河北省康保县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0723民初174号 原告张丽霞（系死者王河妻子），女，1986年5月11日出生，汉族，无业，住康保县。 原告王某1（系死者王河大女儿），女，2008年2月26日出生，汉族，学生，住康保县。 原告王某2（系死者王河二女儿），女，2014年8月8日出生，汉族，学生，住康保县。 原告王有录（系死者王河父亲），男，1956年3月25日出生，汉族，农民，住康保县。 原告王美丽（系死者王河母亲），女，1959年1月20日出生，汉族，农民，住康保县。 原告王有录、王美丽委托诉讼代理人王永霞（系王河妹妹），住康保县。 原告张丽霞、王某1、王某2委托诉讼代理人郝勇（系王河表兄），住内蒙古乌兰察布市集宁区。 五原告委托诉讼代理人李宪清，河北光正律师事务所律师。 被告常有林（系“常有林卫生室”医师），男，1968年1月15日出生，汉族，乡村医生，现住康保县。 委托诉讼代理人李爱芬，河北思洋律师事务所律师。 原告张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽诉被告常有林医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月28日立案受理后，五原告于2019年2月12日申请进行司法鉴定，2019年9月26日由北京明正司法鉴定中心作出司法鉴定。本院依法适用普通程序公开开庭进行了审理。张丽霞等五原告及其委托诉讼代理人王永霞、郝勇、李宪清，被告常有林及委托诉讼代理人李爱芬均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 五原告向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告常有林赔偿我们因亲属王河死亡而产生的医疗费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、处理丧事人员的食宿交通误工费、被扶养人生活费、殡仪管理费用共计1193233元；2.本案诉讼费用由被告常有林承担。事实与理由：2018年11月22日上午，我们的亲属王河身体出现难受异状就到常有林所开的常有林门诊就诊，常有林诊断为感冒发烧，给予输液治疗，输了三组液。23日早上，王河开车送二女儿王某2上幼儿园，然后回家接上妻子张丽霞去常有林门诊继续输液，输液期间张丽霞出去找活干。第一瓶液将近输完时，王河给张丽霞打电话（9点58分）说：有点难受，你快点过来。张丽霞赶到后，见王河在床上接受输液，脸色难看，呼吸困难，常有林在一旁玩手机，常有林妻子正给王河换药。新换上的药大约输液20分钟左右后，常有林说换错了药，拔下针头插到另一个药瓶上，新换了一瓶药后继续输液。这时王河的面色更加难看、呼吸急促，张丽霞给王河妹妹王永霞打电话，说你哥有点难受，你快过来吧，开车拉你哥去医院。约六、七分钟王永霞来，见王河面色很难看，让王河躺一会儿。王河躺下后开始全身抽搐。常有林给王河喂救心丸，因王河牙关紧咬、无法喂食，常有林又给王河扎针。王河病情越来越危急，扎针无效。10时37分，王永霞拨打了120电话，120急救车赶到常有林门诊后，随车医生让常有林拔下了输液的针头，诊断王河已经没有生命体征。2018年11月24日，康保县卫生局委托河北北方学院司法鉴定中心鉴定王河的死亡原因。2018年12月24日，该鉴定中心出具了司法鉴定意见书：王河死亡原因为左冠状动脉前降支粥样硬化伴血栓形成而死亡。 我们认为，常有林仅取得《乡村医生执业证书》，没有取得医疗机构执业许可证，擅自异地执业；诊断错误，违法采取输液的诊疗措施，给受害人王河输液，输液处方不当，诊疗之前没有预案，没有书面告知输液的医疗风险和替代方案；王河病危时继续输液直到王河死亡，期间采取抢救的措施不当，没有及时送医院抢救；由于常有林的拖延，致使王河耽搁了最佳的抢救时间。综上，常有林违法经营诊所、违法开展诊疗服务；在给受害人王河治疗疾病时存在重大过错；其诊疗行为与王河的死亡具有因果关系。根据相关法律规定，常有林应赔偿我们因王河死亡造成的损失，望法院判如所请。 被告常有林辩称，我在给王河进行常规治疗中，采取的治疗措施及风险告知，并无不当之处，我不应承担赔偿责任。事实与理由：1.王河之死与我的急救治疗不存在因果关系。首先，通过河北北方学院对王河所作的尸检报告及鉴定意见书，王河死亡原因是左冠状动脉前降支粥样硬化伴血栓形成而死亡。王河的死亡原因是其自身的病情造成的，王河患有严重的冠心病，随时会有生命危险，死在我的诊所里实属巧合，与我的治疗没有任何关系；其次，我给王河的治疗，包括给王河吃速效救心丸及输液治疗，从医学角度说，在王河病情严重的特殊情况下我第一时间给予积极治疗，尽到一个医生的职责；从用药来看也不存在不妥之处；再者，在王河输液期间，我多次催促张丽霞打120电话到医院急救，张丽霞也给120打过电话。在治疗期间我也告知了王河及亲属医疗风险，履行了必要的告知义务。我不属于异地执业，我的卫生室在医疗机构许可证规定的北关村内。