江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终6654号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司，住所地浙江省嘉兴市经济技术开发区长水路****。负责人：范新福，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄石秀，浙江远行律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：万轮侠。被上诉人（原审原告）：孙秀英。被上诉人（原审原告）：万风雪。被上诉人（原审原告）：万冬雪。被上诉人（原审原告）：万风雷。上列五被上诉人之共同委托诉讼代理人：孔恩强，江苏苏诚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：孙玉。被上诉人（原审被告）：黄丽。原审第三人：紫金财产保险股份有限公司，住所地，住所地江苏省南京市建邺区兴隆大街**iv>法定代表人：李明耀，该公司董事长。上诉人阳光财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称阳光财保嘉兴公司）与被上诉人万轮侠、孙秀英、万冬雪、万风雪、万风雷、孙玉、黄丽、原审第三人紫金财产保险股份有限公司（以下简称紫金财保公司）机动车交通事故责任纠纷一案，上诉人阳光财保嘉兴公司不服苏州市吴中区人民法院（2018）苏0506民初10821号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人阳光财保嘉兴公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，依法改判上诉人在交强险及商业险范围内共计承担284802.63元[医药费202390.79元+住院伙食补助费5900元+营养费9000元+护理费43320元+误工费197天*168.7元/天=33233.9元+死亡赔偿金按农村标准计算19158元/年*20年=383160元+丧葬费33600元+精神损害抚慰金15000元+被扶养人生活费按农村标准计算40591.7元+高速公路路产损失4150元，不用承担鉴定费及处理丧事人员误工费、交通费。共计770346.39元，分责后(698008.77-122000)*30%+122000=316503.91元，减去已经垫付的1万元为306503.91元]或发回重审；2.一、二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、根据保险条款约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任。故对于受害人超出非医保用药的费用上诉人不用赔偿。上诉人与被保险人之间的商业险保险合同合法有效，对双方都有约束力。非医保用药无需上诉人举证证明有相应的医保内疗效相同或者相近的药物，根据保险合同约定只要医疗费中超过当地基本医疗保险部分保险人就不予赔偿，交强险及商业险保险合同特别约定：人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准，并应提供治疗日清单。该为双方自愿达成的协议，而且上诉人将保险单交付给被保险人时已经做了加粗的提示说明，该条款未违反法律、法规强制性规定，对双方有约束力。从上诉人在一审中提供的桐乡市职工医疗保险2018年宣传资料中可以看出三级医疗机构保统筹基金报销比例在职的为80%、退休的为85%，上诉人要求按照15%比例扣除非医保用药共计29121.55元符合相关规定，合情合理也符合保险合同约定。上诉人应承担的医疗费共计为202390.79元。二、受害人为农村户籍，原审原告未充分举证证明事发前受害人长期生活在城镇或主要收入来源于城镇，其死亡赔偿金及被扶养人生活费的计算标准应该为农村标准，一审认定明显不合理，受害人取得了道路运输从业资格证但在事故前其是否从事运输职业无法确定。三、鉴定费属于原审原告举证而发生的费用，一审判决鉴定费用由上诉人承担明显不合理，同时也完全无视双方的合同约定。