河南省三门峡市湖滨区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1202民初3703号原告：河南欣鼎矿山工程有限公司，住所地：郑州市金水区金水路****。统一社会信用代码：9141010006527888XP。法定代表人：闫改名，该公司总经理。委托诉讼代理人：王亚利，河南宇萃律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地：三门峡市开发区虢国路八街坊**院天鹅堡小区******。统一社会信用代码：914112007822105893。负责人：范钦佩，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘景伟，该公司员工。代理权限为特别授权。原告河南欣鼎矿山工程有限公司（以下简称欣鼎矿山公司）与被告永安财产保险有限公司三门峡中心支公司（以下简称永安财险三门峡中支）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告欣鼎矿山公司委托诉讼代理人王亚利，被告永安财险三门峡中支委托诉讼代理人刘景伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告欣鼎矿山公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付伤残赔偿金及误工费共计40万元。2.被告承担本案诉讼费。事实与理由:2018年10月26日原告为公司雇员30人在被告处购买雇主责任保险。保险期间至2018年10月27日至2019年10月26日,保险费48000元，伤亡限额400000元。2019年2月28日早上7时许，原告雇员王明在矿区干活时被石块砸伤,因伤势严重被送往洛阳正骨医院救治，共住院211天,后经鉴定构成二级伤残。原告给王明赔偿医疗费、误工费、护理费等104万元。现依据保险合同要求被告赔偿,请依法支持原告诉请,以维护原告的合法权益。被告永安财险三门峡中支辩称：1.本保险合同第五条约定：本保单发生死亡伤残事故后需当地安监部门提供事故证明，既然合同条款约定说明是双方真实意思表示，因雇主方提供材料不全，故我司不予赔付；2.该案件首先确定伤者王明与雇主方欣鼎矿山公司事故责任比例进行赔偿，根据雇主方责任比例来确定我司的赔偿比例；3.答辩人应承担的责任：伤者王明在司法鉴定所鉴定伤残系单方委托，我司要求提出重新鉴定；欣鼎矿山公司与王明要求我公司赔偿伤残赔偿金、误工费等一切费用104万元，我司有权重新核定损失，依据（2015版）雇主责任险A款条款，雇主责任保险伤残赔偿比例表八级伤残合同约定每人伤亡责任限额比的百分比为30%，该保单死亡赔偿限额40万的90%×事故责任比例进行赔偿；医疗费部分我司要求答辩人提供诊断证明、出院证、医疗发票、住院病历、用药清单、影像资料予以证实，对于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分我司不负赔偿责任，即应当扣除20%的非医保用药部分后，依据特别约定扣除每次事故医疗费用免赔额500后进行赔偿；4.依据条款第二十七条第二款，赔付伤残赔偿金后不再赔付误工费用；5.对于其他损失和诉讼费、鉴定费等费用，我司依据条款不再承担。本院经审理认定如下事实：2018年10月27日，欣鼎矿山公司在永安财险三门峡中支投保雇主责任险（A款），保单载明：被保险人20人，每人伤亡赔偿限额400000元。保险期间为2018年10月27日0时至2019年10月26日24时止。特别约定：本保单适用条款为《永安财产保险股份有限公司雇主责任保险A款（2015版）条款》。本保单每一保险人死亡伤残赔偿限额为400000元。只承保地点在河南省境内发生的保险事故造成的损失。本保单发生死亡伤残事故后需当地安监部门提供事故证明。保险条款中雇主责任保险伤残赔偿比例表载明二级伤残每人伤亡责任限额的百分比为90%。伤残赔偿的范围包括：伤残赔偿比例给付、误工费即每日赔偿金额×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），在投保时未约定每人每日赔偿金额的，则以暂时丧失工作能力的雇员的月工资标准÷30来确定每日赔偿金额；实际暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日和确定伤残程度日期的先发生者为限，最长不超过365日。2019年2月19日欣鼎矿山公司向永安财险三门峡中支提交保险事项变更申请书，申请增加王明为上述保险单的被保险人之一，每人的伤残限额为400000元，该申请书有欣鼎矿山公司与永安财险三门峡中支盖章予以确认。欣鼎矿山公司与雇员王明于2019年2月16日签订用工合同协议书，约定：协议期限为2019年2月16日至2019年8月16日。工作期间多劳多得，并享受各种福利、津贴均含在当月的劳动报酬中而不再另行计发。