山西省文水县人民法院民事判决书（2020）晋1121民初807号原告：刘×，住山西省文水县。委托诉讼代理人：张×，文水县法律援助中心律师。被告：中国人寿保险股份有限公司文水县支公司。法定代表人：文×。委托诉讼代理人：崔×，山西晋凯律师事务所律师。原告刘×与被告中国人寿保险股份有限公司文水县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月28日作出（2019）晋1121民初1078号民事判决书后，被告中国人寿保险股份有限公司文水县支公司提起上诉，吕梁市中级人民法院于2020年4月23日作出（2020）晋11民终13号民事裁定书，撤销原判决，发回本院重审。本院于2020年5月28日重新立案登记后，依法另行组成合议庭于2020年8月20日适用普通程序公开开庭进行了审理。原告刘×的委托诉讼代理人张×，被告中国人寿保险股份有限公司文水县支公司的委托诉讼代理人崔×到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘×向本院提出诉讼请求：1.要求被告给付原告医药费307482.5元、住院伙食补助费10000元、护理费10500元，共计327982.5元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年9月26日，原告与被告在文水县签订了国寿康悦医疗保险责任合同，合同号2017-140900-942-65031977-5，合同生效日为2017年9月27日，合同期满日为2018年9月26日。合同签订后，原告按约定缴纳了保险费713元。2018年6月初，原告觉得右乳房肿疼，便到山西省第三人民（肿瘤）医院检查，6月29日确诊为右乳癌，并于2018年7月10日作了手术，7月16日，原告手术后出院回家疗养。此后为治疗需要，分别于2018年住院治疗八次，住院天数为100天，费用总计为327982.5元。现原告仍在治疗中，原告住院后，多次找被告协商，要求被告按合同约定给付原告医疗费及其他费用，但被告拒不支付。为维护原告的合法权益，特诉至贵院。被告中国人寿保险股份有限公司文水县支公司辩称，保险人同意支付原告在保险期间的住院费，数额为18986.03元，原告诉请的其他费用不在保险责任范围内，保险人不应承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的原告举证1、2、3及被告举证和本院组织调取的山西省肿瘤医院医务科出具的主治医师情况说明，经本院审查，对其真实性予以确认，对当事人有异议的证据分析认定如下：原告举证4即广告宣传单微信打印件四张，经本院审查，酌情予以参考，原告举证5即原告八次住院的病历及医疗费票据等，经本院审查并结合被告质证意见，对其真实性予以确认，原告举证6、7即复印费及医院检查票据，经本院审查，对其真实性予以确认。根据庭审时当事人陈述及经本院审查予以确认的证据本院认定事实如下：2017年9月26日，原、被告签订了格式《保险合同》，合同编号为2017-140900-942-65031977-5。保单约定：由原告刘×在被告中国人寿保险股份有限公司文水县支公司处投保国寿康悦医疗保险(A款)，原告为投保人和被保险人，合同生效日为2017年9月27日，合同期满日为2018年9月26日，保险期间1年，保险金额60万元，保险费为713元。《中国人寿保险股份有限公司国寿康悦医疗保险(A款)利益条款》第四条约定保险责任:“在本合同有效期间内,本公司承担以下保险责任：一.住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日(按本合同约定续保的,不受六十日的限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院(不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房)或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的,对于被保险人每次住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用,本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用,指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；二.特殊门诊医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日(按本合同约定续保的,不受六十日的限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院(不含特需和国际医疗部)或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用,本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金”。第五条条款约定：保单年度内医疗费用保险金额为60万元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为20万元；本合同约定的医疗费用给付比例为100%,如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的,给付比例为60%;本合同约定的年度免赔额为1万元;在本合同保险期间内,本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用给付医疗保险金的计算方法:医疗保险金=(保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金)×给付比例。