四平市铁东区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0303民初1527号 原告张希桐，女，汉族，1985年5月17日生，现住四平市铁**。 委托代理人赵丽平，吉林满誉律师事务所律师。 被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司，地址:长春市南关区长春大街**（中远大厦**）。 负责人唐永贵，职务:总经理。 委托代理人张琳，该公司职员。 本院受理的原告张希桐诉被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称阳光人寿）保险合同一案，本院于2019年8月13日受理，于2019年11月19日依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告张希桐及其代理人赵丽平、被告阳光人寿的委托代理人张琳到庭参加诉讼，现本案已审理终结。 张希桐诉称：2018年1月26日，原告与被告在四平市铁西区凯虹大厦主楼11楼签订一份团体保险单号8028000001915888《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》,基本保险金额为60万元，保险年限终身，交费年期20年，交费方式为年交保费12402元;2018年4月10日,原告与被告在四平市铁西区凯虹大厦主楼11楼签订一份团体保险单号8028000002052118《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》，基本保险金额为35万元，保险年限终身,交费年期20年，交费方式为年交保费6678元。合同签订前,原告在被告的要求下,在其指定的四平市神农医院进行体检，并有被告的业务员陪同，体检后签订的合同。同时签订保险合同后,按照合同约定被告以转账扣款方式从原告银行卡扣除保险金13357.50元、7192.50元，被告分别出具保险单及保险合同条款。2018年10月25日,原告因左上肢肌力下降，到首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗,确诊为烟雾病、脑血管畸形,经开颅手术治疗好转后，于2018年11月7日原告出院。原告于2018年12月10日到四平市铁西区凯虹大厦主楼8层要求按照上述两份保险合同予以理赔,被告以原告有“非保险责任内损失”为由拒绝赔偿。经四平市传染病医院检验原告无既往乙肝病史，故原告诉讼至人民法院。综上,根据《保险法》、《合同法》等相关法律规定，请求人民法院依法判令被告按照保险合同条款约定履行赔付义务,给付保险金100万元，并承担本案的诉讼费用。 阳光人寿辩称：一、张希桐理赔主体资格不适格。张希桐所在的吉林省屿平商贸有限公司与我公司签订的尊享无忧团体终身重大疾病、附加团体终身特定疾病保险，张希桐作为被保险人以该企业员工身份被列入投保清单。且于2018年1月26日在我公司以个人缴费形式投保了65万元保额的尊享无忧团体终身重大疾病保险，又于2018年4月10日追加险种保额35万元。保额合计100万元。在向我公司提出理赔申请后，我公司对其理赔案件展开调查，发现其2018年8月19日在四平市中心人民医院、9月10日在吉林省脑科医院的住院病历，病例中张立同自诉为铁路四平站的检票员。我公司再到铁路四平站调查，确认张希桐确实为该单位职员，人事科工作人员提供了出勤信息。因此，张希桐以虚假员工身份向我公司投保必须单位员工身份承保的保险，不具备法律效力，合同自始无效，张希桐不具备作为被保险人向我公司申请理赔的主体资格。 二、张希桐故意不如实告知。经我司调查，张希桐在投保前曾在天安人寿保险有限公司四平中心支公司投保35万元的重大疾病保险并被天安人寿四平中心支公司以曾因乙肝病住院原因拒保。张希桐在向我司投保时故意隐瞒了其曾在2016年7月26日在四平市传染病医院因病毒性肝炎乙型、慢性、中度住院的事实，同时隐瞒了其曾在其他保险公司投保被拒保的事实。因此我司有理由相信张希桐实为了达到承保的目的，故意隐瞒真相，不如实告知病情，根据保险法第十六条之规定，“投保人故意不履行告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的重任，并不退还保险费。”综上，张希桐通过我司提供给合作单位的团体保险免体检额度较高的优势，以虚假单位员工的身份投保我司保险，同时故意隐瞒其在投保前的病史及投保、拒保情形，合同应自始无效，即便有效，现在也已经按照合同及法律规定解除了该合同，公司不应承担理赔责任。 经本院审理查明：2018年1月26日原告张希桐与被告阳光人寿签订保险单号为8028000001915888的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》，保险金额为65万元，保险年限终身，缴费年限20年，缴费方式为年交保费12402元。该合同条款第3.2.45重大疾病范围是颅脑手术是在保险合同理赔范围内。2018年4月10日，原告张希桐与被告阳光人寿签订保险单号为8028000002052118的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》，保险金额为35万元，保险年限终身，缴费年限20年，缴费方式为年交保费6678元。该合同第3.2.45重大疾病的范围是颅脑手术。合同签订后，原告张希桐按照被告阳光人寿要求到四平市神农医院进行体检，体检结果为正常。 另查明，原告张希桐于2016年8月26日9月5日至因左侧跟腱断裂受伤在四平市中心医院住院治疗，从住院病历中体现，原告张希桐的乙肝检查的各项指标检验结果全部在参考值范围内。另，原告张希桐于2016年7月26日至8月30日在四平市传染病医院入院治疗病历中诊断为病毒性肝炎，乙型慢性中毒肝炎。 