云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终5442号上诉人（原审原告）：向某，女，1985年5月18日生，壮族，身份证住址云南省文山壮族苗族自治州富宁县。上诉人（原审原告）：李某1（曾用名：岳某），女，2004年9月28日生，壮族，住云南省文山壮族苗族自治州富宁县。法定代理人：向某，李某1之母。上诉人（原审原告）：李某2，男，2008年8月10日生，壮族，住云南省文山壮族苗族自治州富宁县。法定代理人：向某，李某2之母。上诉人（原审原告）：李时清，男，1937年6月18日生，壮族，身份证住址云南省文山壮族苗族自治州富宁县。上诉人（原审原告）：班富益，女，1941年12月6日生，壮族，身份证住址云南省文山壮族苗族自治州富宁县。共同委托诉讼代理人：刘荣广、崔庆国，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：云南省肿瘤医院，住所地昆明市西山区昆州路519号，统一社会信用代码12530000431201824Q。法定代表人：黄云超。委托诉讼代理人：朱燕青、崔旻燕（实习），云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。上诉人向某、李某1、李某2、李时清、班富益因与被上诉人云南省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初1410号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月11日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。向某、李某1、李某2、李时清、班富益上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.被上诉人赔偿上诉人医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、营业费、交通费、精神抚慰金等共计1016966.14元。3.一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审仅认定被上诉人承担10%的责任无事实和法律依据，请求二审法院全面查明事实并给予改判。被上诉人作为权威三甲医院，对于《病历书写基本规范》等医疗法律法规必然已经了然于胸，按照诊疗常规，在患者李岳超出现紧急情况进行抢救后，被上诉人必然已经书写了抢救记录，不可能没有书写制作抢救记录。而为什么会出现病历中无抢救记录，原因肯定是被上诉人对患者的抢救不合规，而被上诉人为了逃避责任而故意隐匿或拒绝提供或故意销毁抢救记录，以便于掩盖抢救过程不合规的错误。根据《侵权责任法》第58条理应直接推定被上诉人承担全部责任。而且即使被上诉人确实没有书写制作抢救记录，但被上诉人没有书写抢救记录的错误也违反了《病历书写基本规范》，进而也违反了《侵权责任法》第58条。此外，一审鉴定人出庭陈述已经明确了被上诉人存在长期医嘱单第2至4页的“停止”部分缺失，没有记录停止用药的时间，记录不规范的过程，被上诉人的行为同样违反了《病历书写基本规范》，而应直接推定被上诉人承担全部责任。根据鉴定人意见及一审庭审中专家鉴定人的专业陈述已经明确，由于被上诉人无抢救记录导致鉴定中心无法明确在对患者的抢救过程中被上诉人是具体什么时间点上适用了何种药物及计量、输液速度等是否符合规定及患者生命体征的变化等。根据一审庭审中的专业陈述明确过敏反应的严重性与致敏药物的种类、进入体内的途径、速度和计量均密切相关。但由于没有抢救记录，导致鉴定中心无法判断患者是使用药物种类过敏还是因为使用药物剂量或速度不合规导致的死亡。但一审法院仅将被上诉人存在无抢救记录的过错认定为单纯的病历记录不规范不符合事实且无法律依据。一审法院在认定被上诉人过错时并没有明确被上诉人存在擅自更改患者手术方案的过程，根据一审庭审中鉴定人陈述已经明确患者术前签署的手术知情同意书拟行“右侧骨盆肿瘤切除重建术”与实际实施的“右侧骨肿瘤探查切除术”是两种不同手术，被上诉人已经侵犯了患方的知情同意权和治疗选择权。一审法院作出被上诉人存在告知不到位的过错未给患者造成不利影响的认定无事实及法律依据。针对鉴定中心指出的第一点被上诉人存在告知不到位的过错，鉴定中心作出该过错与患者的死亡之间无因果关系的评定不客观、不合理，一审根据鉴定意见机械作出该过错未给患者造成不利影响的认定无事实和法律依据。上诉人主张的护理费合理合情合法，应得到支持。本案患者入院治疗期间45天均一直由其妻子护理，其妻必然不能正常工作，必然产生经济损失。另外患者住院的目的是治疗疾病，未提前准备好住院确需人员护理及护理人员的经济损失等证明情有可原。一审法院仅判决被上诉人承担1万元精神抚慰金明显过低，请二审法院依法改判。