杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0103民初4765号 原告：张乐丹，女，汉族，1994年2月25日出生，住浙江省嵊州市。 原告：张某1，女，汉族，2005年12月29日出生，住浙江省嵊州市。 法定代理人：张某2，男，汉族，1967年3月19日出生，住浙江省嵊州市，系原告张某1的父亲。 原告：竺和世，男，汉族，1941年7月6日出生，住浙江省嵊州市。 原告：芦玉凤，女，汉族，1945年2月19日出生，公民身份码：330623194502195867，住浙江省嵊州市。 原告：张某2，男，汉族，1967年3月19日出生，住浙江省嵊州市。 五原告共同委托诉讼代理人：毛建龙，浙江正标律师事务所律师。 被告：浙江省人民医院。住所地：浙江省杭州市下城区上塘路**。 法定代表人：葛明华。 委托诉讼代理人：潘俊、高飞，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2为与被告浙江省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月14日进行诉前登记，编立案号为（2019）浙0103立预225号，应原告申请，本院委托鉴定机构进行鉴定。后于2020年8月10日立案受理，适用简易程序审理，由审判员陈毓华独任审理。本院于2019年8月28日、2019年12月31日、2020年4月8日组织双方进行证据交换，2020年8月11日公开开庭审理。原告张乐丹及五原告的共同委托诉讼代理人毛建龙，被告浙江省人民医院的委托诉讼代理人高飞均到庭参加。本案现已审理终结。 原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2起诉，请求法院判令：1.被告支付各项赔偿金总金额10%共计181290元（医疗费82464.3元；误工费按2019年度在岗职工平均年工资，72078÷365×22＝4344.4元；护理费72078÷365×22＝4344.4元；交通费3000元；住宿费1000元；住院伙食补助费100元／天×22天＝2200元；营养费50元／天×22天＝1100元；丧葬费按2019年度职工月平均工资为6007元×6＝36042元；精神损害抚慰金50000元；死亡赔偿金按2019年浙江省城镇居民人民可支配收入60182×20年＝1203640元；被扶养人生活费：父亲5年，母亲6年，两人另有一个赡养义务人：60182×（5＋6）÷2＝331001元；女儿张某1，13周岁，按2019年城镇居民人均生活消费支出，另有一个抚养义务人：37508×（18-13）÷2＝93770元，合计被扶养人生活费424771元，总金额1812906.1元）；2.本案诉讼费用由被告承担。 事实和理由：竺秋平于2018年11月13日因白血病干细胞移植术后到浙江省人民医院复查的时候入院治疗，入院记录证明竺秋平没有特别异常。首次病程记录也证明患者竺秋平完全配合治疗工作，家属也愿意全力救治。竺秋平入院后，经过检查提示白血病复发。2018年11月16日开始化疗，11月19日开始发热，11月22日CT检查明确提示肺部感染，11月30日开始病情加重。2018年12月3日，竺秋平出现感染性休克，当天下午16点38分转入重症医学科抢救，12月5日凌晨死亡。原告认为竺秋平的死亡与浙江省人民医院治疗过程中的过错存在因果关系。 被告浙江省人民医院答辩称：（一）被告的诊疗行为符合医学规范，不存在过错。1、关于感染预防措施及抗炎效果。患者系“白血病造血干细胞移植术后复发”诊断明确，2018年11月16日开始化疗，2018年11月17日即予层流床罩预防感染措施。2018年11月19日，患者首次发热，Ｃ反应蛋白偏高，考虑为感染予以罗氏芬抗炎治疗，同时抽血培养，血培养5天后结果回复阴性。次日，又升级广谱抗生素天册针，后改泰能＋稳可信抗炎治疗，体温逐渐控制正常，炎症指标也降至正常，治疗后体温恢复正常（体温维持正常6天），本次抗感染治疗明确有效。2、关于肺部感染情况。