江西省宜春市袁州区人民法院民 事 判 决 书(2020)赣0902民初6403号原告：卢迎庆，女，汉族，1969年9月18日出生，住宜春市。委托诉讼代理人：李永洪，男，汉族，1959年4月24日出生，住址同上，系原告之夫。被告：太平人寿保险有限公司宜春中心支公司，住所地：江西省宜春市袁州区天宝路**地中海风情**，统一社会信用代码：913609006697873438。负责人：乐俊强，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘胜波，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾毅，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。原告卢迎庆（以下简称原告）与被告太平人寿保险有限公司宜春中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告卢迎庆及其委托诉讼代理人李永洪、被告太平人寿保险有限公司宜春中心支公司的委托诉讼代理人刘胜波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告将医疗费用、住院津贴26500.22元理赔给原告；二、请求判令被告按照产品介绍与原告自动续保；三、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年9月24日，被告方代理人辛广秀向原告推销超e保2018大病医疗险。她向原告介绍了产品介绍，有6大优势。原告同意后，她并没有要求原告进行体检后再投保，也没有要求原告提供以前的体检报告，更没有告知保险公司责任免除的情形。只是询问原告是否有住院史，是否有门诊看病拿药，原告回答没有后，她便办理了保险相关手续，当天原告丈夫通过转账缴纳了905元保险费。2020年6月17日，原告在宜春市中医院初步诊断为子宫内膜癌，随即转院至南昌大学第一附属医院确诊治疗。在该院住院治疗10天后出院，总共医疗费用46189.58元。除去医保统筹支付18090.23元，个人账户支付4599.13元，被告应予理赔23500.22元，住院10天，被告还应理赔住院津贴3000元，回到宜春后，原告向被告递交了理赔相关资料，被告无理提出，在终止合同的前提下，只能理赔20000元，其余6500.22元不予理赔。原告认为，被告不按产品介绍履行理赔义务有违诚实信用原则，故原告诉至法院，请求判如所请。被告辩称：一、对原告患病的事实无异议；二、原告存在既往病史，投保前做过体检且身体异常。原告于2019年6月19日在宜春中科健康体检中心行DR、超声、血液等检查，体检报告第一页显示的13项异常的级别为D，建议有必要定期复查或咨询医生，其中体检报告的总检结论显示：宫颈积液，并建议医院专科就诊咨询；子宫内膜稍增厚，建议密切观察，定期复查。体检报告有医生签字，通过此体检报告可知原告投保前做过体检并发现身体异常。三、被告履行了询问义务，投保人未履行如实告知义务。投保人李永洪（被保人丈夫）在超e保手机投保页面询问中否认过去两年被发现健康检查异常（血液、超声、影像检查），否认过去两年被要求进一步检查（被保人健康告知第2段）。投保人通过点击“以上全否”来进行下一步操作，然后投保页面会显示“如有任意一项为“是”则无法投保此产品”，投保人必须点击“知道了”才能进行下一步操作。投保信息“条款说明”部分会显示是否阅读：《投保须知》、《责任免除》、《保险条款》，如未阅读则无法投保。且投保人通过输入手机号，填写验证码的方式才能进行下一步操作。最后投保人通过输入持卡人姓名、卡号、开户行、密码才能完成支付。投保人进行了以上严谨的投保步骤，充分说明了被告履行了询问义务，投保人（即原告的丈夫）作为原告直系亲属，其理应知道且了解原告所患有的疾病，投保人故意不告知被告事实，影响被告决定是否承保或者提高保险费率。四、被告针对免责条款向原告履行了提示说明义务，因此免责条款有效，被告有权解除保险合同，理由如下：（1）超e保手机投保页面询问中最后一段有黑色加粗字体写明“投保人承诺完全知晓被保人的健康状况，若被保人健康状况与上述告知内容不符：1、本公司有权解除保险合同”。（2）《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》第六部分有黑色加粗字体写明：投保人故意或者因重大过失未履行前款的如实告知义务的，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。（3）《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》第二部分第九条写明：“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1、未书面告知既往病史，……”。针对“既往病史”下方有相应的释义，且用黑色加粗字体显著提示。综上所述，被告履行了询问义务，原告未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同且不退费，原告无权要求按照《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》第三部分第十二条的规定续保。本院经审理认定事实如下：2019年6月19日，原告在宜春中科健康体检中心检查身体时发现子宫内膜稍增厚，该中心建议定期复查。2019年9月24日，在被告保险代理人辛广秀向原告及其丈夫李永洪介绍了太平超e保2018大病医疗险的六大优势后，李永洪通过辛广秀为原告购买了该保险，于同日通过微信转账缴纳了905元保险费。该保单于2019年9月25日生效，责任终止日为2020年6月19日。2020年2月29日，原告在宜春美年大健康慈航体检中心复查子宫情况时，发现子宫大小形态正常，宫壁回声均匀，内膜线居中。2020年6月17日，原告因月经不调到江西省宜春市中医院检查子宫，被初步诊断患有子宫内膜癌。2020年6月19日10时，原告入住南昌大学第一附属医院，经手术治疗并住院至2020年6月29日11时合计住院10天。经诊断，原告子宫内膜恶性肿瘤，宫颈赘生物、中度贫血、女性盆腔黏连。住院期间，原告共花费医疗费44785.78元，其中医保统筹支付18090.22元，个人账户支付4599.13元。2020年6月22日，南昌大学第一附属医院开具处方笺，要求原告购买纳米炭混悬注射液，原告为此在江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司花费1403.8元。2020年7月13日，原告向被告申请理赔，2020年7月15日，被告向原告发出《理赔结果通知书》，主张原告投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同，拒付且不退费。