湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂09民终1190号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，住所地湖北省孝感市开发区长征路**。法定代表人：陈继刚，系公司负责人。委托诉讼代理人：李莉，湖北彰卓律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜小珍，女，1974年3月15日出生，汉族，住湖北省孝感市孝**。系公司员工。被上诉人（原审原告）：程涛涛，男，1989年2月28日出生，汉族，住湖北省大悟县。委托诉讼代理人：张华堂，湖北正堂律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称合众人寿孝感支公司）因与被上诉人程涛涛人身保险合同纠纷一案，不服湖北省大悟县人民法院（2020）鄂0922民初288号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。合众人寿孝感支公司上诉请求：一、撤销一审判决书中第一项判决上诉人赔偿被上诉人保险金403086.91元，依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。二、由被上诉人承担本案上诉费用。事实与理由：一、本案保险合同性质是医疗费用补偿型保险，且被保险人系以已参保基本医疗状态投保，故上诉人所承担责任应依合同约定介定赔偿范围。一审法院对该事实查明不清。根据双方保险合同约定：2.3项的第(2)点项下明确被保险人参保社会基本医疗保险时的赔付情形，被保险人投保时已参加基本医疗保险或公费医疗，但被保险人未从基本医疗保险或公费医疗获得费用补偿的，给付比例为60%。2.3项的第(2)点最后一段保险人关于上诉人保险责任部分明确约定案涉保险合同为保险人承担的是医疗费用补偿型赔偿责任。约定若被保险人已从其它途径取得补偿，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。案涉保险合同系医疗费用补偿型保险。故本案中在确定上诉人的赔偿责任为：核减掉保险人已从其实途径获得补偿的剩余未获偿部的60%医疗费计算赔偿金，即减掉案外人已支付完的医疗费70%后的60%份额才是上诉人的赔偿责任范围。二、本案中上诉人做为保险人已尽如实告知义务，被保险人违反法律法规强制性规定系保险合同明确约定保险人免责情形，上诉人对此不承担保险赔偿责任。一审法院对上诉人是否已尽如实告知义务适用法律错误。上诉人提供了个人人身险电子投保申请确认书、人身保险风险提示书、保险合同签收回函，上述三项内容上均有投保人或被保险人亲笔书写签名，均能证明上诉人做为保险人在投保时已尽到提示说明义务，也表明被上诉人及被保险人已签字确认上述文件内容。另被保险人是因为无合法有效驾驶证，驾驶无行驶证机动车辆，该行为是《中华人民共和国道路交通安全法》明确规定的禁止性行为，上诉人将法律明确禁止行为列为保险合同的免责事由，且在保险条款里已用黑色加粗字体予以提示，尽到提示义务，该条款合法有效对被上诉人及被保险人均有拘束力。被保险人的禁止情形作为保险公司的免赔条款时，保险人仅需尽到提示义务即可。程涛涛辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，上诉人的上诉理由均不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。程涛涛向一审法院起诉请求：1.责令合众人寿孝感支公司支付保险赔偿金426815元；2.判令合众人寿孝感支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年1月21日，程涛涛作为投保人，以妻子柳叶为被保险人在合众人寿孝感支公司投保了“合众众康医疗保险”，人身保险单载明：合同成立日期：2018年1月21日；合同生效日期：2018年1月22日零时；身故保险金受益人：程涛涛；险种名称“众康医疗”；保险金额：3000000元；保险期间为1年；交费年期：1年；交费类型：年交；保险费为292元。同日，程涛涛在合众人寿孝感支公司提供的“人身保险投保提示书”和“个人人身险电子投保申请确认书”签字确认，并交纳首期保费292元。但上述提示书、确认书均未向投保人程涛涛明确提示说明“合众众康医疗保险”的责任免除条款内容，程涛涛亦未在个人人身险投保单上签字。2018年1月29日，合众人寿孝感支公司向程涛涛送达了《人身保险合同》，程涛涛在保单回执上签字。2019年1月14日，程涛涛按期向合众人寿孝感支公司交纳了每年的保险费。2019年5月25日01时42分许，柳叶与杨光洛在大悟县××北路御龙兴景门前路段发生交通事故，经大悟县公安局交警大队认定：杨光洛的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条的规定，承担事故主要责任；柳叶违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八条、第十九条的规定，承担事故次要责任。事故发生后，柳叶即被送往武汉大学中南医院住院治疗，共用去医疗费用403086.91元。2019年7月13日，柳叶经医治无效死亡，保险事故发生。后程涛涛作为身故受益人向合众人寿孝感支公司申请柳叶的身故保险金，合众人寿孝感支公司于2020年1月13日作出《理赔决定通知书》，处理决定为：1.保单800390762057008号下的合众众康医疗保险（2018）（代码1186），不予给付保险金。理由为：被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，险种责任终止。程涛涛遂诉至法院。同时查明，合众人寿孝感支公司“合众众康医疗保险条款”2.4保险责任的免除：在下列期间发生的或下列情形导致的医疗费用支出，以及如下列明的费用支出，我们不承担给付保险金的责任：（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。其中，酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车的字体加黑、加粗。第2.3款保险责任：保险金的计算方法为：每一保险期间，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗、接受特殊门诊治疗或住院前后门急诊治疗的，对于治疗期间发生的医疗必需且合理的医疗费用，我们将按照下列公式计算每次就诊应给付的医疗保险金：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医疗必需且合理的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得补偿费用-年剩余免赔额）×对应给付条件的给付比例。补偿原则为：对于上述各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。补偿原则：对于上述各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。其中，保险金的计算方法、补偿原则及后面的字体加黑、加粗。