南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初5422号 原告：印娟，女，汉族，1962年12月27日生，居民身份证号码 xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 原告：汤文俊，男，汉族，1987年4月9日生，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住南京市。 原告：徐飞飞，女，汉族，1991年11月29日生，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住南京市。 共同委托诉讼代理人：印娟，系汤文俊、徐飞飞的母亲。 被告：东南大学附属中大医院，住所地南京市。 法定代表人：滕皋军。 委托诉讼代理人：韩淑华，女。 委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告印娟、汤文俊、徐飞飞与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月22日受理后，依法适用简易程序于2019年5月7日、2020年9月15日公开开庭进行了审理。原告印娟暨原告汤文俊、徐飞飞的委托诉讼代理人、被告中大医院的委托诉讼代理人改宏斌、韩淑华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告中大医院赔偿原告各项损失1065614.79元，具体项目如下：医疗费33753.67元、住院伙食补助费960元（30元/天×32天）、营养费1380元（30元/天×激素治疗46天）、护理费12703.68元（第一次住院护工费用为150元/天×14天=2100元，第二次住院印娟护理误工12天为10603.68元）、交通费31699.72元（第一次住院患者家属20元/天×14天=280元，以及两个子女回国参加丧葬事宜发生的的交通费用31319.72元）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费43295元、死亡赔偿金891822.72元。 事实与理由：汤普炎（1955年3月2日出生）系原告印娟丈夫、原告汤文俊、徐飞飞父亲。2018年5月10日，汤普炎被诊断出患有右侧肺上叶小细胞肺癌，于2018年7月27日在南京八一医院接受了右侧肺上叶肺癌根治术，在南京肿瘤医院进行了手术前后EP方案化疗、术后放疗，2018年11月14日肿瘤治疗结束。2018年12月5日，汤普炎因发热、干咳无痰、呼吸困难逐渐加重，前往被告中大医院就诊，入住中大医院呼吸科，诊断为放射性肺炎，采用激素甲强龙40mg2次/日、哌拉西林治疗，CT报告：间质性肺炎，呼吸科诊断为放射性肺炎，2018年12月18日出院，出院医嘱口服甲泼尼龙片40mgl次/日治疗放射性肺炎。同年12月26日汤普炎仍有呼吸困难、干咳无痰，前往中大医院复诊，中大医院给予口服甲泼尼龙片40mg1次/日继续治疗。2019年1月2日汤普炎感觉呼吸困难明显加重，到中大医院呼吸科就诊，影像科胸部CT及门诊医生诊断：放射性肺炎，在急诊仍予激素甲强龙（40mg2次/日）、哌拉西林治疗，并于2019年1月3日入住呼吸内科治疗。2019年1月6日上午，汤普炎病情突然恶化，转中大医院ICU治疗，2019年1月8日又转回呼吸内科病房，至2019年1月14日，因汤普炎在激素不断加大剂量情况下，病情不断恶化，又由呼吸内科转至ICU，在ICU予激素甲强龙500mg冲击治疗放射性肺炎；2019年1月19日在病人病情严重恶化，家属多次要求会诊无果的情况下，自行联系知名专家鼓楼医院呼吸内科肖永龙主任进行会诊，确认汤普炎系肺部感染（卡氏孢子菌性肺炎），否定放射性肺炎的诊断。