山东省德州市德城区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1402民初4581号原告（反诉被告）：付秀兰，女，1956年2月14日出生，汉族，住山东省德州市德城区，系患者赵清峰之妻。原告（反诉被告）：赵秋亮，男，1982年6月2日出生，汉族，住址同上，系患者赵清峰之子。委托代理人：马忠军、柴丽君，山东铜镜律师事务所律师。被告（反诉原告）：德州联合医院，住所地：德城区马市街**。法定代表人：许建东，院长。委托代理人：李海顺，德州开发大明镜法律服务所法律工作者。原告付秀兰、赵秋亮诉被告德州联合医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王伟力独任审判，公开开庭审理了本案。原告赵秋亮及二原告委托代理人马忠军、被告德州联合医院委托代理人李海顺到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告付秀兰、原告赵秋亮诉称，2018年10月1日12时，第一原告的丈夫赵清峰因头晕到被告处接受治疗，住院后被诊断为急性小脑梗死、原发性高血压、右侧基底节区软化灶等症状。2018年10月8日上午，被告在对患者局麻下行全脑血管造影术，通过造影术得知，患者赵清峰双侧颈内虹吸段血管粥样硬化改变，管腔欠规则，右侧颈椎动脉外段管腔尚规则，V4段呈弥漫性粥样硬化改变，V4中段见近90%局限性偏心狭窄改变。根据对患者检查的症状，被告告知患者家属，对右侧椎动脉颅内段狭窄部位，右侧椎动脉支架置入术，并让原告签署手术知情同意书。在原告毫不知情的情况下，2018年10月14日16时53分，被告对患者行左侧椎动脉闭塞开通术，操作不慎，致使左椎动脉V4段起始一穿支血管瘘道显影，形成血管瘘，造成血管破裂，出血，生命垂危。2018年10月14日20时04分患者转入被告重症监护室治疗，这时患者心跳已经停止，2018年11月11日患者死亡。二原告认为，被告在患者及家人不知情的情况下，擅自更改医疗方案，违反医疗常规，处理不当造成患者死亡，存在严重过错，并且与患者的死亡之间具有全部因果关系，应承担全部责任。为此诉至法院依法判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害赔偿金等合计808486元；本案所有费用由被告承担被告（反诉原告）德州联合医院答辩并反诉称，一、原告之亲属赵清峰，因阵发性头晕10余天，再发加重3小时于2018年10月1日入住被告处住院治疗。入院诊断:1、急性小脑梗死2、原发性高血压(3级很高危)3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。予双联抗血小板聚集、降脂，改善脑循环，促进脑代谢，控制血压，改善心脏供血等药物治疗。入院后颅脑磁共振示:1、脑内多发缺血、梗死(左侧小脑内为急性或亚急性期)、软化灶2、右侧中耳乳突炎。2018-10-04：患者11时许突感嗜睡，精神萎靡不振，自诉四肢“无处安放”感，紧急复查脑CT未见明显变化，考虑脑梗死进展加重，向家属交待病情。复查颅脑磁共振示:脑内多发缺血、梗死(左侧小脑、脑桥内为急性或亚急性期)、软化灶;右侧中耳乳突炎。较3天前磁共振对照后循环供血区见多发新发梗死灶，以左侧小脑后下动脉供血区明显。行脑血管造影（造影影像刻盘交于患方保存）示：右侧椎动脉颅内段重度狭窄，左侧椎动脉颅内段于小脑后下动脉开口近端呈闭塞改变，且左侧小脑后下动脉较右侧明显粗大。综合分析患者左侧椎动脉闭塞，同时右侧椎动脉重度狭窄，左侧小脑后下动脉（优势侧）虽自右椎动脉经基底动脉逆流至左椎动脉闭塞远端有代偿，但代偿不充分，故左侧小脑后下动脉为主要责任血管，其屡次低灌注缺血，导致短期内反复出现相应供血区脑梗死。患者症状性颅内大动脉重度狭窄或闭塞，经药物规范抗栓保守治疗效果差，有极高再发卒中风险及病残病死率，介入血管内成形手术指征强。向患者家属沟通讲明病情及治疗方案，患者家属要求行血管介入手术，初步拟定行右侧椎动脉支架植入术，具体手术治疗方案根据会诊手术专家意见确定，并签署手术知情同意书。术中综合分析患者病情及相关脑磁共振及脑血管造影检查等资料分析：其数次脑梗死均因左侧椎动脉颅内闭塞段远端分支小脑后下动脉供血区域缺血所致，单纯行右椎动脉狭窄段支架置入，对改善对侧小脑后下动脉返流代偿血供极可能无实际临床意义，术后有再发梗死可能，为更有效改善患者血管术后血供，从根本上解决患者再发严重卒中致残致死风险，术中决定行左侧椎动脉闭塞开通，但在术中过程中复查造影见左椎动脉闭塞端起始穿支血管瘘道显影，并可见造影剂外渗且发生已在知情同意书中载明告知的并发症。