广东省肇庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤12民终1772号上诉人（原审原告）：谭邦，男，1978年10月17日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区****************。委托诉讼代理人：杨贵，广东岭南律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司，营业场所肇庆市******。负责人：罗头军,该公司总经理。委托诉讼代理人：黄思华，广东西江律师事务所律师。上诉人谭邦因与上诉人中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司（以下简称人保肇庆公司）保险纠纷一案，不服广东省肇庆市端州区人民法院(2019)粤1202民初6717号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人谭邦的委托诉讼代理人杨贵、上诉人人保肇庆公司的委托诉讼代理人黄思华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。谭邦上诉请求:1.撤销一审判决第一项，改判人保肇庆公司向谭邦支付意外医疗保险金22024.81元及利息（按同期银行贷款利率上浮50%计算，自2019年7月12日起至实际支付之日止，暂计至2020年7月11日为1569.26元）；2.撤销一审判决第三项，改判人保肇庆公司向谭邦支付鉴定费1950元；3.人保肇庆公司承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院对保险金额的理解错误，错误地调整了保险合同约定的保险金额。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。根据人保肇庆公司承保的《机动车驾驶人员意外伤害保险》约定，意外伤害医疗保险金额为40000元，即人保肇庆公司应承担的赔偿最高限额为40000元，而一审法院却将该最高限额调整为32000元(40000元×80%)，变更了合同约定，属认定事实错误。谭邦本次意外事故共支付医疗费合计62724.63元，按合同约定的计算方式应为62724.63×80%=50179.7元，超过了保险金责任的最高限额，则人保肇庆公司应按最高限额40000元进行赔付，即还应赔付22024.81元(最高限额40000元-已赔付17975.19元)。二、人保肇庆公司申请重新鉴定的鉴定费应由人保肇庆公司承担。重新鉴定是人保肇庆公司向法院提出申请，谭邦并未同意重新鉴定，而且重新鉴定的结果与原鉴定结果一致，因此重新鉴定的费用也应由人保肇庆公司承担。人保肇庆公司辩称，一、认为根据附加意外伤害医疗保险第二条第二款的约定及结合谭邦提交的医疗单据，其于2019年1月18日、1月23日、3月13日、4月19日、5月22日期间产生的医疗费已经超过了上述条款的约定，人保肇庆公司对超出保险期限的医疗费不应承担赔偿责任。二、谭邦是单方委托广东明镜司法鉴定所对其伤残等级进行评定，程序不合法，人保肇庆公司才申请重鉴，所以重鉴的鉴定费同意一审法院划分的责任比例，由谭邦承担50%。人保肇庆公司上诉请求:1.撤销一审判决第一项，改判人保肇庆公司不需要向谭邦赔付医疗费；2.一、二审案件受理费由谭邦承担。事实与理由：一审法院认定医疗费有误，人保肇庆公司已按照《附加意外伤害医疗保险条款》约定，对谭邦在保险期间产生的实际医疗费用，履行完毕保险理赔义务，不应再在意外医疗保险限额内向谭邦承担保险理赔责任。根据人保肇庆公司提交的医疗收费票据及费用清单显示，谭邦已就其于2018年5月1日、2018年5月2日至5月15日、2018年5月4日、2018年6月27日期间产生的医疗费用向人保肇庆公司提出了保险理赔，人保肇庆公司结合肇庆市***民基本医疗保险零星报销住院医疗费结算单，审查扣减人保肇庆公司已在基本医保报销部分医疗费后，认定谭邦于2018年5月1日至2018年6月27日期间产生的实际医疗损失为22568.99元。人保肇庆公司根据《附加意外伤害医疗保险条款》第二条第2款约定，对人保肇庆公司在上述期间产生的实际医疗费作出了保险理赔，赔付了人保肇庆公司17975.15元【(22568.99元-100元)×0.8】。谭邦在人保肇庆公司处投保的《机动车驾驶人员以外伤害保险》的保险期限为2017年12月31日零时起至2018年12月30日二十四时止，根据《附加意外伤害医疗保险条款》第二条第2款第2小点的约定，结合谭邦提交的医疗单据可知，谭邦于2019年1月18日、2019年3月13日、2019年4月19日、2019年5月22日期间产生的门诊医疗费已超过上述约定的“门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限”的保险期限，对于谭邦超出保险期限的门诊医疗费，人保肇庆公司不应在人身意外医疗保险范围内予以赔偿。