广东省遂溪县人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0823民初2233号原告：遂溪县妇幼保健院，统一社会信用代码：124***********013Y。住所地:遂溪县**********。法定代表人:杨达夫,院长。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司，统一社会信用代码：9144*****943768583。住所地：湛江市********。负责人：曾志成。委托诉讼代理人：李霞，广东行诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：林小军，广东行诚律师事务所律师。原告遂溪县妇幼保健院与被告中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年10月21日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月20日公开开庭进行了审理。原告遂溪县妇幼保健院的委托诉讼代理人周继华、被告中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的委托诉讼代理人李霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告因处理医疗纠纷所支付的赔偿款差额37474.74元;2.判令被告支付原告利息损失暂计37474.74元(以37474.74元为基数,按中国人民银行同期同类贷款利率4.35%,从2020年9月10日起暂计算至12月10日,暂计123天,计算至全部款项支付完毕时止)。3.判令被告向原告支付本案律师费9000元和差旅费3749元。4、承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2017年7月31日,原告与被告签订《医疗责任保险(2011版)保险单》(简称保单),保单号PZEM201********0000005保险期间从2017年5月31日十八时起至2018年5月31日十八时止。赔偿限额:每次事故每人赔偿限额20万,每次事故责任限额100万,累计赔偿限额200万,法律费用每次事故赔偿限额为20万元。每次事故免赔额为500元,每次事故免赔率为5%。2018年4月10日患者麦清妹因待产到原告处分娩,分娩过程中出现了损伤输尿管的损害后果,出现医疗争议后,原告于2018年4月中旬向被告工作人员报案,被告安排我院自行与患者协商,后协商不成。2019年2月患者麦清妹起诉原告,原告再次告知被告工作人员,被告告知原告自行处理,届时判决后会将案件理赔款支付给原告。2020年4月、2020年5月原告两次函告被告关于医疗责任险进展及理赔告知。案件判决后,2020年5月22日原告履行判决事项后,向被告申请保险理赔。期间被告一直要求原告提供各种不合理的原件资料(包括麦清妹提供的原件资料),仅凭复印件不予赔付。直到2020年8月5日,才收到被告的理赔款137723.28元,而实际原告申请的理赔款包括:法院判决款155279.19元、受理费2474.72元、鉴定费12237元、律师费14428元,合计:184418.97元,免赔率5%后计算为:175198.02元,与被告转账的数额相差37474.74元。原告认为,被告定损金额不符合保险合同的约定,逃避保险责任。原告为维护自身合法权益,依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》的相关规定,特提起诉讼,请求人民法院判如所请!被告书面答辩称：原告向被告投保医疗责任保险,本案事故发生在保险期限内,属于被告在麦清妹案的保险责任已经全部履行完毕,原告在本案中主张的受理费、鉴定费、律师费、麦清妹正常剖腹产的医疗费8028.1元不属于保险责任范围,原告提供的《医疗责任保险(2011版)保险单》及其《特别约定清单》第4条、《医疗责任保险条款(2011版)》第四条的约定,案件受理费、鉴定费和律师费等法律费用,在事故发生后和在仲裁诉讼前经被告书面同意支付的,被告才承担保险责任。但在本案中原告根本就没有经过原告书面同意支付上述法律费用,显然原告主张上述案件受理费、鉴定费和律师费等法律费用无理。还有麦清妺正常剖腹产的医疗费8028元,根据上述特别约定第二个第3条的约定以及上述条款第三条的约定,该费用是属于患者正常就医应支出的费用,而不是在诊疗活动中的执业过失行为造成患者的人身损害、也不是其他无过错行为造成的医疗意外,原告自愿支付给麦清妹的费用,不能将此费用转嫁给被告。故原告主张的上述费用不合法也不合理。