广西壮族自治区岑溪市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)桂0481民初690号 原告：卢守英，女，1955年3月14日出生，汉族，广西岑溪市人，住岑溪市。 原告：刘安平，男，1979年4月15日出生，傣族，广西岑溪市人，住岑溪市。 原告：刘安国，男，1982年10月1日出生，傣族，广西岑溪市人，住岑溪市。 原告：刘安楹，女，1983年8月3日出生，傣族，广西岑溪市人，住岑溪市。 四原告共同委托诉讼代理人：严金东，广西昌义律师事务所专职律师。 四原告共同委托诉讼代理人：李嘉倩，广西昌义律师事务所专职律师。 被告：岑溪市人民医院，住所地岑溪市北山路**。统一社会信用代码1245048149926846X3。 法定代表人：梁红斌，院长。 委托诉讼代理人：黄江杰，岑溪市人民医院投诉管理办公室主任。 委托诉讼代理人：林钦坤，广西直航律师事务所专职律师。 原告卢守英、刘安平、刘安国、刘安楹与被告岑溪市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月12日立案受理。依法适用普通程序，于同年10月19日公开开庭进行了审理。原告刘安平、刘安楹、四原告的共同委托诉讼代理人严金东、李嘉倩，被告岑溪市人民医院的委托诉讼代理人黄江杰、林钦坤到庭参加了诉讼，原告卢守英、刘安国及被告岑溪市人民医院的法定代表人梁红斌经本院传票传唤没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告卢守英、刘安平、刘安国、刘安楹向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等费用共466291.6元给原告;2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告卢守英是刘某的妻子，刘安平、刘安国、刘安楹是刘某的儿女。2019年12月3日，刘某因身体不适到被告医院就医，先后经过神经内科一病区—骨科二病区—呼吸内科—骨科二病区—呼吸内科的治疗，直至同月19日10时因感觉咳嗽、咳痰的情况好转，右侧肢体肌力5级，左下肢体肌力4级，双下肢无浮肿，经院方同意办理出院手续。刘某在病床上等待家属办理出院手续的过程中，因脑桥出血被送到了被告的重症医学科抢救，因医院己经办理出院手续，根据程序需要，当日重新办理住院手续，后刘某因抢救无效于次日死亡。刘某在2019年12月3日入院时血压206/1OOminHg，血压明显过高，而且刘某本人己经陈述其患有高血压病史10年，2019年10月18日-26日在被告中医科住院治疗，诊断也反映有高血压病史。上述病史己经详细记载在刘某于2019年12月3日入院的记录当中。被告明确知道患者为高血压病症高危患者，根据医疗常规，应当密切关注患者刘某的血压情况，但是被告在对刘某的诊疗过程中，却忽视了血压对刘某病情的重要影响。被告在2019年12月3日至19日的住院疾病证明书当中，完全没有对刘某的高血压病史进行诊断，当时仅诊断为：1.肺部感染、第1腰椎压缩性骨折(骨质疏松）、脑梗死，丝毫没有提及高血压病症。直到刘某其他病症好转，可以出院，在等待出院的过程中，因高血压诱发脑桥出血，于2019年12月19日当日被送至重症医学科抢救的住院疾病证明书上，才对刘某的高血压病症进行诊断，这次诊断为：脑桥出血、肺部感染、高血压病3级（极危高），但是十分遗憾刘某转到重症医学科不到12小时便死亡了。原告认为被告在治疗方案的设置上是存在重大过错的，如被告的诊疗方案当中对刘某的高血压病症给予重视和治疗，刘某是完全可以康复出院的。理由如下：1.即便是根据非医疗专业人士的常识认知，也知道对高血压病症的监测和控制，患者至少每天要测量两次血压，早晚各服一次药物控制血压，但被告在刘某住院期间的2019年12月3日至12日，被告每天仅对刘某安排一次血压测量，且从未针对其高血压病症进行过药物治疗。2.从被告提供的刘某病历当中的《危重、一般患者转科交接记录单》显示，刘某是于2019年12月13日下午15时40分转至呼吸内科，之后直到刘某发生脑桥出血这段期间，被告更是对刘某的高血压病症完全没有采取任何的治疗措施，不但没有使用任何的控制血压的药物，甚至连每日基本的血压监测都没有安排，该记录没有任何关于对刘某高血压病症而实施的监测医嘱记录，也没有任何测量血压的护理记录。