天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1311号原告：孙某，女，1975年11月8日出生，汉族，住天津市北辰区。原告：张某，男，1971年5月31日出生，汉族，住天津市北辰区。二原告共同委托诉讼代理人：张扬，天津张扬律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市和平区曲阜道****。主要负责人：刘凤基，总经理。委托诉讼代理人：付瑞馨，女。委托诉讼代理人：邢维民，女。原告孙某、张某与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称“中国人寿天津分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙某、张某及其委托诉讼代理人张扬、被告中国人寿天津分公司委托诉讼代理人付瑞馨、邢维民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙某、张某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告继续履行保险合同；2.请求判令被告给付原告医疗费47996.5元；3.请求判令被告给付原告身故保赔偿金200000元；4.请求判令被告给付原告特定疾病保险金40000元；5.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：二原告为夫妻关系，2019年8月5日孙某与被告签署四份保险合同，投保人为孙某，被保险人为张玉丽（原告女儿），保险合同分别为国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）及国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版），孙某于当日支付了保险费4479.99元，四份保险合同于次日生效。2020年2月6日，被保险人张玉丽突发疾病住进本市北辰医院。事发当天原告联系保险业务员程丽丽告知被保险人住院治疗情况。2020年2月12日，原告拨打中国人寿客服电话进行报案，被保险人在医院经过多日抢救无效于2020年2月18日去世。2020年3月13日原告向被告申请理赔，要求被告依据保险合同赔偿身故保险金、特定疾病保险金及医疗费用，并按被告要求提交了全部理赔材料，后被告于2020年4月10日书面告知原告解除了该四份保险合同，拒绝给付保险金，并不退还已交纳的保险费，理由是投保人故意不履行如实告知义务。事实上原告在办理保险合同当天已明确向被告阐明被保险人曾患病的情况，履行了如实告知义务。在被保险人死亡后，原告作为保险人第一顺序继承人有权作为受益人要求被告支付保险金。事故保险事故发生后，原被告协商未果，故依法诉至贵院，望判如所请。中国人寿天津分公司辩称，不认可原告的诉请，根据电子投保单记载，原告未就被保险人于2015年12月因脑积水住院治疗向保险公司履行如实告知义务。本次保险事故与该病史具有关联关系，符合责任免除条款，故无法承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的保险合同，证明双方存在保险合同关系，保险事故发生后，原告应支付相应保险金；被告不认可其证明目的，认为原告在投保时没有将因脑部疾病入院治疗的情况如实告知，真实性、合法性、关联性无异议；故本院对该证据予以确认，对于其证明目的在本院认为部分详述。2.原告提供的手机短信打印件、中国联通查询通话详单，证明原告分别于2020年2月12日、2月28日向被告报案申请理赔；被告对真实性无异议，但不认可其证明目的，认为电话只是进行报案，不属于正式的申请理赔；本院对被告的抗辩理由予以支持，故仅对该组证据的真实性、合法性、关联性予以确认。3.原告提交的2019年8月5日投保当日的录音、2020年3月25日录像及2020年5月29日通话录音，证明原告在投保前已明确告知被保险人曾因脑积水住院治疗的病史，不存在故意隐瞒的情形，及在投保过程当中被告业务员未就如实告知事项进行具体询问；被告认为如实告知部分应以书面投保单为准，且投保人已签字认可，保险合同交付了投保人后，投保人应对告知事项有所了解，投保时的录音也无法证明如实告知事项的勾选操作是由销售人员进行的，应以书面告知为准，不应以销售人员陈述为准；经本院与销售人员核实后，对于该组证据予以确认，对于其证明目的在本院认为部分详述。4.被告提交的被保险人天津市环湖医院住院病案，证明被保险人在投保前已因脑积水住院治疗，但在投保时未向保险公司进行告知；原告对真实性没有异议，但不认可其证明目的，认为其不能证明原告没有进行如实告知，且该证据能够证明被保险人出险的疾病与原告在投保时告知的疾病系同一种疾病；本院对该证据予以确认，其证明目的在本院认为部分详述。本院经审理认定事实如下：2019年8月5日，孙某作为投保人与被告签订了主险国寿福终身寿险（臻享版）、附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（优享版）；及国寿如E康悦百万医疗保险（C款）的保险合同。保单分别记载：被保险人为张玉丽；合同生效日期为2019年8月6日；其中，国寿福终身寿险（臻享版）及附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版），保险金额均为200000元，保险期间均为终身；国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额为6050000元，保险期间为1年。保险条款是由保险公司提供的格式条款：1.国寿福终身寿险（臻享版）保险责任为在本合同保险期间内，被保险人在保险期间内身故本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金，被保险人与本合同生效之日起180日内因疾病身故，本公司按本合同所交保费（不计利息）给付身故保险金，被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金。2.