甘肃省庆阳市中级人民法院民事判决书（2020）甘10民终929号上诉人（原审原告）：赵某，住甘肃省合水县。委托诉讼代理人：张某1，住甘肃省合水县。系上诉人之子。委托诉讼代理人：郭某，甘肃泰丰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：庆阳市人民医院。法定代表人：王某。委托诉讼代理人：张某2，住庆阳市。委托诉讼代理人：苟某，甘肃西贤律师事务所律师。上诉人赵某因与被上诉人庆阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省庆阳市西峰区人民法院（2017）甘1002民初4986号判决，向本院提出上诉，本院于2020年9月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人赵某及其委托诉讼代理人张某1、郭某，被上诉人庆阳市人民医院的委托诉讼代理人张某2、苟某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。赵某的上诉请求：一、依法撤销原判决就上诉人误工费、护理费、陪护人员住宿费及伙食补助费、残疾赔偿金等损失数额的判决，改判全额支持上诉人的相关诉讼主张。二、请依法撤销原判决就当事人分担本案民事责任的判决内容，改判上诉人不承担民事责任，由被上诉人庆阳市人民医院承担本案全部民事赔偿责任，事实与理由：一、上诉人认为，原判决就上诉人的误工费、护理费、陪护人员住宿费及伙食补助费、残疾赔偿金等损失数额的认定、判决存在错误。1、关于误工费。因被上诉人的医务人员的严重过错直接造成了上诉人被截肢形成终身残疾的严重后果，经司法鉴定构成人体损伤六级残疾，故上诉人主张自2017年2月9日至2018年6月12日共计491天的误工费71469.96元，符合法律规定。2、关于护理费。无论是进行膝关节置换期间，还是右下肢被截肢前后的住院治疗期间及此后的康复、司法鉴定期间，上诉人的病情都是十分严重的，生活不能自理需要多人持续不断的24小时护理，原判决仅按上诉人住院时间及司法鉴定的临床护理时间合计237天计算护理时间且按一人陪护判决护理费，明显不当。3、关于陪护人员住宿费及伙食补助费。上诉人到西峰、西安住院治疗期间及到上海、兰州进行司法鉴定期间，家属多人长期陪护，再此期间，陪护人员长期登记客房用于轮换休息是必然的事实，陪护人员在外就餐也是必然要发生的，上诉人按实际发生的在外住宿天数、客房费用标准及相关伙食补助费标准计算索赔陪护人员住宿费、伙食补助费并无不当。4、关于赔偿残疾赔偿金。上公诉人按照城镇居民人均可支配收入标准（29957元/年）及上诉人确定的残疾等级计算索赔赔偿金299570元，原判决以上诉人系农村居民为由，按农村居民人均可支配收入标准（8804.10元/年）计算，不符合法律规定。二、上诉人认为，原判决判由被上诉人自行负担本案30%民事责任是对法律的错误使用。被上诉人庆阳市人民医院辩称，上诉人上诉赔偿意见不符合法律规定错误。一审严格按照法律规定进行判处。上诉人为农村户口，经常居住地在农村，一审法律适用残疾赔偿金法律正确。关于被上诉人承担全部责任的理由不公平且不能成立，司法鉴定部门鉴定被上诉人参与度60%-80%，已经界定被上诉人医疗过错的程度，一审依据自由裁判权判决被上诉人承担70%责任适当，请求驳回上诉，维持原判。赵某向一审法院提出的诉讼请求：1、依法判令庆阳市人民医院赔偿其医疗过错行为给原告造成的损失：1、医疗费182027.03元（其中住院费177047.03元，门诊医疗费1980元、救护车费用3000元）及在被告处尚欠部分的医疗费；2、误工费71469.96元（145.56元/天×491天）;3、护理费106819元，其中：住院期间护理费53127.44元（145.56元/天×139天×1人+200元/天×139天×1人>+145.56元/天×35天×1人）、出院次日至残疾等级评定前一日的护理费51091.56元（145.56元/天×351天×1人）、外出司法鉴定期间护理费2600元（200元/天×13天×1人）；4、住院及外出司法鉴定期间本人伙食补助费15200元（100元/天×152天）；5、营养费15200元（100元/天×152天）；6、住院及外出司法鉴定期间住宿费3583元、交通费8434.6元；7、住院及外出司法鉴定期间陪护人员伙食补助费32600元（100元/天×139天×2人+100元/天×35天×1人+100元/天×13天×1人）；7、残疾赔偿金299570元；8、残疾辅助器具费290000元，因安装、更换维修残疾辅助器具产生的交通费、食宿费20000元；9、精神损害抚慰金100000元；10、案件受理费及司法鉴定费。