广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0605民初17618号原告：梁伟玲，1976年10月5日出生，汉族，住广东省佛山市南海区***********，公民身份号码440************366。原告：高文海，男，1975年2月28日出生，汉族，住广东省佛山市南海区*************，公民身份号码440************032。两原告的共同委托诉讼代理人：刘兵，广东提德律师事务所律师。两原告的共同委托诉讼代理人：石伙娟，广东提德律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区*******广州银行大厦第39层南向单元，统一社会信用代码914****1******444E。负责人：龙浩翔。被告：农银人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区******区佳高商务大厦9楼901室，统一社会信用代码914***********880E。负责人：刘红续。两被告的共同委托诉讼代理人：陈思婷，北京市盈科（佛山）律师事务所律师。原告梁伟玲、高文海与被告农银人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称农银人寿广东分公司）、农银人寿保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称农银人寿佛山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月22日立案受理后，依法适用简易程序于2020年8月31日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：两被告向原告支付保险金200000元。被告承担本案诉讼费用。事实和理由：两原告为夫妻关系，生育儿子高国梁。2015年1月23日，原告梁伟玲为高国梁投保“农银爱成长年金保险”，按年缴付保险费用。保单号码：201********0004556，其中重大疾病保险金额为20万元。2018年2月13日，被保险人高国梁突发不省人事，送往佛山市南海区第八人民医院抢救。医生诊断为心脏性猝死，猝死查因为爆发性心肌炎？原告向被告提出保险金给付请求，被告以心脏性猝死不属于重大疾病为由拒绝给付。原告认为，从“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。心脏性猝死是死亡的一种表现形式，并非死亡原因。医生出具的病历猝死查因为暴发性心肌炎，虽加问号却是主治医师的倾向性意见，具有科学性、专业性、以及权威性。暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的一种，属于重大疾病保险条款中的严重心肌炎。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。因此，高国梁因暴发性心肌炎引发的心脏性猝死应按通常理解予以解释，作出对有利于被保险人和受益人的解释，应属于保险合同约定的重大疾病。《中华人民共和国保险法》第五条规定:“保险活动当事人行使权利，履行义务应当遵循诚实信用原则。”这是由保险合同的特殊性决定的，保险活动之所以强调最大诚信原则，其原因有:第一，保险合同是射幸合同，具有不确定性。所谓射幸合同，即当事人全体或其中的一人取决于不确定的事件，对财产取得利益或遭受损失的一种相互的协议。第二，保险合同与一般合同相比具有明显的信息不对称性。一方面，保险合同的标的是被保险人的标的或者人身将来可能发生的危险，属于不确定的状态，保险人之所以能够承保处于不确定的危险，是基于其对危险发生程度的估计和计算。第三，从保险的行业特性来看，保险离不开最大诚信原则。保险在国民经济中占有十分重要的作用，被誉为社会的稳定器。保险经营的特征表现为:其一，保险费收取的分散性，保险运作的原理就是各个投保人通过向保险人缴纳一定的保险费从而形成一定的保险基金，由保险人来承担被保险人可能出现的风险;投保人越多，收取的保险费越多，保险基金越大，保险经营越安全，保险分摊也就越合理，从而保险人盈利的可能性就越大。这些要求保险人坚持最大诚信原则，以吸引更多的投保人投保;其二，保险经营的安全性。稳健经营是对保险行业的特别要求，中国对保险资金的投资渠道也有明确的限制，这也符合投保人的利益;其三保险资金的负债性。保险资金属于保险人对被保险人的负债，保险人不得将保险资金作为盈利分配，也不得作为利润上缴，只能充分利用确保增值，因此保险业的健康发展离不开最大诚信原则。且，被告在保险合同中未明确约定心脏性猝死为免责事由，也未在投保人投保时向其明确告知或解释猝死不属于理赔范围。具体到本案来说，投保人支付了保费，已经履行了保险合同的义务。在保险人对免责事由没有作出明确具体的情况下，保险人拒赔，违反了保险合同的最大诚信原则。根据《中华人民共和国合同法》第八条的规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。”