云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云03民终2291号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，统一社会信用代码：9153030074825414XN。住所地：曲靖市麒麟区麒麟西路与翠峰路交叉处（汇宝商贸大厦）裙楼栋第一层C-临C-08、09、10号第三层商场3-2号。负责人：李泽慧，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘森，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：陈乌笑，女，汉族，1971年10月10日生，福建省晋江市人，住福建省晋江市。现住陆良县。委托诉讼代理人：袁永坤，云南华恒律师事务所律师，特别授权代理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司因与被上诉人陈乌笑保险合同纠纷一案，不服云南省陆良县人民法院（2020）云0322民初1947号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月27日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司上诉请求：一、撤销云南省陆良县人民法院（2020）云0322民初1947号民事判决第一项，改判驳回陈乌笑全部诉讼请求。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人陈乌笑承担。事实和理由：（一）、一审法院在审理本案过程中，未围绕保险合同的具体约定进行审理，而是着重强调“复效”的问题，偏离了本案争议核心。（二）、根据《中华人民共和国保险法》第二条：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”规定，保险人依法对符合保险合同约定的情形承担保险责任、给付保险金。本案中，上诉人已根据保险责任条款的约定向陈乌笑进行了赔付，赔付金额为陈乌笑所缴纳的保险费，而一审法院判决却认为上诉人按照保险责任条款赔付给陈乌笑保险费的行为是依据免责条款进行拒赔，混淆了保险责任条款和免除责任条款的概念。（三）、一审法院无视上诉人提供的证据，未对本案事实进行调查，而是主观臆断进行判决。1、上诉人在一审中提交的《保险合同复效批复单》证实本案存在保险合同复效的情况，被上诉人对保险合同复效并无意见。因此，被上诉人在一审庭审中并不否认欠缴保费及保险合同复效的事实，只是认为“《金瑞人生（B款）终身寿险（分红型）条款》第2.3.（2）条的约定是免除保险人责任的条款，因此是无效条款。”上诉人提交的证据证实本案存在保险合同复效的情形，人民法院应当采信该证据。不能以此理由判决上诉人赔偿保险金150000元。2、上诉人一审提交的《个人人身保险投保单》、《保险人、被保险人声明书》上均有投保人的签字，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”规定，应认定上诉人尽到了解释说明义务，保险合同条款亦应当发生法律效力。（四）、一审法院以“复效”是专业术语，保险人应当对“复效”一词进行说明加重了保险人的义务。（五）、一审法院确认了本次保险合同中存在投保人申请保险贷款交纳保费的行为，却未对此借款及利息在保险中一并扣除。上诉人一审中提供了投保人签字确认的申请贷款及保费计算明细表，证实投保人有一部分保费是从上诉人处贷款进行支付，这部分贷款金额与本保险合同是不可分割的部分，在保险理赔时应予进行扣除。一审判决仅扣除已赔付的77937.94元，未扣除投保人所欠的借款28491.51元及利息3370.55元。上诉人认为即使一审法院判决上诉人承担150000元保险金，也应当扣除实际赔付的77937.94元保险金及投保人所欠的借款28491.51元、利息3370.55元后，实际上诉人应当支付40200元。被上诉人陈乌笑答辩称，本案被保险人发生事故在保险期间，属于保险理赔的法定事由，上诉人主张180日内发生保险事故不予赔偿的合同条款，该保险条款系格式条款，保险人未履行说明义务，免责条款无效。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法驳回上诉的上诉请求，维持原判。陈乌笑向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告赔付重大疾病保险金150000元，并支付自起诉之日至实际赔偿完毕之日止按年利率8.3%计算的利息；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2010年11月19日，原告陈乌笑的丈夫李龙海在被告太平洋人寿保险曲靖公司投保了“金瑞人生（B款）终身寿险（分红型）”和“附加金瑞人生重大疾病保险”，投保人为李龙海，被保险人为陈乌笑。其中“金瑞人生（B款）终身寿险（分红型）”的保险金额（基本保险金额）为150000元，保险期间自2010年11月19日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费9045元。“附加金瑞人生重大疾病保险”保险期间自2010年11月19日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费1935元，保险金额为主险合同的基本保险金额。2010年11月25日，李龙海交付第1期保险费。2014年9月22日，李龙海向被告太平洋人寿保险曲靖公司办理了保险合同贷款业务。2019年11月19日，被告太平洋人寿保险曲靖公司向原告陈乌笑的丈夫李龙海出具了《保险合同复效批单（暨交款通知书）》，内容有“【申请项目】复效…补交保费10980…补交利息715.45…本次复效在您补交足额保险费及相应利息后的次日零时起生效”，李龙海在该复效批单申请人处签名。2019年11月28日，原告被确诊为“右乳侵润性导管癌”，并进行住院治疗。之后，原告陈乌笑以发生附加金瑞人生重大疾病保险合同约定的重大疾病为由向被告主张赔付保险金，被告太平洋人寿保险曲靖公司受理后，2020年1月21日,以原告陈乌笑“生效日起180日内因非意外伤害导致重疾”给付赔偿金109800元，扣除借款金额28491.51元和利息3370.55元后，实际支付原告陈乌笑77937.94元。一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，双方当事人对合同事实及原告患病属保险合同约定的重疾范围均予认可，争议的焦点是原告被确诊患重大疾病是否属于保险合同“附加金瑞人生重大疾病保险条款”第2.3.（2）约定“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加保险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。