江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0682民初4850号 原告：张秋驰，男，1997年8月25日生，汉族，住如皋市。 委托诉讼代理人张爱兵，男，1971年9月7日生，汉族，住如皋市。系原告父亲。 委托诉讼代理人沙鹏，江苏敏政律师事务所律师。 被告：中意人寿保险有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市鼓楼区集庆门大街******。 负责人：凌小忠，总经理。 委托诉讼代理人吴荣，系单位员工。 原告张秋驰与被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案，本院于2020年6月22日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的特别授权委托诉讼代理人张爱兵、沙鹏，被告保险公司的特别授权委托诉讼代理人吴荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付附加一生保重大疾病保险金40万元；判令被告向原告支付附加轻症疾病保险金2万元；判令被告退还原告当期已收取保费中应退还部分16726元；本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年2月，原告母亲周宇作为投保人为原告在中意人寿保险有限公司投保了中意一生保终身寿险、中意附加一生保重大疾病保险（B款）、中意附加爱无忧D款恶性肿瘤疾病保险、中意附加轻症疾病保险(B款)、中意附加轻症豁免保险费疾病保险。2018年5月，原告被诊断为脑海绵血管瘤，后在上海瑞金医院开颅手术治疗。2018年7月，原告向中意人寿保险有限公司提出索赔申请被拒。原告认为，案涉保险合同系合同双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。原告所患疾病应属理赔事项，被告保险公司应承担相应的保险责任，其拒赔行为损害了原告的合法权益。 被告保险公司辩称：1、原被告之间确实建立了保险合同关系；2、对原告主张的三项金额本身没有异议，但原告所患疾病脑血管畸形不符合双方保险合同约定的赔偿范围，请求法院驳回原告的诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了保险单打印件一份、上海交大医学院附属瑞金医院出院小结一份两张、手术记录一份一张、理赔决定通知书、中国建设银行交易明细截图打印件、附加轻症疾病保险B款的条款、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）摘录、上海交通大学医学院附属瑞金医院加盖公章的ICD疾病编码（电子版）截图，被告提交了涉案保单《电子投保单》及投保提示书、涉案保单《新单回访电话录音》及其文字整理版、保单签收回执、保险合同条款、原告住院治疗病案首页、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）摘录、《电子投保单》、血管瘤的百度截图打印件。原告申请本院对其主治医生、上海交通大学医学附属瑞金医院神经外科濮春华进行专家意见咨询。本院经审查，上述证据符合证据三性，本院予以认定并在卷佐证。 经审理查明，周宇与原告张秋驰系母子关系，张爱兵与原告张秋驰系父子关系。2017年2月28日，张爱兵系被告保险公司销售人员期间，以网络线上投保的方式办理了案涉保险。以周宇作为投保人、原告作为被保险人在被告处投保了中意一生保终身寿险（基本保险金额50万）、中意附加一生保重大疾病保险（B款）（基本保险金额40万）、中意附加爱无忧D款恶性肿瘤疾病保险（基本保险金额10万）、中意附加轻症疾病保险(B款)（基本保险金额2万）、中意附加轻症豁免保险费疾病保险（基本保险金额8363元），其中除中意附加轻症豁免保险费疾病保险交费年期19年，保险期限为20年外，其余交费年期为20年，保险期限为终身。 办理过程中，被告保险公司出具的电子投保信息确认单上有加黑字体载明“投保人及所有被保险人声明与授权一、本人在决定投保之前已收到并认真阅读了保险产品条款的各项内容，产品说明书、投保提示书、偿付能力披露信息、投资风险评估问卷（投资连接保险适用），对以上内容了解并同意遵守。相关保险营销员已对保险条款进行了明确说明。本人已明确本保险条款中的保险责任、保险责任是否有等待期、免赔额、费用扣除情况、责任免除、犹豫期、退保条款、理赔申请程序及理赔要求等的含义，了解贵公司的偿付能力情况，并没有完全依赖保险营销员的解释来决定是否投保。本人已充分了解并清楚本产品的特点和保险利益的不确定性及相关风险”。原告张秋驰的父亲张爱兵在上述电子投保信息确认单的尾部“投保人亲笔签名”处签字“周宇”、在“被保险人亲笔签名”处签字“张秋驰”，并在另一份人身保险投保提示书的尾部“投保人亲笔签名”处签字“周宇”。 