甘肃省民勤县人民法院民事判决书（2020）甘0621民初1159号原告：张某1，住甘肃省民勤县。委托诉讼代理人：邱某，甘肃方文律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司。负责人：魏某。委托诉讼代理人：蔺某，富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司合规负责人。委托诉讼代理人：张某2。原告张某1与被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月15日立案后，依法适用普通程序于2020年9月23日公开开庭进行了审理，原告张某1委托诉讼代理人邱某，被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司委托诉讼代理人蔺某、张某2均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司向原告张某1赔付医疗费5000元、住院日额保险金500元；2、判令被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司对原告张某1投保的（保单号为P000000071244751）人身保险合同继续履行承保义务；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告张某1于2019年3月31日向被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司购买了人寿保险，保单号为P000000071244751。2019年11月18日，原告因腹痛病前往甘肃省中医院诊疗，甘肃省中医院诊断为胆囊结石伴有急性胆囊炎，随后住院5天。出院后原告对住院费等费用向被告提出理赔，但是被告保险公司却拒不理赔。在保单号为P000000071244751下的附加险种为住院费用D（285）和住院日额A（325），现原告认为被告拒绝理赔并且终止合同违反法律的规定，故依法提起诉讼，请求人民法院依法裁决。被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司辩称，1、保险合同从订立到履行都要保险双方当事人最大限度的诚实守信，保险人承保及赔付，很大程度上是以投保人的告知和保证事项为依据，如果投保人未如实告知保险标的的风险情况，将影响保险人的合法权益。2、保险合同约定系双方真实意思表示，保险合同约定的条款应受法律保护，投保人张某1在《个人保险投保单》《人身保险投保提示书》《保单回执》及电话回访中均对本保险合同的各项内容，特别是保险责任、责任免除等条款真实含义及法律后果表示认可。故答辩人作出不予理赔的决定符合法律规定及合同约定。请求人民法院查明本案事实，驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼主张，向本院提供以下证据：1、出示协议给付协议书1份、赔偿终止函1份，证明目的：2019年10月7日，原告出院后，向被告公司提出赔偿，但是被告公司却要单方终止保险合同，被告的行为切实损害了原告的合法权益，原告提起诉讼符合法律规定。2、出示保险合同1份，证明目的：1、保单号为P000000071244751的保险合同投保人为原告，生效时间为2019年3月31日，本保单中包括富德生命康健无忧重大疾病保险（基本保险金额65000元）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险、富德生命附加住院每日补贴医疗保险；2、保险合同中关于附加住院费用补偿医疗保险的保险金额为5000元；3、合同中关于附加住院每日补贴医疗保险金额每日100元（合同54页）；4、富德生命康健无忧重大基本保险为合同的主险，（第5页）保险责任约定为若被保险人与本主险合同生效日起90日内或效力恢复之日起90日内（含第90日），身故或全残被确诊首次患本主险合同实际交纳的保险费，本主险合同终止，这90日的时间为等待期。本案中原告虽在2019年1月份住院治疗，但是诊断病情并不属于合同中载明的重疾和轻疾，对此被告公司应当履行承保义务。3、住院病例及其结算发票1份，证明目的：原告张某1于2019年11月18日因腹痛不适到甘肃省中医院住院治疗5天，共计产生医疗费10770.37元。最后诊疗为胆囊结石，不属于重疾及轻疾范畴，保险公司应当予以理赔。被告为证明其抗辩主张，向本院提供以下证据：1、原告张某1于2019年1月21日-2019年1月27日在民勤县人民医院的住院病历（共5页）、原告张某1于2019年9月25日-9月28日在民勤县中医院的住院病历（共5页）、原告张某1于2019年9月29日-2019年10月7日在甘肃省中医院住院治疗的病历（共5页），证明目的：本案原告张某1在投保前有未如实告知的既往病史。