广东省汕尾市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤15民终473号上诉人（原审被告）：刘文画，男，1974年1月6日出生，汉族，住广东省海丰县**********。委托诉讼代理人：颜铁军，海丰县公职律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邹润妹，女，1952年1月9日出生，汉族，住广东省海丰县***********。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司汕尾市海丰支公司，住所地海丰县**************。主要负责人：丘帝燎。委托诉讼代理人：黎雅静，女，公司员工。上诉人刘文画因与被上诉人邹润妹、中国平安财产保险股份有限公司汕尾市海丰支公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省海丰县人民法院（2020）粤1521民初418号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。刘文画上诉请求：1.依法撤销原审判决对非医保用药费用11491.99元由上诉人刘文画承担的认定，改判为被上诉人保险公司付还上诉人刘文画26313.19元；2.本案诉讼费用由两被上诉人承担。事实和理由：保险公司提交的《机动车第三者责任保险责任》范本是针对不特定的投保人制定的范本，上面没有投保人的签名或捺印，无法证明保险公司已向投保人送达或释明。且法律并没有“非医保用药不予赔偿”的规定，邹润妹在医疗机构的治疗是由医疗机构根据其伤情决定用药，邹润妹和本人均无法控制，保险公司也没有提供证据证明邹润妹在接受治疗过程中存在不合理、不必要的治疗开支，因此应该认定保险公司全额承担包括非医保用药在内的赔偿责任。即使适用纪要规定，也不应认定非社保用药由上诉人负担。上诉人购买了承担全部责任的足够赔偿的交强险、第三者商业责任险和不计免赔险，同时，原审判决也穷尽所有应当计算的赔偿项目。对额外赔偿项目的认定和判决，都是违法的。邹润妹辩称，原审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。上诉人上诉请求没有事实和法律依据。请求予以驳回。保险公司辩称，1.保险合同第二十六条约定了超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿。2.保险合同中的免责条款均用了足以引起投保人主义的加黑加粗字体，应当认为保险公司履行了合理的提示义务；上诉人刘文画在投保人声明处签字确认，且刘文画没有证据证明保险公司未履行明确说明的义务。依据法律规定，该保险合同合法有效，上诉人应当按合同约定履行义务。3.保险公司提供的鉴定报告是经广东鼎信法医临床司法鉴定所作出的，该鉴定所具备鉴定资质，在没有相反证据推翻鉴定的情况下，应当被采纳。邹润妹向一审法院起诉请求：1.刘文画、保险公司共同赔偿邹润妹136860.08元；2.刘文画、保险公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2019年5月28日11时28分，刘文画驾驶粤N*****号小轿车从公平镇往城东镇，车辆行驶至县城二环北路金泰小区路口路段时，因没确保安全行驶致碰撞邹润妹驾驶的电动自行车，造成邹润妹受伤、两车损坏的交通事故。2019年6月28日海丰县公安局交警大队作出了第441************298号《道路交通事故认定书》，刘文画承担责任，邹润妹不承担责任。发生事故后，邹润妹即被送往海丰县中医医院住院治疗，住院期间为2019年5月28日至2019年9月6日，共住院101天，用去医疗费93025.47元（该医疗费邹润妹自行支付11044.28元、由刘文画垫付71981.19元、保险公司垫付10000元），另刘文画确认保险公司向其支付45668元。出院诊断：骨折病（气滞血瘀）、右胫腓骨近端粉碎性骨折。住院医嘱：1.继续门诊治疗、休息，定期复诊，不适随诊。加强营养。2.右膝关节遵医嘱循序渐进功能锻炼，术后半年内右膝关节忌长时间劳力运动及剧烈运动。3.定期复查X线，了解骨折愈合情况，待骨折愈合后，回院取出内固定物。邹润妹于2019年10月21日委托广东鼎信法医临床司法鉴定所对伤残等级、后续治疗费进行鉴定，该所于2019年10月31日作出粤鼎信司鉴所[2019]法临鉴字第261号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人邹润妹因交通事故受伤，致右胫腓骨近端粉粹性骨折并后遗右膝关节活动部分受限构成十级伤残。2.被鉴定人邹润妹右胫腓骨内固定物拆除必然发生的后期医疗费用经评估约需人民币10000元至15000元。刘文画、保险公司对该鉴定意见没有异议。保险公司向法庭提交广东鼎信法医临床司法鉴定所于2020年5月9日作出的粤鼎信司鉴所[2020]法临鉴字第85号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：被审查对象邹润妹在海丰县中医医院住院累计产生医疗费用共为人民币92781.19元，建议给予其医保报销金额共为人民币81289.20元。另查明，邹润妹系农村居民，其提交了海丰县******委会出具的证明、契约及水电费发票主张其在海丰县**************建房居住满一年以上。刘文画系肇事车辆粤N*****号小型轿车所有人，该车辆向保险公司投保了交强险和保额为1000000元商业三者险，并购买了不计免赔。交强险中死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元。交强险和商业三者险保险期限均自2018年7月16日至2019年7月15日止。以上事实，有交通事故认定书、医疗单据、户口本、保险单、司法鉴定意见书和庭审笔录等证据材料在案佐证。