山东省冠县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1525民初4187号原告：徐延峰，男，1967年11月17日出生，满族，住吉林省梅河口市。委托诉讼代理人：刘振和，山东遐迩律师事务所律师。被告：珠峰财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市石景山区金府路**院**楼****。负责人：陶培，总经理。委托诉讼代理人：张光超，山东荣法律师事务所律师。原告徐延峰诉被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称珠峰财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王徐延峰委托诉讼代理人刘振和，被告珠峰财险公司委托诉讼代理人张光超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐延峰向本院提出诉讼请求（变更后）：判令被告支付原告伤残赔偿金100000元、住院津贴5400元，以上共计105400元。事实与理由：2019年5月13日，原告驾驶鲁Ｐ×××**号车辆行驶至在东古城镇冠县华全水泥厂院内，因上车检查车辆时不慎摔伤受伤，随后在冠县中心医院住院3天、吉林省汽总医院住院24天，后经泰安正合司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，原告所受伤情构成九级伤残，鲁Ｐ×××**号车辆在被告处投保驾乘人员意外伤害保险，意外身故伤残每人保额500000元，根据原告所受伤情，被告应当支付保险金100000元，意外医疗保险每人保额60000元，原告医疗费支付已经超过保险限额，住院津贴200元/天/人，每次事故免赔3天，被告应支付保险金5400元，为了维护原告合法权益，诉至法院。被告珠峰财险公司辩称，根据保单特别约定第11条，出险时需提供交管部门出具的交通事故认定书，非交通事故需提供公安部门出具的能够证明事件详细情况的证明，针对未出具以上证明的事故，不承担责任。根据该条款的约定，原告未提交足够的证据证明事故发生经过，被告不应根据保险合同予以赔付。另外，根据特别约定第5条规定，意外伤害住院津贴部分，每次事故免赔3天，单次最高赔偿60天。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交聊城市东昌府区人民法院（2019）鲁1502民初9313号民事判决书、聊城市中级人民法院（2020）鲁15民终866号民事判决书及生效证明各一份，证明原告于2019年5月13日在冠县华全水泥厂院内上车检查鲁Ｐ×××**号车辆时自车上摔下受伤，在冠县中心医院住院3天，在吉林省汽总医院住院治疗24天，原告受伤伤情属于使用被保险车辆过程中发生的事故。被告质证称，对该证据的真实性无异议，但对证明目的有异议，两份判决书仅认定了原告受伤的事实，并没有就受伤的原因作出认定，根据原被告之间的人身保险合同，原告应提交公安部门出具的事件详细情况证明来证明原告受伤符合保险合同约定的赔付情形。另外，判决书中认定原告在冠县中心医院住院3天，在吉林省汽总医院治疗24天，总计住院27天，扣除合同条款约定的3天免赔，原告主张的住院津贴应当以每天200元，共计24天来计算。为证明自己的主张，被告提交保单一份，证明根据保单特别约定第5条约定，住院津贴每次事故免赔3天；根据第11条约定，无交管部门或公安部门出具的事故认定书等证明，保险公司针对此类事故不予承担保险责任。原告质证称，对保单的真实性无异议，但是对免赔事项不予认可，根据保险法规定，保险条款关于免赔额、免赔率的规定，属于无效条款，住院津贴应当以原告实际住院天数计算。被告无论是要求交管部门出具的事故认定书还是公安部门出具的事故证明，都是为了查清事故发生原因及事故发生是否属于使用被保险车辆过程中发生的保险事故，根据两份判决书，已经查清事故发生原因及事故发生是否属于保险事故，被告应当根据保单向原告理赔。本院认为：1.关于原告是否应当向被告提供交管部门出具的交通事故认定书及公安部门出具的能够证明事件详细情况的证明的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，原告应当向被告提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，但作为承保机构的珠峰财险公司负有主动向交管部门或者公安部门调查核实保险事故发生的事实、经过等情况的义务，对应尽而未尽的义务，作为保险机构的被告应当承担不利后果。且保单特别约定第11条的内容是被告提供的格式条款，被告将自己应承担的义务采用格式条款的方式让原告承担，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款属于免除保险人依法应承担的义务的条款，该条款无效。