福建省厦门市思明区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0203民初12406号 原告：季明，男，1978年3月3日出生，汉族，住江苏省姜堰区。 委托诉讼代理人：曾令辉，江苏濠阳律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司，住所地福建省厦门市思明区湖滨北路68号，统一社会信用代码91350200854993528E。 负责人：施培德，总经理。 委托诉讼代理人：严洪，福建明嘉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘若昀，福建明嘉律师事务所律师。 第三人：上海有懿建筑工程有限公司，住所地上海市崇明区横沙乡富民支路58号D2-2231室（上海横泰经济开发区），统一社会信用代码91310230MA1K09WJ0H。 法定代表人：俞海燕。 原告季明与被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称“人保厦门分公司”）、第三人上海有懿建筑工程有限公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告季明委托诉讼代理人曾令辉和被告人保厦门分公司委托诉讼代理人严洪到庭参加诉讼。第三人上海有懿建筑工程有限公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 季明向本院提出诉讼请求：判令人保厦门分公司支付保险赔偿金160000元。事实与理由：上海有懿建筑工程有限公司为包含季明在内的雇员在人保厦门分公司处投保雇主责任险，并交纳了保险费，人保厦门分公司签发了保险单。保险伤亡责任限额每人800000元，保险期间自2019年3月3日至2020年3月29日止。2019年9月4日，季明在上海有懿建筑工程有限公司承接的南通瑞泰船务工程有限公司工程工作过程中，不慎从梯子上滑下受伤。后由如皋市人力资源和社会保障局认定为工伤，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。根据保险合同约定，九级伤残最高按死亡赔偿限额20%比例赔付。应赔付季明的一次性伤残补助金9个月工资即300元×30天×9个月=81000元（根据工伤保险条例九级伤残补助金为9个月的工资，平均工资为300元/天）、一次性工伤医疗补助金50000元、一次性伤残就业补助金25000元、停工留薪工资54000元（根据伤残情况结合医嘱事实，主张6个月停工留薪工资），合计21000元，由于保险合同约定按照最高限额20%计算赔偿金，故按照最高限额主张160000元。事故发生后，经与人保厦门分公司协商未达成一致，故诉至本院。 人保厦门分公司辩称，一、根据法律法规和保险合同约定，不应予以雇主责任险理赔。案涉保险合同约定“出险后需24小内报案，否则保险人不承担赔偿责任”，本案无论是季明、投保人或被保险人，均未依约通知人保厦门分公司，按前述约定不应予以本案理赔。二、退一步讲，根据季明自行鉴定的九级工伤标准伤残结果，其依法可确认的损失金额不应超过108741.5元。1.保险合同约定每人伤亡责任限额800000元，九级伤残赔付比例为20%，但因本案系责任保险，应按工伤相关规定计算季明的合理损失项目，最高限额不超过160000元。2.工伤保险条例第三十七条规定，九级伤残一次性伤残补助金为9个月的本人工资，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。3.江苏省实施工伤保险条例办法规定，设区的市人民政府可以根据当地经济发展水平、居民生活水平等情况，在基准标准基础上上下浮动不超过20%确定一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金标准，并报省社会保险行政部门备案；发生工伤时本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病前12个月平均月缴费工资。不足12个月的，按照实际发生的月平均缴费工资计算；不足1个月的以用人单位职工平均月缴费工资计算。4.南通市工伤保险暂行办法规定，职工应当参加工伤保险而未参加发生工伤的，由用人单位支付工伤保险待遇；工伤职工与用人单位解除劳动关系，一次性工伤医疗补助金支付标准为九级45000元，一次性伤残就业补助金支付标准为九级20000元；5.2019年江苏省城镇私营单位就业人员年平均工资为58322元；综上，上海有懿建筑工程有限公司未在事故地为季明参保工伤且季明不能举证事故前平均收入的情况下，应赔偿给季明按9个月本人工资计算的一次性伤残补助金为江苏城镇私营单位年平均工资58322元/年/12个月×9个月=43741.5元、一次性工伤医疗补助金45000元和一次性伤残就业补助金20000元，合计不应超过108741.5元。此外，关于停工留薪工资，因保单约定误工津贴100元/天，考虑到季明卧床休息的情况应以90天计算，9000元为合理。综上，请求驳回季明的全部诉讼请求。 第三人上海有懿建筑工程有限公司书面述称，其公司雇员季明在工作过程中跌倒受伤，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残，其在人保厦门分公司投保了雇主责任险，同意保险公司将保险金全部直接赔付给季明。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行质证。对当事人无异议的证据，本院经审查予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年3月28日，南通瑞泰船务工程有限公司向人保厦门分公司投保雇主责任保险，被保险人为上海有懿建筑工程有限公司，主险每次事故责任限额为每人伤亡责任限额800000元，保险期间自2019年3月30日零时起至2020年3月29日二十四时止。