河北省廊坊市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀10民终4940号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司廊坊分公司，住所地廊坊市广阳区广阳道**建业大厦。负责人：刘永波，总经理。被上诉人（原审原告）：苏金杰，男，1998年12月11日出生，汉族，住河北省廊坊市安次区。上诉人中国人寿保险股份有限公司廊坊分公司（以下简称人寿廊坊分公司）因与被上诉人苏金杰意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省廊坊市广阳区人民法院（2018）冀1003民初4392号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司廊坊分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审，一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决上诉人支付被上诉人保险金74529.04元，属于事实并未查清，证据不足，适用法律错误。一审判决认可了被上诉人在本案中并未构成伤残等级，故不能认定出现了应支付意外伤害保险金的情形；上诉人出售该类保险合同一直是在网页明示，当事人只要具备完全民事行为能力，都会仔细阅读，且《国寿绿舟意外伤害保险（2013）利益条款》第四条第二项并不是“免责条款”而是“赔付标准”。第五条免责条款已用黑体标注，保险人对于保险责任已尽到明示说明义务。投保人在激活电子保单的过程中，需输入投保人和被保险人相关信息才可进入缴费环节，网页会进行多次告知，如不符合投保条件，电子保单不会生效。保险法司法解释规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。二、被上诉人提供的证据并不充分。被上诉人主张的费用过高，误工费中只有公司开具的证明，被上诉人并未提供劳动合同及缴税证明，上诉人对其误工费不予认可。苏金杰答辩称，被上诉人所投保的人身意外伤害保险，系被上诉人父亲代为购买，购买时，被上诉人并不知情，即上诉人并没有向被上诉人说明过包括限制、免除保险公司责任在内的任何条款，所以该保险合同中限制免除保险公司责任的条款对被上诉人不产生法律效力。被上诉人投保的保险险种为人身意外伤害保险，是指对被投保人遭受意外伤害给予保险赔偿。依据保险法的规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的保险，人身意外伤害保险的保险范围应当包括被保险人自遭受意外伤害之日起造成的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食费、营养费、死亡赔偿金等全部人身和财产损失。上诉人在办理被上诉人投保过程中违反法律规定的程序，在没有通知本人并获得本人确认的情况下订立保险合同，其不能将自己的违反法律后果强加给被上诉人，应当承担其违法的法律后果。依据保险法第三十四条的规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。具体到本案，投保时，被上诉人本人并不知情，上诉人也没有提示或说明该保险是以死亡为给付条件的保险，故被上诉人有理由确信意外伤害保险额是包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食费、营养费、死亡赔偿金等。上诉人提供的合同为格式条款，双方对合同条款有争议且有两种以上解释时，依法应当作出对被上诉人有力的解释。上诉人提供的合同所用字号为八号字，一般人很难看清，加之被上诉人父亲文化程度低，既看不清合同条款，更无法准确理解生涩专业术语。综上，中国人寿保险股份有限公司廊坊分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。苏金杰向一审法院起诉请求：判决被告给付我意外伤害保险金38429.72元、住院伙食补助费1000.00元、营养费4500.00元、误工费25419.32元、护理费4500.00元、司法鉴定费680.00元。一审法院认定事实：原告苏金杰在被告人寿廊坊分公司投保“国寿相伴卡”两份，保险期间均为2017年6月18日至2018年6与17日，该两份“国寿相伴卡”均载明：国寿相伴卡采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，每份国寿相伴卡的意外伤害保险金额10万元、意外伤害医疗保险金额1万元、意外伤害住院日定额给付金额每日30元。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》中保险责任第二项约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”2018年1月10日22时30分，原告苏金杰驾驶电动自行车沿堂二里格达村南北公路由南向北行驶，与路边的电线杆相撞，发生交通事故。事故发生后，原告苏金杰至天津市第一中心医院急诊后住院治疗，共住院10天，花费医疗费59029.72元。经安次司法医学鉴定中心鉴定，按《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014规定进行评定，原告误工期120日、护理期30日、营养期90日。原告支出鉴定费680.00元。