北京市第四中级人民法院行 政 判 决 书（2020）京04行初539号原告北京新绿祥瑞环保科技有限公司，住所地北京市朝阳区青年路西里**院**楼**商业01内****。法定代表人王贺丹，执行董事。委托代理人王峻岩，北京王峻岩律师事务所律师。委托代理人程薛，北京王峻岩律师事务所律师。被告北京市房山区人民政府，住所地北京，住所地北京市房山区良乡政通路**>法定代表人郭延红，区长。委托代理人杨文龙，北京市房山区人民政府工作人员。委托代理人王炳明，北京市智远律师事务所律师。原告北京新绿祥瑞环保科技有限公司（以下简称原告）不服被告北京市房山区人民政府（以下简称被告）作出的行政行为，向本院提起行政诉讼。本院于2020年8月3日立案后向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年9月9日公开开庭审理了本案。原告的法定代表人王贺丹、委托代理人王峻岩，被告的委托代理人杨文龙、王炳明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年5月15日，被告授权组成的事故调查组作出《北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故调查报告》（以下简称《调查报告》），主要内容包括基本情况，事故发生经过及抢险救援情况，事故原因及性质，事故责任分析及处理建议，事故整改和防范措施建议五个方面。在事故原因方面，事发渗滤液暂存池底部存在有毒有害气体，从业人员违章作业未穿戴防护用品是造成事故发生的直接原因。事故调查组依据事故调查情况和相关鉴定结论综合认定：新绿祥瑞公司人员在未测定作业现场空气中的氧气和有害气体含量、未进行强制通风、未配备并使用隔离式呼吸保护器具、未使用安全带（绳）、无监护人员全程持续监控的情况下，现场作业人员违反《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）5.1.1、5.2、5.3.3的有关规定，进入有限空间作业时吸入有毒有害气体（如甲硫醚等），致中毒死亡。间接原因为：1.原告安全管理混乱，安全生产责任制和规章制度不健全，未严格执行相关法规、标准规定的有限空间作业安全管理职责。2.原告未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的有限空间作业防护用品；未采取有效防护措施确保进入渗滤液暂存池作业人员安全；未严格落实针对有限空间作业的危险作业管理制度（审批、通风和检测）。在事故责任认定中，对原告的项目负责人景世荣、总经理王贺丹建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。对于原告，因未建立健全安全生产责任制；未对死者和伤者开展有限空间作业安全培训；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的有限空间作业防护用品；未严格落实针对有限空间作业的危险作业管理制度；未采取有效防护措施确保进入渗滤液暂存池作业人员安全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十二条和《北京市安全生产条例》第三十九条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议区应急管理部门给予该单位罚款叁拾万元人民币的行政处罚。2019年5月22日，被告作出房政办函〔2019〕4号《关于北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故结案的通知》（以下简称《结案通知》），主要内容为：北京市房山区应急管理局（以下简称区应急管理局）《关于北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故申请结案的请示》（房应急〔2019〕26号）已收悉，区政府同意你局对北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故的调查处理意见，批准结案。原告诉称，2018年10月10日，原告与北京华宇辉煌生态环保科技股份有限公司（以下简称华宇公司）签订《合同书》，约定原告向华宇公司提供设备并对设备进行安装和维修。2019年3月25日，原告单位两名员工到华宇公司工程现场维修设备，因维修现场渗滤液暂存池底部存在有毒有害气体，导致两名职工一死一伤，该事故由被告授权组成的事故调查组作出《调查报告》，并经被告批复后生效。后区应急管理局以该事故调查报告向原告作出罚款30万元的决定。后原告在起诉区应急管理局和北京市应急管理局的过程中收到对方提交的答辩书等证据材料，包含本案涉及的《结案通知》，故向法院起诉，原告认为《调查报告》中，过于强调原告违章作业的责任，但是对于毒气的来源、产生原因、毒气产生后的管控责任等均没有调查核实。原告认为，毒气的产生才是事故发生的根本、直接原因，且设备所处空间是由华宇公司控制和管理的，华宇公司应当为《中华人民共和国安全生产法》中规定的生产经营单位，应当承担生产安全事故的相应责任，但《调查报告》中对华宇公司的责任只字未提，具有偏向性，在未查清事实、未确认各方责任承担的情况下作出事故报告并经被告批复生效，相关部门又以该报告为基础对原告作出行政处罚是不公平的。故请求法院：1.撤销经被告授权组成的事故调查组作出的《调查报告》；2.撤销被告作出的《结案通知》；3.判决被告履行特定法定职责重新作出或授权事故调查组重新作出有关北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故的调查报告。原告在法定期限内提交如下证据：1.区应急管理局结案请示及《调查报告》（房应急〔2019〕26号）；2.《结案通知》；证据1-2用以证明《调查报告》已经被告批准生效；3.（京房）应急罚〔2019〕028号《行政处罚决定书》；4.京应急复字〔2019〕3号《行政复议决定书》；证据3-4用以证明被告批准生效的《调查报告》已对原告的合法权益产生不利影响；5.