上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0101民初17412号原告：陈德怡，女，1996年10月19日出生，汉族，住上海市徐汇区。委托诉讼代理人：赵恩歆，女，1968年10月21日出生，汉族，住上海市徐汇区。被告：上海交通大学医学院附属第九人民医院，住所地上海市。法定代表人：吴皓，系该院院长。委托诉讼代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：缪家尧，上海市康正律师事务所律师。原告陈德怡与被告上海交通大学医学院附属第九人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈德怡之委托诉讼代理人赵恩歆、被告上海交通大学医学院附属第九人民医院之委托诉讼代理人王海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈德怡向本院提出诉讼请求：1、要求判令被告赔偿原告医疗费人民币26,260元。事实和理由：2007年8月9日，原告在被告处进行腭裂手术之后就出现了憋气情况，经观察后患者从憋气转变为张嘴呼吸，身体一点点地发生了改变。原告数次找到进行该手术的杨育生医生反映情况，杨育生医生一直否认是腭裂手术的原因。2012年2月3日，原告在九院再次就诊仍未查明原因。2016年5月5日，原告至九院口腔正畸科进行牙齿正畸时，偶然进行了ICAT核磁检查，并由上海市眼耳鼻喉专科医院检查出具睡眠监测报告。2016年6月14日，原告提供ICAT及睡眠监测报告至被告颅颌面外科专家卢晓峰处就诊，卢医生在未进行其它检查的情况下就告知原告，因2007年行腭裂手术所致的呼吸阻碍问题，并明确治疗方案为长期带呼吸机或进行腭裂术后松解术进行治疗。2016年7月28日，原告在被告处进行腭裂术后松解手术。2017年2月，进行术后半年复查时拍片显示面颌骨严重变形、经专家诊断气道狭窄、还需进行后续的口腔正畸治疗并再行颌面手术。睡眠监测显示仍存在30%低通气、语音监测报告显示鼻音手术后遗症问题。自2007年腭裂术后，原告不能唱歌，逐渐出现注意力不集中、月经失调、牙列不齐、张嘴呼吸、左眼球偏移、莫名肥胖、脖子变粗、下巴变形长出黑绒毛、身高发育失常、驼背、睡觉时反复翻来覆去等变化，直至呼吸阻碍加重，导致睡眠严重打呼。原告认为被告存在以下过错：1、2007年8月腭裂术前，被告术前检查不完善，没有腺样体相关方面检查，原告此后出现腺样体容貌及中度睡眠呼吸暂停综合征，如当时检查完善，进行矫正，可避免此后病情发展；2、原告腭裂手术影响了呼吸情况，以致原告打鼾加剧、体态精神状态发生巨大变化、内分泌失调。腭裂术后，原告逐步出现近视、眼球偏移、鼻炎、牙列不齐、月经失调、记忆力减退等症状；3、腭裂术后，原告多次咨询手术医生，均无处理，原告病情逐步加重。松解术后，原告上述病情逐步得到好转；4、原告长期的睡眠障碍对心脏产生一定影响。原告认为鉴定意见书回避关键事实，鉴定结论明显依据不足不能成立，引用鉴定证据材料避重就轻，分析说明部分行文潦草，没有充分地反映2007年8月腭裂手术的严重问题，故对鉴定意见书不认可并要求重新鉴定，具体意见如下：1、遗漏关键事实和证据。鉴定意见书未提及2016年松解术前诊断出关于“腭裂咽形成术后咽腔部分闭锁”的表述，而这正是直接导致睡眠呼吸暂停综合症的重要原因。鉴定意见中分析说明部分第二条存在避重就轻。原告决定进行松解手术入院前，腺样体问题未浮出水面就已经确定了睡眠呼吸暂停综合症的形成原因，鉴定意见书中分析说明部分第一条转移了鉴定的首要焦点问题，导致得出错误的结论。鉴定意见书以腺样体是否导致睡眠暂停综合症作为焦点进行分析后认为“成因复杂可能与患者体质、生长发育等多种因素相关”的相关表述，从根本否定了2007年进行的腭裂手术与睡眠暂停综合症OSAS的直接关联性，违背了客观事实；2、关于“腭裂咽成形术后咽腔部分闭锁”是否构成医疗损害的认定问题。鉴定意见书中“腭裂手术因缩小鼻咽腔，术后可能出现口呼吸或者打鼾等情况”表述不当，应该是“若腭裂手术因缩小鼻咽腔，术后若出现口呼吸或者打鼾的情况一段时间后会自行消除”，鼻咽腔缩小并不等于“将鼻咽腔部分”闭锁。若被告认为“腭裂咽形成术后咽腔部分闭锁”产生的睡眠呼吸暂停综合症不是由腭裂手术原因造成的，举证责任在被告；3、关于腭裂术后随访问题是否构成医疗损害的问题。