河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终5179号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市川汇区八一路南段东侧福临门嘉苑。负责人：庄森，该公司总经理。委托诉讼代理人：张政杰，该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘源，女，汉族，1998年1月15日生，住郸城县。委托诉讼代理人：杨春华，河南洺水律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称阳光人险周口支公司）因与被上诉人刘源人身保险合同纠纷一案，不服郸城县人民法院（2019）豫1625民初4900号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人阳光人险周口支公司委托诉讼代理人张政杰，被上诉人刘源委托诉讼代理人杨春华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光人险周口支公司上诉请求：1、依法撤销（2019）豫1625民初4900号民事判决，依法改判上诉人不承担责任或发回重审；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院忽略我司提交的重要证据，审理过程偏向被上诉人，判决结果缺乏公正性。我司提交一份2018年7月被保人刘磊在河南省人民医院治疗的病历，病历显示刘磊有高血压史且长期服药，保单生效日是2018年10月1日，刘磊的死亡原因正是情绪激动导致血压升高而猝死。如此重要的证据，一审法院视而不见，做出偏向被上诉方的判决，难以体现司法的公正性。二、一审法院判决依据错误。保险合同是双方真实意思表示，当一方故意隐瞒时，合同成立的法律效力丧失，故我司解除合同的决定应当得到支持。我司告知被上诉人解除合同流程符合法律规定。三、我司将保留追偿代理人损失的权利。本案涉及保险合同的我司代理人是刘磊的妻子李珍，一审法院认定“其对刘磊投保前的身体状况应当有所了解”，李珍身为我司代理人，经常参加公司培训，如果因其自身行为而导致公司受到经济损失，我司将按照公司规定予以处罚。综上所述，一审判决缺乏事实及理由依据，上诉人已对保险条款等尽到明确说明的义务，被上诉人在未提交证据证明其主张的情形下，一审判决进行有违事实及相关法律的判决，对上诉人显失公平。请求贵院以事实为根据，以法律为准绳，查明事实，依法发回重审或改判上诉人不承担保险责任。刘源辩称，一、本案一审认定事实清楚。答辩人在一审中举证证明了答辩人刘源于2018年10月1日为父亲刘磊在上诉人投保险种为××保险，基本保险金额150,000元，核定后的保险费6,645元，受益人为答辩人刘源。本案上诉人与答辩入双方存在保险合同法律关系，被保险人刘磊突然死亡符合保险合同约定的支付保险金的情形，上诉人应当按照保险合同约定承担保险责任，依约支付答辩人保险金150,000元。根据答辩人提交的保险合同第1.2条约定：该合同已经成立并生效。第2.3.4条约定本合同身故保险金由基本身故保险金与附条件的额外给付身故保险金。被保险人刘磊于2019年4月13日死亡，并注销了户口。刘磊死亡时间已经超过该保险合同第2．3条保险责任约定的180天的等待期，等待期后发生保险事故，上诉人承担保险责任。上诉人应当按照保险合同约定支付答辩人基本保险金150,000元。二、一审判决不存在偏向答辩人的情形，一审判决是依据双方的合同约定及法律规定判决，判决结果客观、公正，应当予以维持。一审判决中已经查明上诉人提交的2018年7月份被保险人刘磊在河南省人民医院治疗的病历及2019年4月11日周口市中心医院的病历，在一审判决书第4页注明的很清楚，但是被保险人刘磊是任何死亡及死亡的原因，专业医生都不知道，病历并未写明刘磊死亡原因，刘磊也没有做尸检，上诉人作为保险人员，并非专业的法医，如何得知刘磊死亡原因系高血压引起的，其上诉人称刘磊死亡原因是高血压而猝死没有事实和法律依据，上诉人应当提供证据予以证明，否则属于上诉人的主观推断，刘磊确实发生身故属实，按照保险合同约定，被保险人发生身故就应当支付身故保险金，本案答辩人请求的是身故保险金，××保险金，每个人的身故是必然的，本案双方保险合同约定保险责任有轻症重疾保险金、××保险金、身故保险金，被保险人刘磊的突然身故，符合保险合同约定支付身故保险金的情况。上诉人称，当一方故意隐瞒时，合同成立的法律效力丧失、而拒支付保险金的理由没有事实和法律依据。依法成立的合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，答辩人已经依约交付保险费，上诉人也依约承保，现被保险人发生死亡保险事故，上诉人应严格履行合同约定的义务，承担保险责任。1、答辩人及被保人均没有隐瞒刘磊生前身体状况。答辩人提交的被保险人刘磊生前创办有郸城县小博士幼儿园、刘磊的驾驶证及审验证明，证明刘磊具备有驾驶校车的A2驾驶证，刘磊生前一直驾驶校方的校车接送学生，且每年接受各种审验均正常，被保险人刘磊死亡的前一天还在接送学生，安排好学生、将校方车辆洗好，大量的证据均证明刘磊突发疾病前身体状况良好，不存在投保时隐瞒疾病情形。2、根据《保险法》第十条第一款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定看，投保人及被保险人履行告知义务的前提是保险人询问，投保人才有告知的义务，保险人没有问，投保人就没有告知的义务。上诉人在没有证据证明提前询问的情况下以投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况××。