宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院民事判决书（2020）宁03民终758号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司吴忠中心支公司。负责人：穆某。委托诉讼代理人：薛某。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：马某1，住宁夏回族自治区吴忠市。法定代理人：马某2，初中文化，个体户，住宁夏回族自治区吴忠市。系被上诉人马某1母亲。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司吴忠中心支公司（以下简称太平洋保险公司吴忠中心支公司）因与被上诉人马某1人寿保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区吴忠市利通区人民法院（2019）宁0302民初7166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋保险公司吴忠中心支公司委托诉讼代理人薛某、被上诉人马某1的法定代理人马某2参加了诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险公司吴忠中心支公司上诉请求：1.原审判决认定事实错误，请求依法撤销原审判决，并予以改判；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：2018年9月20日，被上诉人母亲马某2在上诉人公司购买了学生幼儿综合保障保险，包括意外死亡伤残保险、附加学生幼儿意外伤害门诊医疗、附加学生幼儿住院医疗保险、附加学生幼儿重大疾病保险、附加学生幼儿安康保险，保险期限为2018年9月21日至2019年9月21日，保险费100元。2019年1月9日，被上诉人感觉身体不适前往宁夏医科大学总医院住院治疗，经诊断为胸腰椎脊柱侧弯，住院共花费医疗费113100.49元，统筹基金报销72308.3元，被上诉人承担40792.19元。被上诉人于2019年1月9日在宁夏医科大学总医院住院治疗，住院病历上已明确记载“患者1年前偶然发现脊柱弯曲，双肩不等高，左肩略低右肩，胸背部突向右侧，运动后乏力感，无发烧盗汗，无大小便失禁，无四肢麻木无力，为求诊治就诊于宁医大骨科门诊，全脊柱正侧位片（DR）（2018-07-25）示：胸椎、腰椎侧弯畸形。查看患者后，以脊柱侧凸弯收住。”该份病历可以明确看出，被上诉人在上诉人公司投保学生幼儿保险1年之前，即2018年7月25日就已经罹患疾病“脊柱侧弯”，故该疾病系投保时就已罹患的疾病，依据《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款》释义中关于疾病的解释，疾病是指被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病。被上诉人此次疾病住院治疗，不属保险责任。因此一审判决认定事实错误，有悖本案客观事实，上诉人恳请二审人民法院在查明事实的基础上，正确适用法律，采纳上诉人的上诉理由，撤销原审判决，并予以改判。马某1辩称，一、本案保险合同依法成立、合法有效。被上诉人的法定代理人马某2为其在上诉人处购买中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿综合保障保险，是双方当事人真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。被上诉人向上诉人缴纳了保险费，已经履行了保险合同义务，上诉人作为保险人，应按照保险合同约定履行保险赔偿责任。二、上诉人未履行告知义务，且涉案事项不属于保险免责事项。购买保险时是在学校门口买的，直接通过微信支付了保险费，但上诉人的工作人员根本没有向被上诉人的法定代理人告知过相应的保险免责事项及提示说明相关的保险内容和条款。上诉人在一审时提供的证据不能证明其尽到了提示、说明、告知义务。上诉人称被上诉人带病投保不能成立。虽然被上诉人在上诉人处投保时进行了检查，但是需要说明：第一，被上诉人在检查时并未出现脊柱疼痛等症状，且被上诉人的法定代理人也并不知道属于疾病。第二，在被上诉人检查期间，被上诉人也在保险期，投保的是大地保险。第三，被上诉人的法定代理人为其在校门口投保时，上诉人的工作人员也并未询问是否存在相关疾病。同时，该事项也不属于上诉人的免责事项内容。因此，被上诉人不存在带病投保或者有意隐瞒疾病的情况，如当时知道是疾病且给被上诉人造成如此严重的后果，在当时就为被上诉人进行治疗，不可能一直拖到在上诉人处投保后再进行治疗，被上诉人及其法定代理人无此必要。三、一审适用法律正确。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条的规定，上诉人作为保险人，有就保险合同中免除保险人责任的条款应向投保人作提示和明确说明的义务，否则该条款不产生效力。而且，除了在保险单上提示保险人注意外，保险人还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人及其代理人作出解释，以使投保人明了保险条款的真实含义和法律后果。综上，一审事实认定清楚，适用法律正确，判决结果正确，请求法庭驳回上诉人诉讼请求，维持原判。