云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云04民终968号上诉人（原审被告）：玉溪市人民医院。住所地：云南省玉溪市红塔区聂耳路**。法定代表人：曾勇，院长。委托诉讼代理人：者文滨，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：王鸿明，男，1944年9月16日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。委托诉讼代理人：苏琳，宏法法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：石丽，宏法法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。上诉人玉溪市人民医院因与被上诉人王鸿明医疗损害责任纠纷一案，不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2020）云0402民初1904号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。玉溪市人民医院上诉请求：撤销原判第一、二项，改判驳回王鸿明的全部诉讼请求；一、二审诉讼费由王鸿明负担。事实和理由：1.王鸿明第二次住院不是因“小肠造口状态”择期入院行小肠造口还纳术，而是因“腹痛3天”急诊入院，并诊断为“急性肠梗阻”。入院当天因病情危重，实施了“小肠内疝并小肠扭转复位，肠粘连松解，小肠部分切除吻合术，回肠造瘘回纳术，回肠横结肠侧吻合术”，并非仅行“小肠造口还纳述”。因术中出现休克等严重并发症，经抢救治疗，病情逐渐稳定，住院1年多后才实施“小肠造口还纳术”。因此，王鸿明两次住院系治疗不同的疾病，一审将第二次住院认为是单纯的“小肠造口还纳术”，将第二次住院治疗所有疾病的费用判由玉溪市人民法院承担赔偿责任不当。2.双方达成的调解协议是针对王鸿明第一次住院治疗行为，第二次住院治疗其原发疾病不在该协议的处理范围内，一审法院将王鸿明第二次住院治疗费用按调解协议进行处理不当。3.一审认为玉溪市人民医院对王鸿明第二次住院提供的诊疗行为存在过错，应承担90%的责任缺乏事实法律根据。第二次住院对其原发疾病治疗产生的费用不应由玉溪市人民医院承担，一审将全部费用按比例由玉溪市人民医院承担错误。王鸿明辩称，同意驳回上诉，维持原判。王鸿明向一审法院提出诉讼请求：一、判令玉溪市人民法院赔偿各项损失共计292382.31元（其中医药费8406.69元，担架费455元，押金1000元，购买日用品费用813.9元，鉴定费1800元，后期医疗费4000元，残疾生活补助费33488元×8年×（43%）=115198.72元，住院伙食补助费100元/天×455天=45500元，护理费210元/天×98天=20580元，营养费50元/天×455天=22750元，精神损害抚慰金21626元×3年=64878元，误工费5000元，交通费2000元）；二、诉讼费由玉溪市人民法院承担。一审法院认定案件事实如下：王鸿明于2018年2月24日因“发现右侧腹股沟可复性包块20年余”在玉溪市人民医院胃肠外科住院治疗。玉溪市人民医院于2018年2月26日对王鸿明进行“腹腔镜下探查+经腹腹膜前间隙补片植入术”。术后第二天王鸿明出现右侧阴囊水肿及青紫明显状况，因身体出现多项并发症，玉溪市人民医院于2018年3月1日第二次进行“回盲部切除、回肠单腔造口、取出原补片、右斜疝修补、腹腔及右膀胱耻骨间隙右腹股沟管冲洗引流术”，术中发现盲肠坏死等，进行了睾丸切除。术后转入重症治疗，于2018年5月10日出院，出院诊断王鸿明出现右侧嵌断性斜疝并盲肠坏死穿孔及脓毒性右下腹前后间隙炎等并发症，并医嘱第二次术后3月回医院行“小肠造口回纳、回结肠吻合术，不适随疹”。因玉溪市人民医院在医疗过程中操作不当，致使王鸿明身体受到损害，双方于2018年5月10日签订调解协议，约定由玉溪市人民医院赔偿王鸿明经济损失36000元及承担王鸿明第二次住院进行手术的各项费用。2016年6月6日，王鸿明因“术后3个月腹痛”第二次进入玉溪市人民医院治疗，并进行第三次手术，因术后出现感染休克转入重症治疗，又因出现肠瘘等状况进行了第四次、第五次手术，至2019年9月4日出院，共住院治疗455天，期间进行了三次手术，进行了小肠部分切除，并造成多脏器功能衰竭等多项并发症。经医疗事故责任鉴定，玉溪市人民医院在提供医疗服务中存在重大过错，王鸿明的损伤经司法鉴定为多级伤残。一审另查明，王鸿明于2018年2月24日至2018年5月10日住院75天，预交款10400元，医疗费合计84860.05元。2018年5月10日，玉溪市人民医院（甲方）与王鸿明（乙方）签订医疗纠纷调解协议，双方自愿达成如下赔偿协议：一、在乙方就甲方医疗过错、患者损害后果、患者损害后果与甲方医疗过错之间是否存在因果关系及甲方责任大小等方面自愿放弃鉴定的情况下，甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。