北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初30431号原告：樊晓智，女，1962年9月10日出生，汉族，北京大学人民医院职工，住北京市海淀区。原告：樊晓慧，女，1962年9月10日出生，汉族，北京大学口腔医院职工，住北京市朝阳区。原告：樊晓敬，男，1973年7月8日出生，汉族，北京长空机械公司职工，住北京市海淀区。以上三原告共同委托诉讼代理人：樊晓智，同原告樊晓智。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：毛艾越，女，北京大学人民医院干部。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。被告：北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心，，住所地北京市海淀区二里庄**楼**法定代表人：孙美，院长。委托诉讼代理人：丁建国，北京市鼎基律师事务所律师。原告樊晓智、樊晓慧、樊晓敬与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）、被告北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心（以下简称养老中心）生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院于2019年7月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告樊晓智及被告人民医院的委托诉讼代理人毛艾越、崔振德，被告养老中心的委托诉讼代理人丁建国到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。樊晓智、樊晓慧、樊晓敬向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费5708.80元，护理费450元，营养费1000元，住院伙食补助费1350元、丧葬费25401元，死亡赔偿金184622.50元，精神损害抚慰金5万元，以上费用除精神损害抚慰金外，均按50%的责任比例主张。诉讼费由被告承担。事实和理由：樊晓智、樊晓慧、樊晓敬系樊聚丰的子女，樊聚丰的父母及配偶均已故世。2017年7月3日樊聚丰、原告樊晓智与养老中心签订《养老机构服务合同》，同日樊聚丰入住养老中心接受养老照料服务。根据合同约定，养老中心在提供服务过程中应保障樊聚丰的人身安全，发生紧急情况时应及时通知监护人并转至医疗机构救治。2018年7月27日凌晨1点多，樊聚丰起床后跌倒，致左侧三根肋骨多发性骨折。但养老中心工作人员未及时发现伤情，未及时送至医院救治，直至2018年7月27日15点才通知樊晓智需要将樊聚丰送医院诊治，15：45樊晓智将樊聚丰送至人民医院诊治，确诊为肺炎、肋骨多发性骨折等。因肋骨骨折致樊聚丰无法正常呼吸、有效咳痰，造成肺部感染、右侧肺不张。肺部感染逐渐扩散，导致呼吸衰竭。8月12日行气管插管呼吸机辅助呼吸，最终因肺部感染不能控制，导致感染中毒性休克，于2018年8月23日去世。期间自付医疗费11417.6元。原告认为，养老中心作为医养型专业养老机构，对住养人员日常生活应恪尽谨慎注意义务，并承担安全保障职责。樊聚丰在养老中心处接受养老照料服务期间摔倒，中心既未及时发现伤情送往医院救治，也未能及时通知家属告知伤情，故养老中心未尽到安全保障义务，存有过错。养老中心过错行为与樊聚丰的死亡存在因果关系，应当承担赔偿责任。现三原告依法提起诉讼，请人民法院依法判决，维护原告的合法权益。人民医院辩称：患者樊聚丰于2018年7月27日15：45分入住人民医院。