江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣08民终2058号上诉人（原审原告）：肖冬阳，女，1961年9月25日出生，汉族，江西省安福县人，退休职工，住安福县。委托诉讼代理人：朱宇阳，安福县法律援助中心指派江西秦鞅律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司安福支公司。住所地：安福县平都镇滨江南路凤林桥东侧**。统一社会信用代码：91360829690963532J。负责人：袁金凤，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘胜波，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾毅，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。上诉人肖冬阳因与被上诉人太平人寿保险有限公司安福支公司（以下简称太平人寿安福支公司）人寿保险合同纠纷一案，不服安福县人民法院（2020）赣0829民初1554号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人肖冬阳及其委托诉讼代理人朱宇阳，被上诉人太平人寿安福支公司的委托诉讼代理人刘胜波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人肖冬阳上诉请求：1、撤销一审判决第二项，改判太平人寿安福支公司向肖冬阳增加理赔外购药品费用36784元；2、诉讼费由太平人寿安福支公司负担。事实和理由：肖冬阳外购的盐酸多柔比星脂质体、紫杉醇药品是住院期间化疗的必须药品，属于保险条款中载明的药品费注释范围的药品。由于就诊医院没有上述药品，肖冬阳只能从外购买药品用于治疗。另外，肖冬阳也是根据医生开具的处方到药店购买上述药品，处方在药店，肖冬阳不可能还保留处方。对此，主治医生也出具的证明，并加盖了科室印章。被上诉人辩称：1、肖冬阳提交的证明仅有科室印章，并未加盖医院的公章。2、根据保险条款的约定，肖冬阳主张的盐酸多柔比星脂质体、紫杉醇药品费用不属于保险理赔范围，也不属于职工医保报销范围。3、南昌市第三医院作为专业肿瘤医院，该医院一般会有同类药品，疗效差不多，但价格要便宜很多。4、肖冬阳未履行如实告知义务，恶意投保。肖冬阳向一审法院起诉请求：1、判令太平人寿安福支公司支付保险赔偿款80705.78元；2、诉讼费由太平人寿安福支公司承担。一审法院认定事实：肖冬阳通过太平人寿安福支公司保险代理人介绍,以电子方式在太平人寿安福支公司投保了太平超e保2018医疗保险,保险期限为一年，于2019年12月18日零时生效，保险合同编号：009057588153008。保险合同第五条医院范围中约定，“本合同所提供的保障对应的医院范围为中国大陆境内国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部、上海市质子重离子医院,但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养等相类似的医疗机构。”同时，该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。第七条约定，“自本合同生效之日零时起30日为等待期,续保无等待期。”保险合同第八条第二款第1项约定，“恶性肿瘤住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。”恶性肿瘤住院津贴保险金为实际住院日数*恶性肿瘤住院津贴日额,最高以200日为限,每日为300元。保险合同条款附表保险利益表中体现恶性肿瘤医疗年免赔额为“无”。给付比例中体现“有社会医疗保险但未先行给付,该给付比例为60%,无论被保险人投保时是否有社会医疗保险,质子重离子医疗费用给付比例均为60%。”在合同履行过程中,2020年3月9日，肖冬阳因左乳肿块，去南昌市第三医院就医，被确诊为左侧乳腺中上象限恶性肿瘤，至2020年3月20日住院治疗11天，住院医疗费39948.06元，其中个人花费医疗费20162.83元和药品费10400元。2020年4月7日至2020年4月10日，肖冬阳在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗3天，住院医疗费4207.87元，其中个人花费医疗费1344.67元和外购药品费10400元。2020年4月28日至2020年5月1日，肖冬阳在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗3天，住院医疗费3810.22元,其中个人花费医疗费1221.86元和外购药品费10400元。2020年5月19日至2020年5月21日，肖冬阳在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗2天，住院医疗费3675.22元,其中个人花费医疗费1177.61元。2020年6月9日至2020年6月12日，肖冬阳在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗3天，住院医疗费13728.27元,其中个人花费医疗费4488.88元和外购药品费2792元。2020年6月30日至2020年7月2日，肖冬阳在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗3天，住院医疗费8277.98元,其中个人花费医疗费2825.93元和外购药品费8292元。