江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初1883号 原告：余秋宇，男，2004年10月29日出生，汉族，住南京市。 法定代理人：余永平（系余秋宇的父亲），住南京市江宁区秣陵街道池田路******。 委托诉讼代理人：陈鹏，江苏文定律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曹广科，江苏文定律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，住，住所地南京市/div> 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙喜太，住，住南京市/div> 原告余秋宇与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告余秋宇的法定代理人余永平、委托诉讼代理人陈鹏、曹广科，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫、孙喜太到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告余秋宇向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告于2019年12月7日至2020年2月13日产生的各项损失共计43177.23元（医疗费23077.23元、护理费13400元、营养费3350元、住院伙食补助费3350元）；2.本案全部诉讼费用由被告负担。事实和理由：2019年12月5日09:06,原告（以下称患者）因上腹痛伴恶心呕吐至南京市江宁医院内科门诊就诊。接诊医师查体及血常规检测后，诊断“急性胃肠炎？”予消炎、解痉、输液等治疗。12月6日07:49,患者复诊，主诉仍有腹部不适及呕吐。接诊医师继续予消炎、解痉、止吐、输液等治疗。12月6日16:00左右，患者仍感腹部不适遂至被告急诊内科就诊。全腹CT检查示：右侧中腹腔占位，大小约5.4X8.km，胃腔明显扩张积液积气。转急诊外科后予禁食禁水、对症治疗。普外科会诊后建议住院治疗。12月7日09:07,患者入住被告普通外科9A病区。入院诊断：1、十二指肠降部占位(伴梗阻）2、急性胃潴留。12月8日磁共振上腹平扫示：右上腹占位，大小约5.2x7.8cm。12月9日08:51腹部B超示：肝门部混合回声区，大小约9.0X6.4cm。12月9日下午行超声胃镜下穿刺，诊断腹腔囊性占位（血肿），胃潴留。12月11日起，患者体温开始升高。12月13日16:39,行B超引导下经皮血肿穿刺置管引流术以控制感染。16:53,患者返回病房。17:00血压98/60mmHg、脉搏137次/分。当日晚间至次日凌晨，患者体温反复升高。12月14日6:00左右，患者突发呼吸急促、血压下降、意识模糊。7:15转入ICU，7:40予气管插管、呼吸机辅助呼吸。病程中患者持续昏迷状态。被告建议转外院高压氧治疗。2020年1月9日，患者自被告处出院。出院诊断：1、感染性休克；2、十二指肠降部占位（血肿穿刺术后）；3、呼吸心跳骤停心肺复苏后；4、缺血缺氧性脑病。2020年1月9日，患者入住南京明州康复医院康复一科病区。入院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、十二指肠降部血肿引流术后；3、肺部感染；4、气管切开术后。住。住院期间安排相关康复治疗者血压、心率波动大。2020年2月4日，患者出院转上级医院继续治疗。2020年2月4日，患者入住南京医科大学第二附属医院（以下称二附院）脑外科十二病区。入院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、肺部感染；3、泌尿道感染；4、高血压2级5、气管造口状态；5、癫痫。患者住院期间，间断性高热，未出现癫痫发作。因全身多处感染，医方建议出院后转呼吸科继续抗感染治疗。家属遵医嘱，于2020年2月13日办理出院手续后，再次办理入院手续。原告目前仍在二附院呼吸科住院治疗。原告认为被告医疗行为存在过错，依法应当承担赔偿责任，具体陈述如下：1、被告12月9日行超声胃镜下穿刺，诱发感染性休克；2、12月13日行B超引导下经皮血肿穿刺置管引流术后，被告病情观察不力，患者血压、心率持续异常，未予处置；3、12月14日凌晨患者病情突变，被告未予积极救治。