沈阳市浑南区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0112民初11812号原告抚顺合兴万家木业有限公司，统一社会信用代码：91210422683732533D，住所地新宾满族自治县南杂木工业园区。法定代表人王海波，系该公司董事长。委托代理人王艳，女，1973年10月9日出生，满族，系该公司员工，住辽宁省抚顺市新宾满族自治县。委托代理人纪纯伟，系辽宁纯伟律师事务所律师。被告中国太平洋从财产保险股份有限公司沈阳市浑南支公司，统一社会信用代码：91210100313183266B，住所地沈阳市浑南新区浑南二路**。负责人洪铖，系该公司总经理。委托诉讼代理人赵如，系北京大成（沈阳）律师事务所律师。原告抚顺合兴万家木业有限公司（以下简称：合兴公司）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司沈阳市浑南支公司责任保险合同纠纷一案，由辽宁省抚顺市新宾满族自治县人民法院法院移送本院审理，本院于2019年8月1日受理后，依法由审判员任玲玲独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人王艳、纪纯伟，被告富泽公司委托代理人赵如到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2016年5月27日，原告在被告处为原告单位的职工统一办理了雇主责任保险。原告共计缴纳保费55万余元，保险期限为一年，从2016年5月28日起至2017年5月27日止。2018年8月18日10时许，原告单位职工刘会杰在车间工作时不慎被电锯割伤右手，经新宾县中心卫生院诊断为右手拇指远节指骨骨折，当日在抚顺市中医院行清创修复术，并遵医嘱在家休养一个月。后经抚顺市人力资源和社会保障局认定刘会杰为工伤，伤残评定为九级残。相关保险赔偿事宜经与被告交涉，被告拒不同意按保险条款相关约定进行赔偿，故原告提起诉讼。提请法院判令被告给付被保险人刘会杰保险赔偿金医疗费1,402.98元，误工费3，000.00元，伤残赔偿金60，000.00元，总计64,402.98元；由被告承担案件受理费用。原告提供如下证据：1、保险单、条款、明细表、附加条款各一份，证明原、被告双方建立雇主责任险;2、医疗费收据15张、诊断书1张、门诊病志3份、工伤认定书1份、鉴定结论表1份、伤残等级证1份、工伤证1份，证明我方职工刘会杰住院治疗及误工的事实;3、劳动合同1份、工资表各1份、协议1份，用以证明伤者刘会杰每日工资额高于100元，同时双方在保险合同特别约定中已明确约定误工费每天100元。被告辩称，原告在被告处投保雇主责任保险，对于保险合同范围内的事故所造成的合法合理损失，被告同意在保险限额内按照约定的标准进行赔付，本案所涉雇主责任保险每人赔偿限额60万元，其中，死亡伤残限额60万元，误工赔偿限额41400元，医疗费赔偿限额为6万元，每人每次事故绝对免赔额为200元，医疗费丙类药物5000元，其余按照工伤保险赔付标准赔付，但工伤保险已赔付的费用不予赔偿，误工费每日最高赔付100元，误工时间应与伤情相符，有明确诊断书，且误工五天内的误工费用予扣除，伤残赔偿金按照合同约定的赔付比例予以确定。被告提供如下证据：1、责任保险条款一份，证明保险责任范围，条款第三条第2，超出工伤保险及医疗保险支付范围的费用及合同约定的免赔额属于免责范围，条款第七条，第3对于原告向伤者自行支付的赔偿金额，被告有权重新核定，不属于责任范围的有权不予赔付，条款第二十一条第4，伤残赔偿金赔偿标准，第二十七条第二款，5天内的误工费应予扣除，第二十七条第三款;2、保险单、明细表各1份，证明保险赔偿总限额及各分项赔偿限额、免赔额。误工费每日不超过100元，在此标准内，原告应提供误工人员的收入水平相关材料。经审理查明，2016年5月27日，原告为其730名操作工在被告处投保雇主责任保险，被保险人为原告合兴公司，保险期限自2016年5月28日0时起至2017年5月27日24时止，伤残死亡责任限额600000元，医疗费用责任限额60000元，误工费100元/天（最高限额180天），其中医疗费免赔额200元。保险条款约定，伤残赔偿金：永久丧失部分工作能力，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度，九级伤残的赔偿比例为10%，赔偿金额为60000元（600000元×10%）；误工费：暂时丧失工作能力超过5天的，在此期间，经医生证明，按被雇人员的工资予以赔偿。