宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁01民终2364号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司银川市兴庆支公司,营业场所宁夏回族自治区银川市兴庆区清和北街景墨家园110号楼2、3号营业房。 负责人：张某。 委托诉讼代理人：马某，宁夏兴业律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：宁夏锦鑫环保科技有限公司。 法定代表人：解某。 委托诉讼代理人：蒲某，宁夏天盛律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司银川市兴庆区支公司（以下简称人保兴庆支公司）与被上诉人宁夏锦鑫环保科技有限公司保险纠纷一案,不服宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2019）宁0104民初16654号民事判决，向本院提起上诉。本院于立案后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人，对证据和事实进行了核对，认为本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款规定，决定对本案不开庭审理。本案现已审理终结。 人保兴庆支公司上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，依法发回重新审理;2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审未按照保险合同约定，扣减医疗费中的非医保用药费用、对于上诉人申请鉴定不予批准的行为，属程序违法，应当依法发回重新审理。理由如下：一、一审法院存在严重违反程序的行为，应当依法发回重新审理。受害人有申请鉴定的权利，法院均极力维护其鉴定权，为何却无端剥夺保险公司的鉴定权利对于受害人的医疗费存在伤病同治的问题，上诉人已经向法庭提供了足够的证据予以证实，为了达到有利的证明目的，上诉人申请要求对被上诉人的医疗费是否存在伤病同治，“主动脉夹层”是否系交通事故造成的因果关系进行鉴定，但一审法院仅凭其自行到被上诉人主治医院(并无该医院加盖公章的确认)调查了一个不知道是否医生(其医生身份无法确认)，而且该医生也已经明确无法确定该“主动脉夹层”是由本次交通事故造成，一审法院以此为由不同意上诉人的鉴定申请。上诉人认为，一审法院不同意上诉人进行鉴定，没有事实和法律依据，属于严重程序违法，应当依法发回重审，或者在二审时依法进行鉴定，以维护司法的公平公正和正义。二、一审法院未按照保险合同进行审理，全额支持医疗费是错误的。本案系保险合同纠纷，起因是被上诉人垫付受害人相关费用所引起。一审法院确认双方之间的保险合同合法有效，但却不尊重和遵守双方保险合同约定，显然是错误的。作为被保险人的被上诉人，对于该约定是明知的，也是同意承担合同义务的，根据“权利义务相一致”原则，被上诉人对该条款的认可和承诺，就应当遵守，对于超出医保用药范围的费用，应由其自行承担，而非越过保险合同，再由上诉人来承担，这有违契约自由原则。上诉人对于该免责条款已经履行了明确告知义务，免责事由成立。三、一审法院各判项的费用划分错误。一审法院在判决书第4页明确交强险财产损失2000元不划分责任，也就是说，商业险项下是需要按照事故责任进行划分的，因此，被上诉人的车辆损失4250元，应当是由受害人花义在未投保的交强险项下先赔付2000元，不足部分还应由其承担30％责任，即(4250元-2000元)*30％=675元，合计受害人应承担被上诉人车损2675元，上诉人仅承担剩余的1575元，而非4250元。综上所述，为了维护司法公正，为了维护上诉人的合法权益，请求二审法院公正审理，对于一审法院上述严重违反程序的行为，予以纠正，并支持上诉人的上诉请求。 宁夏锦鑫环保科技有限公司辩称，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。《民事诉讼法》（76条）及《民诉解释》虽然赋予了当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定的权利，但当事人行使该权利亦受到一定的限制，并不是只要提出申请人民法院就必须准予。故此一审法院在审理本案中没有违反法定程序。关于医疗费赔偿问题，一审法院判决适用法律正确，完全符合法律规定。契约自由并等于不受限制，违反法律、行政法规的强制性规定的合同无效。该合同条款是保险人为了免除自身责任或加重对方责任的格式条款，应当认定为无效条款。