江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏08民终2256号上诉人（原审原告）：中铁十四局集团第三工程有限公司，住所地山东省济南市长清区大学科技园紫薇路数娱大厦****。法定代表人：刘美良，该公司董事长。委托诉讼代理人：陈勇，江苏永辰律师事务所律师。委托诉讼代理人：张昱施，江苏永辰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司，，住所地江苏省淮安市健康东路**负责人:许颖晖，该分公司总经理。委托诉讼代理人：朱一珠，江苏君萃律师事务所律师。上诉人中铁十四局集团第三工程有限公司（以下除判决主文外简称中铁公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司（以下除判决主文外简称人保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院（2020）苏0812民初2374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中铁公司上诉请求：撤销原判第一项，发回重审或依法改判；诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人与被上诉人签订的《淮安市快速路一期HA-KSL-7标项目团体建筑施工人员意外伤害保险保险合同》附件二中，被上诉人根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》约定以保险金额乘以伤残对应的伤残等级给付比例给付保险金，仅是对比例赔付进行约定。且在该意外伤害保险合同第二章和附件三中关于伤残赔偿金的索赔，当事人需提供“法律认可的鉴定机构出具的伤残鉴定书原件”或“司法部门出具的残疾鉴定诊断书”，上述条款说明马士明的伤残并不是必须符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的情形，即可以司法鉴定结果为准。2.马士明伤情经淮安市清江浦区人民法院（2019）苏0812民初6764号案件中委托八二医院司法鉴定所鉴定，构成人体损伤十级伤残。一审法院认定保险金请求权由马士明转让给上诉人的情况下，被上诉人应按照伤残程度对应的比例向上诉人赔付保险金，无需再按照本案保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定。人保公司辩称：上诉人主张没有事实和法律依据，意外伤害保险合同约定索赔时提供“法律认可的鉴定机构出具的伤残鉴定书原件”或“司法部门出具的残疾鉴定诊断书”指的是索赔时应当提供上述部门出具的符合意外险合同的附件、符合人身保险残疾评定标准的鉴定文书，上诉人与被上诉人签订的意外伤害保险合同是双方真实意思表示，双方应当按照合同的约定履行。保险合同附件三2.1.2条款明确约定保险人按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，约定适用的为人身保险残疾评定标准，而不是上诉人提供的基于劳务伤害适用人体损害致残程度分级标准进行伤残评定的结论。因此，上诉人属于混淆概念，其上诉理由无事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。中铁公司向一审法院起诉请求：1.人保公司向中铁公司支付意外伤害保险金91906元、其他费用3600元，共计95506元；2.人保公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年，中铁公司淮安市快速路一期HA-KSL-7标项目经理部（作为甲方）与人保公司（作为乙方）、诚合保险经纪有限公司上海分公司（作为丙方）签订《淮安市快速路一期HA-KSL-7标项目团体建筑施工人员意外伤害保险保险合同》。保险合同约定：本保险协议关于责任范围、除外责任、赔偿处理、双方权利义务等内容可以参照乙方《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》格式条款；保险期间自2017年5月31日至2019年5月31日；意外伤害事故造成的身故或残疾，赔偿限额为每人60万元，意外伤害事故造成的医疗费用累计赔付限额为每人8万元。保险合同的附件二为《人身保险伤残评定标准》，约定本标准用于意外伤害因素引起的伤残程度。保险合同的附件三为《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，第2.1.2残疾保险责任是指在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险残疾评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1条约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2.2条约定，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。中铁公司作为投保人在投保单的投保人声明一栏盖章。中铁公司声明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。保险单载明：投保单位名称中铁公司，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人，工程名称为淮安市快速路一期建设工程HA-KSL-7，保险费按照建筑工程项目总造价计收，保障项目为意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每次事故免赔为100元，给付比例为100%，保险期间24个月，自2017年5月31日至2019年5月31日，保险合同争议解决方式为诉讼方式。