上诉人并没有提供其询问刘磊健康状况的证据，所有投保信息系上诉人公司人员电子填写，上诉人公司调查审核之后，收取了答辩人的保费6,645元，生成保险合同。保险合同已经生效，双方都应当按照合同约定履行义务。三、根据保险法规定，未告知的免责事由对答辩人不产生效力。1、《中华人民共和国保险法》第17条规定：保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。这里所规定的明确说明，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人知晓该条款的真实含义和法律后果。保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明：未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同约定理赔。上诉人并未就本案的免责事由举证证明对答辩人做明确说明。保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。2、从上诉人公司制作的电子投保单健康信息告知项目，在本保险合同的第37页，所谓被保险人的健康问题应有尽有，包括每天吸几根烟、三天内的饮酒量、一周内饮酒量都要明确，否则都可以视为被保险人健康事项未如实告知，上诉人公司出售保险时问被保险人了，未向投保人及被保险人做如实解释，××种类繁多，字体又小，该免责条款上诉人连黑体提示的义务都没有做到，更别提尽到了明确说明，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。故此，该格式化免责条款因上诉人未能尽到明确说明的义务而归于无效，该免责条款对答辫人不产生约束力。四、人身保险合同是射幸合同，答辩人是以被保险人身故而请求的支付身故保险金，××保险金，人的生命必有一死，只是答辩人家庭不幸，父亲刘磊年仅50岁身故，给答辩人的家庭带来极大的痛苦，答辩人身故的原因系突然死亡，不符合保险合同约定的2.6条死亡为给付条件的责任免除情形。上诉人违背基本诚信原则，拒赔保险金毫无道理，只是因为上诉人认为答辩人突发疾病比上诉人预想的提前，上诉人公司仅收了答辩人一年的保费6,645元，对于答辩人的家庭来讲，发生如此大事故，给答辩人带来巨大灾难，虽然上诉人公司的代理人李珍是被保险人刘磊的的妻子，××而投保，刘磊死亡前系郸城县汲水乡博士小学及幼儿园的实际负责人，一直在管理学校，虽然以前住过院，出院后已经痊愈，身体没有异样，投保之前，李珍向公司的经理说过刘磊以前住过院，公司的经理明确告知李珍，公司要严格的审核、调查的，只有审核通过之后才接受答辩人的投保，上诉人自己在调查之后才接受答辩人的投保，并收取保费，合同己经成立并生效，现刘磊突然死亡，是李珍无法预料的，更不存在隐瞒及给公司造成损失的情形。每个人购买保险的目的就在发生意外时，给自己一个保障，现在答辩人面对失去父亲的巨痛，上诉人本按照合同约定应该主动赔偿，现却种种理由拒赔，明显违背基本诚信、违反合同约定。综上，答辩人的父亲已经身故，上诉人应当履行合同约定承担保险责任，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。刘源向一审法院起诉请求：1、判令阳光人险周口支公司支付其保险金150,000元；2、诉讼费由阳光人险周口支公司承担。一审法院认定事实，2018年9月30日，刘源作为投保人在阳光人险周口支公司为被保险人刘磊（系刘源的父亲）投保阳光人寿臻新终身××保险，并于当日以银行转账的方式向阳光人险周口支公司交纳了保险费6,645元，阳光人险周口支公司于2018年10月1日为刘源出具保险单（保险单号：8026000109382708），双方签订了保险合同。该保险单载明：“保险单生效日：2018年10月1日。投保人姓名刘源，证件号码；被保险人姓名刘磊，证件号码412726196811240073。保险计划：××保险，基本保险金额150,000元、核定后的保险费6,645元、保险期间终身、交费期间20年、交费频率年交、保险费合计陆仟陆佰肆拾伍元整（￥6,645元）。身故保险金受益人姓名刘磊”。2019年4月13日，被保险人刘磊因病身故。随后刘源即向阳光人险周口支公司提出了理赔申请，2019年8月1日，阳光人险周口支公司作出理赔决定通知书（赔案号8060000006184338），该通知决定如下：“被保险人刘磊，于2019-04-13因病身故。经核实，发现投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况××。根据保险法及保险相关条款约定，解除8026000109382708号保险合同，不退还保险费，歉难给付保险金”。刘源认为，阳光人险周口支公司拒付保险金的行为违反了保险合同的约定和相关法律规定，诉至法院。另查明，双方签订的保险合同条款载明：“1、您（××）与我们（指阳光人寿保险股份有限公司）订立的合同。1.2合同成立与生效：您提出保险申请，我们同意承保，本合同成立。本合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单后开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。我们自生效日零时起承担本合同约定的保险责任。…2、我们提供的保障：2.1保险期间：本合同的保险期间为终身，自本合同生效日零时起至被保险人身故时止。2.2…。2.3保险责任：在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：…。