河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终4128号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司，住所地安阳市文峰区文昌大道与中华路交叉口西南角安阳世贸中心**写字楼**************。负责人：刘义，该支公司经理。委托诉讼代理人：李泽昊，男，该支公司工作人员。委托诉讼代理人：王玉旭，河南中锦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王睿萌，女，1999年3月20日出生，汉族，住安阳市汤阴县。委托诉讼代理人：韩守让，河南悦言律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司因与被上诉人王睿萌保险合同纠纷一案，不服河南省安阳市文峰区人民法院（2020）豫0502民初1190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月21日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司上诉请求：1、撤销安阳市文峰区人民法院（2020）豫0502民初1190号民事判决书，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院事实认定错误。上诉人和被上诉人提供的保险合同和病历，证明了被上诉人的病并未达到双方合同约定的标准，而一审法院侵犯了合同当事人的意思自治权利，干涉了市场经济行为。2、保险法第二十二条明确规定保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中被上诉人主张上诉人承担保险责任，就应当承担举证责任，但提交的病历内容不符合双方合同约定的保险责任，但一审法院仍然判决上诉人败诉，属于适用法律错误，主观变更了当事人双方的约定。王睿萌辩称，投保时保险代理员就保险合同约定的重要内容没有向自己母亲做任何解释、说明，所以免责条款不产生效力。被上诉人所提供的证据足以证明达到了保险合同约定的重疾标准，一审判决有充分的事实和法律依据。保险事故发生后，被上诉人多次向上诉人提出理赔申请，直到2019年6月7日，上诉人才做出决定，违反了保险法第二十三条规定，应当赔偿损失。王睿萌向一审法院起诉请求：1、依法判决被告赔偿原告××保险金20万元、门诊医疗费26795.03元，退还已经缴纳的保险费10680元，××保险金按银行活期存款利息自2017年8月1日起计算至保险赔偿金支付完毕之日；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：1.2015年6月9日，原告王睿萌的母亲李香莲作为投保人，以原告王睿萌为被保险人，在被告处投保了泰康康逸人生保障计划保险，其中泰康康逸人生两全保险的保险金额为20万元，××保险的保险金额为20万元，保险合同生效日2015年6月10日，交费期间15年，每期保险费3560元，保险期间至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日。合同签订后，投保人李香莲按合同约定每年向被告缴纳保险费3560元，提交的银行交易流水回单显示2017年6月13日、2018年6月23日、2019年08月06日李香莲分别向被告缴纳保险费3560元。××保险条款载明：被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的××，或者于本附加合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的××，我们将按本附加合同的保险金额向××保险金受××保险金，本附加合同和主合同同时终止。××定义：9.29严重1型××，指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合症，且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命．本病需经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定检查证实，且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗180天以上，并须满足下列至少一项条件：（1）并发增殖性视网膜病变；（1）并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗；（1）至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。10.6视力严重受损指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失，××“双目失明”的给付标准，但满足下列条件之一：①双眼中较好眼矫正视力低于0.1。2.2016年3月8日，原告王睿萌的母亲李香莲作为投保人，以原告王睿萌为被保险人，在被告处投保了泰康健康尊享医疗保险，保险期间为2016年3月9日零时至2017年3月8日。同日，投保人李香莲向被告缴纳保险费280元，投保人李香莲于2017年6月23日向被告交费307元，于2018年6月24日向被告交费321元。原告提交的保险单保险条款约定的保险责任及保险金额载明：在本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期间后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生诊疗费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，我们按本合同医疗保险金的计算方法约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。