山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终10753号上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市，统一社会信用代码91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：李**、马驰，上海和华利盛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：岳君廷，男，1970年11月15日出生，汉族，住山东省济南市，公民身份号码。委托诉讼代理人：吴国超、刘燕，济南长清峰山法律服务所法律工作者。上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安在线财险公司）因与被上诉人岳君廷意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市长清区人民法院（2020）鲁0113民初1394号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。众安在线财险公司上诉请求：1.撤销一审判决并发回重审或依法改判众安在线财险公司支付岳君廷保险金42115元；2.一、二审诉讼费用由岳君廷承担。事实和理由：（一）涉案事故是由承保事故和非承保事故共同造成，一审法院忽略该部分事实。《电子保险单》第1页特别约定第1条明确显示：“本产品仅承担在保险期限内被保险人驾驶或者乘坐本合同指定机动车辆并在行驶过程中发生意外交通事故导致的保险责任”，说明该险种仅仅承保交通事故造成的人身伤残等损失，而自身疾病引发或造成的伤残不在承保范围内。（2018）鲁0113民初1109号判决中认定：岳君廷在公安机关录像中陈述，事故发生前自己打了个盹，交通事故认定其负全部责任。但是，病历资料证实岳君廷病情主要由脑出血引起，无严重外伤或因交通事故引发的其他伤害，脑出血是自发性的。另外，该判决也确认造成岳君廷伤残的主要原因是岳君廷自己的身体原因。以上事项说明交通事故是客观发生的，但该事故并未造成岳君廷明显的外伤，而现阶段的伤残主要是岳君廷自身因素（即自身疾病）造成。故岳君廷现有伤残结论是交通事故和自身疾病共同造成，并非完全由交通事故造成的。（二）保险人应仅承担承保事故造成的人身伤残等损失，非承保事故造成的人身伤残等损失应当予以扣除。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，该条款明确了保险人仅仅承担承保事故造成的人身伤残等损失，而非承保事故或免责事由造成的损失应当予以扣除。关于交通事故和自身疾病的诱发关系，（2018）鲁0113民初1109号判决中认定：司法鉴定意见证实，被鉴定人岳君廷右侧基底节区脑出血为自发性脑出血，此次交通事故为诱发因素。后鉴定机关又回复不能证实此次交通事故与脑出血之间的诱发关系。此事实说明交通事故（承保事故）与脑出血（自身疾病，即非承保事故）之间究竟谁为诱发因素难以确定，但二者共同造成了岳君廷最终的一级伤残鉴定结论。（2018）鲁0113民初1109号判决中还认定：岳君廷对于因事故及病情形成的损失，其自身因素是引发交通事故及后期病情的主要原因。周某某作为雇主，并非第一次雇佣岳君廷，其应对自己所用的驾驶员负有审查其适用工作的能力、身体状况的义务。且该运输行为周某某是指派人及受益人，对岳君廷的损失应由周某某承担一定的赔偿责任。根据以上规定及本案查明案情，对于在本案中认定的损失，由岳君廷自己承担70%的责任，周某某承担30%的责任。此节事实说明该判决已经充分考虑了交通事故与脑出血与岳君廷一级伤残结论之间的因果关系，该因果关系可以作为认定承保事故与非承保事故之间原因力的比例分摊依据。基于以上，众安在线财险公司认为交通事故（承保事故）就岳君廷最终损失占比应为30%，脑出血（自身疾病，即非承保事故）占比应为70%，据此进一步认为保险人应仅承担30%的赔偿责任。（三）依据以上3：7的比例分摊原则，本案保险责任承担应如下：《电子保险单》第3页显示，涉案驾乘人员意外伤害保险的承保项目包括三项：1.人身意外伤害-身故、残疾，保险金额为10万元，2.意外住院津贴，保险金额为5400元，3.意外医疗费用，保险金额为10000元。关于人身意外伤残保险金，岳君廷遭受一级伤残，其伤残保险金的总金额为10万元x100%=10万元，按照比例分摊，保险人仅承担30%，即10万元x30%=3万元。关于意外住院津贴，保险金额为5400元，承保180天，每天标准为5400元=180天=30元/天。岳君廷实际住院235天，按照比例分摊，保险人仅承担30元/天x235天x30%=2115元。关于意外医疗费用，岳君廷实际产生医疗费共计400027.96元，1109号判决判定周某某承担120008.39元，剩余医疗费金额为280019.57元。按照比例分摊，保险人仅承担280019.57x30%=84005.87元。但是，该金额明显超出保险单约定的保险金额10000元，因此，众安在线财险公司仅承担医疗费用10000元。基于以上，众安在线财险公司在保险责任成立的前提下仅应承担的保险责任为伤残保险金30000+住院津贴2115元+医疗费用10000=42115元。