陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）陕09民终1145号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司。住所地：山东省东营市东营区。 负责人：顾征海，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吴妤彤，陕西持衡律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨明旺，男，1943年7月23日出生，汉族，住陕西省汉阴县，居民身份证号码：612XXXXXXX********。 委托诉讼代理人：杨汉平，（杨明旺之子），1967年7月28日出生，住陕西省汉阴县，居民身份证号码：612XXXXXXX********。 被上诉人（原审被告）：陈诚，男，1970年10月6日出生，汉族，住山东省东营市垦利区，居民身份证号码：350XXXXXXX********。 原审被告：吴忠市恒运物流有限公司。住所地：宁夏回族自治区吴忠市利通区。统一社会信用代码：9XXXXXXXXXXX1316XJ。 法定代表人：杨万学，该公司经理。 1029于方明，XXXXXXXXXXX1316原审被告：，男，1967年8月29日出生，汉族，住河南省许县，居民身份证号码：410XXXXXXX********。 上诉人阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司因与被上诉人杨明旺、陈诚、原审被告吴忠市恒运物流有限公司、于方明机动车交通事故责任纠纷一案，不服汉阴县人民法院(2018)陕0921民初1008号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司的上诉请求：1.撤销汉阴县人民法院(2018)陕0921民初1008号民事判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由杨明旺负担。事实和理由：1.原审中，杨明旺提供的长期医嘱单和临时医嘱单中，明确记载其存在长期挂床现象，上诉人申请调取病程及鉴定杨明旺住院期间的实际住院天数，原审驳回鉴定，程序违法，住院伙食补助费应当扣除挂床期间的住院天数，原审未查明事实直接判决，事实认定不清。2.杨明旺的医疗费中含有治疗多发腔隙性脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、低钾血症、慢性支气管炎急性发作等疾病，原审未予扣除而全额支持，存在不当。3.杨明旺的护理期限经鉴定为60天，其提交的三份收条证明雇请三名护工分段护理，原审按照150元/天的标准计算120天的护理费于法无据，应当按照当地户籍性质80元/天的标准计算60天的护理费。4.根据商业三者险条款规定，医药费按照国家基本医疗目录承担，对于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费标准的费用部分，保险公司不负责赔偿，原审未查明各类医疗费用判决全额支付。 杨明旺辩称，原审认定的住院天数无误，因其患有脑萎缩，住院期间曾有不听从医务人员管理而私自离开医院的情形，但是绝无挂床情形；杨明旺虽患有其他疾病，但因本次交通事故加重了其他疾病的症状，原审认定的医药费用与其伤情、病情相符，并无不当；护理费不应当区XX镇标准和农村标准，原审认定的护理费标准符合当地的护工工资报酬，同时也考虑了杨明旺的伤情、病情以及住院时适逢春节期间的特殊情况，未主张出院后又再次住院治疗的期间，原审认定的护理期限与其伤情相符；关于医药费是否超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费标准的问题，尊重法院的判决。 陈诚未作答辩。 吴忠市恒运物流有限公司、于方明未陈述意见。 杨明旺向一审法院起诉请求：1.判令吴忠市恒运物流有限公司、于方明、阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司、陈诚赔偿各项经济损失共计115928.50元（详见赔偿项目明细）；2.本案诉讼费由吴忠市恒运物流有限公司、于方明、阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司、陈诚负担。 一审法院认为：医疗费39830元，其中陈诚已支付29771元，双方当事人均无异议，依法予以认定。