广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终3016号上诉人（原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住所地：广东省江门市******。负责人：陈某，该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈柏念，广东贯虹律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林宝嫦，女，1951年9月8日出生，汉族，住广东省江门市新会区*************，公民身份号码：440************343。法定代理人：钟北柱，男，1950年11月10日出生，汉族，住广东省江门市新会区*************，公民身份号码：440************318，是林宝嫦的丈夫。委托诉讼代理人：钟北钊，广东巨信律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称“人保公司”）因与被上诉人林宝嫦人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初10022号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回林宝嫦对中国人民财产江门分公司的诉讼请求（减少赔付保险金100000元）；2、一、二审诉讼费用由林宝嫦承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，依据不足，应该予以纠正。一审判决没有支持重新鉴定申请不妥。人保公司对林宝嫦“窒息”所引起的原因有异议，要求申请鉴定。本次事故缘于林宝嫦鼻咽癌疾病，并非意外伤害事故，但一审法院只关注进食动作表现形式，而忽略自身疾病后遗症的根本原因，据林宝嫦家属自述“进食后”为时间点界断即否定自身疾病吞咽困难所致意见不当。《出院小结》对林宝嫦的出院诊断为：“3、重度营养不良5、呼吸循环衰竭10、鼻咽癌放化疗后”，而“3、重度营养不良”原因是鼻咽癌等自身疾病所致；“10、鼻咽癌化疗后”的后遗症，普遍表现为口干、张口困难或颈部纤维硬化等，或合并嘴巴烂、喉咙痛恶心、呕吐、便秘、腹泻等不舒服反应。在本案中，林宝嫦67周岁，年纪偏大还有鼻咽癌放化疗后病史，本次事故的“窒息”是其进食期间出现，是自身疾病后遗症的根本表现，并非意外，结合近因原则，本次事故“窒息”的最直接的、最接近的原因是其自身疾病。请二审法院依法查清事实，依法纠正。林宝嫦辩称，对人保公司上诉的事实和理由，（2019）粤07民终3022号民事判决书已作出回应，且本次保险纠纷已经江门中院的生效判决书作出了认定，人保公司需要向林宝嫦支付相应的保险金。而对于人保公司提出的鉴定申请，其在第一次诉讼中并没有提出该申请，所以在第二次诉讼中法院没有支持其该项申请正确，请求二审法院驳回人保公司的上诉请求。林宝嫦向一审法院起诉请求：1、人保公司支付残疾保险金10万元；2、人保公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月29日，林宝嫦在人保公司处投保意外伤害保险，约定：投保人和被保险人均为林宝嫦；保障内容：第**被保险人，人数1人；1、按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》：保障项目：在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额￥500000元；在火车中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额￥100000元；在轮船中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额￥100000元；2、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金￥100000元；3、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥6000元，每次事故门、急诊限额：￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%；4、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥9000元，每日津贴给付标准：￥50元，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数：180日；5、按照《附加超龄人员保险条款：保障项目：扩展超龄人员；6、按照《附加特定情形保险金额及给付标准调整保险条款》：保障项目：特定情形调整，每人保险金额；保险期间自2017年3月30日零时至2018年3月29日二十四时止；保险费合计￥100元，一次交清，交费日期：2017年3月29日。