广西壮族自治区贵港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂08民终2224号 上诉人(原审被告):中国太平洋人寿保险股份有限公司贵港中心支公司，住所地：广西贵港市新世纪广场城三路云河大厦，统一社会信用代码：91450800737619481P。 法定代表人：黄新国，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张光智，该公司法务管理室负责人。 委托诉讼代理人：杨建宁，该公司营运部经理。 被上诉人（原审原告）：江伟凤，女，1969年8月10日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：李子恒，男，1935年5月4日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：赵连清，女，1944年8月16日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：李朝欢，男，1996年3月18日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：李玲，女，1993年1月15日出生，汉族，住桂平市。 被上诉人（原审原告）：李丽，女，1994年5月12日出生，汉族，住桂平市。 以上六被上诉人共同委托诉讼代理人：李永忠，广西诚济（桂平）律师事务所律师。 以上六被上诉人共同委托诉讼代理人：李永科，广西桂庭律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司贵港中心支公司（以下简称太平洋保险公司贵港支公司）因与被上诉人江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽人身保险合同纠纷一案，不服桂平市人民法院（2020）桂0881民初378号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 太平洋保险公司贵港支公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、本案诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、李显云因“呼吸心跳骤停”死亡属于疾病身故。根据医学教材对心脏骤停和心脏性猝死的定义，心脏骤停系指心脏泵血功能的突然停止，心脏性猝死系指由于心脏原因所致的突然死亡。心脏骤停的病因绝大多数是因为心脏结构异常。桂平中医院的出诊记录证明李显云的出险状态与心脏骤停的临床表现一致，符合猝死的表象。因此李显云的死亡属于疾病身故，不属于意外伤害保险责任赔付范围。二、一审法院认为“有无外伤并非意外伤害的必要表征，不能以此排除船只冲滩后李显云倒地昏迷、死亡非系意外伤害”，但同时也不能排除李显云死亡系疾病所致。根据李显云20**年、2013年的诊断记录，李显云患高血压病、 3 脂肪肝、双肾结石，而高血压是冠心病的危险因素，高血脂症与冠心病的所有临床表现型均相关，心脏骤停和心脏性猝死的病因就是冠心病。三、根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定以及保险合同，被上诉人必须提供能够证明李显云遭受意外伤害导致其死亡的证据。四、李显云死亡非刑事案件，要求解剖尸体检验是死者家属的权利。被上诉人在未进行尸体解剖检验、未确定李显云死因的情况下将其火化，导致不能查明李显云死亡原因的责任在被上诉人。五、被上诉人微信报案，未提供任何理赔材料，微信报案不等于同意赔付保险金，事故属于保险合同约定的保险责任才予以赔付。 被上诉人答辩称，一、被上诉人已提供医院抢救资料、死亡证明、视频及在场人陈述，反映了李显云死亡的基本情况，已初步完成了李显云是意外身故的举证责任。上诉人由于没有提供充足的证据证实李显云突然死亡是由于自身原有疾病所造成，保单中亦没有关于涉案事故属于保险人责任免除的特别说明，上诉人不予赔偿的主张缺乏事实依据。被上诉人在事发后第二天就向上诉人的工作人员反映事故并要求理赔，上诉人的工作人员在接到被上诉人报案的情况下，未告知被上诉人要求尸检，而且保险合同也没有明确在哪些情况下需要保存实体以备检验，应由上诉人承担无法进行尸检的不利后果。二、上诉人认为李显云的死亡属于因疾病身故，没有事实依据，其他非疾病的原因也可能导致李显云心跳呼吸骤停，学术书籍不能成为定案的依据。三、李显云的死亡原因为“心跳呼吸骤停”，重在强调李显云的死亡结果的发生急促、突然、不可预见和非疾病造成，该死亡结果符合意外伤害致死的情形，被上诉人已就李显云的死亡属于意外身故完成举证责任。上诉人认为李显云的死亡是由疾病造成，应由上诉人承担举证责任。 