重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0154民初4950号原告：成传熙，男，1990年3月15日出生，汉族，住重庆市开州区。委托诉讼代理人：谭秀英，女，1971年1月10日出生，汉族，住重庆市开州区。委托诉讼代理人：刘宏凯，泰和泰(重庆)律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司，住所地东莞市南城区新城石竹路**广发金融大厦物业主楼****及主楼****，统一社会信用代码91441900749991301H。负责人：汤沛泓。委托诉讼代理人：谢泽仁，重庆君之合律师事务所律师。原告成传熙与被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月23日立案受理后，依法适用简易程序于2020年8月13日公开开庭进行了审理，原告成传熙的委托诉讼代理人谭秀英、刘宏凯和被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司的委托诉讼代理人谢泽仁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告成传熙向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金190000元，并支付以190000元为基数，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率(LPR)，自2020年1月23日起至全部给付完毕之日止的利息；2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2016年1月11日，原告与被告签订人身保险合同，保险合同号码为P040000017264682，投保主险为平安福终身寿险（1118）。投保人及被保险人均为原告本人。人身保险合同主要约定：一、本合同保险项目包括投保主险“平安福（1118）”、附加长险“平安福重疾15（1146）”等，保险期间均为终身，交费年限为20年。二、被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金。基本保险金金额指投保时原告购买的金额，在投保书以及保险单上载明。三、保险人保障的重大疾病共有45种，其中第3类第15种重大疾病为“双目失明”。四、电子投保申请确认书载明原告投保的“平安福重疾15”基本保额为190000元。原、被告签订的前述合同于2016年1月11日成立并生效，合同生效后原告累计向被告缴纳保险费24539.80元。2019年，原告视力骤然下降，同年11月15日，原告经三级甲等医院—重庆市开州区人民医院诊断为双目失明，视力一级残疾。2019年12月30日，原告根据合同约定向被告提出索赔申请。2020年1月23日，被告作出免赔决定，通过信息的方式发给原告，并终止与原告签订的前述相关合同。原告认为，原告的如实告知义务仅限于投保人明知的事实，而不应包括应知的事实，如实告知义务的实质不是要求投保人履行无限告知的义务。原告从出生就具有白化病的体征，但没有出现过重大疾病，并且不影响正常生活、工作，因此没有进行科学诊断，且原告的家人也没有这种情况。原告缴纳保险费长达4年之久，在原告申请理赔前，被告明知原告身体可能存在重大疾病，但均未提出过解除合同或终止部分条款，根据保险法第十四条、第十六条的规定，被告应当承担保险责任。被告拒绝对原告理赔的行为严重违反双方合同约定，严重侵害了原告的合法权益。故根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民事诉讼法》等有关法律规定，特诉至法院，望判允原告全部诉请。被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司辩称，一、2016年1月11日，原告作为投保人和被保险人，在被告处投保了主险为平安福(1118)及附加险平安福重疾15（1146）等险种。二、原告的诉讼请求不符合法律规定和保险合同的约定，理由如下：（一）原告申请理赔的保险责任属于双方保险合同中约定的责任免除范围，被告不应当支付保险金。在原告投保时，被告已经将原告所投产品的保险条款对原告进行了详细讲解，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款等进行了提示和明确说明。在本案中，原告因双目失明申请理赔，但因其身患疾病（白化病、双眼先天性眼球疾患）属于责任免除条款中遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，被告不承担给付保险金的责任。（二）原告曾因视力残疾在2019年4月9日被重庆市开州区残联评定为贰级残疾。2019年11月15日向开州区残联提出换领申请，等级从贰级申请变更为壹级。从以上情况可知，其视力受损是一个渐进的过程，不排除在投保前和投保时其身体已出现异常，但在投保时未如实告知。如相关情况属实，被告保留追究相关责任的权利。（三）被告于2020年1月23日给原告寄出了理赔决定书。被告出于人性化及同情考虑已将相关附加险（平安福重疾15、豁免C加强版、豁免重疾B14））保费7202.90元退还了原告，相关险种已终止效力。（四）被告是在原告提出理赔申请以后才知晓原告的身体情况，被告在知道相关事由后，依法终止了相关险种并拒绝给付保险金，符合保险法的规定以及双方的约定；由于是原告自身原因导致诉讼的产生，被告无任何过错，应由原告自行承担本案诉讼费用。综上，人民法院应当依法驳回原告的诉讼请求。根据原、被告的陈述、举证、质证以及本院的认证情况，确认以下法律事实：2016年1月11日，原告成传熙作为投保人和被保险人，在被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司投保了主险平安福(1118)、附加长险平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148）、附加一年期短险健享人生A（521）、意外医疗A（527）险种，双方订立了保险合同号码为P040000017264682的人身保险合同，该合同于签订当日生效。平安福（1118）的基本保险金额为201000元、保险期间为终身、交费年限为20年、保险费为3095.40元；平安福重疾15（1146）的基本保险金额为190000元、保险期间为终身、交费年限为20年、保险费为1596元；长期意外13（1120）的基本保险金额为200000元、保险期间至70岁、交费年限为20年、保险费为1000元；豁免C加强版（1148）的保险期间为20年、交费年限为19年、保险费为22.05元；健享人生A（521）基本+可选的份数为2份、保险期间为1年、交费年限为1年、保险费为223.50元；意外医疗A（527）的基本保险金额为30000元、保险期间为1年、交费年限为1年、保险费为198元。