湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终2445号上诉人（原审被告）：枣阳市第一人民医院，住所地：枣阳市中兴大道中段。法定代表人：张玮，该医院院长。委托诉讼代理人：周建忠、郑福萍，该院医务科工作人员。被上诉人（原审原告）：张永锋，男，1966年1月19日出生，汉族，居民，户籍地址：枣阳市，住枣阳市。被上诉人（原审原告）：王爱华，女，1963年4月14日出生，汉族，居民，户籍地址：枣阳市，住枣阳市。共同委托诉讼代理人：严洪，福建明嘉律师事务所律师。原审被告：襄阳市中心医院，住所地：襄阳市襄城区荆州街136号。法定代表人：何小明，该医院院长。委托诉讼代理人：鲍磊，湖北思扬律师事务所律师。上诉人枣阳市第一人民医院（下称枣阳一医院）因与被上诉人张永锋、王爱华、襄阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2016）鄂0683民初357号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。枣阳一医院上诉请求：撤销湖北省枣阳市人民法院（2016）鄂0683民初357号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人未提交上诉人实施诊疗过程存在过错，诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的证据。医疗行为有较强的专业性，判断过错及因果关系，需要专门的鉴定机构给出专业意见。二、对于患者张小娟死亡，其近亲属应在48小时内进行尸检以明确死因，患者的死亡记录中有不确定死因，其近亲属未申请尸检，依法应承担不利后果。三、上诉人在接诊治疗过程中尽职尽责，不存在过错，一审法院未经专家鉴定，主观臆断，认定事实错误。1.急诊科值班医生依法执业、独立执业，具有10年以上丰富临床经验，有能力处理各种急症，足可以担当抢救和会诊救治工作。2.患者在门诊时间极短，上诉人按照诊疗规范对患者进行的诊查、抢救行为符合相关流程和制度，尽到了合理告知义务，不存在对患者病情严重性认识不足的情形。3.患者死亡是其疾病自然转归的结果。四、一审判决适用法律不当，引用的条款与本案无关联，判决上诉人承担赔偿责任不当，判决赔偿精神抚慰金亦依据不足。张永锋、王爱华答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。襄阳中心医院答辩称：对一审判决无异议。张永锋、王爱华向一审法院起诉请求：判令枣阳一医院、襄阳中心医院连带赔偿张永锋、王爱华因女儿张小娟死亡造成的各项损失共计人民币580000元(枣阳一医院医疗费2150.50元、襄阳中心医院医疗费1068.26元、死亡赔偿金497040元、丧葬费21608元、交通费(就医和办理后事)5000元、亲属处理丧葬产生的误工费3553元、精神损害抚慰金50000元)；案件受理费等所有诉讼费用均由一审二被告连带承担。审理过程中，张永锋、王爱华将其第1项诉讼请求的金额变更为：780000元，其中，死亡赔偿金增加为689100元，丧葬费增加为30280.50元，其它项目请求的金额不变。一审法院认定事实：之女张小娟，1990年8月1日出生，2015年10月31日凌晨，张小娟因“腹痛约3天、加重伴抽搐约1小时”由120急救到枣阳一医院急诊科治疗，该院2015年10月31日4时37分急诊病历记载现病史为：“患者于约3天前开始出现腹痛，以脐周痛为主，无发热咳嗽，无恶心呕吐，并逐渐出现颜面部及胸背部多处红色出血点，于约1h前腹痛加重，并频发抽搐2次，遂急呼120入我院，入院时再次抽搐，双眼上翻，牙关紧闭，口吐少量白沫，掐人中及镇静对症处理后稍缓解，待进一步诊查。”既往史：慢性肾炎。体检：BP150/100mmhg，神清，颈软，瞳孔等大等圆，右眼球红，颜面部及胸背部可见多处红色出血点，心肺听诊可，腹软，脐周压痛，无反跳痛，四肢肌力可。辅助检查结果：缺。初步诊断：抽搐原因待查：脑炎？肾性高血压。