江苏省苏州市虎丘区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0505民初2803号 原告：汤舒淇。 委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何梓珊，广东良马律师事务所实习律师。 被告：东吴人寿保险股份有限公司，住所地苏州高新区狮山路**高新广场**。 法定代表人：沈晓明，董事长。 委托诉讼代理人：李亮，江苏正华正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋太旺，江苏正华正律师事务所律师。 原告汤舒淇与被告东吴人寿保险股份有限公司（以下简称“东吴人寿公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月5日、10月26日公开开庭审理了本案。原告委托诉讼代理人吴春华、被告委托诉讼代理人李亮、宋太旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告汤舒淇向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告向原告支付40万元重疾保险金及恶性肿瘤保险金；2、请求法院判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月21日，投保人黄苏红为女儿汤舒淇投保被告公司的“东吴盛朗康宁定期重大疾病保险”，基本保险金额为20万元。保险合同自2019年5月21日生效，期限至原告满100周岁止。保险合同等待期为90天。保险合同第2.3条“保险责任”项下的“恶性肿瘤保险金”款规定，若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的恶性肿瘤，我们除给付重大疾病保险金外，还将按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金。2019年11月5日，原告在江苏省人民医院就诊时，甲状腺右叶被确诊为甲状腺乳头状癌。后原告向被告索赔被拒，被告拒赔理由为：自本合同生效起90日内(含90日当日)，被保险人发生保险事故的(保险事故包括被保险人首次出现重大疾病、中症疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或中症疾病、轻症疾病相关的症状及体征)，我们不承担给付保险金的责任，我们向您退还所交保险费，本合同终止。原告认为被告拒赔的行为及理由缺乏事实及法律依据。理由在于：其一，原告在2019年11月5日(等待期外)被确诊为甲状腺癌，符合保险合同约定承保的恶性肿瘤重疾，被告理应根据保险合同“恶性肿瘤保险金”的约定支付重大疾病保险金及恶性肿瘤保险金总计40万元；其二，保险合同释义条款9.6“初次发生”定义为“指被保险人首次出现重大疾病、恶性肿瘤、女性特定疾病、男性特定疾病或少儿白血病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病、恶性肿瘤、女性特定疾病、男性特定疾病或少儿白血病相关的症状及体征。”一方面，该释义条款与被告免责与否休戚相关，属于免责条款，但并未以字体加粗加黑或其他足以引起投保人注意的方式向投保人进行提示，未尽到提示义务，更遑论对投保人明确说明，该免责条款无效；另一方面，该条款对“初次发生”的定义明显违背一般人的认识，有违常理及公平正义。“初次发生”应理解为“初次确诊”，而非被告定义的出现与保险事故相关的“前兆、异常的身体状况、症状、体征”等。症状、体征或异常的外延难以确定，缺乏具体内涵。症状或体征的表现形式具有长期性、多样化、波动性及异常性，何种症状或体征与保险公司承保的重疾是否具有发生上的直接及确定因果关系根本无法界定。投保人不是医学专家，无法判定投保时哪些症状属于保险公司承保重疾的症状或体征，且任何重疾的发生都具有长期性，都会经历量变到质变的进程，如果将投保前、投保时或等待期内发生的相关症状视为“初次发生”，那么除了等待期外突发疾病之外的其他重疾都会被排除在保险责任范围外，明显不具有合理性。且，为了平衡投保人与保险公司的利益，法律上允许保险公司设定“等待期”，禁止被保险人“带病投保”，要求投保人投保时“如实告知”。保险公司再引入所谓的“症状、体征、异常”语定义“初次发生”的行为属于人为故意扩大“带病投保”或“等待期内出险”的外延，不当免除保险公司的责任，有违普通一般人对于“等待期”及“带病投保”的认识，违反公平正义；其三，本案保险合同条款未将“甲状腺结节”约定为甲状腺癌的症状或体征，同时向投保人予以提示和说明。而甲状腺结节作为多种甲状腺疾病的表征，如单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等，也并非甲状腺癌的唯一症状。被告将原告等待期内出现的甲状腺结节作为等待期内发生保险事故而拒赔缺乏事实依据。综上，被告作为专业人寿保险公司在出险后的拒赔理由缺乏事实及法律依据，严重侵害原告的合法权益，原告依法向贵院请求查明案件事实，判如所请。 被告东吴人寿公司辩称，1、保险合同的保险条款明确约定了在等待期后发生保险事故才给付保险金。原告于2019年5月21日投保保险合同，该合同于2019年5月21日生效，约定的等待期为90天。保险合同第2.3条明确约定自本合同生效(或最后复效)之日起90天内，被保险人因意外伤害事故以外的原因发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任，无息退还本合同已交保险费，本合同终止。