江西省井冈山市人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0881民初746号原告：李花玉，女，1976年6月3日出生，汉族，住江西省井冈山市。委托诉讼代理人：熊智衡，江西秦风律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。被告：新华人寿保险股份有限公司江西分公司。负责人：林建梅，该公司总经理。被告：新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司。负责人：罗军，该公司总经理。上述三被告共同委托诉讼代理人：杨帆，女，1985年8月10日出生，汉族，住湖北省荆州市荆州区，系新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司的职员。上述三被告共同委托诉讼代理人：周应辉，男，1985年8月22日出生，汉族，住江西省南昌市南昌县，系新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司的职员。被告：新华人寿保险股份有限公司井冈山支公司，住所地江西省吉安市井冈山市井冈山大道**银湖苑**4-25铺，统一社会信用代码91360881MA35FCNU3K。负责人：谢金芳，该公司经理。原告李花玉与被告新华人寿保险股份有限公司井冈山支公司（以下简称新华井冈山保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。在诉讼过程中，原告李花玉申请追加新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险公司）、新华人寿保险股份有限公司江西分公司（以下简称新华江西保险公司）、新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司（以下简称新华吉安保险公司）为被告，本院准予。原告李花玉及其委托诉讼代理人熊智衡，被告新华保险公司、新华江西保险公司、新华吉安保险公司的委托诉讼代理人杨帆、周应辉到庭参加诉讼，被告新华井冈山保险公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李花玉向本院提出诉讼请求：1.判令新华井冈山保险公司、新华保险公司、新华江西保险公司、新华吉安保险公司向李花玉支付保险金120000元；2.判令新华井冈山保险公司、新华保险公司、新华江西保险公司、新华吉安保险公司承担本案全部诉讼费。事实和理由：2017年2月23日，李花玉向新华保险公司投保了“健康无忧Ｃ款重大疾病保险”、“附加个人（2014）意外伤害保险”、“住院费用医疗保险（2007）”,双方保险合同于2017年2月24日生效。在2018年9月30日，李花玉又以其子谢国昌为被保险人向新华保险公司投保了“多倍保障青少年重大疾病保险”、“康健华贵Ｂ款医疗保险”。其中“康健华贵Ｂ款医疗保险”合同条款第六条约定“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.一般医疗费用保险金……2.恶性肿瘤住院医疗费用保险金”。2020年5月28日，被保险人谢国昌突发疾病，被立即送往上海东方医院吉安医院治疗，产生医药费3220.24元，个人支付1815.41元。经初步确诊为颅内占位××变，因该病非常罕见，该院并无能力救治，主治医生建议李花玉立即将被保险人谢国昌送往上海华山医院、北京宣武医院、北京天坛医院等国内顶尖医院救治，稍有延迟恐怕会有生命危险。李花玉听从医生建议，立即前往上海华山医院挂号，但根本挂不进号，后又前往北京宣武医院、北京天坛医院挂号，均无任何结果。此时，被保险人谢国昌的病情不断恶化，已经不能再拖延了，李花玉也几乎陷入了绝望之中。但天无绝人之路，一个偶然的契机让李花玉知道北京天坛普华医院可以治这种病，李花玉抱着最后一丝希望去挂号，庆幸的是终于挂上了北京天坛普华医院张俊延教授的号，被保险人谢国昌在2020年6月11日得以入院，次日进一步确诊为四脑室肿瘤，2020年6月14日进行手术，一星期后病理确诊为四脑室脉络丛乳头瘤，住院期间花费医疗费用共计壹拾捌万壹仟玖佰零肆元叁角肆分（181904.34元）。此外，在被保险人谢国昌因病住院期间，李花玉也被确诊左足跟骨刺，需要立即进行手术，于是在天坛普华医院进行了手术，花费医药费20183.1元。后李花玉与被保险人谢国昌从北京医院返回井冈山，按新华保险公司要求提交了理赔申请材料，新华保险公司在认可李花玉提交的理赔申请材料没有问题的情况下却以被保险人谢国昌就诊的北京天坛普华医院为未评级医院、非社保定点医院，不属于新华保险公司认可的医院范围为由拒绝进行理赔。李花玉为了自己和家人的健康购买新华保险公司的保险本就是为防患于未然，但现如今，李花玉一家为治病已经花费二十余万元，家庭陷入绝境，但却没有得到保险公司一分钱理赔，试问在被保险人谢国昌病情危急，一般医院无能力救治，国内顶尖医院又挂不上号的情况，新华保险公司又有什么权利苛求李花玉置被保险人谢国昌的生命于不顾而去选择所谓的“公司认可医院”呢？况且新华保险公司在李花玉投保的时候也并未明确告知未在“公司认可医院”就诊不能理赔。综上所述，新华保险公司以被保险人谢国昌未在新华保险公司认可的医院就诊为由拒绝理赔的行为既不符合人之常情和道德规范，更违反了《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，李花玉为维护自身合法权益，无奈提起诉讼，望判如所请。