广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书(2019)粤0106民初40625号原告：吴沂桐（曾用名：吴瑾），女，1984年6月23日出生，汉族，住云南省昆明市五华区。法定代理人：赵某，男，1987年11月1日出生，汉族，住云南省昆明市西山区，系原告丈夫。委托诉讼代理人：陈晓燕、邹文鹏，均系云南勤业律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区珠江西路**第**自编**。主要负责人：熊礼文，总经理。委托诉讼代理人：曾凯，该司职员。原告吴沂桐与被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴沂桐的委托诉讼代理人陈晓燕，被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人曾凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴沂桐起诉请求判令：一、被告向原告赔偿医疗保险金443897.15元（原告合理医疗费用的60%，明细如下：医疗费678780.87元、残疾辅助器具费10052.72元、住院期间护理费50995元（133元/天×234天+167元/天×119天）；二、被告向原告赔偿意外伤残保险金50000元；三、被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2017年6月13日，原告向被告投保“天地关爱百万医疗保险”，保险期间自2017年6月14日零时至2018年6月13日二十四时止。2017年11月14日8时，原告驾驶电动自行车与他人发生碰撞，造成原告严重受伤的道路交通事故，原告受伤后立即被紧急送往昆明同仁医院进行抢救，病情平稳后又转入云南省第三人民医院继续治疗，目前仍处于植物人状态。后原告申请理赔被拒。被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司答辩称：一、原告在我方处投保，本次意外发生在2017年11月14日，在保险期间内。二、原告的部分诉请不属于保险责任：1、“昆明同仁医院”不属于我方指定或者认可的医院，原告在“昆明同仁医院”住院期间产生的住院费490748.14元不属于保险责任；2、原告主张的医疗费678780.87元，包含了门诊费用及自购药52131.63元，这部分在昆明市西山区人民法院做出的民事判决书中已经确认，而这部分门诊费用及自购药不属于保险责任；3、原告主张住院期间护理费应属于陪护费，不属于保险条款约定的护理费范畴，我方在合同条款中已经对护理费做出明确释义“指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用”，而条款约定的护理费包含在住院医疗费范围内，这点在昆明市西山区人民法院做出的民事判决中已经确认。因此，原告主张的陪护费50995元不属于保险责任；4、残疾赔偿金不属于保险责任，我方与原告签订的是“公共交通工具意外伤害保险”，根据条款可知被保险人持有效客票乘坐飞机、火车（含地铁、轻轨）、轮船、汽车等公共交通工具期间发生的交通事故才属于保险责任。三、原告在就医过程中没有用到社保，所以原告在云南省第三人民医院住院治疗产生的费用135901.1元扣减交通事故获得的赔偿后，应按照合同约定计算，即我方赔偿原告【135901.1*60%（事故责任比例）*60%（给付比例）-10000=38924.39】。对于原告主张的医疗费用的问题，对于在昆明同仁医院的住院费用都是不予认可的，对于云南省第三人民医院住院的135901.1元确实属于保险赔付的范围，但是当时购买保险是有社保的，但是在原告支付的过程中未使用社保，所以被告只是支付在云南省第三人民医院住院费的60%。被告与原告签订的合同是公平对等的，我方承担的风险是根据原告方缴纳的保费确定的，如果原告认为保障范围不全可以选择购买按无社保的方案进行购买。我方不承担本案诉讼费。经审理查明：2017年6月13日，原告在被告处投保《天地关爱百万医疗保险-方案一》，载明投保人、被保险人均为原告，一般医疗保险金额1000000元，公共交通意外伤害-汽车保险金额50000元，保险期间2017年6月14日零时起至2018年6月13日二十四小时止，特别约定中载明本保单免赔额10000元；无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人但未以医保卡就医的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额10000元给付保险金。《个人医疗保险条款》约定，一般医疗保险责任：在保险期内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日等待期后患疾病，并因此在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，保险人按下列约定承担保险责任：住院医疗保险责任，被保险人经保险人指定或认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必要的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付住院医疗保险金。