湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂11民终2628号上诉人(原审原告)：曾翠红，女，1972年2月3日出生，汉族，住武穴市。委托诉讼代理人：周校刚，武穴市田镇法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权。被上诉人(原审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司，住所地：黄冈市黄州区赤壁大道**。统一社会信用代码：914211008803189995。负责人：陈凤林，该公司经理。委托诉讼代理人：卢鹏，男，该公司员工。代理权限为特别授权。上诉人曾翠红因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司（以下简称太平洋人寿黄冈支公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武穴市人民法院（2019）鄂1182民初1203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。曾翠红上诉请求：1、判令依法撤销原判，依法改判或将本案发回重审；2、判令太平洋人寿黄冈支公司支付曾翠红5万元保险赔偿金；3、判令本案一、二审诉讼费由太平洋人寿黄冈支公司承担。事实与理由:一、一审认定事实不清。一审以“原告曾翠红就案涉保险合同投保时是否履行了如实告知的义务”来认定双方的保险合同无效，这是一个完完全全的主观判断。其一，曾翠红已经将2016年3月22日至2016年4月4日期间，郭茂广在武穴市第一人民医院及武汉大学人民医院住院治疗的相关情况告诉了保险人，关于是否能投保则是保险人的评断和是否愿意接受投保的问题，而不是曾翠红有没有告知的问题。其二，2016年3月22日至2016年4月4日郭茂广的病历及诊断证明上并没有确诊是癌症，医生也没有下结论，难道以推理作为结论吗?其三，太平洋人寿黄冈支公司提供的保险合同是一份格式合同，内容多，字体小，专业术语常人无法理解，而保险人没有详细解读和特别提示，在合同双方发生认识偏差和误解时，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条及《中华人民共和国合同法》解释(二)第六条和《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十六条，保险人应承担不利于他的解释及责任。二、保险人提供的保险合同有歧义。本案保险人提供的保险品种为“中国太平洋人寿保险股份有限公司银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款”，从文字上看，该保险就是为“恶性肿瘤疾病”保的险，而太平洋人寿黄冈支公司也解释“这个险就是为肿瘤疾病而投保的”。而一旦发生了肿瘤疾病的情况时，太平洋人寿黄冈支公司却又一再推脱推卸支付保险金的责任，这分明是他故意误导投保人，给投保人设陷井挖坑。三、太平洋人寿黄冈支公司故意推卸支付保险金的责任。在被保险人死亡后，向保险人太平洋人寿黄冈支公司申请保险金时，保险人立即不费辛劳地到被保险人治疗的医院细细调查核实，而在投保人投保时，保险人却不慎重严格的调查、核实被保险人的病情病况。保险人这些做法，充分说明保险人为投保人排忧解难是假，收取投保人的保险金是真。故请二审查明事实，依法支持上诉请求。太平洋人寿黄冈支公司辩称，1、曾翠红的投保单健康告知表等证据证实我公司履行了询问义务，曾翠红未履行如实告知义务，致使我公司承保。2、投保单健康告知表上不仅仅要求告知有无肺癌，其他疾病等情况均要求告知。3、保险合同遵循诚信和公平原则，保险法是特别法，一审适用保险法正确。故请求二审维持原判。曾翠红向一审法院起诉请求：1、请求判令太平洋人寿黄冈支公司支付5万元保险赔偿金给曾翠红；2、太平洋人寿黄冈支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年3月22日至2016年3月24日，郭茂广在武穴市第一人民医院住院治疗，《出院记录》记载的其入院情况及诊疗经过为“患者，郭茂广，男，65岁，因‘被人发现神志不清3小时’入院，……查体：……神志浅昏迷、双曈孔等大等圆，……辅助检查：我院头部CT（2016-3-22）示：扫描及双侧上颌窦及筛窦炎症，右肺中叶高密度影，考虑感染××变可能，肝囊肿，胆囊炎；入院后完善相关检查，肺部增强CT结果回报：右肺中叶高密度影考虑：1、炎性肿块？2、肿瘤？请肿瘤科急会诊，会诊意见：建议转上级医院进一步治疗，与患者家属交待病情，告知转上级医院进一步治疗的风险及必要性，患者家属要求转院，途中风险自负，予以出院。”出院诊断：1、急性酒精中毒；2、冠心病；3、肺部感染；4、肺CA；5、肝囊肿；6、胆囊炎。2016年3月29日，郭茂广转至武汉大学人民医院住院治疗，2016年4月4日出院，出院诊断：1、右肺肿块影性质待查：炎症？结核？肿瘤？2、右肺气胸；3、酒精中毒恢复期。医疗护理建议：院外继续治疗。2016年5月2日，郭茂广的女儿曾翠红欲在太平洋人寿黄冈支公司为郭茂广投保个人人身保险，曾翠红作为投保人、郭茂广作为被保险人在《个人人身保险投保单》上签名，该投保单明确身故受益人为曾翠红，投保的险种为“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”，基本保险金额为5万元，保险期间10年，交费方式为限期年交，交费年限10年，标准保险费1906元。