江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0104民初5705号原告：张某1，女，1985年7月15日生，汉族，住江苏省靖江市。原告：张某2，男，1990年12月22日生，汉族，住江苏省靖江市。以上两原告共同委托诉讼代理人：蔡黄平，江苏海萌律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路**。代表人：赵国栋。委托诉讼代理人：李小军，男。委托诉讼代理人：佴荣正，江苏海之阳律师事务所律师。原告张某1、张某2与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称中国人寿保险江苏分公司）保险纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张某1、张某2的共同委托诉讼代理人蔡黄平，被告中国人寿保险江苏分公司的委托诉讼代理人李小军、佴荣正到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张某1、张某2向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款150万元;2.判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：被保险人张某某系两原告的母亲。张某某于2019年2月12日向被告投保了“国寿保-成年人版（5145)”人身保险一份，其中险种代码为D72的国寿安心意外伤害保险（A型）的保险金额为30万元，险种代码为829的国寿安心意外伤害保险（B型）的保险金额为20万元。保单上加盖了被告的印章。同年5月7日，张某某又向被告投保了“国寿百万如意行两全保险”人身保险一份，基本保险金额为10万元。根据保险保障规则，如果发生自驾交通事故意外死亡，保险公司除赔付10万元基本保险金外，另行赔偿9倍基本保险金，即共赔偿100万元。2019年9月13日，张某某在驾车途中发生交通事故，坠河溺亡。原告作为保险受益人及时报案，并向被告的保险代销单位（泰州市保险分公司）报送了相应的理赔材料申请理赔，但遭拒赔。拒赔理由为：无法证明被保险人因何种原因的客观事实导致意外伤害身故，意外伤害证据不足，本次事故不属于合同约定的责任范围。原告认为，公安机关出具的《道路交通事故证明》中明确，被保险人死亡的原因为溺水，“溺水死亡”是被保险人意外死亡的直接事实。至于《道路交通事故证明》中叙述的“发生交通事故的原因”无法查清，这并不能排除被保险人溺水意外死亡的事实，这一叙述只能说明“不清楚为什么发生了交通事故”，而不是不清楚被保险人是怎么死的。交通事故是造成被保险人连车带人一起掉落河中的事实因素，而不是被保险人死亡的必然结果，即交通事故本身不是必然会导致被保险人死亡的结果，导致被保险人意外死亡的是交通事故发生之后的溺水事实。出险的事由，是发生了意外事件导致身故结果的发生。至于意外事件发生的原因，并不是出险后赔偿的条件。被保险人的身故符合“意外事件”的法律要件，意外事件发生的原因与意外事件结果不是同一的法律概念，原因不能否定结果。何况，公安机关没有认定案涉事件的发生是人为因素导致的。因此，如认为案涉事件属非意外事件，应当由保险公司负责举证。另，张某某的父母张元兴、王秀英均先于张某某死亡，张某某与丈夫沙某于2017年离婚。两原告为被保险人张某某保险利益的法定受益人。综上，被告的拒赔理由不能成立，故原告提起诉讼，请求判如所请。中国人寿保险江苏分公司辩称，认定张某某死亡系意外事故的证据不足。据了解，张某某死亡前在太平保险、新华保险、华夏保险、平安人寿保险等多家保险公司密集投保意外伤害险，仅被告现在知道的就有十家保险公司。这种投保行为不正常，故对张某某是否是意外伤害死亡，存有很大怀疑。有关被保险人张某某的死亡赔偿，目前在靖江法院提起诉讼的已有三起。退一步讲，即使张某某的死亡属于意外伤害，按照保险合同约定，也并非赔偿150万元，而是40万元。理由为：关于国寿安心意外伤害保险（A型），原告主张30万元，被告无异议；关于国寿安心意外伤害保险（B型），针对的是残疾赔偿，原告主张20万元不成立；关于国寿百万如意行两全保险，基本保额是10万元，根据保险合同约定，应当赔偿的金额为10万元，而非100万元。张某1、张某2为支持其诉讼请求，提交了互联网销售电子保险单、保险单、检验报告、居民死亡医学证明（推断）书、《拒绝给付保险金通知书》、《道路交通事故证明》、人口档案、家庭成员情况证明、派出所证明、驾驶人信息查询结果单等复印件各一份和村委会证明、(2017)苏1282民初7110号民事调解书各一份。中国人寿保险江苏分公司对上述证据的真实性无异议，但坚持其答辩意见。中国人寿保险江苏分公司为支持其抗辩意见，提交了《国寿安心意外伤害保险(A型)条款》、《国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)利益条款》，含保险单、《个人保险基本条款》、《国寿百万如意行两全保险利益条款》、电子投保单等材料的（保险合同（组）号为2019-321324-564-01507410-6）《保险合同》、资料交接凭证、送达书核销及电话回访录音等证据各一份。张某1、张某2对上述证据本身的真实性未表示异议，但认为中国人寿保险江苏分公司未提供张某某签名确认的《国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)利益条款》，也就无证据证明其就免责条款进行了说明或提示，且保单上未注明该险种针对的伤害只是残疾，不含身故，而通常理解身故是伤害的最极端形式，也是残疾的最极端形式。经审理查明，2019年2月12日，张某某为其本人在中国人寿保险江苏分公司投保，投保单号为1144889018829274，保险计划名称为“国寿保-成年人版（51-55）”，其中险种含国寿安心意外伤害保险（Ａ型）和国寿安心意外伤害保险（Ｂ型）（2013版）。同年5月6日，张某某又为其本人在中国人寿保险江苏分公司投保了基本保险金额为10万元的国寿百万如意行两全保险，保险合同（组）号为2019-321324-564-01507410-6。