江苏省泰兴市人民法院民 事 判 决 书(2020)苏1283民初107号原告：何兰芳，女，1946年6月24日生，汉族，住泰兴市。原告：戴美华，女，1966年8月2日生，汉族，住泰兴市。原告：戴世宏，男，1968年3月8日生，汉族，住泰兴市。原告：戴明霞，女，1971年9月8日生，汉族，住泰兴市。四原告共同委托诉讼代理人：蔡留华、王景阳，江苏运泰律师事务律师。被告：泰兴市第二人民医院，住所地泰兴市黄桥镇银杏西路**。法定代表人：曹兵，系该院院长。委托诉讼代理人：季立功，系该院员工。委托诉讼代理人：赵建，系该院员工。被告：中国人民解放军东部战区总医院，住，住所地南京市玄武区中山东路**/div>法定代表人：苏皖，系该院院长。委托诉讼代理人：相小松，系该院员工。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。原告何兰芳、戴美华、戴世宏、戴明霞与被告泰兴市第二人民医院（以下简称泰兴二院）、中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部总院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。四原告的共同委托诉讼代理人蔡留华，被告泰兴二院的委托诉讼代理人季立功、赵建，被告东部总院的委托诉讼代理人相小松、施清远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.两被告向原告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、误工费、精神抚慰金等各项损失计10000元（待医疗损害鉴定后再确定具体数额）；2.由两被告承担诉讼费、鉴定费。审理中，原告变更诉讼请求为：1.两被告赔偿原告各项损失共计418224.49元（详见赔偿清单）；2.两被告承担鉴定费和诉讼费。事实与理由：何兰芳与戴某某系夫妻，其子女为戴美华、戴世宏、戴明霞。2019年9月5日，戴某某因身体不适被送往泰兴二院，但泰兴二院未给予有效治疗，建议转上级医院手术治疗。戴某某于2019年9月24日从泰兴二院出院，于2019年9月29日进入东部总院治疗。戴某某在术后开始出现持续发热等症状，但东部医院未采取进一步有效检查及治疗措施。后戴某某出现危急症状，经抢救后死亡。原告认为，戴某某的死亡系由两被告的过错导致，故诉至法院。被告泰兴二院辩称，请求法院依法裁判。被告东部总院辩称，东部总院的诊疗行为是符合诊疗规范的，和患者死亡后果不存在因果关系，东部总院对常州医学会的鉴定意见不认可。经审理查明，戴某某与何兰芳系夫妻，生有三个子女，分别为戴美华、戴世宏、戴明霞。因身体不适，戴某某于2019年9月5日被送往泰兴二院接受治疗，于2019年9月24日出院。泰兴二院出院记录载明的出院医嘱为转上级医院手术治疗。2019年9月29日，戴某某在东部总院接受治疗。2019年10月15日，戴某某出现心率加快、呼吸急促等症状，转入ICU继续监治。2019年11月4日，戴某某死亡。四原告认为，戴某某的死亡系由两被告的过错导致，遂诉至本院。另查，常州市医学会于2020年7月31日出具《医疗损害鉴定意见书》，专家意见为：泰兴二院对患者的诊疗行为无过错，东部总院对患者的诊疗行为存在一定的过错，过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。同时，该鉴定意见书载明：患者死亡原因专家组临床考虑系胃间质瘤（中度危险度）伴消化道出血术后结肠吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染、感染性休克导致的多脏器功能衰竭。患者自身患有胃间质瘤伴消化道出血，医方对其行手术治疗有手术指征，术后出现的结肠吻合口瘘是该手术难以完全避免的并发症，且患者结肠吻合口瘘早期临床表现不典型，给临床及时诊断治疗带来一定的困难；同时患者为高龄病人身体机能不可避免的出现生理性减退，有消化道出血营养状况较差，出现肺部感染等并发症后临床救治有一定困难，其上述自身疾病因素是导致患者死亡的因素之一；而东部总院在对患者诊疗过程中存在的上述对患者吻合口瘘诊断及治疗的延误、未请相关专科（如呼吸内科）会诊等诊疗过错行为，对患者病情的诊断和治疗造成不利影响，使患者失去了可能的救治机会，亦是导致患者死亡的因素之一。