海南省第二中级人民法院   民事判决书   （2020）琼97民终1605号   上诉人（原审原告）：符月利，女，1952年11月5日出生，汉族，住海南省临高县。   上诉人（原审原告）：符养民，男，1973年8月21日出生，汉族，住海南省临高县。   上诉人（原审原告）：符养生，男，1975年12月4日出生，汉族，住海南省临高县。   上诉人（原审原告）：符养福，男，1978年9月17日出生，汉族，住海南省临高县。   四上诉人的共同委托诉讼代理人：曾琦，海南弘纲律师事务所律师。   上诉人（原审被告）：临高县人民医院，住所地海南省临高县临城镇市政大道达江路。   法定代表人：孙启明，该院院长。   委托诉讼代理人：符耿伟，男，1995年11月21日出生，汉族，住海南省临高县，系该院医务科办事员。   委托诉讼代理人：冯大伟，海南天皓律师事务所律师。   上诉人符月利、符养民、符养生、符养福（以下简称符月利等4人）与上诉人临高县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服海南省临高县人民法院（2020）琼9024民初12号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   符月利等4人上诉请求：撤销海南省临高县人民法院（2020）琼9024民初12号民事判决，改判限临高县人民医院自判决书发生法律效力之日起十日内向符月利等4人支付死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金共计562088元。事实和理由：一审判决对死亡赔偿金、精神损害抚慰金判决的数额过低。首先，关于死亡赔偿金，由于符定规于1951年10月21日出生，2015年10月17日因医疗事故死亡，死亡时年仅64岁，依照规定，应当按照2019年度海南省城镇常住居民人均可支配收入标准36017元/年并按16年计算，共计576272元（36017元/年×16年）。其次，关于精神损害抚慰金，符定规当时身体健康，只因感冒觉得不适在急诊科里当场被治身亡，而且是因为临高县人民医院的医务人员的医术问题以及违反医疗操作规程所致，给符月利等4人带来沉痛的打击，一审判决认定精神损害抚慰金30000元数额偏低，精神损害抚慰金至少应是100000元。另外，一审判决按70%计算各项赔偿金比例偏低，应按80%计算赔偿金。综上，临高县人民医院应赔偿死亡赔偿金、丧葬费以及精神损害抚慰金总计592088元[（36017元/年×16年+38838元）×80%+100000元]，扣除临高县人民医院已支付的30000元，临高县人民医院实际应赔偿562088元。   临高县人民医院辩称，符月利等4人在一审辩论终结前未变更诉求，依照我国民事诉讼法相关规定，一审判决认定患者的年龄符合法律规定。即便本案最终应当由临高县人民医院承担责任，按照司法惯例，一级伤残的精神损害抚慰金不超过50000元，一审判决认定精神损害抚慰金30000元已经过高。   临高县人民医院上诉请求：撤销海南省临高县人民法院（2020）琼9024民初12号民事判决，依法发回重审或改判驳回符月利等4人的诉讼请求。事实和理由：一、临高县人民医院及医务人员整个诊疗过程符合相关诊疗规范，已经尽到合理的诊疗义务。二、一审判决依据海口市医学会医疗事故鉴定办公室于2017年9月20日作出的海口医鉴2017-4号《医疗事故技术鉴定书》（以下简称《医疗事故技术鉴定书》）作为认定临高县人民医院存在医疗过错、划分过错责任比例的依据，没有事实依据，且适用法律错误。首先，医疗事故鉴定与司法鉴定（医疗过错鉴定）无论是法律依据、鉴定范围、鉴定标准、还是鉴定目的都存在区别。一审判决混淆两个鉴定的概念和内涵，明显错误。其次，《医疗事故技术鉴定书》不属于《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中规定的医疗损害鉴定的范畴。三、符月利等4人没有证据证明其主张，应当承担举证不能的不利后果。患者符定规死亡后，符月利等4人拒绝尸检，直接导致患者死因无法查明。根据“谁主张、谁举证”的原则，符月利等4人应当就临高县人民医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系、参与度等方面进行举证，但因符月利等4人拒绝尸检，死因无法确定，即便法院委托第三方鉴定机构进行医疗过错鉴定，但因缺失死亡原因这一重要鉴定基础，也无法查明。