江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0104民初6850号原告：刘知云，女，1968年8月13日生，汉族，住安徽省宿州市灵璧县。原告：马群，女，1988年6月1日生，汉族，住安徽省宿州市灵璧县。原告：马为，女，1990年3月11日生，汉族，住安徽省宿州市灵璧县。以上三原告共同委托诉讼代理人：卢方园，江苏郑仝徐律师事务所律师。以上三原告共同委托诉讼代理人：吴春海，江苏郑仝徐律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市中山东路****和**501、506、507。法定代表人：宋军,该公司董事长。委托诉讼代理人：王超。原告刘知云、马群、马为与被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安养老保险江苏分公司）人身保险合同纠纷一案，原告刘知云、马群、马为于2020年7月31日向本院起诉，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘知云、马群、马为的共同委托诉讼代理人卢方园，被告平安养老保险江苏分公司的委托诉讼代理人王超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘知云、马群、马为向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金140404.67元(其中意外身故保险金200000元，意外医疗保险金39924.71元、意外住院医疗现金补贴200元,三项共计240124.71元,扣除已付理赔金99720.04元）；2、被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2018年6月23日，靖江市江鹏保温工程有限公司为工地施工人员在被告处投保了团体人身保险，具体保险项目：新盈动力之意外住院津贴5份（限额50元/天）、新盈动力之意外医疗三档10份（限额50000元）、新盈动力之意外伤害保障20份（限额20万元），保险期间自2018年6月23日零时至2019年6月22日二十四时。2018年7月26日，靖江市江鹏保温工程有限公司增加了马某某等四名被保险人。2018年9月4日上午8时许，马某某在施工作业过程中发生意外，不慎从高处坠落，经抢救无效死亡。原告刘知云系死者马某某之配偶，原告马群系死者马某某之长女，原告马为系死者马某某之次女，死者马某某父母已故多年，无其他继承人。原告刘知云、马群、马为作为保险金的法定受益人向被告提出了理赔申请，但被告仅赔付了的99720.04元，拒绝全额赔偿。被告的行为严重损害了原告的合法权益。原告为维护自己的合法权益，特提起诉讼，望判如所请。被告平安养老保险江苏分公司辩称:1、马某某实际从事工作风险高于投保告知的工作风险，被告已经根据对价平衡原则进行了保险赔付。投保人在投保时告知的被保险人马某某的职业为电气设备安装工，职业风险类别为四类，保费为479.6元/年；被保险人马某某出险后，经被告调查，被保险人系中央空调安装工，且系从事空调安装工作出险，其出险时从事的职业风险类别为五类，保费为966元/年;被告根据保费的差额进行了比例赔付，符合对价平衡原则。2、原告对医疗费用的计算有误。涉案意外医疗费用的给付规则为：承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按80%的比例赔付。即意外医疗费用要扣除社会医疗保险规定的自费费用后，再扣除免赔额，乘以赔付比例进行计算。综上所述，请求法院依法裁判，驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。刘知云、马群、马为围绕诉讼请求依法提交了户口本、村委会证明、保险合同及保险条款、追加马某某为被保险人的打印件、银行流水、遗体火化证明等证据。平安养老保险江苏分公司质证意见：对上述证据真实性无异议。从保险单可以看出特别约定P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用，保险人在扣除100元免赔额按80%赔付；第二页保险层级信息表可以看出四类人员每人每年保费是479.6元，五类人员每人每年保费为966元；保险合同第十六条约定，投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依上述约定通知本公司，且发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算应付保险金；第十七条内容与上述约定一致，保险公司有权按照保费的差额进行赔付；对追加马某某为被保险人没有异议，可以看出马某某是四类职业投保，保险人按四类职业类别收取了保险费。平安养老保险江苏分公司围绕其答辩依法提交了询问笔录、系统打印的被保险人信息、职业分类表等证据。