河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终4605号上诉人（原审被告）：原阳县中医院，住所地：原阳县建设街46号，统一社会信用代码：12410725417273418F。法定代表人：郑社忠，院长。委托诉讼代理人：张习哲、贾臻，河南书豪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕美,女，1987年5月5日出生，汉族，住原阳县。委托诉讼代理人：周新全，河南未来律师事务所律师。上诉人原阳县中医院因与被上诉人吕美医疗损害赔偿纠纷一案，不服河南省原阳县人民法院（2019）豫0725民初3675号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人原阳县中医院的法定代表人郑社忠及其委托诉讼代理人张习哲，被上诉人吕美及其委托诉讼代理人周新全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原阳县中医院上诉请求：一、原审判决认定事实错误，请求依法撤销河南省原阳县人民法院（2019)豫0725民初3675号民事判决书，发回重审或依法改判被上诉人赔偿被上诉人各项损失共计257666.49元。二、本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、鉴定意见认可被上诉人子宫切除的原因是子宫破裂，但并未明确导致被上诉人子宫破裂的具体原因，亦未能明确被上诉人子宫破裂是由上诉人的诊疗行为造成，判决上诉人承担80%的责任明显过重。(一）、子宫破裂是产科严重并发症，多发生在分娩的时候，在子宫强烈收缩的过程中就可能会导致子宫破裂。子宫破裂多发生于难产、高龄多产等产妇。被上诉人吕美33岁，孕3产3,分娩过程中子宫破裂的风险本身就相对较高。(二）、对于造成被上诉人子宫破裂的外因并没有明确证据指向上诉人。一是关于人工破膜，病历的医嘱、护理记录等均未见相关记录，无法证实人工破膜；二是关于分娩过程中的腹部按压助产，鉴定意见虽认为腹部按压可能增加出血及子宫破裂，但并无证据证明上诉人存在腹部按压助产的行为，不能仅凭被上诉人单方陈述进行认定。二、上诉人在被上诉人分娩前后严格按照诊疗规范进行诊疗行为，并于分娩后严密观察被上诉人子宫收缩及出血情况，已经尽到与自己的医疗技术水平相适应的诊疗义务。(一）、上诉人在被上诉人分娩后，第一时间发现被上诉人异常状况，并及时采取相应的诊疗措施。(二）、根据被上诉人在新乡市中心医院的受手术记录，新乡市中心医院在进行全子宫切除术时再次探查宫颈四周完整、阴道侧壁未见明显异常。术后剖视子宫，才见子宫左右两侧壁有延长裂口。据此说明，新乡市中心医院在子宫切除前亦未发现宫颈3点处裂伤以外的子宫裂伤。因此，鉴定意见认为上诉人对于产妇分娩后产后出血的原因判断分析不全面，所釆取的止血措施未能起到有效止血的效果，对上诉人的医疗技术水平而言有失公允。上级医院都未能作出的诊断，怎能要求上诉人在更短的时间进行准确诊断，要求上诉人为此承担相应的原因力责任有失公允。三、上诉人部分病历记录不具体、不规范，并非造成被上诉人子宫破裂及子宫切除的原因，两者之间不具有因果关系。上诉人并没有伪造、篡改、隐匿病历，根据《侵权责任法》第五十八条，不能因上诉人病历不规范而推定上诉人存在过错。四、误工费、护理费、精神损害抚慰金计算不当，损害赔偿总额认定错误。(一）、一审中，被上诉人提供误工证明的相关证据并无法认定被上诉人应按批发和零售业就业人员的损失进行赔偿，虽然被上诉人提供了其注册的个体工商户信息，但被上诉人的个体工商户己经注销且没有提供经营期间的资金流水又无法查明其注册的个体工商户是否实际经营。另根据注销个体工商户证明以及租房经营场所证明的负责人为王松涛并非吕美本人，也无法证明吕美与王松涛共同经营，所以一审法院依据河南省批发和零售业就业人员的平均工资认定被上诉人吕美的误工损失明显是错误的。应按河南省城镇居民人均收入计算被上诉人的误工损失。(二）、一审法院认定被上诉人精神损害抚慰金为20000元明显过高且该起责任并非上诉人承担事故的全部责任，应按10000元的精神抚慰金进行计算并按照双方过错比例进行分担而不应单独将精神损害抚慰金进行计算。