2.五原告在诉状中陈述的事实不真实，有故意隐瞒事实之嫌。王河是9点左右到卫生室而非五原告陈述的8点30，到卫生室后病情非常严重，我赶紧采取急救措施给他量血压测心率并为其服药。等王河病情稳定后，应王河的要求，我在9点40左右为其扎针输液。输液期间我一直让王河给张丽霞、给120打电话，输液到一半，张丽霞来到卫生室。我多次催促她赶紧打120去医院急救。王河的病情非常严重，张丽霞在此期间曾两次打120的电话，同时也给王永霞打电话。这个事实五原告在诉状中未提及。王永霞来到卫生室后，直接将王河放倒让其平躺，之后就发生了王河呼吸困难全身抽搐抢救无效死亡的事实，王河之死与王永霞的不当行为有直接关系。另外，在整个输液环节我输两组液，第一组为盐水和喘定，第二组为盐水和阿奇霉素；而且第二组还没有输完，根本没有第三组药，更不存在我爱人也参与输液还发生输错液这个事实。3.五原告陈述我违法经营卫生室，没有事实和法律依据。我有乡村医生执业证书且在有效期内，只是医疗机构执业许可证逾期，逾期原因是当时卫生局负责换证，由于换证的工作人员个人原因，没有给予及时更换，我曾多次催促，这个人始终没有给予解决，导致医疗机构执业证不在有效期内。但根据《医疗机构管理条例》的相关规定，逾期不校验医疗机构执业许可证仍从事诊疗活动的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期补办校验手续。所以，我的医疗机构执业证逾期，应由行政部门来进行处罚，而不是承担民事责任的依据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院开庭组织当事人进行了证据交换和质证，并就王河到常有林处就诊的过程和事实进行了重点调查，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 五原告为支持自己主张，对王河就诊的过程和事实提供证据如下：1.五原告及王河的身份证复印件、亲属关系证明和常住人口登记卡复印件；2.王河的死亡医学证明书和居民死亡殡葬证、居民死亡医学证明书复印件；3.王河家属拨打120电话的截屏照片及“120”到达事发现场后对王河的抢救照片；4.河北北方学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》复印件；5.《王河亲属陈述》；6.康保县卫生和计划生育局（以下简称“康保县卫生局”）封存的输液瓶照片；7.双黄连注射液说明书原件；8.2018年11月22日和23日王河就诊的处方签（该两张处方签均误写成“王和”）复印件；9.王永霞提供的用以证明康保县卫生局没有查封错误药瓶行为的视频。 本院对于五原告提供的证据采纳情况如下：1.五原告及王河的身份证复印件、亲属关系证明和常住人口登记卡复印件：能够证实五原告与王河的亲属关系及身份信息，且被告无异议，本院予以采纳；2.王河的死亡医学证明书和居民死亡殡葬证、居民死亡医学证明书：对死亡医学证明书和居民死亡医学证明书予以采纳，但对居民死亡殡葬证因死亡日期错误不予采纳；3.王河家属拨打120电话的截屏照片及“120”到达事发现场后对王河的抢救照片：与手机中的照片一致且能够反映通话和抢救的现场情况，本院予以采纳；4.河北北方学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》复印件：与常有林提交的河北北方学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》照片一致，本院予以采纳；5.《王河亲属陈述》：由于该陈述内容为王河在“常有林卫生室”就诊的过程和事实，本院第一次开庭已就王河就诊（即常有林诊疗行为）的过程和事实听取双方意见并进行调查要点记录，该陈述与第一次开庭笔录调查要点部分重合，本院就王河就诊的过程和事实进行以第一次庭审笔录记录的内容为基础，对该陈述重合部分予以采纳；6.康保县卫生局封存的输液瓶照片：该照片内容只有一组液，不能完整地反映王河输液的情况，对该照片不予采纳；7.双黄连注射液说明书原件：作为原件能够说明双黄连注射液性状，双方当事人没有异议，本院予以采纳；8.2018年11月22日和23日王河就诊的处方签：与本院从康保县卫生局调取的王河2018年11月22日和23日就诊的处方签一致，本院予以采纳；9.王永霞提供的用以证明康保县卫生局没有查封错误药瓶行为的视频和照片：能够真实反映“120”医生到达现场进行抢救的情况及现场中王河和其他患者的输液药瓶，本院予以采纳。 被告常有林为支持自己主张和抗辩，就其诊疗的过程和事实提供证据如下：1.证人王某3、冯某的书面证言原件；2.常有林的《乡村医生执业证书》和《医疗机构执业许可证》复印件及马利的书面说明原件；3.2018年11月22日和23日王河就诊的处方签原件；4.常有林对王河11月22日和23日就诊的过程和事实的手写陈述资料（共3份）和打印陈述资料（1份）；5.“120病人登记”照片；6.河北北方学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》照片；7.