浙江省诸暨市人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0681民初1101号原告：钟洪德，男，1959年4月16日出生，汉族，住诸暨市。委托诉讼代理人：赵作华,诸暨市璜山法律服务所法律工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司。住所地绍兴市迪荡梅龙湖路**财智大厦****。负责人：陈剑，系公司总经理。委托诉讼代理人：程世峰，浙江远行律师事务所律师。原告钟洪德与被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序于2020年4月15日公开开庭进行了审理。后因该案疑难复杂，转为普通程序于2020年10月26日再次开庭进行了审理。原告钟洪德及其委托诉讼代理人赵作华，被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司的委托诉讼代理人程世峰到庭参加了上述庭审。本案现已审理终结。原告钟洪德向本院提出诉讼请求：1.判令被告依据保险单赔偿原告医疗费74480.74元（已扣除报销部分）、误工费18700元（187元×100天）、护理费16830元（187元×90天）、住院伙食补助费3000元（30元×100天）、交通费2000元、营养费2000元，合计117010.74元。事实与理由：原告夫妇在2018年5月29日分别投保被告爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）保险单产品。2018年6月底原告发现身体不适，前去医院就诊，到2018年7月5日确诊乙状结肠腺癌。为此，原告先后在杭州117医院、浙江省肿瘤医院、浙一医院住院治疗，共住院100多天，支出医疗费近20万元（已通过医保报销10万余元），到目前为止原告仍承担10万余元。原告在第一时间向被告报案。2019年7月原告将资料交给被告理赔，至2019年11月底才收到被告拒赔的通知。原告认为，依据原、被告双方签订的保单及保险条款，被告理应对所治疗的费用予以赔付。现特诉至本院，望判如所请。被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司答辩称：第一，本案保险单的等待期为30天，原告在投保前后及保险等待期内，已经出现疾病症状，根据保险条款规定，应不予理赔；第二，原告主张诉讼请求赔偿项目也存在错误：涉险保险责任范围为个人医疗保险（一般医疗保险金责任、恶性肿瘤医疗保险金责任），除了医疗费（扣除医保范围）和医院提供的护理、膳食（已经包含在医药费清单内），不属于保险赔偿项目。第三，本案医疗保险金的免赔额为1万元。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月28日，原告向被告投保爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版），并附加险为阳光健康管理服务，其中恶性肿瘤医疗保险金责任赔付比例为100%，每人保额为100万元，保险金额为100万元，恶性肿瘤住院津贴保险金日给付金额为100元，每人保额为18000元。保险期间自2018年5月29日0时起至2019年5月28日24时止。保险单特别提示约定：一般医疗保险金：本合同约定的一般医疗保险金免赔额为1万元，赔付比例为100%；恶性肿瘤住院津贴保险金：本合同约定的恶性肿瘤住院免赔天数为0，保险期间内累计给付最高天数为180天；本保单的等待期为30天，扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统致病的检查与治疗等待期为120天；恶性肿瘤医疗保险金：本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金无责赔偿，赔付比例为100%。连续投保无等待期；明示告知：2、请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解并无异议。等。根据《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）》第六条第（一）1、住院医疗费用指被保险人经医院诊断必须住院（释义五）治疗时，被保险人需个人支付的、必须且合理的住院医疗费用（释义六），包括床位费（释义七）、膳食费（释义八）、护理费（释义九）、重症监护室床位费、治疗费、检查检验费（释义十）、治疗费（释义十一）、药品费（释义十二）、手术费（释义十三）等。（二）恶性肿瘤医疗保险金在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险人首先按照第六条第（一）款在约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述两类费用中未能以一般医疗保险金受偿的部分，按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任：1.恶性肿瘤住院医疗费用指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗恶性肿瘤住院费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。到本合同保险期间届满日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同保险期间届满日后30内（含第30日）的住院医疗费用；2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用；（三）恶性肿瘤住院津贴保险金在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗，根据被保险人的每次合理住院天数，保险人按如下规则计算并给付恶性肿瘤住院津贴保险金……被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗，在本合同载明的保险期间内，每次保险事故保险人支付住院津贴的累计住院天数以90日为限，保险人对超出部分不承担给付保险金的责任；若至本合同保险期间届满日治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任，并最长延续至本合同保险期间届满日后第30日（含第30日）且该次保险事故累计住院天数不超过90日。