河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终4765号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地河北省保定市南市区朝阳南大街****#。 负责人：唐洁，该公司总经理。 委托诉讼代理人：姚迎新，河北佳篷律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张莉，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：梁秀容，女，1978年3月11日出生，汉族，现住河北省安国市。 委托诉讼代理人：张学良，保定市莲池区正和法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：张跃荣，男，1972年5月1日生，系梁秀容丈夫。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称平安人寿）与被上诉人梁秀容人身保险合同纠纷一案，不服河北省安国市人民法院（2020）冀0683民初222号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安人寿的委托诉讼代理人姚迎新及张莉、被上诉梁秀容的委托诉讼代理人张学良及张跃荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、投保时上诉人对被上诉人的健康事项进行了询问，被上诉人未履行如实告知义务。（一）一审判决认为“录音中原告丈夫称‘对勾也不是她打的，也没一项一项看’付森林并未否认，并称‘对勾对她只有好处没有坏处’上述可证实平安人寿保险业务员在投保时并未对投保书中的问题进行询问……”一审判决作出上述认定属于认定事实错误。1、该录音不能证明保险业务员在投保时未对投保书中的健康事项进行询问。录音中被上诉人家属称“对勾也不是她打的，也没一项一项看”，保险代理人付森林虽未对此陈述表示否认，但也没有表示肯定；且该录音对话内容是在特定情境下作出的，对话内容具有片面性，不能客观还原投保时的询问流程，付森林称“对勾对她只有好处没有坏处”，这样回答最大可能是其碍于情面，不愿意直接反驳，但不能据此认为保险代理人没有进行健康询问。2、投保流程为手机操作，被上诉人已对健康询问进行选择打勾，并最终在投保提示书中进行亲笔签字确认。此类险种投保程序是投保人通过手机操作，回答询问都是其在自己的手机上在投保页面进行勾选。在通话录音中被上诉人也承认了保险代理人的问题都在如实回答，且在《投保提示书》中被上诉人对如实告知有关情况的勾选亲笔签字进行最终确认。表明，健康询问勾选的内容是被上诉人经健康询问后作出的最终选择。（二）上诉人提交的证据可充分证明在投保时对被上诉人进行了详细的健康询问。1、上诉人提交的证据2即《人身保险合同投保书》，健康告知询问事项中所有的询问的回答都已勾选，且有被上诉人的签字，证明被上诉人在投保时保险代理人详细地对健康情况进行了询问。2、上诉人提交的证据3即《投保提示书》被上诉人也亲笔签字对其如实告知有关情况进行了确认。3、上诉人提交的证据9电话回访录音，也证明上诉人对被上诉人进行电话回访时，当问到投保提示书是否亲笔签名，被上诉人回答“对”，进一步确定了投保时保险代理人进行了健康询问。二、一审判决认定上诉人提供的证据不能证明被上诉人故意不履行如实告知义务属于认定事实错误。投保时保险代理人询问被上诉人是否住院，被上诉人只阐述了“2012年3月2日在北京解放军医院做医学检查，检查结果为腰椎间盘突出”，但实际上2012年3月3日被上诉人的住院病历显示诊断为“腰椎间盘突出、乙型××”，且被上诉人2017年住院病历主诉病史中自己陈述：自己是××携带病史10余年并患有乙型××。由此可见，被上诉人故意只阐述“腰椎间盘突出”而不阐述“乙型××”属于刻意隐瞒病史，属于故意不履行如实告知义务的情况。且被上诉人故意隐瞒的“乙型××”病史与本次申请理赔疾病“乙型××硬化、肝硬化代偿期”有因果关系，故根据《保险法》第十六条的规定，上诉人有权解除合同并不承担保险责任。三、被上诉人的疾病不符合保险法规定及保险合同约定的理赔情形，上诉人不应承担保险责任。1、被上诉人的疾病不符合保险法规定的理赔情形。根据《保险法》第2条的规定，被上诉人投保时间为2016年3月15日，而在投保前2012年4月18日被上诉人住院就已经确诊为“乙型××”，即被上诉人的疾病在投保前及投保时就已明确确诊，不属于保险法规定的保险赔偿范围。2、被上诉人的疾病不符合保险合同约定的理赔情形。《平安附加住院日额医疗保险（2007）合同》2.2等待期第二款约定，赔偿住院日额的条件首先为投保人所患的是“重大疾病”（见7.4）。保险合同条款7.4“慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底经脉曲张。”被上诉人所患疾病不能满足“（3）肝性脑病”的条件，不属于保险合同约定的重大疾病，不属于保险条款约定的赔偿范围，上诉人不应承担责任。综上，请支持上诉请求。 梁秀容辩称，1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。2.被上诉人不存在保险法16条规定的未履行如实告知的义务，该保险合同自2016年3月23日成立，至今超过两年，根据保险法16条，上诉人无权解除保险合同。 梁秀容向一审法院起诉请求：1.依法判令平安人寿支付保险金27900元；2.诉讼费由平安人寿承担。 一审法院认定事实：梁秀容于2016年3月23日在平安人寿投保了主险“平安福”险及附加险“平安福重疾15（1146）”、“豁免Ｃ加强版（1148）”、“健享人生Ａ（521）”“住院日额07（516）”等8种险种，并每年按期足额缴纳保费。梁秀容于2017年12月16日至2017年12月27日在涿州市医院住院治疗，诊断为：××肝硬化失代偿期门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血脾大脾功能亢进症胸腹腔积液低钾血症。