四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川06民终1122号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司，住所地四川省德阳市区岷江西路2段**，统一社会信用代码91510600905107283F。 负责人：吕先成，该分公司经理。 委托诉讼代理人：李俊，四川朗照律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郑上琼，女，1950年3月13日出生，汉族，住四川省广汉市。 被上诉人（原审原告）：蔡林梅，女，1979年6月11日出生，汉族，住四川省广汉市。 被上诉人（原审原告）：黄文熙，女，2001年10月30日出生，汉族，住四川省广汉市。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：杨青华，四川仁竞律师事务所律师。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：余章，四川仁竞律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称人财保德阳公司）因与被上诉人郑上琼、蔡林梅、黄文熙、第三人广汉市和平建筑装饰有限公司（以下简称和平建筑公司）人身保险合同纠纷一案，不服德阳市旌阳区人民法院（2020）川0603民初967号民事判决，向本院提起上诉，本院受理立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人人财保德阳公司提出上诉请求：（一）撤销德阳市旌阳区人民法院（2020）川0603民初967号民事判决，发回重审或改判上诉人不承担赔偿责任；（二）一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，一审法院已经查明本案的保险责任是意外伤害，但是本案不属于保险事故，上诉人不应当承担责任。（一）受害人头部撞墙无证据证明，第三人有利害关系其证据不应采信，第三人的员工与受害人的特殊关系其主观证言不应采信，抢救记录和病历没有记录有外伤，受害人是在工地附近诊所晕倒；（二）受害人属于疾病身故，医疗证据只能证明受害人义务疾病身故，被上诉人主张意外举证不能，应承担举证不利的后果；（三）本案的基本和意外没有因果关系，受害人因血管畸形导致脑出血身故，其本身基本与任何外因无因果关系，出院记录载明了其基本，一审法院根据以上证据认定受害人系部分疾病身故缺乏事实依据。 被上诉人郑上琼、蔡林梅、黄文熙的委托诉讼代理人辩称：（一）受害人头部撞墙有明确的证据予以证明，被上诉人在一审提交的证据能够形成完整的证据链证实黄志伟在工作过程中头部撞墙后，被送至广汉市人民医院抢救治疗无效死亡。第三人及证人证言虽与死者黄志伟有利害关系，但第三人开具的情况说明、证人证言均基于客观事实进行陈述，且能与其他证据印证，应当作为证据采信。（二）上诉人应当承担黄志伟基本身故的举证责任。被上诉人已经举证证明受害人确系在工地施工时不慎头部撞墙，出现头痛症状送医抢救治疗无效死亡，且第三人与施工发生当日下午三时许就想上诉人报案，告知上诉人出险情况及出险经过，上诉人若对被上诉人证明的事实有异应举证证明，但其未就黄志伟因疾病身故举证，应承担举证不能责任及法律后果；（三）本案死者的死亡与意外有直接的因果关系，死者系在工作时意外撞墙出现头痛症状，其自行到工地附近诊所就医晕倒在诊所门口，由救护车送至广汉市人民医院抢救医治，入院证明、出院证明、死亡证明均有由外伤引发的诊断，其死亡由头部原因造成，也符合逻辑，死者的死亡与意外受伤有必然且直接的因果关系，上诉人推断死者是基本身故不能成立。请求驳回上诉维持原判。 第三人和平建筑公司提出意见称，同意被上诉人委托诉讼代理人的答辩意见。 郑上琼、蔡林梅、黄文熙向一审法院提出诉讼请求：1.依法判决人财保德阳公司赔付郑上琼、蔡林梅、黄文熙因黄治伟意外死亡保险金800000元、因意外产生的医疗费51696.39元，共计851696.39元；2.本案诉讼费用由人财保德阳公司承担。事实和理由：2019年6月26日，第三人与人财保德阳公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险合同，保险期间从2019年6月26日起至2021年4月25日止，并支付保险费115298.31元。