广东省阳江市江城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1702民初4058号原告：林要，女，1961年5月7日生，住阳江市江城区***********。公民身份号码：440************。原告：黄翠香，女，1981年12月30日生，住阳江市江城区***********。公民身份号码：441************。原告：黄立业，男，1983年7月4日生，住阳江市江城区***********。公民身份号码：441************。原告：黄洁开，女，1986年8月10日生，住阳江市江城区***********。公民身份号码：441************。原告：黄志锋，男，1988年3月6日生，住阳江市江城区***********。公民身份号码：441************。五原告共同委托诉讼代理人：陈影，广东众君法律师事务所律师。五原告共同委托诉讼代理人：陈艺丹，广东众君法律师事务所律师。被告：富德财产保险股份有限公司。住所地：深圳市宝安区*************桃花源科技创新园A栋317-318室。统一社会信用代码：914************。法定代表人：龚志洁，该公司总经理。被告：富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：阳江市江城区*************、2层。统一社会信用代码：91441702MA4UQUNL3M。负责人：黄运青，该公司总经理。两被告共同委托诉讼代理人：要虹，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。原告林要、黄翠香、黄立业、黄洁开、黄志锋诉被告富德财产保险股份有限公司(以下简称富德保险公司）、富德财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称富德保险阳江公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。五原告的共同委托诉讼代理人陈影、陈艺丹、两被告的共同委托诉讼代理人要虹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林要、黄翠香、黄立业、黄洁开、黄志锋向本院提出诉讼请求：1、请求被告向五原告赔付保险金共331892.55元（其中医药费用为254392.55元，住院期间膳食费为19900元，护理费为57900元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年，被保险人黄义福在被告富德保险阳江公司投保了个人综合医疗保险，个人医疗保险单号是：605********20180000007,保险内容为：1、一般医疗保险金,保险金额为3000000元；2、重大疾病住院医疗保险金，保险金额为3000000元。根据《富德财产保险股份有限公司个人综合医疗保险保险条款》第五条（一）约定：本合同的有效期间内，保险人按如下约定给付一般医疗保险金和重大疾病住院医疗保险“（一）一般医疗保险金：被保险人遭受意外伤害事故在二级以上医院接受治疗，保险人按下列约定给付保险金：....1.住院医疗费用，住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。2.指定门诊医疗费用…3.住院前后门诊急诊医疗费用...；（二）重大疾病住院医疗保险金..”。该保险合同合法有效。2018年10月28日，被保险人黄义福在工作期间因受伤害昏迷并倒地后，被送到阳江市人民医院住院治疗至2018年11月4日，住院治疗7天，治疗费用共计102435.14元，其中原告承担了44168.54元。该医院诊断其：1、右侧基底节区脑出血；2、脑疝；3、中枢神经系统见异；4、继发性癫痫；5、高血压病3级（很高危组）；6、全身多处软组织挫伤。院方建议转上级医院治疗。2018年11月4日，被保险人黄义福从转院至广东三九脑科医院治疗至2018年12月19日出院，住院45天，住院期间留2人陪护，治疗费用共计241229.14元，其中原告承担了58434.17元。该医院诊断其：1、右侧基底节区脑出血术后；脑疝；2、颅内感染；3、继发性癫痫；4、高血压病3级（极高危组）；5、肺部感染；6、肛周脓肿。按医嘱转综合医院进一步治疗。