樊聚丰因摔伤15小时，憋喘半天收住入院。摔倒后出现发热、浑身乏力、憋喘，伴痰多，咳痰不出，喉间有痰鸣音，后出现呕吐一次，呕吐物为胃内容物，为进一步诊治收入肾内科，完善相关检查。入院考虑患者肺炎、呼吸衰竭、心功能不全，考虑肋骨多发骨折导致咳痰不利，另外可能存在误吸，完善相关化验检查：炎性指标升高，双肺渗出性病变及双侧胸腔积液，先后予舒普深、泰能及奥硝唑治疗，患者病情仍进展，后转入重症监护室，入监护后予患者奥硝唑及泰能抗感染治疗，并继续化痰、控制血糖、抗血小板、调脂稳斑、通便等治疗，多次气管吸痰，患者仍有发热、憋气并于2018年8月l2日病情进展，于床旁行气管插管接呼吸机辅助呼吸，并予去甲肾上腺素维持血流动力稳定，完善血培养提示屎肠球菌，痰培养为大量耐药鲍曼不动杆菌及热带念珠菌。根据患者病原培养将抗感染治疗方案调整为泰能+利奈唑胺+大扶康，后患者体温及肺部情况仍不好转，多次调整抗感染治疗方案，先后应用美平、环丙沙星、马斯平等药物，患者肾功能逐渐恶化，高钾血症并出现心律失常，且死亡难以避免。2018年8月23日l2：55分心率升至177bpm，患者呈镇静状态，对光及压眶反射消失，心电图提示室性心律，13:03患者心电图呈直线，血压血氧测不出，宣布临床死亡。综上，我院对患者樊聚丰的诊治并无过错。樊聚丰已是82岁高龄老人，不排除樊聚丰入院前已在养老中心肺部感染可能性，摔伤致多发性肋骨骨折，该患者伤情影响并诱发老人基础疾病的治疗与进行性加重。最终樊聚丰因感染中毒性休克，呼吸衰竭，肺炎(重症)死亡，与我院诊疗行为无任何关联性，故不同意原告诉讼请求。养老中心辩称：我中心符合养老机构全部行政许可事项。2017年7月3日，樊晓智将父亲樊聚丰送至养老中心，签订《养老机构服务合同》及《知情同意书》等文件。2017年7月10日，养老中心对樊聚丰进行老年人能力评估。经评估确认樊聚丰系轻度失能老人，护理等级为介护2级。入住时，养老中心提示在住养期间存在再发脑梗及心血管急症风险、高龄行动迟缓导致跌倒引发骨折风险，骨折可危及生命。2018年7月27日1时13分32秒，照护人员听见樊聚丰房间声响，发现其跪在床前，1时17分25秒，贾秀军医生进房间，樊聚丰自述腰背部疼痛，疼痛部位无淤青。照护人员协助老人至卫生间完成排便。3时44分25秒，孙超护士向贾秀军汇报，贾嘱继续观察。5时12分22秒，樊聚丰仍主诉背部疼痛，贾秀军医生要求通知家属带老人去医院检查。此后，被告多次打电话给樊聚丰亲属，要求尽快就医。樊聚丰住院期间，我中心员工多次进行慰问。原告在樊聚丰入住时已知晓并自愿承担可能发生跌倒骨折的风险，养老中心已经充分地履行了生活照护和医疗护理等服务。综上所述，我中心已充分履行了安全保障义务，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：樊晓智、樊晓慧、樊晓敬系樊聚丰（1936年3月9日出生）之子女。樊聚丰之妻已去世。原、被告提供的合同记载，2017年7月3日，樊聚丰及监护人樊晓智与养老中心签订《养老机构服务合同》、《知情同意书》、《健康状况自我陈述书》、《护理等级与服务项目》等文件，既往病史包括“糖尿病、高血压、陈旧性（多发）脑梗、白内障（术后），护理需求：警惕低血糖发生。在老年人能力评估报告中评估日常生活活动为2级，精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为1级。（1级定义为轻度失能；2级定义为中度失能）。在健康变化风险知情同意书中可能出现的情况：鉴于高血压、糖尿病、脑梗病史，有可能再度脑卒中及心血管急症（心梗、心律失常、猝死）风险，高龄行动迟缓导致跌倒引发骨折风险，受凉后肺部感染及泌尿系感染的风险。