住院伙食补助费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条之规定，参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准40元/天计算，杨明旺住院治疗143天，住院伙食补助费总额为5720元。营养费，杨明旺的伤情经鉴定为十级伤残，后续医疗费7000元，护理期为60天、营养期为90天，双方当事人对该鉴定均无异议，依法予以认定，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，营养费标准认定为20元/天，营养费总额为1800元。护理费，杨明旺主张51710元，并提供了三份收条，以证明其雇请三名护工分段护理，共支付护理费30260元。护理期经鉴定为60天，杨明旺主张按照80元/天的标准计算60天的护理费。杨明旺的伤情经诊断为：1.左尺骨中段粉碎性骨折；2.左侧多发肋骨骨折；3.左侧血气胸；4.右侧胸腔积液；5.双肺肺挫伤；6.胸椎棘突骨折；7.胸椎横突骨折；8.多处软组织损伤；9.多发腔隙性脑梗塞；10.冠状动脉粥样硬化性心脏病；11.陈旧性下壁心肌梗死；12.低钾血症；13.肺部感染；14.慢性支气管炎急性发作。并建议：1.注意休息，合理膳食；2.定期复查（出院后1月、4月），骨折愈合后来院取出内固定物；3.定期内科门诊复诊；4.不适随诊。阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司认为杨明旺住院治疗期间存在严重的挂床现象，申请对其实际住院天数进行鉴定，后因资料不完整，未鉴定成功。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算。原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员的人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”。具体到本案，杨明旺的年龄为76岁，身体恢复机能有所下降，且伤情比较严重。杨明旺主张按150元/天、住院天数143天计算护理费，阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司、陈诚主张按鉴定确定的60天护理期，并按80元/天的标准计算护理费，结合杨明旺的年龄、伤情、伤残程度及当地的实际情况，认定护理期限为120天，护理费标准按照每天150元，护理人数按照一人计算较为适宜，故护理费总额为18000元。残疾赔偿金，因杨明旺在事发时未满75周岁，应按6年为基数计算伤残赔偿金，其该项主张符合法律规定，依法确认残疾赔偿金为6159元。精神抚慰金，根据杨明旺的伤残等级，认定为精神抚慰金为1000元。杨明旺主张后续医疗费7000元，该项诉讼请求有鉴定机构依据其伤情做出的司法鉴定意见佐证，且双方均无异议，依法予以确认。鉴定费2736元，系杨明旺因鉴定支出的必要费用，双方当事人均无异议，依法予以确认。诉讼保全费1500元，系杨明旺为维护其合法权益于2018年2月28日向一审法院申请诉讼保全，后经审查，一审法院于2018年2月28日作出裁定，将肇事车辆予以扣押，后吴忠市恒运物流有限公司提供反担保，一审法院依法解除扣押。综上，杨明旺的各项损失共计83745元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款之规定，一审判决：一、杨明旺的各项经济损失83745元，由阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司在交强险责任限额内赔偿医疗费10000元、残疾赔偿金6159元、护理费18000元、精神抚慰金1000元，共计35159元，在商业险责任限额内赔偿医疗费36830元（含后续医疗费7000元）、营养费1800元、住院伙食补助费5720元，共计44350元；由陈诚赔偿杨明旺鉴定费2736元、诉讼财产保全费1500元，共计4236元（已付29771元）；上述赔偿款项，阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司共计赔偿79509元，在扣除陈诚（车辆实际所有人）应负担的鉴定费、诉讼财产保全费及应负担的案件受理费534元后，在本判决生效后15日内实际支付给杨明旺54508元，支付给陈诚25001元；二、驳回杨明旺的其他诉讼请求。 本院二审期间，各方当事人均无新证据提交。阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司提交了一份司法鉴定申请书，申请对杨明旺的实际住院治疗天数进行鉴定。