江西省宁都县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0730民初2211号 原告：何木华，女，1970年12月29日，汉族，住址：江西省宁都县。 委托诉讼代理人：王小林，宁都县法律援助中心律师，一般代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司宁都县支公司，营业场所：赣州市宁都县梅江镇环西北路17号，统一社会信用代码：91360730741950644H。 负责人：沙洪，系该公司经理。 委托诉讼代理人：彭斌，江西南芳律师事务所律师，特别代理。 委托诉讼代理人：黄炳红，江西南芳律师事务所实习律师，一般代理。 原告何木华与被告中国人寿保险股份有限公司宁都县支公司健康保险合同纠纷一案。本院于2020年10月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何木华及其委托诉讼代理人王小林，被告中国人寿保险股份有限公司宁都县支公司的委托诉讼代理人彭斌、黄炳红到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告何木华向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告按原告签订的保险合同赔付原告的医疗费36499.77元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月20日，原告丈夫谢解放和被告在宁都县份国寿如Ｅ康悦百万医疗保险合同，保险合同号：2018-360710-982-65002470-3，合同约定被保险人为原告。合同签订后，原告方按约定支付了两年的保险费，每年847元。2020年3月10日原告因胸闷到赣州市人民医院住院治疗2天，自己花去医疗费3121.78元，后治疗效果没有，按医嘱到广东省人民医院住院6天，自己花去医疗费33377.99元。事情发生后，原告依据保险合同和有关病例要求被告按合同的第4条第1款第1项约定支付给原告医疗费36499.77元，2020年6月19日被告向原告发出“拒绝给付保险金通知书”，在该通知书，注明原告在投保前有冠心病史，因此认为不属于合同约定的责任范围。 原告认为被告的通知不符合法律和事实，理由为：1、该国寿如E康悦百万医疗保险合同，在签订之前被告方有一个核保系统，只要原告以前有任何住院记录，都过不了此核保系统，即无法签订该保险合同，但按被告的说法，原告在签订合同前就有住院记录，那么原告根本无法与被告签订合同，也无法缴纳两期的保险费，但现在已经签订，已经缴纳了。2、正因为有此核保系统，在被告和原告签订此格式保险合同时，被告根本没有按保险法和合同法的规定对其免赔事项进行说明，因此按保险法和合同法的规定被告方应赔付原告的医疗费。因赔付事宜协商未果（被告只愿意赔付10000元），故诉至法院请求依法处理。 原告围绕诉讼请求，向本法院提交如下证据： 1、保险合同，证明原、被告已经成立保险合同，合同中第四条第一款第一项明确了在二级公立医院住院的费用可以予以报销。 2、广东人民医院、赣州市人民医院的发票，证明原告在广东省人民医院花费了33377.99元，在赣州市人民医院住院花费了3121.78元（除了医保报销后原告支付的）。 3、被告的拒绝赔付通知书，证明被告不愿按保险合同支付费用。 4、核保系统回单，证明这类保险，被告方有这个系统，只要有人以前住院过，就无法通过此系统，也无法和他人签订保险合同。但为何原告可以签订这个合同呢。 被告中国人寿保险股份有限公司宁都县支公司辩称： 一、本案保险合同属于射幸合同，原告在投保时故意隐瞒而未如实告知其既往病史，违反了保险合同约定及保险法的规定，被告有权解除合同并不承担保险责任。 保险合同作为一个典型的射幸合同，投保人根据保险合同支付保险费的义务是确定的，而保险人仅在保险事故发生时，承担赔偿或给付义务，即保险人的义务是否履行在保险合同订立时尚不确定，而是取决于偶然的、不确定的保险事故是否发生。因此，投保人对相应事项的如实告知，是保险人正确确定承保危险并决定是否承保和保费的重要基础，如实告知义务是投保人在订立保险合同时必须履行的义务。如果投保人无需履行如实告知义务，且容忍投保人隐秘订立保险合同时必要的告知事项，那么保险事故的发生将成为必然，保险人的义务也将必然履行，届时，必然使得保险合同失去射幸合同的特征。 原告投保的保险是《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，被告通过《电子投保单》以及《投保补充告知问卷》的方式对原告的身体状况、病史等进行了询问，原告在《电子投保单》告知事项一栏均否认其曾患有冠心病等既往病史，原告在《电子投保单》附件《投保补充告知问卷》中，也均否认其曾患有身体疾病，存在故意隐瞒病史的事实。根据庭审查明的事实，原告自认其曾患有卵巢囊肿并在2014年动过左侧卵巢囊肿切除术，曾患有甲状腺瘤并在2017年动过左侧甲状腺瘤微创手术，针对以上事实，原告在投保时均予以隐瞒，不如实陈述。同时，根据宁都县青塘卫生院病历，可以证实原告在2017年就已经患有“冠心病”病史2年，其明知自己既往病史，仍然予以隐瞒并在2018年6月23日进行投保，明显违反了如实告知义务，影响了被告对投保标的的正确判断。