上述事实，有泰兴二院的出院记录、东部总院的医疗材料、司法鉴定报告、发票及原被告当庭陈述等证据在案证实，本院予以认定。本院认为，当事人的合法权益受法律保护。一、关于原告主张的各项损失，本院审核认定如下：1.医疗费，戴某某在泰兴二院住院医疗费7847.94元（已扣除农保报销部分）、东部总院门诊费12元，合计7859.94元，本院予以认定。关于戴某某在东部总院产生的医疗费263128.29元（原告预交11000元、欠费252128.29元），因未实际结算亦未农保报销扣除，本案中暂不予按责处理，本案就欠费252128.29元予以处理，处理后原告可至东部总院办理住院结算后至社保部门报销，不能报销部分可另行诉讼按责处理；2.住院伙食补助费，戴某某两次共计住院55天，计20元/天×55天＝1100元；3.营养费，戴某某住院期间营养期本院予以支持，计20元/天×55天＝1100元；4.护理费，本院酌定戴某某手术前住院期间29天需一人护理、术后住院期间26天需二人护理，护理费标准按110元/人/天，护理费计算为8910元（110×29＋110×26×2）；5.死亡赔偿金，戴某某出生于1946年3月24日，2019年11月4日去世时年满73周岁，死亡赔偿金计算为（23836+5636）×1.78×7＝367221.12元；6.精神抚慰金，本院酌定50000元；7.丧葬费，原告主张48263.5元，不超过法定标准，本院予以支持；8.关于原告主张的家属误工费、住宿费、交通费、死者遗体转运费等39058元，本院按照本地区通行人身损害赔偿纠纷案件处理标准酌定7000元；9.关于原告主张的病案复印费86元，本院并入鉴定费用处理；10.其他损失，原告主张购买防褥疮气床垫费用500元，本院予以确认。以上各项损失合计491954.56元。二、关于责任承担。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。本案经常州市医学会鉴定认定被告东部总院的医疗过错与原告的损害后果之间存在因果关系，故被告东部总院应当承担民事责任。至于赔偿比例，应根据原因力大小确定，常州市医学会出具鉴定意见认为戴某某死亡原因专家组临床考虑系胃间质瘤（中度危险度）伴消化道出血术后结肠吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染、感染性休克导致的多脏器功能衰竭。患者自身患有胃间质瘤伴消化道出血，医方对其行手术治疗有手术指征，术后出现的结肠吻合口瘘是该手术难以完全避免的并发症，且患者结肠吻合口瘘早期临床表现不典型，给临床及时诊断治疗带来一定的困难；同时患者为高龄病人身体机能不可避免的出现生理性减退，有消化道出血营养状况较差，出现肺部感染等并发症后临床救治有一定困难，其上述自身疾病因素是导致患者死亡的因素之一；而东部总院在对患者诊疗过程中存在的上述对患者吻合口瘘诊断及治疗的延误、未请相关专科（如呼吸内科）会诊等诊疗过错行为，对患者病情的诊断和治疗造成不利影响，使患者失去了可能的救治机会，亦是导致患者死亡的因素之一，东部总院诊疗过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，建议原因力为同等责任。针对常州市医学会出具的鉴定报告，原被告均发表质证意见，并对鉴定机构到庭人员进行了询问。原告主要观点为东部总院2019年10月8日手术前未能实施肠道准备情况下楔形切除受累肠壁后直接作I期缝合，违反操作常规，是直接导致患者发生肠瘘的原因所在，原告依据为1.病案资料中2019年10月7日术前讨论记录记载：李国立主任医师：“……术中仍需探查腹腔是否存在肿瘤转移，患者肿瘤毗邻脾脏及结肠脾脏可能，术中需仔细探查”；2.原告陈述“医生在术前一天让家属为患者取洗肠口服液使用，说明医方考虑到必须行术前肠道准备，而由于医生未开医嘱，家属三次未能取到口服洗肠液”。针对此意见，东部总院否认存在上述情况，病程材料亦无记载；3.