太原市万柏林区人民法院民事判决书（2020）晋0109民初3893号原告：陈某，住太原市。委托诉讼代理人：郁强、闫云，山西管辅律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司太原中心支公司。负责人：姜智斐，总经理。委托诉讼代理人：牛亚旭，女，该公司员工。委托诉讼代理人：王浩，男，该公司员工。原告陈某与被告富德生命人寿保险股份有限公司太原中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈某的委托诉讼代理人郁强、闫云，被告富德生命人寿保险股份有限公司太原中心支公司的委托诉讼代理人牛亚旭、王浩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某向本院提出诉讼请求：一、判令被告立即向原告支付住院医疗保险金费用101755.55元;二、判令被告立即向原告支付住院每日补贴医疗保险金3300元;三、判令被告立即向原告支付医疗保险金200000元;四、判令被告立即支付原告住院费用医疗补偿金31026.19元;五、判令被告立即支付原告支付的律师代理费15000元;六、判令本案诉讼费用由全部由被告承担。事实和理由：2017年6月7日,原告之父陈某某,以自己为投保人、原告为被保险人,与被告富德生命人寿保险股份有限公司山西分公司太原中心支公司签订保险合同一份,保险险种包括主险和附加险,其中主险为“富德生命福星高照终身寿险(分红型)(2017版)”,附加险为“富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险(A款)”、“富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)”、“富德生命附加福相随重大疾病保险(2017版)”、“富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)”等。根据保险合同约定,投保人支付保费,保险人对被保险人即原告承担保险责任(包括在发生保险事故时支付医疗保险金、付住院每日补贴医疗保险金、重大疾病保险金)。其中保险费系按年周期性交纳,其中第一年保险费于签订当日交纳,之后的保险费用亦均按照约定进行了交纳(授权被告从原告之父陈某某的账户直接划扣)。2017年8月7日,原告前往山西省心血管病医院门诊检查,被确诊为冠状动脉性心脏病急性冠脉综合征并于当日住院,采用冠状动脉造影及PCI术进行治疗,治疗情况良好,于2017年8月19日出院,本次住院治疗花费52002.78元。2020年3月3日,原告因身体不适,前往山西肿瘤医院,被确诊为左肾癌,采用左肾肿瘤术中冰冻+根治性左肾切除术治疗好转,于2020年3月23日出院,本次住院花费38340.67元。同时在原告住院及出院后花费医药费、复查费11412.1元。前述两种疾病均系被告的承保范围,依照约定属于保险事故,被告应当依照约定向原告支付保险金,其中按照《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险》(A款)合同支付住院医疗保险金费用101755.55元(按照实际发生额计算);按照《富德生命附加住院每日补贴医疗保险》(A款)合同支付住院每日补贴医疗保险金3300元(住院每日100元,计33天);按照《富德生命附加福相随重大疾病保险》(2017版)支付重大疾病保险金200000元(确诊为重症即应当支付);根据《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》支付原告住院费用医疗补偿金31026.19元(社保未报销医疗费用的80%)。原告在确诊后及时将住院、治疗情况反应给保险员,保险公司已经知道原告的患病情况。但在原告向被告申请理赔时,被告以原告在附加险观察期内进行冠状动脉介入手术且未将该情况反映给该公司为由拒绝理赔并要求解除保险合同。更让原告无法容忍的是,在2020年6月3日被告通过短信方式催缴保险费用,也就是收保费的时候很积极,理赔时就找不成立的借口拒赔,导致原告及原告之父为规避风险的投保目的无法实现,无奈原告只得委托律师通过诉讼方式解决,为此原告向山西管辅律师事务所支付律师代理费15000元。原告认为,根据保险合同约定附加险条款的约定优于主险条款的;根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定,人身保险合同成立超过两年的，保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。结合本案,附加险均约定等待期为30天,保险合同于2017年6月7日成立,原告第一次患病,也就是于2017年8月7日确诊冠状动脉性心脏病急性冠脉综合征,很明显超过了30天的等待期,属被告的理赔范围;原告第二次患病已经超过被告规定的180日的等待期,而被告在原告第二次患病也就是2020年要求索赔时,不但拒绝赔偿还要求解除其应当支付保险金的险种,明显超过了两年的行权期间。因此原告特依据《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条第二款即“因人身保险合同纠纷提起的诉讼,可以由被保险人住所地人民法院管辖”之规定向原告住所地法院也就是贵院提起诉讼,望贵院本着对原告补偿和对被告惩戒的原则支持原告之诉求,即判令被告支付应当向原告支付的保险金并判令被告承担原告为维护自身利益所支付的律师代理费。