河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0702民初634号原告：邵玉瑄，女，2005年3月22日出生，汉族，住河南省。法定代理人：王凌飞，女，1976年3月28日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：王双喜，河南师大方正律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：阎亚博，河南师大方正律师事务所律师，一般代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司，住所地新乡市和平大道（南）**，统一社会信用代码91410700872937220T。负责人：李华南，该公司经理。委托诉讼代理人：王玉龙，河南瀛汉律师事务所律师，特别授权。原告邵玉瑄与被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司（以下简称人财保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。案件审理过程中，原告方向法庭申请对原告的伤残等级进行鉴定，本院经审查予以同意并对外进行了委托，现鉴定意见书已由鉴定机构出具。原告的委托诉讼代理人王双喜、阎亚博，被告的委托诉讼代理人王玉龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵玉瑄向本院提出诉讼请求：1.判决被告人财保险公司在“学生、幼儿意外伤害保险”限额内赔付意外医疗费用补偿金、住院费用补偿金、意外残疾保险金共计99541.72元；2.由被告人财保险公司承担本案案件受理费、鉴定费等诉讼费用。事实与理由：2019年8月31日，新乡市第四中学北校区组织包括原告邵玉瑄在内的学生，投保了被告人财保险公司的“学生、幼儿意外伤害保险”，该保险单约定的保险项目有三项，一是意外残疾保险金，限额80000元；二是意外医疗费用补偿金，限额5000元；三是住院费用补偿金，限额80000元。2019年10月30日20时许，原告受到意外交通事故伤害(负事故同等责任)，致原告内踝骨骨折、胫骨下端骨折，属于上述保险单约定的意外伤害事故，被告应当依约承担意外伤害保险责任。经人民法院委托司法鉴定，邵玉瑄的伤残等级为十级。为维护原告的合法权益，特诉至法院，望判如所请。被告人财保险公司在答辩期内未向本院提交书面答辩状，其委托诉讼代理人当庭辩称，1.被告承保的学生、幼儿意外伤害保险保障的赔偿项目仅包括医疗费和伤残赔偿金两项，原告主张的其他赔偿项目不属于被告保险的保障项目；2.原告主张的残疾赔偿金的计算方式不符合保险合同关于伤残赔偿金的计算约定，保险合同约定的残疾保险金是由被告按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付的，原告主张的计算方法和此保险合同约定的不相符合，请法院核实；3.涉案的附加学生、幼儿意外伤害医疗保险和附加学生、幼儿住院医疗保险条款约定的医疗费适用的都是补偿原则，原告的医疗费是因交通事故引起的，是他人侵权造成的，原告已经从社会基本医疗保险或者任何第三方获得相关医疗费用补偿的，被告仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费按照合同约定进行赔偿。己方应当向原告支付的保险金为，1.医疗费，根据案涉两附加保险合同条款第2.2条的约定及原告提交的门诊费票据140元、住院费票据14657.12，减去侵权第三方在交强险限额内向原告赔偿的一万元以后，由于原告在事故中负同等责任，对于超出一万元部分我方仅应承担50%，即2398.56元。2.残疾赔偿金，评残标准应当适用《人身保险伤残评定标准》进行评定，计算方法依据是学生、幼儿安康意外保险条款2.1.3条的约定，即保险公司按照评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，结合本案，即使法院查明原告的伤情确实构成十级伤残，那么残疾保险金也应当是80000×10%即8000元。以上两项总计10398.56元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实认定如下：一、对于原告邵玉瑄提交的《河南国信司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》、800元鉴定费收据、144.5元鉴定检查费票据。被告人财保险公司对《河南国信司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》的真实性、合法性均有异议，称该鉴定意见书所采纳的评残标准是《人体损伤致残程度分级》，不是合同中约定的《人身保险伤残评定标准》，因此鉴定意见书的结论不符合保险合同的约定，原告的伤情够不上伤残；称800元鉴定费收据不是正规发票，无法证明真实性合法性，并且鉴定费也属于间接损失，不属于案涉保险合同的保障项目；对144.5元鉴定检查费票据的真实性无异议，但属于间接损失，不属于案涉保险合同的保障项目。庭审后，原告邵玉瑄向法庭补充提交了800元鉴定费用的发票。本院经审查认为，关于邵玉瑄伤残等级评定鉴定机构的选用是在本院技术部门的主持下，由原、被告双方当事人共同从具备鉴定资质且在司法行政部门登记备案的机构中选取，在被告不能对鉴定程序的公正性、鉴定检材的真实性、鉴定方法的科学性、鉴定人员的资质提出异议并提交证据支持的情况下，该鉴定机构所作出的鉴定结论具有法律效力。