济南市历下区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0102民初12388号原告：李亿峰（李道华之子），男，1972年出生，汉族，住济南市原告：刘平才（李道华之妻），女，1945年出生，汉族，住枣庄市原告：李慧（李道华之女），女，1968年出生，汉族，住枣庄市原告：李亿侠（李道华之女），女，1970年出生，汉族，住枣庄市原告共同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。原告共同委托诉讼代理人：田启美，山东卫宣律师事务所实习律师。被告：山东中医药大学附属医院，住所地：济南市。法定代表人：任勇，院长。委托诉讼代理人：魏晶，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭歌，山东国曜律师事务所实习律师。原告李亿峰、刘平才、李慧、李亿侠与被告山东中医药大学附属医院(以下简称省中医)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月25日立案后，依法适用简易程序，并公开开庭进行了审理。原告的共同委托诉讼代理人孙大庆、被告省中医的委托诉讼代理人魏晶均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李亿峰、刘平才、李慧、李亿侠向本院提出的诉讼请求：1.判令被告赔偿四原告死亡赔偿金105822元、丧葬费18781元、被扶养人生活费21698元、医疗费10664元、住院伙食补助费2850元、护理费9120元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元、交通费7000元、鉴定费18000元、精神损害抚慰金70000元，共计265435元；2.诉讼及相关费用由被告承担。庭前变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿四原告：死亡赔偿金105822元、丧葬费21022元（比立案时多2241元）、被扶养人生活费23389元（比立案时多1691元）、医疗费10664元、住院伙食补助费2850元、护理费9120元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元、交通费7000元、鉴定费18000元、精神损害抚慰金66068元（比立案时少3932元）;共计265435元（总额不变）。二、诉讼及相关费用由被告承担。事实与理由：原告亲属李道华因身体不适于2018年5月23日到山东中医药大学附属医院就诊，经过检查初步诊断为肾癌，按照被告的安排于6月1日进行腹腔镜下左肾根治性切除术，后于2018年6月11日出院；2018年9月7日患者因左侧腰部刀口处疼痛再次到被告处就诊，经检查发现癌症复发并转移，病情加重，从转移范围看目前医疗技术无药可救、无力回天，不得不于10月5日转入枣庄市立医院进行临终关怀，最终10月15日因癌症死亡。后经上海润家司法鉴定所进行鉴定，被告在诊疗过程中存在过错，过错与损害后果之间存在次要因果关系，被告的过错给原告方造成了巨大的损害，为了维护原告的合法权益，请求贵院根据《侵权责任法》等规定，判令被告赔偿原告以上各项损失。省中医辩称，答辩人的诊疗行为符合诊疗规范，不存在诊疗过错。诉讼过程中，应原告的申请，法院就“答辩人的诊疗行为是否存在过错、如有过错与患者损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小”委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出了沪润司鉴[2019]临医鉴字第10号司法鉴定意见书（以下简称10号鉴定意见），但答辩人认为该鉴定意见部分理论依据明显不足，不能作为有效证据予以采纳，理由如下：1.我院术前辅助检查充分，诊断明确，不存在10号鉴定意见中“未能完善全面细致的辅助检查进行鉴别诊断，导致术前诊断不到位”之过错。理由如下：第一，患者入院后查血、尿常规、肝功生化、血型、凝血四项、感染系列等检验；胸部正位片、心电图、心肺功能、CT肾血管成像等检查。答辩人对其常规行胸部X线片，未见肺转移。在肾癌诊治流程中，对胸部X线疑有肺结节或临床分期≥T3时行胸部CT检查。本病例胸片未发现肺可疑结节，且临床分期不属于≥T3期，故未行胸部CT检查。此外，2014版《中国泌尿外科诊断治疗指南》指出：“腹部CT平扫和增强是术前临床分期的主要依据”，MR并非必须包括的影像学检查项目。而是列为“有条件的地区及患者可选择的影像学检查项目”。