天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1419号原告：马艳飞，男，1981年9月27日出生，汉族，住山东省金乡县。委托诉讼代理人：董臻，天津行通律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告马艳飞与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年7月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人董臻、被告委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马艳飞向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付原告医疗费93元、伤残保险赔偿金85535元，以上共计85628元；2．案件受理费由被告承担。事实和理由：原告工作单位天津恒诚泰钢管制造有限公司与安盛财险天津分公司于2016年10月25日签订了《中小型企业雇主责任保险单》。保障计划：每人意外死亡或意外伤残最高赔偿限额人民币40万元，意外事故导致医疗费用限额为人民币5万元，保险期间为自2016年10月25日起至2017年10月24日止。2017年4月21日，天津恒诚泰钢管制造有限公司更名为天津恒诚泰农业设施有限公司。2017年7月4日，原告在工作中致伤，自行支付医疗费人民币93元。天津市静海区人力资源和社会保障局于2018年5月16日认定原告为工伤，停工留薪期为4.5个月。2018年6月28日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年12月28日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书裁决，由天津恒诚泰农业设施有限公司赔偿原告各项赔偿金共计人民币85535元。后原告与天津恒诚泰农业设施有限公司达成保险权益转让协议，将保险索赔权转让给原告。原告要求安盛财险天津分公司理赔时，安盛财险天津分公司拒绝赔付，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，不同意原告诉请，请求驳回原告的诉讼请求。1．原告主体不适格，原告所属单位是被保险人，原告只是雇员，不是被保险人；2．原告诉请已超过诉讼时效；3．被保险人没有按照保险合同约定履行相关义务，未及时通知保险人，导致安盛财险天津分公司无法核实事故真实性，对于没有及时通知导致的扩大损失安盛财险天津分公司不承担责任；4．原告不能以工伤保险待遇纠纷代替保险合同纠纷主张权利；5．保险单特别约定第12条应结合保险合同全文进行理解，系理赔限额条款，而非理赔依据条款，且被保险人应保证保险人全程参与，不能直接将仲裁裁决书作为赔偿依据。本院经审理认定事实如下：2016年10月24日，原告工作单位天津恒诚泰钢管制造有限公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为天津恒诚泰钢管制造有限公司，保险期间自2016年10月25日起至2017年10月24日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额400000元；意外事故导致医疗费用限额50000元；意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天。另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。2017年2月8日，经原告单位与安盛财险天津分公司协商变更保单人员，增加原告。2017年4月21日，天津恒诚泰钢管制造有限公司更名为天津恒诚泰农业设施有限公司。2017年7月4日，原告在工作中致伤，自行支付医疗费人民币93元。2018年5月16日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定原告为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会认定原告停工留薪期为4.5个月，即自2017年7月4日至2017年11月18日。2018年6月28日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年12月28日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书裁决，由其单位支付原告一次性伤残补助金35000元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资22500元，共计人民币85535元。”原告单位未履行仲裁裁决，2019年1月18日，原告与其单位达成协议，其单位天津恒诚泰农业设施有限公司将对被告的保险权益转让给原告。以上事实有原、被告提交的保单、劳动合同、医药费票据、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书等证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，原告单位在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。关于原告主体是否适格的问题，因原告单位将保险权益转让给原告，故原告能够作为本案当事人起诉。关于案件是否超过诉讼时效的问题，原告自2019年1月18日享有保险权益，至起诉日不超过三年，故本案不超诉讼时效。关于原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额。本案中，原告单位作为投保人及被保险人在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。原告在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1．一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。2．医疗费，原告主张医疗费93元，在扣除免赔额100元后，被告无需赔付。3．误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人60元/天，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对马艳飞停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年7月4日至2017年11月18日，减掉节假日和双休日后，实际天数为95天，减去3天为92天，故误工费数额为92×60元/天=5520元。关于安盛财险天津分公司主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人，故不予赔偿的抗辩事由，因原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、医药费票据、诊断证明等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对安盛财险天津分公司的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对原告要求被告安盛财险天津分公司支付误工费5520元、一次性伤残补助金35000元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元，共计68555元的诉请予以支持；对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告马艳飞雇主责任保险金68555元（包括误工费5520元、一次性伤残补助金35000元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元）；二、驳回原告马艳飞的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费974元，由原告马艳飞负担197元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担777元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇二〇年十月二十九日书记员  樊姗姗李菁附：本判决依据法律的具体条文1．《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2．《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。