患者2018年11月19日发热后即予肺部ＣＴ检查，ＣＴ仅提示两肺少许散在纤维灶，边缘清晰，两肺并无明显肺炎依据，患者也无明显呼吸道症状和体征，抗生素治疗已经升级覆盖革兰氏阴性、阳性菌，11-27加用大扶康预防真菌感染，患者体温恢复正常，炎症指标下降至正常均提示治疗有效。3、关于血培养情况。患者2018年11月30日再次高热伴血压下降，考虑为重症感染、败血症、感染性休克、多次告知患者抽血培养查找病原菌，患者拒绝。抗生素再次升级为替加环素、倍能、卡泊芬净抗细菌和真菌治疗，效果不佳，患者体温不能控制，生命体征不稳定，ＣＲＰ、降钙素原等炎症指标显著升高，病情快速恶化。（二）根据杭州市医学会作出的杭州××号《医疗损害鉴定书》，其鉴定意见为诊断“急性白血病造血干细胞移植术后5年复发”成立，有化疗指征。医方予以挽救性化疗，选择ＩＡ方案化疗合理，并及时安排患者入住层流床罩隔离保护（相对无菌的层流床），符合血液科治疗常规。化疗后骨髓抑制、白细胞低下合并肺部感染，是化疗后最常见的并发症之一，难以完全避免。化疗前肿瘤化疗告知选择书中有相关风险告知，患者本人签名同意化疗。化疗后的肺部感染诊断明确，诊疗过程也未违反治疗常规。考虑患者的死因是化疗后出现骨髓抑制合并感染，感染性休克，呼吸衰竭死亡，这与患者原发疾病危重（属急性白血病高危组，造血干细胞移植术后5年复发难治），预后差，治疗困难，病情进展迅速有关，医方的诊疗行为不存在过错。被告对上述鉴定意见予以认可。（三）被告对杭州市医学会作出的杭州××号《医疗损害鉴定书》的鉴定意见“医方病历书写欠规范，存在一定过错”有异议，被告系严格按照《病历书写基本规范》进行病历书写，并严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》的规定对病历进行管理，不存在病历书写欠规范的情况。同时，根据《侵权责任法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，即医疗机构承担侵权责任必须同时满足侵权行为、损害后果、因果关系、医疗过错四个要件，即便法院采纳杭州市医学会的最终鉴定意见即“医方病历书写欠规范，存在一定过错，但该过错与患者的死亡之间无因果关系”，也不应当判令被告承担赔偿责任。综上所述，被告在该患者的治疗过程中，感染预防及治疗措施规范、及时到位，诊疗行为符合诊疗常规，病历书写也符合《病历书写基本规范》，不存在医疗过错，与患者死亡之间无因果关系，不应承担赔偿责任。 原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2围绕诉讼请求，被告浙江省人民医院围绕答辩事实，均依法提交了证据。被告浙江省人民医院对原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2提交的证据均无异议。原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2针对被告提交的证据，对微生物检验报告单的真实性有异议但同意作为鉴定检材提交，对其余证据均无异议。本院对原、被告提交证据的证明力均予以确认。 根据上述有效证据及当事人的陈述，本院认定案件事实如下： 竺秋平于1969年8月出生。2018年11月13日因“确诊急性白血病7年余，干细胞移植后5年余”至被告处住院治疗，同年12月5日自动出院后死亡。 审理期间，经原告申请，本院委托杭州市医学会就浙江省人民医院在对患者竺秋平的诊疗中，医疗行为有无过错，医疗过失行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，进行医疗损害鉴定。杭州市医学会出具杭州医鉴［2020］0033号《医疗损害鉴定书》。分析意见为：患者2018年11月13日因“确诊急性白血病7年余，干细胞移植后5年余”入住浙江省人民医院血液病科，初步诊断：1.急性髓系白血病；2.亲缘半相合异基因造血干细胞移植后。入院检查后明确为白血病复发，于11月16日起行IA方案化疗，化疗后出现发热、炎症指标升高等，予抗感染等治疗。