治疗意见：告病重，ECG（即心电图），葡萄糖测定，CT：颅脑(平扫)，吸氧，心电监护，血-RT（即血常规）、肝功能、肾功能＋胱抑素C、电解质、心肌酶谱＋超敏C、PTAPTT等测定，地西泮10mg/观察用，甘油果糖250ml,0.9%氯化钠500ml，神经节苷脂40mg，导尿。31日5时37分急诊病历记载:病史同前，患者于约2分钟前再次出现抽搐，双眼上翻，牙关紧闭，口吐少量白沫，急诊行地西泮10mg静推，及其他对症支持治疗。31日9时20分急诊病历记载，患者又出现抽搐一次，地西泮10mg静推，并使用其它药物进行了治疗。之后，张小娟亲属见其病情未能好转，要求转上级医院，由于张小娟在此抢救治疗的时间不长，比较仓促，医院表示还有部分治疗行为因为病历在患方手中，没有及时填写。一审法院遂根据患方提供的张小娟在该院治疗的就诊卡，组织双方在医方计算机系统对上述时间段内张小娟的电子病历进行了核查，除前述门诊病历记载的各项检查或治疗措施外，枣阳市一医院还进行了如下医疗行为：2015年10月31日4时46分抢救一次；4时47分，开具了二组药物，第一组为10%葡萄糖注射液250ml＋神经节苷脂注射液二支40mg（续组），第二组为地西泮注射液2ml?10mg（门诊病历记载为观察用）；4时52分，动态呼吸监测；4时58分，开始心电监护；5时10分，开具硝本地平片一瓶；5时12分，开具10%葡萄糖注射液250ml＋薄芝糖肽注射液二支4ml（续组）；5时13分，开具5%葡萄糖氯化钠注射液100ml＋注射用奥美拉唑一支40mg（续组）；5时36分，头孢孟多酯呐皮试，10%葡萄糖注射液250ml＋注射用头孢孟多酯呐4支（续组）；6时55分，0.9%氯化钠注射液250ml＋注射用头孢孟多酯呐12支＋氯化钾注射液一支（续组），0.9%氯化钠注射液250ml＋薄芝糖肽注射液二支4ml＋氯化钾注射液一支（续组）；6时58分，开具静脉注射地塞米松磷酸钠注射液一支；7时43分，大抢救共6.25次。31日9时35分急诊病历记载：病史同前，患者仍抽搐频繁，告知家属病情危重性，家属理解，并要求转上级医院，告知途中风险，家属愿承担风险并签字如下：张永锋，父女。随后，张小娟被转至襄阳中心医院治疗。襄阳中心医院于2015年10月31日11时23分急诊接诊后即对张小娟进行了临床处置，并分别于11时30分、11时35分、11时40分由皮肤科、肾内科、神经内科等进行了门诊会诊，后建议收治重症ICU。当日，张小娟入住襄阳中心医院重症医学科治疗。襄阳中心医院非手术科室住院志记载，主诉：腹痛伴皮疹3天，加重伴抽搐12小时。现病史：患者因“肾病综合症”约一周前至武汉调药，回家后自觉腹痛、腹胀不适，主要表现为上腹痛，无明显发热、呕吐、腹泻等不适，并出现右眼角发红，颜面部少量红色皮疹，至当地卫生所求治，考虑“胃病”，予以口服胃药(具体不详)，至家后出现恶心、呕吐不适，呕吐物为胃内容物，服用药物后症状无缓解，后症状加重，反复呕吐，呕吐物为胃内容物，皮疹增多，逐渐蔓延至躯干部，病程中无发热，10月31日凌晨2时出现抽搐，表现为双眼上翻，牙关紧闭，呼之不应，后持续数分钟后清醒，家属及时送至枣阳市第一医院，查血象高、转氨酶升高、凝血功能异常，现为求进一步诊治前往本院，以“意识障碍原因待查”收住本院重症医学科。该院病程记录记载：起病以来，患者精神神志如上述，未进食，大小便情况不详，体力下降，体重未测。既往：患者于今年五月至武汉协和医院诊断为“肾病综合症，膜性肾病”，长期口服泼尼松片、降压片、他克莫司及护肾中成药物，十月再至武汉调整泼尼松片为50mgqd；否认传染病史、药敏史、心脏病史。查体：患者昏迷，平车推入，查体不合作，T36℃，HR104bpm,BP164/112mmHg，RR20次/分，氧饱和度98%，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射可，颈软，右眼球结膜下出血，可见较多量脓性分泌物，颜面部、耳道及躯干部可见散在分布红色斑丘疹，部分形成水疱、结痂表现，四肢皮肤可见散在瘀斑，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心音可，律齐，未及明显杂音，腹软，肠鸣音可，压痛不合作，四肢活动可，双下肢不肿，病理症(-)。