四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初6541号 原告：凌晓兰，女，1981年4月12日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：黄飞，四川舟度律师事务所律师，执业证号：15115201811049161。 被告：永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：宜宾市翠屏区沿江路金江大厦****，统一社会信用代码：91511500775822309U。 负责人：李练辉，总经理。 委托诉讼代理人：郭勇，1979年11月16日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区，公司员工。 原告凌晓兰与被告永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称永安财险宜宾支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告凌晓兰的委托诉讼代理人黄飞，被告永安财险宜宾支公司的委托诉讼代理人郭勇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告凌晓兰向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告给付原告保险金120000元（意外伤害医疗保险金20000元，团体人身意外伤害保险金100000元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由，2019年9月17日，宜宾市嘉恒商贸有限公司为其公司员工在被告公司投保“团体人身意外伤害保险”，保险责任为团体人身意外伤害保险100000元，附加意外尚好医疗保险20000元。保险期限为2019年9月18日零时至2020年9月17日24时，原告是宜宾市嘉恒商贸有限公司的员工，是该保险的受益人。2020年3月7日，原告不慎摔倒致右膝受伤，原告被家属送往宜宾市人民医院住院治疗，诊断为右胫骨平台骨折，前交叉韧带撕脱性骨折，右膝外侧副韧带损伤、右膝外侧半月板损伤。共住院20天于2020年3月27日出院，产生医疗费总计46060.5元，医保报销后自负26737.5元。出院后，原告委托四川鑫正司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，2020年7月16日，四川鑫正司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定为十级伤残。因原、被告就保险给付金额无法迖成一致，为维护原告的合法权益，故依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律法规诉至法院，请求人民法院依法判决支持原告的诉讼请求。 被告永安财险宜宾支公司辩称，总计医疗费用减去非医保费用26229.08元，再减去大病统筹已经支付的19323元，剩余508.42元，再减去100元免赔额，再乘以80%，被告应赔付326.74元。 原、被告围绕诉讼请求依法提交了如下证据：原告身份证复印件、被告工商登记信息、营业执照、保单、被保险人清单、医疗费发票、费用清单、住院病历、鉴定意见书、保险单复印件、投保单、保险条款签收回执、被保险人花名册、投保人告知声明书。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（意外摔伤）、伤残情况（十级伤残）、医疗费（46060.5元）等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 保险单约定：附加意外伤害医疗费用保险约定：对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除100元免赔额后，按照80%的比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金。 保险条款约定：被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内（含第180日）因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以本合同列明的相应的保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。 本院认为，宜宾市嘉恒商贸有限公司为原告向被告投保团体意外伤害保险（团体人身意外伤害保险金额200000元，附加意外伤害医疗保险金额20000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为1、免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力；2、是否应理赔医疗费，具体分析如下： 针对焦点1免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，免赔额、比例赔付条款在性质上属于免除责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”。保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，被告向本院提交了《保单及条款签收回执》，证明被告已向投保人送达了保险条款和对免责条款尽到了明确说明义务。但案涉免赔额、比例赔付条款并未以加粗加黑等足以引起投保人注意的标志作出提示，故本院认定被告对免赔额、比例赔付条款未尽到提示义务，该条款对原告不发生法律效力。 综上，对原告诉请的意外伤害保险金100000元，因被告认可原告构成十级伤残，故本院对四川鑫正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》予以采信，另因比例赔付条款不发生法律效力，故被告提出的以合同约定的按比例赔付的辩称意见，本院不予采纳。本案法律关系系意外伤害保险合同而非机动车交通事故侵权责任，故原告按照机动车交通事故责任的法律关系计算被告应理赔的意外伤害保险金存在不妥，但鉴于原告诉请的金额在案涉意外伤害保险20万元限额内，故本院对该诉请依法予以支持。 针对焦点2是否应理赔医疗费。对原告诉请的意外医疗保险金20000元，被告辩称保险单特别约定“附加意外伤害医疗费用保险约定：对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除100元免赔额后，按照80%的比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金”，应理解为扣除非医保费用、大病统筹已报销支付的金额为基数，再扣除100元并赔付80%即326.74元。但是，原告认为若按被告的理解计算则本保险投保便基本丧失意义，应该的计算方式为：报销剩余的费用扣除100元后理赔80%，经计算已超限额20000元，故应理赔20000元。本院认为，原、被告针对上述保单特别约定理解不一致，且该约定属格式条款，被告并未提供充分证据证明在投保时对该条款的理解进行明确告知且条款中限定的医疗费用理赔基数与到案的医疗费发票、住院费用结算单等材料上载明的费用明细并不一致或容易理解对应，故依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对上述特别约定应作出有利于被保险人的解释，故本院对原告的理解予以采信，被告应向原告赔付意外医疗保险金20000元，本院对原告该诉请依法予以支持。 综上，被告应向原告赔付保险金共计120000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下： 永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付凌晓兰保险金120000元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2700元，减半收取为1350元，由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年十月二十九日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