关于樊聚丰受伤的情况，养老中心提交《查房记录》，摘录如下：2018-7-2514时老人近2天感冒，时有咳嗽，咳少量白痰，不伴发冷发热，自觉流涕，咽部不适，查血压136/86mmHg，P88次/分，双肺呼吸音粗糙，闻及少许湿罗音，心率82次/分，律齐，近两天一直自服家人送来的感冒药及止咳祛痰合剂。2018-7-272时老人夜间1：10左右去卫生间，自诉下床穿鞋时不慎摔倒，左侧背部硌在床栏杆上，自觉腰背部疼痛。查：神志清、精神欠佳，平卧床上。BP146/78mmHg，左侧背部轻度触痛，腰部及其他处未见异常，疼痛部位无破溃，肺部听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及小水泡音。心率：90次/分，律齐，四肢活动无异常，叮嘱照护观察病情变化，有事及时报告。2018-7-275时30分老人后半夜睡眠欠佳，护士测生命体征正常，老人自诉腰背部仍感疼痛……经观察老人背部疼痛无明显好转，告知护士通知家属，建议去上级医院检查，叮嘱护士密切观察老人情况。2018-7-2711时老人咳嗽，咳微黄色痰，上午王老师看病人，详细询问病史并进行体格检查，左侧背部触痛明显，肺部可闻及干湿罗音及喘鸣音，建议尽快去医院拍片检查，王老师亲自与亲属沟通，等待家属带老人去上级医院检查。2018-7-2715时40分老人病情无明显好转，于15:30在亲属陪同下去北大人民医院治疗。照护交接班报告2018-7-26樊聚丰照护1:00左右巡夜，为老人倒尿后几分钟听见老人房间声响，进屋发现老人跪于床前，老人自述因起床，鞋没穿好，由护栏绊了一下而跪于床前。老人自述后强烈要求照护立即送其去厕所大便。照护将其扶起送入卫生间大便，但无法排出，照护将老人送回床上，老人又诉腰疼。照护即告贾大夫为老人检查。医生检查后告照护多观察，同时老人又要求为其打开塞露一支，注后老人要求照护送其于卫生间排便，照护送老人于卫生间排便，排后扶老人回床上休息，老人仍诉腰疼，医护早上已电话告知家属老人摔倒情况。护士记录2018-7-279:003点接到照护电话，上楼查房得知1:10老人要去卫生间时跪于床前并通知贾秀军医生，医生立即至床旁查看老人：神志清楚，四肢活动无异常，但腰背部疼痛，嘱卧床休息，护士至床旁查看老人，询问有无不适，老人主诉左侧背部疼痛……03:00-05:00期间间断查看老人，仍主诉背部疼痛，再次报告贾秀军医生，并通知家属，要求带老人去医院检查，家属表示已知晓，晨起老人房间进餐，期间仍主诉背部疼痛，嘱照护师继续观察，已进行交接班。9:30与医生同时查房时老人精神欠佳，主诉不适。医生查体局部压痛，听诊双肺啰音，嘱照护师勤观。3:30PM老人咳嗽有痰，呼吸困难，医生查体左侧背部压痛明显，表情痛苦。医生听诊双肺干湿啰音及哮鸣音，无发热。鉴于老人不适，医生电话告知家属，建议去医院进一步确诊治疗。3:40PM老人由家属接往医院。2018-7-28PM4：30接王大夫来电得知老人诊断为肺部感染及左肋骨骨折，请示杨院长后请王某大夫及赵莉护士长前去探望。根据人民医院提交的住院病历，摘录如下（住院号297321日期2018-7-27至2018-8-23），主诉：摔伤15小时憋喘半天现病史：患者15小时前自行如厕后摔倒，伤及左侧胸部。次日中午出现发热、浑身乏力、喘憋，体温37.2℃，伴痰多，咳痰不出，喉间有痰鸣音。后出现呕吐一次，呕吐物为胃内容物……患者自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。初步诊断:肺炎、脑梗死、帕金森氏病（可能性大）、高血压病（3级极高危）、Ⅰ型糖尿病、下肢深静脉血栓形成、椎体压缩性骨折、动脉粥样硬化并高脂血症、白内障术后、神经源性膀胱、前列腺增生。