山东省高级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁民终2254号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司,住所地福建省厦门市思明区湖滨北路**。 负责人：施培德,总经理。 委托诉讼代理人：宋晓明，北京市隆安（青岛）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘宇航，北京市隆安（青岛）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曲学文，男，1973年7月7日出生，汉族，住山东省威海经济技术开发区。 委托诉讼代理人：马坤，荣成成山法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称人保厦门公司）因与被上诉人曲学文海上保险合同纠纷一案，不服青岛海事法院（2019）鲁72民初1651号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保厦门公司上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判驳回曲学文的诉讼请求；一审、二审诉讼费用由曲学文承担。事实和理由：1.一审判决认定朱串起2018年8月在“鲁荣渔5××××号”渔船进行上网作业受伤错误。首先，曲学文未提交任何证据证明涉案事故发生时朱串起在该渔船上工作。其次，曲学文未提交任何主管机关的调查报告或责任认定材料，也未提交其向主管机关或人保厦门公司报案的记录。曲学文未举证证明涉案事故实际发生，人保厦门公司无法确定事故发生的原因、性质和损失程度。2.一审法院未审查曲学文与朱串起签订的和解协议是否合理合法，对曲学文已支付朱串起赔偿款的认定，无事实和法律依据。首先，曲学文未提交梁春晓系其妻子的证据，亦未提交支付凭证，一审法院认定曲学文妻子梁春晓分别向朱串起给付赔偿款共计16万元，缺乏事实和法律依据。其次，朱串起的户籍地为农村，户口性质为农业户口，曲学文仅需按照农村标准对朱串起进行赔偿。一审法院对和解协议未予审查，径行认定协议有效，损害了人保厦门公司的合法权益。再者，一审判决对朱串起的医疗费在事实认定部分未有任何陈述，人保厦门公司对曲学文提交的证据三性均不予认可，一审法院对朱串起的医疗费直接进行认定，得出结论错误。3.即使涉案事故属于保险事故，保险人的赔偿责任也应以保险合同的约定为前提。一审法院认定保险合同特别约定第七条属于免除保险人责任的条款错误。雇主责任保险合同由保险协议、保险单、保险条款、特别约定及批单等组成。涉案保险协议及保险单列明特别约定的第七条，是合同当事人平等协商一致确定的、针对保险人承担保险责任而约定的条款，不属于免除保险人责任的条款，也不属于格式条款，保险人对该特别约定第七条并无提示和明确说明的义务。4.一审法院对朱串起残疾赔偿金的计算标准认定错误。虽然山东省高级人民法院于2020年3月12日发布了《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》，但该意见仅针对侵权事故，本案属于保险纠纷，并不适用该意见。即便适用该意见，在计算赔偿数额时，也应按照山东省上一年度的数据进行计算，不应当按照青岛市的数据进行计算。5.涉案保险合同由江苏鑫恒企业管理咨询服务有限公司向人保厦门公司进行投保，被保险人系曲学文。人保厦门公司对保险合同相关免责条款已履行了法定的提示和明确说明义务，因此，并不存在免责条款不生效的问题。 曲学文辩称，人保厦门公司的上诉请求及理由无事实依据和法律依据，一审法院认定事实清楚、证据充分，请求驳回上诉，维持原判。 曲学文向一审法院提出诉讼请求：1.判令人保厦门公司支付曲学文伤残赔偿金16万元、医疗费22611.35元，合计182611.35元；2.案件受理费由人保厦门公司承担。 一审法院认定事实：2018年3月14日，曲学文与人保厦门公司签订了雇主责任保险2015版保险单，保单号为ＰＺＢＶ201835020000000252，曲学文为“鲁荣渔5××××、59386号”渔船朱串起等14名船员投保雇主责任保险，保险期间自2018年3月14日零时起至2018年9月13日二十四时止,每人伤残赔偿限额为80万元人民币，医疗费用赔偿限额8万元人民币。保险单特别约定第二条约定，“本保险仅承保被保险人所拥有的上述船舶聘用的渔船船上作业人员，在保险期限内自登上被保险人所属渔船出海作业时起，发生意外伤害事故导致的死亡、伤残、意外医疗责任……”。第三条约定，“被保险人除本保险合同外还可以从其他保险机构获得医疗费用赔偿，则保险公司对被保险人支付的符合社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理必要的医疗费用在其他保险机构未能获得赔偿的部分，在本保险合同限额内予以补偿，并且无医疗费用免赔；若被保险人除本保险合同外无其他保险保障，或无法提供已在其他保险机构获得赔偿的单据，提供医疗费用原件，则每人每次事故医疗费用（包含合理及必须的自费药部分）扣除绝对免赔额人民币100元后按85%的比例赔付。”第七条约定，“伤残赔偿限额比例按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准为准，保险金伤残给付比例为十档，伤残程度一级至十级分别为100%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、5%。” 