河南省柘城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1424民初3322号原告：宋昆鹏，男，1984年10月13日出生，汉族，住河南省柘城县。委托诉讼代理人：邵宁，河南心诚律师事务所律师。被告：柘城县鸿运通信工程有限公司，住所地柘城县未来大道中段，统一社会信用代码91411424MA40T10G6U。法定代表人：王道良，系该公司经理。委托诉讼代理人：王道财，男，1975年2月4日出生，汉族，住河南省柘城县。系该公司员工。被告：太平养老保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路**出版传媒大厦******，统一社会信用代码91410000576301260F。负责人：刘世文，该公司总经理。委托诉讼代理人：毛磊，河南荟智源策律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住，住所地上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**一社会信用代码91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，该公司经理。委托诉讼代理人：李**、马驰，上海和华利盛律师事务所律师。原告宋昆鹏诉柘城县鸿运通信工程有限公司（以下简称通信公司）、太平养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平保险）、众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋昆鹏的委托诉讼代理人邵宁、被告通信公司的委托诉讼代理人王道财、太平保险的委托诉讼代理人毛磊、众安保险的委托诉讼代理人李**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告宋昆鹏诉称，原告宋昆鹏系被告通信公司的员工，负责移动通信设备的维护工作。于2017年8月8日，被告通信公司在被告太平保险为员工投保了“保险通（第二季）B款”保险产品，该保险产品的保险利益其中包括：太平盛世团体意外伤害保险（201308）保险金额48万元、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险（201308）保险金额43.2万元、太平附加盛世团体意外医疗保险，保险金额48万元，当期交付保险费合计19095元，保险期限2017年8月8日至2018年8月7日，保险合同号000054490630188。2017年9月23日，被告通信公司在被告众安保险投保了团体人身意外伤害险（意外身故、残疾），每人保险金额50万元及附加团体意外伤害医疗险（意外医疗费用）每人40000元，保险期限2017年9月23日至2018年9月22日，保险费为12300元，保单号900000048257696033。2017年12月13日10时许，原告和几个同事在按要求到达通信公司指定的柘城县慈圣大街通讯基站进行维修时，原告宋昆鹏不慎从工作梯子上摔下致伤。事故发生后原告被送到柘城县中医院住院治疗，于2017年12月29日出院，治疗16天，支付医疗费14431.29元；2018年10月14日原告再次入住柘城县中医院治疗，2019年3月22日出院，治疗160天，支付医疗费56871.89元。因二被告保险公司一直没有按约定支付保险金。请求判令太平保险在其保险限额内向原告赔偿397265.72元、众安保险在其保险限额内向原告赔偿397265.72元；保险公司不能赔偿的部分，由被告通信公司赔偿。被告通信公司辩称，我们购买有保险，出了事一切由保险公司承担。被告太平保险辩称，1、根据保险条款第四条规定，自意外伤害事故之日起180日内，导致被保险人意外残疾的，保险公司应承担保险责任。2、意外医疗保险条款第四条规定，被保险人自意外伤害事故之日起180日内，所支出的合理医疗费用在扣除50元以后，按照90%给付意外医疗保险金。原告的第二次治疗以及伤残鉴定均是在2018年10月份，已经远远超出了合同条款的约定，保险公司不应承担责任。3、原告所提出的诉讼请求中仅有医疗费和意外残疾在保险范围之内，其余的均不在承包范围之内，意外伤害保险应当按照合同条款约定按照伤残比列给付保险金。被告众安保险辩称，1、原告起诉了投保人以及两家保险公司，从目前现有的证据材料来看，原告与两家保险公司之间分别是人身保险合同纠纷，而原告与被告通信公司之间是劳动合同纠纷，或者侵权纠纷，那么原告要求三被告承担责任的法律依据是什么，如果是侵权纠纷，那么我们认为本案当中审理保险合同的内容是不恰当的；如果原告起诉的依据是人身保险合同，那么让投保人作为被告，我们认为也是不恰当的。2、原告应当明确要求被告太平保险和被告众安保险承担397265.72元的逻辑关系是什么，是按份承担还是连带承担。