山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终6155号 上诉人(原审被告)：潍坊市寒亭区人民医院，住所地：潍坊市寒亭区民主街127号。 法定代表人：丰义宽，党委书记。 委托诉讼代理人：孙晓艳，女，1975年5月10日出生，汉族，系医院员工。 委托诉讼代理人：李倩华，山东诚公（青岛）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：裴美娟，女，1977年12月29日出生，汉族，住潍坊市寒亭区。 法定代理人：袁延冰，男，1977年12月25日出生，汉族，住潍坊市寒亭区。系裴美娟的丈夫。 上诉人潍坊市寒亭区人民医院因与被上诉人裴美娟医疗损害责任纠纷一案，不服山东省潍坊市寒亭区人民法院（2018）鲁0703民初2112号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 潍坊市寒亭区人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；诉讼费由裴美娟负担。事实与理由：一、西南政法大学出具的司法鉴定意见存在应用鉴材错误的情形，依法不应采纳：《西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》的鉴定鉴材中包括了双方当事人不予认可的《青岛万方司法鉴定所鉴定意见书》，该中心将客观合法性存疑的司法鉴定意见书作为鉴定鉴材，不能得出准确、客观的鉴定结论。二、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书认定：（一）上诉人医疗行为存在过错，该结论是错误的。被上诉人入院时不具备心电监护仪器的应用指征，上诉人给予一级护理的护理方式，符合患者疾病的护理要求，司法鉴定意见书认为应给予心电监护，没有医学依据，加重了对上诉人医疗行为注意义务的要求。患者出现癫痫持续状态后，上诉人及时为患者使用了心电监护设施，符合医疗诊疗常规，亦尽到护理义务，并对症采取了措施，没有疏于观察；（二）上诉人应当在医嘱单中注明缓慢注射地西泮、苯巴比妥，上诉人医嘱单没有相应记载存在过错，地西泮、苯巴比妥药品的注射需采用缓慢注射方式，这是护理学的常规，不需要医务人员单独医嘱，不属于医嘱的范畴，上诉人医嘱单中没有注明缓慢注射不是过错，任何临床医生在该药品下医嘱时都不会单独做上述注明，而且患者也没有因为药品注射方式不当引发损害后果；（三）关于被上诉人心电检查问题，心电检查并非常规检查项目，被上诉人入院时无胸闷、心慌、心疼等明显适用该检查的症状，故没有给予其相应的心电检查，且被上诉人入院系在夜晚，要求第二天到上级医院治疗。上诉人仅是区级医疗机构，心电医疗设备并非每个科室都有，且未做该项检查对于被上诉人的是否病发无直接影响，不能因此认定上诉人医疗行为存在过错；（四）上诉人在患者7：50突发呼之不应时，应早期给予气管插管治疗，上诉人为二级医院，并非是三级甲等等技术精湛的上级医院，根据侵权责任法的规定，应考虑医疗机构的医疗水平，在抢救患者促进自主呼吸恢复过程中，上诉人已经尽到了本级医院应有的抢救义务，不应认定为过错。三、患者的损害后果是其自身疾病原因导致，与医疗行为不存在因果关系，西南政法大学鉴定中心的鉴定意见书论述因果关系及过错责任分析中，对于上诉人与被上诉人的情况做了综合说明，对于被上诉人自身状况用了较大篇幅的内容阐述，鉴定中心自始至终没有给予上诉人过错参与度的明确表述，充分说明司法鉴定中心也认识到，被上诉人病情导致突发心跳骤停，是该疾病的正常表现，无法判断与上诉人的医疗行为存在因果关系，鉴定中心对于医院的过错参与度都无法给予明确判断比例。为化解医患矛盾，维护社会稳定，判决上诉人承担一定赔偿责任可以理解，但是判决承担50%的过错责任，过于违背公平原则。四、一审判决错误的理解了西南政法大学司法鉴定意见书以及补充说明的意见，认定上诉人在被上诉人医疗损害纠纷中承担50%的过错比例是错误的。鉴定意见书的鉴定结论为：寒亭区人民医院的诊疗过错因素和患方病情等因素系裴美娟目前损害后果的共同作用因素。