山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终4959号上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司烟台市海阳支公司，住所地：山东省海阳市黄海大道**山海名苑。负责人：初安国，公司经理。委托诉讼代理人：徐春艳，女，1978年2月28日出生，汉族，住山东省莱阳市，该公司职工。被上诉人（原审原告）：刁奎福，男，1940年2月18日出生，汉族，住山东省海阳市。委托诉讼代理人：周琰，海阳卉禾法律服务所法律工作者。上诉人安华农业保险股份有限公司烟台市海阳支公司因与被上诉人刁奎福人身保险合同纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院(2019)鲁0687民初1614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问上诉人委托诉讼代理人徐春艳、被上诉人委托诉讼代理人周琰，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1.请求依法撤销海阳市人民法院(2019)鲁0687民初1614号民事判决并依法改判或发回重审；2.本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一审法院在审理过程中，认定事实错误，适用法律错误，做出了错误判决。1、上诉人与死者不存在保险合同关系；2、上诉人系安华农业保险股份有限公司的四级机构，不能作为诉讼主体参加诉讼；3、即便保险合同关系成立，按照保险合同第五条约定，被保险人无有效驾驶证或驾驶无有行驶证的机动交通工具发生交通事故，上诉人不应当承担给付责任。4、本案死者在交通事故中无驾驶证驾驶无牌照车辆，违反了有关法律法规，即使保险条款没有免责条款的约定，上诉人也不应当承担给付责任。综上所述，一审法院判决缺乏事实依据，适用法律错误。被上诉人辩称，一审法院认定事实清楚，判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人向一审法院起诉请求：1、请求判令支付意外事故赔偿金40万元；2、诉讼费用由上诉人承担。一审庭审中，被上诉人增加诉讼请求，要求上诉人赔偿医疗费16876.7元，住院津贴120元。以上共计416996.7元。一审法院认定事实：刁中飞系被上诉人的儿子，刁中飞生前为孙英超开手扶拖拉机送货。孙英超为其送货的每一雇工在上诉人处购买了“安天下之安心无忧”保险卡，共12份，其中为刁中飞购买的保险卡为4份，卡号分别为：11×××96、11×××32、11×××65、11×××36。每份保险卡为100元。上述4份保险卡签名处为空白，上诉人以此抗辩与刁中飞不存在保险合同关系，但上诉人保险系统中显示上述4份卡号的保险均为刁中飞的名字。该保险卡的主要内容为：保险险种：人身意外伤害保险，身故、伤残，保险金额100000元；附加意外伤害医疗保险，医疗费用，保险金额6500元；附加意外伤害生活津贴保险，每日生活津贴标准30元，骨折津贴，每日生活津贴标准30元。保险费100元。重要提示为维护您的合法权益，请您仔细阅读本重要提示、投保规定和保险条款，尤其是重要提示、投保规定和保险条款中黑体字标注部分的内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在购买卡册之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对重要提示、投保规定和条款内容完全理解并无异议。3.本保险产品适用条款为《安华农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》、《安华农业保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》和《安华农业保险股份有限公司附加意外伤害生活津贴保险条款》。投保规定：1、本保险合同只承保职业分类表中一类职业从业人员，非上述人员不可作为本保险合同的被保险人。本保险合同产品保障项目中的保险金额为被保险人职业是《职业分类表》中一类职业时的保险金额。被保险人身故或伤残时非一类职业的，保险人按其原交保险费比新职业所对应的保险率计算并给付保险金。一类职业人身意外伤害保险赔偿比例及附加意外伤害医疗保险赔偿比例、附加生活津贴保险赔偿给付比例均为100%。2、购买人即为投保人，投保人与被保险人为同一人，且在激活时正确输入被保险人的身份证号码。3、本保险人身意外伤害身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。4、本保险合同的保险期间为一年，自激活日起第三日零时生效。5、您在购买本保险卡册后即可按照卡册提供的激活方式进行激活操作，本保险卡册最后激活日期为2021年6月30日。您需要在此日期之前进行激活，保险合同生效后方能享受保险保障，逾期无效。6、本保险产品只限购买五份，多买无效。激活流程：1.