四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1102民初5889号 原告：万永安，男，1947年9月3日出生，汉族，住四川省峨眉山市。 法定代理人：万世刚（万永安之子），男，1971年2月15日出生，汉族，住四川省峨眉山市。 委托诉讼代理人：周攀，四川双荣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王美顺，四川双荣律师事务所律师。 被告：中国人民武装警察部队四川省总队医院。住所地：四川省乐山市市中区柏杨路66号。 负责人：赵志勇，该院院长。 委托诉讼代理人：景锦，男，该医院工作人员。 委托诉讼代理人：李丹，四川益华律师事务所律师。 原告万永安与被告中国人民武装警察部队四川省总队医院（以下简称武警四川省总队医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月20日立案后，依法适用简易程序进行审理。审理过程中，因案情复杂，本院于2020年5月26日依法裁定本案转为普通程序进行审理，并于2020年7月31日公开开庭进行了审理。原告万永安的法定代理人万世刚及其委托诉讼代理人周攀、王美顺，被告武警四川省总队医院的委托诉讼代理人景锦、李丹到庭参加诉讼。审理中，根据原告万永安的申请，本院于2019年12月13日委托四川求实司法鉴定所对武警四川省总队医院对万永安的医疗行为是否存在医疗过错、致残等级和护理依赖程度进行鉴定,鉴定期间不计入审理期限。此外，原、被告申请庭外和解1个月。本案现已审理终结。 原告万永安向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告按照司法鉴定的残疾等级以及其在对原告目前伤害后果的原因力大小支付医疗损害赔偿费用（至起诉之日万永安支出各项医疗费用共计123809.81元）。二、请求依法判令被告承担本案诉讼费用。审理中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告医疗费547652.79元、护理费702624元｛（168.9元/天×510天）+（168.9元/天×365天×5年）｝、营养费20400元（40元/天×510天）、住院伙食补助费15300元（30元/天×510天）、残疾赔偿金325386元（36154元/年×9年）、交通费20000元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费15770元、鉴定人员出诊费和鉴定人员出庭差旅费合计3620元、专家辅助人出庭费用5000元，共计1695752.79元；2.请求依法判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年3月17日，原告万永安因“疝气病”在被告处住院治疗。被告在手术前未做充分准备，且在手术时违反医疗常规于2019年3月26日为原告在全麻下行“双侧腹股沟直疝无张力修补术”。术后次日，原告突然晕倒，经测量血压低、氧饱和差，后经查其出现了双肺肺炎、急性肺血栓栓塞症等严重病症。原告晕倒后，被告处理措施不利，导致原告在被告处一直不见好转。后来原告虽转至四川大学华西医院住院治疗但现在仍然处于昏迷状态。2019年10月23日，四川省峨眉山市人民法院作出（2019）川1181民特31号民事判决，确定原告为无民事行为能力人。原告本身患的是疝气病，属于轻微病症，为了提高生活质量到被告处就医。谁知原告在经过治疗之后不仅没有好转，反而昏迷在床长达7月，而且随时具有恶化的风险。原告认为被告治疗行为存在过错，给原告带来巨大的伤害，应当予以赔偿。故诉至法院，请求判如所请。 被告武警四川省总队医院辩称：1.被告对原告所患疾病诊断正确，选择的手术方式恰当，具备手术指征，手术操作符合诊疗规范。原告术后出现植物生存状态的损害后果主要系其自身疾病所致，相应的损害后果也应当由原告自行承担。原告因“发现右侧腹股沟区可回纳性包括块10+年”于2019年3月17日到被告处入院治疗，既往史：“高血压病”10+年，平时口服利血平降压药治疗，长期大量口服头痛粉及感冒冲剂，诉长期头晕，曾受颅脑外伤未予以治疗。初步诊断为：双侧腹股沟直疝；高血压病。被告根据原告的疾病以及检查情况，拟对原告实施无张力修补术，无张力修补术是目前广泛开展的手术方式，该种手术属于浅表性二级手术，创伤小，手术简单，术后局部张力低、复发率低，该种手术是对患者最有利的手术方式。事实上，手术结果也证实了被告诊断正确，手术恰当。术前，被告也向原告及家属详细交代了各种手术风险及手术并发症。整个手术操作程序规范，手术顺利。在术后18+小时出现急性肺动脉栓塞并发症并发心跳骤停系原告自身疾病导致。原告在术后出现肺动脉栓塞、心跳骤停时，被告立即对原告进行了心肺复苏术，且心肺复苏成功。