江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0102民初13088号原告：林天清，女，汉族，1957年8月9日生，住江苏省句容市。委托诉讼代理人：戴晓明，江苏天倪律师事务所律师。被告：江苏省肿瘤医院，住所地在南京市玄武区百子亭**。法定代表人：冯继锋，该院院长。委托诉讼代理人：姚嘉，江苏致邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋谦，男，该院医生。原告林天清与被告江苏省肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告林天清的委托诉讼代理人戴晓明、被告肿瘤医院的委托诉讼代理人姚嘉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林天清向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告131495.3元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费12900元、鉴定人员出庭费1100元。事实和理由：2018年7月4日，原告因贫血到江苏省句容市人民医院（以下简称句容人医）住院治疗，经肠镜检查发现距肛门40cm有一恶性肿瘤。2018年7月16日，原告主动出院。2018年7月17日，原告到被告处住院治疗。2018年7月23日行右半结肠根治性切除术，病理诊断为回盲部恶性肿瘤，没有淋巴结转移。2018年8月3日，原告出院。2018年11月12日，原告在句容人医复查肠镜，发现首次肠镜检查发现的恶性肿瘤没有切除，于是住院治疗。2018年11月16日行横结肠癌切除术，术后病理诊断为结肠腺癌，并且有淋巴结转移（3/5)。2018年11月27日，原告出院。出院后，原告行多次化疗。被告在诊疗过程中术前没有认真地讨论原告的肠镜检查结果，在手术中遗漏首次肠镜检查发现的横结肠恶性肿瘤，致使原告行二次手术切除恶性肿瘤，并且延误原告恶性肿瘤的治疗时间，导致恶性肿瘤的淋巴结转移，影响了原告的生存期限和增加了治疗费用。因此，原告认为被告存在过错，被告应当按70%的责任比例承担民事责任。被告肿瘤医院辩称，被告同意在同等责任的条件下承担因二次进腹导致住院时间延长及医疗费用增加产生的费用，原告的伤残与被告的诊疗行为无因果关系，故对于残疾赔偿金不予认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和本院认定的证据，本院认定事实如下：2018年7月4日，原告前往句容人医住院治疗，入院诊断：1.重度贫血；2.急性支气管炎。住院期间，句容人医于2018年7月13日行电子肠镜检查，镜下所见：体位：左侧卧或平卧位。肠道准备满意，结肠镜插至距肛门40cm见围管型肿块，表面充血水肿、破溃坏死，管腔狭窄，内镜不能通过。距肛门19cm见一0.4cm息肉，距肛门18cm见一3.0*4.0cm有蒂腺瘤型息肉，表面分叶状。肠镜诊断：横结肠肿物（性质待定）结肠腺瘤型息肉？结肠息肉。2018年7月16日，电子肠镜快速诊断病理报告：（距肛门40CM)高分化腺癌；（距肛门18CM）绒毛状腺瘤样增生，伴部分腺上皮中度不典型增生。2018年7月16日，原告从句容人医出院，出院诊断：1.结肠占位；2.缺铁性贫血；3.急性支气管炎；4.慢性胃炎。2018年7月17日，原告前往被告处住院治疗，入院诊断：1.回盲部恶性肿瘤；2.乙状结肠恶性肿瘤；3.乙状结肠息肉。原告入院时情况：患者20余天前开始出现活动后乏力，遂到句容人医查血常规示HB:48g/l，进一步查肠镜示插镜至距肛门40cm见肿块，管腔狭窄，内镜不能通过，距肛门19cm见0.4cm息肉，距肛门18cm见3.0*4.0cm有带蒂息肉，病理示距肛门40cm：高分化腺癌，距肛门18cm绒毛状腺瘤样增生，伴部分腺上皮中度不典型增生等。原告入院后，完善相关检查，排除手术禁忌症。2018年7月23日，被告行乙状结肠根治性切除术、右半结肠根治性切除术。2018年7月27日，被告对上述手术中送检的乙状结肠肿块快速送检标本菜花状肿块2*2*1.5cm,作出病理诊断：乙状结肠：绒毛管状腺瘤伴腺上皮高级别上皮内瘤，癌变/管状乳头状腺癌，中分化，累及粘膜下层基底及切缘（-）。2018年7月30日，被告对上述手术中送检的结肠回盲部、乙状结肠切除标本回盲部见溃疡型肿块5*5*2cm、状结肠局部见息肉1枚，直径0.4cm，出具病理诊断：回盲部：溃疡型管状乳头状腺癌，部分粘液腺癌，中分化，累及全层达纤维脂肪组织。