湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)湘07民终1954号上诉人(原审原告)：蒋某1，男，2009年2月18日出生，汉族，住湖南省常德市武陵区。法定代理人：蒋某2(蒋某1之母)，住湖南省常德市武陵区。法定代理人：蒋某3(蒋某1之父)，住湖南省常德市武陵区。委托诉讼代理人：刘松，湖南天思律师事务所律师。上诉人(原审被告)：深圳肖传国医院，住所地广东省深圳市龙岗坂雪岗大道**。法定代表人：肖传国，该医院院长。委托诉讼代理人：刘辉，湖南中思律师事务所律师。上诉人(原审被告)：湖南省儿童医院(湖南省红十字会医院)，住所，住所地湖南省长沙市雨花区梓园路**div>法定代表人：谭李红，该医院院长。委托诉讼代理人：刘昆，男，该医院员工。委托诉讼代理人：黄良志，湖南人和律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：常德市妇幼保健院，住所地，住所地湖南省常德市武陵区洞庭大道**iv>法定代表人：马明祥，该医院院长。上诉人蒋某1、深圳肖传国医院、湖南省儿童医院因与被上诉人常德市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，湖南省常德市武陵区人民法院于2018年4月25日作出(2016)湘0702民初652号民事判决，蒋某1、湖南省儿童医院、深圳肖传国医院不服该判决，提起上诉。本院于2018年8月15日作出(2018)湘07民终820号裁定发回重审。现蒋某1、深圳肖传国医院、湖南省儿童医院亦均不服湖南省常德市武陵区人民法院(2018)湘0702民初3091号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。蒋某1上诉请求：在一审判决的基础上增加赔偿500000元。事实及理由：1.一审判决认定事实不清，湖南省儿童医院、深圳肖传国医院的损失参与度过低；2.一审判决适用法律错误，一是本案应适用深圳特区的标准计算残疾赔偿金；二是出院后的护理费应当增加；三是应当支持使用尿不湿的费用；四是仅支持5000元交通费明显过低。深圳肖传国医院上诉请求：撤销一审判决第二项，改判驳回蒋某1对深圳肖传国医院的诉讼请求。事实及理由：1.湖南省人民医院司法鉴定中心[2017]临鉴字第318号鉴定意见书不能作为定案依据；2.一审法院对该鉴定采信深圳肖传国医院部分缺乏医学常识；3.正确认定事实，必须重新鉴定或有专家意见；4.实际上，蒋某1在深圳肖传国医院治疗取得良好效果。湖南省儿童医院上诉请求：撤销一审判决，改判湖南省儿童医院不承担责任。事实及理由：1.一审判决片面采信湖南省人民医院司法鉴定中心鉴定意见，推定湖南省儿童医院医疗行为有过错，而且判决承担20%的责任，缺乏充分的事实及法理依据；2.一审法院轻视了本案患儿疾病系先天性神经系统畸形疾病(临床表现差、并发症多且严重)、手术干预效果差(不能根治，只能减轻或缓解)、重复发生率高等特点，且病情发展(2009.9.13--2013.10.17)缺乏追踪观察及适时治疗，在损害结果未出现之前，片面加重了湖南省儿童医院的责任；3.关于各项损失的计算，一是医疗费，常德市妇幼保健院的医疗费跟本案无关，应予扣除；二是护理费，未提供护理人员的收入证明，后期护理费应参照住院期间的护工报酬计算100元/天，且后期护理期限一次性计算20年不合理；三是住院伙食补助费，目前司法实践支持60元/天，住院天数计算有误；四是残疾赔偿金应该按照2017年湖南省城镇居民人均可支配收入33984元/年计算，原一审法庭辩论终结时的上一统计年度为2017年；五是一审判决确定的精神损害抚慰金过高，应酌情核减。蒋某1对深圳肖传国医院的上诉辩称，1.一审已提交相关视频资料，证明肖氏反射弧手术技术尚不成熟，不能应用于临床；2.深圳肖传国医院的手术是否违反技术规范，建议参考司法鉴定意见；3.关于重新鉴定的问题，之前委托过多次，均被退卷；4.深圳肖传国医院目前未提交有效证据否定湖南省人民医院的鉴定意见，故其上诉理由不能支持。蒋某1对湖南省儿童医院的上诉辩称，1.一审法院推定湖南省儿童医院存在过错并无不当；2.湖南省儿童医院没有任何证据证明其没有过错；3.蒋某1提交多家医院的就诊资料，证明其并非没有追踪观察。深圳肖传国医院对蒋某1、湖南省儿童医院的上诉辩称，1.蒋某1称肖氏反射弧手术未经卫生部门批准，是非法手术没有事实依据；2.湖南省人民医院司法鉴定中心作出的[2017]临鉴字第318号鉴定意见不能作为定案依据；3.