河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终4845号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地：唐山市路**建设南路**旭园大厦。 代表人：刘金龙，该公司经理。 委托诉讼代理人：曹海静，女，1990年4月5日生，汉族，员工，现住。 被上诉人：李凤芝，女，1936年5月26日生，汉族，农民，现住乐亭县。 被上诉人：李淑艳，女，1966年6月26日生，汉族，农民，住址同上。 被上诉人：李丹，女，1989年11月2日生，汉族，农民，住址同上。 被上诉人：李晶，女，1999年1月10日生，汉族，农民，住址同上。 四被上诉人委托诉讼代理人：曹亚军，乐亭县方正法律服务所法律工作者。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司因 —2— 与被上诉人李化军人身保险合同纠纷一案，不服河北省乐亭县人民法院（2020）冀0225民初887号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司上诉请求：1、依法撤销原审判决并发回重审或依法改判。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、根据投保时健康告知的提示二：被保险人在最近6个月内存在“痰中带血”症状的不能投保，且根据癌症医疗保险条款第十条第（一）款的约定，被保险人在保险合同生效前已经出现癌症症状、体征的，被保险人不承担保险责任。被上诉人提交的秦皇岛市医院现病史记载，被上诉人于2018年下半年无明显诱因出现咳嗽、咳痰、偶有痰中带血丝的症状。被上诉人的上述病症明显与投保健康告知相悖，且属于保险人免责的事由。根据合同约定，本案上诉人不应承担赔偿责任。二、2018年12月30日乐亭县医院ＣＴ诊断被上诉人左上肺边界欠清楚，医学上一般考虑肺部恶××变，且该诊断明确指出了肺癌，可以认定患者于2018年12月30日已确诊为癌症。2018年12月30日在保险合同约定的等待期内，保险人不承担赔偿责任,故一审法院认定事实不清，判决错误。 李化军答辩称，原审法院认定事实清楚、适用法律正确，应依法维持原判，驳回上诉人的上诉请求。李化军在上诉人处 —3— 投保了抗癌医疗保险，是上诉人的销售人员给李化军投保的，李化军在保险条款上没有任何签字，只是缴纳了保费。保险条款的约定对李化军没有约束力，因此保险公司以保险条款上约定为由拒赔不能成立。即便保险条款有效，李化军也没在保险条款约定观察期内确诊为肺癌。李化军是在2019年1月8日经秦皇岛第四医院诊断为左肺上叶鳞状细胞瘤，该疾病系李化军经医院确认初次患癌症，属于癌症医疗保险责任。上诉人称李化军在观察期内确诊肺癌没有充分证据证实，而事实上李化军也不是在观察期确诊为肺癌的。上诉人以秦皇岛市医院的病历记载有咳嗽、咳痰、痰中带血为由拒赔没有事实和法律依据。李化军于2018年12月30日在县医院做ＣＴ也没有确诊为肺癌，而是考虑肺癌可能性，而不是确诊，保险合同约定是在观察期内确诊为癌症。因此上诉人不能以此为由拒赔。 李化军向一审法院起诉请求：要求被告支付保险理赔款196973.5元并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年11月30日，原告李化军与被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司以电子投保的形式签订人身保险合同一份，被告出具中华联合财产保险股份有限公司抗癌保计划A保险单一张，保单号为01201813021101204100000234。保险险种名称：癌症医疗保险条款。保险期间：2018年12月1日0时起至2019年11月30日24时止。癌症确诊费用1000000元，癌症治疗费用1000000 —4— 元，保额合计1000000元。该合同生效日期为2018年12月1日。其中特别约定：1、本保险产品年度赔付总限额为100万元；2、被保险人经基本医疗保险报销后，赔付比例100%；未经基本医疗保险报销的，赔付比例60%；3、已参加城乡居民大病保险的，免赔额等于当地城乡居民大病保险起付线；未参加城乡居民大病保险的，免赔额10000元；4、本保险产品等待期30天，被保险人在等待期内经医院确诊初次罹患癌症（含原位癌和类癌）的，本公司不承担给付保险金的责任。该保险合同中被保险人和保险金受益人均为原告李化军。合同签订后，原告按照合同约定已缴纳保险费300元。2018年12月30日原告李化军到乐亭县医院进行胸部ＣＴ平扫（64排）检查，乐亭县医院ＣＴ诊断报告单中影像学诊断：左上肺支气管阻塞，左上肺阻塞性肺炎、肺不张，考虑中心型肺癌可能；右上肺结节；请结合临床及病史，必要时复查或进一步检查、确诊。2019年1月3日，原告李化军到秦皇岛市医院进行胸部ＣＴ平扫＋增强检查，诊断结论：1.左肺上叶改变，考虑左肺炎伴阻塞性改变，请结合支气管镜或穿刺活检明确。2.纵膈及左肺门肿大淋巴结。3.右肺上叶结节灶。4.双肺索条影，考虑陈旧××变。5.肺气肿。2019年1月7日原告李化军在秦皇岛市医院进行支气管镜检查，秦皇岛市医院病理分析报告单显示，送检材料：气管镜活检组织。临床诊断：左肺上叶占位待查。病理诊断结果：（左肺上叶）鳞状细胞瘤。