广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0113民初9031号原告：何碧莹，女，1979年4月14日出生，汉族，住广州市番禺区。委托诉讼代理人：邓淑文，系广东百健律师事务所律师。委托诉讼代理人：王禹谋，系广东百健律师事务所实习律师。被告：太平人寿保险有限公司广东分公司，住所地广州市天河区珠江东路6号5801房自编1-12单元和5901房自编1-12单元，统一社会信用代码914400007350101970。负责人：贾平民，该分公司总经理。被告：太平人寿保险有限公司广州中心支公司，住所地广州市天河区体育西路123号21层，统一社会信用代码91440101331501627Y。负责人：徐申，该支公司总经理。两被告的共同委托诉讼代理人：曾炎林，系广东启源律师事务所律师。原告何碧莹诉被告太平人寿保险有限公司广东分公司（以下简称太平人寿保险广东分公司）、太平人寿保险有限公司广州中心支公司（以下简称太平人寿保险广州中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月11日受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用独任制普通程序，公开开庭进行了审理。原告何碧莹的委托诉讼代理人邓淑文、王禹谋，被告太平人寿保险广东分公司和太平人寿保险广州中心支公司的共同委托诉讼代理人曾炎林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告何碧莹向本院提出如下诉讼请求：1、请求法院判令被告根据保险合同条款向原告支付特定疾病保险金100000元及逾期支付利息（利息以逾期支付的保险金10万元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年3月18日计算至实际清偿之日止）。2、请求法院判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年3月，原告在被告代理人郭炎玲的帮助下向被告作出保险投保，并通过郭炎玲缴纳了保费，投保人及被保险人均为原告。后原告收到被告于2019年3月9日核发的保单及《太平爱健康特定疾病保险》电子保险合同（以下简称“保险合同”），基本保险金额为100000元，保险合同号码为005766784259008，生效日为2019年3月9日零时，表明原告投保成功及保险生效。保险合同约定，原告等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种保险合同第二十四条所定义的特定疾病（包含乳腺癌等），被告按基本保险金额给付特定疾病保险金，同时保险合同终止。2020年1月17日，原告因发现左侧乳房肿块前往广州市番禺区中心医院就诊，经诊断为：乳腺良性肿瘤（左侧），原告于当日办理了住院手续并进行了左乳肿物微创切除术，后出院诊断为：1、乳腺恶性肿瘤（左侧）；2、乳房纤维囊性乳腺病（左侧）；3、低钠血症；4、胃炎；5、高脂蛋白血证IIa型（待排）。2020年2月18日及2020年3月6日原告又两次前往广东省人民医院进行住院治疗，出院诊断为：乳房恶性肿瘤；腋下淋巴结继发恶性肿瘤。原告出院后依据保险合同的约定，向被告申请支付保险金，2020年3月18日被告下属广州中心支公司向原告作出《理赔结果通知书》，以原告“在投保时未告知事项影响承保决定”为由拒绝承担保险责任，并通知解除原被告之间的保险合同。原告认为，原、被告之间的保险合同真实、合法、有效，原告请求给付保险金的权益依法应当受到法律保护。原告在投保时未违反如实告知义务，在满足双方明确约定的给付保险金条件时，被告应当遵守诚实信用原则，及时支付约定的保险金。现被告拒绝向原告赔付保险金的行为己严重侵害到原告的合法权益。为此，原告特依据《中华人民共和国保险法》等相关规定，提起诉讼，恳请贵院支持原告的全部诉讼请求。被告太平人寿保险广东分公司和太平人寿保险广州中心支公司共同辩称，一、何碧莹投保前曾检查出乳腺结节、乳腺瘤样增生、乳腺肿块，但投保人在投保时没有履行如实告知义务，对于健康告知全部勾选未患有上述病症。