浙江省绍兴市柯桥区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）浙0603行初110号 原告田茂奎，男，1976年5月3日出生，土家族，住湖北省利川市。 委托代理人金国海，男，绍兴市柯桥区三农法律服务所法律工作者。 委托代理人王佳雯，女，绍兴市柯桥区三农法律服务所法律工作者。 被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局，住所地绍兴市柯桥区华齐路**。统一社会信用代码：123306214713901210。 法定代表人傅东升，局长。 出庭应诉负责人冯磊，副局长。 委托代理人朱磊、陈乘，男，系该局工作人员。 原告田茂奎诉被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局（以下简称“柯桥区社保局”）工伤保险待遇审核支付一案，本院于2019年9月2日立案受理后，于9月5日向被告柯桥区社保局送达了起诉状副本及应诉通知书等。本院依法组成合议庭，于2019年10月28日公开开庭审理了本案。原告田茂奎的委托代理人金国海，被告柯桥区社保局的负责人冯磊及其委托代理人朱磊、陈乘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告柯桥区社保局于2019年7月1日作出审核决定，核定支付原告工伤待遇共计82749.63元（包括一次性伤残补助金47105.63元，一次性医疗补助金35644元），对原告要求审核报销宁波市第六医院医疗费的申请不予支付，并将相关医疗费发票退回原告。 原告田茂奎诉称,2017年4月29日下午15时许，原告在案外人中设建工集团有限公司承建的浙江大昌德印染有限公司新建厂区工程中因工作原因致伤左手臂，已被认定为工伤和评为捌级伤残。现被告已对原告的一次性伤残补助金和医疗补助金等工伤待遇进行理赔，但对原告在宁波市第六医院等门诊、住院的医疗费以“没有转院证明”为由不予理赔。原告认为被告的拒赔理由缺乏法律依据。现起诉要求判令被告立即对原告因工受伤在宁波市第六医院等门诊住院治疗的医疗费73733.86元进行受理核赔。 原告向本院提交了以下证据： 1、绍兴市人民医院门诊病历一份，证明原告受伤后到当地医院治疗，当地医院建议到上级医院进行治疗； 2、宁波市第六医院的门诊病历、住院病历、入院记录、出院记录各一份，用药清单打印件一份，证明原告受伤以后至宁波市第六医院治疗的事实； 3、门诊医疗费及住院医疗费票据一组，证明原告支出医疗费73733.86元。 被告柯桥区社保局辩称，一、关于本案基本事实。2019年5月28日，被告收到原告代理人提交的工伤保险待遇申请材料。经审查，原告系中设建工集团有限公司承建的浙江大昌德印染有限公司新建厂区工程项目职工，2017年4月29日在工作时左手不慎被锯子锯伤，随后被绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局认定为工伤，经绍兴市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残捌级。经审查，被告告知原告需补充提供医疗机构出具的转往宁波市第六医院的相关证明，后原告称无法提供，被告遂于2019年7月1日作出审核决定，核定支付原告本次工伤待遇共计82749.63元（包括一次性伤残补助金47105.63元、一次性医疗补助金35644元），对原告要求审核报销宁波市第六医院医疗费用的申请不予支付，并将相关医疗费发票退回原告。二、本案不予支付医疗费的事实和法律依据。《工伤保险条例》第三十条第二款、第四款规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救；工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，但前提是需要医疗机构出具证明，报经办机构同意。根据“举轻以明重”的法理，工伤职工到统筹地区以外就医产生的医疗费用，也需要医疗机构出具证明，报经办机构同意。《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发[2012]11号）第四十五条、第六十一条第四款规定，工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由经办机构指定的工伤保险协议机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，报业务部门批准；用人单位申报医疗（康复）费，批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。该规定明确统筹区外就医的程序，即工伤职工需事先提出书面申请，由统筹地区协议医疗机构提出意见（一般情况下医疗机构都会出具同意转院的书面意见），报社保经办机构批准。退一步说，如果情况紧急，事先来不及申请，经办机构允许行政相对人事后提供。《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发[2007]7号）第四条第三款规定，未经经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用，属于工伤保险基金不予支付的情形之一；另第二条第二款规定，凡未在统筹地协议医疗机构救治的工伤职工，用人单位要及时向经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构的情况，并待病情稳定后转回统筹地区的协议医疗机构治疗。本案原告自行前往宁波市第六医院治疗，因其与用人单位均未履行告知义务，也未按规定履行转院转诊报批手续，据此，根据相关法规文件规定，工伤职工未经批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用，工伤保险基金不予支付有明确的依据。综上，被告作出的涉案审核决定内容合法有据，请求法院依法维持。 