吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终5104号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所地：长春市朝阳区工农大路5号金谷国际19层、20层。代表人：王巨，总经理。委托诉讼代理人：宋志凌，吉林良佐律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭静，男，1985年10月6日生，满族，住长春经济技术开发区。委托诉讼代理人：马俊骥，广东广和（长春）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：LUYI，女，1983年2月6日生，加拿大籍，住长春经济技术开发区。委托诉讼代理人：马俊骥，广东广和（长春）律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称百年人寿吉林分公司）因与被上诉人郭静、LUYI人寿保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2020）吉0104民初4691号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郭静、LUYI向原审法院提出诉讼请求：1.判令百年人寿吉林分公司支付理赔金56680.61元；2.判令百年人寿吉林分公司支付律师费5000元；合计61680.61元；3.诉讼费用由百年人寿吉林分公司承担。事实和理由：双方于2019年8月12日签订了保险合同，于2019年8月13日生效。保险项目为百年臻爱倍至终身重大疾病保险、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险、百年附加投保人豁免保险费重大疾病保险（2018版），被保险人为LUYI。被保险人因身体不适于2020年4月26日到吉林大学中日联谊医院住院治疗，被诊断为脂肪肝及2型糖尿病。住院期间采取了“机器人袖状胃切除术”，并于2020年5月6日出院。出院后郭静、LUYI到百年人寿吉林分公司处办理理赔事宜。百年人寿吉林分公司于2020年5月25日出具《理赔结案通知书》，依据非必要且合理的治疗项目的免除责任原因对全案拒赔。LUYI为本次治疗共计花费66680.61元。依据保险合同有1万元免赔额，因此向百年人寿吉林分公司主张理赔金56680.61元。LUYI所患疾病并非保险合同免除责任的疾病，采取的诊疗措施是最有利于其恢复健康的方法，符合保险合同中“必要且合理”的约定，百年人寿吉林分公司拒绝赔付并无事实与法律依据。为维护郭静、LUYI合法权益，故诉至法院。百年人寿吉林分公司在原审辩称：一、LUYI在治疗糖尿病过程中采用了非合理且必要的机器人胃切除手段，不符合保险合同理赔范围。1.依据保险合同条款第3页第1.3.2一般医疗保险金约定：对于住院医疗费用为被保险人经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的“必要且合理”的住院医疗费用。2.在合同第3页下面对“必要且合理”名词及条件进行了解释。3.合同对医疗必需名词及条件进行解释，即医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件即接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。4.通过百年人寿吉林分公司调查员多方实际调查，并亲自到中日联谊医院对医师进行调查查明：（1）因LUYI原名吕㚤中存在繁体字，未被公安机关确认名字，后移民加拿大，因此无法核实其投保之前是否存在医院治疗既往史。（2）该主治医生说明针对LUYI用机器人袖状胃切除术的治疗，目前比较新，并不是所有人都知道这种手术疗法，且价格昂贵。（3）该治疗手法不是直接针对LUYI所患的糖尿病进行直接治疗，而是针对胃切除启到减重作用，所以该手术并非是治疗LUYI所患的糖尿病，该手术属于美容医疗。LUYI所患的是糖尿病，治疗过程中却切除没有病患的胃，完全不符合合同中所约定的“必要且合理”的治疗。二、百年人寿吉林分公司在投保前保险已经就免除责任等合同条款向郭静告知，郭静已对合同条款内容了解并熟悉。1.电子投保申请确认书人身保险投保提示书第三条提示详细了解保险合同的条款内容，投保须知第一条要求投保之前详细阅读保险条款，在投保人、被保险人声明和授权第二条投保人确认认真阅读条款等，第三条确认免除责任。2.以上内容均加黑加粗提示标注，且由投保人郭静签字确认。以上均证明百年人寿吉林分公司在投保前对免除责任及合同条款已完成对投保人告知的义务。综上，百年人寿吉林分公司针对被保险人进行非必要且合理的治疗拒赔，完全符合保险条款约定，因此请求驳回郭静、LUYI诉讼请求。机器人袖状手术属于美容医疗，不属于保险理赔范围，同时郭静在电子投保单中被保险人资料中填写体重为55公斤，与实际体重不符，所以对其胃部切除手术属于减肥手术，不在保险理赔范围。另外，在程序上原告郭静主体不适格，应驳回起诉，另行诉讼。百年人寿吉林分公司申请对医疗费进行合理性鉴定，请法院批准，这样不违反民法辩论原则。如果本案不进行鉴定，则应按百年人寿吉林分公司提供的理赔案件理算公式额25163.61元进行赔付。原审法院认定事实：2019年8月12日，郭静作为投保人为其妻子LUYI向百年人寿吉林分公司投保了百年臻爱倍至终身重大疾病保险，附加高诊无忧费用补偿医疗保险、投保人豁免保险重大疾病保险，其中高诊无忧费用补偿医疗保险金额100万元，保险期间一年。保险合同签订后，郭静即按合同约定向百年人寿吉林分公司交纳了保险费。2020年4月26日，LUYI在吉林大学中日联谊医院被确诊为脂肪肝、2型糖尿病，并住院治疗，进行机器人辅助胃减容术，共花费医疗费87060.11元，其中统筹基金支付16263.95元，大额保险支付4115.55元，个人支付66680.61元。之后，LUYI向百年人寿吉林分公司申请理赔。