黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院行 政 裁 定 书（2020）黑0302行初67号原告万鹏，男，1973年10月12日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠区。被告鸡西市医疗保障服务中心，所在地址黑龙江省鸡西市鸡冠区。法定代表人任忠国，主任。行政机关负责人王辉，副主任。委托代理人雷辉，男，鸡西市医疗保障服务中心法律顾问，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠区。委托代理人魏春艳，女，鸡西市医疗保障服务中心结算科负责人，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠区。原告万鹏不服被告鸡西市医疗保障服务中心社会保障行政给付，于2020年9月18日向本院提起行政诉讼。本院于2020年9月21日立案后，依法由审判员王林英适用简易程序公开开庭进行了审理。原告万鹏、被告鸡西市医疗保障服务中心的行政机关负责人王辉、委托代理人魏春艳、雷辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2020年7月30日，被告鸡西市医疗保障服务中心作出《关于万鹏申请的答复》，主要内容为：“1.门诊医疗费报销问题。你于2018年5月5日向鸡冠区法院提起诉讼，要求鸡西市医疗保险管理局报销李某在门诊治疗使用的药品吉非替尼片，属于基本医疗保险中支付的药品，除个人自付的30%外，其余70%的35607.60元应由基本医疗保险基金支付。鸡冠区法院于2018年11月26日作出（2018）黑0302行初37号《行政判决书》，法院认定：万鹏关于购买‘吉非替尼片（易瑞沙）’药品支出的药费50868元，应从基本医疗保险统筹基金中按比例支付的诉讼请求无法律依据，不应支持。万鹏不服一审判决，提起上诉至鸡西市中级人民法院，市中级法院经再次开庭审理，于2019年3月19日做出（2019）黑03行终15号《行政裁定书》，终审裁定认定：一审判决认定事实清楚，使用法律、法规正确，本院予以维持。万鹏的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持，驳回上诉，维持原判。上述二份裁判文书现已生效。2.住院医疗费报销问题。李某共发生住院医疗费用12011.91元，扣除个人自费部分7860.91元、起付金500.00元、进阶个人自付1088.17元，报销金额2562.83元，住院费用已给予报销。综上，你提出要求按照鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法报销你母亲李某医疗费，你的主张并无明确的法律和政策依据予以支持，且与法院先行生效判决书中你先前提出的请求系同一请求，同一主张，现我单位不予支持”。原告万鹏诉称，万鹏母亲李某系参加城镇企业退休并享受基本养老保险金人员，因患肺癌于2017年11月经鸡西矿业集团医保局介绍转诊到黑龙江省肿瘤医院治疗，于2017年12月病故。李某在治疗期间发生医疗费用62868元，经鸡西矿业集团医保局支付报销费用2582元。万鹏不服，向被告鸡西市医疗保障服务中心提出申请，要求其按照《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》规定，支付李某发生在规定范围内的医疗费用，但鸡西市医疗保障服务中心却作出错误答复，万鹏不服诉至法院，理由如下：1.关于万鹏主张没有明确法律和政策依据予以支持的观点错误。根据《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》第四十一条的规定，李某患肺癌属于恶性肿瘤，符合门诊大病享受医疗保险待遇的规定。2.李某在黑龙江省肿瘤医院门诊购买的用于治疗肺癌的药物“吉非替尼片（易瑞沙）”支出58728元（后在庭审中变更为50868元)。根据《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》第三十条的规定，应报销85%即49918元（后在庭审中变更为43237.80元），拒绝报销该门诊费用构成违法。3.万鹏在(2018)黑0302行初37号行政案件中主张按照2017年药品目录报销购买“吉非替尼片（易瑞沙）”的费用，而本次诉讼请求是要求按照《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》第四十一条、第三十条的规定报销购买“吉非替尼片（易瑞沙）”的费用，故鸡西市医疗保障服务中心关于万鹏主张请求与先行判决系同一请求、同一主张理由不成立。综上，请求法院：1.