广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终8231号上诉人（原审原告）：王某，男，1966年11月17日出生，汉族，住山东省烟台市芝罘区。委托诉讼代理人：韩晓魁，北京市京师（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁文琪，北京市京师（深圳）律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区福田街道金田路东福华路北岗厦皇庭大厦19、20、21整层和裙楼****。负责人：宋显勇，总经理。委托诉讼代理人：黄丹燕，女，1995年9月1日出生，汉族，住广东省深圳市龙岗区。上诉人王某因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安人寿深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初11374号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。王某上诉请求：1.撤销一审判决，改判平安人寿深圳分公司给付王某重大疾病保险金20万元；2.一审、二审诉讼费由平安人寿深圳分公司承担。事实和理由：一、王某没有违反如实告知义务，平安人寿深圳分公司无权解除保险合同。1.虽然王某投保前的体检报告单中显示PSA前列腺特异抗原指标略超出参考值，但体检指标略超出参考值并不等于是“体检结果异常”。2.何谓体检结果异常，平安人寿深圳分公司并没有在保险合同中予以界定，在一审中也未能合理说明其概念及判断标准。3.王某在投保时，平安人寿深圳分公司并未询问王某是否存在体检报告中某项指标不在参考范围的情况，因此王某不负有主动向平安人寿深圳分公司告知自己体检单中PSA前列腺特异抗原指标略超出参考值的义务。二、王某主观上不存在任何的故意或者重大过失。1.王某在投保前从来没有认为自己患有或可能患有疾病，也没有为此去任何医院就诊，没有对前列腺做过任何专项检查和治疗，更不存在故意隐瞒的情况。2.王某2017年4月投保涉案保险，2018年7月第1次做前列腺MRI检查查出可能存在问题，从投保到第1次做检查之间长达1年3个月之久。王某仅在平安人寿深圳分公司一家保险公司投保有重疾险，保额也仅有20万元。王某投保涉案保险是因为平安人寿深圳分公司代理人张子军向王某推销，张子军是王某的亲属。王某在投保涉案保险时还同时为自己的配偶和儿子投保了人身保险。3.王某虽然在医院工作，但属于行政人员，不具备专业医学知识。如果强制要求王某对体检报告中某项指标超过参考值具有高度敏感，显然已经超过了对一般投保者的合理期待。4.王某罹患前列腺癌只是不幸，我们不能在保险事故发生后没有根据的反推王某在投保前存在故意或重大过失。三、如果医学检查或健康体检中某项指标超过参考值就可以赋予保险公司解除保险合同的权利，那无疑是赋予了保险公司任意合同解除权，因为几乎所有人的医学检查或健康体检中都会存在某项指标不在参考范围的情况。保险公司本身就是分担社会风险的单位，在被保险人不存在恶意骗保的情况下，对于被保险人不应过于苛刻，而应本着公平和诚实信用原则依法依约保护被保险人的合法权益。四、王某陈述本案投保涉案人身保险的时间脉络，可以清楚的看出王某不存在任何的故意或重大过失，不履行如实告知义务。五、《中华人民共和国保险法》第十六条规定了保险人有权解除合同的条件，既要求投保人就保险人询问的范围和内容未如实告知，又要求投保人存在主观上的恶意。六、王某想请平安人寿深圳分公司明确王某到底是对平安人寿深圳分公司的哪一询问事项未履行如实告知义务。平安人寿深圳分公司辩称，一、王某未如实履行告知义务，平安人寿深圳分公司拒绝支付保险金，有合同依据和法律依据。1.王某故意隐瞒投保前持续多年的关键指标检查异常的事实，其在投保前连续三年对烟台xx医院对前列腺进行专项检查，检查结果是PSA偏高，特别是在2017年4月11日检查结果为PSA值5.39，15天后王某即投保平安人寿深圳分公司的平安福，王某是烟台xx医院的负责人，具备医学方面的专业知识，结合其连续多年对前列腺专项的检查，足以可以推断王某对其病情有清晰的认识及关注，不如实告知具有明显的主观故意。2.王某投保时在接受平安人寿深圳分公司健康询问时故意隐瞒病情。二、对于保险条款、投保提示书等内容，平安人寿深圳分公司已采取多种方式进行明确说明义务。三、王某所患疾病并非合同约定的初次重大疾病，不属于合同约定的保险金赔付范围。王某连续多年进行定期检查，足以说明王某已明确其患有特定疾病，只是该疾病暂未发展到需立即就诊的地步。因王某所患的前列腺疾病在投保前已经医院多年明确查处，故王某发生的疾病并非在投保后才初次发生，而是在投保前一直存在，依合同约定不属于保险范围内的疾病，因此，不属于保险合同的赔付范围。