山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终8833号 上诉人（原审原告）：成某，女，1951年10月8日生，汉族，住青岛市崂山区。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：滕仙山，山东瑞康律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：郑某，男，1976年2月28日生，汉族，住青岛市市**。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：滕仙山，山东瑞康律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：某医院，住所地青岛市市**东。 法定代表人：管军，该院院长。 委托诉讼代理人：张新博，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：毕译丹，山东琴岛律师事务所律师。 上诉人成某、郑某因与被上诉人某医院（以下称“市立医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2020）鲁0202民初1805号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 成某上诉请求：撤销一审判决，依法改判（不服一审判决数额417492元）；一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：原审判决认定事实对于被上诉人技术上存在错误、患者死亡后有关解剖及护理、留陪人、医患沟通的方面事实认定错误。（一）鉴定意见认为被上诉人存在技术上的过错包括（1）医院做出的重症CAP；医院做出的呼吸衰竭（I）诊断不成立。一审判决认定从病情诊断、病情治疗看，未发现被上诉人存在不当之处与鉴定意见不符。再者被上诉人认为患者病情为重症××有死亡风险时，没有及时转诊ICU病房，使患者丧失及时到救治的机会，被上诉人就技术侵权应承担40%的过错责任。（二）医院提供的抢救记录、死亡病例讨论会记录均记载患者死亡原因为窒息死亡，家属认可被上诉人对患者死亡原因的确定，因此放弃尸解。上诉人在医院错误信息误导下放弃尸解导致司法鉴定无法判断患者死亡原因的责任应由被上诉人承担。（三）关于留陪人及护理问题属于侵权责任法所规定的伦理损害范畴，医院住院告知书未向患者逐条解释、患者重症××有死亡风险及嘱留陪人未通知家属、医院未按照护理级别巡查均与患者死亡存在因果关系，被上诉人应承担主要过错责任。 市立医院辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，判决正确，请求驳回上诉，维持原审判决。1.一审法院对鉴定意见确认被上诉人医疗行为存在过错，为轻微至次要责任，已经予以认可，并最终根据鉴定意见及相关事实综合确定过错责任比例为30%。2.患者去世之后被上诉人已经向患者家属出具尸体解剖建议书，并嘱予以特别说明，但患者家属仍然拒绝尸解，相关的法律责任应由上诉人自行承担。3.被上诉人已经明确告知患者家属患者的死亡风险，并且已经向家属交代留陪人员的事宜，并且在被上诉人提交的病程记录中，明确记载嘱家属留陪人，患者家属也已签名。鉴定意见书在过错责任比例评定时，已经将尸检告知书等问题考虑在内，对鉴定意见书中需要法庭进一步审理明确的事实，一审法院在认定过错比例时已经考虑，并且在判决书中进行了论证。 成某、郑某向一审法院起诉请求：请求判令被告承担主要责任，按照80%比例赔偿原告666829.88元。包含：1.医疗费1500.08元（住院自负1068.8元+门诊432元）；2.亲属办理丧葬事宜误工费5654.05元；3.交通费1393元（住院交通费20元、鉴定期间交通费686.5元×2人=1373元）；4.住院期间伙食补助费100元；5.住宿费952元；6.死亡赔偿金708292元（54484元×13年）；7.丧葬费34395.5元（68791元÷12个月×6个月）；8.精神损害抚慰金50000元；9.鉴定费15000元。上述1-7项共计752287.35元，被告应按80%比例承担601829.88元（752287.35元×80%），加第8项、第9项合计666829.88元。事实与理由：患者郑海泉因“发热4天”于2019年6月25日14时52分入住被告处医治，诊断为：1.社区获得性××、重症；2.呼吸衰竭（I）；3.电解质代谢紊乱（低钾低钠低氯），被告给予新癀片退烧、补液、补钾等治疗，2019年6月26日5：20患者去世，被告诊疗行为错误导致患者去世，故具状起诉，望判如所请。 