山东省菏泽市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁17民终3087号 上诉人（原审被告）：郓城县诚信（有限责任）医院。住所地：郓城县蒋庙灯塔西侧。 法定代表人：郭斌，该公司执行董事。 委托诉讼代理人:王秀梅，女，该院工作人员。 委托诉讼代理人：郭凤敏，山东郓州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：秦芳霞，女，1967年3月15日出生，汉族，住郓城县。 委托诉讼代理人：庞培林，山东陆直律师事务所律师。 上诉人郓城县诚信（有限责任）医院（以下简称诚信医院）因与被上诉人秦芳霞医疗损害责任纠纷一案，不服山东省郓城县人民法院（2020）鲁1725民初2289号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 诚信医院上诉请求：撤销原判,依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，证据不足。该案属于专业性极强的医学案件，需要进行专业性技术鉴定，一审法院依法对专业技术性问题对外委托进行鉴定，因缺少张元春确切死亡原因的相关材料，鉴定材料不完整不充分，多家鉴定机构不予鉴定，后山东大舜司法鉴定所受理后，于2020年6月18日出具(2020)医鉴字73号终止鉴定告知书，以同样的原因终止鉴定。在没有鉴定意见的情况下，认定上诉人存在过错并承担责任，证据不足。二、患者张元春的死亡与上诉人的诊疗行为不存在因果关系。1、一审法院认定患者张元春在被告处已被确诊为肺部恶性肿瘤、肺部感染、呼吸衰竭等多种疾病，其去世与其病情存在直接的因果关系。说明患者张元春的死亡是其自身疾病自然转归所致，既然一审法院认定患者的死亡与其病情存在直接的因果关系，就不应当判决让上诉人承担赔偿责任；2、被上诉人要求出院时，上诉人明确告知了患者出院所带来的风险及后果，患者家属表示了解，并签字确认。患者2019年10月1日出院后死亡，2019年10月2日进行了火化，被上诉人应当举证证明上诉人的医疗行为存在过错，且该过错行为与患者的死亡之间存在因果关系。在被上诉人未举证证明上诉人的医疗行为存在过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系的情况下，判决上诉人承担责任属事实不清，证据不足；3、患者病情加重时上诉人请专家会诊，并给予超声波引导下右侧胸腔置管引流术，患者呼吸微弱时，上诉人医务人员立即给予气管插管、呼吸机机械通气，上诉人的诊疗行为符合医疗常规，并无过错；4、上诉人的工作人员马小芹自2004年7月至2011年7月在上诉人医院的内科工作，2011年12至2015年12月在呼吸科和心血管内科工作，2011年7月至2011年11月在济宁市人民医院呼吸科无痛内镜中心进修支气管镜临床操作，2016年1月至今在重症医学科工作，2018年6月26日至2018年6月28日参加山东省第一期重症支气管镜技术培训班，考核成绩合格，并由山东省医师协会重症医学医师分会、山东省重症监护质量控制中心颁发证书，马小芹的诊疗行为完全符合《呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范》的规定，并无过错。三、一审法院确定上诉人承担10%赔偿责任适用法律错误。《侵权责任法》明确规定了医疗损害责任的归责原则是过错责任，在举证责任的分配上实行谁主张谁举证的原则，即患者应当就医疗机构的过错承担举证责任，只有在《侵权责任法》第58条规定的如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医疗材料、伪造、篡改、销毁病历资料等情形下，才适用过错推定的原则，实行举证责任倒置。而本案中上诉人医务人员没有上述违规情形，一审法院适用过错推定原则，判决上诉人承担赔偿责任，适用法律错误。 秦芳霞辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 秦芳霞向一审法院起诉请求：被告赔偿死亡赔偿金846580元、丧葬费32694元、交通费2000元、精神损失费30000元、医疗费47768.64元、护理费2600元，共计931642.64元，庭审时主张赔偿465821.32元，庭审后变更诉讼请求，要求被告赔偿100000元；诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告秦芳霞系死者张元春之妻，生有一子张为哲。原告提起诉讼后，一审法院向原告释明要求张为哲参加诉讼，但原告表示张为哲不参加诉讼，庭审后提交了张为哲放弃诉讼权利的证明。原告之夫张元春因患病于2019年9月在郓城县人民医院、郓城新友谊医院检查。2019年9月18日到被告处住院治疗，入院诊断为：右肺占位性质待查肺癌？××？入院后被告对患者进行了多项检查及治疗，因患者病情加重，于2019年9月28日18时转入重症医学科治疗。2019年9月29日16时50分对患者进行支气管镜检查，后患者病情继续加重，住院13天后，于2019年10月1日出院。在出院诊断中显示患者的病情为：肺恶性肿瘤、肺部感染、呼吸衰竭、上腔静脉梗阻等，出院时患者为昏迷状态，出院医嘱为：继续治疗。患者出院后去世，其遗体于2019年10月2日火化。原告要求对被告实施的诊疗行为有无过错、如存在过错参与度是多少进行鉴定。一审法院依法对外委托进行鉴定，因缺少张元春确切死亡原因的相关材料，鉴定材料不完整不充分，一审法院与多家鉴定机构联系，鉴定机构不予鉴定，山东大舜司法鉴定所受理后，于2020年6月18日出具（2020）医鉴字73号终止鉴定告知书，以相同的原因终止鉴定。 原告称2019年9月29日被告工作人员对患者张元春进行支气管镜检查时，张元春自己进入检查室，在检查时听到张元春大叫一声，张元春从检查室出来后，病情明显加重，以致死亡。原告认为被告工作人员无执业资格，给张元春进行支气管镜检查时存在过错，是造成张元春直接死亡的原因。对此被告不予认可，称给张元春进行支气管镜检查的医生为马小芹，马小芹原来从事呼吸内科多年，在患者治疗时为重症医学科医师，马小芹具有从事临床内科专业的医师执业证书，2015年针对重症医学CRRT技术准入进行培训，2018年参加重症支气管镜技术培训，成绩均合格，并提交马小芹的临床内科专业医师执业证书、两次培训成绩合格的证书。原告对马小芹以上证书的真实性无异议，但称不能证明马小芹有从事支气管镜检查的资格。 另查明，张元春在被告处治疗时，支出医疗费47768.64元，经医疗保险报销31170.68元，个人实际支出16597.96元，原告主张交通费2000元，未提交证据。