江苏省镇江市京口区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏1102民初1331号原告：王顺民，男，1961年6月17日出生，回族，住镇江市。委托诉讼代理人：陈芗，江苏学益律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地镇江市中山东路**，统一社会信用代码91321100735709299R。负责人：王正华，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张鹏，男，该支公司员工。委托诉讼代理人：钟艳，江苏汇典律师事务所律师。原告王顺民诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司镇江中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王顺民及其委托诉讼代理人陈芗、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司镇江中心支公司的委托诉讼代理人钟艳、张鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险理赔款39972.44元。2.本案的诉讼相关费用由被告承担。原告提出如下事实和理由：2018年10月17日，原告在被告处投保保单号为120011856360153号的乐享百万医疗保险一份，后原告于2019年6月5日因胃恶性肿瘤住院，并进行了根治性远端胃切除手术，随后进行了一系列的相关治疗。后原告向被告申请保险理赔，但被告以原告未如实告知为由不予办理并单方解除了保险合同。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司镇江中心支公司辩称：投保人投保时违反如实告知义务，对原告患有高血压、食管病变、食管ESD手术、间断咯血等病情未如实告知。被告依据法律规定的程序与原告解除了保险合同，依据法律规定在投保人故意违反如实告知义务的情况下，应当不给付保险金、不返还保险费，因此原告诉请无事实和法律依据，依法应当驳回。原告在计算理赔款时，未扣减合同约定的10000元免赔额，即便给予保险金也应当是39972.44元减去10000元免赔额，为29972.44元。原告围绕诉讼请求依法提交了企业信用信息公示报告、保险单、乐享百万医疗保险合同、理赔结案通知书、出院记录、病理报告单、住院费用结算单、费用清单、医疗费发票等证据；被告提交了询问笔录、病案等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据：企业信用信息公示报告、出院记录、病理报告单、住院费用结算单、费用清单、医疗费发票，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的原告提交的保险单、理赔结案通知书、乐享百万医疗保险合同，被告质证认为，证据真实性无异议，但根据双方保险合同条款第2.4条重大疾病医疗保险金的第一项规定，保险金的范围是减去公费医疗、社会医疗保险后的医疗费用。第2.5条明确免赔额指被保险费在一年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分，本合同的免赔额为10000元，该项约定采用特殊字体加重。原告提供投保单第二部分健康告知事项对于原告需要明确告知的事项，进行了明确说明，投保人对于已经阅读保险条款、说明书等进了签名确认，证明被告已经尽到了明确说明义务，而投保人对于第5条A款咳血、B款高血压、D款消化道溃疡、L款尚未证实为良性或者恶性的肿瘤等均勾选为否，隐瞒了相关病情，未如实告知。原告质证对被告提交的询问笔录真实性无异议，但认为，在询问时原告陈述的食道黏膜损伤、2017年压伤划破毛细血管导致的吐血等病情并未记录在案。因原告并非医疗专业人员，其陈述的身体一直良好,是指之前没有做过大型手术或未患癌症。对被告提交的病例证据质证认为，2017年3月住院病例出院记录中的诊疗经过中记载各项肿瘤11项指标都正常，且所有住院情况入院原因均与涉案的病患类型并不一样，本案涉及的胃癌并没有必然的联系。2013年、2017年原告的肿瘤指标均为正常，证明当时原告并未患有消化道或相关的癌症。投保时，投保提示书中最后第7部分申明与授权第3条，签订投保单后，保险公司有权去医院调取原告往年的医疗记录，同时告知事项中所有的询问事项均属于概括性、系统性的询问，例如咳血，原告授权保险公司查询的权利后，保险公司怠于查询，保险公司制作保单的过程足够去查询原告的住院治疗记录，被告怠于行使自己的权利后果应当自行承担，原告授权后保险公司对于原告的身体情况应是知道的，法律虽然规定投保人有如实告知义务，但不应免除保险人审慎承保的义务，保险人具备保险知识以及订立保险合同的优势地位，完全有能力对被保险人的身体状况进行健康筛查。本院对于上述证据的真实性、合法性、关联性及证据的证明力将依据证据规则、当事人质证意见及本案的实际情况在事实认定和本院认为部分确认并阐述理由。根据当事人陈述和经过审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月17日，案外人（原告之妻）王阿囡为原告在被告处投保“乐享百万医疗保险（H2017A）”，保险期间自2018年10月18日零时起至2019年10月17日二十四时止，基本保险金额100万元，保险单号120011856360153，被保险人为王顺民。“乐享百万医疗保险（H2017A）条款”第2条“我们提供的保障”中第2.5项“免赔额”载明：本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为10000元。第6条用黑体写明“其他需要关注的事项”，第6.1项“明确说明与如实告知”载明：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知；如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同等”。