河北省肃宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0926民初971号 原告：王树清，男，1972年生，汉族，黑龙江人，现住肃宁县。 被告：中国人寿保险股份有限公司肃宁支公司 负责人：蔡朝国 委托代理人：王建芝，女，该公司员工。 委托代理人：陈盼英，女，该公司员工。 原告王树清与被告中国人寿保险股份有限公司肃宁支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王树清向本院提出诉讼请求：请求法院依法判令中国人寿肃宁支公司依保险合同规定赔付原告住院支出的医疗费19342.08元；诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月12日，人寿公司代办员上门推销并推荐原告投了“国寿E康悦百万医疗保险(C款)”,2020年2月19日我因突发患病入肃宁县人民医院就诊，并于当日转沧州市中心医院住院治疗，于2020年3月3日出院。医疗费用支出：县医院1703.64元，市中心医院门诊4484.60元，住院15200元，沧州市中心医院复查2389.40元，共计23777.64元。通过合作医疗报销4435.56，剩余19342.08元应由人寿保险公司按保险合同约定予以报销。但是，人寿保险不履行合同，县医院发生的门诊费用，沧州市中心医院复查诊断费用不予赔付。无理由终止我已投保生效的“国寿E康悦百万医疗保险C款)”以及“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，侵犯原告应享受的权利。据此，请求法院查明事实，依据法律以及保险合同之规定，维护原告应有的权利，请依法判决。 被告中国人寿保险股份有限公司肃宁支公司辩称，我方请求驳回原告诉讼请求。原告申请赔偿的19342.08元，我公司已按照条款约定已算出了赔付金额如下：对于险种一国寿长久呵护住院费用补偿保险计算方法：沧州住院费用15025.9元减去自费部分852.87元减去4435.56元然后乘以90%等于8763.72元。对于险种二国寿E康悦医疗保险计算方法：（沧州门诊费用4484.6元+沧州住院费用15025.9元）-医保赔付金额4435.56元-险种一的赔付金额8763.72元-免赔额1236.28元=5074.94元，共计赔付原告13838.66元。对于原告申请的县医院门诊费用1703.64元及沧州中心医院复查费用2389.47元，合计4093.11元不能进行赔付。因为沧州复查费用我们不进行理赔，没有留存客户沧州市中心医院及县医院门诊费用的票据，只能根据原告的诉状中所描述的医疗费用进行答辩。诉讼费由原告承担。 本院经审理认定事实如下：2019年6月11日原被告签订了国寿长久呵护住院费用医疗补偿保险合同，保险期间为1年，保险金额10000元，特别约定条款：若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0，给付比例为90%。保险责任条款第四条约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。 2019年6月11日原被告签订了国寿如E康悦百万医疗保险(C款)合同，保险期间为一年，一般医疗费用年限额为3000000元。合同第四条保险责任规定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。关于年免赔额合同约定：年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分，被保险人通过公费医疗或者社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10,000元。 2020年2月19日原告因突发昏厥到肃宁县人民医院门诊治疗，同日转往沧州市中心医院住院治疗，2020年3月3日出院，支出住院费15025.90元，2020年2月19日、3月3日在沧州市中心医院共支出门诊费用4484.6元。2020年4月3日在沧州市中心医院门诊治疗。原告在兰西县城乡居民基本医疗保险机构报销住院费用4435.56元。对以上事实有原告提交的原被告签订的国寿长久呵护住院费用医疗补偿保险合同、国寿如E康悦百万医疗保险(C款)合同、医疗费票据、门诊票据、急诊病例、诊断证明书、基本医疗保险结算单、出院记录等证据予以证实。 本院认为，原被告存在保险合同关系，合同合法有效，双方均应按照保险合同约定行使权利，履行义务。原告因疾病住院，被告应按国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同约定支付原告保险金，合同中注明：……若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%。原告支出住院费15025.90元，已通过合作医疗报销4435.56元，未报销的住院费用10590.34元，被告应按合同约定支付90.00%即9531.30元。 同时被告还应按国寿如E康悦百万医疗保险(C款)合同条款约定履行支付义务，该合同约定的年免赔额为10,000元，理赔金额计算方式为：（2020年2月19日、3月3日沧州市中心医院门诊费用4484.6元+住院费用15025.9元）-医保赔付金额4435.56元-险种一的赔付金额9531.30元-免赔额468.70元=5074.94元。以上两险种被告应赔付的金额为9531.30元＋5074.94元即14606.24元。对于原告在肃宁县人民医院的门诊费用，2020年4月3日在沧州市中心医院的门诊费用，合同中约定：对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。肃宁县人民医院与原告住院的沧州市中心医院显然不是相同医院，2020年4月3日在沧州市中心医院的门诊费用不符合合同约定的出院后七日内，原告主张的该部分费用不符合合同约定，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司肃宁支公司于本判决生效之日起十日内支付原告王树清保险金14606.24元。 二、驳回原告其他的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费283元适用简易程序减半收取141.50元,由原告负担41.5元，被告负担100元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北 省沧州市中级人民法院。 审判员  马久利 二〇二〇年十月三十日 书记员  范美娜          沧州市中级人法院诉讼服务中心微信公众号二维码