保险单明细表特别约定第六条约定，如被保险雇员未投保工伤保险，则保险人按不超过工伤保险赔偿标准的范围内进行赔偿。刘会杰系原告投保的730名操作工之一，原告未为其投保工伤保险。2016年8月18日10时许，刘会杰在车间工作中，在集成材车间工作中，在截锯上截截木条时，木条突然反弹致使右手被电锯锯伤，先后送往中心医院、抚顺市中医院救治，诊断为右手拇指未节发放骨折伴指骨缺损，右手拇指甲床破裂，支出医疗费用1402.98元，医嘱休息1个月。2017年3月1日，抚顺市人力资源和社会保障局出具抚人社工伤认定［2017］038号工伤认定决定书，认为刘会杰在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的事实，同意认定工伤。2017年5月12日，抚顺市劳动能力鉴定委员会出具170900131号职工工伤与职业病致残等级鉴定结论，认定刘会杰致残程度为九级。事故发生后，原告与刘会杰达成协议，约定向刘会杰赔偿64,402.98元（包括后期理赔检查费用100.00元），并于2018年7月21日向刘会杰支付其他各项赔偿金共计64,402.98元。现被告未按保险合同约定向原告赔付各项费用，故原告诉至法院。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反相关法律禁止性效力性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。原告在被告处投保雇主责任保险，其员工刘会杰发生保险事故的时间在保险期间内，事故发生后，原告已向刘会杰支付相应赔偿金共计64,402.98元，有权向在其赔偿范围内向被告主张保险赔偿金。关于医疗费，刘会杰因保险事故支出医疗费1,402.98元，其中丙类药物未超过保险限额，扣除200元免赔额后，被告应支付医疗费赔偿金1,202.98元，故原告的该项诉讼请求，本院部分予以支持。被告辩称应按不超过工伤保险赔偿标准的范围内进行赔偿，但并未举证证明超出工伤保险的标准及金额，故对被告该项抗辩，本院不予支持。关于误工费，刘会杰医嘱休息1个月，主张30天误工费未超过其实际误工天数及保险限额180天，本院予以确认。根据保险合同约定，被告应按100.00元/天的标准支付误工费，故被告应向原告支付误工费赔偿金3,000.00元（100.00元/天×30天）。被告辩称按照保险条款，暂时丧失工作能力超过5天的，在此期间，经医生证明，按被雇人员的工资予以赔偿，故误工天数应扣除5天计算。本案签订的保险合同，系被告提供的格式版本，该条款约定并未明确扣除5天误工期，且并未采用足以引起原告注意的提示或特殊字体，现原、被告对该条款存在争议，应按照有利于投保人的解释认定，故被告的该项抗辩，本院不予支持。关于伤残赔偿金，刘会杰因保险事故导致伤残九级，其工伤认定及伤残认定均由相应机构依法作出，本院予以确认。根据保险合同约定，被告应支付伤残赔偿金60,000.00元（600,000.00元×10%）。被告辩称伤残评定等级与伤情不符，提出重新鉴定，其重新鉴定的理由不符合法定事由，本院不予支持。综上所述，本院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司沈阳市浑南支公司于本判决生效后十日内给付原告抚顺合兴万家木业有限公司刘会杰的医疗费赔偿金1,202.98元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司沈阳市浑南支公司于本判决生效后十日内给付原告抚顺合兴万家木业有限公司刘会杰的误工费赔偿金3,000.00元；三、被告中国太平洋财产保险股份有限公司沈阳市浑南支公司于本判决生效后十日内给付原告抚顺合兴万家木业有限公司刘会杰的伤残赔偿金60,000.00元；四、驳回原告抚顺合兴万家木业有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,410.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司沈阳市浑南支公司承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审判员  任玲玲二〇二〇年十月十六日法官助理李恒国书记员宋玉洁本判决所依据的相关法律规定《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。