北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初27914号原告：王强，男，1985年8月27日出生，回族，包头市东河区伊兰华泰食府厨师，住内蒙古包头市东河区。原告：王茹，女，1987年8月17日出生，回族，包头市东河区伊兰华泰食府服务员，住内蒙古包头市东河区。以上二原告之委托诉讼代理人：王占海（原告王强之父），住内蒙古包头市东河区。以上二原告之委托诉讼代理人：侯文飞，北京法昂律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：丁楠，男，该医院副主任医师。委托诉讼代理人：佟秋平，北京市中允律师事务所律师。原告王强、王茹与被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王强、王茹之委托诉讼代理人王占海、侯文飞，被告儿童医院之委托诉讼代理人丁楠、佟秋平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王强、王茹向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费219999.42元、死亡赔偿金572750元、丧葬费46236元、精神抚慰金100000元、鉴定费15000元，共计755985.42元。事实和理由：二原告系患者王宇晨之父母。二原告于2016年11月17日带王宇晨来京游玩。因王宇晨小时发育落后，二原告带王宇晨到被告处做身体检查，被告处医生称王宇晨患有先天性心脏病，需要马上手术治疗，否则活不过20岁。二原告听从被告安排，王宇晨于2016年11月23日入院治疗。被告于11月29日为王宇晨安排了“主动脉瓣上狭窄矫治术”及“开胸探查+ECMO安装术”。手术自9时至14时30分。被告主刀医生告知二原告手术过程顺利，手术也十分成功，但患者需进ICU进行观察。王宇晨进入ICU十分钟后，被告告知二原告患者不行了，需要再次进行手术，手术直至16时30分结束，术后又送回到重症监护室，医生称患者心脏太累，需休息3-5天，二原告按被告的要求进行配合。12月5日被告称患者存活几率不大，要求二原告主动放弃治疗，二原告不同意并要求被告组织会诊。12月13日被告称患者肾脏衰竭，已无治疗必要，再次要求二原告放弃治疗。2016年12月17日凌晨，年仅六岁的王宇晨被宣告死亡。原告认为导致今日的结果，完全是被告在治疗过程中存在严重过错，根据相关法律规定，二原告诉至法院，请法院依法判决。儿童医院辩称，王宇晨到被告处就诊时年满6岁10个月，被诊断为先天性心脏病，主动脉狭窄，心功能衰竭，肾功能衰竭。2016年11月23日，被告将其收住院。患儿住院前3年，因感冒在当地医院进行检查，查体发现心脏有杂音，彩超检查提示先天性心脏病，建议观察，必要时手术。一年后观察变化不大，继续观察。入院前二原告认为患儿发育差，到被告门诊进行检查，彩超提示先天性心脏病和主动脉瓣上狭窄建议手术治疗。2016年11月29日，被告为患儿进行“主动脉瓣上狭窄矫治术”。2016年12月17日，患儿家长主动要求出院，出院时医生告知出院后可能的风险。被告认为医疗行为符合规范，不同意原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者王宇晨于2016年11月18日因“自幼发育落后，反应慢，双手不灵活，不抽风，语言清楚，左肾缺如”到被告处就诊，诊断为：发育落后；2016年11月22日因“发现心脏杂音6年”再次到被告处就诊。2016年11月23日至同年12月17日，王宇晨因主诉“发现心脏杂音3年余”在被告处住院治疗24天，入院诊断为：先天性心脏病，主动脉瓣上狭窄。2016年11月29日，被告为王宇晨行“主动脉瓣上狭窄矫治术”。术后王宇晨出现心律失常，被告为其行开胸胸内心脏按摩、胸内心脏电除颤、ECMO辅助等治疗。王宇晨病情危重，被告向家属交代病情，家属于2016年12月17日放弃治疗出院。包头市东河区回民丧葬管理归真证明载明王宇晨的归真日期为：2016年12月18日。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京中正司法鉴定所就被告对王宇晨的医疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与王宇晨的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2017年8月16日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就被告对王宇晨的诊疗行为评价如下：1．