湖北省武汉市汉阳区人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0105民初399号原告：刘勇杰，男，1968年4月9日出生，汉族，住武汉市汉阳区。原告：刘勇刚，男，1976年4月29日出生，汉族，住武汉市汉阳区。委托诉讼代理人：刘勇杰，系刘勇刚之兄，1968年4月9日出生，汉族，住武汉市汉阳区黄金口岸4栋1单元1105室,公民身份号码：420105196804092418，特别授权代理。被告：武汉市第五医院，住所地武汉市汉阳区显正街122号。法定代表人：韩斌，系该院院长。委托诉讼代理人：张颖，系该院员工，特别授权代理。原告刘勇杰、刘勇刚与被告武汉市第五医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘勇杰、刘勇刚的委托诉讼代理人刘勇杰，被告武汉市第五医院的委托诉讼代理人张颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘勇杰、刘勇刚向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费200,000元，护理费58,500元，死亡赔偿金260,430元，丧葬费43,578元，精神损失费50,000元；2,判令被告支付全部的诉讼费及鉴定费。事实和理由：受害人于2018年9月1日因心悸，乏力入住五医院心血管内科，被查出尿毒症后转入肾病内科，期间医生对腹膜透析跟血液透析两种治疗方式，没有给病人解释和选择，后在原告要求之下，医生也说可以做腹膜透析治疗。于是在2018年9月11日早上做了腹膜透析置管手术，手术前医生没有就不同置管手术的风险及可行性进行充分告知，手术过程进行了6个小时以上，其间原告在手术室门口听到进出医务人员议论手术室中有搞得吓死人的。因为是做的局麻手术，受害人意识清醒，回病房后叙述手术过程痛苦，医生手术不熟练许多问题要问手术室医生。回病房的当晚受害人开始肠道大量出血，因为手术过程的异常，原告第二天向管床医生提出受害人可能是手术导致肠穿孔，并询问是否需要二次手术，医生提出还需要观察，在受害人并无呕血的情况下判断是胃部应激性出血，采用护胃止血的措施治疗，两三天后出血逐渐停止。9月19日医生提出受害人可以正常饮食，9月19日晚进食后受害人再次出现肠道大出血，出血量巨大，每隔一段时间就会排上一次，果冻状凝血块，浓稠血，明显不是鲜血，其间主刀的主任医师不在，科室的其它医生排查了三次痔疮，与痔疮明显的不同出血情况显示医生在刻意回避手术导致肠穿孔出血，原告于是提出是他们医疗事故的原因造成受害人大出血生命垂危，院方于是做了64排并会诊，确定是肠道血管破裂。后剖腹手术止血。9月20日手术后受害人一直昏睡，厌食，腹泻不止，其间见胃恢复无望，在原告要求下由五医院邀请了协和医院的刘教授会诊，之后受害人才开始想吃点东西，直到2018年10月27日因医生建议及其它一些因素，不得己受害人在剖腹伤口未愈，颈部留有血液透析留管的情况下，选择先出院回家做腹膜透析。此次住院前后56天，医疗总费用合计224,699.98元。在由护工照料期间更是感染或诱发带状疱疹。到11月10日因为伤口感染再次住院7天，总费用计万余元。出院时剖腹伤口仍未痊愈，在家每天消毒处理，按医生要求使用康复新液滴入，用了近一瓶康复新液，伤口才愈合。综上所述，受害人腹膜透析置管手术明显是失败的，手术医生王主任疑有引起手部颤抖的疾病，手术过程操作不当，损伤了受害人的肠道引发肠穿孔，导致两次大出血，生命垂危情况下不得己又做了剖腹手术修复损伤肠道，致使病情延续加重，身体及精神受到极大损害。最终导致受害人死亡。二，患者人身损害的后果。受害人入院时的身体状况，最初入住的医院心血管科都有详尽和比较客观的医学描述。但是出院小结中对病人身体状况的叙述却语焉不详。受害人在家的情况是卧床不能翻身，有意识能够吃，食欲很好，但是吃多了消化不了，经常腹泻，大小便失禁，小便个把月偶尔有一次，在使用防褥疮垫的情况下都有红疹。