广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0305民初19756号原告：周俊杰，女，汉族，1989年11月18日出生，住址辽宁省营口市西市区。委托诉讼代理人：张明瑞，男，汉族，1987年9月6日出生，住址辽宁省营口市西市区，系原告配偶。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****，统一社会信用代码91440300781368528U。法定代表人：王彤。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，汉族，1988年5月ｌ9日出生，住址广东省惠东县，系公司员工。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，汉族，1988年ｌ0月20日出生，住址广东省深圳市南山区，系公司员工。原告周俊杰与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张明瑞、被告的委托诉讼代理人陈淑婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔付保险金27067.80元；2.被告支付原告因本案产生的交通费、食宿费等。事实与理由：2019年5月11日，通过支付宝蚂蚁保险平台与被告签订《好医保·长期住院医疗》保险合同，保险期限2019年5月11日至2029年5月11日。保险范围：1、住院医疗费用保险金（包括膳食费）；2、特殊门诊医疗费保险金；3、门诊手术费医疗费保险金；4、住院前后门急诊医疗费用保险金。2019年7月24日，原告因右肺上页结节在中国医科大学附属第一医院住院治疗9天，花费医疗费52097.14元，原告与被告协商处理相关保险事宜。2019年10月8日，被告出具理赔决定书以原告既往症属于保单条款责任免除情形为由，拒不赔付，故诉至法院。庭审中，原告撤回第二项诉讼请求。被告辩称，1、原告出险是针对投保前已经患有的同一个病患处进行治疗，该疾病属于责任免除情形，不在保险责任范围内。保险条款2.6责任免除约定：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：（3）被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病；2、原告于2019年7月24日至8月2日，在中国医科大学附属第一院的住院病历中，现病史记载：患者自述半年前体检肺CT提示右肺上叶结节，直径约为0.7cm；被告于2019年9月10日收到原告的理赔申请书，出险概况记载：“2018年11月体检肺CT发现肺结节，半年后复查仍有住院治疗。”此申请书为原告向被告提交，其自述在2018年11月即投保前就患有肺部结节，因为复查结节仍然存在因而寻求进一步的住院治疗；3、原告是因投保前已经存在的肺部结节变大、病变而住院治疗，属于首次保单签发日前24个月内已经存在的疾病，属于责任免除情形，不在保障范围内，被告不应当承担保险责任；4、被告已经对上述免责条款在销售页面进行明确的提示说明，该条款依法有效四、保险合同作为射幸合同，不承担投保前已经明确存在的风险。当事人围绕诉讼请求及本案争议进行了举证、质证，对于双方无争议的证据，本院予以确认；对双方有争议的事实，本院认定如下。经审理查明,原告为证明其主张，提交了以下证据：1、《电子保险单》，证明原、被告长期医疗险关系，保险期间：2019年05月11日00至2020年05月10日24时；投保人：张瑞明（原告配偶），被保险人：周俊杰（原告）；保险责任：一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保险金额4000000元，免赔额10000元；质子重离子医疗保险金，保险金额1000000元；本期保费：229元/年。2、《住院发票》《住院前七日门诊病例》《住院后三十日门诊病例》《住院病历》《出院小结》《诊断书》《住院伙食票据》等，共同证明原告住院花费52097.14元。3、《保险报销理赔明细》，原告自行整理汇总的住院花费明细。4、《理赔决定通知书》，证明被告拒不理赔决定的事实。5、《重疾险告知书》，证明长期医疗险的健康告知书中有关肺部结节没有提示，而重疾险有明确提示，证明被告没有履行提示义务。以上证据1-6项均有原件核对，被告对原告提交的证据1、4项的真实性均予以认可，本院予以确认；被告对于证据2、5项的真实性、关联性、合法性有异议，质证意见如下：经被告核对，证据2项中没有关于膳食费票据，尾号为16157的住院发票住院期间有空调降温费36元，特需病房费1500元，均不属于保险责任承担范围内；尾号4988、4997、5008的门诊发票均是个人自费，未经过社保结算，即便是在正常理赔的情况下，按照保险合同约定，也仅承担60%的赔付比例，保险合同亦有10000元的免赔额；经过被告的核算，原告正常理赔情况下最高的可申请金额是21435.04。证据5项中《重疾险告知书》作为重疾险的投保流程，与本案所涉长期医疗险是两种完全不同的险种，本案所争议的焦点在于原告所患的疾病是否为既往症。被告为证明其主张，提交了以下证据：1、《电子保险单（保单号码20XXX）及保险条款》，证明：（1）原告在被告处投保情况，根据条款约定，肺部结节不属于重大疾病，属于一般医疗，含10000元免赔额；（2）根据保险合同第2.6条责任免除：“3)被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病”，第7.16条既往症指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。本案中原告出险情况属于既往症，属不予赔付范畴。2、《理赔申请资料》，包括原告的《住院病历》、《理赔申请书》等书证，证明原告在投保前已存在肺部结节，此次因前述病患仍然存在且未好转而住院手术治疗，涉案出险是原告自身在首次保单签发日前24个月内已经存在的疾病，不在保险范围内，被告不应当承担保险责任。3、《投保流程图》，证明被告在销售页面对免责条款（2.6条及7.16条）进行了明确的提示说明，该条款依法有效。原告对证据1—3真实性、合法性予以认可，本院予以确认；但原告认为，根据现有医学手段原告在2018年的体检结果为可疑结节，并没有确诊，本次出险不应适用既往症条款。本院认为，本案系保险合同纠纷。依法成立的合同,受法律保护,对当事人具有法律约束力。保险合同是射幸合同，具有不确定性。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案的争议焦点在于保险公司是否能够基于原告患肺部结节而不予赔付保险金。本案中，保险条款约定的保险责任之一为“一般医疗保险责任”，即在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在保险公司认可的医院接受治疗的，保险公司承担下列保险责任。《电子保险单》健康告知事项，印制文字“投保人己确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”；特别约定事项：首次或非连续投保、保单签发日前24个月内已经存在的疾病（含已告知的疾病），和首次或非连续投保时未如实告既往症，以及条款“责任免除”中其他事项，不承担给付保险金的责任。本案中，原告在2018年的体检中已存在肺部结节，2019年7月24日至8月2日期间住院因系前述结节未好转而进行手术治疗。原告患肺部结节系已经发生的事实，不是“不确定事件”。原告在与被告订立保险合同时，未履行如实告知的义务，有违诚实信用原则。根据《保险法》第十六条规定以及保险合同相关免责条款约定，被告不承担赔偿或者给付保险金的责任。故对于原告的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告周俊杰的全部诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费238.35元，由原告周俊杰负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  赵振洋二〇二〇年十月九日书记员  梁 畅附相关法条：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。