山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁04民终2910号上诉人（原审被告）：滕州市中心人民医院，住所地山东省滕州市杏坛中路181号，统一社会信用代码12370481493330074X。法定代表人：杨琼，院长。委托诉讼代理人：李涛，山东君雅律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋正果，男，1967年11月18日出生，汉族，住山东省滕州市。上诉人滕州市中心人民医院因与被上诉人宋正果医疗损害责任纠纷一案，不服山东省滕州市人民法院（2019）鲁0481民初5518号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。滕州市中心人民医院上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由宋正果承担。事实和理由：1.宋正果对误工费、营养费、护理费及伤残等级均未能提供证据证明。一审中，滕州市中心人民医院对宋正果主张的误工时间、营养期限、护理期限、伤残等级均不予认可，并且宋正果也没有证据证明上述事实，庭审中宋正果自认申请鉴定，但是确没有作上述各项鉴定。由于宋正果拒不作鉴定，导致具体赔偿没有任何依据，对宋正果诉讼前自己单方作的鉴定，滕州市中心人民医院在庭审中不予认可。且一审法院直接以该证据作为定案依据，明显适用法律错误，宋正果应承担举证不能的法律后果。2.交通费应当以正式的票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据一审宋正果提交的证据材料，交通费的票据是发生在非治疗期间，该部分费用应当予以扣除。而一审法院则对宋正果提交的全部票据予以认可，属于适用法律错误。3.判决精神损害抚慰金明显过高。宋正果没有对自己的伤残等级予以鉴定，判决滕州市中心人民医院承担10000元精神损害抚慰金，明显适用法律不当。4.宋正果提交的收入明细，无法证明其具体的收入损失，一审法院在没有确认宋正果实际收入损失的情况下，直接根据宋正果提交的工资表认定误工费，属于认定事实错误。5.过错比例明显过高。根据一审法院的委托，西南政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，根据该鉴定意见，滕州市中心人民医院虽然是三甲医院，但是县级市的三甲医院，不能根据一线城市三甲医院的标准要求滕州市中心人民医院，因此鉴定机构的回复意见也是不考虑地区差异的情况参考为40-50，而一审法院却没有考虑三甲医院的地区差异直接认定滕州市中心人民医院承担40%的责任，属于事实认定错误。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院纠正错误判决，维护滕州市中心人民医院的合法权益。宋正果辩称，1.误工费是在医方手术后第二天至伤残鉴定前一天计算时间的，营养费和护理费是住院期间的，伤残鉴定虽是患者个人鉴定，也是在医方的医院鉴定的，并且患者在第一次开庭后，申请对滕州市中心人民医院的诊疗行为是否存在过错，过错与宋正果左手残疾损害后果是否存在因果关系及原因力大小，宋正果的伤残等级、术后护理期、护理人数及营养期进行鉴定。2.交通费的部分费用是二次取影像片发生的，虽不是治疗期间费用，但也是与此案有关的费用。3.精神损害抚慰金，由于医方的错误诊治，给患者造成长达三个月的病痛折磨，假如按医嘱去做后果会特别严重。3.误工费问题，按照一审法院的要求提供了相关证据。一审判决适用的是鉴定意见书中比例的下限，明显偏低，应该取中间值才合理。医方在明知患者伤情严重的情况下还不让患者转院，仍然让康复等待，现在再提地区差异不合理。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。宋正果向一审法院起诉请求：1.要求滕州市中心人民医院承担60%的赔偿责任应为282383元。（赔偿明细：1.医疗费40446.97元，2.住院伙食补助费:35天×100元/天＝3500元，3.营养费:35天×30元/天＝1050元，4.误工费:177天×316.24元/天(宋正果三个月平均工资9487.48元日÷30日)＝55976元，5.护理费:48天(滕州市人民医院28天+华山医院3天+10天+7天)×117元/天(护理人员日平均收入)＝5616元；护理人员两名(孙召彦、宋卓亚)5616×2＝11232元，6.伤残赔偿金(七级)42329×20年×40%=338632元，7.精神损害抚慰金:10000元，8.交通费6109元，9.住宿费1120元，10.复印费73.5元，11.会诊费2500元，合计470639.47元）;2.诉讼费用由滕州市中心人民医院承担。一审法院认定事实：2019年1月9日宋正果因高空坠落受伤到滕州市中心人民医院就诊，先入住肝胆血管外科，后因左腕月骨脱位交正中神经损伤经手足外科会诊转手足外科治疗，并于2019年1月16日进行手术。