而2019年12月14日10时11分的入院记录(呼吸内科）甚至是空白的，这也说明呼吸内科对刘某没有进行任何的血压检测。3.2019年12月19日10时被告根据刘某的恢复状况同意刘某出院时，也完全没有注意到刘某的血压情况，出院带药氨溴索分散片适用于呼吸道疾病的治疗、辛伐他订片是用于高脂血证或冠心病的治疗、氢氯吡格雷片是用于心、脑及其他动脉的循环障碍疾病，却没有刘某极危重型的高血压病症配置有任何的药物控制。直到刘某在病房内因高血压引起脑桥出血，被送到重症医学科抢救，被告发现刘某脑桥出血，而高血压是脑桥出血的主要病因，这才重视刘某的高血压病症，采取控制血压的诊疗措施，但为时己晚。4.刘某与被告之间系医患关系，被告因其具有的医学知识和专业技能而受到原告及刘某的信赖，原告也明白和理解任何医方都不可能保证治疗效果，但患者刘某从2019年12月3日入院咳嗽、咳痰、四肢肌力方面的病症明显好转，如果被告针对刘某的高血压病症采取合理恰当的诊疗方案话，刘某己经康复出院，但在治疗的过程中，院方忽视了刘某的极高危级的高血压病症的严重的过错致使刘某因高血压引发脑桥出血而死亡，给原告造成了巨大的身心伤害和财产损失，应当按照法律规定赔偿经济损失。原告现诉至法院要求被告赔偿原告因此造成的经济损失共466291.6元，其中两次医疗费15132.62元、住院伙食补助费100元/天×l8天＝1800元、营养费50元/天×l8天＝900元、护理费58594元/年÷365天×18天＝2889元、死亡赔偿金32436元/年×(20年-9年）＝356796元、丧葬费6129元/月×6个月＝36774元、精神抚慰金50000元、交通费2000元。四原告于2020年10月10日请求法院变更本案诉讼请求第一项为：1.请求法院判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等费用共494672.62元给原告;具体损失为：1.医疗费15132.62元；2.住院伙食补助费100元/元×18天＝1800元；3.营养费50元/天×18天＝900元；4.护理费58594元/年÷365天×18天＝2889元；5.死亡赔偿金34745元/年×（20年-9年）＝382195元；6.丧葬费6626元/月×6个月＝39756元；7.精神抚慰金50000元；8.交通费2000元。以上款项共494672.62元。参照适用2020年交通事故的标准。为维护原告的合法权益，根据《民事诉讼法》及《侵权责任法》的有关法律和司法解释的规定，特向贵院提出起诉，恳请贵院依法判准原告的上述诉讼请求。 原告卢守英、刘安平、刘安国、刘安楹向法庭提交的证据及拟证明的内容： 1.原告身份证、户口簿复印件，拟证明四原告身份； 2.刘某的居民死亡医学证明（推断书）、火化证复印件，拟证明刘某在被告医院死亡及已经火化的事实； 3.刘某第一次的住院病历：（2019年12月3日-2019年12月19日）住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、住院疾病证明书、住院证、医患沟通登记表、出院时医患沟通登记表、会诊申请单6份、DX检查报告单、CT检查报告单、MR检查报告单、心电图检查报告单、危重,一般患者转科交接记录单、预防跌倒/坠床护理指导单2份、健康教育实施评价记录、长期医嘱单、临时医嘱单、生化检验报告、临检检验报告、免疫检验报告、血气检验报告、血型检验报告、体温单、医院住院病人须知、医患承诺书、医患双方不收和不送“红包”协议书、大型医疗器械检查/自费药品/医用耗材告知同意书2份、住院患者外出告知书、劝阻住院患者外出告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书、岑溪市人民医院职工、城乡居民医保患者住院须知、终末病历质量评分表复印件各一份，拟证明刘某在2019年12月3日入院时血压206/100mmHg，血压明显过高，且刘某本人已经陈述其患有高血压病史10年，在2019年10月18日-2019年10月26日在被告中医科住院治疗，诊断也反映有高血压病史。被告在2019年12月3日-2019年12月19日的住院疾病证明书当中，完全没有对刘某的高血压病史进行诊断，当时仅诊断为：1.肺部感染、第1腰椎压缩性骨折（骨质疏松）、脑梗死，丝毫没有提及高血压病症。