南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初2512号 原告：吴秀芳，女，汉族，1934年4月6日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 原告：向宁齐，男，汉族，1957年5月16日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 共同委托诉讼代理人：周爱荣，江苏苏浩律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，组织机构代码42609044-5，住所地在南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师 原告吴秀芳、向宁齐与被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月14日受理后，依法适用普通程序于2020年10月13日公开开庭进行了审理。原告向宁齐及委托诉讼代理人周爱荣、被告南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告南京鼓楼医院赔偿原告各项损失189060.17元，具体项目如下：死亡赔偿金262300.8元（52460.16元×5年）、医药费17275.54元、护理费4500元、住院伙食补助费600元（20天×30元/天）、营养费600元（20天×30元/天）、丧葬费42344元（84688/12×6）、精神损害抚慰金50000元、交通费500元，以上合计378120.34元，原告按50%主张即189060.17元。事实与理由：原告吴秀芳是患者向佩农的妻子，原告向宁齐是患者向佩农的儿子，2019年3月21日患者向佩农因病入住被告处老年科303病区，入院诊断右肺腺癌、消化道出血、右肱骨骨折（术后），高血压3级、前列腺癌（术后）、抑郁症。患者住院期间被告开始给患者使用了靶向药克唑替尼胶囊，用药后第11-13天之间发生了与说明书提示完全相同的“致命性肺炎、肺栓塞、血氧下降”等症状，医院未按说明书提示和要求“立即停药或终止本药治疗”，未见医生通知减药或停药医嘱；未立即查明原因或请会诊专科医生治疗，只当肺炎处理，错失早期发现肺栓塞、早期治疗时机。直到第14天，科室主任要诊断按肺栓塞治疗已迟，只抗凝、未溶栓；第15天深夜2：45分病人第二次突发险情，医生第二次再用多巴胺抢救无效死亡。值班医生说是心脏问题，医方出具的死亡记录显示死亡原因是肺动脉栓塞，死亡证明是肺癌。原告认为，如果不用克唑替尼胶囊，或对患者产生副作用后立即停药并积极抢救，就可以避免危险发生，患者就不会过早死亡。患者消化道出血，被告未给予禁食措施，且被告自2019年3月21日至患者死亡一直给患者注射艾司奥美拉唑钠40mg每日三次静脉注射，属于超说明书剂量用药，对于90岁高龄患者可能用药用量过多，会导致患者出现不良反应。患者具有肺动脉栓塞的高危因素，发生动脉栓塞风险极大，医院未进行评估并积极早期干预治疗。另外由于消化道出血未采取禁食等措施积极处理，妨碍后期肺动脉栓塞的治疗。4月8日患者出现呼吸困难，低氧血症，家属要求积极抢救，医方认为患者不适合有创治疗未同意转ICU治疗，但是在老年科病房ICU也未采取无创呼吸机等无创性呼吸支持治疗措施以求延长生命。原告认为，从前因后果关系看，虽然患者年事己高，也有其他基础疾病，但被告存在过失，用药不当以致引发不良反应导致患者死亡，故被告对患者的死亡应承担相应的法律责任。原告吴秀芳与患者结婚近70年，夫妻感情极其深厚，患者死后，原告吴秀芳遭受了重大精祌打击，一提到逝去的爱人就非常悲伤。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告辩称，医方的诊疗行为符合规范，患者最终死亡是由于自身疾病发展造成的，与医方诊疗行为不存在因果关系。原告提出的医方的过错，首先使用克唑替尼是国际公认的治疗C-MET突变的肺癌首选药物，与患者家属多次沟通后，家属咨询外院专家后，外购克唑替尼；患者入院时，就已经存在长期卧床制动，D二聚体升高，属于发生肺栓塞的极高危人群，入院时医方即告知患者及家属，患者随时可能出现肺栓塞和休克等情况，故患者发生肺栓塞与克唑替尼没有相关性，医方也没有停药指征；4月8日患者出现病情变化，医方考虑是肺栓塞，建议患者行肺动脉呈象检查以明确诊断，家属考虑到转运风险，要求暂缓该检查，且患者存在新发骨折，活动性出血，重度贫血等，存在明确的溶栓禁忌症，考虑给予抗凝治疗；奥美拉唑使用具有指征，同时符合相应的医学指南的规定；没有任何的诊治指南规定消化道出血是必须禁食的，所以未给予患者禁食不属于医方的过错。请求驳回原告的诉讼请求。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告吴秀芳系患者向佩农的妻子，原告向宁齐系患者向佩农的儿子。患者向佩农，男，90岁，2019年03月21日，因“发现肺占位半年余，确诊肺癌10天”至被告鼓楼医院住院治疗，入院诊断：1.右肺癌Ⅳ期2.消化道出血3.右肱骨骨折（术后）4.高血压病3级（极高危）5.前列腺癌（术后）6.抑郁症。胸腹部CT（2019-03-08）：右肺上叶软组织肿块积极右肺多发磨玻璃结节；前列腺癌术后；多发椎体楔形改变，多发椎体骨质破坏。术后病理（2019-03-11）：纤维结缔组织内见恶性肿瘤成分。4月8日起患者出现血氧偏低，波动于79-85％，急査D-二聚体偏高，予加强吸痰血样无明显改善。