山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁15民终3186号 上诉人（原审原告）：陈洪素，男，1946年5月9日出生，汉族，住聊城市东昌府区。 上诉人（原审原告）：陈秀增，男，1974年9月12日出生，汉族，住聊城市东昌府区。 上诉人（原审原告）：陈爱华，女，1970年2月19日出生，汉族，住聊城市东昌府区。 上诉人（原审原告）：陈爱玲，女，1973年3月2日出生，汉族，住阳谷县。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：王庆先，山东智祥律师事务所律师。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：王庆亮，山东智祥律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地：济南市历下区经十路**。 主要负责人：魏成和，总经理。 委托诉讼代理人：徐霞，山东普新律师事务所律师。 委托诉讼代理人：田鹏，山东普新律师事务所律师。 上诉人陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2020）鲁1502民初3642号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人陈洪素，上诉人陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲的共同委托诉讼代理人王庆先，被上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人徐霞、田鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲上诉请求：一、依法撤销(2020)鲁1502民初3642号民事判决书，判令被上诉人赔偿上诉人意外身故保险金30000元、意外住院定额保险金5400元、意外费用补偿金6000元，共计人民币41400元整。二、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，判决驳回上诉人的诉求于法无据。1、本案受害人宓焕荣属于意外摔伤导致的死亡。从上诉人提交的朱老庄乡卫生院门诊病例、东昌府区人民医院及聊城市脑科医院病例、受害人当时受伤照片、村委会证明、证人证言等证据均可以得出一个事实：受害人宓焕荣起床时不小心摔倒，头部摔倒地上，因摔伤导致头面部出血、左眼上部淤青、头皮血肿、头皮擦伤等，受害人随之昏迷不醒。家属叫来朱老庄卫生院医生抢救治疗，给予人工呼吸，状态有轻微减轻。随后被送入医院抢救、住院治疗，东昌府区人民医院和聊城市脑科医院病例均载明受害人头面部出血、头皮血肿、头皮擦伤、脑内出血的受伤事实。从上述证据可以看出，本案宓焕荣明显属于意外伤害导致死亡，受害人符合意外伤害的定义，因外来因素不小心突然滑到，因老人年事已高，身体肥胖，反应迟缓，意外摔伤头部，因头部的猛烈撞击，继而引发了脑内出血，后期虽然经过抢救，但还是因受伤导致头部严重伤害，继而受害人治疗无效死亡。2、本案为法律援助中心指派案件，多部门知情，不存在骗保的情况，上诉人也实事求是的摆证据、讲事实。住院期间受害人家属委托村内老支书向保险公司报险，但保险公司并没有出险。虽然没有书面证据证实，但从被上诉人面对诉讼的态度也可以断定。一审人民法院书面传票通知2020年5月29日上午9点30分开庭，法院也已经向被上诉人送达开庭传票，但被上诉人无故缺席，当庭拨打电话，被上诉人方相关人员联系不上，上诉人等待一上午未开庭而归。法庭没有缺席判决，另外定时间开庭(定于2020年6月8日)。被上诉人既然收到了传票，收到传票后双方还沟通过，但开庭时被上诉人没有委托任何代理人出庭，将开庭事宜抛至九霄云外，对人民法院的传票都没有基本的尊重，何况一个小小的出险事宜。后因受害人家属法律意识薄弱，不懂保险理赔流程，也因内心悲痛，只顾得处理丧葬事宜，哪能想到再尸检，上诉人认为这么明显的意外，保险公司赔偿肯定也没有问题，也不懂得应该报尸检。但本案受害人严重摔伤导致昏迷的证据清晰，即使没有尸检报告也足以认定。假如有一部分自身疾病的参与因素，也应当作出对被上诉人不利的解释，法律风险应当由被上诉人承担，被上诉人应当全额赔偿(涉案保险性质为保障老年人的保险，老年人普遍存在身体素质差，有些自身疾病的情况)。至于户口注销证明只是为了说明受害人的死亡事实，上面载明的因各种疾病原因死亡只是派出所随意所写，并非专业鉴定意见。不具有说明受害人如何死亡的法律效力，应依据病历、诊断等强有力的证据来断定案情，一审法院以此作为判决原由明显错误。即使按照此书面意思，各种疾病也理应包含因意外伤害导致的疾病。另外，本案受害人并没有在保单上签字捺印，被上诉人没有向受害人履行明确说明义务，受害人不受各种免责条款、霸王条款的约束。 人寿保险公司答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应依法予以维持。一、宓焕荣因自发性蛛网膜下腔出血等自身疾病导致死亡，而非因意外伤害导致死亡，不属于本案保险合同约定的保险事故，答辩人不应承担保险责任。