福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终4023号 上诉人（原审被告）：晋江市英林镇中心卫生院，住所地福建省晋江市英林镇英林村新大街****。 法定代表人：王荤跃，系卫生院院长。 委托诉讼代理人：卜永法，福建协志律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘志胜，福建协志律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴辉跃，男，1970年12月5日出生，汉族，住福建省晋江市。 被上诉人（原审原告）：施能扎，男，1948年5月23日出生，汉族，住福建省晋江市。 被上诉人（原审原告）：黄秀碧，女，1955年11月17日出生，汉族，住福建省晋江市。 被上诉人（原审原告）：施梅梅，女，2000年9月3日出生，汉族，住福建省晋江市。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：曾荣福，福建华达（晋江）律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：施新新，福建华达（晋江）律师事务所律师。 上诉人晋江市英林镇中心卫生院（以下简称为英林卫生院）因与被上诉人吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅医疗损害责任纠纷一案，不服福建省晋江市人民法院(2020)闽0582民初12671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 英林卫生院上诉请求：1.撤销一审判决；2.将本案发回重审或改判驳回吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅的诉讼请求；3.由吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅承担本案的相应诉讼费用。事实和理由：一、司法鉴定意见书的鉴定意见已经明确施美凉的死亡可以排除机械性损伤、医源性损伤、药物性过敏及药物中毒致死，施美凉的死亡与英林卫生院的医疗行为不具有因果关系。一审判决片面采纳鉴定意见分析说明中对吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅有利的错误意见。鉴定人员在出庭时称施美凉的死亡系猝死，根据世界卫生组织对于猝死的定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”，鉴定人员庭审中解释猝死的原因时明确“现在医学还没有发现，人在正常情况下，睡眠下都可能发生”。《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。《医疗事故处理条例》第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。鉴定人员认为本病例患者的猝死，属于现有医学无法发现，患者病情异常而发生的死亡，医疗机构不应承担责任。二、鉴定机构以医疗相关规范未规定的材料作为鉴定依据错误，鉴定书意见书第5页分析说明中载明：“因体检记录、病程记录、查房记录、护理巡视记录等不完整或缺失，也无法从临床上正确判断施美凉的死亡原因”，该分析说明与现有医疗规定相矛盾。《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》均没有规定查房记录、护理巡视记录作为病历资料。封存的《住院病历》中的“体格检查”对患者的体检情况进行了明确的记录，鉴定人员出庭也未能说出体检记录缺少什么内容。三、鉴定机构以鉴代审，以所谓英林卫生院的“过错”推定“造成施美凉死亡原因无法查清”，明显错误。《医疗纠纷预防和处理条例》第三十六条规定，医学会、司法鉴定机构作出的鉴定意见应当载明并详细论述下列内容：(一)是否存在医疗损害以及损害程度；(二)是否存在医疗过错；(三)医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；(四)医疗过错在医疗损害中的责任程度。对医疗过错与医疗损害是否存在因果关系，鉴定机构只能作出明确的鉴定意见，不能以所谓“过错”直接推定“造成施美凉死亡原因无法查清”。《侵权责任法》实施后，除了特定情况的医疗纠纷案件适用过错推定，对于过错及因果关系已不再适用举证责任倒置，一审判决适用举证责任倒置错误。四、施美凉不配合医疗机构的诊疗，英林卫生院不承担赔偿责任。根据病历显示，患者有多次未经请假离开病房、拒测血糖等不配合医疗的行为，一审判决也认定施美凉在诊疗过程中自身亦存在一定的过错。根据《侵权责任法》第六十条第一款第（一）项的规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，一审按90%判决英林卫生院承担赔偿责任错误。五、一审认定精神抚慰金80000元明显偏高，认定交通费、误工损失缺乏依据。 吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅辩称，一、鉴定意见书的鉴定意见明确的是施美凉的死亡原因无法查明，而非与英林卫生院无关。鉴定意见书关于死亡原因分析的第1、2点虽然排除了施美凉死于机械性损伤、医源性损伤、药物过敏或中毒的可能，但在第4点也明确，因部分心肌炎患者可出现心脏骤停或心源性休克，如出现上述症状时，不能得到及时救治，可造成死亡的后果。英林卫生院在施美凉病情发生变化时，未能及时发现并把握救治的黄金时间，甚至在长达十多个小时的时间里未按规定进行巡视、查房。英林卫生院的过错行为对施美凉死亡结果的发生起到了相当作用，两者存在因果关系。鉴定意见书第5页最后一段明确，因英林卫生院出具的体检记录、病程记录、查房记录、护理巡视记录等不完整或缺失，致使鉴定人员无法从临床上正确判断施美凉的死亡原因，这也说明客观上并无法排除施美凉的死亡系英林卫生院诊疗的行为所致。