用以证明《乡村医生执业证书》被康保县卫生局收走后没有换发新证的音频；8.用以证明康保县卫生局查封错误药瓶行为的两位见证人的联系方式。 本院对于被告提供的证据采纳情况如下：1.证人王某3、冯某的书面证言原件：因两位证人未出庭作证，本院对该证据不予采纳；2.常有林的《乡村医生执业证书》和《医疗机构执业许可证》复印件及马利的书面说明原件：对于《乡村医生执业证书》，与原件核对无异，本院予以采纳；对于《医疗机构执业许可证》复印件及马利的书面说明原件，五原告及委托诉讼代理人未就真实性、关联性、合法性提出异议，本院予以采纳；3.2018年11月22日和23日王河就诊的处方签原件：与本院从康保县卫生局调取的王河2018年11月22日和23日就诊的处方签不一致，本院不予采纳；4.常有林对王河11月22日和23日就诊的过程和事实的手写陈述资料（共3份）和打印陈述资料（1份）：由于该陈述内容为王河在“常有林卫生室”就诊的过程和事实，本院第一次开庭已就常有林诊疗行为（即王河就诊）的过程和事实听取双方意见并进行调查要点记录，该陈述与第一次开庭笔录调查要点部分重合，本院就王河就诊的过程和事实进行以第一次庭审笔录记录的内容为基础，对该陈述重合部分予以采纳；5.“120病人登记”照片：由于该证据与本院从康保县人民医院调取的“120病人登记”的照片相比，内容模糊不清，本院对该证据的采纳情况以从康保县人民医院调取的“120病人登记”照片采纳情况为准；6.河北北方学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》照片：与五原告提交的河北北方学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》复印件一致，本院予以采纳；7.用以证明《乡村医生执业证书》被康保县卫生局收走后没有换发新证的音频：该音频能够真实的反映《乡村医生执业证书》在事发时的去向及是否换发新证的情况，本院予以采纳。 本院依原、被告申请，从康保县卫生局调取证据如下：1.该局查封的王河2018年11月22日和23日就诊的处方签复印件；2.两份询问笔录（询问黄永广1次、询问常有林1次）；3.《现场检查笔录》和《案件调查终结报告》各一件。本院从康保县人民医院调取的证据为：4.“120病人登记”复印件。本院从康保县公安局调取的证据为：5.三份询问笔录（常有林2次、张丽霞1次）；6.《康保县卫生局关于常有林执业信息调查的情况说明》（盖有康保县公安局的骑缝章）复印件。 本院听取原、被告双方就调取证据发表的质证意见后，根据证据审查规则，对证据采纳情况如下：1.康保县卫生局查封的王河2018年11月22日和23日就诊的处方签复印件：由于该证据为康保县卫生局在事发后第一时间查封，能够尽可能还原当时就诊情况，本院予以采纳；2.康保县卫生局的两份询问笔录：对于黄永广（时任“120”急救医生，事发时在现场急救）的询问笔录，由于黄永广见证了到达现场后至回医院的全过程且客观中立，本院对该询问笔录予以采纳；对于常有林的询问笔录，与本院第一次开庭笔录调查内容部分重合，本院对该份询问笔录的重合部分予以采纳；3.《现场检查笔录》和《案件调查终结报告》：能够真实的反映现场检查情况且对相关诊疗事实的认定客观中立，本院予以采纳；4.“120病人登记”复印件：该登记时间与五原告手机中记载的时间不一致，且该登记时间不能直接显示接诊时间，而是人工登记存在一定时间差，本院对该证据的显示的时间不予采纳；但对于其他内容，能够真实反映当时康保县人民医院的接诊经过，本院予以采纳；5.三份询问笔录（常有林2次、张丽霞1次）：该三份询问笔录与本院第一次开庭笔录调查要点部分重合，本院对该三份询问笔录的重合部分予以采纳；6.《康保县卫生局关于常有林执业信息调查的情况说明》：为康保县卫生局与康保县公安局之间就本案事实进行的业务来往，客观中立，本院予以采纳。 本院依职权对康保县卫生局相关人员进行调查并制作《调查笔录》（2019年8月11日），同时勘查康保县卫生局封存的2018年11月23日王河输液药瓶并制作了视频，原、被告双方对于本院制作的《调查笔录》（2019年8月11日）和勘查视频，均未提出异议，本院对该《调查笔录》（2019年8月11日）和勘查视频予以采纳。 本院根据原、被告双方一致的陈述，本院经审查确认的证据，本院对当事人和康保县卫生局工作人员的调查笔录及勘查视频，本院认定王河就诊的过程和事实（即常有林的诊疗过程和事实）如下： 2018年11月22日上午，王河身体出现异状难受，去“常有林卫生室”就诊，该卫生室医师常有林测量王河体温高于正常体温，诊断为感冒发烧、上呼吸道感染发炎，给予输液治疗。常有林在处方签上记录内容为“①静点：盐水200ml，阿奇梅素2支，西咪替叮3支；②静点：5％G200ml,双黄连2支，病毒唑0.5g，地米2ml（注：?“5％G200ml”，常有林的另一种陈述是“5％的葡萄糖200毫升”；?“地米2ml”常有林的另外陈述是“地塞米松2毫克”）；③静点：左氧氟沙星100ml”，并按照该处方签给王河输了三组液。