江苏省南通市崇川区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0602民初4258号 原告：华诚保安服务南通有限公司，住江苏省南通市崇川区越江新村103幢404、405、406室。 法定代表人：杨春，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈燕，江苏圣典(南通)律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中人保大厦303、305号。 负责人：张道明，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张善斌，江苏通南律师事务所律师。 第三人：陈志清，男，汉族，1955年10月16日出生，住江苏省南通市崇川区。 原告华诚保安服务南通有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司、第三人陈志清财产保险合同纠纷一案，本院于2020年8月3日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告和被告委托诉讼代理人、第三人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔付原告员工陈志清医疗费9029.43元、伤残金50000元、法律费用1200元；2.本案诉讼费由被告承担。后原告变更诉讼请求为要求被告向第三人赔付医疗费9029.43元、伤残金50000元，撤回法律费用1200元的诉讼请求。事实和理由：原告为包含陈志清在内的雇员向被告处投保雇主责任险，保险期间为2018年9月28日零时至2019年9月27日二十四时。2019年9月5日，陈志清于上班途中，因小雨骑电瓶车摔倒受伤。经鉴定，陈志清伤残等级为十级。事故发生后，原告即向被告报险。被告开始同意赔付医疗费和误工费，后原告增加伤残赔偿而被告拒赔，故成讼。 被告辩称，保险公司承保的是雇主责任险，只有原告依法向雇员赔付时，保险公司才承担保险责任。陈志清陈述在上下班途中发生交通事故受伤，但无交通事故认定书，其不予认可。即使交通事故属实，也是陈志清负全责的单方交通事故，按照工伤保险条例，陈志清不构成工伤。虽然保险条款附加上下班途中责任条款，但是需以原告承担员工上下班交通事故赔偿责任为前提；陈志清因工伤十级伤残原告自愿给付伤残金5万元，不能作为保险理赔金额。雇主责任险十级伤残限额5万元，并非是雇主责任保险的给付金额，只是限额。陈志清事故时64岁，已超法定退休年龄，不存在一次性医疗补助和一次性就业补助，十级伤残为一次性伤残补助金为7个月本人工资加4个月停工留薪工资，以及住院期间的护理费和医疗费。请求驳回原告的诉讼请求。 第三人的答辩意见同原告意见。 原告为证明其主张向本院提交了：1.保险单一份；2.原告出具的陈志清事故情况说明一份；3.南通市第六人民医院检查报告单三份及医疗费票据四张，南京市第一医院入院和出院记录各一份、医疗费票据两张、住院费用明细清单四张；4.陈志清身份证复印件、劳动合同书、2019年6月至8月工资表、2019年6月至9月考勤表；5.司法鉴定意见书及鉴定费发票各一份；6.案件理算报告书截图一份；7.原告与陈志清之间赔偿协议一份；8.卫星地图照片三张；9.证人证言一份。被告对上述证据质证后，对证据2的真实性不予认可，认为交通事故应由交警部门认定事故，原告不可能知道陈志清发生事故的具体时间及事实；对证据5的真实性不予认可，认为工伤需要劳动能力鉴定委员会进行鉴定，鉴定费发票亦不属于保险理赔范畴；对证据6、8、9的证明目的不予认可，不能证明保险事故发生的事实；对证据7关联性不予认可；对其余证据的真实性无异议。被告和第三人均未向法庭提交证据。本院经审核，对于真实性无异议的证据，本院予以确认。对于双方存有争议的证据及证明目的，本院将在说理部分一并分析认证。 经审理查明，原告向被告处投保雇主责任险，保险期限自2018年9月28日零时至2019年9月27日二十四时止。投保人数共119人，包含陈志清在内。保险明细记载：（保险责任）在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；……（附加条款）一、附加上下班责任条款：经合同双方同意，被保险人的任何雇员应被保险人的要求出勤，在直接去工作地点的途中或从工作地点直接返家的途中受伤或死亡，此种受伤或死亡在本保险单中应视为在受雇过程中发生。主险条款与本附加条款相抵触之处，以本附加条款为准；本附加条款未约定事项，以主险条款为准。（赔偿限额）死亡、伤残限额50万/每人，医疗费用5万/每人，每次事故绝对免赔100元，误工费（每次事故每人免赔前5天，每次事故最多赔偿不超过100元/人天，单次不超过90天，累计事故赔付以180天为限），法律费用限额累计赔偿责任为人民币10万元。（特别约定）1.残疾赔偿的标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）执行，赔偿限额比例一级到十级分别为：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%；2.针对医疗费用部分，针对有社保的雇员，若发生保险事故，则需由社保进行赔偿后，剩余部分由本保单负责，但赔偿金额不超过本保单所约束的责任限额；5.工伤残疾赔付：理赔时出具劳动保障行政部门的工伤认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人的工伤残疾程度鉴定书。