江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣11民终1621号上诉人（原审原告）：张景红，男，1976年11月16日出生，汉族，住江西省上饶市广信区。委托诉讼代理人：应榴，江西尚饶律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中银保险有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区带湖路****，统一社会信用代码：91361100683462297T。负责人：李国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：孔令福，男，汉族，1981年9月8日出生，住江西省上饶市铅山县，该公司员工。上诉人张景红因与被上诉人中银保险有限公司上饶中心支公司（以下简称“中银保险上饶中心支公司”）保险合同纠纷一案，不服江西省上饶市信州区人民法院（2020）赣1102民初961号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，双方当事人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。张景红上诉请求：一、请求贵院依法撤销信州区人民法院作出的（2020）赣1102民初961号民事判决书，并依法改判。二、本案诉讼费由被上诉人承担。上诉理由：原审法院判定被上诉人提供的保险合同格式条款中约定的意外伤害评残标准适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，属于认定事实及适用法律错误。在本案意外保险理赔时，被上诉人拒绝以劳动能力鉴定标准、人体损伤分级标准对上诉人伤情评残，并主张以保险行业标准即人身保险伤残评定标准评残。上诉人伤情依据《人体损伤致残程度分级》为9级，依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）作出的鉴定结论达不到伤残，上诉人无法获得伤残赔偿金。本案适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评定伤残并未达到伤残，该结论直接证明了该条款明显排除了上诉人的权利，减轻了被上诉人的责任，且该保险条款属于被上诉人提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，本案中，保险单上并未列明伤残适用标准，且上诉人及上诉人公司也未在《团体意外伤害保险条款》及其他附属条款上签名确认，为此，并不能证明上诉人或上诉人公司同意保险条款中所有条款。同时，被上诉人就适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评定伤残的条款并未向上诉人或上诉人公司进行提示、说明。最后，上诉人定残依据是2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》，根据上位法优于下位法，后法优于先法的原则，本案上诉人提出适用《人体损伤致残程度分级》标准作为上诉人的定残依据合法合理。中银保险有限公司上饶中心支公司答辩称，一审判决正确，按一审的判决内容，驳回上诉。张景红向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付意外伤残保险金15万元；后原告当庭变更该项诉讼请求为：判令被告向原告支付意外伤残保险金10万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系江西省联顺机械有限公司职工。2018年9月14日，原告公司为原告在被告处投保了人身意外伤害保险，并交纳了相关保费。意外伤害保险单中约定的保障项目分别为：团体意外伤害身故、残疾给付每人保险金额为50万元，意外伤害医疗保险金为每人2万元，保险期间从2018年9月14日0时起至2019年9月13日24时止。意外伤害保险单生效后，原告于2018年12月17日在工作过程中不慎从高处摔伤，后被送往上饶市人民医院住院治疗，经医院诊断为：腰椎骨折L2、腰椎椎管狭窄伤。2019年3月28日，上饶市人力资源和社会保障局依法认定原告受伤为工伤。2019年6月4日，上饶市劳动能力鉴定委员会依法认定原告伤残为8级。原告多次向被告主张意外伤害医疗及伤残保险金的理赔，但被告仅支付了意外伤害医疗保险2万元，至今未向原告支付意外伤害伤残保险金。原告认为，原告在保险期间发生意外事故，且依法被鉴定为8级伤残，被告理应赔付原告伤残保险金，被告拒绝理赔的行为已经严重侵犯了原告的合法权益，为此，原告为维护自身的合法权益，特提起诉讼，望判如所请。一审法院认定事实：原告张景红原是江西省联顺机械有限公司（以下简称联顺公司）的员工，2018年9月11日联顺公司为14名员工在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期间自2018年9月14日零时起至2019年9月13日二十四时止。2018年12月4日，因联顺公司人员发生变动，被告同意联顺公司对团体意外伤害保险人员作变动，在团体意外伤害保险中增加了原告张景红作为被保险人。意外伤害保险单中载明：鉴于投保人已向本公司投保团体意外伤害保险产品，并按本保险单约定交付保险费，本公司同意按照本保险单所适用条款及所附批单列明事项（如有）之约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险单有关的主险条款、附加险条款、特别约定、批单、投保单及附件是本保险单不可分割的组成部分。重要提示：1.收到本保险单后请立即核对并阅读所附保险条款；2.如保险单内容与投保事实不符，或者保险事项发生变化，请立即通知本公司采用批单更改，其他方式的更改无效；3.阅读条款时请您特别注意保险条款中保险责任、责任免除、投保人／被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款内容，并听取保险人就条款内容、尤其是免除保险人责任的条款内容所作的说明，不明之处敬请咨询（自重要提示开始至此，为黑体）。约定的保障项目分别为：团体意外伤害身故、残疾给付每人保险金额为50万元，意外伤害医疗保险金为每人2万元。《团体意外伤害保险条款》第八条第（二）项就残疾保险责任规定：“在保险期间内，且在约定的保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《评定标准》）中列明的伤残程度之一的，保险人按《评定标准》中所对应的保险金给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金”。意外伤害保险单生效后。原告于2018年12月17日在工作时不慎从高处摔伤，后被送往上饶市人民医院住院治疗，经医院诊断为：腰椎骨折L2、腰椎椎管狭窄伤。2019年3月28日，上饶市人力资源和社会保障局依法认定原告受伤为工伤。2019年6月4日，上饶市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定原告伤残为8级。后原告向被告主张意外伤害医疗及伤残保险金的理赔，被告支付了意外伤害医疗保险2万元。