南昌铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）赣7101民初227号原告：钱海花，女，汉族，1990年1月15日出生，住江西省南昌市新建区。委托诉讼代理人：祝国俊，江西瑞京律师事务所律师，执业证号：13601201610830339。被告：中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司，住所地：江西省南昌市西湖区八一大道**，统一社会信用代码：913601008583857819。主要负责人：卢海根，该公司总经理。委托诉讼代理人：翁传辉，江西博太律师事务所律师，执业证号：13601201110272409。原告钱海花与被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人祝国俊、被告委托诉讼代理人翁传辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。钱海花向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险金113320元。事实和理由：原告为江西朝叠广告有限公司（以下简称广告公司）的员工。2019年1月17日，广告公司向被告投保团体意外伤害保险，原告为被保险人及受益人。根据保险合同的约定：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元，意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；意外住院津贴，每人保险金额10800元，每人每日津贴给付标准60元，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180天。保险期间为2019年1月18日零时起至2020年1月17日二十四时止。2019年5月12日，原告钱海花驾驶悬挂号牌为南昌Ｂ92637的两轮电动车在保利半山国际路口与胡双双驾驶的赣Ａ×××**客车发生交通事故，造成原告受伤的交通事故。经湾里交警大队认定，原告承担事故次责，胡双双承担此次事故主要责任。原告受伤后，被送至中国人民解放军联勤保障部队第九0八医院治疗，诊断为多发伤，胸部损伤，肋骨骨折，双肺挫伤，脾破裂，骨盆骨折，四肢骨折等等，住院15天，然后转至南昌大学第一附属医院住院42天，共计花费医院费524079.77元。经江西神州司法鉴定中心鉴定原告的伤残为八级。原告向被告索赔未果，遂诉至法院，请求判如所请。保险公司承认原告在本案中所主张的事实，但认为，1.原告钱海花驾驶与驾驶证准驾车型不符的机动车发生意外，保险人不承担赔偿责任，请求人民法院依法驳回原告诉请；2.原告主张损失计算错误：医疗费限额1万元，每次免赔100元，最高给付比例90%；原告8级伤残，残疾赔偿金为3万元（10万元×30%）；住院津贴免赔3天，应为3240元（60元/天×54天）。本院经审理认定事实如下：2019年1月16日，广告公司向被告投保团体意外伤害保险。保险单载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容，愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保和被告提供的团体意外伤害保险；被保险人及受益人为原告等15人；意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；意外住院津贴，每人保险金额为10800元，每人每日津贴给付标准为60元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180天；保险期间为自2019年1月18日零时起至2020年1月17日二十四时止。广告公司在投保单中声明：保险人所提供的保险单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除被保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》（以下简称《保险条款》）第2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险金。《保险条款》第2.2.2条约定，被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（4）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间（该条款内容已加黑提示）。《保险条款》8.4规定，《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发[2013]88号）。2019年5月12日8时20分许，广告公司员工原告钱海花驾驶悬挂号牌为南昌Ｂ92637的两轮电动车在南昌市保利半山国际路口与胡双双驾驶的赣Ａ×××**客车发生交通事故，造成原告受伤、两车受损的交通事故。经南昌市公安局交通管理局湾里大队认定，原告承担事故次要责任，胡双双承担事故主要责任。原告受伤后，被送至中国人民解放军联勤保障部队第九0八医院、南昌大学第一附属医院住院治疗57天，共计花费医院费524079.77元。经江西神州司法鉴定中心鉴定原告的伤残为八级。原告向被告索赔未果，遂诉至法院，请求判如所请。