江苏省宜兴市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0282民初10916号原告：王英雾，女，1989年10月29日生，汉族，住宜兴市。原告：傅贤凉，男，1989年10月15日生，汉族，住宜兴市。委托诉讼代理人：马晓东，江苏衡立律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚洁，江苏衡立律师事务所律师。被告：宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城镇通贞观路**，统一社会信用代码。法定代表人：葛志军，该院院长。委托诉讼代理人：许敏新，江苏氿韬律师事务所律师。原告王英雾、傅贤凉与被告宜兴市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月11日受理后，依法适用简易程序，于2020年9月23日公开开庭进行了审理。原告王英雾及王英雾、傅贤凉的共同委托诉讼代理人马晓东，被告宜兴市人民医院委托诉讼代理人许敏新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王英雾、傅贤凉向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告损失合计351346.78元。2、本案诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：其夫妻于2018年1月2日登记结婚，同年11月发现王英雾怀孕，怀孕期间先后在宜兴市妇幼保健院、无锡市妇幼保健院进行了产检，均反映胎儿正常。2019年7月5日至宜兴市人民医院产检，结果正常，同日晚上因阴道流水，即至宜兴市人民医院就诊，经诊疗初步诊断为胎膜早破即住院待产，7月6日凌晨2时20分左右，王英雾感觉疼痛呼叫护士，护士却以三个小时检查一次为由未及时检查，至凌晨5时左右疼痛加剧再次呼叫护士，经检查胎心仍正常，至6时30分左右护士的检查导致大量血和羊水流出，即送至产房，嗣后胎心跳动越来越慢，护士即打电话医生，至7时左右医生才到产房，7时10分婴儿娩出，没有哭声、全身发白，经抢救无效于7时50分宣布婴儿死亡。后经尸体解剖检验，死因分析为宫内胎儿窘迫引起双肺弥漫性羊水吸入、急性肺功能障碍而窒息死亡。其认为分娩时导致婴儿死亡系医方严重失职、未及时检查、对特发情况未有效处置所致。故为维护自身的合法权益，提起诉讼，要求支持诉请。被告宜兴市人民医院辩称，孕妇产检中已存在甲状腺功能异常、巨细胞病毒抗体明显升高、生殖系统感染、B超检查显示胎儿偏小且羊水过多的不良状况，孕妇自身对此未予重视和及时对症治疗，而分娩过程中孕妇自身分娩时间短、病情发展快，这一系列不良情况及孕妇分娩时的特殊状况，均表明本案胎儿所出现损害后果的根本原因在于孕妇自身未予重视及自身特殊体质所致，其院方的整个诊疗过程符合诊疗规范；即便其中存在某些不足，针对本病例的司法鉴定意见书也明确院方的诊疗行为与胎儿死亡不存在直接的因果关系，根据我国侵权责任法等相关规定，侵权责任构成的必要要件之一就是侵权行为与损害后果之间存在必然的直接因果关系。故原告的诉请于法无据，请求依法驳回。审理中，当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：一、王英雾分娩前后的诊疗情况。2019年1月6日，王英雾在怀孕期间，因感不适，曾于当日至宜兴市人民医院住院诊疗，入院诊断为先兆流产。入院时情况为：患者因“停经86天、阴道流血2小时余”入院；专科情况：阴道正常，内见中等鲜红色血迹，宫颈肥大、中炎；本院B超(2019年1月6日)示：子宫体增大、宫腔内见胚囊大小约48*45*22m、胚芽顶臀径42mm，见原始心管搏动、胚囊旁见约27*14mm的不规则暗区，宫内早孕、宫腔积液。入院后完善相关检查，予黄体酮肌注保胎治疗，阴道流血渐少，1月12日复查B超示：胚芽顶臀径55mm、羊水深34mm、胎心155次/分，胎盘附着于子官前壁，厚15mm，成熟度0级，胎盘下缘接近宫颈内口，胎盘上缘羊膜囊与宫壁间见范围约56*17rm的不均回声，CDFI其内未见血流信号，胎盘上缘羊膜囊与宫壁间不均回声，2019年1月17日复查B超后，患者已无腹痛、无阴道流血，即予以出院，医嘱出院后继续口服黄体酮保胎治疗、门诊复查。