被告柯桥区社保局在举证期限内向本院提交了以下证据： 4、工伤保险待遇申请表一份，认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、原告及其代理人的身份证明复印件各一份，（2018）浙0603民初12665号民事判决书、（2019）浙06民终1418号民事判决书各一份，证明原告代理人于2019年5月28日向被告提出工伤保险待遇结算审核申请，申请项目包括医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金，同时提供包括医疗费发票在内的相关申请材料； 5、业务受理单二份，证明被告于2019年5月28日受理原告提出的工伤保险待遇申请，因原告无法出具统筹区外转诊转院证明材料，被告将医疗费发票暂时退还原告； 6、工伤保险待遇核定表二份，证明2019年7月1日被告作出涉案工伤保险待遇审核支付行为，核定原告一次性伤残补助金47105.63元，一次性医疗补助金35644元。 被告陈述作出案涉行政行为的法律依据：《工伤保险条例》第三十条第二款、第四款，《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发[2012]11号）第四十五条、第六十一条第四款，《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发[2007]7号）第二条第二款、第四条第三款。 经双方当事人举证、质证，当事人质证意见及本院认证意见如下：对于原告提供的证据1-3，被告质证均无异议，但认为绍兴市人民医院门诊病历上写的医院处理意见是“建议转上一级医院就诊”，和被告所要求的工伤职工提供的转诊转院证明，形式上不符合被告审核要求。对被告提供的证据4-6，原告质证均无异议。本院认为，证据1-6，原、被告质证均无异议，证据也符合真实性、合法性、关联性要求，本院确认证明力。对原告提供的证据记载是否符合转院证明要求，本院另行评述。 综上认证意见并结合当事人在庭审中的陈述，本院认定事实如下：原告曾在中设建工集团有限公司承建的浙江大昌德印染有限公司新建厂区工程工地工作。2017年4月29日15时左右，原告在工作时左手不慎被锯子锯伤，即被送到绍兴市人民医院治疗，绍兴市人民医院门诊病历的初步诊断及处理意见为:患者要求保住手指，建议转上一级医院就诊，给予消毒包扎后自行离院。当日原告转院至宁波市第六医院继续治疗，诊断为左前臂及手电锯伤。宁波市第六医院的住院病历记载：即至当地医院予简单包扎止血后，来我院就诊。2017年8月8日，绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局认定原告之伤为工伤。2018年8月20日，绍兴市劳动能力鉴定委员会鉴定原告伤残程度为捌级。2018年5月28日，被告受理原告关于一次性伤残补助金和一次性医疗补助金的工伤保险待遇申请表，并于2019年7月1日作出核定，一次性伤残补助金47105.63元，一次性医疗补助金35644元，该两笔款项被告已支付给原告。原告要求审核宁波市第六医院医疗费的申请被告没有出具业务受理单，且未予以审核，理由是原告未能提供医疗机构出具的转往宁波市第六医院治疗的相关证明。原告不服，遂向本院提起行政诉讼。 本院认为，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）第五条第三款、第四十六条第（五）项规定，被告作为绍兴市柯桥区社会保险经办机构，具体承办工伤保险事务，依法负有按照规定核定工伤保险待遇的法定职责。 本案的争议焦点为被告能否受理并审核原告在宁波市第六医院治疗发生的医疗费用。首先从本案事实分析：被告庭审中陈述，如果原告能够补充提供医疗机构出具的转往宁波市第六医院的证明，被告可对原告在宁波市第六医院的医疗费予以审核。本院认为，根据原告伤情的实际，绍兴市人民医院门诊病历记载“建议转上一级医院就诊”，当日宁波市第六医院的住院病历记载“当地医院予简单包扎止血后，来我院就诊”，足以证明原告转院就诊的事实过程。原告作为工伤职工，在左手受伤要求保住手指的紧急情况下，未能填写符合被告要求的转诊转院证明，只是在转出医院和转入医院的病历上作了简要的记载，事后也未能补开上述证明，虽形式有瑕疵，但实质上已具备了医疗机构转院证明的要求。其次从被告提出的法律依据分析：根据《工伤保险条例》第三十条第二款规定“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。”从本案原告的伤情看，原告要求保住手指，病情应属紧急，在统筹地医院门诊后，医生建议转上一级医院治疗，后原告选择前往宁波市第六医院治疗，可认为是到就近的有治疗能力的医疗机构进行急救。《工伤保险条例》第三十条第四款规定“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”可见《工伤保险条例》对统筹地区外就医所产生的医疗费需要经医疗机构出具证明并未明确规定，被告提出“举轻以明重”法理，与《工伤保险条例》保障工伤职工的精神相悖。另被告提出的《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发[2012]11号）第四十五条、第六十一条第四款及《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发[2007]7号）第二条第二款、第四条第三款的规定，在原告实质上已具备医疗机构转院证明的情况下，不能作为被告对原告宁波市第六医院医疗费用不予审核的依据。 综上，被告应对原告因工伤在宁波市第六医院治疗的医疗费用进行受理并审核。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下： 责令被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局在本判决生效后十五日内对原告田茂奎因工伤在宁波市第六医院治疗的医疗费用进行受理并作出审核决定。 案件受理费50元，由被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局负担。 如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审 判 长  钱舟琳 审 判 员  雷红莉 人民陪审员  童妙来 二〇一九年十一月二十六日 法官助理陈颖颖 书 记 员  寿 梦 附：相关条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。