该院急诊科行血常规、肝肾功能、血生化、凝血功能检查，并行头胸腹CT检查；入院后完善了血细胞分析、真菌D-葡聚糖检测、降钙素原测定、抗出血热抗体检测、尿液分析及生化全套等相关检查，并请相关科室医师多次会诊查看病人，予以呼吸支持、广谱抗感染、醒脑护脑、护肝降酶、抑酸护胃、护肾、补液支持、升压、成分血输注、稳定内环境等对症支持治疗，患者病情仍持续恶化，进展迅速，大剂量升压药难以维持血压，严重DIC难以纠正，后出现心率血压下降，经过积极抢救，心肺复苏后心率血压无转复，至20：22ECG示一直线，宣告临床死亡。死亡原因：1.脓毒症：病毒感染？2.DIC失血性休克(皮肤、软组织、消化道广泛出血)3.多器官功能衰竭(中枢神经系统、心脏、肝脏、肾脏、出凝血)。死亡诊断：1.脓毒症：病毒感染？2.DIC失血性休克(皮肤、软组织、消化道广泛出血)3.多器官功能衰竭(中枢神经系统、心脏、肝脏、肾脏、出凝血)4.肾病综合症。襄阳中心医院死亡病历讨论记录记载该院讨论认为，张小娟系肾病综合征患者，规律服用激素及免疫抑制药物治疗，病情进展迅速，亦与患者原发病及免疫治疗相关，根据患者病史资料、临床表现及辅检结果，考虑患者为病毒感染可能性大，合并多器官功能衰竭，患者各器官功能进行性衰竭，内环境紊乱，并发DIC晚期表现(全身皮肤、穿刺部位、消化道广泛活动性出血)，经积极抢救无效后患者死亡，为临床死亡。在此期间，襄阳中心医院相关治疗方案主要有两种：1.转上级医院治疗；2.在本院治疗。并于31日13时告知患方家属，患方亲属在治疗方案知情同意书中签字确认选择第二种方案“在中心医院治疗”，并在专门的医患沟通单上明确写明：不转上级。同时，该院在医患沟通单中告知患者家属，采取的治疗方案为：预告病危，抗感染、补液、维持内环境稳定等支持对症治疗，病情变换随时调整。可能的药物副作用预防措施：任何药物可能引起输液反应、肝肾功能损害、过敏反应、胃肠道反应等，如果发生，停药，及时对症治疗。疾病的预后：病程中随时可能出现呼吸循环衰竭难以纠正、低氧血症、呼吸心跳骤停，恶性心律失常，猝死，继发肺部感染，败血症，脑血管意外，肺栓塞、DIC、消化道出血、褥疮、低蛋白血症，多器官功能衰竭等情况危及生命，告病危。患者家属在医患沟通单上签字确认。此外，襄阳中心医院在张小娟入院时，于2015年10月31日向其亲属送达了《患方权利义务告知书》，告知书第一部分“您（患者）和亲属的权利和义务”第5项明确载明：您和亲属有医疗诉讼的权利；您如果认为医务人员有违反医疗操作常规、法律法规的行为，对患者造成了不良后果，可以提起相应诉讼维权，同时可以要求复印或封存病历等资料，如患者死亡，您需立即申请尸检并在48小时内完成，否则将承担举证不利的后果。张小娟父亲张永锋作为亲属在《患方权利义务告知书》上委托人（或亲属）落款签字处签字确认收到该份告知书。2015年11月1日晚张小娟经抢救无效死亡后，其亲属当时并未对襄阳中心医院的医疗行为提出过异议，也未因此与该院发生医疗纠纷，直接将其尸体运回枣阳老家，三天后土葬。之后，张小娟舅舅王和平认为枣阳一医院在对张小娟的抢救治疗过程中存在过错，于2015年11月5日向枣阳一医院进行投诉，内容为：1.患者张小娟于2015年10月31日凌晨4点37分被市120救护车送到枣阳市一医院就诊，5点40分告知家属并下达病危（病重）通知书，直到上午10点钟到襄阳中心医院，期间近6小时没有送ICU救治；2.早上5点01分检验报告结果出来后，为什么没有给予针对病情治疗用药；3.病危为什么不及时转院；4.镇静等用药剂量过大，不到6小时用安定药60mg；5.病危病人医院为何不请专家会诊。双方因此发生医疗损害责任纠纷，张小娟父、母亲为此向法院提起诉讼。