新华保险公司、新华江西保险公司、新华吉安保险公司辩称，李花玉在新华吉安保险公司投保了两份保险属实，被保险人分别为李花玉和谢国昌。李花玉因左足跟骨刺在北京天坛普华医院住院治疗，产生医疗费用20183.1元。根据被保险人李花玉所购买的住院费用医疗保险条款第五条第1点和第十三条的规定，被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按规定给付保险金。定点医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登陆本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话9****。李花玉住院治疗的医院为未评级医院、非社保定点医院，不属于公司认可医院范围，对其所产生的医疗费用本公司拒付。被保险人谢国昌因颅内占位××变于2020年5月28日至上海东方医院吉安医院治疗，产生医疗费用3220.24元，6月11日转至北京天坛普华医院住院治疗，产生医疗费用181904.34元。根据被保险人谢国昌所购买的康健华贵Ｂ款保险条款第六条第３点医疗费用保险金的计算方法，医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。谢国昌在上海东方医院吉安医院治疗产生的医疗费3220.24元未达到年度免赔额10000元，本公司不予理赔。谢国昌在北京天坛普华医院住院治疗所产生的医疗费用181904.34元，根据谢国昌所购买的康健华贵Ｂ款保险条款第六条第2点特殊门诊医疗费用保险金：在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用。根据条款第十六条释义，谢国昌在北京天坛普华医院住院治疗不属于公司认可的医院范围，本公司不予理赔。综上，李花玉由于自身原因导致本公司理赔拒付，其后果应由李花玉承担，请求法院依法驳回李花玉的诉讼请求。新华井冈山保险公司未答辩。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。李花玉提供的证据有：1.李花玉的身份证、四被告的企业信息，证明原、被告的主体资格；2.李花玉及谢国昌户口簿各一份、井冈山市茅坪乡茅坪村村民委员会出具的《证明》一份、《保险单》二份、《保险业务收据》二份、《新华人寿保险股份有限公司多倍保障青少年重大疾病保险条款》及《新华人寿保险股份有限公司康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款》各一份、转账记录一份，证明李花玉与谢国昌系母子关系，李花玉与谢国昌具有保险利益，李花玉、谢国昌与新华保险公司之间的保险合同关系依法成立且生效，四被告应承担保险责任；3.《上海市东方医院吉安医院病情证明单》《北京天坛普华医院出院诊断证明书》《北京市神经外科研究所神经病理科病理报告单》各一份、李花玉与新华井冈山保险公司的保险经理人肖金梅的微信聊天记录一份，证明被保险人谢国昌经上海市东方医院吉安医院初步诊断颅内占位××变，病情危急需转院治疗，谢国昌转院至北京天坛普华医院，并告知了新华吉安保险公司的业务员，并得到了认可；4.《江西省医疗住院收费票据》及《上海市东方医院吉安医院患者费用清单》各一份，《北京增值税普通发票》及《北京天坛普华医院患者费用清单》各三份，证明谢国昌在上海市东方医院吉安医院和北京天坛普华医院就诊产生医疗费183719.75元，李花玉在北京天坛普华医院就诊产生医疗费20183.1元；5.《索赔申请书》《理赔决定通知书》《投诉处理决定告知书》各一份，证明李花玉提出了理赔申请但被拒赔的事实。经新华保险公司、新华江西保险公司、新华吉安保险公司质证，对李花玉提交的证据的真实性、合法性、关联性无异议，但认为保险业务员肖金梅的聊天内容不能代表公司的意见，公司并未授权给肖金梅。新华吉安保险公司提供的证据有：《新华人寿保险有限公司住院费用医疗保险（2007）利益条款》《新华人寿保险有限公司康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款》各一份，证明李花玉和谢国昌未按条款指定的医院治疗，所产生的医疗费用不予理赔。经李花玉质证，对证据的真实性、合法性无异议，对关联性和证明目的有异议，谢国昌和李花玉所产生的医疗费均超过了免赔额，不应减除免赔额；对于免责条款，新华保险公司在李花玉投保时未向其进行提示和说明，免责条款不产生效力。经审核，对李花玉和新华吉安保险公司提交的证据，均符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以认定，证明目的本院将结合审理查明的其他事实综合予以认定。根据当事人陈述和经审理确认的证据，本院认定的事实如下：2018年9月30日，李花玉为其儿子谢国昌购买新华人寿保险股份有限公司多倍保障青少年重大疾病保险、康健华贵Ｂ款医疗保险，李花玉与新华保险公司签订了合同，其中康健华贵Ｂ款医疗保险（保险金额为4000000元，每期保险费305元,保险期间为2018年10月1日至2019年9月30日），期满后李花玉每年按时续保。