湖南省临澧县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0724民初1696号原告：陈林香，女，1968年2月13日出生，汉族，住临澧县。委托诉讼代理人：陈雪凤，湖南远大律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市天心区湘府中路**星城荣域综合办公楼**。负责人：郭江，该分公司总经理。委托诉讼代理人：赵兴平，住澧县。原告陈林香与被告中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称“人民人寿保险湖南公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈林香的委托诉讼代理人陈雪凤、被告人民人寿保险湖南公司的委托诉讼代理人赵兴平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈林香向本院提出诉讼请求：判令人民人寿保险湖南公司支付保险金100000元，并终止43024298361008号保险合同。事实和理由：2019年11月28日，原告在被告下属的临澧支公司投保了人保寿险无忧人生2019重大疾病保险，保险期间终生，缴费时间15年，缴费方式为年缴，（基本）保险金额100000元，保险费5,620元；原告投保并成为被保险人，同时签订了43024298361008号保险合同，2019年11月29日合同生效；保险合同的等待期为自本合同生效之日起180日内；保险合同2.4规定，重大疾病保险金，被保险人于等待期经我们认可的医院确认初次患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。2020年7月9日，原告经诊断为上颌窦恶性肿瘤。原告亦系被告公司的保险业务员，2018年曾因腰椎间盘突出到临澧县安福镇卫生院治疗，原告在投保时向其业务主管陈述过此事，其业务主管认为乡镇卫生院不是保单认可的二级医院，且腰椎间盘突出与保单所保的轻症疾病、重大疾病无关，对该事实无须书面告知。原告确诊后要求被告支付保险金，被告却以原告未将此事告知，存在故意隐瞒为由拒绝支付保险金。人民人寿保险湖南公司辩称：1．本案系电子投保，被告在承保时已就“询问事项”进行了有效的询问，原告对其在承保前5年中是否有患有或接受过高血压、肿瘤、椎间盘突出病症的治疗等询问，其均勾选的“否”，而实际上原告曾于2018年11月15日、12月14日二次因严重腰椎间盘突出住院治疗，并于2018年11月15日确诊患有肝血管瘤、腰椎间盘突出、高血压等疾病，原告未将这一事实作如实陈述，存在故意不履行如实告知义务的行为；2．原告系被告的业务员，其身份具有被保险人、受益人、保险代理人等多重身份的竞合，其作为专业的保险从业人员，存在带病投保，最终由保险公司“买单”的恶意行为，故保险公司不同意向原告支付保险金，并不退还保险费。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即：陈林香的居民身份证和人民人寿保险湖南公司的工商登记资料、保险合同、临澧县中医医院MRI检查报告单、常德市第一人医院出院记录、湖南肿瘤医院出院记录、临澧县安福镇卫生院住院病案、理赔拒付通知书、陈林香的投保单、保险从业人员入司登记表、保险销售从业人员保险代理合同、常德市第一人民医院住院病案，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：人民人寿保险湖南公司提交的工作联系函、举办2019年第六期全市新人员规范化基础培训班的请示、培训员个人档案书、合规销售承诺书、新人岗前培训笔试卷、陈爱华的谈话笔录，拟证明陈林香参加保险从业人员的培训并作出了合规销售的承诺及陈林香投保时没有如实告知。陈林香质证后对本组证据的合法性和关联性均提出异议。本院审核后认为，本案系保险合同纠纷，陈林香在本案中的身份是投保人和受益人，与陈林香是否系保险代理人无关，陈爱华的笔录系证人证言，证人未依法出庭接受质询，故对本组证据的证明力，本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年11月15日，陈林香因腰腿疼痛前往临澧县安福卫生院住院治疗，同年11月26日出院，诊断结论为：1．腰椎间盘突出症；2．腰椎失稳症；3．肝血管瘤；4．轻度脂肪肝；5．双肾结石。同年12月14日，陈林香因腰疼再次到临澧县安福镇卫生院住院治疗，同年12月22日出院，其出院诊断为：1．腰椎间盘突出症；2．腰椎失稳症。2019年7月5日，陈林香与中国人民人寿保险股份有限公司临澧支公司签订从业合同，成为其保险销售从业人员。