一审法院认定事实：2017年2月9日，赵某因右膝双侧膝骨性关节炎入住庆阳市人民医院骨一科治疗，其病情经诊断为：1、双侧膝骨性关节炎（晚期）；2、双侧踝骨性关节炎；3、大骨结病。经完善各项检查后于2017年2月13日8时30分至12时进行了右膝骨性关节炎人工膝关节置换手术。术后约1小时，原告感觉右下肢疼痛明显，期间血压升高，向主治医生反应。到18时左右，主治医生检查后嘱咐家属用热毛巾敷腿脚。期间原告血压持续升高且手术部位疼痛加剧、患肢略肿胀、右侧肢体远端体温明显降低，伤口辅料有血渗出，足背动脉搏动明显减弱。骨一科主任与主治医生给原告做了血管彩超，彩超探查提示：右下肢腘动脉内血栓形成。被告向原告家属交代了病情并建议进行导管介入溶栓治疗或选择手术切开血栓取除术，或者转入上级医院治疗。家属商议决定在被告处进行导管介入溶栓术，但未成功。医生告知原告及家属转上级医院治疗。出院时原告病情诊断为：1、双侧膝骨性关节炎（晚期）；2、双侧踝骨性关节炎；3、大骨结病；4、右侧腘动脉内血栓形成。住院治疗6天，花去医疗费60969.42元（其中原告自负医疗费50000元，尚欠医院10969.42元）。原告于2月14日上午被家人送到第四军医大唐都医院治疗，其病情诊断为：1、右侧腘、胫后动脉血栓形成；2、右侧腘静脉血栓形成；3、右侧人工膝关节置换术后；4、高血压病1级（中危组）。在唐都医院做了各项检查后，于13时开始右下肢动、静脉断裂切开探查、血栓取出等手术治疗。手术后医生告知原告家属，发现原告的右腘动脉、静脉血管在手术前已经断裂并部分缺失导致严重血栓，行人工腘动脉移植、筋膜间室切开、VSD负压吸引术，但血栓有可能再次形成。2月15日，原告的右腘动脉未通且腿脚颜色变黑紫，唐都医院行右下肢动脉造影检查，提示腘动脉闭塞，给予溶栓及抗凝治疗，但治疗效果差，右下肢膝盖以下远出现缺血坏死。2月16日，唐都医院给原告进行了右大腿中下1/3段截肢手术，术后体征平稳。出院时原告病情诊断为：1、右下肢动、静脉损伤；1.1右侧腘动脉断裂并部分缺如；1.2右侧人工膝关节置换术后；3、高血压病1级（中危组）。住院治疗29天，花去医疗费128551.03元。原告于2017年3月15日从唐都医院出院后，于2017年3月23日以截肢术后（右股骨）、股静脉血栓形成（右下肢）、下肢动脉血栓形成（右下肢）再次入住庆阳市人民医院，住院治疗97天，花去医疗费9117.9元（该费用原告未支付）。出院后，赵某认为庆阳市人民医院行为存在过错，双方对赔偿事宜协商未果，赵某遂诉至法院并申请司法鉴定，经司法鉴定科学研究院2018年6月14日司法鉴定，意见为：1、庆阳市人民医院在对被鉴定人赵某的诊疗活动中存在过错，与其右下肢截肢之间存在因果关系，系主要原因，参与度拟为60%-80%。2、被鉴定人赵某目前遗留右下肢截肢的后遗症已构成人体损伤六级残疾。其临床治疗的护理期为90-120日。经甘肃中科司法物证技术鉴定中心2019年1月18日司法鉴定，意见为：1、被鉴定人赵某的残疾辅助器具费评定为人民币29万元左右（包括维修更换费）。2、被鉴定人赵某的残疾辅助器具费每5年更换一次。原告认为，其右下肢截肢造成终生残疾，现要求庆阳市人民医院赔偿损失。庭审中，赵某当庭提交2017年2月14日在庆阳市老年保健医院医疗费票据2张，金额127.5元；2017年4月5日庆阳市老年保健医院救护车费用票据1张，金额3000元；出院后在庆阳市中医医院检查治疗的票据4张，金额348.5元；提交交通费票据21张，金额6149.6元；提交赵某出院、鉴定伤情从合水到西峰、西峰到合水的租车证明三份，费用共计1040元；提交在上海、兰州鉴定的住宿费票据5张，金额3583元，其中有2018年5月25日的住宿费票据1张，金额153元；有1张收款收据（住宿37天，每天60元）。另查，原告赵某在庆阳市人民医院住院期间于2017年6月14日在医院借款1000元。一审法院认为，本案争议的问题有：一、上海司法鉴定科学研究院、甘肃中科司法物证技术鉴定中心所做的鉴定意见能否作为定案依据？《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”经原告赵某申请，一审法院报送我院对外委托上海司法鉴定科学研究院、甘肃中科司法物证技术鉴定中心所做的鉴定意见，经过当庭质证被告方虽提出了不同意见，但审理认为，该鉴定意见的鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分。可以作为定案证据使用。