广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终2190号上诉人（原审原告）：张载岑，男，汉族，1950年10月19日出生，现住高州市。委托诉讼代理人：车海飞、梁全旺，广州金鹏(茂名)律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，住所地：茂名市高凉中路**。负责人：戴光平。委托诉讼代理人：梁中梓、潘丽红，广东粤茂律师事务所律师。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司高州支公司，，住所地：高州市文明路**负责人：黄海腾。上诉人张载岑、中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（下称人保茂名分公司）因与原审被告中国人民财产保险股份有限公司高州支公司（下称人保高州支公司）人身保险合同纠纷一案，不服高州市人民法院（2020）粤0981民初44号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。张载岑上诉请求：一、撤销（2020）粤0981民初44号民事判决，依法改判两被上诉人赔偿39300元（不服金额为11115.2元）给上诉人张载岑；二、本案一审、二审诉讼费由两被上诉人负担。事实和理由：一审判决按人身损害赔偿的计算标准计算伤残保险金，属于认定事实不清，适用法律不当，被上诉人应当按保险单的约定赔付30000元给上诉人。被上诉人主张伤残保险金按10%计算。在保单中双方对此并无约定，而且被上诉人无证据证明在投保时已向上诉人交付了相关保险条款及向上诉人尽了告知义务，因此该条款对上诉人无效。保单中保障项目表格的第一项意外身故、残疾给付明确每人保险金额为30000元，并没有条款约定按比例支付。因此，按照保单的约定，只要投保人构成伤残，保险人即应当赔付30000元残疾保险金给投保人。一审判决参照人身损害赔偿计算标准来计算赔付金额，属于适用法律不当。本案属于人身保险合同纠纷，应当根据双方签订的保险单计算赔付金额，亦即被上诉人应当支付30000元残疾保险金给上诉人。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律不当，恳请二审法院依法撤销一审判决，依法改判支持上诉人的上诉请求。人保茂名分公司对张载岑的上诉辩称：我方认为张载岑的上诉请求没有事实和法律依据，人保高州支公司已经在保险单进行了提示及说明义务，所以应按照保险条款的给付比例进行赔付，具体理由按照我方的上诉状。高州人保支公司没有对张载岑的上诉进行陈述。人保茂名分公司上诉请求：1.撤销（2020）粤0981民初44号民事判决（注：不服金额为28184.8元）；2.本案全部诉讼费用由被上诉人张载岑承担。事实和理由：一、被上诉人张载岑不构成十级伤残，一审法院没有对被上诉人的伤情进行重新鉴定，直接适用粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》，适用法律错误，程序违法。1.《司法鉴定意见书》的委托单位虽为高州市人民法院，但本案中，鉴定的材料没有经过法庭的质证，难以确保被上诉人病历、出院小结、诊断证明等材料的真实性、合法性、关联性和完整性，其鉴定程序严重违法。2.根据《意外伤害保险》条款2.1.2残疾保险责任的约定，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金规定，鉴定标准应当适用《人身保险伤残评定标准》，被上诉人提供的《司法鉴定意见书》使用的鉴定标准为《人体损伤致伤程度分级》，鉴定标准的错误，直接决定本案被鉴定人的伤残等级是否恰当，因此，广东国泰法医临床司法鉴定所作出的粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号提供的《司法鉴定意见书》不能作为伤残等级的认定依据。3.被申请人伤情轻微。被上诉人仅仅在高州市根子卫生治疗16天，出院记录认定被上诉人上肢皮肤伤口已结痂愈合，左小腿手术切口愈合好，左小腿无肿胀，无压痛，可活动。这记录显示其伤情已经恢复良好，无法达到十级伤残。因此，被上诉人的伤情无法达到十级伤残，上诉人在一审时申请对被上诉人的伤情进行重新鉴定，但一审法院却没有对被上诉人的伤情进行重新鉴定，直接适用该《司法鉴定意见书》，程序违法。二、退一步而言，即使被上诉人构成十级伤残，上诉人已尽提示及明确说明及告知义务，保险条款依法具有效力，应支持上诉人保险金给付比例的主张。本案中，从被上诉人一审提供的保险单中的内容：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包含但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金给付）等”可以知道，被上诉人在投保时，上诉人已经就保险条款中赔偿范围及免赔的事项进行解释说明。因此，本案中，即使被上诉人构成十级伤残，也应当根据保险条款的约定：伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%计算，即为3000元（3万元×10%）。再者，被上诉人的代理人在一审中明确表示被上诉人已经就医疗费及住院伙食补助费、残疾赔偿金等费用进行起诉，一审法院也查明。被上诉人就上述赔偿项目已经得到（2019）粤0981民初2287号生效的赔偿判决。因此，上诉人认为，本案的意外医疗补偿等赔偿应当扣减被上诉人已经从（2019）粤0981民初2287号案件所获得的赔偿，不得重复受偿，否则有违公平原则。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，程序违法，请求二审法院查清事实，依法改判。张载岑对人保茂名分公司的上诉辩称：一、涉案的司法鉴定意见书经（2019）粤0981民初2287号案质证，已经法院采纳作出生效判决，因此该司法鉴定意见书依法应予采纳。二、根据最高院、最高检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布人体损伤致残程度分级的公告，明确规定司法鉴定机构、司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用人体损伤致残程度分级。