江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终1888号上诉人（原审原告）：陈秀英，女，1947年8月24日生，汉族，住兴化市。上诉人（原审原告）：王广进，男，1967年10月18日生，汉族，住兴化市。上诉人（原审原告）：王广巧，女，1969年4月28日生，汉族，住兴化市。上诉人（原审原告）：王广泉，男，1972年5月4日生，汉族，住兴化市。被上诉人（原审被告）：兴化市人民医院，住所地兴化市英武南路**。法定代表人：张彤，院长。委托诉讼代理人：姚一波，江苏弘泰律师事务所律师。上诉人陈秀英、王广进、王广巧、王广泉因与被上诉人兴化市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省兴化市人民法院（2018）苏1281民初9220号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陈秀英、王广进、王广巧、王广泉上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.两份司法鉴定意见存在逻辑混乱、前后矛盾的问题，不能作为本案的定案依据，医方应当承担全部赔偿责任。2.虽然患者年届70周岁，但具有扶养能力，应当支持被扶养人生活费。本案医疗事故的发生是医方不遵守诊疗规则导致，即患者主要指标认识不清，不组织会诊，最终导致误诊后难以抢救。被上诉人兴化市人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。陈秀英、王广进、王广巧、王广泉向一审法院起诉请求：1.判令兴化市人民医院赔偿各项损失及精神损害抚慰金合计人民币644755元。2.本案诉讼费用由兴化市人民医院承担。一审法院认定事实：2017年11月5日患者王传珠约11:30左右饮食后出现腹痛，为上腹部疼胀痛，无右肩背及腰部放射痛，伴有恶心、呕吐一次，为胃内容物，非喷射状，无咖啡色液体，吐后仍有腹胀腹痛不适，无腹泻，纳差，睡眠欠佳。在当地医院心电图检查示左心室肥大，后至兴化市人民医院急诊诊治，行血常规检查示：WBC8.54x10*9/L，N0.86；血淀粉酶83U/L；血肝肾功能，心肌酶谱检查未见异常；心电图示窦性心动过缓，左心室肥大；上腹部CT检查示胰腺周围少许絮状影。医方拟“急性胰腺炎”收住入院，入院诊断为“急性胰腺炎？、高血压3级极高危组、冠心病”，查体示：T37.0℃，P68次/分，R19次/分，BP150/80mmHg，精神差，上腹部压痛、无明显反跳跳痛。患者既往有高血压病病史。入院后予禁食、抑酸，抑制胰腺分泌、补液、维持水、电解质平衡，能量支持等治疗。11月6日08:00测血压150/80mmHg，10:19测血压160/81mmHg，13.05患者出现头痛，血压174/95mmHg，床边查看本人，神志清楚，无昏迷、抽搐，无呕吐，四肢活动自如，予含服硝苯地平糖衣片10mg。13:25患者出现昏迷，呼吸浅表，二便失禁，心电监护示心率46次/分，血压测不出，即予胸外心脏按压、呼吸囊辅助呼吸、气管插管等治疗，汇报主任医师后进行心肺复苏抢救，予肾上腺素、地、地塞米松露醇等药物处理，未见好转，于14:04死亡。患者突然猝死，家属拒绝尸体解剖进一步明确诊断，征求家属同意情况下行头颅及腹痛部CT检查示：1.升主动脉、主动脉弓及降主动脉内密度欠均，似见内膜片移位，考虑主动脉夹层可能大，请结合增强检查。2.心包内少量积液，纵膈及右心室内少量积气。3.双侧部分前肋骨折。4.左上肺及两下肺斑片状模糊影；双侧胸膜增厚。5.脂肪肝；前列腺钙化灶。6.左侧基底节区及侧脑室旁多发陈旧××灶。7.脑萎缩、脑动脉硬化。医方考虑患者猝死病因：主动脉夹层破裂导致心脑血管供血不足猝死。本案审理过程中，经陈秀英、王广进、王广巧、王广泉申请，一审法院委托南京金陵司法鉴定所对该病例进行鉴定。2019年5月5日该所作出[2019]医损鉴字第43号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书对医方诊疗行为评估如下：根据患者病史、主诉，临床专科检查所见及辅助检验所示，医方于2017年11月5日入院检查及11月6日上午处置记录情况，医方诊断“高血压3级极高危、冠心病、心功能3级”明确，考虑“急性胰腺炎？”