广东省肇庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤12民终820号上诉人(一审原告)：冼水妹，女，1950年2月9日出生，汉族，住广东省四会市***************。上诉人（一审原告）：冼木连，女，1956年2月19日出生，汉族，住广东省四会市**************。上诉人（一审原告）：冼炳辉，男，1959年7月19日出生，汉族，住广东省四会市***************。上诉人（一审原告）：冼来好，女，1963年7月23日出生，汉族，住广东省四会市**************。上诉人（一审原告）：冼炳华，男，1966年6月2日出生，汉族，住广东省四会市***************。上诉人（一审原告）：冼金华，男，1970年8月9日出生，汉族，住广东省四会市**************。以上上诉人的共同委托诉讼代理人：冼炳辉。冼炳辉与冼炳华、冼金华系兄弟关系，与冼水妹、冼木连、冼来好系兄妹关系。被上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司（以下简称中国人保肇庆公司），住广东省肇庆市******。负责人：曾拔群。委托诉讼代理人：丁涛、翁嘉红，均为广东勤思进律师事务所律师。冼水妹等上诉人因与中国人保肇庆公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服四会市人民法院（2019）粤1284民初2876号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭并依民事诉讼法的规定审理了本案。冼水妹、冼木连、冼来好、冼炳华、冼金华的委托诉讼代理人冼炳辉，中国人保肇庆公司的委托诉讼代理人丁涛、翁嘉红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理认定以下事实：2018年7月31日，上诉人的母亲李某娇在中国人保肇庆公司处投保“银龄安康老人保险”。中国人保肇庆公司经审核后，向李某娇出具《中国人寿保险股份有限公司广东省分公司保险单》，保险单载明：“投保人李某娇，被保险人为李某娇，保险期限自2018年8月1日起至2019年7月31日止，保险费200元，险种组合名称“银龄安康老人保险”；保险利益及保费表：国寿小额意外伤害保险（2013版），保险金额3万元，国寿附加小额意外费用补偿医疗保险，保险金额为2000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额为18000元；保单背面特别约定第3条约定，我司不承担因猝死或疾病引起的身故、伤残、医疗费用、住院津贴等保险金给付责任；第4条约定意外伤害是以外来的、突发的、非本意、非疾病的为前提条件，猝死不属于意外范畴”等内容。案外人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司在上述保险单中盖章，保单签发机构及销售机构为中国人保肇庆公司。2019年3月23日14时左右，上诉人的母亲李某娇被发现在家中跌倒受伤（上诉人陈述李某娇跌倒时间为2019年3月22日）并被送入四会市人民医院抢救治疗。根据四会市人民医院出具的《疾病诊断证明书（门诊用）》显示，李某娇为左上下肢组织挫伤、头部软组织挫伤。根据该院于2019年3月23日出具的《四会市人民医院入院记录》显示：“患者于1天前与家人失联，2019年3月23日14时左右被家属发现跌倒于地，当时神志不清（代诉）；既往史有高血压史2年；入院最后诊断：脑卒中？、肺部感染、冠心病（急性非ST段抬高型心肌梗死、心房颤动、心功能IV级）、乳酸酸中毒、急性肾衰竭、高钾血症、褥疮、高血压病2级很高危”等内容。四会市人民医院出具《四会市人民医院出院记录》载明：“李某娇入院日期为2019年3月23日18时，出院日期为2019年3月24日7时31分；出院诊断为脑卒中？、肺部感染、冠心病（急性非ST段抬高型心肌梗死、心房颤动、心功能IV级）、高乳酸血症、急性肾衰竭、高钾血症、褥疮、高血压病2级，出院情况为患者病情危重，家属要求放弃治疗出院”等内容。为抢救李某娇，上诉人支付医疗费7540.11元。2019年3月24日，上诉人的母亲李某娇去世，当日，四会市*****卫生院开具《居民死亡医学证明》，载明李某娇死亡原因为心衰。2019年3月25日,李某娇的遗体在四会市殡仪馆火化。上诉人系李某娇的子女，其继承人为上诉人。一审原告冼水妹等上诉人于2019年8月21日向一审法院提起本案诉讼，冼水妹等上诉人的起诉请求是：1、请求判令中国人保肇庆公司支付保险金5万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月1日，上诉人的母亲李某娇在中国人保肇庆公司处投保一份“银龄安康老人保险”。