甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2020）甘08民终975号上诉人（原审原告）：冶某，住平凉市。上诉人（原审原告）：余某1，住平凉市。上诉人（原审原告）：余某2，住宁夏回族自治区银川市。上诉人（原审原告）：余某3，住平凉市。上诉人（原审原告）：余某4，住平凉市。上诉人（原审原告）：余某5，住平凉市。上诉人（原审原告）：余某6，住平凉市。余某2、余某3、余某4、余某6、余某5共同委托诉讼代理人：余某7（系余某2、余某3、余某4、余某6、余某5弟弟）。上诉人（原审原告）：余某7。上诉人（原审被告）：平凉市第二人民医院。法定代表人，罗某。委托诉讼代理人：朱某。委托诉讼代理人：翟某，甘肃璞义律师事务所律师。上诉人冶某、余某1、余某2、余某3、余某4、余某6、余某5、余某7及上诉人平凉市第二人民医院，因医疗损害责任纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2020）甘0802民初924号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。冶某、余某1、余某2、余某3、余某4、余某6、余某5、余某7上诉请求：1.请求依法改判平凉市第二人民医院按照50%的比例承担赔偿责任；2.请求依法判决本案一、二审诉讼费全部由平凉市第二人民医院承担。事实及理由：一、平凉市第二人民医院在余德芳的诊疗过程中存在重大过错，应当承担责任。平凉市第二人民医院在余德芳的检查过程中未检查出肿胀物，属于检查疏忽，并未对家属进行告知，就继续实施气管检查，导致大出血，在实施抢救过程中，也未向家属告知，最终导致了余德芳的死亡。二、平凉市第二人民医院违规操作是导致余德芳死亡的主要原因。综上，一审法院认定事实清楚，但判处不当，请求依法改判。平凉市第二人民医院上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判依照甘肃中医药大学司法鉴定书的意见，平凉市第二人民医院最多按照15%的比例承担赔偿责任；2.请求依法判决本案鉴定费及一、二审诉讼费全部由冶某等承担。事实及理由：一、一审法院划分赔偿比例有失偏颇，应当予以改判。依据甘肃中医药大学所做出的鉴定意见书，平凉市第二人民医院诊疗行为中的过错与余德芳损害后果之间，存在因果关系原因力为轻微作用（参考度考虑为0%-15%），故一审判决平凉市第二人民医院承担25%的责任比例没有事实及法律依据。二、一审法院判决平凉市第二人民医院承担25000元的精神抚慰金过高，根据医疗行为与死亡结果之间的原因力大小，应确定在5000元更为合理。平凉市第二人民医院辩称：一、甘肃中医药大学的鉴定书认为平凉市第二人民医院有过错，但只是没有尽到充分告知义务的轻微过错，冶某等认为医院存在重大过错无事实及法律依据；二、甘肃中医药大学司法鉴定系冶某等向一审法院申请，法院征询双方当事人意见后指定，并以法院名义委托鉴定。一审中其对鉴定书没有异议，平凉市第二人民医院赔偿责任应当严格参照鉴定书0%-15%的比例赔偿，请求驳回对方上诉请求。冶某、余某1、余某2、余某3、余某4、余某6、余某5、余某7辩称：一、平凉市第二人民医院上诉称赔偿比例过高，要求按照司法鉴定书的意见判决，但司法鉴定书的意见明确标注是仅供参考，而不是绝对的判决依据；二、关于精神抚慰金请求法庭依法裁决。冶某、余某2、余某3、余某4、余某1、余某5、余某6、余某7向一审法院提出诉讼请求：1、请求依法判令平凉市第二人民医院赔偿医疗费5317.84元、死亡赔偿金581821.20元、丧葬费38668.00元、处理丧葬费事宜人员误工费11344.30元、鉴定费13450.00元，精神损害抚慰金50000.00元，以上合计700506.34元；2、诉讼费用由平凉市第二人民医院承担。一审法院认定：冶某与死者余德芳系夫妻关系，冶某、余某2、余某3、余某4、余某1、余某5、余某6、余某7均系死者余德芳的子女。2020年2月3日，治群花的丈夫余德芳因胸部不适前往被告平凉市第二人民医院就诊。