另查明，交通事故发生后，程涛涛、柳青、黄桂梅、程静怡、程静颖以杨光洛、中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司为被告于2019年8月6日向一审法院起诉，一审法院于2019年10月9日作出（2019）鄂0922民初1898号民事调解书：一、经原告方于杨光洛协商，因柳叶交通事故造成的各项损失，杨光洛向原告方共赔偿人民币580000元，扣除杨光洛已支付240000元，余款340000元，杨光洛于9月19日前付清；二、经原告方与被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司协商，因柳叶交通事故造成的经济损失，被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司在保险责任限额范围内向原告方共赔偿290000元，扣除已支付10000元，余款280000元，自调解书生效之日起30日内一次性向原告方支付。程涛涛之妻柳叶作为投保人和被保险人在新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司投保了“健康无忧C款重大疾病保险”，程涛涛为身故保险金受益人。程涛涛2019年10月向一审法院起诉新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，要求其承担保险责任，一审法院于2019年11月28日作出（2019）鄂0922民初2289号民事判决：新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司在本判决生效后十日内向程涛涛给付投保人柳叶身故保险金20万元，民事判决书已经发生法律效力。一审法院认为，程涛涛以柳叶为被保险人在合众人寿孝感支公司投保了“合众众康医疗保险”，并交纳了保险费，合众人寿孝感支公司同意承保并出具了保险单，保险合同依法成立并已生效。案件争议的焦点是：一、对保险合同中免除保险人责任的条款，合众人寿孝感支公司在订立合同时是否在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；二、第三方赔付后,合众人寿孝感支公司是否可以此拒绝履行保险责任。对于争议焦点一,一审法院认为，在保险期间，柳叶因交通事故意外身亡，程涛涛作为投保人有权依据保险合同要求合众人寿孝感支公司给付保险赔偿金。涉案保险合同中的“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，合众人寿孝感支公司不负给付保险金责任”及“合众众康医疗保险适用保险补偿原则，对于各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额”的条款，属于《中华人民共和国保险法》及司法解释规定的免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人在订立保险合同时，应当对保险合同中免除保险人责任的条款，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明。如果合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，即保险人必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案在案证据证实，涉案人身保险合同合众人寿孝感支公司于2018年1月29日才向程涛涛送达，合众人寿孝感支公司提交的其他证据不足以证实订立保险合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该免责条款不发生法律效力。程涛涛作为柳叶的身故受益人，根据保险合同的约定向合众人寿孝感支公司主张保险赔偿金，符合法律规定，予以支持。对争议焦点二,根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，一审法院认为，因涉案“合众众康医疗保险”属于人身保险的范畴之内，不具有财产保险的性质，作为人身保险不适用损失补偿原则。程涛涛依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系,这与被保险人作为受害人,因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。致害人对程涛涛的赔偿,是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，合众人寿孝感支公司不得因此拒绝向程涛涛履行保险合同的赔偿义务，故合众人寿孝感支公司应按照保险合同约定承担保险责任，即给付程涛涛保险赔偿金。判决：一、合众人寿孝感支公司于本判决生效后十日内给付程涛涛保险赔偿金403086.91元；二、驳回程涛涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7702元，减半收取计3851元，由程涛涛负担351元，合众人寿孝感支公司负担3500元。本院二审期间，合众人寿孝感支公司围绕上诉请求依法提交一份新证据，即保险免责条款的二维码扫码情况，证明上诉人的保险条款及相关费率均有备案，是合理合法的。备案费率及保险条款在银保监会的官网也可以查到。程涛涛经质证称，1.这份扫码的不属于新证据，上诉人内部的材料应该在一审提出，不予质证。2.电子码的证明目的于本案无意义，一审法院没有否认保险合同，只是上诉人没有明确告知，因为保险缴费是2018年1月21日，生效是1月22日，保险条款是1月29日才送达，扫码没有意义，就是上诉人没有明确告知。本院经审查认为，该证据具有真实性，但与本案无关联性，依法不予采信。经二审查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应当围绕合众人寿孝感支公司的上诉请求进行审理。1.关于合众人寿孝感支公司上诉提出案涉保险合同为保险人承担的是医疗费用补偿型赔偿责任的主张。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”之规定，被保险人或者受益人获得保险赔偿后仍有权向第三者请求赔偿，且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，人身保险不适用损失补偿原则。合众人寿孝感支公司的该上诉主张无法律依据，本院依法不予支持。2.关于案涉保险合同中免除、减轻保险人责任的条款，合众人寿孝感支公司是否履行了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，合众人寿孝感支公司以向一审法院提交了个人人身险电子投保申请确认书、人身保险风险提示书、保险合同签收回函，证明上诉人做为保险人在投保时已尽到提示说明义务。经审查，个人人身险电子投保申请确认书、人身保险风险提示书程涛涛签字日期为2018年1月21日，但案涉人身保险合同合众人寿孝感支公司于2018年1月29日才向程涛涛送达，因此，合众人寿孝感支公司提交的证据不足以证明订立保险合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该免责、减轻条款不发生法律效力。合众人寿孝感支公司上诉提出其已尽如实告知、提示义务的理由不能成立。综上，合众人寿孝感支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7702元，由合众人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 黄 伟审判员 戴 捷审判员 鲍 龙二〇二〇年十月二十六日书记员 胡羽青