河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终7721号上诉人（原审原告）：张宏民，男。上诉人（原审原告）：张役朋，男。委托诉讼代理人：常海龙，男。上诉人（原审原告）：张静，女。上诉人（原审原告）：侯林，男。四上诉人共同委托诉讼代理人：杨桃利，偃师市法律援助中心指派河南铭志律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：偃师市人民医院。住所地：河南省偃师市城关镇商城东路**。法定代表人：马怀标。委托诉讼代理人：焦梅琳，该院职工。委托诉讼代理人：张保安，河南法魂律师事务所律师。上诉人张宏民、张役朋、张静、侯林（以下简称张宏民等四人）因与被上诉人偃师市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服河南省偃师市人民法院（2019）豫0381民初2971号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已经审理终结。张宏民等四人上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求，本案一、二审诉讼费用及鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认为上诉人没有提供证据证明被上诉人违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，存在事实认定与法律适用错误，导致上诉人的合法权益无法得到维护。1.依据颅内动脉瘤栓塞之规定，被上诉人为侯淑玲所做的手术属于四级高难度、过程复杂、风险高的手术，院方明知其自身没有资质做该类手术，却在手术前向上诉人承诺该类手术请郑州专家做，并且风险极低，成功率极高，欺骗患者家属，最终因外聘专家做手术导致侯淑玲死亡的事实。被上诉人医院及做手术的医生均不具备上述资质和做手术的条件，被上诉人存在违规、违法做手术的事实。2.被上诉人所称邀请郑州专家李立为侯淑玲做手术，也严重违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。该类手术为四级高难度手术，需要主任医师、副主任医师医师资格人员才能做，李立当时仅有主治医师资格；被上诉人医院医生田鹏在邀请手术医生会诊时未依据《医师外出会诊管理暂行规定》的程序和内容完成。3.医患双方发生纠纷后，应当先封存完成的病历，后续的病历也要在双方见证下封存并签字盖章。一审认定的“医患双方在手术结束后即发生冲突，患者家属情绪激烈，客观上已无法让双方到现场封存手术结束后按时限要求补写的病历”，不能规避法律的规定，况且上诉人之后到院方复印病历多次，和院方结算费用，从未听到院方提到封存病历的事情，其明知双方发生纠纷的情况下应当通知上诉人到院方封存病历而从未联系上诉人，也未在一审提供证据证明通知过上诉人，其行为违反国务院出台的《医疗纠纷预防和处理条例》行政法规第14、23、24、25、47条规定。4.对于给侯淑玲做手术使用的手术耗材和现场物品，被上诉人应依法封存保管，其于2019年5月份作为医疗垃圾处理严重违反行政法规《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，可以推定被上诉人对侯淑玲的死亡存在全部过错。5.另被上诉人医生未准确、全面记载病历，也未按照病历书写基本规范记载病历，多处缺乏医务人员签字，护理记录几乎没有，也没有疑难病历讨论记录，并且病历用药量与医嘱用药量不一致，并非被上诉人称笔误就能解决，其行为违反国家卫生计生委、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》第9条、第22条（四）疑难病例讨论记录（二十三）病重（病危）患者护理记录的要求。