宋正果的住院病案记载：2019-01-1508:20腕关节脱位手术知情同意书:术前诊断:左腕月骨脱位。术中或术后可能出现的并发症、手术风险:关节复位对位对线不满意，畸形愈合;创伤性关节炎，活动疼痛，功能受限，伤残:月骨坏死，二次手术治疗;缺血性骨坏死，二次手术;骨髓炎，截肢可能;创口感染、化脓、不愈合;术后关节僵硬，僵直，疼痛，活动受限;其它不可预知意外等。宋正果在该手术知情同意书上签名。2019-01-1613:55手术记录:手术始于2019-01-1610:55，止于12:20。手术名称:左腕月骨脱位切开复位内固定术。手术经过:略。术中取左腕掌侧横形切口，逐层分离，见正中神经卡压，局部水肿，走形向掌侧突起，予以松解后保护，向深层分离见腕掌侧舟月韧带撕裂，月骨脱出至掌侧，月骨挤压正中神经，予以月骨复位，同时恢复正常正中神经走形，后予以3枚克氏针固定月骨，C臂透视见复位固定良好，后予以3-0抗菌微桥线修复舟月韧带，彻底止血，再次冲洗，敷料器械清点无误，逐层关闭切口，张力适中。包扎，石膏外固定，手术顺利，术中出血约10m1，未输血，输液500ml。术中诊断:略，左腕月骨脱位并正中神经损伤。术后予预防感染，消肿活血，抬高患肢。2019-02-06出院记录:出院诊断:1.高空坠落伤;2.腹部闭合伤;3.腹腔积液;4.下颌部皮肤裂伤;5.右髋部皮下血肿;6.双××症;7.双侧胸腔少量积液;8.双侧部分肋骨骨折;9.左腕月骨脱位并正中神经损伤;10.右侧髂骨骨折并血肿。出院情况:未诉特殊不适……宋正果共住院27天，在人民医院便民药房支出医疗费39.92元。2019-02-14宋正果到山东省立医院就诊，其左侧腕关节DR正侧位影像学诊断:左腕关节未见明显外伤性改变，建议必要时进一步检查;左月骨囊性低密度灶，考虑退变所致。2019-03-04山东省医学影像学研究所彩色多普勒检查报告超声描述:左腕关节正中神经连续性尚完整，腕横韧带部分切开术后，钩状骨水平正中神经受压变窄，最窄处约0.25cm，其近心侧正中神经增粗，宽约0.35cm，其横截面积约0.16cm2，增粗的正中神经回声减低，内部束膜结构显示欠清晰，CDFI:正中神经内可见丰富的血流信号显示。2019-03-04肌电图报告提示:本次肌电图示左上肢正中神经、尺神经及桡神经腋部以远部分损伤之电生理表现，以正中神经损伤严重，腕部以远为完全损伤可能，尺神经及桡神经为轻度损伤。请结合临床。宋正果在省立医院支出检查费等296.05元。2019年3月18日复旦大学附属华山医院对宋正果放射诊断报告记载:左桡骨远端骨质形态略不规则，建议CT;左腕轻度退行性改变伴骨质疏松。2019年3月19日复旦大学附属华山医院超声诊断报告单超声描述:受伤后2月余。腕横韧带近段部分切断，屈肌支持带切断，皮下软组织内见增生的疤痕组织，深面见增粗的正中神经，面积约0.14cm2-0.155cm2，外膜回声增强。神经在未切开的韧带深面受压相对扁平。2019年3月20日复旦大学附属华山医院肌电图报告单记载：提示：左侧腕部外伤处正中神经严重损伤之是生理表现。宋正果在该华山医院门诊支出费用1757.72元。2019年04月11日宋正果又到复旦大学附属华山医院住院治疗(住院号:95022521)，于同年4月15日行“左侧正中神经松解术，上肢韧带修补术（腕关节）”，腕关节脱位切开复位内固定术。于4月18日出院，共住院7天，支出住院费用33335.88元。同年5月30日至6月6日，宋正果又住院7天，支出医疗费4215.32元、住宿费860元。2019年4月19日宋正果在滕州市鲍沟中心卫生院因感染支出医疗费119.55元；同年2月21日、7月25日在滕州市工人医院支出费用585.48元。案件审理过程中，经宋正果申请，该院委托西南政法大学司法鉴定中心对滕州市中心人民医院对宋正果诊疗行为是否存有过错，如有过错，过错行为与其损害结果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定。该鉴定机构于2020年1月23日出具西政司法鉴定中心[2019]鉴字第5784号司法鉴定意见书，鉴定意见为：(一)对医疗行为的评估1.医方对患者左腕月骨脱位和左正中神经受压诊断成立，手术指征明确，选用切开复位克氏针内固定，腕管部分减压探查术可行。2019-03-20CT(11865493)显示没有骨窗，只有软组织窗，提示医方的手术对患者的左腕月骨脱位纠正尚可。2.医方对腕关节结构及功能的复杂性认识不深，加之对该种病例经验不多，故术中只做了月骨内固定而未行腕关节处固定，另外对正中神经减压也不充分，再加上术区充血水肿粘连，加重了患者的症状和体征。3.由于医方认识不深，术后患者症状加重时，医方没进行有效的进一步处理或有明确依据建议到上一级医院诊治。(二)因果关系及原因力1.患者以多发性损伤入院，除左手腕以外的身体其他部位的损伤恢复尚可。2.医方对患者的诊治处理存在上述的不足，与医方所处的地理位置和当地的医疗水平及本院的硬件设施有限有关(与上海复旦大学附属华山医院对比)，故考虑下调医方的责任等级。