山东省蒙阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1328民初4131号 原告：徐卫海，男，1980年1月24日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：孙云彬，山东珏晟律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市河**滨河东路与解放东路交汇处领秀豪庭写字楼**楼。 负责人：亓君，总经理。 委托诉讼代理人：高飞，山东国曜（临沂）律师事务所律师。 原告徐卫海与被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐卫海的委托诉讼代理人孙云彬，被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司的委托诉讼代理人高飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐卫海向本院提出诉讼请求：1.请依法判令被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金等保险理赔金341852.70元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年9月26日，原告所有的鲁ＱＺ××××重型牵引车在被告处投保了机动车辆驾乘安心意外伤害保险一份，保险期间自2018年9月29日00时起至2019年9月28日24时止。2018年11月11日22时10分许，在保险有效期内，原告驾驶上述保险车辆，沿Ｇ1511日兰高速公路由南向北行驶至101ＫＭ＋200ｍ路段时，撞于前方顺行的宋其茂驾驶的鲁Ｊ2××××／鲁Ｊ××××挂重型半挂车尾部，造成原告受伤、车辆及货物受损的道路交通事故，原告方负事故的全部责任，对其损失，被告应支付保险理赔金。原告的具体损失项目及数额为医疗费58418.10元，二次手术费25000元，护理费11597元（100天＊115.97元／天），误工费53130元（210天＊253元／天），住院伙食补助费510元（17天＊30元／天），医疗津贴2550元（17天＊150元／天），伤残赔偿金186247.60元，鉴定费2400元，交通费2000元，共计341852.70元。 被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司辩称，涉案车辆鲁ＱＺ××××被保险人为蒙阴县恒通汽车贸易有限公司，在我公司投保司乘人员团体保险驾乘机动车辆意外伤害50万元，投保属实，事故发生在2018年11月11日，发生在投保期间。此案为保险合同纠纷，被保险人为蒙阴县恒通汽车贸易有限公司，依据合同的相对性原则，原告主体不适合，需提供相应证实其具备本案主体资格的证据。本案中原告为驾驶员，应当提交四证（驾驶证、行驶证、从业资格证、道路运输证）由我公司核实，如确属保险责任，无其他拒赔、免赔情形，则我司愿意根据保险条款约定应当在扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，根据投保人与保险人约定的每次事故及给付比例，保险人按“（该余额-每次事故免赔额）＊给付比例”给付意外医疗及补贴保险金及承担意外残疾责任。如我司需要承担上述赔偿责任，则我司要求扣除对方交强险无责赔付12000元；医疗费按照特别约定绝对免赔100元后按照90%比例赔付，且需扣除非医保用药10%-15%，另外医疗费应先由对方车辆交强险无责限额赔偿1000元，剩余损失应扣减实际报销数额，并且依据保险条款第五条中约定；若保险期间届满时该被保险人治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗费及补贴责任，但自保险期间届满次日起计算，门诊治疗以十五日为上限；住院治疗至被保险人当次出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日（以先发生者为准）止。误工费约定150元／天，最高不超过180天；伤残按照伤残等级对照特别约定的对应等级赔付比例进行赔付，若被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以意外为直接、完全原因而致《道路交通事故受伤人员伤残评定》（ＧＢ18667-2002）所列残疾之一的，保险人参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第二十五条规定及投保人与保险人的约定给付意外残疾保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日平衡车保险的残疾程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况鉴定的残疾等级给付意外残疾保险金。诉讼费、鉴定费等程序性费用不予承担。 本院经审理认定事实如下：2018年9月26日，蒙阴县恒通汽车贸易有限公司在被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司处投保一份机动车司乘人员团体保险，指定车辆车牌号鲁ＱＺ××××，保险责任为驾乘机动车意外伤害，每人保额为500000元，保险期间自2018年9月29日0时起至2019年9月28日24时止。特别约定，对被保险人因遭受该意外发生的条款内列明的费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，保险人按“（该余额-每次事故免赔额为100元）×给付比例90%”给付意外医疗；日补贴金额人民币150元，最长补贴以180天为限；驾乘人员如在加油、加水，故障修理，换胎的临时停放过程中遭受意外，被保险人应予事故发生30分钟之内拨打95590报案现场查勘，并提供交警或公安部门出具的事故证明，否则不予赔付；保险期间内，与指定保险责任对应的保险事故导致被保险人发生《道路交通事故受伤人员伤残评定》中所列伤残的，保险人负责按特定保险合同中与指定保险责任相关的约定给付保险金，具体为伤残等级分为10级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；本保单适用条款为《大地机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》，保险责任为意外身故、意外残疾、意外医疗及补贴三项，对每一被保险人给付的各项保险金累计以该被保险人的保险金额为限。 