3、从原告提供的索赔清单来看，原告是按照人身损害侵权纠纷的计算方式来计算，但是原告与被告众安保险之间是人身保险合同纠纷，因此按照侵权的计算方式要求被告众安保险承担责任的依据以及算法是错误的。4、同刚才被告太平保险的答辩意见，被告众安保险的保险合同也明确约定在事故发生后的180天以内产生的伤残和医疗费是在承保范围内的，超出180天范围以外的，则不在承保范围内。5、原告就第一次医疗费用曾经向被告众安保险提出索赔，被告众安保险也进行了正常理赔，但就第二次医疗费用和人身伤残保险金并未提出保险索赔，而是径直提起诉讼，那么是采用法院的审判的方式替代保险公司正常的理赔程序，是在浪费司法资源，因此诉讼费和鉴定费应当由原告自行承担；其他的项目的保险理赔计算方式会在质证时具体发表意见。根据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为，原告诉请被告太平保险在其保险限额内向原告赔偿397265.72元、众安保险在其保险限额内向原告赔偿397265.72元，以及保险公司不能赔偿的部分由被告通信公司赔偿，上述请求有无事实及法律依据。原告向本院提交的证据有，1、原告身份证、家庭户口本；2、原告父母身份证及其户口本；3、原告所在地村委会证明。证明原告1984年10月13日生，应计算20年的伤残赔偿金，其婚后生育两个子女，宋子淼2014年4月6日生，应计算12年的生活费，原告长女宋佳音2019年3月9日生，应计算17年的生活费；原告父亲宋克付1957年9月3日生，应计算17年的生活费，原告母亲王腾敏1958年10月5日生，应计算18年的生活费；原告共弟兄二人。4、原告第一次在柘城县中医院住院的病案首页、出院记录、住院通知单、入院记录、手术记录、检查报告单、诊断证明、出院通知单、医疗费票据、费用明细清单；5、原告第二次在柘城县中医院住院的病案首页、出院记录、入院记录、手术记录、检查报告单、诊断证明、出院通知单、医疗费票据、费用明细清单；6、原告雇佣公司证明一份及其工商登记信息、法人身份证。7、原告工友王某、孟某证言及其身份证复印件；证明2017年12月13日10时许，原告和几个同事在按要求到达通信公司指定的柘城县慈圣大街通讯基站进行维修时，原告宋昆鹏不慎从工作梯子上摔下致伤。事故发生后原告被送到柘城县中医院住院治疗，于2017年12月29日出院，治疗16天，支付医疗费14431.29元；2018年10月14日原告再次入住柘城县中医院治疗，2019年3月22日出院，治疗160天，支付医疗费56871.89元。8、保险单两份；证明2017年8月8日，被告通信公司在被告太平保险为员工投保了“保险通（第二季）B款”保险产品，该保险产品的保险利益其中包括：太平盛世团体意外伤害保险（201308）保险金额48万元、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险（201308）保险金额43.2万元、太平附加盛世团体意外医疗保险，保险金额48万元，当期交付保险费合计19095元，保险期限2017年8月8日至2018年8月7日，保险合同号000054490630188。2017年9月23日，被告通信公司在被告众安保险投保了团体人身意外伤害险（意外身故、残疾），每人保险金额50万元及附加团体意外伤害医疗险（意外医疗费用）每人40000元，保险期限2017年9月23日至2018年9月22日，保险费为12300元，保单号900000048257696033。9、伤残鉴定书及鉴定费票据；证明原告诉讼时，经法院委托鉴定，为10级伤残，支付鉴定费1900元。被告通信公司对上述证据不发表意见。被告太平保险对上述证据1、2、3、4无异议，但是原告亲属的抚养费并不在被告的承保范围之内。对证据5真实性无异议，但是并不能证明原告的第二次住院是由第一次的意外事故所引起的，并且已经超过了保险合同约定的180天。对证据7、8、9无异议，但是鉴定费也不在保险公司承保的范围之内。对赔偿清单医疗费部分被告已经根据被保险人的申请进行了理赔，共计金额为13218.33元，是根据保险合同的约定扣除医保不予结算的部分，在扣减50元，按90%给付。对残疾赔偿金按照合同的约定是应当按照伤残的比例，如果原告的伤残等级为十级，对应赔付比例应该为保额的10%；其余的费用均不在被告的承保范围之内。被告众安保险对上述证据1、2、3、4、5真实性予以认可，但是证据4和5病例资料内显示入院1小时乘车摔下伤，但是原告民事起诉状显示原告不慎从工作梯子上摔下致伤，就该项不符，应当进行查清。对证据6是被告通信公司出具的文件，由被告通信公司发表质证意见。对证据7待证人出庭作证后发表质证意见。对证据8真实性予以认可，但提供的不完整，但是被告众安保险的保险单由被告众安保险举证，以被告众安保险提供的为准。对证据9鉴定报告真实性予以认可。