符月利等4人应当承担举证不能的不利后果。综上所述，一审判决依据《医疗事故技术鉴定书》作为认定和划分医疗过错责任的依据，明显没有事实和法律依据，属于认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院查明事实，依法发回重审或改判。   符月利等4人辩称，一、临高县人民医院在接诊被害人符定规的过程中，违反相关的诊疗规范，没有及时尽到合理的诊疗义务，才导致被害人符定规身亡，临高县人民医院应承担此次医疗事故的主要责任。二、《医疗事故技术鉴定书》应当作为本案的定案依据。关于医疗事故的鉴定问题，一审中，临高县人民医院并未提出重新鉴定的要求，进入二审后，该鉴定书应当作为本案的定案根据。三、一审认定精神损害抚慰金30000元，临高县人民医院主张最高不超过50000元，没有法律依据，应赔偿精神损害抚慰金100000元。四、被害人符定规死亡后，没有进行尸检，并不影响法院认定符定规死亡的原因，符定规死亡的原因是由于临高县人民医院在进行诊疗过程中，没有严格按照诊疗规范、存在严重过错导致，尸检问题不能排除临高县人民医院应该承担的责任。   符月利等4人向一审法院起诉请求：请求判令临高县人民医院支付丧葬费、死亡补偿费、精神损害抚慰金、急救费等合计538696元。一审第二次庭审中，当庭将死亡补偿金的数额由431438元（30817元/年×14年）变更为493072元（30817元/年×16年）。   一审法院认定事实：符定规于1951年10月21日出生，生前系临高县电视台的退休人员，身份证住址是在临高县临城镇新市街7号，是符月利等4人的近亲属。符定规在2015年10月16日20时因发热半天及伴胸部不适及左侧肢体乏力2小时的病因，到临高县人民医院就诊，就诊后出现危重情形，于当日23时15分呼吸心跳突然停止，在临高县人民医院对其持续抢救至2015年10月17日1时仍无呼吸心跳，遂宣布死亡。   另查明，在符定规死亡后，海南省医疗纠纷人民调解委员会于2016年1月21日作出《医疗纠纷调解指导意见》（以下简称《医调指导意见》），但无果，而后，海南省医疗纠纷人民调解委员会又于2016年10月10日作出编号为琼医调委[2015]终调字第0530号《终止调解通知书》，告知双方已终止调解，并一是可以向司法部门申诉，二是在法定期间内向有管辖权的人民法院提起诉讼。此后，海口市医学会医疗事故技术鉴定办公室于2017年5月15日出具了编号为海口医鉴2017-4号《医疗事故技术鉴定受理通知书》，告知临高县卫生局提起的关于双方的医疗事故争议案的技术鉴定，启动鉴定；并在2017年9月20日作出《医疗事故技术鉴定书》，与本案有关的《医疗事故技术鉴定书》内容为：一是委托人为临高县卫生局；二是委托事项为由临高县卫生局委托的符定规与临高县人民医院的医疗争议案依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定；三是结论为本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。在该《医疗事故技术鉴定书》作出后，符月利等4人及临高县人民医院均未依照《医疗事故处理条例》的相关规定，到省医学会进行再次鉴定。另外，根据双方于2017年9月6日签订的协议书可知，临高县人民医院对于由海口市医学会对该案进行医疗事故技术鉴定亦是持同意意见。   再查明，临高县人民医院已依照《协议书》的约定，向符月利等4人支付了30000元。   一审法院认为，案件的争议焦点为：一、符月利等4人提起诉讼是否已经超过诉讼时效。二、如若符月利等4人提起诉讼并未超过诉讼时效，符月利等4人主张临高县人民医院向其支付各项医疗损害赔偿共计538696元是否具有事实及法律依据。三、符月利等4人在第二次庭审中对于诉讼请求的当庭变更是否具有法律依据。   关于第一项争议焦点。