江西省峡江县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0823民初607号原告：江西凯盛建筑工程有限公司，住所地：江西省吉安市峡江县新县城玉笥南大道昌夏住宅小区，统一社会信用代码：91360823690993643W。法定代表人：曾圣开，系公司总经理。委托诉讼代理人：陈文凯，江西玉笥律师事务所律师。委托诉讼代理人：江喻文，江西玉笥律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司，住所地：吉安市吉州区吉州大道**明珠玖隆**号商铺，统一社会信用代码：91360800748537254N。法定代表人：李曙光，系公司总经理。委托诉讼代理人：肖顺辉，江西文冠律师事务所律师。原告江西凯盛建筑工程有限公司（以下除判决主文外均简称凯盛建筑公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司（以下除判决主文外均简称平安财保吉安支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月21日公开开庭进行了审理。原告凯盛建筑公司委托诉讼代理人陈文凯、江喻文，被告平安财保吉安支公司委托诉讼代理人肖顺辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告凯盛建筑公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险理赔款173061.44元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更第1项诉讼请求为：请求判令被告向原告支付保险理赔款156612.74元。请求事实和理由：2016年9月28日，原告就其承建的峡江县锦绣华庭小区工程在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害医疗及平安建筑工程团体意外伤害身故和残疾保险，保险期限为925天，其中平安建筑工程团体意外伤害医疗保险的保额为5万元/人、平安建筑工程团体意外伤害身故和残疾的保额为70万元/人，双方约定在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，被告就应给付保险金。2018年10月26日，夏记生在原告承建的峡江县锦绣华庭小区工地上做工时从高约2米处坠落致左根骨骨折，并先后两次在峡江县人民医院住院治疗，共花费医疗费32782.74元。2020年1月13日，吉安市劳动能力鉴定委员会对夏记生的伤残进行鉴定，鉴定为伤残九级。2020年6月5日，在峡江县劳动人事争议仲裁委员会的主持下，原告与夏记生达成协议，约定原告向夏记生支付一次性伤残、医疗、就业补助金等费用共计150000元（不含之前原告已向被告支付的医疗费23061.44元）。在支付上述款项后，被告至今未向作为保险受益人的原告支付该笔理赔款。为此，原告诉至法院。被告平安财保吉安支公司辩称，根据保险合同的约定在保险范围内承担赔偿责任，其中伤残赔偿金是以保险限额乘以给付比率计算，我公司承担的是依据保险合同约定的保险责任，而不是侵权责任，所以我公司赔偿的内容应与保险合同约定的内容为准，赔付规则与保险公司约定的赔偿规则为准，不能按照侵权来认定我公司的赔偿责任，原告主张的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神损害抚慰金不属于保险责任范围内赔付的项目，我公司不承担上述损失的赔偿义务，我公司垫付的鉴定费用在本案中应依法进行分担。本院经审理认定事实如下：2016年9月27日，原告凯盛建筑公司就其承建的峡江县锦绣华庭小区1#至17#工程在被告平安财保吉安支公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，含意外伤害身故和残疾保险、意外伤害医疗保险。其中意外伤害身故和残疾保险金额为700000元/人，意外伤害医疗保险金额为50000元/人。保险期间自2016年9月28日零时起至2019年4月10日二十四时止。中国平安财产保险股份有限公司《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条约定：在保险期间内，被保险人在指定的施工区域内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残和医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金。第（二）款伤残保险责任：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域从事建筑工程施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……第（三）款医疗保险责任：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20日，检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元……2018年10月26日，夏记生在原告承建的峡江县锦绣华庭小区工地上做工时意外受伤导致左根骨骨折，并先后两次在峡江县人民医院住院治疗，花费医疗费共计32782.74元。2020年1月13日，吉安市劳动能力鉴定委员会对夏记生的伤残作出吉劳鉴字（2020）第1-56号初次鉴定结论书，鉴定为伤残九级。2020年6月5日，在峡江县劳动人事争议仲裁委员会主持下，原告与夏记生达成调解协议，由原告向夏记生一次性支付伤残、医疗、等费用共计150000元（不含之前原告已支付的医疗费23061.44元）。之后，原告按照约定支付了该笔款项。在支付上述款项后，原告向被告请求理赔，未果后诉至法院。诉讼过程中，被告以本案所涉事故受害方夏记生伤残参照的系《劳动能力鉴定职工工作于职业病致残》，按照保险合同所约定的应参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为由，要求对夏记生的伤残等级进行重新鉴定。受本院委托，南昌大学司法医学鉴定研究所对夏记生的伤残等级进行鉴定后作出昌大司鉴所[2020]临鉴字第09172649号鉴定意见：评定被鉴定人夏记生左根骨骨折的伤残等级为十级（根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》）。被告为此支付鉴定费1500元。上述事实，有原、被告双方陈述，原告提交的保单、出院记录、费用明细、疾病证明、发票、鉴定结论书、仲裁调解书、转账凭证、司法鉴定意见书，被告提交鉴定费发票等证据以及庭审笔录予以证实。本院认为，原告凯盛建筑公司与被告平安财保吉安支公司订立的意外伤害保险合同系双方在平等、自愿、协商一致的基础上建立，合法有效，双方均应按照保险合同约定履行相应的义务。本案所涉事故受害人夏记生系在原告承建的锦绣华庭小区务工时意外受伤，该事故发生在保险期间内，被告应当按照合同约定向原告承担相应的理赔义务。原告提交的医疗费票据客观、真实、合法，本院依法认定医疗费为32782.74元。因《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第（三）项“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元，检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元”中双方对医疗保险责任赔偿已进行明确约定，本院经核算后确定被告应在医疗保险责任项下赔偿原告25226.1元[（32782.74-100-1150.17非医保）×80%]。被告辩称应当按照费用清单中确定的非医保金额范围扣除非医保用药费用，因保险条款中有规定非医保金额不属于保险理赔范围，故对该抗辩意见予以采纳。被告并未提交证据证明医疗费用中存在的非医保用药及具体金额，故本院该项辩称不予采纳。本案原、被告之间系保险合同关系，《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域从事建筑工程施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比乘以意外伤害保险金额给付伤伤残保险金”中双方对残疾保险责任赔偿亦进行了明确约定，对于案涉事故受害人伤情应参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，故对于吉安市劳动能力鉴定委员会对事故受害人夏记生作出的鉴定意见，本院不予采信。南昌大学司法医学鉴定研究所对夏记生的伤残等级所作出的鉴定均客观、真实、合法，本院予以采信，本院依法确定被告应在残疾保险责任项下赔偿原告70000元（700000×10%）。经计算，被告应向原告赔偿共计95226.1元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告江西凯盛建筑工程有限公司支付保险理赔款共计95226.1元；如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3762元，减半收取1881元，鉴定费1500元，合计3381元，由原告江西凯盛建筑工程有限公司负担846元，被告中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司负担2535元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审判员  肖卫云二〇二〇年十月二十八日书记员  谢莉莉