山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终7930号上诉人（原审原告）：山东沂南农村商业股份有限公司，住所地山东省沂南县朝阳路**。法定代表人：陈效中，董事长。委托诉讼代理人：戚春生，该公司职工。委托诉讼代理人：祝宝伦，山东同力律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司，，住所地山东省济南市历下区文化东路**七星吉祥大厦****负责人：陈畅，总经理。委托诉讼代理人：张守明，男，1987年3月11日生，该公司职工。上诉人山东沂南农村商业股份有限公司（以下简称沂南农村商业银行）因与被上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安养老保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省沂南县人民法院（2019）鲁1321民初2821号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。沂南农村商业银行上诉请求：1.撤销（2019）鲁1321民初2811号民事判决，改判被上诉人支付身故保险金30万元以及利息或者发回重审；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。1、一审认定上诉人没有提交证据证明被保险人蒋庆华系意外死亡，驳回上诉人的诉讼请求是错误的。在一审庭审过程中，上诉人已经提供蒋庆华的病历以及证人证言。出庭证人证明了蒋庆华平日身体××事发当时，蒋庆华系在卸煤时，从车上意外跌伤。其病历以及医院的出诊证明，不但证明了蒋庆华受伤的原因，而且证实其死亡的原因系呼吸心脏骤停，并没有确诊死亡原因为疾病导致。既然蒋庆华的死亡原因不能确诊为疾病所致，结合本案的其他证据，能充分认定蒋庆华的死亡原因就是意外死亡。2、蒋庆华投保的两份保险，被上诉人与上诉人约定的是投保的身故保险和意外伤残保险。在本案中，案外人蒋庆华已经在合同期限内身故，按照约定，被上诉人应当承担保险责任，按照约定支付保险金以及利息。3、案外人蒋庆华向上诉人处贷款30万元，支付了一万一千元的利息。剩余的利息以及本金至今未付。故上诉人要求支付本金30万元以及利息，符合法律规定。二、一审判决适用法律错误。一审法院已经查明，案外人蒋庆华系自卸煤车上以外跌伤，而上诉人也提供了其他证据，充分证明蒋庆华已经意外死亡。而被上诉人答辩时，称蒋庆华的死亡原因不属于意外，应当由被上诉人提供证据证实。但是一审中，并没有证据证明蒋庆华死于疾病。二审调查时补充如下理由：即使认定被保险人意外死亡证据不足，保险公司也未提供任何证据来证明被保险人系自身疾病死亡，上诉人与被上诉人之间对涉案事故是××因素存在争议，被保险人死亡系由承保事故或者非承保事故难以确定，上诉人主张被保险人系意外死亡，被上诉人对此不予认可，双方均未能提交新的证据，因此根据保险法解释三第二十五条规定，本案被上诉人应当按照相应比例予以赔偿。平安养老保险公司辩称，被保险人蒋庆华20180年11月13日15时左右，在卸煤炭时从车上跌落，自称摔伤腿部；15时32分经辛集镇库沟卫生院X光片检查未见异常。回家后于18时27分入住沂南县中医院检查，CT检查仍未见异常；19时42分入沂南县人民医院，于21时32分死亡。被保险人蒋庆华病历中没有任何外伤的记载，其主张被保险人腹痛同时在死亡原因中注明，该描述证明抢救医院对被保险人死亡原因均没有意外的诊断和描述，被保险人意外死亡的证据明显不足；被保险人有××史，死亡诊断中也有高血压的原因，属于被保险人自身引起的死亡，不是意外事故，不能认定为意外死亡。并且事故发生后第一受益人、第二受益人均未向我司报案，由此导致事故无法查明责任在上诉人方。综上，一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。沂南农村商业银行向一审法院起诉请求：1.判令被告支付借款人意外伤害保险金30万元及利息；2.判令被告承担本案全部费用。一审法院认定事实：案外人蒋庆华分别于2018年6月14日、2018年6月20日，在原告沂南农村商业银行借款20万元、10万元，借款年利率为11.31%，借款期限为1年，逾期利率为加罚50%。在签订借款合同的同时，案外人蒋庆华在被告平安养老保险公司投保了平安借款意外伤害保险两份，保险期间分别自2018年6月14日起至2019年6月13日止、2018年6月20日起至2019年6月19日止。按照合同约定：在保险期内，被保险人因遭受意外事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故，本公司按其意外伤害保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。