北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0106民初26872号原告：张茅，男，1985年6月26日出生，汉族，个体户，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：艾星，北京高文律师事务所律师。被告：北京市丰台中西医结合医院，住所地北京市丰台区长辛店东山坡三里**。法定代表人：马永怀，院长。委托诉讼代理人：韩雨桐，女，医院医患办主任。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。原告张茅与被告北京市丰台中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张茅及其委托诉讼代理人艾星，被告中西医结合医院的委托诉讼代理人韩雨桐、聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张茅向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即支付死亡赔偿金797569.2元、医疗费8585.1元、护理费l320元、营养费3000元、交通费3000元、住院伙食补助费660元、丧葬费31850.4元、精神损害抚慰金100000元，合计945924.7元；2、请求判令被告承担本案诉讼费、鉴定费15000元、鉴定人出庭作证费用2000元。事实与理由：患者王永文（原告母亲）于2019年2月28日在被告门诊行血糖检查，空腹血糖21.07mmol/L，遂以主诉“多饮、多尿1月余，发现血糖升高1天”在被告处入院治疗。入院查体未见其他异常，入院诊断：2型糖尿病，遂在被告处接受药物降糖治疗并于2019年3月8日出院。患者出院后分别于2019年3月22日、2019年4月3日、2019年4月8日在被告门诊处就诊，被告每次开具降糖药物，患者一直遵医嘱使用上述药物。2019年4月15日，患者突发低血糖昏迷后被北京市红十字会紧急救援中心送至中国人民武装警察部队总医院抢救，后抢救无效于2019年4月18日死亡。基于以上事实，原告认为：被告在对患者的诊疗过程中存在明显过错，并与患者的损害后果之间存在直接因果关系。现为维护原告之合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定诉至人民法院，请求人民法院在查清事实的基础上依法支持原告的全部诉讼请求。中西医结合医院辩称：原告与被告医疗损害责任纠纷一案，被告诊疗行为不存在过错，患者损害后果是自身因素导致，并非有过错的诊疗行为导致。被告依法不应当承担赔偿责任。一、诊断明确。患者62岁，主因“多饮、多尿1月余，发现血糖升高1天”于2019年2月28日入院，入院前空腹血糖21.07mmol/L，入院时随机血糖20mmol/L，糖化血红蛋白12.22%，行胰岛功能测定及自身免疫抗体检测，依据国际上通用的WHO糖尿病专家委员会提出的诊断和分类标准(1999)，诊断“2型糖尿病”。二、治疗无误。1、住院诊断治疗无误，效果明显。该患者入院后完善血常规、肝肾功能、心功能、尿酮体、血气分析等，没有高血糖药物治疗禁忌，并且早期有效控制血糖对大血管有较长期的保护作用（代谢记忆效应），还可以保护β细胞功能和胰岛素敏感性。根据患者病程短，预期寿命长，无明显缺血性心脑血管病，制定个体化的血糖和糖化血红蛋白目标，给予病情告知（糖尿病酮症、低血糖、高渗性昏迷、急性冠脉综合征、急性脑血管病等风险）、糖尿病健康教育、糖尿病饮食管理、运动指导。依据①患者胰岛功能：C肽(ng/ml):空腹1.15，餐后半小时2.12,餐后1小时1.76，餐后两小时1.17，餐后三小时2.20，提示胰岛素分泌延迟、高峰下移，胰岛功能减退。②第8版内科学（人卫版）第750页：“基线糖化血红蛋白很高的患者(如≥9.O%)，也可直接开始两种口服降糖药联合或胰岛素治疗”。③《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》（药品评价2017年第14卷第9期）：临床上，伴有明显高血糖的新诊断2型糖尿病患者，糖化血红蛋白>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状可起始胰岛素强化治疗。2017CDS：口服药物3个月治疗不达标，或初诊2型糖尿病患者糖化血红蛋白≥9%或空腹血糖>11.1mmol/L，可予短期胰岛素强化治疗方案。2018AACE:初诊糖化血红蛋白>9%，或单药治疗3个月未达标，可予胰岛素治疗。2018DA:初诊患者糖化血红蛋白≥l0%，或血糖≥16.7mmol/L，可予胰岛素治疗（联用或不联用其他药物）。