四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终8941号 上诉人（原审原告）：周小红，女，1993年8月24日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。 上诉人（原审原告）：黄健，男，1990年7月14日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。 二上诉人共同委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 二上诉人共同委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：成都市金牛区妇幼保健院，住所地四川省成都市金牛区长月路**。 法定代表人：石浩，院长。 委托诉讼代理人：罗仁，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 上诉人周小红、黄健与上诉人成都市金牛区妇幼保健院（以下简称金牛区妇幼保健院）医疗服务合同纠纷一案，不服成都市金牛区（2019）川0106民初6919号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人周小红、黄健上诉请求：1.撤销原判，改判支持周小红、黄健的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由金牛区妇幼保健院承担。事实和理由：1.金牛区妇幼保健院作出的周小红的血清学筛查报告单检验者不明确且未经过审核，程序不合法，不应采信该报告单的结果；2.金牛区妇幼保健院没有将先天性心脏病胎儿的检查内容告知周小红，未尽到告知义务，导致黄晶晶的错误出生；3.金牛区妇幼保健院篡改病历；4.原审判决金牛区妇幼保健院赔偿周小红、黄健400000元不足以弥补周小红和黄健的损失。 金牛区妇幼保健院辩称，1.血清学报告单的结果是客观的，该结果应当被采信，血清学检查的程序瑕疵问题，与报告真实性以及黄晶晶先天××患之间不存在医学上的因果关系；2.周小红、黄健提供的血清学检验报告单与金牛区妇幼保健院提供的报告单内容完全一致，没有被篡改的痕迹；3.周小红、黄健主张的损失没有客观的证据予以支持。请求驳回周小红、黄健全部的诉讼请求。 上诉人金牛妇幼保健院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回周小红、黄健的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由周小红、黄健承担。事实和理由：1.金牛区妇幼保健院在对周小红进行产前筛查时全面诚信的履行了合同义务，不存在与黄晶晶的先天性疾病相关联的告知和诊疗不足，没有违约行为，不应承担违约责任；2.周小红、黄健主张的各项损失均不应作为违约的损失金额，抚养黄晶晶是周小红、黄健的法定义务，医疗费系因黄晶晶年幼及自身疾病产生，住院伙食补助费、营养费与本案无关，且鉴定意见书未认定金牛区妇幼保健院存在医疗过错，故鉴定费不应由金牛区妇幼保健院负担，交通费系因黄晶晶自身先天性疾病产生，且周小红、黄健并未提供票据；3.原判未对周小红、黄健诉请的损失进行认定和说明，酌定赔偿400000元依据不足。 周小红、黄健辩称，1.若是由具有合格资质的检验人员依法进行检测，是可以检测出黄晶晶的先天性21-三体综合征高风险的，黄晶晶的错误出生与医方不能证明检验人员及签名造假具有因果关系，金牛区妇幼保健院存在不诚信履行合同的行为；2.黄晶晶作为先天性缺陷儿本不应当出生，现已无法进行补救，因此黄晶晶出生后的抚养，其他疾病治疗的费用均应作为周小红、黄健的损失并由金牛区妇幼保健院进行赔偿；3.黄晶晶的错误出生与金牛区妇幼保健院的诊疗行为之间存在关联性，正是由于医方的无法查明的不知是否具有资历的人员为周小红作产前血清学检查的欺诈行为，才导致黄晶晶出生的后果，故周小红、黄健为抚养黄晶晶支出的必要费用和其他损失都应由医方承担。 