河南省卫辉市人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0781民初2422号原告：麻斌，男，1982年10月4日出生，汉族，住卫辉市。委托诉讼代理人：杜胜强，新乡市卫辉市铭理法律服务所法律服务者（特别授权）。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司。营业场所：新乡市人民东路163好城管大厦综合楼。负责人：尚铁生。委托诉讼代理人：段翔，男，1983年10月6日出生，汉族，住卫辉市（单位职工，特别授权）。原告麻斌诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司(以下简称太平洋人寿豫北分公司)健康保险合同纠纷一案,本院于2020年9月4日立案受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杜胜强、被告委托诉讼代理人段翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告麻斌向本院提出诉讼请求:1.判决被告向原告支付保险金44600元及保险合同项下额增红利（关爱金）2459.74元;2.判决被告豁免原告投有的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）保险合同（22.3份）的后续保险费；3.依法判令被告退回金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）保险合同（22.3份）的第三期保费9700.5元；4.判令被告按照原告××保险（2017版）约定豁免周瑞保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）保单的后期保费的缴纳并退回该合同第三期保费6895.46元；5.判决被告支付代理费5000元。事实和理由:原告于2018年1月1日在被告投保有金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）共计22.3份合同编号分别为420081712231019、420081712165491、420081712209860，同时原告又为周瑞投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）××保险（2017版）16份合同编号为420081712231045，被告以文本格式合同予以承保，××保险A款（2017版）条款特定疾病提前给付保险金第一条载明因意外伤害以外的原因被确诊初次发生附加险合同约定的特定疾病被告按合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金和保险费豁免。××保险（2017版）条款2.2××保险费豁免（1）约定若投保人因遭受意外伤害以外被确诊初次发生附加险合同约定豁免保险费。2019年12月11日原告突感身体不适，到新乡一附院做MP检查，检查结论是脑梗死，随后原告到卫辉市人民医院住院治疗，经治疗原告于2019年12月15日出院。根据原告的病情符合××保险A款（2017版）条款第10.1.3条的特定疾病情况，××保险（2017版）条款9.1.3特定疾病的情况，原告据以上事实向被告按合同申请理赔，要求豁免上述保险合同剩余期限的保险费和为周瑞投保的保险单保费豁免及退回多收取的保险费，被告以总总原因推诿不予赔付。原告为维护合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿豫北分公司辩称:原告得的是脑梗死,原告投保的是金佑人生保险,赔付保险费是20%。××保险B款条款中的3.3.2之规定我们有权对被保险人进行复检,复检费用由我们承担,但是原告不去做复检。我们认为原告进行复检并符合理赔条件,我们承担赔付义务。庭审中原告称轻微脑中风的赔付条件是在病历中出现脑梗死或腔隙性脑梗。原告病历中载明的脑梗死符合该项赔付，但我方对原告的病历内容有异议，所以不予赔付。原告向本院提交的证据材料：1、MR检查报告单、诊断证明、出院证、医疗费票据、住院病历各一份，证明原告患有××住院就诊治疗的事实。2、原告投保的保险合同三份，证明原告在被告处投保的事实；3、原告为周瑞投保的合同一份，证明原告为周瑞在被告处投保的事实；4、2020年8月7日原告在工商银行的账户明细清单一份，证明2020年2月29日被告分四次扣划3828元、435元、5437.5元、6895.46元保费的事实。被告未向本院提交证据材料。根据当事人陈述和经审理确认的证据,本院认定事实如下:2017年12月29日，原告麻斌在被告太平洋人寿豫北分公司投保了3份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）的保险，投保份额分别为1份、8.8份、12.5份，共计投保22.3份；保险金额分别为10000元、88000元、125000元，共计保险金额22.3万元；保费分别为435元、5437.5元、3828元，共计保费9700.5元，保险生效日均为2018年1月1日，保险期间均为自2018年1月1日起至终身止。××保险A款（2017版）中的合同条款第2.3条均规定：××提前给付保险金--（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付权限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。