上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初27971号原告：武建军，男，1982年6月29日出生，汉族，户籍地广东省佛山市。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。被告：国华人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区向城路******。负责人：魏宗元，总经理。委托诉讼代理人：张启安，男。原告武建军诉被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用普通程序，由审判员黄婧独任审判，于2020年7月6日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人吴春华、被告的委托诉讼代理人张启安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告武建军诉称，2018年4月1日，投保人熊某为配偶武建军(本案原告)投保被告公司的“国华华瑞2号国民定期重大疾病保险”，保险金额为300000元，保险合同于4月2日生效。2019年11月下旬，原告因喉咙不适前往当时工作地杭州市浙大附属邵逸夫医院门诊挂号，B超检查结果提示4B级，医生建议穿刺检查，后原告前往上海市瑞金医院穿刺复诊，结果提示甲状腺肿瘤，结合工作安排与常住地考虑，原告于2019年12月18日在中山大学附属肿瘤医院住院，完成手术治疗，组织病理诊断报告书确诊为“状腺乳头状癌”，符合保险合同中约定的重疾范畴。后原告向被告申请理赔重疾保险金，被告于2020年1月2日出具《理赔决定通知书》，以“非等待期后初次发生(条款第9.9释义)”为由拒赔。原告认为被告拒赔行为缺乏事实及法律依据。其一、保险合同条款9.9条“初次发生”为释义条款，该条款涉及被告是否承担保险责任，又属于免责条款，但被告并未向投保人进行提示，亦未对条款进行明确说明，根据保险法及司法解释的相关规定，该条款不发生法律效力。其二、首先，9.9条款将“初次发生”定义为“指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征。”该定义不符合普通人对初次发生的理解与预判，初次发生应理解为承保的重疾第一次确诊，而非出现的相关症状及体征。其次，“相关的症状及体征”其外延难以确定，缺乏具体内涵。症状的表现具有长期性多样化、波动性及异常性，重疾的初次发生不是以“症状及体征”作为确诊依据的，而是以病理检查报告或临床诊断结果为准。被告利用其强势地位以预先设定在保险合同中的“相关的症状及体征”这种模糊表述免除其责任的，属于人为故意扩大带病投保的范围，严重侵害投保人及被保险人的权益。其三，原告2017年6月体检检查出甲状腺结节，而甲状腺结节作为多种甲状腺疾病的表征，如单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及XXX疾病等，其并非唯一的XXX疾病症状。投保人不是医学专家，无法判定投保时哪些症状属于保险公司的免责事由，除非保险合同配套将承保的重疾附上各类“症状或体征”条款，同时予以明确说明以便投保人根据被保险人身体的现有症状或体征决定是否投保，而本案保险合同条款并未将“甲状腺结节”约定为XXX疾病的症状或体征。综上，被告的拒赔理由缺乏事实和法律依据，严重侵害原告的合法权益，原告依法向贵院请求如下：1.被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司向原告支付300,000元重疾保险金；2.本案诉讼费用由被告承担。被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司辩称，根据本案系争的国华华瑞2号国民定期重大疾病保险合同相关条款的约定，被告仅对在“等待期后”“初次发生”保险合同约定的重大疾病的情况给付保险金。但本案中原告的情况并非属于“等待期后”“初次发生”的情形，故根据保险合同相关条款的约定，被告不应承担保险金给付责任。原告为证明其诉讼请求，提供如下证据材料：证据1、《保险合同》，证明原告作为保险合同被保险人具有诉讼主体资格，被告拒赔理由依据的保险合同条款未向投保人予以提示及明确说明；证据2、住院病案(含手术记录、组织病理诊断报告书等)；证据3、中山大学附属肿瘤医院疾病证明；证据2、证据3共同证明原告在等待期外被确诊XXX疾病，属于保险合同约定的重疾范畴；证据4、佛山市第一人民医院健康体检报告，证明原告在投保前并未患XXX疾病；证据5、理赔决定通知书，证明被告拒赔的事实及拒赔理由。证据6、百度百科“甲状腺结节”词条，证明甲状腺结节由多种病因引起，其并非XXX疾病的唯一症状。