四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终19003号 上诉人（原审原告）：钟燕，女，1975年9月5日出生，汉族，住成都市金牛区。 委托诉讼代理人：沈辉，四川循定律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地：成都市青羊区一环路西2段**。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：刘林，系该医院工作人员。 委托诉讼代理人：钟雨珂，四川泰和泰律师事务所律师。 上诉人钟燕因与被上诉人四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初8931号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 钟燕上诉请求：1.撤销（2018）川0105民初8931号民事判决，改判省医院承担全部医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金共计660534.5元或发回重审；2.本案诉讼费用由省医院承担。事实与理由：1.一审法院认事实错误。唐素芬死后未能尸检造成鉴定不能的责任应由省医院承担，而不在钟燕。唐素芬死亡当天，钟燕就立即向省医院提出尸检的配合请求，但省医院拒绝配合，虽然省医院并不必然具备尸检的资格或职能，但在发生医疗事故纠纷时，钟燕有申请鉴定的意愿并已经向其作出了相应意思表示，省医院有义务配合家属向司法鉴定机构申请尸检鉴定。因省医院的不配合让才导致了最终没能鉴定，也体现出被上诉方有通过拒绝鉴定掩盖事实真相的可能。唐素芬的病历有篡改痕迹和不真实的记录，不符合《病历书写基本规范》所规定的“客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”的要求。可以说明省医院对病历的记录存在管理不善、记录不真实，甚至存在篡改病历的嫌疑。唐素芬在省医院住院期间因细菌感染导致多器官衰竭，最后因感染性休克而死亡；2.一审法院适用法律错误。省医院的医疗行为与唐素芬死亡的损害结果之间是否存在因果关系，根据《民事诉讼证据规定》第四条第八项规定举证责任在省医院，而不在钟燕。因此，省医院未能证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，应承担证明不能的责任。 省医院辩称，1.钟燕称本案未能尸检应归责于我院缺乏事实及法律依据，四川求实司法鉴定所向一审法院出具的回函，并未明确尸检需要由医院出具所谓证明方能进行；2.钟燕称病历有篡改痕迹和不真实记录的问题，对于病历中《死亡病情证明》载明的唐素芬手术日期与实际手术日期不一致系书写时笔误，唐素芬病历混有案外人病历确属瑕疵，但此瑕疵与唐素芬的死亡后果无因果关系，对于钟燕质疑唐素芬相关感染是省医院诊疗行为导致，仅是个人推测，缺乏依据；3.对于唐素芬的死亡事实与省医院诊疗行为之间是否存在因果关系，钟燕并未提供任何证据予以证明，钟燕要求省医院承担全部赔偿责任，缺乏事实及法律依据，应当驳回钟燕的上诉请求。 钟燕向一审法院诉讼请求：1.省医院承担医疗费48000元、住院伙食补助费1380元、营养费1380元、护理费6900元、交通费1000元、丧葬费29335.5元、死亡赔偿金491632元、鉴定费（凭票据）以及精神损害抚慰金50000元；2.本案诉讼费由省医院承担。庭审中，钟燕将死亡赔偿金变更为522359元。 一审法院经审理认定事实如下：2018年2月26日，唐素芬因“腰椎间盘突出症”进入省医院住院治疗。入院诊断为：腰椎间盘突出症、骨质疏松、2型糖尿病、左小腿肌间静脉血栓形成。入院后，省医院对唐素芬予血塞通改善循环，弥可保营养神经、甘露醇脱神经水肿治疗，思为普止痛，妙纳缓解肌紧张，益盖宁抗骨质疏松治疗，醋酸钙及孚泰补钙等对症治疗，安排TENS，磁振热，干扰电，普针，骨松治疗仪，偏振光，微波，电针，灸法，超短波等康复治疗。但因保守治疗效果不佳，省医院请神经外科会诊后转入神经外科继续治疗。 2018年3月12日省医院在全麻下对唐素芬行斜侧方入路腰4-5椎间盘摘除、cage植入、腰4、5椎体骨水泥强化术。