江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初11445号 原告：马倩倩，女，1936年7月19日出生，汉族，住南京市。 原告：邹煜峰，男，1968年10月22日出生，汉族，南京市公安局交通管理局第七大队办公室文员，住南京市。 原告：邹妍，女，1973年1月8日出生，汉族，无业，住南京市。 三原告共同委托诉讼代理人：吴婷娟，江苏苏强律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：杨学会，江苏苏强律师事务所律师。 被告：东南大学附属中大医院，住所地南京市。 法定代表人：滕皋军。 委托诉讼代理人：王宇，男。 委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告马倩倩、邹煜峰、邹妍与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邹煜峰以及原告马倩倩、邹煜峰、邹妍共同委托诉讼代理人吴婷娟，被告中大医院的委托代理人王宇、改宏斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告马倩倩、邹煜峰、邹妍向本院提出诉讼请求：被告赔偿三原告医疗费暂计50000元（其他费用待鉴定结果出来后再主张）。诉讼过程中，三原告变更诉讼请求如下：被告赔偿三原告医疗费31511.27元、死亡赔偿金262300.8元、丧葬费43295元、精神损害抚慰金5万元、处理丧葬事宜人员的误工费和交通费8000元、鉴定费7800元、专家评审费5000元，上述各项损失合计407907.07元。事实及理由：2019年3月8日患者邹浩君因反复心悸一月、近两日症状加重入被告处就诊，入院诊断为“冠心病、心律失常、频发室性早搏”，在住院检查过程中发现患者冠状动脉粥样硬化，LAD中远段闭塞可能大，需行冠状动脉造影术进一步检查确认，后因患者为南京市职工医保病人，冠状动脉造影为单病种控费项目、有费用限制，2019年3月15日患者先办理出院手续，并于当天又办理入院手续，进行冠状动脉造影检查。2019年3月15日上午10:33分患者进入手术室，11:30左右被告通知患者家属正在抢救患者，下午1点左右转入ICU进一步诊治，2019年3月19日11:39患者被宣布临床死亡。三原告在患者死亡后向被告索要病案资料及手术光盘，后期三原告查看手术光盘得知，患者在手术过程中动脉进入空气产生气栓，造成突发性心肌梗塞、脑动脉阻塞、大脑缺血，最终导致患者死亡。三原告认为被告在注射造影剂时并未将造影剂内的空气排尽，导致患者动脉进入空气，造成突发性心肌梗塞，被告的医疗行为存在严重失误，导致患者死亡，被告未能履行与其诊疗水平相一致的诊疗义务，存在医疗过错，给三原告造成巨大的心理创伤。根据鉴定意见，被告的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系，且原因力为主要因素，三原告认为被告应当按照80%的比例承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求依法支持三原告的诉讼请求。 被告中大医院辩称：对于患者邹浩君在被告处就诊的事实无异议，被告对患者诊断正确，手术指征明确，诊疗行为符合诊疗规范及常规。患者术中发生急性心肌梗塞，属于无法完全避免的手术并发症，被告对此已在术前已经明确向患者告知，三原告称患者发生脑动脉阻塞与事实不符。对于鉴定机构出具的鉴定意见，被告予以认可，但三原告主张的赔偿比例过高，被告认为责任比例不应超过70%。对于三原告主张的医疗费、残疾赔偿金、鉴定费、专家评审费的数额没有异议，但三原告主张的精神损害抚慰金数额过高，根据案情不应超过3.5万元。三原告主张的误工费、交通费数额过高，请依法认定。综上，请求依法判决。 本院经审理认定事实如下：原告马倩倩与患者邹浩君（1937年12月13日出生）系夫妻关系，原告邹煜峰、邹妍系原告马倩倩、邹浩君夫妇所生子女，邹浩君父母已去世。 2019年3月8日10:50患者邹浩君因反复心悸1月、加重2日，到被告的心内科住院治疗，入院记录载明患者81岁，1月前无明显诱因下出现心悸，持续10-15分钟，休息后缓解，后心悸反复发作，性质同前，无头晕黑朦，无胸痛胸闷，无呼吸困难，近2日症状加重，发作频率增加等等。