四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终2116号 上诉人（原审原告）：曾忠英，女，1955年9月，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 被上诉人（原审被告）：宜宾口腔医院，住所地四川省宜宾市叙州区蜀南大道西段**附**。 主要负责人：佘晓晴。 上诉人曾忠英因与被上诉人宜宾口腔医院医疗服务合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2020)川1521民初4679号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 曾忠英上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持曾忠英一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由宜宾口腔医院承担。事实和理由：一审法院在已经查明宜宾口腔医院在未告知曾忠英的情况下，私自改变合同约定，将应该提供的烤瓷牙变换为合成牙的事实，却认定宜宾口腔医院未构成欺诈，系适用法律错误。 宜宾口腔医院辩称，烤瓷冠只是一个大的种类，合成冠也是烤瓷冠的一种，在收费清单上写的很清楚是用的合成冠，宜宾口腔医院治疗是在完清费用后进行，是按照曾忠英签字确认后的治疗方案进行的。 曾忠英一审诉讼请求：1.请求人民法院判令宜宾口腔医院退还诊费及护理费18836元（18636+200）；2.判令宜宾口腔医院三倍赔偿曾忠英损失58508元；3.支付曾忠英交通费1000元；4.支付曾忠英精神损失费5000元；以上四项合计：83344元；5.本案诉讼费由宜宾口腔医院承担。本案审理中，曾忠英撤回第3项和第4项诉讼请求。 一审法院认定事实：曾忠英曾于2017年4月25日前往原宜宾县柏溪妇幼保健院治疗牙齿，该院徐斌医生负责为曾忠英进行治疗，曾忠英同意徐斌医生对其右下6-左2、1共计8颗牙齿行固定桥纳米烤瓷牙修复镶牙，因对该治疗效果不满意，曾忠英和陈斌协商一致，由徐斌联系宜宾口腔医院为曾忠英进行治疗。2017年6月18日，曾忠英前往宜宾口腔医院处治疗，曾忠英向宜宾口腔医院陈述右下牙咀嚼无力要求诊治，宜宾口腔医院进行检查，病历记载“左上第7残根，左上第4、5，左下第6，右下第2，右上第4、5，右下6、7为烤瓷联冠修复，右下第5牙体组织缺损，牙合面可见充填物，右下第4远中颌面龋坏，脱冠后查…….”，诊断为左下5-2缺失，病历记载治疗方案为：“1、左上8、7RCT后左上8、7、6联冠修复，费用RCT:780元/颗、冠500-5000元颗；时间1月；2、右下第4RCT后右下第4、5联冠修复，费用RCT:480元/颗、冠500-5000元颗；时间2周；3、全口调颌，平整牙弓；调颌：50元/对；时间1月；4、左下5-2种植2-4枚，左下6-右下2联冠修复8颗，种植13000元/颗重建冠150元/颗正式冠500-5000元/颗时间1-3月；5、余牙暂不处理必要时调整方案。”曾忠英在治疗方案下方手写注明“同意1、2、3、4、5方案，承诺不再去找宜宾县妇幼保健院，若违反，则所有费用自付曾忠英2017.6.20”，该治疗方案第1项治疗项目于2017年9月19日修改为“左上7RCT后左上8、7连冠修复（左上8疼痛则RCT）”。2017年6月20日，曾忠英签订了烤瓷冠桥固定修复同意书（第一份），该同意书上载明“注：合成冠和臻瓷冠保质期一年半”，并于2017.6.20手写载明右下6-2DMG重建，之后又于2017年7月23日手写载明“左下6-右下2行正式联冠修复，因自身基础条件差，仅长期软食，如咬硬物产生的基牙产生的基牙种植松动脱落产生的后果自行负责，费用另计。”，曾忠英在该文字旁手写签注“曾忠英同意2017.7.23”，之后宜宾口腔医院自行于2017年9月17日在该同意书上手写签注“左下6-右下2椅旁数字化合成冠8枚”，该手写文字旁无曾忠英签字确认。同日，曾忠英签订牙种植手术同意自愿书，载明曾忠英自行选择极速种植系统，种植体费用13000元整/颗（牙冠费用另计）。2017年7月24日，曾忠英向宜宾口腔医院出具手写说明，载明“左下6-右2行正式连冠修复，因自身牙基础条件差，仅长期软食，如咬硬物产生的基牙种植体疼痛松动脱落等由自行负责，费用另计同意并理解曾忠英”。