江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终8593号上诉人（原审原告）：沈习梅，女，1972年2月28日出生，汉族，户籍所在地江苏省宿迁市宿城区，现住江苏省常熟市。被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市奥体大街**南京新城科技园国际研发总部****，统一社会信用代码91320000755082577E。主要负责人：金乐煜，该公司总经理。委托诉讼代理人：田志刚，中国大地财产保险股份有限公司江苏分公司苏州中心支公司职员。上诉人沈习梅因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）财产保险合同纠纷一案，不服江苏省常熟市人民法院（2019）苏0581民初12930号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。沈习梅上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判；2.上诉费由保险公司承担。上诉理由：本案中投保人于2017年5月31日，为沈习梅在保险公司购买了意外险，其购买保险的初衷是当被保险人受到伤害时能够得到赔偿，被保险人于2018年4月6日发生交通事故，经苏州同济司法鉴定所鉴定为拾级伤残，并获得理赔，但是在要求保险公司赔偿时，却以不符合保险合同约定为由拒绝赔偿。本案保险合同中《人身保险伤残评定标准》对于脑部受伤的最低伤残等级规定到四级，而按照通用的《人体损伤致残程度分级》可以鉴定为拾级，远远不可能达到保险合同规定的四级，也就是说按照保险合同约定即使构成伤残亦不赔，这违反了民法的诚实信用原则和公平的原则。在投保时保险公司也从来没有对条款进行解释，告知投保人“若头部受伤，必须达到四级伤残才赔”，投保人也不是专业的保险人员，根本不清楚《人身保险伤残评定标准》的法律意义，只知道受伤了达到伤残等级，就能够得到赔偿。作为保险人理应向投保人履行充分提示和明确说明的义务,让投保人能充分了解适用《人身保险伤残评定标准》的法律后果，便于投保人投保时能准确权衡保险利益。故沈习梅坚持认为保险公司应当按照拾级伤残的比例进行赔偿。为此，上诉人特依据我国民事诉讼法的相关规定，提起上诉，希望得到公正的裁判。保险公司二审辩称，1.沈习梅所投保的意外保险中明确约定了伤残赔偿需要按照人身保险伤残评定标准进行赔偿，但沈习梅未按此标准评定伤残，故保险公司不予赔偿；2.人身保险伤残评定标准是经过国家保险鉴定管理委员会颁布的，该标准可以在网上查到，保险公司约定了该标准，已尽到告知义务。综上，请求维持原判。沈习梅向一审法院起诉请求：1、判令保险公司支付意外伤害保险赔偿金10000元，住院补贴420元；2、本案诉讼费由保险公司承担。事实和理由：2017年5月31日，贡亚雨作为投保人为沈习梅在保险公司公司购买了意外险，保险期间为2017年6月1日至2018年5月31日。2018年4月6日11时20分，沈习梅与案外人发生交通事故，构成十级伤残。沈习梅作为该份保险合同的被保险人，有权要求保险公司按照合同约定支付保险赔偿金，但是保险公司拒绝支付。沈习梅为维护其合法权益，诉至法院。一审法院经审理查明：贡士金、沈习梅系贡亚雨的父母亲。贡亚雨系中国大地财产保险股份有限公司宿迁分公司的职员。2017年5月31日，贡亚雨以投保人身份向中国大地财产保险股份有限公司江苏分公司投保了大地呵护系列520专属-三口之家。同日，中国大地财产保险股份有限公司江苏分公司出具了大地呵护系列520专属-三口之家保险单，该保险单载明：被保险人为贡士金、沈习梅、贡亚雨，保险责任包括：意外伤害，保险金额为10万元；驾乘非营业客运车意外伤害，保险金额为5万元；公共交通意外伤害-飞机，保险金额为20万元；公共交通意外伤害-轮船，保险金额为10万元；公共交通意外伤害-火车（地铁、轻轨），（地铁额为10万元；乘坐营业客运车意外伤害，保险金额为5万元；意外住院补贴，保险金额为30元/天*180天；疾病住院补贴，保险金额为30元/天*180天；意外医疗，保险金额为2万元；突发急××身故，保险金额为5万元；意外骨折生活津贴，保险金额为30元/天*180天；双倍给付，保险金额为20万元；保险期间自2017年6月1日零时起至2018年5月31日二十四时止。特别约定：1、本保单被保险人为投保时年龄不超过六十周岁（含），身体健康，能正常工作、生活，职业类别为1-4类的家庭成员（投保人本人及其配偶、父母或子女）。