河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0482民初6162号原告:马新侠,女,1983年2月1日生,汉族,住汝州市。委托诉讼代理人：朱英杰(系马新侠丈夫)，男，1979年9月6日出生，汉族，住汝州市。委托诉讼代理人：许跃子，河南科序律师事务所律师。被告:新华人寿保险股份限公司平顶山中心支公司，住所地:平顶山市卫**矿工路**。负责人：秦亚军,系该公司总经理。委托诉讼代理人：髙合伟，男，1973年9月26日出生，汉族，住河南省叶县。系该公司员工。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。原告马新侠与被告新华人寿保险股份限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月16日受理后，依法适用简易程序，于2020年10月15日公开开庭进行了审理。原告马新侠及其委托诉讼代理人朱英杰、许跃子，被告新华人寿保险股份限公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人高合伟、李新华均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马新侠向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险金12万元。2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由:2018年10月1日，原告之夫朱英杰为原告马新侠购买多倍保障××保险，保险金额为11万元，并附加住院无忧医疗保险，保险金额为1万元。2020年6月16日原告马新侠因突发咳嗽咳血住院被检查出患有××、房间隔缺损、三尖瓣返流、××，并进行房缺修补+三尖瓣成型手术治疗。出院后，原告申请理赔时，××，属于双方保险合同约定的责任免赔范围为由，拒绝支付保险金。原告认为双方签订的保险合同合法有效，被保险人发生的保险事故符合保险合同约定的支付保险金条件，被告应当依法履行支付义务。原告为维护合法权益，诉至本院。新华人寿保险股份限公司平顶山中心支公司均辩称，一、被答辩人马新侠所患××”属于“先天性畸形”。答辩人调取了被答辩人2020年6月16日至2020年7月13日在河南中医药大学第一附属医院的住院病历，××编码“Q21.900”，××”。根据权威的《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）显示，其“第十七章先天性畸形、变形和染色体异常”编号为（Q00-Q99）,其中“Q21心间隔先天性畸形”罗列了几种主动脉的其他先天性畸形的××，其中就包括被答辩人被诊断的“Q21.9心间隔未特指的先天畸形”。结合被答辩人的住院病历以及《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的分类，被答辩人所患××”属于先天性畸形。二、××”属于双方所签保险合同约定的责任免除的情形。按照被答辩人在诉状中所述，被答辩人在本案中投保的是××保险》、××保险金和医疗保险金。××保险》条款，“2.4责任免除2.4.1轻症××、××保险责任免除被保险人因下列（1）-（8）项情形之一发生本合同所指的轻症××或本合同所指的××的，或在第（9）项期间遭受意外伤害导致本合同所指的轻症××或本合同所指的××的，本公司不承担保险责任：（7）遗传性××（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）；”。依据上述约定，“先天性畸形、××，属于保险合同约定的免责情形，也就是说被答辩人所患××，属于免责情形，保险人不应承担保险责任。同样《附加住院无忧医疗保险》条款“第八条责任免除被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在第6-7项期间遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：2先天性××及其并发症、××；”。也就是说被答辩人所患××，被答辩人因治疗××而产生的医疗费，保险公司不承担保险责任。三、答辩人在保险合同条款中以字体加粗、加黑，在电子投保书中对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，投保人在电子投保申请确认书上签字确认，并在回访中也予以确认，免责条款对被答辩人有效。《保险法解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《保险法解释（二）》第十三条第二款明确规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，电子投保书，“客户投保声明”以黑色加粗字体明确载明“贵公司已向本人提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或减轻保险人责任的条款……”，投保人在“电子投保申请确认书”中签字确认，同时在保险人的回访录音中再次确认保险人尽到了条款提示说明义务。因此，《保险法解释（二）》第十一条、十三条的规定以及电子投保书、电子投保申请确认书客户声明内容可知，被告对于涉案保险条款已经履行了明确说明义务，涉案保险合同条款均为有效约定。综上所述，被答辩人所患××，属于保险合同约定的免责情形，请求法院依法驳回原告诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告马新侠与朱英杰系夫妻关系。