四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川09民终1047号 上诉人（原审被告）：遂宁市中心医院，住所地四川省遂宁市船山区德胜西路**，统一社会信用代码1251080045121217XH。 委托诉讼代理人（特别授权）：张利彬。 委托诉讼代理人：母玥，重庆杏林律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:杨川，女，1988年3月25日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人（特别授权）：马国印，系杨川之夫，1986年8月10日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 上诉人遂宁市中心医院因与被上诉人杨川医疗损害责任纠纷一案，不服四川省遂宁市船山区人民法院（2020）川0903民初173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问双方当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人遂宁市中心医院的上诉请求：一、撤销（2020）川0903民初173号民事判决，对被上诉人杨川的伤残等级重新进行司法鉴定，并按照鉴定所作出的鉴定结论依法判决；二、一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：重庆法医学会司法鉴定所出具的（2019）临床B鉴字第1374号及渝法医所（2019）临床G鉴字第115号《司法鉴定意见书》，其鉴定程序为遵循《重庆市医疗损害责任司法鉴定指引》，鉴定过程中聘请专家人数及学科不规范，鉴定材料与实际材料不符，听证会的记录稿无上诉人和被上诉人签字确认，鉴定所使用的标准与委托方约定的鉴定标准不一致，违反委托协议。对被上诉人杨川的伤残等级、护理依赖、后续治疗费的鉴定无司法鉴定审批表、鉴定会诊记录、鉴定文书签发文稿，其鉴定程序严重违法。所作出的被上诉人杨川系三级伤残的鉴定结论严重违背客观事实，有违客观公正。对杨川的后续治疗费的鉴定结论依据不充分，也未考虑患者自身基础疾病的参与度，而认定上诉人系造成杨川损害后果的直接原因。重庆法医学会司法鉴定所出具的两份司法鉴定意见书鉴定程序违法，所作出的鉴定结论依据不足，其鉴定结论不应被采信。同时，一审判决对杨川误工期的起算点和计算标准错误以及交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金计算过高，鉴定费由上诉人承担不当。且在2020年5月1日以后，被上诉人一直在为上诉人提供后续治疗相应的药品和食品，该笔费用由一审判决也作出扣除。综上，一审判决采信重庆法医学会司法鉴定所所出具的两份《司法鉴定意见书》错误，应对杨川的伤残等级重新鉴定后，依法作出判决。故请求支持上诉人的上诉请求。 被上诉人杨川答辩称，重庆法医学会司法鉴定所所作出的两份《司法鉴定意见书》是上诉人和被上诉人共同委托作出的。该鉴定机构和鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定材料齐全，鉴定标准合法，后续治疗费的鉴定依据充分，损害责任大小认定正确。其鉴定结论客观公正，应当被人民法院采信。同时，一审判决认定的赔偿范围和标准具有事实和法律依据。上诉人要求重新鉴定的申请不应得到支持。一审判决认定事实清楚，适应法律正确，处理结果客观公正，请求驳回上诉，维持一审判决。 杨川向一审法院的起诉请求：一、判令遂宁市中心医院赔偿杨川医疗费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等各项损失3156211.92元；二、诉讼费由遂宁市中心医院负担。 一审法院认定的事实，2017年4月14日，杨川因“剖宫产术后阴道间断出血80+天”在遂宁市中心医院处入院治疗，拟进行清宫术。2017年4月18日，遂宁市中心医院为杨川实施清宫术。在手术过程中，杨川子宫破裂，小肠进入宫腔。主刀医生将杨川小肠往外拖拽，小肠部分坏死。进而遂宁市中心医院对杨川实施全麻手术，修补子宫后壁穿孔，切除已坏死小肠。杨川于2017年5月24日出院，出院诊断为：1.小肠部分坏死；2.肠损伤；3.肠粘连；4.子宫破裂；5；盆腹腔炎。此次治疗，杨川预交费用5000元，剩余住院费40281.33元未付。