河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1302民初5604号原告贾林宣，男，汉族，1955年9月21日生，住河南省南阳市卧龙区。委托代理人徐传海，河南威武律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告光大永明人寿保险有限公司南阳中心支公司。法定代表人王闯，任总经理。被告光大永明人寿保险有限公司北京分公司。法定代表人孔亚辉，任总经理。被告光大永明人寿保险有限公司法定代表人张玉宽，任总经理。三被告共同委托代理人牛冬生，光大永明人寿保险有限公司南阳中心支公司员工，代理权限均为特别授权。原告贾林宣诉被告光大永明人寿保险有限公司南阳中心支公司、光大永明人寿保险有限公司北京分公司、光大永明人寿保险有限公司合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告贾林宣的委托代理人徐传海、三被告光大永明人寿保险有限公司南阳中心支公司、光大永明人寿保险有限公司北京分公司、光大永明人寿保险有限公司的共同委托代理人牛冬生到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告贾林宣诉称：2019年4月21日，原告家属为原告在被告光大永明人寿保险有限公司南阳中心支公司处购买了光大永明百万安康医疗保险，保费1906元，承保期限为一年，到期自动续费承保，××医疗费等费用。保单为原告家属在被告光大永明人寿保险有限公司南阳中心支公司处购买，保险单上面公章为被告光大永明人寿保险有限公司公章，保险单上服务地址为被告光大永明人寿保险有限公司北京分公司地址。所以，原告起诉三被告。2020年4月21日，保险自动续期，保费1945元，原告又依约定向被告支付了保费。2020年6月25日，原告因腹部不适，在南阳医专第一附属医院诊断为胰腺恶性肿瘤（晚期）。出院后，原告到被告光大永明人寿保险有限公司南阳中心支公司理赔，被告以原告有高血压投保没告知拒赔。原告以为，被告承包年龄从0到105岁，老人有高血压等基本不可避免，且免责情形中也没有该条款，被告承包合同为格式条款，投保也没有告知，被告应赔偿原告。原告理赔无果，诉至法院。请求依法判决被告赔付原告赔偿金32137.52元并承担本案诉讼费用。原告为证明自己的主张，向本院提交证据如下：医专第一附属医院诊断证明书、费用明细、入院记录、手术记录、出院记录、入院证、医疗费发票、城乡居民医疗保险住院补偿票据，证明2020年6月原告因肿瘤首次发现在医专一附院住院的事实，花费42834.07元，报销16052.75元，下余26781.32元。被告光大永明人寿保险有限公司南阳中心支公司、光大永明人寿保险有限公司北京分公司、光大永明人寿保险有限公司共同辩称：原告于2019年4月21日通过与光大永明人寿保险有限公司合作的“保险师”保险经纪代理平台，投保光大永明百万安康（2019版）医疗保险，医疗费用保额200万（一般医疗费用保险金以100万为限）；为1年期险种，保险费交纳2期。原告的本次投保是通过保险师APP平台自助投保，其投保时在投保界面中除登记个人信息之外，有详细的“健康告知”项目，其中第4条被保险人在过去的二年内是否有住院治疗及手术；第5条被保险人是否患有或被怀疑患有以下任意疾病，高血压等。在投保操作时如果告知既往住院史则选项显示为“不符合”，因此投保就此终止；如果告知健康则选项显示为“符合”，可以继续投保。经调查核实原告于2018年3月16日至2018月3月20日在南阳油田职工总医院因为“心脏神经官能症、心律失常、室性早搏、××2级、焦虑抑郁住院治疗”住院治疗。既往史高血压2年余，血压160/100mmHg。根据保险法第十七条以及保险法司法解释（二）第十三条规定，我公司已经尽到提示与说明义务。投保过程及告知事项均为原告自主行为，被告不存在任何误导。原告投保时未履行如实告知义务，隐瞒投保前住院病史，被告依法解除保险合同，符合法律规定。原告于2020年6月25日至2020年7月22日在南阳医专第一附属医院住院治疗，被诊断为：1、胰腺恶性肿瘤（晚期），2、不全性肠梗阻，3、反流性食管炎，4、××，5、抑郁症。后于2020年8月13日通过微信公众号申请理赔，2020年8月24日我公司通过邮寄理赔通知书及录音电话的方式向被答辩人及其家人告知解除保险合同本次拒赔的结论，并说明原因。被告已经按照保险法以及保险合同约定，按时将核定结果通知被保险人。原告在我公司投保时，被告已经履行了明确说明义务，而原告却没有履行如实告知义务，××的事实，因此被告在规定的时间内依法解除保险合同并告知原告，不存在过错，请求依法驳回原告的诉讼请求并承担本案诉讼费用。三被告为证明自己的主张向本院提交证据如下：１、南阳油田总医院的住院病历及《光大永明百万安康（2019版）医疗保险》条款，证明证实了原告在投保之前因冠心病、心律失常、高血压二级极高危组、抑郁症既往史描述血压值高160，低压100，××投保，在原告所购买的保险的条款第5条第一款被告有权解除合同。××存在必然联系。２、（1）电子版保险合同证明的方向，该电子合同中有黑体字的条款类部分及服务类部分均有链接，以供原告方查阅条款，（2）电子保单中有健康告知项，原告方回答全是“否”，隐瞒病史。