河北省廊坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀10民终3854号 上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地廊坊市广阳区广阳道**建业大厦**。 负责人：马超，总经理。 委托诉讼代理人：郭静，河北宇阔律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘金玉，女，汉族，1968年7月22日出生，住河北省霸州市。 委托诉讼代理人：贾俊清，河北贾俊清律师事务所律师。 上诉人天安人寿保险股份有限公司廊坊市中心支公司因与被上诉人刘金玉人身保险合同纠纷一案，不服河北省霸州市人民法院（2020）冀1081民初1002号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 天安人寿保险股份有限公司廊坊市中心支公司上诉请求：1、请求贵院依法撤销（2020）冀1081民初1002号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，或者发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院认定本案理赔结论为“拒绝偿付”（详见原审判决书第5页倒数第2-3行），属于事实认定不清。因被上诉人故意隐瞒既往病史，上诉人对于被上诉人的理赔申请，核定的结论为拒绝赔付、解除保险合同且不退还保险费。该事实上诉人也予以认可（详见原审判决书第2页第9-1行）。但原审法院仅将本案理赔结论认定为拒绝偿付，属于事实认定不清。二、原审法 —2— 院断章取义，片面认定事实。上诉人在客户投保时，通过个人业务投保单“客户告知信息栏”向客户了解相关情况，并由客户进行告知。客户告知信息栏中的内容是投保人和被保险人均需要填写、告知的。如果投保人和被保险人系同一人，则客户会重复填写相关信息，也给客户造成不便，为此，上诉人才提示“若被保险人为投保人本人时，可免填被保险人客户告知信息栏”。但原审法院却对上诉人的该提示断章取义，置个人业务投保单中对投保人的询问告知事项于不顾，片面地将事实认定为“原告在进行电子投保时，虽在个人业务投保单中客户告知信息栏一栏中全部勾选否，但被告在客户告知信息栏注明:若被保险人为投保人本人时，可免填被保险人客户告知信息栏。个人业务投保人系被告方提供，被告在客户告知信息栏的注明情况能够证明原告对此是否勾选并不影响保险合同的效力”（见原审判决书第6页第6-11行），属于对客观事实的严重扭曲！三、原审法院认定被上诉人的勾选行为不属于不如实告知的情形（详见原审判决书第6页第17行），属于事实认定不清。原审法院认定客户告知信息栏中的内容只是上诉人对被上诉人相关情况的了解，保险合同并未明确约定勾选情况影响理赔，上诉人也未对被上诉人进行体检，故被上诉人的勾选行为不属于不如实告知的情形。原审法院的这一认定，既无事实依据，更无法律依据！如实告知是被上诉人的法定义务，被上诉人在2018年1月因头晕伴右上肢麻木被诊断为脑梗塞、心率失常等疾病住院治疗后，在2018年4月向上诉人提出投保时未向上诉人告知上述情况。原审法院却认定被上诉人不属于不如实告知的情形，属于事实认定不清。四、原审法院基于片面的、错误的事实认定必然造成其所作出的判决适用法律错误！首先，被上诉人故意未如实告知其投保前三个月因脑梗塞住院治疗的事实，而脑梗塞疾病本身又属于本案重大疾病险种的保险责任范围之一，根据《保险法》第十六条第二款的规定，被上诉人未如实告知的事实直接影响上诉人是否接受其投保， —3— 承保其投保的险种。上诉人有权因其未如实告知该等事实而解除保险合同。第二，因被上诉人本案理赔，上诉人于2019年9月30日从霸州市中医院知悉被上诉人曾因脑梗塞于2018年1月11日至2018年1月18日期间在该院住院治疗。被上诉人保险合同成立于2018年4月10日，上诉人于2019年10月25日解除保险合同即未超出保险合同成立后两年，也未超出上诉人知悉被上诉人故意未如实告知事由之日30日，符合《保险法》第十六条第二款、第三款的规定。第三，因被上诉人故意未履行如实告知义务隐瞒其投保前因脑梗塞住院治疗的事实，根据《保险法》第十六条第四款的规定，对于本案保险事故，上诉人不承担给付保险金的责任，不退还保险费。综上所述，原审法院作出的（2020）冀1081民初1002号民事判决书认定事实不清，适用法律错误。现上诉人依法提起上诉，请求贵院查明事实，依法予以改判或发回重审。 刘金玉答辩称，1、被上诉人认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以维持。上诉人的主张均系个人理解，且其所表述的事实与实际情况不相符。