山东省威海市环翠区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1002民初369号 原告：丛XX。 委托诉讼代理人：丛X。 委托诉讼代理人：周艳玲，山东东方未来律师事务所律师 被告：威海XX医院。 委托诉讼代理人：张树军，山东胶东律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋宇，系该医院职员。 原告丛XX与被告威海XX医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告丛XX之委托诉讼代理人丛X、周艳玲，被告威海XX医院之委托诉讼代理人张树军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 丛XX向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失（医疗费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等）共计220595.99元。事实与理由：原告于2019年4月30日在被告处行经皮右肺占位穿刺活检术，术后病理：(右上肺)癌，分化差，结合免疫组化结果符合腺癌；于2019年5月8日用穿刺的所取的病理组织进行了基因检测，被告出具的检验结论：ALK融合基因检测阴性；ROSI融合基因检测阴性；检测到EGFR基因19号外显子缺失。经被告处诊断为右肺癌，建议靶向治疗，阿法替尼40mg/天，一天一次。原告于2019年5月14日入院治疗，期间进行了胸部双源螺旋CT平扫，影像所见：右肺上叶尖段可见肿块影，直径约3.1cm。此后，原告一直按着医嘱吃药，于2019年6月18日进行复查，胸部平扫显示：肺ca治疗后，右肺上叶尖段可见肿块影，最大截面大小约4.0cm×3.4cm，此次报告较5月14日报告中的肿块截面增大，纵隔淋巴结影增大，新增双侧腋窝可见多发淋巴结影。之后，原告一直遵医嘱用药，于2019年7月4日再次复查，胸部平扫显示：肺ca治疗后，右肺上叶尖段可见肿块影，最大截面大小约4.2cm×3.5cm，邻近胸模凹陷，较前片(2019-6-18)略有增大，纵膈淋巴结影较前片略有增大。原告于2019年7月8日再次入被告医院治疗，期间，原告女儿申请臻和(北京)科技有限公司对原告的病理组织的石蜡切片(2019年4月30日的穿刺组织)及外周血重新进行基因检测，该公司于2019年7月17日出具检测报告，结论是未检测到EGFR任何基因的变异，与被告2019年5月8日的检验结论不同。2019年7月30日，原告到北京协和医院入院治疗，经诊断为：右肺腺癌(T2N3M0，IIIb期，EGFR、ALK阴性，TMB-High(血浆)，PD-L150%)。治疗方案：力比泰+顺铂，联合K药治疗。原告用此后治疗方案后，于2019年8月18日胸部平扫，检查结果：肺ca治疗后，右肺上叶尖段可见肿块影，最大截面大小约3.7cm×3.4cm，邻近胸模凹陷较前片(2019-7-4)略有缩小，同时该报告未见双侧腋窝淋巴结影。原告于2019年8月21日到北京协和医院进行第二疗程的治疗，方案同2019年7月30日。2019年9月11日到被告处拍摄胸部平扫CT，检查结果：肺ca治疗后，右肺上叶尖段可见肿块影，最大截面大小约3.0cm×2.1cm，纵隔内肿大淋巴结影较前缩小。至此原告肺部肿块恢复到被告5月14日确诊大小。被告作为医疗机构，对原告的诊断及治疗存在重大过错，不但延误治疗，而且导致原告病情加重，原告为此支出了大额的医疗费、交通费等多项费用，而原告女儿为照顾护理原告，导致收入减少，上述损失共计200595.99元。同时，被告的过错也给原告带来精神及身体上的伤害，故被告亦应给付原告精神损害抚慰金20000元。故原告诉至法院，要求处理。 威海XX医院辩称，首先，被告对原告的诊断治疗过程中，未违反诊疗规范，不存在医疗过失。1.诊疗过程。