以上事实有：原告提供的原告身份证复印件、被告企业信息、保险单、被保险人及受益人名单、交通事故认定书、中国人民解放军联勤保障部队第九0八医院出院记录、费用清单、医疗费发票、南昌大学第一附属医院出院记录、中国太平洋保险公司核定清单、银行流水、居住证明、结婚证、房产证、商品房买卖合同、鉴定意见，被告提供的团体意外险投保单、保险条款以及当事人陈述等证据证实。上述证据经庭审质证，来源合法，内容客观真实，与本案具有关联性，本院予以认定。本院认为，被告承认原告在本案中所主张的事实，故对原告主张的事实予以确认。本案争议焦点为：1.原告钱海花驾驶案涉两轮电动车发生意外，被告是否免责；2.被告理赔保险金的确定。一、原告钱海花驾驶案涉两轮电动车发生意外，被告是否免责虽案涉两轮电动车经鉴定及道路交通事故认定书认定符合机动车的属性条件，但道路交通事故认定书主要针对责任划分而作出认定。而相关法律、法规并未明确规定两轮电动车属于机动车，我国亦未将两轮电动车纳入机动车管理，驾驶超出标准的电动车应取得哪类的驾驶证照亦未明确。案涉两轮电动车事实上从客观上也无法取得机动车号牌及证照，亦无法购买机动车相关保险，从法律意义上说，超标两轮电动车仍不属于机动车范畴，超标电动车在确定民事赔偿责任时，应按非机动车处理，在本案中即应认定为非机动车。原告钱海花驾驶案涉两轮电动车发生的意外事故，不符合《保险条款》第2.2.2条约定关于保险人被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故或残疾而免责的情形。因此，被告以原告驾驶与驾驶证准驾车型不符的机动车发生意外，保险人不承担赔偿责任的答辩理由不成立，本院不予采纳。二、关于被告理赔保险金的确定1.医疗费首先，保险合同纠纷，应遵循权利义务相一致原则。发生保险事故后，被保险人所获得的保险理赔应与投保人支付的保险费的义务相一致。支付的保险费越多，所享有的相应的权利就越多，而不应以人格的残疾赔偿金的计算方式嫁接于合同纠纷。原告主张医疗费10000元；被告认为每次免赔100元，最高给付比例90%。本院认为，原告因案涉保险事故花费医院费524079.77元，已超过意外医疗费用补偿保险金额10000元，根据保险合同约定和被告的答辩意见，被告应支付原告医疗费9000元（10000元×90%）。2.残疾赔偿金原告主张残疾赔偿金100000元；被告认为，原告8级伤残，残疾赔偿金为30000元（100000元×30%）。本院认为，被告答辩理由成立，予以采纳。理由为：首先，原告提供的保险单、被告提供的投保单证明投保人广告公司已收到保险人所提供的保险单已附投保险种所适用的条款，并仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容；再次，《保险条款》第2.1.2条约定关于在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险金的内容，并未在被告承担保险责任的范围内减轻或排除其承担的风险与责任，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“比例赔付或者给付”，不应当认定免除保险人责任的条款；其次，投保人广告公司已在投保单中声明保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除被保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款）向本人作了明确说明，《保险条款》第2.1.2条约定内容对原告产生效力；再次，原告伤害程度为八级伤残，根据《人身保险伤残评定标准》“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”的规定，被告依法应支付残疾赔偿金为30000元（100000元×30%）。3.住院津贴原告主张住院津贴3420元（60天×57天）；被告认为，住院津贴免赔3天，应为3240元（60元/天×54天）。本院认为，根据保险合同“意外住院津贴，每人保险金额为10800元，每人每日津贴给付标准为60元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日”的约定，被告应支付原告意外住院津贴3240元（60元/天×54天）。综上，广告公司与被告签订意外伤害保险合同是双方真实意思表示，合法有效。原告发生案涉保险事故后，被告应根据保险合同约定依法向原告支付保险金42240元。原告主张保险金113320元过高，超过部分于法无据，不予支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司于本判决生效之日起十日内向原告钱海花支付保险金42240元；二、驳回原告钱海花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1283元（原告已预交），由原告钱海花负担805元，被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司负担478元（被告于履行本判决确定的金钱给付义务时迳付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于南昌铁路运输中级法院。审 判 长  叶 青二〇二〇年十月十四日法官助理  甘丹丹书 记 员  闵文峰附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。