快递单，用以证明原告于2019年12月6日知道批复由被告作出；6.《北京市房山区应急管理局关于成立“3·25”一般生产安全事故调查组的通知》，用以证明该通知正文第一页正数第五行明确载明“经房山区人民政府授权，决定成立······组成的‘3·25’一般生产安全事故调查组”；7.《北京市房山区应急管理局关于北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故申请结案的请示》，用以证明该请示是区应急管理局向被告进行的，该请示正文第一页正数第四行明确载明“经房山区人民政府授权······组成‘3·25’一般安全事故调查组”，该请示的附件二即为《调查报告》；8.《施工完成确认单》《工程竣工验收单》，用以证明原告维修的设备已经验收完毕，不是在合同约定范围内施工的。被告辩称，事故调查组作出的《调查报告》和被告作出的《结案通知》认定事实清楚、证据充分，程序合法，适用法律正确，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告在法定期限内向本院提交如下证据：1.《北京市房山区应急管理局关于成立“3·25”一般生产安全事故调查组的通知》，用以证明“3·25”一般生产安全事故调查组依法成立，调查组成员名单；2.《田各庄卫生填埋场渗滤液处理运营委托合同》；3.华宇公司与原告签订的《合同书》；4.原告营业执照复印件、法定代表人身份证复印件；证据2-4用以证明北京市房山区城市管理委员会与华宇公司的合同、华宇公司与原告之间的合同说明华宇公司与原告之间的设备安装合同关系；5.现场勘查照片4张；6.北京市房山区公安司法鉴定中心《鉴定文书》；7.房山公安分局笔录（景世荣5份）；8.区应急管理局笔录（景世荣3份、郭毅1份、张林2份、王贺丹2份、张敬宇1份、冯国建1份、刘金涛1份、王延朋1份）；证据5-8用以证明认定违法事实清楚、证据充分、违反了《中华人民共和国安全生产法》，构成一般生产安全事故；9.《北京市房山区应急管理局关于召开北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故分析会的通知》；10.《调查报告》；11.《北京市房山区应急管理局关于北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故申请结案的请示》；12.《结案通知》；13.《调查报告》网站公示；证据9-13用以证明《调查报告》事实清楚，批复程序合法。经庭审质证，本院对当事人提交的证据材料作如下确认：原告、被告提交的证据具有真实性、合法性、关联性，符合证据的法定条件，本院予以采信。但原告提交的证据8不能实现其证明目的。本院根据上述合法有效的证据以及当事人无争议之陈述，查明如下事实：2019年3月25日13时15分许，城关街道田各庄生活垃圾卫生填埋场发生一起中毒死亡事故，造成一人死亡，一人受伤。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，经被告授权，区应急管理局和区总工会、区纪委区监委、房山公安分局、区人力资源和社会保障局、区城市管理委、城关街道办事处组成“3·25”一般生产安全事故调查组。事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施，于2019年5月15日形成了涉案《调查报告》。同日，区应急管理局向被告提交了《北京市房山区应急管理局关于北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故申请结案的请示》，《调查报告》作为请示的附件一并予以提交。被告于2019年5月22日作出《结案通知》，并在政府网站上将事故调查处理情况进行了公示。原告不服，向本院提起诉讼。另查明，华宇公司作为甲方（购货单位）与作为乙方（供货单位）的原告于2018年10月10日签订《合同书》，主要内容为甲乙双方就田各庄生活垃圾卫生填埋场渗滤液应急处置工程臭气治理系统的设备制造、安装、服务等事宜，签订如下合同条款：第一条合同标的，1.1甲方委托乙方制造除臭设备、风管及配套设施安装施工，乙方接受甲方委托，向甲方提供相关设备及材料，并负责系统的施工、安装、调试等。第二条合同价格，注：乙方工作范围包括设备及材料的供货，安装，调试，配套设备的施工，且不限于此。甲方工作范围为设备基础施工、调节池除臭设备给水管施工、现场协调及协助乙方开展工作。第六条安装、调试，6.1由乙方派出专业、称职的工程师和安装人员对设备进行现场安装调试。如安装过程中需要甲方进行协助，甲方应当协助乙方对设备进行安装，乙方负责设备安装调试后达到合同质量标准及使用目的。因设备安装产生的质量问题或者其他问题由乙方承担一切责任。6.5安装期间，乙方必须按照安全操作规范施工，如发生伤、残、亡等人身安全事故、因施工原因造成火灾等事故引起的一切损失概由乙方负责。第七条技术支持及服务，7.2设备安装调试期间，如果乙方提供的设备有缺陷或者因乙方其他原因造成设备的损坏，乙方应立即无偿维修、更换，承担由此产生的一切费用和风险。《合同书》附件设备名称7为池体盖板。原告与华宇公司于2018年12月25日签字盖章的《施工完成确认单》对于已经发货并安装调试完成的设备及材料予以确认，完工时间为2018年12月25日，该《施工完成确认单》的设备及材料清单中未包含池体盖板。原告与华宇公司签字盖章的《工程竣工验收单》就田各庄生活垃圾卫生填埋场渗滤液应急处置工程臭气治理系统项目进行验收，验收时间为2018年12月30日，验收项目部分写明不含储存池2盖板部分，华宇公司的签字确认时间为2019年1月8日。本院认为《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，以下简称《安全条例》）第二条规定，生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。