深圳肖传国医院已经治好蒋某1大小便失禁的问题；4.进行性下肢功能障碍是脊膜膨出脊椎栓系这个病的特点；5.蒋某1在本案中起诉毫不相干的常德市妇幼保健院，回避管辖权的问题；6.本案存在诉讼时效的问题，蒋某1做手术后到起诉前一直没有与深圳肖传国医院联系。湖南省儿童医院对蒋某1的上诉辩称，1.蒋某1患脊髓栓系综合症，椎管内脂肪瘤是先天性神经系统畸形疾病，根据小儿外科学教材，对于该疾病的临床表现，病因以及治疗预后都有详细的阐述，该病会带来大小便失禁、上下肢功能障碍，从医源性来讲，这种伤害结果是本身疾病所致；2.关于蒋某1在上诉状中提到湖南省儿童医院病历书写的问题，两次复查发生时间是患儿出院之后，遵医嘱到医院门诊复查，门诊记录的表述在鉴定意见上有详细摘录，不存在蒋某1所称隐瞒病历情况。因为蒋某1在湖南省儿童医院检查时，其主张的损害结果没有发生，故湖南省儿童医院不应对后续的损害结果承担责任；3.湖南省儿童医院所有的诊疗行为恰当有效，不存在医疗行为过错。对于病历书写所导致的瑕疵，不应当对损害后果承担赔偿责任。对于深圳肖传国医院的上诉，湖南省儿童医院同意该方的上诉意见。常德市妇幼保健院对三方的上诉提交书面答辩意见称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应当予以维持。蒋某1向一审法院起诉请求：判令湖南省儿童医院、深圳肖传国医院、常德市妇幼保健院连带赔偿蒋某1各项损失1524391元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：蒋某1于2009年2月18日出生，出生后发现骶尾部皮肤凹陷，于2009年6月5日入住湖南省儿童医院。入院时专科体查：患儿骶尾部皮肤可见锥形凹陷，局部皮肤颜色正常，无毛发生长，双下肢肌力基本正常，大便1-2次每日，小便未发现异常。入院诊断为：1、脊髓栓系综合征；2、椎管内脂肪瘤。2009年6月9日湖南省儿童医院对蒋某1行腰骶部脂肪瘤切除、脊髓栓系松解、脊膜修补术。2009年6月29日蒋某1出院，出院情况为背部伤口敷料干洁固定，伤口愈合，大便8次每日，每次量少，小便未发现异常，双下肢活动正常；出院诊断为脊髓栓系综合症、椎管内脂肪瘤。蒋某1出院后于2009年7月31日、9月13日至湖南省儿童医院门诊复查。2009年至2013年蒋某1先后6次因上呼吸道感染和尿路感染等常规疾病到常德市妇幼保健院就诊。2013年4月3日至2013年4月15日，蒋某1因尿路感染在湖南省儿童医院住院13天。2013年10月17日，蒋某1因“大小便失禁4年余”至深圳神源医院(现更名为深圳肖传国医院)就诊，2013年10月21日该院对蒋某1行“人工体神经内脏神经吻合术+脊髓栓系松解术+椎管扩大减压术”，术后予抗炎、止痛、补液等对症治疗为主。2013年11月6日出院，出院诊断为：神经源性膀胱；脊髓栓系综合症；左足高弓内翻畸形；脊髓脊膜膨出术后。2016年4月1日，蒋某1认为湖南省人民医院、常德市妇幼保健院、深圳肖传国医院诊疗行为存在过错，诉至法院。在诉讼中，蒋某1申请对湖南省儿童医院、常德市妇幼保健院及深圳肖传国医院对蒋某1诊疗过程中是否存在医疗过错行为，若存在过错，分析因果关系及因果关系程度；对蒋某1进行伤残程度评定；后期治疗费用评估；护理期限、护理人数评定。2017年10月9日，湖南省人民医院司法鉴定中心作出省人医司鉴中心[2017]临鉴字第318号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书第五部分分析说明中对湖南省儿童医院、深圳肖传国医院、常德市妇幼保健院的诊疗行为及因果关系的分析主要内容如下：1、湖南省儿童医院在2009年7月31日和2010年9月13日两次门诊就诊过程中，病历书写欠规范，病情记录不详细，不全面。2009年7月31日医方未尽到全面的说明义务和告知义务。尽管如此，但与术后4年出现的“大小便失禁、双下肢肌力减退”等无明确相关性，目前损害后果主要考虑脊髓再次栓塞所致。2、深圳肖传国医院在术中发现脊髓与硬膜粘连形成瘢痕，左侧粘连较重，在分离粘连瘢痕组织，仔细辨认神经和神经根，并行神经根搭桥、神经断端吻合时，未在显微镜和神经电生理监测下进行操作。术者单凭经验判断解剖关系，辨认神经是较为困难的，在手术过程中，应使用神经电生理监测对神经的准确定位，在显微镜下辨认神经及神经走向更精确，对于保护腰骶部神经的功能具有重要意义。医方在手术过程中未尽到高度注意义务和全面的诊疗义务。