云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终4138号上诉人（原审原告）：陈恩农，男，汉族，1976年7月1日出生，现住云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县。委托诉讼代理人：罗增光，男，住云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县，巍山彝族回族自治县庙街镇农业综合服务中心推荐。上诉人（原审原告）：王嘉香，女，彝族，1978年2月6日出生，现住云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县。委托诉讼代理人：罗增光，男，住云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县，巍山彝族回族自治县庙街镇农业综合服务中心推荐。上诉人（原审被告）：昆明市延安医院，住所地云南省昆明市盘龙区人民东路**。法定代表人：谭晶，院长。委托诉讼代理人：杨余菊，云南刘胡乐律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒙彦钧，云南刘胡乐律师事务所律师。上诉人陈恩农、王嘉香因与上诉人昆明市延安医院（以下简称延安医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服云南省昆明市盘龙区人民法院（2018）云0103民初110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈恩农、王嘉香上诉请求：1.撤销(2018)云0103民初110号民事判决；2.判令被上诉人(原审被告)独立承担侵犯患者知情同意选择权(特别人格权)的民事侵权赔偿责任；3.判令被上诉人(原审被告)承担85%责任比例的侵权民事赔偿责任;4.判令案件受理费用均有被上诉人(原审被告)承担。事实和理由：上诉人与被上诉人之间的医疗损害责任纠纷案中，鉴定意见书及回函的内容不真实、不客观，不能作为认定案件事实的证据；一审法院依鉴定意见书及回函认定的案件事实错误、程序存在不当、适用法律错误，必须进行纠正。一、一审程序存在不当。1.一审法院未查明查实本案患者在2017年7月21日在被上诉人(原审被告)处接受肺功脉CTA检查之前，是哪位执业医师代表医疗机构向患方履行了“病情告知、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案”。对此我们请求二审法院予以查明查实；2.一审法院未查明查实本案患者在2017年7月21日在被上诉人(原审被告)处接受肺动脉CTA检查之前，是否存在肾功能障碍？是否患有ANCA相关性小血管炎？是否存在ANXA小血管炎肾损害？于2017年7月26日出现的急性肾功能损害，达到终末期肾病，尿毒症期的程度，是否能除外腆海醇对比剂直接作用之结果？我们请求二审法院予以查明查实；3.一审程序中，我们在举证期限内向法庭提交了支持我们诉讼主张的所有的证据材料，但法庭未按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十四条之规定和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十六条之规定，向我们出具收据。4.一审判决第5页顺数第11行第一个字和第十三、十四个字以及第9页倒数第6行倒数第六个字存在错误。二、一审认定案件事实错误l、“昆明市延安医院放射科CT检查预约、告知及腆对比剂使用知情同意书”不符合证据的形式要件，形式违法，不能作为认定被上诉人履行了医疗告知说明义务的证据采信。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百一十五条规定，知情同意书是医疗机构的重要的医疗文件，是医疗纠纷诉讼中医务人员是否依法履行说明义务的主要证据。医疗文件要作为证明材料使用，其制作者必须在自己制作的医疗文件上签字。本案患者在2017年7月21日在被上诉人(原审被告)处接受肺功脉CTA检查之前，依法负有告知义务的医方主体（执业医师）的签字缺失，具体表现在：我们作为诉讼证据提交给一审法院的编号16“昆明市延安医院放射科CT检查预约、告知及腆对比剂使用知情同意书”。没有履行告知义务的执业医师签字。