经寒亭区人民法院询问，司法鉴定中心于2020年6月19日出具《鉴定意见补充说明》对上述结论进行解释，“共同因素系指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身因素或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。共同参与因素的中间值为50%”。司法鉴定中心明确表述，本案争议的医疗纠纷，该中心对其过错比例是不能作出判断的，50%仅仅是数字计算的结果，并不是鉴定中心对医院过错程度的客观判断。一审判决错误的理解司法鉴定中心的鉴定意见，直接以50%的比例认定上诉人的医疗过错，在判决中未进行相应的说理，未说明过错比例的法律依据和事实依据，因此一审判决认定上诉人承担50%的赔偿责任事实与法律依据不足。五、一审法院在过错认定上存在程序错误，损害了上诉人的诉讼权益。《民事诉讼法》第78条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第38条的规定，双方当事人对西南政法大学鉴定意见书的鉴定结论存在异议，尽管出具了书面的补充意见，但仍然没有就双方过错比例给予明确认定，且有重大分歧的情况下，一审法院应当按照程序通知鉴定人出庭作证，但一审法院未考虑该情况，未通知鉴定人出庭作证，存在程序违法。六、一审法院在未经特别程序的情况下，未认定被上诉人为无民事行为能力人，且并未通过法律程序为被上诉人指定法定代理人，在判决书中直接列明法定代理人系袁延冰，严重违反法定程序。七、一审法院对于被上诉人的误工期认定错误、护理费数额错误、护理依赖期、护理器具费期限、残疾辅助器具费期限均是按照10年计算，显失公平。 裴美娟辩称，一审判决事实清楚，证据确凿，适用法律准确，程序没有瑕疵，请求二审法院予以维持。 裴美娟向一审法院起诉请求：1.依法判令潍坊市寒亭区人民医院赔偿裴美娟治疗费等损失34645.64元（具体赔偿数额待鉴定后确认）；2.诉讼费、鉴定费由潍坊市寒亭区人民医院承担。诉讼过程中，裴美娟变更诉讼请求为：1.依法判令潍坊市寒亭区人民医院赔偿裴美娟各项损失2146634.09元；2.诉讼费由潍坊市寒亭区人民医院承担。 一审法院认定的事实：2018年3月13日23时，裴美娟因突发意识丧失，伴双眼上翻、头后仰、喊叫、嘴唇发紫等至潍坊市寒亭区人民医院处住就诊，初步诊断为：1.心肺复苏后,2.癫痫持续状态。裴美娟入院后，潍坊市寒亭区人民医院给予相应对症治疗，效果不佳，并出现癫痫持续状态，于3月14日7时50分突发呼之不应，大动脉未触及波动，胸廓无起伏，呼吸心跳骤停，即予心脏按压、气管插管等抢救措施。2018年4月3日，裴美娟自动出院，经诊断为：1.心肺复苏术后，2.缺血缺氧性脑病，3.肺炎，4.肺不张，5.癫痫。裴美娟呈植物人状态。裴美娟在潍坊市寒亭区人民医院治疗期间共支出医疗费23507.87元，通过工会互助保险已报销10360元。 同日，裴美娟入潍坊市第二人民医院住院治疗39天，经诊断为：1.坠积性肺炎，2.双侧胸腔积液，3.心肺复苏术后，4.缺血缺氧性脑病，5.脑萎缩，6.癫痫，7.过敏性皮炎，8.球结膜下出血，9.肝功能异常。裴美娟支出医疗费11137.77元。2018年5月12日，裴美娟入潍坊滨海经济技术开发区人民医院住院治疗216天，经诊断为：1.缺血缺氧性脑病后遗症，2.癫痫，3.泌尿道感染，4.念珠菌性阴道炎。裴美娟支出医疗费11924.17元。2018年12月19日，裴美娟入潍坊滨海经济技术开发区人民医院住院治疗208天，经诊断为：1.癫痫，2.缺血缺氧性脑病后遗症，3.高脂血症，4.泌尿道感染。裴美娟支出医疗费15427.60元。2019年7月24日，裴美娟入潍坊滨海经济技术开发区人民医院住院治疗301天，经诊断为：1.缺血缺氧性脑病后遗症，2.癫痫，3.高脂血症，4.泌尿道感染。裴美娟支出医疗费23488.53元。2018年3月15日至2018年3月26日，根据潍坊市寒亭区人民医院医嘱，裴美娟方自行购买安宫牛黄丸、人血白蛋白等药物，共计支付21180.10元。 案件审理中，裴美娟申请对潍坊市寒亭区人民医院的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、伤残等级、护理期限、误工期限（休息期）、营养期、住院时间及出院后护理人数、护理依赖程度、误工期间、后续治疗费等进行司法鉴定。法院依法委托后，青岛万方司法鉴定所于2019年2月28日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.