网站激活：购买本产品后刮开密码涂层，请登陆安华农业保险股份有限公司网站××，选择“激活卡业务”，输入本产品的卡号和密码，按照提示完成激活操作，激活完成；2.自助语音激活：购买本产品后刮开密码涂层，拔打自助语音电话9****，按照语音提示输入激活卡卡号、密码和身份证号码，激活完成。请签字确认如下事项：本人已收到保险公司提供的重要提示、投保规定和格式条款，并进行了仔细阅读，尤其是重要提示、投保规定和黑体部分的条款内容，并对保险公司就重要提示、投保规定和保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保，同时确保投保激活输入资料正确有效。签名及落款时间处均为空白。安华农业保险股份有限公司意外伤害保险条款第三条本保险合同的受益人包括：(一)身故受益人订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定受益顺序和受益份额，未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；2、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。第五条因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：(五)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车交通工具期间。安华农业保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款第一条在保险期间内，被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故，在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：(一)对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门可报销的医疗费用，在保险金额内，保险人每次扣除100元的免赔额后，按80%比例给付医疗保险金。《安华农业保险股份有限公司附加意外伤害生活津贴保险条款》第一条被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，保险人按下列约定对被保险人承担给付住院津贴、骨折津贴责任：(一)被保险人在中华人民共和国境内二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。被保险人每次住院治疗保险人给付的住院津贴日数以六十日为限。被保险人因同一意外事故多次住院，前次住院与后次住院日期间隔未超过九十日(含九十日)，视为一次住院治疗。2018年11月5日17时25分许，姜忠涛驾驶鲁Ｆ×××**号轻型厢式货车沿202省道由南北行，行驶至202省道161KM+80M、海阳市行村镇东寨头村处，与前方顺行的刁中飞无证驾驶的无号牌手扶拖拉机发生事故，致车辆损坏，刁中飞受伤。肇事后，姜忠涛驾车逃逸，刁中飞经医院抢救于2018年11月7日死亡。海阳市公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书，认定姜忠涛承担事故的全部责任，刁中飞无责任。刁中飞在海阳市人民医院的住院病历记载记载；2018年11月5日是9时42分入院，呼吸心跳骤停、脑挫伤(重度颅脑损伤)、头皮挫伤。于2018年11月7日15时6分因中枢性呼吸循环衰竭死亡，支付医疗费16876.7元。刁中飞未婚，无子女，其母亲于翠花于1991年去世，第一顺序的法定继承人为其父亲刁奎福。被上诉人起诉请求上诉人赔偿刁中飞身故保险金为400000元，每份保险卡为100000元，4份保险卡400000元。庭审中，被上诉人又增加诉讼请求，请求上诉人赔偿刁中飞因交通事故意外身故医疗费16876.7元，住院津贴120元。上诉人为此对被上诉人增加请求部分需要15天的答辩期限，一审法院为此延期审理。每份保险卡中的附加意外伤害医疗保险医疗费为6500元，4份为26000元。按照保险卡的约定保险人每次扣除100元的免赔额后，按80%的比例赔付，被上诉人请求的合理医疗费(16876.7元-400元)×80%=13181.36元。被上诉人请求的住院津贴每天30元，4份保险卡，为120元。上诉人对被上诉人请求的上述费用以被保险人刁中飞无证驾驶无号牌手扶拖拉机，属于保险合同免责事项以及与被保险人不存在保险合同关系为由拒绝赔偿。被上诉人认为，上诉人出卖的“安天下之安心无忧”保险卡，从合同的订立过程看并没有向投保人、被保险人就保险合同的免责条款尽到明确的说明与告知义务，上诉人主张的保险合同的免责条款对投保人、被保险人不产生效力。一审法院认为，依法成立的合同具有法律约束力，受法律保护。从上诉人出卖的“安天下之安心无忧”保险卡过程看，上诉人只是将上述保险卡出卖给购买人，并未询问购买人为谁购买，被保险人是否具有保险条款责任免除情形，没有释明该保险适用的群体，不适合开手扶拖拉机的人员，也未就保险条款中免责保险人责任的事项履行明确的说明与告知义务。上诉人虽主张尽到说明与告知义务，但没有证据证实。