江苏省宝应县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1023民初3897号原告：冯海亮委托诉讼代理人：赵彩琴，宝应县兴港法律服务所法律工作者。被告：友邦保险有限公司江苏分公司扬州市宝应营销服务部负责人：张云飞，总经理。被告：友邦保险有限公司江苏分公司负责人：沈子昌，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐峰，江苏正华正律师事务所律师。原告冯海亮诉被告友邦保险有限公司江苏分公司扬州市宝应营销服务部（以下简称友邦宝应服务部）、友邦保险有限公司江苏分公司（以下简称友邦江苏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2020年9月16日、10月27日公开开庭进行了审理，原告冯海亮及其委托诉讼代理人赵彩琴与被告友邦江苏分公司的委托诉讼代理人徐峰均到庭参加了诉讼，被告友邦宝应服务部经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案依法缺席审理，现已审理终结。原告冯海亮向本院提出诉讼请求：1、请求判令两被告赔偿原告意外伤害险、医药补偿医疗险、住院保险给付、重症监护保险给付四项合计210200元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年10月24日，原告通过被告友邦宝应服务部为父亲王学标（被保险人）向被告友邦江苏分公司购买了“安益意外伤害保险”一份，缴纳保险费802元，合同约定：基本保险金额为意外险200000元，医疗补偿险10000元，住院给付50元∕日，重症监护给付50元∕日。自当日24时开始生效，保险期限为一年。2020年4月19日上午，原告父亲王学标（被保险人）从家中楼上意外坠落地面受伤，经医院抢救无效，于2020年4月20日死亡。出事当天上午，原告向被告友邦宝应服务部业务员华俊报告了被保险人受伤情况。华俊同时向友邦宝应服务部主管崔德霞作了报告。原告父亲抢救无效死亡后，原告按照崔德霞的要求，准备了相关材料，申报理赔。因赔偿款迟迟没有到位，原告于2020年7月13日向宝应县消费者协会工作人员投诉。2020年7月15日，原告与友邦江苏分公司理赔人员原某在消协进行了调解，原某同意向公司领导申报理赔。2020年7月24日，友邦江苏分公司却以证据不足为由，拒绝向原告赔偿。现原告为维护其合法权益，故特提起诉讼，请求判如所请。被告友邦江苏分公司辩称，原告的诉请没有事实和法律依据，法院应予驳回原告诉请。本案中原告冯海亮应当承担王学标死因系遭受意外事故的充分、完全的举证责任。原告无论在申请理赔时，还是在本案诉讼时提交的证据，均不足以证明王学标系死于意外事故。根据原告提供虚假证明、隐瞒王学标真实身体健康状况和既往病史、不报警、不到公安部门开具死亡原因证明、未查明死因即对尸体火化等一系列不符常理的行为，根据对村民、120医生、当地派出所的调查和走访，以及对事故现场的勘查，足以形成证据锁链，即原告的证据不足以证明王学标的死亡原因系保险责任中释明的意外事故，根据保险合同第二条、保险法第22条、27条之规定，我司拒赔结论合理合法。原告冯海亮围绕诉讼请求，提交了友邦保险有限公司江苏分公司保险合同、宝应县急救医疗站院前急救病历、淮安市第一人民医院住院病案、入院记录、手术记录、出院记录、宝应县黄塍镇大陆村村民委员会出具的死亡证明、火化证、户口注销证明、通话记录、宝应县消费者协会泰山分会调解笔录两份、大童保险公估有限公司营业执照信息、收款信息、费用清单等证据，被告友邦江苏分公司为支持其答辩意见，向本院提交了原告申请理赔时提交材料、大童保险公估公估报告、理赔结果通知书、邮寄凭证、签收回执单等证据，本院依法组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及举证，本院认定事实如下：王学标系原告冯海亮的父亲。2019年10月24日，原告冯海亮作为投保人为被保险人王学标向被告友邦江苏分公司投保了“安益意外伤害保险”，包括“安益意外伤害保险”、“附加安益意外医疗补偿医疗保险”、“附加安益每日住院给付医疗保险住院给付”和“附加安益每日住院给付医疗保险重症监护给付”，合同生效日为2019年10月24日（自当日24时开始），十二个月保险费为802元。意外伤害保险条款约定，“第二条保险责任，一、意外身故保险金：在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则本公司给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人，其金额等于该事故发生时本合同的基本保险金额。第二十六条释义，一、意外事故是指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。”2020年4月19日，被保险人王学标因高处坠落经宝应县急救医疗站急救，病历载明：“现病史：十分钟前，从高楼约10m高处坠楼，拨打120急诊。”后王学标又被送至淮安市第一人民医院治疗，病案载明：“损伤、中毒的外部原因：从高处跌落、跳下或被推下，意图不确定。”4月20日，王学标死亡。当日，原告电话通知保险营销员华俊。4月23日，王学标被火化。4月29日，宝应县黄塍镇大陆村村民委员会出具死亡证明，内容为“兹有我村王庄组村民：王学标，男，身份证号码，因意外伤故于2020年4月20日死亡，情况属实、特此证明。”6月16日，宝应县公安局黄塍派出所出具户口注销证明。6月24日，原告冯海亮提交保险金给付申请书。6月28日，原告冯海亮提交身故保险金受益人身份信息确认表、理赔款豁免责任书，并书写“在家不慎摔倒”的证明。同日，大童保险公估有限公司接受被告友邦江苏分公司的委托对保险事故进行调查，并于7月3日出具公估报告。7月15日，原告冯海亮与被告友邦保险有限公司江苏分公司扬州中心支公司理赔部负责人原慕香于宝应县消费者协会泰山分会进行调解。7月22日，被告友邦江苏分公司向原告冯海亮发送理赔结果通知书，内容为“目前所提交的申请资料不符合合同对意外事故的定义，歉难赔付意外伤害、意外医疗、住院津贴、重症津贴保险金，本合同终止。”原告冯海亮于7月24日在拒赔通知书签收回执单上签字。另查，原告因治疗花费医疗费36233.36元，后宝应县医疗保险基金管理中心报销24994.9元。本院认为，本案所涉保险合同系原告与被告友邦江苏分公司的真实意思表示，合法有效，作为合同当事人均应按合同约定，履行各自合同义务。被告友邦宝应服务部并非合同的当事人，原告起诉被告友邦宝应服务部，无事实和法律依据，本院不予支持。被保险人王学标投保的是意外伤害保险，被告友邦江苏分公司承担保险责任的前提是被保险人因意外事故造成死亡。原告认为王学标的死亡属于意外事故，应对其主张的事实承担举证责任。本案中，原告在王学标死亡当日即向被告工作人员报案，完成了通知义务，但依据涉案合同中第二十条约定“在申请意外事故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”原告仅提供了该村村委会出具的死亡证明，未提供医疗机构、公安部门出具的死亡证明或者其他与确认保险事故原因等有关的证据，依据原告提供的现有证据，不能查实王学标身故的真实原因，不足以证明王学标的身故属于涉案保险合同约定的意外事故，故被告友邦江苏分公司不应当承担给付保险金的保险责任。综上，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下：驳回原告冯海亮的诉讼请求。本案受理费4453元，减半收取2226.5元，由原告冯海亮负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费4453元（江苏省扬州市中级人民法院开户行：工商银行扬州分行汶河支行；户名：江苏省扬州市中级人民法院，账号：11×××57）。审 判 员 华继权二〇二〇年十月三十日法官助理 范晶晶书 记 员 黄 萍