广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0113民初4655号原告：王梅，女，1979年4月11日出生，汉族，住湖南省澧县。委托诉讼代理人：王海峰，广东红棉律师事务所律师。原告：王爽，女，2005年11月22日出生，汉族，住湖南省澧县。原告：刘子涵，男，2012年9月27日出生，汉族，住湖南省澧县。上述两原告的法定监护人：王梅，是本案的原告。原告：谭秋莲，女，1952年7月5日出生，汉族，住湖南省澧县。委托诉讼代理人：王海峰，广东红棉律师事务所律师。被告：广东祈福医院有限公司，住所地广州市番禺区鸿福路**。法定代表人：张涛。职务：院长。委托诉讼代理人：雷任芬，广东汇胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张林，男，1980年8月6日出生，汉族，是被告公司的员工。原告王梅、王爽、刘子涵、谭秋莲诉被告广东祈福医院有限公司（广州中医药大学祈福医院，以下简称祈福医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王梅及原告王梅、谭秋莲的共同委托诉讼代理人王海峰，被告广东祈福医院有限公司的委托诉讼代理人雷任芬、张林均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王梅向本院提出诉讼请求：一、请求依法判决被告向原告支付以下赔偿款项：①医疗费15850.51元、死亡赔偿金962360元、丧葬费63800元、被扶养人生活费499148元、住院伙食补助费400元、护理费1398.36元、误工费3146.3元、交通费2000元；以上各项合计总额1548103.17元的50%，即774051.59元；②鉴定费15000元；③精神损害抚慰金60000元。以上三项合计：849051.59元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告王梅与刘志勇系夫妻，原告王爽、刘子涵为两人婚生子女，原告谭秋莲为刘志勇母亲。2018年6月15日刘志勇工作时突感不适，出现视力模糊、肢体麻木、不能站立、意识模糊等症状，随后被送往被告处紧急治疗。2018年6月15日晚11时30分许刘志勇到达被告处时，CT检查发现刘志勇脑部左侧基底节区脑出血，大小约29×35×15mm，神经系统症状明显，但是这些症状并未引起被告的足够重视，在长达8个多小时的时间内被告根本未进行任何及时的监护和有效的治疗，直至2018年6月16日凌晨6时50分，刘志勇出现瞳孔散大、呼吸心跳停止，CT检查发现刘志勇脑部左侧基底节区脑干出血面积扩大到60×53×65mm，并出现脑疝，进而造成死亡的严重后果。刘志勇现有女儿王爽（2005年11月22日生）、儿子刘子涵(2012年9月27日生)需要抚养、母亲谭秋莲(1952年7月5日生)需要赡养，依据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的相关规定，被告违反医疗操作规程诊治疾病，导致了刘志勇死亡的严重后果，被告的行为已经对原告造成了巨大的经济损失和精神损害，原告为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，依法提起诉讼，恳请贵院支持原告的诉讼请求。被告广东祈福医院有限公司辩称：1.患者在入院后，我方立即为患者实施营养神经预防脑水肿止血降压等对症治疗措施，并非如原告俗称在患者来到医院后长达八个多小时都没有给患者进行任何及时的监护及有效的治疗。2.由于患者入院当时的CT检查报告及临床病症显示，其脑出血不严重，不具备手术指征兆，被告在采取相应治疗的措施后，对患者进行密切的观察，监护，在患者病情发生变化时，被告及时采取了手术等对症治疗措施。3.患者家属在患者病情仍处于危险期执意出院加重了患者死亡的风险，具有重大过错，患者出现死亡的损害结果是其病情发展的自然转归，与被告的治疗行为没有因果关系。综上，被告在为患者提供医疗服务的过程中被告的医疗行为符合诊疗规范，与患者的死亡没有因果关系。恳请法庭依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证：一、王梅与刘志勇是夫妻关系，两人生育了王爽（2005年11月22日出生）、刘子涵（2012年9月27日出生）。刘志勇的母亲谭秋莲（1952年7月5日出生）与父亲刘先云（2008年死亡）生育了刘志勇、刘志华、刘志美三子女。王梅、刘子涵在广州经常居住，王梅办理了广东省居住证，现住番禺区××路锦绣花园**××401。二、2018年6月15日刘志勇主因右侧肢体麻木无力40分钟赴祈福医院急诊初诊，主诉突发右侧肢体无力伴失语2小时收入住院。