四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初6408号 原告：陈昌蓉，女，1954年12月2出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：王芝富，四川叙府律师事务所律师，执业证号：15115201910136801。 被告：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司，住所地：辽宁省辽阳市白塔区青年街**，统一社会信用代码：9121100070169691XM。 负责人：李峰，总经理。 委托诉讼代理人：雷巧，四川丰宜律师事务所律师，执业证号：15115201711010082。 原告陈昌蓉与被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司（以下简称中国财保辽阳分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈昌蓉及其委托诉讼代理人王芝富，被告中国财保辽阳分公的委托诉讼代理人雷巧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告陈昌蓉向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告保险金共计108566.38元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由，2019年5月7日下午，原告外出办事回家途中，在经过大池××××花园小区外面一斜坡时，因雨天路滑，原告不幸意外摔伤。原告经住院治疗12天后好转出院，被诊断为胸椎压缩骨折（Ｔ12）、腰椎压缩性骨折（Ｌ1、Ｌ2、Ｌ4）……，原告为此用去医疗费共计7366.38元，2019年11月26日，原告的伤情经四川金沙司法鉴定所依法评定为九级伤残。原告在被告处购买了一份意外伤害保险，其中意外身故、残疾给付的保险金为100000元，意外医疗费用补偿保险金为20000元，意外住院津贴保险金为18000元。保险期间从2018年7月10日至2019年7月9日。本次意外事故发生在保险期间内，属保险责任。由于被告并未就保险合同中的相关免责条款对原告尽到应有的提示和明确说明义务，且原告因本次意外伤害致残所遭受的损失已超出被告所承保的残疾保险金限额，而意外医疗费用补偿保险金和意外住院津贴保险金在保险限额内，故被告共计应在其保险限额内赔偿原告保险金共计108566.38元。现因双方不能就赔偿事宜达成一致意见，故原告为维护自己的合法权益，依法向贵院提起诉讼，望判如所请。 被告中国财保辽阳分公司辩称，原告的伤残等级不是意外事故导致，而是其自身疾病导致其伤残，故我司不承担保险赔偿责任，即便法院认为我司应当赔付，那么也应当按照伤残比例支付保险金，伤残比例是九级伤残按照保险金的20%赔付，在原告向 我司投保时其在投保过程中签署的的个人信息均是其自行填写，并根据我司提交的投保流程，可以明确显示原告已经知道了按照比例赔付的计算方式，我司对比例赔付条款进行了相应的提示和明确说明，我司认为按比例赔付不是免责条款。医疗费和住院津贴，原告的医疗费发票是复印件且加盖了其他保险公司的印章，原告已经从其他途径获得了医疗费的赔付，医疗费不应得到双重赔付，我司不承担诉讼费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、伤残等级（九级伤残）、医疗费7366.38元，住院12天等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 一、意外事故情况。 2019年5月7日，宜宾天池医院作出《医学诊断证明书》，载明：因患者意外伤害，理赔业务要求需要上级医院开展医疗活动，特转院治疗，目前病情为腰部疼痛剧烈，活动受限。 宜宾市第一人民医院的病历载明：入院记录现病史：入院前17小时，患者走路时不慎摔倒后出现腰部疼痛……。 2020年4月14日，宜宾市翠屏区西郊街道新天社区居民委员会出具一份《证明》，载明：兹有我社区居民陈昌蓉，女，身份证号5125011954××××××××，于2019年5月7日下午外出办事，因雨天路滑，不慎仰面跌坐倒地摔伤腰部（摔伤地点：天池路天池花园小区外面一斜坡外）。三名证明人（刘永翠、刘萍、张琼）在《证明》上签字。庭审中，本院当庭通过电话向林萍核实情况，林萍陈述：“知道原告是摔伤的，具体不清楚什么原因摔倒，我晓得她住院，她摔倒我没有看到，听到说的。” 二、保险条款约定情况。 保险单约定：意外医疗费用补偿（给付比例100%，单次事故门、急诊限额20000元，每次事故免赔额100元），意外住院津贴（每次免赔日数0天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日）。 本院认为，原告向被告投保意外伤害保险（意外身故、残疾给付保险金额100000元，意外医疗费用补偿保险金额20000元，意外住院津贴18000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立。本案争议的焦点为1、原告的伤残等级是否由意外造成？2、免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力；3、是否应赔付医疗费和住院津贴，具体分析如下： 针对焦点1原告的伤残等级是否由意外造成。 原告提供的到案证明该事实的证据有：居委会出具的《证明》、天池医院出具的《医学诊断证明书》、宜宾市第一人民医院病历，虽然无法充分证明原告系因意外摔倒受伤，但综合考虑其庭审陈述及上述证据，因意外摔伤具有高度可能性。另被告虽对此提出异议，但并未提供具有一定证明力的相应反驳证据，无法达到足以抵消上述证据可证明原告因意外摔伤基本事实的高度可能性。综上，本院推定原告因意外摔伤的事实成立。 因本院依法委托四川鼎诚司法鉴定中心对原告伤残进行鉴定，原、被告皆认可鉴定的结论，即原告构成九级伤残，故本院采信四川鼎诚司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，认定原告构成九级伤残。原告因意外摔倒导致其伤残，该意外事故属于案涉保险理赔的范围，被告应按照合同约定履行理赔义务。 针对焦点2免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力。一是从比例赔付条款的性质来看，免赔额、责任比例条款在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此被告不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉免赔额、比例赔付条款系减轻保险人责任的保险条款，被告未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对焦点3是否应赔付医疗费。本院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；原告购买的案涉保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告辩称“原告已从其他途径获得了医疗费的赔付，被告不应承担赔偿”，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。故原告就医疗费可以得到双重赔偿。 综上，对原告诉请的意外伤残保险金100000元，因比例赔付条款不发生法律效力，故被告提出的按合同约定的按比例赔付的辩称意见，本院不予采纳，对原告的该诉请依法予以支持。 对原告诉请的意外医疗保险金7366.38元，因医疗费可以得到双重赔偿，故对被告辩称原告的医疗费已获他人赔付，被告对医疗费不承担赔付责任的理由，本院不予采纳。对原告诉请的意外医疗保险金7366.38元，因原告实际产生的医疗费7366.38元在意外医疗保险金限额20000元内，故对原告的该诉请，本院依法予以支持。 对原告诉请的住院津贴1200元，因符合合同约定，故本院依法予以支持。 综上，被告应向原告赔付保险金共计108566.38元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条、第八十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决如下： 中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效之日起十日内赔付陈昌蓉保险金108566.38元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2471元，减半收取为1235.5元，由中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年十月二十二日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