2019年3月22日晚，上诉人母亲李某娇在自己家中起床小便跌倒，致使左上、下肢挫伤，头部挫伤。次日被人发现，送至医院后抢救无效，上诉人为母亲落叶归根，在医院的许可下带领母亲回到家中。2019年3月24日，上诉人的母亲李某娇去世，四会市*****卫生院开具《居民死亡医学证明》，证明上诉人的母亲李某娇是由摔倒导致心脏衰竭引起的意外死亡。原告支付医疗费7540.11元。因上诉人的母亲在被告处投保保险，本意外事故发生在保险期间，按照上诉人母亲在被告处投保的“银龄安康老人保险”，中国人保肇庆公司应向上诉人支付意外伤害保险3万元、意外费用补偿医疗保险2000元、意外住院定额给付保险18000元，合计5万元。上诉人以家属身份理赔，但中国人保肇庆公司拒不支付。中国人保肇庆公司辩称：一、中国人保肇庆公司与上诉人母亲李某娇之间成立的保险合同为意外伤害保险，中国人保肇庆公司只对因意外导致的事故承担保险责任，投保人李某娇是因疾病身故，被告不需承担保险责任。1、根据投保人李某娇的保险单记载，投保人投保的险种为国寿小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险单特别约定“……3、我公司不承担因猝死或疾病引起的身故、伤残、医疗费用、住院津贴等保险给付责任；4、意外伤害是外来的、突发的、非本意、非疾病的为前提条件，猝死不属于意外范畴；……”，《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条约定，“因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；……”。且《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条、《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条中均明确约定中国人保肇庆公司只在被保险人遭受意外伤害的情况下才承担保险责任，原告对此是清楚的。2、被保险人李某娇身故为自身疾病所致，并非因意外事故（摔倒）所致，被告无需承担保险责任。根据原告提供的《入院记录》及《出院记录》，医院诊断为：“1、脑卒中？；2、肺部感染；3、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心房颤动心功能IV级；4、高乳酸血症；5、急性肾衰竭；6、高血钾症；7、褥疮；8、高血压病2级很高危。”上述疾病危重，且是被保险人固有的疾病，足以危及李某娇的性命，随时可能导致李某娇的死亡。况且，根据《居民死亡医院证明（推断）书》，李某娇的死亡原因为“心衰”，心衰是指心力衰竭，在医学上，几乎所有的心血管疾病最终都可导致心力衰竭的发生，李某娇自身患有冠心病、高血压病等，均属于心血管疾病，是导致心衰死亡的直接原因。3、即便李某娇摔伤倒地这一事实属实，原告所举证据并不足以证明摔倒是导致李某娇死亡的直接原因。本案李某娇是否摔倒存疑，原告称李某娇摔倒也仅有单方陈述，原告到达现场时李某娇已躺在地上，亦非事发第一时间和第一现场，仅仅是猜测李某娇是意外摔倒。即使李某娇摔倒属实，该摔倒既未造成流血，也未造成骨折，该摔倒导致的伤害只是皮外伤，可能根本无需入院治疗，更不至于造成死亡的后果，原告称该摔倒导致死亡有违生活常理，同时也无法排除李某娇系因疾病发作引起步伐不稳而倒地摔伤并最终死亡的可能性。且四会市人民医院于2019年3月24日出具的《入院记录》及《出院记录》时间比《疾病诊断证明书》要晚，是经过进一步检查和治疗整理的诊断过程和得出的诊断结果，应以《出院记录》记载的诊断（“1、脑卒中？；2、肺部感染；3、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心房颤动心功能IV级；4、高乳酸血症；5、急性肾衰竭；6、高血钾症；7、褥疮；8、高血压病2级很高危。”）以及《居民死亡医院证明（推断）书》（记载死亡原因为“心衰”）为准认定李某娇的死亡原因。4、李某娇因其固有病情导致生命垂危，在医师建议继续住院的情况下，原告仍执意坚持放弃治疗办理出院手续，导致李某娇所患疾病得不到治疗而身故，原告对李某娇的身故具有重大过错，其放弃治疗是导致李某娇亡故的根本和直接原因，应自行承担所有损失。二、中国人保肇庆公司另有其他保险范围为因意外身故或因意外导致疾病身故的保险险种，也有保险范围为因疾病直接身故的保险险种，但李某娇所投保的均不是以上两种险种，其投保险种的保障范围仅为意外伤害。