患者既往有高血压病史约2年，血压最高170/100mmHg，现口服“安博诺1粒qd”、“络活喜1粒qd”治疗，血压控制不佳，在160-170/70-80mmHg左右。体格检查：心率70次/分，心率不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。辅助检查：心电图（2019年3月8日被告门诊）：窦性心律，室性早搏，ST段异常。入院初步诊断为：心律失常，室性早搏，高血压病2级（高危）。 患者邹浩君入院后，被告予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降压等对症支持治疗，完善相关检查。2019年3月10日病程记录：下午15时左右患者自觉心悸，及时查床边心电图示：频发室性早搏。待24小时动态心电图结果，拟行下一步治疗。2019年3月13日病程记录：冠脉CTA示LM管腔中度狭窄，LAD近段局部管腔重度狭窄，中远段显示不清，闭塞可能性大。患者血清学肿瘤指标检查示：游离前列腺特异性抗原：4.28ng/mL↑；总前列腺特异性抗原：17.07ng/mL↑，已请肿瘤科会诊，会诊意见如下：为明确是否存在前列腺恶性肿瘤，建议完善前列腺MRI检查及彩超检查，必要时请泌尿外科穿刺活检，拟行盆腔MR，待检查结果回复行下一步处理。患者频发室早，有心悸症状，有行室早射频消融指征，但患冠脉CTA提示冠状病变严重可能，故暂不行射频消融，如排除前列腺恶性肿瘤后，建议择期行冠脉造影检查，明确冠脉情况。 2019年3月14日患者邹浩君在被告提供的一份导管造影检查、治疗知情同意书中签名，其中并发症包括急性心肌梗死、急性心衰、休克、血栓栓塞、手术失败等等。 2019年3月15日患者因费用报销问题办理出院手续，出院诊断为：冠心病、心功能II级、心律失常、频发室性早搏、高血压病2级（极高危）、前列腺增生。出院医嘱为：再次办理入院，行冠脉造影检查。 2019年3月15日患者再次办理入院手续，进行冠状动脉造影检查。患者家属在被告提供的PICCO术等知情同意书、病危病重通知书、医患沟通记录等材料上签名。被告将患者病情危重等情况进行了告知。 2019年3月15日患者病程记录中的抢救记录显示：患者今日上午于导管室行冠脉造影，查右冠状动脉中段血流中断，10:50心电监护显示ST抬高，心率减慢，血压下降，立即给予阿拉明lmg、阿托品0.5mg静推，加压补液，简易呼吸球囊辅助呼吸，（10:53分）立即追加6000u肝素，选用6FJR4指引导管，送入BMW导引导丝至RCA远端，用血栓抽吸导管抽吸多次，（10:55分）心率42次/分，阿托品2mg、阿拉明3mg，分次静推，多巴胺10ug/kg.min静脉泵入，（11:10分）气管插管，再穿刺右侧股静脉，送入临时起搏电极至右心室，60次/分起搏，穿刺右侧股动脉，送入IABP球囊反搏导管至左锁骨下动脉2cm处，ECK触发反搏，患者血压100/50mmHg，心率115次/分，（12:15分）停用多巴胺改为去甲肾上腺素10ug/min静脉泵入，（12:26分）调整去甲肾上腺素10ug/min静脉泵入，患者血压SP0298%，95/47mmHg，心率75次/分，请ICU会诊，与患者家属沟通后,转ICU行进一步诊治。 2019年3月15日18:15患者抢救记录：患者入科（ICU）时出现双下肢抽动，肌张力高，伴有心率一过性增快，考虑癫痫发作，给予丙戊酸钠干预控制癫痫，咪唑安定泵入，患者癫痫改善。3月15日20:03病程记录：患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位下右侧颈内静脉双腔管置入术。术中术后生命体征较前相比无明显变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为14mmHg。3月15日20:19病程记录:患者17:30血压降至90/45mmHg，当时心率在105次/分左右，监测CVP在14-15cmH20，评估下腔静脉宽度约2cm,无变异度，考虑心功能差，立即予调整肾上腺素从0.02ug/kg/min至0.03ug/kg/min，去甲肾上腺素由45调整为50ug/min，并继续补液，血压缓慢升至103/52mmHg。 2019年3月16日09:24患者病程记录：患者肺部感染，为明确肺内痰液及气道黏膜水肿情况，即刻在床旁行纤支镜肺泡灌洗及吸痰术。