这样的情况持续一年，为受害人迁延63天的住院治疗，全身的血液几乎都换了一遍，大出血剖腹手术，大量的输液，对一个73慢性肾病患者的损害就是加速死亡。最终受害人在苦撑了一年之后死亡。三、医方存在的过错：1，在没有取得受害人近亲家属签字同意的情况下就选择了给患者进行血液透析治疗方案。2,手术前告知时医生没有介绍几种不同的腹膜透析置管术的利弊，给患者家属以选择，或者是她们只能做一种。其它住院病人家属告知和原告观察到王主任有疑似引起手部跟头部轻微颤抖的疾病。3,现在看来在受害人第一次大出血后，就有明显的肠穿孔症状，而主刀医生王主任在探查后判断是应激性反映，胃出血。如果是属于并发症，肠穿孔应该被首先考虑。4,受害人两次肠道出血都是浓稠暗红色稀泥样，根本不是鲜血，而且第二次出血护士还称重计量，但是医生几次以查痔疮的名义，做肛门栓塞止血，而收费只记录了一次检查。5,病历记录多处与事实不符，自相矛盾。光原告发现的就有多处。受害人入住五医院首先看的是心血管内科，心内科医生对她入院身体状况有详尽记录，原告2018年6,7月在家还可做饭及其它家务，生活完全自理，后来是考虑天气热了，才不要她做饭，去五医院看病的时候没有咳嗽等肺部症状。只是剖腹手术后才开始经常性咳嗽。而肾内科医生也没有说受害人肺部感染，而是有冠心病，但是她们做腹膜透析置管手术手术记录却写着肺部感染。(二）在医院腹膜透析置管手术记录中，记录置管过程顺利，受害人腹膜条件差出现破裂修补，受害人出院后一直进行的腹膜透析治疗，在经历了剖腹手术后，伤口一直没痊愈的情况下也维持了透析治疗，怎么就腹膜条件差了。注意预防腹膜和肠道损伤是腹膜透析置管手术技术规范要求，并且该有处理预案。置管手术进行了6个多小时，而后来的医院进行的复杂得多的开腹探查I术中肠镜检查―加小肠切开止血术只用时2小时20分。（3)64排CT检查报告单中盆腔有引流管，腹膜透析置管手术不需要放引流管。（4）在之前的检查中并没有发现肺部有大问题，64排CT检查报告单中的双肺胸腔积液只能是腹膜置管手术中造成的。（5）64排CT检査报告单提示考虑腹膜炎性改变，是置管手术导致肠穿孔，造成刚刚手术后就整个腹部感染。（6）64排CT检查报告单提示小肠肠壁明显强化，而开腹探查小肠镜检查，没有发现损伤及强化。明显是自相矛盾。（7）开腹手术后伤口一直没有完全愈合而是留有开口，塞进药条处理，住院期间一直换药，出院很长一段近个把月也没完全痊愈。这就是大面积腹部感染开腹后的治疗措施。（8）院方组织的专家会诊有任主任特意去看了受害人的血便，当时两名医生一看就说：有受害人便血浓稠暗红色稀泥样，根本不是肾内科所记录的鲜血。外科医生也是先看了血样，才决定的做CT检查。(9)受害人第一次出血后，肾内科王主任在第二天查房的时候用手探查腹部，首先探查的就是后来开腹的部位，当时受害人是整个腹部都疼，尤其医生手压的地方，明明腹部疼痛，病人没有呕血为什么非说是可能胃出血呢？64排CT检查基本可以确定出血位置，后来的腹部探查手术也有肾病内科两名医生在场，出来给家属讲情况的手术医生陈主任，肾内科医生介绍说是该院最好的外科医生，当时的谈话清楚说是从很小的孔里面插进肠镜检查根本没说切开肠道。(10）五医院费用汇总清单里面首先是输血费用，清楚表明肠穿孔导致的大出血，这样大的输血量。（11）五医院费用汇总清单第八页清楚的记录着使用肠穿孔修补术，费用1,800元。6,在要求医政部门行政调查这次医疗事故后，诊疗医生跟原告有一次谈话（谈话内容她们应该有记录），王主任完全否认手术有问题，而长达6个小时的手术也在手术记录中以修补腹膜说词。最后王主任说如果有异议可以申请医疗事故鉴定，她们全力配合。但是在明知道有异议的情况下，出院小结对病人身体状况没有详细客观的记录，造成出院时患者人身损害后果客观依据不全。7,在医院组织的会诊中，院方行政主管对原告提出血管出血的原因的疑问，说有可能是血管畸形，有可能是肿瘤，这些都不可能造成受害人的这种症状。具体原因到现在医院也没任何人说明。医院不能提供手术室的监控资料。8,医院提供的病历资料不全，缺少重要的体温记录，专家会诊记录等。明摆着是手术导致的肠道损伤出血，非说成是血管破裂，破裂的原因不能给出科学合理的解释。