湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘07民终1989号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司澧县支公司，住所地湖南省澧县澧阳镇珍珠居委会澧州大道东段****。主要负责人：欧阳一龙，该支公司总经理。委托诉讼代理人：罗先钢，男，中国平安财产保险股份有限公司常德中心支公司理赔师。被上诉人（原审原告）：杨世水，女，1941年10月8日出生，汉族，居民，住湖南省长沙市芙蓉区。委托诉讼代理人：唐志，湖南城头山律师事务所律师。原审被告：杨国平，男，1981年5月10日出生，汉族，村民，住湖南省澧县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司澧县支公司（以下简称平安财险公司）因与被上诉人杨世水、原审被告杨国平机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省澧县人民法院（2019）湘0723民初900号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。平安财险公司上诉请求：改判其对一审判决认定损失中的10324.45元不承担赔偿责任。事实及事由：杨世水医疗费用中存在非医疗保险用药，保险人依据合同约定不予赔偿；一审判决对杨世水的伙食费、营养费、护理费认定的标准过高。杨世水辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。杨国平述称，请求二审法院依法判决。杨世水向一审法院起诉请求：判令由杨国平、平安财险公司赔偿其损失84397.7元。一审判决认定事实：2019年1月25日13时30分，杨国平驾驶湘Ｊ×××**号车辆行驶至澧阳南路段时，将行人杨世水撞倒，造成杨世水受伤致残的道路交通事故。2019年1月26日，澧县公安局交通警察大队依法作出道路交通事故认定书，认定杨国平负此事故的全部责任。杨世水受伤后在澧县中医医院住院治疗65天，支付医疗费27244.35元，其伤情经常德市九澧司法鉴定所鉴定为：1、被鉴定人杨世水本次车祸损伤构成二处九级残；2、评定伤后误工期180日，护理期100日，营养期100日。杨国平为湘Ｊ×××**号车辆在平安财险公司投保了交强险、100万元的商业三者险及不计免赔特约险各1份，保险期限从2018年5月31日起至2019年5月30日止，该起交通事故发生在保险期间。事故发生后，杨国平为杨世水垫付费用42259.35元，该笔费用包括平安财险公司垫付的10000元医疗费。杨世水因本起交通事故中造成的损失如下：1.医疗费27244.35元；2.杨世水实际住院65天，参照湖南省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天计算，住院伙食补助费核定为65天×100元/天=6500元；3.根据医疗机构和鉴定机构的意见，杨世水受伤住院期间需加强营养，其营养费为100天×50元/天=5000元；4.鉴定费1500元；5.根据鉴定意见，杨世水住院期间需要护理，杨世水主张护理费150元/天符合本地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算标准，其护理费为100天×150元/天=15000元；6.交通费酌定1000元；7.残疾赔偿金42202.7元；8.残疾辅助器具费6580元;9.精神损害抚慰金15000元。以共计人民币120027.05元。一审法院认为，澧县公安局交通警察大队作出的事故认定书分析事故原因客观，定责准确，可以作为划分民事责任的依据，杨国平应根据在本次交通事故中的违法和过错行为承担本案相应的民事责任。平安财险公司作为杨国平驾驶车辆的保险人，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，应承担保险理赔责任。平安财险公司抗辩称根据保险合同，不承担鉴定费、诉讼费的主张，符合合同的约定，予以支持。杨世水的损失120027.05元，由平安财险公司在交强险医疗费限额内赔偿医疗费10000元，在交强险伤残赔偿限额项下赔偿79782.7元，交强险合计赔偿89782.7元；根据商业三者险合同约定，平安财险公司赔偿杨世水28744.35元（120027.05元-89782.7元-1500元鉴定费=28744.35元）。杨国平赔偿杨世水鉴定费1500元。判决：一、杨世水因本案交通事故造成的损失120027.05元，由中国平安财产保险股份有限公司澧县支公司在机动车交通事故强制保险赔偿限额范围内赔偿89782.7元，在商业三者险赔偿限额范围内赔偿28744.35元，抵减垫付款10000元，两险合计赔偿108527.05元；杨国平赔偿杨世水鉴定费1500元，抵减垫付款32259.35元，杨世水退还杨国平30759.35元；二、驳回杨世水其他诉讼请求。案件受理费1900元，减半收取950元，由杨国平负担。本院二审期间，当事人均未提交新的证据材料。本院查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点在于：一、平安财险公司关于免予赔偿杨世水非医疗保险用药费用的主张是否成立；二、一审判决对杨世水的营养费、住院伙食补助费、护理费的认定是否正确。关于争议焦点一，交强险和商业三责险设立的目的就是最大限度地保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及投保人与保险人之间的关系，往往还涉及受害人的利益。医疗机构在治疗时也是根据受害人的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，核减医疗费中的非医保用药，既减少了保险人的赔偿责任，也对投保人和受害人显失公平。杨世水医疗费用的产生与本案交通事故具有直接因果关系，即使其中存在部分非医保用药，也是因医疗机构为控制和稳定病情需要而自主开支，并非不合理费用，不应以此为由免除保险人所应承担的理赔责任。平安财险公司虽在保险条款中约定了医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定，但在该条款中，平安财险公司免除了自己的责任，且无充分证据证明就条款内容已向投保人尽到了提示和明确说明的义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该免责条款无效。平安财险公司关于免予赔偿杨世水非医疗保险用药费用的主张，本院不予支持。关于争议焦点二，杨世水发生交通事故时年近八旬，又因本案交通事故造成伤残，一审判决根据医疗机构和鉴定机构的意见，按照50元/天计算营养费，并无不当；一审判决根据湖南省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天计算杨世水的住院伙食补助费，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”规定，本院予以认可；杨世水的伤情经鉴定需护理100日，一审判决参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算护理费，亦无不当。综上所述，平安财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费58.10元，由中国平安财产保险股份有限公司澧县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卜玉苹审 判 员 李 冲审 判 员 周立军二〇一九年十一月十八日法官助理 陈小莲书 记 员 修 妮附：本案适用的法律规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。