天津铁路运输法院民 事 判 决 书(2020)津8601民初1392号原告：宋琦，女，1977年4月1日出生，汉族，住天津市河**。委托诉讼代理人：刘晓静，北京杜威律师事务所律师。被告：工银安盛人寿保险有限公司天津分公司，住所地天津市南开区红旗路与西湖路交口西南侧博雅轩**楼****楼****以及**。主要负责人：杨巍，副总经理。委托诉讼代理人：周卫东，天津进德律师事务所律师。原告宋琦与被告工银安盛人寿保险有限公司天津分公司（以下简称“工银安盛天津分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月30日立案受理后，依法适用简易程序对本案公开开庭进行了审理。原告宋琦及其委托诉讼代理人刘晓静，被告工银安盛天津分公司的委托诉讼代理人周卫东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋琦向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付住院费用补偿金、膳食费及门急诊费用补偿金13959.69元；二、判令被告自2020年5月18日至实际支付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准给付利息损失;三、确认保险合同（合同编号TJ099607980）继续有效，原告有权按照该合同条款续保；四、诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉请第三项为：请求确认保险合同（合同编号TJ099607980）在保险期间内有效。事实和理由：原告通过被告保险代理人刘爽于2019年6月28日投保“工银安盛人寿康至惠选医疗保险”，保费每年1518元，保险期间一年，保险金额5万元。原告于2019年11月5日、11月17日到天津医科大学第二医院门诊检查，诊断为甲状腺肿物。2019年11月17日原告入住天津医科大学第二医院治疗，入院检查诊断为双侧甲状腺结节。2019年11月20日进行手术切除治疗。2019年11月26日进行术后病理检验，确诊为左叶甲状腺乳头状癌，系甲状腺恶性肿瘤。原告住院十天，住院费26594.23元，个人支付部分为14122.03元，门诊费用个人支付部分为355.66元。原告此次住院治疗符合保险合同约定的理赔条件。治疗结束后，原告向被告申请理赔，但被告于2020年5月15日以原告未告知投保前已患有甲状腺结节、高血压等未履行如实告知义务为由，作出拒绝理赔并解除合同、退还保费的理赔通知书，于2020年5月18日退还保费。原告认为本案保险系通过被告保险代理人在网上购买，投保时被告并未要求原告进行身体检查，被告电脑自动生成健康告知事项，全程由保险代理人进行操作，并未向原告进行逐条询问和告知，健康告知事项也系被告保险代理人自行勾选，可以证明被告对原告身体健康状况是认可的。且原告在本次住院检查治疗前从未在医院进行过有关甲状腺结节方面的检查及诊断，更未因此进行过任何治疗，并没有不如实告知原告，不存在不如实告知的故意或重大过失。被告理赔通知书中罗列的其他情况与原告本次住院治疗亦无法律上的因果关系，也并非足以影响被告决定是否承保或提高保险费的重大疾病，故被告不予给付保险金不符合保险法的规定及合同约定。原告为维护自身合法权益特诉至法院，望判如所请。工银安盛天津分公司辩称，请法院驳回原告诉请。理由如下：第一，原告在投保时未就有关询问事项如实告知致保险合同被解除。2019年6月28日原告向被告提出投保申请，以自己为投保人及被保险人投保。投保时原告对于被告在投保单中询问的有关健康告知事项均回答为否。经审核，原告填写的投保单，被告认为符合投保条件，同意原告提出的投保申请，并于当日签发了涉案保单，双方之间的保险合同生效。原告以双侧甲状腺结节于2019年11月入住医院实施手术切除治疗，经医院诊断为左甲状腺乳头状癌。原告提出理赔申请后，被告委托保险调查机构进行调查，发现投保前原告即患有高血压、宫颈息肉并进行手术切除，而且原告提交的住院病例资料也显示，原告在四年前的体检中即发现有甲状腺结节、多年高血压病史，对于这些影响被告是否同意承保的询问事项，原告在投保时并未如实进行告知。鉴于原告未履行如实告知义务，被告于2020年5月15日向原告发出理赔通知，告知原告解除保险合同退还保险费，不承担保险责任，并将保险费退还给了原告。