广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0605民初17626号原告：刘和江，男，1966年8月2日出生，汉族，住广东省佛山市南海区******************，公民身份号码460************817。委托诉讼代理人：孙国艳，广东高哲律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁云霞，广东高哲律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市荔湾区********广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层，统一社会信用代码914********1115189。负责人：刘月进，任总经理。委托诉讼代理人：庞轶博，女，中国人寿保险股份有限公司佛山分公司员工。委托诉讼代理人：张艳彬，中国人寿保险股份有限公司佛山分公司员工。原告刘和江与被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月22日立案受理后，依法适用简易程序于2020年9月1日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告向原告给付重大疾病保险金120000元。被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年，原告的妻子李城丽在保险销售员陈姣的鼓动下，向被告投保了国寿康宁终身寿险(万能型)以及国寿附加康宁提前给付重大疾病保险等附加险种，《保险合同》号码2016-441480-274******129-8，被保险人为原告，保险期间为终身，保险金额为120000元，合同于2016年7月16日生效。保险合同签订之后，投保人李城丽按前述保险合同约定按期向被告缴纳保险费。2019年7月，原告因身体不适，遂前往中山大学孙逸仙纪念医院就医，住院治疗。在进行切除手术后，病理检查报告诊断为右膝部恶性外周神经鞘瘤，后于2019年7月17日出院。出院后，原告按照保险合同的约定向被告下属的中国人寿保险股份有限公司佛山分公司提出理赔申请，该分公司于2019年11月15日向原告出具《拒绝给付保险金通知书》，认为原告在合同生效前已发现右膝部肿物，行肿物切除，非合同生效后首次发生的疾病，不属于合同条款约定的保险责任范围，拒绝支付保险金。原告认为《保险合同》合法有效，原告所患疾病属于合同约定的重大疾病的保险责任范围，且不存在责任免除的情形，被告应当按照重大疾病保险合同约定向原告给付保险金。理由如下：首先，原告认为在投保期间因重大疾病住院治疗，所患疾病是首次确诊。第一，原告理赔时（2019年11月），按照被告的指示去医院打印诊断报告，才获悉2012年手术后的病理活体组织诊断为间叶源性肿瘤，因此原告对于病理诊断报告书中的诊断考虑为间叶源性肿瘤并不知情。第二，原告2012年所做的手术切除疾病尚未确诊。保险合同条款的“释义”部分明确载明，“恶性肿瘤指……。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于……”。2012年原告所做的切除手术后的病理学检查没有明确的诊断结论，因为病理活体组织诊断报告书仅表述为病变考虑为间叶源性肿瘤，即在该时间点对原告的右膝肿物的性质仅能做出一种推断意见，未能得出明确诊断意见，还需要进一步做免疫组化检查协助诊断。因此该份报告表明原告右膝肿物的性质没有明确的诊断，更不能证明原告在2012年已经被确诊为右膝部恶性外周神经鞘瘤。第三，间叶源性肿瘤不必然会导致恶性外周神经鞘瘤的发生。间叶源性肿瘤在手术切除干净后，极大可能会痊愈。根据现有事实，原告于2012年的病理初步诊断为间叶源性肿瘤，并未被确诊为保险合同中约定的重大疾病中的任何一种，即不能证明原告在2012年就诊当时就已经发生并经专科医生明确诊断患有保险合同所指的疾病。最后，2019年7月的病理检查报告单表述为符合恶性外周神经鞘瘤，表明右膝部恶性外周神经鞘瘤首次确诊，确诊时间为2019年7月16日。其次，在重大疾病保险合同中第七条保险责任的条款是免除保险人责任的条款，保险人未作提示或明确说明，因此对原告不发生效力。重大疾病保险合同中第七条载明，“...因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止...”。按照保险法规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。在与原告签订保险合同时，保险公司对该条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。对该条款中限制原告赔付请求权的特有概念“首次发生并经确诊的疾病”，保险销售员陈姣没有以书面或者口头的形式向原告作出解释说明，故该条款依法对原告不产生效力。