原告后期病情反复，病情非常危重，但被告始终对原告进行积极抢救治疗，全院多次会诊，最终经被告全力抢救，换回了原告的生命。因此，原告出现植物生存状态的主要原因系原告自身出现了急性肺动脉栓塞并发症及原有基础疾病所致。2.被告对四川求实司法鉴定所出具的川求实鉴[2019]临鉴5494号《法医学鉴定意见书》（以下简称《法医学鉴定意见书》）认定的被告对患者出现的损害后果为间接因果关系，原因力大小为次要原因，参与度为15%-25%的鉴定意见以及患者的伤残等级及护理依赖程度没有异议，但被告就该鉴定意见部分内容作出说明：第一、关于被告术前未请心内科医生会诊问题，被告为原告实施的手术为“双侧腹股沟直疝无张力修补术”，该手术为腹壁浅表小手术，属二级手术，患者无严重心脏疾病，根据临床实践经验，术前不是必须请心内科医生会诊，并且在血栓风险评估中无此选项。第二、关于术前未进行血脂及下肢血管彩超检查问题，血脂检查及下肢血管彩超不是实施该手术前的必须检查项目，且考虑到该手术是二级手术，属小的浅表手术，并且腹股沟疝属于医保限费病种，被告不能违反诊疗规范对原告进行过度检查。第三、关于术前未使用抗凝药物问题，因原告已71岁，属高龄人群，加上原告已有高血压病史10年以上，原告又长期服用“头痛粉”，在术前进行了大便隐血试验为阳性，根据患者上述病史及检查情况，原告可能合并消化性溃疡。该类人群属于出血高风险，基于以上原因，被告在术前没有对患者予以抗凝药物预防。对于该类患者主要是通过机械预防（嘱患者术前以及术后加强运动）来预防。第四、关于抢救操作规范问题，被告在对原告实施心肺复苏术中，既对患者进行了心脏按压，同时也进行了球囊人工呼吸，并非是鉴定意见书载明的心跳呼吸停止后14分钟才进行的气管插管人工呼吸。3.原告主张的赔偿费用计算比例错误，且其主张的赔偿费用过高，请求法院予以调减。根据四川求实司法鉴定所出具的鉴定意见，被告于本次损害后果为间接因果关系，原因力大小为次要原因，参与度为15%-25%，鉴于出现本案损害后果的原因系患者自身疾病所致，被告认为本案应当按照参与度为15%的比例计算被告应当承担的所有赔偿费用。原告主张的医疗费用中大部分已通过社保报销，其个人实际支付的医疗费用为14万左右（实际费用以原告票据为准），根据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，医疗费用以实际产生为准。因此，对于社保报销部分费用应当在总费用中予以扣除。对于护理费，应当以目前实际产生的为准，对后续护理费不予认可。营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金以及鉴定费由法院予以认定。综上，被告在整个诊疗过程中诊疗正确，操作规范，限于当前医疗水平、医疗技术的局限，被告对原告已是竭尽全力治疗，原告出现植物生存状态的损害后果系原告自身疾病所致，希望原告及家属予以理解。请求法院驳回原告不合理部分的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告万永安于1947年9月3日出生，城镇居民，自2010年10月开始领取养老金。万永安与李玉珍共育有长女万淑英、次子万世刚、三子万世俊，均已成年。 万永安于2019年3月17日因“腹股沟斜疝”在被告武警四川省总队医院处住院治疗。 2019年3月17日的入院记录记载：万永安因“发现右侧腹股沟区可回纳性包块10＋年”入院。现病史：入院前10＋年，患者无明显诱因发现右侧腹股沟一肿物突出，无疼痛，约“鸡蛋”大小，表面光滑，久站或重体力活时肿块突出较明显，经平卧休息后包块即可自行还纳，偶有坠胀不适，大便正常，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无肛门停止排气、排便等不适，今为求进一步治疗来武警四川省总队医院，门诊以“腹股沟疝”收入外一科。患者自发病以来精神可、神志清，大、小便正常，体重无明显变化。既往史：“高血压病”10年，平素口服利血平降压药治疗，自诉血压控制可。长期大量口服头痛粉及感冒冲剂。诉长期头晕，曾受颅脑外伤未予以治疗。否认“冠心病、高脂血症”等病史，否认“××、结核、非典”等传染病史，否认其他外伤及手术史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。近期未行预防接种。余系统回顾无特殊。个人史：吸烟50＋年，约10-20支／日，饮酒50＋年，约50-100ｇ白酒／日。已戒烟戒酒10＋年。查体：体温36.3ｏＣ,脉搏90次／分，呼吸18次／分，血压153／98ｍｍＨｇ。发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，神志清楚，查体合作。专科情况：右侧腹股沟区可见一肿物，约5×6ｃｍ大小，无压痛，表面无红肿，皮温不高，无破溃，外环口松弛，可容纳2指尖，指压内环口肿物不消失。