山西省临汾市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）晋10民终2400号上诉人（原审被告）：侯马市人民医院，住所地：山西省侯马市浍滨街**。法定代表人：王廷章，院长。委托诉讼代理人：冯俊义，男，1978年1月15日出生，汉族，住山西省侯马市新田路南七巷**楼**，系侯马市人民医院员工。被上诉人（原审原告）：牛静涛，男，1976年6月26日出生，汉族，住山，住山西省侯马市西省侯马市。法定代理人：乔保珠，女，1944年4月6日出生，汉族，住山，住山西省侯马市西省侯马市，系牛静涛母亲。法定代理人：牛斐，男，1946年12月18日出生，汉族，住山，住山西省侯马市西省侯马市，系牛静涛父亲。委托诉讼代理人：苗文锋，山西启正律师事务所律师。委托诉讼代理人：牛静艳，女，1980年1月29日出生，汉族，住山，住山西省侯马市西省侯马市，系牛静涛妹妹。上诉人侯马市人民医院因与被上诉人牛静涛医疗损害责任纠纷一案，不服山西省侯马市人民法院（2020）晋1081民初439号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人侯马市人民医院的委托诉讼代理人冯俊义，被上诉人牛静涛的委托诉讼代理人苗文锋、牛静艳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。侯马市人民医院的上诉请求：依法撤销一审判决，改判侯马市人民医院少判102582元。事实与理由：一审判决认定事实错误。一、被上诉人在上诉人处诊治原发伤支出的医药费1873.4元（4930.08元×38%）依法不应当由上诉人承担。依据我国侵权责任法和民法通则的规定，损伤发生之前产生的费用不应由上诉人承担。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。被上诉人在一审中没能提供相关诊断证明等，营养费2584元不应由上诉人承担。三、上诉人的原发伤发生在医疗损害之前，诊治、康复所必然产生的误工费、护理费等不应由上诉人承担。山西平阳司法鉴定中心伤残程度司法鉴定意见书记载：左腓总神经过腘以下重度损害，右上肢各周围神经轻度部分性损害；此系上诉人原发伤导致的后遗症存留。依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.14之规定，应将原发伤必然产生的误工费、护理费给予核减。四、已经由医保部门报销的89253元（234876.16元×38%）不应由上诉人重复赔付。依据我国民法有关人身损害赔偿中物质损失“填平原则”的立法精神，已经由医保部门报销的医疗费部分不应当重复赔付。综上，请求二审法院公正裁决。牛静涛辩称：一、上诉人主张医疗费1873.4元不予承担没有事实和法律依据。首先，牛静涛在事故发生当天在侯马市人民医院住院一天（2017年9月10日）所花费的医疗费为3752.36元，剩余1177.72元是在2018年6月至2019年11月1期间所产生的门诊费用，该费用发生在医疗损害之后。其次，牛静涛在上诉人处住院所产生的3752.36元中用于治疗牛静涛原发性损伤的仅仅是石膏托外固定，其余费用均是因上诉人的过错导致牛静涛昏迷后产生的各项检查费用，且上诉人所实施的石膏外托固定并未起到任何治疗作用，应全部由上诉人承担。最后，原审判决在全部损失的基础上判令上诉人仅承担38%的责任已经扣减了牛静涛因自身原因所应承担的部分责任，上诉人主张1873.4元不予承担系重复扣减。二、上诉人主张营养费因没有诊断证明不予承担，但《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定中的医疗机构意见并不仅限于加强营养的诊断证明，而是综合医疗机构实际治疗情况的意见。法院可以依据受害人伤残情况结合医疗机构意见来综合认定营养费，原审判决考虑到答辩人伤残二级，需长期加强营养，酌情认定6800元符合司法解释精神。三、上诉人在原审中对误工费、护理费的期间不持异议，原审判决依法予以确认，上诉人主张的不予承担的费用均包含在自认范围内，且上诉人承担的仅是38%，其主张依法不能成立。四、原审判决中查明的牛静涛所付医疗费中234876.16元并非报销部分，而是医保中心垫付，并未实际报销。因答辩人病情导致家庭困难，经侯马市政府市长办公室会议研究决定，由医保中心先行垫付，待法院认定第三方责任后，由答辩人或其代理人将垫付的费用返还至医保中心。