山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1003民初288号原告：杨守学，男，1972年9月20日出生，汉族，住烟台市莱山区。委托诉讼代理人：王萍，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：向海平，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。被告：山东省文登整骨医院，住所地威海市文登区峰山路**。法定代表人：姜猛，院长。委托诉讼代理人：李吉艳，该院医务科科员。委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。原告杨守学与被告山东省文登整骨医院（以下简称整骨医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨守学及其委托诉讼代理人王萍、向海平，被告整骨医院之委托诉讼代理人李吉艳、邵燕飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨守学向本院提出诉讼请求：1.请求判令整骨医院给付赔偿金240615.02元，其中：（1）医疗费30248.02元；（2）误工费65880元；（3）住院伙食补助费2500元；（4）陪护费2500元；（5）营养费2500元；（6）残疾赔偿金79098.00元；（7）被扶养人生活费7889元；（8）精神损害抚慰金50000元；2.诉讼费、鉴定费由整骨医院承担。诉讼中，其诉请变更为：医疗费30374.02元、住院伙食补助费2500元、误工费62415.9元、护理费10800元、残疾赔偿金84658元、被扶养人生活费22721.35元、精神抚慰金50000元、交通费3600元，合计267069.27元之45%即120181.17元。事实和理由：杨守学2018年6月24日因右上臂挤压伤入整骨医院处住院治疗，入院记录中专科情况记载：右上臂肿胀，皮肤略高，局部压痛，可触及骨擦感及异常活动，尺桡动脉博动可，指压及血运好，左耳外伤，已缝合，少量渗血，余肢体未见明显异常。入院记录表明，杨守学肘关节活动在入院治疗时没有活动受限，功能正常。2018年6月29日整骨医院给杨守学做了右肱骨干骨折闭合复位内固定手术，术后第二天杨守学肘关节活动受限，住院15天后，杨守学于2018年7月9日出院，出院记录中出院查体见：左耳外伤愈合良好，已拆线，患肢肿胀较前明显减轻，上臂固定带位置正常效能好，肘关节屈伸活动稍受限，外包装辅料干燥无渗血，尺桡动脉博动好，指压及血运好。出院记录表明，肘关节屈伸活动稍受限，功能异常。出院后，杨守学虽按照医嘱康复训练，但肘关节活动受限一直逐渐加重。2019年2月12日在整骨医院处做了右肱骨干骨折术后内固定取出术，术后，杨守学虽继续康复训练但肘关节活动受限状态一直逐渐加重。杨守学到其他医院检查认为是手术失败导致的。杨守学找到整骨医院协商未果，双方同意对杨守学功能异常原因及整骨医院的责任进行医学鉴定。2019年9月25日威海市医学会医疗事故鉴定委员会作出威医会医鉴（2019）7号医疗技术鉴定书，该鉴定书现场检查记载：右肘关节外侧肱骨外踝处见3cm手术切口瘢痕，肘关节屈伸活动度30°-95°，肘关节旋转活动度正常，皮肤感觉正常。分析意见：患者术后出现右肘关节功能障碍，活动度30°-95°，阅术前x光片，因患者常年从事管道工工作，右肘关节已出现退行性变表现，术后CT片示右尺骨鹰嘴骨皮质有小的缺损，说明钛钉钉尾虽未卡住鹰嘴但对骨皮质有磨损而影响到了肘关节功能康复。病人未按期复诊在医生指导下正确锻炼也是肘关节康复受限的原因之一。鉴定结论为：本案例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。上述住院病历及鉴定书记载事项表明，杨守学肘关节活动受限的功能异常由无到稍受限再到30°-95°，在治疗及康复中逐渐加重。加重的原因威医会医鉴（2019）7号医疗技术鉴定书给出了明确的结论：钛钉钉尾对骨皮质有磨损而影响到了肘关节功能康复。整骨医院及威医会医鉴（2019）7号医疗技术鉴定书认为杨守学常年从事管道工工作，右肘关节已经出现退行性变表现及未及时复诊在医生指导下正确锻炼也是肘关节康复受限的原因之一，但是却没有证据证明在做手术治疗前杨守学肘关节活动受限，也没有证据证实半年休养期间杨守学的肘关节退行性表现（没有外力情况下）发展到足以导致肘关节活动受限，更没有证据证明杨守学的康复训练方法不正确导致受限。综上，杨守学肘关节的活动功能受限是整骨医院手术导致，整骨医院应当承担全部责任，杨守学不应当承担任何责任。整骨医院答辩称，不同意承担全部责任，对杨守学自行鉴定的结论不认可，申请重新鉴定。本院经审理认定事实如下：杨守学入整骨医院治疗情况与杨守学的诉称基本一致。杨守学提供的住院单据系复印件，结合住院病历、病人费用清单等，本院确认其真实性。杨守学2018年6月21日至2018年7月9日住院15天，支付医疗费21947.32元。2018年9月14日支付门诊医疗费126元，2019年2月12日至2019年2月22日住院10天，支付医疗费8300.7元。杨守学共住院25天，共支付医疗费30374.02元。住院期间由石燕燕护理。2019年9月25日，威海市医学会医疗事故技术鉴定办公室出具鉴定意见，认为，医方选择手法复位闭合穿针治疗恰当，且骨折按期愈合。患者术后出现右肘关节功能障碍，活动度30度至95度，阅术前X光片，因患者常年从事管道工工作，右肘关节已出现退行性变表现，术后CT片示右尺骨鹰嘴骨皮质有小的缺损，说明钛钉钉尾虽未卡住鹰嘴但对骨皮质有磨损而影响到肘关节的功能康复。病人未按期复诊在医生指导下正确锻炼也是肘关节康复受限的原因之一。