并约定本保险第一受益人为原告。合同还对意外事故进行了释义：意外事故是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。案外人蒋庆华，1971年11月4日出生，经营煤炭生意。2018年10月13日下午15时左右，在卸煤时从车上意外跌落，自称摔伤腿部，疼痛难忍，当时腿不能走动了。15时32分，经沂南县辛集镇库沟卫生院X光片检查，未见异常。回家后仍然疼痛不止，于18时27分，入沂南县中医院检查，CT检查未见异常。于19时42分，入沂南县人民医院，21时32分死亡。医院记录显示：死亡原因为呼吸心跳骤停。死亡诊断：1、呼吸心跳骤停。2、腹痛原因待查（××？）3、××。一审法院认为，案外人蒋庆华与被告平安养老保险公司签订的人身意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，该合同合法有效，一审法院予以采信。原告沂南农村商业银行作为该保险合同的第一受益人，行使诉讼权利符合法律规定。本案争议的焦点是被保险人蒋庆华是否是意外死亡，原告主张系意外死亡，但未能提供证据予以证实。原告提交的证据中，相关医院不能确定被保险人蒋庆华的死因，亦未进行法医鉴定确定其死亡与本案具有关联性，故原告的诉讼请求，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告山东沂南农村商业银行股份有限公司的诉讼请求。案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告山东沂南农村商业银行股份有限公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。沂南农村商业银行提交如下证据：证据一、临沂金成司法鉴定所所作出的司法鉴定意见书一份。该鉴定意见书载明，根据蒋庆华病历及案情，存在腹主动脉夹层破裂，其死亡原因可能系腹主动脉夹层出血所导致，不排除与外伤之间的因果关系。该鉴定系在一审结案后由被保险人蒋庆华的妻子崔广松委托鉴定作出，故在二审中提交。证据二、沂南县人民医院于2018年10月17日关于蒋庆华死亡病例讨论记录一份，在该讨论意见中载明：不排除主动脉间层破裂导致死亡的可能，与证据一能够相互印证。一审中未提交该证据的原因是：××例的正常内容，一般不给复印。平安养老保险公司质证意见：对证据一的证明目的有异议。一、该证据应在一审时提供，对于一审应提交而未提交、举证不能的责任应由上诉人承担。二、该鉴定书系根据医院病历，在被保险人2018年10月13日死亡之后，于2019年11月15日、在被保险人死亡一年后作出，对其证明效力不予认可。三、该鉴定意见书显示内容与沂南县人民医院的死亡诊断原因存在矛盾，与实际情况不符。四、该司法鉴定意见书分析说明中显示原因可能系腹主动脉夹层破裂出血所致，该鉴定书仅是推断，应以医院的死亡诊断证明为准。对证据二的证明目的有异议。一、该证据应在一审时提供，并非二审中新证据，对于一审应提交而未提交、举证不能的责任应由上诉人承担。二、××患者既往××史，不规律服药，血压控制不祥，××的原因，因此被保险人死亡系其自身原因导致。三、××例在死亡诊断中明确腹痛原因待查，主动脉夹层后面是？号，表明腹痛原因仍是不确定，仅是一种推断。本院认为，根据保险纠纷举证责任分配原则，被保险人死亡原因是否属于保险事故，应由保险受益人承担举证责任。本案中，第二受益人（××）受其认知能力所限，未能在第一时间对死亡原因是否属于意外死亡，作出进一步诊断或鉴定；而第一受益人因未能在被保险人死亡第一时间知悉死亡的事实，错过申请进一步诊断或鉴定的时机。在举证责任及证明力标准超出当事人预期的情况下，××例讨论记录的行为，属于补强证据的情形，故上诉人对一审期间未提交上述证据的说明有一定合理性，其二审中提交证据的行为亦不应属于一审期间故意或重大过失不提交或错误提交证据的情形。因被上诉人对上述证据的真实性、合法性未提出异议，本院对上述证据予以采信。对上述证据的证明力及是否能达到证明目的，将在“本院认为”部分一并予以阐述。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明：2018年10月13日15时许，被保险人蒋庆华在卸煤时从车上意外跌落后，于15时32分，经沂南县辛集镇库沟卫生院作右侧股骨正侧位X光片检查，未见异常。同日18时20分入沂南县中医院诊治，门诊病历记录：腹痛3小时，3小时前从车上坠落，出现右下肢痛及上腹部痛。于是18时27分作上腹部CT扫描（肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺），CT诊断结论：上腹部CT平扫未见明显异常。