浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙07民终4929号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地杭州市莫干山路************。统一社会信用代码：91330000786419929D。负责人：杨子华，总经理。委托诉讼代理人：边洪恩，浙江点金律师事务所律师。委托诉讼代理人：励萍，女，系公司员工。被上诉人（原审原告）：郑惠娥，女，1980年2月7日出生，汉族，住武义县。委托诉讼代理人：张平武，武义县武川法律服务所法律工作者。上诉人农银人寿保险股份有限公司浙江分公司因与被上诉人郑惠娥人身保险合同纠纷一案，不服浙江省武义县人民法院（2019）浙0723民初1746号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿保险股份有限公司浙江分公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回郑惠娥的诉讼请求或发回重审。事实和理由：一审法院认为“两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失”情形中的“缺失”应理解为功能的丧失，而不应仅仅简单、机械的理解为只有截肢才属于“缺失”，系认定事实不清，适用法律错误。一、根据保险条款约定，“全残”有明确释义，“缺失”的涵义也不存在歧义。1、案涉农银爱自由两全保险条款10.9条对全残有明确释义，须符合以下一项或多项，其中8项为“两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的”以及F项为“四肢关节机能永久完全丧失的”，可以说明保险条款对肢体缺失与功能丧失作区分处理的。2、根据中国保险行业协会和中国法医学会联合制定人身保险伤残评定标准操作细则P117概述，肢体缺失指形态学变化，一般为永久性缺失，缺失程度应以骨性标志为准，一般为意外损伤导致肢体离断或因严重损毁、感染而截肢。肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。关节功能丧失指关节永久完全僵硬或麻痹或关节不能随意识活动。不包括手功能丧失和神经系统损伤引起的肢体功能障碍。从常人理解看，肢体缺失与功能丧失也是存在明显区别的，并不存在相互混淆的情形。反之，如果按照一审法院的逻辑，将肢体缺失与功能丧失混同使用，则B项与F项不需要再行区分，将无限放大保险公司的经营风险，实则是对保险公司的另外一种“不公平”。二、一审法院任意对“缺失”作扩大解释，亦不符合法律规定。《保险法》第30条对不利解释有明确约定，《合同法》第125条对合同的一般解释规则有进一步规定。因此，通常理解就是按照合同的一般解释规则来解释，只有根据通常理解来解释也无法探究合同目的的时候才适用疑义解释。在出现争议的时候，先根据《合同法》第125条的规定进行文义解释，仍存争议时再进行目的解释、体系解释。如上所述，从字面理解，本案中“缺失”并无歧义，因此不存在目的解释、扩大解释的余地，一审法院任意对“缺失”作扩大解释，亦不符合法律规定。三、本案中郑惠娥的伤情不符合“全残”的保险责任，农银人寿不承担给付保险金的责任。根据相关治疗记录、鉴定意见书等证据显示，经过180日的治疗时，郑惠娥双下肢并未缺失，且仅为部分功能丧失，并非四肢关节机能永久完全丧失，因此不符合上述两项情形，同时也不符合“全残”其余几项情形，因此郑惠娥的伤情不符合“全残”的保险责任，我公司不承担给付保险金的责任。郑惠娥二审辩称，一、保险条款第10.9条对全残释义虽有明确，但对缺失的对象并无明确指向，上诉人公司解释为离断，而我方理解为功能丧失，显然存在多种解释，而保险条款是上诉人公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第41条的规定，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。据此，原审判决认为保险条款所指的缺失应理解为功能丧失，一审判决合情合理，于法有据。二、从郑惠娥的损伤结果来看，双下肢站立功能基本丧失，行走功能完全丧失，功能丧失均达75%以上。大大超过了踝关节离断功能丧失达60%，显然已构成了全残。上诉人公司有意将缺失与离断混淆，企图规避保险责任。三、郑惠娥一审提供的手术记录单直接反映了其双下肢严重毁损需截肢，是因其亲属的拒绝而保留废肢的事，已符合保险条款约定的缺失的情形。