江西省抚州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣10民终1087号上诉人（原审被告）：抚州第六医院有限公司，住所地江西省抚州市临川区临川大道**，统一社会信用代码913610000790283552。法定代表人：洪小枝，该公司执行董事兼院长。委托诉讼代理人：朱国平，男，该公司职工，代理权限为一般授权代理。委托诉讼代理人：陈声权，男，该公司职工，代理权限为一般授权代理。被上诉人（原审原告）：周青旺，男，1961年2年20日出生，汉族，住江西省抚州市临川区。被上诉人（原审原告）：周乐军，男，1987年7年26日出生，汉族，住江西省抚州市临川区。被上诉人（原审原告）：周红，女，1984年3年13日出生，汉族，住江西省抚州市临川区。被上诉人（原审原告）：周娟，女，1985年12年13日出生，汉族，住上海市金山区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：张美珍，江西抚仁律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。上诉人抚州第六医院有限公司（以下简称抚州第六医院）因与被上诉人周青旺、周乐军、周红、周娟医疗损害责任纠纷一案，不服江西省抚州市临川区人民法院（2020）赣1002民初1018号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月16日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人抚州第六医院的委托诉讼代理人朱国平、陈声权，被上诉人周青旺、周红及四被上诉人的委托诉讼代理人张美珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。抚州第六医院上诉请求：1.撤销原审判决，发回重审或重新进行过错鉴定后依法改判上诉人承担不超过15%的责任、承担不超过64,812元的补偿费用；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审程序违法，依法应当发回重审。首先，本案鉴定材料未经质证即提交给江西神州司法鉴定中心进行鉴定，鉴定材料的真实性、合法性、完整性均不能保证，无论得出什么结论均没有合法的基础，故一审程序错误，应当予以纠正，将完整的、经质证的材料交权威机构重新鉴定。其次，一审法院在未经对鉴定意见开庭质证前就决定驳回上诉人重新鉴定的申请违反法律规定。一切证据均应进行充分质证，充分听取当事人的意见才能作为证据使用，才能尽量避免错误。而医疗过错鉴定在司法实践中被奉若神明，其威力和效力超越了法律、超越了法官的判断力、超越了司法审查的程序和职责、超越了当事人的诉讼权利。本次神州司法鉴定中心的鉴定是一个典型的程序违法、结论错误的鉴定，如法庭事先就认可了这样的鉴定，那就不用开庭了，其对司法的破坏力之强大令人难以置信，而且连救济的途径都没有。一审法院连上诉人的意见都不听取，开庭质证前就决定不重新鉴定，一审法院庭前就武断确信了这个错误的鉴定意见，导致开庭质证成为了摆设。二、出庭鉴定人完全丧失了公平性、公正性，比代理人更偏激。对医院提出的很多问题含糊其辞、避而不答或答非所问，关键问题拒绝回答，其所作鉴定不能作为定案的参考。1.原鉴定意见没有鉴定标准。依据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条和《法医学》（第7版）医疗损害鉴定的规定，医疗过错原因力（参与度）大小，应表述为全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者无因果关系等六种。原鉴定意见未采用鉴定标准，为鉴定人主观臆断。更不可思议的是鉴定人认为《法医学》是学生学的，不能适用，明显是错误的。2.原鉴定意见毫无根据，擅自否定尸检报告的死亡原因。尸检报告是死因诊断的“金标准”，结论很明确，主要死因为心源性猝死，辅助死因为间质性××并局部软组织出血、软组织肉瘤伴血道转移。江西神州司法鉴定中心的鉴定意见认为死因是心衰，没有任何依据就否定了尸检报告的死因，非常武断，也与客观的临床症状完全不相符，是完全错误荒唐的。