安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖08民终2237号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宿松支公司，住所地安徽省宿松县孚玉镇人民路**。 负责人：吴亚新，该公司经理。 委托诉讼代理人：祝庄清，男，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：宿松县中医院，住，住所地安徽省宿松县孚玉镇宿松路**/div> 法定代表人：张小勤，该院院长。 委托诉讼代理人：黄松林，安徽皖松律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿松支公司（以下简称宿松人保公司）与被上诉人宿松县中医院责任保险合同纠纷一案，不服安徽省宿松县人民法院（2020）皖0826民初815号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 宿松人保公司上诉请求：撤销原审判，改判上诉人赔偿99000元，在原审基础上减少85400元；撤销原审关于我司自2020年4月22日起按每工作日万分之五计付违约金的判决；本案及原审诉讼费全部由被上诉人负担。事实与理由：未做医疗事故技术鉴定或司法鉴定，无明确医疗机构有过错的证据，不符合保险合同赔偿条件，原审判我司赔偿超过10万元不合理、不合法。在保险合同的附件2《安庆市医疗责任保险统保项目投保理赔服务细则》中约定了“对于患方提出的10万元以上的医疗纠纷案件，原则上应当由医患双方提出、通过医疗事故技术鉴定或司法鉴定，明确医疗纠纷的性质、责任和法律适用后，再进行医疗纠纷人民调解或医疗纠纷保险理赔协商处理”。而宿松县中医院并未提交医疗事故技术鉴定或司法鉴定，无法确认医疗机构是否有过错及责任大小情况，显然不符合保险合同赔偿10万元以上的赔偿条件。宿松县医疗纠纷人民调解委员会在调解时也“数次建议医患双方共同申请做医疗事故技术鉴定或司法鉴定”，最后，医患双方协商一致，自愿达成协议。由此看出，该人民调解委员会也认为责任不明确，应该做医疗事故技术鉴定或司法鉴定。医患双方协商一致，自愿达成协议，是双方对自身权利的处置，不能证明医疗机构有过错及责任的大小情况。从宿松县中医院所提交的证据看，看不出“事故性质明确、责任认定清晰”，虽然有人民调解委员会出具的《调解协议书》，仍不能满足保险合同的附件2《安庆市医疗责任保险统保项目投保理赔服务细则》定责核损条款中约定理赔条件。原审关于我司自2020年4月22日起按每工作日万分之五计付违约金的判决不合理、不合法。赔偿违约金只能是在确认赔偿数额后违背法律规定和合同约定拒不支伺的情况下才予赔偿，因为本案已起诉，应在判决书生效后裁定的期限内支付主赔偿款，违约金是超出裁定和合同约定的支付主赔偿款的期限才会产生。 二审中，被上诉人宿松县中医院未提交答辩意见。 宿松县中医院向一审法院起诉请求：1、判令宿松人保公司给付保险金184400元并自2019年12月1日起按日万分之五给付违约金（至起诉之日为12078元）；2、判令宿松人保公司支付律师费用2000元。 一审法院认定事实：2019年9月2日16时左右，疏仁才因身体不适到宿松县中医院就诊，该院诊断疏仁才病情为前列腺增生，并于9月11日为疏仁才行尿道前列腺气化电切术，术后疏仁才突发不适，经抢救无效死亡。2019年9月13日，疏仁才的近亲属胡蔡春、疏和生、疏水生、疏术娟、疏玲玲、疏园园、疏江生与宿松县中医院经宿松县医疗纠纷人民调解委员会调解，并出具宿医调字(2019)29号总确(197)号《人民调解协议书》，确认由宿松县中医院赔偿患方损失总计185400元,同日原告依据该协议向患方家属履行给付义务。2019年11月12日宿松县中医院出具《申请医疗责任保险的报告》，并填写出险通知单。 