湖北省钟祥市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0881民初2174号原告：张宇航，男，1991年9月7日出生，汉族，户籍所在地湖北省钟祥市。现住湖北省武汉市汉阳区。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****。统一社会信用代码91440300781368528U。负责人：王彤，总经理。委托诉讼代理人：刘刨，广东瑞霆律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告张宇航与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人保健康深圳分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告张宇航、被告人保健康深圳分公司的委托诉讼代理人刘刨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张宇航向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险理赔款74556.16元；2、原告所购买被告的保险产品“好医保·长期医疗”20191110083811E、20181109125749E合同有效且维持被保险人合同约定6年内保证续保权；3、被告承担本案诉讼费。事实及理由：原告于2018年11月10日在支付宝上购买被告保险产品“好医保·长期医疗”，并且开通自动续保，保险合同于2019年11月10日自动续保。保险期间：2019年11月10日00时-2020年11月09日24时。被保险人：吕玉芳，女，证件类型：身份证，证件号码：。吕玉芳于2020年6月19日在钟祥市中医院体检发现肺部结节，6月20日在华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）胸外科复查，医生建议住院手术治疗。6月22日在同济医院办理住院，7月1日手术确诊肺腺癌。7月12日出院，结算医疗费用共101079.63元。医保报销26523.47元，现金支付74556.16元。原告7月13日向被告提交理赔报案信息，被告于7月24日以“您此次就诊病历示既往2008年外院行子宫肌瘤切除术，违反健康告知第2条，本公司将解除20191110083811E、20181109125749E合同并退还全额保费，本次理赔不予赔付”为由拒赔理赔款并且要求解除保险合同。原告认为被告拒赔、解除合同、退还保费的决定不符合合同约定，理由如下：1、被保险人吕玉芳2008年妇科检查时做过一次妇科激光手术，花费几十块钱，也没住院。此次住院期时，医生问被保险人：“以前有没有手术史”，被保险人就说了10多年前那次妇科检查做激光手术的事，医生再问是什么疾病，老人家也说不清楚，问是不是妇科常见的子宫肌瘤？老人家也分不清啥叫子宫肌瘤，就说估计是吧，就记录在本次住院记录的病史中了。10多年前的医院记录，到底是什么，大家都不清楚，不能以一个老人家10多年前模糊回忆描述，就定性为“有子宫肌瘤既往症”。而应该本着实事求是的原则，去核实是否真实存在子宫肌瘤既往症记录；2、被保险人在投保时，是作为一个健康人进行投保的，不存在任何保险告知中需要告知的疾病；3、健康告知的前提是明确询问，被告健康告知及保险合同条款中均未明确询问“子宫肌瘤”疾病，不是投保人故意不告知，或者过失不告知；4、被告提及的“子宫肌瘤”既往症，不影响被告好医保产品的核保及保费，没有造成严重影响。子宫肌瘤作为常见妇科疾病，在目前被告的好医保产品能正常通过核保且不影响保费；5、被告提及的“子宫肌瘤”既往症，与原告申请理赔的“肺腺癌”病症无相关性。被告人保健康深圳分公司辩称，原告投保时隐瞒既往肿瘤病史，违反了涉案合同《健康告知》部分第二条约定的健康告知义务，致使被告对是否承保进行了错误的判断，此次保险事故属于合同约定的责任免除情形，被告不应承担保险赔偿的责任。被告在依约解除合同后退还了原告已缴纳的保险费用。请求法院驳回原告的诉讼请求。根据当事人的陈述和本院审查确认的证据，本院认定本案主要事实如下：原告于2018年11月10日在支付宝上购买被告保险产品，订立保险合同，被告出具的保单号码为20181109125749E的电子保险单主要内容有：投保人张宇航，被保险人吕玉芳，公民身份号码；保险期间为2018年11月10日00时-2019年11月09日24时；保险计划为“好医保·长期住院医疗”，适用条款为“健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）”及“质子重离子医疗保险”；保险责任为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金（免赔额1万元）保险金额400万元，质子重离子医疗保险金责任100万元；方案类型为有社保，本期保费63.25元；健康告知项约定，投保人确认被保险人不存在过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上，不存在正在或曾经患有肿瘤等疾病或症状，如有不实，保险人有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；合同特别约定，自保险合同生效日起，每6年为一个保证续保期间，100种重大疾病无免赔额。