北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初49560号原告：梁某，女，1947年4月24日出生，住北京市海淀区。法定代理人：关某（梁某之夫），住海南省海口市。委托诉讼代理人：杨作福，北京市义派律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第四医学中心，住所地北京市海淀区阜成路**。法定代表人：田光，主任。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭晓明，男，该单位副主任医师。原告梁某与被告中国人民解放军总医院第四医学中心（以下简称第四医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，于2018年12月21日作出（2017）京0108民初5690号民事判决书，梁某不服该判决提出上诉。北京市第一中级人民法院于2019年6月24日作出（2019）京01民终3696号民事裁定书，裁定撤销原一审判决，发回本院重审。本院于2019年8月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告梁某的委托诉讼代理人杨作福与被告第四医学中心的委托诉讼代理人韩茵、郭晓明，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。梁某向本院提出诉讼请求：要求判令第四医学中心赔偿：医药费742514.17元，护理费1462390元，住院伙食费补助124850元，护理人员伙食补助费124850元，交通费80000元，营养费70000元，残疾赔偿金400358.09元，残疾生活费补助178528元，其他辅助治疗费21380元，精神损害抚慰金100000元，鉴定费21200元，本案诉讼费由第四医学中心承担。事实和理由：2012年1月31日，梁某因右侧肢体不适在外院诊断出“脑内囊肿”，后入住第四医学中心进一步诊疗，2012年2月6日行开颅脑内囊肿切除术，术后不但没有治好梁某的病情，反而自此成为植物人状态，长期昏迷，发生了一系列并发症，现梁某仍在第四医学中心接受后续治疗。2013年11月6日，梁某被北京市西城区人民法院宣告为无民事行为能力人，并指定梁某之夫关某为监护人。第四医学中心医务人员不负责任，不当医疗行为给梁某及其家属造成了巨大的物质损失和精神伤害。故诉至法院。第四医学中心辩称，我院的诊疗行为符合医学常规，对于患者出现术后并发症，是医学上难以避免的。我院的医疗行为没有过错。应依法驳回梁某的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。梁某于2012年1月31日因右侧肢体力弱进行性加重3年入住第四医学中心，诊断为脑内囊性占位。于2012年2月6日行开颅探查，左额顶脑内囊肿切除术，术后一直处于意识昏迷，梁某至今仍在第四医学中心住院。2013年11月6日，梁某被北京市西城区人民法院宣告为无民事行为能力人，并指定梁某之夫关某为监护人。在庭审过程中，经梁某申请，本院委托北京博大司法鉴定所就第四医学中心对被鉴定人梁某的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，与其死亡后果之间是否具有因果关系，如存在因果关系，明确责任程度；如上述两项均存在，则鉴定伤残等级、后续治疗费、护理依赖。该鉴定机构于2017年8月31日出具京博司鉴所[2017]临鉴字第0688号司法鉴定意见书，分析说明记载：（一）关于被鉴定人梁某的诊疗过程及损害后果分析：被鉴定人梁某2012年1月31日因右侧肢体力弱进行性加重3年入住医方，医方结合病史、根据既往影像学检查结果诊断为脑内囊性占位。于2012年2月6日行开颅探查，左额顶脑内囊肿切除术，术中切开硬膜时，有静脉血喷出，压力极高；切开硬脑膜，见脑表面有大量凝血块，量约100毫升；探查见矢状窦旁导静脉撕裂；显微镜下自脑回沟分开软脑膜，向内下约1.5cm可见一囊腔，无明显包膜，在囊内探查未见结节性病变。2012年2月8日病理报告示（脑内囊性占位）送检少许脑组织呈变性、坏死改变伴灶片状出血。术后一直处于意识障碍，据医患双方陈述患者梁某至今仍在医方住院，且目前患者梁某意识呈昏迷状态，肢体无法自主活动。上述事实存在，医患双方无异议。根据现有的病历资料及被鉴定人梁某的具体情况，2017年7月4日听证会明确被鉴定人梁某的损害后果为：术后意识障碍、四肢瘫，处于植物生存状态（听证会时医方认同）。