安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0103民初7981号 原告：钟海英，女，1980年5月18日出生，汉族，住安徽省合肥市瑶海区。 委托诉讼代理人：孙彦丽，安徽睿正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘峰，安徽睿正律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司，住所地安徽省合肥市阜阳北路**，统一社会信用代码913401006775872960（1-1）。 主要负责人：韩少同，总经理。 委托诉讼代理人：贾福宏，该公司员工。 委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。 原告钟海英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称太平洋人寿合肥公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告钟海英及其委托诉讼代理人孙彦丽到庭参加诉讼，被告太平洋人寿合肥公司委托诉讼代理人贾福宏、陈辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告钟海英向本院提出诉讼请求：1.被告太平洋人寿合肥公司按人身保险合同约定赔付原告金诺优享重大疾病保险50万元；2.被告太平洋人寿合肥公司赔付原告医疗费用23013.91元；3.本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：2019年3月，太平洋人寿合肥公司业务员钟某向钟海英多次推销该公司的金诺优享重大疾病等保险产品，因钟海英同业务员钟某系亲戚关系，对钟某比较信任，就在2019年3月9日晚21:00左右相约在合肥天柱路老乡鸡店内投保，填录个人人身保险投保单。根据《人身保险合同》（保险合同编号：11001193881392、110081902019686），险种名称：金诺优享重大疾病保险和乐享百万医疗保险（H2018），基本保险金额分别：42万元、8万元、100万元。合同签后钟海英依约交清了一年的保险费17391元和第二年度保险费共计17391元（其中，金诺优享重大疾病保险每期保险费：14154元、2696元；乐享百万医疗保险（H2018）每期保险费：541元）。2019年11月26日至2019年12月3日期间，钟海英因重疾（甲状腺恶性肿瘤）在安徽医科大学第一附属医院住院治疗后，要求太平洋人寿合肥公司依据保险合同理赔时，太平洋人寿合肥公司以钟海英投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知为由，根据《保险法》第十六条之规定，要求解除保险合同，退还全额保费，且不承担保险金给付责任。2020年5月6日，太平洋人寿合肥公司向钟海英送达《理赔决定通知书》。钟海英认为其已履行如实告知义务，太平洋人寿合肥公司的拒赔决定没有事实和法律依据，故诉至法院，望判如所请。 被告太平洋人寿合肥公司辩称：1.案涉保险的经办业务员钟某系钟海英侄女，钟海英应当履行如实告知义务，包括投保前身体健康情况；2.钟海英在投保前已被诊断患有“双侧甲状腺肿物”等疾病，未如实告知太平洋人寿合肥公司，且足以影响太平洋人寿合肥公司决定是否同意承保或提高保费，故太平洋人寿合肥公司依法依约均不承担保险责任；3.钟海英未说明及证明其所患疾病达到了保险条款约定的哪一种疾病标准，也不符合申请保险金的条件；4.根据《乐享百万医疗保险（H2018）条款》约定，申请该保险项下保险金时，应当按照免赔额及费用补偿原则核定，且因投保前所患疾病导致接受治疗的属于责任免除范围，太平洋人寿合肥公司不承担保险责任。 原告围绕其诉讼请求依法提交证据包括：证据1.国家企业信用信息查询单两份，证明被告的主体信息。证据2.《人身保险合同》两份，证明原告在被告处投保金诺优享重大疾病保险，投保人和被保险人均为原告钟海英，基本保险金额分别42万元和8万元，保险期间自2019年3月10日零时起至终身止；原告在被告处投保乐享百万医疗保险（H2018），投保人和被保险人均为原告钟海英，基本保险金额100万元，保险期间自2019年3月10日零时起至自2020年3月9日二十四时止。证据3.银行流水，证明保险合同签订后，原告依约交清了一年的保险费17391元和第二年的保险费17391元。证据4.出院记录、安徽省医疗住院收费票据、安徽医科大学第一附属医院病人费用清单、病理号为[1935054]的报告内容，证明原告在投保后检查出患有右侧甲状腺乳头状癌的事实以及原告花费医疗费用23013.91元的事实。证据5.理赔决定书，证明被告以原告投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知为由，根据《保险法》第十六条之规定，要求解除保险合同，退还全额保费，且不承担保险金给付责任的事实。证据6.安徽医科大学第一附属医院高新院区临床检验诊断报告单2份、安徽省立医院健康管理中心体检报告1份，证明原告甲状腺结节定期检查为良性；原告在投保前于2018年11月3日的体检结果中，外科检查甲状腺并无任何明显异常。