从事货车（不含2吨以下货车）、特种车驾驶、潜水、爆破作业，高空（处）作业（包括但不限于高楼外部清洁、烟囱清洁业等），化学原料及化学制品制造业，火药，烟花，爆竹制造，土木工程建筑业，木材加工及家具、机械设备制造业、石油和天然气开采业，矿山、油井采选业和其他采掘业的操作人员，电信及电力架设人员、军人、刑警、缉毒或防暴警察、消防员、渔民、船员等不属于本保险的被保险人范围。不符合前述条件和身份的被保险人不在本保险的承保范围之内，发生保险事故保险人亦不承担保险责任。2、未成年人子女投保的，必须其父母先投保。为未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。3、被保险人每次遭受意外并在社保定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后按80%给付意外医疗保险金。4、疾病住院补贴保险责任等待期为30天；对于疾病住院补贴、突发急××身故，因保险人对被保险人保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状导致的保险事故，保险人不承担保险责任。5、本保险单载明的双倍给付责任，保险人按以下约定承担保险责任；若被保险人在国家法定节假日发生乘坐经营客运业务民航班机、轨道交通车辆、轮船、机动交通工具或驾乘非经营客运业务机动交通工具期间意外伤害保险责任对应的保险事故，保险公司按指定对应保险责任的约定给付保险金外，保险人另按同等金额给付保险金。在被保险人清单一栏记载有以下内容：序号1：被保险人：贡士金，性别：男，证件号码320827197303234833；序号2：被保险人：沈习梅，性别：女，证件号码；序号3：被保险人：贡亚雨，性别：男，证件号码321324199803294836。中国大地财产保险股份有限公司大地团体意外伤害保险条款第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：……（二）意外伤残保险责任。被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外身故保险金、意外伤残保险金累计以其意外伤害保险金额为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交：1、保险金给付申请书；2、保险合同原件；3、保险金申请人的身份证明、户籍证明、若保险金申请人委托他人申请，还须提供受托人身份证明、授权委托书；4、保险人认可的机构出具的意外事故证明。……6、申请意外伤残保险金的，还须提供二级以上（含）医疗机构或者司法鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的伤残程度鉴定诊断书。在释义项下，《人身保险伤残评定标准及代码》指由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）并经国际标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准，编号JR/T0083-2013。2018年4月6日11时20分许，沈习梅驾驶828041电动自行车行驶至黄山路富春江路时违反交通信号灯，与曹健驾驶的苏Ｅ×××**小型轿车相撞，致两车不同程度损坏、沈习梅受伤。2018年4月9日，常熟市公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定沈习梅和曹健应负该事故的同等责任。沈习梅于当日先被送往常熟市第二人民医院治疗，至2018年4月20日出院，诊断为创伤性蛛网膜下腔出血、左颞叶脑挫伤、颅底骨折、头皮挫裂伤。后沈习梅又至该院门诊，前后共花去医疗费14350.15元（含急救车费及院前抢救费150元）。事发后，曹健为沈习梅垫付16431.15元。2018年10月11日，江苏俞晓华律师事务所委托苏州同济司法鉴定所对沈习梅的伤残等级、误工、护理、营养期限等进行鉴定。苏州同济司法鉴定所于2019年5月15日出具苏同司鉴所（2018）临鉴字第4475号《司法鉴定意见书》，结论是：被鉴定人沈习梅因交通事故致颅脑损伤遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限构成十级残疾；被鉴定人沈习梅的误工期为六个月；护理期为1人护理二个月；营养期为二个月，为此花去鉴定费4562元。沈习梅事发前在常熟市藕渠进华剪毛厂工作，工种为缝头普工。沈习梅与贡士金系夫妻关系，生育长子贡亚雨（已成年）、女儿贡悦（2009年4月26日出生）。沈习梅因交通事故责任纠纷一案，于2019年6月25日诉至法院，要求曹健、中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司赔偿损失136545.89元。