广西壮族自治区武宣县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)桂1323民初623号 原告邱新英，女，1951年6月23日出生，壮族，住址广西武宣县， 委托诉讼代理人：周瑞体，广西圣泰律师事务所律师。 被告：武宣县人民医院，住所地武宣县武宣镇城东路南二巷**。 法定代表人：庾佳南，该院院长。 委托诉讼代理人：胡斌，广西华震律师事务所律师。 委托诉讼代理人：粟光荣，广西华震律师事务所律师。 原告邱新英与被告武宣县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月22日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月28日公开开庭进行了审理。原告邱新英委托诉讼代理人周瑞体，被告武宣县人民医院的委托诉讼代理人胡斌到庭参加诉讼。2020年5月29日本院根据当事人的申请决定进行司法医学鉴定。本案现已审理终结。 邱新英向本院提出诉讼请求：判定被告承担全部过错责任，赔偿原告各项经济损失共计336839.10元，其中：退还被告已收取原告的医药费43136.50元、因被告手术不当导致原告到柳州市工人医院及柳州市人民医院检查支付的诊疗费用487元、原告住院期间的伙食补助费1500元（100元×15天=1500元）、原告住院期间及出院后生活无法自理的护理费36774元（6129元÷30天×180天）、残疾赔偿金181641.60元(32436元×20年×28%）、营养费7200元(180天×40元）、鉴定费3100元、交通费3000元（含在武宣住院期间护理人员多次往返和多次上柳州检查治疗及进行司法鉴定的交通费用）、精神抚慰金60000元。庭审中，原告变更伤残赔偿计算年限为12年。事实与理由：原告因“双侧股骨头坏 死”于2019年7月11日到被告处住院治疗，2019年7月26日出院，共花医疗费43136.50元。治疗期间该院行左侧人工全髋关节置换手术，因手术不当出现了技术事故；而且因被告隐瞒手术技术事故，导致原告错过了及时采取补救措施和延误了二次手术治疗予以纠正的时机，加重了原告的损害后果，酿成原告九级、十级残疾。经上级医院诊断及司法鉴定机构鉴定，原告本次损伤构成残疾系被告行手术不当直接造成，应承担如前述诉讼请求的全部赔偿责任。原告在被告处接受手术过程中，手术存在且不限于以下失误和过错：1.医师手术操作技术不规范，术后放射和CT照片报告结果提示可以证实，有粗隆骨折（手术记录描述有，并行钢丝绑扎）、髋臼骨折。2.人工髋关节行置换固定时，人工髋臼帽安装位置不对，导致两颗固定钢钉损伤原告坐骨神经。详见被告“普通放射报告单”显示“内固定钢钉穿透髋臼窝进入盆腔内”；被告“CT检查报告单”显示“可见两枚螺纹钉穿透髋臼进入盆腔1.2cm,左侧髋臼骨质隐约见中断”。3.柳州市工人医院，柳州市人民医院病历“诊断结论”显示“髋关节术后坐骨神经损伤，尤以左侧腓总神经及腓肠神经损伤最为严重”，建议立即手术治疗纠正。4.明桂司法鉴定中心和金鼎司法鉴定所签定分析意见均证实，原告此次损伤与被告手术不当有直接因果关系，分别构成九级、十级伤残等严重损伤，出院后需护理180天，需营养期180天。综上，原告到被告处诊疗，被告行如前述手术不当并隐瞒损害事实的发生，致使原告损害扩大又必然要再行手术予以纠正。根据我国《侵权责任法》第五十四条的规定，请依法判处。原告提供证据有：身份证、入院记录、手术记录、诊断记录、病历本、医疗发票、柳州市金鼎司法鉴定所及明桂司法鉴定中心鉴定意见，封存笔录、委托书等。 武宣县人民医院辩称，一、原告邱新英，因“双侧髋部疼痛3年余”于2019年07月11日入院。原告自诉于入院3年余前无明显诱因下开始出现双惻髋部疼痛，起初为隐痛；尚能正常行走，未经特殊治疗，老后疼痛逐步加重，曾到外院服药治疗（具体不详），服药后疼痛可缓解，但停用疼痛又逐步加重，以左侧髋部疼痛加重为甚，跛行，下蹲难，双下肢肌肉轻度萎缩，无短缩，病程中无发热、盗汗，无咳嗽咳痰，无大小便障碍等，到外院就诊检查CT提示"双侧股骨头坏死"，今为进一步治疗到我院就诊，门诊拟诊"双侧股骨头坏死"收住院。