山东省威海市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁10民终2796号 上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**。 法定代表人：欧亚平，董事长。 委托诉讼代理人：李**，上海和华利盛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘茹，上海和华利盛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王洪波，男，1959年9月27日出生，汉族，住山东省威海市文登区。 委托诉讼代理人：王者严，山东严翔律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：文登市宝迪装饰材料厂，住所地，住所地山东省威海市文登区经济开发区202省道与文昌路交接处iv> 投资人：杨军波，厂长。 委托诉讼代理人：高金泉，山东昆嵛先锋律师事务所律师。 上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）因与被上诉人王洪波、文登市宝迪装饰材料厂（以下简称宝迪材料厂）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院（2019）鲁1003民初6411号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 众安保险公司上诉请求：1.撤销原判，发回重审或依法改判；2.一、二审诉讼费均由王洪波、宝迪材料厂承担。事实和理由：1.众安保险公司承保事项为被保险人根据《工伤保险条例》等劳动法律对其员工工伤承担的经济赔偿责任，但王洪波并未提供工伤决定书等材料证明其事故构成工伤，因此本案保险赔付的前提条件不具备。关于案涉事故是否构成工伤，没有工伤认定书或者任何第三方出具的证明材料，完全是王洪波与宝迪材料厂相互认可而形成的的一审认定的事实。在众安保险公司对本案是否构成工伤存在异议的情形下，众安保险公司与宝迪材料厂之间的保险责任是否成立是有异议的，一审应仅审理王洪波与宝迪材料厂之间的健康权纠纷，众安保险公司与宝迪材料厂之间的保险合同纠纷应另行处理，而不应直接适用《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，要求众安保险公司直接向王洪波承担赔偿责任，不应在本案中直接审理保险合同的内容并对保险责任作出认定。2.一审认定的医疗费明显超出王洪波的诉请范围，违反程序规定。王洪波在一审中并未提供医疗费票据作为证据，且未就宝迪材料厂垫付的医疗费增加诉讼请求，宝迪材料厂亦未就医疗费提起反诉，故宝迪材料厂垫付的医疗费不应当属于一审审理范围。且一审期间，针对医疗费金额变更部分，一审法院并未通知众安保险公司并给予一定答辩期。3.一审对误工期限的认定错误，应当按照住院期限进行核算。 王洪波辩称，一审判决正确，众安保险公司的上诉理由不成立。 宝迪材料厂辩称，1.一审认定王洪波属于因工受伤是正确的，宝迪材料厂提供的车间监控视频清晰地反映了王洪波使用吊车吊起配件后悬空在空中，后配件突然掉落砸在王洪波身上，之后其工友迅速跑至其身边施救的经过，该视频与王洪波在起诉书中所作陈述相吻合，可以证实其因工作受伤，故王洪波虽没有行政部门出具的工伤认定决定书，但其因工受伤的事实是清楚的，众安保险公司理应承担保险赔偿责任。2.宝迪材料厂已为王洪波支付了47700余元医疗费用，仅有324.62元系王洪波自己支付，根据保险合同的约定，众安保险公司应当承担20000元的医疗费责任，即使一审法院不判令其支付医疗费，本案审结后，众安保险公司也必将向宝迪材料厂承担保险责任。宝迪材料厂在一审中提出了已支付47700元医疗费用，要求众安保险公司就此与伤残赔偿金等其他损失一并承担赔偿责任。一审法院为减少各方当事人的诉累一并予以处理，符合实体权利实现的要求，亦不违反程序法要求，是正确的。3.保险合同约定的误工时间是以医疗期满日或评定伤残日的先发生日计算，而医疗期满日中的医疗期显然不能等同于住院期间，一审认定误工费用是正确的。众安保险公司的上诉理由均不成立。另，案涉保险合同特别约定第12项对伤残赔偿金的表述为“伤残等级比例为一级100%、二级90%。”，该条款用语含义极其模糊，在其后对合同用语释义的条款中亦未进行解释，因该条款属于格式合同的格式条款，众安保险公司在签订合同时未按照合同法的相关规定履行说明义务，故对本条款应当按照通常含义解释，即九级伤残应当赔偿人身损害赔偿金总额的20%。一审法院对此认定错误，宝迪材料厂同意将本案发回重审。 王洪波向一审法院起诉请求：判令宝迪材料厂、众安保险公司赔偿医疗费800.62元、住院伙食补助费4400元、残疾赔偿金39549元×20年×14%=110737.2元、护理费9751.8元、误工费30000元、交通费600元、精神抚慰金2000元、鉴定费2860元，合计161149.62元。一审诉讼中，王洪波变更诉讼请求，要求赔偿残疾赔偿金118521.2元、护理费10437.28元（42329元÷365×90天=10437.28元），共计169619.1元。 一审法院认定事实：王洪波系宝迪材料厂工人。