《道路安全法》第七十六条规定、《人身损害赔偿解释》第19条都没有规定医药费的赔偿范围限定在医保用药范围内，只要受害人使用的是治疗所必需的普通药品或器材，保险公司就应当赔偿。保险合同中“限定只能赔偿医保用药”的条款违反法律规定而无效。受害人并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才能控制用药的范围。受害人以及肇事者、被保险人对使用何种药品是否超出范围没有过错，不应当承担责任。投保人虽然在签订保险合同时与保险人签订了投保声明，但签订投保声明并不足以证实保险人就构成了对“说明义务的履行”，该义务是否履行应当由司法机关依法认定。保险公司应当证明其向投保人明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，并对受害人抢救治疗期间的用药先行核查再使用，是否是医保用药这并不被保险人、投保人能够确定的，因此保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，保险公司未尽充分的说明与提示义务，该免责条款属无效条款。 宁夏锦鑫环保科技有限公司向一审法院起诉请求：1.被告在交强险与第三者商业险范围内赔偿原告垫付的医药费197586.49元、车辆维修费用4250元；2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告为其名下车牌号为×××的“起亚”牌小型普通客车在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险及机动车商业保险；其中机动车商业保险包括机动车损失保险（保险金额为100249.60元）、第三者责任保险（保险金额500000元），被保险人为宁夏锦鑫环保科技有限公司，保险期间为2018年5月3日至2019年5月3日。《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二章机动车第三者责任保险第二十三条约定，保险人依据被保险机动车一方在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。2018年11月14日18时05分许，花义驾驶“杰工”牌电动三轮车沿灵武大河路由东向西行驶至中兴街交叉路口处左转弯时，遇万东驾驶×××小型普通客车沿大河路由东向西随后驶来，两车碰撞，造成花义受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。灵武市公安局交警大队（以下简称交警队）出警后，制作了《道路交通事故认定书》，认定万东承担事故的主要责任，花义承担事故的次要责任。事故发生后，万东将花义送至灵武市人民医院进行救治，产生门诊费2041.10元。2018年11月14日，花义被转至宁夏医科大学总医院治疗，产生门诊费8593.90元，于2018年11月15日入住宁夏医科大学总医院心脏中心心脏大血管外科病区。诊断为：1.主动脉夹层（StanfordB型）；2.急性闭合性颅脑损伤：右侧颞顶骨骨折；3.急性闭合性胸部损伤：右侧多发肋骨骨折、双肺挫伤、右侧气胸、双侧胸腔积液、双下肺不张；4.腹部外伤；5.右侧肩胛骨粉碎性骨折、右锁骨远端撕脱骨折、右侧肩锁关节脱位；6.右侧腓骨骨折；7.高血压（3级很高危）；8.2型糖尿病；9.脑梗塞；10.脂肪肝。并于2018年11月19日行“主动脉造影+胸主动脉腔内修复术”。后于2018年11月29日出院，出院时的治疗情况为主动脉夹层（StanfordB型）治愈，脑梗塞、脂肪肝为“其他”，其余伤情均为好转。住院期间产生医疗费186951.49元，其中医保费用为106507.57元。上述各项费用总计197586.49元（灵武市人民医院门诊费2041.10元+宁夏医科大学总医院门诊费8593.90元+住院医疗费186951.49元），原告称该费用均由其公司交纳，并提交了门诊收费票据以及住院医疗费收据。 就×××小型普通客车在本次事故中的损失，原、被告一致确认为4250元；就事故主次责任的比例，原、被告一致确认为主要责任占70%，次要责任占30%。就救治花义所产生的医疗费及×××小型普通客车的损失，被告确认机动车交通事故责任强制保险项下的10000元医疗费、2000元财产损失不划分责任。 就被告辩称的花义在案涉治疗中存在对其自身疾病与事故致伤一并治疗的意见，一审法院前往宁夏医科大学总医院进行了询问，当时为花义治疗的主治医师陈述，主动脉夹层的形成并非完全由病人自身疾病导致，在突发性事故中的剪切力也会导致主动脉夹层（即外伤性夹层的形成），且突发事故中导致的主动脉夹层多见于动脉韧带处；具体的花义的病情，因花义在事故发生前并未进行相关检查，故无法确定其主动脉夹层系自身疾病还是交通事故所致；针对花义存在高血压、糖尿病、脑梗塞、脂肪肝的治疗用药为“阿卡波糖”、“二甲双胍”、“硝苯地平Ⅰ”、“动物源短效胰岛素”。