河北省唐山市丰南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0207民初2884号 原告：李建新，男，1968年6月28日出生，汉族，住所地唐山市丰**。 委托诉讼代理人：刘欢，河北岱诚律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司（简称丰南人保），住所地唐山市丰**文化路青年路口#。统一社会信用代码91130282754024244L。 负责人：张顺福，担任经理。 委托诉讼代理人：牛晨璟，河北祝瑞英律师事务所律师。 原告李建新与被告丰南人保人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李建新及委托诉讼代理人刘欢、被告丰南人保委托诉讼代理人牛晨璟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李建新向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告保险理赔款14495.59元；2.被告承担诉讼费。事实和理由：2018年8月16日原告向被告投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间为2018年8月17日至2019年8月16日。2018年11月5日至12月3日原告因周围神经病、腔隙性脑梗死、抑郁症、高血脂症，到唐山南湖医院住院治疗。2019年4月13日至6月1日因周围神经病、腔隙性脑梗死、高血压病2级等再次到唐山南湖医院住院治疗。两次住院花费51747.05元，统筹支付37251.46元，自付金额为14495.59元。被告应付保险理赔款14495.59元。因双方未达成一致，故起诉。 被告丰南人保辩称：原告所主张的其投保的险种情况属实，但根据原告提供的病例显示原告在住院前已经长期患有抑郁症，根据原告在投保时签署的健康问卷，原告作为投保人向我公司确认其在投保时及过往未曾出现××。我公司在健康问卷中已经提示，若被保险人健康状况与告知内容不符的，若发生保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。同样在该保险所适用的中高端医疗保险条款第2.2责任免除规定，被保险人因精神和行为障碍支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任。综上，原告所主张的各项费用不属于保险责任，我公司也不承担赔付义务，要求驳回原告的诉请。 本院经审理认定以下事实：一、原告李建新自1988年从事保险行业至今。2018年8月份，原告向被告投保“人人安康”百万医疗保险，被告2018年8月16日签发的电子保单载明：被保险人为原告本人，保费金额860元（投保时已付），该险种一般医疗费用补偿保险责任的保险金为100万元、免赔额1万元，保险期间2018年8月17日——2019年8月16日，等待期为30日。“人人安康医疗保险条款”第2.1.1约定：一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1-2.1.1.4中必需且合理的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。第2.1.3条款对保险金给付标准约定为：（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例。电子投保单投保人声明处用红色字体载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属实。原告李建新在签字处签名。责任免除条款第2.2.1条款用黑色字体约定：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；（8）精神和行为障碍。被告丰南人保认可原告在投保前没有患周围神经病。 二、原告李建新自认在2017年即确诊抑郁症。原告李建新20**年11月5日-2018年12月3日入住唐山南湖医院（双方认可南湖医院系二级甲等医院），出院诊断为：主要诊断周围神经病，其他诊断腔隙性脑梗死、焦虑性抑郁症、高脂血症等，开支住院费14526.09元，社保统筹支付9874.03元。原告李建新20**年4月13日-2019年6月1日再次入住唐山南湖医院，出院诊断为：主要诊断周围神经病，其他诊断为腔隙性脑梗死、抑郁症、高血压病2级、药物性肝损害、高胆固醇血症、脂肪肝、前列腺增升、高尿酸血症等，开支住院费37220.96元，社保统筹支付27377.43元。被告丰南人保认可原告两次住院费用明细中无治疗抑郁症的费用。 三、原告就前述两次住院费用向被告申请理赔遭拒，但被告并未通知原告解除合同。 本院认为：一、双方通过电子投保、承保形成的保险合同合法有效，均应遵照执行。二、原告的该两次住院均发生在保险期间内，且在等待期30日后，所住医院系二级甲等医院，属于案涉险种一般医疗保险责任约定的保险事故。三、案涉保险合同生效时间为2018年8月16日，至本案开庭之日已超过2年，即便确因原告投保时存在未如实告知情形，而使被告享有合同解除权，因其超过解除权行使最长的除斥期间（即自保险合同成立之日起超过二年）未实际通知原告解除合同，解除权已丧失，故被告不得再以原告投保时未如实告知为由解除合同进而拒赔。四、关于责任免除：（一）、首先责任免除条款2.2和扣除免赔额计算保险金条款2.1.3（2）中计算公式已经加黑，应视为进行了提示，原告在投保人声明处签字确认，应视为已进行了明确说明，故该2个条款已经订入保险合同并产生效力。（二）、1.经被告审查原告住院费用明细，确定无治疗抑郁症费用，故被告以“精神和行为障碍”免责条款拒赔的理由不成立。2.被告亦认可原告在投保前并未患有周围神经病，故原告两次住院的主要诊断“周围神经病”并不属于免责条款中的“既往症”。3.鉴于目前患者就医时医院会对患者进行全方位的检查，而该一系列检查是患者所不能拒绝的，已形成为医疗惯例，除非能证明医院对其他诊断疾病也进行了相应的治疗，否则应视为患者治疗的是出院诊断中的主要诊断疾病。本案中被告方未提供证据证明南湖医院对其他诊断疾病进行相应治疗，故确定原告治疗的是主要诊断的周围神经病。4.虽然前述两条责任免除条款已经生效，但该二条款并未约定免赔额的金额，而被告在电子保单所载明的免赔额1万元并未进行加黑加粗等足以引起投保人注意的提示，故“免赔额1万元”的条款属于未经提示的免责条款，不能视为已订入保险合同，不产生双方约定的效力，被告不得以该条款为依据自医疗费中扣除免赔额1万元。综上，原告两次在南湖医院治疗周围神经病属于案涉险种约定的保险事故，保险责任构成要件均已具备，且被告已丧失就未如实告知而享有的拒赔权，免赔额1万元条款又不能适用，故原告诉请保险金的请求符合保险合同约定，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条、第九条、第十一条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司在本判决生效后3日内赔偿给原告李建新保险金人民币14495.59元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币162元，减半收取计81元，由被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰南支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  李怀刚 二〇二〇年十月二十二日 书记员  闫 菲