河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0105民初34059号原告：喻远义，男，汉族，1968年7月25日出生，住河南省息县。委托诉讼代理人：刘会阳、陈超阳（实习），河南博正律师事务所律师。被告：息县中医院，住所地息县城关西大街**，统一社会信用代码：124115284194651650。法定代表人：李伟，院长。委托诉讼代理人：马国学、李阳，系医院职工。被告：息县人民医院，住所地息，住所地息县香米贡大道东段路**信用代码：12411528419465421G。法定代表人：贾建，院长。委托诉讼代理人：王锐意、邹龙龙，系医院职工。被告：河南省人民医院，住所地郑州市纬，住所地郑州市纬五路**码：12410000415807818L。法定代表人：邵凤民，院长。委托诉讼代理人：杨光、张永强，大沧海律师事务所郑州分所律师。原告喻远义与被告河南省人民医院、息县中医院、息县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序独任审理，公开开庭进行了审理。原告喻远义及其委托诉讼代理人刘会阳、陈超阳、被告河南省人民医院委托诉讼代理人杨光、被告息县中医院委托诉讼代理人马国学、李阳及被告息县人民医院委托诉讼代理人王锐意、邹龙龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残生活补助费、交通费、精神抚慰金等共计1313419.12元；2、要求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年6月27日下午，患者因流口水，说话不太清楚，被家人劝说到了被告息县中医院检查，检查中都是患者自行走路，医生说问题不大。住院第二天，患者走路不太稳了，但还能走。住院第三天早上，患者就既不能走路，也不能说话了。医生告诉家属：7天内是发病期，说7天后才能好转。住院第四天，家属看情况不妙就赶快转院到了被告息县人民医院，2017奶奶8月3日入住被告河南省人民医院，虽经家属不懈的努力，但患者最终还是彻底全瘫痪，语言能力全部丧失。原告认为：原告入住被告息县中医院看病前，仅是轻微的发病，到院后被告未尽职责，延误治疗，转院到被告息县人民医院后，仅未得到足够的重视，再次转院到被告河南省人民医院后，被告河南省人民医院也未穷尽其所有治疗手段，对酿成原告称植物人状态的严重后果都难辞其咎。都应依法承担相应的赔偿责任，为此，依照中华人民共和国侵权责任法及相关法律规定，特向法院提起诉讼，请求保护原告的合法权益。被告息县中医院辩称，一、根据原告入院时主诉、现病史、××，急查头颅CT排除脑出血，诊断为脑梗死急性期，主管医师本着救死扶伤的精神给予救治，××的危害、病情变化及可能出现的风险，存在进展的可能等情况与家属充分沟通，因已错过溶栓时间窗，建议转院进一步明确可否行血管内介入治疗，但患者家属思想上并未重视，拒绝转院。二、原告入院时症状：神志不清、精神亢奋、答非所问、自言自语、空洞语言、行走不稳等，××已影响到高级皮质功能，出现了意识内容障碍、言语障碍以及肢体运动障碍，由此可见，患者入院时即有意识、言语、运动等多部位的脑功能损伤，而鉴定意见书给予了“被鉴定人属轻型卒中范畴”的结论，此结论是错误的。××常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），患者入院即存在多部位脑功能损伤，显然不属于轻型卒中范畴。鉴定机构的此条结论缺乏依据，属于鉴定认定事实错误，××范畴的认识错误，严重影响了之后的评价内容，那么其鉴定结果的正确性就值得怀疑。三、原告既往高血压、高血脂病史，××高危人群，未系统进行其他危险因素筛查，平时服药不规律，血压血脂控制不详，也并未进行抗血小板、降脂稳斑等一级预防措施，导致动脉硬化、继而发展为动脉官腔狭窄，当狭窄超过一定程度后引起脑组织缺血缺氧，发生脑梗死。××可发生于任何年龄段，坏死程度因血栓部位及大小不同而有差别。根据原告的病情发展情况，可判断其属于进展性脑梗死，与其长期的危险因素控制不佳有密切关系。进展性脑梗死是急性脑梗死中常见而严重的临床亚型，约占全部脑梗死的26%～43%，是指发病后6小时至2周内神经功能缺损症状逐渐或呈阶梯式加重，直至出现较严重的神经功能缺损的一类脑梗死，属于难治性脑梗死。××理机制为狭窄的血管腔使血流减速甚至停滞，进一步加重管腔狭窄，甚至闭塞，最终导致梗死逐渐扩大，临床表现为神经功能渐进性恶化。原告入院后，××进展所致，与被告息县中医院治疗措施无直接因果关系。四、原告于被告息县中医院住院期间血压一直处于三级高血压范围，即收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐“对缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，××的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化”。