广东省广州市海珠区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0105民初19013号原告：谢某1，男，1983年1月5日出生，汉族，住广东省广州市从化区，原告：谢某2，女，2012年5月29日出生，汉族，住广东省广州市从化区，原告：汪某，女，1958年3月13日出生，汉族，住重庆市铜梁县，三原告的共同委托代理人：陈鉴忠，国信国扬律师事务所律师。被告：广州医科大学附属第二医院，住所地广东省广州市海珠区昌岗东路250号。法定代表人：刘世明，职务院长。委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托代理人：何小诗，被告医院医师。原告谢某1、谢某2、汪某诉被告广州医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谢某1及三原告的共同委托代理人陈鉴忠，被告的委托代理人林晓军、何小诗均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告谢某1、谢某2、汪某共同诉称：患者何某，于2018年1月因“头痛、胡言乱语3天”入住从化区中医院，后为求进一步治疗，于1月11日由救护车转到被告处住院，原告入院时双肺呼吸音粗，双肺闻及少许湿啰音，但被告漏诊并未作进一步处理。1月21日患者突发呼吸急促，考虑重症肌无力危象合并肺部感染、呼吸肌麻痹予转入ICU，4月10日转回普通病房，4月23日又出现气促、呼吸困难，再次转入ICU，4月29日23:18突然气管切开处及鼻腔涌出大量活动性鲜血，予持续抢救，于4月30日00:45抢救无效宣布死亡。由于被告医院的医务人员违反诊疗常规规范，违反国家现行法律法规，存在严重失职，临床思路局限，风险控制不足，侵犯患者及家属知情同意权，诊疗措施单一，违反交接班制度，存在严重护理过错，被告医院的上述过错行为，直接导致患者何某死亡的结果，被告对何某的死亡承担全部的侵权责任，应当赔偿原告由此造成的所有损失。故特向法院提起诉讼，请求判令被告赔偿医疗费59649.87元、护理费80025元、住院伙食补助费11000元、交通费19000元、住宿费49500元、营养费77166元、丧葬费111052元、被抚养人生活费483168元、死亡赔偿金819500元、精神损害抚慰金100000元、死因鉴定费12240元，合计1822300.87元；本案诉讼费由被告承担。被告广州医科大学附属第二医院辩称：我院对患者何某的诊疗符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。经南方医科大学司法鉴定中心鉴定证明患者自身疾病、治疗需要及风险以及头臂干破裂病情凶险性等因素与其死亡存在直接的因果关系，系其死亡后果的根本原因，与我院的医疗行为之间不存在因果关系。患者的死亡属于现有医学技术条件下无法完全避免的医疗风险，与我院的医疗行为之间无因果关系。经审理查明：患者何某，于2018年1月11日因“头痛、胡言乱语3天”前往被告处住院治疗，初步诊断为：1、头痛、意识丧失查因；2、重症肌无力；3、胸腺瘤术后。入院后完善相关检查，予补液、改善循环、抗重症肌无力等治疗。4月29日23:18突然气管切开处及鼻腔涌出大量活动性鲜血，持续胸外按压，心肺复苏抢救治疗，患者心率、血压、血氧仍无恢复，于4月30日00:45大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，宣告临床死亡。2018年5月18日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11012号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为何某符合因气管溃疡（气管插管切口下方）破裂并头臂干破裂、出血致大失血并呼吸道血液吸入引起急性呼吸、循环功能障碍死亡。为查明本案事实，本院经原、被告双方协商一致，依法委托南方医科大学司法鉴定中心对被告对患者何某的医疗行为是否存在过错、医疗行为于患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。该鉴定中心于2020年7月14日作出南方医大司法鉴定中心[2019]医鉴字第55号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被告对被鉴定人何某的诊疗过程中存在医疗过错（未将患者气管插管脱管情况及填写管路登记表报护理部、电子病历管理不规范），其过错行为与患者死亡后果无因果关系。