四川省内江市东兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1011民初2847号 原告：周全，男，1973年1月25日出生，汉族，绵阳市涪城区人，住四川省绵阳市涪城区。 委托诉讼代理人：黄兆荣（特别授权），系四川汉安律师事务所律师。 原告：内江市东兴区莲花建材厂，住所地：东兴区永东乡莲花村七社。 法定代表人：王在良，系该厂厂长。 委托诉讼代理人：王在明（特别授权），系该厂员工。 委托诉讼代理人：黄兆荣，系四川汉安律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司，住所地：内江市市中区玉溪路**、玉环巷**********。 负责人：陈良玉，系该公司总经理。 委托诉讼代理人:张放，系四川普佑律师事务所律师。 原告周全、内江市东兴区莲花建材厂（下称莲花建材厂）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司（下称太保内江中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月24日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周全、莲花建材厂的委托诉讼代理人黄兆荣、原告莲花建材厂的委托代理人王在明、被告太保内江中心支公司的委托诉讼代理人张放到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告周全、莲花建材厂向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判决被告依照保险合同赔偿原告周全意外伤害险20万元、意外住院津贴1750.00元，意外医疗险3万元，合计244800.73元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年莲花建材厂聘用原告周全为机修工，原告莲花建材厂作为投保人，以第一原告周全为被保险人和受益人，向太保内江中心支公司购买了团体人身意外伤害保险。2019年2月22日下午19时许，原告在修理机械时被码坏机撞到在地，当即送往东兴区人民医院救治，经诊断此次意外事故造成右侧股骨隆间粉碎性骨折、头部挫裂伤、胸部软组织损伤等，经过该院采取手术加内固定物治疗35天出院，医嘱出院负重行走3月，经内江市劳动伤残鉴定委员会鉴定为九级伤残。原告周全出院后，原告莲花建材厂作为投保人代为将团体意外险的相关资料、住院病历和伤残报告书交到被告处，被告拒不按保险合同履行义务，并且拒绝按劳动能力鉴定委员会的伤残等级理赔，综上，原告为维护其合法权益，诉至本院。 被告太保内江中心支公司辩称，对保险事故发生无异议，对本案中投保人原告莲花建材厂在本公司投保了团体意外伤害保险，限额是20万元，投保了附加意外医疗保险，限额3万元，投保了附加住院津贴每天50元无异议，但认为原告周全的意外伤害保险赔付比例应按20万元的10%即2万元的64%（12800元）进行赔付。投保人在投保单上的签字声明能证明保险人对保险条款的免责条款尽到了提示和说明义务，根据保险法解释2第13条规定，免责条款对双方均具有拘束力。关于赔付项目，意外伤害险最高赔付2万元，医疗限额27450.73元减去免赔额100元，建议按15%扣除自费药后按80%比例赔付，住院津贴应为32天*50元/天，以上三项赔付金额应按64%比例进行赔付。原告受伤时的工种是机电维修，按照中国太平洋保险公司的职业分类表的类别为四类职业，而原告方投保的时候属于三类职业，因此我方只能按照64%的比例进行赔付。 本院经审理认定事实如下：2018年莲花建材厂聘用原告周全为机修工，同年11月21日，原告莲花建材厂作为投保人向被告太保内江中心支公司投保了团体人身意外伤害保险，投保的险种为：主险：团体人身意外伤害保险（2013版），每人保险金额20万，附加险：附加意外医疗，每人保险金额3万元；附加住院津贴，每人保险金额50／天。免赔设定：意外医疗：每人每次事故免赔100元后按80%给付；意外住院津贴：每人每次住院免赔3天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天。保险期间：自2018年11月22日零时起至2019年11月22日零时止。中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款载明：“第三条受益人二、残疾保险金受益人除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。第六条被保险人人数变更一、投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。二、被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期保险费。第五条，被保险人职业变更三、被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金。第十一条二、残疾保险责任被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发｛2013｝88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。第十三条保险期间除另有约定外，本保险合同保险期间为一年，自保险单载明的起始日零时开始，至约定的终止日24时止。”该条款还对其他事项进行了记载。中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款，载明：“第五部分其他事项第十条释义合理且必要的医疗费：指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时使用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。”。同年12月7日，原告莲花建材厂向被告提交了批改申请书，主要载明：“保险类别团意险，申请事由：增加：吴利刚：5110111197512252175、周全：5109211973××××××××、谢福：533325198309051022”。