陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕01民终11900号上诉人（原审被告）：渤海财产保险股份有限公司陕西分公司营业部，住所地：西安市莲湖区二环南路西段**捷瑞智能大厦**。负责人：朱继青，系该公司总经理。委托诉讼代理人：焦志森，西安市莲湖区148法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：西安五岳建筑劳务有限公司，住所地：，住所地：西安市长安区韦曲街办嘉华街嘉华小区第****v>法定代表人：张靠社，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王宁，陕西卓煌律师事务所律师。上诉人渤海财产保险股份有限公司陕西分公司营业部（以下简称渤海财保陕西分公司营业部）因与被上诉人西安五岳建筑劳务有限公司（以下简称五岳劳务公司）保险合同纠纷一案，不服西安市长安区人民法院（2020）陕0116民初3015号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭开庭进行了审理。本案现已审理终结。渤海财保陕西分公司营业部上诉请求:1、依法撤销（2020）陕0116民初3015号民事判决，并依法驳回被上诉人的诉讼请求；2、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院认为被上诉人与死者家属达成赔偿协议，且已经履行并出具权益转让书，上诉人当庭即提出异议，但上诉人并不知情发生了权益转让，根据合同约定，受益人是死者家属的法定继承人，而非被上诉人，并认为所谓赔偿协议和权益转让书事实不清，故一审法院认定事实不清。2、一审法院仅以渤海财保陕西分公司营业部拒赔通知书的年龄作为裁判依据，而忽略了其他客观事实，有失公允。3、被上诉人主体资格不合适。4、本案所涉死亡和发生的事故之间没有因果关系。出险人主动放弃治疗后发生死亡事故，不属于意外死亡。5、按照保险合同约定，被保险人的年龄范围是16-65周岁，超过此区间范围应落入66岁承保范围，不能认定为被保险人。五岳劳务公司辩称：1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人所述不知道权益转让书不属实，权益转让书是上诉人要求让王某家属出具的。2、事故发生之后，被上诉人一直积极协助上诉人查勘定所，被上诉人已经按照上诉人要求提供了所有材料。3、关于主体问题，被上诉人已经向王某家属进行了赔偿，保险法也有明确规定，被上诉人主体适格。4、保险人代为追偿权权利人是保险人，本案权利人并非保险人，不适用代为求偿权，上诉人认为是债权转移是对法律的错误理解。5、关于年龄问题，一审法院论述非常清楚。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。五岳劳务公司向西安市长安区人民法院提出诉讼请求为：1、请求判决渤海财保陕西分公司营业部立即向五岳劳务公司支付保险赔偿款44万元；2、本案诉讼费由渤海财保陕西分公司营业部承担。一审法院经审理查明：2019年8月，五岳劳务公司（甲方）与渤海财保陕西分公司营业部（乙方）签订《西安五岳建筑劳务有限公司西安市铁一中湖滨学校-中学部建设项目建筑施工人员团体意外伤害险保险合同》，合同编号：BHSX000813YYB。合同约定就“西安五岳建筑劳务有限公司（西安市铁一中湖滨学校-中学部建设项目）建筑施工人员意外伤害保险”相关事宜签订保险合同。合同约定投保人为五岳劳务公司，被保险人为从事五岳劳务公司（西安市铁一中湖滨学校-中学部建设项目）建筑管理或施工作业，且与投保人建立事实劳动关系的人员。赔偿限额：死亡、伤残赔偿限额RMB40万元/人。意外医疗费用限额RMB4万元/人。保险期间及保险责任起讫：1、建筑期：保险责任生效日期自保费到账次日零时起，至本项目完成并签发完工验收证书或者合格证书，或至2020年12月15日二十四时止，两者以先发生为准。2、延期处理：保险期结束后本项目仍旧尚未竣工的工程，投保人应在保险期间届满之日起30个日历日内，向保险人书面提出延期申请并办理延期手续。延期保费按照短期费率计算。合同同时对保险费率、保险费支付方式、争议处理等事项进行了约定。