广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终2326号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司，住所地：广东省雷州市********。负责人：郑赞东，总经理。委托诉讼代理人：蔡海燕，广东国邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄绮彦，中国人寿保险股份有限公司湛江分公司合规管理岗员工。被上诉人（原审原告）：王少玉，女，汉族，1965年8月12日出生，住广东省雷州市***************，公民身份号码440************34X。被上诉人（原审原告）：吕东晓，男，汉族，1987年12月7日出生，住广东省雷州市******************，公民身份号码440************311。被上诉人（原审原告）：吕思池，女，汉族，1998年12月8日出生，住广东省雷州市******************，公民身份号码440************343。以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：吕海，男，汉族，1959年7月2日出生，住广东省雷州市********之4，公民身份号码440************317。以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：吴进，男，汉族，1955年1月1日出生，住广东省雷州市*********之3，公民身份号码440************338。被上诉人（原审原告）：吕东中，男，汉族，1986年10月20日出生，住广东省雷州市******************，公民身份号码440************357。上诉人中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司因与被上诉人王少玉、吕东晓、吕思池、吕东中意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省雷州市人民法院（2019）粤0882民初2046号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案受理，依法组成合议庭不开庭审理了本案。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司上诉请求：1、依法撤销广东省雷州市人民法院(2019)粤0882民初2046号民事判决，并依法驳回被上诉人王少玉、吕东中、吕东晓、吕思池的诉讼请求；2、判令被上诉人王少玉、吕东中、吕东晓、吕思池承担本案一、二审诉讼费用。事实理由：一、原审法院认定被保险人吕江是意外事故死亡，认定事实错误。本案被保险人吕江的死亡原因并非一审法院认定的意外事故，而是其本人自身疾病所致。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用二、由于被保险人吕江的死亡原因是支气管扩张咯血，不是意外事故，不属于保险责任范围，上诉人不需承担给付保险金的责任。《国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金。”第十三条对意外伤害进行了释义，意外伤害是指遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，被保险人吕江的死亡属于因病死亡，是源于其自身潜在的肺结核病引起，不属于意外伤害造成死亡，故上诉人不需要承担给付保险金的责任。综上所述，原审判决认定事实错误，适用法律不当，特提出上诉，请求贵院依法改判，支持上诉人的上诉请求。王少玉、吕东晓、吕思池、吕东中口头答辩称：被保险人在自己家洗手间不慎摔倒地上，经送往雷州市人民医院抢救无效死亡，属于意外伤害致死，保险公司应当承担保险金责任，上诉人认为死亡是由病引起，被上诉人认为虽然以前有病，但是可以治疗好，摔倒在地死亡，送到医院抢救无效死亡是事实，上诉人没有任何证据死亡是因为旧病复发造成，属于意外伤害死亡，保险公司应当承担责任。王少玉、吕东晓、吕思池、吕东中向一审法院起诉请求：1、判决被告向原告支付吕江死亡赔偿金100000元；2、判决被告向原告支付吕江医疗费870.5元；3、判决被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：吕江与原告王少玉于1986年3月21日办理婚姻登记手续结婚，于1986年10月20生育长子吕东中，1987年12月7日生育次子吕东晓，1998年12月8日生育三女吕思池。2017年5月26日，吕江向被告投保国寿综合意外伤害保险与国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份。同日，被告向吕江出具《中国人寿保险股份有限公司保险单》一份，载明：保险合同号为2017-441607-827******414-7，投保单号为799**********152，投保人、被保险人均为吕江，保险期间为一年，合同生效日为2017年5月27日，合同期满日为2018年5月26日。国寿综合意外伤害保险（2013版）保险金额100000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额5400元。吕江支付上述保险费合计230元。2017年10月9日晚6点40分，吕江因不慎跌倒在家庭的洗手间地板上，家庭成员发现后，呼叫救扶车送至雷州市人民医院抢救，经抢救无效死亡，诊断为心脏骤停、呼吸衰竭。吕江在此期间的抢救费用为870.5元。2017年10月9日，雷州市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：吕江的死亡原因为支气管扩张咯血。2017年10月11日，雷州市殡仪馆出具《火化证书》，载明：死者吕江，身份证号码440************334，其遗体于2017年10月11日火化。事故发生后，原告向被告主张索赔，被告以该事故不属于保险责任为由拒绝赔偿，遂引起纠纷。原告于2019年8月28日向本院提起诉讼，请求处理。另查明，吕江于1962年11月28日出生，公民身份号码440************334，系城镇居民。吕江死亡前，其父母已病故。吕江于2015年7月27日至2015年8月14日因肺结核疾病在雷州市人民医院住院治疗；2015年9月24日至2015年10月4日因浸润性肺结核疾病在雷州市慢性病防治站住院治疗；2016年7月14日至2016年7月26日因脑动脉供血不足在雷州市雷城社区******住院治疗。