安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0191民初2198号 原告：屠广珍，女，1956年7月16日出生，汉族，住安徽省淮南市谢家集区。 原告：丁玲，女，1981年11月26日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 原告：丁震，男，1983年3月10日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 上述三原告共同委托诉讼代理人：程林，安徽盛鸿律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经济技术开发区芙蓉路678号，统一社会信用代码123400007690318502。 法定代表人：鲁超，院长。 委托诉讼代理人：郝淑红，国浩律师（合肥）事务所律师。 原告屠广珍、丁玲、丁震与被告安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医大二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告屠广珍、丁玲、丁震及共同委托诉讼代理人程林、被告安医大二附院委托诉讼代理人郝淑红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 屠广珍、丁玲、丁震向本院提出诉讼请求：1.判决安医大二附院赔偿屠广珍、丁玲、丁震因过错医疗导致丁银修死亡的死亡赔偿金20000元，精神损害抚慰金10000元，丧葬费10000元（暂定合计40000元，鉴定后变更）；2.本案的诉讼费、鉴定费由安医大二附院承担。事实和理由：屠广珍、丁玲、丁震系丁银修妻儿。2019年1月30日13时许丁银修因胸痛入院,入院给予常规检查,诊断为主动脉弓及胸主动脉夹层可能;双肺慢支-肺气肿,并部分肺大疱形成;右肺下叶数枚结节,部分钙化;右肺中叶纤维化灶;扫及肝密度低,囊肿可能。诊疗计划:可测量目标:主动脉夹层,准备手术。31日18时10分实施了主动脉腔内隔绝术,19时10分手术结束。 安医大二附院辩称，一、法院终结本案的鉴定程序符合法律规定。本案受理后，法院根据屠广珍、丁玲、丁震的申请先后委托三家司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，因患者丁银修死后未行尸检，三家鉴定机构均根据《司法鉴定程序通则》的规定不予受理。患者丁银修尸体已经火化无法再行尸检获得尸检结果，而三家鉴定机构因患者未行尸检不能鉴定，再继续委托鉴定依然会得到同样结果，法院依据《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》第四十条的规定终结鉴定程序，符合法律规定； 二、本案因屠广珍、丁玲、丁震的原因导致无法进行医疗损害鉴定，屠广珍、丁玲、丁震无证据证明安医大二附院的诊疗行为存在过错，也无证据证明患者丁银修的死亡与医疗行为存在因果关系，应当承担举证不能的法律后果，法院依法应当驳回屠广珍、丁玲、丁震的诉请，安医大二附院不应当承担任何赔偿责任。 1、根据《侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，因此承担医疗侵权赔偿责任必须具备三个要件：⑴存在过错，⑵造成损害结果，⑶过错与损害结果之间具有因果关系，三个要件缺一不可。 2、民事案件实行谁主张谁举证的原则，最高院颁布并于2017年12月14日实施的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应当准许。根据该条解释，患方应当举证证明医疗机构过错及诊疗行为与损害之间具有因果关系，仅提供病历并不能证明医疗行为存在过错及诊疗行为与损害之间具有因果关系，依法应当进行医疗损害鉴定。 3、医疗行为具有高度的专业性，审理案件的法官并不具有专业的医学知识，法官仅凭借一般社会常识并不能正确判断医疗行为的对错及与患者死亡之间的因果关系，医疗行为是否存在过错以及诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系应当通过医疗损害鉴定来确定。 