四川省冕宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川3433民初107号 原告：周锡刚，男，汉族，1979年12月10日出生，四川省冕宁县人，住冕宁县。 委托代理人：李文娟，四川汇圣律师事务所律师，特别授权。 被告：冕宁凌华医院，住所地：四川省冕宁县泸沽镇交南路**。 投资人：凌绪贤，该院院长。 委托代理人：吴顺文，四川公生明律师事务所律师，一般代理。 委托代理人：俞开平，男，汉族，住冕宁县，一般授权。 原告周锡刚与被告冕宁凌华医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月15日立案受理，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告周锡刚及委托代理人李文娟、被告冕宁凌华医院委托代理人吴顺文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周锡刚向本院提出诉讼请求：（一）、请求被告给付如下费用：l、2018年1月至2019年10月期间原告医药费12718.83元、护理费33天×120元=3960元、住院伙食补贴及营养费33天×50元=1650元，本项合计18985.05元；2、残疾赔偿金（按四川省统计局发布的2019年相关数据计算）:36154元×20年×44%=318155.2元；3、误工费（原告每月工资7800元，误工期为2016年4月19日-2019年10月31日共计1290天）:7800元÷30天×1290天=335400元）；4、交通费2959元；5、后续治疗费50000元；6、被告给付原告精神损害抚慰金20000元；以上费用合计745499.2元；（二）、本案鉴定费、诉讼费、律师费由被告承担。事实和理由：第一阶段：1、2015年5月6日原告因感腹部疼痛在冕宁凌华医院就诊，经临床诊断为：左肾结石、左肾中度积水，原告要求体外碎石，但临床医生认为石头太大打不烂，必须要做手术。2015年5月8日，医院安排原告进行结石手术，上午9点进入手术室，下午3点30分出手术室。术后医生说只把看得见的结石清理了，术后当天晚上原告感到膀胱处胀痛，5月7日至11日期间原告病情加重，院方考虑堵尿是因为术后“双J管移位造成”，自称设备不齐的情况下协商病人转到成都市金堂县家兴结石病医院（医院是院方推荐的）。成都市金堂县家兴结石病医院对原告造影后发观：双J管有一端抵在石头上，已造成双J管弯曲。12日凌晨1点，原告感觉膀胱胀痛难忍，医生在检查后立即安排做膀胱冲洗术，术中医生指示病人从视频中看到膀胱已被大小不同的血凝块堵死。经过一个多小时的抢救，病情才得以缓解。但尿道一直未畅通，数日后，尿液直接从小腹部伤口处喷出。5月22日，医生安排给原告做膀胱凿漏术。5月24日早晨，原告进入手术室，在膀胱处开了一条长约8公分的口子。6月17日原告出院休养观察。7月13日中午2点30分，原告在冕宁凌华医院由医师林洪健做双J管取出术，当晚原告腹部巨痛，医生打了止痛针，14日早晨B超检查显示左输尿管下段结石，又转到成都市家兴结石病医院就诊，主治医生考虑到病人多次手术不久，为了减轻病人痛苦，采用体外冲击波碎石，效果不佳，又做了一次尿道取石手术，结果在放尿道镜时才发现左输尿管狭窄，尿道镜放不下去，手术中止。2、其后原告因病情得不到缓解辗转到凉山州二医院、成都市第三人民医院多次检查就诊，医生均诊断为术后左侧输尿管下段狭窄，左侧肾积水，左肾功能受损。2016年1月，原告向凉山州卫计局申请了医疗事故鉴定，2016年3月7日，凉山州卫计局委托凉山州医学会对原告与被告医疗纠纷做出了凉医鉴（2016）005号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为本次事故为三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。