广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂02民终3942号 上诉人（原审被告）：柳州市人民医院，住所地广西壮族自治区柳州市文昌路**。统一社会信用代码：12450200498596787P。 法定代表人：杨建青，院长。 委托诉讼代理人：黄**强，该院医患办主任。 委托诉讼代理人：姜嶷，广西同望（柳州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：梁科，女，1980年10月25日出生，汉族，住广西壮族自治区柳城县。 委托诉讼代理人：廖祎，广西万然律师事务所律师。 上诉人柳州市人民医院因与被上诉人梁科医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2020）桂0202民初1128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 柳州市人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回梁科的一审全部诉讼请求。2.本案一审、二审案件受理费由梁科承担。 事实和理由：一审判决存在认定事实不清、适用法律不当的情形。一、梁科所主张的治疗费用包含甲状腺和甲状旁腺的治疗，应当加以区分对待，一审法院均按全部治疗费用85%的比例认定柳州市人民医院的赔偿责任，存在错误。根据鉴定意见，柳州市人民医院对梁科甲状旁腺功能方面低下过错参与度为E-F级，对甲状腺功能低下过错参与度为B-C级，一审法院在没有对甲状腺和甲状旁腺的治疗费用进行区分的情况下，直接判决柳州市人民医院对全部医疗费用均承担85%的责任，明显与鉴定意见相悖，加重了柳州市人民医院的责任。二、梁科未举证证明其网购药物的真实性及用药的合理性，故梁科提出的要求柳州市人民医院承担网购药物费用的诉请依法应予以驳回。(一)梁科在一审时称其在2018年4月18日至2019年12月31日期间网购的药物“乳酸钙颗粒”的费用为19939.9元，并以电子发票为证，但梁科在一审时并未提交电子发票原件（原始载体）予以核实，柳州市人民医院在一审开庭时己明确提出，要求梁科提供原件（原始载体）以及与发票相对应的购买记录，但梁科始终未提供，由于梁科无法自证其网购药物的真实性，一审法院在此情况下径行判决，明显不当。(二）一审法院对于梁科每天需服用24袋乳酸钙颗粒（即补充钙含量1560毫克）属于合理服用计量的意见予以采信并没有任何依据，且与事实严重不符。1.梁科应当遵照医嘱及药品说明书上的剂量来服用药物，但梁科服用乳酸钙颗粒并没有相对应的医嘱，由于不同药物之间的成分并不完全相同，梁科不能自行对药物进行替换。即使因梁科原因需要服用乳酸钙颗粒，但梁科未提供药品说明书，无法说明其每天服用24袋的合理性。据查，乳酸钙颗粒的一般服用剂量为每日1-2袋，梁科称其每日服用24袋，在没有医嘱的情况下，超出日常剂量的十几倍甚至二十几倍的标准服用药物，完全不合常理。2.一审法院认为梁科为了达到每日2-4粒的乐力钙对应的1000-2000毫克钙含量的标准，每天需服用24袋乳酸钙颗粒，补充钙含量1560毫克，是属于合理服用剂量，然而，梁科没有任何证据证明乐力钙与乳酸钙颗粒的钙含量是多少，且上述计算方法仅是数学上的数值的等同，并不能用数学上的计算方法来判定医学上的合理用药情况。一审法院没有审查梁科的用药情况是否符合医学上的用药规范，是否按照药品说明书的剂量服用，仅凭梁科的毫无证据的单方陈述，从数学计算的角度出发，认定梁科的用药属于合理剂量，明显错误。3.根据梁科提交的证据，梁科自2017年3月20日至2018年4月17日期间所花费的医疗费用为19704.38元，其中网购药品8040.38元，现梁科称其自2018年4月18日至2019年12月31日期间所花费的医疗费为32115.14元，其中网购药品19939.9元，在梁科病情并没有明显变化的情况下，费用却提高了如此之多，显然不符常理，不排除梁科所购的药物并非用于自身疾病治疗的情形。三、梁科主张的交通费并不属于与其治疗有关的费用，应当由其自行承担。退一步而言，即使法院认定交通费属于柳州市人民医院需承担的费用，那么柳州市人民医院也仅承担梁科较低成本的出行方式，即乘坐班车出行所产生的交通费，如梁科采用自驾小轿车的方式出行，应自行承担超过乘坐班车部分的交通费。在（2016)桂02民终634号判决书中也己明确以梁科乘坐柳城至柳州的长途公交车就医所产生的交通费作为合理的赔偿范围。综上所述，请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回梁科的全部一审诉讼请求。 