本例医方采用“人工体神经内脏神经吻合术”是否经卫生部门批准，是否存在技术不成熟等相关问题，以及医方是否涉嫌超范围执业，请法庭予以调查核实。深圳肖传国医院在手术过程中未尽到高度注意义务，采取相应的措施预防或减少并发症的发生，其医疗过失行为在一定程度上加重其损害后果，影响其预后。其医疗过失行为与目前不良后果存在一定关联性。认为医方医疗过失行为在本次事件中系轻微因素。3、本例患者(蒋某1)脊髓栓系综合症，椎管内脂肪瘤，属于先天性神经系统畸形疾病，容易导致大小便失禁、双下肢畸形及感觉运动障碍，疾病程度较重，术后易发生脊髓再次栓系，出现大小便失禁，足畸形。本例患者因脊髓栓塞现发接受治疗，尤其是再次手术，对其治疗效果造成较大影响，预后更差。另外，患者在接受第一次手术和第二次手术4年多时间内，仅仅提供两次术后复诊记录，家属没有对患者术后恢复情况，以及是否出现并发症等追踪观察，了解其病情变化特点，适时给予康复治疗等，促进病情愈合。鉴定意见为：1、被鉴定人蒋某1在湖南省儿童医院诊疗过程中，医方未尽到全面的说明义务和告知义务，但术后4年出现的“大小便失禁、双下肢肌力减退”等无明确相关性，与目前损害后果无关；2、被鉴定人蒋某1在常德市妇幼保健院诊疗过程中，医方无明显医疗过失行为，与目前损害后果无关；3、被鉴定人蒋某1在深圳神源医院诊疗过程中，医方在手术过程中未尽到高度注意义务和全面的诊疗义务等方面存在医疗过失行为，其医疗过失行为在一定程度上加重其损害后果，影响其预后。其医疗过失行为与目前不良后果(大小便失禁、双下肢肌力下降等)存在一定关联性。其医疗过失行为在本次事件中系轻微因素(或作用)；4、被鉴定人蒋某1伤残程度评定为一处三级伤残和一处四级伤残。出院后长期需要护理，属大部分护理依赖。建议后期医疗费用按分析说明“7”调处。(即“关于护理及后期费用。目前患者存在大小便失禁及双下肢肌力下降，长期需要护理，属于大部分护理依赖。考虑到患者目前病情稳定，后期费用暂不予评估。若遵医嘱，仍需要行有效的治疗，其发生的费用以实际有效合理性医药票据为准。”)。2018年4月25日，一审法院作出(2016)湘0702民初652号民事判决，判令湖南省儿童医院于本判决生效之日起十日内向蒋某1赔偿损失359832元；深圳肖传国医院于本判决生效之日起十日内向蒋某1赔偿损失239888元。蒋某1、湖南省儿童医院、深圳肖传国医院因不服上述判决内容，于2018年5月4日上诉至本院。2018年8月15日，本院以原审判决采信证据不当，认定基本事实不清为由，作出(2018)湘07民终820号民事裁定，将本案发回重审。该裁定书认为，一审法院委托湖南省人民医院司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》程序合法，但鉴定结论明显缺乏依据；另除了委托医疗鉴定机构对医疗机构采取的医疗行为是否存在过错，是否造成损害后果、两者间的因果关系及因果关系程度、患者的伤残程度，后期治疗费用的评估、护理期限等方面的事项进行鉴定外，还应委托鉴定机构对医疗机构的具体医疗行为的采取是否妥当、有无相关手术指征、相关医疗技术条件是否成熟等进行评估鉴定。本案在重审过程中，蒋某1依据上述裁定书的内容申请补充鉴定，深圳肖传国医院申请重新鉴定。2018年11月16日，湖南省人民医院司法鉴定中心对其鉴定申请予以回复，内容为：关于本例医疗机构的具体医疗行为的采取是否妥当及有无相关手术指征，我中心已在省人医司鉴[2017]临鉴字第318号司法鉴定文书中作出分析和说明。关于相关医疗技术条件是否成熟，不属于我中心鉴定范围。综上，认为贵院委托的补充鉴定事项，我中心难以进一步作出分析和鉴定。根据蒋某1的申请，一审法院再次委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，2019年1月21日，浙江大学回函，本案超出该鉴定中心的鉴定能力范围，不予受理此案。2019年3月1日，一审法院又一次委托上海枫林司法鉴定有限公司进行鉴定，该公司出具一份内容为“由于本案的情况较为复杂，已超出本机构的鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第五款的相关规定，决定不予受理此案。”的《不予受理回函》。蒋某1为此支付鉴定费12005元。另查明，蒋某1及其父母均系城镇居民。湖南省2018年度职工月平均工资标准为65994元/年，2018年湖南省城镇居民人均可支配收入为36698元/年。一审法院根据查明的事实，将各方当事人争议焦点概括为以下几个方面：一、本案的责任承担问题。