2016年4月18日原被告双方就当时的伤害情况签定协议书，约定由被告赔付给原告140000元，由于被告未按时给付相关款项，原告于2017年10月16日向四川省冕宁县人民法院提起诉讼，冕宁县人民法院于2017年11月28日做出(2017)川3433民初701号判决，对相关事实进行了进一步认定，并判决被告给付协议书中确认的相关费用，（事实见判决）。一审宣判后，被告不服向四川省凉山州中级人民法院提起了上诉，凉山州中院受理案件后组织原、被告双方进行了调解，并于2018年2月7日作出(2018)川34民终179号民事调解书，进一步明确了被告侵权的相关事实，并就履行原、被告双方签订协议的具体事项进行了约定。 第二阶段：原告因被告的侵权，伤害范围进一步扩大。2016年4月18日，原、被告签订协议后，原告又因术后左输尿管狭窄、左肾内积水、左肾盂输尿管积脓于2016年10月10日-2016年10月21日在凉山州第二人民医院住院，进行了左侧输尿管支架置换术。2017年6月20日-2017年7月3日在河边惠康医院因左肾结石、左肾伴积水、膀胱积水住院；2017年11月1日，原告因左肾疼痛在凉山州第二人民医院检查。虽经多次住院，但由于被告的第一次医疗事故造成的严重后果，后遗症无法治愈，原告的左肾继续受损，期间原告因经济困难，多次向凉山州卫计委申诉。2019年8月1日-2019年8月3日，原告因身体再次不适在凉山州第二人民医院住院检查时被诊断为：左输尿管、左肾重度积水、左输尿管狭窄，左肾无功能，医院建议行左肾切除术，医生诊断为如不及时治疗，将会引起病变感染右肾，或可导致尿毒症，危及生命。2019年8月27日至2019年9月9日，原告在凉山州第二人民医院进行了左肾切除术。2019年10月8日，经四川华西法医学鉴定中心鉴定：原告在左肾切除术后达到七级伤残。从2015年到2019年漫长的四年间，因为被告的侵权行为，原告的健康严重受损，无端承受病痛折磨。原告在被告医院就医前是家里的主劳力，月收入有一万多元，妻子没有工作，有三个孩子需要养育，家里还有老母亲需要赡养。原告根本无法预见，自己因为一个常见的结石病因去被告医院就诊，因为被告的医疗事故，最后却导致左肾被切除的严重后果。因为被告的侵权，不仅拖垮了原告的身体，也拖垮了原告的家庭和经济，因为四处就医，身体伤痛，原告再也无法正常工作，无法履行一个丈夫对妻子的正常义务，对正常的家庭生活也造成了严重影响，绐家人也带来无法言说的伤害。事发后原告曾多次找被告就赔偿问题进行协商，但被告均置之不理。被告的行为已严重侵害了原告的权益，为了维护原告的合法权益，诉至贵院，望判如诉请。 被告冕宁凌华医院辩称，关于原告提出的第一项诉求，结合其他已支持的诉讼请求参照当地工资标准按比例分担。针对残疾赔偿金，根据川高法民传（2019）221号文，关于在部分地区开展人身损害赔偿纠纷案件统一城乡居民赔偿标准的通知，我们凉山州不在试点范围之内，原告系农村居民，应当适用2019年度农村居民人均可支配收入14670元每年的标准作为赔偿基数，计算方式应当是40%，而不是44%，原告没有提交相应的证据来佐证原告的实际收入。根据冕宁法院（2017）民初701号判决书确认的事实，原告的收入系110元每天，在本次庭审中原告提出的收入接近260元每天，我们认为原告应当提交相应证据并按比例分担。交通费我们认为据实结算，根据票据认定。后续治疗费没有实际发生且没有医学依据，我们认为暂时驳回，待发生后再行处理。精神损害赔偿金我方认为按照结合其他已支持的诉讼请求参照当地工资标准按比例分担。鉴定费、诉讼费结合已支持的诉讼请求按比例分担。律师费应当由原告自行承担。本案经过多次诉讼和两次鉴定，我们认为第一、周锡刚属于肾结石、肾积水及尿路感染等病症易感异常体质人群；第二、周锡刚在2015年5月6日接受被告诊疗服务时自身存在过错；第三、被告的诊疗及手术服务符合当时当地医疗水平诊疗义务要求；第四、鉴定意见认定被告存在三个过错的理由中有两个理由不能成立；第五、被告承担的责任比例应当在20%以下；第六、被告事前已经支付的16.3万元和周锡则已经在新农合报销份额应当在本次承担金额前进行抵扣。