山西省高级人民法院民事裁定书（2020）晋民申1352号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李某1，住山西省太原市万柏林区。委托诉讼代理人：崔某，山西艾哲律师事务所律师。委托诉讼代理人：任某，山西艾哲律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：山西医科大学第一医院。法定代表人：徐某。委托诉讼代理人：李某2，山西周斌律师事务所律师。委托诉讼代理人：原某，山西周斌律师事务所律师。一审原告、二审被上诉人：武某（系李某1母亲），女，1943年6月5日出生，住山西省太原市万柏林区。一审原告、二审被上诉人：李某3，女，1980年5月12日出生，汉族，住山西省太原市万柏林区大众巷****。再审申请人李某1因与被申请人山西医科大学第一医院及一审原告、二审被上诉人武某、李某3医疗损害责任纠纷一案，不服山西省太原市中级人民法院于2019年11月11日作出的（2019）晋01民终5908号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成了合议庭进行了审查，现已审查终结。李某1向本院提出再审请求：1.撤销山西省太原市中级法院（2019）晋01民终5908号民事判决；2.依法改判被申请人向再审申请人赔礼道歉、赔偿各项损失426923.43元；3.诉讼费用由被申请人承担。事实和理由：（一）原判决认定的基本事实缺乏证据证明。1.原判决关于“患者死亡后未经尸检，无法准确判定死因”的基本事实，缺乏证据证明。《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”如果医疗机构未完成前述举证责任，只要没有充分证据证明死者亲属拒绝进行尸检，则医疗机构就应对死者的死亡结果承担赔偿责任。被申请人负有尸检告知义务，被申请人应当告知死者家属进行尸检及尸检的重要性。在本案中，被申请人并未依法向法院提供告知死者家属尸检的证据，也不能证明死者家属有拒绝尸检的情况。被申请人未履行尸检告知义务，应当视为认可临床诊断死因。2.原判决未能经司法鉴定完成医疗过错参与度大小的判断，系被申请人恶意导致，应承担全部赔偿责任，认定证据是法院的职权。对于病历证据，应由人民法院按照证据规则予以处理。通过质证，患方对病历证据的真实性提出异议，医疗机构应当提出合理的解释说明。病历证明查证属实的，应委托鉴定机构组织医疗鉴定。若病历证据存在伪造、篡改等不真实情形，则应依据《司法鉴定程序通则》第十二条之规定，不予委托鉴定，并依据《侵权责任法》第五十八条之规定，直接推定医疗机构存在过错。《司法鉴定程序通则》第十二条、第十五条第二项明确规定，鉴定材料真伪由委托法院负责，鉴定材料不真实、不完整、不合法的，不予受理鉴定委托。因此，伪造、篡改病历，属于对司法鉴定有实质性影响的情形，必然造成鉴定客观无法进行。在本案中，经北京天平司法鉴定中心认定，被申请人伪造病历资料中患者亲属“武某”签名3处，伪造老年科主任“刘学军”签名14处，病历等鉴定材料不真实、不合法。因此，即使被申请人申请鉴定，司法鉴定机构也不予受理鉴定委托，也无法完成相应的举证责任。因此，被申请人应承担全部赔偿责任。3.原判决关于“原因力大小”认定错误。原判决提出的医疗行为及患者李守谦自身疾病、原因力大小等因素，属于被申请人的抗辩理由，被申请人负有举证责。本案中，医疗机构虽主张自己的医疗行为不是造成损害的全部原因而应减轻责任，但并未提供相关证据证明原因力的大小。在这种情况下，不能根据“原因力规则”减轻被申请人的赔偿责任。4.原判决认为被申请人在治疗过程中存在“一定程度瑕疵”，属于认定事实不清，被申请人在患者李守谦的治疗过程中存在严重过错。（1）被申请人违反醋酸奥曲肤注射液的临床“适应症”。