北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0101民初7917号原告：北京圣安卫嘉保安服务有限公司，住所地北京市顺义区北务镇政府街**-216。法定代表人：刘井云，总经理。委托诉讼代理人：胡亚君，北京陆源律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街**。负责人：郭少军，总经理。委托诉讼代理人：余啸飞，北京市华堂律师事务所律师。原告北京圣安卫嘉保安服务有限公司（以下简称圣安卫嘉公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告圣安卫嘉公司之委托诉讼代理人胡亚君，被告人保北分公司之委托诉讼代理人余啸飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。圣安卫嘉公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险理赔款563805元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保了团体意外伤害保险，保单号PEAC201911010000002366，签单日期2019年9月7日，保险期限2019年9月8日零时到2020年9月7日24时。该保单附加疾病身故保险2009版和附加意外伤害医疗保险2009版，其中疾病身故给付保险金额是55万元。王国强在原告处提供劳务，系上述团体意外伤害保险的被保险人之一，王国强于2019年12月7日9时左右在顺义区李各庄小学工作中突发疾病，后于2019年12月8日死亡，共产生医疗费13805元。死亡医学证明书的死亡原因是：蛛网膜下腔出血。在王国强去世后，原告与王国强继承人达成协议：原告向死者继承人支付各项赔偿款共计50万元整，死者各继承人同意将关于王国强与被告的保险理赔权益转让给原告，保险理赔款全部归原告所有。根据团体意外伤害保险单中特别约定一栏第2条第三项约定：因突发疾病造成的死亡，每人赔偿限额55万元，因突发疾病造成残疾的，根据残疾程度，按等级赔付。另双方签订的承保方案第三条再次对上述条款予以明确约定即：因突然疾病造成的死亡，每人赔偿限额55万元，因突发疾病造成残疾的，根据残疾程度，按等级赔付，而被告拒绝按照保险合同约定向原告支付理赔款。故原告诉至法院，请求判如所请。人保北分公司辩称，不同意圣安卫嘉公司的诉讼请求。死亡人员系因既往病导致事故发生，根据近因原则，既往病是发生事故的原因，不应按照意外伤害保险条款赔偿。原告向死者家属赔付50万元，其主张的诉讼请求超出赔付金额，超出部分应由原告近亲属取得，而不是由原告享有。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2019年9月7日，圣安卫嘉公司在人保北分公司处投保了团体意外伤害保险，附加疾病身故保险条款（2009版）、意外伤害医疗保险条款（2009版），保险单号：PEAC201911010000002366，被保险人人数312人（详见被保险人和受益人明细），疾病身故给付（等待期0日）每人保险金额550000元，保险期间自2019年09月08日零时起至2020年09月07日二十四时止。保险单抬头载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保团体意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。同日双方签订的承保方案载明：“……三、因突发疾病造成的死亡，每人赔偿限额55万元……五、每次发生的意外事故和因突发疾病住院所发生的医药费费用不扣除自费药，按100%赔付。”所附被保险人和受益人明细记载“序号：192，中文姓名：王国强，性别：男性，身份证件号：×××，职业类别：第4类。”《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》第2.2条责任免除规定“2.2.1原因除外……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见6.7）；……”。《中国人民财产保险股份有限公司附加疾病身故保险条款（2009版）》第2.2条责任免除规定“被保险人因下列情形而致身故的，保险人不承担给付保险金的责任：……（6）既往病症（释义见4.1）及其并发症……”，第4条释义规定“4.1既往病症是指被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起在保险合同约定的等待期内（如主险为团体保险，则在被保险人获得被保资格之日前，或自被保险人获得被保资格之日起在保险合同约定的等待期内）已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。”