四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初3709号 原告：舒某1，女，2016年4月8日出生，汉族，住四川省高县。 法定代理人:舒某2，男，1994年12月27日出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：谢正旗，宜宾市翠屏区正言法律服务所法律服务工作者，执业证号：32312021101030。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段************附**，统一社会信用代码：915115007090660669。 负责人：廖斌，总经理。 委托诉讼代理人：李强，四川丰宜律师事务所律师，执业证号：15115201110253984。 原告舒某1与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋宜宾支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告舒某1的委托诉讼代理人谢正旗，被告太平洋宜宾支公司的委托诉讼代理人李强到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告舒某1向本院提出诉讼请求（增加诉讼请求后）：―、请求人民法院判决被告支付原告保险赔偿金20万元;二、请求人民法院判决确认被告解除其与舒某1的人身保险合同无效；三、请求人民法院判决本案诉讼费用由被告承担。事实与理由,2018年6月17日，原告父亲舒某2为原告在被告处投保少儿超能重大疾病保险。保险期限从2018年6月18日至2048年6月17日，每年保费508元，依据保险合同约定，被告应当赔偿原告重大疾病保险金额为20万元。2019年6月，原告身体不适，先后在西南医科大学附属医院、重庆医科大学儿童医院治疗，均确诊为癫痫；2019年8月原告向被告申请理赔，被告至今未理赔。原告在被告处投保人身险时，保险公司未要求原告提交体检报告，也未询问身体状况，在保险公司未询问时，原告无主动告知义务，且业务员在向原告推销保险时是知道原告的身体状况的，所以原告不存在带病投保的情况，保险公司承保后又以原告投保时存在疾病单方面解除合同不符合法律规定。综上所述，原告认为被告解除合同的行为无效，应当按照保险约定支付重大疾病保险赔偿金。据此，依法向人民法院提起前述请求事项。 被告太平洋宜宾支公司辩称，1、对原告投保事实以及保险金限额予以认可；2、舒某2在投保时故意隐瞒原告投保前有住院治疗病史，以及原告出生时身体异常情况，违反了保险法中的如实告知义务。2019年11月1日，我公司知道原告出身身体异常的病历资料后，于2019年11月11日我公司依法通知投保人舒某2解除保险合同。3、原告所患癫痫，不符合案涉保险中约定的严重癫痫疾病。原告没有提供其存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作或癫痫大发作的证明材料，且原告没有提供6个月以上的相关病例记录证明癫痫持续发作。原告亦未提供因癫痫接受过手术治疗的证明材料。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年4月8日，舒某1出生后即在宜宾市人民医院入院治疗。入院诊断：新生儿呼吸窘迫综合征。住院2天后舒某1出院，出院诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、新生儿窒息；3、新生儿肺炎；4、早产儿脑病；5、颅内出血？6、新生儿病理性黄疸；7、宫内感染？8、肾损害；9、新生儿酸中毒；10、早产儿；11、低出生体重儿；12、低球蛋白血症；13、低钙血症；14、双胎之小。 2018年6月17日，舒兴贵（舒某2的父亲）代舒某2为舒某1投保《少儿超能宝两全保险（3.0版）》、《快乐成长保意外保障计划Ａ款》及《附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）》（保险合同编号：240081805489021）。其中《附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）》的保单载明：投保人：舒某2；被保险人：舒某1；保险期间：自2018年6月18日起至2048年6月17日止；缴费方式：按年（10次交清）；每期保险费：508元；投保份数：2份；基本保险金额：100000元／份×2份＝200000元。《少儿超能宝两全保险（3.0版）》保险条款载明：8.1明确说明与如实告知我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行告知义务，对于本合同接触前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。《附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）》的保险条款载明：2.3重大疾病保险金若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害之外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。7.1.78严重癫痫诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检查（ＭＲＩ）、正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）等影像学检查作出。须提供6个月以上的相关病例记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。 2019年6月28日，舒某1因身体不适在西南医科大学附属医院入院治疗，住院4天后出院。出院诊断：1、癫痫；2、急性上呼吸道感染；3、右侧颞叶脉络膜裂囊肿。2019年7月29日，舒某1因出现抽搐至重庆医科大学儿童医院就诊，诊断：癫痫。医生建议：密切观察惊厥发作情况，若仍控制不好或加重，及时就诊调药惊厥发作时注意防止意外伤害及窒息等。定期门诊随访肝肾功能血常规血浓度，不可擅自停药。2019年10月7日，舒某1至重庆医科大学儿童医院复诊，诊断：癫痫,医生建议按时规律服用抗癫痫药物，定期复诊1次。2019年12月26日，舒某1再次至重庆医科大学儿童医院复诊，诊断：癫痫。2020年5月12日，舒某1至宜宾市人民医院神经内科就诊，医生开具了奥卡西平片等治疗癫痫的药物。 