重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝05民终7404号上诉人（原审被告）：中国人民解放军特色医学中心（原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院），住所地重庆市渝中区大坪长江支路**,统一社会信用代码A1100000MK0037180N。法定代表人：徐迪雄，中心主任。委托诉讼代理人：吕威，重庆索通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李春穴，男，1974年7月18日出生，汉族，系该院胃肠科室副主任医师，住重庆市渝中区。被上诉人（原审原告）：蒋红，男，1984年1月14日出生，汉族，住重庆市南川区。委托诉讼代理人：刘志勇，重庆升正律师事务所律师。上诉人中国人民解放军特色医学中心（以下简称特色医学中心）因与被上诉人蒋红医疗损害赔偿纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2017）渝0103民初21692号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人特色医学中心的委托诉讼代理人吕威、李春穴，被上诉人蒋红及其委托诉讼代理人刘志勇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。特色医学中心上诉请求：撤销一审判决，发回重审；本案一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。主要事实及理由：作为一审判决主要依据的西南政法大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》未客观全面体现病历记载内容，仅摘录对医院不利内容，认定院方存在医疗过错的依据不足。患者疾病是自身免疫性疾病，该患者到我院时已经出现大出血，病人在CT和肠镜下均看见明显包块和溃疡，患者在术中发现小肠梗阻，故患方具备手术指征，医院对其进行手术治疗完全符合医学常规，冰冻切片检查对患者自身非必要措施；医院手术使患者逐步康复，鉴定意见称我方误诊并非事实，鉴定专家称在医疗过错鉴定方面照顾了患方、在伤残等级鉴定方面照顾了医方，鉴定结论不客观，请求重新鉴定。一审法院未追加曾参与对患者治疗的西南医院、重医附一院、金山医院为共同被告，无法排除上述医院的医疗行为是否存在过错，属程序错误，应当发回重审。蒋红辩称:在检查结果显示被上诉人为慢性炎症病变可能性更大的情况下，上诉人却明确诊断为回盲部肿瘤，上诉人从未告知被上诉人病情存在其他可能性，术前双方签订冰冻切片检查告知书，但上诉人却无故放弃此项检查，失去纠正误诊的机会，在本案中上诉人存在误诊，侵犯被上诉人的知情权和对治疗方案的选择权；上诉人对手术适应症的标准掌握太随意，被上诉人没有达到难以控制的大出血，且入院临床表现及影像学检查都不支持肠梗阻，在无需进行手术干预的情况下，上诉人对被上诉人进行切除手术，被上诉人最终诊断为克罗恩病，而对这种病的治疗不应当选择手术；切除手术直接导致被上诉人病情反复，在长达两年多的时间里前后进行20多次的住院治疗，给被上诉人身心带来极大伤害；鉴定程序公开透明，鉴定机构对本案的责任划分公正；本案中其他医疗机构只是对术后的炎症进行治疗，不存在过错或侵权行为，无需承担侵权责任。本案一审事实认定清楚，适用法律正确，请求维持原判，驳回上诉。蒋红向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付原告医疗费221436.03元；2、住院伙食补助费以50元一天计算，计算214天；护理费以120元一天计算，计算214天；误工费以8500元每月计算24个月；交通费3000元；残疾赔偿金以全年32193元，计算20年乘以系数20%；被抚养人生活费2人，其中女儿的抚养费以每年22759元计算11年乘以残疾系数20%再除以2，其父亲是22759元计算20年乘以残疾系数20%；精神损害赔偿金10000元等赔偿项目及赔偿金额；3、鉴定费9800元由被告承担；4、本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年8月11日至2019年1月10日期间，蒋红分别在中国人民解放军特色医学中心（原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院）、陆军军医大学西南医院及重庆医科大学附属第一医院住院治疗，住院次数为24次，合计天数为214天，其个人支付医疗费用合计201610.65元。2016年9月5日至2018年10月18日，蒋红分别于中国人民解放军特色医学中心（原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院）、重庆南岸区中医院及重庆医科大学附属第一医院门诊就诊，门诊次数为15次，其个人支付门诊费用合计20044.72元。本案在一审审理过程中，一审原告申请进行司法鉴定，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定下列事项：1、被告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度；2、原告的伤残等级和误工期。