江苏省阜宁县人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0923民初4011号原告：沈雪松，男，XXX，住盐城市阜宁县。委托诉讼代理人：管仲明，江苏鑫诚律师事务所律师。被告：英大泰和财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地盐城市东进中路**钱江方洲小区******。负责人：陈健，该公司总经理。委托诉讼代理人：王昌辉，男，该公司工作人员。原告沈雪松与被告英大泰和财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称英大泰和财保盐城支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月20日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月1日公开开庭进行了审理。原告沈雪松的委托诉讼代理人管仲明、被告英大泰和财保盐城支公司的委托诉讼代理人王昌辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沈雪松向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付保险金424600元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：盐城市瑞昊安装工程有限公司承接江苏省电力有限公司阜宁县供电分公司的线路架设业务，沈雪松经盐城市瑞昊安装工程有限公司的项目负责人缪某介绍，进入施工现场进行架线。2018年3月25日下午3时左右，沈雪松在施工过程中意外跌落地面，导致沈雪松多处椎体骨折伴脊髓损伤。盐城市瑞昊安装工程有限公司作为投保人在被告处投保了英大团体人身意外伤害保险B款保险单的保险，险别为1000000元意外伤害残疾主险和100000元意外伤害残疾医疗附加险，保险期间自2018年3月8日0时至2019年3月7日24时，上述保险的被保险人包含沈雪松。原告的伤残经法院委托依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为九级伤残，根据江苏省高级人民法院《保险合同纠纷案件审理指南》第四部分第十二条规定，被告应当按照七级残疾标准进行赔付，故被告应给付意外伤害残疾保险金400000元以及全部医疗费24600元。被告英大泰和财保盐城支公司辩称，1.对于原告主张的投保事实无异议，对于事故的经过由法院依法查明。2.原、被告通过法院共同委托盐城东方司法鉴定所依据人身保险标准对原告的伤情进行鉴定，并依此作为案件处理的依据，这是双方共同意思表示，符合法律规定。3.原告要求按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付，没有依据，我国现行存在多套伤残评定标准，当事人应当遵照法律进行民事行为活动。江苏省高级人民法院《保险合同纠纷案件审理指南》是根据当时的情况出具的规定，现在国家批准的保险业伤残鉴定标准已经划分为一至十级，案涉保险合同是双方真实意思表示，应当按照保险合同的约定履行，原告主张的赔偿金没有依据。原告沈雪松围绕诉讼请求依法提交了保险单、雇员明细表、保险条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）、（2019）苏0923民初1487号民事判决书、盐城东方司法鉴定所的司法鉴定意见书，因被告对上述证据的真实性无异议，对投保事实亦无异议，故本院对上述证据的真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月8日，盐城市瑞昊安装工程有限公司在被告英大泰和财保盐城支公司处投保了主险：英大团体人身意外伤害保险B款条款，每人保额1000000元；附加险：附加意外伤害医疗保险条款，每人保额100000元，保险期间自2018年3月8日0时起至2019年3月7日24时止，意外医疗每次事故绝对免赔额100元后按80%比例赔付。本保单承保的人员为电力施工人员，包含沈雪松。英大团体人身意外伤害保险B款条款第七条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下称《评定标准》）所列残疾程度之一者，保险人按《评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。”《评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。案外人缪某是盐城市瑞昊安装工程有限公司的项目经理。原告沈雪松经缪某介绍，受雇于盐城市瑞昊安装工程有限公司，从事架线工作，约定月工资6500元。2018年3月25日下午3时许，沈雪松在架线过程中不慎从高空跌落致伤。原告沈雪松诉至本院，要求盐城市瑞昊安装工程有限公司、缪某赔偿其各项损失合计328451元，并负担案件诉讼费。在审理过程中，根据原告沈雪松的申请，本院委托盐城市滨海县人民医院司法鉴定所对沈雪松因意外损伤后的伤残等级（参照《人体损伤致残程度分级》）、误工期限、营养期限、护理人数、护理期限进行法医学鉴定，鉴定意见为：被鉴定人沈雪松因意外致胸11、12新鲜压缩性骨折，胸10椎体挫伤，腰3、4椎体右侧横突骨折，胸10-11平面脊髓损伤，其损伤致二椎体压缩性骨折已构成人体损伤致残程度九级伤残。被鉴定人沈雪松伤后需给予护理60日（住院期间2人，出院后1人)，营养60日，误工期限为150日。