杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0103民初73号 原告：叶坚，男，1959年3月6日出生，汉族，住浙江省杭州市西湖区。 原告：叶蔚，女,1967年11月8日出生，汉族，住浙江省杭州市江干区。 原告：叶萍，女,1964年1月15日出生，汉族，住浙江省杭州市拱墅区。 三原告共同委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：王青青，浙江天卫律师事务所实习律师。 被告：浙江省人民医院。住所地：浙江省杭州市上塘路**。 法定代表人：葛明华，院长。 委托诉讼代理人：高飞、潘俊，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 被告：浙江爱加康健康管理有限公司。住。住所地：浙江省杭州市拱墅区湖墅南路******/div> 法定代表人：陈波，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：周忠伟，浙江金道律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汪智芳，浙江金道律师事务所实习律师。 原告叶坚、叶蔚、叶萍与被告浙江省人民医院、浙江爱加康健康管理有限公司（以下简称爱加康公司）合同纠纷一案，本院于2018年11月14日立（2018）浙0103立预763号，2020年1月3日立案后，依法适用普通程序，于2020年1月3日公开开庭进行了审理。原告叶坚、叶蔚、叶萍的共同委托诉讼代理人赵丽华、王青青，被告浙江省人民医院的委托诉讼代理人高飞、被告爱加康公司的委托诉讼代理人周忠伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告叶坚、叶蔚、叶萍向本院提出诉讼请求：1.判令两被告赔偿原告医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、护理费、营养费、伙食费及精神抚慰金等共计人民币713373.6元；2.诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。事实和理由：2018年6月21日，患者耿秀兰因略感头痛且伴有视线偶尔模糊入住被告浙江省人民医院处，根据入院记录可见：患者病来神志清，精神软。6月21日及6月23日17：58头颅CT均提示：右侧顶枕叶及右侧小脑出血，对比无明显病情变化，病情稳定。入院后，为加强对患者的护理照顾，原告自带保姆被被告浙江省人民医院拒绝入院，告知被告爱加康公司作为被告浙江省人民医院唯一指定的陪护中心，必须由其提供陪护服务。被告爱加康公司安排了一个自称为“高先勤”的护工，并签订了服务协议。服务协议约定包括协助患者如厕等日常护理。6月23日20：40分，患者起床上厕所，多次呼叫护工辅助，护工熟睡不醒。患者只能自行起身前往厕所，摔倒在地，被护士发现后搀扶至病房。但被告浙江省人民医院医护人员未及时通知原告，也未告知医生未关注伤情。6月24日上午七时许，原告发现患者面部出血明显外伤后询问医护人员及护工，才得知患者跌倒史。患者又出现嗜睡，反应迟钝，在原告的坚持下被告浙江省人民医院才给予患者行头颅CT检查。查头颅CT示：右侧顶枕叶及右侧小脑出血，双侧脑室积血，蛛网膜下腔出血。6月27日查腰椎平扫示：腰1椎体压缩性骨折考虑。即跌倒造成患者脑出血、腰椎骨折等损害。因护理不当，患者跌倒致脑出血及腰椎骨折等严重损害，又因治疗不及时，抢救延误，致使患者病情不断恶化，最终于9月8日死亡。综上，被告浙江省人民医院在患者住院期间，跌倒致脑出血未及时通知家属，也未及时处理，延误病情诊治。被告爱加康公司,在护理中存在严重的过错,未完成合同约定的基本义务,造成患者跌倒后死亡。两被告行为损害了患者的生命健康权，给三原告带来了极大的精神创伤和财产损失。根据相关法律规定，为维护原告的合法权益，今特诉贵院，请求依法判如所请。 被告浙江省人民医院答辩称：一、答辩人对患者的诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错。1.患者于2018年6月21日入院，诊断为：右侧枕部脑出血、胃食管反流病、心律失常。