重庆市涪陵区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0102民初6381号原告：徐独友，男，1963年9月5日出生，居民，住重庆市涪陵区。委托诉讼代理人：蔡德生，重庆峡阳律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区太极大道**，统一社会信用代码91500102908552534W。负责人：唐千里，该公司总经理。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，，住所地重庆市渝中区邹容路**统一社会信用代码91500000902834995C。负责人：周炯，该公司总经理。二被告共同委托诉讼代理人：许江林，重庆融益律师事务所律师。原告徐独友与被告中国太平洋财产保险股份有限公司涪陵中心支公司（以下简称涪陵中心支公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称重庆分公司）保险合同纠纷一案，本案于2019年8月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告徐独友及委托诉讼代理人蔡德生、被告中国太平洋财产保险股份有限公司涪陵中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司的共同委托诉讼代理人许江林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐独友向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判令二被告连带赔付原告住院医疗费49224.45元。事实和理由：涪陵中心支公司系重庆分公司的支公司。2018年7月1日，原告与被告涪陵中心支公司签订《中高端住院医疗保险合同》，合同约定，保期从2018年7月3日起至2019年7月3日止，保险赔付范围为，住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）1000000元/人，住院医疗共享保险金1000000元/人，在合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院或合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必须的医疗费用。合同签订后，被告涪陵中心支公司向原告收取了保险费1248元。2018年12月3日，原告因意外伤害导致右股骨粉碎性骨折送湖北省松滋市人民医院进行治疗，同年12月6日转入涪陵郭昌毕骨伤科医院继续住院治疗，2019年1月18日出院，原告共产生医疗费49224.45元。原告向被告涪陵中心支公司主张索赔事宜，2019年3月29日，被告涪陵中心支公司向原告作出“拒付及解除合同通知书”并加盖了被告重庆分公司的公章。拒付理由为原告在投保前未如实告知已罹患慢性非萎缩性胃炎拌糜烂、胃息肉、二型糖尿病、食管炎、胆囊炎、咽喉炎、左肾囊肿、高血压二级、脑动脉供血不足等疾病。原告认为，在投保时，被告没有根据合同对以上疾病种类的条款予以明确提示告知原告，2019年7月16日，被告再次从原告邮政储蓄卡上扣除了2019年7月17日至2020年7月17日的保险费1248元，被告扣款的行为足以说明其愿意继续按合同履行其相关权利义务。特诉至本院。被告涪陵中心支公司辩称，保险合同的保险人是重庆分公司，而不是涪陵中心支公司，涪陵中心支公司不是适格被告。被告重庆分公司辩称，请求驳回原告诉求，本案原告在投保时未如实告知自己的健康状况，按照保险法和合同的约定，保险人应当不承担保险的赔偿。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交如下证据，被告公司基本情况、营业执照、2018年7月3日-2019年7月3日保险合同、2019年7月17日-2020年7月17日保险合同、拒付及解除合同通知书、住院病历、诊断证明、医疗费发票（复印件）及费用清单；被告提交如下证据，中高端住院医疗保险条款。以上证据及原告的陈述，具有客观性、关联性和合法性，本院予以采信。综合原、被告提交的证据及陈述，本院认定事实如下：2018年7月2日，原告与被告重庆分公司签订《中高端住院医疗保险合同》，保险单号为AGHQ75813818PAAAAARU，保期从2018年7月3日起至2019年7月3日止，保险赔付范围为，住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）1000000元/人，住院医疗共享保险金1000000元/人。特别约定：“…2、被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。…6、本产品不会因为被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝被保险人连续投保申请，或者单独调整被保险人的连续投保保费。《中高端住院医疗保险附加医疗共享保额条款》第四条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。…投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。第十条在合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院或合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必须的医疗费用…”合同签订后，原告即向被告重庆分公司交纳了保险费1248元。