被告息县中医院严格遵照指南推荐，并给予厄贝沙坦、氢氯噻嗪降压，使用甘露醇脱水、减少外周循环血量，之后监测血压仍处于三级高血压水平，未出现过低血压情况，其平均动脉压足以维持脑灌注，不存在因使用甘露醇、厄贝沙坦、氢氯噻嗪导致脑灌注不足的情况，原告症状的加重属于狭窄的血管腔使血流减速甚至停滞，进一步加重管腔狭窄，甚至闭塞，最终导致梗死逐渐扩大，被告息县中医院给予奥扎格雷抗血小板聚集能改善其管腔狭窄的进一步加重，脉络宁能扩张血管，增加脑血流量，对其脑缺血起积极作用。鉴定意见书认定的“不除外被鉴定人后期脑梗塞加重与甘露醇脱水治疗存在关联性。此外，在已经应用甘露醇脱水及厄贝沙坦、氢氯噻嗪降压治疗的情况下，再应用奥扎格雷及脉络宁扩血管治疗可进一步导致灌注不足”的结论缺乏依据，属于鉴定事实错误。五、鉴定流程存在明显违规。在对原告进行体格检查时存在违规行为：1、查体时间定于2020年8月10日下午19：30，经被告息县中医院再三提出异议后才改为2020年08月11日上午09：00；2、查体地点：河南省息县曹黄林镇回龙寺村（喻远义家），经被告息县中医院再三提出异议要求更改为当事方之外的第三方，但均被拒绝；3、鉴定组人员从车站（具体不详）至原告家中均有原告家属接送，鉴定组人员饮食住宿情况未知，是××患者家属安排？鉴定机构的鉴定流程违反了《司法鉴定程序通则》中的“独立、客观、公正”的原则，鉴定过程中是否有外力因素的影响，是否直接影响了鉴定结果。被告息县中医院对其鉴定结果的可靠性、真实性提出质疑。综上，原告所受伤害系××进展所致，与被告息县中医院实施的诊疗行为无法律上的直接因果关系，鉴定机构的鉴定认定事实错误，原告所受伤害与被告息县中医院实施的诊疗行为无法律上的直接因果关系，原告现执意向被告息县中医院索赔，存在通过司法途径达到非法侵占被告合法财产的企图。恳请法庭以事实为依据，以法律为准绳，对本案依法作出公平公正的裁决。被告息县人民医院辩称，××患者发病3天后入被告息县人民医院，无抗血小板禁忌，仍需××治疗，但只给予阿司匹林肠溶片单抗治疗，不符合诊疗常规，存在过错。请问，不符合诊疗常规？是哪项哪款常规？还是鉴定所常规？在最新20**中国急性缺血性卒中诊治指南明确提出：××人的指征为轻型卒中，即NIHSS评分≤3分。××人入院NIHSS评分20分（意识3分，凝视2分，面瘫2分，肢体运动8分，感觉2分，语言3分）属于中重型卒中。NIHSS评分是评估卒中的严重程度，大于16分是有死亡风险的，每增加1分，预后良好的可能性下降17%。没有任何指南或专家共识提出大面积脑梗死，××人，需要××治疗。该鉴定完全没有任何理论依据支持。××患者为轻型卒中，就存在事实错误。所以，不存在前面提到的不符合诊疗常规。××患者入院时虽存在意识障碍，但意识障碍因急性脑梗死引起，无纳洛酮用药指征，应用其依据不足。特提出以下依据。脑梗死时机体处于应激状态，下丘脑释放因子促垂体前叶释放大量β-内啡肽，引起心脑重要脏器功能障碍。内啡肽因具有神经阻断剂的作用，由突触传递障碍所致的昏迷瘫痪与脑内啡肽含量有关。而纳洛酮是阿片受体拮抗剂，可解除内啡肽对心血管功能的抑制，改善脑组织血流量，解除内啡肽对神经感觉和运动传导通路的抑制，可减轻脑组织的损害，有中枢促醒作用，从而对急性重症脑梗死的治疗有明显的临床效果。在中国知网及专业期刊，网站，可以查到很多相关文献及报道。所以，不存在用药不合理之处，依据以上理论，用药正确，诊疗无差错。患者入院时患侧肢体肌力0级，失语。××患者肢体肌力2级，可发单音节。说明通过积极的治疗，病情较前有好转。国家脑防委提出脑卒中的治疗永远是防大于治的。××，2型××，高脂血症，××，左心室肥厚。ABCD2评分6分，属于卒中风险的高危人群，所以得不得脑卒中只是早晚的问题，医生诊疗所有都是按规范指南，不存在任何过错。被告河南省人民医院辩称，本案系医疗损害责任纠纷，庭前根据原告的委托，本案已经经过北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所作出京迪安［2020］临床鉴字第87号司法鉴定意见书，该鉴定意见为：“……河南省人民医院对被鉴定人喻远义实施的诊疗过程中无原则性过错。”另外，基于此鉴定意见，原告提交了《增加、变更诉讼请求申请书》，其中原告也并未主张被告河南省人民医院承担赔偿责任。综上，在本起医疗损害责任纠纷中，被告河南省人民医院无责任，依法不应承担任何赔偿责任。经审理查明：一、2017年6月27日，原告入住被告息县中医院处治疗至2017年7月1日，住院治疗4天。出院诊断为：1、脑梗赛；2、××三级极高危组；3、××；4、高脂血症。出院医嘱为：××饮食；转院继续治疗。二、2017年7月1日，原告入住被告息县人民医院处治疗至2017年7月28日，住院治疗27天。出院诊断为：1、大面积脑梗死；2、××；3、高血压Ⅱ级极高危；4、××心律失常。