四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川13民终3011号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司营山县支公司，住所地：营山县朗池镇大南街**。统一社会信用代码：91511322452255282Y。 法定代表人：胡晓敏，经理。 委托诉讼代理人：王涵，公司员工。 委托诉讼代理人：曲应玉，四川红彤律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：余桂友，男，1964年5月12日出生，汉族，四川省营山县人，住营山县。 原审第三人：营山县木垭镇人民政府，住，住所地：营山县木垭镇复兴街**/div> 法定代表人：何斌，镇长。 上诉人中国人寿保险股份有限公司营山县支公司（以下简称人寿保险营山公司）因与被上诉人余桂友、原审第三人营山县木垭镇人民政府意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省营山县人民法院（2020）川1322民初781号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 人寿保险营山公司上诉称：1、原审没有认识清楚2017年11月1日上诉人向第三人所发的《汇交件承保通知书》特别约定中的“保险金额”，将“保险金额”与被上诉人主张赔付的保险金等同，以致认为这是有不同理解的条款。保险金额的概念是法定的，我国保险法明确解释就是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。如果按原审这样理解保险金额的概念，就是只要发生保险事故就按照最高限额进行赔偿，哪才是对绝大部分守信依约的广大投保人的最大不公平。有利于当事人的理解，不是离开法律的规定随意理解。2、国寿全家福意外伤害保险(2013版)整个均是格式合同，且是经国家保监委备案的合同条款。格式条款不必然导致原审所阐述的损害行为，况且上诉单位本身系国有公司。3、原审法院以未按要求提供保险合同原件为由，作为判决承担责任的根据更是错误的。现在保险行业与投保人，特别是法人投保并不是传统意义上的合同一式几份。我们一再予以说明。上诉人单位与龙伏乡人民政府只有第三人手中持有，对合同的版本，合同各方当事人均不持异议。如果是基于举证不能，哪不是原告主张赔偿的合同根据就根本不存在。而事实上原审又认同本案合同的版本。 余桂友辩称：上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求予以驳回。保险合同特别条款有明确规定，该特别约定的效力优于基本条款。国寿全家福意外伤害保险(2013版)利益条款第四条为格式条款，人寿保险营山公司以该条款之规定，意图减轻自己的赔付责任，违背了龙伏乡政府投保的目的，损害了被保险人的利益。对合同条款存在两个以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释，当特别约定与基本条款就伤残保险金赔付数额不一致时，应以有利于被保险人的特别约定为准。 余桂友向一审法院起诉请求:1.判令人寿保险营山公司赔付余桂友国寿全家福意外伤害保险伤残保险金50000元；2.判令人寿保险营山公司赔付余桂友国寿全家福意外伤害保险医疗保险金5000元；3.人寿保险营山公司承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：余桂友系营山县村民，属于建档立卡精准扶贫户，其家庭户口簿户号为305002098，户主姓名为余桂友，户口簿上除余桂友外未记载其他家庭成员。龙伏乡政府通过与人寿保险营山公司协商，于2017年11月1日为龙伏乡1213名贫困人口（包含余桂友）投保了国寿全家福意外伤害保险和国寿绿舟定期寿险，保险金额分别为20130000元、366000元，保险期间自2017年11月1日零时起至2018年10月31日二十四时止，保险费共计21960元。双方约定的国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款第一条载明：国寿全家福意外伤害保险（2013版）合同由保险单及所附国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款、短期保险基本条款、批注，投保单，以及本合同有关的投保文件、批单、声明和其它书面协议共同构成。第二条载明：家庭成员凡在出生二十八日至六十五周岁，身体健康者，可作为被保险人参加本保险……第四条（二）载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……2017年11月1日，人寿保险营山公司向龙伏乡政府发送《汇交件承保通知书》，该通知书特别约定：投保国寿全家福意外伤害保险（2013版）意外身故／伤残保险金额50000元／户；投保国寿全家福意外伤害保险（2013版）意外伤害住院医疗保险金额5000元／户；投保国寿绿舟定期寿险，疾病死亡1000元／户；每户对应的保险金额按保险事故发生时其家庭户口簿记载成员人数进行平均分摊。本案诉讼过程中，人寿保险营山公司对《汇交件承保通知书》的真实性无异议。 另查明，2017年11月27日，李志骅驾驶川Ｒ×××××号小型轿车在营山县路段与王怀勇驾驶的川Ｒ×××××二轮摩托车会车相撞，造成余桂友受伤。当天，余桂友被送往营山县人民医院救治，该院对其伤情诊断为：左侧髋骨关节脱位伴左髋臼后缘粉碎性骨折，左坐骨神经挫伤等。2018年7月25日，余桂友从营山县人民医院出院。2018年11月23日，余桂友以机动车交通事故责任纠纷为由向一审法院起诉，请求判令陈艳、李志骅、中国人民财产保险股份有限公司南充顺庆支公司赔偿其残疾赔偿金等各项损失459196.32元。