海南省海口市中级人民法院   民事判决书   （2020）琼01民终3797号   上诉人（原审被告）：海南现代妇女儿童医院有限公司。住所地：海口市琼山区府城街道琼州大道**。统一社会信用代码：914601007603699430。   法定代表人：李某。   委托诉讼代理人：郑某，北京德和衡（海口）律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：龙某，男，1989年6月4日出生，汉族，户籍地海南省万宁市，现住海口市。公民身份号码：×××。   被上诉人（原审原告）：柯某，女，1990年10月25日出生，汉族，户籍地海口市，现住海口市琼山区。公民身份号码：×××。   二被上诉人共同委托诉讼代理人：高某，海南威盾律师事务所律师。   上诉人海南现代妇女儿童医院有限公司（以下简称现代医院）因与被上诉人龙某、柯某医疗损害责任纠纷一案，不服海口市美兰区人民法院（2019）琼0108民初13455号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年8月14日受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。   现代医院上诉请求：1.撤销海口市美兰区人民法院作出的（2019）琼0108民初13455号《民事判决书》，依法改判，驳回龙某、柯某诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由龙某、柯某承担。   事实和理由：1.一审判决依据的证据不足，贵院应当依法予以改判。一审中，法院依法委托鉴定机构海南省医学会法医临床司法鉴定所对现代医院的医疗行为是否存在过失等内容进行鉴定，经鉴定后，鉴定机构出具琼医会司鉴[2019]临鉴字第3号《海南省医学会法医临床司法鉴定所医疗损害鉴定意见书》。该鉴定认为，患儿的死亡原因为自身新生儿坏死性结肠炎所致，现代医院对患儿的诊疗符合常规，但存在会诊不及时的过失，结论为现代医院在对龙平安的诊疗过程中存在过失，其过失行为与龙平安的损害后果中的原因力大小属于轻微因素，参与度拟为10%-20%。现代医院与龙某、柯某均对该鉴定意见书的真实性、合法性等没有异议。在此情况下，一审法院却在第3号意见书之外，参考海南省医疗调解委员会（以下简称省医调委）专家给出的意见定案，将现代医院的责任确定为次要责任，判令现代医院承担25%的责任比例。现代医院认为一审参考省医调委专家的意见并以此作为定案依据错误，首先，现代医院并不认可该该意见中的责任比例。其次，省医调委是一个专职从事医疗纠纷调解工作的专业性人民调解组织，不隶属于任何行政机构，主要职责是维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系，指导和参与市县医疗纠纷调解，协调保险理赔机构代替参保医疗机构进行赔偿；负责医疗执业风险防范的研究和数据统计，为参保医疗机构及其医务人员提供改进措施建议和风险防范培训等，且业务上受卫生、司法、保监等行政部门指导，不向当事人收取任何费用。依据《中华人民共和国人民调解法》第七条“人民调解委员会是依法设立的调解民间纠纷的群众性组织”之规定，省医调委的意见主要为调解之用，其专家的作用也仅是为双方调解提供意见，并非有资质的鉴定机构。因医疗责任纠纷涉及的内容太过专业，并非凭任何一方主观臆断可得出结果，即便是不同的医务工作者，意见也未必完全一致。第3号鉴定意见书系在法院主持下由双方选定后委托有资质的鉴定机构出具，在龙某、柯某对其三性无异议，且没有证据推翻其内容的情况下，一审法院不应当在该鉴定意见书中确认的轻微责任（10%-20%责任比例）之外，将现代医院的比例判定为25%。故请贵院依法予以改判。2.一审判决现代医院承担50000元精神抚慰金明显过高。如前所述，现代医院的诊疗行为与龙平安的损害后果中的原因力大小属于轻微责任，一审判决现代医院承担50000元精神抚慰金明显过高。综上所述，恳请贵院依法改判，维护现代医院的和合法权益。   龙某、柯某辩称，一、一审判决确认现代医院向龙某、柯某承担25%的医疗损害赔偿责任事实清楚、证据充分。虽然琼医会司鉴[2019]临鉴字第3号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见为：现代医院在对龙平安的诊疗过程中存在过失，其过失行为与龙平安的损害后果中的原因力大小属轻微因素，参与度拟为10%-20%（仅供法院参考）。但龙某、柯某在省医调委与现代医院进行调解时，相关医疗专家给出的意见为：建议院方以次要责任承担相应的经济赔偿责任，省医调委给出的责任比例为现代医院承担30%。