河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终2155号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地河南省濮阳市金堤中路**。负责人：韩勇军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：范俊浩，河南昭华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭西臣，男，1953年11月23日出生，汉族，住河南省南乐县。委托诉讼代理人：屈镝，南乐县法律援助中心指派律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司（以下简称人寿保险濮阳分公司）因与被上诉人郭西臣人身保险合同纠纷一案，不服河南省南乐县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0923民初1555号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险濮阳分公司委托诉讼代理人范俊浩，被上诉人郭西臣委托诉讼代理人屈镝到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人寿保险濮阳分公司上诉请求：撤销原判，改判驳回郭西臣诉讼请求。事实和理由：1．郭西臣存在恶意骗保行为，涉案保险合同已经解除。根据公司内部资料显示，郭西臣曾提供其在南乐县人民医院就诊病历，经核实属虚假材料，根据《中华人民共和国保险法》第二十七条规定，被保险人或者受益人谎称发生保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。人寿保险濮阳分公司虽无证据证明上述就诊病历系郭西臣提供，但公司作为国有企业，不可能提供虚假病历。2．本案已超过诉讼时效。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，诉讼时效应自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算五年，郭西臣自2013年6月5日做手术，至今超过五年期限，已丧失胜诉权。3．一审适用《健康保险管理办法》不当，该办法属于中国银行保险监督委员会行业规定，不属于法规或者部门规章。4．郭西臣所患××与保险合同约定理赔条件不一致，不属于理赔范围。郭西臣答辩称，1．南乐县人民法院的就诊病历不是郭西臣提交，郭西臣也未收到人寿保险濮阳分公司送达的解除合同通知书，病历及通知书上也不是郭西臣的签字，均系公司内部操作，一审中郭西臣提交了笔迹鉴定申请，因该公司不能提供病历及通知书原件，无法进行笔迹鉴定，故保险合同并未解除。2．本案未超过诉讼时效。2015年6月16日郭西臣曾提起诉讼，要求保险公司支付赔偿金，因保险代理人持有其保单，郭西臣不能提供保险单号被法院裁定驳回，但并不影响郭西臣要求支付保险金的意思表示。3．中国银行保险监督委员会是国务院对保险行业进行监管的直属部门，所发布的管理办法具有普通指导意义，一审适用法律正确。4．郭西臣所患××的一种，属于理赔范围。一审认定正确，应当维持。郭西臣向一审法院起诉请求：人寿保险濮阳分公司给付保险金80,000元，并负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2001年6月13日，郭西臣在人寿保险濮阳分公司购买康宁终身保险一份，合同号码为2001-410923-S42-10000308-3，投保单号为Y00565811，投保人、被保险人均为郭西臣，保险金额为40,000元，保险期间为终身，每年需交保险费为4,760元。康宁终身保险条款第二十三条规定：××：××或手术之一：一、××（心肌梗塞）。保险条款第四条规定：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人于本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、××（无论一种或多种）时，××保险金，××保险金给付责任即行终止。郭西臣购买保险后按照保险合同约定交费。2013年5月22日，郭西臣入住华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，被诊断为缩窄性心包炎，郭西臣因在人寿保险濮阳分公司投有××保险，遂申请理赔，要求支付保险金80,000元。人寿保险濮阳分公司称，2014年5月22日郭西臣提供其在南乐县人民医院就诊的相关材料申请理赔，郭西臣提供的病历属虚假病历，并向其发出了拒绝给付保险通知书，通知书载明解除合同且不退还保费，故人寿保险濮阳分公司拒赔。另查明，2015年6月16日，郭西臣曾起诉，要求人寿保险濮阳分公司给付保险理赔金80,000元，一审法院于2016年1月5日作出（2015）南民初字第986号民事裁定书，查明起诉状中的保险单号为郭西臣妻子苑秋玉的保险单号，裁定驳回郭西臣的起诉。一审法院认为，郭西臣与人寿保险濮阳分公司签订的人身保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务，现郭西臣在保险期限内发生保险合同中约定的××，郭西臣有权要求人寿保险濮阳分公司按保险合同赔偿保险金。中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。该规定说明，××的认定标准应以通行医学标准为准，而不应当以保险人对其解释的注释为准，在保险合同生效后，保险公司不得以不符合保险合同的约定为由拒绝给付保险金。本案中，2013年5月22日郭西臣因劳累后胸闷、心慌2个月到华中科技大学同济医学院附属同济医院接受诊治，医院确诊为缩窄性心包炎，郭西臣住院治疗29日，并进行了心包剥脱术。××的有关条款属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中郭西臣与人寿保险濮阳分公司就保险条款约定的赔付事项存在争议，从一般人理解角度及保护被保险人的合法利益角度出发，人寿保险濮阳分公司应给付保险赔偿金，故根据保险合同第四条规定，郭西臣要求人寿保险濮阳分公司给付保险金80,000元（保险金额40,000元×2）的请求，予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中人寿保险濮阳分公司并没有提供有效证据证明其对保险合同中××的定义、内容及免责条款向投保人作出明确解释，能够认定郭西臣所患××意思相近，××范围的辩称，不予采信。人寿保险濮阳分公司辩称本案已超过诉讼时效，因郭西臣曾于2015年6月16日起诉要求人寿保险濮阳分公司支付保险理赔金，虽提供的保单号错误，但不能否认郭西臣要求的是××保险金的赔偿，故从起诉之日诉讼时效产生了中断，郭西臣本次起诉未超过诉讼时效。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十六条、第三十条，《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审判决：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于本判决生效后十日内赔偿郭西臣保险赔偿金80,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,800元，已减半收取900元，由人寿保险濮阳分公司负担。二审期间，双方均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。人寿保险濮阳分公司上诉称郭西臣向公司提供的南乐县人民医院住院病历为虚假材料，保险公司于2014年5月26日向其发出解除合同通知，故涉案保险合同已经解除。郭西臣否认向公司提供南乐县人民医院病历，也否认收到合同解除书面通知，并申请对上述病历以及书面通知书上的郭西臣签名进行笔迹鉴定，人寿保险濮阳分公司称上述材料来源于公司内部系统，不能提供原件，故现无法通过司法鉴定方式查明上述材料上签字的真实性，由此产生的不利法律后果应由人寿保险濮阳分公司承担。人寿保险濮阳分公司上诉称郭西臣所患××”，××，不应承担赔偿责任。经查，××（心肌梗塞）”属于××，郭西臣被诊断为缩窄性心包炎，并实施了心包剥脱手术，××中较为严重的类型，××的通常理解。本案保险合同是按照保险人提供的格式条款订立的保险合同，当事人对合同条款存在争议，一审法院按照有利于被保险人和受益人的解释，××”范畴，并无不当，人寿保险濮阳分公司上诉称不应当承担保险责任的上诉请求，不予支持。关于本案诉讼时效问题，一审2016年1月5日作出的民事裁定书载明，郭西臣曾于2015年6月16日向法院起诉，请求人寿保险濮阳分公司承担对郭西臣的保险责任，但由于提供保单号不一致被裁驳回起诉，不能据此否认郭西臣曾通过诉讼方式主张权利的意思表示效力，故人寿保险濮阳分公司主张已超诉讼时效的上诉理由，不能成立。综上所述，人寿保险濮阳分公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,800元，由中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  张慧勇审判员  李光胜二〇二〇年十月十四日书记员  高嘉潞