蒋某1认为，湖南省儿童医院、深圳肖传国医院、常德市妇幼保健院均在对其疾病的诊疗过程中存在过错，均应承担本案责任。湖南省儿童医院、深圳肖传国医院、常德市妇幼保健院认为，医疗机构的诊疗行为均不存在过错，与蒋某1的损害后果无因果关系，故均不应承担本案责任。一审法院认为，医疗损害赔偿责任是指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和技术等规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。其构成要件为过错医疗行为，损害后果，过错行为和损害后果之间存在因果关系。在医疗损害责任中，医疗机构只有在具有违法性的行为与患者人身损害后果具有因果关系的情况下，才就其医疗违法行为负损害赔偿责任。庭审查明的事实是，本案中唯一的鉴定结论为湖南省人民医院司法鉴定中心作出的省人医司鉴中心[2017]临鉴字第318号《司法鉴定意见书》，但该《司法鉴定意见书》在本院作出的本案发回重审裁定书中以该鉴定结论明显缺乏依据为由予以否认。一审法院在重审过程中委托三所鉴定机构进行重新鉴定但均被退回，无法做出新的鉴定意见。根据庭审查明的事实，一审法院认为，医疗活动具有很高的专业性，法院对于医疗过错以及与损害后果间因果关系的判断，一般应依赖于有资质的鉴定机构从医学专业角度，遵循医学原理和医疗科学技术规范作出合理分析。法院虽不能完全依赖司法鉴定意见，但亦应尊重科学，尊重知识、尊重专业。故在目前无新的鉴定意见的情况下，应以已有的鉴定结论为基础，考虑患者的自身原因或者个体差异等固有因素对损害结果发生形成一定的影响，结合审理查明的事实综合予以判断。关于湖南省儿童医院的责任承担问题，《司法鉴定意见书》认为，湖南省儿童医院在2009年7月31日和2010年9月13日两次门诊就诊过程中，病历书写欠规范，病情记录不详细，不全面。2009年7月31日医方未尽到全面的说明义务和告知义务。尽管如此，但与术后4年出现的“大小便失禁、双下肢肌力减退”等无明确相关性。一审法院认为，法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医护人员的工作依据和指南。医疗机构和医护人员在自己的业务活动中应当掌握并遵循规定，以确保其行为的合法性。根据《司法鉴定意见书》的分析，湖南省儿童医院及医务人员存在违反法律和上级卫生行政主管部门规范性文件的行为，属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条(一)项“医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情形，可以推定被告有过错。”的情形，虽《司法鉴定意见书》认为湖南省儿童医院推定的过错与蒋某1的损害后果之间“无明确相关性”，但根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”的规定，湖南省儿童医院所提交的证据不能证明自己没有过错，对湖南省人民医院作出的省人医司鉴中心[2017]临鉴字第318号鉴定意见书中对湖南省儿童医院的鉴定意见不予采纳。故湖南省儿童医院应对蒋某1的损害承担侵权责任。关于深圳肖传国医院责任承担问题，《司法鉴定意见书》认为，蒋某1在深圳神源医院诊疗过程中，医方在手术过程中未尽到高度注意义务，未采取术中使用显微镜、神经电生理监测等相应的措施预防或减少并发症的发生，存在医疗过失行为，其医疗过失行为在一定程度上加重其损害后果，与目前蒋某1出现的大小便失禁、双下肢肌力下降等不良后果存在一定关联性。其医疗过失行为在本次事件中系轻微因素(或作用)。采信《司法鉴定意见书》的该观点，对蒋某1要求深圳肖传国医院承担本案责任的诉讼请求予以支持。关于蒋某1主张的深圳肖传国医院肖氏反射弧手术不成熟，不能应用于临床的事实，因该问题专业性很强，在无权威机构作出的鉴定结论的情况下，根据各方提交的相关证据，不能采信上述观点。关于常德市妇幼保健院责任承担问题，依据《司法鉴定意见书》的鉴定意见，确认常德市妇幼保健院在诊治过程中，无明显过错，不承担本案责任。关于蒋某1自身承担责任的问题，《司法鉴定意见书》认为，蒋某1所患疾病为脊髓栓系综合症，椎管内脂肪瘤，属于先天性神经系统畸形疾病，术后易发生脊髓再次栓系。且蒋某1在接受第一次手术和第二次手术4年多时间内，家属仅仅提供两次术后复诊记录，没有对患者术后恢复情况，以及是否出现并发症等追踪观察，了解其病情变化特点，适时给予康复治疗，促进病情愈合。