德阳市旌阳区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川0603民初3246号 原告：如皋市鑫旺货物运输站，住所地江苏省如皋市白蒲镇康庄村**。 经营者：孙锦祥，男，1986年11月27日出生，汉族，住江苏省通州市。 委托诉讼代理人:陈龙忠,北京市惠诚(成都)律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司，住所地四川省德阳市区岷江西路2段**。 负责人：吕先成，经理。 委托诉讼代理人：李俊，四川朗照律师事务所律师。 原告如皋市鑫旺货物运输站（以下简称鑫旺运输站）与被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称人财保德阳分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鑫旺运输站的委托诉讼代理人陈龙忠，被告人财保德阳分公司的委托诉讼代理人李俊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 鑫旺运输站向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告支付保险金847234.21元；2.请求判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告作为投保人在被告投保了雇主责任保险,保险期限为2019年3月2日至2020年3月1日,其中人身伤害每人伤亡责任限额为人民币800000元,医疗费用责任每人医疗费用责任限额为80000元,崔谢健为被保险人雇员之一。2019年12月3日，被保险人雇员崔谢健在工作时意外受伤，经东台市人民医院抢救无效身故，原告与崔谢健法定继承人达成补偿协议，支付补偿金116万元。事故发生后，原告依据保险合同向被告索赔，但被告拒赔，原告遂诉至法院。 人财保德阳分公司辩称，1.答辩人对原告前期支付的赔偿款的合法性有异议，对原告的主体资格有异议；2.原告在答辩人处投保了雇主责任保险，伤亡责任限额是80万元，医疗费用限额是8万元，每次事故的免赔额是100元。原告与答辩人在投保时约定了对于如果没有安全防护措施的高空作业，如发生事故,不予理赔的特别情形，该特别情形原告是知晓和清楚的；3.本案事故经过应以派出所出具的证明为准，从该证明可看出，本案事故发生时，原告雇员崔谢健系从罐装车跌落，根据常识，罐装车高度超过三米，故崔谢健系在高空作业。而崔谢健在高空作业时未有防护措施，故保险公司依据双方的特别约定，对本次事故不予承担本案的赔付责任；4.答辩人需原告进一步明确诉讼请求中847234.21元的组成。医疗费用应扣除自费药。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院确认并在卷佐证，认定事实如下： 一、原、被告之间保险合同关系 2019年3月1日，人财保德阳分公司出具保单号为ＰＺＢＶ20195106000000××××的《雇主责任保险（2015版）保险单（抄件）》一份，载明的投保人和被保险人均为原告。保障内容为：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额800000元，保险费24640元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额80000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元，保险费3520元。保险期间自2019年3月2日零时起至2020年3月1日二十四时止。该保险单附雇员清单,其中包含雇员崔谢健（身份证号320981197903××××，岗位／工种为液化／汽化油罐车人员）。2019年3月3日，原告支付该保险单保费28160元。该保险单载明的中介机构名称是：洋浦乾鸿保险经纪有限公司德阳分公司。 《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》载明：保险责任第三条在保险期间，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作期间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……责任免除第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为；（二）战争、敌对行动、军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）行政行为或司法行为；（五））地震及其次生灾害（六）雇员犯罪、自杀自残、斗殴，或因受酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡的；（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限；（八）雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的。