上海市第三中级人民法院行 政 裁 定 书（2020）沪03行初17号原告李月敏，女，1957年5月17日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。委托代理人邹佳莱，上海彭旨平律师事务所律师。被告上海市人民政府，住所地上海市。法定代表人龚正。委托代理人李翔斌。委托代理人吴丽梅。原告李月敏不服被告上海市人民政府(以下简称市政府)所作驳回行政复议申请决定行政行为一案，向本院提起诉讼。本院于2020年4月15日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原告李月敏诉称：其母亲朱金妹因病入住上海市东方医院(以下简称东方医院)，为发生医疗损害所产生的费用，其向上海市医疗保障局(以下简称市医保局)举报东方医院伪造、涂改病历及化验单、重复开药等虚构医疗费用问题，又因问题没有得到解决，原告继而向市政府申请行政复议；市政府先决定延期，后又中止复议，在原告对中止复议提出异议后，市政府于2020年3月18日作出沪府复字(2019)第526号驳回行政复议申请决定(以下简称被诉复议决定)，理由是市医保局的调查及答复反馈与原告之间并无利害关系。原告认为，东方医院虚构医疗费用的内容包含原告及原告母亲自己负担的部分，具有直接利害关系，且复议程序违法，请求撤销被诉复议决定并判令被告限期重新作出复议决定。被告市政府辩称：市医保局具有对本市基本医疗保险进行监督管理的职权；在接到原告的举报后，市医保局委托下属上海市医疗保险监督检查所(以下简称市医保监督所)对相关医疗机构进行调查及相关答复反馈，并不直接设定和影响原告的权利和义务，与原告并无利害关系，市医保局也已按相关规定对原告的举报事项进行了调查，并将最终调查结果告知原告，故原告的行政复议申请不符合《中华人民共和国行政复议法实施条例》(以下简称《实施条例》)第二十八条第(二)项规定的受理条件，遂作出被诉复议决定，驳回原告的行政复议申请。被告认为，原告的起诉不符合法定起诉条件，请求依法驳回原告的起诉。经审查查明，2017年1月5日，朱金妹因病去世。原告李月敏系朱金妹之女，曾多次向市医保局举报其母亲朱金妹于2010年12月26日至2013年2月7日在东方医院住院期间，该院存在伪造病历、造假检验报告以骗取医疗保险基金的情况，并于2019年1月15日向市医保监督所提供材料。同月23日，原告去信反映：东方医院病历、长期和临时医嘱单涂改、造假，认为“从这些大量的涂改与造假的病历、医嘱单及检验报告且重复开药、化验员开医嘱单造假等来看，应该是与拿国家医保有关”，并要求更换办案人员。收到举报后，市医保局委托下属市医保监督所进行处理。2019年7月17日，市医保局向原告作出书面答复，内容为：你来访反映本市东方医院骗保的有关情况收悉，我局责成市医保监督所对东方医院因违规行为所发生的医保费用予以追回。同日，市医保监督所向原告作出书面答复，内容为：你来信来访反映，你母亲朱金妹于2010年12月26日至2013年2月7日在东方医院住院期间，医院存在伪造病历、造假化验单用来骗取医保基金等情况，我所已调查核实。经查阅你母亲朱金妹在东方医院的住院病历和相关收费明细，以及原上海市卫生和计划生育委员会对东方医院行政处罚决定后，我所将对东方医院因各种违规行为所发生的医保费用予以追回。因原告不服上述答复(以下简称案涉答复)，于2019年7月26日向被告市政府提出行政复议申请并附案涉答复，认为：市医保局及市医保监督所所作案涉答复内容存在错误，而且仅是“将对违规医保费用予以追回”，无任何实质性调查情况及明确的处罚结果；市医保局未按照原《上海市基本医疗保险监督管理办法》(2011年1月30日市政府令第60号公布，2011年5月1日起施行，以下简称原《上海市医保监管办法》)查明东方医院违规行为，亦未按照《中华人民共和国社会保险法》对东方医院予以处罚，故请求责令市医保局限期履行法定职责。2019年8月2日，被告作出补正行政复议申请通知书，要求原告明确行政复议请求。同月5日，原告明确其复议请求为：撤销案涉答复并责令市医保局限期履行复查答复法定职责。同月9日，被告向市医保局作出行政复议答复通知书。同月19日，市医保局作出行政复议答复书称：原告与东方医院的医疗损害民事纠纷已通过司法途径解决，根据市卫生管理部门对此案件的查处结果、东方医院上传的明细数据、住院病历、检查笔录等证据，对经市卫生管理部门认定的违法事实所涉及医疗保险基金结算医疗费用合计人民币(以下币种同)1,214.26元决定予以追回，东方医院表示认可。原告在纠纷解决过程中发现东方医院违法违规行为涉嫌骗取国家保险基金，进行举报，要求我局查处，并不以维护其自身合法权益为目的，我局对举报案件查处结果的告知也并未侵犯原告的合法权益，请求驳回行政复议申请。经延长、中止及恢复审理，被告作出被诉复议决定，主要内容为：本案中，申请人(即原告)认为被申请人(即市医保局)未积极履职复查并纠正相关处理行为。本机关认为，根据原《上海市医保监管办法》第一条及相关规定，被申请人对本市基本医疗保险进行监督管理，目的是保障参保人员基本医疗需求，维护医疗保险基金安全，维护社会公共利益。被申请人接到申请人的举报后委托下属的市医保监督所对相关医疗机构进行调查及相关答复反馈，并不直接设定和影响申请人的权利和义务，与申请人之间并无利害关系。