并于当日以“左肺不张，胸膜腔积液”入住平凉市第二人民医院。入院后，医务人员对余德芳对症治疗并进行了包括胸部X线片、胸部CT、胸部彩超、胸水病理等多项检查。2月6日医务人员医嘱进行电子支气管镜检查。检查前，仅与患方签订了有创伤检查知情通知书，并未将支气管检查专用的知情告知书告知患方。2月7日9时55分余德芳进入检查室进行电子支气管镜检查。检查过程中，医务人员发现余德芳肺部左下叶外基底段外侧壁结节样肿物生长后，未将这一情况告知患者或者患者家属，也未告知患方在此情况下继续检查可能出现的风险及后果。在这种情况下，继续进镜探查，探查过程中发现鲜红色液体喷出，10时开始对受害人进行镜下给冰盐水等急救措施，后余德芳因大量出血导致窒息，抢救无效死亡。住院期间，余德芳共花支医疗费5317.84元。余德芳死亡后，因正值新冠肺炎疫情期间，平凉市第二人民医院先行支付5000.00元处理丧葬事宜，后因余德芳去世赔偿事宜协商未果，酿成纠纷，诉至法院。诉讼期间，冶某、余某2、余某3、余某4、余某1、余某5、余某6、余某7向法院申请对受害人余德芳死亡的损害后果、平凉市第二人民医院诊疗行为有无过错，受害人的损害后果与平凉市第二人民医院诊疗行为之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定。一审法院委托甘肃中医药大学司法鉴定所鉴定，该中心于2020年7月3日作出甘中司鉴（2020）医损鉴字第4号司法鉴定意见书，鉴定意见的第五部分分析与说明中表述了患者在检查治疗的经过，其中关于损害后果的结论为：被鉴定人余德芳的损害后果为大咯血窒息死亡；关于医方的医疗行为有无过错部分，鉴定单位认为：医方对被鉴定人余德芳所实施的治疗原则正确,治疗方案合理可行，医方对被鉴定人选择进行纤维支气管镜检查为必要、合理的检查项目。医方在对被鉴定人进行电子支气管镜检查时,发现被鉴定人左正叶外基底段外侧壁结节样肿物生长，继而出现鲜红色血液喷出，即刻进行了药物及镜下压迫止血,间断吸引血液通畅气道等一系列急救措施。虽然最终未能抢救成功,但分析认为,医方对被鉴定人进行纤维支气管镜检查时出现特殊情况,系被鉴定人自身疾病所致,医方进行的抢救措施积极、得当。该鉴定意见同时认为：医方在被鉴定人住院期间附有:授权委托书、医患双方治疗协议书及入院病人病情评估并知情谈话记录(48小时内)及平凉市第二人民医院有创检查/治疗知情同意书,附本人及家属签字。但医方与患方签订的仅是有创检查知情同意书,而非支气管镜检查专用的知情告知书。此外，平凉市第二人民医院有创检查/治疗知情同意书所列内容过于简单,仅提到检查中可能出现出血等并发症的情形，而未提到本案被鉴定人检查中可能出现支气管肿物自身导致出血的情形。所以认为医方在诊疗过程中,对被鉴定人可能存在的危险性认识不足，未尽到充分的告知义务。关于纤维支气管镜检查时在场医疗人员是否符合相关检查规定的问题。根据所提供材料,被鉴定人余德芳纤维支气管镜检查报告签名医师(操作者)有资质进行该项操作,与其他人员是否在场无关。综上所述,认为医方对被鉴定人余德芳的诊疗行为检查合理,诊断正确,治疗原则及方案合理可行,后期选择进行纤维支气管镜检查必要合理,针对纤维支气管镜检查中出现的特殊情况,所进行的抢救措施积极、得当。但是，医方诊疗过程中,存在未尽到充分告知义务的医疗过错。关于医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小（参与度）问题：1.被鉴定人病史清楚,临床诊断为:“左侧胸腔积液性质待查及左下肺不张？”。2.医方选择对被鉴定人进行纤维支气管镜检查,适应症明确,无禁忌症。3.医方进行纤维支气管镜检查出现的特殊情况,系被鉴定人自身疾病所致,所进行的抢救措施及时、得当。4.医方在对被鉴定人余德芳诊疗行为中,存在未尽到充分告知义务的医疗过错。综上分析,认为被鉴定人的损害后果主要因其自身疾病的特殊性所致，医方诊疗行为中的过错与被鉴定人余德芳损害后果之间存在因果关系,原因力为轻微作用(参与度考虑为0%-15%,仅供参考)。综上结论，鉴定意见为：(一)损害后果：被鉴定人余德芳的损害后果为因大咯血导致窒息而死亡。