四川省内江市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川10民终579号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司四川分公司，住所地：四川省成都市武侯区临江西路**川投大厦8F、16F、19F-21F。 负责人：韩凤旭，总经理。 委托诉讼代理人：丁卫，该公司员工。 委托诉讼代理人：刘现，北京大成（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：肖祥平，男，汉族，1969年5月6日出生，住四川省资阳市安岳县。 委托诉讼代理人：朱敏，四川地齐律师事务所律师。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司四川分公司（以下简称泰康寿险四川分公司）因与被上诉人肖祥平人身保险合同纠纷一案，不服四川省内江市市中区人民法院（2019）川1002民初4132号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人泰康寿险四川分公司的委托诉讼代理人丁卫、刘现，被上诉人肖祥平及其委托诉讼代理人朱敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 泰康寿险四川分公司上诉请求：撤销一审法院（2019）川1002民初4132号民事判决，依法驳回肖祥平诉讼请求。事实及理由：1.肖祥平未履行如实告知义务，且保险事故在案涉保险合同成立之前应当发生或能预见必然发生。肖祥平接受心脏瓣膜手术是治疗其风湿性心脏病，根据专家意见，风湿性心脏病只能进行心脏瓣膜置换或修复手术。肖祥平发病后，在多家保险公司参保重大疾病保险，待保险合同成立满二年后，再进行治疗。2.保险合同属于射幸合同不具有必然性，但本案保险事故是必然发生或可以预见发生。3.肖祥平恶意投保，分别在6家保险公司投保，且均在上述保险合同成立二年后实施手术并申请理赔，存在骗保行为。4.肖祥平属于先天性心脏病合并心辨膜病，属于保险合同免除责任范围。综上，泰康寿险四川分公司不应承担保险责任。 肖祥平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。 肖祥平向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令泰康寿险四川分公司向肖祥平给付重大疾病保险金200,000元；2.请求判令泰康寿险四川分公司承担本案诉讼费。事实和理由：2017年4月1日，肖祥平之妻雷秀英在泰康寿险川分司为肖祥平投保泰康乐安康终身重大疾病保险（下称保险合同），保险费为9,100元/年，基本保险金额为200,000元，缴费方式为每年，缴费期间为20年，保险期间为终身。合同签订后雷秀英缴纳了保费，泰康寿险四川分公司签发了保险单，至今已交纳了三年保费，合计27,300元。2019年7月8日，肖祥平在德阳市人民医院住院治疗，入院诊断为心脏瓣膜病，2019年7月25日行开胸手术，2019年8月19日出院。肖祥平出院后向泰康寿险四川分公司申请理赔，泰康寿险四川分公司于2019年9月26日作出拒赔和解除保险合同的决定。泰康寿险四川分公司拒赔违反了法律规定，肖祥平所患疾病属于保险合同约定重疾险理赔范围，泰康寿险四川分公司应该按照合同约定向肖祥平理赔200,000元。 泰康寿险四川分公司辩称，肖祥平诉请无事实和法律依据，肖祥平于2017年2月13日到内江市××人民医院体检被诊断为风湿性心脏病，后于2017年4月1日在泰康寿险川分司处投保时并未告知患有风湿性心脏病的情况，违反了如实告知义务，虽然保险合同成立已经超过两年，但风湿性心脏病即是心脏瓣膜病，故投保前已发保险事故，泰康寿险四川分公司有权拒绝理赔并解除与肖祥平之间的保险合同。肖祥平自诊断出有风湿性心脏病后陆续分别在6家保险公司累计投保了大额的重大疾病保险，肖祥平的行为具有极大的主观恶意。请求人民法院驳回肖祥平诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。 对当事人有争议的证据和事实，一审法院认定如下：肖祥平于2017年2月13日在内江市××人民医院体检被诊断为风湿性心脏病，同年4月2日肖祥平之妻雷秀英在泰康寿险四川份公司投保了被保险人为肖祥平、保费为9100元／年、基本保险金额为200000元的泰康乐安康终身重大疾病保险。保险合同后附存的个人寿险投保单Ｇ健康告知书询问事项7是否患有或接受治疗过以下一种或几种疾病Ｃ循环系统疾病：……心脏瓣膜病、风湿性心脏病……被保险人“是否”处选填的否。2019年7月8日，肖祥平在德阳市人民医院住院治疗，入院诊断为心脏瓣膜病，7月25日行主动脉瓣及二尖瓣机械瓣替换等手术，8月19日好转出院。肖祥平出院后向泰康寿险四川分司申请理赔，泰康寿险川分司于2019年9月26日出具理赔决定通知书：“1.57467681号保单（投保人：雷秀英，被保险人：肖祥平）因不履行如实告知义务，对泰康乐安康终身重大疾病保险我公司不同意承担保险责任。” 