内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终2554号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司，住所地：内蒙古自治区翁牛特旗乌丹镇全宁居委会（农村牧区商品物流配送中心A3段）。负责人：赵中山，经理。委托诉讼代理人：张政伦，内蒙古奥星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赤峰诚鑫矿业有限责任公司，住所地：内蒙古自治区牛特旗梧桐花镇小营子村门牌号**。法定代表人：徐学任，董事长。委托诉讼代理人：李志军，赤峰市松山区向阳法律服务所法律工作者。被上诉人（原审第三人）：祁魁，男，1977年1月15日出生，公民身份号码×××，汉族，农民，现住内蒙古自治区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司因与被上诉人赤峰诚鑫矿业有限责任公司、祁魁责任保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区翁牛特旗人民法院（2019）内0426民初2786号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司的上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判原审判决第一项；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定上诉人按工伤保险事故赔偿原审原告实属错误，所谓工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。工伤保险的认定：劳动者因工负伤或职业病暂时或永久失去劳动能力以及死亡时，工伤不管什么原因，都享有社会保险待遇，即补偿不究过失原则。而安全生产责任保险是生产经营单位在发生生产安全事故以后对死亡、伤残者履行赔偿责任的保险，对维护社会安定和谐具有重要作用。两者截然不同。被上诉人在上诉人处只投保了安全生产责任保险的主险，即使按照工伤伤残赔偿金赔付也应是66000元。保险条款中已明确标注伤残赔偿金额的给付方式，八级伤残按10%给付，计50万*10%=5万元。上诉人承保的分别为雇主责任保险及安全生产责任保险，其中雇主责任保险只包含医疗费、误工费、伤残赔偿金，不涉及其他项赔偿，安全生产责任保险只包含伤残赔偿金，不包含其他项。保险条款是保险合同的组成部分，在签署保险合同时，双方都要遵守合同内容，其中已明确了伤残赔偿金的赔偿比例和系数，同时上诉人在被上诉人处上保险时已经明确收到条款。故应该按50000元赔偿，虽然上诉人承保两份保险，其伤残赔偿金最高也不应超过66000元。庭审中，上诉人补充上诉请求：一、被上诉人在上诉人处投保的两份保险均是商业保险，一审判决中已经对两份保险合同的效力进行认定，均是有效的，既然是有效的合同，合同条款的内容就应该对合同双方都具有约束力，因此合同条款中规定的赔偿项、赔偿比例和赔偿限额对合同双方当事人都应该具有约束力。一审判决第八页安全生产责任保险的赔偿范围仅包括死亡和伤残赔偿金，第九页雇主责任险的赔偿范围仅限医疗费和误工费，被上诉人选择的医疗费保额是10万元，同时还投保了伤残赔偿项，所以雇主责任险仅赔这三项。同时保险合同中约定了赔偿比例，本案中祁魁是八级伤残，赔偿系数是10%。雇主责任险的死亡赔偿限额是60万元，因此伤残赔偿限额最多只有60000元，而一审判决的第十页中列明的赔偿项目中包括了停薪期间的工资、停工留薪期间的护理费、一次性医疗补助、一次性伤残就业补助、精神抚慰金、生活补助费，这些项目都不在这两份保险的赔偿范围之内，一审判决没有按照有效合同条款的约定对赔偿项目进行具体区别，而是笼统的将项目都放在伤残赔偿项目之内进行赔偿，这是错误的。二、一审判决第十页30000元是以欠据的方式体现，诚鑫到底给没给祁魁尚不确定，对于不确定的数额一审法院也没进行甄别。如果没赔偿到位，就无权主张。三、一审判决保险公司承担赔偿责任的理由就是在签订保险合同时投保人未对保险条款知悉，以此为由判令保险公司承担责任，赔偿项目、赔偿限额和赔付比例绝非是保险法第17条当中规定的免责条款，保险限额是经过双方协商一致确定的，投保人在投保时对保险的赔偿限额、赔偿范围以及赔偿比例是明知的。既然这些条款不是免责条款，就不能苛求保险人在签订保险合同时一定履行明确告知和提示义务，法律没有规定。综上，一审判决中将全部赔偿数额判给上诉人承担是错误的，请二审法院依法改判。被上诉人赤峰诚鑫矿业有限责任公司辩称，一、原审法院认定事实清楚，适用法律正确，采信证据合法，请求驳回上诉，维持原判。一、2018年10月答辩人在上诉人处为韩彦利投保了安全生产责任保险，2018年10月1日原审第三人祁魁受雇于答辩人，从事清渣工作。2018年10月15日经过上诉人与答辩人协商，将韩彦利的安全生产责任保险变更为祁魁，保险期间为2018年10月16日至2019年1月4日，保险限额为人民币500000元。