当时双方对这一责任承担比例是没有争议的，仅是因为赔偿的标准（即按城市标准还是按农村标准赔偿）存在争议而无法达成调解协议。一审即参考琼医会司鉴[2019]临鉴字第3号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见，又结合省医调委相关医疗专家的意见，确定现代医院向龙某、柯某承担25%的医疗损害赔偿责任事实清楚、证据充分。二、一审判决现代医院承担50000元精神损害抚慰金并无不当。龙某、柯某初为人父、人母，龙平安这个小生命来到人世只有3天就匆匆走了，这对龙某、柯某而言是残酷且难以接受的。对龙某、柯某的精神打击是巨大且长远的，其精神上的巨大伤害将伴随龙某、柯某一辈子。故，一审根据现代医院的过错参与度及龙某、柯某精神受损害的情形，判决现代医院承担50000元精神损害抚慰金并无不当。综上所述，龙某、柯某认为一审判决事实清楚、证据充分、适用法律正确，应予以维持。现代医院的上诉请求没有事实和法律依据，应予以驳回。   龙某、柯某向一审法院起诉请求：1.判决现代医院向龙某、柯某赔付医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计人民币322696.72元。2.本案诉讼费、鉴定费由现代医院承担。   一审法院认定事实：柯某怀孕后从2018年4月21日起一直在现代医院按时产检，各项指标均正常。8月3日，柯某因停经38周，畏寒发热1天入现代医院，在现代医院剖宫产下一名男婴，取名龙平安。患儿出生时羊水ⅡI度感染，量1000毫升，生后气促，心率大于100次/分、反应可、肌张力正常，Apgar评分1分钟、5分钟9分（肤色扣1分），鼻导管吸氧后，10分钟评分为10分。查体：体温36.5度、呼吸70次/分、脉搏155次/分、血氧饱和度90%，神志清楚，反应可,哭声大，足月儿相貌。全身皮肤红润，可见散在皮下出血点，双肺呼吸音粗，余无异常。诊断：新生儿吸入性肺炎。予以保暖、合理喂养，监测生命体征，抗感染治疗、静脉补液，监测黄疸指数等治疗。8月5日，患儿腹胀，呕吐草绿色样液，予以腹部立位片及腹部超声，17时30分，患儿腹部立位片提示：腹部多个液气平面（有轻微弧度），结合临床，考虑肠梗可能，告病重，于8月6日8时请海南省人民医院儿外科会诊，儿外科会诊情况：急性危重病容，全身青紫，腹部高度膨胀，未见明显胃肠型及蠕动波，肠鸣音消失，考虑有外科手术探查指征，经与患儿家属沟通同意后，于8月6日10时30分转往海南省人民医院儿外科住院治疗。省人民医院予以剖腹探查术，术中见全小肠暗黑色，无蠕动，无血运，并粘连成团，无手术意义，决定关腹。省人民医院建议龙某、柯某将孩子带回家。当日半夜凌晨，患儿去世。柯某在现代医院花费医疗费人民币16075.24元（龙某、柯某交押金5000元，出院后结算交11075.24元），龙某、柯某称，医保报销11175.32元，个人负担4899.92元；患儿龙平安在现代医院处花费医疗费人民币5507.86元，在海南省人民医院花费医疗费6621.29元，个人支付3453.95元，两处医院患儿个人支付共8961.81元。合计龙某、柯某个人支付为人民币13861.73元。   诉讼前，龙某、柯某于2019年4月30日向一审法院申请对“现代医院对龙平安的医疗行为是否存在过失；如有过失，其过失与龙平安的损害后果是否存在因果关系及过失参与程度”进行司法鉴定。一审法院委托海南医学会法医临床司法鉴定所进行诉前司法鉴定，该鉴定中心于2019年6月20日作出琼医会司鉴[2019]临鉴字第3号《海南省医学会法医临床司法鉴定所医疗损害鉴定意见书》（以下简称《医疗损害鉴定意见书》），其《医疗损害鉴定意见书》的五、分析说明：（一）患儿死亡原因。根据海南省人民医院住院病历，患儿剖腹探查发现全小肠暗黑色，无蠕动，无血运，并粘连成团。死亡原因主要考虑新生儿坏死性小肠结肠炎导致。（二）关于抗感染问题。患儿因“生后气促1小时”由医院产科转入新生儿科，出生前产妇产前发热1天，最高体温38.9℃，考虑胎儿宫内宭迫于2018年8月3日19时44分在医院手术室行剖宫产术出生。出生后查体：体温36.5℃，呼吸70次/分，脉搏155次/分，血氧饱和度90%，全身皮肤可见散在皮下出血点，双肺呼吸音粗，考虑新生儿吸入性肺炎，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，8月5日，患儿抗感染治疗效果不佳后加用头孢曲松钠联合哌拉西林钠他唑巴坦加强抗感染，8月6日，停哌拉西林钠他唑巴坦钠、改用美罗培南。根据以上事实，医方在患儿出生后使用青霉素类抗生素抗感染，在感染治疗效果不佳后加用头孢类抗生素，后改用美罗培南，在抗生素治疗上符合诊疗常规。（三）关于会诊问题。