……”首先，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据证明，当事人未能提供证据或者提供的证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告作为被保险人已举证证明保险合同事实及保险事故发生，被告太平洋人寿保险曲靖公司辩解保险合同发生中止和复效，其有责任提供证据证明本案保险合同效力中止以及复效的事实。审理中，被告太平洋人寿保险曲靖公司提交了《保险合同复效批复单（暨交款通知书）》欲证实投保人李龙海长期欠缴保费，后又于2019年11月19日补缴保费，因此保险合同中止并因补缴保费复效。该保险合同复效批复单形式上注明为“合同复效批复单”，内容中也有“本次复效在您补交足额保险费及相应利息后的次日起零时生效”，但日期显示为“2019年11月19日”。按照本案保险合同保险单上载明的保险费给付日期和保险条款中保险费的支付约定，均未确定保险费的具体交费日期，而保险合同的生效日期是“2010年11月19日”，投保人首次交费日期是“2010年11月25日”，被告太平洋人寿曲靖公司于2019年11月19日向投保人李龙海出具《保险合同复效批复单（暨交款通知书）》，投保人李龙海在2019年11月19日或者宽限期内交付了保险费，就不存在因拖欠保险费的事由导致保险合同效力中止的问题，故被告太平洋人寿保险曲靖公司提交的《保险合同复效批复单（暨交款通知书）》不能证明保险合同中止及复效的事实。其次，对保险合同约定的“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加保险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。……”，原、被告双方对条款有争议，该条款系被告保险公司提供的格式合同条款，在格式合同条款的理解发生争议时，应作出有利于投保人和被保险人的理解，同时，该条款本身的规定属于对保险人的免责，而该条款条文及条文中使用的“复效”等专业术语，普通公民对其认知和理解有局限，保险人有责任进行提示说明，但该条文在合同中未作提示，被告太平洋人寿财保曲靖公司也未举证证明其尽到了提示或解释说明的义务。综上，被告太平洋人寿保险曲靖公司以原告陈乌笑被确诊患重大疾病发生在保险合同复效之日起180日内不予赔偿的观点，本院不予采纳。原告陈乌笑主张赔付重大疾病保险金150000元的请求符合保险合同约定，本院予以支持。原告陈乌笑主张支付自起诉之日至实际赔偿完毕之日止按年利率8.3%计算利息的请求，无相应证据证明，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司赔付原告陈乌笑重大疾病保险金150000元，扣除已支付的77937.94元，实际赔付72062.06元。二、驳回原告陈乌笑的其他诉讼请求。案件受理费3300元，减半收取1650元，由原告陈乌笑负担650元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担1000元。二审中，双方当事人没有提供新证据。经二审审理查明的案件事实与一审认定的一致，本院依法予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条第二款：“依法成立的合同，受法律保护。”第六十条第一款：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”2010年11月19日，陈乌笑的丈夫李龙海在中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司投保了“金瑞人生（B款）终身寿险（分红型）”和“附加金瑞人生重大疾病保险”合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，双方依法订立的保险合同合法有效，双方当事人应当按照合同约定履行义务。中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司附加金瑞人生重大疾病保险条款2.3（2）：“若被保险人在附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主合同与本附加险合同终止。.....。”《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了提示说明义务负有举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了明确说明义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司一审提供的《个人人身保险投保单》、《个人人身保险产品投保提示书》、《投保人、被保险人声明书（金瑞人生B）》上有陈乌笑及其丈夫李海龙签字，并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，愿意承担相关风险。”陈乌笑对此无异议，依法应当认定中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司履行了明确说明义务，该保险条款合法有效，对双方当事人均有约束力。2019年11月19日，中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司向陈乌笑的丈夫李龙海出具了《保险合同复效批单（暨交款通知书）》，2019年11月28日，陈乌笑被确诊为“右乳侵润性导管癌”，陈乌笑系发生在复效之日起180日内被确诊为“右乳侵润性导管癌”，依上述附加金瑞人生重大疾病保险条款，中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司应按陈乌笑已支付保险费金额109800元给付重大疾病保险金，扣除陈乌笑向中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司的借款金额28491.51元和利息3370.55元后，中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司还应赔付陈乌笑重大疾病保险金77937.94元，中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司已赔付了陈乌笑保险金77937.94元，故陈乌笑诉请中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司赔付重大疾病保险金150000元，并支付自起诉之日至实际赔偿完毕之日止按年利率8.3%计算的利息没有事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司的上诉请求成立。一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销云南省陆良县人民法院（2020）云0322民初1947号民事判决；二、驳回陈乌笑的诉讼请求。一审案件受理费人民币3300元，减半收取1650元，由陈乌笑负担；二审案件受理费人民币3300元，由陈乌笑负担。本判决为终审判决。本判决发生效力后，若负有义务的当事人不履行本判决，享有权利的当事人可在本判决确定的履行期限届满之日起二年内向一审法院申请强制执行。审判长  迟少杰审判员  刘跃昌审判员  李泽文二〇二〇年十月二十二日书记员  杨贺清