一审法院认定事实：2019年6月25日，患者郑海泉（1952年4月2日生）入住被告处治疗，主诉“发热4天”，被告诊断为：1.社区获得性××、重症；2.呼吸衰竭（I型）；3.电解质紊乱（低钾低钠低氯）。被告制定护理计划为I级护理，吸氧。2019年6月26日5:20被告护士巡视时发现患者呼之不应，床旁及嘴角、鼻腔见呕吐物，无自主呼吸，大动脉搏动消失，被告遂进行救治未果，于7:00宣布临床死亡。被告出具《死亡记录》载明死亡原因为：呼吸循环衰竭。死亡诊断：1.社区获得性××、重症；2.呼吸衰竭（I型）；3.腔隙性脑梗死；4.电解质紊乱（低钾低钠低氯）。同日，被告出具《尸体解剖建议书》，原告意见为“不同意解剖”。患者本次入院治疗花费医疗费住院自负1068.8元。另查明，鉴定期间，原告委托诉讼代理人至鉴定机构参加听证会，花费火车交通费686.5元（336元+194.5元+156元），住宿费952元。还查明，原告预交鉴定费15000元。对有异议的事实和证据，法院认定如下：1.原告申请对被告诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定。2019年11月30日，该鉴定中心出具《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》[（京）法源司鉴[2019]医鉴字第808号]，“分析说明”部分载明：(一)关于患者的死亡原因及尸体解剖检验在本案中的意义。送检病历资料显示，2019-06-25患者郑海泉因发热4天入市立医院诊治，医院诊断为社区获得性××、重症，补充诊断呼吸衰竭(I型)，电解质紊乱，给予抗感染、吸氧、完善相关检查等处置和诊疗计划。2019-06-26-5:20护士巡视时发现患者呼之不应，床旁及嘴角、鼻腔见呕吐物，无自主呼吸，大动脉搏动消失，考虑存在误吸导致窒息可能，患者经抢救无效死亡患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对患者确切死亡原因以及患者肺部病情的具体程度、是否存在心脏等重要脏器致死××变等问题给予明确，对本次鉴定完整评价医院的诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和原因力大小具有不利影响。从现有送检材料反映，2019-06-26-5:20护士巡视时发现患者呼之不应，床旁及嘴角、鼻腔见呕吐物，无自主呼吸，大动脉搏动消失，从气管插管中吸出多量带食物残渣分物，需要考虑存在食物返流、误吸的情况，但出现该情况的原因尚难以明确。另外，病历记载患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等心脑血管病史，但从其入院心电图反映有心肌供血不足情况，是否存在心血管基础病变尚难以排除。在此基础上，患者××病情夜间出现咳嗽、误吸引起心源性猝死的可能性亦需要予以考虑。由于患者死亡后未经尸体解剖检验，其具体情况本次鉴定尚难以明确。患者死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭进一步审理明确。(二)关于医院的诊疗行为。1.关于患者病情的诊断问题。(1)审查送检病历资料，2019-06-25患者郑海泉因发热4天入市立医院诊治，结合患者病史、查体及辅助检查结果，患者成人社区获得性××(CAP)的诊断可以明确。病史反映患者4天前受凉出现发热，最高达39℃，用退热药后体温渐降，但之后体温再度上升，伴头痛、腹泻，无意识改变，曾于外院行头孢等药物治疗无明显好转；入院查体示体温T38.4℃，P96次/分，R21次/分，BP130/85mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；胸部CT示右下肺可见大片状致密影，伴胸腔积液。就现有材料而言，患者入院时重症CAP的诊断依据尚不充分。(2)患者入院后查血气分析示PH7.48，PO262.2mmHg，PCO225.1mmhg,K2.87mmol/L,Na120.8mmol/L,C195mmol/L(吸氧2L/分)，就该检查结果而言，其电解质紊乱的病情明确，但尚未达I型呼吸衰竭的诊断标准。需要说明的是，患者于2019-06-25-14：52收入院，15:23开始给予普通吸氧(2L/分)，16：48给予采样血气分析。患者在吸氧条件下血气分析示PO2明显降低(62.2mmHg)，接近呼吸衰竭诊断标准，提示患者入院时病情较重，且患者为老年人，合并电解质紊乱，虽然临床表现上尚未达重症CAP的标准，但医院给予社区获得性肺、重症的诊断对患者病情关注和治具有积意义。