特别约定：合同项下的伤残等级对照国家发布的《劳动能力签定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准（若国家相关法律法规发生变化，则以国家颁布的最新规定执行），保险金伤残最高给付比例分为十档，伤残程度一级至十级分别为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%；其中“被保险人员工发生保险责任任范围内的残疾，依据被保险人所在地实施《工伤保险条例》的相关法律法规计算赔偿金额，但最高不超过死亡残疾赔偿限额乘以前述最高赔偿比例得出的金额；误工费每次事故最高赔偿天数360天，误工津贴100元/天，保险期限内累计赔偿天数360天，绝对免赔5天；出险后需24小时内报案，否则保险人不承担赔偿责任”字体加黑。南通瑞泰船务工程有限公司在投保人声明处盖章确认“保险人以向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同对付费约定和特别约定的内容向本人作出了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。” 2019年3月29日，人保厦门分公司出具雇主责任保险（2015版）保险单。2019年9月2日，人保厦门分公司出具了一份批单，加保2人，包含季明。 2019年9月4日，季明在上海有懿建筑工程有限公司承接的南通瑞泰船务工程有限公司工程工作过程中，不慎从梯子上滑下，致季明受伤。季明于当日至如皋港人民医院治疗，经诊断为L1椎体轻度压缩性骨折。 2019年11月28日，经如皋市人力资源和社会保障局作出皋人社工认字[2019]0942号认定工伤决定书，认定季明受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤。 2019年12月31日，经南通市劳动能力鉴定委员会作出通劳鉴工初﹝2019﹞4364号鉴定结论书，鉴定结论为九级伤残。 2020年4月8日，上海有懿建筑工程有限公司出具一份证明：“季明是我公司的雇佣的工人，主要从事装配工作，工资300元/天。我公司为季明在中国人民财产保险股份有限公司投保了雇主责任险。2019年9月4日，季明工作过程中，不慎从梯子上滑下，摔倒受伤，季明受伤后在家休养，未回我公司上班，在季明休养期间我公司未向其发放工资。” 另查明，《中国人民财产保险股份有限公司雇主责保险条款（2015版）》约定，第三条在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为；（二）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）行政行为或司法行为；（五）地震及次生灾害；（六）雇员犯罪、自杀自残、斗殴、或因受酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡的；（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限；（八）雇员无有效驾驶证驾驶机动车车辆或无有效资格证书而使用各种专业机械、特种设备、特种车辆或者类似设备装置，造成自身人身伤亡的……第十九条发生可能引起本保险项下索赔的损害故事，被保险人应该：……及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外等。 本院认为，首先，特别约定“出险后需24小时内报案，否则保险人不承担赔偿责任”的免责条款是否为无效条款。该条款系出险通知义务的约定，我国保险法第二十一条亦明文规定了投保人、被保险人或受益人知道保险事故后，应当及时通知保险人。该义务系投保人、被保险人或受益人的法定义务，系为保障保险人及时知晓保险事故的发生，采取必要措施查勘定损、保存证据材料、查明事故原因并理算和确定损失数额，不存在免除保险人依法应当承担的义务，加重投保人、被保险人责任的情形。而投保人与保险人就通知时限约定在24小时之内，系双方当事人意思自治范畴，应从其约定，故该特别约定当属有效。季明主张该特别约定为无效条款的意见，本院不予采纳。 其次，特别约定条款是否产生效力。本案中，该特别约定在投保单中以字体加黑的方式提示注意，南通瑞泰船务工程有限公司投保时在投保人一栏盖章，确认保险人对前述特别约定的内容向本人作出了明确说明。故人保厦门分公司在订立保险合同时已就特别约定的责任免除条款履行了提示和说明义务，该责任免除条款对双方发生法律效力。 最后，投保人、被保险人或受益人是否履行了出险通知义务。季明主张相关义务人已及时报案并提供与“A新华保险刘小红”的微信聊天记录予以佐证。但该聊天记录对象为“新华保险刘小红”，非案涉保险合同的保险人人保厦门分公司，季明亦未举证证明“新华保险刘小红”与人保厦门分公司的关系，不能证明相关义务人已依约向保险人报险。对季明就案涉保险事故已及时报险的主张，本院不予采纳。 综上，涉案保险合同系当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，依法成立并生效，双方当事人均应依约履行各自的权利和义务。本案保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人均未依约在24小时内向保险人报案，致使保险事故性质原因等难以确定的，人保厦门分公司依约不承担赔偿责任。季明请求人保厦门分公司给付保险赔偿金，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告季明的诉讼请求。 案件受理费3500元，减半收取计1750元，由原告季明负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 员 黄素梅 二〇二〇年十月九日 代书记员 郭志坚 附件：本案所适用的法律法规、司法解释 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。