院不予采纳。二、关于原告主张的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保险金额问题。被告举证由原告妻子黄红签名捺印的说明一份，以此证明原告放弃医疗费保险金。经查一是原告本人未在该说明上签名捺印，二是当时原告还未诉讼，说明中医疗费对方全部负责，与本案查明原告自担医疗费的事实不符。综上，被告以此证明原告放弃医疗费保险金，证据不足，本院不予支持。根据原告柏成峰因本次事故所支付的医疗费情况，人寿保险山东分公司应按最高赔付金额10万元予以赔付。综上，人寿保险山东分公司应向原告柏成峰支付保险金额24万元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内向柏成峰赔付保险金24万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2600元，已减半收取，由原告柏成峰负担150元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担2450元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审 判 员  刘善利二〇二〇年十月十二日法官助理朱守村代理书记员  穆文喆