当日医嘱CT平扫，7月29日报告：呼吸伪影较明显……考虑存在间质性肺水肿可能，请结合临床。双侧胸腔积液较前减少。纵膈多发淋巴结，大致同前……左侧第5/6/7肋多发骨折，请结合临床随诊。7月30日，请创伤骨科会诊，会诊意见：查体左侧胸廓压痛明显，胸廓挤压分离试验（+），建议：患者左胸多处肋骨骨折，充分止痛，泰勒宁1#q12h，警惕药物胃肠道、心脑血管不良反应。必要时请疼痛科、麻醉科会诊，明确镇痛方案。马艳良主任医师查看患者：①患者目前喘憋较前加重，复查血氧提示一型呼衰，复查PCT、胸片均提示较前加重，考虑肺炎控制不佳，患者炎症病灶主要位于双下肺背段，考虑误吸不除外，加用奥硝唑抗感染治疗，加强雾化化痰。②患者既往超声心动图提示舒张功能不全，心脏扩大，考虑心源性肺水肿不能除外，可尝试间断利尿治疗，减轻肺水肿，观察患者病情变化。③患者既往有肺栓塞病史，目前表现为憋喘，血氧下降，不能除外肺栓塞，可继续持续肝素抗凝治疗，但患者肋骨骨折，应警惕血胸及其他出血并发症发生。④患者高龄，肋骨骨折，影响呼吸，建议胸围固定胸廓治疗，予止疼治疗，鼓励患者深呼吸。7月31日，入院确定诊断：呼吸衰竭（Ⅰ型）、肺炎、肋骨多发骨折（左侧）、脑梗死、帕金森氏病、高血压病（3级、极高危）、Ⅰ型糖尿病、下肢深静脉血栓形成、椎体压缩性骨折、动脉粥样硬化并高脂血症、白内障术后、神经源性膀胱、前列腺增生、便秘。8月2日补充诊断：低蛋白血症。8月3日补充诊断：肺真菌感染、肺炎（重症）……后转入重症监护室，入监护后予患者奥硝唑及泰能抗感染治疗，并继续化痰、控制血糖、抗血小板、调脂稳斑、通便等治疗，多次气管吸痰，患者仍有发热、憋气并于2018年8月l2日病情进展，于床旁行气管插管接呼吸机辅助呼吸……多次调整抗感染治疗方案，先后应用美平、环丙沙星、马斯平等药物，患者肾功能逐渐恶化，高钾血症并出现心律失常，且死亡难以避免。2018年8月23日l2：55分心率升至177bpm，患者呈镇静状态，对光及压眶反射消失，心电图提示室性心律，13:03患者心电图呈直线，血压血氧测不出，宣布临床死亡。樊聚丰住院期间大部分医疗费已经公费医疗负担，自付部分为11417.60元。樊聚丰住院期间聘请护工支付900元护理费。病历复印支付88元。关于养护中心称在发现老人摔倒后，多次联系家属转院送医的环节，养护中心申请证人王某作证，王某称当日上午八点多听其他大夫说老人摔伤了，一直觉得腰疼，我赶紧去查房，听诊有湿啰音，我说老人有肺部感染，不除外骨折，10点多我让通知家属过来，樊晓智说比较忙，让樊晓慧来。当时症状没有用急救车送医的程度。原告对证人陈述不认可，认为证人及养护中心从来未告知肋骨骨折的情况，且家属到场后，当日并无医务人员协助护理，因樊晓智在医院条件，直接安排入住肾内科病房，入院时情况已很严重。本院认为：樊聚丰与养老中心签订《养老机构服务合同》后，养老机构通过综合评估樊聚丰的身体状况，提供相应标准的养护服务建议，樊聚丰的家属按约定支付护理费用，双方形成养老服务合同关系。樊聚丰入院时，确定的护理标准不包括一对一专人陪护，因此老人在入夜睡眠期间不需专人照看，但护理人员应按规定时间进行巡视。因此，樊聚丰因如厕下床时跌倒受伤不能认为养老中心存在过错。养老中心的护理人员并未经过系统规培，因此无法凭经验判断樊聚丰摔伤时已经出现肋骨骨折的伤情（摔伤后仍要求大便，并经护理人员协助用开塞露后排便），不能认为照护人员存在过错。但结合养老中心提供的各份记录单记载，樊聚丰跌倒后查体皮下无红肿，无溃破，但局部疼痛加重，触诊明显，出现憋喘和呼吸急促症状，有执业资质的医师应意识到伤情的复杂性。对于证人王某陈述已告知家属不除外骨折的伤情，本院不予采纳。首先，如果已经判断樊聚丰骨折，必须采取符合肋骨骨折患者救治的方案，并应按合同约定，在通知家属时应同时由养老中心通知急救车送医就诊。