黑龙江省绥化市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑12民终1114号上诉人（一审被告）：绥化市第一医院。住所地绥化市北林区北二东路**。法定代表人：徐俊东，职务院长。委托诉讼代理人：李洋，男，1979年2月4日出生，汉族，该单位医务科副科长，住绥化市北林区。委托诉讼代理人：林柏树，黑龙江柏树律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：周淑英，女，1954年2月19日出生，汉族，住绥化市北林区。被上诉人（一审原告）：王冬梅，女，1975年9月8日出生，汉族，教师，住绥化市北林区。委托诉讼代理人：国明浩，男，1979年4月22日出生，汉族，住绥化市北林区。被上诉人（一审原告）：王冬艳，女，1977年8月2日出生，汉族，住绥化市北林区。被上诉人（一审原告）：王冬颖，女，1979年10月26日出生，汉族，住铁力市。四被上诉人共同委托诉讼代理人：杜英文，黑龙江光明律师事务所律师。一审被告：中国人寿财产保险股份有限公司绥化中心支公司。住。住所地绥化市北林区康庄路西湖锦园****高层/div>负责人：陈玉军，职务总经理。上诉人绥化市第一医院因与被上诉人周淑英、王冬梅、王冬艳、王冬颖医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省绥化市北林区人民法院（2019）黑1202民初4586号民事判决，向本院提出上诉，本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。绥化市第一医院上诉请求：1.撤销黑龙江省绥化市北林区人民法院（2019）黑1202民初4586号民事判决，依法改判确认鉴定违法无效，上诉人不承担赔偿责任;2.由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决认定基本事实不清，证据不足，在对司法鉴定证据认定问题上，存在明显程序违法。一、新讼司法鉴定中心对本案患者王伟死亡做出的法医病理学尸体死因鉴定程序违法，鉴定意见书的相关结论缺乏事实、法律和科学依据，不能作为本案定案的依据。1、按法医病理学检验鉴定检材时效性规定，新讼司法鉴定中心受理本案鉴定违法。新讼鉴定中心接受委托后，对已存放52天之久不具备法医病理学检验检材条件的尸体，未按照相关规定进行依法处理，认定长期存放的尸体可以作为病理尸检检材，严重违反了《司法鉴定通则》第15条第二、四项和第23条有关规定，此行为属于明显的受理鉴定程序违法，该鉴定不能作为本案定案依据。2、新讼司法鉴定中心的分析说明和鉴定结论意见中所提到的分析意见，缺乏事实和医学科学依据，无法认定患者的死亡与医疗行为存在因果关系。3、新讼司法鉴定中心的鉴定人员提出的超期保管的尸体检材，不影响鉴定与该鉴定书中将规定尸体检材保管时效的GA/T148—1996标准作为鉴定标准引用，明显前后矛盾。二、一审法院在对上诉人对鉴定提出异议的处理问题上程序违法。一审法院对上诉人对鉴定提出的异议，未依据法律规定要求鉴定人做出解释说明或补充，未通知鉴定人出庭，将鉴定意见作为定案依据程序违法。三、一审判决的赔偿项目涉及尸体冷藏费用应由延长冷藏时间扩大损失的被上诉人负担。同时精神抚慰金数额认定70000元，缺乏相应的事实依据。周淑英、王冬梅、王冬艳、王冬颖辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。一、被答辩人认为新讼司法鉴定中心提取法医病理学检材超过时限，导致尸检结果不具有真实性的主张不能成立。首先，被答辩人在一审时承认，在王伟死亡后，被答辩人曾通知答辩人对王伟的死亡进行尸检，答辩人在尸检通知书上签字，答辩人即未阻止也未拖延。其次国务院发布的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，并没有尸检不得超过最长时限的禁止性规定。新讼司法鉴定中心司法鉴定人员作为鉴定资质的鉴定专家，在对王伟进行尸检前，已经组织双方当事人就王伟尸检，进行了合法说明，鉴定机构在王伟尸体具备鉴定需要，且不影响死因判断的条件下，进行尸检并出具鉴定意见，并不违反法律、行政法规的规定。