云南省普洱市思茅区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0802民初2418号原告：郭家贵，男，穿青人，1969年1月3日出生，初中文化，个体工商户，贵州省纳雍县人，现住云南省普洱市宁洱县。委托诉讼代理人：周训文，男，汉族，1972年1月9日出生，贵州省纳雍县人，现住贵州省纳雍县，系纳雍县龙场镇龙场社区推荐的公民代理，代理权限：特别授权代理。被告：阳光人寿保险股份有限公司云南分公司。统一社会信用代码：91530000678734972C。住所地：云南省昆明市盘龙区白塔路**交银大厦**。法定代表人：牛松儒，系该公司总经理。被告：阳光人寿保险股份有限公司普洱中心支公司。统一社会信用代码：91530800550129167J。住所地：云南;'>住所地：云南省普洱市思茅区振兴大道****第**iv style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：杨戈，系该公司总经理。共同委托诉讼代理人：赵喜霞，女，白族，1989年12月19日出生，本科文化，云南省大理市人，现住云南省昆明市盘龙区，代理权限：特别授权代理。共同委托诉讼代理人：陈妍希，女，汉族，1985年7月3日出生，本科文化，云南省普洱市宁洱县人，现住云南省普洱市，代理权限：特别授权代理。原告郭家贵与被告阳光人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称阳光人寿保险云南分公司）、阳光人寿保险股份有限公司普洱中心支公司（以下简称阳光人寿保险普洱支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告郭家贵及其委托诉讼代理人周训文、被告阳光人寿保险云南分公司、阳光人寿保险普洱支公司的共同委托诉讼代理人赵喜霞、陈妍希到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭家贵向本院提出诉讼请求：一、判令二被告在保险范围赔偿郭家朋因意外身故保险金壹拾贰万（￥120000.00）元整给原告；二、因本案产生的公告费、债权人实现债权目的所产生的一切诉讼费用由被告承担。事实与理由：被告阳光人寿保险云南分公司位于云南省昆明市盘龙区白塔路397号交银大厦12、13、14层，2008年9月17日成立，2010年2月12日又成立辖区被告阳光人寿保险普洱支公司，被告阳光人寿保险普洱支公司在宁洱县成立分点名为宁洱工作站，于2020年4月17日，原告的弟弟郭家朋（已身故）在被告阳光人寿保险普洱支公司分点宁洱工作站投保，由宁洱县工作站服务人员为郭家朋电子保单录入，当时未向郭家朋提供书面纸质保单，投保人和被保险人同是一人，被保险人郭家朋身份证号码：5224261979********，保险方案名称：《阳光个人无忧》，保险费200元，该电子保险单号ＴＸＷＸ2004171001586211，签发机构：阳光人寿保险股份有限公司云南分公司，且盖有保险合同专用章，保险生效日期为：2020年4月21日00.00.00至2021年4月20日23.59.59，险种名称：阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险，保险责任项目：意外身故保险金120000元，意外伤残保险金120000元，意外伤害医疗保险金12000元，免赔额100元，赔付比例80%。2020年5月20日，郭家朋在宁洱哈尼族彝族自治县内施工，进行小天桥的护栏钢管和钢筋进行回收时，被一侧的预制板倒塌压迫至郭家朋当场死亡的意外伤害事故。于当日由宁洱工作站服务员报了被告阳光人寿保险普洱支公司。后经宁洱县公安局司法鉴定中心出具宁公鉴（死亡）字第〔2020〕009号证明，宁洱县殡仪馆出具编号：滇宁〔1805〕号火化证明，贵州省纳雍县公安局户口注销证明。郭家朋身故前只有其亲哥郭家贵，根据《中华人民共和国继承法》，其亲哥郭家贵于2020年7月20日向被告阳光人寿保险普洱支公司申请理赔保险金，被告阳光人寿保险普洱支公司以不属于条款约定保险责任范围拒绝向原告支付保险金。根据上述事实，郭家朋与被告签订的合同保险单合法有效，对双方均有约束力，被告应诚实全面地履行合同约定的义务，其拒绝履行给付义务的行为构成违约，现依法提起诉讼，请求人民法院依法判决。被告阳光人寿保险云南分公司、阳光人寿保险普洱支公司辩称，一、案件性质问题。本案是保险合同纠纷，而非人身损害赔偿纠纷，保险公司承担的是保险理赔责任，而不是人身损害赔偿责任，二者之间性质完全不同，原、被告双方之间是保险合同关系，应当以保险合同作为最基本的依据。原告主张的公告费、债权费不在保险合同的约定范围之内，保险人无须对此承担保险责任。二、“职业类别”与“职业风险类别”为两个不同的概念。“职业类别”指的是按照《中华人民共和国职业分类大典》划分出来的职业类别，比如“法官、律师、机动车驾驶员”都属于职业类别中的分类；“职业风险类别”指的是每类职业所对应的风险等级，共7个等级（1-6类，加“拒保”），也就是说每个职业类别都有一个相对应的职业风险类别，保险是否承保或理赔都是依据第二个职业风险类别进行确定的，这也是根据现实需要来规定的，因为保险人不可能细化到特别规定哪些职业可以承保，哪些职业不能承保，只能根据每类职业在社会中承担的相应风险将其归类，按照其职业风险类别来确定是否承保与理赔，这是完全符合公平原则的。三、客户出险时的职业类别与投保时不符，造成职业风险类别不在保险人的投保范围之内。