山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终11001号上诉人(原审原告)：李芸，男，1956年4月30日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人:高新颖，山东鲁泉律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：济南市第一人民医院，住所地济南市。法定代表人：王东，院长。委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。上诉人李芸因与被上诉人济南市第一人民医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初1241号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》、《最高人民法院民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条、第二十条的规定，由审判员明霞独任审理了本案。本案现已审理终结。李芸上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审，支持李芸的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由第一医院承担。事实和理由：一审法院认为，医疗损害纠纷具有专业性，在李芸、第一医院均未提交相关专业性鉴定结论的情况下，李芸提交的证据不足以证明第一医院及其医疗人员存在过错，亦不能证明其自身身体损害与第一医院的诊疗行为之间存在因果关系。李芸认可医疗损害纠纷的专业性，但李芸认为，并非仅有鉴定机构出具的鉴定意见能证明第一医院存在过错且过错与损害后果之间存在因果关系，病历本身的不真实、不合理之处及医院显而易见的过错本身也能证明。第一医院的门诊病历及住院病历、第一医院对李芸的诊疗过程存在如下过错：一、第一医院的住院病历记载不实，存在造假之嫌。李芸在第一医院处的住院病历记载，李芸“否认高血压史，否认脑血栓或出血”。该记载与事实不符，与长期医嘱单的记载前后矛盾。（有长期医嘱单为证：2018年5月24日，第一医院嘱李芸服消栓肠溶胶囊，该药治疗高血压伴高脂血症、急性脑梗死效果理想。）李芸患有高血压（2级，很高危），一直在吃药治疗。2016年7月，李芸因发急性脑梗死入住山东大学第二医院治疗。前往第一医院处诊疗时，李芸自诉既往高血压病史，第一医院在住院病历中单方记载李芸“否认高血压史”，不尊重客观事实，是对李芸当时实际身体状况的漠视。李芸曾因急性脑梗死住院治疗的病史，第一医院未在病历中明确记录，仅记载“否认脑血栓或出血”，刻意避开“急性脑梗死”的实际病情，存在造假的嫌疑。二、第一医院的病历记载有违病历书写基本规范2018年5月17日，李芸因“右腹股沟肿物半年”前往第一医院门诊就诊，诊断为“右腹股沟斜疝”。根据《病历书写基本规范》，门诊病历初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。在李芸已经将既往病史和所患其他疾病告知门诊大夫的情况下，该门诊病历未对既往史、必要的阴性体征和辅助检查结果等进行记载，不符合门诊病历书写要求。李芸的住院期间及手术时的身体状况，第一医院应全面掌握。2018年5月17日，第一医院为李芸行各项术前检查，但直至2018年5月23日，第一医院才为李芸行单侧腹股沟疝无张力修补术。术前，第一医院没有再次为李芸进行术前检查，未常规测血压。李芸身患手术需要格外注意的疾病，第一医院依据6天前的检查报告单便直接行手术治疗，术前检查与手术间隔时间过长，未考虑李芸自身病情的变化，对手术时李芸的实际身体状况掌握不足。五、第一医院对李芸的高血压、脑梗病情未给予足够重视。高血压、脑梗患者，在麻醉手术过程中，麻醉的影响以及手术操作的刺激，会致患者有心率和血压的波动，发生脑梗的可能性更大。即使李芸入院时，第一医院对其既往史了解不全面，手术前，第一医院也应常规复查李芸的血压；当李芸的心电图检查结果显示“轻度改变”时，第一医院应及时与李芸确认既往病史，结合其既往病史、临床表现对李芸的身体状况进行综合判断。李芸系高血压、脑梗患者，使用麻醉进行手术时应严密监测血压的变化，提前备好降压药，并保证血压不能太低。但第一医院未充分考虑李芸身体状况的特殊性，未给予其比普通患者更多的关注。六、术后，李芸自觉有脑梗前兆，向第一医院陈述，第一医院未进行有效治疗因停药时间过长，李芸于术后未出院期间身体已严重不适，具有脑梗的前兆，且脑梗症状越来越明显。