周小红、黄健向一审法院起诉请求：1.判令金牛妇幼保健院向周小红、黄健支付抚养费、护理费、医药费（已发生）、住院生活补助费（已发生）、营养费（已发生）、交通费（已发生）、鉴定费（已发生）共计人民币1612741.5元（其中抚养费、护理费暂定20年，20年后如果黄晶晶还活着另行起诉）；2.判令金牛妇幼保健院承担本案的鉴定费、周小红、黄健女儿黄晶晶的后续治疗费（包括康复治疗费）和后续治疗期间的住院生活补助费、营养费及可能产生的交通、住宿费（到外地治疗需要）等费用；3.本案诉讼费由金牛区妇幼保健院承担。 一审法院经审理认定事实如下，金牛区妇幼保健院系专门从事妇产科、预防保健科等的医疗机构，具有产前筛查项目的执业许可证。周小红与黄健系夫妻。周小红怀孕后于2013年11月12日起，在金牛区妇幼保健院建卡，建卡告知书载明了金牛区妇幼保健院将为孕妇方提供孕前检查和指导等服务，并在孕妇方出现下列情况之一时，如“羊水过多或过少、胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形、怀孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质、有遗传病家族史或曾分娩过先天性严重缺陷婴儿、产妇年龄超过35周岁”，建议孕妇方做产前诊断，排除胎儿畸形。同时亦告知孕妇方在金牛区妇幼保健院所进行的产前检查不是产前诊断，不能筛查胎儿遗传性疾病、胎儿畸形。如果要筛查胎儿遗传性疾病、胎儿畸形，需要到华西附二院做产前诊断。2013年11月12日，周小红的产前检查记录显示：周小红年龄20岁，其无遗传病等家族史，未接触有害、有毒物，××病毒携带者。周小红的产科门诊病历显示：高危号13-1318，高危因素××病毒携带（小三阳）。 2013年12月12日，周小红孕期16周（+3天）时，在金牛区妇幼保健院出具的《中孕期母血清学产前筛查知情同意书》上签字，愿意参加产前筛查，该产前筛查知情同意书的内容为：1.唐氏综合征、18-三体综合征、神经管缺陷大多数并非由家系遗传而来，因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，目前唯一有效减少上述出生缺陷的方法就是进行产前筛查和产前诊断，预防这几种疾病的患儿出生；2.中孕期最佳筛查时间即妊娠15周-20周（+6天）内，通过抽取少量孕妇静脉血，测定孕妇血清中的生化指标，结合孕妇年龄、体重等因素来计算胎儿罹患上述先天性疾病的风险。若筛查结果为低风险，则建议继续妊娠和产前检查；若筛查结果为高风险，则建议进一步介入性产前诊断或产科超声检查。通过介入性产前诊断或产科超声检查，若胎儿确诊为染色体异常或开放性神经管畸形，可按孕妇本人的意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常，则可排除唐氏综合征或18-三体综合征等胎儿重大染色体异常疾病，可继续妊娠和产前检查；3.针对上述三种先天性疾病的中孕期产前筛查，其结果不是诊断，只是风险评估，通过上述产前筛查和诊断的流程，能够产前发现约60%的唐氏综合征患儿、约80%的18-三体综合征患儿和85%的开放性神经管缺陷的患儿，也有少数胎儿有染色体异常或开放性神经管畸形时，孕妇血清筛查的结果可能为低风险而未能产前发现。本筛查对其他类型的出生缺陷如单基因疾病、先天性心脏病等无风险评估作用。4.孕妇方已充分了解该检查的目的、性质、必要性和风险性，同意接受产前筛查。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。同日，金牛区妇幼保健院对周小红进行采血。2013年12月19日，金牛区妇幼保健院医生毛丽蓉对血样送检，后金牛区妇幼保健院于同日出具血清学产前筛查报告单，显示：DS低风险，T18低风险、ONTD低风险。同时说明：产前筛查低风险，只表示胎儿发生该种先天异常的机会较小，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。