术后唐素芬安返病房，给予止血预防感染对症治疗。3月15日省医院查房发现唐素芬发烧，最高体温39℃。3月16日凌晨，唐素芬出现发热，最高体温39.1℃，伴寒战，省医院给予物理降温、来比林对症处理，体温无明显下降，同期给予心电监护、吸氧、抽取血培养，唐素芬心率加快，在160-170次/分左右，给予倍他乐克心率无明显下降。凌晨1：00左右唐素芬出现意识模糊、嘴唇发绀、皮肤多处花斑、氧饱和度降低，最低下降至80%，省医院立即给予面罩吸氧，同时给予聚明胶肽500ml静滴、万古霉素/稳可信0.5g静滴。3月16日凌晨，唐素芬转入神外监护室继续治疗。考虑感染性休克，经神经外科、感染科、肾内科、心内科等全院相关科室会诊后调整抗生素予美平+万古霉素抗炎。完善头胸腰椎CT+腰椎三维重建。 3月20日省医院对唐素芬行CT示：1.颅脑：颅内及颅骨未见异常。扫及双侧筛窦、蝶窦炎。2.胸部：右肺中叶内侧段及双肺下叶见模糊斑片影，与邻近胸膜粘连，考虑炎性改变。双肺散在纤维条索影。双侧胸腔少量积液，邻近肺组织含气不良。纵隔未见增大淋巴结。心影大小、形态未见确切异常。3.腹部：脂肪肝。导尿后膀胱，膀胱壁稍增厚，毛糙，请结合临床。胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧肾上腺、子宫未见异常。腹腔未见积液。腹腔、腹膜后未见增大淋巴结。扫及耻骨联合左侧份、骶骨见多发骨质破坏，请结合临床。4.腰椎：腰椎生理曲度存在，序列线连续，腰椎边缘骨质增生。腰3/4、腰5/骶1间盘膨出，腰4/5间盘膨出并向后突出，硬膜囊受压，骨性椎管未见变窄。腰4/5见人工间盘，腰4、5椎体内结节样高密度影，椎旁软组织肿胀、积气，考虑术后改变。家属签字同意后定期行床旁透析，家属签字同意后间断给予输血治疗。唐素芬治疗过程中PCT再次进行性升高，反复发热。4月4日经感染科会诊加予替加环素。4月10日CT检查提示：1.胸腔：右肺中叶内侧段及双肺下叶见模糊斑片影，与邻近胸膜粘连，考虑炎性改变，双肺散在纤维条索影。双侧胸腔少量积液，邻近肺组织含气不良，纵隔未见增大淋巴结。心脏丰满。与2018-3-20日旧片对比双侧胸腔积液稍减少，请结合临床。2.腰椎：腰椎生理曲度变直，序列线连续，腰椎边缘骨质增生。腰3/4、腰5/骶1间盘膨出，腰4/5间盘膨出并向后突出，硬膜囊受压，骨性椎管未见变窄。腰4/5见人工间盘，腰4、5椎体内见结节样高密度影，椎旁软组织肿胀、积气，考虑术后改变。与2018-3-20日旧片对比变化不大，请结合临床患者多器官功能衰竭情况继续加重。4月21日晚间23时，唐素芬出现氧合下降至85%，呼吸费力，双肺听诊可闻及明显湿性啰音，经多次吸痰后改善不明显，波动在87%-89%之间，心率升至140bpm左右。经电话告知家属，详细反复告知家属插管必要性，家属同意插管后，顺利插入7.0号气管插管，吸出较多脓性痰，并予呼吸机辅助呼吸。经积极抢救，唐素芬氧合恢复至97%，心率恢复至110bpm左右，抢救成功。4月23日感染科再次会诊后对唐素芬给予调整抗生素治疗。4月26日23时25分唐素芬出现心跳骤停，血压0mmHg，省医院即予胸外心脏按压及肾上腺素1mg静脉推注，继续给予呼吸机控制性呼吸，持续升压药输入，患者血压、心率仍无恢复，持续胸外按压抢救，查血气提示严重酸中毒，予碳酸氢钠静滴，予阿托品0.5mg+肾上腺素1mg静脉推注兴奋心肌，持续心脏按压等积极抢救，唐素芬呼吸及自主心跳未恢复，氧饱和度测不出、血压测不出，心电图呈直线。27日00时00分省医院宣布唐素芬临床死亡。唐素芬家属签署患者死亡证明（推断）书，要求尸体检验。 在唐素芬居民死亡医学证明（推断）书中载明唐素芬死亡原因为“重症感染，感染性休克”。 钟燕与省医院共同确认唐素芬共在省医院住院60天，其中在2018年3月16日转入神外监护室，在监护室共住院42天。 唐素芬本次治疗共产生医药费428971.24元，其中省医院已收到钟燕支付医药费48000元。 另查明，唐素芬系1953年11月14日出生。2018年6月28日，简阳市人民政府简城街道办事处政府街社区出具《亲属关系证明》，载明钟燕其父为钟远章已身亡，其母唐素芬已身亡。钟燕为钟远章与唐素芬唯一子女。唐素芬父母均已过世。 