广东省深圳前海合作区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0391民初1554号原告：周越，男，汉族，1963年5月13日出生，住广东省深圳市南山区。委托诉讼代理人：刘丽华，女，蒙古族，1963年6月8日出生，住广东省深圳市南山区,系夫妻关系。被告：美亚财产保险有限公司深圳分公司。住所地：广东省深圳市罗湖区桂园街道深南东路**信兴广场地王商业大厦****。负责人：王希立，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈胜南，广东星辰律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋喆，广东星辰律师事务所实习律师。原告周越与被告美亚财产保险有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月10日立案后，依法适用普通程序，于2020年5月13日公开开庭进行了审理。原告周越及委托诉讼代理人刘丽华到庭参加诉讼，被告美亚财产保险有限公司深圳分公司委托诉讼代理人陈胜男和蒋喆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔付原告医药补偿（含住院及门诊医药）保险金人民币10万元(币种下同)；2.请求判令被告赔付原告旅行变更保险金2,000元；3.请求判令被告赔付原告保险金利息（以诉讼请求1、2总金额102,000元作为基数，按中国人民银行同期贷款利率计算，自2019年8月29日至实际付清之日止）；4.请求判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年6月25日，原告经被告销售代理人指引购买了被告的“万国游踪”，境外旅行保障计划，保险合同号码为LSZBG06016，保险期间自2019年6月25日0：00起至2020年6月24日24：00止，保险项目包括意外身故及伤残保障、医药补偿（含住院及门诊医药费用）、医疗运送和往返、旅行变更等。原告依约支付全部保险费1,370元。2019年7月31日（美国西部时间，下同），原告在美国西雅图旅行期间，因腹部不适并出现呕吐、腹痛症状被送医治疗，经瑞典人医院樱桃山急诊室（SwedishCherryHillEmergencyRoom）确诊为急性胆囊炎，后应医生要求，原告紧急转院至瑞典人第一山医院（SwedishHospitalFirstHill）并于8月1日上午11：00进行胆囊摘除手术，手术前7月31日下午4：42分，原告的妻子刘丽华致电被告，提出医药补偿及旅行变更项目的保险金索赔申请，后根据被告的要求以邮件方式提交了索赔相关材料，被告亦邮件回复收到理赔资料并告知其理赔号。2019年8月28日，被告向原告出具保险拒赔通知书，以原告本次索赔的疾病“胆囊结石伴急性胆囊炎”于保单生效前已经存在，属于保险合同责任免除的情况为由拒绝赔付。原告认为，原被告之间已经建立合法有效的保险合同法律关系，双方理应依法依约履行各自的合同义务。原告在保险合同期间前往境外旅游，因罹患疾病就医诊治，因此产生医药费用及旅行变更费用，被告的保险责任已经成立，应当为此承担保险金赔付义务。现被告以本次出险事故属保险责任免除情形为由拒赔，且不论被告所引用的责任免除条款是否对原告生效，即便其具有效力，被告所称责任免除情形也根本从未发生，事实上，原告在此次投保前，并未被任何正规医疗机构确诊过患有胆囊结石伴急性胆囊炎，更未因此接受过医药治疗或医疗意见。鉴于此，被告拒绝赔付属于逃避保险责任行为，已经构成严重违约，被告应当为此承担相应的合同责任以及法律责任。综上，被告已经严重侵害原告的权益，为维护原告的合法权益，现特向法院提起诉讼，望法院作出公正判决如前之诉请。被告答辩如下：一、本案保险合同明确约定不承保被保险人受保前已存在的疾病及其并发症；此一约定属投保人和美亚保险公司的真实意思表示，合法有效。1.2019年6月10日，原告委托友太安保险经纪有限公司向美亚保险公司投保本案《美亚“万国游踪”境外旅行保障计划》，并由友太安保险经纪有限公司和美亚保险公司签订保险合同，保险期间为2019年6月25日至2020年6月24日。2.本案医药补偿医疗保险条款和旅行变更保险条款明确约定：任何直接或间接由于下列情形引起的，与之有关的，或可归因于之的医药费用（额外旅行费用或旅行预付费用损失），美亚保险公司不负任何赔偿责任：受保前已存在的疾病及其并发症。3.本案保险合同，包括上述保险条款在内，属原告和美亚保险公司的真实意思表示，合法有效。二、本案原告在旅行期间罹患的胆囊结石伴急性胆囊炎【即急性结石性胆囊炎】属投保前已被确诊的疾病，根据医药补偿医疗保险条款和旅行变更保险条款的约定，被告无须承担给付医药补偿保险金和旅行变更保险金的责任。