福建省永春县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0525民初1215号 原告：郑秋玉，女，1957年3月6日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：俞伙金，福建秦剑律师事务所律师 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**，统一社会信用代码913500008581453828。 代表人：江龙海。 委托诉讼代理人：吴俊猛，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 原告郑秋玉与被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称“人寿保险福建分公司”）保险纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后，依法适用普通程序，于2020年6月17日、2020年10月9日公开开庭进行了审理。原告郑秋玉（第一次开庭）及其委托诉讼代理人俞伙金、被告人寿保险福建分公司的委托诉讼代理人陈林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郑秋玉向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险福建分公司在保险责任限额内支付郑秋玉保险金及鉴定费106948.38元；2．本案诉讼费用由人寿保险福建分公司承担。事实和理由：2019年4月19日12时许，郑秋玉在福建省永春县桃城镇湖滨路永春荣誉酒店门口路段骑电动车不慎摔倒受伤。意外发生后，郑秋玉前往永春县中医院检查，医生告知郑秋玉是肋骨骨折不用手术，让郑秋玉回家休养即可。郑秋玉卧床休息几个月后，于2019年6月24日前往泉州东南医院复查，经泉州东南医院检查出右侧锁骨陈旧性骨折，右侧2-7肋骨、左侧第2-6、8、9、12肋骨多发陈旧性骨折，共花费医疗费948.38元。2019年7月7日，郑秋玉委托福建安泰司法鉴定所对郑秋玉的伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年7月16日作出闽安泰司鉴[2019]临鉴字586号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人郑秋玉伤残程度评定为8级，共花费鉴定费1000元。郑秋玉之夫张礼林有向人寿保险福建分公司投保农村小额团体意外保险，保险金额：意外伤害伤残金30000元及国寿计划生育家庭意外伤害保险，保险金额：意外伤害保险金150000元，意外伤害医疗12000元。综上所述，事故发生后郑秋玉伤情已构成伤残并支付鉴定费1000元。本意外事故发生在保险期限内，人寿保险福建分公司依法应在保险责任限额内支付郑秋玉国寿农村小额意外保险金30000元、国寿计划生育家庭意外伤害保险金75000元、医疗费948.38元及鉴定费1000元。为此，郑秋玉特向人民法院提起民事诉讼，以维护郑秋玉的合法权益。 人寿保险福建分公司辩称：1.其认为本案郑秋玉发生的事故有一定的存疑，请求法庭对事故进一步核实和确定；2.本案的赔偿应根据保险合同的约定依法确认人寿保险福建分公司应承担的金额和责任比例。 郑秋玉围绕其诉讼请求依法提交了郑秋玉的身份证、户口簿复印件、证明书、证明人身份证复印件、医疗费发票、司法鉴定意见书及鉴定费发票、新单收款收据、国寿计划生育家庭意外伤害保险单、本院（2019）闽0525民初2729号民事判决书、企业信用信息复印件等作为证据。经庭审举证质证，人寿保险福建分公司对郑秋玉的身份证、户口簿复印件的三性没有异议；对证证明人身份证复印件的真实性没有异议，但是证明人没有办法证明事故的发生，因为交通事故应由交警部门依法进行认定，不能由个人进行证明，并且在郑秋玉第一次提起诉讼时，是由村委会打证明去证明事故发生的，保险公司对事故的发生存有疑问；对医疗费发票的真实性没有意见，票据上面的金额一个是84.28元，另外一个是864.1元，这是检查的门诊收费票据，而不是治疗的票据，本案郑秋玉的伤情被评定为8级伤残，其实际治疗的费用不到1000元，这与实际当中伤情治疗的常态不相匹配，在交通事故当中，通常骨折的治疗费用都在几万元，并且有住院病历、出院小结、门诊病历等一系列相对应的证据材料进行佐证，而本案两份收费票据中第一份的项目是8.02元的西药费、20元的诊查费、56.26元的X线检查费，也就是说本案郑秋玉的8级伤残只花了8.02元的治疗费用，这是明显与客观事实不符的；对司法鉴定意见书及鉴定费发票的真实性没有意见，但是要提醒法庭注意的是，首先，委托鉴定的事项参照的是行业标准，也就是根据保险合同约定的标准。