江苏省句容市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1183民初4147号原告：于小砱，女，1975年2月13日出生，汉族，住句容市。委托诉讼代理人：李金龙，句容市华阳法律服务所法律工作者。被告：余夫利，男，1968年6月8日出生，汉族，住句容市。被告：中国人民财产保险股份有限公司句容支公司，住所地句容市华阳镇文昌东路新天地大厦01幢114-117号、303-314号。负责人：王锦霞，系该公司总经理。委托诉讼代理人：屠训，江苏汇泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴佳然，江苏汇泉律师事务所律师。原告于小砱与被告余夫利、中国人民财产保险股份有限公司句容支公司（以下简称句容人保）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告于小砱及委托诉讼代理人李金龙、被告句容人保委托诉讼代理人屠训两次开庭均到庭参加诉讼，被告余夫利第二次开庭到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告于小砱向本院提出诉讼请求：1.要求判令被告依照《交通出行人身意外伤害保险条款A款》保障项目及《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》赔偿原告因乘坐非营运汽车残疾及医疗费用共计190364.89元【医疗费34854.57元、住院伙食补助费690元（23天*30元/天）、营养费1500元（60天*25元/天）、护理费5400元（60天*90元/天）、误工费36000元（180天*200元/天）、残疾赔偿金104920.32元（52460.16元/年*2年）、精神损害抚慰金5000元、交通费2000元】；2.诉讼费、鉴定费由被告方承担。事实和理由：2019年2月10日1时10分许，余夫利驾驶苏Ｌ×××××号轿车行驶至新扬高速76公里加200米处时，车辆撞断路边护栏掉入路边水沟内，造成乘坐人即原告受伤，此事故经公安机关认定，余夫利负事故全部责任。原告伤后在宿迁市工人医院和句容市人民医院治疗，后经鉴定，原告伤情构成十级伤残。余夫利于2019年1月21日在被告句容人保处投保了《交通出行人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗》等保险，保险期间自2019年1月21日起至2020年1月20日止，事故发生在保险期间内。现原告依法提起诉讼，请求依法判决。被告余夫利辩称，我对事故事实和责任认定没有异议，我和于小砱是夫妻；我是去句容人保买的保险，我跟保险员说了要家里人、外边人全保，保100万，保单上的字不是我签的；事故之后我两次去理赔，保险公司都说我手续不全，没有赔给我，我认为原告的损失应该由句容人保赔偿。被告句容人保辩称，1.对事故发生的事实和责任认定没有异议；2.被告余夫利在我公司购买了机动车驾驶人员意外伤害保险并适用《交通出行人身意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》、《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》，其中驾驶或承坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额1200000元；意外医疗费用补偿每人限额30000元，扣除每次事故免赔额100元后按照80%的比例给付；意外住院津贴每人保险金额18000元，扣除免赔天数3天后按照每天100元给付，每次最高给付津贴天数为90天，总给付天数为180天；3.按照保险单约定，被保险人为被告余夫利的配偶与子女，且保额由所有的被保险人均分，原告需举证证明其与余夫利的关系以证实其具有适格原告主体资格，且在此前提下还需举证证明其与被告余夫利的家庭成员人数，以核算其具体的获赔数额；4.根据保险条款的约定，本保险适用补偿原则，因此原告主张的医疗费应扣除医疗保险支付的金额，且赔偿项目仅包含医疗费、死亡伤残补助及住院津贴三项，其余不属于保险公司赔偿范围；5.根据保险条款约定，原告在符合主体资格的情况下要求理赔，应当提交《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T008-2013）作为鉴定依据的伤残报告来确定其伤情，而原告提交的鉴定报告非依据上述标准作出，因此不符合条款的约定。本院经审理认定事实如下：一、被告余夫利作为投保人在被告句容人保投保江苏省分公司“如意行”驾乘人员组合保险一份，保险单载明车牌号为：苏Ｌ×××××，被保险人为余夫利，保障内容为按照《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》，保障项目：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付,保险金额1200000元;按照《附加意外伤害医疗保险(B款)条款》,保障项目：意外医疗费用补偿,保险金额30000元;按照《附加意外伤害住院津贴保险(B款)条款》，保障项目：意外住院津贴，保险金额18000元……保险期间均自2019年1月21日零时起至2020年1月20日二十四时止,受益人无指定,依照法律规定处理。该保单特别约定处载明:1.本保险适用于年龄为70周岁以下的被保险人,默认主被保险人的配偶和子女为连带被保险人,连带被保险人以出险时家庭法律关系证明材料中载明的人员信息为准。2.本保险合同承担三个保障期间保险责任:一是驾乘期间意外伤害责任——承担被保险人驾驶或乘坐7座及以下非营业汽车(仅限家庭自用、非营运客车),在行驶过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎等)而临时停放过程中遭受意外伤害导致的意外身故、残疾、意外医疗、意外住院津贴保险金给付……3.本保单各项保额由所有被保险人均分……4.意外伤害医疗费用每人每次免赔额100元,赔付比例80%;意外住院津贴每人每次事故免赔3天,每次事故最高赔偿90天,累计赔偿180天。《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款》2.2.2条载明：“残疾保险责任被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)(由中国保险监督管理委员会发布,保监发[2014]6号)(简称《评定标准及代码》)所列伤残程度之一的,保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残评定,并据此给付残疾保险金。”