2019年7月5日，王英雾(时年30岁)因“停经38+1周，阴道多量流水1小时”即至宜兴市人民医院就诊，宜兴市人民医院经检查后以拟“胎膜早破”收住入院；入院后经体格检查，估计胎儿大小3000克、胎方位LOA、胎心140次/分，强度中，先露头，位置棘上3cm，先露未衔接，胎膜已破，宫颈质地软，不规则弱宫缩；宫颈位置前，宫颈长度1cm，宫颈扩张0cm，骨盆测量25.0cm，髂嵴间径27.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm，高危因素记录为胎膜早破，妊娠风险评估分级为黄色，建围产大卡已建。院外B超(2019年6月21日)示：羊水指数240mm，双顶径88mm，股骨长径65mm，膝骨长57mm，提示羊水多，胎儿较同龄胎儿小。本院2019年7月6日B超示：急诊产科检查，胎儿双顶径89mm，腹径96mm，股骨长64mm，胎心158次/分，胎位LOP，羊水指数65mm，胎盘附着于子宫前壁，厚34mm，成熟度Ⅱ-Ⅲ级，胎儿颈部见“U”型脐带压迹。入院行相关检查(报告同上摘录)，2019年7月6日5：00内诊宫口开1cm、6:39患者下腹痛加剧，宫缩25〃/3′，强度强，内诊宫口开全(病程记录与护理记录及产时记录内容不完全一致)，随即送入产房持续胎心监护，6:58护士电话汇报胎心减速，最低减至80次/分，考虑胎窘不能排除，立即嘱吸氧、改变体位，胎心无恢复；7：03汇报二线值班主任，内诊查抬头棘下3cm，立即准备接生；7：10自然娩出一足月女婴(体重2500g)，胎盘自行剥离；产后给予药物预防感染及促进子官复旧处理，其后两次复查B超见“宫腔内强弱不等回声带”，予催产素10UBid肌注3天，胎盘送病检，7月16日局麻下行清宫术，刮出胎膜组织和积血约20g，术后准予出院观察。出院后，王英雾又按医嘱于2019年8月18日至宜兴市人民医院进行了复查。宜兴市人民医院对其新生儿的处置为：出生后见新生儿皮肤苍白、无肌张力、无呼吸、无喉反射，听心率80次/分，立即予摆正体位，清理气道，擦干新生儿保暖，刺激新生儿无反应，立即予正压通气，15秒后评分无改变，立即予气管插管、正压通气，1分钟Apgaf评分1分(心率50次/分、皮肤苍白、无肌张力、无呼吸、无喉反射、氧饱和度30%)，立即胸外按压，并予1：10000肾上腺素2.5ml气管内给药，2分钟后新生儿心率未恢复，偶见喘气样呼吸、氧饱和度10%，继续正压通气，胸外按压，再次予1：10000肾上腺素2.5ml气管内给药，5分钟Apgar评分0分(无心跳、皮肤苍白、无肌张力、无呼吸、无喉反射)，再分次予1:10000肾上腺素2.5ml气管内给药，10分钟Apgar评分0分……病情告知家属，继续抢救，40分钟后征求家属意见后放弃，宣告新生儿死亡。检查胎盘，见脐带附着于胎盘上，距离胎盘边缘约3cm，并送病检，建议家属行新生儿尸解，拒绝。王英雾前后小计在宜兴市人民医院发生诊疗费8608.48元（其中含孕期住院保胎和产检费用3552.94元，分娩期间医疗费用4827.74元）。另查明，王英雾在怀孕后，曾先后多次至宜兴市妇幼保健院、无锡市妇幼保健院进行产检。其中宜兴市妇幼保健院部分产检病历资料有如下显示：“（1）、检验报告单示：(血清)2019年1月3日游离甲状腺素23.580↑(参考范围10.0-22.Opmol/L)；2019年1月3日(尿液)细菌2424.90↑(参考范围0-385.8/ul)；2019年1月4日巨细胞病毒IgG抗体>1000↑(参考范围0-14.OAU/ml)；2019年1月7日21三体风险1/19，18三体风险1/1102，特别捉醒（您的胎儿21-三体高风险，请到我所围产期保健门诊咨询就诊）；2019年月5-10日(尿液)细菌1124.50↑(参考范围0-385.8/ul)；2019-06-21(白带)念珠菌(+)；2019年06月21日(尿液)细菌1297.70↑(参考范围0-385.8/ul)；2019年06月28日(尿液)细菌1820.90↑(参考范围0-385.8/ul)。（2）、超声检查报告单(2019年6月21日)检查所见：双顶径88，头周径314，腹周径312，股骨长径65，羊水指数240，胎心搏动145次/分，胎盘厚度45，肢骨长57，胎盘附着在子宫前壁，Ⅱ级，胎儿颈部皮缘处可见U型压迹及血流信号”等内容。