3月16日11:17病程记录：患者冠心病，心肌梗死、心源性休克，为进一步评估心脏功能和容量状态，行床旁心脏超声检查。患者取左侧卧位，在胸骨旁左室长轴切面测得A01.57cm，AA02.45cm,LA2.88cm,RV2.48cm,IVS1.45cm,LV3.48cm,LVPWO.67cm,EF50%，心尖四腔图像示RA3.45cm，右室游离壁见心包积液收缩期1.3cm,舒张期0.6cm。3月16日15:17病程记录：患者心源性休克，为检测血流动力学变化，故于床边行经左股动脉置入PICCO导管术。3月16日22:17病程记录：患者21:27出现血压降至94/55mmHg，监测患者心率在75次/分，CVP在13cmH20，评估下腔静脉宽度约1.8cm，无变异度，心超提示心脏收缩活动偏差，右心明显，抬腿试验阳性，考虑右心功能差，容量欠，予以500ml晶体液缓慢静滴，去甲肾上腺素由65调整为70ug/min，血压缓慢升至113/58mmHg。 2019年3月17日18:02患者病程记录：患者14:21心率较前增快，约95次/分，偶发室性早搏，无发热，无呼吸窘迫，血压90/40mmHg,SP02为96%；CVP在10cmH20；血气：钾离子：3.73mmol/L，镁离子：0.75mmol/L;Lac：2.Ommol/L;抬腿试验阳性，考虑液体容量不足，钾镁水平偏低所致，给予10%葡萄糖注射液500ml静滴，氯化钾+硫酸镁静脉补充对症处理；15:20监测心率75次/分，窦性，偶发室性早搏较前减少。 2019年3月18日04:55病程记录：患者2:30分时在持续冰毯降温36°C，去甲肾上腺素77ug/min、肾上腺素0.03ug/kg.min持续静脉泵入，IABP1:1辅助下，出现心率增快，至140次/分，伴血压下降，至60/40mmHg，指脉氧下降至92%，查体：昏迷，GCS评分6分（E2V1M3），四肢末梢冰冷，CVP16-17mmHg，查心电图 提示房颤伴快速心室率，查血气pH:7.387，钾离子：4.33mmol/L,镁离子：0.95mmol/L；Lac：2.1mmol/L；心超提示下腔静脉1.4cm,给予可达龙控制心率，去甲肾上腺素加至80um/min，肾上腺素加至0.05ug/kg/min，给予乳酸钠格林注射液1500ml分次快滴，呼吸机参数FI02调至60%。经过以上处理，患者血压逐步上升至90/50mm，心率降至110次/分，SP0297%左右。3月18日15:50病程记录：患者循环不稳定，13:50时ART:81/38mmHg，HR:115次/分，监测CVP在15mmhg，评估下腔静脉宽度约2.0cm，无变异度，床边心超提示心功能差，尤其右心，予复方氯化钠500ml补液，调至肾上腺素用量，从0.05ug/kg/min至0.lug/kg/min，去甲肾上腺素由140ug/min调整为I80ug/min；期间ART一度降至72/42mmhg，血气分析提示：pH:7.268；pC02：42.7mmHg；氧分压（测定）：74.2mmHg；氧饱和度（测量）：92.6；碳酸氢根浓度：19.7mmol/L，给予碳酸氢钠纠正酸中毒；经过以上处理，血压缓慢升至ART：92/42mmHg，HR：113次/分。 2019年3月19日12:26患者病程记录：患者病情危重，在大剂量血管活性药物及IABP下，血压仍较低，ART:80/40mmHg左右，11:15时ART60/30mmHg，SP02：100%，HR:88次/分，双侧瞳孔等大等圆4mm，光反（-）,调整去甲肾上腺素剂量，由220ug/min增加至250ug/min，11:20时ART:44/25mmHg，SP02：测不出，HR:106次/分，调整呼吸机吸氧浓度100%，血管活性药物继续应用。 2019年3月19日抢救过程中，被告询问患者家属意见，家属表示患者如果出现心跳停止，拒绝心肺复苏术及电除颤治疗。患者血压逐步测不出，心率进一步下降，11:39患者监护提示心电静止，听诊心音消失，触诊颈动脉搏动消失，心电图检查呈一直线，宣布临床死亡。 2019年3月19日被告告知邹浩君死亡事实后，原告方未在被告出具的尸体解剖告知书中签名确认。原、被告双方就医疗过错及赔偿问题产生分歧，三原告遂诉至本院，要求判如所请。 本案审理过程中，三原告向本院提出申请，要求对被告的诊疗行为是否存在过错、被告诊疗过错与患者邹浩君死亡之间有无因果关系、原因力大小进行鉴定，并交纳鉴定费7800元、专家评审费5000元。