被告人寿廊坊分公司于2018年5月9日给付原告20600.00元的意外伤害保险金。上述事实有：原、被告陈述；原告在被告处所购“国寿相伴卡”两张；霸州市公安局交通警察大队所作第1310810201800445号《道路交通事故认定书》一份；天津市第一中心医院出具的住院病历及门诊收费票据、自费缴费凭证、自费挂号凭证、检查费票据；安次司法医学鉴定中心出具的《司法医学鉴定意见书》；被告中国人寿保险股份有限公司理赔医疗费用分割单；原告苏金杰中国银行交易流水明细清单可证。一审法院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告苏金杰在被告处购买国寿相伴卡后，双方即形成了保险合同关系。现原告在保险期限内发生道路交通事故导致意外受伤，被告应当依照法律规定及合同约定予以赔偿。保险合同中《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》保险责任第二项约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”根据该条款的约定，本案原告虽遭遇意外伤害，但并没有证据证明因该意外伤害导致身体伤残，故不能认定出现了应支付意外伤害保险金的情形，被告不应对此进行支付。但《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案被告人寿廊坊分公司采用的是格式条款，该《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》保险责任第二项的约定属于限制、免除保险公司责任的条款，应在签订合同时向投保人说明，现被告未提供证据证明该保险内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，应视为被告未做提示和明确说明，故该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。本案原、被告就合同中约定的“意外伤害保险金额10万”存在不同解释，原告解释为遭受意外伤害即享有10万元保险金额，被告解释为被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，按照伤残等级给付所对应比例的伤残保险金。通常理解“意外伤害保险金额”是指被保险人遭受了意外伤害，若要求遭受意外伤害并导致身体伤残，应命名为“意外伤残保险金额”。故本案应采用原告对“意外伤害保险金额10万”的解释。被告应向原告支付医疗费59029.72元、住院伙食补助费1000.00元（100元/天x10天）、营养费4500.00元（50元/天x90天）、误工费25419.32元（6354.83元/月x4个月）、护理费4500.00元（150元/天x30天）、鉴定费680.00元，共计95129.04元，减去被告曾向原告支付的20600.00元，现被告还应向原告支付74529.04元。综上，原告的诉讼证据充分，请求合理合法，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司廊坊分公司向原告苏金杰支付保险金74529.04元。在本判决生效后七日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费760.00元，减半收取380.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司廊坊分公司负担。在本判决生效后七日内交纳。二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院认为，被上诉人的父亲为被上诉人在上诉人处购买两份国寿相伴卡，双方形成保险合同关系，双方均应按合同约定履行义务。被上诉人缴纳了保险费金额，履行合同义务，被上诉人在保险期内发生意外伤害，上诉人应按保险合同约定承担保险赔偿责任。双方约定在保险期间内，保险责任：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”一审法院认为该条款为限制、免责条款，保险公司未尽提示注意义务，该条款不产生效力，判令上诉人保险公司赔偿被上诉人医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食费、营养费、死亡赔偿金等全部人身和财产损失，一审判决不符合双方保险合同的约定，也无法律依据，应予纠正。本院认为，案涉保险合同第四条中的“保险责任”是合同双方当事人对人身保险如何进行赔偿约定的赔偿标准，不应当认定为免除保险人责任的格式条款。上诉人在被上诉人发生意外之后，按约定了赔付了被上诉人医疗费2万元及意外伤害住院定额赔付金600元，共计20600元，已履行了赔付义务。被上诉人起诉要求上诉人赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食费、营养费、死亡赔偿金等全部人身和财产损失，无法律依据，应予驳回。综上所述，中国人寿保险股份有限公司廊坊分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销河北省廊坊市广阳区人民法院（2018）冀1003民初4392号民事判决；二、驳回苏金杰的诉讼请求。一审案件受理费760元减半收取380元由苏金杰负担，由二审案件受理费1663元，由苏金杰负担。本判决为终审判决。审判长 张 欣审判员 史纪红审判员 李成佳二〇一九年十一月二十日法官助理丁宗发书记员孙帅