甘肃省高台县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘0724民初3053号 原告：白某，男，1955年3月15日出生，汉族，中专文化，住高台县。 委托诉讼代理人：许倩，甘肃鑫星律师事务所律师。 被告：高台县人民医院。 法定代表人：盛学亮，该医院院长。 统一社会信用代码：12622225438610401R。 住所：高台县城关镇南环路**。 委托诉讼代理人：刘建萍，甘肃誉西律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈世彪，该院医务科科长。 原告白某诉与被告高台县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月8日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 白某向本院提出如下诉讼请求：1.求被告赔偿原告经济损失120406.21元，其中医疗费8738.21元、误工费42000元（600天×70元）、护理费26208元（180天×145.6元）、伙食补助费460元、营养费1800元、交通费1200元，后续治疗费20000元（只限于第二次手术后去除内固定费用，不包括今后治疗费用）、精神抚慰金20000元；2.本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：2017年11月15日，原告因意外摔倒致使右股骨干粉碎性骨折。2017年11月19日到高台县人民医院进行治疗，11月22日被告对原告实施右股骨干骨折切开复位钢板内固定术，12月7日原告出院。2018年1月31日，原告在沙发上看电视过程中收腿时感觉右腿疼痛，腿部无法动弹。原告随即被送往高台县人民医院，经检查原告右腿部内固定钢板断裂，造成二次骨折。被告于2018月2月3日对原告实施二次手术，2月22日出院。后原告仍感觉腿部疼痛在被告处拍片复查，2018年3月25影像报告显示“断端略错位”；2018年10月14日影像学报告显示“内固定下端钢钉松动滑脱”。2018年11月5日兰州大学第二医院复查报告单中显示“下端固定针松动”，2018年11月20高台县人民医院影像报告单显示“下方内固定器脱落”。原告伤势至今未恢复。两次住院花费医疗费用合计43939.4元，共计报销35201.19元，个人花费8738.21元。综上，原被告之间系医疗服务合同关系，因被告提供的医疗器材存在严重的质量问题，导致原告在恢复期间因内固定钢板断裂二次骨折，二次手术后内固定钢针松动脱落，两次手术均存在医疗过错，应对原告的损失承担赔偿责任。 为证明其主张，白某提交以下证据： 1.原告于2017年11月19日至12月7日入住高台县人民医院住院治疗病历一份（含病历首页，入院记录，出院小结，2017年11月19日、20日、22日、24日、12月25日医学影像学诊断报告书五份，长期及临时医嘱单，体温记录单，病人费用分项明细表，诊断证明及出院证明）。证明原被告之间存在医疗合同关系、原告的病历中无医疗器械的规格型号及是否合格等信息。 2.原告于2018年1月31日至2月22日入住高台县人民医院住院治疗病历一份（住院病历首页，入院记录，体格检查，出院小结，心电图，检验报告单，2018年2月4日、6日医学影像学诊断报告书，长期及临时医嘱单，体温记录单，病人费用分项明细表、诊断证明及出院证明）。证明原告第一次术后至2018年1月31日恢复良好，有少量骨痂形成，第二次手术是因钢板断裂所致。 