关于告知义务的分析《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明的义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用难深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。审阅病历材料，医方在为患者实施手术、特殊检查、麻醉等行为前均进行了告知并签署了知情同意书，视为医方尽到了告知义务。但在手术同意书及拒绝治疗／检查告知书中，并未告知拟施的治疗方案的优点在哪里，及替代治疗方案的优缺点，仅告知了相关风险，视为医方告知不充分。因此医方存在未尽充分告知义务的过错。2．关于医方诊疗过程的分析《临床诊疗指南心血管外科学分册》主动脉瓣上狭窄：主动脉瓣上狭窄是主动脉瓣于瓣上水平的先天性异常导致主动脉血流受阻的心血管畸形，是左室流出道梗阻类型中最少见的一种。【临床表现】1．A型，主动脉瓣上狭窄婴幼儿约占总数的1/3。A型患儿合并特殊“小精灵”面容，智力低下及高钙血症，称为William综合征。“小精灵”面容是指：高而突出的前额、内眦赘皮、平鼻梁、颧骨及下颌骨突出、眼距增宽、斜视、人中长、牙齿异常。2．B型，是指有明显家族史，但无William综合征表现。C型，既无家族史，又无William综合征表现。【辅助检查】1．心电图：轻度主动脉瓣上狭窄，心电图大多正常；严重狭窄，则有左室肥厚，如合并外周肺动脉狭窄，可有双室肥厚或右室肥厚。2．X线胸片，对诊断帮助不大…。3．超声心动图，可明确主动脉瓣上狭窄类型，主动脉瓣和主动脉窦的形态，左室与主动脉之间的压力阶差，估计狭窄的程度和判定有无合并病变。4．心导管和心血管造影，不仅能明确诊断，而且能准确了解主动脉狭窄的类型、梗阻的范围、有无外周肺动脉狭窄或冠状动脉病变。并可排除肾动脉狭窄、主动脉缩窄以及主动脉弓及其分支狭窄。【诊断及鉴别诊断】根据主诉、临床表现及胸骨左缘全收缩期喷射性杂音，结合辅助检查，特别是超声心动图和升主动脉造影检查，可确定诊断。因病理生理及血流动力学与主动脉瓣及主动脉瓣下狭窄相似，应注意进行鉴别。…。【治疗方案及原则】左心室与主动脉压力阶差查过50mmHg，就须手术；根据不同的病变类型，选择相应的手术方法。审阅病历材料，患者王宇晨，出生日期2010年1月15日，病史中患儿体力生长发育与同龄正常儿童无异。查体胸骨左缘L3-4肋间闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，2016年11月18日心脏超声提示主动脉瓣上9.0mm处内径狭窄约8.3mm、血流速度4.02m/s，压差约64.6mmHg，2016年11月24日心脏超声提示主动脉瓣上血流速度4.64m/s，压差约86mmHg，2016年11月25日CT检查提示主动脉瓣上水平管径变窄，宽约6.7mm，双侧冠状动脉开口位置偏高，均位于冠窦顶部。从这些客观资料看，诊断明确，手术诊断、手术指征正确。《临床技术操作规范心血管外科学分册》主动脉瓣上狭窄：【适应证】跨狭窄段收缩期压差>50mmHg，心电图显示左心室肥厚及劳损，临床有心绞痛、晕厥和心功能不全或合并其他严重心脏畸形者，均应手术治疗。【禁忌证】1．多器官功能衰竭；2．出凝血机制障碍。【术前准备】1．应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中段和主动脉缩窄。2．弥漫型狭窄的患者，需检查有无肾、脑、肠系膜、肺等器官的动脉狭窄及其狭窄程度。3．完成术前常规化验，血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。【操作方法及程序】1．局限型主动脉瓣上狭窄（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。(2)手术步骤：①切口及体外循环的建立…②心肌保护…③主动脉瓣上狭窄的解除…④体外循环的撤除…⑤关胸、放置引流管…。2．弥漫型主动脉瓣上狭窄：（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤：①切口及体外循环的建立…②心肌保护…③主动脉瓣上狭窄的解除…④体外循环的撤除…⑤关胸、放置引流管…。3．左心室心尖一降主动脉转流术…。【术后处理】1．根据循环状况调整血管活性药物，辅助心脏功能。2．控制液体入量，注意保持电解质平衡。3．应用强心、利尿药物，并补钾；适当应用血管扩张药，防治心律失常。4．建议术后半年进行心电图、X线胸片和超声心动图检查，并定期复查。【注意事项】1．解除瓣上狭窄时，注意勿损伤左右冠状动脉开口。2．如需深低温停循环或低流量选择性脑灌注，注意脑的保护。3．左心室心尖一降主动脉转流，吻合应严密，防止出血和人工血管扭曲。