因此，申请人的行政复议申请不符合《实施条例》第二十八条规定的受理条件，根据《实施条例》第四十八条第一款第(二)项的规定，决定驳回申请人的行政复议申请。另查明，2019年7月15日，市医保局向东方医院作出沪医保(处)决字(2019)第0487号行政处理决定书，认定2010年12月至2013年2月，东方医院存在伪造朱金妹病历并发生医保结算。上述行为属于原《上海市医保监管办法》第十七条第二款所列的违规行为。现依据原《上海市医保监管办法》第十七条的有关规定，对东方医院作出行政处理，追回1,214.26元。再查，2010年12月26日至2013年2月6日，朱金妹在东方医院住院治疗。东方医院因与朱金妹医疗服务合同纠纷一案，诉至上海市浦东新区人民法院(以下简称浦东法院)，要求朱金妹办理出院手续，并支付医疗费426,256.01元。该院于2013年4月12日作出(2013)浦民一(民)初字第5957号民事判决，判决朱金妹于判决生效之日起十日内与东方医院办理出院手续后出院并支付东方医院医疗费426,256.01元。朱金妹不服，提起上诉。上海市第一中级人民法院作出(2013)沪一中民一(民)终字第1243号民事判决，驳回上诉，维持原判。2014年9月16日，朱金妹因与东方医院医疗损害责任纠纷一案，经浦东法院主持调解，朱金妹承诺：本案纠纷一次性解决，双方别无其他争议，将社保卡提供给东方医院并委托东方医院结账后，将社保卡归还朱金妹；东方医院承诺：免除(2013)浦民一(民)初字第5957号案件涉及的医疗费用，浦东法院遂于当日作出(2013)浦民一(民)初字第43826号民事调解书，双方自愿达成如下协议：东方医院于朱金妹搬离东方医院之日起五个工作日内一次性支付朱金妹40万元；案件受理费7,300元，减半收取计3,650元，由东方医院负担。本院认为：公民、法人或者其他组织认为行政机关的行政行为侵犯其合法权益，有权向人民法院提起行政诉讼，但应当符合法定起诉条件。《中华人民共和国行政诉讼法》第二条规定，公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员的行政行为侵犯其合法权益，有权依照本法向人民法院提起诉讼；第二十五条第一款规定，行政行为的相对人以及其他与行政行为有利害关系的公民、法人或者其他组织，有权提起诉讼。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第十二条第(五)项进而规定，有下列情形之一的，属于行政诉讼法第二十五条第一款规定的“与行政行为有利害关系”：(五)为维护自身合法权益向行政机关投诉，具有处理投诉职责的行政机关作出或者未作出处理的；……。本案中，原告李月敏向被告市政府提出的行政复议申请，要求撤销案涉答复并责令市医保局限期履行复查答复法定职责。而案涉答复系市医保局对原告就东方医院伪造其母朱金妹病历等违法行为以骗取国家医疗保险基金的举报作出，原告的举报内容并不涉及朱金妹个人医疗保险费用，不以维护原告自身合法权益为目的；案涉答复内容系市医保局告知原告，其对东方医院违法行为所涉、已由医疗保险基金支付的医疗费用予以追回，亦未设定和影响原告的权利义务，与原告不具有利害关系。况且，朱金妹与东方医院就其住院治疗期间的医疗服务合同和医疗损害责任纠纷业已通过民事诉讼途径另行解决。因此，原告就案涉答复所提起的行政复议申请，继而就驳回行政复议申请的被诉复议决定提起的本案诉讼，对其合法权益明显不产生实际影响，原告的起诉不符合法定的起诉条件。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条第(一)项、第(四)项以及《最高人民法院关于适用的解释》第六十九条第一款第(一)项、第(八)项和第三款之规定，裁定如下：驳回原告李月敏的起诉。案件受理费人民币50元(原告已预缴)，退还原告李月敏。如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市高级人民法院。审 判 长 朱晓婕审 判 员 程 黎审 判 员 陈瑜庭二〇二〇年十月十日法官助理 袁 轲书 记 员 杨 勖附：相关法律条文一、《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条提起诉讼应当符合下列条件：（一）原告是符合本法第二十五条规定的公民、法人或者其他组织；（二）有明确的被告；（三）有具体的诉讼请求和事实根据；（四）属于人民法院受案范围和受诉人民法院管辖。二、《最高人民法院关于适用的解释》第六十九条有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉：（一）不符合行政诉讼法第四十九条规定的；（二）超过法定起诉期限且无行政诉讼法第四十八条规定情形的；（三）错列被告且拒绝变更的；（四）未按照法律规定由法定代理人、指定代理人、代表人为诉讼行为的；（五）未按照法律、法规规定先向行政机关申请复议的；（六）重复起诉的；（七）撤回起诉后无正当理由再行起诉的；（八）行政行为对其合法权益明显不产生实际影响的；（九）诉讼标的已为生效裁判或者调解书所羁束的；（十）其他不符合法定起诉条件的情形。前款所列情形可以补正或者更正的，人民法院应当指定期间责令补正或者更正；在指定期间已经补正或者更正的，应当依法审理。人民法院经过阅卷、调查或者询问当事人，认为不需要开庭审理的，可以迳行裁定驳回起诉。