江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初2163号 原告：李晓芳，女，1989年4月24日出生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住江苏省淮安市。 委托诉讼代理人：邱鹏（系李晓芳丈夫），男，住江苏省淮安市。 委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。 被告：东南大学附属中大医院，统一社会信用代码12100000466007706B，住所地南京市。 法定代表人：滕皋军。 委托诉讼代理人：钱惠勤，女。 委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告李晓芳与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）、南京医科大学第二附属医院（以下简称南医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月7日立案受理。2020年9月21日，原告李晓芳申请撤回对南医二附院的起诉，本院口头裁定予以准许。本案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李晓芳及其委托诉讼代理人邱鹏、胡小栋，被告中大医院的委托诉讼代理人钱惠勤、改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李晓芳向本院提出诉讼请求：判令被告中大医院向原告李晓芳赔偿各项损失643234元（含医疗费180307元、营养费18000元、误工费55200元、护理费76000元、住院伙食补助费5400元、残疾赔偿金944280元，合计1279187元的45%、精神损害抚慰金45000元、鉴定费22600元）。事实与理由：原告于2019年7月12日因“停经22+5周”到南京市栖霞区妇幼保健院（现已由南医二附院托管，以下简称栖霞医院）门诊就诊，栖霞医院诊断为“瘢痕子宫、胎膜早破”，但未予以治疗。当天原告至被告处住院治疗，并于7月15日口服米非司酮软化宫颈及引产。7月16日原告高热，7月17日阴道流血后自娩一死女婴；7月20日原告行无痛清宫术，此后陆续出现出血性休克、DIC、感染性休克、心肌、肝脏、肾脏损伤，经抢救治疗后于2019年11月25日出院，目前双侧肾脏坏死、周围神经损伤。原告认为被告在对原告引产的过程中没有采取预防措施，没有及早发现感染并采取抗感染措施，经鉴定，被告存在医疗过错行为，应承担损害赔偿责任。为维护原告的合法权益，向法院提起诉讼，请求判如所请。 被告中大医院辩称，被告对鉴定结论予以认可，同意在20-30%的范围承担赔偿责任。原告主张的部分费用超出法定的损失范围，请求法院依法认定并在责任范围内判决。 本院经审理认定事实如下：2019年7月12日，原告李晓芳因“停经22+5周，阴道流水1日”至栖霞医院门诊就诊，初步诊断:G2P1妊娠22+5周，疤痕子宫，胎膜早破。栖霞医院要求其住院治疗，原告予以拒绝，当晚转入被告中大医院急诊治疗，以“未足月胎膜早破？瘢痕子宫”收住院。入院后查血常规、纤溶功能、降钙素原、白带常规等未见明显异常；宫颈分泌物培养未查见细菌生长；予新泰林等预防感染治疗。7月13日晨4:30时，原告自觉阴道流液，量中，色清亮，无下腹痛，无阴道流血，查PH试纸变色，行阴道检查，宫口未开，考虑：G2P1妊娠22周6天；未足月胎膜早破；瘢痕子宫，告知该妇现孕周远离足月，存活可能性低下，不建议保胎，胎膜早破后增加宫内感染风险，嘱患者家属开引产证明后引产终止妊娠。7月14日继续观察体温等情况，等待引产证明后引产。7月15日起予口服米非司酮50mgbid口服软化宫颈及引产。7月16日20：00时原告出现发热，体温最高达40.7℃。7月17日7:10时出现阴道流血，量约200m1，急诊B超提示：图像显示质量差，胎儿未见明显胎心搏动，宫腔下段可见稍高回声，范围约6.67cm×5.36cm，透声差，予止血、补液对症治疗。