黑龙江省望奎县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑1221民初1643号原告：李树臣，男，1976年7月10日出生，汉族，住望奎县。委托诉讼代理人：何海丰，男，1968年11月9日出生，汉族，住望奎县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司，住所地绥化康庄路恒基福源商服**。法定代表人：田辉，职务经理。委托诉讼代理人：王鸿睿，黑龙江良治律师事务所。原告李树臣与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年8月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李树臣、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李树臣向本院提出诉讼请求：一、请求被告赔偿原告理赔款9万元。二、诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告于2018年6月15日在中国太平洋人寿保险股份有限公司购买金佑人生终身寿险，保险金额9万元，合同编号为050081805390629；2019年3月8日购买乐享百万医疗保险（H2018）保险金额300万元，保费601元，2019年4月12日原告在哈尔滨医科大学附属第二医院诊断出二尖辩狭窄伴有关闭不全、心房颜动、三尖辩关闭不全、心律失常、肺动脉高压、心功能IV级，需要手术开胸进行治疗，这期间在医大二院住院6天，由于乐享百万医疗保险有提前垫付功能，于是向被告申请医疗保险提前垫付，被告以不明原因拒绝垫付，所以原告至今没能进行手术，也未得到合理的治疗，由于原告家境贫务，没钱提前进行手术，只能停止治疗，所以未能进行手术，原告于2019年5月份提交大病理赔申请遭到被告拒绝。中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司辩称，原告要求被告支付重大疾病保险金所依据的保险条款为中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017）保险条款，在投保时被告已就保险合同的内容及保险条款对原告进行了提示和明确说明，原告签名确认。该保险条款2.3约定“重大疾病保险金”给付保险金的情形为若被保险人因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病。保险条款9.1.21约定严重原发性肺动脉高压是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病。即肺小动脉这根血管本身因不明原因堵塞导致了高压才是原发性疾病，而其他基础疾病原因如心脏病、呼吸性疾病或肺病导致的肺动脉高压为继发性疾病。原告虽向被告申请理赔并提供住院病例，但原告住院及治疗的科室为心血管外科且治疗均为心脏病为主，其出院诊断为二尖瓣狭窄伴有关闭不全、三尖瓣关闭不全（二者皆为风湿性心脏病的病状体现）、心房颤动、心律失常和心功能IV（即心衰），故虽原告被确诊为肺动脉高压，但该肺动脉高压的形成是由于风湿性心脏病导致心脏瓣膜关闭不全，引起身体缺氧进而造成的继发性肺动脉高压，而该继发性肺动高压又造成了原告右心衰和房颤。据此，原告的肺动脉高压为继发性肺动脉高压而非保险条款9.1.21约定的严重原发性肺动脉高压，该病情不符合保险合同约定的“重大疾病保险金”给付保险金的情形，因此案涉保险理赔条件未成就，被告不应承重大疾病保险金的但保险责任。原告围绕其诉讼请求向本院提交如下证据：1.太平洋人寿保险股份有限公司保险合同A款、投保单、保险费专用收据凭证；2.哈尔滨医科大学附属第二医院病历。证据1.证实原告在被告公司投保，当时被告工作人员说只要书出现疾病保险公司就可以理赔。被告质证保险公司理赔是基于保险合同约定的事项发生时才予以理赔，若投保人所患疾病非合同约定，保险公司不承担相应责任。证据2.证实原告被诊断为二尖瓣狭窄伴有关闭不全、心房颤动、三尖瓣关闭不全、心律失常、肺动脉高压、心功能IV级，并在该医院进行治疗。被告质证该肺动脉高压为继发性疾病，而非保险合同条款约定的原发性疾病，未达到给付保险金的条件。对于上述证据的真实性被告无异议，本院予以确认。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司向本院提交如下证据：一、投保文件：1.个人人寿保险产品提示书；2.个人人身保险投保单；3.个人人身保险保险单；二、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017）保险条款；三、哈尔滨医科大学附属第二医院住院病历：1.住院病案首页；2.出入院记录；3.住院诊断书；4.医患沟通记录。证据一证实投保时被告已就保险合同的内容及保险条款对原告进行了提示和明确说明；证据二证实保险条款2.3约定“重大疾病保险金”给付保险金的情形，为若被保险人因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病。保险条款9.1.21约定严重原发性肺动脉高压是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，而原发性肺动脉高压指肺小动脉原发增生××变；证据三证实原告住院及治疗的科室为心血管外科且治疗均以治疗心脏病为主，其出院诊断为二尖瓣狭窄伴有关闭不全、三尖瓣关闭不全（二者皆为风湿性心脏病的病状体现）、心房颤动、心律失常和心功能IV级（即心衰），故虽原告被确诊为肺动脉高压，但该肺动脉高压的形成是由于原告的风湿性心脏病导致心脏瓣膜关闭不全，引起身体缺氧进而造成的继发性肺动脉高压，而该继发性肺动高压又造成了原告右心衰和房颤。据此，原告的肺动脉高压为继发性肺动脉高压而非保险条款9.1.21约定的严重原发性肺动脉高压，原告病情不符合保险合同约定的“重大疾病保险金”给付保险金的情形。原告质证被告方所说的原发性与继发性在原告投保时被告公司工作人员没有跟原告提及，而是在原告投保时告诉原告只要是患病就可以理赔。被告提交的证据与原告提交的一致，本院对其真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：原告于2018年6月15日在中国太平洋人寿保险股份有限公司购买金佑人生终身寿险，保险金额9万元；2019年3月8日购买乐享百万医疗保险（H2018）保险金额300万元，保费601元。其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款约定的重大疾病赔付情形包括9.1.21“严重原发性肺动脉高压”，指不明原因的肺动脉压力持续增高进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。2019年4月12日原告在哈尔滨医科大学附属第二医院诊断出二尖辩狭窄伴有关闭不全、心房颜动、三尖辩关闭不全、心律失常、肺动脉高压、心功能IV级，超声检查肺动脉压力约为60mmHg，需要手术开胸，在医大二院住院6天进行治疗，并向被告申请医疗保险提前垫付，被告以不明原因拒绝垫付，所以原告至今没能进行手术。原告于2019年5月份提交大病理赔申请，被告认为原告的肺动脉高压为继发性肺动脉高压而非保险条款9.1.21约定的严重原发性肺动脉高压，该病情不符合保险合同约定的“重大疾病保险金”给付保险金的情形，案涉保险理赔条件未成就，被告不应承重大疾病保险金的但保险责任，拒绝理赔。本院认为，原被告为保险合同关系，双方均应履行合同义务，原告在保险期间，被确诊为肺动脉高压，心动功能IV级，且肺动脉压力约为60mmHg，符合保险合同条款9.1.21约定的重大疾病赔付情形。被告认为原告所患肺动脉高压为其他疾病引发的而非原发性肺动脉高压，不予理赔，本院认为，对原告所患疾病，只有专业的医疗部门能够做出诊断，哈尔滨医科大学附属第二医院所做出的诊断为“肺动脉高压心功能IV级”，并未说明是否为“原发性”疾病，被告认定原告不是原发性疾病不予理赔没有依据，对被告的抗辩理由不予支持。综上所述，原告诉讼请求不违反法律规定，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司于本判决生效后7日内给付原告李树臣保险理赔金9万元案件受理费1,025.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司负担。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。审判员  张万忠二〇一九年十一月十五日书记员  宋 悦