庭审中鉴定人连某的基本分类都答不上来，竟然违法否定尸检确定的死因，导致整个鉴定失去了最基本的死因基础，所得结论自然是错误的。3.鉴定人对关键病情不了解，导致鉴定错误。庭审中鉴定人明某述“我不看录像的”，只看病历，而监控录像显示患者死亡前半个小时仍没有急迫的症状，无法预测半小时后患者会突然心源性猝死，这是不能预见、不能避免、难以克服的不可抗力事件，在医学上属于意外。而上诉人的代理人问鉴定人“如果你知道患者死亡前半小时生命体征平稳无急促症状，你会做出怎样的判断”时，鉴定人拒绝回答。鉴定人对关键病情了解缺失，影响到鉴定人员对整个病情发生、发展、转归的判断，影响了对医疗行为和损害后果之间因果关系的断定，直接导致鉴定结果错误，鉴定人庭审明显不能自圆其说，选择了避而不谈，这是极不负责的。4.片面地根据患方的陈述，主观武断地作出不公正的猜测。5.没有认定心力衰竭的依据。病情从临床表现、实验室检查、生命体征监测等均与心力衰竭的诊断标准不符，而鉴定人无端臆断了一个心衰出来，当专家辅助人问鉴定人心衰的基本分类时，鉴定人突然狂躁骂人，如果鉴定人真的胸有成竹、问心无愧，应当正面回答作解释就行。只能说明鉴定人内心有鬼或自己就不懂。6.选择性忽略严重的原发病情。尸检报告明确，患者软组织肉瘤并血道转移，是恶性程度极高的一种癌症，且预后极差，为癌症晚期，死亡率高，与死因存在相当的因果关系，但鉴定意见丝毫未予考虑，是明显的选择性不公正。明显违反了《法医学》（第7版）医疗损害鉴定的规定。三、在上述程序错误的前提下，一审认定上诉人承担责任畸高，应予改判。事实上，上诉人作为医疗单位，是在治病的过程中发生的病人的不利后果，主要是患者本身疾病造成的，患者死亡前半小时仍没有急迫的症状，无法预测半小时后患者会突然心源性猝死，这在医学上属于意外，法律上属于不可抗力。从照顾患者的角度出发，或从公平责任的角度，上诉人最多承担15%的费用作为补助。上诉人提出重新鉴定，一审法院剥夺了当事人合法权利，错误认定事实，错误适用法律，依法应予纠正。综上，请求二审法院支持上诉人请求。周青旺、周乐军、周红、周娟辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以维持。一、神州司法鉴定中心的鉴定意见是合法有效的，上诉人要求重新鉴定无事实和法律依据。神州司法鉴定中心是双方共同选定的，有双方签名。一审法院在本案移送鉴定之前依法对移送鉴定的材料组织了双方进行质证，并非上诉人所称的未经质证。退一步讲，即使一审法院未在委托鉴定前组织当事人对鉴定材料进行质证，因移送鉴定的材料是由上诉人提交的医患双方当时在医院封存的病历，经双方当事人当场确认。被上诉人对上诉人提供的鉴定材料亦无异议，上诉人对于自己提交的用于委托鉴定的材料予以否认，系自相矛盾，也违反了禁止反言原则。神州司法鉴定中心和鉴定人员均具备相应鉴定资质和鉴定能力，司法鉴定意见是根据病历材料，且听取了医患双方的陈述意见，结合临床医学专家意见得出，因此神州鉴定中心鉴定结论正确，一审委托鉴定程序合法。上诉人没有足以推翻该鉴定意见的证据和理由，仅以己方分析意见坚持要求重新鉴定的理由不能成立。二、医方在诊疗过程中未尽到注意义务，存在重大过错，且该过错与死亡结果之间存在直接的因果关系。被上诉人认为医院对死者的诊疗过程中未尽到注意义务，不符合诊疗规范，存在以下过错：1.医院对患者的病情风险评估不足，检查不完善，未尽到诊断注意义务和告知义务。2.医院对病情观察不仔细，心电图评估报告显示患者为窦性心动性过速，却未对心脏异样情况引起足够重视，采取相关的治疗措施，也未完善相关的检查。3.忽视患者出现的不适症状，对患者在前一天晚上提出的胸闷、呼吸困难未引起高度重视，只安排给氧一小时后撤走给氧设备，也未上心电图予以监护。4.患者在输液过程中导致呼吸困难等不适症状，输液几个小时后死亡，证明医院用药存在错误，且输液前未做皮试。5.医院抢救不及时，家属多次到护士站和医生办公室反映患者不适情况，但未引起重视，错过了最佳的抢救时机。6.疏于对患者的观察和护理，且病历材料书写不规范，存在故意隐匿病历情形，在长期医嘱单和临时医嘱单都未对死亡前一天即2月14日的输液用药情况做记录。