山西省太原市迎泽区人民法院民事判决书（2020）晋0106民初3206号原告：李永锋，女，1970年3月12日出生，汉族，住山西省襄垣县。原告：王琼，女，1991年10月8日出生，汉族，住山西省太原市。原告：王月英，女，1937年5月14日出生，汉族，住山西省襄垣县。三原告共同委托诉讼代理人：张晓晓，山西明坤律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山西省分公司，住所地山西省太原市迎泽大街**。负责人：张文庆，副总经理。委托诉讼代理人：李飞，北京中伦文德太原律师事务所律师。原告李永锋、王琼、王月英与被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李永锋、王琼、王月英的委托诉讼代理人张晓晓，被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司的委托诉讼代理人李飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李永锋、王琼、王月英向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告立即给付原告保险金30000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月27日，王静兵向被告投保，双方签订保险合同，约定由被告承保险种名称为国寿康倍保定期重大疾病保险的保险，保险期间22年，交费方式年交，首期保费768元（当庭陈述增加：保额3万元）。合同签订后，王静兵依约支付保险费。2020年1月27日，王静兵突发心梗后经抢救无效死亡，上述疾病发生于保险期间内。《保险合同》中中国人寿保险股份有限公司国寿康倍保定期重大疾病保险利益条款第六条第一项关于重大疾病保险金约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。王静兵的病情属于保险合同约定的重大疾病，被告应承担给付保险金的责任，但是被告拒绝理赔。被告的上述行为，损害了原告的合法权利。中国人寿保险股份有限公司山西省分公司辩称，一、本案保险合同依法成立，被告已按照保险法规定就保险条款包括免责条款向投保人予以说明，投保人了解和认可保险合同全部内容。1.2019年1月27日王静兵通过电子投保方式在被告处投保国寿康倍保定期重大疾病保险，保额3万元，保费每年768元，缴费期限20年。案涉保险合同系经保监会备案的电子投保合同，投保人经电子投保成功，并已交纳保费，按照法律规定，被告尽到了法律规定的说明义务，投保人已了解合同全部内容，案涉保险合同合法有效。2.根据我国《电子签名法》第三条:“民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文。当事人约定使用电子签名、数据电文的文书，不得仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力。”之规定，投保人通过网络进行投保方式，属于电子签名，具有法律效力。3.案涉保险合同属于电子投保，投保人必须依次阅读投保须知、特别约定、保险期间、保险责任、保险条款、免责条款等，并依次点击下一步，填写个人信息，确认交费成功后，才能投保成功，打印出保险单。否则，投保将不成功。王静兵在投保时，已向被告交纳保费，被告向王静兵签发保险单，保险合同依法生效。王静兵签署的电子投保单声明与授权载明：本人确认中国人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）己提供本人所投保产品的保险条款，并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人己仔细阅知，理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同、效力恢复（复效）等规定，并同意遵守。本人认可本次通过电子化投保填写的《电子投保单》中各项信息及告知事项等全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息，投保事项信息、银行账户信息均正确无误。已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，以上内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。因此，投保人王静兵投保成功、被告签发保险单、投保人王静兵声明与授权充分证明王静兵已经仔细阅知保险条款特别是责任免除等规定，确认被告作为保险公司已对投保人王静兵就保险合同条款内容，对免责条款履行了明确说明义务。二、法院应依法驳回原告请求被告承担赔付原告责任的诉求。1.原告主体不适格。案涉保险合同指定受益人是王琼，并非本案原告李永锋、王月英。2.根据案涉保险合同第五条重大疾病约定：“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计八十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3．心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”。原告没有提供证据证明王静兵死亡属于上述案涉保险合同约定的“急性心肌梗塞”情形。3.根据案涉保险合同第六条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任:一、重大疾病保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。二、身故保险金，被保险人在保险期间内身故，本合同终止，本公司按照被保险人身故当时下列两者的较大值给付身故保险金：1.本合同所交保险费（不计利息）；2.本合同现金价值。本合同的重大疾病保险金和身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。”、第十三条释义约定：“专科医生：指应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。”