山东省蒙阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1328民初3442号 原告：沈传兴，男，1988年7月12日出生，汉族，居民，住蒙阴县。 委托诉讼代理人：孙云彬，山东珏晟律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**十一经路**万隆太平洋大厦首层部分**。 负责人：董仕海，总经理。 原告沈传兴与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沈传兴的委托诉讼代理人孙云彬到庭参加诉讼，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司经本院依法传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告沈传兴向本院提出诉讼请求：1.请依法判令被告赔偿原告保险理赔金300000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月30日，蒙阴县润航运输有限公司作为投保人为鲁Ｑ1××××重型半挂牵引车在被告处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险期间自2018年5月30日00时起至2019年5月29日24时止。2019年4月8日23时30分许，原告驾驶上述保险车辆，沿省道234线由北向南行驶至55公里＋600米（蒙阴县野店镇天井旺水库）弯道处时，车辆碰撞路西侧护栏后翻入天井旺水库东侧沟内，造成原告受伤、车辆受损的道路交通事故，该事故原告方负全部责任。原告经住院治疗，支付巨额医疗费，对其损失，被告应支付保险理赔金。原告的具体损失项目及数额为医疗费50000元，误工费89815元（355天＊253元／天），护理费34353.70元（210天＊115.97元／天），住院补贴27000元（180天＊150元／天），营养费5400元（180天＊30元／天），伤残赔偿金186247.60元（精神障碍九级，肢体十级），鉴定费2400元，交通费5000元，共计390216元，请求300000元。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司庭后递交书面答辩状辩称，投保人为牌照“鲁Ｑ1××××”货车在被告处投保司乘人员团体人身保险，本案为保险合同纠纷，合同系双方真实的意思表示，且合法有效。被告承担保险责任的前提应符合理赔情形，被告承担保险责任的范围应遵照合同约定。一、被告只认可法院委托的鉴定机构出具的鉴定结论，如若不是，那么被告对针对本案的鉴定结论不予认可。二、合同约定的理赔情形系“在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负保险金给付责任”。三、合同约定的理赔范围，即“保险责任范围包括以下三项：1.单座伤害身故、残疾保额为50万元；2.单座意外医疗保额5万元；3.日住院补贴150每天每人”。理赔范围仅限上述三种情形。关于伤残赔偿金，首先被告目前尚不得知，本案是否涉及伤残保险金范围，如涉及范围，被告在合理的范围承担理赔责任。其次本案系保险合同纠纷，即便进行鉴定也应遵守合同的约定。合同已明确了伤残评定标准即“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”，那么在事故发生后确定伤残等级须参照该标准进行评定。关于医疗保险金，合同约定的单座医疗保险金限额为5万元，根据保险条款第四条第三款及特约约定，对单座意外医疗金额的范围仅包括直接用于治疗的医疗费、检查费、手术费和药费，且按免赔额100，90%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若其已从参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，被告给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。关于住院补贴，根据保险合同约定，住院补贴的给付标准为150元／日／天。待被告核实后，按照合同的约定进行理赔。综上，被告的保险责任仅限上述三种情形，超出上述情形，均不在被告理赔范围内，故请法庭参照保险条款的约定，查明案件事实，依法裁判。 本院经审理认定事实如下：2018年5月30日，蒙阴县润航运输有限公司在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投保一份机动车司乘人员团体意外伤害保险，投保车辆车牌号ＬＺＧＪＬ4Ｖ43ＨＸ053592（鲁Ｑ1××××），保险费1200元，保险金额：每车合计意外伤害保险金额1500000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额150000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／人／日；保险期间自2018年5月30日00时起至2019年5月29日24时止。