河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初2655号原告：张胜利，男，1959年4月25日出生，汉族，住所地河南省平顶市郏县。委托诉讼代理人：赵洪涛，河南博识律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司,住所地河南省平顶山市南环路**。统一社会信用代码914104008717995918。法定代表人：乔春明,经理。委托诉讼代理人：朱培，男，公司员工。第三人：江苏国辉保洁服务有限公司郏县分公司,住所,住所地河南省郏县城龙山大道**信用统一代码91410425MA445F2K2W。法定代表人：霍国林，经理。委托诉讼代理人：李文耀，公司员工。委托诉讼代理人：李龙伟，河南礼智信律师事务所律师。原告张胜利与被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司（以下简称中国人寿平顶山分公司）、第三人江苏国辉保洁服务有限公司郏县分公司（以下简称国辉保洁郏县公司）保险纠纷一案，本院于2020年9月18日立案后，依法适用普通程序，于2020年10月20日公开开庭进行了审理，原告张胜利的委托诉代理人赵洪涛，被告中国人寿平顶山分公司的委托诉讼代理人朱培，第三人国辉保洁郏县分公司的委托诉讼代理人李龙伟、李文耀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。张胜利向本院提出诉讼请求：判令中国人寿平顶山分公司向张胜利支付保险理赔款205400元。二、诉讼费等由中国人寿平顶山分公司承担。事实和理由：2018年10月1日，张胜利和第三人签订了《大电瓶车垃圾收集清运保洁人员劳务合同》，该协议有效期为2018年10月1日至2019年9月30日约定张胜利工作岗位为垃圾清运工作。2019年8月8日上午八点许，张胜利在郏县楼外楼垃圾中转站中为配合拖拉翻倒垃圾车作业时不慎从高处坠落受伤，上午八点二十分许，第三人工作人员将张胜利送往郏县中医院进行抢救，由于伤情严重、郏县中医院医疗条件有限，张胜利又被第三人送往平顶山市平煤神马医疗集团总医院住院治疗，张胜利在平煤神马医疗集团总医院、中国人民解放军联勤部队第九八九医院治疗期间支付了医疗费277101.5元。由于第三人为张胜利在中国人寿平顶山分公司处办理有国寿绿洲团体意外伤害保险、意外费用补偿团体医疗保险、意外住院定额给付团体医疗保险，张胜利出院后,按照中国人寿平顶山分公司要求递交了保险理赔材料,而中国人寿平顶山分公司长达几个月不安排做伤残等级鉴定，保险理赔款至今也不予支付。经张胜利向贵院申请精神伤残和身体伤残鉴定，贵院组织原被告共同选定了鉴定机构,平顶山和平法医临床司法鉴定所于2020年9月3日出具了《司法鉴定意见书》,鉴定结果为：××司法鉴定所于2020年8月4日出具了《鉴定意见书》,签定结果为：伤残八级。经张胜利核算,中国人寿平顶山分公司应当向张胜利支付伤残赔偿金理赔款150000元、医疗费理赔款50000元、定额理赔款5400元,合计保险理赔款205400元。张胜利提交的证据有：一、大电瓶车垃圾收集清运保洁人员劳务合同，证明张胜利为国辉保洁郏县公司雇佣人员;二、保险单，证明国辉保洁郏县公司为张胜利在中国人寿平顶山分公司处投保有国寿绿洲团体意外伤害保险及保险限额300000元，国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险限额50000元，国寿附加绿洲意外保险单外住院定额给付团体医疗保险18000元，每天最高支付定额30元，上述保险的保险期限为2018年8月23日至2019年8月22日;三、证明一份，证明张胜利在2019年8月8日工作时受伤；四、证明一份，证明张胜利在2019年参加医保；五、医保卡复印件，证明张胜利在2019年参加医保；六、平煤神马医疗集团总医院入院证，证明张胜利于2019年8月8日入院病情；七、平煤神马医疗集团总医院出院证，证明张胜利于2019年9月28日出院病情；八、平煤神马医疗集团总医院诊断证明，证明张胜利2019年8月19日病情；九、平煤神马医疗集团总医院住院病案，证明张胜利第1次住院治疗情况；十、平煤神马医疗集团总医院入院证，证明张胜利于2019年9月28日入院病情；十一、平煤神马医疗集团总医院出院证，证明张胜利于2019年10月14日出院病情；十二、平煤神马医疗集团总医院住院病历，证明张胜利第2次住院治疗情况；十三、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院入院证，证明张胜利于2019年10月14日入院病情；十四、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院出院证，证明张胜利于2019年11月21日出院病情；十五、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院诊断证明，证明张胜利2019年10月14日病情；十六、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院住院病历，证明张胜利第1次住院治疗情况；十七、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院入院证，证明张胜利于2019年11月23日入院病情；十八、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院出院证，证明张胜利于2019年12月19日出院病情；十九、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院诊断证明，证明张胜利2019年11月23日病情；二十、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院住院病案，证明张胜利第2次住院治疗情况；二十一、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院住院病案，证明张胜利第3次住院治疗情况；二十二、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院住院病历，证明张胜利第4次住院治疗情况；二十三、平顶山和平法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，证明张胜利伤残6级、误工360天、护理期180天、营养180天；二十四、河南省医疗门诊收费票据，证明伤残鉴定费500元；二十五、河南省医疗住院收费票据，证明平煤神马医疗集团总医院两次住院合计费用214558.2元；二十六、河南省医疗住院收费票据，证明中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院四次住院合计费用46642.41元；二十七、河南增值税普通发票，证明张胜利在2019年8月8日至2019年8月15日住院期间购买人血蛋白花费医疗费10240元。