湖南省湘潭县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0321民初1911号 原告：贺泽其，男，1979年11月13日出生，汉族，湘潭县人，住湖南省湘潭县。 委托诉讼代理人：陈剑辉，湖南一星律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邓婷，湖南五湖律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路**中国人寿大厦。 负责人：刘霞，该公司总经理。 委托诉讼代理人：许辉，女，1978年12月20日出生，汉族，湘潭县人，住湘潭县。 委托诉讼代理人：唐国强，湖南博泰律师事务所律师。 原告贺泽其与中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案受理，适用简易程序于2020年10月12日公开开庭进行了审理。原告贺泽其的委托诉讼代理人邓婷、被告保险公司的委托诉讼代理人许辉、唐国强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告贺泽其向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向原告支付保险金共计31000元；2、请求依法判令本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年4月10日，原告向被告投保了家庭保险，险种为国寿计划生育家庭意外伤害责任险，保险金额为100000元（按家庭人数4人分摊，平均每人的保额为25000元）家庭意外伤害医疗责任险6000元（家庭共享保额）。保险期间为2019年4月10日至2020年4月9日。2019年9月21日，原告贺泽其驾驶二轮电动车沿湘潭市雨湖区万楼路从潭州大道往莲城大道方向行驶，至莲城大道与万楼路的交叉路口闯黄灯左转弯驶入路口时，与周晓州驾驶的湘Ｃ5××××号普通二轮摩托车相撞，造成两车受损，贺泽其受伤的道路交通事故。事故发生后，原告贺泽其尚有医疗费部分超过6000元。伤残部分超过25000元未获赔付。原告其依据与被告签订的保险合同向被告申请保险理赔，但是与被告无法达成一致。特向贵院提起诉讼，望判如所请。 被告保险公司辩称：一、原告所诉不实：1、据湘潭市雨湖区交通警察雨湖大队的《道路交通事故认定书》认定:2019年9月21日，贺泽其驾驶非机动车在有交通信号灯控制的路口未按交通信号灯通行，是造成此次事故的主要原因而非原告所述是闯黄灯。2、据保险合同规定，事故发生后，被保险人贺泽其未依据保险规定向保险公司申请理赔。依据合同第十条规定申请伤残保险金时，应提供证明和资料；二级以上本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；申请医疗保险金时，二级以上医疗机构的被保险人医疗费用收据、诊断证明、病历，对于已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或者其他途径或给付的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明。在事故发生后，被保险人既未申请理赔，亦未提供理赔所需要提供的相关资料、证明，如保险合同要求的符合《人身保险伤残评定标准(行业标准）》鉴定书、医疗费用结算证明、第三方给付情况证明等等。二、原告诉请不符合保险合同约定：1、依据《国寿计划生育家庭意外伤害保险》第四条一款(二）项规定：被保险人意外伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。被保险人贺泽其的伤情经湖南融城司法鉴定中心评定内容为“参照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.15条，致残程度评定为九级伤残，其评定标准不符合保险合同规定的《人身保险伤残评定标准》。另应按保险合同约定的保险金最高额为25000元，再乘以伤残比例，而非直接给付25000元。2、依据《国寿计划生育家庭意外伤害保险》第四条二款(一项)规定“被保险人遭受意外伤害并因该伤害在二级以上医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。“由于被保险人贺泽其已从其他途径获得补偿，答辩人公司应扣除上述规定部分，再给予其医疗保险金。因其未提供相关医疗结算证明和其他途径获得医疗费用具体金额的证明，而无法作出理赔意见。综上，保险公司认为：由于原告未申请理赔，亦未提供理赔所需要的证明、资料，其过错责任在原告。同时，诉讼请求的标的不符合保险合同约定不应得到支持。为了维护保险合同严肃性和法律约束力，维护保险理程序的公平、合法性，请法院驳回原告的诉讼。 事实认定如下：2019年4月10日，原告向被告投保了家庭保险，险种为国寿计划生育家庭意外伤害责任险，保险金额为100000元（按家庭人数4人分摊，平均每人的保额为25000元）家庭意外伤害医疗责任险6000元（家庭共享保额）。保险期间为2019年4月10日至2020年4月9日。保险条款第四条规定“第四条保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定承担保险责任：一、意外伤害保险责任（一）被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的人均意外伤害保险金额扣除已给付的该被保险人的伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。（二）被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。（三）本公司对每一被保险人所给付的上述保险金之和以本合同约定的人均意外伤害保险金额为限，一次或者累计给付上述保险金达到人均意外伤害保险金额时，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。