南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初3644号 原告：孙雅文，男，汉族，1986年12月21日出生，居民身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省镇江市。 原告：李莉莉，女，汉族，1988年11月8日出生，居民身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省镇江市。 以上两原告共同委托诉讼代理人：高勋，江苏德擎律师事务所律师。 被告：镇江市第一人民医院，统一社会信用代码12321100468658297C，住所地镇江市。 法定代表人：蒋鹏程。 委托诉讼代理人：程群，江苏恒强律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王坤，江苏恒强律师事务所律师。 被告：南京市儿童医院，统一社会信用代码12320100425800927A,住所地南京市。 法定代表人：陈宇宁。 委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张沁，女。 原告孙雅文、李莉莉与被告镇江市第一人民医院、、南京市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月13日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月7日、10月13日公开开庭进行了审理。原告孙雅文、李莉莉及委托诉讼代理人高勋、被告镇江市第一人民医院的委托诉讼代理人程群、被告南京市儿童医院的委托诉讼代理人王春、张沁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令两被告赔偿原告下列各项损失共计1199783.45元，包括医疗费21847.61元、营养费4920元（30元/天×164天，自2019年11月3日至2020年4月15日共计164天）、护理费16400元（100元/天×164天）、伙食补助费750元（30元/天×25天）、交通费5000元、丧葬费48263.5元、死亡赔偿金1049200元（52460元/年×20年）、精神损害抚慰金50000元、原告处理丧葬事宜误工费1033.67元、住宿费751元，合计1199783.45元。 事实与理由：原告孙雅文与李莉莉系夫妻关系，双方育有一子孙牧楚。因原告二人发现孙牧楚右阴囊比左侧阴囊稍大一点点，故于2019年11月3日开始到被告镇江市第一人民医院进行检查，经过几次就诊，镇江市第一人民医院多次诊断为右侧鞘膜积液，未进行治疗，建议等孩子大了以后再行鞘膜积液手术，抽取积液即可，并且强调鞘膜积液的部位会长大，但对孩子身体并无影响。在镇江市第一人民医院就诊后，原告觉得其子的病情一点好转都没有，反而越来越严重，故原告二人于2019年12月1日开始带孙牧楚到被告南京市儿童医院就诊，并挂了专家号，期间也进行过多次检查，被告南京市儿童医院均诊断为右侧鞘膜积液并告知原告可择期手术治疗。原告二人在预约手术时，南京市儿童医院的医生看到检查结果中血象比较高，建议先治疗再手术。故原告二人于2019年12月22日为孙牧楚在镇江市第一人民医院办理住院进行治疗，入院诊断为支气管炎、右侧鞘膜积液，并于2020年1月3日出院，出院诊断仍为右侧鞘膜积液。原告二人依照预约在2020年1月6日为孙牧楚在被告南京市儿童医院进行手术治疗，1月7日手术中南京市儿童医院才发现右侧睾丸附睾粘连边界不清晰，建议原告取活检观察，经病理活检显示为横纹肌肉瘤晚期，周边鞘状突有肿瘤细胞。原告二人方决定立即将孩子送往上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心进行救治，并确诊为腹膜后肿瘤、阴囊肿瘤，此时孙牧楚患病情况十分严重，上海的医生告知即使手术治疗，也已经是晚期了，生存率极低，孩子可能熬不过手术，不建议手术治疗，建议回原籍进行临终关怀治疗。