经答辩人规范的检查、诊治及常规用药，至2018年6月23日患者摔倒之前，患者病情均稳定，被答辩人在起诉状中也承认这一事实，同时浙江省医学会出具的鉴定意见亦未认定答辩人在此期间的诊疗行为存在过错。2.在患者入院后，答辩人已向患者及陪护人员告知了防范跌倒的相关知识与注意事项，包括但不限于：床头铃、卫生间呼叫用途与使用方法；患者需家属或自请陪护人员在院照看，照看者应随时注意患者动静，以防范患者擅自行动而发生跌倒；穿防滑鞋；当患者病情允许下床活动，如厕等活动应慢而稳，根据活动能力利用助行工具、扶手或请护理人员帮助等，答辩人对此已尽到告知义务。同时，答辩人在其病床两侧加装了栏杆，采取了相关的放跌措施。3.患者于2018年6月23日20点40分左右，独自走出病房并在走廊摔倒后，同时告知医生，由医生查体后嘱密切观察患者生命体征，并在护理记录中作了详细记录。在2018年6月24日对患者行头颅CT检查，提示脑出血较入院时略有增加后，采取了及时的救治、护理措施，对家属做了相关的病情告知，选择止血、脱水降颅压等保守治疗措施符合医疗原则，经相关治疗后脑出血逐渐好转。浙江省医学会出具的鉴定意见亦认定答辩人在患者脑出血的诊疗过程中不存在过错。二、答辩人认为，患者脑出血、腰椎骨折及病情进一步恶化的损害后果是护工未看护到位造成的，应当由护工及被告二承担赔偿责任。目前，被答辩人将答辩人及被告爱加康公司均列为被告，如被答辩人认为本案系服务合同纠纷，那么答辩人并为本案的适格的被告。三、因未进行尸检，患者的具体死因无法明确，浙江省医学会的鉴定是倒推鉴定的，对于其出具的鉴定结论，答辩人不予认可。即使不重新鉴定，那据此判令答辩人承担轻微责任，答辩人认为责任比列也不用超过10%。 被告爱加康公司答辩称：患者的摔倒是她上肢活动与爱加康公司以及护工在签约以及履行合同的过程当中，不存在不当行为以及合同违约行为，其摔倒的后果跟责任应该由其自行承担。 一、答辩人认为：答辩人并非本案的适格被告，本案的适格被告应当是护工高先勤。具体理由如下：（一）答辩人仅提供居间服务，且无任何违约之处。本案当中，原告叶蔚与答辩人、护工高先勤于2018年6月21日签订了编号为1804094的《浙江爱加康健康管理有限公司居间服务协议书》（以下简称“居间合同”）。约定由丙方即答辩人为患者居间推荐护工，并约定了乙方护工与患者之间有关陪护的相关权利义务，费用等内容。依据《合同法》第424条的规定，居间合同是居间人向委托人报告订立合同的机会或者提供订立合同的媒介服务，委托人支付报酬的合同。在合同签订及履行过程中，答辩人均履行了居间相关义务，如实报告了与订立合同相关的重要事实，促成了原告与护工高先勤订立合同，已履行了居间服务，并无不当之行为。（二）护工高先勤并非答辩人的员工，其服务行为也不构成表见代理。答辩人与护工高先勤不存在劳动关系或劳务关系，护工高先勤并非答辩人的工作人员。虽然护工高先勤由答辩人居间推荐，虽服务费用由原告暂交付给答辩人，虽具有表见代理的一定外观及表现，但原告叶蔚与答辩人、护工高先勤签订的是居间合同，合同明确约定答辩人提供的是居间服务，相关服务费用由答辩人代收。因此，答辩人已以书面合同的形式明确告知原告本合同关系系居间合同关系，基于社会一般认知水平，原告知道或应当知道护工高先勤并非答辩人的员工，护工高先勤提供陪护服务的行为与答辩人无关，也不构成表见代理。（三）本案的适格被告应为护工高先勤。依据合同相对性，护工高先勤是否依合同严格履行了陪护服务与答辩人无关，即便护工高先勤未履行或瑕疵履行陪护义务造成了损害结果，也应当由护工高先勤承担，因此，本案的适格被告是护工高先勤，而不是答辩人。 二、答辩人认为：护工高先勤已完全履行了陪护义务，且无任何违约之处。具体理由如下：（一）原告未证明患者摔倒前所需服务属于合同约定的陪护范围。《居间合同》第四条明确约定了服务内容，第1款明确了护工仅提供上述服务，且无义务提供其他服务。若患者向护工提出上述以外的服务要求，对此产生的后果，护工及答辩人不负任何责任。第4款明确了患者不遵医嘱、擅自活动等引起的伤害及事故，护工与答辩人不负任何责任。原告认为患者需协助如厕，但护工高先勤经几次呼叫仍熟睡不醒，患者只能自行前往遂摔倒，护工有陪护不到位的过失。但医院每间病房内均标配有厕所，患者如厕并不需要到病房外面，而实际上患者摔倒的地点是在病房外面的走廊上，这说明患者并不是因为如厕摔倒。