二、外伤害医疗保险责任（一）在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险的情况在保险单上载明。……”。保险合同特别约定：“867-1意外伤害责任867-2意外伤害医疗责任1、意外伤害每户保额为100000元，按家庭人数平均分摊保额，意外伤害医疗每户保额为6000元，家庭成员共享保额，即我公司对所有被保险人一次或累计给付的保险金达到6000元时，本合同对所有被保险人的该项保险责任终止2意外伤害医疗住院免赔额为100元，给付比例为90%，以6000元为限意外伤害医疗门诊免赔额为100元，给付比例为80%，以600元为限”。2019年09月21日，原告贺泽其驾驶二轮电动车沿湘潭市雨湖区万楼路从潭州大道往莲城大道方向行驶，至莲城大道与万楼路的交叉路口闯黄灯左转弯驶入路口时，与周晓州驾驶的湘Ｃ5××××号普通二轮摩托车相撞，造成两车受损，贺泽其受伤的道路交通事故。2019年9月25日经湘潭市公安局交通警察支队雨湖大队潭公（交）［2019］第3594号道路交通事故认定书认定：贺泽其承担主要责任，周晓州承担次要责任。贺泽其受伤后在湘潭市中医医院住院治疗20天，产生住院医疗费25956.14元。2020年1月8日经湖南融城司法鉴定中心［2020］临鉴字第37号司法鉴定意见书鉴定：贺泽其所受损伤，致残程度评定为九级伤残；出院后续治疗费3000元，取内固定物后续治疗费为8000元。2020年1月21日周晓州与贺泽其签订道路交通事故赔偿协议书，协议约定：贺泽其医疗费由周晓州及平安保险公司承担，正常审核支付，前期已垫付10000元医药费；周晓州一次性赔偿贺泽其续医疗费、伙食费、护理费、误工费等所有费用共计108815.6元。2020年8月18日原告向本院起诉被告，提出上述诉讼请求。 上述事实有原、被告的陈述、原、被告的身份信息、保险保单、湖南省湘潭市公安局交通警察支队雨湖大队道路事故认定书、湘潭市中医医院入院记录、手术记录、出院诊断书及出院记录、医疗费发票、道路交通事故赔偿协议、中国平安财产保险股份有限公司湘潭市中心支公司理赔分割单、湖南融城司法鉴定中心司法鉴定意见书、保险合同条款等证据证实，本院予以确认。 本院认为：投保人胡金秀为被保险人贺泽其与被告保险公司签订的国寿计划生育家庭意外伤害责任险保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律强制性规定，属合法有效合同，双方均应依照合同约定履行合同义务，享有合同权利。保险事故发生时，原告贺泽其作为被保险人其受伤害的医疗费为36956.14元（住院医疗费25956.14元+出院后门诊费3000元+取内固定8000元），交通事故强制险赔偿10000元后，根据责任比例原告本人需承担16173.68元（36956.14元-10000元）×60%，高于意外伤害医疗责任6000元的限额，故被告应根据保险合同赔偿原告意外伤害医疗责任损失6000元；被告保险公司提出按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金及原告所受损伤参照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.15条，致残程度为九级伤残，其评定标准不符合保险合同规定的《人身保险伤残评定标准》的抗辩意见，因《人体损伤致残程度分级》系国家标准，而《人身保险伤残评定标准》为行业标准，被告保险公司要求按行业标准进行原告的伤残评定，系减轻本公司赔偿责任的行为，原告对此提出被告保险公司未在投保时并就免责条款履行了明示告知义务，应依照保险合同约定支付保险赔偿金的意见。结合本案，被告保险公司系涉案格式保险合同的提供者，在保险事故发生后以保险合同约定为由拒赔，实质上是一种减轻保险人合同义务，免除保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，其提示和明确说明应足以引起投保人注意，而格式保险条款内容所表述的载体文字、字体与其他条款内容的文字、字体相同，未采用字体加粗、文字内容加下划线等其他明显标志足以引起投保人注意的程度，被告未出示其他证据证明其已向投保人、被保险人进行了该条款的明示告知义务，且保险公司在诉讼中亦未提出对原告的伤残等级申请重新鉴定。综上所述，对被告保险公司提出原告所受损伤参照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.15条，致残程度为九级伤残，其评定标准不符合保险合同规定的《人身保险伤残评定标准》而意外伤害责任保险拒赔抗辩意见，本院不予采纳。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。的规定，被告保险公司未提供已尽明确告知义务的证据，原告的伤残损失超过了25000元的限额，被告保险公司的上述辩论意见，本院不予采纳。综上所述，原告提出被告应当按照保险单规定的保单金额共计31000元向原告进行赔付的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条、第十一条第一款、第十三条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告贺泽其保险赔偿金31000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费576元，减半收取288元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者对方代表人人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 员  伍中奇 二〇二〇年十月十九日 法官助理彭尚高 代理书记员  严冰彬 附本案适用法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。