辽宁省铁岭市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）辽12行终135号上诉人（原审原告）孙田雨，男，1949年8月17日出生，汉族，住昌图县。被上诉人（原审被告）昌图县医疗保障事务服务中心，住所地昌图县滨湖新区。法定代表人赵冬，该中心主任。委托代理人蔡延辉，该中心工作人员。委托代理人张继衡，辽宁继衡律师事务所律师。上诉人孙田雨因医疗保险报销纠纷一案，不服铁岭市银州区人民法院（2019）辽1202行初14号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，并于2019年10月29日组织双方当事人进行询问。上诉人孙田雨，被上诉人昌图县医疗保障事务服务中心（以下简称：昌图县医保中心）的委托代理人蔡延辉、张继衡到庭参加询问。本案现已审理终结。上诉人孙田雨向一审法院提出的诉讼请求为：一、确认被告2018年12月28日作出的《对孙田雨申请医疗保险问题的答复》无效；二、请求对(铁政办发[2011]53号）《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》一并依法审查。原审法院查明，孙田雨于2018年8月15日在昌图县中心医院门诊进行检查，共花费门诊检查费409.16元，其中有一个单项180元的电诊费(彩超)。孙田雨于2018年8月31日向昌图县社会医疗保险管理局提出申请，要求按个人自付30%的比例核销结算，报销门诊彩超检查费。昌图县社会医疗保险管理局电话告知孙田雨，其申请的超百元大型仪器检查费用不能由医疗保险统筹基金报销。孙田雨不服向本院提起行政诉讼。本院以被告电话告知的方式不符合法律规定、应对申请人作出书面答复为由，判决昌图县社会医疗保险管理局于判决生效后60日内作出书面答复。昌图县社会医疗保险管理局收到判决后于2018年12月28日作出书面答复，依据铁政办发(2011)53号第四条第三款第二项，认定孙田雨所提供的收据复印件和彩超报告单复印件来看，不属于核销范围。并于2019年1月14日送达给孙田雨。原审法院认为，孙田雨撤回部分诉讼请求，符合法律规定，本院予以准许。孙田政府要求确认《对孙田雨申请医疗保险问题的答复》无效，经审查，2001年7月1日起实施的《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十八条已经不再执行，关于单项超过100元的特殊检查费的报销政策按照2011年10月24日印发的《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》(铁政办发[2011]53号)执行。孙田雨2018年8月15日在昌图县中心医院门诊检查后，未住院治疗，且该项目检查结果也不属于恶性肿瘤患者需要定期复查的项目，依据《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》第四条(三)第2项之规定，孙田雨的情况不属于经大型仪器检查后，3个工作日内确需住院治疗或恶性肿瘤患者需定期复查做超百元大型仪器检查的情形，故昌图县社会医疗保险局依据上述规定作出的答复符合法律规定。综上所述，孙田雨的门诊检查情况不符合门诊就医单项超过100元的检查费报销政策。昌图县社会医疗保险局对孙田雨作出的答复符合法律规定。孙田雨要求附带审查《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》，认为该规范性文件与上位法《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》相冲突，本院认为，首先，《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》中涉及医保待遇支付标准的规定，是在国务院、省政府投权情况下作出的，不存在超越制定机关的法定职权或者超越法律、法规、规章的授权范围的情况。政府办公室文件即以政府办公室名义发布的文件，在行政效力范围上，两种文件没有本质区别，对本辖区内具有普遍约束力。其次，《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》经铁岭市人民政府同意，该文件的制定符合相关程序的要求。第三，《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》(辽政发(1999)14号)“二、改革的主要内容和政策，(四)统筹基金和个人账户支付范围及标准”中规定:“各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。”《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》是按照《辽宁省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见的通知》(辽政办发[2011]17号)文件的要求的规定制定的。在该文件出台之前，铁岭市本级与各县级统筹区之间，各县级统筹区之间医保待遇水平不一致。按照辽政发(1999）14号文件“三、统筹内容。实现城镇基本医疗保险市级统筹，主要是做到市级行政区域内缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式、信息系统的统一”的规定，《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》，统一规定了铁岭市医保待遇水平，其中就包括“按照《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录》进行的单项超过100元（含100元）以上的检查费，统筹基金不再予以支付”的待遇标准。铁岭市人民政府办公室经铁岭市人民政府同意，根据辖区的具体情况，制定与上位法不相冲突的有关规定，发文机关有权发布该类型规范性文件，使医疗保险工作更具操作性，符合辖区实际情况，该文件属于合法有效的规范性文件，故《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》合法，对孙田雨的观点，本院不予采信。综上，孙田雨的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回孙田雨的诉讼请求。案件受理费50元，由孙田雨负担。上诉人孙田雨上诉称：请求撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：被上诉人昌图县医保中心作出的答复所依据的(铁政办发[2011]53号）《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》不合法，该文件制定机关超越职权，没有合法依据，一审法院认定该文件合法错误；因昌图县医保中心作出的答复所依据的规范性文件不合法，所以答复应当属于无效，一审法院未确认答复无效错误。综上，请求支持上诉人的上诉请求。被上诉人昌图县医保中心辩称：我局依据《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》作出的答复符合法律规定，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。本院另查明，2019年5月8日，经中共昌图县委机构编制委员会办公室审核，并经昌图县委批准，成立县政府直属事业单位昌图县医疗保障事务服务中心，继续行使包括原昌图县社会医疗保险局等单位的医疗保障事务方面的服务职能。本院认为，关于上诉人孙田雨提出的《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》(铁政办发[2011]53号）不合法的问题，一审法院在审理阶段询问了该规范性文件的制定机关，相关部门陈述了意见并提交了相关证据材料，一审法院从文件制定主体的职权依据、法定程序、上位法依据等方面进行了充分的审查和详细的论述，本院对一审法院的审查结论及该规范性文件的合法性予以认可，在此不再赘述。关于上诉人孙田雨要求确认昌图县医保中心作出的《对孙田雨申请医疗保险问题的答复》无效的请求，因孙田雨系申请昌图县医保中心对其于2018年8月15日在昌图县中心医院门诊治疗支付的180元彩超检查费予以报销，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被上诉人昌图县医保中心作为负责昌图县地区基本医疗保险等工作的社会保险经办机构，具有对该申请作出答复的法定职责；昌图县医保中心经审查，认为孙田雨的申请不符合《铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》第四条第三款第（二）项规定的情形，于法定期限内作出的答复，不属于无效的行政行为。经一审法院释明后，孙田雨仍支持要求确认答复无效，故一审法院作出的驳回其诉讼请求的判决结论并无不当。综上，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人孙田雨负担。本判决为终审判决。审判长  吴女杰审判员  刘 鑫审判员  高 健二〇一九年十一月二十一日法官助理陈超书记员王浩