河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终3594号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：河南自贸实验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大厦******，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：王四花，女，住河南省商水县。委托诉讼代理人：王维，河南商振律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司因与被上诉人王四花保险纠纷一案，不服河南省商水县人民法院（2020）豫1623民初3316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的委托诉讼代理人董明，被上诉人王四花的委托诉讼代理人王维到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担给付保险金的赔偿责任；2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人与被上诉人之间的保险合同是依据《保险法》第十一条、十二条规定基于双方意思自治的基础之上订立的商业保险合同，事双方意思的真实表示，双方的权利义务在合同中有明确约定，应当严格按照合同的契约精神各自进行履行。本案中投保人于2019年5月2日投保我司金佑附加重疾保险5份，年缴保费4619元，2020年4月被保险人王四花在周口中心医院诊断为乳腺恶性肿瘤，向我司申请重疾理赔，我司调查发现2019年1月2日，被保险人在河南省肿瘤医院住院治疗3天，病历显示诊断为右乳肿块：乳腺癌。我司以客户不如实告知拒赔不退费，解除保险合同，××投保，随后购买保险，××是完全相同的，××并不属于保险合同约定的范围之内，故我司不承担保险责任。二、根据保险合同的性质，保险合冏本身就是典型的诚信合同，射性合同，投保人的不履行如实告知，违反合同法诚实守信原则及保险合同健康告知义务的规定，这是典型的欺诈行为，违反保险合同的诚信性与射幸性，且被保险人主观恶性较大，扰乱了保险市场的正常秩序，保险人以保险法16条规定，拒绝赔付是符合法律规定的。三、保险合同本身是商业保险合同，双方之间是合同关系，并非侵权关系，并不能够适用社会保险赔付或者侵权责任赔付标准，对于误工费、护理费、伙食费、营养费、交通费并不在涉案保险合同范围之内，同时对于医疗费应当扣除医保承担部分，因此故一审法院认定事实错误。四、上诉人对保险责任约定在保险合同中以黑体字的方式作出醒目标示，足以引起投保人和被保险人的注意，能够证明保险人已履行了提示义务。且在出单过程中健康告知事项由投保人选填，被上诉人也在投保风险提示书和个人投保单中亲笔签名确认，了解了保险产品的性质、风险以及保险利益的不确定性，因此上诉人已经进行了详细的健康询问、说明告知义务并且在一审中已经举证予以证明。根据谁主张谁举证原则，原告说我司未尽明确提示说明义务，应当提供我司未说明提示的证据，并非原告的一面之词。原告投保时，对投保单“第六部分声明与授权”予以认可，对其中的第2项“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守"进行了确认，并亲笔签署了合同，按期如数支付了保险费，表明原告在投保时已认真阅读并理解了保险条款，同意了保险条款的所有内容，包括免除和限制保险公司保险责任的条款。原告反悔说保险公司未尽到明确提示说明义务，是没有任何依据的。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。根据上述司法解释的规定，结合本案实际情况，我们认为，我公司已经履行了保险法规定的明确说明义务和提示义务，请人民法院依法予以认定）。六、本案判决认定与本案争议焦点没有丝毫联系，本案争议焦点应当为投保人是否进行了如实告知，针对是否入如实告知，该份保单系平板电脑出单，健康告知询问由投保人选填，保险合同的确立及投保单所列内容是投保人真实意思表示，而判决认定并未对此予以审理，抛开保险合同，偏离了保险的真正含义。被上诉人王四花辩称，1、按照合同法和保险法的立法宗旨,被上诉人本着城实信用的原则与上诉人签订保险合同,缴纳了规定的保险费,不存在任何欺诈和隐瞒病情的行为,既然属于射性合同,就带有不确定性,被上诉人投保就是为了预防自身不确定性的风险存在;2020年4月被上诉人确诊乳腺癌是在保险有效期间,2019年1月2日在河南省肿瘤医院并没有确诊属于右乳肿块、乳腺癌，他只是怀疑性的“?”,后来在相当一段时间没有此症状存在,在以后一年后的2020年4月确诊为乳腺癌,是××,上诉人没有证据证明投保前被上诉人明知而没有告知,也没有证据证明被上诉人在投保前已经知道已经确诊乳腺癌,因此上诉人应当承担理赔责任。2、按照保险法16条的规定,被上诉人没有疾病也没有告知上诉人有此××容,其投保的行为并没有违背诚实信用的原则,没有任何主观恶性和欺诈行为,起码以上诉人出示的证据不能印证被上诉人以其投保的行为扰乱了社会保险市场的经济秩序;保险公司收到保费后,希××,如果是这样保险就失去了应有的存在价值,上诉人以保险法16条主张免责,没有相应的事实依据。3、对于被上诉人所主张的误工费等各项经济损失,因为双方建立的是合同关系,属于商业性行为,保险合同约定的费用给付种类P9495明确言明包括这些给付的项目,既然合同约定就应当受到约束而严格遵守;保险给付是独立的,不能扣除医保承担的部分,其主张扣除该部分没有法律依据,其主张不成立。4、对上诉人上诉的第四项,利用大量的篇幅进行阐述，上诉人给被保险人的保险单是厚厚的一本书并且是在办理保险缴费后相当一段时间才给被上诉人,何来对保险单的阅读，一百多页，在短时间内根本就无法阅读,就其里面的内容连保险公司招募的揽保人员不一定知其一二，上诉人在揽保时致使让投保人只管签字有的由揽保人员代签,注意事项和其他权利义务并没有告知,按照保险法解释二第七条:保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。因为保险合同已经成立且生效,已经收取了保险费,而在保险合同期满后,被保险人报案后还扣划被保险人的保险费,说明知道或者应当知道的情形。对于上诉人解除合同不应该支持。以此解释举证的责任告知与否应有上诉人举证。5、因为保险法解释二第十三条规定:保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。被上诉人没有举证的责任,是否告知上诉人起码当时的揽保人员出庭作证,或者出示相关的录音证据,实际求是讲被上诉人从入保到得到一本保险单经过相当一段时间。