广东省英德市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）粤1881民初4278号 原告：李艳梅，女，汉族，1974年9月10日出生，广东省英德市人，地址：广东省英德市*****财委，身份证号码：362************346。 原告：黄**桂，男，汉族，1952年11月14日出生，广东省英德市人，地址:广东省英德市英城北江防护管理局，身份证号码：362************114。 原告：黄啸坤，男，汉族，2006年3月13日出生，广东省英德市人，地址:广东省英德市*****财委，身份证号码：441************21X。 法定监护人：原告李艳梅。 上述三原告的共同委托代理人：周红平，广东浈阳律师事务所律师。 上述三原告的共同委托代理人：范子聪，广东浈阳律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司，地址：广东省清远市新城五号区*******。 负责人：刘大姿。 委托代理人：罗秋琼，广东大观律师事务所律师。 原告李艳梅、黄**桂、黄啸坤诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月31日立案受理，依法于2020年9月1日由审判员黄远梅适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李艳梅、黄**桂、黄啸坤的委托诉讼代理人周红平、范子聪，被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司的委托诉讼代理人罗秋琼均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李艳梅、黄**桂、黄啸坤请求：1、被告中国人民财产保险股份有限公司清远分公司向原告支付50万元意外身故保险金；2、诉讼费由被告负担。 原告李艳梅、黄**桂、黄啸坤的事实与理由：2017年12月28日，原告亲属黄钊铭所属单位英德市水务局，作为投保人向被告中国人民财产保险股份有限公司清远分公司投保团体意外伤害险等七个险种。该编号为PEAC201************267的保单载明：被保险人为黄钊铭，其中意外伤害险保障内容为“意外身故、残疾，保额50万元。”被告向黄钊铭发送了电子投保告知单，双方保险合同成立且于2017年12月29日生效。2018年1月7日，黄钊铭在英德市英城南长堤防洪堤外堤被发现意外溺水身亡。根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》，黄钊铭的死亡符合“意外伤害身故”，亦即属于保单保障范围，依法可以申请理赔。原告办理完黄钊铭的丧事后，被告于2019年12月10日向原告送达拒赔通知书，通知书上仅以黄钊铭在精神障碍期间死亡为由，提出不属于保险合同约定的赔偿范围，拒绝赔付。原告认为，黄钊铭去世属意外身故，应属于被告理赔的范围，但被告在事发后拒赔，属于违约行为，侵害了原告作为亲属的合法权益。综上，原告的亲属黄钊铭不幸去世属于意外身故范畴，被告拒赔行为已经违约，侵害了原告的合法权益。因此，原告为维护自身合法权益，特向本院提起上述诉讼请求。 原告向本院提供的证据有：居民身份证、结婚证、户口本、干部任免审批表、被告企业信用信息公示报告、中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险分户单、居民死亡医学证明（推断）书、火化证书、拒赔通知书、清远市中级人民法院（2019）粤18民终1341号《民事判决书》。 被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司答辩称：本案投保人英德市水务局在答辩人处购买了“团体意外伤害保险”，按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额50万元，保险期间自2017年12月29日0时起至2018年12月28日二十四时止。二、死者黄钊铭在患有精神和行为障碍期间发生溺水事故，属于保险条款的免责事由，依法不承担保险责任。死者黄钊铭于2017年1月7日失联，于2018年2月5日被发现溺水身亡。黄钊铭失联前一个星期左右即2017年12月29日经英德市人民医院诊断死者黄钊铭“睡眠障碍、混合型焦虑和抑郁障碍”，并建议“住院休息”。且原告李艳梅也陈述“黄钊铭是因为失眠、工作压力大等原因才在英德市人民医院住院治疗。后来才在英德市人民医院确诊有焦虑、抑郁的症状”。此外，失联当天，网友“英德小超人”的网友，通过搜狐网发布一条寻人启事，该寻人启事显示：“黄钊铭，42岁，英德人，患有抑郁症，于2018年1月7日下午四点多从凤凰城南门出走至今未回……”。从该寻人启事的失踪人员与死者黄钊铭的特征相符，属于同一个人。死者黄钊铭是在患有精神和行为障碍期间发生溺水事故。根据答辩人与投保人英德市水务局签订的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.2.1点第（3）项“原因除外，被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（3）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；”之规定，结合世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）文件关于“抑郁发作”的内容，死者患有睡眠障碍、混合型焦虑和抑郁障碍的症状符合保险条款约定的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）的情形，因此，答辩人不应承担保险责任。关于免责条款的提示和明确说明义务，在答辩人提交的团体意外伤害保险投保单上有投保人英德市水务局盖章确认“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。”，此外投保人还在《投保声明书》再次盖章予以证明“答辩人已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准向贵公司投保相应保险。”，因此，答辩人对于免责条款已履行了提示和说明义务，依法不承担保险责任。综上，请法院驳回被答辩人不合理的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。 