河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终4909号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司。营业地：郑州市商务外环路24号中国人保大厦10、11楼。负责人：杨相东，职务总经理。委托诉讼代理人：孙东丽，该公司员工。被上诉人（原审原告）：赵梓霖，女，汉族，2018年4月23日生，住郸城县。法定代理人：赵威，男，汉族，1989年7月15日生，住郸城县。法定代理人：顾锦锦，女，汉族，1991年11月5日生，住郸城县。委托诉讼代理人：杨春华，河南洺水律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称富德人寿保险河南分公司）因与被上诉人赵梓霖保险合同纠纷一案，不服河南省郸城县人民法院（2019）豫1625民初4025号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人富德人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人孙东丽，被上诉人赵梓霖的委托诉讼代理人杨春华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。富德人寿保险河南分公司上诉请求：1、依法撤销郸城县人民法院(2019)豫1625民初4025号民事判决书,依法改判富德人寿保险河南分公司不承担赔偿责任或发回重审;2、本案一二审诉讼费均由赵梓霖承担。事实与理由:一审认定事实错误,适用法律错误。1、××标准,富德人寿保险河南分公司不应支付保险金。赵梓霖以及其法定代理人无法证明赵梓霖××达到根据保险合同第二十七条第十八项约定的，因机械性外力造成,也不能证明其符合在脑损伤180日后仍遗留下列1种或1种以上障碍:1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。××,××标准。2、一审法院认定投保人、被保险人履行如实告知义务属认定事实错误。富德人寿保险河南分公司通过《人身保险投保提示书》、《投保单》、《保险回执单》已经履行了保险合同以及保险条款的提示、出示、解释、说明等各项义务,投保人在以上证据中签字确认,且通过《投保单》询问了赵梓霖是××(××进行询问),而投、被保人故意隐瞒其在投保前患病的事实,故其属于故意未如实告知。综上所述,赵梓霖要求富德人寿保险河南分公司支付保险金没有任何事实依据和法律依据,请求二审法院依法改判,支持上诉人的上诉请求。赵梓霖辩称，1、富德人寿保险河南分公司上诉状不服一审案号与本案不是一案，视为对本案没上诉。2、赵梓霖所患××在保险责任期间内,××给付保险金的情形,富德人寿保险河南分公司依照合同约定应当支付保险金。根据保险合同约定，严重脑损伤属于约定范围。赵梓霖于2018年11月27日经郑州大学第三附属医疗的专科医生诊断脑损伤综合征（重度），一直接受治疗，郑州金域临床检验中心检验结果报告单,××范围组,在合同约定的理赔范围内。富德人寿保险河南分公司以赵梓霖所患××不符合合同约定的情形的理由应当举证证明，富德人寿保险河南分公司对自己的主张应当承担举证责任,否则视为其主张不能成立。富德人寿保险河南分公司提供的保险合同条款系格式合同,层层解释，富德人寿保险河南分公司并未向赵梓霖对合同条款内容做出说明及解释,对于免责条款,对赵梓霖不产生效力。3、一审判决认定赵梓霖的如实告知义务符合保险法的规定,赵梓霖没有隐瞒其投保前所患××，赵梓霖的父亲在为答辩人投保时,赵梓霖并未检查出患有××。赵梓霖不存在投保时隐瞒××的情形,一审中，赵梓霖提交的保险合同代理人调查笔录及视频资料，证明在为赵梓霖办理保险时，赵梓霖身体××代理人没有询问投保人赵梓霖是××。保险合同条款属格式条款，富德人寿保险河南分公司就免责条款未履行明确说明义务，富德人寿保险河南分公司的免责事由不能成立。请求驳回上诉，维持原判。赵梓霖向一审法院起诉请求：1、判令富德人寿保险河南分公司支付赵梓霖健康重大××保险金15万元、附加住院费用补偿医疗保险金8000元、附加倍健康两全保险金28200元，共计186200元。2、本案诉讼费用由富德人寿保险河南分公司承担。一审法院查明事实：2018年4月23日，赵梓霖母亲顾锦锦在郸城县人民医院住院。该院住院病案出院记录载明：“2018年4月23日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产一名活婴，新生儿哭声好，……。”