综上，被上诉人对侯淑玲的治疗中存在多处违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，应依据《侵权责任法》第五十八条规定，推定院方对侯淑玲的死亡存在全部过错。二、一审判决查明事实有误，被上诉人对侯淑玲死亡确有过错。1.2018年10月11日8时许，侯淑玲因剧烈头痛伴大汗等不适入住被上诉人医院，入院时意识清楚，尚能配合各种检查，是被上诉人的医务人员极力建议对侯淑玲进行脉弓造影＋支架辅助动脉瘤介入栓塞术，并声称聘请省医院专家、主任主刀，效果又快又好，风险极小，成功率90%以上，并非是患者家属要求对患者进行介入栓塞术。2.2018年10月13日被上诉人为侯淑玲施行基底动脉瘤介入栓塞术，手术由河南省人民医院李立主刀，被上诉人医院的田鹏医生仅是副手。手术过程中，动脉瘤再次破裂，院方错误判断侯淑玲脑积水，为患者施行双侧侧脑室引流术，加速了颅内出血，最后导致侯淑玲脑疝死亡。根据陈孝平、赵继宗院士撰写的外科学《颅内动脉瘤》一书第二十八章第二节中的阐述，栓塞过程中如发生动脉瘤破裂出血，需被迫急诊开颅手术。本案中，院方不仅误判动脉瘤破裂是因脑积水而进行双侧侧脑室引流术，也未采取开颅手术去除出血，对侯淑玲的死亡存在重大过错。3.手术当天，被上诉人仅让上诉人家属签了字，并未按照法律规定的程序对已完成的病历共同完成封存。三、一审中，上诉人已就被上诉人对侯淑玲的死亡存在过错及过错程度申请司法鉴定，因被上诉人保存的病历未按法律程序封存，提供的检材不符合鉴定机构要求，导致鉴定不能完成，是因院方过错导致，不利后果应由被上诉人程度。四、一审程序严重违法，判决有失公正。一审认定医院具备“神经血管介入诊疗手术”资质的文件，但该份证据未经上诉人质证，不能作为认定事实的根据，一审程序违法。张宏民等四人向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、精神抚慰金、交通费等共计850661.8元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年10月11日8时许，原告亲属侯淑玲因出现剧烈头痛、伴大汗等不适等症状到被告偃师市人民医院治疗。偃师市人民医院诊断为“1、中枢性呼吸循环衰竭；2、基底动脉动脉瘤破裂出血并蛛网膜下腔出血；3、××。处理意见：住院治疗”。当日，侯淑玲入住该院治疗，9时20分，10时10分，偃师市人民医院发出两次“病危通知书”；12日，经医患沟通，患者家属要求对患者行“介入栓塞术”。2018年10月13日15时40分，偃师市人民医院对侯淑玲进行了基底动脉瘤介入栓塞术手术，该手术由该院高年资副主任医师田鹏，并邀请河南省人民医院李立主治医师共同完成。术中出现动脉瘤破裂出血50ml,告知患者家属预后很差后，原告方对手术的并发症难以理解，双方发生争执，手术当天，偃师市人民医院与侯淑玲家属共同对已形成的病历复印件进行了封存。手术后，侯淑玲于2018年10月16日11时45分经抢救无效死亡，患者家属情绪激烈。2018年10月13日18时30分，手术结束，病人转入ICU时，偃师市人民医院已经对手术室有关实物（包括医疗垃圾）进行了封存，保存在该院医患办，后因患方家属情绪激烈，双方矛盾升级，偃师市人民医院在多次联系患者家属无果情况下，于2019年5月作为医疗垃圾处理。自侯淑玲住院之日至2018年10月16日，共花去医疗费54830.8元。另查明，侯淑玲之父侯林出生于1932年1月26日，其母张玉珍已故。二人共生育七个子女。侯淑玲出生于1960年1月16日，其夫张宏民出生于1962年12月24日，夫妻二人分别于1988年12月25日生育一子张役朋，2003年10月6日生育一女张静。再查明，偃师市人民医院具备“神经血管介入诊疗技术”手术资质，且经洛阳市卫生健康委员会备案。2018年10月22日，侯淑玲家属及偃师市人民医院委托河南科技大学司法鉴定中心对侯淑玲尸体进行解剖检验和死亡原因鉴定。