山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终2671号 上诉人（原审原告）：石国旺，男，1970年9月5日出生，河北省邯郸市魏县回隆镇后张庄村**居民，现住运城市盐湖区。 委托诉讼代理人：乔文朝，山西大懿律师所律师。 被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司山西分公司，住所地：山西省太原市小店区南中环街********。 负责人：韩伟娜，总经理。 原审被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：北京市延，住所地：北京市延庆区湖南东路**/div> 法定代表人：刘浩凌，董事长。 共同委托诉讼代理人：杨娜娜，女，汉族，1985年12月31日出生，住址：山西运城市盐湖区。该公司职员。 上诉人石国旺因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司山西分公司（以下简称新华人寿山西公司）、新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿公司）保险纠纷一案，不服山西省运城市盐湖区人民法院（2020）晋0802民初3535号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人石国旺上诉请求：一、请求依法撤销运城市盐湖区人民法院作出的（2020）晋0802民初3535号民事判决书，依法改判维持上诉人的原审诉讼请求。二、本案诉讼费用由二被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定事实不清，适用法律错误，导致判决结果错误。被上诉人未就保险合同格式条款向上诉人尽到明确说明义务，一审法院对此事实不予认定，且违背事实认定上诉人所患疾病不属于被上诉人承保的重大疾病范围，该认定明显错误。关于上诉人所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病，被上诉人是否应承担保险责任。上诉人被诊断为“不明原因引起的肺动脉高压（重度）”，而在保险合同第十八条第21项规定了“严重原发性肺动脉高压”为承保范围。医生的诊断与合同的规定之间的差异在于“严重”二字，其余均相同。医生对上诉人的病情诊断结果并非重大疾病，或未达到“严重”程序，对此，被上诉人在一审中也未提供证据。医生对患者病情的诊断结果只是对病情的现状量的判定，是否“严重”并非医学标准衡量。按照《保险合同》第十八条规定，只有在医生诊断结果对原告所患肺动脉高压病中出现“严重”二字，方符合该条规定，如上所述，这样恐超出了医生的职责。因此，被上诉人未提供上诉人不属于重大疾病患者的医学认定的证据，而是以其自己罗列症状为据，否认上诉人未达到“严重”程序，不属于重大疾病患者，其不理据不足。被上诉人对“严重原发性肺动脉高压”及其他“重大疾病”的列举式释义属于医学专门术语，普通人是很难以理解的，虽然上诉人在合同中签字，但被上诉人不能证明其尽了明确说明义务，因此，对上诉人所患疾病，保险合同的释义作了诸多限制，对这些限制性条款，被上诉人不能提供已提示了上诉人进行阅读、解释其概念、内容及其法律后果的证据，作为保险人应承担履行了该义务的举证责任。另外，保险合同专业性较强，上诉人作为普通人难以理解透彻，加之被上诉人未尽上述义务，致使在上诉人所患疾病是否达到“严重”程序上，双方产生理解上的分歧，对《保险合同》第十八条规定的重大疾病的范围条款发生争议，根据《保险法》对格式合同条款的不利解释原则，应做出不利被告解释的后果。综上，原审判决存在明显事实认定及法律适用错误，请求二审法院能够依法查明事实，正确适用法律，支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法正当权益。 被上诉人新华人寿山西分公司答辩称：一、一审法院认定事实清楚，应予维持。上诉人石国旺经医院诊断患有肺动脉高压，高血压病3级（极高危）、脂肪肝、多肌炎一硬皮病重叠可能、胆囊息肉等疾病。其中，肺动脉高压是指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可心是综合征。常见症状为呼吸困难、乏力、疲劳、运动耐量减低、胸痛等。而保险合同重大疾病第21条约定：严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态肺动脉平均压超过30mmHg。结合一审双方提交证据，无论是从肺动脉持续性增高、体力活动能力受限、还是心功能状态分级IV级，上诉人都无法达到，以上事实均证明上诉人所患疾病未达到保险合同条款约定的重大疾病范围，被上诉人以不构成赔偿条件为由，不予支付保险金，于法有据。一审法院认定事实清楚，应予维持。二、一审法院适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。投保时，上诉人石国旺在被上诉人提供的提示书和电子投保申请确认书等保险凭证上亲笔签名确认，且在收到保险合同后，接听被上诉人对其所投保的保险合同内容以及保险条款中保险责任、责任免除、犹豫期等事项的电话回访，其清楚回答看过了且了解保险合同中相关内容，均证明被上诉人的投保时已尽到了提示和说明义务，而上诉人以此为由，认为一审法院适用法律错误的理由不能成立。答辩人认为，上诉人的上诉请求不能成立，恳请二审法院驳回其上诉人请求，依法维持原判。 石国旺向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令二被告立即向原告支付50000元保险金；2、本案诉讼费用由二被告承担。 