此后，杨川为治疗短肠综合征等疾病多次前往中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称解放军南京总医院）以及遂宁市中心医院住院治疗。具体如下：1.2017年5月24日至2017年8月1日在解放军南京总医院住院治疗，产生医疗费174401.5元，由杨川垫付；2.2017年9月7日至2017年9月29日，在遂宁市中心医院住院治疗，产生医疗费10032.67元，该笔费用未支付；3.2018年2月3日至2018年2月11日在遂宁市中心医院住院治疗，产生医疗费4240.29元，该费用未付；4.2018年3月18日至2018年4月13日在解放军南京总医院住院治疗，产生医疗费47379.1元，由杨川垫付；5.2018年6月8日至2018年6月19日在遂宁市中心医院住院治疗，产生医疗费5609.27元，该费用未支付；6.2019年4月28日至2019年5月6日在解放军南京总医院住院治疗，产生医疗费9125.1元，由杨川垫付；7.2019年5月6日至2019年5月10日在解放军南京总医院住院治疗，产生医疗费8057.7元，由杨川垫付。在此期间，在解放军南京总医院产生挂号费22元，购买果胶产生20700元，购买朗迪和屈螺酮炔雌酮共计14211.4元。除了以上费用外，经双方协商，杨川多次在遂宁市中心医院进行检查、领药。其中，从2017年8月9日开始在遂宁市中心医院处产生检查费7289元；2017年8月11日至2020年2月3日在遂宁市中心医院处领取药品，金额共计347291.65元。医疗过程中，杨川产生火车票费用10595元，产生飞机票费用3000元，产生其他交通费1201元，产生住宿费4657元。2019年3月18日，杨川向遂宁市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称遂宁市医调委）申请对案涉事故进行立案调解。在调解过程中，经遂宁市医调委主持，双方共同选定重庆市法医学会司法鉴定所对案涉事故进行鉴定，并由杨川、遂宁市中心医院向遂宁市医调委出具了《关于遂宁市中心医院与杨川医疗过错鉴定声明》。该声明中载明：2019年3月18日，经医患双方共同协商，达成一致意见，自愿选择重庆市法医学会司法鉴定所，对遂宁市中心医院与杨川医疗争议进行鉴定，并请贵中心代为申请鉴定。鉴定项目：1.遂宁市中心医院对杨川事实的诊疗行为有无过错，与杨川损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；2.杨川的伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度的鉴定。同日，杨川、遂宁市中心医院双方共同向重庆市法医学会司法鉴定所出具了《委托书》。随后，重庆市法医学会司法鉴定所受理了杨川、遂宁市中心医院的鉴定申请，并于2019年7月29日向杨川、遂宁市中心医院出具了《医疗损害责任司法鉴定风险告知书》，杨川、遂宁市中心医院双方签字确认。2019年8月5日，重庆市法医学会司法鉴定所组织杨川、遂宁市中心医院双方参与了“医疗过错鉴定会听证”。2019年8月19日，重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所[2019]临床G鉴字第115号，该《司法鉴定意见书》载明：……五、分析说明：1.遂宁市中心医院在对杨川的医疗行为中存在过错，1.1、清宫术不规范，导致子宫穿孔，存在过错；1.2、子宫穿孔后致小肠广泛性剥脱损伤，致短肠综合征，存在过错。2.因果关系，患者的损害后果是：短肠综合征。医方的过错行为是：清宫不规范导致子宫穿孔和子宫穿孔后致小肠广泛性剥脱损伤，最终致短肠综合征。因此，医方的过错行为与患者的损害后果有因果关系存在。3.原因力大小……。六、鉴定意见：1.遂宁市中心医院在对杨川的医疗行为中存在过错；2.其过错行为是致患者损害后果的全部原因。2019年8月22日，重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所[2019]临床B鉴字第1374号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》载明：……五、分析说明：2017年4月14日，杨川因“剖宫产术后阴道间断出血80+天”入住遂宁市中心医院。入院诊断：剖宫产术后阴道出血，胎盘残留？葡萄胎？择期予清宫术，术中发生子宫穿孔，肠管损伤，行了剖腹探查术+小肠切除术+子宫修补术，住院40天出院。出院当天入住中国人民解放军南京军区南京总医院。入院诊断：短肠综合征等。