无锡市妇幼保健院的部分产检病历资料则有如下显示：“无锡市妇幼保健院超声检查报告单(2019年3月21日)检查所见：胎头位于耻上，双顶径52mm，头围197mm，腹围171mm，胎心147次/分，胎盘位于子宫前壁，厚24mm，分期I，胎盘下缘距宫口约30mm，胎盘脐带插入点近胎盘左侧缘。超声印象为单胎ROA位，胎儿部分已筛查”等内容。分娩前，王英雾在宜兴市妇幼保健院孕检小计花费各项检查费用2858.96元，在无锡市妇幼保健院孕检小计花费各项检查费用5950.80元。2019年7月10日，无锡市医疗事故争议尸检机构对新生儿尸体进行了尸检，尸体解剖病理检验报告书(无锡尸检【2019】05号)载明：“诊断为：(1)双肺弥漫性羊水吸入；(2)急性绒毛膜-羊膜炎。死因分析为：胎儿宫内窘迫引起双肺弥漫性羊水吸入，急性肺功能障碍而窒息死亡。”等内容。并由原告方支付了尸检费用2200元。二、诊疗机构的诊疗行为是否存在过错、原因力的判断及双方的质证意见。为确定诊疗机构在对本例王英雾待产分娩的诊疗过程中是否存在过错、与损害后果间有无因果关系及原因力的大小等问题。经原告方申请，在双方当事人依法定程序选择鉴定机构后，本院委托无锡中西医结合医院司法鉴定所进行了鉴定。该鉴定机构经鉴定后，于2020年8月20日出具了锡中西医司鉴所（2019）临鉴字第2829号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》第六项分析说明部分载明：“（一）、关于宜兴市人民医院诊疗行为评价。据送鉴资料，结合本所听证调查、专家组会诊意见、临床诊疗指南（妇产科学分册）、妇产科学、临床技术操作规范等分析：医方对王英雾的产程观察、产科处理基本符合常规；本例产妇自宫口开一指(7月6日5时)到宫口全开(7月6日6时39分)、至7时10分胎儿阴道自然娩出，时间短、进展快,为急产；当出现胎儿宫内窘迫时(属急性胎儿窘迫)，医方即采取胎心监护、吸氧、改变体位等措施恰当；宫口开全时立即准备接生尽快结束妊娠，其新生儿出生后1分钟Apagar评分1分，立即予清理气道、气管插管，予正压通气等措施符合抢救原则。但在诊疗过程中存在以下问题:(1)、患者孕期产检中存在的甲状腺功能轻度异常、巨细胞病毒IgG抗体明显增高、孕晚期(36周时)阴道炎(念珠菌阳性)、尿路感染(几次尿液检查细菌数量明显增高)、羊水过多、胎儿小于同胎龄儿等情况，患方于7月5日首次在该院产检时，医方对以上情况未引起足够重视，未完善进一步复查并提示可能存在的风险，未尽到充分告知义务和该等级医院应有的谨慎注意义务，存在过错；(2)、产时记录未见会阴侧切操作，与产后记录(9：20)“会阴切口NRS评分1分”、病程记录(7月7日9:48)“会阴正中切开皮内缝合对合好”、(7月10日10:25)“会阴正中切口Ⅱ/甲愈合”内容不符，考虑为“急产”时产妇会阴部撕裂所致，虽然会阴侧切并非常规要求但不排除医方对其会阴保护欠佳，存在不足，所幸未造成王英雾组织器官及其功能的不良损害后果；(3)、医方对此新生儿重度窒息(Apagar评分1-0-0分、属濒死儿范畴)的心肺复苏过程中，共用肾上腺素4次，均为气管内给药，按照新生儿窒息复苏流程(2016版)中，关于肾上腺素的使用，如需重复给药，以静脉途径为宜，相比之下，对此病情危重的濒死儿复苏，经气管给药不如脐静脉穿刺或置管给药的速度和疗效，医方未建立静脉通道、肾上腺素气管给药途径和扩容效果欠妥，存在不足。(二)、关于因果关系及其原因力(参与度)的分析：据无锡市医疗事故争议尸检机构尸体解剖病理检验报告书(无锡尸检[2019]05号)‘诊断为：双肺弥漫性羊水吸入，急性绒毛膜一羊膜炎。死因分析为：胎儿官内窘迫引起双肺弥漫性羊水吸入,急性肺功能障碍而窒息死亡’的解剖结论。患者王英雾孕期(外院)检查：‘2019年1月3日游离甲状腺素23.58↑，2019年1月4日巨细胞病毒IgG抗体>1000↑，2019年6月21日(36周时)白带念珠菌(+)、尿液细菌1297.7↑，6月28日尿液细菌1820.90↑、B超检查（羊水指数240mm、双顶径88mm、头围314mm、腹围312mm、股骨长65mm、肢骨长57mm），提示此胎儿较同胎龄儿偏小、四肢偏短、羊水多而建议专家门诊咨询(详见外院产检记录)’，但患方对以上状况亦未引起重视，尚无进一步诊疗(未提供相关就诊记录)，且孕期该母体自身存在感染因素(巨细胞病毒IgG抗体明显增高、阴道炎等)；本次(38W时)胎膜早破又增加其胎儿宫内感染机会，后经病理证实为急性绒毛膜-羊膜炎，这是导致胎儿宫内窘迫严重和新生儿重度窒息的重要因素。