初步诊断：西医诊断：（1）左侧基底节出血；（2）高血压3级、极高危组。治疗、检查及结果：吸氧；心电图、心电监护；血常规II（含CRP）1次；生化8项1次；肝功能8项1次；凝血四项1次；输血四项1次；血型（ABO、RH）1次；头部CTA1次左侧基底节区脑出血。处方：0.9%氯化钠注射液250ml静点q.d1天。后刘志勇被送往祈福医院神经外科住院治疗。三、2018年6月15日至6月19日住院期间，刘志勇体格检查：T36.1℃，P70次/分，R20次/分，BP198/118mmHg。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，心律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科检查：患者呈嗜睡状，呼之能睁眼，能按吩咐做握手等简单动作，失语，其他查体不合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，光反射灵敏。颈稍抵抗。左侧肢体肌力基本正常，右侧肢体肌力2级，四肢肌张力不高，生理性反射存在，双侧病理征未引出。其他神经系统检查不合作。辅助检查：2018年6月15日急诊头部CTA示：左侧基底节区脑出血，脑血管畸形可能。初步诊断：西医：（1）左侧基底节出血：血管畸形？（2）高血压3级，极高危组。诊疗经过：入院后制定诊疗计划：（1）积极完善相关检查，绝对卧床，予吸氧、心电监护，密切观察神志、瞳孔及生命体征情况；（2）给予止血、控制血压、营养脑细胞、改善脑血管循环及补液等对症支持治疗；（3）病情变化及时复查颅脑CT，如出血进一步增多，必要时需手术治疗；（4）中医治以平肝潜阳、活血通络为法，方药用天麻钩藤饮；（5）就患者病情充分知情患者及其家属。医嘱单记载I级护理、多参数心电监护、低流量吸氧、注意生命征情况测定、观察神志瞳孔变化等，给予静滴依达拉奉、脑苷肌肽、奥拉西坦、酚磺乙胺、氨甲苯酸等。2018年06月16日7:40刘志勇抢救记录：于06:50出现左侧瞳孔散大，继而双侧瞳孔均散大，考虑颅内出血增多，脑疝形成，立即送放射科行颅脑CT检查，刚入CT室突然出现呼吸、心跳停止，考虑颅内大量出血，导致中枢性功能衰竭。立即呼叫RRT小组参与抢救，给予心肺复苏、气管插管，并予肾上腺素静推，患者心跳恢复正常，达110次/分，自主呼吸未恢复，血压80/54mmHg，血氧饱和度在96%以上，给予呼吸机控制呼吸，完善头胸部CT检查，护送病人返ICU进一步抢救治疗。2018年6月16日10:44分ICU转入记录：转入时情况：患者深昏迷，GCS（E1V1M1）3分，无自主呼吸，留置经口气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式。转入查体：SPO?91%，BP33/20mmHg，HR102次/分，测T37.6℃，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射均消失，双肺呼吸音稍粗，双下肺闻及少许细湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌柔软，肠鸣音弱，颈软，四肢肌力、肌张力降低，神经系统各种生理性反射消失，双侧病理征阴性。转入诊断：西医：（1）左侧基底节出血、脑干出血；血管畸形？（2）脑疝；（3）呼吸心跳骤停，心肺复苏后；（4）高血压3级、极高危组。转入诊疗计划：（1）告病危，重症监护，加强各脏器功能监测与支持，严密观察神志、瞳孔变化，气管插管接呼吸机辅助通气，注意加强气道管理。（2）动态监测三大常规、血气分析、凝血四项、生化、心肌酶谱、床边胸片、心电图、胸腹部彩超等检查，必要时复查颅脑、胸部CT。（3）治疗上予补液、升压、营养心肌、营养脑细胞、脑保护、护胃、防治感染等治疗，注意维持内环境稳定及对症支持治疗。因患者血压低，存在脱水禁忌症，暂不予脱水降颅压治疗。（4）神经外科等相关科室协助诊疗。2018年6月16日15:40联合查房记录：上午神经外科副主任医师及ICU副主任医师联合查房。神经外科副主任医师指示：今晨患者昏迷加深，左侧瞳孔散大，继而双侧瞳孔散大，复查头颅CT提示：左侧基底节出血增加，扩展至脑干，左侧环池受压消失，脑疝形成，欲准备紧急手术治疗，但患者突发呼吸心跳骤停，经心肺复苏后患者无自主呼吸，血压需要大剂量升压药维持，生命体征极不稳定，不能耐受手术，继续抢救治疗，争取病情好转，生命体征平稳，能耐受手术，再行开颅手术治疗。患者循环极不稳定，暂缓脱水治疗。继续给予脑保护、营养神经等治疗。2018年6月17日11:25病程记录：患者神志无明显改善，仍无自主呼吸，瞳孔进一步增大，提示脑损害严重，目前血压极低，考虑存在中枢性呼吸循环衰竭。