经鉴定，西南政法大学司法鉴定中心认为：（一）对医疗行为的评估。医方的术前病情告知与检查结果有较大出入。2、术前讨论中仅有1人是副主任医师，其他参与讨论的医务人员资质不高。该病人的术前诊断尚未完全明确（更多和更关键的检查结果显示的是慢性炎症病变），未组织全科进行疑难病例讨论欠妥。3、炎性肠道疾病的手术适应症为：并发的肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿，肠内瘘或外瘘，消化道出血，腹膜炎以及诊断上难以排除癌肿者。医方对手术适应症标准的掌握较随意，表现在：“炎性肠病”无完全肠梗阻、急性消化道穿孔、或者难以控制的大出血情况下，无需手术干预。患者一天内多次便血，总量400毫升，入院后经治疗停止便血，不属于难以控制的大出血（未达800毫升）范畴。患者第一次入院临床表现及影像学检查、临床体检不支持肠梗阻。4、医方术前与患者签有要作冰冻切片检查的告知书，而术中并未开展此项检查，且无干扰作此检查的客观因素出现。（二）因果关系及参与度。1、医方术前检查并未确诊病人为恶性回盲部肿瘤。更多的检查结果支持慢性炎症，但医方向患者告知的是恶性肿瘤，告知的所有方案皆是针对恶性肿瘤而设计，故患方在不知情的情况下作出的同意应视为不同意。2、冰冻切片检查可帮助医方提高诊断的准确信，但医方单方放弃了，失去了一个纠正误诊的机会。3、病人经过多次住院治疗后，目前“炎性肠道疾病（IBD，克罗恩病）”的诊断基本成立。本病的特征是肠壁全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉芽肿性炎症。本病多发于末端回肠。病因至今不清楚。对轻至中度活动的克罗恩病，应首选氨基水杨酸药物治疗。病变高度活动时，可选择肾上腺皮质激素。因本病有肠壁全层受累，所以不轻易选择手术治疗方案。该病术前缺乏手术适应症：见前述。4、医方采用的手术是：“经腹右半结肠根治性切除术，回肠-横结肠吻合术”，提示术中肠道切除范围较大。加上肠壁本身病变的特点，致使肠道损伤不易愈合。这是术后1年多来病人疾病反复发作的原因。5、本病有自行缓解的可能，尤其是轻、中型者，经内、外科治疗，多数病人虽可获得病情缓解和稳定并有较好的生活质量和健康状况，切除病变组（经长期随诊、临床痊愈和症状改善者占73.2%），但均有较高的复发率（总复发率在50%以上）。手术治疗者，术后每年复发率8%至10%。但应指出，影响病变的复发因素较多，仍需进一步探讨。综上，建议具体参与度如下：1、从第一次手术时起算至目前为止的治疗费及护理费等相关费用，医方的过错参与度为主要因素。2、就伤残方面：医方的过错参与度为诱发因素。就伤残等级及误工期，西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见为：1、被鉴定人蒋红的伤残等级属于九级残；2、被鉴定人蒋红的误工期评定为24个月。本次鉴定费用及专家讨论费用为9800元，由蒋红先行垫付。一审审理中，经一审被告申请，一审法院于2019年3月29日安排鉴定人何恬出庭接受质询。质询过程中，鉴定人何恬表明治疗费及护理费等相关费用包括在被告以外的其他医院就诊的费用，同时针对鉴定结果中的责任比例给出了以下建议：1、认定为主要因素比例为60%到90%，具体参考75%；2、诱发因素比例为5%到20%，具体参考10%。蒋红为农村居民，但其在城镇工作居住已超过一年，其父蒋学能出生日期为1956年12月16日。蒋红与其妻史欣艳育有一女蒋静逸，出生于2009年1月9日。蒋红在国药控股重庆有限公司处就业。审理中，一审法院通过走访调查，查明蒋红年平均工资为6500元/月左右，自2016年8月至2017年2月，公司按4500元每月发放工资；自2017年3月至2017年5月按3200元每月发放工资；自2017年6月至2017年12月按1500元发放工资；自2018年1月至2月按3000元每月发放工资；2018年3月至2018年8月按3800元每月发放工资。一审庭审中，一审原告陈述其父没有办理社会养老保险，只是从年满60周岁即2018年6月开始，每月领取了通过社保局发放社会补贴118元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经司法鉴定，从第一次手术时起算至目前为止的治疗费及护理费等相关费用，医方的过错参与度为主要因素。就伤残方面，医方的过错参与度为诱发因素。原告蒋红的伤残等级属于九级残，误工期评定为24个月。根据鉴定人出庭所阐述之意见，结合本案原告病情，一审法院参考认定医方的过错参与度为主要因素的治疗费及护理费等相关费用责任标准为90%，医方的过错参与度为诱发因素的伤残责任标准为20%。对于原告蒋红请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：关于医疗费。蒋红个人支付的住院及门诊医疗费共计221436.03元，一审法院对该部分医疗费予以支持。二、关于误工费。根据鉴定意见，核算蒋红误工期间为2016年8月至2018年8月。