2018年12月3日，原告因意外伤害导致右股骨粉碎性骨折送湖北省松滋市人民医院进行治疗，同年12月6日转入涪陵郭昌毕骨伤科医院继续住院治疗，2019年1月18日出院，原告共产生医疗费49224.45元。原告向被告重庆分公司主张索赔事宜，2019年3月29日，被告重庆分公司向原告作出“拒付及解除合同通知书”并加盖了被告重庆分公司的公章。拒付理由为原告在投保前未如实告知已罹患慢性非萎缩性胃炎拌糜烂、胃息肉、二型糖尿病、食管炎、胆囊炎、咽喉炎、左肾囊肿、高血压二级、脑动脉供血不足等疾病，并通知原告，保险合同AGHQ75813818PAAAAARU自生效之日2018年7月3日起解除，请收到本通知后十个工作日内前来我司办理退保手续。另查明，2019年7月16日，被告重庆分公司再次从原告邮政储蓄卡上扣除了2019年7月17日至2020年7月17日的保险费1248元。再查明，原告受伤住院治疗中，因治疗糖尿病用去医疗费3432.94元。本院认为，原告与被告重庆分公司之间的保险合同法律关系是当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照保险合同约定全面履行自己的义务。本案争议的焦点是：被告重庆分公司拒绝赔付保险金的理由能否成立。本院评述如下：首先，2019年3月29日，被告重庆分公司向原告出具拒付及解除合同通知书，通知书明确拒绝理赔的理由是：“根据调查，我们了解到原告在投保前已患慢性非萎缩性胃炎拌糜烂、胃息肉、二型糖尿病、食管炎、胆囊炎、咽喉炎、左肾囊肿、高血压二级、脑动脉供血不足等疾病；在投保时并未如实告知本公司上述事项，根据保险法第十六条及保险合同有关条款的约定，我司正式通知贵方，保险合同AGHQ75813818PAAAAARU自生效之日2018年7月3日起解除，请收到本通知后十个工作日内前来我司办理退保手续。按照该通知书，被告重庆分公司认为原告违反了如实告知义务，因此，被告重庆分公司拒保且拒绝赔付。本院认为，庭审查明，虽然投保单和保险单的签发日期为2018年7月2日，但是，保险合同约定的保险期间为2018年7月3日至2019年7月3日，证实保险合同的订立和生效时间为2018年7月2日，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”之规定及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”之规定，庭审查明，本案保险合同成立的时间为2018年7月3日，收取保费的时间为2018年7月2日，当天及之前，被告重庆分公司并未就被保险人的有关情况提出询问，在庭审中也未举证证明有询问的事实，因此，本案投保人原告并不存在违反如实告知义务的情形，故被告重庆分公司以投保人原告违反如实告知义务而拒保拒赔的理由不能成立，本院不予采信；其次，被告重庆分公司作出的拒付及解除合同通知书，明确拒绝理赔的理由为：“根据调查，我们了解到原告在投保前已患慢性非萎缩性胃炎拌糜烂、胃息肉、二型糖尿病、食管炎、胆囊炎、咽喉炎、左肾囊肿、高血压二级、脑动脉供血不足等疾病”从庭审查明的事实及证据分析，被告重庆分公司是从原告提供的病历原告自诉记载中得知原告患有疾病，但没有任何医院出具患有该疾病的诊断书，故不能证明原告患有被告重庆分公司拒绝理赔的理由中患有的疾病。被告重庆分公司抗辩理由“原告投保前已经患有重大疾病，且投保时未履行如实告知义务”的理由不能成立，本院不予采信。再次，2019年3月29日，被告重庆分公司向原告出具拒付及解除合同通知书，但在2019年7月16日，被告重庆分公司再次从原告邮政储蓄卡上扣除了2019年7月17日至2020年7月17日的保险费1248元。该事实足以证明原告与被告重庆分公司并未解除保险合同，而是继续履行保险合同的事实。综上所述，本案中，因保险合同客观上于2018年7月3日成立且生效，原、被告重庆分公司于2018年7月2日的投保、签发保单的行为应当认定为对保险合同的确认，原告并不存在违反投保义务的行为，被告重庆分公司拒绝支付住院医疗保险金的理由不能成立。庭审查明原告在住院治疗期间产生了医疗费共计49224.45元，其中治疗糖尿病的药品3432.94元。根据《中高端住院医疗保险合同及条款》的规定，原告在医院进行治疗发生的合理且必须的实际费用，故原告在住院治疗期间产生了医疗费为45791.51元。根据原、被告签订合同约定，住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）1000000元/人，故确定原告在住院治疗期间产生了医疗费45791.51元中应减去10000元/人的年免赔额，即被告应支付原告保险理赔住院医疗保险金为35791.51元。对于原告主张二被告连带赔付保险金的诉讼请求，根据合同的相对性的规定，应当由被告重庆分公司承担责任。对被告的辩解，与本案事实不符，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第一款、第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效之日起十日内支付原告徐独友住院医疗保险金35791.51元；二、驳回原告徐独友的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费1032元，减半收取516元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服从本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。审判员  袁锐二〇一九年十一月七日书记员  刘欣