河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1002民初8354号原告：李国安，男，1963年6月2日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区。委托诉讼代理人：李丹丹（系李国安女儿），住河南省许昌市魏都区。委托诉讼代理人：张浩淼，河南世纪风律师事务所律师。被告：许昌市人民医院，住所地许昌市建安大道**。法定代表人：魏琦，该院院长。委托诉讼代理人：李海亮，该院副院长。委托诉讼代理人：王晓磊，河南先利律师事务所律师。原告李国安与被告许昌市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李国安的委托诉讼代理人李丹丹、张浩淼，被告许昌市人民医院的委托诉讼代理人李海亮、王晓磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李国安向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、后期治疗、鉴定费等共计2067235元；2．诉讼费被告承担。事实与理由：2019年5月26日，原告因头晕到被告处就诊，被诊断为：脑梗死、高血压。原告遵医嘱在被告处住院进行治疗，并行全脑血管造影术了解颅内血管情况。手术后，病情不但没有好转，反而越来越严重，原告身体出现了不能言语、肢体不能活动、昏迷等加重症状。即便出现病情加重情况（原告来被告医院就诊时还能自行走路，语言沟通正常，经被告治疗后反而无法走路、肢体瘫痪、昏迷），被告医务人员还坚持让原告继续在其医院治疗，并没有建议让原告转往医疗水平更高的上级医院。后经原告家属要求，才于2019年6月8日紧急转到河南省人民医院治疗。河南省人民医院确诊为脑干梗死、重度脑动脉硬化、肺部感染、高血压、转氨酶升高、低蛋白血症。在河南省人民医院重症监护室手术治疗，随得以保住性命，病情有所好转，生活仍然不能自理，终身残疾。原告方从许昌市人民医院复印过两次病例，××例竟然存在多处内容不一样的地方，现举例说明如下：一、××例内容不一样：1．××例“术后护理”部分护理项目、签名、日期均为空白（××例85页）；2．××例“术后护理”部分护理项目、签名、日期均已经填写（××例82页）。二、××例“首次护理评估单”内容不一致：1．××例护士长签字处空白（××例54页）；2．××例该空白处已经签字（××例51页）。三、××例“深静脉置管手术同意书”内容不一致：1．××例“主任或主治医师”签字处空白（××例第26页）；2．××例“主任或主治医师”空白处已经签字（××例第13页）。四、××例“手术记录”内容不一致：1．苏志辉签名明显不是同一人所签；2．时间书写格式不一致：第一次为09：40，第二次为9：40；3．冯才政、苏志辉手工签名与打印名字间距不一样（××例第6页，××例第6页）。五、××例“出院记录”中“副主任医师”处“苏志辉”的签名不是同一人所签（××例第5页，××例第5页）。六、××例中，第一页苏志辉的签名与第五页苏志辉的签名明显不是同一人所签。七、××例中，第二页欧阳帅领的签名与第四页欧阳帅领的签名明显不是同一人所签。以上是被告伪造、篡改病历资料，伪造医生签名情况（出现两份不同病历）。另，在诊疗活动中被告还存在未履行告知义务，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，现举例说明如下：1．住院期间医院未履行告知义务，病危通知书，谈话记录均为常规告知，××人有出现脑干梗死、双侧瘫的可能，未告知可行介入手术治疗。6月8日病情危重，才开转诊。2．原告入院时头晕，未出现脑干梗死，但在第一天已经检查出椎基底动脉堵塞，未进行静脉溶拴，介入开通等手术，只是进行脑梗死常规治疗，6月8日才开转诊在省医院进行推进了椎基底动脉开通术，但是已造成的脑细胞死亡是不可逆的。3．护理给药操作不当，××人呼吸停止、抢救、昏迷、脑干梗死、瘫痪。××病人胃出血，感染，加重病情。4.5月28日15：20，××人静推瑞芬太尼，应用60ml注射器静推1ml药物，操作不得当，××人呼吸停止，××人昏迷。5.5月26日晚上病人吃饭出现饮水呛咳，医生未给予进一步及时检查，错过溶栓时间；6.5月26日下午15：00磁共室报告已出，××人椎基底动脉已堵，建议造影，医生没有重视，××人讲病情，没有及时安排作造影术，而是排在了两天后，5月28日。7.5月27日晚上，病人病情出现恶化，神志改变，烦燥、坠床，医生未给予及时处理，没有给予检查和治疗，护理和医疗没有给予病情变化记录，××人生命体征稳定，神志清楚，××人神志模糊，医生手术记录中，××人烦躁。8．手术记录，介入室医务人员、神内五、神外二、××人手术结束时间均不相同，病历缺失4个小时重要记录。9．病程记录不属实，××人实际病情不符。10．护理记录，神内5科护理记录没有本人手工签字。综上所述，被告存在伪造篡改销毁病历情况，伪造医师签名，未对原告进行全面诊疗，存在漏诊行为进而延误并加重病情，导致原告现在瘫痪在床，生活不能自理，被告的过错行为对原告造成重大影响，对原告及原告家人的精神打击是巨大的。被告存在过错，理应对原告的损害承担赔偿责任。许昌市人民医院辩称，被告严格按照医学规范对原告脑梗病进行诊疗，不存在过错。1．院方不存在隐瞒或不履行告知义务，从原告住院到出院期间院方根据原告病情变化及时与家属沟通告知风险，××危通知书建议等；2．院方在原告住院当天未对其进行溶栓治疗是因患者从发病到入院期间时间过长，已超过溶栓时间窗，未对其进行开通术，除原告错过溶栓窗外目前该手术属于非常规手术，手术中可能出现死亡现象，院方只能常规治疗；3．院方不存在给药操作不当、治疗不当情况，原告在住院期间，出现呼吸暂停是因为原告出现烦躁现象，用的药品（瑞芬太尼）该药物就有呼吸暂停副作用，出现消化道出血感染等现象是椎基底动脉血栓并发症，原告在住院期间出现病情恶化，烦躁，神志改变等现象，××具有时间段变化，具有多变性特点实属正常，院方对其进行了合理治疗和护理。