常州市医学会鉴定报告第11页记载“对于结直肠手术，酌情在术前一日及手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于手术前2-3天开始进流食、口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会”，到庭鉴定机构专家陈述该表示出自学术专著《黄家驷外科学》；4.关于未进行术前肠道清洗准备与患者发生结肠吻合口瘘之间的关系，到庭鉴定机构专家表示“这个问题比较难回答，但我可以这么说瘘的发生与肠道准备有一定的影响，但不是唯一因素”、原告询问“鉴定意见书确定的战区医院的同等责任，有没有将肠道准备方面的缺陷考虑进去”，专家回复“没有”。被告东部总院主要意见如下：1.泰兴二院出院小结未载明高血压病史，专家答复认为泰兴二院对患者的治疗符合临床要求，鉴定组认为患者主要是手术治疗，可能在提供的病史资料上病人家属要求转院符合治疗常规，患者因转院导致治疗中止，也符合临床处理常规，高血压是我们治疗过程中严重的慢××，可能对病人的治疗有一定的影响或者泰兴二院在治疗当中没有注意到高血压，但是不是造成患者最后死亡的原因，所以专家组认为泰兴二院在治疗中符合常规。2.进行上述大手术后，患者是有可能出现腹部疼痛不适，间断性发热，甚至白细胞升高等表现，这也是符合大手术后正常的生理反应，因此仅凭上述表现作为消化道瘘的诊断依据甚至二次剖腹的手术指征是不足够的。患者10月12日出现病情变化后，我方已高度重视，反复在10月12日-10月15日期间进行血常规、血生化的检查，调整抗生素、补液，并且反复观察患者腹腔引流管的现状，引流液量，甚至每日要对引流液闻有无粪臭味，但患者这些都呈现阴性的表现。术后并发症处理是普外科常规医疗范围，请问鉴定方是否有相关的医疗法规规范要求此种情况就必须进行会诊讨论。专家答复认为确实该病例术后瘘的表现不典型，包括相关的检查像血象、血常规生化，对瘘的判断意义不大，关于瘘的检查要看Ｂ超、CT的检查情况，要看引流管的变化，相关肠道手术的病人术后出现血象、血常规高、体温高，体温持续不退，作为手术医生应该高度怀疑瘘的可能。3.患者10月11日夜间不慎拖拽到腹腔引流管后出现病情变化，我方对此判断即使吻合口瘘不是引流管牵拉所至，但拖拉引流管可能导致引流管移位。专家答复认为在鉴定现场专家组询问东部总院和家属，引渡管只是牵拉，没有引流管从腹腔拉出的陈述，引流管皮肤外是有丝线固定的，一般来讲引流管拉出可能要造成整个引流管滑出，所以专家组认为引流管牵拉可能造成体内引流管相对移位，对引流作用有一定影响，但对瘘的造成没有影响。4.患者二次手术后是在东部总院的重症监护病房进行进一步治疗，并且医方监护病房按医疗常规反复对患者进行了胸腹部CT、细菌培养加药物辅助检查，并给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗感染、吸痰等治疗处理，这都是属于重症监护病房的诊治范围，老年病人各种原因的肺部感染的预防和治疗，都仍是无法解决的医疗难题，鉴定方仅以未请相关科室会诊认为我方存在一定的过错，请问依据何在。专家答复认为对患者而言，进行二次手术，按照江苏省手术规范规定要求，该类病人术后病情变化的同时应该组织相关科室的会诊，甚至全院会诊，该病人在重症监护期间病情仍为危重，未看到相关的记录，本案患者为重症，与综合ICU、呼吸科参与会诊，而东部总院的病房为普通外科监护病房，从提供的病历资料和现场调查证实，都需请相关专科进行会诊治疗，对重症肺部感染患者，抗感染治疗是关键，包括经验型治疗和抗病原体治疗，痰培养加药敏试验是诊断治疗的必要措施，本案从10月22日患者痰液为脓性、量多，发热，肺部CT提示两××症，两侧胸腔积液伴两肺萎缩，患者肺部感染逐渐加重，东部总院虽然给予头疱和阿奇等药物抗感染治疗，但东部总院直至11月1日送痰细菌培养加药敏检查，痰液细菌培养结果为包蔓不动杆菌，对上述药物耐药，综上专家组认为东部总院诊断期间未请相关专科会诊，协助诊治存在一定的过错。