安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖13民终3059号 上诉人（原审原告）：梁梅，女，1980年6月29日出生，汉族，住安徽省泗县。 委托诉讼代理人：朱鹏，安徽邦建律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁雅娟，安徽邦建律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司，住所地安徽省泗县汴河路**。 法定代表人：卢茂全，该公司经理。 委托诉讼代理人：魏向楠，安徽三联律师事务所律师。 上诉人梁梅、中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司（以下简称人保财险泗县公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，均不服安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初4983号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 梁梅上诉请求：改判人保财险泗县公司承担非医保用药2791.42元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：1.医保用药的对象及约束力是参加医保的人员，具有社会福利性的保障性保险，且病人用药系医生根据病人情况确定具有较强的专业性，并非投保人、受害人所能控制，人保财险泗县公司限制病人用药的条款损害第三人权益，应为无效，也非梁梅真实意思表示。人保财险泗县公司也未提供保险条款，亦未就该条款以显著方式提醒投保人，故该条款对梁梅不产生效力。2.人保财险泗县公司申请对非医保用药进行鉴定，鉴定机构的结论不能作为对该部分数额系张卫光超出医疗保险同类医疗标准的费用，一审法院予以认定不符合法律规定。 人保财险泗县公司辩称，1.双方签订的保险合同约定非医药用药保险公司不予赔偿，且对此约定人保财险泗县公司尽到告知义务，一审法院予以扣除并无不当。2.一审期间对于张卫光支出的医疗费中非医保用药数额进行鉴定，鉴定机构具有相应的资质，鉴定结论合法有效，应予采纳。 人保财险泗县公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判，不服金额为27495.65元，由梁梅负担本案诉讼费用。事实和理由：1.本案系保险合同纠纷，梁梅不应承担事故伤者第二次住院期间的医疗费、误工费、护理费、营养费及伙食补助费。2019年3月23日梁梅驾驶车辆发生交通事故致张卫光受伤，事故发生后张卫光及时被送至泗县人民医院治疗，经诊断张卫光脑震荡、头皮下血肿、左侧眼睑皮肤裂伤。次日，泗县人民医院对张卫光头部CT、左胫腓骨X线和三维重建全面进行了检查，未发现外伤性改变，也无骨折征象。张卫光于2019年3月31日出院。4月8日，张卫光自行至蚌埠市第三人民医院治疗，住院7天，并诊断出左胫骨平台骨折、左股骨外侧踝骨折、左膝后叉韧带损伤、左股骨外侧踝骨挫伤、左膝半月板损伤，且从出院记录显示伤情较重。如此重的伤情泗县人民医院既然未检查出来，说明张卫光第二次住院与案涉事故无关，张卫光有可能存在二次事故或者提供了虚假材料，梁梅在未通知人保财险泗县公司的情况下，也未要求张卫光提供病例、检查报告单等材料，一次性支付赔偿款44000元，并以保险合同纠纷要求人保财险泗县公司赔偿34720.57元与事实不符。依据《中华人民共和国保险法》第二十七条第三项规定，人保财险泗县公司不承担赔付责任。2.依据保险合同的约定，人保财险泗县公司按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。 梁梅辩称，1.一审判决认定事实清楚，梁梅提供的证据能够证实张卫光因案涉交通事故受到损失，梁梅主张并未超出法律规定，人保财险泗县公司应予赔偿。2.人保财险泗县公司认为张卫光在蚌埠市第三人民医院治疗与本案交通事故无关，只是该公司猜测，无事实依据。 梁梅向一审法院起诉请求:判令人保财险泗县公司在责任保险限额内赔付34720.57元，并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年3月23日21时20分，梁梅驾驶车牌号为皖Ｌ×××××的小型客车沿（乡村路）泗县一小分校西侧南北路由南向北行驶，行至事故地点时，撞到相对方向行人张卫光，造成张卫光受伤的交通事故。该起事故经泗县公安局交通管理大队认定，梁梅负全部责任，受害人张卫光无责任。受害人于2019年3月23日至2019年3月31日在泗县人民医院住院治疗，共住院8天，其伤情经诊断为：脑震荡、头皮下血肿、左侧眼睑皮肤裂伤，花去医药费3231.32元，出院医嘱休息两周；2019年4月4日，张卫光到江苏省徐州市中心医院骨科门诊检查，花去医疗费12元；2019年4月8日至4月15日，张卫光到蚌埠市第三医院住院治疗，其伤情入院诊断为：1、左胫骨平台骨折；2、左股骨外侧踝骨折；3、左膝后叉韧带损伤；4、左股骨外侧踝骨挫伤；5、左膝半月板退变。张卫光在蚌埠市第三医院花去医药费15740.05元，医嘱建议休息三个月。2019年4月10日，张卫光花去住宿费274元。2019年4月11日，张卫光购买医疗器械（下肢支具）1900元。另查明，2019年6月5日，梁梅支付受害人张卫光医药费等各项费用合计44000元；梁梅驾驶车牌号为皖Ｌ×××××的小型客车在人保财险泗县公司处购买了机动车第三者责任强制保险及商业险，保险期限自2018年9月11日起至2019年9月10日止，该起事故发生在承保期间。 一审法院在审理过程中，人保财险泗县公司提出对受害人张卫光住院期间的非医保费用进行司法鉴定，安徽天正司法鉴定中心鉴定意见为：被鉴定人张卫光因交通事故产生的非医保费用为2791.42元。 一审法院认为，梁梅驾驶车牌号为皖Ｌ×××××的小型客车沿泗县一小分校西侧南北路由南向北行驶，撞到相对方向行人张卫光，造成张卫光受伤的交通事故，泗县公安局交通管理大队作出了道路交通事故认定书，认定驾驶员梁梅负此次事故的全部责任，受害人张卫光无责任，该认定程序合法，予以采信，故张卫光因本次事故所产生的合理损失均应得到赔偿。