综上所述，被告医疗行为存在过错，其过错行为与患者损害之间存在因果关系。根据《侵权责任法》第五十四条之规定，被告应当承担赔偿责任。原告特诉至贵院，请求贵院依法裁判，以维护自身合法权益。 被告鼓楼医院辩称，本案医疗过错已进行过司法鉴定。原告的诉请要求医方承担全部的赔偿责任没有相应依据。 本院经审理认定事实如下：被告鼓楼医院为依法领取执业许可证的医疗机构。 原告余秋宇于2019年12月5日因“腹痛呕吐2天”前往南京市江宁医院门诊诊疗，病史记载，2天前出现上腹痛，伴有恶心、非喷射性呕吐伴有纳差，在外院“奥美拉唑、间苯三酚”输液对症治疗无明显好转，诊断:急性胃肠炎?予以对症抗炎治疗；12月6日复诊稍有好转，但仍有腹部不适，呕吐，纳差，有通气，诊断:急性胃肠炎。行抗炎对症治疗。2019年12月6日17:26，余秋宇前往南京鼓楼医院急诊诊疗，全腹部CT示右侧中腹腔占位，与十二指肠降部及胰头分界不清，胃腔明显扩张积液积气，右肾受压；胆汁淤积；胆总管轻度扩张；盆腔少量积液。诊断:呕吐待查，腹腔占位，腹腔感染。予以禁食禁水，对症治疗处理后于12月7日入院诊疗，入院诊断:十二指肠降部占位(伴梗阻)，急性胃潴留。留置胃管处理，症状好转，行胃镜下血肿穿刺、三腔喂养管置入后出现病情恶化发展加重至出现感染性休克、血压、心率测不出、室性心律失常等极危重病情，经抢救治疗后因缺血缺氧性脑病呈持续性昏迷，之后继发急性肾损伤、肺部感染等。2020年1月9日出院，出院诊断:感染性休克，十二指肠降部占位(血肿穿刺术后)，呼吸心跳骤停心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，急性肾损伤(KDIG3)，急性胃潴留。出院时患者呈昏迷状态，气管切开处给氧。2020年1月9日，余秋宇因“意识不清20余天”入南京明州康复医院继续诊疗，临床诊断:缺血缺氧性脑病，十二指肠降部血肿引流术后，肺部感染，气管切开术后，癫痫，高血压病2级高危组。予以对症治疗，病程中癫痫发作；后于2月4日出院，出院时神志不清，血压、心率波动较大，鼻饲流质，气管套管、鼻饲管及导尿管在位。2020年2月4日，余秋宇因“腹部外伤后意识不清两月”入南京医科大学第二附属医院住院诊疗，临床诊断:缺氧缺血性脑病，肺部感染泌尿道感染，高血压2级，气管造口状态，癫痫。病程中有间断性高热，及全身多处感染，未出现癫痫发作，后于2月13日出院，出院时患者仍呈昏迷状态，体温高，最高达38.8℃，痰液多，尿液有絮状物沉积。原、被告双方就医疗过错及赔偿问题产生分歧，原告遂诉至本院。 本案审理过程中，原告向本院提出申请，要求：1、对被告医疗行为有无过错；2、原告损害后果与被告诊疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小；3、原告伤残等级；4、原告的营养期限；5、原告的护理期限及护理人数进行鉴定，并预交鉴定费10000元。本院依法委托南京康宁司法鉴定中心进行鉴定。2020年5月12日南京康宁司法鉴定中心向本院出具《司法鉴定工作联系函》，载明：余秋宇病情尚未达到鉴定时机，故委托鉴定事项中的伤残等级、营养期限、护理期限及护理人数不予受理。经与原告谈话，原告同意只对被告医疗行为有无过错；原告损害后果与被告诊疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年8月19日南京康宁司法鉴定中心出具康宁司鉴中心[2020]医鉴字第11号鉴定意见书，分析如下： 1、医疗过错分析 1、诊断上 ①2019年12月06日17:26被鉴定人余秋宇前往南京鼓楼医院急诊诊疗，行全腹部CT后予以禁食禁水，对症治疗处理，诊断：呕吐待查，腹腔占位，腹腔感染。12月07日上午收住入院。病史记载，患者入院5天前因剧烈运动后出现上腹部疼痛，伴呕吐，为黄绿色液体。至当地医院保守治疗效果不佳。急诊查CT提示：右侧中腹腔占位，与十二指肠降部及胰头分界不清，胃腔明显积气积液；胆总管扩张。胃管引流出1500mL黄绿色液体，症状好转。 根据被鉴定人的病史、症状体征及辅助学检查，医方予以入院诊断“十二指肠降部占位(伴梗阻)，急性胃潴留”合理。 但是，根据被鉴定人剧烈运动后的出现上腹部疼痛伴有呕黄绿色液体，经外院了解痉抗炎对症治疗无好转，12月6日、12月8日白细胞仍升高的情况下，医方予以鉴别诊断：急性胃扩张，十二指肠良性肿瘤，十二指肠淤滞症，未予以考虑十二指肠损伤可能，存在一定未尽谨慎义务过失。 ②2019年12月08日《病程记录》记载，“针对患者病情，继续完善入院检查，拟明日行胃镜检查以明确诊断，同时置入鼻肠管行肠内营养支持”。