宓焕荣因自身疾病原因突发头晕自床上跌落，先后被送往东昌府区朱老庄乡卫生院、东昌府区人民医院、聊城市脑科医院东昌府区人民医院治疗，在聊城市脑科医院入院诊断为自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、头皮血肿、头皮擦伤、脑梗死、脑萎缩、高血压等多种疾病。根据上诉人提供的聊城市脑科医院医学诊断证明书及住院病案以及东昌府区人民医院住院病案等证据，宓焕荣的病情完全符合自发性蛛网膜下腔出血的发病原因和症状描述，能够确定宓焕荣因颅内动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血死亡，即宓焕荣是因疾病死亡。四上诉人称宓焕荣起床时不小心从床上摔到地下，系意外摔伤导致治疗无效死亡，但上诉人所提交的所有证据均不能证实宓焕荣是意外摔伤。上诉人应承担举证不能的不利法律后果。二、投保人朱老庄镇老龄委员会在投保单中盖章确认保险公司已告知保险责任、免责条款等内容，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，可以认定被告人寿保险公司已履行免责条款告知义务。综上所述，根据合同的约定和法律的规定，答辩人不应承担保险赔偿责任，上诉人的请求没有事实和法律依据，应予驳回。 陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲向一审法院起诉请求：1.被告人寿保险公司赔付意外身故保险金30000元；2.被告人寿保险公司赔付意外住院定额保险金5400元；3.被告人寿保险公司赔付意外费用补偿保险金6000元。 一审法院认定事实：2019年4月聊城江北水城旅游度假区朱老庄镇老龄委员会（以下简称老龄委）向被告投保一份团体保险，被保险人人数749人（包括宓焕荣）；险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）；保险金额分别为27815000元、4113000元、5614000元，被保险人人数分别为749人、649人、749人，指定2019年4月25日生效，保险期限1年。老龄委在内容为“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知……”的投保单签章处加盖印章。老龄委向被告出具了投保声明书，内容为“……贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了武从博作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由……”。国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款第五条载明在本合同保险期间内，人寿保险公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，人寿保险公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金……。第二十一条载明意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款第四条载明在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或人寿保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，人寿保险公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限……。第十二条载明意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款第四条载明在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或人寿保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，人寿保险公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金……。第十二条载明意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……。2019年12月14日早上宓焕荣单独在卧室起床时摔倒，此时其配偶陈洪素正在厨房做饭，陈洪素听到声响赶来发现宓焕荣已经倒地，乡村医生给予人工呼吸，东昌府区卫生院门诊病历载明的主诉内容为早上起床滑倒，碰到左面头部而晕迷；诊断为左眼上部淤青。后宓焕荣被送至聊城市东昌府区人民医院急诊治疗，诊断为脑内出血，其门诊病历载明的主诉内容为早上起床滑倒碰到左面头部而晕迷；诊断：左眼上部淤青。同日又转入聊城市脑科医院，在该院住院3天（2019年12月14-17日），其住院病历载明入院情况“患者宓焕荣……左额部可见头皮血肿，局部皮肤可见擦伤，查体欠合作，能简单应答……”入院诊断“1.自发性蛛网膜下腔出血2.颅内动脉瘤3.头皮血肿4.头皮擦伤5.脑梗死6.脑萎缩7.高血压”诊疗经过“入院后积极完善相关检查，向患者家属交代病情、治疗方案及相关风险……住院期间反复向患者家属沟通，患者家属商议后拒绝行手术治疗，今日要求出院回当地医院继续药物治疗，放弃目前处置，反复交代病情及相关风险后，患者家属坚持出院并愿意承担相关风险……”出院诊断“1.自发性蛛网膜下腔出血2.