濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0902民初6728号原告梁志磊，男，汉族，1987年5月2日出生，住濮阳市南乐县。委托诉讼代理人赵瑞平，濮阳市经济技术开发区中信法律服务所法律工作者，联系。被告中国人寿财产保险股份有限公司濮阳市中心支公司，统一社会信用代码914109026688969511，住所地濮阳市京开大道与开德路交叉口西北角**。负责人陈献彬，该公司经理。委托代理人翟铭铭，该公司员工，联系电话16603939905。原告梁志磊诉被告中国人寿财产保险股份有限公司濮阳市中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年7月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人赵瑞平，被告的委托诉讼代理人翟铭铭均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2019年7月7日，原告驾驶挂靠在南乐县瑞丰运输有限公司名下车辆豫Ｊ×××**、豫JC9**沿S213线公路由北向南行驶至西华县××××路段与焦云强驾驶的豫豫Ｇ×××**豫豫GBD**辆相撞，造成原告、焦云强受伤，两车受损的交通事故。经华西县公安局交通警察大队作出事故认定书，原告负事故全部责任。原告受伤后前往华西西安人民医院治疗，后转入郑州大学第二附属医院治疗。支出医疗费235053.44元。原告车辆在被告处投保驾乘人员团体意外伤害保险，每座医疗限额50000元，意外身故、伤残限额50万元。原告向被告申请理赔，双方协商未果，原告特诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费，合计516997.32元，扣除车上人员责任险已经赔付的20万元剩余316997.32元，由被告赔付原告，并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称，医疗险按照医保用药范围扣除200元免赔按照80%给付比例给付原告医疗费保险金。保险期间内被保险人遭受意外伤害事故自发生事故180天内按照《人身保险伤残评定标准》所列的伤残赔偿程度对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。对于原告诉请的其他内容，不属于我公司承保范围，不予赔付。经审理查明，2019年5月，南乐县瑞丰运输有限公司为豫Ｊ豫Ｊ×××**辆在被告处投保了机动车驾乘人员意外伤害保险，每人保险金额500000元，总保额1500000元）、附加意外伤害医疗费用保险（每人保险金额50000元，总保额150000元）。保险期间自2019年5月17日起至2020年5月16日止。保险单特别约定：涉及医疗费用案件依照承保地医保用药范围内扣除人民币200元免赔后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。机动车驾乘人员意外伤害保险保险责任包括：残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布（2014）6号，以下简称《评定标准及代码》所列残疾程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同上所载的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。另查明，2019年7月7日4时许，原告驾驶豫Ｊ豫Ｊ×××**J豫JC***213线公路由北向南行驶至西华县××××路段与焦云强驾驶的豫Ｇ×豫Ｇ×××**B豫GBD**撞，造成原告、焦云强受伤，两车受损的交通事故。经华西县公安局交通警察大队作出事故认定书，原告负事故全部责任。又查明，事故发生后，原告前往华西西安人民医院住院治疗2天，支出医疗费2682.96元，后转院至郑州大学第二附属医院住院治疗56天，支出出诊费2500元、医疗费208736.44元。原告向浙商财产保险股份有限公司申请理赔各项损失，该公司在车上人员责任险范围内赔偿原告保险金20万元。后原告申请对其伤残程度进行鉴定，本院委托新乡医学院司法鉴定中心进行鉴定，2020年5月13日，作出豫新乡医学院司鉴中心（2020）临鉴字第321号司法鉴定意见书，鉴定意见为梁志磊腹部损伤致肝部分切除评为九级伤残，至胆囊切除评为九级伤残。原告支出检查费430元、鉴定费2500元。上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、驾驶证复印件、行驶证复印件、保险单据、道路交通事故认定书、鉴定意见书等证据在案证实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。南乐县瑞丰运输有限公司为豫Ｊ**豫Ｊ×××**在被告处投保了机动车驾乘人员意外伤害保险，系双方真实意思表示，内容不违反、法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，原告因交通事故发生损害应当认定属于保险合同约定的意外伤害范围，本院予以确认。对于原告要求被告赔偿残疾保险金的请求，原告的伤情已经经鉴定机构认定为两处九级伤残，被告所称按照合同约定的“人身保险伤残评定标准及代码”所列伤残程度，并按照该标准对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，本院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在原告持有的投保单中仅显示意外伤害伤残保险金额为500000元每人，对于按照保险金额并乘以伤残对应的比例进行赔偿并未在投保单上明确，约定如此赔偿的条款应当视为免除保险人责任的条款，该条款属于被告提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告并未提供证据证明已经将保险条款送达投保人。原告的伤残赔偿金应当按照2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年的标准，计算20年，按照原告的伤残等级比例即20%，根据原告的诉请计算为136813.88元。原告支出的鉴定费2500元及检查费430元，系为了查明伤残等级程度而支出的必要合理费费用，应由被告负担。上述损失在保险合同约定的50万元保险金额之内，被告应予赔偿原告。根据附加意外伤害医疗保险合同约定，原告已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。原告支出医疗费213919.4元中的151219.4元、护理费、误工费等损失的已经由承保车上人员责任险的保险公司在保险限额20万元内全额赔付原告，剩余医疗费62700元应当由本案被告在医疗保险金保险限额内免赔200元，按照80%比例赔付原告即50000元。原告要求被告赔偿住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、误工费，精神抚慰金、被扶养人生活费，在订立保险合同中双方对此并未进行约定，因此原告要求被告赔偿该部分费用于法无据，本院不予支持。综上，被告应当赔偿原告保险金共计189733.88元（136813.88元+2500元+430元+50000元=189733.88元）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司濮阳市中心支公司于判决生效后10日内赔付原告梁志磊保险金189733.88元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3018元，由被告负担1854元，原告负担1164元。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 潘 慧二〇二〇年十月十三日书记员 姜尚昆