故根据《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第二条约定:“本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”。同时根据《保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，本案原告在投保时未履行如实告知义务，故意隐瞒既往病史的事实清楚，被告有权解除合同并不承担保险责任。 二、被告在投保时对投保告知条款已尽到告知说明的义务，原告以格式条款免责事由未履行告知和说明的观点不能成立，其无权主张理赔，应驳回其诉请。 本案保险合同《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，其中第二条明确说明与如实告知条款，均予以黑色字体加粗提示，原告填写的《电子投保单》附件《投保补充告知问卷》，在对原告的身体状况及既往病史进行询问前也进行了说明提示“公司提示:根据我国《保险法》规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知:如您未如实告知，我公司有权依照《保险法》的规定决定是否解除合同，并有权决定是否对保险合同解除前发生的保险事故承担责任。请投保人/被保险人认真、如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密”。同时，原告对《电子投保确认单》进行了最终的确认签字，该《电子投保确认单》中原告声明“本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，由此可以证实被告在原告投保前已尽到询问、提示告知的义务。 根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”江西省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见(一)》第七条规定“保险人责任免除条款内容明确、具体，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人以书面明示知悉条款内容的，可以认定保险人履行了责任免除条款的说明义务。”以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求明确义务的相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”纵观本案需要被告特别告知的事项，被告均加粗予以提示，结合原告签署《电子投保确认单》的签字确认行为，足以认定被告已经履行了明确说明义务。 这里需要特别说明的是，根据庭审查明的事实，原告自认其女儿谢芳婷是被告公司的保险销售人员，案涉保险是在其女儿谢芳婷手上购买并订立的保险合同，那么谢芳婷作为被告公司的销售人员，必然应当知晓案涉保险合同的相关责任条款，按照情理，谢芳婷必然会向投保人告知相应的投保条款和说明，且本案的投保人谢解放也是保险销售人员，其对保险条款以及投保流程是明知的，也应视为被告已经告知了相应的投保告知条款。因此，也可以进一步证实被告已经履行了明确说明义务。原告与投保人、保险销售人员均为直系亲属关系，尤其是投保人谢解放与原告(被保险人)系夫妻关系，其在明知原告患有既往病史的情形下进行投保，事后却以被告对保险条款特别是免责条款未履行告知提示的观点明显不能成立。 以上代理意见，请合议庭充分考虑，原告故意隐瞒其病史的行为，导致保险合同标的物获得的或然性不复存在，而成为一种极高概率事件，使保险合同失去了射幸合同的特征，违反了保险双方订立保险合同的本意。原告自身存在故意隐瞒或重大过错，若支持其诉请将导致原告从违法行为中获得利益，必然显失公平，导致社会不良风气的增长。因此，为维护公平正义、正常的社会保险秩序和被告的合法权益，应当驳回原告的诉讼请求。 被告中国人寿保险股份有限公司宁都县支公司向本院递交了四组证据。 1、营业执照、法定代表人身份证、法人代表人身份证明，证明被告的诉讼主体资格。 2、保险合同（内含保险单、短期保险基本条款、国寿E康悦百万医疗保险（A款）利益条款、电子投保单、投保补充告知问卷、电子投保确认单、保险合同送达书等），证明被告在签订保险合同时向原告询问了其身体健康状况，而原告在投保时承诺其身体系健康状态无病史。且保险合同约定若原告未履行如实告知义务，则被告将享有合同解除权的事实。 3、拒绝给付保险金通知书，证明被告及时履行了解除权，保险合同已依法解除。 4、宁都县青塘卫生院以及宁都县中医院出入院记录，证明原告投保前患有甲状腺瘤术左侧卵巢囊肿切除术、冠心病等病史，且在投保时隐瞒病史，未能如实告知导致被告对承保风险产生了错误的判断，不属于保险责任赔付范围。 