中大医院立即停止大剂量激素治疗，按会诊意见执行相关医嘱，并让汤普炎家属购买复方新诺明予以治疗。不幸的是汤普炎在当天晚上值班医生进行气管插管时去世。 中大医院在整个诊疗过程中，严重违反诊疗规范，误诊误治，直接导致使汤普炎死亡，应承担赔偿责任。具体陈述如下：一、根据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》分级诊断标准，汤普炎临床诊断应为卡氏孢子菌性肺炎；中大医院将汤普炎的肺部感染诊断为放射性肺炎，属严重误诊。中大医院在汤普炎前来求医时，都因其曾有肺癌术后放疗史，就草率地、武断地将其诊断为放射性肺炎，而无视汤普炎的各项临床症状、体征、影像学及实验室检查结果，根本与放射性肺炎诊断不符：1、汤普炎住院期间发热，从无胸痛症状，查体胸部皮肤无损伤，可闻及湿罗音，未闻及捻发音，与放射性肺炎、肺纤维化临床症状、体征不符合。2、汤普炎的影像学显示肺炎的部位与其术后放疗的放射野不一致，肺部斑片影中有正常肺组织影，出现“马赛克征”，与放射性肺炎影像学表现不一致。多次胸部CT均显示为肺部感染，而非放射性肺炎，在江苏省人民医院影像科、鼓楼医院影像科及鼓楼医院呼吸科会诊，均诊断为感染性肺炎，排除放射性肺炎的诊断（见会诊意见）。汤普炎在中大医院住院治疗期间的各项检查，均明确显示了汤普炎的淋巴细胞计数，淋巴细胞亚群辅助细胞明显降低，1月7日当天2次G实验阳性，而GM实验阴性，痰培养阴性，乳酸脱氢酶持续增高，并且伏立康唑治疗无效，均进一步明确汤普炎卡氏孢子菌性肺炎的诊断。汤普炎的以上临床表现，根据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》分级诊断标准，汤普炎临床诊断应为卡氏孢子菌性肺炎。2019年1月19日，知名专家鼓楼医院呼吸内科肖永龙主任会诊，确诊汤普炎系肺部感染（卡氏孢子菌性肺炎），否定放射性肺炎诊断，中大医院认可并执行了肖主任会诊后的医嘱。汤普炎的上述临床资料，按照相关医疗规范，任何一名合格的呼吸科专业医生，只要有起码的责任心，都应该能够诊断出汤普炎患的是卡氏孢子菌性肺炎，而非放射性肺炎。但中大医院虽然给汤普炎作了各项检查（仅第二次住院期间，17天共抽血140余管，查手指血糖150余次，胸部CT4次），却无人对这些检查报告认真进行分析、判断（住院病程录从未有针对性记载），从而错失做出正确判断或纠正错误诊断的机会，由于中大医院的不负责任，盲目地坚持错误诊断，使用大剂量激素进行治疗。在汤普炎病情明显恶化，伴有发热，出现新发呼吸困难，新发肺部症状，肺部影像学出现新改变，中大医院对汤普炎病情不作重新评估，坚持错误的放射性肺炎的诊断，不断加大激素剂量的治疗，从而彻底摧垮了汤普炎的免疫功能，使汤普炎的肺部感染不仅未能得到正确治疗，反而更加恶化，最终导致汤普炎因呼吸衰竭死亡。二、中大医院在汤普炎肺部病灶病因不明时，草率让汤普炎出院，单一口服激素治疗，造成肺部感染加重，错失早确诊、抢先治疗时机！2018年12月17日汤普炎的胸部CT显示肺部病灶仍然存在，且该病灶与汤普炎放疗放射野完全不一致，中大医院未认真查找病因，在未排除肺部感染存在的情况下，中大医院不负责任地让汤普炎在2018年12月18日出院，并给予较大剂量口服激素甲泼尼龙片40mg/日治疗。针对一名有放化疗史的病人，汤普炎入院时淋巴细胞计数降低，持续的激素治疗后，中大医院在汤普炎住院期间、出院前，以及12月26日复诊时，均未给汤普炎做相关检查（复查血常规、未查免疫功能、未做G实验等），导致汤普炎肺部感染不仅未得到及时的诊断和治疗，还因出院后单一使用激素进一步加重，痛失及时确诊、抢先治疗时机。三、中大医院在汤普炎CT显示肺部感染;2019年1月7日2次G实验阳性，提示汤普炎肺部真菌感染情况下，违规大剂量、冲击剂量使用激素治疗，严重摧毁汤普炎的免疫功能，最终因肺部感染短期内迅速加重，导致汤普炎呼吸衰竭死亡。