3.2018年3月25日高台县人民医院医学影像学诊断报告书，证明断端略错位，周围有少量骨痂形成，内固定器位置尚可；5月24日高台县人民医院医学影像学诊断报告书，证明右股骨上段骨折，二次髓内针内固定术后，断端对位对线尚好，骨折线仍清晰；10月14日高台县人民医院医学影像学诊断报告书，证明右侧股骨上段骨折内固定术后，断端对位线尚可，骨折线仍可见，内固定下段钢钉松动滑脱；11月2日高台县人民医院诊断证明书建议到上级医院治疗，11月5日兰大二院放射科检查报告单，证明右侧股骨骨折内固定术后，下段固定钉松动；11月20日高台县人民医院医学影像学诊断报告书，证明断端对位尚可，周围见骨痂形成，下方内固定器脱落；2019年3月13日高台仁济医院DR检查报告单，证明周围见少量骨痂包饶，与2018年12月20日平片比较断端周围骨痂较前略增多；2019年8月2日高台县人民医院医学影像学诊断报告书，证明髓内针内固定术后一年半，断端对位对线良好，骨折线仍清楚。 4.提交高台县百盛农贸市场管理员服务合同、工资证明、电费暖气费收缴移交清单、收费票据，证明原告与高台县百盛农贸市场存在雇佣关系，因被告植入的钢板存在问题、二次手术存在过错，导致原告无法继续履行合同，造成误工损失。 5.提交甘科司鉴所（2020）临鉴字第100号司法鉴定意见书，证明原告的伤残等级、误工护理及营养期限，被告系完全过错。 6.提交鉴定费收据及鉴定时的检查费用票据，证明鉴定支出。 高台县人民医院辩称，一、原告提出因医疗器材存在严重的质量问题，故该案定性为医疗产品责任纠纷而非医疗损害责任纠纷，其责任主体是医院和厂家，医院承担赔偿责任后还可向厂家追偿。二、被告为原告植入的内固定钢板质量合格，造成钢板断裂的原因除了可能存在的质量问题，还有可能是原告未遵照医嘱活动使得内固定材料承受内部应力负荷器材的疲劳断裂。原告亦未提交证据证明被告的诊疗行为存在过错，故被告不承担责任。三、原告的原发性损伤并非被告造成，因原发性损伤治疗费用以及误工、护理、营养等相关费用都不应由被告承担。无论原告是否进行二次手术，后续取钢板进行治疗是必然产生的费用，不应由被告承担。四、原告系退休职工，收入并未因此次事故有所减少，故原告主张的误工费无依据；取内固定是一次手术后必经的，故后续治疗费被告不承担。 为证明其主张，高台县人民医院提交如下证据： 1.2017年11月21日高台县人民医院植入性医疗器械验收使用清单一份，附产品合格证三张，证明为原告植入的锁定板钉系统股骨直型钢板、锁定螺钉、金属接骨螺钉均系苏州吉美瑞医疗器械有限公司产品，系有合格证的质量合格产品。 2.苏州吉美瑞医疗器械有限公司产品出厂检验报告八张，证明被告为原告所用的医疗器械是经验收合格的产品。 3.高台县人民医院的入库清单和验收清单各一份，附产品合格证，证明被告为原告所用的医疗器械来源正当，并经过验收，医院操作程序合法。 4.苏州吉美瑞医疗器械有限公司、甘肃银森投资贸易有限公司、甘肃锦华医疗器械批发有限公司的营业执照、公司资质证明、经营许可证件、发票，证明被告所提供的医疗器械来源正当、合法。 5.高台县卫生健康局文件一份、李志明医生执业证、身份证各一份，证明为原告就诊的医生属于合法有职业资格的县卫生局聘用的医师，治疗程序合法。 6.甘肃第三方医疗纠纷专家咨询意见书一份，证明钢板断裂属于正常术后并发症，被告的医疗行为无明显差错，无医疗过失行为，无责任。 7.高台县人民医院手术知情页，证明原告及其家属对“术后不适当功能锻炼导致钢板、螺钉断裂致骨折端再次移位二次手术可能”是知情的。 8.2017年11月19日至12月7日原告入住高台县人民医院住院治疗病历一份（含病历首页，入院记录，出院小结，首次病程记录、入院谈话记录、授权委托书、植入性医疗器械使用记录、手术审批单、麻醉知情同意书、手术知情同意书、麻醉记录单、护理记录单、植入性医用材料志愿书、手术安全核对表、风险评估表、麻醉术后前访视记录、手术记录单、科主任查房记录、手术物品清点单、2017年11月19日、20日、22日、24日、12月25日医学影像学诊断报告书五份、心电图、七张检验报告单、长期及临时医嘱单，体温记录单，病人费用分项明细表，危重患者护理记录单）。 