四川省成都高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川0191民初15304号 原告：曾雄伟，男，1980年4月9日出生，汉族，住成都市高新区。 委托诉讼代理人：潘伟，北京盈科（成都）律师事务所律师。特别授权代理人。 被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所：上海市常熟路8号。 负责人：陈雪松。系公司总经理。 委托诉讼代理人：雷琴，四川君合律师事务所律师。特别授权代理人。 第三人：四川瑞安消防工程有限公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区府城大道西段********。 法定代表人：李震。 第三人：北京东方商旅咨询服务有限公司，住，住所地：北京市西城区马连道**院世纪茶贸中心****/div> 法定代表人：魏娜。 原告曾雄伟与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财保上海分公司）、第三人四川瑞安消防工程有限公司、北京东方商旅咨询服务有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月2日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员黄穗独任审理，于2020年4月8日、2020年5月7日、2020年10月26日公开开庭进行了审理。原告曾雄伟的委托诉讼代理人潘伟、被告平安财保上海分公司的委托诉讼代理人雷琴到庭参加庭审，第三人四川瑞安消防工程有限公司、北京东方商旅咨询服务有限公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曾雄伟向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金265400元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年8月31日，投保人四川瑞安消防工程有限公司（以下简称瑞安消防公司）以曾雄伟等为被保险人在被告公司处投保了人身意外伤害保险两份，保险期间自2017年8月31日至2018年8月30日止，人身意外伤害保险金额为120000元，附加意外伤害医疗保险金额为10000元，附加意外伤害住院津贴30元/天。2017年11月1日，原告在检查验收消防设施时摔下受伤，受到意外伤害，伤后共计住院治疗90天。2018年12月28日，成都市人力资源和社会保障局作出工伤认定书。2019年3月4日，经成都市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人所受工伤致残程度为八级。2019年6月17日，经四川省劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人所受工伤致残程度为八级，原告作为被保险人，请身体受保险合同保障，被告应当支付原告意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴，故诉至法院。 被告平安财保上海分公司辩称，1.投保人对被保险人没有保险利益，保险合同不应当生效。2.原告确实在我公司购买了意外伤害保险，但是意外伤害保险适用的是人身保险伤残评定标准，而非工伤伤残评定标准，所以其意外伤害险中的残疾赔偿金应当以其人身保险的伤残评定标准的伤残等级评定的伤残等级来计算。3.在投保单中保险人还明确告知了理赔时根据保险人实际从事的职业的赔付标准，同时《保险条款》规定保险金申请人向保险人请求保险金的诉讼时效为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，按照合同约定，其已经过了诉讼时效； 3.关于意外门急诊等保险金及意外住院津贴，没有相应的证据予以支撑，不应当进行相应的赔付，其意外住院津贴应当按照（180天内的实际住院天数－3天）×2分×50%（4类职业比例）×30元/天。 第三人四川瑞安消防工程有限公司、北京东方商旅咨询服务有限公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩状及证据材料，视为放弃答辩、举证、质证、辩论及最后陈述等相关权利。 经审理查明，2017年8月29日，四川瑞安消防工程有限公司职工曾雄伟作为被保险人在被告公司处投保了人身意外伤害保险（团体险）两份，均约定保险期间自2017年8月31日至2018年8月30日止，意外伤害身故和残疾保险金120000元，意外住院和门急诊10000元，意外住院津贴5400元。被告平安财保上海分公司向原告曾雄伟发放了两张“平安幸福卡”，主要载明：救援服务：人身、意外、紧急服务；附赠商业保险：可保对象1-70周岁；意外身故、残疾：最高保险金额120000元；意外医疗：最高保险金额10000元；意外住院津贴日定额：30元／天；每人限购2份，本卡有效期：2018年6月30日；附赠保险方案以保险公司条款、特别约定为准；保险服务提供商：中国平安财产保险公司；服务电话：028-683××××7。 2017年11月1日，原告在检查验收消防设施时摔下受伤，于当日进入成都市第一人民医院治疗，诊断为：“1.右锁骨骨折；2.创伤性颅脑损伤；3.右肩锁关节脱位；4.右喙突基底骨折；5.有肩胛骨骨折；6.脑疝形成；7.肋骨多发骨折；8.双肺挫伤伴感染；9.双侧胸腔积液；10.T8椎体、T2、6-8椎体右侧横突骨折；11.全身多处皮肤软组织擦挫伤；12.轻度贫血；13.尿路感染；14.器质性精神障碍”，于2018年1月22日出院。2019年7月13日，原告进入四川宝石花医院治疗，诊断为：“1.癫痫；2.肺部感染；3.眩晕综合症；4.高尿酸血症；5.高甘油三脂血症；6.轻度脂肪肝；7.低钾血症；8.左侧额颞叶部开颅血肿清除术，骨瓣减压术后”，并于2019年7月21日出院。原告共计住院90天，尚未保险金额为602.10元。 2019年3月4日，经成都市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告工伤致残程度为捌级。2019年6月17日再次鉴定最终结论为捌级。 另查明，2020年1月13日，原告委托成都蓉城司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准及代码》对曾雄伟进行致残等级评定,2020年3月5日，成都蓉城司法鉴定中心依据成都市第一人民医院曾雄伟的住院病历及四川宝石花医院曾雄伟的住院病人出院病情证明书等鉴定材料出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人曾雄伟因高坠伤残右第1-9肋骨骨折、左第3肋骨折，其伤残等级评定为9级。其余损伤未达伤残等级最低标准，不予鉴定伤残等级。” 