结合其BMI>28kg/m2，遂予胰岛素强化联合口服药物治疗。治疗期间监测凌晨2：00血糖及空腹血糖，未出现低血糖症及低糖反应。出院时予糖尿病健康宣教、出院带药及服药说明、注意事项。2、门诊继续原治疗方案，诊疗无误。患者三次门诊，均为常规复诊开药。门诊医生查阅患者自测血糖，开具处方，继续原治疗方案不变。因第8版内科学（人卫版）第744页：“（四）血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白。建议患者应用便携式血糖仪进行自我血糖监测(SMBG)，指导调整治疗方案~糖化血红蛋白患者初诊时应常规检查，开始治疗时每3个月检测1次，血糖达标后每年至少监测2次。每年至少1次全面了解血脂以及心、肾、神经、眼底等情况。”且患者无不适主诉，自行规律监测，故暂未抽血复查。三、充分履行告知义务。2019年2月28日病情告知书中明确交代：目前诊断：1、2型糖尿病2、高脂血症。可能出现的并发症及风险：1、糖尿病酮症；2、低血糖；3、高渗性昏迷；4、急性冠脉综合征；5、急性脑血管病；6、其他。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于我目前病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于我目前采取的诊治措施，医护人员已经向我详细告知，我了解我的病情，我同意接受检查和治疗并签字（王永文）。此外门诊住院期间，均有多次反复口头和书面沟通。如住院病人生活自理能力评定量表(Barthel指数)记载：入院95分，出院95分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助。健康教育记录单记载：出院教育：饮食调护、运动指导、情志护理、出院带药指导、复诊时间。住院病人跌倒／坠床危险因子评估表记载：“住院中无家人或其他陪伴”1分。四、患者损害后果与被告诊疗行为之间不存在因果关系。患者到被告最后一次门诊是2019年4月8日，一周后4月15日，于“路边？”被发生意识不清：据外院病历记载突发意识不清，摔倒在地。如果是被告治疗方案导致低血糖摔倒，其低血糖不应该发生在用药一个多月以后，并且意识不清之前不出现任何异常。故，被告治疗方案并非其摔倒原因。五、患者摔倒原因不明。根据现有资料，患者突发摔倒并合并严重脑出血，其过程和结果不符合低血糖反应导致摔倒：低血糖导致意识不清摔倒有个过程，患者往往会意识模糊、大汗淋漓，站立困难而下蹲，而本例患者被人发现已经摔倒，并且出现脑出血，不符合低血糖导致。考虑患者意识不清发生原因和发生时间、发生经过不详，测血糖时意识不清多久不明，摔倒前用药史、饮食情况等均不清楚，摔倒经过不明，摔倒原因难以确定，是否低血糖导致，存疑。若为被告治疗方案导致低血糖，为何用药一个多月期间无任何异常？患者是否是外力导致摔倒？是否脑出血导致摔倒？是否自行服用添加了降糖药的所谓偏方治疗？因患者后续检测指标反映其胰岛素不存在过量使用，故被告认为，患者并非低血糖导致摔倒，其严重创伤也不符合低血糖摔倒导致。六、只有患者和家属密切配合，才能取得糖尿病治疗的良好效果。糖尿病需终身治疗，且多数在家治疗。因此其家属首先要学习糖尿病基础知识，协助患者搞好自我管理，同医师一起共同努力，才能使患者病情得到控制，患者才能长寿。家属应掌握患者能吃什么食物，喝什么饮料，起居规律及学习工作中应注意的问题；家属应当给予患者经济上支持和精神上的关心，患者情绪稳定有利于病情控制。家属帮助有利于糖尿病患者的生活管理和规范监测、治疗。只有患者家属配合医生，患者才能长寿。综上所述，被告对患者不幸去世也深感遗憾，但被告充分履行注意义务和说明义务，不存在有过错的诊疗行为。患者摔倒原因不明，且未经尸检。据现有材料，被告治疗方案不能解释患者的低血糖和摔倒及脑出血，不能认定被告治疗方案与其摔倒之间具有因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月28日，王永文于中西医结合医院门诊行血糖检查，空腹血糖21.07mmol/L，遂以主诉“多饮、多尿1月余，发现血糖升高1天”住院治疗。入院初步诊断：中医诊断：消渴、脾虚胃热；西医诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；2.高血脂症。经治疗，王永文于2019年3月8日出院。出院诊断：中医诊断：消渴，脾虚胃热。西医诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳，双眼糖尿病视网膜病变（Ⅰ期）；高脂血症；颈动脉硬化症；右肾结石；甲状腺结节性质待定；大脑镰中部小脂肪瘤；脑动脉硬化症；肿标升高原因待查(CA72-4、CYFRA)。