被告根据出现并发症采取了积极抢救和治疗措施，最终未能如愿，出现了医患双方谁也不愿看到的一个结果。二、2018年11月11日患者临床死亡后，被告及主管医师科主任先后向家属告知如对患者赵清峰临床死亡有异议可以进行尸检，但进行尸检必须经患者亲属的书面同意方可。但患方对其医院告知尸检事宜家属拖延不作明确表示，也不在告知书上签字（有录像），致尸检期限已超过明确规定期限，原告于2018年12月18日才以书面形式向法院提出了尸体解剖申请书，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第26条之规定，已超过尸检的有效期限，对已超过期限再进行尸检不但有违《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，如对已超期再作尸检有失客观公正性。三、患者家属在患者术后的20多天内，被告为挽救患者生命，在患方亲属托欠医疗费用的情况下，被告为挽救患者生命作出了巨大的努力，更让人难以理解的是患方亲属多次找主管医生和医院领导愿私了，赔偿后就放弃病人维持治疗的意愿，被院方拒绝。现患者家属拒绝支付拖欠医疗费用约10.15万元，患者家属拖欠被告的医疗费用实属侵权。为维护被告的合法权益不再受到侵害，依法对原告提出反诉，反诉请求：1、支付拖欠医疗费用101416.54元；2、书面向被告赔礼道歉；3、承担反诉的诉讼费用。综上所述：德州联合医院对其患者诊治临床过程，手术前与病人家属沟通达成共同意见,术中具体手术方案，并依按专家治疗意见为准，并签署手术知情同意，医院对患者病情的诊断正确所采取的治疗措施恰当，在术中出现的医疗意外和并发症等风险已在术前、术中均已告知患方亲属，患方拖欠被告的医疗费用实属侵权行为，为维护被告的合法权益，望请法院作出客观公正的裁判。反诉被告付秀兰、反诉被告赵秋亮辩称，第一，被答辩人不具有血管介入治疗的资质，违反规定承揽血管介入术业务。第二，被答辩人当时根据患者赵清峰的病情制定的手术方案为右侧椎动脉介入支架术，没有经过患者或者其家属同意，擅自更改医疗方案，医务人员违反侵权责任法第五十五条的规定：需要实施手术和特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的应当向患者近亲属说明，院方的病案始终没有更改手术方案患者及家属签字的任何证据材料。第三，因患者赵清峰左侧椎动脉闭塞且无症状，赵清峰左侧椎动脉存在血管介入术的绝对禁忌症，不具有手术指症，应该采取保守治疗措施，不应该采取手术治疗，这在鉴定报告中有明确的释明。第四，院方擅自更改手术方案，扩大手术范围，操作不慎，造成支血管破裂，增加了手术风险，造成患者死亡。第五，2018年10月14日手术完毕后，患者已经没有了生命迹象，后续的治疗是院方过度医疗的结果，与患者自身无任何关系，并且存在全部过错，其费用应该由院方承担，对于反诉状中第二项事实不存在，当时原告的儿子赵秋亮要求医学调解委员会调解，对尸检问题德州市卫健委有记载，当时的答复是德州市人民医院不给做，千佛山医院让自己运过去，不存在超期的任何事实，所以请法院依法判决驳回对答辩人的反诉请求。经审理查明，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书记载，据送检材料记载，2018年10月1日，赵清峰主因阵发性头晕10余天、再发加重3小时至德州联合医院住院治疗，于2018年10月14日行经皮穿刺脑血管腔内介入血管成形术+血管瘘封堵术，2018年11月11日病情变化死亡。死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。死亡诊断：蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑疝、急性脑梗死（左侧小脑、脑桥）、右侧椎动脉颅内段重度狭窄，左侧椎动脉闭塞，原发性高血压（3级很高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、肝肾功能不全、低蛋白血症、凝血功能异常。赵清峰在被告处治疗期间花费医疗费151916.54元，其中二原告支付医疗费50500元，尚欠被告医疗费101416.54元。另查，患者赵清峰1952年8月3日出生，其近亲属为，妻子原告付秀兰，儿子原告赵秋亮。