就索赔清单，首先本案案由为保险合同纠纷，应当按照保险合同约定的内容分析判断赔偿的具体项目并进行相应的计算，原告索赔十一项，仅仅有第一项医疗费和第七项伤残赔偿金在承保范围内，其他九项均不在承保范围内，不在承保范围内的项目不应当进行赔偿，就第一项医疗费仅仅是第二次的医疗费，由法庭根据票据进行核对，但费用金额应当扣除社保报销部分，并由被告太平保险和被告众安保险按比例分摊，原告不能额外获得收益。被告众安保险承保医疗费用的保险金额为4万元，而且应当为事故发生之日起180天以内发生的医疗费，在承保范围之内，具体体现在保险合同第24页第三条。就第七项伤残赔偿金，原告的计算方法没有合同和事实依据，在保险合同条款第六页第五条第二项明确约定在保险期间内被保险人遭受意外事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成伤残的，保险人根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额，给付伤残保险金，被告众安保险的保险金额为50万元，伤残保险金应当为50万元乘以10%为5万元。原告申请证人王某、孟某出庭作证；证人王某、孟某系原告的同事，在原告受伤时与原告在一起干活，能够证明原告是在工作时从梯子上掉下摔伤。原告认为两位证人都某证实原告是在正常施工抢修过程中摔落致伤，说明证人当庭所陈述与鸿运公司出具的证明内容相一致，证实了原告遭受伤害，发生在保险合同赔偿范围之内。被告通信公司对上述证人证言没有意见。被告太平保险对原告发生意外事故的真实性无异议，因为第一次已经按照合同约定赔付过医疗费了，但是并不能证明第二次治疗与意外事故的关系。被告众安保险同被告太平保险的质证意见。被告通信公司未向本院提交证据。被告太平公司向本院提交的证据有，1、投保单、签收合同回执；证明原告的意外伤害保额为20万元，意外医疗保额为2万元，并且对保险人的保险责任免除，特别约定事项已经履行了提示说明义务，并且向投保人送达了保险合同条款。2、保险条款三份，证明自意外伤害事故之日起180日内，导致被保险人意外残疾的以及所支出的合理医疗费用在扣除50元及医保不予结算的部分，之后按照90%给付意外医疗保险金，和按照合同的约定比例给付意外伤害保险金。3、个人理赔结案通知，证明被告太平保险已经正常赔付了原告的医疗费。原告对上述证据1投保单位是通信公司，该组证据的真实性与证明目的应该由通信公司发表意见，原告无法替通信公司辨认，但从被告太平保险提供的签收回执单上并不能够看出被告太平保险在通信公司投保时向通信公司履行了提示说明义务，回执单和投保单均没有显示哪些是保险责任免除条款，和哪些属于被告太平保险履行提示说明义务的内容，该组证据达不到被告太平保险的证明目的。对证据2保险条款是被告太平保险公司的格式条款，三份条款均没有显示出被告通信公司的签字确认，缺少通信公司的签字确认该条款对通信公司或者作为被保险人的原告不产生法律效力，没有任何约束力。对证据3理赔结案通知书，代理人庭后与原告本人核实后向法庭递交书面意见。被告通信公司对上述证据1、2、3无异议。被告众安保险对上述证据1、2、3无异议。被告众安保险向本院提交的证据有，1、保险合同；证明保险合同的约定内容，具体为人身意外伤害身故残疾保险金额每人为50万元，意外医疗费用每人为4万元，第六页第五条第二项是伤残保险金的约定内容和具体算法，是保险责任条款。第24页第三条是医疗费用的约定和具体算法，第三条第三项明确约定被保险人从农村合作医疗、社会基本医疗、工作单位以及其他保险公司等处获得医疗费用的赔偿，保险人仅对医疗费的剩余部分承担责任。2、理赔通知书；证明被告众安保险就原告2017年12月13日第一次的医疗治疗，赔付医疗费用1340.92元，如若在本案中仍然要求被告众安保险承担医疗费用，则应当先扣除已经赔付的1340.92元进行计算。原告对上述证据1真实性有异议，保险条款当中只有众安保险的盖章，没有作为投保单位通信公司的盖章，但是从保险条款第六页第五条第二项可以看出原告是可以得到伤残赔偿金的赔偿，条款当中第24页第三条保险责任当中并不包括原告第二次住院手术所产生的费用，整体从被告众安保险提供的条款当中明显可以看出，保险合同属于格式条款，对于免除其自身责任的内容，仍然没有作为投保人的鸿运公司进行说明和告知义务，该条款对原告不产生约束力。2、对理赔通知书代理人庭后与原告本人核实后向法庭递交书面意见。被告通信公司对上述证据1、2无异议。被告太平保险对上述证据1、2无异议。本院确认原、被告无异议的证据，可以作为本案的证据使用。原、被告有异议的其他证据，本院予以综合分析、认证。经审理查明，原告宋昆鹏系被告通信公司的员工，负责移动通信设备的维护工作。2017年8月8日，被告通信公司在被告太平保险为员工投保了“保险通（第二季）B款”保险产品，该保险产品的保险利益其中包括：太平盛世团体意外伤害保险（201308）保险金额48万元、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险（201308）保险金额43.2万元、太平附加盛世团体意外医疗保险，保险金额48万元，当期交付保险费合计19095元，保险期限2017年8月8日至2018年8月7日。