江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终8892号上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路**。法定代表人：唐金海，该院党委书记。委托诉讼代理人：陶正贤，男。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯耀，男，1953年9月11日出生，汉族，住南京市建邺区。被上诉人（原审原告）：刘丽莉，女，1953年3月31日出生，汉族，住南京市建邺区。被上诉人（原审原告）：范某，女，1983年12月31日出生，汉族，住南京市建邺区。被上诉人（原审原告）：冯某，女，2012年1月6日出生，汉族，住南京市建邺区。法定代理人：范某（冯某之母），自然情况同上。以上四被上诉人的共同委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。上诉人江苏省人民医院因与被上诉人冯耀、刘丽莉、范某、冯某医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初8100号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。江苏省人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人承担30%的次要责任或发回重审；2.被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：一、关于本案基本的诊疗事实，病案、鉴定报告及一审判决书中已有详细描述，在此不再赘述。二、对于一审法院以江苏省医学会鉴定意见书作为核心裁判依据，我院持有保留意见。1.根据鉴定意见和病程来看，患者最终死于主动脉夹层破裂。鉴定分析意见以我院未行床边彩超和大血管CT检查为由认为我院存在着对患者主动脉夹层的延误诊断不符合实际。根据中华胸心血管外科杂志2017年11月第33卷第11期“主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识”记载，主动脉夹层破裂的患者死亡率本来就很高，即便上诉人存在一定的诊疗过失，从客观上也难以挽救患者生命。2.鉴定意见认定上诉人的医疗过错参与度为次要责任至同等责任之间。该责任认定与主动脉夹层破裂目前科学上的风险不相符。我院的责任不应当超过30%。即使按照该责任认定，根据鉴定规则，次要责任的责任区间为20%至40%，同等责任为50%，一审认定上诉人的过错参与度为48%，明显加重了上诉人的民事责任，与上诉人的诊疗过错程度不相符合。综上所述，上诉人认为患者本身疾病是导致死亡的主要原因，医疗过失行为仅为次要不利因素，而非直接主要原因。患者出现不利的损害后果是疾病本身的严重性所致，上诉人的诊疗行为并无实质性的违法违规。一审法院仅以江苏省医学会鉴定意见书作为核心裁判依据，而忽略上诉人的抗辩意见，判决我院承担48%的赔偿责任，有违医学规律，加重了上诉人作为公益性医院的民事责任。请求二审法院依法改判，支持上诉人的上诉请求。冯耀、刘丽莉、范某、冯某共同辩称，省医学会的鉴定意见是医方过错原因力大小是次要到同等之间，该意见已经考虑到患者自身疾病的因素，一审法院判决上诉人承担48%的赔偿责任，并没有超越江苏省医学会的鉴定意见。上诉人虽然也对省医学会的鉴定意见持有异议，但并没有申请重新鉴定，也没有提供新的证据推翻省医学会的鉴定意见。上诉人提到的杂志中载明的专家共识并不涉及本案，所以也不能作为推翻省医学会鉴定意见的证据。故，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。冯耀、刘丽莉、范某、冯某向一审法院起诉请求：判令江苏省人民医院赔偿其医疗费60034.35元、住院伙食补助费400元（100元／日×4日）、护理费505.82元、交通费1000元、营养费120元（30元／日×4日）、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）1193429.5元、丧葬费49334.5元以及亲属办理丧事必要支出3784.56元，合计1308608.73元的70%即916026.11元，并退还未实施ＣＴ及ＤＳＡ检查的费用1379元；2.判令江苏省人民医院赔偿其精神损害抚慰金50000元；3.本案诉讼费用、鉴定费用10000元由江苏省人民医院承担。一审法院认定事实：患者冯炜（男，1981年12月24日生），系范某之夫，冯耀、刘丽莉之子，冯某之父。患者冯炜于2019年5月14日01:30因“胸闷2小时”至南京明基医院急诊就诊，查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，血压141/85mmHg，HR113次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。查心电图提示“窦性心动过速，非特异性T波异常”，查DR提示“两肺纹理增多，心影略增大”，查心梗三项正常，D-二聚体正常，血常规提示白细胞12.05×109/L，中性粒细胞79.2%，淋巴细胞17.2%。诊断：胸闷。予以口服速效救心丸。同日09:12患者因“半天前无明显诱因下出现胸闷，症状无明显缓解”再次至南京明基医院急诊就诊，查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，血压151/96mmHg，HR124次/分。