成都市成华区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0108民初8392号 原告：袁仕玉，女，汉族，1928年9月18日出生，住重庆市开县。 原告：邓占梅，女，汉族，1965年10月7日出生，住重庆市开县。 原告：王英，女，汉族，1986年7月12日出生，住重庆市开州区。 原告：王小洪，男，汉族，1988年5月17日出生，住重庆市开县。 四原告共同委托诉讼代理人：戴昱，四川明炬律师事务所律师，特别授权。 四原告共同委托诉讼代理人：赵因，四川明炬律师事务所律师，一般授权。 被告：成华益众诊所，住所地成华区建业路。 经营者：孙蓉新。 委托诉讼代理人：龙飞，四川元绪律师事务所律师，特别授权。 原告袁仕玉、邓占梅、王英、王小洪与被告成华益众诊所医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月6日立案受理后，依法于2019年1月28日作出（2018）川0108民初4549号民事判决书，驳回原告袁仕玉、邓占梅、王英、王小洪的诉讼请求。四原告不服，提起上诉，成都市中级人民法院于2019年9月23日作出（2019）川01民终7155号民事裁定书，以一审法院认定基本事实不清为由，撤销原判决，发回重审。本院于2019年10月15日立案受理后，依法适用普通程序，于2020年1月6日、8月25日、10月9日公开开庭进行了审理，第一、二次开庭时，原告王小洪、邓占梅，四原告共同委托诉讼代理人戴昱、赵因，被告成华益众诊所的委托诉讼代理人龙飞到庭参加了诉讼；第三次开庭时，原告王小洪，四原告共同委托诉讼代理人戴昱、赵因，被告成华益众诊所的委托诉讼代理人龙飞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告袁仕玉、邓占梅、王英、王小洪向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告承担因其医疗过错行为导致患者王连华死亡的各项赔偿892861.53元（医疗费28370.03元，死亡赔偿金723080元，交通费2500元，丧葬费34633.5元，被扶养人生活费42278元，鉴定费12000元）；2、依法判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告的亲属王连华因患感冒，于2018年5月11日下午1点左右到被告处就医，被告的门诊医师李静静为王连华开具“克林霉素、利巴韦林注射液、注射用氨曲南”治疗，王连华在输液仅两小时后，身体出现严重不适，脸色、嘴唇发紫、口吐白沫，家属打120急救电话后，王连华被送至成都市第六人民医院抢救，抢救过程中，王连华身体多个器官衰竭，于2018年5月14日死亡。双方在街道办调解中，护士陈述其两次使用克林霉素间隔时间仅两小时左右，被告为王连华开具的注射用氨曲南也属于违规用药，被告给王连华开具的利巴韦林注射液存在超量使用，其副作用较大，由于被告在医疗过程中的过错导致王连华死亡。原告为维护其合法权益，遂起诉至法院。 被告成华益众诊所辩称，王连华在2018年4月9日和2018年4月10日也因感冒到被告处输液治疗，并未出现过不良反应；2018年5月11日下午，王连华因感冒再次到被告处就诊，被告为其输液治疗，开具了同之前一样的药品和剂量，王连华在输到最后一组时，称有急事停止输液，连其已经付费购买的口服药都没拿即匆忙离开，王连华走出诊所后约一百米，几分钟后出现意外。王连华死亡后，原告作为死者家属，不配合作尸检，导致王连华死亡原因未能查明，原告应承担举证不能的责任，请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，死者王连华（男，1963年5月4日出生，重庆市开县人，职业工人）系原告袁仕玉的儿子，邓占梅的丈夫，王英和王小洪的父亲。2018年5月11日下午1点左右，王连华因身体不适到被告处治疗，被告医生李静静诊断王连华患感冒，为其开具“注射用克林霉素磷酸酯、5%葡萄糖溶液、利巴韦林注射液、注射用氨曲南、氯化钠注射液”输液治疗。