广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终2358号上诉人（原审原告）：高州市长坡镇中心卫生院(高州市长坡医院)，住所地：广东省高州市*****。法定代表人：车斯尧，院长。委托诉讼代理人：黄茂海，广东雄兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：林谷丰，广东雄兴律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：莫玉婷，女，1997年1月13日出生，汉族，住广东省高州市********。委托诉讼代理人：刘立斌，男，1982年12月7日出生，汉族，住广东省高州市**************。上诉人高州市长坡镇中心卫生院(高州市长坡医院)因与被上诉人莫玉婷医疗损害责任纠纷一案，不服广东省高州市人民法院（2018）粤0981民初2146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）上诉请求：一、撤销广东省高州市人民法院(2018)粤0981民初2146号民事判决；二、将案件发回重审。事实和理由：一审判决认定事实不清。本案是医疗损害赔偿，不是合伙纠纷。结算不是起诉的前置条件，在医疗过错参与度及被上诉人的伤残程序均已明确的情况下，被上诉人的各项损失是可以确定的，而上诉人已支付给被上诉人赔偿款的数额双方是认可的，也是明确了的，因此被上诉人是否需要返还的数额是可以查清的，而并不需要双方结算，一审对被上诉人的损失没有审查，属于认定事实不清，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第三款规定，应撤销一审判决、发回重审，以查清事实。被上诉人莫玉婷辩称，一、根据《中华人民共和国合同法》，医患双方自愿签订《协议书》系双方的真实意思表示，该《协议书》符合法律法规，医患双方应当按照约定全面履行自己的义务。二、《协议书》只是就患者前部份损失进行赔偿，并没有包括后续医疗费、精神损失费、伤残以及患者其他可见的损失进行赔偿。初次赔偿是双方自愿合理合法的赔偿，并不是全部赔偿。四、广东省医学会、多家医院建议患者要继续康复治疗，重建左下肢功能，不适要及时治疗，所以后续治疗是必须的。综上所述，请二审法院驳回高州市长坡镇中心卫生院的上诉，维持原判，维持双方签订《协议书》合法有效。高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）向一审法院起诉请求：一、判决认定高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）在为莫玉婷诊疗过程中存在过错，该过错对莫玉婷的损害参与度为75%；二、判决终止高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）、莫玉婷分别于2017年4月27日及2017年10月11日签订的《协议书》；三、判决莫玉婷返还人民币10万元给高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）；四、本案一切诉讼费、鉴定费均由莫玉婷承担。一审法院认定事实：莫玉婷因跌伤至左膝部肿痛、活动受限于2014年8月10日到高州市长坡镇中心卫生院住院治疗。入院诊断为左胫骨平台粉碎性骨折、左小腿骨筋膜室综合症。入院当日在腰硬联合麻下行左胫骨平台骨折切开复位、螺钉内固定术，术后予石膏托外固定，8月12日行左小腿切开减压术，术后予抗感染等对症治疗。8月23日行左小腿切口2期缝合术，8月29日予行VSD负压吸引术，术后抗感染对症支持治疗。2014年9月3日，莫玉婷家属要求出院，莫玉婷在高州市长坡镇中心卫生院共住院24天，后莫玉婷先后到高州市人民医院、广西玉林市中西医结合骨科医院、深圳市****医院、北京博爱医院住院治疗。2016年7月11日，高州市卫生和计划生育局委托广东省医学会对“莫玉婷医案作再次医疗事故技术鉴定。”2016年9月9日，广东省医学会作出医疗事故技术鉴定书(广东医鉴[2016]036号)，鉴定结论为：本医案构成三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。对患者莫玉婷的医疗护理医学建议：继续康复治疗，必要时手术重建左下肢功能。后莫玉婷认为高州市长坡镇中心卫生院的诊疗存在过错而致双方发生纠纷，经长坡镇人民调解委员会、高州市卫计局等单位调解，双方分别于2017年4月27日、2017年10月11日分别签订了一份《协议书》。