上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初31455号原告：朱峰，男，1978年11月22日出生，汉族，住安徽省亳州市。委托诉讼代理人：郭进茹，北京市京师(上海)律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：高顾捷，上海渲双律师事务所律师。委托诉讼代理人：周靖鲁，上海渲双律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：孙建平。原告朱峰与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月13日、2020年10月10日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人郭进茹、被告平安上海分公司委托诉讼代理人高顾捷到庭参加诉讼。被告平安公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令两被告赔偿原告意外住院津贴18,000元；2.判令两被告承担意外伤害伤残金500,000元；3.判令两被告承担意外伤害医疗费100,000元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令两被告赔偿原告意外住院津贴18,000元；2.判令两被告承担意外伤害伤残金450,000元。事实和理由：原告系上海企浪劳务有限公司(以下简称企浪公司)员工。2017年9月30日，企浪公司为原告投保平安保险。2017年10月29日，原告在工地作业摔伤，后被认定工伤，经鉴定为XXX伤残。原告向被告理赔未果，遂诉至法院。被告平安上海分公司答辩称，对原告受伤事实及伤残等级无异议，同意赔付住院津贴18,000元；对伤残赔偿金450,000元数额没有异议，但根据保险合同特别约定，意外伤害身故和伤残1-7级需提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明资料，该证明系为查清事故发生与伤情之间的关联性，也是《安全生产法》的规定，因原告未提供，不予赔付伤残赔偿金450,000元。被告平安公司未答辩及举证。本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：保单及电子凭证、《认定工伤决定书》《初次(复查)鉴定结论书》、出院记录、理赔通知书。被告平安上海分公司对证据真实性均无异议，但认为《认定工伤决定书》不是建筑安全主管部门出具的证明。被告平安上海分公司提供以下证据：《上海企浪劳务有限公司建筑工人团体意外伤害保险协议》(以下简称《保险协议》)、安监记录查询截屏。原告认为《保险协议》无双方盖章，真实性不认可；对安监记录查询截屏真实性认可。本院对当事人无争议的证据予以确认并在卷佐证。本院对当事人的陈述及提供的证据进行核对，经审理查明，认定事实如下：投保人企浪公司就“上海香溢花城三期住宅项目——5#-7#住宅、北住宅商业裙房、道班房、北住宅地下车库”项目，为包括原告在内的六名被保险人向被告投保“建意险”。保险期间自2017年9月30日至2018年9月29日，险种包括平安建筑工程团体意外伤害保险(意外伤害身故和残疾)，保险金额500,000元；平安建筑工程团体意外伤害保险(意外伤害医疗)，保险金额100,000元；平安附加意外伤害住院津贴保险(意外住院津贴)，保险金额18,000元。被告平安公司在保险单上签章。《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》约定，在保险期间内，被保险人在指定的施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残之一的，保险人按给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。180日内治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。保险金申请人向保险人申请给付伤残保险金时，应提交保险金给付申请书、保险单原件、被保险人身份证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书、建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质及原因等有关的其他证明和资料、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。不能提供相关材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。2017年10月29日，原告发生事故导致伤残。根据上海市普陀区人力资源和社会保障局于2017年12月18日出具的《认定工伤决定书》记载，申请人(用人单位)为企浪公司，从业人员为原告朱峰，工作岗位为装饰、装修、油漆工，事故时间为2017年10月29日；事故地点为上海香溢花城三期住宅项目——5#-7#住宅、北住宅商业裙房、道班房、北住宅地下车库。该局于2017年11月27日受理原告的工伤认定申请后，核实情况如下：2017年10月29日，朱峰在工地进行油漆作业时，从操作平台上摔落受伤，同日至同济医院就诊，诊断为左侧额颞顶枕硬膜下血肿，左侧颞叶脑挫伤；外伤性蛛网膜下腔出血；右枕骨骨折；左枕硬膜外血肿；脑疝；颈5棘突骨折；胸12椎体集棘突骨折；右侧第5、7、8及左侧第6、8肋骨骨折。朱峰受到的事故伤害属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年6月26日，普陀区劳动能力鉴定委员会出具劳鉴(普)字1905-0028号《初次(复查)鉴定结论书》，认定朱峰伤残情况符合分级系列第二级第2条，鉴定结论为因工致残程度二级，生活大部分不能自理。事故发生后，原告于2017年10月29日至2018年1月8日、2018年3月1日至同年4月25日在上海市同济医院住院治疗；于2018年4月25日至同年7月4日、同年7月17日至同年9月25日在上海市养志康复医院住院治疗。嗣后，原告向被告申请理赔，被告平安上海分公司于2020年6月22日出具《理赔通知书》：客户目前无法提供安监证明，案件暂时申请零结。本院认为，企浪公司就涉案施工项目为被保险人投保团体意外伤害保险，其与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效。本案争议焦点在于，原告未提供建筑安全主管部门出具的证明资料是否属于拒赔事由。被告平安上海分公司认为，《保险协议》“特别约定”：意外伤害身故和伤残1-7级需提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明资料，因原告未能提供而不予理赔。原告认为，根据保险条款，只有未提供材料导致无法核实事故真实性的，保险公司才可拒赔，现原告提供的工伤认定材料足以证明保险事故的发生和损失程度，符合理赔条件。关于被保险人应当提供的理赔材料，是为了确认保险事故的性质、原因、损失程度等要素，并非为了规定理赔必须具备的条件，被告亦表示“建筑安全主管部门出具的证明资料”系为查清事故发生与伤情之间的关联性。该份证明资料的缺失并不必然导致被告无法核实保险事故及损失程度。根据《中华人民共和国保险法》规定，保险事故发生后，请求保险人赔付时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，原告提供的《认定工伤决定书》《初次(复查)鉴定结论书》对涉案事故发生情况及原告伤残情况均予以核实确认，认定原告在保单项目施工过程中遭受意外上海导致XXX伤残，被告平安上海分公司对该证据真实性亦无异议，没有其他反证推翻上述认定及鉴定结论。根据原告提供的证据及双方陈述，足以确认保险事故的发生、性质、原因、损失程度等内容，原告未提供建筑安全主管部门出具的证明资料，并未造成被告无法核实保险事故及损失程度，故被告以此不承担保险责任没有法律依据。据此，涉案保险事故属于涉案平安建筑工程团体意外伤害保险的理赔范围，原告主张被告赔偿伤残保险金和住院津贴具有事实和法律依据，被告平安上海分公司对原告诉请金额均无异议，本院对原告诉请予以支持。综上所述，原告的诉讼请求具有事实和法律依据，依法应予支持。被告平安公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告朱峰保险金468,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,320元，减半收取为4,160元，由两被告共同负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  皮妍蓉二〇二〇年十月十二日书记员  徐健敏附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。