同日，周宇按保险合同约定缴纳了首期保险费，被告出具了保险单，载明2017年2月28日系合同生效日。 2017年3月3日，张爱兵在保险合同签收回执上投保人签名处签字“周宇”。 2017年3月5日，被告保险公司就上述保险向周宇本人进行回访，周宇在回访中对保险公司询问是否收到保险合同时回答“收到了”，对保险公司询问投保时所提供的银行卡号、个人身份信息等是否是本人提供并确认过，其回答“是的”，对保险公司询问是否亲自签名保单回执、是否系其和张秋驰本人亲自签名中意人寿电子投保信息确认单和电子投保提示书，其回答“嗯，是的”。对询问是否阅读并了解产品说明书、投保提示、保险条款的内容，了解保险责任、免除责任，其回答“都看了，都看了”。对询问是否清楚这款产品是缴费20年保障终生的，需每年缴费8740元，其回答“知道”。 保险合同中的中意附加一生保重大疾病保险B款条款第2.2条：保险期间为终身，自生效日的次日零时起至本附加合同终止日止，并于保险单上载明。第2.4.1条重大疾病提前给付保险金：如果被保险人在等待期后首次发病（10.7）并经专科医生（10.8）首次确诊（10.9）患有任何一项符合我们第9条约定的重大疾病，我们将按照本附加合同的基本保险金额给付“重大疾病提前给付保险金”。我们给付“重大疾病提前给付保险金”后，本附加合同终止，主合同基本保险金额按给付的重大疾病提前给付保险金等额减少；主合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值（10.10）按减少后的基本保险金额确定。当主合同基本保险金额减少至零时，主合同终止。第2.5责任免除以加黑加粗字体载：因下列情况之一导致被保险人发生第9条所约定的重大疾病的，我们不承担给付保险金的责任：……（9）遗传性疾病（10.18）、先天性畸形、变形或染色体异常（10.19），但本附加合同第9.36、9.70、9.81、9.82以及9.98款约定的遗传性疾病不在责任免除范围内。……发生上述其他情形导致被保险人患有第9条约定的重大疾病的，本附加合同效力终止，我们向您退还本附加合同的现金价值。第9重大疾病的定义及范围：本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，应当由专科医生明确诊断。第9.9良性脑肿瘤中载：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。以加黑加粗字体载明：脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。第9.76开颅手术：指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂脑动脉瘤的手术治疗。以加黑加粗字体载明：颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、未破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。 中意附加轻症疾病保险（B款）条款第2.2保险期间：本附加合同的保险期间为自生效日次日零时起至我们与您约定的满期日的24时止，并于保险单上载明。第2.4保险责任：在本附加合同有效期内，如果被保险人在等待期后首次发病（10.5）并经专科医生（10.6）首次确诊（10.7）患有任何一项符合我们第9条约定保障范围及定义的轻症疾病且确诊时被保险人仍然生存，我们将按本附加合同的基本保险金额向被保险人给付保险金，同时本附加合同效力终止。第2.5责任免除：因下列情形之一导致被保险人发生第9条所约定的轻症疾病的，我们不承担保险责任：……（8）遗传性疾病（10.14）、先天性畸形、变形或染色体导常（10.15）。……发生上述其他情形导致被保险人患有第9条约定的轻症疾病，本附加合同效力终止，我们向您退还本附加合同的现金价值。第9轻症疾病的定义及范围：本附加合同所指轻症疾病，是被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。第9.8脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。第10.15先天性畸形、变形或染色体异常：指第二被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）确定。 2018年5月18日，原告张秋驰在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院就诊，并于2018年5月25日在该院行全麻下行右颞深部海绵状血管瘤切除术（手术名称为大脑半球肿瘤切除术），于2018年5月31日出院。