2018年8月5日10时，患儿呕吐草绿色样液5-8ml，全身散在针尖样出血点，主任查房后指示禁食，完善腹部立位片及腹部超声，必要时请外科协助会诊，17时30分，患儿腹部立位片提示：腹部多个液气平面（有轻微弧度），结合临床，考虑肠梗可能，请儿外科会诊，8月6日8时，医方请海南省人民医院儿外科会诊，儿外科会诊意见：腹胀原因待查；有外科手术探查指征，10时30分，经与患儿家属沟通后，同意转往海南省人民医院儿外科住院治疗。   根据以上事实，医方已于8月5日10时建议请会诊，但直至8月6日上午8时，会诊医师才对患儿进行会诊，医方存在会诊不及时的医疗过失。   综合分析，产妇存在妊娠期糖尿病，出生前产妇发热，最高体温38.9℃，出现宫内感染，胎儿宫内窘迫，以上因素均容易引起患儿全身感染，增加新生儿坏死性小肠结肠炎发生的风险，医方在对患儿的诊疗过程中已采取禁食、抗感染治疗，故患儿死亡主要由于自身疾病引起。但医方存在会诊不及时的过失行为，一定程度上延误患儿的治疗，其过失行为与患儿死亡后果之间存在一定的因果关系，过失行为系轻微因素。综合考虑医学科本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，医院实际医疗条件和能力限制，故认为医方的过失行为在患者的损害后果中的原因力大小属于轻微因素，参与度拟为10％-20％。故其鉴定意见为：现代医院在对龙平安的诊疗过程中存在过失，其过失行为与龙平安的损害后果中的原因力大小属于轻微因素，参与度拟为10％-20％（仅供法院参考）。龙某、柯某由此花费鉴定费4200元。   经一审法院组织龙某、柯某、现代医院对《医疗损害鉴定意见书》进行质证，双方均发表了质证意见。龙某、柯某对《医疗损害鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性均没有异议认为，但要求现代医院按30%的比例承担赔偿责任；现代医院对《医疗损害鉴定意见书》的真实性、合法性也无异议，但认为仅承担10%的责任比例即可。   另，龙某、柯某提供了一份省医调委在调解龙某、柯某、现代医院医患纠纷时，医学专家的分析意见：三、1.……；2.诊疗过程中不足之处：（1）……患儿出生后第1天呕吐，第2天仍呕吐，为草绿色样便，腹部稍饱满，腹部立位片；多个液平面（8月5日）此时肠梗阻明显，应立即请外科会诊，8月6日全腹胀加重，出现腹膜炎症状，才会诊，故如果8月5日外科会诊，会提前一天手术治疗更好些。但在内科处理上已经给予禁食、胃肠减压、抗感染、符合诊疗常规。（2）抗感染力度不够，患儿入院第二天病情加重，考虑母亲产前发热等感染，患儿可能出现宫内感染，可选用更强有力的抗生素治疗，如美罗培南等三代头孢控制感染；（3）交代病情不到位。患儿母亲有产前感染，患儿出生后出现呼吸快，就应注意宫内感染，但更不能排除新生宫内感染所致的肠道病变，患儿病情进展快，很快进展为腹膜炎，应及时向家属交代宫内感染出现一系列并发症后果，使患者家属了解病情的严重性。   法律责任分析，根据现有医患双方提供资料及医学专家分析，医方在本次诊疗活动中存在1.对患儿病情评估不足，请外科会诊不及时，导致在一定程度上延误治疗；2.抗感染力度不够；3.告知不充分等过错。该过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系。但该患儿自身存在宫内感染，出生后出现消化系统疾病，该新生儿自身疾病严重是导致患儿死亡的主要因素，医方过错为患儿死亡的次要因素。故建议医方以次要责任承担相应经济赔偿责任。   经电话问询省医调委相关负责人，确认当时的专家出具了上述的意见，并告知省医调委当时给出的责任比例为现代医院承担30%，只是因赔偿的标准（即按城市标准还是按农村标准赔偿）不一致导致双方无法达成调解协议。龙某提供自己在海口工作的证明、缴交社保凭证及夫妻两人在海口租赁铺面的证据。   一审法院认为，一、关于本案的责任比例问题。本案在诉讼前，经一审法院委托了海南医学会法医临床司法鉴定所就现代医院对患儿龙平安的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定,该司法鉴定所作出琼医会司鉴[2019]临鉴字第3号《医疗损害鉴定意见书》，其鉴定意见为：现代医院在对龙平安的诊疗过程中存在过失，其过失行为与在龙平安损害后果中的原因力大小属于轻微因素，参与度拟为10％-20％（仅供法院参考）。龙某、柯某、现代医院均对其《医疗损害鉴定意见书》真实性均没有异议。有争议的是责任参与度的比例问题。龙某、柯某在省医调委与现代医院方进行调解时，相关医疗专家给出的意见为：建议医方以次要责任承担相应经济赔偿责任。省医调委给出的责任比例为现代医院承担30%。