黑龙江省高级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑民再234号再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：滕茂生，男，1955年10月2日出生，汉族，住绥化市北林区。委托诉讼代理人：崔宝华，黑龙江三星律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司绥化市分公司，住所地绥化市北林区北二东路**。负责人：常光宇，该分公司经理。委托诉讼代理人：韩峰，黑龙江继东律师事务所律师。再审申请人滕茂生因与被申请人中国人民财产保险股份有限公司绥化市分公司（以下简称中财保险绥化分公司）保险合同纠纷一案，不服绥化市中级人民法院（2019）黑12民终280号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年11月20日作出（2019）黑民申3924号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭开庭审理了本案。再审申请人滕茂生及其委托诉讼代理人崔宝华，被申请人中财保险绥化分公司及其委托诉讼代理人韩峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。滕茂生申请再审称，滕茂生在中财保险绥化分公司投保团体驾乘人员意外伤害保险约定残疾给付每人保险金额为10万元。合同中并没有约定是按伤残等级的比例给付赔偿金，且该合同系格式合同，对赔付比例中财保险绥化分公司工作人员也没有向滕茂生进行解释说明，二审改判决将滕茂生的赔偿金按伤残等级给予赔偿错误。请求撤销二审判决，维持一审判决。中财保险绥化分公司辩称，双方形成保险合同关系，在保险期内，投保人滕茂生发生保险事故，按照所承保的险种，中财保险绥化分公司在总的赔偿限额10万元内，按滕茂生伤残比例22%赔付，符合合同约定。滕茂生系农村居民，没有提交在城镇固定居住一年的证据，也没有提交在城镇收入为主要来源的证据，赔偿标准应按农村收入计算。二审适用法律正确，请求驳回滕茂生的再审申请。滕茂生向一审法院起诉请求：1．要求中财保险绥化分公司偿滕茂生伤残赔偿金10万元、医疗费1万元、意外伤害伙食补助1250元；2．诉讼费由中财保险绥化分公司负担。一审法院认定事实：滕茂生在中财保险绥化分公司投保团体驾乘人员意外伤害保险（意外伤害身故、残疾每人限额10万元；医疗费补偿每人限额1万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴每人限额9,000元，每日标准50元，每次免赔3天，每次最高给付津贴日数180日；法定节假日意外伤害身故、残疾给付每人限额100,000元），期限自2017年4月16日起至2018年4月15日止。2017年12月25日16时40分许，滕茂生驾驶黑Ｍ×××**号长城牌小型普通客车，沿海烟路由北向南行驶至北平街交叉路口处，因瞭望不够，操作不当，与前方同向行驶等待信号灯的苍海艳驾驶的黑Ａ×××**号奥迪牌小型越野客车尾随相撞，造成滕茂生及乘员滕淑芹、滕淑云、滕淑珍、滕晓惠、滕淑娟、王小领、滕钊鹤受伤，车辆损坏的道路交通事故。事故经海林市公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定当事人滕茂生负全部责任。事故发生后，滕茂生入住哈尔滨医科大学附属第二医院治疗2天，入住绥化市人民医院治疗23天，支付医疗费共计14,963.70元。其伤情经绥化市北林区第三医院司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人腰椎压缩性骨折为九级伤残；右侧5-10肋骨骨折为十级伤残”。因事故发生在团体驾乘人员意外伤害保险期限内，滕茂生与中财保险绥化分公司就理赔事宜未达成一致意见，故滕茂生诉至法院，要求中财保险绥化分公司在保险责任内赔偿滕茂生损失111,250元（包括医疗费1万元、伤残赔偿金10万元、住院津贴1250元），并承担诉讼费用。审理中，中财保险绥化分公司对事故的发生及认定无异议，对滕茂生在中财保险绥化分公司投保团体驾乘人员意外伤害保险亦无异议，但其抗辩称：意外身故、死亡给付保险金额为10万元，伤残赔偿等级为1级给付10万元，本案滕茂生系九级伤残，其系数只能按照保险总额的20%赔付，滕茂生系农村户口，其伤残赔偿金应为53,193元，扣减无责交强险1.1万元及车上人员险20,000元，剩余23,193元，故中财保险绥化分公司同意赔付伤残赔偿金20,000元；滕茂生主张的1200元为救护车费用，不应计算在医疗费中，医疗费每次事故绝对免赔100元，无责交强险100元后按80%赔付；住院津贴扣除免赔3天后，按22天计算。一审法院认为：中财保险绥化分公司承认滕茂生在本案中主张的事实，故对滕茂生主张的事实予以确认。