江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏10民终2673号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地扬州市文昌中路**。负责人：马晨阳，该公司总经理。委托诉讼代理人：王丽娜，江苏博事达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：扬州市祥源电力设备有限公司，住，住所地扬州市邗江区方巷镇先进村/div>法定代表人：陆祥贵，该公司总经理。委托诉讼代理人：李静，江苏征远律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴娟，江苏征远律师事务所实习律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称太平洋财保扬州公司）因与被上诉人扬州市祥源电力设备有限公司（以下简称祥源公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省扬州市邗江区人民法院（2020）苏1003民初2889号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财保扬州公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回祥源公司全部诉讼请求。事实与理由：1.鉴定意见书及工伤认定书均明确将未证实的因铁凳子腿断裂而摔倒这一事实作为鉴定和认定的前提，且无任何依据或调查，该两份文书不应被采信。2.鉴定结论书记载，送鉴的基本案情将事实描述为黄玉龙因铁凳子腿断裂导致头部倒地后昏迷，故鉴定时直接排除了因突发自身疾病摔倒受伤的可能，仅对摔伤和死亡进行了因果关系鉴定。从经验法则和生活常识判断，也存在突发呼吸心跳骤停导致摔倒进而昏迷死亡以及因意外摔倒后诱发心率失常、呼吸心跳骤停进而昏迷死亡两种情形。鉴定书未就前述两种可能情形进行鉴定甄别，直接将外部因素导致其摔倒作为既定事实和前提，必然无法形成客观的鉴定意见。3.工伤决定书未对黄玉龙因铁凳子腿断裂而摔倒这一关键事实进行认定，因祥源公司并未举证配合调查，故邗江区人力资源和社会保障局在没有事实依据的情形下直接认定了工亡。该决定书并没有查明事实，黄玉龙的死亡原因在居民死亡医学证明（推断）书中明确记载为心脏病。其亲属也自述为因病昏迷死亡，故该认定书不应予以采信，对关键事实仍需调查认定。祥源公司辩称，1.工伤认定书和鉴定意见书出具程序合法，应予采信。太平洋财保扬州公司提供的公估报告中，黄玉龙姑父陈述黄玉龙旁边有铁凳子，黄玉龙工友陈述黄玉龙周围没有凳子，该报告本身前后矛盾，且该公估报告为太平洋财保扬州公司单方申请出具，程序不合法。2.黄玉龙的死亡和摔倒之间有因果关系。医院急救记录中显示黄玉龙曾有高血压病史但并没有心脏类疾病病史，太平洋财保扬州公司没有充分证据证明黄玉龙在事故前就有心脏病，也没有充分证据证明是因心脏病导致其摔倒进而死亡。另，就诊记录显示黄玉龙头部有外伤，其摔伤的事实无法否认。根据鉴定意见书来看，摔倒和呼吸心跳骤停之间具有时间间隔上的连续性，无法将单个行为剥离开来。请求驳回上诉，维持原判。祥源公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令太平洋财保扬州公司在雇主责任险保险责任限额内向祥源公司支付保险赔偿款11万元（其中死亡赔偿金10万元，医疗费1万元）；2.本案的诉讼费用由太平洋财保扬州公司承担。一审法院认定的事实：黄玉龙生前系祥源公司员工，双方于2019年2月12日签订《全日制劳动合同书》，合同期限为5年，黄玉龙在该公司从事一般工作。2019年3月，祥源公司向太平洋财保扬州公司投保了雇主责任险，保险期间自2019年3月9日0时至2020年3月8日24时止，保单载明祥源公司聘请员工213名，其中管理人员25名、生产人员188名。每人死亡/伤残赔偿限额为10万元，误工/医疗赔偿限额为1万元。祥源公司向太平洋财保扬州公司缴纳了保险费。雇主责任保险条款第五条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……2019年6月3日，黄玉龙上班时跌倒后昏迷，后送至江苏省苏北人民医院进行抢救，于2019年6月7日经抢救无效死亡，抢救期间支出医疗费30460.2元。2019年6月8日，祥源公司（乙方）与黄玉龙的近亲属段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰（甲方）达成了协议书，载明：2019年6月3日上午7：40分左右，黄玉龙在从事整锌作业时，从坐的椅子上跌倒致其昏迷，立即送方巷医院急救后转苏北医院治疗，经苏北医院抢救无效于6月7日凌晨2点10分死亡。现甲乙双方就黄玉龙工亡赔偿事宜共同达成协议如下：一、祥源公司一次性赔偿人民币32万元整，包括但不限于医疗费、营养费、住院伙食费、一次性工亡补助金、被抚养人供养金、交通费、丧葬费、相关人员的误工费；二、协议签订时支付2万元，余款30万元打入段广霞农村商业银行账户；三、本协议签订后，甲、乙双方一次性终结上述事故问题的一切权利义务关系，不得以任何理由或借口主张任何权利，即甲、乙双方今后无涉……当日，祥源公司向段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰支付了2万元，2019年6月9日，祥源公司向段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰支付了30万元（该笔款项转入段广霞账户）。2019年8月7日，金陵司法鉴定所受扬州市邗江区人力资源和社会保障局的委托，对黄玉龙的死亡与摔倒之间是否存在因果关系进行鉴定。该所认为，黄玉龙突发呼吸心跳骤停与摔倒之间在时间间隔上存在连续性，摔倒后在外伤、情绪激动（惊吓）等诱发因素作用下，发生心律失常、充血性心力衰竭。