北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初9734号原告：高焕岭，女，1964年10月4日出生，汉族，无业，住山东省阳谷县。委托诉讼代理人：彭宇明，北京市京师律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告高焕岭与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高焕岭及委托诉讼代理人彭宇明、被告积水潭医院之委托诉讼代理人郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高焕岭向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告赔偿原告医疗费26174.24元、误工费541888元（2011年4月18日至2016年8月18日共计64个月，按2017年北京市月平均工资8467元计算）、护理费44397元（2011年6月24日至8月4日共计44天4150元，其余167天按每天241元计算）、交通费1000元、住院伙食补助费16700元、营养费16700元（167天，每天100元）、残疾赔偿金374166元（按城镇标准、30%赔偿指数计算），合计994851元，按照50%责任计算为497425.50元；鉴定费16500元及精神抚慰金50000元由被告承担；共计563925.50元。事实和理由：2011年4月18日，原告因工作时被机器绞伤致前臂开放性骨折，前臂不全断离，至被告处治疗。被告于2011年5月3日为原告进行手术，同年5月23日，原告出院。由于被告治疗不当，原告在2011年至2016年期间，连续手术9次，最后只能更换人工关节，导致原告行动极为不便且痛苦异常。2016年底，原告向北京市医疗纠纷人民调解委员会申请调解，因为与被告无法就赔偿事宜达成一致，北京市医疗纠纷人民调解委员会于2017年1月16日作出调解终结书。原告认为，由于被告在给原告治疗期间没有尽到应尽的注意义务，治疗不当，客观上加重了原告的病情发展，直接扩大了原告的经济损失和痛苦程度，经北京市西城区劳动能力鉴定委员会鉴定原告的伤残等级标准为六级。被告的诊疗行为存在不足与缺陷，与原告的现状存在一定的因果关系，被告的行为给原告造成了极大的肉体痛苦与精神损害，为维护原告的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》等相关规定，向法院提起诉讼请求，望判如所请。积水潭医院辩称，被告的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，与患者的损害后果之间不存在因果关系，被告不应承担赔偿责任。被告对患者的病情诊断明确、手术适应症选择合理、手术方案制定正确、术前依法履行告知义务，在征得患方同意后实施手术操作，并不存在过错。患者的原始损伤治疗难度大、病程时间长，且系多次感染的病史，损害后果系其自身原始损伤及手术并发症所致，与被告的诊疗行为不存在因果关系，被告不同意原告的诉讼请求。关于原告的诉讼请求：误工费，原告应提交误工损失证明及误工期的证明，开庭时原告陈述2014年后已退休，退休后不再产生误工费；护理费，认可原告提供发票的真实性。原告提交家属护理的时间与前面的44天冲突，前面有发票的每日为90余元，后续没有票据的主张的过高；交通费，以票据为准；对住院伙食补助费无异议；营养费，没有鉴定意见，不认可；残疾赔偿金，两个九级的综合赔偿指数应该是25%，是否适用城镇标准需依据原告的证据确定；原告主张50%的责任比例过高，由法院根据实际情况认定合理比例；原告主张的精神损害抚慰金过高，由法院认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2011年4月18日，原告因主诉“机器绞伤致前臂不全离断”到被告处入院治疗，诊断为：桡骨骨折（右开放）、桡动脉断裂（右）、肌腱损伤（右前臂）。被告于2011年4月18日为原告行“清创、骨折复位内固定，肌腱血管探查修复术”；于2011年4月25日为原告行“扩创术、指皮肤游离移植术”；于2011年5月3日为原告行“扩创、植皮术”。2011年5月23日，原告出院，出院建议为：全休一月、患肢免持重；术后二周门诊拆线；一月后复查；出院后建议去外科就诊等。原告此次住院天数为35天。