吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终3917号上诉人（原审原告）：孙洪光，男，1983年5月5日生，汉族，现住吉林省长春市绿园区。委托诉讼代理人：朱晓林，吉林久弘律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司。住所：山东省济南市历下区经十路**。负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：山东华劳人力资源有限公司。住所：。住所：山东省济南市市中区共青团路**绿地中心商务综合楼**iv>法定代表人：李永欣，经理。委托诉讼代理人：安宁，该公司员工。上诉人孙洪光因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人寿济南支公司）、被上诉人山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）人身保险合同纠纷一案，不服长春市绿园区人民法院（2020）吉0106民初310号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。孙洪光向原审法院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿济南支公司、华劳公司支付孙洪光保险理赔款75410.77元（医疗费30010.77元、住院津贴900元、误工费4500元、伤残赔偿金40000元）；2.诉讼费用由太平洋人寿济南支公司、华劳公司承担。事实与理由：孙洪光于2017年8月通过华劳公司在太平洋人寿济南支公司处投保了《工伤伞》保险，约定意外伤害身故、残疾限额为80万元，医疗限额为20万元，住院津贴每天6，住院津贴每天60元0元。孙洪光在安装木板工作时，不慎被电锯割伤左脚，后被送至吉林大学中日联谊医院进行治疗，经诊断为左第2足趾完全离断、左第1足趾末节趾骨骨折伴缺损需要住院治疗。出院后经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为工伤十级伤残。华劳公司作为投保人，经孙洪光的同意在太平洋人寿济南支公司投保保险，现发生保险事故，太平洋人寿济南支公司应按照保险合同理赔孙洪光的损失，但太平洋人寿济南支公司以种种理由拖延理赔，故诉至人民法院。太平洋人寿济南支公司在原审辩称：1.太平洋人寿济南支公司从未承保“《工伤伞》”保险，“《工伤伞》”系孙洪光或孙洪光的工作单位与华劳公司之间的合同关系，太平洋人寿济南支公司不是该合同关系当事人，对答辩人不发生法律效力。2.本案投保人华劳公司与孙洪光之间不存在劳动关系，也没有任何孙洪光在“订立保险合同时”同意华劳公司为其投保并认可保险金额的证据，根据保险法第十二条、第三十一条和第三十四条的效力性强制性规定，本案保险涉及孙洪光的部分应为无效。且，即使华劳公司发生事故后再追认，也不符合保险法的规定。3.根据本案投保单、保单信息及孙洪光诉状，本案投保人华劳公司为孙洪光投保的险种是（2008）团体意外伤害保险，并没有投保医疗险或住院补贴险等其他险种。而（2008）团体意外伤害保险的理赔范围为意外伤害造成的身故或残疾，因此，孙洪光关于医疗费、住院津贴、误工费等其他费用的诉讼请求依法应予驳回。4.根据本案投保单及保单，华劳公司所投保的（2008）团体意外伤害保险的保额分为两种：一种是投保单和保单的特别约定中明确载明的，非工伤情况下保险金额20万元；一种是构成工伤情况下保额1101200000/总投保人数1378)。被保险人如果发生意外伤害构成伤残的，需根据伤残等级所对应的比例乘以对应的工伤或非工伤保额来确定其应获得的保险金。5.根据《工伤保险条例》第十七条等法律规定，工伤认定依法属于社会保险行政部门行政职权范围，司法不干涉行政，各自职权范围不同。本案孙洪光如不能举证社会保险行政部门明确的认定工伤的结论，即使太平洋人寿济南支公司应当理赔，也应按照保单的约定，在非工伤最高保额20万元范围内，根据其最终鉴定的伤残程度对应的赔偿比例系数确定，如伤残等级为十级，则比例为5%，保险金为1万元（20万×5%）。6、孙洪光未申请理赔即起诉，应自行承担诉讼费用。综上，恳请根据保险法的规定及本案证据情况依法裁判。华劳公司在原审辩称：1.华劳公司接受委托为孙洪光向太平洋人寿济南支公司投保团体人身保险，并交纳了保费，保险公司接受投保并出具了保单，保险合同成立并生效。2.本案为保险合同纠纷，保险事故发生在保险期间内，应当由保险人承担赔偿责任，华劳公司不是赔偿主体，不承担赔偿责任。综上所述，华劳公司已履行了自身的义务，亦不是保险合同赔付义务主体，请求人民法院依法判决，维护华劳公司的合法权益。原审法院认定事实：2017年3月1日，华劳公司与太平洋寿险济南支公司的上级分公司即中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订《保险合作协议》，约定凡年龄在16至70周岁，身体健康，能正常工作的华劳公司在职人员均可投保；承保协议期限为一年，2017年3月1日至2018年2月28日止；工伤类保障范围和金额为：团体意外伤害：1.