既往史平章久坐后有双下肢麻木感（入院专科查体双髋关节外展、内收、屈伸活动均受限，双下肢字试验阳性，双髋关节周围轻压痛，轻度叩击痛，双下肢肌肉 轻度萎缩，无短缩，双下肢无水肿，远端足趾感觉活动良好；双下肢直腿抬高试验阴性。辅助检查：（2019-'6-10武宣县中医院）CT:l.L3/4、,L4/5椎间盘膨出；2.L4/5椎间盘退行性变；3.腰椎骨质嗜生；4.双侧股骨头缺血性坏死。入院后检查，左股骨头坏死严重，临痒分期己达四期，保守治疗已无实际临床意义，未发现绝对手术禁忌症，患者及家属有手术要告知患者及家属手术存在的风险，患者及家属要求手术治疗，不同意替代治疗。于2019年7月15日行“左侧全髋关节置换、髋白造盖成形关节滑膜切除、关节清理、下肢关节松懈、小肌肉挛缩切断、血管探查、非轴型筋膜组织瓣形成、周围神经嵌压松解术”，术中大体病理可见左侧股骨头坏死、变形、吸收，较多骨赘形成，周围关节囊增生，周围肌肉萎缩。手术过程较顺利，术后予以抗感染、消肿、骨营养、防止静脉血栓形成等治疗，术后恢复情况较好。于2019年7月26日出院，出院时左髋部无明显疼痛，左下肢屈、伸、内旋、外旋、外展、内收活动改善，左足背动脉搏动主常，远端足趾感觉活动良好。出院医嘱建议：1、建议卧床休息3个月，左下皮肤牵引，左下肢于床上肌肉收缩锻炼，关节功能锻炼；2.每1个月拍片复查了解左髋部恢复情况，右髋关节病变发展情况，如有不适，骨科门诊随诊；3.加强营养，高蛋白饮食，适当补铁、补钙。患者出院后直至2019年12月10日前均未按医嘱回院复诊。 二、答辩人诊疗过程符合诊疗常规、规范，整个诊疗过程无过错，1.根据患者提供的病史及入院前后相关辅助检查结果，我院对患者的诊断正确。术前患者双髋关节疼痛明显，药物难以控制，行动上已跛行、下蹲困难，双下裤肌肉轻度萎缩，双髋关节外展、内收、屈伸活动均已受限，已严重影响日常生活、活动。有手术指征，无手术禁忌症，患者及家属有手术要求，我院亦告知了手术潜在的风险，患者及家属签字同意手术。我院对患者的诊疗符合诊疗常规，整个治疗过程符合规范，术中的大体病理所见“左侧股骨头坏死、变形、吸收，较多骨赘形成，周围关节囊增生，周围肌肉萎缩”，证明了术前诊断正确；我院不存在过错。2、患者术后复查CT及DR结果均提示髋关节假体位置好，术中出现术后股骨粗隆破裂、髋臼螺订过长，经钢丝固定后骨折对位良好，这些并发症并未影响其关节功能活动，即患者所谓的“落下九级、十级的终身残疾”与我院手术造成的股骨粗隆破裂、髋白螺钉过等诊疗行为无关。 三、对手术的风险及并发症答辩人已尽知情告知义务，人工全髋关节置换术术后常见的并发症有神经损伤及股骨骨折等。全髋关节置换术可并发神经损伤的发生率为 0.5%?2%。股骨骨折可发生在人工髋关节置换术中，也可以发生在术后。患者术前CT及DR拍片可见双髋关节间隙狭窄、消失，边缘见骨质增生，提示双髋关节骨关节病变严重，由于病程长，已导致双下肢运动功能受损，如：双髋关节下蹲已困难，外展、内收、屈伸活动均受限，双下肢"4"字试验阳性，双下肢肌肉轻度萎缩。严重的骨关节病变亦增加了手术的难度。在手术前，我脘与患者及家属进行了沟通，告知了手术潜在的风险如“术中发生骨折；神经损伤;术后关节功能不良”等医疗风险。患者本人及其家属对相关手术风险表示充分理解、愿意承担手术风险并在手术知情同意书上签字同意手术，不同意替代治疗，我院尽到了知情告知义务。 四、答辩人不同意被答辩人所谓的“我院手术造成其坐骨神经损伤”的观点，原因如下：患者为68岁老年人，既往病史有平素久坐后有双下肢麻木感，结合武宣县中医院CT结果“L3/4、L4/5椎间盘膨出；L4/5椎间盘退行性变；腰椎骨质增生依据以上病史及检查结果，患者合并有“腰椎间盘突出症”是明确存在的，不除外有“腰椎管狭窄症”可能。而据【《实用骨科学》人民军医出版社(第4版)第2043-2068页】，“腰椎间盘突出症”及“腰椎管狭窄症”的临床表现均有:“腿麻无力、坐骨神经支配区域的麻木疼痛等，以及步态的改变如跛行，扶拐或不能站立行走”，“下肢神经功能检查:受累神经根所支配的肌肉力量减弱、肌肉萎缩，感觉过敏、减弱或消失，反射减弱或消失”等，辅助检查同样有腓总神经及胫后神经等神经肌电图方面的改变。