在王河输液过程中，妻子张丽霞曾陪同王河输液，输完液后张丽霞和王河一块回家。王河在离开诊所后至次日到达诊所前这段时间，出汗很多。 2018年11月23日上午九点左右，王河开车和张丽霞到达“常有林卫生室”，后张丽霞离开该卫生室。在张丽霞离开该卫生室期间，王河出现咳嗽、面部发紫、呼吸急促、出气困难伴有喘息、满脸汗珠状况，常有林判断王河是因咳嗽造成的气管痉挛、气道堵塞，常有林对王河进行检查，心率为40次/分钟、血压40mmHg/60mmHg。常有林对王河进行了急救，首先给王河口服半支到多半支剂量的氨茶碱注射液，王河状况稍缓后常有林又给王河口含9粒救心丸，之后王河仍有气短气喘症状。常有林给王河开处方并按照处方签给王河输液，处方签载明：“①输：盐水200ml，喘定2支；②静点：盐水200ml，阿奇梅素2支，输液器1付；③静点：5％G200ml，双黄连2支，病毒唑0.5g，地米2ml（注：常有林解释为误写，应该为2毫克）”，同时该处方签下部写明：“茶碱1支，口服；救心丸9颗，口服”。在第一组液还没有输完时，王河发生气短现状。9时58分，王河给张丽霞打电话，电话内容是因为王河气短得厉害，让张丽霞回到王河身边。10时3分至10时10分之间，张丽霞回到该卫生室，看见王河正在输液，此时第一组液还没有输完。第一组液输完后，继续输液。10时21分，张丽霞给王永霞打电话，通话内容是王河难受，让王永霞开车拉王河去医院。10时28分至10时30分之间，王永霞开车到达诊所。王永霞到达诊所之后，此时王河憋气得厉害，王永霞让王河躺下，王河一边输液一边躺下过程中，身体开始抽搐。10时37分，王永霞见王河抽搐，便拨打120急救电话，120急救接到了该电话。常有林在王河的脚部和人中各扎了一针并喂其救心丸。10时42分、10时44分，张丽霞两次拨打120急救电话。在张丽霞10时44分给打“120”急救电话时至10时47分，“120”急救医生到达现场。“120”医生到达现场后对王河进行检查，王河当时生命体征消失，瞳孔散大固定，并对王河进行抢救，采取的措施有：行心肺复苏术、打付肾素1支急救。在急救医生检查抢救过程中，常有林拔下了王河的输液器针头。经张丽霞和王永霞要求，急救医生报请院长后拉着王河到康保县人民医院急诊科，抢救半个小时后宣布无效死亡。 五原告对于王河就诊的过程和事实另行主张：1.2018年11月22日王河在“常有林门诊”输完液回家后至2018年11月23日到达“常有林门诊”之前，王河说“输液比没输液的时候还难受”；2.2018年11月23日第一组液输完以后至王河开始抽搐之前，常有林存在给王河输液顺序错误的情况。对于五原告主张的第一项事实：五原告未能提供其他证据证实且常有林否认，本院对该事实不予认定。对于五原告主张的第二项事实，本院查看王永霞提供的用以证明康保县卫生局没有查封错误药瓶行为的视频和照片后认定王河死亡时输的是带有“氯化钠注射液”的透明液体，结合双方都确认第一组液体已经输完，因此本院认定王河死亡时输的是第二组液（即，②静点：盐水200ml，阿奇梅素2支，输液器1付），故本院对原告第二项主张的事实予以确认。 常有林就诊疗的过程和事实另行主张：1.康保县卫生局查封的输液药瓶不是给王河输液的药瓶，而是给其他病人输液的药瓶，并向本院说明有两位见证人因为受到五原告的威胁恐吓不能出庭作证，为此，常有林向本院提供了该两位见证人的联系方式。2.没有给王河输双黄连注射液，减少的药量并没有输到王河体内。 对于常有林第一项主张，五原告向本院提供了用以证明康保县卫生局没有查封错误药瓶行为的视频和照片，本院根据常有林提供的第八项证据与两位见证人通话，并询问该两位见证人的具体住址以便进行调查并制作调查笔录，但该两位见证人拒绝提供其住址，在通话中明确表示没有受到五原告的威胁和恐吓；其中一位陈述内容是“我没有输双黄连，看的妇科，不是感冒”，另一位见证人陈述的内容是“我走的时候王河正在输液还没死，我就提前走了”。因此本院对于常有林第一项主张的事实，不予认定。对于常有林第二项主张，常有林未能就自己的主张提供相应证据证实，本院对于常有林第二项主张的事实不予认定，因此认定减少的药量输到了王河体内。 本院在调查康保县卫生局封存的常有林给王河输液的药瓶中，该三个药瓶都是250ml标准药瓶，其中一个黄色药瓶剩余155-160ml液体，一个透明药瓶为空，一个透明药瓶剩余50-60ml。本院在对常有林调查时，常有林明确回答：“那个黄色药瓶就是双黄连”，结合本院前述查明的第一组液已经输完，本院现已查明如下事实：就2018年11月22日常有林给王河输了三组液，具体已经输入的用药品种、药量、输液顺序，以当日处方载明的用药品种、药量、输液顺序为准。2018年11月23日常有林给王河输了三组液，输液的用药品种以该处方载明的用药品种为准；输液之前的药量以该处方载明的剂量为准，第一组输入王河体内的药量已经完全输完，第二组液输入王河体内的药量为处方载明药量扣除50-60ml，第三组液输入王河体内的药量为处方载明药量扣除155-160ml且该组液包含双黄连注射液；输液顺序为首先输了第一组药（①输：盐水200ml，喘定2支），其次输了第三组药（③静点：5％G200ml，双黄连2支，病毒唑0.5g，地米2ml”），最后输了第二组药（②静点：盐水200ml，阿奇梅素2支，输液器1付）。 