又，根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”综上，被告应当依法律规定以及合同约定向原告支付20万元重疾保险金。两被告共同辩称，一、原告提供的农银全医通医疗保险条款与原告提供的保险信息截图不一致，根据保险信息截图显示，原告购买的保险类型是农银爱成长年金保险，并没有购买农银全医通医疗保险。原告依据该保险合同条款主张相关权利没有法律依据。二、原告没有提供涉案保险合同的保单，仅有保险信息截图。根据保险信息截图显示，保单状态及详情以保险公司提供信息为准，原告没有提供涉案保险合同的保单，无法证明原告主张的事故属于保险责任的范围，应承担举证不能的法律后果。三、高国梁的死亡医学证明明确记载死亡原因为心源性猝死。根据原告购买的农银爱成长年金保险责任范围，死者的死亡原因并不属于保险事故，不属于该保险合同的保险责任范围，被告依法不承担保险赔偿责任。四、原告梁伟玲是农行大沥广振支行的网点行长，是专业的金融业从业人员。在投保涉案保险时，投保书中明确记载其职务为客户经理。为此，原告在购买涉案保险时，对该险种的保险条款，保险责任的保险内容非常了解和明白，不存在误导等行为。且被告所提供的投保的相关材料均是原告的本人签名，所有的选项均是原告勾选。保单生效后，在犹豫期内，被告也曾经回访，原告对保单均无任何异议。被告对保险责任条款及免责条款均进行了详细的解释和说明，在双方之间发生法律效力。高国梁的死亡不属于被告的保险责任范围。五、高国梁在2018年2月13日已经死亡，但原告至2020年8月才提起本案诉讼，是由于原告当初也认可了被告的拒赔通知书的决定，因此才没有及时提起诉讼。现原告反悔，相隔长时间后提起本案诉讼，有违诚信原则。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。经审查，原告提供的农银全医通医疗保险条款与本案无关，本院对其关联性不予确认；原、被告提供的其他证据，对方对其真实性均无异议，本院对证据的真实性均予以确认。综合本院采信的证据及当事人陈述，本院认定原告所诉除重大疾病保险金额为20万元之外其余事实属实。并查明，案涉险种包括农银爱成长年金保险，附加爱成长重大疾病保险，保险金额为90000元，附加爱成长长期医疗保险，保险金额为4500元，保险期间至24周岁。原告梁伟玲在投保书中签名确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性。其中原告梁伟玲在产品告知书签名确认已认真阅读并理解产品告知书的全部内容，知悉产品的保险责任、责任免除、保险责任等待期等相关事宜。《农银附加爱成长重大疾病保险条款》保险责任约定在保险期间内，承担下列保险责任：重大疾病保险金……自附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之后（不含第180日），若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，将按附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。少儿重大疾病保险金……自附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之后（不含第180日），若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的少儿重大疾病，将按附加险合同的基本保险金额的200%给付重大疾病保险金。其中少儿重大疾病中的严重心肌炎定义为心肌的严重感染而导致至少持续6个月的心功能损害。严重的心功能损害必须具备如下条件：（1）左室腔扩大至少达到正常值上限的120%；（2）左室射血分数持续性低于40%。本院认为，双方签订的案涉保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。案涉保险责任范围应以合同约定的重大疾病为保险责任范围。条款中对重大疾病的范围、概念及病症程度的约定，是确定保险人在保险合同项下承担保险责任的范围和条件，是用于判定被保险人所患的疾病是否构成约定的保险事故，及判定保险人是否应当因被保险人患该种疾病而承担给付保险金的责任。案涉合同中对“严重心肌炎”有明确的约定，根据原告提供的病例信息，记载高国梁“约半小时前发现患者倒卧地上，呼之不应，全身发绀，四肢冰冷……既往史：无高血压病史。否认传染病史……西医诊断1：猝死查因：暴发性心肌炎？西医诊断1：被描述为心脏性猝死”，并未反映高国梁的死因是严重心肌炎，其表现亦不符合案涉合同中对严重心肌炎的定义。本案现有证据不足以证明高国梁猝死属于案涉保险合同约定的保险责任范围，依法应承担举证不能的不利后果，故本院对原告的诉请不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告梁伟玲、高文海的诉讼请求。本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取2150元（原告已预交），由原告梁伟玲、高文海负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇二〇年十月二十三日书记员  李海蓝