山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0481民初168号原告：赵金文，男，1962年12月11日出生，汉族，住枣庄市山亭区。委托诉讼代理人：顾德华，山东齐鲁（枣庄）律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司，住所地滕州市塔寺路北首西侧，社会统一信用代码：91370400073032839C。法定代表人：杜宜岭，总经理。委托诉讼代理人：石媛媛，女，1991年２月３日出生，汉族，该公司员工，住枣庄市峄城区。原告赵金文与被告天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司（以下简称天安滕州支公司）健康保险合同纠纷一案。本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵金文及其委托诉讼代理人顾德华，被告天安滕州支公司的委托诉讼代理人石媛媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵金文向本院提起诉讼请求：一、判令被告支付原告保险理赔款250000元；二、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月16日，原告在被告处投保爱立方重疾、附加爱立方两全、附加意外、附加意外医疗险种。原告依约缴纳了保险费，参加了被告安排的投保前健康查体，签订了保险合同。2019年4月原告身体出现情绪波动后胸闷气短症状，5月3日原告身体症状加重前往滕州市工人医院住院治疗19天。医院诊断原告疾病为心肌梗死、冠心病等。原告的病情根据保险合同的约定，符合保险理赔的事由。原告向被告申请保险理赔。2019年8月7日，被告向原告送达不予给付通知书，被告不予给付重大疾病保险金，解除保险合同并不退还所交保费。综上所述，被告的行为严重侵犯了原告的合法权益，原告多次与被告协商未果。原告特依法诉至贵院，请依法判决支持原告的诉讼请求。被告天安滕州支公司辩称：第一，2018年4月16日，投保人赵金文以自己为被保险人投保了其公司保险。其公司在订立合同过程中，流程规范，客户知晓保险责任及责任免除情形，《保险单送达确认书》可证明答辩人对于案涉保险合同及合同相关条款内容已履行了明确提示和说明义务，且原告签字确认其已经充分了解了投保保险产品的合同条款及责任免除的内容，明确知道自己负有如实告知义务且均已签字确认；第二，原告对自身情况不如实告知，带病投保。2018年1月15日，被保险人赵金文因“高血压（2级高位）、心律失常阵发性房颤等”在滕州市中医院心内一科住院。因《个人业务投保单》10.3明确载明：“您是否曾经患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或者治疗：高血压病、冠心病、心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤”，询问时，原告均予以否认，显然与事实不符，原告故意隐瞒了投保前病史；第三，不符合保险责任，不予给付保险金。经过公司审核，本次原告所患下壁心肌梗死未达到保险合同约定的急性心肌梗塞及不典型心肌梗塞赔付标准。综上，原告赵金文带病投保且故意不如实告知其具有主观恶意，因此答辩人根据事实、法律规定和合同约定不予给付原告的理赔申请、解除涉案保险合同于法有据。当事人围绕诉讼请求依法提交以下证据：（一）、原告赵金文提交以下证据：1、保险合同；2、滕州市工人医院住院病历、诊断书；3、不予理赔通知书；4、证人证言。（二）、被告天安滕州支公司提交以下证据：1、个人业务投保单复印件；2、个人保险投保提示书复印件；3、保险单送达确认书；4、新契约回访录音（光盘）；5、天安人寿爱立方终身重大疾病保险条款；6、理赔资料；7、理赔访谈记录；8、不予理赔通知书。以上证据，经当庭质证，证据来源合法，内容客观真实，证据之间能相互印证，足以证明案件的基本事实，本院予以确认。经本院审理查明，认定事实如下：原告赵金文通过被告天安滕州支公司经理陈加苗介绍，拟在被告处投保天安人寿爱立方终身重大疾病保险（保险金20万元、保险费14410元）、天安人寿附加爱立方两全保险（保险金20万元、保险费3592元）、天安人寿附加意外伤害保险（保险金5万元、保险费62.5元）、天安人寿附加意外医疗2017保险（保险金5000元、保险费60.38元），并于被告保险公司指定体检单位滕州市北坛医院处进行了体检。体检合格后，2018年4月16日，原告赵金文与被告天安滕州支公司正式签订保险合同，投保上述四种保险，并通过原告赵金文银行卡划扣保险费共计18124.88元，保险单号为004691422202036。其中天安人寿爱立方终身重大疾病保险合同约定：投保人及被保险人均为赵金文，出生日期1962年12月11日，证件号码370406196212××××；保险合同生效日期为2018年4月17日；保险期间为被保险人终身；2.3.2重大疾病保险金：第一款本合同所指重大疾病分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ六组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。