法律上的签字是行为人对自己实施的行为的确认、负责以及愿意担责。行为人没有签字不是书写不规范的问题，而是对行为人是否实施该类行为的定性问题。临床上医方告知义务的具体方式为医患间的谈话并签字，没有医方的签字，证明的是医方没有履行告知行为。这是对医疗行为以及对其形成的病案资料进行法律判断的问题。显然，这份证据要证明医方履行了告知义务，其形式要件是不合法的，是有悖《民诉法》解释第一百一十五条的规定，一审法院依鉴定意见书的鉴定意见认定医方履行了告知说明义务的法律事实显然是错误的，是必须进行纠正的。其中，执行护士的签字是该护士对其过敏试验的操作和过敏试验结果的判定是其亲自实施护理行为的确认、认可以及愿意对其负责的行为。医疗实践中，护士的执业类别和执业范围不能替代医师的执业类别和执业范围或者说护士的执业行为不能替代医师的执业行为。对患者的病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案的告知，是医师的执业行为，护士没有权限，否则，护士的行为涉嫌非法行医。其中，关于该份文件中患方家属“王嘉香”签字问题的主张说明。昆明市延安医院是我省一所级别达三甲的心血管专科医院，每天的接诊量非常大。医护的工作负荷非常大。我们在应诊当日，在CT检查室旁的接诊窗口，有一位护士模样的工作人员递给我们这份知情同意文件，并指令在签字的位置签好字，然后交到检查室。我们按照她的嘱咐签了字。过程中，没有人给我们做任何的说明和解释。我们的签字不是对文件内容有了充分的理解了解后的知情和同意签字。我们承认签字，但对其中的内容不是我们真实意思的表达。2.“昆明市延安医院放射科CT检查预约、告知及腆对比剂使用知情同意书”的告知内容存在严重缺漏，告知方式有悖《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的命令性规范，不能作为认定被上诉人在本案中充分履行了医疗告知说明义务的证据采信。中国是大陆法系国家，但判例的指引作用并不被当然否定。1999年6月24日，一陈姓女患者在上海某三甲医院接受左眼脂肪瘤摘除术，术前因医方未向患者告知术后并发症(左眼上睑下垂)引发侵犯患者知情同意权的侵权诉讼，案件历经二审终审，法院最后判令医方担责。自《法律与医学杂志》作者：赵西巨（山东中医药大学人文社科学院），2004年11卷(第4期)，第264页。这是一起在我国医疗纠纷诉讼史上具有重要意义的案件。案件为今后的医疗实务提出了以下警示:1、对有关医疗风险的告知应详尽、明确、充分、完整和穷尽;2、医患之间的谈话场景无法再现，所以医方法定的告知形式应严格遵守，固定下来的书面证据(比如知情同意书、病情告知书等)必须具有证据学意义。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，本案中，被上诉人“昆明市延安医院放射科CT检查预约、告知及腆对比剂使用知情同意书”中，显目注明:“检查前请认真阅读以下注意事项及对比剂知情同意书，并按要求执行”。可见，延安医院的知情同意书是要患者自己阅读而不用医方履行告知和充分说明。这是无视法律的强制性规定并且是故意违反的违法行为，并且证明了凡在延安医院进行使用腆对比剂的特殊检查前，都没有也不用执业医师向患方告知病情，医疗措施，医疗风险和替代医疗方案。本案中，在编号16的证据材料上没有经治医师的签字那是很自然的事了。另外，“昆明市延安医院放射科CT检查预约、告知及腆对比剂使用知情同意书”中，其告知内容有重大缺漏:1、没有患者的病情告知内容;2、没有拟实施医疗行为、实施医疗行为的目的及意义的内容;3、没有实施医疗行为具有的风险的内容，特别是使用腆对比剂可致肾功能障碍肾功能衰竭的内容;4、没有可替代医疗方案的内容。再有，医学领域内的问题具有高度专业性和技术性，医方在向患方履行说明义务时应该以患者能够理解的术语和方式进行解释。本案的对比剂使用知情同意书中，我们回顾其内容发现有些条文不知所云。如:临床为了诊断需要增强，我科执行临床医生特殊医嘱，是什么意思?等等。一审法院以医院对腆对比剂的知情同意告知书没有遗漏为依据认定医方履行了告知义务是错误的，应予纠正。3、一审法院认定被上诉人对陈沛中的死亡承担40%的赔偿责任的法律事实是错误的。应当予以纠正。本案中，导致陈沛中死亡的原因中，被上诉人违法使用腆海醇对比剂是直接原因并且是主要原因:(1)由于所有的医疗行为对患者的身体权都有侵袭性的特点尤其是使用腆对比剂这类检查技术，检查前都需要患方的签字同意授权，否则涉嫌违法。