该婴儿即赵梓霖。手术记录单载明：“新生儿哭声好，新生儿Apgar评分1分钟10分、5分钟、10分钟均为10分；新生儿外观无畸形，测体重2900g。”新生儿记录载明：“新生儿Apgar评分1分钟10分、5分钟、10分钟均为10分。”顾锦锦之女即赵梓霖长期医嘱单载明：“医嘱：按‘新生儿’产科护理常规护理。”在上述住院期间，赵梓霖的住院病案首页载明：“出院诊断。主要诊断：上呼吸道感染；疗效：好转”。出院记录载明：“?入院诊断：上呼吸道感染。?出院诊断：上呼吸道感染。出院医嘱：合理喂养，不适随诊。”赵梓霖的父亲赵威以自己为投保人、以赵梓霖为被保险人，向富德人寿保险河南分公司投保。富德人寿保险河南分公司向赵威提供人身保险投保提示书。该提示书载明：?八、……健康保险产品是具有较强风险保障功能的产品，既有定额给付性质的，也有费用补偿性质的。?十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。?投保人声明：本人在填写投保单之前，销售人员已经向本人单独出示了《人身保险投保提示书》，并按本提示书要求和内容充分履行了相应的出示、解释、提醒和告知等各项义务，本人已经仔细阅读并完全知晓上述与本人所购产品相关各项内容。投保人签名：赵威（手写体）；签名日期：2018.5.27（手写体）。2018年5月27日，赵威在富德人寿保险河南分公司提供的电子投保申请确认书上签名。保险单主要内容为：?保险合同生效日：2018年5月31日。?被保险人：赵梓霖；出生日期：2018年4月23日。?投保人：赵威。?交费周期：年交。?①险种名称：××保险；基本保险金额：150000元；每期保险费：1410元；交费期满日：2038年5月30日（交费20年）；合同期满日：终身。②险种名称：富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）；基本保险金额：8000元；每期保险费：656元；交费期满日：2019年5月30日（交费1年）；合同期满日：2019年5月30日。③险种名称：富德生命附加倍健康两全保险；基本保险金额：28200元；每期保险费：437元；交费期满日：2038年5月30日（交费20年）；合同期满日：2073年5月30日。××保险条款载明：××的含义。××含义；……十八、严重脑损伤。至头部因遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须有头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍指脑损伤180日后，仍遗留下列1种或1种以上障碍：⒈一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；⒉语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；⒊自主生活能力完全丧失，无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。……。赵威按照保险单约定交纳了全部保险费。2018年11月27日，赵梓霖到郑州大学第三附属医院住院治疗。住院病案载明：?入院记录。既往史：平素体质可，无感染史；无手术外伤史；无中毒史；无惊厥史；无颅内出血史；无脑（膜）炎史；无输血史；无传染病史；无食物药物过敏史；预防接种卡介苗、乙肝疫苗3次、百白破疫苗3次、脊髓灰质炎糖丸3次、按计划免疫进行。个人史：母孕期无异常接触史；无先兆流产史；母孕6月有发热用药史；妊娠期无合并症；不会翻身，不会主动抓物，认母亲，叫名字不会转头，不会有意识发单音。生后至今混合喂养。?出院记录。出院诊断：1．脑损伤综合征（重度）。2．急性毛细支气管炎。出院医嘱：1．加强家庭康复训练：2．不适随诊。⒊2周后复诊。该院诊断证明书主要内容为：“诊断：脑损伤综合征（重度）。处理：住院综合康复治疗。”此后，赵梓霖又五次到郑州大学第三附属医院住院治疗，时间分别为：2019年1月2日、2月20日、3月27日、5月7日和6月25日。住院病案内容中的入院记录和出院记录均与2018年11月27日住院病案相同。赵梓霖在郑州大学第三附属医院上述六次住院治疗，共支付医疗费113532.43元。其中，6次医疗统筹支付计42073.64元，1至5次住院福利彩票贫困救助计20800元。2019年3月20日，郑州金域临床检验中心对赵梓霖进行检验。“检验结果报告单”载明：“?项目名称：××全外显子组基因测序（单样本，Solo）。?检测结果：××变异。