病情极危重，反复与患者家属沟通，患者家属表示知情理解，并要求继续积极抢救治疗。2018年6月18日11:58病程记录：患者仍呈深昏迷，GCS（E1V1M1）3分，无自主呼吸，留置经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，A/C模式，监测BP112/65mmHg（去甲肾2.4ug/kg/min），HR104次/分，测体温35.8℃。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射均消失；双肺呼吸音稍粗，双下肺闻及少许湿啰音；心律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肠鸣音弱；颈软，四肢肌张力降低，肌力检查无法配合，神经系统各种生理性反射消失，双侧病理征未引出。全身皮肤花斑。2018年6月19日03:55病程记录：凌晨03:40许，患者仍呈深昏迷，GCS（E1V1M1）3分，无自主呼吸，留置经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，A/C模式，监测BP124/85mmHg（去甲肾1.6ug/kg/min），HR70次/分。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射均消失；双肺呼吸音稍粗，双下肺闻及少许湿啰音；心律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肠鸣音弱；颈软，四肢肌张力降低，肌力检查无法配合，神经系统各种生理性反射消失，双侧病理征未引出。全身皮肤花斑。家属要求自动离院，予签署自动离院知情同意书，家属自行联系转运出院。出院诊断：西医：（1）左侧基底节出血、脑干出血；（2）脑疝；（3）呼吸心跳骤停、心肺复苏后；（4）吸入性××、呼吸衰竭；（5）高血压病3级、极高危组；（6）电解质紊乱。四、2018年6月19日刘志勇家属自行安排救护车将刘志勇送往湖南省津市市人民医院，当日中午一点达到时刘志勇已死亡。前述治疗过程中刘志勇共花费医疗费15850.51元。五、审理过程中，本院依职权摇珠选定并委托北京法源司法科学证据鉴定中心就祈福医院对刘志勇的诊疗行为与刘志勇的死亡结果之间是否有因果关系以及因果关系的参与度比例进行医疗损害鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心做出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第882号司法鉴定意见书，结论为祈福医院对刘志勇的诊疗过程中存在医疗过错，与刘志勇的死亡结果具有因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议介于次要~同等因果关系范围。为此王梅花费了鉴定费用15000元。六、对医疗损害鉴定结论，各原告意见为：对鉴定意见书的三性予以确认，鉴定程序合法，从报告中最终的结论是次要至同等责任，结合本案的具体情况，及整个治疗过程中的客观事实，原告方认为赔偿比例确定为50%是合情合法合理的。七、被告祈福医院对医疗损害司法鉴定结论意见如下：真实性、合法性予以认可。但对其鉴定分析有异议：1.院方在刘志勇入院时已经将患者的病情、预后与家属进行了沟通，见我方证据《病危患者病情通知书》。同时脑卒中评估并非诊疗规范要求要做的评估，且患者当时是急诊入院，病情发展快。2.从护理记录可见，院方对患者病情发展进行了密切的观察、护理，鉴定报告中也认可了该事实。3.院方在《住院计划书》中已经对患者安排了再次行CT检查的计划，并非院方无视患者病情未及时对患者进行CT复查。同时，院方在患者入院后就已经采取了止血、预防脑水肿、降压等对症治疗措施和用药。因此我方认为患者的死亡结果的根本原因是病情危重，病程发展迅猛导致的，我方即使在诊疗过程中存在瑕疵，也仅是在次要责任范围内承担责任。刘志勇入院的时候行颅脑CT提示颅内出血是20毫升，是没有昏迷，瞳孔没有散大，在鉴定报告中也对出血量进行了分析。没有急诊的手术指征。院方采取保守治疗，密切关照病情，刘志勇是在6月16日的6:50突然病情变化，呼吸心跳停止。刘志勇既往有生活不规律嗜好烟酒，不排除有其它疾病，因为刘志勇没有做尸检，故不知道具体的死亡原因是否脑出血。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷案件，审查的主要内容是刘志勇是否在诊疗活动中受到损害，医疗机构以及医务人员是否存在过错，医疗机构是否需承担赔偿责任的问题。