新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民事判决书（2019）新23民终1659号上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司。法定代表人：李军。委托诉讼代理人：李宏，北京华泰（乌鲁木齐）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司。法定代表人：刘轶全，该公司董事长。委托诉讼代理人：雷琪，新疆新蓝天律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司（以下简称农商银行）人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区呼图壁县人民法院（2019）新2323民初1376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月24日立案后，依法组成合议庭，于2019年10月16日公开开庭进行了审理。上诉人新华保险公司的委托诉讼代理人李宏，被上诉人农商银行的委托诉讼代理人雷琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审的诉讼请求。事实和理由：一、被上诉人作为人身保险合同的第一受益人，只受益投保人投保的主险，本案投保主险为意外伤害身故或残疾造成，而本案投保人赵岩峰系疾病猝死，不属于意外伤害身故或残疾，故不属于保险合同约定的赔偿范围。二、根据上诉人与死者赵岩峰签订的附加险《借贷安心A款定期寿险》中第五条约定的拒保情况的第二项约定：投保人心脏疾病、高血压或胆固醇升高，（g）蛋白尿或肾脏等疾病，上诉人不承担保险责任。在签订保险合同之前上诉人除口头告知投保人上述内容外，还在该合同的特别条款再次做出特别提示约定。三、赵岩峰合同签订时间是2017年11月30日，后于2018年8月5日猝死。根据死亡医学证明（推断）书及户口注销说明证明，赵岩峰的死亡原因是猝死。上诉人从呼图壁县中医医院调取的赵岩峰病历，显示赵岩峰2014年12月10日至2014年12月16入院诊断结果及出院诊断结果为：1.2型糖尿病；2.返流性食管炎；3.高血脂症。赵岩峰2016年9月2日至2016年10月1日入院及出院诊断结果为：1.2型糖尿病；2.高血脂症；3.脂肪肝。赵岩峰在投保时对上诉人隐瞒了自己的病情。因此上诉人不应承担保险赔付义务。本案被上诉人虽为合同的第一受益人，但对于投保人的上述过错，被上诉人应承担保险免赔的法律后果。农商银行辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本案保险单对投保险种等做出了明确约定，投保人在保险期内死亡，属于理赔范围，上诉人提出没有履行告知义务，拒绝赔付是不正确的，投保人向上诉人告知事由应该由上诉人询问决定，不存在投保人未如实告知事实。上诉人签订合同时，并未对投保人进行过往病史询问，投保人不存在隐瞒。农商银行向一审法院起诉请求：判令被告新华保险公司按照保险合同约定立即赔付本金150000元，利息15000元，合计165000元，赔付因保险公司自身原因产生的贷款利息直至赔付之日为止，截至2019年4月11日利息，6573.87元，合计171573.87元（利息算至2019年4月11日）。一审法院认定事实：2017年11月30日借款人赵岩峰在原告处贷款150000元，约定2018年11月29日全部归还，并于同日借款人赵岩峰（投保人）与被告签订借贷安心意外伤害保险及附加借贷安心定期寿险（疾病身故保险），保险金额合计为165000元，保险期间为2017年12月1日至2018年11月30日。按照合同约定，第一受益人为新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司，第二受益人为投保人赵岩峰的法定继承人。后投保人赵岩峰于2018年8月5日猝死，死亡当日向新华保险公司报案并提供证明资料。原告多次就保险理赔一事与被告协商，被告新华保险公司以合同约定的责任免除事项拒绝理赔。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，当事人应遵循诚实信用原则，按照合同约定履行合同。本案属人身保险合同，投保人赵岩峰在被告新华保险公司投保借贷安心意外伤害保险及附加借贷安心定期寿险（疾病身故保险），并交纳保险费900元，保险合同成立并生效。根据保险合同约定：身故保险金第一顺序受益人为农商银行，保险金为165000元。赵岩峰于2018年8月5日猝死，该事故发生在保险期内，属于保险合同约定的保险事故。被告新华保险公司提出因赵岩峰系猝死，该事由不属于保险公司理赔范畴的抗辩意见，首先，被告新华保险公司采用格式条款的形式与赵岩峰订立保险合同，其应当向投保人赵岩峰说明合同中的内容，尤其要对合同中免除保险人责任条款的内容进行详细的说明和提示，并就提示、说明行为承担举证责任。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。但基于保险人与投保人订立保险合同时的特殊地位，投保人履行告知义务的方式并非主动告知，而是基于保险人的询问，被告新华保险公司应当就该条款向投保人做详尽的说明和询问，但被告新华保险公司在与赵岩峰订立保险合同时未要求投保人赵岩峰向其提交体检报告，也未举证证明其向投保人进行了询问，而作为投保人的赵岩峰对哪些事项应当告知投保人或足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费的情况并不清楚，其向保险人告知事项的范围应当根据保险人的询问而确定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告新华保险公司仅在保险单中部位置列明免除保险人责任的内容，仅能从形式上证明免责条款提示说明义务的履行，但对于足以影响保险人同意承保的重大事项的询问如是否患有心脏疾病及心脏异常的询问并未提交证据证明。故该免责条款因保险人被告新华保险公司未向投保人赵岩峰尽到说明义务而不产生效力。综上，一审法院对被告新华保险公司提出的上述抗辩意见不予采信。被告新华保险公司应当按照保险合同的约定向受益人即原告农商行支付保险理赔款165000元。被告新华保险公司又提出其与原告存在保险兼业代理合同关系，原告将三个法律关系混为一谈不符合法律规定，经查明后认为，该保险兼业代理合同系被告与原告之间产生的委托法律关系，只要委托人以委托人名义实施的行为在委托权限范围内，应由委托人承担其法律后果。且该委托关系与本案的保险合同关系不属同一法律关系，故对被告抗辩意见不予采纳。关于原告主张因被告拒赔产生的贷款利息，一审法院认为，直至原告起诉前，被告未明确表示拒绝理赔，故不存在承担贷款利息的问题，对原告的该项诉讼请求，一审法院不予支持。判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司于本判决生效后三日内向原告新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司赔付165000元；二、驳回原告新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明事实与一审法院查明事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为赵岩峰疾病猝死是否属于新华保险公司的理赔范围。新华保险公司上诉称投保人赵岩峰系疾病猝死，不属于保险合同约定的赔偿范围，并且赵岩峰在投保时隐瞒了病情，保险公司不应承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。新华保险公司在与赵岩峰订立保险合同时未要求投保人赵岩峰向其提交体检报告，未举证证明其向投保人进行了询问，新华保险公司也未举证证实其就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，赵岩峰存在故意隐瞒有关情况。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。新华保险公司采用格式条款的形式与赵岩峰订立保险合同，其应当向投保人赵岩峰说明合同中的内容，尤其要对合同中免除保险人责任条款的内容进行详细的说明和提示，并就提示、说明行为承担举证责任，而本案中新华保险公司公仅在保险单列明免除保险人责任的内容，但并不足以确认其就免责条款尽到了提示、说明的义务，故新疆保险公司主张的免责条款不产生效力。一审据此认定新华保险公司按照保险合同约定向第一受益人农商行支付保险理赔款并无不当。综上所述，新华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3600元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵 瑞审 判 员 李静蓉审 判 员 孙青莲二〇一九年十一月四日法官助理 孟 颖书 记 员 俞 波