二、甲方赔偿乙方的下列款项，包括了残疾赔偿金、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金等各项费用，具体的赔偿方式及金额为：1、患者本次住院（2018年2月24日至2018年5月10日）医保报销后患者自付部分由甲方承担，具体金额为18861.71元；2、乙方预交款10400元，扣除医保门槛费800元后，甲方赔还给乙方，具体金额为9600元；3、甲方再以现金的方式赔偿乙方36000元；4、患者第二次入住甲方行“小肠造口回纳术”医保报销后自付部分由甲方承担。若患者到甲方以外的其他医院行该手术及其他治疗产生任何费用，乙方无需甲方承担。三、甲方履行上述赔偿义务后，乙方遵守承诺，自愿放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔，一方反悔的，应向对方支付违约金人民币50000元。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份，对双方均具有法律约束力。协议签订后，玉溪市人民医院承担医疗费18861.71元，赔付45600元。2018年6月6日，王鸿明因“回肠造口术后3个月，腹痛3天”再次入住玉溪市人民医院，入院时急诊行“小肠内疝并小肠扭转复位，肠粘连松解，小肠部分切除吻合术，回肠造瘘回纳，回肠横结肠侧吻合术，腹腔冲洗引流术”，术后出现感染休克，转入重症医学科，6月17日出现肠瘘，急诊在全麻下行小肠造瘘，肠粘连松解术。术后继续在重症医学科治疗，2018年7月23日转入胃肠外科。于2019年6月24日全麻下行回肠双口造口回纳，回肠肠瘘切除回纳，肠粘连松解，腹腔冲洗引流置换术。术后在重症医学科治疗至2019年6月27日。2019年9月4日好转出院，住院455天，欠费结算医疗费761327.94元。2018年9月12日至2019年9月4日期间（共计355天），玉溪市人民医院让玉溪景秀陪护中心负责王鸿明的日常护理工作，每天210元合计护理费75600元。2019年11月9日，云南省玉溪市医学会医疗事故鉴定工作办公室出具玉溪医鉴【2019】第44号医疗事故技术鉴定书，第八条分析意见如下：（一）患者现状：回盲部、小肠部分切除，右侧睾丸、附睾切除。（二）玉溪市人民医院为患者王鸿明提供的医疗护理服务存在以下过错：1、患者入院时诊断明确，手术指征明确，嵌顿、盲肠坏死穿孔等并发症的发生与手术操作及处置不当有关；2、术后未及时对并发症进行合理处置导致肠切除、睾丸切除。（三）患者高龄、体质等原因，感染难以控制，出现感染中毒性休克，治疗时间延长。（四）玉溪市人民医院上述过错与患者回盲部、小肠部分切除，右侧睾丸、附睾切除，多次住院存在一定因果关系，医方应承担主要责任。第九条结论认定：王鸿明病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。一审法院认为，综合各方的诉辩意见，本案争议的焦点是：一、王鸿明的损失如何认定？二、责任比例如何划分？王鸿明未交纳的住院医疗费、玉溪市人民医院支出的护理费应否按责任划分并与赔偿款45600元一起在王鸿明的赔偿费用中扣减？焦点一，王鸿明主张玉溪市人民医院赔偿各项损失292382.31元，其中精神损害抚慰金64878元按《医疗事故处理条例》计算，向法庭提供了以下证据：1、常住人口登记卡，证明王鸿明系城镇居民。2、押金单，证明王鸿明向食堂预交押金1000元。3、担架费收据，证明王鸿明支付担架费455元。4、药房小票及医疗费收据，证明王鸿明在住院期间购买医疗用品支出8139.69元及王鸿明2019年11月26日支付门诊费267元。5、购物小票及收据，证明王鸿明购买日用品支出813.9元。6、云南省玉溪市铭院司法鉴定中心的司法鉴定意见书及鉴定费收据，证明王鸿明小肠损伤评定为七级伤残、睾丸损伤评定为八级伤残、后期医疗费评估约为4000元，支付鉴定费1800元。经质证，玉溪市人民医院对证据1、3无异议，证据2与医疗行为无关，不予认可，证据4、5与本案无关联性，不予认可，对证据6认为根据医疗事故鉴定结论就可以认定伤残等级，没有必要进行司法鉴定，对伤残等级评定及鉴定费1000元不予认可，对后期医疗费及鉴定费800元无异议。一审法院认为，王鸿明是以在诊疗活动中受到人身损害为由请求玉溪市人民医院承担侵权责任，本案不适用《医疗事故处理条例》，应适用《中华人民共和国侵权责任法》来认定各项损失。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，王鸿明住院二次，双方对其第一次住院费用及遭受的损害达成调解协议并履行完毕，本案不予审查。王鸿明的损失认定如下：1、押金单与玉溪市人民医院无关，不予认定。2、医疗费，对担架费455元予以认定，对住院期间因治疗需要购买的医疗用品及药物，玉溪市人民医院未提供证据证明不具有必要性或合理性，按王鸿明提供的票据计算，但刷卡小票及第一次住院期间购买的医用耗材不予重复认定，认定医药费7025.79元，门诊费267元。医疗费合计7747.79元。3、购买日用品费用不是治疗的必要支出，不予认定。4、护理费，因王鸿明2018年6月7日至2018年7月22日在重症医学科期间由专业人员进行护理，2018年9月12日至2019年9月4日扣除重症治疗期间共355天由玉溪市人民医院请人护理，此期间的护理费不予认定，王鸿明主张的该项费用应自2018年7月23日至2019年9月11日共51天×210元／天=10710元。5、住院伙食补助费在重症治疗期间由医院提供不予认定，按100元／天×406天=40600元。