另查明，投保人李永洪与被告签订的《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款》（保单号：008970548010008）载明该合同包括保险单及所附条款、投保单（其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力）、批注，以及经投保人与被告共同认可的、与本合同有关的其他书面文件；合同的保险期间为一年，自该合同生效日零时起至该合同约定的终止时止；在合同保险期间内且合同有效，被告对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：恶性肿瘤医疗保险金为恶性肿瘤住院医疗费用（如果被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，被告对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。）、恶性肿瘤特定门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术医疗费用。恶性肿瘤住院津贴保险金为实际住院日数×恶性肿瘤住院津日额；如果被保险人投保时有社会医疗保险，按符合条款约定的医疗费用扣除取得医疗费用补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付；关于续保合同约定，在本合同期满日前，若被告未收到投保人停止续保合同的书面申请，被告将为投保人自动办理相关续保手续，新续保的合同自该合同期满日零时起生效，有效期为一年。续保时，被告有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、该合同整体经营状况调整被保险人在续保时的续保保险费。续保保险费的调整适用于该合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，被告不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保保险费。如果被保险人的年龄超过100周岁或本产品统一停售，被告将不再接受续保。新续保的合同自该合同期满日零时起60日为交费宽限期。如果宽限期后，投保人仍未支付保险费，自该合同期满日零时起，该合同终止；合同还约定了责任免除，如何支付保险费、如何申请保险金等条款。庭审时，被告认可恶性肿瘤住院津日额为每天300元。本院认为，投保人李永洪为其妻子卢迎庆向被告投保太平超e保2018医疗保险，系双方真实意思的表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，签约双方均应在保险合同约定的范围内全面履行各自的合同义务。投保人履行了按约缴纳保险费的义务，保险人负有在约定的保险事故发生后按约向被保险人或其指定受益人支付保险金额的合同义务。一、关于被告以投保人未履行如实告知义务而解除合同、拒付保险金的理由是否成立的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。而据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任。案涉保险系通过手机电子投保，投保人李永洪明确表示保险代理人辛广秀并未履行详细、明确的询问义务，电子投保单中的询问事项均由保险代理人代填，且就相关“免除保险人责任条款”保险代理人也未履行明确的提示说明义务。庭审时，被告认可仅需投保人的手机验证码及身份信息即可进行投保，在此情形下，被告需要进一步提交证据佐证其主张的案涉保险由投保人本人进行投保操作、投保人明确超e保手机投保页面的内容及《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款》，但其未能提供证据，应承担举证不能的法律后果，本院对被告该主张不予支持；且被告并无证据证明投保人存在不如实告知的故意或者重大过失，故被告以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同、拒付保险金缺乏事实和法律依据，本院不予支持。二、关于案涉保险是否属于被告免责范围的问题。《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款》约定因未书面告知既往病史，被保险人发生医疗费用或住院，被告不承担给付相应保险金的责任。该保险条款系被告提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，免责条款对原告能否产生效力，取决于被告对免责条款的内容是否已向原告作出提示或明确说明。本案中，被告虽主张其就免责条款内容向原告作出提示和明确说明，但未提供证据，本院对被告该主张不予支持，本院确认免责条款对原告不产生效力，被告不能据此免责。三、关于保险理赔金额的问题。原告因患子宫内膜恶性肿瘤住院发生在案涉保险合同的保险期间，原告所患疾病亦属于投保的太平超e保2018医疗保险应予理赔的疾病范畴。原告主张被告应赔付医药费1403.8元，有南昌大学第一附属医院处方笺予以佐证，符合事实和法律规定，本院予以支持；原告主张被告应赔付扣除社会医疗保险后住院医疗费用22096.42元及恶性肿瘤住院津贴保险金（10×300=）3000元，符合事实和法律规定，本院予以支持；综上，上述费用合计26500.22元，被告应按照案涉合同约定赔付给原告，本院予以确认。四、关于被告是否应依约与原告自动续保的问题。涉案保险合同就续保做了明确的约定，在被保险人的年龄超过100周岁或案涉保险产品统一停售的情况下，被告才不再接受续保，本案被保险人年龄为51周岁，涉案保险产品亦未停售，按照案涉合同约定，在该合同期满日前，若被告未收到投保人停止续保该合同的书面申请，被告将自动办理相关续保手续。故原告主张被告应依约与原告自动续保，符合事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、限被告太平人寿保险有限公司宜春中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告卢迎庆医疗费用、住院津贴合计26500.22元；二、被告太平人寿保险有限公司宜春中心支公司继续履行为原告卢迎庆续保的合同（保单号：008970548010008）义务。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费463元，减半收取计231.5元，由被告太平人寿保险有限公司宜春中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07；开户行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不预交，按自动撤回上诉处理）。审 判 员  谭 靓二〇二〇年十月二十三日代书记员  易成伟