据此认为蒋某1现在的病情，主要原因是其自身疾病发展的结果，其家属缺乏应有注意亦是其原因之一，故蒋某1应对自身疾病承担主要责任。综上所述，酌定蒋某1自行承担60%的责任，湖南省儿童医院承担20%的责任，深圳肖传国医院承担20%的责任。二、本案各项损失的计算标准及金额。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合本案查明的事实及证据认定情况，对蒋某1医疗损害造成的各项损失和金额确认如下：蒋某1关于医药费68050.46元、鉴定费12005元、住院伙食补助费5600元、精神损害抚慰金45000元的诉请符合法律规定，予以支持。蒋某1关于护理费954600元的诉请，包括住院期间的护理费和出院后的护理费两部分，关于住院期间的护理费，根据蒋某1在湖南省儿童医院住院36天，在深圳肖传国医院住院20天的情况，确认费用为5600元(护理费标准每天100元)；关于出院后的护理费，依据湖南省人民医院作出的省人医司鉴中心[2017]临鉴字第318号鉴定意见书中的“蒋某1出院后长期需要护理，属大部分护理依赖”的鉴定意见，确定护理期限为20年，1人护理，护理费标准为每天130元，故该金额为379600元([365天×20年×130元]×40%)，该项费用总计为385200元；蒋某1关于残疾赔偿金899946元的诉请，确认为623866元(2018年湖南省城镇居民人均可支配收入36698元/年×20年×0.85=623866元)。蒋某1关于残疾辅助材料费91250元的诉请，因蒋某1未提供证据予以证明，不予支持。蒋某1关于交通费10000元的诉请，虽未提供正式票据，但蒋某1患病往返各大医院进行治疗必然会产生交通费用，故酌定支持该项费用为5000元。上述各项费用合计1144721.46元，由湖南省儿童医院承担228944.3元(1144721.46元×20%)，由深圳肖传国医院承担228944.3元(1144721.46元×20%)。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、湖南省儿童医院于本判决生效之日起十日内向蒋某1赔偿损失228944.3元；二、深圳肖传国医院于本判决生效之日起十日内向蒋某1赔偿损失228944.3元；三、驳回蒋某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费9797元，由蒋某1负担6857元，湖南省儿童医院承担1470元，深圳肖传国医院承担1470元。本院二审期间，各方均未提交新的证据材料。二审审理查明，2017年10月9日，湖南省人民医院司法鉴定中心作出案涉鉴定的案号为省人医司鉴中心[2017]临鉴字第318号(一审判决对此表述为[2017]临鉴字第138号错误)。本院二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案的争议焦点：1.一审判决采信湖南省人民医院作出的省人医司鉴中心[2017]临鉴字第318号鉴定意见书是否正确，责任比例的划分是否恰当；2.一审判决对于残疾赔偿金、护理费、尿不湿的费用、交通费、医疗费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的认定是否正确。焦点一，一审判决采信湖南省人民医院作出的省人医司鉴中心[2017]临鉴字第318号鉴定意见书是否正确，责任比例的划分是否恰当。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条“审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，法官应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，对证据是否采纳有权作出判断，而本案中，湖南省人民医院的省人医司鉴中心[2017]临鉴字第318号鉴定的程序合法、鉴定人员具有资质，一审法院对于该鉴定意见是否能够采纳，已经充分做了阐述，且根据本案的实际情况，蒋某1自身疾病为主要原因，而在诊疗过程中深圳肖传国医院在手术时未尽到高度注意义务，湖南省儿童医院对蒋某1于2009年7月31日、2010年9月13日两次门诊就诊过程中，病历书写欠规范，病情记录不详细，不全面，且其亦未提交充分证据证明自己没有过错，故一审法院根据过错程度判决深圳肖传国医院、湖南省儿童医院各承担20%的责任，并无不当，本院予以维持。