国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险责任为特定疾病保险金，被保险人于本附加合同生效之日起180日后因发生并经确诊的疾病，导致被保险人发生并经专科医生明确诊断患有本附加合同所指的特定疾病，本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金；特定疾病二十一：昏迷48小时等。3.国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险责任为，一般医疗费用保险金，其中，住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或本合同生效30日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定，给付住院医疗费用保险金；住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或本合同生效30日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前7日（含住院当日）以及出院后7日（含住院当日）所实际发生并支付的医疗必须且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照合同医疗费用保险金计算方法的约定，给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金；年限额为3000000元；本约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人已有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%；年免赔额为10000元；责任免除约定因本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。保险合同中电子投保单记载：“告知事项7.病史询问是否曾患有或接受治疗过下列疾病？B.脑部疾病等。8.诊疗检查经历：C.过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术？”等，被保险人栏均选择“否”。保险合同未约定受益人。电子投保单中投保人签名处为孙某本人所签。2020年2月6日至2020年2月18日，被保险人张玉丽因急性梗阻性脑积水在天津市北辰医院住院治疗；2020年2月18日，因急性梗阻性脑积水经抢救无效后死亡。入院当日急诊费用共计3986.31元，住院期间支出住院费用54010.19元。孙某向保险公司申请理赔后，被告于2020年4月10日作出解除保险合同通知书及拒绝给付保险金通知书，解除了涉案的保险合同，并不退还保费。另查，被保险人张玉丽因脑积水，于2015年12月7日至20日在天津市环湖医院住院治疗。孙某在向被告进行投保时，保险销售人员未就保险合同当中的告知事项进行逐项询问，同时，孙某投保时向保险销售人员告知了被保险人张玉丽曾因脑积水住院治疗的情况。本院认为:原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。被保险人在保险期间内发生合同约定的保险事故，属于保险责任，被告应在保险责任范围内赔偿。本案的争议焦点为被告是否应当继续履行保险合同并承担保险责任。投保时，保险销售人员未按照相关规定对投保人就应告知的事项进行逐项询问，且原告已向保险销售人员告知了被保险人张玉丽因脑积水曾住院治疗的情况，根据保险法规定，保险人在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，不能以投保人在电子投保单中对告知事项均勾选为“否”并签字来确认投保人不履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率而解除合同，同时也不符合保险合同中的责任免除约定，故被告应当继续履行保险合同。因此，被告依照合同约定收取保费后，应当依照合同约定承担保险责任。2020年2月6日，被保险人张玉丽因急性梗阻性脑积水在天津市北辰医院住院治疗，后经抢救无效后死亡，属于国寿福终身寿险（臻享版）及国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）合同约定的保险责任范围，故被告应当按照合同约定给付原告身故保险赔偿金200000元及特定疾病保险金40000元。另合同约定如果被保险人已有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%，被保险人入院当日的急诊费用共计3986.31元未经社会基本医疗保险结算，故本院对原告主张的按照国寿如E康悦百万医疗保险（C款）约定给付原告住院医疗费54010.19元及急诊费用3986.31元的60%在扣除免赔金额10000元后的部分46402元予以支持。综上所述，对原告孙某、张某提出的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第六款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙某、张某身故保赔偿金200000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙某、张某特定疾病保险金40000元；三、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙某、张某医疗费共计46402元；四、驳回原告孙某、张某的其他诉讼请求。如果被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2810元，由原告孙某、张某负担16元，由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担2794元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  徐福君二〇二〇年十月十二日法官助理黄尧附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第六款：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款：在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。