河南省安阳市北关区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0503民初709号原告：樊志敏，女，1987年1月2日出生，汉族，住安阳县。委托诉讼代理人：贾建功，河南殷商律师事务所律师。被告：安阳县妇幼保健院，住所地：安阳市北关区光辉路**。法定代表人：蔺海龙，该院院长。委托诉讼代理人：赵笑春，河南商歌律师事务所律师。委托诉讼代理人：路会丽，女，该医院职工。原告樊志敏与被告安阳县妇幼保健院（以下简称县保健院）医疗损害责任纠纷一案，原告樊志敏于2015年1月30日向本院提起诉讼，本院于2015年2月4日作出受理决定，并以原告樊志敏的申请委托司法鉴定。后本院依法组成合议庭于2016年5月19日公开开庭进行了审理，2016年6月30日作出判决，原告樊志敏与被告安阳县妇幼保健院不服均上诉，安阳市中级人民法院作出（2016）豫05民终3084号民事判决，对案件改判。被告安阳县妇幼保健院不服，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2018年10月29日作出(2018)豫民申3519号民事裁定，指令再审本案。安阳市中级人民法院作出（2019）豫05民再6号民事裁定撤销安阳市中级人民法院作出（2016）豫05民终3084号民事判决及安阳市北关区人民法院（2015）被民初字第191号民事判决，发回重审。本院依法另行组成合议庭，2020年10月22日公开开庭进行了审理，原告樊志敏的委托诉讼代理人贾建功，被告安阳县妇幼保健院的委托诉讼代理人赵笑春、路会丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告樊志敏向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费41850.05元、误工费12661.83元、护理费3292.06元、住院伙食补助费810元、营养费405元、残疾赔偿金108530元、被抚养人生活费70983元、交通费2424元。共计240955.94元的90%计216860.35元；二、判令被告支付原告精神抚慰金40000元、司法鉴定费12650元；三、诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年8月31日，原告樊志敏在被告县保健院行剖宫产手术。因被告县保健院违反医疗规程，未尽到高度注意义务，未能有效止血，且在术后第一天就表现出有内出血时，没有及时发现果断处理。导致原告樊志敏子宫切除、肾脏受损等严重后果。经鉴定，被告县保健院过错与原告樊志敏损害后果具有因果关系，被告县保健院的责任程度为主要责任，诉至法院，请求依法公判。被告县保健院辩称，1、被告在对原告整个诊疗行为当中分析到位，处理及时，不存在过错。不应当承当赔偿责任。即使应当承担也只应当承担轻微过错责任；2、本案在原一审当中，对被告的诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系、过错及过错参与度，分别在河科大鉴定中心、中科协鉴定中心进行了鉴定，就同一诊疗行为河科大鉴定中心、中科协鉴定中心作出了相差巨大的鉴定结果，而且中科协的鉴定意见中的分析和结论不准确，在没有任何事实依据且没有说明任何原因的情况下，排除原告产后大出血的其他原因，而认定原告产后大出血初始原因为血肿继发感染，加重了被告的过错责任，被告要求对被告的诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系、过错及过错参与度进行重新鉴定。3、关于伤残鉴定是否予以重新鉴定，在原一审当中经贵院委托河科大鉴定中心按照职工工伤致残劳动能力鉴定标准鉴定为六级，因使用标准错误，原一审法院未采纳该鉴定意见，法院酌情认定原告伤残等级系数为40%，在本案中被告认为是否构成伤残和伤残等级属于原告方的举证申请范围，不应当由被告申请，对原一审法院酌情认定的伤残等级系数不再提异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年8月31日，原告樊志敏以停经9+月，下腹阵发性坠疼3小时为由入住县保健院，共住院12天，入院诊断：1、宫内孕39+3W?G2P0?;2、临产；3、羊水过少；4、中度贫血；5、疤痕子宫；6、聋××。2014年9月1日行剖宫产，剖一女婴。住院治疗经过：在连续硬膜外麻醉成功下行剖宫产术，术后因尿少，给予对症治疗好转，并给予子宫输血纠正贫血症状。