云南省肿瘤医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。一审向某、李某1、李某2、李时清、班富益诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费40328.3元、护理费6750元、误工费14566.19元、住院伙食补助费4500元、被抚养人生活费243292.5元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.5元、鉴定费11000元、营养费2250元、交通费2000元，小计1046485.49元，按92%计算主张962766.65元，精神损害赔偿金54199.49元，共计1016966.14元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实如下：李岳超（男，1978年6月3日出生，身份证登记住址：云南省文山壮族苗族自治州富宁县）与向某系夫妻关系，双方共同生育二个子女即李某1、李某2。李时清系李岳超的父亲，班富益系李岳超的母亲，双方共同生育六个子女即李岳丰、李岳光、李岳明（因死亡已于2014年3月27日办理户口注销手续）、李岳亮、李岳超、李会兰。2016年8月8日9:35，患者李岳超因“发现右臀部渐大性肿物2月余”于当天入住被告医院。现病史：患者2月前无意中发现右臂部肿物……肿物逐渐增大至约10×12ｃｍ，伴疼痛，低热，体温不详。曾至广西省百色市人民医院就诊，行ＣＴ、ＭＲ提示：右臂部肿物，性质？肺肿物，性质？恶性可能，并在ＣＴ引导下穿刺取材，回示:肺组织见纤维组织增生,炎性细胞浸润,建议重新取材;右臀部组织见纤维结缔组织及横纹肌组织，伴出血坏死形成。现患者为求进一步诊治到该院就诊，门诊以“右臂部软组织肿瘤；肺占位”收住,既往史：否认食物、药物过敏史。入院查体：一般情况可，生命体征平稳，神清合作，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未及。专科查体：右臀部可触及一大小约10×12ｃｍ肿物,固定、压痛、质韧、界不清，表面皮肤无红肿破溃，右下肢肌力、感觉正常，血运良好，余四肢脊柱未见明显异常。入院诊断:1.右臀部软组织肿瘤；2.肺占位××变。诊疗计划：1.检查计划：胸片、心电图、ＰＥＴＣＴ等；2.治疗计划：积极完善相关检查，评估病情，待病检明确诊断后再拟定下一步治疗方案；3.病情评估和知情告知：患者肿瘤性质尚不明确，入院后拟积极完善相关检查，评估病情，待病检明确诊断后再拟定下一步治疗方案；告知患者及家属目前诊断及治疗方案，表示明白病情，同意目前治疗。2016年9月8日9:40阶段小结：患者入院后积极完善相关检查,ＰＥＴＣＴ:1.右肺上叶尖段可见一不规则形状高密度影伴代谢增高，考虑恶××变（肺癌）。2.右侧第2后肋可见骨质破环并软组织肿块形成,右侧髂骨近骶髂关节处骨质破坏并混杂密度肿块形成，伴代谢增高，考虑转移。为进一步明确诊断于2016年8月17日行纤支镜检查示：灌洗液送检：未检出抗酸杆菌。抗酸杆菌及痰培养结果：未检出抗酸杆菌。病理学及细胞学诊断：未发现癌细胞。诊断考虑：1.支气管粘膜炎性改变并感染（右肺上叶）。2016年8月22日于ＣＴ引导下右臀占位穿刺活检术,术后病检示：见少许异型细胞,因可供诊断组织少,待试做免疫组化协助进一步诊断。2016年8月30日病检示:结合ＨＥ及免疫组化结果，提示浆细胞片状增生，活检标本，病变局限，是否为肿瘤××变不宜进一步明确。据患者病检结果，诊断仍不明确，拟科室讨论制定下步治疗方案。目前情况:一般情况可，生命体征平稳，诉右臀部疼痛较前有所缓解。2016年9月12日14:34术前小结：经科室讨论，患者右臀部肿瘤侵犯右髂骨，同时可行病理检查以明确诊断，有手术指征，无绝对手术禁忌，拟本周日行“右侧骨盆肿瘤切除重建术”。手术前诊断:1.右骨盆肿瘤（转移？其它待排）；2.肺占位××变（肿瘤？感染？）。手术指征：右髂骨肿瘤并骨质破坏，有手术指征，无绝对手术禁忌，拟施手术名称和方法：右侧骨盆肿瘤切除重建术。手术中可能出现的并发症：1.麻醉意外；2.术中损伤重要血管、神经；3.心脑血管意外危及生命可能；4.术中大出血、严重者至失血性休克危及生命可能；5.术中肿瘤与周围血管神经粘连明显，无法完整切除可能；6.术中内植物置入困难；7.据术中情况调整手术方式可能。术后可能出现的并发症:1.术后病理诊断不明确；如为恶性,转移可能；2.术后右下肢感觉、运动功能障碍；3.术后肿瘤短期复发,需再次手术可能；4.术后术口感染不愈,术区积液,皮瓣坏死,需再次手术;5.术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡；6.肿瘤切除术后病检如为恶性需要补充放化疗,肿瘤短期内复发,远处转移；7.