如果随访时能够对原告进行相关检查，在原告尚未成年之前发现问题及早进行松解手术治疗，就不会发展到如今这样严重的状况，极大程度增加后续治疗的难度、所消耗的时间更长、加大了原告及家属的精神压力。鉴定意见书中并没有就随访方面的情况进行任何相关表述，也没有对未进行相关的检查因而导致没能及时发现问题所产生的后果进行分析说明；4、关于对腭裂术前腺样体检查的问题的重要性进行鉴定分析的问题。腭裂术前，被告未对原告进行过腺样体的相关检查，没有依据否定原告腺样体情况在腭裂术后已经造成呼吸阻碍。鉴定意见书中，对被告是否进行了腺样体的检查不置可否，相关分析说明含糊其辞；5、关于心脏方面的术前检查的问题对于本次鉴定的重要意义。腭裂术前关于心脏检查诊断错误。鉴定意见书采信鉴定证据材料及分析说明方面避重就轻、倾向性明显。6、关于鉴定会现场体检的问题。鉴定意见书中所谓的体检是在鉴定会的角落里，在没有任何医疗设备仪器的情况下进行。现场体检的表述完全没有反应出原告存在的问题，直观可见的山颚高拱、露龈笑、肥胖等问题均无描述。综上，原告诉至本院，要求判如诉请。被告上海交通大学医学院附属第九人民医院辩称，不同意原告诉请。被告认可医疗鉴定报告结论，被告对原告的治疗符合诊疗常规，没有医疗过错，不应承担赔偿后果。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明，原告8个月时，因先天心病于北京阜外医院行四联症手术治疗；5岁外院行腭裂修复术；7岁前外院行腭咽肌瓣手术。2007年8月6日，原告因腭裂术后发音不清6年入住被告处。专科检查腭裂部外形疤痕明显，软腭长度正常，活动度较差。左咽侧壁活动度较差，右咽侧壁活动较差。腭垂正常，左侧扁桃体Ⅱ度肥大，右侧扁桃体Ⅰ度肥大。派氏脊不存在，重度过度鼻音。初步诊断腭裂术后VPI。心电图提示完全性右束支阻滞，提示左后分支阻滞，可疑右室肥大？胸部正位片右侧第五肋畸形。8月7日，先天性心脏病法四术后，右房、右室增大，三尖瓣轻度反流。8月9日，行咽成形术+咽后壁瓣转移术。切开咽后壁黏膜至椎前筋膜层，翻瓣至第一颈椎水平，全层缝合创缘并缝扎止血，于软腭处做已贯通横切口，将咽后壁瓣分层缝合于软腭上，并缝合软腭粘膜。术后予消炎消肿等治疗。8月15日，原告一般情况可，腭咽部创缘对位齐，无红肿渗出，愈合可，Ⅱ/甲等，无异常，余(-)。予出院，嘱一月后门诊复诊，开始语音治疗。2008年3月起，原告于被告处行语音训练治疗，语音功能恢复良好。2009年，外院心电图提示窦性心律完全性右束支传导阻滞。2012年2月3日，原告因术后反复鼻塞，张口呼吸，打鼾就诊被告处，诊断鼻炎，腭裂术后。多次被告处及外院治疗。2016年5月30日，原告因牙列不齐就诊被告处，CBCT示双侧上颌窦囊肿。6月1日，多导睡眠检测报告提示阻塞性呼吸暂停3.4/h。2016年7月26日，原告因腭裂术后睡眠口呼吸伴打鼾9年余再次入住被告处，诉睡眠时打鼾口呼吸，逐渐加重。入院后专科检查颌面部对称无明显畸形，张口度约3.9厘米，开口型无明显偏斜，口内恒压裂，右上侧切牙、下侧切牙、前牙反颌，咬合关系良好，软腭中线可见手术疤痕，活动度尚可，舌体大小适中，伸舌集中，右侧扁桃体肥大Ⅱ°，左侧未见。诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，腭裂术+咽成型术后、腺样体肥大、扁桃体肥大。7月27日，原告多导睡眠检测报告提示AHI39.6，心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。胸片示右侧第4、5前肋异常改变。7月27日，颌面部CT示双侧腭部形态欠对称，双侧颌面部软组织形态对称，密度均匀，脂肪带清晰，颌骨骨质结构未见明显改变，双上颌窦内见丘样突起。7月28日，内镜下行腺样体射频吸切术+咽后壁瓣松解术+右侧扁桃体切除及局部形成术。8月1日，原告口内术区稍肿胀，创口愈合良好，无活动性出血等，予出院，出院诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，腭裂术后，腺样体肥大，扁桃体肥大。嘱后续正畸治疗、随诊等。出院后，原告于被告处门诊进行正畸治疗。10月8日，心超提示先心，法四术后，肺动脉中度关闭不全，右室增大。2017年2月14日，原告睡眠检查报告提示AHI25.4。2019年5月23日，原告睡眠检查报告提示AHI2.5。