2011年6月21日至2011年8月4日，原告因主诉“右前臂机器绞伤术后2个月，皮肤发黑1个月”第二次入被告处住院治疗44天，诊断为：前臂皮肤坏死（右）、前臂机器绞伤术后（右）。2011年6月24日，被告为原告行“右前臂扩创、VSD负压吸引敷料安置术”；2011年7月1日为原告行“前臂扩创、腹部皮瓣术”；2011年7月29日为原告行“腹部皮瓣断蒂术”。原告出院诊断为：前臂皮肤坏死（右），出院建议全休一月等。2012年2月13日至2012年2月23日，原告因主诉“右肘及前臂机器绞伤10月，肘关节僵硬”第三次入被告处住院治疗10天，诊断为：肘关节僵硬（右）、桡骨骨折术后（右，不愈合）。2012年2月16日，被告为原告行“右肘关节松解外架固定术，右桡骨骨折不愈合骨折端清理取对侧髂骨植骨术”。出院建议全休一月等。2012年3月7日至2012年3月21日，原告因主诉“右肘关节松解术后3周，伤口感染”第四次入被告处住院治疗14天，诊断为：肘关节伤口感染（右）、肘关节松解术后（右）。2012年3月8日，被告为原告行“扩创术”；2012年3月15日，为原告行“扩创术，抗生素链珠置入术”。出院建议全休一月等。2012年3月28日至2012年4月12日，原告因主诉“右肘关节松解术后4周，伤口感染”第五次入被告处住院治疗16天，诊断为：肘关节伤口感染（右）、肘关节松解术后（右）。2012年3月29日，被告为原告行“扩创术、负压闭合引流术”；2012年4月5日为原告行“清创缝合、扩创术”。出院建议全休一月等。2014年6月4日至2014年6月16日，原告因主诉“右上肢机器绞伤术后3年余”第六次入被告处住院治疗12天，诊断为：瘢痕挛缩（右、前臂）。2014年6月9日，被告为原告行“右前臂瘢痕切除术+腹部皮瓣修复术”。出院建议全休一月等。2014年7月7日至2014年7月14日，原告因主诉“右上肢机器绞伤术后3年余，腹部皮瓣术后3月”第七次入被告处住院治疗7天，诊断为：瘢痕挛缩（右、前臂）。2014年7月9日，被告为原告行“腹部埋藏取出术+负压引流置入术”。出院建议全休一月等。2014年10月21日至2014年10月31日，原告因主诉“右上肢不全离断伤术后3年，桡骨骨折术后再骨折4天”第八次入被告处住院治疗10天，病历记载：患者今年7月在我院再行腹部带蒂皮瓣植皮并桡骨内固定物取出术，术后恢复良好；5天前起床时右上肢用力支撑后即觉前臂疼痛不适，门诊X线示“右桡骨中远端骨折”，遂收入院拟手术治疗。此次原告的诊断为：右桡骨干骨折，右肘关节僵硬。2014年10月24日，被告为原告行“大清创术+外固定架尺桡骨骨折+髂骨取骨术+自体骨植骨术”。出院建议全休一月等。2016年8月11日至2016年8月30日，原告因主诉“右肘关节僵直5年”第九次入被告处住院治疗19天，诊断为：右肘关节僵硬、右肘关节骨性关节炎、右桡骨骨性不愈合。2016年8月18日，被告为原告行“右肘关节僵硬松解，肘关节置换，桡骨骨折不愈合切开清理内钢板固定+植骨术”。出院建议全休一月等。综上，原告在被告处住院共计167天。2017年1月16日，原、被告经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解，未能达成一致意见，北京市医疗纠纷人民调解委员会出具《调解终结书》。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告对原告的医疗行为是否存在过错，如有过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；以及原告现损害后果是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。2019年11月25日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：（一）审查送检材料，结合医患双方陈述意见，现就被鉴定人高焕岭病情及被告医院的诊疗行为分析如下：1、依据现有病历材料及影像学片，患者2011-04-18机器绞伤致右桡骨干远端开放性粉碎性骨折，桡动脉撕脱断裂，多发大范围肌肉、肌腱损伤可以明确。其右前臂开放性损伤，属污染伤口，主要供血动脉（桡动脉断裂），肌肉损伤程度重，伤情复杂，临床救治难度大，易继发坏死、感染、骨筋膜室综合征等外伤并发症。2、被告医院2011-04-18对患者所行清创、桡骨骨折内固定、桡动脉吻合、肌腱修复、VSD覆盖等手术治疗符合其损伤的诊疗原则，骨折复位良好，内固定牢靠。