从原告提交的用药清单来看，“阿卡波糖”、“二甲双胍”、“硝苯地平Ⅰ”、“动物源短效胰岛素”的费用总计为152.65元。 一审法院认为，原告在被告处为其×××小型普通客车投保了机动车交通事故责任强制保险及机动车商业保险，原、被告之间成立保险合同关系。关于原告主张的医疗费，首先，原告主张的医疗费197586.49元为花义本次治疗所花费的全部费用，但该费用中有152.65元并非因案涉事故所导致的疾病费用，故该费用应予以扣减。其次，被告称花义的治疗主要针对其主动脉夹层进行，该疾病并非事故所导致，但经一审法院询问，该疾病的形成原因不具有唯一性，且花义的主动脉夹层形成不能完全排除案涉交通事故原因，故对被告的该项辩解意见，一审法院不予采纳。再次，医院在治疗伤者时，医院有权力视伤情采取合理、必要的治疗方案并施以必要的药物，以促进伤者恢复健康，故是否采用医保标准范围内的药物，则不是保险合同双方以及伤者所能控制。因此，对被告关于超出国家基本医疗保险用药范围外的费用不承担赔偿责任的辩解意见，一审法院不予采纳。最后，花义在本次交通事故中负次要责任，根据保险合同约定并结合原、被告关于主、次责任的比例等陈述，被告应赔付原告垫付的医疗费141203.69元[（总医疗费197586.49元-其他用药费用152.65元-机动车交通事故责任强制保险项下的医疗费10000元）×主要责任比例70%+机动车交通事故责任强制保险项下的医疗费10000元]。关于原告主张的×××小型普通客车维修费，因双方并未约定按照一方在事故中所负的事故责任比例承担赔偿责任，故被告应赔偿原告的车辆维修费4250元。根据原告陈述以及其持有的费用单证，可以证明原告已垫付上述费用。同时，原告提起本案诉讼所产生的诉讼费属于必要的费用，被告应予承担。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司银川市兴庆支公司于判决生效之日起十日内支付原告宁夏锦鑫环保科技有限公司垫付的医疗费141203.69元、车辆维修费4250元。案件受理费4328元，原告宁夏锦鑫环保科技有限公司负担1210元，被告中国人民财产保险股份有限公司银川市兴庆支公司负担3118元。 二审期间双方当事人均未提交证据。 二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为一审法院未予准许上诉人鉴定申请是否符合法律规定以及一审法院认定非医保费用、维修费用是否正确。关于一审法院未予准许上诉人的鉴定申请是否正确，上诉人认为主动脉夹层并非因交通事故所导致并要求鉴定主动脉夹层与交通事故的因果关系或参与度，经查，责任保险合同是指经保险人与投保人约定,以被保险人依法应当向第三人承担的民事赔偿责任作为保险标的,被保险人因承保范围内的致害行为而依法产生对第三人的民事赔偿责任时,由保险人负责赔偿的一种财产保险合同。本案中，上诉人无法明确其不应赔偿主动脉夹层治疗相关费用的合同依据及法律依据。而被上诉人提交的证据可以证明事故发生后医疗机构即已确认了花义存在包括外伤、颅脑损伤、主动脉夹层等症状，花义因本次事故受伤引发其疾病,医疗机构采取适当治疗措施以消除侵权行为导致的危险状态,防止疾病被加重,属为避免损害后果扩大而采取的合理措施，因此上诉人所述的鉴定申请对证明待证事实并无意义，一审法院未予准许并计入相关费用并无不妥。关于一审法院认定非医保费用、维修费用是否正确，上诉人主张保险合同约定关于超出医保标准范围内的药物不予赔偿的条款双方应予履行。当事人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。维修费用系被上诉人也即被保险人车辆维修产生，双方当事人并未约定对被保险人相关费用按照一方在事故中所负的事故责任比例承担赔偿责任，一审法院认定亦无不妥。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4328元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司银川市兴庆区支公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判长  陈勇军 审判员  杨巧玲 审判员  张 婧 二〇二〇年十月二十七日 书记员  刘岱玮 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。