哈密铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）新7103民初302号 原告：杨某1，男，1975年9月19日出生，汉族，个体，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。 原告：黄玉秀，女，1934年5月1日出生，汉族，新疆维吾尔自治区第十三师生产建设兵团火箭农场团场退休职工，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。 原告：杨瑞婷，女，2000年3月18日，汉族，哈密垦区公安局交警大队辅警，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。 原告：杨某2，男，2013年6月18日出生，汉族，哈密市第十四中学学生，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。 法定代理人：杨某1（系杨某2父亲），男，1975年9月19日出生，汉族，个体，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。 四原告共同委托诉讼代理人：张元翔，新疆新创律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司哈密分公司，住所地新疆维吾尔自治区哈密市伊州区建国南路**。 主要负责人：杨兵，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李涛，女，该公司合规部经理。 委托诉讼代理人：蔡宝才，新疆恒生律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司石油支公司，，住所地新疆维吾尔自治区哈密市石油基地众望路** 主要负责人：陈浩，该公司经理。 第三人：赵新华，女，汉族，1967年12月27日出生，中国人寿保险股份有限公司石油支公司业务员，住新疆维吾尔自治区哈密市。 原告杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2与被告中国人寿保险股份有限公司哈密分公司（以下简称人寿保险哈密分公司）、中国人寿保险股份有限公司石油支公司（以下简称人寿保险石油支公司）、第三人赵新华人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月15日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月24日公开开庭进行了审理，原告杨某1、黄玉秀、杨某2的委托诉讼代理人张元翔、杨瑞婷，被告人寿保险哈密分公司委托诉讼代理人李涛、蔡宝才，被告人寿保险石油支公司主要负责人陈浩，第三人赵新华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2向本院提出诉讼请求：人寿保险哈密分公司、人寿保险石油支公司支付四人国寿福身故保险金150000元，国寿福提前给付医疗保险金150000元，已交纳的保险费6623.73元，医疗费用39288.27元，各项保险赔付共计345912元。在开庭审理时，杨某1等四人放弃了对人寿保险石油支公司的诉讼请求。事实和理由：2019年9月13日，郭秀芬通过第三人赵新华经办，购买人寿保险哈密分公司销售的国寿福终身寿险（以下简称国寿福寿险）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）（以下简称附加重疾险）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）（以下简称附加免保费险）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）（以下简称百万医疗险）四款保险产品。2020年4月7日，郭秀芬在哈密红星医院确诊为肠系膜平滑肌肉瘤（盆腔转移），2020年6月29日，经治疗无效去世。2020年6月11日，中国人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称人寿保险新疆分公司）向郭秀芬出具拒绝给付保险金通知书，理由为投保前疾病星型细胞瘤（二级）未书面如实告知且影响核保结论，本次事故不属于合同约定的责任范围。该拒赔理由不符合合同约定，亦不符合法律规定。杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2四人均为郭秀芬第一顺位继承人，保险合同中未指定受益人，故诉请至法院。 人寿保险哈密分公司辩称：1.公司与郭秀芬之间的保险合同关系已经解除；2.郭秀芬在投保时未如实告知所患疾病及既往史，公司直接发出的拒赔和解除合同通知书是符合法律规定 和合同约定，请求法院驳回杨某1等人的诉讼请求。 人寿保险石油支公司辩称，该公司无独立承担民事责任的资格，不能作为适格的主体承担责任。 第三人赵新华认可其协助郭秀芬办理保单业务的事实，但辩称其按照保险单上的内容询问了投保人郭秀芬投保前是否患病住院的情况，郭秀芬回答没有，自己只是协助她完成了保单填写事项。 