文书内容淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0812民初7742号原告：孙某，女，1963年5月4日出生，汉族，住淮安市清江浦区。原告：杨某某，女，1935年6月9日出生，汉族，住淮安市清江浦区。原告：沈某，女，1982年12月9日出生，汉族，住淮安市清江浦区。三原告委托诉讼代理人：林华东、王永鑫，江苏山师行律师事务所律师。被告：江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司职工医院，住所地淮安市清江浦区解放东路8号。法定代表人：钱骏，该院院长。委托诉讼代理人：张扬，江苏凯仕曼律师事务所律师。第三人：南京金域医学检验所有限公司，住所地南京市高新技术产业开发区药谷大道11号加速器二期01幢。法定代表人：严婷，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐中海、汪文羽，该公司工作人员。原告孙某、杨某某、沈某诉被告江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司职工医院（以下简称淮钢医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月9日立案受理。案件审理中，本院根据淮钢医院申请，依法追加南京金域医学检验所有限公司（以下简称金域检验所）为本案第三人。依法组成合议庭于2020年9月16日公开开庭进行了审理。原告孙某、沈某及三原告共同委托诉讼代理人王永鑫，被告淮钢医院法定代表人钱骏及其委托诉讼代理人张扬，第三人金域检验所委托诉讼代理人徐中海、汪文羽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙某、杨某某、沈某向本院提出诉讼请求：1、要求被告和第三人赔偿原告各项损失合计362223.51元（具体明细：医疗费3283.5元、鉴定费12000元、死亡赔偿金1049203.2元+精神抚慰金5万元+丧葬费48263.5元+亲属办理丧葬事宜支出的交通及误工等费用9000元的30%即346940.04元）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月2日，原告亲属沈某因左手背肉芽肿入住被告淮钢医院治疗，被告对原告进行各项检查，手部肿块病理示“鱗状上皮呈乳头状瘤样增生伴部分高级别上皮肉瘤变”。但被告仅对沈某行左手背肉芽肿切除+取皮植皮术，沈某于2018年7月12日出院，被告出具的出院记录记载出院情况为：治愈。出院医嘱为：1、注意休息，门诊换药，术后半月拆线。2、不适门诊随诊。2019年2月28日，沈某因左侧腋窝级左侧锁骨肿块入住淮安市第二人民医院，诊断为：左颈部、左腋下淋巴结转移性鳞癌；2019年3月14日，入住淮安市第一人民医院，病理会诊意见为：1、手部皮肤结合HE切片及免组结果符合皮肤鳞状上皮重度不典型增生，部分区高分化鳞状细胞癌。2、纤维脂肪组织中见转移性高分化鳞癌组织。结合病史，肿瘤考虑来自手部皮肤。2019年4月后沈某陆续出现颈部及锁骨下血栓形成、肺栓塞、上肢皮肤感染，5月19日病逝。综上，被告诊断出鳞状上皮呈乳头状瘤样增生伴部分高级别上皮肉瘤变，但仅对手部进行切除+植皮术，在出院记录中记载治愈，具有重大过错，导致沈某延误治疗时机，癌细胞转移到颈部、锁骨等位置，最终导致沈某死亡。被告的过错导致沈某延误治愈时机，病情恶化又未能采取更加积极的治疗措施，侵害了原告亲属沈某治愈、延续自身健康和提高生存的可能性，现原告为维护自己的合法利益，特依据相关法律规定向贵院提起上述请求，望判如诉请。被告淮钢医院辩称，1、被告的诊断和治疗合法合规，没有任何过错。《临床诊疗指南－病理学分册》指出，皮肤原位鳞状细胞癌是指肿瘤细胞仅限上皮表层，未突破基底膜，其光镜下改变相当于高级别上皮内瘤变,故金域检验所所出的病理诊断是正确的。我院根据此病理诊断书选择外科局灶完整切除术，病理诊断准确，被告的治疗方案及治疗过程是正确的。2、死者的死亡和被告的医疗行为没有因果关系。患者在我处治疗的疾病转移导致死亡的可能性很小，即便有转移也是现有医疗水平和技术无法预见的。分析患者后期在其他医院的住院病历，发现其出现锁肌下静脉血栓形成及肺栓塞，该病情应与死亡结果关系密切。3、原告提交的现有证据不能证明被告存在误诊和重大过错，原告应当对被告有过错及因果关系进行充分举证。