因此原告出现上述情况非院方给药、治疗、护理造成的；4．原告声称吃饭时出现呛咳，××症属脑梗常见症状；5．原告认为其椎基底动脉堵塞，院方不对其做造影术，将后果归咎于院方，属无根据。造影是检查手段，只是为了明确血管狭窄程度，并不影响治疗；6．原告声称各科室手术结束时间不同，记录病历缺失4小时重要记录，该说法不成立，各科室工作内容不同，工作结束时间不同，原告女儿是本院医护人员，出于照顾原告在未经神经内五主管医生批准下原告直接由手术室转入神经二科，致使神经内五主管医生较晚下达转科医嘱，因病历属于电子病历，时间自动形成，造成转出该科室时间滞后；7．院方给原告记载病历是主管医生依据原告病情治疗等情况如实记载，记载治疗内容不存在虚假现象，即使原告前后复印病历存在医生签字不一致的地方，只是院方完善病历方面存在瑕疵，非因产生纠纷而为，在双方未产生纠纷前，院方处于配合原告需要，进一步完善病历，不是原告声称的伪造、篡改病历资料的现象。更重要的是关于记载治疗方面实质内容不存在伪造、篡改。综上院方给原告治疗期间，严格按照医学规范操作，未出现过错。原告是因自身疾病原因造成残疾与院方治疗不存在因果关系，故驳回原告不合法、不合理的要求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。本院对本案的证据和事实认定如下：2019年5月26日，原告以“头晕、行走不稳伴构音不清1天”为主诉入住被告许昌市人民医院就诊，初步诊断为：“1．脑梗死；2．高血压病3级极高危组”。2019年5月28日，被告为原告行“主动脉弓上＋全脑血管造影术”。术后，原告于2019年6月8日出院，共住院13天。出院记录显示出院诊断为“1．脑梗死2．高血压病2级极高危组”；出院医嘱为转入上级医院进一步治疗。同日，原告以“言语不清、行走不稳，13天进展性加重伴肢体活动障碍10天”为主诉急诊入河南省人民医院住院治疗，于2019年6月8日在该院行急诊脑血管造影＋基底动脉闭塞开通术，后转入神经内科ICU进一步治疗。术后，原告于2019年6月12日出院，共住院4天，出院医嘱为自动出院，院外继续治疗。原告自河南省人民医院出院后，于2019年6月12日至2019年6月28日在许昌市中心医院住院治疗19天；于2019年7月1日至2019年8月24日、2019年8月26日至2019年10月7日在许昌市人民医院康复医学科分别住院治疗54天和41天。以上原告共计住院治疗131天。根据原告提供的医药费票据显示，治疗期间原告共产生各项医疗费用252283元，其中个人支付金额为86115.02元。2019年8月24日，原告女儿李丹丹至被告处复印病历一套，另于约20日后再次从被告处复印病历一套。原告主张，两次复印病历内容存在不一致情形，被告存在伪造、篡改病历行为，并以被告对其诊疗过程中存在过错行为为由向被告主张赔偿损失未果，形成本案诉讼。诉讼中，原告申请对被告对其诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为参与度以及原告伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费进行鉴定。经本院委托，湖北崇新司法鉴定中心于2020年1月7日作出《不予受理通知函》以法院提供的鉴定材料存在患方不认可的情形为由将该案退回本院；北京法源司法科学鉴定中心于2020年3月30日作出（京）法源司鉴［2020］医鉴字第47号不予受理告知书，××例存在差异，患方对××历内容提出真实性争议为由，认为送检病历无法达到鉴定工作受理的基本条件，对本案不予受理并退回本院。经本院委托，许昌莲城司法鉴定所于2020年4月16日作出许莲司鉴所［2020］临时鉴字第54号司法鉴定意见书，鉴定意见：1．被鉴定人李国安的损伤程度已构成二级伤残；2．被鉴定人李国安属完全护理依赖；3．后期治疗费用参照许昌市中心医院诊断证明预计约为100000元（也可以实际发生为参考）。鉴定期间，原告支出鉴定费用2766元。2020年6月8日，原告申请对其第二次从被告处复印的病例中第一页、第五页“苏志辉”签名的真实性及第二页、第四页“欧阳帅领”是否系同一人所签申请鉴定。被告经核实，于2020年6月10日向本院提供书面法律意见，载明：“……原告所持病历中苏志辉、欧阳帅领的签字存在不一致的情况，事实与具体原因如下：1．欧阳帅领于2019年6月9日被选派为河南省卫健委……援疆医疗队员援助新疆巴里坤县人民医院，6月10日不再上班，援疆结束后于2020年1月1日返回医院工作。李国安病例整理归档上交期间不在医院上班，委托其他医生代为签字。2．苏志辉是李国安的主治医师……患者家属来院复印病历时神经外二科工作人员为减少家属的等待时间，在苏志辉没有上班的情况下对苏志辉医师漏签字的地方补签……”。鉴于被告自认上述事实，本院不再对原告申请事项委托鉴定。经审查，原告××例“术后护理”部分护理项目、签名、日期均为空白，××例相关部分已填写；××例中“首次护理评估单”护士长签字处未签名，××历中已签名；××历中“深静脉置管手术同意书”中“主任或主治医师”签字处空白，××历中该处已签字。另查明，2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年；2019年度河南省城镇人均消费支出为21971.52元/年；2019年度河南省居民服务、修理和其他服务业职工平均工资为45677元/年。上述事实，有病例、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费票据、不予受理函、录音、复印病历手续、病情告知书、病危通知书、医患沟通记录及当事人陈述在卷为证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于许昌市人民医院的医疗行为是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任实行过错责任原则，也即医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错为前提。