云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云09民终599号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司。住所地：云南省临沧市耿马自治县公园路**。负责人：崔福琴，该公司总经理。委托诉讼代理人：曹安琴，云南聚盈律师事务所律师。委托权限：一般授权委托。委托诉讼代理人：唐李娟。委托权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：俸桂林，男，1976年12月3日出生，傣族，云南省耿马自治县人，住云南省临沧市耿马自治县。委托诉讼代理人：何明孟，云南天外天（临沧）律师事务所律师。委托权限：特别授权委托。上诉人中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司（简称：人寿保险公司）因与被上诉人俸桂林意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省耿马傣族佤族自治县人民法院（2020）云0926民初151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司上诉请求：一、请求人民法院依法撤销云南省耿马傣族佤族自治县人民法院作出的（2020）云0926民初151号民事判决，依法改判驳回被上诉人的原审诉讼请求，或者将本案发回原审人民法院重审；二、本案一审诉讼费、二审上诉费完全由被上诉人负担。事实和理由：云南省耿马傣族佤族自治县人民法院作出的（2020）云0926民初151号民事判决认为上诉人销售的保险中关于意外伤害保险金的赔付金额应当乘以相应的伤残等级属于免责条款，应当向作为投保人的被上诉人特别告知，但上诉人未能提供证据证明已经履行告知义务，并据此判决上诉人赔偿被上诉人因跌伤左足跟部造成的包括残疾赔偿金、被扶养人生活费、护理费、误工费等在内的各项损失109315.30元。上诉人认为原审法院判决认定事实和适用法律错误，严重损害了上诉人的合法权益，依法应予纠正，理由如下：一、本案被上诉人一审提交的证据无法直接证明其系因意外事故造成十级伤残。根据被上诉人原审提交的住院病历资料及其在起诉状中的陈述，其入住临沧市第二人民医院时主诉因“跌伤左足跟部疼痛伴活动受限3月余”，入院诊断为1.左侧跟腱陈旧性裂伤；……。但是，其在单方委托的伤残等级、三期鉴定及起诉状中均陈述系2019年4月20日跌伤后立即入院治疗，与其提交的病历资料记载不相符。同时，其也未提供跌伤后立即住院治疗的相关证据材料，两份司法鉴定意见书中记载的鉴定材料也仅为临沧市第二人民医院的相关病历资料。另外，根据临沧市第二人民医院的入院、出院诊断，被上诉人属于陈旧性裂伤，此诊断也符合其“疼痛3月余”的主诉。根据医学解释，陈旧性损伤一般指受伤时间较长，或者受伤后未能得到及时、正确治疗而出现经常、反复发病。所以，被上诉人原审提交证据无法明确证明其所造成的十级伤残系由2019年4月20日的跌伤所致。原审法院未对该事实进行查明即作出裁判，属于认定案件事实不清。二、被上诉人的原审诉讼请求依法不应获得支持。（一）被上诉人要求上诉人按人身损害赔偿标准支付其所遭受的损失无法律依据，原审法院依据人身损害赔偿解释的相关规定作出判决属于适用法律错误。首先，本案案由为保险合同纠纷，双方纠纷系因合同履行发生的纠纷，依据人身损害赔偿解释的相关规定计算并要求上诉人赔偿其包括精神损失费在内的各项损失于法无据。原审法院根据人身损害赔偿解释的相关规定作出判决明显属于法律适用错误。其次，被上诉人于2018年7月29日通过网络链接方式购买被告销售的《国寿“吉祥如E”》组合保险，具体包《国寿绿舟意外伤害保险》《国寿绿舟意外费用补偿医疗保险》《国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险》《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）》，投保成功后，系统自动生成电子投保单，详细载明了投保人、被保险人、受益人、保险金额等情况。同时，在保险单中的特别约定部分以黑体字的方式提示投保人保险产品未尽事宜以前述保险的具体条款为准，投保人在投保前应当阅读条款，并明确理解保险条款及投保须知。同时，在投保人进行投保操作时，填写投保信息后，系统要求必须阅读并同意投保告知，点击之后，以黑体字方式将除外责任以及未尽事宜以具体条款为准再次向投保人告知，已经对保险条款尤其是责任免除条款履行了提示和明确说明的义务，对投保人发生法律效力。原审法院在无证据证明的情形下，错误的认定被上诉人购买的保险系将保费转账给上诉人销售人员杨明华属于事实认定错误，在上诉人提交投保流程图证明销售保险时已经对被上诉人进行告知的情形下，仍判决上诉人承担赔偿被上诉人包括残疾赔偿金在内的各项损失属于事实认定和法律适用错误。