2018年12月19日，被保险人转至广州中医药大学第一附属医院住院治疗至2019年1月3日出院，共住院15日，住院期间留2人陪护,本次治疗费用共37475.1元，原告全额承担了37475.1元。该医院诊断其：1、中风-中脏腑阳虚阴亢；2、脑内出血;3、颅内感染；4、高血压病3级（极高危组）；5、肺部感染；6、肛周脓肿；7、气管造口状态。被保险人需转外院进一步康复治疗。2019年1月3日，被保险人转入广东三九脑科医院治疗，该医院诊断为：1、右侧额颞顶部部分颅骨缺损；2、脑积水；3、脑出血术后恢复期；4、继发性癫痫；5、高压病3级（极髙危组）；6、贫血（轻度）。住院至2019年3月12日，医院批准拟让被保险人出院，至此住院68天，住院期间留2人陪护，本次住院治疗费用共249799.03元,其中原告承担了79367.9元。而2019年3月12日，因黄义福伤情突然恶化，只好继续留在广东三九脑科医院住院治疗，广东三九脑科医院诊断其：1、脑积水；2、VP分流术后颅内感染；3、脑出血术后恢复期；4、继发性癫痫；5、右侧额颞顶顶部部分颅骨缺损；6、高压病3级（极高危组）;7、贫血（轻度）;8、肺部感染。住院治疗至2019年4月8日，院方建议转当地医院治疗，于是转出院，这次共住院27天，住院期间留2人陪护，本次治疗费用共84387.66元，原告承担了12181.07元。2019年4月8日，被保险人转回阳江市人民医院治疗，该医院诊断为：1、脑积水；2、中枢神经系统感染；3、脑出血术后；4、双肺肺炎。因被保险人伤情重度恶化，医院治疗没有丝毫进展。2019年5月15日医院予办理出院让被保险人回当地治疗，建议按需继续治疗。这次住院37天，住院期间留2人陪护，本次治疗费用共79018.36元，其中原告承担了22765.77元。被保险人受伤后辗转于阳江和广州两地多家医院治疗，共住院199天。出院后被保险人仍一直昏迷不醒，于2019年5月20日去世。被保险人因本次事故共花费医药费用254392.55元，住院期间膳食费为19900元（100元/天×199天）；且根据医院诊断记录证明，其中192天由两人陪护，故住院期间护理费为57600元（150元/天×192天×2人）。因此，被保险人黄义福因本次事故在医院治疗共花费各项费用合计331892.55元（254392.55元+19900元+57600元=331892.55元）。因被保险人黄义福在被告处投保了个人综合医疗保险，在保险期间内遭受意外伤害在二级以上医院治疗，符合被告给付医疗保险金的条件，被告应当向被保险人支付上述保险金。由于被保险人已因本次事故身亡，五原告是被保险人黄义福的法定继承人，被告应该按照保险合同约定向五原告给付上述医疗保险金，但被告拒不赔付。为维护原告的合法权益，原告特向法院提起诉讼，请法院依法判决。被告富德保险公司、富德保险阳江公司辩称，一、被保险人黄义福并非因意外伤害事故导致死亡，而系其自身疾病所致。涉案《个人综合医疗保险条款》第二十一条释义:意外事故是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。原告在诉状中所称“被保险人黄义福在工作期间因受伤害昏迷并倒地”，但未提供相应证据，反而现有证据能够证明被保险人黄义福死亡系其自身疾病所致。具体如下：首先,2018年10月28日事发时被保险人黄义62岁，已退休5年，并非原告诉称在工作期间；其次，从事发第二天2018年10月29日原告黄翠香向被告报案的电话录音中可知,其父亲被保险人黄义福在家中“脑出血”,随后入院治疗；最后,从原告提供的事发当天阳江市人民医院病历记载的入院记录,以及诊断为“脑出血”,均显示被保险人黄义福系因自身疾病入院治疗。二、根据现有证据可知,被保险人黄义福曾在2015年3月11日至2015年3月26日在阳江市人民医院住院，出院诊断为：左丘脑陈旧性脑梗塞、高血压病3级（很高危组）等疾病。被保险人黄义福的健康状况不符合涉案个人综合医疗保险合同的投保条件。而原告黄翠香身为富德保险阳江公司的工作人员，熟悉保险和投保要求，比普通人更了解投保时不如实告知的后果,其在2018年2月投保过程中，《个人综合医疗保险健康告知》“3、被保险人目前或过往是否患有下列疾病：……2级或以上高血压……脑梗死”均作否定应答，作出与事实不符的告知,应认定为未履行如实告知义务。根据保险法第十六条规定,被告可依法解除保险合同,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。三、被保险人黄义福向被告提出保险索赔后,被告委托第三方机构——大童保险公估公司对案件进行调查。