2018年10月5日答辩人在上诉人处为祁魁投保了雇主责任保险，保险期间自2018年10月16日至2018年11月15日，保险金额为60万元。2018年10月28日7时50分许祁魁在工作时受伤，经过鉴定祁魁为八级伤残，经过答辩人与祁魁协商，答辩人赔偿祁魁各项损失合计人民380700元，答辩人的赔偿符合法律法规规定，未损害上诉人利益，未超出安全生产责任保险、雇主责任保险赔偿限额。二、上诉人提出的上诉请求及理由于法无据，不应得到支持。上诉人与被上诉人签订的安全生产责任保险、雇主责任保险是双方当事人真实意思表示，不违反法律的强制性规定，答辩人赔偿祁魁损失未超出安全生产责任保险、雇主责任保险的约定，祁魁在工作时间受伤，上诉人理应在保险限额内承担赔偿责任，上诉人称按照工伤伤残赔偿金赔付66000元无事实和法律依据。保险条款不能作为上诉人免责或者减轻其赔偿的依据，上诉人并未就其提供的保险条款向答辩人尽到明确说明和解释义务，该条款对答辩人不产生约束力，上诉人虽在原审时提供了一枚客户回执单，但该回执单并未注明投保时间，不能够证明是涉案合同的组成部分，该条款不能够现实其诉讼请求和证明目的。在保险条款中，对伤残赔偿比例表及有关比例赔偿的内容仅以普通条款的方式书写，并未以足以引起答辩人注意的字体、符号和其他明显标志作出提示，上诉人现有证据不足以证明其就免责条款向答辩人尽到明确说明和解释义务，该条款对答辩人不产生约束力。答辩人在上诉人处多次投保安全生产责任保险和雇主责任保险，上诉人并未向答辩人提供保险条款。上诉人称依据保险条款应赔偿答辩人的数额仅为50000元，即使投保两份保险，伤残赔偿金最高也不能超过66000元，该陈述违背了答辩人投保的目的，严重损害了答辩人的合法权益，不应得到法院的支持。被上诉人祁魁辩称，诚鑫矿业和保险公司签订了合同，我对一审判决没有异议。签订保险合同时，保险公司就没有告知细节。赤峰诚鑫矿业有限责任公司向一审法院起诉请求：1、请求贵院依法判令被告在安全生产责任保险、雇主责任保险限额内立即赔偿原告经济损失人民币380700元；2、判令被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年10月，原告在中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司为其雇佣的职员韩彦利投保了《安全生产责任保险》。后由于人员变动，2018年10月1日，原告与第三人祁魁签订了劳动合同书，雇佣祁魁为原告从事矿区清渣工作，2018年10月15日经原、被告协商一致，将为韩彦利投保的安全责任保险变更为为祁魁投保的安全责任保险。保险合同约定：保险期间为自2018年10月16日零时起至2019年1月4日二十四时止，保险限额为500000元，保费合计16500元，被保险人为赤峰诚鑫矿业有限责任公司的22人。在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿，如工作时间在工作场所内，因工作原因受到安全生产事故伤害、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害等情况。赔偿限额包括每人死亡赔偿限额、每人伤残赔偿限额、每次事故赔偿限额及累计赔偿限额，由投保人和保险人双方协商确定，并在该合同中载明。合同签订后，原告依约交纳了保险费。2018年10月5日，原告在中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司为第三人祁魁投保了《雇主责任保险》，保险合同约定：保险期间为自2018年10月16日零时起至2018年11月15日二十四时止，保险限额为600000元，保费合计1260元。在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿，如工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的等。赔偿限额包括每人赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额、每人误工费用赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额等，各项赔偿限额由投保人和保险人协商确定，并在保单中载明。合同签订后，原告依约交纳了保险费。2018年10月28日7时50分左右，原告矿山的680中段施工队长董世军擅自驾驶电机车将导爆管雷管与炸药混装，从主井井口由井下平向巷道运送炸药与导爆管雷管前往680中段的爆破作业面。行驶到距主井井口150米左右时遇到渣工祁魁，祁魁看到董世军将炸药和雷管混运，喊董世军停车并制止其危险行为，但董世军未停止继续前行，7时50分左右，当运送至距680中段主井井口500米左右、距680中段作业面200米左右时发生爆炸，造成董世军当场死亡，距离150余米外的清渣工祁魁腿部骨折的事故。