因该鉴定所产生的鉴定费用、检查费用系合理的必要的支出。本院对原告的证明目的将结合本案其他证据及法律规定综合予以评定。二、对于被告人财保险公司提交的证据。1、学生、幼儿安康保险条款一份，附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款一份，附加学生、幼儿住院医疗保险条款一份。原告邵玉瑄对该三份条款中不利于××的内容不予认可，称在签订保险合同之时××并未看到该条款，也并没有对该条款签字确认，保险人出具的不利于××的条款应该尽到充足的提示和说明义务，对该条款字体颜色应加深、加重或下划线予以着重提示，被告没有证据证明××知晓这些不利条款，该不利条款对××不发生法律效力。本院确认该组证据的真实性，但对被告的证明目的将结合本案其他证据及法律规定综合予以评定。2、中国银保监会和保险行业协会的官网查询下载的《人身保险伤残评定标准》一份。原告邵玉瑄称该标准不是部门规章，不能作为人民法院审理本案的依据，该标准不是案涉学生、幼儿意外保险合同的组成部分，对原告不具有约束力，也不应当作为定案的依据。本院确认该组证据的真实性，但因该标准系行业标准，不能作为本案评定伤残等级的依据，故对被告的证明目的不予认可。3、学生、幼儿安康保险投保回执一份。原告邵玉瑄称该回执上的签名不是王凌飞本人所签，对被告的证明目的也有异议，无法证明被告告知了原告。本院经审查认为，因涉案保险系第四中学组织在校学生统一购买，团体保险单亦由学校统一保管，在此情况下，原告的监护人对涉案险种的保险条款、责任免除、理赔须知等内容阅知是不可能的，被告人财保险公司也未能提交其他证据证明其公司作为保险人已经向投保人履行了明确的提示说明义务，在王凌飞明确否认回执上并非本人签字并申请司法鉴定的情况下，本院对被告提交的该份投保回执的真实性不予确认，对被告的证明目的亦不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告邵玉瑄系新乡市第四中学在校学生，第四中学组织在校学生统一购买涉案保险，邵玉瑄经过监护人王凌飞同意将涉案险种所需的保险费用向学校交纳，并由学校将代收的保险费和学生身份信息统一交付被告人财保险公司。2019年8月31日，被告人财保险公司（保险人）为原告邵玉瑄（××）出具《学生、幼儿意外伤害保险保险单》一份，载明，投保人：邵玉瑄的监护人，××：邵玉瑄。学生、幼儿安康保险条款：意外身故、残疾给付、××身故给付，每人保险金额80000元，保险费64元，等待期90日；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元，保险费20元，给付比例70%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元；附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住院费用补偿，每人保险金额80000元，保险费16元，住院医疗免赔额100元，等待期90日；保险费100元，保险期间自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。该保险单一直在第四中学统一保管，此次保险事故发生后，原告从学校获取该保险单。《学生、幼儿安康保险条款》主要约定，1、保障内容残疾保险责任。在保险期间内××遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2、《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发【2013】88号）。《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》主要约定，1、保险责任。在保险期间内，××遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：对于××因每次意外伤害所支出的必要的合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门急诊限额根据××是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险人所负给付意外伤害医疗保险金的责任以本附加险合同项下的保险金额为限，对××一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，保险人对该××的本附加险合同项下的保险责任终止。2、补偿原则。本附加险合同适用补偿原则。××通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。××已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》主要约定，1、在保险期间内，××遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后因患××在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。2、对于××因每次住院所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例根据××是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险人所负给付各项保险金的责任，以本附加险合同项下的保险金额为限，对××一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，本附加险合同保险人对该××的本附加保险合同项下的保险责任终止。