产前筛查高风险、标记物单项的MoM值异常，需要进一步检查确诊，请到产前诊断优生咨询门诊咨询。此结果仅对所检测的标本负责，供医师参考，不作为诊断证明之用。该报告载明检验者为唐民。 2014年2月，周小红签订《产前超声波检查知情同意书》，愿意参加产前超声检查。该《产前超声波检查知情同意书》内容为：1.产前超声检查是一种无创的影像检查技术，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。超声诊断不比病理诊断及临床诊断，超声检查具有一定的局限性，不是一种万能的检查；2.超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，因此“能发现”不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响（包括孕妇本身、孕周、胎儿体位、羊水、胎儿骨骼声影等）。一些器官或部位可能无法显示或显示不清；3.受目前技术条件所限，胎儿众多人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，也不能显示胎儿染色体，亦不能检查胎儿智力、听力、视力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常；4.胎儿生长发育是一个逐渐成熟的过程，胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查不能发现。签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。后周小红的心脏彩超报告单结果显示：当前胎儿心脏未见明显畸形改变（超声测值：胎儿孕周约为25周）。同时备注：胎儿超声心动此项检查，能了解胎儿心脏大结构、形态和发育情况，不能100%确保胎儿全部畸形情况被查出，只能查出胎儿时期严重心脏疾病，也不能排除小的间隔缺损及胎儿循环造成的新生儿动脉导管未闭、卵圆孔未闭、主动脉弓缩窄等。该心脏彩超报告单显示送检医师为毛利容，检查医师为蔡贵榕，并有蔡贵榕的签名。该报告单注明：本报告需经医师亲笔签名方有效，本报告仅反映受检者当时的情况。该心脏彩超报告单与周小红的腹部彩超报告单、B型超声检查报告单均有相应检查医师的亲笔签名。 2014年5月4日，周小红因“停经37＋1周，自觉胎动减少2天”入金牛区妇幼保健院产科。入院诊断：1.胎儿窘迫？2.Ｇ1Ｐ037＋1周宫内孕Ｌ0活胎待产；3.××病毒携带者（小三阳）。当日周小红剖宫产一活女婴，即为黄晶晶，黄晶晶出生后经诊断为新生儿肺炎、先天性心脏病，金牛区妇幼保健院建议新生儿转院进一步检查和治疗。2014年5月5日，黄晶晶因“发现颜面发绀7＋小时”入四川大学华西第二医院新生儿科，后诊断为：1.21-三体综合征；2.先天性心脏病；三尖瓣下移畸形伴中度反流，房间隔缺损，动脉导管未闭；3.新生儿肺炎；4.低蛋白血症；5.甲状腺功能减低症。2014年5月22日，四川省产前诊断中心报告单显示：黄晶晶为21-三体核型。2014年6月，黄晶晶到重庆医科大学儿童医院进行治疗诊断，经确诊黄晶晶具有21-三体综合征，并患有先天性心脏病、三尖瓣中-重度反流。 2014年9月，周小红、黄健以黄晶晶名义向一审法院提起医疗损害赔偿纠纷，后撤诉。2016年1月，周小红、黄健再次以黄晶晶名义向一审法院提起医疗损害赔偿纠纷。诉讼过程中，经双方同意，一审法院委托成都医学会对本案进行医疗事故鉴定，该鉴定中心出具成都医学会医鉴（2015）044号医疗事故技术鉴定书，载明：1.2013年11月12日起，患儿母亲周小红在成都市金牛区妇幼保健院建卡并进行产前检查，医方的产前检查行为符合诊疗规范；2.产前诊断与产前筛查是两个不同的概念。根据2016年1月13日《成都市金牛区人民法院公函》，“一审法院认定：金牛妇幼保健院方医师在出具血清学产前筛查报告单（报告日期：2013.12.19）时没有签字”。根据周小红孕史、家族史、婚育史、年龄等情况，不属于产前诊断对象。