黑龙江省佳木斯市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑08民终1413号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司，住所地佳木斯市前进区和平街****。负责人：尹文海，职务经理。委托诉讼代理人：苏杭，阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司合规部职员。代理权限：代为承认诉讼请求，代为和解、调解，代收法律文书。委托诉讼代理人：王思阳，阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司客户服务部理赔岗。代理权限：代为承认诉讼请求，代为和解、调解，代收法律文书。被上诉人（原审原告）：邵国云，女，1951年12月1日出生，汉族，无职业，住佳木斯市前进区。被上诉人（原审原告）：苏某，女，1984年10月10日出生，汉族，无职业，住佳木斯市向阳区。被上诉人（原审原告）：张若茜，女，2008年9月7日出生，汉族，佳木斯市第三小学学生，住佳木斯市向阳区。法定代理人：苏某，系张若茜的母亲。三名被上诉人的委托诉讼代理人：刘忠刚，黑龙江同盈律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解，代收法律文书。上诉人阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司（以下简称“阳光人寿公司”）与被上诉人邵国云、苏某、张若茜合同纠纷一案，不服佳木斯市前进区人民法院（2019）黑0804民初536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人阳光人寿公司上诉请求：1、撤销佳木斯市前进区人民法院（2019）黑0804民初536号民事判决，对上诉人向被上诉人赔偿给付144000元的判决予以改判或者变更；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、本案主要事实认定不清。一审对被保险人张巨明的死亡只认定了排除他杀的可能，对于张巨明的具体死亡原因，在被上诉人没有提供任何可能是意外死亡的证明材料下，即认定应由上诉人以一定比例承担赔偿给付责任，实为不妥。主要事实认定不清主要为如下几点：（1）认同一审法庭“考虑家属让死者早日入土为安的心情，因此对张巨明未作尸检，可以理解”的感受，但作为一名法律工作者，更要将仁爱之心与法律思维并重，对每一位逝者，都要对以深切的哀痛；对每一位当庭人所述，更要坚持以事实为依据，以法律为准绳,更不能以一颗仁爱之心而免去证明义务，即提供真实有效的初步证据，证明存在事故发生的原因属于保险责任范围内的意外。在此情况下，一审认定事实不清楚，缺乏足够的证据为根据。（2）在公安机关没有对死者死亡原因或死亡推定原因做出具体认定的情况下，不能证明被保险人系因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的死亡，上诉人拒赔符合合同的约定和法律的规定。一审认定“被告提出宾县经建乡民利村村民委员会出具的证明显示张巨明系因病去世，该村委员会在未作核实的情况下出具该内容，与公安机关确认的事实不一致，故不采纳”。首先，法院认定该村委员会对张巨明因病去世未作核实不予采纳，不明为何缘由；其次，公安机关对张巨明的确认死亡事实，仅能知晓排除他杀可能，其它可能也未详尽说明。在此种情况下，一审将村委会所出证明以公安机关的确认事实作为参照，其认定不一致，没有合理依据。2、一审适用法律错误。《保险法司法解释（三）》第二十五条，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，其中“承保事故或者非承保事故、免责事由”说明的是，在既存在保险责任范围内的原因、又存在非保险责任范围内的原因，以及免责事由这种多因并存的复杂情形下，保险金的给付问题。条文中“可以”不同于“应当”，因此是否给付不是绝对的，而是由法院根据案件具体案情裁量是否给付。“相应比例”指的是保险金不是全额给付，而是根据保险责任范围内的原因在造成保险事故发生所占的原因力或作用比例进行给付。严格理解这个比例应当是完全确定或相对确定的。在无法确定导致保险事故发生的各因素的作用比例的情况下，即便按照保险人、被保险人各承担百分之五十责任的简单比例进行计算。严格意义上来说就已经超出了条文本身的含义，是对条文的扩大解释适用。《保险法司法解释（三）》第二十五条解决的是当既有保险责任范围内的原因，又有其他原因和免责事由这种多种原因并存，无法确定起主导作用或支配性作用的原因的情况下，如何确定保险金给付方式，即按照保险责任范围内的原因对事故发生原因力的比例判赔。在多因并存的情况下，由于事故的发生不是最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因引起的，判决任何保险公司全额理赔或者判决被保人或受益人败诉都将不会取得双方满意的判决结果。本案中一审判决对《保险法司法解释（三）》第二十五条作了不合理的扩大解释和适用，即仅仅当事故原因无法查明时，即适用该条款进行比例判赔（这里的事故原因不明是指根本不清楚导致事故发生的原因究竟是什么或究竟有哪些），或者导致保险事故发生的各因素原因力不明时以超过百分之五十的比例判决保险公司进行赔付。这样的判决严重违背了《保险法司法解释（三）》第二十五条的本意，是对条款不合理的扩大解释，是对自由裁量权不合理的行使。本案中，张巨明的尸体早已火化，无法进行尸检。张巨明的亲属申请理赔时，不仅没有权威的诊断记录证明张巨明死亡的原因属于意外，且上诉人提供了被上诉人先前提供的村委会死亡证明张巨明因病去世，即张巨明的死亡是否为保险事故无法查明，即不能适用《保险法司法解释（三）》第二十五条之规定。《保险法司法解释（三）》第二十五条盲目适用将导致道德风险，影响司法公正。因为本案中不存在有证据证明的保险责任范围内的原因、非保险责任范围内的原因以及免责事由多因并存的情况，没有适用二十五条的法律事实基础。被上诉方至少需要举出真实有效的初步证据证明存在事故发生的原因属于保险责任范围内的意外，否则，一旦形成这样的判例，极有可能出现大量不诚实的投保方采取各种手段掩盖事故真实原因或不及时通知，导致事故原因无法查明，骗取保险金，引发大规模的保险欺诈行为。这将极大削弱司法公正。本案一审按80%的比例判决更没有任何合理的理由，没有充分考虑该判决可能引发的潜在道德风险。