因此，原告在起诉状中认为患者需要协助如厕服务的陈述并不是事实，纯属猜测，并无事实依据。患者耿秀兰走出病房系擅自活动，其摔倒所致的后果应由其个人承担。（二）患者未依合同约定唤醒护工并明确告知服务需求。《居间合同》第四条第3款约定，如在护工睡眠期间患者有紧急需求的，应当唤醒护工并明确告知服务需求。但原告并未证明患者在摔倒前有履行呼叫义务。而且患者摔倒时间为当天晚上20：40，且其何时走出病房的时间并不确定，此时系医院病房刚熄灯，好多病人及陪护人员实际还未睡觉。护工高先勤即便入睡也是刚入睡，较易被唤醒，原告所称的“多次呼叫护工辅助，护工熟睡不醒”的可能性不存在，并不符合事实。 三、答辩人认为：原告提供的证据不足以证明患者死亡是由摔倒导致的。具体理由如下：（一）患者入院前摔倒过，且本身已患有脑出血、心律失常等症状。依据原告提供的入院记录，原告入院前1天因头部撞门后感头痛，伴视物模糊、重影，当时患者及家属未予以重视，未行进一步诊治。因视物未见好转，遂来被告一处诊治。经检查，患者以“右侧枕部血肿”收住入院。另外，患者患有“胃食管反流”与“心律失常”数年。由于患者已有80高龄，上述症状极有可能进一步恶化并导致死亡。而且，依据原告提供的证据六第2页，原告承认患者曾经摔跤过，而2018年6月21日上午9：37进行的CT扫描只是头颅平扫，颈椎平扫（C1-C7），未对腰椎进行扫描。患者已有80高龄，第一次摔跤也极有可能造成腰椎骨折，但患者家属，即原告却未注意并要求对患者进行全身扫描并导致患者未能得到及时医治，存在重大过失。（二）患者摔倒后22小时仍与入院时体检结果相近，病情无明显恶化。依据原告提供的《浙江省人民医院住院病例护理记录》显示，医院对患者摔倒后及时进行了记录并作相应处理，诊断并无明显外伤和病变，其后每隔2小时左右医生对患者的病情进行了跟踪，直至24日上午7：52才发现患者嗜睡、后枕部少量渗血。患者摔倒后的22小时内，其病情稳定且未恶化。一般摔倒后如真有原告所陈述的那般严重，应当会立即有明显症状，医院不会没发现。 四、答辩人认为：原告提供的证据不足以证明答辩人承认护工未尽照护义务，并愿意承担相应责任。原告提供的录音中，答辩人自始至终都表示当务之急是救治，如答辩人确有责任的，答辩人一定会承担。而非原告认为的，答辩人直接承认是自己和院方的责任。 五、答辩人认为：原告提供的证据不足以证明医疗费、丧葬费等合计达713373.6元，数额明显偏高。具体理由如下：原告仅提供医疗费与依处方笺购买指定药品共计290545.29元，并未明确哪些费用系摔倒之后因病情加重而产生的额外费用。患者入院前就患有脑出血这样的严重疾病，其治疗其原告疾病本就需要大量医疗费用，即使答辩人需要承担费用，也仅是对病情加重部分产生的医疗费用提责。另外，答辩人在患者之后两个多月的住院期间，安排了护工进行陪护，承担了6.22-8.30期间共计70天、180元/天，合计12600元的费用。综上所述，被答辩人的起诉没有任何事实和法律依据，答辩人请求贵院依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。 原告叶坚、叶蔚、叶萍为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据： 1.病历资料一份，欲证明患者刚入住被告一处时，复查头颅CT，6月21日及6月23日17：58头颅CT均可见：中线结构尚居中，余脑实质未见异常密度。诊断：右侧顶枕叶及右侧小脑出血。患者入院后病情稳定，神志清，可下床活动，仅存在轻微的视力下降。在跌倒后，患者出现嗜睡等意识改变。6月24日头颅CT示：中线结构局部左移，部分脑沟密度增高。诊断：右侧顶枕叶及右侧小脑出血，双侧脑室积血，蛛网膜下腔出血。脑内出血情况明显加重，病情急剧恶化，与最终死亡有直接的因果关系。6月27日，腰椎平扫示：腰1椎体压缩性骨折考虑。即患者跌倒致腰椎骨折，腰椎骨折的患者必须长期卧床，极容易引起相关的并发症。最终患者死亡诊断：感染性休克、重症肺炎，II型呼吸衰竭。均为患者长期卧床后引发的严重并发症，进一步加重了患者的病情，直接导致患者死亡； 2.照片一份，欲证明原告自带保姆被被告一拒绝入院，告知被告二作为被告一唯一指定的陪护中心，必须由其提供陪护服务。被告单位的广告牌放置在省人民医院护士站工作台上，省人民医院也认可被告为其招投标后入驻的。