山东省济宁市任城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0811民初7755号原告：山东和顺物业管理有限公司，住所地济宁市任城区金宇路商动力大厦**，统一社会信用代码913708115599025234。法定代表人：朱少军，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：杨力，山东济州律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市任城区金宇路**高新区火炬工业园，统一社会信用代码91370800769730926J。负责人：朱宁峰，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：房爱军，山东宏易律师事务所律师。原告山东和顺物业管理有限公司（以下简称和顺物管公司）与被告中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称大地财险公司）雇主责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月17日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年9月14日公开开庭进行了审理。原告和顺物管公司的委托诉讼代理人杨力，被告大地财险公司的委托诉讼代理人房爱军均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告和顺物管公司向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费4490.50元、就业补助金、伤残补助金、医疗补助金62230元，停工留薪期间工资35400元，以上共计102120.50元。事实和理由：2015年9月19日，原告在被告处投保了雇主责任保险，为17名物业人员投保，保险期限从2015年9月19日0时至2016年9月18日24时，每人伤亡责任限额为50万元、每人医疗费责任限额为3万元，原告为被保险人。2016年3月16日0时起，经原告申请，被告作出批单，删除了部分人员、增加了部分人员，增加的人员包括职工谢秋玲。2016年7月28日，谢秋玲摔伤。2017年8月7日，任城区人社局认定为工伤，经诉讼，任城区法院支持了工伤认定决定书。后谢秋玲要求赔偿，任城区法院判决原告赔偿就业补助金、伤残补助金、医疗补助金62230元、医疗费2680.40元、停工留薪期间工资35400元，另外原告还为谢秋玲支付医疗费1810.10元。被告先以谢秋玲属于患病不属于工伤为由拒绝赔偿，后又以超过两年诉讼时效、原告没有先行赔偿为由拒绝赔偿。原告向任城区法院起诉，任城区法院（2019）鲁0811民初3002号民事判决书以原告尚未向谢秋玲赔偿为由，裁定驳回起诉。后谢秋玲申请执行，2019年11月23日，原告向任城区法院缴纳了赔偿款，根据最高人民法院关于适用《民事诉讼法》的解释第二十一条第二款“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由保险公人住所地人民法院管辖”的规定，再次起诉。被告大地财险公司辩称，1、本次事故发生在2016年7月28日，根据保险条款第二十二条约定，诉讼时效自知道或者应当知道之日计算，本案在事故发生后原告即知道了发生事故的事实，因此原告于2020年6月19日起诉超过了诉讼时效，应当驳回原告的诉讼请求；2、工伤保险系国家强制性保险，原告依法应当为其员工进行投保，根据保险条款第二十条约定，对此我公司仅承担工伤保险外的部分；3、本案为保险合同纠纷，保险合同系民事合同，在不违反法律强制性规定的情况下，原被告的责任根据保险合同约定。根据保险条款二十七条约定赔偿范围，我公司承担范围是医疗费（扣除100元免赔额）、伤残赔偿金（十级伤残按照保额的5%计算）。原告主张的就业补助金、医疗补助金、停工留薪期间工资不在我公司赔偿责任范围；4、我公司已对保险条款约定的免赔、免责尽到了提示告知义务，该提示告知符合《保险法》及其司法解释的规定，合法有效，我公司仅按照合同约定承担责任。原、被告围绕诉讼请求分别提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，被告对原告提交的“投保明细表以及批单”、（2019）鲁0811民初3202号判决书、（2019）鲁0811民初9591号民事裁定书、济宁银行电子回单均无异议，原告对被告提交的投保单和保险条款均无异议，本院依法予以确认并在卷佐证。根据原、被告举证质证和法庭调查，本院依法确认以下事实：2015年9月18日，原告在被告处为其聘用的17名员工投保了雇主责任险（投保单号：PZFG201537010604000050），约定每人伤亡责任限额50万元，每人医疗费3万元，并特别约定：1、根据《工伤保险条例》认定属于或者视同工伤的事故属于本保单的保险事故。2、对于本保单项下的保险事故，被保险人有权选择向本保单或者工伤保险进行索赔。3、被保险人如果有工伤保险或其他类似保障，本保险单的伤残和死亡赔偿责任不因此受影响。4、上下班期间发生交通事故属于本保单的保险责任。9、被保险人的雇员因遭受保险责任范围内的事故，经医生证明需停工超过5天接受治疗的，在停工期间按照雇员的70%日工资赔付，最高赔付180天。10、未见事宜，详见大地保险雇主责任保险（2014年版）条款。谢秋玲在保险批单之中。同时，大地财险雇主责任险条款（2014年版）第二十七条约定：“发生保险责任范围内的损失，保险人按照下列约定计算赔偿：（一）每人人身伤亡的保险金计算方式：1、医疗费：按照当地社会保险主管部门规定可报销的医疗费用标准（包括药品目录和医疗设备目录），在每人医疗费用责任限额内，按实际损失扣除保险单载明每次事故每人医疗费免赔额，或按每次事故每人医疗费用免赔率计算的免赔额后计算。