广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初24345号原告：李正元，男，1973年6月28日出生，汉族，身份证地址广州市海珠区。委托诉讼代理人：倪冬勤，广东金舵律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁剑玲，女，1977年11月27日出生，汉族，系原告的妻子，身份证地址广州市海珠区。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：乌方。委托诉讼代理人：梁伟林、何伟，北京德恒（广州）律师事务所律师。原告李正元诉被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后依据《全国人民代表大会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼法程序繁简分流改革试点工作的决定》的规定，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李正元的委托诉讼代理人倪冬勤、梁剑玲，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司的委托诉讼代理人梁伟林均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李正元诉称：2018年3月10日至2020年3月9日原告在被告处投保。2020年原告继续向被告续保了“人人安康"百万医疗保险，保险期间为2020年3月10日至2021年3月9日，保险单号为：PWBK202044019525M00009,并向被告缴纳了860元保险费。2019年10月21日原告因身体不适到广州医科大学附属第三医院门诊检查，自付了门诊检查费1553元。检查结果下来后发现有问题，便于2019年11月26日到中山大学第一附属医院就医复检，确诊患有结肠癌及糖尿病，原告住院治疗后于2019年12月20日向被告报案出险，原告在中山大学第一附属医院住院治疗22天，共发生住院医疗费用151065.36元，其中医保报销62088.18元，个人支付了88977.18元，原告住院期间另自费发生药房外购药费用共5657.4元,发生护理费用360元,发生膳食费用337.5元。即原告第一次住院期间及住院前门诊检查共发生医保报销外自付费用96885.08元。因中山大学第一附属医院医保报销比例较低，且距离原告住地较远不方便家属陪护，原告于2019年12月18日转院到广州医科大学附属第三医院继续住院治疗，自2019年12月28日住院至2020年1月21日（春节前），住院34天共发生住院费用54136.76元，其中医保支付金额31559.39元，个人支付22577.37元,另住院期间自费发生护理费用1200元,原告第二次住院期间共发生医保报销外自付费用23777.37元。原告春节后继续到广州医科大学附属第三医院住院治疗，自2020年2月25日至3月31日，住院35天共发生住院费用107204.08元，其中医保支付金额68907.7元，个人支付38296.38元，本次住院前另自费发生门诊费用848.46元,原告第三次住院期间共发生医保报销外自付费用39144.84元。原告手术后需要化疗，于2020年4月22日至4月27日期间到广州医科大学附属第三医院住院5天，共发生住院费用14505.55元，其中医保支付金额8450.54元，个人支付6055.01元,另住院前后发生自付门诊费用199.2元，原告第四次住院期间共发生医保报销外自付费用6254.21元。原告于2020年5月8日至5月13日期间继续到广州医科大学附属第三医院住院化疗5天，住院总费用15657.3元，其中医保支付金额9121.04元，个人支付6536.26元,另住院前自费发生门诊费用55元,发生术后造口护理用品费用1225元,第五次住院期间共发生医保报销外自付费用7816.26元。原告以上五次住院期间除医保报销外自付总费用为173877.76元。原告向被告投保的“人人安康”百万医疗保险2019年度一般医疗及恶性肿瘤医疗费保险限额为各二百万元，2020年度保险限额为各一百万元，保险合同约定被告对原告因恶性肿瘤所发生的医疗费无免赔额给付比例为100%,原告向被告报案申请保险理赔，但被告却于2020年3月24日向原告发出《“人人安康”保险合同解除通知书》，称原告妻子在为原告投保填写健康问卷时未如实告知本人的真实健康状况，现发函解除原被告之间的保险合同，且不承担保险赔偿或给付保险金的责任。原告认为，原告不存在如被告所称的故意或重大过失,未如实告知的情形，被告如认为原告违反如实告知义务，依法应负举证责任。被告连续多年收取了原告缴纳的保险费，却在原告出险报案后以原告未如实告知为由解除保险合同并拒绝保险理赔，有违保险最大诚信原则。被告解除与原告之间的保险合同无事实与法律依据，依法不应得到法院判决支持。为维护原告合法权益，现请求法院判令：1、判决确认被告单方解除原、被告之间签订的人人安康百万医疗保险合同违法，判令被告继续履行原、被告之间签订的人人安康百万医疗保险合同。2、判令被告支付原告保险理赔款173877.76元。3、本案诉讼费被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司辩称：保险合同的签订2018年3月，梁剑玲在我处购买保险及续保。最后一份保险期间是2020年3月10日-2021年3月9日。我司在2020年3月24日做出了解除与原告的保险合同的通知。原告主张2019年11月-2020年5月份的医疗费用根据保险法及保险合同的规定我方不需要承担给付保险金。理由：1、2019年11月-2020年3月期间产生的医疗费用对应,2019-2020的保险合同。但投保人在投保时故意不如实告知被保险人患有高血糖症、高血脂症，脂肪肝、××阳性以及家族病史等真实情况。