上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终9142号上诉人（原审原告）：单雪瑛，女，1934年12月7日出生，汉族，住上海市浦东新区。上诉人（原审原告）：宋俊，男，1961年11月22日出生，汉族，住上海市浦东新区。上诉人（原审原告）：宋虹飞，男，1988年4月10日出生，汉族，住上海市浦东新区。上列三上诉人的共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。上列三上诉人的共同委托诉讼代理人：邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区东方路**。法定代表人：李卫平，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。上诉人单雪瑛、宋俊、宋虹飞因与被上诉人上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2018）沪0115民初65640号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。单雪瑛、宋俊、宋虹飞上诉请求：撤销一审判决，发回重审，或依法鉴定查清事实后改判支持单雪瑛、宋俊、宋虹飞的一审诉讼请求。事实和理由：一、原审法院拒绝送鉴定，导致基本事实认定不清。原审中，单雪瑛、宋俊、宋虹飞申请进行医疗损害技术鉴定，原审法院委托上海市医学会鉴定，但上海市医学会不予受理，表示无法进行鉴定。单雪瑛、宋俊、宋虹飞申请司法鉴定，根据《上海市高级人民法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》（沪高法[2010]364号）第二条第二款的规定，法院可另行委托具有资质的司法鉴定机构进行鉴定，原审法院却予以拒绝。二、原审法院在审理过程中从未正式开庭，仅为了送鉴定而组织双方对提交的证据材料进行质证，在拒绝送鉴定后再未组织开庭就直接作出判决，属于严重违反法定程序。三、原审法院的判决依据主要是塘桥派出所的笔录和相关部门的鉴定。事发时间为2017年12月21日凌晨1时左右，但报案及现场勘验时间为次日，故现场已被破坏。当班护士在调查笔录中陈述患者右侧手臂瘘管处有一伤口，约半个小指甲盖大小，公安机关已排除他杀，虽未完全排除自杀，但从伤情来看，如果是割脉自杀的话，伤口不可能这么小，故该伤口应是瘘管破裂形成的，因为患者之前做透析瘘管就破裂过并大量出血。事发当天并未发现刀片，是护工把床挪走后公安人员在勘验现场时发现了刮胡刀片，而患者入院后未曾离开过病房，刮胡刀片不可能是患者所有的。仁济医院辩称：不同意单雪瑛、宋俊、宋虹飞的上诉请求及事实理由。一、公安机关第一次询问的时间为2017年12月21日，勘验也是在事发当天。原审中仁济医院的代理人开具调查令向塘桥派出所的法医调查，法医表示现场有刀片，血迹是粘连的，且血迹与患者的DNA相符，排除他杀就是自杀。仁济医院将此调查情况反映给了原审法官，原审法官也向塘桥派出所的法医进行了调查，后法官告知，法医表示就是自杀，当时患者家属表示不需要再继续刑事侦查了。二、插管是静脉的，不会出这么多血，而患者伤口是在动脉，才导致大量出血。本案不符合医疗损害责任鉴定的条件。要求驳回上诉，维持原判。单雪瑛、宋俊、宋虹飞向一审法院起诉请求：1.判令仁济医院赔偿单雪瑛、宋俊、宋虹飞各项医疗损失人民币（币种下同）10万元（暂定）；2.本案诉讼费用由仁济医院承担。一审法院认定事实：2017年2月10日患者盛某1因多囊肾致尿毒症于仁济医院行同种异体肾移植术。2017年6月7日因肺部感染收入院，治愈后出院。此后患者盛某1肌酐指标不正常。2017年7月5日患者盛某1再次至仁济医院入院治疗，入院诊断：肾移植术后状态。