河南省社旗县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1327民初2605号原告：秦九成，男，汉族，1959年3月10日出生，住河南省社旗县。委托诉讼代理人：陈新林，河南宛东律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋森，河南宛东律师事务所实习律师。被告：百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市工业南路**兴达商务楼**楼**，统一社会信用代码91411300574955359J。负责人：郑烨，任公司总经理职务。委托诉讼代理人:邢旭爽，系该公司员工。原告秦九成与被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年8月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告秦九成的委托诉讼代理人陈新林、宋森、被告保险公司的委托诉讼代理人邢旭爽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。秦九成向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付××保险基本保额五万元，并退还保险费；2、本案的诉讼费用由被告承担。原、被告于2013年6月27日签订百年祥瑞终身寿险（分红型）保险合同，首期保险费合计4235元，原告累计缴费五期后，原告在2019年5月15日因：1、下肢动脉硬化闭塞症；2、2型××；3、××2级（中危）；4、××入住南阳市中心医院。原告所患××符合被告所列举的重大××的3.2.27××的约定；原告于2020年5月2日入住南阳医学高等专科第一附属医院，门诊诊断为心肌梗死，经诊断为：1、××急性冠脉综合征心功能1级，2、2型××。原告此次所患××符合被告所列举的重大××的3.2.2的急性心肌梗塞的约定。依据原、被告所签订的合同约定，被告应向原告支付××保险的基本保额五万元，但是原告向被告要求支付时，被告拒绝支付。而且在被告拒绝赔付后，又拒绝退回保费。综上，为维护原告的合法权益，特具状诉至贵院，望依法裁决。保险公司辩称，一、因原告未按照合同约定缴纳保险费用，原告保单在2019年8月26日已经效力中止。答辩人在2013年6月27日承保原告投保的以自己为被保险人的百年祥瑞终身寿险（分红型）保险，××保险。在投保过程中，原告亲笔签字的《个人寿险投保书》和签收的纸质保单都明确载明：保单的缴费期间为15年。在2013年7月10日的答辩人的保单电话回访过程中，原告也明确表示自己知道缴费期限是15年。在实际的保单缴费过程中，在合同约定的缴费日前7日，答辩人也会在应交日前的第7日向原告预留的手机号码发送交费提示短信，明确缴费期限和金额。而原告方在首次投保缴费后，也按照提示，缴纳了随后的五期保费。在2019年6月20日，答辩人系统再次提前7日向原告发内容为“尊敬的秦九成先生，您好。您尾号198保单应于2019年06月27日缴纳第7期保费4235.00元。为保障您的权益，请您于应缴日前将保费存到您授权的银行072尾号账户，若您的联系电话、通信地址等信息发生变化，请致电详询95542进行变更。祝您和家人幸福百年，谢谢。”的缴费提示短信。但截止到2019年8月25日宽限期结束，原告也未进行缴费，导致原告保单自2019年8月26日效力中止。答辩人在2019年8月26日向原告发送了“尊敬的秦九成先生，百年人寿提醒您，您的尾号3198保单应于2019年6月27日缴纳第7期保费4235元，由于超过60天未交纳续期保险费，保单已失效，在保单失效期间公司不承担保险责任，请您尽快办理保单复效手续，详询95542，谢谢。”的提示短信，明确告知其保单已经失效中止，并且明确告知其保单失效期间，公司不承担保险责任。但是截止到答辩人收到原告的起诉传票之日，原告也未申请办理保单复效。因原告的保单在2019年8月26日已经失效中止，因此，原告诉称的在2020年5月2日住院诊断的××，××类型程度如何，都不属于答辩人的保险责任的。二、原告在2019年住院诊断的××未达到合同约定的标准，不属于答辩人的保障责任范围。根据原告诉讼提供的病例及诉状，原告称2019年5月15日诊断的××符合原告保单××保险条款3.2.27××的约定。而根据原告保单××保险条款3.2.27条的保险责任约定：××指经心脏专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状主干和右冠状动脉，或请降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75％以上和卡两支血管管腔直径减少60％以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。而原告在2019年5月15日住院，主要诊断治疗的是下肢动脉硬化闭塞症，而对于冠状动脉检查分析的情况是：右冠状动脉自主动脉右窦，见条状低密度充盈缺损影，局部狭窄约10％-20％，左冠状动脉主干自主动脉左窦，主干见条状低密度充盈缺损影，局部狭窄狭窄约40％。