广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终2071号上诉人（原审原告）：杨某某，男，2015年12月8日出生，汉族，住茂名市电白区。法定代理人：麦海燕，女，汉族，1988年8月10日出生，住茂名市电白区，是上诉人杨某某的母亲。法定代理人：杨土燕，男，汉族，1984年9月6日出生，住茂名市电白区，是上诉人杨某某的父亲。委托诉讼代理人：金彩华，广东公勤律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地：茂名市茂**西粤南路**大院****整层，**********。负责人：郭奕广，总经理。委托诉讼代理人：赵瑛琪，该公司员工。上诉人杨某某因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司（下称平安人寿茂名支公司）人身保险合同纠纷一案，不服茂名市茂南区人民法院（2020）粤0902民初561号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。杨某某上诉请求：1.撤销茂名市茂南区人民法院作出的（2020)粤0902民初561号民事判决；依法改判或者将本案发回重审。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实错误。一审认定上诉人因患“石骨症”而实施了造血干细胞移植术，不属于保险约定的范围（因造血功能损害或者造血系统恶性肿瘤）是错误的。首先，石骨症是一种疾病名称，会引发不同的并发症，医学上治疗该病的手段也是各异的，根据该病的发病程度及所引起的并发症具体采取医疗手段并对症下药，并非所有的石骨症患者都需要行造血干细胞移植术。而本案中上诉人需要行造血干细胞移植术的具体原因是石骨症导致造血功能损害，造成贫血，即行该手术的直接原因是造血功能损害。因此，一审法院仅仅因为上诉人患有石骨症，就简单字面理解为上诉人因患“石骨症”而实施了造血干细胞移植术，不属于保险约定的范围，是认定事实错误。二、一审法院适用法律错误。根据中国平安人寿保险股份有限公司平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款1.1保险责任的规定，上诉人于2019年9月2日行异基因造血干细胞移植手术符合该保险保障的重大疾病第3类：与器官功能严重受损相关的疾病12、重大器官移植术或造血干细胞移植术的范围，这是双方所签订合同条款明确约定的。虽然被上诉人辩称上诉人做该手术的原因是因上诉人患石骨症引起，而并非上诉人方为做该手术所设定的释义“因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤”引起的，因此不符合保障范围是不合法的。首先被上诉人所主张的该释义明显是对造血干细胞移植手术的缩小解释，被上诉人采用缩小解释的方法减轻或者部分免除了承保人的责任，明显违背了合同法第39条的规定。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被上诉人对该释义并未采取合理的方式对投保人尽告知、提醒及说明义务。回归该释义条款本身，该条款并未采用加大加粗字体变颜色等方式提示投保人。最后，造血干细胞移植手术是一种手术名称，并非疾病名称，不管是患石骨症需要做该手术还是因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤需要作该手术，均是因疾病需要做该手术的原因，不影响需要做该手术的结果。也即根据通常理解，需要做该手术的原因是多种的，而并非限定于造血功能损害或造血系统恶性肿瘤两种，因此，根据合同法41条的规定，对格式条款发生争议的，应按照通常理解予以解释。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（二）款，应当以判决形式改判、撤销或者变更。中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司辩称：1.上诉人是因身患石骨症而进行造血干细胞移植手术，在上诉人所提交的入院记录主诉部分可以体现，病例中均未提及造血功能损害，一审认定事实清楚。2.重大疾病合同险对于造血造血干细胞移植手术的释义属于保险责任条款，而非责任免除条款，符合中国保险行业协会所制定的行业规范，一审法院适用法律正确。其余同一审答辩意见。杨某某向一审法院起诉请求：1.请求判令平安人寿茂名支公司依法赔付杨某某80000元保险金。2.本案诉讼费由平安人寿茂名支公司承担。一审法院认定事实：2016年6月23日，杨某某母亲麦海燕为杨某某投保中国平安人寿保险股份有限公司《智能星》保险项目，附加长险：智能星重疾，保险期间终身，基本保险金额80000元；无忧豁免B加，保险期间20年；无忧豁免C加，保险期间20年。在《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款》第1.1保险责任约定：我们所保障的重大疾病：我们提供保障的重大疾病共有45种，名称如下，具体释义见“6重大疾病释义”。