8:38时自娩一死女婴，胎盘持续未剥离，出血量偏多，予人工剥离胎盘。胎盘基本完整，胎膜不完整，阴道左侧裂伤有活动出血，予可吸收线缝合止血，并予药物促宫缩治疗，胎盘送病理检查。患者自产前至产后共出血约1000m1；血压下降，最低至50/30mmHg，持续少量暗红色阴道不凝血，予放置宫腔球囊压迫止血，予输血抗休克，联系重症医学科会诊后转科，转入原因：患者米非司酮+米索前列醇引产术后，产后大出血，失血性休克，宫腔感染，感染性休克，病情危重。转科后针对：1.死胎、宫腔感染、盆腔感染、绒毛膜羊膜炎、sepsis感染性休克，予液体复苏，血流动力学监测，监测灌注指标，B超见宫腔内不均质回声，予多次床边清宫及宫腔稀碘伏冲洗；7月20日行无痛清宫术，病理见退变的绒毛组织及蜕膜组织；床边B超及CT提示盆腔积液；8月5日、8月6日先后行后穹隆穿刺及置管引流，查血培养示大肠埃希菌，宫颈分泌物及盆腔引流液培养示CRK，查CT示两肺渗出，部分实变；肝脏体积增大、密度减低；胰腺饱满；双肾周少许渗出；盆腔少量积液；右侧大腿内侧皮下渗出；头颅平扫未见明显异常；先后予亚胺培南西司他丁、左氧氟沙星、奥硝唑、替加环素、多粘菌素、卡泊芬净等抗感染，查HLA-DR低予丙种球蛋白、胸腺肽调节免疫，复查多次血培养阴性；……现血压在去甲肾上腺素15ug/min维持在130/70mmHg,灌注指标1ac明显改善；2.引产术后、产前产后出血、失血性休克DIC:予宫腔压迫球囊，观察阴道出血，血常规示贫血、血小板低，纤溶功能异常，予大量输血……；3、ARDS:07-27气管切开，呼吸机辅助通气间断脱机高流量氧疗，……4、急性肝损害、胃肠功能障碍：胃肠减压量多，……给予保肝、调节肠道及肠内营养支持、灌肠通便、中药针灸促胃动力治疗，症状改善不明显；5、AKI3级：无尿，肾功能：尿素：17.0mmol/L；肌酐：358umo1/L；尿酸：369umo1/L；予CRRT支持；6.脓毒症心肌损伤、室性早搏：查心肌酶升高，予营养心肌，补钾补镁，复查心电图窦性心律，CK-MB、cTnI正常。 2019年8月9日、9月27日，原告分别办理转结账后再次入院，在被告重症医学科继续治疗。2019年10月21日，原告办理转结账后转入被告肾内科进一步就诊，住院后予抗感染、护肝、保肾、增强免疫及营养支持等治疗，10月31日ECT检查报告意见：1.双肾血流灌注极差；2.双肾功能重度受损，双肾GFR：9.33ml/min（标准化值：112ml/min）；每周1,3,5行规律性血液透析。2019年11月15日出院，出院诊断为：1.慢性肾功能不全CKD5期；2.肺部感染盆腔感染；3.周围神经病变；4.左肾包膜下血肿；5.中度贫血；6.心功能不全；7.急性肝损害。 2019年11月16日，患者至淮阴医院住院治疗，入院后予改善循环、护肾、改善心脏功能、营养神经等治疗。患者血肌酐水高，达813.0umol/L，需血液透析治疗，建议转上级医院进一步治疗，患者家属拒绝，后在该院行CRRT治疗3次，过程顺利，无不适，后于2019年11月26日出院，出院诊断：慢性肾衰竭、周围神经病变、心功能不全、左肾包膜下血肿。 审理中，经原告申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所就中大医院、栖霞医院在对原告李晓芳的医疗行为中有无过错、原告的损害后果与医疗过错行为的因果关系及原因力大小、原告的伤残等级、营养期、护理期、误工期进行鉴定。原告预交鉴定费22600元。2020年7月27日，鉴定机构对原告行法医学检查，原告在家人搀扶下步入检查室，跨域步态，神志清楚，查体合作。颈前正中见气管切开疤痕1.5cm×1cm；颈部右侧见散在疤痕，右颈内静脉长期导管在位。四肢感觉存在，肌张力正常；双上肢肌力近端5级，远端4级；双下肢肌力近端4+级，远端4级；双侧膝跟腱反射（+），巴氏征阴性。