濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0902民初9312号原告李万宗，男，汉族，1976年4月26日出生，住址河南省濮阳市清丰县，联系。原告委托诉讼代理人陈守鹏，河南长庚律师事务所律师，联系。被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地濮阳市中原路与濮上路交叉口东北角荣誉城市广场3号楼商业写字楼裙楼第三层，统一社会信用代码91410900761661065X。负责人张侃，该公司经理。委托诉讼代理人董康，该公司员工，联系。原告李万宗与被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人陈守鹏，被告的委托诉讼代理人董康均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年6月12日4时30分许，王文龙驾驶豫Ｎ×××××号车辆沿曹县漓江路由西向东行驶至青岛路与漓江路路口西5000米处，与对向李万宗驾驶的豫Ｊ×××××号车辆发生碰撞，造成李万宗、韩春丽受伤，车辆损坏的事故。事故经菏泽市公安局交通警察支队出具事故认定书，认定王文龙承担事故的主要责任，李万宗承担事故次要责任，韩春丽无事故责任。事故发生后，李万宗、韩春丽在曹县向县立医院住院治疗，后转入清丰县人民医院治疗。原告的妻子韩春丽在被告处投保鑫盛12及附加险。事故发生后，原告向山东省曹县人民法院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，原告已经得到部分赔付。原告向被告申请理赔，双方未能协商一致。原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告李万宗住院费用9000元、意外医疗费20000元、附加意外伤残赔偿金10万元，共计129000元；并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称，1、原告在我公司购买有费用补偿型医疗险种和定额给付型医疗险种，定额给付型险种公司已经全额赔付。原告在我公司购买有无忧医疗险种(费用补偿型)和住院日额险种(定额给付型)，在原告出院后向我公司申请理赔时，公司支付了全额的住院日额保险金定额给付型医疗险种，即在保险公司的保险责任的条件达成时，保险公司即应支付定额的保险金，具体保险金额在签订保险合同时明确约定，多买多得，且可以在多家保险公司同时投保同时获得相应给付费用补偿型医疗险种，即在保险额度和责任范围内，对被保险人的医疗费用进行补偿，如果被保险人从第三方处获得补偿，保险公司仅补偿其差额部分；若投保人向多家保险公司投保，各保险公司根据一定分摊。总的补偿金额不能超过被保险人的实际支出。2、本案涉及的险种属于费用补偿型险种，原告的住院费用已经由侵权方全额承担，故其不应当在被告处再获得费用补偿。本案涉案合同约定了“补偿原则”(见合同2.2最后一项)。3、原告没有伤残，主张伤残保险金没有依据。综上所述，原告医疗费用已经由侵权方赔付，再次主张没有事实依据和法律依据，原告没有伤残，主张伤残保险金没有依据我公司不应当承担给付保险金责任。请人民法院查明事实后依法驳回原告诉讼请求。经审理查明，2016年1月,原告的妻子韩春丽为投保人，原告为被保险人在被告处投保主险平安鑫盛终身寿险、附加意外伤害保险（保险金额10万元）、附加意外医疗（保险金额2万元）及住院费用B、住院日额（10份）等险种。缴费年限为20年，保险期间为终身。平安附加无忧意外伤害医疗保险及附加住院费用医疗保险均约定：补偿原则，若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。另查明，2018年6月12日4时30左右，王文龙驾驶豫Ｎ×××××号车辆沿曹县漓江路由东向西行驶至曹县青岛路与漓江路路口西50米处，与对向李万宗驾驶的豫Ｊ×××××号货车发生交通事故，此事故造成李万宗、王文龙及豫Ｊ×××××号货车乘车人韩春丽、豫Ｎ×××××号车乘车人沈钦龙受伤，两车损坏。菏泽市公安局交警支队曹县大队第371721120180000253号道路交通事故认定书认定：1、王文龙负事故的主要责任；2、李万宗负事故的次要责任；3、韩春丽、沈钦龙无事故责任。上述事故发生后，李万宗、韩春丽以王文龙、商丘玖特安运输有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司为被告向山东省曹县人民法院提起机动车交通事故责任纠纷，经该院审理作出（2018）鲁1721民初4717号民事判决书，认定李万宗损失包括：医疗费54882.58元、后续治疗费6000元、住院伙食补助费3920元、营养费2700元、误工费25593.49元、护理费14600元、残疾赔偿金147156元、被扶养人生活费39099.34元、鉴定费2900元，精神抚慰金19000元、交通费1000元、车辆损失78000元、停运损失费39600元，评估费5000元，施救费4800元，李万宗损失共计444251.41元。韩春丽的损失范围：医疗费40167.74元；后续治疗费10000元；住院伙食补助费3920元；营养费270元；误工费11087.09元；护理费9000元；残疾赔偿金73578元；被抚养人生活费14804.53元；鉴定费290元；精神抚慰金9000元、交通费1000元。韩春丽的损失共计178157.36元。李万宗、韩春丽损失合计622408.77元。曹县人民法院判令被告王文龙按照70%的比例赔偿鉴定费、评估费7560元（10800元*70%），剩余损失由中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司在交强险范围内赔偿李万宗、韩春丽损失122000元，剩余损失在第三者责任险范围内赔偿342726.13元（622408.77元-10800元-122000元）*70%。