9.2018年1月31日至2月22日原告入住高台县人民医院住院治疗病历一份（住院病历首页，入院记录，出院小结，首次病程记录，入院谈话记录、授权委托书、手术知情同意书、手术审批单、植入性医用材料志愿书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉术后前访视记录、手术安全核对表、风险评估表、手术记录单、护理记录单、手术物品清点单、科主任查房记录、心电图，检验报告单，超声检查报告单，2018年2月4日、6日医学影像学诊断报告书，长期及临时医嘱单，体温记录单，病人费用分项明细表）。 对双方当事人提交证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院认定如下：1.被告对原告提交的证据1、2、3真实性无异议，对上述证据的真实性本院予以认定，能够证实原告先后两次在高台县人民医院住院治疗和其在术后进行检查的事实；2.对原告提交证据4，被告质证对证据的三性均有异议，劳务合同长达五年且工资一成不变、工资在受伤后一次性支付与常理不符，原告在住院治疗前已因受伤不能提供劳务而解除与他人的劳务合同，不能以此主张误工费。2018年1月31日再次住院时尚在第一次住院治疗的护理期、误工期内，亦不能因此主张护理费、误工费。本院认为原告上述证据无其他证据相印证，不予采信。3.对原告提交的证据5，被告质证认为原告系自身原因导致八级伤残，被告钢板内固定手术符合医学规定，鉴定意见没有反映钢板断裂是被告的医疗过错或钢板的质量问题所致，故鉴定意见因与原告提出本案主张的实际不相符而缺乏科学性。本院认为，鉴定系当事人提出并经本院委托专门鉴定机构出具的专业意见，能够作为认定本案中被告的诊疗行为是否存在过错以及与原告第二次手术之间是否有因果关系的依据。原告构成伤残系因其原发性损伤及被告对其进行手术治疗混合原因等而形成，鉴定意见对原告误工、护理等期限的分析虽具有一定的科学性，但该鉴定意见未对原告原发性骨折而造成误工、护理等期限等进行分析认定，故原告的误工、护理等期限由本院根据其治疗实际，参考鉴定分析意见依法予以确定。4.对原告提交的证据6，属原告举证产生的费用，由其自负。5.对被告提交的证据5、7原告对证据的三性无异议，仅提出收腿不属于不适当的功能断裂，对该证据三性予以认定。6.对被告提交的证据6，原告质证认为第三方医疗纠纷人民调解委员会无鉴定资质，原告异议成立，对该证据不予采信。7.对被告提交的证据1、2、3、4，原告质证认为住院期间未见过医疗器械验收使用清单，且原告或亲属并未签字，不能证明植入的器械系合格产品。对被告提交的证据8、9中的植入性医疗器械使用记录，原告有异议，对其余病历内容无异议，认为系被告事后补充，不能证明使用的医疗器械系合格产品。本院认为对原告无异议的病例部分予以认定；原告有异议部分涉及钢板是否存在质量问题，对此，原被告均不申请鉴定，且原告明确表示以被告诊疗行为存在过错要求赔偿，故该部分证据与本案不具有关联性。 根据原被告的陈述和本院认定证据，查明如下事实： 2017年11月19日，原告因右腿受伤到被告处住院治疗，其伤势被诊断为“右股骨干骨折”，被告行右股骨干骨折切开复位钢板内固定术。期间，原告11月24日进行DR拍片复查，结果为断端对位尚可；11月25日进行DR拍片复查，结果断端对位良好，骨折线清晰，内股骨器位置尚可。原告住院18天后出院。 2018年1月31日，原告自述在沙发上收腿时发现腿部疼痛遂到被告处就诊，被告诊断为“右股骨骨折术后二次骨折”，拍片显示：1、右股骨干骨折；2、右股骨内固定器断裂。被告行右股骨骨折手术后二次骨折断裂内固定去除+开放复位髓内钉内固定+同种异体骨植骨术。2月6日，被告影像学诊断报告显示：右侧股骨中上段再次骨折，髓内钉内固定术后，拍片复查，断端对位、对线良好，其余未见异常。