中国人寿平顶山分公司辩称，张胜利与中国人寿平顶山分公司存在保险合同关系，按照保险合同约定，自被保险人遭受意外伤害并该意外发生180天内导致的伤残，中国人寿平顶山分公司按照《人身保险伤残评定标准》的规定，按照保险金额乘以伤残登记给付比例给付保险金。张胜利投保的国寿团体意外保险限额为30万元，根据鉴定六级伤残对应伤残比例50%，即15万元。补偿团体医疗保险第四条约定，公司扣除100元后赔付70%，即赔付限额50000元。住院定额给付团体医疗保险，有住院天数和赔付标准的规定，即5400元限额。中国人寿平顶山分公司提供的证据有：证据一、团体投保单及张胜利保单信息查询表。证明原被告存在保险合同关系，张胜利投保的国寿团体意外保险限额为30万元，根据鉴定六级伤残对应伤残比例50%，即15万元。补偿团体医疗保险第四条约定，公司扣除100元后赔付70%，即赔付限额50000元。住院定额给付团体医疗保险，有住院天数和赔付标准的规定，即5400元限额。国辉保洁郏县公司辩称，国辉保洁不应当赔偿张胜利相应的费用。1.张胜利系国辉保洁郏县公司聘用的临时务工人员，主要工作是驾驶电瓶车运送垃圾。入职前，国辉保洁郏县公司与张胜利签订了“大电瓶车垃圾收集清运保洁人员劳务合同””关于三轮车保洁车领用责任书”双方约定了权利义务。其中劳务合同第四条第三项：要认真学习执行公司的规章制度和大电瓶车的安全操作规程、规章作业，出现工伤事故，应由乙方负责。本案张胜利违反操作规程，是导致事故发生的主要原因，为此，张胜利的损失应当由自己承担。2.张胜利入职后，国辉保洁郏县公司为张胜利等32人办理了团体意外保险、医疗保险、住院定额保险。每人保额为368000元。2019年8月8日，张胜利发生了意外事故，张胜利花去的全部医疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费以及因定残造成的一切损失包括残疾赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费、误工费等只要不超出保险限额范围内，保险公司都应当承担。超出保险赔偿限额的费用，依照国辉保洁郏县公司与张胜利签订的“关于三轮车保洁车领用责任书”第三条：出现事故赔偿额在500元以下，由自己负责。保险公司无法赔偿的费用，由自己承担。3.事故发生后，国辉保洁郏县公司及时用车将张胜利送到医院进行抢救治疗，并垫付费用88624.7元。因国辉保洁郏县公司在此事故中不存在任何故意和过失，不应承担张胜利的医疗费、误工费、残疾赔偿金等费用，应当由张胜利退还给国辉保洁郏县公司。国辉保洁郏县公司未提交证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。中国人寿平顶山分公司对张胜利提交的证据一、与保险公司无关。对证据二、真实性、证明目的无异议，但保险约定有住院天数180天和每天30元的规定，即5400元限额。应按照合同约定范围理赔。对证据三、四、五、无异议。对证据六至二十二、真实性无异议。对证据二十三真实性无异议、证明内容有异议，保险公司应按照约定的伤残比例进行赔付，不承担误工、护理、营养等其他费用。对证据二十四、真实性无异议，证明内容有异议。保险公司不承担保险责任外的其他费用。对证据二十五、二十六、真实性无异议，应按照合同约定赔付限额50000元。对证据二十七无异议。国辉保洁郏县公司对张胜利提交的证据没有异议。张胜利、国辉保洁郏县公司对中国人寿平顶山分公司提交的证据真实性均无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：张胜利按时参加居民社会医疗保险。2018年10月1日，张胜利与国辉保洁郏县公司签订劳务合同，约定张胜利自2018年10月1日起至2019年9月30日为国辉保洁郏县公司提供劳务，并约定了工资内容、工资标准和工作时间等。2018年8月23日，国辉保洁郏县公司在中国人寿平顶山分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额9600000元，同时投保了国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险限额1600000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，限额576000元。其中，被保险人包含张胜利，张胜利的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险金额300000元，国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险限额50000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，限额18000元。该保险特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被保险人有医保，免赔额为100元，赔付比例是80%，无医保，免赔额为100元，赔付比例是70%，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，每人每天最高给付30元，最多不超过180天，无需打印个人凭证。保险生效日为2018年8月23日，合同期满日为2019年8月22日。