四川省平昌县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1923民初2723号 原告：刘绍翠，女，生于1965年9月24日，汉族，住平昌县。 委托诉讼代理人（特别授权）：袁浩，北京东卫（成都）律师事务所律师。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司。 住所地：深圳市福田区福中一路**生命保险大厦**。 统一社会信用代码：91440300736677639J。 法定代表人：方力，董事长。 委托诉讼代理人1（特别授权）：谢永忠，公司员工。 委托诉讼代理人2：孙**，公司员工。 原告刘绍翠诉富德生命人寿保险股份有限公司（以下简称富德保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案受理。依法由审判员刘琦适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘绍翠及委托诉讼代理人袁浩、被告富德保险公司委托诉讼代理人谢永忠、孙**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘绍翠诉称：1、2019年5月18日在被告投保富德生命健康无忧重大疾病险，基本保险金额11万元，保费10571元，合同期限10年；2、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）：基本保险金额140元，每期保费777元，交费期限1年，合同期满日2020年5月17日；3、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）：基本保险金额5000元，每期保费510元，合同期满日2020年5月17日。2020年5月12日，原告因身体不适，入住平昌县人民医院住院治疗，同年5月30日出院。首次诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、高血压3级；3、冠心病；4、双侧胸腔积液；5、慢性胃炎；6、狼疮性肾炎；7、脾大；8、脑梗死；9、慢性胃炎；10、泌尿道感染。其中“系统性红斑狼疮”系原告与被告订立合同第二十七条“重大疾病的定义”，第三十七款所涉疾病，是符合保险合同约定的疾病。原告出院后，向被告提出理赔申请，但被告于2020年7月27日出具《理赔决定书》，以原告“未如实告知”为由不承担保险产品项下的保险金给付责任。请求：1、判令被告立即向原告支付保险理赔款117660元：富德生命健康无忧重大疾病保险11万元、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）140元/天×19天=2660元、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）5000元；2、判令被告承担诉讼费。 被告富德保险公司辩称：1.被告主体适格；2.保险合同成立，基本保险金额分别为：110000元、140元、5000元；3.原告未履行如实告知义务，2015年11月23日至2015年12月2日，原告在平昌县人民医院因慢性脑缺血、颈动脉粥样硬化、肝功能异常住院治疗，这些足以影响报告承保。在被告工作人员对原告进行询问时，原告隐瞒了高血压等病史；4.请求驳回原告诉请。 经审理查明：富德保险公司于2002年3月4日经深圳市工商行政管理机关登记注册成立，2006年6月7日富德保险公司巴中中心支公司经巴中市工商行政管理机关登记注册成立。2019年5月初，富德保险公司巴中中心支公司员工王建平（与刘绍翠系同乡）向刘绍翠宣传、介绍“富德生命健康无忧重大疾病保险”，刘绍翠同意参加该保险。2019年5月7日，王建平按照该公司规定程序，对刘绍翠相关情况进行了询问，刘绍翠在《个人保险投保单》（保险合同号1186020668212734）的投保人、被保险人处签名。同月9日，王建平等人带刘绍翠在该公司确定的平昌县中医院，按规定程序对刘绍翠进行了生化检验，其生化检验报告显示有部分异常指标。2019年5月16日，富德保险公司向刘绍翠发出《核保决定通知》—新契约：1、刘绍翠，险种：富德生命健康无忧重大疾病保险（2019版），评估原因：体检异常，评估说明：加费792元/年，共10年；2、刘绍翠，险种：富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款），评估原因：体检异常，评估说明：加费259元/年，共1年；3、刘绍翠，险种：富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款），评估原因：体检异常，评估说明：加费170元/年，共1年。保险费支付方式为年缴，总计每期保险费（11858元），其中每期额外保险费1221元，尚需补交1221元。2019年5月17日，富德保险公司出具《保险费专用收款凭证》收取刘绍翠保险费11858元。2019年5月18日，该公司出具《保险单》：1、富德生命健康无忧重大疾病保险（2019版）基本保险金额110000元；2、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款），基本保险金额140元；3、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款），基本保险金额5000元。2020年5月12日，刘绍翠因胸闷、胸痛、气促，入住平昌县人民医院治疗，2020年5月30日出院，实际住院18天。主要诊断：系统性红斑狼疮；其他诊断：高血压3级、冠心病、双侧胸腔积液、慢性胃炎、狼疮性肾炎、脾大、脑梗死、慢性胃炎、泌尿道感染。