如能采信该血清学产前筛查报告单结果：DS低风险，证实周小红无进一步行羊水穿刺等产前诊断的明确指征。如不能采信该报告结论，则无法明确判断周小红是否必须进行羊水穿刺等产前诊断。在现有医疗条件下，即使进行羊水穿刺等产前诊断，也不能完全排查出21-三体综合征等畸形。3.卫生部规定必须检出胎儿六大致死性畸形为脑脊膜膨出、开放性脊柱裂、致死性软骨发育不全、胸腹壁裂致内脏外翻、单心腔、无脑儿。由于目前医疗技术水平限制，超声检查不能保证所有胎儿畸形均可查出，医方在周小红产前检查期间，按规范进行了多次超声检查，未发现六大致死性畸形。该患儿先天性心脏畸形不属于卫生部所规定的六大畸形之列。医方未能在产前检查出胎儿“先天性心脏病”不属于医方的过错。4.鉴定资料的真实性和完整性不属于本次鉴定范畴。综上分析：如能采信2013.12.19周小红血清学产前筛查报告单结果，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。如不能采信2013.12.19周小红血清学产前筛查报告单结论，则无法明确判断周小红是否必须进行羊水穿刺等产前诊断，故无法判断本病例是否属于医疗事故。该案审理过程中，一审法院向黄晶晶及其委托诉讼代理人释明，本案应当为医疗服务合同纠纷，可由周小红以医疗服务合同纠纷另行提起诉讼，黄晶晶遂于2016年3月向法院申请撤诉。 2017年4月，周小红、黄健第三次以黄晶晶的名义向一审法院提起医疗损害责任纠纷，要求金牛区妇幼保健院承担赔偿责任，一审法院认为黄晶晶所患的21-三体综合征及先天性心脏病是自母体怀胎受孕开始就存在的缺陷，这种缺陷并非因医院的医疗行为所引起。黄晶晶的21-三体综合征与先天性心脏病与金牛区妇幼保健院的医疗行为之间不存在因果关系。黄晶晶认为自己的不当出生是由于医院在对周小红做产前检查时存在过错，应属于医疗服务合同纠纷，合同当事人是周小红和医院，应由周小红另案起诉医院解决，后一审法院作出（2017）川0106民初3661号民事判决书，判决驳回黄晶晶的诉讼请求。后黄晶晶提出上诉，本院经审理认为，金牛区妇幼保健院在对黄晶晶母亲孕检过程中是否存在过错与黄晶晶的先天性疾病后果之间没有因果关系，是否侵犯黄晶晶父母的权利不是该案处理的范围，后作出（2017）川01民终13022号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。黄晶晶对该判决不服，提出再审申请，四川省高级人民法院于2019年3月15日作出（2018）川民申664号民事裁定书，裁定驳回黄晶晶的再审申请。2019年5月，周小红、黄健以医疗服务合同纠纷为由，诉至一审法院。 因双方争议大，历时较长，根据本案庭审及前案庭审相关情况，就与双方主要争议相关的情况梳理如下：1.血清学产前筛查报告单的签名问题。周小红在前述诉讼及本次诉讼中所提交的血清学产前筛查报告单显示检验者为唐民，审核者处无签名。金牛区妇幼保健院提交的血清学产前筛查报告单显示检验者为唐民，审核者处有唐民的印章。周小红陈述其所持有的血清学产前筛查报告单来源于金牛区妇幼保健院。为此，双方曾在前述诉讼中于2015年对该报告单上的“此件与原件相同再复印无效金牛区妇幼保健院”复印专用章印文的真实性进行鉴定，成都蓉城司法鉴定中心出具了成蓉（2015）文鉴字第174号、成蓉（2015）文鉴字第195号鉴定意见书，认定：周小红提交的2013年12月19日血清学产前筛查报告单上的“此件与原件相同再复印无效金牛区妇幼保健院”复印专用章印文不是金牛区妇幼保健院制作实验样本的病历复印专用章盖印形成；周小红提交的2013年12月19日血清学产前筛查报告单上的“此件与原件相同再复印无效金牛区妇幼保健院”复印专用章印文是金牛区妇幼保健院提供的病历复印专用印章盖印形成，与病历资料复印件上的“此件与原件相同再复印无效金牛区妇幼保健院”印章印文是同一枚印章盖印形成。金牛区妇幼保健院曾在前述诉讼中陈述医院有两枚“此件与原件相同再次复印无效金牛区妇幼保健院”字样的复印章。2016年1月13日，一审法院委托成都市医学会的公函中明确：金牛区妇幼保健院在出具“血清学产前筛查报告单（报告日期：2013年12月19日）”时没有签字。