江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0102民初13058号原告：裔余明，男，1965年2月9日生，汉族，住江苏省句容市开发区。原告：裔臣，男，1987年8月28日生，汉族，住江苏省句容市。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：王恺，江苏建康律师事务所律师。被告：中国人民解放军东部战区总医院，住所地在南京市中山东路**。法定代表人：苏皖，该院院长。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。委托诉讼代理人：茅磊，男，该院医生。原告裔余明、裔臣与被告中国人民解放军东部战区总医院（以下简称军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告裔余明、裔臣的委托诉讼代理人王恺、被告军总医院的委托诉讼代理人施清远、茅磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告裔余明、裔臣向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告455182.22元、精神抚慰金5万元、鉴定费14750元。事实和理由：患者徐行珍生于1968年11月6日，卒于2019年10月31日。患者于2019年2月19日因“突发头痛呕吐伴偏瘫5小时”入住被告神经外科病房。入院后完善相关检查，于当日在全麻下行脑血管造影+动脉瘤栓塞术，并于2月20日在全麻下行右侧颞叶血肿清除术+右侧颞极切除术+去骨板减压术+硬脑膜扩大修补术，术后予营养神经等相关治疗，于3月1日出院，出院诊断为自发性蛛网膜下腔出血、右侧颞叶脑内血、右侧大脑中动脉动脉瘤、甲状腺功能亢进。患者为进一步行颅骨修补，于2019年10月22日再次入住被告神经外科病房，并于10月29日在全麻下行右侧额颞顶部颅骨缺损修补术。术后患者出现血压升高、左侧瞳孔散大、对光反射消失，急查头颅CT示全脑弥漫性肿胀，急诊全麻下行双侧去颅骨骨瓣、钛板减压术+硬脑膜扩大修补术，术后予脱水、补液等治疗。患者于10月30日上午再次出现右侧瞳孔散大，于夜间8点出现血压下降，予以去甲肾上腺素维持血压，医方告知预后不良，家属要求出院。患者于10月31日出院，于当日在家中死亡。原告认为，被告术前准备不足，术中及术后对病情变化观察不力，致使患者术后出现弥漫性脑肿胀，并最终导致其死亡，应承担相应的法律责任。原告诉至贵院，请求公正裁决。被告军总医院辩称，被告的诊疗行为符合诊疗规范，与患者的死亡结果没有因果关系。被告对鉴定意见书有异议，明显缺乏科学依据，不应作为审判依据，申请重新鉴定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和本院认定的证据，本院认定事实如下：原告裔余明与患者徐行珍系夫妻关系，二人育有一子，即原告裔臣。2019年2月19日，徐行珍因“突发头痛呕吐伴偏瘫5小时”入住被告神经外科病房。入院后完善相关检查，于当日在全麻下行脑血管造影+动脉瘤栓塞术，并于2月20日在全麻下行右侧颞叶血肿清除术+右侧颞极切除术+去骨板减压术+硬脑膜扩大修补术，术后予营养神经等相关治疗，于3月1日出院，出院诊断为自发性蛛网膜下腔出血、右侧颞叶脑内血、右侧大脑中动脉动脉瘤、甲状腺功能亢进。2019年10月22日，徐行珍因“右侧大脑中动脉动脉瘤术后颅骨缺损8月余”入院。入院查体：神志清楚，精神可，查体合作，语言正常，对答切题。右侧额颞顶部可见一弧形切口，愈合可，局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高……左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出……诊疗计划：……积极术前准备，择期手术。2019年10月23日，徐行珍右侧额颞顶部可见一弧形切口，愈合可，局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高……积极完善术前检查，择期手术治疗，遵嘱执行。