河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1081民初5621号原告：张甲明，女，2000年1月27日出生，汉族，住河南省禹州市。委托代理人：刘军凯，男，1972年1月8日出生，汉族，住河南省禹州市。系禹州市盛源文化传播有限公司推荐。被告：富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。营业场所：许昌市建安大道以南兴业路以东观澜嘉苑4幢东1单元1至3层东户。负责人：李晓刚，该公司总经理。委托代理人：王兴武，男，该公司员工。委托代理人：沈晓丽，女，该公司员工。原告张甲明与被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称富德人寿许昌公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案受理，后依法适用简易程序，于2020年10月12日公开开庭进行了审理。原告张甲明的委托代理人刘军凯和被告富德人寿许昌公司的委托代理人王兴武、沈晓丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张甲明向本院提出诉讼请求：依法判令被告支付原告《富德生命附加住院费用补偿医疗保险》计10807.48元和《富德生命附加住院每天每日补贴医疗保险(A款)》计12000元，两项费用合计22807.48元整及其利息(利息自2020年7月29日起以占用资金基数按银行同期贷款利率四倍计息至清偿完毕时止);本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:原告之父张松慧于2019年8月2日在被告处投保，其被保险人为原告本人。保费缴至日为2020年8月2日，保险合同生效日为2019年8月3日，保费金额计6514元;保险险种名称分别为:××保险(2019版)、附加意外门急诊医疗保险、附加住院每日补贴医疗保险(A款)、附加住院费用补偿医疗保险(D款)、××保险等。时至2020年3月30日，原告因患病在被告指定的医院进行住院治疗，其住院期间共花去医疗费用计24363.96元;于2020年5月29日办理出院，实际住院计60天，出院合作医疗补助报销费用计13556.48元;原告出院时被诊断为“双相情感障碍，××性症状的重度抑郁发作”。原告出院后以保险投保险种向被告进行索赔其投保的附加住院费用补偿医疗保险和附加住院每天每日补贴医疗保险(A款)等费用。然而，时至2020年7月9日，被告却给原告下发了《理赔决定通知书》并拒绝理赔。无奈现原告为维护其合法财产权益不受侵害，故而特依法将被告诉诸贵院，望贵院判如所请，以维护原告的合法权益。被告富德人寿许昌公司辩称，1、我公司与原告签订保险合同之后，原告作为投保人签署了保险回执，并接受了电话回访，其称收到保险合同和条款，确认投保单和书证是本人亲笔签名，并确定保险代理人对保险责任及责任免除等约定进行了讲解，投保人对保险责任及责任免除均已了解，该保险合同依法成立并生效。2、根据保险条款约定应按照80%计算赔偿金。但针对本次原告在河南省××医院因双向情感障碍不伴有××的抑郁症发作，××，符合保险条款中的免责事项，我司不承担保险责任。3、原告的诉讼请求没有法律和合同依据，不应予以支持，请求法院驳回原告的诉讼请求。本案诉讼费由原告承担。原告张甲明为支持自己的主张，向本院提供的证据有：1、保险合同书一份，证明原、被告签订保险合同且生效，及合同约定保险理赔情况的事实。2、理赔决定通知书一份，证明被告拒绝理赔的事实。3、原告住院病历一套、医疗费票据一张，证明原告因患病住院治疗，被告应当按照保险合同约定支付理赔款的事实。4、医疗保险特别约定声明书，证明原告在被告直到医院就诊的事实。被告对原告提供的上述证据的真实性无异议，本院审查后认为，上述证据形式合法、内容真实，且能互相印证，均予以采信。被告富德人寿许昌公司为支持自的主张，向本院提供的证据有：1、投保提示书，保险单，保险合同各一份，证明投保人向被告投保，在订立保险合同之前被告已向原告交付保险条款，并对原告详细说明了条款约定内容，双方权利义务和各项法律后果，原告已在相关书证上签字确认，说明对保险责任的各个约定知情认可。2、保险回执，电话录音各一份，证明保险合同订立之后，投保人签署了保险回执，电话投保人称收到保险合同和条款，确认投保单和书证是本人亲笔签名，并确定代理人对保险责任责任免除等约定进行了讲解，投保人对保险责任及责任免除均已了解。3、富德附加住院费用补偿保险D款和富德生命医疗补贴保险A款，证明原告提交的理赔申请治疗中被保险人因双向情感障碍在河南省××院精神科住院治疗，属于原告与我司签订的保险合同中责任免除事项，该公司不承担理赔责任的事实。原告对被告提供证据的真实性原告无异议，但称原告所患××性症状的重度抑郁发作，××，被告应当按照约定理赔。本院审查后认为，上述证据形式合法、内容真实，且能互相印证，均予以采信；但原告所患××，原告的异议成立，为此，该证据不能证明被告不应当承担理赔责任。依据有效证据和当事人陈述，本院确认以下案件事实：2019年8月2日，原告之父张松慧在被告处为张甲明原告投保××保险(2019版)、附加意外门急诊医疗保险、附加住院每日补贴医疗保险(A款)、附加住院费用补偿医疗保险(D款)、××保险，原告本人为被保险人；保险合同生效日为2019年8月3日，保费缴至日为2020年8月2日。时至2020年3月30日，原告因患病在被告指定的河南省××医院进行住院治疗，其住院期间共花去医疗费用计24363.96元;于2020年5月29日办理出院，实际住院计60天，出院合作医疗补助报销费用计13556.48元，个人实际支付10807.48元;原告出院时被诊断为“双相情感障碍，××性症状的重度抑郁发作”。原告出院后以保险投保险种向被告进行索赔。2020年7月9日，被告给原告出具了《理赔决定通知书》，以原告所患××属保险合同约定责任免除事项而拒绝理赔。原告无奈诉至本院，请求依法判令被告支付原告《富德生命附加住院费用补偿医疗保险》计10807.48元和《富德生命附加住院每天每日补贴医疗保险(A款)》计12000元，两项费用合计22807.48元整及其利息(利息自2020年7月29日起以占用资金基数按银行同期贷款利率四倍计息至清偿完毕时止)。本院认为,我国《合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务；《保险法》也规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原、被告对保险合同的签订和成立均无异议，本院予以确认。现原告因病住院治疗并支付医疗费用，且原告确诊所患××为“双相情感障碍，××性症状的重度抑郁发作”，显然不属“保险条款”第八条第九项“被保险人因患××、××或先天性畸形而进行治疗者”这一免责情形，且原告就医的医院也属被告规定的指定医院，为此，原告请求被告按照保险合同约定支付理赔款的请求，本院依法应当支持；但依照保险合同条款第七条的约定，原告应得的住院费用补偿医疗保险金，应为原告支出医疗费用总额扣除社会医疗保险已支付的部分后的百分之八十，即8645.98元【（24363.96元-13556.48元）×80%】，附加住院补贴12000元（200元×60天），共计20645.98元。被告辩称原告所患××，该情形属保险合同条款约定的免责事项，该公司不应承担理赔责任。本院认为，被告以原告在××医院治疗为由认定原告患××的推理与事实不符，××医院作为保险合同约定指定的定点医院相矛盾，为此，被告的这一辩述，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效后十日内，支付原告张甲明理赔款共计20645.98元。二、驳回原告张甲明的其他诉讼请求。本案受理费185元（已减半收取），由原告张甲明承担25元，被告富德生命人寿保险股份有限公司许昌中心支公司承担160元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  李国斌二〇二〇年十月二十六日法官助理刘龙晓书记员  王梦雅