山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁15民终3306号 上诉人（原审被告）：亚太财产保险股份有限公司湖北分公司营业部，住所地：湖北省武汉市东西湖区吴家山街恒春里**祥泰综合楼**（16）。 主要负责人：王仁海，经理。 委托诉讼代理人：孙泽强，山东群创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李国栋，山东群创律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：聊城市安国物流有限公司，住，住所地：莘县古城镇政府街**政府院内）。 法定代表人：任保占，经理。 上诉人亚太财产保险股份有限公司湖北分公司营业部（以下简称亚太保险公司）因与被上诉人聊城市安国物流有限公司（以下简称安国公司）保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2020）鲁1502民初4190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人亚太保险公司的委托诉讼代理人孙泽强到庭参加诉讼。被上诉人安国公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 亚太保险公司上诉请求：一、撤销山东省聊城市东昌府区人民法院（2020)鲁1502民初4190号民事判决第一、二项，依法改判上诉人赔偿医疗费4201.15元。二、本案的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人未举证诉求的事故损失属于保险责任。被上诉人在一审庭审中仅提交（2020)鲁15民终82号民事判决书一份，该判决中并未明确事故发生时涉案车辆的行驶证、车辆驾驶人的驾驶证及从业资格是否合法，无法通过该份判决书证明被上诉人所诉的意外事故属于保险责任。二、两案涉及不同的法律关系，赔付标准不应混用。（2020)鲁15民终82号审理的是郭士军、被上诉人之间的健康权纠纷，基于双方的劳务关系判决被上诉人承担赔偿责任。上述案件中参照《人体致残程度分级》评定伤残等级，更是依据道标的赔付标准计算了郭士军的各项损失。但本案是保险合同纠纷，上诉人基于与郭士军之间的保险合同关系承担赔偿责任，赔偿项目及计算标准均应按照合同约定的方式核定。三、郭士军所受损伤不构成伤残。（2020)鲁15民终82号民事判决书第4页第2行载明“原告因砸伤致腰椎4处横突骨折，目前腰部压痛，功能活动部分受限，构成十级伤残”，很明显适用的是《人体致残程度分级》中的定残标准。但在保险合同中已明确约定按照《人身保险伤残评定标准》所列残疾给付残疾保险金，而该评定标注中仅有“脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或者腰部活动度丧失”才能够得上残疾。郭士军所受损伤很显然达不到“脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合”，因此不构成残疾，上诉人不应赔付残疾保险金。四、被上诉人仅对已支出的医疗费部分取得代位赔偿的权利（2020)鲁15民终82号民事判决书第7页第5行“应当由聊城市安物流有限公司按照90%承担赔偿责任”，即被上诉人承担的医疗费赔偿数额为法院认定损失的90%。本保险合同中医疗费项仅赔付已发生的医疗费用，结合法院认定的被上诉人承担90%赔偿责任，其实际赔付的已发生医疗费为5167.94元（5742.16x90%),并在该赔偿数额内取得对上诉人的代位赔偿权。据此上诉人应赔付的医疗费数额为4201.15元（5167.94-500)*90%。请求撤销山东省聊城市东昌府区人民法院（2020)鲁1502民初4190号民事判决第一、二项，依法改判上诉人赔偿医疗费4201.15元。 安国公司未答辩。 安国公司向一审法院起诉请求：被告保险公司赔付原告保险理赔款149031.14元。 一审法院认定事实：鲁Ｐ×××××号车辆登记在原告名下，2018年8月安国公司在被告处投保司乘人员意外保险，被告出具的保险单载明投保人安国公司，车牌号码鲁Ｐ×××××，保险期间自2018年8月25日至2019年8月24日；保险项目与金额分别为意外身故及残疾（每人）保险金额500000元，意外医疗（每人）保险金额50000元，住院津贴150元/天（每人）保险金额27000元；本保险承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列车牌号的机动车辆过程中遭受的意外伤害、死亡、伤残、烧伤及意外医疗责任（为维护车辆继续运行，为该车加水、加油、维修、换胎，盖篷布、装卸货物等临时停放过程中随车司乘人员遭受的意外伤害，也在理赔范围）；本保险医疗部分，如已获其他基本医疗机构或保险主体赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%，未获其他基本医疗机构或保险主体赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%；在保单有效期限内，住院津贴免赔3天，累计给付以180日为限。2018年10月16日，鲁Ｐ×××××驾驶员郭士军在卸货过程中打开车厢时，被掉落的原木砸伤，被送至聊城市东昌府区人民医院治疗，住院28天，支付医疗费5742.16元。后经鉴定郭士军构成十级伤残，其后续治疗费2000元。郭士军的医疗费合计7742.16元、残疾赔偿金79098元，安国公司已赔付郭士军上述款项。诉讼中，郭士军到庭表示同意由原告提起本案诉讼。 一审法院认为，安国公司与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容并不违反法律法规的禁止性规定，其效力应予以确认。鲁Ｐ×××××号车辆驾驶员郭士军在卸货过程受伤，属于保险合同约定的保险事故，郭士军已将本案的保险权益转让给原告，故原告有权提起本案诉讼，被告辩称原告主体不适格的主张，本院不予支持。被告应按保险合同的约定向原告赔付残疾保险金50000元（500000元×10%）、意外医疗保险金6517.94元即（7742.16元-500元）×90%、住院津贴3750元即（28天-3天）×150元/天，原告主张超出部分，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告亚太财产保险股份有限公司湖北分公司营业部赔付原告残疾保险金50000元；二、被告亚太财产保险股份有限公司湖北分公司营业部赔付原告意外医疗保险金6517.94元；三、被告亚太财产保险股份有限公司湖北分公司营业部赔付原告住院津贴3750元；四、以上款项合计60267.94元，限被告亚太财产保险股份有限公司湖北分公司营业部于本判决生效后十日内告直接赔付至户名为聊城市安国物流有限公司、开户行为中国工商银行股份有限公司莘县支行、账号为16×××23的账户。案件受理费1640元，原告承担987元，被告承担653元（原告已预交，本院不予退还，被告随上述款项一并付至原告的上述账户）。 二审中，双方均未提交新的证据。本院二审查明的事实同一审审理查明。 本院认为，本案争议焦点问题为：被上诉人要求上诉人支付保险金60267.94元是否应予支持。 一审中被上诉人提交的（2020）鲁15民终82号已生效判决书查明并认定，郭士军系在卸货过程中打开车门时被掉落的原木砸伤。上诉人主张驾驶员郭士军可能存在无合法的驾驶资格等情形，涉案的意外事故可能并不属于保险责任范围，但对该项主张并未提交证据证明。对上诉人的该项主张本院依法不予采信；关于上诉人主张的赔付标准及数额问题，上述生效判决已经认定郭士军构成十级伤残，入院治疗28天并支出医疗费7742.16元的事实，上诉人主张不应赔偿被上诉人残疾保险金和住院津贴，并主张仅应赔偿医疗费4201.15元的理由，缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。因此，上诉人亚太财产保险股份有限公司湖北分公司营业部的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人亚太财产保险股份有限公司湖北分公司营业部承担。 本判决为终审判决。 审判长  周凤魁 审判员  闫 红 审判员  陈家勇 二〇二〇年十月二十日 法官助理董慧 书记员冉凡荣