河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0302民初3162号 原告：杨薇，女，1983年1月8日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人：吕静然，河北渤海明达律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司秦皇岛中心支公司，住所地秦皇岛市海港区。 负责人：张立华，总经理。 委托诉讼代理人：杨志峰，河北港城律师所事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄市。 负责人：徐国夫，经理。 原告杨薇与被告中国太平洋财产保险股份有限公司秦皇岛中心支公司（以下简称太保秦皇岛公司）、被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司（以下简称太保河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨薇的委托诉讼代理人吕静然，被告太保秦皇岛公司的委托诉讼代理人杨志峰到庭参加了诉讼，被告太保河北公司经传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨薇向本院提出诉讼请求：1.请求确认被告解除个人高额医疗保险合同的行为无效；2.请求判令被告立即给付原告保险金89182.04元；3.本案相关诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月10日，原告作为投保人以自己为被保险人向第一被告缴纳了个人高额医疗保险费596元，第一被告向原告出示了标有第二被告的个人高额医疗电子保险单，保险期间为2019年2月11日起至2020年2月11日。2020年3月4日，第一被告为原告出具了保险费发票。2019年4月22日至2019年5月5日，原告入住秦皇岛市第一医院，被诊断为宫颈腺癌ⅡA1期，于2019年4月29日行腹腔镜下广泛全子宫切除术+双侧输卵管切除术+双侧骨盆漏斗韧带高位结扎术+双侧卵巢高位悬吊术+盆腔淋巴结切术+左卵巢囊肿剥除术+粘连松解术+前哨淋巴结染色。因原告病情需要化疗，原告于2019年5月18日至2019年5月20日在秦皇岛市第一医院化疗，2019年6月6日至2019年6月16日、2019年6月27日至2019年7月7日、2019年7月22日至2019年8月1日、2019年8月12日至2019年8月22日、2019年9月2日至2019年10月1日、2019年10月5日至2019年11月8日在秦皇岛海港医院化疗。以上医疗费总计196461.12元，其中个人自付89182.04元。按保险合同约定，使用社会医疗保险后的赔付比例为100%。原告将住院期间和院后所有需要理赔的住院资料、治疗发票、化疗费用票据等交给被告，要求被告予以赔偿医保报销后的费用88403.25元。但被告却以原告在投保前2015年在秦皇岛市第一医院有子宫平滑肌瘤就诊和2017年在海港医院有椎间盘突出就诊，而在投保时未如实告知为由，于2020年1月16日通知自生效之日起解除保险合同，对解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。原告认为，被告在原告投保时并未询问原告椎间盘突出和子宫平滑肌瘤病史，也未明确要求原告告知椎间盘突出和子宫平滑肌瘤属于应如实告知内容，更从未对概括性条款的如实告知义务向投保人做过任何明确说明，故被告单方解除合同无效，不予理赔更是于法无据，故依法提起诉讼，请求法院判如所请。 被告太保秦皇岛公司辩称，1、2018年5月12日，原告与石家庄诺和人力资源服务有限公司签订了《劳动合同》，期限为2018年5月12日至2019年5月11日，被指派到中国太平洋财产保险股份有限公司秦皇岛中心支公司从事销售坐席岗位工作，即案涉保险的销售人员。2、原告作为保险行业的销售人员，对所销售各类保险的保险条款的免责条款、投保人的告知义务、保险人的提示义务、理赔程序等是明知的，但原告为了获得保险理赔，隐瞒了其在2015年2月13日确诊为子宫平滑肌瘤及投保前已出现阴道不明原因出血的客观真实情况，属于违反了如实告知义务，因此被告有权解除保险合同且无需承担给付保险金的责任。3、订立合同应遵守诚信原则，本案中原告在被告处从事保险销售长达九个月的时间未投保案涉保险，却在出现阴道不明原因的出血症状后及入院治疗前的期间内（即2019年2月10日）投保了保费较高的案涉保险，由其投保的时间节点以及未向保险人如实告知其健康状况，可以证实原告投保案涉保险不是善意的，也是违背诚信原则的。