2019年10月24日，徐行珍局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高……继续完善术前检查，择期手术治疗，遵嘱执行。2019年10月27日，腰大池置管记录载明：患者现脑组织膨隆明显，直接行颅骨修补手术存在钛板难以覆盖的风险，经讨论后拟先行腰大池引流术，释放颅内压，使脑组织膨隆缓解后再行手术治疗。故上午行腰大池置管引流术。记录如下：患者取左侧卧位，背与床面垂直，双手抱膝屈曲，取腰4/5推间隙为进针点……以14号穿刺针垂直进针，有突破感时拔出针芯，见无色透明脑脊液流出，向腰大池内置入硬膜下引流管约15cm,置管顺利，拔出穿刺针，引流管末端接外置引流袋，引流袋悬挂高度置于室间孔平面。消毒后覆盖无菌纱布，引流管胶布固定……2019年10月28日住院病案载明：腰大池引流管在位通畅，昨日至今晨引流出清亮脑脊液约50ml，脑组织膨隆明显缓解……徐行珍已完善各项术前检验检查，且脑组织膨隆已明显缓解，今日夹闭腰大池引流管，拟明日行手术治疗……徐行珍2019年10月31日出院记录载明：出院诊断:1.右侧额颞顶部颅骨缺损；2.右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术后；3.右侧颞叶脑出血术后。入院情况：……现患者为进一步行颅骨修补就诊于我科门诊，门诊拟“1.右侧额颞顶部颅骨缺损2.右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术后3.右侧颞叶脑出血术后”收入院，进行手术治疗。患者现精神食欲可，大小便未见明显异常，体重未见明显变化。住院期间治疗：……于2019年10月29日在全麻下行右侧额颞顶部颅骨缺损修补术，手术顺利，患者术后在麻醉监护复苏过程中血压升高至220/110mmHg，并出现左侧瞳孔散大，直径约5mm,对光反射消失，遂急查头颅CT示全脑弥漫性肿胀，患者行头颅CT检查过程中出现右侧瞳孔散大，直径约5mm,对光反射消失，考虑患者全脑弥漫性肿胀，经讨论后需急诊行双侧去颅骨骨瓣、钛板减压术+硬脑膜扩大修补术，手术风险高，预后差，相关风险及预后已向患者家属详细交代，患者家属表示理解并积极要求手术治疗，遂急诊全麻下行双侧去颅骨骨瓣、钛板减压术+硬脑膜扩大修补术。术后右侧瞳孔直径恢复至3mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径仍为5mm，对光反射消失，术后予以脱水、补液、维持生命体征等治疗。患者2019年10月30日上午再次出现右侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，并于2019年10月30日夜间8点左右出现血压下降，予以去甲肾上腺素维持血压。患者现昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，无自主呼吸，预后差，相关预后及风险已向患者家属详细交代，患者家属要求今日出院……审理中，为查明案件事实，本院依原告申请，依法委托南京金陵司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错；若存在过错，与原告的人身损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。南京金陵司法鉴定所经鉴定后出具鉴定意见书。该鉴定意见书对医方诊疗行为的评价如下：患者为行颅骨修补第二次至医方就诊，医方根据患者病史，结合患者临床症状、专科及辅助检查，诊断“右侧额颞顶部颅骨缺损，右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术后，右侧颞叶脑出血术后”明确，将其收住神经外科诊治未违反医疗常规。但是，医方在诊疗过程中存在如下过错行为：1.术前病情评估、讨论不充分。一是，医方于2019年10月28日9:58进行了术前讨论，但是，患者术前存在“脑组织膨隆明显，压力较高，直接行颅骨修补手术存在钛板难以覆盖的风险”等因素，并已行“腰大池置管引流术”治疗，医方未能结合本例患者自身情况进行针对性的术前讨论，并制定详细的诊疗计划及相应的防范措施，存在过错。2.“腰大池置管引流术”操作欠规范。医方因患者脑组织膨隆明显，压力较高，给予先行腰大池引流术，释放颅内压处置，但医方进行“腰大池置管引流术”过程中，在腰推穿刺后未能先做脑脊液压力测定，而是直接进行放脑脊液的操作，错失了了解患者颅内压的最佳时机，不符合诊疗操作规范，存在过错。