裴美娟在潍坊市寒亭区人民医院处接受诊疗过程中，潍坊市寒亭区人民医院的诊疗行为存在部分过错，此过错与裴美娟损害后果（持续性植物状态）之间存在一定因果关系，原因力小于其他综合因素，参与度拟为40%-50%。2.裴美娟目前伤残等级评为一级伤残。3.裴美娟误工期、营养期评为24个月。护理期限评为长期护理，应计算至恢复自理生活能力时止。护理人数，在护理期限内（住院中和出院后）评为2人，其中在ICU护理人人数为1人（共20天）。4.裴美娟护理依赖程度评为完全护理依赖。5.裴美娟后续治疗费暂以2年计算评为48000元，供参考。裴美娟支出鉴定费16220元。潍坊市寒亭区人民医院对该鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定，裴美娟同意重新鉴定，并申请对每日护理用品费用、残疾辅助器具费等申请鉴定。法院依法委托后，西南政法大学司法鉴定中心于2020年4月20日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.潍坊市寒亭区人民医院在裴美娟的诊疗过程中存在过错。2.潍坊市寒亭区人民医院的诊疗过错因素和裴美娟病情等因素系裴美娟目前损害后果的共同作用因素。3.裴美娟目前属一级伤残；属于持续误工状态，护理和营养时限评定为24个月；裴美娟目前属于完全护理依赖，护理人数为两人；气管切开口封闭等治疗的续医费评定为20000元或以实际产生为准；如发生感染等病情，以实际产生为准。4.裴美娟需使用电动防褥疮垫（800元，使用年限为5年）和残疾人专用轮椅（1500元，使用年限为5年）；同时每年护理器具费用为7200元或以实际产生为准。2016年6月19日，西南政法大学司法鉴定中心出具鉴定意见补充说明1份，载明：潍坊市寒亭区人民医院的诊疗过错因素和裴美娟病情等因素系裴美娟目前损害后果的共同作用因素。共同因素系指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其它因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。共同参与因素的中间值为50%。裴美娟支出鉴定费800元，潍坊市寒亭区人民医院支出鉴定费12500元。裴美娟质证后对该鉴定意见书、补充说明无异议，认为潍坊市寒亭区人民医院应当承担50%的赔偿责任。潍坊市寒亭区人民医院质证后对该鉴定意见书、补充说明的真实性无异议，认为潍坊市寒亭区人民医院的过错程度较小，应当承担5%-10%的赔偿责任。 经核算，裴美娟因本案事故造成如下损失：医疗费96306.04元、住院伙食补助费39250元、营养费21600元、残疾赔偿金846580元、误工费69009.71元、护理费1013576.80元、被扶养人生活费40096.50元、护理器具费88680元、残疾辅助器具费4600元、交通费8023元、病历复印费22元、鉴定费800元、精神损害抚慰金50000元。 另查明，山东省统计局公布的2019年度城镇居民人均可支配收入42329元，城镇居民人均消费支出26731元。裴美娟与其丈夫袁延冰共生育一个子女袁辰钰（2004年12月生）。护理人裴元荣（1951年6月9日生）、王桂芳（1952年8月3日生），系裴美娟的父母，现已退休，均领取退休金。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的应当按过错承担民事赔偿责任。 潍坊市寒亭区人民医院为裴美娟诊疗后致裴美娟呈植物人状态，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，潍坊市寒亭区人民医院在裴美娟的诊疗过程中存在过错，潍坊市寒亭区人民医院的诊疗过错因素和裴美娟病情等因素系裴美娟目前损害后果的共同作用因素，共同参与因素的中间值为50%。上述鉴定结论符合客观事实和法律规定，法院予以采信。参照鉴定意见，结合潍坊市寒亭区人民医院的过错程度、裴美娟的病情及损害后果，法院酌情认定潍坊市寒亭区人民医院对裴美娟的损失承担50%的赔偿责任。 关于裴美娟的损失，根据人身损害赔偿标准和裴美娟提供的证据，法院认定如下：关于医疗费。