第三条规定，根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。第十九条第二款规定，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。第三十二条规定，重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。本案中，涉案事故性质认定为一般生产安全事故。因此被告具有授权有关部门组织事故调查组进行调查并对《调查报告》作出批复的法定职责。《安全条例》第三十条规定，事故调查报告应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。具体到本案，涉案的“3·25”一般生产安全事故《调查报告》包含了“事故基本情况，事故发生经过及抢险救援情况，事故原因及性质，事故责任分析及处理建议，事故整改和防范措施建议”等内容，符合上述规定。《安全条例》第二十九条、第三十二条规定，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。本案中，“3·25”一般生产安全事故调查组于2019年3月25日成立，于2019年5月15日出具《调查报告》，并作为《北京市房山区应急管理局关于北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故申请结案的请示》的附件一并向被告提交，被告于2019年5月22日作出《结案通知》，程序合法。对于原告所提毒气的产生才是事故发生的根本、直接原因，且设备所处空间是由华宇公司控制和管理的，华宇公司应当承担生产安全事故的相应责任；原告维修的部位在渗滤池底部，与盖板无关，属于已经完工验收部分，事故责任应由原告和华宇公司共同承担的意见，经查，被告提交的相关人员笔录，能够证实华宇公司因发现原告安装的除臭棚存在反调膜密封不严漏水的情况，要求原告进行维修，2019年3月25日，原告的员工对反调膜进行加装法兰等作业时，发生事故。依据现有证据能够确认原告的工人在本次事故中维修的部位属于反调膜（盖板）部分，而非原告所称的渗滤池底部，根据《施工完成确认单》和《工程竣工验收单》，盖板未经验收确认，即盖板部分的工程尚未交付华宇公司投入使用，在此期间发生的一切风险应由原告承担。且原告的员工在没有通知华宇公司的情况下，私自进入除臭棚进行维修，以至于华宇公司未能及时在现场协调及协助。《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）4、b)地下有限空)地下有限空间道、地下室、地、地下室、地下仓库、地下工程、涵洞、地坑、矿井、地坑、地窖、污水、地窖)、沼气池及化粪池等属于缺氧危险作业场所。5.1.1当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场所空气中的氧含量，并记录下列各项内容，在准确测定氧含量前，严禁进入该作业场所。5.2在作业进行中应监测作业场所空气中氧含量的变化并随时采取必要措施。在氧含量可能发生变化的作业中应保持必要的测定次数或连续监测。5.3.3作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。《地下有限空间作业安全技术规范》6.5.1地下有限空间作业应严格履行“先检测后作业”的原则，在地下有限空间外按照氧气、可燃性气体、有毒有害气体的顺序，对地下有限空间内气体进行检测。原告的员工在进入除臭棚维修之前，如能严格落实有限空间作业的管理制度，依照“先检测后作业”的要求开展有限空间作业，进行强制通风，且按照要求佩戴、使用防护用品，亦能应对有限空间内存有毒气的情况，进而避免事故的发生。综上，在本次事故的维修部位未经验收，还没有交付给华宇公司使用的情况下，依据合同的约定，原告应承担一切责任，而原告的员工维修时违反有限空间作业的管理制度和操作流程导致事故的发生，《调查报告》据此作出的事故原因认定以及事故责任分析，并无不当。对原告的此点意见，本院不予支持。对于原告提出的《调查报告》存在事故调查组成员未邀请人民检察院参加以及缺少调查组组长等程序违法的意见，《安全条例》第二十二条第二款规定：“根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。”依据该条例的规定，检察机关应作为事故调查组成员参加调查。本案中，事故发生后经被告授权，区应急管理局和区总工会、区纪委区监委、房山公安分局、区人力资源和社会保障局、区城市管理委、城关街道办事处组成“3·25”一般生产安全事故调查组。针对事故调查组的组成情况，庭审中被告称，《安全条例》是2007年制定并实施的，当时涉及事故渎职案件，由隶属于检察机关的反渎职部门进行调查，故需要由检察机关参加事故调查组，而北京市作为国家监察体制改革试点地区，于2017年就成立了监察委员会，随着北京市纪检监察工作改革，检察机关的反渎职职责已经划分到监察委员会，无需检察机关参加。被告还称，《北京市生产安全事故调查处理工作规则》第十四条规定，安全监督管理局局长是当然的事故调查组组长。根据机构改革的要求，区应急管理局成立后整合了区安监局的职责，所以区应急管理局的局长应为本次事故调查组的组长。本院认为，被告的上述辩解符合现状，因此事故调查组的组成情况合法。对原告的此点意见，本院不予支持。综上，事故调查组作出的《调查报告》以及被告作出的《结案通知》认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法。对原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告北京新绿祥瑞环保科技有限公司的诉讼请求。案件受理费50元，由原告北京新绿祥瑞环保科技有限公司负担（已交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于北京市高级人民法院。审 判 长  武 楠审 判 员  贾 毅审 判 员  韩继先二〇二〇年十月十五日法官助理  周孟伟书 记 员  黄昕悦