2018年11月11日22时10分许，原告徐卫海驾驶鲁ＱＺ××××／鲁Ｑ××××挂重型半挂牵引车沿Ｇ1511日兰高速由南向北行驶至101公里＋200米路段，撞于前方顺行的宋其茂驾驶的鲁Ｊ2××××／鲁Ｊ××××挂重型半挂车尾部，造成徐卫海受伤，车辆、货物及路面损坏的道路交通事故。该事故经临沂市公安局交通警察支队沂南大队出具道路交通事故认定书认定，徐卫海驾驶机动车未确保安全，未与前车保持必要的安全距离，负事故全部责任；宋其茂无事故责任。 原告徐卫海受伤后，于2018年11月12日00时34分到沂南县人民医院住院治疗，至2018年11月12日03时35分出院，花费医疗费2772.70元，经该院诊断，原告之伤为左侧髋臼骨折并髋关节脱位、左坐骨骨折、双侧肋骨骨折并肺挫伤、胸骨骨折并胸骨后血肿、头面部皮肤挫裂伤。2018年11月12日，原告转至中国人民解放军第八十九医院住院治疗17天（2018年11月12日8时至2018年11月29日15时），花费医疗费52460.89元，经该院诊断，原告之伤为左侧髋臼骨折伴髋关节脱位、左侧坐骨支骨折、右侧3-7肋骨骨折、左侧3-6肋骨骨折、双侧胸腔积液、右侧肺不张、右侧面部开放伤。该院于2018年11月12日为原告行左侧髋关节闭合复位、股骨髁上骨牵引术，于2018年11月20日为原告行左侧髋臼骨折切开复位内固定术。该院出具的出院记录中的出院医嘱载明：1.院外继续消肿对症处理，积极预防血栓形成；2.院外继续持续骨牵引术，术后1月来院复查，给予拆除骨牵引；3.术后1月、2月来院复查，不适随诊。为此，原告在该院支出后续诊疗费1208.50元，在蒙阴县人民医院支出门诊检查费1176元，在中国人民解放军陆军第八十集团军医院支出门诊检查费800元。2020年7月8日，中国人民解放军陆军第八十集团军医院为原告出具诊断证明书，诊断意见为左侧髋臼骨折术后内固定；处理意见为二期手术内固定取出约需25000元。 因鲁ＱＺ××××号重型牵引车在被告处投保一份机动车商业保险，投保险种含车上人员责任险（司机），保险金额100000元。原告于2019年6月19日向本院提起（2019）鲁1328民初2630号财产保险合同纠纷一案，要求被告支付其保险理赔金100000元（请求优先在伤残赔偿金限额内赔偿，如伤残赔偿金不足，再优先赔偿护理费和误工费）。上述案件审理过程中，原告向本院递交司法鉴定申请书，申请对其因本次事故造成的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限及二次手术费用进行鉴定。根据原告申请，本院依法委托临沂鼎衡法医司法鉴定所进行鉴定。2019年7月1日，该鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为徐卫海损伤致双侧多发肋骨骨折共9根，其中有5处肋骨畸形愈合，根据《人体损伤致残程度分级》第九级5.9.3.11之规定，可评定为九级伤残；其损伤致左侧髋臼骨折并髋关节脱位，骨折线累及左髋关节面，经治疗后，现遗留左髋关节活动功能丧失33.8%，根据《人体损伤致残程度分级》第十级5.10.6.11之规定，可评定为十级伤残；根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.2.2、9.5.2、10.3.3.ｂ及附录Ａ.8之规定，建议被鉴定人徐卫海的误工期限为210日、护理期限为100日，营养期限为100日；被鉴定人徐卫海尚需行骨折内固定物取出术，费用参照医院证明。为此，原告支付鉴定费2400元。 同时查明，原告徐卫海持有A2型驾驶证，具有道路货物运输驾驶员从业资格。原告受伤期间由其配偶陈为娟护理，陈为娟系山东省日照市东港区奎山街道办事处徐家村富源街十七巷**居民，该村系城乡结合区。 本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务,当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，蒙阴县恒通汽车贸易有限公司作为投保人为鲁ＱＺ××××车辆在被告处投保机动车司乘人员团体保险，原告徐卫海作为鲁ＱＺ××××车辆驾驶员系该合同的被保险人，对其主体资格，本院予以确认。保险期间内，原告驾驶上述车辆发生交通事故受伤，由此造成的合理损失，被告应按照约定予以赔付。原告请求的医疗费58418.10元、误工费53130元、住院伙食补助费510元，根据原告提供的住院病历、医疗费单据、鉴定意见书，本院予以支持。原告请求的二次手术费，虽未实际发生，但根据原告住院治疗情况及医疗机构出具的诊断证明、司法鉴定机构出具的鉴定意见，原告确需行内固定物取出术，对此，本院酌定支持20000元。对于原告请求的护理费，司法鉴定机构建议原告的护理期限为100日，护理费应按城乡结合标准计算，故本院确认为9920元（100天×99.20元／天）。对于原告请求的交通费，综合原告住院地、住院天数、居住地，本院酌定支持1800元。原告请求的营养费，因原告未提供其就诊医院要求其加强营养的证据予以证实，对此本院不予支持。原告请求的鉴定费，不属于保险赔付范围，本院不予支持。对于原告因本次事故产生的医疗费58418.10元、二次手术费20000元、误工费53130元、住院伙食补助费510元、护理费9920元、交通费1800元，共计143778.10元，根据合同约定，在扣除应当从事故无责方机动车交通事故责任强制保险获得的赔偿12000元后，被告应按照约定赔付原告意外医疗及补贴保险金118510.29元（计算过程为（143778.10元-12000元-每次事故免赔额100元）×给付比例90%）。原告请求的伤残赔偿金186247.60元，原告之伤经司法鉴定机构鉴定构成十级伤残和九级伤残各一处，保险条款约定保险人参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第二十五条规定及投保人与保险人的约定给付意外残疾保险金，原告的请求符合上述约定及法律规定，本院予以确认。被告主张误工费按150元／天计算，无事实及法律依据，本院不予采纳。被告主张医疗费用应计算至2019年5月10日，本院认为，原告支出的医疗费用58418.10元，与本次事故及其伤情治疗具有关联性，被告提供的证据不足以证实其已向投保人提供保险条款并向投保人履行了明确说明义务，故对其主张，本院不予采纳。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后五日内给付原告徐卫海保险理赔金304757.89元； 二、驳回原告徐卫海的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取3214元，由被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员 刘 娜 二〇二〇年十月二十九日 书记员 张玉玲