护工也作为被告单位工作人员执行工作，统一着被告单位的工作服。进一步证实此为被告单位工作人员； 3.收费票据一份，欲证明患者在住院期间共花费医疗费268705.29元； 4.收银零售小票单及普通处方笺各一份，欲证明原告根据被告一医生要求及其出具的处方笺前往药店购买指定药品共花费21840元； 5.收据一份，欲证明原告向被告二支付护工费用180元/天； 6.录音（附书面翻译材料）一份，欲证明原告就患者摔倒一事，多次找两被告单位工作人员协商了解情况。被告一承认对患者跌倒没有正确及时的评估及后续处理，存在过错。被告二承认员工未尽照护义务，并愿意承担相应的责任。 被告浙江省人民医院为支持其辩称，向本院提交以下证据： 1.住院患者跌倒危险及注意事项告知、打印时间记录各一份，欲证明浙江省人民医院已经尽到告知义务； 2.床栏杆照片一份，欲证明浙江省人民医院已经采取了防跌倒措施； 3.护理记录一份，欲证明浙江省人民医院在患者跌倒后，进行了及时的救治措施并做了详细记录。 被告浙江省人民医院提交的补充证据： 1.住院病案首页（2018年6月21日至2018年7月19日）一组， 2.入院记录一组， 3.病程记录一组， 4.出院记录一组， 5.住院病历患者告知书一份， 6.患者授权书一份， 7.Picc置管知情同意书一份， 8.医用材料支付规定的告知一份， 9.血压出库报告单一份， 10.自费医疗服务项目告知书一份， 11.长期医嘱单一份， 12.临时医嘱单一份， 13.体温图一组， 14.护理记录一组， 15.化验单一组， 16.超声科诊断报告书一份， 17.放射科诊断报告书一份， 18.24小时动态心电图报告一组， 19.心电图一组， 证据1-19，欲共同证明患者在被告处住院治疗期间，得到了被告良好的用药、诊治、检查和抢救等常规治疗； 20.住院病案首页（2018年7月19日至2018年9月8日）一组 21.入院记录一组， 22.病程记录一组， 23.死亡记录一份， 24.长期医嘱一份， 25.临时医嘱一份， 26.护理记录一组， 27.体温图一组 28.化验单一组， 29.超声科诊断报告书一份， 30.放射科诊断报告书一份， 31.心电图一组， 32.重症医学科记录单一组， 33.住院病历患者告知书一份， 34.患者授权书一份， 35.医患沟通记录尸体解剖告知书一份， 36.胸腔闭式引流术告知书一份， 37.病重（危）知情告知书一份， 38.导尿术告知选择书一份， 39.连续性血液净化crrt治疗告知选择书一份， 40.气管插管术告知选择书一份， 41.镇痛镇静治疗相关副作用告知选择书一份， 42.医患沟通记录深静脉置管术告知选择一份， 43.自费药品、化验及检查项目同意书一份， 44.腰椎穿刺告知选择书一份， 45.白蛋白（血制品）知情同意书一份， 46.胸腔闭式引流术告知选择书一份， 47.鼻肠管安置术告知选择书一份， 48.支气管镜检查告知选择书一份， 49.大剂量沐舒坦谈话记录一份， 50.自费使用人血丙种球蛋白谈话记录一份， 51.连续性血液净化（crrt）治疗告知选择书一份， 52.拒绝使用有创性抢救措施谈话记录一份， 53.输血治疗同意书一份， 54.血液出库报告单一份， 55.自费医疗服务项目告知书一份， 56.动脉导管留置知情同意书一份， 57.住院患者跌倒危险及注意事项告知书一份， 58.压疮高危风险评估告知书一份， 证据20-58，欲共同证明患者在被告处住院治疗期间，得到了被告良好的用药、诊治和抢救等常规治疗。 被告爱加康公司为支持其辩称，向本院提交有限证据： 1.编号为1804094的《浙江爱加康健康管理有限公司居间服务协议》与收据一组，证明被告爱加康公司仅提供居间服务，并已促成患者之子女与护工高先勤订立了合同，已履行了合同约定的义务且无任何违约之处。第二，合同明确约定了护工陪护服务的范围，护工无义务提供陪护范围以外的服务。护工睡眠期间患者如有紧急需求应唤醒护工并明确告知服务需求，否则，护工与被告爱加康公司不承担任何责任。患者擅自活动引起的伤害及事故，护工与被告爱加康公司也不承担任何责任。 被告爱加康公司提交的补充证据： 1.录像视频光盘一份，证明2018年6月23日晚8点40分，患者耿秀兰在医院走廊间摔倒的事实。即证明：事发时间正值夏天夜晚8点40分，胡工高先勤在此时间不可能熟睡不行，摔倒地点在走廊，而外出活动不在护工看护范围之内的事实； 2.