第二款：如果被保险人由于同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，确诊初次发生本合同所指的两种或以上的重大疾病，我们仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金。6.6条轻症疾病范围包含6.6.2不典型心肌梗塞，指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，虽然未达到本合同所指的重大疾病“6.8.2急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：1、肌钙蛋白有诊断意义的升高；2、心电图有损伤性的ＳＴ段改变但未出现病理Ｑ波。6.8条重大疾病范围包含6.8.2急性心肌梗塞，须满足下列三项条件1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。合同还对原、被告双方其他权利义务作了说明和约定。随附合同签订《人身保险投保提示书》、《个人业务投保单》、《保险单送达确认书》，对原告赵金文的相关权利义务进行了条文释义和说明。合同签订后，原告赵金文于2019年5月3日因发作性心悸、胸闷伴心前区疼痛半月就诊于滕州市工人医院，经滕州市工人医院作出诊断：患者初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级（NYHA分级），下壁心肌梗塞，心律失常，高血压病（3级，很高危），2型糖尿病，肝损害。辅助检查肌钙蛋白81.74pg/ml。其现病史记载患者既往有“高血压病”史5月余，最高180/110mmHg，平时血压控制不良。经诊断并检查后，原告赵金文于该院住院治疗19天，其病情好转后于同年5月22日出院。原告赵金文出院后向被告天安滕州支公司申请理赔，2019年8月7日，被告向原告赵金文送达了不予给付通知书，内容为：一、不予给付重大疾病保险金；二、解除保险合同号为00140347634808088、00140350356008088保险合同，并不退还该保险所交保费。作出上述处理依据是1、不符合赔偿条件：本次所患“下壁心肌梗死”未达到《天安人寿爱立方终身重大疾病保险》条款约定的重大疾病赔付标准；2、投保人未履行如实告知义务。因被告保险公司不予赔付并主张解除合同，原告赵金文依法诉至本院。原告赵金文于庭审中自认其曾经因身体不适住院治疗，治疗疾病不详。本院认为，原告赵金文与被告天安滕州支公司签订保险合同，系当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规强制性规定，为有效合同。合同生效后，原、被告双方均应按照合同约定全面履行合同义务。原告赵金文于合同生效后依约向被告天安滕州支公司交纳保险费，其合同义务已履行完毕。基于案涉健康保险合同成立且生效的情况下，对于本案争议焦点，本院认定如下：（一）、原告赵金文是否存在隐瞒自身不利健康状况的情形。根据庭审查明事实，原告赵金文确曾住院治疗，但治疗疾病不详；根据其于滕州市工人医院主述病史记载其有5月余高血压，但该病情晚于保险合同签订时间，且签订保险合同之前被告保险公司已对原告赵金文身体健康状况进行体检，体检结果符合其公司认定标准。被告天安滕州支公司主张原告赵金文投保前即患有冠心病等疾病，隐瞒其自身不利健康状况，但未提供证据予以证明其事实主张，据此，本院认定原告赵金文不存在隐瞒自身不利健康状况情形。（二）、原告赵金文所患疾病是否符合合同约定重大疾病范围。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。及与本案，原告赵金文与被告天安滕州支公司签订的保险合同，系采用被告提供的格式条款订立合同，现原告赵金文认为其所患疾病符合保险合同约定重大疾病，被告保险公司认为其不符合合同约定重大疾病范围，合同双方对格式条款理解发生争议且无法达成一致意见，则依据法律规定应当作出不利于被告保险公司的解释。即原告赵金文所患疾病符合保险合同约定重大疾病范围。被告天安滕州支公司主张原告赵金文所患疾病不属于合同6.6.2和6.8.2约定情形，因被告保险公司未提供充分、有效的证据予以证实其主张，仅仅是其公司主观臆断，无相关医疗机构专业释义及情况说明，故本院对其主张依法不予采纳。对于被告天安滕州支公司主张与原告赵金文解除合同，因原告赵金文不存在被告保险公司认定的两种解除合同的情形，故被告保险公司主张解除合同，无事实和法律依据，本院依法亦不予采纳。综上，原告赵金文在保险合同成立且有效的情况下，在自身患有保险合同约定疾病后，依据合同约定向被告保险公司理赔，事实清楚，于法有据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条、第六十四条，《最高人民法院关于适用民事诉讼法的解释》第五十二条之规定，判决如下：被告天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司向原告赵金文支付保险理赔款250000元；于本判决生效后十日内履行完毕。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5060元，由被告天安人寿保险股份有限公司枣庄市滕州支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审 判 员  王向阳人民陪审员  闫爱国人民陪审员  张慎凤二〇二〇年十月十九日书 记 员  姚苏珍