上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初20677号原告：关某1，女，2012年12月9日出生，汉族，住所地山东省滕州市。法定代理人：关某2，男，1987年11月22日出生，汉族，户籍地山东省滕州市龙阳镇跨河村**，系原告之父。法定代理人：邱某某，女，1989年5月6日出生，汉族，户籍户籍地山东省滕州市龙阳镇跨河村**，告之母。委托诉讼代理人：陈禹彦，上海兰迪律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：王艳，中豪律师集团(上海)事务所律师。原告关某1与被告众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月13日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月18日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈禹彦、被告委托诉讼代理人王艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告关某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金200,000元；2.判令被告负担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告法定代理人关某2于2017年9月14日作为投保人在被告处投保，并签订电子保险单(保险单号88AXXXXXXXXXXXXXXX)，被保险人为原告，投保人与被保险人系父女关系。保险期间自2017年9月15日零时起至2018年9月14日二十四时止，适用条款包括《众安在线财产保险股份有限公司未成年人重大疾病及疾病身故保险条款》。前述合同签订后，关某2依约向被告缴纳了保险费，保险合同成立且生效。2018年7月，原告因上学体检在滕州市龙阳镇卫生院检查时发现血向异常，后经山东大学齐鲁儿童医院委托北京迈基诺医学检验所基因分析诊断为肝豆状核变性。原告先后于济宁医学院附属医院等多家医院就诊。此后，原告向被告申请重大疾病事故的保险理赔，被告于2019年1月10日以原告未达到合同中重大疾病相关要求向原告发出不承担给付保险金责任的《理赔通知书》。原告经多次沟通理赔事宜未果，为维护自身权益，致讼。被告众安公司辩称，构成重大疾病的肝豆状核变性由保险责任条款明确约定，需同时满足四个条件。根据原告提供的材料，其未有典型的神经系统症状，不存在脑退行性变的典型特征；没有角膜色素环(K-F环)表现；并未经过肝脏活检来定量分析肝脏铜含量，故原告目前确诊病症不符合保险合同条款的重大疾病标准，不属于保险责任范围，被告不应承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告关某1依法提交如下证据：1.出生医学证明，证明关某2、邱某某为原告法定代理人；2.保险单、保险条款，证明原、被告保险合同关系合法有效，及保险期间的约定；3.滕州市龙阳镇卫生院检验报告单、济宁医学院附属医院门诊病历、检验报告单、山东大学齐鲁儿童医院送检北京迈基诺《基因分析报告》、安徽省中医药大学第一附属医院入院记录、出院记录、疾病诊断证明书、检查报告单等，证明原告就诊情况，原告所患疾病属于保险责任范围，患病时年仅5岁，符合保险条款理赔要求；4.理赔通知书，证明被告拒赔；5.安徽省中医药大学第一附属医院脑病二科出具的情况说明，证明本案原告已确诊为肝豆状核变性，角膜色素环和K-F环不是判断该病严重程度的依据，不能作为肝豆状核变性完全的检测依据，基因检测报告可以作为确诊依据。被告众安公司对原告所提交的证据发表如下质证意见：对于证据1、4的真实性、合法性、关联性均无异议；对于证据2的真实性无异议，但认为该证据亦证明构成重大疾病中的肝豆状核变性需满足四个条件；对于证据3的真实性无异议，对证明目的有异议，认为原告没有脑部典型症状，也没有角膜色素环表现，并且未进行脾肝脏活检以分析肝脏铜的含量。故原告病症不符合保险条款约定的条件；对于证据5的真实性无异议，但不认可关联性。被告众安公司未提交证据。鉴于被告对原告提交的证据1、4的真实性、合法性、关联性均无异议，本院对上述证据的真实性及证明目的予以确认，并在卷佐证；对于证据2，被告对其真实性并无异议，本院确认其真实性，证明目的以证据记载为准；对于证据3、5，被告对其真实性无异议，本院确认上述证据真实性，就其证明目的，本院将在判决理由部分予以阐述；根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定原告诉称事实属实。另查明：1.《众安在线财产保险股份有限公司未成年人重大疾病及疾病身故保险条款》第八部分释义，重大疾病项目中，对“肝豆状核变性”的表述为，指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并需满足以下全部条件：①典型症状；②角膜色素环(K—F环)；③血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；④经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量；2.2018年8月23日，经山东大学齐鲁儿童医院送检，北京迈基诺医学检验所对原告作出基因分析报告，分析结果为通过对疾病相关基因的测序分析，发现与疾病(肝豆状核变性)表型相关的致病性变异；3.原告于2018年9月28日至2018年10月31日期间在安徽中医药大学第一附属医院住院治疗。安徽中医药大学第一附属医院出具疾病诊断证明书，确认原告确诊肝豆状核变性。经检测，原告主要症状为肝功能异常，铜生化异常，其中铜蓝蛋白值低于正常标准，尿铜高于正常标准。另角膜K-F环阴性；4.2020年7月20日，安徽中医药大学第一附属医院脑病二科出具情况说明，确认原告已确诊为肝豆状核变性。同时K-F环是肝豆状核变性的辅助检测依据之一，不是作为判断该病严重程度的依据。本院认为，本案系履行人身保险合同过程产生的保险纠纷。原告作为被保险人与被告之间的保险合同关系合法、有效，合同双方的民事权利义务依法受法律保护。本案中，被告对于原告确诊肝豆状核变性的事实并无异议，该病症属于保险合同条款中列举的重大疾病范畴。涉案主要争议焦点为：原告所患病症是否属于保险合同条款列明的重大疾病标准。本院认为，涉案保险条款系格式条款，保险人与投保人、被保险人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。而本案涉及人身医疗保险，更具一定的特殊性和专业性，保险人与投保人、被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称,对重大疾病标准的解释应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点，以现行合理科学的医疗诊断标准为依据。根据涉案病历记载，原告尽管确未出现脑退行性病变、角膜色素环等症状，但依据相关医疗常识，并非所有临床症状均会涵盖病症的所有典型症状。涉案医院亦出具情况说明，证实角膜色素环(K—F环)系肝豆状核变性的辅助检测依据之一，不是作为判断该病严重程度的依据。而合同条款要求的肝脏活检系确诊病症的检测手段，考虑到原告的年龄和身体状况，原告另行采用基因检测和化验诊断的方式确诊病症，并无不妥，被告对原告确诊结果亦无异议。故原告确诊病症符合保险合同约定的重大疾病标准，被告的抗辩理由不能成立，其应按照保险合同的约定，履行相应保险金给付义务。原告诉请主张依法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告关某1保险金200,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4,300元，因适用简易程序收取计2,150元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 陈梦琪二〇二〇年十月二十六日法官助理 沈朱杰书 记 员 沈朱杰附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。