江西省九江市濂溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0402民初1893号原告：余平，男，1983年10月29日出生，汉族，户籍所在地江西省樟树市，住九江市。委托诉讼代理人：李汉东，江西赣翔律师事务所律师。被告：九江宏华机械制造有限公司，住所地：江西省九江市濂溪区生态工业园顺兴路16号，统一社会信用代码：91360402MA38432F5B。负责人：杨平娇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王如飞，江西顺合律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭林，江西顺合律师事务所律师。第三人：复星联合健康保险股份有限公司，住所地：北京市朝阳区朝阳北路237号复星国际中心15层1508室，统一社会信用代码：91440101MA59J70Y58。负责人：曾明光，该公司总裁。委托诉讼代理人：彭慧媛，该公司员工。原告余平与被告九江宏华机械制造有限公司、第三人复星联合健康保险股份有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2020年7月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告余平及委托诉讼代理人李汉东、被告九江宏华机械制造有限公司委托诉讼代理人王如飞、郭林到庭参加诉讼，第三人复星联合健康保险股份有限公司经本院合法传唤后，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余平向本院提出诉讼请求：请求判令被告立即支付原告人身损害各项损失共计142413元整（详见索赔清单）；第三人在保险合同约定的范围内承担连带赔偿责任；本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告受雇于被告，具体从事电焊工作。2020年3月12日上午九点半左右，原告在车间利用“强磁航吊”搬运一个工件的时候，工件突然掉落，将原告左脚压伤。杨平娇的丈夫胡昌宏当即用自己的小车将原告送到九江市第三人民医院救治，出院诊断左足第2、4、5跖骨骨折，左足中间楔骨和外侧楔骨撕脱性骨折。原告住院20天。2020年7月7日经九江司法鉴定中心鉴定，原告伤残等级评定为十级伤残，伤后休息120天，伤后营养60天，伤后护理60天。被告除支付了原告住院期间的医疗费以外，就原告受伤后的其余各项损失，双方协商不成。被告称已为原告在第三人处投保了意外伤害险，让原告直接与保险公司协商。但原告与保险公司也协商不成，万般无奈特诉至法院。请求法院查明事实，依法判如所请。被告九江宏华机械制造有限公司辩称，1、我公司在第三人处购买了复星联合团体意外伤害保险300000元、复兴联合附加团体意外伤害医疗保险6000元及复星联合团体意外伤害住院津贴100/天，相关的赔偿费用应当由保险公司赔付。我公司因原告的受伤垫付了6917.8元医疗费及护理费2000元，伙食补助费764元，并先行支付了8000元费用给原告，共计17681.8元，现我公司请求先行支付的费用在本案中一并处理。2、原告对于本案的发生存在重大过错，其自身应当承担70%以上的责任。本次事故的发生由于原告余平违规作业导致。涉案的其“强磁航吊”能吊起三吨重量的钢板，我公司的安全生产规定明确要求了不能用航吊装置将空心钢板吊起，但原告擅自违反该规定擅自使用航吊装置将空心钢板吊起，在此情况下导吊装置的吸附装置与钢板的接触面积不足使得钢板掉落致使原告受伤，其对本案的发生存在重大过错。3、原告的部分诉请没有事实依据，不应当得到支持。（1）误工费部分。原告在我公司处是做散工，其工作不稳定，主张240元/天的误工费没有事实与法律依据。同时，原告在受伤仅一个月后在伤情还未稳定的情况下就在濂溪区工地做事及前往修水县做事，这些误工费用应予以核减。（2）护理费部分。应当以医嘱的意见住院天数为准，住院期间的所有护理费用（总计2000元）均由我公司雇请的护工护理，原告不存在护理损失。并且原告出院后就出去工作，这也说明了出院后原告未有相应的护理损失。（3）出院伙食补助费。原告的住院期间的伙食费用，总计764元均是我公司支付的，原告不存在住院伙食补助费用的损失。并且住院伙食补助费应当按照100元/天由第三人保险公司返还给原告。（4）营养费部分。住院期间的营养费用都是我公司支付，出院记录未载明加强营养，该笔费用应当不予支持。（5）交通费。法院依法认定。（6）残疾赔偿金。我公司已经对其伤残申请了重新鉴定，待鉴定结果出来后再行答辩。（7）精神损害赔偿金。本案原告对于本案的发生存在重大过错，该笔费用应当不予支持。综上所述，我公司请求人民法院依法查明案情，依法进行判决，驳回原告不合理的诉讼请求。第三人复星联合健康保险股份有限公司辩称，请求依法驳回第三人在保险合同约定的范围内承担连带赔偿责任的诉讼请求。