本院在审理过程中，组织原、被告双方对河北北方学院司法鉴定中心就王河死亡的原因出具的《司法鉴定意见书》进行质证，双方均认可该《司法鉴定意见书》；本院认定王河死亡原因为该《司法鉴定意见书》载明的“王河死亡原因为左冠状动脉前降支粥样硬化伴血栓形成而死亡”。组织原、被告双方就：1.常有林的具体诊疗行为是否存在过错；2.常有林的具体诊疗行为与王河死亡之间是否存在因果关系；3.如存在因果关系，常有林的诊疗过错在王河的死亡原因中所占的具体比例，进行鉴定。双方一致同意委托北京明正司法鉴定中心（以下简称“北京明正鉴定机构”）进行鉴定，并应该鉴定中心要求，双方一致同意将上述委托鉴定事项修订和概括为“常有林门诊对王河的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在，医方过错与王河的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”。 本院应北京明正鉴定机构要求，对下列事实进行补充调查：1.王河用药药品的说明书（尤其是剂量/支）；2.每组药起止时间；3.患者王河就诊前“身体出现异状难受”的具体表现；4.第一天（2018年11月22日）用药后反应，除了出汗很多还有什么不适。 本院要求常有林按前述本院查明的用药处方提供相应的说明书，听取了双方的陈述，组织了原、被告双方就己方陈述和常有林提供的说明书进行举证质证并听取了质证的意见。五原告向本院提交了张丽霞与王河的通话记录用以证明其主张的王河用药的时间，常有林对该通话记录不认可但未向本院提供能够支持自己主张的相应证据。本院认为该通话记录能够客观显示张丽霞与王河当时的活动，对该证据予以采纳。常有林除未向本院提交盐水（注：封存的输液瓶标签显示为氯化钠注射液250ml×0.9％）、5％G（注：封存的输液瓶标签显示为葡萄糖注射液250ml×5％）的说明书之外，按照前述本院查明的用药处方提交的用药药品的说明书依次分别为：1.阿奇霉素注射液的说明书；2.西咪替丁注射液的说明书；3.双黄连注射液的说明书；4.病毒唑的说明书（该说明书上显示为“利巴韦林注射液”）；5.地米的说明书（该说明书显示为“地塞米松磷酸钠注射液”）；6.左氧氟沙星的说明书（该说明书显示为“乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液”）；7.喘定的说明书（该说明书显示为“二羟丙茶碱注射液”）；8.茶碱的说明书（该说明书显示为“氨茶碱注射液”）；9.救心丸的说明书（该说明书显示为“速效救心丸”）。五原告相应的质证意见为：1.对阿奇霉素注射液的说明书、病毒唑的说明书、地米的说明书、左氧氟沙星的说明书、救心丸的说明书认可无异议；2.主张输入王河体内的是西咪替丁注射液的说明书、双黄连注射液说明书、喘定的说明书、茶碱的说明书上载明的剂量。双方一致同意以说明书上载明的剂量为准。 本院对于王河用药药品的说明书（尤其是剂量/支）依次按照以下轻重排序的原则进行相关事实查明：⑴本院查明的处方载明的剂量；⑵药品说明书上载明的剂量；⑶经本院调查或根据相应举证证明规则确定的剂量；⑷依次适用上述三原则确实无法查明的，以常有林陈述的剂量为准。结合该四项原则，对王河输液用药药量认定如下：1.对于第一份证据阿奇霉素注射用说明书上显示有0.125g、0.25g、0.5g三种规格，第六份证据左氧氟沙星的说明书有100ml：0.2g、100ml：0.3g，由于处方未载明具体用量且说明书规格存在不确定性，本院认为常有林使用自己卫生室的药物给王河输液，因此本院有理由相信常有林能够拿出证明每支剂量的证据，但现在常有林未能拿出该证据，故，本院依照原则⑶，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”，认定阿奇霉素注射液每支为0.5g，认定左氧氟沙星每支为100ml：0.3g。2.本院认定西咪替丁每支为2ml：0.2g，双黄连每支20ml，病毒唑每支1ml：100mg，地米每支1ml：2mg，喘定每支2ml：0.25g，氨茶碱每支2ml：0.25g，救心丸每丸40毫克。 本院对北京明正司法鉴定中心要求的除王河用药药品的说明书（尤其是剂量/支）之外的其他待查事项，依次按照以下轻重排序的原则进行查明：⑴以符合本院已经查明的前述基本事实为前提，双方的陈述若与其发生冲突的，对该陈述不予采纳；⑵双方都在场的，以双方能够相互印证、或者一方陈述且有其他证据能够印证的该陈述为准；⑶只有一方在场，以该方陈述结合其他证据能够印证的为准；⑷只有一方在场，其陈述能够弥补本院前述查明的基本事实之外的其他待查事实的，本院予以采纳。本院根据该四项原则，查明的事实为：1.对于每组药起止时间：2018年11月22日的三组液分别为：首先输了第一组药是早上8:40左右开始输液，输了35分钟左右，9:15左右输完；其次输了第二组液是9:15左右开始输液，输了35分钟左右，9:50左右输完的；最后输了第三组液是9:50左右开始输液，输了50分钟左右，10：40左右输完的。