江西省兴国县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0732民初2566号原告：陈某，男，2004年9月1日生，汉族，湖南省新邵县人，住兴国县。法定代理人：赖某，原告母亲。委托诉讼代理人：刘鹏，江西国兴律师事务所律师，特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司兴国县支公司，住所地：兴国县潋江镇平川大道**。责任人：杨锋，该公司经理。委托诉讼代理人：彭斌，江西南芳律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：黄炳红，江西南芳律师事务所实习律师。原告陈某与被告中国人寿保险股份有限公司兴国县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月31日立案受理后，依法由审判员钟先银适用简易程序，于2020年9月9日公开开庭进行审理。原告陈某的法定代理人赖某、委托诉讼代理人刘鹏，被告中国人寿保险股份有限公司兴国县支公司的委托诉讼代理人彭斌、黄炳红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某诉称：原告系兴国县第七中学的学生，2018年就读九年级，现在就读高中一年级（兴国三中）。2018年9月15日凌晨，原告驾驶摩托车出行时发生交通事故，事故发生后原告进入兴国县人民医院住院治疗，被诊断为：“一、颅脑损伤；三、开放性鼻外伤；四、唇裂伤；五、右眼眶壁骨折；六、肺挫伤；七、继发性癫痫”，住院22天，花费医疗费35149.41元。住院期间原告嗅觉下降，出院后原告继续门诊治疗，2019年1月15日兴国县人民医院建议转上级医院诊断嗅觉障碍的病情。2019年1月21日赣州市人民医院诊断为“鼻中隔前份皱褶，鼻部稍塌陷；左侧下鼻甲肥厚；鼻咽腺样体肥大”。2019年4月12日，经兴国县法院委托的鉴定机构鉴定，原告的伤残为十级伤残、后续医疗费30000元。2019年7月，原告申请理赔。同年9月12日，被告仅向原告支付理赔款3800元，后原告多次要求赔偿剩余费用无果。特诉请贵院：1.判决被告向原告支付医疗费用补偿60407.41元；2.判决被告向原告支付意外伤害费用补偿5000元（其中门诊医疗费1651元、住院伙食补助费、营养费2200元、护理费2640元）；3.意外伤残补偿30000元；4.以上三项费用合计95407.41元从2019年9月13日起按年利率6%计算利息至付清时止；5.诉讼费用由被告承担。原告陈某对其诉讼请求和主张的事实向法庭提供的证据有：1.身份证、学生证各1份，证明原告身份信息和诉讼主体资格及其代理人情况；2.交通事故认定书1份、医疗资料1套，证明原告因交通事故住院花费医疗费用35149.41元；3.司法鉴定意见书1份，证明原告的伤残等级及续医费；4.流水1份，证明被告仅仅赔偿3800元，还有赔偿金额待支付。被告中国人寿保险股份有限公司兴国县支公司辩称：一、原告在事发时属于未成年人，其违反法律规定，无证驾驶无牌机动车发生交通事故，属于其自身违法行为遭受的伤害，不属于保险合同约定的责任范围，其无权要求本司承担赔偿责任。本案原告发生交通事故时刚年满14周岁，属于未成年人，其在未取得驾驶证的情形下驾驶无证二轮摩托车、未按规定佩戴头盔且载人超过核定人数，明显违反《道路交通安全法》的规定，且按规定驾驶机动车的必备条件之一就是必须年满18周岁。因此，其行为属于违反禁止性规定的违法行为，不属于保险赔付的责任范围。学生意外伤害险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。案涉的保险是学生平安险，承保范围只是针对学生在正常的学习、生活中遭受的，且非自身原因所遭受的意外伤害，在投保的责任范围内承担保险责任。而本案的事故发生是由于原告自身的违法行为，且在事故中承担次要责任。即便其在交通事故中主张获得了赔偿，也是基于其与第三方发生交通事故，存在第三方的过错处理，但也不能因此而改变原告违法行为的事实，无证驾驶属于严重的违法行为，其社会危害极大，若因此而认定保险公司对原告的违法行为买单，势必纵容违法行为的发生，也违背保险制度的立法初衷；二、原告与本司就本次事故已经签订《理赔协议书》。