4、死者在我处仅自理了766.66元医疗费用，其主张3283.5元治疗费用无事实依据。第三人金域检验所辩称，一、我方对患者沈某的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范，不存在任何过错，依法不应承担任何赔偿责任。1、我方具备合法的医疗资质，出具的报告符合医疗规范。我方具备医疗机构执业许可证，在核准的诊疗科目内，有权接受淮钢医院的委托，进行病理项目诊断，出具诊断报告。且我方诊断报告的报告医师具备国家规定的医师执业资格。故我方在检测过程中不存在过错，故不应承担任何责任。2、我方出具病理诊断报告书系对患者真实情况的反映，符合临床技术操作规范的要求。《临床诊疗指南－病理学分册》第16页载明：高级别上皮内瘤变的细胞形态和组织结构异型均显著，累及上皮层和大部分或全层，包括了上述的重度异型增生（重度非典型增生）和原位癌。实际工作中，重度异型增生和原位癌形态上难以严格区分；长期随访结果显示，两者进展未浸润性癌的危险性并无差别，临床处理原则也相同。高级别上皮内瘤变包括了重度异型增生和原位癌。本病例中我方结合南京军区总院病理科会诊意见，做出了“鳞状上皮呈乳头状瘤样增生伴部分高级别上皮内瘤变，切缘（－）。”的诊断意见。而原告提及的两份会诊意见：《淮安市第一人民医院》免疫组化报告单病理诊断载明：(手部皮肤）结合HE切片及免组结果符合皮肤鳞状上皮重度不典型增生，部分区高分化鳞状细胞癌，脉管内未见癌栓；复旦大学附属肿瘤医院会诊意见：（左手背）鳞状上皮增生伴重度不典型增生及癌变（分化较好的鳞状细胞癌），送检切片内组织断端未见肯定累及。我方认为是同一疾病的不同表述，本病例诊断结果严谨负责，符合诊疗规范的要求，不存在过错。二、患者病逝与我方的诊断意见不存在因果关系，我方不应承担责任。1、根据《临床诊疗指南－病理学分册》第16页，重度异型增生和原位癌形态上难以严格区分；长期随访结果显示，两者进展未浸润性癌的危险性并无差别，临床处理原则也相同。根据《（2019.V2）NCCN临床实践指南：皮肤鳞状细胞癌》第MS-7页，原发皮肤鳞状细胞治疗的主要目的是肿瘤的完全切除和功能的最大保留以及美容。被告根据我方报告做出的正确医疗行为不存在过错，也不存在延误患者治疗导致死亡的情况。2、根据《WHO(世界卫生组织）皮肤肿瘤病理学和遗传学》第16页，大多数鳞状细胞癌仅有局部侵袭性，可以经几种不同的方法治愈。发生在日晒部位皮肤的肿瘤，转移风险最低，不足0.5%,发生在非日晒部位的肿瘤，风险是2%-3%.鉴于皮肤鳞状细胞癌的愈后很好，极少发生转移，切净后大多数可以治愈。患者后期病情迅速恶化，出现的左颈部左腋下转移性鳞状细胞癌，并不一定是来自手部皮肤，不排除来自其他部位的鳞癌发生转移，而临床并未及时发现。因此，原告不能直接将患者的死亡结果直接归责于我方。患者的死亡主要系自身原发性疾病导致，是现有医学科学技术条件下所无法预料、不能防范、无法避免的不良后果，与我方的诊断行为不存在因果关系。三、从举证责任角度来看，原告应完成其举证义务，否则应承担举证不能的责任，法院应驳回其诉讼请求。1、本案系医疗损害责任纠纷，应当由原告就医疗机构存在违反诊疗规范的过错并过错与损害后果存在因果关系的情况承担举证义务。本案中，就原告已提交的证据来看，不能说明我方出具的诊断报告错误，并且不能证明患者死亡与我方的诊断意见存在因果关系，并且原告未能提供完整的诊疗记录，原告提供的证据并不能证明我方存在过错，我方不应承担责任。原告应补充提供详细的影像学资料及腋窝及腋下病变切片等完整的病历材料提交至鉴定机构评估，以便充分明确医疗机构在沈某的诊疗过程中是否存在过错。2、鉴于医疗机构存在违反诊疗规范的过错并过错与损害后果存在因果关系的内容涉及医疗专业，应当由专业鉴定机构进行医疗损害鉴定。原告应提出鉴定申请，否则应驳回其诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：死者沈某系原告杨某某之子、孙某之夫、沈某之父。2018年7月2日，沈某因“左手背肿块2年伴破溃一周”赴被告淮钢医院处就诊，初步诊断：左手背肉芽肿，并于2018年7月3日进行左手背肉芽肿切除和取皮植皮手术，术后被告淮钢医院送检沈某左手背肿块至金域检验所进行“病理检查与诊断项目”。2018年7月10日，金域检验所出具诊断报告书，诊断意见为：左手背（肿块）：鳞状上皮呈乳头状瘤样增生伴部分高级别上皮内瘤变，切缘（－）。