原告在2015年5月6日的初诊是左肾结石，左肾中度积水，这个症状是在以后原告的病历中出现度较高的词语，到2019年期间，在各个医院的病历中都显示原告的身体体质异常，伴其自身患有输尿管下端狭窄，肾脏结石。通过第二次到第十次医院的病历来看印证了被告在2015年的诊断是基本正确的，关于手术方案和检查方式是否得当，在之后的医疗中也采用了体外碎石，且原告在诉状中也提到原告要求体外碎石，所以鉴定结果中的体外碎石存在过错我方认为不得当。综上，被告认为原告在被告的诊治期间并没有出现尿路感染和肾脏的病变，我们认为原告的肾脏摘除的后果我们的参与程度非常低，其他医院是否有责任，鉴定中没有提到，原告也没有起诉其他医院，我方认为原告对其他医院的责任进行放弃，其他医院也参与了治疗，我们只承担超出当时和当地的通常医疗水平诊疗义务范围以外的相关责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 原告举证一、原告身份证、冕宁凌华医院超声波单及病历（2016年提交州卫生局鉴定）、金堂家兴结石病医院病历，证明原告曾经到被告处就诊及手术的事实、因被告结石手术失败经被告介绍转院治疗的事实。 被告质证：对原告提交的证据真实性和合法性不持异议，对关联性有异议，在发表辩论意见时再行阐述。 原告举证二、冕宁凌华医院转院证明、凉山州第二人民医院出院证、检测报告单、CT报告单、成都市第三人民医院住院病历、冕宁泸沽镇仁爱医院彩超报告单，证明原告因被告医院手术不当引起的后遗问题陆续到多家医院因同一病因多次进行了治疗。 被告质证：对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，在发表辩论意见时再行阐述。 原告举证三、医疗事故鉴定材料收悉表、凉山州医学会鉴定书、协议书和补充协议、冕宁县人民法院（2017）川3433民初701号判决书、凉山州中级人民法院（2018）川34民终179号调解书，证明被告行为构成三级丙等医疗事故，对患者输尿管狭窄负主要责任，双方在认可鉴定结论情况下签订了针对当时伤害情况的赔偿协议，医疗费计算至2017年12月31日止。 被告质证：真实性、合法性无异议，对关联性我们认为：1、医疗事故技术鉴定书在判决书和调解书中并没有确认该鉴定书的效力及鉴定书确认的事实；2、对协议、补充协议、判决书和调解书，证明了原被告之间的医患纠纷已经进行了处理，且已经履行完毕。根据调解书中的本案纠纷一次性解决双方当事人不得再为此事发生纠纷，我们认为我们之间的纠纷已经得到了处理。医疗事故鉴定书的结论在本案中不具有参考性。 原告举证四、凉山州二医院的病历、河边惠康医院病历、四川华西医学鉴定中心鉴定书，证明第一次鉴定结论作出后原告因被告的先行为所受到的伤害进一步扩大，直至左肾切除达七级伤残的后果。 被告质证：对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，在发表辩论意见时再行阐述。 原告举证五、医疗费票据、交通费票据、收入及居住证明、律师费发票，证明原告所花费的费用的依据及收入和居住情况应当按照城镇标准计算。 被告质证：对冕宁县第二人民医院的发票因没有病历不予认可，对其他的真实性、合法性我们均予以认可，对关联性我们辩论中阐述。对交通费真实性、合法性没有异议，由合议庭酌情予以认定。对收入证明三性均有异议，根据证据规则这个证据没有制作单位经办人的签名，根据国务院农民工工资支付条例，原告还需要提供银行流水，从书证的印章颜色没有老化的痕迹，不真实。综上对收入证明三性均有异议，对诉讼费发票和律师费发票真实性、合法性无异议，对关联性有异议。 