对于患者开放性骨折及复杂软组织损伤的治疗，从一般临床经验上具有长期性，其血运破坏、伤口污染、软组织损伤重，创面大，后续可预期还需经多次清创换药、扩创、VSD、植皮、抗炎等系统性治疗。审查现有病历材料，医院对患者首次手术后，后续阶段性再行清创、扩创手术，2011-05-03行植皮术，该阶段治疗行为符合临床诊疗规范。但患者植皮术后，病历记载右前臂植皮成活良好，部分皮肤坏死，2011-05-23患者基本临床治愈，予办理出院。根据该病历描述，患者右前臂植皮区存在皮肤坏死，坏死范围未见记载，其情况不符合成活良好之表现，亦不符合临床治愈之指征，其植皮区坏死情况具有进一步临床观察及对症治疗的必要性。因此，此时医院安排患者出院存在不妥。结合患者后续就诊病历，其2011-06-21以右前臂皮肤发黑1个月为主诉第二次住院，入院查体示下段桡侧见一大小约6.0×5.0cm的皮肤发黑，2011-06-24手术中见前臂远端桡侧黑色坏死痂皮面积约7×6cm，去除痂皮后基底可见少量坏死失活组织，少量渗出，但未见脓性渗出。以上亦提示患者第一次出院时植皮区成活欠佳。患者第二次住院期间经清创、扩创、VSD覆盖等治疗后，2011-07-01再次腹部皮瓣术，符合其右前臂皮肤坏死的诊疗原则，至2011-08-04出院时，伤口愈合良好。患者第一次及第二次住院期间，均未见损伤部位感染的临床表现。3、患者2012-02-13因肘关节活动受限第三次住院，此次住院距其2011-08-04出院约半年时间，期间门诊病历未见肘关节相关不适主诉及查体所见，患者该半年期间治疗情况不详。结合患者右前臂皮瓣情况，皮瓣近端接近肘关节，其肘关节活动受限主要考虑长期制动造成的关节僵硬。2012-02-15X线片示患者右桡骨骨折不愈合。2012-02-16医院对患者行右肘关节松解外架固定术、右桡骨骨折不愈合骨折端清理取对侧髂骨植骨术。患者右肘关节僵硬具有行关节松解术的适应证，右桡骨骨折不愈合具有行植骨术的适应证。但对于患者右肘关节松解是否需外架固定，从临床实践角度值得商榷。铰链式外固定架辅助肘关节松解，主要目的在于减少因松解术后疼痛及肌力因素导致的功能锻炼不佳，预防再次僵硬，但外固定架另一方面亦增加了手术创伤及继发感染的风险。审查现有病历材料，被告医院术前小结、术前讨论、手术同意书均记载拟行肘关节松解术，髂骨取骨，右桡骨植骨术，未见关于铰链式外固定架应用的利弊的相关告知，提示被告医院手术计划与实际手术不符，且未充分向患者告知手术方式，存在医疗过错。患者2012-02-23出院时未见感染表现，2012-03-07因肘关节伤口感染第四次入院，2012-03-08扩创见右肘后方窦道，皮下组织坏死，术后菌培养示金黄色葡萄球菌，提示患者外固定架术后继发感染。对于患者肘关节伤口感染原因，一方面与外固定架手术相关，另一方面鉴于患者2012-02-23出院时未见局部及全身感染表现，亦需考虑院外因素，因缺乏门诊就诊病历材料，具体不详。患者第四次及第五次住院期间，医院给予其多次扩创、抗生素链珠置入、VSD等治疗符合其肘关节感染的治疗原则，现有病历记载患者2012-04-11伤口无红肿渗出，次日出院。复阅患者2012-05-24于被告医院拍摄的X线片示右肘关节骨性关节炎改变，但未见相应门诊病历，现有病历显示，患者2012-04-11出院后，再次就诊为2013-03-18，期间未见病历材料，故对于患者此期间右肘关节骨性关节炎的就诊及治疗问题本次鉴定无法评价。4、患者2014-06-04因右肘关节松解术后右前臂瘢痕挛缩第六次住院，医院对其行瘢痕切除及皮瓣修复手术符合诊疗规范。该次住院期间医院对患者取出右桡骨内固定钢板，患者内固定物取出术后X线片示右桡骨原骨折处基本愈合，但正侧位仍可见条状密度减低，桡骨呈骨质疏松改变，提示其骨折处薄弱，具有再发骨折的风险。对此，医院应建议患者避免负重，定期复查。审查现有病历，未见相应告知，提示医院对患者病情风险告知不足，存在缺陷。患者2014-10-21因5天前起床时右上肢用力支撑后右桡骨中远端骨折第八次住院，其骨折位置与原骨折位置一致，考虑因骨质疏松及骨折愈合尚未牢固所致。一方面患者原始损伤严重，骨折愈合缓慢，继发骨质疏松系其损伤难以避免的并发症；另一方面，医院针对患者取内固定后X线片所示的骨质特点未行相应告知亦增加了患者骨折风险。2014-10-24医院针对患者右桡骨骨折情况予以植骨及骨折外固定符合临床治疗规范。5、患者后续复查X线片示其右肘关节骨性关节炎程度重，具有行右肘人工关节置换的适应证，2016-08-11第九次住院。