左侧腹股沟区可见一肿物，约3×2ｃｍ大小，无压痛，表面无红肿，皮温不高，无破溃，外环口松弛，可容纳2指尖，指压内环口肿物不消失。初步诊断：1.双侧腹股沟直疝；2.高血压病。 外一科病程记录记载：目前诊断：1.双侧腹股沟直疝；2.高血压病；3.双侧颈总动脉斑块形成。拟行手术日期为2019年3月26日9时，拟行术式：双侧腹股沟疝无张力修补术。拟用麻醉：持硬。2019年3月25日的《手术知情同意书》记载：万永安因患“双侧腹股沟斜疝、高血压病、双侧颈总动脉斑块形成”需在持硬麻下作“双侧腹股沟疝无张力修补术”。告知了可能出现的麻醉意外、术中损伤、心血管意外及无法预料的意外等9项他险及并发症。万永安之子万世刚签字表示理解并同意手术。同日的《麻醉知情同意书》记载：术前诊断为双侧腹股沟疝，拟行手术名称为双侧腹股沟疝无张力修补术，麻醉医生建议选择的麻醉方法是全身麻醉（静吸、气管插管），万世刚作为家属签字表示知情同意麻醉。 万永安于2019年3月26日行“双侧腹股沟直疝无张力修补术”，麻醉科评估后患者腰椎间盘突出调整麻醉方式为全麻。手术顺利，术中出血约10ml,术后患者安返病房。 外一科术后病程记录记载：2019年3月26日20时：患者于今日在全麻下行“双侧腹股沟直疝无张力修补术”。手术顺利，术毕安全返回病房，术后予以禁食、预防性抗感染、消肿、补液、止痛等对症治疗。密切观察病情变化。2019年3月27日10时10分：术后第一天，患者一般情况可，诉伤口稍疼痛不适，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，小便量可，大便未解。查体：生命体征平稳，心肺查体未见阳性体征，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。伤口敷料包扎固定，伤口周围轻压痛，右侧切口敷料少许渗血、渗液，左侧切口敷料未见渗血、渗液。阴囊稍肿胀，双下肢无肿胀。患者术后恢复可，嘱患者全流饮食及早期下床活动避免深静脉血栓形成，治疗上继续予以消肿、补液及对症治疗。嘱患者抬高阴囊。观察患者病情变化。 2019年3月27日13时30分的抢救记录记载：患者下床小便时，突然晕倒，患者大汗淋漓，呼之不应，喉部闻及痰鸣音，立即予以心电监测、监测血糖、血压、吸痰、补液对症等处理。患者血压低83/56mmHg、氧饱差50%，积极联系ICU急会诊，及麻醉科行气管插管。12时30分，患者突然出现心跳停搏，呼吸、血压、氧饱无法测出。深昏迷。双侧瞳孔0.5cm，对光反射消失，颈动脉搏动消失。立即行心肺复苏术，予以持续胸外心脏按压，静推肾上腺素升压、强心及对症处理。12时55分心跳恢复158次/分、血压80/33mmHg、氧饱76%。心肺复苏成功。积极联系ICU予以转ICU继续治疗。同日，患者万永安被转入该院重症医学科。转入诊断：1.心肺复苏术后；2.心跳停搏，心脑血管意外？肺栓塞？电解质紊乱？3.双侧腹股沟直疝；4.高血压病；5.双侧颈总动脉斑块形成。头颅CT:1.颅脑轻度萎缩；2.扫及上颌窦炎。双侧中耳乳突炎可能。同年3月27日16时44分胸部增强CT:1.双肺动脉双期增强扫描部分细分支内点条状充盈缺损，以右上肺动脉明显，考虑肺栓塞；2.甲状腺体积减小；3.双肺上叶散在小斑片影，双肺下叶条片致密影，考虑吸入性肺炎；4.左肺上叶可疑结节，性质待定，建议密切随访。2019年2月27日的床旁心电图：快速心房顫动，电轴中度左偏，逆钟转，完全型右束支阻滞。2019年3月28日的床旁彩超：左下肢胫后静脉局部管腔增宽，较宽内径约6.5mm，管腔内查见长约25mm的絮状低回声充填，加压管腔不闭合，CDFI：其内未见明显血流信号；双下肢股静脉、右侧胫后静脉内径正常，内壁光滑，未见血栓样回声，管壁弹性可，管腔加压可闭合。双下肢大隐静脉内径正常，内壁光滑，未见血栓样回声，管壁弹性可，管腔加压可闭合。诊断：左侧胫后静脉内絮状低回声，考虑：血栓形成可能。患者转入该院重症医学科后即报病危，重症监护、心电监测、血氧饱和度监测，予以呼吸机辅助呼吸、头部降温、溶栓、抗凝、输血、抗感染、升压、护胃、解痉祛痰、营养神经、输入人血白蛋白、稳定粥样斑块、改善循环、增强免疫、营养支持、镇痛镇静、维持水电解质酸碱平衡及对症治疗。患者血压情况逐步好转。患者转入该院重症医学科后出现高热，血培养未见细菌生长，予以降温、抗感染等处理后好转。同年4月4日，该院对患者行气管切开通气。治疗过程中患者再次出现体温升高、休克等症状，予以升压、补液、搞感染等处理。患者多次痰培养见克柔假丝酵母菌少量生长。考虑真菌感染。结合患者发热、呼吸急促、持续使用升压药物，考虑脓毒症。同年4月9日调整抗生素为美罗培南抗感染。现患者病情较前好转，血压情况好转，但仍昏迷，予以醒脑、营养神经、理疗等治疗未见好转；伴低热，多次试停呼吸机失败。患者家属要求转上级医院治疗，反复向患者家属交代转院风险后家属坚持出院。