河南省南阳市宛城区人民法院行 政 判 决 书（2020）豫1302行初72号原告：王光兰，女，汉族，1949年5月29日生，住河南省南阳市宛城区。委托代理人：吴静，女，汉族，1975年12月7日生，住河南省南阳市宛城区，代理权限：特别授权。被告：南阳市宛城区医疗保险中心法定代表人：李贞铎。住所地：河南省南阳市宛城区。委托代理人：赵辉，河南众筹律师事务所律师，代理权限：一般代理。行政负责人张超颖出庭，任副主任职务。原告王光兰诉被告南阳市宛城区医疗保险中心履行法定职责纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2020年9月7日公开开庭进行了审理。原告王光兰委托代理人吴静，被告南阳市宛城区医疗保险中心副主任张超颖及委托代理人赵辉均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被诉具体行政行为是：原告王光兰将医疗费原件丢失,后在苏州明基医院复印了原始医疗费发票，病历单，费用清单等，并经医院加盖了发票专用章,原告王光兰向被告南阳市宛城区医疗保险中心申请医疗费报销,被告以不是原始票据为由不予报销。原告诉称，原告王光兰参保了城镇职工医疗保险，社会保障号码：R76641652。王光兰退休后随儿子在苏州居住，故申请了南阳市宛城区职工医疗保险异地安置，由于异地住院可报销，门诊全国还未联网不能报销，于2018年12月1日申请了宛城区城镇职工基本医疗保险门诊规定病种申请表，病种为慢性肾功能不全尿毒症期需长期透析，现每月月初把上月的发票和费用清单等手续拿到南阳市宛城区医疗保险中心审核报销，在2020年5月初往家邮寄时不慎把原始票据丢失，发票金额为：9347.67元人民币，后原告又到苏州市明基医院复印了原始发票，病历单，费用清单等手续，并经医院加盖了发票专用章证明属实，被告人以不是原始发票为由拒绝受理审核报销。现请求：一、被告南阳市宛城区医疗保险中心履行法定职责，审核报销票据，金额为：9347.67元人民币。二、本案诉讼费全部由被告承担。被告南阳市宛城区医疗保险中心辩称，根据相关文件规定申请医疗申请医保报销待遇应当提供相关材料原件，证明就诊的真实性，还应当提供住院票据原件，这样才能够享受相应的报销。审核报销待遇在原告不能够提供相关疗费票据原件的情况下，按照规定不能够享受相应的报销，申请法庭驳回原告诉讼请求。原告为支持其诉求向本院提交以下证据：第一组：1、发票原始凭证复印件（盖章）；2、病历单；3、费用清单等手续。第二组：××种申请表。证明：票据加盖红章应该都是最有力的证据，因为王光兰退休后跟着他儿子到苏州居住，我们有门诊票，所以住院都应该给我们报销。被告南阳市宛城区医疗保险中心对原告所举证据发表如下质证意见：对第一组证据门诊发票数额和诉状是对应的，对其真实性无异议，但票据不是原件，不符合报销条件；对第二组证据无异议。发票专用章是不会轻易盖的，不能证明原告在其他地方已经报销了。被告南阳市宛城区医疗保险中心为支持其主张向法庭提交如下证据：第一组：关于印发河南省城镇职工基本医疗保险生育保险业务管理经办规程申请的通知与人社办2017号文，证明方向是在这个文件的第四章第六期第48条二条之规定，受理参保人员的报销申请应当查验，就以收费专用票据用明细清单出院证明，相关病历资料和规定的其他资料是否齐全。第二组：财政部卫生部关于印发医疗收费票据使用管理办法的通知2012-713号文件，证明方向是在第一章第四条，申请报销应当提供医疗收费票据的原始凭证，医疗收费票据的是进行报销的有效凭证。第三组：河南省社会医疗生育保险培训教材第三章第四节第二部分，证明：申请报销应当提供收费票据原件，若不能够提供就不能够享受报销。原告王光兰对被告南阳市宛城区医疗保险中心所举证据发表如下质证意见：1、门诊医疗报销不能按入院报销来审理，而且我这个是异地报销，门诊票据还加盖了章。2、原告不存在重复报销行为。南阳市宛城区医疗保险中心，在本行政区域内有对社会保障管理的法定职责。原告参保了城镇职工医疗保险，应享用社会基本医疗保险待遇。不给原告核定支付医疗费用于法无据，在现行法律法规中没有关于对加盖发票专用章的医疗收费票据复印件报销的禁止规定。在法律、法规没有明确规定的情况下，被告宛城区医疗保险中心应当结合社会医疗保险立法的目的，从保护参保人员合法医疗保险权益的角度出发，妥善为参保人员解决实际报销中产生的问题，而不是以各种理由不去审核。