一审法院经审查认为，参照《医疗损害鉴定意见书》，并参考双方在省医调委专家给出的意见，确定由现代医院向龙某、柯某承担25%的医疗损害赔偿责任，其余医疗损害责任由龙某、柯某自行承担。理由为，根据《医疗损害鉴定意见书》认定的事实：“医方已于8月5日10时建议请会诊，但直至8月6日上午8时，会诊医师才对患儿进行会诊，医方存在会诊不及时的医疗过失。”这一事实说明了医方对患儿生命的极大不负责任，在患儿已患有吸入性肺炎且在医方采取的治疗无效的前提下，现代医院却拖延将近24小时才对患儿进行会诊，这对于一个病情已相当危险的患儿来讲，是一个致命性的过失。故确定现代医院承担25%的医疗损害赔偿责任有事实依据，也接近并符合省医调委当时的专家意见。二、关于本案的赔偿范围及赔偿标准的问题。柯某从在现代医院处进行产检直至生育患儿龙平安，没有证据表明现代医院对柯某的诊疗行为存在过错，故柯某在现代医院在生育中产生的各种费用，不应由现代医院承担。现代医院对龙某、柯某承担的仅是患儿龙平安的医疗费及丧葬费、死亡赔偿金、交通费和精神损害抚慰金。因患儿龙平安在住院时由医方全部负责护理，故对其住院期间的伙食费、护理费、营养费及龙某、柯某主张的误工费，一审法院均不予支持。龙某、柯某系在城市工作、就业及生活人员，这不仅有工作单位的证明，而且还有其缴交社保凭证及夫妻两人在海口租赁铺面的证据，故应当按城市赔偿标准计算赔偿金。患儿龙平安在现代医院处花费医疗费人民币5507.86元，在海南省人民医院花费医疗费6621.29元，个人支付3453.95元，两处医院患儿个人支付共8961.81元。现代医院应承担2240.5元（8961.81元×25%）；现代医院应承担患儿的丧葬费为：9709.5元（38838元×25%）；死亡赔偿金为：166745元（33349元×20年×25%）；龙某、柯某主张交通费600元(2000元×30%)，因无票据证明，一审法院根据本案酌量确定龙某、柯某花费交通费800元，现代医院应承担200元。龙某、柯某因鉴定事项花费鉴定费人民币4200元，现代医院应承担1050元。龙某、柯某主张精神损害抚慰金100000元过高。根据现代医院的过错参与度及龙某、柯某精神受损害的情形，确定现代医院应赔偿龙某、柯某人民币50000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、现代医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿龙某、柯某医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、精神损失抚慰金人民币共计人民币229945元。二、驳回龙某、柯某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2059.36元，由现代医院承担1462元，龙某、柯某承担597.36元。   二审期间，双方当事人均未提供新证据。   本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。   本院认为，本案的争议焦点为：一、现代医院按照25%比例承担责任是否恰当；二、现代医院赔偿龙某、柯某精神损失抚慰金50000元是恰当。   关于第一个争议焦点，现代医院对患儿龙平安的医疗行为存在过错，在如何确定现代医院的过错比例问题上，琼医会司鉴[2019]临鉴字第3号《医疗损害鉴定意见书》是本案的证据之一，一审法院结合该鉴定结论、省医调委专家给出的意见，及本案实际情况，综合确定现代医院按照25%比例承担责任，并无明显不当，本院予以维持。   关于第二个争议焦点，患儿龙平安出生不久即死亡，致使龙某、柯某遭受巨大精神打击，一审判决根据现代医院的过错参与度及龙某、柯某精神受损害的情形，酌定现代医院赔偿龙某、柯某精神损失抚慰金50000元，并无明显不当，本院予以维持。   综上所述，现代医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费2059.36元，由上诉人海南现代妇女儿童医院有限公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 刘思其   审判员 王小杰   审判员 范 晨      二Ｏ二Ｏ年十月十五日   书记员 吴毓冰   速录员 刘梦微   附相关法律法规条文规定：   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。   原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。