湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂11民终1922号上诉人(原审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司，统一社会信用代码：914211008803189995。住所地：黄冈市黄州区赤壁大道**。负责人：陈凤林，总经理。委托诉讼代理人卢鹏，该公司员工，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：李炳炎，湖北黄鹤律师事务所律师。代理权限为一般代理。被上诉人(原审原告)：李亦平，男，2015年6月16日出生，汉族，湖北省浠水县人，幼儿园学生，现住湖北省浠水县，法定代理人：李某（系李亦平之父），男，1970年12月11日出生，汉族，湖北省浠水县人，个体工商户，现住湖北省浠水县，法定代理人：詹某（系李亦平之母），女，1979年10月1日出生，汉族，湖北省浠水县人，浠水县电信公司职员，现住湖北省，委托诉讼代理人：陶磊，湖北众之声律师事务所律师。代理权限为特别授权。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司(以下简称黄冈太平洋保险公司)因与被上诉人李亦平人身保险合同纠纷一案，不服湖北省浠水县人民法院（2019）鄂1125民初1872号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人黄冈太平洋保险公司委托代理人卢鹏、李炳炎、被上诉人李亦平的法定代理人李某、詹某，委托诉讼代理人陶磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄冈太平洋保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、判令被上诉人承担全部诉讼费用。事实与理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误。一、一审判决对被上诉人是否存在故意隐瞒身体疾病的事实认定不清。根据上诉人一审提供的证据，被保险人在投保时己身患疾病，身体状况不好，投保人故意隐瞒了病史,可是一审判决对这一事实未予认定。二、一审法院认为被保险人投保前患病与投保后理赔申请发生疾病不是同一种疾病，也不是重大疾病,投保人不存在故意隐瞒事实，保险公司不应以投保人隐瞒病情为由拒绝理赔，判决理由违反保险法关于诚实信用原则的规定，也违背保险合同的本意。保险合同是诚信合同，依据双方订立的合同，保险人要求投保人如实告知身体状况，尤其是对影响保险公司是否作出承保决定的告知事项应一一告知。一审判决以投保前被保险人所患疾病不是同一种疾病为由。认定投保人不存在故意隐瞒疾病事实，不存在违反诚信原则，完全是混淆概念。影响保险公司是否承保的原因是被保险人的身体状况，按常理如果投保前被保险人的身体状况不好，就会加大之后患病的可能性（当然不是必然性），保险公司就会在保费和是否承保上作出相应的判断，请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求。李亦平辩称，投保单中的名称属于专业的名称，作为普通的投保人或投保人的法定代理人来讲，他只知道医生告知的的是小孩呼吸不畅，没有向小孩父母告知新生儿缺血缺氧性脑病，专业名称为窒息史，孩子在非重病的情况下，医院也没有出示病历，投保人无法知道有窒息史这一情况，所以主观上不存在故意不如实告知的情形。被保险人自身的身体状况良好，后来所患的疾病，与之前新生儿窒息无任何联系。上诉人不予理赔没有任何理由。综上，一审判决事实清楚，证据充分，请求二审维持原判，驳回上诉。李亦平向一审法院诉讼请求：1．确认黄冈太平洋保险公司解除合同无效；2．判令黄冈太平洋保险公司在附加少儿超能宝重大疾病保险（2．0版）责任范围内向李亦平赔付保险金509700元；3．