浙江省人民医院陪护费用发放明细一组，证明在患者摔倒事故发生后，被告积极将护工予以更换，由新的护工王荣英为患者耿秀兰提供2个月零6天的护理服务，产生的陪护费用累计12240元由被告预先垫付的事实。 经原告叶坚、叶蔚、叶萍的申请，本院依法委托杭州市医学会进行司法鉴定，杭州市医学会向本院出具一份杭州医鉴[2019]0115号《医疗损害鉴定书》。 上述证据经庭审出示、质证，本院认证如下： 针对原告叶坚、叶蔚、叶萍提交的证据1，被告浙江省人民医院对真实性、合法性无异议，对证明对象有异议认为，该证据无法证明患者后续的病情变化与其摔倒有关；对证据2，被告浙江省人民医院认为该照片的护工并非当事人的护工，也仅能证明有爱加康公司的护工在浙江省人民医院提供服务，该广告牌并没有说明被告浙江省人民医院唯一指定爱加康作为一个护理中心。仅是在推荐；对证据3，被告浙江省人民医院对真实性、合法性无异议，本案为合同纠纷，该收据与本案无直接的关联关系；对证据4，被告浙江省人民医院对真实性、合法性予以认可。认为该处方是被告浙江省人民医院医生开具的，是治疗患者自身疾病，被告浙江省人民医院认为与本案没有直接的关联关系；对证据5，被告浙江省人民医院对形式真实性、合法性无异议，认为不是被告浙江省人民医院出具的，所以另外不做质证；对证据6，被告浙江省人民医院对真实性、合法性均有异议，且被告浙江省人民医院即使认可其对话中是被告浙江省人民医院的工作人员，那被告浙江省人民医院也从未承认过对患者没有及时救治，因为从护理记录中就已经看到是对患者进行了及时的处理，跟在患者跌倒后进行了及时的处理跟救治。针对原告叶坚、叶蔚、叶萍提交的证据1，被告爱加康公司对真实性、合法性无异议，但是对于要证明的对象有异议。认为根据病历显示，在病史当中，患者耿秀兰是头部撞伤入院，本身就是脑出血。而且第一次摔倒的话，对头部是有重大影响的；第二次摔倒的记录当中，也没有显示是怎么摔倒的；我们认为患者的最终死亡后果与这个摔倒是不存在因果关系的；对证据2，被告爱加康公司对照片本身的内容认为是真实的；对证明对象有异议的。认为从这个照片当中没有看出来，我们拒绝她自己带的保姆入院，也看不出来我们是唯一指定的，本身不具有强制性；你方带人过来或者家属过来，医院肯定是允许的，而且本身就是允许家属陪护的。其次照片上的这个人也不是护工高先琴，且穿着爱加康的标志衣服并不见得就一定是我们公司的员工。因为我们具体还是要跟每个患者之间签订居间服务合同的，我们在居间合同当中是非常明确白纸黑字都写清楚的，我们仅仅提供是一个居间服务协议，统一服装也是医院为了统一管理，为了统一形象，为了和患者家属做一个区分，所以我们认为不能证明被告的证明对象。对证据3，被告爱加康公司对真实性无异议，但认为是这个票据本身是患者治疗疾病所产生的，跟事故因果关系不大，即使有因果关系的话，我们认为这个主张的话也是要剔除原来治疗自身疾病这个部分的医药费来主张，才是合理的；对证据4，被告爱加康公司对真实性无异议，但认为是患者治疗自身疾病所致，并不是跟摔倒本身有关，是不具备因果关系的；对证据5，被告爱加康公司对真实性无异议，但认为这个仅仅能够证明我们是一个代收费用的。在居间服务当中，居间方代收相应的款项，也是一个很正常的。而且法律也没禁止说这个居间方就不能收取相应的款项。我们代收护理费用一方面是符合法律规定，也是符合双方的合同约定的，并没有不当的地方的；对证据6，被告爱加康公司对合法性有异议，如系非法证据的话，应该予以排除；通过原告提供的文字材料，也看不出我们两方存在合同上的一些违约，或者说一些过错。我们的员工也不可能去承认，因为事情没弄清楚之前，不可能单方面去承认我们有什么问题。对其证明对象、合法性均有异议，我们对此证据是不予认可的。 针对被告浙江省人民医院提交的证据1，三原告对三性均有异议，认为在文本中没有任何的签名或盖章进行确认，系被告自行制作的，给自己看的，不是告知书；对证据2，三原告对三性均有异议，但是不能证明是患者睡的那张床；对证据3，三原告三性均有异议，认为从文字中没有看到他处理有及时，没有看到医生有任何处理，也没有看到摔倒之后对病情的密切关注，都是没有。被告爱加康公司对证据1-3的三性均无异议，认为被告浙江省人民医院在处理病患过程符合法律规范、诊疗规范的。 