二、被答辩人认为，一审法院对其提出的鉴定结论异议处理问题上，程序违法的主张不能成立。首先，一审庭审前，被答辩人并未向一审法院提交针对鉴定报告的书面异议申请书，其次，被答辩人在一审时并未提供足以反驳鉴定结论不客观的相关证据。再次，新讼司法鉴定中心在对王伟死因鉴定前，已经组织双方当事人就尸检合法性问题进行了听证，被答辩人并未提出反驳。三、一审法院判决被答辩人承担王伟尸体冷藏费11100元及精神抚慰金70000元，合理合法。中国人寿财产保险股份有限公司绥化中心支公司未答辩。周淑英、王冬梅、王冬艳、王冬颖向一审法院起诉请求：1.要求被告绥化市第一医院赔偿原告各项损失700,000元；2.要求被告人寿财险绥化支公司在医疗责任保险限额内承担赔偿责任；3.二被告承担本案诉讼费用。诉讼过程中，四原告变更诉讼请求为：1.要求被告绥化市第一医院赔偿：医疗损害损失353，568.17元（医疗费用19，083.10元、护理费2，148.13元、交通费2，000元、住院伙食补助费600元、死亡赔偿金402，285元、丧葬费34，208元、尸体冷藏费11，100元，合计471，424.23元，按75%的责任比例计算后为353，568.17元），以及精神损害抚慰金100，000元、鉴定费15，000元，总计赔偿额为468，568.17元；2.要求被告人寿财险绥化支公司在医疗责任保险限额190，000元内承担赔偿责任。一审法院认定事实：原告周淑英与王伟（1952年5月2日出生，已故）系夫妻关系，原告王冬梅、王冬艳、王冬颖与王伟系父女关系。2019年10月9日19时32分，王伟因交通事故致伤入住被告绥化市第一医院治疗。临床确定诊断为：闭合性胸外伤，右多发性肋骨骨折；右肺挫伤；右血气胸；头部外伤；右额颞部硬膜下积液；皮肤多处挫裂伤。2019年10月14日临床补充诊断为：吸入性××；肺不张；I型呼吸衰竭；闭合性颅脑损伤；休克；低蛋白血症；多脏器功能障碍综合症。诊疗计划为：1.二级护理；2.普食；3.完善相关检查；4.向患者及家属交待病情；5.暂行吸氧、监测、抗炎、化痰等支持、对症治疗；6.病情变化随时处置，必要时手术治疗。2019年10月13日凌晨5时许，王伟病情加重，护理人员王冬梅找到值班医生请求及时救治，直至7时20分左右，医务人员来为王伟进行检查，并将王伟转入中心ICU救治。2019年10月15日05时15分王伟死亡。经协商，原被告就赔偿问题未达成协议，故原告诉至法院。诉讼过程中，原告向本院申请要求对被告绥化市第一医院的医源性因素在王伟的死亡中的参与作用及参与度进行鉴定。本院委托绥化市中级人民法院，由原、被告双方共同确定的鉴定机构黑龙江省新讼司法鉴定中心进行鉴定。2020年1月8日黑龙江省新讼司法鉴定中心作出黑新讼司鉴中心[2019]病鉴字第1034号司法鉴定意见书，鉴定意见为1.死者王伟因闭合性胸外伤、右侧多发肋骨骨折、右肺挫裂伤，血气胸并低血氧、低血压、低蛋白血症、休克、多脏器功能障碍，最终因呼吸循环衰竭死亡。2.绥化市第一医院的医疗行为存在过错；其过错行为与患者王伟死亡存在因果关系，参与度为50-75%。另查明，被告绥化市第一医院在被告人寿财险绥化支公司投保了医疗责任保险，其中每人责任保险赔偿限额为190，000元，本次医疗损害责任发生在保险期间。再查明，2019年10月9日17时许，贾子富驾驶电动三轮车由西向东行驶至绥化市北林区广顺街锦绣家园小区北门门前时，与由北向南横过道路的行人王伟相撞，造成王伟受伤的道路交通事故。2019年10月13日绥化市公安局交通警察支队北林大队作出道路交通事故认定书，认定贾子富在本次事故中承担全部责任；王伟不承担责任。一审法院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，应当适用侵权责任法和相关司法解释以及保险法的规定。本案各方当事人争议的焦点问题是：一、本案司法鉴定作出的判断是否客观问题；二、被告绥化市第一医院是否负有医疗损害责任问题；三、医患双方在发生医疗纠纷后进行尸检鉴定的责任主体如何确定问题。关于本案司法鉴定作出的判断是否客观问题。司法鉴定是在被鉴检材具备可鉴性且不影响死因判断的情况下，由具备资质单位具体专业人员依照法定程序和相关规范作出的，对患者死因和医疗过错以及参与度进行了综合鉴定判断，能够证明本案原告主张的待证事实，即医疗机构医疗行为有过错，医疗过错行为与患者死亡结果之间存在相应因果关系。