江苏省扬中市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1182民初787号原告：姚恭跃，男，1982年2月8日出生，汉族，住江苏省扬中市。委托诉讼代理人：解俊，江苏苏瑞律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地镇江新区丁卯智慧大道。负责人：朱大为，总经理。委托诉讼代理人：张军，男，该公司员工。原告姚恭跃与被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称阳光财保镇江支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理。原告姚恭跃的委托诉讼代理人解俊、被告阳光财保镇江支公司的委托诉讼代理人张军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姚恭跃向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险责任范围内向原告承担保险赔偿责任，支付原告医疗费理赔款4400元、伤残理赔款80000元，合计84400元；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告在保险责任范围内向原告承担保险赔偿责任，支付原告医疗费理赔款5000元、伤残理赔款16000元，合计21000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年3月28日，原告向被告购买“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险激活卡两张并由被告激活（保险卡卡号：50×××54，保单号：8508200025654768P；保险卡卡号：50×××55，保单号：8508200025654988P，保险期限均为：2017年3月28日00:00:00起至2018年3月27日23:59:59止。2018年1月8日，原告在单位检修车辆离合器的过程中，左手手指被夹在压盘里受伤，为左食指中远节指体毁损伤。2018年5月15日，经镇江市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告为九级伤残。2018年8月，原告向被告提出保险理赔，但被告在收到原告申请书后不予理赔，并于2018年9月26日退回原告理赔申请材料。此后，原告与被告协商理赔事宜未果。原告认为，被告不予理赔的行为违反了双方在保险合同中的约定，侵害了原告的合法权益，故诉至法院。被告阳光财保镇江支公司辩称，对伤残理赔款不予认可，因为原告未能达到双方保险合同约定的伤残等级；医疗费按照保单的实际保额比例赔付。本院经审理认定事实如下：原告姚恭跃系扬中市永盛汽车修配厂职工。2017年3月28日，原告向被告阳光财保镇江支公司购买保险卡号分别为50×××54、50×××55的“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡（2014版）两张，保险卡中“保障方案”载明：意外伤害事故、残疾保险金额人民币80000元、意外伤害医疗保险金额人民币（50元免赔、90%比例给付）；持卡人须按上述激活流程进行投保，自保单激活并获取电子保单号之日起计算，至第六日零时起保险责任生效。保险期间壹年。对保险责任生效前发生的保险事故本公司不负给付保险金责任。“投保须知”载明：在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：2、如果被保险人在本保险合同保险期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《标准》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金。“重要提示”载明：1、保险人已对保险条款，特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务，请投保人在充分理解条款的前提下投保本保险产品。2、请投保人及被保险人务必详细阅读本激活卡列明的《职业分类表》和《投保须知》，并在理解且同意遵守的情况下激活本保险卡……。原告作为投保人、被保险人在保险卡中签名确认。当日，原告将两张保险卡激活，获取的保单号分别为8508200025654768P、8508200025654988P。2018年1月8日，原告在工作过程中因“汽车飞轮夹伤致左食指出血、疼痛”，被送往中国人民解放军第三五九医院治疗，经诊断为“左食指外伤、左食指中远节指体毁损伤”，行“左食指清创截指术”，期间产生医疗费6584.56元。扬中市人力资源和社会保障局依法对原告受到的事故伤害认定为工伤。2018年5月15日，镇江市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）出具镇劳工鉴通[2018]第407号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论为：九级伤残。原告据此向被告申请保险理赔，被告对原告以劳动能力伤残等级鉴定的结论作为申请理赔的依据持有异议，并于2020年5月14日向本院提出申请，要求依据《人身保险伤残评定标准》为依据对原告的伤残等级进行鉴定。2020年6月28日，本院委托句容市人民医院司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对原告损伤后的人身保险伤残程度进行法医学鉴定。2020年7月2日，句容市人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，载明：原告姚恭跃左手食指外伤遗有左手食指近侧指间关节以远缺失，不构成人身保险伤残。以上事实有身份证、保险卡、保险单、保险条款、出院小结、费用结算清单、医疗费票据、劳动能力鉴定结论通知书、句容市人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书等证据以及当事人的陈述在卷佐证，本院予以认定。本案的争议焦点为:原告因工受伤依据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》构成九级伤残,但依据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》未达到伤残等级的，被告阳光财保镇江支公司应否承担支付意外伤害残疾保险金的责任？本院认为，原、被告之间属于商业保险合同，保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告在被告阳光财保镇江支公司投保“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险系双方真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,且对其中的免责条款、事项，被告均已提示、告知，原告亦已签字确认，故双方均应按合同约定享有权利并履行义务。关于原告诉请的意外伤害医疗保险金，原告因工受伤产生医疗费6584.56元，被告阳光财保证据支公司认可按照实际保额比例进行赔付，根据保险卡载明的保障方案，意外伤害医疗保险金额人民币（50元免赔、90%比例给付），故原告要求被告赔付5000元符合保险合同约定，本院予以支持。关于伤残理赔款本院不予支持。理由为：首先，根据合同约定，保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害事故并按照《人身保险伤残评定标准》达到其中伤残等级之一的，保险人按合同约定给付保险赔偿金，现原告受伤后，经本院委托司法鉴定，其伤情并未达到《人身保险伤残评定标准》所列明的伤残等级之一，故原告诉请被告赔偿伤残理赔款无合同依据。其次，2011年江苏省高级人民法院保险合同纠纷案件审理指南第四条保险免责条款的效力第12条，发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的保险条款是否具有约束力的意见认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅有七个伤残等级，而《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》伤残等级分为十个等级，二者不能完全对应，故依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定为八至十级伤残等级的，应依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级伤残标准赔付。原告据此认为，其伤残按照合同约定标准无法达到伤残等级的情形下，应当参照该规定按照工伤标准确定的伤残等级进行赔付。但该规定与本案情形不一，该指南出台时《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的伤残等级只有七个级别，本案中双方约定的《人身保险伤残评定标准》系2013年出台，且对应的伤残等级为十个级别，故原告诉请按照2011年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定适用无法律依据，本院不予支持。综上，原告诉请被告按照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准认定的九级伤残赔付其伤残理赔款既无合同依据也无法律依据，故对该项诉请本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司应于本判决生效后十日内赔付原告姚恭跃医疗费理赔款5000元；二、驳回原告姚恭跃的其他诉讼请求。被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1910元，由原告姚恭跃自行负担955元，被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司负担955元（原告应负担部分已预交。被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司负担部分应于本判决发生法律效力之日起十日内向本院履行缴纳义务，逾期本院将依法强制执行）。司法鉴定费1700元，由被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司自行负担（该款已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。审 判 长  常红人民陪审员  蒋兵人民陪审员  姚雨二〇二〇年十月二十三日法官 助理  朱莲书 记 员  陆慧