综上，该所于2019年9月9日作出金陵司法鉴定所[2019]病鉴字第30号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人黄玉龙的死亡与摔倒之间存在一定的因果关系。2019年9月20日，扬州市邗江区人力资源和社会保障局作出扬邗人社工认[2019]659号《认定工伤决定书》，载明事故伤害经过及医疗救治诊断基本情况为2019年6月3日早上上班工作时，因铁腿凳子断裂致其头部倒地受伤，经抢救无效死亡。南京司法鉴定所鉴定意见为黄玉龙的死亡与摔倒之间存在一定的因果关系。故认定黄玉龙为工亡。另查明，黄玉龙的法定继承人为其母亲陈桂兰、配偶段广霞、女儿黄露、儿子黄坡。其父亲黄成刚在2001年3月已去世。一审法院认为，本案的争议焦点为：黄玉龙之死亡是否属于保险合同约定保险责任范围，太平洋财保扬州公司应否就黄玉龙死亡向祥源公司承担赔付保险金的赔偿责任。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”之规定，祥源公司投保的是雇主责任险，太平洋财保扬州公司赔偿的前提为祥源公司对黄玉龙的死亡依法需要承担责任。祥源公司、太平洋财保扬州公司对黄玉龙系祥源公司所聘用的员工，其在工作时间和工作场所内发生案涉事故，并于本保险有效期内死亡的事实均无异议。故判断黄玉龙的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围的关键是判断死亡事故发生是否因遭受意外或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致。在本案中，扬州市邗江区人力资源和社会保障局委托南京金陵司法鉴定所对黄玉龙的死亡与摔倒之间是否存在因果关系进行鉴定，南京金陵司法鉴定所法医病理司法鉴定意见书认定“黄玉龙突发呼吸心跳骤停与摔倒之间在时间间隔上存在连续性，摔倒后在外伤、情绪激动（惊吓）等诱发因素作用下，发生心律失常、充血性心力衰竭。综上，该所分析认为被鉴定人黄玉龙的死亡与摔倒之间存在一定的因果关系。”扬州市邗江区人力资源和社会保障局也已通过正当程序将本案中黄玉龙的死亡认定为工亡。故事故属于雇主责任险保险合同所约定的保险责任范围。太平洋财保扬州公司辩称黄玉龙的死亡系高血压病导致而非意外受伤，认定工伤决定书记载的因铁腿凳子断裂致其头部倒地受伤的情况不属实。太平洋财保扬州公司提供的“轻松筹”平台网页截图以及上海恒量保险公估有限公司南京分公司出具的公估调查报告不足以推翻上述《工伤决定书》。尽管居民死亡医学证明（推断）书载明的死亡原因为心脏病，但黄玉龙死前一直处于工作状态，在工作中摔倒并抢救无效死亡，从客观上看无法割裂劳动关系对摔倒导致发病致死的损害结果之间的因果关系。如太平洋财保扬州公司认为黄玉龙的病发纯粹由于投保时黄玉龙已有疾病的必然结果，应充分举证证明，但本案中，太平洋财保扬州公司未提供充分证据予以证明。居民死亡医学证明证明载明的死亡原因为心脏病，但该结论仅证明黄玉龙的疾病与死亡结果的病理性联系，而本案应考量因劳动关系带来的风险导致损害的可归责性，故对太平洋财保扬州公司的抗辩不予支持。关于赔偿限额11万元（死亡赔偿责任10万元、工伤医疗赔偿责任1万元），当事人均无异议，有相应合同依据，予以确认。事故发生后，祥源公司给付黄玉龙的近亲属段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰工亡赔偿合计32万元，项目和金额不违反相关法律法规的规定，故对祥源公司要求太平洋财保扬州公司支付保险赔偿款11万元的诉求，依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：太平洋财保扬州公司于判决发生法律效力之日起十日内向祥源公司支付保险赔偿款11万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2500元，减半收取1250元，由太平洋财保扬州公司（祥源公司已预交。祥源公司同意其预交的诉讼费用由太平洋财保扬州公司向其直接支付，不再退还。太平洋财保扬州公司于判决发生法律效力之日起十日内向祥源公司直接支付1250元）。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审另查明，太平洋财保扬州公司对黄玉龙摔倒的事实没有异议，但认为摔倒的原因不明确，并根据一审提交的查勘笔录和水滴筹中家属发布的求助信息作出推论：黄玉龙极有可能是因为发病而导致摔倒。一审中太平洋财保扬州公司提供的调查笔录显示：黄玉龙的工友陈述黄玉龙搬钢材弯腰时突然倒地。本案二审的争议焦点为：案涉事故是否属于保单载明的雇主责任险保险责任范围内的保险事故。本院认为，案涉事故属于保单载明的雇主责任险保险责任范围内的保险事故。理由如下：案涉雇主责任保险条款第五条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……黄玉龙在工作时间工作场所摔倒昏迷，司法鉴定意见书认定黄玉龙的死亡与摔倒之间存在一定的因果关系，扬州市邗江区人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》，认定黄玉龙系工亡。太平洋财保扬州公司根据查勘笔录和水滴筹中家属发布的求助信息推论黄玉龙极有可能是因为发病而导致摔倒，证据不充分，不足以推翻《认定工伤决定书》的认定，故对太平洋财保扬州公司关于黄玉龙系因病导致摔倒的主张，依法不予确认。黄玉龙在工作时间、工作场所摔倒，现有证据不能排除其工作导致损害的可能性，祥源公司也实际给付黄玉龙近亲属赔偿，太平洋财保扬州公应按约给付保险赔偿款。综上所述，太平洋财保扬州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘莉莉审判员  韩 凯审判员  袁海兰二〇二〇年十月二十二日书记员  周媛媛附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定……