原告入院后被告对其进行完善的各项检查。原告于2019年4月29日入住被告处，2020年5月2日出院，出院诊断为右上肺腺癌并纵膈淋巴结转移、脑梗塞后遗症期。原告于2019年7月8日再次因“确诊肺腺癌2月余”入住被告处，原告入院后完善相关检查、大便常规、血常规未见明显异常。原告入院后给予化疗预处理，但原告及家属表示暂不予化疗，决定去上级医院会诊后再决定诊疗方案，准予出院。2.关于原告所称被告诊断及治疗存在重大过错延误治疗以及导致原告病情加重的问题。（1）关于疾病诊断，在被告处治疗前，原告在威海市中心医院查体发现右肺上叶占位，考虑肺癌，并右肺门、纵膈、右锁骨上窝淋巴结转移。2019年4月30日，在被告处行经皮右肺占位穿刺活检术，术后病理示（右上肺）癌，分化差，结合免疫组化结果符合腺癌，被告对原告作出了右肺腺癌的明确诊断。（2）关于基因检测的结果。2019年5月8日，被告中心实验室遵照介入科的医嘱，对原告肺穿刺病理组织进行了以EGFR、ALK、ROS1三基因检测，2019年5月9日检测报告结果为ROS1融合基因阴性，ALK融合基因阴性，EGFR基因19号外显子缺失检测出突变。为保证结果的准确性，被告对该标本进行了复检，结果再次显示该原告结果应该为低丰度的EGFR号外显子缺失检测出突变。被告基因检测结果正常可靠。（3）关于疾病治疗，原告于2015年5月29日在被告就诊，当时原告已行右肺癌靶向治疗5天，被告接诊医生建议：继续靶向治疗，3周后复诊。所有的基因检测结果对临床只是参考，所有的基因检测结果都是动态检测的，所有的治疗方案也是参照学术指南不断调整的，所以不能单一地依靠一种机制来解释和治疗，所以也就有了手术、放疗、化疗、靶向、免疫等多种手段和多学科的综合处理模式。3.关于原告两次检测结果存在差异的问题。2019年5月8日，被告中心实验室遵照介入科的医嘱对原告肺穿刺病理组织进行了EGFR、ALK、ROS1三基因检测，2019年5月9日检测报告结果为ROS1融合基因阴性，ALK融合基因阴性，EGFR基因19号外显子缺失检测出突变。原告于2019年7月再次将剩余病理组织切片外送至第三方实验室（北京臻和科技有限公司）进行NGS检测，检测结果显示为KRAS、PIK3CA突变，未检出EGFR基因突变。（1）原告在被告处的检测结果EGFR突变阳性，在外院的检测结果是EGFR突变阴性，两次检测结果的不同与肿瘤的异质性有关。该患者的两次检测结果为间隔两个月的两次切片进行的检测结果，因此不能排除肿瘤异质性导致的检测结果不一致的情况。尤其对于穿刺标本，肿瘤异质性的问题更为突出。（2）本案出现原告在被告处的检测结果EGFR突变阳性，在外院的检测结果是EGFR突变阴性的情况，系检测方法灵敏度不同所导致的。（3）EGFR和KRAS基因同时突变导致二代TKI药物治疗结果不佳。其次，被告的医疗行为与原告的损害后果之间不存在因果关系，被告不应该承担赔偿责任。在被告处治疗前，原告在威海市中心医院就诊时病情已属于局部晚期，原告的损害后果是其自身疾病发生发展的造成的，原服用的靶向药也是参照我院基因检测结果办理了我市大病报销手续。且6.18与7.4两次检查提示病变没有明显进展，原告治疗方案在被告医院治疗期间已告知需要适度调整，但原告以个人原因要求前往北京诊疗，北京专家给出的具体方案与被告给出的后续调整治疗方案相同，但原告未再返回被告处治疗，且在外期间治疗用药均为非医保自费进口药物，其预后及花费与被告的治疗行为之间不存在因果关系，被告不应该承担赔偿责任。综上，依法驳回原告的诉讼请求。 原告围绕诉讼请求依法提交了住院病历、门诊病历、臻和（北京）科技有限公司检测报告、北京协和医院病例和门诊、威海XX医院影像检查报告单（2019年8月18日和9月11日）、医疗费单据、住院费单据、复查收费单据、住院费用单据、北京协和医院门诊单据及医疗费用单据、住宿费发票、交通费车票、鉴定费发票、医生咨询费单据、营业执照复印件，被告对在被告处的门诊、住院病历及报告单均无异议，对其他证据有异议。 被告向法庭提交了原告在被告处的三份病历，原告对上述证据的真实性均无异议。