以上三份病历都载明原告血压偏高，第一次住院时显示原告左心房增大、窦性心动过速、右下肺炎症。2、人身保险投保单、提示书、保单回执、电话回访（文字翻译）、保险单首页，证明目的：投保人在投保之前询问原告的健康状况，c12项中有明确记录，其中包含是否包含哮喘，原告回答为否，且原告在下方签字确认。电话回访中明确指出第九个项目原告是否知情，原告回答知情。投保人在投保时已经很清楚保险合同中约定的事项，所有的签字是由其本人所签，以此可以证明原告存在隐瞒病史的情形，也是因为其隐瞒了病史，才导致了我公司作出了承保决定。3、保险合同条款1份，证明目的：保险合同条款第四章（第6页），合同条款中明确约定了投保人如实告知义务。根据保险法规定如实告知是投保人的法定义务。对原告提供的证据1，被告无异议。对原告提供的证据2，被告对其真实性无异议，但对证明目的有异议，被告公司理赔人员接到原告理赔申请后在医院调取原告的相关病历，查明原告于2019年1月21日就在民勤县人民医院因支气管哮喘住院，而原告投保在2019年3月份，原告属于投保前未如实告知情况。对原告提供的证据3，被告对其证明目的有异议，《保险法》第16条规定投保人未如实告知，保险公司有权解除合同。《保险合同》第四章12条明确约定了原告的告知义务，且对该条款进行了加粗，被告已尽到了注意义务。原告提供的承保后的住院病历并不能成为我公司理赔的依据，原告在投保前未履行如实告知义务，且未如实告知关系我公司是否同意承保，故我公司有权解除合同并要求原告驳回原告的诉讼请求。对被告提供的证据1，原告对其真实性无异议，但对证明目的有异议。原告确实因支气管哮喘于2019年1月21日在民勤县人民医院治疗，但是支气管哮喘在原告投保时已经治愈，不存在原告在保时未如实告知的情况。对于核保是由保险公司作出，投保人的身体状况应当由保险公司进行实质判定是否符合投保要求，保险公司对于该信息在核保时本身与医院的住院系统是关联的，核保时已经认为原告符合投保条件，在此基础上作出承保，双方保险合同成立。现原告住院，要求按照住院补偿金理赔，保险公司却以原告投保时未如实告知未由拒绝理赔，违反保险法的规定，保险公司无权单方终止合同。对被告提供的证据2，原告对该组证据的真实性均无异议，但对证明目的有异议。该证据不能证明原告投保时存在隐瞒病情的事实。原告投保时对于能否承保，关键在于保险公司的选择，按照保险法的规定，保险公司承保时对于投保人的身体状况应当以体检为准，保险公司认可了投保人符合承保条件，投保人虽然在2019年1月份住院治疗哮喘，但是根据病历显示已经治愈，不存在带病投保、未如实告知、隐瞒病史的情况，且本次是因为腹痛病申请赔偿，而非哮喘，所以保险公司拒绝理赔且终止合同违背保险法的规定。对被告提供的证据3，原告对其证明目的有异议，原告投保时并没有见过保险条款，投保时签订的是电子投保单，而电子投保单中并没有合同条款，保险公司也未向投保人告知，保险条款是在送达保险合同之后十几天后才给的。本院对上述证据综合分析、认证认为，原告提供的证据1，被告无异议。本院认为，该组证据可以证明相关案件事实，对其证明效力，本院予以确认。对原告提供的证据2，被告对其真实性无异议，但对证明目的有异议。本院认为，该组证据可以证明原被告签订保险合同，并就富德生命康健无忧重大疾病保险（基本保险金额为65000元）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（保险金额为5000元）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（金额每日100元）等保险事项做以约定的事实，对其证明效力，本院予以确认。对原告提供的证据3，被告对其真实性无异议，但对证明目的有异议。本院认为，该组证据可以证明原告张某1于2019年11月18日因腹痛不适到甘肃省中医院住院治疗5天，共计产生医疗费10770.37元的事实，对其证明效力，本院予以确认。对被告提供的证据1，原告对其真实性无异议，但对证明目的有异议。本院认为，该组证据能够证明原告在投保前后均有住院治疗情况的事实，对其证明效力，本院予以确认。对被告提供的证据2，原告对其真实性无异议，但对证明目的有异议。本院认为，该组证据可以证明被告在承保时已询问原告的身体健康状况，并对保险条款进行说明、提示的事实，对其证明效力，本院予以确认。对被告提供的证据3，原告对其真实性无异议，但对其证明目的有异议。本院认为，该组证明可以证明保险条款就“明确说明和如实告知”事宜做以约定的事实，对其证明效力，本院予以确认。