神州司法鉴定中心的司法鉴定意见书也阐明“医院在对患者输液后出现胸闷、呼吸困难的病情观察不仔细，特别是死亡之前到死亡这段时间，未对患者做体检、监护及有效处理。在对患者的诊疗过程中未尽到注意义务，存在过错，该过错与患者的死亡后果存在因果关系，建议过错参与度为50%-60%。”被上诉人认为虽然一审法院酌定医院只承担55%的责任比例过低，但无明显错误，属于自由裁量，被上诉人也没有上诉。三、一审认定各项赔偿损失合理。患者死亡前的户籍住所地为抚州市临川区温泉镇白浒窑村白浒窑组，根据国家统计局统计该地的城乡区分代码为121，代码121表示为镇中心。抚州市临川区车匠汽车装饰中心的工作证明也可以证实患者死亡前在城镇生活居住的事实。但被上诉人为了减少诉累，节省诉讼成本，因为被上诉人垫付尸检解剖费用1万元、鉴定费1万元、律师费、诉讼费等巨额支出，作为普通老百姓已没有精力和金钱去上诉，为了能尽快解决此事，让逝者安息，所以放弃了上诉，服从了一审按照农村标准计算死亡赔偿金的判决。上诉人却滥用上诉权企图拖延判决书生效时间，浪费司法资源。综上，一审程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，各项赔偿认定合理。上诉人的上诉无事实和法律依据，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。周青旺、周乐军、周红、周娟向一审法院提出诉讼请求：1.判令抚州第六医院赔偿周青旺、周乐军、周红、周娟各项损失510,048元（其中医疗费1,715.38元、死亡赔偿金730,920元、丧葬费38,066元、住院伙食补助费120元、营养费120元、护理费550.5元、精神损害抚慰金50,000元、误工费508元、交通费80元、鉴定费10,000元、尸检解剖费10,000元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等损失8,000元，共计850,080元的60%）；2.诉讼费由抚州第六医院负担。一审法院认定事实：2020年2月12日上午8时左右，患者王某因右颈部淋巴结肿大，在抚州第六医院住院检查治疗，抚州第六医院对患者王某作了第1次入院记录，该份入院记录中记载入院时间为2020年2月12日08：45：00，记录时间10：59：21，现病史：患者9天前出现右侧颈部淋巴结肿大，在临川区中医院查血常规，诊断为“淋巴结炎”，予抗感染治疗后右侧颈部肿大淋巴结较前有所缩小（具体用药不详），昨晚突发发热，测体温38.3℃，伴有呕吐，右侧颈部疼痛，未伴有寒战、流涕、咽痛，轻度咳嗽、咳痰，伴有白色粘液痰，无咳血，急诊就诊抚州市第一人民医院，完善胸部CT：1.左上肺钙化灶；2.右锁骨上窝多发淋巴结显示，部分轻度肿大，周围脂肪间隙欠清。在该院行“克林霉素+替硝唑”联合抗感染治疗后热退，现患者为行进一步治疗至我院就诊，门诊拟“淋巴结炎？”收住我科。病程中，患者精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重较前无明显增减；体格检查：体温36.7℃，脉博88次／分，呼吸20次／分，血压98／60㎜Hg，ZPS评分：2分；辅助检查：在2020年2月11日抚州市第一人民医院胸部CT：1.左上肺钙化灶；2.右锁骨上窝多发淋巴结显示，部分轻度肿大，周围脂肪间隙欠清；初步诊断为：1.右侧颈部肿块性质待查、急性淋巴结炎？恶性淋巴瘤？转移性肿瘤？2.慢性胃炎。同日11：27：49时，抚州第六医院对患者王某的病程制作了病程记录，该病程记录中制订了诊疗计划为：1.肿瘤科护理常规，Ⅱ级护理，普食；2.完善相关检查：血常规+CRP、尿液分析+尿沉渣定量、大便常规+OB、凝血五项、大生化、结核抗体、血沉等生化检查、常规心电图评估心功能等；3.为明确颈部包块性质及病因来源，建议头颅MRI+颈部MRI检查；4.暂予胸腺肽增强免疫力、乳酸左氧氟沙星+替硝唑抗感染治疗；5.等待检查结果回报后请示上级医师调整治疗方案。2020年2月13日患者王某的病程记录中记载，患者王某昨晚至今中午反复发热，最高体温40.1℃，予乳酸左氧氟沙星+替硝唑抗感染、癀片清热解毒效果不佳，予双氯芬酸钠栓退热治疗后体温降至38.4℃，2020年2月14日经查体体温为36.9℃，ZPS评分：3分。