根据卫生部《糖皮质激素类药临床应用指导原则》糖皮质激素类药物临床应用实施细则：……糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素……不良反应：诱发或加重感染，糖皮质激素可以抑制机体免疫功能，诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染……汤普炎多次CT显示肺部感染，住院期间仍有发热、短期内病情恶化，不断加大剂量的激素治疗无效，使其呼衰不断加重，1月7日二次G实验结果阳性（其后多次复查均为阳性），淋巴细胞计数显著降低，2019年1月9日淋巴细胞亚群辅助明显降低，明显提示汤普炎T细胞免疫功能低下，存在肺部真菌感染的情况下，中大医院在没有实施任何积极有效的抗感染治疗情况下，仍不断加大激素用量，甚至用到500mg/日冲击剂量，严重违反《糖皮质激素类药临床应用指导原则》，而大剂量激素治疗，严重摧毁汤普炎的免疫功能，最终因肺部感染持续加重，导致呼吸衰竭死亡。2019年1月19日，知名专家鼓楼医院呼吸科肖永龙主任会诊意见：立即停止激素甲强龙冲击剂量治疗，改为40mg2次/日只用5日（80mg/日），后逐渐减量，与《肺真菌病诊断和治疗专家共识》中激素治疗原则一致。中大医院立即按会诊意见执行，由此可见，中大医院在激素治疗上是严重违背治疗原则的。四、中大医院未予全覆盖抗真菌、抗卡氏肺孢子菌治疗，违背抗真菌治疗的诊疗规范。根据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》分级诊断标准，汤普炎临床诊断应为卡氏孢子菌肺炎。肺孢子菌肺炎感染：T细胞免疫功能低下患者最常见、是最严重的机会感染性疾病。根据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》和《肺孢子菌肺炎的诊断和治疗进展》指导意见：G试验检测的临床意义是抢先治疗。2019年1月7日汤普炎连续2次G实验结果阳性，中大医院未按照诊疗规范要求，给予全覆盖抗真菌、抗卡氏肺孢子菌治疗，并在G实验阳性结果的同时，不断加大激素剂量，甚至用500mg冲击剂量摧毁汤普炎的免疫功能，使原本能够自己走到医院，氧合指数正常的病人，在大剂量激素的摧毁下，汤普炎血糖飙升，免疫功能极其低下，肺部组织成为真菌的巨大培养皿，肺部感染急剧加重，在短短的十几天里，因呼吸衰竭，窒息而亡。中大医院对病人极其不负责任，汤普炎2019年1月7日连续2次G实验阳性报告出来5天后，中大医院才给予汤普炎伏立康唑进行预防真菌感染治疗，更没有针对汤普炎有放化疗病史、长期激素治疗，T细胞免疫功能下降，存在卡氏肺孢子菌感染，进行抢先全覆盖抗真菌、抗卡氏肺孢子菌治疗。五、根据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》和《肺孢子菌肺炎的诊断和治疗进展》指导意见，对于诊断、鉴别诊断困难的患者，应该考虑病原微生物基因测予检测，以达到早期确诊的目的。而痰液染色方法可以发现肺孢子菌。中大医院对病人极其不负责任，在汤普炎整个诊疗过程中，中大医院未及时做基因检测，错失早期确诊、早期治疗机会。直到1月19日知名专家鼓楼医院肖永龙主任会诊提出，中大医院才开出检查医嘱。根据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》指导意见：痰液用组织化学或细胞化学方法染色可以发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体，以达到确诊病原菌目的。中大医院只做痰培养，未做相关染色检查，诊断无病原学依据中大医院理应负责。六、根据卫计委《十八项医疗质量核心制度》中会诊制度，中大医院违背《医院会诊管理制度》，对汤普炎家属多次会诊要求置若罔闻，耽误汤普炎早期诊治，致使汤普炎病情恶化，呼吸衰竭死亡。