上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0110民初13296号原告：朱莉，女，1979年11月12日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告：王文祥，男，1970年2月19日出生，汉族，住上海市杨浦区。两原告共同委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：钟海忠，院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：李琳，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告朱莉、王文祥与被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱莉、王文祥及两原告的共同委托诉讼代理人张翀，被告长海医院的委托诉讼代理人李琳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱莉、王文祥向本院提出诉讼请求：1、判令被告按50%责任比例赔偿原告医疗费8387.1元、住院伙食补助费40元、营养费80元、护理费120元、误工费10,000元、死亡赔偿金1,472,300元、丧葬费57,480元、交通费1000元；2、判令被告全额赔偿原告精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元。事实和理由：两原告系夫妻关系，患儿王绍杰系两原告独生子。2017年8月27日11：24，患儿王绍杰因发热两天至被告医院儿科急诊，经诊断为急性感染。家属告知被告医生患儿有青霉素过敏史，使用可能引起过敏的药物应慎重。被告医生头孢皮试后给予头孢美唑等药物治疗。当天16：30左右，患儿在点滴过程中突发烦躁不安，进而出现口吐白沫、意识不清、四肢抽搐等症状。被告将患儿收入病房按热射病抢救治疗，8月28日2：30患儿经抢救无效死亡。原告认为，被告违反谨慎诊断、治疗义务。患儿过敏体质，但未被重视，并且错误使用极易引发过敏的药物。被告予单磷酸阿糖腺苷，违反诊疗常规，超适应症，违规使用存在严重药物不良反应的药物，直接导致患儿死亡。被告称患儿“热射病”，无事实依据，属恶意推卸责任。被告长海医院辩称，患儿的病史、临床表现均符合重症热射病，且病情进展迅速，故临床考虑重症热射病导致中毒性脑病最后死亡。患儿病程2天，WBC、CRP、SAA升高显著，予抗细菌抗病毒治疗符合诊疗规范。患者临床表现与过敏性休克不符，在抢救过程中治疗过敏性休克的药物对患儿无效，说明患儿非药物性过敏性休克导致死亡。上海市医学会鉴定意见确定被告承担对等责任，被告同意按50%责任比例承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，应以实际结算的金额为准；住院伙食补助费，无异议；营养费，无异议；护理费，无异议；误工费，家属办理丧事的误工费已包含在丧葬费中，原告系重复主张，被告不予认可；死亡赔偿金，计算标准无异议，由法院按责任参与度进行判决；丧葬费，计算标准无异议；交通费，由法院酌情判决；精神损害抚慰金，应结合被告责任程度进行计算；律师费，原告主张过高，由法院酌情判决。本院经审理认定事实如下：1、2011年患儿王绍杰因发热1天，抽搐1次入住被告医院，诊断上呼吸道感染、高热惊厥，予阿奇霉素、头孢曲松、阿昔洛韦抗感染，开瑞坦、顺尔宁抗过敏等治疗。2017年8月27日11时24分患儿因发热2天至被告医院儿科急诊就诊,2天前患儿参加学校军训后出现反复发热、体温波动在38.5℃-40℃，自行口服头孢、布洛芬等药物，效果不佳。查体体温37.4℃，扁桃体II度肿大，少量渗出，查血常规示白细胞25.63×109/L(参考值4-10×109/L),中性粒细胞百分比91.3%(参考值50-70%),血清淀粉样蛋白A>240mg/L(参考值2、2019年1月24日，本院委托上海市宝山区医学会对被告在对患儿诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2019年5月24日出具鉴定意见，分析说明为：1、患儿为急性重症感染，有脑水肿、肺水肿，高热不退，出现DIC、多脏器功能衰竭，其病情危重，进展迅速；2、单磷酸阿糖腺苷药物过敏性休克依据不足，无皮疹、喉头水肿、面色苍白、血压下降等临床表现；3、因未尸检，其死因无法确定，依照目前鉴定材料，患儿死亡系其本身疾病严重、进展迅速所致；4、被告在诊疗过程中虽考虑热射病，未予积极有效降温、扩容等治疗，存在不足。鉴定意见为：1、本例属于对患儿王绍杰人身的医疗损害。2、被告医院在医疗活动中存在虽考虑热射病，未予积极有效降温、扩容等治疗的医疗不足，与患儿王绍杰死亡无因果关系。原告支付鉴定费3500元。