北京法源司法科学证据鉴定中心是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案提交的鉴定材料和《中国脑出血诊治指南（2014）》等医学规范、临床专家意见对本案进行了分析，其分析意见客观、合理，出具的鉴定意见结论本院予以采信。本案争议的焦点是被告医院的责任比例问题。根据司法鉴定意见书的分析说明，医方过错与不足主要存在以下几方面：1.刘志勇入院时已符合急性脑出血病情。病历中未见2018年6月15日入院时对患者进行脑卒中量表评估，不符合医学规范要求。脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，除了临床须密切监测以外，医院应在入院时向患方明确告知病情和预后特点。但病历中未见入院时针对患者病情的医患沟通书面记录，未见与患方签署病重告知书，存在告知工作问题。2.刘志勇在6月16日夜间病情不平稳，结合其急性脑出血病情，呕吐、烦躁症状反映颅内压增高特点，已高度提示存在脑出血增加、脑肿胀加重的病情。此时具有及时复查头颅CT的医学指征，以及应用脱水药物降低颅内压治疗适应证，若能及时复查发现脑出血加重，可及时行手术治疗方案。但医院对刘志勇夜间的病情未能充分认识、讨论，也未能及时行头颅CT复查，未给予脱水降低颅内压治疗，对及时发现脑出血加重，调整治疗方案具有不利影响。虽然刘志勇发生急性脑出血系自身疾病因素所致，就诊时脑出血位置、血肿大小和临床表现可实施药物治疗，同时需严密观察病情。祈福医院在刘志勇入院时未行脑卒中量表评估，未见向患方说明病情的书面告知；在入院当日夜间医院对刘志勇病情进行了观察和监测，但针对患者出现提示颅内压增高的症状时，医院未能给予脱水降颅压治疗，未见及时行头颅CT复查，对夜间及时发现患者脑出血加重，及时调整治疗方案，以尽可能挽救患者生命具有不利影响，表明医院医疗行为存在过错，与刘志勇死亡结果具有因果关系。综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，本院酌定广东祈福医院有限公司在本案中针对刘志勇死亡所产生的损失应承担40%的赔偿责任。截至庭审结束，按照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中的2019年全省城镇居民的人均可支配收入、人均生活消费性支出、国有单位在岗职工年平均工资等金额计算损失如下：1.医疗费15850.51元。该部分有医疗费票据佐证，本院予以确认。2.死亡赔偿金962360元。按照2019年度城镇居民人居可支配收入48118元/年计算20年：48118元/年×20年=962360元。3.丧葬费63800元。按照2019年全省国有单位在岗职工年平均工资127600元计算6个月为63800元。4.被扶养人生活费499148元。其中王爽计算90个月，刘子涵计算150个月，合计计算20年，现原告仅主张19年本院予以确认。谭秋莲事发时65周岁，应计算15年，抚养人系数为3人。按照2019全省城镇居民人均生活消费支出（34424元/年）计算后被扶养人生活费为：34424元×19年÷2+34424元×15年÷3=499148元。5.住院伙食补助费400元。按照住院4天，100元/天计算，本院予以确认。6.护理费600元。按照住院4天，150元/天计算为600元，超出的部分本院不予支持。7.误工费3000元：刘志勇死亡后其亲属为处理丧事产生了误工，本院酌定误工费为3000元，超出的部分不予支持。8.交通费2000元。该部分属于必要支出，本院根据刘志勇的家庭住址与医院距离、就诊次数酌定，超出的部分不予支持。以上1-8项共1547158.51元，应由祈福医院承担40%的赔偿责任即618863.4元。此外刘志勇的死亡给其亲属造成了精神损害，本院酌定为40000元，超出的部分不予支持。鉴定费15000元应由祈福医院负担。合计应由祈福医院赔偿673863.4元。超出的部分不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告广东祈福医院有限公司于本判决生效之日起三日内向原告王梅、王爽、刘子涵、谭秋莲赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、精神损害赔偿金、鉴定费合计673863.4元；二、驳回原告王梅、王爽、刘子涵、谭秋莲的其余诉讼请求。本案受理费14166元，已由原告王梅预缴，应由被告广东祈福医院有限公司负担10539元，原告王梅负担3627元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴文涛人民陪审员  曾子健人民陪审员  梁少萍二〇二〇年十月二十八日书 记 员  蔡施敏