被告在庭审中称，投保人系北京东方商旅咨询服务有限公司（以下简称东方商旅公司），案涉“平安幸福卡”适用《平安团体意外伤害保险条款》《平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》，上述条款均在中国保险业监督管理委员会备案，被告当庭登陆中国保险业监督管理委员会官网展示查询结果。其中《平安团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项“伤残保险责任”约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”第二十条约定：“保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》“前言”规定：“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。”“标准的内容和结构”规定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”《平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》第三条约定：“在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，对于自事故发生之日起180日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定的可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金……本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条约定：“本保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付‘意外伤害住院津贴保险金’。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180日为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。” 以上事实，有原、被告的当庭陈述，证人毛某的证人证言，以及原告提供的住院病历、门诊费用票据、《劳动能力鉴结论书》《劳动能力再次鉴定结论书》，被告提供的《平安团体意外伤害保险条款》《平安附加意外伤害团体医疗保险（Ａ款）条款》《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》等证据在卷佐证。上述证据具有真实性、合法性，其关联性将在后文进行综合阐述。对于原告提供的“平安幸福卡”（打印件），被告对其真实性虽提出异议，但并没有足以反驳的相反证据，且该证据与被告提供的投保单中载明的保险金额、保险人、保险期间、保险项目等能够相互佐证，结合毛天友的证人证言，能够形成完整的证据锁链，本院对其证明力予以确认。对于被告提供的投保单，欲证明本案适用的保险条款及特别约定，由于系被告方提供，且无法通过公众能够查询的手段获得，其真实性无法核实，证明目的不予认可。对于被告提供的《司法鉴定意见书》（复印件），证明曾雄伟系九级伤残，由于该证据来源于在庭前调解过程中原告通过邮箱发送给被告，且当庭进行了核实，故对其真实性本院予以认可，但其证明力将在下文进行阐述。 本院认为，本案的争议焦点在于：1.案涉保险合同是否有效；2.本案适用的赔偿标准的确定。3.诉讼时效是否已经经过。 首先，被告称案涉保单的投保人系东方商旅公司，而非原告所供职的瑞安消防公司，但未提供证据予以证明，应当承担举证不能的不利后果，本案的保险合同已经依法成立并生效，双方均应按照合同履行各自的义务。 其次，被保险人曾雄伟遭受意外事故致残，符合理赔条件。而案涉保险合同系团体意外伤害保险，保单由保险代理工作人员激活。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确告知义务”及第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，被告应对履行了保险条款的提示和明确说明义务承担举证责任，案涉的投保形式为电子保单、网络激活，在网络激活过程中，关于保险条款限责、免责条款等投保告知事项，被告仅仅凭借其无法进行查询的投保电子单、以及不同产品的网络操作模式及程序等作为其已经履行说明适用案涉保险产品应哪些保险条款及特别约定的证据，不能达到其证明目的，应承担举证不能的法律后果。虽然被告主张适用的保险条款已经在中国保险业监督管理委员会备案，可供投保人在中国保险业监督管理委员会官网上查询，但这种专业的渠道获取方式在没有证据证明被告在“平安幸福卡”或以其他形式明确告知过投保人或者被保险人的情况下，不符合被保险人对保险合同条款获得方式的客观合理的期待，因此该主张本院不予认可。被告无证据证明双方就优先适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》形成合意，原告主张按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准作出的鉴定结论认定原告工伤致残程度以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的人身损害赔偿金的计算标准来计算人身意外伤害保险金，并不超过保险卡载明的保险限额，并无不当，本院予以支持。对于医疗保险金，适用补偿原则，应优先扣除被保险人从医疗报销或第三人处获得的赔偿费用，故本院仅对602.10元（原告提供的发票中没有报销联部分以及工伤鉴定发生的费用不计算在内）的医疗保险金主张予以支持。对于意外伤害住院津贴，应以原告的住院天数，按照保险卡载明的意外伤害住院津贴日额计算，并不得超过5400元，即30元/天×90天=2700元。 再次，对于诉讼时效，根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年，法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算……”以及《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第一条：“民法总则施行后诉讼时效期间开始计算的，应当适用民法总则第一百八十八条关于三年诉讼时效期间规定。当事人主张适用民法通则关于二年或者一年的诉讼时效期间规定的，人民法院不予支持。”故，本案诉讼时效并未经过。 综上所述，根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内向原告曾雄伟支付意外伤害身故和残疾保险金240000元、医疗保险金602.10元、意外伤害住院津贴2700元； 二、驳回原告曾雄伟的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2641元、公告费260元及后续公告费，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  黄穗 二〇二〇年十月二十六日 书记员  白兰