康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第六条保险责任约定：1、一般医疗费用保险金：一般医疗费用保险金包括住院医疗费用的保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害（详见释义）并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付一般医疗费用保险金；2、恶性肿瘤医疗费用保险金：恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制），由本公司认可医院的专科医生（详见释义）确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按本条第1款规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司按照本条第3款规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金；3、医疗费用保险金计算方法：对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例；（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第七条补偿原则约定：本公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第十三条保险金的申请约定：如申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人代为办理保险金申请；被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意，如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司。2017年2月23日，李花玉在新华井冈山保险公司购买健康无忧Ｃ款重大疾病保险、附加个人（2004）意外伤害险、住院费用医疗保险（2007），双方并签订合同，其中住院费用医疗保险（保险金额为10000元，每期保险费361元,保险期间为2017年2月24日至2018年2月23日），期满后李花玉每年按时续保。住院费用医疗保险（2007）利益条款第五条保险责任约定：1.被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满时按本合同利益条款第八条续保的，不受本条规定的60日限制）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列规定给付保险金：（1）住院床位费保险金：本公司按被保险人每次住院（详见释义）实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金，但每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天；（2）住院杂项费及手术费保险金：①如被保险人以城镇职工基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过300元部分，按附表中（一）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金，即住院杂项费及手术费-300元后40000元以内按90%给付保险金；②如被保险人不是以城镇职工基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过500元部分，按附表中（二）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金，即住院杂项费及手术费-500元后不超过5000元的部分按70%、超过5000元至10000元的部分按75%、超过10000元至20000元的部分按80%、超过20000元至40000元的部分按90%给付保险金；杂项费及手术费指：一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。2.被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。3.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。住院费用医疗保险（2007）利益条款第十条约定：被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意，如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司。上述保险条款的认可医院释义为：指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登陆本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话9****。李花玉在保险单签收回执（已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除）签名。2020年5月28日，被保险人谢国昌因病送往上海东方医院吉安医院治疗，经诊断为颅内占位××变。因病情严重谢国昌转院至北京天坛普华医院住院治疗，在转院过程中告知新华井冈山保险公司保险业务员所转医院的名称，新华井冈山保险公司保险业务员未对李花玉明示“北京天坛普华医院”不属保险条款所认可的医院。