河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2019）豫10民终2408号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地河南省许昌市魏都区府前路恒达相府独立商业**楼和**楼**南侧东起**第5-8间。负责人：刘洪涛，任该公司经理。委托诉讼代理人：李硕，男，1994年6月11日生，汉族，住河南省郏县，该公司法务。被上诉人（原审原告）：侯聪聪，男，1982年11月20日出生，汉族，住河南省长葛市。委托诉讼代理人：王富春，河南金泰律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司因与被上诉人侯聪聪人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初2121号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人李硕、被上诉人侯聪聪的委托诉讼代理人王富春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、请求撤销许昌市魏都区人民法院（2019)豫1002民初2121号民事判决书，改判或者发回重审。2、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一、一审中被上诉人没有证据证明其所患××于合同约定的保障范围，一审判决上诉人承担12万元重疾保险金并豁免相关保费没有合同依据。根据民事诉讼法“谁主张谁举证”的原则，被上诉人应就被保险人所患××属于合同约定的重疾范围负举证责任。一审中被上诉人提供的病历材料显示其所患××如下：主要诊断：××PCI术后，其他诊断：2型糖尿病根据双方签订的《平安附加平安福提前给付××保险合同》1.1××保险金约定：××保险金。并在本条第五款中明确了我们所保障的45种重疾的范围。而被上诉人所患××PCI术并不在合同约定的45种××的保障范围内。一审法院在被上诉人没有证据证明其所患××属于合同约定的重疾范围的情况下支持上诉人的诉求，属于枉法裁判，无法律及合同依据，判决错误，应予改判。二、××本身并不是合同约定的重疾，涉案合同之所以把冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植手术）列入在重疾的保障范围,就是因为其风险性大或者是会给患者带来创伤或健康风险。而被上诉人所做的是冠状动脉支架植入术，并不存在这种情形，也不在合同约定的保障范围，一审判决错误。根据《平安福重疾》保障的重疾为：冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）具体指为：指为治疗严重××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。并在该条下明确列有：冠状动脉支架植入术，心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术，腔镜手术不在保障范围内。并对这条不在保障范围内条款进行了加黑、加粗、灰色背景标注等必要提示，方便投保人了解。从该条规定中可知，对冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）进行保障，××进行保障，保障的是冠状动脉搭桥术，是保障一种为治疗严重××而实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。之所以详细列举冠状动脉支架植入术不在保障范围内，就怕引起当事人的误解。通过该条规定能够把易混淆的东西分开,使被保险人或投保人清楚的了解哪些保、哪些不保。本案中原告所患××，原告因此采用支架术进行治疗，但不能因此构成加重保险人责任的理由。三、根据庭审查明情况并结合上诉人提供的证据可以表明，我公司在签订保险合同时履行了格式条款的提示说明义务一审中上诉人已就被上诉人提供的保险合同进行了说明，根据被上诉人提供的合同中人身保险投保书中有投保人侯聪聪在投保时的亲笔签名，并亲笔书写：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。并在合同中的人身保险（个险渠道）投保提示书中方框内含有加粗字体的内容“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。”下方亲笔签名。在一审中上诉人也提供了合同回访录音及文本，一审法院予以了认可。回访录音中证实投保人的签字是真实的，其对保险责任、保险条款等是清楚了解的。根据保险法第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《保险法司法解释二》第十三条规定：投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。综上，根据保险法的规定，保险人已对保险责任、产品说明及相应的责任免除条款进行了加粗、加黑及灰色背景标注，且有投保人的亲笔签名，保险人已依据保险法的规定尽到了明确的提示说明义务。一审法院在认可上述证据的前提下却认为对保险合同格式条款理解有歧义，并以此作出对被上诉人有利的解释。上诉人实在不能理解。四、一审法院采用合同不利于保险人的解释没有法律和合同依据，与事实不符，所作出的判决也是错误的，应予改判。