广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0606民初11666号原告:欧阳世好，女，1949年1月18日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区。委托诉讼代理人：欧阳锋（系原告欧阳世好的儿子），男，住广东省佛山市顺德区。被告：广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）住所地广东省佛山市顺德区大良街道顺峰山。法定代表人：王大伟。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：温凯杰，广东文迪律师事务所律师。原告欧阳世好与被告广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）（以下简称顺德中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月23日立案受理后，适用简易程序审理。本案于2020年10月13日公开开庭进行了审理，原告欧阳世好及其委托诉讼代理人欧阳锋、被告顺德中医院的委托代理人温凯杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告欧阳世好向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿原告人民币116960元。其中：在广州中医药大学顺德医院的医疗费用30000元、陪护费9600元（200元/天×48天）、住院伙食补助费3360元（70元/天×48天)、原告家属（1人）误工费14400元（300元/天×48天）、交通费9600元（200元/天×48天，从2月25日至4月13日，南方医科大学顺德医院出院）、精神损害抚慰金50000元；2.判决被告支付本案全部诉讼费用、鉴定费用。事实和理由：2019年1月14日，原告在广州中医药大学顺德医院确诊为乳腺恶性肿瘤，并于当日入院治疗2019年1月16日，在外二科做了右胸乳房切除术。2019年1月25日，第一次出院。2019年2月20日，第二次入院治疗。2019年2月21日，在左胸做了输液港置入术。2019年2月25日，做第一次药物化疗。11点45分，护士在前3次扎针都未能正确定位输液港，第4次由主治医生陈宇宁操作才成功。刚开始注射普通药物，原告并无明显不适感，13点0分，更换红色的化疗注射药物。14点45分，目测化疗药物注射了四分之一，原告开始感到不适，左侧手臂伴有疼痛感，并与护士反映，只有简单言语安慰。15点0分，疼痛感愈加强烈，左手臂伴有冰冷感，冷汗淋漓。其时，数个护士围着同病房的另一个病人正在做护理分享。期间，护士长注意到原告全身颤抖、喘着大气的痛苦状，随后主治医生陈宇宁到病房。陈宇宁只简单看了看，告诉原告：“注射化疗药物是会有点痛，要忍一忍。你看，现在已注射得很慢。”原告不断喊痛。23点0分，完成所有药物的注射，冲管，封针。23点10分，原告儿子扶原告起床喂食，发现原告左侧腮部、左侧肩膀、左侧胸部明显肿胀，其中左侧肩膀有明显瘀黑斑，马上把异常情况通知护士。23点20分，乳腺科主任吴祖培赶回医院，认为是化疗药物外渗。23点25分，做了胸部、颈部CT。2019年2月26日0点，确认为化疗药物外渗。乳腺科的另外几位医生赶回来，在病床上，先后两次切开输液港置入位置，试图回抽药物。药物外敷，保守治疗。2019年3月21日上午，第二次出院，并马上转到南方医科大学顺德医院。2019年2月25日，从14点45分到23点，虽然原告一再告知手臂冰冷、疼痛难忍，但直至所有药物注射完成并封针，被告始终没有进行认真检查并发现问题，最后还是被动获知异常情况。因被告管理松懈、未能有效履行义务，致使化疗药物严重外渗、直接导致原告左胸、颈、肩部位严重肿胀。被告的过失，与原告左胸、颈、肩大范围的损伤具有直接的因果关系。从化疗药物渗漏事故发生后，原告左胸、颈、肩部位红肿不退，无时无刻忍受着刀割般的钻心疼痛，几度萌生轻生念头。虽每天咨询被告关于原告病情的进展，也是敷衍了事。原告疼痛不减、甚至严重影响到睡眠，被告也只为原告开一些止痛、帮助睡眠药物。原告家属多次与被告交涉，认为被告未能采取积极治疗的措施，并希望能与被告进行积极有效的沟通、真正重视原告的病情，但被告也是爱理不理。