江西省吉安市吉州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0802民初424号 原告：胡桂华，女，汉族，1953年09月30日出生，住江西省井冈山市，现住江西省吉安市吉州区。 委托诉讼代理人：许秀强、李天鸿，江西智桥律师事务所律师。 被告：井冈山大学附属医院，住所地江西省吉安市吉州区井冈山大道**，统一社会信用代码12360000492390526G。 法定代表人：曾常爱，院长。 委托诉讼代理人：胡大沩，医务科副科长。 委托诉讼代理人：戴永辉，江西钧略律师事务所律师。 原告胡桂华诉被告井冈山大学附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月10日立案受理后,依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李天鸿、许秀强，被告附属医院的委托诉讼代理人胡大沩、戴永辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡桂华向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费、后续治疗费等50000元，案件审理过程中，原告变更诉讼请求为要求被告赔偿医疗费、伤残赔偿金共计等146852.38元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2019年10月14日，原告胡桂华因身体不适前往被告处就医，入院诊断为，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄球囊扩张术后、心功能Ⅲ级。住院期间，原告反映肠胃不好，被告为原告行肠镜检查，因未尽到充分注意，将原告肠子弄破，导致肠穿孔，且在术后医生并未发现，一直到患者出现腹痛、腹胀，且反复要求的情况下，被告才为原告行CT检查，会诊为肠穿孔，在确认肠穿孔后，医生篡改病例。被告在10月17日才为原告做肠穿孔修补术。被告明知检查存在高度风险，更应高度注意，被告导致原告肠穿孔，且篡改病例，应承担全部赔偿责任；不存在原发性疾病，也无法确定原发性疾病的金额，即使存在原发性治疗，也因被告过错使得原发疾病的治疗变得不可能，医保报销和人身侵权系数不同法律关系，原告报销了医疗费但不能因此免除被告应承担的侵权赔偿责任，报销的医疗费不应在医疗费中核减，被告应承担所有医疗费；手术切除了穿孔处肠壁脂肪垂和坏死处，原鉴定结论认定原告构成九级伤残符合规定，被告要求重新鉴定未提供任何依据，故应采信原鉴定结论；原告为城镇户籍，服务处所为药材公司，户籍类型为非农业家庭户口，故应认定原告为城镇居民，原告主张的相关赔偿应按照城镇标准计算。原告前往南昌治疗鉴定均会产生交通费，原告主张的交通费应支持。 被告附属医院辩称：原告因反复胸闷6年多，到被告心内科治疗，治疗过程中医生建议进行肠镜检查，在检查过程中导致消化道穿孔，出现问题后，被告积极进行了腹腔镜探查术、穿孔修补术，手术顺利，术后病人恢复的较好，消化道穿孔是肠镜检查的并发症，被告行为符合诊疗规范，原告损害后果非医方操作不当导致；按照《人体损伤致残程度分级》的规定，进行了肠切除才构成九级伤残，被告进行的是肠穿孔修补手术而非肠切除手术，依规不能认定为九级伤残，由此导致的护理费、营养费、后续治疗费都拔高了，肠镜检查本身就存在风险，穿孔发生率在0.03%-0.05%之间，在检查前被告告知了患方风险并签了知情同意书，操作医生也是按照诊疗规范进行，鉴定结论认定被告承担主要责任不符合法律规定，因此原告的损失应根据重新鉴定结论确定，但重新鉴定结论认定的参与度过高，应予以核减责任比例，被告的责任应在次要责任范围30%内进行考虑；关于原告主张的各项损失，医疗费应扣减原告治疗原发性心脏疾病的14000元费用，以及原告已医疗报销的费用，原告无证据证明其为城镇居民，残疾赔偿金应按农村标准计算，原告主张的精神损害抚慰金应认定为3000元以下，原告未提供护理费和交通费证据，该两项费用不应支持，重新鉴定的交通费应按照正常交通所需费用核定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年10月14日，原告胡桂华因身体不适前往被告处就医，入院诊断为，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄球囊扩张术后、心功能Ⅲ级。