江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2020)苏0581民初10590号 原告：宋江，男，1994年6月26日出生，汉族，住安徽省安庆市宿松县。 委托诉讼代理人：刁品华，江苏南黄海律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****，统一社会信用代码91440300781368528U。 主要负责人：王彤，该公司经理。 委托诉讼代理人：居君，广东瑞霆律师事务所律师。 原告宋江与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人民健康保险深圳分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案受理后，依法适用简易程序于2020年9月10日公开开庭进行了审理。原告宋江及委托诉讼代理人刁品华、被告人民健康保险深圳分公司的委托诉讼代理人居君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告宋江向本院提出诉讼请求：1、保险公司在保险责任限额范围内按照合同约定赔偿原告医疗费101055元。2、诉讼费由被告承担。 事实与理由：原告2018年9月份开始至今在苏州威博达汽车零部件有限公司工作(公司(公司注册地及原告工作地点在常熟市保保险明细)，2019年5月19日，原告在被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司处投保健康金福悠享保个人保险(2018款)、质子重离子医疗保险一份，投保人为原告，被保险人为原告，合同生效日为2019年5月20日，保险期间自2019年5月20日零时起至2020年5月19日24时止，医疗保险金人民币400万元、质子重离子医疗保险人民币100万元，原告为此交保险费149元/年。健康金福悠享保个人保险(2018款)条款2.5.3规定，一般医疗保险责任：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1.住院医疗费用保险金，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金。条款2.5.5规定，若被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，……且在医院接受治疗的,……所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，本公司在给付保险金时，不再扣除免赔额。条款7.7规定，住院医疗费用指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括床位费、药品费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、加床费、诊疗费、救护车使用费、护理费。 2019年6月19日20时10分，原告宋江在常熟市金陵路发生道路交通事故，至原告受伤，原告前后在常熟市中医院及上海交大附属第九人民医院治疗，后交警认定原告无责任。2019年6月19日到6月22日，原告在常熟中医院住院治疗，经医院诊断为：右眼眶骨折、右侧上颌窦骨折住院4天，共花费医疗费3000元。因伤情严重，2019年6月24日，转至上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗，经医院诊断为：右眶颧颌骨折，住院至7月1日，花医疗费85177.01元。2019年8月5日至8月13日上海住院治疗诊断为鼻中隔偏曲、住院治疗医疗费12878.83元，其他的多次在医院复查，共计花医疗费101055元。原告认为，原告与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司签订的人身意外伤害保险是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同。在该合同约定的有效期内，被保险人原告因交通事故受伤，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司应在保险范围内依据保险合同约定承担保险责任。保险合同约定医疗保险金额400万元，本次事故中，原告因交通事故造成医疗费101055元，在保险限额内，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司应依据保险合同支付原告医疗保险金。原告向被告保险公司申请理赔医疗费、被保险公司告知原告医疗费已有第三方侵权人赔付而拒绝给付原告保险金，为此诉至贵院请求依法判决。 被告人民健康保险深圳分公司辩称：1、被答辩人已经在另案中与第三人达成调解，获得赔偿。案涉保险合同2.2.5条约定，若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或者其他商业保险等途径得到部分补偿，本公司仅就剩余部分按照本合同约定进行给付，被答辩人在本案中已从第三方获得足额赔偿，故答辩方不需另行赔偿。2、答辩人认为被答辩人因交通事故受伤后，复查不属于双方合同中约定必须住院的范围，故不属于理赔范畴。2019年6月19日被答辩人因交通事故到常熟市中医院进行治疗，但其后在上海医院复查的行为答辩人认为属于保险合同中第2.5.3条一般保险责任以外的情形，因为根据常熟中医院出院记录显示，被答辩人的伤情已经明显好转，故我方认为被答辩人不存在选择手术的合理理由。综上，被答辩人在非必要情况下选择手术治疗且取得交通事故肇事方的足额赔偿，答辩人对此不承担保险赔偿责任。 经审理查明：2019年5月20日，宋江作为投保人和被保险人在支付宝平台投保“好医保·长期住院医疗”险种，电子保险单号为：20190519002667E。电子保险单载明：保险期间为2019年5月20日00时-2020年5月19日24时，保险责任为：1.一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险责任，保险金额为400万元，免赔额为1万元；2.质子重离子医疗保险金责任，保险金额100万元；方案类型为有社保，本期保费为149元/年；适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险；健康告知：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上；2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状……3.保险情况：被保险人过去2年曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保。注：因以下原因住院作为例外事项，仍可投保本产品：分娩、急性呼吸系统疾病，急性肠胃炎、急性阑尾炎、胆结石经治疗后两年内未复发；胆囊息肉已手术切除且病理结果为良性、意外住院在5天以内且已痊愈，并无后遗症或器官缺损。投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。 健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.3条一般医疗保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担给付住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任。