2019年9月7日，圣安卫嘉公司向人保北分公司交纳保险费218400元。2019年9月9日，人保北分公司向圣安卫嘉公司出具保费发票。北京市顺义区医院门诊病历记载，2019年12月7日10:09，王国强被送至该院急诊科治疗，主诉：发作性意识不清1小时；病史：患者于1小时前无明显诱因出现意识不清，跌倒在地，无肢体抽搐，无二便失禁，持续10分钟后转清，无语言，可坐起，呼120，就诊，不详，无特殊个人史，否认吸烟史，无特殊家族史。初步诊断：头晕，晕厥，心悸，心功能不全？，心律失常。处理：头颅CT检查……不除外急性冠脉综合征，头颅CT提示蛛网膜下腔出血……建议重症监护室或转上级医院进一步诊治，……患者家属商量后要求我院诊治，拒绝上级医院诊治，联系ICU会诊……ICU杜立文医师会诊：患者目前临床症状重，再次与患者家属交代病情，家属商量后要求转上级医院进一步诊治……18:20左右急救车转上级医院。2019年12月07日北京大学第一医院门诊病历记载，就诊时间：2019年12月07日21:39:54，主诉：摔伤后进行性意识不清10小时，神经内科首诊，心电图显示三度房室传导阻滞。现病史：患者今晨10点左右摔倒，摔至头部，后逐渐出现躁动，意识欠清楚，就诊当地医院，查头CT可见头皮下血肿，蛛网膜下腔出血……转入我院，转诊途中血氧饱和度下降，心率慢，急救车给予盐酸异丙肾上腺素对症。既往史：否认高血压，糖尿病、冠心病、心律失常病史等，有吸烟史。诊断：蛛网膜下腔出血；三度房室传导阻滞。2019年12月08日北京大学第一医院门诊病历记载，就诊时间：2019年12月07日23:38:38，诊断：1、急性心肌梗死，2、蛛网膜下腔出血，3、三度房室传导阻滞。圣安卫嘉公司支付王国强医疗费用共计13705.6元。2019年12月8日，北京大学第一医院急诊科出具《居民死亡医学证明（推断）书》，记载：死者姓名王国强，身份证件号码×××，死亡时间2019年12月8日。北京市东郊殡仪馆出具《火化证明》，记载王国强（身份证号×××），于2019年12月11日火化。2020年1月14日洪洞县公安局辛村派出所出具《死亡注销户口证明》，记载：公民身份号码×××，姓名王国强，死亡原因各种疾病死亡，死亡日期2019年12月8日，注销日期2019年12月16日。2020年1月7日，圣安卫嘉公司（甲方）与王慧连、刘千金、王聪聪、王鑫鑫（乙方）签订协议书，约定：王国强系甲方处劳务人员，于2019年12月8日因病去世，上述乙方人员中王慧连系王国强之妻，刘千金系王国强之母，王聪聪系王国强之子，王鑫鑫系王国强之女，王国强之父王德贵已于2004年去世。关于王国强赔偿及保险理赔事宜现甲方与乙方经友好协商，达成如下协议：1、甲方向乙方支付各项赔偿费用共计500000元整（大写：伍拾万元整），上述赔偿费用包括但不限于死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等产生的所有费用；2、上述赔偿费用甲方以现金形式分别于2019年12月10日及2020年1月7日向乙方支付180000元（大写：壹拾捌万元整）及320000元（叁拾贰万元整），乙方均已全部收到；3、乙方一致同意将因王国强死亡理赔之事宜与中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司之间的全部理赔权益及全部理赔款项转让给甲方，所得全部保险理赔款归甲方所有，乙方不再向甲方及保险公司主张任何权益；……。王慧连、刘千金、王聪聪、王鑫鑫分别于2019年12月10日、2020年1月7日出具收条两份。圣安卫嘉公司提供了刘千全签名的声明书及视频光盘，证明其在签订上述协议书时将名字签写为刘千金。人保北分公司对该声明书及视频光盘无异议，认可刘千全即为协议书中签字的刘千金，亦认可其作为王国强家属的领款人资格。经本院向王聪聪询问，王聪聪认可收到圣安卫嘉公司分两次现金给付的赔偿金共计50万元，签订协议书将理赔权益转让给圣安卫嘉公司。另查，刘千全系王国强之母，王慧连系王国强之妻，王鑫鑫系王国强之女，王聪聪系王国强之子，王国强之父王德贵于2004年12月9日死亡。人保北分公司接报单显示，报案日期2020年1月20日，报案时间16:13:41，出险日期2019年12月8日，出险时间16:02:53，出险经过说明：工作中突发疾病后医治无效身故。2020年4月1日，人保北分公司非车险团队外派顺义理赔分部出具《关于王国强案件赔付通知》，记载：限于目前材料局限性，作病程推理分析认为，王国强因心脏病发作致晕迷摔倒，根据近因原则，不属于意外身故保险责任。