被告医院对其所行右肘人工关节置换术中出现尺骨鹰嘴骨折，X线片未见明显骨折线及移位，该损伤尚属骨科手术难以完全避免的并发症，被告医院术中及时发现并给予内固定治疗，符合临床规范。患者术后X线片所示右肘人工关节固定牢靠，位置可，未见手术缺陷。综上所述，患者2011-04-18系右桡骨开放性骨折伴大范围软组织损伤入院，其伤情严重，临床治疗难度大，治疗周期长。被告医院对患者第一次住院期间的诊疗行为基本规范，但对患者植皮后皮肤坏死情况未能进一步临床观察及对症治疗，存在医疗缺陷，与患者后续皮肤坏死范围扩大及再次植皮手术相关治疗的损害后果存在一定因果关系；被告医院对患者第三次住院行肘关节松解及铰链式外固定架手术的手术方案及手术风险告知方面存在缺陷，与患者继发肘关节感染、肘关节骨性关节炎并最终行右肘人工关节置换的结果存在一定因果关系；被告医院对患者第六次住院期间予右桡骨骨折内固定取出后，原骨折部位薄弱伴骨质疏松情况，未予避免负重及定期复查的相应告知，存在医疗缺陷，与患者后续负重状态下原骨折部位再次骨折及相应外固定及内固定治疗的结果存在一定因果关系；被告医院对患者长期治疗、制动与患者右腕关节活动受限的结果存在一定因果关系。6、损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：(1)患者原始损伤严重，治疗难度大，治疗周期长，感染、坏死、骨折不愈合、骨质疏松的并发症风险高。(2)被告多次对患者治疗期间存在的不足。(3)患者植皮术后皮肤坏死属临床难以完全避免的并发症，本身即存在需多次清创、植皮治疗的风险。(4)针对肘关节僵硬的临床治疗，铰链式外固定架配合松解术对改善患者术后肘关节功能锻炼及预防再次僵硬具有有利作用，可在一定程度上改善患者术后因疼痛、肌力等因素导致的无法早期功能锻炼的不利影响；从临床医学角度，外固定作为创伤性治疗手段，本身存在继发感染的治疗风险，尚无法完全避免；(5)患者右前臂多发伤，其右桡骨骨折内固定术后不愈合率高，且因骨折、软组织损伤、术后制动等因素，易继发骨质疏松，也是其骨折愈合缓慢、易再发骨折的风险因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：(1)被告医院医疗过错与患者2011年植皮术后皮肤坏死范围扩大及再次植皮手术相关治疗损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为次要因果关系原因力程度范围；(2)被告医院医疗过错与患者右肘关节感染、肘关节骨性关节炎并最终行右肘人工关节置换结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为同等因果关系原因力程度范围；(3)被告医院医疗过错与患者右桡骨原骨折部位再次骨折及相应外固定及内固定治疗损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为次要因果关系原因力程度范围；(4)被告医院医疗过错与患者右腕关节活动受限损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为次要因果关系原因力程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。（二）伤残等级评定：本次鉴定法医临床学检查见患者目前主要功能障碍为右肘关节人工关节置换术后右肘关节部分活动受限，右腕关节部分活动受限。依据《人体损伤致残程度分级》标准5.9.6.5）款之规定，患者右肘人工关节置换术后评定为九级伤残；依据该标准5.9.6.9）款之规定，患者右腕关节功能丧失50%以上评定为九级伤残。鉴定意见为：1、依据现有材料，被告北京积水潭医院对被鉴定人高焕岭的医疗行为存在医疗过错，与被鉴定人高焕岭的损害后果之间存在一定因果关系，医疗过错因果关系原因力程度，详述如下：(1)医疗过错与被鉴定人高焕岭2011年植皮术后皮肤坏死范围扩大及再次植皮手术相关治疗损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为次要因果关系原因力程度范围；(2)医疗过错与被鉴定人高焕岭右肘关节感染、肘关节骨性关节炎并最终行右肘人工关节置换结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为同等因果关系原因力程度范围；(3)医疗过错与被鉴定人高焕岭右桡骨原骨折部位再次骨折及相应外固定及内固定治疗损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为次要因果关系原因力程度范围；(4)医疗过错与被鉴定人高焕岭右腕关节活动受限损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为次要因果关系原因力程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。