河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫17民终3465号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市郑东新区九如东路与商务外环路交叉口中国人保大厦。负责人：白锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：余帆，男，1984年3月7日出生，汉族，住驻马店市驿城区，系该公司工作人员。委托诉讼代理人：姚战收，男，1966年5月20日出生，汉族，住驻马店市驿城区，系该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：陈艳丽，女，1973年9月25日出生，汉族，住河南省汝南县。委托诉讼代理人：董珂，河南伦宸律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人陈艳丽人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝南县人民法院（2020）豫1727民初2781号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人余帆、姚战收，被上诉人陈艳丽的委托诉讼代理人董珂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1、撤销原判，依法改判驳回陈艳丽的诉讼请求或裁定发回重审；2、诉讼费由陈艳丽负担。事实与理由：1、保险条款约定，短暂性脑缺血发作（TLA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内，而陈艳丽所患××为“左侧基底节区腔隙性脑梗死”，××理赔范畴。2、保险条款第7.18条第3款属普通条款，而非免责条款，××范畴，××的保障范围错误。3、送达回执上的落款时间是笔误，且回执仅证明陈艳丽收到了保险合同，并不能证明中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司未将保险条款送达给陈艳丽。陈艳丽在投保单等相关文书上签字，足以认定中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司对保险条款尽到提示及说明义务。4、投保单证明在陈艳丽投保时中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司对保险责任、责任免除及其他免责条款以及重疾的种类和定义尽到了提示及明确说明义务，免责条款也采用加黑加粗字体，陈艳丽本人也在投保单上签字确认。陈艳丽辩称：1、保险条款第7.18条第3款约定，轻微脑中风是指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞、脑梗塞，在确诊180天后，××“脑中风后遗症”的给付标准。本案中，答辩人提供的病历显示，答辩人所患××经诊断为：××，阴虚风动、血行瘀滞；西医疹断为：1、脑梗死，2、××等。很明显，答辩人所患××已经被确诊为脑梗死，××。2、保险条款解释了何为轻微脑中风，同时又约定腔隙性脑梗塞不在保障范围，但中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司并没有在条款中解释什么是腔隙性脑梗塞，答辩人也不了解该××的定义。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司作为格式条款的提供者，将腔隙性脑梗塞排除在保障范围之外，缩小了保障范围，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该条款应属无效条款。同时，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司对免责事项没有尽到提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，前述免责条款应无效。保险合同送达回执上显示的送达时间也进一步证明中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司在投保时未提供保险条款，也未就免责事项进行告知。另外，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司在缩小承包范围的同时，未将限制缩小的部分加黑、加粗。投保人的签字行为，只能证明其认可双方合同的效力，并不能证明其认可中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司未提示免责条款效力的法律后果。请求驳回上诉，维持原判。陈艳丽向一审法院起诉请求：1、判令中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司支付保险金20000元；2、诉讼费由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司承担。一审法院认定事实：2018年3月24日，陈艳丽在中国人民人寿保险股份有××保险”一份，保险合同编号为410230711525008。保险合同约定：被保险人为陈艳丽，身故受益人为配偶、父母、子女，保险期间自2017年3月25日零时零分至被保险人终身，合同生效日2017年3月25日零时零分，交费方式为按年（20次交清），每期保险费3520元，保险金额为：人民币100000元；××保险条款第2.4条第三款“特定××保险金”约定：被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因××，××（见7.18）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付特定××保险金，本合同继续有效；第7.18条第3款轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞、脑梗塞，在确诊180天后，××“脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作（TLA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。陈艳丽于合同订立当日交纳保险费3520元。2019年2月22日，陈艳丽因身体不适入住汝南县中医院，经中医诊断为：××，阴虚风动、血行瘀滞；西医诊断为：1、脑梗死，2、××、心肌缺血，3、焦虑性抑郁症。2019年2月28日陈艳丽出院，出院中医诊断为：中风，阴虚风动、血行瘀滞；西医诊断为：1、脑梗死；2、××、心肌缺血；3、焦虑性抑郁症。后陈艳丽向中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司申请理赔，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司以辩称理由拒赔。一审法院认为，陈艳丽与中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同。本案中，陈艳丽、中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司对陈艳丽所患××是否符合保险理赔的条件，××保险合同条款的理解发生争议。首先，本案保险合同于2017年3月25日生效，合同制作时间为2017年3月28日11时48分，保险合同送达回执显示投保人签收时期为2017年3月3日，保险合同的送达日期早于合同的订立日期和制作日期，说明陈艳丽、中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司订立合同时，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司并未向陈艳丽直接送达重大××保险合同条款，而是在合同生效之后向陈艳丽提供了格式条款。虽然陈艳丽在投保时书写“本人已认真阅读并理解上述投保提示内容”，但中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司无证据证明在陈艳丽投保时已就该格式条款的内容对陈艳丽充分尽到告知、提示、说明义务。其次，该格式条款以释义、注释的形式对轻微脑中风及脑梗塞进行界定，××的保障范围，且该注释内容系医学专业名词，陈艳丽作为不具有专业医学知识的人，很难理解上述条款的含义。另外，对格式合同条款的理解发生争议，应当作出不利于提供格式条款的一方解释，且应当以投保人或被保险人对于合同的缔结目的合理期待为出发点对合同进行解释。本案陈艳丽所患××、脑梗死，××，且陈艳丽系××。××保险条款第2.4条第三款“特定××保险金”约定：“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因××，××（见7.18）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付特定××保险金，本合同继续有效”的约定，陈艳丽的诉讼请求，理由正当，予以支持。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司应当按照保险合同约定，按基本保险金额100000元的20%，计款2万元向陈艳丽给付特定××保险金。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起十日内给付陈艳丽重大××保险金20000元。如果未按本判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取计150元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，××保险条款》1.1约定：××保险合同由保险条款、保险单、所附的投保单及相关文件、有关的声明、批注单及其他约定书构成。”二审审理查明的其他事实与原审法院判决认定的事实一致。本院认为，综合诉辩双方意见，本案争议焦点为：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司是否应向陈艳丽赔付20000元保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”根据上述法律规定，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司应在陈艳丽投保时向陈艳丽提供保险条款，并向陈艳丽明确说明保险合同的内容。本案中，虽然投保人声明栏载明在陈艳丽投保时中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司就保险合同内容进行了详细说明，并向陈艳丽提供了保险条款，但本案保险合同于2017年3月25日生效，合同制作时间为2017年3月28日11时48分，保险合同送达回执却显示陈艳丽签收保险合同的时间是2017年3月3日。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉称保险合同送达回执上的签收时间是笔误，但该公司并未提供证据证明保险合同的实际签收时间。因此，在没有证据证明陈艳丽实际签收保险合同时间的情况下，不能认定中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司在陈艳丽投保时按照投保流程向陈艳丽提供了保险条款，并就保险责任范围向陈艳丽作了明确说明。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司认为在陈艳丽投保时已就“特定××”条款及“轻微脑中风”条款作出明确说明的上诉理由不能成立，不予支持。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”由于中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司在陈艳丽投保时没有就轻微脑中风的定义及除外责任向陈艳丽作出明确说明，双方对轻微脑中风的理解产生争议，根据上述法律规定，应按照通常理解予以解释。陈艳丽在汝南县中医院确诊为××、脑梗死，在该院住院治疗6天，按照通常理解，××，且陈艳丽系××，根据保险合同的约定，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司应按基本保险金额100000元的20%向陈艳丽给付特定××保险金。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘瑞霞审判员  李屹东审判员  王 威二〇二〇年十月二十一日XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX书记员丁宇慧