被告在收到理赔材料后，经过理赔调查得知如下事实：1、2020年3月3日，被保险人即原告因乳腺恶性肿瘤向我司申请理赔，我司经调查发现被保险人存在不宜投保的既往病史。即2012年6月25日至2012年7月3日，被保险人因右侧肾炎住院治疗期间，被检查出“双侧乳腺结节”、“纤维腺瘤或腺瘤样増生结节可能”，2016年在外科门诊被诊断为“双乳结节”、“乳腺肿物”，并进行了药物治疗。对于原告购买的2014年的福利健康附加PA组合，公司已进行了赔付，共赔付104814.01元。对于原告购买的2019年的爱健康特定疾病保险、太平超e保，因投保时未告知事项影响承保决定，被告于2020年3月18日解除保险合同并拒赔。2、太平爱健康特定疾病保险投保界面的健康询问中，有“您既往曾经或正患有下列疾病…肿块、息肉或结节…”内容，且告知“如有任意一项为是则无法投保”。太平超e保投保界面的健康询问中，有“被保险人目前或过往被诊断患有下列疾病……乳房肿块…”内容，且告知“如有任意一项为是则无法投保”，原告何碧莹投保前曾检查出乳腺结节、乳腺瘤样増生、乳腺肿块，该情况足以影响保险人决定是否同意承保，依据《保险法》第十六条、爱健康特定疾病保险保险条款第十七条、太平超e保保险条款第二十条，我司解除两份保险合同符合法律规定和合同约定。综上，被保险人何碧莹在投保前患有“双侧乳腺结节”、“纤维腺瘤或腺瘤样增生结节可能”、“双乳结节”、“乳腺肿物”等疾病，且投保人对此知情。二、投保人在投保时故意未如实告知被保险人何碧莹患有“双侧乳腺结节”、“纤维腺瘤或腺瘤样增生结节可能”“双乳结节”、“乳腺肿物”等疾病，足以影响我司决定是否同意承保或提高保险费率，我司有权根据法律及保险合同的规定不予承担理赔责任并不退还保费。(一)原告何碧莹为福利健康附加PA组合、爱健康特定疾病保险、太平超e保2018医疗保险被保险人，其丈夫何永福于2014年6月15日为被保险人何碧莹投保福利健康保险附加PA组合(福利健康重疾、住院费用补偿、手术费补偿、住院津贴)，保额10万，2019年4月18日又为被保险人何碧莹投保超e保2018单人版。原告何碧莹于2019年3月8日为自己投保爱健康特定疾病保险，保额10万。在被保险人健康告知页面，投保人勾选“以上全否”，保单正常承保。由此可见，在投保时，投保人在明知何碧莹患有“双侧乳腺结节”、“纤维腺瘤或腺样增生结节可能”、“双乳结节”、“乳腺肿物”等疾病的情况下，故意不履行告知义务，该故意不告知的行为足以影响被告是否决定承保或提高费率。(二)在投保人故意未履行如实告知义务，足以影响被告是否决定投保的情况下，被告依据保险法第十六条及《太平超e保2018医疗保险条款》第二十条及《爱健康特定疾病保险》第十七条的规定，被告有权解除保险合同、拒付保险金并不予退还保费。2020年3月3日，何碧莹因患恶性肿瘤向被告申请住院费用理赔，被告在进行理赔调查后于2020年3月12日出具《理赔结果通知书》，告知原告解除合同并拒賠。从被告自知道有解除事由之日起未超过30日，在保险合同解除时，保险合同成立也未满两年，被告解除保险合同合法有据。综上所述，原告的诉请无合理依据，被告拒绝理赔完全符合法律及保险合同的规定，故请求法院依法驳回原告全部的诉讼请求，以维护被告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院依法组织当事人进行了质证。对当事人无争议的事实，本院予以确认，并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告提交一份太平人寿保险有限公司《太平爱健康特定疾病保险电子保险合同》和一份《保险单》，拟证实其是该保险合同的投保人和被保险人。其中《太平爱健康特定疾病保险电子保险合同》保险条款约定，本合同保险期间为一年；自本合同生效日零时起90日为等待期；保险责任：在本合同保险期间内，如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第二十四条所定义的特定疾病，保险人将按本合同的基本保险金额给付特定疾病保险金，本合同终止；本合同的交费方式为一次性支付保险费；被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知保险人，保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务，保险人未及时履行保险金给付义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失，对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。