江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽向一审法院起诉请求：请求判决被告支付保险金170000元给原告。 一审法院认定事实：原告李子恒、赵连清系李显云的父母亲，江伟凤系 4 李显云妻子，李朝欢、李玲、李丽系李显云的子女。2018年1月23日，李显云以自己作为被保险人向被告公司投保祥宁幸福保意外伤害保障计划（C款），被保险人为李显云，保险期间自2018年1月23日零时起至2019年1月22日二十四时止或本合同列明的中止性保险事故发生时止，合同生效日为2018年1月23日，合同期满日为2018年9月21日，保险金额：其中意外伤害医疗保险金额7000元；意外伤害身故、残疾[适用《个人人身意外伤害保险(99)》条款]保险金额170000元；合同条款约定身故保险金：若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，被告按保险金额给付身故保险金；被保险人或受益人知道保险事故后应当10日内通知被告，如因被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但被告通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响被告确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外；意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。该合同载明被告公司保险业务员为赵小梅。 李显云具有二类船长的资格，2019年1月23日下午16时30分左右，李显云驾驶刚从造船厂生产制造的“碧滩车客渡088”船，搭载原告江伟凤、李朝欢及案外人李天明逆水由桂平往碧滩方向行驶，该船行驶过程中突然偏离航道发生冲滩。事发时，江伟凤、李朝欢、李天明突然感觉船只偏离航道，相互呼喊提醒下三人紧抓船体，三人没有因此倒地或受伤。李朝欢等人在船只冲滩后第一时间跑上驾驶舱，发生李显云已倒地，脸色发黑、一直喘气、呼 5 喊无法回应，但李显云身体无明显外伤。李朝欢等人即刻拨打120急救电话后遂用小艇将李显云送至桂平市大藤峡旅游码头。桂平中医院当日下午17时25分接到出诊电话，随即急诊出诊，该院出具出诊记录记载“于17:40到达现场，与家属汇合，于19:40左右患者由江面送到码头，发现患者口唇面色紫绀，四肢冰冷，颈动脉搏消失，双侧瞳孔散大固定，对光完全消失，血压测不到，心电图呈一直线，与家属沟通，病发时间太长，已无抢救意义，家属表示理解，放弃抢救，宣布临床死亡”。桂平中医院出具居民死亡医学证明（推断）书，该证明书载明“死亡原因：心脏呼吸骤停”。李显云没有进行尸检，且已于2019年1月26日在桂平市殡仪馆火化。 另查明，李显云曾于2012年4月25日至2012年4月28日到桂平中医院住院治疗，出院西医诊断：右肾结石、左侧输尿管末端结石并左肾积水、高脂血症、脂肪肝。李显云曾于2013年12月18日至2013年12月25日到桂平中医院住院治疗，出院西医诊断：高血压病、脂肪肝、双肾结石。 再查明，庭审中，原、被告均认可，李显云已进行续保，事发在保险期间内。事发后，原告李丽已通过微信联系保险业务员赵小梅告知李显云事故身亡的事情。 一审法院认为，本案各方对被保险人李显云为自己投保的祥宁幸福保意外伤害保障计划保险合同已依法成立并生效不持异议，该合同合法、有效。本案争议的焦点是被保险人李显云是否因意外伤害身故，即保险条款释义所指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害致死。第一，本案中，原告陈述李显云在驾驶船只逆水行驶过程中，由于船只突然转向冲滩导致李显云倒地后送医院抢救无效死亡。原告当庭陈述及桂平中医院的出诊证明虽未有关于李显云全身有明显的与外伤有关的描述，但有无外伤并非意外伤害的必要表征，不能以此排除船只冲滩后李显云倒地昏迷、死亡非 6 系意外伤害。李显云倒地致昏迷、死亡符合涉案保险合同关于意外伤害事故释义的表象。第二，本案形成保险合同时，被告未对李显云的身体状况提出异议，而从在案证据看，李显云的死亡表现为突然的、非本意的意外死亡。桂平中医院的疾病证明证实李显云的死亡原因为“呼吸心跳骤停”，该死因包括不明因由的意外死亡，保险免责条款中亦未就此有明确免责约定。原告等保险受益人事发后已提供医院抢救资料、死亡证明、视频及在场人陈述以反映李显云突发死亡的基本情况，已初步完成了主张赔偿的举证责任。而被告对于原告的主张并未提出有关证明和资料不完整应补充提供的要求，仅以“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，被保险人此次身故不属意外伤害身故范畴”为由拒赔，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，被告应对其拒赔理由承担举证责任。