湖湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终2778号上诉人（一审原告）：谭艳，女，1977年7月6日出生，汉族，住襄阳市樊城区。上诉人（一审原告）：彭莆惠，女，1941年8月30日出生，汉族，住襄阳市樊城区。委托诉讼代理人：刘林森、徐家军，湖北联帮律师事务所律师。上诉人（一审被告）：襄阳市第一人民医院。住所地：襄阳市樊城区解放路**。法定代表人：廉凯，该医院院长。委托诉讼代理人：周恒，该医院职工。委托诉讼代理人：叶涛，湖北思扬律师事务所律师。上诉人谭艳、彭莆惠因与上诉人襄阳市第一人民医院（以下简称襄阳市一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2018）鄂0606民初2678民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月13日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。谭艳、彭莆惠上诉请求：一、撤销一审判决第一项，改判被上诉人赔偿各项损失的20%，即151699.26元，赔偿精神损失费50000元，合计201699.26元。二、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：鉴定机构分析了被上诉人襄阳市一医院诊疗期间5项行为中的3项存在过错，但出具的鉴定意见责任比例不当，上诉人认为医方应承担60%的责任，仅评定医方承担10%的责任不合理。一审法院采纳鉴定意见，但仅认定××市一医院承担5%的责任显失公平。上诉人亲属郭文峰血管结构异常，襄阳市一医院对术后的护理缺乏经验，术后大量输血的诊疗过错和没有插导尿管的护理过错，是导致郭文峰去世的主要原因。按照《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》的规定，医方应承担影响死因判定的责任，鉴定意见没有考虑患者的权益维护，仅给医方划分10%的责任，一审法院又在10%的范围内无端扣除了5%的责任承担，导致上诉人获得的赔偿金额畸低，综上所述，请求二审综合案情对赔偿责任比例依法改判。襄阳市一医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人只赔偿被上诉人各项经济损失的2%，即15169.93元，精神损失5000元，合计20169.93元，或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审审理程序违法，上诉人对鉴定意见提出异议并在鉴定机构答复后仍有异议。上诉人的抢救措施正确，目前未见急性主动脉夹层破入心包迅速导致心脏停博，采取心包穿刺的治疗方式缓解病情。CCU病房为心脏重症监护病房，配备有专业的医护团队，24小时对病人进行生命体征的监护，有记录查询，并有完备的各种预案，病人在CCU病房给予了降压、减慢心率等治疗，也是预防主动脉夹层破裂的治疗方式，预案对病人的心包填塞也发挥了应有的作用，医院诊疗行为是充分适当的。对病人出现血尿需要医学观察，才能判断具体的情况，医学观察不代表医生没有处理。同时，上诉人在医疗纠纷处理室与家属进行沟通，多次告知处理医疗纠纷的方式，包括尸检，医疗纠纷处理室内悬挂了医疗纠纷处理办法亦有进行尸检的内容，没有进行尸检不属于上诉人原因。2.一审法院对部分损失认定错误，病人的原发性疾病治疗费用没有扣减，让上诉人承担错误，鉴定费全部由上诉人承担错误。对被上诉人近亲属的救治，上诉人已经尽力最大限度的努力，但一审判决上诉人承担20000元的精神抚慰金极不合理，请求二审依法改判或发回重审。谭艳、彭莆惠向一审法院起诉请求：1.判令被告襄阳市一医院向原告赔偿医疗费38335元、护理费1000元、丧葬费27952元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金637780元，共计755067元。审理期间，谭艳、彭莆惠变更诉讼请求为：赔偿医疗费38334.69元、护理费1000元、丧葬费30280.5元、死亡赔偿金689100元，精神抚慰金30000元、鉴定费14200元，交通住宿费3500元，共计806415.5元。