江苏省丰县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏0321民初2549号 原告：洪春英，女，1971年2月8日出生，汉族，农民，住丰县。 委托诉讼代理人：胡博，丰县华山法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司丰县支公司，住所地丰县中阳大道**。 负责人：张梅燕，该支公司经理。 委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。 委托诉讼代理人：尚小凯，江苏盈灿律师事务所实习律师。 原告洪春英与被告中国人寿保险股份有限公司丰县支公司（以下简称人寿保险丰县支公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2020年5月28日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告洪春英及其委托代理人胡博，被告人寿保险丰县支公司的委托诉讼代理人史再静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告洪春英向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款49514元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2019年5月3日和2019年5月13日原告在被告处分别投保了国寿保成人险(保单号：1144889020455890)和国寿如E康悦医疗险(保单号：1133321010905003)，保险期均是一年。原告因甲状腺结节、结肠息肉、子宫肌瘤疾病分别于2019年12月份和2020年4月份两次住院治疗，原告共花医疗费近49514元(已去掉农合报销部分)，原告依据保险合同的约定在找被告理赔时，却遭到了被告的拒赔。故诉至法院，请求依法裁决。 被告人寿保险丰县支公司辩称：原告在投保时，未履行如实告知义务，致使其在不符合投保条件的前提下进行了投保，且在投保时投保人多次保证其为如实告知，并承诺如有不实告知，保险公司可不承担保险责任。依据原告在投保前的病情，被告对其投保不承担该次保险责任。即使法庭认为应当承担，也应按照保险合同的约定，减去免赔额1万元后，按照比例承担。综上，请求人民法院依法驳回原告的起诉。 经审理查明：2019年5月3日和2019年5月13日原告经郭某1介绍在被告处分别投保了国寿保成人险(保单号：1144889020455890)和国寿如E康悦医疗险(保单号：1133321010905003)，保险期均是一年。国寿如E康悦医疗险保险合同附属个人投保单健康告知资料病史询问中，在“是否患有或接受治疗过下列疾病”所涉疾病中均打钩为“否”。在第五条中约定，保险金额中的一般医疗费用年限额为300万元；给付比例为本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人有以社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗身份就诊或结算的，给付比例为60%。本合同规定的年免赔额为10000元。医疗费用保险金计算方法为医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其它途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。合同订立后，原告按照合同约定，向被告支付了保险费。 原告因甲状腺结节、结肠息肉、子宫肌瘤疾病分别于2019年12月份和2020年4月份两次住院治疗。原告第一次农合报销后个人承担余额为27897.8元，原告第二次农合报销后个人承担余额为21183.5元，住院期间支出膳食费433元。因该病属于保险合同约定的保险责任范围内且在保险期间内，原告向被告申请理赔，要求被告依据保险合同的约定，给付保险金。原告还因宫颈糜烂于2019年1月7日至1月9日到丰县华山卫生院治疗，其在2019年2月10日经该院复查已治愈。被告经审核认定原告在投保前有未治愈疾病，于2020年5月15日向原告作出拒赔决定并向原告发出拒绝给付保险金通知书。因原被告双方对原告是否在投保时尽到了如实告知义务以及被告应否承担给付保险金的责任发生争议，原告诉至法院，请求依法裁决。 证人郭某1在庭审中陈述的主要内容为：其与原告系长期客户关系，系被告的业务员，从事保险销售工作。后经其多次介绍，原告在被告处办理了涉案保险。