第3类：与器官功能严重受损相关的疾病：12、重大器官移植术或造血干细胞移植术。2.1责任免除：（8）遗传性疾病【不包括严重肾髓质囊性病及严重肝豆状核变性（Wi1son病）】，先天性畸形、变形或染色体异常。6重大疾病释义：造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。同日，投保人麦海燕签订了《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》，其中投保人麦海燕在《电子投保申请确认书》中明确表示“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2018年11月28日，经北京迈基诺医学检验所对杨某某的疾病进行基因分析，分析结果：通过对疾病相关基因的测序分析，发现与疾病表型相关的疑似致病性变异。2019年8月6日，杨某某到南方医科大学南方医院住院，进行了异基因造血干细胞移植手术治疗。杨某某于2019年10月13日出院，出院诊断：1.异基因造血干细胞移植术后；2.石骨症；3.自身免疫性溶血性贫血；4.腹泻；5.支原体感染；6.低白蛋白血症。杨某某母亲麦海燕根据投保的保险合同约定向平安人寿茂名支公司申请理赔。2019年11月15日，平安人寿茂名支公司作出《理赔决定通知书》，因被保险人本次事故不符合《智能星重疾》、《无忧豁免C加》条款约定的重大疾病标准，不予理赔，双方致成纠纷。一审法院认为：投保人麦海燕与平安人寿茂名支公司签订的保险合同不违反法律、行政法规的禁止性规定，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，一审法院予以认定。合同的各方当事人均应按照合同的约定履行义务。根据《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款》的约定，造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。杨某某因患“石骨症”而实施造血干细胞移植手术，不属于合同约定的保险范围，平安人寿茂名支公司不需承担赔付保险金的责任。投保人麦海燕主张**安人寿茂名支公司对该释义未尽到提示或者明确说明，但投保人麦海燕在《电子投保申请确认书》已明确表示“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”对投保人麦海燕的该项主张，一审法院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回杨某某的诉讼请求。案件受理费900元（杨某某已预付），由杨某某负担。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：1.平安人寿茂名支公司是否已履行免责条款的提示及解释说明义务；2.杨某某所进行的异基因造血干细胞移植术是否属于保险合同保障范围。一、关于平安人寿茂名支公司是否已履行免责条款的提示及解释说明义务的问题。经查，对于涉案保险条款中“责任免除”部分内容，平安人寿茂名支公司已采用加粗加黑的方式予以提示，同时，投保人麦海燕在《人身保险（个人渠道）投保提示书》及《电子投保申请确认书》上签名，并且，麦海燕在《电子投保申请确认书》中还手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”的规定，本案应当认定平安人寿茂名支公司已对涉案免责条款履行了提示及解释说明义务，该免责条款产生效力。二、关于杨某某所进行的异基因造血干细胞移植术是否属于保险合同保障范围的问题。杨某某上诉称其因石骨症导致造血功能损害，造成贫血，即行异基因造血干细胞移植术的直接原因是造血功能损害，符合保险合同保障内容，平安人寿茂名支公司应当支付保险金。经查，第一、根据杨某某的陈述及其提供的南方医科大学南方医院出具的《疾病诊断证明书》等材料，可以认定杨某某患有石骨症。第二、杨某某提供的北京迈基诺医学检验所出具的《基因分析报告》指出，与杨某某所患石骨症相关的疑似致病性变异为常染色体显性骨硬化症2型及常染色体隐性骨硬化症4型，两者均为罕见的遗传性疾病。第三、杨某某提供的南方医科大学南方医院出具的《入院记录》“主诉”部分记载了“诊断石骨症8月余，拟行异基因造血干细胞移植”，《出院记录》则记载了该手术过程等。第四、涉案保险条款1.1条“我们所保障的重大疾病”第12项为重大器官移植术或造血干细胞移植术，2.1条“责任免除”第一款第（8）项为遗传性疾病[不包括严重肾髓质囊性病及严重肝豆状核变性（Wilson病）]，先天性畸形、变形或染色体异常。从上述事实来分析，杨某某所进行的异基因造血干细胞移植术是基于遗传性疾病石骨症的原因而施行，符合上述免责条款约定的情形，平安人寿茂名支公司无需支付该保险金。综上所述，杨某某的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由杨某某负担。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年十月十六日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