综上所述，由于原告未履行如实告知义务，且非善意投保及违背了诚信原则，保险人据此解除保险合同并拒绝理赔是有事实依据和法律依据的，而原告的诉请无事实依据和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告太保河北公司未到庭参加诉讼，没有提出答辩意见。 原告提交的证据为，证据一，缴纳保险费发票1张，解除合同及拒赔通知书1份、个人高额医疗保险保险单1份。原告于2019年2月10日通过第一被告缴纳了保险费596元，投保了个人高额医疗保险,第二被告为原告出具的保险单。但原告在保险期间因病治疗报案要求理赔时，第二被告却为原告出具了解除合同及拒赔通知书。证明原告与二被告之间存在着合法有效的保险合同，原告治疗疾病发生在保险期间，所发生的医疗费用被告依约应予全部赔偿。被告以保险法十六条为由解除合同及拒赔无效，一是保险公司没有在订立合同时向被保险人的有关情况提出过询问，二是其拒赔的所谓告知内容与原告疾病毫无关联，三是保险公司没有证据证明其向被保险人尽到过免责条款的明确说明义务。证据二，秦皇岛市第一医院诊断书、住院收费票据、住院费用结算清单、出院结算单、住院病案各2份，秦皇岛市海港区医院诊断书、住院费用清单、住院收费票据、出院结算单、住院病案各6份。原告于2019年4月被确诊为宫颈瘤，入住秦皇岛市第一医院住院治疗2次，后又因化疗在海港区医院住院6次。证明原告自身疾病情况和入住医院情况，原告因病治疗发生在保险合同期间，除去医保报销部分费用，余下所有治疗费均应由被告赔偿。 被告太保秦皇岛公司的质证意见为，证据一，缴纳保险费发票，个人高额医疗保险保险单对真实性没有异议，但不具有合法性和关联性，原告系该保险的销售人员，原告于2018年5月12日到秦皇岛中心支公司工作，从事销售坐席岗位，2019年2月10日原告为自己投保了案涉保险，但在原告投保案涉保险前原告已出现宫颈癌的典型症状接触性阴道出血，其自行操作的投保过程，故意隐瞒了其真实性健康状况，属于未履行如实告知义务，且违背了诚信原则，且非善意投保。保险人在得知原告的真实健康情况后，已书面通知原告解除了该合同。解除合同及拒赔通知书，三性没有异议，该通知书能证明由于原告在投保前刻意隐瞒了曾患有诸多妇科疾病及在投保前已出现宫颈癌的典型症状。但原告未履行如实告知义务，违反了保险合同的约定，保险人根据法律及合同的规定与原告解除保险合同，并明确告知对合同解除前发生的保险事故不给付保险金责任，是符合法律规定及合同约定的诚信原则。证据二，秦皇岛市第一医院诊断书籍住院病案，诊断书记载原告因“接触性阴道出血3月”于2019年4月22日入院。2019年4月22日的住院病案入院记录载明原告主诉：“接触性阴道出血3月，3月前（即原告投保前）同房后阴道出血，量及平素月经，色鲜红，持续6天”，表明原告在2019年2月10日投保前已出现了“接触性阴道出血”的症状，而“接触性阴道出血”是宫颈癌的典型症状。正是基于原告本身曾患有诸多妇科疾病及出现了宫颈癌的典型症状，原告才于入职销售保险九个月后且于住院治疗前选择投保了保费较高的案涉保险，因此该组证据结合本案的其他证据能综合证实原告刻意隐瞒了其真实的健康情况，未履行如实告知义务，违反了法律规定及保险合同的约定，且违背了诚信原则。入院记录是原告向医院进行了陈述。关于其他的住院病历及病案与本案没有关联性。关于医疗费与本案不具有关联性，由于原告未履行如实告知义务，保险人已经解除了自保险合同生效之日起的保险合同，根据合同约定，保险人无需承担支付保险金的责任。因此无论原告发生了多少医疗费用应由其自行承担。 被告太保秦皇岛公司提交的证据为，证据一、劳动合同，证明2018年5月12日，原告与石家庄诺和人力资源服务有限公司签订了《劳动合同》，期限为2018年5月12日至2019年5月11日，原告被指派到中国太平洋财产保险股份有限公司秦皇岛中心支公司从事销售坐席岗位工作，案涉保险为原告销售保险的险种之一。同时证明原告作为保险行业的销售人员，对所销售各类保险的保险条款、免责条款、投保人的告知义务、保险人的提示义务、理赔程序等应该是明知的。证据二、个人高额医疗保险（H2017）保险单及保险条款，证明原告已了解了保险合同条款的内容，该保险条款第6.1条款明确约定：投保人有如实告知义务，如投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同，且对于本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。本案中由于原告未履行如实告知义务，被告有权解除该保险合同且不承担给付保险金的责任。证据三、案涉保险的宣传页，证明案涉保险分为普通版和升级版，其中普通版保险金额为100万元于2017年推行，升级版保险金额为300万元于2018年2月推行，原告投保的升级版的保费远高于普通版的保费。证据四、公估报告，证明在原告提出理赔后，由大童保险公估有限公司对原告身体的既往情况进行核查，经核实：原告于2013年5月22日因阴道炎就诊，2013年12月17日开始出现甲状腺功能减退，2014年10月14日因阴道炎就诊；2014年12月18日因外阴炎就诊，2014年12月20日因细菌性阴道炎就诊；2015年2月13日因子宫平滑肌瘤就诊；2019年4月22日因宫颈癌住院治疗。