证据7.谈话录音，证明被告业务员在签订保险单时，未详细询问原告身体状况，也没有让原告自己查阅相关健康告知事项并自主选择是或否，原告不存在故意隐瞒有甲状腺结节的事实。 被告太平洋人寿合肥公司质证意见如下：对证据1至6三性无异议，对证据7三性及证明目的均不予认可，该证据采取偷录方式形成，不符合法律的规定，而且录音的内容也达不到原告的证明目的，健康询问系通过口头询问与书面询问相互补充，并不是相互取代。 被告太平洋人寿合肥公司为证明其辩称意见，向法庭举证如下：证据1.金佑优享重大疾病保险条款、乐享百万医疗保险（H2018）条款，证明保险条款明确约定投保人应当履行如实告知义务以及特定疾病的标准，因投保人未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同。证据2.安徽医科大学第一附属医院入院记录，证明原告在投保前已被诊断患有“双侧甲状腺肿物”等疾病，未履行如实告知义务。证据3.个人人身保险投保单，证明被告已经履行了关于被保险人身体健康情况的询问义务（如甲状腺疾病）；被告已经履行了保险条款的提示与明确说明义务。证据4.个人人身保险产品投保提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、新契约回访结果，证明被告已经以书面形式履行了保险条款的提示与明确说明义务。证据5.理赔决定通知书，证明被告依法依约作出理赔决定。 原告钟海英质证意见如下：对证据1三性均不予认可，原告签订的保险合同条款为太平洋人寿2019年人身保险合同文本，被告提供的保险合同为2020年合同版本，并非原被告签订的保险合同文本，该份合同并不能证明原告未履行如实告知义务；对证据2-5真实性均无异议，但均不能达到其证明目的。 证人钟某向法庭提供证言：钟海英与钟某系姑侄关系。钟某自2018年12月起经培训后在太平洋人寿合肥公司从事业务员工作。钟某因刚入职开单不多，故主动找到钟海英邀请其购买保险。2019年3月9日晚上9点，钟海英与钟某及太平洋人寿合肥公司另一业务员吴晓红在老乡鸡餐厅签约，因时间匆忙，故签约过程较快，全程均由吴晓红在其手机上操作，需要签名时才将手机拿给钟海英签字。因开单用的是吴晓红的名义，故签约过程是吴晓红在其手机上面操作的，需要签名的时候才把手机拿给钟海英本人签名。签单时因时间匆忙且手机电子内容字小看不清，故钟某及吴晓红均未帮助钟海英查看合同附件，也未逐条向钟海英询问投保单后面的告知事项，无法确定钟海英签字前是否看见健康询问等内容。吴晓红在过程中仅向钟海英询问有无生过病，有无住过院，其他的问题钟某与吴晓红均未询问。投保时，钟某认为钟海英身体健康，未患疾病。 钟海英对上述证人证言不持异议，太平洋人寿合肥公司对上述证人证言质证意见如下：证人与原告钟海英具有亲属关系，刚从太平洋人寿合肥公司处离职，尚未办理离职手续，与太平洋人寿合肥公司没有利害关系，其证言完全偏向于原告，显然是为了帮助原告获得保险金，证人证言的内容显示其本人并没有全程参与投保过程，对于原告投保程序的操作并不清楚，原告是否阅读了相关的投保内容也不清楚，只是确认原告本人的签字，达不到原告的证明目的。 本院经审查对双方无争议的证据均予以认证。关于钟海英提交的谈话录音证据，其录音过程未侵犯他人的合法权益，其内容连贯、完整，且与证人证言相印证，故本院对该项证据予以确认。关于太平洋人寿合肥公司提交的2020年保险条款，因该证据与本案没有关联性，故本院对其不予审查，保险条款内容应以钟海英提交的保险合同为准。结合上述证据与双方当事人双方陈述，本院认定事实如下： 钟某系钟海英之侄女，系太平洋人寿合肥公司业务员。2019年3月，钟海英在钟某的推销下，欲以自己为被保险人购买保险。2019年3月9日晚，钟海英、钟某及太平洋人寿合肥公司另一业务员吴晓红相约在合肥市一家“老乡鸡”餐厅，签订了2份《人身保险合同》，投保人与被保险人均为钟海英，其中编号为110081902019686的合同项下险种包含金诺优享重大疾病保险，基本保额8万元，编号为11001193881392的合同项下险种包含金诺优享重大疾病保险和乐享百万医疗保险，基本保险金额分别为42万元与100万元。上述两份保险合同的出单业务员分别为钟某与吴晓红，签订过程均通过手机线上操作完成。合同签订过程中，吴晓红向钟海英口头询问有无生病、有无住院，钟海英均回答为否。另，投保单后所附健康告知事项第5条为：“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗？”其中包括“甲状腺疾病、甲状旁腺疾病……等内分泌系统疾病”。 2019年3月19日，太平洋人寿合肥公司对钟海英进行了电话回访，此次回访中太平洋人寿合肥公司未对钟海英进行健康询问。 上述两份重大疾病保险条款约定的保险责任为：若被保险人在本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险人按合同约定的基本保额或届时保险单现金价值中价值较大者给付保险金，其中重大疾病包括恶性肿瘤，并对恶性肿瘤定义为“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，且不包括原位癌等情形”。