根据醋酸奥曲肤用药规范，该药仅适应于三类疾病（肢端肥大症、缓解与功能性胃肠胰内分泌瘤、减轻症状和体征）九种病症（肢端肥大症、具有类癌综合征表现的类癌肿瘤、VIP瘤、胰高糖素瘤、胃泌素瘤／Zollinger-Eliison综合征、胰岛素瘤、生长激素释放因子瘤、预防胰腺手术后并发症、与内窥镜硬化剂等特殊手段联合用于肝硬化所致的食管一胃静脉曲张出血的紧急治疗）的治疗。在以上九种病症中，只有第九种情况才是用于特定的出血症状，即“与内窥镜硬化剂等特殊手段联合用于肝硬化所致的食管一胃静脉曲张出血的紧急治疗。”根据用药规范，奥曲肤并不是临床普遍应用的止血类药品，被申请人使用该药完全是错误的。第一，患者并不存在“肝硬化”的情况。第二，被申请人并没有确诊患者是“食管一胃静脉曲张出血”。第三，该药因对肝胆损害严重，仅限于“紧急治疗”，不能长期使用。（2）被申请人违反醋酸奥曲肤注射液的“用法用量”。第一，该药在用于止血时，“连续静脉滴注0.025毫克／小时，最多治疗五天。”第二，据患者2014年3月18日至同年5月12日的检验报告单，患者肝功能指数由正常到4月23日六项报告变异。5月3日，护士记录“患者脸色发黄”。5月8日后，主治医、科主任都写出“患者黄染肝功能异常”。5月12日，化验单直接胆红素119点1(0一7..2)，总胆汁酸139.2(0一10)，患者的肝功能指数已经明显异常。5月13日，输液单上仍有输2次3毫克奥曲肤的指令！以上数据说明，被申请人对患者的肝功能损害是明知的，按照用药规范应当及早停药。第三，被申请人违规使用该药长达一个多月（自2014年4月3日至同年5月13日），足足有四十一天，竟然是法定用药时间的8倍，超过法定用药时间36天。停药4天后确诊肝衰竭，第五天发了肝衰竭黄疽病危书。这是造成患者肝肾功能衰竭、最终死亡的直接原因。（3）醋酸奥曲肤注射液的毒副作用主要是侵害肝胆。该药的“不良反应”，极易造成“肝胆疾病”、“肝胆紊乱”。事实上，被申请人的医疗过失也的确造成了患者肝功能严重异常、黄疽，最终导致患者肝衰竭、死亡。5.原判决对申请人主张的赔偿数额认定不清。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，被申请人应当赔偿申请人医疗费96781.33元、护理费24400元、交通费31221.9元、住院伙食补助费12200元、营养费6100元、丧葬费23203.5元、死亡赔偿金145660元、司法鉴定费11400元、因鉴定发生的住宿餐饮费用3403元、复印病历费657.7元、其他费用21896元、精神损害抚慰金50000元，总计426923.43元。（二）原判决认定事实的主要证据是伪造的。1.被申请人多次恶意伪造、篡改病历。（1）被申请人伪造患者亲属“武某”签名三处。本案纠纷发生后，患者亲属发现三份病历资料上的患方签字被伪造。北京天平司法鉴定中心北天司鉴【2015】文书鉴字第155号《文书鉴定意见书》认定，“2014年6月16日《病危通知书》、2014年6月16日《医患道德责任书》、2014年6月20日《医德医风征求意见卡》上‘武某’签名笔迹与提供的样本上武某签名字迹不是同一人书写的”，证明是被申请人伪造的。（2）被申请人肆意伪造患者李守谦的治疗过程。2014年3月18日一6月20日，患者李守谦连续在被申请人老年科20床住院治疗，但这一次住院，却被割裂为两个独立的病历，伪造出两种截然不同的“两个李守谦”：前一个李守谦住院正常，肝胆损害为肝衰竭、黄疽，并为此发了病危通知书，但6月16日突然“好转出院”了，而且在首页划了“没有31天内再来住院计划”的数码。后一个李守谦，则是自己早得了“既往病史肝衰竭三个月了，才于2014年6月16日通过门诊途径到老年科要求住院”。。为此，患者李守谦被伪造了与住院时间一致的病危通知书、入院记录、危重病讨论，一致强调其肝衰竭三个月既往病史，生命垂危，造成李守谦肝衰竭导致死亡与医生毫无关联的假像。