第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（三）超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用；（四）工伤保险已经支付医疗费用。责任限额与免赔额第七条除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。……第八条每次事故每人医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保单中载明。 二、本案保险事故发生经过 2019年12月9日，东台市公安局梁垛派出所出具《接处警证明》，载明：2019年12月3日9时18分，东台市公安局梁垛派出所接到报警称东台市梁垛水泥厂老三合六组5号线有一驾驶员从车顶跌倒受伤。接警后梁垛派出所迅速派出警民警赶到现场，经现场调查，系崔谢健于当日9时许驾驶苏ＦＷ××××号水泥罐装车至东台市磊达水泥厂Ｌ5线525装料口下方等候装料，其在罐顶部做准备工作时，不慎跌落水泥地面，致头部等处受伤。被人发现后联系120送东台人民医院救治。2019年12月4日上午，崔谢健经抢救无效死亡。 三、原、被告关于涉案保险事故处理交涉经过 原告出具《出险通知书》，载明的保险险别为雇主责任险（2015版），保险单号码ＰＺＢＶ20195106000000××××，出险日期为2019年12月3日，出险地址为江苏省盐城市东台市××镇。出险情况，主要原因及施救经过为：2019年12月3日9时左右，崔谢健于在装货时不慎从车上摔下，致头部受伤。被人发现后拨打120到东台人民医院抢救。因伤势过重，于2019年12月4日抢救无效死亡。 2020年5月27日，被告出具《拒赔通知书》，载明：根据被保险人描述出险经过，员工崔谢健在装货时从4米高的车罐上摔下，抢救无效死亡。通过我司人员委派第三方调查机构核实调查，崔谢健在施工时并未佩戴安全绳及其他防护措施，该情形不符合本保单第七条约定责任“承保作业高度三米以上算高空，高空作业必须有安全防护措施，如没有安全防护措施则不予理赔。”故我司无法对崔谢健死亡产生的各项费用进行赔付。 对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告举证死者崔谢健的用工协议、补充协议、2019年各项劳务费用结算清单、驾驶证（复印件）、从业资格证（复印件），欲证明死者崔谢健系原告雇员，是本案所涉雇主责任险的承保雇员之一。被告认为用工协议、补充协议、2019年各项劳务费用结算清单三处签名不一致，同时劳务费用结算清单没有崔谢健的本人确认，对该三份证据的真实性不予认可。驾驶证、从业资格证系复印件需法院依法查明其真实性，且对其关联性不予认可。本院综合本案已查明事实，崔谢健确在本案雇主责任保险的雇员清单中，本院对死者崔谢健系原告雇员的事实予以认可，故本院认可用工协议、补充协议的真实性，劳务费用结算清单与本案事实没有直接的关联，本院对其真实性不作评价。驾驶证及从业资格证的复印件经本院依法核实，本院认定其真实性。 2.原告提供江苏省东台市人民医院门诊及住院费用票据，欲证明崔谢健被送至江苏省东台市人民医院进行抢救时，产生门诊费与住院费共计47234.21元。被告认为，原告应提供发票报销联，同时提供出院证明予以佐证；并且依据双方缔结的保险合同，本案应当扣除自费和免赔额。本院认定，江苏省东台市人民医院出具盖有收费专用章的收据，对其真实性予以认可，原告所提供的收据足以证明原告在崔谢健抢救期间所支付的医疗费用。崔谢健经抢救无效死亡，东台市人民医院已出具《居民死亡医学证明（推断）书》，故并不需要出院证明对其门诊和住院费用予以佐证。庭审中，原、被告协商一致，同意在上述医药费中按照15%的比例扣除自费药，即扣除自费药费用为7085.13元。 3.