广西壮族自治区贵港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂08民终2222号 上诉人(原审被告):中国人民人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司，住所地：南宁市青秀区星湖路**楼**，统一社会信用代码：9145010066701606X7。 法定代表人：湛友根,该公司总经理。 委托诉讼代理人：韦金佑，该公司法务。 委托诉讼代理人：李伟峰，该公司理赔主管。 被上诉人（原审原告）：江伟凤，女，1969年8月10日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：李子恒，男，1935年5月4日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：赵连清，女，1944年8月16日出生，汉族，住桂平市。 发文字号 （）字第号 缓急 密级 审判长  ：   签名： 时间： 法律文书名称： 时间： 庭长： 签名： 时间： 主办单位： 拟稿人： 时间： 院领导签发： 签名： 时间： 合议庭成员核稿 已核稿人员: 签名： 时间： 缮打： 校对： 份数： 被上诉人（原审原告）：李朝欢，男，1996年3月18日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：李玲，女，1993年1月15日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：李丽，女，1994年5月12日出生，汉族，住桂平市。 上述六被上诉人共同委托诉讼代理人：李永忠，广西诚济（桂平）律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司（以下简称人寿保险公司广西分公司）因与被上诉人江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽人身保险合同纠纷一案，不服桂平市人民法院（2020）桂0881民初379号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 人寿保险公司广西分公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、本案诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决认定争议焦点错误。上诉人认可李显云身故的情形属于保险责任中的“一般身故或全残保险金”的赔付范畴。二、提供证明事故性质、原因的证明和资料，是被上诉人的义务：1.《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。”2.上诉人与李显云签订的保险合同约定了被上诉人的举证责任，被上诉人主张李显云身故属于“意外身故或全残保险金”的，被上诉人应按照保险合同约定，承担举证责任。3.一审判决将证明保险事故性质的责任分配给上诉人错误。上诉人的责任是对受益人提交的理赔材料是否完整进行审核，没有提供证明保险事故性质资料的义务。三、一审判决认定事实错误。被上诉人在 诉讼前并未向上诉人提出理赔申请，也未向上诉人提供一审判决书中提及的“医院抢救资料、死亡证明、视频及在场人陈述以及反映李显云突发死亡的基本情况”，上诉人也从未下发拒赔的通知书。四、根据被上诉人现有的材料，无法认定李显云身故属于“意外身故”的情形。《居民死亡医学证明（推断）书》中，李显云的死亡原因为“心跳呼吸骤停”，医院的出诊记录中没有对被保险人有外伤体征的描述，医生救治记录中也无对外伤的救治记录。如果是船只冲滩导致李显云遭到致命外伤，正常情况下应有明显的外伤或痛苦体征。五、被上诉人在李显云发生事故后未及时通知上诉人，导致上诉人无法对事故性质进行调查，被上诉人存在过错。李显云于2019年1月23日身故，家属于1月26日将其火化，被上诉人直至2020年2月才以直接起诉的方式通知上诉人。被上诉人在明知被保险人出险的情况下，未及时通知上诉人到场，火化前也未通知上诉人，致使无法通过尸检的方式明确李显云的死因，上诉人无法及时、有效的对事故的性质进行调查、核实，被上诉人应承担由此造成的不利后果。 被上诉人答辩称，一、被上诉人已提供医院抢救资料、死亡证明、视频及在场人陈述，反映了李显云死亡的基本情况，已初步完成了李显云是意外身故的举证责任。上诉人由于没有提供充足的证据证实李显云突然死亡是由于自身原有疾病所造成，保单中亦没有关于涉案事故属于保险人责任免除的特别说明，上诉人不予赔偿的主张缺乏事实依据。上诉人否认李显云属于意外身故，应由上诉人承担举证责任。二、李显云的死亡原因为“心跳呼吸骤停”，重在强调李显云的死亡结果的发生急促、突然、不可预见和非疾病造成，该死亡结果符合意外伤害致死的情形，而且意外伤害并不一定要具有外伤的体征。三、事发后，被上诉人已前往上诉人处申报保险，上诉人告知被上诉人李显云死亡属于一般身故，故被上诉人没有进一步理赔，在此过程中，上诉人均未要求被上诉人提交材料，也没有提出要对李显云进行尸检，而且被上诉人作为普通老百姓， 并不清楚要进行尸检，保险合同中也没有注明，因此未进行尸检的责任在上诉人而非被上诉人。 江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽向一审法院起诉请求：请求判决被告支付保险金200000元给原告。 一审法院认定事实：原告李子恒、赵连清系李显云的父母亲，江伟凤系李显云妻子，李朝欢、李玲、李丽系李显云的子女。2014年10月17日，李显云以自己作为被保险人向被告公司投保人保寿险百万身价惠民两全保险，保险期间30年，基本保险金额100000元；投保人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险，保险期间30年，基本保险金额100000元，被保险人均为李显云，身故金受益人：被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，合同生效日期：2014年10月17日零时零分。 人保寿百万身价惠民两全保险条款约定：意外身故或全残保险金：被保险人因遭受意外伤害（见7.2），且意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，被告按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止；被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知被告，若被保险人故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但被告通过其他途径已经知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响被告确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外；合同7.2意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；被保险人自杀或斗殴、酗酒、猝死导致被保险人身故或全残的，被告不承担给付意外身故或全残保险金……猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件、诊断书等为准。 