从化疗药物发生外渗的次日即2019年2月26日，到2019年3月20日原告家属到顺德区卫计局投诉并封存病历，期间的23日，被告始终采取保守治疗，哪怕是每隔21日一次化疗期限已过、原告伤势不减（详见附件《广州中医药大学顺德医院病程记录》第14、15页）。2019年3月21日，原告转到南方医科大学顺德医院进行治疗。作为一所三级甲等医院，在化疗药物发生严重渗漏后，理应能正确判断病情的严重性、并知道可能会引起严重后果，但并未及时、如实告知原告及其家属，并采取保守、消极的疗法应对原告家属的质询，让原告无辜蒙受二次伤害，延误最佳的治疗时间！这已经严重侵犯原告的知情权、健康权、损害原告的人格！被告病历记录失实。也是基于此，导致医疗事故技术鉴定被迫中止（详见附件《关于中止广州中医药大学顺德医院与欧阳世好医疗事故争议技术鉴定的函》）。根据院方2019年2月25日的病程记录，是这样描述：“患者今晚夜间见左肩部、左颈部及左上肢胀痛不适，检查发现输液管蝶形针松动致化疗药物外渗到局部皮下组织，立即予停止输液港输液……”（详见附件《广州中医药大学顺德医院病程记录》第12页）。但现实情况是：其一、是原告家属首先发现异常情况再通知医护人员进行紧急处理；其二、所有药物已注射完毕并封针，针已不在，何来“检查发现输液管蝶形针松动”？更谈何“立即予停止输液港输液”一说？如果正如病程记录所说，是护士在输液期间发现渗漏而封针的，那么请被告提供，当时护士停止输液的针水是什么？剩余的针水又是什么？这些针水后来怎么处理？退款了吗？都有记录吗？被告企图用失实的表述为自己的失职事实诡辩！姑且不说同病房的其他病患的人证，就以院方的视频监控录像，23点25分紧急为原告做胸、颈部CT检查（详见附件《广州中医药大学顺德医院临时医嘱单》第8页）,从时间节点也能还原事情的真相！到本起诉书呈递当日，因化疗药物渗漏，原告的左胸、颈、肩部位仍有大片瘀黑，伤口不时有体液渗出，不时疼痛，左臂还未能恢复正常活动功能。请求法院支持原告诉情。被告顺德中医院辩称，一、原告欧阳世好，女，70岁，因“右乳癌术后1月，返院治疗”于2019年2月20日到被告处住院诊疗是事实。二、原告的病情具有使用植入式静脉输液港的适应征，无绝对禁忌症，被告为原告植入静脉输液港的医疗行为符合医疗规范。植入式静脉输液港，是为了便于长期输液的一种新的输液方式，目前已在我国部分地区开始普及。肿瘤患者由于病程长，治疗方案多，需反复接受化疗、靶向治疗、抗感染及营养支持等治疗，传统的输液方法通过外周表浅静脉穿刺注射液体，易引起浅静脉炎、药液渗漏、局部硬肿，甚至大面积组织坏死等并发症，给患者造成了很大的痛苦。输液港可减轻病人反复静脉穿刺的痛苦，能防止刺激性药物对外周静脉的损伤，埋藏于皮肤下，甚至可终身携带，减少外置管道诱发感染风险，且日常生活不受限制，是恶性肿瘤化疗病人常用的输液方式之一。本案原告欧阳世好无输液港禁忌症，适应征明确，输液港植入术后复查DR-PICC定位无异常，血管彩超见颈内静脉血流通畅无血栓形成。故，被告为原告植入静脉输液港的医疗行为符合相关医疗规范。三、植入式静脉输液港作为一种安全的输液途径已经获得共识，但是医疗技术本身仍存在一定的局限性，因此，在输注化疗药物过程中出现药物外渗属于无法完全避免的医疗风险。完全植入式静脉输液港输注化疗药物外渗的发生率约为0.01%-6.00%,其原因有置港侧颈肩部剧烈活动或频繁咳嗽导致蝶翼针移位、蝶翼针固定不牢发生松脱、蝶翼针未刺入注射座底部、输液港纤维蛋白鞘形成、导管锁脱落、穿刺隔或注射座损坏、导管破裂等。由于没有拆除输液港，无法得知输液港里面的情况，但原告的输液港为此次化疗前置入，且外渗后拆开输液港切口检查输液港相应器件无破损及管道通畅，初步可排除输液港纤维蛋白鞘形成、导管锁脱落、穿刺隔或注射座损坏、导管破裂等原因；考虑因蝶翼针移位、松脱，最终与底座分离导致药物渗漏的可能性大。然而在给原告输注化疗药物过程中，被告的护士有按照医疗规范密切观察患者病情，且无发现输液港的蝶翼针有松脱情况和有药物渗漏的征象，所以，输注化疗药物过程中发生药物外渗属于无法完全避免的医疗风险，与我院的医疗行为无因果关系。四、被告发现原告输液港侧肩背肿胀时，已立即采取治疗措施，经对症治疗后，原告的病情逐渐转好，并无产生严重的损害后果。原告化疗期间，护士有多次巡查原告，例如测血压，期间原告曾诉输液港侧肩部疼痛，查看原告未见输液港周及左胸壁肿胀，输液港的蝶翼针固定、无药物渗漏征象，后原告除诉疼痛外未再诉特殊不适。至输液完毕坐起后检查发现原告输液港侧肩背肿胀（原告在输液时一直采用卧位，背部观察困难）,当即报告值班、主管医生，即急查CT并予相关的清创及局部利多卡因、地塞米松封闭治疗，局部切开皮肤显露输液港底座及其管道，未发现破损及管道通畅。