江苏省扬州市邗江区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1003民初2756号原告：段广霞，女，1973年4月23日出生，汉族，住扬州市邗江区。原告：黄坡，男，1997年3月26日出生，汉族，住扬州市邗江区。原告：黄露，女，1997年3月26日出生，汉族，住扬州市邗江区。原告：陈桂兰，女，1954年12月20日出生，汉族，住扬州市邗江区。委托诉讼代理人：李静，江苏征远律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴娟，江苏征远律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地扬州市邗江区润扬北路**翡翠城******及**。负责人：李强，该公司总经理。委托诉讼代理人：杜磊，江苏韵合律师事务所律师。委托诉讼代理人：明智坚，江苏韵合律师事务所律师。原告段广霞、原告黄坡、原告黄露、原告陈桂兰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告段广霞、黄坡、黄露、陈桂兰的共同委托诉讼代理人李静、吴娟、被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人杜磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告段广霞、黄坡、黄露、陈桂兰向本院提出诉讼请求：被告支付意外身故保险金200000元、医疗费30460元。事实及理由：黄玉龙与祥源电力设备有限公司于2019年2月12日建立劳动关系，同年6月3日，黄玉龙在工作中因凳子腿断裂导致其头部倒地昏迷，抢救无效死亡，后经扬州市邗江区人力资源和社会保障局认定为工亡。祥源电力设备有限公司为黄玉龙在被告处投了团体意外险，工亡事故发生在保险期间内，原告分别是黄玉龙的妻子、儿子、女儿和母亲，故其作为黄玉龙的法定继承人，有权请求被告赔付230460元整。被告太平洋人寿公司辩称：本案黄玉龙死亡系自身疾病导致并非意外伤害，被告不应承担给付保险赔偿金责任。医疗费用保险案涉保险金额是每人2万元，赔付比例90%免赔额50元，原告主张3万元的医疗费用超出保险合同约定。另外，医疗保险条款对保险责任作出明确约定，案涉医疗保险为费用补偿型，原告从其他途径获得的医疗费用应该从被告承担理赔责任中扣除，而原告已通过轻松筹平台筹款49147元，故被告不应承担医疗费用赔偿。综上，请求依法驳回原告诉求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。本院认定事实如下：黄玉龙生前系扬州市祥源电力设备有限公司（以下简称祥源公司）员工，双方于2019年2月12日签订《全日制劳动合同书》，合同期限为5年，黄玉龙在该公司从事一般工作。在劳动关系存续期间，祥源公司为黄玉龙在内的213人向被告太平人寿公司投保团体人身保险，险种名称分别为“（2008）团体意外伤害保险”、“附加（2008）意外伤害团体医疗保险”，保险期间自2019年3月9日零时起至2020年3月8日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效时间2019年3月9日。（2008）团体意外伤害保险中保险金额及保险责任约定，基本保障（意外身故保险金）42470000元，及可选保障（意外残疾保险金）42470000元。若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止”。意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死…”。附加（2008）意外伤害团体医疗保险中保险金额及保险责任约定：保险金额4250000元，保险金给付比例90%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额为50元。本附加保险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。另，在保险合同第六部分投保团体与授权中记载：本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，本团体对上述内同均已了解同意遵守。…。“扬州市祥源电力设备有限公司”在投保团体签章处盖章确认。2019年6月3日，黄玉龙上班时昏迷，后送至江苏省苏北人民医院进行抢救，于2019年6月7日经抢救无效死亡，抢救期间支出医疗费30460.2元。入院记录中记载“主诉：突发意识不清5小时。现病史：患者5小时前正在工作时突然出现意识不清，呼之不应…”。2019年6月8日，祥源公司（乙方）与黄玉龙的近亲属段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰（甲方）达成了协议书，载明：2019年6月3日上午7：40分左右，黄玉龙在从事整锌作业时，从坐的椅子上跌倒致其昏迷，立即送方巷医院急救后转苏北医院治疗，经苏北医院抢救无效于6月7日凌晨2点10分死亡。现甲乙双方就黄玉龙工亡赔偿事宜共同达成协议如下：一、祥源公司一次性赔偿人民币32万元整，包括但不限于医疗费、营养费、住院伙食费、一次性工亡补助金、被抚养人供养金、交通费、丧葬费、相关人员的误工费；……。2019年8月7日，南京金陵司法鉴定所受扬州市邗江区人力资源和社会保障局的委托，对黄玉龙的死亡与摔倒之间是否存在因果关系进行鉴定。