广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤09民终2095号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地:广东省茂名市光华南路文光二街**。统一社会信用代码914***********086E。主要负责人：陈焕，总经理。委托诉讼代理人：黄保润，男，该公司员工。委托诉讼代理人：冯火新，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：何莲清，女，1973年9月8日出生，汉族，住广东省茂名市电白区***********。公民身份号码440************946。委托诉讼代理人：谢智明，广东格正律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司茂名中心支公司（以下简称太平洋保险茂名公司）因与被上诉人何莲清人身保险合同纠纷一案，不服广东省茂名市电白区人民法院（2019）粤0904民初2645号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，因合议庭认为不需要开庭故本案不开庭进行了审理。本案二审期间已经依照规定扣除了相应的审理期限。本案现已审理终结。太平洋保险茂名公司上诉请求：一、改判太平洋保险茂名公司无需赔偿何莲清任何款项，不服一审判决金额为116500元；二、全部诉讼费用及鉴定费由何莲清负担。事实和理由：一、发生本次交通事故时何莲清驾驶的粤K*****号二轮摩托车逾期未年检，此情形属于保险合同约定的免责情形。（一）《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证”；第二十一条规定“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”。茂名市公安局电白分局交通警察大队于2018年11月21日作出的电公交认字[2018]第546号《道路交通事故认定书》（以下简称《道路交通事故认定书》）载明何莲清驾驶的粤K*****号二轮摩托车未定期进行安全技术检验，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条第一款的规定。（二）投保人茂名市东泽物业管理有限公司已在《团体人身险投保单》上盖章确认，此事实足以证实太平洋保险茂名公司已对茂名市东泽物业管理有限公司履行了免责条款的明确说明义务、茂名市东泽物业管理有限公司已收到保险条款及已明确知悉免责条款。《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》中的“2.4责任免除”载明“因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：......(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；……”。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，太平洋保险茂名公司不应在本案中承担任何赔偿责任。二、何莲清主张残疾赔偿金100000元错误。（一）《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》第“2.3保险责任”载明“……可选保障二意外身故或意外残疾保障……若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》(中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编号JR/T0083-2013)中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。……”。上述《人身保险伤残评定标准及代码》规定“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”。（二）何莲清于2018年12月5日委托并由广东中鼎司法鉴定中心茂名分所于2018年12月11日作出的《鉴定意见书》鉴定何莲清右肩关节功能障碍九级伤残所依据的是《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9)的规定，并非是《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》约定的评残标准《人身保险伤残评定标准及代码》。应按上述《人身保险伤残评定标准及代码》的标准重新鉴定何莲清的伤残程度。（三）发生本次交通事故的时间是2018年7月22日。何莲清委托鉴定伤残程度的时间是2018年12月5日。何莲清自行委托鉴定伤残程度时，其伤情未稳定，未达到鉴定伤残程度的时机。（四）本案案由为人身保险合同纠纷，太平洋保险茂名公司不是侵权人。何莲清不能向太平洋保险茂名公司求偿侵权赔偿。何莲清应依《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》约定的上述《人身保险伤残评定标准及代码》重新评定伤残程度。假设属于保险责任，应按“保单”的特别约定处理，九级伤残的赔付金额为20000元（100000元×20%）。