３、保险师App截图，证明投保过程系原告网上自助投保，在健康告知中，我公司已明确不能接受××种，但原告依然选择了隐瞒，在自助投保中，对所有健康事项全部告知为××隐瞒病史。４、解约合同及拒赔通知书，领取人曹书财身份证复印件、中国邮政ems的邮寄快递单，证明我公司己经按照保险法相关规定对拒赔的决定及解除保险合同告知原告。三被告对原告提交的证据质证意见为：对真实性没有异议，但对证明方向有异议。第一点仅此证明本次住院诊断。第二病历中显示有高血压三级、抑郁症既往史描述高血压三年，这与原告投保之前的疾病相关。原告对三被告提交的证据质证意见为：对证据一的病历我回去问下当事人，若三日内不给法院回复视为对该证据的真实性予以认可。该病历并未显示原告血压160、100，仅在病历中显示，系原告在病历中自述，该病历被告既然能够调取在投保时能接受保费视为接受投保,或者视为骗取原告保费，更应惩罚。对保险条款，该保险为原告女儿的男朋友曹书财替原告在被告保险师APP上进行购买，具体所有操作均为保险师操作，费用为曹书财支付，具体保险条款、保险单原告和曹书财均未见到，仅在原告理赔时索要过保险单，保险条款原告没见过，责任条款中也无高血压条款，格式条款中加重原告责任部分无效。对证据二保单真实性无异议，对投保书原告未见过，意见同保险条款。证据三原告不知情。对证据四真实性无异议，原告女儿男朋友也收到了，但不能证明符合拒赔情形。根据原被告诉辩、举证质证及庭审，本院确认本案以下事实：原告女儿的男朋友曹书财为原告于2019年4月21日通过与光大永明人寿保险有限公司合作的“保险师”保险经纪代理平台，为原告投保了光大永明百万安康（2019版）医疗保险，医疗费用保额200万（一般医疗费用保险金以100万为限），为1年期险种，保险费交纳2期。其投保是通过保险师APP平台自助投保，其投保过程为：投保时在投保界面中除登记个人信息之外，有详细的“健康告知”项目，其中第4条被保险人在过去的二年内是否有住院治疗及手术，第5条被保险人是否患有或被怀疑患有以下任意疾病，高血压等。在投保操作时如果告知既往住院史则选项显示为“不符合”，投保就此终止，如果告知健康则选项显示为“符合”，可以继续投保。另查明：原告于2018年3月16日至2018月3月20日在南阳油田职工总医院因为“心脏神经官能症、心律失常、室性早搏、××2级、焦虑抑郁住院治疗”住院治疗。2020年6月25日至2020年7月22日在南阳医专第一附属医院住院治疗，被诊断为：1、胰腺恶性肿瘤（晚期），2、不全性肠梗阻，3、反流性食管炎，4、××，5、抑郁症，共花费42834.07元，经医保报销16052.75元后自行承担26781.32元。现原告诉请被告支付上述26781.32元及伙食补助费1350元、营养费540元、护理费3466.2元，共计32137.52元。又查：原告在南阳医专第一附属医院住院治疗后于2020年8月13日通过微信公众号向被告申请理赔，2020年8月24日被告通过邮寄理赔通知书及录音电话的方式向原告及其家人告知解除保险合同和本次拒赔的结论，并于2020年9月1日将解约合同及拒赔通知书送达给了投保人曹书财。本院认为：保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费……”，而在本案中原告于2019年4月21日通过与光大永明人寿保险有限公司合作的“保险师”保险经纪代理平台，投保的光大永明百万安康（2019版）医疗保险，其投保是通过保险师APP平台自助投保，投保时在投保界面中除登记个人信息之外，有详细的“健康告知”项目，其中第4条被保险人在过去的二年内是否有住院治疗及手术，第5条被保险人是否患有或被怀疑患有以下任意疾病，高血压等。在投保操作时如果告知既往住院史则选项显示为“不符合”，投保就此终止，如果告知健康则选项显示为“符合”，可以继续投保。原告在投保该险种时未如实告知其于2018年3月16在南阳油田职工总医院因“心脏神经官能症、心律失常、室性早搏、××2级、焦虑抑郁住院治疗”住院治疗的事实，使其通过与光大永明人寿保险有限公司合作的“保险师”保险经纪代理平台，顺利投保了光大永明百万安康（2019版）医疗保险，在其2020年6月25日在南阳医专第一附属医院住院治疗后要求被告进行理赔，被告发出解约合同及拒赔通知书，并送达投保人。综上，原告在自助投保被告的光大永明百万安康（2019版）医疗保险时，未如实告知其在投保前住院的事实，使其投保顺利进行，签订保险合同，××要求理赔，不符合上述保险法的规定，被告在自助投保平台上作出了常人能够理解的解释说明和提示，可以认定被告履行了提示和明确说明义务，对此，被告不存在过错，故对原告请求被告支付赔偿金32137.52元的请求，理由不足，于法无据，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条规定，判决如下：驳回原告贾林宣的诉讼请求。案件受理费302元，由原告贾林宣承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  蒋同昌二〇二〇年十月十八日书记员  王明英