2018年6月19日，王洪波工作时为了更换设备的配件，自己使用车间的航吊，将拆卸下来的配件悬空放置(一端落地，一端悬在空中），后配件脱落，王洪波被砸伤背部。当日，王洪波被送到山东省文登整骨医院治疗，诊断为多发肋骨骨折、腰椎骨折并不全瘫、腰椎横突骨折等，住院44天，大部分医疗费（47701.91元）宝迪材料厂已经支付，住院期间系王洪波女儿、女婿护理。王洪波支付医疗费324.62元（出院后花销的医疗费800.62元扣减476元，476元亦系宝迪材料厂交纳）。王洪波自行委托威海恒源司法鉴定所于2019年7月12日出具鉴定意见书，评定1.被鉴定人王洪波肋骨骨折符合十级伤残，椎体粉碎性骨折符合十级伤残，横突骨折符合十级伤残；2.被鉴定人王洪波误工时间为180日，伤后住院期间前15日需2人护理，之后需1人护理60日。王洪波花鉴定费2080元。 2018年5月14日，宝迪材料厂在众安保险公司为王洪波补投了雇主责任险，保险期限为2018年3月16日至2019年3月15日。保单明细表及保险条款约定：伤残赔偿金每人每次事故赔偿限额100000元，累计赔偿限额100000元；医疗费用每次事故赔偿限额20000元，累计赔偿限额20000元，赔付比例100%；误工费每次事故赔偿限额54750元，累计赔偿限额54750元，每次事故绝对免赔天数3天，累计赔付天数限额365天，每次赔付天数限额365天，日赔付限额150元。又对误工费约定暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日或评定伤残等级日的先发生者为限，且最长不超过1年；每日住院现金保障扩展条款(工伤和职业病)每次事故赔偿限额21900元，累计赔偿限额21900元，每次事故绝对免赔天数3天，累计赔付天数限额365天，每次赔付天数限额365天，日赔付金额60元；关于伤残赔偿金约定：伤残项目对应《伤残鉴定标准》两项者，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级，如果两项同级，以该级别的上一等级为伤残等级；伤残项目对应《伤残鉴定标准》三项以上者(含三项)，以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。但无论如何，伤残等级不得高于“伤残等级赔偿限额比例表”中所规定的一级。另，在保单明细表特别约定中第12条约定:“本保单伤残等级比例为:。九级20%，十级10%”；保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。众安保险公司主张从保险条款的约定可看出，误工期间为伤者的实际住院日期，具体为44天，每天赔付金额因在《雇主责任险保险单》第5页有约定为150元，因此，不再考虑“雇员月工资”，基于以上，王洪波误工费计算为(44天-3天)×150元/天=6150元；《雇主责任险保险单》第5页约定伤残赔偿金的每次事故赔偿限额为每人100000元，权且依据威海恒源司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》所述十级的鉴定结论，本案伤残赔偿金仅为100000元×10%=10000元。宝迪材料厂认为保险合同特别约定中所确定的十级伤残比例为10%是指伤残本身的赔偿系数，该条款从文意上看不出百分比所对应的是保单中的伤残赔偿限额的10%。保险合同约定伤残项目对应伤残鉴定标准三项以上的，即三处以上伤残，以该等级中的最高等级的上一级为伤残等级；王洪波系三处十级伤残，保险公司应当按照九级伤残的赔偿系数承担赔偿责任，故残疾赔偿金42329元×20年×20%=169316元；众安保险公司答辩以44天的住院时间作为误工时间是错误的，应当以鉴定机构鉴定意见所给出的误工时间作为误工时间；本案发生诉讼的费用由众安保险公司承担。 经协商，王洪波与宝迪材料厂均同意王洪波每日的报酬为150元，一个月4500元，交通费为300元。 一审法院认为，职工在工作中受到损害，用人单位应赔偿职工的损失。王洪波在工作中受到损害，宝迪材料厂应当赔偿其损失（按一般人身损害赔偿）。由于事故的发生系王洪波自行操作航吊，疏忽大意，造成拆卸下来的配件脱落而致伤，应减轻雇主即宝迪材料厂的责任。宝迪材料厂为王洪波所投雇主责任险，系为减轻自己的赔偿责任，众安保险公司应在宝迪材料厂赔偿王洪波损失的范围内，按照保险合同约定赔付王洪波的损失。众安保险公司的该抗辩意见，一审法院予以采信。 王洪波的损失现为医疗费324.62元、住院伙食补助费4400元、残疾赔偿金118521.2元、护理费10437.28元、误工费27000元、交通费300元、精神抚慰金2000元、鉴定费2080元，合计165063.10元。宝迪材料厂应赔偿该损失的80%即132050.48元。依据宝迪材料厂、众安保险公司的雇主责任险条款，众安保险公司应承担的责任为：医疗费324.62元，另由于宝迪材料厂已垫付医疗费47701.91元，为减少诉累，众安保险公司在本次诉讼中应增加医疗费的赔偿即达到医疗费限额20000元；住院现金保障60元×41天（免赔3天）为2460元。