被告富德生命人寿保险股份有限公司太原中心支公司辩称，1、本合同的等待期为180日。《富德生命附加福相随重大疾病保险(2017版)》第一条第二款,“若本附加合同和主保险合同约定不一致的，以本附加合同的约定为准;若本附加合同没有约定的,以主保险合同的约定为准。”第五条第一款,“若被保险人于本附加合同生效日起一百八十日内(含第一百八十日)或效力恢复之日起一百八十日内(含第一百八十日),非因意外伤害事故（释义一)导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或轻症疾病,本公司不承担保险责任,无息退还本附加合同实际交纳的保险费(释义二),本附加合同终止。这一百八十日的时间称为等待期。”故本合同的等待期为180日。2、原告方在等待期内确诊,本案中2017年6月7日保险合同生效,2017年8月7日原告方在等待期内进行符合《富德生命附加福相随重大疾病保险（2017版）》第19条第三款“冠状动脉介入手术(非开胸手术)”,符合上述条款第五条，被保人于等待期内非因意外伤害事故被确诊首次患本附加合同定义的轻症疾病的情况。3、公司有权按照保险合同约定解除保险合同。按《富德生命附加福相随重大疾病保险(2017版)》条款约定原告陈军在等待期内即进行冠状动脉介入手术，符合合同第五条“若被保人于等待期内非因意外伤害事故被确诊首次患本附加合同定义的轻症疾病,本公司不承担保险责任,无息退还本附加合同实际缴纳的保费，本附加合同终止”的条款约定。根据《保险法》第十五条,保险人在有约定的情况下,可以解除保险合同。故公司有权按照保险合同约定解除保险合同。4、公司依据合同约定与原告方解除保险合同,不应适用《保险法》第十六条。有关《保险法》第十六条，是法律规定赋予保险人的合同解除权,使用的场景是“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”情况,同样的对于该项权利行使的限制的2年不可抗辩期也是针对“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”的情况。本案中，公司依据合同约定于原告方解除保险合同，不应适用《保险法》第十六条。5、因公司已按照约定，追溯自2017年08月14日开始与原告方解除《富德生命附加福相随重大疾病保险（2017版)》合同,并退还保险费9900元,故原告方2020年5月的理赔申请,已不在合同保障的范围。6、公司解除保险合同符合法律规定根据《合同法》第九十三条第二款,当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时,解除权人可以解除合同。第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的,可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。2020年5月11日,原告方申请理赔，后被告公司进行理赔调查,2020年6月9日被告公司向原告方发送《理赔决定通知书》,告知原告方我司已依据合同约定与其解除合同。故，公司解除保险合同符合法律规定。7、2017年发生的保险事故已经过诉讼时效，根据《保险法》第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。“富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险(A款)”、“富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)”、“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款)”均约定“受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为两年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案中,原告于2017年8月7日被确诊为冠状动脉性心脏病急性冠脉综合征并于当日入住山西省心血管病医院,至诉讼前一直未向我司提起理赔申请，已超过两年诉讼时效。围绕本案争议事实，双方当事人均提交了相应的证据。原告陈某提交的证据有：1、富德生命人寿保险公司保险合同及保险费专用收款凭证；《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险》（A款）；《富德生命附加住院每日补贴医疗保险》（A款）；《富德生命附加福相随重大疾病保险》（2017）版；《富德生命附加住院费用补偿医疗保险》（D款）。2、山西省肿瘤医院病历及收费凭证。3、山西省心血管病医院病历及收费凭证。4、医药费、检查费票据。5、投保人与投保员的微信聊天记录。6、人身保险理赔申请单。7、催缴保险费的短信及保险员的聊天记录。8、理赔决定通知书。9、律师代理费发票。被告富德生命人寿保险股份有限公司太原中心支公司提交的证据有：1、人身保险投保提示书。2、电子投保确认书。3、回访录音。4、健康保险管理办法。5、自保件投保声明书。6、陈某某营销员档案资料。