2、伤残：根据二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在每人人身伤亡责任限额与本保险条款附录《伤残等级赔偿比例表》中相应百分比乘积的数额内计算”第二十八条约定：“保险人对每次事故法律费用的赔偿金额，不超过保险单载明的法律费用责任限额的25%”另外，《伤残等级赔偿比例表》显示：伤残等级为一级赔偿比例为100%；二级赔偿比例为80%十级赔偿比例为5%。2016年7月28日早6时20分，谢秋玲在苏宁商场外围清完垃圾后，骑车去另一工作区的路上摔倒，经诊断为颈椎过伸伤、颈髓损伤并不完全瘫、颅脑损伤。谢秋玲于2016年12月6日向本院提起诉讼，本院于2017年2月22日作出（2016）鲁0811民初12019号民事判决，确认原告与谢秋玲自2015年7月26日至今存在劳动关系。原告不服，提起上诉。2017年6月13日，济宁市中级人民法院作出（2017）鲁08民终2348号民事判决，驳回上诉，维持原判。2017年8月1日，济宁市任城区人力资源和社会保障局作出济任人社认字（2017）174号工伤认定决定书，认定谢秋玲所受伤害为工伤。2018年10月18日，经济宁市劳动能力鉴定委员会作出济劳鉴（2018）第1876号初次鉴定结论为：谢秋玲劳动功能障碍程度为拾级，无生活自理障碍。后，谢秋玲就与原告的劳动争议申请仲裁，其请求得到仲裁委支持。原告对仲裁裁决不服，于2019年3月1日诉至本院。本院于2019年5月6日作出（2019）鲁0811民初3202号民事判决，判决原告和顺物管公司向谢秋玲支付12个月停工留薪期工资35400元，一次性伤残就业补助金27720元、一次性伤残补助金20650元、一次性工伤医疗补助金13860元，解除劳动关系经济补偿金11800元，医疗费2680.4元。以上合计112110.4元。判决作出后，原告和顺物管公司不服，提起上诉。2019年10月11日，济宁市中级人民法院作出（2019）鲁08民终3579号民事判决，驳回上诉，维持原判。其间，原告诉至本院，要求被告大地财险公司支付保险金，但因其未向谢秋玲支付相应款项，2019年9月10日，本院作出（2019）鲁0811民初9591号民事裁定，驳回原告的起诉。2019年11月23日，原告向本院支付了谢秋玲的案件款113697.40元。还查明，在事故发生当天和第二天即2016年7月19日，原告为谢秋玲垫付医疗费1810.10元，该款不包含在上述判决内。本院认为，原、被告双方签订的“雇主责任险”保险合同，是双方真实意思表示，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。本案中，原告雇员谢秋玲在工作期间受伤，并被确定为工伤，其受伤在保险期间内，被告大地财险公司依约应予理赔。根据原告提供的保险单和被告提供的投保单，就涉案原告投保的雇主责任险，主要分三个部分：一是个人伤残险；二是个人医疗费险；三是特约停工期间工资险。其中，对于个人伤残险，根据济劳鉴（2018）第1876号鉴定意见，谢秋玲劳动功能障碍程度为拾级。结合被告的《伤残等级赔偿比例表》，被告应按责任限额每人50万元乘以5%计算，即应偿付原告伤残险理赔款25000元。被告虽辩称（2019）鲁08民终3579号民事判决认定原告向谢秋玲赔付的的一次性伤残补助金为20650元，应按该数额确定理赔数额；但其与原告的“投保单”特别约定第2条中明确约定：“对于本保单项下的保险事故，被保险人有权选择向本保单或者工伤保险进行索赔”，亦即在保险合同订立时，被告已将选择权赋予了原告，其对于原告选择的按保单赔付的主张再行抗辩，已无合同依据和法律依据。故本院依法支持被告偿付原告伤残险理赔款25000元。对于个人医疗费险，原告在事故发生当天和第二天合计垫付的1810.10元，和（2019）鲁08民终3579号民事判决确认的原告应向谢秋玲偿付的2680.40元，合计4490.5元，符合可报销的医疗费用标准，且在被告承保的每人医疗费用限额范围内，被告应予赔付，但应扣除100元的免赔额。对于特约停工期间工资险，根据（2019）鲁08民终3579号民事判决确定的内容，谢秋玲的停工留薪期间按12个月计算，故原告要求被告按180天支付停工期间工资险的主张，具有事实依据，本院依法予以支持，确定为12390元（2950元/月6个月70%）。关于就业补助金和医疗补助金，其系用工单位对于工伤职工赔付的范围，不包括在原、被告雇主责任险范围内，故原告要求被告偿付上述两项补助金的主张，无合同依据和法律依据，本院依法不予支持。保险事故发生后，原、被告就是否存在劳动关系，是否构成工伤，是否按工伤偿付损失等争议一直在诉讼当中，且原告2019年11月23日始将赔偿款赔付雇员谢秋玲，原告于2020年9月14日起诉，并未超过诉讼时效。被告关于超过诉讼时效的抗辩不成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、第一百九十五条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内偿付原告山东和顺物业管理有限公司伤残险理赔款25000元、医疗费理赔款4390.50元、特约停工工资险12390元，合计41780.50元。二、驳回原告山东和顺物业管理有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2342元，减半收取1171元，由被告中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担460元，由原告山东和顺物业管理有限公司负担711元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市人民法院。审判员  李迎春二〇二〇年十月十五日书记员  辛忠思