安徽省芜湖市中级人民法院行 政 判 决 书(2020)皖02行终162号上诉人（原审被告）芜湖市工伤保险管理鉴定服务中心，住所地芜湖市鸠江区瑞祥路**皖江财富广场**，统一社会信用代码12340200MB1B46537Y。法定代表人黄薇，该中心副主任。委托代理人刘斌，安徽瀛国伦律师事务所律师。被上诉人(原审原告)鲁林红，女，1967年12月4日出生，汉族，户籍地芜湖市鸠江区，现住芜湖市鸠江区。法定代理人古某，女，1993年9月17日出生，汉族，户籍地芜湖市鸠江区，现住芜湖市鸠江区，系鲁林红之女。上诉人芜湖市工伤保险管理鉴定服务中心（以下简称芜湖市工伤保险中心）因与被上诉人鲁林红不履行社会保险行政给付一案，不服安徽省芜湖市鸠江区人民法院（2020）皖0207行初45号行政判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审查明，鲁林红系芜湖杰锋汽车动力系统股份有限公司（以下简称杰锋公司）职工，杰锋公司为其缴纳了工伤保险费。2016年10月30日18时30分许，陈雷骑电动车与鲁林红所骑电动车发生碰撞，造成鲁林红重度颅脑损伤。经交警部门认定，鲁林红无责任。2016年12月9日，经芜湖市鸠江区人力资源和社会保障局认定鲁林红属于工伤。2018年5月11日，芜湖市劳动能力鉴定委员会认定鲁林红劳动功能障碍程度为一级。2019年7月16日，原审作出（2019）皖0207民初2669号民事判决书，判决陈雷赔偿鲁林红各项损失1451758.04元，其中包含陈雷未支付医疗费645648.04元。经鲁林红申请强制执行，2019年11月19日，原审法院作出（2019）皖0207执1849号之一执行裁定书，以无财产可供执行为由裁定终结本次执行程序。2019年11月25日，鲁林红向芜湖市信访局提交《上访申请书》，请求芜湖市人社局先行支付工伤保险医疗费用700648.24元。2020年1月19日，芜湖市人社局作出芜人社信〔2020〕005号《答复书》，拒绝支付医疗费用。鲁林红不服，向安徽省人社厅申请行政复议。经复议，安徽省人社厅作出皖人社复决〔2020〕7号行政复议决定书，决定撤销该答复书。2020年5月28日，芜湖市人社局将鲁林红工伤保险待遇申领材料等转交被告芜湖市工伤保险中心。2020年5月28日，芜湖市工伤保险中心作出《关于先行支付工伤医疗费用的处理意见》，拒绝先行支付鲁林红工伤医疗费用。鲁林红不服，遂成讼。原审认为，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。《工伤保险条例》第五条第三款规定，“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”。被告芜湖市工伤保险中心作为芜湖市工伤保险的经办机构，具有支付工伤保险待遇的职能，系本案适格被告。《社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”；第五条第二项规定，“社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用”。可知，由于第三人造成工伤的，当第三人不支付工伤医疗费用，如果用人单位为职工依法缴纳工伤保险费，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。该案中，鲁林红所在杰锋公司已经为其缴纳工伤保险费，造成鲁林红工伤的第三人陈雷经人民法院判决及强制执行后仍不支付应由其支付的工伤医疗费，芜湖市工伤保险中心应当根据前述规定先行支付鲁林红的工伤医疗费用，其提出的抗辩意见与事实和法律不符，原审不予采纳。但是，根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付……”，可知工伤保险基金先行支付工伤医疗费用还需符合相关诊疗项目目录、药品目录，与医疗费用概念并不相同，对此尚需芜湖市工伤保险中心根据规定核算鲁林红能够获得的工伤医疗费用。综上所述，鲁林红在陈雷不支付工伤医疗费的情况下，向芜湖市工伤保险中心申请工伤保险基金先行支付符合法律规定，原审予以支持，但对其明确要求芜湖市工伤保险中心支付工伤医疗费用645648.04元的主张不予支持。为保护公民、法人和其他组织的合法权益，监督行政机关依法行使职权，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条的规定，判决芜湖市工伤保险管理鉴定服务中心在本判决生效后六十日内根据相关规定先行支付鲁林红依法可获得的工伤医疗费用。案件受理费50元，由芜湖市工伤保险管理鉴定服务中心负担。上诉人芜湖市工伤保险中心上诉称，1、被上诉人的医疗费用应向侵权责任人陈雷主张；2、在侵权人陈雷未丧失民事行为能力的情况下，在可预期的未来可以合理推定其具有民事偿还能力，被上诉人可继续申请强制执行；3、鉴于距上次人民法院终结执行程序已过六个月，在无法确认侵权责任人陈雷是否具有民事常规能力的情况下，上诉人建议被上诉人继续向侵权责任人陈雷主张医疗费并无不当。综上，一审判决认定事实、适用法律错误，请求二审撤销一审判决，改判支持为驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人鲁林红答辩称，社会保险法肯定了先行支付的原则，立法目的是为了保障工伤职工获得赔偿的权利，体现了我国工伤保险的保障功能和救济功能，本案中被上诉人符合先行赔付的条件，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求维持一审判决。经审理查明，各方当事人在一审中提供的证据已随案卷移送，本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据上诉人的上诉理由，本案二审争议焦点为在侵权人陈雷未丧失民事行为能力时，上诉人应否对被上诉人鲁林红的工伤医疗费用先行支付。国家设立工伤保险制度，其根本目的是为了保障因工伤遭受事故伤害的劳动者能获得相关经济补偿，职工发生工伤后享有工伤待遇是职工基于工伤保险请求权所享有的一种社会救济权，这既是法律赋予工伤职工的一项法定权利，同时也是保险机构法定的义务。本案中被上诉人鲁林红因案外人陈雷侵权造成工伤事故发生，被上诉人先向陈雷主张工伤医疗费，经向法院申请强制执行后仍未获赔偿，符合《社会保险法》第四十二条规定的，应由上诉人芜湖市工伤保险中心先行支付的情形。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（三）项规定，“职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的”；被上诉人鲁林红的强制执行申请，已被鸠江区人民法院以无财产可供执行为由裁定终结执行程序，故其符合先行支付条件，上诉人理应履行先行支付职责。关于上诉人在二审提出因陈雷未丧失劳动能力，故在可预期的未来仍有继续执行可能的上诉理由不当，法律、法规并未规定获得先行支付必须在侵权人丧失民事行为能力的前提下，仅规定持有人民法院出具中止执行文书的即符合先行支付条件，故上诉人的上诉理由属肆意加重行政相对人负担，剥夺行政相对人依法可享有的权利，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉理由本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人芜湖市工伤保险管理鉴定服务中心负担。本判决为终审判决。审判长  汪万荣审判员  徐 琳审判员  查 鹏二〇二〇年十月十二日法官助理胡小燕书记员王慧附：本案适用法律条款《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。