如果王某医生已判断不除外骨折，养护中心为何不及时送医？就此为一矛盾之处。第二、养护中心提交全部护理资料中，只是根据老人前日咳嗽和咳痰考虑肺部感染的可能，全部记录中未出现“考虑肋骨骨折”的记录。原告入住人民医院后，CT影像才诊断3根肋骨骨折。患者家属在送医时，并不明知肋骨骨折的伤情，在病历记载初步诊断和首次病程记录中均未涉及肋骨骨折的检查和处置，修正初步诊断是在入院后3日。说明在入院时，家属并未从养老中心获知肋骨骨折的病情，家属亦不可能告知医师受伤状况，仅是转述“患者15小时前自行如厕后摔倒，伤及左侧胸部”的病史，而医嘱的CT是为明确是否存在“肺气肿”而非骨折的检查。第三、在养护中心提交的材料中，在樊聚丰住院后第三日才补充“老人诊断为肺部感染及左肋骨骨折”的情况。综上，可以认定养护中心从樊聚丰摔伤至被家属接送住院期间，未尽到充分注意义务，未履行告知义务及及时转诊的义务。樊聚丰在摔伤后仍在房间内进食早餐，餐后呕吐胃内容物（不排除误吸），未能平车担架送医，而是通知家属用私家车送医，樊聚丰滞留期间不必要的活动必然会增加肋骨移位并刺激肺部的情况，因此养老机构应对于樊聚丰因护理不当加重肺部损伤及感染的后果承担责任。樊聚丰入住人民医院直接原因即肋骨疼痛、憋喘，并非自身基础疾病加重所致，创伤外科会诊考虑三根肋骨骨折具有手术指证，说明伤情较为严重，但考虑患者高龄，对手术耐受的风险，建议保守治疗。因肋骨骨折伤及肺部，创伤部位疼痛致呼吸受限，导致血氧饱和度下降，咳痰能力减弱，引发一型呼吸衰竭，并加重心肺功能病情发展，后因病情发展迅速，感染不能控制，最终因感染中毒性休克、肺部感染等原因去世。因此确定养护中心对于樊聚丰死亡的损害后果承担次要责任，责任比例为30%。樊聚丰因肋骨疼痛入住人民医院后，其伤情部位明确，但入院查体及初步诊断未明确该病情，病情记录不完整，病历书写不规范。但入院时已医嘱行CT检查，明确了骨折情况，并及时请会诊，未延误治疗，后续治疗调整抗生素使用以及支气管镜吸痰操作等符合诊疗规范，人民医院对于樊聚丰死亡不存在过错。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，其仅主张自费部分金额并出具了交款收据，本院予以支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，出示了护理协议及单据，本院予以支持。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，符合病情支持需要，本院予以支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，考虑被告的责任程度以及患者及家属的精神痛苦，酌定为30000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心赔偿原告樊晓智、樊晓慧、樊晓敬医疗费3425.28元、住院伙食补助费810元、营养费600元、护理费270元、死亡赔偿金110773.50元、丧葬费15240.60元、精神损害抚慰金30000元。二、驳回原告樊晓智、樊晓慧、樊晓敬其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2664元，由原告樊晓智、樊晓慧、樊晓敬负担903元（已交纳），由被告北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心负担1761元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员  林 涛二〇二〇年十月二十三日法官助理  卢 震书 记 员  郭莹莹书 记 员  林 彤