剖腹手术后出来介绍手术情况的是外科陈主任，而陈主任在手术报告上没有签字。手术报告说法跟陈主任介绍的说法完全不同。而手术报告签字人任主任的说法也跟手术报告完全不符。原告于受害人第二次大出血之后就开始要求卫生主管部门行政调查，最后在2019年05月17日正式收到武汉医学会医疗事故鉴定受理通知书，6月25日做了医学鉴定，鉴定会上现场剖腹手术任医生当场承认手术中截肠至少15厘米，而这之前医院从未告知家属，病历也未提及。明显违反医疗事故处理条例的有关规定。属于此地无银三百两的伎俩。而医学鉴定报告对此并没有提及。原告认为经过医学鉴定后被告造成受害人人身伤害的事实更加清楚，而医学鉴定所提的并发症跟基础疾病的说法没有依据，违背了腹膜透析置管手术医学常规，只是医院方面不真实记录病历的背书。胃肠穿孔修补术有专门的医学定义。向依照相关法律的规定，原告起诉至法院。被告武汉市第五医院辩称：我院相关诊疗行为符合规范，医疗过程没有过错，相关事项也进行了告知，不应承担责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：方引娣于1945年3月26日出生，2019年10月30日去世，其夫刘冬初于2010年3月19日去世。刘勇杰、刘勇刚系刘冬初与方引娣之子。患者方引娣，2018年9月1日晚上因“心悸、喘气伴双下肢乏力1周”入武汉市第五医院。既往史：既往高血压病史8?9年，口服安内真，血压控制不理想：有泌尿系统感染病史，可疑类风湿关节炎，有高尿酸血症；20年前右侧脑梗，遗留左侧肢体乏力，颈椎病病史。查体：体温36℃,脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压176/67mmHg,心率76次/分。初步诊断“1.喘气待查：心力衰竭？肺部感染？；2.高血压病3级，极高危组；3.肾结石；4.高尿酸血症；5.脑梗死后遗症”。入院后急查肾功能提示：尿素氮33.1mmoL/L，肌酐1478μmo1/L，尿酸634μmoL/L，肾小球滤过率估算值1.98Ml/min/1.73㎡,胱抑素C5.3mg/L，二氧化碳13.7mmoL/L。医方考虑“慢性肾衰竭，急性加重，尿毒症期”,于9月2日上午请肾内科会诊。肾内科会诊后，患者转入肾内科，转入诊断“1.慢性肾脏病急性加重，尿毒症期，肾性贫血，代谢性酸中毒；2,高血压病3级，极高危组，高血压心脏病，心功能不全；3,右肾结石；4,脑梗死后遗症”。转科后医方立即为患者行中心静脉置管、血液净化治疗，并给予护胃、改善肾脏供血及适当补液治疗。9月4日肾功能三项检查示：尿素氮7.5mmoL/L，肌酐302μmo1/L，尿酸101μmo1/L，肾小球滤过率估算值14.08Ml/min/1.73㎡。9月10日肾功能三项检查示：尿素氮4.0mmoL/L，肌酐277μmo1/L，尿酸88μmo1/L，肾小球滤过率估算值15.67ml/min/1.73㎡。9月11日医方为患者行“腹膜透析管置入术”。病程记录记载，9月12日凌晨患者解鲜血便3次，可见血凝块，血压98/57mmHg，医方考虑消化道出血，立即告病危，给予输血及抑酸、护胃、止血处理并请消化内科急会诊。消化内科会诊意见“考虑消化道出血，建议抑酸+奥曲肽治疗并行输血处理”，医方随即给予对症处理。根据临时医嘱及化验报告单提示，患者9月14日粪便隐血检查提示（++++),9月15日粪便隐血检查提示（+)，9月16日两次粪便隐血检査报告均提示（一），9月18日粪便隐血检査提示（一）。9月19日晚上患者再次便血，血压68/46mmHg，急查大便常规提示“红细胞(++++),隐血(++++)”，医方考虑患者消化道出血合并失血性休克，立即告病危并给予对症处理。9月20日急査腹部CT提示盆腔内小肠出血可能性大，随即医方在全麻下为患者行“开腹探査+术中肠镜检査+小肠切开止血术”，术后给予抗感染、护肾、输血、对症和支持等治疗。10月12日及14日粪便隐血检查报告均提示（一）。