根据大童保险公估公司2019年1月16日出具的《公估报告》,被告得知存在投保人黄翠香未如实告知被保险人黄义福真实健康状况的情形,且该未如实告知的情形足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告于2019年1月30日向被保险人黄义福发出《告知书》,明确表示解除案涉保险合同,符合保险法第16条规定的30天期限内解除保险合同的要求。合同解除后被告不承担赔偿责任。四、在不考虑是否属于保险责任前提下，对原告诉请的各项金额做以下概括性答辩:（一）扣除免赔额1万元涉案个人综合医疗保险保险单特别约定第5条约定：“本产品一般医疗保险金和重大疾病住院医疗保险金的免赔额共计为1万元”。（二）扣除不合理、不属于保险赔偿范围的医疗费用，不属于保险理赔范围的项目包括：自行在药店购买药品、康复训练费、陪人床费、超出保单赔偿期限的部分、且原告未提供广州中医药大学第一附属医院医疗收费票据原件等,共计83746.57元。（三）原告诉请膳食费19900元、护理费57600元应予以剔除。原告依照侵权案件中人身损害赔偿的计算方法索赔膳食费和护理费属于适用法律错误。本案为保险合同纠纷，根据合同相对性,被保险人黄义福为合同当事人,被保险人在治疗期间的护理费已依据医疗票据的金额予以核算。原告诉请两人陪护护理费的相对方并非合同当事人,而且原告再次对护理费索赔57600元属于重复索赔。原告未提供被保险人在治疗期间膳食费的相关票据,本案也不应该依照侵权案件中人身损害赔偿中住院伙食补助费的计算方法来计算本案的膳食费。综上所述,被告认为,原告诉请缺乏事实基础和法律依据，请求法院依法驳回其诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院认定如下事实：黄义福系原告林要的丈夫，原告黄翠香、黄立业、黄洁开、黄志锋是黄义福的子女，黄翠香是富德保险阳江公司的员工。2018年2月13日，黄翠香作为投保人、黄翠香、黄义福作为被保险人，向被告富德保险阳江公司投保了《个人综合医疗保险保险单》（保单号：605********20180000007），保费为2073元。该保单约定：保障内容为重大疾病住院医疗保险金，保险金额为3000000元/人；一般医疗保险金，保险金额为3000000元/人；附加医疗公共保额保险，保险金额为3000000元；保险期间为自2018年02月14日00时起至2019年02月13日24时止。特别约定中载明“被保险人年龄限定为出生满30天至65周岁，符合健康告知并且参加社会医疗保险的自然人”。《个人综合医疗保险条款》中的责任免除中第六条“下列期间或情形导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：……（十二）被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的医疗费用”；投保人、被保险人义务中第十二条“订立本合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”上述“责任免除”、“投保人、被保险人义务”的条款内容，被告均在条款中载明。《个人综合医疗保险投保须知》中，投保范围为：投保年龄为出生满30天至65周岁，符合健康告知并且参加社会医疗保险的自然人，可续保至75周岁。其中《个人综合医疗保险健康告知》第3项“被保险人目前或过往是否患有下列疾病：……2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg,或舒张压大于100mmHg），冠心病，心肌病，心肌梗死，脑梗死，脑出血……”2018年10月28日，黄义福因昏迷被送至阳江市人民医院住院治疗至2018年11月4日，治疗7天，经诊断为：1、右侧基底节区脑出血；2、脑疝；3、中枢神经系统见异；4、继发性癫痫；5、高血压病3级（很高危组）；6、全身多处软组织挫伤。2018年11月4日，黄义福转院至广东三九脑科医院，诊断其：1、右侧基底节区脑出血术后；脑疝；2、颅内感染；3、继发性癫痫；4、高血压病3级（极高危组）；5、肺部感染；6、肛周脓肿。2018年12月19日，黄义福转院至广州中医药大学第一附属医院进一步住院治疗，诊断其：1、中风-中脏腑阳虚阴亢；2、脑内出血;3、颅内感染；4、高血压病3级（极高危组）；5、肺部感染；6、肛周脓肿；7、气管造口状态。