大连市中山区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0202民初6122号原告刘梅，女，1986年11月16日出生，汉族，住大连市甘井子区。委托代理人郭鹏飞，系辽宁海大律师事务所律师。委托代理人谷剑峰，系辽宁海大律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地大连市中山区人民路**。负责人胡滨，系该公司总经理。委托代理人杨立春，男，系该公司法务，住大连市沙河口区。原告刘梅诉被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法按简易程序由审判员范业强独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人谷剑峰、郭鹏飞和被告的委托代理人杨立春均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2018年12月22日，原告以自己为被保险人向被告投保了主险福上福、附加长险福上福重疾（基本保险金额50万元，受益人为原告）、平安福肿瘤18、长期意外至尊、豁免C19、轻症40豁免C保险，保单号为P070000016092638，并按约交纳了保险费，保险期间自2019年1月1日零时起至终身止，合同生效日期为2019年1月1日。福上福重疾保险条款第1.1条保险责任项下“重大疾病保险金”中“（一）基本重大疾病保险金”（P26)载明：“被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。”同时，“我们所保障的重大疾病”中明确载明：“1、恶性肿瘤、……”。2019年11月13日，原告以自己为被保险人向被告续保了平安e生保医疗保险（受益人为原告），保单号为P070000015835239,并按约交纳了保险费，保险期间自2019年11月14日零时起至2020年11月13日止。平安e生保医疗保险条款项下第2.2条保险责任中“一般医疗保险金”（P5)载明：“被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，我们按照下列约定给付一般医疗保险金：（1)住院医疗费用、（3)住院前后门诊急诊费用。”。“保险金计算方法”（P6)载明：“我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）X给付比例……（2)被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿……（3)年免赔额余额指一个保险期间内免赔额经前次理赔中‘被保险人发生的医疗费用的有效金额’抵扣过后剩余的金额。”同时，“恶性肿瘤津贴保险金”（P7)载明：“被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，我们按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额进行给付。恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。上述免赔额不适用于恶性肿瘤津贴保险金”。依据该保单附表（平安e生保医疗保险计划表）可知，“年度保险金给付限额”中“一般医疗保险金”为200万元、“年免赔额”为1万元、“恶性肿瘤津贴保险金”为1万元。2020年4月26日至2020年5月6日，原告在大连医科大学附属第一医院住院治疗，被诊断为：1、左叶甲状腺乳头状癌并淋巴结转移；2、右肺结节性质待查。住院期间花费医疗费合计24542.32元，其中医保统筹支付累计13315.87元，原告负担11226.45元。在该次住院之前，原告在大连医科大学附属第二、第一医院门诊检查花费3087.31元。据此，被告应向原告给付的基本重大疾病保险金为50万元，一般医疗保险金为4313.76元，恶性肿瘤津贴保险金为1万元，合计金额为514313.76元。2020年6月15日，被告以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定”为由，违法解除P070000015835239保险单及P070000016092638号保险单下《福上福重疾》/《平安福肿瘤18》/《豁免C19》/《轻症40豁免C》，并拒付保险金、不予承担保险费豁免责任。被告违法解约并拒付保险金的行为，己经给原告造成了巨大的经济损失和精神损害，为了维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，要求1、请求判令被告继续履行P070000016092638号保险单下《福上福重疾》/《平安福肿瘤18》/《豁免C19》/《轻症40豁免C》和P070000015835239号保险单的保险合同；2、请求判令被告向原告支付P070000016092638号保险单下《福上福重疾》保险金50万元及利息（以50万元为基数，自2020年6月16日起计算至实际给付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率(LPR)计算）；3、请求判令被告向原告支付70000015835239号保单下一般医疗保险金4313.76元、恶性肿瘤津贴保险金10000元，合计14313.76元；4、判令被告承担本案的一切诉讼费用。被告辩称：原告所述的合同签订、合同内容、缴费情况及原告在保险期间患病、治疗情况，医疗费的支付均无异议，但原告于2010年7月16日在“大连慈铭体检中心”进行体检，其存在左叶甲状腺结节，大约0.8×0.4厘米，但原告在投保时没有向被告进行如实告知，而本次原告所患有的甲状腺癌与未告知的事项存在关联性，因此被告依据保险法第16条规定，在2020年6月15日依法解除了案涉保险合同，并拒绝赔付保险金。经审理查明：2018年12月22日，原告刘梅以自己为被保险人向被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司投保了主险福上福、附加长险福上福重疾（基本保险金额50万元，受益人为原告）、平安福肿瘤18、长期意外至尊、豁免C19、轻症40豁免C保险，保单号为P070000016092638，并按约交纳了保险费，保险期间自2019年1月1日零时起至终身止，合同生效日期为2019年1月1日。福上福重疾保险条款第1.1条保险责任项下“重大疾病保险金”中“（一）基本重大疾病保险金”（P26)载明：“被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。”同时，“我们所保障的重大疾病”中明确载明：“1、恶性肿瘤、……”。2019年11月13日，原告以自己为被保险人向被告续保了平安e生保医疗保险（受益人为原告），保单号为P070000015835239,并按约交纳了保险费，保险期间自2019年11月14日零时起至2020年11月13日止。平安e生保医疗保险条款项下第2.2条保险责任中“一般医疗保险金”（P5)载明：“被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，我们按照下列约定给付一般医疗保险金：（1)住院医疗费用、（3)住院前后门诊急诊费用。”