针对被告浙江省人民医院提交的补充证据，三原告对真实性无异议，但是对证明对象有异议，认为8月23日患者跌倒后值班医生没有对患者的伤情进行关注，视频资料当中医生进出病房一分钟左右就出去了；24日早上7点52分护理记录当中有描述患者已经嗜睡了。说明患者的神智和精神状态有明显异常，但没有报告医生，也没有医生对病人的伤情异常情况进行相关检查，造成救治时机的延误。而且第二天的早上患者嗜睡的情形，被护士发现的时候患者面部是有出血，口角和头部都有出血，有明显的外伤的异常表现，但是主治医生也没有关注，也没有请神经科的医生到场进行专业的关注和监测，进一步加重病情的救治延误。因此被告浙江省人民医院的证明对象不能成立。针对被告浙江省人民医院提交的补充证据，被告爱加康公司对真实性无异议，但认为根据被告浙江省人民医院提供的材料，我们可以看到在摔倒之前，耿秀兰患者的病情就比较严重；在摔倒之后的当天夜里，护士、医生也进行了救治，情况都是非常好的。根据6月26日开始的病程记录以及护理记录，病人的神智各方面都是非常清楚。所以我们认为，被告浙江省人民医院医院的病历客观的记载了患者摔倒前后的身体状况。其9月份发生的死亡和摔倒之间是没有因果关系的。 针对被告爱加康公司提交的证据1，三原告对合同的三性均有异议。认为被告爱加康公司进行了添加和涂改；对于收据，三原告认为收据当中不是代收款而是预收款，对其真实性无异议，对其证明对象有异议，认为恰恰证明系被告爱加康公司与患者之间建立了一个合同关系。针对被告爱加康公司提交的证据1，被告浙江省人民医院对证据真实性、合法性均无异议。 针对被告爱加康公司提交的补充证据1，三原告对真实性无异议，但认为：首先，从视频中的形态可以看得出护工就是在睡觉，没有睡觉怎么穿自己的睡衣、睡裤。然后护工是非常慵懒的，还没有睡醒的这种状态冲出来的，所以更加说明护工在工作时间没有尽责，第二，从视频中我们看到患者耿秀兰摔倒五分钟后，护工才从病房中出来，说明公司没有尽责；第三，从视频当中，我们看到耿秀兰并不是像被告爱加康公司所讲的从病房中走出来这样的一个状态，实际上患者耿秀兰是两只手拎裤子，因为她要上厕所，当时是去找厕所的。老人家上厕所，应该需要护工陪同的。请护工的目的就是照顾、护理老人的生活起居，上厕所其实是需要搀扶的，因为护工披头散发，穿着睡衣，在呼呼大睡，所以患者耿秀兰自己去找厕所；对补充证据2，三原告对三性均有异议，认为我方看到的金额是非常高的，事实上我们的汇款按照工资支付、劳务支付的相关规定，应该是汇入护工的个人账户，是银行账户而不可能随便按一个指印来写。我们提醒法庭注意一下，被告爱加康公司提供的这个证据目录当中说垫付费用的证据证明对象是患者摔倒以后所产生的医疗费用，在本案当中，被告爱加康公司从来没有给患者垫付过医疗费用一分钱都没有。针对被告爱加康公司提交的补充证据1，被告浙江省人民医院对真实性无异议，该事故发生的时间点是在2018年6月23日晚上8点40分，这也与被告就我们提供的护理记录相印证，在事故发生后，我院的对患者进行了及时的查体跟救治；对补充证据2，被告浙江省人民医院对三性均无异议。 针对杭州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》，三原告对鉴定书的三性均无异议，对鉴定意见无异议。认为：鉴定意见认为省人民医院存在医疗过错，医方的医疗过错与患者死亡后果之间有因果关系，医方承担轻微责任。我们认为，省人民医院应当在本案赔偿当中承担25%的赔偿责任。第二，鉴定意见书中提到死亡原因为脑出血，系被告爱加康公司护理不当所造成的，患者自身疾病不是原发的自身疾病，而是跌倒所造成。所以鉴定当中所列的自身疾病的原因是被告爱加康公司，我们认为75%的责任，应当是由被告爱加康公司来承担。被告浙江省人民医院对鉴定意见有异议。认为杭州市医学会的鉴定是倒推鉴定的，故对于鉴定结论不予认可。我们认为，即使不重新鉴定，贵院据此鉴定结论判令省人民医院承担轻微责任，比例也不应当超过10%。被告爱加康公司对其三性均无异议。比较遗憾的是对我方的鉴定申请，医学会认为我公司不是医疗机构，故对我方的鉴定要求并没有进行鉴定。我方认为医疗损害鉴定，主要还是侵权法的范畴，医疗损害本身也是侵权责任的板块之一。而我公司与原告之间系合同纠纷。我们认为被告爱加康公司跟原告之间的赔偿关系还是应该依据双方签订的居间合同来办理。根据合同法的相关规则，来确定双方之间是否构成违约，是否要承担违约责任，要承担多大的违约责任。