投保单第四部分告知事项的第二部分健康告知事项，被保险人栏的答案均为“否”，备注栏中为空白。部分需要告知的事项为：2、最近五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常；B、接受诊疗、手术、住院治疗？5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……B、高血压、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病……等心血管系统疾病；C、慢性支气管炎、哮喘、肺脓肿、胸膜炎、肺气肿、肺大泡、支气管扩张、××、尘肺、矽肺等呼吸系统疾病；D、××、××病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎……等消化系统疾病。投保单第六部分投保需知注明：请你真实完整填写各项客户信息，否则会影响您的合法权益。投保单第七部分声明与授权注明：本人已对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。当日，曾翠红作为投保人在人寿保险公司的《个人人身保险产品投保提示书》上签名。2016年5月4日，曾翠红向太平洋人寿黄冈支公司缴纳了第1期保险费1906元，太平洋人寿黄冈支公司开具了《个人人身保险保险单》，保险单号200081602764952，投保人曾翠红，被保险人郭茂广，险种名称及款式：银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，保险期间：自2016年5月3日零时起至2026年5月2日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2016年5月3日，交费方式为按年（10次交清），每期保险费1906元，投保份数1份，基本保险金额5万元。《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》条款的主要内容为：1.2合同成立与生效“您（指投保人）提出保险申请，我们（指人寿保险公司）同意承保，本合同成立。本合同自我们收到首期保险费并同意承保后开始生效，我们签发保险单作为保险凭证。合同生效日期在保险单上载明，保单年度、合同生效日对应日、保险费约定支付日均以该日期计算。”2.1基本保险金额“本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币5万元。”2.4保险责任“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：若被保险人在本合同生效或最后一次复发（以较迟者为准）之日起180日内（180日内为疾病观察期，续保生效时无疾病观察期，但续保后复效的，疾病观察期重新计算），被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），我们按您根据本合同约定在恶性肿瘤确诊所属保险期间内已支付的保险费给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。……”2.5责任免除“因下列情形之一导致被保险人发生本合同约定的恶性肿瘤的，我们不承担给付恶性肿瘤关爱保险金的责任：（1）被保险人在本合同生效前所患恶性肿瘤；……”该条款还对保险金申请、保险费的支付、合同效力的中止及恢复等事项进行了规定。2017年5月2日，曾翠红缴纳了第2期保险费1906元。2017年4月16日至2017年4月23日，郭茂广在武穴市××镇卫生院住院治疗，出院诊断：1、肺部感染；2、肺癌肝转移？3、胸腔积液。2017年4月23日至2017年4月26日，郭茂广在武穴市第一人民医院住院治疗，出院诊断：1、肺Ca并右侧胸腔积液；2、肺Ca肝转移；3、营养不良。2017年5月2日，郭茂广因肺癌肝转移向太平洋人寿黄冈支公司申请索赔，太平洋人寿黄冈支公司即派员前往武穴市田镇卫生院、武穴市田镇郭冲村、武穴市人民医院、太平洋人寿武穴支公司进行调查，确认被保险人郭茂广系带病投保。2017年5月9日，太平洋人寿黄冈支公司以郭茂广投保前未告知相关病史为由向曾翠红发出《保险合同解除函》，决定解除保险合同，并退还了保单现金价值1292.69元。2017年5月6日，郭茂广因病死亡。一审法院认为，一、曾翠红就案涉保险投保时是否履行了如实告知的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”，因此曾翠红作为投保人应具有如实告知的义务。曾翠红的父亲郭茂广自2016年3月22日至2016年4月4日期间因病在武穴市第一人民医院及武汉大学人民医院住院治疗，至少接受了CT的检查，除去酒精中毒的诊断外，武穴市第一人民医院还诊断有冠心病、肺部感染、肝囊肿、胆囊炎，并怀疑有肺癌（肺Ca？），武汉大学人民医院则诊断有右肺气胸，对右肺肿块影性质待查（炎症？结核？肿瘤？），虽然是否是肺癌在医学上尚未得到最终的确定，但检查结果的异常是显然易见的，对此曾翠红与郭茂广应当是知晓的，而曾翠红在《个人人身保险投保单》的健康告知事项上却没有予以告知，如“最近五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常；B、接受诊疗、手术、住院治疗？”