在第二次住院诊疗过程中，汤普炎家属多次对医院诊断和治疗效果提出质疑，多次指出汤普炎是术后预防性放疗，其影像学肺部病变部位与放疗范围完全不一致，多次对汤普炎放射性肺炎及肺纤维化诊断提出质疑，多次向中大医院提会诊请求，中大医院从未请院内、院外相关科室及专家会诊，耽误汤普炎早期诊治，致使汤普炎在错误诊断、错误治疗下病情迅速恶化，呼吸衰竭死亡。七、中大医院违反《医患沟通制度》：根据《医患沟通制度》：…医方必须严格履行相关法律法规规定的医疗告知义务，及时正确签署“医患知情同意书”。中大医院告知汤普炎及家属，汤普炎确定诊断为放射性肺炎，从未告知汤普炎及家属，汤普炎多次G实验阳性及其临床意义，患方家属在完全不知汤普炎存在肺部感染的情况下，在激素治疗同意书上签的字。在知名专家鼓楼医院肖永龙主任会诊之前，中大医院所有的医患沟通均是在误诊汤普炎患有放射性肺炎、排除肺部感染前提下签订的。综上，中大医院未针对G实验等重要检查指标进行医患沟通，未及时会诊，未及时做基因检测及痰染色检查，未及时给予汤普炎全覆盖抗真菌、抗卡氏肺孢子菌治疗，在汤普炎G实验阳性，提示汤普炎患有肺部真菌感染时，仍违规使用超大剂量激素治疗等行为，均违反了诊疗规范。中大医院仅凭汤普炎有肺癌术后放疗史，草率的将汤普炎肺部感染误诊为放射性肺炎，从而错误的使用大剂量激素治疗，使汤普炎的肺部感染没有得到及时有效的治疗，甚至由于中大医院的大剂量激素治疗，彻底摧毁了汤普炎的免疫功能，最终导致汤普炎因呼吸衰竭而死亡。中大医院的误诊误治，与汤普炎死亡存在直接因果关系。虽然汤普炎曾患有肺癌，但在接受系统治疗后已痊愈。在中大医院的整个治疗期间，汤普炎的肺癌指标，多次复查均正常，在中大医院的6次CT检查，均显示无肺癌复发影像学诊断，且中大医院从无针对肺癌的任何治疗。汤普炎的死亡并非肺癌所致，与肺癌没有因果关系，而是肺部感染导致的呼吸衰竭所致。随着医疗技术快速发展，癌症已经在逐渐被攻克，患有小细胞肺癌患者，有5年、10年、甚至于有20余年的存活时间。汤普炎年仅63岁，为了治疗肺癌，在家人的鼓励下，凭着顽强的毅力，忍受着肺癌根治术、术前术后放、化疗的巨大痛苦，耗费了几十万的治疗费用，治愈了肺癌（2018年12月6日中大医院查肺癌指标正常），原指望苦尽甘来，能够和家人好好生活，却因一场小小的肺部感染，被中大医院不负责任的误诊误治断送了生命，令其及家人所有的努力成为幻影，致使家庭破碎，孩子失去人生导师。希望法院能够作出公正判决，并以此警示医务人员要牢记医者仁心的职业操守，让更多的患者不再枉死。 被告中大医院辩称，患者因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”入住被告处，被告依据其既往有肺受照射病史、临床症状、CT影像学检查及辅助检查，对患者“放射性肺炎”的诊断明确，初始给予激素治疗，好转出院，患者出院后病情反复再次入院，病情加重考虑患者对激素敏感性差，故短期内给与大剂量激素冲击治疗，好转后逐渐减低激素用量（2019年1月17日起），期间根据患者病情给予预防和抗感染治疗，诊疗过程符合常规；1月19日鼓楼医院专家会诊意见，没有否定患者放射性肺炎的诊断，被告考虑到患者经历了化疗3周期，手术、术后再次进行化疗和放疗，免疫功能低下的客观情况，同时给与经验性抗感染治疗，持续动态监测感染指标及相关病原学检查，均未见明确感染菌，也给是否存在感染和感染病原菌的诊断带来困难，患者最终临床诊断死亡原因为呼吸衰竭，心跳呼吸骤停。综上，被告认为对患者诊断治疗符合规范，不存在过错和过失行为。原告的诉讼请求 没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：原告印娟是患者汤普炎的妻子，原告汤文俊、徐飞飞是汤普炎的子女。