宁夏回族自治区青铜峡市人民法院民 事 判 决 书（2020）宁0381民初1572号原告：汪学琴，女，1982年1月21日出生，汉族，初中文化，居民，住宁夏银川市。原告：汪春艳，女，1984年12月18日出生，汉族，初中文化，居民，住宁夏青铜峡市。原告：汪晓艳，女，1986年4月26日出生，汉族，初中文化，居民，住宁夏青铜峡市。原告：汪冬冬，男，1989年2月4日出生，汉族，初中文化，居民，住宁夏银川市。原告：李秀琴，女，1959年7月17日出生，汉族，初中文化，农民，住宁夏青铜峡市。以上五原告共同委托诉讼代理人：张海琨，宁夏青禾律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司，营业场所宁夏吴忠市青铜峡市宁朔大道50号，统一社会信用代码916403819283134428。负责人：施俊新，系支公司经理委托诉讼代理人：辛婵娟，宁夏辅德律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司瞿靖营销服务部，营业场所宁夏青铜峡市瞿靖镇2号商网011室，统一社会信用代码91640381MA75W23N1K。负责人：李新胜，系服务部经理。原告汪学琴、汪春艳、汪晓艳、汪冬冬、李秀琴与被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司（以下简称人民财险青铜峡支公司）、中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司瞿靖营销服务部（以下简称人民财险瞿靖服务部）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告汪冬冬及五原告的共同委托诉讼代理人张海琨，被告人民财险青铜峡支公司的委托诉讼代理人辛婵娟到庭参加诉讼，被告人民财险瞿靖服务部经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五原告向本院提出诉讼请求：1.判令二被告共同支付保险金69000元；2.案件受理费由被告负担。事实与理由：汪信系原告汪学琴、汪春艳、汪晓艳、汪冬冬父亲、原告李秀琴丈夫。2020年1月13日，汪信在被告人民财险瞿靖服务部投保农村小额意外伤害保险，保险期间自2020年1月14日零时起至2021年1月13日二十四时止，其中意外身故、残疾给付，保险金额69000元。2020年3月26日，汪信在家中不慎从床上摔下死亡，原告汪冬冬报警，被告人民财险青铜峡支公司工作人员也在现场。2020年4月1日，青铜峡市瞿靖中心卫生院出具居民死亡医学证明（推断）书，记载死亡原因为急性心梗，并注明：死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。五原告申请支付保险金，被告人民财险青铜峡支公司于2020年4月15日以自身患病死亡书面拒赔。被保险人汪信投保意外险，被告出具保险单，保险合同生效。二被告未按照法律规定向投保人出具保险条款并解释说明免除、减轻保险责任的约定，未告知投保人疾病免赔的相关格式条款。各原告作为汪信的法定继承人，有权向被告主张赔偿。被告人民财险青铜峡支公司辩称，原告所述死者汪信在人民财险青铜峡支公司投保农村小额意外伤害保险情况属实，其中保障项目“意外身故、残疾给付，保险金额69000元”，保险期间为2020年1月14日至2021年1月13日，事故发生在保险期间。但被保险人汪信系发生急性心梗因疾病死亡，而非因发生意外伤害身故，不属于保险合同保险人承保范围，对此保险人不应承担责任。根据《农村小额意外伤害保险》第2.1条“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额”，其中8.1条(字体加黑加粗)“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害：(1)猝死，指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准”。可见，疾病、猝死等原因导致的死亡不属于意外伤害。住院病历、病案明确载明死者汪信患有心肌病、心律失常等疾病，且根据青铜峡市瞿靖中心卫生院出具的居民死亡医学证明(推断)书，其系突发急性心梗死亡，原告称被保险人因从床上不慎摔落死亡不符合客观事实。保险责任条款指具体约定保险人所承担的风险范围即承保范围，而保险合同免责条款指被保险人发生损失时，免除保险人承担赔偿或给付保险金责任的条款，二者共存于一份保险合同，但法律规定保险人针对免除责任的格式条款负有提示、说明义务，而本案意外伤害导致身故属于保险责任条款，属于投保人在签订保险合同时需要注意和审查的内容，不在保险人应当解释说明的范畴内，保险人对此不负解释义务。农村小额意外伤害保险保险单载明“1.本保单默认的连带被保险人为主被保险人(户主)户口簿上的所有人员；2.