福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽04民终1445号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司三明中心支公司，住所地福建省三明市梅列区江滨新村**第**部分、第****、第**。统一社会信用代码：91350400746369744D。 负责人：赵志雄，该支公司经理。 委托诉讼代理人：张伍强，福建夏申律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈元英，中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司员工。 被上诉人（原审原告）：黄娟，女，1979年11月13日出生，汉族，住福建省沙县。 委托诉讼代理人：黄书明，福建万天律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称平安人寿保险三明支公司）因与被上诉人黄娟保险纠纷一案，不服福建省沙县人民法院（2019）闽0427民初727号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险三明支公司的委托诉讼代理人张伍强、陈元英，被上诉人黄娟的委托诉讼代理人黄书明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿保险三明支公司上诉请求：1.撤销一审判决发回重审或依法改判驳回黄娟全部诉讼请求。2.黄娟承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院要求平安人寿保险三明支公司支付保险金21万元无事实及法律依据。1.本案一审法院并未对被保险人朱宏亮的死亡原因进行认定，且在黄娟未举证证明被保险人客观上发生了保险条款约定的意外事故情况下，直接适用《保险法》司法解释三第二十五条，并按照较高比例判决平安人寿保险三明支公司承担赔付责任，属于认定错误，适用法律错误。（1）本案被保险人朱宏亮的死亡原因是否是因意外事故造成的并非无法查明，被保险人朱宏亮在2018年12月7日突发猝死后，平安人寿保险三明支公司在2018年12月7日以书面的形式向黄娟送达了《鉴定通知书》，明确告知其应对被保险人的死亡原因进行鉴定，但黄娟明确拒绝进行鉴定并表示愿意承担因不同意鉴定而导致的相应的法律后果。具体到本案，显然黄娟向平安人寿保险三明支公司主张保险事故理赔，其应该提供充分的证据，来证实被保险人身故是属于保险事故；且根据谁主张谁举证原则，黄娟也应向平安人寿保险三明支公司提供被保险人死亡的真正原因。故对于本案被保险人死因不明的情况造成，系由黄娟导致，本案的过错在黄娟。平安人寿保险三明支公司不应就此承担保险责任。（2）平安人寿保险三明支公司在本案中不存在任何过错且已尽到明确的释明及告知义务。从平安人寿保险三明支公司在一审中提交的《保单电话回访录音》记载显示，平安人寿保险三明支公司已就保险责任、产品说明、责任免除、保险提示书等向黄娟尽到明确的告知释明义务；同时，根据平安人寿保险三明支公司提供的《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》第2条第3款第十项明确约定：“因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，我们不承担给付保险金的责任：（10）猝死（见9.9）、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；”对于“猝死”，平安人寿保险三明支公司进行明显的加黑加粗，及在条款释义上也进行了明确说明，猝死指貌似健康的人因潜在的疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。本案被保险人在未遭受暴力等外力伤害时，突发死亡，其符合猝死的定义，属于保险公司免责事项，且沙县医院120简要记录表记载被保险人系“猝死”的情况下，平安人寿保险三明支公司也以书面形式要求黄娟对被保险人死因进行鉴定，但黄娟明确进行了拒绝并将被保险人遗体进行火化，显然，本案平安人寿保险三明支公司已尽到了其应尽的义务，不存在任何过错。平安人寿保险三明支公司在本案当中，无需承担赔付责任。（3）一审法院以“即使通过司法鉴定查明死者的死亡原因，也无法确认是否是死亡的近因”而酌定保险公司承担70%的赔偿责任，向被保险人赔付21万元，该认定明显缺乏事实及法律依据。一审法院在本案未进行鉴定，且客观上，被保险人也未受到意外伤害的情况下，就想当然的推断，即便经过鉴定也无法确定死因，该推断显然过于武断。作为法院，一个以查明案件事实，正确适用法律，维护双方当事人的合法权益为己任的机构，怎么得出如此草率的结论！