北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初18175号原告：北京老地方饺子馆，住所地北京市经济技术开发区文化园路8号院30号楼1层113。法定代表人：战咏峰，经理。委托诉讼代理人：郭洪亮，北京曜甫律师事务所律师。原告：左会文，男，1993年10月8日出生，汉族，住河北省沧州市献县。委托诉讼代理人：郭洪亮，北京曜甫律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号9层。负责人：柳超，总经理委托诉讼代理人：孔巍，男，平安养老保险股份有限公司北京分公司职工。原告北京老地方饺子馆、左会文诉被告平安养老保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告北京老地方饺子馆、左会文的委托诉讼代理人郭洪亮，被告平安保险公司的委托诉讼代理人孔巍在线参加了诉讼。本案现已审理终结。北京老地方饺子馆、左会文向本院提出诉讼请求：1.请求判令平安保险公司承担左会文医疗费34252.44元；2.本案诉讼费由平安保险公司承担。事实与理由：北京老地方饺子馆在平安保险公司处投保了团体人身保险，左会文在被保险人清单内。左会文在工作中受伤，送至北京同安骨科医院抢救治疗，被诊断为“右手掌开放性神经血管肌腱损伤并皮肤脱落；右手食指、中指、环指开放性损伤”，共住院7天，支出医疗费37973.84元。事后，北京老地方饺子馆、左会文向平安保险公司申请理赔，保险公司拒绝赔付，故起诉至法院。平安保险公司不同意北京老地方饺子馆、左会文的诉讼请求，辩称：一、左会文未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，我公司根据保险合同不承担给付保险金的责任。保险合同约定的医院是指二级以上（含二级）公立医院，左会文接受治疗的北京同安骨科医院不是政府举办的医院，非公立医院，不属于保险合同约定的医院。二、我公司已经给付了部分费用，其他费用不属于保险责任范围。保险合同中约定的医疗费用是指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。根据《北京市基本医疗保险规定》《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》等规定，只有使用“甲类目录”和“乙类目录”中的药品发生的费用，才属于医保报销的费用，也即我公司的保险责任范围。而左会文主张的医疗费用，除我公司已经给付的之外，均为“丙类费用”，该部分费用属于应当由个人自付的医疗费用，不符合北京市社会医疗保险支付范围规定，也不属于我公司的保险责任范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原被告对对方提交的证据的真实性均无异议，且双方所提交的证据均与本案有关，本院对双方提交的证据均予以认定。根据经审查确认的证据及当事人陈述，本院认定事实如下：2019年8月，老地方饺子馆为其员工在平安保险公司处投保了团体人身保险，被保险人包括厨师左会文，保险期间为2019年8月14日至2020年8月13日，每人的意外医疗保险额度为50000元，住院津贴为60元/天。保险条款第四条“保险责任”条款载明：“在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金”。第五条“责任免除”条款载明：“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出，本公司不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品；…（十）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限…”。第八条“明确说明与如实告知”条款载明：“订立本附加合同时，本公司会向投保人说明本附加合同的内容。对本附加合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起该投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。第二十二条“释义”条款载明“医院指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院”“医疗费用指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费…”。2019年12月2日，左会文在操作厨房器具的过程中右手受伤，被送至北京同安骨科医院进行治疗，诊断为：“右手掌开放性神经血管肌腱损伤并皮肤脱落；右手食指、中指、环指开放性损伤”，住院7天，支出医疗费37973.84元，其中甲类和乙类项目费用支出3621.4元，丙类费用支出34252.44元。2020年1月10日，平安保险公司作出理赔通知书，赔付左会文住院津贴420元和医疗费用3621.4元（甲类、乙类费用），剩余的34252.44丙类医疗费用拒绝赔付。《北京市基本医疗保险规定》第二十七条规定：基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第十条规定：《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品应是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。第十二条规定：本市基本医疗保险参保人员使用列入《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下规定支付：（一）使用“甲类目录”中的西药和中成药发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”中的西药和中成药所发生的费用，由参保人员按一定比例自付，其余部分按本市基本医疗保险的规定支付。《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》第九条规定：纳入本市《诊疗项目目录》中的诊疗项目分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的诊疗项目是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。“乙类目录”的诊疗项目是可供临床诊疗选择使用，效果确定，但需适当控制使用的诊疗项目。