3、补偿原则。××保险金给付方式为定额给付型的，采用保险单中约定的给付限额以外，本附加保险合同中的其他保险金给付适用补偿原则。××通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。××已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2019年10月30日20时许，原告邵玉瑄（时年14岁）驾驶电动自行车在道路上行驶，与他人驾驶的小型普通客车发生碰撞，造成了邵玉瑄受伤和双方车辆受损的交通事故。经新乡市公安局交通管理支队事故处理大队作出的道路交通事故认定书（第410711120190000218号）认定，邵玉瑄应承担事故的同等责任。当晚，邵玉瑄入住本市新乡医学院第三附属医院治疗，2019年11月15日，该医院出具诊断证明书，诊断邵玉瑄左内踝骨折、左胫骨远端外侧缘撕脱骨折。同日出具的出院证医嘱为，避免早期负重导致内固定松动、断裂，加强营养、适当休息、继续功能康复锻炼。邵玉瑄为此花去医疗住院费14657.12元、门诊检查费140元。在邵玉瑄提起本次诉讼后，向本院申请对其伤残等级进行司法鉴定以确定赔偿标准，本院经审查同意并对外委托鉴定，河南国信司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书（新国信司鉴中心【2020】临鉴字第262号）鉴定意见为：邵玉瑄左下肢损伤后伤残等级为十级。邵玉瑄为此次鉴定向鉴定机构交纳了检查费144.5元、鉴定费800元。本院认为，致使原告邵玉瑄受伤的原因是其与机动车驾驶人在道路上行车发生碰撞的交通事故所造成的，应向邵玉瑄承担侵权赔偿责任的相对方是该机动车驾驶人及其投保机动车第三者责任强制保险（简称“交强险”）、第三者责任商业保险(简称“商业三者险”)的保险公司，至于赔偿责任如何承担，则与本案无关。本案原、被告之间是基于保险合同而发生的民事法律关系，而非侵权责任民事法律关系。邵玉瑄遭受意外伤害进行门急诊治疗、住院治疗并构成十级伤残构成涉案保险合同约定的保险事故，发生保险事故后,保险人应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金,因此原告邵玉瑄按照《中华人民共和国侵权责任法》相关规定主张赔偿标准与数额属于适用法律错误，本院不予支持。涉案原、被告双方签订的《意外伤害保险合同》系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，为合法有效合同，在投保人邵玉瑄的监护人按约交纳保险费后，保险人人财保险公司应当按照合同约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》（2015年4月24日第三次修正）第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该《解释》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。结合本案，因原告邵玉瑄及其监护人在保险事故发生前均未见过涉案保险单及保险条款，保险人人财保险公司也未提交证据证实其已向投保人即邵玉瑄的监护人对保险格式条款履行了说明义务，且现有证据也不能证明邵玉瑄从社会基本医疗保险或其他商业医疗保险中已经获取补偿或给付；至于邵玉瑄从侵权人处获得的赔偿，按照《中华人民共和国保险法》第四十六条关于“××因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向××或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但××或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，被告人财保险公司不得要求从其应当承担的保险金给付金额中予以扣减。综上，涉案保险条款中残疾保险责任按对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的条款、门急诊医疗保险条款和住院医疗保险条款中的给付比例、限额、免赔额、补偿原则等赔偿条款对原告邵玉瑄不产生效力，且被告人财保险公司的相关抗辩内容亦缺乏事实和法律依据，本院不予采信。但门急诊、住院医疗费以原告邵玉瑄治疗期间实际发生的费用为妥。被告人财保险公司应当赔付原告邵玉瑄的残疾给付保险金为80000元、门急诊医疗费为140元、住院医疗费为14657.12元，以上共计94797.12元。邵玉瑄因伤残等级鉴定而发生的鉴定费用、检查费用共计944.5元系合理的必要的支出，被告人财保险公司也应当承担。综上所述，本院对原告邵玉瑄的诉讼请求基本予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司于本判决生效后五日内向原告邵玉瑄支付各项保险费用共计94797.12元；并支付鉴定费用、检查费用共计944.5元；二、驳回原告邵玉瑄的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2286元，因适用简易程序减半收取计1143元由被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  裴梅玲二〇二〇年十月九日书记员  李佳玲