至于原告所称的保险代理人是其同学，健康告知事项系保险代理人自行勾选等与实际不符。本案所涉保险合同是由原告亲自投保，并对于投保单、电子投保确认书、销售服务确认书等亲笔签字确认，承诺提供的包括健康声明等信息真实，知晓保险合同的内容；第二，被告解除保险合同符合法律的规定及涉案合同约定。保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。对此，保险合同第2.7条第5款也作出了明确约定，原告的住院病历资料显示，其四年前体检时即知患有甲状腺结节症，投保前的诊疗记录也显示原告患有高血压、宫颈息肉等疾病，而人身投保单被保险人健康告知事项中，对于原告是否曾患有高血压、甲状腺结节等症状疾病进行了询问，而原告回答为否，显然未如实履行告知义务是客观存在的。由于原告投保时未如实告知，被告依据投保单及声明书等同意进行承保。根据保险法的规定，无论未如实告知的事项是否与申请理赔的保险事故直接相关，只要对于询问的事项未履行如实告知义务，保险人即有权解除合同。因此被告依法享有合同解除权。保险合同自原告收到通知之时起解除。在涉案保险合同已经解除的情况下，原告起诉要求确认保险合同继续有效，并豁免以后各期保险费缺乏法律依据；第三，被告不应当承担保险金给付责任。保险法第十六条第五款规定，投保人未如实履行如实告知义务，保险合同解除的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担责任。保险合同第2.7条第7款对此也有约定。因此无论未如实履行告知事项是否与申请理赔的保险事故相关，被告均有权解除合同。且本次保险事故恰恰系与甲状腺结节有直接关系，因此答辩人解除合同，不承担保险责任既符合法律规定，亦符合合同约定，被答辩人要求给付保险金没有依据。本院经审理认定事实如下：2019年6月28日，原告在被告处投保康至惠选医疗保险，被保险人为原告本人，保险金额50000元，保险期间一年，约定住院费用补偿金年限额5万元，指定门急诊费用补偿金年限额1万元，同一保险期间内，住院费用补偿金与指定门急诊费用补偿金的累计给付之和以保险金额5万元为限。原告于2019年6月28日缴纳保险费1518元。人身保险投保单中投、被保险人健康告知事项中：4.您是否有或曾经有下列症状、疾病或手术史？e.高血压，h.甲状腺结节，i.恶性肿瘤，良性肿瘤，不明性质的肿块或占位物、硬块、结节、息肉、淋巴结肿大、囊肿或其他赘生物。被保险人处均勾选“否”。投保人、被保险人声明与授权：1.本人（投保人/被保险人）在决定投保之前，贵公司已向本人提供了相关保险产品的条款，特别提示并明确说明了免除保险公司责任的条款，本人已认真阅读且理解了包括前三年度退保金额、犹豫期、一年期健康险不保证续保和保险条款的各项内容，对保险合同全部条款尤其是免除保险公司责任的条款及相关事项均已全部理解。3.本人（投保人/被保险人）已经认真阅读且理解了投保须知、本投保单、与投保单有关之各份问卷及文件之声明、陈述或答案，无论是否本人亲手所写，经本人签字确认，均完全确实无误，如上述资料不属实，贵公司有权依据《保险法》和保险合同的规定解除合同并不承担保险责任。“我确认以上投保信息处”有勾选，投保人签署处有原告签名。电子投保确认书、人身保险产品销售服务确认书均有原告签名。《工银安盛人寿康至惠选医疗保险条款》（以下简称“条款”）中保险责任约定：在合同保险期间，我们承担以下保险责任。一、住院费用补偿金。在本合同有效期内，如果被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后患疾病，在中华人民共和国境内的医院接受必须的住院治疗的，我们就其发生的实际住院医疗费用，按以下“三、计算方式”给付住院费用补偿金予被保险人。二、指定门急诊费用补偿金。在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后患疾病，发生以下三种指定门急诊医疗费用的，我们按以下“三、计算方式”给付指定门急诊费用补偿金予被保险人。1.住院前后30日内相同原因门急诊费用。2.放化疗、透析或肾移植后抗排异治疗门诊费用。3.门诊手术费用；《条款》2.7如实告知。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。2.7内容设置了加粗加黑。条款正文后附：“等待期”，合同生效日起60天内含第60天为等待期。