河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终9143号 上诉人（原审原告）：杨援朝，男，1952年4月28日出生，汉族，住河北省石家庄市灵寿县。 委托诉讼代理人：杨博（系上诉人杨援朝之子），男，1987年2月17日出生,汉族，住河北省石家庄市新华区。 被上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市裕华区体育南大街**盛典商务大厦**。 负责人：杨运生，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈剑平，男，该公司员工。 上诉人杨援朝因与被上诉人太平养老保险股份有限公司河北分公司（以下简称太平保险河北分公司）人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2019）冀8601民初443号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年9月14日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人杨援朝及其委托诉讼代理人杨博，被上诉人太平保险河北分公司的委托诉讼代理人陈剑平到庭参加本案二审询问。本案现已审理终结。 杨援朝上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判或发回重审；2.本案一、二审诉讼费由太平保险河北分公司承担。事实与理由：一审判决认定事实、审理程序错误。一、《太平盛世团体补充医疗保险条款》即为涉案条款，并非“对外条款”，且2015年12月11日中国工商银行股份有限公司河北省分行（以下简称工商银行河北省分行）与太平保险河北分公司签订员工补充医疗保险合同，工商银行河北省分行仅为委托方而非投保人。二、一审判决中所述的证据中，保险利益说明书、工商银行河北省分行与太平保险河北分公司签订的保险合同，上诉人在一审审理过程中从未见过，没有发表过质证意见。 被上诉人太平保险河北分公司辩称，请求二审法院维持原判。太平保险河北分公司于2017年4月17日已根据双方保险合同赔付杨援朝理赔款9,384.13元。太平保险河北分公司将赔付标准和依据与其投保单位工商银行石家庄分行作出说明和告知，投保单位对于理赔结论表示认可，后太平保险河北分公司将理赔结论及依据反馈于杨援朝，太平保险河北分公司已尽到相关义务。 杨援朝向一审法院起诉请求：1.依法判令太平保险河北分公司支付保险金25,739.94元；2.本案诉讼费由太平保险河北分公司承担。 一审法院认定事实：杨援朝单位工商银行河北省分行作为投保人为杨援朝投保了太平盛世团体补充医疗保险，保单号码为：000××××8188。该保险条款约定：被保险人住院产生的医疗费、检查费、手术费、药费等医疗费用，由太平保险河北分公司补偿医疗保险金。2016年8月初，杨援朝因身体不适入住河北医科大学第四医院，经诊断为：1.右肺上叶癌；2.2型糖尿病；3.类风湿性关节炎，住院17天，花费医药费25739.94元。出院后，杨援朝曾多次找到太平保险河北分公司，要求其按照保险合同约定支付保险费用，但均没有协商一致。 一审法院认为，太平保险河北分公司承认杨援朝在本案中主张的事实，故对杨援朝主张的事实予以确认。2014年4月24日，中国工商银行河北省分行制定并下发工银冀办（2014）148号《关于完善我行补充医疗保险制度的指导意见》，该文件规定住院医疗费报销标准为“符合基本医疗保险及大病医疗保险规定范围内的自付部分，支付比例为90%”，补充医疗保险采取以二级分行为单位投保商业保险的方式，管理方式建议为基金委托管理模式。后工商银行河北省分行、工商银行石家庄分行分别与太平保险河北分公司签订《员工补充医疗保险合同》、保险合同，以上两合同中住院医疗部分与《关于完善我行补充医疗保险制度的指导意见》一致。工商银行石家庄分行与太平保险河北分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人应当依据保险合同的约定履行各自的义务。 本案的争议焦点是，杨援朝能否所依据太平盛世团体补充医疗保险条款要求太平保险河北分公司承担保险赔偿责任。首先，杨援朝依据的太平盛世团体补充医疗保险条款第四条约定的保险责任为“所发生的治疗费、检查费、手术费、药费等各项合理的医疗费用”，该条款系太平保险河北分公司对外发行的通用条款，而本案所涉保险系行业内部为提高员工补充医疗保险的保障水平而主动发起，所在单位作为投保人与太平保险河北分公司达成的保险合同，且管理方式为基金委托管理模式。其次，依据杨援朝单位出具的证明、指导性文件、保险合同及下一年度的保单等可证实合同双方关于医疗费报销标准达成的真实意思表示为“符合基本医疗保险及大病医疗保险规定范围内的自付部分，支付比例为90%”，故杨援朝依据对外通用条款即《太平盛世团体补充医疗保险条款》来主张赔偿其医疗费的诉求，与合同本意不符，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条之规定，判决驳回杨援朝的诉讼请求。一审案件受理费442元，减半收取计221元，由杨援朝负担（已交纳）。 本院二审经审理查明的事实与一审查明的事实基本一致，予以确认。另查明，太平保险河北分公司述称，太平保险河北分公司的赔付金额实际均由工商银行河北省分行负担；工商银行于2013年12月31日在太平保险河北分公司投保，投保时对于门诊慢××有医保范围内的规定，2016年由于该保单尚有结余，太平保险河北分公司同意在该保单下赔付该行员工住院医疗理赔款，同时签订员工补充医疗保险合同作为赔付依据；太平保险河北分公司已将保单交至工商银行，且太平保险河北分公司与工商银行签订员工补充医疗保险合同后，各市行以及支行均已将保险责任和赔付依据告知员工；工商银行对于保险合同以及保险责任均无异议。 本院认为，关于是否赔付杨援朝25,739.94元医疗费问题。工商银行河北省分行与太平保险河北分公司于2015年12月11日签订的《中国工商银行股份有限公司河北省分行员工补充医疗保险合同》第六条约定：“委托方（工商银行河北省分行）默认选择补充医疗保险A款产品作为主要协议条款”，双方在该合同中约定，因疾病住院治疗赔付比例为90%，赔付限额为“当地医保报销限额内的个人自负部分”。本案所涉保险系工商银行内部为提高员工补充医疗保险的保障水平而主动发起，且管理方式为基金委托管理模式；太平保险河北分公司述称其已经将保险条款对投保单位工商银行进行明确的说明与告知。工商银行河北省分行、工商银行石家庄分行均出具《说明》，工商银行石家庄分行与太平保险河北分公司签订的补充医疗保险委托保障合同，均以工商银行河北省分行与太平保险河北分公司签订的《中国工商银行股份有限公司河北省分行员工补充医疗保险合同》以及工商银行补充医疗保险制度为依据。太平保险河北分公司根据《中国工商银行股份有限公司河北省分行员工补充医疗保险合同》约定与工银冀办（2014）148号《关于完善我行补充医疗保险制度的指导意见》规定，对杨援朝主张的25,739.94元医疗费未进行赔付。工商银行河北省分行、工商银行石家庄分行对于杨援朝的保险理赔意见亦予以认可。上诉人杨援朝无证据证明25,739.94元发票经过医保结算报销，故不符合《中国工商银行股份有限公司河北省分行员工补充医疗保险合同》约定的疾病住院医疗报销“当地医保报销限额内的个人自负部分”，对杨援朝主张太平保险河北分公司赔付25,739.94元金额，本院不予支持。另一审庭审过程中已对相关证据进行质证，一审程序并无不当。 综上所述，杨援朝的上诉请求理据不足，应予驳回；一审判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费442元，由上诉人杨援朝负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 邢秀杰 审 判 员 刘明军 审 判 员 杨义秀 二〇二〇年十月十日 法官助理 陈富兴 书 记 员 王金兰 河北省石家庄市中级人民法院 民事判决书