。“保险金计算方法”（P6)载明：“我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）X给付比例……（2)被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿……（3)年免赔额余额指一个保险期间内免赔额经前次理赔中‘被保险人发生的医疗费用的有效金额’抵扣过后剩余的金额。”同时，“恶性肿瘤津贴保险金”（P7)载明：“被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，我们按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额进行给付。恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。上述免赔额不适用于恶性肿瘤津贴保险金”。依据该保单附表（平安e生保医疗保险计划表）可知，“年度保险金给付限额”中“一般医疗保险金”为200万元、“年免赔额”为1万元、“恶性肿瘤津贴保险金”为1万元。2020年4月26日至2020年5月6日，原告在大连医科大学附属第一医院住院治疗，被诊断为：1、左叶甲状腺乳头状癌并淋巴结转移；2、右肺结节性质待查。住院期间花费医疗费合计24542.32元，其中医保统筹支付累计13315.87元，原告负担11226.45元。在该次住院之前，原告在大连医科大学附属第二、第一医院门诊检查合计花费3087.31元。另查，2010年7月16日，原告在“大连慈铭体检中心”进行体检，检查结果其中左叶甲状腺内多个低回声结节，最大约0.8×0.4厘米，部分呈点状回声，结节周边无血管环绕。2018年12月22日，被告对原告进行了询问，询问事项共18项，其中第8项询问内容为：你是否目前或过去曾经患过下列疾病或手术史？其中G项为内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、蛋白尿、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病……。原告回答为“否”。2020年6月，原告向被告申请理赔，6月15日，被告作出了《理赔决定通知书》，认为被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照保险法第16条的规定，解除P070000015835239号保险单及P070000016092638号保险单下《福上福重疾》、《平安福肿瘤18》、《豁免C19》、《轻症40豁免C》，欠难给付保险金，不予承担保险费豁免责任。本院所确认是上述事实，有原告提供的保险合同、保单、住院病案、医疗费支付凭证、理赔决定通知书等以及当事人陈述，这些证明材料经开庭质证和本院的审查，应予采信。本院认为：原告与被告签订的保险合同依法成立并有效。被告认为原告在2010年7月16日所进行的体检结果，检查结果其中左叶甲状腺内多个低回声结节，最大约0.8×0.4厘米，部分呈点状回声，结节周边无血管环绕。由于原告在投保时未如实告知上述检查结果，严重影响了其公司承保决定，而原告现所患疾病与其前期的疾病存在关联性，故依法应解除合同。本案争议的焦点即是被告的上述抗辩理由能否成立。首先被告在询问事项中询问原告是否患过糖尿病、蛋白尿、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病……。原告回答是否定的。原告在投保的8年前进行了体检属实，其中检查结论有左叶甲状腺内多个低回声结节，最大约0.8×0.4厘米，部分呈点状回声，结节周边无血管环绕。这一结果作为不具备医学专业知识的普通公民，不能判断该结果是否属于疾病，且该结果尚未经专业医院进行诊断确认，故原告进行否定回答符合普遍性，不能认定原告未履行如实告知义务；其次，体检结果能否影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。我国《保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者重大过失未履行如实告知的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据上述规定，被告无证据证明原告故意或者存在重大过失未履行如实告知义务，故被告解除合同无事实依据。因此原告要求继续履行P070000016092638号保险单下《福上福重疾》（除附加长险福上福重疾）、《平安福肿瘤18》、《豁免C19》、《轻症40豁免C》和P070000015835239号保险单的保险合同，证据充分，本院予以支持；由于原告已确诊为左叶甲状腺乳头状癌并淋巴结转移，符合合同约定的保险事故，被告应按照合同约定给付原告《福上福重疾》附加长险福上福重疾保险金50万元，同时该附加险终止；关于原告请求的支付P070000015835239号保单下一般医疗保险金4313.76元、恶性肿瘤津贴保险金10000元，合计14313.76元，被告对原告的实际支付和合同约定的内容无异议，原告依照合同约定及实际支付的款额计算上述请求数额，证据充分，本院予以支持；关于原告请求给付50万元保险金利息问题，由于双方对保险金是否给付尚未确定，故原告要求自2020年6月16日起计算利息无事实和法律依据，本院不予支持，应自本判决书确定被告给付保险金之日起至实际付清50万元保险金之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率(LPR)赔偿原告利息损失。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、十六条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司给付原告刘梅P070000016092638号保险单下《福上福重疾》（附加长险福上福重疾）保险金人民币50万元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司给付原告刘梅P070000015835239号保单项下一般医疗保险金4313.76元、恶性肿瘤津贴保险金10000元，合计人民币14313.76元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司自本判决书确定被告给付保险金之日起至实际付清50万元保险金之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率(LPR)赔偿原告利息损失；上列一、二、三项所列被告应给付原告的款项，于本判决发生法律效力之日起10日内付清。若逾期给付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费4,470元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。如在递交上诉状之日起七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审判员  范业强二〇二〇年十月二十六日书记员  王 芳