黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初873号原告：陈xx，男，1978年3月22日出生，汉族，xxx商场职工，住所地齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：霍永彬，黑龙江嵩岩律师事务所律师。被告:中国xx保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地齐齐哈尔市铁锋区景新大街**。法定代表人：孙广宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王鼎，黑龙江宏任律师事务所律师。原告陈xx与被告中国xx保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称“中国xx齐分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈xx的委托诉讼代理人霍永彬、被告中国xx齐分公司的委托诉讼代理人王鼎到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈xx诉称，2008年3月20日，原、被告签订了《xx终身保险合同》，原告按约定交付了保险费。2017年3月28日，在合同履行期间，原告因患急性脑膜脑炎，生命垂危，被送至哈尔滨医科大二院进行治疗，病例载明，原告入院时已经深度昏迷，呼叫不醒，随时可能出现呼吸，心跳骤停等生命危险。各拉斯哥昏迷分级结果为一分，医院为原告采用呼吸机维持生命，2017年4月10日医院实施以气管切开术，原告持续使用呼吸机431个小时维持生命。依据原、被告签订的保险合同，原告要求被告给付重大疾病保险金，被告以原告所患疾病不属于条款约定的保险责任为由拒付。保险单第一页特别约定，将保险合同重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔的依据，现原告申请法院判令被告赔偿原告保险赔偿金30,000.00元；返还原告2018年、2019年的缴纳的保险费共计2,130.00元；赔偿原告聘请律师花费3,000.00元，合计35,130.00元。被告中国xx齐分公司辩称，一、原告于2008年3月20日在被告公司投保《国寿xx终身保险》，保险金额15,000.00元，保险期间终身，从2008年3月29日开始，每年交纳1,065.00元，缴费期间20年。二、原告投保时填写了《个人保险投保单》并且阅读了保险条款，保险人业务人员就保险合同条款内容向其进行说明，投保人在仔细阅读条款后同意投保，在投保单中，“声明与授权”中进行了签字确认；三、《中国xx保险公司xx终身保险条款》第四条何种情况进行倍数赔偿的规定，第二十三条有属于重大疾病情形的规定，原告并未出现约定的结果；四、被告认为原告不构成重大疾病，且现在没有保险金给付发生，故2018、2019年保费不应返还，2020年原告未依约缴纳保费，目前该保险单处于失效状态；五、原告要求被告赔偿律师费没有法律依据。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2008年3月20日，原告在被告处投保中国xx保险公司xx终身保险，与被告签订了“xx终身保险”合同，保险单号2008-230000-S42-01673238-2，保险金额15,000.00元，合同生效日期2008年3月，保险期间终身，交费期间共20年，原告每年按标准交纳保险费1,065.00元，被保险人及投保人均是原告陈xx。原告自2008年3月开始交保费，一直交到2019年，共计交纳11年。被告对原告交保费的事实及时间没有异议。2017年3月28日，原告因急性脑膜脑炎被送至哈尔滨医科大学附属第二医院进行治疗，3月29日，医患沟通记录显示：患者夜间出现意识障碍加重，呼叫不醒，疼痛刺激下勉强可睁眼答话，双眼瞳孔对光反射弱，直径约1.0mm。患者随时可能出现意识障碍加重，出现呼吸心跳骤停等生命危险。2017年4月2日，哈尔滨医科大二院下发病危告知书，内容为“患者生命体征难以为出，且不配合检查，随时有可能呼吸骤停，危及生命”。原告住院43天，其中，2017年4月2日-2017年4月8日，原告一直处于第7级镇静状态，被诊断为“急性脑膜脑炎，××、贫血、肝损伤、胸腔积液”。原告入院期间，连续431小时使用呼吸机维持生命。（病案备注：0麻醉未醒、1清醒、2朦胧、3躁动、4浅昏迷、5中昏迷、6深昏迷、7镇静状态、8冬眠。）保险单尾部特别约定“当发生重大疾病保险金理赔时，本公司基于＇有利于客户＇的原则，将合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病的定义适用规范》对比，以两者之中更有利被保险人的标准作为理赔依据。”《重大疾病保险的疾病定义使用规范》3.1.12规定的关于深度昏迷标准：因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内的需求均无反应，昏迷程度按照各拉斯哥昏迷分级，结果为5分或5分以下且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。再查，xx终身保险条款，第三页第四条保险责任中的第一款“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司制定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任。若重大疾病保险金的给付发生在缴费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”2019年12月25日，被告中国xx齐分公司向原告出具了拒绝给付保险金通知单，内容为被保险人所患疾病不属于条款约定的保险责任，拒付保险金，合同继续有效，本次事故不属于合同约定的责任范畴。以上事实有原告提供的中国xx保险公司xx终身保险合同、拒绝给付保险金通知书复印件、保险单、住院病案首页、诊断书、气管插管及机械通气知情同意书复印件，检查病例及被告提供的检查病例、人身保险合同复印件及原被告双方庭审陈述记录在卷为凭。本院认为，依法成立的合同受法律的保护，对当事人具有法律约束力，合同的双方应当按照约定全面履行自己的义务。原告在被告处投保“xx终身保险”，该保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，属合法有效，原告依约缴纳保险费，现被告不同意理赔，原告有权主张权利。虽被告认为原告的病情不属于保险合同条款中重大疾病释义的情形，但原告陈xx2017年3月29日的医患沟通记录、护理记录单显示原告刺痛睁眼，属于各拉斯哥昏迷评分标准2分的状态，且原告住院期间431小时持续使用呼吸机，按照合同中的“有利于客户”的特别约定，原告可适用《重大疾病保险的疾病的定义适用规范》的标准，且原告的上述情形符合该标准中的重大疾病情形，故被告的答辩意见本院不予采信。因合同已经约定，按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金，故原告申请理赔金额30,000.00元于法有据，本院予以支持。因保险合同条款约定若重大疾病保险金的给付发生在缴费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，原告重大疾病发生在2017年，故原告诉请被告返还已经缴纳的2018年、2019年的保险费（共计2,130.00元）于法有据，本院对原告的该项诉请予以支持。原告申请被告赔偿律师费3,000.00元于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告中国xx保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告陈xx重大疾病保险金30,000.00元并返还2018年、2019年的保险费2,130.00元，共计32,130.00元;二、驳回原告陈xx其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费679.00元，由被告中国xx保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担629.00元，原告陈xx负担50.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  刘 畅人民陪审员  杨文远人民陪审员  张忠义二〇二〇年十月二十六日书 记 员  赵文靖