乙状结肠息肉：腺上皮低级别上皮内瘤变，基底（-）。乙状结肠上，下切缘：粘膜慢性炎。右半结肠上，下切缘：粘膜慢性炎。肠系膜（0/14)淋巴结未见转移癌。慢性阑尾炎。2018年8月3日，原告出院，出院情况：好转。2018年11月13日，原告再次前往句容人医住院治疗，入院诊断：1.结肠癌；2.右半结肠、乙状结肠根治性切除术后。入院时情况：1.主诉:发现结肠肿物一天……直肠指检未及肿块。指套无血染。3.全腹部CT平扫增强（2018年10月27日本院）：结肠术后改变，肝内多发囊肿，左肾小结石，结肠脾曲局部管壁较厚。肠镜（2018年11月12日本院）：约距肛门40cm处，局部见围管型肿块，管腔狭小无法进境，肿块表面充血、水肿，活检质硬易出血：距肛门约18cm处见吻合口，口周粘膜光滑。镜病理：（距肛门约40cm)腺癌。……2018年11月16日，句容人医行横结肠癌切除术。2018年11月21日，句容人医就部分结肠切除标本出具病理诊断：结肠腺癌I级，围管溃疡型，肿块大小3*5*1.5厘来，癌组织浸润肠壁全层，上下切缘未见癌组织残留，肿块旁淋巴结见癌组织转移（3/5)。后，原告多次在句容人医接受门诊复查，并接受了六期化疗。审理中，为查明案件事实，本院依原告申请，依法委托南京康宁司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错；若存在过错，与原告的人身损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；原告因医疗损害导致伤残等级以及误工期、营养期、护理期进行鉴定。南京康宁司法鉴定中心经鉴定后出具鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分，对肿瘤医院的诊断行为过错分析如下：1.诊断上。2018年7月17日患者以“20余天前开始出现活动后乏力”入院诊疗。入院专科检查：直肠指检:进肛口7ｃｍ未扪及明显肿物，指套无明显血染；7月19日病程记录记载“我院病理科会诊示：距肛门40ｃｍ腺癌，中-低分化。距肛门18ｃｍ：绒毛状腺瘤伴腺上皮高级别上皮内瘤。外院ＣＴ我院会诊示升结肠肠壁增厚，拟恶××变。伴全层及周围脂肪间隙收侵犯”。根据上述被鉴定人的主诉、病史、查体、及辅助学检查（ＣＴ会诊）及结肠镜（病理会诊）所见，医方予以诊断“回盲部性肿瘤，乙状结肠恶性肿瘤，乙状结肠息肉”合理。2.治疗上。2018年7月23日医方予以行剖腹探查。根据上述被鉴定人的病情具备手术指征，医方采用剖腹探查的诊疗方式符合诊疗常规，术前与患方签署《手术知情同意书》履行了相关告知义务。3.剖腹探查术。7月23日剖腹探查时见肿瘤位于回盲部近回肠开口处，肠系膜上动脉根部、瘤旁、回结肠动脉旁、右结肠动脉旁多发淋巴结肿大，直径约5ｍｍ-15ｍｍ不等，乙状结肠中下段可及直径约3.0肿瘤，术中行乙状结肠肿瘤切除，术中快速示腺上皮高级别上皮内瘤变，考虑癌变。医方予以行“根治性右半结肠切除术＋乙状结肠癌根治切除术”。术后病理示“回盲部：溃疡型管状乳头状腺癌，部分粘液腺癌，中分化，累及全层达纤维脂肪组织乙状结肠绒毛管状腺瘤伴腺上皮高级别上皮内瘤，癌变／管状乳头状腺癌，中分化，累及粘膜下层”。原告对此无异议。根据上述手术探查所见以及术中病理（乙状结肠部位肿瘤较大，虽为早癌）所见，具备手术切除指征，医方予以右半结肠＋乙状结肠切除符合诊疗常规。经2018年11月16日第二次手术剖腹探查所见证实，被鉴定人存在“横结肠中部偏右侧可扪及肿瘤，肿瘤约直径约5＊3＊2ｃｍ大小，浆膜外受侵犯，肠管变形、狭窄；横结肠中动脉左支根部可见多发肿大淋巴结，约1-1.5ｃｍ，质地硬”，术后病理显示“横结肠癌”。可以看出第一次剖腹探查术，即肿瘤医院7月23日所行手术，术中探查不够详尽，未能探查发现术前高度可疑的梗阻××灶，横结肠肿瘤漏诊，存在未尽谨慎注意义务过错。4.出院后医嘱。肿瘤医院在出院时告知患方，“术后2年内每三个月复查”。本案被鉴定人在三个月后复查肠镜时发现距离肛门40ｃｍ狭窄型肿瘤，并再次择期手术。医方履行了应尽的注意和告知义务。5.其他医患双方争议要点：因为肠道的解剖学特点，及肠镜定位病灶位置的不确定性，内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差。因此，临床上术前需结合影像学检查以明确病灶部位。本案中，医方在术前进行了患者腹部ＣＴ的会诊，根据肠镜结合影像学检查进行诊疗，符合诊疗常规。