针对雇员男60岁、女50岁以上发生工伤残疾，由投保单位委托当地司法鉴定所参照国家工伤保险标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）所出具的伤残等级鉴定报告理赔，不需要工伤认定。雇主责任保险条款（2015版）第二十五条以黑体字记载：除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇主赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。 2019年9月5日，陈志清至南通市第六人民医院诊治，经检查，陈志清右桡骨头骨折，关节面稍塌陷见骨折线影，余骨未见异常，关节间隙正常，右肘软组织稍肿胀。诊断为右桡骨头骨折。陈志清此次花费医疗费933.62元。2019年9月11日至2019年9月19日，陈志清于南京市第一医院住院治疗，出院诊断为右桡骨小头骨折、高血压并、2型糖尿病，该期间共花费医疗费8195.81元。 2020年4月30日，南通市第一人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定陈志清因外伤致右桡骨头骨折，构成工伤十级伤残。 2020年6月4日，被告工作人员周帅标向陆某,4发送邮件，称“2019年9月5日陈志清（批单内）上下班途中不慎骑车摔倒受伤，根据资料理算如下：1、医疗费：医疗费为9129.43元，扣除自费药1840.42元，根据保单约定每次事故免赔100元，故医疗费理算为7189.01元；2、伤残金：工伤认定伤残十级，根据资料显示被保险人与雇员签订的赔偿协议书为50000元伤残部分，该金额我司给予认可，故伤残金理算为50000元。以上合计为57189.01元。补充资料如下：1、出险电动车型号及说明书；2、保险赔付协议书”。证人陆某,4出庭陈述，其与原告法定代表人相识，是经其介绍，原告才投保了案涉雇主责任险。陈志清的理赔事宜，由其与被告工作人员周帅标进行协调，但具体事故经过并不清楚。 本院认为，原告为其雇员陈志清在被告处投保雇主责任险，原被告之间形成保险合同关系，且内容不违反法律、行政法规强制性规定，属合法有效，双方应依约全面履行己方义务。按照合同约定，被告承担保险责任的前提是发生了保险事故，即陈志清在上下班途中发生了非本人主要责任的交通事故而受到伤害。就原告主张的交通事故，本院在开庭审理过程中，多次要求原告准确陈述交通事故发生的具体地点，原告经多次核实亦无法向本院准确陈述，只是提供了其制作的事故情况说明，以及下载的地图，标注事故地点。由于事故情况说明和地图标注事故地点均是原告自行制作，不具有任何证明效力。陆某,4出庭作证陈述其亦不清楚交通事故发生的事实，其只是协助原告向被告申请理赔，故陆某,4的证人证言亦不能证明案涉交通事故发生的时间、地点等情况。被告工作人员周帅标曾于2020年6月4日向陆某,4发送电子邮件，该邮件虽然显示记载“2019年9月5日陈志清（批单内）上下班途中不慎骑车摔倒受伤”，但是本院结合以下分析无法认定其证明效力：第一，原告通过陆某,4和社会保险中介机构向被告邮送的事故证明是原告自己出具的事故证明，并非公安机关出具的交通事故证明，事实上原告没有证据证明当时曾向被告进行报险，周帅标向保险中介人员陆某,4确认保险事故的依据明显不足；第二，周帅标确认的内容也与保险合同约定不符。一是只有非第三人主要责任的交通事故方构成保险事故，周帅标未能核查事故责任就作出初步同意理赔的审核意见，明显与保险合同约定不符。二是保险理赔需以原告向第三人赔偿为前提，周帅标未能审查原告是否已向第三人赔付。由此可见，周帅标向社会保险中介人员作出的初步理赔审查意见有可能损害被告利益，存在利益输送嫌疑。因此，本院不可能仅凭被告工作人员向社会保险中介人员作出的初步理赔审查意见，来认定被告已确认发生了保险事故。根据原、被告的陈述，可以确认周帅标的审核仅是初步审核，而非最终审核，故周帅标的审核意见即便是向原告作出的，也对被告不具有法律约束力。事实上，被告最终审核也拒绝理赔。拒赔的原因，原告在诉状中陈述是因为原告增加了伤残金赔偿请求而被拒赔，但在庭审过程中又陈述被告认为第三人驾驶电瓶车需有驾驶证，因没有驾驶证而被拒赔。原告对拒赔原因作出多种陈述，对于被告真实拒赔原因，是否排除了被告不确认案涉保险事故这一原因，未能向本院进行举证证明。综上，因原告举证不能，本院无法确认原告主张的交通事故属实。即便可以认定第三人在上班途中发生交通事故，根据原告陈述该交通事故是单方事故，责任完全在于第三人。根据案涉保险事故的约定，只有在上下班途中非本人主要责任的交通事故方构成保险事故，故原告主张的交通事故亦不构成保险事故。原告的诉请缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 驳回原告华诚保安服务南通有限公司的诉讼请求。 案件受理费2612元，减半收取计1306元，由原告华诚保安服务南通有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时预交上诉案件受理费2612元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户银行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。 审 判 员 陈五建 二〇二〇年十月二十日 法官助理 张 钰 书 记 员 刘小静