2017年4月27日签订的《协议书》主要内容为：“甲方：高州市长坡镇中心卫生院；乙方：莫玉婷、莫汉明；第三方：高州市卫计局、长坡镇人民调解委员会。现签订协议，甲乙双方共同遵守，协议如下：1.在该医患纠纷未解决前，乙方外出到省进京就诊必须提前5天告知长坡镇政府和高州市卫计局，便于安排行程及掌握诊疗的情况，避免出现不必要的麻烦；同时对诊疗产生的费用，乙方应保留有效单据，作为今后一次性赔偿的依据，切实保障乙方继续治疗的权利。2.乙方保证不借外出就医为名，擅自到省进京非法上访。3.乙方同意甲方和高州市卫计部门共同派人陪同参与此一次到北京积水潭医院诊疗，方便医患双方共同了解诊疗结果，第三方在场见证，避免产生分歧。4.乙方此一次到北京积水潭医院的门诊诊疗费用由高州市卫计局协调甲方(长坡镇中心卫生院)解决，甲方尊重和服从市卫计局的协调。乙方在此一次诊疗期间的来回差旅费和食宿消费由乙方支付并保留正规单据，待一次性赔偿时按规定计算依法赔付。5.乙方莫玉婷只进行左脚诊疗，乙方莫汉明负责其女莫玉婷此行一切言行，并保证不进行任何其他与本次诊疗无关的活动，诊疗结束后立即返家(长坡)。6.甲乙双方保证尊重北京积水潭医院的诊断结果。如有治愈可能，需再次进行手术的费用，由市卫计局组织甲乙双方再次协商确定。7.为规范本次协议的法律效力及相关隐私权，甲乙双方不得将本协议的内容、相片上传到微信及其他网络媒体。如有违反造成的后果，由违约方负责消除影响，受影响方保留追诉的法律效力。8.本协议书自签字即日生效。如甲乙双方违反本协议，则愿负一切相应责任，无条件接受第三方的监督处理。”2017年10月11日签订的《协议书》主要内容为：“甲方：高州市长坡镇中心卫生院；乙方：莫玉婷、莫汉明(莫玉婷父)、冼建容(莫玉婷母)。甲乙双方自愿达成如下协议：1.甲方先支付人民币贰拾万玖仟零贰拾贰元壹角伍分(￥209022.15元)【截止到2017年10月11日患方因此次医疗事故所产生的费用，包括医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费等按照医患双方分别提出的支付总数额相加的总和的一半再乘以75%计算，甲方提出的总额为人民币壹拾玖万叁仟伍佰捌拾元捌角捌分(￥193580.88元)，乙方提出的总额为人民币叁拾陆万叁仟捌佰壹拾壹元伍角壹分(￥363811.51元)】给乙方作为已花费的前期费用。甲乙双方均有权利提出进行医疗过错司法鉴定，并要自觉接受对方的监督。在医疗过错鉴定未作出之前，产生的后续医疗费用的范围按双方的约定，由甲方先按75%的比例预付给乙方。待医疗过错司法鉴定结果出来后按责任分成计算，对于此前支付的前期费用和所有预付的费用进行多还少补；对于鉴定结果出来后的后续医疗费用也是按照医疗过错司法鉴定责任分成分担。甲方要尽快申请进行医疗过错司法鉴定，乙方要积极配合，医疗过错鉴定机构应为法院认可的机构。所需鉴定费由甲方支付。乙方前期所用的鉴定费用由甲方全额支付，金额为人民币玖仟玖佰元整(9900元)。以上费用共人民币贰拾壹万捌仟玖佰贰拾贰元壹角伍分(218922.15元)，签订本协议之日起2日内由甲方一次性支付到乙方账户(乙方账户为：*************，莫玉婷)。2.乙方后续治疗的发生的费用，符合法律规定的，甲乙双方按协议第“1”款执行，双方另有约定的，按另有约定执行。3.乙方可以在国内公立医院进行与该患肢有关的诊治或后续治疗，要复印好病历、保留好单据。4.对于护理费用的人数按法律规定执行，护理人员可由甲方或乙方聘请，价低者受聘用，护理费按实际支出金额对应责任比例由甲方支付给乙方。5.对于营养费用，依法依规按当时最高限额对应责任比例进行支付给乙方。6.伙食费用，依法依规按当时最高限额对应比例进行支付给乙方。7.对于患者误工费，依法依规按当时最高限额对应责任比例进行支付给乙方。8.对于患者交通费，根据实际支付按法律规定可以报销的部分金额对应责任比例进行支付给乙方。9.甲方同意乙方每次住院治疗时支付父母探望1人次的费用(住宿费、交通费)，住宿标准为2晚，住宿费限在300元以内，按实际单据为准，超出300元部分自行承担；探望交通费参照往返医院普通交通工具费用标准计算。10.如遇到重大手术，金额数量较大时，由医院出具手术费用证明，双方各垫付50%的预付费用，治疗后，据实结算，按责任比例承担。11.每次治疗结束后，甲方在收到符合双方上述约定的单据后，要在3-5个工作日内支付给乙方。12.当乙方左下肢未有彻底治疗好，但又要终止治疗时，乙方可向甲方提出协商，就乙方的精神损失费、伤残补偿金、后续治疗费等因此次医疗事故产生的相关费用依法依规进行一次性赔偿。”