2018年11月23日的三组液分别为：首先9:25-9:30左右开始输第一组液，输到10:15左右，输了45分钟至50分钟左右的时间；其次10：15左右开始输第三组液，输到10:25左右，输了10分钟左右的时间；最后10:25左右开始输第二组液，期间发生了“120”急救医生到达后王河生命体征消失的情况，直到急救医生检查抢救过程中常有林拔下针头为止。2.王河2018年11月22日就诊前“身体出现异状难受”的具体表现为：头疼、嗓子疼。并且王河在2018年11月21日6：30左右吃了两片“去疼片”，每片“去疼片”的大小和“安乃近”的大小是一样的。3.王河在2018年11月22日输完液离开诊所之后到2018年11月23日到达诊所前，除了出汗很多，还有：⑴在2018年11月22日输完液回家吃完午饭之后开始睡觉，一直睡到16:30左右；⑵19:40分左右身上没劲儿、软的没有精神、想睡觉；⑶晚上睡觉的时候出汗多得把被子湿透了；⑷第二天早上起床后至到达诊所前这段时间咳嗽、出汗，并且没有吃早餐就去了“常有林门诊”。 双方一致同意：以本院前述查明的王河就诊（即常有林诊疗）的过程和事实、本院应北京明正鉴定机构补充调查的事实为基础，就双方一致同意修订和概括后的委托事项，由北京明正鉴定机构进行鉴定。2019年9月26日，北京明正鉴定机构出具了《司法鉴定意见书》，本院在向双方送达《司法鉴定意见书》的同时，告知双方对该《司法鉴定意见书》提出异议的具体权利和权利期限，双方在本院指定的期限内均未就该《司法鉴定意见书》提出任何异议；本院在第二次庭审中再次询问双方对北京明证鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》有无意见，双方再次均表示“无意见”。故本院对该《司法鉴定意见书》载明的下列事实予以认定： 1.“五、分析说明：㈠医方的诊疗行为是否存在过错：‘根据现有材料，医方问诊不细致、查体不全面，仅有处方签而未见详细门诊病例，未见心肺复苏记录和建议转诊记录，存在不足’、‘本例医方选用阿奇霉素、左氧氟沙星等无指征，属不合理用药；且上述药物滴注时间不少于60分钟，医方输药过程较快，存在过错。医方还存在多处违反药品说明书规定的过错，如对双黄连等药品进行混合配伍、联合用药，对氨茶碱注射液采用口服方法适用，稀释喘定时采用错误的溶媒等’”；2.“五、分析说明：㈡医方过错与患者损害后果之间的因果关系：1.损害后果：经本中心对委托方提交的原尸检鉴定意见书和26张病例切片进行复核，认为被鉴定人符合在患重症冠心病基础上，于输液过程中发生冠心病猝死。2.因果关系：根据对死亡原因的分析，认为被鉴定人最终死亡为其自身疾病的发展及转归所致，即冠心病为患者死亡的内在根本因素，也是患者生前发生面部发紫、满脸汗珠、呼吸急促、呼吸困难和抽搐等症状体征的病理基础。虽然冠心病为慢性疾病，并非由医方存在用药不规范等过错引起，即使给予患者及时适当的救治也不一定能抢救其生命，但对于严重心脏病患者，用药不规范和输液过多、较快等可能对患者病情产生一定不利影响。根据患者病情较重、进展较迅速的事实，同时考虑到医方过错、诊所级别和医疗本身存在的风险等因素，综合分析认为，医方上述过错与被鉴定人王河死亡的不良后果之间存在一定因果关系，是被鉴定人王河损害后果发生的轻微原因”；3.“六、鉴定意见：常有林门诊在对王河的诊疗过程中存在过错，其过错与被鉴定人王河死亡之间存在一定因果关系，是被鉴定人王河损害后果发生的轻微原因”。 另查明，王河生前及五原告于2014年6月至2018年10月居住在康保县，五原告2018年10月至今居住于康保县移民安置小区。王河死亡时，长女王某1（10周岁）就读康保县北关小学，次女王某2（4周岁）就读于康保县幼儿园，父亲王有录62周岁，母亲王美丽59周岁，王有录与王美丽生有王河、王丽霞兄妹二人。王河被“120”急救医生抢救时，其家属支付了救护车费及急救费计1454元。王河死亡后，王河家属在河北北方学院司法鉴定中心就鉴定事宜支付鉴定费10000元，在北京明正机构就鉴定事宜支付鉴定费20000元，在康保县殡葬管理所支付尸体保存、验尸、整容脱换衣费用33000元。事发时，常有林仅有《乡村医生执业资格证书》且在有效期内。常有林的《医疗机构执业许可证》已经逾期（该证有效期为：自2006年1月1日至2010年12月31日），该证载明的医疗机构名称为“康保县卫生室”，但“常有林卫生室”并不是“康保县卫生室”。该事实，有康保县人民医院出具的收费票据原件，河北北方学院和北京明正鉴定机构出具的收费票据原件，康保镇西关社区居委会、康保县北关小学、康保县幼儿园、康保县殡葬管理所出具的证明原件，证人王某4的当庭陈述；被告常有林提供的《乡村医生执业证书》和《医疗机构执业许可证》复印件及马利的书面说明原件、用以证明《乡村医生执业证书》被康保县卫生局收走后没有换发新证的音频；原、被告一致的陈述证实。 本案的焦点在于，常有林的诊疗行为与王河的死亡结果之间因果关系具体参与度的确定。 