湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂03民终2051号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市北京北路**（栖谷天街2期314C、314D号商铺）。代表人：胡炜，该公司经理。委托诉讼代理人：张静，湖北邦辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：王德军，湖北邦辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王仁重，男，1974年1月7日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。委托诉讼代理人：江**，湖北荟才律师事务所律师。上诉人长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司（下称长安保险十堰支公司）因与被上诉人王仁重意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市郧阳区人民法院（2020）鄂0304民初114号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月24日受理后，依法组成合议庭审理了本案。经阅卷调查及询问当事人，合议庭认为案件事实已经核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人长安保险十堰支公司上诉请求：撤销原审判决，改判上诉人不承担合同责任，本案诉讼费用由被上诉人承担。事实理由：一、一审部分事实未查清，工伤保险是否赔偿了王仁重的医疗费尚未查明。投保人湖北申昌建设投资有限公司在上诉人处投保的团体意外伤害保险特别约定：每人医疗费扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户扣减部分）取得部分或全部赔偿，按照剩余金额的90%赔付。被保险人王仁重已被认定为工伤，其医疗费应由工伤保险或其用他人单位赔付。二、涉案保险条款中关于被保险人须根据《人身保险伤残评定标准与代码》标准进行伤残鉴定的约定，不属于免责条款。本保险条款约定保险人按照《人身保险伤残评定标准》对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，将被保险人的伤残程度与保险人的给付保险金金额对应，兼顾保险人利益的同时合理分担各方权利义务。《人身保险伤残评定标准》为国务院保险监督管理机构设定并明令要求业内保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同约定并未在上诉人承担责任范围内减轻或排除其应承担的风险，不属于免责条款。三、针对保险合同约定及免责条款，上诉人已向投保人湖北申昌建设投资有限公司尽到了提示说明义务。被上诉人未能提供合同约定的材料，保险公司不承担给付保险金的责任。四、被上诉人提供的依据《劳动能力鉴定标准》所认定的伤残等级不符合合同约定的定残标准，且认定的伤残等级过高。被上诉人王仁重辩称：原审认定事实清楚，证据认定准确，适用法律正确，判决得当，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。一、发生保险事故，王仁重有权选择向用人单位主张工伤赔偿，也有权按照案涉团体意外伤害保险合同约定选择向上诉人主张给付医疗保险金。王仁重提供住院医疗费票据原件向上诉人主张权利，一审判决上诉人赔付医疗保险金50000元符合合同约定。二、保险合同系上诉人提供的格式条款，对于适用《人身伤残评定标准与代码》认定伤残等级，上诉人并未作出特别提示说明，也未履行任何告知义务。王仁重申请伤残鉴定所依据的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准系国家标准，对人身损害及工伤残疾程度评定范围明显高于格式合同约定的《人身保险伤残评定标准》，据此可将保险条款约定的以行业标准评定伤残等级视为责任免除条款。三、投保人虽然在“投保人声明”栏加盖印章，但仅能证明上诉人提醒投保人注意约定保险条款，并不能达到其已对免责条款进行说明并使投保人对合同内容清楚认知的证明目的。上诉人所提供的保险条款文本中未对使用《人身保险伤残评定标准》等内容作明显标注加以区别，保险条款释义中也未明确限定必须达到《人身保险伤残评定标准》列明的残疾等级才予以赔付。四、上诉人对王仁重的工伤伤残等级无异议，仅对鉴定标准的选用存在争议，不属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定的应予重新鉴定的范围。在无特别约定的情况下，国家标准优于行业标准。王仁重向一审法院起诉请求：1、判令长安保险十堰支公司赔付王仁重医疗保险金50000元和残疾保险金120000元（400000元/人×30%）；2、诉讼费由长安保险十堰支公司承担。一审法院认定：2018年9月4日，湖北申昌建设投资有限公司在长安保险十堰支公司投保长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险一份，工程名称为汉水金岸6-8楼工程，保单号627102018420300000013，被保险人160人，保险期间自2018年9月5日0时起至2020年9月4日24时止，保险责任为：意外伤害医疗保额为50000元/人，免赔额100元，免赔比例90%；意外身故、伤残保额为400000元/人。保险合同使用条款为《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》和《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》。保险单特别约定栏载明：1、本保单每次事故每人医疗费用须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的90%赔付；2、每人意外伤害保险金额400000元，附加意外伤害医疗保险金额50000元。2018年9月，王仁重经介绍到湖北申昌建设投资有限公司承建的郧阳区汉水金岸项目工地从事钢筋工工作。2018年10月26日上午9时40分左右，王仁重在工地架子上穿剪力墙水平钢筋时剪力墙倒塌致使其受伤，伤后被送往十堰市郧阳区人民医院住院治疗，花费医疗费117271元。2019年10月8日，王仁重再次入住十堰市郧阳区人民医院行二次手术住院，花费医疗费12845.10元。2019年9月17日，十××市××区人力资源和社会保障局认定王仁重为工伤，后经十堰市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残，为此王仁重支出鉴定检查费100元。《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条第二项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）所列伤残项目的，保险人依照该评定标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的给付比例与意外伤残保险金额的乘积给付意外伤残保险金。