广西壮族自治区玉林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂09民终2018号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司，住所地玉林市人民东路**，统一社会信用代码：91450900983452939C。 主要负责人：晏强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：温福堂，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：梁郁旺，男，1956年7月4日出生，汉族，农民，住北流市。 委托诉讼代理人：阙业奇，广西金大地律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：刘金杰，男，1979年1月12日出生，汉族，农民，住北流市。 被上诉人（原审被告）：梁文，男，1980年11月6日出生，汉族，农民，住北流市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司（以下简称人保财险玉林公司）因与被上诉人梁郁旺、刘金杰、梁文机动车交通事故责任纠纷一案，不服北流市人民法院(2020)桂0981民初1632号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险玉林公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判上诉人人保财险玉林公司只赔偿经济损失228091.50元给被上诉人梁郁旺。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人梁郁旺负担。事实和理由：1、原审法院对上诉人申请对梁郁旺使用与交通事故无关的用药和对非医保报销的费用进行鉴定不予准许，违反法律规定，也违反合同约定，依法应准予鉴定。（1）梁郁旺的出入院记录中诊断的病情有：糖尿病，高血压，脑梗后遗症，创伤性湿肺，这些病不是本案交通事故造成的疾病，与交通事故无关联性，这部分医疗费应予以剔除。（2）根据保险条款约定，上诉人是按照国家医保规定赔付医疗费用的，其申请法院对按国家医保规定不予报销的医疗费用进行司法鉴定。原审法院对保险合同的约定置之不理，违反按照保险合同确定保险公司赔偿责任的法律规定。（3）非医保报销费用，不应由上诉人承担赔偿责任。按照合同相对性，非医保报销费用应由梁郁旺承担，不影响梁郁旺的健康权益。（4）因梁郁旺治疗有诸多不是交通事故造成的疾病，其住院天数超出了正常的治疗天数，住院天数过长，应认定其住院治疗时间为60天。2、对梁郁旺出院后的护理费和更换假肢的误工费不应支持。梁郁旺的脚掌被截去一半，其出院之前己经完全愈合康复，依法不应支持其出院后的护理费。3、一审判决按城镇标准计算残疾赔偿金，不符合法律规定，梁郁旺未提供充分证据证明其在城镇居住生活一年以上的依据，一审判决按城镇标准计算其经济损失没有事实依据。综上，梁郁旺的合理损失有：1、医疗费50000元；2、住院伙食补助费6000元；3、营养费1800元；4、护理费7860元；5、残疾赔偿金60931.50元；6、交通费1000元；7、精神损害抚慰金12000元；8、假肢费用88500元，合计228091.50元。一审判决认定梁郁旺的经济损失为490064.55元，多计了261973.05元。请求法院依法予以核减，以匡公正。 梁郁旺辩称，一审判决认定事实清楚，判决正确。请求：驳回上诉，维持原判。 刘金杰、梁文未作答辩。 梁郁旺向一审法院起诉请求：1.判令人保财险玉林公司在交强险、商业三者险限额内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、残疾辅助器具费、交通费、精神损害抚慰金共计420947.20元给梁郁旺，刘金杰、梁文对上述损失负共同赔偿责任；2.本案诉讼费由人保财险玉林公司、刘金杰、梁文负担。 一审法院认定事实：2019年8月13日15时40分，刘金杰驾驶桂Ｋ×××××号重型半挂牵引车-桂Ｋ×××××重型罐式半挂车沿石碗咀—高坡界由扶新镇往广东省信宜市方向行驶，梁郁旺骑自行车沿石碗咀—高坡界由扶新镇往广东省信宜市方向行驶，双方行驶至石碗咀—高坡界29公里200米路段时，由于刘金杰驾车在道路上超车时未按照操作规范与被超车辆拉开必要的安全距离，致使两车发生碰撞，造成梁郁旺受伤、两车不同程度损坏的交通事故。北流市公安局交通管理大队作出第450981420190002011号《道路交通事故认定书》，认定刘金杰负事故全部责任，梁郁旺无事故责任。事故发生后，梁郁旺先后在北流市扶新镇卫生院、北流市人民医院门诊治疗，后到玉林市第一人民医院住院治疗121天，直至2019年12月13日出院，共用去医疗费168551.29元（其中有128742.87元是刘金杰支付）。