并无不当，给于监测血常规、肝肾功能、血脂、血淀粉酶、血电解质、血气和血压等检查和禁食、胃肠减压，生长抑素抑制胰腺分泌、抑酸、补液、维持水电解质平衡、能量支持等治疗，以及观察生命体征和计24小时出入量等处置符合临床诊疗规范。但是，根据医方患者死亡讨论记录，患者因“主动脉夹层瘤破裂，致循环衰竭死亡”，依据患者患有“高血压3级（极高危）、冠心病、心功能3级”等严重病变，在外院心电图检查查示“窦性心动过缓，T波异常”和医方在患者住院期间处置等情况分析，医方在确诊“急性胰腺炎”较困难，且患者在入院当天23时59分再次呕吐胆汁样液体及入院次日上午8时许血压上升至150mmHg，10时19分血压上升至160mmHg的情况下，医方未能做到：1.邀请本院心电管内科专家会诊，协助明确诊断或排除心血管重大疾病的可能；2.及时进行心脏超声、CTA等心血管方面检查；3.及时调整降血压药物以降低患者血压。故医方诊疗行为存在过错。对因果关系及原因力大小分析如下：患者因主动脉夹层破裂致循环衰竭死亡。患者所患主动脉夹层破裂的主要原因是：1.患者高血压、冠心病慢性基础病变严重；2.该病变隐匿性强，确诊较困难。患者11月5日发病时是以上腹部疼痛为主要表现，并无典型的主动脉夹层破裂的临床表现（连续性胸痛或肩背部放射性疼痛等）；3.动脉夹层破裂不可预测，难以防范，且发生后因来不及抢救而死亡率极高。本案患者于卧床休息时发病，且进展迅速（不足一小时）。据此分析认为，患者死亡损害后果发生的主要原因是患者自身高血压、冠心病基础病变严重致主动脉夹层形成，且该病变临床表现隐匿，诊断较困难，发作时病情凶险，死亡率极高。当然，医方上述诊疗过错行为与患者死亡损害亦具有一定因果关系，如诊断思路欠宽广，尤其是在患者夜间再次出现呕吐情形下，未能邀请本院心血管内科专家会诊，协助明确诊断或排除心血管重大疾病的可能；未能进行心脏超声、CTA检查；未能在患者血压变化时予以高度重视，并及时调整降血压药物的使用。综上，患者主动脉夹层破裂死亡与医方上述诊疗行为过错行为具有一定因果关系，鉴于医方即使通过心脏超声、CTA等检查，及时目前诊断、及时处置变化的病情并调整，控制患者血压也难于阻止或暂时延缓患者主动脉夹层破裂病变的发生，故医方上述诊疗过错行为的原因力大小介于次要因素与轻微因素之间，建议参与度20%左右为宜。鉴定意见：兴化市人民医院诊疗行为存在过错，与患者王传珠死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小介于次要因素与轻微因素之间。双方对上述鉴定结论均持有异议，并均提起重新鉴定申请，一审法院遂委托东南南京司法鉴定中心对该病例进行重新鉴定。2019年10月11日，该中心作出东南司鉴中心[2019]医损鉴字第112号司法鉴定意见书，该意见书对兴化市人民医院诊疗行为的分析如下：1.患者王传珠因“持续性上腹痛四小时”入院，既往有高血压病史，最高180/110mmHg，口服药物不详，入院查体示：BP150/80mmHg，腹平软，剑突下压痛，辅助检查：血WBC8.54x10/1L，血淀粉酶83U/L，上腹部CT平扫示胰腺周围少许絮状影，医方入院诊断为“急性胰腺炎？、高血压3级极高危组、冠心病”，给予监测生命体征、禁食、胃肠减压、补液、抑酸、抑制分泌等综合处理，符合诊疗规范。2.患者入院时血淀粉酶不高，急性胰腺炎诊断存疑，医方第二天应及时复查淀粉酶并完善增强CT检查以进一步明确诊断；患者既往有高血压病史，心电图示左心室肥大，医方给予高血压3级（极高危）的诊断，但现有资料不能反映出医方对此采取有针对性的治疗措施。护理记录单显示入院第二天8:00测BP150/80mmHg，10:19测BP160/81mmHg，13:05患者诉头疼，血压174/95mmHg，连同入院时血压BP150/80mmHg，说明患者入院后血压控制并不理想，且护理记录单中未依据心电监护血压监测结果每小时记录数值，医方对患者病情的重视程度不够，亦未请相关专科会诊，存在过错。3.