安徽省蚌埠市禹会区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0304民初2625号 原告：蚌埠市金宏商贸有限公司（以下简称金宏商贸公司），住所地安徽省蚌埠市淮上区特步大道**中小产业园**，统一社会信用代码91340300740882950Q。 法定代表人：朱昌连，该公司总经理。 委托诉讼代理人：朱昌宏，该公司员工。 委托诉讼代理人：成娟，安徽国梦律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称太保上海分公司），住所地上，住所地上海市吴淞路**信用代码913100007362379322。 法定代表人：徐峰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李飞，中豪律师集团（上海）事务所律师。 原告蚌埠市金宏商贸有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案,本院于2020年6月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人朱昌宏、成娟、被告委托诉讼代理人李飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金160285.89元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年10月20日，原告公司员工谭鸿雁乘坐公司送货车前往华运超市固镇店拜访，下车时意外摔倒受伤，并于当天下午被送到蚌埠市第三人民医院住院治疗，住院19天，花去医疗费33436.6元。2019年5月8日，谭鸿雁再次在该医院进行二次手术，住院8天，于2019年6月5日出院，花去医疗费7786.86元。谭鸿雁第一次住院期间，原告支付医疗费、护理费、理疗费等39000元，第一次出院后谭鸿雁转养老院进行护理，原告支付护理费12000元；谭鸿雁二次住院治疗，原告支付医疗费、护理费、理疗费等13000元；另，谭鸿雁住院和护理期间，原告支付其误工费28285.89元。2018年4月22日，原告经司法鉴定构成工伤八级伤残，所需误工期为180日，护理期90日，营养期90日。后原告与谭鸿雁达成八级伤残赔偿协议，原告支付谭鸿雁68000元伤残赔偿金。原告为谭鸿雁投保团体人身意外伤害保险，保额为30万元；附加意外伤害医疗保险，保额为5000元。原告认为，原告公司员工谭鸿雁作为被保险人在工作期间意外受伤，属于保险事故，被告应当在保险限额内承担保险责任。现原告代为赔偿医疗费、护理费、伤残赔偿金共计160285.29元，被告应当向原告支付保险金160285.29元。综上，为维护原告的合法权益，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告辩称：原告在被告处投保了团体人身意外伤害保险，被保险人为谭鸿雁，本案应根据保险合同的约定确定被告保险金的给付责任。谭鸿雁意外伤害保额为30万元，意外伤害医疗保额为5000元。现经过法院委托司法鉴定，谭鸿雁为伤残九级，被告应按保险条款（2013版）第11条的约定承担保险责任，支付原告残疾保险金即30万元×20%＝6万元，被告已支付医疗保险金3330.15元，还应支付1669.85元，合计应支付原告保险金61669.85元；2、事故发生后，原告与谭鸿雁自行达成的赔偿协议，是原告与谭鸿雁之间对用工过程中发生意外伤害相关责任的承担问题，与本案人身保险合同无关。本案保险人承担保险责任只有残疾保险责任和意外伤害医疗保险责任，该条款不属免责条款情形。综上，请求法院依法判决。 本院经审理确认事实如下： 原告金宏商贸公司系联合利华服务（合肥）有限公司产品的代理商。2017年4月18日，联合利华公司代原告金宏商贸公司谭鸿雁等15名员工，在被告太保上海分公司处投保了团体人身意外伤害保险（13版）及附加意外伤害医疗保险（2016版），保单号：ASHH35E0117B000643C-4，意外伤害保险总保额53万元，意外伤害医疗总保额11.5万元，其中，被保险人谭鸿雁意外伤害保额为30万元，意外伤害医疗保额为5000元。意外医疗保障约定：每人每次事故扣除100元免赔后按80%比例赔偿。保险单载明投保人为金宏商贸公司，保险期间自2017年5月1日-2018年5月1日止。中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条保险责任分为身故保险责任和残疾保险责任，其中，残疾保险责任约定：被保险人自意外伤害之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同附《人身保险伤残评定标准》（中保协〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项所对应的给付比例给付残疾保险金……。上述保险条款所附《人身保险伤残评定标准》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。中国太平洋财产保险股份有限公司附加人身意外伤害医疗保险（2016版）条款第五条保险责任约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险限额给付意外伤害医疗保险金。 