河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1326民初2273号原告：杨林江，男，生于1979年1月7日，住淅川县，户籍地邓州市。委托诉讼代理人：杜建设,河南世长律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜昱星,河南世长律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处张衡路与工农路交叉口太平洋大楼。负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：牛晓儒，河南昊宏律师事务所律师。原告杨林江与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月24日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告杨林江及其特别授权诉讼代理人杜建设、杜昱星、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的特别授权代理人牛晓儒均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨林江向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告轻症理赔款20000元；2、按照合同约定豁免后期保险费，并返还原告在2020年7月20日的第二期保费4020元；3、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年5月10日，原告杨林江在中国太平洋人寿保险股份有××保险，保单号:410081904543796，××保障100000元，轻症保障20000元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签发保险单，原告一直按时缴费。2020年4月原告开始出现牙龈出血、鼻腔出血等症状，2020年5月2日到邓州市人民医院住院治疗至2020年5月6日出院，出院诊断为:××性肝炎，肝硬化。出院后原告杨林江多次向被告中国太平洋保险豫南分公司申请轻症理赔并豁免后期保险费。被告拒绝理赔。原告的××已经有被告认可的医院确诊，但被告拒绝理赔的行为严重伤害了原告的合法权益，为此，特提起诉讼。原告为证明其主张向本院提交了如下证据：第一组、原告杨林江身份证复印件、保险单。证明方向:原告的身份，原、被告之间存在有效的保险合同，发生保险事故，保险公司应当承担赔偿保险金的责任。第二组、原告杨林江在邓州市人民医院住院病历诊断为××性炎、肝硬化”，证明方向:1、原告杨林江经过邓州市人民医院诊断为××、肝硬化”，××，保险公司应当承担保险责任。2、原告的血小板低于正常人，易出血且伤口不易愈合，肝部血管较多，进行穿刺手术不易愈合，容易引发出血，危及生命。第三组、保险条款P29页病毒性肝炎导致的肝硬化的解释。证明方向:该条款本质上属于免除保险公司的责任，但该条款并未加重加黑，也未对投保人进行解释，因此不对原告发生法律效力。第四组、银保监会2019年第3号令发布的《健康保险管理办法》；证明方向:1、银保监会作为保险公司的监管单位，发布的规章对保险公司具有普遍的约束力。第二十三条第一款规定，××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。第二十三条第二款规定，健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。原告杨林江已经由邓州市人民医院确诊××，按照目前的通用医学标准进行了肝脏超声影像和瞬时弹性成像检测报告单进行检查，达到F4重度的标准，××。保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。第五组、富德生命人寿的保险条款和对杨林江患××、肝硬化”进行轻症理赔的理赔决定书。证明方向:1、××性肝炎导致的肝硬化”与被告对该××的要求一致。2、富徳生命人寿经过审核后，已经按照合同条款的约定履行了赔偿的责任，进一步证明原告的××已经根据通行的医学诊断标准被确诊，符合条款的约定。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，原告所诉事实错误，××保险，××保险，诉讼事实错误。其次，原告诉求××也不符合合同约定的理赔情形，请法庭依法驳回诉讼请求。被告为证明其主张向本院提交了如下证据：第一组、依据投保单和投保提示书有投保人朱娜的亲笔签字，朱娜是我公司的业务人员，其对保险条款清楚知情，投保时公司已尽到足够的提示、说明义务。第二组、合同12.1.37规定的理赔情形是病毒性肝炎导致的肝硬化，但是根据××历，只显示其患的是肝硬化。××因有很多，××的理赔情形。庭审中，对原、被告提交的证据进行了出示、质证，对原告提交的证据，被告认为，对第一组证据真实性无异议，但是根据保险合同2.31、12.1.37××额外给付保险金规定，原告的病情不符合××。而且根据合同当中的投保单和投保体质书，有投保人朱娜的亲笔签字，朱娜是我公司的业务人员，其对保险条款清楚知情，投保时公司已尽到足够的提示、说明义务。对第二组证据真实性无异议，但对证明方向不予认可。原告诉求的是合同12.1.37规定的理赔情形是病毒性肝炎导致的肝硬化，但是根据××历，只显示其患的是肝硬化。××因有很多，××的理赔情形。对第三组证据的证明方向不予认可。因为该险种××额外给付保险金已经明确约定了××范围及种类，合同中12.1.37条款系对××中一种××的详细解答，××进行解答导致条款无效，一方面有悖契约精神，××额外给付保险金相关条款失去设立的异议，导致该项约定统统无效，违背设立合同的意义。对第四组证据的证明方向不予认可，其一，对银保监会发表的规章制度低于保险法和合同法，应以保险法和合同法规定为准。其二，××性肝炎引起的肝硬化，与医院诊断标准并无关系，原告需要提供证据证明其患病原因符合合同约定的情形。对第五组证据的证明方向不予认可，富德人寿与本案并无关系，并且投保人在短时间内在多保险公司多次投保。××投保。