2.关于患者病情的治疗问题。(1)送检病历医嘱单显示，患者入院后给予入临床路径管理。按照《社区获得性××临床路径》要求，就患者入院时临床资料反映结果尚不符合重症××需要收住ICU的严格标准。医嘱显示予以留陪人、普通吸氧、1级护理、呼吸科护理常规等一般治疗及护理措施，以及抗生素、退热药物应用，并予以完善相关检查等处置;后续患者血气分析检测示PH7.48，PO262.2mmHg，PCO225.1mmHg，K2.87mmol/L，Na120.8mmol/L，Cl95mmol/L，存在低氧血症及电解质紊乱，医嘱显示给予改为面罩吸氧以及纠正电解质紊乱等补液措施符合患者病情需要。(2)关于抗生素的应用问题。按照《中国成人社区获得性××诊断和治疗指南》要求，对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。年龄≥65岁或有基础疾病的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳青冪烯类等有抗厌气菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。《成人社区获得性××基层诊疗指南》中指出，有误吸风险的患者包括脑卒中、帕金森病、重度痴呆等。本案患者系67岁老年人，临床诊断社区获得性××收住院治疗，病史反映平素体质良好，无高血压、糖尿病、冠心病史，不符合上述具有误吸风险的患者，按照上述指南要求，医院给予左氧氟沙星及比阿培南联合应用符合规范要求。且从现有送检病历中未见患者用药后出现胃肠道不适主诉以及给予相关处置的记载，患者应用抗生素后出现恶心、呕吐等消化道症状尚缺乏充分依据支持。3.关于留陪人以及护理问题。（1）检病历长期医嘱显示给予留陪人，医院住院告知书中亦具有住院期间请留人陪床的相关告知内容，上述书面告知内容符合患者病情需要。但患方陈述患者入院后医院未告知家属需留陪人，住院告知书亦未予逐条解释。对于医患口头沟通的客观事实情况需由法庭审理明确，本次鉴定无法评价。(2)据2019-06-25-21:34病程记录记载，病人重症××，呼吸衰竭，电解质紊乱，向家属交代，嘱留陪人；病情评估：患者重症××有死亡风险，合并呼吸衰竭，预后不良。就患者入院后血气分析以及血常规、CRP检查结果、胸部CT所示情况而言，医院评估患者有死亡风险，合并呼吸衰竭，预后不良，应向患方进一步书面告知患者病情的严重程度和风险性，以利于患方充分了解患者病情和配合医院诊疗工作。审查送检病历资料，缺乏相关沟通告知的书面记载，存在不足。对于病历记载的“向家属交代、嘱留陪人”，其具体客观事实情况需由法庭审理明确。(3)关于护理问题。送检病历长期医嘱显示给予一级护理。按照《医院工作制度与人员岗位职责》要求，一级护理要求每小时巡视患者，观察患者病情变化等。现有送检材料中缺乏医院护理记录，对本次鉴定评价医院是否按规范履行一级护理要求问题具有明显不利影响。医患意见陈述会时，患方陈述根据监控录像显示，值班护士分别于2019-06-25-21:26、22:01、22：40以及2019-06-26-00:13、3:11、3:36共计六次查房，再一次查房时间5：25，距上次查房间隔近2小时。上述客观事实情况需由法庭审理明确，若经法庭审理患方所述情况属实，则医院的护理工作不符合一级护理的工作要求，对及早发现患者的病情变化具有不利影响。对于医患意见陈述会所述的无法联系到患者家属问题需由法庭进一步审理明确。可以说明的是，对于患者方是否留人陪护，医院的医护工作可以起到医学建议和充分说明作用，具体能否落实还需要患者方的积极配合。(4)依据现有送检材料，患者发生病情变化死亡需考虑存在食物返流、误吸的情况，是否合并心脏基础疾病问题亦难以排除，从病历记载反映，2019-06-26-5:20护士发现患者时已无自主呼吸，大动脉搏动消失，心跳停搏，血压及氧饱和度测不出，提示病情变化已具有定时间，若患者家属留陪人及护士按规范给予护理巡视对及时发现患者病情变化以及相关抢救和预后具有重要作用。关于留陪人的医患沟通及护理工作涉及上述诸多客观事实争议，需由法庭进一步审理明确。综上所述，市立医院在对患者郑海泉的诊疗过程中，就患者入院时情况而言，其社区获得性××的病情明确。依据现有材料患者入院时虽未达重症CAP的诊断标准，医院给予社区获得性××重症的诊断对患者病情关注和治疗具有积极意义。给予的抗生素应用、吸氧、完善检查，以及在血气分析结果回报后给予相应调整治疗措施符合患者病情需要。但是医院在患者病情严重程度与患方的进一步书面沟通告知方面存在不足，表明医院的诊疗工作存在一定过错与患者突发病情变化未能及时发现并最终死亡结果具有一定的因果关系。