安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖17民终1024号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地山西省太原市迎泽区迎泽大街**省公司综合办公大楼**，统一社会信用代码91140100976160364E。 负责人：张弛，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李海斌，山西中吕律师事务所律师 被上诉人（原审原告）：张富生，男，1962年10月6日出生，汉族，住安徽省池州市青阳县。 委托诉讼代理人：刘当圣，男，1977年5月19出生，汉族，住青阳县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（简称保险公司）因与被上诉人张富生意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省青阳县人民法院（2019）皖1723民初1240号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人李海斌、被上诉人张富生及其委托诉讼代理人刘当圣，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1、撤销原判，发回重审或依法改判保险公司减少赔偿责任20000元；2、诉讼费用全部由张富生承担。事实与理由:一、本案张富生从无资质第三方购买“保险卡片”后经由网络激活程序完成投保流程,保险公司承保系在张富生勾选已阅读相应保险条款选项后完成,一审认定保险公司未“就免责事由履行提示和告知义务”与本案承保情况严重不符。依据本案所涉保险合同之具体投保、承保情况，张富生并未从保险公司或保险公司授权具有保险代理销售资质机构购买涉案意外伤害保险。在此过程中,承保系以投保人员勾选已阅读相应保险条款选项后最终确定,即系在投保人员就包括免责事由在内的相应条款阅读并理解后完成保险合同之订立。故一审判决认定保险公司未“就免责事由履行提示和告知义务”与涉案保险合同订立实际情况严重不符,变相增大保险公司作为合格保险人应履行之义务。二、据以确定张富生伤残等级鉴定标准与保险合同约定伤残评定标准并不一致,且一审法院并未准许保险公司就张富生伤情按照保险合同约定的伤残评定标准重新鉴定的请求,致张富生残疾赔偿金的诉求缺乏事实依据。就张富生意外伤害所致伤情,如进行伤残等级鉴定,根据合同意思自治之基本原则,应适用本案所涉意外伤害保险合同约定之伤残评定标准。而本案据以确定张富生伤残等级之鉴定标准并非保险合同约定,故在此种情形下得出之伤残等级意见并不能公正反映在本案意外伤害保险合同项下是否构成伤残。另外,一审法院并未准许保险公司要求就张富生伤残等级依据合同约定之鉴定标准重新鉴定,据此要求保险公司赔偿张富生“残疾赔偿金”明显缺乏事实依据,更严重违反合同意思自治之原则。 张富生辩称，张富生购买的保险真实有效，保险公司已经向张富生赔偿1万元，保险公司未告知免责条款，亦未签署任何书面保险材料，张富生通过第三方承保明显系保险公司内部管理不当造成，责任应由保险公司承担；张富生的伤残等级鉴定标准是法定的标准。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。 张富生一审诉讼请求：保险公司赔付张富生医疗费、残疾赔偿金共计24,058.99元并承担本案诉讼费用。 一审经审理：对于当事人双方没有争议的事实，予以确认。对于双方有争议的事实和证据，认定如下：一、张富生提交的证据二系复印件，保险公司对此虽持异议，提出庭后核实相关情况后七日内给予书面答复，但其未在上述期限内提交书面材料，放弃相关权利，故结合张富生的伤情对该组证据依法予以确定，确定张富生受伤后共用去医疗费14,058.99元。根据保险公司提供的《意外伤害保险保险单》（电子保单）载明意外医疗费用补偿：每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例100%；特别约定：1、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗的，对于符合保单签发地社会基本医疗支付范围的医疗费用，已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，按每次事故免赔额100元，赔付比例100%进行赔偿；其他情形按每次事故免赔额100元，赔付比例80%进行赔偿。因保险公司未能提供投保合同等相关投保材料，无法证明其在订立保险合同时对保险合同中免除保险人责任的条款向张富生尽了提示和告知义务，应承担举证不能的法律后果。