贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0303民初6013号原告：向远池，女，汉族，1988年8月1日出生，住贵州省遵义市红花岗区。委托诉讼代理人：张高飞，贵州名城律师事务所律师。被告：遵义医科大学附属医院，住所贵州省遵义市大连路**，统一社会信用代码：12520000429401122B。法定代表人：余昌胤，职务：院长。委托诉讼代理人：周红卫，贵州名城律师事务所律师。原告向远池与被告遵义医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告向远池及其委托诉讼代理人张高飞，被告遵义医科大学附属医院的委托诉讼代理人周红卫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。向远池向本院提出诉讼请求：依法判决被告立即赔偿原告医疗损害各项损失346633.9元｛医疗费108910.8元、交通费12157.5元、鉴定费10890元、资料复印费300元、精神抚慰金40000元、伤残赔偿金68808元、住院伙食补助费4000元（40天×100元/天）、误工费21397.4元（150天×52067元/年÷365天）、护理费21397.4元（150天×52067元/年÷365天）、营养费12000元（150天×80元/天）、被扶养人生活费46772.8元（李尚恩20788元/年×10%×10年÷2+李安欣20788元/年×10%×15年÷2+向寿学20788元/年×10%×17年÷3+邓瑞英20788元/年×10%×13年÷3）｝；本案诉讼费由被告负担。在诉讼过程中，原告将医疗费变更为58224.37元，将误工费、护理费均变更为23916.99元（58198元/年÷365×150天），将被扶养人生活费变更为54575.1元（李尚恩21402元/年×10%×12年÷2+李安欣21402元/年×10%×17年÷2+向寿学21402元/年×10%×19年÷3+邓瑞英21402元/年×10%×14年÷3）。事实和理由：2018年10月19日，原告因身体不适入住遵义医科大学附属医院治疗。完善相关辅助检查后，胸部增强CT发现原告的右上纵膈见软组织肿块影，大小约51mm×45mm。术前被告告知在必要的情形下需要开胸摘除右上纵膈见软组织肿块影，大小约51mm×45mm，于2018年10月29日行甲状腺根治+双侧颈淋巴结廓清+双侧甲状腺保护+喉返神经检测仪下双侧喉返神经探查保护术。术后医生告知家属手术成功，并在未开胸情况下成功摘除右上纵膈见软组织肿块影，大小约51mm×45mm。2018年11月6日，原告在被告处办理出院手续。2018年12月11日，原告前往被告进行复查，经超声检查报告单显示，原告甲状腺切除术后，残余右叶大小约25mm×12mm×14mm，实质回声欠均，内血流信号稍增多，原左叶及峡部区域未见明确包块回声，双侧颈Ⅰ-V区见多个低回声结节，左侧较大约9mm×3mm（位于Ⅱ），边界欠清，皮髓质结构不清，形态饱满，内见线状血流信号。又于2019年1月22日在被告作进一步CT检查，增强CT显示发现右上纵膈见软组织肿块影大小约51mm×45mm还存在右上纵膈内。2018年12月20日，原告为了确认病情前往陆军军医大学第一附属医院（西南医院）进行复查，作了超声科彩超报告；2019年3月6日，原告再次到浙江省邵逸夫医院进行检查，超声显示右颈Ⅶb区颈动脉根部后缘可见一枚等回声包块，向胸骨后延伸，界欠清，形态尚规则，似为2枚结节融合而成，测得其中一枚大小约5.04×4.9cm，另一枚大小约2.55×2.77cm，血供欠丰富。该次复查与2018年12月11日及2019年1月22日，原告在被告处复查结果相似。2019年3月6日，经被告主治医生推荐原告前往浙江大学医学院附属医院邵逸夫医院治疗，3月11日进行手术，3月18日办理出院手续。原告认为，被告在为病人做手术前经医院查证符合手术条件采取手术，被告在诊疗过程中存在重大过错，给原告增加再次手术的伤害，故原告诉至法院。遵义医科大学附属医院辩称，鉴定机构鉴定意见中分析说明载明的事实是原告患有恶性肿瘤，我院医务人员按照医疗原则对原告进行了积极的救治。