12月08日《临时医嘱单》记载，“检查-无痛超声胃镜检查”。12月09日医患双方签署《消化科检查治疗同意书》，告知超声胃镜下行诊疗措施以及告知内镜诊疗技术可能发生的医疗风险，如“并发感染，严重者可致败血症而有生命危险”等。医方为进一步的明确诊断行超声胃镜检查合理，胃镜检查时是否采样，是根据镜下所见病变形态才能决定的诊疗措施。患方诉医方在超声胃镜检查进行后与患者家属签署“EUS-FNA”同意书，未违反诊疗常规，但是据现场问询，医方未对患者家属再次告知穿刺相关风险，存在未尽完善告知义务过失。 《麻醉知情同意书》、《麻醉前小结》记载，拟行手术为“EUS”、“三腔喂养管放置术”未违反诊疗常规。 2、感染性休克的处理 控制感染是感染性休克的基础治疗措施。严重感染需控制感染源时，应采取对生理损伤最小的有效干预措施(如经皮穿刺引流)；如果留置导管是感染性休克可能的感染灶，应在建立其他血管通路后立即拔除；在控制感染源的基础上，静脉使用有效的抗菌药物治疗；循环功能支持：给予充分的血容量支持，可从静脉及胃肠道补给，保证组织灌注，快速扩容以增加心排血量和运输氧的能力，保证脑组织及各器官组织氧的供给，迅速恢复循环血容量，减少器官血流灌注不足的时间，防止发生多器官功能衰竭。容量复苏的目标:一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行。 ①《病程记录》记载，12月12日17:17“炎症指标升高，考虑患者感染情况加重，予拔除深静脉置管并留导管头培养，并升级抗生素”；12月13日17:25“患者今日体温较前升高，最高体温达39.6℃，同时降钙素原明显升高，考虑感染严重，目前腹腔血肿导致感染可能性较大，遂于今日在超声引导下行腹腔穿刺引流以控制感染”，“密切观察生命体征，预防感染性休克”；《长期医嘱单》2019-12-1317:09动态血压监测Q6H、血氧饱和度监测Q6H《临时医嘱单》2019-12-1317:07执行吲哚美辛栓肛塞；12-1401:16地塞米松磷酸钠静脉注射。《护理记录单》记载，2019-12-1318:0039.2℃遵医嘱予以持续物理降温；18:3038.1℃予以持续物理降温；22:0137.9℃。 可见医方在患者感染病情持续性加重体温升高后予以消炎痛栓、地塞米松以及物理降温，予以腹腔穿刺引流、拔除深静脉置管留导管头培养以及升级抗生素等预防感染性休克符合诊疗常规。 ②《护理记录单》记载，12-1311:02脉搏137次/分，血压106/90mmHg；16:53,脉搏130次/分，血压108/60mmHg；17:00脉搏137次/分，血压98/60mmHg；22:01脉搏145次/分，血压97/61mmHg。(休克指数=脉率/动脉收缩压，大于1.0-1.5有休克)。可以看出患者从13日中午11时左右休克指数均处于休克范围。 医方在采取了控制感染源、升级抗生素等抗感染措施后，患者仍处于休克状态。感染性休克时由于外周血管阻力下降，同时容量血管扩张，导致有效循环血量不足。医方未予以采取早期液体复苏循环功能支持措施，存在未尽谨慎注意过错。根据《体温单》记载，7-13日的总出入量、尿量均为空白。不排除医方未能谨慎注意观察患者组织灌注状态，存在过错。3、抢救方面 2019年12日14日6:00出现高热，最高体温40.2℃，伴有烦躁胡言乱语，神志清，能应答，予消炎痛栓，安痛定降温处理；6:20予吸氧、心电监护处理，快速扩容，多巴胺升压；6:40患者突发意识障碍，呼之不应，调整多巴胺用量；7:05血压测不出，予肾上腺素1mg静注，联系ICU、麻醉手术科会诊，转入ICU后，血压、血氧持续下降，后血压、心率测不出，立即给予胸外心脏按压，气管插管接呼吸机辅助通气，同时给予升压、纠酸等治疗，期间因出现室性心律失常，予电除颤复律。后患者恢复自主节律和呼吸。 上述过程可以看出，医方在患者出现病情变化后先后予以降温、吸氧、心电监护、快速扩容，多巴胺升压以及肾上腺素抢救并联系ICU、麻醉手术科会诊等诊疗措施，符合诊疗常规 二、因果关系分析及原因力大小： 被鉴定人余秋宇的目前仍因缺氧缺血性脑病呈昏迷状态。 南京鼓楼医院诊疗过程中：未能充分鉴别诊断，存在未尽谨慎注意义务过失；未尽完善穿刺风险的告知义务，存在过失；未能有效监测控制患者感染性休克组织脏器低灌注状态，存在过错。