2018年9月28日，宿松县中医院向宿松人保公司投保医疗责任保险（2011版），保险金额200万元，每人责任限额40万元。保险期限自2018年9月29日零时起至2019年9月28日二十四时止。宿松县中医院支付了保险费624517.6元。双方签订的《安庆市医疗责任保险统保项目共保协议书》附件1“安庆市县级医疗机构医疗责任保险统保方案”中，每人赔偿限额是指在保险年度内，被保险医疗机构造成每一名患者人身损害，在保险责任范围内获得的最高赔偿金额。法律费用每次事故赔偿限额以及法律费用累计赔偿限额均为累计赔偿限额的20%，且在累计赔偿限额之外计算。每次事故的绝对免赔额为1000元。关于索赔单证的特别约定及医疗责任保险条款第二十四条均约定被保险人向保险人请求赔偿时应提交的单证材料包括被保险人已经向第三者支付赔偿金的书面证明材料、患者或其近亲属的书面索赔申请、经医疗纠纷第三方调解机构或相关行政部门或法院、仲裁机构依法调解、判决、裁决、裁定的，应当提供调解书或判决书、裁定书或具有同等法律效力的其他文件等材料。关于责任认定的特别约定如下：“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：……（四）卫生行政部门调解；（五）保险人认可的其它方式”。医疗责任保险条款第四条约定“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿”，上述《协议》附件2“安庆市医疗责任保险统保项目投保理赔服务细则”中关于“理赔流程”约定“对于患者提出的10万元以上的医疗纠纷案件，原则上……。但对于事故性质明确、责任认定清晰的患方索赔金额超过10万元以上的案件，在医疗纠纷人民调解委员会或医疗纠纷保险理赔服务中心书面确认的情况下，可不进行医疗事故鉴定或司法鉴定……。”以及“理赔时效”约定“赔偿金额在10万元以上的案件，理赔服务中心收齐索赔材料后，上报主承保公司审核，主承保公司应在2个工作日内完成案件的审核，审核通过后，在2个工作日内支付赔款。如确属保险公司责任导致赔偿款逾期不予支付的，每拖延一个工作日，保险公司按应付赔偿金额的万分之五缴纳违约金”。 一审法院认为，宿松县中医院向宿松人保公司投保医疗责任保险并缴纳了保险费，宿松人保公司向宿松县中医院签发保险单，双方因此形成的保险合同法律关系合法有效。宿松县中医院在诊疗活动中因过错给第三者造成损害，发生保险事故，且该保险事故发生在保险期限内，第三人通过起诉确定了宿松县中医院的医疗损害赔偿责任及赔偿数额，宿松县中医院依据宿松县医疗纠纷人民调解委员会出具调解书履行了给付第三者赔偿款的义务，并据此向宿松人保公司申请理赔，符合保险合同约定。宿松人保公司应按保险合同的约定承担保险责任。宿松人保公司虽辩称，未赔付的原因是宿松县中医院未提交，在本起事故中其具有医疗过错及过错大小等方面的证据；但共保协议书附件2明确约定“超过10万元以上的案件”“可不进行医疗事故鉴定或司法鉴定”，故对其抗辩理由不予采纳。现宿松县中医院依据宿松县医疗纠纷人民调解委员会的调解书给付第三者医疗损害赔偿款185400元，因合同约定每次保险事故绝对免赔额1000元，故宿松县中医院主张宿松人保公司给付保险理赔款184400元的诉讼请求，符合合同约定，予以支持。宿松人保公司未按合同约定及时向宿松县中医院支付保险金，构成违约，宿松县中医院主张以应付赔偿款184400元为基数按日万分之五计付违约金也符合合同约定，予以支持，但该日万分之五应为每工作日万分之五。宿松县中医院未能举证证明其向宿松人保公司申请理赔的时间，其起诉宿松人保公司责任保险合同纠纷一案的立案时间即2020年3月16日可确定为申请理赔的时间，根据合同约定该违约金应自2020年4月15日（本案开庭日期）宿松人保公司收到宿松县中医院提交的本案相关证据（即索赔材料）后第5个工作日即2020年4月22日起计算，宿松县中医院主张自2019年12月1日起计算没有事实依据，不予支持。