根据裴美娟提交潍坊市寒亭区人民医院的住院病历、加盖潍坊市寒亭区人民医院住院处印章的住院收费票据复印件、潍坊市第二人民医院的住院病历、加盖潍坊市第二人民医院财务专用章的住院收费票据、潍坊滨海经济技术开发区人民医院住院病历、住院收费票据、出院记录、裴美娟银行卡流水明细打印件等，可以认定裴美娟实际花费住院医疗费75125.94元。根据裴美娟提交的潍坊市寒亭区人民医院的住院病历、增值税发票、销售证明、购物单据等，可以认定裴美娟根据潍坊市寒亭区人民医院医嘱自行购买药物花费21180.10元。裴美娟提交的金额为560元、1800元的收款单，无正规发票，且潍坊市寒亭区人民医院不予认可，法院不予采信。裴美娟提交的金额为67元、66元的增值税发票，无潍坊市寒亭区人民医院医嘱，且潍坊市寒亭区人民医院不予认可，法院不予采信。裴美娟主张的专家会诊费，无正规收费票据佐证，法院不予支持。关于住院伙食补助费。裴美娟共计住院785天，裴美娟按每天50元主张住院伙食补助费39250元，符合法律规定，法院予以支持。关于营养费。经鉴定，裴美娟的营养期限为24个月，裴美娟按每天30元主张营养费，符合法律规定，法院予以支持。经核算，裴美娟的营养费应为21600元（24月×30天×30元）。潍坊市寒亭区人民医院虽有异议，但未提供反驳证据，对潍坊市寒亭区人民医院的异议，法院不予支持。关于残疾赔偿金。经鉴定，裴美娟系一级伤残，裴美娟主张残疾赔偿金846580元，符合法律规定，且潍坊市寒亭区人民医院无异议，法院予以支持。关于误工费。经鉴定，裴美娟属于持续误工状态，裴美娟的误工期限应自2018年3月14日计算至2020年4月19日（定残前一日）。根据裴美娟提交的潍坊恒联特种纸有限公司出具的证明，中国建设银行自助终端客户凭条，银行卡流水明细，手机银行等，可以认定，事故发生前12个月，裴美娟的平均工资为3596.62元，自2018年3月14日至2020年4月19日，潍坊恒联特种纸有限公司支付裴美娟工资共计17309.17元，裴美娟的误工费应为69009.71元（3596.62元/月×24月-17309.17元）。关于护理费。经鉴定，裴美娟的护理期限为24个月，目前属于完全护理依赖，护理人数为2人。根据裴美娟提交的护理人的户口本、身份证等，可以认定裴美娟护理期限24个月（2018年3月14日至2020年3月13日）的护理费为166996.80元（24月×30天×115.97元/天×2人）。因裴美娟目前属于完全护理依赖，结合鉴定意见、裴美娟的年龄、病情，法院酌情认定裴美娟的护理依赖期限按10年计算（2020年3月14日至2030年3月13日），护理费为846580元（10年×365天×115.97元/天×2人）。超过确定的护理期限后，裴美娟可另行主张权利。关于被扶养人生活费。根据裴美娟提交的户口，可以认定裴美娟的被扶养人为袁辰钰，被扶养人生活费应自定残之日计算3年，计40096.50元（26731元/年×3年×100%÷2）。裴美娟的父母有退休金，裴美娟主张的裴美娟父母的被扶养人生活费，于法无据，法院不予支持。关于护理器具费。经鉴定，裴美娟每年护理器具费用为7200元（20元×30×12），故自2018年3月14日至2020年6月27日，裴美娟已产生的护理器具费为16680元（20元/天×834天）。关于后续护理器具费，结合鉴定意见、裴美娟的年龄、病情，法院酌情认定为72000元（2020年6月28日至2030年6月27日：7200元/年×10年）。关于残疾辅助器具费，经鉴定为裴美娟需使用电动防褥疮垫和残疾人专用轮椅，法院酌情认定为4600元（2018年3月14日至2028年3月13日：800元×2+1500元×2）。裴美娟未提供有效证据证明其已购买的辅助器具用品的必要性，故对其主张的已网购的残疾辅助器具费法院不予支持。超过确定的护理器具费、辅助器具费给付年限后，裴美娟可另行主张权利。关于交通费。潍坊市寒亭区人民医院对裴美娟主张的火车票费用142元，出租车票费用31元均无异议，法院予以认定。裴美娟提交的加油费发票，不能证明与本案事故的关联性，且潍坊市寒亭区人民医院不予认可，法院不予采信。裴美娟住院治疗785天，法院酌情认定交通费为8023元（10元/天×785天+142元+31元）。关于病历复印费。裴美娟支出病历复印费22元，有裴美娟提交的发票为证，且潍坊市寒亭区人民医院无异议，法院予以认定。关于精神损害抚慰金。