河南省漯河市源汇区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1102民初3878号原告：陈清林，男，汉族，1967年2月7日出生，住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：杨新昌，男，汉族，1961年7月14日出生，住河南省许昌市魏都区。被告：太平人寿保险有限公司漯河中心支公司，住所地漯河市源汇区人民路新天地银基商贸******。负责人：彭善华，该公司总经理。委托诉讼代理人：余治平，该公司员工。委托诉讼代理人：宋散，河南汇纳律师事务所律师。原告陈清林与被告太平人寿保险有限公司漯河中心支公司（以下简称太平人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。陈清林的委托诉讼代理人杨新昌、太平人寿保险公司的委托诉讼代理人余治平、宋散到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈清林向本院提出诉讼请求：1.判令太平人寿保险公司赔偿陈清林通用身故金和红利保额31879.54元；2.判令太平人寿保险公司赔偿陈清林意外伤害保险金10万元；3.本案诉讼费由太平人寿保险公司承担。事实与理由：陈清林之妻李淑平于2019年4月20日因意外死于家中。李淑平于2012年1月29日在太平人寿保险公司投保了《太平康颐金生（分红型）附加重大疾病保险》和《综合意外伤害保险》及附加险等，共计每年交费2160.5元，最后交费时间为2019年1月30日，至出险时保险合同有效。出险后，太平人寿保险公司只同意赔付31879.54元，保险单载明李淑平投保的综合意外伤害保险应赔10万元，经多次协商太平人寿保险公司拒赔。太平人寿保险公司辩称，一、保险条款明确约定意外身故保险金给付标准及意外伤害事故的定义。根据双方约定适用的《太平爱相伴意外伤害保险条款》载明：在合同有效期内，本公司承担下列保险责任“意外身故保险金，被保险人在本保险有效期内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致身故，我们按被保险人身故时一般意外伤害保险金的基本保险金额扣除我们已给付的一般意外伤残保险金后的余额给付一般意外身故保险金，同时本合同终止”。意外伤害事故释义是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。二、陈清林提供的证据不能证明被保险人系意外身故。根据意外伤害保险条款第十三条，关于“保险金申请”的约定，意外身故保险金申请填写申请书，并提供“1.保险合同；2.受益人有效证件；3.国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安机关或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”。但根据陈清林提交的理赔申请表显示，对于意外身故的证据，陈清林仅提供漯河市郾城区龙城镇香陈湾村村民委员会出具的证明及漯河市公安局龙城派出所出具的户口注销证明。村委会出具的证明经公司与村委会陈主任联系得知，该份证明确实为村委会所开，但是意外证明是根据附近村民描述，并未亲眼所见李淑平的死亡。户口注销证明只能证明李淑平因死亡而注销户口，属于正常的户口注销程序。对于死亡原因的判断，应属于医学专业问题，应当由专业的医疗机构和公安机关出具相应材料证明，陈清林提供的证据无法证明被保险人系意外身故，证据的证明力明显不足。三、被保险人身故原因无法查明归责于陈清林方。根据意外伤害保险条款第15条司法鉴定规定，如果被保险人身故，保险公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。根据理赔申请表显示，2019年4月20日被保险人在家院中死亡，并于2019年4月23日土葬。保险人接到该理赔报案时，在2019年4月22日前往被保险人家中，因被保险人还未下葬，就通知被保险人家属要求尸检，以明确被保险人身故直接原因，并向被保险人家属陈浩、陈清林发出委托司法鉴定告知函，通知如果拒绝司法鉴定机关对被保险人的事故原因进行司法鉴定，导致事故原因无法明确，将因此承担相应之理赔决定所引起的法律后果。陈清林不同意进行司法鉴定，并在该告知函受益栏签名并捺印。因陈清林在被保险人死亡并经保险公司明确的提示、说明不尸检的后果后，仍拒绝尸检并将尸体土葬，导致无法进一步明确死者李淑平的死亡原因，进而明确是否属保险合同约定的理赔范围，陈清林应对此承担举证不能的法律后果。