河南科技大学司法鉴定中心于2018年12月7日作出河科大司鉴中心【2018】病鉴字第71号司法鉴定意见书，鉴定意见为“侯淑玲符合患有脑基底动脉瘤破裂出血，行“主动脉弓造影术+支架辅助动脉瘤介入栓塞术”术，继发蛛网膜下腔出血致中枢神经系统功能障碍，终因中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。”本案在审理过程中，张宏民等四人提出对偃师市人民医院对侯淑玲进行治疗过程中是否存在医疗过错、因果关系及过程责任程度申请司法鉴定。一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，我院按鉴定流程通知当事人对相关的证据进行质证、认证，并按要求将司法鉴定材料一并移送至鉴定机构。该鉴定中心于2019年9月25日作出（京）法源司鉴【2019】医鉴字第788号不予受理告知书，“……经审查现有送检材料显示，本案原告方对被告医院病历资料存在异议，认为存在不真实、不完整等情况，而对于病历真实性问题法医学技术鉴定无法评价；另外，对于原告方提出的手术及抢救过程中现场实际使用的医疗器械用品及手术耗材的审查，以及外请医师是否符合相关规定、是否具备相应资质问题，法医学技术鉴定亦无法评价。因此，我中心无法完成贵院委托鉴定要求，根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，我鉴定中心决定本案不予受理。……”。为解决本案所涉专业技术问题，给原告进行释明后，进行了第二次委托鉴定。2020年7月14日，该鉴定中心作出（京）法源司鉴【2019】医鉴字第952号终止鉴定告知书“……陈述会时由于患方对被告医院病历资料存在异议，对医院在2018-10-13产生医患争议后形成的、未经患方签字封存的病历资料不予认可。此种情况下对本次司法鉴定完整评价医院诊疗行为具有不利影响，不符合《司法鉴定程序通则》的相关要求。故根据《司法鉴定程序通则》第二十九条之相关规定，我鉴定中心决定本案予以终止鉴定。送检材料一并退还贵院……”。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，四原告未提供医疗机构或医务人员在给侯淑玲进行诊疗时有过错，也未能提供证据证实偃师市人民医院有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料等行为的证据。关于偃师市人民医院对侯淑玲进行治疗过程中是否存在医疗过错及因果关系的评价，因属医学专业范畴，本案两次退回鉴定，无司法鉴定意见可供参考，仅现有证据无法评价。关于四原告提出应封存而未封存的病历部分，被告负有明显过错责任的意见,根据病历书写的时限要求，手术记录应在术后24小时内完成，因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，医患双方在手术结束后即发生冲突，患者家属情绪激烈，封存已形成的病历后，客观上已无法让双方到场封存手术结束后按时限要求补写的病历，故应当认定偃师市人民医院在未封存病历问题上没有过错。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告未提供相关证据予以证实其诉讼请求，故对四原告的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决：驳回原告张宏民、张役朋、张静、侯林的诉讼请求。案件受理费4752元，鉴定费1200元，计5952元，由原告张宏民、张役朋、张静、侯林负担。本院经审理查明的事实与一审法院一致。另查明：1.一审庭审后，偃师市人民医院提交一份《关于侯淑玲医疗损害责任诉讼中部分证据的质证意见》并附有偃师市人民医院对河南省人民医院的《邀请函》、《河南省人民医院会诊派出函》、李立《博士学位证书》及洛阳市卫生健康委员会网站《洛阳市备案类医疗技术备案汇总表》，备案表中显示，偃师市人民医院的医疗机构级别为二级综合，备案技术中包含“神经血管介入诊疗技术”及“综合介入诊疗技术（三、四级手术）、××介入治疗技术、外周血管介入诊疗技术（三、四级手术）”等。