2019年4月17日，万永安从武警四川省总队医院出院。出院诊断为：1.心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病；2.急性肺栓塞；3.脓毒症；4.左胫后静脉血栓；5.肺部感染；6.急性脑梗塞；7.休克；8.右侧气胸；9.贫血；10.双侧腹股沟直疝；11.左肺上叶结节，性质待定；12.肝多发囊肿；13.双肾囊肿；14.右肾结石；15.高血压病；16.双侧颈总动脉斑块形成；17.营养风险；18.急性肾损伤；19.低蛋白血症；20.肝功能异常；21.肝破裂？出院建议：上级医院继续治疗。万永安在武警四川省总队医院住院治疗31天。其中，2019年3月27日至2019年4月17日在武警四川省总队医院重症医学科住院治疗。花费住院医疗费用172637.5元，其中医保统筹支付116751元，个人支付55886.5元。 2019年4月18日，万永安被转入四川大学华西医院呼吸与危重症医学科入院治疗，于2019年5月23日出院。出院诊断：心肺复苏术后；肺炎（细菌+真菌）；急性肺栓塞，溶栓治疗后；I型呼吸衰竭；缺血缺氧性脑病；急性肾损伤；急性肝功能损害；双侧腹股沟疝术后，双侧腹股沟血肿伴左侧感染；心包积液；脑梗塞；高血压病，3级，很高危；电解质紊乱；下肢静脉血栓（右腓静脉血栓，左小腿肌间静脉血栓）；凝血功能异常；低白蛋白血症；左侧胸膜下结节，性质待定。出院医嘱及建议：1.继续住院治疗；2.继续监测血气分析，左侧腹股沟区观察渗液情况，及时消毒、换药，必要时胃肠外科会诊；3.注意气管切开导管护理，防止窒息（患者痰多，人工鼻容易被堵，需要注意及时更换，患者气管导管含声门下吸引装置需要及时吸引痰液）；4.需注意误吸风险；5.患者有肺栓塞，目前抗凝治疗，但入院时有明显凝血异常，注意监测凝血分析，调整抗凝治疗方案；6.加强康复锻炼。万永安在四川大学华西医院RICU（呼吸重症监护室）住院治疗35天，花费医疗费用143106.04元，其中，医保报销91263元，个人支付51843.04元。 2019年5月23日，万永安被转入四川大学华西医院呼吸与危重医学科医疗单元入院治疗，2019年5月31日出院。出院诊断：1.心肺复苏术；双肺肺炎（细菌+真菌）；3.急性肺血栓栓塞症（静脉溶栓后）；4.I型呼吸衰竭；5.左侧胸膜下结节，性质待定；6.缺血缺氧性脑病；7.双侧腹股沟疝术后；8.脑梗塞；9.高血压病，3级，很高危；10.低白蛋白血症。出院医嘱：1.当地医院继续康复治疗。2.出院带药：脑复康800mg管喂一天三次，氨溴索30mg管喂一天三次，缬沙坦80mg管喂一天一次，低分子肝素0.4ml皮下注射，每12小时一次（自备）。3.加强气管切开护理，预防痰痂堵管，严防套管脱落，密切观察气管导管分泌物性质。4.每月监测血常规、凝血、肝肾功，如有异常，专科就诊；1月后复查胸部CT；1月后呼吸科肺血管门诊复诊调整抗凝方案。5.如有不适，立即就诊。万永安住院8天，花费医疗费用13047.17元，其中，医保报销5488元，个人支付7559.17元。此外，万永安分别于2019年4月17日在四川大学华西医院门诊（急诊）检查治疗，花费检查费、医药费共计4010.70元，于同年4月18日在四川大学华西医院门诊（急诊）检查治疗，花费检查费、医药费共计3340.40元。 2019年5月31日，万永安被转入四川峨眉山佛光医院入院治疗至2019年12月31日出院，出院病程记载：患者经长期治疗，目前一般情况仍差，微小意识状态，仍需气管切开持续吸氧并行气道湿化，需鼻饲管留置喂食，仍有反复干呕、阵发呕吐、偶有误吸，需积极行吸痰护理，必要时抗感染及补液、补钾维持水电解质平衡，患者家属仍希望住院治疗。患者住院时间长，年终按医保要求需中转结算，与患者家属沟通后于当日结账，后续继续入院治疗。万永安在四川峨眉山佛光医院住院治疗214天，其中在该院重症医学科住院治疗3天。花费医疗费105109.29元，其中医保报销83242元，个人支付21867.29元。 2020年1月1日，万永安再次在四川峨眉山佛光医院入院治疗至2020年8月10日出院。出院诊断：1.缺血缺氧性脑病；2.脑梗塞；3.急性肺血栓栓塞症（静脉溶栓后）；4.心肺复苏术后；5.吸入性肺炎；6.双肺肺炎；7.尿路感染；8.高血压病3级，很高危；9.低白蛋白血症；10.I期褥疮；11.前列腺增生；12.慢性胃炎。出院医嘱及建议：门诊随访，院外继续加强口腔及气道、吸痰护理及留置胃管护理，预防压疮，鼻饲管流质饮食，吸氧，必要时继续行气道湿化；注意营养支持，保持内环境稳态，维持电解质平衡。必要时复查血常规、肝肾功能、C反应蛋白、血沉、电解质等相关指标，必要时更换气管导管及胃管等。万永安住院222天，花费医疗费106401.69元，其中，医保报销79298元，个人支付27103.69元。 审理中，经万永安申请，本院于2019年12月13日委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项为：1.