辽宁省沈阳市皇姑区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0105民初4271号原告：廉波，女，1963年8月24日出生，满族，住沈阳市皇姑区。委托诉讼代理人：王长亮，男，1956年2月6日出生，汉族，系辽宁省合同法研究会法律部副主任，住沈阳市大**。被告：中国医科大学附属第四医院，住所地沈阳市皇姑区崇山东路**。法定代表人：刘金刚，系院长。委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋磊，男，1984年8月26日出生，汉族，住沈阳市皇姑区。原告廉波与被告中国医科大学附属第四医院（以下简称医大四院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告廉波及其委托诉讼代理人王长亮，被告医大四院委托诉讼代理人姜曼、宋磊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。廉波向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担60%赔偿责任，赔偿原告医疗费77525.33元，住院伙食补助费6540元，护理费30241.24元，营养费21060.00元，租床费48元，误工费35098.59元，鉴定费11970.00元，交通费1696.20元，住宿费515.88元，复印费137.34元，残疾赔偿金76368.00元，被扶养人生活费3330.45元，合计262571.84元；2、判决被告赔偿原告精神抚慰金20000.00元。上述一至二项，累计请求赔偿总额为284531.03元。事实和理由：2018年11月30日，原告因“出现阴道少许血性分泌物到被申请人门诊行盆腔彩超检查提示子宫内膜厚约0.8cm，回声欠均匀，子宫肌瘤，大小约4.5X3.6cm”。12月4日，原告以主诉“绝经5年，间断性阴道少量流血4次”到被告妇科门诊检查，门诊以异常子宫出血收入院治疗。入院后，原告向住院医师叙述既往病史“24年前于康平县医院因宫外孕行患侧输卵管切除术，30年前于康平县医院行阑尾切除术”。12月5日，被告作出“异常子宫出血，子宫肌瘤，高血压病”入院确定诊断。12月14日，被告对原告行“腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，盆腔粘连松解术”。术后，第6天阴道出现少量淡粉色分泌物。术后，第9天阴道流黄色液体，内诊检查可见黄色液体2ml，混有少许血丝，略有异味；阴道顶端中部可见一断开的可吸收线，长约4.0cm。术后第15天，29日行腹部CT影像检查诊断“盆腔脂肪间隙内渗出性改变，盆腔散在游离积气”，于肛门注入美兰溶液见“阴道顶端流出蓝色液体”，确诊“阴道直肠瘘”。12月30日，被告对原告行“腹腔镜下乙状结肠双腔造口术”。术后，换药、抗炎治疗至2019年2月1日，经治医师交代6个月后行还纳术。原告出院6个月后，于2019年6月25日经被告诊断“阴道直肠瘘肠造口术后”再次收入院治疗。7月3日，对原告行“结肠造口还纳术，腹壁组织修补术”。术中，切除结肠8cm，没有向原家属交代，将切除组织物送病理检验。7月5日，病理检查报告“结肠造口表面有棱形皮肤6X2cm，结肠长8cm，肠粘膜光滑，未见占位。”术后，被申请人对申请人临床给予抗炎，营养支持补液，换药治疗至2019年7月31日出院。出院手，原告左下腹呈间断性疼痛。2019年10月19日到中国医科大学附属第一医院行全腹CT影像检查提示“左下腹小肠粘连于原手术切口下方”。2019年11月6日，经属地康平县人民医院诊断“手术后肠粘连”收住院，行“蜡疗、红光，中医定向透药，超短波短波疗法”康复治疗至2019年11月20日。原告因被告行全子宫切除术后造成阴道直肠瘘，后给予相应治疗最终切除直肠8cm的医疗损害后果，多次与被告协商赔偿。被告以种种理由推脱，调解未果。后原告以医疗损害责任侵权之诉向人民法院提起民事诉讼。诉讼过程中，原告申请人民法院进行医疗损害责任司法鉴定，人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错司法鉴定。2020年8月20日北京法院司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2020）鉴字第253号《司法鉴定意见书》，鉴定意见:1、中国医科大学附属第四医院在对被鉴定人廉波的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，同等-主要责任因果关系范围。2、被鉴定人廉波全子宫切除术后阴道直肠瘘给予相应治疗并最终切除部分结肠评定为九级伤残；3、被鉴定人廉波综合评定误工期、护理期、营养期均至2019-11-20。据此，依据《民事诉讼法》第64条之规定，原告以北京法院司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2020）鉴字第253号《司法鉴定意见书》作为被告对原告医疗损害侵权责任的证据支持。中国医科大学附属第四医院辩称：本案已经北京法源司法鉴定中心鉴定，鉴定意见认为被告应对原告的损害后果承担同等至主要责任，依据是被告未就两种不同术式优缺点进行书面告知以及被告的手术存在技术性不足。被告认为，患者本身腹盆腔粘连是程度中，手术难度大，无论采用何种术式均具有发生组织脏器损伤的风险。被告为患者行腹腔镜手术符合临床诊疗常规。