梁科辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回柳州市人民医院的全部诉请。1.关于赔偿责任比例85%，一审法院认定事实清楚。根据柳州市中级人民法院生效的（2013）柳市民三终字第339号民事判决书，本案双方之间的医疗事实和医疗事故过错参与度已经非常明确，柳州市人民医院对梁科的诊疗过程中存在医疗过错，造成梁科甲状腺和甲状旁腺功能低下两个损害结果，在该判决书第12页倒数第11行、第13页倒数第15行记载，及柳州市人民医院过错行为在患者梁科甲状旁腺功能低下方面参与度为E--F级，从而综合认定柳州市人民医院的医疗行为过错参与度为85%，因此梁科在一审中诉请的甲状腺和甲状旁腺功能低下两损害结果过错参与度综合评定为85%，一审法院予以支持是完全正确的；2.关于网购药物的问题，梁科在一审中提交发票的电子载体作证，费用用于治疗梁科甲状腺和甲状旁腺功能低下，是合理费用，一审法院适用法律正确。首先梁科提交网购药品“乳酸钙颗粒”，费用合计19939.9元，均提供了电子发票予以佐证，电子发票查看方式即用手机扫一扫每张发票左上角的二维码即可看到电子发票的原始载体，按照法律规定梁科已经完成举证责任，一审法院予以认可，并无不当；其次关于钙含量，根据柳州市人民医院在一审中当庭提交的《关于患者梁科低钙血症治疗情况的说明》，其建议患者梁科每日补充乐力钙2-4粒，根据乐力钙药品说明书一粒乐力钙片含钙量499.7mg，按照柳州市人民医院医生建议每日2-4粒的钙含量为1000-2000mg，根据梁科服用的“乳酸钙”颗粒药品说明书，每袋“乳酸钙”颗粒的含量是65mg，因此梁科每日服用的“乳酸钙”含量即1560mg，来满足身体每日所需钙含量是合理的剂量，柳州市人民医院认为“乳酸钙”颗粒的一般服用剂量为每日1-2袋，按照我们日常生活经验判断一般剂量就是正常的普通患者服用剂量，但本案梁科因为柳州市人民医院的医疗过错行为是被切除甲状腺和甲状旁腺的严重患者，是严重的低钙血症患者，不可能拿一般常人用量衡量，且根据前案多份生效判决都确认梁科需要服用药物维持生命，除服用甲状腺和甲状旁腺药物外还需额外大量补充钙含量，从梁科一审提交的病历记录看，医嘱只开了有关甲状腺和甲状旁腺药品及相关检查治疗处方，并未开具钙剂药物的处方，因为柳州市人民医院的医生建议梁科自行网购吸收较好的钙剂药品补充钙含量，柳州市人民医院不能仅从梁科上一次诉讼主张2017.3-2018.4,这一次诉讼主张2018.4-2019.12两个时间段的费用相差较大来认为费用不合理，其实上一诉讼计费时段为12个月，而本次梁科主张的网购药品期间为共20个月，时间段不同费用也不相同，且身体都是在不断变化过程中，服用剂量不可能一成不变，服用剂量均是根据梁科身体吸收情况及医院检查结果来确定，因此柳州市人民医院认为梁科网购药品的费用不符合常理不能成立；3.关于交通费，梁科主张的交通费属于合理费用，应当予以支持。梁科已经提交充分证据证实，因为治疗甲状腺和甲状旁腺梁科在家和柳州市人民医院之间合计往来22次，且梁科家住柳城，因此一审法院根据梁科住所与柳州市人民医院的实际车程距离并且综合考虑目前物价情况，酌情认定交通费1000元，符合常理。 梁科向一审法院起诉请求：1.柳州市人民医院承担2018年4月18日至2019年12月31日期间医疗费27297.87元,交通费1436.5元,合计28734.37元（按照梁科实际医疗损失的85%计算）。2.本案诉讼费用由柳州市人民医院承担。 一审法院查明事实：2009年11月9日，梁科在柳州市人民医院门诊拟“左侧甲状腺腺瘤”而收治入院。2009年11月13日，柳州市人民医院征得梁科同意后进行左侧甲状腺次全切除术，术中诊断为左侧甲状腺乳头状癌（高分化），手术名称遂变更为甲状腺癌根治术。因手术中梁科的左、右两侧的甲状腺组织全部切除，导致梁科产生身体功能障碍。针对柳州市人民医院的医疗行为过错对梁科造成的损失，梁科曾向法院提起诉讼并进行鉴定，柳州市城中区人民法院（2011)城中民一初字第19号和柳州市中级人民法院（2013)柳市民三终字第339号两级法院审理后，认定柳州市人民医院的医疗行为过错参与度为85%,该案已审结并生效。由于柳州市人民医院的医疗行为过错，导致梁科需进行后续治疗。梁科针对其2012年12月13日至2018年4月17日期间的因后续治疗所产生的治疗费用先后三次向法院提起诉讼，均经两级法院审理后获得法院支持。之后，梁科仍继续到柳州市人民医院处门诊治疗甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下，现梁科针对其2018年4月18日至2019年12月31日期间因后续治疗产生的治疗费用向该院提起诉讼。