患者汤普炎，男，1955年3月生，曾于2018年7月27日因“右肺上叶小细胞肺癌Ⅲa期”至中国人民解放军81医院行胸腔镜右上肺癌根治术，术后诊断为：右上肺小细胞癌，T1bN2M0ⅢA期。术后患者至江苏省肿瘤医院行化疗与放疗治疗，放疗方案为原瘤床+高危淋巴引流区CTV48GY/24F，放疗过程顺利。12月5日患者因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”入住东南大学附属中大医院呼吸内科。患者5天前出现咳嗽，为间断干咳，伴有活动后气喘，无咳痰，有发热，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗音。既往有“高血压病”病史10年余，“2型糖尿病”病史3年余。入院诊断：1、右上肺小细胞癌术后T1bN2M0ⅢA期；2、放射性肺炎；3、高血压病Ⅰ级极高危；4、2型糖尿病。12月6日患者查胸部HRCT平扫示：1.右肺上叶Ca术后改变；2.两肺间质性渗出，右肺为著；3.左肺上叶多发泡性气肿；4.右肺门淋巴结钙化，双侧胸膜增厚；5.动脉粥样硬化。考虑放射性肺炎可能性大，予以甲强龙40mgbid治疗，雾化改善咳嗽症状；病程中有发热，查炎症指标升高显著，考虑合并肺部感染，予以特治星抗感染治疗。12月17日患者诉气喘较前明显改善，无咳嗽咳痰，复查超敏C反应蛋白、白介素6均已正常，胸部CT提示间质性渗出较前明显吸收，考虑甲强龙有效，目前已给予甲强龙抗纤维化10天，可考虑减量使用。12月18日患者诉气喘较前明显改善，无咳嗽咳痰，予以出院。出院医嘱：甲泼尼龙片10片（40mg）/早，服用半月后至医方门诊复诊，必要时复查CT，调整下一步激素治疗方案。2019年1月2日患者因“肺癌化学治疗后，放射性肺炎”至医方呼吸内科门诊复诊，查胸部HRCT平扫示：1.右肺上叶Ca术后改变；2.两肺间质性改变伴渗出，结合病史符合放射性肺炎表现；3.左肺上叶多发泡性气肿；4.右肺门淋巴结钙化，双侧胸膜增厚；5.动脉粥样硬化；较2018-12-05片，两肺间质性渗出有所进展。予以急诊留观室哌拉西林他唑巴坦钠、甲泼尼龙琥珀酸钠输液治疗。1月3日患者因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”再次入住医方呼吸内科。患者5天前出现咳嗽，为间断干咳，伴有活动后气喘，无咳痰，有发热，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗音。入院诊断：1、右上肺小细胞癌术后T1bN2M0ⅢA期；2、放射性肺炎；3、高血压病Ⅰ级极高危；4、2型糖尿病。予以邦达抗感染、甲强龙抗炎、雾化等对症治疗。1月6日患者体温37.2℃。查快速动脉血气分析：氧分压：55.2mgHg↓，诊断为I型呼吸衰竭，予以面罩吸氧，并转入ICU。患者转入ICU时诉胸闷，指脉氧88％，查呼吸道病原体IGM系列均提示阴性；查G试验示：265.6pg/ml；查血气分析提示：pH：7.482；PCO2：31.8mmHg；PO2：54.6mmHg：碳酸氢根浓度：24.0mmol/L。立即予以高流量给氧，患者胸闷症状好转，指脉氧逐渐上升至94％。1月7日患者神清，活动后气喘胸闷，呼吸费力，査体温37.9℃。高流量吸氧下SPO2：96％，肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，口唇稍紫绀，予以激素200mg静滴治疗，特治星抗感染治疗。查G试验示：888.1pg/ml。1月8日患者转回呼吸内科，转入后予经鼻高流量吸氧辅助呼吸。留取相关病原学标本，甲强龙静滴抗炎，考虑患者长期服用大剂量激素，免疫功能降低，经验型予以哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。