开支治疗费8989.58元，报销费用7299.99元，自付费用1689.59元。此后，刘绍翠向富德保险公司申请理赔，该公司于2020年7月27日出具《理赔决定通知书》：1、按《富德生命健康无忧重大疾病保险（2019版）》条款约定，自2020年5月12日开始解除本合同，并不退还保险费。理赔后《富德生命健康无忧重大疾病保险（2019版）》合同终止；2、按《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》条款约定，本公司不承担每日补贴保险金额赔偿责任。原因说明：投保前未如实告知，同时按照条款约定，自2020年5月12日开始解除本合同，并不退还保险费，理赔后《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》合同终止；3、按《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》条款约定，本公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任。原因说明：投保前未如实告知，同时按照条款约定，自2020年5月12日开始解除本合同，并不退还保险费，理赔后《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》合同终止。理赔后，该保单终止。刘绍翠不服，向本院提起诉讼。 上述事实，有《富德生命健康无忧重大疾病保险（2019版）》合同、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》合同、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》合同、《核保决定通知》、住院病历、医疗费清单及票据、《理赔决定通知书》、《营业执照》及庭审记录等证据在案佐证。 本院认为：刘绍翠与富德保险公司签订的《富德生命健康无忧重大疾病保险（2019版）》主险合同、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》及《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》附加险合同，是双方的真实意思表示，且不违反法律规定，其保险合同合法有效。该主险合同在第五条保险责任中约定：若被保险人于本主合同生效起90日内（含第90日）或效力恢复之日起90日内（含第90日），身故或全残或被确诊首次患主险合同定义的轻型疾病、中症疾病、重大疾病的，我们不承担保险责任，并无息退还主险合同实际交纳的保险费，本主合同终止。这90日的时间为等待期。一、重大疾病保险金。若被保险人于等待期后被确诊首次患主合同定义的重大疾病，我们将按照本主合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本项保险责任终止，本主合同现金价值减少为零，本主险合同继续有效。第二十七条重大疾病的定义：第37条，系统性红斑狼疮（并发）三型或以上狼疮性肾炎。刘绍翠因患红斑狼疮及狼疮性肾炎，符合其合同约定的重大疾病保险范围，且不属于富德保险公司不承担保险责任范畴，该公司应当承担保险责任。对刘绍翠的主张，本院予以支持。其具体的保险金支付：1、按《富德生命健康无忧重大疾病保险（2019版）》约定，支付重大疾病保险金110000元；2、根据《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》合同约定，住院每日补贴医疗保险金给付：按被保险人在医院实际住院天数乘以住院每日补贴日额，给付住院每日补贴医疗保险金的约定，刘绍翠实际住院18天，其住院每日补贴医疗保险金为：18天×140元=2660元；3、按照《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》合同第七条：在扣除被保险人获得该医疗费用的相关补偿、赔偿后，按余额的80%给付住院费用补偿医疗保险金的约定，刘绍翠主张按保险金额5000元予以赔偿，不符合约定，应在住院费用8989.58元的基础上，扣减已经报销的7299.99元，按下余费用1689.59元的80%确认给付数额，即：1689.59元×80%=1351.67元；对于富德保险公司称，刘绍翠对该公司工作人员的询问未尽如实告知义务，不应当承担保险责任的问题。刘绍翠在与该公司签订《个人保险投保单》后，在该公司工作人员陪同下，按其公司的规定到定点医院进行了相关生化检验，该公司收到刘绍翠的生化检验报告后，发现其体检指标异常，存在保险风险的情况下，经其评估后，仅在增加了各项保险的保费1221元后，出具《核保决定投资》，对刘绍翠的保险事项继续承保的行为，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”的规定，该公司的抗辩理由于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条的规定，判决如下： 一、由被告富德生命人寿保险股份有限公司在本判决生效后十日内给付原告刘绍翠重大疾病保险金110000元、住院每日补贴医疗保险金2660元、住院费用补偿医疗保险金1、住院费用补偿医疗保险金1351.67元。 二、驳回刘绍翠的其他诉讼请求。 本案诉讼费2653元，减半收取1326.50元，原告刘绍翠承担126.50元、被告富德生命人寿保险股份有限公司承担1200元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省巴中市中级人民法院。 审判员  刘琦 二〇二〇年十月二十九日 书记员  肖林