人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险条款约定：保险责任：自驾车意外身故或全残保险金、公共交通工具意外身故或全残保险金（被保险人以乘客身份乘坐公共交通工具时遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，被告按本附加合同基本保险金额的10倍给付公共交通工具意外身故或全残保险金）。 李显云具有二类船长的资格，2019年1月23日下午16时30分左右，李显云驾驶刚从造船厂生产制造的“碧滩车客渡088”船，搭载原告江伟凤、李朝欢及案外人李天明逆水由桂平往碧滩方向行驶，该船行驶过程中突然偏离航道发生冲滩。事发时，江伟凤、李朝欢、李天明突然感觉船只偏离航道，相互呼喊提醒下三人紧抓船体，三人没有因此倒地或受伤。李朝欢等人在船只冲滩后第一时间跑上驾驶舱，发生李显云已倒地，脸色发黑、一直喘气、呼喊无法回应，但李显云身体无明显外伤。李朝欢等人即刻拨打120急救电话后遂用小艇将李显云送至桂平市大藤峡旅游码头。桂平中医院当日下午17时25分接到出诊电话，随即急诊出诊，该院出具出诊记录记载“于17:40到达现场，与家属汇合，于19:40左右患者由江面送到码头，发现患者口唇面色紫绀，四肢冰冷，颈动脉搏消失，双侧瞳孔散大固定，对光完全消失，血压测不到，心电图呈一直线，与家属沟通，病发时间太长，已无抢救意义，家属表示理解，放弃抢救，宣布临床死亡”。桂平中医院出具居民死亡医学证明（推断）书，该证明书载明“死亡原因：心脏呼吸骤停”。李显云没有进行尸检，且已于2019年1月26日在桂平市殡仪馆火化。 另查明，李显云曾于2012年4月25日至2012年4月28日到桂平中医院住院治疗，出院西医诊断：右肾结石、左侧输尿管末端结石并左肾积水、高脂血症、脂肪肝。李显云曾于2013年12月18日至2013年12月25日到桂平中医院住院治疗，出院西医诊断：高血压病、脂肪肝、双肾结石。 再查明，原告自认事发后二十余日才向被告提出理赔申请。 一审法院认为，本案各方对被保险人李显云为自己投保的人保寿百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险保险合同已依法成立并生效不持异议，该合同合法、有效。 本案争议的焦点是被保险人李显云的死亡是否属于涉案合同约定保险责任范围。分析如下：第一，本案中，原告陈述李显云在驾驶船只逆水行驶过程中，由于船只突然转向冲滩导致李显云倒地后送医院抢救无效死亡。原告当庭陈述及桂平中医院的出诊证明虽未有关于李显云全身有明显的与外伤有关的描述，但有无外伤并非意外伤害的必要表征，不能以此排除船只冲滩后李显云倒地昏迷、死亡非系意外伤害。李显云倒地致昏迷、死亡符合涉案保险合同关于意外伤害事故释义的表象。第二，原告等保险受益人事发后已提供医院抢救资料、死亡证明、视频及在场人陈述以反映李显云突发死亡的基本情况，已初步完成了主张赔偿的举证责任。而被告对于原告的主张并未提出有关证明和资料不完整应补充提供的要求，仅以“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，被保险人此次身故不属意外伤害身故范畴”为由拒赔，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，被告应对其拒赔理由承担举证责任。被告由于没有提供充足证据证实被保险人突然死亡是由于自身原有疾病所造成，保单中亦无有关涉案事故属于保险人责任免除的特别说明，被告不予赔偿的主张缺乏事实依据，不予支持。原告主张被告依照人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险险种承担赔付责任，但该险种已明确约定保险责任范围只有自驾车意外身故或全残保险金、公共交通工具意外身故或全残保险金，被保险人事发时均不属于上述保险责任范围，原告该主张依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十一条、第三十一条、第四十二条第一款第（一）项，《中华人 民共和国继承法》第五条、第十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司应给付保险金100000元给原告江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽；二、驳回原告江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽的其他诉讼请求。案件受理费4300元（原告已预交），由原告江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽共同负担2150元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司负担2150元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，本案的争议焦点是被保险人李显云身故是否在涉案保险合同意外身故保险金的赔付范围之内，关键是厘清李显云身故是否属于意外伤害，举证责任应由谁承担。第一，根据保险合同第7.2条，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据到案证据，李显云的死亡原因是心跳呼吸骤停，其身体无明显外伤，且同船亲属当时也并未受伤，结合李显云高血脂症、高血压病的病史，认定李显云的死亡属于因船舶冲滩受到撞击等外来的、非疾病的因素造成证据不足，死因存疑。第二，被上诉人主张李显云身故属意外身故保险责任范围，应对李显云系因意外伤害导致死亡承担初步的举证责任。被上诉人作为李显云的近亲属以及保险受益人，应配合、协助上诉人核查李显云的死亡原因。《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第5.2条约定受益人知道保险事故发生后应当及时通知保险人，该条款设定的目的旨在保证保险公司可以对被保险人死亡原因及时做出核定，以确定保险责任。本案中，李显云于2019年1月23日身故，1月26日火化，本案通过尸检方式调查李显云的死亡原因已不可能。被上诉人没有证据证实其及时将李显云身故的消息告知上诉人，致使上诉人无法核查李显云死亡原因，造 成这一后果的责任在于被上诉人，应由被上诉人承担举证不能的法律后果。综上所述，被上诉人以现有证据要求上诉人支付保险金，依据不足，本院不予支持。上诉人的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销桂平市人民法院（2020）桂0881民初379号民事判决； 二、驳回江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽的诉讼请求。 一审案件受理费4300元，二审案件受理费2300元，由被上诉人江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽共同负担。 本判决为终审判决。 审判长陈香妙 审判员苏洁平 审判员黄钰雄 二〇二〇年十月二十六日 书记员龚李莉