鉴定中心对肿瘤医院存在的诊疗行为过错与被鉴定人的目前情况之间存在的因果关系分析及原因力大小分析如下：肿瘤医院存遗漏横结肠癌的诊断致使被鉴定人丧失同期治疗的机会，使得三个月后再次行剖腹探查手术，二次不同期的手术给被鉴定人造成身体及时间和经济负担，即二次进腹、住院时间延长及治疗费用增加。综上，肿瘤医院存在未尽谨慎注意义务过错，鉴于肿瘤是患者自身疾病，临床实践中肠镜定位病灶位置的不确定性和患者本身肠道存在多发病灶的复杂性，以及医方履行了一定的诊疗及告知义务，因此建议医方的过错行为与对被鉴人横结肠癌未能及时发现，使患者丧失同期治疗多灶肿瘤的机会，使其二次进腹、住院时间延长及治疗费用增加存在一定因果关系，建议原因力大小为医方负同等责任。鉴定中心对被鉴定人林天清的伤残等级、护理期、误工期、营养期分析入如下：肿瘤医院诊疗过错行为，与被鉴定人林天清的二次进腹存在一定因果关系。经本中心检查，结合病史记录证实，被鉴定人林天清二次进腹肿瘤切除术后。参照《医疗事故分级标准（试行）》的三级戊等医疗事故的相关规定，被鉴定人损害后果构成十级残疾。被鉴定人林天清在其住院二次进腹治疗及恢复期间需要休息，存在误工；在伤后恢复初期其一般日常生活需要他人帮助，存在护理；同时需适当加强营养以促进机体恢复。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ＧＡ／Ｔ1193-2014）8.1、8.6.3等的规定，结合被鉴定人林天清恶性肿瘤体质较差病情恢复较慢情况，建议被鉴定人林天清误工期限以伤后120日为宜、护理期限以伤后90日为宜、营养期限以伤后120日为宜。鉴定意见书的鉴定意见为：1.肿瘤医院存在未尽谨慎注意义务过错，该过错与被鉴定人林天清的二次进腹、住院时间延长及治疗费用增加存在一定因果关系，建议原因力大小为医方负同等责任。2.被鉴定人林天清损害后果构成十级残疾。3.被鉴定人林天清误工期限以伤后120日为宜、护理期限以伤后90日为宜、营养期限以伤后120日为宜。原告对于该鉴定意见提出如下异议，并申请鉴定人员出庭说明情况：1.原告术前在句容人医肠镜检查提示距肛门40cm恶性肿瘤，而被告手术切除恶性肿瘤位于回盲部，距肛门100cm左右，这两处恶性肿瘤距肛门的距离差距较大，这是一个医学常识的问题。因此，被告的责任程度应负全部责任或主要责任。2.鉴定中心未对原告恶性肿瘤延误4个月手术切除可能造成的生存期缩短的问题进行鉴定。原告在被告处手术切除的恶性肿瘤无淋巴结转移，延误4个月手术切除的恶性肿瘤有淋巴结转移。恶性肿瘤发生淋巴结转移，必然影响患者的生存期。庭审中，鉴定人员对于原告提出的上述意见答复如下：1.肿瘤医院切除的肿瘤包括句容人医第一次肠镜探查发现的乙状结肠中下段肿瘤以及肿瘤医院新发现的回盲部近回肠开口处肿瘤。句容人医第二次手术切除的位于横结肠中部偏右侧的肿瘤与肿瘤医院第一次手术切除的位于乙状结肠中下段的肿瘤位置不同。2.全结肠镜检查对结肠癌的明确诊断具有重要的临床应用价值，但是一些情况可能导致结肠镜检查不能顺利检查到整个肠段，如结肠冗长、肠道准备不理想、结肠憩室室或者肠梗阻。术中全面探查也是避免同时性多原发结肠癌漏诊的重要手段，要求术者在术中全面仔细探查全部结直肠。术中探查可以避免约60%的多原发大肠癌的漏诊。3.不同区域肿瘤，引流淋巴结不一，分组不同，无证据表明二次手术发现的淋巴结转移与手术时间先后有关。患者的五年存活率评价不能只看第一次切除肿瘤的临床TNM分期，肿瘤位置不同，淋巴结区域分组不一，肿瘤医院第一次手术切除肿瘤，清扫淋巴结阴性，与句容人医第二次手术切除的肿瘤淋巴结转移无关。对于鉴定人员的上述意见，原告坚持认为医方应负主要责任，但明确表示不申请重新鉴定。被告对该鉴定意见提出如下疑问及异议：1.患者具有何种损害后果符合三级戊等医疗事故的哪一种情形？2.鉴定意见认为患者损害后果构成十级残疾依据不足，根据《医疗事故分级标准（试行）》，并没有二次进腹、住院时间延长、治疗费用增加这种损害后果构成残疾的情形。鉴定中心对此答复如下：1.鉴定意见中第二项“被鉴定人林天清损害后果构成十级残疾”中的损害后果，即为“被鉴定人林天清的二次进腹、住院时间延长及治疗费用增加”；2.被鉴定人林天清因医方的医疗过错行为而二次进腹行肿瘤切除术，患者本身系恶性肿瘤病人，二次手术的发生对不良机体的稳态进一步造成损害，影响其生存质量和生存率。因此，本中心参照《医疗事故分级标准（试行)》的三级戊等医疗事故规定：“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如：15.损伤重要脏器，修补后有轻微障碍”条款予以评定构成十级残疾。被告对此亦未提出重新鉴定申请。