2017年10月20日，原告金宏商贸公司员工谭鸿雁乘坐本公司送货车前往华运超市固镇店拜访，下车时意外摔倒受伤，其受伤后被送到蚌埠市第三人民医院住院治疗，被诊断为L1椎体压缩性骨折。谭鸿雁在治疗及康复期间，太保上海分公司支付谭鸿雁意外伤害医疗保险金3330.15元，金宏商贸公司作为用人单位共计支付其医疗费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金等费用共计160285.29元，并与谭鸿雁达成赔偿协议，谭鸿雁不再就意外伤害向金宏商贸公司提出其他诉求。本案谭鸿雁作为证人出庭作证，其表示将案涉人身保险合同保险金的索赔权利全部转让给金宏商贸公司。诉讼期间，太保上海分公司向本院提出司法鉴定申请，并要求按《人身保险伤残评定标准》（中保协〔2013〕88号）对被保险人谭鸿雁的伤残程度进行司法鉴定，经本院委托司法鉴定，安徽天平司法鉴定所鉴定意见：被鉴定人谭鸿雁L1椎体压缩性骨折，遗留腰椎畸形愈合，且腰部活动度丧失达25%以上，构成九级伤残。 上述事实，有原、被告公司企业查询信息、谭鸿雁身份证复印件、人身保险保险单、被保险人员清单表、光盘（含刻录电子邮件及打印件等）、联合利华公司人身保险投保单及被保险人员清单、中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款、《人身保险伤残评定标准》（中保协〔2013〕88号）、中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款、谭鸿雁医疗病案材料、收费票据、赔偿协议、收据、转账记录、谭鸿雁出庭证言、皖天司临鉴字（2020）第389号司法鉴定意见书、当事人陈述及庭审笔录等证据在卷佐证，本院予以认定。 本院认为，案涉团体人身意外伤害保险是由联合利华公司代金宏商贸公司向太保上海分公司投保，保险单上载明的投保人是金宏商贸公司，故金宏商贸公司与太保上海分公司存在人身保险合同关系，投保单、保险单、保险条款、人身保险伤残评定标准的内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应合法、有效，对双方当事人具有法律约束力。本案争议是合同之诉，而非侵权之诉，双方当事人均应当按照保险合同的约定享有权利，并承担相应的义务。本案中，太保上海分公司承保的险种为团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，被保险人谭鸿雁意外伤害保险赔偿限额为30万元、意外伤害医疗保险赔偿限额为5000元。意外伤害保险责任条款约定，保险人承担保险责任的范围为身故保险责任和残疾保险责任，谭鸿雁意外伤害被评定为九级伤残，故太保上海分公司应当按照团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条的约定和《人身保险伤残评定标准》（中保协〔2013〕88号）的规定，对被保险人谭鸿雁承担意外伤害保险责任，支付残疾保险金即30万元×20%＝6万元；保险合同约定，谭鸿雁意外伤害医疗保险金限额为5000元，其医疗费支出已超过5000元，太保上海分公司应当在该意外伤害医疗保险金限额内承担保险责任。太保上海分公司已支付谭鸿雁意外伤害医疗保险金3330.15元，故还应支付1669.85元。 关于原告主张案涉意外伤害保险责任条款属免责条款，保险公司未尽到提示和说明的义务，该条款不产生效力。 本院认为，免责条款是保险人与投保人对属于保险责任范围内出现的特殊情形所作出的特别约定，旨在免除或减轻保险人的保险责任。案涉投保单、保险单、保险条款、《人身保险伤残评定标准》是保险合同的组成部分，其中，保险人承担意外伤害保险责任，包括身故保险责任和残疾保险责任两种情形，只有被保险人在保险身故中发生身故或者构成伤残，保险人对被保险人方承担保险责任。被保险人遭受意外伤害致残，保险公司应按意外伤害保额及被保险人伤残程度等级对应的比例给付伤残保险金，该条款是双方对保险人承担保险责任的范围、计算保险金的方式、给付意外伤害残疾保险金的比例所作出的约定，该条款内容约定明确，不属于免责条款情形，保险人对该条款无需作出提示和说明的义务，故对原告的上述抗辩意见，本院不予采纳。本案被保险人谭鸿雁已将案涉保险金索赔的权利全部转让给原告金宏商贸公司，故被告太保上海分公司应当向原告金宏商贸公司支付保险金。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第八十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司应支付原告蚌埠市金宏商贸有限公司意外伤害医疗保险金1669.85元、意外伤害残疾保险金60000元，合计61669.85元，该款应于本判决生效之日起十日内一次付清； 二、驳回原告蚌埠市金宏商贸有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3506元，减半收取1753元，原告负担1079元，被告负担674元；鉴定费700元，由被告负担。 如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状及副本一式三份，上诉于安徽省蚌埠市中级人民法院。 审判员 沈 斌 二〇二〇年十月十九日 书记员 吴梦楠