四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1102民初5088号 原告：吴凤银，男，1969年12月16日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 委托诉讼代理人：吴勇兵，四川众能律师事务所律师。 被告：太平财产保险有限公司乐山中心支公司，营业场所：四川省乐山市市中区春华路中段1065号底楼，统一社会信用代码：9151110078473989XE。 负责人：周明，总经理。 委托诉讼代理人：韩周丽，四川法锐律师事务所律师。 原告吴凤银与被告太平财产保险有限公司乐山中心支公司（以下简称太平财保乐山支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月11日立案受理，依法适用简易程序，分别于2019年10月21日、2019年11月8日公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人吴勇兵，被告太平财保乐山支公司的委托诉讼代理人韩周丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险赔偿金153863.38元（其中伤残赔付金12万元，医疗费赔付金33863.38元）。审理中，原告明确诉讼请求为：判令被告支付原告保险赔偿金145815.48元（伤残赔付金12万元，医疗费赔付金25815.48元）。事实与理由：四川省恒新建筑有限公司承建了峨眉山与湖三期项目施工，原告系四川省恒新建筑有限公司在该项目防水工程施工人员。2018年5月12日，原告在施工过程中摔伤，后入院治疗43天，经鉴定原告的伤残等级为9级。经了解，四川省恒新建筑有限公司为施工人员在被告处投保了建设工程团体意外伤害保险，伤残限额60万元，附加医疗限额6万元。为维护原告合法权益，现依法起诉。 被告太平财保乐山支公司辩称，1、本案团体意外伤害保险是以峨眉•山与湖商住房（三期）项目二批次工程项目的建筑施工面积50000㎡来投保的，对本案的投保事实无异议。2、因公司为保单投保人，不具有出具事故证明的资质，对原告提交的事故证明的真实性、关联性均不认可，而原告没有提交安全监管部门出具的事故证明，本次事故发生的事实不清，对事故的真实性有异议，且因事发后投保人未向安监部门报案导致无法提供安监部门出具的事故证明不是《建设工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》第二十三条约定的特殊原因，投保人及原告应该承担举证不能的后果，我方不予赔付。3、对住院病历资料、住院费发票的真实性、合法性无异议，但是关联性有异议，如果本案事故系真实的，医疗费应扣除15%的自费药，按照（33836.38元×85%-100元）×90%的方式计算；4、伤残赔付金限额为60万，不认可原告的伤残等级，但认可原告计算伤残赔付金的方式即：60万×伤残等级系数。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审查认定事实如下： 2016年9月7日，四川省恒新建筑有限公司为其承建的峨眉•山与湖商住房（三期）项目二批次工程在被告处投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险。同日，被告向四川省新恒建筑有限公司核发了《建设工程施工人员团体意外伤害保险保险单》（保单号：65010111520160000058），保险单载明：本保险单内容主要包括明细表、保险条款、投保单及其附件、投保人与保险人达成的其他书面约定及太平财产保险有限公司今后以批单形式增加的内容。投保单及承保明细表载明，投保工程项目名称为峨眉•山与湖商住房（三期）项目二批次，投保方式为以按建筑施工总面积50000㎡投保，保险期限为2016年9月8日零时起至2018年9月27日二十四止；被保险人为峨眉•山与湖商住房（三期）项目二批次工程的施工人员，除合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；主险每人保额600000元。附加意外伤害医疗费用保险每人保额60000元，免赔说明：每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付；特别约定：凡涉及人身伤亡的医疗费费用赔偿范围，保险人按照当地基本医疗保险及工伤保险标准进行核定及赔付；被保险雇员在建筑工地发生意外导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。《建设工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条第（二项）载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾赔偿标准》所列残疾之一的，保险人根据该标准中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。”；第二十三条载明：“保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任……（二）意外伤残保险金申请（1）保险金申请人填具的索赔申请书；（2）保单或其他保险凭证正本……；（5）建筑安全主管部门出具的事故证明材料……。”。《建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费保险条款（2011版）》第一条约定，本附加险合同依主险合同投保人的申请，经保险人的同意而订立，是主险合同的组成部分……；第二条载明：“除另有约定，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。”；第四条载明：“因下列情形之一，直接或间接导致被保险人发生医疗费用支出的，保险人不承担意外伤害医疗费用保险金给付责任：（一）被保险人身患疾病所支付的费用；（二）被保险人健康护理（含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养）等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为；……（四）被保险人发生的护理（陪住）费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用……。”