2016年3月17日，金牛区妇幼保健院在前述诉讼庭审中陈述周小红血清学产前筛查报告单并非必须签字，医院是网络审核病历，并自认当时给周小红做血清检查的医师并非唐民，而是曾建登陆唐民的系统进行的操作，曾建具备检查资质，唐民是审核者。金牛区妇幼保健院承认前述行为存在瑕疵，但认为血清学产前筛查报告单的结果真实客观。一审庭审中，金牛区妇幼保健院仍陈述进行血清学产前筛查操作的人是曾建，审核者是唐民。周小红对此不予认可，认为无法确认检验者究竟是谁。2.对血清学产前筛查报告单、产前心脏彩超报告单所涉医务人员的资质问题。周小红代理人在2015年9月22日的询问笔录中，认可毛丽蓉的医师执业资格、产前筛查技术资质，认可唐民具有检验资质，但否认其当时具备血清学审核人资质，亦认为蔡贵榕不具有产前超声检查的资质。2016年1月13日，一审法院委托成都市医学会的公函中明确：周小红、黄健方认可医生唐民、毛丽蓉具备合法行医资格。该次庭审中，金牛区妇幼保健院提交的医务人员资质显示：唐民从事临床检验，系副主任技师，任职资格时间为2014年11月20日，批准时间为2015年1月27日，此前唐民于2008年7月30日取得产前筛查（实验室技术）合格证书，2009年亦参加二级生物安全实验室工作人员理论培训，成绩合格；曾建于2008年7月30日取得产前筛查（实验室技术）合格证书，2009年亦参加二级生物安全实验室工作人员理论培训，成绩合格，后于2011年12月21日取得临床医学检验技术初级资格；蔡贵榕于1999年5月取得临床执业医师资格，2002年取得B超副主任医师任职资格，2013年8月参加了胎儿出生缺陷产前超声诊断及咨询高级课程的培训，2013年9月取得医学影像和放射治疗专业的执业医师执业证书。 另，因本案涉及医学专业学科知识，现综合双方提交的《儿科学》、《妇产科学》、《实验诊断学》中与本案有关的医学知识梳理如下：1.21-三体综合征是人类最早被确定的染色体疾病，发病率随着孕妇年龄增高而增加，约50%的患儿伴有先天性心脏病。能够导致染色体畸变的原因有物理因素（放射性物质）、化学因素（化学药物、农药、毒物）、生物因素（一些病毒的感染可引起胎儿染色体断裂）、孕妇年龄、遗传因素。该病预防措施包括：①保护环境，避免接触致畸、诱变物质。②婚前检查和生育指导。③遗传咨询。④产前诊断。2.产前筛查是通过母血清学、影像学等无创方法对普通妊娠妇女进行筛查，从中挑选出可能怀有异常胎儿的高危孕妇进行产前诊断，以减少不必要的有创产前诊断，从而减少因此造成的妊娠丢失以及降低经济成本。人们追求的理想产前筛查指标或方案是对目标疾病的高检出率、低误诊漏诊率。直至目前，很少有单一指标产前筛查能达到目标疾病的高检出率和低假阳性率。在母血清学筛查中，通常将某个孕妇实际检测值与正常孕妇同一孕周检测值的平均数ＭｏＭ比对，得出实际检测值相当于ＭｏＭ值的倍数，计算各指标的发病似然比，最后综合得出生育某种非整倍体胎儿，如21-三体儿的风险。由于上述标志物在血液中的含量随孕龄而改变，故产前筛查计算风险值一定要参照准确的孕龄，目前推荐用妊娠早期超声测量的胎儿头臀长计算孕周作为最准确的孕龄。3.产前诊断的对象包括大于35岁的高龄孕妇、有染色体疾病史或生育史、遗传病史、先天性代谢疾病的孕妇、产前筛查确定的高风险人群、羊水过多、疑有畸胎等的孕妇。对高危孕妇可常规做羊水细胞或绒毛膜细胞染色体检查，进行产前诊断。羊水细胞染色体核型分析是21-三体综合征产前诊断的确诊方法，采用这一方法可以检出大约50%-75%的21-三体综合征胎儿，此外通过Ｂ超测量胎儿颈项皮肤厚度也是诊断21-三体综合征的重要指标。当计划妊娠妇女乙型××病毒负载量很重时，最好先抗病毒治疗，再考虑妊娠。4.采血完成后，应尽量减少标本的运送时间，尽快处理，尽快检测，时间耽搁越少，得到的检测结果可靠性越高。因血液离体后，血细胞的代谢活动、蒸发和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体交换等，直接影响标本的质量。