关于鉴定结论中住院时间延长和治疗费用增加的问题，经本院询问，鉴定人员答复如下：如果肿瘤医院不存在鉴定意见中出现的过错，那么患者无需行二次手术，二次手术相关的治疗费用以及住院时间就是鉴定结论的损害后果中延长的住院时间和增加的治疗费用。审理中，原告主张其存在如下损失：1.医疗费71422.15元，有句容医保出具的清单、住院费用清单、医疗费发票复印件（还缺第四次化疗）为证。其中在句容人医2018年11月13日至11月27日住院治疗支出医疗费7195.16元。2.营养费50元*120天合计6000元；3.住院伙食补助费60天*100元合计6000元；4.护理费100元/天*90天合计9000元；5.残疾赔偿金94428.29元（23836+5636元*1.78*10%*18年）；6.交通费1000元。7.鉴定费12900元、鉴定人出庭费1100元，有发票为证。8.精神损害抚慰金10万元。被告肿瘤医院对于上述费用发表如下意见：1.原告未提供医疗费用具体明细，无法证明因果关系；句容人医发生的费用系原告为治疗自身疾病必然发生的费用；江苏省人民医院的费用与被告的诊疗行为无因果关系。2.被告对于被鉴定人损害后果构成十级残疾不予认可，故相应的残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费均不予认可；3.鉴定费票据的真实性、合法性予以认可。鉴定人员出庭费用系因原告申请而产生，不应由被告承担。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案被告对原告的损害后果承担赔偿责任的构成要件为被告诊疗过程中存在过错，该过错与原告的损害后果存在因果关系。原、被告虽对鉴定意见均提出异议，但未提交相反证据予以否认，本院对该鉴定中心的鉴定意见予以采信。根据南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见，肿瘤医院存在未尽谨慎注意义务过错，该过错与林天清的损害后果存在一定因果关系，原因力大小为医方负同等责任。本院认为，肿瘤医院应对林天清的损害后果承担55%的赔偿责任。根据南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见，林天清的损害后果为二次进腹、住院时间延长及治疗费用增加，构成十级残疾，误工期限以伤后120日为宜、护理期限以伤后90日为宜、营养期限以伤后120日为宜。据此，本院认定原告的合理损失如下：1.医疗费。根据鉴定人员出庭时的解释，原告在句容医院行二次手术，二次手术的费用系林天清增加的治疗费用，该部分费用7195.16元应认定为医疗费损失。其他医疗费系原告为诊治自身疾病所支出的必要的费用，不宜认定为损失。2.营养费。原告主张的营养费标准过高，本院调整为30元/天，则该部分费用为30元/天*120天=3600元。3.住院伙食补助费。原告主张的住院伙食补助费标准未超出合理范围，则该部分费用为50元/天*14天（2018年11月13日至2018年12月27日）=700元。4.护理费。原告主张的护理费标准未超出合理范围，本院予以确认，该部分费用为100元/天*90天=9000元。5.残疾赔偿金。结合原告的残疾等级、定残之日的年龄，该部分费用为（23836元+5636元）*1.78*18年=94428.29元。6.交通费1000元。原告的主张未超出合理范围，本院予以确认。7.鉴定费、鉴定人员出庭费。其中鉴定费12900元系为查明案件事实支出的必要的、合理的费用，本院予以确认。鉴定人员出庭费系原告单方申请支出，且鉴定人员出庭的意见未对案件事实认定产生影响，故该部分费用不应认定为原告的损失。以上合计128823.45元*55%=70853元，应由被告赔偿。原告本身系恶性肿瘤病人，由于被告的诊疗过错，在二次手术的发生对不良机体的稳态进一步造成损害的同时，给原告带来的是长时间的精神上痛苦，本院认为被告应给予原告精神损害抚慰金3万元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、第三十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告江苏省肿瘤医院于判决生效之日起十日内赔偿原告林天清100853元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费1527元，由原告负担900元，由被告负担627元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  史丽萍人民陪审员  袁宇红人民陪审员  李卫华二〇二〇年十月三十日书 记 员  王 勇