山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初14239号 原告：张淑芝，女，1986年8月14日生，汉族，住临沂高新区。 被告：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司，住所地临沂市金源路**。 主要负责人：王海峰，总经理。 委托诉讼代理人：董金爱，山东铭星律师事务所律师。 原告张淑芝与被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司（以下简称人保临沂分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张淑芝、被告人保临沂分公司的委托诉讼代理人董金爱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张淑芝向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告向原告支付理赔款49414.24元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月14日，原告所在单位山东百正律师事务所（以下简称百正律师所）向被告购买雇主责任保险，保单号为PZBV201837130000000308，并按约定支付了保险费。2019年3月25日中午，原告在上班途中发生交通事故致人身受到伤害，构成保险事故。后原告工作单位与被告达成一致意见，由被告直接向原告支付理赔款。被告收走原告证据材料后，向原告支付了17000元，其余费用未予支付。经多次与被告沟通，均拒绝再行赔付，为此成诉。 人保临沂分公司辩称，原告主体不适格，原告主张的保险合同投保人及被保险人均为百正律师所，投保险种为雇主责任险，即雇主根据过错程度承担雇主责任后，向我公司理赔，我公司与原告之间不存在保险合同关系。雇主责任为过错责任，原告主张的本案损害事故为双方事故，且双方对事故承担同等责任，原告向其雇主主张的损失应当扣除事故方应承担的50%的部分，且原告对事故承担同等责任，对事故的发生存在重大过错，其向雇主主张雇主损害赔偿应当根据其自身的过错减轻雇主应当承担的赔偿责任，即本案中百正律师所对原告损失的赔偿责任应不超过其实际损失的50%。就本次事故，原告已经向我公司申请理赔，我公司已经根据保险合同约定及原告提供的损失证据赔付原告相关损失，原告不应重复主张。对于诉讼费、鉴定费等程序性费用，我公司不予承担。 本院经审理认定事实如下：2018年5月14日，百正律师所作为投保人和被保险人向被告人保临沂分公司投保雇主责任保险，投保人数7人，其中包含原告张淑芝，保障内容按照《雇主责任保险条款（2015版）》，包含：1.人身伤亡责任，每人限额70万元；2.医疗费用责任，每人限额1万元，每次事故每人医疗费用免赔额200元，每次事故每人医疗费用免赔率10%。保险期间自2018年5月15日0时起至2019年5月14日24时止。 2019年3月25日12时35分许，张淑芝驾驶电动二轮车沿沂蒙路由南向北行驶至北园路北100米处时，与沿该道路由南向北行驶的季建锋驾驶的电动二轮车相撞，造成张淑芝受伤及两车部分损坏的道路交通事故。该事故经临沂市公安局交通警察支队直属一大队认定，张淑芝与季建锋分负事故的同等责任。 事故发生后，原告张淑芝被送往罗庄区人民医院治疗，住院12天，支付医疗费用12788.77元。2019年7月23日，经原告委托，山东医专附属医院司法鉴定所出具[2019]临鉴字第1007号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.张淑芝的损伤构成工伤九级伤残；2.其误工期为120日，护理期60日，营养期90日；3.再次手术取出内固定物的费用以实际发生为准，预计约需8000元。原告支付鉴定费2220元。 另查明，百正律师所同意将本案保险权益转让给原告张淑芝享有。原告要求被告理赔的损失包含：医疗费10000元，住院伙食补助费360元（12天×30元/天），营养费2700元（90天×30元/天），误工费13916.40元（120天×115.97元/天），护理费8349.84元[（12+60）天×115.97元/天]，伤残赔偿金28000元（700000×40%），交通费800元，残疾辅助器具费68元，司法鉴定费2220元，共计66414.24元，扣除被告已支付17000元，剩余49414.24元，要求被告予以理赔。被告主张已经赔付原告17727.28元，其中包含：1.医疗费用部分根据原告提供的医疗费票据12788.77元剔除了部分非医保用药等5505.92元，剩余7282.85元×50%(事故责任比例)×90%(扣除10%免赔)=3277.28元；2.后续治疗费1000元×50%×90%=450元；3.伤残赔偿金70万元×4%×50%=14000元。被告认可百正律师所应当承担雇主责任，认可原告的伤情构成九级伤残，但主张应当按照事故责任比例50%和九级伤残对应的赔偿比例4%计算赔偿金额。