2017年9月19日曾忠英签订了根管治疗同意书、烤瓷冠桥固定修复同意书（第二份），其中烤瓷冠桥固定修复同意书上载明“注：合成冠和臻瓷冠保质期一年半”，并手写载明“左上8、7右下4、5牙基础条件差，根尖阴影尽量保留患牙，嘱软食，牙冠无保质期”曾忠英在该文字旁手写签注“同意无保质期2017.7.19”。 另，2017年6月19日，宜宾口腔医院向曾忠英出具门诊收费单，门诊收费单确认治疗项目及费用签字栏手写载明“合成冠10颗×500=5000种植2颗×4810=9620+材料费380元合计15000”，曾忠英在旁边签字确认，该清单上宜宾口腔医院负责人佘晓晴手写注明“请象征性收费医生代交”，该清单上加盖现金收讫章。2017年9月19日，宜宾口腔医院向曾忠英出具门诊收费单，门诊收费单确认治疗项目及费用签字栏手写载明“电脑合瓷冠2220合计3000+136”，曾忠英在旁边签字确认。宜宾口腔医院另外向曾忠英提供了洁牙服务并收取了洁牙费用200元。2017年9月26日，曾忠英和徐斌签订协议书，载明“患者曾忠英，女，62岁，于2017年4月25日来我院口腔科，要求徐斌医生镶牙，口腔检查右下2、3、4、5缺失，镶牙为右下6—左2、1固定桥纳米烤瓷牙修复，共计8颗。因为厂家三次返工不合格，患者要求去上级医院（宜宾口腔医院）诊治，附门诊病历及发票为证，现已完全治疗好，特拟定协议如下：一、在宜宾口腔医院的治疗费用由徐斌老师个人垫支付：壹万捌仟陆佰叁拾陆元整（小写：18636.00元整）。二2、现患者曾忠英承诺，以后牙齿出现任何问题与宜宾县妇幼保健计划生育服务中心和徐斌老师无关。”。之后，曾忠英陈述因宜宾口腔医院安装的左下4、5牙齿脱落，自行于2018年9月18日前往宜宾县柏溪镇陈氏牙科诊所治疗，该诊所出具的处方签载明“左上7-3右上5-7缺失下半口烤瓷牙修复”，曾忠英缴纳费用38000元。 一审法院认为，医疗服务合同对合同双方具有法律效力，提供医疗服务的一方应按照合同约定提供医疗服务，如未按照合同约定的项目提供服务，则应向医疗服务合同的接受方退还收取该项目的实际收取的医疗费用。本案曾忠英系在宜宾口腔医院处接受治疗，治疗费用系由案外人徐斌代为支付，宜宾口腔医院主张系接受徐斌委托故即使退还也应退还给徐斌，一审法院认为该医疗服务合同的缔结方系曾忠英、宜宾口腔医院，案外人徐斌代为支付案涉治疗费用系其基于与曾忠英之间缔结的医疗服务合同未能达到预期效果后自愿代为支付，该合同的法律后果应由曾忠英、宜宾口腔医院承担，故对宜宾口腔医院的上诉抗辩意见不予采纳。关于宜宾口腔医院是否尽到了告知义务的问题，一审法院认为医疗服务合同系特殊合同，对于医疗服务的项目和性质应以书面的诊疗方案和病历记载为准，如双方协议变更服务内容应有接受服务方的签字才能视为变更，从本案曾忠英提供和宜宾口腔医院病历看，曾忠英、宜宾口腔医院先后签订两份烤瓷冠桥固定修复同意书的文字意思，宜宾口腔医院应为曾忠英安装烤瓷牙，而非椅旁数字化合成冠，且病历上手写添加的内容均有曾忠英签字，但是记载在2017年6月20日的烤瓷冠桥固定修复同意书上的“左下6-右下2椅旁数字化合成冠8枚2017.9.17”并无曾忠英签字予以确认，一审法院认为该手写添加的内容系合同项目的重大变更，如双方已经协商为安装烤瓷牙则该变更内容应由双方协商确认，如双方已经协商为安装合成牙则无再行变更的必要，宜宾口腔医院抗辩在向曾忠英收取费用的时候已经向曾忠英告知安装的为烤瓷牙，但宜宾口腔医院出示的门诊收费单仅系收费价格的告知，不应作为服务合同内容的具体约定，且本案中费用系由徐斌代为缴纳，宜宾口腔医院是否在收取费用时候向曾忠英告知过服务项目，宜宾口腔医院并未能举证予以证明，综上，一审法院认为宜宾口腔医院并未尽到向曾忠英的告知义务而提供了与约定不相符的医疗服务。关于宜宾口腔医院是否应全额退还案涉治疗费18636元，曾忠英提供的医疗服务主要由牙冠和种植体构成，一审法院认为宜宾口腔医院在为曾忠英提供牙冠这项服务上存在未按约定履行合同的事实，对于牙冠费用宜宾口腔医院应予退还，但是宜宾口腔医院为曾忠英提供的极速种植体服务并未涉及应安装何种性质的种植体，曾忠英也未尽到证明宜宾口腔医院安装种植体不符合合同约定的证明责任，则种植体的费用不应扣除，扣除费用应按照收费单上载明的实收费用予以退还，曾忠英、宜宾口腔医院对实际收取治疗费用18636元均无异议，依据两份收费单，一审法院核定牙冠的费用为6000元（即12颗×500元/颗），因安装种植体和牙冠的辅助治疗费用无法进行完全的剥离，一审法院依据牙冠收取的费用6000元和种植体费用9620元的实际，酌定宜宾口腔医院另外退还辅助治疗费用1000元，即宜宾口腔医院应向曾忠英退还治疗费用7000元。另，曾忠英主张宜宾口腔医院退还200元的其他费用，从曾忠英提交的证据显示该200元费用为洁牙费，因宜宾口腔医院已经提供了该按照约定履行了该项服务，一审法院依法予以驳回。