江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终8525号上诉人（原审被告）：东吴人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区苏州大道**世纪金融大厦****。负责人：陈海燕，该分公司总经理。委托诉讼代理人：李亮，江苏正华正律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋太旺，江苏正华正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：殷平，男，1986年8月1日出生，汉族，住苏州市吴江区。委托诉讼代理人：王欢，江苏通达瑞律师事务所律师。上诉人东吴人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称东吴寿险公司）因与被上诉人殷平人身保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2019）苏0591民初14541号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。东吴寿险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回殷平诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由殷平承担。事实和理由：一、殷平在投保前所做CT检查及磨玻璃结节的诊断报告，属于应如实告知的范围。殷平在检查后26天内至东吴寿险公司处投保，与上述检查事项发生时间非常接近，理应将检查情况告知东吴寿险公司。而东吴寿险公司在《个人保险投保提示书》《被体检人健康告知书》中两次询问殷平是否进行过CT检查，身体是否有异常，其均予以隐瞒。案涉保险合同等待期满后仅4天，殷平即至上海市胸科医院就诊，于2017年7月26日做了第二次CT，就医记录与上述CT检查的就医记录一致，均为门诊随访，殷平却于2017年8月1日直接在上海市胸科医院入院治疗，足以说明其在投保时故意隐瞒应如实告知的事实，违反法律规定以及诚信信用原则。二、东吴寿险公司设置了有针对性的询问而非概括式询问。《个人保险投保提示书》《被体检人健康告知书》明确了检查方式以及时间范围，一审判决认定东吴寿险公司进行的询问未概括性询问没有依据。三、体检程序不能免除如实告知的法定义务。保险法并未规定体检未发现问题，投保人即可以不向保险人告知询问事项。四、中国人寿再保险有限责任公司的电子核保手册系统数据是各个保险公司承包的权威性标准。其中关于“结节病”“不论疾病是否分期，目前存在症状——延期；诊断距今未超过6个月——延期；诊断距今6个月至2年-+50”的认定，东吴寿险公司在确定是否承保的过程中必须参考。殷平辩称：一、东吴寿险公司工作人员在投保过程中未尽到解释、询问及说明义务。我国保险法实行的是有限告知主义，对于保险公司工作人员未询问的问题，投保人无从做出具体回答，殷平已尽到其应履行的义务。二、殷平积极按照东吴寿险公司要求至指定医院进行体检与复检，体检项目由东吴寿险公司主导，体检结果显示健康。三、中国人寿再保险有限责任公司的电子核保手册非东吴寿险公司工作人员从事保险业务时的依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，请求驳回东吴寿险公司的上诉请求。殷平向一审法院诉讼请求：1.东吴寿险公司支付殷平保险赔偿金600000元；2、东东吴寿险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月30日，殷平在东吴寿险公司处投保盛朗康顺重大疾病保险、附加意外伤害医疗保险、附加住院费用医疗保险、附加意外伤害保险。《个人人身保险投保单》中健康告知栏各项均勾选为否，殷平在投保单后签字确认。2017年4月11日，应东吴寿险公司要求，殷平至苏州永鼎医院体检中心体检。被体检人健康告知书告知事项栏均勾选为否，殷平在被体检人处签名确认。2017年4月12日，苏州永鼎医院出具体检报告，总检结论中载明“放射科：两肺未见明显活动××变”。因殷平检出蛋白尿，故于2017年4月19日至苏州永鼎医院再次进行尿检，结论为未见明显异常。双方确认，苏州永鼎医院体检时放射科检查为X光检查。后东吴寿险公司向殷平出具保单，其中盛朗康顺重大疾病保险的保险金额为30万元，保险期间为终身，缴费期限为15年，合同生效日为2017年4月21日。东吴盛朗康顺重大疾病保险条款载明：1、自合同生效期90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故以外的原因发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任；2、本合同约定的保险事故包括被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病；3、第一组重大疾病包括恶性肿瘤，若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的第一组重大疾病，保险人按2倍的基本保险金额给付重大疾病保险金；4、在合同有效期内，对每组重大疾病仅赔付一次；5、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2017年7月25日，殷平至上海市胸科医院呼吸内科就诊，主诉为咳嗽、胸闷。2017年7月26日做CT胸部平扫，2017年7月31日该院出具放射诊断报告，载明两肺慢性炎症。2017年8月1日，因主诉右肺下叶GGO，门诊诊断肺部阴影，殷平由上海市胸科医院胸外科收治。2017年8月7日，殷平行VATSVATS右下肺楔形切除术。术中快速病理显示（右肺下叶楔切）腺癌。出院诊断为肺恶性肿瘤。后殷平至东吴寿险公司处进行理赔。东吴寿险公司于2017年9月30日向殷平出具拒付解约决定通知书，载明：因被保险人殷平投保前存在足以影响保险人决定是否同意承保的情况，投被保人在投保时未履行书面如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条及保险条款的相关规定，决定解除保单号0000299261161888的保险合同，自始不承担保险责任，不退还已缴保险费。