临床上濒死儿的预后差、死亡率高，即使挽救生命，亦常常遗留重度脑瘫或植物状态等严重并发症；根据产程记录，本例7月6日5:00宫口开1指、6：39宫口开全、7：10胎儿娩出，为“急产”，产程快、胎头下降迅速是该孕产妇的个体特殊性，也是难以预料的，以上产程中不可抗力因素是本例宫内窘迫之濒死儿死亡的主要原因；医患双方均未重视王英雾孕期病史、未及时诊治，使得胎儿宫内感染、宫内窘迫、羊水吸入的几率大大增加，其中医方部分诊疗过错和不足，虽未造成母体组织器官及其功能的不良损害后果，但综合判断与王英雾之胎儿最终死亡的后果之间有一定间接因果关系，其原因力(参与度)在次要作用中偏轻”等内容。《司法鉴定意见书》第七项鉴定意见部分，载明：“宜兴市人民医院在对王英雾“GIP138+1W”待产、胎膜早破”的诊疗过程中，存在部分过错和不足，综合判断与其胎儿病情进展并最终死亡的后果之间有一定间接因果关系，其原因力(参与度)在次要作用中偏轻。”等内容。该《医疗损害鉴定书》经质证，原被告双方对《医疗损害鉴定书》均无异议。但被告宜兴市人民医院认为，本例新生儿发生的损害后果系孕妇自身对其产前存在的系列不良指症未加重视、及自身分娩时的个体特性所致，根本原因在于孕妇自身，其院方在王英雾待产至分娩的整个诊疗过程中所采取的诊疗措施符合诊疗规范，即便其中存在某些不足也仅与濒死儿死亡后果间存在间接因果关系，故要求驳回原告的诉请；原告则认为，鉴定结论已明确宜兴市人民医院在对王英雾的诊疗过程中存在过错和不足，并且与新生儿病情进展最终导致死亡的后果间存在因果关系，就应按鉴定结论承担30%的赔偿责任。三、本案损害赔偿范围的相关事实及双方质证意见。原告王英雾、傅贤凉为证实其赔偿请求，向本院提供了相关医疗费发票，主张：⑴、医疗费17418.24元，其中在宜兴市人民医院分娩住院期间发生5055.54元（含产后复查费227.80元）、分娩前产检期间花费12362.70元（其中宜兴市妇幼保健院2858.96元、无锡市妇幼保健院5950.80元、宜兴市人民医院发生3552.94元）；⑵、死亡赔偿金（23836+5636）×1.78×20年＝1049203.20元；⑶、丧葬费98669元/年÷2＝49334.50元；⑷、精神损害抚慰金50000元；⑸、家属办理丧葬事宜的交通费和误工费3000元；⑹、尸检费用2200元。要求被告赔偿按30%责任所计算的损失351346.78元，并由被告承担诉讼费用。以上证据经质证，宜兴市人民医院对各赔偿项目的计算标准和计算方式均无异议，但其院方仍认为这均与其医院的诊疗行为无关，故不应由医院承担；即使要由其院承担责任，医疗费部分也只能就分娩期间所产生的费用予以计算，且总的赔偿比例也不应以30%计，而只能在轻微与次要责任间取；原告方则坚持其诉请。本案争议焦点：一、是无锡中西医结合医院司法鉴定所出具的锡中西医司鉴所（2019）临鉴字第2829号《司法鉴定意见书》中对“间接因果关系”的表述应如何理解和适用的问题；二、是原告主张的赔偿范围及金额应如何确认。对争议焦点一，本院认为，鉴于原被告双方对鉴定机构出具的锡中西医司鉴所（2019）临鉴字第2829号《司法鉴定意见书》均无异议，且该《司法鉴定意见书》分析透彻、依据明确、程序合法，故本院应予采信。宜兴市人民医院以《司法鉴定意见书》所载明医方存在的部分诊疗过错和不足与婴儿死亡后果的表述是“间接因果关系”为由，提出不应由其院方承担赔偿责任，对此抗辩意见，因《司法鉴定意见书》并未排除医方存在的过错和不足与本例孕妇分娩后婴儿死亡的后果间不存在因果关系，事实上《司法鉴定意见书》所指的“间接因果关系”，实质是从医方存在的过错和不足对患者损害后果的发生起诱发、扩大加重的作用或者对提供生存和治愈的可能预后起负面作用的角度而言，字面看是表述为间接因果关系，但明确了过错和不足与损害后果间存在“可能性”和“诱发性”，仍具有相当因果关系、仍是造成损害后果的适当条件之一；而医疗损害责任纠纷中的因果关系判断，大多也是患者自身个体体质、原有疾病的不良预后和转归与诊疗机构违反诊疗规范的行为等多种原因的结合，损害后果往往是多因一果的竞合。