湖北省咸宁市咸安区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1202民初2131号原告：潘传浩,男,汉族,1984年7月4日出生，住湖北省咸宁市咸安区,委托诉讼代理人：戚朝霞，湖北香泉律师事务所律师，代理权限：一般代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司，住所地：湖北省咸宁市银泉大道**,统一社会信用代码：91421200784499777U。委托诉讼代理人：夏天，北京大成（武汉）律师事务所律师，代理权限：特别授权原告潘传浩诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司(以下简称太平洋保险公司)保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告潘传浩及其委托诉讼代理人戚朝霞、被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人夏天到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告潘传浩向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即赔付原告恶性肿瘤关爱保险金225000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年7月初，原告作为投保人及100%比例的受益人在被告处为父亲潘永义购买了银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，并于7月24日与被告签订了人身保险合同。原告潘传浩按每份每年1082元为父亲潘永义购买了3份银发安康恶性肿瘤疾病保险A款保险，基本保险金额为150000元。合同签订后，原告每年按照合同的约定足额向被告缴纳了保险费。2020年3月11日，原告父亲潘永义因感觉身体不适被送往咸宁中心医院治疗，于同年4月6日出院，出院医生诊断为肝占位××变：肝癌。2020年4月29日，被保险人潘永义病情加重，再次入院治疗。住院期间医生几次告知家属，潘永义随时有生命危险。至2020年5月9日，潘永义因本着农村人不愿死在外面的传统思想，本人要求放弃治疗出院回家休养，医生准许，出院诊断仍然为：肝癌，大量腹腔积液。潘永义出院后次日便在家死亡。两次住院，潘永义共花费治疗费十数万元。在处理完被保险人潘永义后事后，原告作为受益人携带相关理赔资料向被告申请理赔，被告于2020年6月22日向原告发出不予受理通知书，理由是被保险人提供的资料中无明确诊断恶性肿瘤的病检/CT报告，确诊为条款约定的恶性肿瘤依据不充分，不承担保险金给付责任。原、被告签订保险合同时，被告公司向原告宣传的是只要被保险人确诊为合同约定的恶性肿瘤其中一种，被告就根据合同约定给付恶性肿瘤关爱保险金225000元，本案被保险人潘永义所患疾病肝癌完全属于合同约定的“恶性肿瘤”，被告应依法履行给付关爱保险金的义务。被告太平洋保险公司辩称：原告未按照保险合同的约定提供理赔申请材料，确诊为条款恶性肿瘤依据不充分，被告无需承担理赔责任。双方保险合同3.3条约定，申请理赔时需要投保人提供卫生行政部门认定的二级以上出具的附有病例显微镜报告，血液检测及其他科学检验检查的病史资料及疾病诊断报告书。另外保险条款9.7条载明恶性肿瘤的确诊需经病理学检查结果明确诊断和临床学诊断，属于卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类的恶性肿瘤的范畴》。但原告提交的申请材料中无病检或CT报告，确诊为恶性肿瘤的依据不充分，被告太平洋保险公司不应承担理赔责任，请求法院驳回诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年7月24日，原告作为投保人在被告处为父亲潘永义（1959年4月4日出生）购买了3份《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》个人人身保险（保险单编号：200081605385480），双方约定：投保人潘传浩为父亲潘永义购买银发安康恶性肿瘤疾病保险A款保险3份，每份每年1082元，3份每年共计3246元，交费方式为十年交清，基本保险金额为150000元，保险期间自2016年7月24日零时起至2026年7月23日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种），保险公司按合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。投保人潘传浩为100%比例的受益人。该保险合同签订后，原告每年按照合同的约定足额向被告缴纳了保险费，已连续交费4年，共12984元。2020年3月11日，原告父亲潘永义因感觉身体不适被送往咸宁中心医院治疗，入院医生诊断为：肝占位××变。治疗一段时间后潘永义病情平稳，遂于同年4月6日出院。出院时医生诊断为：1.消化道出血；2.肝硬化并食管胃底静脉曲张，脾大；3.肝占位××变：肝癌；4.腹腔积液；5.肾结石，肾囊肿。2020年4月29日，被保险人潘永义因病情加重，到咸宁市第一人民医院住院治疗。潘永义住院期间，原告向被告报案。2020年5月9日，潘永义本人及家属要求放弃治疗出院回家休养，医生准许。潘永义两次住院期间，经腹部CT检查4次，意见分别有：肝左内叶团状低密度影，考虑占位××变；胰腺及肠系膜周围片状模糊影，考虑炎××变；肝硬化、脾大；双侧肾脏多发小结石，左肾囊××变；直肠壁水肿；肝左外叶占位，考虑肿瘤××变并门脉左支瘤栓形成；门脉高压（食管胃底静脉曲张）；双肺纤维化灶；肝实质巨大占位，肿瘤可能；腹腔及盆腔积液不排除肝脏肿瘤破裂可能等。潘永义的病情出院诊断为：1.肝癌，大量腹腔积液；2.××肝硬化食管胃底静脉曲张；3.脾大。出院医嘱为临终关怀，止痛对症治疗。5月10日，潘永义在家死亡。处理完被保险人潘永义丧事后，原告作为受益人携带相关理赔资料向被告申请理赔。2020年6月22日，被告以“被保险人提供的资料中无明确诊断恶性肿瘤的病检/CT报告，确诊为条款约定的恶性肿瘤依据不充分，不承担保险金给付责任”向原告发出不予受理通知书。双方不能协商一致，原告诉至本院。同时查明，经原告潘传浩申请，本院对被保险人潘永义的主治医生进行调查，医生证明潘永义在咸宁市第一人民医院住院治疗期间，CT影像提示肝实质巨大占位、肝肿瘤可能，腹腔及盆腔大量积液、肝功能差、贫血、重度低蛋白血症，不具备手术活检条件。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”被告太平洋保险公司要求原告采用其提供的格式条款订立的保险合同与原告签订了保险合同，按照通常理解及有利于被保险人和受益人的解释之原则，本院应当采纳对原告有利的解释。被保险人潘永义在两次住院期间均被医生诊断为肝癌，该疾病属于双方保险合同中约定的保险事故之疾病，由于被保险人的病情不具备活检条件，被告以被保险人提供的资料中无明确诊断恶性肿瘤的病检/CT报告，确诊为条款约定的恶性肿瘤依据不充分而拒绝理赔的理由，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司在本判决书发生法律效力后十日内向原告潘传浩赔付保险金225000元。案件受理费4675元，减半收取2338元，由被告太平洋保险公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时按照不服判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省咸宁市中级人民法院；开户行：中国农业银行股份公司咸宁市金穗支行；账号：17×××50；上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。审判员  徐燕二〇二〇年十月二十一日书记员  蔡琼附：相关法律、法规等条文《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。