2019年10月15日，原告长期大便次数异常，已完善胃镜，拟清洁肠道后行肠镜检查，被告详细告知肠镜的过程及风险，原告及家属同意，签署了肠镜检查知情同意书。被告于2019年10月17日上午对原告行肠镜检查。2019年10月17日14时，原告转入住院普通外科，诊断为消化道穿孔。2019年10月17日16时50分，肠镜下行夹闭穿孔不成功……在全麻下行腹腔镜探查术，手术名称为腹腔镜探查+开腹乙状结肠穿孔修补术，手术探查见患者肠穿孔处结肠壁脂肪候，肠壁充血水肿、部分变黑坏死，被告遂决定行开腹手术。取下腹部正中切口长约12cm,依次切开腹壁各层，进入腹腔，显露病变肠段及穿孔，穿孔处见5枚金属夹，逐一拔除，切除穿孔处肠壁脂肪垂，显露穿孔肠壁全层，切除变黑坏死肠壁，横行间断全层缝合，后浆间断肌层缝合加固。2019年10月18日10时26分术后第一天，原告诉切口稍感疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐，无发热，大便未解，肛门未排气。2019年11月8日，原告出院。出院诊断为：乙状结肠穿孔；风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄求囊扩张术后；心功能Ⅲ级。出院时情况：原告未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无发热精神食欲可，大、小便可。原告在被告处住院治疗25天，花费医疗费44303.88元。 事后，原告认为被告的不当检查导致其肠穿孔，诉至本院要求被告赔偿各项损失。案件审理过程中，原告于2020年1月9日申请鉴定，本院依法委托鉴定机构鉴定，鉴定机构于2020年5月13日出具鉴定结论。被告认为其对患者只做了肠修补手术，未切除肠管，鉴定结论评定原告构成九级伤残为适用规定错误，要求重新鉴定，本院经查阅手术记录，未发现有记载切除物，原鉴定结论认定事实和适用规定错误，本院依法启动重新鉴定程序，鉴定机构于2020年8月25日出具重新鉴定结论。原告花费鉴定费10700元，被告支出重新鉴定费15800元。 经重新鉴定，鉴定机构认为：1.患者胡桂华于附属医院住院治疗期间，因长期大便次数异常、粪便隐血试验阳性，医方对患者行肠镜检查，患者行肠镜检查后有腹胀，后即出现腹部压痛、颈部扪及皮下气肿等表现，予以影像学检查考虑消化道穿孔，因肠镜下钛夹夹闭穿孔无效，行腹腔镜探查+开腹下乙状结肠修补术，术中记载见“乙状结肠有一直径2cm穿孔，予以坏死肠壁切除，横行间断全层缝合……”，术后予以抗感染、补液及营养支持等治疗，患者好转出院。2.医方对患者行肠镜检查有适应症，符合诊疗一般常规。结合患者行肠镜检查后的临床表现、影像学检查及术中探查所见，患者乙状结肠穿孔事实明确，其穿孔部位与肠镜检查部位一致，应系医方术中操作不当所致，医方存在医疗过错，与患者肠穿孔存在直接因果关系。由于结肠细菌含量高，一旦发生穿孔，局部不易愈合，易造成腹腔感染，因此应严密观察患者病情变化，及时予以处理。患者胡桂华行肠镜检查致乙状结肠穿孔后，医方时隔数小时后才对患者肠穿孔处夹闭，因夹闭不成功后再行腹腔镜探查+开腹乙状结肠穿孔修补术，存在治疗补救延误的过错。因乙状结肠的解剖特点，肠镜检查后较其他部位更易发生肠穿孔并发症，但据相关文献等报道，肠穿孔发生率在0.03%-0.65%,若谨慎操作，肠穿孔是可以避免的；另据委托方提供的现有病历资料分析，患者行肠镜检查中，其乙状结肠肠腔并无易导致肠穿孔的危险因素（如粘连、溃疡、肿瘤等）,目前也尚无证据表明医方在对患者行肠镜操作中充分尽到避免这一不良后果的发生，故认为医方在对患者的诊疗未尽到注意义务，存在过错，与患者的肠穿孔存在直接因果关系，建议过错参与度60%-80%。