广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初25993号原告：高南雄，男，1992年7月11日出生，汉族，住广东省雷州市。原告：伍春生，女，1955年5月6日出生，汉族，住址同上。两原告共同的委托诉讼代理人：赵鹏绩，北京市中银（珠海）律师事务所律师。被告：平安健康保险股份有限公司广东分公司，地址：广州市天河区体育东路****。负责人：林宏宇。委托诉讼代理人：叶诗瑜、杨宝廷，均系北京大成（广州）律师事务所律师。原告高南雄、伍春生诉被告平安健康保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依照《全国人大代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》及《最高人民法院关于民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十六条第二款的规定，适用普通程序，由审判员瞿栋独任并依法公开开庭进行了审理。原告高南雄及两原告共同的委托诉讼代理人赵鹏绩，被告的委托诉讼代理人叶诗瑜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高南雄、伍春生向本院提出诉讼请求：1、确认被告单方解除合同编号9200400059985014号的保险合同行为无效；2、被告向原告伍春生支付医疗保险金299840.53元及利息损失（以200314.89元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，从2020年4月8日起至本金付清之日止）；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告伍春生曾发生“发作性晕厥”，故于2019年8月11至17日，入住珠海市人民医院住院体检查找原因，并未发现重大异常情况。8月20日，被告业务员黄创航（代码：0421575380）主动向原告高南雄询问原告伍春生的身体情况，原告高南雄明确告知原告伍春生“住院一个星期做了全身检查”，也明确告知医生对伍春生出现“晕厥”的看法。黄创航对原告伍春生住院情况主观明知。2019年9月18口，原告高南雄在购买案涉的“e生保”之前通过微信与黄创航联系，咨询购买事宜并再次告知原告伍春生在珠海市人民医院住院5天做检查。原告按照黄创航的指示进行操作并成功投保。2020年1月，原告伍春生因主动脉夹层住院治疗。事后，原告伍春生依据双方保险合同约定向被告申请理赔时，却被以投保前2年内住院，且未在投保时告知被告，严重影响被告公司的承保决定，根据《保险法》约定，拒付解约并不退还保费。原告认为，根据《保险法》第16条第六款的规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人成当承担赔偿或者给付保险金的责任”。被告无权解除合同并应依据合同向原告支付医疗保险金。被告平安健康保险股份有限公司广东分公司辩称：1、本案“平安E生保”为网销产品，投保第一项即为“告知内容”，要求投保人履行如实告知义务，若原告高南雄履行告知义务投保，将无法通过核保，根本无法购买该产品。投保人在产品首页“健康告知内容”后选项框的选择不同，将进入不同的核保模式。若其选择“以上全否”模式，系统将进入可投保模式并由投保人填写投保信息，若选择“部分是”模式，则系统将进入具体病情告知及治疗环节的智能核保环节，核保结论为“无法投保该险种”或“除外”所涉病情。原告伍春生于2019年8月11日至2019年8月17日曾在珠海市人民医院住院治疗，出院诊断为“后循环缺血”及其他病症。根据案涉产品操作规则，若投保人告知被保险人存在“后循环缺血”的情形，是无法通过核保购买该产品的。同时，原告伍春生于2020年1月至3月期间在广东医科大学附属医院的出院记录显示，其入院时自诉既往高血压病史1年，血压高达180mmHg，说明其在投保前已患有高血压，根据本产品核保规则，其也是无法通过核保系统投保本产品的。2、原告伍春生在投保前已存在不能投保“平安E生保”的情况，但原告高南雄为其投保时却未履行告知义务，未如实填写投保资料，依照合同约定，被告有权解除合同并不承担赔偿责任。本案保险合同“健康告知”条款申明了如实告知义务，投保人应当就告知义务第3点“被保险人目前或过往患有高血压症状”及第5点“被保险人过去1年内存在健康检查结果异常”或“过去2年曾住院”等情况予以如实告知，同时保险合同“明确说明与如实告知”条款也作了再次申明。3、原告高南雄隐瞒了原告伍春生的病情，违反了诚实信用原则，未履行如实告知义务，依照保险法第十六条的规定，被告也有权解除合同并不承担保险金赔偿责任。如实告知义务使得被告可以基于法律保护的信赖，对告知内容形成充分的确信，从而依据告知信息快速决定是否承保，及时为未来可能发生的风险提供保障。原告高南雄投保的保险产品的保险金额达300万元，被保险人的健康情况及既往病史是被告决定是否承保的重要判断标准。其明知原告伍春生在投保前已存在后循环缺血、高血压、高血脂等情况，却未如实告知，被告据此有权解除保险合同并不承担给付保险金责任。4、原告伍春生投保前所患高血压及后循环缺血与其报险的主动脉夹层存在极强关联性，如将之划入保险责任，将严重违背保险合同射幸原则。后循环缺血的常见病因是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化是高血压正式主动脉夹层的重要易患因素。