证据五、原告提供的诊断书、住院病案、医疗费票据，诊断书记载原告因“接触性阴道出血3月”于2019年4月22日入院。2019年4月22日的住院病案入院记录载明原告主诉：“接触性阴道出血3月，3月前（即原告投保前）同房后阴道出血，量及平素月经，色鲜红，持续6天”，表明原告在2019年2月10日投保前已出现了“接触性阴道出血”的症状，而“接触性阴道出血”是宫颈癌的典型症状。正是基于原告本身曾患有诸多妇科疾病及出现了宫颈癌的典型症状，原告才于入职销售保险九个月后且于住院治疗前选择投保了保费较高的案涉保险，因此该组证据结合本案的其他证据能综合证实原告刻意隐瞒了其真实的健康情况，未履行如实告知义务，违反了法律规定及保险合同的约定，且违背了诚信原则。证据六、百度查询宫颈癌典型症状的截图，证明接触性阴道出血是宫颈癌的典型症状。证据七、案涉保险的投保流程截图，该投保流程中投保信息中有一栏“健康状况”需投保人如实告知。该健康告知中第3项需投保人如实告知是否患有或正在患有下列明确的28种疾病，其中包括了不明原因皮下出血；第5项需投保人如实告知最近6月是否存在不明原因出血的症状。如投保人选择“以上情况全无”可通过智能核保及继续办理投保手续，如选择“有部分情况”则健康状况一栏显示未通过智能核保，不能投保。本案中原告在办理投保手续前已出现了阴道不明原因的出血症状，量及平素月经且长达6天，但原告却未履行如实告知义务，导致其通过了智能核保。该流程表能证实原告未履行如实告知义务，因此被告有权解除保险合同且无需支付保险金。证据八、解除合同及拒赔通知书，证明由于原告刻意隐瞒了曾患有诸多妇科疾病及在投保前已出现的宫颈癌典型症状，即原告未履行如实告知义务，违反了保险合同的约定，保险人根据法律规定及保险合同的约定与原告解除保险合同，并明确告知对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任，是符合法律规定、合同约定及诚信原则的。 原告的质证意见为，证据一，真实性认可，证明目的不认可，该份劳务合同原告的工作岗位是秦皇岛的销售坐席，但并未写明销售的是健康险或者是医疗险，事实上原告从事的是财产保险中车辆保险的销售，从未进行过寿险、医疗等保险的培训。关于被告所称的原告应当知道医疗保险，保险条款的提示告知等免责条款的相应内容，属于其主管判断。而且也规避了被告作为保险公司应当对投保人尽到明确告知和投保时提示、监督投保人如实告知的义务。证据二，该条款为被告单方出具且在原告投保时，没有向原告提供，关于被告所称的第六条如实告知，没有任何加粗加黑特别提示和特别标注，不能证明被告在原告投保时告知原告要如实告知。该如实告知的条款也没有明确何为如实告知，没有明确原告需要提供既往的任何病史。证据三，真实性认可，证明目的不认可，能够证明正是基于其升级版的应该享有的保险利益较大，所以原告才支付的比普通版更高的保险费，被告应当依据保险合同约定对原告进行理赔。证据四，三性均不认可，该份证据是复印件，而且该份证据是被告保险公司本身系统内部在原告要求理赔之后才出具的单方报告。该份报告反而能够证明被告有能力也应当在投保人投保时就对所有投保人的既往病史进行调查，被告在该保险合同期限终止前仅半个月时间内解除合同是严重违背诚实信用原则。该份报告能够证明被告在原告投保时没有尽到自己应尽的核查义务，属于其已经默认原告投保有效，所以被告不能在保险合同期限马上截止前解除合同。被告解除合同是违法的。证据五，真实性认可，证明目的不认可，原告作为患者，其并不必然知道阴道出血肯定就是宫颈癌，不能证明原告投保就是恶意的。而且这是结合证据四，能够证明原告在2019年4月22日之前是没有任何宫颈癌方面的检查或就诊记录。证据六，三性不认可，不能证明原告身体有不适就上百度去了解相关的病情，该证据不能证明阴道出血就必然只是宫颈癌的前兆，而且依据被告提交的证据四也能看出原告在2017年3月16日至2019年4月22日被确诊为宫颈癌期间没有任何就医检查的记录，原告并不知道自己在投保之前阴道出血就是宫颈癌，原告投保没有恶意。证据七，该证据不能证明是原告本人操作，被告应当提供相应的系原告本人亲自操作投保的视频记录。而且该投保信息也没有显示如实告知，包括必须告知原告子宫肌瘤和腰椎疾病的相关问题，所以被告拒绝理赔没有事实和法律依据。证据八，真实性认可，证明目的不认可，结合被告以上证据能够看出被告没有任何一个条款曾经要求原告要如实告知自己腰间盘突出和子宫肌瘤就是应当如实告知的内容，而且原告宫颈癌与腰间盘突出和子宫肌瘤也没有任何的因果关系。对于被告所称的原告在投保前就有多种妇科疾病，与其通知书还有公示报告也不相符，子宫肌瘤是妇女的普通疾病，原告仅此一项妇科疾病，不是被告所称的多种妇科疾病。