二、以相关体检记录、病程记录等病历资料作为鉴定材料系经英林卫生院质证并认可的，鉴定机构依此作出鉴定意见并无不当。根据《病历书写基本规范》第二条、第三条的规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。首先，在一审法院组织的鉴定材料质证会上，英林卫生院对双方封存的病历资料作为鉴定材料并未提出异议，鉴定机构以此作出鉴定意见并无不当。其次，相关条例和规范虽未对病历资料的形式、格式作出细化的规定，但双方封存的体检记录、病程记录、查房记录、护理巡视记录等材料是对英林卫生院诊疗活动的记录和体现，属于病历资料的内容，书写理应做到及时、完整。三、英林卫生院的诊疗行为存在重大过错，其过错与施美凉的死亡之间存在因果关系。《综合医院分级护理指导原则(试行)》第15条规定，对二级护理患者应该每2小时巡视一次，观察患者病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。《侵权责任法》第五十八条规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。首先，英林卫生院对于需要给予二级护理的患者，未按照规定进行查房、巡视、观察生命体征，未了解和掌握施美凉的病情发展情况，病历中的相关记录不规范、不完整或缺失。2019年3月12日14时至13日8时40分之间施美凉的病情发生变化时，英林卫生院未能发现并及时救治。其次，自施美凉入院后住院医师未再对其进行巡视，施美凉在3月6日出现感冒等不适症状时，住院医师也未进行任何检查，住院护士擅改医嘱，将皮下注射的控糖药物胰岛素改为肌肉注射，英林卫生院医师、护士违反诊疗规范的种种过错行为，不仅违反病历管理秩序，且对待患者不负责任，最终致使鉴定人员无法从临床上正确判断施美凉的死亡原因。因英林卫生院的违规行为导致施美凉的死亡原因无法正确判断，由此产生的不利后果应由英林卫生院承担，即应推定英林卫生院的过错与施美凉死亡之间存在因果关系。四、英林卫生院应当承担相应的赔偿责任。根据《侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第六十条的规定，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者对损害发生有过错的，仅能减轻医疗机构的责任，医疗机构仍应承担与其过错相应的赔偿责任。英林卫生院对施美凉的诊疗行为存在过错，理应承担相应的赔偿责任，一审法院结合临床护理记录单认定施美凉拒测血糖等行为存在一定过错，由此相应减轻英林卫生院10%的赔偿责任，具有事实和法律依据。五、吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅主张的因施美凉死亡所产生的各项损失符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的计算标准，其中，交通费、误工费虽未能提供相关票据证明，但确属处理施美凉死亡事宜必然产生的支出，应予支持。精神损害抚慰金是对施美凉年迈父母白发人送黑发人的一丝慰藉，也是对施美凉残疾丈夫遭受丧偶之痛的一点补偿，一审酌情认定的80000元符合情理。 吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅向一审法院起诉请求：1.英林卫生院赔偿吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅医疗费5000元、住院伙食补助费1200元、死亡赔偿金391360元、丧葬费29034元、被扶养人生活费203513元；2.英林卫生院赔偿吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅处理医疗事故所需的交通费2000元、误工费4770元；3.英林卫生院赔偿吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅精神损害抚慰金100000元；4.本案鉴定费11500元、鉴定人出庭费用1200元由英林卫生院承担。 一审法院认定事实：吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅系施美凉的第一顺序继承人。施能扎于1948年5月23日出生、黄秀碧于1955年11月17日出生，并由施美凉、施纯灿共同抚养。施美凉于2019年2月25日下午入英林卫生院伍堡分院住院治疗，后于2019年3月13日死亡。英林卫生院对施美凉的诊疗行为存在过错。吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅本案诉求因施美凉死亡所产生的损失即死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通费、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费共计723376.5元。 一审法院认为，1.关于吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅本案诉求的损失应如何认定的问题。医疗费，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅虽主张因本案事故产生医疗费损失5000元，但该费用系施美凉治疗原发疾病而支出的费用，与英林卫生院的医疗过错行为不存在因果关系，即该费用并不属于死者因本案事故进行医疗所实际产生的，故应对吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅的该部分损失诉求不予确认。住院伙食补助费，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅虽主张该费用为1200元，但施美凉住院系因其自身原发疾病，与英林卫生院的本案事故中所存在的过错行为无关，故应对吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅的该部分损失诉求不予确认。