河南省三门峡市湖滨区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1202民初3707号原告：三门峡泰岳矿山工程有限公司，住所地：三门峡市黄河路与宋会路交叉口西南。统一社会信用代码：914112007662085938。法定代表人：任伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：王亚利，河南宇萃律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地：三门峡市开发区虢国路八街坊**院天鹅堡小区******。统一社会信用代码：914112007822105893。负责人：范钦佩，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘景伟，该公司员工。代理权限为特别授权。原告三门峡泰岳矿山工程有限公司（以下简称泰岳矿山公司）与被告永安财产保险有限公司三门峡中心支公司（以下简称永安财险三门峡中支）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告泰岳矿山公司委托诉讼代理人王亚利，被告永安财险三门峡中支委托诉讼代理人刘景伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告泰岳矿山公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付伤残赔偿金、医疗费、误工费共计141873.67元。2.被告承担本案诉讼费。事实与理由:2019年7月4日原告为公司雇员41人在被告处购买雇主责任保险。保险期间至2019年7月5日至2020年5月24日，保险费102750元，伤亡限额400000元,医疗费限额50000元。2019年10月27日零时1点左右，原告雇员张高伟在矿区干活时被顶落石砸伤，被送往三门峡市中心医院救治，共住院65天，后经鉴定部门鉴定构成九级伤残。原告给张高伟赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费等150527.09元。现依据保险合同要求被告赔偿,请偿，望依法支持原告诉请。被告永安财险三门峡中支辩称：1.本保险合同第五条约定：本保单发生死亡伤残事故后需当地安监部门提供事故证明，既然合同条款约定说明是双方真实意思表示，因雇主方提供材料不全，故我司不予赔付；2.该案件首先确定伤者张高伟与雇主方泰岳矿山公司事故责任比例进行赔偿，根据雇主方责任比例来确定我司的赔偿比例；3.答辩人应承担的责任：伤者张高伟在司法鉴定所鉴定伤残系单方委托，我司要求提出重新鉴定；泰岳矿山公司与张高伟要求我公司赔偿伤残赔偿金、误工费等一切费用150527.09元，我司有权重新核定损失，依据（2015版）雇主责任险A款条款，雇主责任保险伤残赔偿比例表九级伤残合同约定每人伤亡责任限额比的百分比为20%，该保单死亡赔偿限额400000元的20%×事故责任比例进行赔偿；医疗费部分我司要求答辩人提供诊断证明、出院证、医疗发票、住院病历、用药清单、影像资料予以证实，对于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分我司不负赔偿责任，即应当扣除20%的非医保用药部分后，依据特别约定扣除每次事故医疗费用免赔额500元后进行赔偿；4.依据条款第二十七条第二款，赔付伤残赔偿金后不再赔付误工费用；5.对于其他损失和诉讼费、鉴定费等费用，我司依据条款不再承担。本院经审理认定如下事实：2019年7月4日，泰岳矿山公司向永安财险三门峡中支处购买雇主责任险，保单载明：被保险人41人，每人伤亡赔偿限额400000元，医疗费用每人意外医疗赔偿限额50000元。保险期间为2019年7月5日0时起至2020年5月24日24时止。特别约定：本保单适用条款为《永安财产保险股份有限公司雇主责任保险A款（2015版）条款》。本保单每一保险人死亡伤残赔偿限额为400000元，每一被保险人附加意外伤害医疗的合理费用在扣除500元后按80%的比例在50000元范围内给付。本保单只承保地点在山西省××县境内发生的保险事故造成的损失。本保单发生死亡伤残事故后需当地安监部门提供事故证明。保险条款中雇主责任保险伤残赔偿比例表载明九级伤残每人伤亡责任限额的百分比为20%。伤残赔偿的范围包括：伤残赔偿比例给付、误工费即每日赔偿金额×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），在投保时未约定每人每日赔偿金额的，则以暂时丧失工作能力的雇员的月工资标准÷30来确定每日赔偿金额；实际暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日和确定伤残程度日期的先发生者为限，最长不超过365日。