上海交通大学医学院附属瑞金医院住院病案首页显示，其门（急）诊诊断为脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤），疾病编码为Q28.300*001。 2018年7月16日，原告向被告申请理赔。2018年7月24日，被告保险公司出具理赔决定通知书一份，决定不予赔付，同时载明了三点不予赔付原因，其中第2点载明依据《中意附加轻症B款疾病保险》合同条款，此次轻症疾病保险金不予赔付，该附加合同效力终止，第3点载明依据《中意附加轻症豁免保险费疾病保险》合同条款，此次申请不予豁免，本附加合同效力终止。 另查，2019年及2020年，被告保险公司收取了中意一生保终身寿险、中意附加一生保重大疾病保险（B款）、中意附加爱无忧D款恶性肿瘤疾病保险的保险费合计16726元。 再查，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）中载明“Q28.3大脑血管的其他畸形先天性：大脑动脉瘤（未破裂）、大脑血管畸形NOS”，“D10－D36良性肿瘤”，“D18血管瘤和淋巴管瘤，任何部位D18.0血管瘤，任何部位血管瘤NOSD18.1淋巴管瘤，任何部位”。 又查，上海交通大学医学附属瑞金医院统计信息科加盖公章的电脑截屏显示“ICD编码D18.001A名称海绵状血管瘤”。 2020年6月22日，原告诉至本院，要求判令被告依据中意附加一生保重大疾病保险B款给付原告保险金40万元，依据中意附加轻症疾病保险（B款）给付原告保险金2万元，退还2019年、2020年收取的保险费16726元。庭审中被告陈述，如果法庭判决其承担相应的保险责任，根据合同约定，对原告主张的三项金额本身无异议。 审理中，原告主张其所患脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）为良性肿瘤，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）应为D10－D36良性肿瘤，且属于“D18血管瘤和淋巴管瘤，任何部位”项下的D18.001A海绵状血管瘤，并陈述该良性肿瘤已在全麻情况下进行了开颅手术予以切除，符合中意附加一生保重大疾病保险B款中的第9.9良性脑肿瘤及第9.76开颅手术条款、中意附加轻症疾病保险（B款）第9.8脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤的条款。被告抗辩称原告所患脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）应为“Q28.3大脑血管的其他畸形，先天性：大脑动脉瘤（未破裂）、大脑血管畸形NOS”，不属于中意附加一生保重大疾病保险B款第9.9良性脑肿瘤，而是该9.9条款所载“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”中提到的“脑血管性疾病”，且在中意附加轻症疾病保险（B款）中符合第2.5责任免除情形中的第八种情形中的“先天性畸形”而应予免责。 2020年10月14日,本院对原告主治医生濮春华进行专家意见咨询，其陈述：1、原告所患疾病为脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）是一种良性脑肿瘤，其住院治疗病案首页所写的Q28.3是世卫组织以前的老的分类，当时住院写这种分类是因为当时编码还没有改动，现在根据上海交通大学医学附属瑞金医院查询，疾病编码应为D18.001A，原告所患的肿瘤符合肿瘤病变特征。2、血管瘤并非都是先天性的，也有后天的。原告所患的海绵状血管瘤源自于神经系统内胚层，并非发生于皮肤和软组织的外胚层，与被告所提供的百度截图打印件中定义的血管瘤是两个概念，两者在染色体基因上的位点不一样。3、医院诊断为右颞深部海绵状血管瘤不是对脑血管畸形的补充，原告所患的就是一个良性的脑肿瘤，根据目前的诊断，是以血管成分为主的肿瘤××变。4、原告来医院治疗前有脑内出血，只要病人被拟诊断为海绵状血管瘤，所有的神经外科医生都会首选开颅手术，因为海绵状血管瘤有反复出血的可能，如果不及时开颅手术，出血的概率逐年递增，会给病人带来生命危险。 本院认为，双方对案涉保险合同关系的成立、原告患有脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）并在全麻情况下开颅行大脑半球肿瘤切除术的事故事实没有异议，本案的争议焦点为：1、原告患脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）且在全麻情况下开颅行大脑半球肿瘤切除术的事故事实是否属于被告保险公司承保范围？2、如属于承保范围，保险公司能否依据免责条款予以免责？ 