保单特别约定第7项工程名称：时代南城1＃、2＃、3＃、4＃、5＃楼及相应地下室；工程地点：广汉市中山××道××路××路××处。2019年12月11日上午10时许，第三人的施工员黄治伟在时代南城5＃号楼的6层楼施工放线时，一边看手机上的图一边放线，不小心踩到地上的钢管摔倒，头部重重与墙相撞，当时黄治伟说头痛、头晕就在地上坐了一会儿，后慢慢走下了楼。当黄治伟下楼后坐在工地的大门口，工友急忙拨打120急救电话，后黄治伟被送入广汉市人民医院急救，医治无效死亡。黄治伟发生意外后，第三人当日下午向人财保德阳公司报案。2019年12月13日，黄治伟死亡后蔡林梅向人财保德阳公司提交了理赔资料，但人财保德阳公司至今未进行理赔。郑上琼、蔡林梅、黄文熙为维护其合法权益，遂诉至一审法院。 一审法院认定事实：（一）2019年6月5日，案外人四川西林房地产开发有限公司将广汉时代南城1＃、2＃、3＃、4＃、5＃楼及相应地下室发包给第三人和平建筑公司承建。2019年6月25日，和平建筑公司在人财保德阳公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，《保险单》载明：投保人：广汉市和平建筑装饰有限公司，受益人：身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。建筑施工信息：施工地址：广汉市中山××道××路××路××处；计费方式：按建筑施工总面积，工程总面积（㎡）60683.32。保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥800000元，每次意外伤害限额：￥2400000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥80000元，每次事故门、急诊限额：￥500元，每次事故免赔额￥100元，给付比例80%；保险期间：自2019年6月26日零时起至2021年4月25日二十四时止。特别约定：2、施工方需按照国家相关建筑规定规范施工，如果安检证明中鉴定为非规范施工，赔付比例最高60%；6、每次事故死亡人数2人及2人以上需要提供安监证明；7、工程名称：时代南城1＃、2＃、3＃、4＃、5＃楼及相应地下室，工程地点：广汉市中山大道与珠海路、厦门路交汇，工程面积：60683.32平方米。投保单载明了上述保险内容。和平建筑公司在投保人声明处加盖印章。第三人和平建筑公司按约支付了保费。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款（以下简称《保险条款》）》载明：投保范围：凡年满16周岁（含16周岁）至65周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。施工企业或其他对被保险人具有保险利益团体均可作为投保人。保险责任：在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人依下列约定给付保险金：（一）被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险人按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人保险责任终止。第二十四条释义：索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求全的其他自然人。意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《非车险保险单签收回执》中载明，人财保德阳公司向第三人送达了《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》、《建筑施工人员团体意外伤害保险附加险条款》、《建筑施工人员团体意外伤害保特别约定清单》、《建筑施工人员团体意外伤害保险单》正本，和平建筑公司在投保人签字确认处盖章。 （二）黄治伟于2016年5月25日取得《住房和城乡建设领域专业人员岗位培训考核合格证书》，岗位名称：土建施工员。2019年11与24日，黄治伟与第三人签订《四川省建筑工人简易劳动合同书》，黄治伟在广汉时代南城项目从事施工员工作。2019年12月11日上午10时许，黄治伟在时代南城项目5号楼6层放线时，不慎踩到钢管滑倒，在滑倒过程中头部撞墙。黄治伟在工地附近诊所门口晕倒，后被送至广汉市人民医院进行治疗。 （三）广汉市人民医院《院前急救病历》载明：姓名：黄治伟，出诊地址：雒城1号夜市红绿灯口子，接警时间：2019年12月11日10时32分，到达现场：2019年12月11日10时40分，初步判断：晕厥治疗，病情：突发晕倒20分钟，转归情况：送回本院现场救治。广汉市人民医院入院记录载明：姓名：黄治伟，主诉：突发性意识障碍1+小时，现病史：入院前1+小时，病员突然出现意识障碍，呼之不应，但无肢体抽搐及大小便失禁。被家属发现后拨打我院120，被我院急诊接回，急诊科急诊气管插管，并行相关检查后以“脑出血”收入我科。《住院病案首页》载明：黄治伟入院时间：2019年12月11日11时36分，出院时间：2019年12月13日11时08分，门诊诊断：脑出血，入院诊断：脑出血，病理诊断：血管畸形。《广汉市人民医院手术记录》载明术中所见：右侧颞部硬脑膜张力极高，脑搏动消失，血肿位于右侧外囊区-基底节区，血凝块及血性液总量约100ml，脑内可见一直经5.0cm的簇状血管团，活动性喷血。血肿破入侧脑室，见血性脑脊液膨出。2019年12月13日，广汉市人民医院《出院证明书》载明：姓名：黄治伟，入院日期：2019年12月11日11:36，出院日期：2019年12月13日11:07，出院诊断：1.右外囊区-右基底节区脑出血；2.大脑镰下疝、继发性脑干伤；3.右侧颞叶血管畸形；4.自发性蛛网膜下腔出血；5中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热；6.应激性胃溃疡伴出血；7.失血性贫血，获得性凝血功能障碍；8.高乳酸血症；9.代谢性酸中毒；10.低蛋白血症。《居民死亡医学证明书》载明：黄治伟于2019年12月13日11:08死亡，死亡原因：右基底节区脑出血，右颞叶血管畸形。《遗体火化证明》载明黄治伟于2019年12月15日火化。黄治伟生前在广汉市人民医院治疗，发生住院医疗费50333.72元、门诊医疗1362.67元，合计51696.39元。 （四）2019年12月20日，广汉市公安局南丰派出所出具《法定继承人关系证明》，载明：兹有被保险人黄治伟于2019年12月13日因意外身故，申请领取保险金，现对其家庭成员进行如下说明：母亲姓名：郑上琼，配偶姓名：蔡林梅，子女姓名：黄文熙。广汉市南丰镇建新村村民委员会在该证明尾部加盖印章，广汉市公安局南丰派出所在该证明尾部加盖印章并签署“黄治伟与郑上琼、蔡林梅、黄文熙亲属关系情况属实”。 （五）黄治伟发生事故后，报案人夏先生于2019年12月11日15:45:21报案，人财保德阳公司于2019年12月11日10:00:12出险，出险经过说明：黄志伟，男性，510681197507024014，头部撞墙，广汉市人民医院住院部脑外科，床号不祥。黄治伟死亡后，蔡林梅填写了报案日期为2019年12月11日的《出险通知书》，载明：出险日期：2019年12月11日上午10时，出险地址：广汉市中山大道，黄治伟2019年12月11日工作过程中因意外事故，经抢救无效于2019年12月13日身故。2019（笔误，应为2020）年1月9日，第三人出具《黄治伟意外身故情况说明》，载明：黄治伟系我公司“时代南城”项目施工管理人员，2019年12月11日上午十点左右与同事在“时代南城项目”5号楼6层放线时，不慎踩到钢管滑倒，滑倒时头碰到墙上导致头部受伤，及时送往广汉市人民医院抢救，但抢救不效死亡。许必江、卿周全、张应华、周子豪在现场证明人员处签名捺印，和平建筑公司在尾部加盖印章。2020年2月14日，人财保德阳公司向第三人出具《关于广汉市和平建筑装饰有限公司员工黄治伟死亡案件的告知函》，载明：贵公司提交的保单号：ＰＥＣＪ20195106000000××××关于2019年12月13日员工黄治伟在“时代南城”项目工地死亡案件资料我司已收悉。根据资料《居民死亡医学证明（推断）书》显示黄治伟死亡时间为2019年12月13日11时08份，死亡原因为：右基底节区脑出血，右颞叶血管畸形。经我司医疗分中心审核给出结论：右基底节区脑出血，右颞叶血管畸形是两个专业性的医学名词，该症状均由相关疾病所致，与贵公司出具的情况说明证实员工黄治伟因不慎踩到钢管滑倒，滑倒时头碰到墙上导致头部受伤，经广汉市人民医院抢救无效后死亡的情况不符，为尽快了解黄治伟死亡的具体情况，请贵公司提供黄治伟于广汉市人民医院的抢救记录，便于我司尽快核实保险责任后予以赔付。 庭审中，张应华作为证人出庭作证，陈述2019年12月11日10时许，黄治伟在“时代南城项目”5号楼6层放线时，不慎踩到钢管滑倒，滑倒时头撞墙，黄治伟自行步行至一层坐下休息，后感觉不适，遂步行至工地附近诊所治疗，但听说刚到诊所门口就晕倒了。