术后给予抗炎治疗。原告樊志敏于2014年9月12日出院，出院医嘱：1、加强营养休息；2、禁房事3月避孕2年；3、定期来院复查；4、观察生命体征。新型农村合作医疗费用补助4050元。2014年9月13日，原告樊志敏因剖宫产术后13天，阴道出血3小时入住安阳市人民医院，2014年9月15日行子宫次全切除术，2014年9月26日出院，住院14天，出院诊断：1、晚期产后大出血（剖宫产术后12天）；2、重度贫血；3、子宫次全切除术后。出院医嘱：1、保持腹部切口清洁；2、禁房事3个月；3、注意营养、休息；4、一月后复诊。原告樊志敏该次住院花费医疗费31679.23元，购买白蛋白花费4400元。原告樊志敏请求对其伤残等级、被告县保健院与其损害后果的因果关系及介入程度进行鉴定，经本院委托，河南科技大学司法鉴定中心于2015年11月8日作出河科大司鉴中心[2015]临鉴字第312号鉴定意见：1、院方在对樊志敏诊断为宫内孕39+4W，G2P0?、宫颈管已消，宫口5cm后给予子宫下段剖宫产术符合临床原则。在术前手术同意书中对可能的产后出血虽有预见，但无拟采取的具体防范措施，转入病房治疗阶段观察不堪细致应为不足。2、被鉴定人樊志敏产后出血、子××发生发展所致，院方不足可作为该损害后果发生的辅助因素考虑（建议参与度10%-20%，供参考）。3、参××残等级》GB/T16180-2014之5.6.264）规定，被鉴定人樊志敏子宫切除术后属于六级伤残。4、被鉴定人家属称右肾功能丧失问题，根据目前材料无法明确。花费鉴定费5000元。鉴定作出后，原告樊志敏对该鉴定有异议，申请鉴定人出庭，本院于2016年1月5日向该院下达鉴定人出庭通知，该鉴定中心称其处于考试周，截止2016年1月17日前无法派人出庭。本院于2016年1月7日再次下达鉴定人出庭通知，通知其于2016年1月18日15时出庭，当日鉴定人未按时出庭。经双方当事人表示，均同意对上述鉴定中第一、二项进行重新鉴定。经本院委托，中国科协司法鉴定中心于2016年4月22日作出中国科协司法鉴中心[2016]鉴字第4号鉴定意见，意见分析医方诊疗行为过失表现为：“……术中发现有血肿并予以缝合，术后对血肿的变化虽进行了观察，但缺乏分析和果断处理；术后观察分析不到位，处理不及时，患者一直有症状、有主诉，一直持续至9月7日才行B超检查，发现血肿仍予观察……”意见对因果关系分析为，患者子宫次全切与其产后晚期大出血相关，但初始原因为血肿激发感染；医××者腹腔内出血，且未全面评估和观察病情变化即准予出院，其过失导致患者血肿激发感染。鉴定意见为安阳县妇幼保健院的诊疗行为存在过失，该过失与被鉴定人樊志敏的损害后果之间存在因果关系，其过失参与度以“主要”为宜。“主要”过失参与度理论系数为75%，参考系统值为60%-90%。原告樊志敏花费鉴定费7650元。2015年5月17日被告县保健院申请中国科协司法鉴定中心鉴定人出庭，2016年6月3日被告县保健院撤销申请鉴定人出庭。原告樊志敏1987年1月2日出生，系农业家庭户口。原告樊志敏的被扶养人为其女儿杨雨佳，2014年9月1日出生，系农业家庭户口。判决生效后，被告安阳县妇幼保健院于2017年9月27日向本院转账133283.05元，含执行费1742元，原告樊志敏于2017年11月8日领取了上述属于自己的款项。上述事实，有原告樊志敏提供的被告县保健院病历、新农合补助凭证、安阳市人民医院病历及医疗费票据、河科大司鉴中心[2015]临鉴字第312号鉴定意见书、中国科协司法鉴中心[2016]鉴字第4号鉴定意见书、鉴定费票据、鉴定收费发票说明以及双方当事人的陈述等证据，予以证实。本院认为，第一、关于县保健院在诊疗过程中是否具有过错、是否应承担的赔偿责任。虽然我国医药卫生事业发展取得显著成就，但医疗服务能力、医疗保障水平与人民群众不断增长的医疗服务需求之间仍存在一定差距。医疗机构及其医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，加强医德医风建设，改善服务态度，注重人文关怀，尊重患者的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预××者实际需求，采取适当方式进行沟通，做好解释说理工作。同××者也要理解、支持、尊重医生的专业治疗，依法、理性解决医疗纠纷。