特别约定：1.本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额500000元；单座意外医疗保额50000元；日住院补贴150元／人／日；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数危险（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限赔1人）。2.意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。3.意外住院补贴：给付标准150元／人／日，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。4.未成年人不得作为随车人员参保，本合同不承担未成年人出险的给付责任。5.出现交通事故后以交管部门出具的交通事故认定书为准。 2019年4月8日23时30分许，原告沈传兴驾驶鲁Ｑ1××××／鲁Ｑ××××挂重型半挂货车，沿省道234线由北向南行驶至55公里＋600米（蒙阴县野店镇天井旺水库）弯道处时，车辆碰撞路西侧护栏后翻入天井旺水库东侧沟内，造成原告受伤、车辆受损的道路交通事故。该事故经临沂市公安局交通警察支队蒙阴大队出具的道路交通事故认定书认定，沈传兴驾驶机动车未确保安全，负事故全部责任。 原告沈传兴受伤后，于2019年4月9日02时18分被送往到蒙阴县人民医院住院治疗1天，至2019年4月10日17时03分出院，支出医疗费36807.70元，经临沂市居民医疗保险报销7535.14元，个人自费29272.56元。经该院诊断，原告之伤为重度颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、左侧股骨干骨折（开放性）、多发肋骨骨折、肺挫伤、吸入性肺炎、左侧液气胸、右侧胸腔积液、左足跟部皮肤挫裂伤、右小腿下端皮肤挫裂伤、多发软组织损伤；出院医嘱为继续院外治疗。 2019年4月10日，原告转至山东大学齐鲁医院住院治疗27天（2019年4月10日至2019年5月7日），支出医疗费280819.76元，经临沂市居民医疗保险报销143168.92元，个人自费137650.84元。2019年4月15日，该院为原告行清创+股骨骨折闭合复位内固定术。经该院诊断，原告之伤为重度颅脑外伤、弥漫性轴索损伤、多发脑挫伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑室出血、颅骨骨折、头皮裂伤、腔隙性脑梗死、胸部外伤、呼吸衰竭、创伤性肺湿、左侧多发肋骨骨折、左侧液气胸、右侧气胸、胸腔闭式引流术后、左侧股骨干开放骨折、左足跟部皮肤挫裂伤、多发软组织挫伤、阵发性交感神经功能亢进；出院医嘱为1.建议到康复医院行康复治疗；2.定期复查颅脑CT，告知有慢性脑积水可能，必要时及时复诊；3.定期复查血常规、肝肾功、电解质，并根据情况调整用药；4.加强肺部护理，控制腹部感染；5.注意有无癫痫发作，必要时行脑电图检查，并加用抗癫痫药物治疗，继续应用治疗PSH药物治疗，并定期检测肝肾功能；6.加强肢体功能锻炼，定期复查下肢静脉彩超，继续应用抗凝药物治疗，必要时血管外科就诊；7.定期复查，不是随诊。为此，原告于2019年9月1日在该院支出门诊检查费2311.52元。 2019年5月7日，原告转至济南市第三人民医院住院治疗52天（2019年5月7日至2019年6月28日），支出医疗费110444.11元，经临沂市居民医疗保险报销75129.03元，个人自费35315.08元。经该院诊断，原告之伤为弥漫性轴索损伤、肺部感染、左侧多发肋骨骨折、左侧股骨干骨折。出院医嘱为加强营养，注意休息，继续加强功能锻炼，注意左下肢逐步增加负重，定期复查颅脑脑部CT，左下肢X线。 2019年6月29日，原告转至蒙阴县人民医院住院治疗54天（2019年6月29日至2019年8月22日），支出医疗费29936.54元，经临沂市居民医疗保险报销25025.95元，个人自费4910.59元。经该院诊断，原告之伤为脑外伤恢复期、左右侧肢体瘫痪、构音障碍、ADL大部分依赖、继发性癫痫。出院医嘱为继续康复治疗。 2019年8月22日，原告转至蒙阴县人民医院住院治疗20天（2019年8月22日至2019年9月11日），支出医疗费10779.54元，经临沂市居民医疗保险报销8749.55元，个人自费2029.99元。经该院诊断，原告之伤为脑外伤恢复期、左右侧肢体瘫痪、构音障碍、ADL大部分依赖、继发性癫痫、上呼吸道感染。出院医嘱为低盐低脂饮食，应用药物预防癫痫发作；继续患肢功能锻炼，纺织肌肉出险肌肉痉挛、萎缩；口服药物需要家属监测病人用量；已对患者提供回家的康复指导，1月后复诊，不适随诊。 因鲁Ｑ1××××号重型半挂牵引车在中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司处投保一份机动车商业保险，投保险种含车上人员责任险（司机），保险金额100000元。