广西壮族自治区南宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂01民终14373号 上诉人（一审原告）：黄某，女，1972年1月4日出生，壮族，住广西南宁市良庆区。 委托诉讼代理人：姚渊，广西双贺律师事务所律师。 上诉人（一审原告）：李悦洋，女，2001年11月23日出生，壮族，住广西南宁市良庆区。 上诉人（一审原告）：李某，男，2008年8月20日出生，壮族，住广西南宁市良庆区。 李悦洋、李某的法定代理人：黄某，身份情况同上。 三上诉人共同委托诉讼代理人：方鹏，广西志明律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：南宁市第二人民医院五象医院，住所地广西南宁市良庆区金象大道**。 法定代表人：李建民。 委托诉讼代理人：王政标，南宁市第二人民医院五象医院医务科科长。 被上诉人（一审被告）：南宁市第二人民医院，，住所地广西南宁市江**淡村路**统一社会信用代码12450100498521339J。 法定代表人：李建民，院长。 委托诉讼代理人：韦冠宏，南宁市第二人民医院医务部干事。 两被上诉人的共同委托诉讼代理人：高国琦，广西创和律师事务所律师。 上诉人黄某、李悦洋、李某因与被上诉人南宁市第二人民医院五象医院（以下简称“五象医院”）、南宁市第二人民医院（以下简称“二医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市良庆区人民法院（2018）桂0108民初1460号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人黄某及其委托诉讼代理人姚渊，黄某与李悦洋、李某的共同委托诉讼代理人方鹏，被上诉人五象医院的委托诉讼代理人王政标、二医院的委托诉讼代理人韦冠宏、五象医院与二医院的共同委托诉讼代理人高国琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人黄某、李悦洋、李某的上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实理由：一、一审判决认定事实错误。被上诉人将李英继列为一级护理范围的病人，但却未做到对一级护理病人每小时巡视，在超过巡视时间才发现病人倒地，被上诉人存在过错；二、一审判决不准许上诉人提出医疗过错司法鉴定申请违反法律规定。因广西区内入围的鉴定机构称无法进行医疗过错司法鉴定，一审法院委托南宁市医学会进行医疗事故技术鉴定，上诉人再次申请医疗过错鉴定，但一审法院以被上诉人不同意做医疗过错鉴定为由拒绝了上诉人的鉴定申请，违反了法律规定。三、一审判决引用南宁市医学会的《医疗事故技术鉴定书》作为定案依据，认定被上诉人不存在过错，不承担责任错误。请求二审法院查明事实，支持上诉人的请求。四、原审程序错误，一审法院对病历的真伪性鉴定没有向当事人释明，导致当事人未能申请鉴定。五、一审应委托是否构成过错进行鉴定，而不是进行医疗事故鉴定，也与一审争议焦点不符。六、被上诉人提供的病因资料中存在多处伪造、虚假记载，应推定医疗机构有过错。 被上诉人五象医院、二医院共同辩称：同意一审判决，请求驳回上诉人的诉请，维持原判。一、一审判决认定事实清楚、程序合法。二、病历是双方共同封存，启封也是在一审法院组织下共同启封，不存在伪造病历问题。送检前上诉人对病历质证后认可病历的真实性，并同意作为送检材料。三、上诉人在一审同意医疗事故鉴定，鉴定结论出来后，上诉人有权利委托广西医学会再次鉴定，但上诉人以送检材料真实性没有确定为由不同意再次鉴定，导致鉴定无法进行，由此产生的责任由上诉人承担。医疗事故鉴定不仅鉴定是否构成医疗事故，也分析了医疗机构的诊疗行为是否符合诊疗规范，是否存在过错，若存在过错，其与损害结果是否存在因果关系进行分析，南宁市医学会的鉴定结论对过错及因果关系都进行了说明，鉴定结论客观真实，应作为本案的定案依据。四、没有规定要求一级护理病人必须每小时巡视患者，且护士在患者心电监护观察患者的各项监测指标都是正常。患者的病房门是敞开的，在发现患者倒地之前两分钟内，医生及护士多次经过其病房门口均未察觉有异常，当发现患者倒地后值班医生在23秒内赶到现场抢救，上诉人对病人护理及抢救均符合规范，不存在过错。五、患者死亡是其自身病情变化的结果，与被上诉人的诊疗行为无因果关系，由于上诉人不同意进行尸检导致死因无法查明，责任应由上诉人承担。 黄某、李悦洋、李某向一审法院起诉请求：判令五象医院、二医院共同赔偿、医疗费4097.14元、死亡赔偿金566480元、丧葬费30120元、被扶养人生活费94974元、办理丧事交通费3000元、精神损害抚慰金50000元，合计748671.14元。 