云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云29民终1220号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司大理州中心支公司，住所地云南省大理白族自治州大理市石屏村滨海大道**。统一社会信用代码：9153290055513650X6。负责人：李剑波，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡晓宇，云南展腾律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：云南万合建筑工程有限公司，，住所地云南省昆明市昆明经开区经开路**科技创新园**统一社会信用代码：91530100690887509T。法定代表人：单继强，该公司总经理。委托诉讼代理人：张恒嘉，云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：龙勇，云南凌云律师事务所实习律师，特别授权代理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大理州中心支公司（以下简称“大理人寿财产保险公司”）因与被上诉人云南万合建筑工程有限公司（以下简称“万合公司”）人身保险合同纠纷一案，不服云南省大理市人民法院（2019）云2901民初4701号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月8日接待了上诉人大理人寿财产保险公司的特别授权委托诉讼代理人胡晓宇，被上诉人万合公司的特别授权委托诉讼代理人张恒嘉、龙勇，对案件事实进行了核实。本案现已审理终结。大理人寿财产保险公司上诉请求：一、依法撤销云南省大理市人民法院（2019）云2901民初4701号民事判决书，将案件发回重审，或者查清事实后依法改判大理人寿财产保险公司不承担赔偿责任；二、依法判决本案一审、二审案件受理费由万合公司承担。事实及理由：一、一审法院事实认定不清，致判决结果错误。首先，依据在案证据证实：本案死者杨吉化意外摔伤的事故发生于2018年8月18日，直到2019年7月31日，死者杨吉化死亡于农田中，意外受伤至死亡之间时间跨度较长；其次，早在2018年12月31日，死者杨吉化就己经昆明医科大学第二附属医院住院治疗完毕，医嘱回家康复休养，其正式的住院治疗早己截止，后期仅需定期复查，其突然死亡于农田中的结果，显然不能归结于其意外摔伤事故；再次，在案证据显示，死者杨吉化在摔伤事故发生前的2018年7月25日就被确诊为“脑囊虫”，其右侧颞枕部脑实质内点结构具有钙化灶，也就是说，死者杨吉化早在摔伤事故发生之前，脑部就具有基础性疾病，其摔伤事故发生后被检查出患有继发性癫痫，该疾病与其本身患有脑囊虫之间具有一定的因果关系，不能排除脑囊虫致使颅脑感染引发继发性癫痫，而癫痫发作又致其死亡的情况；最后，死者杨吉化在死亡后并未进行任何医学解刨或检验，其死亡原因不明，其公司从未明确认可过死者杨吉化死亡与摔伤之间具有因果关系，换言之，其公司并不认可死者杨吉化死亡原因是这次意外摔伤事故。同时，万合公司对死者家属协商进行工伤赔付的行为，是万合公司自己的意思表示，与其公司之间并无法律上的关系。综上，一审法院在未查明死者杨吉化死亡原因的情况下，认定死者杨吉化的损失属于其公司意外伤害保险的赔付范围，是对案件基础事实认定不清，导致的判决错误，应予纠正。二、一审法院证据认定错误，致判决结果错误。在一审过程中，其公司提交了死者杨吉化于2018年7月25日的《螺旋CT检查报告单》一份，证实死者具有基础疾病，与其死亡结果之间具有因果关系。而此关键性证据，被一审法院认定与本案无关联，不予采信，致判决结果错误。三、在本案中，其公司已尽到对万合公司的告知提示义务，不应当承担赔偿责任。在万合公司签订的投保单上，投保人声明已用加粗字体记载“贵公司己对保险合同的条款内容履行了说明义务，本人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除……”该投保单经万合公司签章确认，该投保单能够证明其公司已尽到保险合同免责条款告知义务。在其公司与万合公司签订的保险合同条款中约定：“在保险期间内被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故死亡的，保险人按照保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”在本案中，意外伤害事故发生于2018年8月18日，杨吉化死亡于2019年7月31日，已经超过约定的保险责任期间，其公司不应当进行赔付。综上所述，本案一审认定事实不清，证据认定错误，致本案判决结果失当，请二审法院依法查明基础事实，支持其公司的上诉请求。被上诉人万合公司辩称，涉案保险合同是由大理人寿财产保险公司提供的格式条款，其中，责任免除条款，明显加重投保人的责任，存在不公平性。同时大理人寿财产保险公司对免责条款未依法履行其明确告知义务。对此，一审已经作出认定。杨吉化的死亡与其受伤存在直接的因果关系，其公司在一审期间已经提供了大理市海东派出所案件记录，其能证明杨吉化死亡的原因是在工地干活摔伤造成的，并且杨吉化死亡时，其公司多次通知保险公司到场进行处理，但大理人寿财产保险公司置之不理，其公司根据死者家属的要求以及政府相关部门主持下，对死者家属进行了赔偿。大理人寿财产保险公司拒赔理由，违背社会公序良俗，其限制本案保险赔偿时间。综上，大理人寿财产保险公司的上诉理由，不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。万合公司向一审法院起诉请求：一、依法判令大理人寿财产保险公司支付保险赔偿金300000元；二、判令本案诉讼费、保全费由大理人寿财产保险公司承担。一审法院认定事实：2017年5月4日，投保人万合公司为其公司所有施工人员在大理人寿财产保险公司处购买建筑施工人员团体意外伤害保险、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险。