原告于2019年10月11日向本院提起（2019）鲁1328民初4319号财产保险合同纠纷一案，要求中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司在车上人员责任险（司机）限额内赔付保险理赔金100000元。经本院调解并出具（2019）鲁1328民初4319号民事调解书，调解被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于2019年12月6日前理赔给原告沈传兴医疗费97000元。 案件成讼后，原告向本院递交委托鉴定申请书，申请对其精神障碍等级进行司法鉴定。根据原告申请，本院依法委托山东安康医院精神疾病司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所于2020年1月9日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为按照《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》，被鉴定人符合脑外伤所致精神障碍，受精神障碍影响，致使其日常生活有关的活动能力中度受限，根据《人体损失致残程度分级》标准中第5.9.1.1条之规定，被鉴定人沈传兴构成九级伤残。为此，原告在济宁市精神病防治院支出门诊检查费520元、精神病司法鉴定费3000元。2020年3月28日，原告委托临沂鼎衡法医司法鉴定所对其在本次事故中造成的肢体伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限及后续治疗费用进行评定。2020年3月28日，临沂鼎衡法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书：沈传兴损伤致左侧多发肋骨骨折共6根，根据《人体损失致残程度分级》第十级5.10.3.7之规定，可评定为十级伤残；根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.7.3级附录A.5之规定，建议沈传兴的误工期限为自受伤之日起至评残前一日，护理期限为210日，营养期限为180日；被鉴定人沈传兴尚需行内固定物取出术及相关检查，参照三级乙等医院收费情况，预计其费用在10000元至12000元之间（不包含医疗意外等费用）。为此，原告支出鉴定费2400元。 同时查明，事故发生时，鲁Ｑ1××××／鲁Ｑ××××挂重型半挂货车按规定年检，符合行驶资质；原告沈传兴持有Ａ2型驾驶证，具有道路货物运输驾驶员从业资格。原告受伤期间由其父亲沈纪武护理，沈纪武系蒙阴县蒙阴街道办事处南竺院村居民，系城镇居民。 本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务,当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，蒙阴县润航运输有限公司作为投保人为鲁Ｑ1××××车辆在被告处投保机动车司乘人员团体意外伤害保险，原告沈传兴作为鲁Ｑ1××××车辆驾驶员系该合同的被保险人。保险期间内，原告驾驶上述车辆发生交通事故受伤，由此造成的合理损失，被告应按照约定予以赔付。原告因本次事故支出医疗费共计471099.17元，经居民医疗费保险报销后自负医疗费211490.58元，原告请求被告赔付其医疗费50000元，项目及数额符合法律规定及合同约定，本院予以支持。对于原告请求的住院补贴，保险合同特别约定，意外住院补贴给付标准150元／人／日，每一被保险人单次事故最高给付90天，原告因本次事故住院共计154天，故原告的住院补贴为13500元（90天×150元／人／日）。对于原告请求的伤残赔偿金，原告因本次事故造成两处伤残，即精神障碍九级伤残、肢体十级伤残，两处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，伤残程度第九级对应的保险金给付比例为20%，乘以意外伤害保险金额500000元，被告应按照保险合同约定支付原告残疾保险金100000元。原告请求的误工费、交通费、营养费、鉴定费、护理费，根据保险合同约定，不属于保险理赔范围，本院不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内给付原告沈传兴保险理赔金163500元； 二、驳回原告沈传兴的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2900元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担1580.50元，由原告沈传兴负担1319.50元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员 刘 娜 二〇二〇年十月二十一日 书记员 张玉玲