因此，一审法院对上诉人的主张不予采信。依据《保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案的保险卡(单)，没有刁中飞签名，关于加黑字体免责保险人责任的条款对被保险人不产生效力。故被上诉人作为受益人起诉上诉人请求按照保险合同约定履行赔付刁中飞身故保险金400000元，于法有据，且符合合同约定，一审法院予以支持。被上诉人请求上诉人赔付医疗费，没有按照保险合同约定扣除免赔额及合同约定的80%，一审法院对其超出合同约定部分，不予认定，一审法院确认并支持合理部分为13181.36元。合同约定每日住院津贴30元，被上诉人提供4份保险卡(单)，住院津贴共计120元。被上诉人该请求符合合同约定，一审法院予以支持。被上诉人提供的4份保险卡(单)虽无被保险人刁中飞签名，但上诉人的保险系统中存在被上诉人提供的上述卡号的4份保险卡(单)，上诉人抗辩与被保险人刁中飞不存在保险合同关系，理由是不成立的，一审法院对上诉人的该抗辩不予采纳。上诉人虽然系安华农业保险股份有限公司的四级机构，但被上诉人起诉的证据保险卡(单)系上诉人销售的，保险法并没有明确规定四级机构不可以作为诉讼主体参加诉讼。因此上诉人该抗辩理由不当，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条之规定，判决：一、上诉人安华农业保险股份有限公司烟台市海阳支公司于本判决生效后十日内赔付给被上诉人因刁中飞交通事故意外死亡的身故保险金400000元，医疗费13181.36元，住院津贴120元，合计413301.36元；二、驳回被上诉人其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7555元，减半收取3778元，由被上诉人负担28元，上诉人安华农业保险股份有限公司烟台市海阳支公司负担3750元。二审期间，双方当事人均无新证据提交。本院审理查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为，本案争议的焦点问题为：一、上诉人与刁中飞是否存在保险合同关系；二、上诉人应否承担保险责任。关于焦点问题一，上诉人与刁中飞是否存在保险合同关系。依据《最高人民法院关于适用的解释》第五十二条之规定，依法设立并领取营业执照的法人的分支机构具有诉讼主体资格。上诉人虽为分支机构，但依法领取营业执照，上诉人具有诉讼主体资格。涉案保险卡投保规定第4条载明：“本保险合同的保险期间为一年，自激活日起第三日零时生效。”刁中飞虽未在涉案保险卡中签名，但涉案保险卡已被激活，保险合同已经生效，且上诉人保险系统中显示涉案保险卡的被保险人均为刁中飞，上诉人出具的非机动车辆保险保险拒赔（注销）案件通知书亦载明被保险人为刁中飞，并载明根据《安华农业保险股份有限公司意外伤害保险条款》规定责任免除第六条第五款，保险人不承担给付保险金。综上，上诉人关于其不具备诉讼主体资格，且与刁中飞不存在保险合同关系的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于焦点问题二，上诉人应否承担保险责任。涉案保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合同成立且生效，双方均应依约全面履行。《安华农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》第六条（五）项约定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受伤害导致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任。上述保险条款中的免责条款虽以黑体字进行提示，但被上诉人主张上诉人没有对此进行说明和提示。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条之规定，上诉人作为保险人，除应提示投保人阅读保险条款外，还应主动就免责条款等具体内容作出进一步的解释，通过上诉人的充分提示，使得投保人知晓被保险人违反免责条款的禁止性规定,将导致保险人免责的后果。上诉人虽在保险卡手册中明确载明重要提示、投保规定、激活流程、保险条款等内容，但并未提供充分证据证实对免责条款已向投保人尽到提示义务，且投保人并未在涉案保险卡中签名确认收到重要提示、投保规定和保险条款。二审调查中，上诉人亦认可涉案保险卡激活过程中，投保人并不必然经过重要提示、投保规定、保险条款和免责条款的阅读环节。综上，上诉人对上述免责条款未尽到提示和说明义务，上述免责条款不产生效力，一审法院认定上诉人承担理赔责任并无不当，上诉人关于其不应承担理赔责任的主张不能成立。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7555元，由上诉人安华农业保险股份有限公司烟台市海阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵秀红审判员  陈日文审判员  张秀波二〇二〇年十月二十七日书记员  张玉峰