2018年2月22日，原告出院，住院费25377.17元，医保统筹支付20700.19元，个人自付4676.98元。手术期间，取出的断裂钢板由被告保管。 2018年3月25日，原告到被告处拍片复查，结果为断端略错移，周围有少许骨痂形成，内固定器位置尚可；5月24日拍片检查结果为右股骨上段骨折，二次髓内钉内固定术后，断端对位对线尚好，骨折线仍清楚；10月14日拍片检查结果为右侧股骨上段骨折内固定术后，断端对位对线尚可，骨折线仍可见，内固定下段钢钉松动滑脱；11月20日拍片检查结果为右侧股骨中上段骨折，内固定术后1年复查，断端对位尚可，周围见骨痂形成，下方内固定脱落。2018年11月5日，原告到兰大二院拍片检查，结果为右侧股骨中上段骨质不连痕迹，见金属固定器影及固定痕迹，下段固定钉松动，髋关节关系如常，周围软组织未见明显肿胀。2019年3月13日，原告到高台县仁济医院拍片检查，结果为右股骨上段二次骨折内固定术后一年复查，现骨折线尚清，周围见少量骨痂包绕，与2018年12月20日平片比较断端周围骨痂较前略增多，关节关系如常。2019年8月2日，原告到被告处拍片检查，结果为右股骨转子间粉碎性骨折，髓内钉固定术后一年半，拍片复查，断端对位对线良好，骨折线仍清楚，髋关节关系正常。 2019年11月8日，原告向本院提起诉讼。庭审中，原告明确表示以被告的诊疗行为存在过错为由要求被告赔偿损失。对第一次手术中使用的钢板是否存在质量问题，原被告均不申请鉴定。原告增加诉讼标的，要求被告赔偿各项经济损失354616.91元，其中医药费8738.21元、误工费45500元（70元×650天，从2018年1月31日起计算）、护理费96460元（145.6元×650天）、住院伙食补助费460元（20元×23天）、营养费13000元（20元×650天）、交通费1400元（前期治疗交通费1200元、因鉴定产生的交通费200元）、后续治疗费用8000元（仅限取内固定费用）、伤残赔偿金152780.7元（29957元×17年×30%）、精神抚慰金20000元、鉴定检测费697元、鉴定费9400元。 2019年12月18日，经原告申请，本院委托甘肃科证司法鉴定所对原告的伤残程度、治疗终结期限、因果关系等九项内容进行鉴定。2020年4月23日，甘肃科证司法鉴定所作出甘科司鉴所（2020）临鉴字第100号司法鉴定意见，认定1、原告白某于2017年11月15日因外伤致右股骨干骨折后，骨不愈合，致残程度被鉴定为八级；2、误工期、护理期、营养期均为24个月、损伤治疗终结期限为自2017年11月19日至取出退出的锁钉之日；3、因伤所需二次手术费用约需8000元左右；4、原告白某右下肢较对侧缩短3cm，遗留明显跛步行走，日常生活活动基本自理，无护理依赖；5、原告白某右股骨干骨折，无医疗依赖；6、原告白某钢板断裂直接导致了二次骨折，钢板断裂为完全作用；7、原告白某术后钢板断裂的原因，为分析说明〈九〉2-7原因中的其中之一或几种原因共同所致（详见分析说明〈九〉1-7）；8、无法准确认定锁钉松动与二次手术之间因果关系的程度，不排除与二次手术之间存在关联性；二次手术锁钉脱落与损伤（右下肢短缩）存在关联性，作用力大小无法准确认定（详见分析说明中〈十〉1-5）。 本院认为，本案双方当事人争议焦点为：1、原告第二次手术后产生的损失中被告是否应当承担赔偿责任；2、被告承担责任的比例应怎样确定。 原告因不慎摔伤于2017年11月19日入住被告医院治疗并行右股骨干骨折切开复位钢板内固定术，由此原被告之间产生了医疗服务合同关系，双方的民事权利和义务应受法律保护。2018年1月31日，原告体内植入的钢板断裂，结合鉴定意见书分析说明〈九〉造成钢板断裂的原因情形复杂，系其中之一或几种原因共同作用所致。