湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂08民终1137号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地荆门市东宝区白云大道**（碧水丽园）综合楼幢**，统一社会信用代码91420800777574134E。代表人：孙娜，总经理。委托诉讼代理人：顾思，男，1986年1月27日出生，住荆门市东宝区，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：肖宝平，男，1963年8月17日出生，住湖北省仙桃市。委托诉讼代理人：彭飞，湖北京中金律师事务所律师。委托诉讼代理人：詹军阳，湖北京中金律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称大地财保公司）因与被上诉人肖宝平人身保险合同纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2019）鄂0802民初1297号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日受理后，依法组成合议庭，于2019年10月28日对双方进行了询问。上诉人大地财保公司的委托诉讼代理人顾思，被上诉人肖宝平及其委托诉讼代理人彭飞、詹军阳，到庭参加询问。经合议庭评议，本案现已审理终结。大地财保公司上诉请求：判令大地财保公司仅赔付4396.38元。事实和理由：一、大地财保公司一审提交的投保单虽是复印件，但其内容与肖宝平提交的保险单一致，因此应可确认投保单的真实性。在该投保单“投保人声明”一栏，投保人湖北鼎间家具有限公司（以下简称鼎间公司）盖章确认保险人对保险条款内容进行了明确说明。肖宝平持有的保险单亦明确记载了保险项目及限额，且特别约定赔付标准及计算方式。因此，一审法院认定大地财保公司未就保险条款中的伤残鉴定标准向投保人履行明确告知义务错误。二、一审法院判令大地财保公司赔付鉴定费错误，鉴定费并不在保险赔付范围内。肖宝平答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1、一审判决客观真实，肖宝平及投保人均未取得投保单，且大地财保公司在一审中没有提交投保单原件，无法核实其提交的复印件的真实性，即便投保单真实存在，投保单内容也是事先批量制作完成的格式条款，从中无法看出大地财保公司对投保单内容进行了足以引起投保人重视的提示。且投保人实际未取得保险合同条款及人身保险伤残评定标准，大地财保公司更未对以上条款及标准进行详细解释说明。2、保险单的特别约定条款属于免责条款，大地财保公司未对免责条款进行详细解释说明，该免责条款对投保人及被保险人无效，大地财保公司应该按照人身损害赔偿标准对肖宝平的伤残进行赔偿。3、一审判决判定大地财保公司承担鉴定费损失有法律依据。肖宝平向一审法院起诉请求：大地财保公司支付保险赔偿金88581.38元。庭审中，肖宝平因残疾赔偿金计算标准发生变化，变更诉请为要求大地财保公司支付保险赔偿金93713.38元。一审法院认定：肖宝平系城镇居民，原为鼎间公司家具制造工人。2018年3月20日，鼎间公司以肖宝平等人为被保险人在大地财保公司投保了大地团体人身意外伤害保险，包含每人保额为30万元的意外伤害险，每人保额为3万元的意外医疗险，每日90元的意外住院补贴。2018年7月3日，肖宝平左手被切割受伤，住院治疗8天，支出医疗费4570.38元，出院医嘱记载：注意休息，加强营养，一月内避免剧烈活动。肖宝平的伤情按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为十级伤残，其为此支出鉴定费840元。另查明，肖宝平所持有的《大地团体人身意外伤害保险单》的特别约定载明：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T00832013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。每次补贴限90天，累计不超过180天。每次事故免赔3天。”大地财保公司未向投保人鼎间公司送达保险单所约定使用的保险条款及《人身保险伤残评定标准》。还查明，2019年度湖北省城镇居民人均可支配收入为34455元/年。一审法院认为，鼎间公司与大地财保公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的禁止性规定，合同依法成立并生效，双方均应按照合同约定履行义务。现鼎间公司所保险的被保险人肖宝平在工作中意外受伤，符合保险合同约定的理赔条件，大地财保公司理应支付保险赔偿金。本案的法律争点为：一、肖宝平的意外伤害保险金应否按照《人身保险伤残评定标准》及保险单特别约定条款进行赔付。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中，大地财保公司仅在保险单的特别约定中对适用《人身保险伤残评定标准》进行了表述，但未向投保人送达保险条款及《人身保险伤残评定标准》。根据大地财保公司提供的《人身保险伤残评定标准》，该标准界定了意外伤残的保险责任标准及范围，但相较社会上及常人所理解的评残标准缩小了人身残疾的范围，故该标准是对本案中保险责任范围的缩小，其实是免责条款。故因大地财保公司未向投保人送达属于免责条款的《人身保险伤残评定标准》，该标准对投保人及被保险人不产生效力。对于保险单的特别约定条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法解释（二））第九条的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，案涉条款约定了按照伤残程度级别对应的比例给付保险金，约定了对医疗费及住院补贴在扣除免赔部分后的赔偿方法，故亦属于免责条款。