根据原告的主张，其在境外旅行期间，因上腹部疼痛于2019年7月31日入住医院，经检查发现其胆囊颈部有2颗结石，其中较大一块无法移动造成堵塞，最终确诊原告患有胆囊结石伴急性胆囊炎【注：又称“急性结石性胆囊炎”。病历最终诊断中对该疾病的名称系引用世界卫生组织制定的国际疾病分类（ICD-10），医学临床中一般又称之为急性结石性胆囊炎】，并进行胆囊切除手术，以减轻胆结石引起的腹痛和清除胆结石。结石性胆囊炎系指胆囊颈或胆囊管被结石嵌顿后引起胆汁淤积，从而造成严重的胆囊炎症，属于胆结石疾病。而根据病历中原告陈述的既往病史显示，其此前在中国境内已被诊断患有胆结石疾病。美亚保险公司曾向原告索要其投保前的病历、出院小结和体检报告，以了解原告此前是否被确诊患有胆结石疾病及确诊时间。但原告没有提供，仅告知其系在体检中发现患有胆结石疾病，而其最近的一次体检时间为2018年。基于原告在本案罹患的急性结石性胆囊炎疾病属于投保前疾病，根据上述医药补偿医疗保险条款和旅行变更保险条款的约定，美亚保险公司无需承担给付保险金的责任。三、美亚保险公司与原告之间仅存在保险合同关系，仅对原告负有承保本案保险责任和在发生保险事故时给付保险金之义务，原告关于要求美亚保险公司给付保险金利息的诉讼请求，没有事实根据和法律依据。综上所述，被告认为，原告向被告提出的给付保险金及利息的诉讼请求，没有事实根据和法律依据，请求法院依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据（详见附录的证据目录清单），本院组织当事人进行了证据交换和质证。下列事实当事人没有异议，本院予以确认：1.2019年6月25日，原告通过与被告市场销售部主任费志雄微信确认的方式，购买了被告的“万国游踪”境外旅行保障计划的“全年全球探索计划”（保险合同号码为LSZBG06016）。费志雄向原告发送了一份电子版的《保险单》，保单内容显示：被保险人是原告，总保险费是人民币1,370元；保险期间自2019年6月25日0：00起至2020年6月24日24：00止；“保障项目”包括意外身故及伤残保障、医药补偿（含住院及门诊医药费用）、医疗运送和往返、旅行变更等；其中“医药补偿”的保险金额是：人民币10万元，“旅游变更”的保险金额是人民币2,000元；保单右上角有两个二维码图案；保单下方有加黑文字显示“保险公司可能对超出限额的部分不承担保险责任”、“免除保险人责任的规定”、“如未询问，则视同已经对合同内容完全理解并无异议”等内容。原告依约支付了保险费1,370元。2.2019年7月31日（美国西部时间，下同），原告在美国西雅图旅行期间，因腹部不适并出现呕吐、腹痛症状被送医治疗，经瑞典人医院樱桃山急诊室（SwedishCherryHillEmergencyRoom）确诊为“胆囊结石伴急性胆囊炎”。后应医生要求，原告紧急转院至瑞典人第一山医院（SwedishHospitalFirstHill）并于次日即8月1日上午11：00进行了胆囊摘除手术。原告主张部分医药费已超过2.5万美元，总费用远远超过本案保险合同理赔金额，并提交了部分美国医院开出的医疗费用单据。经本院庭后指定期限要求原告提交其实际支付医药费用的相关证据，原告逾期未提交。3.2019年8月2日下午8点38分，被告给原告的妻子发送邮件。原告的妻子回复邮件（原告证据5第40页）称，原告方今天收到原告手术医院寄来的第一笔费用账单，近2万美元，医院希望20日内付款，原告方现在把医院的原始单据扫描发给被告……；另外，原告方原定去加拿大的旅行不得不放弃……；原告同时将医药费扫描件作为邮件附件发送给了被告。被告对该邮件的真实性予以确认。4.2019年8月28日，被告向原告出具保险拒赔通知书，以原告本次索赔的疾病“胆囊结石伴急性胆囊炎”于保单生效前已经存在，属于保险合同责任免除的情况为由拒绝赔付。5.被告应诉后提交的涉案《美亚财产保险有限公司美亚旅行意外伤害保险》（2017年第一版）合同约定“本合同及其附加合同均适用中华人民共和国法律。”本案当事人存在争议的事实为：原告本次索赔的疾病“胆囊结石伴急性胆囊炎”是否于保单生效前已经存在的疾病及并发症。对于以上争议事实，本院依据原、被告双方提供的证据、庭审质证情况，依照相关的证据认定规则，分析判定如下:经查，原告在美国西雅图旅游期间，因“胆囊结石伴急性胆囊炎”住院后进行了胆囊摘除手术。而原告庭审中确认，十几年前体检时即发现其身体患有胆结石。原告于庭后补交的2018年体检报告显示，原告患有胆结石。被告主张，“胆结石的疾病如果在胆囊里面一般不会有症状，但是在胆结石移动到胆颈或胆管时，会造成胆颈或胆管的阻塞以及摩擦造成的剧痛，而胆汁的淤积会导致胆囊遭到汁液回流造成细菌感染即胆囊炎。