二被告在诉讼中针对鉴定提出的辩驳意见不能否定鉴定的客观真实性，因此，应当认定司法鉴定具有客观真实性。关于被告绥化市第一医院是否负有医疗损害责任问题。诉讼过程中，绥化市第一医院承认负有一定医疗过错，且司法鉴定也进一步从专业角度证明医方负有医疗过错。在患者王伟生前因交通事故受伤入住绥化市第一医院治疗后，医方对患者损伤的严重性、复杂性认识不足，患者住院观察时间过长、监护不到位，对损伤的预见性处置滞后，在出现病情加重情形时未及时采取救治措施，由于损伤因素促使原疾病加重并呈快速进行性发展致休克，其处置滞后对患者血压下降、动脉灌注流量不足，低蛋白血症及多脏器功能衰竭所产生的后果应负一定责任。因此，作为医方的绥化市第一医院应当依照侵权法律规定承担相应的医疗损害责任。关于医患双方在发生医疗纠纷后进行尸检鉴定的责任主体如何确定问题。《医疗纠纷预防和处理条例》是确定责任主体的法律依据。该条例把主体责任确定给医患双方，并没有单纯确定给患方。患方同意尸检并签字，即说明尸检可以进行。本案医方提出应当由患方进行尸检的主张，与法有悖。从条例的预防定位功能理解立法原义，医方的相应调解医疗纠纷组织，在患方同意尸检后，负有及时组织进行尸检鉴定的义务。关于本案具体赔偿数额的确定问题。1.医疗费的评定。诉讼过程中，原告变更诉讼请求，要求从延时救治的时间节点确定。医疗费数额，经双方核算时间节点（即2019年10月13日凌晨5时以后）的医疗费为19，083.10元（扣除2019年10月13日凌晨5时以前治疗原发性疾病费用8，246.96元）；2.护理费的评定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿司法解释》）第二十一条规定，参照2019年度黑龙江省居民服务业平均工资标准，评定为1，074.06元（65，339元/年÷365天/年×3天×2）；3.交通费的评定。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十二条规定，原告未提供交通费正式票据，对原告诉请的数额不予评定；4.住院伙食补助费的评定。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十三条规定，评定为300元（100元/天×3天）；5.死亡赔偿金的评定。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十九条规定以及双方当事人庭审中的意见，评定为402，285元（30，945元/年×13年，黑龙江省2019年度城镇居民人均可支配收入为30，945元）；6.丧葬费的评定。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十七条规定，评定为34，208元（68，416元/年÷12个月/年×6个月，黑龙江省2019年度职工平均工资为68，416元）；7.尸体冷藏费的评定。本案医疗纠纷发生后，患方同意尸检，但医方没有及时启动或者引导患方申请启动医疗纠纷处理程序，患方最终通过司法诉讼程序维权，冷藏尸体是司法鉴定的需要，患方并无过错，依据相关票据，评定为11，100元；8.精神损害抚慰金的评定。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条规定，综合侵权人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力以及受诉法院所在地平均生活水平等因素，评定为70，000元。关于本案二被告赔偿责任的承担问题。第一，医疗损害责任比例划分和数额确定。本案是多因一果情形引起被侵权人王伟死亡，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，侵权人应当根据各自的责任大小分别承担相应的侵权责任。参照司法鉴定意见并综合考量侵权人过错大小，被告绥化市第一医院的责任比例确定为65%。按照这一责任比例对上述评定的医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、尸体冷藏费合并计算为304，232.60元，加上评定的精神损害抚慰金70，000元，合计为374，232.60元。