山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁15民终3575号 上诉人（原审原告）：谢家华，男，1973年6月6日出生，汉族，住山东省聊城市茌平区。 委托诉讼代理人：盛伟华，山东勤力律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：河南省郑州市花园路**。 负责人：朱海涛，总经理。 上诉人谢家华因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市茌平区人民法院（2020）鲁1523民初1506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人谢家华及其委托诉讼代理人盛伟华到庭参加诉讼，被上诉人人寿保险公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 谢家华上诉请求：1、依法撤销原审判决第一、二项，改判被上诉人向上诉人支付保险金117058元(含伤残赔偿金84658元，医疗费29000元，住院津贴3550元)。(上诉金额103808元)3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人关于伤残赔偿金比例赔付，医疗费应扣除上诉人在第三方已获赔付部分的保险条款属于免责条款，被上诉人无证据证实其已就免责条款向上诉人履行了明确告知义务，免责条款不应生效，上诉人的诉求应当予以支持。《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不生效。《保险法司法解释二》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。在本案中，被上诉人没有证据证明将格式条款交付给了上诉人，也无证据证明保险人对保险合同中关于伤残比例赔付、扣除第三方赔付的医疗费等免除保险人责任的条款向上诉人进行了明确说明，因此，本案被上诉人提供的条款不产生效力。二、权利义务对等原则不适用于保险合同，一审法院根据该原则认定被上诉人的关于伤残赔偿金的比例赔付和扣除上诉人已赔的医疗费的条款不属于免责条款，违反保险的基本原则。保险合同属于射幸合同，射幸合同的特点就是当事人一方支付的代价所获得的只是一个机会，对投保人而言，他有可能获得远远大于所支付的保险费的效益，但也可能没有利益可获；对保险人而言，他所赔付的保险金可能远远大于其所收取的保险费，但也可能只收取保险费而不承担支付保险金的责任。因此，不能根据保险费与保险金额的多少来判断保险合同双方的权力义务是否对等，更不能依据权利义务对等的原则认定被上诉人的关于伤残赔偿金的比例赔付和扣除上诉人已获赔的医疗费的条款不属于免责条款。三、《中华人民共和国保险法》第九十五条明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款明确把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险属于人身保险的范畴。根据我国保险法第四十六条的规定，损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于属于人身保险的意外伤害医疗保险，应仅在财产保险中适用这一原则。因此，一审判决根据补偿原则，扣除上诉人在第三方获得的赔偿，违反法律规定。 人寿保险公司提交书面答辩状称，应当驳回上诉人谢家华的上诉请求，维持原判。1、一审认定事实清楚，适用法律正确。我公司与上诉人谢家华之间属于保险合同关系，而非侵权责任关系，双方之间的权利义务应当依据《保险法》规定及保险单、保险合同的约定而确定。一审当中上诉人提交的保险单及我公司提交的保险条款已经明确约定残疾保险金、补偿性医疗保险金、住院津贴的具体赔付标准。一审判决对于双方之间的保险法律关系认定正确，依据合同约定判定双方之间的保险权利义务，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。相反，上诉人谢家华上诉请求中伤残赔偿金84658元是依据侵权责任关系中残疾赔偿金的计算标准计算，我公司承担的是保险责任，非侵权责任。残疾保险金与残疾赔偿金隶属于不同的法律关系范畴，是两种不同的法律责任，上诉人依据侵权责任类的法律规定向我公司主张权利，属于法律关系认识错误、适用法律错误。2、上诉人曲解了权利义务对等原则的基本含义。权利义务对等是指当事人负担的义务与其享有的权利对等，具体到保险合同中就是被保险人支付多少保费，相应地享受多少保障。一审判决根据上诉人缴纳的医疗保险的保费5元，认定其享有的补偿性医疗保险金有效，符合公平合理原则，其所交的保费与“医疗费的补偿”符合权利义务对等原则，而并非上诉人所理解的保费5元与保险金额20000元的对等，保险金额显著高于保费是由保险合同的性质决定，并不代表保险合同不适用权利义务对等原则，该原则是民法的基本原则之一，普遍使用一切民事法律关系。上诉人曲解了《保险法》第46条的含义。《保险法》第46条规定被保险人因第三人的行为而导致死亡、受伤的，保险人支付保险金之后，被保险人向第三人的赔偿请求权并不因此转移至保险人。但该条并没有禁止保险合同对补偿性的医疗保险的约定，而且所有的保险险种、保险合同在销售之前均经过保监会的审查批准，未经审批的，根本不可能上市销售。条款中补偿性医疗保险责任的约定是合法有效的。保险合同合法有效，一审判决合情合理合法。上诉人提交的保险单明确约定了补偿性医疗保险责任、住院津贴标准、免赔天数，一审判决根据民法基本的公平合理原则认定条款约定有效，并据此裁判保险责任，公平合理地权衡了各方主体的权利义务，合情、合理、合法，应当依法维持。 谢家华向一审法院起诉请求：1、判令被告支付保险理赔款129000元；2、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年4月9日，原告谢家华通过购买保险卡单方激活的方式在被告人寿保险公司投保国寿绿舟意外伤害保险一份，保险期间为一年，该保险包括三个部分，国寿绿舟意外伤害保险（保险金额为100000元）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（保险金额为20000元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（保险金额为9000元）。