2019年8月22日，原告张景红与联顺公司在上饶市劳动人事争议仲裁委员会的主持下达成了仲裁调解协议：1.联顺公司支付张景红各项工伤待遇合计人民币17万元（此费用包括此次工伤需赔付的全部费用）；2.联顺公司于2019年9月30日之前将以上款项以转账支付方式转账到张景红银行卡内；3.联顺公司为张景红购买了商业意外险，张景红需配合联顺公司办理商业保险相关理赔手续，商业意外险所得理赔款项归联顺公司所有；4.张景红与联顺公司解除劳动关系，且张景红自愿放弃与联顺公司劳动关系存续期间其他相关权利。2020年6月15日，联顺公司出具《声明》，同意张景红以个人名义起诉中银保险有限公司上饶市中心支公司主张意外伤害保险理赔。在诉讼过程中，根据被告的申请，一审法院委托江西神州司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对张景红伤残等级进行鉴定，2020年5月8日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临鉴字第F126号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张景红的损伤未达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》之规定。此次鉴定费用为2600元；根据原告的申请，一审法院委托江西神州司法鉴定中心按《人体损伤致残程度分级》标准对张景红伤残等级进行鉴定，2020年6月24日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临鉴字第F120附1号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：依据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人张景红的伤残等级为九级，此次鉴定费用为1200元。一审法院认为，联顺公司与被告中银保险有限公司上饶中心支公司签订团体意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自义务，保险合同第八条第（二）项就残疾保险责任规定：“在保险期间内，且在约定的保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《评定标准》）中列明的伤残程度之一的，保险人按《评定标准》中所对应的保险金给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金”。该条款为保险责任条款，系双方对保险公司在何种情况下承担伤残保险责任的具体约定，而非保险合同中的免责条款。本案中，经鉴定，原告张景红的损伤未达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》之规定，因此张景红依据《人体损伤致残程度分级》标准评定伤残等级向被告中银保险有限公司上饶中心支公司主张伤残保险金，并不符合合同约定，故一审法院对原告的诉讼请求不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定，判决：驳回原告张景红的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取即1150元及两次鉴定费用3800元由原告张景红负担。二审中，当事人没有提交新证据。被上诉人提交的团体意外伤害保险条款已于一审审理时提交，本院不予认可。本院查明的事实与一审查明的一致。本院认为，本案的争议焦点是上诉人张景红的意外伤害是否属于被上诉人中银保险有限公司保险合同的赔偿范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的；该条款不产生效力”以及第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”虽然，本案被上诉人中银保险上饶中心支公司提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险合同约定的伤残评定标准，但依据上述规定，被上诉人缩小了赔偿范围，故该条款属于保险人免除责任条款。理由如下：其一，因被上诉人中银保险上饶中心支公司提供的保险合同第八条第（二）项就残疾保险责任的规定属于格式条款，无证据证明被上诉人已履行明确的说明、提示义务，故该条款不产生效力；其二，上诉人张景红的损伤按《人体损伤致残程度分级》标准经鉴定为九级伤残，但依据被上诉人中银保险上饶中心支公司的行业标准来评定上诉人张景红的伤情却不构成伤残。因此，被上诉人中银保险上饶中心支公司依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款，缩小了其赔偿范围，免除了其应承担的责任，属无效条款。同时，上诉人张景红主张的定残依据即《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布于2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》，而上诉人主张的《人身保险伤残评定标准》系保监会发布，而且施行时间明显早于《人体损伤致残程度分级》，故上诉人张景红主张的评残标准依据充足、合法合理。因此，原审判决认定保险合同第八条第（二）项就残疾保险责任的规定不属于免责条款，显属不当，本院依法纠正。上诉人张景红的上诉意见，本院依法采纳。二审庭审中，上诉人、被上诉人均认可张景红如按《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为九级伤残的伤残保险金为10万元，本院予以认可。故上诉人张景红主张被上诉人中银保险上饶中心支公司支付意外伤害保险理赔款100000元的诉讼请求，符合保险合同约定及法律规定，本院予以支持。另，根据双方当事人的申请，一审法院委托江西神州司法鉴定中心分别按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、《人体损伤致残程度分级》标准对张景红伤残等级进行鉴定，两次鉴定费用合计3800元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，故由被上诉人中银保险上饶中心支公司负担上述鉴定费用。综上所述，张景红的上诉请求成立，本院依法支持；一审判决适用法律错误，本院依法改判。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销上饶市信州区人民法院（2020）赣1102民初961号民事判决；二、被上诉人中银保险上饶中心支公司在本判决生效之日起十日内支付上诉人张景红意外伤残保险金100000元（人民币）。如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1150元，二审案件受理费2,300元，鉴定费3800元，由被上诉人中银保险上饶中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  毛丽丽审判员  姜一珉审判员  周立峰二〇二〇年十月二十三日书记员  谢雅婷