河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初2494号原告：杨丽棉，女，1973年3月13日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：肖宝殿，河南省平顶山市郏县众信法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，公司员工。原告杨丽棉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称太平洋人寿豫南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月23日公开开庭进行了审理，杨丽棉的委托诉讼代理人肖宝殿、太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。杨丽棉向本院提出诉讼请求：判令太平洋人寿豫南分公司立即支付杨丽棉理赔款30000元。事实与理由：2017年3月4日，杨丽棉在太平洋人寿豫南分公司处投保金佑人生终身寿险5份，2018年4月30日，杨丽棉再次在太平洋人寿豫南分公司处投同样保险10份。杨丽棉是被保险人，太平洋人寿豫南分公司是保险人。保险期间分别为：2017年3月4日至终身，2018年4月3日至终身。××保险，其中保险条款第10.1.3条款轻微脑中风是指……确诊为脑出血、××，××。××保险的理赔方法是：保额的20％。2020年6月10日，杨丽棉因病住郏县人民医院医治，被诊断为脑梗塞，完全符合杨丽棉与太平洋人寿豫南分公司签订合同的约定。于是杨丽棉依规申请理赔。太平洋人寿豫南分公司虽然去年认定合同继续有效，但是拒绝理赔。既然认定合同有效，就应当按照合同履行。综上所述，杨丽棉与太平洋人寿豫南分公司已经形成了保险合同关系，双方所签订的合同已被太平洋人寿豫南分公司认定为有效合同，且自愿自觉履行。但是太平洋人寿豫南分公司不履行合同中的理赔条款，其行为侵犯了杨丽棉的合法权益。杨丽棉提供的证据有：一、保险合同二份，证明（1）太平洋人寿豫南分公司与杨丽棉之间形成保险合同关系;（2）杨丽棉在太平洋人寿豫南分公司处投保金佑人生终身寿险15分;（3）保险期间分别为：2017年3月4日至终身止，2018年4月3日至终身止;（4）所保疾病中有××（包括轻微脑中风）;（5）保额150000元；（6）理赔方法为保额的20%。二、杨丽棉的病例、诊断证明、出院证。证明杨丽棉在2020年6月10日被诊断为脑梗塞，杨丽棉的病情在保险范围内。三、理赔决定通知书一份,证明原被告之间的保险合同继续有效。四、冢头镇北街村委会，冢头卫生院出具的证明各一份，证明：1.杨丽棉此前没有高血压、××；2.以前公爹张孟彬用杨丽棉的医保卡取高血压病的药物。太平洋人寿豫南分公司辩称，双方对合同成立生效均无异议，本次被保险人提出理赔申请时经调查发现被保险人在投保前患有高血压病情，但未向太平洋人寿豫南分公司进行告知说明，因此太平洋人寿豫南分公司认为投保人及被保险人未履行如实告知义务，对合同生效后的保险事故不承担给付保险金的责任，因此未对被保险人本次进行理赔，但是太平洋人寿豫南分公司认为因杨丽棉投保已超两年，太平洋人寿豫南分公司同意继续履行合同，对今后被保险人除脑梗塞以外的保险事故承担理赔责任，请求法院依法驳回杨丽棉的诉讼请求。太平洋人寿豫南分公司未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋人寿豫南分公司对杨丽棉提交的证据一、二真实性无异议，太平洋人寿豫南分公司在排查过程中被保险人既往存在高血压取药的情况，这早于被保险人本次住院的时间；对证据三真实性无异议，太平洋人寿豫南分公司作出的理赔决定符合条款及法律规定；对证据四请法院审核，如果是真实的太平洋人寿豫南分公司也认可。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2017年3月4日，杨丽棉在太平洋人寿保险豫南分公司为自己投保了5份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（基本保险金额为50000元）、××保险A款（2014版）。保险期间为：2017年3月4日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。××保险A款（2014版）条款第2.3条规定：“保险责任：在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金……。××提前给付保险金，⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受益人。若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。……”。该附加险合同第10条规定了××的定义，其中第10.1.3条规定：“轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。2018年4月30日，张书乾作为投保人，为杨丽棉在太平洋人寿豫南分公司投保了10份金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）（基本保险金额为100000元）、××保险B款（2017版）。保险期间为：2018年4月30日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。××保险B款（2017版）条款第2.3条规定：“保险责任：在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金……。××提前给付保险金，⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。……”，该附加险合同第10条规定了××的定义，其中第10.1.3条规定：“轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。2020年6月10日，杨丽棉因患病在郏县人民医院住院治疗，被诊断为：1.后循环缺血；2.神经性头痛；3.腔隙性脑梗塞；4.高脂血症。实际住院6天。后杨丽棉向太平洋人寿豫南分公司提出理赔，太平洋人寿豫南分公司拒绝理赔。另查明，杨丽棉的公爹张孟彬曾使用杨丽棉的医保卡在郏县冢头镇中心卫生院购买过治疗脑梗塞的药物，杨丽棉本人没有在郏县冢头镇中心卫生院治疗过脑梗塞。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。本案中杨丽棉作为投保人在太平洋人寿豫南分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（基本保额为50000元）、××保险A款（2014版）以及金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）（基本保险金额为100000元）、××保险B款（2017版）,是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。2020年6月10日，杨丽棉因患病在郏县人民医院住院治疗，被诊断患有腔隙性脑梗塞，××保险A款（2014版）以及××保险B款（2017版）××提前给付保险金的条件，太平洋人寿豫南分公司应当给付保险金。具体给付数额为：基本保险金额为150000元×20%（××提前给付保险金）=30000元。关于太平洋人寿豫南分公司认为杨丽棉未履行如实告知义务，存在带高血压病情投保的问题，因投保前杨丽棉的公爹张孟彬曾使用杨丽棉的医保卡在郏县冢头镇中心卫生院购买过治疗脑梗塞的药物，杨丽棉本人没有在郏县冢头镇中心卫生院治疗过脑梗塞，且太平洋人寿豫南分公司未提供证据证实杨丽棉存在其他未履行如实告知义务的情形，故太平洋人寿豫南分公司的答辩理由本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后十日内支付杨丽棉理赔款30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二〇年十月二十日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。