本案审理过程中，因需要对医方在抢救治疗张小娟的医疗活动过程中是否存在过错，以及相应的过错参与度进行司法鉴定，患方向一审法院提出医疗损害鉴定申请，请求法院委托具有司法鉴定资质的司法鉴定机构对枣阳一医院、襄阳中心医院对张小娟实施的有关诊疗活动是否存在过错、医疗过错行为与张小娟死亡后果之间是否存在因果关系以及责任程度进行司法鉴定，一审法院组织当事人对鉴定材料进行了质证并依法由法院司法鉴定科委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。2017年6月6日，湖北同济法医学司法鉴定中心复函认为委托的鉴定项目超出该中心技术条件及鉴定能力，该中心不能受理该案鉴定并退回鉴定材料。随后，一审法院依法将本案鉴定事项委托给湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定。2017年10月26日，湖北崇新司法鉴定中心回函称，该中心在处理张永锋、王爱华与枣阳一医院、襄阳中心医院医疗损害责任纠纷案件中，因被鉴定人未行尸体检验，无法明确张小娟的死亡原因。如已无法尸检明确死因，请法院协调医患双方对死因进行认定、达成一致，并形成质证笔录后转交该中心，以便决定是否受理并开展鉴定工作，如医患双方无法就死因认定达成一致，该中心将不受理本案鉴定。因一审原告在张小娟死亡后未依法进行尸检，之后又将其土葬才向枣阳一医院进行投诉，导致无法通过尸检明确其直接死亡原因，一审法院于2017年11月13日再次组织双方对患者张小娟的死亡原因进行协调确认以推进鉴定程序，一审原告及襄阳中心医院均对该院死亡记录中所记载的死亡原因：“1.脓毒症：病毒感染？2.DIC失血性休克(皮肤、软组织、消化道广泛出血)3.多器官功能衰竭(中枢神经系统、心脏、肝脏、肾脏、出凝血)”予以认可，同意以该死亡原因作为鉴定机构对本案两所医院在抢救治疗过程中是否存在过错等进行司法鉴定的死因基础，但枣阳一医院认为，死因只有通过尸检才能明确，虽然襄阳中心医院出具了死亡原因和死亡诊断，但患者张小娟未尸检，确切的死因已无法明确，故坚决不同意以襄阳中心医院所作的死亡原因判断作为本次鉴定的死因依据进行鉴定，导致本案无法就张小娟死因达成一致意见，最终未能就前述情况进行司法鉴定。一审另查明：张小娟在本次发生纠纷的医疗行为之前，曾于2015年5月14日因双下肢浮肿一月入住枣阳市一医院住院治疗，住院6天后出院，该院出院诊断：左肾静脉“胡桃夹”、肾病综合证。出院医嘱：院外巩固治疗，必要时到上级医院进一步就诊检查。为此，张小娟又于2015年5月20日至5月29日到华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）住院治疗9天，好转后出院，该院出院诊断：肾病综合症，膜性肾病。出院医嘱：1.注意休息，规律服药，防治感染，低盐低脂优质低蛋白饮食；2.定期复查肝肾功能、尿常规，不适随诊。出院时，武汉协和医院又给其开具了处方药，由张小娟院外继续服用。2015年10月10日、2015年10月28日，张小娟又到武汉协和医院肾内科复诊二次，该院对其进行了相应检查。28日复诊回来后，张小娟开始出现腹痛等不适症状，持续约3天左右，2015年10月31日凌晨两点左右腹痛加剧，伴抽搐，遂呼叫120急救到枣阳市一医院抢救，随后又转院到襄阳中心医院，发生了导致本案医疗纠纷的二次诊疗活动。一审还查明：枣阳市公安局西城派出所于2015年12月29日出具证明，确认张永锋、王爱华及张小娟自2010年4月起至2015年11月均一直居住在茶鹏社区春阳小区第023号房屋。枣阳经济开发区茶棚社区居民委员会于2015年12月29日出具证明确认张永锋于2010年4月在茶鹏社区春阳小区购买第023号房屋一套(从北至南第二排第三层)，张永锋与配偶王爱华及张小娟自2010年4月起至2015年11月均一直居住在此。枣阳市非常台北婚纱摄影店于2015年12月27日出具证明确认张小娟系该单位员工，从事化妆师工作，其于2010年2月入职，其中2010年至2012年期间月平均收入2200元、2013年至2015年10月期间月平均收入3000元。一审法院认为：患者及其亲属主张医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有过错的，应对此负举证责任，如因患方原因无法对此进行司法鉴定的，应由患方承担举证不能的责任。