2018年8月，曲学文投保雇员朱串起在“鲁荣渔5××××号”渔船进行上网作业受伤。威海恒源司法鉴定所出具的鉴定意见书载明，朱串起受伤符合九级伤残。曲学文作为雇主于2019年6月18日与朱串起达成了和解协议，一次性赔偿朱串起16万元。2019年7月4日、7月5日、7月8日、7月9日，曲学文妻子梁春晓分别向朱串起给付赔偿款4.5万元、4.5万元、4.5万元、2.5万元，共计16万元。 另查明：朱串起，男，汉族，1978年1月11日生，住山东省曹县××镇××村××村××号。 一审法院认为，本案系海上保险合同纠纷，本案的争议焦点为：一、人保厦门公司与曲学文之间的法律关系；二、人保厦门公司是否需要承担保险责任；三、曲学文主张的赔偿金额是否合理。 一、人保厦门公司与曲学文之间的法律关系 曲学文与人保厦门公司签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，其内容合法有效。依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条的规定，被保险人提出保险要求，经保险人同意承保，并就海上保险合同的条款达成协议后，合同成立。保险人应当及时向被保险人签发保险单或者其他保险单证，并在保险单或者其他保险单证中载明当事人双方约定的合同内容。因此，本案中，人保厦门公司与曲学文之间依法构成海上保险合同法律关系。 二、人保厦门公司是否需要承担保险责任 本案人保厦门公司是否需要依照保险合同对曲学文即被保险人承担保险给付责任，对此，该院认为，根据涉案保险单约定，本保险仅承保被保险人所拥有的“鲁荣渔5××××、59386号”渔船聘用的船上作业人员，在保险期限内自登上被保险人所属渔船出海作业时起，发生意外伤害事故导致的死亡、伤残、意外医疗责任……。本案中，朱串起系涉案雇主责任险项下投保船员，根据一审庭审查明的事实，其2018年8月在鲁荣渔5××××号渔船进行上网作业时受伤，系在保险期限内，属于雇主责任险项下的意外伤害事故导致的伤残，属于保险事故。人保厦门公司抗辩主张涉案事故发生在休渔期，该院不予支持。涉案事故发生后，曲学文与朱串起于2019年6月18日达成和解协议，一次性赔偿朱串起16万元；2019年7月，曲学文共给付朱串起赔偿款16万元。曲学文作为雇主对船员朱串起在其所属渔船上受伤履行了赔偿义务。因此，人保厦门公司作为保险公司应当向被保险人曲学文承担保险责任。 三、曲学文主张的赔偿金额是否合理 一审庭审中，曲学文请求人保厦门公司支付曲学文伤残赔偿金16万元、医疗费22611.35元，合计182611.35元。对此，一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十七条第一款、第二款规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。同时，《解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。本案中，根据一审庭审查明的事实，船员朱串起，1978年1月11日生，住山东省曹县××镇××村××村××号。人保厦门公司主张按照农村居民赔偿标准计算残疾赔偿金。在民事诉讼中，对各类人身损害赔偿纠纷案件，不再区分城镇居民和农村居民，统一按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额。一审法院认为，朱串起伤残赔偿金应当依照2018年青岛市“城镇居民人均可支配收入”50817元，按20年计算。根据威海恒源司法鉴定所出具的鉴定意见书显示，朱串起受伤符合九级伤残。因此朱串起伤残赔偿金为50817元×20年×20%＝203268元。曲学文主张伤残赔偿金16万元在该范围内，该院予以支持。另：根据曲学文提交的医疗费清单及收据，曲学文主张医疗费22611.35元，该院予以支持。朱串起伤残赔偿金、医疗费合计182611.35元，该金额并未超出保险单约定的伤残赔偿限额80万元以及医疗费用赔偿限额8万元。因此，人保厦门公司应当向曲学文承担182611.35元的赔偿。 一审庭审中，人保厦门公司主张根据保险单特别约定第三条、第七条约定，医疗费用每次扣除绝对免赔额后按85%赔付，人保厦门公司仅需支付19134.6元；伤残赔偿金按十级伤残计算为40560元。对此，该院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险单特别约定第三条、第七条有关免赔额、比例赔付的约定应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人保厦门公司作为保险公司既未在保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力，人保厦门公司主张依据该特别约定给付保险金，该院不予采信。 综上所述，依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条的规定，判决：人保厦门公司应于判决生效之日起十日内支付曲学文保险理赔款182611.35元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3952元，由人保厦门公司负担。 