根据患者死亡后胸腹CT片及检查结果提示，患者升主动脉、主动脉弓及降主动脉内密度欠均，降主动脉内可见内膜片，考虑患者猝死原因应为“主动脉夹层破裂”。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，兴化市人民医院的诊疗行为存在过错。关于医院过错行为原因力大小分析如下：原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，兴化市人民医院存在影像学、实验室检查不足和病情观察重视程度不够等过错，该过错行为与患者王传珠死亡的后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者起病症状主要是上腹痛，而并非典型的升主动脉、主动脉弓和降主动脉夹层破裂的临床症状（持续性撕裂样胸背痛），所以客观上早期诊断较为困难，且伴随病情发展，主动脉夹层撕裂逐步加重，进展迅猛，死亡率较高，县级医院难以抢救，故考虑本例患者的死亡主要系其自身严重高血压病导致主动脉夹层形成并破裂所致，综合考虑，建议医方过错行为的原因力大小以轻微至次要原因为宜。鉴定意见：兴化市人民医院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者王传珠死亡的后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以轻微至次要原因为宜。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，其医疗机构应当承担赔偿责任。本案兴化市人民医院在对患者王传珠的诊疗行为中存在影像学、实验室检查不足和病情观察重视程度不够等过错。其过错行为且与患者王传珠死亡后果之间存在一定因果关系，故应当按责承担相应的赔偿责任。对该损害对陈秀英、王广进、王广巧、王广泉造成的损失，确定如下：1.死亡赔偿金472000元；2.丧葬费39870元；3.处理丧葬事宜人员误工费3000元；4.处理丧葬事宜人员交通费3000元；5.精神损害抚慰金40000元；6.医疗费2888.60元，经查陈秀英、王广进、王广巧、王广泉实际预交4000元，经农保报销后，实际应承担2888.60元医疗费，尚余1111.40元未结算返还。对陈秀英、王广进、王广巧、王广泉主张陈秀英的被抚养生活费，因患者王传珠已年届70周岁，并无抚养能力，故对该项主张不予支持。综上，陈秀英、王广进、王广巧、王广泉的损失数额应确定为560758.60元。同时应考虑患者的死亡主要系其自身严重高血压病导致“主动脉夹层形成并破裂”所致，且该病变临床表现隐匿，发作时病情凶险，县级人民医院难以抢救等因素，医方过错行为原因力大小为轻微至次要之间，确定其赔偿比例为75:25为宜，故兴化市人民医院赔偿的数额为560758.60*25%=140189.65元，加上尚未返还的1111.40元，其实际应给付的数额为141301.05元。一审判决：一、兴化市人民医院于判决生效后十日内赔偿陈秀英、王广进、王广巧、王广泉死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜人员误工费、交通费、精神损害抚慰金、医疗费计141301.05元。二、驳回陈秀英、王广进、王广巧、王广泉其他诉讼请求。案件受理费收取10247.5元，鉴定费21000元，合计31247.5元。由陈秀英、王广进、王广巧、王广泉负担8001元，兴化市人民医院负担23246.50元。因此款陈秀英、王广进、王广巧、王广泉垫交20247.5元，兴化市人民医院垫交11000元，故由兴化市人民医院履行上述主文义务时一并给付12246.5元。二审中，上诉人提供以下两份证据材料：1.签名日期为2017年11月5日的两份病危（重）通知书，其中一份亲属签名王广巧，注明了是患者“女儿”，另外一份没有注明，证明兴化市人民医院没有向患者家属提供相关病历资料，存在篡改病历资料的行为。2.沙沟镇中心卫生院心电图一份，证明患者在沙沟镇中心卫生院就诊时就被发现存在心血管问题，而不是胰腺炎的症状。被上诉人质证称，1.