河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1502民初4765号原告向爱荣，女，汉族，1975年10月20日出生，住湖北省汉川市。委托代理人王守伦，河南冠南律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司。住所地：信阳市浉河区八一路顺和花园８号楼２-４层。负责人焦阳，该公司副总经理。委托代理人刘梅芝，该公司法务。原告向爱荣与被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称平安人寿信阳支公司）因保险合同纠纷一案，信阳市中级人民法院于2020年8月28日作出（2020）豫15民终2322号民事裁定书，以“原审法院就李继雄是否属于酒后驾驶，认定基本事实不清，举证责任分配不当”为由，裁定撤销本院（2020）豫1502民初79号民事判决，发回本院重审。本院受理后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告向爱荣及委托代理人王守伦，被告平安人寿信阳支公司委托代理人刘梅芝到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向爱荣诉称，2016年10月18日，原告作为投保人在被告平安人寿信阳支公司处为丈夫李继雄购买了平安鑫盛终身寿险，附加一年期短险，当天又协商增加了附加一年期短险的附加意外险基本保险金额，并签订了保险合同，保险合同从2016年10月18日17时30分起生效。原告按合同每年向被告缴纳年度保险费7274.48元。合同约定：被保险人保险期间内意外身故保险金为81000元，附加一年期短险的附加意外身故保险金的基本保险额为30万元，意外医疗基本保险金额为15000元，还有住院费用基本保险金和住院日额基本保险金10份。2019年10月3日3时，被保险人李继雄驾驶豫Ｓ×××××号小型客车沿琵琶山村道路由107国道方向往琴桥方向行驶至琵琶山村道路中段限宽墩处时，与限宽墩相撞，造成车辆受损，李继雄受伤的交通事故。后李继雄乘坐120救护车到信阳中心医院急诊科就诊，检查后返家，因伤情加重，李继雄次日下午再次到信阳市中心医院住院救治，后经抢救无效于2019年10月6日1时32分死亡，信阳市中心医院出具死亡证明死亡原因为感染性休克，创伤性小肠破裂。事故后，原告向被告平安人寿信阳支公司报案，被告平安人寿信阳支公司让原告准备理赔资料，11月20日，被告以被保险人本次事故属于保险条款约定的“酒后驾驶”为责任免除事项为由，予以拒赔。原告诉至法院，请求判令：1、被告向原告给付平安鑫盛意外身故保险金81000元；2、被告向原告给付平安鑫盛附加一年期短险意外身故保险金30万元，赔付附加一年期短险意外医疗15000元，住院费用6000元，住院日额保险金300元；3、本案诉讼费用由被告承担。被告平安人寿信阳支公司辩称，被保险人属于酒后驾驶机动车发生的交通事故致其身故，不在保险责任赔付范围，被告不承担保险责任。从被告调取的病例及用药明细可知，被保险人李继雄是在饮白酒半斤后驾车发生交通事故，饮白酒半斤从刑法规定上已经达到了醉驾标准，双方签订的合同明确规定，单纯存在饮酒驾驶机动车发生交通事故的，保险公司不承担保险责任，合同明确规定“如果您或受益人故意或者因重大过失未及时报案，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”我公司已尽到了明确的提示说明义务。李继雄饮白酒半斤是客观事实，其未履行合同约定的及时报案义务及驾驶机动车后逃逸，导致交警无法对其进行酒精检测。原因在于李继雄本人故意逃避法律责任及获得理赔的目的。对李继雄这一行为不应被社会提倡。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2016年10月18日，原告向爱荣作为投保人，其丈夫李继雄作为被保险人在被告平安人寿信阳支公司处购买了平安鑫盛终身寿险（分红型，2012），保险合同号码为P320000015843518,合同成立日为2016年10月18日，合同生效日：2016年10月18日17:30，投保人：向爱荣，被保险人：李继雄，生存保险金受益人：李继雄100%，身故保险金受益人：向爱荣100%，投保主险：鑫盛12（996），保险期间为终身，基本保险金额为81000元，附加一年期短险：附加意外13（551），基本保险金额为300000元，意外医疗A(527)15000元，住院费用A(507),2份含可选，住院日额07（516），10份。主险合同条款第2.4条“因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：……（5）被保险人酒后驾驶（见10.6）、无合法有效驾驶证驾驶……”第10.6条“酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。”附加险合同条款对免责条款及释义中有与主险条款相同的约定。合同签订后原告按合同每年向被告缴纳年度保险费7274.48元，交至2019年10月18日。