本保单的保险金额为各被保险人的保险金额累计，如无明确说明，每个家庭成员的保险金额=总保额/被保险人(包括连带被保险人)人数；4.连带被保险人李秀琴”，退一步讲，即使保险人要承担赔偿责任，也须按照保单内容扣除相应的份额。综上，人民财险青铜峡支公司不承担赔偿责任，诉讼费不属于理赔范围，请求驳回五原告的诉讼请求。被告人民财险瞿靖服务部未提交答辩意见及证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交青铜峡市证明，以证明各原告与汪信系近亲属关系，诉讼主体适格；提交农村小额意外伤害保险保险单(抄件)，以证明汪信在被告处投保意外身故、残疾给付保障项目，每人保险金额69000元；提交青铜峡市公安局接处警记录，以证明汪信在家中床上摔下死亡，家属报警后，保险公司人员在场，未就是否尸检查明死因及相应法律后果告知原告；提交居民死亡医学证明(推断)书，以证明汪信于2020年3月26日死于家中，推断死因为急性心梗，实际死因不明，不排除意外死亡可能；提交中国人民财产保险股份有限公司拒赔通知书，以证明各原告依法及合同约定申请理赔，被告拒赔。被告人民财险青铜峡支公司对农村小额意外伤害保险保险单(抄件)关联性和证明目的不认可，认为承保范围为意外伤害保险，死者因疾病死亡，不在保险承保范围；认为接处警记录载明汪信患有心脏病，因心肌梗塞从床上摔下去世，并非发生意外伤害，且死者家属未要求进一步核查死因；认为居民死亡医学证明(推断)书记载死亡原因明确为急性心梗，不能实现原告证明目的；对其他证据无异议。被告人民财险青铜峡支公司提交农村小额意外伤害保险保险单(抄件)，以证明汪信投保保险情况，保单载明“本保单默认的连带被保险人为主被保险人(户主)户口簿上的所有人员、保险金额为各被保险人的保险金额累计，如无明确说明，每个家庭成员的保险金额=总保额/被保险人(包括连带被保险人)人数，连带被保险人姓名李秀琴”，即使保险人要承担赔偿责任，也应按保单内容扣除相应份额；提交保险条款，以证明被告对被保险人遭受的意外伤害导致身故、残疾承担赔偿责任，疾病(包括但不限于高原反应、中暑、猝死)不属于意外事故，保险人不承担给付保险金责任；补充提交汪信在青铜峡市人民医院住院病案病历，以证明2019年12月25日至2020年1月2日，汪信因患心脏疾病住院治疗。原告对保险单(抄件)特别约定内容有异议，认为保险金额应该是在保险期间发生保险事故即赔偿69000元；对保险条款不认可，认为没有汪信签字，无证据证实被告将条款内容及免责条款作出详细解释说明，对被保险人不生效；对汪信患有心脏疾病及曾经住院治疗的事实无异议。经审核，对上述当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，认定如下：原、被告均持有和提交农村小额意外伤害保险保险单(抄件)，其记载内容一致，对此本院予以确认；青铜峡市公安局瞿靖派出所接处警记录、居民死亡医学证明(推断)书，均系相应部门依法制作，记录客观事实，符合证据有效要件，对其记载内容予以确认；被告人民财险青铜峡支公司提交保险条款，结合案涉保险合同订立实际，其并未直接向投保人进行告知、解释说明，原告质证意见成立，其证据效力不予确认。结合庭审当事人所述及审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年1月13日，汪信经所在村民委员会缴费办理，在被告人民财险瞿靖服务部购买《农村小额意外伤害保险》，保险单载明：被保险人为汪信，无受益人，保障内容第**被保险人人数1人，1.按照《农村小额意外伤害保险条款》保障项目意外身故、残疾给付，每人保险金额￥69000元；…保险费为100元；保险期间自2020年1月14日零时起至2021年1月13日二十四时止。保险单下方加粗的同等字号字体载明：特别约定1.若无特别说明，本保单默认的连带被保险人为主被保险人(户主)户口簿上的所有人员，如需特别指定连带被保险人的，必须书面告知保险公司，由保险公司进行批改后方可生效。2.本保单的保险金额为各被保险人的保险金额累计，如无明确说明，每个家庭成员的保险金额=总保额÷被保险人(包含连带被保险人）人数...4.连带被保险人1姓名：李秀琴。2020年3月26日，汪信在家中死亡，其子即原告汪冬冬报警，青铜峡市公安局民警到达现场记载：报警人汪冬冬反映其父亲汪信患有心脏病，当天下午13时从床上摔下来不幸去世，未拨打120。死者家属对汪信死亡原因无异议，不要求公安机关调查，人保保险(即被告人民财险青铜峡支公司)工作人员在场，要求公安机关备案登记。2020年4月1日，青铜峡市瞿靖中心卫生院出具居民死亡医学证明(推断)书，载明死者汪信，死亡地点家中，死亡原因急性心梗。备注：…③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。