贵州省六盘水市钟山区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0201民初1307号原告：柴正高，男，1964年7月11日出生，汉族，住贵州省水城县。原告：秦小花，女，1969年12月11日出生，汉族，住贵州省水城县。二原告委托诉讼代理人：王岚，系贵州崇典律师事务所律师，执业证号：15202201611275423。被告：六盘水市人民医院，住所地：贵州省六盘水市钟山区中山西路56号，组织机构代码证代码：42932049-6。法定代表人：郎庆华，系该院院长。委托诉讼代理人：蒋菊，系贵州长空律师事务所律师，执业证号：15202201411231479。被告：雷利虎中医诊所，住所地：贵州省六盘水市钟山区青年路，工商注册号：520201600121213。经营者：雷利虎。委托诉讼代理人：翟长松，系贵州新黔景律师事务所律师，执业证号：15202201310772946。委托诉讼代理人：马喜，系贵州新黔景律师事务所律师，执业证号：15202201910095175。原告柴正高、秦小花与被告六盘水市人民医院、雷利虎中医诊所医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月2日立案后，于2019年8月23日作出（2018）黔0201民初1583号民事判决。宣判后，原告柴正高、秦小花与被告雷利虎中医诊所均不服该判决，向贵州省六盘水市中级人民法院提起上诉。2019年12月10日，贵州省六盘水市中级人民法院作出（2019）黔02民终1976号民事裁定，撤销本院（2018）黔0201民初1583号民事判决，将该案发回本院重审。本院于2020年4月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告柴正高、秦小花及其委托诉讼代理人王岚，被告六盘水市人民医院的委托诉讼代理人蒋菊，被告雷利虎中医诊所的经营者雷利虎及其委托诉讼代理人翟长松、马喜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告柴正高、秦小花向本院提出诉讼请求：1.请求判决二被告连带支付原告各项费用共计432742.8元（其中死亡赔偿金688080元、丧葬费39158元、鉴定费8000元、交通费5000元、精神损害抚慰金30000元，以上共计770238元，扣除被告雷利虎中医诊所已支付的49000元，乘以60%，为432742.8元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2017年11月28日，原告之子柴大稳因腿伤到被告六盘水市人民医院处检查，被告六盘水市人民医院作为三甲医院，在对柴大稳进行检查后未采取任何治疗措施，仅向患者柴大稳与原告告知没有问题，门诊病历不写一字，严重违反法律的相关规定。2017年12月12日，柴大稳因腿部扭伤未见好转，其父亲即原告柴正高到被告雷利虎中医诊所的中医诊断抓得中药三付。患者柴大稳服后不适，于15日凌晨3时许死亡。原告申请鉴定，2017年12月22日尸检后，贵州医科大学司法鉴定中心出具贵医大法鉴定中心(2017)病鉴字第440号《鉴定意见书》：柴大稳符合肺动脉栓塞而死亡。2019年3月经钟山区人民法院组织双方当事人选择遵义医学院司法医学鉴定中心进行鉴定，2019年5月20日该鉴定所作出了遵医[2019]司鉴第字777号《司法鉴定意见书》，因果关系分析为：“雷利虎中医诊所在未检查病人的情况下下处方，不符合医疗常规规范”。综上所述，原告认为，因被告六盘水市人民医院在对死者柴大稳进行诊断时，未采取任何治疗措施，也未在门诊病历上记录就诊情况，存在过错，导致对死者柴大稳没有检查出真实病情，从而使其寻找其他途径进行治疗。而雷利虎中医诊所在患者柴大稳未到场的情况下，盲目下处方抓药，最终导致柴大稳死亡的后果。因此二被告的行为与柴大稳的死亡具有因果关系，为维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告六盘水市人民医院辩称，本案发回重审系因程序违法，说明原审一审事实认定清楚，证据确实充分，市医院对柴大稳的死亡不承担责任，根据司法鉴定意见书鉴定结论为：柴大稳符合肺动脉栓塞而死亡，与市医院无因果关系。加之柴大稳市医院处就诊既未完成全部的检查，也没有回诊，市医院没有对其开展任何实质的治疗活动，其与柴大稳无必然的因果关系，不应当承担责任。