子宫肌瘤不是宫颈癌的诱因。 经审理查明，2019年2月10日，原告向被告太保秦皇岛公司投保个人高额医疗保险，被告太保秦皇岛公司为原告出具加盖太保河北公司保单专用章的《个人高额医疗保险（H2017）保险单》，保险单载明：被保险人为杨薇，保障项目为一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、重大疾病保险金，保险金额分别为300万元、300万元、1万元；医疗保险金年免赔额为1万元/人，100%给付；保险期间自2019年2月11日至2020年2月11日；保险费596元；核保：王某，制单：王某某，经办：武某。2020年3月4日，被告太保秦皇岛公司为原告出具加盖该公司发票专用章的保险费发票。个人高额医疗保险（H2017）条款第2.5规定，在保险期间内，重大疾病医疗保险金包括住院医疗费用、门诊医疗费用包括恶性肿瘤治疗费。2.6条保险金计算方法规定，每次就诊应给付的保险金为被保险人发生的医疗费用有效金额扣减年免赔额余额乘以赔付比例，因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超30日，视为同一次住院。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费补偿，不可用于抵扣免赔额；赔付比例为如投保时被保险人有社会医疗保险，但本次就诊是被保险人未使用社会医疗保险，则该赔付比例为60%，在其他情况下，赔付比例为100%。 2019年4月22日至2019年5月5日，原告入住秦皇岛市第一医院，被诊断为宫颈腺癌ⅡA1期，于2019年4月29日进行手术治疗。因原告病情需要化疗，原告于2019年5月18日至2019年5月20日在秦皇岛市第一医院化疗，2019年6月6日至2019年6月16日、2019年6月27日至2019年7月7日、2019年7月22日至2019年8月1日、2019年8月12日至2019年8月22日、2019年9月2日至2019年10月1日、2019年10月5日至2019年11月8日在秦皇岛海港医院化疗。以上医疗费总计196461.12元，其中个人自付89182.04元。 原告要求被告进行理赔，被告太保秦皇岛公司于2020年1月16日向原告出具《解除合同及拒赔通知书》，以原告投保时未告知投保前在2017年11月29日因椎间盘突出就诊，2015年2月13日因子宫平滑肌瘤就诊，依据保险法第十六条及保险合同相关条款的约定，通知原告解除保险合同，对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。该通知书底部打印太保河北公司名称，但未加盖印章。 庭审中，被告太保秦皇岛公司提出原告是我与公司成立保险合同关系，所有手续都是以河北分公司名义出具。 以上事实，有双方当事人的陈述，及提供的证据予以证实。 本院认为，原告提交的保险单上加盖被告太保河北分公司保单专用章，虽原告将保费交给被告太保秦皇岛公司，与原告形成保险合同关系的应为被告太保河北分公司。虽原告曾在被告太保秦皇岛公司工作，但被告提出原告所购保险系自己办理的抗辩与原告提交的保单上签署的承办人员并非原告本人，故本院对此不予采信。被告提出原告投保时未告知投保前为如实告知以前的疾病，符合个人高额医疗保险（H2017）条款中约定的免责条款约定的抗辩，被告未举证证明其对免责条款尽到提示和说明义务，该免责条款不产生效力，且被告向原告发出的《解除合同及拒赔通知书》上并未加盖公章，亦不产生合同解除的效力。原、被告之间存在保险合同关系，且被告对原告在保险期内出现保险事故，被告应承担保险责任，故对被告提出不应承担保险责任的抗辩，本院不予采信。原告在2019年5月18日至2019年11月8日期间进行手术及化疗治疗，期间每次间隔约为半个月，应视为一次治疗，原告个人支付88403.25元，其他部分已通过医保报销，被告应依据保险条款约定，扣除免赔额1万元后，总额未超过合同约定赔付最高限额，被告应向原告支付保险金78403.25元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，缺席判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后7日内给付原告杨薇保险金78403.25元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2010元，由原告杨薇负担227元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司负担1783元，于本判决生效后7日内缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审 判 长  莫 军 人民陪审员  高永霞 人民陪审员  刘瑞玲 二〇二〇年十月十日 代理书记员  张 皓