新民市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0181民初1074号原告：孙立影，女，汉族，1954年7月4日出生，住址辽宁省新民市。原告：邵丹，女，汉族，1978年7月12日出生，住址辽宁省新民市。原告：邵大成，男，汉族，1982年12月7日出生，住址辽宁省新民市。原告：邵正玉，男，汉族，1952年12月29日出生，住址辽宁省辽中县。原告：邵桂香，女，汉族，1956年8月16日出生，住址辽宁省辽中县。原告：邵桂兰，女，汉族，1964年11月23日出生，住址辽宁省辽中县。六原告委托诉讼代理人：张凤英，新民市法律援助中心法律援助律师。被告：中国人寿保险股份有限公司新民市支公司，住所地新民市城区辽河大街**。负责人：李丹华，该公司总经理。委托诉讼代理人：董晶玮，辽宁昊星律师事务所律师。委托诉讼代理人：余文青，辽宁昊星律师事务所律师。原告孙立影、邵丹、邵大成、邵正玉、邵桂香、邵桂兰诉被告中国人寿保险股份有限公司新民市支公司（以下简称“人寿新民支公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张春红担任审判长并主审，与审判员王玉凯、人民陪审员张帅组成合议庭，公开开庭进行了审理。六原告的委托诉讼代理人张凤英及原告邵丹、被告人寿新民支公司的委托诉讼代理人余文青到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告亲属邵正仁于被告处投保了国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿绿舟意外伤害保险。保险期间为2019年8月5日至2020年8月4日。2019年10月20日，在新民市大民屯镇小民屯路口，邵正仁发生交通事故经抢救无效死亡。原告多次与被告协商保险赔偿事宜，被告以各种理由推脱拒赔。为维护原告的合法权益，故原告诉至法院，请求法院依法判令被告支付原告因原告亲属邵正仁意外死亡的保险赔偿金50000元及邵正仁抢救的医疗费用3042.32元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称,根据道路交通事故认定书的记载，被保险人邵正仁在发生交通事故时，未取得机动车驾驶证。根据国寿绿舟意外伤害保险利益条款第五条责任免除第七款约定，被保险人邵正仁发生交通事故时，未取得机动车驾驶证，符合该条款约定的责任免除。因此针对该次事故，我公司不承担给付身故保险金的责任。并且，根据第二条款第四条规定，若被保险人实际支出的医疗费用通过医保等其他途径已经补偿或给付的，我公司不再承担理赔医疗费的责任。本案中，邵正仁的抢救花费医疗费用已经由交通事故主要责任方的保险公司全额进行了赔付，不存余额，针对该部分医疗费用，原告无权主张双份费用，我公司不应赔付其医疗费。经审理查明，邵正仁于2019年8月4日在被告人寿新民支公司投保了国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金额分别为6000元和50000元，保险期限为2019年8月5日至2020年8月4日。投保人和被保险人均为邵正仁，受益人为：身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。2019年10月20日13时40分许，案外人聂维光驾驶辽Ｃ×××**轻型普通货车严重超载载货由北向南行驶至十大线大民屯镇小民屯路口（约177km+801m），因（准备超越前方同方向电动三轮车时）判断失误、遇情况措施不当，该车（向右避让过程中）左前角刮擦碰撞同方向（因忽视瞭望、未提前并道至邵正仁驾驶的三轮电动车尾部，造成三轮车失控翻车、两车受损，邵正仁经抢救无效死亡的重大交通事故。该事故经新民市公安局交通警察大队作出事故认定书，认定聂维光负事故的主要责任，邵正仁负此事故的次要责任。另查明，1、原告孙立影系邵正仁妻子，二人育有两名子女，即原告邵丹、邵大成。邵正仁的父亲邵德功已去世多年，其母亲佟丽荣于2020年3月31日去世。邵德功与佟丽荣共育有四名子女，分别为：长子邵正玉、次子邵正仁、长女邵桂香、次女邵桂兰。2、邵正仁事故发生时驾驶的车辆为嘉陵牌把式电动三轮车，经沈阳汽车事故鉴定所有限公司司法鉴定所做出沈车司鉴所[2019]车鉴字第1598号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：本事故三轮车为正三轮轻便摩托车，属机动车范畴。3、事故发生后，因抢救邵正仁发生的医疗费用已经在处理交通事故过程中进行了全额理赔。4、被告提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条责任免除写明：“因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：……七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”。被告对于上述免责条款未提供证据证明其尽到了提示说明的义务。被告提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任写明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”以上事实，有原告起诉状、《个人保险单》、《常住人口登记卡》、火化证、居民死亡医学证明（推断）书、死亡注销证明、道路交通事故认定书、医疗费票据复印件、新民市人民医院门诊收据收费明细、嘉陵牌电动三轮车使用保养说明书、专用收款收据、电动三轮车出厂合格证、证明、《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、交通事故照片复印件、《司法鉴定意见书》复印件、当事人陈述等证据经庭审质证，本院予以确认，并开庭笔录在卷佐证。本院认为，邵正仁在被告人寿新民支公司投保了国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿绿舟意外伤害保险（2013版），系双方真实意思表示,且不违反法律法规的强制性规定,应当认定为有效，被告人寿新民支公司应在符合理赔条件的情况下承担合同义务。因《个人保险单》中明确写明“身故保险金受益人为法定继承人”，因原告孙立影、邵丹、邵大成及佟丽荣为邵正仁的法定继承人，而佟丽荣后于邵正仁去世，故六原告作为原告起诉要求被告给付因邵正仁意外死亡的保险金50000元，具有诉讼主体资格，本院予以确认。关于被告提出的被保险人无证驾驶属于免赔事由的抗辩。因电动车是否属于机动车、驾驶人驾驶电动车时应否持有机动车驾驶证、电动车是否需要办理车辆行驶证，目前我国法律法规、部门规章并无相关的明文规定。且被告提供的保险条款中并未对机动车的认定标准作出约定，也未对电动三轮车属于机动车、被保险人无证驾驶电动三轮车发生事故保险人免责作出明确说明。虽然检测结果将案涉电动三轮车认定为“正三轮轻便摩托车，属机动车范畴”，但该车的使用说明书中并未注明其产品为机动车，邵正仁作为一个普通消费者，并不具备专业的鉴别能力，在主观上并无违反保险条款免责条款的故意与过失，对其适用免责条款明显不合理地加重了其责任，且被告未提供证据证明其对免责条款向投保人尽到了明确说明的义务。因此，对于被告的此项抗辩，本院不予采纳。被告应向原告支付因邵正仁意外死亡的保险金50000元。关于原告主张的医疗费用，因《个人保险单》中明确写明“除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人”，根据国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险责任约定，其理赔范围为“在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，现因抢救邵正仁所发生的医疗费用已经全额理赔，故对于原告的此项诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十八条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司新民市支公司于本判决生效后10日内给付原告孙立影、邵丹、邵大成、邵正玉、邵桂香、邵桂兰因邵正仁意外死亡的身故保险金50000元；二、驳回原告孙立影、邵丹、邵大成、邵正玉、邵桂香、邵桂兰的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，由被告中国人寿保险股份有限公司新民市支公司负担1050元，由原告孙立影、邵丹、邵大成、邵正玉、邵桂香、邵桂兰负担150元。如不服本判决，可于判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  张春红审 判 员  王玉凯人民陪审员  张 帅二〇二〇年十月十三日书 记 员  王海滨