因本案事故，给裴美娟及其家人身心造成一定的损害，结合裴美娟自身因素及潍坊市寒亭区人民医院的过错因素，法院酌情认定为50000元。关于陪护人员住宿费。裴美娟已实际住院治疗，裴美娟主张的陪护人员住宿费，于法无据，法院不予支持。关于康复费、裴美娟支付的青岛万方司法鉴定所的鉴定费，因潍坊市寒亭区人民医院申请重新鉴定，裴美娟亦同意重新鉴定，本院未采用青岛万方司法鉴定所的鉴定报告，故对裴美娟主张的上述费用法院不予支持。关于裴美娟、潍坊市寒亭区人民医院支付给西南政法大学司法鉴定中心的鉴定费，因该鉴定系潍坊市寒亭区人民医院申请重新鉴定产生的，上述鉴定费用由潍坊市寒亭区人民医院承担为宜。综上，潍坊市寒亭区人民医院应承担部分为1164272.03元[（96306.04元+39250元+21600元+846580元+69009.71元+1013576.80元+40096.50元+88680元+4600元+8023元+22元+800元）×50%+50000元]。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告潍坊市寒亭区人民医院赔偿原告裴美娟医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、护理器具费、残疾辅助器具费、交通费、病历复印费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失1164272.03元，限于本判决生效后十五日内付清；二、驳回原告裴美娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费23973元，由被告潍坊市寒亭区人民医院负担15278元，原告裴美娟负担8695元。 二审中，上诉人潍坊市寒亭区人民医院提交人民卫生出版社全国高等教学教材第八版神经病学节选，用以证明其对裴美娟的治疗并无不当之处，因该证据与上诉人在一审中出具的证据相类同，亦没得到被上诉人裴美娟的认可，不予采信。 本院二审查明的其他事实与一审事实基本一致。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被上诉人裴美娟在上诉人潍坊市寒亭区人民医院治疗后呈植物人状态，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，潍坊市寒亭区人民医院在裴美娟的诊疗过程中存在过错，潍坊市寒亭区人民医院的诊疗过错因素和裴美娟病情等因素系裴美娟目前损害后果的共同作用因素，共同参与因素的中间值为50%。一审法院采信该鉴定意见并认定潍坊市寒亭区人民医院对裴美娟的损失承担50%的赔偿责任，事实和法律依据充分，应予维持。 上诉人潍坊市寒亭区人民医院主张西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书对其诊疗行为认定存在过错不当，因该鉴定系在对青岛万方司法鉴定所所做鉴定存有异议并经潍坊市寒亭区人民医院申请重新鉴定得出的结论，鉴定程序合法，鉴定依据具体、明确，一审法院采信该鉴定意见作为认定本案案件事实的依据，并无不当；上诉人另主张一审法院认定其承担50%的赔偿责任过高，因西南政法大学司法鉴定中心系对本案潍坊市寒亭区人民医院的诊疗行为是否存在过错及参与度所做的鉴定，并根据一审法院的要求对该鉴定意见的参与度进行了说明，即补充出具《鉴定意见补充说明》，明确阐述共同参与因素的中间值为50%，且潍坊市寒亭区人民医院对该鉴定意见书、补充说明的真实性不持异议，只对其承担50%的赔偿责任进行抗辩，但未提供证据予以证明，因此，一审法院认定潍坊市寒亭区人民医院承担50%的赔偿责任，应无不当；上诉人另主张本案存在未通知鉴定人员出庭、法定代理人认定、鉴定意见所依据的检材错误等程序瑕疵问题及主张一审认定赔偿数额错误的问题，均不符合法律规定和查明的案件事实，不予支持。 综上所述，上诉人潍坊市寒亭区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费23973元，由上诉人潍坊市寒亭区人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  朱奉纲 审判员  冯海玲 审判员  高 波 二〇二〇年十月二十六日 书记员  田 然