湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘07民终2100号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司石门支公司，住所地湖南省石门县永兴街道办事处新厂居委会**。主要负责人：易波，支公司经理。委托诉讼代理人：杨诗汗，男，该公司员工。委托诉讼代理人：黄勇，湖南开旗律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：骆波，男，1982年9月24日出生，汉族，村民，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人：李安，湖南远大律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：谭大岩，男，1962年8月9日出生，汉族，村民，住湖南省临澧县。被上诉人（原审被告）：郑棚，男，1997年8月11日出生，土家族，村民，住湖南省石门县。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司石门支公司（以下简称太平洋财险石门公司）因与被上诉人骆波、谭大岩、郑棚机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院（2019）湘0724民初257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。太平洋财险石门公司上诉请求：依法改判其减少承担保险理赔款61,605元的损失，本案二审上诉费由骆波、谭大岩、郑棚承担。理由为：1．原审采信的交通事故认定书认定谭大岩负事故主要责任，骆波负事故次要责任。根据过错程度，郑棚最高承担30%的民事赔偿责任，太平洋财险石门公司在商业三者险范围内代替郑棚最高承担30%的民事赔偿责任；2．根据交强险和第三者责任险条款的约定，保险公司不承担超医保用药部。依照保险行业通行做法，应按医疗费的20%认定为超医保用药予以扣除。骆波辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。谭大岩辩称，请求二审法院驳回上诉，维持原判。郑棚未予答辩。骆波向一审法院起诉请求：判决谭大岩、郑棚、太平洋财险石门公司赔偿骆波各项损失共计364272.43元（已扣减谭大岩垫付的50000元）。一审法院认定事实：2017年12月26日12时30分许，谭大岩驾湘Ｊ××××**货车搭乘骆波沿S304线自西向东行驶临澧县××樟木村××组组路段时，与郑棚驾驶湘Ｊ××××**客车发生碰撞，造成骆波受伤及两车受损的道路交通事故。事故发生后，骆波先后到石门县人民医院、湘雅博爱康复医院、中南大学湘雅医院和临澧县第三人民医院（临澧县血防院）住院治疗，还在临澧县血防院、临澧县人民医院进行门诊检查治疗。谭大岩垫付医药费50000元。常德市杏德司法鉴定对骆波的损失出具了鉴定意见：评定为十级伤残，误工期390天，护理期105天，营养期90天，后续治疗费用8,000元。骆波为此支付鉴定费1,500元。诉讼过程中，经常德市司法鉴定中心对骆波的伤残等级及相关医疗事项、医疗费用的参与度进行鉴定：骆波右股骨头骨折、右髋关节骨折、右内踝骨折的伤情，与本次交通事故损伤有直接因果关系，评定参与度100%；骆波右胫骨平台骨折，右胫腓骨中下段粉碎性骨折的伤情，待完善相关病历资料和进行医疗过错鉴定后，可补充鉴定。湘Ｊ×××**货车的所有人为郑棚，该车在太平洋财险石门公司投保了交强险和赔偿限额为1000000元且不计免赔率的商业三者险，事发时均在保险期间。骆波为非农业家庭户口。骆波现有被扶养人3人，即父骆公元，1951年12月30日出生；母何云南，1954年12月17日出生；子胡栩源，2009年10月30日出生。骆公元、何云南、胡栩源均有扶养人2人。临澧县公安局交通警察大队对本次交通事故所作的事故认定，即谭大岩负事故主要责任；郑棚负事故次要责任；骆波无责任，据此，一审法院根据谭大岩、郑棚各自的过错和其行为对本次事故发生的原因力大小，酌定谭大岩承担60%的民事赔偿责任，郑棚承担40%的民事赔偿责任。骆波各项损失：1．医疗费189233元；2．住院伙食补助费5,800元；3．营养费4,500元；4．护理费12600元；5．误工费42600元；6．残疾赔偿金112245元，包括⑴残疾赔偿金73396元；⑵被扶养人生活费38849元；7．交通费1500元；8．精神损害抚慰金5000元；9．鉴定费1500元。合计为374978元。一审法院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。根据相关法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，首先应当由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。骆波的各项损失为374978元，其中属于交强险责任限额范围内的损失为120000元（医疗费用限额10000元+伤残赔偿限额110000元），应当由太平洋财险石门公司在交强险责任限额范围予以赔偿。余下损失254978元，应当由谭大岩、郑棚按照各自承担的责任比例予以赔偿，即由谭大岩赔偿152987元（254978元×60%），郑棚赔偿101991元（254978元×40%）。谭大岩已垫付骆波医疗费50000元，尚需支付102987元。太平洋财险石门公司应当根据保险合同约定在商业三者险责任限额范围内代替郑棚予以赔偿，即赔偿101391元（101991元-1500×40%）。故太平洋财险石门公司在交强险和商业三者险责任限额范围内的赔偿总额为221391元（120000元+101391元）。骆波还有未获赔偿的损失600元，由郑棚予以承担。遂判决如下：一、中国太平洋财产保险股份有限公司石门支公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿骆波各项损失120000元，在第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿骆波各项损失101391元，二项合计221391元；二、谭大岩赔偿骆波152987元（已给付50000元，尚需给付102987元）；三、郑棚赔偿骆波600元；上述第一、二、三项均于本判决生效后十日内履行完毕。（执行款汇入中国建设银行临澧支行临澧县人民法院执行款专户，账号43×××53）四、驳回骆波的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6766元，减半收取计3383元，由谭大岩负担2030元，郑棚负担1393元。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。本院查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：1．本次交通事故赔偿责任比例如何划分；2．非医保用药如何认定。关于争议焦点一，本案中谭大岩驾驶普通低速货车未与前车保持必要的安全距离且操作不当的过错行为，是造成事故发生的主要原因，负事故主要责任。郑棚驾驶不符合技术标准的小型普通客车在其同方向前方遇情况采取制动措施（制动灯光不亮）的过错行为，是造成本案事故后果的重要原因之一，负事故次要责任。谭大岩的过错相对郑棚稍重，但郑棚驾驶的小型普通客车制动灯光不亮，导致后车无法及时发现其制动情况，是本次事故发生的重要原因力之一，故一审法院认定郑棚负担事故损失40%的责任、谭大岩负担事故损失60%的责任并无不当。关于争议焦点二，非医保用药的认定。首先，受害人骆波住院治疗所支出的医疗费均为治疗交通事故所受损伤而开支，该医疗费用的支出与本案交通事故具有直接因果关系，也是受害人由此造成的损失之一，即使其中存在部分非医保用药，也是因医疗机构为控制和稳定病情需要而自主开支，不应以此为由免除保险人所应承担的理赔责任。其次，太平洋财险石门公司虽在保险条款中约定了医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定，但在该条款中，太平洋财险石门公司免除了自己所应承担的责任，加重了投保人郑棚的义务，在太平洋财险石门公司不能充分举证证明就条款内容已向投保人作出了明确的提示和说明的情况下，依照法律规定，该免责条款无效，对保险双方均不产生法律约束力。再次，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条明确规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”，这一规定并未将医疗费限定在医保用药范围之内，依照立法本意及公平原则，骆波的医疗费不应当扣除非医保用药金额。综上，太平洋财险石门公司提出在赔偿款中扣减非医保用药费用的请求本院亦不予支持。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司石门支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1340元，由中国太平洋财产保险股份有限公司石门支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 蒋晓玲审 判 员 谭洪妮审 判 员 孙 晖二〇一九年十一月十三日法官助理 彭 芬书 记 员 于松卉附：本案适用的法律规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。