查心电图提示“窦性心动过速，左心室高电压，ST-T异常”，查DR提示“两肺纹理增多，心影饱满”，查心脏彩超提示“左房左室大、升主动脉增宽；左室各壁普遍增厚；心包积液（少量）；左室舒张功能减低，收缩功能正常值范围低限”。诊断：胸闷；高血压Ⅱ。予以心内科会诊，建议住院治疗，患者拒绝。同日13:21患者因“胸闷1天”至江苏省人民医院急诊就诊，查体：神清，BP150/100mmHg，SPO2100%，HR78次/分。查心电图提示“窦性心动过速；ST-T段异常”，查心肌三联、D-二聚体正常，两次查cTNT分别为19.15ng/L、18.88ng/L。诊断：1.胸闷；2.高血压。予以宽胸气雾剂。5月15日患者因“早搏复诊”至江苏省人民医院心内科门诊就诊，诊断：心律失常。予以口服倍他洛克、辅酶Q10、参松养心胶囊。5月18日患者因“上呼吸道感染后2周突发胸闷胸痛4天”入住江苏省人民医院心血管内科CCU病区。患者2周前有上呼吸道感染病史，有流涕头晕，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，4天前无明显诱因下突发心前区不适，有胸痛，放射至颈部、牙齿，有胸闷、气喘，伴有黑曚，无昏厥，感全身乏力。入院诊断：1.胸闷胸痛待查：病毒性心肌炎？冠心病？；2.高血压；3.睡眠呼吸暂停综合征。入院予以完善相关检查，暂予以抗感染、控制心率、营养心肌、控制血压等对症支持治疗。5月20日10:00患者神志清，精神可，查凝血五项提示：纤维蛋白原7.34g/L，D-二聚体4.82mg/L；心肌标志物测定组合：cTNT166.4ng/L。血常规：白细胞12.32×109/L，中性粒细胞9.12×109/L，血红蛋白123g/L。继续予以抗感染、控制心率、营养心肌、控制血压等对症支持治疗。同日11:46患者突发憋喘加重，不能平卧，继而意识不清，呼之不应，呼吸呈叹气样。心电监护提示：窦性心律，心率110-120次/分，血压146/105mmHg，脉氧90%，听诊心律齐，可及舒张期奔马律，后心率及脉氧、血压逐渐下降。立即予以心脏胸外按压，简易球囊呼吸器辅助呼吸，紧急联系麻醉科行气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，反复应用肾上腺素、阿托品、多巴胺等强心。同时在取得家属同意后紧急联系ECOM小组行急诊床边ECOM，至12:35患者心电监护示：逸搏心律。转EICU进一步生命支持。同日17:30患者双瞳孔散大固定，四肢末梢湿冷，上肢可见花斑。查肺动脉CTA提示：主动脉纤细，主动脉近端见线样低密度影，边缘欠光整，夹层？纵隔积液压迫？冠状动脉局部钙化。双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全。两肺野内斑片状、结节状磨玻璃影、高密度影，考虑肺水肿。心包大量积血/液，符合心包填塞。目前诊断考虑主动脉夹层，请胸外科会诊，考虑患者目前已无手术机会。予以积极补液、去甲肾上腺素升压、床边ECOM治疗，患者目前仍无自主呼吸，血压、心率及脉氧均测不出。同日19:15患者双瞳孔散大固定，脉氧、血压测不出，四肢末梢湿冷，循环衰竭，较大剂量血管活性药物仍不能维持血压，患者家属商议后决定停止体外人工肺膜等治疗，并拒绝心肺复苏。18:54患者床边心电图呈一直线，宣布临床死亡。审理中，经原审原告方申请，法院依法委托江苏省医学会对本案进行医疗损害鉴定。2020年5月11日，该中心出具医疗损害鉴定意见书，其中分析说明内容为：1.医方的诊断与治疗（1）患者于5月18日患者因“上呼吸道感染后2周突发胸闷胸痛4天”入住医方CCU病区，医方根据患者既往有上呼吸道感染史，有胸闷表现，结合电图检查提示“窦性心动过速”，以及相关心肌标志物检查异常，初步诊断为“胸闷胸痛待查：病毒性心肌炎？冠心病？”，诊断基本成立。入院后完善相关检查，予以抗感染、控制心率、营养心肌、控制血压等对症处理，基本符合诊疗常规规范。（2）患者于5月20日11:46突发憋喘加重，不能平卧，继而意识不清，呼之不应，呼吸呈叹气样，后心率及脉氧、血压逐渐下降，医方立即予以心脏胸外按压，简易球囊呼吸器辅助呼吸，紧急联系麻醉科行气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，反复应用肾上腺素、阿托品、多巴胺等强心，同时联系ECOM小组行急诊床边ECOM，后转EICU进一步生命支持等治疗，其抢救措施符合诊疗常规规范。（3）关于患方提出医方拔除吸氧面罩问题。短时间断开氧气管道，不是患者病情变化的主要因素，充其量是一个偶然因素，如果不更换面罩，患者缺氧状态也一定会发生，故护士操作与最后结果无必然的因果关系。2.医方诊疗中存在的过错（1）患者入住医方科室系CCU病区，且入院后予以一级护理，但医方未能对患者疾病予以相应的重视。当外院心脏彩超已提示“升主动脉增宽，心包积液（少量）”，且出现了相关检查（如心肌损害标志物）或临床症状与病毒性心肌炎不相适应的情况时，医方未能及时行相应检查措施，如床边彩超、大血管CT检查等，有可能延误了患者主动脉夹层的及时诊断。（2）根据护理记录记载，患者于5月20日11:00在无创呼吸机辅助通气下，出现呼吸频率加快，血氧饱和度呈进行性下降时，医方未能及时重视，进行原因追查，采取相应的检查措施和治疗手段，存在一定过错，（3）根据现有鉴定资料，无书面文字记载表明医方在患者死后告知患方如需明确死亡原因应做尸体解剖，存在一定不足。3.因果关系分析因患者死亡后未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，但根据患者临床表现及现有相关检查结果，考虑患者死亡原因系急性主动脉夹层破裂，继发心包填塞所致。