合同签订后,原告依约支付了保险费713元。2018年6月29日，原告因身体不适，到山西省第三人民（肿瘤）医院住院治疗，经诊断为右乳癌，住院期间进行了手术治疗，于2018年7月16日出院，出院建议：手术、化疗对症治疗。住院医疗费为25746.33元，其中医保统筹支付12830.03元，原告个人支付12916.30元，支付门诊检查、药品费用2005.8元，根据医嘱外购药支出2193元。此后原告因治疗需要，先后多次住院化疗治疗。其中：第二次住院时间2018年7月24日-2018年8月1日，除医保统筹支付外，原告个人支付住院医药费3369.43元，根据医嘱外购药物支出44034元；第三次住院时间2018年8月13日-2018年8月20日，除医保统筹支付外，原告个人支付住院医药费1331.33元，支付门诊医药费315.72元，根据医嘱外购药物支出42705元；第四次住院时间2018年9月3日-2018年9月13日，除医保统筹支付外，原告个人住院医药费1368.97元，根据医嘱外购药物支出42537元；第五次住院时间2018年9月25日-2018年10月8日，除医保统筹支付外，原告个人支付住院医药费1567.21元，根据医嘱外购药物支出42204.50元；第六次住院时间2018年10月16日-2018年10月24日，除医保统筹支付外，原告个人支付住院医药费1287.97元，外购药金额45891.20元；第七次住院时间2018年11月9日-2018年11月15日，除医保统筹支付外，原告个人支付住院医药费1703.64元，外购药金额39109元；第八次住院时间2018年11月30日-2019年1月24日，除医保统筹支付外，原告个人支付住院医药费22246.63元；支付复印病历资料工本费26.8元。原告曾于2018年9月17日向被告申请给付保险金，被告受理后双方因理赔金额发生争议理赔未果。本院认为，原、被告签订的《保险合同》，系双方真实意思表示，其内容未违反国家法律、法规强制性规定，应当认定合法有效，该保险合同对双方具有约束力，原告依约交纳了保险费后，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。根据原、被告诉讼中的争议，本院作如下认定：1.原告请求被告赔付自2018年6月29日至2019年1月24日期间的医疗费、护理费、住院期间伙食补助费，《保险合同》中明确约定，保险期间自2017年9月27日至2018年9月26日，该保险期间是合同双方履行权利和义务的责任期限，因此原告主张被告赔付超出保险期间的费用没有法律依据，也不符合合同约定，不予支持。但由于原告第五次住院治疗介于保险期间届满，考虑原告病情的特殊性和住院治疗的连续性，对本次费用整体无法分割，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，且根据被告医疗保险（A款）利益条款第五条规定：当被保险人住院治疗跨第二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院所在保单年度，故本次费用应当予以认定；2.关于原告外购药品的认定，原告住院期间依照医嘱外购的药物，经与病历记载核对确用于病情的治疗，结合查明的事实和原告的病情，确有其必要性和合理性，《中国人寿保险股份有限公司国寿康悦医疗保险(A款)利益条款》第四条中明确约定“合同中约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和”，属于合同约定的保险范围，且在本次重审时，根据本院以职权调取的当时主治医师出具的“情况说明”中也显示原告所用外购药均系因原告确实需要且医院又无此类药品，并经当时住院医嘱建议外购的，故应予认定；3.原告住院期间的护理费、住院伙食补助费的认定，原告自2018年6月29日起住院至第五次2018年10月8日出院，期间共住院54天，原告主张住院伙食补助费按每日100元、原告主张的护理费按照山西省居民服务业每日105元计算，符合法律规定和合同中关于“膳食费和其它费用”的约定，本院予以支持；4.复印病历资料工本费属于原告为查明保险理赔金额的必要支出，应予认定；5.关于《中国人寿保险股份有限公司国寿康悦医疗保险(A款)利益条款》第五条第三项约定“免赔额本合同约定的年度免赔额为10000元。”该条款属于免除保险人责任的条款,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。在保险条款文本中,该条款在字体格式、大小等方面,与其他条款内容字体完全相同,并未以加黑、加粗方式显示,不具有突出显示的特征,不具备引起投保人的注意的效果，被告也未提交其他证据证明已经对该条款履行了提示义务,故本院认定该免赔额条款对原告不发生法律效力，被告主张扣除10000元免赔额,本院不予支持。综上，本院认定原告的各项费用为：医疗费196548.26元、住院伙食补助费5400元、护理费5670元、病历复印工本费26.8元，共计207645.06元，被告保险公司在保险限额内赔付。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司文水县支公司于本判决生效后十日内赔付原告刘×保险金207645.06元；二、驳回原告刘×的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3110元，由原告刘×负担900元，被告中国人寿保险股份有限公司文水县支公司负担2210元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吕梁市中级人民法院。审判长 霍士杰人民陪审员 翟通梅人民陪审员 韩 婧二〇二〇年十月二十三日书记员 张文丽