特殊门诊医疗金：如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：（1）门诊恶性肿瘤放化疗；（2）门诊肾透析；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。3.2017年3月26日至2017年4月14日，原告王睿萌在安阳市人民医院住院治疗，诊断为：1型××、1型糖年病性酮症、高脂血症、肝损伤、月经周期紊乱。入院记录载明：患者1月前无明显诱因出现口干、口渴、多饮、多尿症状，伴乏力、嗜睡、体重下降、不伴尿急尿痛、不伴发热，不伴头晕头痛，不伴恶心呕吐，平素喜爱甜食。未予重视，2天前无明显诱因出现上述症状加重，伴恶心、呕吐、呕吐为胃内容物，遂就诊于我院急诊，查血糖18.0mmol／L，尿糖41，尿酮体3＋，××、××酮症酸中毒”收住我科。出院医嘱载明：给予监测血糖，胰岛素控制血糖。2017年7月11日至2017年7月21日原告王睿萌在安阳市眼科医院住院治疗，诊断为：双眼代谢性白内障；××变；××。入院记录既往史载明：××2月，胰岛素注射治疗。专科检查：右眼视力0.1，左眼视力0.08。手术记录显示：行双眼phaco＋IOL手术治疗。2017年7月22日至2017年8月1日，原告在郑州大学第一附属医院住院治疗，行双眼玻璃体腔注药术。2019年2月12日至2019年2月18日，原告王睿萌因1型××、1型××性酮症酸中毒、1型××性周围神经病在安阳市人民医院住院治疗，入院记录载明：患者2年前因酮症酸中毒收入我院，诊断为1型××，治疗好转后出院，出院后长期皮下胰岛素泵治疗。原告提交的安阳市第八人民医院2019年8月13日病情证明书载明，原告视力检查：左眼：0.05，右眼0.1。原告提交的安阳市人民医院患者费用清单显示，2013年5月3日至2020年4月，原告在该院有持续购买门冬胰岛素注射液。4.2019年6月7日，被告作出理赔决定书，拒赔理由为本次保险事故不符合合同中（暂未达到给付标准）保险责任约定，故被告决定不予理赔。一审法院认为，原告母亲李香莲作为投保人为原告王睿萌在被告泰康保险安阳公司投保泰康康逸人生保障计划保险，并按合同约定支付了保险费，投保人李香莲与被告之间的保险合同关系已成立，是双方的真实意思表示，合法有效。保险合同约定：本附加合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本俯加合同所定义的××，被告将按本附加合同的保险金额向××保险金受××保险金，本附加合同和主合同同时终止。××包括：9.29严重1型××，且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗180天以上，并须满足下列至少一项条件：（1）并发增殖性视网膜病变。原告王睿萌2017年3月26日确诊患1型××，2017年4月14日出院后长期皮下胰岛素泵注射治疗，从原告第一次确诊出院之日起计算，至2017年10月11日，原告胰岛素治疗已满180天。原告2017年7月11日确诊患××变，专科检查右眼视力0.1，左眼视力0.08，符合保险合同约定的1型××并发增殖性视网膜病变，导致视力严重受损的情形。故原审法院确认截止至2017年10月11日，原告王睿萌已符合××保险的重疾给付标准，被告泰康保险安阳公司应赔付原告××保险金20万元。依据保险合同约定，××保险金给付条件成就，被告给付××保险金，本附加合同及主合同同时终止，故原告与被告之间的泰康康逸人生保障计划保险合同应于2017年10月11日终止。合同终止后的保险费即2018年6月23日、2019年08月06日李香莲缴纳的保险费共计7120元应退还原告。因被告未及时履行赔付原告××保险金的赔付义务，应当赔偿被保险人因此受到的损失，原告主张××保险金逾期赔付利息按银行活期存款利息计算，因各银行活期存款利息计算标准不同，无法确定，××保险金20万元的逾期赔付利息，按年利率3％自2017年10月11日起计算至保险金赔付之日止。原、被告之间的保险合同约定，被告赔付门诊医疗金的情形仅指被保险人在医院接受的（1）门诊恶性肿瘤放化疗；（2）门诊肾透析；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗三项特殊门诊治疗。原告主张被告支付因治疗产生的门诊医疗费共计26795.03元，不符合合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司于判决生效后十日内赔付原告王睿萌××保险金人民币20万元及逾期支付利息，逾期赔付利息按年利率3％自2017年10月11日起计算至判决实际履行完毕之日止；二、限被告泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司于判决生效之日起十日内退还原告王睿萌两年的保险费7120元；三、驳回原告王睿萌的其他诉讼请求。案件受理费4862.12元，减半收取2431.06元，原告王睿萌负担281.06元，被告泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司负担2150元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院认定事实一致。本院认为，被上诉人王睿萌的母亲李香莲作为投保人于2015年6月9日在上诉人处投保了××保险，双方形成保险合同关系。王睿萌于2017年3月26日被确诊为1型××、××性酮症、肝损伤、高脂血症、月经周期紊乱；于2017年7月11日确诊双眼代谢性白内障、××变、××。××保险9.29条款规定，王睿萌符合该条款约定的严重I型××并发增值性视网膜病变的情形，上诉人作为××保险金。上诉人主张被上诉人提供的病历内容不符合双方合同约定，但并未提交相关证据予以反驳，该项上诉主张理据不足，本院不予支持。××保险金逾期赔付利息，按照年利率3%计算并无不当，不存在过高问题，本院予以维持。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  朱志伟审判员  付文华二〇二〇年十月二十六日书记员  何 瑶