湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂03民终2228号上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司湖北分公司。住所地：湖北省武汉市江汉区云霞路**泛海国际中心**（武汉民生金融中心）****。代表人：邓秋鸣，该分公司总经理。委托诉讼代理人：朱琦、吴菲，湖北首义律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：时祖国，男，1964年3月1日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。委托诉讼代理人：江**，湖北荟才律师事务所律师。上诉人亚太财产保险有限公司湖北分公司（下称亚太财保湖北分公司）与被上诉人时祖国意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市郧阳区人民法院（2020）鄂0304民初306号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年9月8日立案后，依法组成合议庭审理本案。经阅卷调查、询问当事人，合议庭认为事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人亚太财保湖北分公司上诉请求：撤销湖北省十堰市郧阳区人民法院（2020）鄂0304民初第306号民事判决，发回重审或改判上诉人不承担责任；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、保险合同合法有效，保险条款中伤残赔偿的约定对双方都有约束力，按照保险合同约定，上诉人不承担责任。（一）《人身保险伤残评定标准》是保险合同的组成部分，与保险合同是一体的，上诉人尽到了提示说明义务。《人身保险伤残评定标准》是中国保险协会、中国医学会2013年6月8日联合发布的，不属于格式条款。人身保险意外伤害保险、伤残赔偿金按此标准赔付是行业惯例，保险合同后面附《人身保险伤残评定标准》也是行业惯例。投保单和保险单列明了上诉人承保的险种、保险条款、保额等相关内容，投保单“投保人声明”内容均加黑加粗予以特别提示。第1条投保人明确声明：收到保险条款，充分理解和清楚保险条款的全部内容，特别是保险条款黑体字特别表明内容，保险人进行了说明和解释，投保人理解并知晓法律后果。投保人福清市二建建筑工程有限公司在投保单上签名盖章。根据最高院《保险法》解释二第十三条的规定，投保人在投保单上盖章予以确认，应当认定上诉人履行了免责条款明确说明义务。保险条款中所有免责条款上诉人都尽到了提示义务。上诉人一审庭审提交了保险条款和投保单，足以证明尽到了说明义务，一审法院回避投保单这一证据，单独认定上诉人对《人身保险伤残评定标准》未尽到说明义务是错误的。（二）保险条款的内容不违反法律强制性规定，上诉人与被上诉人的权利义务应当按照保险合同约定执行，一审法院突破了合同意思自治原则。保险合同既然约定伤残评定标准和赔付要求是《人身保险伤残评定标准》，该约定不违反法律的强制性规定，一审应当尊重当事人的约定，但一审认为工伤的评定标准是国标，级别更高，更有利于保护被上诉人的利益突破了保险合同的约定，没有法律依据。（三）一审法院在明知有保险合同约定，上诉人对被上诉人提交的工伤鉴定报告提出异议，双方分歧严重的情况下，没有向上诉人或被上诉人释明是否重新鉴定，没有尽到释明义务，审判程序违法。二、根据法律规定，被上诉人应当承担举证不能的法律后果。《保险法》第二十二条规定，投保人或受益人应当向保险人提供确认事故的性质、原因、损失程度等证明资料。保险条款第五条也明确约定被保险人应当提交依据《人身保险伤残评定标准》评定的伤残报告，被上诉人提交的报告不符合合同约定，依法应当承担。被上诉人时祖国辩称：一审法院认定事实清楚，证据认定准确，程序合法，适用法律正确，判决适当，二审法院依法驳回上诉，维持原判。一、上诉人认为“依据法律和保险合同约定，上诉人不应承担保险责任。一审法院认定事实错误”的理由断章取义，与事实不符，是不成立的。1.《人身保险伤残评定标准》及代码系格式条款，上诉人对此节条款的概念、内容及法律后果必须依法负有向投保人、被保险人作出特别提示说明义务，结合上诉人提供的投保单中特别约定部分没有注明“若施工人员在施工过程中发生意外伤害事故后，按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定残疾后方能给付意外伤残保险金”。同时，上诉人并没有提供证据证实其履行了将《人身保险伤残评定标准及代码》给付投保人或者被保险人的义务；2.虽然投保单“投保人声明处”加盖了投保单位公章，但充其量仅能证明保险人提醒投保人注意阅读保险条款，并不是保险人对保险条款进行提示说明；3.从保险人提供的保险合同条款来看，也没有对伤残评定应适用《人身保险伤残评定标准及代码》的标注字样加以区别；4.上诉人提供的保险条款释义并没有限定达到保险协会制定的《人身保险伤残评定标准及代码》列明的“残疾”才算“残疾”；5.上诉人提供的保险合同条款是合法的，但是上诉人对格式条款没有尽到说明、提示、告知义务，该条对被保险人不生效，不是说条款违法。上诉人对一审判决断章取义；二、上诉人对被上诉人提供的工伤鉴定报告有异议，认为一审法院因此应向上诉人释明而未释明是程序违法。本案是残疾标准适用问题，属于法律适用问题，不属于法官应当释明义务，一审程序合法；三、上诉人关于“根据法律规定被上诉人不应该承担举证不能的法律后果”的理由也不能成立。被上诉人履行了提交本案涉及事故性质、原因、损失程度证明和法定部门工伤认定等资料的义务，残疾已经达到工伤残疾标准，争议原因是上诉人坚持以行业标准评定伤残。上诉人以被上诉人拿不出以行业标准鉴定的残疾鉴定证明即应承担举证不能的后果不能成立。时祖国向一审法院起诉请求：1.判令亚太财保湖北分公司赔付时祖国残疾保险金60000元（当庭变更残疾保险金为40000元）；2.诉讼费用由被告负担。一审法院认定：2017年8月22日，福清市二建建筑工程有限公司十堰分公司（以下简称福清二建）因承建十堰市郧阳区城关镇解放南路的郧阳新天地三期工程项目向亚太财保湖北分公司投保“建筑工程团体人身意外伤害保险”，并签订了一份《建筑工程团体人身意外伤害保险单》。