其次，送检材料中并没有包括医院的病历、出院小结、病历材料等相关材料，无法确定本案事故发生在保险期限内。第三，基本案情部分是由郑秋玉口述是2019年4月19日发生事故，而没有其他证据证明。第四，在诊断意见部分，可以看出第二点从陈述上可以看出这些都是陈旧性骨折，在鉴定过程第二点法医学检查第二部分，可以看出伤情是陈旧性的。结合上述医疗费用票据可以看出，本案郑秋玉的伤情并没有任何证据证明是在2019年4月19日发生，也就无法证明是在保险期限内；对新单收款收据、国寿计划生育家庭意外伤害保险单、永春县法院（2019）闽0525民初2729号民事判决书的三性均没有异议，但保单原件的背面和下部都有载明保险合同条款；对企业信用信息复印件的三性没有意见。本院经审查认为，郑秋玉提供的上述证据的真实性可以认定，本院对上述证据的真实性予以确认。 人寿保险福建分公司围绕其抗辩主张提交了汇交申请书（乙）、客户尽职调查表（个人）、国寿计划生育家庭意外伤害保险、农村小额意外保险系统保单截屏、《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》（以下简称“《计划生育利益条款》”）、《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》（以下简称“《农村小额利益条款》”）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款（以下简称“《绿舟利益条款》”）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款（以下简称“《附加利益条款》”）、《福建省计划生育委员会、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司业务合作协议书》（以下简称“《业务合作协议书》”）等作为证据。经庭审举证质证，郑秋玉对汇交申请书（乙）、客户尽职调查表（个人）、国寿计划生育家庭意外伤害保险、农村小额意外保险系统保单截屏的真实性没有意见，对关联性有意见，没有办法证明保险公司的证明内容；对各种保险利益条款的三性不予认可；对《合作协议书》的三性由法院依法认定。本院经审查认为，人寿保险福建分公司提供的证据的真实性可以认定，本院对上述证据的真实性予以确认。 在审理过程中，郑秋玉申请证人陈某、张某、苏某三位证人出庭作证，本院予以准许。陈某作证如下：其和郑秋玉、张某一起在旧车站做事，2019年4月19日中午12时多，郑秋玉坐电动车在荣誉酒店附近摔倒，刚开始张某把郑秋玉扶到其车上，郑秋玉坐在其车上，其先载她去工地，后面郑秋玉没办法做事，其载她去永春县中医院拍片，后面苏某有来医院，张某没有去医院，郑秋玉的电动车后面再叫人来牵。当天是其和张某陪郑秋玉一起骑车去做事。张某作证如下：2019年4月19日12时多，其和郑秋玉、陈某一起骑车去做事，每个人骑一辆电动车，郑秋玉在前面，在荣誉酒店上去一点门口，郑秋玉摔倒了，其先到了把她扶起来，后面陈某也来了，陈某载她去旧车站的工地，但是郑秋玉没办法做事，后面陈某载她去城关的永春县中医院，其没有去医院，其要在工地做事。苏某作证如下：其和郑秋玉是同事，是工地的管理人员，2019年4月19日中午近一时的时候，郑秋玉老公打电话给其，说是郑秋玉在荣誉酒店附近摔倒了，叫其过去看一下，其打电话给郑秋玉，她说已经在中医院，其就赶去中医院，到的时候已经在挂号，在医院只有郑秋玉和陈某在，一个男医生给他看，说是排骨断，要躺着静养，看完后，其用摩托车送郑秋玉回家，其下班后去将郑秋玉的电动车骑回去，再叫陈某载其回来。郑秋玉经质证认为，三个证人的证言基本可以相互印证事故发生的情况，2019年4月19日郑秋玉骑车摔伤以及到医院检查的事实。人寿保险福建分公司经质证认为，三个证人的证言都不能证明事故发生在保险期限内，三位证人都某能证明4月19日郑秋玉摔倒了，而没有进行任何的治疗，这也与郑秋玉提供的票据相印证，由此可知，郑秋玉并非新伤，其并没有在4月19日造成骨折，只是摔倒，检查后只花了28.08元治疗费用以及部分外伤处理的费用，无法证明其伤情发生在保险期限内。本院经审查认为，证人陈某、张某、苏某可以证实2019年4月19日郑秋玉骑车摔倒以及到医院检查的事实，本院对该事实予以确认。 因人寿保险福建分公司对郑秋玉的伤残问题存疑，向本院提出鉴定申请，鉴定事项如下：1.重新复查郑秋玉的伤情（明确诊断，保险公司陪同）；2.本次多发性骨折与此次摔跌过程有无因果关系。本院予以准许，并委托福建天行司法鉴定所进行鉴定，福建天行司法鉴定所受理后于2020年9月15日出具闽天行司鉴所〔2020〕临鉴字第992号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人郑秋玉的伤情诊断为右侧锁骨骨折，右侧第2—7肋骨骨折。