被告雷利虎中医诊所辩称，一、原告需举证证实本案多处事实即死者的死亡时间、死者身份、死者的死因、死者与原告的身份关系、死者服用我处抓的中药且与死亡结果有因果关系；二、我所出售药品与购买方建立买卖合同关系，患方需举证使用了在我所开的药而产生了死亡结果，即死亡结果与服药之间存在因果关系；三、市医院拒绝提供病历且不存在不可抗力情形，应推定市医院存在过错。四、我所出售的中药不会导致病人血液中的血栓栓子短时间内大量增加，对病人是利好的，从而不可能造成病人肺部栓塞死亡的结果。五、我所已垫付了71000元，如判决我所承担责任，应扣除相应金额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据质证。对证据的分析及认定：1.对原告柴正高、秦小花提交的其身份证复印件、户口簿复印件及建档贫困表各一份，可以证明原告柴正高、秦小花系死者柴大稳的父母，具有本案诉讼主体资格，故对该组证据予以确认；2.对原告柴正高、秦小花提交的六盘水市人民医院病历、超声检查报告单、X线检查申请单及门诊收费票据复印件，结合原告的陈述，可以证明死者柴大稳曾到六盘水市人民法院就诊，其交纳相关费用后，仅在该院进行了超声检查，未进行X线检查的事实，故对该组证据予以确认；3.对原告柴正高、秦小花提交的《医疗纠纷协议书》一份，可以证明原告柴正高与被告雷利虎中医诊所于2017年12月21日就柴大稳死亡后的丧葬费用由被告先行垫付及其他事宜达成协议的事实，故对该份证据予以确认；4.对原告柴正高、秦小花提交的柴大稳的身份证复印件、贵医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第440号《司法鉴定意见书》、遵医[2019]司鉴字第777号《司法鉴定意见书》各一份及鉴定费票据一张，因贵州医科大学法医司法鉴定中心与遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心具有鉴定资质，且鉴定程序合法正当，故本院对该组证据予以确认；5.对原告柴正高、秦小花提交的柴大稳的初级中学毕业证书、准考证、转学申请书、就读证明、坪寨乡低保死亡人员名单各一份及收款收据二份，因就读证明上已记载柴大稳于2017年7月20日至2017年11月28日期间就读于六盘水市玉宇中学，至其死亡时尚未满一年，故对原告出示该组证据用于证明柴大稳的死亡赔偿金应按城镇标准计算的证明目的不予确认；6.对被告六盘水市人民医院提交的事业单位法人证书、医疗机构执业许可证、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件各一份，可以证明被告六盘水市人民医院的诉讼主体资格，故对该组证据予以确认；7.对被告雷利虎中医诊所提交的医疗机构执业许可证、税务登记证、医师资格证、医师执业证、经营者身份证各一份，可以证明被告雷利虎中医诊所的诉讼主体资格，故对该组证据予以确认；8.对被告雷利虎中医诊所提交的收条复印件一份、收据复印件二份、申请书复印件一份，因该组证据均系复印件，且除2017年12月22日原告柴正高签名的1000元收条外，其余收据的收款人及申请书的申请人均非原告，不能证明原告已收到被告交付的71000元的事实，故对该组证据不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本案认定事实如下：2017年11月27日，柴正高、秦小花之子柴大稳因下肢扭伤后疼痛，于2017年11月28日至六盘水市人民医院进行检查，行右小腿B超检查，未进行右胫腓骨正侧位X线检查，也未进行回诊治疗。2017年12月12日，原告柴正高为柴大稳到雷利虎中医诊所抓中药服用，柴大稳服用中药期间，于2017年12月15日凌晨因肺动脉栓塞而死亡。2017年12月21日，被告雷利虎中医诊所（甲方）与原告柴正高（乙方）签订《医疗纠纷协议书》，主要约定：“一、甲方自愿先行垫付50000元给乙方作为其子柴大稳的丧葬费用，垫付的费用由甲方自愿交由钟山区卫计局保管；二、甲乙双方约定在尸检程序结束之后（尸检专家尸检结束之后）乙方到钟山区卫计局财务完善程序后领取50000元，乙方配合殡仪馆完善死者柴大稳的火化等程序；三、死者柴大稳在殡仪馆产生的所有费用（包括请鉴定机构尸检的费用）由甲方先行垫付；四、在司法鉴定及医疗事故鉴定结果出来之后，甲乙双方约定如下：1、若鉴定结果甲方有责任，需从甲方应该支付给乙方的赔偿款中扣除甲方已经先行垫付的费用；2、若鉴定结果甲方无责任，乙方返还甲方垫付的所有费用，若乙方不予返还，甲方有权通过司法程序向乙方追回此笔款项；五、在相关鉴定期间，乙方亲属不得扰乱甲方正常生活和营业，若发生此类情况，乙方承担相应的法律责任；六、鉴定结果出来后，甲乙双方均有保留起诉对方的权利”。2017年12月22日，原告柴正高在六盘水钟山区卫生和计划生育局财务室领取50000元，其中1000元用于专家尸检费，49000元用于丧葬费。