人保茂名分公司提出应适用人身保险伤残评定标准是根据该行业协会发布的标准，因此应当按照最高院、最高检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布人体损伤致残程度分级的公告的标准进行人体损伤致残程度评定。三、人保茂名分公司在保险单中未对伤残给付项进行解释说明，也没有提供证据证实已经另行向投保人进行解释说明。因此，致残给付项应按照保险单记载金额进行赔付。张载岑向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿40480元给原告。二、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：张载岑于2018年11月17日在人保高州支公司处投保了人身意外伤害保险,保单载明：投保人：张载岑；保险费合计：180元；保障计划：悦享人生之惠爱保；保险期限：2018年11月18日至2019年11月17日止；保障项目：1、意外身故、残疾给付每人保额30000元；2、意外医疗费用补偿（给付比例90%,每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔100元，每人保额10000元；3、意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准30元，总给付日数180日）每人保额5400元；……。特别约定条款第三点：对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金，每次事故门急诊限额1000元。第四点：本保险附加意外伤害住院津贴保险每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数90天，每份每日津贴给付标准30元，总给付日数为180天。该保单为电子保单。2019年4月4日，案外人吴衍良驾驶无号牌二轮摩托车从分界往根子卫生院方向行驶，途经高州市根子镇中国邮政门前路段时，碰撞张载岑，造成张载岑受伤的交通事故。2019年4月19日高州市公安局交通警察大队作出高公交认字[2019]第365号《道路交通事故认定书》认定：吴衍良负事故主要责任，张载岑负事故次要责任。张载岑受伤后随即被送往高州市根子卫生院住院治疗，住院16天，用去医疗费21994.06元。2019年6月20日，张载岑向高州市人民法院提起诉讼，要求吴衍良赔偿损失109672.26元。2019年8月12日高州市人民法院依据张载岑的申请，依法委托广东国泰法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定，该所于2019年8月30日作出粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：张载岑之伤符合《人体损伤致残程度分级》标准十级伤残。高州市人民法院于2019年11月20日作出（2019）粤0981民初2287号民事判决书，核定张载岑的损失如下：1.医疗费21994元；2.住院伙食费1600元；3.营养费500元；4.护理费2400元；5.误工费21387.86元；6.残疾赔偿金18884.8元；7.鉴定费2050元；8.精神损害抚慰金3500元；9.交通费480元。判决：吴衍良赔偿张载岑损失63243.02元。该判决已发生法律效力。原告认为已向被告人保高州支公司投保了人身意外伤害保险，被告应承担赔偿责任，故诉至一审法院，请求法院支持原告的诉讼请求。另查明，被告人保茂名分公司于2020年2月19日向一审法院提出重新鉴定申请书，以广东国泰法医临床司法鉴定所作出的粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》的鉴定结论依据不足、程序违法、鉴定标准错误为由，向一审法院提出重新鉴定申请。一审法院认为：原告向被告投保“人身意外伤害保险”缴交了保费，被告向原告出具了《人身意外伤害保险个人保险单》，是双方真实意思的表示，形成保险合同关系，内容没有违反法律及行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。结合原告的起诉及被告的答辩，本案双方争议的焦点是：一、原告的伤残鉴定应否重新鉴定；二、医疗费用按给付比例90%支付且免赔额100元，意外住院津贴免赔日3天及伤残保险金给付比例按10%计算应否支持；三、医疗费用应否扣减。关于第一个焦点。被告人保茂名分公司认为广东国泰法医临床司法鉴定所作出的粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》的鉴定结论依据不足，程序违法，鉴定标准错误，申请一审法院重新鉴定。一审法院认为，该《司法鉴定意见书》是在一审法院审理（2019）粤0981民初2287号案中，由当事人申请，经法院摇珠确定鉴定机构，并依法委托鉴定部门作出的鉴定结论，鉴定程序合法，并被一审法院（2019）粤0981民初2287号案采信，据此作出判决。被告未能向法庭提交专业及有效的抗辩证据证明鉴定机构适用条款存在不当情形，同时也未能提供证据证明鉴定机构的资质、鉴定材料、作出鉴定所依据的规范性文件及鉴定的程序存在错误。因此一审法院对被告人保茂名分公司的重新鉴定申请不予准许，对粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》予以采信。关于第二个焦点。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二)》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免除率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，釆用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中被告人保高州支公司出具的《人身意外伤害保险个人保险单》是格式合同。保单中以表格形式并加粗字体列出保障项目、保险金额、适用条款等，可视为双方约定的合同的主要内容，而保障项目中的第二项意外医疗费用补偿以括号注明“给付比例90%、每次门急诊限额1000元、每次事故免赔额100元”，第三项意外住院津贴的后面注明“每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份津贴给付标准30元，总给付日数180日”，可见双方已对上述情形进行了约定，被告也尽了提示义务，被告的抗辩有据，一审法院予以采纳；被告主张伤残保险金按10%计算即3000元。