河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0702民初5540号原告：陈建军，男，1979年4月1日出生，汉族，住河南省荥阳市。委托诉讼代理人：尹浚，河南滳康律师事务所律师，特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司封丘支公司，住所地封丘县南干道**，统一社会信用代码91410727706619438A。主要负责人：屈光力，系该公司经理。被告：中国人寿保险股份有限公司新乡分公司，住所，住所地新乡市和平大道（南）**社会信用代码91410702872979105W。主要负责人：陈峰，系该公司总经理。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑，住所地郑州市花园路**信用代码91410000869975138L。主要负责人：朱海涛，系该公司总经理。以上三被告共同委托诉讼代理人：王广飞，河南牧野律师事务所律师，特别授权。第三人：刘亚金，女，1975年7月22日出生，汉族，住河南省荥阳市，系陈建军之妻。原告陈建军与被告中国人寿保险股份有限公司封丘支公司（以下简称人寿封丘公司）、中国人寿保险股份有限公司新乡分公司（以下简称人寿新乡公司）、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿河南公司），第三人刘亚金健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈建军委托诉讼代理人尹浚，被告人寿封丘公司、人寿新乡公司、人寿河南公司共同委托诉讼代理人王广飞，第三人刘亚金到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈建军向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告医疗费用保险金31676.5元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告与刘亚金系夫妻关系。2017年8月2日，刘亚金经人寿封丘公司业务员李某介绍，在被告处购买了国寿祥瑞终身寿险和国寿康悦医疗保险（A款），投保人为刘亚金，被保险人为原告。其中国寿康悦医疗保险（A款）保险期限为一年，自2017年8月3日至2018年8月2日，到期后可继续续保，该保险主要承保被保险人因患病就医治疗产生的医疗费予以赔付。刘亚金投保时就保险费支付方式选择了转账授权，即投保人提供银行账户给被告，由被告在保险合同到期时自动从刘亚金提供的银行账户内划扣保险费。2019年2月起，原告因患××、××多次就医住院治疗，支出大量医疗费。按照双方保险合同约定，原告除医保报销的医疗费用之外，由其个人支付的医疗费用被告应当100%赔付。但当原告向被告申请理赔时，被告以不在保险期内拒绝赔付。后经原告了解，被告于康悦医疗保险合同到期后未能及时从刘亚金提供的银行账户内划扣保险费，导致原告脱保。被告人寿封丘公司、人寿新乡公司、人寿河南公司辩称，我公司与原告签订的医疗保险（A）是短期消费型保险，保险期间为一年，即2017年8月3日至2018年8月2日。原告在上述保险合同到期后，未按照合同约定缴纳保险费，也没在交费宽限期内进行缴纳，所以该保险合同终止。原告在诉状中称其住院治疗的时间为2019年2月，是发生在合同终止后，所以我公司不承担案涉保险责任，本案诉讼费不应由我公司承担。与原告订立合同关系的是人寿河南省公司，与人寿封丘公司和人寿新乡公司不存在合同关系。第三人刘亚金述称，我当时买保险时，业务员说第二年交保险费时是让8月份该交钱时候让我把钱打到卡上，卡上有钱就行了，公司自动扣划。后来，公司说我没续保，但是他们都把钱划走了。后来住院出事了，说我们脱保了。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，因当事人对证据真实性均无异议，本院对此予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年8月1日，刘亚金向人寿封丘公司投保国寿康悦医疗保险（A款）。2017年8月4日，人寿河南公司与刘亚金签订《保险合同》（合同号：2017-410700-942-65192024-8），被保险人为陈建军，保险金额为60万元，保险期间为1年，保险费为561元，交费形式为实时代扣，转账授权账户为刘亚金名下中国农业银行62×××79账户。该合同所附的《中国人寿保险股份有限公司国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》约定，投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满届满的次日起延续有效一年，本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日；合同有效期内，本公司承担住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金的保险责任；住院医疗费用保险金指被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金；本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限，当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度，保单年度内医疗费用保险金额为60万元，合同有效期内医疗费用保险金额为300万元；本合同约定的医疗费用给付比例为100%，年度免赔额为1万元；保险费由投保人在投保或续保时一次交清；保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期，宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费；超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。