鉴定费不是合同约定的赔偿项目，也不是直接财产损失，不应由上诉人承担赔偿责任。四、丧葬费中已包含处理丧事人员误工费、交通费，一审判决上诉人赔偿丧葬费又赔偿处理丧事人员误工费、交通费系重复赔偿，加重了上诉人的赔偿责任。综上，请求支持上诉人的上诉请求。被上诉人万轮侠、孙秀英、万冬雪、万风雪、万风雷辩称，一审事实认定清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由均不能成立，请求依法驳回上诉人的上诉请求。原审原告万轮侠、孙秀英、万冬雪、万风雪、万风雷向一审法院起诉请求：1.判令孙玉、黄丽赔偿医疗费239163.04元、伙食补助费5950元、营养费9000元、护理费35640元、误工费41162.8元、死亡赔偿金872440元、丧葬费33600元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费83178元、鉴定费5280元、处理丧事人员误工费2000元、交通费5000元、高速路路产损失4150元，按照责任比例计算后共计要求赔偿金539750.49元；2.判令阳光财保嘉兴公司在交强险和商业险限额内优先赔付，不足部分要求孙玉、黄丽承担连带赔偿责任。一审审理中，原审原告变更护理费主张金额为43560元。一审法院经审理认定事实如下：2017年3月6日11时35分左右，在苏州绕城高速公路S9绍苏线48Km+980m附近，万谋红驾驶苏Ｂ×××**中型普通货车由南往北行驶至上述地点时，车辆突然失控向左偏驶碰撞第一车道内由孙玉驾驶的浙Ｆ×××**轻型普通货车右侧，导致浙Ｆ×××**轻型普通货车碰撞中央隔离护栏后侧翻于应急车道。事故中造成万谋红、孙玉及浙Ｆ×××**轻型普通货车乘员孙玉楠、谢贵香、黄佑喜受伤，两车不同程度损坏，高速公路路产损坏。该起事故经苏州市公安局交通警察支队高速公路八大队认定，万谋红驾驶车辆操作不当导致车辆失控碰撞左侧第一车道内行驶的车辆，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，孙玉驾驶车辆疏于观察路况，遇情况采取措施不当，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，于2017年5月6日作出事故责任认定：万谋红负该起事故的主要责任，孙玉负该起事故的次要责任，孙玉楠、黄佑喜、谢贵香不负该起事故的责任。事发后，万谋红被送医治疗，具体经过为：1.当日13时34分被送至苏州市医结合医院，入院诊断情况：脑疝，右侧额颞部硬膜下血肿；右侧基底节脑挫裂伤；SAH；两肺挫伤；左肩胛骨骨折，左小腿下内侧开放伤伴组织缺损、左胫骨开放粉碎性骨折、左肋骨粉碎性骨折。于当日行清创+外固定支架术+VSD负压吸引术+腓骨内固定右侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+左侧颞顶枕开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室型ICP植入术、于2017年3月10日行气管切开术、于2017年4月5日行腓肠神经营养皮瓣转移修复术、左额钻孔硬膜下积液外引流术，于2017年7月2日出院，出院诊断为：脑疝、右侧额颞部硬膜下血肿；右侧基底节脑挫裂伤；SAH；两肺挫伤；左肩胛骨骨折，左小腿下内侧开放伤伴组织缺损、左胫骨开放粉碎性骨折、左腓骨粉碎性骨折，植物生存状态；2.2017年3月18日，万谋红家属携万谋红手术后减压颅脑CT平扫片至江苏省人民医院、省脑科医院门诊问询。一审法院另查明，2017年9月8日万轮侠委托苏州同济司法鉴定所对万谋红的伤残程度，误工、营养、护理期及护理人数、护理依赖进行鉴定。该鉴定所于2017年9月20日出具苏同司鉴所[2017]临鉴字第3690号鉴定意见书，认定：1.被鉴定人万谋红因车祸致重型颅脑损伤，目前处于持续植物生存状态构成一级伤残；2.被鉴定人万谋红的误工期为自受伤之日起至伤残评定前一日止；护理期为住院期间二人护理，之后仍需一人护理至今，目前存在完全护理依赖，需长期设置；营养期为六个月。为此，万谋红支付鉴定费3780元、出诊费1500元，共计5280元。