审阅病历材料，（1）患儿有手术适应证无禁忌证，术前准备充分，患儿于2016年11月29日在全身麻醉下常规建立体外循环，升主动脉倒Y切口，分别至右冠窦和无冠窦，自体心包片修建为倒裤衩状，加宽窦管结合部，右冠窦和无冠窦。手术后多次复查超声，主动脉瓣上血流通畅。手术方式选择恰当，不存在过错。（2）患儿于2016年11月29日手术，13：45离开手术室，返回监护室，13：55分心电示波为170次／分左右，心电示波宽大畸形、ST段明显下移，血压32/llmmHg，紧急胸外心脏按压；患儿手术过程中也有类似心律失常发生，手术记录及术后首次病程中均记载“…心脏自动复跳窦性心律偏慢”。麻醉记录单显示12:00至12:20之间，有两次心律明显下降的过程，最低70次／分，体外循环记录记载：复跳情况：自动->室颤->除颤×2->窦性心律ST段压低。患儿手术中有心律失常发生，心率慢，有ST段压低，手术后返监护室即发生恶性心律失常，结合手术中情况，应为冠状动脉病变导致，术前CT提示冠状动脉开口位置偏高，接近于窦管交界部，和手术中切开、缝合区域距离较近，有可能因缝线牵拉或者直接损伤导致冠状动脉血流受阻。2016年12月12日超声检查提示：左右冠状动脉开口位置及近端内径未见明显异常，可见血流进入左冠状动脉，右冠状动脉内血流显示不清。然而术前心电图无心肌缺血表现，CT未报冠状动脉病变，因此不支持手术前合并冠状动脉病变；因此，手术导致冠状动脉损伤的可能性很大，医方未尽高度谨慎的注意义务。（3）手术后至12月16日未见心电图检查的医嘱，有三页心电图报告单，一页无日期，另外两页同为12月16日，为手术后第17日，长达17天内未进行全导联心电图检查，以便了解有无心肌缺血，医方存在术后检查不完善的过错。（4）手术后病程记录中亦未记载有任何医师分析提到排除冠状动脉病变的可能性，未安排进行相关检查排除，如果有冠状动脉病变，不管是任何原因造成的，及早发现并进行相应治疗，是有可能避免或减轻后来的顽固性心功能衰竭的严重后果的，医方对患儿术中及术后出现的心律失常评估认识不足，未能及时查找病因，处理欠妥。（5）术后经相关治疗患儿心功能无明显改善又一直处于呼吸机辅助呼吸状态等，是否应请心内科、呼吸科等相关科室进行会诊，协助诊断联合治疗，病历中至12月13日之前并无相关科室会诊的医嘱，医方存在未及时会诊的过错。3．关于被鉴定人王宇晨死亡原因的分析因被鉴定人未进行尸体解剖检验，死亡原因无法明确，故仅能依据目前病历材料进行分析：被鉴定人王宇晨主动脉瓣上狭窄行矫治术治疗，术后心律失常，行开胸胸内心脏按摩、胸内心脏电除颤、ECMO辅助等治疗，患儿病情危重，向家属交代病情，于2016年12月17日放弃治疗出院。归真通知单：归真日期：2016年12月18日。依据被鉴定人病情变化及出院时情况，被鉴定人王宇晨的死亡原因符合因先天性心脏病主动脉瓣上狭窄引起心功能不全、心功能衰竭最终多器官功能衰竭导致死亡。关于首都医科大学附属北京儿童医院在对被鉴定人王宇晨诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．首都医科大学附属北京儿童医院在对被鉴定人王宇晨的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）未尽充分告知义务；（2）术后检查不完善；（3）手术导致冠状动脉损伤的可能性很大，未尽高度谨慎的注意义务；（4）对患儿术中及术后出现的心律失常评估认识不足，未能及时查找病因，处理欠妥；（5）未及时会诊的过错。2．医方上述医疗过错行为的第（1）项与被鉴定人王宇晨的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人王宇晨的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于主动脉瓣上狭窄为一种罕见的先天性心脏病，由于发病率较低，对该疾病的认识和治疗尚未形成规范化的流程，相关文献报道该类病人术后早期死亡率1%-9%，死亡率是比较高的，而长期随访结果显示，该类畸形需要多次手术，大部分再次手术的患者需对主动脉瓣狭窄等进行处理，而瓣上狭窄术后复发率为7%，因此，该类病人即使此次手术成功，后期也需多次手术。该患儿有手术适应证，应在心室出现代偿性肥厚重构之前及早进行治疗，在术前也已进行了相关风险告知，因此综合考虑医方占次要因素。鉴定意见为：（一）首都医科大学附属北京儿童医院在对被鉴定人王宇晨的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．未尽充分的告知义务；2．术后检查不完善；3．手术导致冠状动脉损伤的可能性很大，未尽高度谨慎的注意义务；4．对患儿术中及术后出现的心律失常评估认识不足，未能及时查找病因，处理欠妥；5．