被告由于没有提供充足证据证实被保险人突然死亡是由于自身原有疾病所造成，保单中亦无有关涉案事故属于保险人责任免除的特别说明，被告不予赔偿的主张缺乏事实依据，本院不予支持。第三，如上所述，李显云死亡诊断为“呼吸心跳骤停”，虽不排除因自身潜在疾病死亡可能，但李显云在医院救治期间并未检查出具体病因，而被告的工作人员接到原告方微信报案的情况下，被告作为从事保险业务的专业机构，对于李显云可能死亡的后果应有预知，其死亡后可能通过尸体检验才能确定死亡原因的情形亦是明知，但被告在原告报案时并未向其告知可能尸检的情形，且其作为意外伤害保险条款的制定方，亦未在保险条款中告知投保人或受益人等，在被保险人死亡后，在哪些情况下需要保存尸体以备检验。被告未要求对李显云的尸体进行尸检，那么证明其所主张的被保险人系自身疾病致死的观点无法得到证实，被告应对不能举证证明李显云的死因是由于自身疾病所致而承担不利后果。在此情形下，原告等人在李显云死后，且医疗机构已出具居民死亡医学证明（推断）书的情况下，火化李显云尸体并无过错。被告对被保险人李显云死亡的真实死因无法查清而致 7 使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定不能免责，应承担赔偿或者给付保险金的责任。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十一条、第三十一条、第四十二条第一款第（一）项，《中华人民共和国继承法》第五条、第十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵港中心支公司应给付保险金170000元给原告江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽。案件受理费3700元（原告已预交），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵港中心支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院另查明，根据一审法院调取的李玲2019年2、3月份的通话记录，证实李玲于2019年2月2日拨打95××0。对此，上诉人认可被上诉人于2019年2月2日，通过电话95××0向其报案。被上诉人陈述李显云死亡的第二天通过微信向上诉人的工作人员报案，没有证据证实。 本院认为，本案的争议焦点是被保险人李显云身故是否在涉案保险合同意外身故保险金的赔付范围之内，关键是厘清李显云身故是否属于意外伤害，举证责任应由谁承担。第一，根据保险合同第7.2条，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据到案证据，李显云的死亡原因是心跳呼吸骤停，其身体无明显外伤，且同船亲属当时也并未受伤，结合其高血脂症、高血压病的病史，认定李显云的死亡属于因船舶冲滩受到撞击等外来的、非疾病的因素造成证据不足，死因存疑。第二，被上诉人主张李显云身故属意外身故保险责任范围，应对李显云系因意外伤害导致死亡承担初步的举证责任。被上诉人作为李显云的近亲属以及保险受益人，应配合、协助上诉人核查李显云的死亡原因。《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人 8 身意外伤害保险（99）条款》第3.2条约定受益人知道保险事故后应当在10日内通知保险人，因故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。该条款设定的目的旨在保证保险公司可以对被保险人死亡原因及时做出核定，以确定保险责任。本案中，被上诉人主张李显云身故后第二天即通过微信通知上诉人的工作人员，无证据证实。被上诉人未将保险事故告知上诉人即将李显云的尸体火化，本案通过尸检方式调查李显云的死亡原因已不可能，上诉人无法核查李显云死亡原因，造成这一后果的责任在于被上诉人，应由被上诉人承担举证不能的法律后果。综上所述，被上诉人以现有证据要求上诉人支付保险金，依据不足，本院不予支持。上诉人的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销桂平市人民法院（2020）桂0881民初378号民事判决； 二、驳回江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽的诉讼请求。 一审案件受理费3700元，二审案件受理费3700元，由被上诉人江伟凤、李子恒、赵连清、李朝欢、李玲、李丽共同负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈香妙 审判员  苏洁平 审判员  黄钰雄 二〇二〇年十月二十六日 9 书记员  龚李莉