江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣04民终1459号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司，住所地江西省九江市浔阳区长虹大道**，统一社会信用代码：913604008593114264。负责人：刘共智，该公司总经理。委托代理人：陈新泽，江西惟民律师事务所律师，执业证号13604200710890171。被上诉人（原审原告）：罗嗣元，男，1965年1月29日出生，汉族，住九江市浔阳区。委托代理人：屠健蕾，系被上诉人罗嗣元之妻。委托代理人：王林勇，江西康润律师事务所律师，执业证号13604201810018753。上诉人中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司（以下简称人保财险九江公司）因与被上诉人罗嗣元人身保险合同纠纷一案，不服江西省九江市浔阳区人民法院（2020）赣0403民初1466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月15日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。人保财险九江公司上诉请求：1、请求撤销原判，改判上诉人不承担赔偿保险金(医疗费71373.36元)；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由:原判事实不清及适用法律错误。1.根据保险条款第2.2.2之规定，等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用不属于保险责任。被上诉人罗嗣元于2019年6月6日下午15：16因急性肠梗阻入院治疗，其于保险等待期内产生结肠恶性肿瘤症状一一一腹痛腹胀而入院，接受治疗，根据保险条款规定，其所产生的费用不属于保险责任范围。保单约定，“人人安康”百万医疗保险恶性肿瘤的等待期为30天，其保险期限为2019年5月7日零时起至2020年5月6日二十四时止，未因增加该被保险人而产生批单，因此，对于等待期计算应截止至2019年6月6日，而被保险人(被上诉人)罗嗣元在等待期限内，即在2019年6月6日发生了结肠恶性肿瘤的相关症状和病理改变而入院治疗，故所发生的医疗费用，上诉人不承担保险责任。2、原判决未核减免赔额，存在不当。根据保险条款第2.1.2和2.1.3之规定，在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，而根据一般医疗保险金约定，若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额)不超过免赔额(一万元)的，保险金计算公式为：保险金＝(累计合理医疗费用社会医疗保险、公费医疗已补偿金额一免赔额)×给付比例，因此，即使法院认为被上诉人罗嗣元的医疗费用不属于上诉人的免责条款规定，那么在被上诉人罗嗣元确诊前产生的医疗费用，应该按照保险条款规定，扣除相关免赔金额，而一审法院并未查清相关事实，未予以扣除，存在不当。罗嗣元答辩称，原判决事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉人的诉讼请求。上诉人与被上诉人签订了《人人康医疗保险条款》，该条款是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，对双方都具有约束力。根据被上诉人所购买的保险中保单记载：保险期间自2019年5月7日零时起至2020年5月6日二十四时止，等待期自2019年5月7日零时起至2019年6月5日二十四时止(等待期30天)，而被上诉人于2019年6月6日因腹胀腹痛不适入九江市第一人民医院急诊科治疗，该院以“急诊肠梗阻”收治入院。当日，经CT核查，影像诊断为肝囊肿可能，结肠扩张，建议全腹CT增强检查。2019年6月11日，经增强CT检查，影响诊断为乙状结肠局部狭窄并肠壁增厚，考虑占位可能.....。医院采用禁食，灌肠及抗感染等治疗，但被上诉人腹胀明显加重，有手术指征。当日，该院对被上诉人全麻行开腹探查+乙状结肠癌根治性切除术。2019年6月26日，九江市第一人民医院出具疾病诊断证明书，证明被上诉人因乙状结肠恶性肿瘤在该院化疗，2019年7月2日，被上诉人出院。被上诉人诊断为恶性肿瘤的时间应当为一审法院认定的2019年6月11日，其已经超过了保险单上的恶性肿瘤赔付的30天等待期。至于上诉人所述被上诉人恶性肿瘤患病时间应当在未入院治疗之前这一点，按照上诉人的逻辑，所有的人人康百万医疗保险的被保险人如果被诊断为恶性肿瘤，几乎都无法得到保险赔付，恶性肿瘤并非是急性的、突变的疾病，潜伏时间很长，所有的被保险人被确诊恶性肿瘤其发病时间都无法判定，那么上诉人都可以被保险人的发病时间在未入院治疗之前来抗辩。上诉人在利用格式条款排除己方义务。一审法院所判决的保险金已经扣除了社会医疗保险已补金额，此外根据保险单记载被上诉人的保险期间自2019年5月7日零时起至2020年5月6日二十四时止，合理解释肯定是在此期间的合理医疗费用均为上诉人百分百比例赔付，被上诉人认为对于上诉人设置的格式条款应当做出不利于上诉人的解释，故不存在所谓的免赔额。