2019年8月22日，五岳劳务公司向渤海财保陕西分公司营业部支付保险费用。2019年11月9日五岳劳务公司工人王某在涉案项目施工过程中不慎从高处摔落受伤，经送西安航天总医院救治，经诊断伤情为：特重型内开放性颅脑损伤、继发性脑干损伤、多发脑挫裂伤、左额颞顶硬膜下血肿、颅底骨折并脑脊液喽、多发颅骨骨折、右枕顶部头皮裂伤、右侧肩胛骨骨折、闭合性胸部损伤、右侧第5、6肋骨骨折，住院治疗4天。2019年11月13日经五岳劳务公司与王某之妻陈芬、王某之子王波、王某之女王莉琼达成协议书。该协议书载明：王某系五岳劳务公司临时雇用人员，2019年11月9日因未遵守安全操作规章制度，违规操作造成伤害。协议第一条约定：现王某仍在西安航天总医院重症监护室，已经处于脑死亡状态，目前医疗水平状况下已经无法进行进一步治疗，鉴于目前状态，乙方自愿放弃继续治疗，本协议签订后，乙方办理出院手续。经协商一致，五岳劳务公司一次性赔偿66万元，王某住院前期花费的费用由五岳劳务公司承担。协议签订后五岳劳务公司分别于2019年11月13日、2019年11月15日支付协议约定赔偿款项合计66万元。2019年11月14日，王某死亡。陈芬、王波、王莉琼向五岳劳务公司出具权益转让书，该转让书载明死者王某于2019年11月9日在工作中发生意外事故，因不治身亡，已与五岳劳务公司达成一致赔偿协议。现委托五岳劳务公司代办理赔事宜，并同意将死者王某理赔款转入五岳劳务公司账户，由此产生的一切法律后果由法定受益人陈芬、王波、王莉琼自行承担，与保险公司无关。涉案事故发生后五岳劳务公司向渤海财保陕西分公司营业部报案，并提出理赔。渤海财保陕西分公司营业部于2019年11月29日出具拒赔通知书。拒赔通知书载明：关于2019年11月9日王某意外死亡事故，我司于11月9日接到贵司报案后，在贵司的协助下完成了查勘定损等方面的工作。经全面分析调查所掌握的信息，研究本次事故涉及理赔的所有资料，对照贵我双方签订的保险合同，结合相关法律法规，我司对本次事故造成的损失不承担赔偿责任。原因如下：根据建筑团体意外伤害保险条款第二条“本保险合同的被保险人应为年龄在16至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员”，本次事故中死者王某，男，汉族，出生日期：1954年3月17日，身份证号，年龄超出65周岁，不在保险责任范围。综上，我司对本起事故作出拒赔处理。五岳劳务公司遂以诉称诉至法院。庭审中，五岳劳务公司坚持其诉讼请求。为证明其主张，五岳劳务公司提交的证据有：1、保险单、发票、保险合同。证明原、被告具有合法有效的保险合同关系，意外事故保险金额为每人40万元，意外伤害医疗费保险金额为每人4万元；2、务工协议书、借条、员工出勤考核表。证明王某系五岳劳务公司涉案项目建筑施工人员；3、医疗病案、病人费用清单、医疗费票据。证明事故发生后，五岳劳务公司将王某送往西安航天总医院，共计花费医疗费70570.73元；4、居民死亡户籍注销证明、土葬证明。证明王某在涉案项目工地施工意外死亡；5、拒赔通知书。证明在事故发生后第一时间，五岳劳务公司向渤海财保陕西分公司营业部进行报案，渤海财保陕西分公司营业部对事故现场进行查勘定损。五岳劳务公司向渤海财保陕西分公司营业部申请索赔，渤海财保陕西分公司营业部以王某年龄超出保险责任范围拒绝赔付；6、渤海财保陕西分公司营业部公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款，王某身份证复印件。证明王某在事故发生时65周岁，符合保险条款约定，渤海财保陕西分公司营业部应当承担保险责任；7、派出所证明、协议书、承诺书、收据、权益转让书、付款凭证。证明事故发生后，五岳劳务公司赔偿王某家属共计66万元，五岳劳务公司有权要求渤海财保陕西分公司营业部支付保险金。渤海财保陕西分公司营业部对五岳劳务公司提交的证据1中保险合同、保单的真实性予以认可，对发票认为系复印件，需要核实。认为五岳劳务公司仅为投保人，不属于受益人。对证据2的真实性不予认可，认为劳务协议无甲方无授权代表签字。借条笔迹不能判断为王某本人签字，且签字笔迹在各处不完全相同。考核表没有考勤地点、亦无考勤人员及王某本人签字。对证据3的真实性予以认可，依据病案记录，应为9时许发生事故，与保险记录询问时间不一致。