《协议书》签订后，高州市长坡镇中心卫生院按《协议书》的约定，分别于2017年10月13日支付了218922.15元、于2018年1月26日支付了33333元、2018年3月2日支付了22917.6元、2018年7月23日支付了46089.54元、2018年10月19日支付了10377元、2019年3月16日支付了44836.50元合计共支付了376475.79元给莫玉婷。相关医疗票据莫玉婷已交给高州市长坡镇中心卫生院保存。2018年8月份，高州市长坡镇中心卫生院申请一审法院委托有资质的机构作医疗损害司法鉴定。2019年5月28日，南方医科大学司法鉴定中心受理一审法院的委托鉴定，委托鉴定事项：对高州市长坡镇中心卫生院对莫玉婷的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错参与度与莫玉婷的损害后果是否存在因果关系；过错参与度；莫玉婷的伤残程度。2020年4月1日，南方医科大学司法鉴定中心作出医疗损害司法鉴定意见书【南方医大司法鉴定中心[2019]医鉴字第31号】，鉴定意见为：莫玉婷骨折术后并发左小腿骨筋膜室综合征并神经、肌肉损伤后遗左踝关节功能障碍致左下肢功能丧失10%以上的伤残程度为X级。高州市长坡镇中心卫生院在对患者莫玉婷的诊疗过程中存在过错，其过错在患者目前损害后果中的原因力大小属主要因素，参与度为61%-90%。在申请医疗损害司法鉴定之前，高州市长坡镇中心卫生院于2018年8月14日向一审法院提起诉讼，请法院依法支持高州市长坡镇中心卫生院的诉讼请求。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：一、高州市长坡镇中心卫生院在对莫玉婷诊疗过程中是否存在过错及过错参与度是多少?二、高州市长坡镇中心卫生院、莫玉婷分别于2017年4月27日、2017年11月10日签订的《协议书》是否应当终止?三、莫玉婷是否应当返还100000元给高州市长坡镇中心卫生院?一、关于高州市长坡镇中心卫生院在对莫玉婷诊疗过程中是否存在过错及过错参与度的问题。2019年5月28日，南方医科大学司法鉴定中心受理一审法院的委托鉴定事项：“高州市长坡镇中心卫生院对莫玉婷的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错参与度与莫玉婷的损害后果是否存在因果关系；过错参与度；莫玉婷的伤残程度”。2020年4月1日，南方医科大学司法鉴定中心作出医疗损害司法鉴定意见书【南方医大司法鉴定中心[2019]医鉴字第31号】，鉴定意见为：莫玉婷骨折术后并发左小腿骨筋膜室综合征并神经、肌肉损伤后遗左踝关节功能障碍致左下肢功能丧失10%以上的伤残程度为X级。高州市长坡镇中心卫生院在对患者莫玉婷的诊疗过程中存在过错，其过错在患者目前损害后果中的原因力大小属主要因素，参与度为61%-90%。该司法鉴定意见程序合法、事实清楚，法律依据充分，鉴定意见定性准确，一审法院予以采信。故高州市长坡镇中心卫生院请求一审法院认定广东省高州市长坡镇中心卫生院在对莫玉婷的诊疗过程中存在过错，其过错参与度为75%，于法无据，一审法院不予支持，应以司法鉴定意见书的鉴定意见为准，过错参与度是61%-90%。一审法院无权对医疗过错参与度进行认定，只能根据司法鉴定意见书确定损害赔偿的责任比例。二、关于高州市长坡镇中心卫生院、莫玉婷分别于2017年4月27日、2017年11月10日签订的《协议书》是否应当终止的问题。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款规定：“依法成立的合同，自成立时生效。”及第六十条第一款：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”高州市长坡镇中心卫生院、莫玉婷双方自愿签订《协议书》，系双方的真实意思表示，该《协议书》合法有效，高州市长坡镇中心卫生院、莫玉婷应当按照约定全面履行自己的义务。根据《中华人民共和国合同法》第九十一条规定：“有下列情形之一的，合同的权利义务终止：(一)债务已经按照约定履行；(二)合同解除；(三)债务相互抵销；(四)债务人依法将标的物提存；(五)债权人免除债务；(六)债权债务同归于一人；(七)法律规定或者当事人约定终止的其他情形。”高州市长坡镇中心卫生院未能提供证据证实存在上述的情形，其请求终止分别于2017年4月27日、2017年11月10日与莫玉婷签订的《协议书》，理据不足，一审法院不予支持。三、关于莫玉婷是否应当返还100000元给高州市长坡镇中心卫生院的问题。