案件审理过程中，钟燕申请对省医院在对唐素芬的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错与唐素芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行司法鉴定。一审法院同意后，先后委托成都清源司法鉴定中心与西南政法大学司法鉴定中心对上述内容进行鉴定。后上述中心出具《退案说明》、《不予受理告知书》，载明因缺少唐素芬的尸检报告，不能确定其死亡原因，无法判断其死亡结果与诊疗是否存在因果关系，后双方未再要求重新选择鉴定机构进行鉴定。 一审法院认定上述事实，主要依据当事人主体身份信息、死亡病情证明书、省医院病历及医疗费票据、收据、退案说明、不予受理告知书、证明以及当事人陈述等证据。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，钟燕主张省医院在诊疗唐素芬过程中存在过错并申请医疗损害鉴定，并指出省医院在诊疗过程中因不当操作导致唐素芬在院内感染、在患者出现高烧情况后未及时进行治疗、省医院在一分钟内静滴500ml液体不符合诊疗规范、省医院病历存在错误以及在唐素芬去世后省医院拒绝配合尸检造成鉴定不能等过错。对于钟燕主张省医院的上述过错行为，一审法院综合评判如下： 关于省医院不当操作导致唐素芬院内感染问题。根据过错责任原则，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，钟燕虽举证录音资料作为证据证明该主张，因录音资料无法核实谈话主体，对该录音内容一审法院不予采纳。钟燕并未提交证据证明省医院存在何种不当不操作且该不当操作导致唐素芬院内感染，亦未举证证明唐素芬系因院内感染导致的死亡损害后果，对于该主张一审法院不予采纳。 关于在1分钟内静滴500ml液体违反诊疗规范问题。因上述病历并未载明系患者在一分钟之内滴注完毕，且钟燕亦未举证证明该滴注违反何种诊疗规范，对该主张一审法院不予采纳。 关于病程记录不真实的问题。病历中《死亡病情证明》载明唐素芬手术日期与实际手术日期不一致，唐素芬病历中混有案外人病历情形。一审法院认为，根据《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”，故省医院存在日期记载不一致以及在病历中装入案外人病历的情形，上述病历资料系记载不规范，对上述情形一审法院认定为病历资料存在非实质性瑕疵。 关于唐素芬死亡后未能尸检造成鉴定不能的责任。根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，在医疗纠纷中，到需要申请尸检时，医院对患者的治疗行为已经结束，尸检是委托第三方具有资格的机构和专业技术人员进行的，医院并不必然具备尸检的资质或者职能，在尸检过程中没有占优势地位或者主导地位。因此，从举证责任分配的角度，医、患双方在尸检过程中是具有同等的举证能力和地位的，特别在尸检需尊重死者近亲属的意愿，经死者近亲属同意并签字才能进行的情况下，医院并不必然承担主动申请尸检的义务。在医、患双方都有权申请尸检，且尸检期限非常短的情况下，应由对患者死亡原因有异议的一方作为申请尸检的主体，并由拒绝和拖延的一方承担因尸检超过规定时间而影响死因判定的责任。本案中，钟燕虽然对死亡结果有异议并要求进行尸检，经一审法院向钟燕咨询的鉴定机构发函，上述鉴定机构未确认需要医疗机构出具证明方才进行尸检。故对其主张应由省医院作为医疗机构出具证明才能到鉴定机构申请进行尸检，因省医院拒绝提供，导致尸检未能进行的责任应由省医院承担的主张，一审法院不予支持。 虽然钟燕的上述主张一审法院不予支持，但根据本案的实际情况，对省医院在对唐素芬的诊疗过程中是否存在过错及承担相应的赔偿责任，一审法院评析如下：省医院作为三级甲等医院，按其诊疗水平和检查设备应当具备对术后发烧及时作出判断并治疗的能力。省医院在治疗唐素芬在全麻下对唐素芬进行斜侧方入路腰4-5椎间盘摘除、cage植入、腰4、5椎体骨水泥强化术。在术后2天出现发热症状后，虽给予治疗，但在术后4天进入神经外科监护室诊疗后，唐素芬一直反复发烧，最后唐素芬于术后一个多月因抢救治疗无效死亡。省医院对其死亡初步判断为重症感染、感染性休克。