上述过失、过错行为与患者十二指肠血肿免于穿刺及穿刺后感染恶化发展至感染性休克未能及时有效纠正，进而发生呼吸心跳骤停致缺血缺氧性脑病及其并发症之间存在因果关系，鉴于十二指肠血肿是其自身病情，该病情罕见，穿刺后感染属于术后并发症，且其感染性休克病情恶化发展迅疾，亦不排除存在血管畸形情况存在，建议原因力大小为同等因素。 三、鉴定意见 南京鼓楼医院诊疗过程中存在过错、过失行为，其过错、过失行为与被鉴定人余秋宇的损害后果存在部分因果关系，建议原因力大小为同等因素为宜。 对上述医疗损害鉴定意见书，本院组织了原、被告双方进行了质证，并依据原告的申请要求鉴定人员到庭接受质询，原告支付鉴定人员出庭费1100元。原告认为，鉴定意见书有失公允，未对鉴定事项进行客观、科学的分析，要求重新鉴定。被告对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议。 对于原告主张的各项损失，结合法律规定和当事人提供的证据，本院认定如下： 1、医疗费。原告主张2019年12月7日至2020年2月13日期间发生的医疗费23077.23元，提供了医疗费相关票据，被告不持异议，本院予以认定 2、住、住院伙食补助费告主张2019年12月7日至2020年2月13日一直住院治疗，共计67天，被告不持异议，按30元/天标准计算，本院认定为2010元（67天×30元/天）。 3、营养费。原告2019年12月7日至2020年2月13日住院治疗67天，按50元/天计算，本院认定3350元（67天×50元/天）。 4、护理费。原告2019年12月7日至2020年2月13日住院治疗67天，鉴于原告目前仍处于昏迷状态，参照雇佣一名护工一天24时护理约200元/天标准，本院认定原告住院治疗期间产生的护理费为13400元（67天×200元/天）。 上述事实，有原告提供的病历资料、医疗费票据；被告提供的住院等病历资料；鉴定意见书；本案开庭笔录等予以证明。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权益均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告作为主张被告存在医疗过错的患者一方，应当承担举证证明责任。由于本案涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托南京康宁司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具了《鉴定意见书》。经质证，被告无异议。而原告认为，鉴定意见书有失公允，未对鉴定事项进行客观、科学的分析，要求重新鉴定。对此，本院认为，本案鉴定系本院依据原告申请依法委托，鉴定所依据的材料经原、被告质证确认；南京康宁司法鉴定中心具有相关鉴定资质，本次鉴定的组成了技术专家，由南京康宁司法鉴定中心组织医患双方进行听证，根据原、被告提供的鉴定材料进行了专业分析，最终形成了鉴定意见。故南京康宁司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》程序合法，有事实依据，本院对相关分析意见予以采纳；原告要求重新鉴定意见，本院不予准许。依据《鉴定意见书》，本院认定被告存在医疗过错、过失行为，与原告损害后果存在部分因果关系。对于鉴定意见建议原因力大小为同等因素，较为适当，本院予以采纳。故被告各应承担原告损失50%的赔偿责任。 根据前述分析认定，原告2019年12月7日至2020年2月13日发生的医疗费23077.23元、住院伙食补助费2010元、营养费3350元、护理费13400元，合计41837.23元。根据本院确定的赔偿比例，被告各赔偿原告20918.62元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下： 被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告余秋宇2019年12月7日至2020年2月13日发生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费共计20918.62元。 案件受理费减半收取400元、鉴定费10000元，合计10400元，由原告余秋宇负担4650元，被告南京鼓楼医院负担5750元。鉴定人员出庭费1100元，由原告余秋宇负担（原告已预交）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于南京市中级人民法院。 审判员 陈 池 二〇二〇年十月九日 书记员 齐彦榕