本案中，滕茂生在中财保险绥化分公司投保团体驾乘人员意外伤害保险，符合《中华人民共和国保险法》第十条：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”的规定，该保险合同关系成立，且合法有效。本次交通事故发生在保险期限内，上述事实双方当事人均无异议，故中财保险绥化分公司应按合同约定赔偿滕茂生的合理损失。关于中财保险绥化分公司提出滕茂生损失应扣除无责任强险及车上人员责任险限额的主张，因本案系人身保险合同纠纷，而非机动车交通事故责任纠纷，且滕茂生与中财保险绥化分公司的保险合同系意外伤害险，与车上人员责任险系各自独立的保险合同，故中财保险绥化分公司上述抗辩事由，不予支持。关于滕茂生诉求的医疗费，有其提供的医疗费票据予以佐证，中财保险绥化分公司对1200元救护车费用有异议，因票据中记载“急诊出诊、救护车费10公里”，故此费用应予以扣除，另因保险单中已明确医疗费限额、赔偿比例及免赔金额，故依据保险合同约定支持医疗费1万元［即（14,963.70元-救护车费1200元-免赔100元）×80=10,930.96元］。关于滕茂生诉求的伤残赔偿金，有司法鉴定意见书予以佐证，中财保险绥化分公司辩称九级伤残应按20%赔付，对此中财保险绥化分公司未提供证据证实自己的主张，且其该抗辩理由亦不符合法律规定，故对该抗辩不予支持，因滕茂生的伤残赔偿金已超出保险限额，故滕茂生要求伤残赔偿金10万元，符合法律规定，应予以支持。滕茂生诉求的住院津贴，按保险合同约定，支持22天住院津贴1100元。综上所述，滕茂生合理的诉讼请求，予以支持。一审法院判决：中财保险绥化分公司于本判决生效后十日内在团体驾乘人员意外伤害保险限额内赔偿原告滕茂生损失11.11万元（包括医疗费1万元、伤残赔偿金10万元、住院津贴1100元）。案件受理费2525元，减半收取1263元，由中财保险绥化分公司负担1261元，由滕茂生自行负担2元。此款滕茂生已预交，中财保险绥化分公司在执行上款时一并付清。中财保险绥化分公司不服一审判决，上诉请求：1、撤销一审判决，改判中财保险绥化分公司承担31,100元的赔偿责任；2、一、二审诉讼费用由滕茂生负担。二审确认一审判决认定的事实。二审认为，本案争议的焦点问题是：中财保险绥化分公司应理赔给滕茂生的伤残赔偿金的数额。原审判决依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，计算滕茂生的伤残赔偿金已超出10万元保险限额。而本案系保险纠纷案件，并非人身损害赔偿纠纷案件。中财保险绥化分公司并非侵权的主体，而是保险合同的相对主体，仅应就滕茂生发生保险事故致残后，在保险限额数额内，并就对应的伤残等级给予理赔。滕茂生的伤残为一处九级伤残、一处十级伤残。二审中，中财保险绥化分公司认可滕茂生的伤残系数为22%，滕茂生的伤残赔偿金为10万元×22%=2.2万元。原审判决认定伤残赔偿金的计算方法错误，应予纠正。判决如：一、撤销绥化市北林区人民法院（2018）黑1202民初3692号民事判决；二、中财保险绥化分公司于判决生效后十日内给付滕茂生保险理赔款3.31万元（包括医疗费1万元、伤残赔偿金2.2万元、住院津贴1100元）；三、驳回滕茂生的其他诉讼请求。再审认定的事实与一、二审认定的事实一致。本院再审认为，本案系人身保险合同纠纷，滕茂生鉴定为九级伤残。滕茂生投保中财保险绥化分公司团体驾乘人员意外伤害保险的保障内容一栏：《交通出行人身意外伤害保险条款》约定“驾驶或乘坐非运营汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额10万元。”《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。中财保险绥化分公司主张应根据滕茂生的伤残等级，按22%的赔付比例赔偿。因案涉合同是中财保险绥化分公司单方提供的格式合同，中财保险绥化分公司作为提供格式合同的一方，应对案涉合同中意外伤害保险的赔付比例向滕茂生说明，但其未举示就该问题向滕茂生进行了明确说明的证据，应当承担对其不利的后果。故中财保险绥化分公司应赔付滕茂生残疾保险金10万元。因本案系保险合同纠纷，应按保险合同的规定处理本案。对于滕茂生是否居住在城镇或农村及收入来源情况，并不影响中财保险绥化分公司应承担的赔偿责任。综上，二审适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销绥化市中级人民法院（2019）黑12民终280号民事判决；二、维持绥化市北林区人民法院（2018）黑1202民初185号民事判决。一、二审案件受理费3063元由中国人民财产保险股份有限公司绥化市分公司负担。审判长  李丹华审判员  孙仕富审判员  孔祥鹏二〇二〇年十月二十九日此件与原件核对无异法官助理陆峣书记员陈秀玲