原告二人综合考虑情况后于2020年1月14日为孙牧楚办理出院，孙牧楚于2020年4月15日死亡。二被告作为市级三甲医院，具有足够的能力发现孙牧楚的真正病因，但其不但未发现真正的病因，且采取了错误的诊疗措施，致使孙牧楚错过了最佳治疗时机，也致使原告得知孙牧楚患癌症时孙牧楚的病情已发展到非常严重程度，已经无法通过手术等方式完全治愈。从一开始的B超报告显示的大小是完全可以通过手术切除进行治疗的，术后的生存率极高，因为两被告的错误治疗，到发现时已经属于癌症晚期。两被告的不负责任行为加速了孙牧楚的病情恶化，延误了最佳治疗时机，直接导致了孙牧楚的癌症因未得到治疗而死亡，二被告对此有明显过错，与孙牧楚的死亡具有直接的因果关系，应承担全部赔偿责任。但原告就赔偿事宜与二被告沟通均未果，故诉至法院，请求判如所请。 被告镇江市第一人民医院辩称，其对患者的诊疗行为未违反相关诊疗规范，在未经过医疗损害鉴定的情况下也无法确定医方的相关责任，待法院查明事实后请求依法判决。 被告南京市儿童医院辩称，其对患者的诊疗行为未违反相关诊疗规范，与患者的肿瘤发病没有因果关系，医生在手术过程中发现了异常，进行病理检查，予以明确诊断，并按患者家属的要求转上海儿童医院进一步治疗，故其诊疗行为不存在过错，请求法院依法判决。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 患儿孙牧楚，男，2016年11月生；因“发现右阴囊肿块10天”于2019年11月3日至镇江市第一人民医院泌尿外科门诊就诊,行体格检查和阴囊+睾丸+附睾彩超，超声提示：右侧附睾尾体部体积增大、考虑炎症可能，右侧睾丸鞘膜积液，初步诊断：睾丸炎，嘱随诊。11月7日患儿再次门诊就诊，主诉“右侧睾丸疼痛2天”，疼痛评分2/10分，行体格检查和阴囊+睾丸+附睾彩超，超声提示：右侧附睾体积增大、考虑炎症可能，右侧睾丸鞘膜积液，初步诊断:急性附睾炎，予头孢克肟分散片口服。11月17日患儿第三次门诊就诊，复查阴囊+睾丸+附睾彩超，超声提示：右侧阴囊壁增厚、水肿，右侧睾丸鞘膜积液，初步诊断：睾丸炎，嘱随诊。12月1日患儿因“右侧腹股沟包块一月”至南京市儿童医院泌尿外科门诊就诊，行体格检査和腹股沟+睾丸+附睾+阴囊超声，超声提示：右侧腹股沟鞘膜积液，门诊诊断：右侧鞘膜积液，嘱泌尿外科随诊，择期入院手术。12月12日患儿至南京市儿童医院预约鞘膜积液手术，行术前相关检查。血常规示：白细胞9.5×109/L、淋巴细胞百分比57.6％、中性粒细胞百分比3.4％；血生化示：胆碱酯酶13718U/L、乳酸脱氢酶345U/L、磷酸肌酸激酶222U/L、肌酸酶同功酶29U/L、a-羟丁酸脱氢酶276U/L；建议复查血常规及血生化后再预约日间手术。12月18日患儿因“咳嗽5天”至镇江市第一人民医院儿科门诊就诊，血常规示:白细胞13.1×109/L、淋巴细胞0.42、中性粒细胞0.49、血红蛋白118g/L，初步诊断：支气管炎，予头孢味辛钠、维生素C静滴，蒲地蓝口服。12月19日患儿门诊复诊，继前治疗。12月20日患儿门诊复诊，改用头孢曲松钠静滴，加用硫酸沙丁胺醇片口服，拟住院治疗无床。12月21日患儿门诊复诊，继前治疗。12月22日患儿因“咳嗽9天”入住镇江市第一人民医院儿科，入院诊断：支气管炎、右侧鞘膜积液。入院后査血常规示：白细胞9.2×109/L、淋巴细胞0.58、中性粒细胞0.31、血红蛋白104g/L；肺炎支原体抗体IgM1.08S/CO，提示支原体感染；予头孢曲松、阿奇霉素抗感染，顺尔宁对症治疗。12月24日泌尿外科会诊，查体：阴茎如同龄大小，尿道口无脓性分泌物，右侧阴囊肿大，有触痛，局部皮温稍高，表面光滑，左侧睾丸、附睾未及明显异常；建议完善阴囊彩超，暂予抗炎治疗。当日阴囊+睾丸+附睾彩超，超声提示：右侧精索增粗，沿增粗的精索向腹膜后追踪探查可见中腹部腹膜后不均质回声团块，伴右侧阴囊壁增厚，水肿，睾丸鞘膜积液，右侧附睾尾增大。