。 2018年5月12日，吴凤银因在施工中意外跌落摔伤，被送入峨眉山市人民医院治疗，2018年5月18日出院，住院情况小结载明“入院前1小时前，病院不慎从约两米高坠下，伤后双腕及腰背部肿胀、疼痛，活动受限…”，出院诊断为：1、双桡骨远端粉碎性骨折；2、腰背部软组织挫伤；3、右颧弓骨折；出院医嘱回当地继续治疗。同日，吴凤银由急诊入乐山市中医医院治疗…，期间行右桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术等治疗，因病情好转，于2018年6月24日出院。出院后注意事项载明：…5、出院后每月复查X片，根据结果调整治疗方案及取内固定时间；…。2019年6月16日，吴凤银到乐山市中医院治疗，期间行右桡骨内固定取出术，并于2019年6月21日出院。以上共计产生医疗费33863.38元（7337.46元+21877.96元+4515.96元+132元）。 2018年10月10日，乐山科信司法鉴定中心出具乐科司法鉴定中心[2018]临鉴字第2237号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人吴凤银的人身保险伤残程度评定为9级。 2019年8月11日，四川省恒新建筑有限公司出具《证明》，载明“兹有吴凤银（5111231969××××××××）系我司峨眉•山与湖商住房（三期）项目部防水施工人员，2018年5月12日，吴凤银在工作过程中从高处跌落受伤，被送入医院治疗，特此证明”。 另查明，2018年5月12日被告接到电话报案，报案登记表载明：出险经过：“伤者姓名：吴凤银，职业：防水工人，身份证：5111231969××××××××，在上班时不慎摔倒…”,出险地点为中国四川乐山峨眉山市山与湖。 审理中，双方对投保的事实均无异议，并一致确认案涉投保工程的地址为峨眉山市峨山镇；被告提出如本案事故系真实发生，则医疗费应扣除15%的自费药，本案医疗保险金的计算方式为（33863.38元×85%－100元）×90%，原告同意扣除15%自费药，同意医疗费保险金按（33863.38元×85%－100元）×90%的方式计算为25815.48元。 上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、营业执照复印件、《投保单》、《保险单》、《承保明细表》、团体意外伤害保险条款（2014版）、团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费保险条款（2011版）、《证明》、病历资料、医疗费用发票、司法鉴定意见书、工资表、考勤表、报案登记表等证据予以证明。 本院认为四川省恒新建筑有限公司在被告处为投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险，被告同意承保，双方形成了合法有效的保险合同关系。保险单及投保单明确载明投保人投保的工程项目名称为峨眉•山与湖商住房（三期）项目二批次。原告在该工程项目作业过程中发生意外事故，事故发生在保险期限内，属于本案保险合同约定的保险事故，原告为被保险人及保险合同约定的伤残保险金受益人，被告应当按照保险条款约定向原告赔付意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金。 对被告提出原告没有提交安全监管部门出具的事故证明，且因事发后投保人未向安监部门报案导致无法提供安监部门出具的事故证明不是团体意外伤害保险条款（2014版）第二十三条约定的特殊原因，加之报案登记表只是对报案人陈述的话的记录而不是对事实的确认，故对本案事故真实性及原告的被保险人身份有异议，被告拒绝赔付的意见。本院认为，根据《建设工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》第二十三条的约定，保险金申请人请求赔偿时应向保险人提供建筑安全主管部门出具的事故证明等材料，若保险金申请人因特殊原因不能提供的，应提供其他合法有效的材料。本案原告虽未提交建筑安全主管部门出具的事故证明材料，但其提交了投保人出具的事故证明，补充了工资表、考勤表，以证明原告系在案涉投保的工程项目中意外受伤，属于被保险人；被告补充提交了报案登记表，虽其抗辩该报案登记表只是对报案人所陈述的话语进行的记录，而不是对事实的确认，但本院认为该报案记录恰好能证明事故发生后被告收到了本案事故的报案，保险公司对此事故是知情的，结合原告提交的证据，被告坚持要求原告提供安监局的事故证明已无必要，且建筑施工过程发生的意外事故并非必须经建筑安全监督管理部门的事故证明才能证实，故被告该项辩称意见不成立，本院不予采信。故被告应当按照保险合同约定支付保险金。 关于被告应赔付的伤残保险金金额的问题。原告提交了乐科司法鉴定中心[2018]临鉴字第2237号司法鉴定意见书证明原告人身伤害保险伤残程度评定为9级。被告认为原告的人身伤害保险伤残程度等级不合理，但其明确不申请重新鉴定，也未提交其他证据予以证明，其应承担举证不能的法律后果，对被告的该项意见，本院不予采信。原告主张残疾保险金12万元（600000元×20%）符合合同的约定，本院予以支持。 关于意外伤害医疗保险金的问题。审理中双方一致同意原告的总医疗费扣除15%的自费药后，按照（33863.38元×85%－100元）×90%的方式计算保险金，原告确认其主张的医疗费保险金额为25815.48元，本院予以支持。 综上，原告的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告太平财产保险有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内支付原告吴凤银保险金145815.48元（其中意外伤害保险金120000元、意外伤害医疗保险金25815.48元）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计1689元，由被告太平财产保险有限公司乐山中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员 何 珊 二〇一九年十一月十一日 书记员 任丽霞