（有第一医院长期医嘱单与山大二院病历记载为证：长期医嘱单—2018年5月24日，第一医院嘱李芸服消栓肠溶胶囊；山大二院住院病历—2018年6月4日，因“头晕、左侧肢体麻木无力10余天，加重伴言语不清4天”入院）2018年5月23日下午，李芸向主治大夫反映病情后，第一医院未给予足够重视，认为系腰椎及颈椎疾病引起，未进行进一步检查，仅开具膏药；2018年5月24日，李芸自觉病情进一步加重，再次向第一医院反映，第一医院仅嘱李芸服消栓肠溶胶囊，未进行有效治疗，未组织会诊，错过了最佳治疗时间；期间，李芸要求转院，第一医院告知只能出院后自行前往外院治疗，李芸无奈，为求进一步治疗，只能自动出院。综上，李芸认为，李芸虽无法提交鉴定意见，但鉴定意见非医疗损害案件的必需证据，病历本身的不真实、不合理之处及医院显而易见的过错本身即可说明问题。李芸在第一医院处的住院病历存在造假之嫌，病历记载不规范；第一医院对李芸手术的风险评估不足，术前未重新进行常规检查；拖延手术致使李芸因停药时间过长引发脑梗。如果鉴定的话，应当用山大二院的病历作为鉴定材料。第一医院辩称，一审判决驳回李芸的诉讼请求是正确的，请求驳回李芸的上诉请求。李芸向一审法院起诉请求：1.判令第一医院赔偿李芸各项损失共计4560.45元；2.判令第一医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年7月16日，李芸因“左侧肢体麻木无力1天”入住山东大学第二医院。入院后，完善相关辅助检查并给予相关药物治疗，于2016年7月23日出院，出院记录中记载：出院情况为患者左侧肢体麻木及左下肢无力症状较前减轻，饮食睡眠可，大小便正常。2018年5月17日，李芸因“右侧腹股沟可复性肿物半年余”入住济南市第一人民医院。入院后，完善相关检查，给与对症及支持治疗，于2018年5月23日在硬膜外麻醉下行单侧腹股沟疝无张力修补术，2018年5月30日出院。2018年6月4日，李芸因“头晕、左侧肢体麻木无力10余天，加重伴言语不清4天”再次入住山东大学第二医院。入院后，完善相关检查并给予相关治疗，于2018年6月14日出院。李芸提交山东省医疗门诊收费票据一宗，并称支出医疗费34810.45元，并称用于包括到济南市第一人民医院处治疗右腹股沟斜疝的费用，以及后来引发脑梗之后的费用。李芸于庭前向一审法院提交了医学鉴定申请，后又撤回该申请。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”医疗损害纠纷具有专业性，在双方均未提交相关专业性的鉴定结论的情况下，一审法院认为李芸提交的现有证据并不足以证明济南市第一人民医院及其医疗人员存在过错，亦不能证明其自身身体损害与济南市第一人民医院的诊疗行为之间存在因果关系，故根据相关法律规定，一审法院认为，李芸要求济南市第一人民医院赔偿其经济损失的诉讼请求，一审法院不予支持，其可待证据充分后，另行起诉，要求处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回李芸的诉讼请求。案件受理费940元，由李芸承担。本院二审期间，李芸提交消栓肠溶胶囊和灸法烫熨疗法TDP联合治疗贴使用说明书各一份，用以证明第一医院自2018年5月24日至2018年5月30日为李芸开具上述治疗脑梗的药物，第一医院已明知李芸已出现脑梗的症状，但没有继续进行更为有效的治疗。第一医院认为，根据两种药物的说明书，消栓肠溶胶囊是补气活血的药物，灸法烫熨疗法TDP联合治疗贴是治疗软组织损伤的药物，不能证实李芸在第一医院处发生了脑梗。二审查明，一审中，李芸向一审法院提交鉴定申请，请求对以下事项进行鉴定：1.第一医院对李芸诊疗过程是否存在过错；2第一医院的诊疗行为与李芸的损害后果之间是否存在因果关系；3.如有因果关系，参与度的大小。后，李芸撤回上述申请。二审中，李芸再次向本院提出上述鉴定申请，并要求依据其在山东大学第二医院的病历作为鉴定依据。一审查明的其他事实属实。本院予以确认。本院认为，李芸主张其因第一医院的诊治不当引发其急性脑梗死，对此李芸应承担举证责任。李芸自愿撤回鉴定申请后，二审中再次提出鉴定申请，并要求依据其在山东大学第二医院的病历作为鉴定依据，无法律依据，本院不予准许。李芸提交的证据不足以证明其因第一医院的诊疗行为导致其突发脑梗死，其诉讼请求无事实及法律依据，一审判决驳回其诉讼请求，并无不当。综上所述，李芸的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费940元，由上诉人李芸负担。本判决为终审判决。审判员  明霞二〇二〇年十月二十九日书记员  刘彤