河南省襄城县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1025民初1327号原告：林某伟，男，汉族，1985年*月*日出生，住河南省襄城县。委托诉讼代理人：周明杰、郭芳芳（实习），河南昌如律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司许昌分公司。负责人：胡贵锋。任副总经理。委托诉讼代理人:赵军委、张根亭，河南天苑律师事务所律师。原告林某伟诉被告太平财产保险有限公司许昌分公司（以下简称“太平财险”）保险纠纷一案，本院于2020年5月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告林某伟的委托诉讼代理人周明杰、郭芳芳，被告太平财险的委托诉讼代理人赵军委、张根亭到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告林某伟向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告意外伤害医疗费用保险金15000元、意外残疾保险金30000元(按照九级伤残等级赔付)，意外伤害住院津贴保险金6000元及伤残精神抚慰金10000元，共计61000元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年4月份，原告从太平财险购买五份“幸福人生卡”意外综合保障险，原、被告订立人身意外保险合同。同年6月13日，原告林某伟驾驶豫Ｋ×××**号车辆至平顶山××国道旁混凝土搅拌站时，从车辆上摔下导致原告腰部受伤。2020年4月9日，经许昌重信司法鉴定所鉴定，原告林某伟腰2椎体粉碎性骨折并椎管内骨性占位伤残登记评定为九级。依照保险合同约定，被告应当依照保险合同支付保险费，但经原告多次催要，被告拒不履行。原告诉至法院，请求依法判决。被告太平财险辩称，一、原告在事故发生五个月后才向被告报案，致使被告无法查明事故的真伪及形成原因，在原告不能举证证明事故真实以及事故原因的前提下，被告不承担赔偿责任。二、原告称其为“司机”不属实，原告曾于2005年8月发生车祸，其后于2007年2月在襄城县人民医院住院治疗，现左股骨头坏死。据此，原告不具备作为“司机”的身体条件，被告有合理理由否定其事故的真实性，在事故不真实的情况下，被告不应对原告承担赔偿责任。三、退一步讲，即使原告能够举证证明其事故真实，其职业为“司机”，在太平财险执业分类表中显示，“营运货车司机、随车工人”的职业等级为5级，即职业类别为五类，在“特别约定”中第七条中明确约定：“本保险人将根据出险时被保险人所从事工作或活动对应《太平财产保险有限公司执业分类表》的职业类别，将可理赔金额乘以其职业类别所对应的给付比例给付保险金，具体赔付比例如下：……五类0%”，据此，即使在事故真实，其职业为“司机”的情形下，被告对原告仍不承担赔偿责任。四、即使法院认定被告应该对原告承担赔偿责任，因原告伤残鉴定不符合法定程序，并违反合同约定，被告保留重新申请鉴定的权利，且应按照最终的伤残等级对应的比例给付意外残疾赔偿金，对意外伤害医疗费用和意外伤害住院津贴保险金应扣除免赔额后按约定执行。本院经审理认定事实如下:2019年5月，投保人林某伟投保了被告太平财险公司的“幸福人生卡”意外综合保障计划电子保险5份，该5份保险的被保险人、受益人均为林某伟。每份“幸福人生卡”意外综合保障计划保险责任及保险金额/赔偿限额为：意外伤害身故、残疾保险金人民币叁万元整（￥30000）；意外伤害医疗费用保险金人民币叁千元整（￥3000）（每人每次事故免赔100元后按80%赔付）；意外伤害住院津贴保险金人民币贰拾元每天（￥20/天）（每人每次事故免赔3天）。保险期间自2019年5月21日零时起至2020年5月20日二十四时止。该保险特别约定：本保险人将根据出险时被保险人所从事工作或活动对应《太平财产保险有限公司职业分类表》的职业类别，将可理赔金额乘以其职业类别所对应的给付比例给付保险金，其具体赔付比例如下：职业类别一类、二类、三类，对应的给付比例均为100%；职业类别四类，对应的给付比例为50%；职业类别五类、六类、S类，对应的给付比例均为0%。八、投保份数：无论被保险人持有几份本保险，同一保险期间内保险人对同一被保险人承担的保险金给付责任以五份为限。2019年6月13日，原告林某伟在工作中摔伤，当日，原告入住平煤神马医疗集团总医院治疗，初步诊断为:腰2椎体压缩性骨折，左桡骨远端骨折。在该院住院2天，共花费医疗费用4211.23元，其中住院费用为2697.40元，门诊费用为1513.83元。同年6月15日，原告林某伟在许昌市交通医院入院治疗，于2019年8月13日出院，实际住院59天。共花费医疗费用40615.04元，其中住院费用39877.04元，门诊费用698元，门诊材料费40元。2019年7月10日，林某伟在郑州饶沃医疗器械有限公司购买腰背支具花费2000元。林某伟因此次受伤所花费的医疗费用为46826.27元（40615.04+4211.23+2000），实际住院天数为61天（59+2）。