由黄冈太平洋保险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年5月25日，李亦平之母詹某为其在黄冈太平洋保险公司处投保了少儿超能宝两全保险及超能宝重大疾病保险各5份（其中少儿超能宝两全保险是主险，超能宝重大疾病保险是附加险），保险单号：200081705584354，保险期间自2017年5月25日起至2047年5月24日止，交费方式按年（10次交清），主险的每期保险费3795元（每份759元×5），附加险即超能宝重大疾病保险每期保险费1055元（每份211元×5），附加险的基本保险金额为50万元（每份10万元×5）。附加险保险条款对保险责任约定为“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。重大疾病保险金﹦基本保险金额＋您根据合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。”附加险条款7．1．1对重大疾病项下的恶性肿瘤约定为“恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。2019年1月20日，李亦平因身体不适入武汉市妇女儿童医疗保险中心住院治疗5天，出院诊断：急性淋巴细胞白血病（B系）、EB病毒感染、心肌损害。当月25日，李亦平被转至华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）住院治疗，于2月22日出院，出院诊断：急性淋巴细胞白血病（B系中危）、脓毒症、恶性肿瘤化学治疗等。出院后，李亦平遂向黄冈太平洋保险公司申请理赔。2019年3月19日，黄冈太平洋保险公司向李亦平下达《理赔决定通知书》，决定：因李亦平投保前未如实告知病史，黄冈太平洋保险公司遂解除超能宝重大疾病保险合同并不退还保险费。李亦平不接受该理赔决定，遂诉至一审法院。李亦平投保了两期少儿超能宝两全保险及超能宝重大疾病保险，共交保险费9700元。一审法院认为，李亦平之母詹某将李亦平作为被保险人向黄冈太平洋保险公司投保了超能宝两全保险及超能宝重大疾病保险，黄冈太平洋保险公司已予承保并签发保单，至此，李亦平、黄冈太平洋保险公司间人身保险合同已成立并生效，双方均受合同约束。本案焦点是：投保人詹某是否就被保险人的病情存在未如实向黄冈太平洋保险公司告知的故意或重大过失行为？一．关于是否如实告知的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，李亦平在庭审中提交投保人詹某于2015年6月15日在浠水县人民医院选择性剖宫产术分娩孩子的住院病历资料，该病历资料显示母子尚好，并未显示李亦平出生时已具有重大疾病，另李亦平提交其于2019年1月17日（在被协和医院确诊为急性淋巴细胞白血病之前）在浠水县人民医院的住院病历资料，该病历资料显示院方医生对李亦平之父李某询问李亦平病史时未记载李亦平有重大疾病史，且李亦平被协和医院确诊为急性淋巴细胞白血病时间为2019年2月22日，而投保人詹某与黄冈太平洋保险公司订立保险合同时间是2017年5月25日，故詹某陈述其向黄冈太平洋保险公司投保时尚不知道李亦平可能以后会患有重大疾病的事实应予认定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。投保人詹某在保险合同订立时对李亦平是否会患有重大疾病不构成明知情形，故其在订立保险合同时不存在未如实向黄冈太平洋保险公司告知的故意或重大过失行为。黄冈太平洋保险公司提供李亦平于投保前在浠水县人民医院住院病历资料，证实李亦平在投保前患有重病。一审法院认为该病历资料仅证明李亦平在投保前患有疾病，但黄冈太平洋保险公司不能证明该种疾病即是超能宝重大疾病保险合同条款所列明的重大疾病项下病种，故一审法院对黄冈太平洋保险公司抗辩李亦平未如实告知李亦平存在超能宝重大疾病保险合同条款所列明的重大疾病之理由不予采信。二．关于投保人詹某是否是案涉保险合同的承办业务员的问题。庭审中，黄冈太平洋保险公司抗辩投保人詹某作为黄冈太平洋保险公司业务员，在承包案涉保险合同时更熟悉投保的操作流程和投保人应告知的内容，其未履行告知义务导致保险合同的订立，故黄冈太平洋保险公司可依法解除保险合同。李亦平在庭审中否认其系黄冈太平洋保险公司业务员更否认其是案涉合同的承办业务员，并认为黄冈太平洋保险公司提交的保险单上记载“业务员詹某”系黄冈太平洋保险公司误写造成。