本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，2020年8月该司法鉴定所出具省人医司鉴所[2019]临鉴字第534号司法鉴定意见书，分析说明如下： 一、医方诊疗行为评价 关于被告诊疗行为评价：1.根据患者邹浩君“反复心悸加重2日”入院，被告行相关检查，诊断为心律失常、室性早搏、高血压病2级（高危），予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降压等治疗，行冠状动脉CTA提示冠脉粥样硬化，LAD中远段闭塞，行冠脉造影有手术指征。被告上述处理符合相关诊疗常规。冠脉造影术中并发心梗，被告立即行冠脉内血栓抽吸、气管插管、临时起搏植入电极等治疗，后续转入ICU积极对症治疗，上述抢救措施符合诊疗规范。2.存在的诊疗过错行为：根据冠脉造影中录像资料，专家组阅看后分析患者发生的心肌梗死，系冠脉造影剂过程中注入了空气，系气栓所致，被告在实施冠脉造影中操作不当。 二、因果关系及原因力 患者邹浩君冠心病、心律失常，冠脉CTA提示“LAD中远段闭塞可能性大”，行冠脉造影有手术指征。患者在行冠脉造影过程中，突发右冠状动脉血流中断，考虑发生心肌梗死，经积极抢救，转ICU，病情逐渐加重，致死亡。死亡原因临床分析系术中并发心肌梗死致多器官功能衰竭。根据冠脉造影中录像资料，专家组阅看后分析患者发生的心肌梗死，系冠脉造影剂过程中注入了空气，系气栓所致，被告在实施冠脉造影中操作不当。患者心脏基础病严重，冠脉造影存在一定风险，临床实践中难以完全避免，故医方过错与患者死亡存在一定因果关系，建议其原因力为主要原因。综上所述，患者邹浩君死亡后果与被告存在的诊疗过错行为存在一定因果关系，原因力建议为主要因素。 江苏省人民医院司法鉴定所对本案的鉴定意见为：根据现有资料，被告的医疗行为存在一定过错，其与患者邹浩君的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力建议为主要因素。 经本院组织质证，原、被告双方对于上述司法鉴定意见书均不持异议，但三原告认为被告应承担至少80%的赔偿责任，而被告认为原因力比例不应超过70%。 对于原告主张的各项损失，结合法律规定和当事人提供的证据，本院认定如下： 1.医疗费。根据三原告提供的医疗费票据及住院医疗费用明细清单，患者邹浩君医疗费共计31511.27元，原、被告双方意见一致，本院予以确认。 2.死亡赔偿金。根据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》等相关规定，在江苏省范围内，死亡赔偿金按照上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准，计算二十年；但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，患者邹浩君死亡时已超过七十五周岁，故三原告主张的死亡赔偿金应计算为262300.8元（×1.78×5）。 3.丧葬费。根据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用；丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。根据江苏省统计局发布的相关数据，三原告主张按照86590元/年的标准计算该丧葬费为43295元（86590元/年÷12×6），符合法律规定，本院予以确认。 4.处理丧葬事宜人员的误工费和交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿相关费用外，还应当赔偿丧葬费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案中，患者邹浩君去世后，其亲属处理丧葬事宜情况属实，结合三原告陈述的处理丧葬事宜等具体案情，本院酌定该费用为4000元。 5.鉴定费用。根据本案鉴定机构出具的鉴定费用票据，对三原告主张的鉴定费7800元、专家评审费5000元，原、被告双方均无异议，本院予以确认。 6.精神损害抚慰金。本案中，患者邹浩君在诊疗过程中死亡，三原告作为其近亲属为此遭受精神上的痛苦，结合鉴定机构出具的鉴定意见书等证据，被告对患者邹浩君在诊疗过程中死亡存在相应过错，被告应当进行适当赔偿，综合本案具体案情，本院酌定该精神损害抚慰金为4万元。 