意外死亡赔付80万元/人；2.意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人；保险金额80万元/人。又约定了意外伤害医疗保险和意外伤害补贴。2017年8月9日，华劳公司与太平洋济南支公司签订《团体人身保险保险单》，险种名称是（2008）团体意外伤害保险；保险期间自2017年8月9日0时起至2017年8月31日24时止；投保人数1378人，包含孙洪光（序号215）在内；保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外伤残保险金）；保险费20563元，交费方式趸交。原审另查明：2017年6月27日孙洪光与案外人长春鑫民建筑工程有限公司签订《工地劳务合同》。2017年8月10日，长春鑫民建筑工程有限公司与华劳公司共同出具《关于孙洪光受伤事故的经过证明》：2017年8月10日下午1点左右，孙洪光在杞参食品库房二层安装木板，不小心被锯割伤了左脚趾……孙洪光系我公司投保人员，该案件情况属实。事故发生后，孙洪光于2017年8月10日至25日在吉林大学中日联谊医院住院治疗15天，花费医疗费30010.77元。经太平洋寿险济南支公司委托，吉林瑞光司法鉴定中心于2018年8月11日作出吉瑞鉴中心[2018]法临鉴字第0820号司法鉴定意见书，鉴定意见为孙洪光本次外伤致左足第2趾缺损为十级伤残。又查明，2017年4月26日，华劳公司与案外人吉林省金标人力资源服务有限公司签订《工伤伞》服务合作协议，约定华劳公司根据《工伤伞》保障条款给吉林省金标人力资源服务有限公司人员参保，享受《工伤伞》产品保障。合同附件《工伤伞产品保障条款及必要性说明》中第三条工伤伞保障条款明确约定，因工死亡、伤残赔偿比例，其中十级伤残赔偿比例为5%，赔偿金额为4万；医疗费用20万；住院津贴60元；住院津贴60元/天工费10元/天，限365天。孙洪光称其所在的用人单位长春鑫民建筑工程有限公司委托吉林省金标人力资源服务有限公司，吉林省金标人力资源服务有限公司又委托华劳公司在太平洋寿险济南支公司处投保保险。原审法院认为：2017年8月9日，华劳公司与太平洋寿险济南支公司签订的《团体人身保险保险单》是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，应当确认为合法、有效。华劳公司为名义投保人，太平洋寿险济南支公司为保险人，伤者孙洪光系涉案保险合同的被保险人之一，各方应按合同约定履行各自的义务。按照《团体人身保险保险单》的约定，本案的保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），并不包括医疗险、住院补贴险等。、住院补贴险等内，被保险人孙洪光在工作期间受伤，属于保险事故，太平洋人险济南支公司应当依据保险合同的约定，向孙洪光赔偿意外伤害残疾保险金4万元（80万元×5%）。孙洪光根据华劳公司与吉林省金标人力资源服务有限公司签订的《工伤伞》服务合作协议，要求太平洋人险济南支公司赔偿医疗费、住院津贴、误工费没有合同依据。根据合同的相对性原则，该服务合作协议仅在华劳公司与吉林省金标人力资源服务有限公司之间有法律约束力，不能约束太平洋人险济南支公司。华劳公司仅为投保人，并非保险人，在保险合同纠纷中不承担保险理赔责任。原审依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条的规定，判决：一、太平洋人寿济南支公司于判决生效后立即赔偿孙洪光4万元。二、驳回孙洪光的其他诉讼请求。案件受理费1686元，减半收取为843元，由孙洪光负担396元，中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担447元。宣判后，孙洪光不服，向本院提起上诉。其上诉请求：1.依法撤销长春市绿园区人民法院（2020）吉0106民初310号民事判决书，依法改判太平洋人寿济南支公司向孙洪光支付保险理赔款75410.77元；2.判令一、二审的诉讼费由太平洋人寿济南支公司承担。其主要上诉理由为：孙洪光于2017年8月通过华劳公司在太平洋人寿济南支公司处投保了《工伤伞》保险，约定意外伤害身故、残疾限额为80万元，医疗限额为20万元，住院津贴60元，住院津贴60元/天/天。2017年8月10日，孙洪光在安装木板工作时，不慎被电锯割伤左脚，后被送至吉林大学中日联谊医院进行住院治疗。华劳公司作为投保人，经孙洪光的同意在太平洋人寿济南支公司处投保保险，因在保险单中并未明确约定保险理赔标准及相关保障范围，太平洋人寿济南支公司与华劳公司之间签订了《保险合作协议》，孙洪光提供的《工伤伞》服务合作协议与华劳公司向原审法院提供的《保险合作协议》均明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，因此，《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》均应属于本案保险合同的组成部分，《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》应作为理由依据。