二原告认为被告的诊疗行为存在过错，医患双方发生医疗纠纷。二原告申请本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对赵清峰死亡原因进行司法鉴定，该鉴定中心于2019年5月22日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：因本案被鉴定人赵清峰脑组织严重自溶液化，故依据送检病例材料及复阅送检术后影像学片分析，被鉴定人符合蛛网膜下腔出血、脑室内出血并铸型致脑疝形成，最终中枢性循环衰竭死亡特点。二原告申请本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告对患者赵清峰的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，赵清峰死亡的损害后果与被告的诊疗行为是否存在因果关系；如有因果关系，原因力大小进行司法鉴定，该鉴定中心于2019年10月18日出具司法鉴定意见书，……三、资料摘要……2018-10-14手术记录载，手术名称：经皮穿刺脑血管腔内介入血管成形术+血管瘘封堵术。手术经过：术前研究患者病史资料，其数次脑缺血事件均因左侧椎动脉颅内血供区域缺血，造影见左椎动脉闭塞段较短，为更好改善患者术后血供，决定尝试先行左侧椎动脉闭塞开通术……考虑患者椎动脉血管闭塞代偿血管增生继发血管瘘形成，病人现头胀头痛，血压升高，向患者儿子讲明术中变化情况，决定术中拟局麻改全麻，予鱼精蛋白中和肝素，并镇静降压，甘露醇快速静滴降颅压，并选用3mm﹡30mmSterling球囊于椎动脉V3段中远段间断扩张阻断血流止血处理，期间反复复查造影见造影剂外渗逐渐减少至基本停止，观察2小时向患者儿子讲明术中情况，决定终止手术，复查脑CT后回NICU密切观察处理。待转运过程中患者突然昏迷，呼之不应，鼾式呼吸，复查脑CT后紧急转运至NICU术后观察处理。五、分析说明（一）被鉴定人病情特点……上述情况反映，被鉴定人双侧椎动脉狭窄程度严重，且左侧椎动脉闭塞。结合患者病史情况，其因椎动脉狭窄/闭塞所致大脑后循环血供障碍明确，具有临床医学干预的必要性；加之患者颈总动脉末端及颈内动脉起始处见粥样硬化改变，均反映患者自身脑血管基础不良。需要说明的是，针对本案患者右侧椎动脉V4中段见近90%局限性偏心狭窄改变，左侧椎动脉闭塞，临床治疗上存在客观困难性及风险性；另外患者自身脑血管状态不良，即使规范药物治疗亦存在出现脑血管不良事件发生的可能性。（二）诊疗行为……综上所述，德州联合医院在对被鉴定人赵清峰的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划、入院后给予患者行全脑血管造影术明确诊断符合临床规范及临床诊疗需要，术后出现脑出血后给予患者气管插管、双侧脑室钻孔引流术符合患者病情需要。但在术前告知方面就本案治疗方案的充分告知及各治疗方案利弊告知方面存在不足，对患者方充分了解患者病情特点及治疗方案的选择及制度存在较大不利影响，手术治疗未能达到治疗预期。患者术后出现脑出血结果除与手术治疗相关外，仍需考虑患者自身脑血管条件不良情形。另外，就本案医患意见陈述会上医患以方就告知手术方案与实施手术方案不符情形，需法庭审理确认。因此医院的医疗过错与患者最终死亡结果之具有一定因果关系。六、鉴定意见：德州联合医院在对被鉴定人赵清峰的诊疗过程存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果之间具有一定因果关系，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从技术鉴定评价立场分析建议次要范围。请法庭结合本案术前告知上的审理情况，在本次技术评价意见的基础上，在法律层面上综合确定被告医院的民事过错程度及民事赔偿程度。二原告支付鉴定费45000元。二原告要求赔偿误工费2198元，提交德州振威保安服务有限公司证明、德州银行存款存折二份，证明赵清峰系该单位保安队员，2015年12月1日至2018年9月30日聘用，月平均工资1570元。被告方质证认为，对真实性有异议，该证据不符合民事诉讼法有关证据相关的要件，单位出具的证明应当有单位负责人签字，制表人签字，该证据不符合证据形式要件，赵清峰生前已经满66周岁，并患有高血压、心脏病、耳聋等严重疾病，从年龄来看不存在打工聘用的问题。