武警四川省总队医院对万永安的医疗行为是否存在过错？2.如果有过错，其过错行为与万永安的损害后果之间是否存在因果关系？3.如果有因果关系，医疗行为在万永安损害后果中的原因力大小是多少？4.根据《人体损伤致残程度分级》对万永安的致残等级进行鉴定；5.护理依赖程度鉴定。2020年4月1日，四川求实司法鉴定所出具《法医学鉴定意见书》，认为：“……4.武警四川省总队医院对万永安的医疗行为中的过错：（1）术前对万永安心脏疾病情况重视不够。万永安患高血压十余年，术前检查心电图发现“窦性心律，心率90次/分，左前分支传导阻滞，广泛T波改变”。心脏彩超示“左房增大，左室饱满，主动脉增宽，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻-中度反流”。颈部血管彩超见“双侧颈总动脉分叉处斑块形成”。患者老年71岁，高血压多年，目前心脏左房增大、心肌缺血，左前支传导阻滞，双侧颈总动脉分叉处斑块形成，冠状动脉必然有不同程度的狭窄，供血不足。对于病人心脏是否能耐受手术？是否需要作适当的针对性处理，外科医生应当听取心内科医生的意见，但万永安术前未请心内科医生会诊，也未作血脂检查。术后发生肺动脉栓塞，出现心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白指标升高、心肌前壁梗死。万永安心脏潜在的基础疾病，心脏的储备能力差与发生肺动脉栓塞时出现呼吸心跳骤停有一定关系。（2）复苏抢救操作不规范。当万永安发生呼吸心跳骤停时，对万永安的心脏按压是在有弹簧的病床上实施，正确的做法应在病人后背垫硬板，增加对抗力量，提高人工循环的效果。在软床上按压不规范，建议人工循环的效果受到影响。复苏的另一个重要措施是在心脏按压的同时，应配合人工呼吸，在全部记录中未见实施人工呼吸的记载，对于自主呼吸已停止的病人，给氧是无济于事的，必须尽快保证氧气吸入，提供气体交换。给病人气管插管、球囊人工呼吸是心跳呼吸停止后14分钟后，停止呼吸14分钟，造成机体缺氧的伤害是十分严重的，与脑缺血缺氧性损害存在因果关系。（3）术前对预防术后肺动脉栓塞的措施不力。万永安术后主管医生已考虑到要避免发生深静脉血栓，但术前未采取必要的防范措施。患者老年、男性，患高血压并多年，颈动脉斑块形成、心肌缺血，存在诸多危险因素，加之术前禁食、禁欲，手术后常因出血、体液丢失造成血浓缩，手术后应激性凝血功能增强，血液呈高凝状态，使术后病人尤其是老年病人，年龄越大发生深静脉血栓及肺动脉栓塞的危险越大。万永安术前应当查血脂但未查，血脂可以了解脂代谢，间接反映动脉粥样硬化情况；还应当作双侧下肢血管的超声检查，了解下肢动、静脉情况，排除深浅静脉、肌间静脉发生血栓的可能。这是术前十分重要的检查，但主管医生未考虑到术前该检查的必要性。对于高龄术后病人为预防肺栓塞，预防性使用小剂量抗凝药是必要的。张延龄主编的《实用外科学》指出：“早期预防性应用抗凝药可以减少深静脉血栓形成、促进肺血管局部小血管形成的微血栓溶解，尤其是对栓塞高危病例如曾有血栓史、长期卧床、老年、体型肥胖、血管病以及拟施行腹部、盆腔、妇科、髋膝骨科手术等。小剂量抗凝治疗很少发生血性并发症，可有效防止围手术期发生血栓形成的肺栓塞”。万永安是术后发生静脉栓塞并发症的高危病人，作为主管医生，术前未使用小剂量抗凝药物预防血栓并发症，在履行高度注意义务方面，存在过错。5.武警四川省总队医院的过错与万永安目前的状态存在间接因果关系，原因力的大小为次要原因。万永安患双侧腹股沟直疝，要求手术治疗，对医生告知的手术可能发生的风险及并发症表示理解并签字同意手术。万永安术后发生深静脉血栓形成及肺动脉栓塞并发症，患方也应承担部分风险后果。医院对发生的并发症并非都是无责，只有对术后必然会发生的并发症才属无责，对于应当避免、不容许发生的并发症，医院仍应当承担相应的责任。万永安术后发生肺动脉栓塞并发症，并非是术后必然发生的，也不是“无法完全避免”的。“告知义务”不仅是告知患者，更重要的是告知医生自己，必须采取有效的预防措施，防止发生并发症。武警四川省总队医院对万永安所患疾病诊断正确、手术成功，术后发生下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞给予积极抢救，无论是在该院或是在四川大学华西医院，病人病情都十分危重，尤其是武警四川省总队医院为抢救病人，全院多次会诊，病情反复，医院尽极大努力挽回了患者生命。医院在万永安的医疗行为中存在术前未使用小剂量抗凝药的预防措施；术前未请心内科医生对心脏方面的问题协助诊断、处理；未作双下肢深静脉超声检查；发生心跳呼吸骤停时复苏操作不规范的过错，过错与万永安目前的植物生存状态存在间接因果关系（有辅助因素、也有诱发因素），原因力的大小为次要原因。（建议参与度为15%-25%）。6.关于被鉴定人万永安的致残程度鉴定。