2020年2月15日早8时患者家属发现患者已处于昏迷状态，后经医护人员抢救无效于当日8时55分宣布临床死亡。住院期间，患者王某的医疗费用共计为人民币4,994.4元，医保报销费用为人民币3,279.02元，自费1,715.38元。事故发生后，周青旺向南昌大学抚州医学院病理教研室申请对死者王某的尸体进行解剖以明确死因，南昌大学抚州医学院病理教研室医疗事故争议尸检报告书尸检意见认为，王某的死亡原因主要死因：心源性猝死（冠状动脉性猝死），辅助死因：间质性××并局部软组织出血、软组织肉瘤伴血道转移，为此，周青旺花费尸检解剖费10,000元。关于抚州第六医院对王某的死亡结果是否存在医疗过错行为及过错参与度，周青旺、周乐军、周红、周娟于诉讼中就此向一审法院申请进行司法鉴定，一审法院根据双方共同选定的鉴定机构，依法对外委托了江西神州司法鉴定中心对抚州第六医院在王某的诊疗过程中是否存在医疗过错及其医疗行为与王某的死亡后果间有无因果关系及过错参与度等进行司法鉴定，并在鉴定中依法对本案移送鉴定的材料组织了双方进行质证，江西神州司法鉴定中心于2020年7月2日作出编号为江西神州[2020]临医鉴字第024号（F）司法鉴定意见书，鉴定意见为：抚州第六医院在对患者王某的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的死亡结果之间存在因果关系，建议过错参与度应为50%—60%。为此，周青旺花费司法鉴定费用10,000元。庭审中，周青旺、周乐军、周红、周娟向一审法院提供了2020年6月3日由抚州市临川区车匠汽车装饰中心出具的证明一份，证明内容为：兹证明王某从2018年5月起至2020年1月在我公司从事洗车工、兼做饭阿姨，工资待遇为3,000元每月，包吃包住。另查明，死者王某出生日期为1963年8月7日，户籍住所地：抚州市临川区温泉镇白浒窑村白浒窑组。周青旺系死者王某的丈夫，周乐军系死者王某的儿子，周红系死者王某的长女，周娟系死者王某的小女儿。一审法院认为，死者王某因右颈部淋巴结肿大在抚州第六医院住院检查治疗，后出现昏迷症状经抢救无效死亡，导致了本案纠纷的产生。对于抚州第六医院的诊疗行为与死者的死亡后果有无因果关系及其诊疗过程是否存在过错，江西神州司法鉴定中心作出的医疗损害司法鉴定意见书认定：抚州第六医院在对患者王某的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的死亡结果之间存在因果关系，建议过错参与度应为50%—60%。江西神州司法鉴定中心系双方共同选定的鉴定机构，具有相关鉴定资质，且在鉴定中一审法院依法组织了双方对移送鉴定的材料进行了质证，故该鉴定程序合法，一审法院对该司法鉴定意见予以采信，本案周青旺、周乐军、周红、周娟均系死者王某的近亲属，依法有权请求侵权人承担赔偿责任。抚州第六医院提出该鉴定意见程序上、实体上均错误，要求重新鉴定的辩解，缺乏事实依据，不符合法律的规定，一审法院不予采信。根据查明事实，依照相关法律规定，周青旺、周乐军、周红、周娟的赔偿项目及金额如下：1、医疗费1,715.38元，周青旺、周乐军、周红、周娟提供了医疗费票据，且其主张的该医疗费已扣除了医保报销费用，系实际花费的医疗费用，一审法院予以确认；2、死亡赔偿金，周青旺、周乐军、周红、周娟主张的该费用730，920元（36,546元／年×20年）是依照城镇居民人均可支配收入标准计算的，但本案中其向一审法院提供的死者王某的户籍信息显示，死者王某生前居住地系抚州市临川区温泉镇白浒窑村白浒窑组，而非居住在城镇，虽提供了抚州市临川区车匠汽车装饰中心出具的证明，但对于该份证明内容的真实性，缺乏其他证据相互印证，无法证明死者王某生前经常居住地在城镇，故该项死亡赔偿金应依照农村居民人均可支配收入标准计算为315,920元（15,796元／年×20年）；3、丧葬费38,066元，符合法律规定，一审法院予以确认；4、住院伙食补助费120元、营养费120元、护理费550.5元、精神损害抚慰金50,000元、误工费508元，周青旺、周乐军、周红、周娟计算的标准均符合法律规定，一审法院予以确认；5、交通费80元，周青旺、周乐军、周红、周娟仅是主张住院期间的费用，且其金额合理，一审法院予以确