安徽省萧县人民法院 行 政 裁 定 书 （2020）皖1322行初71号 原告：丛时安，男，汉族，1966年5月6日出生，住安徽省宿州市萧县。 委托诉讼代理人：郑权长，安徽汇龙律师事务所律师。 委托诉讼代理人：方铭麟，安徽汇龙律师事务所实习律师。 被告：萧县医疗保障局，住所地：安徽省宿州市萧县龙城镇淮海路东路**，统一社会信用代码：11341322MB168608H。 法定代表人：刘彪，该局局长。 委托诉讼代理人：徐剑，该单位副主任。 委托诉讼代理人：张庆宇，安徽烁光律师事务所律师。 原告丛时安诉被告萧县医疗保障局（以下简称萧县医保局）不履行法定职责一案,本院受理后，在法定期限内向本案被告送达了起诉状副本、应诉通知书等材料，并依法组成合议庭，于2020年6月22日公开开庭审理了本案。原告丛时安及其委托诉讼代理人郑权长、方铭麟，被告萧县医保局法定代表人刘彪及委托诉讼代理人徐剑、张庆宇均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 丛时安诉称，其系安徽省萧县农村商业银行股份有限公司（以下简称萧县农商银行）的职工，每年按相关政策在萧县医保局缴纳医疗保险。2018年6月9日，丛时安在家中吃完午饭去单位上班途中，因路中有杂草加之视线不好导致摩托车翻车造成身体多处受伤，经住院治疗，支出各项医疗费共计174369.52元。出院后，其多次找萧县医保局要求按政策报销医疗费，但均被拒绝，导致其生活困难，为此提起行政诉讼，请求人民法院依法判令被告支付原告应报销的医疗费122058元，诉讼费用由被告承担。 丛时安向本院提交证据如下：证据1.丛时安身份证；证据2.2018年6月9日派出所民警值班记录；证据3.丛时安出、入院记录、费用清单、门诊病历及发票一组；证据4.2020年3月20日萧县农商银行证明；证据5.2020年4月2日萧县医保中心致萧县农商银行答复函；证据6.2020年7月6日芈佰华证言（附：丛时安医药费报销经过），均系复印件，欲证明丛时安系上班途中摔伤，并无其他肇事者，依法应由基本医疗保险基金予以报销。其因伤情严重，且情况紧急，未能提前向定点医院和医保经办机构申请等待其审批属实，其应享受城镇职工基本医疗保险待遇，萧县医保局以其在治疗期间未报备而不予报销的理由不成立。《宿州市城镇职工基本医疗保险外转诊医疗费用结算管理办法》增设对医疗费用不予报销的规定违背《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）的规定，且并未向丛时安履行告知义务，告知管理办法。综上证明目的：丛时安的诉讼请求有事实和法律依据，萧县医保局应履行报销职责。 萧县医保局辩称，丛时安的医疗行为违反《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（以下简称《实施办法》）第二十六条、第二十八条第一款第三项之规定，违反《宿州市城镇职工基本医疗保险外转诊医疗费用结算管理办法》（以下简称《结算管理办法》）第五条第一款第（五）项之规定，萧县医保局不予报销医疗费是根据上述文件的规定，依法已履行法定职责。丛时安什么时间住院，在2019年6月之前医保局不清楚。丛时安住院未经定点医院和萧县医保局转诊同意，也未备案，即使按照急诊规定，丛时安住院后在48小时之内应该到萧县医保局备案审批，但丛时安均未履行报备手续。综上质证意见：对证据真实性无异议，对证明目的不认可，丛时安是擅自自诊，所发生医疗费用不应报销，其诉讼请求不应得到支持。 萧县医保局向本院提交证据如下：证据1.组织机构信息、法人代表人身份；证据2.《宿州市城镇职工基本医疗保险外转诊医疗费用结算管理办法》、《关于印发宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》宿政发（2011）29号文件，均系复印件，欲证明丛时安的行为违反上述文件规定，未履行报备手续，不属于可以予以报销的范围，该局不存在不履行职责的行为。 经庭审质证，（一）萧县医保局对丛时安所举证据质证意见如下：证据1-6真实性均无异议。关于派出所接到报警后没有查到肇事者就出具丛时安系骑电车摔倒的结论，明显是添加内容，与接警时笔迹不一致，不符合逻辑，另外诉状上是骑摩托车，报警记录却是电动车，报警记录不具有证据效力，达不到其证明目的。关于受伤后治疗经过及开支费用的真实性无异议，属于自行住院，未经过审批和同意，违反宿州市医保办法办法规定，另外从记录内容和出院记录时间分析，并非自己摔伤，不可能在一年以后要求报销，不符合常理，在至其单位的答复函中已经明确告知不予报销的理由。