本院对原被告均无异议的证据予以采信。有异议的在综合评述部分予以评述。经审理查明，原告王光兰系南阳市宛641652。原告王光兰退休后在苏州居住，因有慢性肾衰竭，需长期规律透析，王光兰于2016年10月9日填写了南阳市宛城区职工医疗保险异地安置参保人员选择登记表，用于异地门诊住院治疗报销，申报定点医院为：1、苏州大学附属第一人民医院（平江）；2、苏州明基医院。2018年12月1日，原告王光兰为××种申请表，选择定点医院为苏州明基医院，××种：慢性肾功能不全失代偿期。2020年5月1日，原告王光兰在苏州明基医院血透中心科进行化验治疗及领取西药，即门（急）诊收费项目明细为：西药费2963.63元，合计（大写）：贰仟玖佰陆拾叁元陆角叁分；治疗费6470元、化验费38元、材料费2.52元，合计（大写）：陆仟伍佰壹拾元零伍角贰分；材料费3.52元，合计（大写）：叁元伍角贰分；总金额：9477.67元，总实收金额：9347.7元，苏州明基医院于当日开具49701198号江苏增值税普通发票，价税合计（大写）玖仟叁佰肆拾柒元陆角柒分。后原告王光兰将医疗费原件丢失,后复印了原始发票，病历单，费用清单等手续，苏州明基医院有限公司在医疗费发票上加盖苏州明基医院有限公司发票专用章。2020年5月15日，原告王光兰女儿吴静持加盖印章的医疗费票据、病历单、费用清单在被告南阳市宛城区医疗保险中心窗口口头申请医疗费报销,被告南阳市宛城区医疗保险中心以不是原始发票为由拒绝受理审核报销。本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第七条和第八条的规定,被告南阳市宛城区医疗保险中心具有本行政区域的社会保险待遇审核结算的职权。本案中，原告王光兰系享受职工基本医疗保险的退休人员，已申请登记异地安置参保，其住院发生的医疗费用应当按照国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目等规定由被告南阳市宛城区医疗保险中心予以审核报销。本案原告向被告申请核定报销医疗费时,未向被告提交医疗费用原始发票,但向被告提交了苏州明基医院出具的发票，病历单，费用清单并加盖该医院住院收费专用章,符合国务院财政部财会字【1996】19号《会计基础工作规范》第五十五条第(五)项的规定,该复印件经审核后可代作原始凭证,与原件具有同等法律效力,该住院费票据与费用合计清单相互印证能够证明原告就诊的事实和实际产生的费用,而被告根据《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理意见》【卫农卫发（2011）52号】中“严格票据审核，必须适用就诊票据原件报销”之规定认定原告未提交医疗费用原始发票可能持医疗费用原始发票在第三人处报销过，而不履行审核报销职责,但根据该意见的上位法《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)、应当由第三人负担的;(三)、应当由公共卫生负担的;(四)、在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”的规定,本案被告不能证明存在具有支付原告医疗费用义务的第三人并已支付了原告医疗费用或者原告因疾病就诊开支的医疗费用应当由公共卫生负担的情况,故被告应当对原告因疾病住院实际产生的医疗费用按照规定进行核定并予以报销,以最大限度地保护原告应予享受的医疗保险权利得以实现。因此被告以原告不能够提供医疗票据原件为由不予报销原告医疗费用的理由不能成立,被告应当向原告履行法定职责。综上所述依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定,判决如下:责令被告南阳市宛城区医疗保险中心于本判决生效后三十日内为原告王光兰于2020年5月1日在苏州明基医院就诊支出的医疗费用9347.67元按照国家规定进行核定并报销支付给原告。案件受理费50元,由被告南阳市宛城区医疗保险中心承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  郭凤香人民陪审员  张 燕人民陪审员  李顺强二〇二〇年十月九日书 记 员  肖聚鑫