案件事实：投保人九江宏华机械制造有限公司通过大童保险经纪有限公司（经营范围：在全国区域内(港澳台除外）为投保人拟定投保方案、选择保险人、办理投保手续；协助被保险人或受益人进行索赔等)经纪人吴女士为余平等雇员在快保线上网络平台投保复兴联合团体意外伤害保险（限额6000元/人），附加团体意外伤害住院津贴（限额100元/天/人），保单号：Q11209000001828，保险期限自2020年3月12日至2020年9月11日，被保险人职业类别二类。原告诉称于2020年3月12日至2020年4月1日，因左足第2、4、5跖骨骨折，左足中间楔骨和外侧楔骨撕脱性骨折在九江市第三人民医院住院治疗。事故发生后，吴女士（经纪人）于2020年3月14日拨打我公司400服务电话向我公司报案称：2020年3月12日原告在江西省九江市工业园上班过程中被重物砸到了左脚骨折，但未向我公司提交理赔申请材料。答辩理由：第一、被告（投保人）故意未进行如实告知，对我公司的承保决定产生重大影响，现我公司依法解除保险合同，不承担赔偿责任。（一）投保人明显存在未如实告知的情形。原告起诉时自认其为焊工，属于五类职业类别，但投保人（被告）却在投保时选择了二类职业类别，根据沟通，投保人在有经纪人指导的情况下，未按照审慎原则选择职业类别，误导我公司对于原告的风险预判，存在故意未如实告知的情形。根据我公司于2020年8月17日收到的原告起诉状显示，原告自认其职业为焊工，而投保人（被告）在有专业保险经纪人的情况下（保险经纪公司为投保人的利益而服务，代表的是投保人的利益，作为专业的保险中介机构，其对保险知识的专业性不言而喻），故意隐瞒其雇员的真实职业类别，选择了二类（二类是偶尔会因工作原因外出的职业或是轻微体力劳动者。如业务员、推销员、清洁工人），非其真实职业焊工（属于五类，五至六类属于高度危险职业：五类一般是涉及高空作业或电力作业等人身风险内容的职业，焊工显然属于此范围）。职业类别的不同会影响承保风险的高低以及保费的高低，尤其是职业类别从低到高，意外风险也会相应提高，是承保或保费高低的重要决定因素。被告（投保人）作为专业机械制造业公司，其明显清楚了解原告工种的危险性，了解其不属于保险责任保障范围，但仍在有专业保险经纪人指导的情况下，为了能够投保而故意隐瞒了原告的工种，选择投保了我公司保险产品。（二）我公司已在投保时进行了明确的询问和告知。涉案保险合同是投保人在其委托的专业保险经纪人的指导下通过线上网络平台进行投保的，该专业保险经纪人代表的是被告（投保人）的利益。在被告通过网络平台操作投保时，我公司已在投保环节中告知了投保人（被告），在机械制造业中并无适用于原告的职业类别，即原告不属于我公司承保范围，但投保人依然故意选择了二类类别，隐瞒原告真实职业类别，导致我公司（保险人）做出了错误的意思表示。（三）被告（投保人）未如实告知的情形对我公司的承保决定产生了重大影响。被告所投保的险种的保险责任包括：意外身故和意外伤残，保险法第十六条及保险合同条款6.1条中已明示：投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除或部分解除本合同。意外险以被保险人因遭受意外伤害造成损伤为给付保险金条件的人身保险。其基本承保原理是：投保人向保险人交纳一定的保险费，如果被保险人在保险期内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成伤害、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。其对于被保险人的职业风险有较高的要求，确保其意外风险在可控范围内，且发生风险的概率要与社会平均风险基本持平。而焊工系特种工种，有毒有害工种，职业风险极高，显著高于社会平均风险水平。焊工的危害风险包括：1、由焊接火花引发的燃烧爆炸事故。2、由焊接火焰或烛件引起的烧伤、烫伤事故。3、焊接过程中发生的触电事故及高空坠落事故。4、焊工在作业中会引起血液、眼、皮肤、肺部等发生病变。5、焊接中焊工常受到的辐射危害有强光、红外线、紫外线等。焊接中的电子束产生的X射线，会影响焊工的身体健康。6、焊接过程中，由于高温使金属的焊接部位、焊条、污垢、油漆等蒸发或燃烧，形成烟雾状蒸汽粉尘，引起中毒。7、焊接中产生的高频电磁场会使人头晕疲乏。焊工的意外事故的风险较高，根据原告诉状自认，依据我公司核保意见，其应属五类，故不符合该险种承保的人员职业类别。由上述危害及风险可见，投保人未如实告知的情形对我公司的承保决定具有重大影响。如被告在投保时如实告知我公司其雇员实际职业为焊工，我公司将不予承保。（四）依据保险法规定和合同约定，我公司已解除保险合同，并不承担赔偿责任。根据保险合同“6.1明确说明与如实告知的义务”的约定（保险合同第14页）以及保险法第16条的规定，投保人故意未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意未履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。故我公司依据上述情形，在于2020年8月17日收到原告起诉状后，根据保险条款第3.2保险事故通知中：“本公司通过其他途径已经及时知道通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外”的规定，起诉形成事故通知，视作申请理赔，经过谨慎审核，现以此答辩意见与被告解除关于原告的保险合同，并不承担上述理赔责任。