江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0581民初11808号 原告：常熟市尚湖镇欧泰隆商业设备厂，住所地常熟市尚湖镇新鑫村，统一社会信用代码92320581MA1N423G7P。 经营者：方建洪。 委托诉讼代理人：谢国荣，江苏俞晓华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁昱晨，江苏俞晓华律师事务所律师。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路**协进大厦**，统一社会信用代码91310000080013687R。 法定代表人：欧亚平。 委托诉讼代理人：马驰，上海和华利盛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李**，上海和华利盛律师事务所律师。 原告常熟市尚湖镇欧泰隆商业设备厂与被告众安在线财产保险股份有限公司雇主责任险保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法由审判员颜志明独任审判，适用简易程序，于2020年10月12日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人丁昱晨，被告委托诉讼代理人李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告常熟市尚湖镇欧泰隆商业设备厂向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险金116715.2元；2.本案诉讼费和鉴定费由被告承担。事实与理由:原、被告于2018年9月07日在常熟市签订“雇主责任保险”合同一份，保单号：HL1100000419012952，并支付了相应保费，保险有效期间为2018年9月8日0时至2019年9月7日24时。彭秀方为本合同中被保险人常熟市尚湖镇欧泰隆商业设备厂的雇员。保险合同约定了伤残赔偿金、误工费等赔偿项目和赔偿标准。在上述保险期限内，原告雇员彭秀方于2019年8月18日15：30分许在金工车间操作折弯机连杆时，不慎被折弯机压到右手致骨折受伤。彭秀方本次事故于2019年12月9日被常熟市人力资源和社会保障局认定为工伤，彭秀方经治疗后被苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残。随后彭秀方以常熟市尚湖镇欧泰隆商业设备厂未为其购买社保和拖欠工资违法了劳动法第三十八条相关规定为由要求解除劳动合同，同时要求对其工伤进行赔偿，经过常熟市劳动人事争议人民调解委员会调解，双方达成调解协议，原告依调解协议向彭秀方支付了272000元赔偿金，后原告根据保险合同向被告保险公司理赔，被告保险公司经过调查确认了以上情况属实后向原告支付了保险赔款155284.8元，对其他部分拒赔，原告认为被告保险公司违反保险合同约定，其拒赔理由无法律依据。为此原告向法院提起诉讼。 被告众安在线财产保险股份有限公司辩称:被告认为本案投保险种为具有财产性质的责任保险，承保标的为被保险人就工伤事故而对外承担的赔偿责任，而在承保范围内的应当一次性支付伤残补助金、误工费和医疗费。但是本案医疗费承保的对象应当是二级或二级以上公立医院的费用，本案平江医院为私立医院，不在承保范围内。伤残赔偿也应按对外赔偿的其本标准，因伤者工资较低，参照《工伤保险条例》第64条，应计为7216×0.6×13＋120000×0.6＋45000×0.6＝155284.80元，该笔费用为全部应赔金额，该款我司已赔付，应驳回原告的诉请。 经审理查明：2018年9月7日，原告向被告投保了雇主责任保险，约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间从事被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作的关的职业病所致伤残或死亡，符合工伤条件的由保险人承担经济赔偿责任，其中达到伤残的根据伤残等级按比例赔偿，对合理的医疗费在限额范围内赔偿，对暂时丧失劳动能力超过5天的，对超过部分赔偿误工费；在保单明细表中约定：伤残赔偿金最高限额60万元，住院现金保障每天赔付120元，以365天为限，免赔3天，医疗费用每次限额5万元，误工费每次限额36500元，每天100元，免赔3天；保单特别约定中载明，保单载明医院范围为卫生部规定的大陆境内的二级及以上的公立医院或保险人认可的医疗机构；具体的伤残等级赔偿比例为一级100%、七级40%；保单附件列明了雇主责任险人员名单，其中彭秀方名列保险批单中增加的原告雇工名单；保单约定的保险期限为2018年9月8日至2019年9月7日。 