但根据一般判断，医疗机构如未尽到合理诊疗义务的，应承担相应责任。张小娟因腹痛伴皮疹三天后突现抽搐、短暂意识障碍等危急症状，经120急求入枣阳市一医院治疗，经各项检查和诊治，病情仍然继续加重，未见好转，在此情况下，又急转入襄阳中心医院抢救治疗，该院随即将其收入ICU重症医学科救治，但最终抢救无效死亡。根据襄阳中心医院多位主治医师、会诊医师和所在科室主任讨论，认为患者张小娟既往肾病综合征病史，规律服用激素及免疫抑制药物治疗，病情进展迅速，亦与患者原发病及免疫治疗相关，根据患者病史资料、临床表现及辅检结果，考虑患者为病毒感染可能性大，合并多器官功能衰竭，各器官功能进行性衰竭，内环境紊乱，并发DIC晚期表现(全身皮肤、穿刺部位、消化道广泛活动性出血)，经积极抢救无效后死亡，为临床正常死亡。由此可见，张小娟主要是因发病急、自身病情严重，送医后病情进展迅速，最终抢救无效死亡。张小娟在枣阳市一医院仅抢救治疗了将近五个小时，根据病历记载，该院对其进行了各项必要检查和诊治，期间又多次发作抽搐，枣阳市一医院均给予了相应处理。在转送到襄阳中心医院后，该院鉴于其病情严重，一方面积极进行各项检查和救治，一方面为亲属提供了两种方案可供选择：一是选择到上级医院治疗，二是选择在本院继续治疗，并建议转上级医院治疗，尽到了告知患者有选择就医权利的义务；张小娟亲属自愿选择在该院治疗后，即及时送入ICU重症医学科抢救，并多次组织多科室专家医师会诊，同时根据其病情发展进行了有针对性的抢救诊治措施，最后该院又请上级医疗专家帮忙会诊，已尽到积极且符合其医疗水平的诊疗义务。一审原告认为枣阳市一医院检查手段单一、范围局限，没有对症进行相应的检查措施，未尽抗感染治疗措施，对惊厥患者，未合理使用解痉药物而使用安定药物等；襄阳中心医院检查措施不完善，对可能存在的消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性腹膜炎等疾病未行腹部平片及MR检查，导致未能查明病因，存在疏漏，且采取的救治措施和重视程度明显不够，对病情迅速发展有明显影响等问题，属医学专业问题，应当通过专门的医疗损害司法鉴定才能确定，在未进行司法鉴定的情况下，无法苛责非医学的法官对此问题进行专业分析和评判。由于在发生此次医疗纠纷时患方没有进行尸检即将张小娟尸体埋葬，错失了尸检的机会，导致一审法院虽经多方联系，仍不能进行司法鉴定，一审原告应对此承担举证不能的责任。一审原告认为张小娟死亡后襄阳中心医院没有告知需要在48小时内进行尸检，但从该院在张小娟入院时给其父亲送达的患方权利义务告知书可以看出，该告知书第一部分患者和亲属的权利和义务第5项明确载明：“您和亲属有医疗诉讼的权利；您如果认为医务人员有违反医疗操作常规、法律法规的行为，对患者造成了不良后果，可以提起相应的诉讼维权，……如患者死亡，你需立即申请尸检并在48小时内完成，否则将承担举证不利的后果”。张小娟父亲在告知书上签字确认，说明襄阳中心医院在患者入院时已就此尽到了合理告知义务。而张小娟经抢救无效死亡后，其亲属当时并未对该院的医疗行为产生争议，并直接将尸体拉回，襄阳中心医院在双方没有医疗争议的情况下，未再专门告知尸检问题并无任何过错。而张小娟从枣阳一医院转院时，医疗行为并未完结，对之后其在外院治疗的情况和结果，枣阳一医院也无从知晓，不存在告知尸检问题。张小娟亲属后来向该院投诉医疗问题时，尸体已经埋葬，已丧失了尸检的条件，因此，一审原告认为本案没有进行尸检是因医方没有履行告知义务原因所致，与理不符，一审法院不予采纳。虽然襄阳中心医院对张小娟的死亡原因已做了基本的临床医学判断，但也仅仅是做了可能性判断，并非属通过尸检所作的最终确认，如需对医疗损害进行司法鉴定，作为鉴定前提和基础的具体死亡原因还应以尸检更为准确、具体，枣阳一医院坚持不同意以襄阳中心医院的临床判断作为鉴定的死亡原因依据，具有合理性。一审原告由于自身原因导致未能尸检，进而导致不能进行司法鉴定，自身存在过错，相应责任应由其自己承担。