最后，上诉人和被上诉人双方之间的保险合同关系成立并生效，被上诉人只能依据保险合同约定向上诉人主张相应的责任，根据其自行委托的鉴定机构出具的鉴定意见，其伤残等级为十级。根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条及附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的约定，即使被上诉人确有证据证明伤残结果系由保险期间的意外事故造成，也只能向上诉人主张意外保险金额乘以伤残等级系数的保险金。（二）上诉人已经按照合同约定对被上诉人的损失进行赔付，其无权要求上诉人继续承担相应的赔偿责任如前所述，被上诉人原审提交的证据材料无法证明其目前所造成的残疾结果系保险期间发生的意外事故导致，根据《民事诉讼法》及《证据规则》的相关规定，被上诉人应当提交证据加以证明，无法证明的，应当承担举证不能的不利后果。而且，对于其产生的医疗费、住院期间定额保险金，上诉人均已实际履行，被上诉人对赔付标准、金额等也均未提出异议，即上诉人已经完成了合同约定的赔付义务，被上诉人无权继续要求上诉人赔偿。综上，原审法院对基本案件事实未进行查明的情形下，即认定被上诉人在保险期间发生意外事故，并依照《人身损害赔偿解释》的相关规定计算被上诉人的损失。同时在上诉人提交证据证明在销售保险时已经尽到告知义务的情形下仍判决上诉人赔偿被上诉人造成的所有损失均属于事实认定和法律适用错误。特请求二审人民法院依法查明后予以改。俸桂林辩称：一、人寿保险公司已经向俸桂林进行过理赔，说明人寿保险公司已经认可俸桂林在保险期限内因意外事故受伤。二、事故发生后，俸桂林及时前往医院救治，说明俸桂林已经采取合理措施避免损失扩大。三、人寿保险公司并未提交证据证明其向俸桂林提示、告知了免责条款，因此免责条款未生效。俸桂林向一审法院起诉请求：1.判令被告在保险限额内赔偿原告124,067.00元；2.本案诉讼费用由被告负担。一审法院认定的事实：2018年7月29日，原告俸桂林通过异地将保费转给被告人寿保险耿马支公司的业务员杨明华的方式，向被告处投保了意外伤害保险。投保单号为：1144530058714450，险种名称：国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）。保障内容：意外伤害150,000.00元，意外医疗10,000.00元，意外伤害住院日定额给付50.00元/天等。保险期间为一年，自2018年7月30日零时起2019年7月29日二十四时止。2019年4月20日下午，原告不慎跌伤左足跟部，受伤后遂向被告报险。被告告知原告先自行向正规医院医治，待治疗结束后进行理赔。后原告到临沧市人民医院及临沧市临翔区中医医院门诊诊治，自带中药回家自行治疗处理，因治疗效果不佳，2019年5月5日到临沧市第二人民医院门诊诊治，门诊检查影像学（MRI）报告单示：左侧跟腱增粗、水肿，局部断裂征象，左踝关节少量积液。于2019年5月8日入临沧市第二人民医院外三科住院治疗。入院诊断为：1.左侧跟腱陈旧性断裂；2.左踝关节少量积液；3.2型糖尿病。经住院治疗15天伤情好转后，原告于2019年5月23日出院。后原告到被告处进行理赔，被告对原告赔付医疗费1,294.17元，赔付意外伤害住院日定额给付750.00元（50元×15天）。原告分别于2019年9月19日及2019年11月12日委托临沧市第二人民医院司法鉴定所对其伤残等级及三期进行评定。该司法鉴定所于2019年9月19日作出鉴定意见：被鉴定人俸桂林人体损伤致残程度为十级；于2019年11月12日作出鉴定意见：被鉴定人俸桂林误工期评定为120天，护理期评定为90天，营养期评定为60天。另查明：原告俸桂林受伤后由其弟弟俸贵勤进行护理，俸贵勤职业务农。原告俸桂林父母共生育三个子女，其父亲俸新华于1956年6月4日出生，母亲沈有兰于1956年3月4日出生。原告俸桂林女儿俸洋于2002年6月14日出生。一审法院经审理认为，公民的生命健康权应受法律保护。依据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，结合庭审及从原、被告双方提供的证据来看，被告并未向原告告知用于评定由于意外伤害引起的伤残程度的标准为中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》。本院认为，被告认为原告应当适用《人身保险伤残评定标准》进行定残，按该评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的辩解，缩小了保险事故发生后被告的义务范围，属于免责条款，被告应当对投保人尽到明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款?“保险人对其履行了明确的说明义务负举证责任”之规定，被告未能提供证据证实履行了告知义务，即被告对原告定残评定适用的标准未履行告知义务。