另外，关于留陪人的医患沟通及护理涉及诸多客观事实争议，需由法庭进一步审理明确。损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本次鉴定认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：(1)患者社区获得性××的病情明确，其入院时从临床症状上虽然未达重症CAP的诊断标准，但从血气分析及胸部CT所示结果亦反映病情较重（(2)医院在针对患者病情的严重程度向患方的书面沟通与告知方面存在不足（(3)关于留陪人的医患沟通及护理涉及诸多客观事实争议，需由法庭进一步审理明确（(4)患者死亡后未尸检的不利影响（(5)医院相应的诊疗水准因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错行为与被鉴定人最终死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微～次要程度范国。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合需要法庭进一步审理的诸多客观事实问题，以及被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。“鉴定意见”部分载明：市立医院在对被鉴定人郑海泉的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微～次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合需要法庭进一步审理的诸多客观事实问题，以被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院民事过错责任程度及损害赔偿程度。对该鉴定意见原告认为，依据鉴定意见，确定被告过错责任程度的依据应当综合考虑三个因素：1.关于医疗技术评价问题，该鉴定意见认为“从技术鉴定立场评价介于轻微～次要程度范围”，基于此，原告主张被告承担技术上的过错责任比例为40％。理由如下：鉴定意见认可：(1)医院做出的重症CAP诊断不成立（(2)医院做出的“呼吸衰竭(1型)”诊断不成立。同时，医院在认为患者病情严重时没有及时转诊ICU病房。2.关于需要进一步明确的事实问题，该鉴定意见认为“法庭进步审理的诸多客观事实问题”包括四部分(见《鉴定意见书》第6-7页)，这四部分客观事实的落实对于患者死亡结果至关重要，对于被告是否应当承担主要责任意义重大。具体情况如下：(1)医院住院告知书中的逐条解释问题，事实上是没有医生向患者及家属予以解释，并且家属签字后的告知书由医院收回，并没有交给患者及家属一份（(2)2019年6月25日21:34病程记录记载“重症××有死亡风险、合并呼吸衰竭、预后不良”的内容，医院没有医务人员告知家属病重需要“留陪人”，也没有任何医务人员联系患者家属：(3）关于护理问题，根据监控录像显示，在患者死亡前值班护士分别于6月25日21:26、22:01、22:40、6月26日00:13、03:11、03:36六次查房均未联系患者或者家属留陪人、也未核实留陪人事宜，充分证明医院违反了《医院工作制度与人员岗位职责》的有关规定，违反了Ⅰ级护理的要求（(4)关于医患沟通及护理工作问题，本案患者就诊过程中，医生没有与患者及家属及时沟通，医院没有明确告知患者家属“留陪人”。6月25日15:20首次病程记录、6月25日21:34病程记录两次记录均记载了“重症××有死亡风险、合并呼吸衰遇、预后不良”的内容，但是医院没有医务人员告知患者及家属“病重”需要“留陪人”，也没有任何医务人员联系患者家属。3.关于患者死亡后未进行尸体解剖的法律责任问题。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，“患者死亡，医患双方对于死因有异议的”才应当进行尸检，当医院告知患者死亡原因为窒息死亡后，患者家属对该死亡原因不持异议，因此没有必要进行尸解。证据如下:(1)《抢教记录》证实患者为窒息死亡。6月26日07:57《抢救记录》记载:“5:20护士巡视时发现患者呼之不应，床旁及嘴角、鼻腔见呕吐物，无自主呼吸，大动脉搏动消失，考虑存在误吸导致可能，立即给予吸引口腔及鼻腔分泌物，胸外心脏按压，心电血氧饱和度监测提示心跳停搏，血压及血氧饱和度测不出。给予紧急气管插管，从气管插管中吸出多量带食物残渣分泌物，后接呼吸气辅助通气，并给子肾上腺素反复静推，多巴胺20mg静推，80mg入液静脉点滴，但病人自主呼吸及心率无恢复，心电监护心电图持续呈一条直线。”(2)《死亡病例讨论记录》进一步证明患者死亡原因为窒息。