被告对刘某的高血压病症完全没有采取任何的治疗措施，不但没有使用任何的控制血压的药物，甚至连每日基本的血压监测都没有安排，该记录没有任何关于对刘某高血压病症而实施的监测医嘱记录，也没有任何测量血压的护理记录，根据刘某的恢复状况同意刘某出院时，也完全没有注意到刘某的血压情况，出院带药也没有刘某极危重型的高血压病症配置有任何的药物； 4.刘某第二次的住院病历：（2019年12月19日-2019年12月20日）住院病案首页、门（急）诊通用病历、病程记录、24小时内入院死亡记录、住院疾病证明书、入院时医患沟通记录表、危/重通知书、会诊申请单、大型医疗器械检查/自费药品/医用耗材告知同意书、入住重症医学科（ICU）知情同意书、重症医学科（ICU）患者使用一次性物品知情同意书、中心静脉穿刺置管和血流动力学检测知情同意书、住院患者自备药品使用责任知情同意书、生物制品批签发证明、CT检查报告单、血气报告、临检报告、生化报告、免疫报告、微生物CG报告、临时医嘱单、长期医嘱单、压疮风险知情告知书、ICU患者入室沟通登记、重症医学科护理记录单、健康教育实施评价记录单、死亡通知书、医患双方不收和不送“红包”协议书、职工、城乡居民医保患者住院须知、岑溪市人民医院医患承诺书、终末病历质量评分表复印件各一份，拟证明被告在刘某住院过程中，未对刘某的极危高的高血压病症给予重视和治疗，直到刘某在病房内因高血压引起脑桥出血，被送到重症医学科抢救，被告发现刘某脑桥出血，高血压是脑桥出血的主要病因，这才重视刘某的高血压病症，采取控制血压的诊疗措施，但为时已晚，被告的治疗方案的设置存在重大过错，导致刘某在因高血压引发脑桥出血死亡； 5.住院收费票据复印件，拟证明刘某两次住院分别用去医疗费13032.23元和5820.23元，共计18852.46元的事实。 被告岑溪市人民医院辩称，患者入院时血压200／100ｍｍＨｇ,第二天为146／67ｍｍＨｇ，第三天为138／63ｍｍＨｇ，第四天为134／75ｍｍＨｇ，第五天为153／62ｍｍＨｇ，第六天为166／87ｍｍＨｇ。根据现行针对脑梗塞后病人的血压控制规范：人民卫生出版社出版的8年制及7年制临床医学等专业用教材《神经病学》162页脑梗死的治疗、人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《神经病学》第8版脑梗死的治疗以及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》血压控制推荐意见中的治疗措施均显示我院神经内科一病区对患者刘某在该科住院期间血压管理所采取的措施是符合治疗规范的。从护理记录、体温表上可以看出，患者在未使用降压药物的情况下，测量到的血压数值在控制目标范围，不需要进行特殊的监测及降压治疗，故在本院骨科二病区及呼吸内科的处理流程也是符合诊疗规范的。根据人民卫生出版社出版的8年制及7年制临床医学等专业用教材《神经病学》162页脑梗死的治疗、人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《神经病学》第8版第210页，均认为“脑出血最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢××变破裂所致。”再者，患者为老龄人，有高血压病史多年，且入院时头颅ＭＲＡ提示多个部位的脑梗塞、脑动脉硬化。患者经本次住院治疗，病情稳定办理出院后突发神志不清，脑桥出血主要原因为脑动脉硬化。本院对患者住院期间的血压情况已尽关注和管理义务，虽未及时补充高血压病诊断，未予降压治疗，但与患者脑桥出血所致的死亡并无直接关系。患者脑桥出血入院重症医学科后血压明显升高应考虑为脑出血后颅内压升高所致，两者为伴随关系，不能证明患者出血前血压控制不理想，也不能证明本院对患者的血压情况未尽关注义务。有动脉硬化和脑梗塞病史的老年高血压病患者，其脑血管事件（脑出血、脑梗塞等）的发作是不可预见和无法精准预防的。被告认为患者脑桥出血为自身血管原因引起，和其在住院期间未服用降压药物没有直接关系。本院的诊疗行为符合疾病诊疗规范，不存在过错，不应承担民事责任。 被告岑溪市人民医院向法庭提交的证据及拟证明的内容： 1.事业单位法人证书、法定代表人身份证复印件各1份，拟证明被告单位登记情况以及法定代表人的身份情况； 2.岑溪市人民医院刘某住院病历复印一组，拟证明的内容与答辩状综合意见一致。 