中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体定期寿险的保障范围为：因意外身故或因意外导致疾病身故（见条款第五条“保险责任”），中国人寿保险股份有限公司国寿新绿洲团体定期寿险（A款）的保障范围为：因疾病身故（见条款第五条“保险责任”），而这两种险种与投保人投保的国寿小额意外伤害保险（2013版）保障范围为因意外而导致的事故均有区别。本案中，李某娇是因其固有的、严重的疾病导致身故，中国人保肇庆公司无需承担责任。三、退一步讲，即使无法确定李某娇是否因意外摔倒身故，中国人保肇庆公司也无需承担保险责任。1、根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，以及《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》关于“意外伤害”的释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”原告有义务对其提出的李某娇是因意外摔倒直接导致死亡的主张承担举证责任，但原告未能举证证明原告确实存在摔倒事实，也未能通过举证排除李某娇系因疾病发作引起步伐不稳而倒地摔伤并最终死亡的可能性，不能举证证明摔倒是造成李某娇死亡的直接原因，应承担举证不能的后果。2、根据《短期保险基本条款》第四条约定，“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的除外。”原告在保险事故发生时，未通知中国人保肇庆公司，直至李某娇身故并火化后向中国人保肇庆公司申请赔付保险金时才告知中国人保肇庆公司，如本案李某娇死亡原因无法确定，也是因原告未及时通知中国人保肇庆公司到事故现场确认所致，被告依约无须承担保险责任。一审法院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。上诉人的母亲李某娇在中国人保肇庆公司处投保了“银龄安康老人保险”，双方成立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，该合同合法有效。本案的争议焦点主要为，李某娇的死亡是否属于意外伤害所致。中国人保肇庆公司出具的《保险单》特别约定第4条明确约定：“意外伤害是以外来的、突发的、非本意、非疾病的为前提条件”。诉讼中，上诉人向一审法院提交了《居民死亡医学证明》《病历》证明李某娇的死亡系意外伤害所致，但上述证据均不能明确证明李某娇死亡系因遭受意外伤害所致而且根据查明的事实，李某娇跌倒当日均没有人在场，其是次日14时被人发现，因此，李某娇系何原因跌倒受伤均不得而知。另外，根据中国人保肇庆公司提交的《四会市人民医院入院记录》《四会市人民医院出院记录》均明确载明李某娇身患多种严重疾病，如冠心病、褥疮、高血压病2级等，不排除其跌倒及死亡原因系因疾病突发所致；李某娇在发生事故后其家属没有及时通知中国人保肇庆公司，直到李某娇遗体火化后再通知中国人保肇庆公司，致使李某娇死亡原因无法确定。综上，上诉人没有提供充分的证据证明李某娇系遭受意外身亡，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，上诉人应该承担举证不能法律后果，现上诉人要求中国人保肇庆公司按照保险合同支付保险赔偿金的诉讼请求，依据不足，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回冼水妹等上诉人要求中国人保肇庆公司支付保险金5万元的诉讼请求。案件受理费减半收取计525元，由冼水妹等上诉人负担。上诉人冼水妹等上诉人不服一审判决，向本院提起上诉。上诉人冼水妹等上诉人的上诉请求是：1．请求撤销四会市人民法院作出的（2019）粤1284民初2876号民事判决书；2．依法判令中国人保肇庆公司支付保险金5万元；3．本案全部诉讼费用由被上诉人承担。理由是：一、一审法院对上诉人母亲李某娇的死亡原因认定事实错误，上诉人母亲李某娇为意外事故死亡，并不是疾病导致的死亡。2019年3月24日，上诉人的母亲李某娇去世，当时四会市江谷镇卫生院开具《居民死亡医学证明》，载明李某娇死亡原因为心衰，2019年3月25日，李某娇的遗体在四会市殡仪馆火化。上诉人在2019年5月24日清理母亲李某娇的遗物中发现母亲李某娇购买过“银龄安康老人保险”，当日特以家属身份向中国人保肇庆公司询问该保险情况并主张理赔，在2019年的6月、7月份都有与中国人保肇庆公司联系（上诉联系情况有通话记录为证），不存在未及时通知被上诉人的情形。一审法院认为上诉人不能提供相应的证据证明母亲李某娇系因意外事故死亡的，但由于其亲属上诉人在清理遗物时发现投保的保单，一审法院、被上诉人是不能苛求死者家属必需尽到进行尸检来举证的责任，也不能认为其亲属故意不及时报案。