6、营养费在重症治疗期间由医院提供不予认定，按50元／天×406天=20300元。7、残疾赔偿金，玉溪市人民医院认为医疗事故鉴定结论就可对应伤残等级，不需要司法鉴定。一审法院认为，本案系侵权纠纷，应当采纳根据《人体损伤致残程度分级》作出的伤残等级评定。王鸿明的睾丸损伤发生在第一次住院，双方已达成调解协议并履行，现只对小肠损伤的七级伤残计算赔偿金。王鸿明于1944年9月16日出生，于2020年1月7日作出伤残评定，已年满75周岁，残疾赔偿金为33488元／年×5年×40%=66976元。8、后期治疗费4000元予以认定。9、司法鉴定费1800元予以认定。10、误工费及交通费系王鸿明儿子的费用，不符合法律规定，不予认定。11、精神抚慰金，根据王鸿明第二次住院进行三次手术的情况及玉溪市人民医院的过错，酌情认定30000元。综上，王鸿明的损失合计为152133.79元+精神抚慰金30000元=182133.79元。焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”。王鸿明、玉溪市人民医院对玉溪市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》均无异议，对该鉴定书认定玉溪市人民医院承担主要责任的结论予以采信，王鸿明在第一次住院进行手术时就发生事故，玉溪市人民医院未因此引起充分重视导致王鸿明在第二次住院中多次手术并产生损害后果，应承担90%的赔偿责任。玉溪市人民医院应赔偿王鸿明医药费、护理费、伙食补助费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金、后期治疗费共计152133.79×90%=136920.4元。王鸿明第一次住院产生的相关费用及损失赔偿双方已按协议履行，对第一次住院也未提出诉请，故王鸿明收到的赔偿款45600元不予扣减。对于王鸿明第二次住院未结算的医疗费用761327.94元，玉溪市人民医院未提供证据证明王鸿明治疗原发病的费用，且是在经历王鸿明第一次住院手术，知道王鸿明的高龄、体质对治疗有所影响的情况下，仍对王鸿明第二次住院医疗费明确约定医保报销后个人自付部分由其承担，故王鸿明不应按责任比例承担住院医疗费。对玉溪市人民医院请人陪护的护理费75600元，王鸿明应按责任比例承担7560元，可在赔偿费用中扣减，故玉溪市人民医院应赔偿王鸿明的损失为136920.4-7560=129360.4元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，遂判决：“一、由被告玉溪市人民医院于判决生效之日起三十日内赔偿原告王鸿明医药费、护理费、伙食补助费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金、后期治疗费共计129360.4元；二、由被告玉溪市人民医院于判决生效之日起三十日内赔偿原告王鸿明精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告王鸿明的其他诉讼请求。”二审中，双方当事人未提交新证据。经审理，二审查明的案件事实与一审认定的事实相一致，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”本案中，王鸿明主张其第二次住院产生的费用应由玉溪市人民医院负担，提供了医疗事故技术鉴定书等证据予以证实。经审查，王鸿明第二次住院治疗实施了小肠部分切除吻合等手术，并于第二次住院结束后申请云南省玉溪市医学会对玉溪市人民医院为其提供的诊疗服务是否具有医疗过失、是否构成医疗事故进行鉴定。经鉴定，认为玉溪市人民医院的过错与患者回盲部、小肠部分切除，右侧睾丸、附睾切除，多次住院存在一定因果关系，医方应承担主要责任。依据该鉴定分析意见，本次鉴定系对玉溪市人民医院为王鸿明两次住院提供的医疗服务进行，故一审依据鉴定意见及玉溪市人民医院的过错程度，确定玉溪市人民医院对王鸿明第二次住院产生的各项费用（不含未结算医疗费）承担90%的责任关无不当，本院予以维持。关于第二次住院产生的医疗费，双方达成的《医疗纠纷调解协议》已约定王鸿明第二次入住玉溪市人民医院行“小肠造口回纳术”医保报销后自付部分的费用由玉溪市人民医院负担，虽王鸿明第二次住院并非仅行“小肠造口回纳术”，但结合王鸿明前后住院几次实施的手术情况及王鸿明第二次住院与玉溪市人民医院的过错具有因果关系，该次住院产生的未结算医疗费应由玉溪市人民医院负担，玉溪市人民医院认为不应按《医疗纠纷调解协议》由其承担的理由不成立，本院不予支持。玉溪市人民医院主张王鸿明第二次住院期间治疗了其原发病，因此产生的费用应予扣减，但未提供证据证实，应承担举证不能的法律后果，本院对其该主张不予支持。双方对一审认定王鸿明第二次住院治疗产生的各项损失182133.79元（不含未结算医疗费）无异议，本院予以确认。综上所述，玉溪市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。原判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3614元，由上诉人玉溪市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 龚 辉审判员 荆 燕审判员 吴晓琳二〇二〇年十月二十七日书记员 张 静