两份病危（重）通知书的内容没有任何变化，不能证明被上诉人存在篡改病历资料的行为。2.心电图在鉴定时已经提交给鉴定机构，对鉴定结论予以认可，不认可上诉人的证明目的。本院认证如下：上诉人提供的上述证据材料在一审中已经由双方提交法庭进行质证，不属于二审中的新证据。二审中，上诉人要求按照《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》的内容，变更本案死亡赔偿金的计算标准，经测算为（21948元+5386元）*1.78*10=486545.2元，被上诉人明确同意上诉人按照该标准计算死亡赔偿金。同时，上诉人知悉按照上述实施方案的内容，被扶养人生活费不再作为单独的赔偿项目，不影响赔偿总额，并明确表示不需要在死亡赔偿金中进行单独列支。二审审理查明的其他事实与一审一致，本院予以确认。结合双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：案涉司法鉴定意见能否作为确定上诉人主张损害赔偿的定案依据。本院认为，本案审理中，一审法院依法委托鉴定机构对兴化市人民医院的诊疗行为是否存在过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定，经东南南京司法鉴定中心重新鉴定后，该中心作出东南司鉴中心[2019]医损鉴字第112号司法鉴定意见书，该意见书认为，兴化市人民医院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者王传珠死亡的后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以轻微至次要原因为宜。鉴于上诉人未能提供证据证明本案司法鉴定存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足等符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，故对上诉人诉称本案司法鉴定意见结论依据不足、兴化市人民医院应当承担全部赔偿责任的意见，本院不予采信。本案二审中，上诉人请求变更死亡赔偿金的计算标准，被上诉人对此明确表示同意，经测算，按照新标准本案死亡赔偿金应为486545.2元。除死亡赔偿金外，一审认定的医疗费、精神损害抚慰金、丧葬费以及处理丧葬事宜人员误工费、交通费数额具有事实依据，结合一审查明确认的相关损失，本案上诉人的损失数额应确定为575303.8元。考虑患者死亡的原因、医方过错行为及原因力大小等因素，一审确定兴化市人民医院承担25%的赔偿比例，并无不当，故兴化市人民医院赔偿的数额为575303.8x25%=143825.95元，加上尚未结算返还的医疗费1111.40元，其实际应给付的数额为144937.35元。综上所述，上诉人陈秀英、王广进、王广巧、王广泉的上诉请求依法不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，因二审中出现新的情形，致使本案死亡赔偿金的计算标准发生变化，故一审判决认定的赔偿数额应予相应变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持江苏省兴化市人民法院（2018）苏1281民初9220号民事判决第二项及诉讼费负担部分；二、变更江苏省兴化市人民法院（2018）苏1281民初9220号民事判决第一项为：兴化市人民医院于本判决生效后十日内赔偿陈秀英、王广进、王广巧、王广泉死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜人员误工费、交通费、精神损害抚慰金、医疗费计144937.35元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费2618元，由上诉人陈秀英、王广进、王广巧、王广泉负担（陈秀英、王广进、王广巧、王广泉交纳的案件受理费10247.5元由本院退还7629.5元）。本判决为终审判决。审 判 长 王军强审 判 员 潘贻杰审 判 员 顾连凤二〇二〇年十月十三日法官助理 鲁兵兵书 记 员 蒋 琳