根据合同法第41条及保险法第30条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。依据本条的解释，保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同格式法条款有争议的：第一步，应该首先按照通常理解对该格式条款予以解释；第二步，如果有两种以上（包括两种）解释的，才应作出有利于被保险人和受益人的解释。那么，问题来了，请问争议的条款在哪里？其一、保险合同中对保险责任、责任免除等条款清楚明了的详细列在合同中，而被上诉人所患××PCI术、2型糖尿病，并不属于保险责任所列举的保障范围，××的相应条款，何来的争议？其二、保险合同对冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）进行了详细的描述：指为治疗严重××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。并在该条下列明确列有：冠状动脉支架植入术，心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术，腔镜手术不在保障范围内。从该格式条款中，××不属于重疾的保障范围，保障的是冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）而且为了区分冠状动脉搭桥术和冠状动脉支架植入术的区别，特意的在该条款中明确了冠状动脉支架植入术不在保障范围。从该条款中可以看出，根据合同法41条及保险法30条的规定，本条款不存在两种以上的解释，按照通常理解就可以了，不适用不利解释原则。一审法院在没有提供相应的存在争议条款的基础上就妄下结论，以“现原告患有××并实施相关手术，被告否认该××属××，不予赔偿，显有失公正”为由判决上诉人支付重疾保险金，属于无源之水、无本之木，严重损害了上诉人的合法权益，判决错误，应予改判。被上诉人侯聪聪辩称，1、被上诉人侯聪聪患××范畴，本案双方所签订的保险合同为重疾保障险，上诉人应当承担保险责任。根据健康险管理办法规定长期重疾险不能以合同条款对抗医学技术发展。由此,明确可以得出在随着医疗水平不断提高和发展，保险公司不能以陈旧的合同条款约定来对抗被保险人采用新的诊疗手段。××范畴，但仍以实行观状动脉搭桥手术相对落后的保险手段约束，有违保险人购买保险合同的目的。××的名称，其治疗××的措施手段不仅仅局限于PCI手术和搭桥术，而在具体治疗手段上PCI术比搭桥术风险更小治疗效果更佳。上诉人以滞后的保险合同格式条款约定来对抗被保险人采取更为先进安全的治疗手段明显与健康保险管理办法相违背。2、在一审中上诉人所提供的证据并不能证明其对格式条款尽到了说明提示义务，根据保险法及相关司法解释规定，保险人的提示说明解释义务是在双方保险合同订立时而非是双方合同成立后，本案中双方保险合同订立时上诉人工作人员并未尽到提示说明解释义务，仅告知被上诉人购买该保险后一旦发生××均可获得理赔保障。3、一审法院事实认定清楚适用法律正确，上诉人将事先所草拟好的格式条款且具有一旦的滞后性来免除赔偿责任提高理赔门槛与双方订立保险合同的保险目的向冲突违背。被上诉人侯聪聪向一审法院起诉请求：1．被告赔付原告××保险金120000元、医疗费27042.24元、住院日额补贴700元，共计147742.24元；2．被告豁免剩余保险费用，退还已交2018年6月1日至2019年6月1日年度的所缴保费7352.02元，并继续承保附加一年期短险；3．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年6月1日，案外人张洁作为原告配偶，以张洁为投保人和身故保险金受益人，以原告为被保险人和生存保险金受益人与被告签订人身保险合同一份（保险合同号码：P320000010707766），投保主险为平安福（1118），投保附加长险为平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148）和豁免B加强版（1147），投保附加一年期短险为住院费用A（507）三份、住院日额07（516）十份、意外医疗A（527）。合同生效日为2015年6月1日。其中，平安福重疾保险金额为120000元，保险期间为终身，××保险金”。××进行了列举显示：“第2类：××3、急性心肌梗塞4、严重原发性肺动脉高压5、心脏瓣膜手术6、××7、脑中风后遗症8、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）9、主动脉手术10、严重感染性心内膜炎”。住院费用医疗保险（A）保险期间为1年，保险金额为被保险人因××或意外伤害住院的床位费、医疗费的80％分项给付保险金，相关限额载于附表，显示（每份）“医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元”。住院日额医疗保险（2007）保险期间为1年，保险金额为每份每日人民币10元，××住院日额保险金给付天数为实际住院天数减3日。××保险（C加强版）约定：××’，我们免于收取自本款约定确诊日起保险期间内日剩余的各期保险费……所豁免的保险费的金额不包含保险期间不超过一年的附加险的保险费”。××进行了列举显示，其中第2类所列××与平安福重疾保险相同。前述各保险项目的年度保险费分别为：平安福（1118）3080元、平安福重疾15（1146）1068元、长期意外13（1120）1170元、豁免C加强版（1148）194元、豁免B加强版（1147）789．