四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川07民终3065号 上诉人（原审被告）：北川羌族自治县人民医院。住所地：四川省北川羌族自治县永昌镇新川路**。统一社会信用代码：12510624451248769U。 法定代表人：成平刚，该医院院长。 委托诉讼代理人：王丹丹，四川石泉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：廖聪秀，女，1950年1月8日出生，汉族，住四川省北川羌族自治县。 被上诉人（原审原告）：陈刚，男，1976年8月26日出生，汉族，住四川省北川羌族自治县。 被上诉人（原审原告）：陈蓉，女，1972年3月8日出生，汉族，住四川省北川羌族自治县。 被上诉人（原审原告）：廖燕，女，1974年8月19日出生，汉族，住四川省北川羌族自治县。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：黄应军，四川兴睿峰（绵阳）律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：廖昊，四川兴睿峰（绵阳）律师事务所实习律师。 廖聪秀、陈刚、陈蓉、廖燕与北川羌族自治县人民医院（以下简称北川县医院）医疗服务合同纠纷一案，北川县医院不服四川省北川羌族自治县人民法院（2019）川0726民初1093号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，上诉人北川县医院的委托诉讼代理人王丹丹，被上诉人廖聪秀、陈刚、陈蓉、廖燕的委托诉讼代理人黄英军、廖昊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 北川县医院上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的上诉请求，由被上诉人承担一、二审诉讼费及鉴定费。事实与理由：四川求实司法鉴定所出具了鉴定意见，认为上诉人不存在医疗过错，设施设备安装不存在安全过错，陈云孝的死亡与上诉人的医疗行为不具有因果关系，但一审通过推测判断陈云孝的自杀原因违背逻辑，陈云孝自杀前情绪稳定，故意让监护人离开现场，积极追求自杀结果，其自杀与医院没有任何关系。一审判决超越上诉人应当承担的医疗规范责任范围，患者有抑郁病史，上诉人专门告知其子女24小时看护，其子女也没有发现陈云孝当时精神异常，上诉人不是精神病专科医院无法预知。上诉人对患者确定为二级护理，两小时巡房一次，护理记录不是对巡房的机械记录，而是对护理措施的记录，即使上诉人不能通过巡房记录证明巡房次数，但也不能由此推断患者死亡与巡房次数具有因果关系。一审认为病房未安装限宽装置具有明显过错，属于适用规范错误，上诉人属于综合医院，与精神病专科医院建筑设计规范不同，窗户限宽不是强制性条款而是推荐性条款，一审判决也未采信窗户限位装置。 廖聪秀、陈刚、陈蓉、廖燕答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的医疗行为存在瑕疵、上诉人的医护人员除对患者的病情提供诊疗服务以外还应对患者的心理进行疏导，上诉人未尽到安全保障义务。 廖聪秀、陈刚、陈蓉、廖燕向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告经济损失170，058.6元（医疗费7，087.01元、死亡赔偿金368，724元、精神抚慰金20，000元、丧葬费29，335.5元，合计425，146.51元×40％）；2.本案诉讼费由被告负担。 一审法院审理查明的事实：2018年12月3日，原告亲属陈云孝因患慢性胆管炎、肝外胆管扩张伴积气、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠乳头新生物入住被告普外科治疗。被告医务人员根据陈云孝的病情，并争得其子陈刚同意，准备对其进行手术治疗。2018年12月11日，被告医务人员对陈云孝进行了术前辅助检查及心理护理，并嘱家属24小时陪伴。2018年12月12日13时45分为陈云孝进行剖腹探查术、胆道镜探查、胆囊切除术、十二指肠乳头新生物切除术、腹腔冲洗引流术、T管引流术。术后入住被告“重症监护室”两天，于2018年12月14日9时许转入被告住院部6楼1病室，由原告陈刚护理。当天，被告医务人员于上午9时、11时10分、15时10分、16时、17时30分、17时45分巡视了陈云孝的病情，并两次嘱咐家属，病人需要24小时陪伴。同日下午18时02分，陈云孝要求原告陈刚外出买晚餐，陈刚离开病房约200米，陈云孝拉上布帘，遮住相邻病床病员，爬上窗户，跳楼自杀死亡。 