河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0883民初1732号原告：李军（又名高大成），男，汉族，1967年7月5日出生，住孟州市。委托诉讼代理人：刘二虎，河南圣煜律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭**。法定代表人：葛丰，总经理。委托诉讼代理人：刘伟，河南路通律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。原告李军诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋保险豫西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李军的委托诉讼代理人刘二虎，被告太平洋保险豫西分公司的委托诉讼代理人刘伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李军向本院提出诉讼请求：1、判令被告解除与原告的保险合同无效；2、判令被告按保险合同约定向原告支付医疗费70534.76元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月原告作为投保人在被告处为自己投保个人人身保险三种，其中第三种为乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间自2019年3月20日起至2020年3月19日止，原告从事交通运输行业，2020年3月19日在广东佛山装运货时从货车厢坠落，造成原告多发肋骨骨折、肺挫伤等多处伤害，原告被送至佛山绿康医院治疗10天后到孟州市第二人民医院治疗8天。原告向被告申请理赔时，被告向原告下达理赔决定书，解除原被告之间的乐享百万医疗保险（H2017A）保险合同，不予理赔。被告太平洋保险豫西分公司辩称：原告职业变更未告知或是投保时未尽到如实告知义务，根据投保个人人身投保单及投保提示书的约定，原告所从事职业系被告拒绝承保的范围，因此被告对该合同的解除符合双方的约定和法律规定。2、原告未在保险合同中约定的指定的医疗机构进行治疗，因此，其住院费用不符合保险合同约定的理赔范围，且原告在佛山就诊期间未使用医保，对其保险进行报销，因此扣除当年1万元免赔后只按60%进行理赔；原告在孟州市就诊期间医疗花费仅为5000余元，经新农合报销后未达到当年1万元的免赔额，同样未达到理赔标准。3、原告系受雇从事相应的货物运输，应当先由雇主承担相应的责任，不应当向被告申请理赔。原告提供的证据有：证据一：原告驾驶证及道路运输从业资格证，证明原告是合格的车辆驾驶人员；证据二：个人人身保险保单及保险条款，证明原告在被告处购买有乐享百万医疗保险，事故发生在保险期间，且保险条款2.4意外住院医疗保险金一项中明确约定意外伤害住院治疗的医疗费属于保险合同理赔范围，因此被告应当赔付原告的医疗费用；证据三：佛山绿康医院病历一套及诊断证明，证明原告2020年3月19日当天事故后被送至佛山绿康医院住院治疗10天，被诊断为：闭合性胸部损伤，多发肋骨骨折（右侧第3-8肋）、肺挫伤、右侧血气胸（压缩10%）、肺不张、急性呼吸窘迫综合症（中度）、肝功能异常、皮肤软组织挫擦伤、××携带者、脾大；证据四：孟州市第二人民医院病历一套及诊断证明、出院证各一份，证明原告为了方便家属护理便于治疗，在病情稳定后于2020年3月30日至2020年4月7日在孟州市第二人民医院住院治疗8天，被诊断为：肋骨骨折术后、肺挫伤、××性肝炎、腔隙性脑梗塞；证据五：医疗费票据三张及医保结算单一张，证明原告两次住院治疗共计花费73398.66元，扣除医保报销后实际支出70534.76元；证据六：理赔决定通知书，证明原告向被告申请理赔后，被告向原告下达该通知书，解除原被告乐享百万医疗保险并不予理赔。该解除通知不符合合同约定，应当确认无效，由被告继续履行合同，并赔偿原告意外伤害医疗费。被告对原告提交的证据质证称：1、对证据真实性无异议，但是原告从事行业系被告拒保的职业，因此被告公司有权解除保险合同并不承担理赔责任。2、对该证据真实性无异议，但对证明指向有异议，根据该证据个人人身保险产品投保提示书第三项，原告已详细了解了保险的条款相应内容并在第十条对原告如实填写投保资料，告知相关情况，进行了全面的说明，投保人在该提示书进行了签字。根据个人人身保险投保单，原告所写职业为农民，第一部分基本告知事项中否认自己为职业司机，××，被告认为其未尽到如实告知义务，结合第七部分声明与授权，第1、2、4及投保人本人所书写的声明可以确定投保人已充分了解保险，单位如实尽到告知义务。根据保险条款2.4意外住院保险金，原告应当在指定医疗机构进行治疗，根据7.4指定医疗的释义，原告在佛山就诊的医院不符合该定义，除此，根据2.4条款第2项申请保险金时，原告情形只理赔住院医疗费用总额的60%，且需要扣除当年度1万元的免赔额。