2、被鉴定人高焕岭目前右肘人工关节置换术后评定为九级伤残；右腕关节功能丧失50%以上评定为九级伤残。原告支付鉴定费16050元。被告收到上述鉴定意见后，提出书面质询申请，要求鉴定人对以下问题作出书面回复：一、鉴定结论认为“对患者植皮后皮肤坏死情况未能进一步临床观察及对症治疗，存在医疗缺陷”，依据是什么？被告认为：第一次住院结束时，患者植皮存活，已经没有活动性创面，保肢的努力已获得成功。但前臂一些碾挫的皮肤有多少能完全存活还不能准确判断，存活与坏死区域的分界还不明显，需要1-2个月的观察才能判断其存活情况，这种情况下，让患者出院，等待1个月左右再来复查，届时碾挫皮肤存活与坏死区域的界线能清晰显示，医生再根据坏死皮肤区域的大小和深度，决定是进行门诊换药逐渐愈合（小创面），还是再入院进行植皮手术（大而浅创面）或皮瓣手术（大而深创面），出院时该院己告知患者一个月后到该院复查评估，被告对此并不存在过错。二、鉴定结论认为诊疗行为“导致皮肤坏死范围扩大”的依据是什么？被告认为：患者出院一个月后，部分轻度碾挫皮肤己恢复，部分严重碾挫皮肤表面形成黑色痂皮逐渐松动脱落，存活皮与坏死皮的界限清晰，且坏死皮的范围和深度，不能简单通过门诊换药而自行愈合，因此按正常流程二次将患者收入院，进行扩创检查，根据创面深度判断需进行皮瓣手术，因此为患者行“前臂扩创，腹部皮瓣术”。手术成功，皮瓣存活，达到了预期的效果，患者第二次住院后顺利出院。患者皮肤坏死是初始严重外伤引起的，不是因为治疗而扩大的，与被告的诊疗行为不存在因果关系。三、鉴定分析说明3.“右肘关节松解是否需外架固定，从临床实践角度值得商榷…外固定支架另一方面亦增加了手术创伤及继发感染的风险”被告蒋协远团队是全国肘关节损伤治疗经验最丰富的团队，也是全国肘关节松解治疗病例最多的团队，有大量的临床经验和相关文献支持绞链式外固定架在肘关节松解中的作用，外架也是目前我院在肘关节松解中最常用的辅助恢复方式。感染是肘关节松解常见的并发症，主要原因是手术松解的创面大，术后第一天就开始功能锻炼创面渗血多，引流放置时间长。外架是治疗骨感染的常用措施，本身并不会增加感染率。患者发生感染与应用绞链式外架无关。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年12月16日出具《关于高焕玲鉴定案件的说明函》，就被告所提问题答复如下：（一）关于患者首次出院皮肤坏死情况的说明：1、我中心本次鉴定依据委托鉴定中提交的病历材料开展鉴定活动，审查医院病历材料，2011-05-21记载“患者右前臂……部分皮肤坏死”，无坏死部位及范围记载，亦无坏死皮肤具体表现的记载，故依据该病历材料，鉴定人仅能明确患者出院前存在皮肤坏死，而无法明确其坏死程度、部位及是否需要积极对症治疗，病历书写存在缺陷，且患者该表现不符合治愈出院之标准。2、贵院提交的质询申请中记载“患者前臂一些碾挫的皮肤有多少能完全存活还不能准确判断，存活与坏死区域的分界还不明显，需要1-2个月观察才能判断其存活情况……”，该陈述内容在原病历材料中未见显示，亦未见关于患者皮肤坏死情况进一步观察及治疗的书面告知，存在告知缺陷。因此，我中心依据送检的病历材料分析认为，被告医院对于患者首次出院前皮肤坏死的评估存在缺陷。如被告医院能对患者该次住院实际情况进一步举证，可另行评价。对于患者皮肤坏死之形成，与其外伤相关，另一方面其皮肤坏死的相应治疗及预后需考虑医疗因素。（二）关于患者肘关节松解+绞链式外架固定术后感染的说明：依据现有病历材料，患者2012-02-16接受肘关节松解＋绞链式外架固定术治疗，临床实践中，因关节松解手术造成严重骨关节感染的案例并不常见，且多与手术技术性因素及术后康复指导相关。被告医院对患者所行外架固定手术，缺乏相应的告知，存在医疗过错。外架固定手术，作为一种创伤性治疗，客观上存在感染风险，且依据现有病历，患者后续病历亦记载尺骨原克氏针钉道内有脓性分泌物流出，提示外架钉道感染。