当事人围绕诉讼请求依法提交了国寿福寿险保险单、附加重疾险保险单、附加免保费险保险单、百万医疗险保险单，中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款、国寿福寿险保险利益条款、附加重疾险利益条款、附加免保费险条款、百万医疗险利益条款，解除保险合同通知书、拒绝给付保险金通知书，户口本、派出所证明、红星医院诊疗证明、出院证明、结算票据，新疆医科大学附属肿瘤医院4月10日至5月2日诊疗证明、出院证明、结算票据，杨某1、赵新华通话录音，郭秀芬死亡证明，电子投保单，保险合同，投保人身份证照片和人脸识别截图，微信回执核销情况单，2020年6月9日理赔申请、新疆医科大学病例，红星医院病例（原件），邮政邮寄回单（原件），退回保费查询明细截屏图，现有保单状态截图等。上述证据除杨某1委托诉讼代理人对退回保费查询明细截屏图的真实性有异议，对其他证据真实性双方均无异议，因杨某1委托诉讼代理人仅对该证据真实性有异议，并无证据证实该证据不真实，本院对上述证据均予以确认，并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2006年3月9日，郭秀芬在红星医院住院诊断患有星型细胞瘤（二级）并做手术治疗，2013年在红星医院进行剖腹产手术和子宫肌瘤手术。2019年9月13日，郭秀芬通过赵新华从人寿保险石油支公司购买国寿福寿险、附加重疾险、附加免保费险、百万医疗险四款保险产品，国寿福寿险保险费为3885元，保险金额为150000元；附加重疾险保险费为1800元，保险金额为150000元，若附加重疾险发生保险事故并按基本保险金额给付重大疾病金，则国寿福寿险的基本保险金额减少为零；附加免保费险保险费为329.73元，保险金额为6623.73元；百万医疗险保险费为609元，保险金额为6050000元。国寿福寿险郭秀芬通过手机APP在赵新华协助下办理了电子保险单的填写，在电子保单的病史询问栏填写时，赵新华只对其三至五年内是否住院进行询问。郭秀芬在是否曾患有或接受治疗过肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确认为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）及是否住院治疗项下均打勾确认为“否”，随后按照合同约定交纳了全部保险费。上述保险合同生效日为2019年9月14日，合同期满日为2020年9月13日，上述保险合同均未指定受益人。2020年4月7日，郭秀芬在红星医院住院发现卵巢恶性病变可能，经转院至新疆医科大学附属肿瘤医院进行治疗，共产生医疗费用39288.27元。2020年6月9日，郭秀芬向人寿保险哈密分公司申请理赔，2020年6月11日，人寿保险新疆分公司以郭秀芬投保前疾病“颅内星形细胞瘤（二级）”未书面如实告知且影响核保结论，本次事故不属于合同约定的责任范围为由，单方解除上述保险合同，并拒绝给付保险金。6月12日通过邮局向郭秀芬邮寄拒绝给付保险金通知书和解除保险合同书，并于当日通过银行转账退还了郭秀芬所交纳的全部保费6623.73元。2020年6月29日，郭秀芬因多器官功能衰竭经治疗无效去世。杨某1系郭秀芬丈夫、黄玉秀系郭秀芬母亲、杨瑞婷系郭秀芬女儿、杨某2系郭秀芬儿子，四人均为郭秀芬第一顺位继承人。 本院认为，郭秀芬与人寿保险哈密分公司签订的国寿福寿险、附加重疾险、附加免保费险、百万医疗险合同合法有效，人寿保险哈密分公司以投保人郭秀芬投保时未如实告知所患疾病及既往史，案涉合同均已解除为由拒绝承担保险责任，因保险制度系为各类特定事故的危险实际发生时提供损失补偿。这种危险具备或然性，表现为危险发生时间、后果的不确定性以及被保险人的非有意性。判断投保人是否故意或因重大过失而未履行如实告知义务，应综合考量：其一，保险代理人是否在投保时进行合理的询问。本案中，保险代理人赵新华仅笼统询问近三至五年是否住院，而未依据合同逐一、专业地询问，没有尽合理询问义务。其二，被保险人对自身疾病的认知度。投保人在投保时12年前所患疾病“颅内星形细胞瘤（二级）”已经治愈，其他就诊记录也不频繁，可见投保人对于身体状况凭其主观判断是良好的，投保时的情况告知与其一般认知相符不存在故意或重大过失。其三，投保时，被保险人所患重疾的状态是已确诊还是一种可能发生的危险。在本案中，重大疾病在投保时只是一种可能发生的危险，并非已经确诊的疾病，属于保险人可承保的范围。综上，人寿保险哈密分公司不具有单方解除合同的权利，故其以投保人违反告知义务且影响核保结论单方解除合同的行为无效，但其已经退还的保险费可以从杨某1等人关于退还保险费的诉讼请求中予以扣除。杨某1等人主张按照保险合同支付国寿福寿险、重疾险和百万医疗险的请求合法，但其主张国寿福寿险、重疾险双重给付的请求与合同约定不符，故本院只支持其重疾险请求，对其超出法院认定部分的请求予以驳回。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司哈密分公司于本判决生效之日起十日内向原告杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2支付重大疾病保险赔偿金150000元、医疗保险赔偿金39288.27元； 二、驳回原告杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6488.68元，减半收取计3244.34元，由原告杨某1、黄玉秀、杨瑞婷、杨某2负担1468.99元，被告中国人寿保险股份有限公司哈密分公司负担1775.35元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区哈密市中级人民法院。 审判员  陈卫华 二〇二〇年十月二十七日 书记员  扈 婷 附录相关法条： 一、《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 二、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。