2016年1月11日，原告成传熙缴纳了保险费6134.95元；2017年1月14日，原告成传熙缴纳了保险费6134.95元；2018年1月15日，原告成传熙缴纳了保险费6134.95元；2019年1月14日，原告成传熙缴纳了保险费6134.95元。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款内容为：1.1保险责任重大疾病保险金被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金。保险人给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。保险人保障的重大疾病１.恶性肿瘤；２……15.双目失明；16……45.严重肌营养不良症。2.1责任免除因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”的，保险人不承担给付保险金的责任（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）……（8）遗传性疾病（不包括严重肾髓质嚢性病及严重肝豆状核变性病），先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第（1）项情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，保险人向被保险人退还本附加险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，保险人向投保人退还本附加险合同的现金价值。遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（TCD-10）确定。4.3保险金的给付保险人在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若保险人在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，保险人将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照保险人公示的利率按单利计算。且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率……双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司对上述条款的责任免除部分已作加黑处理。人身保险投保书(电子版)健康告知部分的询问事项“8.H.王官科疾病，例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视（800度以上）、美尼尔病、五官手术史。10.C您是否存在视力、听力、嗅觉、言语、咀嚼、吞咽器官功能障碍。”均勾选的“否”。2016年1月11日，原告成传熙在中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书尾部的投保人处签名，并在该确认书上书写了：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”电子投保申请确认书第1条内容为：“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。电子投保申请确认书第2条内容为：“本人确认本人通过电子化投保提交《人身保险投保书（电子版）》信息并交费成功后，贵公司将对上述电子版信息进行审核，决定是否同意承保。本人确认本人通过电子化投保提交贵公司的《人身保险投保书（电子版）》信息与本《电子投保申请确认书》信息均为本人自愿提供的真实信息且两者完全一致。若信息不一致，贵公司将保留重新审核本人此次投保申请的权利。重新审核后承保条件和生效时间可能会有改变，具体以保险单载明的为准”。2016年1月11日，原告成传熙在中国平安人寿保险股份有限公司人身保险(个险渠道)投保提示书尾部投保人处签名。投保提示书第十条内容为：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名我国保险法对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。”投保提示书尾部载明：“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解”。2019年3月18日，原告成传熙在陆军军医大学第一附属医院(西南医院)眼科门诊病历记载：“主诉：自幼双眼视力较差；既往史：无特殊；现病史：无特殊；专科检查：右眼矫正视力0.05，左眼矫正视力0.05；右眼眼压17mmHg（非接触），左眼眼压19mmHg（非接触）；右眼眼位：双眼基本正位，水平震颤。右眼眼睑：皮肤眉毛白；左眼眼睑：皮肤眉毛白。右眼角膜：透明；左眼角膜：透明。右眼晶体：透明；左眼晶体：透明。右眼眼底：白化病眼底，黄斑结构未见；左眼眼底：白化病眼底，黄斑结构未见。诊断：白化病，双眼屈光不正，双眼白化病眼底改变，双眼眼球震颤。”2019年3月18日，原告成传熙在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊诊断证明记载诊断：白化病；双眼屈光不正；双眼白化病眼底病变。2019年4月9日，中国残疾人联合会给原告成传熙颁发了残疾人证，该证记载：成传熙的残疾类别为视力，残疾等级为贰级，批准残联为重庆市开州区残疾人联合会。2019年11月15日，原告成传熙申请换领残疾人证，经指定的重庆市开州区人民医院对原告成传熙的残疾情况进行评定，评定意见：白化病，双眼先天性眼球震颤、弱视；残疾类别：视力；残疾等级：壹级。2019年12月，重庆市残疾人联合会给原告成传熙颁发了残疾人证。2019年12月30日，原告成传熙向被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司提出理赔申请，2020年1月23日，被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司作出理赔决定通知书，内容为：“1.终止P040000014281366号保险单项下《豁免重疾B14》保险合同并通融退还保险费，其中：(1)附加险《豁免重疾B14》通融退还730.70元。2.终止P040000017264682号保险单项下《平安福重疾15》《豁免C加强版》保险合同并通融退还保险费，其中：（1）附加险《平安福重疾15》通融退还6384元；（2）附加险《豁免C加强版》通融退还88.20元。3.歉难给付《平安福重疾15》之保险金，歉难豁免保费。该案件共计退还7202.90元。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人本次事故属于《豁免重疾B14》《平安福重疾15》《豁免C加强版》条款的责任免除事项，经协商，通融作出上述决定。”被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司于2020年1月23日通过信息的方式给原告成传熙送达了上述理赔决定通知书。