2017年7月11日局麻下行移植肾穿刺活检术。术后病理诊断为移植肾血栓性微血管病肾损害与慢性活动性抗体介导排斥反应相鉴别，倾向于前者，遂行血液透析治疗。于2017年8月28日患者血透后自述瘘管处疼痛明显，检查可见瘘管处皮下血肿，经血透室和血管外科会诊诊断为瘘管渗血，于2017年9月11日在血管外科于神经阻滞麻醉下行动静脉瘘修补术，血透改为右侧股静脉置管，继续透析治疗。2017年10月12日患者盛某1在全麻下行异体肾移植术，2017年11月29日出院。出院诊断：无特殊不适主诉，一般情况欠佳。双肺呼吸音清。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛。移植肾无肿胀、无触痛。双下肢凹陷性浮肿。同日患者盛某1转入仁济医院另一科室住院治疗。入院诊断：两次肾移植术后发热、心功能不全、胸腔积液、重度营养不良、多囊肾、多囊肝。2017年11月30日，患者盛某1在局麻下行CT或CTA的计算机辅助外科手术及髂窝脓肿抽吸术，12月11日又在局麻下行CT或CTA的计算机辅助外科手术及肝囊肿引流术。2017年12月21日1:30护士夜间查房时，发现患者盛某1右侧肱静脉上方血管破裂大出血，床单及床垫上大量血液，心跳呼吸骤停，查体：呼吸0次/分、脉搏0次/分，血压测不出，面色苍白，颈动脉及心前区处无法触及心跳搏动，右侧肱静脉上方2cm左右见一约0.6cm的裂口，伴有血液溢出，右侧手臂及床垫大量血液淤积，量约2,000ml左右，立即进行大抢救。于2017年12月21日2:30经抢救无效，宣布临床死亡，死亡原因：右前臂动静脉瘘破裂出血致失血性休克导致心跳骤停。单雪瑛与盛某2系患者盛某1的父母，盛某1与宋俊系夫妻，共同生育一子，即宋虹飞。盛某2于1998年2月9日报死亡。审理中，1.仁济医院提供了询问笔录，证明患者盛某1当时在医院就诊，用吉列刀片割破血管大量出血，导致输（笔误，应为“失”）血性休克，其死亡和诊疗行为无关。发生该情况后，仁济医院及时报警由公安勘验现场并配合公安询问。单雪瑛、宋俊、宋虹飞认可该证据的真实性，但是不认可证明内容，认为患者盛某1死亡时没有出血点，并非是失血性休克死亡的。单雪瑛、宋俊、宋虹飞虽然对死亡原因有异议，但是未申请死因鉴定。2.仁济医院提供了法庭科学DNA鉴定书，旨在证明患者盛某1系因刀片割破血管大量出血导致死亡，和诊疗行为无关。该鉴定书系上海市公安局浦东分局物证鉴定所于2018年1月2日出具的沪公浦物生鉴（检）字【2017】4464号鉴定书，鉴定意见：血痕预试验结果表明标记为“床下”吉列刀片上红色斑迹为血迹。血痕种属试验结果表明标记为“床下”吉列刀片上血迹中包含人血。不能排除标记为“床下”吉列刀片上的人血为死者盛某1所留。单雪瑛、宋俊、宋虹飞对该证据的真实性无异议，但不认可证明内容。3.一审法院联系了患者死亡现场勘验的法医，该法医答复：现仅能就患者死因排除他杀可能，涉案刀片现由浦东公安分局保管。因该刀片面积狭小，其上指纹断片，无法进行指纹鉴定。目前时间已久，该刀片上的指纹片段有些已经自然消退。一审法院又联系了负责出具上述鉴定意见的法医，其对该鉴定意见进行解释，明确经DNA点位匹配后，吉列刀片上的人血含有的DNA与患者的DNA匹配度高达99.99%。4.单雪瑛、宋俊、宋虹飞申请对本案医疗损害纠纷进行医疗损害技术鉴定，一审法院委托上海市医学会对该争议进行鉴定，2020年4月13日上海市医学会出具《暂不受理鉴定通知书》，载明根据送检卷宗显示，资料中有“床下”吉列刀片上人血含有的DNA与患者的DNA匹配度高达99.99%的描述，需明确刀片含有死者人血原因后，再讨论是否受理。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。单雪瑛、宋俊、宋虹飞要求医疗损害赔偿的前提是有医疗损害后果、医院存在过错、医疗行为与损害后果之间有因果关系。