（二）关于医方对被鉴定人梁某的诊疗行为评价：1.根据送检病历资料，医方根据被鉴定人梁某病史、临床表现和既往影像学检查资料，诊断脑内囊性占位有依据。医方收容其住院，符合诊疗常规，医方无过错。2.医方对患者梁某的术前诊断为脑内囊性占位，而2012年2月8日病理报告示（脑内囊性占位）送检少许脑组织呈变性、坏死改变伴灶片状出血。审阅送检病历资料，医方术前讨论过于简单，如病人肿瘤的性质、手术方式等未见记载，应认为医方存在不足之处。3.医方在行开颅探查、左额顶脑内囊肿切除术的过程中，术中切开硬膜时，有静脉血喷出，压力极高；切开硬脑膜，见脑表面有大量凝血块，量约100毫升；探查见矢状窦旁导静脉撕裂等，术后患者一直处于昏迷状态。从手术经过记载的情况分析，应认为医方术中注意义务不到位（注意义务是义务主体谨慎地为一切行为（包括作为和不作为）的法律义务，注意义务包含两部分内容，分别为行为致害后果的预见义务；行为致害后果的避免义务），医方存在缺陷。4.在患者手术知情同意书中记载，手术目的是缓解颅内高压，而在病历中未见高颅压是否存在/颅压程度的明确记载，应认为医方存在不足。综上，医方对被鉴定人梁某的诊疗行为存在医疗过失，与被鉴定人梁某的损害后果存在一定的因果关系。（三）关于医方的医疗过失与被鉴定人梁某的损害后果的因果关系及责任程度分析：根据病人入院时的主要症状、体征，结合MRI、CT等影像学资料，医方选择手术治疗不排除具有手术适应症，术前有风险告知（术中大出血等），以及患者的知情签字，术中大出血/术后昏迷等与医方的手术具有关联性，应为此类手术的并发症，但此类并发症并非不能完全避免。结合医方的医疗过失情况，综合考虑建议医方的责任程度应为同等责任（建议偏上限为宜）。（四）伤残等级评定被鉴定人梁某脑内囊性占位，于2012年2月6日行开颅探查，左额顶脑内囊肿切除术，术后病历提示一直处于意识昏迷状态，结合法医学查体所见，其目前状态符合持续植物生存状态的诊断标准，依据两院三部《人体损伤致残程度分级》标准5.1.1.1“持续性植物生存状态”之规定，构成一级残疾。（五）护理依赖评定被鉴定人梁某脑内囊性占位，于2012年2月6日行开颅探查，左额顶脑内囊肿切除术，术后病历提示一直处于意识昏迷状态，其日常生活活动能力包括“进食、翻身、大小便、穿衣、洗漱、自主行动”等不能自理，需要依赖他人帮助才能完成，其日常生活活动能力项目评分总分值在20分以下，依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.2.3之规定，被鉴定人梁某的护理依赖程度属于完全护理依赖。（六）后续治疗费评定被鉴定人梁某脑内囊性占位，于2012年2月6日行开颅探查，左额顶脑内囊肿切除术，术后病历提示一直处于意识昏迷状态，结合法医学查体所见其目前状态符合持续植物生存状态的诊断标准，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）5.15植物生存状态的相关规定，其具有需要呼吸道管理（包括呼吸道清理/辅助排痰等）；排便排尿护理及用品（包括排便护理和排尿管理，如间歇导尿用品、清洁导尿用尿包、尿失禁用品等）；预防感染的措施；预防肢体挛缩的措施及用品；肠道内、外给予营养的措施；其他情况根据临床情况确定。其具体费用无法明确评估，建议以实际发生的合理性费用为准。该鉴定机构出具鉴定意见：1.医方对被鉴定人梁某的诊疗行为存在医疗过失，其过失与被鉴定人梁某的损害后果存在一定的因果关系，建议医方的责任程度为共同责任。2.被鉴定人梁某伤残等级为人体损伤致残程度一级残疾。3.被鉴定人梁某的护理依赖为完全护理依赖。4.被鉴定人梁某的后续治疗费详见分析说明（六）。原一审期间，梁某对该鉴定结论不认可，并提出书面异议并申请鉴定人员出庭。北京博大司法鉴定所主任郭岩出庭接受询问。建议同等责任偏上限可以考虑55%-60%。梁某支付鉴定费19200元及鉴定人员出庭费2000元。梁某主张医疗费，经核实，双方均认可截至2018年9月5日，梁某医疗费总金额为1443661.08元，其中个人自付部分为367834.08元。上述自付部分，新华人寿保险股份有限公司共计赔付52776.31元。梁某实际花费医疗费金额为315057.77元。梁某主张自2012年2月6日至2018年11月30日期间的住院伙食补助费，按照每日50元标准计算。梁某主张2012年2月6日至2018年11月30日期间护理费，并提交护工费收据及家政公司、劳动合同、工资证明、完税证明及转账证明佐证。