该所认为，黄玉龙突发呼吸心跳骤停与摔倒之间在时间间隔上存在连续性，摔倒后在外伤、情绪激动（惊吓）等诱发因素作用下，发生心律失常、充血性心力衰竭。综上，该所于2019年9月9日作出金陵司法鉴定所[2019]病鉴字第30号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人黄玉龙的死亡与摔倒之间存在一定的因果关系。2019年9月20日，扬州市邗江区人力资源和社会保障局作出扬邗人社工认[2019]659号《认定工伤决定书》，载明事故伤害经过及医疗救治诊断基本情况为2019年6月3日早上上班工作时，因铁腿凳子断裂致其头部倒地受伤，经抢救无效死亡。南京金陵司法鉴定所鉴定意见为黄玉龙的死亡与摔倒之间存在一定的因果关系。故认定黄玉龙为工亡。另查明，黄玉龙的法定继承人为其母亲陈桂兰、配偶段广霞、女儿黄露、儿子黄坡。其父亲黄成刚在2001年3月已去世。黄玉龙受伤后，黄坡通过轻松筹平台发布筹款链接《父亲黄玉龙为我操劳一生，我却无钱为他治病！》，求助说明中记载“本该幸福美满的一家，父亲却因为扩张性心肌病而进入ICU…2019年6月3日，父亲还有说有笑的去上班，还带了西瓜大家一起分享，可是上班不到10分钟，噩耗传来，父亲晕倒了，面无人色…”。筹集金额为49147元。被告太平人寿公司出具的《情况说明》一份，祥源公司为黄玉龙投保的（2008）团体意外伤害保险的意外身故保险金额为20万元、附加（2008）意外伤害团体医疗保险的保险金额为2万元。本案争议焦点为：黄玉龙的死亡是否属于保险合同约定保险责任范围；太平洋人寿公司应否就黄玉龙死亡承担赔付保险金的赔偿责任。本院认为，祥源公司与被告太平人寿公司之间签订的《团体意外伤害保险》系双方当事人的真实意思表示,且不违反法律、行政法规的规定,合法有效,双方应按照约定履行义务。合同成立后,祥源公司交付了保险费,太平人寿公司也应开始承担保险责任。根据团体意外伤害保险条款的约定“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止”、“意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死…”，原告所举证的祥源公司与黄玉龙的近亲属段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰达成的协议书、南京金陵司法鉴定所金陵司法鉴定所[2019]病鉴字第30号法医病理司法鉴定意见书及扬州市邗江区人力资源和社会保障局作出扬邗人社工认[2019]659号《认定工伤决定书》，能够证明黄玉龙系因坐的铁腿凳子断裂跌倒后昏迷的事实，故被告太平洋人寿公司应按照约定给付意外身故保险金。被告太平洋人寿公司辩称黄玉龙的死亡系其自身疾病所致，并非意外伤害，并就此提供了黄玉龙入院记录及原告黄坡通过轻松筹平台发布筹款链接，对此，本院认为，入院记录及轻松筹求助内容仅是对黄玉龙昏迷状态及自身疾病的一种描述，并未对昏迷前的状态及是否具有外在因素导致昏迷进行陈述，故不能因此断章取义的得出昏迷系自身疾病所致。黄玉龙系工作期间发生昏迷，现场的第一直观者就是所在单位祥源公司，现祥源公司已就黄玉龙从坐的椅子上跌倒致其昏迷与黄玉龙的近亲属达成一致赔偿意见并为黄玉龙申报工伤，而被告太平财险公司也未能提供其他证据证明黄玉龙死亡系因自身疾病所致，故太平财险公司的辩称意见无事实和法律依据，本院不予采信。原告段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰系黄玉龙的合法继承人，均具有相应的民事行为能力，有权就黄保明因本次意外伤害造成的损害主张赔偿。因祥源公司为黄玉龙投保的（2008）团体意外伤害保险的意外身故保险金额为20万元，故被告太平人寿公司应向四原告支付意外身故保险金20万元。关于原告主张的医疗保险金，因附加（2008）意外伤害团体医疗保险中约定“本附加保险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”，而被告太平洋人寿公司亦履行提示说明义务，故该条款对保险合同的双方均有约束力，同时效力及于被保险人黄玉龙。现因黄玉龙受伤后，原告已通过轻松筹平台筹集医疗费49147元，而黄玉龙实际产生的医疗费30460.2元，根据上述约定，被告太平人寿公司无需再支付医疗保险费，四原告主张被告太平人寿公司支付医疗保险费无事实和法律依据，应予驳回。综上，原告段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰的部分诉讼请求有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰支付意外身故保险金200000元；二、驳回原告段广霞、黄露、黄坡、陈桂兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4756元，减半收取2378元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司扬州中心支公司负担（原告已预交，原告同意其预交的诉讼费用由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告于本判决发生法律效力之日起十日内向原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审 判 员  李 五二〇二〇年十月二十三日法官助理  陆长庆书 记 员  卜 峰