广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤53民终843号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司，住所地广东省云浮市区******。负责人：邓志聪，总经理。委托诉讼代理人：梁钧然，广东翔浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯某1，男，2004年11月6日出生，汉族，住广东省云浮市云安区。法定代理人：冯某2，男，1982年3月10日出生，汉族，住广东省云浮市云安区。法定代理人：黄某，女，1983年6月23日出生，汉族，住广东省云浮市云安区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称“人保云浮分公司”）因与被上诉人冯某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省云浮市云安区人民法院（2020）粤5303民初184号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保云浮分公司的委托诉讼代理人梁钧然到庭参加诉讼，被上诉人冯某1无到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人人保云浮分公司上诉请求：一、依法撤销一审判决改判或发回重审。二、一审、二审的诉讼费用由冯某1承担。事实及理由：一、一审法院忽略了保险的补偿原则与公平原则。经云安区人民法院作出的（2019）粤5303民初343号民事判决书查明如下事实：1、冯某1的医疗费为10836.61元；2、住院伙食补助费2600元；3、后续治疗费2092.8元；4、营养费为500元，以上四项合计16029.41元。冯某1在事故中承担40%的责任，因此未获得赔偿的数额为2411.76元［（16029.41-10000）×40%）］，已经获赔的金额为13617.65元。人保云浮分公司与冯某1通过签订保险合同发生合同关系，保险法已经规定保险的基本原则为损失补偿原则，被上诉的部分损失已经获得了赔付，而一审法院在认定本案事实中直接引用冯某1住院医疗费10040.12元，门诊医疗费796.49元，后续治疗费2092.8元的事实，在认定事实方面忽略了冯某1已经获得赔付的情形。一审法院认定人保云浮分公司应该赔付9299.51元，这促使冯某1获得的赔付已经超过其实际支出的医疗费用，从中获利6887.75元，这已经违反了保险的补偿原则。二、冯某1的行为涉嫌保险诈骗。冯某1已经通过（2019）粤5303民初343号民事判决获得了部分赔付，在本案中仍然重复索赔。尽管其没有虚构保险标的与伪造保险事故，但冯某1企图利用两个险种数据不互通的间隙扩大保险赔付而从中获利，该行为与“航空险诈骗案”在本质上有雷同，而区别只是金额大小的区别。其通过保险获利的行为实为法律所禁止的行为，因此人保云浮分公司认为本案在适用法律方面存在瑕疵。被上诉人冯某1辩称：广东省云浮市云安区人民法院作出的（2020）粤5303民初184号民事判决书，事实清楚，审判程序合法，适用法律准确，应予维持。事实和理由：人保云浮分公司作为专业保险公司，且代理人是专业人士，保险公司要求购买保险时，为了承接业务，夸大保险范围，什么都可以赔偿，但到人保云浮分公司要赔偿时，百般推诿，且代理人无视法律尊严，一审开庭不到庭。冯某1因意外受伤，在人保云浮分公司处购买了保险，人保云浮分公司应按照保险合同承担保险责任，冯某1的请求合理合法，冯某1的损失，已经人民法院判决确认，且已发生法律效力。请求云浮市中级人民法院予以维持原判，驳回人保云浮分公司的上诉。冯某1向一审法院提出诉讼请求：1.判令人保云浮分公司赔偿冯某1因事故造成的损失13610元；2.判令人保云浮分公司承担本案的诉讼费用。一审法院对案件事实认定如下：2018年10月31日，冯某1的监护人冯某2在人保云浮分公司处为冯某1投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险期间自2018年11月1日零时起至2019年10月31日二十四时止。保险单载明：1、按照《学生、幼儿意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额200000元；2、按照《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》保障项目：疾病身故给付，每人保险金额200000元，等待期90日；3、按照《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；4、按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》保障项目：住院费用补偿，每人保险金额70000元，等待期90日。同时，保险单特别约定：1、意外伤害门诊急诊医疗保障，每次事故绝对免赔50元后，对符合保险责任范围内的意外门诊急诊医疗费用按80%的比例给付医疗保险金；2、住院医疗保障，未参加新农合或未成年人医保的学生，每次事故绝对免赔100元后，如符合保险责任范围内的住院医疗费用，100元以上至1000元部分，按50%给付保险金；1000元以上至5000元部分，按60%给付保险金；5000元以上至10000元部分，按70%给付保险金；10000元以上至30000元部分，按80%给付保险金。已参加新农合或未成年人医保的学生，对被保险人在新农合或社会医疗保险报销后的住院医疗费用余额，如符合保险责任范围内的，按一级医院90%、二级医院80%、三级医院及外地医疗机构70%的比例给付保险金。2019年3月28日，阮某某驾驶粤Ｗ×××**号轻型厢式货车（车辆所有人是张某某），从云浮往罗定方向行驶，11时55分许行驶至324国道（上行）1161ＫＭ＋350Ｍ处，与从左往右通过公路中间水泥分隔带缺口横过公路的行人冯某1发生碰撞，造成冯某1受伤及车辆损坏的交通事故。云浮市公安局云安分局交通警察大队作出445************069号《道路交通事故认定书》，认定该事故由阮某某、冯某1承担事故的同等责任。2019年5月28日，冯某1就涉案交通事故造成冯某1的损失向一审法院提起诉讼，请求判令阮某某、张某某、人保云浮分公司赔偿冯某125728.30元及承担案件的诉讼费用。