山东省滨州市沾化区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1603民初1584号 原告：山东诚德祥人力资源服务有限公司，住所地山东省淄博市高新区。 法定代表人：孔瑞兰，总经理。 委托诉讼代理人：张晓东，安徽大祺律师事务所律师。 被告：和谐健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市长宁区。 法定代表人：潘丽洁，总经理。 委托诉讼代理人：李长军，男，职工。 原告山东诚德祥人力资源服务有限公司（以下简称诚德祥公司）与被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称和谐健康上海公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告诚德祥公司的委托诉讼代理人张晓东，被告和谐健康上海公司的委托诉讼代理人李长军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 诚德祥公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险赔偿款165160元，并自原告起诉之日起以165160元为基数，按照银行同期贷款利率支付资金占用利息，款清息止；2.本案的全部诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，诚德祥公司变更第一项诉讼请求利息为：按银行同期ＬＰＲ利率支付资金占用利息，款清息止。事实与理由：转让人王宝泽（身份证号：372325197202××××），2017年8月在被告处投保“团体人身保险”，保单号：88008596。保险合同约定：意外伤残80万元，意外医疗20万元，意外住院补贴160／天，保险起见自2017年8月1日至2017年8月31日。2017年8月26日6时许，王宝泽在外出工作时，发生交通事故，随即被送往滨州医学院附属医院治疗，诊断：左足趾骨骨折；左膝皮肤擦伤。共住院治疗26天。后经山东鲁中司法鉴定所对王宝泽伤残登记进行评定，鉴定意见为玖级伤残。此后王宝泽数次向被告申请理赔，但被告一直不予理赔。此外，王宝泽发生意外出险后，被告于2019年5月17日诱导王宝泽签署协议书和“理赔申请暨声明书”，但后又不予履行，严重违背了诚信原则。2020年5月24日，王宝泽将此次保险事故的保险金权益自愿让与原告，原告随后多次向被告索赔均无果。为此，原告特依据我国《民事诉讼法》第一百一十九条之规定向贵院提起民事诉讼，请求法院判决支持原告诉讼请求。 和谐健康上海公司辩称，1.案外人山东产联违反法律规定，非法经营保险中介业务；2.案外人山东产联方面涉嫌非法经营、保险诈骗，已被济南市公安局立案侦查；3.本案与公安机关立案侦查的案件属于同一事实，应依法驳回原告的诉讼请求；综上，为统一法律适用，提升司法公信力，维护答辩人的合法权益，根据《民事诉讼法》及相关法律规定，答辩人恳请贵院依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月31日，山东产联商贸股份有限公司在和谐健康上海公司处为王宝泽投保了团体保险，保险有效期自2017年8月1日至2017年8月31日，责任限额为：意外身故80万元、意外伤残80万元、意外医疗20万元、意外住院补贴每天160元。和谐健康上海公司出具的团体保险增人批单中有王宝泽，保险单特别约定第二条规定：“被保险人发生工伤保险事故，一个保单年度内累计医疗费用在2000元（含）以内的，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用过2000元的部分，赔付标准按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准进行赔付”，第六条第（二）款意外伤残保险责任中载明：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》中所列伤残之一的，保险人按等级分级中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外伤残保险金。2017年8月26日上午6点30分左右，王宝泽在工作期间发生交通事故受伤，被送往滨州医学院附属医院治疗，经诊断为左足跖骨骨折，左膝皮肤擦伤，共住院10天。2018年12月28日，诚德祥公司委托山东鲁中司法鉴定所就王宝泽的伤残等级进行评定。2019的1月7日，山东鲁中司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为被鉴定人王宝泽左足多发趾、跖、跗骨骨折为九级伤残。2020年5月24日，王宝泽与诚德祥公司签订《保险赔款权益转让书》，双方约定：王宝泽就2017年8月26日发生的意外事故的保险赔偿金，自愿让与诚德祥公司，并授权诚德祥公司直接向和谐健康上海公司提出理赔申请。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。原被告之间为人身保险合同关系，本案的争议焦点有三个，一是关于原告主体资格的认定；二是本案是否与案外人山东产联商贸股份有限公司案件具有关联性。三是涉案保险合同是否有效及赔偿数额的认定。 关于第一个焦点问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，王宝泽在事故发生后，自愿出具《保险赔款权益转让书》，将本案保险金请求权转让给诚德祥公司，系其对自身权利的处分，不违反法律法规相关规定，应为有效，诚德祥公司作为原告提起诉讼适当。 关于第二个焦点问题。案外人山东产联商贸股份有限公司是否涉嫌非法经营与本案保险合同纠纷是分别属于不同的法律关系，和谐健康上海公司未提供证据证明山东产联商贸股份有限公司涉嫌非法经营与本案保险合同订立存在关联，不能证明本案投保、保险事故发生后、主张理赔等案件事实本身涉嫌刑事犯罪，不能认定本案存在涉嫌犯罪情形，故对和谐健康上海公司的抗辩意见不予支持。 关于第三个焦点问题。关于保险合同是否有效的认定，首先，诚德祥公司提交的和谐健康上海公司出具的团体保险增人批单名单中有附有身份证号的王宝泽的名字，可以证明和谐健康上海公司于该团体保险增人时认可王宝泽作为该保险合同的被保险人；其次，和谐健康上海公司称投保人山东产联商贸股份有限公司实施了欺诈行为，欺骗和谐健康上海公司称王宝泽是其公司的员工，但未提交相关证据加以证明，本院不予采信；再次，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，和谐健康上海公司同意山东产联商贸股份有限公司为王宝泽投保，此情形视为投保人对被保险人具有保险利益，故该保险合同合法有效，和谐健康上海公司应按合同约定赔付原告伤残保险金。关于赔偿数额的认定。1．按照和谐健康上海公司出具的承保承诺书和保险单特别约定第六条第（二）款意外伤残保险责任的规定，意外伤残的保障利益为80万元，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》中所列伤残之一的，保险人按等级分级中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外伤残保险金，80万元乘以九级伤残的系数20%，赔偿金认定为160000元。2.根据涉案《承保通知书》中意外住院补贴160元/天的约定，和谐健康上海公司应赔付住院补贴1600元（160元/天×10天）。3.诚德祥公司诉求交通费1000元，未提供证据予以证实，不予认定。4.诚德祥公司的利息诉求，无法律依据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条之规定，判决如下： 一、被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内赔付原告山东诚德祥人力资源服务有限公司保险金161600元； 二、驳回原告山东诚德祥人力资源服务有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1802元（已减半收取），由被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担1763元，由原告山东诚德祥人力资源服务有限公司负担39元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审判员  戚振鹏 二〇二〇年十月三十日 书记员  马 莉