沂南县中医院门诊诊断：腹痛原因待查，腹主动脉夹层破裂（外伤性），建议转县人民医院治疗。当日19时42分，入沂南县人民医院诊治。作下腹部彩超检查，彩超诊断提示：阑尾略大声像表现。该院初步诊断：1、腹痛原因待查（××？）2、××。该院作外科常规护理，急查血常规、凝血全项、生化四项、血淀粉酶检查，给予护胃、解痉及对症处理。19时55分，蒋庆华突然出现恶心呕吐、随后出现意识丧失、呼之不应，立即给予吸氧，查体皮肤花斑样改变，瞳孔对光反射迟钝。该院作出“目前诊断”：1、腹痛原因待查（××？），2、××。于19时42分紧急转入ICU病房抢救治疗，进行胸外心脏按压、开放气道、呼吸机辅助呼吸，并给予肾上腺素等血管活性药物；ICU护理常规、特级护理，持续抢救65分钟，心电图仍示直线波形，抢救不成功。该院诊断：于21时32分临床死亡。死亡后未作尸体解剖及死亡原因的进一步诊断或鉴定。2018年10月17日，××例讨论，讨论小结意见记载：1、急腹症入院。2、入院后短时间内出现呼吸心跳停止，抢救未成功，失去明确诊断及进一步治疗机会。3、气管插管，呼吸机治疗。4、行心肺复苏术。5、不能排除主动脉夹层破裂死亡可能。死亡诊断：1、呼吸心跳骤停。2、腹痛原因待查（××？）3、××。死亡原因：呼吸心跳骤停。2018年11月15日，经争议保险合同第二受益人之一、被保险人蒋庆华之妻崔广松申请，临沂金成法医司法鉴定所作出“金成司鉴所[2019]临鉴字第773号”司法鉴定意见书，该意见书分析载明：根据案情（有外伤史），结合病历（腹痛），诊断：腹腔主动脉动夹层破裂，分析认为，被鉴定人外伤后经医院救治6小时左右，突然呼吸心跳骤停，其原因可能系腹腔主动脉动夹层破裂出血所致，腹腔主动脉动夹层出血，不排除与外伤之间存在因果关系。鉴定意见：被鉴定人蒋庆华外伤6小时后死亡，其死亡原因不排与外伤之间存在因果关系。本院认为，本案争议焦点为：被保险人蒋庆华是否属于意外死亡。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”根据上述法律规定和民事诉讼举证责任分配原则，被保险人或者受益人向保险公司申请理赔，须对保险事故发生承担举证责任；保险人根据免责条款拒赔的，需要对免责事由的存在承担举证责任。对于导致损失的事故究竟是承保事故还是非承保事故、是承保事故还是免责事由无法确认的，可以根据比例原则判决保险人按照比例承担责任。本案中，被保险人蒋庆华从车上坠落后，经医院救治6小时左右死亡。医院死亡诊断：1、呼吸心跳骤停。2、腹痛原因待查（××？）3、××。鉴定机构鉴定意见：被鉴定人蒋庆华外伤6小时后死亡，其死亡原因不排除与外伤之间存在因果关系。××例讨论意见亦表明，不能排除主动脉夹层破裂死亡可能。根据上述事实，本案应属于承保事故与非承保事故、承保事故与免责事由存在争议的情形。根据一、二审查明的事实及本院对证据的分析，被保险人蒋庆华因意外坠落，导致腹腔主动脉动夹层破裂出血，进而导致死亡的可能性较大，但亦不能完全排除其他非外伤原因导致死亡的可能。本案第一受益人及第二受益人未能在第一时间申请鉴定，导致被保险人死亡原因存疑，应负一定责任。根据近因原则和比例原则，本院酌定：被上诉人平安养老保险公司应按70%比例承担赔偿责任为宜。因蒋庆华与平安养老保险公司所签认人身意外伤害保险合同保额共计30万元，故对上诉人沂南农村商业银行关于支付拖欠利息的请求不予支持。综上所述，上诉人沂南农村商业银行的上诉请求部分成立；一审判决认定事实不清，适用法律错误。本院依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山东省沂南县人民法院（2019）鲁1321民初2821号民事判决；二、被上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司于接到本判决书十日内支付上诉人山东沂南农村商业股份有限公司保险理赔款21万元。三、驳回上诉人山东沂南农村商业股份有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5800元，减半收取2900元，由上诉人山东沂南农村商业银行股份有限公司负担870元，由被上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担2030元；二审案件受理费5800元，由上诉人山东沂南农村商业银行股份有限公司负担1740元，由被上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担4060元。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇一九年十一月二十一日书记员  张 寒