同时考虑到，疾病身故保险责任中，既往病及并发症为除外责任，需对既往病症进行排除，但被保险人提供材料不全，且保安公司写了书面说明被保险人王国强入职前在顺义区京顺医院体检合格，后期因为王国强个人原因导致体检报告丢失无法向我公司提供。也无法提供既往医院就诊信息、社保记录、尸检报告等相关材料，根据病历显示，诊断急性心肌梗死及Ⅲ度房室传导阻滞病情严重，且承保时间较短，考虑既往成因较大，根据该保险附加疾病身故保险条款2.2责任免除（6）既往病症及其并发症，是指被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起在保险合同约定的等待期内（如主险为团体保险，则在被保险人获得被保资格之日前，或自被保险人获得被保资格之日起在保险合同约定的等待期内）已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。结合目前所提供材料故我司按照保险合同的疾病身故保险金额55万元的50%比例赔付27.5万元。人保北分公司提交了2020年1月17日圣安卫嘉公司出具的证明，内容为：兹证明本公司员工王国强（身份证号：×××）入职时有到北京京顺医院进行体检，且体检合格才允许其到本公司入职上班，后期由于王国强个人原因导致体检报告丢失无法向贵公司提供，深表歉意。圣安卫嘉公司认可该证明的真实性，主张系根据人保北分公司要求出具的。经人保北分公司申请，本院向北京京顺医院调取王国强的体检报告，北京京顺医院提供了王国强于2019年6月29日进行的入职体检报告，其中“总检健康评估”栏显示王国强的心电图显示1.窦性心律；2.正常心电图。双方对该体检报告结果均无异议。本院认为，圣安卫嘉公司与人保北分公司订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。有效成立的合同对缔约双方均具有法律约束力，双方应当按照合同约定履行合同义务。在人身保险合同范畴内，保险公司承担保险责任的前提是，被保险人死亡、伤残、疾病之结果是由于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成。圣安卫嘉公司主张被保险人王国强因突发疾病抢救无效死亡，系保险事故，要求人保北分公司支付理赔款。人保北分公司则主张王国强的死因不排除存在既往病症的可能性。故本案的争议焦点为被保险人王国强的死亡是否因既往病症造成。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据保险法第二十二条第一款之规定，保险金请求权利人应当提供证据证明保险事故的性质和原因。本案中，圣安卫嘉公司提供了被保险人王国强的医学死亡证明，记载其死因为蛛网膜下腔出血。人保北分公司主张王国强系因心脏病发作致昏迷摔倒，但并未就此提供证据加以证明。现被保险人王国强已死亡且在起诉前已经火化，诉讼中亦不可能进行尸体解剖以确认其死亡原因；且王国强于2019年6月29日进行的入职体检显示，其并无既有心脏病。故根据现有证据，本院不能认定王国强系因既往心脏病发作致摔倒并死亡，故对人保北分公司的抗辩意见，本院难以采纳。根据双方保险合同约定，人保北分公司应向圣安卫嘉公司支付相应理赔款。圣安卫嘉公司系因与被保险人王国强的继承人签订转让协议书而获得保险利益，故其主张的疾病身故保险理赔款项应以其向王国强的继承人支付的50万元理赔款为限，超出部分本院不予支持。圣安卫嘉公司与人保北分公司在承保方案中约定，“因突发疾病住院所发生的医药费费用不扣除自费药，按100%赔付”，故圣安卫嘉公司要求人保北分公司支付医药费理赔款，于法有据，本院予以支持，理赔金额根据圣安卫嘉公司提交的医药费票据核算。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条第一款、第三十一条、第四十二条第一款，《中华人民共和国继承法》第十条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起七日内，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司支付原告北京圣安卫嘉保安服务有限公司保险理赔款共计513705.6元；二、驳回原告北京圣安卫嘉保安服务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4719元，由北京圣安卫嘉保安服务有限公司负担419元（已交纳），由中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担4300元（自本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员 李燕二〇二〇年十月十九日法官助理 王玫书 记 员 赵颖