出院医嘱：1．定期门诊复查，规律服药，严格糖尿病饮食；2．不适随诊；3．适寒温、调饮食、慎起居、劳逸适度。王永文实际住院8天，共支付医疗费1862.06元。2019年3月22日，王永文于中西医结合医院门诊就诊，临床诊断：2型糖尿病（反复低血糖一线药物治疗血糖控制不佳）；高脂血症;动脉粥样硬化；缺血性脑血管病。2019年4月3日，王永文于中西医结合医院门诊就诊，临床诊断：2型糖尿病（反复低血糖）。2019年4月8日，王永文于中西医结合医院门诊就诊，临床诊断：2型糖尿病，2型糖尿病性视网膜病变，2型糖尿病性周围血管病，2型糖尿病性周围神经病；高脂血症；反复低血糖；反流性食管炎；行动不便。上述门诊期间，王永文共支付医疗费707.01元。2019年4月15日，王永文于20:40左右被邻居发现倒在小区地面上，意识不清、呼之不应，头部可见出血及皮损，无大小便失禁，无肢体抽搐，路人急呼叫救护车，当时测血糖1.7mmol/L，予以50%葡萄糖注射液静推后，血糖上升至11.Immol/L，意识未恢复。遂被送至中国人民武装警察部队总医院急诊，并于同日入院治疗，后于2019年4月18日死亡，死亡原因：创伤性硬膜下血肿。死亡诊断：创伤性硬膜下血肿；创伤性蛛网膜下腔出血；脑疝；颅骨骨折（额、右顶骨）；肺炎；循环衰竭；心肺复苏术后；急性缺血缺氧性脑病；2型糖尿病；低血糖昏迷；头皮挫伤；尿崩症；应激性溃疡伴出血；支气管炎。其中，王永文向北京市红十字会紧急救援中心支付医疗费428元，向中国人民武装警察部队总医院支付医疗费9960.43元。另查，王永文出生于1956年11月5日，系非农业家庭户口。张茅系王永文与张振海独子，王永文与张振海曾系夫妻关系，二人于1998年离婚。王永文之父王祥、之母杨庆珍分别于1996年、1984年去世。本案审理过程中，张茅申请对中西医结合医院的诊疗行为有无过错；诊疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；医方是否尽到了说明义务以及书面同意的义务进行鉴定。2020年8月21日，北京通达首诚司法鉴定所作出《鉴定意见书》，主要内容为：五、分析说明：（一）中西医结合医院对王永文实施的诊疗行为有无过错；诊疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。1.2019年2月28日被鉴定人王永文因“多饮、多尿1月余，发现血糖升高1天”入住丰台中西医结合医院诊治。……患者经血糖调控及对症治疗后血糖控制尚可，医方对其进行健康宣教后准许出院，医方的上述诊疗行为符合诊疗常规。2.2019年3月22日被鉴定人王永文因2型糖尿病（反复低血糖一线药物治疗血糖控制不佳）、高脂血症等于医方门诊就诊，医方予以甘精胰岛素注射液、谷赖胰岛素注射液、盐酸二甲双胍片、匹伐他汀钙分散片、苯甲酸阿格列汀片治疗，查阅上述药物的药品说明书，医方上述用药对症且用药方式及计量亦未违反药品说明书的规定。但3月5日至3月8日患者住院期间空腹血糖波动在7.3-9.4mmol/L，期间应用甘精胰岛素25iu／每晚，早餐前、午餐前、晚餐前谷赖胰岛素分别为5iu、5iu、5iu(3月5日)及5iu、5iu、3iu(3月6日---3月8日）；3月22日至4月3日甘精胰岛素27iu／每晚，谷赖胰岛素10iu/每次，每日3次；4月3日至4月8日甘精胰岛素30iu／每晚，谷赖胰岛素10iu/每次，每日3次；4月8日起甘精胰岛素30iu／每晚，谷赖胰岛素10iu/每次，每日3次，相较于住院期间胰岛素的应用剂量，门诊期间胰岛素的应用剂量增加，依据门诊处方笺记载患者“反复低血糖”，则表明医方调整胰岛素剂量的行为存在过失。3.……依据现有材料，不能明确患者是否系因出现低血糖导致摔倒而入院。综上分析，中西医结合医院在被鉴定人王永文门诊期间增加胰岛素用量，缺乏依据，与患者“反复低血糖”之间存在相关性。但依据现有资料，不能认定此次摔倒致创伤性硬膜下血肿死亡的损害后果就是因低血糖导致的。……六、鉴定意见：1．中西医结合医院在被鉴定人王永文门诊期间增加胰岛素用量，缺乏依据，与患者“反复低血糖”之间存在相关性。但依据现有资料不能人定此次摔倒致创伤性硬膜下血肿死亡的损害后果就是因低血糖导致的。综合分析，医方的医疗行为与患者的最终死亡可能存在一定的因果关系。建议医方承担轻微—次要责任。2.在被鉴定人王永文住院期间医方基本做到了说明义务。张茅因鉴定事宜支出鉴定费15000元、鉴定人出庭费2000元。张茅表示对上述鉴定意见不予认可。中西医结合医院表示对上述鉴定意见中认定医方的医疗行为与患者的最终死亡可能存在一定的因果关系，建议医方承担轻微-次要责任的结论不予认可。双方均未申请重新鉴定。