甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘04民终1146号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司。负责人：祁自明，该公司经理。委托诉讼代理人：郭珺焯，甘肃铜城律师事务所律师。被上诉人（原审原告）乔仲良，男，1964年10月3日出生，汉族。委托诉讼代理人：王新斌，甘肃勇平律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司（以下简称人寿公司）因与被上诉人乔仲良人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省景泰县人民法院（2020）甘0423民初1529号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。人寿公司上诉请求：一、依法查明事实基础上改判支持上诉人一审答辩意见（即只赔付乔仲良2019蛛网膜下腔出血导致的脑中风后遗症保险金两万元）二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由:上诉人认为一审法院支持两次赔付没有合同依据和法律依据。首先，保险合同中的保险条款/保险责任/责任免除等内容表述具体明确，在第四条保险责任对发生重大疾病/高残/身故只陪一次的约定清晰明确，并不产生歧义。被保险人作为完全民事行为能力人在投保单/保险单/送达回执上签字说明是在对保险条款/保险责任/责任免除等内容的阅读和理解后作出的投保决定，应当认定上诉人履行了说明和提示义务。另外，2016年被上诉人心脏支架植入术后虽然向上诉人要求理赔，但是按照条款约定不符合赔付条件，是双方对保险条款约定内容理解的不同，但当时被上诉人也没有通过诉讼方式维权，即便现在人民法院认为符合理赔条件但过错不在上诉人。其次，一审法院认为保险条款重大疾病第一项就是心脏病，被上诉人16年行心脏支架植入术属于理赔条件。上诉人认为，心脏病根据医学常识是一个大的概念，重疾险不可能将所有心脏疾病类型都包括在内，因此保险条款对心脏病的概念和释义都是真对特定症状和情形设计的，和保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定内容并不冲突。即便被上诉人2016年的心脏搭桥术构成重大疾病，与2019年的脑中风后遗症也只能按照条款约定选择保险责任赔付一次为限。第三、一审法院认为，上诉人没有履行《保险法》十七条的规定说明和提示义务，未对只赔付一次的内容加黑加粗，因此只赔付一次的免除保险人责任的免责条款对投保人不生效。上诉人认为，一审法院没有区分保险责任和责任免除的概念。双方缔结的保险合同是在2002年，《保险法》是1995年颁布，经过四次修订，对保险责任和责任免除的概念和范围以及说明和提示的义务范围是有区别的。95版保险法第十七条：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。也就是说95版《保险法》在双方订立保险合同时，上诉人只需对投保人说明和提示责任免除条款，而不是整个涉及保险责任内容的都是必须提示和说明义务，而且没有规应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示内容（09年修订增加）。上诉人的保险条款涉及的保险责任一次赔付为限的内容符合当时保险法的规定，并无必须加粗加黑的法定要求，而且其内容是在保险责任条款中而不是责任免除条款里，与保险责任约定的重疾/高残/身故赔付条件是一个整体，不存在理解歧义。第四，2013年《保险法》解释二第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。也就是说，自2013年6月8日起，对于涉及比例赔付/给付免除等减轻保险人责任的条款扩充到整个保险条款中，保险人单独提示和说明义务而不再局限于责任免除条款。而本案中的保险责任一次赔付为限约定在保险责任条款中并不是责任免除条款。因此，上诉人认为一审法院没有考虑双方缔结保险合同时《保险法》及其解释对保险人的法定提示和说明义务的在时间及范围上的区别，强行按照现行保险法的规定判决上诉人承担两次赔付责任有失公允，且不符合双方保险合同的约定。综上所述，本案中上诉人承担的重大疾病保险责任为二万元为限，不存在二次承担保险责任的情形和适用条件，请求二审法院依法改判支持上诉人上诉请求。乔仲良答辩称，1、做到全面审慎告知义务有两点，是做到被保险人足以重视的标示和合同的解释说明，根据本案情况，上诉人只做到了解释说明；2、维护权利的方式并不必须通过诉讼方式解决，协商或人民调解也是维权的方式，只是被上诉人协商解决2016年心脏支架植入术理赔问题时，没有得到解决，才走诉讼程序；3、虽然心脏病含义较为广泛，但该部分内容哪些赔付、哪些拒绝赔付，应该加注标示，或者更换足以引起重视的标示；4、保险合同的标题是康明终身保险合同，关于终身的含义，一般人理解为终身赔付，不限次数，既然保险合同只赔付一次，就更应该加注标示或更换字体引起被上诉人注意，避免纠纷的产生，毕竟从有益于投保人理解标题，就是对上诉人义务的免除和对被上诉人权利的减损，且格式合同由多种解释时，应当做有利于上诉人一方的解释；5、民法不同于刑法，被上诉人两项病情均出现于2009年保险法增加注意条款之后，应当是一律适用新法，而且在合同就并不能说没有放在合同中就是免责条款，应该综合来判断；6、被上诉人缴纳的保险费用已经超过2万元，上诉人仅赔付2万元，此次保险并无实质意义，也达不到被上诉人购买保险意义，故我方认为一审判决正确，应当予以维持。乔仲良向一审法院起诉请求：1、请求被告履行保险合同，给付原告保险赔偿金50000元（2016年冠心病心脏支架手术赔偿20000元，2019年蛛网膜下腔出血手术后残疾30000元）；2、请求被告承担本案诉讼费用。原告主张的事实和理由：2020年3月28日，原被告签订中国人寿保险公司康宁终身保险合同，交费期限20年，年交费金额880元，保险金额10000元。按合同约定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大基本保险金，给付责任即行终止；被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，本合同终止。原告已交费18年。2016年9月，原告因患冠心病突然昏迷，送往兰州市第二人民医院救治，经过冠心病心脏支架手术，放置支架一个，共花费医疗费28353.13元。出院后，原告向被告提出保险赔偿时，被告答复冠心病心脏手术放置一个支架不予赔偿，放置两个以上才赔偿。