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款中，第7.13条款列举了100种重大疾病，第一项为恶性肿瘤。2019年11月，原、被告续签保险合同，被告出具号码为20191110083811E的电子保险单一份，除保险期间变更为2019年11月10日00时-2020年11月09日24时及本期保费变更为84.92元/月外，其余主要内容及条款均相同。2020年6月19日，吕玉芳在钟祥市中医院体检发现肺部结节，6月22日在同济医院办理住院，经手术治疗后于7月12日出院，出院诊断为“左上肺浸润性肺腺癌”，出院记录中入院情况及诊疗经过栏载明：“2008年外院行子宫肌瘤切除术”。吕玉芳住院医疗费用共101079.63元（含冷暖费120元），其中医保报销26523.47元，个人现金支付74556.16元。2020年7月12日，原告向被告提交理赔报案信息，被告于7月24日以“您此次就诊病历示既往2008年外院行子宫肌瘤切除术，违反健康告知第2条，本公司将解除20191110083811E、20181109125749E合同并退还全额保费，本次理赔不予赔付”为由拒赔理赔款并且要求解除保险合同。7月29日，被告以解除合同为由，退保费764.28元至原告银行账户。另查明，原、被告均未向本院提交原2018年“好医保·长期住院医疗”投保流程，目前的“好医保·长期住院医疗”投保流程在原2018年投保流程上已经进行改变。现投保流程显示，被保险人患子宫肌瘤疾病并手术情况下，仍可投保，仅是对“子宫肌瘤及其复发引起的治疗”不予理赔。以上事实，有电子保险单、住院病案、医疗费发票、2020年8月份支付宝“好医保·长期住院医疗”投保界面截图、理赔决定书、支付宝退费记录及当事人陈述等证据予以证实。本院认为，原、被告订立的“好医保·长期住院医疗”保险合同系双方自愿订立，不违反法律禁止性规定，双方均应遵照履行。案涉保险合同虽约定有肿瘤疾病的健康告知条款，但在一般认知而言，多认为“肿瘤”特指恶性肿瘤，子宫肌瘤作为常见多发的良性肿瘤疾病，并未包含在“肿瘤”疾病范围内。原告并非专业的医务人员，被告也未提交证据证明在原告投保时其对原告有关于“肿瘤”疾病是否包含子宫肌瘤疾病的专门询问过程，无证据证明原告作为投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务。被告现投保流程显示，被保险人患子宫肌瘤疾病并手术情况下仍可投保，仅是对“子宫肌瘤及其复发引起的治疗”不予理赔，也证明投保人未告知被保险人患子宫肌瘤疾病未加重保险人负担。更何况被告主张被保险人患子宫肌瘤疾病，其依据仅仅是被保险人在医生询问疾病史时的单方陈述，并无医院相关诊断及治疗记录能确认。故本院对被告抗辩原告投保时未履行健康告知义务、被告不应承担保险赔偿责任的主张，不予支持。综上，被保险人因患“左上肺浸润性肺腺癌”住院治疗，属于保险合同约定的全额赔付事项，且在保险期间，原告要求被告支付保险理赔款符合法律规定，本院予以支持，但被保险人个人开支的医疗费74556.16元中，有“冷暖费”120元不属于保险合同第7.7条约定的赔付事项，该费用应予扣除，即被告应支付原告保险理赔款74436.16元。案涉“好医保·长期住院医疗”保险合同明确约定“自保险合同生效日起，每6年为一个保证续保期间”，被告解除该合同没有法律依据，该解除行为不发生法律效力，双方应继续履行该合同，原告依约享有续保权，但原告应将被告已退还保费返还给被告并依约交纳保费。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司支付原告张宇航保险理赔款74436.16元，于本判决生效之日起十五日内履行完毕；原告张宇航依法享有与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司基于20181109125749E、20191110083811E保险合同的续保权；驳回原告张宇航其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1664元，减半收取计832元，由原告张宇航负担14元，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担818元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。审判员  阳剑二〇二〇年十月二十八日法官助理彭宣明书记员李娇娥