原告在等待期内检测出甲状腺结节，被告不承担保险责任；2、等待期条款约定的目的是为了防止投保人的道德风险，避免带病投保。原告2019年5月21日投保，2019年8月13日在等待期90天以内检查出甲状腺结节，后经确诊为甲状腺癌。2019年8月，原告已经出现重大疾病的前兆，已经显现促使其引起关注，并应寻求诊断护理的疾病；3、被告已经明确向原告提示了等待期等被告信息，被告通过人身保险合同、提示书、投保单等多种方式多次提示客户仔细阅读保险合同条款，尤其是保险责任等关键信息，原告理应知悉并了解；4、从医学上讲，大病通常都会有潜伏期，虽然在等待期内未能确诊，但是也不能否认在等待期内已经存在相关疾病。甲状腺结节属于甲状腺癌的体征或者是症状表现。甲状腺乳头癌是引起原告甲状腺结节的真正原因，而原告提交的病例资料、病历资料同样证实原告并未患有其他疾病，不具备其他导致甲状腺结节直接产生的原因。因此请求法院驳回原告的诉讼请求。 本案原告汤舒淇围绕诉讼请求依法提交了《保险合同》、理赔决定通知书、投保流程自述、江苏省人民医院门诊病历、液基细胞学检查报告单、复旦大学附属肿瘤医院就医记录、仁济医院入院记录、甲状腺结节百度百科作为证据，被告东吴人寿公司围绕其辩称意见提供个人人身保险投保单、人身保险投保提示书、理赔申请材料、理赔调查报告作为证据。本院组织双方当事人进行了证据交换与质证，对于双方无争议的证据，本院对其真实性予以确认并在卷佐证。对于双方有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的投保流程自述，因系由原告单方制作，被告主张其与事实不符，本院对其真实性无法确认；2、原告提交的甲状腺结节百度百科，本院对其形式真实性予以认可。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年5月21日，原告汤舒淇的母亲黄苏红在被告东吴人寿公司处为其投保东吴盛朗康宁定期重大疾病保险一份，投保人黄苏红，被保险人汤舒淇，保险金额20万元，保险期间至被保险人年满100周岁为止，保险费为每年3506元，交费期间20年。东吴盛朗康宁定期重大疾病保险条款载明：第2.3条，保险责任，自本合同生效(或最后复效)之日起90天内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故以外的原因发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任，无息退还本合同已交保险费，本合同终止，这90日的时间称为等待期，被保险人因意外伤害事故发生保险事故的，无等待期。本合同约定的保险事故包括：（一）被保险人身故或全残；（二）被保险人初次发生并被医院专科医生确诊为本合同约定的重大疾病；（三）被保险人初次发生并被医院专科医生确诊为本合同约定的恶性肿瘤、女性特定疾病、男性特定疾病或少儿白血病。若被保险人在等待期内已初次发生而在等待期后被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病、恶性肿瘤、女性特定疾病、男性特定疾病或少儿白血病的，我们不承担给付保险金的责任，无息退还本合同已交保险费，本合同终止。如被保险人在等待期后初次发生本合同所约定的保险事故，我们按照合同约定给付保险金及豁免保险费。若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的恶性肿瘤，我们除给付重大疾病保险金外，还将按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金。在本合同有效期内，我们对恶性肿瘤仅给付一次。恶性肿瘤保险金给付一次后，本合同的该项保险金给付责任终止。第9.6条，初次发生指被保险人首次出现重大疾病、恶性肿瘤、女性特定疾病、男性特定疾病或少儿白血病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病、恶性肿瘤、女性特定疾病、男性特定疾病或少儿白血病相关的症状及体征。第9.9条，重大疾病，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。条款还对责任免除、明确说明与如实告知等内容进行了约定。上述2.3条中关于等待期的条款被告对其加阴影进行标明。 保险合同中附有个人人身保险投保单，该投保单除载明投保人、被保险人、投保事项等外，还载明健康告知相关内容，其中在询问事项中“您是否正在或准备接受药物治疗、手术或其它治疗？”、“在过去五年中，您是否曾接受X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其它检查?”、“在过去五年中，您是否接受诊疗、外科手术、住院治疗？”、“您是否有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病，癌症、肿瘤（恶性、良性、或尚未证实为良性或恶性的）、肿块、结节、息肉、囊肿、赘生物？”，黄苏红与汤舒淇勾选了“否”。在投保人及被保险人声明与授权栏中，黄苏红与汤舒淇确认被告公司营销人员已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款，保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守。 2019年8月13日，原告因头晕2天至溧阳市人民医院急诊内科就诊。急诊内科医生开具血常规检验单，并建议门诊完善颈部超声检查。 2019年8月15日，原告至溧阳市人民医院门诊就诊。被告提交的理赔报告中载明，在该日医院的内部诊疗系统中医生填写的主诉为体检发现甲状腺结节，初步诊断甲状腺结节。 