广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤20民终4376号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市*******，岐关西路13号二层商铺、岐关西路13号之二卡底层商铺，统一社会信用代码914************322。主要负责人：冯冠华，该公司总经理。委托诉讼代理人：李孔锋，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：黄杰华，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：肖维宗，男，1964年1月28日出生，汉族，住四川省江安县。委托诉讼代理人：唐玲玲，广东中亿律师事务所律师。原审被告：胡蝶媚，女，1952年9月25日出生，汉族，住广东省中山市。委托诉讼代理人：许劲，广东靖许汇律师事务所律师。委托诉讼代理人：王依倩，广东靖许汇律师事务所实习律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋保险中山支公司）因与被上诉人肖维宗及原审被告胡蝶媚机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2019）粤2071民初6449号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险中山支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判为：太平洋保险中山支公司暂时计算在保险范围内赔偿肖维宗29943.13元。事实和理由：一审判决认定事实不清。第一，属于交通事故医疗费用总额计算应为74528.53元，根据损失补偿原则，由社会保险统筹支付的16928.78元应予扣减，不应在本案再进行计算，肖维宗并非该部分医疗费用的请求主体；太平洋保险中山支公司同时需按保险合同在《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用范围内承担保险责任。第二，关于护理费，肖维宗实际住院时间46天，诉求14628元护理费用均获得一审法院支持，具体计算为318元/天，远远超过同类型同级别护理人员费用标准，明显不合理，认为可按150元/天标准予以计算合情合理。综上所述，对于本案的医疗费、护理费有异议，按事故责任各项损失赔款合计为29943.13元。肖维宗辩称，关于医疗费用赔偿数额，按照法律规定，是按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，而不是以实际支付数额确定，肖维宗在一审辩论终结前实际发生的医疗费用数额为74528.3元，一审认定事实清楚；至于肖维宗重复获赔的问题，肖维宗缴纳社会保险，承担了支付社保费用的义务才享有报销医疗费的权利，太平洋保险中山支公司并未代肖维宗支付社保义务并无享有报销的权利，肖维宗因为交通事故发生的费用确实不属于医疗保险报销的费用，那也是与保险基金的纠纷与太平洋保险中山支公司无关，因此从太平洋保险中山支公司要求社保统筹范围不应计入赔偿范围没有事实和依据。关于护理费，一审按肖维宗护理费发票予以支持，合情合理，事实清楚。胡蝶媚辩称，坚持一审庭审意见，是否改判由法院裁判。肖维宗向一审法院起诉请求：判令太平洋保险中山支公司在交强险限额内赔偿60000元，在商业三者险限额内赔偿63177.94元交通事故损失给肖维宗，诉讼总额为123177.94元（医疗费92280.31元、营养费3000元、住院伙食补助费6900元、护理费13800元、交通费2500元、误工费8866元、生活用品费121.4元）。一审法院认定事实：1.事发经过及责任认定：2019年2月6日16时50分，胡蝶媚驾驶粤T*****号轿车途经中山市石岐区******公交站对开路段时，与由肖维宗（未取得驾驶证）驾驶的无号牌两轮轻便摩托车（载熊兴蓉）发生碰撞，造成肖维宗、熊兴蓉受伤及车辆损坏。交警部门认定：胡蝶媚承担事故主要责任，肖维宗承担事故次要责任，熊兴蓉不承担事故责任。2.伤情及治疗情况：肖维宗因伤共住院46天，诊断为“右肩关节脱位并大结节骨折”等。事故发生后，胡蝶媚垫付了医疗费10000元，太平洋保险中山支公司垫付了30000元，以上款项在肖维宗诉求的医疗费中。另，太平洋保险中山支公司已在交强险医疗费限额内垫付了10000元，在商业三者险限额内垫付了50000元给另一伤者熊兴蓉。3.车辆保险情况：粤T*****号轿车的登记注册人为胡蝶媚，该车在太平洋保险中山支公司投保了交强险、500000元商业三者险（含不计免赔），投保人为胡蝶媚，事故发生在保险期间内。交强险有责保险限额为122000元（医疗费用赔偿限额10000元、死亡伤残赔偿限额110000元、财产损失赔偿限额2000元）。一审法院认为，本案是发生在机动车之间的交通事故责任纠纷。太平洋保险中山支公司承保了粤T*****号轿车的交强险，故其应首先在交强险各限额内，对肖维宗的损失承担赔偿责任。基于事故同时造成肖维宗、熊兴蓉受伤，太平洋保险中山支公司已在交强险医疗费限额内垫付了10000元给熊兴蓉，根据该两人伤情，为熊兴蓉预留交强险死亡伤残赔偿限额50000元。超出交强险限额部分，按照事故责任，应由胡蝶媚承担70%的赔偿责任，由太平洋保险中山支公司对胡蝶媚应承担的赔偿责任依照商业三者险保险合同条款约定直接赔偿给肖维宗。对肖维宗的损失认定如下：（一）1.医疗费91457.31元（按票据计算，其中胡蝶媚垫付10000元及太平洋保险中山支公司垫付30000元）；2.住院伙食补助费4600元（以100元/天计算住院46天）；3.营养费500元（酌情计算），共计96557.31元，属交强险医疗费用限额范围（太平洋保险中山支公司已按限额赔付10000元给另一伤者熊兴蓉），超出交强险限额部分96557.31元，由胡蝶媚承担70%即67590.12元，因未超出商业三者险限额范围，故应由太平洋保险中山支公司直接承担。（二）1.护理费14628元（按票据计算，包含护工费828元）；2.交通费1380元（酌情计算）；3.误工费5801.76元（按肖维宗平均工资3783.76元/月计算住院误工46天）；4.