并为虚拟伪造的“间断黑便2月余”，假戏真做，写下了鉴别诊断找原因的医疗行为。实际患者李守谦只在4月2日一5月1日间断黑便二十多次，十次量多，家属联系血源进行抢救，医生不鉴别诊断找原因，也拒绝患方“埋针引发呕吐窒息，吸痰创伤食道形成黑便，应用云南白药止血”的建议。4月底，杜大夫临时值班，遭遇患者李守谦黑便，虚心听取家属分析，同意采用云南白药。5月1日后，患者李守谦至死都没有黑便了。关于病历中一目了然的违法违规内容，家属武某口头书面多次向法官反映，请求当庭甄别病历。一审只进行了一次，落实了原始纸质病历共五百页。后一本38页，电脑打印的收据显示多次打印页数不同，都少于五百页；6月16日，患者李守谦刚从门诊住院的病历内有其3月24日住院的化验单；患者出院并死亡后，被申请人将其七十张化验单于同年7月全部改打。随后，乔庭长将被申请人给他少了28页的打印病历借给申请人，让复印了，把有问题的摘出来，以此进行甄别而不用拆原始病历了。但是申请人按要求整理出来，他看了医生隐匿4月23日李守谦六项最初发生肝胆异常的病历证据后，就变为被申请人坐在他旁边空口讲话，他往电脑里打字，申请人忍不住大哭，甄别病历再没进行就送鉴定了，就判决了。（3）被申请人伪造老年科主任医师“刘学军”签名14处。北京天平司法鉴定中心北天司鉴【2017】文书鉴字第004号《文书鉴定意见书》认定，“2014年6月10日；2014年5月31日；2014年6月2日的《主任（副主任）医师查房记录》上‘刘学军’签名笔迹与样本上刘学军的签名笔迹不是同一人书写的”，证明是被申请人伪造的。经原审法院“与刘学军医生本人核对，另外11处签字也不是刘学军本人所签。”证明也是被申请人伪造的。病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，不仅对指导患者疾病的诊疗具有现实意义，而且在医疗纠纷发生后，对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及是否构成医疗过错、医疗事故，也具有重要作用。因此，从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件，而是一种重要的证据材料。如果病历资料不全，或者经过涂改、伪造、隐匿、销毁，就会出现医疗纠纷，甚至造成医疗鉴定不能进行。因此，《执业医师法》和《医疗事故处理条例》不仅规定医疗机构应当按照规定书写并妥善保管病历资料，并且严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《侵权责任法》释义也指出，医疗机构伪造、篡改病历资料，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据材料。伪造、篡改或者销毁病历资料的行为性质比隐匿或者拒绝提供病历资料的行为性质更加严重和恶劣，应直接推定医疗机构存在主要过错，应承担全部赔偿责任。（三）被申请人应承担全部责任，而非仅担责30%。再审申请人认为，患者李守谦的损害后果是由被申请人的违法行为造成的，被申请人应承担全部责任。由于原审判决认定基本事实不清，没有查清被申请人行为的性质、危害、后果、法律适用，判决被申请人仅赔偿再审申请人损失的30%，是不公正的，是显失公平的。综上所述，再审申请人的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条（二）（三）项的规定，请求对本案进行再审并依法改判，以维护再审申请人的合法权益。被申请人山西医科大学第一医院答辩称，（一）关于尸检告知的义务，患者在我院出院后在太原市万柏林区中心医院住院质量10余天之后死亡。并不是在我院死亡，因此我院没有告知患者家属尸检的义务。再审申请人应当承担没有进行尸检不能明确死因导致鉴定不能的举证不能责任。