湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂12民终1317号上诉人（原审被告）：渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司，住所地湖北省咸宁市银泉大道**财富广场**。负责人：刘明辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄红凡，男，渤海财产保险股份有限公司湖北分公司工作人员。委托诉讼代理人：邵智超，男，渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司工作人员。被上诉人（原审原告）：李德良，男，1965年9月12日出生，汉族，住湖北省。被上诉人（原审原告）：湖北宁通建筑工程有限责任公司，住所，住所地湖北省咸宁市咸宁大道时代广场div>法定代表人：张雅琴，该公司总经理。上列二被上诉人的共同委托诉讼代理人：王凡，湖北仁贤律师事务所律师。上诉人渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称渤海财险咸宁中心支公司）因与被上诉人李德良、湖北宁通建筑工程有限责任公司（以下简称宁通公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2017）鄂1202民初2748号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年10月14日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。渤海财险咸宁中心支公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判。事实与理由：1.一审程序存在严重瑕疵，审理期限长达2年，未收到不予准许司法鉴定的裁定，庭审未组成合议庭进行审理；2.李德良的授权委托书真实性存疑，宁通公司公章与投保时不符，涉嫌虚假诉讼；3.李德良的全部医疗费已经得到赔偿，根据保险损失补偿原则，其医疗费部分不应得到支持，且上诉人在投保人投保时已经履行了如实告知义务；4.只有被保险人或受益人才有权向保险人进行索赔，《人身保险伤残评定标准》的法律效力应得到支持，不应按照侵权责任判决上诉人承担伤残赔偿金。李德良、宁通公司辩称，一审程序合法，诉讼主体适格，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李德良、宁通公司向一审法院起诉请求：1.判令被告依约赔偿原告李德良意外伤害医疗保险金15840元（20000-200）×80%）；2.判令被告依约赔偿原告李德良残疾保险金82366元；3.判令被告承担全案诉讼费用及其他费用。一审法院认定事实：2015年1月1日，原告李德良与原告宁通公司签订了一份劳动合同书，约定宁通公司聘用李德良从事木工工作，宁通公司为李德良购买人身意外保险。之后李德良在该公司承建鄂南高中后面“书香门第”4、5#楼工程做木工，每月在宁通公司领取工资。原告宁通公司在承接同城置业二期书香门第4、5#楼项目部期间，2015年1月8日，投保人宁通公司在被告渤海财险咸宁中心支公司处为李德良等12名施工人员投保了一份建筑施工人员团体意外伤害保险，签订了保险合同，其中保险单上约定“一、投保人名称：湖北宁通建筑工程有限责任公司，工程名称书香门第二期4、5#楼，施工地址鄂南高中后面，投保总人数（后付清单）共15人。二、投保险别：主险身故、残疾保险金每人保额350000元，保险费17027.22元，附加险：意外伤害医疗保险金20000元，保险费972.78元。三、计价方式按工程造价投保。四、免赔说明：每人每次意外医疗扣除200元以后按照80%比例赔付。五、总保险费18000元。六、保险期间：自2015年1月10日零时起至2016年7月9日二十四时止。七、付费日期：2015年1月30日之前”。建筑施工人员团体意外伤害保险条款约定“第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条年满16周岁至65周岁身体健康、能正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，均可作为本保险合同的被保险人。第三条施工企业或其他对被保险人具有保险利益的团体均可作为投保人。按被保险人人数投保时，其投保人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。第四条受益人本保险合同的受益人包括：（二）残疾保险金受益人除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第五条在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（二）伤残保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付伤残保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定第一级残疾给付比例为100%、第二级残疾给付比例为75%、第三级残疾给付比例为50%、第四级残疾给付比例为30%、第五级残疾给付比例为20%、第六级残疾给付比例15%、第七级残疾给付比例为10%”。附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款“第二条合同构成本附加合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第三条投保人、被保险人本附加合同的投保人、被保险人与主保险合同的投保人、被保险人约定一致。第四条受益人除另有约定外，本附加合同的受益人为被保险人本人。保险责任第五条在保险期间内，被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：(一)对被保险人在每次事故中所支出的必要的、合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人按如下约定给付意外医疗保险金：对于参加社会基本医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及当地社会基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付部分后，在医疗保险金额内按约定的给付比例给付意外医疗保险金；对于未参加社会基本医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及其他途径已经补偿或给付部分后，在医疗保险金额内按约定的给付比例给付意外医疗保险金。