内蒙古自治区乌海市中级人民法院民事判决书（2020）内03民终482号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司。负责人：任玮。委托诉讼代理人：陈昕华，内蒙古明炯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：乌海市昌通物流有限责任公司。法定代表人：李伟。委托诉讼代理人：郭建芝，内蒙古邦铎律师事务所律师。原审第三人：李凤阳，男，1972年5月6日出生，汉族，住黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人：慕华，乌海市海勃湾区海北法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司因与被上诉人乌海市昌通物流有限责任公司、原审第三人李凤阳保险纠纷一案，不服乌海市海勃湾区人民法院（2020）内0302民初438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司的委托诉讼代理人陈昕华，被上诉人乌海市昌通物流有限责任公司的法定代表人李伟及其委托诉讼代理人郭建芝，原审第三人李凤阳的委托诉讼代理人慕华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司上诉请求：1、对原审判决中第一项核减320127元，即赔偿21402元；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：雇主责任保险单特别约定对于医疗费用，采取差额补偿原则进行赔付，比例赔偿内容在保险条款的第十条有明确的约定，且在后附的伤亡赔偿比例表中又以表格的形式清晰列明，被上诉人在保险条款上加盖公章，该盖章行为是被上诉人真实意思表示，足以说明告知情况及合同的效力问题，原审法院认为上诉人对该保险条款未尽提示和说明义务，对被上诉人不产生效力与事实不符；本案为保险合同关系，被上诉人与第三人是劳动关系，第三人的工伤劳动待遇与上诉人没有直接法律关系，保险公司是否承担责任及如何承担责任，均以保险合同为依据。一审法院没有依据生效的保险合同进行判决，对保险条款中比例赔偿项目不予支持属认定事实错误，应予纠正。乌海市昌通物流有限责任公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。李凤阳述称，不认可上诉人的上诉请求，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。乌海市昌通物流有限责任公司向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告支付原告医疗费82277.61元、停工留薪期工资53652元、伙食补助费360元，护理费2236元，住宿费2000元，交通费5600元、劳动能力鉴定费200元，一次性伤残补助金93005元、一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金146666元，共计385997元；2、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月，原告为其员工向被告投保雇主责任保险，保险责任期间为2018年1月16日至2019年1月15日。双方在保险单当中约定适用保险条款为1999版雇主责任保险条款，保险条款第四条约定“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的限额内予以赔付。”第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年，如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限），及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用，除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。保险单约定：保障内容包括人身伤亡责任和医疗费用责任，每人人身伤亡责任限额为600000元，每人医疗费用责任限额为150000元。2018年5月9日，原告为×××号车投保了车上人员责任险（司机），责任限额为50000元，保险期间为2018年5月10日至2019年5月9日。保险人为被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司，被保险人为原告乌海市昌通物流有限责任公司。投保人与被告约定“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。”2018年10月18日，原告雇员李凤阳受原告指派驾驶×××号车辆到内蒙古源通长富煤业有限公司拉煤，因车装载高，李凤阳在车顶平煤时，不慎从4米多高的车顶坠落地面，导致腰椎体爆裂骨折，至乌海市人民医院、乌海市海南区人民医院、宁夏医科大学总医院治疗，花费（包括宁医大总医院救护车费用5600元）医疗费共计87578.44元，其中李凤阳自行支付163元，原告支付87415.44元。2019年1月22日，第三人李凤阳经乌海市海勃湾区人力资源和社会保险局认定为工伤，2019年5月24日经乌海市劳动能力鉴定委员会鉴定李凤阳的劳动功能障碍伤残等级为八级。2019年8月12日，经海勃湾区劳动争议仲裁委员会裁决，李凤阳与原告解除劳动合同，原告向李凤阳支付一次性伤残补助金93005元、一次性医疗补助金和一次性就业补助金146666元、停工留薪期工资53652元以及未付医疗费163元，劳动能力鉴定费200元，伙食补助费360元，陪护费2236元，合计296282元。仲裁裁决后，原被告均未向人民法院起诉，仲裁裁决生效。原告未完全履行支付义务，现李凤阳已向乌海市海勃湾区人民法院申请强制执行。一审法院认为，原告向被告投保了雇主责任保险和车上人员（司机）责任险，双方之间形成责任保险合同关系。被告应当依照法律的规定和合同的约定对原告承担相应的保险责任。原告员工李凤阳在驾驶车辆工作过程当中发生意外事故受伤，且保险事故发生在约定的保险期间内，被告应对原告赔偿李凤阳的医疗费及经济损失在保单约定的保险限额内负赔偿责任。经过仲裁机关的仲裁，原告需向第三人李凤阳赔偿伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金、医疗费、停工留薪期工资、伙食补助费、护理费，住宿费等损失。双方在雇主责任险保险条款中约定的保险赔偿范围（第十条）中有三项，即医疗费用赔偿、人身伤亡赔偿、工伤津贴赔偿，且约定永久丧失部分劳动能力的，工伤津贴合并在人身伤亡赔偿项下按照当地最低生活标准进行赔偿。因第三人李凤阳经鉴定为劳动功能障碍伤残等级八级，属于永久部分丧失劳动能力，且停工留薪期工资具有工伤津贴的性质，故被告应按合同约定对原告进行赔偿。乌海市最低工资标准为月工资1760元，仲裁机关确定的停工留薪期8个月，合计为14080元。