在诉讼过程中，沈习梅要求中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司在交强险范围内赔偿12万元，再由保险公司在商业险范围内按照70%的比例赔偿32977.04元，扣除曹健已支付的16341.15元，还应赔偿136545.89元。一审法院于2019年7月18日作出（2019）苏0581民初8048号民事判决书，认定：沈习梅在事故中造成的损失为：医疗费14200.15元、住院伙食补助费700元、营养费2300元、护理费6000元、误工费24000元、交通费400元、残疾赔偿金106184.80元（残疾赔偿金94400元+被抚养人生活费11784.80元）、精神损害抚慰金5000元、鉴定费4562元，合计163346.95元。以上项目，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，交强险医疗限额为10000元，沈习梅在医疗费用赔偿限额项下的有医疗费14200.15元、住院伙食补助费700元（住院14天）、营养费2300元，合计17200.15元，超出交强险责任限额7200.15元；交强险死亡伤残限额为110000元，沈习梅在死亡伤残费用赔偿限额项下的有误工费24000元、护理费6000元、交通费400元、残疾赔偿金106184.80元、精神损害抚慰金5000元，合计141584.80元，超过交强险责任限额31584.80元。故中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应在交强险范围分项赔偿沈习梅10000元、110000元，合计120000元。超出交强险责任限额的7200.15元、31584.80元、鉴定费4562元，合计43346.95元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司在商业三者险范围内按照65%的比例进行赔偿，计28175.52元。故中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应在交强险及商业险范围内赔偿沈习梅148175.52元，扣除曹健垫付的16431.15元，还应赔偿131744.37元。曹健垫付的款项，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司予以返还。法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司在交强险及商业险范围内赔偿沈习梅因交通事故造成的损失医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计148175.52元，扣除曹健垫付的16431.15元，还应赔偿131744.37元，于本判决生效之日起十日内履行。二、中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司返还曹健垫付款16431.15元，于本判决生效之日起十日内履行。三、驳回沈习梅的其他诉讼请求。案件受理费减半收取541元，由沈习梅负担189元、曹健负担352元，由曹健在本判决生效后十日内向沈习梅支付。在诉讼过程中，一审法院针对沈习梅的伤情是否构成伤残，按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》委托盐城市第四人民医院司法鉴定所进行鉴定。沈习梅因鉴定费太高未缴纳鉴定费。双方争议的第一个焦点是：沈习梅的伤情是否符合给付意外伤害保险金的条件。沈习梅认为：沈习梅的伤情经苏州同济司法鉴定所根据二院三部《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.1之规定，沈习梅因交通事故致颅脑损伤遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限构成十级残疾。保险公司应按照十级伤残支付赔偿金。保险公司则认为：沈习梅提交的鉴定意见书中所适用标准不符合保险合同所约定的残疾评定标准，依照合同约定的标准，沈习梅伤情不符合伤残标准，不属于保险责任范围，故保险公司不应支付意外伤害保险金。一审法院认为：双方在保险合同条款中约定了保险责任，被保险人自遭受意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。上述《人身保险伤残评定标准及代码》是中国保险监督委员会发布并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准，发布主体具有专业性、公允性，并不存在有失公平之处。