高通量测序结果未发现与受××性变异。”2019年6月14日，富德人寿保险河南分公司向赵威作出理赔决定通知书。该通知书告知赵威理赔结果：1）被保险人此次出险不符合我司《××保险（基本部分＋可选部分）》条款约定，××保险金赔偿责任。2）被保险人此次出险不符合我司《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》条款约定，本公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任。3）被保险人此次出险不符合我司《富德生命附加倍健康两全保险》条款约定同时按照条款约定，自2019年5月28日开始解除本合同，并不退回所交保费。其原因说明均为：经审核，被保险人存在投保前病史未如实告知，违反如实告知义务，根据保险法相关规定，公司不承担本次给付责任，自2019年5月28日开始解除本合同，并不退回所交保费。理赔后合同终止。理赔后，该保单终止。一审法院认为，第一，关于赵梓霖的如实告知义务。在保险合同中，投保人负有如实告知保险合同要求的被保险人相关信息的义务。在本案中，投保人应当如实告知富德人寿保险河南分公司被保险人赵梓霖身体健康状况××。本案最早显示赵梓霖患有“脑损伤综合征（重度）”××的证据是赵梓霖2018年11月27日在郑州大学第三附属医院住院治疗的住院病案。现有证据不能证明在赵威投保时赵梓霖患有××。所以，富德人寿保险河南分公司主张赵梓霖违反如实告知义务的观点不能成立。第二，富德人寿保险河南分公司的保险责任。首先，赵梓霖××符合××保险条款约定承担保险责任的情形，富德人寿保险河南分公司应当根据约定向赵梓霖给付重大××保险金。其次，赵梓霖××符合富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）条款约定承担保险责任的情形，富德人寿保险河南分公司应当根据约定向赵梓霖给付住院费用补偿医疗保险金。再次，富德人寿保险河南分公司根据富德生命附加倍健康两全保险条款承担保险责任的条件是“在本附加合同保险责任开始后的有效期内：一、身故或全残。二、被保险人在本附加合同保险单上所载明的合同期满日的二十四小时仍生存。”赵梓霖当前情形不符合上述条件，其该项诉讼请求一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：1.富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起五日内给付赵梓霖××保险保险金150000元，给付赵梓霖富德生命附加住院费用补偿医疗保险保险金8000元；2.驳回赵梓霖其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4024元，减半收取计2012元，由赵梓霖负担282元，由富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司负担1730元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院认定事实予以确认。本院认为，第一、赵梓霖所患××的范畴。赵梓霖在富德人寿保险河南分公司投保了富德生命附加倍健康两全保险，赵梓霖因病住院治疗后起诉要求富德人寿保险河南分公司进行赔偿。赵梓霖所患××郑州大学第三附属医院治疗病历显示，赵梓霖××属“脑损伤综合征（重度）”，富德人寿保险河南分公司认为赵梓霖所患××不符合合同约定脑损伤综合征（重度）的标准。经审查，涉案保险合同属格式合同，××的含义，“第十八、严重脑损失伤，在脑损伤180日后仍遗留下列1种或1种以上障碍:1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;……”等内容并未加粗、加黑，富德人寿保险河南分公司上诉称对条款履行了提示义务的理由不能成立，本院不予采信。一审认定赵梓霖所患××并无不当。第二、关于赵梓霖是否履行了如实告知义务问题。赵梓霖在投保时仅45天，虽然出生时曾住院治疗，但病历记载其治疗××为上呼吸道感染，并未显示存在脑损伤综合征的症状，富德人寿保险河南分公司并未提供充分证据证明赵梓霖隐瞒患病投保，该上诉理由不能成立，本院不予采信。综上所述，富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3460元，由富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇一九年十一月十二日法官助理王秋洁书记员张梦佳