原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院根据当事人提交的证据和有关法庭陈述，认定事实如下:2018年6月20日，原告何木华丈夫谢解放作为投保人与被告中国人寿保险股份有限公司宁都县支公司签订一份国寿如E康悦百万医疗保险(A款)合同，保险合同号:2018-360710-982-65002470-3,合同保险单显示:投保人:谢解放,被保险人：何木华，合同生效日:2018年06月24日，合同期满日:2019年6月23日，保险费合计:847.00，保险期间:1年，保险金额2050000元，特别约定:一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限为50000元，上述三项之和为保险金额。保险单第一页尾部有免责条款提示：“请仔细阅读所附保险产品中有关免责条款的内容。”保险合同由保险单及所附国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款，短期保险基本条款(合同基本条款)，电子投保单,投保补充告知问卷，电子投保确认单等构成，其中合同基本条款第二条规定了保险人应向投保人明确说明本合同的内容，对于免责条款应当在投保单，保险单等凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头向投保人作出明确说明。而投保人应向保险人就有关询问、应当如实告知的义务，对于投保人未如实告知应当承担的责任在合同第二条使用了加粗黑体字“投保人故意或者应重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提交保险费率的，本公司有权解除合同”，“投保人故意不履行如实告知义务的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”。《电子投保单》告知事项中被保险人是否患过疾病一栏中“恶性肿瘤，……冠心病”勾选为“否”，在投保人补充告知问卷中，被保险人均否认患有所询问中的疾病及病史。在投保人声明与授权一栏中声明：“本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：以上所填各告知事项均属实事并确无欺瞒。如有不实告知，贵公司有权解除保险合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任”。而《电子投保确认单》中投保人，被保险人再次确认《电子投保单》的全部内容与如有不实告知的法律后果。投保人谢解放与原告（被保险人）何木华分别在上面签字确认。合同签订后，原告按约定支付了两年的保险费。 在被告提供的证据中表明，宁都县青塘卫生院病例中显示原告何木华有“冠心病”病史二年，在出院记录中显示出院诊断原告何木华患有冠心病，出院记录原告何木华入院日期为2017年10月15日，出院日期为2017年10月24日。2020年3月10日原告何木华因胸闷入院赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院，出院记录表明原告何木华“既往行甲状腺手术及冠脉造影术”。出院诊断为：“2.心律失常：持续性心房颤动；3.冠状动脉肌桥”。住院治疗2天，自费医疗费3121.78元。2020年4月10日按医嘱到广东省人民医院住院16天，自费医疗费33377.99元。疾病诊断证明书诊断1.心房颤动；2甲状腺疾患。为此原告依据保险合同要求被告赔付医疗费36499.77元。2020年6月19日被告向原告发出“拒绝给付保险金通知书”在院通知书中。注明原告在投保前有冠心病史，认为不属于合同约定的责任法围，拒绝承担本次事故的保险责任并解除该合同并不退还保险费。因原、被告协商未果，原告遂诉讼来院，要求本院依法处理。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且符合法律规定，合法有效、双方当事人应当依合同约定的内容全面履行合同。根据原告何木华在医院入院记录可以证实原告被投保前就患有冠心病，投保人谢解放和原告在投保前对患有冠心病是了解的，但在投保时隐瞒了实情，这事实影响到被告是否愿意与原告签订保险合同及保费的确定。投保时对投保单询问事项进行如实告知，是投保人的基本义务，是诚信守法的基本要求，也是最终实现预期保障的根本所在。《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第二条以黑色字体加粗提示明确了如实告知义务及不如实告知应承担的后果，内容具体明确，在《投保补充告知问卷》中，也一再提示如实告知的义务，在保险单中也有免责条款提示，由此应认定被告在原告投保时已尽到提示告知义务。本案值得一提的是本案的销售人员是投保人的女儿，投保人也是销售人员，按常理应当对保险合同条款最基本的内容是熟知的，而原告以被告未履行免责条款提示的辩解意见明显不能成立，本院不予采纳。综上所述被告依据保险合同约定解除合同并拒绝给付保险金，理由成立。依据《中华人民共和国保险法》第十六条。《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决如下： 驳回原告何木华的诉讼请求。 案件受理费712元，减半收取356元，由原告何木华承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。 审判员  高秋生 二〇二〇年十月十日 书记员  张 燕