(二)医方的诊疗行为有无过错：医方在对被鉴定人余德芳的诊疗行为中,存在未尽到充分告知义务的医疗过错。(三)医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力(参与度):被鉴定人余德芳的损害后果主要因其自身疾病的特殊性所致,医方诊疗行为中的过错与被鉴定人余德芳损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微作用(参与度考虑为0%-15%,仅供参考)。以上事实有平凉市第二人民医院住院病例1份、平凉市第二人民医院居民死亡医学证明(推断)书1份、平凉市第二人民医院死亡报告1份、甘肃中医药大学司法鉴定所司法鉴定意见书1份及鉴定费发票1份、音频资料（U盘）及整理笔录1份、平凉市第二人民医院住院收费票据1份、户口本复印件1份，房东兰会玲不动产权证书复印件1份、新民路社区证明原件1份、租房合同1份、交通费票据85张；收条一份等证据及原被告的当庭陈述在卷为凭，足以认定。一审法院认为：一、关于被告平凉市第二人民医院是否应当承担赔偿责任的问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任”。本案医务人员对余德芳进行电子支气管镜检查过程中，发现患者余德芳气道有肿胀物后，在未充分告知余德芳家属在这种情况下继续进镜检查可能出现的风险及检查中可能出现意外事件的情况下，继续进镜检查，检查过程中发生了受害人气道肿胀物破裂、出血阻塞气道，致使受害人死亡的后果。被告医务人员的诊疗行为存在过错，且该过错与受害人的死亡后果存在因果关系，故平凉市第二人民医院依法应当承担相应的赔偿责任。二、关于平凉市第二人民医院赔偿责任比例的问题。鉴定的“原因力大小”是医学事实判断，民事责任中的“过错”是法学中通过案件全部证据综合分析评价，亦即法律价值判断。鉴定意见仅是一种法定证据，其中的“原因力大小”只是提供审判具体案件的倾向性意见，而非确定民事赔偿责任的法定依据，民事责任需要综合认定包括鉴定意见在内的所有证据确定民事责任比例。本案中，余德芳入院之后的诸多检查均未检出气道存在肿胀物，却得出“气道通畅”的相反结论；之后，医务人员决定做电子支气管镜检查前，未能充分告知患者家属可能存在的风险，包括可能出现危及生命的风险，也未向患者及家属提供其他诊疗方案的选择；在电子支气管镜检查过程中，医务人员发现气道肿胀物后，没有停止检查，也没有告知家属在这一新情况出现后继续检查的风险后果，在这种情况下继续进镜检查，检查过程中发生了受害人气道肿胀物破裂，气道大出血，致使余德芳窒息死亡的严重后果。抗辩中认为受害人气道出现肿胀物十分罕见，既然如此，继续检查必然会导致风险大增，医务人员完全可以暂停检查，可在充分评估继续检查可能出现的风险、自身医疗救治水平及应对突发状况的急救能力，以及在此情况下是否还有更稳妥的诊疗手段后，再决定是否继续检查。即使决定继续检查，也应将检查中可能出现的风险和后果按规定告知患者家属，患者家属在知悉上述风险的情况下可以选择保守治疗，也可以选择医疗水平更好的医疗机构进行治疗，以减轻检查中承担的风险责任。而平凉市第二人民医院并未按照规范的医疗流程操作，在未履行告知义务的情况下，擅自进行检查，存在明显的过错。综上，本案司法鉴定机构鉴定意见关于“参与度为0%-15%”的表述，仅是一种主观判断，而且在作出这种判断时已明确注明该意见“仅供参考”。因此，考虑到医务人员在本次诊疗行为中的过错程度及造成的后果，不宜直接将该意见作为确定本案承担民事责任大小比例的依据。为了化解医患纠纷，平息当事人之间的争议，参考该鉴定意见，酌情确定由平凉市第二人民医院赔偿各项损失的25%为宜。三、关于诉请的各项损失数额标准认定问题。（一）、关于诉请中医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬费事宜人员误工费、鉴定费等费用的认定问题。1、医疗费：根据提供的受害人余德芳在平凉市第二人民医院住院治疗费票据记载，受害人住院费应为5317.84元。