术中术后可能合并深静脉血栓形成,甚至肺栓塞、脑栓塞及心肌梗塞危及生命;8.糖尿病患者术中术后出现血糖紊乱,严重时休克甚至危及生命;9.高血压患者术中术后血压波动过大,心衰脑梗塞风险增加;10.术中术后骨折可能;11.术后根据病检进一步诊治,如为恶性,需进一步放化疗；12.金属排异反应,窦道形成;13.术后患肢感觉、运动障碍;大小便功能障碍,性功能障碍;14.术后患者疼痛无改善,甚至加重疼痛;15.术后断钉断棒,内固定松脱,需再次手术可能;16.因手术风险大,术后需要送1ＣＵ监护,费用高;17.其它术中、术后不可预知意外情况发生,严重者危及生命可能。知情同意书签字确认:向患者及家属充分交代病情及手术可能出现的并发症,患者及家属表示理解并签手术同意书。术者看病人情况:一般情况可,生命体征平稳。手术前准备及预防措施:1.完善术前检查,评估手术耐受性,加强围术期监护;2.术中无菌无瘤、少血,避免血管神经损伤;3.术前备血。2016年9月14日15:03术前医患沟通：……告知患者及家属手术方式、相关风险及意外，表示明白病情，同意手术，愿意承担手术风险及意外，并签署手术同意书。2016年9月19日11:21再次术前医患沟通：……反复详细向患者及家属交代手术方式、相关风险及意外，表示明白病情，同意手术，愿意承担手术风险及意外，并签署手术同意书。2016年9月20日8:21术后首次病程记录：患者于2016年9月19日17:30在局麻下行右侧髂内动脉栓塞术。术中所见：患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，以2%利多卡因于右侧腹股沟韧带中点下2ｃｍ处行局部浸润麻醉，局麻满意后，运用ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术穿刺右股动脉成功后置入5Ｆ动脉鞘，经鞘插入5Ｆ-ＲＨ导管，超选择插管至右侧髂动脉行ＤＳＡ造影显示：右侧髂动脉分支明显，超选择至右侧髂内动脉，见少部分血管未参与肿瘤供血，在导丝引导下，欲插管至肿瘤供血靶动脉，但因患者肿瘤供血靶动脉异常迂曲细小，普通ＲＨ导管多番尝试后仍无法超选。与患者家属沟通后，同意使用ＳＰ微导管，顺利超选择至肿瘤供血靶动脉合适位置，以明胶海绵颗粒栓塞，再次造影示：栓塞满意，肿瘤供血动脉和肿痛染色基本消失。术毕拔除导管和鞘，确认完整无残留。穿刺点压迫止血加压包扎。手术过程顺利，患者无不适，安返病房。手术经过顺利，麻醉满意。术后诊断：1.右侧髂内动脉栓塞术后（第一次）；2.右臀部软组织肿瘤；3.肺占位××变。术后注意事项：压迫穿刺点止血，制动右下肢，注意足背部动脉搏动情况。术后处理意见：积极预防术后并发症。2016年9月20日17:01术后首次病程记录：术中所见及经过：患者于2016年9月20日12:42在全麻下行右骨盆肿瘤探查切除术。术中所见：麻醉起效后，患者取漂浮体位，右侧在上，常规消毒、铺巾，取右臂部弧形切口20ｃｍ，于12:42用高频电刀切开皮肤、皮下组织，至12:45患者突然出现血压急剧下降，心律呈室性心动过速，按麻醉科医师要求暂停手术，立即将患者转为平卧位，由麻醉科主持进行积极抢救，详细抢救记录见麻醉科抢救记录。麻醉记录：1.入室麻醉监测；2.2%利多卡因局麻下右颈内静脉穿刺，置管12ｃｍ，头孢美唑钠1ｇｉｖｇｔｔ；3.2%利多卡因局麻下右桡动脉穿刺置管，持续动脉内压力监测；4.丙泊酚200ｍｇ微量泵入，芬太尼1ｍｇ微量泵入；5.12:45患者出现血压心率快速下降，出现室颤，给予心外按压、ＣＰＲ、心脏除颤2次，停止输入右旋糖苷，分次推注肾上腺素150ｍｇ、地塞米松40ｍｇ、异丙嗪25ｍｇ，此时观察瞳孔3ｍｍ，左右等大，对光反射（-），给予静脉分次推注阿托品15ｍｇ，静脉微量泵入去甲肾上腺素58ｍｇ、多巴胺100ｍｇ、米力龙5ｍｇ、多巴酚丁胺180ｍｇ、乌司他丁40万单位；6.13:22动脉血气分析1次、动脉注射器采血1次；7.吸痰，吸出大量粉红色痰；8.给予氯化钾1ｇ微量泵入，碳酸氢钠250ｍｌ，分次推注肾上腺素105ｍｇ、西地兰0.8ｍｇ，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠160ｍｇ、速尿100ｍｇ、托拉塞米20ｍｇ，给予ＣＰＲ、心脏除颤2次；9.13:49动脉血气分析1次，动脉注射器采血1次，氯化钾1ｇ微量泵入，碳酸氢钠250ｍｌｉｖｇｔｔ，葡萄糖酸钙1ｇｉｖｇｔｔ；10.14:26动脉血气分析1次，动脉注射器采血1次，氯化钾1ｇ微量泵入，碳酸氢钠250ｍｌｉｖｇｔｔ，葡萄糖酸钙2ｇｉｖｇｔｔ，行床旁心脏彩超；11.15:10动脉血气分析1次，动脉注射器采血1次，氯化钾1ｇ微量泵入，碳酸氢钠500ｍｌｉｖｇｔｔ；12.静脉抽血，查凝血四项、肝肾功、血糖；13.带管入ＩＣＵ。