山东省曹县人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1721民初5345号原告：周长文，男，1987年6月20日出生，汉族，住曹县。委托诉讼代理人：于统帅，山东两仪律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司，统一社会信用代码91330500146990684A，住所地浙江省湖州市吴兴区南街******A112。负责人：吴生强,总经理。委托诉讼代理人：刘虔，山东盛雅律师事务所律师。原告周长文与被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案受理后，于2020年10月20日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周长文的委托诉讼代理人于统帅、被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司委托诉讼代理人刘虔到庭参加了诉讼。本案现已经审理终结。周长文向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告意外伤残保险金、意外医疗费用补偿、意外住院津贴共计160000元；2、诉讼费用由被告负担。事实与理由：2019年3月5日。原告在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险一份，保险合同约定驾驶非营运汽车意外伤害身故、残疾给付80万元，意外医疗费用补偿80万元（免赔额200元），意外住院津贴每天60元（免赔3天）。保险期间为2019年3月21日至2020年3月20日止。2019年11月21日14时50分，原告驾驶机动车发生交通事故，致使原告受伤。原告住院42天，花费医疗费19182.53元。经菏泽经济开发区人民法院按法定程序委托鉴定机构鉴定，原告构成十级伤残，原告各项合理损失共计16万元。因被告一直不支付以上款项，原告诉至法院，要求被告赔偿。中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司辩称，1、本案系机动车驾驶人员意外伤害保险纠纷，需核实行驶证和驾驶证，投保人在我司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，残疾赔偿金最高限额80万元，具体赔偿依据伤残等级的比例；2、意外住院津贴10800元，免赔3天，每日津贴补助60元，最高90天，多次住院不超过180天；意外医疗费用补偿每人保险金额80万元，事故免赔200元；3、人身损害赔偿适用补偿原则，对本案原告因交通事故责任纠纷赔偿的医疗费已经在交通事故中赔偿，不应再行赔偿；4、本案系意外保险合同纠纷，不应支持精神抚慰金。被抚养人生活费、误工费、护理费、鉴定费也不应由公司赔偿。根据当事人陈述及审查确认的证据，本院认定如下法律事实：2019年3月5日，原告在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险一份，约定驾驶非营运汽车意外伤害身故、残疾给付80万元，意外医疗费用补偿80万元（免赔额200），意外住院津贴每天60元（免赔3天），保险期间为2019年3月21日至2020年3月20日止。2019年11月21日14时50分，原告驾驶机动车发生交通事故，致使原告受伤。原告两次住院42天，花费医疗费19182.53元。经菏泽经济开发区人民法院委托，菏泽市定陶区人民医院司法鉴定所于2020年5月28日出具鉴定意见：被鉴定人周长文本次交通事故致面颅骨多发骨折后遗张口受限的伤残等级属十级;护理时间拟为伤后50日，一人护理。原告有四个被扶养人，其女周熙媛于2007年12月26日出生，12周岁，需抚养6年；其子周福林于2010年8月23日出生，9周岁，需抚养9年；其父周清奇1949年10月3日出生，70周岁，需抚养10年；母亲胡爱芝1944年3月6日出生75周岁，需抚养5年。原告兄弟姐妹共六人。2019年度山东省城镇居民人均可支配收入为42329元，人均消费性支出26731元。曹县国家机关一般工作人员出差伙食补助标准为80元/天。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，被告应当按照约定承担保险责任的义务。”本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告双方之间签订的保险合同真实、合法、有效。原告向被告处投保了机动车意外伤害保险，并交纳了保险费，原告在保险期间发生意外伤害，被告应按照约定承担保险责任。《保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残、疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付赔偿金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。被告的赔偿责任不因原告向第三者请求赔偿而免除，被告关于原告已在机动车交通事故责任纠纷已获赔偿而免除其赔偿责任的主张，没有事实和法律依据，本院不予采纳。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”被告主张按照限额比例予以赔偿系免责条款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……。”被告主张原告在购买保险时将保险单以及保险条款出示并交付给了原告，尽到了免责条款告知义务，但未提供相应的证据证明，本院对被告已尽明确提示、告知义务的抗辩主张不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据上，作为格式条款提供方的被告应承担不利的后果，上述免责条款对原告不产生法律效力。原告认为残疾死亡给付80万元限额的项目包括伤残赔偿金、住院伙食补助费、误工费、护理费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等实际损失项目；被告对残疾给付限额具体包括的范围，并未进行明确列举，亦未在特别约定中进行明确残疾给付的具体项目范围。被告提供的保险条款，原告不予认可，该保险条款中也未明确残疾给付的具体包括范围，亦未列举哪些项目不予赔付。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据上述法律规定，应当视为保险条款约定的残疾给付的项目包括残疾赔偿金、住院伙食补助费、误工费、护理费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费，上述损失项目亦系原告的实际损失范围，被告应当予以赔付，故对被告关于误工费、护理费、鉴定费、不属于赔偿范围的理由不予采纳。因本案系人身意外保险合同纠纷，原告主张的精神抚慰金不属于原告的实际损失，本院不予支持。关于被告提出的重新鉴定有无依据，是否准许的问题。本案原告的伤残等级鉴定系人民法院委托有合法资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，被告未提供鉴定程序违法及结论与原告的伤情不符的相关证据，被告申请重新鉴定的理由不能成立，本院不予采纳。综上，依据原告主张的赔偿项目，并结合相关法律规定，原告的损失范围为：医疗费18982.53元（19182.53元扣减免赔200元）、护理费5000元、住院伙食补助费3360元、交通费1500元、误工费18800元、伤残赔偿金84658元、被扶养人生活费26730元、鉴定费2000元，上述合计161030.53元。原告诉请被告支付16万元，未超出该损失数额，且未超出保险单约定的残疾给付80万元和医疗费80万元的限额。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条、第四十七条及《中华人民共和国合同法》第四十一条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十一条第一款、第二款、第三款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第三十五条第一款、第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四、第一百五十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司于判决生效后十日内赔偿原告周长文医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费、精神抚慰金共计16万元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元，减半收取1750元，由中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于菏泽市中级人民法院。审判员 刘 燕二〇二〇年十月二十六日书记员 姬后军