河北省雄县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0638民初1863号 原告：丁进仓，男，汉族，1935年3月3日出生，现住河北省雄县，系丁成果之父。 原告：张香格，女，汉族，1968年6月20日出生，现住河北省保定市涞源县，系丁成果之妻。 原告：丁首峰，女，汉族，1990年7月19日出生，现住河北省雄县，系丁成果之女。 原告：丁美齐，女，汉族，1997年11月8日出生，现住河北省雄县，系丁成果之女。 原告：丁某，男，汉族，2003年12月26日出生，现住河北省保定市涞源县，系丁成果之子。 上列五原告共同委托诉讼代理人：李博，河北冀雄律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司，统一社会信用代码：91110000710933307T。 住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园**楼南翼**，电话：010-583××××3。 负责人：缪建民，董事长。 委托诉讼代理人：张明广，广东瑞霆律师事务所律师。 原告丁进仓、张香格、丁首峰、丁美齐、丁某与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。五原告丁进仓、张香格、丁首峰、丁美齐、丁某的共同委托诉讼代理人李博，被告中国人民健康保险股份有限公司委托诉讼代理人张明广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 丁进仓、张香格、丁首峰、丁美齐、丁某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告保险金800553.37元；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：被告中国人民健康保险股份有限公司在支付宝平台投放“好医保.长期住院医疗”险种。2018年10月11日，丁成果作为投保人和被保险人在支付宝平台投保该险种，电子保险单号为：20181011028715Ｅ。电子保险单载明：保险期间为2018年10月12日至2019年10月11日，保险责任为一般医疗保险责任200万元＋重大疾病医疗保险责任200万元＋质子重离子医疗保险责任100万。适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险。丁成果缴纳了保险费999元。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.3条一般医疗保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外 的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担给付住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、住院前、住院前后门急医疗费用保险金的保险责任福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.4条重大疾病医疗保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确认初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，本公司承担给付重大疾病住院医疗费用保险金、重大疾病特殊门诊医疗费用保险金、重大疾病门诊手术医疗费用保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.2条免赔额设置载明：免赔额由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。2019年5月18日，丁成果意外坠落摔伤造成急性重型内开放性颅内损伤，于2019年5月18日到6月26日在雄县医院住院治疗39天，花费医疗费200495.8元；于2019年6月26日到7月12日在首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗16天，花费医疗费49963.71元；于2019年7月12日到10 月12日在中国人民解放军陆军总医院治疗92天，花费医疗费522431.64元，于2019年10月12日到12月18日在廊坊市第四人民医院治疗67天，花费医疗费69155.54元，四次住院共花费医药费842046.69元。2020年4月13日，丁成果医治无效死亡。此后原告向被告公司理赔，因原告无法提供前三次的医疗费票据，导致被告依据重大疾病保险责任只对第四次住院的医疗费按照60%的比例进行了赔偿。原告认为，丁成果意外摔伤治疗产生的医疗费属于保险责任，根据保险合同约定，被告应全额支付保险金800553.37元。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，望法院判如所请。 中国人民健康保险股份有限公司辩称，丁成果系本次保险合同的投保人及被保险人本人，身份证号为：1324341964××××××××，投保人于2018年10月11日在支付宝上投保了本保险公司的“好医保长期医疗”旗下产品：《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》《质子重离子医疗保险》，电子单号为：2018101028715Ｅ，保险期间为2018年10月12日至2019年10月12日；其中一般医疗保险责任＋重大疾病医疗保险责任的保险金为400万元，免赔额为1万；质子重离子医疗保险责任的保险金为100万元。根据原告提交的门诊病历等材料记载，被保险人在2019年5月18日因工作原因从高处不慎坠落，后因“多发性大脑挫裂伤”先后就诊于雄县医院、首都医科大学附属医院北京朝阳医院（西院）、中国人民解放军总医院第七医学中心及廊坊市第四人民医院。原告后来向本保险公司申请理赔并提交了相关证据材料，请求赔付：（1）在雄县医院花费的医 疗费200495.8元；（2）在首都医科大学附属医院北京朝阳医院（西院）花费的医疗费用49963.71元；（3）在中国人民解放军总医院第七医学中心花费的医疗费用522431.64元；（4）在廊坊市第四人民医院花费的医疗费用69155.54元；前述医疗类型均为自费医疗。经本公司审查并现场调查发现，在上述理赔请求中，原告不能提供第（1）、（2）、（3）项请求中的医疗费收据原件，本保险公司无法确定其请求数额的真实性，且根据双方签订的保险合同《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》第5.3条“申请人应提供下列材料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：（1）申请人和受益人的有效身份证件；（2）医疗费用收据原件和费用清单；（3）……。”的规定，医疗费用收据原件和费用清单是理赔的必要条件，因此，保险公司依法依约拒绝对上述前三项理赔请求进行理赔。