结合一审法院走访调查结果，蒋红年平均工资为6500元/月，自2016年8月至2017年2月，公司按4500元每月发放工资，实际损失14000元；自2017年3月至2017年5月按3200元每月发放工资，实际损失9900元；自2017年6月至2017年12月按1500元发放工资，实际损失35000元；自2018年1月至2月按3000元每月发放工资，实际损失7000元；2018年3月至2018年8月按3800元每月发放工资，实际损失16200元。综上合计误工费为82100元。三、关于护理费，按照100元/天/人的计算标准，结合蒋红住院时间确定护理时限214日，主张21400元。四、关于住院伙食补助费，按照50元/天/人的计算标准，结合蒋红住院时间确定护理时限214日，主张10700元。五、关于交通费，蒋红就医及后续诊治必然将产生一定的交通费用，结合本案情况，一审法院酌情主张1000元。六、关于残疾赔偿金。蒋红的伤残等级为九级伤残，2018年重庆城镇居民人均可支配收入为32193元，残疾赔偿金核算为128772元。七、关于被抚养人生活费。2018年重庆城镇人均消费性支出为22759元，定残之时蒋红之女为9周岁，计算至18周岁，蒋红应负担的其女生活费为20483.1元；定残之时蒋红之父为61周岁，计算19年，扣除每月领取了通过社保局发放社会补贴118元，蒋红应负担其父生活费为81103.4元。上述费用合计为101586.5元。八、关于精神抚慰金，综合本案案情、蒋红的损害情况及特色医学中心的过错情况等因素，精神损害抚慰金主张为3000元为宜。九、关于鉴定费，鉴定费用9800元，结合本案案情，由特色医学中心承担。特色医学中心申请鉴定人出庭质证，费用800元，已由特色医学中心负担。纳入本案赔偿范围的项目和数额为，医疗费221436.03元、护理费21400元、住院伙食补助费10700元、交通费1000元、误工费82100元，以上合计336636.03元，医方的过错参与度为主要因素的治疗费及护理费等相关费用责任标准为90%，赔偿金额为302972.43元；残疾赔偿金128772元、被抚养人生活费101586.5元、精神抚慰金3000元，合计为233358.5元，医方的过错参与度为诱发因素的伤残责任标准为20%，赔偿金额为46671.7元。本案在一审审理过程中，蒋红为证明其每月工资收入水平向一审法院提交的相关证据及陈述中存在与一审法院调查的客观情况有较大出入的情况，该行为在一定程度上妨害了本案的审理，一审法院已对蒋红口头予以训诫，其也表示已认识到该行为的错误性，故一审法院在考虑本案案件受理费用的分摊时，酌情考虑由蒋红承担一定费用以示惩戒。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军特色医学中心在本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋红349644.13元；二、驳回原告蒋红的其他诉讼请求。本案案件受理费19190元，由原告蒋红负担9595元，其已预交1246元，还应补缴8349元，被告中国人民解放军特色医学中心负担9595元；鉴定费9800元，被告中国人民解放军特色医学中心负担。二审中，上诉人为证明其主张，举示中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组发表的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》复印件，拟证明根据该指南患者有明确大出血时绝对需要手术干预，院方选择手术是正确的。蒋红提出，该证据系复印件，对其真实性不予认可，且该论文并非医疗卫生部门组织发表的医疗规范，不能达到其证明目的。被上诉人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人举示的医学论文仅是针对普遍情况所做研究，并非针对本案具体病情所作分析，不能当然推翻鉴定机构根据本病例实际情况并结合上诉人的具体医疗行为对医疗过错及相关因果联系所作判定，故本院对上诉人的相关证明目的不予采信。西南政法大学司法鉴定中心受法院委托所做鉴定意见，其程序合法，鉴定机构具备相应资质，结论亦有相应依据支撑，故本院予以采纳。上诉人虽提出质疑，但并未提供证据证明前述鉴定意见存在依据明显不足或不能作为证据使用的情形，故本院对其重新鉴定申请不予准许。被上诉人所患病症最终被确诊为“炎性肠道疾病（IBD，克罗恩病）”，而上诉人在对被上诉人的治疗过程中却明确诊断为回盲部肿瘤，上诉人有关其诊断不构成误诊的意见，与鉴定结论相悖，且缺乏依据，本院不予采纳。而相关上诉人制作的结直肠手术知情同意书的病情诊断也记载为回盲部肿瘤，并未告知被上诉人病情存在其他可能，故在未真实保证患者知情权的前提下，不能以上诉人单方制作的同意书内容来免除其误诊的责任。至于上诉人要求追加西南医院、重医附一院、金山医院为本案当事人的意见，因上诉人并未举示任何证据证明以上医疗机构在对被上诉人治疗过程中存在过错并与本案损害后果相关，故其主张缺乏事实依据，本院不予准许。综上所述，上诉人的请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费19190元，由上诉人中国人民解放军特色医学中心负担。本判决为终审判决。审判长  苏致礼审判员  芦明玉审判员  陈 华二〇一九年十一月六日（院印书记员陈涛