第三人陈述黄治伟事发时佩戴了安全帽，因室内作业未佩戴安全绳。事故发生后，第三人指派工作人员向被告报案。 上述事实有当事人陈述、《法定继承人关系证明》、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》、《时代南城项目人工工资支付表》、《四川省建筑工人简易劳动合同书》、《院前急救病历》、病历资料、医疗费票据、证人证言等在卷佐证。 一审法院认为，三方当事人对第三人在人财保德阳公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险、黄治伟在保险区域内的建筑施工场地工作中踩到钢管滑倒及在滑倒过程中头部撞墙的事实无异议，予以确认。第三人投保时与黄治伟了建立劳动关系，黄治伟具有保险利益，现黄治伟已死亡，第三人未指定受益人，郑上琼、蔡林梅、黄文熙作为黄治伟的法定继承人，属于保险条款中的索赔申请人，有权向人财保德阳公司主张权利，郑上琼、蔡林梅、黄文熙的主体资格适格。 本案争议的焦点为：一、人财保德阳公司是否应承担保险赔付责任；二、若人财保德阳公司应承担保险赔付责任，则应承担的赔付比例问题。 关于人财保德阳公司是否应承担保险赔付责任的问题。一审法院认为，黄治伟于2019年12月11日上午十时许在保险区域内工作过程中受伤，在就医的途中晕倒后被送至广汉市人民医院进行抢救治疗，因抢救无效于2019年12月13日11:08分死亡。广汉市人民医院的入院记录载明黄治伟以脑出血收入该院外五（神外）进行住院治疗，头部CT检查结论为“右外囊区-右基底节区脑出血，合并大脑镰下疝形成，少量蛛网膜下腔出血”，出院证明书中亦载明上述疾病，广汉市人民医院出具的死亡原因为“右基底节区脑出血、右颞叶血管畸形”。广汉市人民医院入院、出院记录、出院证明书、居民死亡医学证明（推断））书已形成完整的证据锁链，可以证实黄治伟在工作过程中头部撞墙后被送至医疗机构治疗，在治疗过程中死亡，属于保险条款中的意外伤害，人财保德阳公司应当承担保险赔付责任。人财保德阳公司抗辩认为黄治伟死亡原因系自身疾病并非意外事故，不属于保险责任事故，保险公司不应当承担保险赔偿责任；一审法院认为，虽出院证明书中的出院诊断载明部分疾病系黄治伟自身疾病，但广汉市人民医院出具的死亡原因已明确黄治伟的死亡原因为右基底节区脑出血、右颞叶血管畸形，与黄治伟头部撞墙导致脑部受伤的客观事实相吻合，人财保德阳公司未提供证据证实黄治伟死亡原因系自身疾病，应承担不利的法律后果，故一审法院对人财保德阳公司的抗辩意见不予采纳。人财保德阳公司还抗辩认为黄治伟死亡后其家属直接进行火化未通知人财保德阳公司，导致黄治伟死亡原因不明，根据保险条款的约定保险公司不应承担保险赔偿责任；一审法院认为，黄治伟发生事故当日，第三人已就本次事故报案，人财保德阳公司已出险，表明人财保德阳公司就本次事故已知晓，投保人已尽到通知义务，人财保德阳公司作为专业的保险公司，应对黄治伟后续治疗情况继续跟进了解，不能赋予投保人过于严苛的通知义务，且就本案的情况来看，黄治伟并非死亡原因不明，故一审法院对人财保德阳公司的上述抗辩意见不予采纳。 关于人财保德阳公司应承担的赔付比例问题。人财保德阳公司抗辩认为，黄治伟工作过程中看手机，未规范作业，按照保险单中特别约定，人财保德阳公司应按60%进行赔付；一审法院认为，根据保险单特别约定第2项“施工方需按照国家相关建筑规定规范施工，如果安检证明中鉴定为非规范施工，赔付比例最高60%”之约定，人财保德阳公司赔付60%的前提是安检证明中鉴定为非规范施工，即人财保德阳公司应当就施工方是否非规范施工进行举证，而人财保德阳公司就该事实未提供证据予以证实，应当承担不利的法律后果，故一审法院对人财保德阳公司的上述抗辩意见不予采纳，人财保德阳公司应按保险单载明的保障内容进行赔付。根据保险单保障内容的约定，黄治伟因意外死亡，人财保德阳公司应向郑上琼、蔡林梅、黄文熙支付意外身故保险金800000元、意外医疗费用（住院医疗费50333.72元+门、急诊限额500元-免赔额100元）×赔付比例80%=40587元。综上，人财保德阳公司应向郑上琼、蔡林梅、黄文熙支付的保险金总额为840587元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条、第四十二条第一款规定，作出判决：（一）被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告郑上琼、蔡林梅、黄文熙支付保险赔偿金840587元；（二）驳回原告郑上琼、蔡林梅、黄文熙其他的诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院二审审理期间，各方当事人均无新的证据向本院提交。