三、何莲清求偿医疗费用10000元错误。（一）《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险（A款）(H2014)条款》“2.3保险责任”载明“可选保障二住院医疗保险金若被保险人遭受意外伤害，在本公司指定的医疗机构进行住院治疗，本公司以该被保险人对应的保险金额为限，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：住院医疗保险金=(被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等五项医疗费用的金额总和-免赔额)×给付比例。……”。（二）何莲清因本次交通事故发生医疗费32448.63元，中国人寿财产保险股份有限公司已经赔偿97800元给何莲清，何莲清因本次交通事故发生的医疗费用已赔偿完毕。医疗费用的赔偿适用补偿原则，何莲清的医疗费用已得到补偿，其不应再要求太平洋保险茂名公司赔偿。何莲清存在不当得利，请法院理清。四、何莲清求偿住院津贴6650元错误。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》第六条规定，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额；单次给付天数最高不超过90天，累计给付天数最高不超过180天。何莲清治疗因本次交通事故所致之伤的治疗手段为保守治疗，竟然住院136天，存在过度医疗及挂床的嫌疑，且住院清单记载床位费只收取33天，故何莲清实际住院天数为33天，住院津贴金额为1500元[50元/天×(33天-免赔3天)]；即使何莲清不存在过度医疗及挂床，住院津贴金额亦应是4500元（50元/天×90天）。五、太平洋保险茂名公司不负担诉讼费用。根据保险合同约定，诉讼费用不属于保险赔偿范围。何莲清辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回太平洋保险茂名公司的上诉请求，维持一审判决。何莲清向一审法院起诉请求：一、判令太平洋保险茂名公司支付给何莲清保险金116500元；二、诉讼费用由太平洋保险茂名公司负担。一审法院认定事实：何莲清是茂名市东泽物业管理有限公司员工。2017年9月27日，茂名市东泽物业管理有限公司向太平洋保险茂名公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、附加团体住院补贴医疗保险，约定被保险人因发生意外受伤住院治疗，太平洋保险茂名公司应依约赔偿被保险人意外事故残疾金100000元、住院医疗保险金10000元、住院津贴50元/天。保险期限自2017年10月1日至2018年10月1日止。2018年7月22日，何莲清驾驶逾期未检验的粤K*****号二轮摩托车与李兆美驾驶的粤L*****号小型普通客车发生碰撞，造成何莲清受伤、车辆损坏的交通事故。何莲清受伤当天被送到茂名市电白区人民医院住院治疗至2018年12月5日出院，共住院136天；经诊断为：1.右肩胛骨喙突骨折，2.右肩关节盂骨折，3.脑震荡，4.多处皮肤软组织挫伤；发生医疗费32448.63元。2018年11月21日，茂名市公安局电白分局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定李兆美、何莲清承担事故同等责任。2018年12月5日，何莲清委托广东中鼎司法鉴定中心茂名分所鉴定伤残程度；同月11日，该所作出粤中鼎司鉴茂所[2018]临鉴字第133号《鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》）鉴定何莲清为九级伤残。诉讼中，太平洋保险茂名公司不服《鉴定意见书》，以何莲清评残时伤情未稳定、未达到伤残评定时机、本案案由是人身保险合同纠纷、何莲清应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》的标准鉴定伤残程度、《鉴定意见书》适用的鉴定标准不适用于本案为由，申请重新鉴定何莲清的伤残程度。庭审中，太平洋保险茂名公司主张保险合同的投保人茂名市东泽物业管理有限公司已向其公司提供的《团体人身险投保单》证实其公司已向投保人茂名市东泽物业管理有限公司就保险条款包括免责条款履行了告知义务、茂名市东泽物业管理有限公司已向何莲清告知了保险条款事宜。何莲清称没有收到太平洋保险茂名公司的保险条款包括免责条款，只知道购买了意外险，从未见过保险单。太平洋保险茂名公司提供的《团体人身险投保单》上，茂名市东泽物业管理有限公司在“保险人(保险公司)提示”处的“投保单位”处加盖公章，“保险人(保险公司)提示”的内容为“请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议”。“理赔服务提示”的内容为“如您在保险合同生效期间不幸发生保险事故，请在48小时内通过热线电话9****报案，我们将在接到您报案后的1个工作日内与您联系，指导并协助您办理理赔事宜”。但太平洋保险茂名公司未提供茂名市东泽物业管理有限公司收到其公司的保险条款包括免责条款的相关凭证。