文书内容山东省临沂市河东区人民法院民 事 判 决 书(2020）鲁1312民初1702号原告：费县存富板材厂，住所地山东省临沂市费县探沂镇高家岭村。法定代表人：杨富存，经理。委托诉讼代理人：李梅、孙金成，北京市盈科（临沂）律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称大地财险临沂中支），住所地山东省临沂市河东区解放东路与滨河东路交汇处领秀豪庭写字楼5号楼。负责人：亓君，经理。委托诉讼代理人：张勇，山东鹏哲律师事务所律师。原告费县存富板材厂诉被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告费县存富板材厂的委托诉讼代理人李梅、孙金成，被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司的委托诉讼代理人张勇均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告费县存富板材厂向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险理赔款合计73950元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告员工来永林于2017年5月24日因工受伤，并两次住院治疗，合计住院93天，经工伤认定，构成九级伤残。经费县劳动人事争议仲裁委、费县人民法院裁决、调解，原告合计赔付员工来永林合计180000元。又因原告在被告处投保《大地团体人身意外伤害保险单》，伤残赔偿限额为30万元，意外住院补贴为150元/日*180天，意外医疗限额为5万元。后经原告向被告申请理赔，被告仅对医疗费做出理赔，但拒绝赔付伤残赔偿金、住院补贴。原告特具此状，敬请法院依法判决，支持原告的诉讼请求。被告大地财险临沂中支答辩称，1、本公司承保的是团体意外险，非雇主责任险，对伤残鉴定应按照承保时双方合同约定的伤残标准《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，非工伤鉴定。住院补贴于2018年8月14日已支付给伤者。2、程序性费用不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换及质证。原告提交的证据包括：证据一、原告营业执照及权益转让书、权益转让告知书及邮寄回执，证实原告的诉讼主体资格；证据二、保险单及被保险人清单，证实被告诉讼主体资格；证据三、裁定书、调解书、银行回执，证实保险事故发生事实及原告赔付情况；证据四、伤者来永林身份证、诊断证明、住院病历、证实来永林的伤情；证据五、伤残鉴定意见书，证实来永林的伤情。被告质证认为：1.证据一真实性无异议，但证明目的有异议，不符合债权转让的要件，我公司不予认可；2.证据二真实性无异议，但是赔偿标准的具体计算应当按照特别约定，原告提交的该份证据能够证实相关条款及保险单已经送达；3.证据三真实性无异议，但是证明目的有异议，该材料系原告与受害者之间纠纷处理的结果，与我公司无关联性；4.证据四病历无异议；5.证据五该鉴定报告真实性无异议，但是证明目的有异议，原、被告之间系合同关系，合同明确约定了鉴定标准，该份鉴定报告与本案无关联性，不予认可。被告大地财险临沂中支提交的证据为：1、投保单一宗，欲证实相关赔偿计算标准及伤残鉴定标准，均应按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定。2、理赔款付款明细，欲证实意外住院补贴金已经支付完毕，金额为4950元。原告质证认为：该份投保单系彩印件，经办人签字并非我方签字，其约定内容属于保险公司格式条款，我公司在投保时被告保险公司明知我方与被保险人系雇佣关系，其所适用的条款及标准应该适用雇主条款，而非保险公司格式条款的内容。保险公司的抄单约定的内容与我方公司提交的保单不一致，其没有向我公司进行明确阐明，其约定的内容与受害人及我公司存在利益冲突，依据保险法司法解释，被告提供的保险条款无效。对其真实性无法核实。被告保险公司没有证据证实向我公司提供的条款约定加粗加深，以引起我方注意。该份特别约定系被告保险公司留存，我方没有收到，且特别约定与保单关联性有异议，特别约定中投保单号为空白。原告认可被告已经支付的4950元理赔款，但尚有部分款项没有理赔。对被告主张的意外住院补贴金履行完毕不予认可。庭审结束后，被告大地财险临沂中支申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》对来永林的伤残进行鉴定。2020年9月28日，山东医专附属医院司法鉴定所向本院下达《终止鉴定通知书》，内容为“因多次通知来永林前来我所鉴定，其代理人回复称无法联系到当事人，不能前来进行检查检验，致使鉴定无法进行”。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据，本院认为：原告提交证据的真实性本院予以确认，对于案外人来永林的伤残鉴定报告，其伤残的评定依据为《职工工伤与职业病致残等级》，与本案所涉保险合同所约定的评残标准不同，故对该鉴定报告本院不予采纳。