根据海南省医疗纠纷人民调解委员会于2016年10月10日作出的编号为琼医调委[2015]终调字第0530号《终止调解通知书》的载明内容，符月利等4人可以在一年的诉讼时效期间内向有管辖权的人民法院提起诉讼，即符月利等4人应在该《终止调解通知书》的作出之日，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条之规定，在人身损害的一年诉讼时效期间内亦即2017年10月9日前向有管辖权的人民法院提起涉案的医疗损害责任纠纷诉讼，但根据符月利等4人提交的证据，即海口市医学会医疗事故技术鉴定办公室于2017年5月15日作出的海口医鉴2017-4号《医疗事故技术鉴定受理通知书》，可知符月利等4人已于2017年5月15日前已向临高县卫生局申请解决该民事纠纷，又根据《医疗事故处理条例》第二十条之规定，临高县卫生局作为有权解决相关民事纠纷的国家机关，在收到符月利等4人要求处理医疗事故争议的申请后，诉讼时效已经中断，重新起算的时间应确定为海口市医学会根据临高县卫生局的委托作出《医疗事故技术鉴定书》的当天，即2017年9月20日为宜；因此，再根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条及《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十四条之规定，符月利等4人向人民法院提起诉讼的诉讼时效期间应为2017年9月20日至2020年9月19日，符月利等4人于2020年1月2日提起诉讼，并未超过诉讼时效。   关于第二项争议焦点。临高县人民医院虽然辩称医疗事故鉴定不同于医疗过错鉴定，符月利等4人所提交的涉案《医疗事故技术鉴定书》不能作为划分责任的依据，但根据一审庭审查明的事实，该份由海口市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，不但是在临高县人民医院的行政主管单位即临高县卫生局的委托下进行的，而且根据符月利等4人举证的协议书载明的内容，该涉案鉴定亦已得到临高县人民医院作出的同意意见，另根据《医疗事故处理条例》第二十条及第二十一条之规定，海口市医学会作为设区的市级地方医学会，在需要进行医疗事故技术鉴定时，是具备医疗事故技术鉴定工作的资质，由此可见，海口市医学会所作出的涉案《医疗事故技术鉴定书》应是可以作为本案责任的划分依据。因此，对于涉案的《医疗事故技术鉴定书》中将涉案的医疗行为确认是一级甲等医疗事故，由医方即临高县人民医院承担主要责任的结论予以认定，并根据该结论以及《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，认定符定规在临高县人民医院的诊疗中所造成的死亡结果，临高县人民医院承担主要的70%民事责任，而符月利等4人承担次要的30%民事责任。另外，再根据一审庭审查明的事实，符定规于1951年10月21日出生，生前系临高县电视台的事业编制人员，身份证住址是在临高县临城镇新市街7号，以及一审法庭辩论终结时间为2020年7月17日的时间节点，符月利等4人主张临高县人民医院向其支付的死亡赔偿金、丧葬费的数额应当如此确定为宜，一是关于死亡赔偿金的数额，本应当按照琼公交警[2020]92号《海南省公安厅交通警察总队文件》确定的2019年度海南省城镇常住居民人均可支配收入标准36017元/年计算，但符月利等4人既然诉请按30817元/年的标准计算，予以照准，并且按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条之规定，确认符定规的死亡赔偿金为431438元（30817元/年×14年）；二是关于丧葬费的数额，根据海南省统计局发布的2019年海南省城镇非私营单位文化体育和娱乐业从业人员年平均工资标准为79343元/年，符月利等4人既然诉请按77676元/年计算，予以照准，并按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条之规定，确认符定规的丧葬费为38838元（77676元/年÷12个月×6个月）；再根据关于对符月利等4人与临高县人民医院在本案中的责任比例划分的认定，临高县人民医院应当向符月利等4人承担的符定规的死亡赔偿金及丧葬费的数额应为：（431438元+38838元）×70%=329193.2元。至于符月利等4人主张的临高县人民医院还应当承担急诊费3000元及精神损害抚慰金200094元的问题。