2017年11月14日万谋红去世，2017年11月15日万谋红家属报警，求助之前万谋红在苏州出了交通事故，回老家后死亡，要求开死亡证明，2018年1月24日万谋红户口被注销。一审法院再查明，孙秀英与赵元珍（已去世）共生育5名子女，万谋红系次子，万谋红与其妻子万轮侠共生育子女5名，长女万冬雪、次女万风雪、长子万风雷。原告庭审中解释，万风雪和万风雷系龙凤胎，但分别于2001年11月2日、2001年11月3日出生，当时在农村出生，无法提供出生证明等材料，亦无法提供户籍底册等材料，为此提供了村委会盖章确认的证明材料原件。一审法院又查明，孙玉驾驶的浙Ｆ×××**车辆登记车主为黄丽，在阳光财保嘉兴公司投保了交强险和50万元第三者商业险（含不计免赔），本起事故发生在保险期间。事发后阳光财保嘉兴公司在交强险医疗费限额内垫付10000元。紫金财保公司垫付医疗费53098.69元。以上事实，由原审原告提供的交通事故认定书，驾驶证、行驶证、保单，出院记录，病历卡，村委会证明材料，鉴定意见书及票据，接处警工作登记表，火化证明和居民死亡注销户口证明，紫金财保公司提供的垫付票据以及一审法院制作的开庭笔录等在卷佐证。对原审原告主张的各项损失，一审法院核定如下：1.医疗费。原审原告明确其医药费主张231511.84元，并提供医疗费票据共计175533.65元，紫金财保提供了垫付的医药费票据53098.69元，此外，原审原告还提供了如下票据：2017年3月11日在苏州市粤海大药房有限公司购买2880元人血白蛋白的收据及发票；2017年7月2日在苏州东吴医药连锁总店有限公司购买227.2元外用药的发票，当日在苏州东吴医药连锁总店有限公司木渎店购买一次性医用口罩、医用棉签、口漱净清洁护理液、医用纱布、棉球、敷料颞的收据金额共计152.4元。孙玉、阳光财保嘉兴公司认为，医疗费发票金额为175533.15元，余款都是外购医用品，其中有医嘱的仅2880元，均要求扣除15%的非医保部分。关于非医保项目及可替代名录，阳光财保嘉兴公司认为可结合住院清单中的内容、结合桐乡市职工医疗保险宣传资料里面统筹保险比例按照15%扣除，但无法具体明确。一审法院根据万谋红的伤情、治疗情况及已提供的医药费票据、门诊病历、住院费用清单，认定原审原告为救治万谋红支付医药费231512.34元，现原审原告主张医药费231511.84元，一审法院遵其自愿。至于阳光财保嘉兴公司提出的非医保用药扣除情况，一审法院认为，阳光财保嘉兴公司未举证证明万谋红治疗期间非医保用药疗效相同或者相近的医保用药的名目、价格，未提供证据证明医疗费有15%系非医保用药，故对该辩称意见一审法院不予采纳。综上，原审原告的该项主张一审法院予以确认。2.住院伙食补助费。一审法院结合原审原告提供的病历、票据材料，认定万谋红住院118天，标准为50元/天，故住院伙食补助费为5900元。3.营养费。一审法院结合万谋红的伤情、鉴定报告的意见，认定营养费为50元/天×180天=9000元。4.护理费。一审法院认为，结合原审原告提供的鉴定意见，万谋红护理期为住院期间二人护理，之后仍需一人护理至今，存在完全护理依赖，需长期设置。一审法院认定护理费标准为120元/人/天，万谋红住院118天需两人护理，出院后一人护理135天，现原告仅主张出院后护理125天，一审法院遵其自愿，综上，护理费为43320元。5.误工费。原审原告主张168.7元/天×244天为41162.8元。关于误工费标准，原审原告提供了万谋红的货运驾驶员从业资格证，原审原告认为依据2016年行业平均工资标准作为其主张的误工费的标准。原审被告认为原审原告主张的误工费标准仍然过高，误工费的期限阳光财保嘉兴公司认为应按司法鉴定意见书意见从受伤之日其至伤残评定前一日止，具体为按每天120元标准，从事发日后计算到伤残评定前一日（2017年3月6日至2017年9月7日）。一审法院认为，万谋红的从业资格证可证实其事发前从事货运驾驶员工作，一审法院依据2016年度江苏省分细行业在道路运输业66222元/年的标准，结合鉴定意见，认定误工期为2017年3月7日至2017年9月19日共计197天，误工费为35741元。6.死亡赔偿金。原审原告主张43622元/年×20年为872440元。