王某向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿深圳分公司给付王某重大疾病保险金20万元及利息（利息以20万元为基数，按照银行同期贷款利率自2018年9月11日起至实际偿付之日止，暂计至2018年11月11日的利息金额为1450元）；二、平安人寿深圳分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定,2017年4月26日，王某作为投保人、被保险人与平安人寿深圳分公司签订了《人身保险合同》（合同号P050000023849199），投保险种为主险平安福至尊版（1197），基本保险金额为21万元；附加长险平安福重疾尊（1198），基本保险金额为20万元；附加长险长期意外至尊（1199），基本保险金额为20万元；附加长险豁免C16（1185）；附加一年期短险意外医疗B（528），基本保险金额3万元。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016，至尊版）条款》1.1条约定：若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金；我们提供保障的重大疾病共有80种，第1类为与恶性肿瘤相关的疾病。7.5条“明确说明与如实告知”作加黑加粗标识，内容包括“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。”同日，王某及保险代理人张军在《人身保险（个险渠道）投保提示书》签名栏签名，其中第十条内容为“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名或亲自确认。”《人身保险投保书（电子版）》（载明投保人王某的工作单位为烟台市xx医院，职业为企业经理）所载“健康告知询问事项”第四项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”第五项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”全部勾选否；投保书包括“投保人、被保险人声明和授权”——“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实、与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”等内容，王某作为投保人在声明和授权签名栏内签字，代理人张军亦在“代理人声明”（声明内容为：本人已面晤被保险人，并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，并亲自见证投保人、被保险人在投保单上签字。如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任）下代理人栏签字。另查，王某于2015、2016、2017、2018年度在烟台xx医院的检验报告单均显示PSA前列腺特异抗原的结果高于参考值。2018年8月1日，王某在烟台毓璜顶医院被诊断为前列腺恶性肿瘤；于同年8月6日进行腹腔镜下前列腺根治性切除手术，于同年8月10日出院，出院诊断为：前列腺癌；左肾上腺结节；胆囊结石。2018年8月23日，王某向平安人寿深圳分公司申请理赔。平安人寿深圳分公司出具《理赔决定书》，主要内容为：解除P050000023849199号保险单（投保人：王某，被保险人：王某），通融退还保险费，合计退还27618.5元；解除P050000023849199号保险单后，歉难给付保险金，理由为经审查，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了平安人寿深圳分公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案系人身保险合同纠纷。人身保险合同是以人的生命和健康为保险标的的民事合同，订立保险合同须遵循最大诚信原则。经查，本案保险人即平安人寿深圳分公司与投保人即王某订立人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反国家法律和行政法规的强制性规定，保险合同依法成立。王某、平安人寿深圳分公司双方签订的保险合同包括客户投保书、被保险人告知书、保险单、保险条款，除法律另有规定外，是确定合同双方当事人权利义务关系的依据，对王某、平安人寿深圳分公司双方均具有约束力，王某、平安人寿深圳分公司双方均得依约享有权利并承担义务。根据民事诉讼“谁主张、谁举证”原则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，法律另有规定的除外。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据庭审争议焦点，一审法院综合评判如下：《中华人民共和国保险法》第十六条规定了投保人的如实告知义务及法律后果——“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。同时也规定了保险人的提示、明确说明义务——保险人在与投保人订立合同时，负有向投保人对合同条款进行陈述、解释的义务；对于合同约定的免责条款，保险人必须予以明确说明，未明确说明的，该条款对被保险人不发生效力；采取格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款。一审法院认为，因案涉人身保险合同系格式合同，投保人针对保险人的询问履行如实告知义务前，保险人应于询问前先就投保人履行如实告知义务的意义及违反该义务将导致的不利法律后果进行提示和明确说明，惟保险人已善尽该义务而被保险人仍出于故意或重大过失不履行如实告知义务的，保险人得行使人身保险合同的解除权。