再查明，中国人寿保险股份有限公司的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条：“保险责任。在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”第五条：“责任免除。因下列情形之一、导致被保险人事故、伤残或支付医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事能力人的除外；五、被保险人猝死，但另有约定的除外；六、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；九、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；十、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物（但按使用说明的规定非处方药不在此限）；十一、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；十二、被保险人的精神和行为障碍；十三、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十四、核爆炸、核辐射或核污染。发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本合同终止。未发生保险金给付的，本公司向被保险人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；已发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。”第十三条：“释义。意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”中国人寿保险股份有限公司《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第四条：“保险责任。在本附加合同保险期间内，被保险人豆蔻受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乖以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视同一次住院。”第五条：“免除责任。因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；二、被保险人在台湾、香港、澳门地区或中国境外治疗；三、主合同列明的其他责任免除事项。”上述合同均为格式性条款，被保险人吕江没有在合同上签名。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池为被保险人吕江遗产的权利人，根据《中华人民共和国继承法》第十条：“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。”的规定，原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池在被保险人吕江死亡后作为民事主体提起诉讼，主体适格。被保险人吕江生前于2017年5月26日向被告投保国寿综合意外伤害保险与国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份，并支付保险费，且被告向原告出具保险单，虽然吕江没有在合同上签名，但该合同的条款吕江应该知晓并愿意投保，故该保险合同依法成立，自被告出具保险单之日即2017年5月27日起生效，予以确认。吕江在自已家庭的洗手间中因不慎摔倒致使出血，该事故的发生是吕江不可预料并不愿意的客观事故，故吕江不慎摔倒并出血是造成吕江死亡的直接主要原因，应认定为意外事故。吕江在保险期限内发生保险事故，原告据此请求被告按照保险责任的规定向原告赔偿吕江死亡保险金100000元及医疗费870.5元，理由成立，予以支持。被告称吕江生前曾患有肺结核疾病、浸润性肺结核疾病、脑动脉供血不足等疾病，吕江的死亡属于猝死，是源于其自身潜在的疾病或身体机能障碍引起，不属于意外伤害死亡，故被告不需承担给付保险金的责任。虽然吕江生前曾患有一些疾病，但该疾病是否可以治疗并得到控制，被告没有证据证明该类疾病与吕江的死亡构成因果关系，且被告的辩解意见不符合被告提交的中国人寿保险股份有限公司的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》与《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第五条规定的责任免除情形，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己的主张，有责任提供证据。”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，被告应对其主张承担举证不能的法律责任，故被告的辩解意见，缺乏事实与法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第六款、第七款《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十六条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司自本判决发生法律效力之日起向原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池支付吕江死亡赔偿金100000元；二、判决被告向原告支付吕江医疗费870.5元。如果未按本判决书指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2317.41元（原告已预付），由被告中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司负担。二审期间，当事人未提交新证据。经审理查明，吕江与被上诉人王少玉于1986年3月21日办理婚姻登记手续结婚，于1986年10月20生育长子吕东中，1987年12月7日生育次子吕东晓，1998年12月8日生育三女吕思池。2017年5月26日，吕江向上诉人投保国寿综合意外伤害保险与国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份。同日，上诉人向吕江出具《中国人寿保险股份有限公司保险单》一份，载明：保险合同号为2017-441607-827******414-7，投保单号为799**********152，投保人、被保险人均为吕江，保险期间为一年，合同生效日为2017年5月27日，合同期满日为2018年5月26日。