3.关于胡桂华伤残等级、护理期与营养期、后续治疗费的评定：患者胡桂华因行肠镜检查致乙状结肠穿孔，临床予以乙状结肠修补术等治疗，依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.4.3条款之规定，其乙状结肠修补术后伤残等级评定为十级；依照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014)第8.6.1款及附录A.25款之规定，评定护理期、营养期分别为60日、120日；参照江西省司法鉴定协会赣司鉴协会字[2019]6号《法医临床鉴定若干问题的执业指引》文件之有关规定，评定后续治疗费（门诊复查及对症治疗）为1500元。据此，鉴定机构最终认定：医方对患者胡桂华的诊疗行为（肠镜检查）未尽到注意义务，存在过错，与患者的损害后果存在因果关系，建议过错参与度60%-80%；患者乙状结肠修补术后伤残等级评定为十级；评定护理期、营养期分别为60日、120日；评定后续治疗费为1500元。、 原告为支持其诉讼请求，提交了以下证据：1.原告的身份证、户口本、常住人口信息，证明原告主体资格及原告是城镇居民；2.原告的住院病历资料、医疗费发票，证明原告2019年10月14日入院，2019年11月8日出院，住院25天，花费医疗费44303.88元；3.江西中正司法鉴定中心出具的赣中正司鉴[2020]医鉴字第14号《司法鉴定意见书》和赣中正司鉴[2020]临鉴字第132号《司法鉴定意见书》、鉴定费发票，证明原告伤残等级为九级伤残、护理期60天、营养期120天、后续治疗费3000元、被告的过错参与度为60%-80%，原告花费鉴定费10700元；4.王翠吾的户口本、关系证明，证明原告母亲需要原告和其他四人共同赡养。5.鉴定交通费发票，证明鉴定过程发生交通费500元。 被告对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据1身份证户口本真实性无异议，关联性有异议，对常住人口信息表真实性无异议，居住地是在农村，原告相关赔偿应按农村标准计算；对证2真实性无异议，但医疗费应核减10月17日前治疗原发性疾病的费用和已报销的部分；对证3真实性无异议，但鉴定结论错误，要求重新鉴定；对证4三性均有异议，该证明不应由村委会出具，证明力无法确定，即使村委会出具证明也要公安进行确认；证据5，原告主张过高，由法院依法核定。 被告提交了以下证据：1.住院病例资料；2.江西神州司法鉴定中心出具的江西神州[2020]临医鉴字第047号《司法鉴定意见书》，鉴定结论认定的过错参与度过高，其他结论无异议；3.鉴定费发票，证明被告垫付重新鉴定费用15800元；4.原告住院费用清单，证明14000元为原告原发性疾病产生的费用，应在医疗费中予以核减原发性疾病费用。 原告对被告提交的证据发表如下质证意见：对证据1无异议；对证据2重新鉴定结论，肠壁切除应认定为肠部分切除，应按原鉴定结论认定原告构成九级伤残，被告的过错参与度应认定为80%；对证据3无异议；对证据4，医疗费为被告侵权行为引发，不存在原发性疾病，也无法确定金额，因被告侵权行为导致原告原发性疾病的治疗成为不可能，故不应扣减原发性疾病费用。 对于原、被告提交的证据，对原告提交的原鉴定结论不予采信，采信重新鉴定结论（理由详见下文）。被告提交的用药清单仅能说明原告住院期间花费的费用，该清单为其单方制作，无法证明原发性疾病的金额。故对被告提交的用药清单不予采信。原、被告提交的其他证据，双方对真实性均无异议，且能综合印证以上案件事实，故本院予以采信。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点主要为：一、对于原告伤残等级、护理费、营养费、后续治疗费的认定，应采信原鉴定结论还是重新鉴定结论？二、被告是否篡改病例？被告的过错参与度比例应为多少？三、原告主张的相关赔偿应按农村还是城镇标准计算？