3.手术时机选择不当。患者“右侧额颞顶部颅骨修补手术”系择期手术，且医方病程记录中多次记载“患者存在局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高，直接行颅骨修补手术存在钛板难以覆盖的风险”。医方在术前未对患者行头颅CT复查和脑脊液引流效果充分评估的情况下即为患者行颅骨修补术，存在术前准备不充分，手术时机选择不当的过错。4.履行知情告知义务欠充分。医方已向患方告知颅骨修补术的手术风险，但使用的是表格式告知单，术前医方发现患者存在“局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高，直接行颅骨修补手术，存在钛板难以覆盖的风险”，未能结合患者自身的情况，及时向患者及家属沟通告知相关病情及风险，以供患方选择治疗方案。医方存在履行知情告知义务欠充分的过错。鉴定所因果关系及原因力分析如下：鉴于患者死亡后未进行法医病理学尸体检验，其病理死亡原因无法确定。仅据现有送鉴材料结合影像学片分析，患者的死亡原因以“颅脑损伤后脑疝形成致呼吸、循环功能衰竭”的可能性为大。患者术前存在“脑组织膨隆明显，压力较高”，及时了解颅内压情况，一定程度上可以为手术治疗提供参考和依据，医方存在的“腰大池置管引流术，操作欠规范”的过错，错失了了解患者颅内压的最佳时机。因此医方存在的“术前病情评估、讨论不充分，手术时机选择不当，履行知情告知义务欠充分，‘腰大池置管引流术，操作欠规范’等过错一定程度上增加了患者的手术风险，与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系。鉴于患者自身疾病因素及颅骨修补术后出现弥漫性脑肿胀为术后并发症，无法完全避免。分析认为医方的过错原因力为次要因素。综上所述，军总医院的诊疗行为存在过错，其过错与患者徐行珍的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。鉴定所的鉴定意见认为军总医院的诊疗行为存在过错，与徐行珍的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。被告对于该鉴定意见提出如下异议：1.根据最新版《病历书写基本规范》，术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。本手术为颅骨修补手术，在神经外科手术分级中属于一级手术，不属于病情较重或手术难度较大的手术，术前讨论不是必须进行的。患者术前存在脑膨出，为防止术中钛板覆盖困难，被告已按多篇文献推荐的方法、业内的共识及常规行腰大池持续引流手术，且引流有效，脑膨出已缓解。由于术前讨论是被告神经外科的良好工作习惯与传统，该科室仍然进行了术前讨论，并对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行了讨论，而且被告手术过程中也完全顺利，对于术后突发的罕见全脑肿胀并发症我们也根据预案以最快的速度予以了抢救手术，不存在过错。2.给颅骨修补前脑膨出的患者行“腰大池置管引流术”是目前业内广泛推荐使用并证实确实有效安全的方法，用以防止因脑膨出明显而强行盖上钛板所发生的危险。该患者经“腰大池持续引流”后脑膨出明显改善，且脑脊液释放量很少，约50ml左右后即夹闭腰穿持续引流管。此后患者病情稳定，直至第二天手术前患者都完全清醒，查体配合，自行转移至手术床。如果患者因“腰穿持续引流”而发生脑疝等并发症，患者应该在腰穿后随即发生，不会在手术前一直都保持清醒状态。所以“腰穿持续引流与”与本患者术后发生弥漫性脑肿胀及死亡无联系。3.传统的颅骨修补需在伤后3到6个月进行，但现在业内都主张早期行颅骨修补术有利于使颅内压、脑循环稳定，促进脑功能恢复，减少术中损伤脑组织及因术中分破脑膜出现脑脊液漏而致术后皮下积液的并发症。伤后1到3个月是神经功能恢复的最快时期，尽早恢复颅腔的完整性是促进神经功能进一步恢复的先决条件。因此颅骨缺损患者力求术后早期行颅骨修补术，但这类患者仍有相当一部分伴有脑组织膨出，但并非真正颅内压力较高所致，而是脑组织嵌顿、缺血坏死、软化及术后伤口疤痕形成和脑贯通畸形所致。