岫岩满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0323民初2146号原告：李莉芳，女，住所地：岫岩满族自治县。委托代理人：董诗嘉，系岫岩满族自治县玉诚法律服务所工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司，住所地：岫岩满族自治县。负责人：何召旭，系该公司经理。委托代理人：谢雨岑，系辽宁律鑫律师事务所律师。原告李莉芳与被告中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司（以下简称“中国人寿岫岩公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李莉芳及其委托代理人董诗嘉，被告中国人寿岫岩公司的委托代理人谢雨岑均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李莉芳诉称，原告于2018年3月1日投保中国人寿岫岩公司如E康悦百万医疗（A款）保险。2019年3月1日，正常交费续保，在2019年4月8日因乳腺癌恶性肿瘤在辽宁省沈阳肿瘤医院做左乳切除手术，于2019年12月10日申请保险理赔。因手术前医生的询问，家属不清晰表述，2006年做过视网膜脱落手术而被医生写入2019年4月8日的病例。2006年是否手术只是家属模糊记忆、口头陈述，没有任何记录，并且14年前是否做过视网膜手术，与2019年4月8日的乳腺切除手术并不关联，中国人寿岫岩公司以此为由，迟迟不予理赔，一再拖延。如E康悦百万医疗（A款）保险利益条款第三条，保险期间和续保中清晰地写道：“对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时，本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日”，并于2020年3月1日正常收取原告当年保费（第三次续保），依然没有履行理赔责任。故原告诉至法院，请求判令被告给付原告保险金65,293.21元；被告与原告的如E康悦百万医疗（A款）保险合同继续有效。被告中国人寿岫岩公司辩称，原告于2018年3月1日投保我公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款），但原告在被告人处投保过程中未按保险人询问的范围和内容履行告知义务，被告人不承担保险赔偿或者给付保险金的责任。2019年4月2日，原告经辽宁省肿瘤医院检查确诊为乳腺癌，于2019年12月10日向公司申请理赔，经我公司调查，原告在2019年4月2日因乳腺癌就诊辽宁省肿瘤医院的诊疗过程中，口述记载2006年做过视网膜修复手术，2017年在医大一院门诊检查过尿血。依据《保险法》第十六条，订立保险合同时，保险人就保险标的或投保人的情况，应如实告知，未尽到如实告知义务的，保险公司有权解除合同，不承担给付保险金的责任。故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告李莉芳于2018年2月27日在被告中国人寿岫岩公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险期间为1年（即2018年3月1日至2019年2月28日），原告李莉芳交纳了当年的保险费479元，被告单位为原告出具了编号为2018-210323-982-65000038-1号的格式合同范本，该格式范本上加盖了中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的保险合同专用章。该合同由保险单、短期保险基本条款、电子投保单、电子投保确认单共同组成。该合同范本对投保范围、保险期间和续保、保险责任、保险金额、年免赔额、给付比例、医疗费用保险金计算方法、责任免除、保险费、保险费率调整、交费宽限期、及时告知、保险金申请所需证明和资料、合同终止等各项内容均做了约定，其中：该合同第三条规定保险期间和续保：对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日；该合同第四条规定保险责任：双方保险责任分为一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金；第五条规定保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法：保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，一般医疗费用年限额为100万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为100万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。年免赔额为1万元。给付比例为医疗费用给付100%，如果被保险已有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。医疗费用保险金计算方法为医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本金累计已免赔金额后的余额）×给付比例。第六条责任免除：因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：第九项本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症。合同签订后，原告李莉芳一直续保，并在2020年3月4日交纳该保险合同当年保险费598元。2019年4月2日，原告李莉芳以“左乳房肿物”入住辽宁省肿瘤医院，4月8日做左乳全切手术中做病理确诊为左乳腺癌，至2019年4月24日出院。此次住院治疗22天，所花医疗费为67,279.04元。2019年5月13日至2019年5月15日因恶性肿瘤术后化疗再次入住辽宁省肿瘤医院，住院2天，花费医疗费20,220.86元，以上两次住院治疗通过农村合作医疗报销共计49,051.52元；新农合大病保险补偿8,104.87元。2019年6月3日至2019年10月20日期间，原告李莉芳共六次入住岫岩满族自治县中心人民医院进行乳腺恶性肿瘤化疗治疗，累计住院治疗21天，花医疗费42,542.33元，通过农村合作医疗报销14,676.72元，新农合大病保险补偿2,683.22元。综上，原告共计住院治疗45天，花费医疗费130,042.23元，农村合作医疗共计报销医疗费63,728.24元，新农合大病保险补偿共计10,788.09元；原告花费医疗费扣除农村合作医疗费报销和新农合大病保险补偿款，剩余55,525.9元。上述事实，有原、被告的庭审陈述笔录，有原告提供的证据：保险合同、增值税发票、辽宁省肿瘤医院住院费用票据2份、辽宁省肿瘤医院住院病志2份、岫岩县医院住院病例6份、票据6份、岫岩县新农合报销凭证、大病保险补偿结算单；有被告提供的证据：投保补充告知问卷、销售人员报告书、电子投保确认单、电子投保单。上述证据已经庭审质证及本院审查，所证事实足资认定，本院予以采信。本院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行各自的义务。本案中，原、被告间签订的国寿国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同，原告依约按时缴纳保险费用，系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，该合同依法成立，合法有效。原、被告应按照合同约定履行各自的义务。关于被告辩称原告投保时未履行如实告知义务一节，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，被告中国人寿岫岩公司以原告在住院病历中既往史陈述“无2006年行视网膜修复手术手术史”来证明原告没有履行如实告知义务，原告予以否认，被告没有进一步提供相关病历予以佐证，显属证据不足，本院无法认定。综上，被告应按照保险合同的约定履行保险责任。关于原告李莉芳要求被告继续履行国寿如E康悦百万医疗保险合同的诉讼请求一节，因原、被告双方签订的保险合同第三条：“对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。”的约定，原告一直续保并交纳保险费至2020年，故对于原告请求判令原、被告签订的保险合同继续履行，符合法律法规，本院予以支持。关于原告李莉芳请求被告给付医疗费用保险金56,293.21元一节，依照该合同第四条保险责任和第五条医疗保险计算方法的约定，医疗费用保险金属于被告应承担的保险责任。本案中，原告住院花费医疗费130,042.23元，通过农村合作医疗报销63,728.24元、新农合大病保险补偿10,788.09元，剩余医疗费55,525.9元，扣除年免赔额10,000元后，被告需支付原告医疗保险金45,525.9元，原告的计算数额有误，本院依法予以纠正，该医疗保险金的数额应为45,525.9元。关于原告李莉芳请求被告给付恶性肿瘤住院定额保险金9,000元一节，依照该合同第四、五条：“恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金系被保险人因患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的情形，保险公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金。住院日额保险金为每日200元。”的相关约定，本案中原告李莉芳系2020年4月8日被确诊为左乳腺癌，其恶性肿瘤定额保险金应为7800元（即住院天数39天×每日200元）。被告抗辩称应从确诊恶性肿瘤日期开始计算的观点，本院予以采信。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、原告李莉芳和被告中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司签订的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同继续履行。二、被告中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司于本判决生效后三十日内给付原告李莉芳保险金53,325.9元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告李莉芳的其他诉讼请求。案件受理费716元(减半收取)，由原告李莉芳负担131元，由被告中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司负担585元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  高丽二〇二〇年十月三十日法官助理王琳琳书记员刘佳欣