四川省广安市前锋区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川1603行初357号 原告胡元珍，女，生于1941年6月29日，汉族，住四川省广安市前锋区。 委托代理人黄荣全，广安市广安区天赐法律服务所法律工作者。 被告广安市前锋区医疗保障局，住所地广安市前锋区鑫鸿路**。 法定代表人付向琴，局长。 委托代理人李必刚，四川活福律师事务所律师。 原告胡元珍诉被告广安市前锋区医疗保障局劳动和社会保障行政确认一案，本院于2020年8月21日立案后，依法向被告送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书，并依法组成合议庭，于2020年9月14日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人黄荣全，被告的负责人付向琴及委托代理人李必刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，原告自身疾病冠心病是否与交通事故受伤有关联性，住院治疗中治疗冠心病的费用是多少，被告作为行业管理部门，对该事实认定不清，“治疗冠心病所产生的费用”不明确，导致《处理意见》认定事实不清。原告因交通事故受伤，经交警部门认定向多平承担事故全部责任，向多平涉嫌交通肇事罪逃逸，原告一直在主张权利，生效法律文书已认定原告未超过时效，被告在《处理意见》中答复对原告治疗冠心病的费用不予办理，认定事实错误。被告作出的《处理意见》适用了《社会保险法》第三十条第一款，但没有适用《社会保险法》第三十条第二款及《四川省实施办法》第五十一条之规定，被告在《处理意见》中答复对原告因交通事故致左锁骨骨折所产生的医疗费用不予报销，适用法律错误。为维护原告的合法权益，请求判决撤销被告作出的《关于对胡元珍2016年3月12日因交通事故受伤医疗费用报销的处理意见》，并判决被告给付原告医疗费16229.96元。 原告向本院提供了以下证据： 1、（2019）川行申429号《行政裁定书》； 2、病人住院费用清单、医疗费发票、出院记录（出院证明书）； 3、（2018）川1603民初87号《民事裁定书》； 4、《撤销案件决定书》； 5、《道路交通事故认定书》； 6、原告胡元珍的新农合手册及身份证复印件。 被告辩称，原告于2018年4月18日申请报销2016年3月12日因交通事故受伤住院诊断出的冠心病所产生的医疗费用，已过了规定时效，被告给予不予办理的处理意见符合法律规定。原告左锁骨骨折所产生的治疗费用系因交通事故所致，应当由第三人负担，属于不纳入基本医疗保险基金和不予支付的范围，给予不予报销的意见符合法律规定。综上，原告申请报销2016年3月12日因交通事故受伤的医疗费用不符合法律规定，应予驳回其诉讼请求。 被告向本院提交了以下证据、依据： 1、（2020）川1603行初234号《行政判决书》； 2、《关于对胡元珍2016年3月12日因交通事故受伤医疗费用报销的处理意见》； 3、《广安市前锋区人民政府办公室关于印发广安市前锋区2016年度新型农村合作医疗制度实施方案的通知》（前府办发[2015]181号）； 4、广安市卫生局关于印发《广安市新型农村合作医疗住院补偿不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）的通知》（广市卫办发[2014]184号）及附件1《广安市新型农村合作医疗住院补偿不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）》； 5、《社会保险法》第三十条。 经庭审质证，本院对上述证据作如下确认： 原告对被告出示的证据1的三性无异议；对证据2形式上真实性无异议，对其合法性有异议；证据3-4三性无异议，但认为达不到被告的证明目的；对证据5，认为被告没有适用第二款，适用法律错误。被告对原告出示的证据1的三性无异议，但认为报销医疗费时效和诉讼时效不等同；对证据2、4、6的三性无异议；对证据3三性无异议，同时认为能够证明原告受伤性质是交通事故，原告没有得到赔偿是怠于行使诉权的原因；对证据5的三性无异议，能够证明本案受伤性质是交通事故，不能达到原告的证明目的。本院认为，原、被告提交的证据，形式上真实、来源合法、与本案有关联，可以作为本案认定事实的依据，但对其证明内容及证明力的大小应结合案情综合加以评定。 经审理查明：2015年11月6日，原告胡元珍缴纳2016年度参加四川省新型农村合作医疗参合费用120元。2016年3月12日8时40分，案外人向多平驾驶无号牌电动三轮车搭乘原告等人行驶至前锋区代市镇东方村1组路段时，发生道路交通事故，造成原告等多人受伤。原告受伤当日被送至广安市人民医院救治，伤病情诊断为左锁骨骨折和冠心病，原告当日缴纳门诊费用78元。2016年3月21日原告出院，并交纳住院费用16151.96元。2016年4月19日，广安市公安局交警支队第三大队作出道路交通事故认定书，认定向多平承担事故全部责任，原告不承担责任。该决定书同时认定，事故发生后，向多平未向辖区内的广安市公安局交警支队第三大队投案。 2017年9月18日，本院立案受理了原告等人对向多平提起的机动车交通事故责任纠纷民事诉讼案。2018年1月28日，向多平因病去世。2018年5月28日，广安市公安局直属分局以犯罪嫌疑人向多平因病去世为由，作出撤销案件决定书。2018年7月2日，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十一条第二款“被告死亡，没有遗产，也没有应当承担义务的人的，终结诉讼”之规定，裁定终结胡元珍等人诉向多平机动车交通事故责任纠纷案的诉讼。 2018年4月18日，原告以未获责任人赔偿且多次报销未果为由，通过挂号信的方式向被告提出支付医疗费16229.96元的书面申请。