吉林省图们市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉2402民初953号 原告：张跃军，男，汉族，沈阳铁路局延吉车务段图们北站工人，住吉林省图们市。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司，住所地吉林省延吉市。 负责人：刘琳。 委托诉讼代理人：白金龙，中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司职员。 原告张跃军与被告中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称平安保险延边支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张跃军、被告平安保险延边支公司委托诉讼代理人白金龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张跃军向本院提出诉讼请求：判令被告赔付医疗保险费用共计21387元。事实和理由：3月23日保险公司业务员张力到我店里推销保险“e生保”，说这份保险只要没有住院史就行，生病住院了，不管是自费药还是进口药都能报销。我当时明确告诉业务员张力，我有肾结石，但是没有住院史，她肯定的说没有住院史就行，我就在她的劝说下买了这个保险。在买保险一个多月后，我因为肾结石住院，住院费用共计46169元，门诊费用共计2712元，医院报销17494元，还剩31387元，除去免赔金额还应赔付我21387元。出院后，业务员把医疗费用单据传上去二十多天，公司给我打电话说赔不了，因为我在2018年图们市检查有肾结石。保险公司没有经过我本人同意，就把我的保险合同解除了。 被告平安保险延边支公司辩称，张跃军于2020年3月22日为自己在我公司投保了“平安e生保医疗保险（1020）”健康险合同，合同于投保当日生效，该险种是以补偿被保险人医疗费用为目的而创设的产品。2020年5月11日至19日，原告因患“左肾多发结石”在延边大学附属医院住院治疗；2020年6月5日至12日，原告因“左肾结石术后”在延边大学附属医院住院治疗。2020年7月13日，原告向公司申请理赔。鉴于原告在投保后不到2个月的时间出险，公司启动了对原告既往病史的调查，结果查得原告在投保时向我公司隐瞒了其在投保前已有“左肾多发结石”病史近2年的情况，没有履行如实告知义务，而公司在《电子投保书》询问事项的第2项“被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况”中明确包含“肾结石”这一具体疾病名称，表示“肾结石”是影响公司是否承保的重点关注疾病。原告隐瞒的疾病与发生的保险事故完全一致，其在投保时向公司隐瞒了足以影响公司决定是否承保的疾病，且在公司理赔电话回访时仍不承认自己在投保前有影响承保的疾病，导致公司承保了不应承保的保单，如果当时原告如实向本公司告知其在投保前已有长达近2年的“左肾多发结石”病史，本公司将会不予承保。因此，本公司根据《保险法》第16条第二款、第五款的规定，认定原告属于重大过失不如实告知，解除了该保险合同，同时对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，对原告交纳的保费予以全部退还。综上，本公司所做的拒付解约决定合法合规，并无不当之处，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认定如下： 关于原告提供的住院收费票据，符合证据的真实性、合法性和关联性，本院予以采信。6月24日发生的延边医院门诊费用，系因第二次住院术后发生的合理且必要的门诊医疗费用，应予采信。 原告提供的2020年7月27日17时46分的王自群（张跃军妻子）与平安保险延边支公司业务员张力的微信语音聊天记录，系王自群单方陈述的语音记录，且无其他证据予以佐证，故不予采信。原告提供的2020年7月31日手机录像内容与待证事实无关，且无法与其他证据形成证据链，故不予采信。 关于被告提供的理赔回访录音和理赔决定通知书，符合证据的真实性、合法性和关联性，且可以相互佐证，故予以采信。 综合当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：（一）2020年3月22日，张跃军通过平安保险延边支公司业务员张力为本人投保了平安e生保医疗保险。合同约定，一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例，被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿，一般医疗保险金年度给付限额200万元，年免赔额1万元，给付比例100%。 该保险合同第19页告知事项（填写或回答下列问题，如保险条款中涉及投保人承担责任事项，投保人栏必须填写）：“投保人确认被保人是否有以下情况？......2.被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：良/恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心功能不全二级以上、脑梗死/脑出血、肾炎、肾功能不全、肾/输尿管结石、肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森氏病......投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。” 合同第21页投保人、被保险人声明与授权：“2.本人承诺在投保过程中所有的陈述和告知均完整真实，如有不实填写，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任......15.本人投保本保险计划完全出于本人意愿，已征得被保人同意，并认可保险金额，所有操作均为本人在阅读该产品相关说明、提示后亲自操作，投保过程中录入的信息真实完整，因录入信息不实或缺失造成的后果由本人承担。经审核，本投保书上所列各项内容确实无误。” 张跃军交纳了保险费979元，该保险合同于次日生效。 （二）2020年5月11日至5月19日期间，张跃军因“左肾多发结石”在延边医院住院治疗，花费住院费24379.69元，其中，统筹基金支付9403.59元。同年6月5日至6月12日期间，张跃军因“左肾结石术后”在延边医院住院治疗，花费住院费21790.20元，其中，统筹基金支付8091.18元，出院注意事项第二项“出院2周后来我科拔出体内双J管”。6月24日，张跃军到延边医院取出体内双J管，花费门诊费用493.84元。两次住院前7日内，张跃军在延边医院和图们医院共花费门诊费1663.50元。 （三）2020年7月13日，张跃军向平安保险延边支公司申请理赔，保险公司于7月23日对张跃军进行电话回访，张跃军在回访中表示该保险系其妻子代为办理，购买保险时代理人向其询问过健康状况，其表示身体不错，没有到医院就诊过。2020年7月28日，平安保险延边支公司以被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了公司的承保决定为由作出理赔决定通知书，解除保险单保单项下所有保险合同并通融退还保险费979元。 （四）2018年8月20日、2018年11月5日、2020年4月15日，张跃军经泌尿系统超声检查，均诊断为“左肾多发结石”。 本院认为，订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。“平安e生保医疗保险”的保险责任之一为被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后，因患疾病在医院接受治疗的，保险公司依照约定给付一般医疗保险金。该保险合同告知事项已要求投保人确认被保险人目前或过往是否有肾结石，可见被保险人患有肾结石或有肾结石病史系影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的因素。投保人张跃军对本人具有保险利益，有权为本人投保该保险，但其在2018年8月20日和11月5日，已经泌尿系统超声检查，被诊断为“左肾多发结石”，在投保时应将其患有“左肾多发结石”的病史如实告知保险人。关于原告称在投保时已将患有肾结石的情况告知保险代理人的问题，其未提供证据予以证明，且与保险公司理赔回访时，其承认购买保险时代理人询问过其健康状况，并表示当时身体不错，没有在医院就诊过的表述相矛盾，故保险公司以投保人因重大过失未履行如实告知义务，影响公司作出承保决定为由解除保险合同并向投保人退还全部保险费的行为，符合法律规定。 依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十六条第一款、第二款、第五款，第三十一条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告张跃军的诉讼请求。 案件受理费335元，减半收取167.50元，由原告张跃军负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。 审判员  李庆华 二〇二〇年十月三十日 书记员  崔 香