被告在选择手术方案时未将“钢板内固定”的系统缺陷告知原告及其家属、内固定钢板放置位置倾于股骨正前侧导致钢板断裂的风险增加、术后未告知何为“适当功能锻炼”，其诊疗行为存在一定的过错，被告的诊疗行为与原告第二次手术之间存在因果关系，被告应对原告第二次手术后产生的损失承担赔偿责任。 关于被告承担责任的比例的大小，因钢板断裂二次骨折后被告实施了第二次手术后锁钉脱落，结合第一次手术被告存在过错、并根据鉴定意见书分析说明〈二〉、〈三〉、〈十〉中致残程度分析及误工费、护理费、营养期的评定分析、钢钉脱落与损伤的关系及损伤参与度分析，原告长期骨不愈合导致构成伤残、三期有所延长，既有原告自身原发性骨折及自身原因，也有被告手术的原因，并不完全是由植入其体内的钢板断裂引发的二次骨折造成，结合本案实际情况，被告针对原告的医疗行为参与度确定为40%。 原告的损失依法核定计算：一、医药费及伙食补助费、第二次手术后取内固定费用。原告因伤在被告处住院治疗，第一次在右股骨上段粉碎骨折处安装固定钢板、及第二次手术后取内固定费用（原告主张的后续治疗费）为受伤后的正常治疗，与被告在治疗时使用的钢板断裂没有关系，第一次治疗所产生的费用和第二次手术后取内固定费用应由原告自行承担。第二次住院为钢板断裂后行髓内钉内固定术，所产生的医疗费和伙食补助费应予支持。二、误工费。原告系退休职工且已年满60周岁，一方面，原告未提供充分证据证明其与第三方存在劳务关系；另一方面，其误工是因第一次骨折造成，而非钢板断裂引发的第二次骨折造成，故原告主张的误工费不予支持。三、护理费、营养费。原告因诊疗而产生的护理、营养、伙食补助天数，应参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）中“10.2.10股骨干骨折(b）手术治疗：误工90-300日，护理60-120日，营养60-90日”的规定，并结合《甘肃科证司法鉴定所司法鉴定意见书》关于护理、营养时限的分析即“护理期24个月，营养期24个月”综合予以认定，应扣除因第一次骨折而应产生的护理期及营养期，其护理天数、营养期分别按610天、640天计算。四、原告主张的残疾赔偿金根据其伤残等级（八级）并按照甘肃省上一年度城镇居民人均纯收入29957元计算确定，其伤残赔偿金为134806.5元（29957元/年×15年×30%）。五、第二次手术后到兰州检查的交通费，按陪护一人，往返686元计算。六、鉴定产生的交通费及检测费、属原告举证产生的费用，由其自负，不予支持。七、精神抚慰金，考虑到原告的伤残程度，酌情认定为3500元。 综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，本案经合议庭评议，判决如下： 一、由被告高台县人民医院赔偿原告白某医疗费4676.98元、护理费88816元、住院伙食补助费440元、营养费12800元、交通费686元、伤残赔偿金134806.5元、精神抚慰金3500元，共计245725.48元的40%即98290.19元，限于判决生效后十五日内履行； 二、驳回原告白某的其他诉讼请求。 本案受理费6620元，由原告自负4785元，被告承担1835元并连同上述案件款一并给付原告，本院预收原告受理费6620元不再退还。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 逾期，本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将依据对方当事人的申请强制执行。申请执行的期限为两年。当事人超过申请执行期限申请执行的，不予受理。 审 判 长  牛红霞 审 判 员  马慧芸 人民陪审员  殷廷兵 二〇二〇年十月九日 书 记 员  杨 英 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。