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，柳州市人民医院在对梁科的诊疗过程中存在医疗过错，导致梁科需进行后续治疗，针对2018年4月18日至2019年12月31日期间的因治疗产生的医疗费及交通费，梁科有权向柳州市人民医院主张侵权赔偿。参照前案生效判决书认定的柳州市人民医院医疗行为过错参与度为85%的结论，该院结合本案具体情况认定柳州市人民医院应当对梁科的损失承担85%的赔偿责任。 关于具体赔偿数额的问题，根据梁科提交的证据，梁科于2018年4月18日至2019年12月31日期间到柳州市人民医院处门诊治疗甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下并支付医药费用和检查费用共计12175.24元，柳州市人民医院予以认可，该院予以确认。另梁科主张其2018年4月18日至2019年12月31日期间网购的药物费用共计19939.9元并提交电子票据予以证实，柳州市人民医院认可梁科提交的票据上数额显示的费用共计19939.9元，但认为梁科主张的购买的乳酸钙颗粒量大，是否真实购买及用于梁科自己的后续治疗存疑，梁科应按医嘱服用乐力钙而不是乳酸钙颗粒。根据梁科提供的病历及法源司鉴[2012]临鉴字第320号鉴定意见书，梁科因柳州市人民医院的过错导致身体功能缺失，身体所需的钙元素需要体外补充维持，经查实，梁科网购的药物均为乳酸钙颗粒并有电子票据予以查证，根据柳州市人民医院提交的《关于患者梁科低钙血症治疗情况的说明》，梁科如服用乐力钙每天需2-4粒，故梁科称1粒乐力钙含钙量499.7毫克，如按医嘱建议每日服用2-4粒的钙含量1000-2000毫克，其因服乐力钙吸收不好，故服用乳酸钙颗粒，而乳酸钙颗粒每袋500毫克含钙65毫克，梁科每天需服用24袋乳酸钙颗粒（即补充钙含量1560毫克）属于合理服用计量的意见，该院予以采信。梁科购买乳酸钙颗粒支付费用19939.9元，该院予以确认。柳州市人民医院对其抗辩意见并未提供充分的证据予以证实，该院对柳州市人民医院的抗辩意见不予采纳。综上，柳州市人民医院应当按照85%比例赔偿梁科27297.87元[(12175.24元+19939.9元）×85%],梁科诉请的医疗费27297.87元有法律和事实依据，该院予以支持。关于交通费的问题，梁科提交了车辆通行费、油票发票证明其主张，柳州市人民医院不予认可，因汽车油费票据无法证明治疗实际产生的交通费，故该院根据梁科治疗情况、梁科住所与医院的实际车程距离以及柳州市人民医院承担的比例，酌情支持梁科交通费1000元，超出部分不予支持。 一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，判决：柳州市人民医院向梁科支付医疗费27297.87元、交通费1000元，合计人民币28297.87元。一审案件受理费518元（梁科已预交），由梁科负担8元，柳州市人民医院负担510元。 本院二审期间，柳州市人民医院二审中对于梁科自行网购乳酸钙用药的合理性及该费用的真实性进行了补充举证，并主张应按照医嘱补充乐力钙的市场价格来确定梁科诉请补充钙剂量的合理费用。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据和事实，本院认定如下：柳州市人民医院二审中提交的《乳酸钙颗粒说明书》、《患者梁科检查及用药情况说明》及广西增值税电子普通发票一张，梁科虽不予认可，但本院经核实认为《乳酸钙颗粒说明书》、广西增值税电子普通发票真实，且与本案争议事实相关，应作为本案证据予以采纳，《患者梁科检查及用药情况说明》为当事人的自证材料，不作为本案证据。据此，柳州市人民医院提供的广西增值税电子普通发票上载明乐力钙（60粒）市场价格为128元/瓶，本院予以补充确认。至于双方当事人关于梁科每天服用24袋乳酸钙颗粒（即替代每日服用乐力钙2-4粒）是否属于合理用药的争议，为本案二审主要的争议焦点，本院将在下文论述。 此外，双方当事人对一审查明的事实无异议，本院依法予以确认。 综合诉辩各方的意见，本案的争议焦点为：1.梁科治疗甲状腺和甲状旁腺功能低下的药费、检查费是否应分别计算赔偿比例予以确定；2.梁科每天服用24袋乳酸钙颗粒替代每日服用乐力钙2-4粒是否属于合理用药（包含剂量、价格）。 关于治疗甲状腺和甲状旁腺功能低下的药费、检查费是否应分别计算赔偿比例予以确定的问题，为本案双方当事人在本案之前的多次诉讼中一直争议的主要问题。