住院医疗费包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费；责任免除中约定对被保险人发生的下列费用，保险人不承担给付保险金的责任：安装或者购买残疾用具费用（包括但不限于轮椅、义肢、拐杖等）；释义中约定保险人指定或者认可的医疗机构包括保险人指定的医疗机构，以及符合下列条件的医疗机构：境内二级以上（含），具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构，但不包括境外医院、中外合资医院、民营医院等。护理费指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》约定，保险责任指本合同可为被保险人持有效客票乘坐飞机、火车（含地铁、轻轨）、轮船或者汽车等公共交通工具期间发生的交通事故提供保险保障，被保险人享有保险保障的具体公共交通工具类型及相应的意外伤害保险金额，由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。2017年11月14日8时，在昆明市红塔东路滇池卫城蓝湾小区门前，原告驾驶昆明xxx9号“五星”牌电动自行车，由昆明市红塔东路滇池卫城蓝湾小区前往官渡区民航路。途中，原告驾车从滇池卫城蓝湾小区左转弯驶出时，恰遇杨雅晴驾驶昆明xxx8号“爱玛”牌电动自行车沿蓝湾小区门前道路由东向西以约23公里时速直行驶来，原告所驾车车身左侧与杨雅晴所驾车车头相撞，致原告受重伤二级，两车不同程度损坏，造成人员受伤道路交通事故。昆明市公安局交通警察支队七大队出具的《道路交通事故认定书》确定原告承担此事故的主要责任，杨雅晴承担此事故的次要责任。事故发生后，原告向杨雅晴、杨红明、杨丽辉提起生命权、身体权、健康权纠纷诉讼，案号（2018）云0112民初xxx号。昆明市西山区人民法院在审理后认为，医疗费包括门诊费、住院费、自购药品费共计678780.87元；关于护理费，被告认为住院费收据中列明的护理费项目已包含原告主张的护理费用，但该院认为《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条所指的护理费是指支付给除医院医疗需要以外的护理人员或雇佣的护工的费用，从原告的伤情和抢救治疗情况来看，原告在医院治疗期间需要医院特殊护理也需要其它人员护理，故对被告关于住院费用中已包含部分护理费的观点不予认可，并结合医嘱、原告伤情和护理的实际情况，对原告从受伤在昆明同仁医院住院115天期间由赵某一人护理，从转院至云南省第三人民医院住院期间及出院后至起诉之日160天需两人护理的事实予以确认。赵某护理的护理费按每天133元计算、自受伤之日起至诉讼之日共计275天计算为36575元。雇佣护工王芝芳的工资以每月5000元计算每天约为167元、自原告转入云南省第三人民医院之日至起诉之日160天的护理费为26720元；关于残疾辅助器具费，认定为10052.72元；对于原告的损失，由原告承担60%的责任，杨雅晴、杨红明、杨丽辉承担40%的责任。综上，昆明市西山区人民法院判令杨雅晴、杨红明、杨丽辉共同赔偿原告人身损失1239243.12元。该案判决后，杨雅晴、杨红明、杨丽辉不服提起上诉【案号：（2019）云01民终xxx号】，对药物支出27187.8元及医疗辅助器支付10052.72元、非医院收取的护理费用等持有异议，云南省昆明市中级人民法院审理后认为，1、药品支出27187.8元及医疗辅助器材支出10052.72元，原告针对该两笔支出已提交发票原件等予以核实，且上述支出发生于原告受伤后，与伤者伤情具有相关性，加之杨雅晴、杨红明、杨丽辉虽提出异议但并未提交相反证据证明无关，予以维持；2、对于赵某护理原告所致误工损失问题，一审法院对于该笔费用计算合理，予以维持。对于王芝芳的护理费用予以维持。综上，云南省昆明市中级人民法院判令杨红明、杨丽辉共同赔偿原告人身损失1239243.12元。原告向本院提交了以下证据：1、昆明同仁医院治疗费发票、云南省第三人民医院治疗费发票、原告治疗所需药品、辅助器具费用发票；2、昆明同仁医院住院病案、云南省第三人民医院出院证暨诊断证明、2018年5月17日昆明法医院司法鉴定中心作出的【2018】LC鉴字第1144-6号《司法鉴定意见书》、云南第三人民医院出具的《陪护证明》、赵某所在公司出具的《情况说明》、赵某工资条明细、护理人员收条。被告对于原告的部分诉请不予确认，认为不属于保险责任，并提供了以下证据：1、投保流程说明，证明原告已了解与被告签订的保险合同内容（包括保险责任，责任免除）；2、昆明市同仁医院工商信息、股东出资信息，证明昆明市同仁医院属于民营医院。庭审中，原告与被告共同确认：原告在昆明同仁医院共计支付医疗费用515672.47元，在云南省第三人民医院治疗共支出135920.6元，自费购药27187.8元。但原告认为自费购药是根据医院医嘱购买，但对此并未提交相关医嘱。