广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0605民初18454号原告：佛山市南海澳米金属制品有限公司，住所地广东省佛山市南海区********龙头工业区，统一社会信用代码914***********518T。法定代表人：关年昌，任总经理。委托诉讼代理人：韩勇，广东天穗律师事务所律师。被告：北部湾财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市越秀区***********自编03、04、05、06单元，统一社会信用代码91440101MA59EJ010B。负责人：朱汉宁，任总经理。委托诉讼代理人：钟景生，男，公司员工。原告佛山市南海澳米金属制品有限公司与被告北部湾财产保险股份有限公司广东省分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月29日立案受理，依法适用简易程序于2020年9月8日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告支付原告保险理赔款30645.89元（其中医疗费8297.89元、护理费5550元、住院伙食补助费3700元、营养费1110元、误工费10878元、交通费1110元）及自起诉之日起至支付之日止按照年利率6%计算的利息。本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月14日，原告为单位员工向被告投保伤亡赔偿限额60万元、医疗费用赔偿限额10万元的雇主责任险险种，保险期限自2018年11月15日0时起至2019年11月14日24时止。保险条款第三条：“本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。”2019年8月30日，受害人莫杵勤因工作原因造成胸12椎体压缩性骨折，于2019年9月1日在佛山市南海区第五人民医院住院治疗，至2019年10月8日出院。住院37天，医嘱全休2个月。原告伤亡责任损失有：护理费5550元（150元/天×37天）、误工费10878元（3350元/月÷30日/月×98天）、交通费1110元（30元/天×37天），合计17538元，未超过伤亡赔偿限额；医疗费用损失有：医疗费8297.89元、住院伙食补助费3700元（100元/天×37天）、营养费1110元（30元/天×37天），合计13107.89元，未超过医疗费用限额。原告向被告提出理赔申请，被告于2020年5月7日出具：“保险责任核定情况说明”，认为莫杵勤属于退休返聘人员，不符合保单约定，从而拒赔。显然与被告承保莫杵勤为被保险人不符，也与被告2019年3月22日批改增加61岁的蒋纯友不符，并且，蒋纯友在2019年3月30日发生工伤事故，被告于2019年5月17日支付了理赔款1546.85元；也与2019年11月26日被告为原告续保时继续承保卢顺有（女，58岁）不符。可见，被告特别约定第8条无效，也与被告的承保行为相冲突，为保障原告的合法权益，遂提起本案之诉。被告辩称，一、原告向被告投保了“雇主责任险（A）”保险。被告已将保险合同（含保险单、批单、特别约定、条款）交给原告，已履行了提示告知义务，保险合同具有法律效力。本案应以保险合同约定作为定案的依据。二、因原告未提供与莫杵勤的劳动合同（包括但不限于工资缴纳证明、社保证明等），莫杵勤已超法定退休年龄，被告无法确定莫杵勤事故前是否与原告存在雇佣关系。另阅病历等诉讼材料，原告并没提供《工伤认定书》等客观的事故证明材料，被告无法确定莫杵勤的损伤是否属于工伤，依据谁主张谁举证的原则，请原告提供与莫杵勤雇佣关系、工伤认定等证明材料予以核查，以确定本案是否属于雇主险的保险责任，否则应由原告承担举证不能的法律后果。三、依据原告提供的赔偿协议其仅向莫杵勤赔偿23095元，但却向被告主张30645.89元，按保险的补偿原则，原告明显存在从中得获利的意图，原告主张不应予以支持。四、针对原告诉请的费用项目意见如下，但不构成赔付承诺：1.医疗费：依据保险条款第七条（七）被告有权按医保标准核定医疗费用，阅住院清单维B1乳酸钙片（丙自选）149元属自费药物，MR费按医保按20%扣减自费即为720×20%=576元，乙类药物按医保按10%扣减自费（102.7+40.88+7.55+13.38+10.04+1.25+0.97）×10%=17.68元，诊查费555元亦不属于医保范围，即住院费用共有149+576+17.68+555=722.26元属于非医保费用应予以剔减核定，金额为133元的门诊票据，姓名不符也无病历无清单，被告无法确定其关联性，不予认可。综上，被告核准赔偿范围医疗费用为8297.89-722.26-133=7442.63元。2.护理费无相关票据及医嘱，不予认可。3.住院伙食补助费：依据保险合同的特别约定清单4住院津贴每人最高赔偿限额为100元/天，每次事故免赔5天，结合莫杵勤住院共37天计算为：100元/天×（37-5）天=3200元。4.营养费：被告承保的为雇主险，非车险。依据雇主险条款第二十九条、第二十八条（二）约定，营养费既不属于保险合同约定的伤亡责任限额内的赔偿项目，也不属于医疗费用责任限额内的赔偿项目，不应由被告承担。5.误工费：依据保险合同的特别约定清单1误工补助100元/人/天，绝对免赔5天，结合莫杵勤病历材料住院37天、休息2个月计算为：100元/天×（37+60-5）天=9200元。6.交通费：被告承保的为雇主险非车险。依据雇主险条款第二十九条、第二十八条（二）约定，交通费既不属于保险合同约定的伤亡责任限额内的赔偿项目，也不属于医疗费用责任限额内的赔偿项目，不应由被告承担。