孙玉、阳光财保嘉兴公司对计算公示无异议，但认为应当按照农村标准予以计算。一审法院认为，原审原告已提供万谋红的道路运输从业资格证书，该材料可证实万谋红事发前其收入来源属非农业，故原审原告该项主张符合法律规定，一审法院予以支持。7.丧葬费。原审原告主张33600元，该项主张符合法律规定，一审法院予以确认。8.精神损害抚慰金。一审法院结合事发经过，责任认定，酌情认定精神损害抚慰金为15000元。9.被扶养人生活费。一审法院结合被扶养人的出生日期，扶养人数及各被扶养人的扶养年限，认定被扶养人生活费共计72087.6元。10.鉴定费。原审原告主张5280元并提供票据。一审法院认为，上述鉴定费票据中包含鉴定费3780元、出诊费1500元，其中出诊费非必要支出，综上，一审法院认定鉴定费3780元。11.处理丧事人员误工费、交通费。原审原告分别主张2000元、5000元。孙玉、阳光财保嘉兴公司认为处理丧事人员误工费和丧葬费重复主张，不予认可，请求法院酌情认定。一审法院酌情认定处理丧事人员误工费、交通费共计4150元。12.高速公路路产损失。原审原告主张4150元。孙玉、阳光财保嘉兴公司认为应以保险公司定损为准，要求原审原告补充提交定损单。一审法院认为，原审原告已提供了高速公路路产损坏案件处理通知书，明确因事故造成路产损失4150元，同时提供了相应图片以及江苏省非税收入一般缴款书，一般缴款书上载明上述款项已经缴纳，并明确收费标准系苏价服[2005]397号文件，结合万谋红当时的驾驶行为以及相关通知书、缴费通知书原件均由原审原告提供的情况，一审法院对其上述主张予以确认。综上，原审原告因本起交通事故共造成各项损失合计人民币1330680.44元。一审法院认为，公民生命权受法律保护。本案系机动车与机动车之间发生的交通事故。孙玉驾驶的车辆在阳光财保嘉兴公司处投保了机动车强制责任保险，首先应由阳光财保嘉兴公司在交强险责任限额内予以赔偿。本案中，原审原告因本起交通事故造成的损失合计人民币1330680.44元，由阳光财保嘉兴公司在交强险医疗费赔偿限额内赔偿10000元，在死亡伤残赔偿限额内赔偿110000元（含精神损害抚慰金），在财产损失范围内赔偿原告2000元，合计应赔偿原审原告人民币122000元。对于超出交强险范围的1208680.44元。关于阳光财保嘉兴公司辩称的鉴定费不在其理赔范围的意见，其未能提供证据予以证明，一审法院不予采信，故超出商业险的上述1208680.44元，应根据责任大小予以分担。孙玉提出的其对事故认定书的责任认定有异议，但未提供充分证据证明，故对其该辩称意见一审法院不予采信。因万谋红在本次交通事故中负主要责任，孙玉负次要责任，故一审法院确认孙玉承担30%即362604元。由于孙玉驾驶的肇事车辆在阳光财保嘉兴公司处投保了商业险，故孙玉承担的362604元应由阳光财保嘉兴公司在商业险内予以赔付。综上，阳光财保嘉兴公司应在交强险、商业险理赔范围内赔偿原审原告484604元。由于事发后阳光财保嘉兴公司已在交强险医药费限额内赔付10000元，紫金财产保险股份有限公司已垫付医疗费53098.69元，根据经济支付原则，阳光财保嘉兴公司需赔付原审原告421505.31元，返还紫金财产保险股份有限公司53098.69元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条及三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条之规定，判决：一、阳光财保嘉兴公司于判决生效后十日内赔偿万轮侠、孙秀英、万冬雪、万风雪、万风雷人民币421505.31元。二、阳光财保嘉兴公司于判决生效后十日内返还紫金财保公司53098.69元。三、驳回万轮侠、孙秀英、万冬雪、万风雪、万风雷的其他诉讼请求。一审案件受理费人民币3100元，由孙玉、黄丽负担2507元，由万轮侠、孙秀英、万冬雪、万风雪、万风雷自负593元。二审中上诉人阳光财保嘉兴公司提交商业保险示范条款1份。被上诉人认为该份材料并无投保人的签名，无法证明投保人明确知晓免责条款的内容，上诉人不能据此免除赔偿责任。本院认为，该份证据真实、合法，但并不能证明上诉人已将该保险条款送达投保人或被保险人，即无法证明上诉人已对免责条款履行提示或明确说明义务，故本院对该证据不予采信。