2017年12月22日，贵州医科大学法医司法鉴定中心受六盘水钟山区卫生和计划生育局委托，对柴大稳的死亡原因进行鉴定。2018年1月26日，该鉴定中心出具贵医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第440号《法医病理鉴定意见书》，分析认为：“1.本例死者柴大稳，男，17岁，下肢扭伤后10余天，期间在当地诊所诊治，2017年12月14日在家中突发口唇发紫，死亡过程急骤。2.尸检及病理组织学检验主要发现：肺动脉主干至双侧肺动脉深部管腔内见圆柱状物堵塞，呈暗红及灰红色相间，质韧，表面粗糙，经组织学证实为肺动脉血栓栓塞，肺动脉血栓栓塞可导致肺动脉循环阻断，足以导致本例死亡；右大腿局部解剖及组织学检查在股深静脉、旋股内静脉及其属支等下肢深静脉血管管腔内发现血栓，符合其肺动脉栓塞的血栓栓子来源；尸检及病理未发现其他特异性、致死性疾病。3.尸检未发现明显体表外伤，未发现骨折及胸腹腔脏器损伤、颅脑损伤表现，未发现窒息死亡之尸体征象，可以排除机械性损伤及机构性窒息导致死亡。4.死者胃内容物中未检出常见有机磷农药、杀鼠药、生物碱及安眠镇静类药物，可以排除上述毒（药）物中毒导致死亡。5.死者口服中药主要为活血化瘀、清热解毒、麻痹止痛等功效，对外伤有一定对症作用，死者在服药后无严重不良反应及药物中毒表现，根据现有材料，不能明确口服中药与本例死亡之间的因果关系。综上所述，鉴定人分析认为：柴大稳符合下肢深静脉血栓形成并脱落随血循致肺动脉导致肺动脉栓塞而死亡。鉴定意见为：柴大稳符合肺动脉栓塞而死亡”。原告柴正高、秦小花以被告六盘水市人民医院、雷利虎中医诊所在诊疗过程中存在医疗过错为由诉至本院。本案在一审审理过程中，原告柴正高、秦小花向本院申请就六盘水市人民医院、雷利虎中医诊所医治柴大稳的医疗行为有无过错及钟山区雷利虎开具的中药药物药效进行鉴定。2019年5月15日，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心出具遵医[2019]司鉴字第777号《司法鉴定意见书》，分析意见如下:“1.柴大稳死亡原因清楚。2017年11月28日柴大稳因右侧腿伤于六盘水市人民医院检查，行右胫腓骨正侧位X线检查及右小腿B超检查，未进行治疗。2017年12月12日，柴正高（柴大稳父亲）到钟山区雷利虎中医诊所抓中药三服，服用后感不适，于2017年12月15日凌晨3点时许死亡。2017年12月22日贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定意见为：柴大稳符合肺动脉栓塞而死亡。我们认为，柴大稳因脉动脉栓塞死亡，死亡原因清楚。肺动脉栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（PTE），还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。肺动脉栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很小来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血检形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。肺动脉栓塞的危险因素如下：继发性因素静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折（尤其是髋骨骨折、脊髓损伤），手术后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换），恶性肿瘤，口服避孕药，血液黏滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，肥胖，心力衰竭，Crohn病，肺间质纤维化，原发脉动脉高压等。2.六盘水市人民医院医疗行为评价。六盘水市人民医院B超在右侧比目鱼肌内探及片状中高回声区，较深处约10mm，边界欠清，该处肌纹理结构不清晰。超声提示肌肉损伤的可能性大。该结果不能提示存在静脉血栓。但提供鉴定的门诊病历为空白，不符合医疗常规及卫生部《病历书写规范》。提供了X线检查申请单及收费单据，但未提供检查结果，原因不清，可能为患者方未行检查。3.雷利虎中医诊所医疗行为评价。（1）未提供雷利虎中医诊所的执行许可证及雷利虎的行医证明。（2）雷利虎中医诊所所开的处方主要为活血化瘀、清热解毒、麻痹止痛等功能。