保险单还特别约定：投保人为中铁十四局集团第三工程有限公司淮安市快速路一期HA-KSL-7标项目经理部，被保险人为甲方的工作人员及施工人员，投保范围为年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立各类劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可以作为本保险合同的被保险人。2019年7月6日，马士明在一审法院起诉中铁公司以及徐州锐展工程机械有限公司提供劳务者受害责任纠纷案，案号为（2019）苏0812民初6764号。在案件审理过程中，马士明申请司法鉴定，中国人民解放军第八二医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，资料摘要中记载：“患者因扭伤左膝关节疼痛，活动受限1天，于2019年5月5日入院。患者1天前在江苏淮安上班干活时扭伤左膝关节，当时左膝关节疼痛，活动受限……行左膝关节MR检查示：左膝骨性关节炎，左膝关节内、外侧半月板前后角损伤；左膝关节前、后交叉韧带部分撕裂；左膝关节内侧副韧带部分撕裂；左膝关节髌上囊及关节腔内积液；左膝周围软组织肿胀……”，分析说明：“根据送检的鉴定资料记载和体格检查及阅片所见，被鉴定人马士明因故致左膝内侧副韧带大部分撕裂；后交叉韧带大部分撕裂（伴关节不稳），滑膜肿胀，积液；外侧半月板后角损伤等诊断明确”，鉴定意见书认为：“马士明左膝关节损伤经手术治疗后，遗有左膝关节功能丧失大于25%（小于50%），按照《人体损伤致残程度分级》标准（5.10.6.11）之规定，构成人体损伤致残程度十级残疾。”2019年12月12日，一审法院作出（2019）苏0812民初6764号民事判决书，判决书中查明的事实有：中铁公司雇佣马士明为其承包的淮安市高架桥快速路一期HA-KSL-7项目工程提供劳务。2019年5月4日下午，马士明在中铁公司位于西安路施工工地上拖盖布时不慎掉入窨井中，导致马士明左腿膝关节韧带受伤。2019年5月4日下午，马士明被送往华东妇科医院检查，2019年5月5日被送至枣庄市立医院治疗，2019年5月14日出院，住院9天，产生医疗费用共28861元。2019年7月6日马士明至中国人民解放军第八二医院复检，产生医疗费245.1元。中铁十四局于2019年5月4日至5日直接向医院缴纳752元、直接支付给马士明5000元。经中国人民解放军第八二医院司法鉴定所鉴定，马士明左膝部损伤构成人体损伤十级伤残。中铁公司为马士明在人保公司投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，马士明已从人保公司领取了医疗保险金24436.13元。（2019）苏0812民初6764号民事判决书认定，住院医疗费28861元、八二医院复检医疗费245.1元；误工费14800元；护理费7200元；营养费1800元；住院伙食补助费360元；交通费600元；残疾赔偿金94400元；精神抚慰金5000元。合计153266.1元，扣除中铁公司已垫付的5752元以及马士明从人保公司领取的24436.13元，马士明损失共计123077.97元，马士明本人承担36923.97元，中铁公司承担86154元。案件受理费3092元，鉴定费2100元，合计5192元，中铁公司承担3600元，马士明承担1592元。2020年5月21日，马士明与中铁公司达成协议书，约定：马士明确认收到中铁公司于2019年5月4日至5日支付的5752元；中铁公司已于2020年1月13日向马士明一次性赔偿86154元以及诉讼费、鉴定费3600元，马士明对此予以确认；马士明现自愿将与本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给中铁公司。一审还查明，2019年6月3日，马士明向人保公司提交了《意外健康保险索赔申请书》，申请领取“住院：28321.03+545-4329.9-100=24436.13”。2019年6月12日，人保公司向马士明支付保险金24436.13元。一审法院认为，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予以支持。本案中，被保险人、受益人马士明在事故发生后，将与本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给中铁公司，不违反法律规定，予以确认。人保公司辩称意外残疾赔偿金的请求权专属于马士明所有，不能转让。一审法院认为，保险事故发生前，受益权是依附于特定人身关系的期待权，不能随便转让，但在保险事故发生后，受益权就转化为保险金给付请求权，受益人对保险人的债权已经确定，保险金请求权具有财产性和确定性，可以转让，故对人保公司这一辩称不予采信。本案保险合同《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2明确约定，残疾保险责任是指在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险残疾评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。中铁公司在投保单中声明人保公司已向其详细介绍了保险条款，也履行了明确说明义务，故这一条款对双方具有法律拘束力。