目前见：患者面色稍苍白，腹部后遗手术疤痕。根据《人体损伤致残程度分级》之规定，符合5.3.4.3、5.10.5.2。根据GB/T31147-2014《人体损害护理依赖程度评定》规定，未达到护理依赖程度标准。参照重庆市三甲医院现行收费标准，目前患者需肠内外营养和定期检查，专家综合评定认为，以每月约需30000元人民币左右为宜。六、鉴定意见：1.杨川的短肠综合征属三级伤残，子宫修补属十级伤残；2.杨川未达护理依赖程度标准；3.杨川需后续治疗费，每月约需30000元人民币。以上两项鉴定，产生鉴定费14090元，由杨川垫付。上述鉴定报告出具后，遂宁市中心医院申请重新鉴定。本案审理过程中，遂宁市中心医院亦申请重新鉴定以及对杨川的护理期、误工期进行鉴定。另查明，杨川系蓬溪县人民医院正式在编人员。蓬溪县人民医院于2019年10月15日出具《证明》一份，证明杨川因患短肠综合征请病假休息至今。2017年7月至2019年9月，杨川的应发工资为353184元，2019年7月至2019年9月该单位及个人缴纳杨川“五险二金”合计73732元。2017年7月至2019年9月，杨川在该单位已经领取的工资金额为36550.48元，其余部分尚未支付，应由医疗损害侵权单位赔付。杨川的母亲梁蓉碧生于1966年1月30日，杨川的儿子马梓航生于2017年1月26日。杨川治疗期间，遂宁市中心医院陆续向杨川支付500000元，用于垫付医疗费。 一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”规定，杨川在遂宁市中心医院处进行手术过程中受到损害，应当由遂宁市中心医院承担相应的赔偿责任。本案的争议焦点：一、重庆市法医学会司法鉴定所出具的两份《司法鉴定意见书》是否应当采信；二、杨川因本次医疗事故导致的经济损失。关于争议焦点一，首先，重庆市法医学会司法鉴定所系杨川、遂宁市中心医院双方共同协商选定的、具有相应鉴定资质的司法鉴定机构，其作出的《司法鉴定意见书》具有公正性。其次，重庆市法医学会司法鉴定所进行司法鉴定过程符合法律规定。该司法鉴定所向杨川、遂宁市中心医院双方明确告知了风险，由双方签字确认。举行了听证会，详细听取了双方对鉴定事项的陈述及意见。司法鉴定人员具有相应的鉴定能力、符合鉴定要求，鉴定人数符合法律规定。最后，案涉《司法鉴定意见书》论据充分、详实，鉴定结论依据充分。在本案审理过程中，遂宁市中心医院申请鉴定人员出庭作证，鉴定人员葛力、赵一鸣到庭，并对遂宁市中心医院提出的问题作出了解答。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应当予以采信。”规定，遂宁市中心医院申请重新鉴定无充分的证据与理由，一审法院不予准许。对重庆市法医学会司法鉴定所作出的两份《司法鉴定意见书》予以采信。关于争议焦点二，对于杨川的损失，一审法院经审查后认定如下：1.医疗费，对于杨川在遂宁市中心医院医院治疗产生的未支付的住院费、药费、检查费等，因本案事故系遂宁市中心医院承担全部责任，故由遂宁市中心医院全额负担。对于杨川自己支付的医疗费、门诊挂号费、购买果胶费用、购买朗迪和屈螺酮炔雌酮，一审法院予以支持，金额共计278896.8元（5000元+174401.5元+47379.1元+9125.1元+8057.7元+20700元+14211.4元+22元）。对于杨川主张的其他医疗费，因无相关票据予以证实，一审法院不予支持。2.后续治疗费，对于重庆市法医学会司法鉴定所鉴定的后续治疗费30000元/月，一审法院予以确认。杨川主张从2020年5月1日起开始计算5年时间，一审法院予以支持，即至2025年4月30日，杨川所需后续治疗费为5年×12月×30000元/月=1800000元。3.误工费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”规定，杨川因伤致残导致持续误工，其误工时间应当计算至定残前一天，即误工时间为2017年4月18日至2019年8月21日。杨川主张遂宁市中心医院按照2017年7月至2019年9月杨川应发工资353184元作为误工费，符合法律规定，一审法院予以支持。4.护理费，经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定，杨川未达护理依赖程度，住院病历中也并未要求护理，但基于杨川多次前往南京治疗，必然需要亲属陪同、照料，故对杨川的护理期一审法院酌情支持为住院期间即188天。