足以影响保险人提高保险费率或是否同意承保的决定。根据保险法第16条规定保险人不承担给付保险金的责任。2、保险人知道投保人不如实告知的情形时，2019年3月10日-2020年3月9日的年度的保险合同已届满，故我方无法行使合同解除权。我们解除的是2020年3月10日最新的合同。本案投保人梁剑玲身份较为特殊，是保险代理公司的员工，其利用短期医疗险的漏洞使保险人无法及时行使解除权。但投保人故意不如实告知已既成事实，违反诚信原则。保险人可直接予以拒赔。3、原告2020年4月后产生的医疗费不受保险合同保障。首先虽然原告有续保但明知患重病续保，属于故意带病投保的情况。其次保险法第二条规定保险是指可能发生的事故，而明知患重病投保属于必然发生的事故。双方成立的保险合同因违反保险或然性风险原则不必然产生法律效力。且保险人也已依法进行解除。4、原告主张的费用除了中山医院的住院费用属于合理的费用外，其他费用因缺乏医嘱的合理证明(时间段：2019年11月26日-2019年12月18日)以后的住院转院都没有医嘱，化疗也没有医嘱。且产生的医疗费用是否符合条款约定的“必需且合理”的标准。我方将依据条款的约定作出审核。5、条款2.1.1约定的医疗费用扣除约定免赔额后进行赔付而涉案保单约定的免赔额是1万元。根据条款释义8.9医疗费用是否“必需且合理”由保险人审核。我方将庭后视情况提交审核结果。在庭后五天内提交结果。最后2019年3月-2020年3月的保险期限已经届满，届满后产生的费用因新的保险合同2020年3月10日不具有法律效力也不需要进行计算。经审理查明：原告妻子梁剑玲作为投保人于2018年3月9日向被告缴纳保费550元，投保“人人安康”百万医疗保险且被保险人为原告李正元。该保险的保险期间为2018年3月10日零时至2019年3月9日二十四时止。保障内容为：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30天，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿：每人保险金额100万元，等待期30天，给付比例100%。2019年3月7日梁剑玲又对上述保险缴费578元，投保“人人安康”百万医疗保险且被保险人为原告李正元。该保险的保险期间为2019年3月10日零时至2020年3月9日二十四时止。保障内容为：《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额200万元，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿：每人保险金额200万元，给付比例100%。2019年11月26日至2019年12月18日原告李正元在中山大学附属第一医院住院。其入院诊断为：1、2型糖尿病…7、甲状腺右叶结节；出院诊断为：1、横结肠中-低分化腺癌…7、甲状腺右叶结节。2019年12月18日至2020年1月21日原告在广州医科大学附属第三医院住院治疗。其入院诊断及出院诊断均存在横结肠癌术后、甲状腺结节等。2020年1月2日原告李正元向被告发出《意外健康保险索赔申请书》提出理赔。该申请书的出险经过和索赔事项记载的主要内容为“在2019年11月21日到广医三院体检发现血糖高（超标）。在2019年11月26日住进中山医科大学附属一院（内分泌科）治疗，后进行胃肠镜检查，发现横结肠有肿瘤需要手术…在2019年12月18日出院转院到（广州医学院附属第三医院）继续治疗”。2020年1月2日被告方派员在原告住院的广州医学院附属第三医院对原告作了理赔访谈记录。2020年1月9日梁剑玲第三次对上述保险缴费860元，投保“人人安康”百万医疗保险且被保险人为原告李正元，且明确约定该保单是上述2019年3月7日所投保险的续保保单。该保险的保险期间为2020年3月10日零时至2021年3月9日二十四时止。保障内容为：《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿：每人保险金额100万元，给付比例100%。2020年2月25日至2020年3月31日期间原告李正元再次到广州医科大学附属第三医院住院治疗，其入院诊断及出院诊断均存在横结肠癌术后化疗、2型糖尿病等。经过委托调查，高澜保险分别于2020年1月10日和3月19日出具了内容相同的调查报告。该报告记载了原告从2017年11月开始至本案中的治疗及医疗保险报销等情况、从2016年7月8日及其他时间的体检情况等资料。2020年3月24日被告向原告发出了《人人安康保险合同解除通知书》，对2020年1月9日李正元所投保的保险产品予以解除合同（保单号PWBK…0009）。通知书的主要内容为：“对于问卷中的第一点被保险人过去1年内未曾发现健康体检结果异常，或发现健康检查结果异常单医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议……，该选项点选了是，也即向我司陈述不存在该情况，但根据我司核查，您在投保我司人人安康产品前，体检报告均显示其空腹血糖值高于标准值，有糖尿病风险需进一步复查。鉴于您未如实填写问卷的第一点内容，属于未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定…我司现依据法律规定行使合同的法定解除权…”。2020年4月22日至2020年4月27日期间、2020年5月8日至2020年5月13日期间原告李正元再次到广州医科大学附属第三医院住院治疗，其入院诊断及出院诊断均存在横结肠癌术后化疗、2型糖尿病。以上事实由原告提供的三份保单、保险合同解除通知书、中山大学附属第一医院的治疗病历及费用清单和票据、广州医科大学附属第三医院的多次住院治疗病历及费用清单和票据、高澜保险调查报告及病历、体检报告及被告提供的投保信息、健康问卷签字确认页、保险抄单及“人人安康”医疗保险条款、高澜保险调查报告及病历、体检报告、中山大学附属第一医院入院记录、理赔访谈记录、意外健康保险索赔申请书、“人人安康”保险合同解除通知书及快递签收单等证据予以证实。