送检日期：2019年1月 —5— 7日，报告日期：2019年1月8日。原告李化军于2019年1月11日至2019年1月18日在秦皇岛市医院住院治疗，出院记录显示入院时情况：主因诊断肺癌3天，为陆续诊治入院。出院诊断记载1.左肺鳞癌，纵膈及肺门淋巴结转移，右肺转移，恶性肿瘤维持性化学治疗2.左肺不张3.肺气肿。患者李化军主因诊断肺癌3天，于2019年1月11日入院。同年2月11日至2月17日、3月4日至3月15日、4月1日至4月6日、4月22日至6月17日、7月15日至7月27日、8月12日至8月17日、9月2日至9月21日、10月8日至10月14日、10月30日至11月10日原告李化军又先后九次在秦皇岛市医院住院治疗。原告李化军因检查治疗（左肺上叶）鳞状细胞瘤，在秦皇岛市医院十次住院治疗期间的费用共计114499.04元，外购自备卡瑞利珠单抗及紫杉醇（白蛋白结合型）花费共计47100元，其他门诊费用共计26991.65元，以上总计188590.69元。原告李化军在秦皇岛市医院住院治疗期间的费用114499.04元中，医保统筹支付42939.68元，中国人寿保险股份有限公司支付大病保险二次补偿费用16007.21元。综上，原告李化军自费支付检查治疗费用的金额为129643.80元，扣除城乡居民大病保险起付线16000元，余额为113643.80元。之后，原告李化军向被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司递交理赔申请书。2020年1月9日，被告作出拒赔通知书，以“在观察期内确诊肺癌不属于保 —6— 险责任赔偿范围”为由决定此次事故不予赔付，需要原告自己承担。被告主张原告在保险合同生效前已经具有责任免除约定的情形，属于责任免除范畴，原告是在保险等待期内被确诊为肺癌的，被告公司不承担给付保险金的责任，未提供充分证据。一审法院认为，原告李化军在被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司投保癌症医疗保险，事实清楚，双方的保险合同合法有效。原告李化军于2019年1月8日经秦皇岛市医院支气管镜检查诊断为（左肺上叶）鳞状细胞瘤，该疾病系原告李化军经医院确诊初次罹患癌症，属于癌症医疗保险责任。对于原告李化军自费支付的检查治疗费用113643.80元，被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司应按保险合同约定赔付原告李化军。被告主张原告在保险合同生效前已经具有责任免除约定的情形，属于责任免除范畴，原告是在保险等待期内被确诊为肺癌的，被告公司不承担给付保险金的责任，未提供充分证据，本院不予支持。遂判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后五日内赔付原告李化军保险金113643.80元。二、驳回原告李化军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2120元，由被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担1223元，由原告李化军负担897元。（于本判决生效后 —7— 五日内交至本院）。 本院二审期间，被上诉人申请证人裴某出庭作证，证明裴某系上诉人处工作人员，李化军的该份保险系由李化军姑爷张思远通过裴某投保，是为了完成裴某的业务才投保的。张思远将李化军的身份证照片传给裴某，裴某通过手机操作投保，投保时未对李化军进行过询问和体检，保险事故发生前也未将保险单给付过李化军。上诉人对证人证言质证称，对于证人所述投保的操作是否是证人本人操作没有证据可以证明,所以不予认可。上诉人对证人裴某系中华联合财产保险股份有限公司乐亭支公司的工作人员没有异议。 本院二审查明李化军已于2020年7月20日因病去世，其法定继承人有母亲李凤芝、妻子李淑艳、长女李丹、次女李晶。二审诉讼期间，李凤芝、李淑艳、李丹、李晶申请参加二审诉讼。另查明，证人裴某系中华联合财产保险股份有限公司乐亭支公司员工。本案涉案保险系李化军姑爷张思远通过裴某投保，张思远将李化军身份证照片传给裴某后，裴某通过手机进行操作投保，投保前裴某未对李化军进行过询问和体检，保险事故发生前裴某也未给付过李化军保险单。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，上诉人中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司承保的抗癌保计划A医疗保险系以被保险人的身体健康为保险标的，上诉人在承保前应对投保人的健康状况等事项进行询问并在必要时进行体检，但上诉人并未履行上述义务， —8— 应自行承担不利后果。另上诉人亦未提交证据证明就保险条款约定的免责事项对投保人李化军尽到了明确解释和说明义务，故上诉人主张免除赔偿责任理据不足，本院不予支持。综上所述，中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2573元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵君优 审判员  孙光军 审判员  韩美荣 二〇二〇年十月二十二日 书记员  王 欣 —9—