河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初5203号原告：漫改英，女，汉族，1951年4月5日出生，住汝州市。原告：杨建成，男，汉族，1949年6月25日出生，住汝州市。上述二原告的共同委托诉讼代理人：王梦茜，河南神鹰律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地安阳市殷都区文峰大道中段，统一社会信用代码：914105008722641182。负责人：牛江良，该公司总经理。委托诉讼代理人：康军锋，河南兴邺律师事务所律师。原告漫改英、杨建成与被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称人保安阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告漫改英、杨建成的共同委托诉讼代理人王梦茜、被告人保安阳公司的委托诉讼代理人康军锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告漫改英、杨建成向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿金等共计333600元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司作为投保人，于2019年8月25日为杨胜国缴纳了团体意外伤害险，杨胜国为被保险人，单号为：PEAC201941050000000657（其中包括杨胜国）。二原告分别系死者杨胜国的父母，是该保险合同的受益人。2020年4月20日杨胜国在金水市民文化广场电力施工中摔伤，后被送往河南省煤炭总医院治疗，经诊断为：1、右枕骨可见明显骨折，2、右枕部硬膜外血肿，3、右小脑广泛挫裂伤，4、蛛网膜下腔出血，5、胸椎压缩骨折，6、双下肺挫伤，7、脑疝。因病情严重，转入郑州大学第一附属医院治疗，住院24天，经抢救无效死亡。依照保险条款，二原告符合保险理赔范围，二原告多次找被告协商理赔事项，但被告拒不赔付，二原告为维护其合法权利，无奈具状起诉，请求人民法院依法支持原告诉讼请求。被告人保安阳公司辩称，1、应当依法驳回原告对答辩人的诉讼请求，理由如下：其一、保险事故发生后原告方及投保人均未及时向答辩人报险，依据保险合同约定答辩人有权拒绝理赔并不承担保险责任。其二、本保险合同约定只承保1-4类职业人员，而杨胜国事发时从事室外高空电力设施施工工作，应为5类以上职业人员，故根据保险合同特别约定，答辩人依法不应当承担保险责任。2、本保险合同对于医疗的赔偿是对二级以上医疗机构医院所产生的医保治疗目录内的用药，在被保险人已从医保或其他第三方获得赔偿后的余额部分在扣除100元免赔后按80%予以赔偿，原告诉请金额不当。3、对于住院津贴是扣除3日免赔日后对于剩余天数予以赔偿，而非原告所主张的24天，原告方计算错误。综上，首先，该案不属于保险责任，应依法驳回诉请，其次，原告主张理赔数额及计算方式与合同约定不符。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据材料，本院组织当事人进行了质证并在卷佐证。本院经审理对事实认定如下：2019年8月25日，洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司作为投保人，在人保安阳公司为杨胜国缴纳了团体意外伤害险，身故保险金受益人为被保险人的法定受益人，保险期限为2019年8月25日至2020年8月24日，意外伤害身故保险金额为30万元（3份每份100000元），其中意外医疗费用补偿每人保险金额30000元（3份每份10000元），每次事故免赔额：100元，给付比例80%。意外住院津贴每人保险金额27000元（3份每份9000元），每人每日津贴给付标准50.00元，每次免赔日数3日,每次最高给付津贴日数90日,总给付日数180日，保险单号为：PEAC201941050000000657（其中包括死者杨胜国）。投保单中特别约定为：本保险合同只承保1-4类人员，如出险时被保险人职业类别为5类及5类以上，则不在本保险单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。高空作业人员工作时必须具有完善的安全防护措施，如出险时未具备完善的安全防护措施，有权不予理赔。高空作业以依据国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级标准》规定，凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，所有高处作业人员职业类别均为5类及其以上人员。本保单适用条款为团体意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。该特别约定字体未加粗加黑，洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司在投保单投保人签名处加盖公章，没有负责人或代理人的签字。2020年4月20日杨胜国在金水市民文化广场电力施工中摔伤，被送往河南省煤炭总医院治疗，出院诊断为：1、右枕骨可见明显骨折，2、右枕部硬膜外血肿，3、右小脑广泛挫裂伤，4、蛛网膜下腔出血，5、胸椎压缩骨折，6、双下肺挫伤，7、脑疝。同日转入郑州大学第一附属医院治疗，住院24天，花费医疗费用十多万元，后经抢救无效死亡。死亡原因：循环衰竭、呼吸衰竭。死亡诊断为：1、脑出血脑疝脑功能衰竭，2、脑挫伤蛛网膜下腔出血，3、循环衰竭，4、呼吸衰竭，5、休克，6、肺挫伤，7、胸腰椎不全脱位，8、枕骨骨折。另查明：二原告系杨胜国的父母。杨胜国生前与裴彩霞系夫妻关系，双方于2009年7月25日离婚，婚姻存续期间生育一子取名杨家鑫。诉讼期间杨家鑫向本院递交申请，不参加本案诉讼，放弃在本案中所得的份额，所得份额归漫改英所有。本院认为，洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司作为投保人为杨胜国在被告人保安阳公司投保了团体意外伤害保险，本案事故发生在保险期间内，故被告人保安阳公司应当按照保险合同约定承担赔偿责任。一、关于涉案事故是否属于保险责任范围及免责问题。杨胜国与人保安阳公司之间的保险合同关系合法有效，在保险合同有效期间内，杨胜国在施工中受伤，经抢救无效死亡，属于意外伤害，人保安阳公司应当依照保险合同约定履行赔付义务。人保安阳公司辩称依照特别约定“根据GB／T3608《高处作业分级》的规定，凡在坠落高度距离基准面在2米及2米以上有可能坠落的高处进行作业所发生的意外事故不属本保单的承保责任”主张免责，以及意外医疗费用补偿每次事故免赔额100元给付比例80%、意外住院津贴每次免赔日数3日。本院认为，被告的抗辩理由不能成立，理由如下：投保单中特别约定一栏中约定的本保险合同只承保1-4类人员等内容属于免责条款，但该特别约定并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志与其他条款作出区分；虽然在“投保人声明”一栏中有洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司盖章，由于该“特别约定”是格式条款，人保安阳公司未提供其他证据证明在订立保险合同时已就上述免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人充分履行了提示和说明义务，故该条款不产生效力。人保安阳公司主张的赔付比例和免赔额减轻了保险人的赔偿责任，应认定为免责条款，人保安阳公司提交的保单中医药费赔付比例及住院津贴免赔额在保险单项下的保险内容中，但是上述保险内容的字体较小也未加粗，不能与其它字体显著区分，不符合保险法中的明确提示、告知的方式，人保安阳公司也未提供证据就上述赔付比例及免赔额向投保人履行了充分说明和告知义务，故上述条款不产生效力。二、关于漫改英、杨建成是否具备原告诉讼主体资格的问题。本案中，杨胜国的第一顺序法定继承人有其父母杨建成、漫改英及其子杨家鑫，但杨家鑫在诉讼期间向本院提交申请，自愿放弃本案中应得份额，其所得份额归漫改英所有，并不参加本案诉讼，故杨建成、漫改英作为本案原告，主体资格适格。综上所述，人保安阳公司应当向漫改英、杨建成支付保险金333600元，其中意外身故保险金300000元，意外医疗保险金30000元，意外住院津贴3600元（50元×24天×3份）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效后十日内支付原告漫改英、杨建成保险金333600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3152元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  耿建立二〇二〇年十月二十六日书记员  杨阿佩附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。