2020年4月15日，被告人民财险青铜峡支公司出具拒赔通知书，载明：汪先生，关于您提请索赔的汪信于2020年3月26日，因摔伤身故的索赔，我公司现非常遗憾地通知您：根据《附加疾病身故保险条款(2009版)》2.2责任免除被保险人因下列情形而致身故的，保险人不承担给付保险金的责任：(6)既往病症(释义见4.1)及其并发症；因此次被保险人身故为疾病身故，故此案件不属于保险责任；因此，我公司有权对被保险人身故赔偿金予以拒赔。另查明，汪信与原告李秀琴系夫妻，二人生育一子三女，即原告汪冬冬、汪春艳、汪晓艳、汪学琴。被告人民财险瞿靖服务部系被告人民财险青铜峡支公司的销售点，其受理保险的保险人为人民财险青铜峡支公司。案涉农村小额意外伤害保险系被告人民财险瞿靖服务部根据汪信所在村民委员会上报户主姓名登记承保，登记的同户籍人员为连带被保险人，不核实被保险人身体健康状况和既往病史，不直接向投保人告知保险条款内容，被保险人按每户100元经村委会缴纳保险费。本院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。汪信在被告人民财险瞿靖服务部投保农村小额意外伤害保险，被告人民财险青铜峡支公司出具《农村小额意外伤害保险保险单》承保，双方意思表示真实，保险合同成立，合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。被保险人汪信现已死亡，其投保的前述意外伤害保险并未指定受益人，其保险金依法应作为遗产分配，五原告作为汪信的近亲属、法定继承人，有权要求保险人履行给付保险金的义务。被告人民财险瞿靖服务部是被告人民财险青铜峡支公司的营销点，案涉保险合同保险人为被告人民财险青铜峡支公司，保险责任亦由人民财险青铜峡支公司承担。关于汪信的死亡是否属于案涉保险承保范围。依据查明的案件事实，接处警的公安机关核查汪信死因，对于汪信“从床上摔下来不幸去世”，被告人民财险青铜峡支公司工作人员在场，与汪信近亲属均未对此提出异议，且要求备案登记。被告人民财险青铜峡支公司在承保案涉保险时，未要求被保险人提交身体状况证明或对被保险人身体状况进行问询核实，事发当天对汪信死因未提异议，根据日常生活常理认知，自床上摔下致死，即使因摔诱发疾病造成死亡，也是非本意的、偶然的、被保险人事先无法预见和防范的事故，符合其“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”的理解。据此，汪信死亡与其自床上摔下具有因果关系，属于通常理解的因意外身故的事故，汪信去世时，“未拨打120”，卫生部门出具居民死亡医学证明(推断)书，亦载明死亡原因系死后推断。被告人民财险青铜峡支公司关于汪信因急性心脏病病发致死、不属于意外事故的辩解理由，不予采纳，作为保险人，其应依法依约承担给付保险金的责任。关于保险金的给付金额。保险责任条款是保险合同所约定的保险人应对被保险人或受益人承担给付保险金责任的范围，是保险合同的主要内容。保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证载明当事人双方约定的合同内容。被告人民财险青铜峡支公司向汪信出具的《农村小额意外伤害保险保险单》,记载被保险人、保险金额、期限、责任范围等保险合同主要内容，宜确定为保险合同的保险责任条款，案涉保险系通过村委会按户交费办理，保险单特别约定明确“本保单默认的连带被保险人为主被保险人(户主)户口簿上的所有人员…2.本保单的保险金额为各被保险人的保险金额累计，如无明确说明，每个家庭成员的保险金额=总保额÷被保险人(包含连带被保险人）人数...4.连带被保险人1姓名：李秀琴”，据此，应当认定汪信所购买的农村小额意外伤害保险保险金额69000元，被保险人为其本人，连带被保险人为其妻李秀琴，依据上述保险金额计算方式，汪信死亡相应的保险金额为69000元÷2人=34500元。被告人民财险青铜峡支公司此项辩解理由成立，予以采纳，其应给付的保险金为34500元。被告人民财险瞿靖服务部经本院传唤未到庭参加诉讼，依法视为对其诉讼权利的放弃。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司于本判决生效后十日内给付原告汪冬冬、汪春艳、汪晓艳、汪学琴、李秀琴保险金34500元；二、驳回原告汪冬冬、汪春艳、汪晓艳、汪学琴、李秀琴对被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司瞿靖营销服务部的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1525元，由被告中国人民财产保险有限公司青铜峡支公司负担762元，原告汪冬冬、汪春艳、汪晓艳、汪学琴、李秀琴负担763元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院。审 判 长  薄鹏飞审 判 员  冯婧茹人民陪审员  柴风琴二〇二〇年十月十四日书 记 员  王一凡引用法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。