江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终7667号上诉人（原审原告）：单丽霞，女，1927年9月11日出生，汉族，住南京市秦淮区。上诉人（原审原告）：马俊，男，1984年1月12日出生，汉族，住南京市秦淮区。两上诉人的共同委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京市第一医院，住所地南京市秦淮区长乐路**。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，男。上诉人单丽霞、马俊因与被上诉人南京市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初4885号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月24日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人马俊及马俊与单丽霞的共同委托诉讼代理人张伟、被上诉人南京市第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。单丽霞、马俊上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持其一审的诉讼请求或发回重审;2.被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：一、医方的诊疗行为存在明显过错，与患者死亡之间存在直接的因果关系。1.医院在为患者石玉珍行“右乳癌保乳术”前对患者进行了较全面的术前检查，术前检查提示患者身体基础状况异常未引起医方的高度注意，医方未行告知义务，未将本次手术风险及基础病情增加的风险告知患者，由患者自行进行选择。术前也未进行相应的对症调整，也未对术后可能出现的并发症采取有效的预防措施和对症处置方案。2.手术同意书没有患者本人签名，侵犯了患者的知情权和选择权。手术同意书中签名人为患者弟弟，但其并未取得患者本人的授权，无权代表患者本人就是否手术进行签字确认。另外，根据诊疗规范，手术者应当亲自向患者介绍病情、治疗方案、手术风险及术后并发症等基本情况，但手术同意书中并未有手术者王汉晋主任的签名。可知，手术者术前并未向患者就病情和手术方案进行告知。3.医方所行的乳腺癌改良根治术明显不同于教科书所记载的经典术式，属于擅自改变手术范围，增加了患者手术创伤和手术打击，为患者术后出现的病情突变留下隐患。4.2017年12月28日的术中冰冻快速病理诊断报告及2018年1月4日术后的大病理报告，患者是否为乳腺癌令人怀疑，故而医方所行“右乳癌改良根治术”的必要性和手术指征也是令人怀疑的。5.2017年12月29日在患者术后突发昏倒、意识丧失时，医方的观察及抢救存在延误，丧失了对患者最佳的抢救时机。患者既往无冠心病史，且本次住院期间经检查也不存在教科书中所列诱因，故医方判断患者系心源性猝死没有科学和事实依据。经向南京市多位医学专家请教，患方更倾向于患者系急性肺栓塞引起的呼吸心跳骤停。二、本案由南京东南司法鉴定中心进行了医疗损害鉴定，但对于鉴定分析意见和结论，上诉人明确表示不予认可，同时向一审法庭提交了重新鉴定申请，并详细阐述了重新鉴定的理由，但一审法院并未采纳。对于书面回复意见，上诉人认为此次鉴定并非客观，故意偏袒包庇医方。一审法院仅以该鉴定意见来作为裁判医方过错的依据，是不妥当的。三、一审法院对本案损失数额认定存在错误。1.一审判决漏列丧葬费赔偿项目；2关于鉴定费，因医方存在过错而不自认，患方只有通过第三方鉴定才能主张合法权利，故鉴定费理应由医方全额承担。南京市第一医院辩称，一、医方对于患者的诊疗行为符合医疗原则及诊疗规范，患者最终死亡与医方的诊疗行为并无因果关系，系其自身疾病转归所致，医方不存在医疗过错。1.患者既往有高血压病史，服药治疗，住院时护士检测血压130/80mmHg，术中及术后检测血压130—140/80—90mmHg，术前完善了心电图、心超检查，护士测量血压，术前麻醉师访视，了解病情及既往病史，说明医方对患者病情是重视的，术前心电图提示不全性右束支传导阻滞不是手术禁忌，心脏超声检查提示射血分数62%，说明左心室收缩功能正常，无手术禁忌，术前凝血检查D-二聚体0.91，患者既往无血栓病史，无术前使用抗凝指征，医方拟术后复查凝血常规，因病情变化，未能实行。2.手术前向患者及其家属说明病情，患者及其家属表示知晓并签字，患者本人右手食指指纹，患者弟弟签字，符合医疗规定。手术同意书医方经治医师签字即可，唐崇寅医师系管床医师及手术参与医师，其在手术同意书中签名，=符合医疗规定。3.关于手术方式选择，患者术中快速病理提示乳癌，因病灶位于外上方，在保证疗效的基础上给予保乳手术，恰恰是起到了既有效切除病灶，保证疗效的基础上又最大限度减少患者损伤，有利于患者术后恢复，故而手术方式是合适的。