湖北省利川市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂2802民初3403号原告：周巍，女，生于1970年3月6日，土家族，湖北省利川市人，住利川市。委托诉讼代理人：段先平，湖北宏济律师事务所律师，特别授权代理。被告：百年人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称百年人寿恩施公司），住所地恩施市航空大道**，统一社会信用代码：9142280057697086X0。负责人：董福，系公司总经理。委托诉讼代理人：宋晓强，男，生于1983年6月26日，汉族，住武汉市武昌区。系公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：盛锋，女，生于1985年1月13日，汉族，住湖北省恩施市。系公司员工，特别授权代理。原告周巍诉被告百年人寿恩施公司保险纠纷一案，本院于2019年5月20日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。周巍向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告给付重大疾病保险金人民币10万元及住院津贴3180元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2017年3月4日，原告与被告就被告推销的“健康壹佰两全”、“健康壹佰重疾”附加住院津贴型保险事项签订保险合同，交纳保险费用，全面履行合同义务。2018年5月27日，原告到恩施州中心医院体检时，被诊断为“患有乳房恶性肿瘤，右侧乳浸润性导管癌”，手术治疗8天后转入武汉市同济医院治疗151天出院。随后原告便向被告要求给付重大疾病保险金10万元和住院津贴3180元，但被告拒绝赔付。迫于无奈，只有诉至人民法院，请求依法支持原告的诉讼请求。百年人寿恩施公司辩称，原告在投保时故意隐瞒病史，对被告询问的健康问题未如实告知。根据《保险法》第十条第四款的规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；《健康壹佰重大疾病保险合同》7.7条也规定，投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。对原告故意不履行告知义务，百年人寿公司对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。百年人寿拒赔并解除合同符合保险合同约定及《保险法》的规定。综上，被告认为原告故意隐瞒病史，不如实告知，于法于理均不符，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定的事实如下：2017年3月4日，原告在被告处（湖北恩施利川支公司）通过电子投保系统投保了“健康壹佰两全”、“健康壹佰重疾”及“附加住院津贴型”险种，“健康壹佰两全”、“健康壹佰重疾”基本保额均为100000元，保险期限至80岁，每年交费（健康壹佰两全保险保险费3690元、健康壹佰重大疾病保险保险费1770元），交费期间15年，住院津贴型医疗险基本保额一份，保险期限一年，保额为住院每日20元，保险费106元，每年交费。保险单载明：投保人、被保险人及生存保险受益人均为周巍，保全合同生效日期为2017年3月5日，其中《百年人寿健康壹佰两全保险条款》1.1.1载明“本合同生效日或本合同终止后的最后复效日（以较迟者为准）起180日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。被保险人在等待期内因疾病导致身故，百年人寿不承担保险责任，但无息退还所交保险费，本合同效力终止”，1.1.2约定“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确珍初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病（70种重大疾病），百年人寿按照合同约定的基本保额赔付重大疾病保险金，本合同和主合同效力同时终止”，1.13约定“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊患上本合同约定的特定疾病（30种特定疾病），百年人寿按本合同约定的基本保额的20%给付特定疾病保险金，主合同及本合同的基本保额不变，但给付以一次为限，本项保险责任效力终止”，2.1载明“因下列情形之一，导致被保险人身故，百年人寿不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）因被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀，但被保险人人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人服用、吸食或注射毒品或未遵守医嘱使用管制药品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人感染××或患××期间；（7）战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射或和污染；（8）遗传疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同终止。已交足2年以上保险费的，百年人寿向被保险人继承人退还本合同当时的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同效力终止，百年人寿向投保人退还本合同当时的现金价值”,7.5明确说明与如实告知条款中约定“订立本合同时，百年人寿会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容。百年人寿会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响百年人寿决定是否同意承保或者提高保险费率的，百年人寿有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。上述合同解除权自百年人寿知道解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担给付保险金的责任；百年人寿在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担保险金的责任”。百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险条款》1.1.1等待期约定“本合同生效日或本合同终止后的最后复效日（以较迟者为准）起180日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一的，百年人寿不承担保险责任，但无息返还已交的保险费，本合同和主合同效力同时终止。（1）等待期内被保险人经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病或特定疾病；（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病或特定疾病。因意外伤害导致的保险事故，不受上述时间的限制”，免责条款及明确说明与如实告知条款与《百年人寿健康壹佰两全保险条款》约定一致，该条款中对恶性肿瘤等70种重大疾病极早期的恶性肿瘤或恶××变作出了释义。周巍于2017年3月4日交纳保费5566元，2018年3月5日再次交纳保费5566元。2018年5月27日，周巍经恩施州中心医院诊断为“乳房恶性肿瘤：右侧乳腺浸润性导管癌”，住院8天。2018年6月6日转入华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗，诊断为右侧乳腺浸润性导管癌，住院74天。2018年9月8日，周巍因该病再次到同济医院住院治疗77天。2018年12月24日，周巍向百年人寿公司申请理赔。2019年1月22日，百年人寿公司向周巍发出通知，拒绝给付保险金、解除保险合同并不退还保险费的。又查明：2011年8月、2014年7月、2016年2月、2017年11月周巍先后在利川市民族中医院、恩施州中心医院、利川市民族妇幼保健院、利川东方和谐医院因子宫肌瘤等妇科疾病住院治疗。以上事实，有经庭审质证的百年人寿保险合同、保险费收据、恩施州中心医院诊断及出院证明、同济医院诊断及出院证明、理赔申请书、理赔结果通知书、百年人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书、电子保险合同回执、利川市民族中医院出院记录、利川市名族妇幼保健院出院记录、利川东方和谐医院出院记录、等证据及原被告陈述记录，在卷佐证，足以认定。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的约定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原被告之间的保险合同关系成立并生效，本案争议焦点为原告周巍在投保时未告知病史是否影响被告承担保险责任的问题，本院认为，周巍未告知的病史，与其投保后所患乳房恶性肿瘤并无直接关联，不足以影响百年人寿公司决定是否同意承保或者提高保险费率，且不属于保险合同约定关于等待期不承担责任或免责条款的规定，故对周巍要求百年人寿公司依据保险约定支付重大疾病保险金100000元及住院津贴3180元的诉讼请求，本院予以支持。《保险法》规定如投保人存在故意或重大过失，保险公司可以解除合同，但根据本案现有证据和具体案情，尚不足以认定周巍未如实告知病史，存在故意或重大过失，故对被告称“行使《保险法》第十六条的规定，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，不退还保险费，并解除保险合同”的抗辩意见，本院不予采纳。综上，经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告百年人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告周巍重大疾病保险金100000元、住院津贴3180元，两项合计103180元。案件受理费2364元，由被告百年人寿保险股份有限公司恩施中心支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  周双禄人民陪审员  易晓华人民陪审员  陈奇仕二〇一九年十一月十二日书 记 员  徐敬军