刘知云、马群、马为质证意见：询问笔录真实性无法确认，保险公司的确做过询问笔录，当时马某某是安装风管时掉下来的，马某某出事时是在厂房内安装通风管摔下来的，厂房只有一层；经向投保人核实，投保人表示保险人从未告知过职业分类，也没有询问过被保险人工种，没有见过职业分类表；电气安装工是保险公司业务员写的，投保人只是将保费给了业务员，未见过系统打印的被保险人信息及职业分类表。上述证据本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月，靖江市江鹏保温工程有限公司为其25名员工向平安养老保险江苏分公司投保了团体人身保险，平安养老保险江苏分公司出具了保单号为GP10122028629215的团体人身保险保险单，投保单位靖江市江鹏保温工程有限公司，首期保费11106.4元，保险期间2018年6月23日零时起至2019年6月22日贰拾肆时止。保险单特别约定（黑色加粗标注）：1、我公司仅承担中华人民共和国境内责任；2、被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗产性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任；3、P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按80%的比例赔付。团体人身保险保险层级信息表载明：保险层级1-3类，首期投保人数13人，保险项目新盈动力之意外住院津贴5份，新盈动力之意外医疗三档10份，新盈动力之意外伤害保障20份；保险层级4类，首期投保人数10人，保险项目，新盈动力之意外住院津贴5份，新盈动力之意外医疗三档10份，新盈动力之意外伤害保障20份；保险层级5类，首期投保人数2人，保险项目新盈动力之意外住院津贴5份，新盈动力之意外医疗三档10份，新盈动力之意外伤害保障20份；每份新盈动力之意外住院津贴包括：P0610附加现金补贴1份，每份新盈动力之意外伤害保障包括：P142111民航班机意伤10000元、P142112列车轮船意伤10000元、P142113汽车意外伤害10000元、P1445团体意外伤害10000元，每份新盈动力之意外医疗三档包括：P0512附加意外医疗5000元。团体人身保险被保险人清单（短期险）载明25名被保险人，层级分别为1-3，职业名称分别为钢结构安装工、电气设备安装工及机械设备安装工，两名钢结构安装工为5类，10名电气设备安装工为4类，13名机械设备安装工为3类。案涉保险合同所附《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条保险责任约定：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金……。第十六条危险变更通知约定：……投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依上述约定通知本公司，且发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算应付保险金……。《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》第四条保险责任约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴……。《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条保险责任约定：（一）意外身故保险金，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；……；第十六条约定：被保险人变动（一）投保人因参保的团体成员变动需要加保的，应当书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任……；第十七条约定：……投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类及危险程度增加而未依上述约定通知本公司，且发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算应付保险金……。2018年7月26日,投保人靖江市江鹏保温工程有限公司向平安养老保险江苏分公司申请追加马某某等四人为被保险人，平安养老保险江苏分公司审核同意后，按四类职业工种收取了保险费。2018年9月4日上午8时许，马某某在从事中央空调通风管道的安装过程中发生意外，不慎从高处坠落，后经抢救无效死亡。事发后，马某某被送至医院抢救，后抢救无效去世，医疗费用9924.71元。另查明，刘知云系马某某配偶，马群系马某某长女，马为系马某某次女。事故发生后，刘知云、马群、马为向平安养老保险江苏分公司理赔，平安养老保险江苏分公司已赔偿意外身故险金、意外住院补贴、意外医疗合计99720.04元。