需要保存的标本，应根据不同的检测项目采用不同的保存条件。各种不同的检测项目要求的存放条件不同，可参照试剂盒的说明书。所有试剂应在有效期内使用。实验室应确保检验人员的资格和经历能够满足相应岗位的要求，检验人员的资格包括专业知识学习、岗位培训及继续教育，检验人员的经历是指具有从事这项工作所需的资历和经验，能够熟练操作并能对结果的有效性进行初步判断。 一审同时查明，截止2017年12月31日，四川省内经批准开展产前诊断技术的医疗机构包括四川大学华西第二医院、四川省人民医院在内的14家市级以上医疗保健机构。 一审法院认定以上事实，采信了当事人身份信息、房屋租赁合同、社区证明、病历、医学教材、司法鉴定意见书、法院询问笔录、审判笔录、医疗事故技术鉴定书、退案函、鉴定机构情况说明、公函、规范性文件、票据、法律文书、重庆医科大学附属儿童医院检查报告单。法律文书、医疗事故技术鉴定书、产前筛查知情同意书、申请单、产前超声检查知情同意书、病历资料、母婴保健技术服务执业许可证、资质证书、执业证书、产前筛查试剂使用登记表、产前申请单、报告单及当事人陈述等证据。 一审法院认为，本案的争议焦点在于：1.本案是否构成重复起诉；2.金牛区妇幼保健院在对周小红进行产前筛查时是否全面、诚信地履行了合同义务，是否应承担违约责任的问题。对此，一审法院评析如下： 首先，关于本案是否系重复起诉的问题。周小红选择金牛区妇幼保健院作为其产前检查医院，并按照金牛区妇幼保健院的医嘱进行相关检查，双方之间形成医疗服务合同关系。后因周小红生下患有21-三体综合征和先天性心脏病的黄晶晶，遂引发纠纷。虽然周小红此前以其女黄晶晶的名义提起医疗损害责任纠纷，但是此前诉讼中法院均未就本案纠纷作出实体处理，而是在保障周小红诉权的情况下，告知其以自己名义另行提起医疗服务合同纠纷，故周小红此次起诉不构成重复起诉。 其次，关于金牛区妇幼保健院在对周小红进行产前筛查时是否全面、诚信地履行了合同义务的问题。1.金牛区妇幼保健院有母婴保健技术服务执业许可证，具有从事产前筛查的资质；2.根据《中华人民共和国母婴保健法》第十七条“经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断”、第十八条“经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患有严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的”之规定，认定金牛区妇幼保健院侵犯周小红知情选择权须以违反告知义务为要件，而履行告知义务的前提是产前检查时发现或者怀疑胎儿异常、并经产前诊断确诊胎儿存在严重缺陷。周小红在《中孕期母血清学产前筛查知情同意书》、《产前超声波检查知情同意书》上签字同意，金牛区妇幼保健院对唐氏综合征产前筛查、产前超声波检查的目的、方法、局限性、检出率等已尽到了相应的告知义务；3.周小红的血清学检查报告单显示唐氏综合征低风险，心脏彩超报告单结果显示当前胎儿心脏未见明显畸形改变，结合周小红孕史、家族史、婚育史、年龄等情况，周小红并不属于《产前诊断技术管理办法》第十七条“孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：（一）羊水过多或过少；（二）胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形；（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质；（四）有遗传病家族史或曾分娩过先天性严重缺陷婴儿；（五）年龄超过35周岁”规定的需经建议进行产前诊断的对象。黄晶晶所患唐氏综合征系先天性染色体疾病，约50%的患儿伴有先天性心脏病，血清学产前筛查、产前超声检查方法对上述病症的检出均存在局限性，上述疾病并非金牛区妇幼保健院违反告知义务所致；4.血清学产前筛查检查报告单不同于产前诊断报告，故周小红所提血清学产前筛查检查报告单违反《产前诊断技术管理办法》第二十二条“开展产前诊断技术的医疗保健机构出具的产前诊断报告，应当由2名以上经资格认定的执业医师签发”规定的理由不能成立。