2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年12月8日，郭文峰因“胸骨后不适1天”就诊于襄阳市一医院消化内科，诊断郭文峰的病情为：1.“腹痛待查：急性心肌梗死？胃食管反流病？2.高血压3级极高危组3.糖尿病？”主动脉ＣＴＡ提示郭文峰主动脉夹层破入胸腔，当日转入该医院心内科治疗，心内科诊断为“1.主动脉夹层（Ｂ型）破入胸腔2.双侧胸腔积液3.高血压3级很高危组”，征得郭文峰家属同意后，邀请武汉上级医生于12月9日凌晨急诊行“主动脉覆膜支架植入术”，术后返回ＣＣＵ病房。12月9日17时5分突发意识丧失、面色苍白，血压测不出，经抢救无效于17：35时宣告临床死亡。医疗费81981.25元，社会统筹资金负担43646.56元，谭艳、彭莆惠自行承担38334.69元。郭文峰系航宇救生装备有限公司员工，其妻谭艳亦为该公司的员工，郭文峰住院期间由谭艳护理，彭莆惠系郭文峰的母亲，郭文峰除此之外再无其他第一顺位继承人。原、被告双方因此发生纠纷诉至法院，诉讼中，谭艳、彭莆惠申请对襄阳市一医院为郭文峰的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其与郭文峰的死亡是否存在因果关系，过错参与度为多少进行鉴定。一审法院依法定程序委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年2月20日出具鉴定意见为“襄阳市第一人民医院对被鉴定人郭文峰的医疗行为存不足，其医疗过错行为与被鉴定人死亡存在间接因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度小于10%”。谭艳、彭莆惠支付鉴定费14200元，因鉴定支付交通住宿费有票据的568元。一审法院对谭艳、彭莆惠因郭文峰死亡造成的各项损失依法核定为：1.医疗费38334.69元。2.护理费213.13元（38897元/年÷365天×2天）郭文峰住院2天死亡。3.丧葬费30280.5元。4.死亡赔偿金689100元（34455元/年×20年）。5.精神抚慰金20000元。6.交通住宿费568元。以上合计778496.32元。7.鉴定费14200元。一审法院认为：公民的生命权受法律保护。本案中，郭文峰因胸部不适就诊被告襄阳市一医院并住院治疗，双方形成了医疗服务关系。郭文峰于2017年12月8日凌晨接受被告襄阳市一医院急诊行“主动脉覆膜支架植入术”，术后回ＣＣＵ病房，于12月9日17：5突发意识丧失、面色苍白、血压测不出，经抢救无效于17：35宣告临床死亡。双方因郭文峰的死亡原因、诊疗行为是否存在过错、参与度发生纠纷，一审法院依法委托鉴定机构出具鉴定意见，评定：“襄阳市一医院对被鉴定人郭文峰的医疗行为存在不足，其医疗过错行为与被鉴定人死亡存在间接因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度小于10%”。所以襄阳市一医院的医疗行为及郭文峰自身特殊体质是郭文峰死亡的原因，法律上属于多因一果，但是襄阳市一医院的诊疗行为属于次要原因。虽然存在一定的过失，但郭文峰的自身特殊体质才是本次损害后果的主要原因，故综合评估襄阳市一医院的过错程度及原因力轻微等因素，同时考虑医学科学本身尚存在一定局限性，不可预知性及医疗行为的高风险性，故襄阳市一医院应承担本案5%的次要责任。谭艳系郭文峰妻子、彭莆惠系郭文母亲，依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题解释》第二十五条的规定，两原告有主张赔偿损失的权利，所以其要求襄阳市一医院赔偿郭文峰因死亡造成各项损失的请求合法，一审法院予以支持，但是其诉请赔偿以核定的损失为准。襄阳市一医院辩称其医院的医疗行为没有过错，郭文峰的死亡与其诊疗行为没因果关系，并对该鉴定提出异议认为“被鉴定人12月9日17：05时突发意识丧失、面色苍白，血压测不出，17：15时出现心跳停止，17：35宣告临床死亡。从病人突然发病，到病人心跳停止仅仅10分钟时间，到临床宣布死亡仅仅30分钟。