通辽铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）内7104民初291号 原告：赵志刚，男，汉族，1989年12月23日出生，农民，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。 委托诉讼代理人：包立平，内蒙古君谦律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。 责任人：李庆柱，该公司总经理。 委托诉讼代理人：乌云毕力格，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。 原告赵志刚与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安人寿通辽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵志刚的委托诉讼代理人包立平，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的委托诉讼代理人封文超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵志刚向本院提出诉讼请求：一、请求法院判令被告给付重大疾病保险金90,000元；二、请求法院判令被告豁免保险合同项下主险和附加险的续期保险费(即2020年以后的续期保费),退还原告2020年保费5090.69元。事实与理由：2018年2月27日,原告在被告处投保了平安鑫盛终身寿险,并附加长险鑫盛重疾17(1210)、豁免C加强版(1148),附加一年期短险(附加意外13、意外医疗A、住院费用A、住院日额07),原告在投保后,按期缴纳了2018年、2019年保费。2019年8月10日,原告突发脑出血,被送往吉林新华医院抢救治疗,入院治疗17天后出院,出院诊断为左侧基底节区脑出血,高血压2级等病情。原告出院后,于2020年3月16日到吉林新华医院复查,并诊断为右上肢肌力为0级,右下肢肌力二级。原告病情符合鑫盛重疾17(1210)豁免C加强版1148)条款中关于重大疾病(脑中风后遗症)的定义,原告向被告主张理赔并豁免后续保险费,但被告仅给付了附加一年期短险中的保险金,对于重大疾病保险金未予给付,且未豁免后续保费,于2020年2月24日从原告账户内自动扣取了2020年保险费5090.69元。现原告依法提起诉讼,望贵院判如所请。 被告平安人寿通辽公司辩称，因被答辩人赵志刚不符合脑中风后遗症的给付标准，答辩人于2020年4月7日作出《理赔决定书》，歉难给付保险金及豁免保费。 经审理本院认定事实如下：2018年2月27日，原告在被告处投保了平安鑫盛终身寿险，并附加长险鑫盛重疾17（1210）、豁免C加强版（1148），附加一年期短险（附加意外13、意外医疗A、住院费用A、住院日额07），被保险人为原告赵志刚，合同生效日期为2018年2月27日09:01，保险合同单号为P310000021338066。其中鑫盛重疾17的基本保险金额为90,000元，保险期间为终身，交费年限20年；豁免C加强版保险期间为20年，交费年限19年。根据保险单显示，本保险合同所涉豁免C加强版所豁免的保险费为“鑫盛17”10,000元基本保险金额对应的年交保费279元。 在《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）条款》1.1“保险责任”中的“重大疾病保险金”部分约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金额等额减少。在“我们所保障的重大疾病”部分约定，我们提供保障的重大疾病共有45种，具体释义见“7重大疾病释义”。其中第2类与心脏或脑血管相关的疾病中的第7项为脑中风后遗症。在保险条款“7重大疾病释义”部分对脑中风后遗症的定义为：指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经永久性的功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。肌体机能完全丧失指肢体三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包含髋关节的整个下肢；（2）语言能力或咀嚼吞咽功能完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日日常生活活动是指：穿衣、移动、行动、如厕、进食及洗澡。 《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款》1.1“保险责任”中的“豁免保险费”部分约定，被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加合同所豁免的保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。本条款约定的确诊日指满足本附加险合同“重大疾病”定义所有条件之日。在“我们所保障的重大疾病”部分约定，我们提供保障的重大疾病共有45种，具体释义见“7重大疾病释义”。其中第2类与心脏或脑血管相关的疾病中的第7项为脑中风后遗症。在保险条款“7重大疾病释义”部分对脑中风后遗症的定义为：指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经永久性的功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。肌体机能完全丧失指肢体三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包含髋关节的整个下肢；（2）语言能力或咀嚼吞咽功能完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日日常生活活动是指：穿衣、移动、行动、如厕、进食及洗澡。 2019年8月10日,原告突发脑出血,被送往吉林新华医院抢救治疗,入院治疗17天后出院,出院诊断为左侧基底节区脑出血,高血压2级等病情。原告出院后,于2020年3月16日到吉林新华医院复查,并诊断为右上肢肌力为0级,右下肢肌力II级。 原告治疗后向被告平安人寿通辽公司申请理赔，被告于2020年4月7日作出《理赔通知书》，以原告本次事故不符合保险条款约定重大疾病给付标准为由，决定不予给付原告重大疾病保险金并不予豁免保险费。被告将该通知书以EMS快递方式向原告进行了邮寄送达。 2020年8月17日，原告至内蒙古民族大学附属医院查体，诊断其右上肢肌力I级，右上肢肩关节、肘关节、腕关节僵硬，不能活动，右下肢肌力II级。 又查明，2020年2月24日，被告平安人寿通辽公司从原告赵志刚账户内自动扣取了2020年保险费5090.69元。 上述事实有原告提交的保险合同，吉林新华医院出院诊断书、病历，吉林新华医院门诊病历，内蒙古民族大学附属医院门诊病历，银行卡交易明细清单，理赔决定通知书，EMS快递单，EMS寄付信息及原、被告当庭陈述等证据予以证明,本院予以采信。 本院认为：原告赵志刚在被告处以自己为被投保人订立的人身保险合同均双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同有效，合同双方应依合同约定行使权利及履行义务。本案争议焦点为原告赵志刚病情是否符合保险合同约定的重大疾病构成条件。 本案中，原告赵志刚于2019年8月10日内因左侧基底节区脑出血住院接受治疗，出院后又于2020年3月16日接受复查，复查结论为原告右上肢肌力为0级,右下肢肌力II级，表明此时原告右上肢机能已达到完全丧失标准，右下肢机能也严重受限，该症状符合保险合同约定的“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”判断标准，此时距原告最初发病之日已超过合同约定的180天；2020年8月17日，原告又至内蒙古民族大学附属医院查体，诊断其右上肢肩关节、肘关节、腕关节僵硬，不能活动，该症状符合保险合同约定的“肢体三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动”的判断标准。综合原告的住院诊疗过程及两次复查结果，足以判断原告的病情已符合保险合同对“脑中风后遗症”的定义，即因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经永久性的功能障碍。被告主张原告赵志刚不符合脑中风后遗症的给付标准，但未能提供证据加以证明，应承担举证不能的不利后果。原告在保险期间内罹患属于保险合同约定的重大疾病，被告平安人寿通辽公司应按照《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）条款》之约定，给付原告重大疾病保险金90,000元，并按照《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款》之约定，豁免原告自满足重大疾病定义所有条件之日起，即2020年8月17日起“鑫盛17”保险的剩余各期保险费。被告给付完毕重大疾病保险金后，原、被告订立的附加重大疾病保险合同终止。对于原告要求被告返还2020年2月24日收取保险费5090.69元的诉讼请求，因原告当时尚未进行复查，无法确定原告是否已满足重大疾病定义的所有标准，合同约定保险费豁免条件尚未成就。且根据合同约定，即使当时原告已经符合保险费豁免条件，应予豁免的也仅限于主险保险费，故对原告该部分诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告赵志刚重大疾病保险金90,000元，此款于本判决生效后十五日内给付； 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司豁免原告赵志刚自2020年8月17日起“鑫盛17”保险的剩余各期保险费； 三、驳回原告赵志刚对被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1088.63元，由原告赵志刚负担58.28元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担1030.35元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  冯晓宇 二〇二〇年十月十日 书记员  王 琦 附法律法规： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。