关于术后功能锻炼问题，外架一方面有助于患者早期开展关节功能锻炼，但如过早过频进行功能锻炼，干扰手术组织愈合，导致切口和引流口延迟愈合，亦可以增加感染风险。因此，患者肘关节感染之出现，与手术具有相关性，且存在外固定架钉道感染。关于原告主张的各项损失，其中医疗费，原告提供以下证据：1、原告提供了以下票据原件：2014年8月11日在被告处支付西药费（复方肝素钠尿囊素凝胶）466.40元的门诊收费票据、个人支付2016年8月11日至8月30日住院费7190.41元的收费票据、个人支付2014年7月7日至7月14日住院费1568.36元的收费票据、个人支付2014年6月4日至6月16日住院费1170.06元的收费票据、个人支付2014年10月21日至10月31日住院费8156.61元的收费票据，共计18551.84元。2、提供以下票据的复印件：2012年9月3日治疗费3400元票据、2012年10月18日治疗费4800元的票据、2011年11月15日治疗费948.90元的票据，2012年1月6日治疗费736元的票据，均为被告门诊收费票据，原告主张该四笔费用中个人自付金额为5288元。3、提供以下发票原件：2013年7月3日购买“疤痕敌”，金额为638元的发票，购货单位为“城区供电公司服务中心”；2012年12月13日购买“硅凝胶贴膜”，金额为440元的发票，购货单位为“北京供电公司后勤服务中心”；共计1078元。4、原告提供挂号费9张，个人支付18元；被告劳服租车收费凭证4张金额为8元；被告出具的病历复印凭证2张，金额为96元；被告处建病案收据1张，金额为2元；出租汽车燃油附加费发票1张，金额为1元；共计125元。5、原告提供2014年10月，北京市工伤保险用人单位手工报销医疗费用结算支付明细表复印件2张，原告称拒付金额共计1000元，拒付理由为：特需门诊诊疗费。关于护理费，原告提供以下证据：2011年8月16日，北京积水潭新兴劳务服务中心出具证明，证明原告于2011年6月24日-2011年8月4日住院期间经该单位推介陪护员一名，共发生住院陪护费4150元；护理费发票7张，金额共计7465元，护理天数71.5天；以上共计11615元。另，原告提供结婚证、其夫王保全的身份证及工资明细，证明除护工护理原告外，原告之夫在原告生病期间亦对其进行了护理。工资明细反映了王保全自2012年1月至2014年12月30日的工资发放情况。关于交通费，原告提供出租车票26张金额为244元、一卡通充值发票6张金额为600元，共计844元。2019年11月8日，原告与北京银杰供电民用电有限公司劳动争议纠纷一案，经本院调解，双方达成如下协议：1、确认原告与该公司2007年11月1日至2014年10月4日期间存在劳动关系；2、2019年11月30日前，该公司支付原告一次性伤残就业补助金86895元；3、2020年5月31日前，该公司协助原告向工伤保险基金申领一次性工伤医疗补助金及护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费；该公司仅就此负有协助义务，并不对工伤基金审批结果负责；4、原告承诺放弃向该公司主张该调解书第三项所列的权利。5、本调解协议所列的调节方案是双方劳动关系项下全部权利义务一次性彻底化解的方案，今后双方均不得再以此为由向对方主张权利。本院为此出具（2019）京0102民初44535号民事调解书。庭审中，原告称除医疗费报销大部分外，其余工伤事项未予办理，相关损失未予报销，且调解书第4项约定原告放弃第3项权利。原告同时提供了其与该单位签订的劳动合同及2013年1月至2014年10月其名下银行账户工资发放明细，显示22个月原告共发放工资70957.28元，月平均工资为3225.33元。另查，原告为农业家庭户籍。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京法源司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，就委托事项进行了分析，出具鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。根据本案查明的事实、结合鉴定意见，本院认为原告因机器绞伤导致右前臂开放性损伤，其自身的原始损伤严重，治疗难度大、周期长、并发症风险高，原告目前构成两处九级伤残的损害后果应与其自身原始损伤及手术并发症存在一定关联。