1）住院医疗费用保险金,被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金；4）住院前后门急诊医疗费用保险金指被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，在住院前（含住院当日）7天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗，所发生的合理且必须的门急诊医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院前后门急诊医疗费用保险金。第2.5.5条补偿原则和赔付标准约定：若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。第7.4条约定本公司认可的医院指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院。 2019年6月19日20时10分，宋江驾驶其他号牌电动自行车在常熟市金陵路进盘锦东路南约256米处与叶子晨驾驶的其他号牌电动自行车发生交通事故，常熟市公安局交通警察大队认定叶子晨负事故全部责任，宋江不负事故责任。当日，宋江至常熟市中医院住院治疗，于2019年6月22日出院，被诊断为右侧上颌窦骨折，右眼眶骨折，建议上级医院继续治疗。宋江共花费3001.93元。之后，常熟市中医院同意了宋江的转院申请。 2019年6月24日，宋江转院至上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗，于2019年6月27日行右眶颧颌骨折整复术，后于2019年7月1日出院。之后宋江于7月9日、7月10日、7月30日、7月31日、8月1日至上海交通大学医学院附属第九人民医院门诊就诊。2019年8月5日，宋江再次至上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗，于2019年8月6日予以鼻中隔偏曲矫正术，于2019年8月13日出院，之后宋江于8月14日，8月21日、8月22日、9月24日、9月25日、9月26日、10月21日、11月18日、12月16日、2020年1月20日至上海交通大学医学院附属第九人民医院门诊就诊。共花费医疗费97767.54元，其中包含2019年8月14日男科就诊支出的医疗费1042.4元及2019年9月24日皮肤科就诊支出的医疗费合计191元。另宋江于7月26日至江苏省如东县人民医院就诊并支付CT头颅平扫诊疗费202元。以上合计100971.47元。 之后宋江向被告申请理赔，被告于2020年8月4日作出理赔决定通知书，载明因本次申请费用已由第三方赔付17万元，其中合理费用予以抵扣免赔额1万元，剩余免额为0元，因第三方已全额赔付，故本次无可赔付金额。 另查明：宋江与叶子晨交通事故损害赔偿纠纷一案，本院于2020年4月14日立案，后本院于2020年5月14日出具(2020)苏0581民初4199号民事调解书，载明：“一、叶子晨赔偿宋江人民币17万元，于2020年5月31日前付9万，于2020年9月底之前付清8万。（款项由叶子晨直接转至原告宋江中国建设银行的卡号为62×××58的银行卡内）。二、如果按期履行，则：宋江放弃其他诉讼请求。对2019年6月19日20时10分的交通事故，一次性处理完毕。如果叶子晨未按期履行或逾期履行，宋江有权按照人民币18万元（扣除已履行部分）一并申请执行。三、案件受理费减半收取836元由叶子晨负担，于2020年5月31日之前直接支付给宋江，宋江预交的案件受理费本院不再退还。”审理中，原告宋江明确已收取叶子晨赔付的17万元。 审理中，被告代理人演示在支付宝平台投保“好医保·长期住院医疗”的流程为：投保人进入支付宝健康险的窗口，选择并进入好医保·长期医疗页面，选择为谁投保，输入被保人姓名、身份证号码，选择有无医保、付款方式、是否开通次年自动续保，下面有相关协议授权（红色标注重要）其中第一条是同意开通按月分期付款功能，第二条是阅读并同意《付款授权》、《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》。上述四个文件都是蓝色链接，可以点击阅读。页面最下方是两个按钮，一个是“暂不同意”，一个是“同意并继续”，如果点击“暂不同意”，就返回上一页面，如果点击“同意并继续”，会出现健康告知页面，有两个选项“有部分问题”、“确认无以上问题”，如果选择“有部分问题”需要评估，选择“确认无以上问题”后系统会生成会出现付款界面，付款后该保单成立。 审理中，原告明确同意从理赔款中扣除1万元的免赔额。 以上事实，有电子保险单、健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、道路交通事故认定书、转院申请表、病历、出院记录、诊断报告书、检查报告单、出院小结、住院费用清单、江苏省医疗门诊收费票据、上海市医疗门（急）诊收费票据、理赔决定通知书、投保流程截屏、投保须知以及庭审笔录等予以证实。 本院认为：原告作为投保人与被告签订的健康保险合同，系双方真实意思表示，且内容并不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。原告宋江主张被告依据保险合同赔偿其因交通事故支出的医疗费101055元，经审核原告提交的证据，本院认定原告于2019年8月14日男科就诊支出的医疗费1042.4元及2019年9月24日皮肤科就诊支出的医疗费合计191元与本案并无关联，故原告宋江因交通事故支出的医疗费为99738.07元。被告主张保险条款第2.5.5条的约定“若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付”，原告宋江的损失已经得到弥补，再向被告要求赔偿案涉医疗费用缺乏事实和法律依据。本院认为根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，上述条款属于免责条款。而根据《中华人民共和国保险法》第十七条约定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告主张的第2.5.5条保险条款未在保险条款中进行加黑、加粗等特别提示，同时该条款内容中载明的“等途径”范围并不明确，是否包括因第三人侵权而获得的医疗费用赔偿亦不清晰，被告应就该条款对投保人尽到提示和明确说明义务，但被告并未举证证明其就该条款履行了上述义务，故被告主张适用该条款的理由不能成立。原告提交了经常熟市中医院同意的转院申请，被告主张原告在非必要情况下选择手术治疗的意见缺乏依据，本院不予采信。原告同意在其诉请中扣除1万元免赔额，本院予以支持。故被告应支付原告89738.07元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司支付原告宋江理赔款89738.07元。上述款项，如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号（户名：宋江；账号62×××58；开户银行：中国建设银行淮南蔡家岗支行）。 二、驳回原告宋江其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取人民币1161元，由原告负担140元，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担1021元。（原告同意其预交的案件受理费1021元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。（户名：江苏省苏州市中级人民法院,开户行：中国农业银行苏州苏福路支行,账户：10×××76） 审判员 李 丽 二〇二〇年十月二十八日 书记员 晋佳瑾 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。