南阳市中心医院的给予的诊断意见均为“冠状动脉轻度钙化”、“右冠状动脉非钙化斑块伴管腔腔轻度狭窄”、“左冠状动脉非钙化斑块伴管腔腔轻度狭窄”。根据原告的病例显示的检查结果，以及南阳市中心医院的专业医师的诊断意见，均证明原告在2019年5月诊断的××未达到保险合同约定的××的标准。因此，原告本次××未达到合同约定的标准，不属于答辩人的保险责任范围。三、原告在投保时存在明显不如实告知的情况。根据《保险法》第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。本案中，根据原告2019年5月15日住院病例记载：原告患××10余年，平时口服消渴丸治疗；××6年。与原告在2013年6月投保书书面告知的健康状况××。在2013年6月投保时，答辩人对于原告的投保时的健康情况进行了书面询问，其中包括：6．您是否目前患有或者曾经患过下列症状、××或手术史。若“是”，请在说明栏明确告知：××，例如高血压、高血脂、××……，原告告知为“否”；××，××、痛风、脑垂体病史……，原告告知情况为“否”。对于以上的告知情况，原告在《个人寿险投保书》的〈投保人、被保险人声明和授权〉部分进行签字确认，明确确认其各项声明和陈述均属真实。而根据原告病例记载，原告至迟在2009年就已经患有××，至迟在2013年就××，明显与投保时告知情况不符。综上，原告在投保时不如实告知投保前××，投保后不按照合同约定履行缴费义务，导致保险合同失效中止，××也不属于保险合同的责任范围。另外，原告在诉讼前，并未向答辩人申请理赔，答辩人不可能做出拒付或者拒不退费的决定。因此，请求法院驳回原告全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原、被告均对对方提供的证据无异议，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：2013年6月27日，原告秦九成以本人为被保险人，与被告保险公司签订人身保险合同，购买保险公司的百年祥瑞终身寿险（分红型）和××保险两种保险，基本保额均为5万元，交付期15年，年交，保险费合计4235元，每年6月27日为交费日。××保险条款3重大××中3.2.2急性心肌梗塞约定“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”3.2.27条款约定“××指经心脏科专科医院根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”两份保险合同均约定自保险费应交日起有60天宽限期，宽限期结束仍未交费，合同效力中止，在合同效力中止期间，保险公司不承担保险责任。原告共交保费6年。2019年5月15日，原告入住南阳市中心医院治疗，住院10天，××、下肢动脉硬化闭塞症、××2级（中危），住院期间行股动脉支架置入术。出院医嘱继续药物治疗，不适随诊。2019年6月27日为原告应交保费日，原告以为其已符合理赔条件，未交纳该期保费。2020年5月2日，原告入住南阳医学高等专科学校第一附属医院治疗，××、急性非ST段抬高型心肌梗死，住院治疗5天，急诊行冠脉造影提示“左冠状动脉未见明显狭窄，回旋支远端80%狭窄，右冠未见明显狭窄；前降支近端约90%狭窄；给予前降支植入支架1枚”。原告向被告主张理赔造拒，酿成本案诉讼。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告与被告签订的保险合同不违反法律、行政法规的规定，系合法、有效合同，双方均应按合同约定履行义务、行使权利。原告第一次住院时××、下肢动脉硬化闭塞症、××2级（中危），并行股动脉支架置入术，原告认为其已符合理赔条件故2019年6月27日没有交纳保险费，对于原告的这种认知，本院认为符合原告的认知能力和大众情理，故原告未在2019年6月27日交费不存在故意和过失，导致合同效力中止的过错不在原告，且合同效力中止并非合同解除，被告合同中关于“在合同效力中止期间，保险公司不承担保险责任”的约定属于格式条款，关于该免责条款被告无证据证明履行了明确说明义务，现原告南阳医学高等专科第一附属××符合合同约定的重大××情形，故被告拒赔的理由不能成立，原告请求被告给付保险金的诉讼请求本院予以支持，但应扣减其应交纳的2019年保费4235元。关于被告辩称原告未履行如实告知义务，因该合同系格式合同，询问事项栏内的简单勾选不能证明被告对原告进行了明确说明，故该答辩意见本院不予采信。原告关于退还保费的诉讼请求无法律依据，本院不予支持。综上，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第三十六条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告秦九成保险金45765元，于判决书生效后二十日内履行完毕；二、驳回原告秦九成其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由原告秦九成53元，被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担472元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  郭向前二〇二〇年十月十五日法官助理张宇书记员张万亨