甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2020）甘0702民初7340号原告：张某，男，1973年5月16日出生，汉族，甘肃省民乐县人。被告：阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司，统一社会信用代码91620700053134221C。负责人：曹某，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭某，甘肃合睿律师事务所律师。原告张某与被告阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称：阳光人寿张掖支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张某、被告阳光人寿张掖支公司委托诉讼代理人郭某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告保险金33800元（1.阳光人寿财富宝两全保险（分红型），保险费4000元；2.阳光人寿附加意外伤害保险B款，基本保险金额20000元；3.阳光人寿附加意外伤害医疗保险，基本保险金额4000元；4.阳光人寿附加住院费用医疗保险A款，基本保险金额五份，每份限额1000元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告张某于2015年4月23日以投保人和受益人身份为其子张文苇（又名张龙龙）为被保险人在被告处投保了以下6种险种：1.1.阳光人寿财富宝两全保险（分红型），基本保险金额48000元，保险费4000元，保险期间20年，保险合同约定：若保险人身故时已满18周岁，则我们将按本合同基本保险金额给付身故保险金，本合同效力终止；若被保险人身故时未满18周岁，则我们将退还您已交保险费120%，本合同效力终止；2.阳光人寿附加意外伤害保险B款，基本保险金额20000元，保险费50元，保险期间1年，保险合同约定：被保险人遭受意外伤害身故，病因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤害事故保险金，本附加合同效力终止；3.阳光人寿附加意外伤害医疗保险，基本保险金额4000元，保险费54元，保险期间1年，保险合同约定：被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经我们认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗，则我们按照被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的医疗费用超过人民币100元以上的部分给付意外伤害医疗保险金；4.阳光人寿附加住院费用医疗保险A款，基本保险金额五份，保险费859元，保险期间1年，每份限额1000元。2015年8月24日，被保险人张文苇不慎从床上摔落，吐血不止，后立即赶往医院救治，因医院医治无效，于2015年8月25日凌晨四点身故，后原告找被告理赔，被告推诿拒付。原告认为，原、被告签订的保险合同是双方真实意思表示，系有效合同，对当事人具有约束力。被保险人张文苇与被告之间形成保险合同法律关系，被保险人张文苇因意外伤害事故，保险事故发生在保险期间内，原告作为保险合同受益人有权向保险人索赔，被告不予赔偿的行为违背了诚实信用原则，应当承担按照约定承担赔偿责任。原告为维护其合法权益，遂提起诉讼。被告阳光人寿张掖支公司提交书面答辩称：1.本案中被保险人为张文苇，死者为张惠安，死者并非本案涉及保险合同的相对人，故被告无需承担保险责任。原告所诉2015年8月24日，被保险人张文苇从床上摔落，吐血不止，后立即赶往医院救治，因医院救助无效死亡，于2015年8月25日凌晨四点身故，2014年12月1日的住院病案住院人的姓名为“陈建玲大子”，新生儿出生体重1600克；另，在2015年8月24日赶往医院救治的并非张文苇，根据河西学院附属张掖人民医院的住院病案中，入院记录中既往史记载“患儿系双胎之大子，孕34周+4周于甘州区妇幼保健院顺利生产，出生体重1.6kg，具体生产情况不详，生后因“早产儿，双胎儿”于我院新生儿室住院治疗15天”，在阳光人寿保险股份有限公司调查询问笔录中,原告张某称“张文苇系双胎大子，出生后因早产、体重过轻，在张掖市人民医院住院治疗15天”；出生医学证明上明确记载“张慧安，出生时间为2014年12月01日14时58分，出生体重为1600克，张文苇，出生时间为2014年12月1日15时4分，出生体重为2250克”，可以看出大子为张慧安，而并非张文苇；综上，足以确认2015年8月25日身故的为大子张慧安，而并非被答辩人所称身故者为张文苇。2.退一步讲，即使身故的确实是被保险人，但原告要求被告承担保险责任的具体数额并不符合保险合同约定。第一，《阳光人寿财富宝两全保险（分红型）》约定：“若保险人身故时已满18周岁,则我们将按本合同基本保险金额给付身故保险金,本合同效力终止：若被保险人身故时未满18周岁,则我们将退还您已交保险费120%,本合同效力终止”，根据保险合同约定，该份保险赔付原告已交纳保费的120%，原告已交纳保费4000元，故赔付被答辩人4000×120%=4800元。第二，《阳光人寿附加意外伤害保险B款》约定“被保险人遭受意外伤害身故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故,我们按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤害事故保险金,本附加合同效力终止”，被保险人因意外造成身故的构成要件“意外伤害情形+身故损害结果+伤害与身故之间的因果关系”，本案中，假设身故的是被保险人，原告需举证证明其身故的原因。第三，《阳光人寿附加意外伤害医疗保险》约定“被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经我们认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗,则我们被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的医费用超过人民币100元以上的部分给付意外伤害医疗保险金”，本案中，假设身故的是被保险人，原告需举证证明其身故的原因，并提供花费的具体医疗费的正式发票。第四，《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款》约定“对于每次住院在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费和医疗费,以及救护车费,在保险金给付限额内(见附表二),我们按如下约定给付保险金：(1)发生保险事故时,被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的,在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后,我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金；(2)发生保险事故时,被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的,我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用的60%给付基本医疗费用保险金”，故原告需要提供相关材料，证明自己是否有社会医疗保险或公费医疗保障，并提供医疗费正规发票。综上所述，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告张某围绕其诉讼请求，依法提交了以下证据：1.个人寿险投保书一份；2.甘州区沙井镇上游村民委员会出具的证明一份；3.张惠安、张文苇的出生医学证明一份；4.