《个人人身保险投保单》第四部分告知事项中第二部分健康告知事项载明，5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：A、反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体麻木、紫绀、咳血、呕血、浮肿……B、高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、主动脉血管瘤、心律失常、心肌病变、下肢静脉曲张等心血管系统疾病；D、××、××病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝牌肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、肛管疾病等消化系统疾病；L、恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物；第七部分声明与授权；第2项，本人对投保单、与保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，保险公司可依法解除合同，对于合同解除前发生的任何保险事故保险公司不负保险金给付责任。案外人王阿囡在投保人处签名，并代原告在被保险人处签名。同时写明本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。2019年5月31日，原告因胃恶性肿瘤、高血压入江苏大学附属医院住院治疗，于6月5日行根治性远端胃切除术,于6月14日出院。2019年7月1日至2019年10月18日期间，原告陆续入院治疗多次，个人自费支付医疗费39972.44元。为此原告向被告申请理赔，被告于2019年9月30日向原告出具《理赔决定通知书》，载明：1.解除120011856360153号保险合同，不退还保险费，处理依据为客户未如实告知；2.不承担保险合同保险金给付责任，保险合同终止。另查明，2012年10月24日、2013年1月14日，原告因食管粘膜病变入江苏大学附属医院住院治疗，并行食管ESD术，术后病理显示：（食管距门齿35-40cm）粘膜慢性炎，局部鳞状上皮中－重度异型增生，可疑小灶浸润，基底切缘阴性，局部边缘轻－中度异型增生。2017年3月28日，原告因咯血、高血压入江苏大学附属医院住院治疗。2020年7月30日，本院依职权就案涉相关专业性问题向江苏大学附属医院住院消化科医师咨询并形成笔录一份，2012年原告治疗的食管粘膜病变与2019年病变位置不同，2012年的食管病变已经治愈，并不会导致2019年的胃癌，ESD术中文名为内镜粘膜下剥离术。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”保险人解除保险合同需要满足两个条件：1.投保人因故意或者因重大过失未如实告知；2.未告知事项足以影响保险人是否承保或者提高保险费率。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第二款规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。”投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同，应当根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质，综合各种情况进行客观、全面考量，不能仅依据投保人、被保险人、受益人或保险人的主观认识做出判断。原告曾患有食管粘膜病变并行食管粘膜病变ESD术治疗的情况，经本院调查了解，相关疾病已得到治愈，并不会必然导致本案保险事故的发生。人体的健康状况是动态变化的，曾经患病并不必然意味着投保时处于患病状态，被告提供的健康告知中以“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗”的方式询问，其对时间范围的限定过于宽泛，应视为对时间的概括性询问。被告对原告未告知事项是否会影响被告承保或保险费率的确定未举证证明，其解除合同缺乏事实、法律依据，应当按照保险合同的约定向原告支付保险金。按照保险合同的约定，保险金的理赔应扣除原告从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额及合同约定的10000元免赔额。本案中，原告个人支付医疗费金额为39972.44元，故被告应赔付原告保险金29972.44元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告王顺民支付保险金29972.44元。二、驳回原告王顺民的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元(减半收取)，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司镇江中心支公司负担275元，原告王顺民负担125元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方人数或者代表人的人数提交副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费，并在预交后三日内将交费凭证复印件提交本院。未按期交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理。（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，帐号11×××61）审判员  孙嘉欣二〇二〇年十月二十八日书记员  殷 玥附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。