本案患者盛某1系因右前臂静脉瘘破裂出血致失血性休克死亡，单雪瑛、宋俊、宋虹飞虽对患者的死亡原因有异议，但是未进行死因鉴定，未能提供证据予以推翻。而患者盛某1床下刀片上经鉴定发现含有患者血迹，单雪瑛、宋俊、宋虹飞未能举证证明该静脉瘘破裂系仁济医院诊疗行为导致，故现单雪瑛、宋俊、宋虹飞无证据证明仁济医院的诊疗行为存在过错以及诊疗行为和患者盛某1死亡的损害后果存在因果关系，故其主张由仁济医院承担赔偿责任，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回单雪瑛、宋俊、宋虹飞的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取计400元，由单雪瑛、宋俊、宋虹飞负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审判决认定的事实无误，本院依法予以确认。另查明，原审法院于2019年6月21日开庭审理了本案。二审中本院于2020年9月23日走访了上海市公安局浦东分局刑科所的徐光勇法医，其陈述：2017年12月21日15时40分许，接分局指挥中心指令，仁济医院东院有一病人死亡，需进行现场勘验。病房内床上及周围地面有大量血迹，死者系盛某1，女，50多岁，到现场时死者已经身穿殓服，通过尸表检验发现，死者右上臂内侧肘窝处检见四处平行浅表划伤，以内侧为重，中间见一类圆形创口，其余处未见其他明显损伤，死因符合失血性休克死亡。其到现场时，现场已经清理过，在靠近床头位置的床下地面检见一枚带血的吉列刀片，与地面黏附较紧，病床周围的环形拉帘中段见少量喷溅血迹，其余未见明显异常。关于右上臂的划伤，根据损伤形态来看，现场检见的吉列刀片可以形成。本院认为，本案的争议为，仁济医院的诊疗行为是否存在过错，与患者盛某1的死亡是否存在因果关系，应否承担赔偿责任？根据仁济医院出具的死亡记录，患者盛某1因右前臂动静脉瘘破裂出血致失血性休克导致心跳骤停而死亡。公安机关现场勘验时在死者盛某1的床下发现了粘有盛某1血迹的吉列刀片，经公安机关法医鉴定，排除了他杀可能，之后单雪瑛、宋俊、宋虹飞未申请死因鉴定。现单雪瑛、宋俊、宋虹飞主张医疗损害责任赔偿，并在诉讼过程中申请医疗损害鉴定。原审法院委托上海市医学会进行该项鉴定，上海市医学会回复，根据送鉴卷宗显示，资料中有“床下”吉列刀片上的人血含有的DNA与死者盛某1的DNA匹配度高达99.99%的描述，请法院函复吉列刀片含有死者人血原因后本会再讨论决定是否受理。现经二审走访当时负责现场勘验的法医后查明，死者盛某1右上臂内侧肘窝处有四处平行浅表划伤，以内侧为重，中间见一类圆形创口，从损伤形态来看，现场检见的吉列刀片可以形成。关于现场所留吉列刀片上的血迹，已经法医鉴定为死者盛某1所留，而死者右上臂的四处平行浅表划伤，经法医确认吉列刀片可以形成，结合事发的时间、地点、地点以及现场勘验的情况，可以判断出现场的吉列刀片为划伤死者盛某1右上臂的工具，在公安机关排除他杀可能后，应推定其为自杀，故此，盛某1的死亡后果与仁济医院的诊疗行为之间缺乏因果关系，已无必要进行医疗损害鉴定。单雪瑛、宋俊、宋虹飞提出，如果用刀片割破脉管自杀，伤口不可能只有约半个小指甲盖大小，此系其单方的主观臆断，缺乏证据证明，不足采信。另经查，原审法院不存在单雪瑛、宋俊、宋虹飞所称的未经开庭审理直接判决的情况。综上所述，上诉人单雪瑛、宋俊、宋虹飞的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币800元，由上诉人单雪瑛、宋俊、宋虹飞负担。本判决为终审判决。审判长  侯卫清审判员  潘春霞审判员  寻增荣二〇二〇年十月二十七日书记员  吴 晔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……