四川省宜宾市叙州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1521民初4694号 原告：彭洪，男，1978年5月6日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：王家伟，四川舟度律师事务所律师，执业证号15115201610879137。 委托诉讼代理人：廖道远，四川舟度律师事务所律师，执业证号15115201810046142。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，统一社会信用代码91510000901861983L，住所地四川省成都市高新区天府大道北段****。 负责人：郎中伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张铃（系公司员工），男，1986年10月30日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 原告彭洪与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告彭洪的诉讼代理人王家伟、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司诉讼代理人张铃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告彭洪向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害保险金100000元；住院医疗定额保险金14400元；医疗费87153.70元，总计201553.7元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月15日，原告彭洪作为被保险人在被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司处投保“国寿百万如意行两全保险”，约定：意外伤害、身故保险金100000元；国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，约定：被保险人遭受意外伤害保险，按照附加合同基本保险的2%乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金……保险金额100000元；“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）”，约定：“一般医疗费用保险金……对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，按照合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。合同约定的住院费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。”保险金额6050000元。2018年10月1日，原告彭洪搭乘唐浩驾驶川Ｑ×××××9号轻型货车发生交通事故，造成原告受伤。原告伤后在四川省夹江县人民医院住院治疗8天，后转入宜宾市第一人民医院住院治疗37天。2019年3月20日原告到宜宾市工人医院进行第三次手术住院27天，合计住院72天，医疗费总计87153.70元。原告的伤经四川金沙司法鉴定所鉴定为八级伤残。依据原、被告双方保险合同约定，本次事故发生在保险责任期间内，被告应当按保险合同约定向原告支付意外伤害保险金，但被告至今未向原告支付该意外伤害保险金。 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司辩称，原告的伤未达到高度残疾，不符合保险合同约定的保险责任，应驳回其要求支付10万元意外伤害保险金的诉讼请求，保险条款已经送达原告，投保人进行了签字确认，对免责条款尽到了提示说明义务；住院津贴200元/天；医疗费免赔额为10000元。 原告彭洪围绕其诉讼请求依法向本院提交了原告的身份信息，被告的工商登记信息，电子保险单复印件2页、保险合同原件1份，四川省夹江县公安局交通警察大队交通事故责任认定书1份，四川省夹江县人民医院病历及医疗费票据、宜宾市第一人民医院病历、宜宾市工人医院病历及医疗费票据，四川新兴司法鉴定所出具的司法鉴定意见书1份，东升汽车修理厂营业执照及法定代表人身份证复印件、劳动合同、东升汽车出具的员工在职证明，宜宾市叙州区柳嘉镇下山村村委会证明。被告提交了投保过程明细，彭洪的回执电子签名，电子保单复印件2张，《国寿百万如意行两全保险》、《国寿E康悦百万医疗保险（C款）》、利益条款各1份，杨永明的证人证言及视频1份。对前述证据本院依法予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 中国人寿保险股份有限公司四川省分公司系依法登记注册经营意外伤害保险业务、人寿保险、健康保险等业务的企业非法人组织。2018年9月14日，彭洪向中国人寿保险股份有限公司四川省分公司购买了“国寿百万如意行两全保险（保费1560元/年）”，交费期间20年，保险金额100000元，被保险人彭洪，保险期间30年，保单生效时间为2018年9月15日；“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”（保费210元/年）”，交费期间20年，保险金额100000元，被保险人彭洪，保险期间30年，保单生效时间为2018年9月15日。“国寿百万如意行两全保险”保险条款第五条第三款保险责任约定，自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金，被保险人以驾驶员身份……或以乘客身份乘坐私家车期间，因公安交通管理部门认定的交通事故遭受意外伤害，并自事故之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满75周岁的年生效对应日前身故或高度残疾，本合同终止。保险条款第十一条，身体高度残疾，是指下列情形之一：（1）双目永久完全失明；（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；（4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失；（5）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失；（6）四肢关节肌能永久完全丧失；（7）咀嚼、吞咽肌能永久丧失；（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器肌能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助。 “国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”约定：住院医疗费费用保险金……约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；医疗费用给付比例为100%，年免赔率为10000元。中国人寿保险股份有限公司四川省分公司工作人员杨永明为彭洪讲解保险条款内容，彭洪在保单回执落款处签名。 2018年10月1日7时20分，原告彭洪搭乘唐浩驾驶川Ｑ×××××9号轻型货车从夹江县城区方向沿旧铁路桥口往迎江方向行驶，在漹城镇千佛村愚公寨外路段与道路右侧防护栏相撞，造成原告彭洪受伤，车辆受损。2018年10月9日，夹江县公安局交通警察大队认定彭洪无责任。彭洪受伤后被送到四川省夹江县人民医院治疗，被诊断为：右胫骨中下段开放性粉碎性骨折；右腓骨多段骨折。彭洪住院治疗8天后，用去医疗费31023.33元。2018年10月9日，彭洪转入宜宾市第一人民医院继续治疗。彭洪在宜宾市第一人民医院住院37天，用去医疗费27111.80元。2019年3月20日，彭洪因右胫骨下段粉碎性骨折外固定术后骨不愈合及右腓骨下段及远端骨折内固定术后骨不愈合再次住院治疗27天，用去医疗费29018.57元。2019年6月11日，彭洪的伤经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，评定为八级伤残。后彭洪向中国人寿保险股份有限公司四川省分公司申请理赔遭拒。 另查明，2017年11月至2018年11月期间，彭洪分别向中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司、阳光人寿保险股份有限公司购买了意外伤害保险。本院（2019）川1521民初2154号民事调解书确认中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于2019年8月5日前赔付原告彭洪意外伤害保险金35000元；（2019）川1521民初2394号民事判决书判决中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日支付原告彭洪保险金31350元。 本院认为，该案争议焦点即中国人寿保险股份有限公司四川省分公司对保险合同中的免责条款是否尽到了提示和说明义务。本案中，原告与被告签订的保险合同是典型的格式合同，对于格式合同中的免责条款，我国法律、法规有明确规定即投保人应以书面或者口头形式向被保险人作出明确的说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。彭洪与中国人寿保险股份有限公司四川省分公司签订的《国寿百万如意行两全保险》及《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》保险合同，关于保险合同条款内容，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司工作人员为彭洪进行了讲解，彭洪在保单回执落款处有签名，再结合2017年11月至2018年11月期间，彭洪在不同的保险公司分别购买意外伤害保险的经历，加之对长达20年的交费期间，彭洪作为一名完全民事行为能力人，理应对保险责任及免责条款熟知，应认定中国人寿保险股份有限公司四川省分公司已经尽到了明确的提示、说明义务。原告彭洪未举证证明其受伤程度达到保险合同约定的高度残疾，举证不能的后果由原告彭洪负担，对其要求被告支付100000元意外伤害保险金的诉讼请求，本院依法不予支持。原告彭洪主张医疗费87153.70元，根据合同约定，应扣除免赔额10000元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司给付原告彭洪医疗费77153.70元。原告彭洪主张的住院定额保险金14400元（200元/天×72天），符合合同约定，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告彭洪保险金91553.70元。 如果未按上述判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4324元，减半收取计2162元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 如不服本判决，在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  朱汉武 二〇一九年十一月十四日 书记员  李 刚