苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0591民初7546号原告：杨心悦，女，2003年11月17日生，汉族，住苏州市姑苏区。法定代理人：杨某，系原告父亲。被告：东吴人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区苏州大道**世纪金融大厦****，统一社会信用代码91320594055164459X。负责人：陈海燕，总经理。委托诉讼代理人：茆祖勍，该公司员工。原告杨心悦诉被告东吴人寿保险股份有限公司苏州分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日受理后，依法适用简易程序进行审理。本案于2020年9月30日公开开庭进行审理，原告法定代理人杨某、被告委托诉讼代理人茆祖勍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨心悦向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告在原告投保的东吴学生住院医疗保险责任范围内支付原告保险费5万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告就读于苏州市第一初级中学。2018年9月1日，原告在学校统一购买了被告包含东吴学生平安住院医疗保险在内的四份保险。2019年7月12日，原告在家不慎从阳台摔至楼下受伤，经诊断为腰椎骨折，不全截瘫，原告入院治疗。原告治疗花费大概13万余元。原告认为原告投保了住院医疗保险，故原告住院期间的费用被告应该理赔。被告以存在特别约定为由拒绝理赔。故原告诉至法院。被告东吴人寿保险股份有限公司苏州分公司发表答辩意见:1、我司根据原告方所参保的保险套餐中的东吴学生平安意外伤害医疗保险对原告方的意外伤害情况已经进行了理赔。2、对于原告主张的东吴学生住院医疗保险责任理赔，因保险条款中特别约定明确说明仅承担疾病住院医疗责任，原告方因为意外伤害而导致的住院责任，不属于理赔责任，故我司不予理赔。3、根据保险法第二十条规定，投保人和保险人可以就保险合同原内容作出调整，投保单中的特别约定属于对元合同内容的合法调整。4、特别约定并不是单方行为，而是保险合同双方在自愿基础上对保险产品进行的特别调整。原告方法定代代理人在投保回执上的签字、按约定缴纳了保费视为对该特别约定的认可。且原告所在学校学生是否参保我司该款产品没有任何强制，原告参保当年，其所在学校学生未参保我司该款产品的学生比例超过30%，这就作证了原告方参保的自愿性，同时再次佐证了原告方对特别约定的认可。故请求驳回原告诉请。原告围绕其诉讼请求依法提供如下证据：1、个人保险凭证、致学生及家长的一封信、责任免除条款。该部分证据均为照片，原告称上述证据为学校教导处主任于2020年6月19日通过微信提供，但投保回执上的签字非原告法定代理人杨某所签。2、2020年6月19日短信截屏，以证明原告已获得被告方5000元的理赔款。3、理赔方案的截屏，系法定代理人杨某与被告员工李培培的聊天截屏以及李培培提供的被告在售的学平险保险方案，该保险方案与学校提供给原告的保单不一致。4、太平洋保险的保单、中国人寿保险的保单，以证明同样为学平险，其他保险公司无特约定。5、杨某与原告学校教导员的微信聊天记录，以证明原告法定代理人于2020年6月19日才看到保单，投保回执上的签字也非杨某所签，学校也不知道保险公司的具体规定，保险公司未作如实告知。6、门诊病历及住院票据、医疗门诊收费票据，证明原告此次受伤花费的医疗费用。经质证，被告对证据1中的个人保险凭证、责任免除条款真实性不予认可、对证据2及短信和微信的截屏记录的真实性不予认可。对证据1中的致学生及家长的一封信下的投保回执予以认可。对证据4的真实性无异议，但投保时原告已是高中学生，且各保险公司产品存在差异。关于原告提到的投保回执非杨某所签，因学平险不是当场由保险公司和投保人订立的保险合同，需要由未成年人带回由监护人签名，故在监护人正常缴纳保费的情况下，有理由相信原告监护人知道该保险产品的相关情况。对证据6真实性无异议。虽被告对证据1的真实性不予认可，但根据被告的答辩意见，原告确在被告处投保有东吴学生平安意外伤害医疗保险。经本院释明，被告确认原告投保的学平险套餐中含东吴学生平安定期寿险、东吴附加伤残意外伤害保险、东吴学生平安意外伤害医疗保险及东吴学生平安住院医疗保险，但被告以公司调取保单需要时间及复杂的办理手续为由要求原告提供保单原件，并对原告提供的保单照片真实性不予认可。