12月25日再次请泌尿外科会诊，查体：右侧明囊、腹股沟可及质韧肿块，向腹股沟区延伸，透光试验阴性；诊断：右侧腹股沟肿块，建议普外科会诊。当日普外科会诊考虑右鞘膜积液，建议泌尿外科就诊。12月26日患儿咳嗽好转不明显，出现气喘，予平喘治疗。12月28日患儿咳嗽明显改善，稍有气喘，继予抗感染、平喘等治疗。2020年1月1日患儿偶有声咳，无气喘，无气急。1月2日复査血常规示：白细胞12.8×109/L、淋巴细胞0.49、中性粒细胞0.41、血红蛋白123g/L。患儿病情好转，于1月3日出院。1月6日患儿至南京市儿童医院预约鞘膜积液手术；复查血生化示：乳酸脱氢酶450U/L、磷酸肌酸激酶102U/L、肌酸酶同功酶32U/L、a-羟丁酸脱氢酶333U/L。1月7日患儿入住日间手术病区，诊断：右侧鞘膜积液，拟行右侧鞘状突高位结扎术。当日11:15时在全麻下开始手术，探查见右侧精索明显增粗，右侧鞘膜囊明显增厚，右侧睾丸附睾粘连边界不清，近端鞘状突不明显；术中诊断：右侧阴囊内占位，取组织送病理活检；病理诊断：“睾旁组织”小细胞恶性肿瘤，横纹肌肉瘤可能性大。经医患沟通，患儿家长拒绝进一步手术治疗，要求转院；予回纳右侧精索血管、右侧睾丸，右侧阴囊底部放置皮片引流，16:45时结束手术。患儿返回病房，联系“120”转院进一步诊治。当日23:35时患儿转入上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科，入院诊断：右侧阴囊恶性肿瘤。1月9日盆腔CT平扫+增强示：右侧睾丸占位，结合外院病理，RS可以考虑；腹部CT平扫+增强示：腹膜后见团状组织影，侵犯右输尿管，右肾积水，结合病史，首先考虑转移。经完善相关检查，拟于1月13日在全麻下行“腹腔镜检査术（右侧）+备腹膜后肿瘤切除术+备阴囊肿物切除术”，告知手术相关风险和复发可能后，患儿家长要求放弃手术，1月14日出院。4月15日患儿死亡。 案件审理中，原告申请对两被告的诊疗行为是否存在过错及与患儿死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京医学会进行鉴定，南京医学会于2020年8月28日出具了医损鉴[2020]045号鉴定意见书，载明： （一）医疗过错分析 患儿因“发现右阴囊肿块10天”于2019年11月3日至镇江市第一人民医院泌尿外科门诊就诊，医方进行了体格检查及超声检查，存在右侧睾丸鞘膜积液:11月7日、11月17日患儿两次门诊复诊并复查超声，在右侧附睾体积増大、鞘膜积液增多且抗感染治疗效果不佳的情况下，医方对鞘膜积液的病因考虑不全面，进一步检查不完善，存在医疗过错行为。12月18日患儿因“咳嗽5天”至医方儿科门诊就诊，“支气管炎”诊断成立，予抗感染等治疗并于12月22日收住入院进一步治疗，关于呼吸系统疾病的诊治符合诊疗常规。患儿入院诊断另有“右侧鞘膜积液”，查体存在右侧阴囊肿大、轻压痛，医方请泌尿外科会诊并复查超声，尽到了合理的注意义务。患儿12月24日复查超声提示“右侧精索增粗，沿增粗的精索向腹膜后追探查可见中腹部腹膜后不均质回声团块，伴右侧阴囊壁增厚，水肿，睾丸鞘膜积液，右侧附睾尾增大”；医方虽于12月25日请泌尿外科、普外科会诊，但对超声所见明显异常重视不足，未及时进一步行影像学检查，亦无依据与患方进行了必要、充分的沟通，存在医疗过错行为。患儿于2019年12月1日至南京市儿童医院泌尿外科门诊就诊，主诉“右侧腹股沟包块一月”，医方进行了体格检查及超声检查，但对既往就诊史了解不详，对病情进展重视不足，存在医疗过错行为。患儿客观上存在右侧鞘膜积液，拟择期手术符合常规；12月12日患儿预约鞘膜积液手术时，血常规、血生化提示部分指标异常，考虑与感染有关，建议复查血常规及血生化后再预约日间手术，符合诊疗常规。患儿支气管炎经外院治疗后好转，于2020年1月3日出院，1月6日再次预约鞘膜积液手术;医方基于前次血生化指标异常，复查血生化符合常规。