我院曾组织了多次全院大会诊，虽然在诊疗过程中存在瑕疵，但并未违反医疗原则，鉴定机构得出我方应承担同等责任的结论是不客观的。结合鉴定意见书分析说明，我方认为若存在诊疗过错，我方应承担轻微或者次要责任。我院恳请人民法院根据病历结合鉴定意见书中分析说明对鉴定意见书的同等责任不予采纳。对鉴定机构作出的伤残鉴定、三期鉴定无异议。原告的诉请部分内容明显超出法律规定。医疗费由人民法院依法核实。误工费、护理费应按贵州省居民服务行业计算。被抚养人生活按照费21402元/年标准无异议。根据人身损害的司法解释，原告主张的两个女子、父母不能超过一人的最高标准。综上，恳请人民法院根据本案的客观事实结合侵权责任法对本案作出客观公允的判决。本院认定事实如下：向寿学（1957年8月18日出生）与邓瑞英（1952年8月17日出生）共同生育子女向远敏（1982年3月出生）、向远池、向远华（1991年2月10日出生）。李忠伟与向远池系夫妻关系，二人共同生育子女李尚恩（男，2012年6月4日出生）、李安欣（女，2017年7月7日）。2018年10月19日，向远池因“双侧颈部肿块1+年”在遵义医学院附属医院住院治疗。入院之初，遵义医学院附属医院检查初步诊断为甲状腺乳头状癌伴肺转移。2018年10月28日，原告签署手术知情同意书拟行甲状腺癌根治术+双侧颈部淋巴结廓清术（备开胸）。2018年10月29日，该院对向远池行甲状腺癌根治+双侧颈部淋巴结廓清术+双侧甲状腺旁腺保护+喉返神经检测仪下双侧喉返神经探查保护术，术后病理诊断为甲状腺乳头癌伴淋巴结转移。向远池于2018年11月6日出院，产生住院医疗费40570.7元，其中个人仅支付13241.04元。后向远池在遵义医学院附属医院产生门诊医疗费如下：2018年12月4日356.6元、2018年12月8日109.5元、2018年12月11日204.5元、2018年12月29日503.2元、2019年1月18日949.4元、2019年6月27日322.6元、2019年9月26日322.57、2020年3月30日311.7元，合计3080.07元。因手术效果不理想，后向远池在遵义市第一人民医院、西南医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、上海市第六人民医院、桐梓县人民医院进行相应的诊断及治疗。2019年10月21日至2019年10月25日，向远池在上海市第六人民医院产生住院治疗，产生住院医疗费18275.77元。向远池在西南医院治疗产生门诊医疗费如下：2018年12月20日524.8元、2019年8月6日527.29元、2019年5月20日570.36元、2019年5月21日150.4元、2019年11月27日763.12元。2019年12月11日325.6元、2020年5月18日660.43元、2020年7月14日651.44元，合计4173.44元。2019年4月10日，向远池在桐梓县人民医院治疗产生门诊医疗费合计156.75元。2020年3月2日，向远池在遵义市第一人民医院治疗产生门诊医疗费763.09元。2019年4月8日，向远池在桐梓县申请新型农村合作医疗住院费用报销补偿2019年3月6日-2019年3月18日期间因甲状腺癌在浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院治疗产生住院医疗费用51232.81元。在实际中，向远池报销住院医疗费34699.91元，个人实际仅自付金额16532.9元。2019年5月6日，向远池在桐梓县申请新型农村合作医疗住院费用报销补偿2019年4月15日-2019年4月19日期间因甲状腺癌在医院住院治疗产生住院医疗费19362.03元。在实际中，向远池报销住院医疗费14320.63元，个人实际仅自付金额5041.4元。在诉讼过程中，向远池申请进行如下鉴定：对遵义医学院附属医院的诊疗行为是否符合医疗规范、是否存在过错。