2019年11月11日，太平洋宜宾支公司通过业务员向舒某2送达《人身保险解除合同通知单》，载明您向本公司申请投保的快乐成长保意外保障计划Ａ款保险，240081805489021，经本公司审核，兹因被保险人舒某1早产儿脑病、颅内出血？肾损害，故本公司十分遗憾地通知您，本公司现予解除保险单号240081805489021下所有保险合同。舒某2在通知单上签字。 2020年6月30日，高县来复镇大山村村民委员会出具一份《证明》，载明：兹证明舒某1，女，汉族，2016年4月8日出生，住址：四川省宜宾市高县，公民身份号码：5115252016××××××××。被确诊为癫痫疾病后，据群众反馈及村委会了解此后四处治疗并一直在服务抗癫痫药物，但仍发病频繁，严重时一日发病多次。 本院认为，虽然案涉保险是由舒兴贵以舒某2的名义代为投保的，但舒某2予以认可并已缴纳保险费，故保险合同成立并生效。本案争议的焦点为1、太平洋宜宾支公司通知解除案涉保险是否有效；2、太平洋宜宾支公司是否应理赔。具体分析如下： 针对焦点1、太平洋宜宾支公司单方通知解除案涉保险是否有效。《中华人民共和国合同法》第九十三条规定：“当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。”，案涉保险条款约定了解除保险合同的条件：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行告知义务，对于本合同接触前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。”，从该约定可以看出以未如实告知作为解除保险合同的条件有个前提，即保险人应对有关情况提出询问。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人如实告知的前提亦是保险人就有关情况提出询问。故无论合同约定还是法律规定，皆以保险人对有关情况提出询问作为投保人如实告知的前提，即若保险人未对有关情况进行询问，则投保人无主动如实告知的义务。本案中，被告未提供证据证明其向投保人询问过原告的身体健康状况，且保险经办人亦出庭陈述看到原告健康，并未陈述对投保人就原告的身体健康状况进行了询问，故本院认定被告未对投保人就原告的身体健康状况进行了询问，案涉投保人无主动如实告知的义务。现被告以投保人未主动尽到如实告知义务为由向原告的法定代表人发出解除案涉保险合同的通知，因被告未达到合同约定或法律规定的解除合同的条件（先行询问），故本院认定被告于2019年11月11日向原告发出的《人身保险合同解除合同通知单》未发生法律效力。 针对焦点2、太平洋宜宾支公司是否应理赔。因被告解除案涉保险合同无效，故案涉保险合同有效，被告应按照合同约定履行理赔义务。重大疾病保险是指以特定重大疾病为给付保险金条件的疾病保险，故本案的《附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）》中对理赔范围的重大疾病进行罗列及解释的条款是保险责任条款，无须尽到告知义务。上述条款是被告自制的格式条款，虽然不用尽到告知义务，但是该条款的内容不能免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任。该条款对严重癫痫的释义为：“诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查作出。须提供6个月以上的相关病例记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。”本院对该条款设立的目的即严重癫痫被告才予以理赔，轻微癫痫被告不予理赔予以认可。但原告要达到严重癫痫的理赔条件为既要提供6个月以上经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的病例记录，同时还要已进行了神经外科手术且术后反复发作。本院认为约定必须已进行了手术为前提与常理不符，癫痫是一种复杂的慢性脑病，严重与否不以是否手术为依据，根据常理，手术的风险比一般的药物治疗的风险高，同样的病情病人很多时候可以选择手术或者保守治疗（即药物治疗），且并非每一个病人都适合做手术，有些严重的疾病，因病人身体状况、特殊体征等原因，医生很可能不建议手术，故以进行了手术来作为严重癫痫的判断必要条件之一显然属强人所难，该条件作为理赔必要条件之一明显属变相免除保险人应承担的义务，故本院认为必须经手术治疗才属严重癫痫予以理赔的约定无效，故对被告辩称原告未行手术不属理赔范围的辩称理由本院不予采信。 本案中，原告提供的病历虽然载明的时长超过6个月，但是并非是连续性的诊断治疗，仅能证明原告至三个医院检查且均被检测出有癫痫症状，尚不足以证明其癫痫发作的频率、时长以及经抗癫痫药物治疗无效后而反复发作的严重程度，故对被告提出的原告未提供6个月以上经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的证据故不应承担理赔责任理由，因严重癫痫认定条款中明确有上述条件的约定且该约定并不存在强人所难致原告无法举证，且原告是否是严重癫痫的基本事实本院现无法查明，也难以通过司法鉴定或专家证言予以佐证，故本院对被告的上述辩称意见予以采信，对原告要求理赔案涉重大疾病保险不予支持。但原告在今后继续治疗期间保留相应证据证明其已达到严重癫痫程度后可另行起诉理赔。 依照《中华人民共和国合同法》第九十三条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第一款、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、舒某1与中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于2018年6月17日成立的保险合同【《少儿超能宝两全保险（3.0版）》、《快乐成长保意外保障计划Ａ款》及《附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）》（保险合同编号：240081805489021）】解除无效。 二、驳回舒某1的其他诉讼请求。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，减半收取为2150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年十月十二日 法官助理  陈利萍 书 记 员  杨嘉豪