以上合计，肖冬阳个人花费住院治疗及化疗医疗费31221.78元及外购药品费42284元。保险事由发生后,太平人寿安福支公司以肖冬阳投保时未告知事项影响承保决定为由拒绝赔付。另查明，肖冬阳于2014年9月26日在安福县中医院被诊断出腰椎间盘突出症，于2015年7月14日在安福县中医院被诊断出左膝关节炎，于2019年10月11日在安福县中医院被诊断出肺部感染、急性化脓扁桃体炎，ＣＴ示双肺上叶陈旧××灶、右肺下叶感染××变、左肺下叶囊肿。一审法院认为：肖冬阳、太平人寿安福支公司所签订的保险合同是双方当事人真实意思表示,且不违反法律规定,合同有效,对双方均有约束力。依据保险法第十六条的规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。本案中，肖冬阳于2014年9月26日在安福县中医院被诊断出腰椎间盘突出症，于2015年7月14日在安福县中医院被诊断出左膝关节炎，这皆是投保两年前的就医情况，并未违反如实告知的义务。肖冬阳虽于2019年10月11日在安福县中医院被诊断出肺部感染、急性化脓扁桃体炎，但这些症状与询问告知中的病症并不完全相符,且与肖冬阳被确诊的“左侧乳腺中上象限恶性肿瘤”没有直接的因果关系。因此，太平人寿安福支公司以肖冬阳未如实告知要求解除双方保险合同于法无据,故对太平人寿安福支公司的抗辩不予采信。因双方所签订的合同是格式条款,太平人寿安福支公司在订立保险合同时有义务就免责条款向投保人明确说明,现太平人寿安福支公司援引免责条款的规定,提供手机操作超e保投保步骤,以此拒绝承担赔付责任。该证据中虽涉及到了释明免责内容,但该视频投保操作过程并不能证明系肖冬阳在操作，此证据不能证明太平人寿安福支公司已尽到明确说明义务,故免责条款不发生效力。同时，太平人寿安福支公司亦主张此合同为电子合同,投保人亦可自行下载。太平人寿安福支公司作为经营保险业务的专业组织,相对于保险知识匮乏、保险概念模糊的普通投保人而言,其应被赋予更为严格的责任和义务。若太平人寿安福支公司不能证明自己对免责条款已向投保人明确说明,便不应将该免责条款加诸于投保人,故太平人寿安福支公司此辩解不能成立。按照保险合同的约定,太平人寿安福支公司应履行合同义务，故对于肖冬阳的主张住院治疗个人花费医疗费31221.78元,予以支持。对于肖冬阳主张的外购药品费42284元，肖冬阳称其中购买盐酸多柔比星脂质体药品,是因为收治医院没有该药品，要求自己外购，并提供医院出具的证明，但该证明系其主治医生出具的，只是加盖了该医院乳腺三科的科室业务章，并未加盖该医院公章，也未提供相应的医院处方加以佐证，其证明力不足以证明该药品为治疗疾病所必须,且双方签订的保险合同第八条中对药品费进行的明确注释为“药品费指在住院就医期间根据医生开具的处方在医院内发生的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的西药、中成药和中草药的费用。但不包括投保所在地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品。”故肖冬阳外购药品不在保险公司的理赔范围，对该项费用不予支持。对于肖冬阳主张的住院津贴7200元，根据保险合同规定恶性肿瘤住院津贴日额300元/日，肖冬阳实际住院治疗、化疗共计25天，肖冬阳的主张7200元未超出保险合同的住院津贴理赔限额，予以支持。综上，太平人寿安福支公司应向肖冬阳理赔38421.78元。综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十七条之规定，判决：一、太平人寿安福支公司在本判决生效起五日内向肖冬阳理赔38421.78元；二、驳回肖冬阳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1818元，减半收取909元，由肖冬阳承担476元，太平人寿安福支公司承担433元。二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人肖冬阳提交了盐酸多柔比星脂质体药品外包装盒、说明书，拟证明该药属于处方药，用于化疗，只能在医院注射使用。被上诉人太平人寿安福支公司质证认为：不属于新的证据，且不属于住院期间在医院所用的处方药。本院分析认证如下：该证据只能证明肖冬阳使用过上述药品，并不能证明上述药品属于案涉保险责任范围。二审查明的事实与一审查明的事实相一致，予以确认。本院认为：案涉保险合同系双方当事人的自愿、真实意思表示，为合法有效。肖冬阳已按约交纳保费，太平人寿安福支公司依法应按约承担支付保险金的责任。对于超出保险合同约定的费用，太平人寿安福支公司依法不应承担合同义务，有权拒赔。肖冬阳上诉认为，太平人寿安福支公司还应向其理赔外购药品费用36784元。经审查，案涉保险条款第八条（含注释）已对保险责任范围作出了明确约定，肖冬阳也并未提出太平人寿安福支公司对此未予明确说明，且从一般投保人的角度亦能正确理解案涉险种保险责任范围中“药品费”的含义。故一审判决认定肖冬阳外购药品的费用不属于本案保险责任范围，并无不当。综上所述，上诉人肖冬阳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定案件事实清楚，适用法律正确，处理恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费720元，由上诉人肖冬阳负担。本判决为终审判决。审判长  赖苏平审判员  涂 强审判员  王东平二〇二〇年十月三十日书记员  李小红