（2）本条所述“主险合同的有效保险金额同比例下降”指主险合同基本保险金额与累计红利保险金额各按相同比例相应减少。××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费；××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。2017年12月29日，原告为周瑞投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）××保险（2017版）保险，投保份额分别为16份，保险金额为160000元，保险生效日均为2018年1月1日，每年保费为6895.46元，保险期间均为自2018年1月1日起至终身止。××保险（2017版）条款第2.2条规定：××保险费豁免--（1）若投保人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定规定××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按以下约定豁免保费，本附加险合同终止；××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免下列保险合同当期应支付的保险费；①主险合同；②附加在主险合同的保险期间为一年以上（不含一年）的其他附加险合同（不包括所附加的万能险保险合同）被豁免的保险费视为已支付；（2）若投保人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们向您返还您根据本附加险合同约定已支付的保险费，本附加险合同终止。上述保险合同均约定：保险费约定支付日指保险费缴费期间内每个合同生效日对应日的前一日。2019年12月11日上午原告突感身体不适，到新乡医学院第一附属医院做MP检查，检查结论是1.左侧基底节区、侧脑室旁脑梗死。2.双侧筛窦炎。当天17时原告到卫辉市人民医院住院治疗，2019年12月15日出院时诊断为：脑梗死、××1级（极高危）。原告麻斌投保了保险合同编号为420081712231019、420081712165491、420081712209860中的特定疾病的定义第10.1.3条款及合同编号为420081712231045中国太平洋人寿保险股份有限公司××保险（2017）版条款第9.1.3条款规定的特定疾病：轻微脑中风--指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗赛，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。另查明：2020年2月29日被告分四次从麻斌的银行卡中扣划投保人3828元、435元、5437.5元、6895.46元保费的事实。本院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告麻斌与被告太平洋人寿豫北分公司于2018年12月29日签订了保险合同的依法成立，并于2018年1月1日生效，被告应依约履行保险义务。原告麻斌于2019年12月15日出院时诊断为脑梗死，××--轻微脑中风的规定，且被告也认为脑梗死符合轻微脑中风的规定，虽然被告提出对原告的病历进行复检，但原告提供的证据显示，原告于2019年12月11日到新乡医学院第一附属医院进行了头颅平扫（3.0核磁共振）检查，检查结果为左侧基底节区、侧脑室旁脑梗死。同日又到卫辉市县医院进行住院治疗，原告的病历及诊断证明书也显示原告的病情为脑梗死，故本院对原告患有脑梗死的真实性予以认可，故原告的疾病符合保险合同中特定疾病的标准。根据保险合同的约定，原告麻斌要求被告太平洋人寿豫北分公司给付三份保险合同中的保险金额的20%即223000元x20%=44600元，符合保险合同约定，本院予以支持。根据合同中保险费豁免的规定，原告麻斌于2019年12月11日诊断出符合该保险合同约定的特定疾病，符合保险费豁免的条件，而被告在原告符合保险费豁免的条件后，又于2020年2月29日分四次划扣的投保人麻斌的保费3828元、435元、5437.5元、6895.46元，故原告要求豁免保费及退还2020年2月29日扣划的保费的要求，本院予以支持。关于原告主张保险合同项下额增红利（即关爱金），因未提供足够证据证明，故本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效后十日内给付原告麻斌三份保险合同中的保险金44600元（保险合同编号单号：420081712231019、420081712165491、420081712209860）；被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司豁免四份保险合同2019年12月15日以后的保险费（保险合同编号单号：420081712231019、420081712165491、420081712209860、420081712231045）；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效后十日内返还原告麻斌保费共计16595.96元（保险合同编号：420081712231019、420081712165491、420081712209860、420081712231045）。四、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1455元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  王朝峰二〇二〇年十月二十三日书记员  赵卓岩