太平洋人寿济南支公司应按照《保险合同》以及《保险合作协议》理赔孙洪光的伤残赔偿金、医疗费、误工费、住院津贴损失。、住院津贴损失保险合作协议》作为证据在原审庭审中提交。太平洋人寿济南支公司提交书面意见答辩称：1.本案作为保险合同纠纷，太平洋人寿济南支公司与孙洪光之间存在的唯一的保险合同关系即涉案的（2008）团体意外伤害保险，该合同也是孙洪光请求支付保险金的唯一依据。投保人并未投保意外伤害医疗保险和意外伤害补贴保险，其主张医疗费、住院津贴等费用、住院津贴等费用没有合同依据支付医疗费、住院津贴、误工费依据的是《工伤伞服务合作协议》，而该协议系华劳公司与吉林金标公司之间签订，根据合同相对性原则，对太平洋人寿济南支公司没有约束力，不能作为向太平洋人寿济南支公司作出请求的依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回孙洪光的上诉请求，维持原判。华劳公司辩称：一审法院认定我公司不承担赔偿责任应予以维持，保险公司赔偿标准应按照我公司与保险公司上级公司签订的保险合作协议约定的险种及保额进行赔偿，孙洪光的上诉请求应予以支持。本案经二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。另查明：华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订《保险合作协议》约定，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。工伤类保障范围为团体意外伤害、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴，其中医疗费≤2000元，全额赔付；医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付，限额为20万元/人。住院补贴60元。住院补贴60元/天误工天数为准按100元/天补偿。意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险详见2010年12月呈报中国保监会备案的团体长期补充医疗保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划。本院认为：关于太平洋人寿济南支公司应向孙洪光支付保险理赔金具体数额的问题。华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订的《保险合作协议》在总则部分约定“保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分”，《服务合作协议》与《保险合作协议》也明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，因此，《服务合作协议》与《保险合作协议》均应系涉案保险合同的组成部分，故应以《服务合作协议》、《保险合作协议》、保险单共同作为理赔依据；《保险合作协议》虽然是华劳公司与案外人太平洋人寿山东分公司签订，但太平洋人寿山东分公司与太平洋人寿济南支公司之间存在上下级公司之间的业务关系，并且太平洋人寿济南支公司系按照《保险合作协议》约定的30元/人的标准收取了华劳公司代交纳的保险费用，实际履行了上述合作协议，故《保险合作协议》对华劳公司及太平洋人寿济南支公司具有约束力，太平洋人寿济南支公司抗辩称仅以出具的保险单记载险种为准，本院不予采信。根据合作协议的内容，太平洋人寿济南支公司除应向孙洪光支付残疾赔偿金40000元外，还应对孙洪光在该次保险事故中所发生的医疗费、住院津贴、误工费进行理赔，具体：医疗费：30010.77元；住院津贴：孙洪光住院15天，每天住院津贴60元，60元/天×15天=900元；误工费：每天100元，孙洪光住院15天，医嘱出院后全休一个月，共计45天，100元/天×45天=4500元，以上共计35410.77元，太平洋人寿济南支公司应向孙洪光支付的保险理赔金数额为75410.77元。综上所述，原审认定事实有误，本院依法予以纠正，孙洪光的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国合同法》第六十五条、第四百零二条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销长春市绿园区人民法院（2020）吉0106民初310号民事判决；二、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效后立即向上诉人孙洪光支付保险理赔金75410.77元；三、驳回上诉人孙洪光其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费843元、二审案件受理费685元，合计1528元均由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡月皓审判员  张兴冬审判员  张 巍二〇二〇年十月三十日书记员  杨 雪