原、被告围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。经审查，原告提供的《工伤赔偿协议书》、赔款计算表、赔款截图，与本案无关，本院对其关联性不予确认；原、被告对对方提供的其他证据无异议或虽有异议未能提供证据予以推翻，本院予以确认。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院认定以下事实：原告在被告处投保了雇主责任保险，被保险人为原告，承保项目中伤亡责任每人赔偿限额60万元，医疗费用每人赔偿限额10万元，保险期间自2018年11月15日零时起至2019年11月14日二十四时止。其中清单记载员工姓名、身份证号，每人保费950元，其中包括莫杵勤（1953年出生）。另保单的特别约定清单约定，误工补助100元/人/天，绝对免赔5天后最长不超过52周，该项目金额在死亡伤残限额中列支；附加意外住院津贴每人最高赔偿限额为100元/天，每次事故免赔5天，最长不超过90天；医疗责任每次事故免赔100元后按100%比例给付；承保的被保险人员工限与被保险人建立合法劳动关系的自然人，不包括实习生、见习生或退休返聘人员；本保单需记名承保，最低投保人数不能低于5人。2019年8月30日，原告的员工莫杵勤在工作中受伤，并到医院门诊。2019年8月31日，莫杵勤到佛山市南海区大沥医院看门诊，诊断为胸12椎体压缩性骨折。2019年9月1日至10月8日，莫杵勤到佛山市南海区第五人民医院住院治疗，入院诊断为胸12椎体压缩性骨折，出院诊断为胸12椎体压缩性骨折、腰椎间盘膨出（腰2/3、腰3/4、腰4/5）、低钾血症、双肾多发囊肿、高尿酸血症。出院医嘱：定期复诊复查，佩戴腰围保护，休息2个月，不适随诊。后莫杵勤分别于2019年10月23日、11月11日门诊治疗。期间共产生医疗费8299.89元。原告与莫杵勤签订《赔偿协议书》约定由原告赔偿莫杵勤医疗费12995元、误工费10100元，合共23095元。莫杵勤在《赔款收据》中确认收到原告赔款23095元。被告出具《保险责任核定情况说明》认为莫杵勤出险时年龄66周岁，属于退休返聘人员，不符合保单约定，因此不属于保险赔偿责任。并查明，原告在《雇主责任保险（A）投保单》中投保人声明中盖章确认已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人保险人义务、赔偿处理、其他事项等）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保保险。案涉的《雇主责任保险（A）条款》第四条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）因下列原因导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……”。本院认为，原、被告签订的雇主责任保险合同，系双方的真实意思表示，无违反法律法规的强制性规定，合法有效，对双方具有法律约束力。原告以其员工莫杵勤在工作中受伤，其已向该员工支付赔偿款为由，主张被告依案涉雇主责任保险合同的约定支付保险赔偿金。被告则以无法确定原告与莫杵勤存在雇佣关系、莫杵勤是否属于工伤为由辩称无需承担保险赔偿责任。案涉保单为记名承保，所附的清单中原告的员工包括莫杵勤，且载明莫杵勤的身份证号码，故案涉保险合同应理解为被告对于超过退休年龄的雇员是予以承保，并以员工人数收取保费。现被告以莫杵勤出险时超过退休年龄为由拒绝理赔，有违保险合同的约定。案涉的《雇主责任保险（A）条款》第四条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）因下列原因导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……”。根据原告提供的证据可以初步证实莫杵勤在工作中受伤，原告应承担相应的赔偿责任。被告以无法确定原告与莫杵勤存在雇佣关系、莫杵勤是否属于工伤为由辩称无需承担保险赔偿责任，本院不予采纳。由此，原告与莫杵勤达成赔偿协议，并支付了赔款，故原告有权向被告请求支付雇主责任保险理赔款。经核算，被告应向原告理赔的款项包括：1.医疗费8299.89元；2.住院津贴3200元（住院37天-5天，按每天100元计算）；3.误工补助9200元（住院加医嘱合共97天-5天，按每天100元计算）；上述合共20699.89元。原告主张超出部分，缺乏依据，本院不予支持。对于伤者治疗使用的非社保用药损失，在被告无证据证实患者费用出自非正规医疗机构或所用药物与伤病无关的情况下，被告对原告主张的包括非社保用药的费用支出均应予赔付，被告认为应按国家医保规定核定的抗辩意见，缺乏依据，本院不予采纳。关于利息损失，因双方对本案赔偿责任有争议，债权债务金额尚未确定，故原告要求被告支付的利息，没有依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告北部湾财产保险股份有限公司广东省分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿20699.89元予原告佛山市南海澳米金属制品有限公司；二、驳回原告佛山市南海澳米金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，本案案件受理费减半收取283.08元（原告已预交），由原告负担92.08元，由被告负担191元。被告负担的诉讼费经原告同意应于给付上述款项时一并迳付予原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇二〇年十月二十三日书记员  李海蓝