被鉴定人万永安因“发现右侧腹股沟区可回纳性包块10+年”入武警四川省总队医院，经行“双侧腹股沟直疝无张力修补术”等治疗后，于术后次日突发意识障碍，出现呼吸心跳骤停，经复苏后意识一直不清长达10个月。目前检查见：卧于病床上，呈睁眼无意识状态，呼之不应，问答不语，检查不能合作，床旁可见心电监护仪，鼻部可见鼻饲胃管在位，颈部可见切管切开，左右侧腹股沟分别可见两处斜行手术切口愈合痕，阴茎套有尿袋；双侧瞳孔不等大，对光反射左侧存在、右侧迟钝；两侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，腹壁反射、提睾反射未引出，肛门反射弱，跖屈反射、肱二头肌反射弱，肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射未引出，跟腱反射存在；霍夫曼氏征弱阳性，右侧踝阵挛阳性，四肢存在不自主活动。万永安因缺血缺氧性脑损害，严重意识障碍，目前的情况符合持续性植物生存状态的体征和表现。根据《人体损伤致残程度分级》一级5.1.1）“持续性植物生存状态”之规定，被鉴定人万永安目前的致残程度为一级。7.关于被鉴定人万永安的护理依赖程度鉴定。被鉴定人万永安目前意识障碍，不能言语，不能呑咽，肢体不能自主活动，生活完全不能自理，一切需别人照料，存在护理依赖。关于护理依赖是指躯体伤残或精神障碍者在治疗终结后，仍需他人帮助、护理才能维系正常日常生活。护理依赖程度是指躯体伤残或精神障碍者需要他人护理所付出的工作量的大小，分为完全、大部分和部分护理依赖。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）躯体伤残日常生活活动能力项目包含进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕。每项对应一定的分值，根据其损伤情况及日常生活情况，对照各项评分，被鉴定人万永安日常生活活动能力评定分值为0分。根据该标准“4.2.2护理依赖程度4.2.2.3总分值在20分以下，为完全护理依赖”之规定，被鉴定人万永安目前属于完全护理依赖程度”。鉴定意见：1.武警四川省总队医院在万永安的医疗行为中存在术前未使用小剂量抗凝药的预防措施；术前未请心内科医生对心脏方面的问题协助诊断、处理；术前未作双下肢深静脉超声检查；发生心跳呼吸骤停时复苏操作不规范的过错。过错与万永安目前的植物生存状态存在间接因果关系，原因力的大小为次要原因（建议参与度为15%-25%）；2、被鉴定人万永安目前的致残程度为一级；3、被鉴定人万永安目前属于完全护理依赖程度。万永安为此支付出诊费1700元，鉴定费14270元。 万永安对四川求实司法鉴定所出具的《法医学鉴定意见书》中的鉴定意见持有异议并申请鉴定人出庭作证，接受质询。万永安为此支付鉴定人出庭费1920元。经本院通知，鉴定人王用龙、徐平出庭接受质询。庭审中，万永安申请的专家辅助人及其委托诉讼代理人、武警四川省总队医院的委托诉讼代理人在庭审中均对鉴定人进行了提问，鉴定人亦进行了回答。鉴定人当庭答复：根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，鉴定人在医疗鉴定中只分析原因力大小，不再提出参与度，万永安的病情发生发展结合武警四川省总队医院的医疗行为和损害后果的作用，完全符合次要作用原因力的特点，故判断武警四川省总队医院的医疗过错是次要原因，在《法医学鉴定意见书》中仅是建议参与度为15%-25%，当庭修正建议参与度为16%-44%，推荐参与度为25%。 2020年8月7日，万永安以庭审中鉴定人明确表明其出具的《法医学鉴定意见书》中关于参与度不属于鉴定结论的意见，是鉴于委托单位要求评定参与度，只是建议意见，鉴定机构评定参与度超出了鉴定范围，程序错误且鉴定意见明显依据不足为由，提出重新鉴定申请，且认为未将《2016年中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》（以下简称《指南》）｛消化肿瘤杂志（电子版）2016年6月第8卷第2期｝作为本案医疗损害责任纠纷鉴定依据，为此，本院于同年8月17日向四川求实司法鉴定所发出（2019）川1102民初5889号《函》，要求该所对《指南》是否应作为医疗损害责任纠纷的鉴定依据以及该所未将《指南》作为本案医疗损害责任纠纷鉴定依据的理由作出补充说明。2020年8月27日，四川求实司法鉴定所回函就《法医学鉴定意见书》补充说明:“……专家辅助人提到的《指南》只是万千医学文献之一，虽然以医学会外科分会的名义发表在2016年消化肿瘤杂志上，但毕竟不是国家卫健委委托，也不是卫健委发布的文件，其内容是专家讨论的汇总，不是强制执行的医疗规范，不具有行政的约束力，当然也不是作为医疗损害责任纠纷鉴定必须使用的依据。但该《指南》是多位专家的经验，在临床工作中有指导意义。