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年4月29日，原告在被告处住院3天，诊断为：右上肺腺癌并纵膈淋巴结转移、脑梗塞后遗症期，4月30日在被告处行经皮右肺占位穿刺活检术，术后病理：(右上肺)癌，分化差，结合免疫组化结果符合腺癌。被告建议靶向治疗，阿法替尼40mg/天，一天一次。 原告于2019年5月14日在被告处进行了胸部双源螺旋CT平扫，影像所见：右肺上叶尖段可见肿块影，直径约3.1cm。2019年6月18日的胸部平扫显示：肺ca治疗后，右肺上叶尖段可见肿块影，最大截面大小约4.0cm×3.4cm；肺ca治疗后表现，较前有所进展；双肺多发微结节影，纵隔及双侧腋窝多发淋巴结增大。2019年7月4日胸部平扫显示：肺ca治疗后，右肺上叶尖段可见肿块影，最大截面大小约4.2cm×3.5cm，邻近胸模凹陷，较前片(2019-6-18)略有增大，纵膈淋巴结影较前片略有增大。2019年7月8日，原告再次入住被告处治疗11天，主要诊断为右肺腺癌、脑梗塞后遗症期、继发性癫痫、甲状腺功能亢进症。 2019年5月8日，被告对原告的病理组织进行了基因检测，结果为：ALK融合基因检测阴性；ROSI融合基因检测阴性；EGFR基因19号外显子缺失。 原告方自行申请臻和(北京)科技有限公司对原告病理组织的石蜡切片(2019年4月30日的穿刺组织)及外周血重新进行基因检测，该公司于2019年7月17日出具检测报告，结论是未检测到EGFR任何基因的变异。被告认为系原告单方委托，对此不予认可，并称两次检测结果的不同与肿瘤的异质性有关，检测方法灵敏度不同所导致，EGFR和KRAS基因同时突变导致二代TKI药物治疗结果不佳。 2019年7月30日，原告到北京协和医院入院治疗3天，诊断为：右肺腺癌、阿法替尼治疗后、奥西替尼治疗后等，2019年8月18日胸部平扫，检查结果：肺ca治疗后，右肺上叶尖肿块大小约3.7cm×3.4cm，较前(2019-7-4)略有缩小，纵膈内多发肿大淋巴结增大。原告于2019年8月21日再次入住北京协和医院进行治疗3天，2019年9月11日的胸部平扫CT结果：肺ca治疗后，右肺上叶尖段可见肿块影，最大截面大小约3.0cm×2.1cm，纵隔内肿大淋巴结影较前缩小。 庭审中，原告向本院申请鉴定：被告对原告的基因检测是否准确、治疗方案是否对症，医疗行为是否存在过错，如有过错，导致肿瘤增大的原因力大小及参与度。本院依法委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定，因原告剩余病理组织不能满足基因检测的需要，原告撤回鉴定申请。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗行为存在过错致人损害的,应当依法承担相应赔偿责任。本案中，原告在被告处住院时，医务人员对原告的病情进行了诊断，尽到相应的注意义务并采取应有的治疗措施。当事人对于自己的主张所依据的事实有责任提供证据予以证明。本案中原告主张被告的诊疗行为存在过错，被告予以否认，原告应当对此负举证责任。原告自行委托所做的检测系单方行为，并非双方共同进行的行为，且该两次检测结果有所不同，可能与肿瘤的异质性、检测方法灵敏度等因素相关，该检测结果并未确定原告的诊疗行为存在过错，故该检测报告不能作为认定事实的依据。原告方自行单方委托进行检测，导致剩余病理组织不能满足本案依法委托进行检测的需要，原告应对此后果承担相应的责任。综上所述，原告不能提供充分证据证明被告的诊疗行为存在过错，故原告的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下： 驳回原告的诉讼请求。 案件受理费2305元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审判员  严相荣 二〇二〇年十月二十九日 书记员  王文含