判令鸡西市医疗保障服务中心支付李某发生在门诊规定范围内的医疗费用49918元；2.依法确认李某治疗肺癌的靶向药物“吉非替尼片（易瑞沙）”是否属于门诊大病规定范围内的医疗费用；3.鸡西市医疗保障服务中心承担诉讼费用。后万鹏在庭审中将第一、二项诉讼请求合并为：在查清“吉非替尼片（易瑞沙）”是否属于门诊大病规定范围内的医疗费用后，判令鸡西市医疗保障服务中心支付李某发生在门诊规定范围内的医疗费用43237.80元；万鹏向本院提交以下证据：1.《鸡西市人民政府印发鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法和鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》（鸡政规[2020]3号），证明万鹏的诉讼请求应予支持；2.2017年2月14日《黑龙江省鸡西矿业集团基本医疗保险参保人员转诊证明》复印件，证明李某是经鸡西矿业集团医保局同意，才到黑龙江省肿瘤医院治疗的；3.加盖“黑龙江省肿瘤医院门诊医疗费用明细专用章”和“中华慈善总会易瑞沙项目办公室”印章的李某《黑龙江省肿瘤医院门诊费用明细清单》8张复印件，证明李某在黑龙江省肿瘤医院门诊治疗购买“非替尼片（易瑞沙）”的费用数额；4.黑龙江省肿瘤医院住院费用票据1张，万鹏在庭审中自行撤回未出示；5.2020年7月30日《关于万鹏申请的答复》，证明鸡西市医疗保障服务中心拒绝万鹏报销申请的事实存在。被告鸡西市医疗保障服务中心辩称，1.原告万鹏本次起诉系于重复起诉，应裁定驳回起诉。万鹏本次起诉所述事实和诉讼请求与之前(2018)黑0302行初37号行政案件中万鹏所述事实和诉讼请求一致，均是要求报销其母亲李某2017年1月至11月期间购买“吉非替尼片（易瑞沙）”支出的费用，在之前的诉讼案件中，法院已作出生效判决，认定万鹏的诉讼请求没有事实和法律依据，本案的诉讼请求已被前诉生效裁判所包含；另外，根据中共鸡西市委机构编制委员会于2019年11月4日下发的《关于印发鸡西市医疗保障局所属事业单位机构改革方案的通知》（鸡编[2019]106号）规定，鸡西市医疗保障服务中心承继原鸡西市医疗保险管理局的鸡西市医疗保险经办职能，属于法定同一诉讼当事人。综上，万鹏本次起诉属于重复起诉，根据《最高人民法院关于适用的解释》第六十九条第一款第（六）项的规定，应裁定驳回起诉。2.根据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条、第二十八条规定，报销医疗费用必须符合三项目录的规定，而万鹏主张报销吉非替尼片（易瑞沙）支出的费用，未列入黑龙江省基本医疗保险药品目录之中，因此无法享受医疗保险待遇。综上，万鹏的主张无法律依据，不应支持，请求法院公正判决。被告鸡西市医疗保障服务中心向本院提交以下证据、依据：1.《中华人民共和国社会保险法》第二十七条、第二十八条，2.黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》，共同证明李某购买吉非替尼（易瑞沙）药品不予报销符合规定；3.李某基本医疗保险参保信息，在庭审中自行撤回；4.鸡西市机构编制委员会《关于成立鸡西市医疗保险管理局的通知》（鸡编[2002]99号）、中共鸡西市委机构编制委员会《关于印发鸡西市医疗保障局所属事业单位机构改革方案的通知》（鸡编[2019]106号），5.（2018）黑0302行初37号行政判决书、（2019）黑03行终15号行政判决书，共同证明万鹏本次起诉属于重复起诉。经庭审质证，本院对上述证据认证如下：原告万鹏提交的证据：1，于2020年5月21日起施行，与本案无关联性，本院不予采信；2，可以证明李某转诊到黑龙江省肿瘤医院的情况，本院予以采信；3，可以证明万鹏此次诉讼请求针对的是李某在黑龙江省肿瘤医院门诊治疗时购买“吉非替尼片（易瑞沙）”药品共计50868元是否享受医疗保险待遇的问题，本院予以采信；4，万鹏自行撤回，本院不予认证；5，可以证明万鹏向鸡西市医疗保障服务中心提出申请的事实存在，本院予以采信。被告鸡西市医疗保障服务中心提交的证据：1、2，是关于医疗保险待遇方面的依据，本院予采信；3，鸡西市医疗保障服务中心自行撤回，本院不予认证；4、5，可以证明万鹏本次起诉属于重复起诉，本院予以采信。经审理查明，原告万鹏的母亲系黑龙江盛安民爆公司鸡西分公司退休职工，其所在单位基本医疗保险委托鸡西矿业集团社会保险局代管。2017年3月16日李某因病转诊到黑龙江省肿瘤医院住院治疗，于2017年3月22日出院，发生医疗费用12011.91元。另外李某分别于2017年1月18日、2017年2月20日、2017年4月19日、2017年5月15日、2017年6月16日、2017年7月23日、2017年8月25日，在黑龙江省肿瘤医院门诊购买“吉非替尼片（易瑞沙）”药品，自行支付药费共计50868元。