开远铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）云7102民初128号 原告：汪云焕，女，1973年7月8日生，汉族，住云南省泸西县 原告：陶汝能，男，1947年3月16日生，壮族，住云南省泸西县。 原告：张美英，女，1947年6月14日生，壮族，住云南省泸西县。 原告：陶贞元，女，1999年4月16日生，壮族，住云南省泸西县。 原告：陶志超，男，2003年6月19日生，壮族，住云南省泸西县。 法定代理人：汪云焕，系陶志超母亲。 五原告共同委托诉讼代理人：赵振钦，云南赵振钦律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 五原告共同委托诉讼代理人：李新蕊，云南赵振钦律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 被告：中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司，住所地云南省蒙自市红河大道与园区**路交叉口东北侧复兴花园****。统一社会信用代码9153252274149153XE。 负责人：邓嘉寿，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨俊鑫，男，1988年11月13日生，该公司工作人员。代理权限为特别授权代理。 原告汪云焕、陶汝能、张美英、陶贞元、陶志超诉被告中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司（以下简称平安财保红河支公司）意外伤害保险合同纠纷一案。本院于2020年8月10日登记立案后，依法决定适用简易程序，于2020年9月10日公开开庭进行了审理。原告汪云焕及原告汪云焕、陶汝能、张美英、陶贞元、陶志超的共同委托诉讼代理人赵振钦、李新蕊，被告平安财保红河支公司的委托诉讼代理人杨俊鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 五原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告在平安驾乘人员意外伤害保险限额内赔偿原告30万元的意外伤害身故和残疾保险金、3万元意外伤害医疗保险金及云GX**号车机动车损失15045元，合计345045元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年2月29日，陶文礼驾驶云GX**号车辆行至滇中环线高速泸弥段K153+82M处时，车辆驶出路面冲入道路右侧绿化带内，造成陶文礼受伤，所驾车辆受损的道路交通事故。陶文礼受伤后经抢救无效于2020年3月18日死亡。事故经红河州公安局交通警察支队石锁锁平高速公路交巡警大队（以下简称高速交警）作出道路交通事故认定书，认定陶文礼承担事故的全部责任。陶文礼生前在被告平安财保红河支公司投保了个人意外伤害、短期健康通用险和机动车综合商业保险，并交纳了保险费。陶文礼死亡后，五原告便与被告协商赔付的事宜，但未达成赔付协议。原告为维护自己的合法权益，特向法院提起诉讼。 被告平安财保红河支公司当庭答辩称，1.陶文礼为其所有的云GX**号车在公司投保了机动车综合商业保险，包含车险及平安全车驾乘险，对投保的事实无异议，事故发生在保险期限内。2.对交通事故发生的经过及责任认定、鉴定结果无异议。3.根据鉴定中心出具的鉴定结论，因被保险人自身患有高血压病，交通事故损伤与死亡之间存在直接因果关系，损伤参与度为75%，故保险公司愿意以75%的比例进行赔偿，医疗费应扣减免赔额100元，即意外伤害身故保险金理赔225000元、意外伤害医疗保险金理赔22400元。4.原告主张的车辆损失，公司已按照定损金额13204元于2020年9月3日支付到修理厂，不应再进行赔付。5.诉讼费用不应该由保险公司承担。 本院经审理认定事实如下：2019年10月26日，陶文礼作为投保人及被保险人，为其所有的云GX**号车在被告平安财保红河支公司处投保了机动车综合商业保险，其中包含机动车损失保险80378.40元等及不计免赔；同时，附加投保了平安全车驾乘险，其中意外伤害身故和残疾保额30万元、意外伤害医疗保额3万元和意外住院津贴保额9000元，受益人法定。保险期间均自2019年11月23日零时起至2020年11月22日二十四时止。投保单非车特别约定：...2.本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆（云GX**号车）上的驾乘人员；...4.意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元。另，平安驾乘人员意外伤害保险条款约定：第五条保险责任，...（一）身故保险责任，在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止。...（三）医疗保险责任，在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十六条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。第二十八条释义，意外伤害指以外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。 2020年2月29日，陶文礼驾驶云GX**号车沿滇中环线高速（滇中城市经济圈环线高速公路）由弥勒方向驶往泸西方向，10时45分许，行至滇中环线高速泸弥段K153+82M处时，其所驾驶的云GX**号车辆驶出路面冲入道路右侧绿化带内，碰撞绿化带内树木及公里牌，造成陶文礼受伤，所驾车辆受损的道路交通事故。陶文礼受伤后被送至泸西县人民医院进行救治，经抢救无效于2020年3月18日死亡，共产生医疗费103680.99元。经医院诊断死亡原因：1.脑干出血2.丘脑出血3.基底节出血4.蛛网膜下腔出血5.脑疝6.循环衰竭7.中枢性呼吸衰竭8.吸入性肺炎9.肺部感染10.急性肾功能不全尿毒症期11.肝功能不全12.凝血障碍13.