16:10，在升压药维持下，患者生命体征尚平稳，重新消毒后，用可吸收线间断、全层缝合伤口。后与麻醉科主任、该台手术主麻医师主任医师商量后，认为患者病情危重，建议转ＩＣＵ继续抢救治疗。与ＩＣＵ主任联系后，同意转ＩＣＵ继续抢救治疗，故于16:45转ＩＣＵ。转入病情：患者入室时麻醉未醒，病情极危重，气道内可吸出大量淡血性泡沫痰液。查体:Ｔ36.5℃，心电监护示心率96次／分，有创血压86／60ｍｍＨｇ（大剂量去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素泵入），气管插管，呼吸机辅助呼吸，Ａ／Ｃ模式，ｆ:12次／分，ＰＣ:15ｃｍＨ20，ＦｉＯ2:100%,ＳＰ02：无法测出，7-8升／分，一般状况差，双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失。双肺：呼吸动度无异常，叩:呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，无胸膜摩擦音。腹部平软，肠鸣音无，全身皮肤花斑，静脉置管处可见不凝淡血性渗出，生理反射、病理反射未引出。术中出血20ａ1，术中输红细胞4.5ｕ，输液8500ｍｌ,尿量200ｍ1。转入诊断：1.分布性休克；2.急性肺水肿；3.恶性心律失常；4.心肺复苏术后；5.急性呼吸窘迫综合症；6.多脏器功能衰竭；7.代谢性酸中毒；8.高乳酸血症；9.电解质素乱（低钾、低钙、高钠血症）；10.凝血功能障碍；11.右骨盆肿瘤（转移？其它待排）；12.肺占位××变。诊治计划:1.完善相关病原微生物学、血生化、血细胞分析、凝凝血四项、尿液分析、床旁胸片、床旁心电图等检查；2.积极抢救，保护器官功能、抗心律失常、维持循环、维持酸碱电解质平衡、对症支持治；3.下病危，告知家属病情，请示上级医生指导诊治。2016年9月20日17:30医患沟通：告知时间:2016年9月20日17:35，告知地点:重症医学科。患者目前病情危重，已经向家属交代病情，告知病情危重。患者如低蛋白血症，需输人血白蛋白治疗。目前患者病情危重，需要行Ｇ试验、ＰＣＴ等自费检查指导诊断及治疗，向家属告知必要性及相关风险并发症，并征得家属同意。2016年9月20日18:00抢救记录：入室后予以呼吸机纯氧通气，监测动脉血压及心排量，大剂量去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素泵入、激素冲击抗休克，补液、扩容、血浆补充凝血因子，17时55分患者再次出现室性颤动，血压下降80／60ｍｍＨｇ，即予以胸外心脏挤压、电除颤一次，静脉注射利多卡因，碳酸氢钠纠正酸中毒，补充电解质。17时57分心电监护器示窦性节律，心率111次／分，血压升至98／41ｍｍＨｇ，给以吸痰，抢救成功，病人病情逐渐稳定。2016年9月20日20:34危急值报告处置记录：今日接检验科患者危急值回报:18:08免疫检验:超敏肌钙蛋白Ｔ993.10ｎｇ／Ｌ1，考虑休克，ＤＩＣ，多脏器功能衰竭，予正休克中请血浆静脉输注，加强多脏器功能支持，复查心肌酶、心肌标志物及凝血功能,继续观察病情变化。2016年9月20日20:40危急值报告处置记录：17:41:48门急诊凝血检验:活化部分凝血活时间107，5ｓｅｃ1，考虑休克，ＤＩＣ，多脏器功能衰竭，予纠正休克，申请血浆静脉输注，加强多器官功能支持，复查心肌酶、心肌标志物及凝血功能，继续观察病情变化。2016年9月21日5:07抢救病程记录：患者诊断:1.心跳骤停，心肺复苏后；2.休克查因；3.ＤＩＣ；4.酸碱电解质紊乱；5.代谢性酸中毒；6.高乳酸血症；7.中度贫血；患者入室时病情危重，深昏迷，呼吸机辅助呼吸，纯氧通气，循环不稳，大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素维持血压，入室后予积极补液稳定循环，纠正电解质紊乱，纠正贫血及低蛋白血症，纠正酸中毒，予外院心内科专家会诊指导治疗，患者病情改善不明显，反复出现室性心动过速及心室颤动，反复予胸外心脏按压，电除颤，抗心律失常及药物抢救，患者血压进行性下降，最低至50／26ｍｍＨｇ，氧饱和度测不出，心率60-126／分，ＱＲＳ波宽大畸形，予上调血管活性药物用量，肾上腺素用量上调至50ｕｇ／ｋｇ.ｍｉｎ，去甲肾上腺素用量上调至25ｕｇ／ｋｇ.ｍｉｎ，胺碘酮持续泵入，反复利多卡因静推，患者于3:23再次出现心率减慢至骤停，立即予胸外心脏按压、电除颤，肾上腺素及利多卡因、阿托品反复静推，碳酸氢钠静脉滴注，患者病情持续加重，于4:35出现心律、血压、氧饱和度测不出，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图提示：窦性停搏，抢救无效，宣布临床死亡。死亡诊断为：1.心跳骤停，心肺复苏后；2.休克查因；3.ＤＩＣ；4.