黑龙江省绥化市北林区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1202民初1405号原告：周秀民，男，1963年9月27日生，汉族，无职业，现住绥化市北林区。委托诉讼代理人：曹凤春，黑龙江鑫才律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司周口分公司，住所地周口市川汇人民路东段3号。负责人:庞朝辉，职务：经理。委托诉讼代理人：刘广浩，黑龙江光明律师事务所律师。原告周秀民与被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司（以下简称“周口人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员徐凤举简易程序，公开开庭进行了审理，原告周秀民及其委托诉讼代理人曹凤春、被告周口人寿保险公司委托诉讼代理人刘广浩到庭参加诉讼。本庭现已审理终结。原告周秀民向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外伤害保险金人民币（下同）87,139.00元（其中意外残疾赔偿金68,079.00元；意外医疗保险金10,000.00元；意外住院津贴3,350.00元；鉴定费5,710.00元）；2、被告承担本案诉讼费用。事实及理由：2018年6月5日，原告与被告签订国寿绿舟意外伤害保险（2013版）及两项附加险的人身保险合同，保险期间为2018年5月31日至2019年5月30日，原告按照约定交纳了保险费。2018年10月8日，原告因意外发生交通事故受伤，被送入绥化市中医院住院治疗。经诊断为：右侧费骨远端开放性骨折，神经血管损伤。原告住院治疗67天，支付医疗费26,746.69元。后经绥化市第一医院司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：1、两个十级伤残；2、医疗终结时间4个月；3、误工180日；4、护理90日，其中住院期间前30日2人护理，余为1人护理；5、营养90日，每日需人民币100元；6、再行医疗费8000元或按实际合理支出计算；7、再行医疗误工30日；8、再行医疗营养期21日，每日需人民币100元；9、康复费6000元或按实际合理支出计算。该次意外交通事故给原告造成了经济上的损失和身体及精神上的损害，被告应承担给付意外伤害保险金的责任。出院后原告多次向被告主张权利，但该公司都不予理赔。根据我国保险法解释二第九条、第十条的规定及中国人寿国寿绿舟意外伤害保险（2013版）及两项附加费险利益条款的相关规定，原告有权要求被告赔偿意外医疗费用10,000.00元；意外住院津贴3,350.00元（50.00元X76日=3,350.00元）；残疾赔偿金68,079.00元（30，945.00元/年X20年X11%=68,079.00元）；鉴定费5,710.00元，合计87,139.00元。故诉至人民法院，望支持原告的诉讼请求。后增加诉讼请求，要求被告支付利息款5,591.00元，共计92,730.00元。被告周口人寿保险分公司辩称，投保人周秀民在我公司投保了国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金额为100,000.00元及附加险，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额为9,000.00元和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额为10,000.00元。保险期限为1年，保险期间自2018年5月31日始至2019年5月30日止，原告发生意外伤害在保险合同有效期限内，对原告的具体诉讼请求提出答辩如下：1、根据原告投保的国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款、保险责任条款规定：被告实际支付的医疗费用应符合当地基本医疗保险支付范围，并且原告已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿险医疗保险和其他途径获得补偿或给付，被告方对剩余未获补偿或给付部分按基本医疗保险支付范围给付保险金。因本案原告方未向我公司提出保险理赔申请，现无法核实其住院期间的用药是否符合当地基本医疗保险支付范畴；2、根据保单的特别约定，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险未参加医疗保险的免赔额100.00元，给付比例为80%，参加医疗保险免赔额为0元，比例为90%。庭审过程中根据原告提供的是否参加医疗保险的相关证据来确定本案被告方的医疗费用的赔付比例；3、对原告提出的住院补助50元/天，住院67天共计3，350.00元没有异议，同意给付；4、对原告提出的伤残赔偿金的赔偿金额68,079.00元不予赔付，理由：（1）根据国寿绿舟意外伤害保险的保险条款第5条免除责任部分的第7项，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，本案根据事故认定书中对原告方做出的认定原告属于无有效机动车驾驶证驾驶套用其他车辆牌照的摩托车，因此被告方对原告提出的伤残赔偿金部分不予赔付。另外假设原告提出的伤残赔偿不存在责任免除的情形，那么根据该保险条款的第4条保险责任中的第2项被保险人遭受意外伤害本公司根据人身保险评定标准的规定按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，也就是说原告伤残等级符合十级伤残，那么赔付伤残赔偿金的数额应为100,000.00元x10%即10,000.00元；5、对鉴定费被告方不予承担，因原告属于无证驾驶套牌车辆对于伤残赔偿金部分不予赔偿，因此对鉴定费不予承担。假设原告提出的伤残赔偿能够得到支持，那么被告方只承担鉴定费中对伤残鉴定的项目费用，因其他项目不属于保险合同赔付的范围所以鉴定费用中其他费用不予承担；6、原告方提出的利息损失5591元的诉讼请求，因没有法律依据，不应得到支持。本院经审理查明，2018年6月5日，原告周秀民的雇主石青柏在被告周口人寿保险分公司为原告投保国寿绿舟意外伤害保险（2013版）及两项附加险的人身保险，约定被保险人为周秀民，同时约定国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为100,000.00元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为9,000.00元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额为10,000.00元。