2、死亡赔偿金：房东不动产权证书复印件、租房合同、新民路社区证明等证据，能够证实受害人余德芳及妻子冶某、儿子余某7居住在城市的事实，且上述事实有基层行政管理部门出具的证明证实。故主张的各项赔偿应按当地城市标准计算。余德芳死亡时62周岁，参照《2020年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿标准》计算（下同），死亡赔偿金为581821.20元。3、丧葬费：丧葬费为38668.00元。4、鉴定费：依据鉴定机关出具的鉴定费票据，确定为13450.00元。5、本案是一起医疗损害责任纠纷案件，处理丧葬费事宜人员误工费应包含在丧葬费当中，另行主张无法律依据，不予支持，综上，以上四项费用总计639257.04元，平凉市第二人民医院承担其中的25%，即159814.26元。（二）、关于精神损失抚慰金的标准问题。由于在诊疗过程中,对被鉴定人可能存在的危险性认识不足，未尽到充分的告知义务，致使患者余德芳在检查过程中出现意外情况，经抢救无效，造成患者突然死亡的严重后果。如果院方的医务人员经验丰富，能够充分认识到检查中可能出现的意外情况，本可以采用替代医疗方案，如告知患者转院到条件更好的医院进行治疗，也可以采取保守治疗，以避免发生患者突然死亡的后果；如果院方及时向患者或患者家属说明医疗中存在的风险，充分履行了告知义务，经过患者或患者家属同意后再进行检查，也可以免除检查中出现意外后责任承担的问题。根据以上情形，造成患者余德芳突然死亡的严重后果，平凉市第二人民医院有不可推卸的责任，患者的突然离世给患者亲属造成了难以接受的精神损失，故对精神损害抚赔偿金的诉讼请求酌情予以支持，精神损害抚慰金酌定为25000.00元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、限平凉市第二人民医院在本判决书生效后15日内向冶某、余某2、余某3、余某4、余某1、余某5、余某6、余某7赔偿医疗费5317.84元、死亡赔偿金581821.20元、丧葬费为38668.00元、鉴定费13450.00元，共计639257.04元中的25%，即159814.26元；精神损害抚慰金25000.00元。以上合计184814.26元。（被告已支付5000.00元，实际再支付179814.26元）二、驳回冶某、余某2、余某3、余某4、余某1、余某5、余某6、余某7的其他诉讼请求。案件受理费10163.00元，冶某、余某2、余某3、余某4、余某1、余某5、余某6、余某7共同承担7622.00元，平凉市第二人民医院承担2541.00元。二审中，双方当事人均未提交新证据，对一审法院认定的事实亦无异议。一审判决认定的事实属实，应当予以确认。本院认为，本案双方当事人二审中争议的焦点一是赔偿比例的划分，二是精神损害抚慰金的数额问题。1.关于赔偿比例划分问题。医疗损害鉴定机构所作出的鉴定意见是法院裁判的参考依据，其关于“原因力大小”的分析是医学事实判断，并非划分民事赔偿责任的法定标准。本案中，医务人员决定做电子支气管镜检查前，未能充分告知患者家属可能存在危及生命的风险。检查过程中受害人气道肿胀物破裂，气道大出血致使余德芳窒息死亡。平凉市第二人民医院未严格按照医疗规范流程操作，存在明显过错，应承担相应的赔偿责任。根据鉴定意见的原因力大小，其过错仅应承担次要责任。一审法院综合考虑，酌情确定由平凉市第二人民医院赔偿各项损失的25%，并无不当。2.关于精神损害抚慰金的数额问题。由于平凉市第二人民医院的过错，导致余德芳在检查过程中死亡，给冶某等近亲属造成了难以承受的精神损害。一审法院酌情判处其承担25000元的精神损害抚慰金，亦无不当。综上，冶某、余某2、余某3、余某4、余某1、余某5、余某6、余某7及平凉市第二人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5364元，由平凉市第二人民医院负担1348元，由冶某、余某1、余某2、余某3、余某4、余某6、余某5、余某7负担4046元。本判决为终审判决。审判长 张 厉审判员 曹海荣审判员 李 艳二〇二〇年十月二十九日（法官助理 吉 莉书记员 冯海燕