酸碱电解质紊乱；5.代谢性酸中毒；6.高乳酸血症；7.中度贫血。其中，长期医嘱单第2页至第4页“停止”部分未记录填写。2016年9月24日，根据原告向某与被告医院的共同申请，昆明医科大学司法鉴定中心对患者进行死亡原因鉴定并于2016年12月27日出具［2016］（病理）鉴字第264号法医病理鉴定意见书。其中分析说明如下：一、送检心血、胃组织及内容物中定性均未检出吗啡……排除上述常见毒（药）物中毒死亡。送检心血、胃组织及内容物中定性均检出利多卡因，考虑系医源性用药，与本例死因无关。二、根据法医病理解剖检验，被鉴定人胸骨骨折，伴周围软组织出血，上述胸骨骨折为医疗抢救形成，其余本例体表及内脏器官均未检见致命性机械性损伤，排除机械性损伤死亡。本例未检见颈部缢痕、勒痕、扼痕、抓痕及口、鼻闷堵痕迹，口腔及呼吸道内未检见异物堵塞，故排除颈部受压及口鼻闷堵等所致机械性窒息死亡。三、本例法医病理检验主要发现，被鉴定人喉头水肿明显，喉头组织复层上皮肿胀，局部粘膜变性坏死、出血，血管外围淋巴、单核细胞及嗜酸性细胞浸润，真皮层血管淤血扩张明显，灶性出血水肿，上述病理改变符合过敏引起的急性喉头水肿病理诊断。被鉴定人心、脑急性缺氧性改变，肺、肝、肾、胰、脾和胃肠等器官组织淤血、水肿，在过敏性休克过程中可以形成。四、本例被鉴定人脑、心、肝、肾、脾、胰、胃肠等器官组织未发现慢性致死性疾病，排除上述器官生前慢性致死性疾病导致死亡。本例存在局限性慢性支气管肺炎合并肺组织纤维化，右臀部肿块形成，但与死因无关。综合案情并综合以上分析，被鉴定人李岳超符合过敏性休克死亡。2017年6月30日，该鉴定中心出具《回函》补充明确被鉴定人李岳超符合药物导致的过敏性休克死亡。原告为此支付鉴定费11000元。根据原告的申请，一审法院于2017年6月15日委托云南公正司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定中心于2017年11月6日致函一审法院表示因鉴定人员工作变动的缘故无法继续对本案进行鉴定，故作出退鉴处理。经询问双方当事人并根据原告的申请，一审法院于2017年11月20日委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定中心于2017年12月14日受理本案鉴定，并于2018年6月5日出具［2018］（临床）鉴字第ＬＣＹＬ25号司法鉴定意见书。其中分析认为：一、根据送检材料、医患双方现场陈述分析，被鉴定人到医方入院时，医方根据其病史及临床表现，初步诊断为“1.右臀部软组织肿瘤；2.肺占位××变”，符合医疗原则和诊疗常规。入院后积极完善相关检查，有手术指征（右髂骨肿瘤、骨质破坏并压迫直肠），经多次与患者及家属沟通告知手术方式、相关风险及意外，患者及家属同意手术，愿意承担手术风险及意外，并签署手术同意书。手术方式选择正确（右骨盆肿瘤探查切除术）。麻醉药物、麻醉方式选择正确。医方的上述处理符合医疗原则和诊疗常规。不存在过错。2.在患者病情突然发生变化（出现休克）后，医方未及时告知患者家属，存在沟通告知不到位的过错。该过错与被鉴定人死亡无因果关系。二、《法医病理学》（人民卫生出版社）记载：引起过敏性休克的药物有近200种，主要为抗微生物类药物、中草药及生物制剂,尤其以具有β-内酰胺环的青霉素类与头孢类药物最多见。药物过敏性休克常常发生在用药过程中，或用药后很短时间内。需要皮试的药物包括两种情况：一种是常规必须进行皮试的药物，包括青霉素类（注射和口服剂型）、链霉素、结核菌素、破伤风抗毒素血清、盐酸普鲁卡因、有机碘造影剂等；另一种是容易过敏而说明书中又未要求做皮试的药物，这类药物是否皮试由地方卫生部门或者各个医院掌握，包括头孢噻吩钠、头孢替唑钠、清开灵（冻干粉针）、糜蛋白酶、维生素Ｂ1及胸腺素注射液等。丙泊酚、瑞芬太尼主要用于全麻诱导和维持镇痛。在该例中，上述两种药物的用法用量符合诊疗规范。既往史中被鉴定人否认食物、药物过敏史。三、过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为突发和偶发，难于预测。有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3%-6%。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等）。过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。一旦出现典型症状，考虑出现过敏反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。1.立即停止给予可疑药物。2.稳定循环。3.缓解支气管痉挛。4.静注肾上腺皮质激素。5.抗组胺药物的联合应用。被鉴定人出现休克后，医方抢救用药种类符合规范，但是记录不规范，无抢救记录，无法反映抢救当时情况。