因此，其投保前的病症与报险的病症紧密关联，对于由此引发的疾病进行治疗、产生医疗费用几乎都是必然结果，若将之划入报险责任，严重违背保险合同射幸原则。综上所述，原告高南雄违反“最大诚信原则”，未履行如实告知义务，影响被告决定是否承保或提高费率，依照法律规定及合同约定，被告有权解除保险合同并不承担赔偿责任。经审理查明：原告高南雄于2019年9月19日为其母亲，即原告伍春生向被告投保“平安e生保（2017）医疗保险”，保险期间自2019年9月20日零时起至2020年9月20日零时止，保险金额300万元，保险费2131元。被告予以承保并开立保单，保单显示业务人员为黄创航，代码为042157538。《平安e生保（2017）医疗保险条款》保险责任包括一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金。其中一般医疗保险金包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用。保险金计算方法“在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的，对于在其投保计划对应的医院范围内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）*赔付比例。”2020年1月23日，原告伍春生进入广东医科大学附属医院治疗至同年3月1日出院。出院诊断为：1、主动脉夹层（StanfordA型，破口位于主动脉弓）；2、高血压病（3级，极高危组）；3、肺部感染；4、子宫占位。原告提供医疗费用结算单证明治疗期间共产生医药费用420456.49元，其中医保报销220141.6元，自付200314.89元。原告伍春生向被告申请理赔，被告于2020年4月7日出具《理赔通知书》对其拒赔，并通知其解除保险合同、不退还保费，理由是“经核实，您在投保前2年内住院，且您未在投保时告知我司，严重影响本公司承保决定”。诉讼过程中，被告为证明原告未履行如实告知义务，提供以下证据：1、原告伍春生于2019年8月11日至17日在珠海市人民医院住院病案首页及出院记录，显示原告伍春生该次住院，入院诊断为“1、晕厥查因：血管迷走神经性晕厥？2、卵巢囊肿术后。”出院主要诊断为后循环缺血，其他诊断包括“高甘油三酯血症、高尿酸血症、双侧颈动脉内——中膜增厚伴多发斑块、冠心病待排”。2、原告伍春生于2020年1月23日至3月1日期间在广东医科大学附属医院出院记录，显示入院时其自诉既往有高血压病史1年，血压最高达180mmHg，未规律服用降压药。3、“平安e生保plus”产品购买操作流程说明，证明该保险产品是通过网络销售并核保的保险产品，原告高南雄通过手机下载“平安健康APP”后向被告投保。被告点击投保后，被告已通过网页向其告知应在对被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行告知义务，并告知了未履行告知义务可能导致解除保险合同并不承担赔偿或给付保险金的责任。之后，被告通过网页向原告进行询问，其中包括：“3、被保险人目前或过往有下列疾病、病症或情况：……高血压……。5、被保险人过去1年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律的服药超过1个月）；过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/急性肠胃炎/急性××/急性上呼吸道感染住院）或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的。……”网页下方设有“以上全否”、“部分是”及“放弃投保”三项按键选择。如选择“部分是”，网页将跳转至智能核保系统，被告将根据投保人的详细回答进一步评估是否可以投保。在智能核保阶段，如勾选“脑部、精神疾病”、“椎基底动脉供血不足、脑供血不足、后循环缺血”，并在“是否首次发病，正在接受治疗或发病时间在6个月以内”的问题项下勾选“是”，则系统得出的核保结论为“非常遗憾，被保险人无法投保该险种，您可以尝试选择其他险种”。原告高南雄承认其在投保过程中选择了“以上全否”，并称曾在投保前反复询问被告的业务人员黄创航。黄创航系高南雄的高中同学，其知道原告伍春生在投保前曾住院的情况，并通过微信语音通话指导高南雄操作投保，告知其填写资料后，勾选4个页面，然后直接交钱支付。两原告提供了高南雄与黄创航之间的微信聊天记录。2019年8月20日时，黄创航主动向高南雄询问伍春生的情况，高南雄回答在珠海市人民医院一个星期做了全身检查，但没有检查出异常情况，只是一些小问题。黄创航安慰高南雄说“人可能上了年纪，会有些小毛病，小问题也是正常的”，并叮嘱其“老人的心血管疾病比较常见，毕竟上了年纪，以后要休息好，不要想太多，吃好休息好。”2019年9月18日，高南雄主动向黄创航询问“e生保plus”的保障情况，投保条件、投保费用等，并表示希望为伍春生投保。黄创航告知其“如果是帮你妈购买的话，你妈现在的身体情况可能买不了，你妈如果能买的话我之前就叫你买了”。高南雄表示：“她上次去医院检查了，检查结果显示没有大的异常问题”并询问“像这种情况你们保险公司是否需要检查还是怎么样呢？在哪里可以查询下是否符合购买资格呢？”黄创航回答：“预约时间已经过了，前期预约了才能在20号购买，因为你当时跟我说过你妈住院检查过，这种情况应该是预约不了，应该也买不了，你看看能否预约成功咯。”