2019年10月31日，原告至江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院就诊，主诉甲状腺结节。该次就诊的超声检查报告单载明右侧甲状腺中下极偏峡部结节，TI-RADS4C类，建议FNA；右侧甲状腺中上极低回声结节，TI-RADS4A类；余双侧甲状腺结节，TI-RADS3类；右侧颈部VI区见淋巴结图像，4B类。11月5日，原告进行细胞穿刺检查，江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院于11月7日出具液基细胞学检查报告单一份，载明原告的细胞学诊断结果为（甲状腺右叶）：可疑甲状腺乳头状癌。 2019年11月12日，原告再次至江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院就诊，主诉发现甲状腺结节1月余。医生初步诊断（右）甲状腺恶性肿瘤，（左）甲状腺结节。 2020年1月15日，原告因甲状腺恶性肿瘤进入上海交通大学医学院附属仁济医院手术治疗，2020年1月18日治疗完毕出院。 2020年4月1日，原告向被告申请理赔，被告于2020年4月9日出具《理赔决定通知书》，载明：保单号0000412910881888；赔案号9000725555；投保人黄苏红；被保险人汤舒淇；拒赔险种：东吴盛朗康宁定期重大疾病保险；退还保费：3506元；条款约定：自本合同生效起90日内(含90日当日)，被保险人发生保险事故的(保险事故包括被保险人首次出现重大疾病、中症疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或中症疾病、轻症疾病相关的症状及体征)，我们不承担给付保险金的责任，我们向您退还所交保险费，本合同终止。 庭审中，双方一致确认案涉保险的等待期为2019年5月21日至2019年8月20日。 庭审中，原告陈述，2019年8月15日挂号的主诉系原告自行怀疑甲状腺结节而告知的医生，因此医生建议进一步检查。后因颈部不适症状消除，B超排队人过多，怕原告母亲请假可能会被扣钱，所以放弃了当日的检查。 本院认为，原、被告之间存在合法有效的保险合同关系，双方均应依约履行。关于等待期条款，被告在合同中加阴影加以提示，并且原告在投保单中也确认对相关事项已经充分了解并且同意遵守，故本院认为被告已经履行了提示、说明义务。本案中，被告拒赔的理由为原告在等待期内首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。因此，被告东吴人寿公司应对其拒赔依据的事实承担举证责任，即对原告汤舒淇在等待期内确诊患有甲状腺结节以及该甲状腺结节属于原告最终确诊的甲状腺乳头状癌的相关症状予以证明。首先，原告汤舒淇在2019年8月15日就诊后，虽自诉体检发现甲状腺结节，但其解释仅系因其自行怀疑患有甲状腺结节才有上述自诉，后因不适症状消失，未进行B超检查，也未收到医院最后的诊断结论。故被告认为原告在2019年8月15日确诊甲状腺结节的意见无切实的医疗诊断依据，本院不予采信。汤舒淇系于2019年10月31日才首次确诊患有甲状腺结节，已经经过案涉保险合同的等待期。其次，退一步讲，即便2019年8月15日原告已经患有甲状腺结节，但甲状腺结节大多数为良性，并非一定会导致甲状腺乳头状癌，故根据在案证据被告也无法证明该甲状腺结节是原告最终确诊的甲状腺乳头状癌的症状。再次，保险合同9.6条关于“初次发生重大疾病、恶性肿瘤的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病、恶性肿瘤相关的症状及体征”具体是指何种症状未明确定义，对格式条款的理解产生争议的，根据《保险法》的规定，应当按照通常理解予以解释。被告将甲状腺结节认定为甲状腺乳头状癌的症状，明显不具有合理性，有违常理，本院不予支持。 综上，原告于2019年11月7日确诊甲状腺乳头状癌，属于保险合同约定的保险事故，被告东吴人寿公司应当依照保险合同的约定，向被保险人给付重大疾病保险金20万元及恶性肿瘤保险金20万元。故，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告东吴人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内给付原告汤舒淇重疾保险金及恶性肿瘤保险金40万元。 （如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户银行：农业银行苏州新区商业街支行，账号：62284004061********） 当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7300元，减半收取3650元，由被告东吴人寿公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，并应根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院（户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号10-5553010********）预交上诉案件受理费。 审判员 王 莹 二〇二〇年十月二十九日 书记员 贾文琪 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 二、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。