不符合卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》的规定。存在过错。四、被鉴定人转入ＩＣＵ时，病情极危重，ＩＣＵ抢救处理符合医疗原则和诊疗常规。不存在过错。五、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》记载：第二十条：鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。全国普通高等教育临床医学专业规划教材《法医临床学》（2016年03月出版）记载：医疗损害责任参与度是根据原因力的大小对医疗过错行为与损害后果因果关系的定量划分，一般根据责任的大小分为六种情况：完全责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任和无责任等。（1）完全责任：损害后果完全由医疗过错行为所致,医方承担全部责任；（2）主要责任：损害后果主要由医疗过错行为所致,医方承担主要责任；（3）同等责任：损害后果由医疗过错行为与患者自身疾病等因素共同所致,医方承担同等责任；（4）次要责任：损害后果主要由自身疾病（或者损伤）等所致,医方存在的医疗过错行为是次要因素,医方承担次要责任；（5）轻微责任：损害后果主要由自身疾病（或者损伤）等所致,医方的过错行为仅为诱发或者加重的因素,医方承担轻微责任；（6）无责任：医方的过错行为与损害后果之间无因果关系,医方不承担赔偿责任。被鉴定人系药物过敏性休克死亡。过敏反应多为突发和偶发，难于预测。出现休克后，医方抢救用药种类符合规范，但因无抢救记录，无法反映当时的抢救情况。故无法客观判断上述过错与死亡之间的因果关系。综上分析认为：1.医方为被鉴定人提供的诊疗行为存在过错。2.无法客观判断上述过错与死亡之间的因果关系。原告为此支付鉴定费总计12500元（含鉴定人出庭费1000元）。另查明，2015年10月31日，李岳超取得《集体土地使用权证》［证号：富集用（2015）第42121号］，宅基地坐落于富宁县区。2017年4月11日，富宁县归朝镇归朝村民委员会及富宁县归朝镇人民政府共同出具《证明》证实李岳超建盖的住房位于归朝镇。2019年6月26日，诸暨市浣东派出所出具《情况说明》载明李岳超于2011年4月8日至2016年7月19日至浣东街道诸暨一来机械有限公司进行居住登记。2019年6月27日，诸暨一来机械有限公司出具《工作证明》载明李岳超于2011年至2016年在该公司工作，工作岗位是仓库主管，每月工资9800元。2019年6月26日，通过诸暨市社会保险事业管理局自主打印的《基本养老保险参保缴费凭证》、《参保（合）凭证》及《浙江省职工基本养老保险历年参保证明》显示李岳超在当地参保，缴费单位为诸暨一来机械有限公司，参保时间为2014年9月。2019年7月3日，富宁县第三小学出具《证明》载明李某2为该校五年级2班学生。2019年7月4日，富宁县第一中学出具《学生证明》载明李某1为该校八年级207班学生。鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1.根据病历书写规范，抢救记录与麻醉记录是两个不同的记录。医方的麻醉记录记明患者用药的种类和总量，能够说明患者出现休克后，医方使用的抢救药物种类符合规范，但是并不能明确医方具体在什么时间点上使用了何种药物及剂量，以及患者生命体征的变化。麻醉记录可以看出来抢救的过程，但并不能完全涵盖抢救记录的规范要求，所以这两个记录是两回事。因为没有抢救记录，导致本案不能判断医方的抢救过程是否符合规范，所以无法评价因果关系及参与度。2.患者突发的过敏是无法估计和提前预料的，而且麻醉药品的过敏几率本来就十分罕见，按照相关规定也不需要做过敏试验。3.麻醉记录中术前特殊情况有记录“贫血Ｈｂ92ｇ／Ｌ”，但血红蛋白低不代表患者是低血压。患者入院体格检查血压为120／80ｍｍＨｇ，发生过敏反应之前血压都正常，所以根据患者的情况，医方使用丙泊酚没有问题，该药物可以替换为原告提到的咪达唑仑，但替换后也不能排除不发生过敏反应。4.患者手术开始时间是12:42，出现病情变化是12:45，而医方是17：35向家属告发出病危确认书，存在告知不及时。术前告知是可能发生，但是手术中患者病情发生变化应当向家属告知。但是，不管有没有进行告知，都与患者的死亡后果没有关系。5.右侧骨盆肿瘤探查切除术和右侧骨盆肿瘤切除重建术从名称上看是两个手术，但从手术记录上看是同一个手术。患者及家属在手术前已经签署手术知情同意书，但在实践中如果需要改变手术方式的话，需要取得患者或家属的知情同意，被告存在记录不规范的问题，在鉴定意见中已经阐明。6.长期医嘱单第2至4页的“停止”部分缺失，没有记录停用药物的时间点，记录不规范，在鉴定意见中提到的无抢救记录就包含了医嘱缺失的问题。