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，但因唐素芬自身患有糖尿病，即使省医院及时作出诊断并采取对症治疗措施，亦有可能因病情突发情况导致病情加重甚至死亡。故一审法院推定省医院在对唐素芬的诊疗过程中存在一定过错，结合患者自身疾病的情况，加之因未尸检造成鉴定不能的责任在钟燕，根据侵权案件的归责原则，对省医院应承担的赔偿责任予以减轻，省医院应对唐素芬的死亡损害结果承担次要责任。 关于钟燕主张的各项损失，结合当事人提交的证据以及具体答辩意见，一审法院综合认定如下：1.医疗费，钟燕实际支付医药费共计48000元；2.伙食补助费、营养费、护理费，因唐素芬在住院18天后即进入监护室，监护费用包含了上述伙食补助费、营养费、护理费，故对于监护期间的上述费用一审法院不予支持，对于上述费用一审法院认定为伙食补助费为540元（30元/天×18天）、营养费360元（20元/天×18天）、护理费为2700元（150元/天×18天）；3.丧葬费29335.50元（58671元×0.5）；4.交通费，一审法院酌定为1000元；5.死亡赔偿金522359元（30727元/年×17年）；6.鉴定费，因钟燕在本案中并未实际产生鉴定费，故对鉴定费不予认可。以上合计604294.50元。至于精神损害抚慰金，一审法院酌定为10000元。结合前述认定，省医院对于唐素芬的上述损失承担次要责任，一审法院酌定责任比例为20%。故省医院应向钟燕支付130858.90元（604294.50元×0.2+10000元）。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第六十一条，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决如下：一、省医院于本判决发生法律效力之日起十日内向钟燕支付赔偿金130858.90元；二、驳回钟燕的其他诉讼请求。案件受理费3308元，由省医院负担。 二审期间，上诉人钟燕向本院提交以下证据：1.2019年4月24日钟燕咨询四川求实司法鉴定所通话录音、网站照片和电话；2.2019年7月四川移动通话记录详单；3.2018年4月27日向省医院提出尸检申请的请求，省医院拒绝配合后双方报警，警察出警了解情况照片、接处警登记表、询问笔录；4.2018年4月27日、2018年5月2日钟燕到四川省卫生厅反映情况照片及来访人员登记表及转送单；5.2018年4月25日钟燕向成都市青羊区卫计局投诉省医院的医疗服务投诉记录单。省医院向本院提交了唐素芬在省医院住院期间的病历资料一套。本院组织双方当事人对前述证据进行了质证。本院经审查认为，唐素芬提交的证据与本案缺乏关联性，本院不予采信。省医院提交的病历资料与本案待证事实相关，本院予以采信。 结合一、二审证据，本院查明如下事实：2018年2月26日，唐素芬入院体格检查显示，肺部呼吸运动正常，肋间隙正常。语颤正常。无胸膜摩擦感。无皮下捻发感。肺叩诊：正常清音。呼吸规整，呼吸音正常。无啰音。2018年2月27日辅助炎症筛查，白细胞计数10.90010E9/L。2018年3月2日，辅查胸部X线，显示双肺纹理增多、模糊，双肺散在纤维索条影。2018年3月8日病程记录载明：完善相关检查，择期手术。但长期医嘱单和临时医嘱单在手术前并未有相关检查医嘱。2018年3月20日，胸部CT平扫显示：右肺中叶内侧段及双肺下叶见模糊斑片影，与邻近胸膜粘连，考虑炎性改变。双肺散在纤维条索影。省医院对此处置方案为：结合患者体征及指标，暂不考虑肺部是导致患者感染性休克的主要病灶，目前治疗方案已可以覆盖肺部炎症，暂继续目前治疗。同日，省医院检验科报告单显示，细菌内毒素疑为革兰阴性菌感染，建议临床结合症状治疗。2018年4月4日，省医院感染科会诊记录载明，建议：1.贵科情况允许，加用替加环素+碳青酶烯类+舒巴坦制剂抗感染治疗；2.复查头胸部、腰椎CT，心脏超声，反复送检痰涂片及培养（细菌、真菌及结核）。2018年4月10日，CT检查记录提示：“右肺中叶内侧段及双肺下叶见模糊斑片影，与邻近胸膜粘连，考虑炎性改变。双肺散在纤维条索影。双侧胸腔少量积液，邻近肺组织含气不良。与2018年3月20日旧片对比，双侧胸腔积流稍减少，请结合临床。”