因此，患者所谓的术后神经损伤，是否就一定是手术引起是不能确定，而应当与“腰椎间盘突出症”及“腰椎管狭窄症”引起的神经损害相鉴别，只有除外这两种疾病引起的神经损害后，才能确定手术造成。 五、被答辩人存在的伤残与答辩人的冶疗无因果关系，1.即使患者进行髋关节置换术，依据术前其肢体功能情况(双髋关节下蹲困难，外展、内收、屈伸活动均受限，双下肢"4"字试验阳性，双下肢肌肉轻度萎:缩，跋行），如去作伤残鉴定，结论同样为“九级、十级伤残”。2.依据《人体损伤致残程度分级》，其中“四肢任一大关节行关节假体置换术后”即可评为九级，也就是说，凡是髋关节置换的患者均可评定得出的伤残九级结论。患者是因病(左股骨头坏死)而行左髋关节置换，其术后构成的十、九级伤残与我院的诊疗行为无关。3.被答辩人目前髋关节活动受限，功能部分障碍，构成十级伤残。被答辩人在手术前存在股骨头坏死严重情况，髋关节置换手术能改善髌关节功能，但却做不到完全恢复其功能，这是任何--个医疗机构都不可能解决的问题，是被答辩人自身疾病所决定的，与我院手术治疗无关。4.被答辩人目前踝关节 活动受限，功能部分障碍，构成九级伤残。从被答辩人提供的材料来看，应当是左下肢坐骨神经损伤所致。首先，在手术中，神经的损伤是潜在的风险，我院在《人工髋关节置换术知情同意书》术中可能发生的风险及对策第3条己明确告知了患者及家属，患者及家属也表示同意手术，不同意替代治疗。而我院在整个诊疗过程中符合诊疗常规、规范，整个诊疗过程无过错。其次，患者在入院前即己有双下肢肌肉轻度萎缩，2019-06-10武宣县中医院CT:L3/4、L4/5椎间盘膨出；L4/5椎间盘退行性变；腰椎骨质增生。因此，不排除患者在手术前有左下肢坐骨神经损伤的情形(详知见上述第四点观点)，被答辩人要求我院赔偿无事实和法律依据。 六、被答辩人诉请的其他经济损失也没有事实和法律依据，1.被答辩人请求退还医药费43136.50元没有事实和法律依据。被答辩人到我院就诊，与我院形成了医疗合同关系，我院按照收费标准进行收费，被答辩人请求退还，没有事实和法律依据。2.被答辩人请求退还到柳州市工人联院、柳州市人民医院诊疗费487元没有事实和法律依据。被答辩人到柳州市工人医院、柳州市人民医院诊治，是其自己的行为，与我院对被答辩人的诊疗没有因果关系。3.被答辩人请求的住院伙食补助费.住院及出院期间的护理费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金，均与我院的诊疗没有因果关系，要求我院赔偿均无事实和法律依据。综上所述，我院对被答辩人的诊疗过程符合诊疗常规、规范，整个诊疗过程无过错，也尽到了知情告知义务，被答辩人请求无事实和法律依据，请求人民法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。被告对其辩解提交如下证据有：医疗机构执业许可证，证明被告依法执业、原告住院病历、封存病历等。被告对本院诉讼过程中委托柳州市金鼎司法鉴定所鉴定后出具的柳州金鼎司鉴所［2020］临鉴字第332号司法鉴定意见书提出该鉴定结论不符合本案事实，要求重新鉴定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告因“双侧股骨头坏死”于2019年7月11日到被告处住院治疗，期间该院对原告行左侧人工全髋关节置换手术，即行“左侧全髋关节置换、髋白造盖成形关节滑膜切除、关节清理、下肢关节松懈、小肌肉挛缩切断、血管探查、非轴型筋膜组织瓣形成、周围神经嵌压松解术”，2019年7月26日出院，共花医疗费16631.63元（含门诊159.5元，已减除原告住院医保报销的24822.53元）。出院医嘱建议：1.建议卧床休息3个月，左下皮肤牵引，左下肢于床上肌肉收缩锻炼，关节功能锻炼；2.每1个月拍片复查了解左髋部恢复情况，右髋关节病变发展情况，如有不适，骨科门诊随诊；3.加强营养， 高蛋白饮食，适当补铁、补钙。之后原告分别于2019年12月17日、2020年3月份到柳州市工人医院、柳州市人民医院检查诊断，共支付诊疗费用487元，柳州市工人医院诊断原告髋关节术后、坐骨神经损伤。