对原告提供的上述证据，被告发表如下质证意见：对证据1真实性予以认可，对关联性、证明目的不予认可，投保人在电话回访中已经认可知悉投保条款，包括保险责任，责任免除等条款，并同意将合同内容向原告告知；其次，无论被告是否提示明确说明，被告拒赔依据的初次发生条款也并非免责条款，不适用不提示且明确说明则不生效的规定；对证据2、3真实性予以认可，对关联性、证明目的不予认可，被告认为原告虽在等待期后被确诊为XXX疾病，但是不属于等待期后初次发生，因为原告在等待期前已出现甲状腺结节、甲状腺肿物等症状；对证据4真实性予以认可，对关联性、证明目的不予认可，原告在投保前虽未患XXX疾病，但是在等待期前已经出现甲状腺结节、甲状腺肿物等症状；对证据5真实性予以认可，对关联性、证明目的不予认可，被告认为被告作出拒赔决定符合法律规定和合同条款的约定；对证据6真实性、关联性、证明目的不予认可，第一、百度百科不是权威医学期刊，第二、原告提供该证据属于故意忽略其甲状腺结节的严重性，以及故意忽略甲状腺结节和XXX疾病之间的关联性。被告为证明其抗辩意见，提供如下证据：证据1、原告病历，证明原告2017年8月7日在医院做彩超被检查出甲状腺结节，2017年9月1日被医院诊断为甲状腺肿物；证据2、回访电话录音，证明投保人熊某在投保时知悉保险合同的条款、投保须知，包括保险责任、责任免除等条款，且投保人确认会将合同内容告知被保险人即本案原告，鉴于投保人与原告系夫妻关系，被告认为投保人已将合同内容告知原告。原告就被告提供的上述证据发表如下质证意见：对证据1真实性、合法性予以认可，关联性不予认可，该报告单的彩超影像描述无法证明其恶性的可能，依据在于原告提交的体检报告第32页第5项第三段载明的内容结合被告提交的彩超报告单明显可以看出原告在2017年8月7日的检查中其结节未有恶化可能，更没有患XXX疾病；对证据2真实性、合法性予以认可，证明目的不予认可，第一、投保后的录音形成于保险合同成立之后，不能反应投保当时的情形，及无法证明被告就免责条款向投保人进行提示及明确说明，根据保险法的相关规定，就免责条款向投保人进行提示及明确说明必须在保险合同成立之前，而不能事后回访，无法反应当时的情况；第二、该电话录音问及的“责任免除及相关内容你都理解了吗？”，而“责任免除”的相关内容并未对关系到保险公司是否免责的“初次发生”进行提示和明确说明。经审理查明，2017年8月7日，原告至佛山市第一人民医院体检，体检结果显示甲状腺右侧叶结节，建议定期复查。2017年9月1日，原告再次至佛山市第一人民医院血管甲状腺外科复诊，门诊病历载：主诉：体检B超发现甲状腺肿物，病史：体检B超发现甲状腺肿物，9mm；查体：甲状腺未及明显肿物；建议：可暂不手术，建议1年后复查B超。2018年4月1日，案外人即原告配偶熊某在线为原告投保了“国华华瑞2号国民定期重大疾病保险”，保险期间为30年，保险金额为300000元，被保险人为原告武建军，保险合同编号为XXXXXXXXXXXXXXXX，生效日期为2018年4月2日零时。保险条款2.4保险责任约定：在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……等待期：在本合同生效或最后复效日(以较迟者为准)起90日内(含90日当日)，被保险人因意外伤害事故(见9.6)以外的原因患XXX疾病(见9.7)或轻症疾病(见9.8)的，我们不承担保险责任，我们向您退还本合同已交保险费，本合同终止，这90日的时间称为等待期。……如被保险人在等待期后发生如下保险事故，我们按照下列方式给付保险金：重大疾病保险金如被保险人初次发生(见9.9)并被医院(见9.10)的专科医生(见9.11)确诊患有XXX疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险条款9.9约定：初次发生指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征。2018年6月30日，涉案保险合同约定的等待期届满。2019年11月29日，原告至上海瑞金医院就诊，经穿刺确诊为甲状腺右叶FNA示乳头状癌。2019年12月18日原告在中山大学附属肿瘤医院治疗并于2019年12月25日进行了手术。2019年12月31日，中山大学附属肿瘤医院出具《组织病理诊断报告书》，其中病理诊断载明：1(右Ⅵ区淋巴结)3枚，未见癌；另见甲状旁腺组织，未见癌浸润；2、(甲状腺右叶及峡部)镜检为甲状腺乳头状癌，经典型，癌组织累及甲状腺被膜，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯。自上述保险合同签订后，原告按约缴纳保费。被保险人被确诊患恶性肿瘤后，原告向被告申请支付保险金。2020年1月2日，被告向原告发出《理赔决定通知书》，被告以申请事由属于“非等待期后初次发生(详见条款9.9释义)”为由拒绝理赔保险金，保险合同继续有效。另查明，被告在涉案保险合同签订后，致电投保人即案外人熊某，电话回访中，被告工作人员问：请问您在投保时是否了解该产品的保险条款、投保提示书、特别是保险责任、责任免除等相关内容你都了解吗？案外人熊某答：理解了。