林宝嫦已经向人保公司交付保险费。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1保险责任规定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”、2.1.2残疾保险责任规定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按照《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束，按当日身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金。”、2.2.1原因除外规定：“被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑猝死（释义见8.4）；……”。《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）中的说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级、最轻为第十级。与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例额为10%，每级差10%。2018年2月10日，林宝嫦因进食后气促、发绀、神志不清伴跌倒半小时，被送至江门市新会区人民医院住院治疗，入院诊断为：1、窒息；2、吸入性肺炎；3、急性呼吸循环衰竭；4、心肺复苏术后；5、缺血缺氧性脑病；6、脑血管意外待排；7、颅脑外伤：头皮血肿；8、鼻咽癌放化疗后。2018年4月20日，林宝嫦仍处于持续性植物状态，根据社保政策，办理了出院结算。2018年4月21日，林宝嫦被以植物状态在江门市新会区人民医院重新办理入院治疗。2018年7月30日，因持续性植物状态3个月余周期结算，对林宝嫦办理出院。出院诊断为：1、持续性植物状态；2、缺血缺氧性脑病；3、重度营养不良；4、吸入性肺炎；5、呼吸循环衰竭；6、心肺复苏术后；7、窒息；8放射性脑病；9、颅脑外伤：头皮血肿；10、鼻咽癌放化疗后。2019年7月25日，林宝嫦儿子钟某壮委托广东天地方正司法鉴定中心要求依据JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》对林宝嫦进行伤残程度鉴定及法医临床鉴定文证审查。2019年8月19日，广东天地方正司法鉴定中心出具广天司鉴中心[2019]临鉴字第517号《广东天地方正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人林宝嫦的伤残程度属一级伤残。一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷。涉案《意外伤害保险合同》是双方当事人的自愿、真实意思表示，内容合法，订立后，林宝嫦向人保公司交付了保险费，该合同应该发生法律效力，受法律保护。结合本案各方当事人的诉辩意见，本案纠纷的焦点为：一、林宝嫦在投保时人保公司是否未履行如实告知被保险人有关情况的义务及林宝嫦所受的伤害是否属于意外事故；二、人保公司应否向林宝嫦赔付保险金100000元。一、林宝嫦在投保时人保公司是否未履行如实告知被保险人有关情况的义务及林宝嫦所受的伤害是否属于意外事故。关于人保公司称林宝嫦是因自身疾病而非意外引起事故，不属于《意外伤害保险条款》约定的赔偿范围的答辩意见。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”、第十三条第一款：“保险人对其履行了说明义务负举证责任。”的规定，人保公司并没有举证《意外伤害保险条款》，该条款是林宝嫦在发生事故后在网上下载举证的，人保公司所述的“疾病”是《意外伤害保险条款》2.2.1原因除外：“被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑猝死（释义见8.4）；”的规定，对此人保公司应举证将该条款已经向林宝嫦送达、及明确说明义务。但人保公司未有举证，故2.2.1原因除外的第（8）项不产生法律效力。人类进食，通过食物摄取营养成分，是人类赖以存活的最基本的本能方式。蛋糕是食物的品种之一，林宝嫦因进食蛋糕后出现呛咳，呼吸困难，脸色发绀，神志不清，伴跌倒在地，排除林宝嫦以此方式自残，出现上述的现象应属于突发的、非本意的。根据《出院小结》，林宝嫦因进食后气促、发绀、神志不清伴跌倒半小时被送院，入院时被诊断为：1、窒息；2、吸入性肺炎；3、急性呼吸循环衰竭；4、心肺复苏术后；5、缺血缺氧性脑病；6、脑血管意外待排；7、颅脑外伤：头皮血肿；8、鼻咽癌放化疗后。虽然林宝嫦曾患有鼻咽癌病并在之前进行过化疗，但该《出院小结》并无载明涉案事故是因林宝嫦自身疾病引起，反而载明是因林宝嫦“进食后”引起，故足以认定林宝嫦是因进食突发意外而引起事故。