被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式承担保险责任：2.3.4身故保险金：本合同身故保险金由基本身故保险金与附条件的额外给付身故保险金构成。（1）基本身故保险金：若被保险人身故，我们按照被保险人身故时本合同的基本保险金额给付基本身故保险金，本合同效力终止。…。2.6责任免除：…。9、如实告知：9.1明确说明与如实告知：…。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。我们在合同订立时，已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。…”。阳光人险周口支公司提供的2018年9月30日的电子投保单落款处显示：“代理人李珍（1170046175）、销售机构：河南周口郸城支公司、管理机构名称：河南周口郸城支公司、管理机构代码：86170806”。阳光人险周口支公司提供的2018年10月4日的保险合同签收回执上亦显示：“代理人李珍（1170046175）、销售机构：李国良部、管理机构代码：86170806、管理机构名称：阳光人寿保险股份有限公司河南分公司”。保险代理人李珍与被保险人刘磊原系夫妻关系。上述事实，有刘源提供的保险合同、保险单、刘磊的身份证和户口注销证明、刘磊的驾驶证、郸城县汲水小博士幼儿园的证明、2019年8月5日郸城县洺北办事处永安社区居民委员会证明、理赔结案通知书等，阳光人险周口支公司提供的人身保险投保提示书、保单签收回执、回访录音、臻新重疾条款、2018年7月17日河南省人民医院病历、2019年4月11日周口市中心医院病历、2019年8月1日的理赔决定通知书等证据在卷佐证。一审法院认为，双方所签订的人身保险合同，内容真实、合法，应为有效。当发生保险事故时，保险人应当依照保险合同的约定，在保险责任范围内，对被保险人承担赔偿责任。本案中，刘源于2018年9月30日为被保险人刘磊投保，该保险合同于2018年10月1日生效。自本合同生效之日起至被保险人刘磊于2019年4月13日因病身故，已超过自本合同生效（或最后复效）之日起180天的等待期，属于在等待期后发生的保险事故，阳光人险周口支公司应当按照合同约定承担保险责任。关于阳光人险周口支公司所辩，在双方签订保险合同前，其公司已履行投保提示义务，投保人也在投保书上签字并接受公司电话回访，但由于隐瞒被保人身体状况，导致公司错误承保，且保险合同生效未满两年，公司根据实际情况做出拒绝赔付的理赔决定并解除合同且不退还保险费。经庭审查明，保险代理人李珍与被保险人刘磊原系夫妻关系，其对刘磊投保前的身体状况应当有所了解。该保险代理人的代理行为应视为保险公司的行为，且保险合同中约定：“在合同订立时，已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”。综上，阳光人险周口支公司的上述辩解意见不能成立，法院不予采纳。刘源要求阳光人险周口支公司支付基本身故保险金150,000元的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。刘源自愿承担诉讼费，不违反法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，判决：阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起五日内支付刘源保险金150,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,650元（已减半收取），由刘源自愿承担。二审期间，当事人未提供证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：一、被上诉人是否存在隐瞒病情，××投保情形。二、上诉人就免责条款事项是否履行了明确说明义务及解除合同是否符合法律规定。三、一审判决有无事实和法律依据。第一个焦点：关于被上诉人是否存在隐瞒病情，××投保情形问题。刘磊虽因病住院，但出院后身体状况良好，被上诉人提交有刘磊创办有郸城县小博士幼儿园证明、刘磊驾驶校车的A2驾驶证及审验证明等。上诉人没有提供能证明被上诉人具有隐瞒刘磊生前身体状况，××投保的充分证据。第二个焦点：关于上诉人就免责条款事项是否履行了明确说明义务及解除合同是否符合法律规定问题。上诉人保险代理人李珍与被保险人刘磊原系夫妻关系，应知晓免责条款事项具体条款，为刘磊办理保险合同应视为上诉人就免责条款事项已履行了明确说明义务。一审对此认定不当，本院予以纠正。上诉人解除合同理由是投保人未对被保人刘磊投保前身体健康状况××。根据双方签订的保险合同，没有对被保人投保前身体健康状况××，上诉人解除合同法律依据并不充分。第三个焦点：关于一审判决有无事实和法律依据问题。本案双方所签订的人身保险合同，是双方真实意思表示，合同成立有效。身故保险涉及生命安全，系特别保险险种，应严格按法律规定及合同约定处理。双方合同2.6责任免除中：上诉人不承担给付身故保险金的责任条款，并未有投保人如实告知义务及其他约定；本案被保险人刘磊死亡原因亦不属于该责任免除条款的事项。上诉人应当依照保险合同的约定，在保险责任范围内，对被保险人承担赔偿责任。一审判决虽部分事实认定不当，但对主要事实认定、判决结果均有事实和法律依据。综上所述，阳光人险周口支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,300元，由阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇一九年十一月二十五日法官助理何琼琼书记员刘鑫永