在腹部彩超、CT提示下腔静脉癌栓时推荐MR检查。因此，答辩人术前未行胸部CT、MR检查并无不当，答辩人对患者的术前辅助检查已经全面、完善，不存在术前检查不充分的过错。第二，患者因出现肉眼血尿14天，检查发现左肾占位13天前来答辩人处。入院前已先后于枣庄市市中区人民医院、枣庄市立医院行泌尿系彩超、泌尿系统CT，并请山东省医学影像学研究所会诊阅片。影像学诊断：左肾符合肿瘤CT表现。因此，术前诊断“左肾占位（左肾恶性肿瘤可能性大）”。术中按照左肾恶性肿瘤行腹腔镜根治性左肾切除术。术后病理报告为“左肾高级别浸润性尿路上皮癌”，进一步证实了术前“左肾恶性肿瘤”的诊断。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，肾肿瘤的诊断依据为：病史（血尿）、影像学检查（肾占位）及组织病理学检查（确诊依据）。因此，答辩人诊断“左肾恶性肿瘤”，最后确诊为“左肾高级别浸润性尿路上皮癌”是准确且具备医学理论依据的，并无不当。2.答辩人术前评估充分，手术方案制定准确，手术过程完全符合诊疗规范，10号鉴定意见中“手术方案制定不准确，术中清扫范围不全面到位”是错误的。患者经术前检查，诊断为“左肾占位，恶性肿瘤可能性大”，有手术指征，术前检查未发现明显手术禁忌症，根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》及《泌尿外科腹腔镜手术学》（主编：张旭，审阅：叶章群），采用微创腹腔镜行根治性切除术，术中谨慎操作，完整切除包括脂肪囊在内的完整肾脏，对术区可疑脂肪、淋巴组织一并切除送病理。病理结果显示除肾内癌肿外，肾脂肪囊及输尿管切缘均未见癌转移。出院后3个月影像学检查发现转移时为肺部、腹膜后淋巴结、骨骼及右侧肾上腺可疑转移灶，手术创口并未发现转移征象，表明手术本身并无促进转移、复发的证据。相反，如不进行原发灶的切除，肿瘤转移的时间可能会更早。术后病理报告：左肾高级别浸润性尿路上皮癌。因此，手术方案及手术过程并无过错。3.患者出院时病理结果待回示，待病理结果明确后，答辩人就该病理诊断、患者下一步治疗及预后向患者家属（其子）进行说明：“高级别浸润性尿路上皮癌”预后不良；“膀胱灌注”只能预防或减少膀胱复发，不能预防局部复发和远处转移；放疗、化疗对该类型癌症不敏感，目前除手术外无其他有效治疗方法。嘱其及时复查。出院记录中嘱其一月内复诊，患方未及时复诊，答辩人已经尽到告知义务，不存在10号鉴定意见书中“病情告知和补充诊断方面存在一定不足”之过错。4.患者第二次入院后，答辩人根据患者病情及家属的意愿，按照诊疗规范对其进行治疗，不存在诊疗过错。退一步讲，即便是采纳10号鉴定意见认定答辩人在第二次入院时存在未及时完善入院检查的过错，但因10号鉴定意见书中明确说明“此医疗过错不影响损害后果的发生”，因此该诊疗行为与患者损害结果之间无因果关系，不应当做出过错评价。患者的死亡结果是由于自身基础疾病累积、肿瘤多处转移的发展转归，与答辩人的诊疗行为没有因果关系，鉴定机构亦未认为答辩人的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，因此原告主张死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、因处理丧葬事宜而产生的误工费没有事实依据，答辩人不应当承担赔偿责任。患者所患高级别浸润性尿路上皮癌属于恶性程度较高的肿瘤，预后往往不佳，容易发生转移或复发；患者入院时诉肉眼血尿14天，但确切发病时间难以明确。从术前影像学检查肿瘤较大、边界不清、手术切除肿瘤截面大小为5.5cm×6.0cm，这些迹象表明发现肿瘤时已经不算早期。恶性肿瘤具有复发和转移的特性，切除原发灶是治疗的首选方案，但任何治疗均不能阻止其复发和转移，这是目前医疗界的共识。答辩人严格按照医疗护理常规和《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》进行诊断和治疗，并不存在过错，患者癌症术后多发转移并导致死亡，系因恶性肿瘤的特性所决定的，与答辩人的诊疗行为没有必然的因果关系，答辩人不应承担任何赔偿责任。10号鉴定意见书中明确指出“（患者）不能排除术前即存在难以发现的癌细胞微转移，即便在当时接受正确的诊治也未必能阻止肿瘤晚期病变的转归”也可以证实此点。此外，通过10号鉴定意见可以看出，鉴定机构并没有认为答辩人的诊疗行为造成了患者的死亡，故答辩人的诊疗行为与患者的死亡结果之间不具有因果关系，不应当承担其死亡结果相关的各项赔偿责任。因此，原告主张死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、因处理丧葬事宜而产生的误工费的赔偿没有事实依据，不应得以支持。