依据病案记载，病人存在出血迹象，但事故现场并未发现。病案记载系病人放弃治疗，故死亡原因不是意外事件直接导致死亡。对证据4中死亡户籍注销证明的真实性不予认可，认为不符合证据形式要件。对证据5的真实性予以认可。对证据6保险条款的真实性不予认可。对证据7派出所证明认为没有签字，形式要件不予认可。对该组其余证据均不予认可，认为五岳劳务公司不应获得赔付权限。渤海财保陕西分公司营业部提交的证据有：1、保险合同。证明被保险人对损失的发生有证明义务，依据合同约定，本次事故出险事故出险人不在投保范围之内，不属于保险责任。五岳劳务公司并非受益人，无主体资格。2、入院记录；3、出险现场照片。证据2、3证明本次事故发生地点，不能证明在渤海财保陕西分公司营业部的承保地点；4、调查询问记录；5、入院记录；6、王某身份证及户口本。证明本案事故无法证明发生在渤海财保陕西分公司营业部承保的地点，五岳劳务公司不能在第一时间向渤海财保陕西分公司营业部提供索赔单证及材料，存在保险欺诈，渤海财保陕西分公司营业部无保险赔偿义务。王某2019年9月到工地年龄已经为65周岁零6个月，已经超出渤海财保陕西分公司营业部约定16-65周岁承保区间范围，不能视为被保险人，其本人或法定受益人均无索赔资格。7、出院记录。证明出险人放弃治疗后发生死亡事故，不属于意外伤害死亡。五岳劳务公司对渤海财保陕西分公司营业部提交的证据1的真实性予以认可，对其证明目的不予认可，认为事故发生后，五岳劳务公司已经按照渤海财保陕西分公司营业部要求提交相应的材料，死者王某，在保险年龄范围，五岳劳务公司已经向死者亲属进行赔偿，并取得权利转让书，有权要求渤海财保陕西分公司营业部支付赔偿款。对证据2、3的真实性认可，但认为不能看到地上有无血迹。对证据4认为需核实，对证据5、6的真实性认可，对证明目的不予认可，认为死者年龄并未超出保险责任范围。对证据7的真实性予以认可，对证明目的不予认可，认为2019年11月13日王某已经处于脑死亡状态，王某出院也是医生建议。本案因原、被告意见分歧，本案调解未能进行。原审法院认为，五岳劳务公司与渤海财保陕西分公司营业部就五岳劳务公司承建的西安市铁一中湖滨学校中学部建设项目签订建筑施工人员团体意外伤害保险合同，投保人为五岳劳务公司，被保险人为从事五岳劳务公司（西安市铁一中湖滨学校-中学部建设项目）建筑管理或施工作业，且与投保人建立事实劳动关系的人员。并就赔偿限额、保险期间等事项进行了约定。有五岳劳务公司提交的保险合同、保险单相佐证，渤海财保陕西分公司营业部亦无异议，本院依法予以认定。王某生前系五岳劳务公司从事涉案工程人员，2019年11月9日在工作中坠落受伤，被送往西安航天总医院救治，经治疗4天出院，于2019年11月14日死亡。王某妻子及子女与五岳劳务公司经协商达成协议，由五岳劳务公司支付王某家属赔偿费用共计660000元。该节事实有五岳劳务公司提交的住院病案、费用清单、协议书、权益转让书、收据、银行交易明细、村委会证明、居民死亡户籍注销证明等证据相佐证，本院依法予以认定。本案事故发生后，经五岳劳务公司向渤海财保陕西分公司营业部报案，渤海财保陕西分公司营业部于2019年11月29日作出拒赔通知书，载明拒赔原因为死者王某因年龄超出65周岁，不在保险责任范围，故作出拒赔处理，有五岳劳务公司提交渤海财保陕西分公司营业部出具拒赔通知书为证。本院认为依据合同保险条款约定，本保险合同的被保险人应为年龄在16至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活、在建筑施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员。王某出生日期为1954年3月17日，在事故发生时已经年满65周岁未满66周岁，原、被告因死者年龄是否在保险责任范围发生争议。依据法律规定，对格式条款的理解发生争议，应该按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于格式条款一方的解释。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故死者王某已满65周岁未满66周岁，应属于65周岁的范围，被告应当承担保险责任。