江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏04民终1042号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司常州市武进支公司，住所地常州市武进湖塘镇花东二村****。负责人：李雪锋，总经理。委托诉讼代理人：姜晓东。被上诉人（原审原告）：孙帅，男，1996年8月8日生，汉族，住安徽省宿州市灵璧县。委托诉讼代理人：陈国董。上诉人长安责任保险股份有限公司常州市武进支公司（以下简称长安保险武进支公司）因与被上诉人孙帅人身保险合同纠纷一案，不服常州市武进区人民法院（2018）苏0412民初2284号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月5日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人长安保险武进支公司委托诉讼代理人姜晓东、被上诉人孙帅的委托诉讼代理人陈国董到庭参加诉讼。本案现已审理终结。长安保险武进支公司上诉请求：撤销一审判决改判上诉人不承担住院保险金和医疗保险金，以及被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：1.根据合同特别约定第2点为，本保单每次事故每人医疗费用须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付。本案医疗费用已经另案雇主责任险中得到赔偿。2.根据保单约定特殊条款第二款不违反法律强制性规定。3.一审适用保险法第二十三条错误。孙帅答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，特别约定违反法律强制性规定，人身保险不适用补偿原则。孙帅向一审法院起诉请求：1.判令长安保险武进支公司支付保险理赔款48160元，诉讼费由长安保险武进支公司承担。事实和理由：孙帅系常州市飞宇车业有限公司操作工，2016年3月1日，飞宇公司为包括孙帅在内的43名员工在长安保险武进支公司处投保了团体意外伤害保险，保险期间为2016年3月2日至2017年3月1日24时止，约定每份团体意外伤害保险包括：意外身故、伤残保额2.6万元，意外、疾病住院保额1万元，意外伤害医疗保额1万元。2016年6月23日，孙帅在工作时操作弯管机不慎右手夹入磨具受伤，2017年8月10日，孙帅治疗终结，经鉴定，孙帅伤残等级为十级。一审法院认定事实：2016年3月1日，案外人常州市飞宇车业有限公司（以下简称飞宇公司）与长安保险武进支公司签订团体保险单1份，保险单号码为627112016320412000002，约定飞宇公司为包括孙帅在内的43人向长安保险武进支公司投保“长安团体意外伤害保险”，团体保险单主要记载：保险险种为“长安团体意外伤害保险”；保险责任为，意外身故、伤残26万元/人，意外、疾病住院1万元/人，意外伤害医疗1万元/人，疾病身故2万元/人；保险费合计8600元；保险期间为自2016年3月2日0时起至2017年3月1日24时止；本保险合同使用条款为《长安附加团体住院医疗保险条款》，《长安团体意外伤害保险条款（2014版）》，《长安附加疾病身故保险条款》，《长安附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》；特别约定第2点为，本保单每次事故每人医疗费用须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付。2016年6月23日，孙帅在操作机器时右手受伤，先后三次至常州金林骨科医院住院治疗，于2017年8月10日医疗终结。2017年12月14日，飞宇公司委托常州市武进人民医院（以下简称武进医院）对孙帅的工伤伤残等级等进行鉴定，同年12月25日，武进医院出具司法鉴定意见书，其中记载孙帅评定为工伤九级伤残。2017年12月14日，江苏常律律师事务所委托武进医院对孙帅的人身保险伤残等级进行鉴定，2018年3月20日，武进医院出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：武进医院收取鉴定费计2160元。一审法院另查明，2016年2月29日，飞宇公司孙帅构成人身保险10级伤残；向长安保险武进支公司投保了“雇主责任险”，被保险人名单中包括孙帅。2018年1月23日，该院受理飞宇公司诉长安保险武进支公司保险合同纠纷一案，飞宇公司以长安保险武进支公司在孙帅右手受伤后并没有按照雇主责任险的约定进行理赔为由诉至该院，该院于2018年3月8日作出（2018）苏0412民初747号民事判决书，判决长安保险武进支公司支付飞宇公司保险金132746.69元（由医疗费3746.69元、工伤九级的理赔款12万元、误工费9000元组成）、鉴定费3060元,合计135806.69元（不包括长安保险武进支公司已理赔的医疗费34287元、误工费8700元），长安保险武进支公司不服，提出上诉。2018年8月13日，江苏省常州市中级人民法院作出（2018）苏04民终2167号民事判决，驳回上诉，维持原判。