万鹏于2017年12月就上述医疗费用向黑龙江盛安民爆公司鸡西分公司提出报销申请，经鸡西矿业集团社会保险局核算，认为对住院费用给付报销的数额为2582.83元；同时鸡西矿业集团社会保险局告知万鹏门诊治疗费用50868元不予报销。万鹏遂于2018年5月5日向鸡西市医疗保险管理局邮寄了申请书，请求鸡西市医疗保险管理局从基本医疗保险基金中按照70%的标准支付李某门诊治疗期间购买“吉非替尼片（易瑞沙）”药品费用；鸡西市医疗保险管理局收到申请后，电话告知万鹏申请的事项不属于其职责范围，应由鸡西矿业集团社会保险局负责支付。万鹏不服，诉至本院。本院以“药费支出时，吉非替尼片（易瑞沙）药品并未列入黑龙江省基本医疗保险药品目录之中；鸡西市医疗保险管理局接到万鹏申请后，未从基本医疗保险基金中支付给万鹏申请费用，符合法律规定。故万鹏关于购买‘吉非替尼片（易瑞沙）’药品支出的药费50868元，应从基本医疗保险统筹基金中按比例支付的诉讼请求，无法律依据”为由，于2018年11月26日作出（2018）黑0302行初37号行政判决：驳回原告万鹏的诉讼请求。万鹏不服提起上诉，鸡西市中级人民法院于2019年3月19日作出（2019）黑03行终15号行政判决：驳回上诉，维持原判。2020年6月22日，万鹏向鸡西市医疗保障服务中心提出申请，要求按照《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第三十条和第四十一条的规定，报销李某医疗费用，其中包含购买“吉非替尼片（易瑞沙）”药品支出的药费50868元。鸡西市医疗保障服务中心收到后，于2020年7月30日作出《关于万鹏申请的答复》，并送达给了万鹏。万鹏不服，诉至本院。另查，2002年12月3日，鸡西市机构编制委员会下发《关于成立鸡西市医疗保险管理局的通知》（鸡编[2002]99号），成立鸡西市医疗保险管理局，履行鸡西市基本医疗保险经办机构行政职责；2019年11月4日，中共鸡西市委机构编制委员会下发《关于印发鸡西市医疗保障局所属事业单位机构改革方案的通知》（鸡编[2019]106号），成立鸡西市医疗保障服务中心，承继鸡西市医疗保险管理局履行鸡西市基本医疗保险经办机构的行政职责。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第六十九条第一款第（六）项规定：“有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉：（六）重复起诉的”，第一百零六条规定：“当事人就已经提起诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时具有下列情形的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求被前诉裁判所包含”。1.关于本案起诉与（2018）黑0302行初37号行政案件当事人是否相同问题。两起案件原告均为万鹏，（2018）黑0302行初37号行政案件被告为鸡西市医疗保险管理局，本案被告为因机构改革原因承继鸡西市医疗保险管理局社会保险经办机构行政职责的鸡西市医疗保障服务中心，故应认定为两起案件被告相同，2.关于两起案件诉讼标的是否相同问题。经查，两起案件的诉讼标的均为万鹏对被告未给予报销李某在黑龙江省肿瘤医院门诊购买“吉非替尼片（易瑞沙）”药品支出的药费50868元的行政行为不服起诉，诉讼标的相同。3.两起案件诉讼请求是否相同或后诉的诉讼请求被前诉裁判所包含问题。万鹏关于两起案件的诉讼请求均是要求被告对购买“吉非替尼片（易瑞沙）”药品支出的药费50868元按比例进行报销，万鹏辩解的不同并非诉讼请求不同，只是诉讼请求的依据和理由不同，且关于万鹏报销上述药费的诉讼请求已由生效的（2018）黑0302行初37号行政判决和（2019）黑03行终19号行政判决所羁束，生效判决对万鹏的诉讼请求是否符合基本医疗保险支付规定，该请求能否支持已作出了裁判。综上，应认定万鹏此次起诉属于重复起诉。关于万鹏提出其本次起诉理由是符合《鸡西市城镇职工医院保险基本医疗保险管理办法》规定，应予报销，与前诉要求按照黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》规定予以报销的理由不同，不属于重复起诉的辩解，于法无据，本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用的解释》第六十九条第一款第（六）项、第一百零六条规定，裁定如下：驳回原告万鹏的起诉。如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省鸡西市中级人民法院。审判员  王林英二〇二〇年十月三十日书记员  赵 宇