开胸行主动脉夹层的急诊手术，是需要充分的术前准备，包括红细胞的准备，麻醉的准备、手术小组的准备，体外循环小组的准备等。尚无医疗机构能在短短10分钟时间完成上述准备工作，在病人心跳停止后，也没有办法上台开胸止血。所以否认对被鉴定人存在抢救措施不足，与被鉴定人死亡后果存在间接的因果关系”。对此，鉴定机构在鉴定书中认定“被告医院对被鉴定人的抢救存在不足”并分析“患者突发意识丧失，面色苍白，血压测不出；心电监护由窦性心律逐渐心率减慢，17：15出现心跳停止。抢救措施仅给予床旁超声和肾上腺素，在床旁超声显示心包填塞，胸腔积血后未能及时开胸止血，阻止病情恶化。考虑到主动脉夹层破裂病情凶险，抢救难度大，成功率极低，病人死亡率高，襄阳市一医院的抢救医疗行为存在不足，与被鉴定人死亡后果存在间接因果关系”。针对襄阳市一医院提出的抢救时间不足的问题，一审法院函询了鉴定机构，鉴定机构出函答复“根据所提供的记录显示，被鉴定人于2017年11月9月17：05突发意识丧失，床旁超声提示心包大量积液。已显示被鉴定人心脏压塞，应尽快进行心包穿刺提液解除受压症状，解除心包填塞以争取更多的抢救时机（如争取时间开胸止血等）。从被鉴定人意识丧失17：05至17：15心跳骤停至7：35宣告临床死亡，医方认为仅予以肾上腺素静推，在一定程度上降低了被鉴定人被抢救和生存的几率。鉴于被鉴定人疾病发展凶猛预后不良，因此考虑原因大小为轻微因素”。襄阳市一医院未行心包穿刺为开胸止血等诊治行为争取时间，这与该院应具备的医疗诊治能力不符。2019年12月9日9时，家属发现郭文峰有血尿，告知值班医生后未予处理，未告知对郭文峰进行尸检而未尸检，所以，襄阳市一医院对鉴定意见的异议不能成立，一审法院不予采纳。庭审中还辩称郭文峰治疗原发病的费用不应由襄阳市一医院承担，因为襄阳市一医院未提供证据证明哪些治疗费用属郭文峰治疗原发病治疗的费用，故对此亦不予采纳。襄阳市一医院辩称不应适用2019年的《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》计算郭文峰的死亡的各项损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定各项损失的确定应适用上一年度相关统计数据确定，而“上一年度”，指一审法庭辩论终结时上一统计年度，具体到本案是2020年4月28日辩论终结，所以此辩称理由亦不成立，一审法院亦不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条，第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题解释》第十二条、第二十五条的规定，判决如下：一、被告襄阳市第一人民医院赔偿原告谭艳、彭莆惠各项物质损失778496.32元的5%，即38924.82元，赔偿精神损失20000元，合计58924.82元；二、驳回原告谭艳、彭莆惠的其他诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4275元、减半收取2138元，鉴定费14200元，合计16338元，由被告襄阳市第一人民医院承担。二审中，双方当事人未提交新证据。对上诉理由之外双方无异议的案件事实，二审予以确认。针对上诉人谭艳、彭莆惠、襄阳市一医院提出的上诉请求、理由，本院评判如下：关于谭艳、彭莆惠提出鉴定意见评定襄阳市一医院承担小于10%的责任不合理，上诉主张应承担20%的责任，并提出一审法院采纳鉴定意见再次扣减了襄阳市一医院5%的责任，判决显失公平的的上诉理由，本院认为，一审法院受理本案后，根据谭艳、彭莆惠的申请，对相关诊疗病历经双方当事人质证无异议之后，依法委托中山大学法医鉴定中心进行医疗过错及因果关系、过错参与度鉴定。针对委托事项、双方争议问题，鉴定机构于2019年4月11日组织医、患双方召开听证会，认真听取了医、患双方的陈述意见，并现场由专家对有关问题进行询问。结合鉴定意见分析，主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，根据主动脉夹层发生部位和累及范围分为A型和B型。A型累及升主动脉和弓部主动脉，夹层远端可终止于不同部位;B型仅累及及降主动脉起始以远的部位，急性B型主动脉夹层的截瘫发生率和死亡率高，襄阳市一医院对郭文峰主动脉夹层（B型）的诊断符合诊疗常规，不存在过错。