（四）本案一审程序不当。一审判决载明“庭审岳君廷撤回对第三人周某某的起诉”，而民事起诉状中有第三人周某某，一审2020年5月19日第一次庭审笔录中未提及岳君廷申请撤回第三人周某某的事项，也未向众安在线财险公司进行告知，更未向众安在线财险公司送达撤回起诉的裁定书。因此，一审法院在当事人未全部到庭的情况下进行一审实体审理，程序严重错误。岳君廷辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律得当，应予维持。岳君廷向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令众安在线财险公司支付岳君廷鲁J251**号车在众安在线财险公司处投保的车辆驾乘人员意外伤害保险赔偿金115400元；2.本案诉讼费等费用由众安在线财险公司承担。一审法院认定事实：2018年1月20日23时许，岳君廷驾驶周某某所有的鲁J251**号车辆沿104国道行驶至满庄镇龙山南时，与路中间护栏发生碰撞，事故造成岳君廷严重受伤并住院治疗。泰安市公安局交通警察支队岱岳区大队出具公交认字【2018】第00017号《道路交通事故认定书》认定岳君廷在本次事故中负全部责任。周某某所有的鲁J251**号车辆（车架号LZZ5CLB17A188321、发动机号07110730137）于2017年12月19日投保了众安在线财险公司团体保险电子保险，保单号为900000051728792680，保险期间为2017年12月20日0时至2018年12月19日24时，保费支付方式为银行转账，交费方式为一次交清，保险费总计200元，包括驾乘人员意外伤害保险、团体住院津贴医疗保险、附加团体意外伤害医疗保险。其中驾乘人员意外伤害保险保险责任项目为人身意外伤害、身故、残疾，每座保险金额/限额为100000元，给付比例为100%；团体住院津贴医疗保险保险责任项目为意外住院津贴，每座保险金额/限额为5400元，免赔天数3天，给付比例为100%；附加团体意外伤害医疗保险保险责任项目为意外医疗费用，每座保险金额/限额为10000元，免赔额为500元，给付比例为90%。双方在保险单中作出以下特别约定：“1、本产品仅承担在保险期限内被保险人驾驶或者乘坐本合同指定机动车辆并在行驶过程中发生意外交通事故导致的保险责任（不包括为该车辆加油、加水、故障修理、换胎而临时停放等所有车外作业过程及上下车过程中遭受的意外伤害事故），出险后必须提供交通管理部门出具的道路交通事故认定书进行理赔，2、保险事故发生时，本车实际驾驶员及乘坐人数超过核定座位数的，本公司按照核定座位数与实际载客人数的比例进行赔付，具体计算方法如下：实际给付保险金=应给付保险金*【核定座位数/实际载客人数】；3、本保单累计赔偿限额为每座保额*核定座位数。4、附加团体意外伤害医疗责任每次保险事故免赔额500元后90%赔付；5、团体住院津贴责任仅承担意外住院津贴责任，同一保险期间内，每次保险事故免赔3天，累计赔付最长不超过180天；6、本保险合同意外伤害残疾鉴定及赔付标准以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）执行，具体伤残赔付等级标准如下：一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%；7、投保人指车辆行驶证车主，被保险人指保单载明车辆的驾驶和乘坐人员；8、本保单被保险人年龄范围为1周岁-70周岁（含），身故受益人为法定受益人；9、驾驶员必须持有有效驾照，投保车辆必须符合国家规定的车辆使用标准，具备合法有效的行驶证、年检证明、许可证书或其他必备证书，并已投保交强险；10、投保车辆实际所有人发生保险责任范围内的意外身故或意外伤残一级，理赔后保单失效，保险责任终止；若投保车辆车辆报废或转手，则本保单失效；11、严格按照车辆行驶证的上的信息投保，若出险时发现上述投保内容与行驶证内容不符，则保险人有权拒赔；12、无论持有几张同类或同款保单，同一保险期限内保险人对同一车辆的被保险人雇员所承担的保险责任以壹份保单危险，超过部分无效；13、每位被保险人的保险金额以保单列明为限，18周岁以下未成年人的意外身故保额以保险监管部门规定的限额为限；14、由罐藏车载运物本身所导致的意外事故或爆炸事故属于保险除外责任；15、被保险人意外身故前保险人已给付残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的残疾保险金”。现岳君廷作为投保车辆的驾乘人员，为维护自己的合法权益，诉至法院，提出如上诉讼请求。另查，岳君廷将周某某、陈瑞以侵权责任纠纷为由诉至法院，济南市长清区人民法院于2019年3月18日出具（2018）鲁0113民初1109号民事判决书，判决由岳君廷自己承担70%的责任，周某某承担30%责任，应由周某某赔偿岳君廷各项费用共计350037.37元。该判决已经生效。一审法院认为，岳君廷提交的事故车辆鲁J251**号车辆行驶证复印件与（2018）鲁0113民初1109号案卷中存档的涉案行驶证证件一致，与岳君廷提交的《众安在线财产保险股份有限公司团体保险电子保险单》上载明的投保车辆类型、车牌号、车架号、发动机号等车辆信息一致，可以认定鲁J251**号车辆已经投保了众安驾乘人员意外伤害险。