福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽04民终1949号 上诉人（原审原告）：张荣玉，女，1964年2月3日出生，汉族，住福建省将乐县。 上诉人（原审原告）：廖传梅，女，1984年8月29日出生，汉族，住福建省将乐县。 上诉人（原审原告）：廖传妹，女，1986年11月24日出生，汉族，住福建省将乐县。 上诉人（原审原告）：廖传兰，女，1989年6月17日出生，汉族，住福建省将乐县。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：林坚，福建君立律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司将乐支公司，住所地福建省将乐县水南三华南路。统一社会信用代码：913504288559884565。 法定代表人：朱书彬，该公司经理。 委托诉讼代理人：叶聿球，福建威明律师事务所律师。 上诉人张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司将乐支公司（以下称将乐人保公司）保险纠纷一案，不服福建省将乐县人民法院（2020）闽0428民初647号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷、调查和询问，双方当事人没有提出新的事实、证据和理由，合议庭认为不需要开庭审理。本案现已审理终结。 张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判将乐人保公司向张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰支付身故保险金150,000元和意外医疗费补偿保险金额3,000元；二、本案一审、二审诉讼费用由张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰承担。事实及理由：一审法院认定基本事实不清、法律适用错误。一、一审法院存在举证责任分配和法律适用错误。将乐人保公司对廖顺国死因无法查明应承担过错责任，且应对廖顺国死因系疾病猝死承担举证责任。廖顺国于2017年9月20日意外死亡。当日死者家属向将乐人保公司出险报案。将乐人保公司在接到报险后既未提出进行尸检的意见，也未通知家属保全尸体以备尸检，致使死者尸体被火化，无法查明死者死因过错应由将乐人保公司承担。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，将乐人保公司认为有关的证明和资料不完整，应按照合同约定及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。案涉保险合同系团体险，廖传梅等人为普通民众不持有合同，缺乏专业保险技能和法律素养，而保险事故具有偶发性、复杂性，不应对索赔方过于严苛的举证责任。死者家属及时通知了将乐人保公司，已完成了自己的初步证明义务。将乐人保公司作为从事保险工作的专业机构，应负有协助、指导作为普通人的保险受益人的义务，但将乐人保公司并未要求廖传梅等人补充提供相关证明和资料，也未主张对被保险人廖顺国进行尸体解剖，导致无法查清真正死亡原因，且其提供的证据也不足以证明廖顺国死因系自身疾病引起，故应承担相应的不利后果。因此，应当认定廖顺国的死亡属于本案保险的理赔范围，将乐人保公司应按照保险合同的约定，履行赔付责任。二、一审法院对廖顺国的猝死存在认定事实不清，法律适用错误。猝死只是死亡的一种特殊状态，是死者的一种临床表现形态，并不是死亡的原因，将乐县总医院出具《关于廖顺国死因补充说明》中已充分说明“猝死”的定义。本案保险为意外伤害险，保险合同对“意外伤害”释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”；对“猝死”释义为“属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害”。猝死的原因可能是疾病性的，也可能是非疾病性的。可推知：对于非疾病性的猝死应当认定为属于意外伤害险的理赔范围。廖顺国的死亡记录，应以掌握第一手资料的急救病例及医院出具的诊断证明书为准，《门诊病历》诊断为猝死、颅脑损伤，《居民死亡医学证明（推断）书》诊断意见为猝死、颅脑损伤。且《出警经过》记载廖顺国是摔死，《关于廖顺国损伤情况》记载廖顺国存在头部外伤，由此可见廖顺国在死亡前存在外伤并颅脑损伤情形，而猝死只是表明了一种死亡的表现形式，并非是死亡原因。因此，廖顺国的猝死不能等同于因自身疾病死亡，且死者家属已提供证据证明廖顺国摔倒后颅脑损伤造成死亡的初步证据。故，一审法院对“猝死”认定存在认识片面和主张臆断，存在事实不清，法律适用错误。 将乐人保公司辩称，一审判决正确，应依法予以驳回上诉。廖顺国于2017年9月20日早晨倒在家里的卫生间里，通过120送至县总医院抢救无效死亡。将乐县总医院于第一时间出具并由廖传梅通过微信发送给将乐人保公司工作人员的《居民死亡医学证明（推断）书》，明确载明廖顺国死亡原因为猝死，因猝死不属于保险责任范围，此后医院虽在该证明书死亡原因栏上添加了“颅脑损伤”、出具《关于廖顺国死因补充说明》，但这些都是依廖传梅等人被动而为。结合将乐县公安局出具的《出警经过》《关于廖顺国损伤情况》死者尸表“未见明显致命性损伤”，不难得出一审确认廖顺国为非意外死亡是完全正确的，一审判决驳回廖传梅等人诉讼请求完全正确。法律明确规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。