且当时局部切开后未见任何粉红色、橙红色液体渗出，考虑外渗药物没有表柔比星(表柔比星为发泡性/腐蚀性药物）,外渗药可能为少量环磷酰胺（环磷酰胺为刺激性药物）及部分葡萄糖注射液、冲管的生理盐水。经抗感染、局部封闭、局部药物外涂、换药及对症止痛处理后，外渗部位肿胀范围有所缩小，原告疼痛逐渐减轻，局部皮肤稍硬，无坏死。由于考虑并无表柔比星渗出，且外渗损伤性溃疡一般于3-10天内发生，至原告出院前未见任何溃疡面，远期皮肤坏死可能性不高，转归良好。五、被告发现输注过程中出现药物外渗情况后已立即停止使用输液港，且马上组织专家讨论及会诊后，建议选择下肢股静脉置管后按期行第2程EC化疗，并不影响原告后续的治疗，但原告最终选择办理出院。六、被告的医生如实记载原告的病情，病历书写符合病历管理规范，原告认为病历记录失实纯粹其主观脆断，且未提供任何有效证据予以证实，故原告认为被告病历记录失实的观点不成立。七、原告欧阳世好于2019年2月20日至3月21日在被告处住院接受治疗共产生医疗费26837.47元，原告没有缴纳任何医疗费，因此，原告现尚欠被告医疗费为26837.47元，被告请求贵院一并处理。纵上所述，被告认为，被告诊疗行为符合医疗规范，不存在原告所述医疗过失，因此，请求贵院驳回原告本案全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人对证据的真实性无异议的证据，本院经审查后，对证据的真实性予以采纳。对于有争议的证据，本院认定如下：对于原告提交的人民医院病历材料复印件一份，经审查，该证据形式合法、来源真实，本院对其真实性予以采纳。本院经审理认定事实如下：原告欧阳世好因“右乳癌术后1月，返院治疗”于2019年2月20日至2019年3月21日期间在被告顺德中医院处住院治疗共29天。原告欧阳世好于2019年2月21日行左侧锁骨下输液港置入术；2019年2月25日开始“EC方案”化疗，后出现左肩部、左颈部及左上肢胀痛不适，经检查发现为化疗药物外渗到局部皮下及皮下组织。上述住院期间原告欧阳世好共产生医疗费26837.47元，该医疗费尚未缴纳，原告与被告均陈述同意在本案所涉款项中一并扣减。其后，原告欧阳世好于2019年3月21日至2019年4月13日期间在南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）住院治疗共23天，入院诊断为右乳腺癌术后、左侧上胸壁输液港置入术后、左上胸壁软组织炎。根据原告申请，本院依法委托广东华生司法鉴定所进行鉴定。广东华生司法鉴定所出具粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第73号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：根据护理记录，2019年2月25日14:00开始进行“EC方案”化疗，18:30化疗结束；15:15被鉴定人诉肩部疼痛，提示存在化疗药物外渗的可能；医方未及时停止在原部位输液，未密切观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化并予以记录，存在过错。23:06患者诉左上胸及左肩疼痛难忍，检查发现肿胀明显；经CT检查后医方予其输液港处回抽、皮肤切开引流术、硫酸镁湿敷等处理符合诊疗常规。综上所述，医方广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）对被鉴定人欧阳世好的诊疗活动中存在未及时停止在原部位输液，未密切观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化并予以记录的过错，其过错导致未能及早发现被鉴定人化疗药物外渗情况，其诊疗活动中的过错与被鉴定人左侧颈肩部色素沉着及左上肢活动障碍之间存在因果关系。综合考虑现代医学科学的局限性、医疗机构的等级等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（三）,医方诊疗活动中的过错与被鉴定人欧阳世好的目前损害后果之间存在因果关系，原因力为同等因素（过错参与度为41%-60%),建议过错参与度以50%为宜（供法庭参考）。被告为此垫付了鉴定费用16100元。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，构成医疗损害责任的要件是诊疗行为存在过错、患者受到损害、该过错行为与该损害后果存在因果关系。