左侧第2—6、8、9、12前肋骨折。2.被鉴定人郑秋玉的右侧锁骨骨折、右侧第2—7肋骨骨折与2019年4月19日摔伤之间存在因果关系；左侧第2—6、8、9、12前肋骨折因本次所摔伤所致依据不足，不予认定。郑秋玉经质证认为，对鉴定意见和鉴定费发票（人寿保险福建分公司缴交）没有意见，郑秋玉的伤残等级至少达到十级以上，诉讼请求应得到支持。人寿保险福建分公司经质证认为，对鉴定意见和鉴定费发票没有意见，郑秋玉的伤情达到十级，应按照合同约定，按照十级的标准和比例确定赔偿数额。本院经审查认为，福建天行司法鉴定所出具的司法鉴定意见书和鉴定费发票，双方均无异议，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年3月16日，福建省计划生育协会与人寿保险福建分公司签订《业务合作协议书》，就合作开展计划生育家庭意外伤害保险工作达成协议。2018年5月29日，黄爱珍作为汇交人为郑秋玉等永春县石鼓镇卿园村357名村民向人寿保险福建分公司投保国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版），汇交申请书（乙）上指定生效日为2018年6月25日，并备注“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）意外伤害保险金额每一家庭15万元，由家庭成员均分；意外伤害医疗保险金额每一家庭1.2万元，由家庭成员共享。被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用不扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险已报销的费用，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗获得补偿或给付，免赔额50元，给付比例80%；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，免赔额100元，给付比例80%。最高赔付以发票金额扣除从其他渠道获得补偿或给付的金额为限。”国寿计划生育家庭意外伤害保险单上载明以下等内容：投保人为张礼林，被保险人为张礼林、郑秋玉；保费合计100元（该保费交给汇交人黄爱珍，再由黄爱珍统一交给保险公司）；保险金额：意外伤害保险金额150000元（家庭成员均分，见注1），意外伤害医疗保险金额12000元（家庭成员共享，见注2）；保险期间为1年，自2018年6月25日零时起至2019年6月24日二十四时止；注：1.家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数。2.家庭成员共享是指本公司对每一被保险人的意外伤害医疗保险金额以本家庭保险单载明的意外伤害医疗保险金额为限，对所有被保险人一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本合同对所有被保险人的该项保险责任终止。同时在保险单上特别约定了与汇交申请书（乙）上备注的相同内容。2019年1月1日，黄桂成作为汇交人为张礼林、郑秋玉等4459人向人寿保险福建分公司投保了国寿农村小额意外伤害保险（2013版）（每人保额为30000元）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险（每人保额为4800元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（每人保额为5400元），张礼林、郑秋玉（两人系夫妻关系）保费合计60元，保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日。《计划生育利益条款》第四条关于意外伤害保险责任中第二项约定“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所应对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”《农村小额利益条款》第四条关于保险责任第二项亦约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所应对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”上述两份条款的附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2019年4月19日12时许，郑秋玉在永春县桃城镇湖滨路永春荣誉酒店门口路段骑电动车不慎摔倒受伤。意外受伤后，郑秋玉当日前往永春县中医院检查，花费84.28元，后又于2019年6月24日前往泉州市东南医院复查，花费医疗费864.10元。 