死者家属要求将乐人保公司承担保险责任，却把提供证据的责任推卸给将乐人保公司，显然不符合法律规定，理应自行承担不利的法律后果。廖顺国并非在将乐城区社区卫生服务中心死亡，但该中心却依廖传梅等人要求在违法出具的《居民死亡医学证明（推断）书》上载廖顺国死亡原因为颅脑损失，可反证廖春梅等人对猝死不属于保险责任范围是知悉的，猝死是廖顺国死亡的真正原因。 张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰向一审法院起诉请求：1.将乐人保公司支付身故保险金150,000元和意外医疗费补偿保险金额3,000元；2.本案诉讼费用由将乐人保公司承担。 一审法院认定事实如下： 1.2017年2月24日，将乐县人民政府作为甲方，将乐人保公司作为乙方签订《“平安将乐”意外伤害综合保险服务协议》一份，保险项目为“平安将乐”意外伤害综合保险，被保险人为将乐县境内的实际人口，保险期限三年，保险费用预算每年130万元，总价390万元。保险内容为：（一）道路交通事故人身死亡赔偿险；（二）非第三方责任人身死亡赔偿险；（三）××肇事人身死亡赔偿险。承保期间：道路交通事故人身死亡赔偿承保时间为2017年2月9日零时起至2020年2月8日24时止。××肇事人身死亡赔偿和非第三方责任人身死亡赔偿承保时间为2017年5月30日零时起至2020年2月8日24时止。免责事由包含猝死等事由。 2017年1月17日，将乐县水南镇水南村民委员会与将乐人保公司签订《团体农村小额意外伤害保险投保单》，约定被保险人共935人，保障内容为《农村小额意外伤害保险条款》：意外事故、残疾给付，每人保险金额50,000元，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：意外医疗费用补偿每人保险金额3,000元，保险期间：12个月，自2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止，保险费28,050元。《农村小额意外伤害保险条款》第8条释义：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的，非疾病的客观事故为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。其中猝死属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害。 2.2017年9月20日早晨，廖顺国被家属发现倒在家中厕所旁边，通过120送医院救治无效死亡。当日门诊病历医生诊断为猝死、颅脑损伤。同日，廖顺国家属向将乐人保公司进行出险报案。2017年9月26日，廖传梅等人将死者廖顺国予以火化。2017年9月22日，将乐县城区社区卫生服务中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，上写明死亡原因为颅脑损伤。因上述死亡证明的出具单位不符合理赔要求，廖顺国家属经将乐人保公司要求到将乐县总医院开具《居民死亡医学证明（推断）书》，上写明死亡原因为猝死，并将证明通过微信传给将乐人保公司工作人员。因猝死不属于理赔事由，将乐人保公司拒绝进行理赔。后因廖传梅等人对将乐县总医院出具的猝死原因有异议，将乐县总医院根据门诊病例在上述《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因猝死后添加颅脑损伤。 2019年3月12日，因双方对廖顺国死因有异议，将乐人保公司向廖传梅等人出具情况说明一份，对死亡原因需提供尸检报告以确认。 2019年3月26日，将乐县公安局刑事侦查大队出具《出警经过》，写明案发当日出警经过，侦查员、技术员立即前往现场，到场后现场已被家属打扫干净未见异常情况，经尸表初步勘验，尸表未见致命性损伤。2019年12月31日，将乐县公安局物证鉴定室出具《关于廖顺国损伤情况》，写明廖顺国尸表检验：尸体前额部见一范围1.6cm×0.5cm挫裂伤并血痂附着；鼻根部见0.8cm×0.3cm挫裂伤；左枕顶部可触及6.0cm×4.0cm头皮肿胀；余体表检验未见明显致命性损伤。 在本案审理期间，廖传梅等人提供将乐县总医院出具的《关于廖顺国死因补充说明》一份，写明廖顺国的外伤表现符合“颅脑损伤”的依据，这也是目前考虑“死亡”与“颅脑损伤”关联的唯一依据。至于是否是其他原因引起的猝死还是颅脑损伤所致的死亡，只有尸检明确。 另查明，死者廖顺国父母均先于其死亡，其配偶为张荣玉，育有长女廖传梅、次女廖传妹、三女廖传兰。 一审法院认为，廖传梅等人所提供的将乐县城区社区卫生服务中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，因廖顺国系在将乐县总医院死亡，应由将乐县总医院出具死亡证明书，故对该份证据不予采信。关于廖传梅等人提供的平安公司的理赔材料及将乐人保公司官网材料，因保单内容及承保主体不同，同时本案并不属于举证责任倒置情形，上述证据均无法直接认定本案廖顺国的死亡属于承保范围，故不予采信。 一审法院认为，本案争议焦点为廖顺国的死亡是否属于保险合同保险范围内的承保事故。廖顺国系将乐人保公司与将乐县政府签订的《“平安将乐”意外伤害综合保险服务协议》、与及水南村民委员会签订的《团体农村小额意外伤害保险投保单》两份保险合同的被保险人，该两份保险合同的承保事故为意外伤害，即因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，同时保险合同约定被保险人猝死为免责事由。关于廖顺国的死亡原因，根据将乐县总医院就诊当日的病历记录为猝死、颅脑损伤，结合将乐县公安局出具的《出警经过》《关于廖顺国损伤情况》死者尸表未见明显致命性损伤，无法直接认定为廖顺国为意外死亡。