根据《医疗事故分级标准》构成三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。结论：本案例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。审理中，经整骨医院申请，本院委托济宁医学院司法鉴定中心对院方的诊疗行为有无过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。济宁医学院司法鉴定中心于2020年8月17日出具司法鉴定意见书，分析认为，被鉴定人杨守学右肱骨干骨折临床诊断成立，医方告知了多种治疗方案供患方选择，最终确定行闭合复位内固定术，但在手术知情同意术中的风险描述过于宽泛，未提及行此种闭合复位内固定术后可能会发生的各种不良并发症（如关节功能障碍）及相关可替代治疗方案，以上医疗行为中，医方未尽到充分告知义务，侵犯了患者的知情同意权，致使患者丧失了选择权，存在过错。病历中医方未对杨守学第二次出院时肘关节功能恢复情况进行评估，未能体现医方对患者进行了积极、具体的功能锻炼指导及康复建议，违反高度注意义务，未尽到与其医疗技术水平相应的诊疗义务。患者于2018年9月14日、2018年12月5日入院复诊并摄片，但双方均未提交相关门诊病历，无法明确患者肘关节功能恢复情况，医方违反门诊病历书写规范，存在过错。医方对被鉴定人的复位、固定方式未见明显过错，但医方没有充分告知手术的风险及并发症，在出院医嘱中也没有针对其肘关节功能锻炼给予康复建议和必要的指导，侵犯了患者知情同意权、选择权，使患者丧失了获得更佳预后的权利和机会。被鉴定人术前虽然存在右肘关节退行性变的情况，但不足以造成严重肘关节功能障碍后果。由于目前关于逆行置钉闭合复位内固定手术治疗肱骨干骨折尚无全面系统的诊疗指南、技术操作规范和专家共识，暂无法对手术操作过程作出客观准确的评价；被鉴定人术后未能遵医嘱及时复诊，加之医方告知不确切，本中心无法明确其功能锻炼情况，故认定其肘关节功能障碍完全系本次手术所致依据不足，以现有资料分析被鉴定人目前遗留肘关节功能障碍原因为：患者第一次行闭合复位内固定术前右肘关节已出现退行性变表现，因术后肘关节长期制动，髓内钉钉尾穿出右肘部，影响肘关节伸屈功能锻炼，最终发生关节粘连、退变加重致关节丧失部分活动功能。综合被鉴定人病史、影像学检查结果、病情的发生、发展变化及医方的医疗技术水平等因素认为，目前遗留的右肘关节功能障碍与医方过错具有一定的因果关系，其原因力大小拟定为20%-45%。鉴定意见：1.整骨医院在对杨守学的诊疗行为中未尽到高度注意义务、充分告知义务、未尽到与其医疗技术水平相应的诊疗义务、违反病历书写规范，存在医疗过错行为。2.整骨医院的医疗过错行为与杨守学右肘关节活动功能障碍后果之间存在因果关系，其原因力大小拟定为20%-45%。整骨医院支付鉴定费7800元。诉讼中，杨守学申请对其伤残等级、误工期、护理期进行鉴定，本院委托威海正一司法鉴定所鉴定，该所于2020年9月22日出具鉴定意见：1.被鉴定人杨守学本次外伤致右肱骨干骨折，目前遗留右肘关节活动功能障碍，比照《人体损伤致残程度分级》第5.10.611）款及附录A.10c)款，符合十级伤残。2.被鉴定人杨守学本次外伤后误工期为270天；护理期为1人护理90天，包括住院时间。杨守学支付鉴定费2080元。威海正一司法鉴定所出具的鉴定意见双方无异议，本院予以采信，该鉴定意见作出之日即2020年9月22日认定为评残之日。杨守学之被扶养人：父亲杨家诺，1946年3月27日生，母亲周玉双，1949年6月28日生。其二人育有杨守学、杨守田两子。法律规定，交通费根据受害人及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭。考虑本案实际情况，本杨守学交通费认定为1000元。综上，杨守学合理损失为：医疗费30374.02元、住院伙食补助费2500元、残疾赔偿金84658元（42329元×20年×10%）、误工费31312元（270天×42329元/365天）、护理费10538元（25天×120元＋65天×42329元/365天）、被扶养人生活费20048.25元[（26731元×6年＋26731元×9年）×10%/2]、交通费1000元。本院认为，法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院委托济宁医学院司法鉴定中心作出的意见，程序内容合法，本院予以采信。对于整骨医院承担的赔偿比例，综合本案案情分析，认定应承担杨守学合理损失的40%。案涉事故造成杨守学十级伤残，结合医方的过错程度等分析，精神损害抚慰金认定为10000元。杨守学超出合理部分的诉求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告山东省文登整骨医院赔偿原告杨守学医疗费30374.02元、住院伙食补助费2500元、残疾赔偿金104706.25元（84658元＋20048.25元）、误工费31312元、护理费10538元、交通费1000元，共计180430.27元之40%即72172.11元，精神损害抚慰金10000元，合计82172.11元，于本判决生效后十日内汇至杨守学在中国建设银行莱山支行账号为62×××29账户中；二、驳回原告杨守学其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1352元，由原告负担425元，被告负担927元，医疗过错鉴定费7800元，由被告负担，伤残鉴定费2080元，原告负担1248元，被告负担832元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。（此页无正文）审判员  周文芬二〇二〇年十月二十一日书记员  谭 洁