谢国昌在上海东方医院吉安医院住院治疗，产生医疗费用3220.24元，个人支付1815.41元；在北京天坛普华医院住院治疗，产生医疗费用181904.34元。在谢国昌住院期间，李花玉被确诊为左足跟骨刺，在北京天坛普华医院住院治疗，产生医疗费用20183.1元。谢国昌和李花玉治疗结束后，按保险理赔流程提出理赔申请，2020年8月12日新华吉安保险公司以谢国昌和李花玉就诊的北京天坛普华医院为不符合保险条款约定的医院为由拒赔。李花玉向江西银保监局投诉，新华江西保险公司受理投诉并出具了告知书。另查明，谢国昌在中国人寿保险股份有限公司井冈山市支公司保险理赔了67607.65元。李花玉以城镇职工基本医疗保险参保人员身份投保，以非城镇职工基本医疗保险参保人员的身份住院治疗，未通过任何途径报销医疗费用。李花玉和谢国昌均参加社会医疗保险。本院认为，李花玉与新华保险公司签订的保险合同符合法律规定，合法有效，合同内容对双方均有约束力。新华吉安保险公司认可其承担保险责任，本院准予。新华江西保险公司和新华井冈山公司未签订合同，也未收取保险费，不承担保险责任。新华保险公司作为保险人在保险事由发生后,除有合法的免责理由外,应当依约支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。保险条款约定被保险人治疗医院必须是保险人认可的医院，根据释义“认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登陆本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话9****”，作为普通人来说对保险人认可的医院的释义很难理解，而保险人并未向投保人作出明确说明，且李花玉在谢国昌转院过程中已经告知保险业务员谢国昌治疗的医院，根据康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第十三条和住院费用医疗保险（2007）利益条款第十条的约定：被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意，如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司。李花玉对新华吉安保险公司的业务员履行了告知义务，但保险业务员并未向李花玉释明北京天坛普华医院不属于保险人认可的医院，新华保险公司并无证据证明其对非认可医院不在保险范围内履行了明确告知义务，该免责条款不产生效力。故对李花玉要求新华保险公司和新华吉安保险公司支付保险金的诉讼请求，应予支持。根据康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第六条第3项医疗费用保险金计算方法的规定，被保险人谢国昌从中国人寿保险股份有限公司井冈山市支公司获赔保险金67607.65元，已大于年度免赔额10000元，因此谢国昌的年度免赔额为零。因谢国昌参加了基本医疗保险，但在北京天坛普华医院治疗花费的医疗费未从基本医疗保险中获得费用补偿，即赔付比例为60%，即支付保险金为70393.42元【1815.41元＋（181904.34元-67607.65元）×60%】。对于李花玉投保的住院费用医疗保险（2007），李花玉住院4天，产生医疗费20183.1元（含床位费1992元），根据该保险利益条款规定，给付住院床位费保险金每天给付限额为20元，则给付住院床位费保险金80元，剩余床位费1912元由李花玉自行承担。李花玉以城镇职工基本医疗保险人员身份参保，新华保险公司给付李花玉的保险金为16181.99元［（20183.1元-1992元-300元）×90%＋80元］，因李花玉投保的住院费用医疗保险（2007）的保险金额为10000元，则新华保险公司应给付李花玉保险金10000元。新华保险公司给付李花玉投保的康健华贵Ｂ款医疗保险和住院费用医疗保险（2007）的保险金共计为80393.42元（70393.42元＋10000元）。因此对于李花玉要求新华保险公司和新华吉安保险公司给付保险金120000元的诉讼请求，予以支持给付保险金80393.42元。关于新华保险公司辩称被保险人谢国昌和李花玉未在认可医院治疗，其履行了告知义务，证据不足，故对其辩称不应承担理赔责任的抗辩理由，不予采纳。新华井冈山保险公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃其抗辩权利。依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第三款、第十二条第四款、第十二条第五款、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定,判决如下:一、新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司于本判决生效后十日内给付李花玉保险金80393.42元；二、驳回李花玉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，由李花玉负担445.57元，新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司负担904.43元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审判员  吴雪梅二〇二〇年十月十五日法官助理周昭书记员解婷