张茅另提交照片，拟证明王永文摔倒地段地面平整，无任何障碍物，不存在其他原因摔倒可能性。中西医结合医院对该照片不予认可，认为照片无法反映患者摔倒时的实际情况。中西医结合医院另提交病情告知书、健康教育记录单、住院血糖检测表、血糖检测表、糖尿病宣教页、挂墙宣传展板，拟证明其诊疗行为没有过错，尽到了告知义务。张茅对此不予认可。庭审中，张茅陈述，王永文晚饭一般在7点到7点半之间，晚饭后在小区散步运动约40分钟。2019年4月15日，王永文晚饭后散步，8点40左右仍未回家，自己下楼寻找，发现王永文已摔倒昏迷，事发时情形不清楚。中西医结合医院陈述，因王永文在门诊就诊时表示自己存在浪费用药的情况，故要求医生加大开药剂量，但并未就此提交证据。门诊开药时，并未对王永文血糖进行测量。另，糖尿病患者需要自我管理，根据自身实际情况调整胰岛素用量，且血糖高低亦与饮食、运动有关。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张茅诉请中西医结合医院就其对王永文的诊疗行为承担相应责任并于本院审理过程中提出鉴定申请，经本院委托第三方鉴定机构作出鉴定意见，该鉴定意见的作出符合程序要求且张茅、中西医结合医院均未能提出相应证据反驳，故本院依法对鉴定意见予以采信。关于中西医结合医院的责任承担问题，结合鉴定意见及双方当事人陈述，首先，中西医结合医院在王永文门诊期间增加胰岛素用量，缺乏依据，与患者“反复低血糖”之间存在相关性，其在门诊期间的诊疗行为确有过错；其次，依据现有证据及本案已查明的事实，难以确定王永文摔倒致创伤性硬膜下血肿死亡的直接原因，但中国人民武装警察部队总医院的相关诊断中确写明低血糖昏迷，在现有状况下亦无法排除低血糖与摔倒致最终死亡后果之间的关联性；第三，糖尿病作为慢性疾病有其自身特点，血糖变化除药物作用，亦与患者的饮食控制、运动情况、时间阶段等多种因素相关，对此应综合考虑。综上，中西医结合医院应就其诊疗行为存在的过错承担相应的责任，具体责任比例由本院结合鉴定意见、诊疗过程，王永文的伤情、事发时间、诊断证明等因素，确定由合中西医结合医院按照20%的比例对王永文的死亡后果承担赔偿责任。另外，需指出，对中西医结合医院的诊疗行为不应笼统而论，其在2019年3月22日之后门诊期间的诊疗行为确有过错，此前，王永文于该医院住院治疗期间及之前门诊治疗，该医院诊疗行为符合诊疗常规。故在此期间，王永文为治疗其自身疾病支出的相应费用应由其自己负担。关于死亡赔偿金，有相应事实与法律依据，本院予以支持，共计1329282元；关于医疗费，对王永文在中西医结合医院住院期间及2019年2月28日门诊治疗相关费用，本院不予支持，其他部分据实结算，共计11095.44元，于法有据，本院予以支持；关于护理费，对在中国人民武装警察部队总医院住院期间产生的相应费用，本院予以支持，结合王永文的病情等实际情况，酌定为450元；关于营养费，综合考虑王永文的病情、诊疗期限等实际情况，本院依法酌定为500元；关于交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，结合本案案情、居住及就医情况、办理丧葬事宜等，交通费由本院酌定为500元；关于住院伙食补助费，张茅按照100元/日计算，标准未超过合理范围，本院对在中国人民武装警察部队总医院住院期间产生的相应费用予以支持，共计300元；关于丧葬费，有事实和法律依据，本院予以支持，共计53084元。以上损失由中西医结合医院按照20%比例承担。关于精神损害抚慰金，本院综合考虑实际情况，依法确定为20000元。关于鉴定费，是在案件审理过程中产生，本院依法予以处理。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、北京市丰台中西医结合医院于本判决生效后七日内赔偿张茅死亡赔偿金265856.4元，医疗费2219.088元，护理费90元，营养费100元，交通费100元，住院伙食补助费60元，丧葬费10616.8元、精神损害抚慰金20000元；二、驳回张茅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13259元，由张茅负担9067元（已交纳），由北京市丰台中西医结合医院负担4192元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费15000元，由北京市丰台中西医结合医院负担（于本判决生效后七日内给付张茅）。鉴定人出庭费2000元，由张茅负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  郝彬彬人民陪审员  杨 照人民陪审员  李宇航二〇二〇年十月二十六日法官 助理  张 瑶书 记 员  陈利明