4月10日02:35突发呼之不应，面色灰暗，呼吸费力，ロ唇紫绀，曈孔对光反射消失，心率33次/分，呼吸10次/分，血压110/50mmhg，指脉氧55％，多巴胺持续静脉泵入升压。03:00患者心率、血压、呼吸、血样均测不出，03:05心电图呈一条直线，瞳孔散大至边，宣布临床死亡。住院期间，患者向佩农共发生自负医疗费17275.54元，聘请护工护理，每日护工费180元。 案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，该机构于2020年9月3日出具了鉴[2020]医损鉴字第127号鉴定意见书。鉴定书分析说明部分载明： （一）医疗行为评价 1.患者因“发现肺占位半年余，确诊肺癌10天”至医方住院治疗，根据医方病史记录，医方诊断患者患有“右肺腺癌Ⅳ期”具有相应临床依据，诊断正确；2.根据2018版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》，医方针对患者消化道出血使用的艾司奥美拉唑钠用量具有相关依据，符合诊疗规范；3.患者高龄且入院前分别于2019年02月20日、2019年03月11日行骨科手术，术后长期卧床，存在肺栓塞的高危因素。根据护理记录，医方于患者入院当日即行深静脉血栓风险评估“9分，极度高危”，但是由于患者同时存在消化道出血等情况，不宜行预防抗凝等常规药物治疗措施，医方告知患者家属相关情况并取得家属签字，同时采取了肢体气压治疗进行预防；4.根据医方第3次医患沟通记录“……患者家属表示知情理解，并表示为减轻患者痛苦、要求就地药物抢救，并表示放弃ICU、气管插管、气管切开、胸外按压等有创抢救措施”，并由患者家属签字确认，故医方不存在未积极进行抢救的情况。 但是，医方在诊疗过程中存在如下过错： 1.医方在诊疗过程中存在沟通不到位、履行告知义务不充分的过错。医方对克唑替尼的潜在风险没有进行相应的告知，没有特殊用药沟通记录；对于患者消化道出血不宜内镜检查、止血，艾司奥美拉唑钠使用剂量的原因均未告知患者及患者家属，缺少相应的沟通记录。2.根据医方医嘱记录，在患者消化道出血期间，医方未予禁食处理，始终为普食，存在过错。 （二）因果关系及原因力（参与度）分析 腺癌是肺癌最常见的类型。药物治疗包括化疗和放疗，用于肺癌晚期和复发病人的治疗。目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌病人，例如以EGFR突变阳性为靶点EGFR-酪氨酸激酶抑制剂的厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼，ALK重排阳性为靶点的克唑替尼、艾乐替尼、色瑞替尼等和ROS1重排阳性为靶点的克唑替尼可用于一线治疗或化疗后的维持治疗，对不适合根治性治疗局部晚期和转移的非小细胞肺癌有显著的治疗作用，并可延长病人的生存期。患者死亡后，因未进行病理检验，不能在法医病理层面明确患者的具体死亡原因，尤其是患者的肺癌的状况，患者腹部病变程度和范围、患者死亡前各组织器官功能状况等，对完整评价医方诊疗行为是否存在缺陷、不足及过错具有明显不利影响。根据现有病史材料分析，考虑患者为肺动脉栓塞死亡。本例患者90岁，因“发现肺占位半年余，确诊肺癌10天”至医方住院治疗，入院诊断：1.右肺癌Ⅳ期2.消化道出血3.右肱骨骨折（术后）4.高血压病3级（极高危）5.前列腺癌（术后）6.抑郁症。患者高龄且肺腺癌晚期合并多种疾病，其最终死亡系自身疾病的自然转归。据此，鉴定人分析认为，医方在诊疗过程中的过错行为与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系。 （三）鉴定意见 南京鼓楼医院对患者向佩农的诊疗行为存在过错，其过错与患者的损害后果（死亡）之间不存在因果关系。 经质证，原告认为患者肺动脉栓塞系服用克唑替尼导致，但医方没有及时停药或减量；患者入院时属于术后康复期，身体尚可，但在入院后二十天死亡，与医方的诊疗行为有关；患者家属从未放弃抢救，医方与患者家属沟通的内容与患者签字的内容不一致；被告对鉴定意见予以认可。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、司法鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京金陵司法鉴定所鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员及聘请专家的专业资格能够保证本案病例的医学判断，本院对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告存在的过错与患者的死亡不存在因果关系。故对原告主张被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、交通费的诉讼请求不予支持。鉴于被告存在告知义务履行不足以及未予禁食处理的过错，本院酌情判决被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴秀芳、向宁齐10000元精神损害抚慰金；       二、驳回原告吴秀芳、向宁齐的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1345元，由原告承担；鉴定费13200元（原告已预交），由原告负担10000元，被告南京鼓楼医院负担3200元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  王素平 人民陪审员  徐翠霞 人民陪审员  周 俊 二〇二〇年十月三十日 书 记 员  石 芳