综合以上证据，本院认定事实如下：案外人来永林系原告费县存富板材厂的原职工。来永林工作期间受伤，受伤后至临沂中德医院住院治疗68天，后至临沂市人民医院住院25天。2019年来永林向费县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求费县存富板材厂支付工伤待遇。费县劳动人事争议仲裁委员会裁决后，费县存富板材厂诉至山东省费县人民法院。后经调解，费县存富板材厂与来永林达成一致调解意见，内容为“…费县存富板材厂一次性赔付被告来永林180000元（含大地保险公司理赔款），于2020年1月1日前支付100000元，于2020年2月28日前支付80000元。三、被告来永林于2020年1月10日前提供诊断证明、病历等材料，协助、授权原告费县存富板材厂办理保险理赔事项…”。2020年1月9日，来永林与费县存富板材厂签订权益转让告知书，同意将保险权益转让给费县存富板材厂。另查明，原告费县存富板材厂于2016年6月在被告大地财险临沂中支投保团体意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险、意外伤害住院补贴，在人身险被保险人清单中包含来永林。在保险合同的特别约定中，约定“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处伤残的伤残等级对应的保险金给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金…保险人按（每次实际住院日期-5）×该被保险人意外住院日补贴金额给付意外住院补贴金…日补贴金额人民币150元…”。被告大地财险临沂中支已经将来永林在临沂市中德医院住院期间的意外住院补贴金支付。对案外人来永林的伤残问题，被告申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》对来永林的伤残进行鉴定。2020年9月28日，山东医专附属医院司法鉴定所向本院下达《终止鉴定通知书》，内容为“因多次通知来永林前来我所鉴定，其代理人回复称无法联系到当事人，不能前来进行检查检验，致使鉴定无法进行”。本院认为，原告费县存富板材厂与被告大地财险临沂中支所签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，保险合同合法有效，双方均应按照约定履行义务。原告费县存富板材厂的原职工来永林在获得用工单位的赔偿后，将理赔权转让给费县存富板材厂，其转让的标的为财产性权利，符合权利转让的法律规定。但根据本案团体人身保险合同的约定，伤残等级的鉴定应以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准，而被告在申请伤残鉴定后，来永林并未在约定的时间进行评残，故2020年9月28日，山东医专附属医院司法鉴定所向本院下达《终止鉴定通知书》。为此本院认为，在被告申请重新鉴定伤残等级原告职工不予配合，且原告亦不能按照《人身保险伤残评定标准及代码》标准证实其职工伤残等级的情况下，对于原告主张的意外伤残保险金本院不予支持。对原告主张的意外住院补贴保险金部分，因来永林在临沂中德医院住院68天，在临沂市人民医院住院25天，故其住院天数共计93天。依照保险合同中“保险人按（每次实际住院日期-5）×该被保险人意外住院日补贴金额给付意外住院补贴金…日补贴金额人民币150元…”的约定，原告可获得的意外住院补贴金为13200元。被告大地财险临沂中支已经向原告支付了意外住院补贴款4950元。被告同时主张原告在住院期间存在挂床，且临沂市人民医院的住院时间超保险期限不予理赔。本院认为，在原告所提交的医嘱病例中，没有明确显示挂床，故对于挂床的抗辩理由，本院不予采信。对于在临沂市人民医院住院期间超过保险期限的抗辩，本院认为是否超过保险期限是以原告的职工是否在保险期限内发生意外事故为依据，与原告职工的治疗期限无直接关联，故在临沂市人民医院住院期间的意外住院补贴金被告应予以支付。为此，本院支持被告大地财险临沂中支再向原告支付意外住院补贴金8250元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第五十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后十日内一次性向原告费县存富板材厂支付保险赔偿金8250元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费824元，由被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司承担25元，由原告费县存富板材厂承担799元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员 武 威二〇二〇年十月二十日书记员 张腾飞