（二）本案医疗损害责任纠纷没有完成医疗过错鉴定。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的不予受理告知书可知该案不予受理的原因是患者死亡之后缺乏尸检资料，因此不予受理，本案死者并不是在我院死亡，应当由再审申请人提供相关尸检证据。因此医疗过错死亡鉴定不能完成是再审申请人的过错。（三）我院为患者使用醋酸奥曲肽符合诊疗常规，患者高龄生命体征不稳，原就有消化道大出血的病史，只能是内科用药治疗，我院所用药物均是与消化科医师沟通后决定，我院用醋酸奥曲肽帮助患者渡过危险。（四）再审申请人诉称病例伪造篡改没有证据证明。首先，我们不认可北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见，对于签字不是武某等情况我们不认可。根据患者高龄疾病较多，我院也多次下达病危通知书并签字，由此看出我院已经尽到了告知义务。因此，该份司法鉴定书只能证明我院尽到了告知义务。关于刘学军的签字问题，不存在伪造篡改的问题，与患者死亡更没有关系，因此再审申请人说我院病例篡改我们不认可，其没有证据证明。（五）正是因为再审申请人在原审诉讼中申请了笔迹鉴定，认定我院有一定的过错，但是该案在诉讼过中（原审），按照谁主张谁举证，应当由其进行医疗过错鉴定，后面是我们申请的鉴定，但是原告不同意，最终法院依职权委托了两家，华东政法大学司法鉴定中心以“该案涉及复杂的技术要求，已超出本中心现有的技术条件”为由终止该次鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心则以“患者病情复杂、死亡后缺乏尸检材料，本案属于疑难复杂案件，我中心难以完成委托鉴定工作为由”不予鉴定。该责任应当由再审申请人承担，与我方没有关系。综合再审申请人李某1再审事由及被申请人山西医科大学第一医院的答辩意见,本案是医疗损害责任纠纷，双方争议焦点为山西医科大学第一医院在诊疗李守谦的过程中是否存在过错,应否对其的死亡承担赔偿责任及承担多少赔偿责任的问题。本院审查认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定:“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据,依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的,应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”上述规定可以看出，医疗损害责任适用过错责任原则,医疗机构及其医务人员具有过错,且该过错与患者的损害后果之间具有因果关系是医疗机构承担医疗损害赔偿责任的必要条件,且该举证责任应当由患者承担,即患者有证据证明医疗机构或其医务人员存在过错,医疗机构应当承担赔偿责任，如患者不能举证证明医疗机构具有过错且该过错与其损害后果具有因果关系,应当由患者承担举证不能的后果。而判断医疗行为是否存在医疗过错具有高度的专业性,必须经过医疗鉴定确定。本案中，一审法院经过两次委托全国范围内有医疗损害鉴定资质的鉴定机构进行了鉴定,华东政法大学司法鉴定中心以“该案涉及复杂的技术要求，已超出本中心现有的技术条件”为由终止鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心则以“患者病情复杂、死亡后缺乏尸检材料，本案属于疑难复杂案件，我中心难以完成委托鉴定工作为由”不予鉴定。因此,对于山西医科大学第一医院的医疗行为是否存在过错以及该过错与李守谦的死亡结果之间是否具有因果关系已不能通过司法鉴定确定。关于再审申请人主张适用原《最高人民法院》第四条第一款的主张没有法律依据。