四川省邛崃市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0183民初1951号 原告：张文学，男，1988年5月7日出生，汉族，住四川省南部县。 委托诉讼代理人：陶守良，四川守良律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陶煜，四川守良律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司邛崃支公司，住所地：四川省邛崃市东星大道盛宝附楼1号。 负责人：陈宇，总经理。 委托诉讼代理人：余旺，四川蜀盛律师事务所律师。 原告张文学与被告中国大地财产保险股份有限公司邛崃支公司（以下简称“大地保险邛崃支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张文学及其诉讼代理人陶守良，被告大地保险邛崃支公司的诉讼代理人余旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张文学向本院提出诉讼请求：大地保险邛崃支公司支付张文学伤残保险金40000元，医疗保险金40000元。事实与理由：2019年8月15日，四川名凡建设工程有限公司（以下简称“名凡公司”）与大地保险邛崃支公司签订《建筑工程施工人员团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险》，并支付了保险费。保险合同约定，大地保险邛崃支公司对建筑工地工人意外伤害按照伤残等级比例支付保险金，保险金额为400000元，10级伤残支付比例为10%，并支付医疗费的80%。2019年8月16日17时许，张文学在名凡公司承建的嘉和天悦尚嶺工地上班时，从二层脚手架上踩空掉下受伤，并住院治疗，后经评定为10级伤残。张文学要求大地保险邛崃支公司支付保险金，大地保险邛崃支公司以没有主管部门的证明为由，拒不赔偿。 大地保险邛崃支公司辩称，张文学是否是案涉团体险被保险人，事故是否是张文学在案涉工地上班过程中发生，没有充分证据予以证明，并且需出示公安机关或建筑安全监管部门的证明，所以应当驳回张文学的诉讼请求。即便大地保险邛崃支公司要支付医疗保险金，也应扣减100元的免赔额，并扣除自费药后，乘以80%。 本院经审理认定事实如下： 名凡公司作为投保人向大地保险邛崃支公司投保了《大地建筑施工人员团体保险》。保险单载明，工程名称为：嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程，工程地点：南充市西充县谯周大道北二段西侧，条款名称分别为：建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）、中国大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款，保险责任分别为：意外伤害、意外医疗，每人保额分别为：400000元、40000元，保险期间：自2019年8月16日00时起至2019年10月01日24时止。特别约定附页主要载明：被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；意外医疗理赔时可不提供安监证明；若发生保险事故导致残疾的，按《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013，保监发[2014]6号进行赔付；伤残赔付标准如下：程度分级赔付比例：第十级10%。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》还载明，在保险期间内，发生保险事故并治疗的，由此发生符合当地社会基本医疗保险的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用，保险人按“（每次意外合理医疗费用-免赔额100元）×赔付比例80%”给付意外医疗保险金。 名凡公司于2020年8月10日出具《事故说明》一份，主要载明：该公司员工张文学，工种：木工，于2019年8月16日下午5点左右，在该公司承包的天悦尚嶺售楼部室内装饰工作中的天棚吊顶施工时，不慎意外从脚手架上坠落，右手手腕摔伤。 西充县人民医院于2019年8月16日18时10分对张文学进行了出诊，并记录在《西充县人民医院急诊出诊记录》上，主要载明：病史陈述：患者本人，发病地址：单位，受伤原因：高坠伤，现病史：架子上掉下。张文学于2019年8月17日被送至四川省骨科医院住院治疗，于2019年8月30日出院，出院证明书主要载明：工作单位为名凡公司，西医诊断为：1、右桡骨远端开放性骨折缝合术后，右尺骨茎突骨折；2、右正中神经损伤。致伤原因：患者自述于2019年8月17日18时工作时不慎从约3米高脚手架摔下致伤右腕部，诊疗主要经过为：右侧桡骨远端开放性骨折切开探查清创、桡骨远端骨折复位外固定支架固定术。出院医嘱及建议包含：右桡骨骨折功能障碍，需进一步相关治疗。此次住院期间产生医疗费23465.94元。张文学于2019年12月2日至2019年12月13日，再次在四川省骨科医院住院治疗，出院证明书主要载明：诊疗主要经过为：右腕切开、屈肌腱松解、腕关节松解、桡骨远端陈旧性骨折复位取髂骨植骨内固定、关节囊及韧带修复术。此次住院期间产生医疗费29727.33元。 2020年4月2日，四川科博司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，主要载明：根据《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083—2013），张文学的保险伤残程度为10级。 大地保险邛崃支公司认可《建筑工程施工许可证》上载明：西充县嘉和置业有限公司（以下简称“嘉和公司”）是嘉和·天悦尚嶺16＃—24＃楼及地下室建设单位；认可嘉和公司与名凡公司签订了《嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程施工合同》，主要约定：嘉和公司将位于四川省南充市西充县××道××段西侧的嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程发包给名凡公司施工。 