2018年10月1日，朱英杰作为投保人，以马新侠为被保险人，与被告新华人寿保险股份限公司平顶山中心支公司签订保险合同（合同号：887816708803）一份，××保险，保险金额11万元，保险期间终身，保险费每年4004.4元，每年10月2日交，需交费20年；投保附加住院无忧医疗保险，保险金额为1万元，保险期间为2018年10月2日至2019年10月1日，一次性交清保险费433元，保险期间届满时，如投保人未作不续保声明，且已交纳了续保保险费，本合同自动续保。合同生效日为2018年10月2日，××保险金、因××原因导致的前10年关爱保险金、××保险金、附加住院无忧医疗保险的保险金的受益人均为被保险人本人。原告投保后已经按合同约定按期交纳每年保费，附加住院无忧医疗保险也在续保中。朱英杰投保时是由被告公司业务员王文香介绍，在电子投保申请确认书和人身保险投保提示书上签字，投保后被告公司对朱英杰进行电话回访，询问是否了解保险责任及责任免除，朱英杰回答了解。原告在庭审后提供电话录音显示王文香按照电子投保单上的“投保告知”询问朱英杰，××免赔责任条款。朱英杰称保险合同在2019年2月1日才见到，但被告提供的保险单签收回执显示朱英杰于2018年10月15日签收。2020年6月16日，原告马新侠因突发咳嗽咯血在河南中医药大学第一附属医院住院治疗，××、房间隔缺损、三尖瓣返流、肺动脉高压，进行房缺修补＋三尖瓣成型手术治疗，住院27天，共花费医药费117511.33元，医保报销54620.28元，个人自付62891.05元。原告所患××、房间隔缺损属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形。原告进行的三尖瓣成型手术符合保险合同中约定的××项下的“心脏瓣膜手术”定义。出院后原告向被告申请保险理赔无果后，诉至来院。另查明，××保险条款》的第11页2.3保险责任中约定：被保险人于合同生效之日起90日后，××（无论一项或多项），××保险金，××保险金单一组别给付限额和累计给付限额的规定，××组别中，单一组别限额为100%基本保险金额（在保险合同第39页附录）。第13页2.4责任免除中约定被保险人因先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）发生合同所指××的，本公司不承担责任。第37页6.14显示先天性畸形释义为指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。第42页《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条保险责任中约定在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后发生××并因该××，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：……2.被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。第43页第八条责任免除中约定被保险人因先天性××及其并发症发生治疗费用的，本公司不承担保险责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式合同条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，朱英杰作为投保人，以原告为被保险人在被告公司投保人身保险合同时，被告仅向投保人提供电子投保单，按照投保单上的“投保告知”询问朱英杰，××免赔等免责条款。被告在原告方投保后，电话回访时，询问投保人是否知悉免责条款，未对免责条款具体内容解释说明，故不能认定其已尽到明确说明免责条款的义务，该免责条款不产生效力。原告作为被保险人在保险期间患病并进行心脏瓣膜修复手术，××保险条款》的2.3保险责任中约定的支付××保险金的条件，被告应该支付原告100%基本保险金额11万元。关于原告主张的附加住院无忧医疗保险1万元，因原告治疗××发生在保险合同生效30日后，花费医疗费117511.33元，医保报销54620.28元，个人自付62891.05元。根据《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条保险责任的约定，被告应按照100%的比例给付原告扣除医保报销后的住院医疗费用保险金，因原告购买的附加住院无忧医疗保险金额为10000元，故被告应支付原告10000元住院医疗费用保险金。被告提供的证据能证明××、××，未提供证据证明三尖瓣返流、××，且先天性畸形在保险合同的免责条款中，本案中的投保人签字投保前，被告保险员未就该免责条款对投保人履行明确说明义务。被告作为保险人，对其履行了明确说明义务负举证责任，现被告以朱英杰在电子投保申请书上签字等抗辩已履行明确说明义务而免责，证据不足，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，第三十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告马新侠保险金120000元。如未按本判决指定的期限履行清偿义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取计1350元，由被告新华人寿保险股份限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  刘国卿二〇二〇年十月二十九日法官助理朱晓雪书记员平彩虹附本案裁判法律依据《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式合同条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。