死亡赔偿金，施美凉在英林卫生院住院治疗期间死亡，而福建明鉴司法鉴定所出具的司法鉴定意见书亦认定英林卫生院对施美凉的诊疗行为存在过错，现吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅主张该费用为391360元（19568元/年×20年），该主张不超过法律规定计算的标准，故对吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅的该部分损失予以确认。被扶养人生活费，结合被扶养人施能扎于1948年5月23日出生、黄秀碧于1955年11月17日出生以及两被扶养人由施美凉、施纯灿共同抚养的事实，可以认定被扶养人生活费应为203512.5元[（16281元/年×9年+16281元/年×16年）÷2]。丧葬费，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅主张丧葬费为29034元（58068/年×0.5年），该诉求不超过法律规定计算的标准，故对吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅关于丧葬费为29034元的主张予以采纳。交通费，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅虽未提供相应票据证明其交通费支出，但其因处理施美凉死亡事宜产生的交通费属必然支出，故可酌情对其关于交通费应为2000元的主张予以采纳。误工费，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅虽未能提供证据证明施美凉亲属办理丧葬事宜所产生的误工损失，但其因处理施美凉死亡事宜必然产生误工损失，故可酌情对其关于误工损失应为4770元的主张予以采纳。精神损害抚慰金，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅主张因施美凉死亡而遭受精神损害并主张该费用应为100000元，结合英林卫生院的过错程度以及本地社会平均生活水平等因素，酌情认定吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅该部分损失为80000元。鉴定费，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅主张因本案而支出鉴定费、鉴定人员出庭费共计12700元（11500元+1200元），该费用有相关凭据为证，且亦属吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅主张本案权利的必要支出，故可对该费用损失予以确认。综上，可以确定吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅本案诉求的损失应为723376.5元（391360元+203512.5元+29034元+2000元+4770元+80000元+12700元）。 2.关于英林卫生院应对吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅本案诉求的损失承担何责任的问题。医疗损害责任实行的是过错责任原则，即医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错为前提。但是在实践中由于医疗机构具有专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者欲证明医务人员存在过错比较困难，处于相对弱势的地位。为了平衡医患双方的利益，《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。结合福建明鉴司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定“施美凉在住院期间，晋江市英林卫生院伍堡分院未按照《医院工作人员职责》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》等相关规定，未按照规定对施美凉进行查房、巡视、观察生命体征，未了解和掌握施美凉的病情发展情况，病例中的病程记录、护理记录、观察巡视记录不规范、不完整或缺失，当施美凉在2019年3月12日14时至3月13日8时40分之间，病情发生变化时，未能发现并得到及时救治，造成死亡的后果，存在过错”“因晋江市英林镇中心卫生院伍堡分院在对施美凉诊疗过程中的过错，造成施美凉死亡原因无法查清，因果关系及原因力的大小无法确定”以及鉴定人出庭陈述称“住院医师违反规定在自施美凉入院后，没有再对施美凉进行巡诊，3月6日当患者出现感冒症状时，也未对患者进行任何检查、巡视……对于控制血糖的药物使用不规范……”“住院护士没有按照二级护理的规定巡视患者……擅改医嘱，将皮下注射的控糖药物胰岛素，改为肌肉注射”等内容，可以认定英林卫生院对施美凉的诊疗过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的行为以及英林卫生院对施美凉的诊疗行为存在过错，即英林卫生院应对施美凉的死亡承担相应的过错责任。通常情况下，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或者间接的关系，应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。实践中，一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。但在本案中，英林卫生院的医师与护士均存在违反诊疗规范的行为，不仅违反了病历管理秩序，而且对待患者不负责，也最终导致了鉴定结论无法作出关于英林卫生院诊疗行为与施美凉死亡之间的因果关系及原因力大小的认定，即无法通过鉴定结论确定各方责任。