张文学为证明自己的主张还申请证人康某出庭作证，证人主要证明其和张文学是同事，一起在嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程工作，及张文学受伤的经过。 大地保险邛崃支公司质证称，证人不能证明自己是名凡公司工作人员，身份存疑，不能达到其证明目的。 本院认为，名凡公司与大地保险邛崃支公司签订的《大地建筑施工人员团体保险》是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，依法有效。 本案的争议焦点是：1.张文学是否是《大地建筑施工人员团体保险》的被保险人？2.张文学是否是在嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程中受伤？3.大地保险邛崃支公司是否应承担保险责任，如需承担金额是多少？ 1.张文学是否是《大地建筑施工人员团体保险》的被保险人？ 大地保险邛崃支公司认为该团体险应包含人员名单，张文学认为该团体险没有包含人员名单。大地保险邛崃支公司作为专业的保险机构，理应留存有案涉保险的完整资料，故对此事实大地保险邛崃支公司负有举证证明责任，但大地保险邛崃支公司未提供证据予以证明。故对大地保险邛崃支公司主张该团体险应包含人员名单的事实，本院不予认定。结合名凡公司于2020年8月10日出具的《事故说明》及证人康某出庭作证的证言，对张文学主张其是《大地建筑施工人员团体保险》的被保险人的事实，本院予以认定。 2.张文学是否是在嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程中受伤？ 张文学为了证明该事实，出示了名凡公司于2020年8月10日出具的《事故说明》，并申请证人康某出庭作证。大地保险邛崃支公司认为名凡公司与张文学具有利害关系，康某证人身份存疑，不能达到其证明目的。 本院认为，《西充县人民医院急诊出诊记录》作为最原始的记录，虽然是患者本人陈述，但是最能反映出张文学的受伤过程，载明的发病地址是单位，受伤原因是高坠伤，现病史是架子上掉下；再结合四川省骨科医院出具的《出院证明书》载明的工作单位为名凡公司，致伤原因，以及《事故说明》和证人康某出庭作证的证言；张文学已经完成了初步举证证明责任。大地保险邛崃支公司反驳该主张，但未提供证据予以证明。因此，对张文学主张其是在嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程中受伤的事实，本院予以认定。 3.大地保险邛崃支公司是否应承担保险责任，如需承担金额是多少？ 大地保险邛崃支公司认为张文学应出示公安机关或建筑安全监管部门的证明方能理赔。本院认为，《大地建筑施工人员团体保险》特别约定附页载明了：意外医疗理赔时可不提供安监证明。对此，大地保险邛崃支公司不能做出合理解释。因此大地保险邛崃支公司应支付张文学意外医疗保险金。 虽然《大地建筑施工人员团体保险》还约定了：被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；但是建筑安全监管部门出具的事故证明的作用，在于证明被保险人所称的安全事故确实发生。本案中，前文已述结合《西充县人民医院急诊出诊记录》、四川省骨科医院出具的《出院证明书》等证据能证明张文学是在嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程中受伤。案涉保险单亦载明，名凡公司投保范围为嘉和·天悦尚嶺销售中心装饰工程，大地保险邛崃支公司也认可名凡公司为案涉装饰工程承包方，而名凡公司亦出具了文书证明张文学是在案涉工地上受伤。因此，综合以上事实，能够证明张文学所称的2019年8月16日的保险事故已经实际发生，因该事故发生在保险期内，大地保险邛崃支公司应在其保险责任范围内承担赔偿责任。 保险合同约定，伤残赔付按程度分级赔付比例：第十级10%，意外伤害保险金额为400000元，张文学此次事故所受伤经鉴定，保险伤残程度为10级。因此，大地保险邛崃支公司应支付张文学意外伤害保险金40000元。 大地保险邛崃支公司认为医疗保险金应扣减100元的免赔额，并按照社保标准扣除自费药后，再乘以80%，但无法明确扣除自费药的具体比例。张文学认可医疗保险金应扣减100元，认可扣除15%的自费药后，再乘以80%；若大地保险邛崃支公司不认可自费药扣除比例，则不应当扣除自费药。本院认为，保险合同约定被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付，明确载明是合理医疗费用；《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》也载明是“符合当地社会基本医疗保险的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用”；并且张文学自认按15%的标准扣除自费药，故大地保险邛崃支公司应支付张文学意外医疗保险金(23465.94+29727.33-100)×85%×80%=36103.42元。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司邛崃支公司于本判决发生法律效力后五日内支付原告张文学意外伤害保险金40000元、意外医疗保险金36103.42元； 二、驳回原告张文学的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费（减半收取）900元，由原告张文学负担48元，被告中国大地财产保险股份有限公司邛崃支公司负担852元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  胡磊 二〇二〇年十月十二日 书记员  冯茹