四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终14318号 上诉人（原审被告）：幸福人寿保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市锦江区西沟头巷**四川建行大厦**。 负责人：胡东明，总经理。 委托诉讼代理人：任华莹，女，系该公司员工。 委托诉讼代理人：徐波，男，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：黄明国，男，1976年8月23日出生，汉族，住四川省会理县。 委托诉讼代理人：吴琼，四川万帆律师事务所律师。 上诉人幸福人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称幸福人寿四川分公司）与被上诉人黄明国保险纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2020）川0104民初676号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年9月7日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 幸福人寿四川分公司上诉请求：撤销一审判决，驳回黄明国的诉讼请求，诉讼费用由黄明国负担。事实和理由：特佳劳务公司在仲裁中提交的录音资料证明黄明国是在阻挠做工，而后又在本案理赔过程中出具《情况说明》，载明黄明国在从事建筑施工工作时受伤，前后陈述矛盾，不能证明黄明国系在从事建筑工作时受伤。黄明国未提交保险合同中约定的《安监证明》，不能证明案涉事故属于保险合同的责任范围。 黄明国辩称，特佳劳务公司出具的《情况说明》已经能够证明黄明国受伤的事实，一审中上诉人对该《情况说明》的合法性、真实性、关联性均无异议，《情况说明》应依法予以采信。在劳动争议仲裁案中，特佳劳务公司抗衡黄明国在工作现场扰乱秩序，系其在劳动争议仲裁中的抗辩意见，并不影响仲裁裁决对双方劳动关系的认定，也不影响黄明国在工作现场受伤的事实。故黄明国受伤属于案涉保险的承保范围，幸福人寿四川分公司应当承担保险责任。 黄明国向一审法院起诉请求：1、依法判令幸福人寿四川分公司支付黄明国保险金120,000元，医疗费40,000元，共计160,000元；2、本案诉讼费由幸福人寿四川分公司承担。 一审法院认定事实：2017年10月17日，成都特佳建筑劳务有限公司（以下简称特佳劳务公司）在幸福人寿四川分公司处投保了《建筑工程团体意外伤害保险》，工程名称为西昌蘭台府项目一期，意外伤害金每人400,000元，意外伤害医疗保险40,000元（赔付比例为100%，免赔额100元），保险期间自2017年10月17日至2018年12月31日，投保范围“凡年满16周岁至65周岁，能正常工作或劳动，在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建议劳动关系的人员，均可作为被主险合同的被保险人”。特别约定载明：理赔应提交安监部门出具的事故证明，保险事故发生之时起二十四小时内向保险公司报案，否则保险公司有权拒绝赔偿。合同约定意外伤残赔偿金参照《人身保险伤残评定标准》按评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以保险金额。各方一致认可，八级伤残的赔偿系数为30%。 2018年12月14日，西昌市劳动人事争议仲裁委员会出具仲裁裁决书，裁决申请人黄明国与被申请人特佳劳务公司2018年4月至2018年6月5日期间存在事实劳动关系。在仲裁过程中，特佳劳务公司向仲裁委员会提交录音，拟证明申请人受伤的时候不是在做工而是在阻挠工作做工。 2020年7月2日，特佳劳务公司出具《情况说明》，载明，2018年6月5日上午8时30分左右，黄明国在西昌蘭台府项目一期工地上从事支模工作，意外从一楼摔倒至负一楼致伤。 黄明国受伤当天，被送至凉山彝族自治州第一人民医院住院治疗，2018年7月3日出院，共产生住院费用56,375.55元。2019年12月10日，乐山科信司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，被鉴定人黄明国的保险伤残程度评定为8级伤残。2020年4月25日，四川中信司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为黄明国属八级伤残。 一审法院认定以上事实，有仲裁裁决书、住院病历、医疗费票据、费用清单、建筑工程团体意外伤害保险、司法鉴定意见书、通话录音、幸福建筑工程团体意外伤害保险2013条款、投保单、情况说明以及黄明国、幸福人寿四川分公司当庭陈述等在卷佐证。 一审法院认为，特佳劳务公司在幸福人寿四川分公司为西昌蘭台府项目一期工程投保建筑工程团体意外伤害保险，是双方真实意思表示，保险合同应属有效。