对被告提交的保单特别约定第11条的证据及证明目的，本院不予采纳。对原告提交的证据，本院予以确认。对事故发生的原因及经过已由原告提交的聊城市东昌府区人民法院（2019）鲁1502民初9313号民事判决书及聊城市中级人民法院作出（2020）鲁15民终866号民事判决书维持一审判决作出认定，即“原告在冠县华全水泥厂院内上车检查该车辆时，自车上摔下受伤”，本案中，原告上车检查车辆是为了确保车辆正常使用以顺利到达目的地，结合原告在事故发生以及受伤时的特定时间点与被保险车辆的相互位置，原告上车检查车辆时摔下受伤属于在使用被保险车辆过程中发生的事故，珠峰财险公司依法应在驾乘人员意外伤害保险限额内承担理赔责任。2.关于计算住院津贴应当适用的住院天数的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保单特别约定第5条对住院津贴部分的约定为免除珠峰财险公司责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，珠峰财险公司应当对该免除责任条款尽提示及明确说明的义务，不能证明已尽到提示及明确说明义务的，该条款对原告不产生效力。在本案中，珠峰财险公司未提供对该免除责任条款尽到提示及明确说明义务的证据，无法认定该免除责任条款对原告产生效力。对被告提交的保单特别约定第5条的证据及证明目的，本院不予采纳。对原告提交的证据，本院予以确认。住院天数已由原告提交的聊城市东昌府区人民法院（2019）鲁1502民初9313号民事判决书及聊城市中级人民法院作出（2020）鲁15民终866号民事判决书维持一审判决作出认定，本院依法认定两次住院共计为27天。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：案外人聊城南郊砼业有限公司在被告处为登记在其名下的鲁Ｐ×××**号车投保指定车辆驾乘人员意外伤害保险（意外身故伤残每人每份保额500000元，意外医疗每人每份保额60000元，住院津贴每人每份保额200元/人/天），保险期间自2019年4月25日0时起至2020年4月24日24时止。2019年5月13日原告在冠县华全水泥厂院内上车检查该车辆时，自车上摔下受伤。事故发生后，原告先后在冠县中心医院住院3天，在吉林省汽总医院治疗24天。经泰安正合司法鉴定所鉴定，原告徐延峰双侧跟骨粉碎性骨折畸形愈合，依照《人体损伤致残程度分级》5.9.613）之规定，构成九级伤残。另查明，本案原告徐延峰以天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司为被告向山东省聊城市东昌府区人民法院提起保险合同纠纷之诉，该院经审理查明：“2019年5月13日，原告在冠县华全水泥厂院内上车检查该车辆时，自车上摔下受伤”，并于2019年12月5日作出（2019）鲁1502民初9313号民事判决书。天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司不服一审判决，向山东省聊城市中级人民法院提起上诉，该院经审理查明的案件事实同一审认定，并于2020年5月13日作出（2020）鲁15民终866号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。本院认为，涉案保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。聊城南郊砼业有限公司为鲁Ｐ×××**号车在被告处投保了指定车辆驾乘人员意外伤害保险,徐延峰是保险车辆的驾驶人，对保险标的具有保险利益，车辆在保险期间发生交通事故，被告珠峰财险公司应在合同中约定的保险范围内予以赔偿。在本案中，原告的住院津贴为5400元（200元/人/天*27天），保单特别约定第9条载明：“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，结合原告的伤残等级，原告主张意外伤残赔偿金为100000元，并无不当，本院予以支持。故对于徐延峰要求珠峰财险公司支付保险理赔款105400元（5400元+100000元）诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司在本判决生效之日起十日内给付原告徐延峰保险金105400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1024元（已减半），由被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东聊城市中级人民法院。审判员  王利二〇二〇年十月九日法官助理任召兵书记员徐俊超