一是急诊费问题，因符月利等4人始终未能提供相应证据予以证明，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，符月利等4人理应承担因举证不能而产生的不利法律后果；二是精神损害抚慰金问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条之规定，符月利等4人确可以精神所遭受损害而诉请精神损害抚慰金，但根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，该项诉请要求过高，应当酌情予以调整，即确定精神损害抚慰金的赔偿数额为30000元，由临高县人民医院承担，而超出的部分，不予支持。根据上述，以及结合临高县人民医院已向符月利等4人提前支付的30000元，现确认临高县人民医院应当向符月利等4人支付的各项金额总计为329193.2元。   关于第三项争议焦点。符月利等4人虽然在第二次庭审中对于诉讼请求当庭申请予以变更，但是在临高县人民医院提出否定意见的前提下，根据《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十二条之规定，符月利等4人在第一次庭审辩论已经终结的情况下申请变更本案诉讼请求，于法无据、无理可依，依法不予以支持。   综上，一审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十四条、第二百五十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条，《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，以及《医疗事故处理条例》第二十条、第二十一条之规定，判决：限临高县人民医院自判决发生法律效力之日起十日内，向符月利、符养福、符养生、符养民支付涉案的死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰金共计329193.2元。临高县人民医院如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3193元，由符月利、符养福、符养生、符养民共同承担1596.5元，由临高县人民医院负担1596.5元。   二审中，双方当事人均未提交新证据。   二审查明，《医疗事故技术鉴定书》中载明：1.死亡原因：根据现有病历资料考虑心源性猝死。心源性猝死的原因有很多：心肌梗死、主动脉夹层破裂、肺栓塞、卒中等。上述疾病均可引起急性冠脉综合征，继而出现心律失常、室颤，致心源性猝死。但因未做尸检，因此引发心源性猝死的原因不能明确。因此，医方存在医疗过失行为。2.医疗行为与不良后果的因果关系。由于医方的疏忽或经验不足，延误疾病诊断与治疗的诊疗过失行为，与患者疾病的不良后果存在因果关系。3.医疗行为过失的责任程度。由于医方的诊疗过失行为，造成患者病情加重，出现严重不良后果，医方应负相应的责任。但由于患者存在多年的高血压、糖尿病、脑梗塞等基础疾病，其次，疾病发展快，存在即使抢救及时也避免不了出现严重后果的情况，且该院为二级甲等医院，医疗技术水平及医疗设施存在一定的、客观上的不足，因此可宽宥医方的责任程度。同时因未进行尸检，未能完全排除其他原因所致心源性猝死。综上缘由，医方在该医疗事故中负有主要责任。二审查明的其他事实与一审相一致，本院予以确认。   本院认为，本案二审的争议焦点是：一、临高县人民医院赔偿责任该如何认定；二、死亡赔偿金、精神损害抚慰金该如何认定。   关于第一个争议焦点。《医疗事故技术鉴定书》系由临高县人民医院的行政主管单位即临高县卫生局委托、经具有鉴定资质的鉴定机构依程序作出，且临高县人民医院并未提供证据推翻该《医疗事故技术鉴定书》的认定，故根据优势证据原则，该《医疗事故技术鉴定书》可作为本案责任认定的依据。该《医疗事故技术鉴定书》中已载明：“由于医方的诊疗过失行为，造成患者病情加重，出现严重不良后果，医方应负相应的责任。但由于患者存在多年的高血压、糖尿病、脑梗塞等基础疾病，其次，疾病发展快，存在即使抢救及时也避免不了出现严重后果的情况，且该院为二级甲等医院，医疗技术水平及医疗设施存在一定的、客观上的不足，因此可宽宥医方的责任程度。同时因未进行尸检，未能完全排除其他原因所致心源性猝死。综上缘由，医方在该医疗事故中负有主要责任。”即上述鉴定关于医方在该医疗事故中负有主要责任的认定已充分考虑患者自身疾病、未进行尸检等因素，在根据上述鉴定意见认定双方责任时若再考虑患者自身情况、未进行尸检等因素，则存在重复评价。故一审判决结合《医疗事故技术鉴定书》对医方在该医疗事故中负有主要责任的认定确定临高县人民医院承担70%的赔偿责任，并无不当。   