鉴定意见为：滕州市中心人民医院对宋正果的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患者目前的损害之间存在因果关系，考虑医方的原因力为次要原因。共支出鉴定费用8500元（人民医院支出6000元，宋正果支出专家会诊费2500元），在山东省立医院及复旦大学附属华山医院支出影像资料费97.05元。宋正果为治疗及鉴定共支出交通费6109元、病案复印费73.5元。宋正果对该鉴定结论有异议，认为鉴定机构下调人民医院的过错等级无依据，人民医院对此结论无异议。鉴定机构西南政法大学司法鉴定中心针对宋正果所提异议回复意见为：鉴定结论中：滕州市中心人民医院对宋正果的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与宋正果目前的损害之间存在因果关系，医方的原因力为次要原因（指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作用）。医方作为三甲医院，诊疗行为应符合相应医院级别，但其诊疗水平仍与上海复旦大学附属华山医院等三甲医院存在一定差距，故予考虑下调医方的责任等级。如不考虑医院等地域等因素，就三甲医院要求，可以参照次要因素上限（40%--50%）。鉴定意见仅提供技术支持，具体责任比例由人民法院综合各方意见确定。另查明，根据宋正果的申请，2019年7月12日山东金剑司法鉴定中心出具鲁金司鉴【2019】法临鉴字1196号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人宋正果左手损伤，构成七级伤残。2018年6月至12月宋正果在其单位山东泉兴矿业集团有限责任公司的实发工资情况为：6380元、6410.60元、7671.20元、7478.97元、7678.27元、4469.07元、2430.07元。6个月的平均月度奖为188元、班中餐平均为165元。宋正果该6个月的平均工资为7086.36元，平均收入为7439.36元。一审法院认为，宋正果因事故受伤在滕州市中心人民医院住院治疗，双方之间存在诊疗关系的事实均无异议，该院予以认定。双方当事人争议的焦点是关于滕州市中心人民医院在对宋正果的诊疗过程中是否存在过错，若有过错，其与宋正果的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。宋正果为此申请医疗过错的鉴定。经该院委托，西南政法大学司法鉴定中心出具相关鉴定结论，认为滕州市中心人民医院对宋正果的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患者目前的损害之间存在因果关系，考虑医方的原因力为次要原因。该鉴定系经宋正果申请，该院委托，滕州市中心人民医院对鉴定无异议，宋正果虽对该结论有异议，但该鉴定程序合法。因滕州市中心人民医院对宋正果腕关节结构及功能的复杂性认识不深，加之对该种病例经验不多，故术中只做了月骨内固定而未行腕关节处固定，另外对正中神经减压也不充分，再加上术区充血水肿粘连，加重了患者的症状和体征；由于医方认识不深，术后患者症状加重时，医方没进行有效的进一步处理或有明确依据建议到上一级医院诊治。鉴定机构所出具的鉴定结论该院作为有效证据予以采信。考虑宋正果病情的紧急程度、滕州市中心人民医院的医疗水平等因素，该院酌定滕州市中心人民医院的过错比例为40%。关于宋正果主张的损失问题。1．宋正果主张医疗费40446.97元，宋正果提交了在各医院支出医疗费用的相关票据，对该数额该院予以认定。宋正果该支出均系治疗其神经损伤，滕州市中心人民医院认为应扣除宋正果治疗其他疾病所花费的费用，无事实依据，对滕州市中心人民医院该意见不予采纳。2．误工费：宋正果主张从2019年1月16日做手术到伤残鉴定报告前一天计177天，按316.24元/天(宋正果三个月平均工资9487.48元日÷30日)为55976元。该院认为，宋正果向该院提交的2018年6月至同年12月6个月的平均收入为7439.36元，日工资收入为342.04元，宋正果主张按316.24元/天计算，该院予以准许。滕州市中心人民医院虽对宋正果的伤残结论有异议，但无证据证明该结论与事实不符，对滕州市中心人民医院异议不予采纳，对宋正果主张的误工天数予以认定。宋正果的误工费损失为55976元。3．住院伙食补助费：宋正果主张按35天、每天100元/天进行计算。宋正果从做腕关节脱位手术的2019年1月16日开始计算，该院予以准许。参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，宋正果的住院伙食补助费为21天×30元/天+14天×100元/天=2030元。4．营养费:35天×30元/天＝1050元，考虑宋正果的伤情，对宋正果该主张予以支持。5、护理费:宋正果主张48天(滕州市人民医院28天+华山医院3天+10天+7天)×117元/天(护理人员日平均收入)＝5616元，护理人员两名(原告妻孙召彦、女儿宋卓亚)5616×2＝11232元。