在与家属充分沟通病情后，对郭文峰行“主动脉覆膜支架植入术”，医疗行为符合诊疗常规，不存在过错。术毕直视下缝合右股动脉并逐层缝合皮肤符合手术操作规范，该医疗行为与死亡后果无因果关系。同时，鉴定机构评定襄阳市一医院病历资料医师签名不全存在过错、对郭文峰病情的告知存在不足、未告知家属尸体解剖存在不足，上述过错和不足与郭文峰的死亡后果无因果关系。但襄阳市一医院对郭文峰的抢救措施单一，存在不足，与其死亡存在间接因果关系。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性，医疗行为的高风险等客观因素，建议本例医疗过错行为参与度小于10%。综上，鉴定机构在评定医疗过错、因果关系参与度的过程中，从临床诊疗资料的论证、听取医患专家的争议和陈述、依据临床诊疗及医疗卫生管理法律、法规方面，分析论证是全面客观的，作出的鉴定意见具有专业性、科学性，谭艳、彭莆惠提出鉴定机构未充分考虑郭文峰病情、忽视医方未对血尿采取相应措施，并提出鉴定意见评定医方轻微责任参与度小于10%不合理的上诉理由不能成立，本院不予采纳。一审法院采纳鉴定意见，认定郭文峰自身的特殊体质是本次损害后果的主要原因，并综合考虑目前医学技术发展的局限性、病情恶化的不可预知性以及医疗行为的高风险性，在认定××市一医院对郭文峰医疗行为存在不足，其医疗行为与患者死亡后果存在间接因果关系的基础上，判令襄阳市一医院承担本案5%的次要责任，该因果关系参与度在鉴定意见评定参与度小于10%的范围之内，认定事实清楚，判决结果适当，谭艳、彭莆惠提出一审法院对参与度判决显失公平的上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于襄阳市一医院提出一审法院未通知鉴定人到庭接受质询，审理程序违法的上诉理由，本院认为，襄阳市一医院对中山大学法医鉴定中心［2019]医鉴字Y1149号司法鉴定意见提出异议，具体是针对“抢救存在不足”得出“与被鉴定人死亡后果存在间接因果关系”的结论。中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴[2020]函字第485号答复函，具体内容为：被鉴定人于2017年11月9日17:05突发意识丧失，床旁超声提示心包大量积液。已显示被鉴定人心脏压塞，但医方采取的肾上腺素静推，抢救方法单一，可积极降压争取时间开胸止血以提高被鉴定人被抢救存活的几率。鉴于被鉴定人疾病发展凶猛，预后不良，因此考虑原因大小为轻微因素。故一审法院根据中大法鉴[2020]函字第485号答复函内容，对襄阳市一医院进行了释明，襄阳市一医院认可病历记载和病情告知确有不足，但与患者死亡无因果关系，主张医方过错参与度应不大于2%比较合理，襄阳市一医院对此未主张鉴定人到庭接受质询，故一审法院在医方争议事项已经明确说明的情况下，综合案情采纳［2019]医鉴字Y1149号鉴定意见，与本案事实及法律规定相符，襄阳市一医院提出一审法院审理程序违法的上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于襄阳市一医院提出一审法院认定部分损失有误的上诉理由，本院认为，襄阳市一医院在一、二审提出医疗费用中包括了治疗原发疾病的费用，不应判决上诉人承担，但在一、二审期间未提交证据证明原发性治疗的费用明细及具体扣减数额，故襄阳市一医院该上诉理由无证据证实，本院不予采纳。鉴定机构已评定襄阳市一医院本次医疗行为中存在一定的不足，该该错与患者死亡后果存在间接的轻微因果关系，故一审法院结合案情判决鉴定费用由襄阳市一医院负担，并综合医患双方的责任及患者死亡的后果酌定支持精神抚慰金20000元，判决并无不当，襄阳市一医院该上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，谭艳、彭莆惠、襄阳市一医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由谭艳、彭莆惠负担100元，襄阳市一医院负担100元。本判决为终审判决。审判长 曹 勇审判员 江 涛审判员 柳 莉二〇二〇年十月十二日书记员 陈文楷