4.临床诊断必须是病理报告为准，术前手术同意书已经详细向患者及其家属说明病情及手术方式，患者及其家属均同意。术中快速病理提示乳癌浸润性癌。2018年1月4日的病理报告是切除病灶后癌床的大体标本，未见癌组织残留说明医方手术方式选择正确，手术切除彻底。5.患者2017年12月29日术后出现突然昏迷，病区护士第一时间到场，并给予判断病情，吸氧，检测生命体征对症治疗，并第一时间通知医生，医生到场继续抢救，不存在耽误抢救之说。6.因患者家属拒绝尸检导致患者最终死亡原因无法最终确认，心源性猝死和急性肺栓塞该两种疾病均是发病急、预后差、死亡率高的疾病，故而在患者出现危急生命的情况下给予对症治疗，维持生命体征是正确的。二、关于丧葬费，在一审多次庭审过程中上诉人并未提出该项赔偿项目，我方也未就该项内容发表意见，一审法院未予认定丧葬费系上诉人自行处分其合法权利所致，并非一审法院裁判有误。关于鉴定费，一审法院按照责任比例由双方分担，符合相应的法律规定。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。单丽霞、马俊向一审法院起诉请求：1.判令南京市第一医院赔偿其各项损失，其中医疗费14423.38元、护理费600元（150元/天×4天）、死亡赔偿金1049203.2元[（23836元+5636元）×1.78×20年]、住院伙食补助费30元/天×4天=120元、营养费30元/天×4天=120元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人单丽霞生活费22247.5元（26697元×5年÷6）、亲属处理丧葬事宜的误工费3人×5天×150元/天=2250元、处理丧葬事宜的交通费（预估）2000元、鉴定费10000元，要求南京市第一医院承担70%的赔偿责任，计805693.76元；2.由南京市第一医院承担本案诉讼及鉴定费用。一审法院认定事实：2017年12月26日患者石玉珍（女，1952年11月12日生，居民身份证号码3201031952********，住南京市秦淮区）因“发现右乳房肿块10年”入住南京市第一医院诊治，初步诊断为“右乳肿块”。12月28日拟行“右乳肿块切除术”，术中快速病理示：右乳浸润性癌，行“右乳癌保乳手术（右乳肿块切除＋胸大肌切除＋右腋Ⅱ，Ⅲ组淋巴结清扫）”。根据病程及护理记录记载，12月29日14时20分患者下床活动时，突发昏倒，面色苍白，大汗淋漓，呼之不应，14时23分患者家属呼叫（根据监控显示，14时26分家属呼叫），护士立即到达病房，予心电监护、吸氧、开放静脉通道等措施，同时呼叫管床医生及麻醉医生准备插管，后患者自主呼吸、颈动脉搏动消失，嘴唇紫绀，予持续心脏按压、床边插管、注射肾上腺素、球囊辅助呼吸等措施，监控显示14时39分医生到场，继续予以抢救，16时30分经抢救无效宣布死亡。一审审理过程中，单丽霞、马俊申请对下述事项进行鉴定：南京市第一医院对患者石玉珍的诊疗行为是否存在过错；如南京市第一医院医疗行为存在过错，其与患者石玉珍死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。南京东南司法鉴定中心于2019年8月27日出具东南司鉴中心[2019]医损鉴字第84号司法鉴定意见书，鉴定意见为“南京市第一医院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者石玉珍的死亡之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以轻微原因为宜。”单丽霞、马俊为此支付医学专家会诊费3000元、鉴定费7000元。双方对鉴定结论均有意见，但均未要求鉴定人员出庭接受质询。法院就双方当事人提出的问题向鉴定人员询问并制作谈话笔录，向双方当事人释明后，单丽霞、马俊仍有异议。后法院向鉴定机构发送书面函件，要求就双方异议的问题函复法院，鉴定机构进行书面回复。另查明，单丽霞系患者石玉珍母亲，单丽霞育有子女六人（包括石玉珍）。马俊系患者石玉珍儿子。南京市秦淮区人民政府中华门办事处和南京市秦淮区民政局出具了《享受低保待遇证明》，证明单丽霞从2006年7月起享受低保。2019年7月起每月领取的数额为1080元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。石玉珍因“发现右乳房肿块10年”入院。术后第二天14时20分石玉珍因下床活动时突发昏倒，经抢救无效死亡。经鉴定，医方未予充分重视，术后未及时复查D-二聚体，未积极予抗凝药物预防肺栓塞；患者病情发生变化后，南京市第一医院医生未能第一时间到达抢救现场，不排除一定程度上延误救治的可能，存在过错，该过错行为与石玉珍的死亡之间存在一定的因果关系。