梁郁旺经医院诊断为：左侧多发性足骨折、左足皮肤撕脱伤并足趾坏死、2型糖尿病、高血压病、脑梗死后遗症、创伤性湿肺、胸部损伤、腰椎骨折。出院医嘱载明：全休两个月，加强营养；适当行患肢功能训练，患肢在拐杖或助行器辅助下逐步负重，必要时可安装假肢；住院期间留陪人2人，出院后继续留人陪护。2020年3月3日，人保财险玉林公司委托玉林市国泰司法鉴定所对梁郁旺的伤残程度进行司法鉴定，该所于2020年3月27日作出国泰司鉴所［2020］临鉴字第009号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：梁郁旺因交通事故致左侧多发性足骨折，左足皮肤撕脱伤并足趾坏死，创伤性湿肺，胸部损伤，腰椎骨折。医院予多次手术治疗后，复查影像片示左足第1-5跖骨远端以远缺如，现查见左足第1-5趾缺失，依照两院三部联合发布《人体损伤致残程度分级》附录C.8.1手、足缺失评分图C-2评分得50分，根据5.8.6.13“脊柱、骨盆及四肢损伤：手或足功能丧失分值≥40分”之规定，构成八级伤残；其余损伤未构成伤残。2020年4月1日，梁郁旺到德林义肢矫形康复器村（深圳）有限公司玉林分公司进行假肢安装，该公司出具的伤残辅助器具配置证明书载明：1.根据该患者的年龄、残肢及身体状况等，其适合配置以下国产普及型产品：奥索肖伯特半足脚，型号BK000006，价格26500元，该产品每5年更换一次，更换价格不变，每2年维修一次，维修费为1800元；2.初次装配时间约为15天，需陪护人一名，更换装配时间约为7天，需陪护人一名。 另查明，桂Ｋ×××××号重型半挂牵引车、桂Ｋ×××××重型罐式半挂车的登记车主是梁文，该车在人保财险玉林公司投保了交强险、200万元商业三者险、10万元精神损害抚慰金责任险，不计免赔率。事故发生在保险期间。梁文与刘金杰是雇佣关系。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定和参照从2019年7月16日起施行的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，本次事故造成梁郁旺的损失有：1.医疗费168551.29元（按发票计算）；2.住院伙食补助费12100元（100元/天×121天）；3.营养费3630元（30元/天×121天，营养费主要用于手术治疗期间辅助快速恢复身体机能，梁郁旺从玉林市第一人民医院出院后，治疗已基本终结，法院结合梁郁旺的伤情、住院治疗的天数、当地平均生活水平等因素，酌情确定）；4.护理费39852.42元[（48166元/年÷365天×121天×2人+48166元/年÷365天×60天）住院121天，2人陪护；出院全休60天，1人陪护]；5.残疾赔偿金158903.96元（32436元/年×16年4个月×30%）；6.鉴定费700元（按发票计算）；7.残疾辅助器具费88500元［①安装、更换假肢费用26500元/次×3次=79500元（梁郁旺出生日期为1956年7月4日，按中国人均寿命76岁计算，其残疾辅助器具费计算至2032年7月份止，初次安装时间为2020年，以后分别于2025年、2030年进行2次更换假肢）。②维修假肢费1800元/次×5次=9000元（自2021年至2032年，每两年维修一次，需减去与更换重叠的2次）］；8.安装、更换假肢陪护人员的误工费3826.88元（48166元/年÷365天×15天×1人+48166元/年÷365天×7天×1人×2次）；9.交通费2000元（梁郁旺虽未提供票据，但根据梁郁旺住院就医地点以及安装、更换、维修假肢的次数，其诉求2000元交通费并不存在偏高的情形，法院予以确认），损失合计478064.55元。 一审法院认为，北流市公安局交通管理大队根据事故现场勘验以及对事故证据、原因的分析，作出的事故责任认定与客观事实相符，程序合法，适用法律法规正确，依法予以认可并作为确定本案民事赔偿责任划分的依据。根据本案事实，依法确定刘金杰全部承担本案民事赔偿责任。对于梁郁旺诉求的精神损害抚慰金，因本次交通事故造成梁郁旺构成八级伤残，法院综合梁郁旺的损害后果、双方过错程度、受诉法院所在地生活水平等因素考虑，确定为12000元。由于桂Ｋ×××××号重型半挂牵引车、桂Ｋ×××××重型罐式半挂车在人保财险玉林公司投保了交强险、200万元商业三者险、10万元精神损害抚慰金责任险，不计免赔率，事故发生在保险有效期间，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，梁郁旺请求其损失先由人保财险玉林公司在交强险限额内赔偿，不足部分在商业三者险赔偿，有事实和法律依据，依法予以支持。