所以一般来说，结石性的胆囊炎会被认定为胆结石疾病或胆结石疾病的并发症”。本院认为被告的主张符合医学病理，理由成立。原告在美国西雅图旅游期间突然发病的“胆囊结石伴急性胆囊炎”，与原告之前患有胆结石有关，属于原告在保单生效前已经存在的胆结石疾病的并发症。以上双方当事人无争议的事实和本院对双方当事人争议事实认定后的事实构成了本院查明的本案所有事实。本院认为，本案为人身财产保险合同纠纷，因涉外的保险事故发生在美利坚合众国，本案具有涉外因素。根据《中华人民共和国民法通则》第一百四十五条第一款“涉外合同的当事人可以选择处理合同争议所适用的法律，法律另有规定的除外。”、《中华人民共和国涉外民事关系法律适用法》第三条“当事人依照法律规定可以明示选择涉外民事关系适用的法律”之规定，本案当事人可以依法选择本案适用的法律。因当事人在涉案保险合同中约定适用我国法律，本案原告也依据我国法律提起本案诉讼，本院依法以我国法律为本案准据法。本案的争议焦点为，被告保险合同中约定的免责条款对原告是否法律效力。被告主张，原告购买的保险合同《美亚附加境外旅行医药补偿医疗保险》第四条“责任免除”第6项约定“任何直接或间接由于下列情形引起的，与之有关的，或可归因于之的医药费用，本公司不负任何赔偿责任：（6）受保前已存在的疾病及其并发症”，《美亚附加旅行变更保险》第四条“责任免除”第1项约定“任何直接或间接由于下列情形引起的，与之有关的，或可归因于之的额外旅行费用或旅行预付费用损失，本公司不负任何赔偿责任：（6）受保前已存在的疾病及其并发症”，故以上保险条款对原告具有约束力。原告则主张，以上条款系在被告提交给法院后原告才知晓，被告在原告购买保险时未出示保险合同、未告知原告以上保险条款。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告出示的保险合同，属于格式条款，是被告为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。因此被告在向原告出售保险产品时，应对其拟定的各类格式条款，依法对原告进行提示和特别说明。尤其是针对被告的免责条款，更应该取得原告的明示同意。但被告未举证其在原告购买本案保险时向原告出示了保险合同，也未举证被告提示过原告阅读保险单中的特别约定，更未举证曾告知或提示原告可扫描保险单上的二维码阅读保险合同并同意被告的免责条款。故被告提交的以上免责条款，无证据证明已经告知原告或经原告同意，从而对原告产生拘束力。故被告的保险免责条款，不应成为原、被告保险合同的内容，对原告不发生法律效力。故本案原告虽然在购买涉案保险前患有胆结石，其在保险期间到境外旅游时，突发的“胆囊结石伴急性胆囊炎”属于受保前已存在的疾病的并发症。但被告对该情形的免责条款，未在原告购买保险时告知原告、未取得同意原告，该条款对原告不应具有法律约束力。原告因突患疾病，在美国就医并且变更了旅行计划，如果原告实际支付的医疗费用超过了涉案保险理赔的医药补偿额度，被告本应按《保险单》的承诺向原告赔偿“医药补偿”的保险金人民币10万元和“旅游变更”的保险金额人民币2,000元。但原告在举证期限及本院庭后的指定期限内均不提交实际支付医疗费用的相关证据，应自行承担不利后果。故原告的主张证据不足，本院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实依据不能成立，本院予以驳回。依据《中华人民共和国涉外民事关系法律适用法》第三条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十二条、第二百五十九条之规定，判决如下：驳回原告周越的诉讼请求。案件受理费1,170元，由原告周越负担。如不服本判决，当事人可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判长  彭亮二〇二〇年十月二十八日法官助理陈天骄书记员林诗露附：一、原告证据目录清单：证据1.《美亚“万国游踪”境外旅游保障计划》；证据2.邮件截图；证据3.邮件截图；证据4.《医疗报告》；证据5.邮件截图；证据6.机票电子行程单及对应发票；证据7.邮件截图；证据8.《保险拒赔通知书》；证据9.美国医药费账单；证据10.《关于要求美亚财产保险有限公司深圳分公司履行理赔义务的函》；证据11.快递单；证据12.函件邮递跟踪信息。补交证据：医药费翻译件。二、被告证据目录清单：证据1.保险单；证据2.保险条款及批单；证据3.医疗报告译文（节选）；证据4.百度百科-结石性胆囊炎；证据5.胆道感染的药物治疗；证据6.理赔沟通及情况告知邮件；证据7.拒赔邮件及附件《拒赔通知书》；证据8.邮件[友太安保经在售美亚保险产品查询表（附条款部分）]；证据9.友太安保险经纪有限公司网站信息；证据10.原告过往保险单。