本次事故是保险合同成立后出现的，最终因事故导致林宝嫦新的疾病出现，也就是《出院小结》对林宝嫦诊断的1至9项疾病。二、人保公司应否向林宝嫦赔付保险金100000元。林宝嫦与人保公司订立《意外伤害保险合同》，其中按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金￥100000元。林宝嫦是投保人，也是被保险人和受益人。林宝嫦因意外事故，导致其成为植物状态，经广东天地方正司法鉴定中心鉴定，其伤残程度属一级伤残。一审法院采信广东天地方正司法鉴定中心的鉴定意见。另根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1保险责任和2.1.2残疾保险责任的条款规定、以及《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）中的说明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级、最轻为第十级。与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例额为10%，每级差10%。”，林宝嫦一级伤残给付比例为100%，故人保公司应该依照上述的规定向林宝嫦支付残疾保险金100000元（100000元×100%）。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款之规定，判决：人保公司自判决发生法律效力之日起十日内向林宝嫦给付残疾保险金100000元。如果人保公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由人保公司负担（人保公司应负担的一审案件受理费，林宝嫦起诉时已预交，由人保公司于判决发生法律效力后将一审案件受理费1150元直接支付给林宝嫦，一审法院不再收退）。二审中，人保公司没有提交新证据，林宝嫦提交了如下证据：（2019）粤07民终3022号民事判决，证明内容与答辩意见一致。人保公司针对林宝嫦二审提交的证据发表质证意见如下：对该证据的真实性、合法性、关联性均没有异议，但林宝嫦在该案中的主张与其在本案中的主张不同，不应以其提交的该判决作为本案判决的依据。经审查，林宝嫦二审提交的证据与案件审理事实相关，本院将结合其他证据及事实综合认证。一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本案二审需要审查的问题是：人保公司以涉案保险事故发生原因为疾病为由主张免赔的依据是否充分。人保公司上诉认为涉案保险事故是因林宝嫦自身疾病引致，属于人保公司的免责范围，故其不需向林宝嫦赔付保险金。林宝嫦则称涉案保险事故属于意外事件，人保公司依约应赔付保险金。双方对涉案事故的发生是否具备非疾病因素的问题各执一词。本院认为，首先，从《出院小结》可知，林宝嫦因进食后气促、发绀、神志不清伴跌倒半小时而入院，载明的直接因素为“进食后”，并未认定涉案事故是因林宝嫦自身疾病或潜在疾病发作而引起，涉案事故符合意外伤害事故的外来性、突发性、非本意、非疾病性的表面特征，林宝嫦已完成证明其因意外伤害事故入院的初步举证责任。人保公司认为涉案事故是由林宝嫦自身疾病而非意外伤害所致，但未能举证证明该事实主张，况且，在现实生活中，并非所有类似林宝嫦这样的患者在进食后均会出现气促、发绀、神志不清伴跌倒的症状，即林宝嫦所患的疾病并不必然导致涉案事故的发生，本案并无证据证明涉案事故的发生与林宝嫦自身疾病存在直接关联，人保公司依法应当承担举证不能的法律后果。因此，结合事故发生时的客观情形，应认定林宝嫦进食后气促、发绀、神志不清伴跌倒属于意外伤害。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，虽然涉案《意外伤害保险条款》第2.2条约定的“责任免除”范围包括疾病，但该条款既是格式条款又是免责条款，而人保公司未能提供充分证据证明其已就上述条款向林宝嫦作出提示和明确说明，上述免责条款对涉案投保人林宝嫦不产生效力，故退一步来讲，即使涉案事故的发生与林宝嫦自身疾病存在关联，人保公司亦不能依据上述免责条款主张其免除赔付责任。因此，人保公司申请对林宝嫦发生本案事故的原因进行鉴定，拟证明涉案事故是因林宝嫦自身疾病引致，对案件处理结果并无实质影响，属于没有必要进行鉴定的情形，本院不予准许。综上，林宝嫦进食后气促、发绀、神志不清伴跌倒属于涉案保险中的意外伤害，即属于保险事故的理赔范围。因此，林宝嫦依据合同约定向人保公司主张保险赔偿金具有充分的事实和法律依据，本院予以支持。一审法院据此判决人保公司向林宝嫦给付残疾保险金，合法有据，处理恰当，本院予以维持。综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实属实，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴拥军审 判 员 李 海审 判 员 刘邦中二〇二〇年九月二十九日法官助理 谢惠英书 记 员 张晓明