患者赵清峰德州银行存款存折显示，2017年8月14日至2018年10月15日每月均有工资存入，2018年10月15日发放工资1613元、2018年9月15日发放工资1563元、8月15日发放工资1613元，平均工资1596.33元，二原告主张每月1570元。二原告要求赔偿护理费15846元，主张住院期间由赵秋亮（赵清峰之子）、温桂琴（赵清峰儿媳）护理，提交德州市公安局晶华北路派出所户籍证明、护理人员赵秋亮所在单位景县环保股份有限公司证明、单位营业执照复印件、户名为赵秋亮的个人银行账户，证明设备管理部员工赵秋亮，自2006年9月在我单位上班至今，月工资7200元，2018年10月1日因父亲住院照顾父亲至11月12日没有上班停发工资；另一护理人员温桂琴所在单位特诺胶粘制品（德州）有限公司证明、单位营业执照、身份证复印件，证明该单位职工温桂琴自2017年2月在我单位上班至今，近一年内该职工平均月收入4118.79元，因其父亲住院需要照顾，自2018年10月1日至11月12日请假未能上班，其请假期间，不支付工资。被告质证认为，对真实性均有异议，赵秋亮的工资证明和温桂琴误工证明均与民诉法证据规则不符合，证明上都没有制作人、负责人等盖章，因为按民事诉讼法解释第115条规定，赵清峰在住院期间因病情严重在重症监护室，无需亲属护理。护理人员温桂琴身份证显示，其住址为德州市德城区。二原告要求赔偿尸体解剖器具费157元，提交德州安泰医疗器械有限公司销售单一张。被告质证认为，对真实性有异议，该费用是因原告自己申请尸体解剖所花费的费用。二原告要求赔偿尸体存放费、殡仪费19000元，提交中国水利水电第十三工程局医院门诊发票、花圈寿衣店收据各一份。被告质证认为，对真实性有异议，停尸费有异议，因为原告亲属意外死亡以后德州联合医院已经给患者亲属告知死亡的原因，因原告自己认为德州联合医院治疗中对此死因产生了怀疑，与德州联合医院治疗有关，而产生的停尸费用。二原告要求按城镇标准赔偿死亡赔偿金790980元、被抚养人生活费223182元，提交德州经济开发区宋官屯镇王庄村民委员会证明二份，证明土地被政府征用，按城镇居民人均消费性支出计算。被告质证认为，对真实性有异议，村委会无权对其村民有无劳动能力进行鉴定，既然村委会能够对赵清峰生前老伴做出了没有劳动能力不知道依据是什么，那么赵清峰年龄为66周岁与证明相违背，与民事诉讼法第115条解释相违背，不排除该证明是有人拿着空白的纸，提前盖的章；对村委会出具的土地被征用的证明真实性有异议，不符合民事诉讼法解释第115条的规定，没有制作人和负责人签字盖章。二原告庭后提交景津环保股份有限公司出具的工资说明、户名为赵秋亮的银行账户交易明细、《卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》，证明赵秋亮2018年10月、11月因照顾生病住院的父亲请假，在2018年12月份代发10月份工资实发1689.89元，2019年1月代发11月工资1025.78元（注；根据该公司车间工资规定为每月15号上报上个月工资，28号签字确认，下个月15号发放），2019年1月28日代发工资4365元为年终奖金。在未上班的两个月期间每月因出勤不够15天，五险一金自己承担共计2398.08元。被告质证认为，工资明细中的内容已证明了赵秋亮2018年10月、11月工资已发，证明不了工资已扣发的情况。护理人员赵秋亮银行账户交易明细显示，2018年9月13日代发工资5163.27元、9月19日代发工资3874.33元、10月15日代发工资5698.85元、11月14日代发工资5375.48元、12月14日代发工资1689.89元、2019年1月15日代发工资1025.78元，9月、10月、11月平均工资工资6703.98元。二原告还要求赔偿，住院伙食补助费4200元、营养费4200元、丧葬费43547元、交通、住宿费2000元、鉴定费45000元、精神损害抚慰金80000元。反诉原告提交赵清峰住院期间一日清单一份，证明赵清峰住院期间所花费的医疗费没有缴纳数额为101416.54元。医疗机构许可证，证明德州联合医院的医疗范围许可，证明德州联合医院有治疗病的资质。二反诉被告质证认为，对赵清峰住院期间一日清单真实性及数额不予认可，这是2018年10月14日下午赵清峰因德州联合医院错误实施左侧椎动脉开通4级手术致使血管破裂，是被告擅自更改手术方案造成的，应该由反诉原告承担全部责任。医疗机构许可证真实性认可，没有证据证明反诉原告具有血管支架接入手术资质及椎动脉闭塞开通术资质，注明的心血管疾病介入诊疗技术不是上述两个资质的范围，上述两种手术应当有资质证书。