经原告诉前委托，2020年3月19日柳州市明桂司法鉴定中心出具的明桂司鉴中心［2020］残鉴字第39号鉴定意见书鉴定原告本次患病经治疗分别构成九级、十级伤残，鉴定费1600元；2020年3月31日柳州市金鼎司法鉴定所出具的柳州金鼎司鉴所［2020］临鉴字第114号司法鉴定意见书签定原告本次损伤需护理期180日、营养期180日，鉴定费1500元。诉讼过程中，本院根据原告申请医疗损害鉴定，依程序对当事人所选取的鉴定机构即柳州市金鼎司法鉴定所进行委托。2020年10月10日柳州市金鼎司法鉴定所出具柳州金鼎司鉴所［2020］临鉴字第332号司法鉴定意见书，鉴定意见为“武宣县人民医院对被鉴定人邱新英的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与损害后果之间存在因果关系，过错参与度拟评定为75%（参考值范围61-90%）”，本次鉴定费为8840元。另，原告出生于1952年6月23日。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度技术性和专业性,判断本案被告作为医疗机构及其医护人员在诊疗原告过程中是否存在过错以及过错和损害后果之间是否存在因果关系、过错程度有多大，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据。柳州市金鼎司法鉴定所出具的柳州金鼎司鉴所［2020］临鉴字第332号司法鉴定意见书系本院在诉讼过程中根据双方当事人的选取进行委托鉴定,鉴定程序合法,鉴定意见所依据的事实真实，本院采纳该鉴定结论。被告提出该鉴定结论不符合事实，要求重新鉴定的理由不充分，本院不予采纳。故本院结合被告对原告邱新英的诊疗过程中存在过错，该过错行为与邱新英伤残之间存在因果关系的程度，确定被告对原告邱新英在被告处住院医疗过程造成的后果承担70%的赔偿责任。据此，原告请求被告承担本案全部责任，及被告辩解其手术行为与原告损伤后果之间无因果关系不应承担赔偿责任的意见，均与本案查明认定的事实不符，理由不充分，均不予采纳。 本院参照桂公通[2019]106号《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，根据查明认定的明桂司鉴中心［2020］残鉴字第39号鉴定意见书、柳州金鼎司鉴所［2020］临鉴字第114号司法鉴定意见书等事实，确认原告到被告处住院治疗后造成的经济损失如下：1.医疗费17118.63元（16631.63元+487元）；2.伙食补助费1500元（100元/天×15天）；3.护理费23753.1元（护理人无固定收入，48166元÷365天×180天）；4.残疾赔偿金108984.96元(32436元×12年×28%）；5.酌定营养费5400元( 180天×30元/天）；6.鉴定费3100元；7.酌定交通费1000元；以上合计160856.69元，按照前述赔偿比例，被告应向原告赔偿112599.68元（160856.69元×70%），另外酌定支持原告精神抚慰金6300元(30000元×30%×70%），因此被告共应赔偿原告共计118899.68元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下： 一、被告武宣县人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告兵新项各英经济损失共计118899.68元; 二、驳回原告邱新英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2600元（已减半收取），由被告武宣县人民医院负担1100元（在本判决生效后七日内缴交），由原告负担的1500元，本院根据原告申请予以免收；委托鉴定费8840元，由被告武宣县人民医院负担6188元，由原告自行负担2652元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于来宾市中级人民法院。 审 判 员 何基挑 二〇二〇年十月二十二日 法官助理 廖 逵 书 记 员 仇 耀