关于第一个争议焦点，原告患有脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）且在全麻情况下开颅行大脑半球肿瘤切除术的事故事实是否属于被告保险公司承保范围？本院认为应属于被告保险公司承保范围。理由为： 1、首先，原告所患疾病名称为脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤），该括号中明确为右颞深部海绵状血管瘤，且所行手术为大脑半球肿瘤切除术。结合上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科医生濮春华的陈述，括号内的右颞深部海绵状血管瘤并非脑血管畸形的补充，原告所患疾病就是一个良性肿瘤病变，编码应更新为D18.001A，而非世卫组织的以前的老的分类Q28.3。该陈述与原告提交的上海交通大学医学附属瑞金医院统计信息科出具的电脑截屏所载海绵状血管瘤的ICD编码为D18.001A相印证。D18.001A的分类亦符合被告当庭提交的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）中所载的“D10－D36良性肿瘤”项下的“D18血管瘤和淋巴管瘤，任何部位D18.0血管瘤，任何部位血管瘤NOS”，故可以认定原告所患的疾病应属于良性肿瘤项下的发生于脑部位的海绵状血管瘤。其次，被告仅依据上海交通大学医学院附属瑞金医院住院病案首页认为原告所患疾病为大脑血管的其他畸形（疾病编码为Q28.3），称其是中意附加一生保重大疾病保险B款中第9.9条所述的不在保障范围内的脑血管性疾病，但被告并未在保险条款中明确记载脑血管性疾病的详细分类或具体情形，且未举证证明原告所患的脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）就是该条款中约定的不在保障范围内的脑血管性疾病，故对被告的抗辩，本院不予采纳。 2、原告在患有脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）并实际在全麻的情况下开颅进行了大脑半球肿瘤切除的手术，不仅符合中意附加一生保重大疾病保险B款中的第9.9良性脑肿瘤情形，亦符合该保险条款第9.76开颅手术即因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂脑动脉瘤的手术治疗的情形。被告抗辩称原告不符合上述9.76条约定的情形，但未能举证予以反驳，不予采纳。 3、中意附加轻症疾病保险（B款）中载明第9轻症疾病的定义及范围：本附加合同所指轻症疾病，是被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。第9.8条款载明脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。结合原告的诊断过程及手术过程，其病情符合该条款内容。 综上，案涉事故属于被告保险公司的承保事故。 关于第二个争议焦点：如属于承保范围，保险公司能否依据免责条款予以免责？对此，本院认为，被告不能依据免责条款予以免责。理由为：原告所患疾病是良性肿瘤项下的发生于脑部位的海绵状血管瘤，现有证据并不能证明原告所患疾病是中意附加一生保重大疾病保险B款中第9.9条所述的不在保障范围内的脑血管性疾病，亦无有效证据证明原告所患疾病是先天性畸形，故无法适用中意附加一生保重大疾病保险条款B款及中意附加轻症疾病保险（B款）的责任免除情形。 综上，被告保险公司应按中意附加一生保重大疾病保险B款给付原告保险金40万元；依据附加轻症疾病保险（B款）给付原告保险金2万元。关于保险费16726元，因合同已终止，多收的保险费用应予以退还。 据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司于本判决生效后十日内给付原告张秋驰中意附加一生保重大疾病保险金40万元； 二、被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司于本判决生效后十日内向原告张秋驰支付中意附加轻症疾病保险金2万元； 三、被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司于本判决生效后十日内向原告张秋驰退还保险费用16726元。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3930元，由被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费7860元（户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。 审 判 员 储祥源 二〇二〇年十月二十一日 法官助理 刘 娟 书 记 员 林 莉