结合施美凉临床护理记录单中载明的“患者（施美凉）拒测血糖”等多次不遵医嘱的行为，可以认定施美凉在诊疗过程中自身亦存在一定的过错，故由此可以相应减轻英林卫生院的赔偿责任。 综上，综合考虑施美凉、英林卫生院各自的过错程度，可酌情认定英林卫生院应对吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅因本案事故所产生损失承担90%的赔偿责任。英林卫生院应支付吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅因施美凉死亡产生的各项损失共计651038.85元（723376.5元×90%）。英林卫生院虽主张其不存在过错，但该主张与法院依法委托鉴定得到的结论不符，且其并未能就此提供证据证明，而其诊疗行为亦确有违反相关诊疗规范，故应对其该主张不予采纳。吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅超过部分的诉求缺乏事实和法律依据，应对其超过部分的诉求不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条、第一百零五条规定，判决:一、晋江市英林镇中心卫生院应于判决生效之日起十日内赔偿吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通费、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费共计651038.85元；二、驳回吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅本案的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。英林卫生院称，其对施美凉的诊疗行为不存在过错，一审认定的损失数额偏高。当事人对一审查明的其余事实无异议，本院予以确认。 本院认为，针对英林卫生院是否应对施美凉死亡的损失承担赔偿责任的问题。病历资料是患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中所形成的所有医疗文书资料。保证病历资料内容客观、真实、完整，同时保管好病历资料是医疗机构的法定义务。《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。福建明鉴司法鉴定所出具的司法鉴定意见书根据送检材料，结合检验情况认定，施美凉在住院期间，晋江市英林卫生院伍堡分院未按照《医院工作人员职责》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》等相关规定，未按照规定对施美凉进行查房、巡视、观察生命体征，未了解和掌握施美凉的病情发展情况，病例中的病程记录、护理记录、观察巡视记录不规范、不完整或缺失，当施美凉在2019年3月12日14时至3月13日8时40分之间，病情发生变化时，未能发现并得到及时救治，造成死亡的后果，存在过错。因晋江市英林镇中心卫生院伍堡分院在对施美凉诊疗过程中的过错，造成施美凉死亡原因无法查清，因果关系及原因力的大小无法确定。一审中，鉴定人出庭陈述称，住院医师违反规定在自施美凉入院后，没有再对施美凉进行巡诊，3月6日当患者出现感冒症状时，也未对患者进行任何检查、巡视，住院护士没有按照二级护理的规定巡视患者，擅改医嘱，将皮下注射的控糖药物胰岛素，改为肌肉注射。经审查，作出本案司法鉴定意见书的鉴定机构和鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定材料严格依照法定程序经过当事人质证和法院认证，鉴定程序合法，鉴定依据充分。一审法院结合该鉴定意见书的鉴定意见以及鉴定人的出庭陈述，认定英林卫生院对施美凉的诊疗过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的行为，推定英林卫生院对施美凉的诊疗行为存在过错，进而认定英林卫生院应对施美凉的死亡承担相应的过错责任，并无不当。因施美凉在住院治疗期间亦存在不遵医嘱的行为，可以相应减轻英林卫生院的责任。一审法院结合英林卫生院及施美凉各自的过错程度，酌情认定英林卫生院承担90%的损失的赔偿责任，并无不当。 针对英林卫生院主张的一审认定交通费、误工费缺乏依据，认定精神损害抚慰金偏高的问题。交通费方面，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅虽未提供相应票据证明其交通费支出，但其因处理施美凉死亡事宜产生的交通费属必要支出，一审采纳吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅的主张，酌情认定交通费应为2000元，并无不当。误工费方面，吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅虽未能提供证据证明施美凉亲属办理丧葬事宜所产生的误工损失，但其因处理施美凉死亡事宜必然产生误工损失，一审采纳吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅的主张，酌情认定误工损失为4770元，并无不当。精神损害抚慰金方面，施美凉的死亡，使吴辉跃失去了妻子，施梅梅失去了母亲，施能扎、黄秀碧失去了女儿，上述四人的精神痛苦和精神损害是显而易见的，一审法院结合英林卫生院的过错程度以及本地社会平均生活水平等因素，酌情认定吴辉跃、施能扎、黄秀碧、施梅梅该部分损失应为80000元，并无不当。 综上所述，英林卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10310元，由晋江市英林镇中心卫生院负担。 本判决为终审判决。 审判长 郭金旺审判员张兴裕 审判员 康   艳   华 二〇二〇年十月三十日 书记员 苏   水   福 附本案适用的主要法条 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。