2018年4月27日，省医院检验报告单显示，血液培养结果为热带念珠菌。对于医嘱单上开具的完善尿培养、血培养、痰培养等医嘱，无对应检验报告的情况，省医院陈述病历还未归档，报告未打出来或者未送检或者标本不合格或未采集。本院经二审查明的其他事实与一审查明的一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于未能尸检的问题。根据《医疗事故处理条例》第十八条关于“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”的规定，在死亡原因不明或双方当事人对死亡原因有异议的情况下需要通过尸检来明确死亡原因。本案中，临床诊断死亡原因为“重症感染，感染性休克”，双方对此均不持异议，故唐素芬是因重症感染，感染性休克死亡是明确的。故本案无需通过尸检再次确认死因，应当重点审查省医院的诊疗行为是否存在过错。对此，本院评判如下： 根据本案查明的事实，唐素芬入院当天未做胸部X线，白细胞值较高，3月2号的胸部X线显示肺部纹理增多，在此情况下手术前应当完善相关检查看肺部是否存在炎症，但省医院对此并未引起注意。虽然病程记录上载明完善相关检查后手术，但医嘱单上未有相应医嘱，未考虑患者特殊情形，便在3月12号做手术，从术后情况看，能够确认系感染，省医院术前未尽到合理的注意义务。 术后感染症状出现后，省医院相应的检查措施及诊疗行为亦未尽到作为三级甲等医院应有的医疗水平相应的诊疗义务。重症感染最重要的就是要查找感染源，从邀请感染科会诊记录亦能够看出，应当持续不断进行尿培养、痰培养、血液培养并定期复查头胸腰椎CT以及腰椎三维重建，但从客观病历显示情况来看，并无相应的检验报告予以印证。省医院对此解释为“病历还未归档，报告未打出来或者未送检或者标本不合格或未采集”，明显无事实依据，亦不符合诊疗规范。同时，因未能及时查找到感染源，更应充分听取院内相关科室的会诊意见，但从病程记录及医嘱单上显示，对于加用替加环素+碳青酶烯类+舒巴坦制剂抗感染治疗；复查头胸部、腰椎CT，心脏超声，反复送检痰涂片及培养（细菌、真菌及结核）等意见，省医院并未完全按照会诊意见及时诊疗，亦未做出合理说明。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条关于“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，因省医院未尽到作为三家医院所拥有医疗水平相应的诊疗义务，应当承担赔偿责任。唐素芬因有相应基础疾病，应当在一定程度上减轻省医院的责任。结合省医院未尽到相应诊疗义务程度，本院认为其对唐素芬的死亡损害后果应当承担主要责任，酌定责任比例为70%。 关于各项费用的计算金额问题。上诉人钟燕主张各项损失中住院伙食补助费1380元、营养费1380元、护理费6900元、精神损害抚慰金50000元，而一审法院根据唐素芬在住院18天后进入监护室，监护费用包含了伙食补助费、营养费、护理费，对于监护期间的上述费用不予支持正确。综上，一审法院关于伙食补助费、营养费、护理费及精神损害抚慰金的认定并无不当，本院予以确认。对于除上述费用外的其他费用，双方当事人均无异议本院予以确认。结合前述认定，省医院对于唐素芬的上述损失承担金额为604294.5元×70%+10000元=433006.15元。 综上，钟燕的上诉请求部分成立，对于合理部分本院予以支持；因出现新的证据导致一审判决对责任的划分失当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初8931号民事判决； 二、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向钟燕支付赔偿金433006.15元； 三、驳回钟燕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费按照一审判决确定的方式负担；二审案件受理费3308元，由四川省医学科学院·四川省人民医院负担2316元，钟燕负担992元。 本判决为终审判决。 审判长  牛玉洲 审判员  唐 健 审判员  陈丽华 二〇二〇年十月三十日 书记员  杨春容