本院二审期间，双方当事人围绕上诉请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。 上诉人人保厦门公司提交了投保单和保险业务合作协议，用以证明人保厦门公司已履行提示和明确说明义务，相应的免责条款对被保险人曲学文应当适用。被上诉人曲学文对上述证据质证意见，投保单和保险业务合作协议与本案无关，不能证明人保厦门公司已履行提示及明确告知义务。本院认证意见，人保厦门公司提交的投保单和保险业务合作协议不能达到其证明目的，本院不予采信。 被上诉人曲学文提交了报案截图，用以证明在涉案事故发生后，曲学文履行了报案义务。上诉人人保厦门公司质证意见，无法核实截图的真实性、证据来源及截图收发的主体。本院经审核认为，报案截图系从保险公司系统打印，显示的保单号、渔船号、身份证号等信息与朱串起的住院病历、保险凭证等证据一致，本院予以采信。 本院经审理查明：保险公司报案记录显示，船东曲学文，保单号ＰＺＢＶ201835020000000252，伤者朱串起，伤者身份证号：3729221978********，出险日期2018年8月22日，出险地点船上，出险时间08:00，受伤部位其他部位，医疗机构荣成市人民医院，报案人胡为清，事故分类物体打击，报案人电话153××××2868，其他描述：2018年8月22日上午8点左右，鲁荣渔5××××停靠在荣成市马道烟墩角，船员朱串起在船上调理机器钢丝带，不慎被钢丝带蹦上腹部，造成腹部受伤，及时入住荣成市人民医院进行治疗。朱串起身份证号3729221978********。 单据号为A403057213813的山东省医疗住院收费票据显示，朱串起的住院时间为2018年8月22日至2018年9月14日，缴费金额为22611.35元。 本院查明的其他事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，本案系海上保险合同纠纷，当事双方争议的焦点为：人保厦门公司应否向曲学文支付保险赔偿金182611.35元。 曲学文向人保厦门公司投保雇主责任险，人保厦门公司同意承保，双方成立海上保险法律关系。双方之间签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行。 船东曲学文在本案中提交了报案记录、船员朱串起的住院病历、司法鉴定意见书、朱串起的身份证等证据，可以证实朱串起于2018年8月22日在“鲁荣渔5××××”号渔船上进行上网作业时受伤。朱串起在雇主责任险保险凭证记载的14名被保人名单中，其在保险期间内发生保险事故，属于人保厦门公司的保险责任范围。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，人保厦门公司主张根据雇主责任险保险凭证特别约定第三条的约定，医疗费应扣除绝对免赔额人民币100元后按85%的比例赔付；根据雇主责任险保险凭证第七条的约定，伤残赔偿限额比例按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准为准，保险金伤残给付比例为十档，伤残程度一级至十级分别为100%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、5%。但从保险凭证特别约定第三条、第七条的内容来看，该两条款系有关免赔额、比例赔付的约定，应认定为免除保险人责任的条款。人保厦门公司未在订立合同时对上述条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，上述条款不产生效力。人保厦门公司主张依据上述特别约定确定保险理赔数额，无法律依据。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”根据最高人民法院《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》以及本院2020年3月12日印发并施行的《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》，在民事诉讼中，对各类人身损害赔偿纠纷案件（含海事案件），不再区分城镇居民和农村居民，统一按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额。青岛市为计划单列市，青岛海事法院执行该院所在地青岛市的相关标准。本案中的残疾赔偿金应按照青岛市2018年城镇居民人均可支配收入50817元计算，朱串起伤残等级为九级，计算20年，朱串起残疾赔偿金为203268元（50817元×20年×0.2）。曲学文与朱串起签订的《和解协议书》确定的赔偿数额及在本案中诉请的数额均在人保厦门公司应予赔偿的数额以下，且伤残赔偿金、医疗费的数额均不超过保险凭证约定的赔偿限额，一审法院确定人保厦门公司向曲学文赔付182611.35元，合情合理。 综上，人保厦门公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3952元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 宫恩全 审 判 员 董 兵 审 判 员 冯玉菡 二〇二〇年十月十二日 法官助理 李建伟 书 记 员 郭 君