本案因交通事故造成的张卫光经济损失有：1、医疗费，泗县人民医院3231.32元，江苏省徐州市中心医院12元，蚌埠市第三医院花去医药费15740.05元，梁梅主张医疗费69元，合计18983.37元，均有相应的医疗费发票佐证，人保财险泗县公司提出扣减非医保费用为2791.42元，提供了鉴定材料，予以采信，其医疗费为16191.95元。2、医疗器械费，张卫光支付购买医疗器械（下肢支具）1900元，结合其伤情，予以支持。3、护理费，梁梅要求护理期为90天，计算为11113.20元（123.48元／天×90天），符合《人身损害误工期、护理期营养期评定规范（ＧＡ／Ｔ1193-2014）》第10.2.13.ｂ款的规定。4、营养费，梁梅要求营养期酌定为60天，计算为1800元（30元／天×60天），符合《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（ＧＡ／Ｔ1193-2014）》第10.2.13.ｂ款的规定。5、住院伙食补助费，梁梅主张450元（30元／天×15天），符合法律规定。由于梁梅提供的受害人住宿费发票的时间在受害人住院期间，对其住宿费不予支持。以上五项合计31455.15元。 梁梅丈夫韩祥金是皖Ｌ×××××的小型客车的车主，其在人保财险泗县公司购买了交强险和商业第三者险（100万元，不计免赔），事故发生在保险期间内。依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》第十六条的规定，本案交通事故造成的损失，首先应由人保财险泗县公司在交强险赔偿限额内予以赔偿；不足部分，应在第三者商业险责任份额内根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，由侵权人梁梅予以赔偿。因此，人保财险泗县公司应在交强险及商业险赔偿限额内予以赔偿受害人张卫光31729.15元，因梁梅在事故发生后与受害人张卫光达成了赔偿协议，已经按协议支付了张卫光44000元，事后梁梅请求人保财险泗县公司在交强险及商业险的限额内赔付其垫付的赔偿款，理据充分，符合法律规定，予以支持，赔偿数额应以受害人张卫光的实际损失31455.15元为准。 人保财险泗县公司对受害人在蚌埠市第三人民医院住院提出异议，认为在泗县人民医院检查时未发现受害人左胫骨平台骨折，出院后又到蚌埠市第三人民医院住院左胫骨平台骨折，对此辩解意见未提供证据予以证实，结合梁梅提供的受害人出院记录中“出院情况：患者诉左下肢疼痛”的记载，对人保财险泗县公司此节辩解不予采信。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决：人保财险泗县公司于判决生效之日起十日内在保险限额内赔偿梁梅垫付的各项费用合计31455.15元。案件受理费335元，鉴定费1500元，由梁梅负担。 本案二审期间，当事人均未提交证据。一审法院认定基本事实属实，本院予以确认。 本院认为，案涉事故于2019年3月23日发生，当日伤者张卫光即入住泗县人民医院治疗，并于2019年3月31日出院，泗县人民医院出院记录载明张卫光的出院情况有“患者诉左下肢疼痛”的内容。张卫光出院后第四天曾到徐州市中心医院检查。2019年4月8日，张卫光到蚌埠市第三人民医院住院治疗，其出院记录入院情况记载“患者因‘外伤致左膝疼痛肿胀伴活动受限2周余入院”。从上述就医时间看，具有一定的连续性，且张卫光在蚌埠市第三人民医院就医的原因系之前外伤所致，活动受限两周左右，与案涉事故发生时间吻合。因此，一审法院认为张卫光在蚌埠市第三人民医院就医亦是因案涉交通事故所致，人保财险泗县公司应承担相应的赔付责任并无不当。人保财险泗县公司此节上诉理由不能成立，不予支持。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，人保财险泗县公司一审时仅申请对张卫光支出的非医保用药数额进行鉴定，但并不能举证证明其中超出基本医疗保险同类医疗费用标准的具体数额，故该公司要求将非医保用药数额予以扣除的理由于法无据，不应支持。一审法院将非医保用药的数额自人保财险泗县公司应予赔付的范围内扣除与上述司法解释规定相悖，本院予以纠正。梁梅上诉理由成立，予以支持。 综上，梁梅上诉理由成立，其上诉请求应予支持；人保财险泗县公司上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，但判决结果略有不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、变更安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初4983号民事判决，即“中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司于判决生效之日起10日内在保险限额内赔偿梁梅垫付的各项费用合计31455.15元”为“中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司于判决生效之日起10日内在保险限额内赔偿梁梅垫付的各项费用合计34246.57元”； 二、驳回梁梅的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费335元，由梁梅负担5元，由中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司负担330元；鉴定费1500元，由中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司负担；二审案件受理费487元，由中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴昊彧 审判员  杨俊举 审判员  李 震 二〇二〇年十月二十六日 法官助理仰芮 书记员朱贝贝 附：本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。