本案中，“昆明市延安医院CT扫描申请单”上没有患方的签字，可证，该使用碘对比剂进行检查的医疗行为没有取得患方的授权，因而违法;(2)陈沛中在2017年7月21日在接受确对比剂进行检查之前，陈沛中的肾功能是完全正常的，没有任何障碍。在一审程序中，我们把大理大学附属医院的病案资料作为诉讼证据提交给了法院，在该份病案中，陈沛中的肾功能很良好，没有任何异常。也没有任何证据证明陈沛中患有ANCA相关性血管炎，更没有证据可证存在ANCA小血管炎肾病的病理。2017年7月21日的检查前，也没有任何证据能证明陈沛中患有ANCA相关性血管炎，存在ANCA小血管炎肾病。有的证据是陈沛中2017年7月21日被被上诉人违法使用腆对比剂后于短短几天内出现了不可逆的急性肾功能衰竭并且严重程度达到尿毒症期终末期肾病，经昆明陆军总医院43医院和大理州人民医院确诊系造影剂肾病。其直接原因不争的就是腆对比剂肾毒性所致。这个责任比例应在85%以上。三、一审适用法律错误。1、被上诉人在为陈沛中患者提供医疗服务的过程中，侵犯了患者的知情、同意、医疗方案选择权，这一侵权行为侵犯的是患者的别样的特别人格权。同时导致患者陈沛中急性肾功能衰竭尿毒症终末期肾病继发多器官功能衰竭死亡，应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定。2、被上诉人在为陈沛中患者提供医疗服务的过程中，未经患者授权违法使用碘对比剂致陈沛中死亡，应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及相关的法律法规。延安医院答辩并上诉请求：一、请求依法撤销昆明市盘龙区人民法院（2018）云0103民初110号《民事判决书》，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；二、被上诉人承担一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、患者陈沛中死亡系自身疾病发展所致，与上诉人昆明市延安医院提供的诊疗行为无关。患者陈沛中经诊断患有ANCA相关性小血管炎，该病系一类少见的系统性小血管炎，为自身免疫性疾病，可累及全身多脏器，病变进展迅速，如未给予及时有效的救治，患者预后极差，死亡率极高。上诉人昆明市延安医院使用碘海醇造影剂为其行造影术后虽出现肾功能衰竭，但其并非永久性的肾功能损害。患者陈沛中慢性肾功能不全、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压及其死亡系自身ANCA相关性小血管炎病情发展导致的结果。二、一审判决认定上诉人昆明市延安医院承担40%责任比例缺乏事实依据。本案中，针对上诉人昆明市延安医院为患者陈沛中提供的诊疗行为中的争议事项，一审法院委托云南法医院司法鉴定中心进行鉴定。鉴定机构评定上诉人昆明市延安医院就本案损害结果负次要责任，责任比例为20%-30%。虽然上诉人昆明市延安医院对鉴定意见书载明的诊疗行为过错、因果关系及责任比例持有异议，但该结论系结合全部送检病历，综合了上诉人昆明市延安医院诊疗水平及患者陈沛中自身ANCA相关性小血管炎病情作出。一审判决超越鉴定意见书评定的比例范围，扩大上诉人昆明市延安医院的责任比例，缺乏事实依据，侵害了上诉人昆明市延安医院的合法权益。三、一审判决支持被上诉人各项费用缺乏事实依据。如上所述，患者陈沛中慢性肾功能不全、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压及其死亡系自身ANCA相关性小血管炎病情发展导致的结果，与上诉人昆明市延安医院的诊疗行为无关。因此上诉人昆明市延安医院不应当承担各项费用的赔偿责任。陈恩农、王嘉香称以上诉状作为对延安医院上诉的答辩。陈恩农、王嘉香向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿因陈沛中死亡造成的损失共计1,210,157.52元，包括：死亡赔偿金669,760元、丧葬费52,038元、医疗费51,287.92元、护理费13,620.6元、住院伙食补助费6300元、营养费3780元、交通费1871元、鉴定费11,500元、精神损害抚慰金400,000元；2、判令被告承担本案的案件受理费16,612元。一审法院认定事实：2017年5月4日，患者陈沛中因“反复咳嗽、咳痰，发热2月余，加重1天”到大理学院附属医院住院治疗。