72元、住院费用A（507）652元、住院日额07（516）260元、意外医疗A（527）138元，共计7352.02元。上述保险合同签订后，原告于2018年5月20日至2018年5月27日（7天）因病入郑州大学第一附属医院住院治疗，××PCI术后，其他诊断为2型糖尿病。该院于2018年5月21日和2018年5月24日对原告行CAG（冠脉造影）手术和PCI（冠脉介入术即支架置入术）手术。根据医疗费票据显示，原告住院期间共支出医疗费55893.75元，经医保报销后个人承担27042.24元。后原告向被告申请履行保险合同未果，形成本案诉讼。诉讼中，原告撤回关于要求被告继续承保一年短期险的诉讼请求。投保人张洁于2018年6月1日向被告缴纳本案保险合同所涉各项保险费7352.02元。一审法院认为，原、被告签订的保险合同是双方真实意思的表示，属有效合同，双方应按约定履行合同内容。××保险金。本案中，××进行了部分列举。××的部分，并不能等同全部。根据《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》的相关规定，当事人对格式合同条款的理解有争议，应当按照合同所使用的词句、合同条款、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，应当作出有利于被保险人的解释。现原告患有××并实施相关手术，被告否认该病属××，不予赔偿，显然有失公正。故原告请求被告依据约定支付××保险金120000元的请求，予以支持。关于住院费用医疗保险金。根据庭审中查明的事实，住院费用A（507）短期附加险明确约定了给付限额，分别为基本部分：医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元；可选部分：非器官移植手术费1500元。该约定合法有效，原、被告应依约履行。经核算，原告所投住院费用医疗保险金的限额应为：医疗费基本部分3000元×3份=9000元，手术费1500元×3份=4500元，共计13500元。原告所诉医疗费用保险金应以前述限额为准，超出部分，依据不足，不予支持。关于住院日额保险金。根据庭审中查明的事实，原告购买10份住院日额附加险，保险金为每份每日人民币10元。相关合同条款同时约定，××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。原告实际住院天数为7天，故被告应赔付的住院日保脸金应为（7-3）天×10元×10份=400元。原告诉请过高部分，依据不足，不予支持。关于豁免及退还保费的问题。原告所投××保险（C加强版）约定，××，被告应免于收取自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，但所豁免的保险费的金额不包含保险期间不超过一年的附加险的保险费。根据庭审中查明的事实，原告于2018年5月27日被诊断为××，故被告应依约豁免原告2018年5月27日之后的相关保险费。投保人张洁于2018年6月1日向被告缴纳本案保险合同所涉各项保险费7352．02元，故原告要求被告返还保险费6302．02元（保费总额7352.02元-不超过一年的附加险保险费1050元）的请求，符合法律规定，予以支持。其诉请过高部分，依据不足，不予支持。依法判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告侯聪聪××保险金120000元、住院费用医疗保险金13500元、住院日额保险金400元并返还保险费6302.02元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司与原告侯聪聪之间签订的人身保险合同继续有效，同时豁免原告侯聪聪主险及长期附加险的后续保险费；三、驳回原告侯聪聪的其他诉讼请求。案件受理费3402元，减半收取计1701元，由侯聪聪负担100元，中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担1601元。本院二审期间，当事人未提供新证据。二审查明事实与一审查明事实相一致。本院认为，××保险合同，××作出了8种限定性的表述，并在7××释义中进一步进行了限制性、排除性的表述，××”限缩性解释，限制了保险人的责任。对该限缩性解释上诉人应当向投保人进行明确的提示和说明。从一审上诉人提供的投保人签名的投保提示书上看，并没有相关内容的提示和说明。电子申请确认书中“本人已阅读保险条款、产品说明书”文字，也仅是投保人在确认书事先印制好的词语下方进行照抄复写而来，并不能证明上诉人履行了明确地说明义务。关于事后的电话回访录音，并不能证明保险合同签订时上诉人就合同限制性条款向投保人进行了明确地说明。故，上诉人主张××PCI术不符合合同约定，不予支付保险金的请求，本院不予支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3402元，由中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱雅乐审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇一九年十一月九日书记员  贾甜甜执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口