二审经审理查明的事实与一审查明事实一致，本院依法予以确认。二审另查明，江苏省高级人民法院于2020年3月20日印发了《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》。关于本案赔偿标准，上诉人阳光财保嘉兴公司、被上诉人万轮侠、孙秀英、万冬雪、万风雪、万风雷均要求不适用该实施方案，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点主要是：一、一审判决认定由上诉人承担的医疗费数额是否合理。二、如何合理确定死亡赔偿金及被扶养人生活费的适用标准地。三、鉴定费损失是否应由保险公司承担赔偿责任。四、一审对处理丧事人员的误工费、交通费是否重复计算。关于争议焦点一，上诉人认为医疗费损失中非医保用药的费用不应由其承担赔偿责任，一审认定不当。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。上诉人要求在医疗费损失中扣除非医保用药费用，但其并未提供证据证明哪些用药属于非医保用药，也未提供可替代用药明细清单，应承担举证不能的不利后果。上诉人认为根据保险合同约定保险人对医疗费中超过当地基本医疗保险部分不予赔偿。本院认为，上诉人所述保险条款属于免除保险公司赔偿责任的约定，保险公司主张免责条款有效必须提交证据证明保险公司对免责条款已尽到充分提示和明确说明义务。现上诉人未能提供证据证明其已将免责条款送达投保人或被保险人并就免责条款内容向投保人或被保险人作出提示和明确说明，该免责条款对投保人或被保险人不具效力。因此，上诉人该上诉理由缺乏事实依据，不能成立，本院不予支持。关于争议焦点二，上诉人认为万谋红为农村户籍，应适用农村标准计算其死亡赔偿金及被扶养人生活费。本院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。被扶养人生活费按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。在《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》实施之前，根据苏州地区城乡一体化建设的实际情况，死亡赔偿金适用本地区上一年度城镇居民人均可支配收入标准予以计算，被扶养人生活费按照本地区上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。因此，原审原告主张以本地区城镇居民标准计算死亡赔偿金及被扶养人生活费，一审法院予以支持，并无不当。因此，上诉人该上诉理由亦不能成立，本院不予支持。关于争议焦点三，上诉人认为鉴定费属于间接损失，不属于保险合同约定的赔偿项目，不应由上诉人承担赔偿责任。本院认为，鉴定费系原审原告为查明和确保保险事故的性质、原因和损失程度所支付的必要、合理的费用，依法应由保险人承担。故上诉人该上诉理由于法无据，不能成立，本院不予支持。关于争议焦点四，上诉人认为丧葬费已包含处理丧事人员误工费、交通费，一审判决重复赔偿，加重了上诉人的赔偿责任。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。上诉人主张丧葬费已包含受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费和误工损失，与上述规定相悖。该上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人认为对原审原告主张的住院伙食补助费不应予以支持，万谋红在住院期间一直是昏迷状态，医疗费中已包含住院伙食补助费。本院认为，万谋红因本起交通事故受伤，住院治疗系客观事实，依法可获得住院伙食补助费赔偿。上诉人的主张于法无据，该上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币3100元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 潘 亮审判员 顾 平审判员 张 蕾二〇二〇年十月十六日书记员 马晓娴