3、因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，2019年6月24日，本院委托上海市医学会对被告在对患儿诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，该医学会于2020年6月2日出具鉴定意见，分析说明为：1、2017年8月27日11时患儿因发热2天至医方急诊就诊,查体体温37.4℃，扁桃体II度肿大，少量渗出，查血常规示白细胞25.63×109/L,中性粒细胞百分比91.3%,血清淀粉样蛋白A>240mg/L,C反应蛋白191.64mg/L,初步考虑急性感染,予头孢美唑、单磷酸阿糖腺苷抗感染治疗。根据单磷酸阿糖腺苷药品说明书，“适用于治疗疱疹病毒感染所致的病毒感染”。患儿炎性指标显著升高，病毒感染依据不足，医方使用该药适应证不强。国家食品药品监督管理总局2016年发布《药品不良反应信息通报警惕注射用单磷酸阿糖腺苷严重不良反应及超适应症用药风险》：少数患者使用后可能引起全身性损害、免疫功能紊乱和感染、心血管系统损害等不良反应，主要表现为高热、过敏性休克、紫绀、呼吸困难、抽搐、白细胞减少等。阿糖腺苷静滴过程中患儿出现高热、持续惊厥，不能排除与药物不良反应有因果关系。2、根据送鉴病史，2011年患儿曾有高热惊厥病史，对6岁儿童而言，属非良性热性惊厥。不能排除患儿可能存在与惊厥相关的基础疾病。3、患儿为急性重症感染,惊厥持续，进展迅速，并发多脏器功能衰竭。因家属原因未行尸检,确切死因无法明确。鉴定意见为：1、本例属于对患儿人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在病毒感染依据不足、应用阿糖腺苷适应症不强的医疗过错，与患者的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患儿死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为对等责任。原告再次支付鉴定费3500元。4、审理中，因被告要求专家对鉴定相关问题提供答复，2020年7月17日，上海市医学会出具答复函，就相关问题答复如下：1、有关该患儿急性感染为细菌性感染还是病毒感染问题：患儿因发热2天就医，急诊体温37.4℃，扁桃体II度肿大，少量渗出，血常规白细胞25.63х109/L,中性粒细胞百分比91.3%，血清淀粉样蛋白A>240mg/L,C反应蛋白191.64mg/L，考虑患儿为急性感染。由于上述4项炎性指标均增高，加之扁桃体有渗出，在儿科临床上多考虑为细菌感染，而病毒感染的依据不足。以下为考虑细菌性感染的依据：在儿科临床上常将白细胞、血清淀粉样蛋白A和C反应蛋白3项炎症指标结合分析来鉴别细菌和病毒感染，白细胞正常+C反应蛋白增高，提示存在细菌性或病毒感染可能；白细胞正常+C反应蛋白正常+血清淀粉样蛋白A增高，提示存在病毒感染可能；白细胞增高+C反应蛋白增高+血清淀粉样蛋白A增高，提示存在细菌性感染可能。文献报道，C反应蛋白正常+血清淀粉样蛋白联合检测在细菌性感染组灵敏性为93.06%，特异性为86.67%，阳性预测值为94.37%，阴性预测值为83.87%。2019年3月《中华检验医学杂志》发表的“血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识”指出，病毒感染时，血清淀粉样蛋白A升高通常在10-100mg/L而白细胞和C反应蛋白一般无明显升高；细菌感染血清淀粉样蛋白A升高幅度较C反应蛋白更高，细菌感染升高的幅度高于病毒感染，可达100-1000mg/L，在脓毒症患者血清淀粉样蛋白A明显升高，诊断特异性血清淀粉样蛋白A>C反应蛋白>降钙素原，诊断敏感性降钙素原>血清淀粉样蛋白A>C反应蛋白。专家建议，在病毒感染急性期，血清淀粉样蛋白A明显的升高，而C反应蛋白升高并不明显；在细菌感染急性期，C反应蛋白和血清淀粉样蛋白A都会明显的升高，且血清淀粉样蛋白A升高幅度高于C反应蛋白。血清淀粉样蛋白、C反应蛋白和白细胞联合检测对细菌感染和病毒感染的正确判断率分别为92.25%和85.28%。2、该患儿的阿糖腺苷应用是否符合指征：阿糖腺苷说明书描写的适应症是用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。但该患儿无论在临床表现还是实验室的炎性指标分析，诊断病毒感染的依据不足，尤其是疱疹病毒感染。因此，患儿应用阿糖腺苷的适应症不强，超适应症用药。3、患儿的高热、持续惊厥等临床表现是否与应用阿糖腺苷有关：国家食品药品监督管理总局2016年发布的药品不良反应信息通报(第70期)“警惕注射用单磷酸阿糖腺苷严重不良反应及超适应症用药风险”中指出，注射用单磷酸阿糖腺苷不良反应主要表现为高热、过敏性休克、紫绀、呼吸困难、抽搐、白细胞减少等。通告指出注射用单磷酸阿糖腺苷可能会引起精神障碍和神经系统损害(占11.54%)，主要不良反应表现有震颤、四肢麻木、惊厥、意识障碍、幻觉、错乱等。因此，通报建议，“注射用单磷酸阿糖腺苷在临床使用中超适应症用药现象比较突出，医务人员使用本品时应按照药品说明书严格控制适应症。注射用单磷酸阿糖腺苷目前尚无儿童应用本品的安全性和有效性的系统研究资料，用于儿童治疗时应权衡利弊。”