原告主张重大疾病保险金，但没有提供王静兵身故疾病属于上述保险合同约定的专科医生出具的诊断证明。综上，被告再次对王静兵不幸身故深表同情，被告已经理赔王静兵身故其他符合保险合同约定的保险理赔，但原告本案对被告诉讼请求没有事实和法律依据，被告请法庭查明事实，依法判决驳回原告对被告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的王静兵门（急）诊手册可以和原件核对一致，真实性可以认定。被告质证称手册没有具备资质的医生签字，但该证据诊疗记录第2页有医师郭某某签字，且可以与《居民死亡医学证明（推断）书》中医师签字及内容相互印证，原告已初步完成举证责任。被告质疑门诊手册的真实性，但并未提交足以否认手册中签字医生资质或手册真实性的相应证据，故其提出的质证意见本院不予采纳，原告提交的王静兵门（急）诊手册可以采信。根据原被告陈述和经审查确认的证据，本院认定案件基本事实如下：2019年1月28日，王静兵作为投保人、被保险人与被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司签订《保险合同》，合同包括保险单、中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款、国寿康倍保定期重大疾病保险利益条款、电子投保单、保险合同送达书等内容。其中，保险单记载合同生效日期2019年1月29日，险种名称国寿康倍保定期重大疾病保险，被保险人王静兵，保险金额30000元，保险期间22年，标准保费768元。个人保险基本条款记载内容包括：第五条受益人，本合同包含身故保险责任的，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人；除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。被保险人身故后，没有指定受益人等情形的，保险金作为被保险人的遗产，依照《中华人共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。国寿康倍保定期重大疾病保险利益条款第五条第二项约定的重大疾病为急性心肌梗塞；第六条保险责任，在合同保险期间内，原告承担的责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金。被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本合同终止，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。二、身故保险金，被保险人在保险期间内身故，本合同终止，本公司按照被保险人身故当时下列两者较大值给付身故保险金：1.本合同所交保险费（不计利息）；2.本合同现金价值。本合同的重大疾病保险金和身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。电子投保单记载投保人王静兵、被保险人王静兵、身故保险金受益人王琼。2019年1月28日，王静兵向被告支付768元。2020年1月27日，王静兵突发胸闷入院治疗，因抢救无效死亡，经初步诊断为急性心肌梗塞。2020年2月23日，襄垣县人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，死者王静兵因急性心梗于2020年1月27日死亡。原告李永锋与王静兵生前系夫妻，王月英系王静兵母亲，王琼为王静兵之女。本院认为，被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司向王静兵出具的《保险合同》系双方当事人的真实意思表示，原被告双方就此事实均表示认可，故就王静兵与被告之间成立保险合同关系的事实本院予以确认，各方当事人应当按照合同约定履行自己的义务。王静兵向被告支付了保险费，在被保险人王静兵发生属于保险人理赔范围的重大疾病时，保险人应当依约向被保险人或受益人支付保险金。本案中，原被告双方的争议焦点在于被保险人王静兵是否发生了保险合同国寿康倍保定期重大疾病保险利益条款中约定的急性心肌梗塞。本院认为，国寿康倍保定期重大疾病保险利益条款载明，被告承担重大疾病保险金保险责任的条件是需“经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病”。如前所述，原告提交了有医师签字的门（急）诊手册及《居民死亡医学证明（推断）书》，以证明被保险人王静兵系患急性心肌梗塞死亡。被告辩称未经专科医生确诊，但未提出足以反驳原告主张的证据，应当承担不利后果。同时，根据保险法第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，原告提交的证据可以认定被保险人王静兵发生了属于保险合同约定的急性心肌梗塞，被告应当按照约定向被保险人或受益人支付重大疾病保险金。关于各原告的主体资格问题，电子投保单中记载的身故保险金受益人为王琼，同时亦记载除身故保险金以外的其他保险金受益人以条款约定为准。现原被告提交的证据均不足以认定双方就重大疾病保险金指定了受益人，故应以个人保险基本条款及《中华人共和国继承法》的相关规定，重大疾病保险金应当作为被保险人的遗产依法由王静兵的法定继承人继承。被告赔付的保险金依法应当由原告李永锋、王琼、王月英继承，原告的诉讼请求本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司支付原告李永锋、王琼、王月英保险金共30000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元，由被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。（此款原告已预交）如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审判员 王 剑 二〇二〇年十月二十日书记员 任瑞玲书记员 孟瑞芳附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。