关于第二个争议焦点。一、死亡赔偿金的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”2019年度海南省城镇常住居民人均可支配收入标准为36017元/年，且一审庭审前该数据已公布，但符月利等4人在一审起诉状中、第一次庭审、第二次庭审中均诉请按照30817元/年的标准计算死亡赔偿金，一审法院予以照准，并无不当。至于死亡赔偿金计算年限的问题，符月利等4人在其起诉状中及一审第一次庭审法庭辩论终结前均系主张按照14年计算，但在一审第二次庭审中，符月利等4人主张按照16年计算死亡赔偿金。其该项主张实为增加该项诉请，其诉请的基础法律关系并未发生变化。《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十二条规定：“在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”本案一审共进行了两次庭审，且两次庭审均进行了法庭辩论。符月利等4人增加诉讼请求的提出虽在第一次庭审法庭辩论结束后，但系在第二次庭审法庭辩论结束前提出，符合上述《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十二条应当合并审理的情形，故符月利等4人关于死亡赔偿金的诉请应以第二次庭审中所述为准，即符月利等4人诉请计算死亡赔偿金的年限为16年。根据查明事实，符定规于1951年10月21日出生，2015年10月17日死亡，死亡时年满63周岁尚未满64周岁，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，本案死亡赔偿金的计算年限应为17年，符月利等4人仅主张按照16年计算，符合法律规定，本院予以照准。一审对于死亡赔偿金计算年限的认定有误，二审予以纠正。故本案死亡赔偿金数额为493072元（30817元/年×16年）。二、关于精神损害抚慰金的问题，一审根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，酌定精神损害抚慰金为30000元，并未显失公允且符合法律规定。符月利等4人针对精神损害抚慰金提出的异议不成立，本院不予支持。   本案中，符月利等4人的各项损失为：死亡赔偿金493072元，丧葬费38838元，精神损害抚慰金30000元。如前所述，临高县人民医院承担70%的赔偿责任，故临高县人民医院应向符月利等4人赔偿402337元[（493072元+38838元）×70%）+30000元]，扣除临高县人民医院已向符月利等4人提前支付的30000元，临高县人民医院仍需向符月利等4人赔偿372337元。   综上所述，符月利等4人的上诉请求部分成立，对其上诉请求成立部分予以支持，不成立部分予以驳回；临高县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：   一、撤销海南省临高县人民法院（2020）琼9024民初12号民事判决；   二、临高县人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向符月利、符养民、符养生、符养福赔偿372337元；   三、驳回符月利、符养民、符养生、符养福的其他诉讼请求。   临高县人民医院如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   一审案件受理费3193元，由符月利、符养民、符养生、符养福负担1173元，由临高县人民医院负担2020元；二审案件受理费3011元，由符月利、符养民、符养生、符养福负担1031元，由临高县人民医院负担1980元。   本判决为终审判决。   审判长 潘心情   审判员 雷琼艳   审判员 周翼腾      二○二○年十月二十七日   书记员 陈小科   附：本案适用的相关法律条文   《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》   第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。   原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。