本案事实是当庭提交的合同为格式化合同，因本案投保时被上诉人根本没有在合同上做任何的勾选，保险代理人根本没有让被保险人签过字，全部合同过程中，被上诉人均未参与，即合同中没有任何的字迹是被上诉人自己签署或填写的。被上诉人的说法从未去过保险公司，也未在合同上签字，也没有任何告知过任何免责条款。所以，依据合同法第40条规定，该免责条款是不生效的。2、本案中不存在不如实告知病情的情况。被上诉人在霸州市中医院是曾经住院治疗，并未被确定为脑梗塞，当时根本没有查出原因，后被上诉人又转院至北京检查，经过检查后仍未检查出任何的病因，后被上诉人找人叫惊吓就好了，到胃癌发病前没有出现任何的病情，且即使曾出现过轻微的脑梗塞，也与本案的犯病情况没有任何关系，不是胃部疾病。最根本的是，保险员从未对被上诉 —4— 人进行过询问是否有既往病史。 刘金玉向一审法院起诉请求：1、要求被告依人身保险合同的规定赔付原告重大疾病保险金150000元及逾期付款利息损失；2、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年4月9日，原告经被告保险代理员吴珊珊介绍，通过电子设备在被告处投保了天安人寿爱立方终身重大疾病保险（以下简称重大疾病险）、天安人寿附加住院费用医疗保险等五个险种。被告向原告出具了电子保险单，保险单记载：合同生效日期为2018年4月10日；投保人和被保险人均为原告刘金玉；重大疾病保险基本保险金额为15万元，交费时间为20年；五个险种保险费共计6540.81元。重大疾病保险条款主要内容为：基本保险金额在保险单上载明，保险期间为被保险人终身，自本合同生效的零时开始；重大疾病分为Ａ（恶性肿瘤和侵蚀性葡萄胎）、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ六组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止，本合同重大疾病保险金累计给付次数以六次为限，累计达到六次时，本合同终止；本合同生效之日起90日后，本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指重大疾病，本公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金：1、实际交纳保险费与附加爱立方合同实际交纳的保险费之和。2、首次重大疾病确诊之日时本合同的现金价值与附加爱立方合同的现金价值二者之和。3、本合同基本保险金额的100%；被保险人因下列情形发生本合同所指重大疾病，本公司不承担保险责任：1、投保人对被保险人故意杀害、故意伤害。2、故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施。3、主动吸食毒品或注射毒品。4、酒后驾驶等。5、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。6、核爆炸、核辐射或核污染。7、遗传性疾病，先天性畸形等。8、感染××毒或患××。原告在投保时，在人身保险投保提示书及个人业务电子投保申请确认书上签字。 —5— 人身保险投保提示书第十条主要内容为：投保时，投保单应当属实，对于销售人员的问题应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。个人业务电子投保申请确认书第一条主要内容为：本人确认天安人寿已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险所有内容作出详细解释和明确说明，特别提示了免除保险人责任的条款。个人业务投保单记载：投保人和被保险人均为原告刘金玉；在被保险人是否享有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗和医疗救助等基本保险保障一栏中勾选“是”；客户告知信息中全部勾选“否”，其中第8项为最近六个月是否有新发或以往既有头晕等不适应症，第12项为是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗。个人业务投保单中客户告知信息还注明：若被保险人为投保人本人时，可免填被保险人客户告知信息栏。原告刘金玉分别于2018年4月9日、2019年5月24日向被告交纳保险费6540.81元，共计13081.62元。2018年4月17日，被告客服给原告打电话进行服务回访，原告在回访电话中认可保险合同、投保单，投保提示书回执是其亲笔签名，认可了解了合同条款、阅读并理解保险责任和责任免除等相关内容；同时，被告客服告知原告购买的爱立方终身重大疾病保险产品的期限是终身的，是分期交费的，交费期限为二十年。2019年7月22日，原告因上腹不适到天津市肿瘤医院诊断、治疗，经诊断，原告患胃窦癌，于2019年7月22日至2019年8月9日住院治疗，期间进行手术。