该协议就涉案保险事故理赔已经终结，其无权就本次事故再行主张理赔，应驳回原告诉请。原告受伤后，其法定代理人向本司提出理赔申请，双方于2019年9月12日签订《理赔协议书》，其中协议第三条约定：“乙方（原告）同意放弃该保险项下其他所有与本次保险事故相关之权利，并放弃就本次事故就其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等）”；第五条约定：“甲方不再承担乙方因此事故引起的后续相关治疗费用”。从该协议约定的内容可看出，原告已放弃的是所有与涉案保险事故相关的权利。协议内容是双方的真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的禁止规定，合法有效。本司已按照协议向其支付理赔款3800元，涉及本次事故的赔偿款项已经终结，原告无权再行主张。退一步说，协议约定保险合同继续有效，也是针对的在保险合同有效期内，若再次发生保险责任后，本司在保险责任范围限额内承担保险责任，也不是针对本次保险事故，其单方毁约，要求本司再行承担的诉请不符合事实和法律规定，依法应予以驳回。综上，为维护保险秩序和被告的合法权益，恳请法院依法查明事实，驳回原告诉请。被告中国人寿保险股份有限公司兴国县支公司向法庭提供的相关证据是：1.营业执照、负责人身份证明各1份，证明被告的诉讼主体资格；2.保险条款1份，证明合同约定的双方的权利与义务；3.理赔协议书1份，证明双方就涉案事故已协议赔偿完结。经本院审理查明的事实及认定依据：一、2018年9月15日凌晨，案外人刘亿驾驶赣州临时5Ｃ332轻便二轮摩托车由兴国县兴国大道与和睦大道交叉路口往兴国县五福广场方向行驶。1时24分许，当行驶至兴国县路段时，遇原告陈某无证驾驶无牌二轮摩托车相对方向行驶。由于刘亿未取得机动车驾驶证驾驶轻便二轮摩托车上道路行驶，驾车未按规定佩戴安全头盔，未遵循右侧通行原则且违反规定载人；陈某未取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车上道路行驶，驾驶摩托车未按规定佩戴安全头盔且载人超过核定人数，致使两车接触，造成原告等人受伤的交通事故。经交警部门认定，刘亿承担此次事故的主要责任，陈某承担此次事故的次要责任。事发后，原告被送至兴国县人民医院住院治疗22天，花费住院费用34207.41元。出院后，陈某花费门诊费用1935.50元。医疗费用合计36142.91元。经原告申请，本院依法委托赣南医学院司法鉴定中心对陈某的伤残等级、续医费进行鉴定。2019年4月12日，该中心向本院出具鉴定意见，其鉴定意见为：伤残等级评定为十级、续医费评定为30000元。另查明，陈某与刘亿之间的纠纷已另案起诉且于2019年9月24日被法院终审。法院判决其他涉案人员赔偿其损失113444.72元。二、事发前，陈某系兴国七中学生，已经投保学生平安保险，事故发生在保险期限内。意外伤害伤残保额为30000元、意外伤害费用补偿保额为5000元、住院费用补偿保额为80000元。保险是被告委托学校代办的，学校没有向原告就免责条款或免责事由尽提示、说明义务，没有向原告送达保险条款，没有向原告出具独立的保险凭证。学生家长也未在投保回执上签字。意外伤害保险条款第四条规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。定期寿险第五条第六项规定：“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”“本公司不承担给付保险金的义务”。2019年9月12日，原告法定代理人赖某与被告签订《理赔协议书》。协议的主要内容为：“兹有2018360703802410001099号学生平安险合同项下之赖某、陈某（以下简称乙方）向中国人寿股份有限公司兴国分公司（以下简称甲方）提出理赔申请，经充分协商，双方对保单项下的权利义务达成一致认识，并达成如下协议：一、中国人寿保险股份有限公司统一给付赖某2018年9月5日交通事故受伤住院门诊的医疗费用补偿保险金人民币叁仟捌佰元整（￥：3800.00元）；二、本协议涉及的保险合同（合同号：2018360703802410001099）的合同效力继续有效；三、乙方同意放弃该保险合同项下其他所有与本次保险事故相关之权利，并放弃就本次事故通过其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等）主张权利；四、乙方和甲方对本协议书的内容负有保密义务，未经对方许可不得向任意第三人泄露本协议的内容，否则，应当赔偿对方因此造成的所有损失；五、甲方不再承担乙方因此事故引起的后续相关治疗费用。