以上事实有二原告提交的预交医疗费收据、门诊收费票据、收据、销售单、司法鉴定意见、发票、证明、银行交易明细、营业执照复印件，反诉原告提交的一日清单、医疗范围许可及开庭笔录等在卷证实。本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见，被告在对赵清峰的诊疗过程存在医疗过错，与赵清峰最终死亡结果之间具有一定因果关系，被告医疗过错与赵清峰损害结果的因果关系程度，从技术鉴定评价立场分析建议次要范围，故被告应按30％赔偿二原告各项损失。二原告主张被告不具有血管椎动脉介入手术资质，不属于本案审理范围。就二原告称被告擅自更改手术方案的问题，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见五、分析说明（二）诊疗行为“但在术前告知方面就本案治疗方案的充分告知及各治疗方案利弊告知方面存在不足”已经进行评定。二原告主张后续治疗是院方过度医疗的结果，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见五、分析说明（二）诊疗行为“术后出现脑出血后给予患者气管插管、双侧脑室钻孔引流术符合患者病情需要”，故对二原告该主张不予支持。二原告主张死亡赔偿金790980元，依据二原告提交的王庄社区居委会证明，该辖区土地已被政府全部征用，故赵清峰死亡赔偿金为553686元（39549元/年×14年）。二原告主张误工费2198元，二原告提供的证据可以证实患者赵清峰的工资情况及扣发情况，自2018年10月1日至2018年11月11日死亡，共计41天，故原告误工费为2145.67元（1570元/月÷30天×41天）。二原告主张护理费15846元，护理人员赵秋亮银行账户明细显示事故发生前三个月平均工资为6703.98元，在护理赵清峰期间10月份工资减少5014.09元（6703.98元-1689.89元），五险一金自己承担金额为1199.04元（2398.08元÷2），11月份工资应减少2458.13元（6703.98元÷30天×11天）；另一护理人员温桂琴护理费证据因没有劳动合同、银行发放工资流水、工资表相佐证，不予支持，其护理费按城镇居民人均可支配收入108.35元/天计算。患者赵清峰自2018年10月1日至2018年11月11日死亡，共计41天，护理费为1516.9元（108.35元/天×41天）。护理费总计10188.16元。二原告主张被抚养人生活费223182元，患者赵清峰死亡时，原告付秀兰已年满62周岁，且土地被征用，可认定原告付秀兰丧失劳动能力又无其他收入来源，同时《中华人民共和国婚姻法》第二十条第一款规定“夫妻有相互扶养的义务”，赵清峰与原告付秀兰系夫妻关系，且患者赵清峰生前有收入，认定对原告付秀兰承担扶养义务，故二原告主张被抚养人生活费予以认可，被抚养人生活费为223182元（24798元×18年÷2人）。二原告主张的尸体停放费、殡仪费包含在丧葬费之内，不再单独计算。二原告主张尸体解剖器具费、营养费、住宿费，证据不足，不予支持。二原告的合理损失包括：医疗费50500元、住院伙食补助费4100元（41天×100元/天）、丧葬费32691.5元、交通费820元、鉴定费45000元、精神损害抚慰金以20000元为宜。以上合计942313.33元，被告赔偿二原告282694元（942313.33元×30%）。反诉原告要求反诉被告赔偿拖欠医疗费101416.54元，反诉被告应当赔偿70991.58元（101416.54元×70%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告德州联合医院赔偿原告付秀兰、原告赵秋亮医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费合计282694元，限判决生效后十日内付清。二、反诉被告付秀兰、反诉被告赵秋亮赔偿反诉原告德州联合医院医疗费70991.58元，限判决生效后十日内付清。三、驳回原告付秀兰、原告赵秋亮其他诉讼请求。案件受理费5942元，二原告负担3844元，被告负担2098元。反诉费1164元，由反诉原告负担349元，二反诉被告负担815元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  王伟力二〇一九年十一月二十一日书记员  董晓艳