一审法院认为，黄冈太平洋保险公司对此应进一步提供詹某系黄冈太平洋保险公司员工的相关证据，如黄冈太平洋保险公司与李亦平签订的《劳动合同》、李亦平在黄冈太平洋保险公司的工作证号以及发放工资的凭证、黄冈太平洋保险公司对其业务员进行培训的档案资料等，因黄冈太平洋保险公司不能提供此方面证据，故其应承担举证不能的法律后果，故黄冈太平洋保险公司辩述詹某系案涉保险合同的承办业务员的事实存疑，况且法律并未禁止保险公司业务员对其直系家属进行投保的行为，故一审法院对黄冈太平洋保险公司此抗辩理由不予采信。如前所述，保险人即黄冈太平洋保险公司没有证据证明投保人故意或者因重大过失未履行法律规定的如实告知义务，其自行作出解除超能宝重大疾病保险合同的决定没有事实依据也不符合法律规定，其不享有合同的解除权，故黄冈太平洋保险公司于2019年3月19日向李亦平作出的解除超能宝重大疾病保险合同不产生法律效力，亦不对李亦平产生拘束力。李亦平诉请确认黄冈太平洋保险公司解除合同无效的请求成立。李亦平在保险合同期间内身患急性淋巴细胞白血病（B系中危），该病症属超能宝重大疾病保险约定的重大疾病范畴，其依据保险合同的约定诉请黄冈太平洋保险公司给付保险金的请求符合事实亦于法有据，予以支持。判决如下：黄冈太平洋保险公司中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起三十日内支付李亦平保险金50万元及保险费9700元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，黄冈太平洋保险公司向本院提交两组新证据。证据一，被上诉人法定代理人詹某的客户经理档案、工资表一份，拟证明：詹某是上诉人公司的业务员，在本案业务完成后领取了佣金。证据二，投保单（第四部分第二项），拟证明：被上诉人严重违反合同诚信原则，被保险人在投保前已身患与告知内容相对应的疾病，却故意隐瞒。经质证李亦平提出：对证据一真实性无异议，但是其关联性和证明的目的有异议，詹某正式工作是在电信公司上班，因为当客户专员有优惠，给自己孩子买保险不是保险代理人员，自己也没有保险销售资格，保单客户经理签字处是打印上去的、不是自己签名。对证据二，投保单在一审中已经提交，被保险人被询问是否存在窒息史，被保险人不知道就是新生儿缺血缺氧性脑病，没有故意隐瞒。本院认为，证据一、证据二真实，但该证据不能证明投保人故意隐瞒李亦平患有窒息史疾病事实，不能达到拟证明的目的，上述证据本院不予认定。经审理查明，一审查明事实属实。另根据当事人一审提交的证据本院另查明，詹某投保的少儿超能宝两全保险及超能宝重大疾病保险投保单健康告知事项第四部分第二项“4岁以下(含4岁)被保险人补充告知，出生时是否有产伤、窒息史、抢救史或置于保温箱”投保人詹某填“否”。2015年7月23日至同年8月4日，李亦平在浠水县人民医院住院11天，诊断为缺血缺氧症脑病后遗症，急性支气管炎。本院认为，本案中当事人争议的焦点是：投保人詹某投保时是否故意隐瞒被保险人李亦平患有超能宝重大疾病保险投保单中应当告知的病情的事实。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，李亦平在投保前于2015年7月23日诊断缺血缺氧症脑病后遗症是事实，但投保人詹某系电信公司员工，作为普通公民对于新生儿患缺血缺氧症脑病后遗症，就是窒息史难以分辨，保险人黄冈太平洋保险公司有义务就告知事项中比较专业性的问题向投保人进行说明，黄冈太平洋保险公司未提供证据证明其已向投保人詹某履行了说明义务，也没有证据证明詹某因重大过失未履行投保单中规定告知义务，认为投保人詹某故意隐瞒被保险人李亦平患有超能宝重大疾病保险投保单中应当告知“窒息史”事实，依照上述法律规定，其提出不应赔偿保险合同中约定赔偿金的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。黄冈太平洋保险公司上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8897元，由黄冈太平洋保险股份有限公司黄冈中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张焱奇审判员  林 俊审判员  涂建锋二〇二〇年十月二十二日书记员  朱思源