原告在投保时系采用电子投保单方式，其中关于病史询问的事项，逐一向原告询问之过后打钩。原告在投保之前没有住院治疗过，原告没有病，其与原告经常见面，如果有病其应该知道，在原告住过院到保险公司理赔时才知道原告患有疾病。如果赔偿，应先按国寿成人版赔付1万元，超出部分再按照百万医疗保险赔付。因原告投保时未抽到，投保时并未要求原告体检。 以上事实，有原告提供的保险合同、互联网销售电子保险单、门诊病历、疾病诊断书、病案资料、医疗费发票三张、拒绝给付赔偿通知书、丰县华山卫生院疾病诊断书两份、证人郭某1当庭作证证言，被告提供的华山卫生院入院记录及出院记录及当事人庭审陈述等证据证实，本院予以确认。 本案争议焦点为：1、被告以原告未履行如实告知义务为由拒付保险金的理由是否成立。2、被告如应赔偿，其赔偿数额以及赔偿标准应当如何确定。 本院认为：依法成立的合同，自成立之日起合法有效，双方当事人应根据合同约定全面履行自己的合同义务。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。” 本案争议之核心点在于投保涉案“国寿如E康悦医疗险”时，原告是否履行了如实告知义务，从而进一步分析判断被告拒赔理由是否成立的问题。《中华人民共和国保险法》第17条第1款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”双方签订的保险合同基本条款第2条同时约定：“本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”可见，投保人告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人不负告知义务。故，对于原告在投保时是否违反履行如实告知的义务，应综合各种情况进行客观、全面考量，不应以投保人或者保险人的主观认知为依据，而应以投保时应如实告知的具体内容和性质，以及证人郭某2的实际询问情况进行综合认定。 其一、根据证人郭某2的陈述，本案原告系经其介绍以电子投保单的方式在被告处投保涉案保险，其中投保单内关于询问病史的事项，系被告的工作人员代填，其在向原告询问既往病史时，仅作概括性的询问，并未就电子投保单上载明的病史向原告进行具体、细节的询问，尤其是未就涉案争议病史甲状腺结节、肠息肉、卵巢囊肿、宫颈糜烂向原告进行相关询问，在承保时未对投保人所告知的事项认真核查，而是一概认可，有条件的情况下，并未积极调取投保人的病历，客观上放任了投保人存在未如实告知既往病史的可能性，是一种消极的不作为，使得原告无法就其该项病史向被告履行如实告知义务。其二、被告未能举证证明被告在投保时通过其他方式对原告曾患有甲状腺结节、肠息肉、卵巢囊肿、宫颈糜烂等病史向原告提出了书面明确询问，故可以认定原告并未违反如实告知义务，且被告在投保时未能全面履行对保险合同条款的说明义务。其三，根据原告提供的丰县华山卫生院疾病诊断书记载，原告系因宫颈糜烂于2019年1月7日入院治疗，并于投保前2019年2月10日治愈出院。宫颈糜烂在被告提供的投保补充告知问卷中也并无明确记载，与本案所涉甲状腺结节、结肠息肉、子宫肌瘤疾病并无直接、必然、唯一之因果关系。综上，原告在投保时，依据保险“询问告知”原则，被告并未举证证明其业务员已就涉案相关病史向原告提出询问，原告并未违反履行如实告知的义务，故对于被告抗辩原告未履行如实告知义务的主张，本院不予支持。被告应根据合同约定，全面履行自己的合同义务。 关于被告应当支付原告保险金的数额问题，原告所主张的国寿保成人险(保单号：1144889020455890)中的10000元保险金系针对意外伤害所产生的附加险保险金理赔，并非本案所涉保险赔偿范围。故被告应按照国寿如E康悦医疗险(保单号：1133321010905003)第五条第四款的约定，向原告理赔。被告赔偿金额应为（原告第一次农合报销后个人承担余额为27897.8元+原告第二次农合报销后个人承担余额为21183.5元+膳食费433元-10000元）×100%=39514.3元。 依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司丰县支公司于本判决生效后十日内给付原告洪春英保险理赔款39514.3元。 二、驳回原告洪春英的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半后收取519元，由被告中国人寿保险股份有限公司丰县支公司负担400元，其余原告自行承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 员 丁国栋 二〇二〇年十月二十日 法官助理 沙轩羽 书 记 员 黄萌萌