一审法院认定事实，2017年5月9日，石国旺在新华人寿山西公司投保了“健康无忧C款重大疾病保险”，保险期间为终身，保险金额为50000元。2017年5月26日，石国旺在《电子投保申请确认书》上签字并填写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。双方在《健康无忧C款重大疾病保险利益条款》第五条保险责任条款中约定在保险期间内，保险公司承担下列保险责任，其中在重大疾病保险金项下约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。在第十八条释义中约定本合同所指的重大疾病，其中第21项为严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。 同时查明，2019年1月3日，石国旺因病就诊于运城市第一医院，通过彩超诊断为：静息状态下肺动脉高压重度。2019年1月4日，原告入住运城市中心医院呼吸内科，门诊诊断为：肺动脉高压原因待查、高血压病3级（极高危）。经六天住院治疗，出院诊断为：肺动脉高压、多肌炎-硬皮病重叠可能、高血压病3级（极高危）、脂肪肝、胆囊息肉。出院医嘱为：①遵呼吸内科健康教育处方；②嘱患者避免劳累：③院外继续口服安立生坦片5mg，1次/日，监测血压、心率、肝肾功。2019年5月17日，原告再次到运城市中心医院作超生检查，肺动脉收缩压84mmHg，超生诊断：右心偏大、肺动脉高压。 2019年5月17日，石国旺向被告保险公司提出索赔申请，2019年6月12日，被告新华人寿山西公司作出《理赔决定通知书》，以不构成赔偿条件为由，不予给付该合同项下对应保险金。 一审法院认为，本案争议的焦点是石国旺所患肺动脉高压是否达到了合同约定的严重原发性肺动脉高压的程度，即是否属于合同约定的理赔范围。根据庭审查明的事实，石国旺患上肺动脉高压，双方均无异议。经查询，肺动脉高压是指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症、还可以是综合症。常见症状为呼吸困难、乏力、疲劳、运动耐量减低、胸痛等。被告保险公司在合同条款中将肺动脉高压限定在“严重原发性肺动脉高压”并定义为：不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。据此，保险公司以不构成赔偿条件为由，不予支付保险金。本院审查认为，保险公司对“严重原发性肺动脉高压”的定义出自中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该规范是现行保险行业通用的认定“重大疾病”名称、定义及术语释义的依据，且其中的“重大疾病”定义也是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的，应当视作现行通行的医学诊断标准的依据。石国旺所患肺动脉高压的症状及治疗情况与合同约定不符，应视为未达到“重大疾病”的程度，保险公司以不构成赔偿条件为由，不予支付保险金，于法有据。关于石国旺申请对其所患肺动脉高压疾病是否属医学上的重症进行鉴定的问题，属于按照通行的医学诊断标准判断的问题，不属于需要鉴定的专门性问题，对其申请，本院予以驳回。 综上，石国旺所患肺动脉高压不属于重大疾病，不符合其投保的“健康无忧C款重大疾病保险”合同条款中约定的保险责任，对原告要求被告保险公司支付50000元保险金的请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条规定，判决：驳回石国旺的诉讼请求。 经二审审理查明的事实与原审法院判决查明的事实一致。 本院认为，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款有一方当事人应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免责或限制其责任的条款，按照对方要求，对该条款予以说明，格式条款是当事人为了重复使用而先拟定，并在订立时未与对方协商的条款。在本案中，上诉人石国旺与被上诉人新华人寿山西分公司签订的健康无忧款重大疾病保险合同，此保险合同条款是上诉人新华人寿保险公司为重复使用而预先拟订的，并未与合同相对方协商，故合同属格式条款合同。被上诉人因病住院，初步诊断为肺动脉高压，高血压病3级（极高危），出院诊断为肺动脉高压、多肌炎一硬皮病重叠可能、高血压病3级等，在2019年5月17日的检查中，被上诉人肺动脉收缩在84mmHg，而在保险合同中将肺动脉高压限定在严重原发性肺动脉高压，定义为不明原因的肺动脉压力持续性增高等等，且静息状息下肺动脉平均压超过30mmHg，尽管被上诉人石国旺的肺动脉收缩压已远超过合同约定的收缩压，但肺动脉高压与合同条款约定的严重原发性肺动脉高压双方在理解上存在歧义。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，在本案中，上诉人石国旺就所患疾病能否理赔与二被上诉人存在歧义，对此，应按照有利于上诉人的解释，确认上诉人所患疾病属于保险合同约定的理赔范围内的疾病。 综上，上诉人要求二被上诉人按合同约定给付保险金的上诉请求及理由成立，本院予以采信。原审法院判决认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销山西省运城市盐湖区人民法院（2020）晋0802民初3535车民事判决； 二、新华人寿保险股份有限公司山西分公司、新华人寿保险股份有限公司在本判决生效后十日内给付石国旺5万元保险金。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本判决为终审判决。 审判长  刘博文 审判员  杨 军 审判员  陶佩林 二〇二〇年十月二十八日 书记员  李晓茹