该院认为，宋正果于2019年1月9日因高空坠落受伤到滕州市中心人民医院就诊，至2019年1月16日进行左腕月骨脱位手术，该住院期间系宋正果治疗其原发疾病，宋正果要求滕州市中心人民医院赔偿该期间的护理费，理由不当，不予支持。宋正果主张2人的护理费，未向该院提交充分有效证据证明，对宋正果该请求不予支持。2019年度山东省居民服务、修理和其他服务业的日均收入为231.17元。宋正果主张按117元/天计算护理费用，该院予以准许。宋正果于2019年2月14日、3月4日在济南相关医院检查以及2019年3月18日至3月20日在复旦大学附属华山医院检查，宋正果主张该检查期间的护理费损失，无事实依据，该院不予支持。宋正果护理费为：117元/天*（20天人民医院+7天华山医院*2次）=3978元。6．残疾赔偿金：经鉴定宋正果构成七级伤残，2019年度山东省城镇居民家庭人均可支配收入为42329元/年，宋正果的残疾赔偿金为42329元/年×20年×40%=338632元。7．交通费6109元、住宿费1120元、复印费73.5元，宋正果主张的该几笔费用，均有支出的相关票据，且与治疗及鉴定时间相一致，对此该院予以认定。宋正果以上损失，滕州市中心人民医院应按其责任予以赔偿。宋正果还主张会诊费2500元，滕州市中心人民医院同意全部负担，该院予以准许。宋正果主张精神损害抚慰金10000元，考虑滕州市中心人民医院在此医疗行为过程中的过错，宋正果的伤残等级、当地生活水平等因素，宋正果该主张应予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果医疗费16178.79元；二、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果误工费22390.40元；三、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果住院伙食补助费812元；四、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果营养费420元；五、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果护理费1591.20元；六、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果残疾赔偿金135452.80元；七、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果交通费2443.60元、住宿费448元、复印费29.40元；八、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果会诊费2500元；九、被告滕州市中心人民医院赔偿原告宋正果精神损害抚慰金10000元。上列一至九项共计人民币192266.19元，于该判决生效后七日内履行完毕。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5536元，宋正果负担1352元、滕州市中心人民医院负担4184元；鉴定费用6000元，由滕州市中心人民医院负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，对于宋正果的损害后果，西南政法大学司法鉴定中心出具相关鉴定结论，即认为滕州市中心人民医院对宋正果的诊疗行为存在过错，其过错的诊疗行为与患者目前的损害之间存在因果关系，考虑医方的原因力为次要原因。一审法院根据鉴定结论，判决滕州市中心人民医院承担40%的过错赔偿责任并无不当。滕州市中心人民医院主张过错比例明显过高的理由不能成立，本院不予支持。因宋正果误工时间为177天，其主张按316.24元/天计算误工费符合法律规定，一审法院判决的误工费并无不当。对于宋正果主张的营养费、护理费、残疾赔偿金，一审法院根据法律规定判决的数额并无不当。滕州市中心人民医院主张宋正果未能提供证据证明的理由不能成立，本院不予支持。对于宋正果主张的交通费，因宋正果在鉴定过程中而支出的交通费，系申请鉴定所必须花费的费用，属于医疗损害赔偿的范围。滕州市中心人民医院主张不承担交通费的理由不能成立，本院不予支持。对于精神损害抚慰金，一审法院根据滕州市中心人民医院过错责任比例，在法人或者其他社会组织因侵权而承担精神损害抚慰金的限额范围内，判决滕州市中心人民医院承担的精神损害抚慰金符合法律规定。滕州市中心人民医院主张精神损害抚慰金明显过高的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，滕州市中心人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4145.32元，由上诉人滕州市中心人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  关光明审判员  张洪光审判员  朱运涛二〇二〇年十月十二日书记员  邸梦璐