经本院审查后认为，阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司在原审中已就该问题提出过鉴定申请，原审法院准许其鉴定申请，通过本院司法技术室委托陕西中金司法鉴定中心进行鉴定，鉴定过程中，因送检材料中无被鉴定人杨明旺住院期间的每日用药清单，陕西中金司法鉴定中心遂书面告知终止本次鉴定，并将鉴定材料退回。为查明案件事实，本院委托原审法院到汉阴县人民医院调取杨明旺住院治疗期间的完整病历（无每日用药清单），询问了杨明旺住院期间的住院医师杨琳，制作了谈话笔录，住院医师杨琳答复患者的每日用药情况记录均在长期医嘱单中。因原鉴定送检材料中含有杨明旺住院期间的长期医嘱单和临时医嘱单，鉴定机构以送检材料中无被鉴定人杨明旺住院期间的每日用药清单为由终止鉴定，因此，本案杨明旺的实际住院治疗天数鉴定程序客观上无法进行，故对阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司提出对杨明旺实际住院天数的鉴定申请予以驳回。 本院组织当事人对调取的杨明旺住院治疗期间的完整病历（含住院病案首页、入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、检验报告单、诊断报告单、体温脉搏记录、长期医嘱单、临时医嘱单）和住院医师杨琳的谈话笔录进行质证。阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司质证称：对其真实性、合法性、关联性无异议，病历和谈话笔录均能证实杨明旺住院期间存在挂床情形，2018年3月14日的病程记录中的诊疗计划载明拆线后安排出院，2018年4月10日的病程记录中的诊疗计划载明进行康复指导，交代可出院休养，患者仍坚持住院，且长期医嘱单显示2018年3月14日以后杨明旺的主要用药基本上开始停止，临时医嘱单显示2018年3月14日以后杨明旺仅有一些口服用药和常规检查，故能确定2018年3月14日至2018年7月2日期间的住院时间属于挂床，因此，应当剔除2018年3月14日至2018年7月2日期间的住院天数。 杨明旺质证称：对其真实性、合法性、关联性无异议，不能证明杨明旺住院期间存在挂床情形，虽然在杨明旺住院时的伤情平稳期，医生告知过可以出院，但是鉴于杨明旺的身体尚未完全康复，故要求再住院观察一段时间，观察期内，杨明旺的伤情再次恶化（2018年6月23日、2018年6月26日的病程记录有记载），胸腔积液再次发作，故没有出院，且住院期间一直到现在还在持续用药，故杨明旺并不存在挂床情形。 对于调取的杨明旺住院治疗期间的完整病历和住院医师杨琳的谈话笔录的谈话笔录，本院审查认证意见为：真实性、合法性、关联性均予以确认，综合审查杨明旺的病历、检查治疗以及伤情，依法认定杨明旺住院期间的2018年5月1日至2018年7月2日期间属于挂床，故对该证据予以采信。 经二审审理查明：2018年2月10日15时50分许，于方明驾驶吴忠市恒运物流有限公司所有的宁CXXX**号重型XX号XX道行驶中，会车让行过程中与右侧行人杨明旺发生碰撞，造成杨明旺受伤的交通事故。汉阴县公安局交通警察大队于2018年2月27日出具道路交通事故认定书，认定于方明负本次事故的全部责任，杨明旺不负本次事故责任。杨明旺于受伤当日被送往汉阴县人民医院住院治疗，经诊断：1.左尺骨中段粉碎性骨折；2.左侧多发肋骨骨折；3.左侧血气胸；4.右侧胸腔积液；5.双肺肺挫伤；6.胸椎棘突骨折；7.胸椎横突骨折；8.多处软组织损伤；9.多发腔隙性脑梗塞；10.冠状动脉粥样硬化性心脏病；11.陈旧性下壁心肌梗死。入院后经行骨折切开复位内固定手术治疗，杨明旺于2018年7月2日出院。2018年8月16日，经陕西安康金州司法鉴定中心鉴定，杨明旺的伤残等级为十级，后续治疗费为7000元，护理期为60日，营养期为90日（自受伤之日起计算），杨明旺支出鉴定费2736元。事故发生后，肇事车辆的实际所有人陈诚向杨明旺垫付医疗费29771元。 另查明：肇事车辆登记的所有人为吴忠市恒运物流有限公司，该车辆在阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司投保了交强险和限额为150万元的商业第三者责任险，本次事故发生在保险期间内。陕西省统计局公布的2017年陕西省非私营单位居民服务和其他服务业就业人员年平均工资为38342元。 本院认为，本案的争议焦点为：一、原审认定杨明旺的住院天数是否不当；二、杨明旺的医疗费中是否应当扣除治疗其他疾病的费用；三、原审认定杨明旺的护理期限和护理费标准是否合理；四、医疗费中超出国家基本医疗保险标准的部分医疗费是否属于商业三者险的赔偿范围。