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案原告与被告之间所订立的保险合同法律关系依法成立并合法有效，该合同条款对签约双方当事人均具有法律约束力。在涉案保险合同的履行过程中，发生了本案被保险人被医院确诊患恶性肿瘤的保险事实，原告向被告提出理赔的申请，符合涉案保险合同的约定范畴，其有权就涉案保险合同项下的保险权益提出主张。本案争议焦点：一、涉案保险合同中“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款的效力如何；二、保险人是否可以援引该条款拒赔。一、关于涉案保险合同中“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款的效力。本案中，原、被告对“XXX疾病的确诊时间系等待期后”没有异议。但被告主张根据保险合同9.9条约定，初次发生系指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征的所有情形，而原告于2017年8月7日被检查出甲状腺结节，甲状腺结节系XXX疾病的前兆和相关症状，故原告的“初次发生”时间为2017年8月7日，显然在等待期期满之前，被告拒赔有事实和法律依据。原告主张“初次发生”时间应以重大疾病的确诊时间为准，条款9.9条系免责条款，被告未就该条款进行明确说明，该条款不发生效力。本院认为，9.9条“初次发生”条款系释义条款，是对2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款中“初次发生”的解释，不能单独适用，而应结合2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款、“等待期”条款等一并理解。2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款、“等待期”条款及9.9条“初次发生”的释义条款共同约定了在被保险人发生重大疾病的情形下保险人的保险责任范围，并非责任免除条款或者减轻保险人责任的条款,不应认定为免责条款。故“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款当然对原告具有约束力。二、关于被告是否可以援引“初次发生”释义条款拒赔。根据涉案保险条款相关约定，被告仅就等待期后发生的保险事故，承担保险责任。被告辩称，本案中原告XXX疾病的确诊时间虽在等待期后，但非初次发生，故被告依约不承担保险责任。原告主张被告对初次发生的定义不符合普通人对初次发生的理解和预判，初次发生应理解为承保重疾的第一次确诊，而非出现相关症状及体征，涉案合同中对“初次发生”的释义属于人为故意扩大“带病投保”的范围，严重侵害被保险人权益。本院认为，“初次发生”在涉案合同条款中有两处体现：一处见“重大疾病保险金”条款，一处见“初次发生”释义条款。“重大疾病保险金”条款约定：“当被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有XXX疾病，被告按约给付重大疾病保险金”。按照通常理解，该条款中的“初次发生”应指初次发生重大疾病，且该条款对初次发生重大疾病的时间节点也做出了明确约定，即以确诊时间为准。而被告在9.9条释义中却将“初次发生”解释为“首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况”，两者涵义显然不一致。根据《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，“重大疾病保险金”条款系格式条款，对格式条款“重大疾病保险金”中的“初次发生”应当作出不利于被告的解释即理解为重大疾病的首次确诊。故对被告该项抗辩意见，本院不予采纳，被告应当按约赔付原告重大疾病保险金。综上所述，原告的诉讼请求有事实及法律依据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条第一款、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款之规定，判决如下：被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告武建军保险金300,000元。负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,800元(原告已预缴)，由被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  黄婧二〇二〇年十月十六日书记员  肖琼附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第一百二十五条当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。