一审原告认为医方不能及时准确诊断患者的具体病情，从而有针对性进行治疗等，对此，由于医学问题的复杂性，对一些疑难复杂的疾病，限于当前的医疗条件及医疗水平，医生不可能对所有疾病均能及时作出准确的诊断，就张小娟而言，襄阳中心医院也是通过各项检查，多次会诊，最初也只能考虑感染的可能性比较大，最后由上级医疗专家帮忙会诊，才最终确定其属病毒性感染，可见此项病例诊断的复杂性，而张小娟在枣阳一医院也仅治疗了将近五个小时，期间需要一定时间进行各项检查，在此情况下，要求医生能迅速而准确诊断其病情，确实超出了其医疗技术水平。但综观二所医院对张小娟的治疗情况，枣阳一医院在接诊治疗的过程中显然存在对张小娟病情的严重性和凶险性认识不足，以及未尽合理告知义务，以保障患者能够行使选择就医权利的问题。在张小娟送医前已有抽搐、翻白眼等意识障碍的危重情况下，未见及时考虑送ICU重症监护室进行抢救；在张小娟又多次出现抽搐昏迷，病情继续恶化，治疗未见效果的情况下，仍是由当班医生一人进行治疗，未见及时进行会诊。同时，从入院开始直到最后患者离开该院，一直未见及时告知患者可选择到上级医院治疗。如果当时确不符合转院条件，也未见院方对患者亲属作任何解释、说明和告知，最后还是在患者病情继续恶化，亲属要求下，才将患者转院。反观襄阳中心医院，在接诊后发现患者已处于昏迷状态，病情十分危重，可能超出本院的医疗条件和技术水平后，立即准备了二套方案供患者亲属选择，一是转上级医院治疗，二是选择在本院治疗。当亲属选择在该院就医后，又立即按规定履行了其它各项告知义务，及时将患者送入ICU进行监护治疗，根据病情需要多次组织多科室专家进行会诊，针对患者病情的发展和各项最新检查指标，及时作出细致而具有针对性的治疗措施，并请上级医疗专家帮忙会诊，最后确因患者已到危重病情后期，无力逆转而抢救无效死亡，已尽到最大限度的合理诊疗义务，整个治疗活动符合医疗行为规范。综上，枣阳市一医院在诊疗过程中，确实存在对患者病情严重性认识不足，未尽合理告知义务，未充分保障患者选择就医的权利等问题，应承担一定责任。但张小娟死亡的根本原因还是自身发病急，病情严重且进展迅速，最终无法逆转所致，因此，一审法院酌定由枣阳市一医院承担20%的责任较为妥当。襄阳中心医院在救治过程中已尽到最大限度的合理诊疗义务，不存在过错，故不承担责任。根据一审法院查明的情况，张小娟生前确实在枣阳市工作和居住生活，应按城镇居民标准计算其损害赔偿。对其各项损失，核定如下：1.死亡赔偿金689100元。张小娟死亡时年龄为25周岁，依法应按20年标准计算其死亡赔偿金，本案在2019年辩论终结，依法应按本年度湖北省道路交通事故人身损害赔偿标准中城镇居民人均可支配收入（年）计算，该项费用为34455元/年×20年=689100元。2.丧葬费30280.50（60561÷2）元。3.亲属办理丧葬事宜的误工损失953元，该项请求符合法律规定，依法也应保护，但一审原告未举出当年其二人实际收入情况，由于该项请求属直接经济损失，一审法院酌定按当年度城镇居民人均可支配收入标准计算，按本地风俗习惯酌定其亲属办理丧葬事宜的误工期为7天，据此，确定该项费用依法保护24852元/年÷365天×7天×2人=953元。以上一审法院核定的各项损失共计720333.50元，枣阳一医院承担20%赔偿责任即144066.7元，其余损失，应由一审原告自行承担。此外，张小娟死亡时仅25岁，其本次死亡必定给其父母带来极大精神痛苦，一审法院综合考量院方在此过程中所承担的责任比例、患者自身疾病和年龄，以及当地平均生活水平等因素，酌定另保护精神损害抚慰金10000元。据此确定枣阳一医院总计应赔偿154066.7元。一审原告还请求保护其在枣阳一医院住院期间所花医疗费，由于医疗费是治疗张小娟自身疾病所花费用，对此不予支持；一审原告另请求有亲属办理丧葬事宜支出的交通费，但未提供任何交通费票据，对此亦不予支持。一审原告请求超过核定的责任比例之外的部分，应由其自己承担，一审法院亦不予支持。