上述事实，由团体保险单（附人身险被保险人清单）、（2018）苏0412民初747号民事判决书、（2018）苏04民终2167号民事判决书、司法鉴定意见书、鉴定费发票和孙帅、长安保险武进支公司的一审当庭陈述及抗辩等加以佐证。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人按照合同约定负有支付保险费的义务，保险人应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中，投保人飞宇公司与长安保险武进支公司签订“长安团体意外伤害保险”合同，长安保险武进支公司已签发了团体保险单，保险合同成立并生效。本案孙帅作为被保险人之一，享有相应的保险金请求权。孙帅在团体保险单记载的保险期间发生了该团体保险单上记载的意外伤害，长安保险武进支公司就应按照约定的保险责任进行理赔。团体保险单上有关意外身故、伤残保险责任的保额为260000/人，孙帅构成人身保险10级伤残，故长安保险武进支公司应赔偿孙帅意外伤残保险金26000元，团体保险单上有关意外疾病住院保险责任的保额为10000元/人、有关意外伤害医疗的保额为10000元/人，而孙帅进行了三次住院治疗，长安保险武进支公司应按约给付孙帅住院保险金10000元、医疗保险金10000元，三项合计给付46000元。对于鉴定费2160元，该院认为，鉴定费系为保险理赔必然发生的费用，长安保险武进支公司应予以承担。团体保险单“特别约定”第2点“本保单每次事故每人医疗费用须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付”仅是对医疗费用的理赔约定，而孙帅的医疗费用已由（2018）苏04民终2167号民事判决书最终确认和处理，且意外伤害保险属于人身保险范畴，人身保险不适用损失补偿原则，故长安保险武进支公司据此抗辩不对孙帅进行再次赔偿和补偿之意见不成立，该院不采纳。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决长安保险武进支公司于判决生效之日起十日内给付孙帅残疾保险金26000元、住院保险金10000元、医疗保险金10000元、鉴定费2160元，四项合计人民币48160元。案件受理费1004元，由长安保险武进支公司负担。二审审理期间，双方当事人对一审查明的事实无异议，故本院对一审查明的事实依法予以确认。二审审理期间，孙帅未提交新证据。长安保险武进支公司提交新证据投保单一份，证明投保人飞宇公司在投保单上签字盖章认可声明内容。被上诉人孙帅质证后认为，真实性无异议。雇主责任险的收益主体是飞宇公司，不属于特别约定的情形。人身险不适用补偿原则的一个保险险种，补偿原则只是适用在财产保险当中。对新证据不予认可。本院认为，飞宇公司与长安保险武进支公司签订的团体意外伤害保险合同合法有效,具有法律约束力。双方当事人应按照合同约定全面履行合同义务。本案二审主要争议焦点在于上诉人长安保险武进支公司是否应赔付孙帅住院保险金和医疗保险金。经审查,根据双方签订的保险合同特别约定第2点，本保单每次事故每人医疗费用须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付。此外，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”的精神，结合上述合同条款，特别约定仅针对的是医疗费赔付，并未对住院保险进行约定。同时根据投保人飞宇公司在投保单上签字盖章认可的声明内容，保险人已经就保险条款进行了充分的说明，在此情况下，保险人主张依照保险特别约定扣除被保险人已经从其他途径获得的医疗费赔偿金额应当予以支持。而孙帅的医疗费用已由（2018）苏04民终2167号民事判决书最终确认和赔付，故长安保险武进支公司所提不对孙帅进行再次医疗费赔偿的上诉理由成立，原审对该部分认定有误,本院予以纠正,至于其它上诉理由本院不予采纳。综上，一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，但赔偿金额确认有误，应予部分调整。故上诉人上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：撤销变更常州市武进区人民法院（2018）苏0412民初2284号民事判决为：长安责任保险股份有限公司常州市武进支公司于本判决生效之日起十日内给付孙帅残疾保险金26000元、住院保险金10000元、鉴定费2160元，三项合计人民币38160元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1040元，由长安保险武进支公司负担794元，孙帅负担210元。二审案件受理费1040元，由上诉人长安保险武进支公司负担794元，孙帅负担210元。一审、二审案件受理费已由孙帅、长安保险武进支公司预交后法院不予退还，双方当事人于本判决发生法律效力之日起十日内相互迳付。本判决为终审判决。审判长  谢唯立审判员  罗希夷审判员  林 青二〇一九年十一月十九日书记员  朱羲玲