2019年8月26日，天津市肿瘤医院向原告出具诊断证明书，记载的主要内容为：胃癌术后。该诊断证明书上盖有天津市肿瘤医院医保专用章的椭圆章。原告出院后，及时向被告报案并提出索赔（系第一次索赔），同时将住院病历交付被告。2019年9月30日，被告工作人员给原告儿媳高雪静做了一份理赔访谈记录，高雪静在访谈记录中称：“这个保险是我朋友吴珊珊作的，当时向我婆婆询问了健康告知内容，投保 —6— 书上健康告知是本人填写。投保时我婆婆身体挺好的，没有住过院。今年7月份，我婆婆因为头晕到霸州三院治疗，做了体检，做了胃镜，诊断胃部有问题，建议去大医院治疗，就去天津肿瘤医院治疗了。可以提供霸州三院治疗的资料”。被告提供的原告在霸州市中医院住院病历记载：刘金玉于2018年1月11日至2018年1月18日住院治疗；患者主诉阵发性头晕伴右上肢麻木10天；中医诊断为眩晕、阴虚阳亢，西医诊断为脑梗塞、心律失常、频发早室、上呼吸道感染。2019年10月25日，被告向原告出具理赔拒付通知书，该通知书载明：理赔结论为拒绝偿付，原因为其他。上述事实有原告提供的保险单、保险合同、保险费收据、银行账户明细清单、诊断证明书、病例、理赔拒付通知书，被告提供的理赔访谈记录、霸州市中医院病例、回访电话录音等证据及当事人当庭陈述等证据在卷佐证。 一审法院认为，被告向原告出具保险单及收费凭证，证明原、被告双方形成保险合同关系，双方当事人应按照医疗保险合同约定履行自己的合同义务。原告在进行电子投保时，虽在个人业务投保单中客户告知信息栏一栏中全部勾选“否”，但被告在客户告知信息栏注明：若被保险人为投保人本人时，可免填被保险人客户告知信息栏。个人业务投保单系被告方提供，被告在客户告知信息栏的注明情况能够证明原告对此是否勾选并不影响保险合同的效力。被告称原告在投保时存在不如实告知的情形，其理由为原告曾在霸州市中医院住院。一审法院认为，被告作为专业保险机构，在原告投保时，应积极向原告提示相关注意事项。客户告知信息栏中的内容只是被告对原告相关情况的了解，保险合同并未明确约定勾选情况影响理赔，被告也未对原告进行体检，故原告的勾选行为不属于不如实告知的情形。原告本次住院治疗的主要疾病为胃癌，并进行了手术，符合双方约定的重大疾病的理赔条件，不存在合同约定的被告免责条款规定的情形，故被告应按合同约定赔付原告15万元。原告在被告处投保，被告出具保 —7— 单，是原告对自己意外事故损失的一种财务安排，也是被告同意补偿原告损失的合同义务，原告向被告交纳了保险费，按照权利义务一致的原则，被告也应予以理赔。天津市肿瘤医院诊断证明上虽盖有医保专用章，原告在投保单中对医疗保险情况勾选了“是”，证明被告对此情况已经知晓，仍向原告出具保险单，故原告的医保情况并不影响理赔。综上，原告住院治疗胃癌疾病时在保险合同生效90日后，且在保险期间内，被告应按合同约定赔付原告重大疾病保险金15万元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：被告天安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告刘金玉重大疾病保险金15万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，由被告天安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院二审查明事实与原审判决认定事实相一致。 本院认为，上诉人为被上诉人出具保险单及收费凭证，被上诉人在上诉人处投保了天安人寿爱立方终身重大疾病保险（以下简称重大疾病险）、天安人寿附加住院费用医疗保险等五个险种，保险合同成立，该合同系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。被上诉人在保险期内出险住院治疗的主要疾病为胃癌，并进行了手术，符合双方合同约定的重大疾病的理赔条件，上诉人应按照约定履行保险理赔责任。被上诉人投保系通过保险业务员投保，上诉人没有提供充分证据证明向被上诉人履行了免责条款明确说明义务，免责条款不生效。故此，上诉人拒赔没有事实和法律依据，一审判决上诉人按照保险合同约定履行保险赔偿责任合法有据。上诉人主张被上诉人故意未履行如实告知义务，隐瞒投保前因脑梗塞住院治疗的事实，不承担给付保险金责任的理由不能成立。综上所述，天安人寿保 —8— 险股份有限公司廊坊市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3300元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司廊坊市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨心冰 审 判 员 宋 强 审 判 员 赵洪亮 二〇二〇年十月十五日 法官助理 宋 巍 书 记 员 苏艳珍