1月9日患者仍有气喘，一般活动后加剧，咳嗽，无咳痰、咯血，高流量吸氧下指脉氧最低达80％，病情重，随时有再发呼吸衰竭。继续予以特治星抗感染、甲强龙40mgbid、地塞米松10mgqd治疗。1月10日患者仍有气喘，稍有活动后加剧，咳嗽，无咳痰、咯血，高流量吸氧下指脉氧波动80％-89％，复查血气分析提示：氧分压：52.6mmHg。予以激素加量至甲强龙80mgbid，地塞米松10mgqd治疗。1月12日患者气喘，稍有活动后加剧，咳嗽，咳白黄粘痰，查曲霉菌免疫学试验：0.172，考虑合并真菌感染，予以特治星联合伏立康唑抗真菌治疗。1月13日患者复查胸部CT提示较2019年1月6日片两肺间质性渗出有所进展，两侧胸腔及心包积液新发，予以激素加量至甲强龙360mgbid，地塞米松10mgqd治疗。1月14日患者查G试验示：565.9pg/ml；查CT提示双肺间质性改变较前进展，双侧胸腔积液，生化提示低蛋白血症，经鼻高流量吸氧情况下稍作活动后气喘明显，伴氧饱和下降，氧饱和低至75％，转ICU继续治疗。1月16日查G试验示：274.Opg/ml。1月18日患者病情有恶化趋势，在高流量吸氧的情况下氧合勉强维持，且患者间断烦躁时氧饱和度有下降的趋势，尝试无创通气，但患者极其不配合，继续高流量吸氧。查G试验示：236.9pg/ml。1月19日南京鼓楼医院呼吸内科肖永龙主任会诊，不排除肺部感染（PCP），但无明确证据，继续送检相关检查，暂时给予复方磺胺甲恶唑片及卡泊芬净注射液经验性抗感染治疗。当日21:55患者心率瞬间降至35分/次，立即予以胸外按压，予以肾上腺素1mg静推，此后予持续胸外按压，间歇肾上腺素静推，复苏过程中心电监护示室颤发作2次，予200J除颤2次，予碳酸氢钠125m1静脉滴注2次，患者心率无法恢复，00:24心电图直线，双瞳散大，宣告临床死亡。患者在中大医院期间共发生自负医疗费用33753.67元。 案件审理中，原告申请对被告中大医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会于2020年7月10日出具了鉴[2019]医损鉴字第162号鉴定意见书。原告为此支付鉴定费10000元。 鉴定专家现场调查，1、2018年12月5日胸部CT：两肺弥漫性斑状毛玻璃影伴支气管扩张，右肺明显。2、2018年12月17日胸部CT：原肺内病灶有明显吸收，右下肺及纵隔旁有斑状索条影。3、2019年1月2日胸部CT：两肺弥漫性毛玻璃影伴条索影及支气管扩张（肺小气囊），较2018年12月5日明显进展。4、2019年1月6日胸部CT：两肺病灶有明显吸收。5、2019年1月17日胸部CT：两肺弥漫性病变，进展明显，肺动脉高压。结论:两肺弥漫性渗出及纤维改变，考虑：①免疫低下机遇性感染；②放射性肺炎。 鉴定书分析说明部分载明：1、医方的诊疗行为分析 （1）患者于2018年12月5日因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”第一次入住医方，医方根据患者“右上肺小细胞肺癌术后，多次化、放疗”的病史，结合査体“右下肺可闻及少许湿啰音”，及胸部HRCT平扫提示“两肺间质性渗出，右肺为著”，诊断为“放射性肺炎”，诊断成立，予以甲强龙抗炎、改口服降糖药为胰岛素皮下注射；因病程中有发热，炎症指标升高显著，考虑合并肺部感染，予以特治星抗感染治疗，后患者经治疗气喘症状较前明显好转，胸部CT复査提示双肺渗出较前好转，于12月17日出院医嘱“口服美卓乐40mg，定期门诊随访”，符合诊疗常规规范。（2）患者于2019年1月2日因气喘加重至医方门诊就诊，因病区无床位在急诊留观，符合门急诊处理原则。医方根据患者症状、体征，结合相关辅助检查，仍考虑为放射性肺炎，予以哌拉西林他唑巴坦钠、甲泼尼龙琥珀酸钠输液治疗，符合诊疗常规规范。