本案的争议焦点为原告欧阳世好具体的损失及被告应当承担何责任，围绕争议焦点，具体分析如下：一、对于被告的过错责任问题。广东华生司法鉴定所已出具鉴定意见书认定被告顺德中医院对原告欧阳世好的诊疗过程中存在过错与不足，原因力为同等因素。广东华生司法鉴定所经法院摇珠确定的鉴定机构，并由本院依法委托下进行的，鉴定程序符合法定程序。原、被告双方均未能提供相反的证据推翻上述鉴定意见，上述《鉴定意见书》应当作为本案的责任认定依据。本院采纳鉴定结论认定被告顺德中医院对原告欧阳世好的诊疗过程中存在过错与不足，原因力为同等因素。结合患者原告欧阳世好自身疾病的情况，被告顺德中医院未及时停止在原部位输液的情况，药物外渗的具体情况及程度，以及医学的局限性等综合因素，本院认定被告的诊疗行为与原告左侧颈肩部色素沉着及左上肢活动障碍之间存在因果关系，且对于原告该部分损失应当承担同等责任，承担50%的赔偿责任。二、对于原告欧阳世好损失问题，结合原告的诉请，具体包括如下：1.医疗费，原告以及被告均认可医疗费损失为26837.47元，故本院予以采纳医疗费损失为26837.47元。2.对于护理费，原告在发生案涉损伤时在被告顺德中医院处住院治疗共29天，此后原告因左侧上胸壁输液港置入术后、左上胸壁软组织炎等病情继续在南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）住院治疗共23天，合共住院天数为51天。根据原告病情的实际情况，其因被告的诊疗过错造成左上肢活动障碍，根据该病情支持其需护理一人，根据住院护理150元/天的标准予以支持，原告诉请48天少于上述住院天数，故予以支持，护理费为150元/天×48天=7200元。3.对于住院伙食补助费，住院伙食补助费标准为100元/天，原告诉请按70元/天，属于对其权利自行处分，故住院伙食补助费为70元/天×48天=3360元。4.对于原告家属误工费，对于原告左侧颈肩部色素沉着及左上肢活动障碍的伤情，本院已支持护理一人，原告未能举证证明基于其左侧颈肩部及左上肢的伤情需两人进行护理，且原告因自身病情额外需要的照顾不属于本案的损失范围内，故对主张原告家属的误工费不予以支持。5.对于交通费，因原告就医的医院均属于本市医院，故按照市内交通费30元/天的标准予以支持，交通费为30元/天×48天=1440元。6.对于精神损害抚慰金，虽原告的伤情未进行伤残等级鉴定，但造成原告左侧颈肩部持续肿痛及左上肢活动不便，原告原本在进行右乳癌的恢复治疗，且年龄较大，现左侧颈肩部及左上肢另行造成的损伤必定给原告造成较大的精神损害，结合本案的具体情况及被告的过错程度，本院酌情支持原告精神损害抚慰金20000元。结合原告的损失及被告的赔偿责任，被告应赔偿原告金额39418.74元[（26837.47元+7200元+3360元+1440元）×50%+20000元]。原告与被告均同意欠付的医疗费用26837.47元在本案中一并处理，扣减欠付的医疗费用26837.47元后，被告应当向原告赔偿12581.27元（39418.74元-26837.47元）。本案鉴定费合共为16100元，结合本案被告的过错程度，被告应当负担鉴定费8050元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）于本判决发生法律效力之日起十日内向原告欧阳世好赔偿12581.27元；二、驳回原告欧阳世好的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半为542.4元（原告欧阳世好已预交），由原告欧阳世好负担359.6元，由被告广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）负担182.8元；本案鉴定费为16100元（原告欧阳世好已预交），由原告欧阳世好负担8050元，由被告广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）负担8050元；被告广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）于本判决发生法律效力之日起十日内一并支付上述款项给原告欧阳世好。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  胡柔燕二〇二〇年十月十九日书记员  黄尧珊