综合常州市医学会出具的鉴定报告，双方当事人对到庭鉴定人员的询问记录，关于原告主张医方术前讨论已考虑到“患者肿瘤毗邻脾脏及结肠脾脏可能”，但未进行肠道术前准备，存在一定过失的意见，本院认为从医疗规程角度看东部总院医疗团队计划进行的是“腹腔镜辅助胃肿瘤切除术”，医方未进行肠道术前准备并未违反常规医疗规程，医疗团队对戴某某老人的诊断治疗尽心尽责。但从民事侵权法律关系角度看，戴某某结肠吻合口瘘发生的原因无法查明，鉴定机构专家认为未进行肠道准备对结肠吻合口瘘的发生“有一定的影响，但不是唯一因素”，故本院从损害结果的发生角度将该因素作为赔偿比例予以考量。关于东部总院提交“结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）”中观点“术前常规肠道准备对患者是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年患者。荟萃分析结果表明，肠道准备对结肠手术患者无益处，肠道准备还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此进行结直肠手术的患者不提倡常规肠道准备，术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查的患者或有严重便秘的患者”。本院认为结直肠手术肠道准备主要包括饮食准备、机械性肠道准备MBP、灌肠法、口服抗生素等，而东部总院提交的上述材料中“常规肠道准备”仅指机械性肠道准备MBP，在WHO2016年颁布的预防SSI（手术部位感染）全球指南建议：肠道外科择期手术应于手术前口服肠道不吸收的抗菌药物联合机械性肠道准备以降低成年患者手术部位感染的风险（条件推荐；中等证据），不推荐机械性肠道准备单独用于降低成年人肠道手术后手术部位感染（强烈推荐；中等证据）。同时东部总院提交的材料中第五项亦载明了在结肠手术中预防性地使用抗生素对减少感染是有利的，故该份材料上该段文字仅是表达老年患者不宜单独适用机械性肠道准备MBP，而不是意味着老年患者肠道手术前不需要作肠道准备。术前肠道准备的具体方案还需根据手术及患者的具体方案而定，做到个体化方案，但本案中戴某某东部总院病程材料并未显示有对其可能涉及结肠手术进行了术前准备的考量。关于东部总院对常州市医学会鉴定报告认定同等责任作出的质疑，常州市医学院派员出庭予以了解答，东部总院并无充分依据否定常州市医学会鉴定结论。结合本案的实际情况，本院酌情认定东部总院应承担60%的责任，即被告东部总院应赔偿原告各项损失合计295172.74元（491954.56元×60%），扣除医疗费欠款252128.29元，东部总院还应给付原告43044.45元。关于戴某某在东部总院产生的医疗费263128.29元（原告预交11000元、欠费252128.29元），因未实际结算亦未农保报销扣除，本案中暂不予按责处理，本案判决生效后原告可至东部总院办理住院结算，并至社保部门报销，不能报销部分可另行诉讼按责处理。泰兴二院并无过错，无需承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告中国人民解放军东部战区总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告何兰芳、戴美华、戴世宏、戴明霞各项损失合计43044.45元。二、驳回原告何兰芳、戴美华、戴世宏、戴明霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2192元、鉴定费11000元、病案复印费86元，合计13278元，由四原告负担5311元，被告中国人民解放军东部战区总医院负担7967元（此款原告已垫付，被告中国人民解放军东部战区总医院履行义务时一并给付四原告7967元）；鉴定机构出庭人员费用2000元，由中国人民解放军东部战区总医院负担（已缴纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审 判 长  严 超人民陪审员  丁建新人民陪审员  吴 康二〇二〇年十月二十八日法官 助理  丁佳驹书 记 员  王 辉附：本案引用法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。