日用品费121.4元（按票据计算），共计21931.16元，属交强险死亡伤残金限额范围，因未超出交强险限额范围，故应由太平洋保险中山支公司直接承担。综上，太平洋保险中山支公司垫付的30000元及胡蝶媚垫付的10000元应予以扣减，即太平洋保险中山支公司实应在交强险限额内赔偿21931.16元，实应在商业三者险限额内赔偿27590.12元（67590.12元-10000元-30000元）。至于胡蝶媚多支付的10000元由其自行向太平洋保险中山支公司按保险合同约定进行理赔。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、太平洋保险中山支公司于判决生效之日起七日内赔偿肖维宗交通事故损失49521.28元。二、驳回肖维宗其他诉讼请求。如果太平洋保险中山支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2763元，减半收取1382元，由肖维宗负担826元（肖维宗已预交2938元），由太平洋保险中山支公司负担556元（该款应于判决生效后七日内迳付肖维宗），案件受理费1556元由肖维宗向一审法院申请退费。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审期间，太平洋保险中山支公司只提交了电子回单作为证明其支付了肖维宗30000元的证据，没有提交其他证据。二审期间，太平洋保险中山支公司确认肖维宗于一审就护理费主张提交了两张发票作为证据，其中由中山市公劳人力资源管理有限公司出具的发票载明“护工费”828元，按46天计算；由中山市东升镇康恩家庭服务部出具的发票载明“专职护工费”13800元，按46天计算。太平洋保险中山支公司对上述发票的真实性无异议，但表示对金额为13800元的发票计算标准有异议。经本院询问，肖维宗对其护理费较高的原因解释为“肖维宗和其妻子一起遭受交通事故，同时住院，无人照顾，因为分开给他们请护工。因他们伤势很重，头部受伤及粉碎性骨折，需要护工24小时照顾，所以费用相对较高，且是实际发生的费用。”肖维宗并无提交证据证明具体护理人员的人数情况。另外，肖维宗于二审提交了中山市东升镇康恩家庭服务部的工商登记资料作为补充证据，太平洋保险中山支公司、胡蝶媚对该证据均无异议。一审其他查明事实具有证据支持，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：一、医疗费是否应当扣减；二、一审关于护理费的认定是否正确。关于焦点一。首先，受害人在治疗过程中获得社会保险机构的费用给付是基于《中华人民共和国社会保险法》规定的权利，属于另一法律关系调整范畴，社会保险机构无论如何赔付均不属本案审查范围，受害人是否受到社会保险机构的赔付与确定本案人身损害赔偿范围、项目无直接关系，故太平洋保险中山支公司请求扣除社保统筹已支付的费用于法无据，不予支持。其次，太平洋保险中山支公司主张应按保险合同在《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用范围内承担保险责任，但其并未举证保险合同条款约定事项，也未举证证明本案存在医疗费用超过国家基本医疗保险标准的事实以及超出的具体金额，不能反驳肖维宗的医疗费主张，该上诉意见不能成立。因此，一审关于医疗费的认定正确，本院予以维持。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算”之规定,参照当地护工劳务报酬的通常水平，中山市东升镇康恩家庭服务部出具的发票显示肖维宗雇请的专职护工标准为300元/天，远超正常的护工费标准，其就此护理费标准提供的解释与实际伤情不符，也未说明专职护工需要超过一人，且无提供其他证据证明发生如此高标准护理费的合理性，考虑中山本地聘请一名专职护工的护理费通常不超过150元/天的情况，本院认定依法仅应按150/天计算其一人住院46天雇请专职护工所发生的护理费为6900元，一审全额支持的认定不妥，本院予以纠正。至于其另外发生的“护工费”828元，根据其金额和计价天数计算仅为每天17元余，应为雇请非专职护理人员以弥补其他护理需求而发生的费用，与其雇请专职护工并不矛盾，应一并支持，故应最终认定护理费为6900元+828元=7728元。因此，太平洋保险中山支公司实应在交强险限额内赔偿21931.16元-（14628元-7728元）=15031.16元，在商业三者险限额内赔偿27590.12元，共计42621.28元。综上，太平洋保险中山支公司的部分上诉请求成立，予以支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持广东省中山市第一人民法院（2020）粤2071民初6449号民事判决第二项；二、变更广东省中山市第一人民法院（2020）粤2071民初6449号民事判决第一项为：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决生效之日起七日内赔偿肖维宗交通事故损失42621.28元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2763元，减半收取为1382元，由肖维宗负担904元，中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担478元（肖维宗已预付2938元，多交的2034元，其中1556元由其向一审法院申请退费，剩余的478元由中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司在履行本生效判决时径付肖维宗）；二审案件受理费289.45元，由中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担102.01元，肖维宗负担187.44元（中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司已预交289.45元，多交的187.44元由其在履行本生效判决时径行抵扣，本院不作退费处理）。本判决为终审判决。审判长  吴朝晖审判员  管晓明审判员  林天华二〇二〇年十月十九日书记员  陈小瑶