(三）、被上诉人吕美出院后并不需要有专门的人进行全程护理,所以被上诉人吕美出院后的护理依赖程度应按部分护理计算，即50%的护理依赖程度。综上,被上诉人的总损失应为515332.97元,根据双方过错大小,上诉人认为应按各承担50%的责任比例进行划分。即上诉人承担257666.49元较为适宜，另根据鉴定意见认为上诉人的原因力为同等到主要，但法院应结合具体案件事实最终确定原因力大小。但原审法院在未有明确证据证明上诉人原阳县中医院的诊疗行为存在增加子宫出血和破裂风险的情况下，亦未考虑上诉人的医疗技术水平条件，由上诉人承担80%的责任比例明显偏重，请求二审法院查明事实，发回重审或依法改判。吕美辩称，上诉人一直在回避自己的过错，根据吕美提供的证据，以及司法鉴定意见书可以看出，上诉人存在明显的过错，存在对自己不利的诊疗行为不记录的情况，一审查明的事实，没有认定被上诉人存在过错的事实，所以一审认定上诉人承担80%的赔偿责任是适当的。关于损失的计算，一审中被上诉人提供了营业执照，也提供了证据证明王松涛与吕美是夫妻关系，双方共同经营，所以按照零售业标准计算误工费并无不当，精神抚慰金根据被上诉人所受的伤害程度判定为20000元也是适当的，护理依赖程度是依据法院委托所做鉴定判决的，综上，一审对承担责任的比例划分适当，损失计算的依据正确，应驳回上诉，维持原判。吕美向一审法院起诉请求：1、请求确认原阳县中医院对吕美的诊疗存在过错；2、请求判决赔偿医疗费、误工费等损失50000元。本案在审理过程中，吕美将其诉讼请求变更为：要求原阳县中医院赔偿损失535537.24元。一审法院认定事实：2018年12月18日下午，吕美与丈夫一起到原阳县中医院检查胎心，检查后，××入住妇产科。在治疗过程中，导致吕美肚子疼痛。12月24日凌晨1时左右，吕美肚疼加剧，医生再次进行人工破膜（原阳县中医院表示为：外因消毒），2时30分孩子出生，一个半小时后，吕美因美疼加上失血过多昏迷。当日5时，转新乡市中心医院治疗，被诊断为：产后出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血，行全子宫切除术。于2019年1月1日出院，支付医疗费33261.94元，医保报销19392.30元，余13869.64元未报。本案在审理过程中，依据吕美的申请，依法委托天津明正司法鉴定中心对吕美申请鉴定的事项进行鉴定，该公司经过鉴定于2020年7月7日向一审法院出具了津明正（2020）临床鉴字第267号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：原阳县中医院对被鉴定人吕美的诊疗行为存在过错，与其产后出血后全子宫切除的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等到主要为宜。一审法院并依法委托新乡医学院司法鉴定中心对吕美申请鉴定的事项进行鉴定，该中心经过鉴定向一审法院出具了豫新乡医学院司鉴中心（2020）临鉴字第686号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1．被鉴定人吕美子宫切除术后评为七级残疾；2．被鉴定人吕美误工期拟定为90日，护理期拟定为60日，营养期拟定为60日。吕美支付交通费561元，支付鉴定费13800元。另查明，吕美父亲吕合林于1956年9月20日出生，吕美母亲薛梅珍于1957年7月15日出生，儿子王昊阳于2008年2月18日出生，长女王昊羽于2009年11月3日出生，次女王小予于2018年12月24日出生。吕美与王松涛系夫妻，共同经营原阳县城关镇八方门业经营部。2019年河南省批发和零售业就业人员年平均工资56584元，2019年河南省居民服务、修理和其他服务就业人员年平均工资46858元。一审法院认为，公民的健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费原阳县中医院理费、交通费等为治疗和康复支付的合理费用。