综上所述，答辩人的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，与患者的死亡结果之间没有因果关系。因目前无其他充分证据证实答辩人的诊疗行为存在过错，故原告的诉讼请求便没有事实依据及法律依据，望法院依法驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理查明事实如下：2018年5月23日，患者李道华（1942年4月25日出生）因“肉眼血尿14天，检查发现左肾占位13天”入省中医就诊，初步诊断为肾癌。2018年6月1日，省中医对其行腹腔镜下左肾根治性切除术。2018年6月11日，患者李道华出院。期间李道华曾于2018年5月25日至济南军区总医院进行ETC检查。2018年9月7日，李道华因“左肾切除术后3个月，左侧腰部刀口处疼痛2个月”再次入住省中医治疗，初步诊断为左肾盂癌肺转移，左肾盂癌腹膜后淋巴结、右侧肾、右侧肾上腺、骨转移待排。2018年10月5日出院小结：给予下病重，家属自动要求出院。后又于2018年10月5日至10月15日期间，至枣庄市立医院进行治疗，2018年10月15日医治无效死亡。李道华在省中医第一次住院期间，花费医疗费34119.39元，报销后个人实际支出10322.76元；第二次住院期间花费医疗费22176.72元，报销后实际支出7053.5元；在济南军区总医院花费门诊费480元；在枣庄市立医院住院期间花费医疗费4824.9元，报销后实际支出1147.1元，另亲属在院外购买人血蛋白花费2325元。李道华三次共住院57天。本院技术室根据四原告的申请和原、被告双方选定的鉴定机构，于2019年4月19日委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所对省中医对李道华的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与李道华的损害后果之间是否存在因果关系，其原因力大小进行鉴定。鉴定意见指出，省中医存在未能完善全面细致的辅助检查进行鉴别诊断，导致术前诊断不到位；手术方案制定不准确，术中清扫范围不全面到位等过错。鉴定意见另指出患者死亡虽然是被鉴定人李道华的最后结果，即便在当时接受正确的诊疗也未必能阻止肿瘤晚期病变的归转，因此被鉴定人李道华的损害后果应为缩短了有效生命期。鉴定意见为：省中医对被鉴定人李道华的诊疗过程存在医疗过错；其医疗过错与被鉴定人李道华的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。四原告为鉴定支出鉴定费18000元。鉴定意见作出后，省中医对鉴定意见中李道华的生存期提出异议，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所对异议进行书面答复，指出未经治疗的肾癌3年生存率4.4%，5年生存率1.7%，肾癌手术后5年生存率为41%-73%，流行病学统计的生存期限和生存率为大宗数据的中位，不能完全代替个例的生存时间。本院认为，根据《侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。结合本案，本院根据原、被告双方的选择，委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的鉴定意见，并对省中医的异议进行回复，省中医在没有足以反驳的相反证据和理由情况下，可以认定其证明力。省中医在为患者李道华诊疗过程中存在术前诊断不到位、手术方案制定不准确、术中清扫范围不全面等过错。对于该司法鉴定意见，本院予以采信。根据《侵权责任法》第十五条的规定，承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。结合司法鉴定意见，医方的过错与被鉴定人有效生存期缩短之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要。本院根据李道华自身接所患癌症恶性程度，省中医的对患者的诊治存在的过错情节，酌定省中医应承担的侵权责任比例为20%。据此，对于四原告主张的损失赔偿，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准计算如下：1.医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。省中医辩称，患者第二次住院及在其他医院产生的医疗费用与其无关。对此本院认为，患者第二次住院至死亡产生的医疗费用是为治疗其肿瘤晚期病变产生的，鉴定意见指出即便患者在当时接受正确的诊疗也未必能阻止肿瘤晚期病变的归转，患者的死亡与省中医的诊疗过错之间无因果关系。