高州市长坡镇中心卫生院认为莫玉婷的原发病及并发症均已治疗终结，并且作了伤残鉴定，双方签订的《协议书》应当终止，且莫玉婷的损失为383777.21元，按照过错参与度75%计算，高州市长坡镇中心卫生院应承担的赔偿数额为287832.91元，高州市长坡镇中心卫生院已经支付了376475.79元给莫玉婷，减除高州市长坡镇中心卫生院应当承担的赔偿费用，剩余的莫玉婷应当返还。莫玉婷辩称治疗尚未终结，双方应当继续履行《协议书》的义务，且高州市长坡镇中心卫生院计算的赔偿数额有误，多项费用未作计算。因高州市长坡镇中心卫生院、莫玉婷双方尚未进行结算，高州市长坡镇中心卫生院、莫玉婷均未提供医疗票据及相关证据证实莫玉婷用去医疗费及其他损害赔偿款的情况，具体损害赔偿款数目不清。而且《协议书》约定高州市长坡镇中心卫生院是按75%的比例预先支付费用给莫玉婷，并未超出司法鉴定意见书确定的高州市长坡镇中心卫生院诊疗过错参与度61%-90%的范围。因此，高州市长坡镇中心卫生院的请求理据不足，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第九十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回高州市长坡镇中心卫生院的诉讼请求。案件受理费2300元，由高州市长坡镇中心卫生院负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明，确认一审法院认定的事实。另查明，二审中，本院于2020年9月29日向上诉人高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）邮寄送达《释明告知书》，告知高州市长坡镇中心卫生院于收到告知书之日起十五日内向本院提交书面的补充《民事上诉状》，明确其在二审查清事实后的实体权利义务方面的诉讼请求。高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）在本院指定期间没有提交相关书面材料。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。争议焦点有：一、一审判决认定事实是否清楚；二、上诉人高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）的诉讼请求应否支持。对争议焦点，评判如下：一、一审判决认定的事实有证据证明，一审判决书第5至10页“本院认定事实”清楚。二、对于上诉人高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）向一审法院起诉提出的诉讼请求，（一）医疗机构对于患者在诊疗活动中受到损害的过错程度，是判决医疗机构是否承担、承担多少医疗损害责任的因素之一，不属于应由人民法院判决确认的事项。对高州市长坡镇中心卫生院提出的第一项诉讼请求“判决认定原告在为被告诊疗过程中存在过错，该过错对被告的损害参与度为75%”，应当不予审理。（二）高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）提出的第三项诉讼请求“判决被告返还人民币10万元给原告”，显然是基于履行其与莫玉婷签订的《协议书》，可见，实际上其也主张该《协议书》2份尚未履行完毕，因此，其提出的第二项诉讼请求“判决终止原、被告分别于2017年4月27日及2017年10月11日签订的《协议书》”，缺乏事实基础。（三）经鉴定，莫玉婷伤残程度为X级，结合《医疗事故技术鉴定书》，莫玉婷须“继续康复治疗”存在较大可能，目前不宜判令莫玉婷返还高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）已经支付给莫玉婷的费用，所以，对于高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）提出的第三项诉讼请求“判决被告返还人民币10万元给原告”，本院不予支持。综上所述，上诉人高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决主文正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人高州市长坡镇中心卫生院（高州市长坡医院）负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐忠圣审 判 员 罗 文审 判 员 欧卫慧二〇二〇年十月三十日法官助理 阮树本法官助理 陈 苗书 记 员 郑子妍附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。