因此，人保财险玉林公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿110000元，即在交强险范围内赔偿120000元（优先赔偿精神损害抚慰金）给梁郁旺，超出交强险部分即370064.55元（478064.55元+12000元-120000元）应由人保财险玉林公司在商业三者险200万元的限额内赔偿给梁郁旺。对刘金杰已支付的128742.87元应从中扣减并予以返还，扣减后，人保财险玉林公司尚应在商业三者险限额内赔偿241321.68元给梁郁旺。对人保财险玉林公司抗辩称梁郁旺的医疗费应扣减非医保用药、非交通事故伤情用药，并申请鉴定的主张。首先，人保财险玉林公司未能提供证据证实其已对投保人或被保险人就“非医保报销的医疗费用由合同相对方承担”等条款内容尽到了提示、告知义务；其次，人保财险玉林公司欲通过限定伤者用药范围来减轻其责任有失公平，如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此，对人保财险玉林公司的抗辩意见，依法不予采纳；对其申请鉴定，依法不予准许。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、人保财险玉林公司在交强险责任限额范围内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、安装及更换假肢陪护人员的误工费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计120000元给梁郁旺；二、人保财险玉林公司在商业三者险责任限额范围内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、安装及更换假肢陪护人员的误工费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计241321.68元给梁郁旺；三、人保财险玉林公司返还128742.87元给刘金杰；四、驳回梁郁旺的其他诉讼请求。案件受理费7614元，减半收取计3807元（梁郁旺已预交），由梁郁旺负担539元，人保财险玉林公司负担3268元。 本院二审期间，各方当事人均未向本院提供新证据。 经审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。 另查明：梁文与人保财险玉林公司签订的《商业三者险合同条款》第二十六条约定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《交通交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。 本院认为，对本案交通事故，经交警部门调查后作出事故认定，认定刘金杰负事故的全部责任，梁郁旺不负事故责任。该事故认定书事实清楚，责任认定正确，各方当事人均无异议，本院依法予以采纳。一审法院根据该事故认定判决确认梁郁旺因事故受伤造成的经济损失由刘金杰承担赔偿责任正确，本院予以支持。人保财险玉林公司上诉主张梁郁旺治疗的疾病有与本案事故无关的糖尿病、高血压、脑梗后遗症、创伤性湿肺等，但未能提供证据证明存在治疗上述疾病的事实，故本院对其该上诉请求不予支持。梁文与人保财险玉林公司签订的商业三者险合同条款虽约 定保险人对医保外用药的费用不予赔偿，但人保财险玉林公司在一、二审期间均未提供证据证明其已就该免责条款向投保人履行提示和明确说明义务，故该条款对投保人不产生法律效力，人保财险玉林公司上诉主张应扣除非医保用药，本院不予支持。因人保财险玉林公司未能证明梁郁旺住院期间存在治疗非因交通事故导致的其他疾病，故其上诉主张只认可住院60天误工费，本院亦不予采信和支持。对于梁郁旺出院后的护理费及更换假肢期间的误工费应否支持的问题，因梁郁旺受伤严重，导致其伤足在出院后一段时间内不能正常行走，势必会影响其生活自理能力，且出院记录中亦载明“出院后继续留人陪护”，故一审法院支持其出院后60天一名护理人员的护理费，并无不当；梁郁旺更换假肢期间需到假肢配置机构住院，其请求该期间的误工费合法有据，一审判决予以支持正确，本院予以认可。本案系2020年1月1日后立案的一审案件，根据广西壮族自治区高级人民法院桂高法网传[2019]105号《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》的规定，梁郁旺的残疾赔偿金应按广西城镇居民标准计算，一审对此作出的事实认定正确，本院予以确认。人保财险玉林公司上诉主张应按农村居民标准计算，理由不成立，本院不予支持。 综上所述，人保财险玉林公司的上诉请求不能成立，应予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5230元（上诉人已预交），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 梁开路 审 判 员 张能旺 审 判 员 陈凤贞 二〇二〇年十月十二日 法官助理 雷 蕾 书 记 员 吴晓蕾