肖祥平提供的其与泰康寿险四川分公司身份的信息、保险单、中国建设银行个人活期账户交易明细、泰康寿险四川分公司理赔决定通知书、住院病历等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，一审法院予以采信；提供的中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定书、调解协议书、太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司和解给付协议书，客观真实、来源合法，但与本案无关联性，一审法院不予采信。泰康寿险四川分公司提供的、客户权益确认书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、代理人报告书等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，一审法院予以采信；提供的内江市××人民医院的病历档案系统截图，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，但是不能达到拟证明肖祥平在投保前即发生保险事故的证明目的，一审法院予以部分采信；提供的专家证人意见，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，但无法达到拟证明肖祥平在投保前即发生保险事故的证明目的，一审法院予以部分采信；提供的公报案例，客观真实、来源合法，但与本案不具有关联性，一审法院不予采信。 一审法院认为，雷秀英在与泰康寿险四川分公司订立以肖祥平为被保险人的终身重大疾病保险合同前，应按照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款之规定，就健康告知书询问内容如实告知。肖祥平在订立保险合同前已被确诊为风湿性心脏病，但健康告知书询问是否患有风湿性心脏病时选填为否，肖祥平未举证证明该选项并非其本人或投保人选择，故应视为雷秀英或肖祥平未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款之规定，泰康寿险四川分公司自知道有解除事由之日起三十日内有解除保险合同的权利，但案涉保险合同自2017年4月1日成立已经超过两年，泰康寿险四川分公司不得解除合同，并应在保险事故发生时承担给付保险金的责任。案涉保险合同9.2.16约定的保险事故为开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复手术，肖祥平于2019年7月25日进行的主动脉瓣膜及二尖瓣膜机械瓣替换术应为发生的保险事故，泰康寿险四川分公司未举证证明肖祥平在保险合同成立前实施过心脏瓣膜手术，即投保前发生过该保险事故，故泰康寿险四川分公司应当按照保险合同的基本保险金额20万元向被保险人肖祥平给付重大疾病保险金。 综上所述，肖祥平提出的要求泰康寿险四川分公司给付保险金20万元的诉讼请求，合法有据，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下：泰康人寿保险有限责任公司四川分公司于本判决生效之日起二十日内给付肖祥平保险金200,000元。 二审查明事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点：关于泰康寿险四川分公司是否应当支付肖祥平重大疾病保险金20万元的问题。 关于泰康寿险四川分公司是否应当支付肖祥平重大疾病保险金20万元的问题。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”之规定。本案中，虽被保险人肖祥平于2017年2月3日被内江市××人民医院确诊为风湿性心脏病，投保时未如实向保险人告知其健康状况，但双方签订保险合同自2017年4月1日成立已超过两年。因此，泰康寿险四川分公司不得以投保人未如实告知为由解除保险合同。其次，双方保险合同约定的保险事故为心脏瓣膜手术，而肖祥平投保前被确诊为风湿性心脏病并非保险事故，且一审庭审中专家出庭意见亦证实患风湿性心脏病与心脏瓣膜手术之间没有必然因果联系，泰康寿险四川分公司提供的证据不能证明肖祥平明知其必须做心脏瓣膜手术而故意投保存在恶意骗保的行为。泰康寿险四川分公司主张保险事故发生在投保前且存在恶意骗保的上诉理由不成立，本院不予支持。同时，泰康寿险四川分公司既没有提供证据证明肖祥平于2019年7月3日被诊断为先天性心脏病符合保险合同责任免除条款规定的遗传性疾病中先天性畸形等的医学证明，也没有提供证据证明先天性心脏病与保险合同约定保险事故心脏瓣膜手术之间存在必然的因果关系。因此，泰康寿险四川分公司主张肖祥平患先天性心脏病符合保险合同约定的责任免除条款约定，没有事实依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人泰康人寿保险有限责任公司四川分公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 夏 宇 审判员 李小勇 审判员 娄伟光 二〇二〇年十月九日 书记员 严 靖 书记员 颜 彦