鉴定人在《法医学鉴定意见书》中虽未引用该《指南》，但《指南》所论及的相关问题及主张在《法医学鉴定意见书》中都有涉及，《法医学鉴定意见书》分析了深静脉血栓形成的原因、机制，指出深静脉栓塞是围手术期常见并发症，万永安属于术后深静脉血栓高危病人，术前需要采取必要的预防、诊疗措施，并指出有术前使用抗凝药物的必要性，诊断明确后及时使用溶栓治疗，上述观点与《指南》完全吻合……” 审理中，万永安陈述，因其在本案庭审之后才于2020年8月10日从四川峨眉山佛光医院办理出院手续，其请求赔偿的各项费用截止至2020年8月10日，武警四川省总队医院对此予以认可。 另查明：2019年9月19日，万永安之子万世刚委托乐山科信司法鉴定中心对万永安的民事行为能力进行鉴定。同年9月29日，乐山科信司法鉴定中心作出乐科司法鉴定中心〔2019〕精鉴字第114号《司法鉴定意见书》（以下简称《司法鉴定意见书》），鉴定意见：被鉴定人万永安诊断为脑损害（外伤）所致精神障碍，处于意识障碍状态，目前的民事行为能力评定为无民事行为能力。万永安为此支付鉴定费1500元。同年10月15日，四川省峨眉山市人民法院受理申请人万世刚申请认定被申请人万永安无民事行为能力一案，该院于同年10月22日作出（2019）川1181民特31号民事判决，判决：被申请人万永安为无民事行为能力人。2019年10月24日，峨眉山市龙门乡天池村村民委员会出具《监护人证明》，指定万世刚为万永安的法定监护人。 上述事实，有武警四川省总队医院住院病历、四川大学华西医院住院病历、四川峨眉山佛光医院住院病历、《法医学鉴定意见书》《关于川求实鉴〔2019〕临鉴54号的补充说明》《司法鉴定意见书》、（2019）川1181民特31号民事判决书、万永安的常住人口登记卡、《监护人证明》《中国人民武装警察部队医疗住院收费票据》、《武警四川省总队医院出院记录》（2019年4月17日）、《四川大学华西医院出院记录》（2019年5月23日）、《四川大学华西医院出院记录》（2019年5月31日）、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》、《四川省医疗卫生单位门诊票据》《乐山市医疗保险医疗费用审核结算单》《四川通用机打发票》《四川增值税普通发票》、常住人口登记卡、户名为万永安的银行流水、万永安的《退休证》《证明》、转账凭证、鉴定人的出庭证言及当事人的陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，原告万永安要求被告武警四川省总队医院承担医疗损害责任，双方对于武警四川省总队医院对万永安实施了诊疗行为以及万永安受到损害没有争议，但就武警四川省总队医院在诊疗活动中是否存在过错、该过错与万永安所受损害之间是否存在因果关系及因果关系大小存在争议，因该争议涉及专门性问题，本院根据万永安的申请，委托四川求实司法鉴定所就武警四川省总队医院的诊疗行为是否存在过错、该过错与万永安的损害后果有无因果关系以及原因力大小、致残等级、护理依赖程度进行了鉴定，四川求实司法鉴定所出具鉴定意见后，万永安对鉴定意见提出异议，鉴定人为此出庭接受了质询。且四川求实司法鉴定所根据本院的要求对万永安提出的异议进行了书面补充说明。本院通过对四川求实司法鉴定所的鉴定机构资质、鉴定程序、鉴定内容等进行审查，认为该鉴定机构作出的鉴定意见可以作为本案的定案依据。根据四川求实司法鉴定所出具的鉴定意见，武警四川省总队医院在万永安的医疗行为中存在过错，其过错与万永安目前的植物状态存在间接因果关系，原因力大小为次要原因。鉴于四川求实司法鉴定所出具的鉴定意见中建议参与度为15%-25%，鉴定人出庭作证时又当庭修正建议参与度为16%-44%，本院结合武警四川省总队医院的过错程度、万永安自身身体状况和医疗行为在损害后果发生中的原因力的大小，确认武警四川省总队医院对于万永安主张的损失承担35%的赔偿责任。 关于万永安提出的重新鉴定申请是否应予准许的问题。本院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条关于“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”的规定，划分原因力就是明确各相关因素对于损害后果的作用强度，前述法律规定的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因、无因果关系，实际上属于原因力的定性，而通过百分比赋值的参与度则属于原因力的定量，故四川求实司法鉴定所出具的原因力大小为次要原因，建议参与度为15%-25%并未超出鉴定范围。对于万永安提出的其他鉴定程序错误、鉴定意见明显依据不足的问题，其未提出有效证据予以反驳，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条关于“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”的规定，万永安提出的重新鉴定申请，不符合前述法律规定，本院不予准许。 