四、医疗费是否应核减原发性疾病费用和已报销的医疗费？ 关于争议焦点一，肠壁切除和肠切除是两个概念，肠壁是肠子的一部分，切除肠壁不能等同于切除肠子，切除肠子是切除了人体的部分器官，其伤害程度远高于切除肠壁，故规定的伤残等级更高，根据手术记录，原告切除的是肠壁及坏死部分，未切除一段肠子，故本院依据被告申请依法启动重新鉴定程序，伤残等级与护理期、营养期、后续治疗费密切相关，与之相关的项目一并重新鉴定，重新鉴定由双方依法定程序共同选定的鉴定机构依法定程序做出，鉴定机构做出的认定程序实体合法，对过错参与度、护理期等的评定充分结合了相关规定和诊疗过程，说理充分详实，本院依法采信重新鉴定结论，对原鉴定结论不予采信，对伤残等级、营养费等相关赔偿本院依法根据重新鉴定结论予以确定，依法采纳被告的相关辩论意见。 关于争议焦点二，原告称被告篡改病例，并未举证，且经核对原、被告提交的病例资料，未发现存在篡改。故对原告关于被告篡改病例的主张不予支持。 关于争议焦点三，根据原告的户籍性质和服务处所，原告应认定为城镇居民，相关赔偿应按城镇标准计算，被告质疑原告身份，未举证，对其要求适用农村标准计算赔偿的请求不予支持。 关于争议焦点四，被告要求核减原告治疗原发性疾病费用，被告过错诊疗行为与原告原发性疾病治疗是否存在影响，原发性疾病的具体费用根据被告目前提供的用药清单无法确认，费用的时间结点完全是被告自己根据转科时间主观确定的；医疗报销属于社会保障，与被告无关，被告应承担的侵权责任不因医疗报销而得以免除。故对被告要求扣除原发性疾病和报销医疗费的辩解，不予采纳。 本院依法核定原告胡桂华的损失如下：1.医疗费44303.88元。2.后续治疗费1500元。3.营养费和住院伙食补助均参照公务人员出差标准，结合原告伤情及重新鉴定结论予以确定，营养费20元／天×60天＝1200元。4.住院伙食补助30元／天×25天＝750元。5.原告由其家属护理，但未提供家属收入证据，护理费按照2019年江西省城镇居民服务业标准50744元／年确定，原告主张护理费134元／天符合法定标准，予以支持，护理费为134元／天×120天＝16080元。6.残疾赔偿金按照2019年江西省城镇居民人均年可支配收入36546元／年确定，残疾赔偿金为36546元／年×14年×0.2＝102328.8元。7.被抚养人生活费按照2019年江西省城镇居民人均年消费支出22714／年×5年×20%÷5人＝4542.8元。8.原告在就诊和鉴定过程中必然发生一定交通费，根据普通公共交通费用标准依法酌定交通费为1000元。以上合计171705.48元。9.根据被告过错参与度、检查本身存在的风险、本地经济发展水平等因素，精神损害抚慰金酌定为4000元。另外，两次鉴定鉴定费合计26500元。综上，被告附属医院应赔偿原告171705.48元×70%＋4000元≈124194元，鉴定费、案件受理费由本院结合原、被告胜负情况、过错等另行确定。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院》第二十九条之规定，判决如下： 一、被告井冈山大学附属医院赔偿原告胡桂华124194元，限判决生效之日起十五日内付清； 二、驳回原告胡桂华的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3237元（原告已预缴），鉴定费26500元，共计29737元，由原告胡桂华承担8921元，被告井冈山大学附属医院承担20816元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。 判决生效后，负有义务的当事人不自动履行义务，享有权利的当事人可在上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行。 审判员  王婉冰 二〇二〇年十月二十日 书记员  黄 琳 附相关主要法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。