被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司已将上述理赔决定通知书中的7202.90元支付给原告成传熙。以上事实，有原、被告的陈述以及人身保险合同、保险费发票、中国农业银行股份有限公司重庆渝中大世界支行业务凭证、残疾人证、残疾人证申请表、残疾评定表、理赔决定通知书、陆军军医大学第一附属医院(西南医院)门诊诊断证明、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）眼科门诊病历等证据在卷予以证明。前述证据经本院审核认定，符合证据的真实性、合法性和关联性，本院依法予以采信。本院认为，原告成传熙与被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司于2016年1月11日签订的人身保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)条款是原告成传熙与被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司于2016年1月11日订立的人身保险合同的重要组成部分，是确定保险合同双方权利、义务关系的基础，双方均应遵守诚实信用原则，享受各自的权利、履行各自的义务。本案争议焦点为被告拒赔的理由能否成立。一、从原告提交的证据可以看出原告第一次就诊时间为2019年3月18日，而被告并未提交证据证明原告在投保之前有过关于白化病等疾病的就诊记录。原告作为一个不具有医学专业知识的人，在医院诊断前并不能确定其自身患有白化病等疾病，故在投保时原告不存在未履行如实告知义务。二、原告提交的残疾评定表和残疾人证等证据能够证明原告于2019年4月9日被残疾人联合会确定为视力二级残疾，于2019年11月15日被重庆市开州区人民医院评定为视力一级残疾。视力一级残疾属于平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)条款约定的被告所保障的45种重大疾病中的第15项“双目失明”。三、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）的门诊诊断证明显示原告所患疾病为：白化病；双眼屈光不正；双眼白化病眼底病变。重庆市开州区人民医院于2019年11月15日评定原告患白化病、双眼先天性眼球震颤、弱视。陆军军医大学第一附属医院（西南医院）和重庆市开州区人民医院均未明确原告所患疾病属于遗传性疾病，被告提交的网上下载的关于白化病的认定资料不能充分证明原告视力一级残疾是由于遗传性疾病或者先天性疾病所致。重庆市开州区人民医院虽诊断原告患有双眼先天性眼球震颤、弱视，但平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款关于先天性畸形、变形或染色体异常的解释为：“被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”被告亦未提交证据证明原告所患双眼先天性眼球震颤、弱视属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形、变形和染色体异常。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，被告提交的证据并不能充分证明原告视力一级残疾属于平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款2.1责任免除约定的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。”所致，其应当承担举证不力的不利后果。综上，被告的拒赔理由不能成立，其应当按照保险合同约定给付原告保险金190000元。被告已退还原告P040000017264682号保险单项下平安福重疾15、豁免C加强版的保险费6472.20元，应当在被告应支付的保险金中予以抵扣。因此，被告还应支付原告保险金183527.80元。被告退还的P040000014281366号保险单项下豁免重疾病B14保险费730.70元，因其属另一保险合同，原、被告均未提供该保险合同的相关资料，故在本案中不作调整。关于原告主张的利息问题。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)条款4.3约定：“保险人在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若保险人在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，保险人将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照保险人公示的利率按单利计算。且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率……”根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“……。保险合同对赔偿和给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”之规定，被告应当按照上述约定履行给付保险金的义务。原告于2019年12月30日提出理赔申请，被告在2020年1月23日作出理赔决定通知书，在此时被告应当能够确定属于保险责任，且能够确定保险金额，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除应支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”之规定，本院认为被告应当从2020年1月30日开始按中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率0.35%支付原告利息。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司在本判决生效之日起十日内给付原告成传熙保险金183527.80元。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司在本判决生效之日起十日内给付原告成传熙利息(以保险金183527.80元为基数，从2020年1月30日起至保险金付清之日止按年利率0.35%计算)；三、驳回原告成传熙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4218元，减半收取2109元，由原告成传熙负担119元，被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司负担1990元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员  向 红二〇二〇年十月二十日法官助理  王兴佳书 记 员  陈 璐