对于谭邦于2019年1月23日入院治疗已超过保险期限，且不属于《附加意外伤害医疗保险条款》第二条第2款第2小点约定的保险期间届满时被保险人仍在住院治疗，适用保险理赔期限延长的情形，因此对于谭邦超出保险期限产生的住院医疗费，人保肇庆公司不应再在人身意外医疗保险范围内予以赔偿。《附件意外伤害医疗保险条款》是经过国家保监会核准备案的，是合法有效的合同约定。《附加意外伤害医疗保险条款》第二条第2款第2小点的约定，属于保险合同双方当事人对保险责任的约定，是对该险种限额的约定，并非免责条款，该约定没有违反法律规定，对于双方当事人而言具有法律约束力，一审法院认定该条款属于格式条款，并认定人保肇庆公司仍需支付谭邦医疗费14024.81元有误，请二审法院查明事实，依法予以纠正。谭邦辩称，一、谭邦发生意外事故是在保险期限内，其第一次住院做了内固定手术，必然会产生后续的取内固定治疗及产生相关的费用，对方应该承担因该次意外产生的所有治疗费。二、谭邦没有收到保险条款，人保肇庆公司也没有就该免责事由向谭邦进行明确解释说明，该条款不产生法律效力。三、该条款限制被保险人的权利减轻了保险人的责任，根据保险法相关规定，该条款应为无效条款。谭邦向一审法院起诉请求：1.判决人保肇庆公司向谭邦支付意外医疗保险金22024.81元及利息（按同期银行贷款利率上浮50%计算，自2019年7月12日起至实际支付之日止）；2.判决人保肇庆公司向谭邦支付意外伤残保险金80000元及利息（按同期银行贷款利率上浮50%计算，自起诉之日起至实际支付之日止）、鉴定费1950元；3.本案的全部诉讼费用由人保肇庆公司承担。一审法院认定事实：2018年5月1日，谭邦驾驶电动车跌倒导致右足部损伤，受伤后分别在肇庆市端州区华佗医院、佛山市中医院、肇庆市中医院治疗，2018年5月1日至2018年6月27日共产生医疗费22568.99元，2019年1月18日至2019年5月22日共产生医疗费39889.14元，共计62458.13元。由于人保肇庆公司在第一次庭审时向一审法院申请重新对谭邦伤残等级作司法评定，谭邦根据鉴定机构要求进行复查，产生医疗费266.5元。上述共计62724.63元，人保肇庆公司庭审中确认对上述医疗费的数额无异议。其中人保肇庆公司已向谭邦赔偿了17975.19元。再查明，谭邦于2017年12月30日向人保肇庆公司投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》，约定投保的险种包括意外身故残疾给付、意外医疗费用补偿等，其中意外身故残疾给付，每人保险金额为800000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额为40000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。保险期限自2017年12月31日零时起至2018年12月30日二十四时止。事故发生在保险期间内。另查明，谭邦于2019年10月29日自行委托广东明镜司法鉴定中心对其伤残程度进行鉴定，广东明镜司法鉴定中心于2019年10月31日出具粤明镜司鉴中心[2019]临鉴字第388号司法鉴定意见书载明：根据《人身保险伤残评定标准》的规定，被鉴定人谭邦的损伤，评定为十级伤残。谭邦为此支付鉴定费1950元。人保肇庆公司不认可谭邦自行委托的鉴定结果，为此向一审法院申请对谭邦伤残等级进行重新鉴定，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心对谭邦伤残等级进行重新鉴定，该中心于2020年5月25日出具粤通司鉴中心[2020]临鉴字第155号司法鉴定意见书载明：被鉴定人谭邦的右足足弓结构破坏评十级伤残。人保肇庆公司为此支付鉴定费1956元。一审法院认为，本案为保险纠纷。谭邦与人保肇庆公司之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律法规，应合法有效。谭邦依约交纳了保险费后，若投保人在保险合同有效期内发生保险事故，除生效的免责条款约定和法律法规规定的免责事由外，人保肇庆公司应按合同约定在保险限额内予以赔偿，否则，构成违约，应承担相应的违约责任。本案争议的焦点是谭邦、人保肇庆公司之间的保险合同的特别约定条款以及《附加意外伤害医疗保险条款》中包含的格式条款在本案是否发生效力的问题。对此，一审法院作如下阐述：一、案涉保险合同法人保险单（抄件）上特别约定载明……2.本保单意外伤害医疗费用补偿保障，限定在中国大陆地区使用（不含港澳台），每次事故绝对免赔100元……。