保险期限为1年，自2018年5月31日始至2019年5月30日止。保险合同特别约定：国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险未参加保险的免赔额100.00元，给付比例80%；参加医疗保险的免赔额为0元，给付比例为90%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，每人每天住院补助50.00元，总共补助180天。原告支付了保险费。被告交付给保险卡一张，约定：意外身故残疾10万元；意外医疗（含门诊）1万元；住院津贴50天（免赔3天，全年累计180天，每次最高赔付3,000.00元）；报销比例有社保免赔100.00元90%赔付，无社保免赔100.00元80%赔付。2018年10月8日16时许，案外人刘振东驾驶黑Ｍ×××××号小型轿车沿绥化市北林区人和街金凤凰酒店门前由北向南左转弯行驶，与由东向西原告周秀民驾驶黑Ｍ×××××号普通两轮摩托车发生相撞，造成原告周秀民受伤及车辆损坏的交通事故。该事故经绥化市公安局交通警察支队北林大队认定，原告周秀民因无有效机动车驾驶证驾驶机动车，承担此起事故的次要责任。原告受伤后，入住绥化市中医院进行治疗，经诊断为：有胫腓骨开放性粉碎性骨折。原告住院治疗67天，支付医疗费26,764.69元，该费用未进行医保核销。后原告自行委托绥化市第一医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：1、两个十级伤残；2、医疗终结时间4个月；3、误工180日；4、护理90日，其中住院期间前30日2人护理，余为1人护理；5、营养90日，每日需人民币100.00元；6、再行医疗费8,000.00元或按实际合理支出计算；7、再行医疗误工30日；8、再行医疗营养期21日，每日需人民币100.00元；9、康复费6,000.00元或按实际合理支出计算。原告支付鉴定费5,710.00元，其中伤残等级鉴定费900.00元。原告与被告因保险理赔事宜协商未果，诉至法院，要求被告赔偿意外医疗费用10,000.00元；意外住院津贴3,350.00元（50.00元X76日=3,350.00元）；残疾赔偿金68,079.00元（30,945.00元/年X20年X11%=68，079.00元）；鉴定费5,710.00元；迟延支付利息款5,591.00元，共计92，730.00元。审理中，被告认为原告的医疗费应在社保核销后按比例进行赔偿，伙食补助费没有异议，但只同意赔偿3,000.00元，残疾赔偿金因原告在发生意外伤害时属于无证驾驶机动车存在过错，属于被告责任免除的情形，即使不免除，按照鉴定十级伤残的标准应赔偿10%，即10,000.00元，鉴定费只同意只能赔偿鉴定伤残部分的鉴定费，迟延利息不同意支付。原告不同意被告的辩解意见，因原、被告分歧较大，本院调解未果。上述事实有原被告庭审陈述笔录、保险单及保险卡、道路交通事故责任认定书、原告住院病案及医疗费票据复印件、司法鉴定意见书及鉴定费票据复印件、青柏机动车修理部营业执照复印件等证据在卷证实。本院认为，原告周秀民的雇主石青柏在被告周口人寿保险分公司为原告投保国寿绿舟意外伤害保险（2013版）及两项附加险的人身保险，约定被保险人为周秀民，同时约定国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为100,000.00元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为9,000.00元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额为10,000.00元。保险期限为1年，自2018年5月31日始至2019年5月30日止。案外人石青柏交纳了保费，被告为其出具了保险单和保险卡，该保险合同是双方的真实意思表示，且不违反法律规定，该保险合同自被告出具保险单时即发生法律效力。原告周秀民在2018年10月8日因意外交通事故受到伤害，意外伤害事故发生在保险期限内，原被告对上述事实无异议，本院予以确认。关于原告的损害被告应否免除保险责任的问题，交通事故发生后，经交警部门认定，原告因无有效机动车驾驶证驾驶二轮摩托车承担事故的次要责任，被告辩称原告的行为符合国寿绿舟意外伤害保险的保险条款第5条第7项关于免责条款的规定，应当免除被告的赔偿责任，原告不认可，称在投保时被告没有向投保人进行提示和告知，被告没有举证证明其尽到了明确告知和提示的义务，故被告的辩解本院不予采信，被告应当对原告的伤残损失进行赔偿，经鉴定，原告构成两个十级伤残，原告要求被告赔偿残疾赔偿金损失残疾赔偿金68,079.00元（30,945.00元/年X20年X11%=68，079.00元），被告辩解国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为100,000.00元，原告构成十级伤残，只能赔偿10%即10,000.00元，审理中，原告提供的保险单中只有限额100,000.00元的约定，没有按比例赔偿的约定，且被告虽辩解在保险条款中有约定，但被告未提供证据予以证实，故被告的辩解本院不予采信，原告的请求没有超过保险合同约定的限额，故原告的主张，本院应予支持。关于医疗费的赔偿问题，原告支付的医疗费没有通过医保进行核销，其原始票据存于本院（2019）黑1202民初2277号卷宗内，故应按照80%的比例进行赔偿，被告应赔偿原告7,900.00元。伙食补助费按保险卡的约定赔偿3,000.000元。关于鉴定费的问题，本案只涉及伤残鉴定费900.00元，其他项目的鉴定费与本案无关，不应由被告承担。原告提出的利息损失，合同中没有约定，也没有法律规定，故本院不予支持。故被告应赔偿原告的损失有：1、意外医疗费用7,900.00元；意外住院津贴3,000.00元；3、残疾赔偿金68,079.00元；4、鉴定费900.00元；以上共计79,879.00元。故依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第六十四条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司周口分公司赔偿原告朱秀民各项损失79,879.00元，此款被告于本判决书生效后10日内一次性履行完毕；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,059.00.00元，由被告负担898.00元，原告自负161.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。审判员  徐凤举二〇二〇年十月二十日书记员  石慧珠