2017年5月11日出院，出院诊断：肺部感染，少量心包积液，左侧胸腔积液，双侧胸膜增厚粘连，肺动脉内径增宽查因，感染性心内膜炎？2017年7月20日，陈沛中在原告陪同下到被告医院就诊，当日直接到心血管内科住院部就诊排外肺栓塞。被告确认未书写门诊病历资料。2017年7月20日，被告ＣＴ扫描申请单示：平扫，增强，肺动脉，造影剂用量60ｍｌ（4.0ｍｌ／ｓ），用17.5ｇ碘海醇50ｍｌ／瓶＊2，简要病历未外院示Ｄ-Ｄ增高排外肺轻量栓塞。2017年7月20日9时30分ＣＴ检查预约、告知及碘对比剂使用知情同意书示：陈沛中，请于2017年7月21日星期五9时30分持此单到3号住院楼一楼ＣＴ室检查，增强患者到注射区行碘过敏试验及预留留臵针。其上提示了注意事项以及碘对比剂患者使用知情同意书。其上载明：已经仔细阅读以上告知内容，对医务人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。碘试验结果阴性。该文书患者签字处载有陈沛中母亲即原告王嘉香签名。2017年7月26日，陈沛中到巍山县人民医院就诊，主诉：呕吐、少尿4天，门诊诊断：呕吐待查（急性肾功能衰竭？），处理意见为转院。同日，陈沛中转至大理州人民医院住院治疗，并于2017年9月9日出院（住院45天），出院诊断为1、肾功能衰竭、肾性高血压，肾性贫血；2、电解质紊乱；3、肺动脉高压。2017年9月11日，陈沛中到云南省人民医院住院治疗，于2017年9月20日出院，出院诊断为①慢性肾功能衰竭尿毒症期②ＡＮＣＡ相关性小管炎③小血管炎肾损害④肾性高血压⑤肾性贫血⑥继发性甲状旁腺机能亢进⑦原发性甲状腺机能减退⑧肺动脉高压⑨肾透析⑩为肾透析的动静脉分流。2017年9月21日，陈沛中到解放军昆明总医院门诊就诊，初步诊断为1、急性肾功能衰竭；2、造影剂肾病。2017年9月22日，陈沛中再次到大理州人民医院就诊，初步诊断为：1、慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压，维持性血液透析；2、造影剂肾病；3、ＡＮＣＡ相关性血管炎；4、肺动脉高压。2017年9月27日凌晨3时，陈沛中因“反诉抽搐伴意识障碍4小时余”急诊送入大理州人民医院，临床死亡诊断为：①慢性肾功能不全，尿毒症期（终末期肾病）②肾性贫血，肾性高血压③造影剂肾病④ＡＮＣＡ相关性血管炎⑤继发性甲状旁腺功能亢进⑥血液净化（血液透析）⑦肺动脉高压。患者临床死亡。陈沛中在延安医院产生医疗费1833.78元，在巍山县人民医院产生医疗费121.84元，在大理州人民医院产生医疗费48339.73元，在云南省人民医院预交住院费21000元，在解放军昆明总医院产生医疗费1467.1元，购买人血蛋白、丙球蛋白支出6420元。经原告申请，一审法院委托云南法医院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定。该中心于2018年7月26日出具（2018）ＬＣ鉴字第206号法医临床鉴定意见书，分析说明载明：（一）被鉴定人陈沛中2017年7月20日、21日到昆明市延安医院就诊有门诊病历本，其病历记录及接诊医生均为空白，不能证明被鉴定人陈沛中找门诊医生就诊并书写过门诊病历。昆明市延安医院在为被鉴定人陈沛中就诊及检查过程中存在：1、2017年7月21日行肺动脉造影前，ＣＴ扫描申请单中“碘过敏实验结果空白，患者及家属知情同意接受碘造影检查，执行护士（签字处）空白，患者（签字处）空白，亲属（关系）（签字处）空白”；2017年7月20日ＣＴ检查预约、告高血压⑤肾性贫血⑥继发性甲状旁腺机能亢进⑦原发性甲状腺机能减退⑧肺动脉高压⑨肾透析⑩为肾透析的动静脉分流。被鉴定人陈沛中在云南省人民医院确诊了患ＡＮＣＡ相关性血管炎。被鉴定人陈沛中2017年9月27日在大理州人民医院临床死亡，死亡临床诊断:①慢性肾功能不全，尿毒症期（终末期肾病〕②肾性贫血，肾性高血压③造影荆肾病④ＡＮＣＡ相关性血管炎⑤继发性甲状旁腺功能亢进⑥血液净化（血液透祈）⑦肺动脉高压。其诊断中有“ＡＮＣＡ相关性血管炎”，ＡＮＣＡ相关性小管炎为自身免疫性疾病，以肾和肺损害为主要表现，其慢性肾功能不全，尿毒症，肾性贫血，肾性高血压，肺动脉高压（2017年8月2日大理州人民医院彩超显示：肺动脉增宽，肺动脉高压40ｍｍＨｇ）主要系ＡＮＣＡ相关性小管炎疾病发展的结果。我中心【2018】ＬＣ鉴字第206号鉴定书陈述的昆明市延安医院存在的过错与被鉴定人陈沛中的损害后果之间存在间接因果关系，建议医方负次要责任。