一审法院认定事实：黄某、李悦洋、李某的家属李英继因胸闷20分钟，于2017年2月5日20时40分许到五象医院就诊，经急诊检查后，于21时17分入院治疗，经心电图检查，初步诊断为：1.胸闷查因—冠心病？胃食管反流病？血压检测为142／80ｍｍＨｇ。心电图检查：1.窦性心律；2.正常心电图。收住院后进行了体格检查、血细胞分析等检查，于2017年2月6日进行ＣＴ检查，诊断意见为：1.左肺上叶舌段及两肺下叶背段、后基底段慢性炎症；2.左侧胸腔少量积液；3.双侧胸膜增厚。医生进行病情评估：患者考虑冠心病的可能性大，病情随时会出现变化，予以一级护理、心电监护及血氧饱和度监测病情。黄某签署《医患沟通知情同意书》，医护人员告知的诊疗计划：1.入院了完善相关检查，如三大常规、血生化、心超等；2.入院了改善循环，活血化瘀、营养心肌、冠心病二级预防等对症支持治疗。《医患沟通知情同意书》医护人员告知的医疗风险：1.院感；2.恶性心律失常、心衰、急性心梗的发生；3.心源性休克、猝死；4.其他不可预知的风险。同时，黄某还签署《预防跌倒／坠床告知书》，该《告知书》第2条规定“无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴人员在您的身边”。李英继自2017年2月5日21时21分进入病房后，至2月6日17时44分首次离开病房，其离开病房时能自由行走。黄某于2017年2月6日18时5分离开医院，后经五象医院通知，其于当天19时47分回到医院。《患者护理记录单》显示，五象医院于2017年2月5日22时30分开始对李英继进行心电监护及血氧饱和度监测，护士每隔1小时进行监护，2017年2月5日22时30分、23时58分、2月6日1时6分、2时5分、11时3分、13时4分、15时2分、16时5分、17时2分、18时3分、19时均为窦性心律，未见早博。2017年2月6日10时2分、12时3分、14时2分均为窦性心律，偶见室性早博。2017年2月6日18时10分，护士巡房，19时30分，护士再次巡房，发现李英继晕倒在地，立即呼叫其他医护人员进行抢救，2月6日21时6分宣布临床死亡。黄某在《尸检同意书》上签署“不同意尸检”的书面意见。2017年8月7日，黄某、李悦洋、李某诉到法院要求五象医院、二医院承担赔偿责任。一审法院于2017年10月25日作出（2017）桂0108民初2039号民事判决，五象医院不服，上诉至南宁市中级人民法院，后南宁市中级人民法院发回重审。一审法院重新立案后，黄某、李悦洋、李某申请医疗过错鉴定，五象医院、二医院申请医疗事故技术鉴定。经南宁市中级人民法院摇号选取鉴定机构，入围的鉴定机构回函称无法进行医疗过错鉴定，一审法院委托南宁市医学会进行医疗事故技术鉴定。南宁市医学会于2019年6月18日作出南宁医鉴［2019］X号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：（一）关于急诊处理：医方予以收治内二科住院符合诊疗常规；（二）关于入院后治疗：符合诊疗常规；（三）关于护理：患者属于“病情随时可能发生变化”应纳入一级护理范围的病人，医方长期医嘱给予患者一级护理符合诊疗常规。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，对一级护理的病人应“每小时巡视患者，观察患者病情变化”。根据病历封存件，2月5日22时26分，医方开具遥测心电血氧监护ｑｌｈ（每小时）医嘱，护理记录单显示2月6日10时2分至19时每小时记录一次心电血氧数据，做到了每小时观察病情，医方没有违反相应的护理常规；（四）关于抢救：医方抢救治疗措施符合临床诊疗常规；（五）关于因果关系：现有资料缺乏尸体解剖病理学检验报告，患者死亡原因无法明确。该患者住院时间短，病情突然变化，死亡结局难以逆转，属于现有医学科学技术条件下难以预见、难以防范的不良后果，医方医疗行为不存在过错，与患者死亡后果不存在因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。该《医疗事故技术鉴定书》还注明：当事人对本鉴定结论不服，可自收到本鉴定书之日起15日内，向南宁市良庆区人民法院申请再次鉴定，再次鉴定由广西医学会组织。黄某、李悦洋、李某不服该鉴定，再次提出由司法鉴定机构进行医疗过错鉴定的申请，且未能提供新的证据 一审法院认为：一、关于二医院是否是适格的被告的问题。根据现有的证据证明，五象医院和二医院的法定代表人为同一人即李建民，五象医院并不是完全独立核算的法人机构，因此，五象医院不能独立承担民事责任，因此，二医院是适格的被告；二、五象医院的医疗行为是否符合诊疗常规，是否存在过错的问题。