本案的主要争议焦点在于黄明国是否是在西昌蘭台府项目一期工程工地上因施工受伤、在黄明国不能提供安监部门出具的事故证明时保险公司是否应予理赔。 关于黄明国是否是在西昌蘭台府项目一期工程工地上因施工受伤的问题。在劳动仲裁过程中，幸福人寿四川分公司虽然提出特佳劳务公司提交了录音，拟证明黄明国是在阻挠施工，而不是施工工程中受伤，但是该录音并没有得到仲裁部门的认定，且特佳劳务公司后续有出具《情况说明》，认可黄明国系从事支模工作时受伤。因此，在幸福人寿四川分公司未提交其他证据的情况下，一审法院认可黄明国系施工过程中受伤，属于团体意外险保险范围。 关于不能提供安监部门出具的事故证明时保险公司是否应予理赔的问题。一审法院认为，保险合同约定被保险人提供安监部门出具的事故证明，是为了查清事故事实，辨别是否属于保险范围。本案涉及黄明国受伤的情况，因某种原因，未向安监部门报案，在事故事实基本能够查清的情况下，保险公司以未提供安监部门的事故证明为由，拒绝理赔，于法无据。 黄明国因在工地受伤，伤残等级为八级，赔偿系数为30%，故伤害保险金为400,000元×30%=120,000元。医疗费用超过保额，故医疗保险应理赔40,000元。合计160,000元。 据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条之规定，判决如下：幸福人寿四川分公司于判决生效之日起十日内向黄明国支付保险金160,000元。如未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,750元，由幸福人寿四川分公司负担。 二审另查明，一审审理中，黄明国提交特佳劳务公司出具的《情况说明》，拟证明黄明国是在西昌市项上工作时意外摔伤，属于工伤，幸福人寿四川分公司质证意见为无异议。 幸福建筑工程团体意外伤害保险（2013）条款第2.2条约定，在本主险合同有效期内，被保险人在建筑工程施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在建筑工程施工现场或施工期限指定的生活区域内发生保险事故，公司承担保险责任。 二审审理中，幸福人寿四川分公司向本院提交调取证据申请，申请调取在西市劳人仲案字［2018］311号劳动仲裁案中特佳劳务公司出示的证据材料，拟证明黄明国并非在正常施工过程中受伤，而是在阻挠施工过程中受伤。本院认为，首先，幸福人寿四川分公司对黄明国在一审中出具的特佳劳务公司《情况说明》并无异议，通过该《情况说明》，能够认定黄明国受伤的原因和性质；其次，特佳劳务公司在西市劳人仲案字［2018］311号仲裁案中提交录音证据，拟证明黄明国在工地受伤的原因并非正常施工，而是阻挠施工，但该份证据并未被仲裁裁决所采信。即使该份证据的真实性、合法性和与本案的关联性成立，从西市劳人仲案字［2018］311号仲裁裁决书载明的特佳劳务公司出具该证据的证明目的来看，能够证实黄明国受伤地点在项目工地。而根据保险协议约定，被保险人在建筑工程施工现场发生的保险事故也属于保险公司应承担责任的范围。故该份证据并无调查收集的必要，本院对幸福人寿四川分公司调取证据申请不予准许。 本院对一审查明事实予以确认。 本院认为，西市劳人仲案字［2018］311号仲裁裁决书确认了黄明国与特佳劳务公司在事故发生时存在事实的劳动关系，且保险事故发生时黄明国在项目工地承担木工工作，故黄明国符合案涉保险合同约定的被保险人身份。结合特佳劳务公司出具的《情况说明》以及黄明国与特佳劳务公司在劳动争议仲裁案中的陈述，能够认定黄明国受伤的地点为案涉保险合同约定的工程地点，幸福人寿四川分公司应当承担支付保险金的责任。幸福人寿四川分公司在一审中认可《情况说明》记载的事实，二审中又抗辩该《情况说明》记载不实，其前后陈述不一致。对此本院认为，幸福人寿四川分公司作为专业的保险机构，应该清楚《情况说明》中记载的内容对案涉保险事故原因、性质的认定具有决定性的作用，幸福人寿四川分公司对其前后陈述不一致的情形并未作出合理的解释，故本院对幸福人寿四川分公司之后的抗辩不予采信。幸福人寿四川分公司抗辩黄明国未提交安监部门出具的事故证明，无法查明黄明国的损伤是否属于保险合同约定的范围，其不应承担保险责任。对此本院认为，保险合同中约定被保险人在索赔时需要出具安监部门出具的事故证明，其目的在于在各方对事故原因、性质存在争议时，通过第三方对事故性质的认定，能够及时厘清保险事故的性质和原因。而本案幸福人寿四川分公司已经认可特佳劳务公司出具的《情况说明》记载的内容，案涉保险事故的原因和性质并不存在争议，幸福人寿四川分公司以此主张免除赔偿责任，本院不予支持。 综上所述，幸福人寿四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费的负担，按一审判决确定的方式执行；二审案件受理费3,500元，由幸福人寿保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  黄 寅 审 判 员  任文磊 审 判 员  谢 芳 二〇二〇年十月十五日 法官助理  罗 刚 书 记 员  陈廷露