2019年11月28日，陈林香为自己在人民人寿保险湖南公司购买了“人保寿险无忧人生2019重大病症保险”，保险期间为终身，保险金额为100000元，交费年限为15年，每年保费为5620元。保险合同号为430242983610008，陈林香按合同约定当日交纳了5620元保费，合同于次日生效。陈林香在投保时，对于告知事项一栏中所有选项均选择的“否”即无，其中包括是否患有高血压、肿瘤等。合同等待期约定“自本合同生效之日起180日日内，被保险人因意外伤害以外的原因，经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的轻症疾病、重大疾病，或发生全残、身故的，有180日的等待期。被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。”合同中对于“我们认可的医院”的解释为“指国家卫生部等级医院中的二级或二级以上医院。”合同中对于免责条款约定为“（一）因下列情形之一导致被保险人发生本合同约定的轻症疾病或者重大疾病的，我们不承担给付轻症疾病保险金、重大疾病保险金、轻症疾病豁免保险费的责任：（1）您对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人感染××病毒或患××；（5）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；……”2020年7月3日，陈林香经临澧县中医医院MRI检查，结果为右侧上颌窦占位CA可能性大。7月9日经常德市第一人民医院诊治为上颌窦恶性肿瘤（右），住院治疗后7月22日出院，出院时医嘱建议到上级医院进一步就诊。7月31日，陈林香到湖南省肿瘤医院进一步治疗。陈林香确诊后于2020年8月3日向人民人寿保险湖南公司提出理赔申请，8月18日，人民人寿保险湖南公司以陈林香不履行忠实告知义务为由，拒绝支付保险金。本院认为，本案争议焦点为：陈林香是否履行了忠实告知义务，人民人寿保险公司是否应向陈林香支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”该条第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，陈林香因腰椎间盘突出于2018年11月在临澧县安福镇卫生院住院治疗，其诊断为“肝血管瘤”，陈林香在对“肝血管瘤”未进行任何治疗的情况下，2018年12月再次因腰椎间盘突出在该院住院治疗时，其诊断结论中又无“肝血管瘤”，到目前为止，县级、市级、省级医院均未检查出陈林香患有“肝血管瘤”，卫生院仅是一级医院，其诊疗水平有限，从上述诊疗经过可以看出，2018年11月对陈林香患有“肝血管瘤”的诊断存在误诊的情况，也正是因为一级医院的诊疗水平有限，所以保险合同中对于“我们认可的医院”人民人寿保险湖南公司的解释为“指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院”，即县级或县级以上的医院，并不包括一级即乡镇卫生院。陈林香在投保时，对于保险公司的询问回答是如实陈述的，没有故意隐瞒行为。作为合同当事人，陈林香有如实陈述的义务，人民人寿保险湖南公司也有审核复查的义务，人民人寿保险湖南公司未对陈林香的陈述进行审核复查，也就认可的其陈述的真实性。陈林香现确诊患有保险合同中约定的重大疾病即恶性肿瘤（上颌窦恶性肿瘤），人民人寿保险湖南公司应当依合同约定支付保险金并解除合同，故陈林香主张的诉讼请求，本院予以支持。人民人寿保险湖南公司关于陈林香在投保时未履行如实告知义务的辩解主张，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，判决如下：一、中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后10日内支付陈林香重大疾病险保险金100000元；二、终止陈林香与中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司签订的第430242983610008号合同。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,300元，减半收取计1,150元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担，陈林香已预交1,150元，本院予以全额退还，中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后10日内向本院交纳诉讼费1,150元，逾期则强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。本案权利人申请执行的期限为二年。审判员  黄辉英二〇二〇年十月十六日法官助理卓晓书记员胡冰冰