上述事故经翁牛特旗人民政府成立的由旗政府领导及相关部门负责同志参加的事故调查组调查后予以确认。事故发生后，原告立即报险，被告保险公司出了现场。第三人祁魁被送往翁牛特旗人民医院住院治疗，共计住院治疗171天。治愈出院后，原告与第三人祁魁及其妻子池桂玲签订了工伤赔偿协议一份，由原告诚鑫矿业公司赔偿祁魁停工留薪期间工资48000元（每月6000元×8个月)、停工留薪期间护理费31589.6元（5641元×8个月×70℅）、一次性伤残补助金66000(按八级伤残计算，每月6000元×11个月)、一次性工伤医疗补助金73333元（5641元×13个月)、一次性伤残就业补助金73333元（5641元×13个月)二次手术费用20000元、精神损害抚慰金6000元等各项损失合计380700元，其中包括医疗费100369.33元，生活补助费16800元。2019年4月17日，原告赤峰诚鑫矿业公司支付给祁魁350700元，由祁魁、池桂玲为其出具了收据一枚。另外的30000元由赤峰诚鑫矿业公司的王化文、崔利国为祁魁出具了欠据一枚。另查明，赤峰学院附属医院司法鉴定中心于2019年9月29日做出了赤附医司法鉴定中心[2019]临鉴字第725号司法鉴定意见书一份，鉴定结论为被鉴定人祁魁的损伤，应评定为八级伤残。一审法院认为，原、被告签订的《安全生产责任保险合同》及《雇主责任保险合同》是双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。合同签订后，原告依约交纳了保险费，履行了合同义务。被保险人赤峰诚鑫矿业公司雇佣的人员祁魁在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害，且在保险期间内，被告保险公司应分别按两份保险合同赔偿限额的约定履行合同义务，被告拒不赔付保险金的行为，侵犯了原告的合法财产权益，但原告所主张的在祁魁住院期间其所支付的16800元生活补助费不属于保险公司应赔付的范围。另外，雇主责任保险中对于医疗费部分赔付的限额为100000元，而原告所主张的医疗费100369.33元，超出了保额范围，对于其超出部分保险公司不应当承包赔付责任。故原告要求被告赔付第三人祁魁的各项损失合计380700元的诉讼请求，对于其合理部分，该院予以支持。涉案保险合同是被告提供的格式合同，合同中的保险条款专业性极强，在与原告签订合同之前，被告保险公司的业务人员应当履行释明义务，就保险条款的主要内容对原告进行解释说明。并对其是否履行了明确说明义务负有举证责任。虽然被告保险公司提交了客户回执单，但该回执单不能体现出其与保险合同及保险条例是一个合同整体，无法证明原告对保险合同内容已确认知悉。另外，合同中约定的赔偿限额需要双方协商确定，本案中，被告未提供任何证据证明其已就赔偿限额问题与原告进行协商，且原告对伤残赔偿比例表又不予认可，故对被告的抗辩意见，该院不予采纳。判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司于该判决生效后十日内赔付原告赤峰诚鑫矿业有限责任公司安全生产责任保险及雇主责任保险保险金363530.67元；二、驳回原告的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，被上诉人赤峰诚鑫矿业有限责任公司在上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司投保了雇主责任保险及安全生产责任保险。两份保险条款中对保险赔偿范围的表述为“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境因下列情形导致伤残或死亡，依照中国人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿”。根据上述保险条款的约定，中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司应当负担赤峰诚鑫矿业有限责任公司向祁魁支付的赔偿款。中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司主张应依据保险条款按照比例赔付，但未提供充分证据证明其已就免责内容向投保人履行了明确说明义务，其提举的投保单中无投保人手写的关于保险人已明确免责条款的内容，且保险条款中的赔偿比例表并未使用足以引起投保人注意的字体、符号或其他明显标志，故中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司应当在保险赔偿限额内承担赔偿责任。综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6753元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长 史建辉审判员 麻秋野审判员 雷 蕾 二〇二〇年十月十四日法官助理 李 燃书记员 李雪松