该保险合同第十七条约定，保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如果投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有重大影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。第二十四条约定，本合同所保障的特定疾病，包括三种：白血病、肺癌、乳腺癌。《保险单》记载投保人和被保险人均为原告何碧莹，保险合同生效日2019年3月9日0时，险种名称为太平爱健康特定疾病保险，基本保险金额为10万元，标准保费为88.8元，交付方式一次性交付。该《保险单》的签发单位为被告太平人寿保险广东分公司。两被告对上述《太平爱健康特定疾病保险电子保险合同》和《保险单》予以认可，确认原告何碧莹以自己为被保险人投保了上述爱健康特定疾病保险。2020年1月17日，原告因发现左侧乳房肿物一周余到广州市番禺区中心医院就诊，并被收入该院住院查因。该院经检查后初步诊断为“乳腺良性肿瘤（左侧）”，最后又修正诊断为“乳腺恶性肿瘤（左侧）”。之后，该院对原告施行了“左乳肿物微创切除术”，并于2020年1月18日出院。2020年2月18日，原告到广东省人民医院住院治疗，经体检后诊断为乳房恶性肿瘤，3月2日出院。3月6日，原告再次到广东省人民医院住院治疗，经诊断为乳房恶性肿瘤、腋下淋巴结继发恶性肿瘤、为肿瘤化学治疗疗程。3月7日出院。原告出院后依据上述保险合同向被告申请支付保险金。被告太平人寿保险广州中心支公司于2020年3月18日向原告出具《理赔结果通知书》，告知原告因原告投保时未如实告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同并拒付保险金。原告遂提起本案诉讼。诉讼中，被告向本院提交太平爱健康特定疾病保险电子投保流程视频和原告何碧莹的就诊记录，拟证实原告曾因肾炎入院治疗，住院中诊断出“双侧乳腺结节”、“乳腺肿物”等疾病，但原告在投保过程中的健康告知中未如实告知这些疾病。其中太平爱健康特定疾病保险电子投保流程视频显示，在投保人点击“立即购买”后，出现一个“被保人健康告知”页面，询问被保险人是否有以下情况：……2.您既往曾经或正患有下列疾病，体征或检查异常：……c.肿块、息肉或结节，咯血，贫血，半年内体重减少5公斤以上或出现淋巴结肿大？页面下方有两个按钮：“部分是”和“以上全否”。勾选前该页面还会弹出一个内容为“如有任意一项为“是”，则无法投保此产品”的对话框。原告在投保时点击了“以上全否”。原告何碧莹的就诊记录反映：原告何碧莹曾于2012年6月25日因病到广州市番禺区人民医院住院治疗，经诊断为：右侧肾盂肾炎、右肾绞痛、剖宫产后术、胆囊缩小、双侧乳腺结节。2016年1月13日，原告何碧莹到广州市番禺区中心医院门诊就诊，经门诊诊断：乳腺肿物、急性咽炎。两被告称，原告明知自己有双侧乳腺结节和乳腺肿物，但在投保过程中故意不告知以上身体情况，在“被保人健康告知”事项中点击“以上全否”。原告称，本保险的投保过程是被告的保险代理人郭炎玲代原告操作完成的，郭炎玲在为原告操作投保时，并未就“被保人健康告知”事项中的事项询问原告，原告根本不知道有这些事项需要告知。且该询问问题中的“肿块”、“息肉”、“结节”均不明确具体，属于概括性条款。为证实投保系郭炎玲代为操作完成，原告提交了其于2019年3月9日晚上23时向郭炎玲微信支付88.8元保费的微信支付证明。两被告确认郭炎玲为其公司的保险代理人，也确认本案保险合同的保险代理人为郭炎玲，但不认可投保由郭炎玲代为操作完成，并认为原告转款给郭炎玲的转款证明只能说明两人之间存在经济往来，不能证明系保费支付行为。两被告还认为，即便是郭炎玲代为操作投保，也是经原告授权，代理原告投保，故该代理行为的后果应由原告承担。同时，两被告称案涉太平爱健康特定疾病保险只能通过手机完成投保。本院认为，本案的争议焦点为：1、涉案保险的投保流程是否是郭炎玲代为操作完成。