关于术前告知问题，被告已经向患者家属告知两种手术方式的利弊，患者家属选择进行腹腔镜手术，故病志中仅针对腹腔镜手术的风险进行了书面记载，鉴定意见认为被告存在告知不足不能成立。并且不论是否存在告知不足，在两种术式均存在风险的情况下，告知问题与原告的损害后果之间不存在因果关系。综上所述，被告认为原告根据实际病情结合鉴定意见，被告应承担的具体责任应在同等程度以下。关于原告主张的被抚养人生活费，因原告是因切除部分结肠导致构成九级残，阴道直肠瘘经过治疗现已痊愈，故原告的劳动能力并未受到影响，因此不应支持。关于营养费，因原告并之中并没有流食、半流食的医嘱，故此不应支持。关于精神抚慰金，原告主张过高，应结合原告伤残等级和被告过错程度酌定。关于原告主张的其他赔偿项目，请法院依据原告提供的证据作出合理认定。鉴定意见中的误工期、营养期、护理期标准明显过高，鉴定意见已经明确，评定依据是《人身损害误工期、护理期、营养期的评定规范》8.6.2，但是该条款规定误工90-120天、护理是30-60天、营养费60-120天，所以鉴定意见将“三期”一直认定到2019年11月20日，远远超过规范的标准。鉴定意见认定的“三期”与分析意见相矛盾，在鉴定书第9页下半部分明确记载，患者主诉的腹壁牵扯痛无相关评定和评价标准，损害后果也没有患者术后肠粘连，认定2019年11月20日出院的这一次就诊是在患者的还瘘术已经完成，并且痊愈后因自身肠粘连和疼痛到康平医院就诊，所以这一次就诊项目与被告的诊疗过错没有相关性。鉴定意见将“三期”评定到这次出院没有依据，因为患者在我院还瘘术后，损害后果就已经痊愈了。综上，请法院作出公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对2018年12月4日住院病历、2019年6月25日住院病历、中国医科大学附属第一医院门诊病历、CT报告单、康平县人民医院住院病历、医大四院住院医疗费收据2张、《协议书》、康平县人民医院住院费收据1张及住院患者费用清单1份、火车票、出租票据2张、复印费收据、租床费收据，被告对上述证据表示无异议，本院予以确认并在卷佐证。对被告提交的住院医疗费收据2张、住院患者费用清单2份、生活护理服务票据6份、挂号单4份、门诊医疗费收据4张、售药发票2张，原告表示无异议，本院予以确认并在卷佐证。对双方当事人有争议的证据,本院认定如下:1、原告提交医大四院挂号单1张，拟证明2018年12月4日，原告首次到被告医院就诊，发生诊查费14.40元，被告对该票据有异议，认为挂号单不是正规收据。本院认为，医疗费应凭据支付，挂号单不是正规医疗费收据，本院不予采信。2、原告提交住宿费发票、火车票，拟证明原告门诊检查、参与司法鉴定发生的住宿费和交通费。被告对上述证据表示有异议，认为2019年10月12日住宿费与就诊时间不符，火车票不是报销凭证，且人数超过3人。本院认为，关于2019年10月12日发生的住宿费，原告庭上已作出合理说明，为事先预约检查发生，本院对该证据予以采信。原告提交“行程信息提示”、“购票信息单”，不是火车票报销凭证，本院不予采信，庭后原告提交火车票，可以证明原告及陪同亲属、代理人参与司法鉴定往返北京发生的交通费，共计1648元，本院予以采信。3、原告提交《户口簿》、《常住人口登记卡》、《营业执照副本》、《证明》、《工资表》、账务凭证等，拟证明原告与王文明系夫妻关系，原告系康平县康平镇鑫康平大浴池总经理，每月工资5000元，应作为误工费计算标准。被告对会计凭证及《证明》有异议，认为出具证明的人是原告的丈夫，双方有利害关系。原告只提供2018年10月至12月的会计凭证，并没有提供原告在整个住院期间的会计凭证，不能证明原告在住院期间没有领取工资。本院认为，王文明与原告系夫妻关系，其出具的《证明》因双方存在利害关系，证明力较弱。会计凭证不能完整证明原告就诊期间实际减少收入的事实，本院不予采信。但鉴于被告就医治疗必然产生误工费,本院参照本地区上一年度居民服务业职工平均工资标准46970元计算原告误工费。4、原告提交（京）法源司鉴[2020]医鉴字第253号《司法鉴定意见书》，拟证明被告存在诊疗过错，与原告后果存在一定因果关系，原因力程度为同等—主要因果关系，原告构成九级伤残、误工期、护理期、营养期均至2019年11月20日。被告认为根据原告实际病情结合鉴定意见，被告应承担的具体责任应在同等程度以下。鉴定意见中的误工期、营养期、护理期过高，超过《人身损害误工期、护理期、营养费评定规范》8.6.2。本院认为，《司法鉴定意见书》已经明确，术前医院告知充分性不足，导致原告全子宫切除术后阴道直肠瘘，与患者自身因素有关的同时，医院手术中也存在一定技术性不足，本院对《司法鉴定意见书》有关原因力分析结论予以采信，确认被告按60%过错责任比例承担民事赔偿责任。关于“三期”鉴定结论，系鉴定机构依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》结合原告临床实际治疗情况确认的，本院依法予以采信。5、原告提交《户口簿》、《常住人口登记卡》、《职工登记表》、《死亡注销证明》，拟证明刘淑雲是原告母亲，被告应赔偿被抚养人生活费。被告对该组证据有异议，认为不能证明刘淑雲没有任何收入来源。本院认为，依据《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”该组证据不能证明原告母亲除原告扶养外，没有其他生活来源，故本院对该组证据不予采信。根据双方当事人陈述,结合本案证据,本院认定事实如下:2018年12月14日，原告在被告处进行“腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，盆腔粘连松解术”,造成阴道直肠瘘，共计住院59天，共支付医疗费75997.25元，其中个人支付19515.61元。