该约定，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，即免责条款的生效是以保险公司向投保人同时履行了提示义务和明确说明义务为前提。本案中，保险单（抄件）上的特别约定虽然有进行加黑加粗提示，但保险单上并没有投保人的签名确认，因此，人保肇庆公司并未能举证证明其就上述免责条款的概念、内容及法律后果向投保人谭邦作出了常人能够理解的解释说明，因此不能认定人保肇庆公司尽了明确说明义务。故上述免责条款对投保人谭邦不发生法律效力。人保肇庆公司在承担责任时不能扣减100元的事故免赔额。二、至于保险单（抄件）上约定的“给付比例为80%”，属于合同双方当事人约定的条款，并非免责条款，且该约定没有违反法律规定，一审法院予以确认，人保肇庆公司应在意外医疗费用补偿40000元限额的80%给付比例内对谭邦进行赔付。三、人保肇庆公司抗辩称案涉保单的意外伤害医疗费用补偿是按照《附加意外伤害医疗保险条款》履行的，该条款第二条第2款第2小点约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任可按照下列约定延长:门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最长以90日为限；”。庭审中，谭邦表示并未收到过《附加意外伤害医疗保险条款》，人保肇庆公司表示庭后三天内补充相关保险条款，但人保肇庆公司到期仍未能向一审法院提供相关证据，属于举证不能，人保肇庆公司应承担举证不能的法律后果，对此，一审法院无法认定是否存在该约定，即使存在该条款，但该条款是保险人提供的格式条款，并且条款中明显减轻了人保肇庆公司的责任，保险条款合同条款较为复杂，专业性强，一般投保人或被保险人不易理解与掌握，对此类条款，人保肇庆公司作为保险人应尽到提示义务以及明确告知义务，本案中人保肇庆公司未能举证证明其就上述条款的概念、内容及法律后果向投保人谭邦作出了常人能够理解的解释说明，因此不能认定人保肇庆公司尽了提示义务以及明确说明义务。故上述条款对投保人谭邦不发生法律效力。综上，谭邦本次意外事故发生在保险期限内，所主张的医疗费均为本次意外事故所产生的治疗费用及检查费用，人保肇庆公司对医疗费62458.13元的数额亦无异议，因此谭邦主张人保肇庆公司支付意外医疗保险金的诉讼请求，一审法院予以支持，至于数额，应按照80%的比例给付，即14024.81元（40000元保险限额×80%-已赔付的17975.19元）。关于谭邦请求人保肇庆公司支付意外伤残保险金80000元的诉讼请求，保险单上载明的“意外身故残疾给付，每人保险金额为800000元”，谭邦主张根据谭邦伤残等级为十级，人保肇庆公司以10%的比例即80000元赔偿给谭邦，符合合同约定，人保肇庆公司亦未提出证据推翻谭邦的主张，对此，一审法院支持谭邦该主张。至于谭邦要求人保肇庆公司支付上述赔偿款产生的利息，没有合同依据和法律依据，一审法院不予支持。关于鉴定费问题，（一）谭邦自行委托广东明镜司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定支出鉴定费1950元，鉴定结果为十级伤残，鉴定费有发票予以佐证，一审法院予以采纳，且该鉴定结果与人保肇庆公司申请重新鉴定的结果一致，因此，该鉴定费1950元应由人保肇庆公司承担。（二）至于人保肇庆公司在庭审中重新申请对谭邦伤残等级进行鉴定而产生的鉴定费1956元，此鉴定费是为查明本案事实所必须支出的费用，应由谭邦、人保肇庆公司双方各承担50%，即978元。上述两项鉴定费相互抵扣，则人保肇庆公司仍需向谭邦支付972元。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国民法通则》第八十八条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、人保肇庆公司应在该判决发生法律效力之日起十日内支付意外医疗费用保险金14024.81元给谭邦。二、人保肇庆公司应在该判决发生法律效力之日起十日内支付意外伤残保险金80000元给谭邦。三、人保肇庆公司应在该判决发生法律效力之日起十日内支付鉴定费972元给谭邦。四、驳回谭邦的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费因简易程序减半收取1189.75元（已由谭邦预交），由谭邦谭邦负担103.75元，由人保肇庆公司负担1086元，人保肇庆公司承担部分并于该判决发生法律效力之日起十日内直接支付给谭邦。本院二审期间，双方当事人无提交新证据。一审判决查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为，本案是保险纠纷。结合谭邦、人保肇庆公司双方的上诉意见及答辩意见，二审争议的焦点为：一、谭邦的意外医疗费用保险金如何确定；二、鉴定费的承担问题。