湖北省荆州市沙市区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1002民初1086号原告：曹建，男，1982年3月1日出生，汉族，住湖北省公安县。委托诉讼代理人：段庭玮，湖北天典律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉或上诉、调解、和解等特别授权。被告：永诚财产保险股份有限公司荆州中心支公司，住所地荆州市沙市区关沮乡杨泗村二组16号。负责人：陈晟曦，该支公司总经理。委托诉讼代理人：卢璐，女，1990年2月25日出生，汉族，永诚财产保险股份有限公司湖北分公司员工，住湖北省红安县。代理权限：代为调查、取证、答辩、出庭应诉、签收法律文书、提起上诉、接受调解等特别授权。原告曹建诉被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹建的委托诉讼代理人段庭玮，被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司的委托诉讼代理人卢璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹建向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告损失223934.52元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系荆州市常盛金属制品有限公司员工，于2019年5月19日15时30分许在公司上班时右手意外被机器压伤，后被送往荆州市第三人民医院住院治疗，2019年5月31日治疗出院，共计住院12天，医疗费用为18126.71元。2019年11月20日，原告委托荆州市楚信司法鉴定中心进行伤残程度鉴定，根据司法鉴定意见书显示，原告的伤残程度为八级。2019年12月26日，原告委托武汉艾格美康复器材有限公司进行辅助器具费用、更换年息、维修费用、赔偿期限鉴定。根据鉴定结论，原告需装配国产普及型硅胶假手指四个，单指装配价格为人民币800元，四个价格为3200元，硅胶假指头正常使用时间为壹年，假肢和硅胶套的更换次数参照原告所在地人均寿命。由于原告参加了工伤保险，故此次医疗费报销15358.56元。同时，原告所在的单位荆州市常盛金属制品有限公司作为投保人为原告投保了团体人身意外伤害保险，原告是被保险人，被告是保险人，保单方案为团体意外伤害保险金额300000元/人，意外医疗费用保险金额为30000元/人，住院津贴每天50元/人（以180天为限），保险期间为2019年1月11日至2020年1月10日。根据保险条款的约定，被告应赔付的伤残赔偿金为90000元（300000元×30%），医疗费为2134.52元【（18126.71元－15358.56元－100元）×80%】、住院津贴600元（50元/天×12天）、辅助器具费131200元【3200元/年×（79年－38年）】，以上合计223934.52元。但被告并没有按照上述金额赔付给原告，故而成诉。为维护自身合法权益，原告依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律提起诉讼，望判如所请。被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司辩称，原告的费用中被告只赔偿伤残赔偿金6万元，医疗费2134.52元，住院津贴600元，其他费用不属于保险合同约定的赔偿范围。原告曹建为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据:证据一、原告曹建的身份证复印件，拟证明原告主体身份信息。证据二、被告的营业执照复印件，拟证明被告主体信息。证据三、原告一次性待遇结算通知单，拟证明医疗费保险报销情况。证据四、团体人身意外伤害保险单，拟证明原告在被告处购买保险的情况。证据五、收费票据，拟证明原告受伤住院的医疗费用。证据六、出院记录，拟证明原告受伤住院及出院情况。证据七、疾病诊断证明，拟证明原告受伤情况。证据八、住院明细费用，拟证明原告住院医疗费情况。证据九、司法鉴定意见书，拟证明原告受伤评残情况，构成八级伤残。证据十、鉴定意见书，原告致残需要安装辅助器具体情况。被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司针对原告曹建提交的证据质证认为，对证据一至证据八均无异议，证据九适用的《人体损害残疾程度分级标准》进行评残，没有适用保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，导致等级不同，鉴定结果不同；证据十与保险公司保险条款无关，不属于保险公司赔偿范围。被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司向本院提交了团体意外伤害险保险单投保单一份及保险条款以及人身保险伤残评定标准，拟证明保险条款及伤残评定标准。原告曹建针对被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司提交的证据质证认为：对保险单无法确认真实性，因为该投保单并没有原告确认保险条款的内容，或者由原告的用人单位来确认内容，而且保险条款属于被告提供的格式条款，即便存在如被告所述的内容，但被告并没有对原告用人单位尽到说明提示义务。对当事人无异议的证据本院予以确认。对当事人有异议的证据本院作如下认证:对原告提交的证据九，被告对鉴定机构及鉴定人员、鉴定程序均未提出异议，该鉴定结论认定原告手功能丧失40分，而被告提交的人身保险伤残评定标准7.3规定双手缺失（或丧失功能）大于或等于30%为八级伤残，故对鉴定结论予以采信。对证据十的真实性予以采信。对被告提交的证据的真实性予以采信。本院经审理查明认定事实如下：原告曹建系荆州市常盛金属制品有限公司员工，于2019年5月19日15时30分许在公司上班时右手意外被机器压伤，后被送往荆州市第三人民医院住院治疗，2019年5月31日治疗出院，共计住院12天，医疗费用为18126.71元。因原告参加了工伤保险，此次医疗费报销15358.56元。2019年11月20日，原告曹建委托荆州市楚信司法鉴定中心进行伤残程度鉴定，鉴定原告的伤残程度为八级。2019年12月26日，原告委托武汉艾格美康复器材有限公司进行辅助器具费用、更换年息、维修费用、赔偿期限鉴定。鉴定结论为原告需装配国产普及型硅胶假手指四个，单指装配价格为人民币800元，四个价格为3200元，硅胶假指头正常使用时间为壹年，假肢和硅胶套的更换次数参照原告所在地人均寿命。另查明，原告所在的单位荆州市常盛金属制品有限公司作为投保人为原告在被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司处投保了团体人身意外伤害保险。保单合同约定团体意外伤害保险金额300000元/人，意外医疗费用保险金额为30000元/人，住院津贴每天50元/人（以180天为限）等。保险单特别约定，出险时，对于发生的合理且必要的医疗费用，保险人按本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销部分进行核算，并依据上述核算金额扣除100元后按照80%比例进行赔付，保险期间为2019年1月11日至2020年1月10日，本案发生在保险期间内。还查明，双方约定保单以被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司团体人身意外伤害险及附加团体意外医疗保险条款为准。该保险条款约定伤残保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日（含）内，因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号国家金融行业标准编号JR/T0083-2013）(以下简称《伤残评定标准》)所列伤残的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以保险单载明的意外伤害保险金额给付意外伤害伤残保险金。如果自意外伤害发生之日起第180日内治疗仍未结束的，则按第180日被保险人的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤害伤残保险金。《伤残评定标准》7.3规定双手缺失（或丧失功能）大于或等于30%为八级伤残。八级伤残赔偿比例为30%。本案原告曹建手功能丧失40分（40%），依照《伤残评定标准》7.3的规定也为八级伤残。本院认为：投保人荆州市常盛金属制品有限公司为原告曹建在被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司处购买了团体人身意外伤害保险，根据保险合同的约定及原告曹建的伤情，本案中被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司应赔偿原告曹建医疗费为2134.52元【（18126.71元－15358.56元－100元）×80%】、住院津贴为600元（50元/天×12天）、伤残赔偿金为90000元（300000元×30%），以上损失共计92734.52元。至于原告诉请的辅助器具费131200元，保险合同中并未约定对该项目进行赔偿，故对原告的该项诉请不予支持。综上所述，对原告曹建的部分诉请予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告曹建保险金92734.52元；二、驳回原告曹建的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4659元依法减半收取2329.5元，由被告永城财产保险股份有限公司荆州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审判员  陈红芳二〇二〇年十月二十一日法官助理魏剑枫书记员魏剑枫