二、原告赵某的损失范围及被告庆阳市人民医院的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”司法鉴定意见书中载明：“被鉴定人赵某因右膝双侧骨性关节炎入住庆阳市人民医院骨一科就诊，其所患疾病具有进行右人膝关节置换术的手术指征。赵某右腘动、静脉损伤的发生无论在时间上还是解剖部位上均与经治医院所行右人工膝关节置换术相吻合，逻辑上紧密关联，且现有材料中未见其存在足以引起右下肢动脉血管闭塞的自身血管病变。经治医院在对赵某手术过程中未尽到高度注意义务，损伤了右腘动、静脉，存在过错，与其此后右下肢截肢之间存在因果关系，系主要原因，参与度拟为60%-80%。赵某右大腿中下段以远缺如，其目前遗留右下肢截肢的后遗症已构成人体损伤六级残疾。其临床治疗的护理期为90-120日。”被告庆阳市人民医院应当承担与其过错相适应的民事赔偿责任。关于医疗费的计算，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”被告庆阳市人民医院对原告赵某的诊疗行为存在过错，原告赵某住院三次花费医疗费60969.42元+128551.03元+9118.9元=198639.35元；老年医院医疗费127.5元、被告虽不认可，但其就医时间、检查治疗方式、所用药物均与其病情相关，应予认可；出院后中医院花费348.5元；2017年4月5日庆阳市老年保健医院救护车费3000元，被告有异议，但经审查，原告2017年2月14日转院到唐都医院，系租用老年医院救护车，但原告当时未支付救护车费，直至2017年4月5日原告将租车费用付清后，老年医院开具了正式票据，并出具证明对此情况予以说明，故应予认可。以上共计花去医疗费202115.35元；关于误工费的计算，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”赵某其在庆阳市人民医院住院治疗共计103天，在第四军医大唐都医院住院治疗29天，经司法鉴定，赵某的护理期限评定为90-120天，确定为105天，共计237天。赵某系农民，参照甘肃省2019年度农、林、牧、渔业平均工资53130元/年，其误工费为145.56元/天×237天=34497.72元。关于护理费的计算，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”原告赵某住院期间，由其儿子张某1陪护，庭审中原告提交张某1与北京市鸿逸锐程文化传播有限公司签订的劳动合同书及张某1请假的时间和扣发工资情况，证明张某1陪护原告期间的误工损失。张某1共请假158天，月工资6000元，每天200元，损失为200元/天×158天=31600元；赵某的务工时间确定为237天，其儿子陪护158天，剩余79天应由其家人护理，赵某未提供证据证明其家人的收入状况，可参照误工费标准每天145.56元标准145.56×79天=11499.24元，以上护理费共计43099.24元。其诉讼请求赔偿误工费71469.96元、护理费106819元，无事实及法律依据，不予支持。关于住院伙食补助费和住宿费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”赵某请求赔偿伙食补助费15200元，符合法律规定，应予支持。请求赔偿住宿费3583元，经审查，原告提交在上海、兰州鉴定的住宿费票据5张，金额3583元，其中有2018年5页25日的住宿费票据1张，金额153元，与其就医时间不符，无相应医疗费、交通费票据印证；其中有1张在西安住宿的收款收据（住宿37天，每天60元），虽非正式票据，但与赵某就医时间、地点相符，但其在西安唐都医院住院29天，应以其住院天数认定为1740元，以上住宿费共计2950元。其请求赔偿陪护人员的伙食补助费32600元，无事实依据，不予支持。关于营养费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”参照本地区一般标准，营养费为20元/天×237天=4740元。关于交通费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数相符合。”赵某主张的交通费为8434.6元，提交交通费票据21张，金额6149.6元，其中5959.6元的交通费票据与其去西安、上海、兰州看病、鉴定伤情的时间、地点、人次相符，其中190元与赵某就医时间、地点不符；提交赵某出院、鉴定伤情从合水到西峰、西峰到合水的租车证明三份，费用共计1040元，虽非正式票据，但与其就医时间、地点相符，予以认定，故交通费确定为6999.6元。