16时6分，王连华走出诊所，几分钟后在距离诊所约100米远处倒地，并出现口吐白沫、脸色发紫、呼之不应等症状，后送成都市第六人民医院治疗，王连华因多器官衰竭，在入院三天后死亡。 2020年3月24日，本院依照原告的申请，委托了成都联合司法鉴定中心就被告对王连华的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与王连华死亡结果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定。2020年7月27日，鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》载明：1、医疗行为过错鉴定。目前认为氨曲南与其他β-内酰胺类抗菌药物较少出现交叉过敏，但仍有个别患者，在应用氨曲南后出现速发过敏反映。氨曲南属于特殊使用级的抗菌药物，医疗机构或医师使用抗菌药物是有权限之分的，比如，按照医生职称级别来与相应限制级别的抗菌药物处方权对应，被告违规使用氨曲南，诊疗行为有过错。2、因果关系鉴定。王连华经被告治疗后，突发心跳骤停，由于缺乏王连华的病理学尸检资料，就其心跳呼吸骤停的原因，难以作出与被告违规用药是否存在因果关系的鉴定，同时，据文献报告，氨曲南不良反应陆续有报导，主要表现包含呼吸困难等，因此，也不能完全排除被告在接诊过程中违规使用氨曲南与王连华死亡存在因果关系。3、过错参与度鉴定。被告为个体诊所，医疗技术及医疗条件非常有限，以及医疗违规行为与其损害后果的证据关联性有限，综合分析被告在诊疗行为上存在的过错与王连华的疾病损害后果的原因力大小，就现有证据资料，王连华自身疾病发生与发展损害后果为其死亡的主要因素；医方存在的过错为王连华患疾病的损害后果的次要因素；医方的过错与王连华的死亡后果存在多因一果关系。建议医方过错对其损害后果的参与度为10%-20%。鉴定结论：被告在接诊王连华的医疗过程中，其诊疗行为存在过错，但王连华死亡后未行病理学尸检，难以确定王连华接受氨曲南治疗后突发心跳呼吸骤停的原因以及与医方在诊行为上存在过错的因果关系，但是不能排除使用氨曲南治疗后，发生不良反应的因素，因此，建议医方的过错参与度的比例为10%至20%。 另查明，被告使用未取得抗菌药物处方权的医师李静静为王连华开具了含氨曲南的抗菌药物处方，成都市成华区卫生和计划生育局于2018年6月1日对被告作出警告、罚款处罚；被告向成都市成华区桃溪怡福社区卫生服务站购进“注射用氨曲南”，因成都市成华区桃溪怡福社区卫生服务站未取得《药品经营许可证》，被告因从不具有药品经营资格处购进药品，被成都市成华区食品药品监督管理局处罚。 还查明，王连华在成都市第六人民医院治疗产生费用28370.03元，原告王英等人在办理王连华死亡相关事宜产生机票费用2500元。 被扶养人袁仕玉系王连华之母，出生于1928年9月18日，其扶养人为3人。 上述事实，有当事人的身份信息、被告的工商登记信息、处方笺、输液单、成华区卫计委的回复、成华区食品和药品监督局的反馈书、第六人民医院的住院病历、医院门诊、住院票据、机票发票等证据；被告对自己的主张提交了诊所监控记录的视频、口服药处方笺、药费明细、退费手续、调解时的视频等证据。 本院认为，王连华于2018年5月11日在被告处输液治疗出来后突然倒地，出现口吐白沫、脸色发紫等症状，三天后王连华经抢救无效死亡，四原告的亲属以王连华的死亡系被告的诊疗行为导致为由提起诉讼。本案争议焦点在于被告的诊疗行为是否存在过错，以及被告的诊疗行为与王连华的死亡是否有因果关系。首先，被告在接诊王连华的医疗过程中，使用未取得抗菌药物处方权的医师李静静为王连华开具的含氨曲南的抗菌药物，其诊疗行为存在过错；其次，王连华死亡后其家属拒绝进行病理学尸检，导致王连华死亡原因未能查明，难以确定王连华用药后突发心跳呼吸骤停的原因与医方在诊行为上存在过错的因果关系。但是，根据文献，氨曲南使用后有发生不良反应的病例，不排除被告给王连华使用氨曲南发生不良反应导致其死亡的可能。 