洛阳铁路运输法院行 政 判 决 书（2020）豫7102行初139号原告：黄新焕，女，汉族，1968年11月18日出生，住河南省偃师市。委托诉讼代理人：刘斌，河南光法（洛阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李康，河南光法（洛阳）律师事务所实习律师。被告：偃师市社会保险中心。住所地河南省偃师市首阳大厦**。法定代表人：张青松，该中心主任。委托诉讼代理人：李倩倩，女，该中心工作人员。委托诉讼代理人：蒋健威，河南行有格律师事务所律师。原告黄新焕因认为被告偃师市社会保险中心（以下简称偃师社保中心）不履行社会保险待遇支付职责，于2020年9月15日向本院提起行政诉讼。本院于次日立案后，于9月18日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法适用简易程序，于10月16日公开开庭审理了本案。原告委托诉讼代理人刘斌、李康和被告委托诉讼代理人李倩倩、蒋健威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄新焕向本院提出诉讼请求：判令被告偃师社保中心履行基本医疗保险基金支付职责。事实与理由：2018年8月29日至同年11月4日，其因道路交通事故受伤就诊、住院，医疗费用共计187325.13元。2019年7月2日，偃师市人民法院作出（2018）豫0381民初4010号民事判决，确定其承担医疗费用35465.03元。2020年6月8日，其向偃师社保中心邮寄了支付基本医疗保险基金申请书及相关材料，偃师社保中心未作出处理。《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）第二条第一款规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”其在2017年度至2020年度均足额缴纳了新型农村合作医疗保险费。偃师社保中心应当对其申请作出处理，支付基本医疗保险基金35465.03元。被告偃师社保中心辩称，该中心系社会保险经办机构，属于事业单位，不具有行政管理职责，不能作为行政诉讼的被告；该中心未收到原告的支付基本医疗保险基金申请书及相关材料，原告起诉该中心不作为不符合立案条件；原告的医疗费用发生在2018年8月至11月住院期间，其于2020年9月15日起诉，已超过起诉期限。综上所述，应当驳回原告的起诉。另外，原告在住院期间选择自愿交费，未及时报告、纳入新农合管理系统；原告对道路交通事故承担次要责任，对应的医疗费用应由其自行承担；原告的医疗费用发生在2018年度，根据城乡居民医保的原则和结算要求，现已无法以基本医疗保险基金支付。因此，该中心不应向原告支付基本医疗保险基金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了庭审质证。当事人对对方提交的证据的真实性均无异议，本院予以确认。经审理查明，黄新焕参加了新型农村合作医疗，2017年度到2020年度均按规定缴纳了社会保险费用。2018年8月29日，黄新焕因道路交通事故受伤就诊，其后住院治疗54天，医疗费用共计187325.13元。已生效的偃师市人民法院（2018）豫0381民初4010号民事判决确认，黄新焕对道路交通事故负次要责任，自行负担20%医疗费用。2020年6月5日，黄新焕向偃师社保中心邮寄了报销医疗费用申请书及社保卡复印件、参保证明和民事判决书等材料。同年6月8日，偃师社保中心收到了该邮件。其后，偃师社保中心未对黄新焕的申请作出处理。本院认为，具有行政管理职责和独立承担法律责任能力的组织可以作为行政诉讼的被告。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》（豫政办〔2016〕194号）第三条第二款规定：“各级医疗保险经办机构按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。”偃师社保中心为社会保险经办机构，虽属事业单位，但由偃师市人民政府组建并赋予社会保险经办职能，具有行政管理职责和独立承担法律责任的能力，可以作为本案被告。被告所辩其作为被告不适格的意见不成立，不予采纳。原告起诉未超过起诉期限。《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款规定：“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定。”本案为申请社会保险经办机构履行法定职责之诉，应根据申请日期和社会保险经办机构履行职责期限判定起诉期限，不应根据原告住院时间进行判定。根据查明事实，被告于2020年6月8日收到了原告邮寄的申请书及相关材料，原告于同年9月15日起诉，并未超过起诉期限。被告所辩原告超过起诉期限和未先向其提出申请的意见均不成立，不予采纳。2011年《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号，以下简称社保基金先行支付办法）第二条第一款规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为××的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”第三条规定：“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”第九条规定：“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。”根据上述规定，社会保险经办机构接到居民提出的支付申请后，应当进行审核，不符合条件的，在作出不予先行支付决定后，应书面通知申请人；符合条件的，应按照有关规定核定后支付。本案中，被告对原告的申请不作处理，显属不作为。解决行政争议是行政诉讼法立法目的之一；实质性解决行政争议，实现案结事了是行政诉讼的重要职能。这就决定了在履行法定职责之诉中，人民法院审理和裁判的焦点应当是公民、法人或者其他组织请求行政机关履行法定职责的理由是否成立，行政机关在形式上是否作出处理位居其次。鉴于本案被告已明确表示不予支付，再责令其对是否应当支付作出决定既无必要，又不符合行政诉讼实质性解决行政争议的价值取向。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”应当由个人负担的医疗费用，不属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形。社保基金先行支付办法第二条进一步明确规定“超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”。根据上述规定，由于第三人的侵权行为造成伤病的，个人负担部分的医疗费用应当由基本医疗保险基金支付。本案中，原告在道路交通事故损害赔偿案件中已被人民法院判定负担部分医疗费用，该部分费用应由被告按照有关规定支付。因具体支付数额尚需被告进一步调查、核定，故本院不应直接作出具有明确数额的给付判决。综上所述，原告起诉未超过起诉期限，偃师社保中心为适格被告，其未履行社会保险待遇支付法定职责，违反了法律规定。被告所辩不予支付的意见均无法律依据，不予采纳。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条规定，判决如下：被告偃师市社会保险中心于本判决生效后六十日内对原告黄新焕支付基本医疗保险基金的申请重新作出处理。案件受理费50元，由被告偃师市社会保险中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本八份，上诉于郑州铁路运输中级法院（上诉人应预交上诉案件受理费50元，款汇郑州铁路运输中级法院，账户：河南省财政厅非税收入财政专户，开户行：交行郑州经三路支行，账号：411061900010149001778。上诉人在上诉期间届满后七日内仍未预交上诉案件受理费的，视为放弃上诉）。审判员  赵尊科二〇二〇年十月二十六日书记员  孙欣怡附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条原告请求被告履行法定职责的理由成立，被告违法拒绝履行或者无正当理由逾期不予答复的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十二条的规定，判决被告在一定期限内依法履行原告请求的法定职责；尚需被告调查或者裁量的，应当判决被告针对原告的请求重新作出处理。