五岳劳务公司与死者亲属达成赔偿协议，且已经履行并出具权益转让书，五岳劳务公司要求渤海财保陕西分公司营业部支付保险理赔款，于法有据，本院依法予以支持。渤海财保陕西分公司营业部辩称五岳劳务公司主体资格不适格，依据不足，本院不予采纳。渤海财保陕西分公司营业部对涉案事故的发生地点、真实性、五岳劳务公司安全维护义务等提出异议，同时认为王某死亡系家属放弃治疗，不属于保险赔偿范围之意见。本院认为依据渤海财保陕西分公司营业部拒赔通知书，在事故发生后，渤海财保陕西分公司营业部经查勘定损，审查理赔资料承诺书，其拒赔原因为王某年龄超出65周岁，不在保险责任范围。结合五岳劳务公司提交的住院病案、村委会证明、公安机关居民死亡户籍注销证明等证据，对渤海财保陕西分公司营业部辩称意见不予采纳。综上，五岳劳务公司诉讼请求成立，本院依法予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条、三十条，《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：本判决生效后十日内被告渤海财产保险股份有限公司陕西分公司营业部支付五岳劳务公司西安五岳建筑劳务有限公司保险赔偿款440000元；如未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按同期银行贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7900元，五岳劳务公司已预交，本院减半收取，由被告承担3950元，被告于本判决生效后十日内支付五岳劳务公司。本院认为，五岳劳务公司与渤海财保陕西分公司营业部就五岳劳务公司承建的西安市铁一中湖滨学校中学部建设项目签订建筑施工人员团体意外伤害保险合同，投保人为五岳劳务公司，被保险人为从事五岳劳务公司（西安市铁一中湖滨学校-中学部建设项目）建筑管理或施工作业，且与投保人建立事实劳动关系的人员。并就赔偿限额、保险期间等事项进行了约定。对该事实双方均无异议，本院依法予以认定。王某生前系五岳劳务公司从事涉案工程人员，2019年11月9日在工作中坠落受伤，被送往西安航天总医院救治，经抢救无效于2019年11月14日死亡。王某妻子及子女与五岳劳务公司经协商达成协议，由五岳劳务公司支付王某家属赔偿费用共计66万元。双方并签订权益转让书，王某亲属同意将代办理理赔事宜转让理赔权益，将死者王某理赔款转入五岳劳务公司账户，五岳劳务公司已向王某亲属支付66万元。保险合同王某亲属虽为受益人，但保险事故发生后受益人已将保险事故相对应的保险金请求权转让给五岳劳务公司，系对自身权利的处分，故五岳劳务公司享有要求渤海财保陕西分公司营业部支付保险理赔款的权利，渤海财保陕西分公司营业部上诉称五岳劳务公司不是受益人，主体不适格理由不能成立。至于渤海财保陕西分公司营业部上诉称按照保险合同约定，被保险人的年龄范围是16-65周岁，发生事故时王小平已经65岁零6个月，超过此区间范围应落入66岁承保范围，不能认定为被保险人一节，根据渤海财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款第二条约定：“年满16周岁（含）至65周岁（含）、身体健康能正常工作或劳动的，从事建筑管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，均可作为本保险合同的被保险人。”事故发生时王小平虽已超过65周岁，但未满66周岁，仍属65周岁（含）的范畴内，渤海财保陕西分公司营业部不得以此为理由拒绝理赔。渤海财保陕西分公司营业部上诉对涉案事故的发生地点、真实性提出异议，但未提供证据证实。且依据渤海财保陕西分公司营业部拒赔通知书，在事故发生后，渤海财保陕西分公司营业部经查勘定损，审查理赔资料，对照保险合同，其拒赔原因为王某年龄超出65周岁，不在保险责任范围。故渤海财保陕西分公司营业部该上诉理由亦不能成立。据此，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费7900元由渤海财产保险股份有限公司陕西分公司营业部承担。本判决为终审判决。审判长 侯 静审判员 高 玮审判员 侯新省二〇二〇年十月十九日书记员 张 伟