南宁市医学会的《医疗事故技术鉴定书》认为五象医院收治李英继入院后一系列的治疗行为及护理均符合诊疗常规，发现李英继晕倒后及时抢救，抢救治疗措施符合临床诊疗常规，五象医院的医疗行为不存在过错。黄某、李悦洋、李某认为南宁市医学会的《医疗事故技术鉴定书》属于行政认定。诊疗行为具有极强的专业性，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，对于医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的专门医学鉴定机构进行司法鉴定，以作为法院认定事实的重要依据。南宁市医学会是南宁市医学工作者自愿组成并依法登记成立具有鉴定资质的独立的司法鉴定机构，不隶属于任何行政部门。参与鉴定的专家由医患双方随机抽取专家库的心血管内科专业2人、神经内科专业2人、临床护理专业2人、法医专业1人，医患双方对专科设置无异议，均未要求回避。本案中的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定意见分析详尽，理由充分，予以采纳。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，黄某、李悦洋、李某不服该鉴定，再次提出由司法鉴定机构进行医疗过错鉴定的申请，且未能提供新的证据，缺乏事实和法律依据，不予准许。三、关于李英继的死亡与五象医院的医疗行为是否存在因果关系的问题。李英继死亡后，因黄某未同意尸检，导致无法查明死因，应自行承担相应的法律后果。《医疗事故技术鉴定书》亦说明现有资料缺乏尸体解剖病理学检验报告，患者死亡原因无法明确。该患者住院时间短，病情突然变化，死亡结局难以逆转，属于现有医学科学技术条件下难以预见、难以防范的不良后果，医方医疗行为不存在过错，与患者死亡后果不存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则。既然《医疗事故技术鉴定书》已认定五象医院不存在过错，五象医院、二医院不应当承担赔偿责任。黄某、李悦洋、李某的诉讼请求无事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第五十四条之规定，判决：驳回黄某、李悦洋、李某的诉讼请求。案件受理费11287元，由黄某、李悦洋、李某负担。鉴定费2200元，由五象医院负担。 本案的争议焦点是：被上诉人五象医院在为李英继的诊疗过程中是否存在过错，该过错与李英继的死亡是否存在因果关系。 本院二审期间，各方当事人除依据向一审提交的证据陈述各自主张外，未提交新证据。 一审查明事实客观、真实，本院予以确认。 本院认为，上诉人黄某、李悦洋、李某主张被上诉人五象医院对李英继的诊疗行为存在过错，应负举证责任。因本案涉及到医学专业问题，需由专业鉴定机构进行鉴定以明确各方责任，上诉人申请医疗过错鉴定，但入围的鉴定机构回函称无法进行医疗过错鉴定，一审法院依法委托南宁市医学会进行鉴定，双方当事人对此无异议，现上诉人上诉主张一审法院未进行医疗过错鉴定程序不当，本院认为无论是医疗过错鉴定还是医疗事故技术鉴定，均系医学专家对医方诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行评判的过程，二者并无本质区别，且法律法规对于医疗事故技术鉴定的鉴定人员选取等鉴定程序均有严格规定，因此作出的鉴定结论更具有专业性与科学性，上诉人主张一审鉴定程序不当，本院不予采信。南宁市医学会出具的南宁医鉴【2019】X号《医疗事故技术鉴定书》认为，患者住院时间短，病情突然变化，死亡结局难以逆转，属于现有医学科学技术条件下难以预见、难以防范的不良后果，医方医疗行为不存在过错、与患者死亡后果不存在因果关系；也针对上诉人提出的护理问题进行了分析，认为医方没有违反相应的护理常规。上诉人不认可南宁医鉴【2019】X号《医疗事故技术鉴定书》，未依程序申请广西医学会再次鉴定，其在二审未能举证证实南宁市医学会作出的南宁医鉴【2019】X号《医疗事故技术鉴定书》违反法定程序，故其在二审申请再次鉴定本院不予准许。关于病历出现未当班护士名字问题，被上诉人五象医院关于该护士未关闭工号的陈述较合常理，且从上诉人陈述其向五象医院提出异议、双方立即封存病历的过程来看，五象医院没有伪造病历的时间与必要，上诉人以此主张一审法院未向其释明对病历的真伪性鉴定存在程序错误，本院不予采信。综上所述，上诉人黄某、李悦洋、李某未能举证推翻南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11287元，由上诉人黄某、李悦洋、李某负担。 本判决为终审判决。 审判长 文 莲 审判员 覃尹柔 审判员 韦 欣 二〇二〇年十月三十日 书记员 陆 娜