2017年9月23日，被告通信公司在被告众安保险投保了团体人身意外伤害险（意外身故、残疾），每人保险金额50万元及附加团体意外伤害医疗险（意外医疗费用）每人40000元，保险期限2017年9月23日至2018年9月22日，保险费为12300元。2017年12月13日10时许，原告和几个同事在按要求到达通信公司指定的柘城县慈圣大街通讯基站进行维修时，原告宋昆鹏不慎从工作梯子上摔下致伤。事故发生后原告被送到柘城县中医院住院治疗，于2017年12月29日出院，治疗16天，支付医疗费14431.29元。2018年10月14日原告再次入住柘城县中医院治疗，2019年3月22日出院，治疗160天，支付医疗费56871.89元。被告太平保险向原告赔偿13218.33元；被告众安保险向原告赔偿1340.92元。为赔偿事宜，原告诉讼来院。本院认为，被告通信公司在被告太平保险及被告众安保险分别为其员工购买了团体人身保险，所以被告通信公司与被告太平保险及被告众安保险之间分别建立了保险合同关系，依法应受法律保护。原告作为被告通信公司的员工，在工作中造成了人身损害，首先应当按照涉案保险合同的约定，由两保险公司分别在各自的保险限额内进行赔偿。保险公司不能赔偿的部分，由原告的雇主，即被告通信公司进行赔偿。因原告是完全行为能力人，其应当尽到安全注意义务，其对自己的损害后果也应当承担一定的责任，本院酌定其承担20%的责任。被告两保险公司辩称保险合同明确约定在事故发生后的180天以内，产生的伤残和医疗费是在承保范围内的，超出180天范围以外的，则不在承保范围内。原告的第二次住院治疗，是原告涉案伤情治疗的延续，也是必需的，不应当受该条款限制。被告两保险公司又辩称，对原告伤残赔偿金的赔偿，应当按照保险合同的约定乘以保险合同约定的比例进行计算；该条款属于格式条款，从被告两保险公司提交的证据上看，能够表明已经将该条款对投保人尽到了明确的说明义务。综上，本案对原告赔偿的项目及数额为，1、医疗费71303.18元（56871.89＋14431.29）；2、住院伙食补助费8850元（50元/天×177天）；3、营养费3540元（20元/天×177天）；4、误工费22150元（45677元/2018年河南省居民服务业收入÷365天×177天）；5、护理费22150元（45677元/2018年河南省居民服务业收入÷365天×177天）；6、就医交通费3540元（20元/天×177天）；7、伤残赔偿金63748.38元（31874.19元/2018年河南省城镇居民人均可支配性收入×20年×10%）；8、精神损害抚慰金5000元；9、被扶养人生活费（子女为）30434元（20989.15元／2018年河南省城镇居民人均消费性支出×29年×10%÷2人）；10、被扶养人生活费（父母为）38829.9元（20989.15元／2018年河南省城镇居民人均消费性支出×37年×10%÷2人）；11、鉴定费1900元；合计271445元。被告太平保险在医疗限额内向原告赔偿20000元，在伤残赔偿限额内向原告赔偿20000元（200000×10%），减去被告太平保险已经向原告赔偿的13218.33元，被告太平保险还应当向原告支付赔偿金26781.67元。被告众安保险在医疗限额内向原告赔偿40000元，在伤残赔偿限额内向原告赔偿50000元（500000×10%），减去被告众安保险已经向原告赔偿的1340.92元，被告太平保险还应当向原告支付赔偿金88659.08元。余款141445元（271445﹣40000﹣90000），由被告通信公司承担113156元（141445×80%）。原、被告的其他诉辩意见，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十一条、第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内，在保险限额内向原告宋昆鹏支付赔偿金26781.67元；二、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内，在保险限额内向原告宋昆鹏支付赔偿金88659.08元；三、被告柘城县鸿运通信工程有限公司于本判决生效后十日内向原告宋昆鹏支付赔偿金113156元；四、驳回原告宋昆鹏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2364元（已减半收取），由被告柘城县鸿运通信工程有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状八份，并不迟于上诉期满之日起七日内，向本院足额直接交纳上诉费4728元（或向商丘市中级人民法院交纳，户名；商丘市财政局，开户行：中原银行商丘归德支行，账号80×××11），上诉于河南省商丘市中级人民法院。逾期按撤回上诉处理。审判员  王洪林二〇二〇年十月十九日书记员  刘 悦