原告认为被告在收到申请书后的法定期限内，未作出答复，遂起诉来院，请求判决确认被告不批准报销医疗费行政行为违法，并判决被告支付原告医疗费16229.96元。2018年12月7日，本院作出（2018）川1603行初190号行政裁定，驳回原告的起诉。原告不服，提起上诉。2019年3月28日，广安市中级人民法院作出（2019）川1603行终12号行政裁定，驳回上诉，维持本院（2018）川1603行初190号行政裁定。原告不服，向四川省高级人民法院申请再审，四川省高级人民法院于2019年11月1日作出（2019）川行申429号行政裁定，指令广安市中级人民法院再审。2020年3月11日，广安市中级人民法院作出（2019）川16行再4号行政裁定，指令本院审理。2020年7月2日，本院作出（2020）川1603行初234号行政判决，责令被告在本判决生效之日起30日内针对原告的申请依法作出处理。 2020年7月29日，被告作出《关于对胡元珍2016年3月12日因交通事故受伤医疗费用报销的处理意见》，其上载明：“……一、2016年3月12日你因交通事故受伤被诊断为左锁骨骨折和冠心病。我局认为冠心病虽然属于城乡居民基本医疗保险报销范畴，但根据《广安市前锋区人民政府办公室关于印发的通知》（前府办发[2015]181号）文件“一、资金筹集、使用与管理（三）费用报销6.医疗费用报销办法和时限（6）门诊补偿限于当年12月31日前有效，住院补偿限于次年6月30日前有效，逾期不予办理。”的规定，你于2018年4月18日以挂号信的方式才向我局提出报销费用申请，因此我局决定对你因治疗冠心病所产生的费用不予办理。二、对于2016年3月12日你因交通事故受伤被诊断为左锁骨骨折所产生的治疗费用，根据《社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：…（二）应当由第三人负担的；…“，以及广安市卫生局广市卫发[2014]184号《广安市新型农村合作医疗住院补偿不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）》，“一、不予支付的费用范围（五）4…交通事故…等所产生的医疗费用。”的规定属于不纳入基本医疗保险基金和不予支付的范围。因此我局决定你因交通事故致左锁骨骨折产生的医疗费用不予报销。”。原告不服，提起本次诉讼，请求判令如诉所请。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条及广安市人民政府《关于印发广安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（广安府发[2017]17号）规定，被告作为前锋区医疗保险经办机构，依法具有经办辖区内城乡居民医保业务的职权，但被告作出的行政行为应当认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。 本案中，原告因交通事故受伤住院诊断出有冠心病，冠心病治疗产生的相应医疗费用属于城乡居民基本医疗保险报销范畴，对此被告亦予以认可；同时，根据庭审查明的事实，原告2016年3月21日出院当天就到医院医保办进行了报销，但报销未果，故原告不属于未在规定期限申请报销医疗费用的情形；此外，根据原告的陈述，其一直在主张权利，且人民法院生效裁判文书亦认定原告提起行政诉讼请求判决被告支付其医疗费16229.96元并未超过法定起诉期限。故，被告在作出的案涉处理意见中决定对原告因治疗冠心病所产生的费用不予办理缺乏事实及法律依据。 《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《四川省〈中华人民共和国道路交通安全法〉实施办法》第五十一条第一款规定“对交通事故受伤人员的医疗费，责任人无力承担、逃逸或者无法查明的，分别情况进行处理：（一）受伤人员所在单位参加工伤保险、城镇居民基本医疗保险、农村新型合作医疗的，由社会保险机构依法支付”，第二款规定“工伤保险基金、基本医疗保险基金和道路交通事故社会救助基金支付或者预付后有权向责任人追偿”。该地方性法规规定与社会保险法相关规定并不冲突，应当依法执行。结合本案，原告缴纳了2016年度参加四川省新型农村合作医疗参合费，属于前锋区新型农村合作医疗参合对象，有权享受基本医疗保险，依法享有新型农村合作医疗相关费用报销的权利。原告在涉案交通事故中不承担责任，其因该交通事故产生的医疗费用依法应当全部由侵权人支付。在侵权人不能支付的情况下，有权申请基本医疗保险基金先行支付。本案中被告在未举证证实原告因交通事故受伤产生的医疗费用并不符合基本医疗保险基金先行支付条件的情形下，直接适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定，决定对原告因交通事故致左锁骨骨折所产生的医疗费用不予报销，主要证据不足，适用法律不当。 综上，被告作出的案涉处理意见行政行为主要证据不足，依法应予撤销。因原告具体享有的医疗保险待遇数额需要被告进一步调查核定，尚有行政裁量余地，故本案不属对被告支付医疗费用具体金额直接判决的情形。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；”之规定，判决如下： 一、撤销被告广安市前锋区医疗保障局于2020年7月29日作出《关于对胡元珍2016年3月12日因交通事故受伤医疗费用报销的处理意见》的行政行为； 二、责令被告广安市前锋区医疗保障局于本判决生效之日起30日内重新作出行政行为。 案件受理费50元，由被告广安市前锋区医疗保障局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。 审 判 长  胡全胜 人民陪审员  张兴全 人民陪审员  刘 洁 二〇二〇年十月二十六日 书 记 员  刘 洲