当日，被告太保内江中心支公司出具批单，主要载明：“被保险人：内江市东兴区莲花建材厂险种：团体人身意外伤害保险批文：姓名：周全。职业类别：三类”。 2019年2月22日，原告周全在修理机械时受伤，随即送往内江市东兴区中医医院治疗，入院记录为：患者入院1小时前，患者在永兴镇莲花村砖厂上班时不慎被厂中机械撞伤后跌倒至全身多处疼痛….故由急诊科以“1.头部挫裂伤2.股骨骨折3.胸壁软组织伤”收入我科。原告周全共住院35天，于2019年3月29日出院，住院期间共产生医疗费27450.73元。且住院期间所有医疗费用由原告莲花建材厂垫付。2020年7月30日，原告向本院申请对原告周全伤残等级、后续治疗费进行鉴定，经本院组织并委托泸州科正司法鉴定中心对原告周全的伤残等级及后续治疗费进行鉴定。2020年10月12日，泸州科正司法鉴定中心出具泸科正【2020】临鉴字第1215号鉴定意见书，鉴定意见为：1.周全所受损伤构成拾级伤残。2.周全取除右股骨内固定器、术后患肢康复训练和出院检查费，合计需后续医疗费15600元整或以实际产生为准。 上述事实有原告出示的身份信息证明、投保单、批改申请书、批单、团体人身意外伤害保险承保信息、团体人身意外伤害保险（2013年版）条款、附加意外伤害医疗保险（2016年版）条款、附加意外伤害住院津贴保险条款、住院病历、医疗费发票、司法鉴定意见书以及当庭陈述等证据在案为凭。 本院认为，本案的争议焦点为一、残疾保险金按照伤残程度对应比例给付的条款，保险人是否需尽到提示和明确说明义务；二、本案周全发生保险事故时职业类别是否发生了变更，被告是否可按比例进行赔付。本案的原告周全住院产生的医疗费是否应当扣除15%的自费药。 对于争议焦点一，原告莲花建材厂与被告太保内江中心支公司订立的保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。双方应按照保险合同的约定履行义务。被告认为在《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》的条款中明确约定根据伤残等级按比例支付残疾保险金，且认为投保人在投保单上的盖章表明保险公司已对保险条款的免责条款尽到了提示和说明义务。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险责任的条款”之规定，按伤残等级对应比例支付残疾保险金的条款，属于减轻保险人责任的条款，系免责条款，保险合同免责条款发生法律效力的前提条件，是保险人对免责条款的内容同时进行了提示和说明义务。本案中，从本案被告提交的保险条款来看，残疾保险金按照伤残程度对应比例给付的相应内容，未进行加黑加粗或以其他方式进行明显标识，且被告也未提交证据证明被告方对该条款内容进行了提示和说明，因此，案涉比例给付条款不产生法律效力，被告认为应当按照伤残程度所对应的比例给付伤残保险金的意见，本院不予支持。 对于争议焦点二，被告辩称本案原告在投保时职业类别为三类职业，事故发生时职业类别为四类职业，故按照保险条款的约定应当按照其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金，即所有赔付费用应按照64%比例进行赔付。本院认为，首先，被告方未向我院提交证据证明周全投保时的职业与事故发生时的职业进行了变更。其次，被保险人职业变更需以书面形式通知保险人并缴纳保险费用，否则保险人按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金的保险条款以及扣除自费药品的条款，属于减轻自身责任的条款，系免责条款，对该条款被告方亦未进行加黑加粗或以其他方式进行明显标识，且被告也未提交证据证明被告方对该条款内容进行了提示和说明，因此，案涉比例给付条款不产生法律效力，被告认为应当按照64%比例给付所有费用以及扣除自费药15%的意见，本院不予支持。 综上，原告莲花建材厂向被告内江太保内江中心支公司投保了团体人身意外伤害保险，原告周全属于案涉保险的被保险人之一，原告因上班时受伤致残，被告太保内江中心支公司应按照合同约定向原告周全赔付残疾保险金，故原告提出的要求被告太保内江中心支公司支付残疾保险金20万元的主张，合法有据，本院依法予以支持。原告周全因受伤住院35天，按照合同约定住院津贴为50元/天，每人每次住院免赔3天，庭审中，原告周全亦认可免赔3天，故提出的要求被告向其支住院津贴1750元的主张，本院依法支持32天*50元/天即1600元。原告周全受伤住院产生医疗费27450.73元（该费用由原告莲花建材厂垫付），经鉴定需后续治疗费15600元，以上合计43050.73元，庭审中原告周全亦认可按照合同约定意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%给付，即34360.58元，因原告周全受伤住院产生的医疗费27450.73元由原告莲花建材厂垫付，庭审中其要求在本案中一并处理，故原告周全提出的要求被告内江太保中心支公司向其支付意外医疗险3万元的主张，本院依法支持由被告太保内江中心支公司向原告周全支付2549.27元，向原告莲花建材厂支付27450.73元。 综上所述，本院在查明事实，分清是非责任的基础上，调解未果的基础上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周全支付伤残保险金200000.00元、意外医疗金2549.27元、意外住院津贴1600.00元，以上合计204149.27元； 二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告内江市东兴区莲花建材厂支付意外医疗金27450.73元； 三、驳回原告周全、内江市东兴区莲花建材厂其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2236.00元，由被告天中国太平洋财产保险股份有限公司内江中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。 审 判 员  王 杰 二〇二〇年十月二十一日 法官助理  陈雅玲 书 记 员  朱 瑶