综上，请求法院依法驳回上诉，维持原判。牛静涛向一审法院起诉请求：一、请求判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、复印费、医疗器械费、精神损失费等各项损失共计901797.9元；二、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告牛静涛因外伤致双下肢肿痛、活动受限1小时，于2017年9月10日15时40分入住侯马市人民医院治疗。初步诊断：左胫腓骨开放骨折；右胫腓骨骨折；高血压病3级；高脂血症。行双下肢石膏托外固定，消肿后拟行手术治疗，原告23时入睡后至次日清晨未醒，7时呼之不应，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，意识呈现昏迷，颈无抵抗，双肺呼吸音清，右肺底可闻及啰音，心率121次/分，进一步行头颅CT检查诊断，8时50分原告意识不清，呈浅-中昏迷。于2017年9月11日转入临汾市人民医院继续治疗，2017年12月8日原告出院，出院诊断：脂肪栓塞综合征；认知障碍；失语；四肢瘫痪；吞咽障碍；肺部感染；双侧胫腓骨骨折术后；左腓总神经重度损伤；右上肢多发性周围神经损伤。出院时原告一般情况尚可，右上肢活动受限及疼痛好转，无发热。2019年4月11日侯马市卫体局经原、被告双方同意，委托西北政法大学司法鉴定中心对被告的医疗侵权过错进行评估，该中心于2019年6月26日作出鉴定意见为：侯马市人民医院在对牛静涛的诊疗活动中存在过错，该过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错参与度评定为30%--40%。原告虽然对此意见不满意，但也表示认可，被告对此意见不持异议。2019年9月4日经原告同意，被告侯马市人民医院委托山西平阳司法鉴定中心对被告牛静涛伤残等级程度及护理依赖程度进行鉴定，该中心鉴定意见为：牛静涛之损伤现属二级伤残；目前需要大部分护理依赖。经双方协商，但就赔偿项目及数额始终达不成一致，原告诉至法院。另查明，原告在侯马市人民医院2017年9月10住院1天，花费医疗费3752.36元，2018年6月至2019年11月期间门诊花费1177.72元。在临汾市人民医院住院88天，花费医疗费297296.22元，2018年8月1日、2019年5月21日在临汾市中心医院两次门诊，共花费151.53元，2019年9月4日在临汾市建筑工程总公司职工医院门诊花费488元，购买药品花费38157.19元。原告为本次伤残等级司法鉴定花费3000元。被告在原告治疗期间给付了28000元，其中8000元为西北政法大学司法鉴定中心鉴定费，并承诺该款项不计入原告损害赔偿范畴。还查明，原告所付医疗费中234876.16元，由侯马市人力资源和社会保障局医疗保险管理服务中心垫付。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系是医院医疗侵权责任的构成要件之一。本起医疗争议经西北政法大学司法鉴定中心，作出了鉴定意见书，双方当事人对该意见结论均无异议。根据鉴定意见，被告存在过错，该过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错参与度评定为30%--40%。结合目前身体状况及本案案情，考虑原告家庭经济困难，目前原告享受我市城市低保的情况，本院酌情确定被告对于原告的合理损失承担38%的赔偿责任。原、被告确认一致的赔偿项目有：伤残赔偿金598716元、住院伙食补助费13600元（住院136天×每天100元）、误工费93386元（居民服务业标准46693元÷12个月×24个月）、医疗仪器器械费1230元，上述款项合计706932元。对于双方有争议的赔偿项目，本院确认如下：1.原告主张医疗费302865.83元(其中侯马人民医院医疗费4930.08元、临汾市建筑工程总公司职工医院488元、临汾市中心医院151.53元、临汾市人民医院297296.22元)，被告对上述医疗费的数额不持异议，但认为通过医疗保险管理服务中心报销的部分不应计入赔偿数额，经查原告并未实际报销，因原告病情导致家庭困难，经侯马市政府市长办公会议研究决定，先行垫付原告治疗费，待法院认定第三方责任后，由原告或其代理人将垫付的医疗费用返还至医保中心，故对原告主张医疗费的请求，本院予以支持；2.