于2018年9月3日至2018年9月26日在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗，诊断为：门脉高压食管静脉曲张胃底静脉曲张脾功能亢进脾大腹水乙型××肝硬化肝硬化失代偿期凝血功能异常低蛋白血症肝功能异常重度贫血便秘肝囊肿低钾血症。出院后，梁秀容向平安人寿进行索赔，平安人寿于2019年9月10日出具理赔决定书，解除保险合同并歉难退还保险费，解除保险合同后歉难给付保险金。理由为被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响公司的承保决定。 一审法院认为，梁秀容与平安人寿签订人身保险合同，是双方在平等自愿的基础上的真实意思表示，梁秀容在投保时向平安人寿交纳了保险费，平安人寿出具了保险单，该人身保险合同即成立并生效，合同双方应按照合同的约定履行各自的义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中梁秀容称保险业务员付森林仅询问了其是否住过院，且投保时的对勾均系在未询问的情况下由保险公司人员进行的操作，并提交与付森林的电话录音，录音中梁秀容丈夫称“对勾也不是她打的，也没有一项一项看”付森林并未否认，并称“对勾对她只有好处没有坏处”，上述可证实平安人寿保险业务员在投保时并未对投保书中的问题进行询问，平安人寿所提供的证据，亦不足以证明其对梁秀容在投保时进行了相关问题的询问，不能证明梁秀容在投保时故意隐瞒了自己患病的情况，故此，对平安人寿提出的答辩意见，法院不予采纳。被保险人即本案梁秀容在合同签订一年以后因病住院手术治疗，平安人寿应依合同约定给付梁秀容保险金。梁秀容投保3份健享人生Ａ（521），根据合同约定平安人寿应赔偿医疗费用部分为每份3000元，赔偿非器官移植手术费用为每份1500元，该项保险应共计赔付梁秀容13500元（4500元×3）。梁秀容投保20份住院日额07（516），依据保险合同约定，每次住院第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”每次疾病住院住院日额保险金给付天数＝实际住院天数-3天，梁秀容两次住院共计36天，故应计算30天，保险金额为6000元（30×10×20）。合同另约定，被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数＝因重大疾病实际住院天数。梁秀容两次住院均诊断为“肝硬化失代偿期脾功能亢进脾大腹水”，符合重大疾病的范围，且梁秀容2012年在中国人民解放军总医院诊断为乙型××，故2017年12月16日梁秀容住院应当认定为“经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗”，故对梁秀容该项主张法院予以支持，平安人寿应赔付梁秀容重大疾病住院日额保险金共计7200元（36×10×20）。综上所述，平安人寿应当赔付梁秀容保险费共计26700元。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：“被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告梁秀容保险金共计26700元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费249元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。 本院认为，平安人寿上诉主张因梁秀容未履行如实告知义务，故其不应当承担本案保险责任，且在一审中提交了人身保险投保书、投保提示书及回访录音证实其主张。对此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，确定梁秀容是否履行如实告知义务的前提为确认在投保时保险代理人是否针对人身保险投保书中的问题进行提问。一审中梁秀容主张投保提示书等上其签名系本人所签，但对询问内容的勾选并非本人操作，平安人寿上诉称本案所涉保单为电子投保，系投保人在手机上进行操作。对此，根据梁秀容一审中提交的其与保险代理人付森林的电话录音显示，保单系保险代理人付森林寄给梁秀容进行签字，故平安人寿主张本案为电子投保不能成立。关于询问内容是否为梁秀容勾选，在电话录音中保险代理人付森林对梁秀容强调“公司怎么问你都是说自己打的对勾签的名”、“打钩那个跟你（梁秀容）没关系”等，足以说明在投保时付森林并未针对上述问题对梁秀容进行提问，故本案中不应当认定梁秀容未履行如实告知义务。 根据梁秀容提交的病例显示，其诊断结果为“××肝硬化失代偿期”，并非保险合同条款第7.4中规定的重大疾病名称为“慢性肝功能衰竭失代偿期”，故一审法院判令平安人寿应赔付梁秀容重大疾病住院日额保险金共计7200元不当，应予以纠正。其他判决正确，应予以维持。 综上所述，平安人寿的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下： 变更河北省安国市人民法院（2020）冀0683民初222号民事判决“被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告梁秀容保险金共计26700元。”为“上诉人中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付被上诉人梁秀容保险金共计19500元。” 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费249元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担182元，被上诉人梁秀容负担67元；二审案件受理费498元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担364元，被上诉人梁秀容负担134。 本判决为终审判决。 审 判 长 王红哲 审 判 员 翟乐光 审 判 员 郭 潇 二〇二〇年十月二十八日 法官助理 杜斯妹 书 记 员 边 塞