若有过错，医方的过错行为与向远池目前的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，如医方存在过错和有因果关系时，向远池的后续治疗费、营养期、误工期、护理期、伤残等级进行鉴定；若不存在因果关系，则不需要对后续治疗费、营养期、误工期、护理期、伤残等级进行鉴定。本院对此予以准许，并委托重庆法医验伤所进行相应的鉴定。2020年1月8日，重庆法医验伤所出具重法[2019]医鉴9字第411号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为遵义医学院附属医院对向远池诊疗过程中有过错，系其右侧部分腺叶、右上纵膈转移灶残留再次手术及右侧喉返神经损伤的同等原因。其分析说明部分载明（一）向远池诊疗经过：2018年10月19日向远池因颈部多发肿块到遵义医学院附属医院住院诊疗。既往7年前曾因右叶甲状腺肿块行右叶甲状腺切除术。本次入院后经检查诊断为甲状腺乳头状癌伴肺转移。术前检查发现右上纵膈内有约51mm×45mm肿块，与右侧甲状腺关系密切，气管受压轻度左移位，考虑胸内甲状腺肿，肿大淋巴结待除外。术前甲状腺激素检测正常。2018年10月28日签署手术知情同意书拟行甲状腺癌根治术+双侧颈部淋巴结廓清术（备开胸），10月29日行甲状腺癌根治+双侧颈部淋巴结廓清术+双侧甲状腺旁腺保护+喉返神经检测仪下双侧喉返神经探查保护术，术后病理诊断为甲状腺乳头癌伴淋巴结转移，复查甲状旁腺激素为0。2018年11月6日出院。出院时声音稍嘶哑，无饮水呛咳及吞咽困难。术后约1.5月(12月10日)至西南医院彩超检査发现甲状腺右侧叶部分残余(26mm×14m×13mm)，4区、6区淋巴结肿大。2018年12月29日遵义医学院附属医院CT检查提示右上纵膈内肿块约5lmm×45mm，气管受压轻度左移位。2019年3月11日在浙江大学医学院附属邵逸夫医院行内镜辅助下神经监护下右侧甲状腺癌扩大根治术+上纵膈淋巴结清扫+胸腔镜右下肺叶楔形切除+右上纵膈淋巴结清扫+胸腔粘连松解术+肺修补，术中完整切除残余右侧甲状腺，并清扫右侧颈部淋巴结及上纵膈淋巴结，因喉返神经被肿大淋巴结包围，与家属沟通后予切除淋巴结及喉返神经，术中未见甲状腺旁腺。3月18日出院诊断:甲状腺癌乳头乳头状癌伴颈部多发淋巴结转移，纵膈转移，肺转移，甲状旁腺功能减退。2019年4月15日至4月19日、2019年10月21日至10月25日两次在上海市第六人民医院住院行碘131放疗。2019年10月21日甲状旁腺激素检测示5.96pg/ml，彩超示双侧部(红I-Ⅵ区)未见明显肿块及形态饱满的淋巴结。10月25日碘扫:双肺弥性碘-131摄取灶，结合病史考虑为甲状腺癌肺转移，较前片(2019-04-19）明显减弱(弥漫性摄碘良好)。目前病情平稳，声音稍低，无明显声嘶。（二）甲状腺癌行甲状腺全切手术易导致甲状旁腺损伤，表现为术后甲状旁腺功能减退，是常见且难以完全避免的手术并发症。本案甲状腺癌根治术后甲状旁腺激素检测为0、其后甲状旁腺激素分泌逐渐增加，至2019年10月21日甲状旁腺激素检测为5.96pg/m1，说明手术并未全部切除甲状旁腺，保存了部分甲状旁腺及其功能。术前手术知情同意书中，患者及家属已明确知晓手术可能造成甲状旁腺损伤的风险并签字确认同意手术。故甲状腺癌根治术中造成甲状旁腺损伤伴术后甲状旁腺功能减退为难以完全避免的手术并发症，并非诊疗过错行为。(三)遵义医学院附属医院对向远池施行的是甲状腺癌根治+双侧颈淋巴结廓清+双侧甲状旁腺保护喉返神经监测仪下双侧喉返神经探查保护术，但术后约1.5月彩超检查发现有甲状腺右侧叶部分残余(26mm×14mm×13m)。出现上述术后甲状腺叶残余应与以下因素有关:1.既往曾行右叶甲状腺切除术，且甲状腺癌局部浸润、淋巴转移，致组织水肿、粘连、境界不清，手术技术难度较大。2.术中观察不仔细，操作欠规范，甲状腺切除不彻底。(四)遵义医学院附属医院在术前检查已发现右上纵膈内有约51mm×45mm肿块，与右侧甲状腺关系密切，气管受压轻度左移位，考虑胸内甲状腺肿，肿大淋巴结待除外，拟行甲状腺癌根治术+双侧颈部淋巴结廓清术(备开胸)，但未充分考虑切除上纵膈转移灶的困难程度(甲状腺癌纵膈转移或胸骨后甲状腺肿常有局部粘连、浸润，颈部入路切除较为困难)，手术记录未显示术者对胸骨后肿块的探査、辨识及具体的切除经过，未切除右上纵膈淋巴结转移病灶(经浙江大学医学院附属邵逸夫医院手术证实)。