再查明，原告张希桐于2018年10月25日因烟雾病、脑血管畸形在北京首都医科大学附属医院住院并进行颅脑手术治疗。 本案的争议焦点是原告的诉讼请求是否合理？是否应予以保护？ 针对根据原、被告双方的诉请、答辩及举证情况，结合卷中现有的证据材料，针对本案争议的焦点，本院综合评判如下： 一、原告张希桐与被告阳光人寿签订的单号为8028000001915888的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》、保险单号为8028000002052118的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》有效。 本院认为：依法成立的合同，自成立时生效。本案中，被告阳光人寿保险公司称原告张希桐理赔主体资格不适格，因为原告张希桐投保的是团体险，并称其为吉林省屿平商贸有限公司职员，但原告张希桐实际为铁路四平站工作，张希桐以虚假的身份向公司投保并签订的合同无效。但从本院调取时任阳光人寿业务员李昕杰（办理本案诉争业务的业务员）的笔录中体现：当时李昕杰告知原告张希桐这个是一个团购产品，具体是哪个公司的团购李昕杰也不知道，保险公司没有告诉她必须是哪个单位的职工才能办理整个团购保险，任何人办理这个保险都可以，保险公司只要求把整个保险产品销售出去就行。被告阳光人寿对李昕杰证言的真实性无异议，但认为原告在投保单电话回访等环节也予以了确认，不能仅凭业务员证词认定公司未尽到义务。虽被告阳光人寿答辩中提到本案诉争合同为团体合同，原告张希桐并非吉林省屿平商贸有限公司的工作人员，但从办理此笔业务的业务员李昕杰的证言中能够体现出，原告张希桐在与被告阳光人寿签订此两笔保险合同时对于团体合同的概念并不知情，即原告张希桐在与被告阳光人寿签订此两笔保险合同的真实意思表示应为对保险合同的内容、保金、保险额度的认同。而合同样本是被告阳光人寿提供的，合同也是经阳光人寿审核后允许原告张希桐缴纳保险金的，被告阳光人寿并未提供证据证明原告张希桐在投保时存在隐瞒身份的情形。因此，对于被告阳光人寿辩称原告张希桐理赔主体资格不适格，合同无效的答辩意见，本院不予采信，应认定原告张希桐与被告阳光人寿签订的两份保险合同有效。 另，依据《保险法》第十六条之规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案，时任阳光人寿业务员李昕杰证言中体现，当时在办理此两笔业务时，向原告张希桐询问的内容为“是否有心脏病、高血压、乳腺、甲状腺疾病，张希桐说都没有这些疾病。没有问是否有肝炎疾病。”因此，可以看出原告张希桐在被告阳光人寿投保人寿保险时已经按照被告要求如实履行了告知义务，并不违反《保险法》第十六条的规定，且在原告投保保险单号为8028000002052118的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》时，因个人超过100万限额，根据被告阳光人寿要求，原告张希桐在时任业务员李昕杰的陪同下到被告阳光人寿指定的医院进行体检，体检结果符合双方签订的合同要求，因此原告张希桐与被告阳光人寿签订了第二笔保险合同。故原告张希桐与被告阳光人寿在签订两份保险合同时系在满足两份保险合同条款要求及其公司规定的前提下签订的，被告阳光人寿在答辩中称，原告张希桐在签订合同时隐瞒了患有肝炎疾病及被其他保险公司拒赔的情况，但从证人李昕杰的证言、原告张希桐的陈述以及被告阳光人寿的举证情况，并不能证明原告张希桐在投保人寿保险时存在故意隐瞒的情形，因此对于被告阳光人寿辩称原告张希桐存在故意隐瞒、未履行如实告知义务，应解除合同的答辩意见本院不予采信。 二、被告阳光人寿应向原告张希桐理赔保险100万元。 本院认为：按照双方签订的两份合同理赔范围重大疾病中第3.2.45（两份合同约定的内容一致）包含颅脑手术，现原告张希桐在合同履行期限内因颅脑手术治疗，被告阳光人寿理应按照合同约定理赔。依据双方签订的单号为8028000001915888的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》、保险单号为8028000002052118的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》两份合同的2.4.1条同时约定“重大疾病保险金，若被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病，则本公司按该被保险人确诊患重大疾病时的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的效力终止。”因此，被告阳光人寿理应按照单号为8028000001915888的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》向原告张希桐理赔65万元；按照保险单号为8028000002052118的《阳光人寿尊享无忧团体终身重大疾病保险合同》向原告张希桐理赔35万元，在被告阳光人寿向原告张希桐履行上述理赔义务后，双方签订的人寿保险合同效力终止。故对于原告张希桐的此项诉讼请求，本院予以保护。 综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决发生法律效力后十五日内一次性给付原告张希桐重大疾病保险金100万元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13800元，由被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四平市中级人民法院。 审 判 长  张 宏 审 判 员  于剑英 人民陪审员  张雪莲 二〇一九年十一月二十五日 书 记 员  陈 迪