郑惠娥向一审法院起诉请求：1、农银人寿保险股份有限公司浙江分公司支付郑惠娥意外致残保险金200000元；2、农银人寿保险股份有限公司浙江分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实，2015年10月21日，原、被告双方签订了农银爱自由两全保险人身保险合同一份，被保险人为郑惠娥。原、被告双方约定：保险期间为30年；投保时的基本保险金额为100000元；保险责任为被保险人一般意外全残等，若被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致全残，按基本保险金额的2倍给付一般意外全残保险金。该保险合同中约定全残是指满足以下全残项目中的一项或多项：（A）双目永久完全失明的；（B）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；……（F）四肢关节机能永久完全丧失的；（G）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；（H）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。原、被告双方在保险合同中还约定了其他事项。该保险合同签订后，郑惠娥缴纳保险费3200元。2016年1月19日，郑惠娥从浙江捷天工贸有限公司下班后，骑乘电动自行车回家，当行至武义县法金线与白洋大道交叉路口，被辛坫卫驾驶的浙Ｇ×××**号重型半挂牵引车及其牵引的赣Ｆ×××**号重型平板半挂车撞倒，造成电动自行车损坏、郑惠娥受伤的交通事故。后郑惠娥的伤势经金华正路司法鉴定所东阳分所鉴定：双下肢毁损伤经治疗后遗留双膝关节活动功能明显障碍，双踝关节呈跖屈位畸形伴活动功能完全丧失，不能单独站立，承重站立、行走功能基本丧失，该损伤结局相当于双下肢丧失功能达75%以上；出院后其进食、床上活动、穿衣、修饰……用厕等日常生活部分需要他人护理，为部分护理依赖。郑惠娥受伤后向农银人寿保险股份有限公司浙江分公司申请保险理赔，农银人寿保险股份有限公司浙江分公司以郑惠娥申请保险理赔之事由未达到保险合同约定的全残标准，拒绝给付保险金，郑惠娥遂诉至该院。原审法院认为，原、被告双方签订的农银爱自由两全保险人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律的强制性规定，合法有效。该保险合同约定被告在被保险人遭受意外伤害导致全残时承担保险责任。而根据保险合同中对全残定义的约定，“两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的”构成全残，该情形中的“缺失”应理解为功能的丧失，而不应仅仅简单、机械的理解为只有截肢了才属于“缺失”。郑惠娥因发生交通事故导致双下肢毁损严重，就医手术时医生建议双下肢截肢，因郑惠娥家属拒绝截肢而未做截肢手术，双踝关节只是形态上还保留，其活动功能完全丧失、不能单独站立，承重站立、行走功能基本丧失，双下肢功能丧失达75%以上，符合全残的标准，故农银人寿保险股份有限公司浙江分公司应按合同约定向郑惠娥支付保险金200000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：限农银人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效后10日内支付郑惠娥保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元（减半收取），由农银人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。经审理，原判查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为农银人寿保险股份有限公司浙江分公司是否应当支付保险金问题。本案中，农银人寿保险股份有限公司浙江分公司主张依据双方签订的保险合同第10.9条的约定，郑惠娥的伤情不符合“全残”的保险责任，其不应承担给付保险金的责任，虽然合同条款中约定“两上肢腕关节以上或两下肢裸关节以上缺失的”构成全残，但郑惠娥的伤情经鉴定为：双下肢毁损伤经治疗后遗留双膝关节活动功能明显障碍，双踝关节呈跖屈位畸形伴活动功能完全丧失，不能单独站立，承重站立、行走功能基本丧失，该损伤结局相当于双下肢丧失功能达75%以上，据此，原审认为合同条款中约定的“缺失”应理解为功能的丧失而不应仅仅简单、机械的理解为只有截肢才属于“缺失”，并判决农银人寿保险股份有限公司浙江分公司承担给付保险金责任并无不当。综上所述，农银人寿保险股份有限公司浙江分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 胡玲玲审 判 员 叶金龙审 判 员 钱 萍二〇一九年十一月十四日代书记员 周 莉