安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖08民终1903号 上诉人（原审原告）：储巧华，女，1969年8月1日出生，汉族，农民，住安徽省潜山市。 委托诉讼代理人：王哲言，潜山市源潭镇法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司潜山支公司，住所地安徽省潜山市梅城镇舒州大道**。 负责人：储桂英，该公司经理。 委托诉讼代理人：汪文军，该公司理赔部经理。 委托诉讼代理人：邓访民，安徽安潜律师事务所律师。 上诉人储巧华与被上诉人中国人寿保险股份有限公司潜山支公司（以下简称人寿保险潜山支公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省潜山市人民法院（2020）皖0824民初1294号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月24日立案后，依法组成合议庭，于2020年10月23日公开开庭进行了审理。上诉人储巧华的委托诉讼代理人王哲言，被上诉人人寿保险潜山支公司的委托诉讼代理人汪文军、邓访民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 储巧华上诉请求：依法改判增加支持上诉人主张的意外伤害伤残赔偿金4000元、医疗费6000元,或发回重审。事实和理由：一、被上诉人设置的有关伤残、医疗费的格式条款属于“免除保险人责任的条款”。按格式保险条款《人身保险伤残评定标准及代码》标准,颅脑损伤须达到1级植物人才能达到赔偿标准,4级伤残以下的颅脑损伤均不在保险人的赔偿范围;格式条款还设置意外伤害医疗费在未获得侵权人赔偿的情况下,保险人才可能赔偿不足部分。以上两项条款的设置限制了评残标准和医疗费赔偿的条件,实质上减轻或免除了保险的责任,依照最高法院关于保险法解释二规定,该格式条款属于“免除保险人责任的条款”。二、被上诉人对免责条款未尽明确的提示、说明义务。被上诉人没有任何证据证明其对免责条款履行了明确的提示、说明义务。潜山市扶贫开发办公室出具的说明,不能替代保险人法定义务,也没有证据证明对免责条款进行了提示、说明。一审法院认定潜山市扶贫开发办公室为投保人实为“无中生有”。保险单上清楚界定扶贫办为“汇交人”,没有证据显示扶贫办是投保人。做为政府机构下设的办公室不能成为具有民事主体资格的合同相对方,另一方面一审法院认定上诉人与被上诉人之间有效的保险合同关系,上诉人自然是本案保险合同的相对方,因此原审法院认定事实自相矛盾。 储巧华向一审法院起诉请求：判令被告向原告支付意外伤害保险理赔款50000元。 一审法院认定事实：2018年9月，潜山市扶贫开发办公室作为投保人，以原告储巧华等潜山市20058名建档立卡贫困人口为被保险人，向被告人寿保险潜山支公司投保了“国寿扶贫保团体意外伤害保险”（以下简称“意外伤害保险”）并附加“国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险”（以下简称“补偿医疗保险”）、“国寿附加绿洲意外住院定额补偿团体医疗保险”（以下简称“住院定额补偿保险”），保险期间自2018年9月15日至2019年8月14日。团体意外伤害保险金金额为40000元，《国寿扶贫保团体意外伤害保险条款》第五条第一款第（二）项规定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残程度，按本合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额乘以该项伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。《人身保险伤残评定标准及代码》对符合团体意外伤害保险赔付条件的神经系统的结构和精神功能伤残评定等级规定为“1.1脑膜的结构损伤导致外伤性脑脊液鼻漏或耳漏构成10级伤残；1．2脑的结构损伤，智力功能障碍需达到1级至4级伤残；1．3意识功能障碍，颅脑损伤导致植物状态1级”。补偿医疗保险金金额为6000元，《国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条第一款规定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害……对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用……若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。住院定额补偿医疗保险金金额为4000元，最高以80天为限，日定额给付金为50元/天，《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险条款》第四条规定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害……本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金乘以实际住院天数给付保险金……”。 在上述保险合同签订过程中，被告人寿保险潜山支公司已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款及有关事项向投保人潜山扶贫开发办公室作了详细说明，潜山扶贫开发办公室已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人没有表示不同意见。 2019年5月24日15时许，储东红驾驶皖Ｈ×××××号车辆与原告储巧华相撞，造成储巧华受伤，潜山市公安局交通管理大队认定储东红负本起交通事故全部责任，储巧华无责任。储巧华受伤后在潜山市市立医院住院治疗24天，诊断为重度闭合性颅脑损伤：1.两侧额叶脑挫伤，2.外伤性蛛网膜下腔出血，3.枕骨骨折，4.枕部软组织损伤，花去医疗费6902元。因本起机动车交通事故责任纠纷，一审法院委托安徽高诚司法鉴定所对原告进行鉴定，鉴定意见为“储巧华因交通事故至颅脑损伤，目前遗有轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限，构成十级伤残。”储巧华遭受意外伤害发生在保险期间内，其出院后与人寿保险潜山支公司就理赔问题协商未果。 一审法院认为，潜山市扶贫开发办公室作为投保人，以原告储巧华等20058名潜山市建档立卡贫困人口为被保险人，向被告人寿保险潜山支公司投保“团体意外伤害保险”并附加“补偿医疗保险”、“住院定额补偿医疗保险”，人寿保险潜山支公司将被保险人必须表示同意并知悉的保险事宜相关法律条文、保险合同条款及有关事项向投保人潜山扶贫开发办公室经作了详细说明，潜山扶贫开发办公室将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，储巧华等被保险人与人寿保险潜山支公司形成保险合同关系，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，原告储巧华在保险期间内发生人身意外伤害，被告人寿保险潜山支公司应依据保险合同的约定履行相应的理赔义务。原告主张被告支付人身意外伤害保险理赔款50000元，其中主张的意外伤害保险金40000元，虽然储巧华交通事故至颅脑损伤，遗有轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限，构成十级伤残，但不符合团体意外伤害保险合同约定的理赔条件；主张的补偿医疗保险金6000元，因储巧华在交通事故中受伤住院治疗花除医疗费仅6902元，能够在肇事车辆的交强险范围内足额获得赔偿，不符合补偿医疗保险保险金支付条件，对该两项不予支持。依据保险合同约定，住院定额补偿医疗保险金最高以80天为限，日定额给付金为50元/天，最高额为4000元，储巧华住院24天，人寿保险潜山支公司应当以日定额给付金乘以实际住院天数给付保险金1200元，超出部分2800元，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司潜山支公司于判决生效之日起十五日内给付原告储巧华住院定额补偿团体医疗保险金1200元。二、驳回原告储巧华的其他诉讼请求。案件受理费减半收取525元，由原告储巧华负担400元，被告中国人寿保险股份有限公司潜山支公司负担125元。 二审期间，当事人没有提交新证据，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。现本案案涉的免责条款，在双方签订的合同中已经采用加黑字体，可以认定被上诉人已经履行了提示义务。在上述保险合同签订过程中，被上诉人也已将保险合同的条款及有关事项向投保人潜山扶贫开发办公室作了详细说明，故上诉人上诉称案涉免责条款对其不发生法律效力的上诉请求，本院不予支持。据此、依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人储巧华负担。 审判长  杨再松 审判员  陈澜竞 审判员  侯永言 二〇二〇年十月二十九日 法官助理甘丹 书记员刘柯 附法律法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。