“乙类目录”中的部分项目，按照临床适应症、医院级别与专科特点、医疗技术人员资格等予以限定。第十条规定：本市参保人员使用《诊疗项目目录》中的诊疗项目发生的费用按以下规定支付：（一）使用“甲类目录”的诊疗项目发生的费用按基本医疗保险的规定支付。（二）使用“乙类目录”的诊疗项目发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。另查一，北京老地方饺子馆是保险合同的投保人，左会文是保险合同的被保险人。左会文花费的医疗费已由北京老地方饺子馆支付，北京老地方饺子馆请求平安保险公司直接向其赔付。平安保险公司同意北京老地方饺子馆和左会文共同提起本案诉讼，并且如果法院判决其承担保险责任，其同意直接向北京老地方饺子馆理赔。另查二，事故发生地北京老地方饺子馆附近有首都医科大学附属北京同仁医院和北京同安骨科医院。其中北京同仁医院为公立三甲医院，北京同安骨科医院为北京市大兴区卫生和计划生育委员会批准成立的二级营利性私立骨科医院。北京同安骨科医院距事故发生地比北京同仁医院远。另查三，左会文户籍地为河北省沧州市献县曹辛庄村，其未在北京参加医疗保险。上述事实有保险条款、保单、理赔决定书、诊断证明、住院费用汇总及当事人陈述等在案佐证。本院认为，北京老地方饺子馆作为雇主与平安保险公司签订的意外伤害团体医疗保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力。左会文作为被保险人，在发生意外伤害后申请理赔，平安保险公司拒赔部分医疗费，保险公司拒赔的理由有两个：一是左会文未在保险合同约定的医疗机构就诊，二是左会文主张的费用属于医保报销范围之外的丙类费用，不在保险责任范围之内。因此，本案的争议焦点即为保险公司的上述拒赔理由是否成立。一、关于涉案保险条款的性质首先，保险条款将“保险责任”约定为：“被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金”。随后，保险条款在“释义”部分将“医院”约定为：“本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院”，将“医疗费用”约定为：“符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费…”。上述保险条款对“医院”“医疗费用”的范围进行了限制，即被保险人如果未在合同约定的医院接受治疗或者医疗费不属于当地医保支付范围内的，保险公司不承担保险责任。保险条款中对于“医院”和“医疗费用”所进行的释义，虽然没有设置在保险条款中的“责任免除”部分，但是明显具有限制、减轻保险人承担保险责任的功能，因此上述释义条款属于免责条款。二、平安保险公司拒赔的理由能否成立《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险条款第八条“明确说明与如实告知”部分也明确约定：“订立本附加合同时，本公司会向投保人说明本附加合同的内容。对本附加合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起该投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。首先关于就诊医院的问题。一方面，保险条款虽然对“医院”的范围进行了明确的限制性释义，将被保险人就诊的医院限定为双方约定的定点医院或者二级以上（含二级）公立医院，但是平安保险公司并未提供证据证明其有通过加粗提醒等方式对该限制性释义对投保人进行了提示和说明，该条款不能产生效力。另一方面，被保险人就诊的北京同安骨科医院虽然较事故发生地附近的公立医院更远，但是其未超出事故发生地所在的区域，也属于经政府批准设立的正规医院，平安保险公司以距离的远近来怀疑被保险人选择就诊医院的合理性，本院认为不能成立。再一方面，平安保险公司在本案诉讼发生前既已对同一家医院发生的部分医疗费用进行了理赔，诉讼中却以医院不符合约定拒绝对剩余的医疗费进行理赔，这种前后矛盾的做法本院不能理解，也不予支持。其次关于医疗费用的问题。保险合同中约定的可以报销的医疗费指的是“符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用”。但是，哪些费用在医保支付范围内（如本案所涉的甲类和乙类费用），哪些费用不在医保支付范围内（如本案所涉的丙类费用），保险合同中并无相关内容，该些内容规定在《北京市基本医疗保险规定》《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》等地方规范性文件中。根据日常经验，前述地方规范性文件虽然是公开的，但其中的内容对普通的非从事相关工作的人员来讲很难接触到和了解到，并且本案的被保险人未在北京参加医疗保险，其更不可能关心和知道相关内容，除非有人特别告知。而在本案中，平安保险公司并未提供证据证明其有对甲类和丙类费用保险可以报销，丙类费用保险不可以报销向投保人和被保险人进行过明确的说明和告知，因此本院认定该条款同样不能产生效力。而且，在医院治疗过程中，尤其是类似本案的伤情比较紧急的情况下，是否用药以及用哪些类目的药品，患者（被保险人）并无选择权，因此本院对平安保险公司以丙类费用不属于保险范围的拒赔理由不予支持。三、平安保险公司的保险责任基于前述理由，本院认定平安保险公司拒赔的相关保险条款属于免责条款，平安保险公司未尽到提示或者明确说明义务，该些条款不产生效力，其应当在保险限额内承担相应的保险责任。鉴于左会文花费的医疗费已由北京老地方饺子馆支付，平安保险公司亦同意如果法院判决其承担保险责任，其可以直接向北京老地方饺子馆理赔，本院判令平安保险公司直接向北京老地方饺子馆给付保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条第一款、第十一条第一款、十三条第三款、第十七条第二款，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司北京分公司于本判决书生效之日起10日内给付原告北京老地方饺子馆保险金34252.44元。如果被告平安养老保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费656元，减半收取328元，由被告平安养老保险股份有限公司北京分公司负担（本判决生效后7日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  赵克南二〇二〇年十月十四日书记员  张宏钰