内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终1848号上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁大街**。负责人：易连梅，职务：总经理。委托诉讼代理人：彭芳芳，女，苗族，该公司职工，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：于洪明，男，汉族，该公司职工，现住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审被告）：海山，男，蒙古族，1962年6月16日出生，农民，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：李金，男，蒙古族，1963年9月3日出生，现住内蒙古通辽市。上诉人安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司因与被上诉人海山人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2020）内0522民初2160号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案，并依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司上诉请求：1.请求撤销并依法改判原审判决。2、被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1.被上诉人海山无证驾驶无牌照二轮摩托车至受伤，依据保险合同“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间造成的损伤”约定，被保险人无证驾驶机动车发生事故致使被保险人受伤，我公司不承担赔偿责任。无证驾驶为法律、法规禁止性规定，依据保险法司法解释（二）第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”2、依据保险合同及条款约定，被保险人因伤至残的其残疾赔偿金计算方式应为保险金额*残疾系数（保险金额为100000元）；医疗费已在交通肇事方保险公司获得赔偿，不应重复赔付；住院津贴及骨折津贴应为30元/天，二者择其一赔付，赔付最长时间不得超过180天。一审法院对以上项目认定有误。被上诉人海山答辩称，1、上诉人引用保险法司法解释二第十条规定的前提是保险人应当履行免责条款的告知或提示义务。上诉人在为被上诉人投保时，未履行告知或提示的义务，所以不适用本条款规定。2.一审庭审时被上诉人已经向法庭递交相关证据，已经证明被上诉人因意外所遭受的残疾程度及鉴定结果，和应当赔偿的数额，该数额大于被上诉人在原审时主张的金额，其计算方式也是根据残疾人的赔偿标准得来的。另关于医疗费的问题，在交通事故赔偿案件中，被上诉人虽然得到一部分赔偿，但那是损害赔偿，在交通事故赔偿案件当中，赔偿的医疗费仅是被上诉人支出医疗费的百分之五十。所以被上诉人主张的医疗费应该得到支持。一审法院认定的事实：2016年8月24日，原告在被告公司投保了意外伤害险，保险额117300元，有效期至2017年8月23日。2017年6月30日，投保了团体意外伤害险，保险额106560元，有效期至2018年6月29日。两份保险期内的2017年7月4日16时30分许，原告驾驶两轮摩托车沿阿古拉镇内由北向南行驶至阿古拉客运站门前十字路口时，与沿阿古拉至巴胡塔公路由西向东行驶的王绍凯驾驶的×××号重型货车相撞，致使原告受伤，多处致残。原告已经缴纳相应的保险费，事故发生在保险期间。除身故保险金外的其他保险受益人均为被保险人，即原告海山本人。原告在本起事故中受伤后先后在内蒙古民族大学附属医院和中国医科大学附属医院盛京医院住院治疗，支出医疗费362889.35元。经北京中衡司法鉴定所于2019年10月10日作出中衡司法鉴定所（2019）临床鉴字第3326号鉴定意见为，被鉴定人海山脑外伤后轻度智能障碍，日常生活有关的活动能力中度受限符合九级伤残、于2019年10月10日作出中衡司法鉴定所（2019）临床鉴字第3327号鉴定意见为，被鉴定人海山腰1-4右侧横突骨折恢复期，腰部活动受限符合十级伤残；足功能丧失分值15分符合十级伤残。一审法院认为，海山投保上述人身保险，被告安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司科尔沁左翼后旗支公司承保，保险合同关系便成立并生效。两份保险的保险人均为被告，即海山与被告之间的人身保险合同关系，可以在本案中一并处理。原告出险时间为2017年7月4日，原告海山在上述保险期限内因交通事故受伤，确系意外，属于合同约定的保险事故，且因此事故而产生医疗费并构成残疾，原告作为受益人有权主张合同约定的保险金。保险期限为2016年8月24日-2017年8月23日的意外险。人身意外保险伤害保险身故伤残保额100000元、附加意外伤害医疗保险医疗费用保额6500元、附加意外伤害生活保险津贴保险住院津贴、骨折津贴各30元，原告诉请的保险金为106560元，在保险额度内。保险期限为2017年6月30日-2018年6月29日的意外险。人身意外保险伤害保险身故伤残保额100000元、附加意外伤害医疗保险医疗费用保额6500元、骨折津贴、住院津贴各5400元。原告诉请的保险金为117300元，在保险额度内。两项合计为：223860元。被告主张在2018年8月24日12时向被告公司要求理赔，但是其中2016年8月24日-2017年8月23日保单，2020年5月9日11时原告才向被告公司报的案，过了诉讼时效。原告已于2018年8月24日12时向被告公司要求理赔，而且鉴定作出的时间为2019年10月10日，未过诉讼时效，对该主张本院不予支持。被告主张被告公司官方网站对所投保的安心无忧激活卡激活过程，证明在激活过程中我司已经对安心无忧的险种的条款责任免除赔付比例等做到了告知义务，明确了无证驾驶不承担赔付责任。需要原告海山自己拿着卡号以及密码自己本人操作才能激活生效。被告公司官方网站对原告所投保的安心无忧激活卡激活过程证据，并不是原告与被告之间的保险合同，与本案无关，据原告提供的录音证据证明，原告在被告处所投的保险都是在被告公司处投的保，并不是互联网投保。保险期限为2016年8月24日-2017年8月23日的意外险的保单中，虽然附有保险条款，字体非常小，免责条款无法引起投保人注意，而且该保单上有签字确认的事项，签有“海山”名字，但原告对该签名不认可，是被告公司的保险业务员代为签名（原告在辩论中主张），被告也未否认，也未申请鉴定予以证明。保险期限为2017年6月30日-2018年6月29日的意外险，被告既未提供保险单也未提供保险条款。对上述两份保险，被告无法证明责任免除赔付比例、无证驾驶不承担赔付责任等做到了告知义务，更无法证明尽到了明确告知义务，被告也就不能以原告无证驾驶为由拒绝赔付，本院对被告该主张不予支持。原告因意外受伤属于合同约定的保险责任范畴，原告对其医疗费的产生、伤残程度及范围已经完成相应的举证责任。对被告公司主张侵权人王绍凯已承担了原告医疗费本院不予采纳。综上所述，对海山的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十六条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告海山保险金223860元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4658元，减半收取2329元，由被告安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本院二审期间当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。被保险人在保险期间内发生了保险事故，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。关于上诉人主张被上诉人无证驾驶无牌照二轮摩托，上诉人应当免除保险责任的观点及应按照残疾系数计算赔偿金的主张，因上诉人作为投保人未提供充分有效的证据证明其就免责条款对被上诉人履行了提示的义务，故免责条款对投保人不发生法律效力，本院不予支持。关于上诉人主张住院津贴及骨折津贴应为30元/天，二者择其一赔付的观点，本院亦不予支持。被上诉人从它处获得赔偿不能免除上诉人支付医疗费的保险义务。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4658元，由上诉人安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 白 丽二〇二〇年十月十六日书记员 邓薇薇