《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）条款》2.2条载明：“补偿原则本附加险条款适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)将人身保险伤残程度划分为一至十级，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。二、2019年2月10日4时10分许，余夫利驾驶苏Ｌ×××××号小型轿车沿新扬高速由北向南行驶至76公里+200米路段时，车辆撞断路边护栏后翻入路侧水沟内，致余夫利和苏Ｌ×××××号小型轿车乘车人于小砱受伤，车辆及路产受损。宿迁市公安局交通警察支队高速公路二大队认定余夫利承担事故的全部责任，于小砱无责任。三、事故发生当日，原告即被送往宿迁市工人医院住院治疗，于2019年2月28日出院，入院诊断及出院诊断为：头部外伤、右肩锁关节脱位，住院期间行“右肩锁关节脱位切开复位内固定术”。2019年12月2日，原告入住句容市人民医院，2019年12月4日行右肩锁关节脱位术后内固定取出术，于2019年12月7日出院，入院及出院诊断为右肩锁关节脱位术后内固定存留。2020年3月10日，原告在句容市人民医院对伤情进行复查。上述治疗期间，原告共计支出医疗费30335.34元。四、原告于小砱于2020年6月13日委托南京金陵司法鉴定所对其伤残等级及三期进行鉴定，该鉴定所于2020年6月30日出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：于小砱面部条状瘢痕形成，累计长度达12.5cm构成十级伤残，误工期以180日为宜，护理期以60日为宜，营养期以60日为宜。原告为此支出鉴定费2900元。五、原告于小砱与被告余夫利系夫妻关系，双方于2018年10月24日登记结婚。以上事实，由原告提供的事故认定书、江苏省分公司“如意行”驾乘人员组合保险保险单、出院记录、医疗费发票、司法鉴定意见书、结婚证、被告句容人保提供的《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）条款》等证据及原、被告的庭审陈述予以证实，本院予以确认。本院认为，原告要求被告依据《交通出行人身意外伤害保险条款A款》及《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》赔偿其损失，其所主张的法律关系应为保险合同关系，故本案案由应为意外伤害保险合同纠纷。因被告余夫利并非案涉保险合同给付保险金的义务人，故在本案中不应承担给付保险金的责任。被告余夫利与被告句容人保之间的保险合同关系系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的效力性、强制性规定，合法有效，双方均应按照约定履行各自的义务。原告与案涉保险合同的被保险人系夫妻关系，根据保险合同的约定，原告应为该保险合同的连带被保险人。被告余夫利驾驶苏Ｌ×××××号车辆在行驶过程中发生交通事故，致乘车人于小砱受伤，属于案涉保险合同约定的保险责任范围，故被告句容人保应该依据保险合同的约定支付原告保险金。根据双方签订的保险合同的约定，被告句容人保应按照《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》给付原告意外伤害残疾赔偿金，按照《附加意外伤害医疗保险(B款)条款》给付原告意外医疗费用补偿款，按照《附加意外伤害住院津贴保险(B款)条款》给付原告意外住院津贴，对于住院津贴因原告未主张，故本院不予处理。关于残疾赔偿金的数额。虽然案涉交通出行人身意外伤害保险条款约定被保险人的伤残程度应依据《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)确定，但原告所提举的由南京金陵司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》是具有合法鉴定资质的鉴定机构指派具有合法鉴定资格的鉴定人作出,其内容符合《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第三十六条的规定,且被告并未提供证据足以反驳该伤残鉴定结果,故本院依法按照案涉《司法鉴定意见书》确定原告的伤情等级。案涉保单载明意外伤害残疾给付的保险金额为1200000元，且被告在答辩意见中明确表示残疾给付每人保险金额1200000元，故结合《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)中十级伤残对应的给付比例，本院确定被告句容人保应给付原告的意外伤害残疾给付保险金120000元（1200000*10%），现原告主张104920.32元不超过法律规定，本院予以支持。关于被告辩称的保额由所有被保险人均分的问题，本院认为，该约定载明于保单的特别约定处，属于减轻保险人责任的条款，被告句容人保并未在保单中对该条款作出足以引起投保人注意的提示，且亦无证据证明其对该约定进行了明确说明，故该约定对原告不产生效力，同时被告的该项抗辩亦与其关于残疾给付每人保险金额1200000元的陈述相矛盾，本院对该抗辩不予支持。关于意外医疗费用补偿，《附加意外伤害医疗保险(B款)条款》约定的给付意外医疗费用补偿金保险金额为30000元，因原告实际支出的医疗费已经超出该保险限额，故被告句容人保应支付原告意外医疗费用补偿金30000元。对于保单特别约定出载明的“意外伤害医疗费每人每次免赔额100元，赔付比例80%”的约定，本院认为，该约定属于减轻保险人责任的条款，被告句容人保并未在保单中对该条款作出足以引起投保人注意的提示，且亦无证据证明其对该约定进行了明确说明，故该约定对原告不产生效力。对于原告主张的其他费用，因不属于案涉保险合同约定的理赔范围，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司句容支公司于本判决生效后十日内给付原告于小砱意外伤害残疾给付保险金104920.32元、意外医疗费用补偿保险金30000元，合计134920.32元；二、驳回原告于小砱的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1524元，减半收取762元，由原告于小砱负担222元，由被告中国人民财产保险股份有限公司句容支公司负担540元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。审 判 员 陆玉婷二〇二〇年十月十五日法官助理 秦 洁书 记 员 李 璐