以后如出现类似案件，那么是否意味着黄娟一方就无需穷尽其应尽的举证责任，而无端的加重了平安人寿保险三明支公司的赔偿责任。2.关于本案被保险人的死亡原因是否为条款约定的意外身故。从证据上，平安人寿保险三明支公司认为，黄娟主张被保险人遭受意外伤害致死，无事实依据。（1）黄娟一审中出具的“死亡证明”“居民死亡医学证明（推断）书”仅能证明的是被保险人已死亡的事实，但无法证实其具体死因，其无法作为本案认定死亡原因的证据，且这两份证明与“户口注销证明”记载的“非正常死亡”及沙县医院120简要记录表“无明显诱因突发人事不省”存在矛盾的地方，同时派出所及居委会，对事故发生的经过并无参与，且其也无职能或资质出具被保险人的死因，故对“死亡证明”“居民死亡医学证明（推断）书”的死因认定，不应予以采纳。本案的上述证据无法证实被保险人的死亡原因为意外摔倒。（2）从平安人寿保险三明支公司出具的朱子炳《保险事故询问笔录》中关于被保险人身故的经过描述“朱宏亮走入卫生间后，门‘啪’的一声关了。没多长时间后，听见卫生间异响，有咳嗽，很低沉（闷）”，从该段事故发生经过的描述可知，被保险人发出很低沉（闷）的咳嗽声，那么其极有可能是被保险人发病前兆。（3）根据沙县医院120简要病情记录记载“无明显诱因突发人事不省”，足以说明被保险人死亡前根本没有因摔倒而受到伤害，120更无发现被保险人身上存有外伤，并因此采取相应的急救措施。而关于“颈部皮肤青紫”部分，经临床病理学查询，该青紫色即为人猝死后的尸斑，是人机体发病后由内而外的表面现象，而非是外伤特征，这一点从记载的“颈动脉外未触及”能够得到印证。（4）一审中，平安人寿保险三明支公司提交了一份被保险人在沙县中医院检查报告单一份，该份证据能够证实被保险人具有潜在的疾病，高血脂疾病。而从医学上讲，高血脂会导致脂质沉积在血管当中，如果脂质累积越来越多，血管就会变得狭窄，血管狭窄后会导致一系列的病变，比如动脉粥样硬化、高血压以及脑血管的病变、脑梗等。而高血脂病变导致的疾病，极有可能导致突发死亡的发生。综上，通过以上证据材料的分析，及根据民事诉讼高度盖然性证明标准，平安人寿保险三明支公司认为，在因黄娟主动放弃查明被保险人死因的情况下，而平安人寿保险三明支公司根据证据材料，能够得出被保险人因自身潜在疾病导致死亡的可能性已达到高度盖然，那么本案平安人寿保险三明支公司不承担赔偿责任，具有事实及法律依据。一审法院未予釆纳，判决错误。3.关于本案近因原则的适用分析。近因原则是确定保险责任的一项基本原则。我国保险法上的近因原则是指损失的发生必须与保险合同约定的保险事故之间存在因果关系，只有当导致损失的近因属于保险合同约定的承保范围，保险人方才承担保险责任。近因原则是保险当事人处理保险事故，或法院审理保险赔偿案件，在调查事故发生的原因和确定保险责任的归属时所遵循的原则。结合本案证据材料，黄娟提供的证据不足以证实被保险人的死亡与其所主张的意外事故间存在直接因果关系，也即无法得出本案被保险人死亡的近因系意外伤害，因此，从保险近因原则来讲，平安人寿保险三明支公司也无需对本案事故承担赔偿责任。 综上所述，平安人寿保险三明支公司认为，本案黄娟主张被保险人意外身故证据不足，同时在保险条款已明确“猝死”属于平安人寿保险三明支公司免责情形下，平安人寿保险三明支公司也为了进一步明确责任提出尸检但遭到拒绝，本案中平安人寿保险三明支公司无过错，在证据指向上，被保险人死亡原因系自身疾病可能性较高，此种情形下，一审法院仍判决平安人寿保险三明支公司承担70%的保险责任，属判决错误，适用法律错误。 黄娟辩称，1.一审法院判决，认定事实清楚、适用法律正确，应维持原判。首先，2018年12月7日中午12时15分许，被保险人朱宏亮在上卫生间时意外摔倒身亡的事实，有黄娟向一审法院提交的《死亡证明》、《居民死亡医学证明书》、《火化证》、《户口注销证明》等足以证实。其次，一审法院作出的判决适用法律依据是：《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条第一款、第三十一条、第三十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，属适用法律正确。2.平安人寿保险三明支公司上诉称“被保险人朱宏亮于2018年12月7日的死亡是猝死”的证据不足。猝死的认定根据《平安附加长期意外伤害保险2013》条款第9.9条之规定“要以司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”。平安人寿保险三明支公司没有向法庭提供司法机关的以上法律文件、医疗机构的诊断书等，不能认定被保险人朱宏亮的死亡是猝死。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实……有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”和第七十六条“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持”之规定。