依照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同××疗损害赔偿的责任认定也具有一定的特殊性，医疗行为具有高技术性、高风险性、复杂性及不可控因素，人××办法，目前还不可能达到百分之百的治愈率，由××个体的差异性，就是治疗常见病或者治疗同一种疾病，即便医生采取相同的治疗措施，所达到的治疗效果也不尽一样。对医务人员过错程度的判定，应结合实际的医疗水平,综合分析医院的诊疗行为、医院过错程度、患者的损害及治疗行为与损害后果之间的因果关系,综合考虑双方的地位、注意义务、证据规则、公平正义等方面，予以综合确定双方过错程度及原因力比例，最终确定赔偿责任比例。具体到本案，从医疗损害侵权赔偿的构成要件看，一是县保健院对樊志敏有诊疗行为，二是县保健院有过错，三是樊志敏有损害后果，四是诊疗行为与樊志敏的损害后果之间存在因果关系，故县保健院对樊志敏应承担相应的赔偿责任。中国科协司法鉴定中心于2016年4月22日作出中国科协司法鉴中心[2016]鉴字第4号鉴定意见，意见分析医方诊疗行为过失表现为“……缺乏分析和果断处理;术后观察分析不到位，处理不及时，患者一直有症状、有主诉，一直持续至9月7日才行B超检查，发现血肿仍予观察……”意见对因果关系分析为，患者子宫次全切与其产后晚期大出血相关，但初始原因为血××者腹腔内出血，且未全面评估和观察病情变化即准予出院，其过失导致患者血肿激发感染。鉴定意见为安阳县妇幼保健院的诊疗行为存在过失，该过失与被鉴定人樊志敏的损害后果之间存在因果关系，其过失参与度以“主要”为宜。“主要”过失参与度理论系数为75%，参考系统值为60%-90%。原审参照鉴定意见的分析和结论，确定县保健院承担75%的赔偿责任于法有据，县保健院上诉称不应承担偿责任的理由不能成立，本院不予采信。第二、赔偿数额的审核。1、医疗费已部分报销的问题。樊志敏在安阳市人民医院住院的医疗费总额为31679.23元，经新农合直补医保记账金额为18675.55元，实收金额为13003.68元，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。新农合属于国家基本医疗保险制度，应适用上述法律规定，且侵权赔偿应以实际损害为限，故本案樊志敏在安阳市人民医院住院的医疗费应以其实际支出的13003.68元进行认定。关于新农合支付的18675.55元，应由新农合管理部门向县保健院进行追偿。2、住院天数问题。樊志敏在安阳市人民医院住院天数为14天，住院伙食补助费、营养费、护理费均应按照14天计算，即住院伙食补助费按30元/天计算，14天为420元;营养费按原告主张15元/天计算，14天为210元;护理费参照河南省上年度居民服务业和其他服务业平均工资30482元/年，按1人计算，14天为1169.17元。3、关于樊志敏上诉主张的第一次鉴定费5000元的问题，经原审法院通知，鉴定人拒不出庭作证，原审并未采信该鉴定意见，故该鉴定费当事人应依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定进行处理。樊志敏本案的合理损为医疗费17403.68(安阳市人民医院13003.68元加上外购白蛋白4400元);住院伙食补助费420元;营养费210元;护理费1169.17元;误工费2676.08元;交通费500元;残疾赔偿金86824元、被扶养人生活费26815.8元，计入残疾赔偿金共计113639.8元;鉴定费7650元;以上合理损失共计143668.73元，由县保健院承担75%，为107804.55元，加上精神损害抚慰金15000元，县保健院共计赔偿樊志敏122751.55元。第三、关于伤残等级评定没有司法鉴定问题。在本次审理中，被告安阳县妇幼保健院对原一审法院酌情认定的原告樊志敏伤残等级系数不再提异议。综上所述,依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下:一、被告安阳县妇幼保健院于本判决生效后十日内赔偿原告樊志敏医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、交通费、鉴定费等各项费用122751.55元；二、驳回原告樊志敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5343元，由原告樊志敏负担2587元，被告安阳县妇幼保健院负担2756元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审 判 长  乔东茂人民陪审员  张宝英人民陪审员  刘 微二〇二〇年十月三十日书 记 员  王**晓