第二、我公司已尽到明确说明与提示义务。1、我公司与原告双方订立的保险合同中第7页，在《复星联合团体意外伤害保险条款》阅读指引中使用手型指示加粗黑体字样“应当特别注意的事项以及星形图案，第五条‘投保人有如实告知的义务…6.1项’，第六条，本公司对可能影响本合同保障的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本条款”。在《附加团体意外伤害医疗保险条款》第17页、第23页以及《附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》第24条、第29页都均已提示。2、“条款第14页的6.1明确说明与如实告知义务项用加标阴影的方式提醒，故意未履行如实告知义务将造成不承担理赔责任、并解除合同、不退还保险费的后果”。3、另外在投保时，我公司专门通过投保规则以及特别提示，“提示其（1）在投保前请投保人认真阅读产品页面展示内容，认真阅读产品条款中的保险责任、责任免除、赔付比例、退保损失等条款，关注本投保须知的各项提示。（2）投保时您应当提供真实的投保信息，并就保险公司的询问进行如实告知，否则保险公司有权根据《保险法》第十六条规定解除保险合同并且不承担赔偿或者给付保险金的责任。”等等如上条款。4、原告已于2020年3月11日向被告（投保人）投保时预留邮箱发送该份涉案保险合同，被告（投保人）也已于收到电子保险合同。因此，进一步证明我公司对投保人（被告）关于免赔条款尽到了如实告知义务，免责条款生效。故，根据保险法第十七条的规定以及保险法司法解释二第十一条的规定，上述情况足以证明保险人尽到了明确说明与提示的义务，免责条款是有效的。综上所述，被告（投保人）未如实履行告知义务，存在故意隐瞒行为，请人民法院基于事实、法律规定驳回原告对于我公司的诉讼请求，应由被告承担原告的相应损失。第三、基于法院坚持认为该保险合同有效的基础上，我公司仅承担以下保险责任。1、附加团体意外伤害医疗保险：本次原告住院花费6873.8元，按照条款约定，住院费用在限额6000元内可100%赔付。如原告在其他保险公司已理赔，根据保险补偿原则，仅对其实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照合同的约定进行赔付。2、附加团体意外伤害住院津贴医疗保险：本次原告住院20天，按照条款约定100元/天可给住院津贴2000元。3、团体意外伤害保险：保险合同约定意外发生之日起180天内造成《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）《中国保监会关于发布行业标准的通知》（保监会[2014]6号）发布，以下简称“《评定标准》”）所列伤残项目的，我公司根据保险合同承担保险责任，但按照上述《评定标准》中“7.5下肢的结构损失，足功能或关节功能障碍”所规定的伤残评定原则进行伤残评定，根据原告的病历及材料，未达到我公司意外伤残赔付标准，故不予赔付。经审理查明，原告余平受雇于被告九江宏华机械制造有限公司，从事焊工。2020年3月12日上午9时30分左右，原告余平0在上班时，利用车间设备“强磁航吊”起吊一个钢构件时，钢构件突然脱落，导致余平受伤，随后原告余平被送往九江市第三人民医院救治，并于2020年4月1日出院，共计住院20天，出院诊断为：1.左足第2、4、5跖骨骨折；2.左足中间楔骨和外侧楔骨撕脱性骨折。出院医嘱：1.休息三个月，每月门诊复查X线片一次；2、石膏托继续固定3周，前三个月内左下肢避免负重及行走；3、住院期间陪护一人；适随诊。出院后，原告余平于2020年7月6日向九江司法鉴定中心申请司法鉴定，九江司法鉴定中心于2020年7月7日作出九司鉴中心［2020］临鉴字第R95号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人余平左足损伤伤残等级评定为十级；伤后休息120天；伤后营养60天；伤后护理60天。在审理中，被告九江宏华机械制造有限公司对鉴定意见提出异议，向本院申请对原告余平的伤残等级进行重新鉴定。本院依法委托九江正青法医学司法鉴定所对原告余平伤残等级重新鉴定，九江正青法医学司法鉴定所于2020年9月17日出具了九正司鉴所［2020］临鉴字第G071号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人余平左足损伤伤残等级评定为十级。另查明，1、在原告住院期间，被告九江宏华机械制造有限公司垫付了医疗费用6887.8元，并向原告余平预支8000元（含被告工资2880元）。2、被告九江宏华机械制造有限公司作为原告余平的雇主，在第三人复星联合健康保险股份有限公司处购买了复星联合团体意外伤害保险，保险险种包括复兴联合团体意外伤害保险300000元、复兴联合附加团体意外伤害医疗保险6000元，赔付比例100%及复星联合附加团体意外伤害住院津贴100元/天，赔付比例100%，保险期间为2020年3月12日零时起至2020年9月11日二十四时止。