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险条款中的第五条约定：“保险责任在本合同保险期间内，本合同依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准》见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……三、本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金额达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。”国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款第四条：“保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例有投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。”国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，第四条规定：“保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院天数给付保险金，但对每次住院的给付天数以九十日为限，被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”2019年8月8日，张胜利在工作中不慎从高处坠落，导致昏迷不醒，被送往平煤神马医疗集团总医院进行住院治疗，被诊断为：一、高处坠落伤；1.急性特重度颅脑损伤，左侧额顶颞广泛硬膜下血肿；左侧额叶出血；右侧额叶损伤，双侧侧脑室受压；蛛网膜下腔出血；2.气管切开术后、肺部感染；3.肋骨骨折；4.腰5椎体滑脱；二、××；三、肝囊肿。第一次住院51天，第二次住院16天。张胜利经治疗初步好转后，转入中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院住院治疗四次，均被诊断为：1、脑外伤恢复期；2.××。其中第一次住院38天，第二次住院26天，第三次住院29天，第四次住院36天。以上张胜利共住院196天。共花费医疗费271440.53元。2020年9月3日，当事人选定的鉴定机构平顶山和平法医临床司法鉴定所出具平和平司鉴所［2020］临鉴字第226号鉴定意见书，结论为：张胜利的意外损伤，参照《人身伤残评定标准》，评定为6级伤残。需误工360日；护理180日；营养180日。张胜利为此花费鉴定费500元。张胜利提交的理赔款清单为：一、伤残赔偿理赔款150000元赔偿系数：0.5，保险限额300000元×0.5=150000元；二、医疗费理赔款50000元，实际发生医疗费271440.53元×赔偿比例80%=217152.42元，医疗费赔偿限额为50000元，三、定额理赔款，180天×30元=5400元；以上三项理赔款为205400元。本院认为，国辉保洁郏县公司作为投保人，为张胜利在中国人寿平顶山分公司投保，双方签订的有人身保险合同，是双方真实意思表示，双方均应当按照合同约定履行。张胜利于2019年8月8日因意外不慎从高处坠落，事故发生在保险期间，且符合理赔条件，中国人寿平顶山分公司应当进行赔付。根据国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险条款中的第五条约定：“保险责任在本合同保险期间内，本合同依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准》见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……三、本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金额达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。”，张胜利的伤残等级为六级伤残，该伤残等级所对应保险金给付比例为50%，保险金额为300000元，故张胜利的伤残赔偿金额为300000元×50%=150000元。依据国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款第四条：“保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例有投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。”因张胜利有医保，按照保险合同的特别约定，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔付比例是80%，医疗费271440.53元×80%=217152.42元，因国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险限额为50000元，故中国人寿平顶山分公司应当按照50000元进行赔付。因张胜利多次住院，共住院196天，根据国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险第四条的规定：“保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院天数给付保险金，但对每次住院的给付天数以九十日为限，被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”同时国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人每天最高给付30元，最多不超过180天，故张胜利的定额给付医疗费为180天×30元=5400元。以上，中国人寿平顶山分公司共应当给付张胜利205400元。国辉保洁郏县公司辩称在张胜利住院期间垫付的医疗费用应予退还之理由，由于国辉保洁郏县公司在本案中没有提出反诉，本院不予审理。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司于本判决生效后十日内向张胜利支付理赔款205400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4381元，由中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  张华明审 判 员  刘周信人民陪审员  李少锋二〇二〇年十月三十日书 记 员  秦雅喆