2020年5月25日，百年人寿吉林分公司作出《理赔决定通知书》一份，以非必要且合理的治疗项目免除责任为由，决定整案拒付。原审法院认为：当事人应本着诚实信用的原则按照约定履行合同义务。郭静已按保险合同的约定向百年人寿吉林分公司交纳了保险费，百年人寿吉林分公司亦应在保险事故发生后向被保险人LUYI支付保险金。LUYI因患2型糖尿病在吉林大学中日联谊医院进行手术治疗，百年人寿吉林分公司虽对手术治疗的必要性提出异议，但其在庭审中提供的调查报告中记载，LUYI主治医生在该公司电话询问中称，机器人袖状胃切除术是针对LUYI所患2型糖尿病采用更先进的医疗方法进行的对症治疗，故对百年人寿吉林分公司辩称LUYI就所患疾病进行了非必要且合理的治疗，不予支持。百年人寿吉林分公司应给付LUYI保险理赔款56680.61元（66680.61元扣除免赔额10000元）。关于律师费，因双方在保险合同中就律师费用没有相关约定，故不予支持。原审依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条规定，判决：一、百年人寿吉林分公司于判决生效后立即给付LUYI保险理赔款56680.61元；二、驳回郭静、LUYI其他诉讼请求。案件受理费671元，由郭静、LUYI负担50元，百年人寿吉林分公司负担621元。宣判后，百年人寿吉林分公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原审判决，驳回起诉或改判；一、二审诉讼费用由郭静、LUYI承担。事实与理由：一审判决认定事实错误，且缺乏法律和医学依据。（一）LUYI在治疗糖尿病过程中采用了非合理且必要的机器人胃切除手段，不符合保险公司合同理赔范围。虽然郭静按约定交纳保险费，但其在治疗过程中也违反了合同第1.3.2条治疗应支付“必要且合理”的医疗费用，依据保险合同条款第3页第1.3.2一般医疗保险金的约定，对于住院医疗费用为被保险人经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的“必要且合理”的住院医疗费用。在合同第3页下面对“必要且合理”名词及条件进行了解释。通过保险公司调查员多方实际调查，并亲自到中日联谊医院对该主治医师进行调查查明：医生已明确说明用机器人袖状胃切除术的治疗，目前比较新，并不是所有人都知道这种手术疗法，且价格昂贵。该治疗手法不是直接针对LUYI所患的糖尿病进行直接治疗，而是针对没有病患的胃进行切除，以起到减重作用，所以该手术并非是治疗LUYI所患的糖尿病，是一种减肥减脂手术，属于美容手术，而非医疗手术。因此，对LUYI所患的是糖尿病，治疗过程中却切除没有病患的胃，完全不符合合同中所约定的“必要且合理”的治疗。（二）一审法院程序违反法律规定，剥夺了百年人寿吉林分公司的辩论原则。一审过程中，百年人寿吉林分公司一再请求法庭对LUYI的医疗费合理性进行鉴定，并递交书面申请，一审法院召开两次庭审，均没给我方鉴定机会，剥夺了百年人寿吉林分公司的答辩权。2.一审判决未经过医疗费合理性鉴定，即仅凭调查中医生所述：“机器人袖状胃切除术”是针对LUYI所患2型糖尿病采用的更先进的医疗方法进行的对症治疗。该医生为了能够获得更多的医疗费用，当然会在其它“必要且合理”的治疗手段基础上，推荐花费更高的治疗方式。而该治疗是否“必要且合理”并不能基于医生的意见即得出结论，而应由有资质的鉴定机构，通过法医进行鉴定才具有医学依据。请求二审法院对LUYI进行医疗费合理性鉴定后，依据鉴定结论进行改判。（三）一审法院程序违反法律规定。一审诉讼原告是郭静，依据医疗保险条款第八页4.1条，保险金受益人为被保险人本人，第4.3条保险金申请人指保险金的受益人，则郭静作为原告主体不适格，应驳回起诉。但一审法院在第二次开庭时依职权追加LUYI为原告，程序违反法律规定。郭静、LUYI辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉维持原判。本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明：LUYI于2020年4月25日在吉林大学中日联谊医院就诊时门诊手册记载：“诊断：脂肪肝、糖耐量异常，建议：住院接受手术治疗”。在2020年4月30日中术前诊断与术中诊断均为2型糖尿病。本院认为：一、关于百年人寿吉林分公司向LUYI理赔数额问题。通过LUYI的门诊手册及病案记载，以及百年人寿吉林分公司工作人员对吉林大学中日联谊医院医生进行调查所形成的调查报告所载内容，均可证明LUYI经吉林大学中日联谊医院确诊为2型糖尿病的事实。LUYI所接受的“机器人袖状胃切除术”确系LUYI在医生指导下所采取的手术治疗方法，且通过该手术LUYI病情确有好转，故百年人寿吉林分公司称该手术为美容手术而非医疗手术缺乏依据，本院不予支持。上述病案、调查报告相互印证，可认定LUYI所接受的“机器人袖状胃切除术”与其患2型糖尿病具备因果关系，故该手术合理性不必然依据鉴定结论而得出，由此，原审对其鉴定申请未予准许并无不当。在此情况下，百年人寿吉林分公司应依保险合同约定进行理赔。据此，原审判令百年人寿吉林分公司向LUYI支付理赔款56680.61元并无不当。二、关于原审程序是否适当问题。百年人寿吉林分公司主张郭静作为原告主体不适格，因郭静作为案涉保险合同的投保人，与本案诉讼标的具备关联性，且LUYI作为其配偶与被保险人，与本案诉讼标的同样具有关联。原审为减少诉累，依LUYI申请追加其为原告参加诉讼亦无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。百年人寿吉林分公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1217元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 白业春审 判 员 闫 冬审 判 员 吕玉玉二〇二〇年十月二十七日法官助理 包雨辰书 记 员 王 建