（3）雷利虎中医诊所在未检查病人的情况下处方，不符合医疗常规。中医四诊即望、闻、问、切，是搜集临床资料的主要方法，是辩证论治的基础。望诊是医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排泄物等，以收集病情的诊察方法；闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法；问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法；切诊是医生用手对病人体表某些部位进行触、摸、按、压，以了解病情的诊察方法。雷利虎中医诊所在病人未到场、未检查病人的情况下处方，不符合医疗常规，存在过错。4.因果关系分析，2017年11月28日柴大稳因右侧腿伤于六盘水市人民医院检查，2017年12月12日，柴正高（柴大稳父亲）到钟山区雷利虎中医诊所抓中药三服，服用后感不适，于2017年12月15日凌晨死亡。2017年12月22日贵州医科大学法医司法鉴定中心行尸解解剖，死亡原因为肺动脉栓塞死亡。六盘水人民医院未书写门诊病历，不符合医疗常规及卫生部《病历书写规范》的要求，但与柴大稳因肺动脉栓塞死亡间无因果关系。雷利虎中医诊所在未检查病人的情况下处方，不符合医疗常规规范。雷利虎中医诊所处方主要为活血化瘀、清热解毒、麻痹止痛等功能。鉴定意见：1.六盘水市人民医院未书写门诊病历，不符合医疗常规及卫生部《病历书写规范》的要求，但与柴大稳因肺动脉栓塞死亡间无因果关系；2.雷利虎中医诊所在未检查病人的情况下处方，不符合医疗常规规范”。该《司法鉴定意见书》另附《司法鉴定解释说明》，主要载明：“我中心受理柴大稳医疗过错鉴定出具了司法鉴定意见书（编号：遵医司鉴[2019]临鉴字第777号）。现对鉴定结论部分内容进行解释说明:在现有鉴定资料中，雷利虎中医诊所仅提供“就诊登记册”、“处方笺”。经查阅专业书籍及临床专家咨询，处方笺所列药物主要为活血化瘀、清热解毒、麻痹止痛，与被鉴定人柴大稳死亡原因“肺动脉栓塞”无明显因果关系。考虑鉴定材料有限、治疗过程不确定等多种因素存在，我们认为雷利虎中医诊所的过失与柴大稳死亡原因之间的因果关系不能明确（部分专家认为属轻微责任），过错参与度不宜评定。请法院综合其他情况确定责任参与度”，原告因此次鉴定支付鉴定费8000元。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗机构对患者承担损害赔偿责任，应具备三项条件，即患者存在医疗损害后果、医疗机构在诊疗过程中存在医疗过错、该医疗过错与患者医疗损害后果之间有因果关系。经贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定作出《法医病理鉴定意见书》认为：“柴大稳符合下肢深静脉血栓形成并脱落随血循致肺动脉导致肺动脉栓塞而死亡”，以及遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出《司法鉴定意见书》认为：“六盘水市人民医院未书写门诊病历，不符合医疗常规及卫生部《病历书写规范》的要求，但与柴大稳因肺动脉栓塞死亡间无因果关系。因被告六盘水市人民医院与患者柴大稳因肺动脉栓塞死亡间无因果关系，加之患者柴大稳在被告六盘水市人民医院处就诊，既未完成全部检查也未回诊，被告六盘水市人民医院亦未开展实质性治疗活动，其未书写门诊病历的不足之处与患者柴大稳自身病情的发展无必然影响，因此被告六盘水市人民医院不应当对患者柴大稳死亡承担医疗损害赔偿责任。虽被告雷利虎中医诊所在未检查病人的情况下处方，不符合医疗常规规范。但《司法鉴定解释说明》中对雷利虎中医诊所的过失与柴大稳死亡原因之间的因果关系不能明确；贵医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第440号鉴定意见书也不能明确柴大稳口服中药与其死亡之间的因果关系，故本案证据不足以认定被告雷利虎中医诊所所开药物与患者柴大稳因肺动脉栓塞死亡的后果之间有因果关系。对原告柴正高、秦小花要求被告六盘水市人民医院、雷利虎中医诊所赔偿其各项费用共计432742.8元的诉讼请求，因缺乏事实及法律依据，故本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告柴正高、秦小花的诉讼请求。案件受理费7791元，由原告柴正高、秦小花负担（原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。审 判 长  陈 宇人民陪审员  薛廷芳人民陪审员  王友英二〇二〇年十月十九日书 记 员  吴 宪