江苏省如东县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0623民初4051号原告：陈炳兰，女，1964年12月15日出生，汉族，住如东县。委托诉讼代理人：李鹤新，如东县长沙镇法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市。负责人：孔祥锴，总经理。委托诉讼代理人：陆思屹，上海佳遥律师事务所律师。原告陈炳兰与被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李鹤新、被告委托诉讼代理人陆思屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.双方签订的保险合同继续履行；2.判令被告承担保险责任，给付原告恶性肿瘤保险金50000元及住院医疗保险10000元，合计60000元。事实与理由：原告向被告购买了康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险，保险合同号：887853341488。原告于2018年12月8日签署了电子投保申请确认书，同时在被告提供的人身保险投保提示书上签名。被告于2018年12月11日签发保单。今年五月，原告身体不适，被诊断为左甲状腺乳头障癌。原告据此向被告提出理赔申请。被告认为原告在投保时故意不履行如实告知义务，作出了解除合同不退费、不予给付医疗保险金的处理决定。原告认为：双方保险合同合法有效，原告投保时无故意不履行如实告知义务之情形，被告理应依合同约定理赔。原告索赔无果故提起本案诉讼。被告辩称：原告在被告处投保了康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险、康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险，但未如实告知其健康状况，被告有权解除合同。原告在2018年12月8日投保了上述保险，保险合同成立时间是2018年12月11日，合同生效的时间是2012年12月12日。2020年6月，原告因甲状腺癌向被告公司申请理赔，被告在核赔时发现原告在2018年12月11日也就是保险合同生效的前一天，被如东县中医院诊断为甲状腺左叶结节。2018年12月12日在合同生效的当日，原告又在南通大学附属医院进行检查，该情况原告一直未向被告公司如实告知，而原告的这一病情并不符合被告承保的要求，根据法律的规定和双方签订的合同约定，如果原告未如实告知，被告可以解除合同并不退还原告所交保费，因此原告本次要求理赔的诉求并无事实基础和法律依据。故恳请贵院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。上述证据载明以下事实：2018年12月7日，原告向被告投保了康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险、康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险，并于当日缴纳保费。原告在电子投保书“投保告知”栏第13项“您是否患有或者曾经患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退……”，回答“否”。2018年12月8日，原告签署电子投保申请确认单。2018年12月10日，原告作出核保特别约定通知书，载明“除被保险人由于左桡骨外伤及其并发症导致的《9581康健华贵B款医疗保险》、《946附加住院无忧医疗保险》的保险责任”，原告于同日对此予以确认并签名。后被告出具保险单，载明：投保人、被保险人均为陈炳兰，合同成立日期2018年12月11日，合同生效日期2018年12月12日，险种为：（1）康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险，保险金额50000元，保险期间为终身，保费1980元/年；该保险利益条款第五条保险责任约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的恶性肿瘤（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本合同终止。（2）康健华贵B款医疗保险，保险金额4000000元，保险期间至2020年12月11日，一次交清；该保险利益条款第六条保险责任约定：医疗费用保险金计算方法为医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）*赔付比例。（3）附加住院无忧医疗保险，保险金额10000元，保险期间至2020年12月11日。该保险利益条款第六条保险责任约定：如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。2020年5月20日，原告因左颈部有肿块至如东县人民医院入院治疗，后经病理诊断为左侧甲状腺乳头状癌，经手术治疗后于2020年5月28日出院。住院期间，原告共花费医疗费14852.88元（其中统筹基金支付7939.31元，自理2082.26元，自费2415.19元）。后原告向被告进行理赔，被告于2020年7月15日向原告发出《合同解除通知书》及《理赔决定通知书》，载明：故意不如实告知，解除合同不退费，不予给付医疗保险金。庭审中，被告向本院提供如东县中医院电脑档案照片及南通大学附属医院电脑档案照片，证明原告在2018年12月11日被如东县中医院诊断为甲状腺左叶结节，后2018年12月12日在南通大学附属医院又进行了检查。原告就被告提出的其于2018年12月11日查出甲状腺结节无异议。本院认为：原告向被告投保康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险、康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险，双方由此产生的保险合同关系系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定合法有效。原告于2020年12月8日进行投保确认并已缴纳保费，被告对是否符合承保条件进行审核，于2020年12月10日核保通过并出具保险单，载明保险合同成立时间为2020年12月11日，生效时间为2020年12月12日，被告应当按照约定的时间开始承担保险责任。原告向被告理赔后，被告以原告未履行如实告知义务为由向原告发送了《合同解除通知书》，本案的争议即在于此，即原告投保时是否尽到如实告知义务。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”据上述规定,保险人有权解除合同的实质要件为：1.投保时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问;2.投保人故意或者因重大过失未如实告知被询问事项的情况;3.投保人未如实告知的情况,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。鉴于此，应当认定原告投保时已尽到如实告知义务，理由如下：1.投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，原告在投保时并未检查出其患有“甲状腺结节”，故其未能进行告知；2.在保险公司核保通过后，原告至如东县中医院检查出甲状腺结节，此时被告已作出核保通过的通知，原告不具有专业知识，对甲状腺结节是否需要补充告知未能作出判断符合常理，故不能证明原告在投保时存在故意或者重大过失未如实告知的情形；3.被告在原告投保时未对原告就“患有甲状腺结节”则其公司不予承保、不予理赔的后果予以明确的说明和告知，被告亦未要求原告在保险合同成立生效的期间需要补充告知相关情况，反之被告在保险合同成立生效前应当主动审查原告是否具有不符合承保条件的情况。综上，原告在投保时已尽到如实告知义务，被告在原告申请理赔后解除合同的行为并不符合法律规定，被告应当按照合同约定承担保险责任。至于承担责任的金额，原告的主张主要包括两部分，第一部分为恶性肿瘤保险金50000元，根据《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险利益条款》第五条约定，原告确诊为左侧甲状腺乳头状癌在合同生效之日起180日后，被告应当按基本保险金额即50000元给付恶性肿瘤保险金，保险合同即终止，案涉保险合同不应继续履行。第二部分为住院医疗保险10000元，根据《康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条恶性肿瘤住院医疗费用保险金的计算方法，原告发生的医疗费14852.88元减去社保基金统筹支付的7939.31元后的尚余费用在10000元免赔额内；根据《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条第二款第2项约定，被告需要给付的住院医疗费用保险金为（14852.88-7939.31-2082.26-2415.19）*100%=2416.12元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告陈炳兰恶性肿瘤保险金50000元及住院医疗费用保险金2416.12元，合计52416.12元。二、驳回原告陈炳兰的其他诉讼请求。案件受理费减半收取650元，由原告陈炳兰负担82元，由被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担568元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1300元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审 判 员 王小荣二〇二〇年十月二十六日法官助理 许滢滢书 记 员 康 乐