国寿综合意外伤害保险（2013版）保险金额100000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额5400元。吕江支付上述保险费合计230元。2017年10月9日晚6点40分左右，吕江跌倒在家庭的洗手间地板上，家庭成员发现后，呼叫救护车送至雷州市人民医院抢救，经抢救无效死亡，诊断为心脏骤停、呼吸衰竭。吕江在此期间的抢救费用为870.5元。2017年10月9日，雷州市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：吕江的死亡原因为支气管扩张咯血。2017年10月11日，雷州市殡仪馆出具《火化证书》，载明：死者吕江，身份证号码440************334，其遗体于2017年10月11日火化。事故发生后，被上诉人向上诉人主张索赔，上诉人以该事故不属于保险责任为由拒绝赔偿，遂引起纠纷。被上诉人于2019年8月28日向原审法院提起本案诉讼。另查明，吕江于1962年11月28日出生，公民身份号码440************334，系城镇居民。吕江死亡前，其父母已病故。吕江于2015年7月27日至2015年8月14日因肺结核疾病在雷州市人民医院住院治疗；2015年9月24日至2015年10月4日因浸润性肺结核疾病在雷州市慢性病防治站住院治疗；2016年7月14日至2016年7月26日因脑动脉供血不足在雷州市雷城社区******住院治疗。再查明，中国人寿保险股份有限公司的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条：“保险责任。在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”第十三条：“释义。……意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”中国人寿保险股份有限公司《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第四条：“保险责任。在本附加合同保险期间内，被保险人遭受受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乖以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视同一次住院。”上述合同均为格式性条款，被保险人吕江没有在合同上签名。又查，吕江事发当日被送入雷州市人民医院抢救治疗，雷州市人民医院的住院病历显示，“主诉：昏倒厕所发现后15分钟。”、“近期因咳嗽于私人诊所治疗。”住院病历还显示，针对吕江的死亡原因，医院的医生进行了综合分析，多名医生分析认为患者死亡原因为，肺部疾病致肺部大咯血致窒息可能性较大。雷州市人民医院2017年10月9日对吕江出具的《疾病诊断证明书》，诊断意见：1、心脏骤停；2、呼吸衰竭。建议处理意见：患者家属呼120到现场后发现昏倒在地，衣服地板沾满鲜血，已临床死亡。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百二十三条第一款关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院针对中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司的上诉请求进行审理。综合当事人的上诉及答辩意见，本案二审争议的焦点是：上诉人是否应当承担保险责任问题。在案证据显示，被保险人吕江在2017年10月9日晚，被送入雷州市人民医院救治后，雷州市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，吕江的死亡原因为：支气管扩张咯血。结合雷州市人民医院的病历和《疾病诊断证明书》等证据，可以确认吕江是因疾病致死，上述证据经庭审质证，应予认定。由查明事实可知，吕江在上诉人处购买的是《国寿综合意外伤害保险（2013版）》，该《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条，保险责任中明确标明“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”根据上述保险合同条款的内容，被保险人因意外伤害导致身故的，保险公司应承担保险责任。而对于意外伤害的理解，《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第十三条规定为：“释义。……意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”结合本案现有证据可以确认，被保险人吕江是因“支气管扩张咯血”的疾病死亡，并非因意外伤害导致身故，不符合保险合同条款中“意外伤害”的定义，因此上诉人不应对被保险人吕江的死亡承担给付保险金的保险责任。故上诉人上诉意见有理，予以采纳。而被保险人吕江购买的《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，是个人人身保险合同的附加合同，在被保险人并非因遭受意外伤害的情况下，四被上诉人请求上诉人承担相应医疗保险责任，同样理据不足，不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第七款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十六条及第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销广东省雷州市人民法院（2019）粤0882民初2046号民事判决；二、驳回王少玉、吕东晓、吕思池、吕东中的诉讼请求。一、二审案件受理费各2317.41元，由王少玉、吕东晓、吕思池、吕东中负担。本判决为终审判决。审判长  杨纯京审判员  杨伟玲审判员  陈志清二〇二〇年九月二十二日书记员  梁春雨附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附加条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第六款、第七款保险人在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己的主张，有责任提供证据。第六十六条当事人对自己提出的主张应当及时提供证。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。