山西省晋城市中级人民法院民事判决书（2020）晋05民终1014号上诉人（一审被告）：中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地：山西省晋城市城区白水街与太行路交叉口东北角景和苑小区群楼商铺**，统一社会信用代码：×××。负责人：常立峰，任经理。委托诉讼代理人：王某1，山西晋然岭律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：王某2，男，1956年1月21日生，汉族，山西省泽州人，现住山西省泽州。委托代理人：李某、陈某，山西本和律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称为晋城大地保险）因与被上诉人王某2保险纠纷一案，不服晋城市城区人民法院（2020）晋0502民初1386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人晋城大地保险的委托诉讼代理人王某1、被上诉人王某2及其委托诉讼代理人李某、陈某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人晋城大地保险上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人不承担保险赔偿责任或者将本案发回重审；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1.根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，未及时通知致使保险事故的性质、成因无法查清的，保险人不承担给付保险金的责任。本案中，案涉事故发生后，被上诉人未向上诉人报案，导致该次事故的成因、过程无法查清，事故现场无法还原。被上诉人也未提供交管部门出具的事故认定书或事故证明等证据，因此对于被上诉人如何受伤，事故具体时间、地、地点否因道路交通事故受伤等均无法查清，其陈述的事故经过均系单方陈述，无证据支持，被上诉人对此存在过错，且负有举证责任，其行为违反了保险合同的约定，应当承担举证不利的法律后果。2.保单明确载明，保险责任成立的前提条件为被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致意外伤害。根据被上诉人提供的判决书可知，本次事故发生于公路施工工地路段，正在进行建筑施工的公路，不属于可供社会机动车安全通行的道路，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第一款、第五款的规定，交通事故必须发生在道路上，因本案事故发生地不属于道路范围，交警部门也未出具相应的认定书或事故证明书，因此该事故并非道路交通事故，而是因生产操作不当所致的安全事故，即被上诉人的损失并非因道路交通事故所致，根据保险合同的约定，保险责任无法成立。一审法院仅以事故发生在道路上，即认为属于允许社会机动车通行的公共地点，认定案涉事故属于道路交通事故，判决上诉人承担赔偿责任，明显认定有误。3.一审法院认定被上诉人的赔偿项目存在适用标准、计算方法错误，违反了保险合同的约定。关于医疗费，应当遵循损失填平原则，被上诉人已经获得80%的赔付，故医疗费应当按未获得补偿的医疗费为基数进行计算，被上诉人按全部医疗费金额主张上限2万元，不应当予以支持。关于意外伤残赔偿金，本案系人身保险合同纠纷，适用标准应为《人身保险伤残评定标准及代码》，被上诉人诉求适用的标准错误。其次，本案是合同纠纷，应当按合同约定来计算，一审法院将人身保险、财产保险中的伤残等级混为一谈，错误依据人身损害致残程度的鉴定结论计算意外伤残保险金，且计算方式明显违反合同约定，致使上诉人承担了并不应承担的保险赔偿责任。综上，本次事故不是道路交通事故，是在施工路段发生的安全事故，被上诉人在事故发生后未向上诉人及时报案，事故现场无法还原，保险责任无法成立。被上诉人系因自身驾驶超载车辆且未尽到行车注意安全义务所致损伤，其损失应当自行承担，上诉人不承担任何保险赔偿责任。被上诉人王某2辩称：保险合同中没有约定事故发生多少日内向保险公司报案，且在事故发生后，被上诉人王某2及时向大地财险进行了报案，上诉人却没有派人去事故现场查勘，也没有向被上诉人及有关知情权人了解事故情况，没有尽到现场调查等有关职责，故被上诉人没有任何责任。（2019）晋0525民初1157号民事判决书已经载明，事故发生在六米多宽的道路上，根据《道路交通安全法》第119条对“道路”所作规定，本案所涉事故属于道路交通事故。