同年9月13日19时55分许，张某某驾驶沙某名下的苏Ｍ×××**别克牌小型轿车坠入了水中。同年9月17日，泰州市公安局物证鉴定所对张某某血液进行检验，未检出108种常见毒物和乙醇。同日，张某2提交保险合同、医学死亡证明书等资料申请理赔，中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于次日出具《拒绝给付保险金通知书》，载明：“1：2019321324564015074106号国寿百万如意行两全保险保险合同，提交证据材料，无法证明被保险人因何种原因的客观事实导致其意外伤害身故，意外伤害证据不足（，）本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，不退还保费。2：222019321324Ｄ72650138049号国寿安心意外伤害保险（Ａ型）保险合同，提交证据材料，无法证明被保险人因何种原因的客观事实导致其意外伤害身故，意外伤害证据不足（，）本次事故不属于合同约定的责任范围。”靖江市公安局交通警察大队于同年10月10日出具的《道路交通事故证明》载明：事发地点的道路和交通环境基本情况为“该路段呈南北走向，水泥路面，混合交通，夜间无路灯照明”，“根据现场勘查、证人证言、检验鉴定等证据证实：2019年09月13日19时55分许，张某某驾驶苏Ｍ×××**别克牌小型轿车由北向南行至靖江市六圩港西路汤士桥南侧路段时，其车坠入道路东侧六圩港中，造成张某某溺水死亡，车辆损坏的道路交通事故。因无法查清张某某驾驶机动车发生事故的原因，根据《道路交通事故处理程序规定》第六十七条之规定，出具道路交通事故证明。”中国人寿保险江苏分公司至今未就张某某的上述保险支付保险金。另查明，投保单号为1144889018829274的互联网销售电子保险单盖有中国人寿保险江苏分公司保险合同专用章，其中记载：投保人和被保险人均为张某某；险种包括国寿安心意外伤害保险(A型)、国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)……；国寿安心意外伤害保险(A型)的保险金额为30万元，国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)的保险金额为20万元；保险合同生效日为2019年2月13日，保险期间为一年；身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人；本合同未尽事宜以《国寿安心意外伤害保险(A型)利益条款》、《国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)利益条款》……为准，请登录http://www-chinalife.com，在“公开信息披露专栏·保险产品目录及条款”查询以上条款，投保人在投保前应仔细阅读保险合同条款内容。《国寿安心意外伤害保险(A型)条款》第三条“保险责任”载明：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人因遭受意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止”。第四条“责任免除”载明：“因下列情形之一，造成被保险人身故的，本公司不负给付保险金的责任：……三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具……”。第十八条“释义”载明：“意外伤害：是指遭受外来的、突发性的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”《国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)利益条款》第四条“保险责任”载明：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……”。第五条“责任免除”载明：“因下列情形之一，造成被保险人身体伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：……四、被保险人斗殴、醉酒、服用、吸食、注射毒品；五、被保险人自杀、故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；六、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车……”。第十五条“释义”载明：“意外伤害：指遭受外来的、突发性的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。”保险合同（组）号为2019-321324-564-01507410-6的《保险合同》盖有中国人寿保险江苏分公司保险合同专用章，包含保险单、《个人保险基本条款》、《国寿百万如意行两全保险利益条款》、电子投保单等材料。其中，保险单记载：投保人和被保险人均为张某某；合同成立日期为2019年5月7日，合同生效日期为2019年5月8日，保险期间20年；主险险种为国寿百万如意行两全保险，保险金额10万元，附加险险种为国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险……。张某某签名确认的电子投保单记载：身故保险金受益人为张某某之子张某2。《国寿百万如意行两全保险利益条款》第四条“基本保险金额”载明：“本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额。”第五条“保险责任”中包含“一、身故或身体高度残疾保险金”、“二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金”、“三、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金”条款。其中，“二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金”载明：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。”