平安人寿保险三明支公司对自己的主张没有证据或者证据不足以证明其事实主张，应承担不利后果。 黄娟向一审法院起诉请求：1.要求平安人寿保险三明支公司按《长期意外13》（1120）保险条款的约定支付黄娟因被保险人朱宏亮身故的保险金30万元；2.本案受理费由平安人寿保险三明支公司承担。 一审法院查明认定事实：1.2017年9月30日，黄娟为被保险人朱宏亮向平安人寿保险三明支公司投保主险《平安福17》（1204），其保险金额为21万元，和投保附加长险《长期意外13》（1120），其保险金额为30万元；被保险人朱宏亮保险身故的保险金受益人是黄娟。黄娟已按约定履行支付保险费义务。 2.2018年12月7日中午12时15分许，被保险人朱宏亮在家中死亡，于2018年12月10日火化。沙县医院急诊科120急救站接受病人情况简要记录表载明：接电话时间2018年12月7日12时41分、到达时间2018年12月7日12时58分，突发人事不省20多分钟……到达现场查体……对光反射消失，颈部皮肤青紫……心电图成一直线，宣布死亡。沙县医院急诊科120急救站急救电话记录本中的病情简介栏载明：猝死。沙县虬江街道办事处城南社区居民委员会于2018年12月8日出具的死亡证明载明死亡原因为意外；沙县虬江街道琅口社区卫生服务中心于2018年12月8日在居民死亡医学证明（推断）书中盖章并有医师签名，该居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为不明死因（意外摔倒），沙县公安局虬江派出所虽在该居民死亡医学证明（推断）书盖章，但无民警签名。沙县公安局虬江派出所户口注销证明载明：因非正常死亡于2019年4月9日注销户口。平安人寿保险三明支公司于2018年12月7日向黄娟发出对被保险人朱宏亮的死亡原因进行鉴定的鉴定通知书，黄娟同意进行司法鉴定；平安人寿保险三明支公司于2018年12月9日向黄娟发出对被保险人朱宏亮的死亡原因进行鉴定的鉴定通知书，黄娟以中国人的风俗习惯、死者为大为由不同意进行司法鉴定。 3.2019年3月6日，平安人寿保险三明支公司向申请人黄娟作出理赔决定通知书，理赔结果如下：P130000017139290号保险单（投保人黄娟，被保险人朱宏亮）：按《平安福17条款》计算给付身故保险金21万元，本主险合同终止；拒付并终止附加险《长期意外13》，退还467.7元。 一审法院认为，黄娟与平安人寿保险三明支公司签订的人身保险合同内容、形式符合法律规定，属有效合同，双方均应按照合同约定履行。涉案保险合同约定，“意外身故保险金是指被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付意外身故保险金，本附加合同终止…”。而本案所涉保险合同中对“意外伤害”已有明确释义，即指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。该释义应作为保险合同约束双方权利义务关系的一部分，具有合同约束力。根据保险合同对“意外伤害”的释义，平安人寿保险三明支公司所承担的保险责任中的“意外伤害”应包含四层含义，即外来的、非本意的、突发的、非疾病的客观事件。另，根据保险法的一般法理，只有原因是意外的才能构成意外，仅结果是意外也不能构成意外。根据平安人寿保险三明支公司、黄娟提交的证据和一审法院调查核实的证据，能证明朱宏亮在其家中死亡的事实。因朱宏亮的遗体已于2018年12月10日火化，故朱宏亮的死亡原因现已无法通过鉴定等手段查明。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，投保人、被保险人、受益人及保险公司均负有一定的证明责任。本案中，黄娟已按其所能提供了与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，朱宏亮因不明原因死亡的客观事实是存在的。平安人寿保险三明支公司认为朱宏亮非因意外伤害身故，但其亦未提供证据证明朱宏亮的死亡是由于疾病、内在原因或其他原因所导致。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条关于“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，因本案被保险人是否系意外身故已无法查明，且黄娟不同意对死者进行司法鉴定导致死亡原因无法查明具有一定的过错，但即使通过司法鉴定查明死者的死亡原因，也无法确认是否是死亡的近因，故依法酌定平安人寿保险三明支公司向黄娟支付意外身故保险金的70%。