河南省开封市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）豫02行终104号上诉人（一审被告）尉氏县医疗保障局。法定代表人张治军，局长。委托代理人李兰舟，河南循规律师事务所律师，代理权限为一般代理。委托代理人何冬梅，尉氏县医疗保障局工作人员，代理权限为特别授权。被上诉人（一审原告）贾帅陆，男，2005年11月12日生，汉族，住河南省尉氏县。法定代理人贾小付，男，1970年9月12日生，汉族，住河南省尉氏县。贾帅陆诉尉氏县医疗保障局行政给付一案，通许县人民法院于2020年5月11日作出（2019）豫0222行初21号行政判决。尉氏县医疗保障局不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。一审查明：2015年7月5日下午，贾帅陆爬到尉氏县水坡镇北贾寨村西头贾丰安所建的未竣工的房屋南墙上玩耍，被房屋南墙上边的高压电击伤。贾帅陆受伤后，被送往郑州市第一人民医院住院治疗，于2015年9月11日出院，花费医疗费用共计493533.91元。贾帅陆诉贾丰安、国网河南省电力公司尉氏县供电公司、尉氏县住房和城乡规划建设局、尉氏县规划园林局触电人身损害责任纠纷一案，经尉氏县人民法院、开封市中级人民法院审理，开封市中级人民法院于2018年3月29日作出（2018）豫02民终7号民事判决书，判决贾丰安承担40%的赔偿责任，向贾帅陆赔偿医疗费、护理费、营养费等共计201452.76元；国网河南省电力公司尉氏县供电公司承担30%的赔偿责任，向贾帅陆赔偿医疗费、护理费、营养费等共计151089.57元。贾帅陆对开封市中级人民法院作出的（2018）豫02民终7号民事判决书不服，向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2018年10月17日作出（2018）豫民申8021号民事裁定书，裁定驳回申请人贾帅陆的再审申请。现开封市中级人民法院作出的（2018）豫02民终7号民事判决书已生效。该判决生效后，国网河南省电力公司尉氏县供电公司已足额向贾帅陆赔偿各项费用共计151089.57元。对该判决中贾丰安承担40%的赔偿责任（即201452.76元），经尉氏县人民法院执行后因贾丰安年迈体弱且无偿还能力，2018年11月2日尉氏县人民法院作出（2018）豫0223执1029号执行裁定书，裁定终结对贾丰安的执行。另查明，贾帅陆于2015年度参加了河南省新型农村合作医疗保险。2018年11月5日，贾帅陆向尉氏县医疗保障局申请报销医疗保险费用，尉氏县医疗保障局当日受理后，于2018年11月8日为贾帅陆出具尉氏县城乡居民医疗保险住院补偿审核表，该表显示医疗费用493533.91元，保内费277826.27元，保外费215707.64元；自费343533.91元，实报150000元。2018年11月20日尉氏县医疗保障局通过尉氏县农村商业银行股份有限公司营业部支付给贾帅陆医疗保险补偿费用105000元。一审认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条规定：国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。尉氏县医疗保障局系辖区内社会保险经办机构，具有为本行政区域内符合法律规定的申请人办理医疗费用核定和履行支付义务的法定职责，是本案适格主体。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。依据上述规定，贾丰安无法支付的医疗费用，应由尉氏县医疗保障局在基本医疗保险基金先行支付贾帅陆，尉氏县医疗保障局在支付后有权向贾丰安追偿。尉氏县医疗保障局主张其依据汴政办（2016）166号文第十六条的规定作出核算支付医疗保险费用的行为，该文件第十六条规定：住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额；确定住院统筹基金年度最高支付限额，2017年度最高支付限额为15万元。尉氏县医疗保障局据此项规定，按照2017年度住院统筹基金年度最高支付限额70%的比例核定支付贾帅陆医疗保险费用，系对该文件政策理解错误，尉氏县医疗保障局向贾帅陆作出的核算支付医疗保险费用的行为事实不清，主要证据不足，依法应予以撤销。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项规定，一审判决：一、撤销尉氏县医疗保障局按照2017年度尉氏县城乡居民住院统筹基金年度最高支付限额70%的比例为贾帅陆核准支付2015年度医疗保险费用的行为；二、责令尉氏县医疗保障局自本判决生效之日起三十日内对贾帅陆医疗保险申请重新核算支付。尉氏县医疗保障局不服一审判决，上诉称：一、上诉人作出的行政行为符合法律规定，完全正确。被上诉人因电力事故受伤，经法院判决，尉氏县电业局承担事故30%责任，贾丰安承担事故40%责任，被上诉人自担30%责任。尉氏县电业局已足额赔偿。贾丰安经法院裁定无力支付医疗费用。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”汴政办（2016）166号文第16条规定，2017年度住院统筹基金年度最高支付限额为15万元。依据上述规定，上诉人按照2017年度住院统筹基金年度最高支付限额70%的比例（减去尉氏县电业局已经支付的30%医疗费）核定支付原告医疗保险费用是正确的，完全符合法律法规规定。二、一审判决撤销上诉人作出的核算支付医疗保险费用的行为是错误的，系对文件政策理解错误。核算支付医疗保险费用必须以《中华人民共和国社会保险法》为基础，以当地医疗保障政策为标准进行核算。汴政办（2016）166号文第16条规定2017年度住院统筹基金年度最高支付限额非常明确，即最高支付限额为15万元。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”也非常明确，因此，在核算支付被上诉人医疗保险费用时，尉氏县电业局已经承担的30%必须减去。一审判决撤销上诉人作出的支付医疗保险费用行为是在没有充分考量、忽略《中华人民共和国社会保险法》的情况下作出的，是错误的。综上，上诉人请求二审法院在查明本案事实后，撤销一审判决，改判支持上诉人的行政行为。贾帅陆未提交书面答辩意见。二审经审理查明的事实与一审认定的事实基本一致。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗基金支付后有权向第三人追偿。根据《开封市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》第十六条规定，2017年度住院统筹基金年度最高支付限额为15万元。本案中，贾帅陆因电力事故受伤，花费医疗费用493533.91元，经法院判决，尉氏县电业局承担30%责任，贾丰安承担40%，贾帅陆承担30%责任。尉氏县电业局已足额赔偿，贾丰安无力支付医疗费用。上诉人依据住院起付标准和报销比例核算得出贾帅陆的医疗费用应由住院统筹基金支付额度为15万元，因尉氏县电业局已实际承担医疗费用的30%赔偿责任，上诉人将15万元扣除掉30%，以15万元的70%核定支付被上诉人医疗费用。上诉人先确定医疗费用的住院统筹基金支付额度，再扣除已承担责任的第三人责任比例的上述核算支付行为，依据的是《中华人民共和国社会保险法》第三十条有关“应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围”的规定，而该规定的本意是应先从医疗费用总额中扣除第三人实际承担的赔偿数额，再行核算住院统筹基金支付额度。故，一审认定尉氏县医疗保障局作出的医疗费用核算支付行为事实不清，主要证据不足，依法予以撤销，并责令重新核算支付，并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律、法规正确。尉氏县医疗保障局的上诉理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人尉氏县医疗保障局负担。本判决为终审判决。审判长  张兴海审判员  赵晓松审判员  何卫斌二〇二〇年十月九日书记员  闫路航