本案经鉴定，被告对吕美的诊疗行为存在过错，与吕美产后出血后全子宫切除的损害后果之间存在一定因果关系，但鉴定意见未认定吕美本人与吕美产后出血后全子宫切除的损害后果之间存在因果关系，没有认定吕美有过错，但基于鉴定意见的建议，酌定原阳县中医院赔偿吕美损失的80％。吕美的损失包括：医疗费（不包括在原阳县中医院处缴纳的3000元）13869.64元、误工费13952.22元（56584元÷365天×90天）、护理费8729.71元（46858元÷365天×68天）、住院伙食补助费400元（8天×50元）、营养费1360元（68天×20元）、残疾赔偿金273607.76元（34200.97元×20年×0.4）、被抚养人生活费187637.2元{子女129632.26元［21971.57元×（5.5年＋7.5年＋16.5年）÷2人×0.4］＋父母58004.94元［21971.57元×（17年＋16年）÷5人×0.4］}、交通费721元（8天×20元＋561元）、鉴定费13800元，共计514077.53元，原阳县中医院承担80％的责任，即411262.02元（514077.53元×0.75）。因医疗过错行为给吕美造成巨大心理创伤，酌定精神抚慰金20000元。原阳县中医院共计赔偿吕美各项损失431262.02元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十五条、第二十八条、第三十一条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、原阳县中医院于判决生效后十五日内赔偿吕美各项损失共计431262.02元；二、驳回吕美的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9155元，吕美负担1783元，原阳县中医院负担7372元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。被上诉人提供证据：7份吕美产前做检查的记录，证明产前没有问题。上诉人发表质证意见：对于关联性不予认可，产妇生产中子宫破裂的原因是复杂的，多方面的，与孕期子宫和宫内胎儿状况无绝对的必然关系，因此该组证据与上诉人是否存在医疗过错无关。本院认为，被上诉人提供的证据不属于新证据，本院不予采信。另经查明,吕美在新乡市中心医院治疗期间产生的医疗费经新型农村合作医疗进行了报销,吕美在本案一审主张时对报销部分未主张。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关于责任承担问题，根据天津明正司法鉴定中心的津明正（2020）临床鉴字第267号《司法鉴定意见书》的意见为：原阳县中医院对被鉴定人吕美的诊疗行为存在过错，与其产后出血后全子宫切除的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等到主要为宜。该鉴定意见对于上诉人的医疗行为存在问题进行了评价，认定了上诉人的诊疗行为存在过错，一审根据本案情况确定了民事赔偿比例，判令上诉人承担80%的赔偿责任。上诉人虽提出上诉，但没有提出充分的证据推翻鉴定意见，故本院对于一审法院划分的责任比例予以维持。关于吕美的损失数额问题，一审根据吕美提供的证据和鉴定意见，认定被上诉人误工费和护理费损失合理，本院予以维持。关于精神损害抚慰金为20000元是否明显过高问题，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。一审法院根据受害人吕美的七级伤残情况和原阳县中医院的过错程度等因素，确定20000元精神抚慰金数额适当，本院予以维持。吕美在新乡市中心医院治疗期间产生的医疗费经新型农村合作医疗进行了报销,吕美在本案一审主张时对报销部分未主张,本案生效后,上诉人应到保险经办机构依法重新审核，如果需要返回报销费用，上诉人可对该部分另案主张。综上所述，原阳县中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3772元，由原阳县中医院负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 张国飞审判员 高凤娜二〇二〇年十月二十一日书记员 刘 倩