所谓主动脉夹层系主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，顺行和（或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过一个或数个破口和主动脉真腔相交通。其发病急，进展快，一旦主动脉夹层破裂可造成急性心脏压塞，胸腹腔积血，纵隔和腹膜后血肿，死亡率极高。鉴于患者年轻，病程期间无典型的胸痛临床症状表现，病情加重时以憋喘和呼吸困难临床症状表现为主，医方难以首先考虑主动脉夹层，根据发病时CT检查提示患者主动脉夹层已破裂，并发心包填塞、胸腔积液，其病情进展快，给予医方抢救室时间短，故其最终结局主要与其自身疾病发展有关。但医方在外院心超检查提示已有异常的情况下，且住院期间出现了相关检查或临床症状与病毒性心肌炎不相适应的情况时，医方未能进行鉴别诊断，及时采取相应检查措施，亦与患者死亡后果之间存在一定因果关系，建议其原因力大小为次要原因至同等原因之间。最终鉴定意见为：医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小为次要至同等之间。经法院组织质证，原审原告对司法鉴定意见书真实性、合法性、关联性均无异议，但认为江苏省人民医院应承担同等责任。江苏省人民医院对鉴定结论有异议，认为该鉴定结论认定的责任比例过高。对于原审原告方主张的各项损失，除医疗费60034.35元、营养费120元、护理费505.82元外，江苏省人民医院对原审原告主张的其他各项费用均存在异议，就此法院认定如下：1.住院伙食补助费120元（30元／天×4）。2.死亡赔偿金1049203.2元，其中包含被抚养人冯某生活费172309.5元。3.丧葬费43295元。4.亲属处理丧事的必要支出3784.56元。5.交通费400元。一审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据患者的相关病历资料以及相关的司法鉴定意见书，患者年轻，病程期间无典型的胸痛临床症状表现，病情加重时以憋喘和呼吸困难临床症状表现为主，医方难以首先考虑主动脉夹层，根据发病时CT检查提示患者主动脉夹层已破裂，并发心包填塞、胸腔积液，其病情进展快，给予医方抢救室时间短，故其最终结局主要与其自身疾病发展有关。但医方在外院心超检查提示已有异常的情况下，且住院期间出现了相关检查或临床症状与病毒性心肌炎不相适应的情况时，医方未能进行鉴别诊断，及时采取相应检查措施，亦与患者死亡后果之间存在一定因果关系。结合本案的具体情况，法院确定江苏省人民医院对患者冯炜的死亡承担48%的赔偿责任。综上，本案应纳入赔偿范围的费用为医疗费60034.35元、住院伙食补助费120元、营养费120元、护理费505.82元、丧葬费43295元、死亡赔偿金1049203.2元（含被扶养人生活费172309.5元）、亲属处理丧事的必要支出3784.56元、交通费400元，合计1157462.93元，江苏省人民医院应赔偿48%即555582.21元。原告另主张精神抚慰金50000元，结合本案患者基础性疾病的情况、江苏省人民医院的侵权程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及原告方的精神痛苦等，法院酌定为45000元。综上，江苏省人民医院应赔偿原审原告总计为600582.21元。一审判决：江苏省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿冯耀、刘丽莉、范某、冯某600582.21元。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本案争议焦点为：案涉鉴定意见是否应当予以采信以及一审判决根据鉴定意见所做出上诉人江苏省人民医院应承担48%的责任认定是否适当。本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。患者冯炜于2019年5月18日因“上呼吸道感染后2周突发胸闷胸痛4天”入住上诉人江苏省人民医院CCU病区，且入院后予以一级护理，江苏省人民医院理应予以相应重视。当外院心脏彩超已提示“升主动脉增宽，心包积液（少量）”，且出现了相关检查（如心肌损害标志物）或临床症状与病毒性心肌炎不相适应的情况时，江苏省人民医院未能及时行相应检查措施，鉴定意见认定江苏省人民医院存在一定过错并无不当。上诉人提到的中华胸心血管外科杂志2017年11月第33卷第11期“主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识”中关于主动脉夹层死亡率高的相关记载，并不涉及本案，该记载关于病症共性特征的描述不能作为推翻针对本案个性原因分析后作出的鉴定意见。故一审法院对案涉鉴定意见予以采信并无不当。根据该鉴定意见，医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小为次要至同等之间。结合本案的具体情况，一审法院确定江苏省人民医院对患者冯炜的死亡承担48%的赔偿责任，并无不当。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费682元，由上诉人江苏省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李明伟审判员  赵珺珉审判员  陈礼苋二○二○年十月三十日书记员  陈思羽