颅内动脉瘤3.头皮血肿4.头皮擦伤5.脑梗死6.脑萎缩7.高血压8.低蛋白血症9.低钠血症”出院情况“患者一般情况欠佳，嗜睡状态，头痛减轻，饮食消化欠佳，体温尚可。查体：嗜睡状态，左额部可见头皮血肿，局部皮肤可见擦伤。查体欠合作，可简单应答……”出院医嘱“1.建议积极手术，继续住院治疗，合理饮食，加强营养，卧床避免情绪激动，保持大便通畅等，降低动脉瘤再次破裂出血风险……”。宓焕荣于2019年12月17日转入聊城市东昌府区人民医院治疗，在该院住院1天（2019年12月17-18日），患者家属于2019年12月18日办理出院，其住院病历载明主诉“诊断蛛网膜下腔出血3天”入院情况“患者约3天前起床时从床上倒下，头部先着地，未见明显流血，呼之不应，出现呼吸暂停，无呕吐，无二便失禁等。家属发现后，立即叫来乡村医生，给予人工呼吸，并拨打120经急诊接来我院，行颅脑CT提示脑静脉瘤、蛛网膜下腔出血，与家属沟通，建议转上级医疗治疗，家属表示知情且同意，后转入聊城市脑科医院；在脑科医院住院期间，值班医师建议手术治疗，家属表示知情且拒绝；今日患者家属要求转我院继续治疗，经急诊接来我院，急诊以‘蛛网膜下腔出血’收入我科治疗。既往‘脑梗死’病史1年余，未遗留明显后遗症……”。入院诊断“1.蛛网膜下腔出血2.脑梗死3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心力衰竭5.电解质紊乱低钠血症”诊疗经过“……于16：00分出现自主呼吸消失，向家属交代病情，家属商议后拒绝气管插管及心肺复苏抢救，并在拒绝抢救知情同意书上签字，要求自动出院，告知自动出院风险及继续治疗必要性，患者家属表示知情，签署自动出院知情同意书，于16：10予以办理出院”出院诊断“1.蛛网膜下腔出血2.脑梗死3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心力衰竭5.电解质紊乱低钠血症6.高血压7.××8.胸腔积液9.脑萎缩”出院情况“患者病情危重，自主呼吸微弱…”出院指导“建议继续治疗”。2019年12月18日宓焕荣出院，于出院后死亡，其户口注销证明载明宓焕荣已于2020年1月6日因各种疾病死亡。原告陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲分别系宓焕荣之夫、长子、长女、次女。 一审法院认为，当事人对于自己的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。被保险人宓焕荣参保的是国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），三份保险条款均载明意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案宓焕荣摔伤时并无其他人在场，被送至医院后诊断为自发性蛛网膜下腔出血，其住院病历载明患有脑梗死病史1年余，户口注销证明亦载明宓焕荣已于2020年1月6日因各种疾病死亡，原告提交的村委会证明、证人均不能证明宓焕荣受伤、死亡系因非疾病的意外伤害所致。在其死亡原因不明的情况下，尸检无疑成为判断死因的有效手段，但四原告并未向被告报险，亦未保存尸体，造成无法判断死因，故四原告应承担举证不能的法律后果，四原告未能提供有效证据证明被保险人宓焕荣的伤害、死亡符合意外伤害保险约定的保险责任范围，因此，四原告要求被告按照保险合同的约定给付保险金的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、驳回原告陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲要求被告赔付意外身故保险金的诉讼请求；二、驳回原告陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲要求被告赔付意外住院定额保险金的诉讼请求；三、驳回原告陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲要求被告赔付意外费用补偿保险金的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费417.5元，由原告承担。 二审中，双方均未提交新的证据。本院二审查明事实同一审审理查明。 本院认为，本案的争议焦点是：上诉人要求被上诉人赔偿保险金41400元是否应予支持。 一审中上诉人提交的朱老庄乡卫生院门诊病历、东昌府区人民医院及聊城市脑科医院病历及其他证据虽显示宓焕荣起床时摔倒的事实，但聊城市东昌府区人民医院和聊城市脑科医院的住院病历、出院诊断均显示宓焕荣所患疾病及其症状为动脉瘤破裂出血、脑梗死、自发性蛛网膜下腔出血等，其户口注销证明也显示系因各种疾病死亡。上诉人虽主张宓焕荣系因意外摔伤导致的死亡，但其该主张缺乏充分证据予以证明。上诉人主张应当由被上诉人赔偿意外伤害保险责任中所约定的保险金，缺乏事实和法律依据。因此，上诉人陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费835元，由上诉人陈洪素、陈秀增、陈爱华、陈爱玲承担。 本判决为终审判决。 审判长  周凤魁 审判员  陈家勇 审判员  刘 颖 二〇二〇年十月十四日 法官助理董慧 书记员冉凡荣