该患者去骨瓣减压术后巳有近9个月，早巳达到了传统的颅骨修补术的时间。而对于术前脑膨出，被告也予以做了腰大池持续引流后脑膨出缓解，患者完全具备手术条件，不存在术前准备不充分、手术时机选择不当的过错。相反，被告为颅骨修补术的顺利开展做了业内推荐并广泛使用的腰穿持续引流术。4.被告的手术知情同意书不是表格式的告知单，而是一条一条详细的文字叙述。颅骨修补术前脑膨出属于较常见的情况，我们巳向家属告知行腰穿持续引流的目的并且引流有效。但颅骨修补术后发生脑组织弥漫性肿胀而致死的并发症实属罕见，被告医生不可能在术前反复跟家属重点强调颅骨修补术会导致死亡，但被告在手术知情同意书中巳明确写明所有可能的并发症，其中包括死亡，家属签字时不能视而不见。所以，医方已尽到相关风险的充分告知义务，不存在过错。5.司法鉴定意见书中，将患者的死亡原因定为“颅脑损伤后脑疝形成致呼吸、循环功能衰竭”，该死亡原因明显与事实不符。患者是颅内动脉瘤栓塞术后行去骨瓣减压手术，而此次死亡是在颅骨修补术后发生的弥漫性脑肿胀、脑疝导致的，从来没有颅脑损伤的病史。该鉴定意见显示出明显的不专业性。被告对患者的死亡原因进行了深入讨论。通过文献阅读，被告发现文献报道的病例与被告的患者非常相似。文献中明确指出，颅骨修补术后发生弥漫性脑肿胀的病例实属罕见，发生率为2.2%到7%。因其发生突然，且无明显临床征兆，最终导致患者脑疝甚至死亡。其发病机制不十分清楚，多认为脑血管自动调节功能障碍、颅骨修补后颅内负压消失导致脑组织迅速移位、脑干及脑内血管损伤、术后癫痫等因素均可能共同导致了颅骨修补术后恶性脑肿胀的发生。该患者颅骨修补术前存在脑膨出，被告根据业内的共识、文献推荐及常规，术前逬行了腰穿持续引流。在引流过程中，被告不停观察脑脊液的引流量及脑组织膨出缓解程度，及时关闭了腰穿持续引流管。被告选择了恰当的手术时机、采取了效果确定的提前预防措施，保证了颅骨修补手术的顺利快速完成。患者颅骨修补术后出现的恶性脑肿胀实属罕见，很难预防。南京金陵司法鉴定所对于被告提出的上述异议答复如下：1.有关术前讨论问题。患者术前存在“脑组织膨隆明显，压力较高，直接行颅骨修补手术存在钛板难以覆盖的风险”等因素，并行“腰大池置管引流术”治疗，颅骨修补术前行“腰大池置管引流术”并非术前常规操作，本例已不是单纯颅骨缺损修补术。2.有关“腰大池置管引流术”及手术时机问题。医方腰推穿刺后未能先做脑脊液压力测定，术前未测定颅内压，没能为手术治疗提供参考和依据。颅骨修补术的时机并不是单纯以时间来计算，应结合患者自身情况，医方术前未行头颅CT复查，通过引流暂时达到脑外膨临时改善，手术前一日夹闭引流管，术前、术中未充分发挥其减压目的，与患者术后即出现弥漫性脑肿胀、脑疝形成之间存在因果关系。3.有关告知义务问题。颅骨修补术为择期手术，医方未能结合患者自身的情况，及时向患者及家属沟通告知相关病情及风险，以供患方选择治疗方案。4.有关死亡原因问题。颅脑损伤包括原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，本例患者自身存在的“自发性蛛网膜下腔出血，右侧颞叶脑内血”为原发性颅脑损伤；后期出现的脑肿胀、脑出血、脑疝等为颅骨修补术后出现的继发性颅脑损伤。本所推断患者的死亡原因以“颅脑损伤后脑疝形成致呼吸、循环功能衰竭”的可能性为大符合本例患者的实际情况。被告对于上述答复发表如下意见：1.患者入院后发现有脑膨隆，经腰穿持续引流后脑膨隆缓解，术前讨论是在脑膨隆缓解后、病人情况良好的前提下进行的，讨论的就是颅骨修补术术中可能发生的问题及应对措施，并且手术过程完全顺利、迅速，所以有没有对脑组织膨隆进行术前讨论与患者术后出现弥漫性脑肿胀、死亡没有因果关系。所以，腰穿持续引流是对脑膨出的患者进行颅骨修补术前进行的常规操作，不是手术；2.患者经腰穿持续引流后脑膨出明显缓解，已经充分发挥引流的作用、完全达到了颅骨修补手术的要求，并且手术过程非常顺利迅速，也证明了腰穿持续引流的作用，鉴定所“术前、术中为充分发挥其减压目的”的结论没有依据；3.对于该患者，无论是术前进行腰穿持续引流的目的及风险，以及颅骨修补手术本身的风险，医方都向患者家属交代清楚，并且家属也在知情同意书上签字,同意进行腰穿持续引流及颅骨修补术，不存在《答复函》中所说的“未能结合患者自身的情况，及时向患者家属沟通告知”。