对各方当事人在一审所提交经原审法院庭审质证、认证予以采信等相关证据，本院审查认为：其证据内容真实，与本案有关联性，均予以采信。 二审中，各方对一审查明的事实均无异议，二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对此予以确认。 综合各方当事人意见，本案的争议焦点为，本案上诉人是否应当承担保险赔付责任，如果要承担赔付责任，应当承担的比例是多少。 本院认为，根据审理认定的案件事实，第三人和平建筑公司与上诉人人财保德阳公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险单》是双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的规定，保险合同签订后，和平建筑公司按约履行了给付保险费用的缴纳义务，第三人与上诉人订立的保险合同合法有效，签订合同的人财保德阳公司应按合同履约。被上诉人郑上琼、蔡林梅之子、黄文熙之父治伟，在第三人和平建筑公司投保时与第三人签订有《四川省建筑工人简易劳动合同书》，即第三人和平建筑公司与黄治伟建立了劳动关系，黄治伟具有《建筑施工人员团体意外伤害保险单》的保险利益。现黄治伟已死亡，第三人在与人财保德阳公司建立保险关系时未指定受益人，郑上琼、蔡林梅、黄文熙作为黄治伟的法定继承人，属于保险条款中的索赔申请人。根据本院二审采信已形成完整的证据锁链所查明的案件事实，可以认定黄治伟2019年12月11日上午10时许在保险区域内工作时，不慎踩到钢管滑倒头部撞墙，黄治伟自行前往工地附近诊所治疗在诊所门口晕倒，后被送至广汉市人民医院进行抢救，经抢救在治疗过程中死亡。虽然在抢救医院的出院证明书中的出院诊断载明部分疾病系黄治伟自身疾病，但医院出具的死亡原因已明确黄治伟的死亡原因为右基底节区脑出血、右颞叶血管畸形，与黄治伟头部撞墙导致脑部受伤的客观事实相吻合，人财保德阳公司未提供证据证实黄治伟死亡原因系自身疾病，应承担不利的法律后果。第三人和平建筑公司在黄治伟发生事故当日报案，人财保德阳公司出险，对本次事故已知晓，投保人尽到了通知义务，人财保德阳公司作为专业的保险公司，应对黄治伟后续治疗情况继续跟进了解，不能赋予投保人过于严苛的通知义务，且黄治伟并非死亡原因不明。综合前述评判，可以认定黄治伟在工作中头部撞墙后被送至医疗机构治疗过程中死亡，属于保险条款中的意外伤害，人财保德阳公司应当承担保险赔付责任。根据和平建筑公司和人财保德阳公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险单》特别约定第2项“施工方需按照国家相关建筑规定规范施工，如果安检证明中鉴定为非规范施工，赔付比例最高60%”之约定，人财保德阳公司赔付60%的前提是安检证明中鉴定为非规范施工，即人财保德阳公司应当就施工方是否非规范施工进行举证，而人财保德阳公司就该事实在一、二审中均未提供证据予以证实，应当承担不利的法律后果，人财保德阳公司应按保险单载明的保障内容进行赔付，故一审法院判决人财保德阳公司应向郑上琼、蔡林梅、黄文熙支付意外身故保险金800000元、意外医疗费用（住院医疗费50333.72元+门、急诊限额500元-免赔额100元）×赔付比例80%=40587元并无不当。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司的上诉请求不能成立，予以驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费12316元，由中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 邵    敏 审 判 员 姚    松 审 判 员 黄  一  珍 二〇二〇年十月二十七日 法官助理 成  京  蔓 书 记 员 成京蔓（代）                                                                                                                           邱      婷