关于万永安主张的赔偿项目及标准问题，本院逐一评判如下： 1.医疗费：截止至2020年8月10日的医疗费为547652.79元，其中，医保统筹支付376042元，个人支付171610.79元，万永安个人支付的医疗费用171610.79元系万永安实际支出且有医院出具的票据证明，应纳入赔偿的范围，武警四川省总队医院应赔偿万永安的医疗费为171610.79元×35%=60063.78元。 2.护理费：四川大学华西医院和四川峨眉山佛光医院均有需要护理的医嘱，结合四川求实司法鉴定所的鉴定意见，万永安的护理依赖程度为完全护理依赖，其住院期间需护理，但因万永安在武警四川省××队××大学华西医院以及四川峨眉山××室治疗期间的护理费已经计入医疗费，故万永安在前述医院重症监护室治疗期间不应再另行计算护理费。另，考虑万永安的年龄以及健康状况等因素，本院酌情确定万永安的护理期限为5年，故武警四川省总队医院应赔偿万永安的护理费为103811.19元＝（44085元／年÷12个月÷21.75天）×451天×35%＋（44085元／年×5年）×35%。超过5年期限，万永安仍需护理的，可以另案起诉请求继续给付护理费。 3.营养费：根据万永安的损害程度及住院情况，本院酌情确定武警四川省总队医院应赔偿万永安的营养费为4500元。 4.住院伙食补助费：根据万永安的住院情况，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，武警四川省总队医院应赔偿万永安的住院伙食补助费为4462.5元=（510天×25元/天）×35%。 5.残疾赔偿金：四川求实司法鉴定所的鉴定意见认为万永安的致残程度为一级，万永安于定残之日已年满72周岁，且系城镇居民，故武警四川省总队医院应赔偿万永安的残疾赔偿金为101231.2元=（36154元/年×8年×100%）×35%。 6.交通费：结合万永安在武警四川省××队××大学华西医院以及四川峨眉山佛光医院的实际就医状况，本院酌情确定武警四川省总队医院应赔偿万永安的交通费为1000元。 7.精神损害抚慰金：综合本地的平均生活水平、武警四川省总队医院的过错程度以及给万永安造成的精神损害后果等情况，为充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，本院酌情确定武警四川省总队医院应赔偿万永安的精神损害抚慰金为15000元。 8.鉴定费1500元，该鉴定费系万世刚委托乐山科信司法鉴定中心评定万永安的民事行为能力花费的鉴定费，是本案必要开支的鉴定费用，故武警四川省总队医院应赔偿鉴定费为525元=1500元×35%。 对于万永安主张武警四川省总队医院赔偿其专家辅助人出庭费用5000元的诉讼请求，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条关于“当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见”以及《最高人民法院关于适用的解释》第一百二十二条关于“当事人可以依照民事诉讼法第七十九条的规定，在举证期限界满前申请一至二名具有专门知识的人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见。具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述。人民法院准许当事人申请的，相关费用由提出申请的当事人负担”的规定，本院不予支持。综上，万永安的部分诉讼请求得到支持。武警四川省总队医院应赔偿万永安损失290593.67元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百二十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，判决如下： 一、被告中国人民武装警察部队四川省总队医院在本判决生效后十日内支付原告万永安赔偿金290593.67元； 二、驳回原告万永安的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费20062元(原告已预交)，由原告万永安负担16623元，被告中国人民武装警察部队四川省总队医院负担3439元。鉴定费（含出诊费、鉴定人出庭费）共17890元（原告已预交），由原告万永安负担11628元,被告中国人民武装警察部队四川省总队医院负担6262元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  万 敏 审 判 员  王 涛 人民陪审员  邹代华 二〇二〇年十月十二日 书 记 员  万 宇