关于外购药品49107.19元（其中有正式发票的38157.19元、收据10950元），本院认为对外购药品，原告所提交的临汾市人民医院诊断证明书可以证实仍有购买必要，其所购药品作用与原告病情相一致，故对外购药品其中具有正式发票部分38157.19元予以支持；3.营养费，原告主张13600元（住院136天×100元），被告认为没有医嘱，不应得到支持，考虑原告伤情较重，酌情认定6800元（住院136天×50元）；4.护理费、护理依赖费，原告主张护理费64100元，护理依赖费用1058144元（2018年卫生和社会工作行业平均工资66134×20年×80%），被告对于护理费64100元认为原告提供的票据系同一天出的，对此不予认可，对于护理依赖认为应参照居民服务业标准计算，本院认为原告已实际产生的护理费64100元，票据虽然系同一天所出，但也符合常理，不能因开票是同一天而否定护理的客观事实，故对已实际产生的护理费64100元予以支持，关于护理依赖应参照居民服务业标准（46693元×20年×80%=747088元）计算为宜；5.交通费、复印费，原告主张交通费5205.8元，病历复印费649元，原告仅提交了部分相关证据，考虑到患者在侯马、临汾两地就医以及患者亲属从侯马到临汾探望亦会发生一定的交通费、复印费故本院一并酌情确认已发生的交通费及复印费共计5000元；6.精神损害抚慰金，原告主张50000元，被告认为过高，本院酌情调整为45000元（参照一级伤残50000元×90%）；综上，双方共同确认与本院确认的赔偿额共计1915943元，被告应按照38%的责任比例赔偿原告728058元。西北政法大学司法鉴定中心鉴定费8000元，山西平阳司法鉴定中心鉴定费3000元，合计11000元由被告承担。被告已支付的28000元应予以扣除。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决:一、被告侯马市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告牛静涛因医疗损害而产生的各项损失共计711058元；二、驳回原告牛静涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6410元（已减半收取），其中5054元由被告侯马市人民医院负担，剩余1356元由原告牛静涛负担。经审理，本院查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案争议的焦点为：一审认定的被上诉人的医疗费、营养费、误工费、护理费是否适当；上诉人所陈述的医保部门报销的相关费用是否仍应赔付。上诉人称被上诉人在上诉人处诊治原发伤支出的医药费1873.4元（4930.08元×38%）依法不应当由上诉人承担，本院认为牛静涛因外伤于2017年9月10日入住侯马市人民医院治疗，后意识不清，呈浅-中昏迷，于2017年9月11日即转入临汾市人民医院继续治疗。根据《西北政法大学司法鉴定中心法医学鉴定意见书》分析说明记载，医方在牛静涛入院后病情监测过程存在疏漏，致病情进展程度较重，医方的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，故被上诉人在上诉人处诊治的医疗费，被上诉人诊治、康复所必然产生的误工费、护理费亦应计入损失中，一审法院判令上诉人按责任比例承担相应费用，并无不当。关于上诉人上诉称并没有相关诊断证明写明需加强营养，对该项费用不予认可，本院认为，根据山西平阳司法鉴定中心伤残程度及护理依赖程度的司法鉴定意见，考虑到被上诉人受伤住院需加强营养的情况以及构成二级伤残的事实，一审法院酌情支持住院期间的营养费并无不当，上诉人的上诉请求，本院不予支持。关于上诉人所陈述的医保部门报销的相关费用是否仍应赔付，根据《侯马市人民政府市长办公会议纪要关于协调解决牛静涛信访有关事宜的会议纪要》第五条，侯马市人力资源和社会保障局医疗保险管理服务中心决定先行垫付牛静涛治疗费用，经法院认定第三方责任后，将垫付的医疗费用返还至医保中心基金账户，故该笔费用并非重复赔付，上诉人应当承担相应的赔偿责任。综上，上诉人侯马市人民医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2352元，由上诉人侯马市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  师玲萍审判员  王慧勇审判员  史晓鹏二〇二〇年十月二十日书记员  赵倩雯