原告认可收到被告赔偿款17727.28元，并主张事故对方仅赔偿了二次手术费用6000元，其没有向事故对方表示过放弃请求赔偿其余损失的权利。 本案在审理过程中，被告提供了投保单及雇主责任保险条款，拟证明涉案伤残计算方式及雇主责任险限额的具体内容。原告对投保单真实性无异议，对保险条款有异议，主张保险条款并未约定仅赔付医疗费和伤残赔偿金，被告提交的保险条款与被告提供给原告单位的保险条款部分字体颜色不一致，内容一样，免除保险人责任的条款被告并未履行明确的提示说明义务，该条款不生效。原告提交了其持有的保险条款。被告对原告提交的保险条款的真实性无异议，主张条款第二十六条第三项及第四项对本案所涉及的医疗费用限额及伤亡限额做出了明确的约定，雇员主张误工费用应当提供二级以上(含)或保险人认可的医疗机构证明，根据原告提交的住院病历记载，原告住院天数为12天；第四小项约定医疗费用限额中包含治疗费、医药费、陪护费、伙食费、交通费，故原告主张的上述费用以医疗限额及约定免赔予以计算。 根据保险条款第二十六条约定，在保险责任范围内，保险人按照下列方式计算赔偿：……（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用……。附表伤残赔偿比例表中记载，九级伤残的赔偿比例为4%。 本院认为，百正律师所向被告人保临沂分公司投保雇主责任保险，现雇员名单中的原告张淑芝在保险期间内发生保险事故，被告应当依据法律规定和保险合同的约定承担理赔责任。百正律师所同意由原告张淑芝享有保险权益，被告人保临沂分公司应当依据《保险法》第六十五条的规定直接向原告赔偿保险金。对于被告提出的原告主体不适格的辩解，本院不予采信。 现原、被告双方对于保险理赔金的计算方式不一致，对此，本院认为，保险条款中关于保险金计算方式的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于原告提出的被告没有履行明确告知义务，条款约定无效的辩解，本院不予支持。 原告的伤情构成工伤九级伤残，根据保险条款的约定，被告应当赔付的保险金为：1.残疾赔偿金，保险限额70万元×4%，金额为28000元；2.误工费，误工时间应为117天（事故发生之日即2019年3月25日起至定残前一日2019年7月22日），按照2019年临沂市兰山区最低工资标准1730元/月标准计算，金额为6747元；3.对于原告主张的医疗费用12788.77元、护理费8349.84元、交通费800元、残疾辅助器具费68元，按照保险条款的约定，均应当在医疗费用责任限额内予以理赔，仅医疗费12788.77元扣除10%免赔率就已超出医疗费用责任限额1万元，被告应当按照医疗费用责任限额1万元予以理赔。另外，原告支付的司法鉴定费2220元，系为查明原告伤情所支付的必要的、合理的费用，被告应当予以理赔。上述各项理赔金额共计46967元，扣除被告已支付17727.28元，被告还应当支付29239.72元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。对于被告提出的按照事故责任比例50%理赔的辩解，于法无据，本院不予支持。 综上所述，原告张淑芝要求被告人保临沂分公司赔付保险金29239.72元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司支付原告张淑芝残疾赔偿金28000元； 二、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司支付原告张淑芝误工费6747元； 三、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司支付原告张淑芝医疗费用保险金10000元； 四、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司支付原告张淑芝鉴定费2220元； 五、驳回原告张淑芝的其他诉讼请求。 上述一至四项共计46967元，扣除被告已支付17727.28元，剩余29239.72元，被告应于本判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：张淑芝，开户行：山东临沂兰山农村商业银行金雀山支行，账号：62×××11）。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1035元，减半收取计518元，由原告张淑芝负担211元，由被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司负担307元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于山东省临沂市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。 审判员  王晓波 二〇二〇年十月三十日 书记员  王春阳