太平洋保险茂名公司提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》中的“2.4责任免除”载明“因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：……(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；……”。此责任免除条款在《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险（A款）(H2014)条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体住院补贴医疗保险(H2014)条款》中也有约定。《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》的“2.3保险责任……可选保障二意外身故或意外残疾保障”载明“……若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》(中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编号JR/T0083-2013)中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。……”(以下简称为“2.3残疾保险条款”)。一审法院认为：茂名市东泽物业管理有限公司为员工何莲清向太平洋保险茂名公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、附加团体住院补贴医疗保险，双方约定何莲清因发生意外受伤住院治疗，太平洋保险茂名公司应依约赔偿何莲清因意外事故受伤的保险金100000元、住院医疗保险金10000元、50元/天的附加住院津贴。何莲清与太平洋保险茂名公司已形成了人身保险合同关系。《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》“2.3残疾保险条款”对被保险人遭受意外伤害所造成残疾程度的具体描述体现在其他格式条款即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”第一款的规定，太平洋保险茂名公司应对该条款作出明确说明，仅凭茂名市东泽物业管理有限公司在《团体人身险投保单》上的“保险人(保险公司)提示”处的“投保单位”处加盖公章不足以证明太平洋保险茂名公司已就上述“2.3残疾保险条款”向茂名市东泽物业管理有限公司、何莲清履行了提示及明确告知的义务，太平洋保险茂名公司也没有提供其他证据证实其公司已对上述“2.3残疾保险条款”向投保人履行了明确说明义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”第二款的规定，上述“2.3残疾保险条款”在本案中不产生效力；何莲清出院后经《鉴定意见书》鉴定为九级伤残并无不当；因此，太平洋保险茂名公司请求重新鉴定何莲清的伤残程度理由不足，不予采纳。同样，太平洋保险茂名公司并未提供证据证明已将《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险（A款）(H2014)条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体住院补贴医疗保险(H2014)条款》送达给茂名市东泽物业管理有限公司或何莲清，仅凭茂名市东泽物业管理有限公司在《团体人身险投保单》上的“保险人(保险公司)提示”处的“投保单位”处加盖公章，不足以证明太平洋保险茂名公司已就该保险条款中的责任免除条款向茂名市东泽物业管理有限公司或何莲清履行了提示及明确告知的义务；因此，涉及无有效行驶证驾驶机动车免除保险人责任条款及住院津贴中单次给付天数最高不超过90天、累计给付天数最高不超180天的减轻保险人责任条款在本案中不产生效力，太平洋保险茂名公司需支付保险赔偿款给何莲清；何莲清因本次交通事故受伤致残主张太平洋保险茂名公司赔偿116500元[团体意外伤害100000元+团体意外医疗10000元+附加住院津贴6500元(50元/天×130天)]合理合法，予以支持。太平洋保险茂名公司辩称在意外伤害保险责任赔偿限额内不承担保险赔偿责任的意见理由不足，不予采纳。太平洋保险茂名公司败诉即应负担相应的诉讼费用，太平洋保险茂名公司辩称其公司不负担本案诉讼费用的意见没有法律依据，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：限太平洋保险茂名公司在本判决发生法律效力之日起十日内支付保险赔偿款116500元给何莲清。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1315元（何莲清已预交），由太平洋保险茂名公司负担。本院查明：一审法院认定事实属实，本院予以确认。《团体人身险投保单》记载投保人是茂名市东泽物业管理有限公司，投保单位（签章）处加盖的印章是“茂名市东泽物业管理有限公司时代名苑管理处”。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险（A款）(H2014)条款》“2.5责任免除”记载“对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人发生门（急）诊或住院治疗的，本公司不负给付保险金的责任：（1）主险合同列明的‘责任免除’事项；……”。