2019年6月26日10:00参加死亡病例讨论的全体发表意见的医生，包括王**主治医师、郝月琴副主任医师、张明泳副主任医师及唐华平主任医师，均认为死亡原因为“误吸导致窒息”。被告对该鉴定意见真实性和认定的责任比例均无异议。但认为应对相关损害后果承担轻微责任，对原告提出的问题在医院病历中均有记载，在鉴定报告前已对相关病历予以质证。关于尸检问题，患者去世后，被告已向患者家属出具解剖建议书，并向家属予以特别说明，患者家属拒绝解剖，故相关法律后果应由患者家属自行承担。本院认为，该系鉴定机构对原告申请事项的客观认定，程序正当，本院予以采纳。被告提交首次病程记录，载明“嘱家属留陪人”，2019年6月25日21:34病程记录载明“嘱留陪人”，住院告知书第三条第1项载明“住院期间，请留人陪床……”，该有郑某签字，落款时间为2019年6月25日，以此证明曾医嘱患者家属留人陪床；原告质证称不予认可，被告并未告知家属留陪，住院告知书虽系郑某签字，但落款时间为被告所为，系患者去世后才让原告签字。法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：“（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。”第二条又规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”依该规定，被告应对遗嘱留陪人事实承担举证责任，从该证据看，虽有留陪人内容，因该证据系单方制作，其还应就存在告知事实进一步举证，但被告现有证据不足以确认待证事实，故本院对被告已告知患者家属留陪人事实不予认定。 一审法院认为，《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”若要厘清诉争事项，应对被告是否存在过错、损害后果、因果关系、责任比例进行界定。第一，关于被告是否存在过错。按照鉴定机构意见，其从未尸检、被告诊疗行为两部分进行分析认定，诊疗行为又从病情诊断、病情治疗、留陪人及护理三个方面进行详细阐述，并出具“市立医院在对被鉴定人郑海泉的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微～次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合需要法庭进一步审理的诸多客观事实问题，以被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院民事过错责任程度及损害赔偿程度。”的评定意见。原被告对该鉴定意见发表意见，针对所列争议事实进行举证质证。法院认为，首先，从鉴定意见看，确认被告诊疗行为存在过错，并给出轻微～次要程度范围，该系鉴定机构对鉴定事项的客观认定，法院予以确认；其次，从病情诊断、病情治疗看，未发现被告存在不当之处；再次，患者去世后，被告向患者家属出具解剖建议，原告明确拒绝，该对查明患者去世原因具有一定影响；再次，从留陪人及护理情况看，被告主张其已向患者家属告知医嘱，并提交住院告知书、长期遗嘱、病程记录予以佐证，但原告则否认被告曾告知“留陪人”。从形式看，该证据虽能初步体现被告履行告知义务，但执行细节方面仍不够充分。故综合案情，法院认为被告应承担30%责任为宜。原告诉请具体包括：1.医疗费1500.08元（住院自负1068.8元+门诊432元）；2.亲属办理丧葬事宜误工费5654.05元；3.交通费1393元（住院交通费20元、鉴定期间交通费686.5元×2人=1373元）；4.住院期间伙食补助费100元；5.住宿费952元；6.死亡赔偿金708292元（54484元×13年）；7.丧葬费34395.5元（68791元÷12个月×6个月）；8.精神损害抚慰金50000元；9.鉴定费15000元。上述1-7项共计752287.35元，被告应按80%比例承担601829.88元（752287.35元×80%），加第8项、第9项，共计666829.88元。对此法院作如下确认：1.医疗费1500.08元系患者实际费用支出，法院予以确认；2.亲属办理丧葬费事宜误工费5654.05元，法院认为其诉求不当，酌定支持2827.02（68791元÷365天×3人×5天）；3.交通费1393元，被告虽辩称未提交郑某交通票据佐证，但结合原告主张郑某亦参加鉴定机构听证会之事实，法院认为原告主张具有高度盖然性，法院对该项费用1393元予以支持；4.住院期间伙食补助费100元符合规定，法院予以支持；5.住宿费952元，被告不持异议，予以支持；6.死亡赔偿金708292元（54484元×13年），符合法律规定，法院予以采纳；7.丧葬费34395.5元（68791元÷12个月×6个月）；8.