2018年7月12日沈某出院，出院情况为治愈。2019年2月28日，沈某因“左颈部淋巴结肿大、左腋下淋巴结肿大”入住淮安市第二人民医院治疗，后于2019年3月7日出院，出院诊断：左颈部淋巴结转移性鳞癌、左腋下淋巴结转移性鳞癌。2019年3月14日，沈某赴淮安市第一人民医院住院治疗，该院诊断为：皮肤鳞癌左颈部腋下淋巴结转移。该院免疫组化报告单病理诊断：1、（手部皮肤）结合HE切片及免组结果符合皮肤鳞状上皮重度不典型增生，部分区高分化鳞状细胞癌，脉管内未见癌栓。免疫组化瘤细胞示：P63（3+），CK5/6（3+），P40（2+），CD34（脉管内未见癌栓），SMA（脉管内未见癌栓），D31（脉管内未见癌栓），S-100（－）；2、《淮安二院201901838-1，2》纤维脂肪组织中见转移性高分化鳞癌组织。结合病史，肿瘤考虑来自手部皮肤。期间，2019年4月25日，复旦大学附属肿瘤医院外院病理切片病理学会诊咨询意见为：（左手背）鳞状上皮增生伴重度不典型增生及癌变（分化较好的鳞状细胞癌），送检切片内组织断端未见肯定累及。（左颈部淋巴结、左腋下）转移性鳞状细胞癌。2019年5月19日，沈某因病去世。案件审理中，根据原告申请，本院依法委托无锡市中西医结合医院司法鉴定所对本起医疗纠纷进行鉴定。2020年9月16日，该鉴定所出具司法鉴定意见，分析认为：一、关于淮钢医院对沈某的诊疗行为评价。医方根据患者病史、查体及临床检验结果，具有手术指征，且无手术禁忌症，拟“左手背肉芽肿切除术+取皮植皮术”为首选治疗方案，其术式可行，术后病理：“左手背（肿块）”：鳞状上皮呈乳头状瘤样增生伴部分高级别上皮内瘤变、切缘（-），即安全范围,以上操作无违规之处，术后标本送病理检验亦符合常规流程;但（1）医方诊疗思路局限，未警惕本例“左手背皮肤肿块反复破溃2年（大小从1cm-2cm变化）”的病史特点，有局部癌变的危险因素，未尽到合理的谨慎注意义务，存在过错；（2）医方对患者左手背皮肤“肉芽肿”及其病史重视不够，对其病情的预后及风险认识不足，如患者手背局部皮肤鳞状细胞癌是否为原发病灶？未描述其肿瘤侵袭深度、周围组织受累程度、当时有无颈部、腋下淋巴结转移等具体不详（未见相关查体记录），未行进一步临床检查（如CT增强、B超、免疫组化等），如无条件可建议上级医院检查，不符合“肿瘤”诊疗相关规定，存在过错；（3）出院前2天即7月10日在其病理结果为“鳞状上皮呈乳头状瘤样增生伴部分高级别上皮内瘤变”的情况下，仍未结合患者病史特点，向患方详尽告知报告内容，虽有出院医嘱“不适随诊”，但未针对性提醒患者应关注此肿物是否存在恶性生物学行为有复发、转移可能的风险而进行密切随访。（NCCV指南建议：对于局部皮肤鳞状细胞癌，建议在首次确诊后每隔3-12个月进行一次随访和筛查，然后每2年检查一次）。二、关于第三人南京金域医学检验所病理诊断报告评价。该所对本例出具病理诊断报告时，将其诊断作为疑难病例提请科内讨论及会诊，符合病理诊断的规范流程；但（1）在原始病理检查记录讨论意见中见有医生建议随访，而最终报告中没能体现随访的指导性意见；（2）没有建议行免疫组化分型、存在缺陷。现有材料中，见有三家机构：南京金域、淮安一院、复旦大学附属肿瘤医院对同一份病理切片（X1840266）的诊断结果描述不同，但都在“原位癌”并高分化“预后较好的鳞状细胞癌”范畴，其手术范围和临床治疗方案差别不大。三、关于患者沈某医疗损害后果的评价。根据沈某临床表现、辅助检查结果、几家医院诊疗经过及其病情演变过程，临床会诊专家和鉴定人阅片并审查病历资料后一致认为仅从前后两次切片尚不能确定沈某左手背肿块与其颈部、腋下和胸壁转移癌之间的相互关系。本例患者终因自身肿瘤伴发多处淋巴结转移，病程进展、晚期并发症严重而死亡，从时间顺序、病程进展上，患者病情渐重，有一定医疗损害后果。关于肿瘤（癌）的发生、发展以及诊疗方法和效果，迄今都是国内外医学科学攻克的难题，也受到肿瘤本身生物学特性及患者个体差异等诸多因素影响，目前尚无统一的评估标准。四、关于因果关系及其原因力大小（参与度）。皮肤鳞状细胞癌的预后与临床、组织病理密切相关：①肿瘤大小；②肿瘤侵袭深度；③是否有神经周围受累；④既往疗效；⑤组织学分化；⑥机体免疫状态。其中肿瘤直径（>2.0cm）是与疾病特异性死亡相关最密切的危险因素，患者就医前2年左手无痛性肿块大小在1cm左右，未重视，2018.7.2到淮钢医院就诊时其病变范围已2cm，就医不及时，而且患者于2019.2.28-3.7到别家医院手术时，其腋下肿块已有2月余…以上病程存在延误，对病情进展亦有不利影响。