另查明：陈云孝系原告廖聪秀之夫，原告陈蓉、廖燕、陈刚之父。陈云孝生前原系农业户口，5.12地震后因失地、征地被转为非农业户口。陈云孝曾患“抑郁症”疾病，间断性在四川省华西医院及绵阳市第三人民医院治疗，2018年12月3日因患上述疾病入住被告医院治疗，手术前为二级护理，手术后为一级护理。被告6楼1病室地面至窗台（加护栏）高157㎝，窗户未安装行程限位装置。 本案在审理中，被告向一审法院提出申请，要求鉴定被告的医疗行为是否存在过错；如果存在过错，是否与陈云孝选择自杀存在因果关系；如果存在因果关系，其过错参与度是多少。本院对被告的申请予以准许，并委托四川求实司法鉴定所进行鉴定。该所于2019年8月20日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.北川县医院对陈云孝的医疗行为基本符合诊疗规范；2.北川县医院对陈云孝的医疗行为基本不存在过错；3.陈云孝跳楼自杀的病房窗户、窗台高度修建符合法规；4.陈云孝在北川县医院跳楼，因高坠死亡是陈云孝选择自杀的结果，与北川县医院的医疗行为之间不存在因果关系。被告向四川求实司法鉴定所垫付鉴定费12000元。 一审法院认为，本案争议焦点：1.被告对陈云孝的医疗行为是否存在过错；2.被告公共安全管理是否存在过错；3.陈云孝坠楼死亡与被告医院行为和管理行为有无因果关系。针对上述争议焦点，作如下分析意见： 关于被告对陈云孝的医疗行为是否存在过错。陈云孝因患慢性胆管炎、肝外胆管扩张伴积气、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠乳头新生物入住被告医院治疗，被告根据陈云孝病情需要，为其进行剖腹探查术、胆道镜探查、胆囊切除术、十二指肠乳头新生物切除术、腹腔冲洗引流术、T管引流术，尽到了诊疗义务。陈云孝手术前为二级护理，手术后为一级护理，根据一、二级护理的操作规范，一级护理应当每一小时巡视一次患者，二级护理应当每两小时巡视一次患者，观察患者病情变化，根据患者病情，测量生命体征，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，正确实施护理措施和安全措施。从被告当庭提交的《病程记录》、《护理记录》、《长期医嘱》、《临时医嘱》记载的情况反映，被告医务工作者并未严格按照一、二级护理操作规范履行职责。根据四川求实司法鉴定所的《司法鉴定意见》认定：“北川县人民医院对陈云孝的医疗行为基本符合诊疗规范；北川县人民医院对陈云孝的医疗行为基本不存在过错。”，这说明被告的医疗行为只是基本符合行业要求及基本不存在过错，但仍存在瑕疵和不足。 关于被告公共安全管理是否存在过错。根据中华人民共和国卫计委颁发《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》对医院病房窗户的基本要求：“3层以上建筑的窗户宜安装行程限位装置，开启行程≤300mm。开向公共走道的窗扇，其底部至楼地面的高度应≥2000mm。临空的窗台与地面之间的高度﹤900mm时，应安装护栏。护栏高度由楼地面起计算，应≥1300mm。”，被告6楼1病室临空的窗台与地面之间的高度94.5㎝，窗台上护栏高62.5㎝，地面至窗台上护栏高共157㎝。根据四川求实司法鉴定所的《司法鉴定意见》认定，均符合《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》的规定。但被告6楼1病室窗户未安装行程限位装置，不符合《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》的规定，该《司法鉴定意见》对此并未作认定，故被告在公共设施安全管理方面存在过错。 关于陈云孝坠楼死亡与被告的医疗行为和管理行为有无因果关系。首先，被告的医疗行为存在瑕疵和不足。陈云孝在住院治疗期间属一、二级护理，况且本人年世已高，并有“抑郁症”病史，加之手术后情绪焦虑、恶心、呕吐、腹痛等症状，被告医务工作者除应当针对陈云孝病情和精神状态提供专业的医疗服务外，还应对其进行适当的人文关怀，特别是护理工作，不仅仅是打针、输液、发药等具体操作，还应包括对患者情绪的观察及安抚、心理疏导等方面的工作，严格按照一、二级护理的要求定时巡视，注意观察患者情绪变化，尽早发现陈云孝轻生的想法，及时阻止陈云孝自杀行为。其次，被告公共安全管理行为存在过错。被告6楼1病室窗户未安装行程限位装置，陈云孝瞬间打开窗户，翻窗跳楼自杀。如果被告严格按照要求，将病室窗户安装行程限位装置，即使陈云孝有轻生的想法，也无法在短时间内实现自杀结果。