2019年10月12日，原告因蛛网膜下腔出血深度昏迷，行蛛网膜下腔出血手术，原告住院治疗3个多月，花费近60万。出院后，原告向被告提出保险赔偿，被告依然推拖不予受理。原告认为，原告两次住院的病情均在与被告签订的康宁终身保险条款的重大疾病范围内，被告的做法损害了原告的合法权益，故依法提起诉讼，请维护原告合法权益。一审法院认定事实：2002年3月27日，原被告签订康宁终身保险合同，原告为自己投保康宁终身保险，保险金额10000元，保险期限自2002年3月28日至2022年3月27日。保险合同生效后，原告每年按期交纳保险费880元至2019年。按保险合同第四条规定，被保险人在合同生效后的180天后初次发生经医疗机构确诊的重大疾病时，保险人按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同重大疾病保险金给付责任即行终止。若被保险人身体高度残疾，保险人按照基本保额的三倍给付保险金。合同第二十三条规定，重大疾病属下列疾病或手术之一：1、心脏病；2、冠状动脉旁路手术；3、脑中风后遗症……。2016年10月，原告患病在兰州大学第二医院住院治疗，被诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病（3级，极高危），并行冠状动脉支架植入手术。后原告要求被告按保险合同约定按保险金额的两倍向原告赔付保险金，被告以原告所患疾病及手术不在保险合同约定的保险责任范围内为由拒绝赔付。2019年10月12日至2019年12月10日原告患病在兰州大学第二医院住院治疗，被确诊为：急性脑血管病、脑动脉瘤伴蛛网膜下腔出血、冠心病、高血压病（3级，极高危）。原告此次病情经甘肃三联司法鉴定所鉴定为重大疾病。一审法院认为,原告乔仲良与被告人寿保景泰支公司签订的康宁终身保险合同合法有效，应受法律保护。本案双方当事人争议的焦点是：1、原告2016年所患疾病及治疗方式是否属于保险合同约定的重大疾病及手术治疗方式。2、被告对原告两次患病的病情是否均应给付保险金。原告2016年所患疾病的病情经兰州大学第二医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并行冠状动脉支架植入手术，依据保险合同第二十三条对重大疾病的释义，第一项即是心脏病，因此，原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。被告辩称，按照保险合同约定，只有行冠状动脉旁路手术治疗方式才是保险合同约定的重大疾病赔付范围，其他如冠状动脉支架植入手术等手术，不在赔付范围之内。中国保险监督管理委员会颁布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”本案保险合同虽然将冠状动脉支架植入手术，未约定在重大疾病的手术范围之内，但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，原告投保的是重大疾病保险，冠状动脉支架植入手术属于治疗心脏疾病的一种治疗方式，采取何种医学方式治疗是由医疗机构根据患者病情决定，而非患者决定。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”原告所患疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病，行冠状动脉支架植入手术，符合通行的医学治疗方式，达到了治疗疾病的目的，属于科学治疗的最佳方案。因此，原告2016年所患疾病及治疗方式属于保险合同约定的重大疾病及手术治疗方式，被告应当按保险合同约定向原告赔偿。对被告辩称只能给原告赔付一次保险金的问题。按保险合同约定，被保险人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，保险人按照基本保额的二倍给付保险金后，重大疾病保险金给付责任即行终止。原告2016年所患疾病就属于重大疾病的赔付范围，但被告未向原告赔付，还继续向原告收取保险费至2019年，直至原告再次患病住院，被告对原告2019年所患病情认为属于重大疾病，同意按合同约定赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”本案被告提供的格式条款合同，合同条款字体大小一致，对合同中约定的保险人赔付一次保险金后合同终止的内容没有进行字体加粗加黑等其他明显标示，被告在庭审中也未提交其他证据证明对此免责条款向原告进行了提示说明。依据以上法律规定，该免责条款不产生效力。被告对原告两次患病治疗均应按基本保额的两倍给付保险金。原告请求对2019年患病病情按身体高度残疾给付基本保额三倍保险金，因司法鉴定意见书鉴定原告的病情为重大疾病，并非身体高度残疾，只能由被告按重大疾病标准向原告给付保险金。综上所述，原告的部分诉讼请求具有事实法律依据，应当予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司于本判决生效后十日内赔付原告乔仲良保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取525元，鉴定费3500元由被告中国人寿保险股份有限公司景泰支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未向法庭提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下:二审查明的事实与原审查明的一致。本院认为,本案双方当事人争议的焦点问题是上诉人人寿公司应否承担被上诉人乔仲良两次患病的保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力。否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”对于案涉《保险合同》中对于“本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”这一免责条款，上诉人并未提供证据证明其已履行提示或者明确说明的义务，故对于上诉人认为其已尽到说明和提示义务的上诉请求本院不予支持。而且在乔仲良第一次患病要求理赔遭到拒绝后，上诉人依旧未向乔仲良对于上述免责条款进行明确说明与提示，因此一审法院认定上诉人应对乔仲良两次患病治疗按基本保额的两倍给付保险金，本院予以支持。综上所述，人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 魏 茹审判员 张军忠审判员 张霞明二〇二〇年十月二十三日书记员 高先春