另，原告主张陪护人赵某护理费为收入损失133元/天×从2017年11月14日至2018年7月6日共计234天=31122元，陪护人王芝芳护理费为一个月5000元即167元/天×2018年3月9日进入第三人民医院住院期间至2018年7月6日出院期间共计119天=19873元，共计护理费50995元。被告对护理费计算方式没有异议，但认为只是陪护费，不属于护理费，包含在住院费项目。本院认为：原告与被告共同确认，涉案事故发生在保险期限内，经（2018）云0112民初xxx号及（2019）云01民终xxx号民事判决书认定，原告承担60%的责任，本案中，原告因交通事故产生涉案费用，客观上不能使用医保卡就医，并不属于有社保的被保险人但有意未以医保卡就医的情形，因此被告主张对原告承担部分的60%承责，缺乏理据，本院不予支持。但保单明确载明了免赔额10000元，本院对此予以确认。关于医疗费的数额。一、对于医疗机构的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。首先，本案中，被告在保险条款中对医疗机构的选定做出了限制，要求被保险人要在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗，该条款实际上缩小了被保险人获得理赔的范围，该条款内容实质上减轻了被告赔偿的范围和责任，属于保险法规定的“免除保险人责任的条款”。被告在原告投保时，应当对此条款做出足以引起投保人提示注意的提示，并对该条款的内容做出详细明确的说明。而被告未能提供证据证实已尽提示说明义务；其次，本案事故发生后，原告已受重伤，由120直接送至昆明同仁医院，在生命安全遭受损害且情况危急的情况下还要求原告按照保险条款的约定选择医院，明显不合常理且缺乏理据，本院对被告关于在昆明同仁医院产生的医疗费超出保险范畴的抗辩不予采纳。二、关于自费购药的问题，原告并未提交证据证实其所购药物为医生出具的医嘱，前案判决也仅是确认原告自购药品的费用金额，并未对是否医嘱范围作出认定，因此原告关于该部分的主张缺乏理据，本院不予支持。三、关于门诊费用的问题，本案事故发生后导致原告重伤，无论是在昆明同仁医院或是云南省第三人民医院均是住院救治，仅凭门诊单据的形式拒赔该部分金额，缺乏理据，也与本案事实不符，对被告的该部分抗辩不予采纳。综上，医疗费应认定为651593.07元（515672.47元+135920.6元）。关于残疾辅助器具费。《个人医疗保险条款》中载明，对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：修复、安装或者购买残疾用具（包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜）费用等。该条款作为保单附件且由原告提供作为证据，足以证实原告收到该条款附件，且保险人对该免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的加黑加粗的文字明显标志作出提示，应认定为履行了提示义务，被告依约对原告该笔费用免责。原告的该项主张缺乏理据，本院不予支持，依法予以驳回。对于住院期间护理费问题。（2018）云0112民初xxx号及（2019）云01民终xxx号生效民事判决书均已对该费用的性质作出详细说明并确认该费用的具体计算方式，现原告主张陪护人赵某护理费为收入损失133元/天×从2017年11月14日至2018年7月6日共计234天=31122元，陪护人王芝芳护理费为一个月5000元即167元/天×2018年3月9日进入第三人民医院住院期间至2018年7月6日出院期间共计119天=19873元，共计护理费50995元，合理有据，本院依法予以支持。对于意外伤残金50000元的问题。《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》明确约定，本合同可为被保险人持有效客票乘坐飞机、火车（含地铁、轻轨）、轮船或者火车公共交通工具期间发生的交通事故提供保险保障，被保险人享有保险保障的具体公共交通工具类型及相应的意外伤害保险金额，由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。涉案事故是由于原告驾驶非机动车通过没有信号灯控制的交叉路口未让直行的车辆优先通行，加之杨雅晴驾驶非机动车行驶时超速所致。本案中，涉案非机动车辆并非公共交通工具，现原告要求意外伤残金缺乏合同依据，本院不予支持，依法予以驳回。综上，被告应向原告赔付的金额为（651593.07元+50995元）×60%-10000元=411553元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴沂桐赔付医疗保险金411553元；二、驳回原告吴沂桐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8710元，由原告吴沂桐负担1237元，被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司负担7473元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  陈诗媛人民陪审员  赵玉兰人民陪审员  卓燕君二〇二〇年十月××日书 记 员  谢宜静