（3）2019年1月3日患者因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气喘5天”再次入住医方。医方根据病史询问“5天前，患者出现咳嗽，为间断干咳，伴有活动后气喘”，结合门急诊的检查及治疗情况，临床诊断为“1、右上肺小细胞癌T1bN2M0ⅢA期；2、放射性肺炎；3、高血压病Ⅰ级极高危；4、2型糖尿病”，诊断成立，继续给予甲强龙及邦达抗感染治疗等治疗，符合诊疗常规规范。住院期间患者因病情加重先后两次转入ICU病区，医方完善纤溶功能、血气分析、心电图、胸部CT+肺血管CTA等检查，在加大激素治疗量时，患者病情无明显改善的情况下，亦考虑不能排除其他特殊病原菌感染，予定期送检痰培养、G试验、GM试验、监测感染指标，1月11日根据多次G试验阳性，考虑合并真菌感染，予特治星联合伏立康唑抗真菌治疗，符合诊疗常规规范。（4）关于患方认为患者去世后，可在仍有气管插管的情况下进行肺泡灌洗以获取确诊病原学标本的观点有欠临床依据。 2、医方的诊疗过错行为 （1）患者第二次住院期间，在常规激素、抗生素使用的情况下，其病情仍逐渐加重，肺部病灶仍逐渐增大，多次G试验试验阳性，针对此情形医方在诊治过程中虽然一直考虑患者合并有感染可能，也对病原学进行了一定程度的探究，但仅监测了常规的细菌、病毒等病原体，未能充分考虑到有更多的机会性感染的特殊病原体，如真菌，包括肺孢子菌的可能。（2）患方分别于1月6日、1月14日两次同意并签署纤维支气管镜肺泡灌洗和检查术知情同意书，均因患者病情加重无法耐受支气管镜检查而无法进行，但医方就该问题未及时与患方进行沟通及告知，存在缺陷。（3）医方对患者病情反复、病情复杂、病情危重情况重视不够，未组织进行疑难病例讨论、危重病例讨论或多学科联合会诊，违反诊疗核心制度。（4）医方在患者死亡后终止其相关医嘱时，在患方已经同意进行病原微生物基因测序，且相关检材已经提取的情况下，未再与患方进行沟通、并征询是否继续进行。 3、因果关系分析 因患者死后未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，但根据现有鉴定材料，结合现场调查，鉴定专家组考虑患者符合为肺小细胞癌术后、放射性肺炎、合并肺部严重感染引起呼吸功能衰竭而死亡，确切的感染的病原体不明，不排除合并有肺孢子菌感染的可能。本病例患者汤普炎于2018年12月5日因“确诊肺小细胞癌7月余，咳嗽气5天”到医方就诊时，“右上肺小细胞癌术后，T1bN2M0ⅢA期”诊断明确，此前已行多次化、放疗，在放疗停止后出现呼吸系统症状、体征，医方诊断“放射性肺炎”，应用糖皮质激素，同时亦考虑到患者存在感染的可能，给予特治星治疗，符合临床诊疗思路，并且患者在治疗早期也确有一定的疗效。故在患者第一次住院期间，医方对患者“放射性肺炎”的诊断是成立的，尽管在鉴别诊断上不够充分，其余相关诊疗行为亦无明显的原则性错误。患者在第一次出院后，在糖皮质激素持续治疗过程中，病情很快出现反复，症状亦越来越重，并再次入住医方，在住院期间糖皮质激素应用效果不佳的情况下，医方未能认真进行原因分析，仍然考虑“放射性肺炎”，继续追加激素用量，有欠谨慎，且长时间的大剂量的激素应用会给机体免疫机能及血糖代谢等带来不利影响；同时针对该危重患者医方亦未组织进行疑难病例讨论、危重病例讨论、以及多学科联合会诊，说明对患者的病情有欠重视；此外医方在前几次G试验阳性的情况下，首先考虑患者可能合并有真菌感染，予特治星联合伏立康唑治疗，尚无违反诊疗规范，但患者淋巴细胞和CD4淋巴细胞明显下降，以及多次G试验仍阳性情况下，应该能够更早的考虑到有罕见的病原体存在，如肺孢子菌的可能。故医方的诊疗过错行为与患者的肺部感染原因不能明确、诊治困难、疾病加重以及最终死亡之间存在一定程度的因果关系。