四、保险公司在接到受益人的理赔申请后及时进行了理赔工作，所作理赔结论符合法定程序。2019年5月8日，受益人向保险公司提出理赔申请，保险公司依据保险条款作出以下理赔结论：1.赔付康颐金生保险金3万元，红利保额1879.54元；2.爱相伴意外伤害依据不足，歉难给付保险金。理赔结论于2019年5月28日邮寄给了陈清林，陈清林于2019年5月31日签收。以上处理符合法律规定。综上，投保过程中，保险公司尽到了提示及明确说明的义务，保险公司依据受益人提交的理赔材料，不足以证明该事故系意外伤害事故，故保险公司以意外伤害依据不足为由所作的拒赔结论合法合理，请求法院依法驳回陈清林的该项诉请。经审理查明，2012年1月29日，李淑平作为投保人与被保险人与太平人寿保险公司签订保险合同一份，包含康颐金生（分红型）、附加重疾、综合意外、住院津贴、重症监护、手术费用、住院费用、意外医疗等险种，每年保费共计2160.5元。其中合同第六条第一项之2约定：“一般意外身故保险金如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致身故，我们按被保险人身故时一般意外伤害保险金的基本保险金额扣除我们已给付的一般意外伤残保险金后的余额给付一般意外身故保险金，同时本合同终止。”合同下方对“意外伤害事故”释义为：“指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。”综合意外身故保险金额为10万元，李淑平指定其丈夫陈清林为唯一身故保险金受益人。合同签订后，李淑平分别于2017年2月3日、2018年1月30日、2019年1月30日交纳保费2160.5元。2019年4月20日，李淑平被人发现死于家中，尸体头部、口腔内有血迹。2019年5月8日，陈清林作为受益人向太平人寿保险公司申请理赔。2019年5月28日，太平人寿保险公司作出理赔结果通知书，处理结果为：“康颐金生险种赔付通用身故保险金3万元、红利保额1879.54元，合计31879.54元；爱相伴一般意外身故保险金拒赔。”本院认为，本案争议的焦点为李淑平死亡是否属于意外伤害事故。陈清林主张李淑平平常独自在家，被人发现死亡时，尸体位于门槛处，头部、口腔内可见血迹，拖鞋甩在一旁，显然系因意外摔倒而死亡，属于意外伤害事故。太平人寿保险公司则主张，李淑平死亡后，其家属未作尸检，且李淑平患有脑梗，其死亡不能排除是因脑梗所致。对此，本院认为，意外伤害是指在被保险人事先没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显地、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。李淑平被人发现时已死亡，尸体位于门槛处，头部、口腔内可见血迹，拖鞋甩在一旁，根据死亡现场分析，其被门槛绊倒意外死亡的可能性较大，尚未有证据显示李淑平的死亡涉及刑事案件，故陈清林关于李淑平死亡原因的推论较为合理，也符合日常生活经验。当然，本案也不排除李淑平摔倒是因突发疾病所致，对此，本院认为，××与意外伤害交织在一起时，××为被保险人受损的直接原因或近因。根据“链条原理”，如果从最初原因的发生到结果的链条是完整的、紧密的，则最初原因就是导致损害发生的近因。如果链条中某一环节为外来因素所打断，则不符合链条原理，应认定外来因素为损害发生的近因。因此，即便如太平人寿保险公司所称李淑平患有脑梗，不能排除李淑平系因发病摔倒而死亡，那么此种情形摔伤致死是李淑平死亡的近因而××本身。综上，李淑平属于因意外伤害事故身亡，符合理赔条件，太平人寿保险公司应当支付综合意外身故保险金10万元、康颐金生险种赔付通用身故保险金3万元、红利保额1879.54元，合计131879.54元。其中，康颐金生险种赔付通用身故保险金3万元、红利保额1879.54元，太平人寿保险公司同意理赔，陈清林拒绝受领，该部分保险金产生的诉讼费用应由陈清林负担。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条之规定，判决如下：太平人寿保险有限公司漯河中心支公司于本判决生效之日起三日内赔偿陈清林保险金131879.54元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2940元，由陈清林负担710元，太平人寿保险有限公司漯河中心支公司负担2230元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审 判 长  黄 磊审 判 员  王新蕾人民陪审员  郭丽霞二〇二〇年十月二十六日书 记 员  宋 伟