原告为鉴定垫付鉴定费10500元、鉴定人员出庭费用1000元。另查明，陈沛中于2001年10月14日出生，户籍地为大理州巍山县公所），系非农业家庭户口。原告陈恩农系其父亲，原告王嘉香系其母亲。2018年9月3日，庙街镇人民政府出具工资证明，载明：兹有庙街镇人民政府在职职工陈恩农，每月应领工资总额7810元。该案的争议焦点为：该案的争议焦点为：1、被告对陈沛中的死亡是否应该承担相应的民事赔偿责任？应承担多大的责任？2、原告主张的各项费用是否应当得到支持？一审法院认为：针对第一个焦点，《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。该案中，患者陈沛中于2017年7月20日到被告处就诊，被告未制作门诊病历；2017年7月21日在被告处行肺动脉造影ＣＴ检查。2017年7月26日，陈沛中出现“少尿4天”分别在巍山县人民医院、大理州医院、云南省人民医院、成都军区昆明总医院治疗，之后于2017年9月27日死亡。经云南法医院鉴定，被告的过错主要为诊疗行为的过错：2017年7月21日医方行肺动脉造影前，ＣＴ扫描申请单无既往病史的记载，未行肝、肾功能以及血常规和出凝血时间的检查，存在术前（检查前）评估不足，检查不完善。第二，病历书写不规范的过错：1、未形成门诊病历；2、书写不规范，2017年7月21日行肺动脉造影前，ＣＴ扫描申请单中“碘过敏实验结果空白，患者及家属知情同意接受碘造影检查，执行护士（签字处）空白，患者（签字处）空白，亲属（关系）（签字处）空白”；2017年7月20日ＣＴ检查预约、告知及碘对比剂使用知情同意书中“特别医嘱临床医生签字（签字处）空白，日期（签字处）空白”，但ＣＴ检查预约、告知及碘对比剂使用知情同意书有“碘实验结果阴性，有执行护士签名，有患者本人及家属签字”。鉴定机构认为上述过错与陈沛中死亡的损害后果之间具有间接因果关系，建议承担次要责任。结合被告医院的等级、诊疗水平，一审法院确认被告应当对陈沛中的死亡承担40%的赔偿责任。针对原告认为被告超剂量使用碘海醇，导致造影剂肾病的观点。根据被告的ＣＴ扫描申请单中记载使用剂量为60ｍｌ。对于其上记载碘海醇50ｍｌ＊2，被告解释称因需要60ｍｌ，一瓶是不够剂量的，所以开药是两瓶。对于上述解释以及临床操作实践，被告的解释符合常理，原告没有其他证据证明被告超剂量使用碘海醇造影剂，故对原告的上述观点，一审法院不予采纳。针对原告认为被告未尽到告知义务的观点，原告王嘉香已经在ＣＴ检查预约、告知及碘对比剂使用知情同意书中签名，确认知晓告知事项及使用碘对比剂风险。且鉴定人员表示告知事项未存在遗漏，故一审法院认为，被告已经尽到相应的告知义务，对原告的上述观点，不予采纳。针对第二个争议焦点，原告主张的各项费用是否应当得到支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。针对原告主张的各项费用：1、死亡赔偿金669760元。该案中，陈沛中系非农业家庭户，故死亡赔偿金按照城镇标准进行计算。按云南省2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元的标准计算20年，原告主张的死亡赔偿金669760（33488元＊20年）符合法律的规定，一审法院予以确认。2、丧葬费52038元。根据2018年云南省在岗职工月平均工资标准6710元计算六个月，确认丧葬费为40260元；3、医疗费51287.92元。陈沛中在延安医院产生医疗费1833.78元，在巍山县人民医院产生医疗费121.84元，在大理州人民医院产生医疗费48339.73元，在解放军昆明总医院产生医疗费1467.1元，购买人血蛋白、丙球蛋白支出6420元。一审法院确认医疗费为58182.45元。针对陈沛中在云南省人民医院预交住院费21000元，因原告未提交结算清单，无法明确在该医院产生的具体医疗费用，故对该部分费用，一审法院不予支持；4、护理费13620.6元。陈沛中住院54天，并结合其实际病情，一审法院酌情确认其护理期为60天，其由原告陈恩农进行护理，但原告提交的证据不足以证明其实际产生的误工损失，故一审法院酌情按照150元／天计算，确认护理费为9000元；5、陈沛中住院伙食补助费6300元。陈沛中在大理州医院住院45天、云南省人民医院住院9天，共计54天，一审法院确认住院伙食补助费为5400元；6、营养费3780元，一审法院酌情支持1000元；7、交通费1871元。