本案患儿在阿糖腺苷静滴过程中出现高热、持续惊厥等临床表现。根据目前提供的临床资料无法排除其与药物不良反应无因果关系(通报中有类似病例报告)。本案药物不良反应并非指药物过敏。根据上述3方面分析认为，院方在对患儿的诊疗过程中存在病毒感染诊断依据不足，注射用单磷酸阿糖腺苷使用超适应症的医疗过错，而且患儿在用药过程中出现的临床表现不能排除药物的不良反应。因此院方的医疗过错与患儿的人身伤害存在一定的因果关系，应承担相应的责任。4、患儿疾病进展迅速(从就诊至死亡约15小时左右)，因家属拒绝尸检，确切死因无法明确，家属应承担相应的责任。5、院方的医疗过错和家属拒绝尸检明确死因都应承担相应的责任，因此双方各承担50%责任。5、审理中，原告提供户口簿一本，证明患儿生前户籍在上海市杨浦区海州路****，户别为非农业家庭户。本院认为,公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见及相关回复，被告对患儿病毒感染诊断依据不足，使用单磷酸阿糖腺苷适应症不强。患儿在阿糖腺苷滴注中出现高热、持续惊厥，不能排除与药物不良反应有因果关系。患儿疾病进展迅速，并发多脏器功能衰竭，因家属未行尸检，确切死因无法明确。被告对其医疗过错应按责承担赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为对等责任确定为50%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为1699.08元；二、住院伙食补助费，根据患儿的实际住院天数，按每天20元标准，确定为40元；三、营养费，根据患儿的实际住院天数，按每天40元标准，确定为80元；四、护理费，根据患儿的实际住院天数，按每天60元标准，确定为120元；五、误工费，考虑到家属为患儿办理丧事发生误工的实际情况，酌情确定为1000元；六、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患儿人身医疗损害等级，适用2019年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为20年，确定为1,472,300元；七、丧葬费，按2019年度上海市职工平均工资标准，计算6个月，确定为57,480元；八、交通费，考虑到家属为患儿办理丧事的实际需要，原告主张1000元并无不当，本院予以支持；九、精神损害抚慰金，考虑到患儿离世确实对两原告精神造成较大痛苦，结合被告责任程度，酌情确定被告向两原告赔偿30,000元；十、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到案件难易程度、赔偿标的等因素，酌情确定为10,000元，由被告长海医院全额承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥医疗费849.54元；二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥住院伙食补助费20元；三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥营养费40元；四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥护理费60元；五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥误工费500元；六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥死亡赔偿金736,150元；七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥丧葬费28,740元；八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥交通费500元；九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥精神损害抚慰金30,000元；十、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱莉、王文祥律师费10,000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6159元，由原告朱莉、王文祥负担225元，被告上海长海医院负担5934元。鉴定费7000元，由被告上海长海医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二〇年十月九日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人你恢复生活自理能力时为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。