2019年10月3日3时，被保险人李继雄驾驶豫Ｓ×××××号小型客车沿信阳市浉河区（琵琶街）琵琶山村道路由107国道方向往琴桥方向行驶至琵琶山村道路中段限宽墩处时，与限宽墩相撞，造成车辆受损，李继雄受伤的交通事故。事故发生后，李继雄未报警，电话通知其子李明杰到事故现场，李继雄与原告乘坐120救护车到信阳中心医院急诊科就诊，李明杰留在事故现场向交警报案，后在事故现场向勘查现场的交警及保险公司调查人员隐瞒事故真相，称是其驾驶车辆发生该起事故的。被保险人李继雄检查后返家，因伤情未见好转并加重，李继雄于次日下午再次到信阳市中心医院救治，经抢救无效于2019年10月6日1时32分死亡。信阳中心医院重症医学科出具死亡诊断为：“1、创伤性小肠破裂；2、弥漫性腹膜炎；3、感染性休克；4、急性呼吸窘迫证；5、多脏器功能衰竭”。共花费医疗费41680.58元。2019年10月25日，信阳市公安交警支队浉河勤务大队于2019年10月25日作出第411502120190090090875号《道路交通事故认定书》认定，李继雄其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十二条“发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。”之规定负事故的全部责任。另查明，发生事故后，被保险人李继雄到医院就诊。2019年10月3日，信阳市中心医院急诊科门诊病历两份，汪鑫医生接诊病历上载明“主诉：外伤后腹胀、腹痛半小时，现病史：半小时前外伤（具体受伤过程不详）后出现上腹部不适，腹痛，……”；严爱茹医生接诊病历上载明“主诉：腹痛1小时余，现病史：患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤，1小时前出现上腹部不适，腹痛，……”2019年10月4日，信阳市中心医院急诊科门诊病历（汪鑫医生接诊）上载明“主诉：外伤后腹胀、腹痛1天余，现病史：患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤，1小时前出现上腹部不适，腹痛，……”。事故发生后，原告向被告申请理赔，2019年11月20日，被告作出《理赔决定通知书》，通知终止主险《鑫盛12》，不付保险金，退还现金价值2648.71元，给付累积红利及利息137.16元，终止附加险《附加意外13》，不付保险金，退还现金价值24.3元，不付《意外医疗A》、《住院费用A》、《住院日额07》保险金，共退还2810.17元，理由是被保险人本次事故属于上述条款约定的责任免除事项。故原告提起诉讼，请求判令支持其诉讼请求。本院认为，原告与被告签订的案涉人身保险合同，系自愿订立，其内容不违反我国法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。本案争议焦点是，合同中约定:“酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。”公安机关交通管理部门出具的《交通事故责任认定书》未认定李继雄在事故中有酒后驾驶的行为。但是被保险人李继雄交通事故发生后，未及时报警、报险，其子在事故现场向交警隐瞒事故真相，因李继雄的交通违法行为致使公安交通管理部门不能认定其是否属于酒后驾驶，亦使被告平安人寿信阳支公司丧失了最佳调查取证时间，被保险人李继雄是否属于酒后驾驶？如是，又是否酒精含量达（超）标并因此免除被告平安人寿信阳支公司保险理赔责任？首先，被告作为格式合同的提供者，若对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于被告的解释。其次，从本案目前证据上看（门诊病历），不能排除被保险人李继雄酒后驾驶的可能性，在这种可能性下，被保险人李继雄未及时报警、报险，其子隐瞒事故真相，存在过错，现无法准确界定事故发生时其酒精含量是否达到或超过一定的标准（公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶），但亦不能排除事故发生时其酒精含量未达（超）标的可能性。被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本院酌定支持保险理赔金238509.83元［（81000+300000+15000+6000+200）×60%-2810.17］。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定,判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告向爱荣保险赔偿金238509.83元。二、驳回原告向爱荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7334元，原告负担2934元，被告负担4400元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审 判 长  范庆龄人民陪审员  姚水迎人民陪审员  周荣敏二〇二〇年十月二十日书 记 员  李 捷