该判决已经生效。又查明，2019年7月，李万宗以中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司为被告向本院提起财产保险合同纠纷之诉，要求被告在车上人员责任险、车辆损失险范围内赔偿上述事故造成的上述判决之外的剩余人身损害72012.1元，本院经审理作出(2019)豫0902民初7569号民事判决书，判令中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司在车上人员责任险范围内赔偿李万宗保险金72012.1元。该判决已生效。再查明，山东省曹县人民法院审理的（2018）鲁1721民初4717号民事案件中，对原告在上述交通事故中的伤残程度委托菏泽衡司法鉴定所作出德衡鉴所（2018）临鉴字第467号司法鉴定意见书。认定原告在本次交通事故中造成左膝关节损伤遗留左膝关节功能大部分丧失构成九级伤残。原告以此要求被告赔付意外伤害保险金10万元，被告认为根据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》原告的伤情不构成残疾，因而拒绝赔付。《人体损伤致残程度分级》标准确定九级伤残对应赔付保险金比例为基本保险金额的20%。还查明，原告称对于合同条款中约定的“补偿原则”条款不属于责任免除条款，且该条款属于格式条款，该条款并未明确告知原告，该条款对于原告不产生效力。对此提供了万能综合保障计划书证明被告未尽到告知义务，对此被告不予认可，提交了投保前被告向原告下发人身保险（个人渠道）投保提示书，原告在该提示书落款处签名，该提示书第三条显示：请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传材料视同为保险合同，我们的代理人会向您提供相关保险产品的条款。请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务、免赔额和免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。您若对条款内容有疑问，您可以要求我们的代理人进行解释。原告填写的人身保险投保提示书显示，被告及其代理人已经提供本人所投保产品的条款并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和说明。本人对投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、保险合同、道路交通事故认定书、民事判决书等证据在案证实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告在被告处投保各险种，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，被告应当按照合同约定承担保险责任。本案原告作为被保险人在保险期间遭受意外伤害住院治疗，为此支出医疗费54882.58元及按照道路交通事故残疾评定标准确定原告伤情构成九级伤残的事实本院予以确认。原告支出的医疗费用属于平安附加无忧意外伤害医疗保险承保范围，原告支出的医疗费用已经由承保交强险、第三者责任险的保险公司及承保车上人员责任险的保险公司全额赔付，该费用是否应由被告重复赔付成为双方争议的焦点。原告认为“补偿原则”条款属于免责条款被告未尽到明确告知义务因而对原告不生效，被告为了证明其履行了提示和明确说明义务，提交了带有原告签名的人身保险投保提示书、人身保险投保书为证，上述文件均显示投保时被告已经提示原告注意保险责任的内容，并在保险条款中将“补偿原则”名称做加黑、加粗处理，且在带有原告签名的人身保险投保书及提示书中确认被告已经对保险条款及免除被保险人责任的条款履行了说明义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若问题的解释（二）第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。因此，本院认为，原告所支出的医疗费已经由第三方予以赔付，根据保险条款的补偿原则，对于原告要求被告赔偿意外医疗保险金20000元及附加住院费用保险金9000元的请求，本院不予支持。对于原告要求被告全额赔付意外伤害保险金10万元的请求，本院认为，原告的伤情已经经鉴定机构《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级认定为九级伤残，被告所称按照合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残标准原告伤情不构成伤残，本院认为，按照《人身保险伤残评定标准及代码》定残的约定虽然为保险合同中的保险责任，该保险责任属于保险人提供的格式条款，对于格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提交的保险条款中并未将按照《人身保险伤残评定标准》赔付的内容作出加黑、加粗或者其他足以引起投保人注意的提示，因此该条款不产生效力。原告的伤残参照《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级为九级，并按照基本保险金额10万元及伤残程度对应的赔偿系数20%计算为20000元。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后10日内赔付原告李万宗保险金20000元。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2880元，由被告负担447元，原告负担2433元。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  潘慧二〇一九年十一月四日书记员  燕晶