2019年2月28日上午7点左右王明在洞内施工时，被洞顶掉落的石块砸伤胸部、背部，当即胸背腰部疼痛伴双下肢感觉运动障碍，后被送往洛阳正骨医院住院治疗211天（2019年2月28日至2019年9月27日），花费医疗费229727.36元，诊断为：脊柱骨折（L1椎体爆裂骨折并脱位），截瘫，创伤性血气胸，肋骨骨折，肺挫伤，多发软组织损伤，腹部损伤。出院医嘱：适量进行腰背肌功能锻炼；普食；一月后于我科门诊复诊。出院后需要协助护理。王明工资表载明2019年2月工作12天，班价250元，应发3000元扣除生活费240元，实发2760元。事故发生后，矿区负责人拨打110报警电话，向保险公司报案，嵩县公安局木植街派出所在事故证明上盖章确认。经欣鼎矿山公司委托，三门峡莘正法医临床司法鉴定所于2020年4月15日出具三莘正司鉴所[2020]临鉴字第030号司法鉴定意见书，载明：被鉴定人王明伤残等级为二级。事故发生后，欣鼎矿业公司（甲方）与王明（乙方）于2020年6月3日签订一次性终结赔偿协议书，载明：一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾后护理费、被扶养人生活费、被赡养人生活费、精神抚慰金、二次手术费等共计人民币壹佰零肆万元（1040000.00）。二、本协议为一次性终结赔偿协议，乙方收到甲方赔偿款后，该次事件的赔偿事宜全部结束。以后乙方及其亲属不得再以任何理由，任何方式再要求甲方承担任何赔偿责任，乙方放弃要求甲方再承担赔偿责任的权利。三、甲乙双方再无任何纠纷，以后互不追究。四、乙方应无条件配合甲方处理保险赔偿事宜，并提供相关手续，保险理赔款归甲方所有（包括法院判决在乙方名下的关于该次受伤事件的赔偿款）。五、甲乙双方应遵守本协议约定，若任何一方违约应向对方支付违约金人民币贰拾万元。该协议有欣鼎矿业公司（甲方）盖章、王明（乙方）签字摁手印予以确认。次日，欣鼎矿业公司通过协议的经办人谢进保账户向王明账户转账1000000元，并支付现金支付40000元，王明向欣鼎矿业公司出具收条一份，载明：今收到欣鼎矿业公司驻嵩山矿业有限公司项目部（负责人谢进保）赔偿我医疗费、误工费、护理费、伤残费等共计壹佰零肆万元整（1040000.00元）。本院认为：原告欣鼎矿山公司与被告永安财险三门峡中支签订的雇主责任保险系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，欣鼎矿山公司按照合同约定交付了保险费，被告永安财险三门峡中支应按合同约定承担保险责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定：“雇员在从事雇佣活动者中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”。本案中，王明在洞内施工时，被洞顶掉落的石块砸伤胸部、背部，当即胸背腰不疼痛伴双下肢感觉运动障碍，经鉴定为伤残等级二级，欣鼎矿山公司应当承担赔偿责任。根据保险合同的约定，王明构成伤残等级二级，伤残赔偿金为360000元，误工费虽然王明仅有2月份的工资明细，但是没有银行流水，但是从合同和出入坑登记表可以印证王明从事采矿业，参照2019年河南省采矿业在岗职工平均工资71822元/年标准计算，住院211天，该项费用计算为71822÷365×（211-5）=40535.16元，两项合计400535.16元。王明为本案的被保险人，且事故发生在保险期间内，事发地点在嵩县范围内，属于雇主责任险的赔付范围，鉴于欣鼎矿山公司已经赔付胡成军家属104万元，本案伤残限额为400000元，其赔付金额超过上述保险应赔付款项，故被告永安财险三门峡中支应在保险范围内给付保险金400000元。被告永安财险三门峡中支辩称，根据保险合同中特别约定条款约定，因原告未提供当地安监部门出具的事故证明书，所以拒赔，本案虽然没有安监部门出具的事故证明，但是有公安机关的证明可以印证事故发生的真实性，其未能提供证据证明该事故属于责任免除情形，故被告永安财险三门峡中支辩称没有法律依据，本院不予采信。综上所述，原告的主张有事实和法律依据，本院支持其诉讼请求。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中国人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条之规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司给付原告河南欣鼎矿山工程有限公司400000元。限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3650元（已减半），由被告永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院或者河南省三门峡市中级人民法院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。审判员  郭爱丽二〇二〇年十月二十七日书记员  冯 慧