经审查认为其关于医疗费用赔偿的免责条款和特别约定对张富生不产生法律效力，张富生虽在芜湖济民医院（非二级以上的公立医院）住院治疗，但保险公司应需进行足额赔偿，即赔付14,058.99元，现保险公司已赔付张富生9,981.99元，尚有4,077元未赔付。二、保险公司提交了证据一、二，张富生对保险公司提供的证据一的真实性不持异议，但对合法性、关联性及证明目的有异议，认为仅能证明其在保险公司购买了意外伤害保险；对证据二的真实性、合法性、关联性均持异议，认为系保险公司单方制作，没有其签名确认，对此不清楚。经审查对保险公司提供的证据真实性均予以认可，但对其提供的证据二因系电子保单，无张富生的签名，对其证明目的不予认可。张富生提交的证据四，保险公司认为是张富生单方选择鉴定机构，其丧失了共同选定司法鉴定的法定权利，且鉴定标准与保单所约定的伤残评定标准不一致，其不认可张富生的伤残等级，并在法定期限内向提交书面申请，要求对张富生的伤情重新鉴定。因在庭审时询问张富生是否在投保单上签名？张富生陈述没有投保单，保险公司代理人表示对该情况不清楚，要求庭后核实后七日内向提交投保情况相关书面回复，但保险公司未在上述期限内提交保险合同等相关投保材料。就张富生的伤情，现保险公司要求优先适用合同约定的伤残评定标准进行鉴定，因保险公司未能提供投保合同等相关投保材料，无法证明其与张富生之间约定适用《人身保险伤残评定标准》的相关内容，应承担举证不能的法律后果；保险公司认为系张富生单方选择鉴定机构，其丧失了共同选定司法鉴定的法定权利，但其未能举证证明安徽秋江司法鉴定所存在回避、资质等不宜出具司法鉴定意见书的情形，应承担举证不能的法律后果，经审查认为安徽秋江司法鉴定所就张富生的伤情依据《人体损伤致残程度分级》作出的十级伤残鉴定结论，有事实和法律依据，依法予以确认；保险公司要求重新鉴定的理由不充足，依法不予采纳。 一审认为，保险是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。张富生在保险公司投保了意外伤害保险，双方形成保险合同关系，该合同合法有效，自成立时即对当事人具有法律约束力。保险公司应当及时向张富生签发保险单或者其他保险凭证，载明当事人双方约定的合同内容，并就其免责事由履行提示和告知义务。现保险事故发生，根据查明的事实，保险公司应按约定承担赔偿保险金责任，因张富生构成十级伤残，保险公司需赔偿其残疾赔偿金20,000元（200,000元×10%）、医疗费4,077元，合计24,077元。保险公司辩称，张富生未通过正规渠道购买涉案保险产品，致使其客观上不可能就保单的特别约定及保险条款相关内容向张富生进行提示说明，其在保险订立及承保过程中不存在过错。保险公司就其上述辩解未能提供证据证明张富生系通过非法、非正规手段购买涉案保险，应承担举证不能的法律后果；同时保险公司的保险产品若存在不正规销售情况，也系其内部管理问题，与投保人之间没有直接联系，不能以此对抗投保人，故对其所辩不予采纳。综上所述，关于张富生要求保险公司赔付其医疗费、残疾赔偿金共计24,058.99元的诉讼请求，因其有事实和法律依据，依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于判决生效之日起十日内赔偿张富生各项经济损失共计24058.99元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费402元，减半收取计201元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。 双方二审期间均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，保险公司上诉称其对张富生投保的过程不清楚，张富生应是通过网络程序在无资质的第三方购买保险。但保险公司对张富生在其处投保意外伤害保险的事实不持异议，并提供了投保人名称为张富生的意外伤害保险保险单（电子保单）。因保险公司未能提供双方书面的保险合同，亦未提供证据证明其已向张富生送达并告知相关的意外伤害保险条款，故保险公司认为依据保险合同约定的伤残评定标准，张富生的伤情不构成伤残，其无须赔偿残疾赔偿金20000元的上诉请求，不予支持。一审根据安徽秋江司法鉴定所就张富生伤情作出十级伤残的鉴定结论，判决保险公司赔偿张富生残疾赔偿金20000元，并无不当。 综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费401元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  阮敬东 审判员  余 玮 审判员  王 珺 二〇一九年十一月二十九日 法官助理王新 书记员包亚平