护理费标准按照2018年度四川省居民服务、修理和其他服务业平均工资39249元计算，即39249元/年÷365天×188天=20216元（保留至个位，以下相同）。5.营养费和住院伙食补助费，杨川系短肠综合征，所需营养多数依靠特殊营养品，该部分已经计入医疗费与后续治疗费之内，故不再另外支持营养费和住院伙食补助费。6.残疾赔偿金，分两部分，一部分为残疾赔偿金，赔偿标准按照2018年度四川省城镇居民人均可支配收入33216元计算，残疾系数以鉴定的一处三级伤残、一处十级伤残计算，即33216元/年×0.81×20年=538099元。另一部分为被扶养人生活费，被扶养人为杨川的儿子，赔偿标准按照2018年度四川省城镇居民人均消费性支出23484元计算，即23484元/年×15.42年×0.81÷2=146660元。杨川主张其母亲梁蓉碧的被扶养人生活费，其未提供其母亲丧失劳动能力的证据，对此一审法院不予支持。7.交通费，对于杨川主张的交通费，有相应票据予以证实的，火车票费用10595元，飞机票费用3000元，其他交通费用1201元，一审法院予以支持。对于杨川无票据的交通费，结合杨川住院天数，一审法院酌情支持2000元。以上交通费合计16796元。8.住宿费，对于杨川主张住宿费，有相应票据予以证实的4657元，一审法院予以支持。对于无票据予以佐证的，一审法院不予支持。9.精神损害赔偿金，结合杨川伤残程度，一审法院酌情支50000元。10.鉴定费，经鉴定产生鉴定费14090元，一审法院予以支持。以上费用共计278896.8元+1800000元+353184元+20216元+684759元+16796元+4657元+50000元+14090元=3222598.8元，品迭遂宁市中心医院已经支付的500000元，遂宁市中心医院还应当赔偿杨川27225**.8元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条规定，遂判决：遂宁市中心医院赔偿杨川因本次医疗事故产生的医疗费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费共计3222598.8元，品迭遂宁市中心医院已支付的500000元，遂宁市中心医院还应当赔偿杨川27225**.8元。限本判决生效后十日内支付；二、驳回杨川的其他诉讼请求。案件受理费16280元，由遂宁市中心医院负担。 本院二审期间，上诉人围绕其上诉请求分别提交以下证据（一）临床诊疗指南、《人体损伤致残程度分级适用指南》、《Ｘ线解剖学节选》。证实杨川不存在消化功能严重障碍，也不存在大部分肠外营养输入，杨川的伤残等级不构成三级伤残；（二）（2015）渝一中法民终字第04005号民事判决。证实对本案有相同判决，由法院在判决本案时参考以便同时判决。（三）申请证人戴某出庭作证。证实从专家的角度分析，杨川的伤残等级不构成三级伤残，重庆市法医学会司法鉴定所存在鉴定程序违法。对上诉人遂宁市中心医院提交的（一）组证据被上诉人杨川质证认为不是证据，达不到上诉人的证明目的。（二）组的证人证言不足以推翻鉴定结论，对质证证言不予认可。经合议庭评议，对上诉人提交的三份书证及判决书的真实性、合法性予以确认，但与本案不具有关联性，达不到上诉人的证明目的；对证人证言只是从专家的角度对杨川构成伤残等级进行分析和鉴定程序的陈述，不具有法定被采纳的情形，达不到足以推翻重庆法医学会司法鉴定所所出具的《司法鉴定意见书》的证明目的，对证人证言合议庭不予采信。另查明：一审判决认定的后续治疗费从2020年5月1日开始计算五年，但从2020年5月1日至今被上诉人杨川的后续治疗的药品和食品均由上诉人提供，被上诉人杨川也认可该事实，同意在后续治疗费中扣除产生药品和食品的费用。二审审理查明的其他事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，2017年4月14日，被上诉人杨川因“剖宫产术后阴道间断出血80天”在上诉人处入院治疗。2017年4月18日，上诉人为被上诉人实施清宫术致损害后果的发生。对该事实双方无争议，本院予以确认。本案争议焦点：（一）2019年8月19日，重庆法医学会司法鉴定所出具的渝法医所（2019）临床G鉴字第115号《司法鉴定意见书》及2019年8月22日出具的（2019）临床B鉴字第1374号《司法鉴定意见书》能否作为本案认定事实的依据；（二）一审判决认定上诉人赔偿被上诉人的误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费的金额以及由上诉人承担全部赔偿责任是否正确。 