3、该事故发生在保险期内，且投保人被告九江宏华机械制造有限公司与原告余平有雇佣关系，事故发生在工作期间。4、本次事故系原告余平利用“强磁航吊”起吊空心钢板导致，根据被告提供的永磁起重机使用说明书、车间安全生产条例、车间照片及证人证言可以证实，原告行为系违规操作，原告存在一定过错。本院认为，公民的身体健康权受法律保护，被告九江宏华机械制造有限公司系原告余平的雇主，依法应当承担赔偿责任，第三人复星联合健康保险股份有限公司作为保险人，应当在承保的范围内承担保险责任，但被告余平在明知永磁起重机不能用于起吊空心钢板情况，仍进行违规操作，其主观上存在过错，根据过错责任大小，应承担30%的责任。本院对原告余平各项损失认定如下：1、医疗费：6977.8元（6887.8元+90元=6977.8元，被告已为原告垫付6887.8元）；2、营养费600元（20天×30元/天=600元，住院20天）；3、住院期间伙食补助费及护理费被告九江宏华机械制造有限公司已垫付，出院后的护理费本院不予支持；4、误工费14300元（130元/天×110天=14300元，按私营制造行业平均工资标准，住院天数加医嘱休息三个月计算）；5、残疾赔偿金73092元（36546元/天×20年×10%=73092元）；6、被扶养人生活费21845.7元［（22714元×13年×10%÷2人）+（12497元×17年×10%÷3人）=21845.7元］；7、精神抚慰金2000元；8、交通费200元（20天×10元/天=200元）；9、法医鉴定费2100元；以上合计121115.5元，其中鉴定费2100元，由被告九江宏华机械制造有限公司负担1470元，原告余平负担630元。另，被告九江宏华机械制造有限公司要求重新鉴定的结果与原告单方委托鉴定结果一致，重新鉴定费1700元由被告九江宏华机械制造有限公司负担。本案争议的焦点：第一，第三人复星联合健康保险股份有限公司是否承担保险责任？依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。本案中第三人复星联合健康保险股份有限公司未能举证证明其就订立保险合同时就原告余平的工种提出询问，亦未能举证证明被告九江宏华机械制造有限公司存在故意不履行如实告知义务或者重大过失未履行如实告知原告余平工种，同时未能举证证明其已向被告九江宏华机械制造有限公司说明保险合同内容，且原告受伤时从事的是起吊钢构件，并非电焊工作，故第三人复星联合健康保险股份有限公司辩称不承担保险责任，理由不成立，本院不予支持。第二、关于《人身保险伤残评定标准》的效力问题？《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中保险合同中关于适用《人身保险伤残评定标准》系行业标准，与《人体损伤致残程度分级》比较，适用范围更窄，伤残程度认定更严，不利于被保险人。《人体损伤致残程度分级》由“两高三部”联合发布，而人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学联合发布，前者效力高于后者，故《人身保险伤残评定标准》属于免责条款，第三人复星联合健康保险股份有限公司应履行提示和说明义务。本案中，第三人复星联合健康保险股份有限公司未提供有效证据证实其将涉案保险条款及人身保险伤残评定标准提供给投保人，更未证实其履行了明确说明义务，故该免责条款不生效。第三人复星联合健康保险股份有限公司要求依据《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级的主张，无事实依据。第三，保险金的给付标准问题？本案中，原告余平的伤残经鉴定构成十级伤残，依据涉案保险合同的约定，第三人复星联合健康保险股份有限公司赔付原告余平的意外伤害保险金30000元（30000元=300000元×0.1），意外伤害医疗费6000元，意外伤害住院津贴2000元（2000元=100元/天×20天），共计38000元。故被告九江宏华机械制造有限公司应赔偿原告余平各项损失为43293.05元［43293.05元=（121115.5元-38000元）×70%-6887.8元-8000元］。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题额解释（二）》第九条第一款规定、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，判决如下：一、被告九江宏华机械制造有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告余平各项损失43293.05元；二、第三人复星联合健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告余平各项损失为38000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1574元，由被告九江宏华机械制造有限公司负担899元，原告余平负担675元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员 陶 良二〇二〇年十月二十七日书记员 肖炫龙