本院经审理后，于2019年6月4日作出（2019）苏0923民初1487号民事判决书，判决盐城市瑞昊安装工程有限公司赔偿沈雪松266950元（其中医疗费24609.93元、住院伙食补助费1320元、营养费900元、护理费8320元、误工费32500元、残疾赔偿金188800元、被扶养人生活费10000元、交通费500元）。判决后，盐城市瑞昊安装工程有限公司上诉至盐城市中级人民法院，该院于2019年12月31日作出（2019）苏09民终4369号民事判决书，酌定沈雪松对自身损失自担20%的责任，并判决盐城市瑞昊安装工程有限公司赔偿沈雪松215560元。2020年3月24日，原告沈雪松起诉要求被告英大泰和财保盐城支公司给付保险金124600元。在该案审理过程中，根据原告沈雪松的申请，本院委托盐城东方司法鉴定所对沈雪松的伤残程度进行鉴定。盐城东方司法鉴定所于2020年5月22日作出盐东方司鉴所[2020]临鉴字第130号鉴定意见书，意见书第五项分析说明中载明“被鉴定人沈雪松于2018年3月25日在施工过程中意外跌落地面受伤入住阜宁县人民医院。经DR、MR等检查诊断为：胸11、12新鲜压缩性骨折，胸10椎体挫伤，腰3、4椎体右侧横突骨折，胸10-11平面脊髓损伤。本次鉴定时检见：脊柱胸腰段叩压痛，活动受限。依据中国保险行业协会、中国法学会2013-06-08《人身保险伤残评定标准》（行业标准）相关条款规定，被鉴定人沈雪松罹遭意外胸11、12椎体压缩性骨折等不构成人身保险等级伤残。”鉴定意见为被鉴定人沈雪松罹遭意外胸11、12椎体压缩性骨折等不构成人身保险等级伤残。原告沈雪松于2020年7月14日向本院提出撤诉申请，本院于2020年7月14日裁定准许原告沈雪松撤诉。现原告沈雪松再次诉至本院，要求被告支付保险金424600元。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，盐城市瑞昊安装工程有限公司与被告英大泰和财保盐城支公司签订的保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。盐城市瑞昊安装工程有限公司投保的主险为团体人身意外伤害保险，该“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，其包含三层意思：（1）必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的；（2）被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果；（3）意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的、必然的联系，即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。原告沈雪松在架线过程中不慎从高空跌落致伤，属于保险合同约定的“意外伤害”。原告沈雪松的伤情依据《评定标准》鉴定，不构成人身保险等级伤残，但是在另案中经法院委托鉴定，参照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定结论为构成人体损伤致残程度九级伤残，在沈雪松遭受意外伤害事故致伤的情况下，根据两个标准得出的结论却不一致，《评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险程度划分为一至十级，但沈雪松因意外致“胸11、12新鲜压缩性骨折，胸10椎体挫伤，腰3、4椎体右侧横突骨折，胸10-11平面脊髓损伤”在《评定标准》中找不到对应等级，对此，应当以参照《人体损伤致残程度分级》评定结论确定的残疾等级，对应《评定标准》相应等级的赔付比例赔付，故原告沈雪松可以主张被告按照《评定标准》九级赔付比例予以赔付，即在团体意外伤害残疾保险金中赔付200000元。关于原告沈雪松主张的医疗费24600元，因法院在另案中已经判决盐城市瑞昊安装工程有限公司就医疗费向原告沈雪松赔偿80%，原告沈雪松可就未获赔偿的医疗费向被告主张。根据保险合同约定，意外医疗每次事故绝对免赔额100元后按80%比例赔付，故被告应当赔付的意外伤害医疗保险金为（24609.93*0.2-100）*0.8=3857.6元。对于被告英大泰和财保盐城支公司提出的“案涉保险合同是双方真实意思表示，应当按照保险合同的约定履行，原告主张的赔偿金没有依据”的辩解意见，本院认为，虽然保险条款中约定了《行业标准》，但该标准对伤情种类作了限定，原告沈雪松的伤情种类在该标准中找不到对应等级，且在客观上沈雪松的伤情属于保险合同约定的“意外伤害”，其程度参照《人体损伤致残程度分级》评定已经构成九级伤残，故被告应当承担赔偿保险金的责任，对被告的上述辩解，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十三条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告英大泰和财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告沈雪松保险金203857.6元；二、驳回原告沈雪松的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7670元，减半收取计3835元，由原告沈雪松负担1994元，由被告英大泰和财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担1841元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 员 梁晓婷二〇二〇年十月二十日法官助理 张 莉书 记 员 周静婧