经核实，柳州市人民医院的诊疗过错行为对梁科造成甲状腺和甲状旁腺功能低下两方面损害应承担的过错责任比例及赔偿比例，在广西壮族自治区柳州市中级人民法院（2013）柳市民三终字第339号民事判决及（2018）桂02民终274号民事判决中均予以确定为85%，在上述两份生效判决未经合法程序予以撤销或者变更之前，已生效判决确定的事实及认定具有既判力，应作为本案确定过错责任比例及赔偿比例的依据。因此柳州市人民医院主张其不应一并按85%的责任比例予以赔偿梁科甲状腺和甲状旁腺的治疗费用，而是应分别计算赔偿比例，本院不予采信。一审法院依据前案生效判决确定柳州市人民医院应承担的赔偿责任比例并无不当，本院予以维持。 关于梁科每天服用24袋乳酸钙颗粒替代每日服用乐力钙2-4粒是否属于合理用药（包含剂量、价格）的问题。首先梁科因柳州市人民医院医疗过错导致甲状旁腺功能低下需要每日补充一定量的钙，为其后续必要治疗，本院对此予以确认。梁科主张其2018年4月18日至2019年12月31日期间网购乳酸钙颗粒用于治疗费用共计19939.9元，并提交电子票据予以证实，柳州市人民医院不予认可其真实性和用药合理性，并主张应当按照医嘱用药。本院经核实，关于梁科甲状旁腺功能低下需要每日补钙的医嘱处方仅有2018年11月29日柳州市人民医院的《门诊病史及治疗记录》上有记载，双方当事人对此真实性无异议，本院予以确认。根据《门诊病史及治疗记录》，双方当事人均认可医嘱为补充乐力钙每日服用2-4粒、每日1000-2000毫克，本院亦予确认。梁科主张因其服用乐力钙吸收效果不好，故在口头征得医生的同意后自行网购乳酸钙颗粒以每日口服24袋的方式替代医嘱中的乐力钙服用剂量，但是，其关于口头征得医生同意以此替代服用药物的方式进行治疗的主张，没有任何证据予以证实，对于可否替代、替代方式是否符合合理用药，也无证据证实，故其仅仅通过乳酸钙颗粒与乐力钙中钙含量等量换算的方式自行替代用药，不符合一般的用药常识，更不符合用药的科学严谨性。一审采信梁科每天需服用24袋乳酸钙颗粒（即补充钙含量1560毫克）属于合理服用计量的意见，缺乏合法有效的证据，亦有违一般的用药常识。故本案争议的梁科治疗甲状旁腺功能低下需要每日补充一定量的钙的用药合理性及相关费用，应以医疗机构出具的医嘱、病历、诊断证明及合法有效的收费票据等相关证据予以确定。根据《门诊病史及治疗记录》，梁科需每日服用补充乐力钙2-4粒（每日1000-2000毫克），按照二审确认的现乐力钙市场价格为128元/瓶、每瓶60粒计算，其诉请2018年4月18日至2019年12月31日期间每日补钙产生的医药费用按照每天服用上限4粒计算，为128元/瓶÷60粒×4粒×622天=5307.73元。 本案中，梁科主张其2018年4月18日至2019年12月31日期间到柳州市人民医院门诊处治疗甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下并支付医药费用和检查费用共计12175.24元，柳州市人民医院对此予以认可，本院对此予以确认。综上分析，柳州市人民医院应当按照85%责任比例赔偿梁科2018年4月18日至2019年12月31日期间医疗费为(12175.24元+5307.73元）×85%=14860.52元。一审法院对此认定有误，本院予以更正。关于交通费，一审法院依据梁科治疗情况、住所地与医院的实际车程距离以及柳州市人民医院承担的比例酌情认定1000元，并无明显不当，本院予以维持。柳州市人民医院关于交通费过高的主张无事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，柳州市人民医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下： 一、变更广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2020）桂0202民初1128号民事判决为：柳州市人民医院向梁科支付医疗费14860.52元、交通费1000元，合计人民币15860.52元； 二、驳回梁科的其他诉讼请求； 三、驳回柳州市人民医院的其他上诉请求。 上述给付义务，付义务人应于本判决生效之日起十日内付清，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 一审案件受理费518元（梁科已预交），由梁科负担233.1元，由柳州市人民医院负担284.9元。二审案件受理费518元（柳州市人民医院已预交），由梁科负担233.1元，由柳州市人民医院负担284.9元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴媚媚 审 判 员 赵 旭 审 判 员 王 维 二〇二〇年十月二十九日 法官助理 李 颖 代书记员 赵俊婷