再查明，原告刘知云、马群、马为已将医疗费39924.71元的票据均交付被告平安养老保险江苏分公司，平安养老保险江苏分公司确认收到上述票据，本院限期要求被告平安养老保险江苏分公司提交医疗费清单及赔付依据，平安养老保险江苏分公司逾期未提交。刘知云、马群、马为同意医药费用按保险合同特别约定进行赔偿。平安养老保险江苏分公司已赔偿保险金99720.04元的组成为：1、意外身故险金，20万元*479.6（四类职业的保费）/966（五类职业的保费）为99296.07元；2、意外住院补贴200元*479.6（四类职业的保费）/966（五类职业的保费）为99.3元；3、意外医疗：（39924.71-6元自费-85.49自费药-38915.8元（费用明细清单不清晰）-100免赔额）*80%*479.6（四类职业的保费）/966（五类职业的保费）为324.67元。审理中，平安养老保险江苏分公司表示投保人增加被保险人时，其被保险人的工种进行了核实，所以是按四类职业收取的保险费，且保险人的电脑系统录入的亦是电器设备安装工。同时，平安养老保险江苏分公司提供一份2009版团险职业分类表，根据该份职业分类表，电气设备安装工属于四类职业，中央空调系统安装及维护人员属于五类职业。刘知云、马群、马为则表示，根据投保人的陈述，增加被保险人时，将被保险人信息发给了业务员，业务员告知了保险费，没有人核实过被保险人的职业类别，也告知过职业类别风险等级如何划分。本院认为，依法成立的合同受法律保护。靖江市江鹏保温工程有限公司与平安养老保险江苏分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，保险合同合法有效，各方当事人应按约履行各自的义务。马某某系被保险人之一，在保险事故发生后，平安养老保险江苏分公司应按保险合同约定予以赔偿。案涉保险合同未指定身故保险金受益人，被保险人马某某发生保险事故死亡后，刘知云、马群、马为作为马某某的法定继承人，有权向平安养老保险江苏分公司申请理赔。平安养老保险江苏分公司确认收到39924.71元医疗费票据，并根据保险合同的特别约定扣除100元免赔额后按80%的比例赔付，刘知云、马群、马为对此无异议，故平安养老保险江苏分公司应赔偿意外医疗保险金为31859.77元（39924.71-100）*80%。平安养老保险江苏分公司主张扣除自费部分及无清晰费用明细清单部分，因其未在本院规定期限内提交医疗费清单及赔付依据，应承担对其不利的法律后果，故本院对其抗辩理由，不予采信。双方对意外住院补贴200元均无异议，本院依法予以确认。案涉保险合同的保险层级信息表虽然约定了1-3类、4类、5类的职业类别，但并未注明如何分类，团体人身险被保险人清单中职业类别约定了3、4、5类，职业名称为机械设备安装工、电气设备安装工及钢结构安装工，也仅能表明上述三类职业属于规定的职业类别，在合同其他部分并无职业分类表，投保人或者被保险人通过保险条款无法知晓职业分类表及具体职业类别；平安养老保险江苏分公司提交的职业分类表，投保人并不知晓，故被保险人属于何种职业类别，平安养老保险江苏分公司应进行核实再加以分类；投保人在追加马某某为被保险人时，平安养老保险江苏分公司应对马某某所从事的职业分类进行询问，投保人应如实告知，平安养老保险江苏分公司据此来确定马某某的职业类别并确定保险费。本案中，平安养老保险江苏分公司虽辩称其对马某某的职业类别进行了核实，但其未提供证据予以证明其已尽到核实的义务，并告知职业类别的分类情况，故对此辩称意见，本院不予采纳。马某某在投保人处一直从事中央空调通风管安装工作，本案并不应适用保险合同条款约定的职业分类危险程度增加而未通知发生保险事故保险金的赔偿方法。故平安养老保险江苏分公司应赔偿刘知云、马群、马为意外身故保险金200000元。综上，平安养老保险江苏分公司应赔偿刘知云、马群、马为意外身故保险金200000元、意外医疗保险金31859.77元、意外住院补贴200元，合计232059.77元，扣除平安养老保险江苏分公司已赔付99720.04元，还应赔付刘知云、马群、马为保险金132339.73元。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第二十二条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告刘知云、马群、马为保险金132339.73元。二、驳回原告刘知云、马群、马为的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3108元，减半收取计1554元，由原告刘知云、马群、马为负担94元，被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司1460元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员  褚爱芳二〇二〇年十月二十九日见习书记员  石 莹