2020年5月21日，原告林某伟诉至本院，要求：一、依法判令被告支付原告意外伤害医疗费用保险金15000元、意外残疾保险金150000元，意外伤害住院津贴保险金1200元（60天）及伤残精神抚慰金10000元，共计176200元。在诉讼过程中，原告将其第一项诉讼请求变更为：依法判令被告支付原告意外伤害医疗费用保险金15000元、意外残疾保险金30000元(按照九级伤残等级赔付)，意外伤害住院津贴保险金6000元及伤残精神抚慰金10000元，共计61000元。在本院受理的另案林某伟诉库某举提供劳务者受害责任纠纷一案中，根据林某伟的申请，本院委托许昌重信司法鉴定所对林某伟因该次摔伤造成的伤残等级进行鉴定，许昌重信司法鉴定所的鉴定意见为：被鉴定人林某伟腰2椎体粉碎性骨折并椎管内骨折占位伤残等级评定为九级。2020年6月17日，被告太平财险公司向本院提出重新鉴定申请，要求按照合同约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对林某伟的伤残等级进行鉴定。2020年9月18日，本院告知被告太平财险公司不准予其提出的对林某伟伤残等级进行重新鉴定。另查明：林某伟自认其是在搭货车顶棚的时候从车顶上摔下。被告未提供相关证据证明原、被告签订保险合同时，被告就合同中格式条款的内容向原告履行了提示说明义务。本院认为，本案为保险合同纠纷。投保人林某伟在被告太平财险公司处投保的“幸福人生卡”意外综合保障计划保险，系原、被告自愿签订，合法有效，合同双方应按照合同约定全面履行自己的义务。案涉保险的被保险人及受益人均为林某伟，林某伟在工作中意外摔伤，造成其本人因伤致九级伤残的事实，按照合同约定，被告太平财险公司应该承担给付林某伟意外残疾保险金、意外伤害医疗费用保险金及意外伤害住院津贴保险金的义务。每份“幸福人生卡”意外综合保障计划保险责任及保险金额/赔偿限额为：意外伤害身故、残疾保险金人民币叁万元整（￥30000）；意外伤害医疗费用保险金人民币叁千元整（￥3000）（每人每次事故免赔100元后按80%赔付）；意外伤害住院津贴保险金人民币贰拾元每天（￥20/天）（每人每次事故免赔3天）。林某伟共投保了5份“幸福人生卡”意外综合保障计划保险，林某伟此次因伤致残实际花费的医疗费用为46826.27元，实际住院天数为61天。故被告应支付原告的意外残疾保险金为30000元(30000×5×20%)，意外伤害医疗费用保险金15000元(3000×5)，意外伤害住院津贴为5800元[（61-3）×20×5]，以上共计50800元，原告请求过高部分本院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定：因侵权人致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神抚慰金。依据上述法律规定，精神抚慰金的权利请求人为权利被侵害一方当事人，精神抚慰金给付的基础是侵权事实的存在。本案中，林某伟与太平财险公司之间是合同关系，并非侵权关系，故林某伟请求太平财险公司支付其伤残抚慰金10000元，无事实与法律依据，本院不予支持。被告辩称林某伟的职业为司机，按照《太平财产保险有限公司职业分类表》的职业类别的划分及赔付比例，林某伟应得到的赔付比例为0。《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用格式条款的，保险人应当对投保人履行提示及明确的说明义务，未履行提示及说明义务的，格式条款不生效。本案中，被告太平财险公司未提供证据证明其就关于职业类别划分及赔付比例的格式条款向林某伟履行了提示及明确说明义务，故该保险条款中关于职业类别的划分及赔付比例的规定未生效，被告以上辩称意见，本院不予采信。在诉讼过程中，被告申请按照合同约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）对原告林某伟的伤情进行重新鉴定，但被告未提出证据证明原鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四十条规定的准许重新鉴定的情形，并且保险合同系被告提供的格式条款，被告亦未提供证据证明其就该条款内容向林某伟履行了提示及明确说明义务，该条款不产生效力。故本院对被告的重新鉴定申请不予准许。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司许昌分公司于本判决生效之日起十日内支付原告林某伟意外残疾保险金、意外伤害医疗费用保险金、意外伤害住院津贴共计50800元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1325元，由原告林某伟负担25元，由被告太平财产保险有限公司许昌分公司负担1300元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判长  牛军玲审判员  侯一丹审判员  刘花蕊二〇二〇年十月二十日书记员  谷亚聪