由于保险合同属于射幸合同，抛开本案来讲，保险领域的欺诈案件大量存在，法院在审理保险合同纠纷案件时应当考虑到判决的示范效应，对《保险法司法解释（三）》第二十五条应当审慎使用，对事故原因完全不明的案件不能适用该条进行判赔，即便能够适用，判赔时的比例也不应当是完全没有限制的自由裁量，而是应当根据一定的事实基础按照公平的比例进行判赔，否则不仅将削弱司法的公正性，同时将可能引发不良示范效应，增大保险欺诈发生的风险。综上所述，请二审法院综合考虑本案事实及法律适用的社会影响，以双方合同约定为事实依据，支持上诉人的上诉主张，判令被上诉人承担理赔不能的法律后果。被上诉人邵国云、苏某述称，1、本案主要事实认定正确。（1）不存在上诉人所称的法官以仁爱之心免去证明义务。张巨明死亡经佳木斯市公安局刑事技术支队出现场，死者家属是普通百姓不是法律专业人员没有要求做尸检是符合常理的。公安机关排除了他杀的刑事案件，就符合了理赔条件。一审法官运用逻辑推理和日常生活经验及公安局的现场报告认定事实，怎么就免去怎么义务了；相反上诉人认为应当拒赔应当举证证实，上诉人没有举证一审法官是免去了上诉人的举证义务。（2）上诉人反复强调“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的死亡”，上诉人没有将意外死亡的定义向投保人解释说明，该条款违反《保险法》第17条无效，假设该条款有效，佳木斯市公安局刑事技术支队出现场，排除了他杀，怎么就不能作为证据使用，非得以没有去过现场的村委会且出具笔误的证明作为证据使用，还得说一审没有合理依据，相反这是上诉人理由没有依据。2、一审适用法律正确。一审适用《保险法解释三》第25条是正确的，上诉人对法律的理解不正确。关于“应当”“可以”的理解，这里的“可以”是法官的自由裁量权范畴，并不是上诉人所说的完全确定或相对确定的比例；如果是确定的比例法律直接规定具体比例即可，就不用规定“可以”了，法官划分比例不是对法律的扩大解释。一审法官没有滥用自由裁量权。一审有佳木斯市公安局刑事技术支队出现场排除了他杀，根据死亡的时间、地点、地点和外在表现又没有自杀的可能人也没有证据证明张巨明是病死的，这些情形的累加被上诉人认为判决100%理赔也可以，现判决80%理赔，被上诉人认为一审法官没有滥用自由裁量权。有这些情形的累加怎么可能导致引发大规模保险欺诈行为呢？综上所述，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。邵国云、苏某、张若茜向一审法院起诉请求：1、判令被告阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司履行保险合同义务，给付意外伤害死亡理赔款18万元；2、由被阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2017年10月31日，张巨明以本人为被保险人在被告处投保真顺心意外伤害保险，保险限额18万元，未指定身故受益人，该保单于2017年11月1日生效，保险期间为1年。2018年8月11日张巨明在佳木斯市××××村道边沟里死亡，经佳木斯市公安局刑事技术支队出现场，家属对死亡无异议，向公安机关申请火化，张巨明于同年8月13日火化。2018年8月24日原告妻子苏某向阳光人寿保险提交理赔申请，根据申请人提交的2018年8月16日宾县经建乡民利村村民委员会出具的证明显示张巨明系因病去世，发现被保险人张巨明出险不属于保险条款约定保险责任，未给付保险金。另查，张巨明合法继承人有母亲邵国云、妻子苏某、女儿张若茜。张巨明父亲于2001年7月5日去世。张巨明曾于2016年4月21日至同年5月6日因糖尿病入院治疗。一审法院认为，张巨明作为被保险人与被告签订真顺心意外伤害保险合同，真实有效，具有法律效力。张巨明2018年8月11日在道边沟内死亡，公安机关出现场勘查后，并询问了张巨明的家属，家属对其死亡没有异议，因此公安机关出具证明，让其火化。已排除他杀可能，考虑家属让死者早日入土为安的心情，因此对张巨明未作尸检，可以理解。被告提出张巨明2016年曾患有糖尿病，不能排除其突发急病摔倒在沟内死亡，该主张无法律依据，不予支持。被告提出宾县经建乡民利村村民委员会出具的证明显示张巨明系因病去世，该村委员会在未作核实的情况下出具该内容，与公安机关确认的事实不一致，故不予采纳。张巨明未作尸检无法确认其死因，免责事由难以确定，因此被告应按照相应比例予以赔偿，酌定80%即144000元。张巨明在保险中未指定受益人，其死亡后，保险金可作为被保险人的遗产，由合法继承人即本案三名原告来继承。依照《中华人民共和国保险法》第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条的规定，判决：被告阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司于判决生效后十五日内赔偿原告邵国云、苏某、张若茜144000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，减半收取计1950元，由被告阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司负担1590元，原告邵国云、苏某、张若茜负担360元。本院二审期间，上诉人阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司、被上诉人邵国云、苏某、张若茜均未提交新证据。经审理，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，投保人张巨明作为被保险人与阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司签订的真顺心意外伤害保险合同系双方的真实意思表示，合法有效。被保险人张巨明系在道边沟内死亡，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条的规定，因上诉人阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司并未举出张巨明系自杀的证据，上诉人不能以此为由拒绝给付保险金。一审以被保险人张巨明如何造成难以确定为理由，判决被告阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司按照80%的比例赔偿原告144000元并无不当。综上所述，上诉人阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  霍长林审判员  贾文华审判员  姜 良二〇一九年十一月二十日书记员  高婧雯