本院对原、被告提交的证据进行审查后认为：原告提交的第一、二、三、四组证据真实性均可以认定，证据之间可以互相印证，与本案待证事实具有关联性，可以作为认定本案事实的依据；对第五组证据，与本案缺乏关联性，不作为认定本案事实的依据；对于被告提交的两组证据，与原告的部分证据一致，真实性可以认定，但不能达到被告的证明目的，具体理由在评理部分予以阐述。通过对原告提交证据的分析认定，结合庭审中各当事人的陈述，可以认定本案以下事实：原告杨林江与朱娜系夫妻关系。2019年5月9日，朱娜作为投保人以原告杨林江为被保险人，通过电子投保的形式，在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司处投保基本保险金额为10000元的“××保险”10份，保险金额共计100000元，每期保险费4020元，保险期间自2019年5月10日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时至，交费方式按年（19次交清），合同生效日为2019年5月10日，朱娜为身故受益人，分配比例为100％。××保险条款第2.3保险责任“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按照以下约定承担保险责任：……”。……××额外给付保险金“若被保险人因遭受××，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，××，我们按本合同基本保险金额的20%给付××额外给付保险金予××保险金受益人。……”。第3.3保险金及保险费豁免申请……××保险金、××额外给付保险金或保险费豁免申请。第12.1××的定义“本合同所保障的××，××状态或在医院初次接受下列手术：……”。第12.1.37病毒性肝炎导致的肝硬化“因肝炎病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化。理赔时须满足下列全部条件：（1）有××毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；（2）必须由消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、××感染导致肝硬化作出明确诊断；（3）病理学检查报告证明肝脏病变按Metavir分级表中属F4阶段或Knodell肝纤维化标准达到4分”。2020年5月2日，原告以“牙龈及鼻腔出血1月余”到邓州市人民医院就诊，××性肝炎及肝硬化，2020年5月6日出院，住院治疗4天。后原告向被告申请理赔未果。2020年7月9日被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司扣划原告第二期保费4020元。本院认为，本案争议的焦点为原告杨林江所确诊的××性肝炎及肝硬化病情是××性肝炎导致的肝硬化。本院认为原告病情已达到合同约定的情形，理由如下：第一、原告杨林江的病情经邓州市人民医院确诊为××性肝炎及肝硬化，被告的保险条款的××中含有××种，对于原告的确诊的病情从字面意思看已符合××种类，而被告认为对于原告的肝硬化是××性肝炎导致肝硬化存疑，××因有异议，双方对该条款理解不同。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故，根据原告确诊的病情，应认定原告已构成合同约定的病毒性肝炎导致的肝硬化。第二、××性肝炎导致的肝硬化，被告依据其保险条款要求理赔时须同时满足全部的三项条件，属无效约定。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采取保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，此保险条款应当认定为无效。综上，被告关于原告所患××未达到其约定的理赔条件的抗辩主张，本院不予采信。朱娜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于2019年5月9日所签订的“××保险”保险合同是双方在平等的基础上经充分协商所达成的合意，不违背我国法律、行政法规的强制性规定，合法有效。合同双方当事人均应按合同约定履行义务。朱娜已交纳相关保费原告杨林江作为被保险人，发生保险事故，达到保险合同约定理赔的情形，被告应按照保险合同的约定支付原告轻症理赔款，并豁免后期保费，且对于保险事故发生后已收取的保费，理应予以返还。被告未按照合同约定履行期保险理赔的责任，导致本案纠纷的发生，对此被告应承担全部过错。故，原告要求被告支付轻症理赔款20000元、返还被告已收取的第二期保费4020元并豁免后期保险费的诉请符合法律规定，本院予以支持。被告的辩解理由不能成立，本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第三十条、第三十五条、第三十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、第十七条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司在本判决生效后十日内支付原告杨林江轻症理赔款人民币20000元；被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司在本判决生效后十日内返还原告杨林江保费4020元；被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司与投保人朱娜于2019年5月10日所签订的××保险保险合同（合同编号410081904543796）2020年5月6日后的保险费予以豁免。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，减半收取200元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书生效之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份、副本七份，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员 袁 松二〇二〇年十月十六日书记员 朱彦霖