江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0581民初9771号 原告：杨睿，男，1999年3月10日出生，汉族，住河南省商丘市。 委托诉讼代理人：季建平，江苏世纪天合律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街****，统一社会信用代码91110102746719230N。 主要负责人：王兵，该公司总经理。 委托诉讼代理人：任恬楠，江苏崇宁律师事务所律师。 原告杨睿与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险北京分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月27日立案受理，依法适用简易程序，于2020年9月2日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人季建平，被告委托诉讼代理人任恬楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨睿向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告保险金计80000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：常熟市华之鑫汽车配件有限公司向被告为职工投保团体意外险，保险期间为2018年11月25日至2019年11月24日。原告为团体意外险在保职工。2019年8月31日，原告在工作的时候受伤。2019年10月10日经常熟市人力资源和社会保障局认定工伤。2020年4月20日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论为工伤九级。根据团体意外险保单约定，被告应当赔偿保险金8万元。2020年6月30日，被告向原告发出拒赔通知书。发生工伤事故时，原告才20周岁，身体和精神遭受严重伤害，被告拒赔无正当理由。特向法院起诉，请求支持诉请。 被告平安保险北京分公司辩称：对原告作为被保险人在我司投保团体意外伤害险没有异议，对计算方式亦无异议。但是根据双方的保险合同约定必须按照实际从事的行业和职业投保，且必须符合职业分类表中可保职业分类，如果在出险时被保险人实际从事的职业分类登记高于保单所列明的职业分类等级，保险人不承担保险责任。本案中原告的实际从事的职业类别为五类，高于保单承保的四类职业，因此我公司不负赔偿责任。 经审理查明：常熟市华之鑫汽车配件有限公司（以下简称华之鑫公司）向被告投保了意外伤害保险，2018年11月23日，被告向原告出具了保单号为10131001900499371852《团体意外伤害保险单》，载明：投保单位为华之鑫公司，被保险人信息详见附件，险种为平安团体意外伤害保险，保险金额为40万元，保险项目为意外伤害身故和残疾，保险期间为2018年11月25日0时至2019年11月24日0时。其中特别约定载明：本保单不承保涉及电力、通信等户外铁塔设备的架设、安装等施工人员。未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。被保险人必须按实际从事行业及职业投保，且必须符合《职业分类表》中可保职业分类。如在出险时被保险人实际从事的职业分类等级高于本保单列明承保的职业分类等级，保险人不承担保险责任。本保单各被保险人在本保单有效期内，若具有由平安财产保险股份有限公司北京分公司承保的其他团体意外险，且在其他团体意外险中有与本保单相同保障责任的，相同保障责任保险金额不累计叠加，保险人仅按相同保障责任保险金额最高者做出赔偿。本保单一般意外伤害残疾按国家《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）确定伤残等级。伤残等级十至一级的赔偿比例从10%至100%依次递增。等级级差10%。被保险人从事高处作业发生的意外事故保险公司不负责赔偿。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB3608-2008）中的定义为准。本保单承保职业类别为4类职业；本保单保障内容中所列“保险金额”指“每人保险金额”，承保人员清单详见被保险人清单。销售机构：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，保险中介名称：宇泰保险经纪（北京）有限公司（以下简称宇泰公司）。 2019年8月31日，杨睿在工作中发生意外后即住院治疗，于2019年9月12日出院。2019年10月10日，常熟市人力资源和社会保险局出具《工伤认定决定书》，载明：华之鑫公司员工杨睿，职业为冲压工。该职工于2019年8月31日13时左右，在公司车间操作剪板机时，不慎被剪板机剪到左手，导致左手外伤。经苏州大学附属瑞华医院2019-08-31诊断为左示中环小指切割伤：1、示中环指中节离断，2、示指远指间关节破坏，3、小指缺损Ⅱ。职工杨睿的上述情形对照《工伤保险条例》第14条第1项，认定为工伤。2020年4月20日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论通知，载明：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)标准，经苏州市劳动能力鉴定医疗专家组鉴定，市劳动能力鉴定委员会核准，伤残等级符合玖级。 