2019年8月18日15时30分许，原告雇员彭秀方于2019年8月18日15：30分许在金工车间操作折弯机连杆时，不慎被折弯机压到右手致骨折受伤。当天彭秀方至苏州大学第一附属医院（新院）急诊，当天18时51分又至苏州平江医院就诊并住院手术治疗，至2019年8月28日出院。在住院治疗期间共支付31220.46元医疗费。出院时医嘱：石膏固定一个月后拆、克氏固定针一个半月后复查、休息二个月。2019年12月9日，常熟市人力资源和社会保障局出具工伤认定书，认定彭秀方的本次受伤构成工伤。2020年1月16日苏州市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论通知书，确认彭秀方的工伤致七级伤残。2020年3月18日，原告与彭秀方通过常熟市尚湖镇劳动所达成调解协议书，确认原告一次性赔偿彭秀方伤残补助金、工伤医疗补助、伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、营养费、住院伙食费、交通费、医疗费共计272000元；原告已垫付医疗费32000元，余24万元于十天内支付；双方劳动关系解除。同年3月23日，彭秀方收取了原告支付的24万元。 事后，本案原告向被告申请理赔，被告赔付了155284.80元，余额拒赔，为此原告诉讼来院。 审理中，就彭秀方赴苏州平江医院治疗事项补充说明：苏州平江医院虽系私立医院，但与三甲医院苏州大学第一附属医院同属苏大附一院集团，实际共享专家、人才等资源。彭秀方受伤后实际至苏州大学第一附属医院挂急诊，后再转入苏州平江医院住院，以更好的手外科资源治疗。而保单中有关二级及以上的公立医院治疗的内容属被告方的格式条款，投保时被告也未作有效的提示和解释，应属无效条款。 以上事实，由雇主责任保险保单、苏州市门诊病历、苏州市平江医院出院记录、住院费用清单、发票、工伤认定决定书、苏州市劳动能力鉴定结论通知、调解协议书、付款凭证以及本案的庭审笔录等证实。 本院认为，本案原告向被告投保的雇主责任保险合同合法有效，被告作为保险人应当依约承担保险责任。 本案原告雇工彭秀方在保险期限内遭受工伤，构成七级伤残，应属本案保险合同的理赔范围。至于具体赔偿金额：1.由于原告雇工彭秀方因工伤致七级伤残，按照本案合同约定，应按最高额60万元的40%计算，应计24万元。至于被告抗辩的原告应按《工伤保险条例》计算赔偿金额的主张，与合同约定不符，本院不予采信。2.雇工彭秀方的医疗费问题，被告主张治疗行为发生于私立医院，不予理赔的主张，由于雇工彭秀方的治疗行为属应急抢救，保单的特别约定对此未有明确的保障措施，审理中被告也未能举证苏州平江医院的治疗行为存在不适当之处，及治疗费用高于二级及二级以上公立医院的证据，故审理中雇工彭秀方治疗中产生的医疗费用31220.46元应属本案保险赔偿范围。3.住院现金保障，应按实际住院10天，扣三天免赔，计7天，按每天120元计算，计840元。4.误工费，由于彭秀方出院时医嘱休息二个月，应计70天，免赔天数应按约定天数较少的特别约定的规定计3天，每天100元，计6700元。5.上述三项合计应赔278760.46元，由于按照调解协议，原告实际向雇工彭秀方272000元，故被告的理赔责任应以272000元为限。由于双方确认被告已支付理赔款155284.8元，余款116715.2元应继续赔偿。 综上所述，被告众安在线财产保险股份有限公司应当向原告承担雇主责任保险赔款116715.2元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下： 被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告常熟市尚湖镇欧泰隆商业设备厂雇主责任保险理赔款116715.2元。 被告履行给付金钱义务，如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号，帐号：10×××33；开户银行：常熟农商银行王庄支行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1317元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。(原告同意其预交的案件受理费1317元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付) 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费。（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，帐号:10×××76）。 审判员  颜志明 二〇二〇年十月二十一日 书记员  顾熠卿