原告关于被告不顾王连华适应症和超剂量用药克林霉素、利巴韦林导致王连华休克死亡的主张，虽然相关文献载明超剂量和超滴速使用克林霉素会对患者造成过敏性休克，注射利巴韦林也会对患者造成过敏性休克，但原告并没有直接证据证明被告超剂量使用和不该使用该两类用药及被告超滴速为王连华输液，现无直接证据证明该两类用药与王连华死亡之间有因果关系，且系被告过错造成，故原告主张该两类用药与王连华死亡之间有直接因果关系的意见，本院不予采纳。据此，被告在为王连华提供医疗服务过程中存在过错，应依法承担赔偿责任，但王连华死亡后未行病理学尸检，医方的过错与王连华的死亡后果可能存在多因一果关系，考虑王连华自身疾病变化等因素，结合司法鉴定中心关于医方过错参与度的比例为10%至20%之建议，本院确定原告方承担王连华医疗受损80%的责任，被告承担20%的赔偿责任。 庭审中，原被告双方对成都联合司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》提出异议，本院就提出的问题要求鉴定机构到庭接受询问，因原被告双方均不支付鉴定人员出庭费用且不要求鉴定人员出庭，鉴定机构以书面形式对原被告双方提出的问题予以回复。本院认为，在死者王连华未进行病理学尸检的情况下，鉴定机构根据本案的特殊情况，对原被告双方履行了必要的鉴定风险告知，召开了医患双方参加的鉴定陈述会，对鉴定病例资料进行确认及涉案事件进行了回顾听证，依照鉴定程序审查鉴定文证材料，查阅了相关医学文献及法规，按照司法鉴定工作程序，结合委托事项，在无病理学尸检报告无法确认王连华死因的情况下，综合各种因素，对被告在接诊过程中用药与王连华死亡之间有无因果关系及过错参与度进行了分析认定，最终形成《法医学鉴定意见书》，该鉴定结论符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”、第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”之规定，比较客观充分，应当予以认定。被告认为成都联合司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》存在鉴定程序违法，申请重新鉴定的理由不能成立。 关于赔偿金额。根据法律规定，结合原告的诉讼请求，对原告主张的赔偿项目，本院认定如下： 1、关于医疗损害赔偿金。 （1）医疗费：28370.03元。 （2）死亡赔偿金：王连华系工人身份，应适用城镇标准认定，且其死亡时未满60岁，计算得出：36154元/年×20年＝723080元； （3）丧葬费：根据相关标准，支持丧葬费34633.50元（69267元÷12月×6月=34633.5元）； （4）被扶养人生活费：在王连华死亡时，袁仕玉已年满75周岁，其扶养人共3人，故王连华应该承担的部分为：25367元×5年÷3人=42278.33元； （5）交通费：2500元； （6）鉴定费：12000元； 以上（1）-（6）赔偿合计842861.86元。 2、关于精神损害赔偿。王连华的死亡，必然给原告方的精神造成严重后果，故本项诉讼请求50000元，本院予以支持。 以1-2项上赔偿合计892861.86元。被告承担892861.86×20%=178572.37元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告成华益众诊所于本判决生效之日起十五日内向原告袁仕玉、邓占梅、王英、王小洪支付赔偿金178572.37元； 二、驳回原告袁仕玉、邓占梅、王英、王小洪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2000元，由原告袁仕玉、邓占梅、王英、王小洪承担1600元，被告成华益众诊所承担400元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  薛跃发 人民陪审员  叶小蓉 人民陪审员  张林芳 二〇二〇年十月十三日 书 记 员  周雨荞