10月26日检査报告单示：白细胞6.01×109/L，红细胞3,254×1012/L，血红蛋白92g/L，降钙素原0.429ng/m1，尿素氮6.3mmoL/L，肌酐384μmo1/L，尿酸256μmo1/L，肾小球滤过率估算值10.47Ml/min/1.73㎡。10月27日患者出院。出院情况:患者未诉特殊不适，精神尚可，查体血压150/80mmHg神清，慢××容，贫血貌，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率86次/分，律欠齐，偶可闻及早搏，腹部腹带加压包扎，腹部伤口敷料干燥，双下肢无明显水肿，右侧后背、腋下及胸壁处皮疹己结痂。出院诊断：1.慢性肾脏病5期，尿毒症期，肾性贫血，肾性骨病，血液透析联合腹膜透析；2.高血压病3级，极高危组，高血压心脏病，心功能不全；3.右肾结石；4.脑梗死后遗症；5.肺部感染；6.小强出血，失血性休克，开腹探査+术中肠镜检查+小肠切开止血术后；7.带状疱疹。同年11月10日，方引娣因“肾功能异常2月余，发现腹部伤口渗液半天”入武汉市第五医院肾病内科住院治疗。同年11月17日出院，出院情况记载：“患者偶有咳嗽、痰少，无发热、腹痛、气促等，精神、饮食一般，睡眠可，大便已解。查体：BP140/80mmHg。神清，呼吸平稳，慢××容，贫血貌，颜面眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，心律规则，腹部平坦，左下腹可见腹膜透析置管，腹部正中手术伤口下段伤口未愈合、可见少量分泌物，四肢无明显水肿。此后患方与武汉市第五医院就方引娣的诊疗发生分歧，患方认为：医方未考虑合适的治疗方案，没有详细介绍腹膜透析置管术，处理肠穿孔出血不及时，手术存在问题，不能说明出血原因，出院小结也不完善，医方应承担责任。医方则认为：方引娣自身基础疾病多，腹膜条件差，术前已交待术中术后可能的风险及并发症，手术过程顺利，术后消化道出血与自身疾病有关，整个医疗过程符合医学原则，医方不应承担责任。2019年5月17日，经武汉市汉阳区卫生健康局委托，武汉医学会受理了方引娣医疗事件是否属于医疗事故进行技术鉴定。同年6月25日，武汉医学会出具武医鉴字【2019】024号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析意见及结论载：“鉴定分析意见：1、患者入院后的相关检查结果提示，医方诊断“慢性肾衰竭急性加重，尿毒症期”正确，医方行中心静脉置管后行血液净化治疗符合医疗常规。在患者病情稳定后，医方在履行了告知义务的情况下为患者行腹膜透析置管术符合医疗常规。2、根据鉴定会现场调査及住院病历记载，患者腹膜透析置管术后便血为消化道出血，而非腹腔损伤出血。患者为老年患者，有基础血管病变，CT提示肠管硬化，腹部手术后发生消化道出血属难以完全避免的并发症。3、2018年9月16日两次大便隐血检查报告均为阴性，医方于9月17日取消“禁食”医嘱符合医疗常规。9月19日患者再次发生消化道出血，临床考虑不能肯定该出血与患者恢复饮食有关。患者消化道再次出血主要考虑还是其自身基础疾病所致。4、根据住院病历的手术记录记载，医方2018年9月20日剖腹探查时，未见小肠损伤，腹腔内也无渗血、渗液。医方在术中切开小扬，置入,扬镜探查出血情况符合医疗常规。患方反映的“肠穿孔修补术”，临床考虑为第二次术中对切开的小肠进行的修补。根据鉴定会现场调查，患者目前仍能进行安全有效的缓膜透析治疗、病情稳定。医方的医疗行为符合医疗常规。因此，本案例不构成医疗事故”。后，患方未提出再次鉴定申请。针对原告起诉理由中主张的院方过错，经对方引娣于武汉市第五医院就诊病例进行核查，发现：1、2018年9月1日，方引娣授权委托刘勇杰（其子）、郭琴（儿媳）代其签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。2、2018年9月2日院方向家属告知：方引娣因患慢性肾脏病急性加重，尿毒症疾病，需行中心静脉插管+血液净化治疗。郭琴于该日10时50分签署“同意插管透析”。3、2018年9月10日，刘勇杰在院方提交的《治疗方案知情同意书》中签名，内容载：“方引娣目前诊断：1.