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，现张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰所提供的证据未能证明廖顺国的死亡系意外，故对张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰的诉讼请求。案件受理费3,360元，减半收取1,680元，由张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰负担。 二审中，张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰对一审认定以下事实有异议：《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》内容有异议，认为将乐人保公司一审并未提供全部合同材料，该保险条款是空白的，无盖章，故对真实性有异议，且对免责条款没有提示或提醒；“因猝死不属于理赔事由，将乐人保公司拒绝进行理赔”有异议，认为将乐人保公司并未拒绝理赔，而是要求补充材料；“后因廖传梅等四人对将乐县总医院出具的猝死原因有异议，将乐县总医院根据门诊病例在上述《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因猝死后添加颅脑损”有异议，只是要求医院根据门诊病历上的记载来出具死亡原因证明；《出警经过》内容遗漏了家属陈述廖顺国是摔死的事实。张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰对一审认定其他事实没有异议。将乐人保公司对一审认定事实没有异议。对双方当事人一审认定事实均无异议部分，本院予以确认。 本院认为，廖顺国系《“平安将乐”意外伤害综合保险服务协议》《团体农村小额意外伤害保险投保单》两份保险合同的被保险人，该两份保险合同承保范围为意外伤害，免责事由之一为猝死。《团体意外伤害保险条款》第8.3项载明，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接单独的原因致使身体受到的伤害；第8.5项载明，猝死是指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。也即作为免责事由的猝死系病理性因素引起的死亡。但猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素。由将乐总医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》“死亡原因为猝死，颅脑损伤”的记载及《关于廖顺国死因补充说明》“廖顺国的外伤表现符合‘颅脑损伤’的依据，这也是目前考虑‘死亡’与‘颅脑损伤’关联的唯一依据。至于是否是其他原因引起的猝死还是颅脑损伤所致的死亡，只有尸检明确”的记载可知，廖顺国猝死是病理性原因还是其他外来的、突发的、非本意、非疾病因素引起现已无法查明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，将乐人保公司未及时通知被保险人家属进行尸检，被保险人家属亦未要求尸检，致使尸体被火化死亡原因无法查明双方均有过错，本院根据双方当事人过错程度，酌定将乐人保公司应向张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰给付50%保险金。《“平安将乐”意外伤害综合保险服务协议》约定意外伤害每人赔偿定额10万元，《团体农村小额意外伤害保险投保单》约定意外身故每人保险金额5万元，意外医疗费用补偿每人保险金额3,000元，保险金合计153,000元，将乐人保公司应向张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰给付50%保险金76,500元。 综上所述，张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰的上诉请求部分成立。本院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省将乐县人民法院（2020）闽0428民初647号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司将乐支公司在本判决生效后十日内向张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰支付保险金76,500元； 三、驳回张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费3,360元，由中国人民财产保险股份有限公司将乐支公司负担1,680元，由张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰负担1,680元。一审案件受理费3,360元，减半收取1,680元，由中国人民财产保险股份有限公司将乐支公司负担840元，由张荣玉、廖传梅、廖传妹、廖传兰负担840元。 本判决为终审判决。 审 判 长 周春平 审 判 员 彭贵良 审 判 员 吴振泉 二〇二〇年十月二十三日 法官助理 胡彩凤 书 记 员 陈玉麒 附相关法律条文及申请执行提示： 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。 一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。