第九条责任免除（七）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症（释义二十二）；等待期内出现的疾病、症状（释义二十三）或体征（释义二十四）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；第七部分释义三，等待期：指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保险合同上载明，在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。八、膳食费：指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品；九、护理费：指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。原告于2018年5月29日向被告交纳保费1298元，被告向原告提供了保单。2018年6月27日，原告因“乏力伴体重减轻1月余”至中国人民解放军第一一七医院住院治疗。根据该院第1次入院记录，主诉：乏力伴体重减轻1月余；现病史：患者1月余前无明显诱因下出现乏力，并有体重下降，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹胀、腹痛等不适，至当地医院查肿瘤系列提示癌胚抗原59ng/ml,现为进一步明确诊治至我院，门诊拟“CEA增高原因待查”收入我科，患者胃纳、睡眠尚可，二便如常，体重减轻约1.5kg。辅助检查：2018年6月23日当地医院查肿瘤系列提示癌胚抗原59ng/ml。2018年6月29日经最后诊断：1、结肠占位，结肠癌首先考虑；2018年7月5日，修正诊断：乙状结肠腺癌。原告在该院住院8天，个人支付3269.34元；后至浙江大学医学院附属第一医院、浙江省肿瘤医院等住院治疗，住院合计82天（统计的最迟住院时间为2019年6月17日至2019年6月20日），个人支付合计74480.74元（其中921.07元住院日期为2019年6月17日至2019年6月20日；1020.91元住院日期为2019年9月18日至2019年9月23日）。另查明，原告曾向被告报案，被告以免责条款不予受理。上述事实除有到庭当事人陈述外，还有原告提供的爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）保险单、缴费发票、阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）、理赔决定通知书、健康体检报告、住院病历、费用汇总表、医疗费发票等证据予以证实。本院认为，钟洪德与被告之间的人身保险合同系双方合意行为，内容不违反法律、法规的强制性规定，应属合法有效，双方均可按保险合同的约定各自行使权利并承担义务。本案中，被告认为原告在等待期30天内已经出现疾病症状，依据保险条款规定，应不予理赔。本院审查认为，被告事后提供的保险条款第九条责任免除第（七）项虽约定：“等待期内出现的疾病、病症（释义二十三）或体征（释义二十四）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病”导致被保险人支付医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定,保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。可见“明确说明”是为了让投保人明了该条款的真实含义和法律后果,而保险人除了在形式上作出提示外,对免除保险人责任的条款所涉及的概念、内容及法律后果应作出充分解释,因为提示性文字只能引起投保人对该条款的注意,却不一定能领会其真实含义。本案中，被告仅向原告提供了保险单，保险单特别约定第6项虽约定“本保单的等待期为30天”，但原告不仅没在保险单上签字，被告亦未提供证据证明向原告就等待期问题进行过提示说明，该条款不产生效力，故本院对被告辩称因原告在等待期内出现疾病症状而免赔的意见不予采纳。鉴于原告同意其诉请按照保险条款来理赔，结合保险条款以及原告诉请，原告合理损失为：医疗费73459.83元（74480.74元-保险期届满30天外的治疗费用1020.91元）；原告诉请误工费、护理费、营养费等费用亦系原告住院期间的损失，本院根据保险条款中约定，以恶性肿瘤住院津贴保险金为限，支持8200元（100元/日×82天）；上述合计81659.83元。对原告其他诉请，因无相应依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司应赔付原告钟洪德医疗费、恶性肿瘤住院津贴保险金等合计81659.83元，款限本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告钟洪德其余诉讼请求。案件受理费2640元，由原告钟洪德负担798.50元；被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司负担1841.50元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于浙江省绍兴中级人民法院。审 判 长  孙 兵人民陪审员  朱天仁人民陪审员  周再校二〇二〇年十月二十六日书 记 员  傅佳佳