该合同所附的《电子投保确认单》中载明，“投保具有续保条款的意外保险或健康产品的或者投保公司产品组合的，在保险合同期满前，本人未作出终止续保的书面申请，且贵公司未作出拒绝续保、调整承保条件的决定，缴费方式选择银行转账的，贵公司有权按‘转账授权：保险费付款账户授权须知’的约定划转续保保险费，为本保险合同续保。如在合同期满日后15天内或者条款规定的宽限期内，贵公司未收取到足额续保保费的，贵公司默认本人自动放弃续保”，刘亚金在确认单中勾选同意接受该条款。签订合同后，人寿河南公司收取了保费，在该公司录入保单信息时将缴款方式标识为“银行转账”，自动续保标记为“否”。2018年8月，刘亚金主动通过电话联系向其销售上述保险的人寿封丘公司销售人员李某，询问《保险合同》续保交费事宜，李某要求刘亚金将保费存入授权账户即可，公司可以自动扣费。上述《保险合同》到期后，人寿河南公司未自刘亚金授权账户中扣划保险费，也未向刘亚金作出拒绝续保的意思表示，刘亚金未向人寿河南公司提出过终止续保的申请。2018年12月，李某发现该《保险合同》的保险费没有扣划，向人寿封丘公司分管个险的主管经理进行了汇报，并按该经理的指示向刘亚金邮寄了两份投保单以弥补工作失误。2019年1月7日，刘亚金、陈建军按李某的要求填写了电子投保确认单，投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额为205万元，保费为479元，投保人为刘亚金，被保险人为陈建军。2019年1月24日，人寿河南公司与刘亚金签订了合同号为2019-410700-982-65000955-9的《保险合同》。该合同所附的《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定，保险期间为一年，自合同生效之日起至约定终止日二十四时止；被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用、被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金；本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度；一般医疗费用年限额为100万元；本合同约定的医疗费用给付比例为100%，年度免赔额为1万元；保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期，宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任。签订合同后，人寿河南公司收取了保费。该合同到期后，至交费宽限期满，人寿河南公司未主动划转收取保险费，刘亚金亦未主动向该公司缴纳保险费。2019年2月22日，陈建军因青光眼在中国人民解放军第九八八医院入院治疗。2019年3月14日出院时诊断为××性肾病、2型××、××、青光眼、高血压Ⅱ级。此后，自2019年3月28日至2020年6月22日，陈建军先后在郑州市中心医院、荥阳市中医院、中国人民解放军第九八八医院、郑州市第三人民医院多次住院治疗，花费的住院费用中个人承担金额为51676.5元，其中截至2020年3月5日个人承担金额为48780.47元。之后，陈建军向保险人要求理赔，保险人以合同号为2017-410700-942-65192024-8的《保险合同》满期后未缴纳保险费，合同号为2019-410700-982-65000955-9的《保险合同》出险时间尚未符合“合同生效三十日后”的理赔条件为由，不予理赔。另查明，在2018年7月至11月期间，刘亚金授权人寿河南公司划转续保保险费的账户余额最低为1872.04元。本院认为，三被告均无证据证明，在合同号为2017-410700-942-65192024-8的《保险合同》满期时保险人作出拒绝续保的意思表示或投保人刘亚金提出过终止续保的申请，故根据合同所附的《中国人寿保险股份有限公司国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》约定，该合同在满期时是可以续保的。庭审中，人寿封丘公司负责销售案涉保险的销售人员李某作为证人详细说明了合同号为2017-410700-942-65192024-8的《保险合同》未收取保险费，以及双方重新签订合同号为2019-410700-982-65000955-9的《保险合同》的原因，并在陈述中自认未收取保险费“和客户没有关系”，且刘亚金授权账户在合同续保的缴费期间余额始终大于应缴保费金额。显然，合同号为2017-410700-942-65192024-8的《保险合同》未及时续保过错在于保险人。证人李某说明，为弥补保险人的过错才按人寿封丘公司分管经理的指示向刘亚金、陈建军邮寄了投保单，重新签订了合同号为2019-410700-982-65000955-9的《保险合同》，并收取了保险费，故该合同应视为对合同号为2017-410700-942-65192024-8的《保险合同》的续保，人寿河南公司应当按照合同中“按本合同约定续保的，不受三十日的限制”的约定，对该合同生效后发生的保险事故予以理赔。但是，在合同号为2019-410700-982-65000955-9的《保险合同》交费宽限期满后，刘亚金未再缴纳保险费，该合同也未续保，故陈建军要求保险人对在该合同保险期间之外的住院医疗费用理赔无合同依据，对该部分诉求本院不予支持。对于保险期间的理赔金额，合同中约定年度免赔额为1万元，故2019、2020年度对应的2万元免赔额应当予以扣减，保险人应理赔的金额为28780.47元。本案，陈建军要求三被告均承担理赔义务，但合同的签订人为人寿河南公司，故基于合同相对性应由该公司承担理赔义务。综上所述，本院对陈建军的诉讼请求予以部分支持，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起三日内支付陈建军理赔款28780.47元；二、驳回陈建军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行金。案件受理费592元，因适用简易程序减半收取296元，由陈建军承担27元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担269元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  林铎二〇二〇年十月二十三日书记员  谢莹