内蒙古自治区宁城县人民法院民事判决书（2020）内0429民初3473号原告：乔素印，女，1968年10月14日出生，汉族，农民，住宁城县。委托诉讼代理人：吴广建，内蒙古大宁律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司。住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区敕勒川大街**绿地蓝海大厦****。负责人：宋宇轩，公司经理。委托诉讼代理人：杨伟涛。委托诉讼代理人：杨晓龙，内蒙古奥星律师事务所律师。原告乔素印与被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告乔素印及委托诉讼代理人吴广建、被告保险公司委托诉讼代理人杨伟涛、杨晓龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告乔素印向本院提出诉讼请求：判决被告履行保险合同，给付医疗保险金48536.81元，伙食补助费1000元（住院10天×100元／天），合计49536.81元，并自2020年8月31日起按中国人民银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付利息至付清保险金之日止。事实与理由：2018年9月12日，原告乔素印在被告处投保了《多倍保障重大疾病保险》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》合同，保险单合同号887795978708，原告乔素印为被保险人，保险费用为6324元。合同签订后原告乔素印按约定支付了保险费。2020年6月28日，原告乔素印因病在中国医科大学附属第一医院入院治疗，住院11天，并花费医疗费61188.40元。原告乔素印按约定向被告提出索赔申请，被告拒赔。综上，案涉保险合同合法、有效，现发生保险合同约定的保险事故，被告拒赔构成违约。故具状诉讼，请求依法判决。庭审中原告乔素印要求被告按照《康健华贵B款医疗保险》第六条第3款（第43页）和《附加住院无忧医疗保险》第六条第2款（50页）给付原告乔素印医疗费用保险金48536.81元【（合理的医疗费用61188.40元-医疗统筹12651.19元-年度免赔额0）×100%】；按照《康健华贵B款医疗保险》第十六条第11款（47页）给付膳食费1000元（依据自治区一般工作人员出差伙食标准每人每天100元，住院10天×100元／天）。被告保险公司庭审答辩称：原告乔素印的本次保险事故属于原告向我公司投保的相应保险责任免除项的免责条款，本次保险纠纷原告患有肺错构瘤，属于医学分类即ICD-10中的先天性疾病（免责条款）；原告主张的伙食补助费不在本公司承保范围。保险事故发生后原告享有保险金的请求权，但不享有利息请求权。请求法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年9月12日，原告乔素印在被告处投保，保险合同号887795978708，其中《多倍保障重大疾病保险》，保险金额50000元，保险期间终身，交费方式为年交，交费期间十年，保险费每年4700元；《康健华贵B款医疗保险》保险金额4000000元，保险期间至2019年9月12日，交费方式为一次交清，保险费950元；《附加住院无忧医疗保险》，保险金额10000元，保险期间至2019年9月12日，交费方式为一次交清，保险费674元；原告乔素印为被保险人，首期保险费合计6324元。保险单特别约定：本保险单的险种《多倍保障重大疾病保险》的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种《康健华贵B款医疗保险》的效力同时终止，且不再接受续保。本保险单的附加险种《附加住院无忧医疗保险》仅为险种《多倍保障重大疾病保险》的附加险，其效力不受本保险单的其他险种效力的影响。《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单。《康健华贵B款医疗保险》利益条款第六条保险责任约定“在本合同保险期间，本公司承担下列保险责任：1、一般医疗费用保险金，一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院接受治疗的，本公司按下列规定给付一般费用医疗保险金。（1）住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。……3、医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（医疗期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。”2018年9月12日，原告交纳首期保险费6324元；2019年9月16日，原告交纳保险费6324元。2020年6月28日，原告因左肺上叶占位性病变在中国医科大学附属第一医院住院治疗，2020年7月2日行胸腔镜下左肺上叶部分切除，2020年7月8日出院，出院诊断为左肺上叶错构瘤。花医疗费61188.40元，其中医保统筹支付12651.59元，原告个人支付48536.81元。原告向被告申请理赔，2020年8月10日，被告依据《康健华贵B款医疗保险》条款关于先天性畸形及其并发症责任免除的相关规定及《附加住院无忧医疗保险》条款关于先天性疾病及其并发症责任免除的相关规定，不予给付原告医疗保险金，并送达给本案原告。本院认为，原、被告签订的《多倍保障重大疾病保险》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》，系双方当事人的真实意思表示，符合有关法律规定，合法有效，具有法律约束力，原告已经依照约定向被告交纳了保险费，双方应该按照合同约定全面履行各自的义务。原告在保险期限内因“左肺错构瘤”在中国医科大学附属第一医院行胸腔镜下左肺上叶部分切除。在ICD-10编码查询中，Q85.901肺错构瘤属于第十七章先天性畸形、变形和染色体异。在《康健华贵B款医疗保险利益条款》第八条：“责任免除，被保险人因下列1-18项情形之一发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：……，9.患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（详见释义）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准）及其并发症。”，故原告所患“左肺错构瘤”属于保险人免责的情形。但《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案被告在办理保险业务时未告知投保人（本案原告）具体保险条款，未对投保人进行体检，仅以无投保人签字的业务员告知书及原告签名的保险单签收回执不足以证明其尽到告知义务，应当承担保险责任。按照《康健华贵B款医疗保险》约定，被告应赔付原告医疗费48536.81元【（医疗费61188.40元-医保统筹支付12651.59元-年度免赔率0）×100%】。关于原告要求被告依据《康健华贵B款医疗保险》第十六条第11项膳食费，参照自治区一般工作人员出差伙食补助标准每人每天100元，给付原告1000元（住院10天×100元／天）。本院认为，《康健华贵B款医疗保险》第十六条第11项膳食费在住院医疗费项下，指住院期间实际发生的、由医院提供的、符合惯常标准的膳食费用。原告该诉讼请求不符合双方合同约定，本院不予保护。原告要求被告自2020年8月31日起按中国人民银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付保险金的利息至付清之日止的诉讼请求，因其未提供相应的证据证实，本院不予保护。综上，依照中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：中华人民共和国保险法（2015修正）一、被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效后5日内给付原告乔素印医疗费用保险金48536.81元。二、驳回原告乔素印其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费521元，由被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担507元，原告乔素印负担14元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 苏秀兰 二〇二〇年十月二十日书记员 尹淑磊