一审时马某1作为原告向一审法院起诉请求：一、判令被告支付原告保险金额共计40792.19元；二、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：原告马某1系一名学生，其法定代理人马某2于2018年9月20日在被告处购买中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿综合保障保险，并缴纳保险费100元，保险期限自2018年9月21日零时起至2019年9月20日二十四时止，其中保险金额分别为：意外死亡、伤残保险金额60000元、附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险金额1000元、附加学生幼儿住院医疗保险金额70000元、附加学生幼儿重大疾病保险金额30000元、附加学生幼儿安康保险金额60000元。给付比例为：不超过1000元（含1000元）的部分给付比例为55%；1000元以上至5000元（含5000元）部分给付比例为65%；5000元以上至10000元（含10000元）部分给付比例为75%；10000元以上至30000元（含30000元）部分给付比例为85%；30000元以上部分给付比例为95%；保险人的给付责任以被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。2019年1月9日，原告前往宁夏医科大学总医院就医，经诊断为脊柱侧弯，住院治疗16天，共花费医疗费113100.49元，其中统筹基金支付72308.3元，个人支付40792.19元。后原告向被告请求理赔，被告以原告已于2018年7月25日被宁夏医科大学总医院确诊为胸椎、腰椎侧弯畸形，原告的疾病发生在合同成立之前，不属于保险责任范围为由拒绝理赔。一审法院认为，本案原告马某1的法定代理人马某2为其在被告处购买中国太平洋财产保险股份有限公司学生幼儿综合保障保险，是双方当事人真实的意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方应按照保险合同履行义务。被告辩称原告带病投保，未履行如实告知义务，被告有权拒绝就保险合同生效前就已经发生的疾病的治疗费用承担赔偿责任，因被告提供的证据不足以证明其在承保时已对原告的身体状况进行询问，而原告对被告询问的范围和内容应告知而未告知，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”故被告该辩解意见本院不予采纳。关于原告要求被告赔付40792.19元的诉讼请求，经核，按照保险合同中约定的《住院医疗费用分级累进给付比例表》计算，被告应赔付金额为34152.58元（1000元×55%+4000元×65%+5000元×75%+20000元×85%+10792.19元×95%）。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴忠中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告马某1支付保险金34152.58元；驳回原告马某1其他诉讼请求。案件受理费820元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司吴忠中心支公司负担654元，由原告马佳祺负担166元。二审期间，上诉人太平洋保险公司吴忠中心支公司与被上诉人马某1均未提交新的证据。经审查案卷材料，询问双方当事人，本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为，上诉人与被上诉人签订的涉案保险合同是双方当事人的真实意思表示，双方应当按照保险合同履行义务。保险人应当就免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果进行明确说明，保险人的说明，应当达到常人所能理解的程度，不论以口头、书面或其他方式，保险人都必须对其已经履行了说明义务承担举证责任。上诉人主张被上诉人属于带病投保，被上诉人所患疾病不属于保险合同生效后初次罹患的疾病，故不属于上诉人应当承担的保险责任。但上诉人提供的证据既不能证明其在订立合同时已经对被上诉人的身体健康状况进行过询问，也不能证明其已将保险合同责任条款的概念、内容及法律后果向被上诉人进行过明确的说明，在二审时上诉人亦未提交新的证据予以佐证，故其主张不能成立。另外，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。上诉人提交的证据不足以证明被上诉人对上诉人询问的范围和内容应告知而未告知。综上，上诉人太平洋保险公司吴忠中心支公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律准确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费820元，由上诉人太平洋保险公司吴忠中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 坤审判员 满丽娟审判员 王祺祺 二〇二〇年十月十九日书记员 彭 丹附：本案相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……