术前准备欠充分，术中观察不仔细，操作欠熟练，过度自信，自认为已切除上纵膈转移灶，是右上纵膈淋巴结转移灶存留，需再次手术治疗的部分原因。（五)喉返神经损伤是甲状腺癌术后复发、转移再次手术常见的并发症。患者在浙江大学医学院附属邵逸夫医院再次行右侧甲状腺癌扩大根治术时，因右喉返神经被肿大淋巴结包围，予右喉返神经切除。故向远池右喉返神经切除是再次行右侧甲状腺癌扩大根治术不可避免的后果，与遵义医学院附属医院第一次手术甲状腺癌根治术不彻底、上纵膈淋巴转移病灶存留有一定因果关系。(六)患者经再次行右侧甲状腺癌扩大根治术、碘131放疗等治疗后目前颈部及纵膈未见明显复发、转移灶，肺转移灶摄碘良好，病灶缩小全身其余部位未发现转移病灶，提示治疗效果好，无证据显示遵义医学院附属医院术后右侧部分腺叶、右上纵膈转移灶残留导致病情恶化及瘤组织进一步扩散、转移。综上所述，向远池因甲状腺癌伴淋巴、纵膈转移、肺转移在遵义医学院附属医院手术后出现不良医疗损害后果:1.因右侧部分腺叶、右上纵膈转移灶残留再次到浙江大学医学院附属邵逸夫医院手术;2.右侧喉返神经损伤。上述不良医疗损害是以下因素共同作用的结果:1.既往曾行右叶甲状腺切除术，再次手术难度增加;2.甲状腺癌局部浸润、淋巴转移，致组织水肿、粘连、境界不清，手术技术难度较大;3.诊疗过错行为:术前准备欠充分，术中观察不仔细，操作欠熟练，过度自信，自认为已切除上纵膈转移灶;操作欠规范，甲状腺切除不彻底。根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条第(三)项:同等原因。指诊疗行为存在过错，患者损害后果由诊疗行为与患者自身或其他因素共同作用造成，不能区分双方因素所作用的大小。即遵义医学院附属医院对向远池诊治过程中有过错，系其右侧部分腺叶、右上纵膈转移灶残留再次手术及右侧喉返神经损伤的同等原因。向远池为此支付鉴定费8500元。2020年5月15日，重庆法医验伤所出具重法[2020]临鉴5字第112号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为向远池右侧喉返神经损伤的伤残等级属十级伤残。其中分析说明部分载明（一）右侧部分腺叶、右上纵膈转移灶残留再次手术与遵义医学院附属医院的诊疗过错有一定关系。目前颈部及纵膈未见明显复发、转移灶，肺转移灶摄碘良好，病灶缩小，全身其余部位未发现转移病灶，提示治疗效果好，无证据显示上述过错导致病情恶化及瘤组织进一步扩散、转移。故对肿瘤病变不予评定伤残等级。（二）右侧喉返神经损伤与遵义医学院附属医院的诊疗过错有一定关系，并对声带功能造成了影响。故向远池右侧喉返神经损伤的伤残等级参照《人体损伤致残程度分级》十级第5.10.3.3条之规定，属十级伤残。同一日，重庆法医验伤所出具重法[2020]临鉴咨5字第60号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为（一）向远池目前无特殊治疗。（二）向远池误工期、护理期、营养期均以五个月认定为宜。其分析说明部分载明（一）右侧部分腺叶、右上纵膈转移灶残留再次手术与遵义医学院附属医院的诊疗过错有一定的关系。目前颈部及纵膈未见明显复发、转移灶，肺转移灶摄碘良好，病灶缩小，全身其余部位未发现转移病灶，提示治疗效果好，无证据显示上述过错导致病情恶化及瘤组织进一步扩散、转移。故今后对肿瘤病变的进一步治疗费用不应包括在本鉴定的后续治疗费用之中。（二）右侧喉返神经损伤与遵义医学院附属医院的诊疗过错有一定关系，并对声带功能造成了影响。右侧喉返神经损伤后已有一年半左后，且为单侧损伤，目前无明显声嘶、呛咳及呼吸困难，主要加强功能锻炼，无特殊治疗。（三）遵义医学院附属医院的诊疗过错涉及右侧部分腺叶、右上纵膈转移灶残留，导致患者再次手术，延长诊疗病程，故建议其误工期、护理期、营养期均以五个月认定为宜。向远池共计支付前述鉴定费2390元。在实际中，向远池因治疗产生一定的交通费及300元的复印资料费。