河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终3998号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：河南省郑州市花园路**。法定代表人：朱海涛,公司总经理。委托诉讼代理人：刘建华，河南沐天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张小磊，男，汉族，1985年7月16日出生，住郸城县。委托诉讼代理人：刘淑炎，河南天图律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人张小磊人身保险合同纠纷一案，不服郸城县人民法院（2020）豫1625民初3361号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人刘建华，被上诉人张小磊委托诉讼代理人刘淑炎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1，依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2，上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，导致错误判决。一审法院认定，被保险人张小磊所患××的特征，并认定“慢性肝功能衰竭失代偿期”的的条款约定不符合常理，有两种以上的解释，也属于免除责任条款，依据保险法第十七条、第三十条判决上诉人承担保险责任。上诉人与被上诉人之间系保险合同关系，双方应按照保险合同的约定各自承担义务。对于保险责任，只有出现保险合同约定的保险事故，上诉人才承担保险赔付责任。至于本案，只有被上诉人张小磊所患××的范围，上诉人才承担赔付责任。对照被上诉人所患××为“亚急性肝衰竭”，而上诉人承保××为“慢性肝功能衰竭失代偿期”，××。保险合同对“慢性肝功能衰竭失代偿期”有明确的约定，不存在两种以上的解释，理解上没有歧义。另外，××释义属于保险责任的一部分，××并确认保险责任所必须进行的约定，××的名称、××诊断的分类、名称及医学特征相一致。显然，××释义为免责条款，这不符合保险法解释二对“免责条款”的认定标准。××，而且在病情上“慢性肝功能衰竭失代偿期”远远重于“亚急性肝衰竭”，××的原因。因此，被上诉人所患××的范围，上诉人不应承担保险赔付责任。综上，一审法院认定事实错误，导致错误判决，恳请二审法院查清上述事实，依法改判，判如所请张小磊辩称，一，上诉人以病历亚急性肝衰竭与保险合同慢性肝功能衰竭失代偿期，字面不同，否认答辩人所患××属于保险合同，承包的冰毒，违背了医学理论知识，对其上诉请求应当不予支持。一审判决上诉人支付答辩人保险金10万，自答辩人首次确认肝衰竭之日豁免以后各期保险合同主险、附加险的保险费，退还2020年度的保费4510.49元，适用法律正确，判决适当，应当驳回上诉，维持原判。张小磊向一审法院起诉请求：1、请求判令被告依人身保险合同的约定赔付原告保险金10万元；2、请求判令被告自原告被首次确诊肝衰竭之日，豁免2020年及以后各期保险合同主险、附加险的保险费；3、请求判令被告退还2020年度的保险费4510.49元；4、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年4月10日，原告张小磊之妻库亚飞在被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处办理了被告公司的产品主险《国寿康宁终身重大××保险（至尊版）》（被保险人：张小磊）及××保险（至尊版）》（被保险人：库亚飞）、××保险（至尊版）》（被保险人：张小磊），双方签订了保险合同，次日库亚飞缴纳首期保险费4510、49元。保险单载明主险保险金100000元，保险期间终身，交费期满日为2038年4月10日，标准保费4260元；××保险（至尊版）》（被保险人：库亚飞），保险期间、交费期满日同主险，标准保费160.60元；××保险（至尊版）》（被保险人：张小磊），保险期间、交费期满日同主险，标准保费89.89元。2019年度，投保人库亚飞按时足额续交了相关保险费用。2019年11月29日至2019年12月10日，原告张小磊就诊于郸城县第二人民医院，该院诊断为：××性乙型肝炎，肝衰竭，查体发现全身皮肤巩膜黄染、肝掌阳性。因病情加重，自动出院并于2019年12月11日转院至河南省人民医院，入院记录载明：全身皮肤粘膜黄染、全身多发斑丘疹、巩膜黄染、病情危重等，致使2019年12月11日当日河南省人民医院曾经下达病危重通知书。后经治疗，病情缓解，原告张小磊于2019年12月25日出院，出院诊断情况为：主要诊断为亚急性肝衰竭；××性肝炎，自发性腹膜炎，急性胃肠炎，腹水，低蛋白血症，胆囊炎，慢性红斑性全胃炎伴胆汁反流，末端性回肠炎，獭尾肝。××保险（至尊版）》第十项内容是：慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏××导致肝功能衰竭，且必须满足下列全部条件：1、持续性黄疸，2、腹水，3、××，4、充血性体脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。2020年3月16日，原告张小磊向被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司提出理赔申请，要求其履行保险责任。被告中国人寿保险股份有××不属于条款约定的保险责任范围”为由，认为该保险合同继续有效，并拒绝承担对原告张小磊本次××的保险责任。2020年6月8日，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司从原告张小磊之妻库亚飞的中国建设银行个人账户上面扣划4510.49元作为其投保的保险费。一审法院认为，原告张小磊之妻库亚飞与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，对双方均具有约束力，应受到法律保护。库亚飞向被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司交纳了保险费用，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当按照合同约定承担保险责任。关于被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称原告被诊断为××性肝炎，亚急性肝衰竭，××保险，原告所患××范围，××范围，公司所承保的是慢性肝功能衰竭失代偿期，并且必须符合四个全部条件：1、持续性黄疸，2、腹水，3、××，4、充血性体脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。原告张小磊的病情明显不符合保险合同约定的该病的条件而予以拒赔，原告张小磊之妻库亚飞为××保险》，××并被医院诊断为亚急性肝衰竭，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人、与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人一方的解释”。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的合同文本中的格式条款相关内容，不符合常理，故对其辩解意见，原审法院不予采纳。关于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于保险公司提供的保险条款中关于免除保险人责任的约定，保险人应就这些条款履行明确说明义务，在庭审中，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司没有提供出就“免责条款”部分向投保人和被保险人尽到明确说明和提示义务的相关证据，应视为对保险免责条款没有尽到明确说明和提示义务，免责条款不发生法律效力。故对原告张小磊的诉讼请求，原审法院予以支持。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当根据诚信原则按照保险合同的约定向原告张小磊支付保险金并豁免其被首次确诊肝衰竭之日以后各期保险合同主险、附加险的保险费以及退还2020年度已经扣划的保险费4510.49元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起十日内支付原告张小磊重大××保险金100000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司自原告张小磊被首次确诊肝衰竭之日即2019年12月10日起，豁免其2020年及以后各期保险合同主险、附加险的保险费；三、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起十日内退还原告张小磊2020年度的保险费4510.49元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉称张小磊被诊断为××性肝炎，亚急性肝衰竭，××保险，张小磊所患××范围，张小磊的病情明显不符合保险合同约定的该病的条件，张小磊辩称其病例中记载的病情符合保险合同约定××“亚急性肝衰竭”，××范围条款，双方理解存在分歧。依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人、与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人一方的解释”，一审法院据此作出对被保险人张小磊有利的解释并无不当。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司没有提供出就“免责条款”部分格式条款向投保人和被保险人尽到明确说明和提示义务的相关证据，应视为对保险免责条款没有尽到明确说明和提示义务，免责条款不发生法律效力。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 宋诗永审判员朱雪华审判员吕文静二〇二〇年十月二十一日书记员 吴             静