双方对其真实合法性均无异议，本院对此予以确认。庭审中原告妻子梁剑玲陈述前两次续保均是3月份由短信通知续保，第三次是因被告知道原告出了险故增加费用续保而支付了860元。原告代理人主张被告的解除保险合同没有法律依据，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于审理保险合同纠纷适用法律若干问题的解释（二）》第六条之规定而无效；而原告所诉的费用均是医保报销后实际发生的费用，其他护理费和膳食费、医疗费等也是治疗所必须的。被告主张其合同解除有效，但在未在其承诺的庭审后五日期限内提供原告所诉费用的审核情况。本院认为：本案争议焦点为1、被告方解除编号尾数0009号保单合同是否合理合法，被告是否应继续履行合同义务；2、原告所诉理赔款项的合理合法性。关于第一个争议焦点，首先关于保险期间为2018年3月10日零时至2019年3月9日二十四时止的保险合同，其签订和履行均未产生纠纷和异议。而保险期间为2019年3月10日零时至2020年3月9日二十四时止的保险合同在合同签订、缴纳保费、出具保单方面，双方也未产生纠纷。因此该期间的保险合同也即原、被告之间的第二份保险合同依法成立并发生法律效力，双方均应受其约定内容的约束。第二份保险合同的保险期间内原告出现病症，具体包括于2019年11月26日至2019年12月18日原告李正元在中山大学附属第一医院住院、于2019年12月18日至2020年1月21日原告在广州医科大学附属第三医院住院治疗、于2020年2月25日至3月9日二十四时止（实际结束为2020年3月31日）原告在广州医科大学附属第三医院住院治疗等治疗情况。因此从2019年11月26日至2020年3月9日二十四时止的原告因疾病治疗所产生费用应由第二份保险合同即保险期间为2019年3月10日零时至2020年3月9日二十四时止的保险合同来理赔。被告所主张的第二份保险合同原告存在不如实告知其患有疾病的真实情况并进而拒绝理赔明显不成立，本院对其主张不予支持。其次，在第二份保险合同的保险期间内，原告于2020年1月2日向被告提出理赔申请，被告也于同日派员对原告进行理赔访谈笔录，并于随后的2020年1月10日又作出了更详尽的高澜调查报告等。因此可以认定被告于2020年1月2日已实际知道原告所患的2型糖尿病、甲状腺右叶结节、横结肠癌术后、横结肠中-低分化腺癌等疾病情况。而被告仍于2020年1月9日收取原告保费860元达成了保险期间为2020年3月10日零时至2021年3月9日二十四时止的第三份保险合同。该合同应为双方的真实意思表示。且原告方所解释的因被告知道出了险而增加保费到860元也较为符合常理。由此可以认定该第三份保险合同在被告已明确了解并知悉原告病情情况下增加保险费后与原告方达成的保险合同。对此不能认定原告存在了欺诈、隐瞒或者未如实告知真实情况。第三，被告在2020年1月9日收取保费860元后的2020年3月24日才向原告发出解除第三份保险合同的解除通知。且该通知的主要理由是“：“对于问卷中的第一点被保险人过去1年内未曾发现健康体检结果异常，或发现健康检查结果异常单医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议……，该选项点选了是，也即向我司陈述不存在该情况，但根据我司核查，您在投保我司人人安康产品前，体检报告均显示其空腹血糖值高于标准值，有糖尿病风险需进一步复查”。因其之前已明确知道原告所患疾病就包括了2型糖尿病，再以该理由及原告未如实告知而解除合同明显不成立。同时依据《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”之规定，被告于3月24日的解除保险合同没有法律依据，故被告的解除第三份保险合同没有相应的法律效力。也即原、被告之间的第三份保险合同依法成立并发生法律效力，双方之间仍应继续履行该保险合同。关于第二个争议焦点方面，基于原、被告之间所达成的第二份和第三份保险合同所约定的保障内容，被告应对原告支付相应的医疗费用补偿。依据《保险法》第二十三条第一、二款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”之规定，原告所诉的费用包括医疗费医保报销外的自费部分、自费医疗费用、膳食费、护理费等共计173877.76元。这些费用大部分均产生在原告住院治疗期间且有明确票据予以证实，部分产生于住院前后的医疗费用等也与住院时间紧密联系应认定为原告治疗所支付的必要且合理费用。被告未在指定举证期限内提供核实费用情况及相应反证应承担相应的举证不能不利后果，本院对原告所主张的数额予以认可。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条第一、二款及《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第七条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于2020年3月24日发出的解除保险合同（保单号PWBK…0009）不发生法律效力，双方之间的保险合同继续履行；二、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决生效之日起三日内支付原告李正元医疗补偿费用173877.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1889元（原告已预付），由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司进负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 毛 磊二〇二〇年十月二十日书记员 邓子君