内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2019）内2201民初5538号原告：白红英，1967年9月25日出生，蒙古族，兴安盟幼儿园教师，现住乌兰浩特市。身份证号码：×××委托诉讼代理人：李春丽，内蒙古绰尔律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司。负责人：王瑛利，总经理委托诉讼代理人：程程，女，1985年7月4日出生，汉族，该公司员工。身份证号码：×××原告白红英诉被告中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2019年9月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李春丽、被告中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司的委托诉讼代理人程程到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告白红英向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告投保的康宁人生重大疾病保险基本保险金额的2倍24000.00元整；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2008年11月1日投保了中国人民人寿保险股份有限公司的康宁人生终身寿险，附加康宁人生重大疾病保险，合同号为150002121327008。2018年10月20日，原告因呕吐不止到兴安盟人民医院肝胆外科住院治疗，诊断为黄疸性肝炎，由于病情得不到缓解，于10月29日转院至北京世纪坛医院，进一步确诊为梗阻性黄疸型肝炎，并伴有低蛋白血症。截止2019年2月15日，在北京解放军三〇二医院的最后诊断依然是慢性肝损害的症状。原告根据保险合同向原告理赔，被告拒不理赔。被告中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司答辩称，不同意原告诉请。肝性疾病属于慢性疾病，原告的病情与人寿保险附加康宁人生重大疾病保险条款第九条规定不符，第九条规定“需满足持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或使馆胃底静脉曲张四项条件。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭并不在保障范围内”。原告不符合上述条件。原告白红英为证明其主张提供证据如下：1、150002121327005号保险合同1份，证明原告于2008年11月1日在被告处投保了人保寿险康宁人生终身寿险、人保寿险附加康宁人生重大疾病保险。另外按照保险条款2.3项第三款证明我们的基本保险金额是12000.00元，应按保险金额的2倍给付重大疾病保险金24000.00元。2、诊断书、住院病历，证明原告患有慢性肝病，持续性黄疸。此份证据经被告中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司质证认为，对证据真实性无异议，对证明目的有异议，不符合理赔条件，没有满足人寿保险附加康宁人生重大疾病保险条款第九条规定全部四项条件，只满足了两项慢性肝病和持续性黄疸。本院经审理认定事实如下：2008年11月1日，原告白红英在被告处投保人保寿险康宁人生终身寿险和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险，并交纳该两份保险的首次保费共计1078.00元。2008年10月31日，中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司出具了投保人为白红英、被保险人为白红英、受益人为徐雅、徐永强的保险单，保险合同编号为：150002121327008，合同生效日期为2008年11月1日零时，保险合同制作日期为2008年11月3日。人保寿险康宁人生终身寿险和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险的基本保险额均为12000.00元，保险期满日为终身，交费期满日为2028年10月31日。人保寿险康宁人生终身寿险的保险费每年294.00元，人保寿险附加康宁人生重大疾病保险的保险费每年784.00元，两种保险年保费合计1078.00元。人保寿险附加康宁人生重大疾病保险条款第9条约定“慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭必须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。”人保寿险附加康宁人生重大疾病保险条款第2.3条约定“......重大疾病保险若被保险人因遭受意外或自本附加合同生效（或最后复效）之日起（以较迟者为准）二年后因非意外伤害原因，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），我们将按基本保险金额的2倍给付重大疾病保险金，本附加合同终止。”2018年10月20日,白红英到兴安盟人民医院检查，诊断为：胆囊结石伴有急性胆囊炎、黄疸。2018年10月29日，白红英到首都医科大学附属北京世纪坛医院住院，诊断为：黄疸、低蛋白血症、肝功能异常。2019年2月14日，白红英到解放军第三〇二医院检查，最后诊断为肝损害。因被告以原告所患疾病未达到合同约定的重大疾病保险金赔付标准，不予给付该合同项下对应保险金。双方发生纠纷，原告诉至本院。本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，白红英与中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司之间的保险合同依法成立，合法有效。投保人白红英向中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司交纳保险费，中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司应按照约定承担保险责任。中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”2008年11月1日，原告白红英投保的人保寿险附加康宁人生重大疾病保险条款第9条中肝脏疾病的诊断标准和治疗要求系中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司提供的格式合同中的条款，对该疾病的释义和满足条件均进行了严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释。本案中，白红英在保险期限内患有肝损害，且需要随时就诊，符合合同约定的重大疾病中的严重肝脏疾病，应属于所投重大疾病保险的承保范围，中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司应当承担赔付义务。故原告白红英要求中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司赔付重大疾病保险金24000.00元，事实清楚，证据充分，依法应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下:被告中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司于本判决生效后十日内给付原告白红英重大疾病保险金24000.00元。判决生效后立即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费（已减半收取）200.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司兴安中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状五份，并按对方当事人的人数提出副本，向兴安盟中级人民法院在中国农业银行兴安盟分行兴安支行的账户（账号：×××）全额缴纳上诉费，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期间届满之日起二年内向本院申请执行。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行之日起二年内向本院申请执行。审判员 李颖 二〇一九年十一月七日书记员 邓帅附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。