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体住院补贴医疗保险(H2014)条款》“2.5责任免除”记载“因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，本公司不承担保险责任：（1）主险合同列明的‘责任免除’事项；……”。《道路交通事故认定书》记载“何莲清驾驶车辆逾期不检”。《鉴定意见书》中的“分析说明”部分记载“……依照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9）‘脊柱、骨盆及四肢损伤：四肢任何一大关节（踝关节除外）功能丧失50%以上’之规定，被鉴定人何莲清右肩关节功能障碍已构成九级伤残”；“鉴定意见”部分记载“被鉴定人何莲清右肩关节功能障碍评定为九级伤残”。何莲清于一审期间提交的打印日期为2019年3月7日的加盖中国人寿财产保险股份有限公司茂名中心支公司理赔业务专用章的《机动车辆商业保险赔款计算书》记载，被保险人为李兆美、交强险赔款计算书号为305********039801569901、商业险赔款计算书号为305********039802176101、“责任交强险赔偿情况”“信息较多，详细信息就参见附页”，商业险部分“本次实付赔款”97800元；《机动车辆商业保险赔款计算书附页》记载，中国人寿财产保险股份有限公司茂名中心支公司在交强险医疗费用赔偿项目赔偿10000元给何莲清、交强险死亡伤残赔偿项目赔偿110000元给何莲清、已预赔10000元、本次实赔110000元，在商业三者险赔偿限额内赔偿97800元给何莲清。二审询问中，到庭诉讼参与人均称本案二审不再需要正式开庭。上述事实，有《团体人身险投保单》《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险（A款）(H2014)条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体住院补贴医疗保险(H2014)条款》《道路交通事故认定书》《鉴定意见书》《机动车辆商业保险赔款计算书》《机动车辆商业保险赔款计算书附页》、二审询问笔录证实，本院予以确认。本院认为：二审询问中，到庭诉讼参与人均称二审不需要正式开庭，是当事人在法律规定的范围内处分自己民事诉讼权利的行为，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”的规定，本院予以准许。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”规定保险人解释说明义务的对象是投保人，不包括被保险人。《团体人身险投保单》载明投保人是茂名市东泽物业管理有限公司，《团体人身险投保单》的投保单位（签章）处已加盖有“茂名市东泽物业管理有限公司时代名苑管理处”印章，《团体人身险投保单》上的“保险人（保险公司）提示”栏处载明已向投保人履行了提示说明义务，且茂名市东泽物业管理有限公司的时代名苑管理处盖章确认，无证据证实太平洋保险茂名公司未向茂名市东泽物业管理有限公司履行明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，太平洋保险茂名公司已履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务，《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(H2014)条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险（A款）(H2014)条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体住院补贴医疗保险(H2014)条款》中载明的被保险人驾驶无有效行驶证的机动车则太平洋保险茂名公司不承担给付保险金责任的免责条款已产生效力。本次交通事故中，何莲清驾驶的粤K*****号二轮摩托车逾期未检验的事实有《道路交通事故认定书》证实，本院予以确认；在此情况下，根据上述免责条款的约定，太平洋保险茂名公司应免除支付保险金给何莲清的义务；太平洋保险茂名公司主张无需赔偿何莲清任何款项的请求合理，本院予以支持；何莲清主张太平洋保险茂名公司赔偿的请求无理，本院不予支持；一审判决认定事实错误，应予改判。当事人败诉即应负担相应的诉讼费用。综上所述，太平洋保险茂名公司的上诉请求成立，予以支持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、撤销广东省茂名市电白区人民法院（2019）粤0904民初2645号民事判决；二、驳回何莲清的诉讼请求。一审案件受理费1315元，由何莲清负担（已预交）。二审案件受理费2630元，由何莲清负担并限于本判决生效之日起十日内向本院交纳；中国太平洋财产保险股份有限公司茂名中心支公司已预交的二审案件受理费2630元，由本院予以退还。本判决为终审判决。审 判 长  黎 晓审 判 员  张国栋审 判 员  徐金信二〇二〇年十月九日法官助理  王舟宇书 记 员  冯月华