4、屠广珍、丁玲、丁震及委托诉讼代理人不是医学临床专家，也没有申请医疗专家作为专家证人出庭来证明自己的主张，所以屠广珍、丁玲、丁震主张医院存在过错的观点没有任何医疗专家或医疗临床鉴定专家的佐证，如果患方认为凭自己的主观想法就可以判断医疗行为是否存在过错，那么患者患病都不用去医院治疗，可以自行确定疾病和治疗方法。 5、患者丁银修2019年1月31日死亡后，医院出具了死亡小结及《居民死亡医学证明(推断)书》，根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，《居民死亡医学证明(推断)书》只作是否死亡的诊断，不作为死亡原因的诊断，必须进行尸检方能作出死因诊断。为了查明患者的死亡原因，医院在死亡小结中询问是否尸检，患者家属签字明确表示不同意尸检。为了明确患者死亡的真正原因，医院继续向患者家属劝说并发放尸检告知书征询患者家属尸检意见，并对尸检的有效时间及拒绝或拖延尸检的法律后果书面告知，患者家属2019年2月1日签字同意尸检，但在医院申请合肥市卫健委委托合肥市公安局刑事科学技术研究所进行尸检时，患者家属在2019年2月3日将丁银修尸体火化导致无法进行尸检。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。根据《安徽省高院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条，患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利后果。医院在患者死亡后已按照法律规定告知患者家属进行尸检，也告知了不进行尸检的法律后果，没有侵犯并剥夺患者家属有关尸检的知情同意的权利。本案因原告在尸检有效期间内同意尸检后又将患者尸体火化导致无法进行尸检进而导致无法进行医疗损害鉴定，屠广珍、丁玲、丁震没有证据证明医疗行为存在过错以及医疗行为与损害之间具有因果关系，依法应当承担举证不能的法律后果。 三、被告的医疗行为没有违反诊疗规范，不存在过错，被告的医疗行为与患者死亡之间没有因果关系，不应当承担赔偿责任。 患者丁银修突发胸痛3小时于2019年1月30日入院，经查体、CT及主动脉CTA检查诊断为：1、主动脉夹层B型，多发破口形成，左肾动脉、腹腔干及肠系膜上动脉近段受累，右肾动脉起自真腔，2、主动脉弓瘤样扩张，3、肠系膜上动脉主干及右侧髂总动脉远段及左侧髂内动脉近段假腔内血栓形成，管腔节段性重度狭窄，几近闭塞，4、主动脉粥样硬化，5、双肺慢支-肺气肿，并部分肺大疱形成，双肺下叶胸膜下间质性改变，6、右肺下叶数枚结节，部分伴钙化，双侧胸膜增厚，7、右肺中叶及双肺下叶胸膜下纤维化灶，8、肝脏及双肾多发囊肿，9、左肾小结晶可能，左侧肾盂肾盏稍扩张积水，10、脾脏内侧缘小结节状软组织密度影，副脾可能，11、前列腺钙化灶，12、双侧睾丸鞘膜积液，13、高血压。医院随即下病危通知。次日行主动脉夹层腔内隔绝术，术后返回监护病房，后患者血压及血氧饱和度测不出，心率进行性减慢，经抢救无效后宣布临床死亡。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，死亡率非常高。根据起病后存活时间的不同，发病2周以内为急性期。病程超过2周以上的慢性期死亡率逐渐降低。主动脉夹层发生的部位，愈在主动脉远端的预后愈好。即使手术也无法保证预后情况，像北京安贞医院主动脉夹层即使术后死亡率也达20%左右。患者丁银修的死亡是自身疾病发展的自然转归，与医院的医疗行为没有因果关系，安医大二附院不应当承担任何赔偿责任。 综上，医院对患者的治疗不存在过错，患者的死亡与医疗行为没有因果关系，三原告无证据证明医疗行为存在过错，安医大二附院不应当承担任何赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：2019年1月30日早晨7时40分许丁银修因蹲起后突发胸痛，前往安医大二附院心脏大血管外科就诊，2019年1月30日10时09分在该院住院治疗，入院诊断为：1、主动脉夹层B型，2、高血压。1月30日11时35分，安医大二附院向丁银修家属下达病危通知书，1月31日18时10分，安医大二附院对丁银修在全麻下行主动脉腔内隔绝术，手术至19时10分结束，患者丁银修于19时20分突发出现血压及氧饱和度测不出，随后出现心率进行性减慢。安医大二附院即刻予以抢救，丁银修经抢救无效于当日20时28分死亡。