南充明澄司法鉴定所受法院委托，于2019年3月18日出具南明司鉴所（2019）临鉴字114号司法鉴定意见书，评定余桂友的伤残等级为九级。余桂友以此为据，向人寿保险营山公司申请理赔受阻，继而诉至法院。人寿保险营山公司认为余桂友的伤残等级应为十级，并于2019年9月5日申请对余桂友的伤残等级进行重新鉴定。在协商选择鉴定机构过程中，人寿保险营山公司中途离场，致使重新鉴定程序无法继续进行。 还查明，营山县乡镇行政区划于2019年进行了调整，龙伏乡被撤销，其所属行政区域划归木垭镇管辖。本案庭审中，余桂友、人寿保险营山公司对住院医疗保险金理赔数额不持异议，但对伤残保险金理赔数额存在较大争议，余桂友认为该按《汇交件承保通知书》的特别约定赔付50000元，人寿保险营山公司认为该按国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款第四条赔付10000元。因双方各执一词，互不让步，一审法院当庭向人寿保险营山公司人寿保险营山公司、第三人木垭镇政府释明举证责任，并责令其提交龙伏乡政府与人寿保险营山公司签订的保险合同原件。但截止本案作出判决的前一天，人寿保险营山公司、第三人木垭镇政府均未向法院提交保险合同原件。 一审法院认为，法人合并的，其权利和义务由合并后的法人享有和承担。龙伏乡被撤销后，其所属行政区域划归木垭镇管辖，龙伏乡政府的权利义务由木垭镇政府享有和承担，追加木垭镇政府为第三人参加诉讼，符合法律规定。依法成立的保险合同受法律保护。人寿保险营山公司与龙伏乡政府签订的意外伤害保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。余桂友作为被保险人，在保险期间内意外受伤致残，人寿保险营山公司应按保险合同约定向其支付意外伤害保险金。余桂友主张5000元意外伤害住院医疗保险金，人寿保险营山公司不持异议，一审法院予以支持。关于诉争的伤残保险金的赔付数额问题。首先，人寿保险营山公司对《汇交件承保通知书》的真实性无异议，该通知书载明的特别约定条款是保险合同双方当事人在保险合同基本条款之外所做的特别约定，构成保险合同的一部分，该特别约定的效力优于基本条款，保险合同双方当事人均应受其约束。其次，在保险实务中，投保人是基于转移投保标的的风险之目的与保险人签订保险合同进行投保。在双方签订保险合同时，保险人往往利用自身职业优势提供有利于自身利益的格式条款协议。国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款第四条即为格式条款，在发生保险赔付时，人寿保险营山公司以该条款之规定意图减轻自己的赔付责任，违背了龙伏乡政府投保的目的，损害了被保险人余桂友的利益。第三，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款存在两个以上解释的，法院应当作出有利于被保险人的解释。当特别约定与基本条款就伤残保险金赔付数额不一致时，应以有利于被保险人的特别约定为准。第四，人寿保险营山公司辩称余桂友主张赔付50000元伤残保险金不符合法律规定，却未按照法院要求提供保险合同原件，亦未提供其他有力证据予以佐证，应当自行承担不利后果。基于前述几点理由，一审法院对余桂友诉请人寿保险营山公司赔付其50000元伤残保险金的主张予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第六十七条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条第七款、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第二款、第六十四条第一款规定，判决：中国人寿保险股份有限公司营山县支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付余桂友国寿全家福意外伤害伤残保险金50000元、意外伤害住院医疗保险金5000元，合计55000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费588元，余桂友在起诉时申请免交案件受理费，经本院批准同意免交。 二审中，当事人未提交新证据。 本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据双方当事人的诉、辩意见，本案二审争议焦点为余桂友的意外伤害伤残保险金的赔付数额。 人寿保险营山公司认为应按国寿全家福意外伤害保险(2013版)利益条款第四条的约定赔付，余桂友辩称应按《汇交件承保通知书》载明的特别约定条款赔付。国寿全家福意外伤害保险(2013版)利益条款第四条减轻、免除保险公司的赔付责任，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。人寿保险营山公司与龙伏乡政府签订的保险合同，采用的是人寿保险营山公司提供的格式条款。首先，该条款内容未加黑加粗进行提示，其次，该条款内容较多，人寿保险营山公司没有证据证明向龙伏乡政府就免责条款内容作出清楚、详细及常人能够理解的解释说明，故该免责条款不产生效力。第三，《汇交件承保通知书》载明的特别约定条款是保险合同双方当事人在保险合同基本条款之外所做的特别约定，是保险合同的一部分，其效力优于基本条款，当特别约定与基本条款就伤残保险金赔付数额不一致时，应优先适用特别约定。 综上，一审认定事实清楚、适用法律正确，本院予以维持，人寿保险营山公司上诉无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费1175元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司营山县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 朱 伟 审判员 罗晓翠 审判员 肖 逍 二〇二〇年十月二十日 书记员 张 媛