湖南省长沙市开福区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0105民初7453号原告：曾婷。委托诉讼代理人：曹霞，北京月满拦江律师事务所律师。被告：和谐健康保险股份有限公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段**天府国际金融中心**楼**。法定代表人：古红梅，该公司董事长。委托诉讼代理人：何宜娜，该公司员工。原告曾婷与被告和谐健康保险股份有限公司（以下简称：“和谐健康公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月31日立案后，依法适用简易程序，由审判员解钢独任审判，公开开庭进行了审理。原告曾婷及其委托诉讼代理人曹霞到庭参加了诉讼，被告和谐健康公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告曾婷向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同约定支付给原告保险金60万元；2.判决被告承担本案诉讼费用和律师费用。事实和理由：原告与被告于2016年12月2日签订《保险合同》，原告购买被告提供的“和谐健康之家终身综合疾病保险”（以下简称：终身疾病险）及“和谐附加豁免保费轻症疾病保险”（以下简称：轻症疾病险）的保险单，该合同于2016年12月2日生效。合同签订后，原告按期交纳4年保险费用共计31728元。2020年3月24日，原告体检发现患有胰腺肿块，经诊断为胰腺实性假乳头瘤，并于2020年4月10日进行手术治疗。术后，原告向被告申请理赔，被告以原告所患恶性肿瘤不属于重大疾病为由拒绝给付保险金，因多次沟通无效，故诉至本院。被告和谐健康公司书面辩称，原告曾婷诉请按照保险合同约定支付保险金60万元并承担本案诉讼费和律师费用，缺乏合理依据，请求驳回原告诉请。理由：1.根据中南大学湘雅医院出具病理诊断图文分析报告分析，原告曾婷手术剖开肿块未见明确脉管内瘤栓，神经周末未见肿瘤侵犯，淋巴结未见肿瘤转移，患者术后恢复可，予以出院。2.原告曾婷提出理赔申请后，和谐健康公司委托大童保险公估公司进行调查，经走访原告医生了解，原告所患肿瘤性质为低度恶性肿瘤，是交界性肿瘤，不属于保险合同约定的赔付范围。原告曾婷向本院提交了保险合同、病历及诊断证明、微信聊天记录、原告的居住证明、工作证明、房产证明、被告的企业信息查询记录和《胰腺实性假乳头瘤的临床病理特征及研究进展》《WHO（2019）消化系统肿瘤分类》等证据材料，被告和谐健康公司提交了保险单、《和谐健康之家终身综合疾病保险》条款书、手术记录、手术标本送检病理诊断分析、出院诊断书、出院记录、理赔决定通知书、公估报告和病理科走访录音等证据材料。经本院组织原、被告举证质证，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年12月2日，原告曾婷与被告和谐健康公司签订《保险合同》（合同编号：2110010000160001XXXX），原告曾婷在被告处为自身购买终身疾病险和轻症疾病险，其中终身疾病险保险金额为300000元，保险期间为终身；轻症疾病险保险金额为7,830元，保险期间为19年。其后，原告依约按年向被告缴纳保费至今。《保险合同》第2.4条保险责任载明，“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……癌症保险金等待期后，被保险人由医院的专科医生确诊初次发生在本合同所指的癌症（见释义7.12），本公司按基本保险金额约200%给付癌症保险金，本合同效力终止……”第7.12条约定，“癌症即中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义适用规范》（中保协寿[2017]9号）定义的‘恶性肿瘤’：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和提前扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。下列疾病不在保障范围：“（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案A期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”2020年3月24日，原告曾婷体检时发现胰腺肿块，经中南大学湘雅医院病理确诊为胰腺实性假乳头瘤后住院接受治疗，并于4月10日进行切除手术。出院后，原告向被告主张保险合同约定的索赔权利，被告于2020年6月10日向原告发出理赔决定通知书，以原告提供的理赔申请材料不符合《和谐健康之家终身综合疾病保险》约定的“恶性肿瘤”为由，对原告曾婷的理赔请求不予受理。另查明，中南大学湘雅医院于2020年7月10日出具了门诊疾病诊断证明，该证明显示原告曾婷所患胰腺实性假乳头瘤（SPT）为低度恶性肿瘤。本院认为，综合查明事实及当事人的陈述，本案的争议焦点为：原告曾婷所患胰腺实性假乳头瘤是否属于保险合同约定的“恶性肿瘤”范围，因该认定关涉被告是否应当按照合同向原告支付双倍保险金的问题。本案系人身保险合同纠纷，原告曾婷在被告和谐健康公司处投保了终身疾病险和轻症疾病险，并订立了保险合同，双方之间形成保险权利义务关系，当事人应按照合同履行各自义务。原告曾婷因患胰腺实性假乳头瘤入院接受治疗，根据中南大学湘雅医院出具的诊断证明显示，曾婷所患肿瘤为低度恶性肿瘤。经核查，该肿瘤已被世界卫生组织列为恶性肿瘤，不是案涉保险合同第7.12条约定的免除保险人理赔责任范围内的疾病，符合案涉终身疾病险应当理赔的情形。虽被告认为该肿瘤不属于保险理赔范围，但从其提交的病理科走访录音的证据性质来看，该录音属于证人证言，录音中既未明确证人身份，证言内容系个人意见，且该证人又未到庭接受质询，该证据的证明效力低于原告提交的书证，无法达到被告的证明目的，故对于被告的主张，本院不予采信。关于被告是否应当承担原告律师费用的问题。因本案双方当事人在案涉保险合同中未对该部分费用的承担进行明确约定，故原告该项主张缺乏事实依据和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决如下：被告和谐健康保险股份有限公司于本判决生效之日起七日内向原告曾婷支付保险理赔款600000元；驳回原告曾婷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9800元，因适用简易程序减半收取4900元，由被告和谐健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 员  解钢二〇二〇年十月十六日本件与原本核对无异法官 助理  潘勤代理书记员  宋敏附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十八条人民法院对公开审理或者不公开审理的案件，一律公开宣告判决。当庭宣判的，应当在十日内发送判决书；定期宣判的，宣判后立即发给判决书。宣告判决时，必须告知当事人上诉权利、上诉期限和上诉的法院。宣告离婚判决，必须告知当事人在判决发生法律效力前不得另行结婚。