另查明，2020年4月13日，长安保险十堰支公司向一审法院提交重新鉴定申请，请求按照《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）标准确定王仁重的伤残等级。一审法院认为：依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，湖北申昌建设投资有限公司在长安保险十堰支公司投保长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同依法成立并生效，王仁重作为被保险人，在保险期间发生保险事故，向长安保险十堰支公司主张保险金，符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。王仁重因本次事故共计花费医疗费130216.1元，其请求长安保险十堰支公司在意外伤害医疗责任限额内赔偿50000元，符合合同的约定，一审法院予以支持。关于王仁重是否必须依据《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）标准进行伤残鉴定的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，长安保险十堰支公司保险条款中的鉴定标准限定于《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）标准，相比于王仁重鉴定依据的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，该约定显然减轻了保险人责任，符合上述司法解释明确的免除保险人责任的情形，因此该条款属于免责条款的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，提供格式合同的保险人在与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。免责条款本身明确无误的规定与表述，不能视为保险人履行了明确说明义务。长安保险十堰支公司两份保险条款即《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》和《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》的尾部均设置有投保人签章栏，但其未能提供本案投保人已签章的保险条款。长安保险十堰支公司以投保人在“投保人声明”处盖章，表示其已经履行了明确说明义务。对此一审法院认为，投保单的“投保人声明”中虽有“本投保人已仔细阅读保险条款，尤其黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”的表述，但长安保险十堰支公司没有其他证据证实对免责条款其采取的是口头说明或是书面说明的方式进行了明确说明，该声明不能证实投保人湖北申昌建设投资有限公司已经明确相关免责条款的概念、内容及其法律后果，故该条款不产生效力。王仁重因工伤致残，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准鉴定伤残等级，也更有利于保护被保险人的利益。故对长安保险十堰支公司辩解意见不予采纳，对其提出的重新鉴定申请，一审法院不予准许。故，王仁重主张长安保险十堰支公司在意外伤残责任限额内赔偿120000元（400000元/人×30%），没有超出合同的约定，也符合法律的规定，一审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起二十日内向王仁重赔付意外伤害残疾保险金120000元、意外伤害医疗保险金50000元，共计170000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3700元，减半收取计1850元，由长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司负担。二审中，各方当事人均未提交新证据。经审查，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为：一、关于医疗保险金赔付问题。王仁重所提供的医疗费票据显示其住院期间的医疗费用均为自费负担，未通过社会基本医疗保险报销获得补偿，上诉人长安保险十堰支公司亦无其他证据证明王仁重已从其他福利计划或医疗保险计划中获得补偿。王仁重向上诉人主张医疗保险金赔付，符合《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》之约定，上诉人应当承担支付保险金义务。上诉人诉称该部分费用应由工伤保险或用人单位赔付，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。二、上诉人向人民法院所提供的《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》和《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》合同文本尾部均有投保人签章栏，按照常理推断，保险人送达保险条款时理应取得投保人在该栏签章的送达回执。案涉保险合同采用上诉人所提供的格式条款，因上诉人不能提供投保人湖北申昌建设投资有限公司签章的送达回执，而投保单中并未明确投保险种所使用的条款，仅以投保单并不足以证明上诉人已履行保险条款的送达义务。三、上诉人长安保险十堰支公司诉称被上诉人王仁重依据《劳动能力鉴定标准》所认定的伤残等级过高，反证《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》所约定适用的《人身保险伤残评定标准》更为严苛。上诉人将该行业标准作为确定意外伤残保险金给付比例的依据，会明显减轻保险人责任。且伤残等级认定关涉投保人及被保险人的重大利益，保险人理应对此予以提示并明确说明。原审依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定认定属于免责条款，法律适用并无不当。保险条款中对适用《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）进行伤残等级评定的约定未进行加粗加黑，上诉人亦无证据证明将保险条款送达投保人，故该约定对被保险人无约束力。四、被保险人王仁重已提交十××市××区人力资源和社会保障局认定工伤决定书及十堰市职工工伤劳动能力鉴定结论书，能够证明保险事故的性质、原因及被保险人的损失程度，符合保险条款第二十二条约定的“提供其他合法有效的材料”，上诉人不得以被上诉人未提供约定的申领保险金资料为由主张拒绝赔付。综上，上诉人长安保险十堰支公司的上诉理由不能成立；原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3700元由上诉人长安责任保险股份有限公司十堰中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇二〇年十月二十三日书记员 程正广附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。