被告绥化市第一医院医疗损害责任的赔偿数额为374，232.60元。第二，本案二被告具体赔偿数额的确定。由于被告绥化市第一医院在被告人寿财险绥化支公司投保了医疗责任保险，且医疗损害责任发生在保险期间，因此，被告人寿财险绥化支公司应当依照法律规定和合同约定承担保险理赔责任。根据二被告之间医疗责任保险合同的约定，应当在扣10%的免赔率后进行保险理赔。计算免赔率后的医疗损害责任赔偿数额超过190，000元保险责任限额，因此，被告人寿财险绥化支公司理赔款数额确定为190，000元。超出部分184,232.60元（374，232.60元-190，000元）由被告绥化市第一医院赔偿。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条以及《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司绥化中心支公司在医疗责任保险限额内赔偿原告周淑英、王冬梅、王冬艳、王冬颖医疗损害损失190，000元；二、被告绥化市第一医院赔偿原告周淑英、王冬梅、王冬艳、王冬颖医疗损害损失184,232.60元；上述一、二项所判款项，二被告应当于本判决生效后十日内给付。三、驳回原告周淑英、王冬梅、王冬艳、王冬颖的其他诉讼请求。案件受理费8，328元（四原告预交10，800元），由被告绥化市第一医院负担3，403元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司绥化中心支公司负担3，510元，由原告周淑英、王冬梅、王冬艳、王冬颖负担1，415元。退还四原告案件受理费2，472元。鉴定费15，000元，由被告绥化市第一医院负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，第一、一审法院对司法鉴定的证据认定问题是否存在程序违法。新讼司法鉴定中心的分析说明和鉴定结论意见中所提到的分析意见，是否缺乏事实和医学科学依据。纵观全案的事实，2019年10月15日，王伟死亡后，上诉人要求王伟家属在尸体解剖告知书上签名，被上诉人王冬梅于当日签名同意尸检，上诉人在本案审理期间未能举证证明其及时告知患者家属进行尸检，造成尸体延期存放，责任在于上诉人。一审法院对超期尸检的合法性论述合法。依据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，该起医疗纠纷影响对死因判定的，应由上诉人一方承担责任，新讼司法鉴定中心征得患方同意尸检的意见，对患者死因和医疗过错以及参与度进行了综合鉴定判断，能够证明上诉人医疗行为有过错，医疗过错行为与患者死亡结果之间存在相应因果关系。该鉴定意见具有客观性，应予采信。第二、一审法院对上诉人提出的鉴定异议处理问题上是否存在程序违法。上诉人在一审法院审理期间未提出书面异议申请，也未提供证据推翻鉴定结论，且鉴定机构在鉴定过程中已经组织医患双方进行听证，对上诉人提出的检材存放时间过长是否符合鉴定的需要问题进行了合法性的说明。据此上诉人主张一审法院未要求鉴定人出庭作出解释说明程序违法的理由不成立。第三、一审法院判决上诉人赔偿尸体冷藏费用11,000元及精神抚慰金70,000元是否合法。上诉人在患者王伟家属同意进行尸检后，上诉人没有及时启动或者引导患方申请启动医疗纠纷处理程序，患方最终通过司法诉讼程序维权，冷藏确尸体是司法鉴定的需要，超期存放的责任在于上诉人一方，上诉人应承担尸体冷藏费用。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条规定，综合本案上诉人的过错程度、过错行为所造成的后果、上诉人应承担责任的经济能力以及受诉法院所在地平均生活水平等因素，一审法院判决上诉人赔偿被上诉人精神抚慰金70，000元符合法律规定。综上所述，绥化市第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,984.00元，由上诉人绥化市第一医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨晓涵审判员  付振铎审判员  吴 孟二〇二〇年十月二十一日书记员  李 鑫