保险合同约定意外身故保险金为30万元，故定平安人寿保险三明支公司应支付的保险金数额为21万元，扣除平安人寿保险三明支公司已退还467.7元，还应赔付209,532.3元，超过部分不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条第一款、第三十一条、第三十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于判决生效后十日内支付黄娟保险金209,532.3元；二、驳回黄娟的其他诉讼请求；本案受理费5,800元，由中国平安人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担4,060元，黄娟负担1,740元。 二审中，平安人寿保险三明支公司提交2018年12月7日平安人寿保险三明支公司向朱宏亮之子朱子炳做的保险事故询问笔录一份，1.其中朱子炳的描述“朱宏亮走入卫生间后，门‘啪’的一声关了。没多长时间后，听见卫生间异响，有咳嗽，很低沉（闷）”，从该段事故发生经过的描述可知，被保险人发出很低沉（闷）的咳嗽声，那么极有可能是被保险人发病前兆。2.黄娟的陈述，平时朱宏亮比较少喝酒，有痛风的事实。3.朱宏亮是没有外伤和出血。拟证明被保险人朱宏亮的死亡不属于保险事故。 黄娟质证认为，对该证据的真实性没有异议，但是对证明内容有异议，平安人寿保险三明支公司陈述是有可能是发病，但没有亲眼目睹发生的情况，120救助站提供的记录，可以看出死者脖子有青紫，应是受到外力冲击导致死亡。 本院经认证认为，因黄娟对平安人寿保险三明支公司提交的证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。 双方当事人对一审查明认定的事实没有异议，本院予以确认。 本院认为，黄娟与平安人寿保险三明支公司之间的保险合同关系依法成立并生效，双方应当根据保险合同的规定履行义务。案涉平安附加长期意外伤害保险（2013）条款第9.3条约定，意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。投保人、被保险人、受益人及保险公司均负有一定的证明责任。本案中，平安人寿保险三明支公司提交2018年12月7日其向朱宏亮之子朱子炳做的保险事故询问笔录陈述“朱宏亮走入卫生间后，门‘啪’的一声关了。没多长时间后，听见卫生间异响，有咳嗽，很低沉（闷）”。沙县医院急诊科120急救站急救电话记录本中的病情简介栏载明：猝死。沙县虬江街道办事处城南社区居民委员会于2018年12月8日出具的死亡证明载明死亡原因为意外；沙县虬江街道琅口社区卫生服务中心于2018年12月8日在居民死亡医学证明（推断）书中盖章并有医师签名，该居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为不明死因（意外摔倒），沙县公安局虬江派出所户口注销证明载明：因非正常死亡于2019年4月9日注销户口。综上事实，对被保险人朱宏亮是否属意外伤害导致死亡均无法确认。平安人寿保险三明支公司于2018年12月7日向黄娟发出对被保险人朱宏亮的死亡原因进行鉴定的鉴定通知书，黄娟同意进行司法鉴定；平安人寿保险三明支公司于2018年12月9日向黄娟发出对被保险人朱宏亮的死亡原因进行鉴定的鉴定通知书，黄娟以中国人的风俗习惯、死者为大为由不同意进行司法鉴定。由于尸检不是保险合同约定的属于受益人的责任，保险合同亦未约定需对死者进行尸检以查明死因，但黄娟在明知如果不同意尸检将承担相应法律后果的情形下，拒绝进行司法鉴定，黄娟应对不同意尸检而导致无法确认死因承担相应的责任。综上分析，本院认为，平安人寿保险三明支公司与黄娟对造成被保险人朱宏亮死因不明均负有责任，双方以各承担50%为宜。故一审法院以被保险人朱宏亮即使通过司法鉴定查明死亡原因，也无法确认是否是死亡的近因，酌定平安人寿保险三明支公司向黄娟支付意外身故保险金的70%存在不当，应予纠正。 综上所述，平安人寿保险三明支公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省沙县人民法院（2019）闽0427民初727号民事判决； 二、中国平安人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十日内支付黄娟保险金149,532.3元； 三、驳回黄娟的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5,800元，由中国平安人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担2,900元，黄娟负担2,900元。二审案件受理费5,800元，由中国平安人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担2,900元，黄娟负担2,900元。 本判决为终审判决。 审判长  修晓贞 审判员  吴振泉 审判员  阙 斌 二〇一九年十一月六日 书记员  陈玉麒 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 -12- -11-