对医疗机构而言,评价其医疗行为应当遵循客观公正的原则（不同等级医院需要区别对待），从淮钢医院及第三人金域医学检验所的等级及其诊疗水平和硬件条件的局限性考虑，选择此类医院诊疗存在误（漏）诊和误（漏）治及病情延误的发生率高于三甲综合性大型医院的风险;虽然医患沟通告知的内容不详尽不会对患者的病情造成直接影响，但患者有权知晓自己的病情以及临床上有哪些进一步诊疗措施，以便知情配合并合理选择；第三人金域检验所有限公司是淮钢医院的协作单位，不与患者沈某直接接触，不了解其病情和身体状况，仅对协作方来样检验及结果报告负责，其报告内容虽不会对患者造成直接损害，但该机构报告中存在的缺陷，有可能影响诊疗水平和经验不足的医院对疾病的分析、判断。按照《国际功能与疾病分类》及范利华等主编《损伤与疾病》分析损伤与疾病的关系及其原因力大小（或称参与度），综合判断沈某最终死亡主要是其自身肿瘤伴多发淋巴结转移、晚期肿瘤并发症严重的不良转归，该疾病与死亡存在因果关系，其原因力为主要作用；医方存在上述诊疗过错，使患者未能及时了解自身疾病类型、特点及预后，失去选择部分诊疗方法的机会，从时间顺序及病程进展方面，存在一定延误、加重病情的作用，与其死亡存在间接关联，其原因力为次要作用（其中第三人的影响占比偏轻或为辅助）。综上，鉴定意见为:沈某最终死亡是自身肿瘤伴多发淋巴结转移、晚期肿瘤并发症严重的不良转归，疾病与死亡存在因果关系，其原因力为主要作用；淮钢医院存在上述诊疗过错、金域检验所存在结果报告方式面的缺陷，使患方未能及时了解病情、失去选择部分诊疗方法的机会，不排除对患者病情控制有一定的不良影响，与其死亡存在间接关联，其原因力为次要作用（其中后者占比偏轻或为辅助）。原告为此支付鉴定费12000元。被告淮钢医院及第三人金域公司对上述鉴定意见持有异议，申请鉴定人出庭解释并接受法庭询问。鉴定人向法庭陈述了所做鉴定意见的根据、过程和科学基础，回答了法庭及双方当事人的提问，对所涉鉴定意见的异议进行解释。本院认为，一、关于赔偿责任的认定问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，结合沈某的就医过程、死亡原因来看，死者沈某自身肿瘤伴多发淋巴结转移、晚期肿瘤并发症等疾病与死亡存在因果关系，应为主要作用。被告淮钢医院在对其进行诊断时，未能使患者及时了解自身疾病类型及预后管理，使患者失去了部分诊疗的机会，存在一定的延误、加重病情的作用，与患者的死亡存在间接关系，为次要作用。本院根据被告淮钢医院的过错情况、沈某的病情以及原因力大小，酌情确定由淮钢医院承担30%的民事赔偿责任。被告金域检验所与死者沈某之间不存在医疗合同关系，在本案中无需对沈某的死亡承担损害赔偿责任。但金域检验所的检验报告存在缺陷，淮钢医院可根据其与金域检验所的委托合同或法律规定向金域检验所主张违约责任。二、关于沈某各项损失的认定问题。原告主张的医疗费系治疗死者原发性疾病发生的费用，本院不予支持。原告主张亲属办理丧葬事宜支出的交通及误工等费用9000元，本院结合患者就诊时间、次数、病因等情形，酌情认定2000元。据此，本院确认原告的损失如下：1、死亡赔偿金1049203.2元，2、精神抚慰金5万元，3、丧葬费48263.5元，4、鉴定费12000元，5、办理丧葬事宜支出的交通及误工等费用2000元。以上损失合计1161466.7元，由被告淮钢医院负担30%，即348440元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司职工医院于本判决生效后20日内一次性赔偿原告孙某、杨某某、沈某各项损失合计348440元。二、驳回原告孙某、杨某某、沈某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6696元，由原告孙某、杨某某、沈某承担696元，被告江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司职工医院承担6000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  李洪昌人民陪审员  刘 菁人民陪审员  毕正州二〇二〇年十月二十三日法官助理孙玉玲书记员刘曦附:判决所依据的法条及司法解释《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。