综上,请求法院支持被告的答辩意见,并驳回原告在本案当中主张的所有诉讼请求原告向本院提交了九组证据（复印件）：一、保单，证明原告与被告构成保险合同关系；二、保险费支付凭证，证明原告已经履行保险合同的主要义务；三、（2019）粤0823民初374号《民事判决书》；四、赔偿款、鉴定费、案件受理费支付凭证；五、律师委托合同；六、律师费支付依据及发票。以上四项均证明原告因与患者麦清妹之间的医疗损害纠纷，已履行法院判决事项，支付各项赔偿款155279.19元（实际支付116075.51元，垫付医疗费及借支合计39203.68元），法律服务费用合计为29139.72元（2474.72元+12237元+14428元）；七、为查明患者麦清妹的损害后果，陪同患者看诊发生差旅费3749元，证明《保险法》第六十四条：被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；八、被告转账的保险理赔款，证明被告仅转款理赔117723.28元；九、委托合同、律师发票、转账依据，证明被告未按照《保险法》规定支付理赔款，原告为维权发生的损失律师费9000元。被告提交二组证据（复印件）：一、投保单（投保单号：PZEM201************005），证明原告向被告投保时，已知道特别约定条款的内容，原告的诉请内容未经被告书面同意无理；二、保险单（粤：440********047），证明原告向被告投保，双方成立保险合同关系，被告已在保险合同约定的范围内理赔，原告诉请无理。本院组织双方当事人进行证据交换和质证。被告对原告提交的证据一、二、三的三性无异议；证据四、五、六的真实性、合法性由法院依法核实。对其关联性有异议，原告请求被告支付的差额费用，根据判决书显示其中这部分费用是受损人麦清妹的剖腹产医疗费8028.1元，并不是由于原告的过失或者过错导致的，而是受损人自身原因，判决书已认定，所以原告的请求无理，还有一部分费用是没有医疗费清单，所以被告对该部分不予理赔。根据双方的特别约定清单条款第四条，原告的请求费用未经被告的书面批准不属于理赔范围；对证据七的三性不予认可；对证据八的三性无异议；对证据九的三性不予认可。原告对被告提交的二组证据的真实性无异议，对合法性和关联性有异议，对被告提交特别约定清单中的第四条合法性有异议，不能证明被告所主张原告诉请无理的内容。对双方无异议的证据本院予确认并在卷佐证。经审理查明，原告向被告投保医疗责任保险，双方于2017年7月31日签订了《医疗责任保险(2011版)保险单》,保单号为PZEM201********0000005。保险期间从2017年5月31日十八时起至2018年5月31日十八时止。保险条款内容为，赔偿限额:每次事故每人赔偿限额20万,每次事故责任限额100万,累计赔偿限额200万,法律费用每次事故赔偿限额为20万元。每次事故免赔额为500元,每次事故免赔率为5%。本院（2019）粤0823民初374号案的原告麦清妹在遂溪县妇幼保健院分娩过程中出现了损伤输尿管损害后果。后在广东医科大学湛江附属医院及广东医科大学湛江附属第一医院治疗，事故发生在保险期限内。根据原告的过错参与度，本院认定麦清妹的各项损失为155279.88元，扣除原告已支付的39203.68元，判决原告赔偿麦清妹116075.51元及承担案件受理费2474.72元和司法委托鉴定费12237元，2020年5月22日原告足额支付赔偿款给麦清妹。原告后向被告申请保险理赔。另查，事发后，原告已于2018年4月向被告报案,被告告知原告自行与麦清妹协商,由于协商不成，麦清妹向本院提起诉讼后,被告告知原告自行处理,届时判决后会再将案件理赔款支付给原告。2020年4月、2020年5月原告两次函告被告关于医疗责任险进展及理赔告知。原告申请的理赔款包括:法院判决款155279.19元、受理费2474.72元、鉴定费12237元、律师费14428元,合计:1844197元,免赔率5%后计算为:175198.02元,与被告转账的数额相差37474.74元。再查，原告于2019年4月就（2019）粤0823民初374号案与广东邦达律师事务所签订民事委托代理合同，向该所支付该案一审律师费14428元。在本案中，原告于2020年9月10日再与该律师事务所签订民事委托代理合同，又向该所支付律师代理费9000元。本院认为，本案属责任保险合同纠纷。各方当事人对原告向被告投保医疗责任保险及麦清妹与原告的医疗损害责任纠纷的事实无异议，故对上述事实予以确认。原、被告签订签订《医疗责任保险(2011版)保险单》，具备合同性质和要件，双方构成了医疗保险合同关系，双方均应全面履行合同的义务。本案的争议焦点：一、被告是否完全履行其理赔义务，麦清妹的剖腹产费用是否属被告赔偿范围。