一审法院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，对于被告医院为患者李岳超提供的诊疗行为，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见，指出被告医院存在以下过错：1.在患者病情突然发生变化（出现休克）后，医方未及时告知患者家属，存在沟通不到位的过错，但该过错与患者死亡无因果关系；2.患者出现休克后，医方抢救用药种类符合规范，但是记录不规范，无抢救记录，无法反映抢救当时的情况，存在过错，但无法客观判断上述过错与患者死亡之间的因果关系。关于鉴定意见指出的第一点过错，根据庭审查明的事实，虽然被告医院在患者术前已就麻醉及手术等事项进行了详细的术前告知，但鉴定人出庭时也明确表示完成术前告知并不代表术中出现突发情况时可以免除医方的再次告知义务，故一审法院认为患者术中于2016年9月20日12:45发生病情突然变化，而被告医院至17:35才向家属告知其危重病情，存在告知不及时的过错，故一审法院予以确认。但因该过错与患者死亡后果之间确无因果关系，故根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持”之规定，一审法院认为该过错未给患者造成不利影响。关于鉴定意见指出的第二点过错，虽然麻醉记录对被告医院抢救患者的过程有所反映，但鉴定人出庭时明确指出，通过麻醉记录可以判断医方使用的抢救药物种类符合规范，但麻醉记录并不能反映医方用药的具体时间、单次剂量以及患者生命体征变化等详细情况，故而无法对医方的抢救过程进行全面客观的评价。《病历书写基本规范》第二十二条第（八）项规定：“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补给，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟”以及第（十四）项规定：“麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等”，由此可知，抢救记录与麻醉记录是两种要求不同，体现各自功能的规范记录，并不能当然的进行互相替代。被告医院认为麻醉记录对抢救过程的描述即为抢救记录的辩称不能成立。此外，对于被告医院医嘱单存在的记录不规范问题，因病历资料确未按照要求记录完整，故一审法院认为鉴定指出被告存在记录不规范，无抢救记录的过错清楚明确，一审法院予以确认。关于责任承担的问题，虽然被告医院存在的上述过错导致鉴定无法判断医方的抢救过程是否符合规范，但通过死亡原因的分析鉴定，能够明确患者系药物导致的过敏性休克死亡，而过敏反应多为突发和偶发，难于预测。被告医院在患者突发过敏反应后，经积极抢救使其生命体征尚平稳后转入ＩＣＵ继续抢救治疗，但最终因病情危重抢救无效死亡。据此分析，被告医院存在的记录不规范问题主要影响了鉴定对其抢救过程的全面分析评价，但并不否认被告医院在患者出现突发过敏反应后进行了积极有效的抢救，故综合全案情况以及被告医院病历记录不规范的过错因素，一审法院酌情判令由被告医院承担原告损失的10%。对于原告主张的各项经济损失:1.医疗费，根据原告提交的病历资料及医疗费票据，能够证实患者在被告医院住院治疗期间产生医疗费40328.3元的事实，故一审法院予以确认。2.护理费，因原告并未提交患者住院期间确需人员护理的相关证明，故一审法院对此主张不予支持。3.误工费，根据原告提交的患者在诸暨市工作期间的居住证明、工作证明及参保凭证等证据材料，能够证实患者生前在诸暨市工作生活的事实，但因原告不能提交其他证据佐证患者的月工资收入，故一审法院参照云南省2018年制造业在岗职工年平均工资77597元的标准计算，支持患者住院45天的误工费为9566.55元。对于原告主张患者家属办理丧葬事宜的误工费，因原告未提交相关人员的误工情况证明，故一审法院支持原告主张的二人办理丧葬事宜并酌情支持误工一周的误工费为2100元。4.住院伙食补助费，患者因病在被告医院住院治疗45天，故一审法院支持其住院伙食补助费4500元。5.被抚养人生活费，对于患者父亲李时清及母亲班富益的抚养费，根据原告提交的证明，李时清与班富益共同生育六个子女，除三儿子李岳明早已身故外，并无有效证据证实大儿子李岳丰确已办理与案外人李岳丰的相关收养手续，故一审法院认为李时清与班富益的赡养人数应确认为五人，故据此按照云南省2018年全年城镇常住居民人均消费支出21626元的标准，计算李时清5年的抚养费为21626元、班富益6年的抚养费为25951.2元。对于患者女儿李某1及儿子李某2的抚养费，因其二人的母亲向某对其仍负有抚养义务，故据此按照云南省2018年全年城镇常住居民人均消费支出21626元的标准，计算李某17年的抚养费为75691元、李某210年的抚养费为108130元。