综上，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款等相关规定，原告提起本案之诉。被告辩称，一、根据案涉保险合同《国寿附加康宁提前给付重大疾病保险》第七条保险责任条款：“二、重大疾病保险金：被保险人于等待期后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断换本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，……”。原告提供的中山大学孙逸仙纪念医院病理检查报告单显示：病理诊断为右膝“符合恶性外周神经鞘瘤”，报告日期为2019年7月16日。经被告调查，原告在2012年8月24日在佛山市南海区人民医院检查右膝关节内侧肿物。2012年8月29日的病理活体组织诊断报告书显示：右膝肿物病变考虑为间叶源性肿瘤，不排除潜在恶性可能。同时，原告申请理赔时提供的2019年7月2日入院记录显示原告“发现右膝部肿物十余年”，且自述于2013年做手术切除，两年后复发，至2019年7月到中山大学孙逸仙纪念医院进一步治疗。被告认为上述资料充分说明了原告此次疾病不属于合同约定的“首次发生并确诊的疾病”。原告对于右膝部肿物在投保之前已知晓并进行过相关治疗。被告根据保险合同保险责任条款的约定，不承担本次给付重大疾病保险金的责任，保险合同继续有效。故此，被告认为原告提出的给付保险金的诉讼请求不应支持，被告亦不承担本案诉讼费用。二、本案电子投保单（113**********225号）第三页“7.病史询问”处第F题“肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）”以及“诊疗、检查经历”第C“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”第D“过去5年内除健康普查外有否做过下列检查：X光（透视、摄片）、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查”上述题目被保险人均勾选“否”。严重与事实不符。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。被告认为原告在投保时有故意不告知病情的嫌疑。基于保险合同签订已超过两年，故被告未解除合同。三、在本案电子投保确认单（113********94510）第1条：本人确认中国人寿保险股份有限公司以提供本人所投产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。该电子投保确认单有投保人和被保险人的亲笔签名。同时有投保人手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并签名确认。被告认为，被告与投保人依法签订《保险合同》，就所涉保险事项作出明确约定，且已经对合同条款尤其是免责事项作出明确说明和解释，投保人及被保险人均已经在投保确认书上签名。合同是当事人双方意思自治的最好体现，合同双方对其权利义务可以作出相应的处分和选择，既然保险合同已经生效，那么保险合同对当事人双方具有法律约束力，保险合同当事方应当依照合同内容来确定最终的权利义务。投保人与被告在平等、自愿的前提下签订保险合同，对合同条款充分知晓和理解，且投保人明确表示已向被保险人明确说明了保险合同的保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等相关情况。与此同时，投保人及被保险人隐瞒病情，不如实告知，现又因病情复发申请理赔。如果被告因此还要承担赔偿责任，既有违保险精神宗旨和原则，影响其他诚信守法被保险人的正当权益，对整个社会诚信守法理念将会产生冲击。故此，原告作为案涉保险合同的受益人，无法就本案获得保险金赔偿。综上所述，原告的诉请缺乏法律和事实依据，请求法院查明事实，依法驳回原告的全部诉讼请求。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。经质证，原、被告对对方提供的真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认定如下：原告提供的录音，因无法确认当事人身份情况，故本院不以该证据作为认定本案事实的依据；被告提供的电子投保单，与原告提供的电子投保单的内容基本一致，本院对其真实性予以确认。综合本院采信的证据及当事人陈述，本院认定以下事实：李城丽作为投保人在被告处投保了保险，被保险人为原告，主险为国寿康宁终身寿险（万能型），附加康宁提前给付重大疾病保险，附加康宁长期意外保障定期寿险，保险金额均为120000元，合同生效日期为2016年7月16日。2019年7月2日，原告在中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，入院诊断为右膝内侧肿物，2019年7月7日行右膝部恶性肿瘤扩大切除等，术后诊断为右膝内侧肿物。