原告举证（1）常住人口登记卡（复印件），载明崔世音、陈兰、谢瑞红、崔宸语系崔谢健近亲属；（2）《人民调解协议书》，载明：在2019年12月7日，经富安镇人民调解委员会调解，崔世音、陈兰、谢瑞红、崔宸语作为甲方与原告（乙方）签订《人民调解协议书》（富安人调字2019-00号），载明乙方除已全额承担的崔谢健抢救费外，再一次性赔偿甲方各项损失116万元整（包含2019年12月4日预付的5万元），以及相应的付款方式；（3）电子银行交易明细，载明：2019年12月4日，原告向谢瑞红转死亡赔偿款5万元，2019年12月7日，原告向谢瑞红转死亡赔偿款85万元，2019年12月22日，原告向谢瑞红转死亡赔偿款20万元；（4）谢瑞红出具的收条，载明其于2020年6月6日收到鑫旺运输站赔偿款6万元，至此，鑫旺运输站应给付的赔偿款已全部给付完毕。原告出具以上证据欲证明原告已向死者崔谢健家属赔付各项赔偿金116万元，已履行赔付义务。被告认为，常住人口登记卡系复印件需法院依法查明其真实性；从调解书和收条上不能反映崔世音、陈兰、谢瑞红、崔宸语与受害人的关系，对其真实性、合法性、关联性均不予认可。常住人口登记卡的复印件经本院依法核实，本院认定其真实性。本院认定，从原告提供的常住人口登记卡可看出，崔世音、陈兰、谢瑞红、崔宸语均为死者崔谢健之近亲属。崔世音、陈兰、谢瑞红、崔宸语以死者崔谢健近亲属的身份就崔谢健死亡赔偿等事项与原告签订《人民调解协议书》，符合法律规定，且该份《人民调解协议书》经双方签字捺印、盖章，经富安镇人民调解委员会盖章、调解员签名，本院对该协议的真实性、合法性予以认可。收条上有谢瑞红签字捺印，本院对其真实性予以认可。综上，本院认定原告已履行向死者崔谢健家属赔付各项赔偿金116万元的义务。 4.原告申请证人何某出庭作证，证人当庭陈述本案保险合同磋商经过及原告收到保险单的经过。原告欲通过证人证言证明被告未向原告提供保险单、保险条款，没有向原告履行保险免责条款的明确说明义务，故被告所述免责条款，对原告不具有约束力。被告认为，证人并未证明其是本案保险合同缔结的参与者，证人的主观证言没有客观证据予以支撑，本案的免责条款是否生效，应当按照保险法的规定，依据投保时双方是否进行了提示和约定，而不是仅以保险合同缔结后条款是否收到为依据。本院认定，根据证人的当庭称述，其在名阳保险销售有限责任公司工作，而本案保险单载明的中介机构名称是洋浦乾鸿保险经纪有限公司德阳分公司，证人证言与本案的书证相矛盾；证人和原告均未提供原告委托证人购买保险的证据，也未提供证人向被告索要保险单的证据，其所述证言无其他证据予以印证。故对证人证言，本院不予认可。 5.被告举证《雇主责任保险（2015版）投保单》（复印件及电子扫描件）,载明的投保人和被保险人均为原告。共计责任限额，1936万元，每人伤亡责任限额80万元，每人医疗费用责任限额8万元，保险费28160元；保险期间自2019年3月2日零时起至2020年3月1日二十四时止。特别约定中第5条为：每次事故每人医疗费用社保范围内100元免赔后按100%赔付；第7条为：承保作业高度三米以上算高空，高空作业必须有安全防护措施，如没有安全防护措施则不予理赔。投保人声明处载明：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险责任条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等)，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做出了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。在保险时间处及投保人处加盖有“如皋市鑫旺货物运输站”的印章，但未写明盖章日期。该份《雇主责任保险（2015版）投保单》（复印件及电子扫描件）上，在被保险人信息、承保信息、保险期间等多处，有用笔加粗或修改的痕迹。被告欲证明原、被告在投保雇主责任险时，特别约定保险公司在被保险人雇员在高空作业而无防护措施时免责。被告当庭陈述，该投保单只有电子档案，无纸质原件。原告认为，第一，原告之前向被告提供的是纸质投保单，但被告未举证投保单纸质原件，对其复印件及电子扫描件不予认可真实性；第二，该份投保单照片有多处涂改；第三，据原告员工回忆，原告在交付被告纸质投保单时并无特别约定的内容，该内容应系事后在空白投保单上打印；第四，投保人声明系事先打印好的内容，即便是投保人盖章，亦不能免除保险公司明确说明义务以及提供保险单及保险条款义务；第五，被告提供投保单照片内容不连贯，缺乏了编号三的内容，原告认为被告提供的该投保单照片并非完整的投保单。本院认定，根据民事诉讼证据规则，被告未能在举证期限内提交《雇主责任保险（2015版）投保单》原件或提供经人民法院核对无异的复制件，原告对该份证据也并未予以认可，本院对该份证据的真实性不予认可。 6.被告举证现场照片（复印件）、现场录音、面谈笔录（复印件）、面谈录音及保险调查报告（复印件）。其中，保险调查报告载明调查日期为2020年5月10日至2020年5月25日。