经原告申请，本院组织双方当事人举证质证后，对外委托湘雅二医院司法鉴定中心对被告岑溪市人民医院在刘某的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，过错的医疗行为与刘某死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及在刘某死亡的损害后果中的参与度进行司法鉴定，形成了湘雅二司鉴定中心【2020】临鉴字第562号《湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对原告提供的证据1-2，被告没有提出异议，对被告提供的证据1，原告没有提出异议，因此本院对以上证据予以采信；对原告提供的证据3-4、被告提供的证据2，双方均质证认为病历应以双方封存的证据为准；后经本院在质证现场拆开双方之前一致签名封存的证据，经双方认真核对双方共同封存的病历情况后，确认封存的两次住院病历证据与双方庭前提交的证据一致，因此本院对原告提供的证据3-4、被告提供的证据2真实性、合法性及关联性予以采信，双方的证明的目的，本院将结合全案证据再予以认定。原告提供的证据5，被告认为医疗费用是3202.37元及2100.39元共计5302.76元，对该证据的真实性、合法性、关联性本院予以采信，对原告的证明目的不予采信。原告方对《湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》的真实性、合法性没有异议，但对鉴定意见书认定被告对刘某死亡是次要责任不认可，其认为院方漏诊刘某高血压，才导致事故的发生，院方应当承担全部责任。被告认为入院时有对刘某的血压进行检测，根据相关规范不需要采取降压治疗，经过多科室的治疗，刘某病情已稳定且准备出院，说明刘某的死亡是属于急性的，也是由于其自身长期病因而引起的，被告无法预见。本院认为该司法鉴定意见书程序合法，且双方没有证据推翻该鉴定意见书的结论，因此本院对《湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定法律事实如下：刘某于1950年8月20日出生，于2019年12月20日死亡，享年69岁。卢守英是刘某的妻子，刘安平、刘安国、刘安楹是卢守英与刘某的子女。2019年12月3日，刘某因“双下肢无力3天”到岑溪市人民医院就医，由该院神经内科一病区收治入院，2019年12月3日至7日均在该科治疗，12月7日经该科邀请该院骨科二病区科会诊后，于次日转入骨科二病区，患者刘某2019年12月8日至12日在该院骨科二病区治疗，再次会诊后，于12月13日转入该院呼吸内科治疗至19日。经过治疗患者病情基本稳定，于2019年12月19日上午经院方同意办理出院，在办理出院手续的过程中，刘某突发神志不清，被送至被告医院的重症医学科抢救，原告方为患者刘某再次办理入院手续，后因抢救无效刘某于2019年12月20日死亡。原告方认为是被告方漏诊患者高血压，导致刘某因脑桥出血致中枢性呼吸循环衰竭死亡，被告方的诊疗行为存在过错，应负事故的全部责任，遂于2020年3月12日起诉至本院。经原告申请，本院对外移送湘雅二医院司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心作出湘雅二司鉴中心【2020】临鉴字第562号司法鉴定意见书，鉴定意见为“岑溪市人民医院在刘某的诊疗行为存在一定过错，该过错与刘某死亡的损害后果存在因果关系，为次要原因”。另查明，刘某在被告处的住院天数为12月3日至20日共计18天。 本院认为本案的争议焦点为：一、岑溪市人民医院是否需要对各原告的家属刘某死亡所产生的经济损失承担赔偿责任？二、被告需要承担经济损失的比例是多少？ 关于本案第一个争议焦点，虽然被告辩称其诊疗过程中没有漏诊，且患者住院期间血压在控制范围，无须对其进行降压治疗，但根据原告提供的病历资料以及湘雅二医院司法鉴定中心作出的临床司法鉴定意见书可知，岑溪市人民医院在刘某的诊疗过程中，漏诊患者高血压病，对其血压监测无动态评估，对患者是否需要降压治疗存在影响，因此本院认为被告的诊疗行为存在一定过错，该过错与刘某死亡后果存在因果关系。本院认为医疗机构及其医护人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。 原告诉称医疗费虽然分开两张发票，但是患者并没有真正出院，属于一次医疗过程，两笔费用都是因被告的侵权行为产生的，虽然有部分是医保统筹支付，但那是属于刘某本人支付了医保而享受的福利，被告应当要全额赔偿，对住院伙食补助费、营养费等应连贯计算18日。