（二）丛时安对萧县医保局所举证据质证意见如下：对证据真实性无异议，不认可证明目的，萧县医保局没有对丛时安及其所属投保单位签署医疗保险结算风险告知书，让丛时安及单位明确医疗保险的相关报备审批程序，其拒赔程序不符合法律规定。丛时安不存在骗保或第三方侵权致伤的事实，萧县医保局以其申报年限过长理由不成立，予以拒赔，无事实依据，社保法第三十条对基本医疗保险基金支付范围作出了排他性的规定，丛时安的情形不属于排他性范围内，萧县医保局拒赔亦无法律依据。 经审理查明：丛时安系萧县农商银行员工，参加工作后正常缴纳了职工医疗保险。2018年6月9日中午，丛时安从家返回单位途中摔伤后昏迷不醒，后遇路人向闫集派出所报警。当日，丛时安被送至徐州医科大学附属医院住院救治，至2018年7月2日出院，共支出治疗费用174369.52元。2019年3月20日，闫集派出所出具调查结论，证明内容为在现场未发现第三方肇事者以及至今为止没有查到肇事者，确实是丛时安本人不慎骑电车摔倒造成的。2020年4月2日，萧县医保中心给萧县农商银行发函告知丛时安住院费用不符合报销条件，不予报销。丛时安不服，故提起本案诉讼。 本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条规定人民法院受理公民、法人或者其他组织提起的下列诉讼：（十）认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的。《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条规定，原告请求被告履行法定职责或者依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务，原告未先向行政机关提出申请的，人民法院裁定驳回起诉。一般来讲，公民、法人或者其他组织提起履行职责之诉至少应当具备这样几个条件：第一，向行政机关提出过申请，并且行政机关明确予以拒绝或者逾期不予答复。第二，所申请的事项具有实体法上的请求权基础。第三，向一个有管辖权的行政机关提出。第四，申请行政机关作出的行为应当是一个具体的、特定的行政行为。第五，行政机关对于申请的拒绝，可能侵害的必须是属于自己的主观权利。本案中，丛时安诉萧县医保局不履行社会保险待遇给付义务职责，属于行政诉讼受案范围，但未举证证明其已向该行政机关提出申请，被告亦无证据证明接到了原告的申请并已依法定程序履行职责完毕。被告向原告所在单位发函，属于对咨询事项的答复，并非严格意义上履行法定职责的行为，且在答复函中并未告知行政相对人依法享有的行政复议或者行政诉讼的权利。 综上，因本案原告未依法先向行政机关提出履职申请，即提起本次诉讼，本院应裁定予以驳回其起诉。故，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条第一款、第一百零一条第一款第二项之规定，裁定如下： 驳回原告丛时安的起诉。 根据《诉讼费用交纳办法》第八条第（二）项的规定，本案不交纳案件受理费。 如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宿州市中级人民法院。 审 判 长  吴秀丽 人民陪审员  王 方 人民陪审员  孙长宁 二〇二〇年十月二十八日 书 记 员  王晓琴 附相关法律条文： 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十三条原告请求被告履行法定职责或者依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务，原告未先向行政机关提出申请的，人民法院裁定驳回起诉。 人民法院经审理认为原告所请求履行的法定职责或者给付义务明显不属于行政机关权限范围的，可以裁定驳回起诉。 第一百零一条裁定适用于下列范围： （一）不予立案； （二）驳回起诉； （三）管辖异议； （四）终结诉讼； （五）中止诉讼； （六）移送或者指定管辖； （七）诉讼期间停止行政行为的执行或者驳回停止执行的申请； （八）财产保全； （九）先予执行； （十）准许或者不准许撤诉； （十一）补正裁判文书中的笔误； （十二）中止或者终结执行； （十三）提审、指令再审或者发回重审； （十四）准许或者不准许执行行政机关的行政行为； （十五）其他需要裁定的事项。 对第一、二、三项裁定，当事人可以上诉。 裁定书应当写明裁定结果和作出该裁定的理由。裁定书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。口头裁定的，记入笔录。