审理中，本院委托上海市医学会组织鉴定被告对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2020年9月1日，上海市医学会出具沪医损鉴[2020]064号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2007年8月6日患者因腭裂术后发音不清6年入住医方，诊断腭裂术后VPI。8月9日行咽成形术+咽后壁瓣转移术。术后行语音训练治疗。后患者因鼻炎、阻塞性呼吸障碍多次门诊治疗。2016年7月28日患者因诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征于医方行腺样体射频吸切术+咽后壁瓣松解术+右侧扁桃体切除及局部形成术。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.患者既往行腭裂修复术、腭咽肌瓣手术。2007年8月6日患者因腭裂术后发音不清6年入住医方，入院后检查左咽侧壁活动度较差，右咽侧壁活动较差。悬雍垂正常，左侧扁桃体Ⅱ度肥大，右侧扁桃体Ⅰ度肥大，重度过度鼻音。医方诊断“腭咽闭合关闭功能不全”正确。为改善患者过度鼻音、语言清晰度，医方选择咽成形术+咽后壁瓣转移术有手术指征。术前告知风险及并发症，如术后出现鼾症或OSAS。患方签字后手术。该手术因缩小鼻咽腔，术后可能出现口呼吸或打鼾等情况。此后经语言训练，患者语音发音质量明显改善。医方诊治符合诊疗常规。2.根据现场询问，患者术后主要表现为口呼吸，2012年后才逐步出现打鼾等情况，2016年6月1日睡眠检测报告在正常范围(阻塞性呼吸暂停3.4/h，大于5次/h为轻度)，患者虽有打鼾，但无明确的缺氧表现。3.2016年7月28日患者行腺样体射频吸切术+咽后壁瓣松解术+右侧扁桃体切除及局部成形术，术后患者主诉打鼾等情况趋于好转。腺样体为鼻咽淋巴组织增生，解剖位置在软腭后方，正常体检情况下无法看见，通常情况下10岁以后会逐步萎缩。患者2007年11岁，腺样体还在发育不稳定中，无法判断当时腺样体情况。4.患者有先天性法洛四联症(包括室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚)，2007年8月术前心电图提示完全性右束支阻滞，提示左后分支阻滞，可疑右室肥大。医方术前履行告知心脏风险义务。2016年10月8日心超提示先心，法四术后，肺动脉中度关闭不全，右室增大。法四为较严重的多种心脏畸形，右心室肥大长期存在，患者心脏相关疾病与医方2007年咽成形术无关。5.患者出现打鼾，内分泌失调，腺样体、扁桃体增大等相关问题，成因复杂，可能与患者体质、生长发育等多种因素相关，无客观依据证明与医方手术相关。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告为此支付鉴定费3,500元。本案庭审前，原告书面提出要求重新进行医疗损害责任鉴定。本院经审查后，在庭审过程中明释原告，原告并无充分证据足以反驳医学会的鉴定结论，也无证据证明鉴定过程中存在程序严重违法、鉴定人员不具备资质等情况，故对原告要求重新鉴定的申请，本院不予准许。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经本院委托上海市医学会组织有关专家对原、被告医患之争进行鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，且符合客观事实，本院予以采信。虽原告对鉴定意见书持有异议，但未提供足以反驳该鉴定意见的证据。法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。综合鉴定意见及其他在案证据来看，本案不属于对原告人身的医疗损害。故对原告诉请，本院不予支持。至于鉴定费，因本案不属于对原告人身的医疗损害，故鉴定费由原告负担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告陈德怡的全部诉讼请求。案件受理费人民币457元，鉴定费人民币3,500元，共计人民币3,957元，由原告陈德怡负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  吴建波人民陪审员  袁亚敏人民陪审员  董 敏二〇二〇年十月二十九日法官 助理  吴 粤书 记 员  吴 粤附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。