为证明殷平未履行如实告知义务，东吴寿险公司一审提供殷平于2016年2月23日在吴江区第五人民医院所做彩超检查报告单及2017年3月4日在苏州市吴江区第一人民医院所作CT检查报告单。彩超单显示原告胆囊壁异常回声，息肉样改变可能。CT检查报告单显示殷平右肺下叶磨玻璃结节，短期随访，请与老片对照，左肺下叶少许模糊影，建议复查。东吴寿险公司一审认为，投保单中有询问“你是否正在或准备接受药物治疗、手术或其它治疗？”、“在过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其它检查”，殷平在上述问题后均勾选否，故殷平存在未如实告知的行为。为证明保险人已就投保单中询问事项进行过询问，东吴寿险公司一审提供回访录音、2017年9月5日的客户询问笔录、2019年5月31日对业务员宋建妹、朱兰芳所做投诉案件询问笔录，以证明保险公司业务人员已就投保单健康告知事项进行了详细说明，殷平对健康告知内容清楚但未如实告知。就东吴寿险公司上述意见，殷平一审认为：投保时宋建妹不在现场，东吴寿险公司工作人员在投保过程中未尽到解释、询问及说明义务。关于“X线、CT检查”或是“息肉”等内容过于概括，投保人无从做出具体回答，且东吴寿险公司并未询问肺部磨玻璃结节等事项。2017年3月4日的CT报告单上并未诊断殷平需要治疗，其有理由相信自己身体并无异常。无证据证明殷平未告知的右肺下叶磨玻璃结节是导致（右下叶楔切肺）微浸润性腺癌发生的原因。东吴寿险公司也未提供证据证明殷平未告知的右肺下叶磨玻璃结节的事实足以影响承保或保险费数额的增加。一审法院认为，本案双方之间的人身保险合同成立并合法有效。本案争议焦点在于，投保人是否存在《中华人民共和国保险法》第十六条规定之情形。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。2017年3月4日的CT检查报告单载明右肺下叶磨玻璃结节、左肺下叶少许模糊影，但未对殷平是否患有肺部疾病及是何疾病作出诊断。2017年4月12日的体检报告载明两肺未见明显活动××变。故现有证据不足以推断出殷平在投保时已明知自己患有呼吸系统疾病而未向保险人如实告知该疾病的存在。对于东吴寿险公司提出的殷平未如实告知曾接受过CT检查且异常的主张，一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。实践中，非所有医学检查发现的异常均足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人应对哪些情况对风险评估有重要价值，属于重大事项作出判断并进行询问。本案审理过程中，虽东吴寿险公司提供中国人寿再保险有限责任公司的核保手册网页查询记录以证明结节病将影响保险公司是否延期承保以及是否提高保费，但无证据证明该核保手册系东吴寿险公司在从事保险业务时的依据，也无证据证明东吴寿险公司就结节病属于重大事项向殷平进行过告知和询问。对于东吴寿险公司提出的殷平本人为医生，故其对于磨玻璃结节的认识应高于常人的意见，一审法院认为，保险人就重大事项对投保人进行询问的义务以及投保人就保险人询问事项进行如实告知的义务不因为投保人所从事的职业而相应减免或增加。关于东吴寿险公司提出殷平曾有胆囊息肉而未告知的主张，一审法院认为，2017年4月12日的体检报告彩超栏显示胆囊无异常且本次保险事故与胆囊部位无关联。综上，对于东吴寿险公司基于《中华人民共和国保险法》第十六条之规定主张解除合同并不退还保险费的主张一审法院不予支持。现殷平在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，东吴寿险公司应按约予以理赔。对于东吴寿险公司提出微浸润性腺癌非恶性肿瘤的主张，因殷平提供的出院小结中已明确出院诊断为肺恶性肿瘤，故对于东吴寿险公司的上述主张一审法院不予支持。东吴寿险公司应根据合同约定按2倍的基本保险金额给付重大疾病保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条规定，判决：东吴寿险公司于判决生效之日起十日内支付殷平理赔款600000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，由东吴寿险公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。东吴寿险公司二审陈述，其一审提交的《投诉事项转办函》中，殷平明确查出肺部磨玻璃结节后，遵照医嘱服用了抗生素。一审法院未予采纳不当。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，东吴寿险公司与殷平之间的人身保险合同依法成立并生效，双方应按约履行各自义务。现殷平在保险期间内发生合同约定的保险事故，东吴寿险公司以其未尽如实告知义务为由主张解除合同并不退还保险费，不能成立。首先，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，东吴寿险公司关于“在过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其它检查”的询问，并无具体疾病内容，就所谓“异常”也未进一步明确，殷平无法据此判断其体检报告载明的“胆囊壁异常回声，息肉样改变可能”、“右肺下叶磨玻璃结节”、“左肺下叶少许模糊影”属于上述询问下的应告知事项。其次，本案无证据表明上述体检报告载明的内容以及东吴寿险公司二审所述殷平服用抗生素的事实，足以影响东吴寿险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。故一审法院认定东吴寿险公司应按约支付殷平相应保险金，并无不当。综上所述，东吴寿险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由东吴人寿保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王   蔚   珏审 判 员  韩      军审 判 员  水   天   庆二〇二〇年十月三十日法官助理  夏玉琴书记员邹娜