在医学角度上，引发心衰死亡的原因不止有疾病所致，还会有各种外来意外事故因此导致，现已经无法用尸检来证明李某娇的死亡原因，一审法院在无尸检报告的情况下，肯定性地认为上诉人母亲李某娇的死亡原因为疾病所致，是缺乏公信力与公平性的。对于冼水妹等上诉人的上诉请求，中国人保肇庆公司辩称：一、领取保险金的受益人对保险事故的举证义务是法定的，并不存在举证责任倒置的情形，上诉人主张李某娇是因意外事故死亡，但并未提供相应的证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。1、根据投保人李某娇的保险单记载，投保人投保的险种为国寿小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险单特别约定“……3、我公司不承担因猝死或疾病引起的身故、伤残、医疗费用、住院津贴等保险给付责任；4、意外伤害是外来的、突发的、非本意的、非疾病的为前提条件，猝死不属于意外范畴；……”，以及《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》关于“意外伤害”的释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”以上内容均明确答辩人只在被保险人遭受意外伤害的情况下才承担保险责任。而上诉人所提交的病历、四会市人民医院出具的疾病证明书只能证明李某娇存在软组织挫伤的情况，根据《百度百科》的解释，软组织挫伤是指软组织或骨骼肌肉受到直接或间接暴力，或长期慢性劳损引起的一大类创伤综合征，组织受创后出现微循环障碍、无菌性炎症，致使局部肿胀疼痛。上述病历、疾病诊断证明书并不能证明该软组织挫伤的形成时间、形成原因，也不能证明该挫伤是李某娇死亡的原因。2、根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，上诉人应承担证明保险事故的性质、原因、损失程度的法定举证责任，一审法院将举证责任分配上诉人有充分的法律依据，是完全正确的适用法律行为。上诉人提供的证据均不能证明李某娇是意外事故导致死亡，应承担举证不能的法律后果。3、相反，根据答辩人所提交的《四会市人民医院入院记录》及《四会市人民医院出院记录》，医院诊断为：“1、脑卒中？；2、肺部感染；3、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死、心房颤动、心功能IV级；4、高乳酸血症；5、急性肾衰竭;6、高血钾症；7、褥疮；8、高血压病2级很高危”上述疾病危重，且是被保险人固有的疾病，足以危及李某娇的性命，随时可能导致李某娇的死亡。况且，《居民死亡医院证明（推断）书》上明确载明李某娇的死亡原因为“心衰”，心衰是指心力衰竭，在医学上，几乎所有的心血管疾病最终都可导致心力衰竭的发生，李某娇自身患有脑卒中、冠心病、高血压病、肾衰竭等严重基础疾病，是导致其心衰死亡的直接原因。答辩人提交的以上证据，足以证明被保险人李某娇身故为自身疾病所致，并非因意外事故（摔倒）所致，答辩人无需承担保险责任。4、值得一提的是，在一审庭审时，上诉人陈述：其母亲李某娇日常能够生活自理，是一人独居，并于2019年3月22日起床跌倒。但在《四会市人民医院入院记录》及《四会市人民医院出院记录》中医院诊断为：“……7、褥疮…”。众所周知，褥疮的形成原因是行动不便而久卧床，李某娇2019年3月23日入院、2019年3月24日出院，仅住院两天，是不可能在医院染上褥疮疾病的，褥疮疾病必定形成于入院前较长时间，而对于行动不便、久卧在床、86岁高龄的老人家，其子女是不可能让其独居的。这也可以证明上诉人关于其母亲起床跌倒的陈述是虚假的。二、上诉人自称于李某娇死亡后两个月后才知晓涉案保险合同事宜有违常理，不应采信。即使上诉人非因过错未能及时通知保险公司，本案也不应由答辩人承担保险责任。李某娇去世时86岁高龄，且自身患有高血压病已两年，一直服药控制血压，丈夫已去世。涉案保险合同成立于2018年8月1日，李某娇去世时为2019年3月24日，在李某娇去世前长达8个月的时间里，李某娇不可能一直将保险合同隐藏并对儿女只字不提涉案保险合同事宜。且从上诉人在李某娇住院时不听医生劝告、拒绝治疗、坚持要求放弃治疗出院来看，上诉人的行为及所述均有违常理，不能排除存在故意放任病情引发本案事故以获得保险赔偿金的可能性。且本案李某娇的死亡原因已经由四会市*****卫生院确定为“心衰”，而结合李某娇多种危重心脑血管疾病，李某娇是因心脑血管等基础疾病引发心衰死亡的证据链完整的，李某娇是因自身固有疾病死亡，答辩人根据此事实无需承担保险责任。