再根据保险法解释（二）第十一条第一款的规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，从保险单来看，大地财保公司并未对特别约定条款作出足以引起投保人注意的提示，亦未对该条款进行明确说明，故特别约定条款亦不对投保人及被保险人产生约束力。二、大地财保公司应否赔偿肖宝平误工费、营养费、交通费、精神抚慰金肖宝平所持保险单载明的保险责任为意外伤害、意外医疗、意外住院补贴，从文义上并不能看出大地财保公司应赔偿被保险人因意外伤害所致的所有损失这一含义，且意外伤害的所有损失、意外医疗的所有损失、意外住院补贴的所有损失三者从逻辑外延上讲存在包含关系，即意外伤害的所有损失包含意外医疗，意外医疗的所有损失包含意外住院补贴，若应赔偿因意外伤害造成的所有损失，则无需单列三项保险责任。故肖宝平所主张的误工费、营养费、交通费、精神抚慰金没有合同依据，不属于大地财保公司赔偿范围。三、大地财保公司应否赔偿肖宝平鉴定费。根据保险法第六十四条的规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，肖宝平为确定损失程度所支付的鉴定费，应由大地财保公司承担。关于大地财保公司主张扣除非医保用药的意见，因大地财保公司未举证证明已经将相关免责条款明确告知了肖宝平，亦未举证证明非医保用药的金额，对该意见不予采纳。综上，大地财保公司应该赔偿肖宝平受伤致残的意外伤害保险金68910元（34455元/年×20年×10%）、意外医疗保险金4570.38元、意外住院补贴720元（90元/天×8天）、鉴定费840元，共计75040.38元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第一款之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司荆门中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿肖宝平保险金75040.38元；二、驳回肖宝平的其他诉讼请求。如未按该判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2142元，减半收取1071元，由肖宝平负担221元，中国大地财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担850元。二审中，双方间的事实争议为：订立保险合同时，大地财保公司是否向投保人鼎间公司送达了保险条款和人身保险伤残评定标准。大地财保公司主张投保时，其向投保人送达了保险条款和人身保险伤残评定标准，证据为其一审提交的投保单。且其提出投保单虽是复印件，但投保单中关于保险责任金额、险种名称及特别约定的内容，与保险单记载一致，因此投保单的真实性应可确认。肖宝平对此不予认可。其认为投保单上部分内容与保险单记载一致，不能作为确认投保单真实性的依据，不排除大地财保公司为达到其证明目的而将保险单相关内容复制于投保单中。据其向投保人了解得知，投保人除保险单外并未收到过任何条款及提示说明。经审查，大地财保公司提交的投保单投保人声明一栏中仅记载“大地财保公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人”，并未提及人身保险伤残评定标准。且大地财保公司理应持有投保单原件，但其未向本院提交。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条规定：“下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：……（四）无法与原件、原物核对的复印件、复制品。”据此，在投保单未记载保险公司提供了人身保险伤残评定标准，且大地财保公司不提交原件的情形下，仅凭该投保单复印件，不能认定订立合同时大地财保公司向投保人提供了保险条款和人身保险伤残评定标准。至于大地财保公司提出的投保单对保险险种及金额的记载与保险单一致的事实，不足以成为认定该复印件全部内容均属实的依据，更何况即便投保单属实，其上也没有保险人提供人身保险伤残评定标准的记载。因此对大地财保公司的上诉理由，不予采纳。二审查明，原判认定事实属实。本院认为，双方二审争议为：1、订立保险合同时，大地财保公司是否就保险单中的特别约定履行了提示和明确说明义务；2、鉴定费应否由大地财保公司承担。（1）是否就特别约定履行提示和明确说明义务保险单特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T00832013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。每次补贴限90天，累计不超过180天。每次事故免赔3天。对于提示和明确说明义务的履行，保险法解释（二）第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”具体到本案，首先，对于保险单中的特别约定，保险人并未以可引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志进行提示，且未将人身保险伤残评定标准送达给投保人。其次，保险单中也无投保人确认保险人履行了明确说明义务的记载。基于此，对大地财保公司主张的其就保险单中的特别约定履行了提示和明确说明义务的上诉理由，不能予以采纳。（1）鉴定费的承担大地财保公司以鉴定费不属合同约定的赔付范围为由，拒绝承担该费用。保险法第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”肖宝平对其伤情进行鉴定，是为确定其损失程度，其因此支付的费用，根据保险法第六十四条的规定，有权要求保险人承担。综上，大地财保公司的上诉理由不能成立。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1566元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 俊审判员 马晶晶审判员 王小云二〇一九年十一月二十八日法官助理郭庆雪书记员刘晖