高南雄表示：“前期已经预约了，已经预约成功了，今天跟你确认下：上次是在珠海人民医院住院5天检查，不过系统显示我已经预约成功了，你们公司后台系统是不是查询验证下购买资格呢？”黄创航问：“那你跟我说下你妈住院诊断结果是怎么样的呢？”高南雄回答：“检查结果没有大的异常，然后全身检查后也没有发现大的异常，可能是属于突发性的，我也觉得很奇怪。”黄创航说：“没有问题那就更好了，老人身体是会有一些小的问题的，现在检查没问题那就好，那这样的话就可以投保，这样就比较简单，如果没有检查出什么异常就不用告知什么，就可以直接投保。”高南雄说：“是啊，医生说可能是突发性的，在站起来的事后一下子供血不足，导致头晕。上次在珠海人民医院住院一个星期做了全身检查，花了一万多，没有检查大的异常情况，那到20号我再留意一下，如果可以投保的话我再操作。”黄创航表示：“我上次也跟你说了，叫你也不要过于担心，老人家会有一些小的毛病，偶尔会这样。如果是这样情况的话你就可以20号直接投保，到时候我再教你怎么操作。”对于黄创航是否具有案涉保险产品的代理人身份，被告表示“平安e生保（2017）医疗保险”为该公司网络销售核保的保险产品，与线下由业务员核保、销售的产品存在明显区别，之所以保单上显示的经办人为黄创航，是因为该保单是黄创航帮助原告高南雄投保后从网上下载的，因此会有黄创航的操作记录。两原告则称，其通过平安健康APP绑定了黄创航的二维码，从而对应了黄创航的服务人员信息，并当庭点开其手机中的平安健康APP，显示其服务顾问为黄创航。原告伍春生在原告高南雄提起本案诉讼后，于2020年5月7日入住广东省人民医院，并补充提供《疾病诊断证明书》、《广东省医疗收费票据》证明其因“主动脉夹层术后，复发4天”入院，于2020年5月19日全麻下行升主动脉部分切除伴人工血管置换术+主动脉弓切除伴人工血管置换术+主动脉象鼻支架植入术+血管的移植物或假体去除术+下肢血管探查术。住院期间共支出医药费195082.55元，其中工人缴费99525.64元。两原告由此申请增加诉讼请求，要求被告一并予以理赔。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第四、五款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，原告伍春生在原告高南雄于2019年9月19日投保“平安e生保（2017）医疗保险”前，曾因突发晕厥于2019年8月11日至17日入住珠海市人民医院治疗并诊断为后循环缺血。在通过网络投保案涉保险产品过程中，原告高南雄未将伍春生患病就医及存在高血压病史的情况告知被告，在被告在网页中设置的相关询问选项中勾选了“以上全否”。原告伍春生之前所患后循环缺血、高血压等病症明显与其之后入院治疗的主动脉夹层、高血压病存在密切关联，理应属于投保前应当如实告知的事项。而根据被告演示网络平台系统智能核保结果也足以证明在原告高南雄如实告知其母亲患有上述病症的情况下，无法成功投保案涉的保险产品。但两原告主张已将相关情况告知被告的业务人员黄创航，因而已向被告履行了如实告知义务。据此，原告与黄创航之间的交流对话是否能够表明其已有效的向被告履行如实告知义务是本案的关键争点。对此本院评析如下：首先，案涉保险产品属于被告销售的网络保险产品，其受理投保、核保均通过互联网网络及智能电子系统进行。该产品通过网络受理投保、提出询问、决定是否承保并收取保险费，在此过程中并不需要业务人员具体参与，这些特点应足以促使投保人将之与保险公司线下销售的保险产品作出明确的区分。因此，黄创航即使确实为本案保险业务的经办人，其职务权限也应限于产品宣传、推介，而并不包括向投保人提出询问并接受其对问题的回答。因此，两原告以黄创航了解原告伍春生的相关病情主张已向被告履行如实告知义务的结论不能成立。其次，从原告高南雄与黄创航之间的微信聊天记录的内容看，黄创航更多的是基于朋友之间的关心而非作为被告业务人员的身份向高南雄了解伍春生的身体状况。且在双方交流过程中，黄创航最初表示伍春生的身体情况不符合投保案涉保险产品的要求，只是在高南雄一再表示经检查结果并无大碍的情况下才告知其可以投保，同时还明确了可以投保的前提是“没有检查出什么异常”。黄创航在此过程中的询问既不符合正式的投保询问程序，也没有对原告高南雄作出过任何欺骗或诱导。相反，原告高南雄并未将伍春生的病情和住院检查结论向黄创航作了如实且充分的告知。因此，其主张已向被告履行如实告知义务则更是无从谈起。再次，从原告高南雄投保过程看，其并非保险专业人员，在投保过程中反复向黄创航咨询案涉保险产品的相关情况及网络投保操作流程，对网络保险产品比较陌生，并无证据证明其未履行如实告知义务主观上存在故意，因此，即便被告有权解除保险合同并拒绝其理赔申请，依法也应将保费退还给原告高南雄。依据以上分析，本院认为，因原告未履行如实告知义务事实成立，被告解除保险合同并不承担保险责任符合法律规定，本院予以支持。两原告要求确认被告解除保险合同无效并由被告履行赔偿义务的诉请法律依据不足，本院不予支持并予以驳回。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告高南雄、伍春生的诉讼请求。本案受理费5798元，由原告高南雄、伍春生负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员 瞿 栋二〇二〇年十月二十八日书记员 许燕慧