天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0118民初4182号原告：天津大桥友发焊接材料有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇百亿道**。法定代表人：王明坤。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司北京分公司，，住所地北京市海淀区晾果厂****负责人：李永成，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈红友，该公司员工。原告天津大桥友发焊接材料有限公司与被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津大桥友发焊接材料有限公司委托诉讼代理人王世洪、被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司的委托诉讼代理人陈红友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津大桥友发焊接材料有限公司向本院提出诉讼请求：1.伤残赔偿金64189元、医疗费36056.25元、住院伙食补助金2000元、陪伴费2000元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年10月10日，原、被告签订雇主责任保险合同一份，保险期限为2017年10月10日起至2018年10月9日止；合同约定保险项目为每人伤残、死亡赔偿限额400000元，每人医疗费用赔偿限额50000元。2017年12月25日，原告雇员王某某在工作中致伤，2018年4月26日，静海区人力资源和社会保障局认定王某某工作中致伤属工伤情形，停工留薪期4个月。2018年6月7日，静海区劳动能力鉴定委员会鉴定王某某为伤残十级。2018年12月14日，经静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁，原告赔偿其各项工伤损失共64189元。原告已将工伤赔偿款通过银行转账方式支付给王某某，王某某亦为原告出具收条一张。综上，原告为维护自身合法权益诉至法院，请法院依法判决。都邦财产保险股份有限公司北京分公司辩称，原告在我司投保雇主责任险，其中死亡伤残限额为400000元、医疗费限额50000元，伤者在被保险人名单内，事故发生在保险期间内，对医疗费金额不予认可，未看到用药明细，我司需扣除非医保用药及与本次事故无关用药，按本次事故实际产生的医药费，按照90%的比例扣除100元免赔额赔付，原告主张的伤残赔偿金超出承保协议赔偿限额，限额为45000元。对原告主张的住院伙食补助费不予认可，需核实伤者住院实际情况，我司要求核实原告是否支付本案伤者该笔赔款，如其未支付，我司不同意承担。对原告主张的护理费不予认可，依据承保协议护理费包含在伤残赔偿金项下，我司不同意赔付，需要原告提交护理人的误工证明及收入减少证明。提交投保单及投保协议一份。本院经审理查明事实如下：2017年10月10日，天津大桥友发焊接材料有限公司作为被保险人，与都邦财产保险股份有限公司北京分公司签订雇主责任险，保险期限自2017年10月10日起至2018年10月9日止,王某某在承保名单内。保险单特别约定5、特别约定详细内容见承保协议。双方在承保协议中约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿等赔偿项目。3、伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费、停工留薪期工资等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费、停工留薪期工资等的总和。7、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用，医疗费用包括急救费、门诊检查费、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%,每次事故绝对免赔人民币100元。11、保险人承保被保险人支付受伤雇员伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助费。12、保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。15、被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。10级伤残伤残赔偿金限额45000元（不含医药费）；……其他伤残等级伤残赔偿金按照《伤残等级赔偿限额表》在限额范围内由保险人与当事人协商确定。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，原告交纳了保费。2017年12月25日，原告单位雇员王某某在工作中致伤，在中国人民解放军第二七二医院住院治疗40天，原告为其支付医药费40162.50元。原告为王某某支付2017年12月27日至2018年1月29日共34天护理费2244元。2018年4月26日，静海区人力资源和社会保障局认定王某某工作中致伤属工伤情形，停工留薪期4个月。2018年6月7日，静海区劳动能力鉴定委员会鉴定王某某为伤残十级。2018年12月14日，经静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁，本案原告一次性支付雇员王某某一次性伤残补助金23007元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16812元、停工留薪期工资13147元，共计人民币64189元。2019年1月19日，原告在中国农业银行将64189元赔偿款转账支付给王某某。王某某亦为原告出具收条一份。以上事实有雇主责任保险合同、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、津静劳人仲裁字（2018）第0951号仲裁裁决书、中国农业银行网上银行电子回单、住院病案、诊断证明书、医药费票据、保险合同签收回执、雇主责任保险投保单、当事人陈述予以证实，且上述证据已当庭质证，本院予以认定。本院认为，原、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，天津大桥友发焊接材料有限公司依约交纳了保险费用，其职工王某某在保险期间内发生保险事故，都邦财产保险股份有限公司北京分公司应当承担保险责任。双方签订承保协议作为特别约定内容，为双方协商一致认可的内容，被告当庭提交的盖有原告企业公章的投保单，能够证实被告已对作为特别约定条款的承保协议内容尽到了明确的告知和提示说明义务，该承保协议内容对双方具有约束力。该承保协议对伤残赔偿项目和伤残赔偿金限额进行了约定：被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。10级伤残伤残赔偿金限额45000元（不含医药费），同时约定了“协商不成的被保险人的雇员可向被保险人当地劳动部门申请劳动仲裁裁决或者法院判决，保险人按照最终劳动仲裁裁决书或者法院判决书最终确定金额赔偿”等内容；据此，都邦保险北京分公司关于赔偿限额为45000元的抗辩不能成立。本案中原告雇员王某某构成十级伤残，原告依据仲裁裁决书已向其赔付伤残赔偿金64189元；原告主张的陪伴费实际支付34天，按照承保协议约定陪伴费为50元每天，本院支持其陪伴费1700元，依据承保协议应合并在伤残赔偿金项下。天津大桥友发焊接材料有限公司实际支付医疗费40162.50元，按照承保协议约定计算方式计算后为36056.25元。原告主张的住院伙食费证据不足，本院不予支持。综上所述，天津大桥友发焊接材料有限公司请求被告支付保险理赔金共计104245.25元的诉讼请求，本院支持其中的101945.25元，超出部分不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内在伤亡责任限额内赔偿原告天津大桥友发焊接材料有限公司保险金65889元，在医疗费用责任限额内赔偿原告36056.25元，以上共计101945.25元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1192元，由被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  孙金洪二〇二〇年十月二十一日书记员  张潇欲