2019年6月10日，遵义医学院附属医院名称变更为遵义医科大学附属医院。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，依法应承担相应的赔偿责任。本案中主要的争议焦点：1、被告对原告的诊疗行为的过错程度多大；2、被告应赔偿原告因医疗损害而产生损失项目及标准。关于第一个争议焦点。本案中，被告认可重法[2019]医鉴9字第411号《司法鉴定意见书》所确定的医方对原告的诊疗行为存在过错，但不认可为同等原因。对此，鉴定机构已出具相应的鉴定意见，被告虽对责任程度有争议，但并未提供足够的证据予以反驳，故被告应承担相应举证不利的法律后果。前述司法鉴定意见书符合法律的规定，故本院予以采信，作为本案的定案依据。因此，结合司法鉴定意见书载明的责任、被告的过错程度等情况，本院酌情确定被告对原告的医疗损害承担50%的赔偿责任，原告自身承担50%。关于第二个争议焦点。1、医疗费。根据原告提供的医疗票据等证据，并结合当事人的陈述意见，原告主张的医疗费损失58224.37元不违反法律的规定，故本院予以支持。2、交通费。本院酌情支持5000元。3、资料复印费。本案中，被告对于资料复印费300元无异议，故本院予以确认。4、伤残赔偿金。本案中，被告对于伤残赔偿金68808元并无异议，故本院予以确认。5、住、住院伙食补助费院结合原告主张的住院天数依法酌情支持住院伙食补助费3200元（40天×80元/天）。6、误工费。本案中，结合司法鉴定意见书及原告的主张，本院支持误工期150天。鉴于原告未举证证明从事的行业及工资收入状况，故本院参考贵州省居民服务行业标准计算相应的误工费。因此，本院支持误工费17940元（150天×43654元/年÷365天）。7、护理费。本案中，结合司法鉴定意见书及原告的主张，本院支持护理期150天。鉴于原告未举证证明护理人员的工资收入状况，故本院参考贵州省居民服务行业标准计算相应的护理费。因此，本院支持护理费17940元（150天×43654元/年÷365天）。8、营养费。本案中，结合司法鉴定意见书及原告的主张，本院支持营养期150天。因此，本院酌情支持营养费4500元（150天×30元/天）。9、被扶养人生活费。本案中，原告经定残为十级伤残时，向寿学年满62周岁，邓瑞英年满67周岁属于被扶养人，分别需扶养18年、13年，有扶养义务人3人；而李尚恩年满7周岁，李安欣年满2周岁，均属于被扶养人，分别需扶养11年、16年，有扶养义务人2人。故本院支持被扶养人生活费合计51008.1元｛21402元/年×18年×10%÷3+21402元/年×13年×10%÷3+21402元/年×11年×10%÷2+21402元/年×16年×10%÷2｝。前述赔偿项目合计226920.47元。因此，被告依法应向原告赔偿医疗费等合计113460.24元（226920.47元×50%）。关于精神抚慰金，考虑被告的过错程度及本案的实际情况，本院酌情支持精神抚慰金5000元。综上，被告依法还应向原告赔偿医疗费等合计118460.24元（113460.24元+5000元）。另外，根据鉴定费票据，本院依法支持鉴定费10890元（8500元+2390元）。因鉴定意见书已明确被告存在过错，故该费用依法应由被告全额负担。综上所述，本院对于原告其余的诉讼请求不予支持，对于被告其他的抗辩理由不予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告遵义医科大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告向远池医疗费等合计118460.24元；二、驳回原告向远池其余的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1020元（已依法减半收取），由原告向远池负担500元，被告遵义医科大学附属医院负担520元。鉴定费10890元，由被告遵义医科大学附属医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。审判员  王梦二〇二〇年十月二十九日法官助理易晓彤书记员李博闻