我们认为根据鉴定结论，可以得出来患者年纪较大且入院之前本身有脑出血。所以在整个过程中，跌倒跟患者死亡之间的因果关系，其实是不明显的。所以患者的死亡主要还是因为年龄较大且自身疾病所致。根据鉴定报告，院方承担轻微的责任，针对我方，可能还是要根据合同法的相关违约规定来判断，其他部分没有异议。 本院对原、被告提交的证据以及《司法鉴定意见书》的真实性、合法性予以确认，对关联性本院在待证事实中予以确认。 根据上述有效证据，本院经审理认定事实如下： 2018年6月21日，患者耿秀兰因“头部外伤后视力下降1天”入住被告浙江省人民医院处。入院诊断：右侧枕部脑出血，胃食管反流病，心律失常。6月23日20：40分许，患者耿秀兰起床上厕所，后被发现摔倒在地。6月24日经被告浙江省人民医院头颅平扫：右侧顶枕叶及右侧小脑出血，双侧脑室积血，蛛网膜下腔出血。6月27日腰椎平扫示：腰1椎体压缩性骨折；7月25日起患者耿秀兰有发热，予抗感染、胸腔穿刺引流等，患者耿秀兰病情进展；8月30日患者耿秀兰转ICU治疗，予抗感染、气管插管等，经治疗无好转，9月8日宣布临床死亡。死亡诊断：1.感染性休克、重症肺炎；2.II型呼吸衰竭；3.右枕部脑出血；4.急性肾损伤；5.双侧胸腔积液；6.胃食管反流病；7.腰1压缩性腰椎骨折；8.腰4-5椎间盘突出；9.双侧肾囊肿。现原告叶坚、叶蔚、叶萍以被告浙江省人民医院在患者住院期间，跌倒致脑出血未及时通知家属，也未及时处理，延误病情诊治；被告爱加康公司,在护理中存在严重的过错,未完成合同约定的基本义务,造成患者跌倒后死亡。两被告行为损害了患者的生命健康权，给三原告带来了极大的精神创伤和财产损失而诉讼来院。在审理中，原告叶坚、叶蔚、叶萍申请就被告浙江省人民医院在对患者耿秀兰的诊断中，医疗行为有无过错，医疗过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，进行医疗损害鉴定。经杭州市医学会鉴定认为：患者因“头部外伤后视力下降”入院，头颅CT平扫：右侧顶枕叶及右侧小脑急性脑出血。6月23日晚患者被发现摔倒后，护理记录中有医生查体相关记录，但未见病程记录中有对患者的查体及评估记录，存在缺陷；患者6月24日头颅CT影像片，提示脑出血较入院时略有增加，病情较入院时有进展，医方对患者家属有相关告知，选择止血、脱水降颅压等保守治疗措施符合医疗原则。经相关治疗后脑出血逐渐好转。未发现医方对患者脑出血的诊疗过程中存在过错；6月27日腰椎平扫示：腰1椎体压缩性骨折。医方未请专科会诊，未对患者行相关告知、未提供可供选择的治疗方案，存在过错；因未行尸体解剖，患者的具体死亡原因无法明确，根据相关资料，考虑最终死亡原因为脑出血、腰椎骨折后长期卧床并发肺部感染致感染性休克。主要与患者自身病情进展、高龄有关，与医方存在的过错也有一定因果关系，医方应承担轻微责任。鉴定意见：本病例医方存在过错，与患者的死亡之间有一定因果关系，医方承担轻微责任。 另查明：2018年6月21日，原告叶蔚（甲方）与护工高先勤（乙方）、被告爱加康公司（丙方）就乙方为患者耿秀兰提供陪护服务及丙方为此提供居间服务事宜签订了编号为1804094的《浙江爱加康健康管理有限公司居间服务协议书》，该协议约定：患者耿秀兰为被告浙江省人民医院的患者，丙方推荐乙方为其提供住院期间一对一陪护服务；服务费用为每天180元，其中162元为乙方劳务服务费用，18元为丙方居间服务费用，服务费用由丙方代收。本协议签订之日甲方支付预付款500元；服务时间为2018年6月22日至2018年8月30日。服务内容：清洁护理包括洗脸、洗手、洗脚、擦身、梳头、漱口；日常照护包括协助订餐、协助如厕、床单位整理、更换衣裤（不含洗衣）；饮食护理包括喂水、喂食、餐具清洁；治疗辅助包括输液观察、翻身叩背理疗协助、陪诊陪检（高压氧除外）等。本协议所涉及的陪护服务仅包括上述内容，乙方无义务提供其他服务。甲方应保证乙方每日至少6小时的睡眠时间，乙方睡眠期间甲方如有紧急需求，应唤醒乙方并明确告知服务需求，如甲方未告知乙方其服务需求而造成的不良后果，乙方及丙方不负任何责任。丙方对乙方进行培训和跟踪管理，指导乙方工作，对陪护质量进行监督，如果甲方对乙方的服务不满意，可随时告知丙方，丙方根据甲方需求另行推荐人员。上述协议签订后，甲方向丙方预付款500元。6月24日更换护工高先琴为王荣英。