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，虽然被上诉人对上诉人母亲因病去世也深表同情和遗憾，但事实就是事实，法律就是法律，上诉人的上诉请求并没有事实和法律依据，请法院驳回其上诉请求，以维护被上诉人的合法权益。二审期间，双方当事人均无提交新证据。一审法院查明的事实无误，本院予以确认。案经本院主持调解，双方各持己见，无法达成调解协议。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。六上诉人的母亲李某娇在中国人保肇庆公司处投保了“银龄安康老人保险”，李某娇与中国人保肇庆公司之间形成意外伤害保险合同关系，签订的保险合同是双方的真实意思表示，内容没有损害国家利益、社会公共利益，没有违反国家法律、行政法规的强制性规定，是合法有效的合同。结合双方的诉辩意见，本案二审争议的焦点为中国人保肇庆公司是否需要承担李某娇本次意外伤害的保险责任。对此，本院评析如下：一、本案李某娇跌倒发生在保险期间内，李某娇于2018年7月31日向被上诉人投保“银龄安康老人保险”，保险期限一年，自2018年8月1日至2019年7月31日止。之后，李某娇于2019年3月23日被发现在家中跌倒受伤，后经抢救无效死亡。二、李某娇死亡的起因是由于跌倒，如果不是跌倒也就不会产生后来送医救治无效死亡的事实，李某娇的跌倒与其死亡存在因果关系。而且中国人保肇庆公司没有证据证实李某娇的死亡与跌倒无关系，中国人保肇庆公司应该承担举证不能的法律后果。中国人保肇庆公司认为李某娇的跌倒与其死亡无关系的抗辩理由不成立。三、本次意外伤害不存在免责情形，中国人保肇庆公司与李某娇签订的保险合同中的《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条“责任免除”第一项对应的特别约定中：“1、意外医疗每次免赔50元，按80%比例给付。2、意外住院津贴每日赔付100元，一次住院最多赔付90元，一年最多赔付180天；3、我公司不承担因猝死或疾病引起的身故、伤残、医疗费用、住院津贴等保险金给付责任。4、意外伤害是以外来的、突发的、非本意、非疾病的为前提条件，猝死不属于意外范畴；”没有加粗、加黑、大写等明显标志，不足以引起投保人注意。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，中国人保肇庆公司对免责条款未尽到提示义务，该条款不产生效力。因此，中国人保肇庆公司应根据保险合同的约定承担保险责任，按照国寿小额意外伤害保险（2013版）约定的保险金额3万元支付给六上诉人。保险合同约定国寿附加小额意外费用补偿医疗保险，保险金额2000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额18000元，这两项保险适用情形是因意外伤害实际发生并支出的医疗费用，本案李某娇因今次意外所产生的医疗费7540.11元，根据《中华人民共和国保险法》第五十五条第一款“投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准”的规定，上诉人请求支付意外费用补偿医疗保险2000元、意外住院定额给付保险18000元，超出实际产生的医疗费用，超出部分，本院不予支持。实际产生的医疗费7540.11元，不存在免责情形，应由中国人保肇庆公司在合同约定的保险金限额内支付。综上所述，上诉人的上诉请求理由充分部分，本院予以支持；理由不成立部分，本院予以驳回。一审判决根据当事人提交的证据认定的事实清楚，但实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销四会市人民法院（2019）粤1284民初2876号民事判决；二、由中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司在本判决生效之日起十天内向冼水妹等上诉人支付意外伤害保险3万元、医疗费7540.11元；三、驳回冼水妹等上诉人的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费525元,由中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司负担393.75元，冼水妹等上诉人负担131.25元。二审案件受理费1050元，由中国人寿财产保险股份有限公司肇庆分公司负担787.5元，冼水妹等上诉人负担262.5元。本判决为终审判决。审判长  张日红审判员  吴国红审判员  蔡红茂二〇二〇年九月三十日本判决为终审判决。法官助理郑少燕书记员陈智君