2020年9月3日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第141号医疗损害鉴定意见书，鉴定书分析意见认为： （一）医方诊疗行为评价 临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破（PROM），未达到27周发生者称为未足月胎膜早破（PPROM），胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差，宫内感染的风险随破膜时间延长和羊水量减少程度而增加。妊娠 （1）栖霞医院诊疗行为评价 2019年7月12日患者因“阴道流水”至栖霞医院就诊，医方经询问病史，查体窥器下见清亮羊水自颈口流出，PH试纸碱性变色，初步诊断：G2P1妊娠22+5周，疤痕子宫，胎膜早破，建议其住院处置正确，诊疗行为符合规范。医方门诊病历主诉中“1周”应为“1日”，为书写错误，存在瑕疵。 （2）中大医院诊疗行为评价 2019年7月12日22:48患者入住中大医院产科，入院诊断G2P1妊娠22周5天ROA待产，未足月胎膜早破？瘢痕子宫，7月13日（周六）4:30患者阴道流液，查PH试纸变色，医方诊断未足月胎膜早破，告知患者不建议保胎并嘱患者家属开引产证明后引产终止妊娠。7月15日予米非司酮+前列醇引产，7月16日23:00患者出现发热。7月17日08:38患者自娩一死女婴，予人工剥离胎盘，患者出现产后出血，感染性休克，DIC，经多科会诊抢救后转重症医学科治疗。 据此，中大医院收患者住院后予以终止妊娠，选用米非司酮与前列腺素终止妊娠方式符合规范。患者16日发热后，中大医院根据病情变化及时予以相关检查、诊断及手术、治疗、会诊转ICU多学科讨论，调整抗生素、支持对症等综合治疗，病情平稳后转肾内科专科治疗，符合规范。但是，中大医院（产科）对患者入院初期病情关注不够，处理不及时，未尽到高度谨慎注意义务，存在过错。表现为： 1.治疗不及时。患者妊娠22+5周，属于未足月胎膜早破，予以引产应给予治疗性引产，不应等待引产证明。明确胎膜早破诊断后应在12小时后予以抗感染治疗，2-12小时应予以引产，中大医院在患者入院3天后（7月15日）予以抗感染治疗和药物引产，治疗不及时。 2.护理不到位。患者入院后明确胎膜早破诊断成立，应予以胎膜早破护理常规，但医方仅按产科常规进行护理，未予胎膜早破的专科护理（如会阴清洁护理等）。 3.感染指标监测不到位。患者入院后（13日后）未予持续感染炎症指标如血常规、CRP、PCT、白介素-6等监测。 （二）因果关系及原因力大小分析 患者因中期妊娠胎膜早破引产并发重度感染及出血（宫腔感染、盆腔感染、绒毛膜羊膜炎、Sepsis、泌尿系感染、肺部感染），继发感染性休克、DIC、ARDS，累及多脏器，致AKI（急性肾损伤）、急性肝损伤、脓毒症心肌损伤、胃肠功能障碍、周围神经病变等，目前遗有慢性肾功能不全CKD5期（慢性肾衰竭）、周围神经病变，心功能不全等。患者中期妊娠，入院后查血糖高，既往有巨大儿、妊娠期糖尿病剖宫产分娩史，为免疫力低下人群，本次妊娠属于高危妊娠且合并胎膜早破，患者感染情况重，病情危急，治疗难度大。胎膜早破易往阴道逆行感染，为感染好发和播散加重的不利因素，人工引产后发生胎膜不全拨出，致子宫内膜创面巨大，长时间不能闭合，细菌短时间入盆，迅速发生败血症、感染性休克，而胎膜滞留宫腔，致出血量大、血容量不足，加重休克及多脏器损害和各种并发症，系患者自身病情因素。中大医院上述诊疗过错行为，如对患者入院初期病情关注不够，处理不及时，未尽到高度谨慎注意义务，延误了治疗时机，与患者损害后果的发生存在一定因果关系。综上分析认为，栖霞医院诊疗行为无过错；中大医院诊疗行为存在过错，与患者损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素。 （三）伤残等级及误工、营养、护理期评定 结合病史记录及现场查体，目前患者遗有慢性肾功能不全和周围神经病变，其慢性肾功能不全已达肾衰竭（CKD5期），双肾功能重度受损，2019年10月31日ECT检查示双肾GFR：9.33ml/min，需要血液透析替代治疗。