6.死亡赔偿金，因原告提交的证据能够证实患者生前在诸暨市工作生活的事实，故原告按照云南省2018年全年城镇常住居民人民可支配收入33488元的标准计算主张患者20年的死亡赔偿金669760元符合法律规定，一审法院予以支持。7.丧葬费，因原告按照云南省2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元计算六个月的丧葬费52038.5元符合法律规定，一审法院予以支持。8.鉴定费，因原告提交了由鉴定机构出具的死亡原因鉴定发票，故一审法院对该笔鉴定费11000元予以确认。9.营养费，因原告并未提交患者住院期间确需加强营养的相关医嘱，故一审法院对此不予支持。10.交通费，因其在就医治疗的过程中确会产生一定的交通费用，故一审法院酌情支持交通费500元。综上，原告的经济损失包括：医疗费40328.3元、误工费11666.55元、住院伙食补助费4500元、死亡赔偿金901158.2元（包括被抚养人生活费231398.2元）、丧葬费52038.5元、鉴定费11000元、交通费500元，以上费用合计1021191.55元，由被告医院按照10%的责任比例承担102119.16元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，一审法院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。对于本案因医疗过错鉴定产生的费用12500元，由被告医院承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告云南省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告向某、李某1、李某2、李时清、班富益124619.16元；二、驳回原告向某、李某1、李某2、李时清、班富益的其他诉讼请求。二审中，各方当事人均没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本案争议焦点是:一审法院判令被上诉人赔偿上诉人各项经济损失的10%是否适当？本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”可见，医院承担责任的前提是：患者对医疗机构及其医务人员存在过错以及该过错行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。为此，上诉人一审中申请鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心对本案被上诉人提供的医疗服务过程中是否存在过错进行鉴定，该鉴定中心出具[2018]（临床）鉴字第LCYL25号司法鉴定意见书，载明1.医方为被鉴定人提供的诊疗行为存在过错。2.无法客观判断上述过错与死亡之间的因果关系。但在分析中明确，医方抢救用药种类符合规范，但是记录不规范，无抢救记录，无法反映抢救当时情况。不符合卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》的规定，存在过错。同时亦明确，麻醉药物、麻醉方式选择正确，医方的上述处理符合医疗原则和诊疗常规，不存在过错。而结合一审中双方共同申请对患者死亡原因进行鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心对患者进行死亡原因鉴定出具[2016]（病理）鉴字第264号法医病理鉴定意见书载明的内容，被鉴定人李岳超符合药物导致的过敏性休克死亡。上诉人主张因被上诉人记录不规范，无抢救记录导致无法判断诊疗行为与死亡结果是否存在因果关系，应由被上诉人承担全部赔偿责任的问题，本院认为，虽然被上诉人存在病历书写不规范、无单独抢救记录的问题，但不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”规定的情况，病历书写不规范、无抢救记录与患者药物导致的过敏性休克死亡之间没有因果关系。故一审法院根据被上诉人过错的大小、患者的死亡原因综合认定被上诉人向上诉人承担损失的10%并无不当，本院予以维持。上诉人主张的护理费，因上诉人并未提交患者在被上诉人处住院期间确需护理的相应证据，对该项上诉主张本院不予支持。对上诉人主张的精神抚慰金一审法院支持10000元符合法律规定，本院予以维持。综上所述，向某、李某1、李某2、李时清、班富益的上诉理由不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13952元，由向某、李某1、李某2、李时清、班富益承担。本判决为终审判决。审判长 龚 庆审判员 古维贤审判员 汪丹丹二〇二〇年十月十二日书记员 李 欣