二审中，张宏民等四人质证称，偃师市人民医院在庭审后提交，一审法院未组织双方质证程序违法；对《邀请函》、《河南省人民医院会诊派出函》真实性有异议，不排除事后制作；对《博士学位证书》真实性无异议，但不代表李立在手术时符合副主任医师医师资格；《洛阳市备案类医疗技术备案汇总表》中没有具体到本案的手术类型。二审中，张宏民等四人提交在偃师市卫生局调解的视频并认为，期间院方承认所聘请的专家是主任医师，而李立在做手术时是主治医师。对于该视频，偃师市人民医院质证称，听不清其中所说的话。此外，偃师市人民医院称，偃师市人民医院具有做该手术的资质，李立在手术时是主治医师，有资格做该手术，李立是介入治疗专业委员会委员、××学专业委员会青年委员、中国卒中学会神经介入分会青年委员、优秀援疆专家等。2.二审中，上诉人张宏民等四人称事情发生后多次向卫生行政管理部门要求处理，并2019年7月1日由偃师市卫生健康委员会出具的《信访事项处理意见书》，信访人的信访事项为偃师市人民医院田鹏医生要求患者家属拿5000元请专家来并中饱私囊等问题，处理意见中显示，2018年10月12日主管医师刘高峰告知患者家属患者病情及治疗方案后，患者家属同意行介入栓塞术；因此例患者手术风险很大，病人不适合搬运转院（因搬动、颠簸会导致动脉瘤再次破裂出血，一般二次出血死亡率接近70%），××区李立医师协助手术，该平台要收取5000元费用；手术当天因时间紧未经过平台手术预约手续，主管医师刘高峰暂收费用已交至患者住院账户；关于信访人反映其母治疗期间死亡要求赔偿问题，经过偃师市卫健委、医调委工作人员沟通协调，医患双方不能达成一致意见，建议通过司法途径解决。3.二审中，偃师市人民医院称手术当天发生纠纷后，患方家属要求封存病历，后续病历因双方矛盾激化，对方没有再提出，院方也没有通知对方；封存的病历中缺少手术记录，根据规定手术记录是在手术后六小时内补齐，院方在手术后已补齐手术记录，但没有通知对方对手术记录进行封存。关于对病历存在具体问题，张宏民等四人称：侯淑玲住院时不属于急诊，病历记载有问题；病历记载存在不属实、有矛盾之处；封存时病历只有30多页，但之后要求去看病历时发现，封存的病历被拆开，页数越来越多，怀疑院方单方拆封。偃师市人民医院称，封存的病历一审提交，当着双方的面进行质证，诉讼之前没有拆封过封存的病历。本院认为，根据查明的事实，偃师市人民医院系二级综合医院，该院“神经血管介入诊疗技术”经洛阳市卫生健康委员会备案，田鹏系该院副主任医师，李立系河南省人民医院主治医师，李立受邀与田鹏共同完成对侯淑玲的“基底动脉瘤介入栓塞术”手术。张宏民等四人主张偃师市人民医院及手术医师不具备从事涉案手术资质和资格的上诉理由，以及主张外聘专家程序违反相关管理规定的上诉理由，证据不足，本院不予采纳。张宏民等四人主张偃师市人民医院承诺聘请副主任以上职称医师的上诉理由，亦缺乏证据证明，本院亦不予采纳。本案医患双方在手术结束后即发生冲突，双方对已有病历进行了封存，之后因双方矛盾原因，导致补齐的手术记录客观上未经双方共同封存。偃师市人民医院未通知患方对后补病历、手术物品进行封存的行为存在瑕疵，但并不能以此认定偃师市人民医院的诊疗行为存在过错；张宏民等四人称偃师市人民医院拆封对已封存病历缺乏事实依据，后补齐的病历本身就是在双方发生冲突之后由偃师市人民医院制作，张宏民等四人对偃师市人民医院提供的病历不认可，导致鉴定机构无法进行鉴定，本案无法通过科学技术手段对偃师市人民医院在侯淑玲诊疗过程中是否存在过错从专业角度做出判断；同时，张宏民等四人也未提供其他证据证明偃师市人民医院诊疗行为中存在的过错。综上，对于张宏民等四人主张偃师市人民医院对侯淑玲死亡后果存在过错应承担赔偿责任的上诉请求，因证据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4752元，由张宏民、张役朋、张静、侯林负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇二〇年十月二十三日书记员  高 源