出院医嘱为：继续口服药物治疗，低盐低脂饮食；定期复诊，注意监测血压，定期查血脂、肝肾功能；不适随诊。三、2017年8月3日，原告入住被告河南省人民医院处治疗至2017年8月23日，住院治疗20天。出院诊断为：1、脑梗塞；2、××；3、××。出院医嘱为：加强营养，××饮食；简易当地医院继续康复治疗；监测血压及血糖，及时调整降压、降糖治疗方案；定期复查头颅影像学检查等；如有不适，及时就诊。四、2018年9月7日，原告入住被告息县人民医院处治疗至2018年9月12日，住院治疗5天。出院诊断为：1、抽搐原因待查：癫痫？；2、××3级（极高危）；3、2型××；4、脑梗死后遗症；5、大脑中动脉狭窄。出院医嘱为：××饮食；坚持口服药物治疗，药物不良反应详见药物说明书；定期复查干甚功能，血脂血糖等检查；建议查全脑血管造影检查；到上一级医院进一步诊治；不适随诊。五、2020年8月31日，北京迪安法润鉴定技术有限公司受本院委托，作出京迪安［2020］临床鉴字第87号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、息县中医院对被鉴定人喻远义实施的诊疗过程中存在过错，医方过错与被鉴定人喻远义的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为同等责任；息县人民医院对被鉴定人喻远义实施的诊疗过程中存在过错，但医方过错与被鉴定人喻远义的损害后果之间无明确的因果关系；河南省人民医院对被鉴定人喻远义实施的诊疗过程中无原则性过错。2、被鉴定人喻远义××遗留偏瘫（肌力2级）、完全性运动失语，分别构成二级伤残、五级伤残。3、被鉴定人喻远义的护理依赖程度考虑为完全护理依赖，其护理期、营养期可至伤残评定前一日。本院认为，公民享有生命健康权。本案中，原告喻远义在被告息县中医院处治疗，现经北京迪安法润鉴定技术有限公司鉴定，认为息县中医院对原告的诊疗过程中存在过错，医方过错与喻远义的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为同等责任。故本院认为，被告息县中医院应对原告的损失承担比例为50%的赔偿责任，被告息县人民医院、河南省人民医院不承担赔偿责任。关于原告主张的各项损失，本院分别评析如下：1、根据原告提交的医疗费票据、住院费用清单，本院确定原告的住院期间自费花费的医疗费为23948.95元。2、住院伙食补助费。根据原告实际住院56天，本院按照50元/天的标准，计算住院伙食补助费为2800元（50元/天×56天=2800元）。3、营养费。根据司法鉴定意见书，原告喻远义的营养期可至伤残评定前一日，本院按照20元/天的标准，计算营养费为23200元（20元/天×1160天=23200元）。4、护理费。根据司法鉴定意见书，原告喻远义的护理期可至伤残评定前一日，本院参照河南省上一年度居民服务业和其他服务业工资标准45677元/年计算原告的护理费为145165元（45677元/年÷365天×1160天=145165元）。5、误工费。原告主张误工费为170520元，合理有据，本院依法予以支持。6、伤残赔偿金。原告主张伤残赔偿金为656658元，合理有据，本院依法予以支持。7、被扶养人生活费。根据原告提交的户口本，能够证明喻安相系原告的父亲，温齐芳系原告的母亲，喻安相与温齐芳共生育子女三人，故本院计算原告的被扶养人生活费为147649元（21971.57元/年×11年×96%÷3＋21971.57元/年×10年×96%÷3=147649元）。8、交通费。原告主张交通费为1200元，合理有据，本院依法予以支持。9、残疾辅助器具费。原告主张残疾辅助器具费为3601元，合理有据，本院予以支持。10、律师费。原告主张律师费为20000元，于法无据，本院不予支持。11、鉴定费。原告主张鉴定费为42450元，合理有据，本院予以支持。以上费用合计1217191.95元。因被告息县中医院承担50%的赔偿责任，故应当赔偿给原告的数额为608595.98元。结合被告息县中医院的过错程度，关于原告要求的精神损害抚慰金，本院酌定为50000元。以上共计658595.98元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告息县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告喻远义各项损失共计658595.98元；二、驳回原告喻远义的其他诉讼请求。若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16621元，由原告喻远义负担8287元，由被告息县中医院负担8334元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 员  张江勇二〇二〇年十月二十二日代理书记员  庞云洁