原告及陈沛中居住于巍山县，往返昆明看病确会产生交通费，该主张没有超过合理限度，一审法院予以确认；8、鉴定费11500元，提交了相应的鉴定费发票，一审法院予以确认。综上，原告因陈沛中的死亡产生的损失共计796973.45元，其中死亡赔偿金669760元、丧葬费40260元、医疗费58182.45元、护理费9000元、住院伙食补助费5400元、营养费1000元、交通费1871元、鉴定费11500元。由被告承担40%的赔偿责任，即318789.38元。针对原告主张被告支付精神损害抚慰金400000元的诉讼请求。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。该案中，被告延安医院对陈沛中的肺动脉造影检查前未行肝、肾功能以及血常规和出凝血时间的检查，存在术前（检查前）评估不足，检查不完善与其死亡存在间接因果关系。丧子之痛不可谓不大，陈沛中的死亡让原告陈恩农、王嘉香遭受了巨大的精神痛苦，根据被告延安医院的过错情况，一审法院酌情支持30000元。针对被告认为原告变更诉讼请求超过期限的观点。该案中，云南法医院司法鉴定中心出具回函的时间与第一次开庭时间相距一年时间，一审法院要求双方就回函提交质证意见及代理意见，可见法庭辩论尚未终结。原告在其代理意见中变更诉讼请求尚在法律规定的变更诉讼请求期限内，故原告有权变更诉讼请求，对被告的观点一审法院不予采纳。判决：一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内向原告陈恩农、王嘉香赔偿因陈沛中死亡产生的损失死亡赔偿金669760元、丧葬费40260元、医疗费58182.45元、护理费9000元、住院伙食补助费5400元、营养费1000元、交通费1871元、鉴定费11500元，共计796973.45元的40%的赔偿责任，即318789.38元；二、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈恩农、王嘉香精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告陈恩农、王嘉香的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。当事人共同确认“ANCA相关性小管炎”应为“ANCA相关性小血管炎”，本院予以确认；另，“甲状皞旁”应为“甲状旁腺”；本院经审理认定的其他案件事实与一审认定的其他案件事实一致，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款规定：“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”第八条第一款规定：“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。”本案中，当事人并未能证明案涉鉴定意见书存在前述规定之重新鉴定或者其他不应予以采信的情形，故一审对该鉴定意见书予以才行并无不当，本院予以确认。陈恩农、王嘉香上诉关于延安医院告知存在过错、延安医院的诊疗行为导致患者陈沛中肾脏疾病的主张以及延安医院关于患者陈沛中死亡与延安医院的诊疗行为无关的主张均与一审委托云南法医院司法鉴定中心所出具法医临床鉴定意见书结论相冲突而不能成立，本院不予采信。当事人对于一审认定的损失金额本省并未提出异议，本院依法予以确认。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”本案中，法医临床鉴定意见书及回函均载明延安医院的过错与被鉴定人损害后果之间存在间接因果关系，延安医院负次要责任，一审据此判令延安医院承担40%的责任并无不当，本院予以维持。另，陈恩农、王嘉香关于一审文书错别字问题已经二审事实补充认定予以纠正；陈恩农、王嘉香关于一审就其提交证据未出具收据问题，因陈恩农、王嘉香均二审表示一审针对全部证据组织当事人进行举证质证，故一审虽有瑕疵，但是并不影响当事人的民事权利。综上所述，陈恩农、王嘉香及昆明市延安医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16,612元，由昆明市延安医院负担8306元，由陈恩农、王嘉香负担8306元。本判决为终审判决。审判长 贾 音审判员 付立红审判员 龚 庆二〇二〇年十月二十日书记员 王炜进