慢性肾脏病急性加重，尿毒症期，肾性贫血，代谢性酸中毒；2.高血压病3级，极高危组，高血压心脏病，心功能不全；3.右肾结石；4.脑梗死后遗症。相关治疗方案：1、血液透析：由医务人员操作，定期来院，增加心脑血管意外、出血、血栓等风险。2、腹膜透析：居家透析，存在漂管、感染风险，且患者尿量明显减少且毒素水平偏高，存在腹膜衰竭可能。患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我决定选择第2方案，即膜透”。同日，刘勇杰在腹膜透析知情同意书中患者代理人栏签名，同意手术。4、2018年9月13日，院方向刘勇杰告知了腹膜透析置管不良后果及医疗风险；9月20日13时17分医疗方案知情同意书（消化道出血），刘勇杰签名，选择暂保守治疗方案（医师推荐手术治疗）；9月20日15时11分，医疗方案知情同意书（消化道出血）、手术不良后果及医疗风险知情同意书，刘勇杰签名，同意手术治疗……。5、病例材料中另可见专家会诊后出具之意见、建议书及专家签名。6、原告提出的武汉医学会技术鉴定会上：“现场剖腹主任医生当场承认手术中截肠15厘米”的说法，于方引娣病例诊断记录中未见，医方否认进行了“截肠”。经对原告提交的医疗事故鉴定听证会录音材料中涉及的“截肠”说法，结合医疗事故鉴定书中：“4、……患方反映的“肠穿孔修补术”，临床考虑为第二次术中对切开的小肠进行的修补”内容，此项鉴定意见应系对原告上述所反映内容的回复。另查明：2019年7月25日，本院受理了原告方引娣就上述诊疗行为与被告武汉市第五医院的医疗损害责任纠纷案。同年8月12日，方引娣申请对武汉市第五医院就其所采取的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。其后湖北同济法医学司法鉴定中心、武汉荆楚法医司法鉴定所均以“该委托事项超出技术能力范围”为由予以退案处理，后该案撤诉。本案审理期间，原告继续向本院申请就医方诊疗行为是否存在过错进行鉴定，本院委托北京明正司法鉴定中心就该事项进行鉴定。2020年2月19日，北京明正司法鉴定中心来函要求补充鉴定所需相关材料。本院于同年6月12日组织原、被告双方到庭补充提交材料并质证。武汉市第五医院依要求向本院提交了方引娣就诊期间的全部病例材料，但刘勇杰对医方提交的材料持有异议，认为既不真实也不完整。经本院再三释明，原告刘勇杰明确表示撤回本次司法鉴定申请，理由为医方未提交完整、真实的病例材料。本案经调解，原、被告未能达成一致协议。本院认为：患者方引娣因病接受被告治疗，双方形成医疗合同关系。现原告主张被告对方引娣的相关诊疗行为存在过错，应承担损害赔偿责任，但根据武汉医学会出具的武医鉴字【2019】024号《医疗事故技术鉴定书》中鉴定分析意见，认为方引娣入院后医方的相关检查结果正确，医方行相关治疗手段符合医疗常规，故认定本案例不构成医疗事故。此后，原告未要求再次鉴定，案件审理期间，原告又自愿撤回本院委托的相关司法鉴定，故对上述医疗事故鉴定书意见及结论，本院予以采信。针对医方告知义务问题，本院就方引娣相关病例材料进行了核实，经核实发现医方在采取相关手术前均对患者家属进行了必要的诊疗技术手段及风险等内容进行了告知。原告另主张，武汉医学院鉴定会上医方剖腹主任医生当场承认手术中截肠15厘米的说法，本院未见相关病例材料记载，该主张亦与医疗事故鉴定书中“4、……患方反映的“肠穿孔修补术”，临床考虑为第二次术中对切开的小肠进行的修补”说法不符。综上，原告主张被告在对患者方引娣的相关诊疗行为中存在医疗过错的观点，缺乏证据支持，本院不予采信，对原告要求被告向其赔偿相关损失的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告刘勇杰、刘勇刚的诉讼请求。本案受理费减半收取为4,962.5元（已交纳）由原告刘勇杰、刘勇刚负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  张朝管二〇二〇年十月三十日书记员  张金子