后原告向被告理赔，被告于2020年5月30日出具《拒赔通知书》，载明：被保险人杨睿2019年8月31日13时因事故在保单号10131001900499371852下不属保险责任，现做出如下理赔决定：1、不予给付保险金。2、本公司做出上述决定的理由是：职业类别超过保单的保障范围。 庭审中，原告陈述，其通过熟人介绍宇泰公司的业务员，业务员到华之鑫公司推销保险，华之鑫公司向业务员介绍公司的情况及需要投保的员工的工作岗位，业务员回去再进行具体的投保，最终拿到保单。业务员到华之鑫公司时并未携带相关的保险条款、职业类别等材料，亦未现场演示投保过程，包括投保须知、保险条款、职业类别等页面，亦未口头告知上述职业类别等对理赔的影响。2018年11月投保时杨睿并不是被保险人，其于2019年2、3月至华之鑫公司入职，华之鑫公司将其信息告知业务员，再由业务员办理的。故原被告双方的保险合同关系成立，原告伤残等级明确，符合保险合同约定，被告应当对原告进行理赔。根据保险法17条第2款的规定对保险合同中免除保险人责任的条款应在保险单、投保单或者其他保险凭证中作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向被保险人作出明确说明，未尽提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、保险职业分类表涉及几百上千个职业名称，不同职业名称对应类别不相同，投保人在投保时没有人员向其告知职业类别表的分类是如何的，也无法判断本案所涉的受伤员工属于几类职业，投保人也没有网络投保的密码，投保人也未在网上进行投保，所以相关职业类别的说明、分类、免责均对投保人不产生效力。因此被告应当赔偿原告的损失。 被告陈述，本案的投保方式是投保人找到类似中介的经纪公司，由经纪公司来代理投保人，通过账号密码登录网络平安进行投保，本案保险中介是宇泰公司。保险投保平台是618保险投保平台，并非平安的平台，是可以投保各类保险的公共平台，该平台会向各经纪公司提供账号密码，实际的投保是由经纪公司来代理投保人进行操作的。被告与宇泰公司是合作关系，我们会向宇泰公司支付类似中介费的合作费用，实际生成保单后按照合作协议的约定向他们支付费用。当庭演示投保过程：先登录618平台，网址为××，输入账号密码后就可以登录，选择需要投保的险种，这时候各大保险公司的险种都有，下一步点击平安京燕保自选团意，点击“查看与投保”就进入正式的投保页面，可以查看职业类别表后选定职业大类，从该页面可以看到“产品详情和投保须知”，再点击“立即投保”会弹出对话框“本人声明投保前已仔细阅读投保须知和保险条款，尤其是保险责任免除部分，并同意确认投保”，点击“好”才能进入下一个页面，输入主险的保额、投保人企业的名称和其他具体地址、电话、证件号码等信息，再点击下一步继续完成投保；若不点击“查看与投保”，亦可直接点击“立即投保”同样会弹出对话框“本人声明投保前已仔细阅读投保须知和保险条款，尤其是保险责任免除部分，并同意确认投保”完成投保。同时，被告认为原告系冲压工，按照职业类别分类表应为5类职业，高于保单承保的四类职业，故被告不负赔偿责任。 上述事实，由原告提交的保险单、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、华之鑫公司营业执照、出院记录、住院发票、用药清单、病历、拒赔通知书，被告提交的职业分类表打印件、网上投保页面截图及本案的庭审笔录等证据予以佐证。 本院认为，华之鑫公司作为投保人为杨睿在内的被保险人向被告投保了意外伤害保险，被告向华之鑫公司出具了保单，系双方真实意思表示，保险合同关系依法成立并生效。杨睿在保险期限内发生意外事故受到了伤害，被告应当按照保险合同的约定进行理赔。被告认为原告系冲压工，系职业分类表中的4类以上职业，故不属保险责任范围；且从投保过程看，原告承诺“本人声明投保前已仔细阅读投保须知和保险条款，尤其是保险责任免除部分，并同意确认投保”，故被告已尽到提示说明义务，是原告未履行如实告知义务；故被告不承担赔偿责任。但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。就被告现场演示看，虽然可以查看职业类别，但不点击“查看与投保”，仍能完成投保过程并付款；且从本起所涉保险的投保过程看，系由保险中介宇泰公司进行操作完成，故就目前被告提交的证据看，尚不足以证明其已尽到提示说明义务，故对被告的该抗辩不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨睿保险金8万元。（户名：杨睿；开户行：中国农业银行河南商丘开发区分理处；账号：62×××78）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取900元，由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担。（原告同意其预交的案件受理费由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76，帐户名称：江苏省苏州市中级人民法院。 审判员 祁 馨 二〇二〇年十月二十日 书记员 胡梦碟 附录: 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。