焦点二，一审判决对于残疾赔偿金、护理费、尿不湿的费用、交通费、医疗费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的认定是否正确。关于残疾赔偿金的问题。一是蒋某1的损失是否应适用深圳标准计算。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：(一)一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；(二)两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。由上，若两个以上医疗机构均承担责任的，并非必须按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。本案一审法院判决湖南省儿童医院承担赔偿责任，按照该医疗机构所在地湖南省的赔偿标准计算相关损失数额正确。二是一审判决适用2018年湖南省城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金是否正确。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条：“上一年度”是指一审法庭辩论终结的上一年度。本案一审法庭辩论终结是2019年3月22日，因此，依照上述规定按照2018年的标准计算残疾赔偿金，并无不当。关于护理费的问题。蒋某1经湖南省人民医院鉴定，其出院后长期需要护理，属大部分护理依赖。大部分护理依赖是指生活大部分不能自理，相关法律对此并未有明确标准。确定护理依赖程度后，该项护理费可参照《工伤保险条例》第三十四条第二款“生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理３个不同等级支付，其标准分别为湖南省上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%”。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。据此，一审判决参照上述规定按照20年的年限计算蒋某1的该项费用正确。关于尿不湿的费用的问题。对于蒋某1主张的残疾辅助材料费，因其未提供证据予以证明，一审法院不予支持，并无不当。关于交通费的问题。蒋某1患病需要就医治疗，必然会产生交通费用，但其未提供正式票据，一审法院根据本案的具体情况，酌情支持5000元交通费符合相关司法解释的规定。关于医疗费的问题。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案蒋某1手术后因感染等问题在常德市妇幼保健院就医产生了医疗费用，一审法院据此确定医疗费并无不妥。湖南省儿童医院虽对医疗费提出异议，请求扣减与本案无关的蒋某1在常德市妇幼保健院的医疗费用，但对自己的主张并未提交证据，故不予采信。关于住院伙食补助费的问题。住院伙食补助费可以参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。一审法院参照湖南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天计算，并无不当。湖南省儿童医院上诉认为按照60元/天计算不予支持。关于精神损害抚慰金的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，蒋某1伤残程度评定为一处三级伤残和一处四级伤残。出院后长期需要护理，属大部分护理依赖。蒋某1系未成年人，生活起居需要他人照顾，其肉体和精神上均遭受巨大痛苦，一审法院结合蒋某1的伤残程度及各方的责任情况，酌定精神损害抚慰金45000元，予以支持。湖南省儿童医院认为精神损害赔偿金的确定数额过高的上诉理由，没有事实和法律依据，不予采信。综上所述，蒋某1、深圳肖传国医院、湖南省儿童医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由蒋某1负担5280元，深圳肖传国医院、湖南省儿童医院各负担1760元。本判决为终审判决。审 判 长 卜玉苹审 判 员 李 冲审 判 员 周立军二〇一九年十一月十二日法官助理 彭珊珊书 记 员 杨昇婷附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。