本病例中，鉴定机构已从宜兴市人民医院诊疗行为“即对王英雾入院孕期原有病史的重视程度、产程记录存在的不足、濒死儿的抢救措施”的三个方面是否存在过错详细进行了分析认定，说理充分、依据充足，故本院对医方此抗辩意见不予采纳。至于对责任方应承担的赔偿比例，根据《司法鉴定意见书》分析意见部分的论述和对诊疗机构与损害后果原因力(参与度)在次要作用中偏轻的认定，本例孕妇分娩期间婴儿死亡的主要原因，是由于母体孕期自身存在感染因素(巨细胞病毒IgG抗体明显增高、阴道炎等)、胎膜早破增加胎儿宫内感染机会等因素，使分娩时发生急性绒毛膜-羊膜炎，致使胎儿严重宫内窘迫、重度窒息所致，相较之下，诊疗机构存在的过错责任显然较微，故应酌定由宜兴市人民医院承担以25%的赔偿责任为宜。对争议焦点二，由于原告王英雾、傅贤凉在本案中主张的除医疗费用的范围和金额外，其余项目和金额均符合本地区人身损害赔偿类纠纷通常适用规范的标准一致，故本院应予确认。而对王英雾、傅贤凉主张的医疗费，由于其主张的医疗费金额除王英雾在2019年7月5日至宜兴市人民医院住院待产分娩期间及出院后复诊所需的诊疗费用外，还包括了前期孕期正常产检所花费的费用；而前期孕期产检的费用应系孕妇自身正常产检必要的支出，该部分费用与其在宜兴市人民医院分娩时医方的诊疗行为不存在因果关系，故该部分费用不属于本例损害后果的范围，对此本院不予确认。综上，原告王英雾、傅贤凉因王英雾在宜兴市人民医院住院待产分娩期间娩出婴儿死亡损害后果所造成总的损失应确认为1158793.24元。其中⑴、医疗费5055.54元（含产后复查费227.80元）；⑵、死亡赔偿金（23836+5636）×1.78×20年＝1049203.20元；⑶、丧葬费98669元/年÷2＝49334.50元；⑷、精神损害抚慰金50000元；⑸、家属办理丧葬事宜的交通费和误工费3000元；⑹、尸检费用2200元。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；限于当时医疗水平难以诊疗或医务人员在抢救生命垂危患者等紧接情况下已尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担责任。本案中，经第三方专业鉴定机构鉴定，已确认宜兴市人民医院在对王英雾待产分娩、娩出婴儿救治的诊疗过程中所采取的诊疗措施存在过错，且该过错行为与王英雾娩出婴儿死亡的损害后果之间又存在因果关系，其原因力为次要偏轻，宜兴市人民医院就应对由此所造成患者原告王英雾、傅贤凉的损失1158793.24元承担25%的赔偿责任计289698.31元。据此，对原告王英雾、傅贤凉要求被告宜兴市人民医院承担部分赔偿责任的诉讼请求，本院应予支持；而对其要求宜兴市人民医院承担孕妇怀孕至产前检查所发生费用及对损害后果承担30%赔偿责任的请求，则因产前发生孕检费用与损害后果无关及鉴定结论已明确医方行为与损害后果间的原因力为次要偏轻，故对此超出部分的请求本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条之规定判决如下：一、被告宜兴市人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告王英雾、傅贤凉因医疗损害造成的各项损失289698.31元。二、驳回原告王英雾、傅贤凉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费13285元，其中鉴定费10000元、案件受理费3285元，由被告宜兴市人民医院承担10954元、原告王英雾、傅贤凉负担2331元；宜兴市人民医院应承担的鉴定费已由王英雾、傅贤凉垫付，宜兴市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内直接将其应承担的鉴定费给付王英雾、傅贤凉。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时应向江苏省无锡市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  王卫成二〇二〇年十月九日书记员  张梦羽