原告举证六、2013年12月17日凉山州第二人民医院病历，证明原告在冕宁凌华医院治疗之前，在凉山州第二人民医院进行了检查，不存在先天性输尿管狭窄。 被告质证：对真实性和合法性无异议，对关联性有异议，输尿管狭窄通过一般的检查是无法检查出来的，原告认为在该检查中没有写输尿管狭窄就没有该问题，我认为不符合实际，且该证据证明原告在2013年12月17日就已经有肾积水和输尿管结石。因此原告的病因是在2013年就已经存在。 原告举证七、第二次法院调取的冕宁凌华医院病历，证明被告对本次使用病历有篡改和伪造。 被告质证：对真实性和合法性无异议，对关联性我们在辩论时综合发表意见。 原告举证八、视频资料一份，证明被告病历作假。 被告质证：该份视听资料是庭审结束后录制，不是原告在凌华医院住院时录制，对录制时间、地点、人员均不明确，对三性均有异议。 本院对原告提交的证据一、证据二、证据三、证据四三性予以认可，对证据五中原告收入及居住证明、律师费发票真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可，对证据五中医药发票、交通费发票、鉴定费发票三性予以认可，对证据六、证据七真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可，对证据八三性均不予认可。 被告举证一、冕宁县人民法院（2017）川3433民初701号判决书、凉山州中级人民法院（2018）川34民终179号调解书，证明原告的误工费为110元每天，原告在上次提交的证据与本次提交有冲突，原告的收入建议法庭采用110元每天。医学会的鉴定在判决书中没有认可该证据的证据效力。从判决书第8页综上所述中，判决书中认可了原被告之间的协议。被告已经支付了原告93000元及70000元。调解书中也载明了本案是一次性解决，不得再为此发生争议。 原告质证：判决书当时是以履行协议进行诉讼的判决，误工费是双方协议的结果而不是原告本来收入，是协议标准而不是法律标准，当时只是对于协议进行了审理。协议是在医学会鉴定事故之后双方签订的，证明双方对该鉴定是认可的，而且被告也没有申请重新鉴定。原告收到的赔偿款163000元是基于当时鉴定结论中，对于调解书载明一次性解决，因被告对原告输尿管狭窄负主要责任的赔偿，本案是七级伤残，是伤害扩大之后的赔偿，与当时的赔偿无关。 被告举证二、司法鉴定书第三部份病历摘要（2020年7月6日），证明被告医院的诊断结果左肾中度积水和左肾中度结石和原告在2013年及之后四家医院的系列诊断大致一致，肾脏的摘除其他的医院也存在参与度，之后的治疗与我方无关。2015年8月17日和2015年11月26日成都市三医院两次病历载明左肾功能受损，且当时原告的病情是可控制的，再次印证原告的体质比较异常，之后产生的症状与被告无关。 原告质证：对真实性和关联性存疑，如果被告认为成都第三医院有责任应当由被告进行举证，被告的手术导致了原告的输尿管狭窄，这是原告左肾摘除的一个诱因。 本院对被告提交的证据一、证据二真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可。 原告申请本院进行鉴定，对四川基因格司法鉴定意见书双方质证意见为： 原告质证意见：1、本案中在本次鉴定前未对送鉴证据进行质证，根据民事诉讼证据规定（新）34条，未经质证的材料不得作为鉴定依据；2、我方根据申请法院调取的两份病历比对，被告对本次送鉴病历进行了伪造；3、2016年凉山州医疗委员会的鉴定结论，原告的输尿管狭窄系被告手术造成，系主要责任。综上，我方不认同被告在本次医疗事故中承担责任的比例，对被告方有责任无异议。 被告质证意见：1、鉴定意见书的第7页中也说了鉴定资料未经质证，故仅供参考。原告没有在鉴定机构提出鉴定材料的问题，所以我方认为该鉴定结论依据的材料是有效的；2、本次鉴定意见披露是自身疾病，原告不认。根据侵权责任法中伪造病历的情况，本案中是不是伪造病历还存疑。原告从来没有提出过封存病历的要求。