未及时会诊的过错。（二）医方上述过错行为的第1项与被鉴定人王宇晨的损害后果之间不存在因果关系。医方上述过错行为的第2项、第3项、第4项、第5项与王宇晨的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要因素。王强支付鉴定费15000元。另查，患者王宇晨于2010年1月15日出生，死亡时年满6岁，户籍为农业家庭户。二原告系王宇晨之父母。王宇晨在被告处住院26天，支付住院费219999.42元。2016年12月31日，包头市东河区河东镇毛其来村村民委员会出具证明，证明该村户籍村民王强，全家三口人，孩子小由母亲照顾。本人没有正式稳定工作和收入来源，村里人均耕地0.6亩，没法耕种租出去没有多少收入，每年200元，本人打工靠无保障收入维持简单生活，全家生活困难。2017年1月3日，包头市东河区南圪街道复圣元社区居委会出具证明，证明该辖区居民王强现居住在包头市东河区xxx。原告同时提供了王强租赁该房屋的《房屋租赁协议书》及王强与东河区伊兰华泰食府签订的《劳动合同书》。2017年5月13日，包头市东河区博苑宝贝幼儿园出具证明，证明王宇晨于2013年9月至2016年10月在该园就读，，地址在包头市东河区胜利路**原告还提供了交纳2016年9月园费的收据。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患儿王宇晨与被告之间存在诊疗关系，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京中正司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料，做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。根据鉴定意见，王宇晨被被告收入院后，被告对王宇晨的病情诊断明确，手术诊断、手术指征正确，不存在过错。被告虽存在告知义务未尽充分的过错，但与王宇晨的损害后果之间不存在因果关系。同时鉴定意见指出，被告在诊疗过程中存在术后检查不完善；手术导致冠状动脉损伤的可能性很大，未尽高度谨慎的注意义务；对患儿术中及术后出现的心律失常评估认识不足，未能及时查找病因，处理欠妥及未及时会诊的过错，且该过错与王宇晨的损害后果之间存在一定的因果关系。本院参考鉴定意见，同时综合考虑王宇晨所患疾病为罕见疾病，实践中对该疾病的认识和治疗尚存在一定的局限性，家属放弃治疗、未进行尸检等原因，确定被告的过错在王宇晨的死亡后果中存在次要责任，其对原告的合理损失承担30%的赔偿责任。关于原告主张的医疗费，系王宇晨在被告处住院治疗所发生的费用，有相应的票据、明显佐证，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿65999.83元。关于原告主张的死亡赔偿金，王宇晨虽为农业户籍，但原告出具的证据能够证明其一家在城镇居住、收入来源于城镇的情形，故原告按城镇标准计算并无不当，本院予以支持，被告按责任比例应承担343650元。原告主张的丧葬费，亦无不当，本院予以支持，被告按责任比例应承担13870.80元。关于原告主张的精神抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为40000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对王宇晨的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担4500元，其余由原告自行承担。二原告系王宇晨之近亲属，有权在王宇晨死亡后请求侵权人承担侵权责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告首都医科大学附属北京儿童医院赔偿原告王强、王茹医疗费65999.83元、死亡赔偿金343650元、丧葬费13870.80元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费4500元，合计468020.63元；二、驳回原告王强、王茹其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11360元，由原告王强、王茹负担3040元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担8320元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞人民陪审员  李海黎人民陪审员  张燕生二〇二〇年十月二十九日书 记 员  马丽娜