原告到有资质的鉴定机构对其伤残进行鉴定，而鉴定机构根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部及司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残作出鉴定，不违反法律规定，本院予以确认。本案的具体赔偿金额问题，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》的规定，原告诉请的残疾赔偿金66,976.00元、护理费14,423.00元、营养费3,000.00元、女儿俸洋的抚养费1,081.00元、司法鉴定费1,800.00元，符合法律规定，本院予以支持；对误工费12,000.00元，未超过法律规定，本院予以支持；对原告俸桂林父母的赡养费，原告俸桂林并未提交其父母在城镇生活、居住一年以上的相关证据材料，故对其父母的赡养费按照城镇居民标准计算的诉请没有事实依据，理由不足，本院不予支持。对原告诉请的其父母的赡养费本院支持其父亲俸新华的赡养费为4,865.60元（2018年全年农村常住居民人均消费支出9,123.00元/年×16年×10%÷3）；其母亲沈有兰的赡养费为5,169.70元（2018年全年农村常住居民人均消费支出9,123.00元/年×17年×10%÷3）。对精神损害抚慰金1,000.00元，因原、被告双方属于保险合同关系，被告并非原告所受伤的侵权人，故本院对原告诉请的精神损害抚慰金不予支持。以上原告的损失费用共计109,315.30元，该损失费用未超过双方保险合同约定的赔付限额，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司于本判决生效之日起十日内在保险限额内赔偿原告俸桂林残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费、抚养费、赡养费八项费用共计109,315.30元。二、驳回原告俸桂林的其他诉讼请求。案件受理费2,781.00元，由原告俸桂林负担295.00元，被告中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司负担2,486.00元。在二审诉讼过程中，中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司、俸桂林均未提交新证据。经二审审理查明，一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，而非人寿保险合同纠纷，一审法院确定案由不当，本院予以纠正。本案的争议焦点为：一、被上诉人俸桂林是否系保险期间因意外事故造成伤残；二、案涉保险合同约定的“按照被保险人的伤残等级对应比例给付保险金”是否属于免责条款；三、人寿保险公司是否已经对保险条款尤其是责任免除条款履行了提示和明确说明的义务。现评析如下：一、关于被上诉人俸桂林是否系保险期间因意外事故造成伤残的问题。人寿保险公司于2019年11月8日向俸桂林赔付2020年5月8日至2020年5月23日住院治疗产生的医疗费1,294.17元及意外伤害住院日定额给付750.00元。从人寿保险公司理赔的行为，可以看出其已经认可了俸桂林系保险期间因意外事故受伤的事实。临沧市第二人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，是根据俸桂林2019年5月8日至2020年5月23日在临沧市第二人民医院住院形成的病历资料进行鉴定，与人寿保险公司向俸桂林理赔的是同一病历资料，足以证明俸桂林系保险期间因意外事故造成伤残。二、关于案涉保险合同约定的“按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”是否属于免责条款的问题；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，人寿保险公司在案涉保险中约定的意外伤害保险金给付比例条款，应当认定为免除保险人责任条款。三、关于人寿保险公司是否已经对保险条款尤其是责任免除条款履行了提示和明确说明的义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人寿保险公司未能提交充分证据证明其已就前述按比例赔付条款尽到了说明、提示义务，故该免责条款对俸桂林不发生效力。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2781元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司耿马傣族佤族自治县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 旗审判员 段晓玲审判员 周付翠二〇二〇年十月二十三日法官助理莫莲书记员梁蓉