一审法院认为，刘文画的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十二条的规定，造成交通事故，交警部门认定刘文画负事故全部责任，邹润妹不负事故责任，适用法律准确，依法应予采信。刘文画作为驾驶人和肇事车辆粤N*****号小型轿车所有人应对邹润妹损失承担全部的赔偿责任。因肇事车辆粤N*****号小型轿车向保险公司投保了交强险和1000000元商业三者险，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”和《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”的规定，结合邹润妹请求，为了便民诉讼，减少诉累，可将保险合同法律关系与交通事故侵权法律关系合并审理。故此保险公司应在交强险120000元限额范围内承担赔偿责任，不足清偿部分在商业三者险1000000元的赔偿限额内承担相应赔偿责任。邹润妹虽系农业户口，但其一家在城镇居住生活满一年以上，其赔偿标准应按城镇居民标准计算。按照《广东省2019年度道路交通事故损害赔偿标准》计算，依据邹润妹请求赔偿项目，本次交通事故产生费用：1.医疗费93025.47元（该医疗费邹润妹自行支付11044.28元、由刘文画垫付71981.19元、保险公司垫付10000元）；2.伤残赔偿金42066元/年×13年×10%=54685.8元；3.护理费150元×20天×2人+150元×81天×1人=18150元；4.住院伙食补助费100元×101天=10100元；5.营养费5000元×10%=500元；6.后续治疗费12000元；7.交通费3030元；8.鉴定费2700元；9.精神抚慰金按5000元计算；以上数额合计199191.27元。扣除交强险赔偿限额120000元，余额为79191.27元，该款没有超过肇事车辆商业保险1000000元的保险限额，可由保险承担赔偿。扣除非医保用药费用11491.99元及保险公司垫付10000元，以及保险公司支付给刘文画的45668元。保险公司应赔偿数额为199191.27元-11491.99元-10000元-45668元=132031.28元。刘文画要求垫付的医疗费在赔偿款中扣除后由保险公司直接付还，可予照准，但应扣除刘文画应承担的非医保用药费用11491.99元和保险公司支付给刘文画的45668元，保险公司实际应付还刘文画的垫付款71981.19元-11491.99元-45668元=14821.2元。故保险公司实际赔偿邹润妹的款项为132031.28元-14821.2元=117210.08元。依照《中华人民共和国民法总则》第三条、第一百二十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中国人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定、判决：一、中国平安财产保险股份有限公司汕尾市海丰支公司应于本判决生效之日起10日赔偿邹润妹因交通事故造成损失117210.08元。二、中国平安财产保险股份有限公司汕尾市海丰支公司应于本判决生效之日起10日付还刘文画14821.2元。二审中，保险公司向本院提交了交强险投保单和浮动告知单、商业险投保单和浮动告知单。拟证明刘文画在投保时，保险公司已尽到明确告知义务，相关赔偿应按保险合同约定履行。经组织质证，刘文画认为，对投保单等证据的真实性没有异议，但关联性有异议，投保单及保险条款均未涉及加黑加粗，不能体现已尽明确告知义务。经审查证据，本院认定该投保单投保形式为电子保单形式，投保单上已包含投保人声明内容，投保人已在投保单上签名确认。保险公司提交的证据真实、合法、与本案有关联性，能够作为认定本案相关事实的依据。刘文画、邹润妹没有提交证据。一审查明事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。综合当事人的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：邹润妹医疗费中的非医保项目费用是否应由刘文画承担。保险公司对邹润妹的医疗费中存在非医保项目费用的事实已提交广东鼎信法医临床司法鉴定所出具的粤鼎信司鉴所[2020]临鉴字第85号司法鉴定意见书予以证实。各方当事人对该鉴定意见均无异议，本院予以确认。关于邹润妹医疗费中的非医保项目费用是否应由刘文画承担问题。首先，经审查保险公司与刘文画签订的保险条款，该条款第二十六条第六项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。上述条款对非医保项目费用不由保险公司负责赔偿作出了明确约定，本院予以确认。其次，经审查保险公司提交的投保单及庭审意见，刘文画在向保险公司投保时采用的是电子保单形式，投保单上已包含投保人声明内容，刘文画已在投保单上签名确认。可以认定刘文画对保险合同中约定的条款内容已知悉。刘文画上诉认为其未在投保单上签名且保险公司未向其送达或释明条款的理由与事实不符，本院不予采信。一审法院据此认定保险公司根据保险条款约定对非医保项目费用不负责赔偿并无不妥。第三，刘文画在本次交通事故中负事故全部责任，其应对邹润妹因本次交通事故产生的全部损失承担赔偿责任。一审法院认定邹润妹医疗费中非医保项目费用由刘文画负责赔偿符合事实和法律规定，本院予以维持。综上所述，刘文画的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费457.82元（刘文画已预缴），由上诉人刘文画负担。本判决为终审判决。审 判 长 林淑娟审 判 员 朱小惠审 判 员 张戊财二〇二〇年十月二十七日法官助理 陈朝敏书 记 员 陈炫廷附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。