罗嗣元向一审法院起诉请求：1、判令被告承担原告的住院医疗费用合计71373.36元；2、被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年5月6日，原告在被告处购买“人人安康”百万医疗保险一份，单号：PWBK201936040209Z00057，双方约定：1、一般医疗费用补偿（等待期30日，给付办理100%，免赔额10000元），每人保险金额2000000元；2、恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），每人保险金额2000000元；以上1、2均适用中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款，等待期内发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。保险期间自2019年5月7日零时起至2020年5月6日二十四时止，等待期自2019年5月7日凌晨至2019年6月6日二十四时。2019年6月6日下午，原告因腹痛腹胀不适入九江市第一人民医院急诊科治疗，该院以“急性肠梗阻”收治入院。当日，经CT检查，影像诊断为肝囊肿可能，结肠扩张，建议全腹CT增强检查。2019年6月11日，经增强CT检查，影响诊断为乙状结肠局部狭窄并肠壁增厚，考虑占位可能……。医院采用禁食、灌肠及抗感染等治疗，但原告腹胀明显加重，有手术指征。当日，该院对原告全麻行开腹探查+乙状结肠癌根治性切除术。2019年6月26日，九江市第一人民医院出具疾病证明书，证明原告因乙状结肠恶性肿瘤在该院化疗，2019年7月2日原告出院。截止2020年4月3日，原告前后共花费住院医疗费用及门诊费用共计71373.36元（除去医保社保报销后费用）。2019年6月12日应被告要求，原告补充签署填写健康调查表，并在调查表中健康一栏中勾选“是”。2019年12月6日被告向原告发送电子PDF档人人安康医疗保险条款。因原告出院后要求被告赔付该医疗费未果，遂诉至一审法院。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第二条的规定，“投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。本案原告依照被告的要求缴纳了保险费用，并与被告签订了《人人安康医疗保险条款》，该保险条款是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，对双方当事人均有约束力。被告认为原告因恶性肿瘤于2019年6月6日即住院治疗，而保险条款约定的等待期至2019年6月6日二十四时，此时等待期尚未届满，被告不应当赔付医疗费用的意见，经查，原告虽然于2019年6月6日住院，但其是以“急性肠梗阻”收治入院，原告诊断恶性肿瘤系2019年6月11日，此时已经超过恶性肿瘤赔付的30天等待期，故被告的抗辩理由与事实不符，不予采纳。被告称原告在接受保险人身体健康调查时有隐瞒疾病状况，存在重大过错的意见，经查，原告是应被告的要求补填调查表，填写的内容是反映原告在购买被告的保险项目时的身体状况，当时原告并未身患肿瘤，被告亦无证据证实原告有隐瞒身体状况的证据，故被告的该意见无证据证实，不予采纳。原告再等待期届满后因患有恶性肿瘤，根据原告与被告的保险条款的约定，被告应当对原告产生的医疗费用承担赔付责任，故原告的诉讼请求有事实和法律依据，予以支持。一审法院据此依照《中华人民共和国合同法》第六十条、一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第一百一十四条第二款之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司在本判决生效后十日内向原告罗嗣元赔付医疗费用共计71373.36元。一审案件受理费1514元，减半收取757元，由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司负担。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点为：1.罗嗣元所患乙状结肠癌是否属于案涉保险合同约定的合同终止范围。2.案涉保险合同是否约定给付保险金时应当扣除免赔额10000元。关于第一个争议焦点问题，经查，被上诉人在上诉人处购买的“人人安康”百万医疗保险保险单时间为2019年5月6日，该保单载明：保险期间自2019年5月7日零时起至2020年5月6日二十四时止。依据该保单关于等待期30天的约定和《人人安康医疗保险条款》关于等待期的规定，本案保单的等待期为2019年5月7日零时起至2019年6月5日二十四时止。被上诉人罗嗣元所患乙状结肠癌首诊时间为2019年6月6日下午，确诊时间为2019年6月11日，依据《人人安康医疗保险条款》第2.1条规定：“被保险人自获得被保资格之日起，在等待期内首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤的，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人向投保人退还该被保险人的保险费。”，被上诉人所患乙状结肠癌无论是首诊时间还是确诊时间均不属于案涉保险合同约定的终止合同范围。上诉人该项主张无事实依据，不予采纳。关于第二个争议焦点问题，经查，案涉保单和《人人安康医疗保险条款》均约定：自确诊恶性肿瘤之日起所发生的全部医疗费用，不设置免赔额。上诉人该项主张与合同约定不符，不予采纳。上诉人的上诉理由和请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1514元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司承担。本判决为终审判决。审判长 李 庐审判员 郑敏红审判员 刘 欣二〇二〇年十月二十六日书记员 明 珠