针对第（4）项支付医疗费用69155.54元的理赔请求，原告能够提供医疗费用收据原件和费用清单，以及其他理赔必须的证明材料，经过本保险公司审查符合理赔条件；但是，上述医疗类型属于自费，未以社会医疗保险身份就诊并结算，且原告在提交理赔申请时并未提交属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或者其他商业保险等途径得到补偿的证明材料；因此，按照双方保险合同《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》第2.5.5条：“（3）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，本公司仅按照应赔金额的60%进行给付。”的规定，本保险公司仅对第（4）项的69155.54元费用，按照60%进行了赔付，即4 1493.32元。综上，本保险公司已经依法依约对原告的理赔请求进行了处理；原告的诉讼请求于法无据，请求法院驳回其全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年10月11日，丁成果在支付宝平台向被告投保了“好医保.长期住院医疗”保险一份，电子保险单号为：20181011028715E，保险期间为2018年10月12日零时起至2019年10月11日二十四时止，保险责任为一般医疗保险责任200万元+重大疾病医疗保险责任200万元+质子重离子医疗保险责任100万元。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.3条一般医疗保险责任载明：在本合同保险期内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：住院医：住院医疗费用保险金诊医疗费用保险金，门诊手术医疗费用保险金，住院前，住院前后门急诊医疗费用保险金福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.4条重大疾病医疗保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，本公司承担下列保险责任：重大疾病住院医疗费用保险金，重大疾病特殊门诊医疗费用保险金，重大疾病门诊手术医疗费用保险金，重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金。案 涉保险条款第2.5.5补偿原则和赔付标准第3条载明：若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。第2.5.2免赔额设置载明：免赔额由投保人与本公司在订立合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。 2019年5月18日丁成果意外坠落摔伤致急性重型内开放性颅内损伤，先后在雄县医院住院治疗39天，支付医疗费200495.8元；在首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗16天，支付医疗费49963.71元；在中国人民解放军陆军总医院住院治疗92天，支付医疗费522431.64元，在廊坊市第四人民医院住院治疗67天，支付医疗费69155.54元，医疗费总计842046.69元。2020年4月13日，丁成果医治无效死亡。 另查明，原告丁进仓系丁成果的父亲，原告张香格系丁成果的妻子，原告丁首峰系丁成果的长女、原告丁美齐系丁成果的次女、原告丁某系丁成果的长子，上述五原告系丁成果的法定继承人。案涉电子保险单受益人信息为空白，即投保人丁成果未指定法定受益人。原告在诉前曾向被告申请理赔，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于2020年9月10日出具理赔决定通知书，已赔付丁成果在廊坊市第四人民医院住院治疗期间的保险金41493.32元。 上述事实，有法定继承人关系证明，丁成果死亡证明、身份证复印件，电子保险单，健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）保险条款，理赔决定通知书，雄县医院住院病历资料、诊断证明书、医疗费票据（复印件）、费用清单，首都医科大学附属北京朝阳医院住院病历资料、诊断证明书、医疗费票据（复印件）、费用清单，中国人民解放军陆军总医院住院病历资料、诊断证明书、医疗费票据（复印件）、费用清单，廊坊市第四人民医院住院病历资料、诊断证明书、医疗费票据、费用清单及庭审笔录在卷予以佐证。 本院认为，原被告通过网络方式订立的保险合同合法有效,依法应当予以保护。原、被告对丁成果因意外坠落经治疗无效死亡的事实均无异议，本院予以确认。本案中,被告保险公司辩称医疗费用收据原件和费用清单是理赔的必要条件，而原告申请理赔时提交的丁成果生前在非同一医院住院四次的医疗费票据中，仅廊坊市第四人民医院的医疗费票据为原件，保险公司已依约按照60%的比例赔付原告相应的保险金41493.32元，其他三次住院发生的医疗费用因原告未能提交票据原件依约拒绝理赔。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条规定：“书证应当提交原件。物证应当提交原物。提交原件或者原物确有困难的，可以提交复制品、照片、副本、节录本。提交外文书证，必须附有中文译本。”本案中，在原告提交的相关证据中，雄县医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中国人民解放军陆军总医院的医疗费票据虽为复印件，但均加盖了各医院的住院收费专用章，故应对医疗费的真实性予以确认，被告对此的辩解 意见不能成立。关于保险金赔偿问题，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条、第十二条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》第2.5.5条：补偿原则和赔付标准中第三项“若被保险人以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，本公司仅按照应赔金额的60%进行给付。”该条款字体加黑且有下划线，投保流程图显示投保页面设有区别其他颜色字体的《投保须知》《保险条款》《健康告知》《服务协议》的提示。据此，可以认定保险公司已经向投保人作出常人能够理解的提示及解释说明义务，故被告主张的应按合同约定以60%赔偿保险金的意见本院予以采信。原告称投保流程图没有任何投保人签字的证据，不能证明被告已尽到提示说明义务且保险金应按全额赔付，理据不足，本院不予采信。综上，被告保险公司应当向五原告赔付相应的保险金。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十条、第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告丁进仓、张香格、丁首峰、丁美齐、丁某赔偿保险金463734.69元（842046.69元×60%-41493.32元）。 案件受理费减半收取计5903元，由被告中国人民健康保险股份有限公司负担3419元，由原告丁进仓、张香格、丁首峰、丁美齐、丁某负担2484元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北雄安新区中级人民法院。同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费并将上诉费缴纳回单交回一审法院（开户行：工商银行容城支行，户名：河北雄安新区中级人民法院，帐号：04×××11，汇款时请注明一审案号），逾期未预交，则按自动撤回上诉处理。 审判员  张雨兰 二〇二〇年十月九日 书记员  宋 文