安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖08民终2315号 上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**。 法定代表人：欧亚平，该公司董事长。 委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：檀群艳，男，1975年11月5日出生， 汉族，住安徽省安庆市望江县。 上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安在线财保公司）与被上诉人檀群艳人身保险合同纠纷一案，不服安徽省望江县人民法院（2019）皖0827民初2773号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 众安在线财保公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回檀群艳的全部诉讼请求。事实与理由：一、本案属于保险合同纠纷，根据保单约定，保险人只负责赔偿医疗费，且医疗费属于财产损失的范畴，适用补偿原则，被保险人不能重复获得。本案的医疗费檀群艳已经从侵权方处获得赔付款，对于檀群艳来说，医疗费没有损失。檀群艳不能既从侵权方获得赔偿，又从保险人处获得赔偿，否则构成不当得利。鉴于本案檀群艳的医疗费没有损失，故其无权向众安在线财保公司主张。众安在线财保公司在不知道檀群艳已经获得赔付的情况下就该部分进行了赔付，檀群艳就该医疗费从两处获赔，属于不当得利，对已赔付的9500元医疗费，檀群艳应将该款退还众安在线财保公司。关于医疗费应按实际发生费票据进行索赔，未产生的医疗费，保险人不予赔偿，檀群艳也无权就未发生的医疗费要求赔付，一审判决就后期医疗费进行赔偿错误。二、护理费不属于保单规定的赔偿范围，即使在保单范围内，檀群艳主张的护理费也明显过高，应依据法律规定及实际发生的费用进行计算，一审在檀群艳未提供证据的情况下，判决众安在线财保公司赔付护理费，有损公平正义原则。三、保单明确约定，本产品一般医疗保险金责任年度免赔额为10000元。即使赔偿，也应当扣除免赔额10000元。综上，请求二审法院依法查明事实，维护众安在线财保公司的合法权益。 檀群艳向一审法院提出诉讼请求：1、判决众安在线财保公司向檀群艳支付保险理赔款医疗费10000元、护理费11145.6元；2、本案诉讼费由众安在线财保公司承担。 一审法院认定事实如下：2017年12月23日，檀群艳通过网络与被告签订“好医保-住院医疗保险”合同，合同保险险种“个人中高端医疗保险（支付宝专用版）”，保险期限为2017年12月24日至2018年12月23日。约定医疗保险金保险金额300万元，免赔额10000元。2018年2月5日20时30分。檀群艳驾驶电动车与方国庆的浙Ｂ×××××号小汽车发生交通事故，事故致其受伤，后檀群艳被送往望江县人民医院治疗，经诊断为“左髌骨粉碎性骨折”，并行内固定术，花去医疗费10574.83元。2018年5月31日，檀群艳的伤情经安徽信立司法鉴定所司法鉴定构成十级伤残；误工期180天，护理期90天，营养期60天；后续治疗费10000元。随后，檀群艳向众安在线财保公司理赔。2019年4月22日，众安在线财保公司在扣除10000元免赔额后，赔偿檀群艳254元。 一审法院认为，双方之间签订的人身保险合同合法有效，双方应切实履行。本案争议焦点：一、后续医疗费10000元是否属于赔偿范围。鉴定机构做出的后续医疗费鉴定，该费用虽未实际发生，但属于必然发生的医疗费用，为节省司法资源，本案一并处理；二、护理费是否属于赔偿范围。根据“个人综合医疗保险条款”的第六条保险责任（一）一般医疗保险金关于“住院医疗费用”的约定，檀群艳的住院医疗费包括“护理费”（释义九）。因此，护理费毫无疑问属于赔偿范围，即123.48元／天×90天＝11113.2元；三、檀群艳从交通事故获得的医疗费赔偿是否作为众安在线财保公司免责理由。鉴于双方之间签订的人身保险合同未约定第三方赔偿作为免责事由，檀群艳获得他方交通事故赔偿后再主张保险赔偿，法律并无禁止性规定，应为允许。因此，众安在线财保公司抗辩理由不成立。檀群艳损失为21113.2元，众安在线财产保险股份有限公司应予以赔偿，众安在线财保公司称已赔偿9500元，无证据证实，不予采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司赔偿原告檀群艳损失21113.2元，于判决书生效后二十日内付清；（前述款项汇至本院执行款专户，户名：望江县人民法院；开户行：中国农业银行股份有限公司望江县支行；账号：12×××70）；二、驳回原告檀群艳的其他诉讼请求。本案诉讼费减半收取165元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担160元、原告檀群艳负担5元。 二审中，当事人未提交新证据。 二审另查明，众安在线财保公司在二审中认可并未赔付檀群艳9500元，仅按照《众安在线财产保险股份有限公司理赔通知书》赔付254元。 一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案保险合同依法成立，保险事故发生后，保险公司应承担相应的赔付义务。众安在线财保公司上诉称根据合同的约定其赔付应适用补偿责任原则。本案中，双方当事人虽然在保险条款第八条约定了“本合同适用医疗费用补偿原则。”的内容，但该条款属于免除保险人责任的条款，众安在线财保公司未能提供证据证明其已就该条款向投保人履行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故本案的该条款不产生效力。众安在线财保公司根据《众安在线财产保险股份有限公司理赔通知书》赔付的金额中已经免赔10000元（第三方支付9500元＋免赔500元），其在二审再次主张免赔额于法无据，本院不予支持。檀群艳的伤情已经鉴定机构鉴定并出具了鉴定意见，该鉴定意见所估算的后期治疗费用明确具体，且属于檀群艳后续治疗必然发生的费用，对该项费用应由众安在线财保公司予以赔付。因双方在保险合同中约定保险责任范围包含护理费，一审法院予以支持并按照日均123.48元计算护理费符合法律的规定，并无不当。 综上所述，上诉人众安在线财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费327.83元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张勤勤 审判员  查世庆 审判员  陈澜竞 二〇二〇年十月二十八日 法官助理江远 书记员毕雅茹 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。