梁某按照2017年全国城镇居民人均可支配收入乘以十一年计算主张残疾赔偿金。梁某主张其他辅助治疗费，未提交证据。原一审民事判决书判令第四医学中心赔偿梁某医疗费189034.66元、住院伙食补助费149820元、交通费12000元、残疾赔偿金363961.9元、护理费226734元、营养费6000元、精神损害抚慰金60000元。发回重审期间，经询问，梁某对于原审判决认定护理人数及责任比例有异议，认为护理人数应为2人，按照200元标准计算，责任比例应为90%，对于原审其他判决内容核算的基础金额予以认可，但主张按照90%比例计算。第四医学中心对于原审判决结果予以认可，认为护理人数应为1人，按照120元至150元标准计算，认可原审认定60%的责任比例。梁某就护理人数的主张提交2020年1月10日第四医学中心出具的诊断证明书、2020年1月10日郭晓明医生出具的证明信予以佐证。诊断证明书写明：患者自住院到今一直由其大女儿（关迎雪）和大女儿雇佣的护工在照料，2014年初以后未见其他家属过来探望。证明信写明：自2012年1月31日接诊并诊疗24床患者梁某至今，在治疗该患者期间始终由其大女儿（关迎雪）和护工在护理治疗，二女儿于2013年8月因病离世后未见其他亲属护理。第四医学中心认可上述证据真实性，主张梁某长期由护工照顾，梁某女儿关迎雪确实来照顾过，但不留宿，医院规定只能住1人。第四医学中心就其主张提交病历佐证，其中住院须知写明：如病情需要陪护，请留一名陪护人员。梁某认可证据真实性，主张护工客观上不可能24小时陪护，只能是护工和子女轮流陪护，陪护的时候需要住在医院。诉讼期间，第四医学中心对于双方存在争议的护理人数问题申请鉴定，本院依法委托鉴定机关对此进行鉴定，经组织两次摇号确定鉴定机关，均被鉴定机关不予受理退案。经查，梁某系城镇户口。本院认为，梁某因病至第四医学中心就医，该院对梁某进行相应诊疗措施。原告方认为第四医学中心的医疗行为存在过错，并申请医疗过错等鉴定。本院依当事人申请对本例医疗行为是否存在过错等进行司法鉴定，经鉴定，鉴定机关认为第四医学中心在对梁某的医疗行为中存在医疗过错，建议医方的责任程度为共同责任。经原告方申请，鉴定人出庭接受质询，建议同等责任偏上限可以考虑55%-60%。本院根据鉴定结论、分析意见、质询意见并综合本案案情，综合认定第四医学中心责任比例为60%。原告方主张的90%，依据不足，本院对此不予支持。对于双方争议的护理人数问题，本院认为，现并无鉴定机关对此进行评定，本院将依据现有证据查明事实予以综合判定。根据双方提交的证据及陈述可知，梁某目前状态为持续植物生存状态，构成一级残疾，完全护理依赖程度，梁某需要全天持续性进行护理，需要护工及家人共同护理，一人难以独自完成护理工作，故本院认定梁某护理人数应为2人，根据查明情况，本院按照每人每天150元标准，按照梁某主张的2012年2月6日至2018年11月30日期间计算。第四医学中心同意原一审判决结果，梁某同意原一审核算的基础金额，本院对此不持异议。对于医药费、住院伙食补助费（包含护理人伙食补助费）、残疾赔偿金，原一审按照60%的责任比例判决的数额符合法律规定，本院对此予以确认。对于交通费、营养费、精神损害抚慰金，原一审酌定金额合理，本院对此予以确认。梁某主张的残疾生活费补助、其他辅助治疗费，无事实及法律依据，本院对此不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定判决如下：一、中国人民解放军总医院第四医学中心于本判决生效后7日内向梁某赔偿：医药费189034.66元、住院伙食补助费（包含护理人伙食补助费）149820元、交通费12000元、残疾赔偿金363961.9元、护理费448200元、营养费6000元、精神损害抚慰金60000元；二、驳回梁某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费21200元，由梁某负担8480元，已交纳，由中国人民解放军总医院第四医学中心负担12720元，于本判决生效后7日内交纳。案件受理费33239元，由梁某负担20878元，已交纳8338元，余款于本判决生效后7日内交纳，由中国人民解放军总医院第四医学中心负担12361元，于本判决生效后7日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  聂冉人民陪审员  齐琨人民陪审员  李妍二〇二〇年十月二十九日书 记 员  吴思