并且根据合同条款第2.7项第18小项被保险人支出的医疗费用依法应当由第三者赔偿的部分，应当予以扣除，被告认为原告与车主可能存在劳动或雇佣关系，车主应当承担赔偿责任，被告应当在其赔偿后再行确定是否理赔及理赔的数额；3、对真实性无异议，但指向有异议，证据3、4均可以看出原告患有××，被告合理怀疑投保时未告知患病情况；4、对真实性无异议，原告花费的5000余元，属于其续保后的第2个保险年度，根据保险合同第2.5免赔额的约定，该年度中仍有1万元的免赔额，即使在理赔情形下也没有达到理赔标准；5、对真实性无异议，但对关联性有异议，具体理由同证据3意见；6、对真实性无异议，被告公司送达了理赔通知书，解除了保险合同，解除行为有效。本院对原告提供的证据的真实性均予以确认。被告太平洋保险豫西分公司提交的证据有：1、中国太平洋人寿保险股份有限公司职业分类表一份，证明根据该分类表05项交通运输业分类项目显示，原告所从事职业营业用货车司机、随车工人（4吨及4吨以上）属于公司拒保范围。2、投保教程视频一份，证明原告在填写投保个人人身投保单未尽到如实告知义务，第一部分基本告知事项第7项，是否为职业司机，其选择否，而且根据原告病历显示其为××，××，原告存在××投保。原告对被告提交的证据质证称：1、对分类表真实性有异议，分类表是被告内部自己所制定的，并未向原告提供过，原告对此并不知情，此分类也没有在保险合同条款中附有。2、对视频真实性无异议，但是这是被告公司向投保人所出示的投保教学视频，同时在视频中询问告知事项中也是概括性的列举并包含职业司机在内的事项，因此对原告不发生效力。本院对被告的证据的真实性均予以确认。依据有效证据本院确认以下案件事实：2018年3月19日原告作为投保人在被告处为自己投保个人人身保险三种，其中第三种为乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间为一年，期满后续期一年，保险续期自2019年3月20日起至2020年3月19日止。在投保单第四部分告知事项第一部分基本告知事项第七项“是否为职业司机”，被保险人选择“否”，在投保单第四部分告知事项第二部分健康告知事项5“是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：D肝炎、××携带者。”，被保险人选择“否”。投保单第七部分声明与授权第4条“本人已充分了解你公司职业分类表中关于本人及被保险人职业类别划分的相关内容，认可你公司对本人及被保险人职业类别的判定，同意你公司根据职业分类表及对应合同内容支付相应的保险金”，被告公司职业分类表05项交通运输业分类项目显示，原告所从事职业营业用货车司机、随车工人（4吨及4吨以上）属于公司拒保范围。原告在投保单、投保提示书上签字确认。原告在投保单上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。原告系经营性道路货物运输驾驶员，2020年3月19日在广东佛山装运货时从货车厢坠落，原告被送至佛山绿康医院治疗，诊断为：一、闭合性胸部损伤：1、多发肋骨骨折（右侧第3-8肋）；2、肺挫伤；3、右侧血气胸（压缩10%）；4、肺不张；二、急性呼吸窘迫综合征（中度）；三、肝功能异常；四、皮肤软组织挫擦伤；五、××携带者；六、脾大。2020年3月19日至2020年3月29日在佛山绿康医院住院治疗10天，花费68062.48元。2020年3月30日在孟州市第二人民医院住院治疗，2020年4月7日出院，住院8天，扣除医保报销后花费2472.28元。后原告向被告申请理赔，被告于2020年7月7日出具理赔决定通知书:解除400011837185912号保险单（投保人：李军，被保险人：李军）乐享百万医疗保险合同，合计退还保费人民币壹仟零伍元（RMB1005.00）。本院认为，原、被告之间系保险合同法律关系。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告所从事职业为司机，原告在投保单中选择“否”。该投保单有原告李军签字，投保提示书中第十条载明“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名，我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名”。原告在该投保提示书上签名。原告在投保单上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。以上证明原告未履行如实告知义务，被告解除合同，合法有效。综上，对于原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告李军的诉讼请求。案件受理费1564元，减半收取为782元，由原告李军承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  王江波二〇二〇年十月十六日书记员  乔文娟