黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初2314号原告：于桂红，女，1969年7月10日出生，汉族，无职业，户籍地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司西安分公司营业部，住所地西安市碑林区友谊西路**，统一社会信用代码91610103683875470L。负责人：艾文建，该公司经理。委托诉讼代理人：冯佳，该公司职员。原告于桂红与被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司营业部（以下简称人寿保险西安分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月8日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于桂红的委托诉讼代理人李玲玲到庭参加诉讼，被告人寿保险西安分公司经本院传票传唤未到庭，本案依法缺席审理，现已审理终结。原告于桂红向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告按保险合同约定向原告支付意外残疾保险金58,382.00元、意外医疗保险金3,648.67元，合计62,030.67元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月1日，原告于桂红经被告公司业务员宋艳华推荐购买国寿绿舟意外伤害保险，被保险人为于桂红，保险单号2018610151827628089809，保险期间为2018年12月3日至2019年12月2日，约定意外伤害残疾保险金110,000.00元、意外医疗10,000.00元、意外住院日额30元/日，于桂红已全额缴纳保费。2019年3月1日9时许，于桂红在下楼时不慎摔倒，右肩部着地，导致右肩部疼痛，活动受限。事故发生后，于桂红被送往齐齐哈尔医学院附属第二医院治疗，经诊断确诊为“肩袖肌腱损伤、肩部挫伤”等，住院12天，花费医疗费5,432.66元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，于桂红所受损伤评定十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，仅理赔医疗费1,783.99元及住院日额270.00元，原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院。被告人寿保险西安分公司辩称：2018年12月，原告于桂红向被告公司投保，被告已将保险责任事项告知投保人。原告于桂红投保的险种及保险责任分别为：1、《国寿绿洲团体意外伤害保险》：保险责任为意外身故及意外伤残，保险金限额110,000.00元。意外伤残按照中国银行保险监督管理委员会及保险行业委员会认可的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行赔付，原告方自已委托的鉴定机构鉴定伤残等级为十级，假定原告通过法院委托的鉴定机构，鉴定结果依然为十级，则按照保险合同约定，十级伤残对应的保险金额为保险限额110,000.00元的10%，被告应赔付意外伤残金11,000.00元；2、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》：保险责任为被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。原告向被告申请理赔提供的2019年3月25日的医疗费发票显示：原告此次意外伤害共花费5,432.66元，医保报销2,905.83元，政策外费用（丙类）196.84元。原告购买的保险免赔额为100.00元，给付比例为80%。医疗费赔付计算依据[5,432.66元（总花费）-2,905.83元（医保报销）-196.84元（政策外费用）-100.00元（免赔额）]×80%=1,783.99元（被告已赔付到原告账户）；3、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》：保险责任为被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。原告购买的保险住院津贴为30元/日，前三天免赔，本次住院12天（2019年3月13日至2019年3月25日），故住院津贴赔付计算依据：（12天-3天）×30日=270.00元（被告已赔付到原告账户）。故被告医疗费及住院津贴已按照保险合同约定对原告进行了赔付。意外伤残金按照保险合同约定被告可赔付11,000.00元，原告方可向被告就伤残部分提供《意外伤残鉴定意见书》，被告收到后即赔付伤残金11,000.00元。综上，原告的诉求没有事实和法律依据，请求法院驳回。经审理查明：2018年11月，原告于桂红购买明宇健康网“安心系列-成人医疗-11”会员卡，在激活卡片时获赠国寿综合意外伤害保险（2013版），保单号2018610151827628089809，保险人为被告人寿保险西安分公司，投保人与被保险人均为原告于桂红。该保险的保险合同为被告人寿保险西安分公司提供的格式条款，约定：保险期限一年，自2018年12月3日起至2019年12月2日止。险种及保险责任为：意外伤害保额110,000.00元、意外医疗保额10,000.00元、国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险保额8,000.00元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保额30元/日。《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》第五条保险责任中第二款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2019年3月1日，于桂红意外受伤，后被送往齐齐哈尔医学院附属第二医院治疗，经诊断确诊为“肩袖肌腱损伤、肩部挫伤”，住院12天，支出医疗费5,432.66元。2019年4月3日，中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司赔付于桂红住院津贴270.00元、意外医疗1,783.99元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，于桂红的右肩损伤评定为十级伤残。上述事实，有原、被告提供的明宇健康网会员卡及保单查询，医疗费票据、费用清单、诊断书、住院病案、曾令齐房产证、于桂红户口簿、建华区建设街道办事处证明信、司法鉴定意见书，理赔核定通知书、保单信息、《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款》各一份（除会员卡、证明信及司法鉴定意见书为原件外，其他均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告于桂红购买明宇健康网会员卡时获赠被告公司的国寿综合意外伤害保险，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告于桂红所投国寿综合意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险西安分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。现被告未提供证据证实在订立合同时将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款对投保人不产生效力。根据保险合同宗旨及公平原则，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，于桂红在城镇居住，其所受损伤经鉴定为十级伤残，根据黑龙江省2018年度城镇居民人均纯收入29,191.00元计算，人寿保险西安分公司应赔偿于桂红意外伤害保险金58,382.00元（29,191.00元×20年×10%）；关于医疗费，于桂红共支出医疗费5,432.66元，医保报销2,905.83元，扣除100.00元免赔额后，按80%计算为1,941.46元，其中1,783.99元医疗费已经得到理赔，尚有157.47元未予理赔，故被告应赔付医疗费157.47元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司营业部于本判决生效之日起十日内一次性给付原告于桂红意外伤害保险金58,382.00元、意外医疗保险金157.47元，合计58,539.47元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取675.00元，由原告于桂红承担43.00元，被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司营业部承担632.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  肖毅二〇一九年十一月三日书记员  李晶附：1、《中华人民共和国保险法》第十七款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。