客户出险后，保险人及时了解了事故发生情况，并为原告做了调查笔录，在此过程中发现，郭家朋按照“农民”（风险类别3类）进行了投保，但是其平时主要从事废品回收、垃圾清运工作，且是在为学校拆除墙体，专业施工人员操作过程中发生的意外，在该情况下，客户的职业类别应为“1401购销人员”中的“废旧物资回收挑选工”，风险类别为4类“社会服务和居民生活服务人员”中的“垃圾清运工”，风险类别为5类，与客户的投保情况截然不同。根据客户购买的保险中的相关约定，“公司理赔以出险时的职业风险类别为准，被保险人职业在产品拒保范围内的，公司不承担保险金给付责任”，个人无忧的承保职业范围为职业风险类别一到三类的人员，因此该客户的实际职业在该保险的拒保范围内，保险人不应承担赔付责任。四、关于原告的不实告知问题。通过原告提供的证据可知，其应当了解关于投保规定的约定，不排除其为投保成功而故意进行不实告知的情况。对于“被保险人未如实告知职业”的情况，保险人并没有将其作为免责条款，而是根据《保险法》第十六条中的相关规定来执行的，保险法第十六条中明确规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。因此，保险人做出拒赔决定有明确的法律依据。综上所述，被告认为被告的拒赔决定并无不当，故请求法院依法判决，维护被告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的第一组证据材料：《原告身份证》复印件一份，第二组证据材料：《阳光人寿保险云南分公司国家企业信息信用查询表》打印件一份、《阳光人寿保险普洱支公司国家企业信息信用查询表》打印件一份，第三组证据材料：《原告户口本》原件一份、《受益人身份证明》原件一份、《纳雍县龙场社区委员会证明》原件一份，第四组证据材料：《宁洱县公安局司法鉴定中心死亡证明》复印件一份、《火化证》原件一份、《户口注销证明》原件一份、《公证书》原件一份、《意外事故证明》原件一份，第五组证据材料：《阳光人寿保险云南分公司保险单》复印件一份，第六组证据材料：《受益人确认表》复印件一份、《阳光人寿保险股份有限公司理赔拒付通知书》复印件一份，被告提交的第一组证据材料：《阳光个人无忧保险单》复印件一份，当事人均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.被告提交的第二组证据材料：《阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险条款》原件一份，原告对该组证据材料不予认可。本院认为，该组证据材料来源及形式合法，能与原告提交的第五组证据材料《阳光人寿保险云南分公司保险单》中载明的“具体保险责任、责任免除及其它未尽事宜请以《阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险条款》为准”互相佐证，故本院予以采信；2.被告提交的第三组证据材料：《职业分类表》复印件一份，原告对该组证据材料不予认可。本院认为，该组证据材料虽来源及形式合法，但该份《职业分类表》中没有投保人郭家朋的签字确认，故本院不予采信；3.被告提交的第四组证据材料：《微信投保流程截图》复印件一份，原告对该组证据材料不予认可。本院认为，该组证据材料系被告的系统操作流程，与本案不具有关联性，故本院在本案中不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院确认如下法律事实：郭家朋向阳光人寿保险股份有限公司购买阳光个人无忧险，阳光人寿保险股份有限公司出具的《阳光人寿保险股份有限公司保险单》载明：保险方案名称：阳光个人无忧，保险单号：ＴＸＷＸ2004171001586211，保险费：200元，投保人姓名：郭家朋，保险期间：2020年4月21日00:00:00至2021年4月20日23:59:59，被保险人姓名：郭家朋，出生日期：1979年12月24日，证件号码：××，受益人姓名：法定继承人；险种名称：阳光人寿和泰个人总合意外伤害保险，保险责任项目：意外身故保险金，保险金额：120000元；保险公司声明与提示：具体保险责任、责任免除及其它未尽事宜请以《阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险条款》为准，此保险条款已由我司在本产品网络购买流程页面向您提示，并认为您是在清楚知晓并同意的条件下使用本产品投保而予以承保。《阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险条款》中第2.4保险责任载明：在本合同有效期内，本公司承担的保险责任，由投保人在投保时与本公司依据本条款约定，并在保险单或其他保险凭证上载明：2.4.1意外身故保险金是被保险人遭受意外伤害（见7.1）事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按意外身故保险金额给付意外身故保险金，本合同效力终止。第6其他需要关注的事项载明：6.1明确说明与如实告知，订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容；本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力；本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。