因此我认为原告认为的存在病历的伪造和编造应当由卫生部门进行认定，不能仅以原告的推断作为结论。我们认为鉴定意见书的病历部分真实合法有效，对鉴定意见分析中的被告存在三大错误中的第三错误我们没有意见。对第一和第二错误，对于体外碎石，我们认为原告自身要求体外碎石，且在鉴定意见书第四页，金堂医院（2015年7月）进行了三次体外冲击波碎石，在成都市第三人民医院（2015年8月17日的住院中）也进行了体外碎石，被告认为该错误是不成立的。第二个过错，在成都市第三人民医院的出院诊断书以及三医院的两次手术中也提到了左侧输尿管开放取石，因此我们认为鉴定人把是否进行微创手术作为我方过错我认为不成立。被告不具备相应的设施，已经超出了我们的诊疗范围，所以也不应当认定我们存在过错。鉴定意见书中载明，输尿管下端狭窄系原告自身疾病，不是被告手术所致。关于次要原因我们没有意见，对参与度21-40%，幅度太大，希望今天鉴定人出庭，把比例确定。 本院对司法鉴定意见书真实性予以认可。 经庭审举证、质证，本院认定如下事实：2015年5月6日，原告周锡刚因反复腰痛2年、复发加重1天到被告处就诊，B超诊断为：左肾结石，左输尿管结石，周锡刚住院行体外碎石和手术治疗，后转成都金堂家兴结石病医院进行医治。2016年3月7日凉山州医学会作出凉山州医学会医鉴（2016）005号医疗事故技术鉴定书，认定本例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。2016年4月18日原被告达成协议约定由被告一次性支付原告140000元，同日，双方对后续费用签订了一份补充协议。由于协议未按期履行完毕，原告于2017年10月16日向本院提起诉讼，要求履行协议。本院于2017年11月28日依法作出（2017）川3433民初701号民事判决书，被告冕宁凌华医院提起上诉，凉山州中级人民法院于2018年2月7日作出（2018）川34民终179号民事调解书，由被告一次性支付原告2016年4月18日双方签订的《协议书》约定的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等各项费用余数和双方签订上述《协议书》之后至2017年12月31日止的后续医疗费共计70000元整。另查明，2016年10月10日，原告因术后左输尿管狭窄、左肾积水、左肾盂输尿管积脓在凉山州第二人民医院住院，进行了左侧输尿管支架置换术，2016年10月21日出院，住院10天，出院医嘱：门诊随访，院外继续抗感染治疗。2017年6月20日，原告在河边惠康医院因左肾结石、左肾伴积水、膀胱结石住院，2017年7月3日出院，住院14天，出院医嘱：门诊随访。2018年9月18日，原告到凉山州第二人民医院住院，诊断为：左侧输尿管内支架、左输尿管狭窄、泌尿道感染，行左输尿管内支架取出术，9月19日出院，住院2天，医药费896.84元，出院医嘱：门诊随访，定期复查。2019年8月1日，原告因身体不适到凉山州第二人民医院住院治疗，诊断为：左输尿管、左肾重度积水，左输尿管狭窄，左肾无功能，建议行左肾切除术，8月3日出院，住院3天，医药费2481.51元，居民医保1160.05元，个人自付1321.46元，出院医嘱：门诊随访。2019年8月27日，原告到凉山州第二人民医院行左肾切除术，9月9日出院，住院13天，医药费24006.94元，居民医保12750.98元，个人自付11255.96元，出院医嘱：1、门诊随访，2、院外继续换药至伤口完全愈合，3、如有不适及时就医，4、根据伤口愈合情况决定是否拆线，5、定期复查。2018年后原告在冕宁县第二人民医院有门诊医药费126.09元，在凉山州第二人民医院有门诊医药费253.4元，在成都市第三人民医院有门诊医药费146.5元。2019年10月8日，经四川华西法医学鉴定中心鉴定，原告左肾切除术后达七级伤残。 