麦清妹在本院（2019）粤0823民初374号诉原告医疗损害责任纠纷一案中，麦清妹在遂溪妇幼保健院医疗费用8028.1元，被告主张为正常分娩费用。上述案件中麦清妹的损失合计197038.92元，认定原告承担损失75%的赔偿责任后应支付155279.19元（含已垫付部分）给麦清妹，已减免了原告应承担的27%赔偿责任，故应按保险条款的约定支付上述赔偿款给原告，扣减被告已理赔的137723.28元外，被告尚应支付的理赔款为17555.91元（155279.19元-137723.28元）。二、特别约定条款中关于法律费用的约定是否有效。被告提交特别约定清单第四条的法律费用包括案件受理费、鉴定费和律师费或其他费用,被告抗辩在事故发生后和在仲裁诉讼前经被告书面同意支付的,被告才承担保险责任。是对保险人免责的条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款和《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告作为提供格式条款一方，应对在合同中采取合理的方式提醒原告注意或作出足以引起投保人注意的提示，但该条款与其他条款并无明显区别。原告提出投保时被告并没有出具特别约定清单，原告支付保费后被告才作为附件与保险单提供给原告，未向原告作出明确说明和解释故该条款不产生效力，被告没有进一步提供证据对其抗辩理由加以证明，被告的抗辩理由依据不足，对本条款应作出不利于被告的解释，根据《合同法》第六十六条的规定，被告应支付案件受理费、鉴定费和律师费等法律费用给原告。三、原告的诉讼请求是否充分。本院（2019）粤0823民初374号判决书中认定原告所应赔偿麦清妹的损失155279.19元外，原告还需承担受理费2474.72元、鉴定费12237元及律师费14428元，本案原告又支付了律师费9000元，显然均属被告应支付的法律费用，综上合计共193418.91元（155279.19元＋2474.72元＋12237元＋14428元＋9000元）,扣减免赔率5%后为183747.96元，现冲减被告已支付的137723.28元，被告尚需支付理赔款46024.68元（183747.96元-137723.28元）。对于原告主张的差旅费3749元，并没有提供证据证明与本案具有关联性，本院不予支持。综上，由于被告没有依照约定及时支付赔偿款给原告，对于原告诉讼请求中合理部分本院予以支持，且被告应从原告起诉之日起支付相应的利息给原告。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第三十九条第一款第六十条第一款、《中华人民共和国民法通则》第一百零八条，《最高人民法院关于审理民间贷案件适用法律若干问题的规定》第二十六条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用解释》第九十条第一款、第九十一条的规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司在本判决生效之日起十日内支付原告遂溪县妇幼保健院理赔款46024.68元及以46024.68元为基数从2020年10月21日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息至清偿之日止。二、驳回原告遂溪县妇幼保健院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费996.23元，由被告中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司负担950.61元，原告遂溪县妇幼保健院负担45.62元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湛江市中级人民法院。审 判 员  梁 伟二〇二〇年十二月七日法官助理  陈雨露书 记 员  何晓娴附：相关法律和司法解释规定《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。《最高人民法院关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》第二款前款所称“一年期贷款市场报价利率”，是指中国人民银行授权全国银行间同业拆借中心自2019年8月20日起每月发布的一年期贷款市场报价利率。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用解释》第九十条第一款当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；