一审法院以机动车交通事故责任纠纷为案由立案受理【案号为（2019）粤5303民初343号】，并查明冯某1因本交通事故所造成的损失有：医疗费用10836.61元（住院医疗费用10040.12元、门诊医疗费用796.49元）、定期复诊需支出的后续治疗费2092.80元、住院伙食补助费2600元、营养费500元、护理费7800元、交通费810元。一审法院于2019年7月16日作出（2019）粤5303民初343号民事判决书，判令：一、中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司应于本判决生效之日起5日内赔偿13610元给冯某1；二、驳回冯某1的其他诉讼请求。上述民事判决已发生法律效力。庭审中，冯某1陈述事故发生时，冯某1已参加了新农合。人保云浮分公司至今没有依据涉案意外伤害保险合同向冯某1支付过赔偿款。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。冯某1的监护人冯某2作为投保人提出保险要求，经保险人人保云浮分公司同意承保，保险合同成立，双方之间的保险合同关系合法有效，受法律保护。合同当事人均应按照合同约定行使权利、履行义务。关于人保云浮分公司应否承担给付保险金义务的问题。本案中，冯某1在保险期间遭受意外伤害，属于保险事故，保险人即人保云浮分公司应当按照保险合同的约定在保险责任限额内承担赔偿责任。人保云浮分公司提出本意外伤害险为补充性质险种，对于在（2019）粤5303民初343号案中交强险中已经赔付的费用，本案不应再重复赔付；对于超出交强险医疗费赔偿限额10000元的部分，应按照责任划分承担的答辩意见。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第一项规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。故涉案的意外伤害保险关系属于人身保险范畴。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，不适用损失补偿原则。冯某1因涉案交通事故受伤后，从交通事故赔偿义务人方获得的赔偿，是侵权行为所造成的侵权损害赔偿，该人身损害赔偿与本案的人身保险合同属于不同的法律关系，冯某1仍可根据其投保的涉案人身意外保险合同的约定向人保云浮分公司主张理赔。另，《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”根据上述法律规定，法律并不禁止被保险人获得来自于第三者的损害赔偿和保险人的保险赔偿的双重补偿。因此对于人保云浮分公司认为在他案中已经赔付的费用本案不应赔付的答辩意见，一审法院不予采纳。另，人保云浮分公司认为在本意外伤害合同纠纷中按照交通事故责任划分的结果进行赔偿的意见，没有法律依据，一审法院不予采纳。关于给付保险金的数额问题。冯某1在保险期间内发生意外伤害事故，经治疗，产生住院医疗费用10040.12元、门诊医疗费用796.49元、经医疗机构确定的门诊后续治疗费2092.80元。根据保险单载明的内容，人保云浮分公司应当给付冯某1的意外门诊急诊保险金为2271.43元【（796.49元＋2092.80元-50元）×80%】，应当给付冯某1的住院费用保险金为7028.08元（10040.12元×70%）。上述两项保险金额合共9299.51元。人保云浮分公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃质证和抗辩的权利，且依法可缺席判决。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条、第九十五条第一款第一项及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，一审法院缺席判决如下：一、人保云浮分公司于判决生效之日起五日内支付9299.51元给冯某1；二、驳回冯某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费70元（冯某1已预交），由冯某1负担22元，人保云浮分公司负担48元。各方当事人在二审均没有提交新证据。本院经审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对上诉人的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：保险公司是否应赔偿意外门诊保险金2271.43元和住院费用保险金7028.08元给冯某1？冯某1的监护人冯某2在人保云浮分公司处为冯某1投保了学生、幼儿意外伤害保险，经保险人人保云浮分公司同意承保，保险合同成立，合同系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律规定，合法有效，一审法院对此认定正确，本院予以维持。关于人保云浮分公司能否以被保险人冯某1已在另一保险获得赔偿为由拒绝理赔的问题。查明的事实显示，冯某1诉阮某某、张某某及中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，是冯某1为从侵权人处获得赔偿所进行的诉讼，与本案冯某1基于与人保云浮分公司之间的人身意外保险合同关系发生的诉讼，不属于同一法律关系。此外，我国现行《保险法》对于人身保险并不限制重复投保，从我国《保险法》第四十六条也可以看出，法律并不禁止被保险人获得来自于第三者的损害赔偿和保险人的保险赔偿的双重补偿，故人保云浮分公司上诉以重复赔偿违反了保险的补偿原则为由拒绝赔偿，缺乏依据，本院不予支持。一审法院判决人保云浮分公司赔偿冯某1的意外门诊急诊保险金2271.43元和住院费用保险金7028.08元，两项保险金额合共9299.51元，合法合理，本院予以支持。综上所述，上诉人人保云浮分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费140元（上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司已预交），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 容审判员 陈洁涛审判员 李婉婉二〇二〇年十月二十三日书记员 古桂达书记员 黄 韵附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。