鉴于患者系肺癌晚期患者，因多次化、放疗病史致使放射性肺炎，亦有长时间的大剂量的糖皮质激素应用史，以及自身存在Ⅱ型糖尿病史，其自身免疫系统机能低下系各种机会感染（如真菌、包括肺孢子菌等）的高危人群，故是患者感染不明病原体导肺部严重感染最终死亡的主要原因。医方系三级甲等教学医院，未能充分体现出与其级别相对应的诊治水平，对肺部存在感染的原因重视和分析不到位，未尽到高度谨慎的诊疗义务，故医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要原因。 经质证，原、被告对鉴定意见均不予认可，原告认为被告应承担主要责任，申请省外重新鉴定，被告认为最多承担轻微责任。原告的质证意见是不认可患者是因为“放射性肺炎合并肺部感染”医治无效导致死亡的鉴定意见，患者初次就诊就发生了感染性肺炎而非放射性肺炎，因医方在医疗过程中误诊导致患者最终死亡，放射性肺炎的诊断依据不成立；患者确切死亡原因不明是因为医方私自销毁检材导致，因为病历资料的缺失导致鉴定组专家无法明确患者确切死亡原因，责任在于医方，原告不能接受鉴定专家基于不完整的病历资料和现场调查推断得出的结果。被告的质证意见是患者在第二次住院期间的G实验存在假阳性可能；患者未能进行纤支镜检查是患者病情导致无法进行，未及时与患者沟通与告知与患者病情进展死亡无关；医方在患者病情加重后及时转入ICU，并联合呼吸科、ICU等科协作处理，执行三级查房制度、多学科联合诊疗等核心制度，不违反核心诊疗制度；医方在气管插管后已经开立病原微生物基因测序检查医嘱，按常规应该在第二天送检，但此时患者已经死亡，送检对患者的治疗已经无实际意义，医方在患者死亡后已建议家属进行尸检明确死亡原因被拒绝，故是否行病原微生物基因测序检查与患者死亡无关，也不影响患者死因的判断。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、医疗损害鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经江苏省医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，本院对该鉴定意见予以采纳，对原告要求重新鉴定的申请不予准许。根据鉴定意见，被告存在的过错对患者死亡的原因力为次要因素，本院酌情确定被告对原告的损失承担35%的赔偿责任。关于原告的损失，原告主张的医疗费33753.67元，相应的票据，本院予以支持；原告主张的住院伙食补助费960元（30元/天×住院32天）、营养费1380元（30元/天×激素治疗46天）、丧葬费43295元、死亡赔偿金891822.72元，符合相应的规定，本院予以确认；护理费，本院根据本地同级别的护工工资水平，认定患者在普通病房期间的护理费为3900元（150元/天×26天）；交通费，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，本院根据患者实际住院天数，酌情确定交通费为500元，至于患者子女参加丧葬事宜发生的来往飞机票费用属于奔丧费用，不属于办理丧事支出的交通费用，故不属于赔偿范围；上述费用合计975611.39元，被告承担35%为341464元。精神损害抚慰金，根据被告的过错程度，本院酌情认定为40000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告印娟、汤文俊、徐飞飞各项损失合计381464元； 二、驳回原告印娟的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4782元减半收取2391元，由原告承担1238元，被告承担1153元；鉴定费10000元（原告已预交），由被告东南大学附属中大医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二〇年十月三十日 书记员  石 芳