保险期间自2017年5月6日零时起至2019年5月5日二十四时止，其中意外伤害保险的保险金额为每人300000元，意外伤害保险附加意外伤害医疗保险的保险金额为每人30000元。保险合同约定从事高空作业，必须严格按照国家“建筑施工高处作业安全技术规范”标准执行，必须佩带安全带，否则不承担保险责任。高处作业标准指超过坠落高度基准面2米以上（含2米）。若发生保险事故，必须提供安监局的证明，否则不承担保险责任。被保险人为万合公司所有施工人员。在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及施工指定的生活区域内遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人按照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险合同载明的保险金额。在保险期间内，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故死亡的，保险人按照保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。2018年8月18日，杨吉化在万合公司的海洋馆工地干活时，不慎跌落到离地2米至3米的水池内受伤。杨吉化先后到大理市院住院治疗。2019年7月31日，杨吉化死亡。2019年8月1日，万合公司与杨吉化家属达成《工亡赔偿协议》，万合公司一次性赔偿给杨吉化家属930000元，其中扣除万合公司预支的医疗费用210000元。2019年9月26日，万合公司向大理人寿财产保险公司提出理赔申请，大理人寿财产保险公司向万合公司出具《拒赔通知书》，根据保险责任第五条“身故保险责任，在保险期间内，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故死亡的，保险人按照保险合同载明的保险金额给付身故保险金”为由认定事故损失不属于保险赔偿范围拒绝赔付。一审法院认为，投保人万合公司为其公司所有施工人员在大理人寿财产保险公司购买建筑施工人员团体意外伤害保险、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，双方形成保险合同关系，在保险期间若被保险人遭受意外伤害事故死亡的，大理人寿财产保险公司应当按照合同约定承担保险责任。根据保险法的规定，对于属于免赔条款应当对投保人或被保险人明确提醒说明。本案所涉保险合同虽然有“在保险期间内，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故死亡的，保险人按照保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”的约定，但大理人寿财产保险公司仅提供了一个网址，大理人寿财产保险公司并未向投保人提供书面材料，而是需要投保人或被保险人自己上网查询，因此无法证实大理人寿财产保险公司已对该免责条款尽到提醒或说明义务。综上，大理人寿财产保险公司不予理赔的理由不能成立，应当向万合公司支付保险金300000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司大理州中心支公司在判决生效后十日内支付给原告云南万合建筑工程有限公司保险金300000元。当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司大理州中心支公司负担。二审中，双方当事人均无新证据提交，并对一审认定的案件事实无异议。但大理人寿财产保险公司认为，一审未查明杨吉化死亡原因，是因涉案建筑工地摔死后导致死亡，还是因其疾病导致死亡。由于双方当事人对一审认定的案件事实均无异议，故本院对一审认定的案件事实予以确认。归纳上述诉辩双方意见及结合案件事实，本案二审争议焦点为，大理人寿财产保险公司是否对杨吉化的死亡承担保险赔偿责任。本院认为，杨吉化属万合公司建筑施工人员，万合公司为其施工人员向大理人寿财产保险公司购买了团体意外伤害险，保险金额为30万元；附加意外伤害医疗保险3万元。杨吉化在万合公司承包的建筑工地高空施工作业中，不慎跌落受伤，后到医院进行治疗，出院后死亡。万合公司已向死者杨吉化家属进行了相关的赔偿。大理人寿财产保险公司按约支付附加医疗保险金3万元。但就投保人万合公司主张杨吉化身故保险赔偿请求，大理人寿财产保险公司认为不属于其保险赔偿范围而拒绝赔偿。本案中，杨吉化摔伤事故发生在大理人寿财产保险公司承保期间，杨吉化出院休养后死亡是事实，大理人寿财产保险公司也未对双方签订保险合同中的责任免除条款依法履行其明确告知义务，现根据双方当事人提供的证据无法确认杨吉化的死亡原因，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”结合本院审理查明的案件事实，综合公平合理原则，酌情确认杨吉化身故保险赔偿责任各自按50%比例承担，大理人寿财产保险公司应向万合公司支付保险赔偿金15万元。综上所述，上诉人大理人寿财产保险公司的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销云南省大理市人民法院（2019）云2901民初4701号民事判决；二、由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大理州中心支公司于本判决生效后十日内支付给被上诉人云南万合建筑工程有限公司保险赔偿金15万元；三、驳回被上诉人云南万合建筑工程有限公司的其他诉讼请求；四、驳回上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大理州中心支公司的其他上诉请求。一审案件受理费2900元，由云南万合建筑工程有限公司负担1450元，中国人寿财产保险股份有限公司大理州中心支公司负担1450元。二审案件受理费5800元，由云南万合建筑工程有限公司负担2900元，中国人寿财产保险股份有限公司大理州中心支公司负担2900元。本判决为终审判决。审判长  李晓丹审判员  胡代勇审判员  马克辉二〇二〇年十月二十一日法官助理王润芬书记员杨春