2019年7月7日，郑秋玉委托福建安泰司法鉴定所对郑秋玉的伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年7月16日作出闽安泰司鉴[2019]临鉴字586号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人郑秋玉伤残程度评定为8级。郑秋玉为此花费鉴定费1000元。 经人寿保险福建分公司申请，本院委托福建天行司法鉴定所重新复查郑秋玉伤情及因果关系鉴定，福建天行司法鉴定所于2020年9月15日出具闽天行司鉴所〔2020〕临鉴字第992号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人郑秋玉的伤情诊断为右侧锁骨骨折，右侧第2—7肋骨骨折。左侧第2—6、8、9、12前肋骨折。2.被鉴定人郑秋玉的右侧锁骨骨折、右侧第2—7肋骨骨折与2019年4月19日摔伤之间存在因果关系；左侧第2—6、8、9、12前肋骨折因本次所摔伤所致依据不足，不予认定。第二次庭审过程中，双方均认可郑秋玉的伤情达到伤残等级十级。 本案争议焦点：1.郑秋玉是否有发生意外事故；2.保险条款中关于比例给付的约定是否有效；3.赔偿数额问题。 1.郑秋玉是否有发生意外事故。本院认为，郑秋玉在永春县桃城镇湖滨路永春荣誉酒店门口路段骑电动车不慎摔倒发生意外事故受伤，有郑秋玉的陈述及证人陈某、张某、苏某的证言及相关医疗费发票可以证实，本院予以认定。 2.保险条款中关于比例给付的约定是否有效。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据现有的证据，人寿保险福建分公司未能提供已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，案涉保险中关于保险条款所涉给付比例的免责条款，应该作出不利于人寿保险福建分公司的解释，认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力，人寿保险福建分公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。 3.关于赔偿数额问题：（1）关于意外伤害保险金：①郑秋玉投保的国寿农村小额意外保险的保额为30000元，郑秋玉因遭受意外事故导致伤残，人寿保险福建分公司应赔付的意外伤害保险金30000元；②郑秋玉还投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险，在本案中，双方约定意外伤害保险金额150000元（家庭成员均分），家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数，本案中，保险单载明被保险人共2人，因此，每一被保险人的意外伤害保险金额为75000元，被保险人郑秋玉因意外致残，故人寿保险福建分公司应支付给郑秋玉意外伤害保险金75000元，以上两项合计105000元；（2）关于医疗费，国寿计划生育家庭意外伤害保险意外伤害医疗保险金额为12000元（家族成员共享），本案中，郑秋玉共花费医疗费948.38元，人寿保险福建分公司应支付给郑秋玉医疗费948.38元；（3）关于鉴定费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。故鉴定费用1000元系郑秋玉为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该费用应由人寿保险福建分公司承担。 综上所述，郑秋玉与人寿保险福建分公司之间的保险合同关系依法成立有效。人寿保险福建分公司应支付郑秋玉意外伤害保险金105000元、医疗费948.38元、鉴定费1000元，合计106948.38元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付郑秋玉意外伤害保险金105000元、医疗费948.38元、鉴定费1000元，合计106948.38元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2438元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担（应于本判决生效后五日内向本院缴交）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审 判 长  杨德时 人民陪审员  吴长江 人民陪审员  吴华堂 二〇二〇年十月二十三日 书 记 员  陈志坤 附：一、裁判文书引用的主要法律条文 《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。