2019年山东省城镇居民人均可支配收入为42329元、职工年平均工资75125元。 一审法院认为，本案双方争议的焦点是在被告工作人员对患者张元春进行支气管镜检查时，是否存在过错。原告称患者进行此检查时自己走进检查室，检查过程中听到患者大叫一声，检查后患者病情明显加重，因此被告工作人员在此检查时存在操作错误，造成患者死亡。对此被告不予认可，称对患者进行检查的工作人员马小芹从事呼吸内科多年，在患者治疗时为重症医学科医师，马小芹具有从事临床内科专业的医师执业证书，经过重症医学CRRT技术准入培训，参加重症支气管镜技术培训，成绩均合格，有培训成绩合格证书。患者于2019年10月1日从被告处出院后死亡，2019年10月2日遗体进行了火化，未进行尸检，致使死亡原因、是否为被告方的过错造成死亡无法进行鉴定。中华人民共和国国家卫生健康委员会于2019年下发的《呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范》中对从事呼吸内镜诊疗人员基本要求为：（1）、职业范围与开展呼吸内镜诊疗工作相适应的临床专业。（2）、有3年以上呼吸系统诊疗工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗工作。（3）、经过呼吸内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展呼吸内镜诊疗技术的能力。根据以上规范，从事呼吸内镜诊疗人员应同时符合以上要求，被告陈述马小芹对患者张元春进行支气管镜检查时为被告所属重症医学科医师，被告亦未提交证据证明进行此项检查时马小芹具有3年以上呼吸系统疾病诊疗工作经验，马小芹对张元春进行支气管镜检查的行为，不符合以上管理规范的规定，被告的诊疗行为存在过错，但被告的过错是否与张元春的死亡存在直接因果关系，因无相应的鉴定意见书，无法认定。患者张元春在被告处治疗时已被确诊为肺恶性肿瘤、肺部感染、呼吸衰竭等多种疾病，其去世与其病情存在直接的因果关系，因此结合以上考虑，被告可承担10%的赔偿责任。患者张元春去世造成的损失为:医疗费16597.96元、死亡赔偿金846580元、丧葬费37562.5元、交通费200元、精神损害抚慰金5000元、护理费1300元，以上合计95224.05元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第（一）项，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、第十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款规定判决：一、郓城县诚信（有限责任）医院于判决生效后十日内赔偿秦芳霞医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、护理费共计95224.05元；二、驳回原告秦芳霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由秦芳霞负担100元，郓城县诚信（有限责任）医院负担2200元。 二审中，上诉人提交2011年—2019年度病历一宗，拟证明马小芹一直从事呼吸内科、重症医学科工作。秦芳霞质证认为，马小芹在医院从事工作多年，但不能证明本次治疗中马小芹不存在过错。对上述证据的真实性，本院予以确认。根据上诉人一审提交的马小芹2011年7月—11月在济宁市第一人民医院呼吸内科进修内镜证明，山东省医师协会重症医学医师分会及山东省重症监护质量控制中心为马小芹颁发的2018年6月26日—28日参加第一期重症支气管镜技术培训班结业证书，结合上诉人二审提交的证据，本院认定如下事实：马小芹自2011年至今一直在诚信医院从事呼吸内科诊疗工作，2011年7月在济宁市第一人民医院呼吸内科进修呼吸内镜，2018年6月26日—28日参加第一期重症支气管镜技术培训班并取得结业证书。 另查明：在上诉人一审提交的2019年10月1日自动出院或转院告知书中的“患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见”一栏内记载：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医院医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。张元春之子张为哲在该栏内签字并摁手印。 本院审理查明的其他事实与原审判决认定的事实基本一致。 本院认为，本案争议的焦点是：诚信医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错行为与张元春的死亡是否存在因果关系。首先，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故本案适用过错责任原则。被上诉人应对诚信医院是否存在医疗过错承担举证责任。被上诉人未举证证明诚信医院存在医疗过错，故应承担对其不利后果。另，从事此项检查的医师马小芹已具有3年以上呼吸系统疾病诊疗工作经验，其诊疗行为符合《呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范》的相关规定，一审以马小芹不符合上述管理规范的规定，认定上诉人的诊疗行为存在过错并承担医疗过错赔偿责任，缺少事实和法律依据。其次，张为哲作为张元春的监护人，并在上诉人告知其可能出现风险及后果的情况下，拒绝医疗诊治，仍然坚持离开医院，并自愿承担自动出院或转院带来的风险和不良后果，是对其权利的充分，且不损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益，依法应予准许。 综上所述，诚信医院的上诉请求成立，一审判决认定事实不清楚，适用法律错误，依法应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二、三项之规定，判决如下： 一、撤销山东省郓城县人民法院（2020）鲁1725民初2289号民事判决； 二、驳回秦芳霞的诉讼请求。 一审案件受理费2300元，二审案件受理费2300元，合计4600元，均由秦芳霞负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 锋 审 判 员  孙 岩 审 判 员  刘化忠 二〇二〇年十月二十一日 法官助理  陈有为 书 记 员  袁鑫璨