河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终5641号 上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市和平区曲阜道****。 代表人：刘凤基，系总经理。 委托诉讼代理人：吴宏成，天津澍泽律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：王术春，男，1972年8月17日出生，汉族，农民，住玉田县。 委托诉讼代理人：盛满永、冯小光（实习），河北马健辉律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿保险天津分公司）因与被上诉人王术春人身保险合同纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2020）冀0229民初1969号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司天津市分公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判驳回上诉人全部诉讼请求。2、一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：1、投保人的经办人在声明书及团体投保单签字盖章，足以说明投保人明了伤残评定标准及有关免责条款的真实含义和法律后果。2、一审法院采纳的鉴定意见与保险合同约定的伤残评定标准不同。保险合同明确约定被保险人的伤残评定标准为人身保险伤残评定标准（行业标准），鉴定意见适用的是人身损害标准。鉴定意见程序违法，上诉人未对鉴定意见书所依据的鉴定材料进行质证，该鉴定意见不能作为定案依据。 王术春答辩称：上诉人提供的投保声明书和投保单是成立保险合同时印制的格式内容,虽然投保人加盖了印章，但仍然不能证明上诉人对保险条款尽到了明确说明义务，上诉人应提供进行明确说明的录音、录像材料。被上诉人提供的伤残鉴定报告是天津市蓟州区人民法院委托有资质的鉴定机构、依据国家统一的伤残鉴定标准作出，符合法律规定。上诉人主张按人身保险伤残评定标准评定伤残等级及相关免责条款属于免除或减轻保险人责任的条款，限制了被保险人的合法权益，该条款不产生法律效力。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。中国人寿保险股份有限公司天津市分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 王术春向一审法院起诉请求：判令被告给付原告保险赔偿款共计86536.78元，其中意外住院医疗费42836.78元、意外住院津贴1700元、意外伤害保险金42000元。 一审法院审理查明，天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司作为投保人在被告处为包括原告在内的13人投保了国寿绿洲团体意外伤害保险，合同生效日2016年7月9日，合同期满日2017年7月8日，保险费14800元，交费方式趸交，国寿绿洲团体意外伤害保险金额4200000元（其中原告保险金额为200000元），国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额为710000元（其中原告保险金额为50000元），国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金额为234000元（其中原告保险金额为18000元）。2017年4月28日6时50分，原告驾驶冀Ｂ×××××号、冀Ｂ×××××号车辆在京哈公路85公里200米处与崔新铮驾驶的冀Ｒ×××××号、冀Ｈ×××××挂号车辆发生交通事故，致原告受伤，车辆损坏。原告受伤后在天津市蓟州区人民医院住院治疗17天，开支医疗费42236.78元。原告曾就其所受之伤以侵权纠纷向天津市蓟州区人民法院起诉，诉讼中该院委托天津明正司法鉴定中心对其伤残等进行鉴定，经鉴定原告之伤为小肠部分切除术后构成九级伤残；乙状结肠浆膜层破裂修补术后构成十级伤残。2017年11月29日该院作出（2017）津0119民初10424号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司三河支公司及其北京市分公司赔偿伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、伤残赔偿金、被扶养人生活费、护理费、交通费，共计127962.96元。关于原告合理损失及被告应否给付保险金的认定：原告主张意外住院津贴1700元，被告无异议，本院应予认定。原告提供的天津市蓟州区人民医院住院病历、医疗费票据，客观真实，本院予以采信，据此认定，原告开支医疗费42836.78元。被告主张扣除非医保用药，理据不足，本院不予采信。原告之伤经天津市蓟州区人民法院委托天津明正司法鉴定中心鉴定为小肠部分切除术后构成九级伤残；乙状结肠浆膜层破裂修补术后构成十级伤残，对该鉴定的真实性，本院予以确认。被告主张原告的伤情达不到合同约定的人身保险伤残评定标准，不予赔偿。被告提供的人身保险伤残评定标准及相关免责条款，属于免除或减轻保险人责任的条款，限制了被保险人的权利，虽然投保人天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司在投保声明书、团体保险投保单中加盖公章，但该投保声明书及团体投保单中载明的告知事项均是被告与投保人成立保险合同前已印制作好的格式内容，在本案中，被告没有举证证明其已就人身保险伤残评定标准及有关免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出了解释说明，以使投保人明了该标准及条款的真实含义和法律后果，因此，被告提供的免责条款及人身保险伤残评定标准对原告不产生效力，原告之伤经法院委托鉴定机构依据国家统一使用的伤残评定标准认定了原告的伤残等级分别为九级伤残、十级伤残，原告要求按照21%的比例计算该项保险金，不违反法律规定，本院应予支持，数额为42000元。 一审院认为，天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司作为投保人与被告签订的团体意外伤害保险合同，不违反法律规定，为有效合同。原告在保险期限内意外受伤，属保险事故。被告应按保险合同约定给付原告保险金。原告伤残等级经鉴定分别为九级伤残，十级伤残，原告应得保险金为42000元。原告提供的保险单中，载明有住院免除额事项，虽未明确写明免赔数额，但免赔事项确实存在，故被告要求免赔100元的主张，本院应予采信。据此认定原告开支的医疗费42836.78元扣除100元免赔额后，由被告给付保险金42736.78元。原告要求被告给付住院津贴1700元，被告无异议，本院应予认定，由被告予以给付。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司给付原告王术春保险金86436.78元，于本判决生效之日起三日内付清；二、驳回原告王术春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费981元，由原告负担2元，由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担979元，均于本判决生效之日起三日内向本院交纳。 二审查明的案件事实与一审法院查明的案件事实相一致。 本院认为，本案上诉人提供的人身保险伤残评定标准为其单方制定的标准，与国家统一制定的伤残评定标准相比，赔偿数额过低，按上诉人的标准计算，被上诉人不构成伤残。因此该评定标准应属于免责性质条款，但是根据上诉人提交的保险合同，该标准并未列入合同免责条款项下并以免责条款的标准单独做出提示及进行明确的解释说明，因此上诉人主张免责不予支持。被上诉人的伤残鉴定为法院委托做出，上诉人虽不予认可但是没有充分理由加以反驳，因此应采纳该鉴定意见。综上所述，中国人寿保险股份有限公司天津市分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费664.0元由上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 华 审判员 任素霞 审判员 赵君优 二〇二〇年十月二十六日 书记员 段铮铮