丁震在死亡小结中签字表示不同意尸检，2020年2月1日医院向死者亲属送达尸检告知书，丁玲于当日在告知书上签字要求尸检，屠广珍、丁玲、丁震于2月3日将丁银修尸体火化，丁震自认尸体火化前合肥市卫建委曾联系丁银修家属进行尸检。2019年3月26日，屠广珍、丁玲、丁震认为安医大二附院对丁银修的诊疗行为存在过错导致丁银修死亡诉至本院。诉讼中，根据屠广珍、丁玲、丁震的申请，经双方当事人协商确定，本院分别委托苏州大学司法鉴定中心、浙江大学司法鉴定中心、南京东南司法鉴定中心对安医大二附院的诊疗行为是否存在过错、安医大二附院的诊疗行为与丁银修的死亡后果是否具有因果关系及参与度进行鉴定，苏州大学司法鉴定中心以被鉴定人死亡后未行尸体解剖检验，现医患双方有一方不同意根据送检病历资料进行死因推断为由不予受理。浙江大学司法鉴定中心以此案无尸检资料，丁银修确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答委托要求为由不予受理。南京东南司法鉴定中心以患者丁银修死亡后未行尸检，无法明确其确切死亡原因，仅可就现有临床资料作出推断性意见或不排除性意见，但院方不同意就现有临床资料作推断性意见为由作出退案处理。 另查明，屠广珍系丁银修妻子，丁玲系丁银修女儿，丁震系丁银修儿子。 上述事实，有身份证、户口本、亲属关系证明、尸检告知书、病案材料、不予受理函、退案函及双方当事人陈述等证据在卷证实。 本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果”。具体到本案,屠广珍、丁玲、丁震主张安医大二附院承担赔偿责任，应就安医大二附院对丁银修的诊疗行为存在过错且与丁银修的死亡结果存在因果关系承担举证证明责任。经屠广珍、丁玲、丁震申请，本院先后委托三家鉴定机构就安医大二附院对丁银修的诊疗行为是否存在过错且与丁银修的死亡结果之间是否存在因果关系进行鉴定，三家鉴定机构均以患者丁银修死亡后未行尸体解剖及病理学检验，无法明确其确切死亡原因导致当前无法进行死因鉴定，作出不予受理决定。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。本案中，丁银修死亡后安医大二附院于2020年2月1日向丁银修家属送达尸检告知书，丁玲于当日在告知书上签字要求尸检，合肥市卫建委亦联系了丁银修家属将进行尸检，但屠广珍、丁玲、丁震仍在未通知安医大二附院的情况下于2020年2月3日将丁银修尸体火化，故无法尸检的原因在于原告方，由此产生的不利后果应由原告方承担。屠广珍、丁玲、丁震现有证据无法证明安医大二附院对丁银修的诊疗行为存在过错且与丁银修的死亡结果之间存在因果关系，屠广珍、丁玲、丁震应当承担举证不能的不利后果。 关于屠广珍、丁玲、丁震认为相关鉴定机构可就现有临床资料作出推断性意见或不排除性意见，主张要求就现有临床资料作为鉴定依据，继续委托东南司法鉴定中心进行鉴定。本院认为，医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动,具有较强的专业性,患者出现的最终后果往往与患者自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关,更因为患者个体差异的存在及病情变化的多样性而发生变化,相关鉴定中心回复仅凭现有的临床材料只能对死亡结果做出推断性意见或不排除性意见，只有行尸体解剖及病理学检验才能确定确切的死亡原因，依据确切的死亡原因才能客观准确的作出安医大二附院的医疗行为是否存在过错及与患者死亡的损害后果是否存在因果关系的鉴定意见。鉴于本案无法行尸体解剖及病理学检验的原因在于原告，结合安医大二附院不同意送检病历资料进行死因推断的意见，本院依据《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》第四十条的规定，终结鉴定程序，对屠广珍、丁玲、丁震要求依据现有临床资料进行鉴定的请求不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告屠广珍、丁玲、丁震的诉讼请求。 案件受理费800元，减半收取为400元，由原告屠广珍、丁玲、丁震负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  马晨翔 二〇二〇年十月十三日 法官助理邱雯娟 书记员王旭升 附本案适用法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。