“三、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金”条款载明：“被保险人以驾驶员身份于本合同生效之日起一百八十日后（不含第一百八十日）驾驶私家车期间，或以乘客身份乘坐私家车期间，因公安交通管理部门认定的交通事故遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十五周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金外，再按本合同基本保险金额的9倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金。”第六条“责任免除”载明：“因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾的，本公司不承担给付身故或身体高度残疾保险金、意外伤害身故或身体高度残疾保险金、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金……三、被保险人在本合同成立或最后复效之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车……”。第十一条“释义”载明：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。……毒品：……酒后驾驶：……”。中国人寿保险江苏分公司客服人员曾对张某某进行了电话回访，询问其是否收到保险合同，投保单上是否系其本人签名，投保前有无阅读并了解投保提示的内容，是否明确知道保险责任、责任免除和保险期间，张某某答复时均予以肯定。又查明，张某某，女，1965年7月19日生，生前使用的居民身份证号码为3210861965********，事发当日具备合法驾驶资格。张某某的父亲张元兴、母亲王秀英均先于张某某死亡。张某某与沙某曾系夫妻，2017年10月25日经江苏省靖江市人民法院调解离婚，双方育有一女张某1和一子张某2。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案争议焦点为：1、张某某是否系意外伤害死亡；2、中国人寿保险江苏分公司是否应当就国寿安心意外伤害保险(B型)（2013版）支付保险金；3、本案中，《国寿百万如意行两全保险利益条款》有关赔付100万元保险金的条件是否成就。关于争议焦点1，根据公安机关出具的《道路交通事故证明》，张某某系因发生道路交通事故溺水死亡。虽然无法查清张某某驾驶机动车发生事故的原因，但目前无证据证明事故的发生出于张某某的本意，或是存在不符合保险条款中关于“意外伤害”释义的其他有关情形，故本院认定张某某系意外伤害死亡。关于争议焦点2，张某某系通过网络方式同时投保了国寿安心意外伤害保险(A型)和国寿安心意外伤害保险(B型)（2013版），《互联网销售电子保险单》上有特别约定，提示投保人在投保前应仔细阅读保险合同条款内容，并告知了查询网站。中国保险监督管理委员会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条规定：意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。可见，意外伤害保险中涉及的身故与残疾系并列关系。国寿安心意外伤害保险(A型)针对的是意外伤害身故，《国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)利益条款》第四条保险责任明确约定该险种只承担伤残保险金，并未约定身故保险金的给付责任。现张某某系意外伤害死亡，故中国人寿保险江苏分公司不应就国寿安心意外伤害保险(B型)（2013版）支付保险金。关于争议焦点3，《国寿百万如意行两全保险利益条款》第五条第三款明确约定按基本保险金额的9倍给付保险金的前提是合同生效之日起一百八十日“后”发生的意外伤害,即保险责任开始的时间为合同生效之日起一百八十日后,该款性质属于保险合同双方对于保险责任开始时间的特别约定,并非有关责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的约定,故不具备法律规定的免责条款的特征。本案中，张某某的死亡日期2019年9月13日距该份保险合同生效日期2019年5月8日不足180天，故按基本保险金额的9倍给付保险金，合计赔付100万元保险金（含基本保险金）的条件不成就，按照合同约定，中国人寿保险江苏分公司仅需支付基本保险金10万元。综上，中国人寿保险江苏分公司认可在认定张某某系意外伤害死亡的前提下，其应就国寿安心意外伤害保险（A型）支付保险金30万元。无证据证明张某某就其投保的国寿安心意外伤害保险（A型）指定了受益人，现张某1、张某2作为被保险人张某某死亡时尚存的第一顺序继承人要求中国人寿保险江苏分公司支付该险保险金30万元，合法有据，本院予以支持。关于国寿百万如意行两全保险，因张某某投保时已指定其子张某2一人为受益人，故中国人寿保险江苏分公司应向张某2支付保险金，且保险金仅为10万元。张某1主张该项保险金，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十九条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张某1、张某2支付国寿安心意外伤害保险(A型)保险金30万元；二、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张某2支付国寿百万如意行两全保险保险金10万元；三、驳回原告张某1、张某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18300元，减半收取计9150元，由原告张某1、张某2负担5500元，被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担3650元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员  尹 江二〇二〇年十月十九日见习书记员  顾梦琦