宿松县中医院为本案诉讼支出律师代理费2000元，依据保险合同约定，属于法律费用，但宿松县中医院未举证证明宿松人保公司“事先书面同意”负担该法律费用，故宿松县中医院主张宿松人保公司支付该律师代理费2000元的诉讼请求，没有事实依据，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二十三条第二款、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宿松支公司支付原告宿松县中医院保险金184400元，并以184400元为基数，自2020年4月22日起按每工作日万分之五计付违约金，于本判决生效之日起三日内付清。二、驳回宿松县中医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4270元，减半收取2135元，由原告宿松县中医院负担141元，被告中国人民财产保险股份有限公司宿松支公司负担1994元。 二审中，双方当事人未提供新证据。 二审认定案件事实同一审判决。 本院认为，本案为责任保险合同纠纷，双方争议的关键是宿松县中医院申请理赔是否符合保险合同约定的赔偿条件以及一审关于违约金的判定是否正确。宿松人保公司上诉认为案涉医疗事件未做医疗事故技术鉴定或司法鉴定，无明确医疗机构有过错的证据，不符合保险合同赔偿条件。经审查，《安庆市医疗责任保险统筹项目共保协议书》附件2《安庆市医疗责任保险统保项目投保理赔服务细则》规定，“对于患者提出的10万元以上的医疗纠纷案件，原则上应当由医患双方提出、通过医疗事故技术鉴定或司法鉴定，明确医疗纠纷的性质、责任和法律适用后，再进行医疗纠纷人民调解或医疗纠纷保险理赔协调处理”。从上述规定可以看出，对于患者提出的10万元以上的医疗纠纷案件的处理，医疗事故技术鉴定或司法鉴定并非必然的前置程序，而是原则上的规范。且该条规定的本意在于规制医院方处置的随意化以及避免虚报、扩大医疗损失。本案中，疏仁才于2019年9月11日在宿松县中医院进行手术，2019年9月12日突发死亡，虽然未经医疗事故技术鉴定或司法鉴定，但宿松县中医院难以避免责任承担。且从最终赔偿的数额以及事经宿松县医疗纠纷人民调解委员会调解等因素考量，本案中医院方的赔付未显现出处置随意化以及扩大医疗损失等情形。故宿松人保公司的该节上诉理由不能成立。 但宿松人保公司未及时赔付的原因在于对于患者提出的10万元以上的医疗纠纷案件应当由通过医疗事故技术鉴定或司法鉴定来确定，有原则上的规定，宿松人保公司在本案中并无故意违约的情形。故宿松人保公司该节上诉理由成立，一审法院判定宿松人保公司承担违约金不当，应予以纠正。 综上，宿松人保公司的上诉理由部分成立，对于能成立的部分予以支持，对于不能成立部分予以驳回；依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条，第一百七十条第一款第一项、第二项的规定，判决如下： 一、撤销安徽省宿松县人民法院（2020）皖0826民初815号民事判决的第二项； 二、安徽省宿松县人民法院（2020）皖0826民初815号民事判决的第一项变更为：中国人民财产保险股份有限公司宿松支公司于本判决生效后十日内支付宿松县中医院保险金184400元。 三、驳回宿松县中医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4270元，减半收取2135元，由宿松县中医院负担141元，中国人民财产保险股份有限公司宿松支公司负担1994元。二审案件受理费2275元，由宿松县中医院负担758元，中国人民财产保险股份有限公司宿松支公司负担1517元. 本判决为终审判决。 审判长  张勤勤 审判员  查世庆 审判员  侯永言 二〇二〇年十月二十六日 法官助理洪瑶 书记员毕雅茹