本院认为，本案的争议焦点为：1、被告凌华医院对原告周锡刚左肾切除造成七级伤残是否有过错？2、被告应当支付原告的费用为多少？ 针对争议焦点1：医疗损害中医疗机构或医务人员的过错以及过错行为与损害结果之间的因果关系，均属于专门性问题，应当通过鉴定的方式确定。诉讼过程中，一审法院依原告申请，依法委托了四川基因格司法鉴定中心对过错及参与度进行司法鉴定。庭审中，原告诉称该鉴定意见依据的鉴定材料未质证，不应采信，但庭审中原、被告双方对鉴定意见中的因果关系鉴定均无异议，仅对参与度鉴定结论均持异议。根据自认原则，本院对本案中的因果关系予以认定，根据原、被告双方提供的证据及参考司法鉴定意见，本院酌定被告过错比例为40%。 针对争议焦点2：原告在第一次起诉后又3次入院治疗，共住院18天，个人支付医药费（含门诊治疗费）14000.25元，原告诉讼请求要求12718.83元，本院予以认可12718.83元。在2016年4月18日原、被告签订《协议书》后，原告又多次住院，共计住院42天，现原告主张的护理费33天×120元/天=3960元本院予以认可，住院伙食补助费支持28天（凉山州第二人民医院）×30元/天=840元、5天（河边惠康医院）×20元/天=100元，误工费原告因第一次手术之后陆续在住院医治，原告第一次起诉时在凉山州中院达成调解，误工费只计算至2016年4月18日，现在原告因左肾切除被评定为七级伤残，故误工时间本院支持从2016年4月19日开始计算至定残日前一天（2019年10月7日）计1267天，误工费标准，因原告提交的证据不能确实充分证明其有固定收入，故对误工费本院予以认可145元/天×1267天=183715元，交通费本院支持2959元，残疾赔偿金原告为农村户籍，原告向本院提交了证据要求按城镇居民标准计算残疾赔偿金，经审查，原告提交的证据不能证明其经常居住地或者主要收入来源地均为城镇，残疾赔偿金按农村居民标准计算，即14670元×20年×40%=117360元，后续治疗费因原告未提交证据，本院不予支持，后续产生后，可另案起诉。对原告诉求的精神损害赔偿金，根据《侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”的规定，原告因在被告处住院并手术造成现在左肾切除并达七级伤残，对原告身体及精神造成严重精神损害，对原告的精神损害赔偿金本院酌定支持10000元。鉴定费14000元（包含鉴定人员出庭费用），本院予以认可。律师费属不必然发生的费用，本院不予支持。综上，原告应获得的费用为医药费12718.83元﹢护理费3960元﹢住院伙食补助费940元﹢误工费183715元﹢交通费2959元﹢残疾赔偿金117360元﹢精神损害赔偿金10000元﹢鉴定费14000元合计345652.83元×40%=138261.13元。庭审中被告辩称应扣除原告第一次起诉时原告已得的16.3万元，本院认为第一次起诉是针对的双方签订的《协议书》约定的费用，系医疗服务合同纠纷，且在中院调解书中第三项载明“本案纠纷一次性解决，双方当事人不得再为此发生争议。”，而本案原告是因左肾切除达七级残提起的诉讼，属另一法律关系，对被告辩称本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条、第九十二条之规定，判决如下： 一、由被告冕宁凌华医院支付原告周锡刚医药费、护理费等费用合计138261.13元，此款限于本判决生效后30日内付清； 二、驳回原告周锡刚的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。 案件受理费10789元，由原告周锡刚负担6473元，被告冕宁凌华医院负担4316元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 审 判 长  游贤玫 审 判 员  伍 彬 人民陪审员  邓邦才 二〇二〇年十月二十八日 书 记 员  周仁鑫