7、富德声明附加福相随重大疾病保险（2017版）。8、人身保险理赔申请单。9、原告2017年住院病历。10、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）。11、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）。上述证据，均经当庭质证，并在卷佐证。关于本案争议事实本院经审理认定如下：原告的父亲陈某某，系被告公司聘用的保险销售从业人员。2017年6月7日,陈某某以自己为投保人及该保单的保险代理人，以原告为被保险人,与被告富德生命人寿保险股份有限公司山西分公司太原中心支公司签订保险合同一份,保险合同号码：×××，保险险种包括主险和附加险,其中主险为《富德生命福星高照终身寿险(分红型)(2017版)》,附加险为《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险(A款)》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)》、《富德生命附加福相随重大疾病保险(2017版)》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》等。其中双方签订的《富德生命附加福相随重大疾病保险(2017版)》第一条第二款约定，“若本附加合同和主保险合同约定不一致的，以本附加合同的约定为准；若本附加合同没有约定的，以主保险合同的约定为准”。第五条约定“若被保险人于本附加合同生效日起一百八十日内（含第一百八十日）或效力恢复之日起一百八十日内（含第一百八十日），非因意外伤害事故导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或轻症疾病，本公司不承担保险责任，无息退还本附加合同实际交纳的保险费，本附加合同终止。这一百八十日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或轻症疾病的，无等待期”。投保人陈某某、被保险人陈某，二人均在《电子投保申请确认书（个人营销渠道）》签字确认，同时陈某某并抄录了“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。上述合同签订后，原告按合同约定向被告支付了保费。2017年8月7日,原告前往山西省心血管病医院门诊检查,被确诊为冠状动脉性心脏病急性冠脉综合症并于当日住院,采用冠状动脉造影及PCI术进行治疗,于2017年8月19日出院,期间支出医疗费52002.78元。原告出院后，未向被告履行告知其患病就诊的义务。2020年3月3日,原告因身体不适,前往山西肿瘤医院,被确诊为左肾癌,采用左肾肿瘤术中冰冻+根治性左肾切除术治疗,2020年3月23日出院,期间支出医疗费38340.67元。另原告在住院及出院后还支出医药费、复查费11412.1元。2020年5月28日原告陈某向被告申请理赔，并提交了相关资料，之后被告据此作出《理赔决定通知书》，其中载明“…同时按照条款约定，自2017年8月14日开始本附加合同终止，并退还保险费9900元…”。因被告拒绝理赔，故原告诉至本院请求解决。本院认为，依法成立的合同受法律保护。投保人陈某某、被保险人原告陈某与被告富德生命人寿保险股份有限公司山西分公司太原中心支公司签订的上述保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，本院依法予以确认。原告按照合同的约定交纳了相应保险费，双方之间存在真实有效的保险合同关系，应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。且在双方签订的保险合同中，对存在的不确定性及免责或限制性条款，有原告及其父亲陈某某对签订的《电子投保申请确认书（个人营销渠道）》的确认，被告也尽到了提示告知义务。在双方签订保险合同后的同年8月7日，原告被确诊为冠状动脉性心脏病急性冠脉综合症并于当日住院,该疾病的发生时间在双方保险合同签订后的“一百八十日的等待期”内，根据原告提交的其父亲陈某某与案外人张某某（被告公司营销经理）的微信聊天记录，不足以证明原告在2017年8月7日住院治疗后及时向被告公司履行了告知义务的事实，故本院不予采信。2020年3月3日原告因患左肾癌再次住院治疗后，于同年5月28日依据保险合同向被告提出理赔申请，现对于被告提出的原告在签订合同后，首次住院治疗的时间尚在“等待期”内，属于不承担保险责任的情形，且符合合同约定的终止条件，该合同已于2017年8月14日终止的主张，本院予以支持，因此，原告提出的各项理赔的请求本院不予支持。对原告已经交纳的保险费，被告应当依照合同约定予以返还。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第三十九条、第九十一条第七项，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告陈某的全部诉讼请求。案件受理费减半收取为3283元，由原告陈某负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省太原市中级人民法院。审判员 高强二〇二〇年十月三十日书记员 王馨