这与患者术后发生弥漫性脑肿胀、死亡也无因果关系。原告对上述答复无异议。审理中，原告主张其存在如下损失：1.医疗费29893.27元，有医疗费发票为证；2.住院伙食补助费50元/天*9天=450元；3.护理费120元/人/天*1人*7天+120元/人/天*2人*2天=1320元；4.交通费1000元，是患者在第二次住院期间发生的往返于江苏省句容市与南京市之间，最后一次患者由120急救车从南京送回江苏省句容市，该部分费用由法院酌定；5.陪护人员食宿费50元/天*9天+200元/天*9天=2700元；6.营养费30元/天*9天=270元；7.死亡赔偿金（23836元+5636元）*1.78*20年=1049203.2元；8.丧葬费98669元/2=49334.5元；9.亲属治丧损失3784.56元；10.精神损害抚慰金5万元；11.鉴定费14750元。被告对于上述费用发表如下意见：1.医疗费29893.27元予以认可；2.住院伙食补助费由法院依法认定；3.护理费由法院依法认定；4.交通费由法院依法认定；5.陪护人员食宿费没有证据证明；6.营养费由法院依法认定；7.死亡赔偿金由法院依法认定；8.丧葬费由法院依法认定；9.亲属治丧损失没有证据证明，不予认可；10.精神损害抚慰金过高。11.鉴定费不应由被告承担。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案被告对患者的损害后果承担赔偿责任的构成要件为被告诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果存在因果关系。被告虽对鉴定意见提出异议，但不符合申请重新鉴定的情形，本院对被告提出的重新鉴定申请不予准许，同时对南京金陵司法鉴所心的鉴定意见予以采信。根据南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，军总医院的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。本院认为，军总医院应对患者的损害后果承担30%的赔偿责任。原告系患者的法定继承人，有权向被告主张损害赔偿。对于原告主张的损失，本院认定如下：1.医疗费29893.27元，被告无异议，本院予以确认。2.住院伙食补助费。原告主张的住院伙食补助费标准过高，本院调整为30元/天，则该部分费用为30元/天*9天=270元。3.护理费。原告主张的护理费标准及人数过高，本院调整为100元/天，一人护理，费用为100元/天*9天=900元。4.交通费1000元。考虑患者前来南京的路程，结合患者的病情，本院认为该部分费用未超出合理范围，本院予以确认。5.陪护人员食宿费。本案中，患者虽然异地就医，但已住院治疗，且原告未提交证据证明该部分费用实际发生，故本院对该部分费用不予确认。6.营养费。原告主张的营养费标准未超出合理范围，则该部分费用为30元/天*9天=270元。7.死亡赔偿金1049203.2元未超出合理范围，本院予以确认；8.丧葬费98669元/2=49334.5元未超出合理范围，本院予以确认；9.亲属治丧损失。原告未提交证据证明该部分费用为3784.56元，但亲属治丧期间产生的误工费属于必要的合理的支出，本院按200元/人/天的标准，计算3人3天，该部分费用为1800元。10.鉴定费14750元系为查明案件事实支出的必要的、合理的费用，本院予以确认。以上合计1117257.7元*30%=335177.31元，应由被告赔偿，被告并应赔偿原告精神损害抚慰金15000元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、第三十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民解放军东部战区总医院于判决生效之日起十日内赔偿原告裔余明、裔臣350117.31元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2855元，由原告负担876元，由被告负担1979元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  史丽萍人民陪审员  唐晓妹人民陪审员  唐明才二〇二〇年十月二十七日书 记 员  陈 佳