本案中，曾忠英依照《中华人民共和国消费者权益保护法》主张宜宾口腔医院赔偿三倍损失即58508元，一审法院认为本案医疗服务项目是医疗方在特定时期、特定地区的医疗水准和医疗行为规则约束下提供的特殊服务，结合本案两类品质牙冠的治疗费用，宜宾口腔医院提供的治疗方式并没有低于曾忠英的消费预期，也没有证据证明宜宾口腔医院存在欺诈情形，即使存在告知瑕疵，但客观上不具有恶意，故对曾忠英的该诉求，一审法院依法不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百一十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告宜宾口腔医院于本判决书生效之日后十日内向原告曾忠英退还治疗费用7000元；二、驳回原告曾忠英的其他诉讼请求。如果被告宜宾口腔医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费942元（已依法减半收取），由被告宜宾口腔医院负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为:在宜宾口腔医院为曾忠英提供医疗服务过程中是否存在欺诈行为，曾忠英诉请三倍赔偿应否得到支持。 曾忠英与宜宾口腔医院对双方约定的牙冠为烤瓷牙并无异议。宜宾口腔医院主张在履行服务合同过程中因曾忠英牙床的原因双方曾口头协商将烤瓷牙冠明确为合成牙冠，但曾忠英对此不予认可。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，宜宾口腔医院应就其该项主张承担举证责任。对此，宜宾口腔医院的主要证据为：一是宜宾口腔医院提出其已在2017年6月19日门诊收费单中载明了合成冠10颗×500=5000。二是宜宾口腔医院主张根据患者牙床自身条件选择使用合成冠系征得曾忠英同意的，曾忠英分别于2017年6月20日、2017年9月17日签订的“烤瓷冠桥同意书”中都有明确说明，另在种植病历本上的记录也是椅旁数字化合成冠。 曾忠英对其在一系列票据、同意书上的签字的真实性无异议，但提出系碍于牙疼折磨，非本人真实意思表示，但并未提供相应的证据予以证明其受胁迫或违背本人意愿的相关证据 在卷证据来看，宜宾口腔医院提供的证据能够证明双方在实际履行医疗服务合同过程中就牙冠的使用标准进行过协商沟通，并协商同意使用合成牙冠的高度盖然性。但记载在2017年6月20日的烤瓷冠桥固定修复同意书上的“左下6-右下2椅旁数字化合成冠8枚2017.9.17”并无曾忠英签字，且宜宾口腔医院认可系事后单方补写，有介于此，一审法院认定宜宾口腔医院退还部分费用并无不当。 依照国家工商行政管理总局《侵害消费者权益行为处罚办法》第五条“经营者提供商品或者服务不得有下列行为:…..(七)在销售的商品中掺杂、掺假，以假充真，以次充好，以不合格商品冒充合格商品;(八)销售国家明令淘汰并停止销售的商品;(九)提供商品或者服务中故意使用不合格的计量器具或者破坏计量器具准确度;(十)骗取消费者价款或者费用而不提供或者不按照约定提供商品或者服务”及第十六条“经营者有本办法第五条第(一)项至第(六)项规定行为之一且不能证明自己并非欺骗、误导消费者而实施此种行为的，属于欺诈行为。经营者有本办法第五条第(七)项至第(十)项、第六条和第十三条规定行为之一的，属于欺诈行为”之规定，宜宾口腔医院为曾忠英提供的合成牙冠双方存在沟通协商的过程，在案证据来看，曾忠英对烤瓷牙调整为合成牙冠系知晓的，故宜宾口腔医院并不存在欺诈的故意。故曾忠英根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条第一款“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍;增加赔偿的金额不足五百元的，为五百元。法律另有规定的，依照其规定”之规定，诉请宜宾口腔医院退还已支付的款项并赔偿三倍损失的诉讼请求本院不予支持。 综上所述，上诉人曾忠英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1709元由曾忠英负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  王付兵 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年十月十四日 法官助理  黄相中 书 记 员  黄明慧