广东省云浮市云安区人民法院民 事 判 决 书广东省云浮市云安区人民法院民事判决书（2020）粤5303民初620号原告：黄桂文，女，1963年3月10日出生，汉族，身份证住址：广东省云浮市云安区*********，身份证号码：442************928。委托诉讼代理人：廖永坚，广东广俊律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕天海，广东广俊律师事务所工作人员。被告：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司，营业场所：广东省云浮市区******。负责人：邓志聪，该公司总经理。委托诉讼代理人：冯家琪，广东翔浩律师事务所律师。原告黄桂文与被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称“人保公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄桂文的委托诉讼代理人廖永坚、被告人保公司的委托诉讼代理人冯家琪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄桂文向本院提出的诉讼请求：1.判令被告在意外医疗费用保险限额中向原告赔偿20000元；2.判令被告在意外住院津贴保险限额中向原告赔偿510元；3.判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2019年3月27日，原告驾驶粤W*****普通二轮摩托车，从南乡往高村方向行驶，7时15分许行至云浮市云安区465县道19KM+200M，碰撞前面同车道行驶到此处突然停车由叶少华驾驶的粤W*****号中型专用校车的尾部，造成原告受伤及两车损坏的道路交通事故。经过现场勘查和调查取证，云浮市公安局云安分局交通警察大队于2019年4月22日作出第445*************671号《道路交通事故认定书》，认定叶少华承担本次事故的主要责任，原告承担次要责任。事故发生后，原告被立即送往云浮市人民医院进行救治，住院时间自2019年3月27日至2019年4月16日，共住院20天，出院医嘱：住院期间留陪人壹人，全休叁个月，加强营养。另查，本次交通事故发生前，原告已在被告处购买了一份个人意外险，保障项目共四项，分别为：1.意外身故/残疾，保额50000元；2.意外医疗，保额20000元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；3.意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）；4.乘坐营运交通工具意外身故/伤残：飞机200000元，火车、轮船100000元，汽车50000元；5.驾驶非营运汽车意外伤害身故/残疾50000元。保险生效日期为2019年3月18日，保障期间：1年，本次交通事故发生在上述保险期间内。原告认为本次交通事故发生时，原告因本次交通事故治疗花费了医疗费用合计34677.61元，而原告在被告处投保了个人意外险，被保险人为原告，本次事故发生在保险期间内。因此，被告应在意外医疗保险限额中向原告赔偿20000元；在意外住院津贴保险限额中向原告赔偿510元[计算公式为：30元/天×17天（实际住院天数20天-免赔天数3天）]。被告人保公司辩称，一、被答辩人黄桂文在答辩人处投保了个人意外险，保障内容：1.意外身故/残疾，保额50000元；2.意外医疗，保额20000元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；3.意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）；4.乘坐营运交通工具意外身故/伤残：飞机200000元，火车、轮船100000元，汽车50000元；5.驾驶非营运汽车意外伤害身故/残疾50000元。保险生效日期为2019年3月18日，保障期间：1年。二、对于被答辩人主张的各项损失项目没有依据和不合理部分的主张应不予支持。由于本次交通事故中被答辩人承担次要责任，因此被答辩人因本次事故所支出的医疗费应先扣减承担主要责任的案外人的赔偿金额，被答辩人只需承担30%的责任，且需扣除10%自费药，具体计算公式为：（34677.61元×90%-10000元）×30%=6362.95元。再根据个人意外险保险条款的约定计算，意外医疗项目：（6362.95元-100元）×90%=5636.66元，意外住院津贴：（20天-3天）×30元=510元，以上合计6146.66元。本院查明并认定如下事实：原告在被告处购买了“个人意外险”，投保人和被保险人均为原告，保险生效日期为2019年3月18日，保障期间为1年。保障内容为：1.意外身故/残疾，保额50000元；2.意外医疗，保额20000元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；3.意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）……《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》（2009版）第2.1条约定了“超过免赔日数的，如（实际住院日数-免赔日数）＜每次最高给付日数，则每次意外伤害住院津贴保险金=每日意外伤害住院津贴金额×（实际住院日数-免赔日数）”；《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》（2009版）约定：“第2.1条保险人按下列约定计付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的……医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；……第2.2条本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”2019年3月27日，原告驾驶粤W*****普通二轮摩托车发生交通事故。事故发生后，原告被立即送往云浮市人民医院进行治疗，共住院20天，出院后原告多次进行复诊。原告因本次事故共产生住院和门诊医疗费34677.61元。以上事实，有原告提交的《道路交通事故认定书》、诊断证明书、出院记录、广东省医疗收费票据、《投保告知单》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》（2009版）、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》（2009版），以及本院的庭审笔录等予以证实。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。原告向被告投保个人意外险，双方的保险合同法律关系成立。原告在保险期间内发生了事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点是医疗费用是否适用补偿原则问题。关于本案医疗费用是否适用补偿原则问题。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务……”的规定，本案的意外伤害保险合同，属于人身保险合同。虽然案涉《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》中的“补偿原则”条款明确对于医疗费用适用补偿原则，但人身保险合同显然不同于财产保险合同，不适用损失补偿原则，该格式条款约定适用补偿原则明显减轻或免除了被告的保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据上述规定，案涉保险条款中的补偿原则属于免费条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，本院认定免赔日数和比例赔付条款约定属减轻或免除保险人责任的保险条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，保险人对免责条款应尽提示和明确说明义务，并对其履行明确说明义务负举证责任。本案中，被告未能提供充分证据证明其对案涉保险条款中的补偿原则条款已尽提示和明确说明义务，故该补偿原则条款对原告不产生法律约束力。被告要求医疗费用适用补偿原则，本院不予采纳。另，原告在诉状中主动适用意外住院津贴免赔3天，意外医疗免赔100元、给付比例90%等约定计算保险金额且在庭审中对该部分条款约定亦未提出异议，视为其对该部分免责事由予以认可，本院予以确认。原告因伤产生医疗费34677.61元，根据《投保告知单》的约定，意外医疗保险金计算公式应为：（34677.61元-100元）×90%=31119.85元，但意外医疗的保额为20000元，现原告请求被告赔付意外医疗保险金20000元，本院予以支持；意外住院津贴保险金计算公式为为：30元/天×（20天-3天）=510元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条、第九十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司应于本判决发生法律效力之日起10日内支付意外医疗保险金20000元、意外住院津贴保险金510元给原告黄桂文。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费156元（该款原告黄桂文已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审判员  陈涧飞二〇二〇年十月二十一日书记员  阮思婷附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。第九十五条保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；（三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。