六、双方对上述协议内容无异议。本协议自甲乙双方签字、盖章之日起生效。”赖某在协议书上已经签字捺印。被告已经依约将理赔款打入赖某账号。后来，原告以被告没有足额理赔为由诉请本院处理。三、2020年9月14日，被告以有合同约定为由，要求对原告的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定，并对原告的续医费依法进行重新鉴定。同年9月24日，原告方表示“我方不申请对陈某的伤残程度进行重新鉴定，如被告申请重新鉴定，我方则放弃要求其赔偿残疾赔偿金的请求”。本院认为，根据诉辩双方的意见，本案的争议焦点在于：一、评残标准的适用问题；二、理赔协议是否合法有效、能否撤销？三、原告无证驾驶无牌机动车，自身承担次要责任，其损失能否要求被告理赔？对于第一个争议焦点。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的格式条款无效。”本案中，双方没有签订书面合同，被告主张应当按照条款规定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评残，被告认为应该根据法律规定的《人体损伤致残程度分级》标准评残，两者评残的范围不一致，前者小于后者，如按前者对原告定残，将减轻被告的保险责任，故该格式条款对原告不发生效力，本案应当适用《人体损伤致残程度分级》评残。被告申请适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新鉴定，不符合法律规定，本院不予准许。至于续医费的重新鉴定问题，不涉及鉴定标准的争议，被告没有提供任何证据证明原鉴定存在程序违法、实体不公的情形，本院不予支持。对于第二、三项争议焦点。原告要求被告继续理赔的理由是原来的《理赔协议书》显失公平且存在重大误解。《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见（试行）》第７１条规定：“行为人因对行为的性质、对方当事人、标的物的品种、质量、规格和数量等的错误认识，使行为的后果与自己的意思相悖，并造成较大损失的，可以认定为重大误解。”第７２条规定：“一方当事人利用优势或者利用对方没有经验，致使双方的权利义务明显违反公平、等价有偿原则的，可以认定为显失公平。”本案中，被告对免责条款或免责事由未尽提示、说明义务，被告主张按照保险条款约定免除其保险责任，法律依据不足，本院不予支持。协议时，实际发生的医疗费数额为36142.91元，已经鉴定确认的续医费为30000元。被告利用己方优势，利用对方没有经验，最终达成违反公平原则的理赔协议，足以认定赔偿协议显失公平，原告要求被告继续支付其住院费用补偿60407.41元（已支付的3800元理赔款已扣除）、意外伤害费用补偿5000元，符合法律规定，本院应当予以支持。但是，原告主张重大误解，事实依据不足，本院不予支持。本案涉及的是人身保险性质，其保险金的给付不适用损失补偿原则，可以重复获得赔偿。原告放弃要求被告给付残疾赔偿金的请求，本院予以准许。原告要求被告支付利息，法律依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司兴国县支公司支付原告陈某住院费用补偿60407.41元；二、被告中国人寿保险股份有限公司兴国县支公司支付原告陈某意外伤害费用补偿5000元；三、驳回原告陈某的其他诉讼请求。本案受理费1152元（已按简易程序减半收取），原告陈某已预交，由被告中国人寿保险股份有限公司兴国县支公司负担1000元，其余部分由原告自负。本案所涉执行内容，限在本判决书生效后五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。本判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向本院申请执行。申请执行的期限为二年逾期视为放弃权利。审判员  钟先银二〇二〇年十月十五日书记员  张荣琳