2、被告在患者何某普通病房诊疗期间未善尽告知义务。在该鉴定意见书中，南方医科大学司法鉴定中心指出：重症肌无力危象的死亡率较高。患者何某重症肌无力诊断明确，因病情需要不得不行气管插管，因其呼吸肌无力，对呼吸机依赖强，需行气管切开。后因气管溃疡（气管插管切口下方）破裂并头臂干破裂、出血致大失血并急性呼吸道血液吸入而死亡（详见尸体解剖结果）。气管溃疡属于气管切开的少见并发症，且尸检证实溃疡处在气管切口下方气管前壁，其位置特殊，即便行纤支镜检查仍无法发现。加之头臂干为主动脉弓凸侧发出的血管分支，其破裂出血十分凶险，属气管切开的少见并发症，一旦发生诊治难度极大（破裂出血后失血病情进展迅速），死亡后果严重。相应于当前的医疗水平在临床上尚无法准确预测，亦无法完全避免。综合分析，认为患者自身疾病、治疗需要及风险以及头臂干破裂病情凶险性等因素与其死亡存在直接的因果关系，系其死亡后果的根本原因。医方对患者诊疗过程中存在：1月21日未将患者气管插管脱管情况填表报告护理部、电子病历管理不规范的过错，此过错行为与患者气管溃疡破裂、头臂干破裂大出血的发生及死亡结果之间无因果关系。另，医方在普通病房诊疗期间，《入院知情同意书》无患者签名，有创操作、约束性措施等无书面同意，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条，医方未善尽告知义务。对该鉴定意见，原告表示存异，认为并没有证据证明“气管溃疡属于气管切开的少见并发症”等，故认为医方不能适用并发症免责，并申请重新鉴定；被告对该鉴定意见表示无异议。根据原告的申请，鉴定人岳霞、龙玲于2020年8月28日出庭作证，并对原、被告双方的问题进行了详尽回复。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”故本案的争议焦点是被告对患者所实施的诊疗行为中是否存在过错或过失，以及该诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系。本案中，在原、被告双方均同意的情况下，南方医科大学司法鉴定中心已对患者在被告处的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定，该鉴定中心作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见。且原告亦不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳南方医科大学司法鉴定中心所作出的《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，结论依法有效。故原告申请重新鉴定的依据不足，本院不予采纳。正如鉴定报告指出：患者何某重症肌无力诊断明确，因病情需要不得不行气管插管，因其呼吸肌无力，对呼吸机依赖强，需行气管切开。后因气管溃疡（气管插管切口下方）破裂并头臂干破裂、出血致大失血并急性呼吸道血液吸入而死亡。尸检证实溃疡处在气管切口下方气管前壁，其位置特殊，即便行纤支镜检查仍无法发现，加之头臂干为主动脉弓凸侧发出的血管分支，其破裂出血十分凶险，一旦发生诊治难度极大（破裂出血后失血病情进展迅速），死亡后果严重。因此，该死亡事实的发生都是现阶段医学中没有办法提前排查、提前预料的，与被告在诊疗过程中存在的病历管理不规范等过错无因果关系。鉴此，被告对患者的诊治已进行了积极的鉴别、诊断及治疗，尽管患者最终不治身亡，但原告认为被告对患者的诊断及治疗存在漏诊、护理不当等的过错理据不足，本院不予采纳。虽然被告在本案的诊疗行为中存在电子病历管理不规范等过错，但由于该过错与患者死亡之间不存在因果关系，患者死亡为疾病自身的隐匿性、进展迅猛性和现代医学科学的局限性共同导致，故原告要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告谢某1、谢某2、汪某的全部诉讼请求。本案受理费9611.5元，由原告谢某1、谢某2、汪某共同负担；本案鉴定费16680元，由原告谢某1、谢某2、汪某共同负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  刘伊莎人民陪审员  张秀茹人民陪审员  胡绮琪二〇二〇年十月二十九日书 记 员  詹舒琪杨彩萍