关于原告请求赔偿的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金及一次性伤残就业补助金，根据工伤保险条例条三十七条的规定“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”之规定，该三项均属于伤残项下赔偿范围，被告辩称应当比例赔付，根据保险法解释二第九条的规定，比例赔付属于“免除保险人责任的条款”。被告应当举证证明已对该条款做了提示和明确说明，方对原告产生效力。但被告提供的盖有原告公章的1999版雇主责任条款不能证明被告对比例赔付做出过提示，根据保险法第十七条的规定，需对免责条款提示且说明，“未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该比例赔付条款对原告没有效力；关于原告请求的伙食补助费、陪护费、住宿费根据保险条款第十条第三项的约定，不属于理赔范围，故不予支持。关于原告请求的工伤鉴定费用，属于为查明保险标的损失程度的费用，根据保险法六十四条的规定，应当由保险人承担。另原告为李凤阳驾驶的×××号车辆投保了车上人员责任险，该责任保险的保险责任范围为车上人员受伤（司机或乘客）后，由保险公司在50000元赔偿限额内对被保险人即本案原告对受伤的车上人员（司机）承担的雇主赔偿责任负责赔偿。根据雇主责任保险和车上人员责任险约定的赔偿限额，原告对同一保险事故当中同一保险标的李凤阳的赔偿责任未超过该二项保险的限额，故被告应在50000元限额内对原告不能在雇主责任险范围内获赔的项目停工留薪期工资及其他未获赔项目进行赔偿，应当赔偿停工留薪期工资39572元（53652元-14080元），住宿费2000元，陪护费2236元，伙食补助费360元，共计44168元。被告辩解雇主责任保险单特别约定了“如本车同时投保了车上人员险，一旦乘车人发生保险责任范围内医疗费用，将采取差额补偿原则进行赔付”，实际上属于车上人员责任险对除医疗费外其他赔偿项目的免赔约定，属于免责条款，被告未尽提示和明确说明义务，故对原告不产生效力。关于被告辩解李凤阳是否是车上人员以及不是在使用车辆当中受伤不属于车上人员责任险约定的保险事故的意见，因生效仲裁文书已确定李凤阳系承保指定车辆×××司机，因装载过高，在车上平煤过程中坠地受伤，应当属于车上人员（司机）使用车辆过程中发生的受伤事故，对被告的辩解不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司于本判决生效后十日内在雇主责任险限额内赔偿原告乌海市昌通物流有限公司医疗费87578.44元、一次性伤残补助金93005元、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金146666元、劳动能力鉴定费200元，停工留薪期工资14080元，合计341529.44元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司在车上人员责任险限额内赔偿原告乌海市昌通物流有限公司停工留薪期工资、护理费、伙食补助费、住宿费共计44168元。以上一、二项合计385697元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回原告乌海市昌通物流有限公司的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院另查明，案涉雇主责任保险（1999版）保险单约定，每人人身伤亡责任限额为500000元，八级伤残的赔付比例为10%，每人医疗费用责任限额为150000元。二审法院查明其它事实与一审法院查明事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除被保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案涉《雇主责任保险条款（1999版）》的首页及末页的伤残赔偿比例表均有上诉人公司签章，且涉及免除保险人责任部分的相关条款均予以加粗加黑，被上诉人在作为案涉保险合同免除保险人责任条款的伤残赔偿比例表处加盖公章，应视为其对免除保险人责任条款的知晓及认可，案涉《雇主责任保险条款（1999版）》保险合同应为上诉人与被上诉人的真实意思表示。一审法院认定案涉《雇主责任保险条款（1999版）》保险合同比例赔付条款对被上诉人不发生法律效力不符合保险合同的意思自治原则，应予纠正。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销乌海市海勃湾区人民法院（2020）内0302民初438号民事判决第一、三项，即“一、被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司于本判决生效后十日内在雇主责任险限额内赔偿原告乌海市昌通物流有限公司医疗费87578.44元、一次性伤残补助金93005元、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金146666元、劳动能力鉴定费200元，停工留薪期工资14080元，合计341529.44元。”、“三、驳回原告乌海市昌通物流有限公司的其他诉讼请求。”二、中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司于本判决生效后十日内在雇主责任险限额内赔偿乌海市昌通物流有限公司医疗费87578.44元、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金、劳动能力鉴定费、停工留薪期工资50000元，合计137578.44元；三、变更乌海市海勃湾区人民法院（2020）内0302民初438号民事判决第二项，即“二、被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司在车上人员责任险限额内赔偿原告乌海市昌通物流有限公司停工留薪期工资、护理费、伙食补助费、住宿费共计44168元。以上一、二项合计385697元，于本判决生效后十日内付清。”为中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司在车上人员责任险限额内赔偿乌海市昌通物流有限公司停工留薪期工资、护理费、伙食补助费、住宿费共计44168元。以上二、三项合计181746.44元，于本判决生效后十日内付清；四、驳回乌海市昌通物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3544.98元，由乌海市昌通物流有限公司负担1879元，由中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司负担1666元；二审案件受理费6101.90元，由乌海市昌通物流有限公司负担3051元，由中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司负担3052元。本判决为终审判决。审判长 杨 硕审判员 魏 婕审判员 张新峰 二〇二〇年十月二十六日书记员 尉 兰