依据《医疗事故分级标准（试行）》二级甲等第3条之规定，患者肾衰竭需透析替代治疗评定为二级伤残。 患者治疗及恢复期间需要休息以促进损伤愈合和功能恢复，目前遗有肾衰竭及周围神经病变，无法工作，存在持续误工情形；其治疗及恢复期间，日常生活不能自理，需要护理；并需加强营养促进损伤愈合与身体恢复。结合患者治疗经过、临床愈合规律及实际恢复情况，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.9、8.2、8.5、8.7、10.8、11.5条及附录A.5等条款之规定，综合分析，患者误工期限至评残前一日为宜，护理期限至评残前一日为宜，营养期限以180日为宜。 最终鉴定意见为：1.栖霞医院诊疗行为无过错；2.中大医院诊疗行为存在过错，与患者李晓芳损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素。3.患者李晓芳肾衰竭需透析替代治疗评定为二级伤残；误工期限至评残前一日为宜，护理期限至评残前一日为宜，营养期限以180日为宜。 经本院组织质证，原告对鉴定结论的真实性、关联性予以认可，但认为鉴定书中所指被告诊疗行为的过错与原告损害后果的原因力为次要因素过轻，原告因胎膜早破至中大医院就诊，但胎膜早破并不必然导致感染性休克的发生，中大医院在前期处理中抗感染不力、药物引产不及时才是主要原因，请求法院按照次要责任的上限确定赔偿责任。被告中大医院对鉴定结论无异议。 对于原告主张的医疗费180307元、误工费55200元、残疾赔偿金944280元被告无异议，对于原告主张的其他损失，本院认定如下： 1.护理费。原告按照200元/天的标准主张380天的护理费，被告对天数无异议，但认为标准过高，本院酌定按照150元/天的标准计算380天的护理费，共计57000元。 2.营养费。原告按100元/天的标准主张180天的营养费18000元，被告对营养期无异议，但认为标准过高。结合鉴定结论和原告的病情，本院酌定原告的营养费为9000元（50元/天×180天）。 3.住院伙食补助费。原告按照40元/天的标准主张135天的伙食补助费5400元。被告对住院天数无异议，但认为标准过高。结合本地区实际情况，本院对原告主张的住院伙食补助费予以认定。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。本案中，原告妊娠22+5周，属于未足月胎膜早破，在明确胎膜早破诊断后应在12小时后给予抗感染治疗，并在2-12小时内及时给予治疗性引产。但被告以要求患者开具引产证明为由，在患者入院后3天后才进行药物引产和抗感染治疗，处理不及时，未尽到高度注意义务，与患者后期发生重度感染及出血、继发感染性休克、致AKI（急性肾损伤）、肝损伤、脓毒症心肌损伤、肠胃功能障碍、周围神经病变等有因果关系。考虑到本案实际情况并结合相关鉴定结论，本院酌定被告中大医院对原告李晓芳的损害后果承担40%的赔偿责任。 根据上述分析，原告的各项损失应认定为医疗费180307元、误工费55200元、护理费57000元、营养费9000元、住院伙食补助费5400元、残疾赔偿金944280元，合计1251187元，被告中大医院应按40%的比例予以赔偿即500474.8元。原告另主张精神抚慰金45000元，被告对此无异议，故被告中大医院合计应赔偿原告545474.8元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告李晓芳各项损失545474.8元； 二、驳回原告李晓芳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费3806元，减半收取1903元，由原告李晓芳负担303元，被告东南大学附属中大医院负担1600元；鉴定费22600元，由被告东南大学附属中大医院负担（原告李晓芳均已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判长  贲小青 二〇二〇年十月二十九日 书记员  郑璐瑶