在保单中双方对此并无约定，被告无证据证明在投保时已向原告交付了相关保险条款及向原告尽了告知义务，因此这一条款对原告无效，原告的伤残保险金应按人身损害赔偿的计算标准计算，被告抗辩证据不足，一审法院不予釆纳。第三个焦点：医疗费用应否扣减。《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案是因交通事故引发的纠纷，原告与案外人吴衍良之间是侵权法律关系，所获得的赔偿是侵权赔偿，而原告与被告之间是人身保险合同关系，是基于人身保险合同的约定进行赔偿，两者赔偿属不同性质；根据法律规定，损失补偿原则只适用财产保险合同，而不适用人身保险合同。原告基于人身保险合同，可以向保险公司进行索赔，是原告的合法权利，不存在重复赔偿问题;且本次事故中原告负次要责任，其支出的医疗费依法不能从侵权方中获得100%的赔偿。因此，被告抗辩要对医疗费进行扣减，理据不足，一审法院不予采纳。根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，结合《2019年广东省人身损害赔偿计算标准》及意外伤害保险合同约定，被告应赔偿原告损失如下：一、医疗保险金8910元[(10000元-100元）×90%];2、伤残保险金18884.8元（17168元/年×11年×1(%);原告户口为农村，十级伤残，残疾保险金按广东省2018年农村居民人均可支配收入17168元/年计算。3、意外住院津贴390元[(16天-3天）×30元]。以上3项合计28184.8元。原告诉求40480元过高，对超出部分，一审法院不予支持。虽然保单的承保机构及销售机构均为被告人保高州公司，但被告人保高州支公司是被告人保茂名分公司的下属单位，被告人保茂名分公司要求赔付责任由其承担。根据实际情况，为便于以后执行，保险金应由人保茂名分公司予以赔偿给原告。原告主张由被告人保高州支公司与人保茂名分公司共同赔偿，一审法院不予支持。被告人保茂名分公司认为不应承担案件诉讼费用。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外”的规定，保险公司抗辩理由不成立,一审法院不予釆纳。被告人保高州支公司经一审法院传票传唤无正当理由拒不到庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，一审法院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决：一、限被告人保茂名分公司在判决发生法律效力之日起十五日内支付保险金28184.8元给原告张载岑；二、驳回原告张载岑的其他诉讼请求。被告如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费406元，由原告张载岑负担123元，被告人保茂名分公司负担283元。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：1.一审判决采信粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》是否正确；2.一审判决按人身损害赔偿的计算标准计算张载岑的伤残保险金是否正确；3.医疗费用应否扣减。一、关于一审判决采信粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》是否正确的问题。人保茂名分公司上诉称一审判决不准许其重新鉴定申请而直接采信粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》，处理错误，应予纠正。经查，一审法院另案[即（2019）粤0981民初2287号张载岑诉吴衍良机动车交通事故责任纠纷一案]中已认定粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》的效力及采信该鉴定意见书作为定案依据，因此，本案一审判决采信作为认定本案事实的依据及不予准许人保茂名分公司的重新鉴定申请，处理正确，本院予以支持。二、关于一审判决按人身损害赔偿的计算标准计算张载岑的伤残保险金是否正确的问题。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，人保茂名分公司所主张的《人身保险伤残评定标准》中的保险金给付比例条款属于免责条款，人保茂名分公司应对投保人张载岑提示及明确说明。而在本案中，保险单并未直接提及伤残保险金按比例给付问题，且人保茂名分公司也没有提供其他充分的证据证实其已履行提示及明确说明义务，故上述免责条款在本案中不产生效力。另外，保险单载明涉案保险保障项目中的意外身故、残疾给付保险金额为3万元，该保险金额是指保险人承担给付保险金责任的最高限额，并非是只要被保险人发生保险事故造成残疾而不问具体残疾程度直接赔付最高额3万元，因此，张载岑主张人保茂名分公司赔付伤残保险金3万元，理由不成立。一审判决以人身损害赔偿的计算标准计算张载岑的伤残保险金并无不当，本院予以支持。三、关于医疗费用应否扣减的问题。由于双方当事人在本案中针对保险合同只提供了保险单、意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准三份证据，而该三份证据均没有约定被保险人在其他场合获得医疗费用赔偿部分应在保险金中予以扣减，因此，结合本案的保险合同为人身保险合同的性质，一审判决对于张载岑在另案侵权诉讼中获得或可能获得的医疗费用赔偿数额不作扣减的处理并无不妥，本院予以支持。综上所述，张载岑、人保茂名分公司的上诉请求均不能成立，本院均予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1624元，由上诉人张载岑负担812元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担812元。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年十月十九日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