本院认为，根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条“条例及本细则中下列用语的含义：诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”规定，诊疗行为，实为包含“诊”与“疗”两个程序。“诊”即为医方对疾病通过各种检查作出正确判断的行为；“疗”即通过使用药物、器械及手术等方法，为防止或阻止疾病继续对患者生命身体进行负向危害的行为。北京明正鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》明确载明，“诊”的过错在于“医方问诊不细致、查体不全面，仅有处方笺而未见详细门诊病例，未见心肺复苏记录和建议转诊记录，存在不足”；“疗”的过错在于“本例医方选用阿奇霉素、左氧氟沙星等无指征，属不合理用药；且上述药物滴注时间不少于60分钟，医方输药过程较快，存在过错。医方还存在多处违反药品说明书规定的过错，如对双黄连等药品进行混合配伍、联合用药，对氨茶碱注射液采用口服方法适用，稀释喘定时采用错误的溶媒等”。因此，本院对北京明正鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》采纳并认定相关事实，确认常有林对王河“诊”与“疗”行为的过错是王河死亡的轻微原因。 另根据《侵权责任法》第五十八条第一项“‘违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定’推定医疗机构有过错”，同时《医疗机构管理条例》第十五条亦规定“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》”，常有林在《医疗机构执业许可证》逾期未校验的情况下开设“常有林卫生室”是对王河进行违法诊疗的前提，本院认定常有林对此亦存在一定过错。但是常有林的该过错，是通过常有林“疗”的行为以“轻微原因”的方式作用于王河死亡这一结果。 综上，常有林的三个过错（即“诊”的过错、“疗”的过错、《医疗机构执业许可证》逾期未校验的情况下开设“常有林卫生室”的过错）推动了王河因冠心病发展及转归导致其死亡的后果。本院根据北京明正鉴定机构《司法鉴定意见书》认定的原因力和医患双方错过，酌定常有林的错误诊疗行为对王河的死亡结果参与度为20％，即常有林对王河死亡承担20％的次要责任。本院对五原告支付的医疗费（救护车及急救费）1454元、鉴定费30000元、殡仪馆理费用33000元、精神抚慰金30000元、丧葬费35817元（71633元/年÷12月×6月）予以支持。王河生前及五原告以康保县为经常居住地，且收入来源地也在康保县，本院按照2019年度河北省城镇居民人均年可支配收入计算标准，支持死亡赔偿金659940元（32997元/年×20年）。王河死亡时王美丽虽未满60周岁，但王河死亡必然造成王美丽60周岁丧失劳动能力后作为被抚养人应得的抚养费减少相应数额，本院对王美丽的被扶养人生活费予以支持。本院按照2019年度河北省城镇居民人均年消费支出，支持王有录、王美丽、王某1、王某2的被扶养人生活费，具体为：⑴2018年-2026年四人的被扶养人生活费共为177016元（22127元/年×8年）；⑵2026年-2032年三人（王某2、王有录、王美丽）的被扶养人生活费共为132762元（22127元/年×6年）；⑶2032年-2036年两人（王有录、王美丽）的被扶养人生活费为88508元（22127元/年×4年）；⑷2036年-2038年王美丽的被扶养人生活费为22127元（22127元/年×2年÷2），上述四人的抚养费总额为420413元。五原告诉求处理丧事人员的食宿交通误工费3000元，本院考虑到有该费用支出的事实，结合本地处理丧事实际情况，酌情支持2000元。上述费用共计1212624元，常有林按照20％的责任比例应当赔偿五原告242525元（1212624元×20％）。根据根据《中华人民共和国民法总则》第一百一十条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第二十二条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条、第六十三条、第六十四条、第六十六条、第七十二条、第七十三条、第七十五条、第七十六条、第七十七条，《医疗机构管理条例》第十五条，《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，判决如下： 一、被告常有林在本判决生效后十五日内一次性赔偿五原告张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽医疗费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、处理丧事人员的食宿交通误工费、被扶养人生活费、殡仪管理费用共计242525元。 