但中铁公司提供的马士明伤残等级是（2019）苏0812民初6764号“提供劳务者受害责任纠纷”案中按照《人体损伤致残程度分级》标准做的伤残鉴定意见，并非是按照本案保险合同约定的《人身保险残疾评定标准》所作出的伤残等级评估。一审庭审中以及庭后多次询问中铁公司是否按照本案保险合同约定的《人身保险残疾评定标准》对马士明的受伤程度申请评估鉴定，中铁公司均表示不同意。故而，对于中铁公司主张的意外残疾保险金因证据不足一审法院不予支持。债务人接到债权转让通知后，债务人对让与人的抗辩，可以向受让人主张。本案保险合同《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》2.2条约定，意外伤害医疗保险适用补偿原则；被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。被保险人马士明的医疗费经（2019）苏0812民初6764号民事判决书认定为为28861元，加上中国人民解放军第八二医院复检产生的医疗费245.1元，共为29106.1元。马士明于2019年5月4日和5日从中铁公司处获得5752元医疗费赔偿，马士明于2019年6月3日作为被保险人向人保公司索赔时，人保公司又实际给付马士明医疗保险金24436.13元，这样马士明实际已获得30188.13元的医疗费，已超过其实际花费的医疗费金额29106.1元。故而，即便马士明未将医疗保险金请求权转让给中铁公司，由马士明本人向人保公司主张，其医疗费保险金请求权也不应再获得法院支持。况且，本案并非雇主责任险，中铁公司享有的权利系基于马士明权利的转让，故而人保公司对马士明的抗辩可以向中铁公司主张，进而对于中铁公司主张的意外医疗保险金，一审法院不予支持。另外，中铁公司主张的金额中所包含的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等费用，并不属于本案保险合同责任范围，亦不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国合同法》第八十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九条之规定，一审法院判决：驳回中铁十四局集团第三工程有限公司的诉讼请求。一审案件受理费2188元，减半收取1094元，由中铁十四局集团第三工程有限公司负担。本案二审期间，双方当事人均未提供新证据。经审查，一审查明的事实属实，本院予以确认。另查明：（2019）苏0812民初6764号案件中由中国人民解放军第八二医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，伤残等级评定适用标准为《人体损伤致残程度分级》，系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布。二审中，被上诉人人保公司陈述依据《人身保险伤残评定标准》7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍项下最后一点，“一下肢三大关节肿，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失”构成十级伤残，根据马士明的病历，其为半月板受损，但是其半月板受损不是因为骨折导致，所以不构成十级伤残。上诉人则认为对于因骨折累积而导致的关节功能部分丧失方符合赔付标准，对此在保险合同签订之时，被上诉人并未明确告知，并表示不同意按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。二审中，上诉人中铁公司放弃一审部分诉讼请求，只要求被上诉人人保公司给付6万元伤残保险金。二审的争议焦点为：对于本案伤者伤情是否符合保险合同约定的十级伤残赔付标准，被上诉人是否应予理赔。本院认为：本案《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》明确约定，残疾保险责任是指在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险残疾评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。上述条款不是免除保险人责任的条款，上诉人中铁公司主张被上诉人未就上述条款对投保人明确告知，不能适用该条款，于法无据，且与事实不符。因为上诉人中铁公司认可收到了保险条款，并且作为投保人在投保单中声明人保公司已向其详细介绍了保险条款，因此该条款对双方具有拘束力。马士明经司法鉴定构成十级伤残，系依照《人体损伤致残程度分级》评定标准所评定，与涉案保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残标准不一致。上诉人不同意依照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，无法证明构成本案合同约定的伤残等级，其以另案中司法鉴定的十级伤残为依据来主张本案伤残保险金，没有合同依据。如上诉人同意按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定或有新证据证明马士明伤情符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》伤残标准的，可另行主张。综上所述，上诉人上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2188元，由中铁十四局集团第三工程有限公司负担（已付）。本判决为终审判决。审判长  孙宪腾审判员  马作彪审判员  朱 佩二〇二〇年十月二十六日书记员  屠婷婷