精神损害抚慰金50000元，酌定支持20000元；9.鉴定费15000元，法院予以确认。上述1-7项、第9项合计764459.6元，按照承担30%责任比例计算，被告应向原告支付229337.88元，同时被告并应向原告并支付精神损害抚慰金20000元。判决：一、被告某医院于判决生效之日起十日内向原告成某、原告郑某支付医疗费、亲属办理丧葬费事宜误工费、交通费、伙食补助费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费共249337.88元；二、驳回原告成某、原告郑某的其他诉讼请求。 本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明认定的相关事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点问题是，（一）被上诉人对患者的病情诊断及病情治疗是否存在过错；（二）被上诉人在医患沟通及护理方面是否承担过错责任。 关于焦点问题一。（1）关于诊断问题。鉴定意见书记载，根据送检病历资料，患者入院时重症CAP的诊断依据尚不充分，血气分析示电解质紊乱的病情明确，但尚未达到I型呼吸衰竭的诊断标准。需要说明的是，虽然临床表现上尚未达重症CAP的标准，但医院给予社区获得性××、重症的诊断对患者病情关注和治疗具有积极意义。还载明，按照《社区获得性××临床路径》要求，患者入院临床资料反应结果不符合重症××收住ICU的严格要求。根据上述鉴定意见，虽然患者入院时重症CAP的诊断依据尚不充分，电解质紊乱的病情未达到I型呼吸衰竭的诊断标准，但上述诊断对患者病情关注和治疗都具有积极意义。（2）关于治疗问题。根据鉴定意见，患者不符合重症××需要收住ICU的严格标准，但被上诉人对患者采取的相关检查及治疗措施符合患者病情需要。因此，上诉人主张患者没有转诊ICU，使患者丧失及时救治的机会不成立，被上诉人就技术侵权应承担40%的过错责任无事实和法律依据，本院不予支持。 关于焦点问题二。被上诉人主张其已向患者家属告知医嘱需要留陪人员，并提交了住院告知书、长期医嘱、病程记录予以证明；患者去世后又向患者家属出具解剖建议，患者家属明确拒绝，告知书及解剖建议患者家属均签字。本院认为，尸体解剖建议书载明，“对于在我院死亡的患者，我院有义务建议亲属同意对死亡患者的遗体在48小时内进行尸体解剖，尸体解剖的目的是1.通过尸体解剖和相应的病理学检查以及其他可能采取的方法，明确或核实患者的死亡原因和疾病状况以及其他与患者有关的医学问题；2.为处理亲属与医院之间存在或者可能在将来发生的与医疗有关的纠纷提供科学和准确的证据资料…”。因被上诉人已尽到向上诉人建议尸体解剖的告知义务，上诉人不同意解剖，应承担相应的法律后果。关于医嘱留陪护人问题，患者家属已在医院住院告知书签字，证明被上诉人已履行告知义务，但在履行告知义务的过程中，被上诉人未详尽告知义务，细节方面存在不足。关于护理问题，患者入院诊断为社区获得性××，重症，按照护理要求，被上诉人应定时巡视、观察患者，被上诉人未能按照护理要求定时护理巡视患者，存在护理方面过错，但该护理方面过错，不是构成患者死亡的直接原因，因此，对患者的死亡应承担相应过错责任。一审法院未对被上诉人护理方面过错予以认定不当，本院予以纠正。综上，根据鉴定意见，综合本案案情，本院认定被上诉人应承担40%的过错责任。因此，被上诉人应赔偿上诉人成某、郑某325783.84元（764459.6×40%+20000精神抚慰金）。 综上所述，上诉人成某、郑某上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销山东省青岛市市南区人民法院（2020）鲁0202民初1805号民事判决第二项； 二、变更山东省青岛市市南区人民法院（2020）鲁0202民初1805号民事判决第一项为被上诉人某医院于判决生效之日起十日内向上诉人成某、郑某支付医疗费、亲属办理丧葬费事宜误工费、交通费、伙食补助费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费共计325783.84元； 三、驳回上诉人成某、郑某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10468元，减半收取5234元，由上诉人成某、郑某负担3277元，被上诉人某医院负担1957元。二审案件受理费7562元，由上诉人成某、郑某负担5900元，被上诉人某医院负担1662元。 本判决为终审判决。 审判长 姜 蓉 审判员 范黎强 审判员 张好栋 二〇二〇年十月十四日 法官助理 卢翔飞 书记员姜丽丽