保险单载明：“投保人福清市二建建筑工程有限公司十堰分公司，工程名称为十堰市郧阳区城关镇解放南路的郧阳新天地三期工程项目，险种名称为建筑工程团体人身意外伤害身故伤残保额为400000元/人、意外伤害医疗保额为40000元/人，保险费计收方式按工程总造价87390000元计价为131085元，保险期间自2017年11月23日零时起至2019年5月26日24时止。伤残评定标准：人身保险伤残评定标准（行业标准）伤残程度等级相对应的给付比例表：伤残等级10级，给付比例10%。亚太财产保险股份有限公司《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第五条规定：“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工现场过程中遭受意外伤害，保险人依照下列约定给付保险金：……（二）伤残保险责任：保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列明伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。2018年1月30日上午10时许，时祖国在前述工地从事杂工工作中滑倒受伤。时祖国在十堰市郧阳区人民医院住院治疗12天，花医疗费3447.6元。时祖国被诊断为：右侧第7、8肋骨骨折。亚太财保湖北分公司于2018年4月3日向时祖国赔付医疗保险金2670.07元。2019年3月27日，十堰市郧阳区人力资源和社会保障局作出郧人社工认字[2019]042号《认定工伤决定书》，认定时祖国为工伤。同年6月18日，时祖国经十堰市劳动能力鉴定委员会作出十劳鉴[2019]3号《十堰市职工工伤劳动能力鉴定结论书》，认定时祖国伤残等级拾级。时祖国向亚太财保湖北分公司索赔无果，故而成诉。一审法院认为：依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，福清市二建建筑工程有限公司十堰分公司因承建十堰市郧阳区城关镇解放南路的郧阳新天地三期工程项目向亚太财保湖北分公司投保“建筑工程团体人身意外伤害保险”，并签订《建筑工程团体人身意外伤害保险单》，其对本案被保险人时祖国具有保险利益，本案保险合同依法成立并生效。在保险期限内，时祖国在该建筑工程施工过程中受伤被认定为工伤，并经十堰市劳动能力鉴定委员会认定为十级伤残。被保险人时祖国向保险人亚太财保湖北分公司主张保险利益，符合合同约定和法律规定，本院予以支持，亚太财保湖北分公司应依照保险合同的约定给付时祖国的残疾保险金为40000元（400000元/人×10%）。亚太财保湖北分公司辩称时祖国未能按照保险合同约定提供证据证明其伤情符合保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》所列的伤残程度，保险人不负有给付伤残保险金责任。但保险合同中《人身保险伤残评定标准》系亚太财保湖北分公司提供的格式条款，亚太财保湖北分公司亦没有做出特别提示、说明，也未明确告知必须依照该标准评定后方能给付意外伤残保险金。且时祖国申请鉴定依据的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014标准系国家标准，对人身损害及工伤残疾程度评定范围明显高于格式合同中约定的《人身保险伤残评定标准》，更有利于保护被保险人的利益。故对亚太财保湖北分公司辩解意见，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：被告亚太财产保险有限公司湖北分公司于本判决生效之日起二十日内向原告时祖国赔付意外伤害残疾保险金40000元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取400元，由被告亚太财产保险有限公司湖北分公司负担。上诉人亚太财保湖北分公司、被上诉人时祖国在二审期间均未向本院提交新证据。二审查明：一审认定的事实属实本院予以确认。本院认为，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者在保险单等其他保险凭证上，对保险合同的免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”；第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中，上诉人亚太财保湖北分公司以2017年11月22日与投保人福清二建签订建筑工程团体人身意外伤害保险合同时，福清二建在投保人签名（章）处签章，就应当认定保险人尽到了说明解释义务。坚称，双方合同约定确定伤残等级应以《人身保险伤残评定标准》即行业标准为依据。首先，上诉人亚太财保湖北分公司认可投保单系固定格式，“投保人声明和盖章”以下有八项内容为同类险种投保单的统一模式，福清二建签字盖章属实，但是详细规定保险人免责细则的保险条款，一审开庭时上诉人亚太财保湖北分公司并没有证据证明已向投保人送达，二审调查中上诉人亚太财保湖北分公司仍不能提供相关证据。其次，在统一格式和模式上签章不能说明投保人具体对免责事项、免责内容就清楚明白，亦不能推定保险人对保险合同条款规定的免责条款履行了说明提示义务。第三、投保单八项内容高度概括，只有与保险合同条款结合才能构成一个完整的关系，故应当有投保人收到保险条款的证据。在无相关证明情况下，一审法院根据投保单和保险合同条款之间的内容关系及证据认定《人身保险伤残评定标准》系格式条款，保险人亚太财保湖北分公司没有作出特别提示、说明，符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条规定第二款“……但另有证据证明保险人未履行说明义务的除外”的规定。最后，被保险人时祖国在保险期间内经法律授权部门作出伤残等级鉴定后向上诉人提出理赔申请有法律依据和事实依据，上诉人予以拒绝并以不符合伤残评定标准为由显属不当，一审法院予以否定性评价，判决支持被上诉人的请求并无程序和实体方面的不当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当。上诉人亚太财保湖北分公司的上诉理由，本院不予采信，被上诉人时祖国答辩意见本院予以采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人亚太财产保险有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇二〇年十月二十六日书记员 程正广附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。