吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉08民终1289号 上诉人：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司 负责人：贾广涛，总经理。 委托诉讼代理人：刘俊杰，吉林金辉律师事务所律师。 被上诉人：王丽明，女，1967年1月6日出生，汉族，住通榆县。 上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称中国人寿吉林分公司）因与被上诉人王丽明人身保险合同纠纷一案，不服吉林省通榆县人民法院（2020）吉0822民初2321号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司上诉请求：请依法撤销一审判决，重新认定本案事实并依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一审判决论述的“无论原告所患疾病还是所做手术均符合双方在保险合同第六条第一款第五项的约定”，属于认定事实错误。这一认定，等于将被上诉人所患六种疾病与“房间隔伞堵术”一项手术的治疗手段统统联系在一起。被上诉人经诊断，患有“先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔）、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能I级、高血压病3级”六种疾病，而其所做的“食道超声及房间隔伞堵术”系治疗六种疾病中的“房间隔缺损”疾病的，此种治疗与国寿康宁保险条款第六条一款第五项“心脏瓣膜介入手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术”不符。上诉人认为，符合保险条款第六条一款第五项的必须是心脏瓣膜置换或修复手术，而非是与心脏疾病相关的所有疾病。因此，被上诉人虽患有“三尖瓣关闭不全”，但其所做的“食道超声及房间隔伞堵术”，并非是心脏瓣膜置换或修复手术，与保险合同的约定风马牛不相及。综上，一审判决认定事实错误，被上诉人治疗手段不在保险责任范围之内，故请求二审法院重新认定本案事实，并依法改判 王丽明辩称，我所患疾病符合保险合同中的条款，维持一审判决。 王丽明向一审法院起诉请求：1、判令中国人寿吉林分公司给付特定疾病保险金人民币20000元；2、中国人寿吉林分公司承担诉讼费。事实与理由：2015年2月，王丽明作为投保人与中国人寿吉林分公司签订了合同号为2015-220822-478-01500250-2的保险合同，为其本人投保险种为“国寿康宁终身重大疾病保险”，保险期间为终身。缴费方式为年交，保险金额为100000.00元，保险费7370.00元/年，交费期满日为2025年2月2日。合同签订后，王丽明按照合同约定缴纳了保险费。2016年4月8日，王丽明突发疾病入吉林心脏病医院住院治疗5天，诊断为“先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔）、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能1级、高血压病3级”，并做了“食道超声及房间隔伞堵术”手术。出院后，王丽明向中国人寿吉林分公司提出理赔申请，中国人寿吉林分公司于2017年7月27日以王丽明的请求不在保险合同约定的重大疾病范围内为由拒绝赔付保险金。根据本合同第七条第二款之规定“在被保险人于本合同生效之日起一百八十天后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病，本公司按合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金...”，而王丽明所患疾病正是本合同第六条第五款规定的特定疾病，中国人寿吉林分公司拒赔侵害了王丽明的合法权益，故诉至贵院，请求支持王丽明的诉讼请求。 一审法院认定事实：对于当事人双方人没有争议的事实，即双方签订的保险合同、王丽明在吉林心脏病医院住院病历、中国人寿吉林分公司拒绝理赔书，原审法院予以确认。当事人争议的焦点为对保险合同中第六条第一款第五项规定的特定疾病理解不同，王丽明主张所患疾病及所做手术符合该条规定，中国人寿吉林分公司应当按照合同约定赔付保险金，中国人寿吉林分公司主张王丽明请求不符合该条规定，所以拒赔。而双方签订的保险合同第六条第一款第五项规定为“特定疾病。本合同所指特定疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十种。特定疾病的名称及定义如下：五、心脏瓣膜介入手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术”，而王丽明所患疾病为“先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔）、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能1级、高血压病3级”，所做手术为“食道超声及房间隔伞堵术”，可见无论王丽明所患疾病还是所做手术均符合双方在保险合同第六条第一款第五项的约定，中国人寿吉林分公司应当按照保险合同第七条第一款第二项关于“……被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病，本公司按合同基本保险金额的20％给付特定疾病保险金…”的规定履行合同义务。 一审法院认为，王丽明作为投保人与被保险人于2015年2月2日与中国人寿吉林分公司签订了险种为“国寿康宁终身重大疾病保险”合同号为2015-220822-478-01500250-2的保险合同，保险金额为100000元，该合同已于2015年2月3日生效，王丽明所患疾病及所做手术发生在保险合同生效期间，符合双方在保险合同第六条第一款第五项的约定，王丽明请求中国人寿吉林分公司按照保险合同第七条第一款第二项的规定赔偿基本保险金额为100000元20％的保险金20000元，符合双方的合同约定，按照《中华人民共和国保险法》第十条关于“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”、第十四条关于“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于判决生效之日起五日内给付王丽明保险金20000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取150元，由中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。 本院认为，经吉林心脏病医院诊断王丽明所患疾病为“先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔）、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能1级、高血压病3级”，其所做手术为“食道超声及房间隔缺损伞堵术”，病历第5页手术记录记载“患者诊断为继发孔型房间隔缺损，右室扩张，行导管术以封堵房间隔缺损。”王丽明与中国人寿吉林分公司签订的保险合同第六条特定疾病项下包括“心脏瓣膜介入手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术”，据此该手术具体指向的是对心脏瓣膜的置换或修复。而根据王丽明的诊断及手术记录中的记载，其治疗的是房间隔的缺损，与“心脏瓣膜介入手术”的解释相对比，二者并不相符，王丽明亦未提交证据证明其所患疾病及所做手术符合“心脏瓣膜介入手术”，或符合保险合同约定的特定疾病的种类，因此，王丽明的主张本院不予支持。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销吉林省通榆县人民法院（2020）吉0822民初2321号民事判决； 二、驳回王丽明的诉讼请求。 一审案件受理费150元，由王丽明负担；二审案件受理费300元，由王丽明负担。 本判决为终审判决。 审判长  曹宝明 审判员  李 瑞 审判员  孙晓琦 二〇二〇年十月二十八日 书记员  张 明