关于焦点（一）从本案查明的事实证实，在医疗事故发生后，被上诉人杨川于2019年3月18日向遂宁市医疗纠纷人民调解委员会申请调解。在该调解委员会主持下，双方共同选定了重庆市法院学会司法鉴定所对杨川的损害后果进行司法鉴定，并由上诉人和被上诉人共同出具了《关于遂宁市中心医院与杨川医疗过错鉴定声明》。该声明载明：“2019年3月18日，经医患双方共同协商达成一致意见，自愿选择重庆市法院学会司法鉴定所对遂宁市中心医院与杨川医疗争议进行鉴定。鉴定项目：1、遂宁市中心医院对杨川的诊断行为有无过错与杨川损失后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2、杨川的伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度的鉴定”。重庆市法院学会司法鉴定所接受委托后，依法作出鉴定并出具两份《司法鉴定意见书》。经本院审查，重庆市法院学会司法鉴定所及司法鉴定人员具有相应的鉴定资质，在鉴定过程中明确告知双方风险并举行听证会详细听取了双方对鉴定事项的陈述及意见，其鉴定程序合法，采信的送检材料也系双方共同确定，使用的鉴定标准符合法律规定。且鉴定机构的鉴定人员对鉴定结论在一审中也出庭接受了上诉人的质询。二审中，上诉人也无确实充分的证据足以推翻重庆市法院学会司法鉴定所出具的两份《双方鉴定意见书》，也不具有法律规定的重新鉴定的情形。因此，重庆市法院学会司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定程序、鉴定结论客观公正，应当作为本案认定事实的依据。 关于焦点（二）因杨川系蓬溪县人民医院正式在编人员，有固定收入，上诉人的原因致使被上诉人未上班而造成减少收入。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款规定：“受害人由固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算”。一审判决根据杨川实际减少的收入3584元确定由上诉人赔偿杨川的误工费符合法律规定。一审判决认定由上诉人赔偿被上诉人的交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费符合本案实际并无不当。按照重庆市法院学会司法鉴定所出具的（2019）临床G鉴字第115号《司法鉴定意见书》的鉴定结论“遂宁市中心医院在对杨川的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者损害后果的全部原因”。一审判决依据该鉴定结论判由上诉人对被上诉人的损害后果承担全部责任具有事实依据。一审判决认定上诉人赔偿被上诉人的后续治疗费从2020年5月1日起计算，但上诉人为被上诉人从2020年5月1日起提供了后续治疗的药品和食品并为其检查，所产生的药品和食品费用及检查费用未在后续治疗费中扣除不当，本院予以纠正。 综上所述，上诉人遂宁市中心医院要求在后续治疗费中扣除2015年5月1日后提供的药品和食品的费用及检查费用的上诉请求成立，其余上诉请求均不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持四川省遂宁市船山区人民法院（2020）川0903民初173号民事判决第二项，即驳回杨川的其他诉讼请求； 二、变更四川省遂宁市船山区人民法院（2020）川0903民初173号民事判决第一项为：遂宁市中心医院赔偿杨川因本次医疗事故产生的医疗费、后续治疗费（2020年5月1日至2025年4月30日）、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费共计3222598.8元，品迭遂宁市中心医院已支付的500000元，遂宁市中心医院还应当向杨川赔偿2722598.8元。（遂宁市中心医院在支付2722598.8元赔偿款时，扣除遂宁市中心医院从2020年5月1日起为杨川后续治疗提供的药品和食品费用及检查费用金额，扣除金额以遂宁市中心医院的记账单据载明金额为准）限本判决生效后十日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费16280元，由上诉人遂宁市中心医院负担15000元，被上诉人杨川负担1280元；二审案件受理费16280元，由上诉人遂宁市中心医院负担15000元，杨川负担1280元。 本判决为终审判决。 审判长  任红兵 审判员  周 歧 审判员  杨怡伶 二〇二〇年十月十八日 书记员  唐 芸