在庭审中，被告爱加康公司申请就对2018年6月23日患者耿秀兰意外摔倒与其死亡之间的因果关系、因果力及摔倒相关的医疗费用合理性进行医学司法鉴定。2019年7月30日，被告爱加康公司撤回鉴定申请，认为鉴于原告已就患者耿秀兰意外摔倒与其死亡之间的因果关系、因果力申请了医学司法鉴定，且被告爱加康公司不属于医疗机构，不再医疗纠纷的鉴定范围之内，故申请撤回医学司法鉴定的申请。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而具备相应资质的专门机构出具的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其他证据足以证明医疗损害鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相关事实的主要依据。具体至本案，根据杭州市医学会所作的鉴定意见，被告浙江省人民医院治疗患者耿秀兰及最终结果上存在一定因果关系，具有一定过错，应当承担赔偿责任。综合考虑本案实际情况及鉴定结论，本院酌情确定由被告浙江省人民医院对原告叶坚、叶蔚、叶萍方的损失承担15%的赔偿责任。关于原告章一新、章伟庆、章伟芳方主张的损失，结合本案证据及当事人陈述，本院分析认定如下：1.医疗费290545.29元，有票据，本院予以认定；2.护理费14378元，无票据，且由被告爱加康公司指定的护工进行护理，故该护理费本院不予支持；3.住院伙食补助费3950元，本院予以认定；4.死亡赔偿金277870元，本院予以认定；5.丧葬费33216元，本院予以认定；6.误工费14378元，三原告均未提交依据，亦无法证明其因本案而误工，故该误工费本院不予支持；7.交通费，原告方主张3000元，但未提供的交通费票据，考虑到患者就医确实存在一定的交通费用，本院酌情认定交通费500元。上述各项损失合计606081.29元，按上述确定的比例，被告浙江省人民医院应承担90912.19元。被告爱加康公司就患者耿秀兰死亡是否应承担责任，因护工的派遣均由被告爱加康公司指派及指定，故本案的过错责任应由被告爱加康公司承担。本案中，被告爱加康公司所指派的护工在患者耿秀兰出走病房时未进行实时跟踪护理以及制止，致使患者耿秀兰摔倒，具有一定过错，应当承担赔偿责任。本院酌情确定由被告爱加康公司对原告叶坚、叶蔚、叶萍方的损失承担15%的赔偿责任。原告叶坚、叶蔚、叶萍超过部分的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。关于原告叶坚、叶蔚、叶萍主张的精神损害抚慰金72086.31元以及为涉案医疗事故支出的鉴定费4000元。根据本案实际，本院认定精神损害抚慰金50000元以及为涉案医疗事故支出的鉴定费4000元，应由被告浙江省人民医院及被告爱加康公司各负担50%承担。综上，被告浙江省人民医院、被告爱加康公司应当各赔偿原告叶坚、叶蔚、叶萍各项损失合计117912.19元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶坚、叶蔚、叶萍医疗费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失合计117912.19元； 二、被告浙江爱加康健康管理有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶坚、叶蔚、叶萍医疗费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失合计117912.19元； 三、驳回原告叶坚、叶蔚、叶萍的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币10934元，由原告叶坚、叶蔚、叶萍负担6097元，由被告浙江省人民医院、浙江爱加康健康管理有限公司各负担2418.5元。 原告叶坚、叶蔚、叶萍于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告浙江省人民医院、浙江爱加康健康管理有限公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审 判 长  罗书生 人民陪审员  郑 义 人民陪审员  董勤敏 二〇二〇年十月二十六日 代书 记员  马小兰