得出的调查意见为:被保险人同事告知,被保险人于2019年12月3日上午9点左右在水泥厂装货,当时被保险人站在卡车槽罐顶部,打开罐盖装货,顶部距地面4米左右,当时被保险人未佩戴安全帽及安全绳……于2019年12月4日身故。由于被保险人出事后，工厂才对卡车装货的料嘴旁边安装防护栏，之前并没有防护措施……已知被保险人家属收到外包赔偿款。面谈笔录载明的日期为2020年5月20日，载明被访问人为“孙锦祥”。被告欲通过上述证据证明，崔谢健在没有采取与任何防护措施的情况下进行高空作业，后从车上摔下致死，属于双方约定的在保险合同中的拒赔情形。原告认为，第一，被告所提供现场照片、面谈笔录、调查报告均为复印件，未提交原件，且上述证据形成于事故发生近6个月之后，并非第一时间第一现场的调查。第二，调查报告系被告单方委托公估公司制作，公估公司不具有独立的调查资质，且该报告未载明被调查人姓名、身份证号码，系对无明确被调查人的调查报告。第三，经原告核对，事故照片并非事故现场发生时的照片。第四，经原告核对，2020年5月20日孙锦祥并未接受调查，且面谈录音并不完整、清晰，不能确定被调查人是孙锦祥。综上，对上述证据真实性、合法性、关联性均不予认可。本院认定，被告提供的上述证据均为复制件，根据民事诉讼证据规则，被告未能在举证期限内提交上述证据的原件（原始载体）或提供经人民法院核对无异的复制件，且原告对该份证据不予认可，本院对该份证据的真实性不予认可。 以上事实有本案证据在卷予以支持。 本案争议的焦点在于：原告雇员崔谢健死亡事故是否属于免赔事项。 原告认为，1.被保险人的员工发生意外事故造成原告给其家属支付医疗费用及死亡赔偿金，均是客观事实；2.在案发时，死者当时采取了安全防护措施，事后发现在现场有他使用的安全绳索，这个事实已向保险公司调查人员进行了告知；3.被告无证据证明事故发生时死者的作业是在三米以上高度的罐装车；4.在订立保险合同过程当中，保险公司没有履行提供保险合同、保险条款的义务，并且，投保单上所载明第7条免责条款属于格式条款的性质，被告应当履行说明义务，但在订立合同之时，被告并未履行免责条款的说明义务。被告认为，1.接处警证明，已经明确载明了事故的经过；2.罐装车的高度是一个常识性问题，一般的水泥罐装车是3.8米至4.2米；3.原、被告在投保单中就保险内容进行了约定，并且本保险合同缔结前提是原告接受保险内容和保险责任，该保险单上有原告的盖章，是有效的，故被告认为在投保时原告对相关的保险内容是知晓和清楚的，被告也履行了提示和说明的义务，双方应当按照保险合同的内容履行相应的义务。综上，原告雇员崔谢健死亡事故属于免赔事项 本院认为，原、被告之间的保险合同是其真实意思表示，原、被告双方已建立合法、有效的保险合同关系，双方应当按照合同约定履行相应的义务。根据本院查明的事实，被告提供的投保单及调查报告均为电子扫描件及复印件，未能提供证据原件予以佐证，故本案保险合同保障内容应按照《雇主责任保险条款（2015版）》进行明确，在该保险条款中，并无被告所述“承保作业高度三米以上算高空，高空作业必须有安全防护措施，如没有安全防护措施则不予理赔。”的免责条款，被告无证据证明双方约定有上述免责条款，故被告以死者崔谢健在三米以上高空作业未有安全防护措施，而予以拒赔的理由不成立。对被告的抗辩意见，本院不予采纳。关于原告的诉请的人身伤亡赔偿金和医疗费，《保险单》中约定对每次事故每人人身伤亡赔偿金约定限额为80万元、每次事故每人医疗费用责任限额为8万元，原告实际支付人身伤亡赔偿金116万元、医疗费47234.21元，故本院按投保单支持人身伤亡赔偿金80万元、按原告实际支付医疗费扣除双方赔偿金额的15%支持医疗费40049.08元（扣除自费药费用7085.13元及免赔金额100元）。 依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十一条、第十五条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十日内向原告如皋市鑫旺货物运输站支付保险金840049.08元； 二、驳回原告如皋市鑫旺货物运输站的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取计6136元，由原告如皋市鑫旺货物运输站负担36元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担6100元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。 审 判 员 杨春兰 二〇二〇年十月十六日 法官助理 汤 尧 书 记 员 谭 敏