中度贫血14.高血压危象15.高乳酸血症等二十一项。事故经高速交警认定，陶文礼在驾驶过程中未遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，在此事故中具有全部过错，承担此事故的全部责任。另，经高速交警委托云南永鼎司法鉴定中心对陶文礼进行死亡原因、伤病关系鉴定，鉴定意见：1.陶文礼符合在自身患有高血压病的基础上发生交通事故导致颅内出血（脑干出血、丘脑出血、基底节出血、蛛网膜下腔出血）造成呼吸循环衰竭死亡。2.陶文礼交通事故损伤是死亡的主要原因，疾病是死亡的辅助原因；交通事故损伤与死亡之间存在直接因果关系，损伤参与度为75%。 另查明，事故发生在保险期间内。原告汪云焕与陶文礼系夫妻关系，原告陶贞元、陶志超系二人的子女，陶汝能、张美英系陶文礼的父母。事故发生后，云GX**号车辆被送至泸西县恒鑫汽车维修中心进行维修，经被告定损，核定车辆损失为13204元。被告于2019年9月3日已将车辆理赔款13204元支付给了泸西县恒鑫汽车维修中心。 上述事实，有原、被告方的当庭陈述，原告当庭提交的五原告身份证及常住人口登记卡复印件，泸西县永宁乡永宁村委会出具的证明，陶文礼与汪云焕的结婚证复印件，泸西县人民医院的居民死亡医学证明（推断）书、泸西县殡仪馆的火化证、泸西县公安局永宁派出所的户口注销证明，高速交警的道路交通事故认定书，云南永鼎司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》，陶文礼的常住人口登记卡、驾驶证、行驶证复印件，平安财保的个人意外伤害和短期健康险通用保单、机动车综合商业保险单（电子保单），泸西县人民医院的住院病案首页、入院记录、手术记录、检查报告单、死亡记录、住院病人费用明细清单、医疗住院收费票据、出院证。被告平安财保红河支公司当庭提交的机动车综合商业保险和平安全车驾乘险的投保单（电子签名），云GX**号车机动车辆保险定损报告，赔款通知书、平安驾乘人员意外伤害保险条款。上述证据取证程序合法，证据客观真实，证据间能相互印证，且双方对证据三性均无异议，本院作为认定本案法律事实的证据予以采用。 原告提交的泸西县恒鑫汽车维修中心结算清单，因无正式维修费发票，且原告当庭并未对被告的定损项目提出异议，故对于该份证据，本院不予采用。 综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：被告主张按照75%进行赔付是否符合法律及合同约定。 本院认为，陶文礼作为投保人及被保险人与被告签订的车辆及平安全车驾乘险保险合同，系双方真实意思表示，合同未违反法律法规的强制性规定，为合法有效的保险合同，投保人、保险人、被保险人及受益人均应当按照合同的约定行使权利、履行义务。陶文礼驾驶其投保的云GX**号车在保险期间内发生交通事故，并导致陶文礼因此意外伤害事故身故，符合保险合同约定的保险责任情形，被告应该按照约定承担保险责任。 《中华人民共和国保险法》第三十九条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。本案中，保险合同指定受益人为法定，应由被保险人的法定继承人为受益人，故五原告作为陶文礼的第一顺序继承人提起诉讼，主体适格。 关于保险公司主张按照75%进行赔付的问题。本案中，经庭审查明的事实，高速交警认定陶文礼因在驾驶过程中未遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶而发生交通事故，属于意外事故身故，符合身故保险责任及医疗保险责任的约定。投保平安全车驾乘险时，并没有要求告知被保险人疾病史，且格式保险条款中，并没有意外事故中如因与疾病相关的情况下，要按照比例进行理赔的约定。本案中，并无证据证明陶文礼系因疾病原因导致发生交通事故，司法鉴定也仅仅表明死亡原因与高血压病相关，且司法鉴定明确陶文礼交通事故损伤是死亡的主要原因，交通事故损伤与死亡之间存在直接因果关系。同时，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被告在没有合同约定的情况下，仅凭意外伤害释义：“指以外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”片面理解并主张按照75%比例进行理赔的辩解无法律及合同约定，本院不予采纳。按保险合同约定，平安驾乘人员意外伤害身故保险金为300000元，意外伤害医疗保险金为30000元，意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元。陶文礼因交通事故被送至医院进行救治，经抢救无效死亡，产生医疗费103680.99元。本院支持由被告向原告理赔意外伤害身故保险金300000元、意外医疗伤害保险金29900元。 原告主张的机动车损失因被告已按照机动车辆定损报告确定的定损金额13204元，并已直接将理赔款支付至修理厂，原告庭审中未对被告定损项目提出异议，故原告的该项诉讼请求因被告已履行，本院不予支持。 窗体底端 窗体顶端 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第三十条、第三十九条之规定，判决如下： 窗体底端 一、被告中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司于判决生效之日起，十日内向原告汪云焕、陶汝能、张美英、陶贞元、陶志超理赔保险金329900元。 二、驳回原告汪云焕、陶汝能、张美英、陶贞元、陶志超的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费6476元，减半收取3238元，由被告中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司负担3095元，由原告汪云焕、陶汝能、张美英、陶贞元、陶志超负担143元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 审 判 员 马劲森 二〇二〇年十月十二日 法官助理 黄 瑶 书 记 员 夏苑馨