患儿乳酸脱氢酶等指标异常无明确特异性，难以考虑恶性肿瘤。医方于1月7日拟行右侧鞘状突高位结扎术，手术探查后诊断右侧阴囊内占位，病理活检提示“睾旁组织”横纹肌肉瘤可能性大。经医患沟通，患儿家长拒绝进一步手术治疗，要求转院;医方予结束手术并联系转院，符合诊疗常规。医方本次手术为进一步明确诊断提供了依据。 （二）损害后果及因果关系分析 患儿于1月7日23:35时转入上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科，入院后进一步行CT检查，提示阴囊肿瘤、腹膜后肿瘤。根据现有资料分析，患儿原发疾病考虑为阴囊横纹肌肉瘤，转移至膜后；确诊时已明确为晚期，难以挽回。患儿于2020年4月15日死亡，临床分析死亡符合晚期恶性肿瘤的转归。患儿系横纹肌肉瘤，该病恶性程度高，预后差，自身疾病是其死亡的根本因素。两医院在医疗过程中存在过错，在一定程度上延误了患儿阴囊恶性肿瘤的诊治时机，不排除与患儿恶性肿瘤进展及最终死亡存在一定因果关系，考虑为轻微因素。 综合考虑两医院的过错程度及与患儿死亡后果的关联程度，建议在轻微因素中，镇江市第一人民医院承担80％，南京市儿童医院承担20%。 （三）鉴定意见 镇江市人民医院和南京市儿童医院存在医疗过错行为，与患儿死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。建议在轻微因素中，镇江市第一人民医院承担80％，南京市儿童医院承担20%。 经质证，原告对鉴定意见有异议，认为患儿没有鞘膜积液，两被告延误了患儿病情的诊断和治疗，应承担主要责任。两被告对鉴定意见予以认可。 上述事实，有当事人陈述，门诊病历、住院病历、鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，本院对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，两被告存在的过错对损害后果的原因力为轻微因素，本院酌情确定两被告对原告的损失承担20%的赔偿责任，其中镇江市第一人民医院承担16%的赔偿责任，南京市儿童医院承担4%的赔偿责任。 关于原告的损失，医疗费21847.61元、营养费4920元、护理费16400元、住院伙食补助费750元（30元/天×25天）、交通费5000元、丧葬费48263.5元、死亡赔偿金1049200元、原告处理丧葬事宜误工费1033.67元、住宿费751元，合计1149783.45元，符合相关的规定，本院予以确认，被告镇江市第一人民医院承担183965元，被告南京市儿童医院承担45991元。关于精神损害抚慰金，结合两被告的过错程度，本院酌定被告镇江市第一人民医院赔偿原告20000元，被告南京市儿童医院赔偿原告5000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：       一、被告镇江市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙雅文、李莉莉损失203965元； 二、被告南京市儿童医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙雅文、李莉莉损失50991元； 三、驳回原告孙雅文、李莉莉的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6372元减半收到3186元（原告已预交），由原告负担2549元，被告镇江市第一人民医院负担510元，被告南京市儿童医院负担127元；鉴定费11000元（原告已预交），由被告镇江市第一人民医院负担8800元，被告南京市儿童医院负担2200元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二〇年十月十九日 书记员  石 芳