根据以上对证据的分析、认定，结合原被告的陈述，查明以下事实：2019年3月30日，原告张某1向被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司投保富德生命健康无忧重大疾病保险（2018版，基本保险金额为65000元），并附加富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款，基本保险金额为5000元）和富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款，基本保险金额为100元），并在被告提供的个人保险投保单（个人营销渠道）上签字。投保时，原告在该投保单C可保资料告知项下c12d问题“胸膜炎、肺炎、哮喘、肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺气肿、气胸、尘肺、矽肺”一栏勾选了“否”。同日，被告向原告送达了人身保险投保提示书及保险单，载明保险合同号码为P000000071244751，保险合同生效日为2019年3月31日。2019年4月6日，被告向原告送达了保单回执及保险合同。2019年4月12日，被告公司客服专员对原告的投保情况进行回访，原告就阅读投保提示，对保险条款中的保险责任、责任免除等表示知情。2019年9月25日，原告因腹痛病在民勤县中医院住院治疗3天。2019年9月29日，原告因腹痛病在甘肃省中医住院治疗8天。2019年11月18日，原告因腹痛病在甘肃省中医院住院治疗5天。后原告向被告公司申请理赔，被告公司于2020年1月13日作出理赔决定通知书，以原告未履行如实告知义务对原告申请理赔的住院医疗费用补偿保险金及每日补贴保险金拒绝理赔，并自2019年9月25日起解除双方签订的富德生命健康无忧重大疾病保险（2018版）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）和富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）保险合同，同时不退还保险费。现原告张某1提起诉讼，要求被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司赔付医疗费5000元、住院日额保险金500元，并继续履行保单号为P000000071244751的人身保险合同。另查明，原告张某1于2019年1月21日因支气管哮喘、大叶性肺炎、胆囊结石、胆囊炎在民勤县人民医院住院治疗6天，出院医嘱转双茨科卫生院巩固治疗，不适随诊。本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的协议。订立保险合同，应当遵循诚实信用、公平原则。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。……”据此，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，影响到保险人对保险费率的选择。所以，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问，如实告知影响保险人是否承保以及设定承保条件、承保费率的重要事项。本案中，原告张某1向被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司投保时，被告向原告出示了《人身保险投保书》，投保后，又向原告送达了保险单、保单回执及保险合同等，对被告的明确说明义务与原告的如实告知义务进行了约定，并对相关内容以加黑的方式标明，明显区别于其他内容。原告张某1于2019年1月21日因支气管哮喘、大叶性肺炎、胆囊结石、胆囊炎在民勤县人民医院住院治疗6天，但在2019年3月30日与被告富德生命人寿保险股份有限公司武威中心支公司民勤支公司订立保险合同时，原告张某1在被告个人保险投保单C项可保资料告知项下c12d问题“胸膜炎、肺炎、哮喘、肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺气肿、气胸、尘肺、矽肺”一栏勾选了“否”。原告住院治疗距投保时间并不久远,据此可以认定原告不履行如实告知义务系出于故意，该故意行为对被告决定是否同意承保或者提高保险费率有影响，故被告依据合同约定拒绝原告的理赔申请，并解除合同并无不当。原告所持原告投保时所患疾病已痊愈的意见不能成立，故原告张某1的诉讼请求不能成立，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，判决如下：驳回原告张某1的诉讼请求。案件受理费50元，由原告张某1负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省武威市中级人民法院。审判长 李军文人民陪审员 高红霞人民陪审员 谢冬梅二〇二〇年十月二十六日书记员 徐晓芬