2019年10月18日，泰岳矿山公司向永安财险三门峡中支提交保险事项变更申请书，申请增加张高伟为上述保险单的被保险人之一，每人的伤残限额为400000元，意外医疗赔偿限额为50000元，该申请书有泰岳矿山公司与永安财险三门峡中支盖章予以确认。泰岳矿山公司与雇员张高伟于2019年10月7日签订用工劳务合同，期限是2019年10月7日至2020年5月7日。工作期间，按天数工资计算，按月支付。2019年10月27日零时1点左右张高伟正在洞内干活时，被洞顶的落石砸伤左腿。事故发生后，工友将其扶出洞外，矿部负责人立即将伤者送往三门峡市中心医院进行救治，住院治疗65天（2019年10月27日至12月31日），花费50527.09元，诊断为:1.左股骨干粉碎性骨折；2.左胫骨近端骨软骨瘤；3.左大腿软组织损伤；4.头皮裂伤。长期医嘱单载明陪护一人，出院医嘱：院外适当行下肢功能训练，暂时杜绝患肢负重，定时抽血复查D-二聚体、下肢静脉B超，排除下肢静脉血栓形成；1月后复查X线，至骨科复诊评估。事故发生后，泰岳矿山公司工作人员拨打110报警电话和保险公司报案。经泰岳矿山公司委托，三门峡莘正法医临床鉴定所于2020年4月28日出具三莘正司鉴所[2020]临鉴字第040号司法鉴定意见书，鉴定意见为：张高伟的伤残等级为九级。事故发生后，泰岳矿山公司（甲方）与雇员张高伟（乙方）于2020年5月23日签订赔偿协议书，载明：1、甲方一次性结清乙方住院期间的医疗费用。2、甲方一次性赔偿乙方费用壹拾万元整（100000.00）。3、赔偿费用包括乙方伤残费、误工费、护理费、伙食费、工伤津贴等。4、乙方自协议生效后，不得以任何方式向相关部门提出无理要求。同日，泰岳矿山公司通过协议的经办人王怀高账户向张高伟账户转账90000元，支付现金10000元。张高伟向泰岳矿山公司出具收条一份，载明:今收到泰岳矿山公司（王怀高）所赔偿的伤残费、误工费、护理费、伙食费，共计100000元。本院认为：原告泰岳矿山公司与被告永安财险三门峡中支签订的雇主责任保险系当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，泰岳矿山公司按照合同约定交付了保险费，被告永安财险三门峡中支应按合同约定承担保险责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定：“雇员在从事雇佣活动者中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”。本案中，原告雇员张高伟正在洞内干活时，被洞顶的落石砸伤左腿，泰岳矿山公司应当承担赔偿责任。根据保险合同的约定，医疗费限额50000元，本案医疗费保险金应计算为（50527.09元-500元）×80%=40021.67元，张高伟的伤残构成九级，伤残赔偿金为80000元，误工费虽然原告提交未张高伟的工资明细，但是从合同和进出井口管理登记表可以印证张高伟从事采矿业，参照2019年河南省采矿业在岗职工平均工资71822元/年标准计算，住院65天，该项费用计算为71822÷365×（65-5）=11806.36元，三项合计131828.03元。张高伟为本案的被保险人，且事故发生在保险期间内，属于雇主责任险的赔付范围，鉴于泰岳矿山公司已经赔偿各项费用合计150527.09元，超过上述保险应赔付款项，故被告永安财险三门峡中支应在保险范围内给付保险金131828.03元。被告永安财险三门峡中支辩称，根据保险合同中特别约定条款约定，因原告未提供当地安监部门出具的事故证明书，所以拒赔，本案虽然没有安监部门出具的事故证明，但是张高伟在工作中受伤的事实已经发生，医疗费等相关费用也实际产生，且被告未能提供证据证明该事故属于责任免除情形，故被告永安财险三门峡中支辩称没有法律依据，本院不予采信。综上所述，原告的主张部分有事实和法律依据，本院支持部分诉讼请求。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条之规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司给付原告三门峡泰岳矿山工程有限公司保险金131828.03元。限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1570元（已减半），由原告三门峡泰岳矿山工程有限公司负担110元，由被告永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担1460元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院或者河南省三门峡市中级人民法院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。审判员  郭爱丽二〇二〇年十月二十七日书记员  冯 慧