户口本复印件一份；5.河西学院张掖市人民医院死亡记录一份。被告阳光人寿甘肃分公司围绕其答辩意见，依法提交了下列证据：1.阳光人寿财富宝两全保险（分红型）条款复印件一份、阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款复印件一份、阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款复印件一份、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款复印件一份、阳光人寿附加意外伤害保险B款条款一份、个人寿险投保书复印件一份、人身保险投保提示书复印件一份、电子投保申请确认书复印件一份、张某身份证复印件一份、银行卡复印件一份、录音翻译打印件一份；2.陈建玲之大子住院病历复印件一份、张龙龙住院病历复印件一份、阳光人寿保险股份有限公司调查询问笔录复印件一份、出生医学证明存根一份、出生医学证明复印件一份、张龙龙死亡推断证明复印件一份、张文苇调查报告复印件一份。本院经审理认定事实如下：原告张某生育二子，分别取名为张惠安、张文苇，张文苇又名张龙龙。2015年4月23日，原告作为投保人以张文苇为被保险人在被告处投保了阳光人寿财富宝两全保险（分红型）、阳光人寿附加财富宝额外给付重大疾病保险、阳光人寿附加意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害医疗保险、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款及阳光人寿附加住院津贴医疗保险，并缴纳保险费共计5190.6元。其中：阳光人寿财富宝两全保险（分红型），基本保险金额为48000元，保险费为40000元，交费期间10年，保险期间20年，在该保险条款中约定了：若被保险人身故时已满18周岁，则被告将按本合同基本保险金额给付身故保险金，本合同效力终止；若被保险人身故时未满18周岁，则被告将退还投保人已交保险费的120%，本合同效力终止”；阳光人寿附加意外伤害保险B款，基本保险金额为20000元，保险费50元，交费期间1年，保险期间1年，在该保险条款中约定了：被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，被告按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金，本附加合同效力终止；阳光人寿附加意外伤害医疗保险，保险金额为4000元，保险费54元，交费期间1年，保险期间1年，在该保险条款中约定了：被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经被告认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗,则被告对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金；阳光人寿附加住院费用医疗保险A款，保险金额为每份1000元，共计5份，保险费859元，交费期间1年，保险期间1年，在该保险条款中约定：对于每次住院在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费和医疗费,以及救护车费,在保险金给付限额内(见附表二),我们按如下约定给付保险金：(1)发生保险事故时,被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的,在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后,我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金；(2)发生保险事故时,被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的,我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用的60%给付基本医疗费用保险金。当日，原告签字确认了电子投保申请确认书及人身保险投保提示书。2015年5月5日，投保人原告作为被保险人的法定监护人再次签字确认了电子个人寿险投保书。2015年8月24日，被保险人张文苇不慎从床上摔落，吐血不止，后立即送往河西学院附属张掖人民医院救治，因医院抢救无效，于2015年8月25日凌晨四点身故。在医院救治期间，被保险人均以张龙龙的名义进行治疗。2015年10月8日，河西学院张掖附属人民医院出具居民死亡医学证明（诊断）书，其中载明张龙龙死亡原因为失血性休克。2019年3月4日，甘州区沙井镇上游村民委员会出具内容为“张文苇是甘肃省张掖市××区民，曾用名张龙龙，性别：男，民族：汉，生于2014年12月1日，是新生儿，因于2015年8月25日母亲做饭对娃娃看管不周，不慎掉下床去，因市医院抢救无效于2015年8月25日死亡”的证明一份。另外，在2017年3月3日派出所颁发的户口登记簿上，张慧安登记为原告之子。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案原告与被告阳光人寿甘肃分公司形成的个人寿险投保书系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行自己的义务。原告投保后，按时交纳了保费，依照保险条款的约定当被保险人出现应当由保险公司理赔的情形时，被告应依约履行赔付义务。本案中，原告主张被保险人张文苇在保险期间身故，故被告应依照保险合同的约定承担赔付义务。对此，被告认为，实际上身故的系原告之子张慧安，并非被保险人张文苇，故被告不应承担责任。本院认为，根据原告提交的户口本复印件，张慧安在户口本内登记为原告之子，结合张龙龙的死亡证明，能够证明原告之子张文苇就是已经身故的张龙龙，故被告的辩解因与客观事实不相符，本院不予采信。庭审中，被告提出被保险人的死亡并未意外，对此，本院认为，保险法中的意外是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，根据医院出具的居民死亡医学证明（诊断）书，被保险人因不慎摔落床下，抢救无效因失血性休克而身故，很明显被保险人的死亡系意外所致，虽然被保险人的母亲存在监护不力的情形，但是并非导致被保险人身故的直接原因，故对被告的辩解本院不予采信。现被保险人张文苇因在医院抢救无效而身故，根据原告所投保的阳光人寿财富宝两全保险（分红型）、阳光人寿附加意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害医疗保险及阳光人寿附加住院费用医疗保险A款保险条款中相关的理赔条款，原告作为受益人要求被告赔付阳光人寿财富宝两全保险（分红型）4800元、阳光人寿附加意外伤害保险B款20000元、阳光人寿附加意外伤害医疗保险4000元及阳光人寿附加住院费用医疗保险A款5000元，合计33800元，符合保险合同的约定并在基本保险金额范围内，且被告对此数额予以认可，故对原告的诉讼请求，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司于本判决生效后十五日内赔付原告张某保险金33800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费645元，减半收取322.5元，由被告阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。原告已交纳，被告负担的受理费直接给负原告，本院再退还原告案件受理费322.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日之内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审 判 员  李 娟二〇二〇年十月三十日法官助理  万 英书 记 员  马皓捷