2019年1月3日，黄义福转入广东三九脑科医院治疗至2019年4月8日出院，该医院出诊断为：1、右侧额颞顶部部分颅骨缺损；2、脑积水；3、脑出血术后恢复期；4、继发性癫痫；5、高压病3级（极髙危组）；6、贫血（轻度）。2019年3月12日，黄义福伤情突然恶化，该医院诊断其：1、脑积水；2、VP分流术后颅内感染；3、脑出血术后恢复期；4、继发性癫痫；5、右侧额颞顶顶部部分颅骨缺损；6、高压病3级（极高危组）;7、贫血（轻度）;8、肺部感染。2019年4月8日，黄义福转回阳江市人民医院治疗，该医院诊断为：1、脑积水；2、中枢神经系统感染；3、脑出血术后；4、双肺肺炎。黄义福辗转于阳江和广州两地多家医院治疗，共住院199天，自行负担了医疗费254392.55元。黄义福于2019年5月20日去世。2018年10月29日，原告黄翠香向被告方报案。随后被告委托大童保险公估有限公司对被保险人黄义福的生活轨迹、健康状况及本次患病情况等进行了调查核实，2019年1月16日作出了《公估报告》。该报告中载明被保险人黄义福曾在2015年3月11日至2015年3月26日在阳江市人民医院住院，被诊断为：左丘脑陈旧性脑梗塞、高血压病3级（很高危组）等疾病。被告于2019年1月30日向原告发出《告知函》，告知原告在投保时未告知被投保人患疾病情况，根据保险合同，解除与投保人的保险合同（保单号：605********20180000007），不退还已缴保险费，本次理赔不予赔付。之后，原告遂向本院起诉被告富德保险公司、富德保险阳江公司，请求如诉称。庭审中，被告主张原告黄翠香作为被告的员工，应清楚保险条款，被告已对免责条款作出了提示和明确说明，但其为被保险人黄义福投保涉案保险时却没有履行如实告知义务，被保险人黄义福患有高血压病史，不符合投保条件，被告有权依法解除保险合同，并不退还保险费。原告则认为其投保时没有细看保险投保须知、保险条款，保单页没有明显特别字眼提示该部分内容。原告对大童保险公估有限公司作出的《公估报告》有异议，但未能提供反驳的证据及理由。本院认为：本案是人身保险合同纠纷。黄翠香以黄义福为被保险人向富德保险阳江公司投保个人综合医疗保险，富德保险阳江公司与黄翠香签订《个人综合医疗保险合同》，并缴纳保费，双方的保险合同关系建立，《保险单》、《个人综合医疗保险条款》、《附加医疗公共保额保险条款》、《附加重大疾病保险条款》等材料共同构成了双方之间的保险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条中规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。按上述法律规定，当事人在保险活动中应遵循最大诚信原则，诚信原则最重要的体现之一就是如实告知，同时如实告知义务还是一种先合同义务，告知义务的履行时间是在保险合同订立时。富德保险阳江公司在保险条款、保险须知中明确告知投保人黄翠香如实告知义务，投保人黄翠香却直接投保了涉案保险。大童保险公估有限公司作为一家专业的保险估价公司，原告对其作出的《公估报告》虽有异议，但未能提供反驳的证据及理由，本院对上述《公估报告》查明的事实予以采纳。根据《公估报告》显示黄义福在2015年3月11日至2015年3月26日住院治疗，并被诊断为左丘脑陈旧性脑梗塞、高血压病3级（很高危组）等疾病。黄义福于2015年住院十几天，被诊断为为左丘脑陈旧性脑梗塞、高血压病3级（很高危组）等疾病，投保人黄翠香是被保险人黄义福的女儿，在2018年投保时不可能不清楚被保险人黄义福患有上述重大疾病，而黄翠香又是该保险公司的员工，理应熟悉涉案保险条款内容，但其直接为被保险人投保了涉案保险，没有将黄义福既往病史如实告知被告，属于故意不履行如实告知义务，被告依据上述法律规定有权解除保险合同，并拒绝赔偿保险金。综上所述，原告请求被告赔付保险金331892.55元，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、四款的规定，判决如下：驳回原告林要、黄翠香、黄立业、黄洁开、黄志锋的诉讼请求。本案受理费6278元（该款原告已预交），由原告林要、黄翠香、黄立业、黄洁开、黄志锋负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阳江市中级人民法院。审 判 长  冯喜元人民陪审员  林振杰人民陪审员  陈 静二〇二〇年八月五日法官 助理  黄景青书 记 员  何恭棪附本案相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。