二、驳回五原告张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币15539元，五原告张丽霞、王某1、王某2、王有录、王美丽承担12381元，被告常有林承担3158元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。 审 判 长  张培德 人民陪审员  王小丹 人民陪审员  樊利梅 二〇一九年十一月二十八日 法官助理陈志建 书记员赵尚卿 附相关法律条文： 《中华人民共和国民法总则》第一百一十条： 自然人享有生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、婚姻自主权等权利。法人、非法人组织享有名称权、名誉权、荣誉权等权利。 《中华人民共和国侵权责任法》第三条： 被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条： 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条： 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条： 被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条： 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条： 鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条： 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条： 丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条： 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条： 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条： 在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十三条： 人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条： 审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官执业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十六条： 审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条： 一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力。一方当事人提出的证据，另一方当事人有异议并提出反驳证据，对方当事人对反驳证据认可的，可以确认反驳证据的证明力。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条： 双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。因证据的证明力无法判断导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条： 有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十六条： 当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持。但对方当事人认可的除外。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条： 人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定： （一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证； （二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言； （三）原始证据的证明力一般大于传来证据； （四）直接证据的证明力一般大于间接证据； （五）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。 《医疗机构管理条例》第十五条： 医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。 《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条： 条例及本细则中下列用语的含义：诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。……