虽然被告的医疗行为及公共安全管理行为存在一定过错，但陈云孝本身有“抑郁症”病史，不能正确对待疾病和痛苦，选择轻生这种极端方式结束生命，是导致其跳楼自杀的主要原因，且原告明知陈云孝有“抑郁症”病史，并在被告医务工作者多次嘱咐需24小时陪伴的情况下，仍然疏忽大意，擅自脱离陈云孝，致使陈云孝才有了跳楼自杀的机会。综上所述，一审法院认为四川求实司法鉴定所作出的《司法鉴定意见》部分认定结论不确切，不予采信。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”、第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”之规定，陈云孝有轻生的想法，加之原告作为陈云孝的亲属，未遵医嘱对陈云孝进行24小时留陪，是导致陈云孝跳楼自杀死亡的主要原因，原告应承担80％的责任。被告医疗行为存在瑕疵和不足，且未在6楼1病室窗户安装行程限位装置，存在公共设施安全管理过错，应承担20％的责任。 根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养人必要的生活费等费用”之规定，结合本案实情况，原告主张的各项损失确定为：死亡赔偿金365，376元（11年×33，216元），精神抚慰金10，000元，丧葬费32，358.5元（按照上一年度职工年平均工资标准64，717元，以六个月总额计算），合计407，734.5元。按照责任划分比例，被告应当承担赔偿费用81,546.9元（407，734.5元×20％）。本案鉴定费12,000元，原告应承担9600元（12,000元×80％），被告应承担2400元（12，000元×20％），已由被告全额垫付，品迭后，被告应支付原告赔偿费71,946.9元。原告主张陈云孝的住院医疗费由被告承担40％，因陈云孝患病后自愿入住被告医院治疗，双方形成了医疗服务合同关系，被告对其履行了诊断、手术、施药、护理等义务，原告理应支付医疗费，故原告该项请求，不予支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，一审法院遂判决如下：一、被告北川羌族自治县人民医院在本判决生效后10内向原告廖聪秀、陈刚、陈蓉、廖燕赔偿经济损失人民币71，946.9元；二、驳回原告廖聪秀、陈刚、陈蓉、廖燕其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费3701元，减半收取1850.5元，被告北川羌族自治县人民医院负担370.1元，原告廖聪秀、陈刚、陈蓉、廖燕负担1480.4元。 二审审理中，北川县医院提交了消防验收合格的验收意见书，拟证明病房窗户是不能封闭的，廖聪秀、陈刚、陈蓉、廖燕认为该证据没有关联性。本院认为该证据属于医院建设工程消防验收合格的证明，与医院设备是否符合规范无关，与本案不具有关联性。四川求实司法鉴定所在一审中出具了《司法鉴定意见书》，根据北川县医院的申请，鉴定人员二审出庭认可对鉴定意见第2项“基本不存在过错”的意思是不存在明显过错；对该鉴定意见第3项“陈云孝跳楼自杀的病房窗户、窗台高度修建符合法规”没有鉴定资质，不属于鉴定范围。 本院对一审法院审理查明的其他事实予以确认。 本院认为，在陈云孝住院期间，北川县医院明知陈云孝患有抑郁症，其虽然不是精神病专科医院，但也应当明知需要采取包括病房的设施在内的相应措施预防病人出现意外状况。虽然陈云孝系自杀行为，但与其自身抑郁的精神状态具有关联性，陈云孝所在的病房窗户没有限位装置，四川求实司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》没有资质作出“陈云孝跳楼自杀的病房窗户、窗台高度修建符合法规”的鉴定意见，故对该鉴定意见不应当采信，故一审法院认为北川县医院对此存在管理过错并无不当。另外，四川求实司法鉴定出具的《司法鉴定意见书》载明“北川县人民医院对陈云孝的医疗行为基本不存在过错”，只是表明北川县医院的医疗行为不存在明显过错，符合最基本的医疗规范，但是否与陈云孝的个体特殊情况一致并不明确，故一审综合北川县医院提交的证据，认为北川县医院医务人员并没有严格按照护理操作规范履行职责从而认定医疗行为存在瑕疵和不足并无不当。据此，一审法院酌定由北川县医院承担20%的责任并无不当，予以维持。 综上，上诉人北川羌族自治县人民医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费，北川羌族自治县人民医院预交3701元，由上诉人北川羌族自治县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 赵 志 审判员 陈兴旺 审判员 田 苑 二〇一九年十一月二十二日 书记员 刘 凤