但同时，《卫生部关于印发相关配套文件的通知》附件5中关于21-三体综合征和神经管缺陷产前筛查技术规范规定：筛查报告必须经副高以上职称的具有从事产前诊断技术资格的专业技术人员复核后，才能签发。本案中，双方提交的血清学产前筛查报告单内容、结果均相同，对该筛查报告单的结论（唐氏综合征低风险）一审法院予以采信。但两份报告单的不同之处在于：周小红提交的血清学产前筛查报告单显示检验者为唐民，审核人处无签名；金牛区妇幼保健院所提交的血清学产前筛查报告单显示检验者为唐民，审核人处亦为唐民。对此，金牛区妇幼保健院辩称检验者实为曾建，审核人则为唐民，承认自身工作存在瑕疵，亦称周小红所提交的血清学产前筛查报告单无唐民签名系复印效果的问题，并提交了曾建、唐民、蔡贵榕的资质。一审法院认为，虽然曾建、唐民、蔡贵榕具备从事产前筛查工作的相应资质，但是一方面金牛区妇幼保健院无证据证明从事血清检验的工作人员系曾建，另一方面金牛区妇幼保健院的上述辩称意见亦说明医院在医疗流程管理方面存在不规范的情况，无法证明该血清学产前筛查报告单系经复核后签发。根据上述情况，金牛区妇幼保健院存在不适当履行合同义务的行为，不符合《卫生部关于印发相关配套文件的通知》中关于21-三体综合征产前筛查技术规范的规定，存在违约行为，应承担相应的违约责任。 第三，关于金牛区妇幼保健院如何承担违约责任的问题。周小红选择金牛区妇幼保健院进行产前检查，是为保障优生优育，亦出于对于专业医疗机构的信任和依赖。双方建立的是特定目的的医疗保健服务合同，该合同不同于一般的民商事合同，作为提供医疗服务的一方并不能确保合同目的能够实现。黄晶晶的身体缺陷并非金牛区妇幼保健院直接导致，但是金牛区妇幼保健院作为专业医疗机构，未能全面、诚信地履行合同义务，存在不符合产前筛查技术规范的行为，应承担相应的违约责任，适当承担因其违约给周小红造成的直接损失。综合金牛区妇幼保健院的行为在后果中的责任程度、产前筛查的风险情况及疾病的形成原因等情形，考虑周小红、黄健的抚养成本，一审法院酌情确定金牛区妇幼保健院一次性赔偿周小红、黄健400000元。 综上，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国母婴保健法》第十七条、第十八条，《产前诊断技术管理办法》第十七条、第二十二条，《卫生部关于印发相关配套文件的通知》及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、金牛区妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿周小红、黄健400000元；二、驳回周小红、黄健的其他诉讼请求。案件受理费19315元，因适用简易程序审理，减半收取计9657.5元，由金牛区妇幼保健院负担4828.75元，周小红、黄健负担4828.75元。 本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：1.金牛区妇幼保健院在履行与周小红的医疗服务合同中是否存在违约行为，是否应当承担违约责任；2.若应承担违约责任，金牛区妇幼保健院应当如何承担违约责任。对此，本院评述如下： 一、关于金牛区妇幼保健院在履行与周小红的医疗服务合同中是否存在违约行为，是否应当承担违约责任的问题。产前筛查一般指唐氏筛查，通过孕妇的血液，检测母体血清中甲型胎儿蛋白，绒毛促性腺激素和游离雌三醇的浓度，并结合孕妇的年龄，孕史，家族史等方面来判断胎儿患先天性愚型、神经管缺陷的危险系数，其目的在于让孕妇了解胎儿的发育情况，以便于孕妇作出是否终止妊娠的选择，但囿于现代医学发展水平，很少有单一指标产前筛查能达到目标疾病的高检出率和低假阳性率。目前，产前筛查只是风险评估，能够产前发现60%的唐氏综合征患儿，对于这一风险，妇幼保健院已在《中孕期母血清学产前筛查知情同意书》中向周小红进行告知，周小红在《中孕期母血清学产前筛查知情同意书》上签字确认。