驾乘人员意外伤害险承担的是在保险期限内被保险人驾驶或者乘坐指定机动车辆并在行驶过程中发生意外交通事故导致的保险责任，岳君廷作为被投保车辆的驾驶员持有有效合法驾驶证在保险期间内驾驶被保险车辆行驶过程中发生意外交通事故，属于可以向投保人主张驾乘人员意外险责任的被保险人，双方存在保险利益关系，因此认定双方之间的保险合同关系成立。关于众安在线财险公司主张岳君廷发生交通事故主要原因系其身体原因导致，且岳君廷已经向事故车辆车主周某某及其他相关侵权责任人主张了侵权赔偿责任，是否可以继续就事故车辆上存在的驾乘人员险主张保险赔偿的问题，一审法院认为本案涉及的驾乘人员意外险属于人身保险，根据保险法规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可以看出人身保险不同于财产保险，财产保险以补偿为原则，目的在于填补损害，而人身保险则更多基于对人自身价值的考量，不适用补偿原则。财产保险的赔偿要符合等价交换的市场逻辑，不允许当事人获得双重利益。但本案是人的生命健康权受到侵害，其价值不能用货币量化，而且人身保险合同本身也是具有一定社会救济功能的合同，因此岳君廷发生交通事故后，其依据雇佣关系向车主周某某及相关侵权责任人主张了侵权赔偿，还可以依据保险合同向保险人求偿，保险人仍负有理赔义务。根据保险合同中约定的赔付标准，（2018）鲁0113民初1109号民事判决书中确定岳君廷为一级伤残，因此应该按照100%比例进行赔付。涉案车辆投保的驾乘人员意外伤害保险包括人身意外伤害-身故、残疾保险（每座保险金额/限额100000元）、意外住院津贴（每座保险金额/限额5400元）、意外医疗费用（每座保险金额/限额10000元）三项保险责任项目，虽然在岳君廷诉周某某、陈瑞侵权案件中已经获得了部分医疗费及住院伙食补助等有相关票据的直接实际支出费用的赔偿，但是根据侵权责任比例划分，侵权人周某某、陈瑞仅承担30%的赔偿责任，因此需要岳君廷自身承担的医疗费及住院等相关费用比例为70%，而本案中事故车辆驾乘人员意外伤害保险中包括的意外住院津贴保险金额和意外医疗费用保险金额亦远低于岳君廷自身需要支出的医疗费及住院等直接实际支出费用，故众安在线财险公司应就岳君廷享有的驾乘人员意外伤害保险进行全额赔付。综上对于岳君廷要求众安在线财险公司支付鲁J251**号车辆在众安在线财险公司投保的驾乘人员意外伤害保险赔偿金115400元的诉讼请求，予以支持。案经调解未果，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十一条、第四十六条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：限众安在线财险公司于判决生效之日起十日内支付岳君廷驾乘人员意外伤害保险赔偿金115400元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2608元，由众安在线财险公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院另查明，（2018）鲁0113民初1109号判决中认定：“北京法源司法科学证据鉴定中心2018年11月16日作出（京）法源司鉴【2018】临鉴字第769号司法鉴定意见书，鉴定意见为：依据送鉴材料，被鉴定人岳君廷右侧基底节区脑出血为自发性脑出血，此次交通事故为诱发因素……周某某对于诱发因素向鉴定机关提出异议，请求认定脑出血与交通事故之间的诱发关系，鉴定机关于2019年2月21日回复：根据现有送检材料记载情况，无法判断被鉴定人是脑出血诱发交通事故还是交通事故诱发脑出血。”本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，2019年2月21日鉴定机关的回复并未否定岳君廷脑出血系交通事故诱发，现众安在线财险公司亦无证据证实系脑出血诱发交通事故，鉴于交通事故已经确实发生，且岳君廷于事故后住院治疗，一审判决认定众安在线财险公司就岳君廷享有的驾乘人员意外伤害保险进行全额赔付，并无不当。（2018）鲁0113民初1109号民事判决中认定岳君廷承担70%的责任，该责任比例的确定系对于岳君廷的损失与雇主周某某雇佣行为之间因果关系的认定，并非就诱发岳君廷脑出血系自身因素或交通事故原因力的比例分摊认定，不能进而作为承保事故与非承保事故之间原因力的比例分摊认定，故对于众安在线财险公司主张其仅应承担30%的赔偿责任，本院不予支持。一审中，岳君廷在一审庭审前撤回了对第三人周某某的起诉，系岳君廷对自己权利的处分，该行为并未损害众安在线财险公司的答辩权利，一审法院在开庭审理时未再列明第三人周某某，众安在线财险公司对此未提异议，故一审程序并无不当。综上所述，众安在线财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2608元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 潇审判员 张 伟审判员 高 静二〇二〇年十月二十三日书记员 孙红杰