河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初2212号原告：李付成，男，汉族，1964年2月19日出生，住西峡县。委托诉讼代理人：范爱玲，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者。特别授权代理。被告：中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市新华东路**，统一社会信用代码9141130079916198XM。法定代表人：孟剑刚，系公司总经理。委托诉讼代理人：王晓东，河南怡和律师事务所律师，执业证号14113200910190531。特别授权。原告李付成与被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称中联财险南阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李付成及其委托诉讼代理人范爱玲、被告中联财险南阳支公司的委托诉讼代理人王晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李付成向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付意外伤害保险金150000元、意外医疗保险金16938.47元、意外伤害住院补贴保险金4100元，共计171038.47元；2.依法判令被告承担本案诉讼费用。在审理过程中，原告变更第一项诉请，增加交通费120元，即要求被告支付原告保险金共计171158.47元。事实和理由：2018年4月8日，西峡县××汽车配件有限公司为原告李付成等人在被告中联财险南阳支公司处投有团体意外伤害保险，其中每名被保险人的意外伤害保险的保险金额为150000元；附加意外伤害医疗费用保险金额为30000元，附加意外伤害住院补贴保险金额为18000元，保额合计198000元；保险期限一年，自2018年4月8日至2019年4月7日；保费为273.6元。2018年9月19日l1时左右，原告在西峡县××汽车配件有限公司工作期间，被桥壳绊倒致伤。伤后在西峡县人民医院住院41天，支付住院期间医疗费16938.47元。2019年12月3日，南阳市劳动能力鉴定委员会作出宛劳鉴工伤2019年494号劳动能力鉴定结论书，结论为：李付成构成伤残七级。原告在保险保期间发生保险事故，被告应当按照保险合同约定给付意外伤害保险金150000元［273607.76元（34200.97元×20年×40％）］、意外医疗保险金16938.47元、意外伤害住院补贴保险金4100元（100元／天×41天），共计171038.47元。在诉讼过程中，被告申请对原告伤情进行重新鉴定，原告支出交通费120元，此费用也应该由被告负担。原告向被告申请理赔，但被告拒赔。故诉至法院。被告中联财险南阳支公司辩称，1.原告受伤属实，诉状中陈述的投保险种属实，但原告计算意外伤害保险金的方法与保险条款不符，应当是按照伤残等级乘以保险合同约定的保险金给付比例对应的百分比计算；2.原告诉请的医疗费经过职工工伤保险已经报销11741元，剩余部分按照保险单特别约定第三条的免赔额100元赔付比例80％获得，原告计算的意外伤害住院补贴保险金4100元无异议。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告原系西峡县××汽车配件有限公司员工。2018年3月29日，西峡县××汽车配件有限公司为含原告在内的公司190名员工在被告处投保了团体意外伤害保险B型（2014版），包含险种1.团体意外伤害保险B型条款（2014版），保险责任为意外伤害，每人保额150000元；2.附加意外伤害医疗保险条款，保险责任为意外医疗，每人保额30000元；3.附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，保险责任为意外伤害住院补贴，每人保额18000元。保险起见均为2018年4月8日0时至2019年4月7日24时。保险费：51984元。特别约定，意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人每天补贴金额为100元，免赔天数为0天。团体意外伤害保险B型条款（2014版）第五条第二项约定，被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，××致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》，或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。保险条款附表中载明残疾程度七级给付比例为10%。附加意外伤害医疗保险条款第三条第一项约定保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例;或按保险单约定的免赔额及给付比例,在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。第三项约定本附加险合同为费用补偿型合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。团体人身保险通用投保单中投保人声明：“2.贵公司已提供保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上‘客户投保须知’的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义、贵公司承担保险责任以保险合同进入保险期限和投保人缴纳保险费委为前提等，没有异议，自愿投保。”，西峡县××汽车配件有限公司在投保人签名（章）处加盖了公司印章。2018年9月19日l1时左右，原告在西峡县××汽车配件有限公司上班期间，在抛光机前挂桥壳时，被桥壳绊倒致伤。当天被送往西峡县人民医院住院治疗，经诊断为：1.左髋骨闭合性损伤：股骨颈骨折（GardenⅢ型）；2.右第一足趾外伤。后于2018年10月30日出院，共住院41天，花费医疗费16938.47元。2018年11月30日，南阳市人力资源和社会保障局做出（2018）宛工伤认字第1168号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害，属于工伤。职工工伤保险赔付原告工伤医疗费10921元，伙食补助费820元，共计11741元。2019年12月3日，南阳市劳动能力鉴定委员会作出宛劳鉴工伤2019年494号劳动能力鉴定结论书，结论为：李付成构成伤残七级。被告申请对原告的伤残等级重新评定，经本院委托，南阳溯源法医临床司法鉴定所于2020年9月2日作出宛溯司鉴所[2020]临鉴字第856号司法鉴定意见书，鉴定意见：李付成因外伤致左髋骨损伤构成七级伤残。李付成支出交通费120元。本院认为，西峡县××汽车配件有限公司作为投保人以含原告在内的公司员工为被保险人在被告处投保了团体意外伤害保险，原、被告之间形成保险合同关系。现原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。原告因事故造成七级伤残，被告应当按照保险合同约定，在意外伤害保险限额内赔付原告保险金15000元（150000×10%）；职工工伤保险赔付原告11741元，但赔付医疗费为10921元，故被告应在附加意外伤害医疗保险限额内赔付原告意外伤害医疗保险金4734元[（16938.47元-10921元-100元）×80%]；在附加意外伤害住院补贴保险限额内赔付4100元（100元/天×41天），以上合计23834元。被告申请对原告的伤残程度进行重新鉴定，鉴定结论与南阳市劳动能力鉴定委员会鉴定结论一致，原告因此支出的交通费120元，被告应该负担。对原告诉请过高部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十四条规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告李付成保险金23834元和交通费120元。二、驳回原告李付成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3724元（原告已经预交），减半收取计1862元，由原告李付成负担1600元，由被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担262元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  曾宪本二〇二〇年十月十四日书记员  李虹霈附：相关法律条文《中华人民共合同合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。