关于焦点一，杨明旺于2018年2月10日住院，2018年7月2日出院，经审查杨明旺的完整病历（含住院病案首页、入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、检验报告单、诊断报告单、体温脉搏记录、长期医嘱单、临时医嘱单）、主治医生杨琳的谈话笔录，可以确认原审认定143天的住院时间过长。虽然2018年4月10日的病程记录已载明：进行康复指导，交代可出院休养，患者仍坚持住院。医院对杨明旺的伤情继续进行诊治至2018年5月1日，医嘱可出院休养，但杨明旺仍坚持住院。因此，结合杨明旺的伤情以及用药记录，应当从病程记录中医生第二次交待出院时间开始认定为挂床，即从2018年5月1日至2018年7月2日，该期间应当从其住院天数中予以剔除，故杨明旺的住院伙食补助费变更为3200元（80天×40元/天）。关于焦点二，经审查，杨明旺虽经医院检查诊断有多种疾病，但其用药治疗主要针对的是本次事故导致的伤情，因人的身体肌能是一个不可分割的整体，当受到外伤时极有可能会加重自身固有疾病的症状或引起自身固有疾病的复发，故无法予以严格区分，阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司亦未举证证明杨明旺的医药费中哪些用药与本案没有关联性，故阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司的该项上诉理由不能成立。关于焦点三，对于护理期限的问题，原审综合考虑杨明旺的年龄、住院时间、伤情以及恢复生活自理能力状况，认定其护理期限为120天，该期限基本合理，但是原审按照150元/天的标准计算护理费过高，因杨明旺的病历资料以及主治医生的谈话笔录均证实杨明旺住院期间的护理级别为一级护理，综合杨明旺的伤情、年龄状况以及护理依赖程度，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，本院酌定对其住院期间80天的护理费按照130元/天的标准计算；对于另外40天的护理等级按照普通护理级别予以认定，护理费标准参照陕西省统计局公布的2017年陕西省非私营单位居民服务和其他服务业就业人员年平均工资，即107元/天（38342元÷12个月÷30天，四舍五入）；综上，杨明旺的护理费为14680元（130元/天×80天＋107元/天×40天）。关于焦点四，因阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司未举证证明其就非医保用药范围事先向投保人作出释明，故阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司应当对杨明旺的医疗费在保险限额内承担赔偿责任。综上所述，阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司的部分上诉理由成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项、（二）项之规定，判决如下： 一、撤销汉阴县人民法院（2018）陕0921民初1008号民事判决； 二、杨明旺的各项经济损失77905元，由阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司在交强险限额内赔偿31839元（医疗费10000元、残疾赔偿金6159元、护理费14680元、精神抚慰金1000元）、在商业险限额内赔偿41830元（医疗费及后续治疗费36830元、营养费1800元、住院伙食补助费3200元），由陈诚赔偿4236元（鉴定费2736元、诉讼财产保全费1500元）。履行时，将陈诚已垫付杨明旺的29771元直接扣减，即扣减陈诚应负担的鉴定费2736元、诉讼财产保全费1500元以及应负担的一审案件受理费534元后，阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效后15日内实际向杨明旺支付48668元，向陈诚支付25001元； 三、驳回杨明旺的其他诉讼请求。 一审案件受理费534元，由陈诚负担；二审案件受理费1068元，由阳光财产保险股份有限公司东营中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  马 娟 审 判 员  邵 军 审 判 员  李 颖 二〇一九年十一月二十五日 法官助理  张代亮 书 记 员  章成静 1