被告向本院提交的证据有：陈耀辉、李艳梅的《询问笔录》、英德市人民医院疾病诊断证明书、寻人启事（网站截图）、受害者失联当天的监控图片、《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》、世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》节选部分、百度网站医师对精神行为障碍的解释（网站截图）、保险单、投保单、投保人声明。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年12月28日，英德市水务局向被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司购买了“团体意外伤害保险”，被保险人信息：被保险人共80人，详见《被保险人及受益人名单》；保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额50万元，保险期间自2017年12月29日0时起至2018年12月28日二十四时止；受益人信息：身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。英德市水务局依照与被告的保险合同的约定缴纳了相应的保险费用，英德市水务局在保险单、投保声明书以及投保单中均进行盖章确认。黄钊铭于2017年12月29日在英德市人民医院进行门诊治疗，初步诊断为睡眠障碍、混合性焦虑和抑郁障碍，建议住院休息。黄钊铭于2018年1月7日因在英城北江河溺水死亡。 原告以上述保险合同向被告索赔，被告出具《拒赔/拒付通知书》，告知原告：根据法律规定及保险合同约定，关于2018年1月7日黄钊铭在精神障碍期间的死亡的保险索赔，不属于保险合同约定的赔偿范围。被告提供原告的《询问笔录》中原告陈述：黄钊铭就是因为失眠、工作压力大等原因才在英德市人民医院住院治疗，后来才在英德市人民医院确诊有焦躁、抑郁的症状。 以上事实有原被告双方提交的证据以及本院的庭审笔录予以佐证，本院依法予以确认。 本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷，英德市水务局为受害人黄钊铭等80名工作人员在被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司投保的团体意外伤害保险是双方的真实意思表示且未违反法律法规的强制性规定，且英德市水务局已交纳了合同约定的保险费用，该保险合同合法生效。根据团体意外伤害保险条款的约定，在保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照约定支付保险金。本案的争议焦点有两个：一是被保险人黄钊铭的死亡是否属于意外事故，二是被保险人黄钊铭的死亡是否属于被告保险公司免责的情形。对于第一个争议焦点，本案双方当事人对被保险人黄钊铭因溺水死亡均无异议，对此本院予以确认。原告提供的居民死亡医学证明书、火化证书等证据证实被保险人黄钊铭死亡原因是溺水，由于事发地点是附近居民散步的河堤，被告保险公司提供的证据不能充分证实被保险人黄钊铭的死亡是其自杀行为所导致，被告保险公司的抗辩理据不足，本院不予采纳，被保险人黄钊铭的死亡应认定为意外溺水导致。对于第二个争议焦点，被告向原告出具的拒赔通知书主张受害人黄钊铭是在精神障碍期间发生的事故而拒赔，并提供受害人黄钊铭在英德市人民医院就医的诊断证明书以及原告李艳梅的询问笔录予以佐证，但本院认为英德市人民医院的诊断证明以及李艳梅的询问笔录均是明确受害人黄钊铭存在焦虑、抑郁的状态建议住院休息，但未确认该焦虑、抑郁状态是否对黄钊铭的精神和行为上产生障碍，且被告亦未进一步提供医疗机构的诊治过程或者鉴定机构出具的鉴定结论等证据证实受害人黄钊铭的焦虑状态会对其精神和行为上产生障碍。另外，案涉保险公司条款对“精神和行为障碍”的具体规定在条款中载明是“以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准”。但在送达投保人和被保险人的保险条款中没有提供《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的相关规定，也没有就世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中规定的“精神和行为障碍”具体包括何种行为，被告保险公司既没有向投保人作出明确说明，被告提交的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》部分节选也没有明确指出“精神和行为障碍”具体所指，即被告未能证明受害人黄钊铭生前所患的睡眠障碍、混合性焦虑和抑郁障碍属于该《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中明确规定的精神和行为障碍的范围，故被告保险公司以精神障碍期间死亡不予理赔的抗辩，本院依法不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”及《中华人民共和国合同法》第十六条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”的规定，被保险人黄钊铭在被告保险公司处投保了团体意外伤害保险，涉案事故发生在保险期限内，被告保险公司应按照保险合同的约定承担相应的保险责任。因此，原告请求被告保险公司按照保险合同约定支付500000元保险金合理合法，本院依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国合同法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 限被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告李艳梅、黄**桂、黄啸坤支付保险理赔款500000元。 本案受理费4400元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司担。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。 审判员  黄远梅 二〇二〇年十月二十一日 书记员  袁倩文 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故 《中华人民共和国民法通则》 第四条民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。