(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，最长以15日为限；住院治疗者，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最长以90日为限。(三)保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时，保险责任终止”。2015年1月9日，原告宁通公司按合同约定向被告渤海财险咸宁中心支公司交纳了保费18000.01元，保险合同成立后，原告李德良于2015年9月20日在原告宁通公司在承接同城置业二期书香门第4、5#楼项目部工作期间，因模底板垮塌从高处摔下致腰部受伤，住院治疗24天，花费医疗费55937.20元。2016年4月21日，经咸宁市中心医院法医司法鉴定所出具(2016)临鉴字第283号法医学意见书，被鉴定人李德良2015年9月20日所受伤评定为九级残疾。一审法院认为，原告李德良系原告宁通公司承建案涉保险合同约定建设工程的施工人员，李德良从宁通公司处领取工资，即李德良系投保人宁通公司认可的施工人员，李德良与宁通公司之间形成劳动施工事实，因此，李德良是宁通公司与被告渤海财险咸宁中心支公司签订建筑施工人员团体意外伤害保险合同中的被保险人。原被告双方签订保险合同载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定了1-7级人身损害的残疾程度与保险金给付比例，伤残等级不到7级的未作相应的规定，因此，伤残等级不到7级的应视为保险公司不予赔付残疾赔偿金的范围，系保险公司的免责范围。依照《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，因此，被告渤海财险咸宁中心支公司对该免责范围，应当履行提示和明确说明义务。保险公司应对其是否履行了提示和明确说明义务承担举证责任，被告渤海财险咸宁中心支公司对此未举证证明，因此该免责条款不发生法律效力。原告主张该保险合同规定的伤残情形赔付的约定无效，本院予以支持。保险合同的其他条款未违反法律规定，有效。双方应严格履行。原告李德良在保险合同期内发生了人身意外伤残事故，被告渤海财险咸宁中心支公司应当赔付残疾赔偿金和意外伤害医疗保险金。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定和保险合同约定，李德良构成九级残疾，被告渤海财险咸宁中心支公司应当按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，给付比例为20%，即被告渤海财险咸宁中心支公司应赔偿原告李德良意外伤害残疾赔偿金43396元（10849元/年×20年×20%)。原告李德良主张检查费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、鉴定费、精神损害抚慰金、交通费、被抚养人生活费在保险合同中未约定，不在保险范围，本院不予支持。原告李德良主张意外伤害医疗保险金15840元[（20000-200)×80%]符合双方签订保险合同中《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款》的约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第二百五十三的规定，缺席判决：一、被告渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司于本判决书生效后十日内给付原告李德良意外伤害医疗保险金15840元和意外伤害残疾赔偿金43396元，合计59236元；二、驳回原告其他的诉讼请求。如被告渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司未按本判决指定期限履行金钱给付义务，应该按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1128元，由原告李德良承担488元，被告渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司承担640元。本院二审期间，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人宁通公司提交了一份收条和协议书，拟证明宁通公司已向李德良支付了赔偿款，且李德良将其对渤海财险咸宁中心支公司的保险求偿权转让给了宁通公司。上诉人渤海财险咸宁中心支公司质证认为，该证据的真实性无法确定，且人身保险合同的受益人是被保险人和法定受益人，保险赔款不能转移给投保单位。本院经审查认为，宁通公司拟证明的事实无其他证据相互佐证，对该证据的证明效力本院不予采信。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实属实，本院继续予以认定。本院认为，一审法院在该案审理过程中原审原告于2017年12月1日向一审法院提交了一份请求给予一定期限进行庭外和解的申请书，一审法院根据相关审批流程进行了审理期限的扣除，符合法律规定。对于渤海财险咸宁中心支公司在一审中提出的重新鉴定的申请，一审判决已进行相应的评判和回应，其程序并无不当。对于李德良提交的授权委托书，渤海财险咸宁中心支公司并未提交证据否定其真实性，且李德良并非法律规定必须出庭的当事人，由其委托诉讼代理人代为出庭参加诉讼并无不当。对于宁通公司的公章真伪问题，宁通公司工作人员经辨认诉讼材料所盖印章，确认是其公司印章，并陈述了涉案保险费实际由工程项目部支付的事实，因此，该公司诉讼主体资格并无不当。对于李德良已从宁通公司工程项目部领取了赔偿款，系双方因人身意外伤害而产生的赔偿，业经一审法院另案处理，与本案人身保险合同纠纷属不同法律关系，渤海财险咸宁中心支公司应当依照保险合同履行其保险赔偿责任。宁通公司作为投保人参加诉讼，并不影响本案判决结果。对于人身保险赔偿标准的问题，在双方当事人签订保险合同之前，渤海财险咸宁中心支公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）文件已于2013年6月4日被保监会废止。在该保险合同附件已失效，且双方未就该赔付标准重新达成一致意见的情况下，渤海财险咸宁中心支公司要求依照原格式条款附件的标准进行鉴定赔付，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审依照司法鉴定意见判令上诉人承担赔付责任并无不当。综上所述，渤海财险咸宁中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1281元，由渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  潘盛礼审判员  田志刚审判员  沈朝明二〇一九年十一月二十一日书记员  杨 锐附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；