认；6、鉴定费10,000元、尸检解剖费10,000元，均系实际支出的费用，一审法院予以确认；7、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等损失8,000元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款之规定，受害人死亡的，赔偿义务人应赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用，周青旺、周乐军、周红、周娟虽未提供相关票据，但鉴于受害人亲属办理丧葬事宜必然会发生相应的交通费用及误工损失，故一审法院对该项损失酌定为5,000元。综上，上述各项赔偿费用合计为人民币432,079.88元，抚州第六医院应当赔偿周青旺、周乐军、周红、周娟丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、医疗费、鉴定费及亲属处理丧葬事宜支出的交通费及误工损失等各项费用损失的55%，即人民币237,644元，其余损失由周青旺、周乐军、周红、周娟自己负担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、抚州第六医院有限公司在本判决生效后五日内赔偿周青旺、周乐军、周红、周娟丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、医疗费、鉴定费、亲属处理丧葬事宜支出的交通费及误工损失等各项费用损失的55%即人民币237,644元；二、驳回周青旺、周乐军、周红、周娟的其他诉讼请求。案件受理费8,901元减半收取4,450.5元，由周青旺、周乐军、周红、周娟负担2,358元，抚州第六医院有限公司负担2,092.5元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。抚州第六医院提交一审当庭播放的视频光盘一份，用于证明死者家属在2020年2月14日晚八点至次日早八点均未找过医生，但从监控视频可以看出死者家属2020年2月15日6点10分至7点36分总共四次到护士站找医生，因此上诉人的主张与事实不符。抚州第六医院对江西神州司法鉴定中心出具的鉴定意见有异议。周青旺、周乐军、周红、周娟对一审查明的事实无异议。本院对一审查明的其他事实予以确认。抚州第六医院对司法鉴定意见提出的异议，系本案争议焦点，将在本院认为部分重点阐述，在此不赘述。本案经调解，双方未达成调解协议。本案的争议焦点为：江西神州司法鉴定中心的鉴定意见能否采信，抚州第六医院在诊疗过程中是否存在过错，其诊疗行为与王某的死亡是否有因果关系及医疗过错大小。本院认为，1.江西神州司法鉴定中心是双方当事人共同选定，由一审法院依法委托，该鉴定机构具备相关鉴定资质，鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定的程序是合法的。2.抚州第六医院上诉主张鉴定材料未经质证，其主张与事实不符，一审法院分别于2020年3月20日、5月19日对鉴定材料进行了质证，双方均参加质证会议，并在质证笔录上签字，其中抚州第六医院医疗纠纷办公室主任许雪邦代表抚州第六医院参加质证，因此对其主张鉴定材料未经质证的意见不予采纳。3.抚州第六医院要求重新鉴定没有提供有效证据证明该鉴定存在法律规定的应当重新鉴定的情形，仅是其单方陈述，其主张不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，对其重新鉴定申请不应准许。因此，对江西神州司法鉴定中心的鉴定意见，本院予以采信。依据该鉴定意见，一审法院酌定抚州第六医院承担55%的责任，并无不当。一审法院对被上诉人的各项损失计算正确，本院予以维持。综上所述，抚州第六医院的上诉请求不成立，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,756.64元，由抚州第六医院有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  张俐审判员  彭珺审判员  王琳二〇二〇年十月二十九日法官助理周超书记员杨甜