上诉人没有向被上诉人告知过保险条款中的相关内容，现在要求按照保险条款的约定免除上诉人的保险理赔责任，没有事实和法律依据。上诉人要求按《人身保险伤残评定标准及代码》进行赔付，却没有向被上诉人履行过提示告知义务，故保险条款中所作的相关约定不产生效力，一审法院根据（2019）晋0525民初1157号民事判决书认定被上诉人的伤残赔偿金数额正确。本案是合同纠纷，上诉人述称被上诉人自身过错导致了事故发生，要求适用侵权责任法的相关规定的主张存在错误。原告王某2向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失99648元；2.诉讼费由被告承担。庭审中，原告将其诉讼请求第一项变更为判令被告赔偿原告各项损失106036元。一审法院查明：2017年11月15日，原告在被告处为×××号客车购买车辆损失险等商业险的同时购买了“驾行无忧B款”保险，被保险人为王某2。保险期间为2018年1月17日00时至2019年1月16日24时止。该保单中载明：保险人承担本保单载明的被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致意外伤害；意外伤害10万元、意外医疗2万元（次免赔额100元，赔付比例80%）、意外住院补贴40元/日，以100日为限，补贴给付公式=（每次实际住院天数-3）×40元、国家法定节假日（不包含双休日）发生意外事故双倍赔付意外伤害责任。2018年5月5日，原告驾驶×××号福田小金刚货车在运输混凝土上坡时在六米多宽的道路上发生左侧翻，致原告受伤的单方事故。事故发生后，原告先后被送往沁水县人民医院、晋煤集团总医院住院治疗38天，共计花费医疗费110833.17元。2018年12月28日，山西金诚司法鉴定中心出具司法鉴定意见：原告王某2因故致胸11椎体压缩骨折，左侧锁骨粉碎性骨折，胸9-腰3横突骨折，左侧多发肋骨骨折，热烧伤II°-III°20%全身多处等，目前其：1.胸11椎体及其棘突骨折，经手术治疗后，构成九级伤残；2.胸9-11棘突、胸9-腰3左侧横突骨折，构成十级伤残；3.皮肤瘢痕形成达体表面积4%以上（未达10%）的后遗症，构成十级伤残。一审法院认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第（一）款规定，“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围内但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的地方。本案事故发生于六米多宽的道路上，已有（2019）晋0525民初1157号生效判决在案佐证，显然属于允许社会机动车通行的公共地点，故本案属于道路交通事故。本案是基于保险合同引发的纠纷，没有交通事故认定书并不会对被告基于保险合同向原告理赔产生实质影响。原被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律行政法规的相关规定，合法有效。对于本次保险事故，被告应当在保险责任范围内承担赔付责任。具体包括：医疗费20000元；住院补贴（38-3）天×40元=1400元；残疾赔偿金以（2019）晋0525民初1157号生效判决书中确定的数额79461.76元为宜，对原告超出该部分的诉讼请求不予支持。以上共计100861.76元。被告辩称残疾赔偿金在另案中已获赔付不应再赔付，无法律依据，不予支持。本案系保险合同纠纷，原告发生意外事故，被告应根据合同约定对原告进行赔付，被告根据《侵权责任法》抗辩原告本身存在过错，损失应自行承担，适用法律不当，不予支持。被告辩称伤残等级评定标准应适用《人身保险伤残评定标准及代码》、医疗费坚持补偿原则，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示被保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，本案被告无证据证明其已向投保人提供了格式条款，并就本案所涉免责条款履行了法定的提示说明义务，故对被告上述抗辩主张，不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款（四）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告王某2支付保险金共计100861.76元；二、驳回原告王某2的其它诉讼请求。