（本案一审诉讼于2015年5月18日立案受理，2019年7月23日作出（2015）迎民初字第1555号民事判决，当事人不服，上诉至二审法院，太原中院于2019年11月11日作出二审判决。原《最高人民法院》自2002年4月1日起施行，《中华人民共和国侵权责任法》自2010年7月1日起施行，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》自2017年12月14日起施行。故侵权责任法及医疗损害司法解释对于医疗纠纷举证责任有新的规定，应适用新法优于旧法。）关于不能通过司法鉴定原因问题。本案中，患者李守谦于2014年3月18日至2014年6月16日，因“左髋部疼痛伴活动受限6天”入山西医科大学第一医院老年病科住院治疗，住院90天，入院诊断为：左股骨颈骨裂，左侧化脓性腮腺炎，高血压病2级极高危险组，2型糖尿病，食管增生，慢性阻塞性肺疾病，腔隙性脑梗死，胸腰椎骨折术后，右眼白内障术后。出院诊断为：消化道出血，肝功能衰竭，低蛋白血症，左股骨颈骨折，高血压病2级极高危险组，2型糖尿病，食管增生，慢性阻塞性肺疾病，双侧胸腔积液，右肺多发结节，腔隙性脑梗死，胸腰椎骨折术后，右眼白内障术后，电解质代谢紊乱，低钠血症，低氯血症，低钾血症，低钙血症，双肾囊肿，肝囊肿。2014年6月16日至2014年6月20日，李守谦仍在山西医科大学第一医院老年病科住院治疗，住院4天，入院诊断为：消化道出血，肝功能衰竭，黄疸，低蛋白血症，左股骨颈骨折，高血压病2级极高危险组，2型糖尿病，食管增生，慢性阻塞性肺疾病，双侧胸腔积液，右肺多发结节，腔隙性脑梗死，胸腰椎骨折术后，右眼白内障术后，电解质代谢紊乱，低钠血症，低氯血症，低钾血症，低钙血症，双肾囊肿，肝囊肿，中上腹部包块。出院诊断为与入院诊断基本相同。2014年6月20日至2014年7月18日，李守谦在太原市万柏林区中心医院住院治疗，住院28天。2014年7月18日11时10分，李守谦死亡，病历中的死亡诊断为：急性脑循环功能低下，肝功能衰竭，黄疸，肺部感染，电解质紊乱，贫血，血小板减少症，消化道出血，低蛋白血症，双侧胸腔积液，腹腔积液，高血压病2级极高危组，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，胸腰椎骨折术后，中上腹部包块，肝囊肿，肾囊肿，肾结石。病历记载的死亡原因为呼吸循环衰竭。从原审法院查明的事实看，患者李守谦其病情复杂属客观情况，而其死亡时所在医院并不在被申请人处，故再审申请人主张被申请人负有尸检告知义务没有依据，本院不予支持。另，从原审查明的事实看，经司法鉴定，“2014年6月16日病危通知书、医患道德责任书、医德医风征求意见卡上家属签字处并非家属武某所签，查房记录上医生刘学军签字处并非刘学军本人所签”，原审法院认为结合山西医科大学第一医院未严格遵照“醋酸奥曲肽”说明书用药的情形，可以认定在山西医科大学第一医院为李守谦治疗过程中，治疗行为存在一定瑕疵并无不妥。关于醋酸奥曲肽的使用问题，再审申请人提交的该药物的使用说明书无法证明针对本案患者治疗使用时间有严重过错，被申请人提交的医学杂志及教科书有关复印内容亦不能证明其长时间使用“醋酸奥曲肽”针对本案患者是符合使用该药物规范的，医疗行为属高度专业性领域，每一个患者都具有特殊性，唯一性，故二审法院认为现有证据均不能有力证明本案责任的比例划分并无不妥。综合考虑被申请人医疗行为及李守谦自身疾病、原因力大小等因素，原审法院酌情确定由山西医科大学第一医院承担30%的责任，并无明显不当。综上所述，再审申请人李某1的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审事由，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回李某1的再审申请。审判长刘英审判员韩德荣审判员张建军二〇二〇年十月二十日书记员 张晓玉