关于谭邦的意外医疗费用保险金如何确定的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。人保肇庆公司上诉认为按照《附加意外伤害医疗保险条款》第二条第2款第2小点约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任可按照下列约定延长:门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最长以90日为限；”的约定，其对谭邦2019年1月18日后产生的看病就医产生的医疗费无需赔付。由于谭邦表示并未收到过《附加意外伤害医疗保险条款》，而人保肇庆公司亦未提供相关的保险条款，无法确定双方的保险合同中是否存在该约定，即使存在该条款，但该条款是保险人提供的格式条款，人保肇庆公司作为保险人未能举证证实其已就免责条款已尽到提示义务以及明确告知义务，因此，上述条款对投保人谭邦不发生法律效力。人保肇庆公司的该项上诉理由理据不足，本院不予支持。至于保险单（抄件）上约定的“意外医疗费用补偿，每人保险金额为40000元……给付比例为80%”，属于合同双方当事人约定的条款，应理解为在被保险人产生意外医疗费用后保险人的给付比例为80%，最高限额为40000元。本案中，谭邦的医疗费用为62458.13元，扣减人保肇庆公司已赔付的17975.19元后，人保肇庆公司还应在意外医疗费用保险金额范围内向谭邦支付22024.81元（40000元-17975.19元）。一审法院认定人保肇庆公司应在意外医疗费用补偿40000元限额的80%给付比例内对谭邦的意外医疗费用进行赔付不当，本院予以纠正。关于鉴定费的承担问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”。本案中，谭邦于2019年10月29日自行委托广东明镜司法鉴定中心对其伤残程度进行鉴定，该鉴定中心出具的粤明镜司鉴中心[2019]临鉴字第388号司法鉴定意见书载明：根据《人身保险伤残评定标准》的规定，被鉴定人谭邦的损伤，评定为十级伤残。人保肇庆公司向一审法院申请对谭邦伤残等级进行重新鉴定，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心对谭邦伤残等级进行重新鉴定，该中心出具的粤通司鉴中心[2020]临鉴字第155号司法鉴定意见书载明：被鉴定人谭邦的右足足弓结构破坏评十级伤残。两次鉴定的意见一致，且重新鉴定是由人保肇庆公司提出的，谭邦对此并未同意，鉴定费用属于为查明谭邦因案涉事故造成的损失程度而支出的必要的、合理的费用。因此，对于第二次鉴定的费用1956元应由人保肇庆公司承担，人保肇庆公司应向谭邦支付第一次的鉴定费用1950元。一审法院认定第二次鉴定的费用应由谭邦、人保肇庆公司双方各承担50%不当，本院予以纠正。综上所述，谭邦的上诉请求成立，对其上诉请求予以支持；人保肇庆公司的上诉请求理据不足，本院依法予以驳回。一审判决程序合法，适用法律正确，但实体处理部分不当，不当部分依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持广东省肇庆市端州区人民法院(2019)粤1202民初6717号民事判决第二项。二、撤销广东省肇庆市端州区人民法院(2019)粤1202民初6717号民事判决第四项。三、变更广东省肇庆市端州区人民法院(2019)粤1202民初6717号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内支付意外医疗费用保险金22024.81元给谭邦。四、变更广东省肇庆市端州区人民法院(2019)粤1202民初6717号民事判决第三项为：中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内支付鉴定费1950元给谭邦。五、驳回谭邦的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1189.75元（谭邦已预交）,由谭邦负担50元，中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司负担1139.75元。二审案件受理费589.22元（中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司预交438.6元、谭邦预交150.62元），由中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司负担。上述案件受理费应由给付义务人在履行给付义务时一并核算支付，法院不作收退。本判决为终审判决。审 判 长 李小冬审 判 员 李升文审 判 员 刘永东二〇二〇年十月三十日法官助理 江雪莲书 记 员 张静娉