也没有任何人告知过被上诉人什么权利和义务方面的明确说明义务;而被上诉人得病确诊后及时向保险公司报案,保险公司有记录记载,而被上诉人的保险期满上诉人在2020年的5月2日强行从被上诉人的银行卡上扣走保险费,而后以被上诉人没有告知为由不但不承保连保险费也不退回,上诉人明知而为之,其商业性质才真正的显露无疑，从另一个方面上诉人提供的是格式条款,按照保险法第三十条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。上诉人没有证据证明明确告知书属于上诉人亲笔签字和履行明确告知的情形,不能免除理赔责任,上诉人收取保费后又以保险法16条主张权利其理由得不到支持。6、本案的争议焦点在原审法院已经突出的显示,上诉人并没有举出相应的证据印证证据的主张,无论利用什么方式告知,必须由投保入亲自阅读聆听上诉人的明确告知而后签字确认,这里面两个概念不容混淆既有粗线条不能证明明确告知,相应的还得有相应的录音和辅助证据结合才能印证证据的主张。王四花向一审法院起诉请求：1、依法判令被告给付原告各项保险金70000元，庭审中调整为55800元；2、由被告退回划走的保险费924元并继续履行保险合同，庭审中调整为5994元；3、由被告承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：原告在被告处投保重大疾病险,保险期限为2019年5月3日到2020年5月2日夜间零时止。在保险合同有效期间原告得病住进医院,经诊断确诊为右乳浸润性导管癌,花去医疗费39709元(2020年4月10日到2020年5月2日22天,23061.22元;2020年5月28日到2020年6月3日6天、5582.12元;2020年6月21日到2020年6月27日6天、5474.25元;2020年7月14日到2020年7月20日6天、5590.94元、金额合计:39709元、天数22天+6天+6天+6天=40天)。在保险约定的理赔的范围内。被告按照保险合同的约定申请向被告理赔遭到拒绝,理由被告没有如实告知病情。原告在投保时并没有其病变也没有向被告隐瞒任何病情。另查明,2020年5月2日被告划走保险费:乐享百万医疗保险924元;新安怡住院医疗险1375元;祥和以外治疗200元;金佑人生寿险5万元身价划走3495元;保险二年,被告默认原告承保,划走5994元。河南省2019年农、林、牧、副、渔在岗职工年平均工资为44314元/年。河南省2019年居民服务业和其他服务业为45677元/年。一审法院认为，保险合同，是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不损害国家、集体和第三人的合法权益，该合同为有效合同。合同成立后，原告已及时足额缴纳保险费，被告在保险事故发生后应当及时赔付原告保险金。原告在被告处投保重大疾病险，在保险合同有效期间原告得病住进医院，经诊断确诊为右乳浸润性导管癌，在保险约定的理赔的范围内。原告在投保时并没有其病变也没有向被告隐瞒任何病情，被告应当按照保险理赔的条款赔偿原告各项经济损失，并按照保险豁免的约定被告应退回划走原告的保险费，保险合同自动续期有效。原告的合理损失为：1、医疗费39709元（2020年4月10日到2020年5月2日22天，23061．22元；2020年5月28日到2020年6月3日6天、5582．12元；2020年6月21日到2020年6月27日6天、5474.25元；2020年7月14日到2020年7月20日6天、5590．94元、金额合计：39709元、天数22天＋6天＋6天＋6天=40天）；2、住院期间的各项费用12662元（①住院40天：伙食费40天×50元／天=2000元；②误工费：40天×44314元／年÷365天=4856元；③护理费：40天×45677元／年÷365天=5006元；④营养费：40天×20元／天=800元、合计12662元）；3、交通费800元（40天×20元／天）；4、保险费924元＋1375元＋200元＋3495元=5994元。合计：39709元＋12662元＋6794元=59165元。故对于原告要求被告支付保险金53171元的诉讼请求，原审法院予以支持。保险豁免约定：若××付保险金给付条件，除××外给付保险金外，对分期支付的保险费的投保人，按照以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费。于保险支付直至附加险终结，被豁免的保险费视为已经支付，因此被划走的保险费应退还，合同继续有效，对于原告要求被告退回划走原告的保险费5994元并继续履行保险合同的诉讼请求，原审法院予以支持。对于被告的辩称，没有证据支持，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十四条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第四条、第六十条、第九十四条、第九十六条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起十日内赔付原告王四花保险金53171元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起十日内退回划走的保险费5994元并继续履行保险合同。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费元786元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司承担。本院二审期间，双方当事人均没有新证据提交法庭。本院二审经庭审查明的事实与一审相同。本院认为，2019年5月2日双方当事人在平等、自愿的基础上签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不损害国家、集体和第三人的合法权益，合法有效。被上诉人2019年1月20日住院治疗的病例显示，其××，但尚未确诊，符合保险合同中被保险人患病不确定性的风险特征。本案中不能确认被上诉人签订保险合同时有故意隐瞒约定病情的行为。涉案保险合同内容繁杂，部分专业术语非行业外普通人所能理解，但上诉人针对相关争议条款未向被上诉人作出特别的解释说明，其以上诉人违反上述条款为由要求解除合同无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1572元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李廷军审判员宋诗永审判员朱雪华二〇二〇年十月二十六日法官助理申亮亮书记员王斯媛