2019年7月17日出院诊断为右膝部恶性外周神经鞘瘤。其中入院记录记载“病史叙述：本人现病史：患者10余年前右膝部发现米粒大小肿物，逐渐增大，近皮肤颜色，无压痛，瘙痒，破溃，于2013年在外院切除，术后病理不详。两年后肿物复发，逐渐增大，症状同前，未行特殊治疗。现来我科就诊拟进一步治疗，门诊以右膝部肿物收入院”2019年11月15日，被告出具《拒绝给付保险金通知书》，其中记载“经核实，被保险人刘和江投保前已发现右膝部肿物，行肿物切除，非合同生效后首次发生的疾病，不属于合同条款约定的保险责任范围，……”另查明，原告的由佛山市南海区人民医院出具的日期为2012年8月29日的《病理活体组织诊断报告书》载明，送检材料：右膝关节内侧肿物，病理诊断：（右膝肿物）灰白肿物一个……肿瘤由增生的梭形细胞构成，局部肿瘤细胞增生活跃，核圆形及卵圆形，可见小核仁，并见较多核分裂，部分间质粘液样变，病变考虑为间叶源性肿瘤，不排除潜在恶性可能，建议进一步做免疫组化验检查协助诊断。并查明，《国寿附加康宁提前给付重大疾病保险条款》第六条重大疾病，本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计五十种，……。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。……。第七条保险责任，一、等待期本附加合同生效（或最后复效）之日起至一百八十日后的下一个结算日零时止称为本附加合同等待期。……二、重大疾病保险金被保险人于等待期后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按收到重大疾病保险金给付申请书当时本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金，主合同的基本保险金额和个人账户价值按本附加合同给付的重大疾病保险金与主合同保险金额的比例相应减少。在《电子投保单》（个人长险）的告知事项部分，被保险人与投保人对每一告知事项的勾选由电脑打印而成，其中对于第七项“病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：……F.肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）”、第八项“诊疗、检查经历：C.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术D.过去5年内出健康普查外有否做过下列检查：……病理活检”，选择均为否。《电子投保确认单》中第一条“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”，……本人已认可《电子投保单》的全部内容。李城丽及原告分别在《电子投保确认单》中投保人及被保险人处签名。本院认为，双方签订的国寿康宁终身寿险（万能型）、附加国寿康宁提前给付重大疾病保险合同系其真实意思表示，合法有效。关于投保人在投保时是否履行如实告知义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，投保人在《电子投保确认单》中签名确认认可《电子投保单》的全部内容，应视为被告已经进行询问。原告于2012年到医院治疗并进行病理活体检验，也即投保人未履行如实告知义务。被告于2019年11月15日出具《拒绝给付保险金通知书》，也即被告于2019年11月15日前已知道合同解除事由，但被告未在法定除斥期间内主张解除合同，且案涉保险合同自成立之日起已超过二年的，保险人不得解除合同，故案涉保险合同继续有效。关于原告于2019年被诊断为右膝部恶性外周神经鞘瘤是否属于保险合同约定因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病的问题。根据2012年的病理活体组织诊断报告的记载“……局部肿瘤细胞增生活跃……细胞病变考虑为间叶源性肿瘤，不排除潜在恶性可能”，以及中山大学孙逸仙纪念医院的入院记录记载“于2013年在外院切除，术后病理不详。两年后肿物复发，逐渐增大，症状同前，未行特殊治疗。现来我科就诊拟进一步治疗”及原告进行右膝部恶性肿瘤扩大切除手术等可以看出，原告所患的疾病于2012年已经确诊，并非保险合同约定的在合同等待期后因首次发生并经确诊，故原告主张被告理赔，缺乏依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告刘和江的诉讼请求。本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取1350元（原告已预交），由原告刘和江负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇二〇年十月十六日书记员  李海蓝