故本院对省中医辩称的理由予以采纳。根据本院确定的过错比例，省中医应承担的医疗费为2065元（10322.76元×20%）。对于超出的部分，本院不予支持；2.死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入，按二十年计算。七十五周岁以上的，按五年计算。李道华死亡之日已满76周岁。虽然死亡不是李道华的损害后果，但省中医过错导致患者生存期限缩短，根据鉴定意见指出的肾癌生存期限和生存率，患者在当时接受正确的诊疗也未必能阻止肿瘤晚期病变的归转，本院酌情以3年期限计算死亡赔偿金。山东省2019年城镇居民人均可支配收入为42329元，故根据本院确定的过错比例，省中医应承担的死亡赔偿金为25397元（42329元×3年×20%）；3.丧葬费，鉴定意见指出省中医的诊疗过错与李道华最终死亡无因果关系，对于该项诉讼请求，无事实与法律依据，本院不予支持；4.住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元，李道华第一次住院时间为19天。根据本院确定的过错比例，省中医应承担的住院伙食补助费为380元（100元×19年×20%），对于超出的部分，因与省中医侵权行为之间无因果关系，本院不予支持；5.护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。原告未提交证据证明护理人员收入情况，本院综合考虑李道华住院期间护理实际需要，确定李道华第一住院期间一人护理。四原告主张按160元/天标准计算护理费，本院予以确认。根据本院确定的过错比例，省中医应承担的护理费为608元（160元/天×19天×20%），对于超出的部分，本院不予支持；6.交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院根据患者的实际情况，酌情支持200元。对于超出的部分，本院不予支持；7.亲属处理丧葬事宜产生的误工费，对于原告主张的该项诉讼请求，于法无据，本院不以支持；8.精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。患者李道华因省中医的诊疗过错，导致其缩短有效生存期。本院根据侵权后果的严重程度，支持5000元；9.鉴定费，原告因鉴定共支出鉴定费18000元。根据本院确定的过错比例，省中医应承担鉴定费3600元（18000元×20%）。10.被抚养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。四原告主张李道华之妻刘平才为李道华的被抚养人，但未举证证明其无劳动能力也无其他生活来源，且省中医诊疗过错与李道华死亡之间无因果关系，对该诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠医疗费2065元；二、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠死亡赔偿金25397元；三、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠住院伙食补助费380元；四、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠护理费608元；五、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠交通费200元；六、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠精神损害抚慰金5000元；七、驳回原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5282元，减半收取2641元，由原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠负担2271元，被告山东中医药大学附属医院负担370元；鉴定费18000元，由原告李亿峰、刘平才、李惠、李亿侠负担14400元，被告山东中医药大学附属医院负担3600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人或代表人的人数提出副本，并通过网上提交相关上诉材料，预缴上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 员 谭树杰二〇二〇年十月二十九日法官助理 孙雅洁书 记 员 张琳琳