6.3本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司服务热线或服务场所工作人员查询到此表；被保险人所变更的职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司；被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，按变更前后保险费差额退还未满期净保险费，其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收未满期净保险费，但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在本合同拒保范围内的，自本公司接到通知时起，本合同终止，本公司退还本合同未满期净保险费；被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金，但被保险人职业或工种变更之后在本合同拒保范围内的，本公司不承担给付保险金责任。第7释义载明：7.1意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，自杀、自伤均不属于意外伤害。2020年5月20日，郭家朋和罗维在拆除宁洱哈尼族彝族自治县园内原垃圾坑小天桥时，不慎被拆迁的水泥预制块意外砸到，造成二人当场死亡的意外事故。2020年5月29日，宁洱县公安司法鉴定中心出具的《宁洱县公安司法鉴定中心死亡证明》载明郭家朋于2020年5月20日死亡。并于2020年6月1日注销户口。2020年6月22日，郭家朋生**籍所在地的纳雍县龙场社区委员会出具的《受益人身份关系证明》载明：“兹有我社区街上组村民，姓名：郭家朋，性别：男，名族：穿青人，身份证号：5224261979********，其母亲亡故多年，在我社区已无法查找身份资料，其父亲郭振友，身份证号：5224261945********，已于2019年3月因病亡故，其本人并无配偶和子女，旁系血亲仅有其哥哥郭家贵一人，身份证号：5224261969********，无其他旁系血亲，特此证明。”2020年8月17日，被告阳光人寿保险普洱支公司向原告出具《阳光人寿保险股份有限公司理赔拒付通知书》，对原告申请被保险人郭家朋的意外身故理赔申请作出拒付决定。庭审中，被告自认阳光人寿保险股份有限公司系被告的总公司，被告阳光人寿保险云南分公司系阳光人寿保险股份有限公司下辖云南的分公司，阳光人寿保险普洱支公司是阳光人寿保险云南分公司的分支机构，本案中阳光人寿保险股份有限公司应承担的责任由被告阳光人寿保险普洱支公司承担，原告亦同意。本院认为，郭家朋以自己本人为被保险人，以受益人为法定继承人向阳光人寿保险股份有限公司投保阳光个人无忧保险，阳光人寿保险股份有限公司向郭家朋出具《阳光人寿保险股份有限公司保险单》，是双方当事人在平等、自愿的基础上协商达成，是双方当事人的真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的禁止性规定，郭家朋与阳光人寿保险股份有限公司之间依法成立保险合同关系，应受法律保护。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第三十九条第一款规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。”本案中，郭家朋以自己本人为被保险人，以受益人为法定继承人向阳光人寿保险股份有限公司投保阳光个人无忧保险并交纳保险费，根据原告提交的证据已证明郭家朋和罗维在拆除宁洱哈尼族彝族自治县园内原垃圾坑小天桥时，不慎被拆迁的水泥预制块意外砸到，造成二人当场死亡的意外事故，宁洱县公安司法鉴定中心出具的《宁洱县公安司法鉴定中心死亡证明》载明郭家朋于2020年5月20日死亡，郭家朋的死亡发生于上述保险合同的保险期间，郭家朋的死亡亦符合保单及《阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险条款》中的意外身故保险金赔付条件，阳光人寿保险股份有限公司应当按照保险合同的约定在意外身故保险金责任限额120000元内向郭家朋的法定继承人赔付意外伤害身故保险金120000元。现原告郭家贵以郭家朋的法定继承人主张赔付保险金，原告已提交证据予以证明，符合法律的规定，本院予以确认。庭审中被告自认阳光人寿保险股份有限公司系被告的总公司，被告阳光人寿保险云南分公司系阳光人寿保险股份有限公司下辖云南的分公司，阳光人寿保险普洱支公司是阳光人寿保险云南分公司的分支机构，本案中阳光人寿保险股份有限公司应承担的责任由被告阳光人寿保险普洱支公司承担，原告亦同意，本院予以确认。故对原告主张被告赔付保险金120000元的请求，本院予以支持由被告阳光人寿保险普洱支公司向原告赔付保险金120000元。对被告抗辩郭家朋投保时未如实告知职业，郭家朋实际职业在保险的拒保范围内，被告不应承担赔付责任的理由，因被告未提交投保时被告已询问郭家朋职业类别并对所要填写的职业类别进行了明确说明，以及郭家朋所填写的职业类别与郭家朋的实际职业不一致的证据，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”应由被告承担举证不能的不利后果，故对被告的上述抗辩理由，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司普洱中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告郭家贵赔付意外身故保险金120000元；二、驳回原告郭家贵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取计1350元，由被告阳光人寿保险股份有限公司普洱中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省普洱市中级人民法院。审判员  段经权二〇二〇年十月二十六日法官助理谭艳超书记员王**芳