2、原告对未履行如实告知义务是否存在故意或重大过失。3、被告应否按保险合同支付保险金。关于涉案保险的投保流程是否是郭炎玲代为操作完成的问题。首先，涉案保险合同的生效时间为2019年3月9日0时。故可以推定该保险合同是在2019年3月8日左右申请投保并支付保费。保费金额为88.8元。而原告在3月9日晚上向郭炎玲转账88.8元。原告的转款时间仅在涉案保险合同的投保时间之后一天，而转款金额和保费完全一致。其次，根据被告提交的涉案保险合同电子投保流程视频，整个电子投保过程并无人脸识别等身份识别程序，任何人都可以代为操作。郭炎玲代为操作投保流程存在可行性。且实践中，保险代理人代客户操作投保的现象并不鲜见。综上，本院认为，本案保险合同投保流程由郭炎玲代为操作存在高度盖然性，本院予以确认。关于原告对未履行如实告知义务是否存在故意或重大过失的问题。因郭炎玲是被告的保险代理人，不是普通的代理人，其代原告操作电子投保流程的行为只能理解为一种帮助行为，郭炎玲在此过程中的身份仍是被告的保险代理人。郭炎玲明知投保过程中投保人必须就“被保人健康告知”事项做如实回答，故其作为被告的保险代理人，在帮助原告操作电子投保时，其必须就投保过程中的“被保人健康告知”事项逐条询问原告后再根据原告回复的情况确定勾选“部分是”或者“以上全否”。但被告并没有提交证据证明郭炎玲在帮助原告投保时有就“被保人健康告知”事项逐条询问原告，应视为被告在订立涉案保险合同时，并未就原告的身体情况向原告进行询问。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定，对保险人未提出询问的事项，投保人无需告知。故原告对未向被告告知其曾被诊断出存在“双侧乳腺结节”和“乳腺肿物”的情况，不存在过错。如前所述，原告对未向被告告知其曾被诊断出存在“双侧乳腺结节”和“乳腺肿物”的情况，不存在过错。被告以原告没有尽如实告知义务而拒绝赔偿保险金，没有事实依据。原告作为被保险人，在涉案保险合同保险期间，且在等待期后经医院诊断为乳房恶性肿瘤，属于保险合同约定应给付保险金的保险事故，保险金的给付条件已经成就。由于《保险单》是被告太平人寿保险有限公司广东分公司签发，被告太平人寿保险有限公司广州中心支公司与原告之间不存在保险合同关系，故而给付保险金的责任应由太平人寿保险有限公司广东分公司承担，原告要求被告太平人寿保险有限公司广州中心支公司支付保险金没有依据，本院不予支持。综上，被告太平人寿保险有限公司广东分公司应按《太平爱健康特定疾病保险电子保险合同》及《保险单》的约定向原告支付特定疾病保险金10万元。《太平爱健康特定疾病保险电子保险合同》约定，保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务，保险人未及时履行保险金给付义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。据此，原告请求被告太平人寿保险有限公司广东分公司支付自其拒赔之日（即2020年3月18日）起，以应付未付保险金10万元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，计算至实际付清之日止的利息损失，符合双方约定和法律规定，本院予以支持。因太平人寿保险有限公司广州中心支公司无需支付保险金，故而亦无需支付逾期利息。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第一款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告何碧莹支付特定疾病保险金10万元和以10万元为基数，从2020年3月18日起，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，计算至实际付清之日止的逾期利息；二、驳回原告何碧莹的其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉受理费2300元，由太平人寿保险有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  李会兰二〇二〇年十月十九日书记员  黄佩裕