包头铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）内7101民初344号原告：咎福利,男,汉族,1959年10月24日出生,包头市昆都仑区环境卫生综合服务中心环卫工人,现住内蒙古自治区包头市。委托诉讼代理人：姚为民，内蒙古卓铄律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司包头市分公司, 住所地内蒙古自治区包头市昆都仑区广场南道8号。负责人 ：张汉全，公司总经理。委托诉讼代理人：杨扬，公司员工。原告咎福利与被告中国人民财产保险股份有限公司包头市分公司（以下简称人保财险包头公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告咎福利委托诉讼代理人姚为民、被告人保财险包头公司委托诉讼代理人杨扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告咎福利向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告意外医疗费用补偿96096.58元、意外住院津贴11500.00元。2、判令被告在意外残疾保险金范围内赔偿原告护理费15801.00元、误工费28167.00元、营养费20500.00元、住院伙食补助费11500.00元、交通费1200.00元、精神抚慰金3000.00元及伤残赔偿金81564.00元；以上1、2项总计269328.58元。3、案件诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告受聘于包头市昆都仑区环境卫生综合服务中心,从事环卫工作,2019年3月12日昆都仑区环境卫生综合服务中心为包括原告在内的1766人投保团体意外伤害险,保险期限自2019年3月14日零时至2020年3月13日零时。2019年5月22日刘英杰驾驶牌照号为×××摩托车在莫尼路与阿吉奈道交叉口西150米处将原告撞伤,原告经诊断为左胫骨平台骨折、左足第一跖骨基底部骨折、第二近节趾骨骨折,左腓骨小头骨折,原告在包钢集团第三职工医院及包头云龙骨科医院住院治疗共115天,花费医疗费96096.58元。被告人保财险包头公司为团体意外险的承保单位,根据《团体意外伤害保险合同》及法律规定，原告的医疗费96096.58元、住院津贴11500.00元、护理费15801.00元、误工费28167.00元、营养费20500.00元、住院伙食补助11500.00元、交通费1200.00元、精神抚慰金3000.00元及伤残赔偿金81564.00元应由被告人保财险包头公司承担保险责任。 被告人保财险包头公司辩称，对原告诉前鉴定结论认可。交通事故未报保险，原告投保团体意外伤害保险，保险范围为限额400000.00元，附加意外医疗限额100000.00元，附加意外医疗津贴限额18000.00元，医疗费赔付同意在保险限额内核减交强险应赔付的部分后予以理赔。其他不予赔付。本院经审理认定事实如下：对原、被告双方没有争议的事实，本院予以确认。即原告受聘于包头市昆都仑区环境卫生综合服务中心,从事环卫工作,2019年3月12日昆都仑区环境卫生综合服务中心为包括原告在内的1766人投保团体意外伤害险,其中每人意外死亡、残疾限额为400000.00元、每人意外医疗限额（含门诊就医）为100000.00元（无免责、无比例赔付）、每人意外住院津贴100元/天（年度累计最高赔付180天），保险期限自2019年3月14日零时至2020年3月13日零时。2019年5月22日刘英杰驾驶牌照号为×××摩托车在莫尼路与阿吉奈道交叉口西150米处将原告撞伤,事故经交警部门认定，原告咎福利负事故主要责任，刘英杰负事故次要责任。原告咎福利经诊断为:左胫骨平台骨折、左足第一跖骨基底部骨折、第二近节趾骨骨折,左腓骨小头骨折,原告在包钢集团第三职工医院及包头云龙骨科医院住院治疗共115天,花费医疗费96096.58元。诉前原告申请法院进行伤残等级鉴定，经被告同意，内蒙古普德司法鉴定所接受法院委托，作出（2020）临鉴字第239号司法鉴定意见书，确认原告咎福利伤残等级为十级，产生鉴定费2090.00元。关于意外死亡、残疾赔偿限额内是否应包含护理费15801.00元、误工费28167.00元、营养费20500.00元、住院伙食补助11500.00元、交通费1200.00元、精神抚慰金3000.00元及伤残赔偿金81564.00元问题。经庭审质证，本院对2019年2月27日包头市昆都仑区环境卫生综合服务中心与被告人保财险包头公司签订的团体意外保险协议书予以确认。根据协议书约定，保险合同的组成部分包含“本保险协议书、保险单(协议签订后单独出具)、中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》、《附加意外伤害住院津贴保险条款(2009版)”，2019年3月12日，包头市昆都仑区环境卫生综合服务中心在投保单“投保人声明”一栏盖章确认并声明“保险人已向本人详细介绍并提供了保险条款,并对其中免除保险人责任(包括但不限于责任免除、投保人与保险人义务、赔偿处理、附则等进行了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据。”，故对被告已向投保人针对合同条款及免责事项尽到了明确说明、提示义务的事实，本院予以确认。按照保险条款规定，意外死亡、残疾赔付标准就是按照最高赔付额乘以伤残等级系数进行理赔，并不具体分项计算，未构成伤残等级的，就不涉及相关理赔。原告按照合同约定标准构成十级伤残，对应的残疾赔偿金为40000.00元（400000.00×0.1）部分，本院予以确认。原告按合同约定以外的标准确定的护理费15801.00元、误工费28167.00元、营养费20500.00元、住院伙食补助11500.00元、交通费1200.00元、精神抚慰金3000.00元及伤残赔偿金81564.00元部分，超出40000.00元的部分不属于保险合同约定的范围，本院不予确认。关于意外医疗赔付问题。包头市昆都仑区环境卫生综合服务中心与被告人保财险包头公司签订的团体意外保险协议书明确约定“对于被保险人因该意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,适用于《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》补偿原则,保险人对被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险)已经补偿医疗费用的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用进行赔付意外医疗保险金。”，经庭审质证，确认承保牌照号为×××摩托车交强险的保险人已在交强险赔付范围内赔付原告咎福利医疗费用10000.00元，摩托车驾驶员刘英杰已实际支付原告医疗费28097.08元（7465.56元＋20602.72元＋28.8元，详见包头市昆都仑区人民法院（2019）内0203民初7206号民事判决书）。本院认为，包头市昆都仑区环境卫生综合服务中心与被告人保财险包头公司签订的团体意外保险协议书合法有效。原告咎福利做为团体意外保险被保险人之一，发生交通事故受伤，其符合保险合同约定的理赔诉求部分，本院予以支持。即被告应在意外死亡、残疾赔偿范围赔付原告40000.00元，在意外医疗赔偿范围内赔付原告医疗费57999.95元,在意外住院津贴赔偿范围内赔付原告11500.00元。鉴定费是确定原告伤残程度支出的合理费用，按照保险法的相关规定，应由被告承担；原告的相关诉求，本院予以支持。对于原告以保险合同中残疾赔付约定不明、被告未尽到说明提示义务的辩解意见，是对合同目的、交易习惯的错误理解，违反诚实信用原则，同时也无相关证据佐证，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司包头市分公司于本判决生效后十日内在死亡、残疾理赔范围内赔偿原告咎福利残疾赔偿金40000.00元、鉴定费2090.00元，在附加意外医疗赔偿范围内赔付原告医疗费57999.95元,在附加意外住院津贴赔偿范围内赔付原告11500.00元。二、驳回原告咎福利的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2670.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司包头市分公司负担1106.00元，原告咎福利负担1564.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于包头市中级人民法院。审 判 员 肖 波 二〇二〇年十月二十日 书 记 员 赵雅洁附：本判决适用法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十四条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。