原告在被告处行“腹腔镜下乙状结肠双腔造口术”，2019年7月3日，原告在被告处进行“结肠造口还纳术、腹壁组织修补术”，共计住院36天，共支付医疗费48039.19元，其中个人支付12987.01元。2019年3月8日至2019年9月12日，原告两次住院出院后复查多次，共支付门诊挂号费、医疗费、检查费、化验费、购药费631.93元。2019年10月19日原告至中国医科大学附属第一医院门诊治疗，支付医疗费1331元。2019年11月6日，原告至康平县人民医院进行“手术后肠粘连”康复治疗，共计住院14天，住院期间二级护理，共支付医疗费3841.45元，其中个人支付576.14元。本案在审理中,经双方选定北京法源司法科学证据鉴定中心对原告伤情进行鉴定,该中心于2020年8月20日作出《司法鉴定意见书》,载明:“1、中国医科大学附属第四医院在对被鉴定人廉波的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等-主要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2、被鉴定人廉波全子宫切除术后阴道直肠瘘给予相应治疗并最终切除部分结肠评定为九级伤残。3、被鉴定人廉波综合评定误工期、护理期及营养期均至2019年11月20日出院止。”原告为此支付鉴定费19950元。另查，2019年9月23日，原、被告签订《协议书》，约定：1、被告为原告垫付医疗费16949.67元，票据由被告保管。2、被告为原告垫付陪护费11760元，票据由被告保管。双方还约定：“甲乙双方对以上款项数额均无异议，乙方同意以上两项款项暂由甲方进行垫付，且双方均同意本例纠纷如最终认定甲方医疗行为存在过错，甲方应对乙方损害后果承担赔偿责任，则上述垫付款项应由甲方从乙方廉波赔偿款中直接予以拆抵；如最终认定甲方医疗行为不存在过错，甲方无需承担任何赔偿责任，则上述垫付款项乙方应无条件在15日内支付给甲方。”本院认为,公民的生命、健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时,由于医疗机构及其医务人员的过错,在诊疗和护理活动中受到损害的,医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。庭审中原、被告双方对护理费计算标准存有争议，因双方签订《协议书》，对2019年8月9日前的护理费11760元已确认完毕，并约定如医疗机构存在过错，则直接从赔偿款中折抵，故本院认定被告垫付56天护理费11760元。依据鉴定意见，护理期限自2018年12月4日至2019年11月20日（共计351天），本院参照本地区上一年度居民服务业职工平均工资标准46970元确定剩余295天的护理费。关于营养费，应以鉴定意见确定的期限，按每天100元标准计算。另，原告主张租床费，并提交收款收据，证明已实际发生，本院予以确认。结合北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见,原告方合理的损失为:1、医疗费:35041.69元(19515.61+12987.01+631.93元+1331+576.14);2护理费49722.05元（46970元/365天*295天+11760）;3、营养费35100元（100元/天*351天）;4、住院伙食补助费10900元（100元/天*109天）;5、误工费:45168.41元（46970/365天*351天）；6、伤残赔偿金：127280元（2020年本地区全体居民人均可支配收入31820元*20年*0.2）;7、交通费：1677元;8、复印费：228.90元；9、住宿费：859.80元；10、鉴定费19950元；11租床费：80元，合计326007.85元。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定,被告对原告的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与损害后果之间的原因力程度，为同等-主要,故被告应赔偿原告损失195604.71元(326007.85元*60%)，被告先行垫付的28709.67元（16949.67+11760）应扣除，故被告应向原告支付166895.04元。另，结合原告伤残程度，被告应向原告支付精神抚慰金，原告主张20000元，被告认为该数额过高，结合原告伤残等级，本院酌定为10000元。综上,依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下:一、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告廉波损失人民币166895.04元;二、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效之日起十日内给付原告廉波精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5567元，减半收取2783.50元,由原告自行廉波承担864.50元,由被告中国医科大学附属第四医院承担1919元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审判员  林雪梅二〇二〇年十月二十八日书记员  李 丽