被告在对原告整个诊疗过程中，诊疗行为基本符合诊疗常规，但鉴定单位也指出被告存在以下缺陷，且与原告的损害后果存在一定因果关系，即对原告植皮后皮肤坏死情况未能进一步临床观察及对症治疗，与患者后续皮肤坏死范围扩大及再次植皮手术相关治疗的损害后果存在一定因果关系；对原告第三次住院行肘关节松解及铰链式外固定架手术的手术方案及手术风险告知方面存在缺陷，与患者继发肘关节感染、肘关节骨性关节炎并最终行右肘人工关节置换的结果存在一定因果关系；对原告第六次住院期间予右桡骨骨折内固定取出后，原骨折部位薄弱伴骨质疏松情况，未予避免负重及定期复查的相应告知，与患者后续负重状态下原骨折部位再次骨折及相应外固定及内固定治疗的结果存在一定因果关系；对原告长期治疗、制动与患者右腕关节活动受限的结果存在一定因果关系。本院根据被告存在的过错，综合考虑原告自身损伤严重、治疗存在一定难度等因素，并参考鉴定意见，确定被告对原告的合理损失承担40%的赔偿责任。原告主张的医疗费，其提供的医疗费证据第1部分共计18551.84元，有票据原件佐证，与被告的诊疗行为有关，本院予以支持；第2部分未提供证据原件，票据中亦未显示自费金额，本院不予支持；第3部分，虽有发票原件，但购买方显示非本案原告，故该部分证据不能证明该费用系原告交纳，故本院对此不予支持；第4、5部分，不能证明与本案的关联性，且有部分票据不属于医疗费，本院亦不予支持。综上，本院根据原告提供的证据，确认原告的合理医疗费为18551.84元，被告按责任比例应赔偿7420.74元。原告主张的误工费，其主张自2011年4月18日至2016年8月18日治疗期间、按2017年北京市月平均工资8467元计算64个月的误工损失，根据其提供的2013年1月至2014年10月银行账户工资发放明细，显示22个月共发放工资70957.28元，月平均工资为3225.33元；根据其提供民事调解书，确认原告与北京银杰供电民用电有限公司于2007年11月1日至2014年10月4日期间存在劳动关系。原告提供的上述证据均不能反映原告主张的误工期内存在工资减少的情况。此外，2014年10月4日，原告年满50岁，达到退休年龄。因此，原告该部分主张依据不足，本院不予支持。原告主张的护理费，其中原告提供了护理费票据11615元，本院对此予以支持。原告其余主张，依据不足，本院不予支持。被告按责任比例应赔偿4646元。原告主张的交通费，应以患者就医或转院发生的费用为准，本院根据原告就诊情况酌情确定为800元，被告按责任比例应赔偿320元。原告主张的住院伙食补助费16700元，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿6680元。原告主张的营养费，其主张住院167天的营养期，本院予以支持，其主张每天100元标准过高，本院酌情按每天50元计算共计8350元，被告按责任比例应赔偿3340元。原告主张的残疾赔偿金，原告虽为农业户籍，但其提供的劳动合同、民事调解书、银行卡交易明细等证据能够证明其在北京工作、收入来源于城镇的情况，故原告按本市城镇标准计算并无不当，本院予以支持。经鉴定原告构成两个九级伤残，综合赔偿指数应为25%，本院依据相关规定计算原告的残疾赔偿金应为369245元，被告按责任比例应赔偿147698元。原告主张的精神损害抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定不足，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担6420元，其余由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告高焕岭医疗费7420.74元、护理费4646元、交通费320元、住院伙食补助费6680元、营养费3340元、残疾赔偿金147698元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费6420元，合计196524.74元；二、驳回原告高焕岭其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9439元，由原告高焕岭负担5209元（已交纳4720元，余款于本判决生效后七日内交纳），由被告北京积水潭医院负担4230元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审判员 李 霞二〇二〇年十月二十三日书记员 张晓奕