产前超声检查作为一种为妇产科临床医师提供诊断参考的检查技术，其本身就具有一定局限性，“未见明显异常”不代表“一切正常”，“能发现”不代表“一定能发现”，胎儿生长发育是一个逐渐成熟的过程，胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在未发展到一定阶段或程度时，超声检查不能发现。以上情况也已经以《产前超声检查知情同意书》的形式向周小红告知，周小红在《产前超声检查知情同意书》上签字确认。金牛区妇幼保健院对唐氏综合征产前筛查、产前超声波检查目的、方法、局限性、检出率等已经尽到了相应告知义务。 关于血清学产前筛查报告单的检验结果，因此类检测主要借助仪器分析完成，双方提交的报告单内容、结果均相同，在无证据显示血清学产前筛查报告单的结论存在错误或不当的情况下，该报告单的结果（唐氏综合征低风险）应被认定为客观、真实，故本院对该结果予以采信。结合周小红的年龄、孕史、婚育史、家族史等情况，周小红不属于《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的需建议进行产前诊断的对象，金牛区妇幼保健院未向周小红建议进行产前诊断并无过错，但金牛区妇幼保健院向周小红出具的血清学产前筛查报告单上无审核人的签名，金牛区妇幼保健院也自认其自身工作存在瑕疵，故金牛区妇幼保健院在履行其与周小红的医疗服务合同时存在不适当履行的行为，不符合《卫生部关于印发〈产前诊断技术管理办法〉相关配套文件的通知》中关于21-三体综合征产前筛查技术规范的规定，存在违约行为，应承担相应的违约责任。因黄晶晶所患唐氏综合征系先天性染色体疾病，与金牛区妇幼保健院的诊疗行为无关，而目前现代医学依据针对唐氏综合征的筛查存在一定局限性，故不能以100%的检出率作为筛查要求。在血清学产前筛查报告单结论被采信的情况下，结合金牛区妇幼保健院在医疗流程管理方面的过错，本院酌情认定金牛区妇幼保健院的过错与黄晶晶缺陷出生之间的原因力大小为20%，故金牛区妇幼保健院应当对周小红、黄健因黄晶晶不当出生而产生的损失承担20%的赔偿责任。 二、关于金牛区妇幼保健院应当如何承担违约责任的问题。因黄晶晶所患唐氏综合征系先天性染色体疾病，与金牛区妇幼保健院的诊疗行为无关，周小红、黄健作为黄晶晶的父母，本就对黄晶晶负有抚养、教育的义务，故周小红、黄健要求金牛区妇幼保健院承担黄晶晶的全部抚养费、护理费、医疗等没有法律依据。但黄晶晶为唐氏综合征患儿，唐氏综合征患儿的临床症状表现为智能落后、生长发育迟缓、会出现语言和行为的障碍，需要进行特别的康复训练，在护理和抚养上也需比普通孩子给予更多的付出。唐氏综合征患儿常伴有先天性心脏病，黄晶晶也确患有先天性心脏病、三尖瓣中-重度反流，会产生额外的先天性心脏病的治疗费用。此类唐氏综合征患儿免疫力低下，易出现感染性疾病，婴幼儿时期常反复呼吸道感染，黄晶晶在出生时即患新生儿肺炎，此后多次呼吸道感染并住院治疗，客观上周小红、黄健已经比普通孩子的父母多付出金钱及精力，未来也会较其他普通孩子的父母付出更多金钱及精力。综上，前述比其他普通孩子父母多付出的金钱及精力应当认定为损失，金牛区妇幼保健院应当在20%的范围内承担责任。故本院对周小红、黄健已经实际支出的康复费用和医疗费用予以确认，金牛区妇幼保健院应当在20%的范围内予以承担。对于未来可能会产生的前述费用，在目前的医疗水平下，唐氏综合征患者的平均寿命已经能够达到20岁，结合黄晶晶在成都居住的事实，考虑当地的经济发展水平、医疗支出水平、教育成本等因素，计算金牛区妇幼保健院承担20%的赔偿责任，一审法院综合确定400000元的赔偿金额并无明显不当，本院对此予以确认。 综上所述，上诉人周小红、黄健，上诉人金牛妇幼保健院的上诉理由均不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费23014元，由上诉人周小红、黄健负担15714元，由成都市金牛区妇幼保健院负担7300元。 本判决为终审判决。 审判长  唐健 审判员  郭静 审判员  孙睿 二〇二〇年十月三十日 书记员  孙瑛