经治疗无效，于12月5日自动出院，出院诊断：急性髓系白血病；亲缘半相合异基因造血干细胞移植后；感染性休克；急性呼吸衰竭，肺部感染；化疗后骨髓抑制；贫血；免疫性血小板减少性紫癜。 患者因“确诊急性白血病7年余，干细胞移植后5年余”入院，复查血常规，诊断“急性白血病造血干细胞移植术后5年复发”成立，有化疗指征。医方予以挽救性化疗，选择IA方案化疗合理，并及时安排患者入住层流床罩隔离保护，符合血液科治疗常规。化疗后骨髓抑制、白细胞低下合并肺部感染，是化疗后最常见的并发症之一，难以完全避免。化疗前肿瘤化疗告知选择书中有相关风险告知，患者本人签名同意化疗。患者化疗后11月19日出现发热，血C反应蛋白升高等。11月22日CT提示两肺散在炎症灶、纤维灶，诊断肺部感染明确。医方有予抗感染和升白细胞等治疗，先后予以罗氏芬、稳可信针、泰能、大扶康等全覆盖抗感染，对皮疹同时予抗过敏及外用抗感染药，医方的诊断过程未违反治疗常规，患者体温等症状一度好转。11月30日起患者再次出现发热，先后予卡泊芬净、替加环素、美罗培南加强抗感染，升白细胞等治疗后，无明显好转并有血压下降，于12月3日下午转ICU。予高流量呼吸机，补液扩容、维持循环、抗感染，升白细胞，人免疫球蛋白静滴等治疗。行血、尿、痰、肛拭子、咽拭子、深静脉导管培养微生物检验（结论均提示无菌生长），患者经抢救无效于12月5日自动出院后死亡，医方诊疗过程未违反治疗常规。 由于未做尸体解剖，患者具体死亡原因不详，根据现有材料，考虑因化疗后出现骨髓抑制合并感染，感染性休克，呼吸衰竭死亡。与患者原发疾病危重（属急性白血病高危组，造血干细胞移植术后5年复发难治），预后差，治疗困难，病情进展迅速有关，医方的诊疗过程不存在过错。但医方病历书写欠规范，存在一定过错，该过错与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：本病例医方病历书写欠规范，存在一定过错，但该过错与患者的死亡之间无因果关系。 另查明：1、张某2系竺秋平的丈夫，张乐丹、张某1系竺秋平的女儿，竺和世、芦玉凤系竺秋平的父母。2、杭州市医学会庭后向本院出具书面答复，称鉴定意见中“本病例医方病例书写欠规范，存在一定过错”的具体情形主要为：竺秋平于2018年12月5日出院，并在出院当天死亡。但浙江省人民医院护理记录单有12月8日8：21的护理记录，记载了体温、血压及输血等情况；2018年11月30日13：14的查房记录中记载的辅助检查为12月1日的检查结果。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故被告的诊疗行为是否具有过错，过错与死者死亡之间是否具有因果关系是判断被告是否应承担赔偿责任的要件。本案中，根据杭州市医学会的鉴定结论，本病例医方病历书写欠规范，存在一定过错，但该过错与患者的死亡之间无因果关系。对于杭州市医学会做出的鉴定结论，原、被告均未申请重新鉴定。原告认为竺秋平的死亡与浙江省人民医院治疗过程中的过错存在因果关系，缺乏证据证明，应承担举证不能的不利后果。本院认为，浙江省人民医院在诊疗过程中病历书写虽然存在瑕疵，但该瑕疵与竺秋平死亡无因果关系，故原告要求被告承担医疗损害赔偿责任的诉请，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下： 驳回原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2的全部诉讼请求。 本案受理费3925.8元（原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2已预缴18876元），因适用简易程序减半收取1962.9元，由原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2负担。 原告张乐丹、张某1、竺和世、芦玉凤、张某2于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  陈毓华 二〇二〇年十月二十二日 书记员  斯 逸