关于伤残赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”原告赵某评残时54岁，系农村居民，伤残等级为六级，参照甘肃省2019年度农村居民人均可支配收入8804.10元/年，伤残赔偿金为8804.10元/年×20年50%=88041元。赵某依据司法鉴定意见书请求赔偿残疾辅助器具费290000元，符合法律规定，应予支持。其请求赔偿因安装、更换维修残疾辅助器具费产生的交通费、食宿费20000元，并未实际发生，其请求的数额系预估，没有事实依据，可待实际发生后，另案起诉。关于精神损害抚慰金，《中华人民共和国侵权责任法》的二十二条规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，被告庆阳市人民医院接诊后手术过程中，存在过错，与赵某右下肢截肢之间存在因果关系，给其精神造成了较大的伤害，故原告要求精神损害抚慰金的请求予以支持。但在确定赔偿数额时则应考虑被告的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平等因素，本案将损害抚慰金确定为20000元。原告诉讼请求过高部分一审法院不予支持。以上损失应由被告庆阳市人民医院按过错比例予以赔偿，被告辩称不同意赔偿的辩解理由不能成立。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定判决：一、赵某的医疗费202115.35元、误工费34497.72元、护理费43099.24元、住院伙食补助费15200元、营养费4740元、交通费6999.6元、住宿费2950元、残疾赔偿金88041元、残疾器具费290000元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费26030元，共计743672.91元，由庆阳市人民医院赔偿70%即520571.037元，余额有原告赵某自行负担；对于赵某欠付庆阳市人民医院的医疗费20088.32元、借款1000元，在履行过程中予以扣减。二、驳回赵某的其他诉讼请求。案件受理费7721元，由赵某负担2521元，庆阳市人民医院负担5200元。双方当事人在一审中提交的证据已经庭审举证、质证，本院予以确认。本院二审期间，当事人双方均无新证据提交。综上，本院二审查明的事实与一审判决认定一致。本院认为，本案双方争议的焦点是：一审判决对误工费、护理费等损失的数额认定是否正确，责任承担比例是否适当。关于误工费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”本案中上诉人赵某因伤残造成误工的客观事实存在，一审综合被上诉人的住院治疗时间及护理期限认定误工期限为237天并无明显不当。关于残疾赔偿金的计算标准，根据庭审查明事实，该案一审庭审时间为2019年6月21日，而《甘肃省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》的通知发布于2020年2月25日，故原审按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定确定被上诉人的残疾赔偿金符合法律规定，上诉人要求按照《甘肃省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》之规定判处残疾赔偿金的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款“……护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”之规定，上诉人并未提供证据证明医疗机构或者鉴定机构就护理人员为两人的明确意见，故原审将护理人员按1人计算符合法律规定。对于护理期限，一审判决根据其伤情情况酌定为237天，并按照护理人员的具体情况认定护理费为43099.24元并无不当。就上诉人与被上诉人的责任承担比例问题，因司法鉴定意见明确，被上诉人的过错参与度为60%-80%，故原审酌定为70%并无明显不当，应予维持。关于上诉人主张的陪护人员住宿费及伙食费，原审法院对上诉人提交的住宿费票据中与其就医时间、地点相符的票据已予以认定，并根据发票金额确定为2950元，事实认定清楚，应予维持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”之规定，其诉请的陪护人员住院伙食补助费无法律依据。综上所述，上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7721元，由上诉人赵某负担。本判决为终审判决。审判长 盖冬梅审判员 胡光远审判员 贾九龙二○二○年十月二十日（法官助理 罗 琼书记员 李永洁