但石玉珍起病急，病情进展迅速，难以防范，其死亡主要系其自身疾病所致，南京市第一医院过错行为的原因力大小为轻微因素，法院根据该鉴定意见及鉴定部门的书面函复酌定南京市第一医院对单丽霞、马俊损失承担20%的赔偿责任。一审法院对单丽霞、马俊主张的损失认定为：1.医疗费3725.8元（14423.38元-10697.58元）；2.护理费600元（150元/天×4天）；3.死亡赔偿金786902.4元[（23836元+5636元）×1.78×100%×15]，其中被扶养人生活费为21347.5元[（26697元-1080元）×5年÷6]；4.住院伙食补助费120元（30元/天×4天）；5.营养费120元（30元/天×4天）；6.精神损害抚慰金10000元；7.亲属处理丧葬事宜的误工费、交通费酌定为5000元；8.鉴定费10000元。以上费用，医疗费3725.8元，护理费600元，死亡赔偿金786902.4元，住院伙食补助费120元，营养费120元，亲属处理丧葬事宜的误工费、交通费5000元，合计796468.2元，由南京市第一医院承担159293.64元。加上精神损害抚慰金10000元，共计169293.64元。一审法院判决：一、南京市第一医院于判决生效之日起十日内赔偿单丽霞、马俊各项损失合计169293.64元；二、驳回单丽霞、马俊的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。二审中，双方当事人均未提供新证据。二审另查明，南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见中，对于南京市第一医院的医疗过错分析为：1.术后第二天14：20患者下床活动时突发昏倒，面色苍白，大汗淋漓，呼之不应，经予抢救无效死亡，因未行尸体解剖，确切死因不明，临床推断患者系急性肺栓塞死亡的可能性大，急性肺栓塞系手术并发症；2.术前检查D-二聚体0.91↑（参考值关于患者石玉珍的死亡原因，上诉人单丽霞、马俊亦主张患者死亡原因为肺栓塞，南京市第一医院陈述心源性猝死及肺栓塞均无法排除。以上事实，有常住人口登记卡、入院记录、死亡记录、费用明细、住院清单、户籍信息证明、享受低保证明、银行流水、鉴定意见书、谈话笔录、答复函以及当事人陈述等证据予以证实。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：被上诉人南京市第一医院的医疗过错以及民事赔偿责任比例应如何认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。南京东南司法鉴定所出具的司法鉴定意见系经一审法院依法委托，程序合法，依法应予采信。该鉴定意见中对于患者死亡原因分析认为急性肺栓塞死亡的可能性大，本院对此依法予以采信。本院认为，综合该鉴定意见中对于医方过错的分析，可以认定医方存在以下过错：1.术前检查D-二聚体0.91，该数值明显高于正常参考值（上诉人主张一审法院遗漏了其丧葬费的诉请，经查，上诉人在一审中的诉讼请求中并未包含丧葬费的诉请，因民事诉讼遵循不告不理的原则，法院的判决不能超出原告诉请，故一审法院未认定单丽霞、马俊的丧葬费损失并无不当。上诉人单丽霞、马俊主张的各项损失本院认定为：1.医疗费3725.8元;2.护理费600元;3.死亡赔偿金786902.4元[（23836元+5636元）×1.78×15]，其中含被扶养人单丽霞生活费11447.5元[（26697元-1080元×12）×5年÷6];4.住院伙食补助费120元;5.营养费120元;6.亲属处理丧葬事宜的误工费、交通费5000元，合计796468.2元，该损失由南京市第一医院赔偿318587.28元（796468.2元×40%）。关于精神损害抚慰金，本院根据损害事实及诊疗行为过错程度酌情确定为20000元，南京市第一医院共需赔偿单丽霞、马俊各项损失共计338587.28元（318587.28元+20000元）。综上所述，单丽霞、马俊的上诉请求部分成立，本院部分予以支持。一审法院对于南京市第一医院的民事赔偿责任比例认定偏低，本院依法予以调整。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初4885号民事判决；二、被上诉人南京市第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿上诉人单丽霞、马俊各项损失合计338587.28元；三、驳回上诉人单丽霞、马俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4128元，鉴定费10000元，合计14128元，由单丽霞、马俊和南京市第一医院各负担7064元；二审案件受理费4128元，由单丽霞、马俊和南京市第一医院各负担2064元。本判决为终审判决。审判长  赵珺珉审判员  陈礼苋审判员  胡庆东二〇二〇年十月二十六日书记员  陈思羽