但在实践中，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关证据材料具有较强的举证能力，患者处于弱势地位，患者证明医务机构及人员存在过错比较困难。为平衡医患双方权利义务，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，医患双方对医方的诊疗行为是否存在过错及过错与患者所受损失之间是否存在因果关系意见不一的情况下，只能通过医疗过错鉴定来进行确定。而客观、全面、规范的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者及其亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。根据庭审中查明的事实，原告从被告处××历（第一次复印于2019年8月24日）存在多处不一致的情况，被告亦自认本案病历存在补签、代签的情形。《医疗机构病历管理规定》第八条规定，医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历；第十三条规定，患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，××区时，××区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理；第十四条规定，医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。《病历书写基本规范》第十七条规定，入院记录、××患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；第三十三条规定，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。被告的相关行为，明显违反上述病历管理规范，破坏了病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，依法应当推定许昌市人民医院有过错。关于原告损害后果与被告过错行为是否存在因果关系及被告责任承担问题。通常情况下，医疗损害后果发生往往与患者自身有直接或间接的关系，应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。审判实践中，一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度确定赔偿比例。但就本案而言，被告补填、代签病历的行为不仅扰乱了正常的病历管理秩序，而且直接导致鉴定结论无法做出，各方责任无法确定的严重后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》并参照《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故鉴定所应承担的责任的批复》相关规定，许昌市人民医院应承担相应的法律后果和法律责任。鉴于案涉两套病历补填、补签部分并未对原病历作根本性变更，结合本案案情，本院酌定被告对原告各项损失承担50%的赔偿责任为宜。关于李国安的各项损失，根据庭审中查明的事实为：1．医疗费：根据医疗费票据载明的原告个人支出部分，为86115.02元。2．误工费：误工时间自原告住院之日起计算至定残前一天，按上年度城镇居民收入计算，为34200.97元÷365天×326天=30546.62元。3．护理费：原告未提供护理人员收入情况，住院期间护理费应按上年度河南省居民服务业和其他服务业职工平均工资计算，为45677元÷365天×131天=16393.66元。根据鉴定意见书，被告为完全护理依赖，后期护理费为45677元×20年=913540元。以上共计护理费929933.66元。4．残疾赔偿金：原告为城镇户口，应按2019年度河南省城镇居民人均可支配收入计算，为34200.97元/年×20年×90%（二级伤残的伤残系数）=615617.46元。原告按615600元请求，从其主张。5．住院伙食补助费：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算50元×131天=6550元。6．营养费：原告要求按30元计算，符合法律规定，为30元×131天=3930元。7．鉴定费2766元。8．后续治疗费，根据鉴定意见为100000元。9．精神损害抚慰金：原告致残导致巨大精神损害，结合本案案情，本院酌定为45000元。10．交通费，原告未提供证据证明，本院不予支持。原告李国安1-10项费用共计1820441.30元，根据责任比例，被告应赔偿原告各项损失1820441.30元×50%=910220.65元（保留小数点后两位）。原告诉请过高部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，《医疗事故处理条例》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告许昌市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李国安各项损失910220.65元；二、驳回原告李国安的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费23338元，由原告李国安负担13062元，被告许昌市人民医院负担10276元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审 判 长  丁 伟人民陪审员  张建中人民陪审员  王淑敏二〇二〇年十月二十一日书 记 员  孙 科书 记 员  刘 添