对于原告的保险金额、保险条款、投保手续等，被告均未能提供。因原告已提供保单照片，且保险责任信息中的保险险种与被告所述一致，在无相反证据的情形下，本院对该保单的真实性予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：杨某为其女儿即原告杨心悦在被告处投保，保险险种为东吴学生平安定期寿险（保险责任为身故保险金，保险金额5万元）、东吴附加伤残意外伤害保险（保险责任为意外伤残保险金，保险金额为5万元）、东吴学生平安意外伤害医疗保险（保险责任为意外伤害医疗保险金，保险金额为5千元）、东吴学生平安住院医疗保险（保险责任为住院医疗保险金，保险金额为5万元）。上述保险的保险期间均自2018年9月1日零时至2019年9月1日零时。在原告提供的《个人保险凭证》（照片）的特别约定条款部分载明：东吴学生平安住院医疗保险仅承担疾病住院医疗责任。2019年7月12日，杨心悦因高处坠落至苏州市立医院就诊，诊断为多发性损伤、腰椎骨折。于2019年7月13日至2019年7月22日间在上海市第六人民医院住院治疗，诊断为腰椎骨折、不全瘫痪。2019年7月22日至2019年8月12日至苏州大学附属第一医院住院治疗，诊断为L3椎体骨折伴脊髓损坏，L3骨折术后。2019年8月12日至2019年11月10日间在苏州高新康复医院治疗，诊断为腰椎骨折、脊髓损伤、左下肢运动障碍。根据原告提供医疗票据，在上述诊疗过程中，原告共支付医疗费用137558.08元。本院认为，原、被告间的保险合同关系合法成立有效。原告在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故。关于被告提出的东吴学生住院医疗保险的特别约定中明确说明“仅承担疾病住院医疗责任”，故原告因意外伤害而导致的住院责任不属于理赔责任的主张，本院认为，在投保人与保险公司合意一致的情况下，双方可通过特别约定条款对保险合同内容进行调整。但本案中，该特别约定实际限缩了保险责任且投保人主张该特别约定条款未经投保人同意，故被告作为保险人应对双方就该特别约定条款的合意过程进行举证。对于被告提出的原告监护人已在投保回执上签字确认，且保单生效后监护人正常缴纳了保险费用，故可佐证原告监护人已知晓该保险合同的意见，本院认为，投保回执为投保人出具给保险公司的保险邀约，根据常理，该投保回执原件应在保险公司处。现原告虽出示了该投保回执的照片，但投保人对该回执照片上投保人签名的真实性不予认可，故保险公司应就投保人已知晓并同意特别约定条款对于保险责任的限缩进行举证。经释明，被告确认，就本案所涉保险的保险合同、投保材料、保险条款均无证据提交。故对于被告的上述意见，本院碍难采信，被告应根据保险合同约定，支付原告东吴学生平安住院医疗保险理赔款5万元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条的规定，判决如下：被告东吴人寿保险股份有限公司苏州分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告杨心悦东吴学生平安住院医疗保险理赔款5万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取为525元，被告东吴人寿保险股份有限公司苏州分公司负担（被告负担之款原告已预交，本院不再退还，由被告在履行本判决时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：江苏省苏州市中级人民法院，开户行：农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员 郭 路二〇二〇年十月十五日书记员 黄诗迪附录：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。拒不履行生效法律文书风险提示如下：一、纳入失信被执行人名单并进行信用惩戒。1.限制高消费行为，包括限制乘坐火车、飞机、住宿星级酒店、子女就读高收费私立学校等。2.任职资格限制，失信被执行人为自然人的，不得担任企业的法定代表人、董事、监事、高级管理人员等。3.其他信用惩戒，包括限制在金融机构贷款或办理信用卡、限制招投标等。二、限制出境，在征信系统记录、通过媒体公布不履行义务信息等。三、符合法律规定情形的，将予以拘留、罚款；构成犯罪的，将依照《中华人民共和国刑法》第三百一十三条的规定追究拒不执行判决、裁定罪。