河南省西平县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1721民初3106号原告：史华民，男，1978年1月8日出生，汉族，住西平县。委托诉讼代理人：单强，河南新义律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市驿城区解放路中段**新华大厦**。统一社会信用代码：91411700794269350Q。负责人：李凯，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告史华民与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店支公司（以下简称太平洋保险驻马店支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月27日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月19日公开开庭进行了审理。原告史华民的委托诉讼代理人单强、被告太平洋保险驻马店支公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告史华民向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险款（基本保险金额、累计红利保险金额）并赔偿损失共计114330元；2、判令被告退还2020年6月份扣划的保险费5670元；3、要求被告承担本案诉讼费等全部费用。事实与理由：2015年6月份，姜月在被告处为原告投保了“金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014)版”，保险期间自2015年6月23日23时零时起至终身止，合同有效保险金额包括基本保险金额和累计红利保险金额两项，其基本保险金额是10万元，××保险A款（2014版）”,保险金额为主合同的保险金额，每年保险费总计5670元。2019年9月份，原告因身体不适被送河南中医大学第一附属医院住院治疗，经诊断被确诊为肝硬化失代偿期。后原告及其家属多次到被告处申请理赔，但索赔未果，在原告索赔期间，被告于2020年6月份，又扣划原告保险费5670元；同时合同约定：被告未及时履行保险金给付义务，应赔偿损失。为此，特起诉到贵院，请求依法裁决。被告太平洋保险驻马店支公司辩称，本案保险合同系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同、商业性合同。投保人在投保时已经阅读保险条款，详细了解保险条款的内容，愿意投保本保险，说明原告愿意按照保险合同的约定履行义务。根据保险条款结合原告提供的住院病历可以明确原告所患××不符合保险合同约定的理赔条件。在投保人投保时保险人对保险条款已经尽到了提示和明确说明义务。因此，保险条款在本案中具有法律效力，原告的起诉没有合同依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2015年6月22日,原告妻子姜月以原告为被保险人与被告签订了《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014)版》、××保险A款(2014)版》保险合同。其中《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014)版》保险合同约定：保险期间：自2015年6月23日23时零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日：2015年6月23日；交费方式：按年（15次交清），每期保费：4490元；投保分数：10份；年度红利分配方式：增额红利年缴保费；保险金额：10000元/份×10份=100000元。××保险A款(2014)版》保险合同约定：保险期间：自2015年6月23日23时零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日：2015年6月23日；交费方式：按年（15次交清），每期保费：1180元；投保分数：10份；保险金额：本附加合同的有效保险金额为主合同的有效保险金额。每年保费共计5670元。××保险》条款规定:“…2.3保险责任在本附加险合同保险期间内,且主险合同和本附加险合同均有效的前提下,我们按以下约定承担保险责任:××保险金(1)若被保险人因遭受意外伤害被确夜大初次发生本附加险合同约定的××(无论一种或多种,下同),或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因,××,××保险金,主险合同与本附加险合同终止。9.1××的定义本附加险合同所保障的××,××状态或在医院初次接受下下列手术:…9.1.10慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏××导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。…”合同签订后,原告之妻姜月按合同约定交纳了保费。2019年9月25日,原告因病入住河南中医药大学第一附属医院治疗,被确诊为1、肺部感染；2、非酒精性脂肪性肝硬化失代偿期Child-pugh分级B级伴脾大、脾功能亢进、门脉高压、腹水、胸水；3、胆囊炎；、4、2型糖尿病；5、××2很高危。同年9月30日出院。原告出院后向被告申请理赔。被告以原告所患××条款中“慢性肝功能衰竭失代偿期,所列举全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张”所约定的条件为由拒赔。2020年6月22日被告扣划原告保险费5670元。另查明：截止到2019年6月23日，原告应得累计红利保险金额为2421.68元。上述事实，有原、被告陈述，身份证、户口本复印件、《人身保险合同》、《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014)版》保单、××保险A款(2014)版》保单、《保险条款》、河南中医药大学第一附属医院住院病历、出院证、交纳保险费发票、红利通知书等证据在卷佐证，足以认定。本院认为，原告之妻姜月以原告为被保人与被告签订的《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014)版》、××保险A款(2014)版》保险合同，系双方真实意思表示，且不违反有关法律、法规的强制性规定，为有效合同，各方均应按照合同约定履行义务、享有权利。依法成立的保险合同,自成立时生效。合同生效后,姜月依约履行了交纳保险费的义务,被告亦应按合同约定履行保险责任。本案争议的焦点是原告所患肝硬化失化偿期Child-pugh分级B级伴脾大、脾功能亢进、门脉高压、腹水、××。××保险》条款第9.1.10规定慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏××导致肝功能衰竭。根据原告提供的河南中医药大学第一附属医院住院病历、出院证，原告被诊断为:非酒精性脂肪性肝硬化失代偿期Child-pugh分级B级伴脾大、脾功能亢进、门脉高压、腹水、胸水，××的类型,但被告在该条款中对“慢性肝脏××导致肝功能衰竭”进行了限缩性解释,必须同时具有(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张四种症状。缩小了肝功能衰竭的范围,减轻或免除了保险人保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”的规定,保险人不仅要给投保人签发保险条款,而且就条款中的免责条款要对投保人明确说明,“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等,以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。现被告没有证据证明其就肝病包括在××中,××的情形,被告也无证据证明对投保人进行过明确说明,应承担举证不能责任。故保险条款第9.1.10条中(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张的限缩性注释不产生效力。被告应按合同约定承担保险责任,给付原告××保险金100000元。另外，原告要求被告支付红利保险金，符合合同约定，但红利保险金的数额应为2421.68元，原告主张的14330元，因依据不足，本院不予采纳；2019年9月份，原告被确诊患有“肝硬化失化偿期Child-pugh分级B级伴脾大、脾功能亢进、门脉高压、腹水、××，原告出院后，即向被告申请理赔，被告明知已发生本案保险事故，按照合同约定，保险合同终止，但被告于2020年6月份再次扣划原告保费5670元，违反了合同约定，原告要求的被告退还保费5670元，理由正当，本院予以支持。原告主张的其他损失因其未提供相应的证据，本院不予支持。被告辩称理由不符合本案合同约定及有关法律规定，本院不予采纳。综上,根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,判决如下:一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司在本判决生效后五日内给付原告史华民保险金100000元及红利保险金2421.68元，合计102421.68元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司在本判决生效后五日内退还原告史华民保险费5670元。三、驳回原告史华民其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费，适用简易程序减半收取1350元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  许金岭二〇二〇年十月二十六日书记员  杨婷婷