该标准的发布是为了促进保险公司更加公平的承担保险责任，避免保险公司因人而异，出现同残不同赔的情况，这个标准敦促保险人公平履责又限制了投保人和被保险人狮子大开口的权利滥用。《人身保险伤残评定标准及代码》将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少对应，是兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利义务的约定，这个标准是保险监督管理委员会将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，要求保险公司采用的人身伤残保险金给付标准，鉴定出的伤残等级对应的赔偿保险金额，是当事人之间就赔偿金额的约定，属于保险责任承担的范围。因此该《人身保险伤残评定标准及代码》不应认定为免责条款。本案中，沈习梅的伤情是否构成伤残委托盐城市第四人民医院鉴定所进行鉴定，因沈习梅未能缴纳鉴定费而未鉴定。根据现有证据无法认定沈习梅的伤情构成伤残等级，故沈习梅要求保险公司支付意外伤残保险金的诉讼请求，不能支持。对于沈习梅提出的《人身保险伤残评定标准及代码》实际隐藏了构成伤残也不赔的免责的意见，不予采信。双方争议的第二个焦点：沈习梅因意外伤害住院14天，主张的意外住院补贴是否应该扣除三天免赔额？沈习梅认为：因交通事故住院14天，按照保险合同约定每天30元，应赔偿420元。保险公司则认为：沈习梅住院14天，应按照大地附加康乐住院补贴团体医疗保险条款约定，保险人应按照（每次实际住院日数-3）*该被保险人的住院日补贴金额给付住院补贴保险金。沈习梅对于保险公司提供的大地附加康乐住院补贴团体医疗保险条款的真实性无异议，但不认可关联性。一审法院认为：沈习梅投保了大地呵护系列520专属-三口之家，在保险责任中有意外住院补贴的约定，根据沈习梅实际住院天数和每天住院补贴金额，应支付意外住院补贴420元。根据现有证据，本案所涉大地呵护系列520专属-三口之家的住院补贴需适用大地附加康乐住院补贴团体医疗保险条款，是否经双方协商一致，保险公司未能举证证明，因此保险公司提出根据大地附加康乐住院补贴团体医疗保险条款约定计算相应意外住院补贴的意见，一审法院不予采纳。综上所述，一审法院认为：贡亚雨于2017年5月31日为其及父母贡士金、沈习梅向保险公司投保了大地呵护系列520专属-三口之家，保险公司同意承保，并出具了保险单。在保险期间内，沈习梅因交通事故受伤，根据大地呵护系列520专属-三口之家所涉保险种类，沈习梅要求保险公司支付意外伤害保险金10000元的诉讼请求，因沈习梅的伤情尚不构成保险合同约定的支付意外伤害保险金的等级，沈习梅主张意外伤害保险金10000元的诉讼请求，一审法院不予支持。对于沈习梅要求保险公司支付住院补贴420元的诉讼请求，一审法院予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、保险公司支付沈习梅意外住院补贴420元，于判决生效后10日内履行。二、驳回沈习梅的其他诉讼请求。案件受理费61元，由沈习梅负担11元，保险公司负担50元。二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，《人身保险伤残评定标准及代码》是中国保险监督委员会发布并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。该标准是保险监督管理委员会将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，兼顾了被保险人利益，同时合理分担各方权利义务的约定，在保险合同中被广泛适用，不存在有失公允之处。因此，案涉保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残并按照伤残等级赔付保险金额，属于当事人之间就赔偿金额的约定，系保险责任范畴。故沈习梅上诉主张《人身保险伤残评定标准及代码》构成免责条款，且实际隐含构成伤残也不赔的理由均不能成立。沈习梅就其伤情未缴纳鉴定费而鉴定未果，其不利后果应由其本人承担。故一审法院对沈习梅要求支付意外伤害保险金的诉讼请求，不予支持，处理并无不当。综上，沈习梅的上诉请求不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费61元，由上诉人沈习梅负担。本判决为终审判决。审判长  庄敬重审判员  赵丽丹审判员  韩 军二〇二〇年十月二十九日书记员  龚璐瑾附录法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。