乐享百万医疗保险约定的保险责任包括一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金与重大疾病医疗保险金，任意两项或数项不可兼得，其中重大疾病医疗保险金的责任包为：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定的医疗机构接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述保险金计算方法计算并给付重大疾病医疗保险金。对已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，并已获得医疗费用补偿的，保险金计算方法为：（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）*100%。其中，一般医疗保险金与特定疾病医疗保险金公用同一免赔额，免赔额为1万元，重大疾病医疗保险金免赔额为0元。合同签后，钟海英依约交了两年的保险费共计34782元。 钟海英在投保前曾在体检中查出甲状腺结节，此后又于2018年11月3日在安徽省立医院健康管理中心进行了全身体检，外科检查结果显示甲状腺无异常。2019年11月26日，钟海英在在安徽医科大学第一附属医院对其甲状腺肿物进行检查，并于2019年11月26日至2019年12月3日在该院进行了手术治疗，术后病理报告确诊其切除肿物为甲状腺癌。安徽医科大学第一附属医院出院记录载明：“患者因体检发现‘双侧甲状腺肿物’3年余收入院。患者3年前体检时发现双侧甲状腺肿物，当时无疼痛不适，定期复查，无怕热、多汗……等症状，未予重视，未特殊处理。”上述治疗过程共产生医疗费23013.91元，其中医保统筹支付12296.45元，钟海英个人支付10717.46元。 治疗结束后，钟海英向太平洋人寿合肥公司申请理赔，太平洋人寿合肥公司收到理赔申请材料后，对钟海英病史进行调查，发现钟海英在安徽医科大学第一附属医院治疗时的入院记录记载钟海英在体检发现“双侧甲状腺肿物3年余”，故其认为钟海英未履行如实告知义务，遂于2020年5月6日作出了退还全额保费、保险合同终止的决定，处理依据为“投保前病史未如实告知，依据《保险法》第十六条”。此后，太平洋人寿合肥公司向钟海英退还保险费34241元。 本院认为，本案争议焦点是钟海英是对未履行如实告知义务是否具有故意或重大过失。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。在本案中，涉案保险系通过手机进行线上投保，钟海英自述其因投保时间匆忙且手机字小难以辨认，故未仔细阅读健康告知事项，其理由尚合乎情理。吴晓红与钟某虽对其进行了口头健康询问，但未问到甲状腺结节或肿物等具体问题，投保单所附的健康告知事项也仅包括甲状腺疾病、甲状腺旁疾病，未包含甲状腺结节或肿物等具体症状。在后续的电话回访中，太平洋人寿合肥公司对钟海英也未进行进一步询问。因甲状腺结节（肿物）的发生较为普遍，该症状并不必然导致甲状腺癌，且钟海英经诊断为甲状腺结节后截至投保前，均未进行过治疗，也无任何身体不适，其在投保前的体检报告也显示甲状腺无异常，故其认为甲状腺结节或肿物并非疾病系情有可原，不能说明其有故意或重大过失未履行如实告知义务。因此，钟海英无故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，太平洋人寿合肥公司应按合同约定对钟海英进行理赔。钟海英经保险合同指定的医院初次确诊甲状腺癌，符合重大疾病保险中恶性肿瘤的定义，太平洋人寿合肥公司虽在庭审中提出异议，但其未能提交证据证明钟海英的诊断结果不属于上述疾病范围，故太平洋人寿合肥公司依约向钟海英支付重大疾病保险金合计50万元。关于百万医疗保险，钟海英发生了保险合同中重大疾病医疗保险金对应的保险事故，合同约定免赔额为0元，结合钟海英实际支付医疗费的情况，太平洋人寿合肥公司应向钟海英支付的医疗保险金为10717.46元。综上，扣除已退还的保费，太平洋人寿合肥公司还应向钟海英支付的保险金为50万元+10717.46元-34241元=476476.46元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第十八条之规定，判决如下: 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告钟海英赔付保险金476476.46元； 二、驳回原告钟海英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为4515元，由原告钟海英负担315元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司负担4200元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 员 李一军 二〇二〇年十月二十九日 法官助理 廖 婕 书 记 员 魏 媛 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。