湖北省枣阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0683民初2628号原告：张莉萍，女，1983年3月21日出生，汉族，住枣阳市。委托诉讼代理人：乔方，湖北鸣天律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地，襄阳市樊城区解放路拉美步行街特******。法定代表人：杨妮，任该公司经理。委托诉讼代理人：王群，湖北高见律师事务所律师。原告张莉萍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张莉萍及其委托诉讼代理人乔方、被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人王群到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张莉萍诉称：2019年3月11日，经被告业务员田玉婷核查符合条件后，原告张莉萍交纳了保费457元，在被告处购买了一份乐享百万医疗保险产品（H2018)，保险金额每份100万元，保险期限自2019年3月11日零时起至2020年3月10日24时或保险合同列明的终止性保险事故发生时止，保单约定为“您投保的重大疾病医疗保险金为计划一”。2019年9月21日，原告因身体不适，在襄阳市中心医院E肾病内科住院治疗，被诊断为：1.慢性肾病CKD5期、肾性贫血、肾性骨病、血液透析状态、高钾血症等；2.急性左心衰竭；3.胸腔积液；4.腹腔积液；5.低蛋白血症；6.高血压3级很高危组；7.高胆固醇血症等。上述病症，符合双方所签订的乐享百万医疗保险条款中第8.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、第7.1.36慢性肾功能衰竭等内容，且在被告的承保期和承保范围内。按保险合同约定，被告最迟应在30日内核定并予以理赔。但原告申请理赔后，被告于2020年5月9日作出《理赔决定通知书》，以原告未如实告知为由拒绝理赔。被告拒绝理赔，没有客观事实及证据支持，不符合合同约定和法律规定。故请求判令：一、被告向原告赔偿医疗费26555.9元及利息损失（自2019年11月1日起，按年利率6%计算）；二、本案诉讼费用由被告承担。被告太平洋人寿公司辩称：原告在投保时未履行如实告知义务，隐瞒了其患有高血压二级病史，根据保险合同约定及《保险法》的规定，保险公司有权解除合同并不承担赔偿责任，故应驳回原告诉请。经审理查明：2019年3月11日,原告张莉萍及其丈夫程红兴经被告太平洋人寿公司业务员田玉婷推荐，在田玉婷及其他保险工作人员的协助下，通过手机APP，以电子投保方式，在该公司投保了《乐享百万医疗保险》（H2018）1份，保险单号：200081902000394，投保人为张莉萍，被保险人为张莉萍，合同生效日为2019年3月11日，保险期间：自2019年3月11日零时起至2020年3月10日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式：一次性，保险费为457元，基本保险金额为100万元，保险单（保单特约）载明：“您投保的重大疾病医疗保险金为计划一”。《乐享百万医疗保险》（H2018）保险条款2.4款重大疾病医疗保险金（一）约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后（保险合同生效后30日）因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定的医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住）住院医疗费用2）门诊手术医疗费用；（3）特殊门诊医疗费用；（4）住）住院前后门诊急诊医疗费用5）质子重离子治疗费用。保险金计算方法：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总额-被保险人从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿金额总和-约定免赔额）×100%）；2.5款免赔额，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担、本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗或社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。6.1明确说明与如实告知，对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生法律效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。6.2款我们合同解除权的限制，本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。2019年9月21日至同年9月30日，张莉萍在襄阳市中心医院住院治疗9天，出院诊断为：1.慢性肾脏病CKD5期、肾性贫血、肾性骨病、血液透析状态、高钾血症、代谢性酸中毒；2.急性左心衰竭；3.胸腔积液；4.腹腔积液；5.低蛋白血症；6.高血压3级、很高危组；7.高胆固醇血症；8.高尿酸血症；9.泌尿系感染；10.血小板减少。出院后，张莉萍继续在襄阳市中心医院门诊治疗，截止到2020年5月，共计花费医疗费74001.11元，其中通过城镇居民医疗保险报销金额为47445.21，自费金额为26555.9元。后张莉萍认为其病情符合《乐享百万医疗保险》保险条款中8.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、7.1.36慢性肾功能衰竭等重大疾病，向太平洋人寿公司申请理赔，太平洋人寿公司未予理赔。由此，产生本案纠纷，原告张莉萍于2020年6月15日向本院提起诉讼。同时查明：在投保时，张莉萍对涉案投保单“健康告知事项”栏第2.1项“目前或过往患有下列疾病或症状：2级以上高血压。”部分勾选“否”。2019年9月，张莉萍在枣阳市中心卫生院及枣阳市第一人民医院住院治疗时，被诊断出患有高血压病。另查明：张莉萍在向太平洋人寿公司投保《乐享百万医疗保险》（H2018）的同时，亦向该公司投保了《金诺优享重大疾病保险》10份，保险金额共计10万元，保险期限自2019年3月11日至2020年3月10日或本合同列明的终止性保险事故发生时止，张莉萍在就本案保险合同申请理赔的同时，亦就《金诺优享重大疾病保险》向太平洋人寿公司申请理赔，该公司于2020年5月9日向张莉萍发出了拒绝理赔通知书。上述认定的事实有原告举证的身份证、保险合同、襄阳市中心医院病历资料、被告提交的投保单、保险单、保险合同条款及开庭审理笔录等证据在卷予以证实。本院认为：依法成立并生效的合同对双方当事人均具有法律约束力。原告张莉萍在被告太平洋人寿公司处投保《乐享百万医疗保险》并交纳了保费，不违反国家法律及行政法规的强制性规定，保险合同成立并生效，对双方当事人均具有法律约束力，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。双方在保险合同中约定将终末期肾病作为保险范围，在保险期限内及双方约定的观察期后，原告张莉萍被确诊患有终末期肾病，太平洋人寿公司应按约定予以理赔。太平洋人寿公司以张莉萍未履行如实告知义务为由，主张不承担保险责任，但未依照法律规定行使合同解除权，其拒绝理赔的理由与法不符，本院不予支持。对此，本院评析如下：根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭”。虽然张莉萍对涉案投保单“健康告知事项”栏第2.1项“目前或过往患有下列疾病或症状：2级以上高血压。”部分勾选“否”，且投保后被发现于2019年9月确诊患有高血压疾病，但被告太平洋人寿公司在知道或应当知道有解除事由之日起行使合同解除权，从2020年4月原告提交理赔申请资料后，太平洋人寿公司委托大童保险公估有限公司作出公估报告，应当视为太平洋保险公司已知道解除事由，至今已逾六个月，太平洋人寿公司未行使合同解除权，其已丧失了合同解除权，双方当事人之间的保险合同依然有效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”的规定，太平洋人寿公司以张莉萍未如实告知为由不承担赔偿责任没有法律依据，其仍应对发生在保险期间的保险事故承担保险责任。故原告诉请被告支付保险金26555.9万元符合双方合同约定及法律规定，本院予以支持。太平洋人寿公司逾期支付保险金，属违约行为，原告要求其承担逾期支付保险金期间的利息损失，符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付原告张莉萍保险金26555.9元及利息损失（以26555.9万元为基数，自2020年5月9日开始至实际付清之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算），于本判决生效后十日内付清。案件受理费232元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担，于本判决生效后十日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。（上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，帐号17×××56。上诉人也可将上诉案件受理费交到本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。）审判长  李家锋审判员  黎 虎审判员  闫富庆二〇二〇年十月十二日书记员  王子焱