被告辩称其只认可患者刘某第二次住院的费用和伙食补助费，医疗费应只计算个人支付部分，营养费每日20元，护理费不应支付，因患者是在ICU不需要陪护，丧葬费没有异议，精神损害抚慰金有异议。本院认为患者刘某于2019年12月3日至2019年12月20日均是在被告医院治疗，原告诉称于法有据本院予以支持，因此，本院确认刘某在被告处住院天数为18日。原告诉称损失应计算全部医疗费用，本院认为对于原告的损失理应只计算个人支付部分，国家统筹支付的不属于原告方的损失。据此，本院参照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算出原告方的经济损失共计448357.04元，其中1.两次住院个人支付医疗费合计5302.76元（3202.37元+2100.39元）；2.住院伙食补助费1800元（100元/天×18天）；3.酌情支持营养费540元（30元/天×18天）；4.护理费2863.28元（服务业58061元/年÷365天×18天），该项费用因四原告没有提供护理人及护理人的收入证明，本院根据四原告的户籍所在地并参照居民服务、修理和其他服务业职工年平均工资计算得出；5.死亡赔偿金382195元【34745元/年×（20-9）年】；6.丧葬费39756元（6626元/月×6个月）；7.交通费因原告没有提供票据，且原告方家住岑溪市区，本院酌情支持900元，以上1-7项合计433357.04元。8.精神损害抚慰金，本院酌情支持15000元。 关于本案第二个争议焦点，原告方认为被告的诊疗过程存在过错，患者在医疗过程中受到侵害，根据《侵权责任法》第五十四条，被告应当承担全部责任，若法院采信鉴定意见书的意见，被告过错为次要原因的话，被告方至少也要承担40%的责任；被告认为其没有存在漏诊，患者当时没有高血压的症状，且病情稳定办理出院，其不存在过错，不应承担赔偿责任，若法院认为其存在过错，承担次要责任，也应综合考虑患者年岁较高，有高血压病史多年，且入院时头颅MRA提示多个部位的脑梗塞、脑动脉硬化等原因，再者医院是基于救助行为，所以请求法院减轻院方责任，最高可承担10%的责任。参考《湖北省医疗损害司法鉴定事实暂行规定（试行）》第十八条“医疗过错行为与损害后果参与度判定……C级（参与度理论数值范围21-40%）：损害后果是医疗过错行为和自身疾病共同造成。……”以及广东省司法鉴定协会发布的《关于发布》附件1“4.5……（4）次要作用：以原有伤、病为主，损失为辅因（参与度21%-40%）”两个规定、《湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》并结合患者刘某的自身身体状况，本院认为由被告承担30%的责任较为合理，即被告岑溪市人民医院承担433357.04元×30%＝130007元+精神损害抚慰金15000元，合计145007元的赔偿责任。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告岑溪市人民医院应赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等经济损失130007元给原告卢守英、刘安平、刘安国、刘安楹； 二、被告岑溪市人民医院应赔偿精神损害抚慰金15000元给原告卢守英、刘安平、刘安国、刘安楹； 三、驳回原告卢守英、刘安平、刘安国、刘安楹的其他诉讼请求。 本案诉讼受理费8294元（原告已预交），司法鉴定费7500元（原告、被告各预交3750元），合计15794元，由原告卢守英、刘安平、刘安国、刘安楹负担11056元，被告岑溪市人民医院负担4738元。 上述义务人应履行之款，限在本判决生效之日起10日内，交到本院或直接汇入本院账户（账户：岑溪市人民法院，账号：21×××15，开户行：中国工商银行岑溪市支行），由本院转给权利人。 义务人未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 权利人向本院申请执行期限为本判决书确定的履行期限届满之日起二年内。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审 判 长  覃石金 人民陪审员  李文千 人民陪审员  何少波 二〇二〇年十月二十七日 法官 助理  王支芳 书 记 员  徐伟孔