上述事实，有三原告提供的户籍资料、病案资料、手术记录光盘、医疗费票据、住院医疗费用明细清单、鉴定费用票据；被告提供的住院病历资料；鉴定意见书；以及本案开庭笔录等予以证明。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权益均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。三原告作为患者邹浩君的近亲属，在邹浩君死亡后提起本案诉讼，符合法律规定。根据本案查明的事实以及原、被告的诉辩意见，双方的争议焦点是：被告对患者邹浩君实施的诊疗行为是否存在过错，被告的诊疗行为与患者邹浩君死亡的损害后果之间有无因果关系，被告应否赔偿三原告相关损失。 根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，三原告作为主张被告存在医疗过错的当事人，应当承担举证证明责任。由于本案涉及医学专门性问题，三原告申请对此进行鉴定，本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所进行了鉴定，其出具的司法鉴定意见书程序合法，有事实依据，本院对有关分析意见予以采纳。 关于过错问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中，根据三原告的相关病历资料以及司法鉴定意见书的分析意见，可以认定患者邹浩君到被告处住院治疗时已81周岁，患有较为严重的心律失常、室性早搏、高血压病2级（极高危）等基础疾病，被告予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降压等治疗，符合相关诊疗常规。经检查，患者有冠脉粥样硬化、LAD中远段闭塞等情况，被告拟行冠脉造影有手术指征。根据冠脉造影中的录像资料显示，患者在手术过程中发生的心肌梗死，系被告在实施冠脉造影手术过程中操作不当，注入了空气产生气栓所致，被告对此未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，存在过错。在患者手术过程中并发心梗之后，被告立即行冠脉内血栓抽吸、气管插管、临时起搏植入电极等治疗，后续转入ICU积极对症治疗，被告该阶段中的抢救措施符合诊疗规范，不存在过错。 关于因果关系及责任比例问题。根据本案查明的事实以及司法鉴定意见书中的分析意见，患者邹浩君在行冠脉造影过程中，突发右冠状动脉血流中断、心肌梗死，经积极抢救转ICU治疗后，因病情逐渐加重而死亡，虽然患者死亡的直接原因是多器官功能衰竭，但引发多器官功能衰竭的原因是被告在对患者实施冠脉造影剂手术过程中操作不当，注入空气后产生气栓，继而引发心肌梗死所致，被告对此存在过错，被告诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系。考虑到患者心脏基础病严重，冠脉造影手术客观上存在一定医疗风险，对于鉴定机构认为患者邹浩君死亡后果与被告存在的诊疗过错行为存在一定因果关系、原因力为主要因素的鉴定意见，本院予以采纳。综合上述分析和本案具体案情，对三原告因此产生的相关损失，被告应当承担75%的民事赔偿责任。 根据前述分析认定，三原告的损失包括医疗费31511.27元、死亡赔偿金262300.8元、丧葬费43295元、处理丧葬事宜人员的误工费和交通费4000元、鉴定费7800元、专家评审费5000元，共计353907.07元，被告应赔偿其中的75%即265430元。另加精神损害抚慰4万元，被告共应赔偿三原告305430元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告马倩倩、邹煜峰、邹妍共计305430元； 二、驳回原告马倩倩、邹煜峰、邹妍的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2440元，减半收取1220元（原告已预交），由原告马倩倩、邹煜峰、邹妍负担220元，被告东南大学附属中大医院负担1000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  杨向涛 二〇二〇年十月十二日 书记员  李 群