的回答是“否”、“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……B、高血压、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病……等心血管系统疾病；C、慢性支气管炎、哮喘、肺脓肿、胸膜炎、肺气肿、肺大泡、支气管扩张、××、尘肺、矽肺等呼吸系统疾病；D、××、××病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎……等消化系统疾病。”的回答亦是“否”，因此足以认定曾翠红未履行如实告知义务。二、太平洋人寿黄冈支公司是否有权解除案涉保险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”、第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险期限人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，投保单第七部分约定“本人已对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”。太平洋人寿黄冈支公司在接到索赔的申请后，按照其工作流程进行调查核实时，发现了被保险人郭茂广带病投保的事实，并且可能有肺癌，在不能对此予以排除的情形下，按一般的生活经验法则，足以影响保险公司是否决定承保案涉保险。因此，太平洋人寿黄冈支公司于2017年5月2日接到索赔申请后，经调查于2017年5月9日通知解除案涉保险合同，符合法律规定及合同约定。综上所述，不论曾翠红是故意还是因重大过失未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”、第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，太平洋人寿黄冈支公司均不应承担赔偿或者给付保险金的责任，曾翠红诉请太平洋人寿黄冈支公司支付5万元保险金，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条规定，判决：驳回曾翠红的诉讼请求。案件受理费1050元，由减半收取计525元，由曾翠红负担。二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明，一审查明的事实属实。另查明，太平洋人寿公司《个人人身保险产品投保提示书》第十条请你如实填写投保资料，如实告知有关事项并亲笔签名部分记载“我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，你填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人问题，你也应当如实回答，否则可能影响你和被保险人的权益。”案涉《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》第7.1条中记载“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我公司决定是否同意承保的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本院认为，本案争议的焦点为保险公司是否应承担赔偿或给付保险金责任。曾翠红上诉认为保险公司未履行免责条款的提示说明义务，致使其发生认识偏差，诊断证明上并未确诊郭茂广患有癌症，其在投保时也口头告知了郭茂广的就医治疗情况，保险公司应当赔偿。对此本院认为，1、关于提示说明义务的履行问题。首先，案涉投保单第四部分基本告知事项中的第二部分以具体列举方式询问投保人曾翠红关于被保险人有无肺部、胸腔、肝脏等器官的疾病和最近五年的健康检查、治疗等情况，该询问常人能够理解。曾翠红在每一健康询问后选择“否”，说明其已注意并知晓该询问。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定了对被保险人有关情况询问的，投保人应当如实告知及相应的法律后果，曾翠红对此应当明知；案涉《个人人身保险产品投保提示书》和投保单亦对投保人如实履行告知义务及法律后果进行了提示说明，曾翠红也在投保单上签字确认太平洋人寿黄冈支公司已将“投保事项和保险条款（特别是免除和限制责任的条款）进行了解释和说明”。故对曾翠红关于保险公司未履行免责条款的提示说明义务的主张不予支持。2、投保人如实告知义务的履行问题。案涉被保险人于2016年3月因身体疾病住院进行了检查、治疗，医生诊断其肺部、肝部等部位存在疾病，曾翠红于2016年5月投保时针对有无上述情况的询问时，均选择“否”，显然其未履行对被保险人健康事项的如实告知义务。曾翠红主张其口头告知过，缺乏证据证实，本院不予支持。曾翠红对被保险人的上述健康事项未履行如实告知义务，严重影响了保险公司是否同意承保，故根据法律规定和合同约定，保险公司有权进行免赔。一审据此判决驳回曾翠红的请求保险公司支付保险金的诉请，并无不当，本院予以维持。综上所述，曾翠红的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由曾翠红负担。本判决为终审判决。审判长  周扬洲审判员  易树龙审判员  姚 彬二〇一九年十一月十五日书记员  王 惠