王洪波的误工时间（指受害人自接受治疗到康复所需的时间）应当以鉴定机构评定的误工时间作为计算依据，即众安保险公司应赔付的误工费为150元×177天（免赔3天），计26550元；在保险条款中约定伤残项目对应《伤残鉴定标准》三项以上者(含三项)，以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。王洪波被评为三处十级伤残，众安保险公司应当按照九级伤残的赔偿系数承担赔偿责任。在保单明细表特别约定中第12条约定:“本保单伤残等级比例为九级20%，十级10%”，由于合同已约定每次事故赔偿限额为每人100000元，故此处的比例应按伤残赔偿限额的比例来理解，众安保险公司应按九级即100000元×20%=20000元进行赔付。综上，众安保险公司应赔付王洪波的数额为：医疗费20000元、住院现金保障2460元、误工费26550元、伤残赔偿金20000元，共69010元。宝迪材料厂赔偿王洪波的数额为132050.48元－69010元＝63040.48元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、文登市宝迪装饰材料厂于判决生效后十日内赔偿王洪波医疗费324.62元、住院伙食补助费4400元、残疾赔偿金118521.2元、护理费10437.28元、误工费27000元、交通费300元、精神抚慰金2000元、鉴定费2080元，合计165063.10元的80%即132050.48元，扣减众安在线财产保险股份有限公司赔付的69010元，余63040.48元；二、众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内赔偿王洪波医疗费20000元、住院现金保障2460元、误工费26550元、伤残赔偿金20000元，共69010元；以上第一、二项均付王洪波名下的62×××77206877，开户行：中国农业银行泽头分理处。三、驳回王洪波的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3692元，由王洪波负担818元，众安保险公司负担2874元。 二审中，当事人均未提交新证据。众安保险公司主张根据案涉保险单中附加险条款约定，每日住院现金保障扩展条款附加于主险条款上并构成保险条款之一部分，倘若投保单上未载明包括本附加险条款，则本附加险条款将作无效，故宝迪材料厂应提供投保单以证实有该项附加险条款，若投保单中未载明，则该每日住院现金保障扩展条款无效，不应由众安保险公司承担赔偿责任。经查，案涉保单明细表中，保障方案部分包含有每日住院现金保障扩展条款及其赔偿限额。 本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，关于案涉保险责任的认定问题。王洪波主张系在工作过程中受伤，宝迪材料厂予以认可，结合本案相关证据，一审法院对该事实予以确认，并无不当。案涉保险条款第三条第一款规定，众安保险公司承担赔偿责任针对的是“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任”。根据上述条款，雇员受伤需符合认定工伤的情形，但未明确要求需以依法定程序被认定为工伤为前提，案涉保单特别约定第11条载明的“理赔时，涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书”针对的系理赔手续问题，亦不能作为保险公司承担保险责任需雇员被认定为工伤的依据。王洪波系在工作过程中受伤，符合本案保险赔偿的情形，故一审判令众安保险公司在本案中承担相应赔偿责任，符合法律规定。另，根据保单明细表的记载，案涉雇主责任险后附加有每日住院现金保障扩展条款，故众安保险公司应承担该附加险对应的赔偿责任。关于医疗费的问题，宝迪材料厂就其垫付的医疗费，于一审中提交了收费票据予以证实，而医疗费用属于案涉雇主责任险约定的赔偿项目，且数额已超出保险约定的医疗费用赔偿限额，一审将该费用一并处理，减轻了当事人的诉累，便于尽早解决纠纷，且该数额已自宝迪材料厂应向王洪波直接赔偿的款项数额中予以扣除，王洪波并未因此获得额外利益，对一审该认定，本院予以维持。关于误工期限的认定问题，根据案涉保险条款，实际暂时丧失劳动能力的天数以该雇员医疗期满日或评定伤残等级日的先发生者为限，但对于医疗期满日的认定并未进行明确，医疗期并不等同于住院期间。结合王洪波出院后仍需口服药物进行治疗等事实，众安保险公司主张以住院期间认定医疗期满日，依据不足。根据王洪波申请，鉴定机构对其误工时间作出了认定，一审法院以此作为认定保险合同误工期的依据，较为合理，本院予以维持。 另，宝迪材料厂对众安保险公司应赔偿的残疾赔偿金有异议，但未在法定期限内提起上诉，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条第一款规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。故对于宝迪材料厂的异议，本院不予审理。 综上，众安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3692元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  金永祥 审判员  张丽萍 审判员  侯善斌 二〇二〇年十月二十二日 法官助理赵娟 书记员李冬菊