襄阳中心医院辩称已尽到合理诊疗义务，无任何过错，不应承担责任的理由成立，一审法院予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第六十条第一款第（二）项、第二款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、枣阳第一人民医院赔偿张永锋、王爱华因女儿张小娟死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、亲属处理丧葬事宜的误工损失、精神损害抚慰金等共计154066.7元，于判决生效后七日内付清。二、驳回张永锋、王爱华的其他诉讼请求。案件受理费3200元，由张永锋、王爱华共同负担2350元（已交纳），由枣阳市第一人民医院负担850元，于判决生效后七日内缴纳。经二审审理查明，一审判决认定的事实属实，本院对一审查明的事实予以确认。针对枣阳一医院的上诉请求和理由，本院归纳二审争议焦点为：枣阳一医院的诊疗行为是否存在过错，是否承担赔偿责任。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即患方应当对诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规定的事实承担举证责任。本案中，患者张小娟经抢救无效死亡后，未进行尸检，客观上已经不具备通过尸检明确具体死亡原因的条件。但是，鉴定机构仍可以在医患双方对死亡原因统一共识的前提下，通过对病历资料的分析，依据临床医学及法医学等相关知识，对医疗行为进行合理性评判。一审中，湖北崇新司法鉴定中心发函称，在协调医患双方对死因进行认定、达成一致并形成质证笔录后，可决定是否受理并开展鉴定工作。张小娟在2015年10月31日发病后先后在枣阳一医院和襄阳中心医院进行抢救，后者认为张小娟系肾病综合征患者，考虑病毒感染可能性大，合并多器官功能衰竭，患者各器官功能进行性衰竭，内环境紊乱，并发DIC晚期表现（全身皮肤、穿刺部位、消化道广泛活动性出血），经积极抢救无效后死亡，临床诊断死亡原因为1.脓毒症：病毒感染？2.DIC失血性休克（皮肤、软组织、消化道广泛出血）3.多器官功能衰竭（中枢神经系统、心脏、肝脏、肾脏、出凝血）4.肾病综合症。患方家属对该临床诊断无异议。庭审中，襄阳中心医院陈述，虽然死亡原因记载“脓毒症：病毒感染？”，但该临床诊断是结合患者的病史资料、临床表现及辅检结果，在院内多科会诊讨论的基础上形成的诊断意见，对该诊断无异议且同意以此作为患者死亡原因提交司法鉴定。襄阳中心医院作为三级甲等医院，医疗水平、专业设施、技术质量等均高于枣阳一医院，枣阳一医院对张小娟进行了前期抢救，对张小娟病情有一定的了解，其对襄阳中心医院的讨论意见和临床诊断的死亡原因未提出任何具体的反对意见或分析理由，对襄阳中心医院临床诊断的死亡原因不予认可，使患方家属丧失了通过鉴定机构对医疗行为进行合理性分析的举证途径。枣阳一医院上诉主张患方应承担鉴定不能的法律后果本院不予采纳。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。关于枣阳一医院是否尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，结合一、二审查明的事实，张小娟在2015年10月31日4时37分由120急救到枣阳一医院急诊科，从就诊记录载明的病情看，其抢救情况并不乐观。至当日9时20分患者病情恶化、家属要求转院时，仍由当班医生一人进行治疗。枣阳一医院主张此种情形下值班医生一人仍足可以担当抢救和会诊救治工作，不能体现对患者病情严重性和凶险性的正确认识以及对患者生命的重视。一审判决结合张小娟的病情进展和当日抢救无效的死亡后果，认定枣阳一医院在接诊过程中存在不足、未尽最大限度的合理诊疗义务并无不当，酌定枣阳市一医院承担20%的责任符合本案实际，本院予以确认。综上，上诉人枣阳一医院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费850元，由上诉人枣阳一医院承担。本判决为终审判决。审判长  曹勇审判员  柳莉审判员  江涛二〇二〇年十月二十日书记员  李琳