二审经查，当事人对一审法院查明事实无异议。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明，上诉人晋城大地保险向被保险人王某2出具的机动车综合商业保险单上，在“承保险种”栏内载明案涉车辆投保有车辆损失保险、第三者责任保险、车上人员责任保险等险种。同时，该保险单的“特别约定”栏内还注明“投保人自愿投保驾行无忧B款”，并注明“驾行无忧B款”每份理赔额等事项（具体同一审法院查明事实中的认定）。诉讼中，被上诉人提供“驾行无忧B款”的格式保险条款为《大地畅达意外伤害保险条款》，被上诉人王某2述称其自始至终没有收到过《大地畅达意外伤害保险条款》。本院认为，上诉人晋城大地保险在给被上诉人王某2出具的机动车综合商业保险单上注明“投保人自愿投保了驾行无忧B款”，应当认定上诉人晋城大地保险已经向被上诉人承保了“驾行无忧B款”，双方之间的“驾行无忧B款”保险合同关系依法成立并有效。上诉人出具的机动车综合商业保险单上注明“驾行无忧B款”保险责任范围为：被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致的意外伤害，一审法院根据泽州县人民法院（2019）晋0525民初1157号民事判决，认定案涉事故发生在六米多宽的道路上，并据此事实认定案涉事故属于道路交通事故，从而判决上诉人承担理赔责任具有一定的事实依据，本院予以确认。二审中，上诉人诉称被上诉人迟延报案导致案涉事故的基本情况及原因等无法查清，但本院认为，泽州县人民法院（2019）晋0525民初1157号民事判决及本院（2019）晋05民终1737号民事判决已经查明了案涉事故发生的基本过程，且根据被上诉人王某2的陈述，其在受伤被送入院抢救治疗六天后随即向上诉人的客户服务电话9****进行了报案，故上诉人上诉所称因被上诉人未及时报案导致该起事故原因无法查清，不能成立。根据机动车综合商业保险单上注明的“驾行无忧B款”所列保险项目及保险金额，一审法院确定医疗费金额为20000元、住院补贴金额为1400元，同时根据泽州县人民法院（2019）晋0525民初1157号民事判决认定残疾赔偿金金额为79461.76元均具有事实依据，本院予以确认。二审中，上诉人对一审认定的残疾赔偿金金额79461.76元提出异议，认为一审法院认定的残疾赔偿金金额79461.76元，与上诉人公司的《大地畅达意外伤害保险条款》中对该项目的理赔计算依据不符，存在计算错误。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。该条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人在向被上诉人承保“驾行无忧B款”后，不向被上诉人附送相应的格式条款（即《大地畅达意外伤害保险条款》），且该格式条款中对于意外伤残保险金项目约定的赔付标准系比例赔付，在上诉人并无证据证明其曾就该条款向被上诉人进行过提示和明确说明的情况下，该条款对被上诉人不产生效力。另外，上诉人以《大地畅达意外伤害保险条款》第二十七条的约定为据，提出被上诉人只应以其未从其他赔偿义务人处获赔的医疗费损失为基数，要求上诉人进行理赔。本院认为，《大地畅达意外伤害保险条款》第二十七条的约定同样属于减轻保险人保险责任的条款，在上诉人无证据证明其就该条款向被上诉人进行过提示和明确说明的情况下，该条款对被上诉人同样不产生效力，因此，上诉人提出的“被上诉人仅应就其未获赔部分要求理赔”的主张，不能成立。上诉人还提出，泽州县人民法院（2019）晋0525民初1157号民事判决及本院（2019）晋05民终1737号民事判决已经确定被上诉人因自身存在过错而应当承担20%的损失，对该部分由被保险人因过错而自担的损失，保险人不应当理赔。本院认为，虽有生效判决确定被上诉人在事故中存在一定过错，并确定由被上诉人自己承担20%损失，但双方并未约定被保险人对事故发生存在过错的情况下，保险人可以免赔，故上诉人的此项上诉理由因无合同依据，本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由不能成立，对其请求不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2317元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张艳丽审 判 员 王天明审 判 员 焦瑛琴 二○二○年十月十九日法官助理 苏瑞庭书 记 员 李 丹