保单特别约定：1.意外伤害事故所发生并实际支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分，100元免赔额，100%赔偿；2.意外住院津贴每天50元，前三天免赔，单次最高90天，全年累计180天。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款约定，被保险人遭受意外伤害并因此致残的，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。保险合同签署后，原告按照约定缴纳了保险费用。2018年7月18日，尹曰刚驾驶鲁Ｐ×××××号重型牵引半挂车沿257省道由西向东行驶至25公里处临清市瑞兴建材公司门口时，与对向行驶的谢家华驾驶的鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车发生碰撞，造成谢家华受伤的交通事故。交警部门认定，尹曰刚承担事故的全部责任，谢家华没有责任。因为该次事故，造成原告谢家华构成十级伤残，住院71天，花费医疗费53728.52元。原告谢家华在本次事故中并无责任，事后，第三者车辆的保险公司中国人民财产保险公司聊城中心支公司向谢家华赔偿了残疾赔偿金79098元、全额医疗费53728.52元及误工费等共计184000元。此后，原告谢家华要求被告保险公司支付意外伤害保险理赔金未果，特诉至法院，请求判如所请。 一审法院认为，本案的争议焦点为：原告谢家华要求被告保险公司支付保险理赔金是否有事实及法律上的依据。原告谢家华在被告保险公司处投保个人意外伤害保险，该意外伤害保险共计包括三个部分的保障内容，即国寿绿舟意外伤害保险（保险金额为100000元）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（保险金额为20000元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（保险金额为9000元）。涉案事故发生在保险期间，保险事故发生后，原、被告双方对于上述保险的理解及理赔均发生了争议。对于国寿绿舟意外伤害保险范围内应当赔偿的金额，原告谢家华因交通事故构成十级伤残，依照保险合同约定，保险金理赔金额=保险金额*伤残等级赔偿比例，十级伤残对应的保险金给付比例为10%，因此，被告保险公司应当支付的意外伤害保险金额为10000元=100000元*10%。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免赔保险人责任的条款”，本案中，原告谢家华的受伤等级为十级伤残，其要求被告保险公司按照一级伤残全额支付保险金显然于法无据，本院不予支持。对于国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险应当理赔的金额，原告谢家华实际住院71天，按照保单特别约定，前三天免赔，被告保险公司应当支付的住院津贴为3400元=50元*68天，原告谢家华的其他诉求请求与合同约定不符，本院不予支持。对于国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险范围内应当理赔的金额，该险种明确限定了保障的范围系补偿医疗费，与该保险范围相对应的是由此计算的保险费用（5元），根据权利义务对等原则，与原告谢家华缴纳的保险费相对应的该险种约定的保障对象即是“医疗费的补偿”，该约定并不违背公平合理原则，也不与《中华人民共和国保险法》第四十六条关于损失补偿原则的规定，事故第三者的保险公司已经向原告谢家华全额支付了医疗费，按照本国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的约定，原告谢家华再次要求被告保险公司支付医疗费缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上，被告保险公司共计应当向原告赔偿13400元（10000元+3400元）。依据《中华人民共和国保险法》四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内向原告谢家华支付保险金13400元；二、驳回原告谢家华的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2574元，减半收取1287元，由原告谢家华负担1135元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担152元。 二审中，双方均未提交新的证据。本院二审查明的事实同一审审理查明。 本院认为，本案争议焦点问题为：上诉人要求被上诉人支付保险金117058元是否应予支持。 涉案双方之间成立保险合同法律关系，双方均应当依照保险合同及保单的约定享受合同权利并履行合同义务。上诉人在被上诉人处购买的意外伤害保险包含的险种明确，其中对意外伤害保险、意外费用补偿医疗保险和意外住院定额给付医疗保险的保险赔偿条件，上诉人一审中提交的《个人保险单》中均有明确约定。一审在依法审查保险合同和保单相关约定内容的情况下，依照双方约定的保险赔偿条件，按照上诉人的伤残等级认定其应当获得的意外伤害保险金额，按照保单特别约定内容计算其应获得的住院津贴，并在明确意外费用补偿医疗保险的保险范围为补偿性的情况下，认定上诉人已在他处全额获得了医疗费赔偿后，不应再由被上诉人支付医疗费，并无不当。因此，上诉人谢家华的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2376元，由上诉人谢家华承担。 本判决为终审判决。 审判长  周凤魁 审判员  闫 红 审判员  刘 颖 二〇二〇年十月二十八日 法官助理董慧 书记员冉凡荣