经查，王某及保险代理人张军在《人身保险（个险渠道）投保提示书》签名栏签名，其中第十条内容为“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名或亲自确认。”《人身保险投保书（电子版）》（投保书中关于投保人的个人信息载明王某工作单位为烟台市xx医院，职业为企业经理）所载“健康告知询问事项”第四项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”第五项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”全部勾选否；投保书包括“投保人、被保险人声明和授权”——“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实、与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”等内容，王某作为投保人在声明和授权签名栏内签字，代理人张军亦在“代理人声明”（声明内容为：本人已面晤被保险人，并就投保单列明的所有事项逐一向投保人、被保险人当面询问，并亲自见证投保人、被保险人在投保单上签字。如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任）下代理人栏签字。保险合同条款“7.5明确说明与如实告知”加黑加粗标识，内容包括“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。”综上，平安人寿深圳分公司在《人身保险投保书（电子版）》《人身保险（个险渠道）投保提示书》及保险条款中以多种方式对投保人列明、宣示了条款、免责、如实告知等内容，已尽法定的提示、明确说明义务，格式条款中的免责条款依法产生效力。又查，案涉合同相关内容具体、明确，王某作为理性人，理当是自己权利义务的最佳判断者，在订立、履行合同时应全面、审慎考察相关权利义务内容，并合理评判合同对己方施加的责任及可能遭致的潜在风险。王某在上述相关文本中签名确认，表明其已知晓相关内容，结合王某确诊前列腺癌前三年度的体检报告中相关指标均超标以及其在医院任职的工作事实，在经平安人寿深圳分公司合理提示、明确说明的情况下，王某作为投保人仍未就平安人寿深圳分公司“健康告知询问事项”如实告知，上述投保人健康状况足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，满足解除保险合同的约定条件。综上，平安人寿深圳分公司主张本案不属保险赔付范围的抗辩成立，王某诉请平安人寿深圳分公司支付保险金的理据不足，依法应予驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第十三条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和第一百四十二条之规定，一审法院判决：驳回王某的全部诉讼请求。本案一审案件受理费4321.75元（已由王某预交），由王某负担4321.75元。二审中，王某提交其代理人韩晓魁的健康体检报告以及与中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司的一份人身保险合同作为新证据。拟证明对于平安人寿深圳分公司询问事项中“您过去三年内是否曾有医学检查，包括健康体检结果异常？”的询问，本身也属于概括性询问，平安人寿深圳分公司并未在保险合同中予以界定。经质证，平安人寿深圳分公司对上述证据的真实性、合法性予以认可，关联性和证明目的不予认可。经审查，一审查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，争议的焦点在于王某是否履行投保人的如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、四款的规定，订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。本案中,王某于2015年、2016年、2017年在其单位烟台xx医院检查，检验报告单均显示PSA前列腺特异抗原高于参考值,王某作为医院工作人员对于其自身前列腺体检结果异常及其医学含义应有正确的认知。其次，王某2018年的入院病历明确记载，“患者5年前查体发现PSA升高……患者近5年前规律复查，PSA持续升高……”，证明王某在投保前已经充分注意到前列腺体检结果异常的情况。因此，王某在2017年4月26日《人身保险投保书》中签名否认其三年内曾有医学检查(包括健康体检)结果异常,属故意不履行如实告知义务。王某主张其不存在故意隐瞒的情形与查明的事实不符，本院不予支持。王某于2018年8月被诊断患有前列腺恶性肿瘤疾病，向平安人寿深圳分公司申请理赔。平安人寿深圳分公司以王某未履行如实告知义务严重影响承保决定为由解除涉案保险合同并不予赔付保险金合法有据，本院予以支持。综上所述，王某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人王某负担。本判决为终审判决。审判长  王雅媛审判员  伍 芹审判员  陈 亮二〇二〇年十月二十二日书记员  胡谈盛