“疾病”指被保险人于本合同等待期后首次诊断的病症或首次出现的症状，且不包括本合同生效前已存在的任何病症或症状。另查，2019年11月17日至2019年11月27日，原告在天津医科大学第二医院住院10天，住院病案记载，入院诊断：1.双侧甲状腺结节2.高血压。出院主要诊断：甲状腺恶性肿瘤，其他诊断：高血压。原告个人支付住院费用14047.75元。后原告向被告提出理赔，被告于2020年5月15日出具《理赔通知书》记载，原告未告知投保前已患有甲状腺结节、高血压、慢性胃炎（球溃疡）、阴道炎，对涉案合同及理赔申请作出如下决定：1.自始解除保险合同，退还保险费；2.拒赔本次索赔申请。被告以银行转账的形式向原告返还了保险费1518元。诉讼过程中，被告明确涉案保险合同解除事由为原告因重大过失未履行如实告知义务。以上事实有原、被告提交的证据和双方当事人当庭陈述意见在卷佐证。本院认为，原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第五款：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”被告明确涉案保险合同解除事由为原告因重大过失未履行如实告知义务，提交了原告在投保前高血压、慢性胃炎、宫颈息肉等调查资料以证明原告在投保时未履行如实告知义务。在法庭审理过程中，被告明确没有足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的证据提交法庭，被告亦未提交原告未告知投保前患有的疾病对保险事故的发生有严重影响的证据。根据相关法律规定，当事人未能提供证据以证明其反驳对方诉讼请求所依据的事实主张的，应承担举证不利的后果。另外，关于被告提出的原告投保前患有甲状腺结节，本次保险事故与甲状腺结节有直接关系的抗辩意见，本院认为，关于原告投保前患有甲状腺结节，被告仅提交了原告2019年11月17日住院病案的患者自诉内容作为证据，原告在庭上予以否认，并列举出该病案中其他记录错误以证明系医生记录有误。该患者自诉系医生对患者情况的记录而非诊断，被告并未提交原告在投保前诊断、治疗甲状腺结节的其他证据。被告亦未能举证证明甲状腺结节与甲状腺癌之间有直接因果关系。综上，本院对被告的相关抗辩意见不予采纳。被告对原告本次索赔申请拒绝理赔，解除涉案保险合同的行为无效。被保险人在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告应在保险责任范围内赔偿。原告于投保后被诊断为甲状腺恶性肿瘤，被告在提交法院的说明中亦认可“被保险人投保后才确诊为甲状腺癌”，原告以此向被告申请理赔属于涉案保险合同约定的责任范围，被告应依约承担给付保险金的责任。原告主张住院费用补偿金、门急诊费用补偿金13959.69元（已扣除被告向原告返还的保费1518元），被告对金额不持异议，本院对此予以支持；原告主张被告应依据涉案保险合同2.6（四）的约定赔付相应利息损失，本院认为原告的主张不属于合同约定应给付利息损失的情形，故不予支持。综上所述，本院对于原告要求确认涉案保险合同解除行为无效，被告给付原告保险金13959.69元的诉讼请求予以支持，对原告的其他诉请不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告工银安盛人寿保险有限公司天津分公司解除涉案保险合同（保险合同编号TJ099607980）的行为无效，被告工银安盛人寿保险有限公司天津分公司向原告宋琦给付保险金13959.69元;二、驳回原告宋琦的其他诉讼请求。如果被告工银安盛人寿保险有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费74.5元，由被告工银安盛人寿保险有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  连丽萍二〇二〇年十月二十八日书记员  白羽加附相关法条：1.《中华人民共和国合同法》第八条：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。2.《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。3.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。