浙江省金华市婺城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0702民初6761号 原告：金霞媚，女，1968年1月24日出生，汉族，住浙江省武义县。 委托诉讼代理人：张剑群，浙江今日律师事务所律师。 被告：金华市中心医院，住所地浙江省金华市婺城区明月街**。 法定代表人：杜金林，院长。 委托诉讼代理人：崔大伟，男。 委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。 原告金霞媚与被告金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，依法适用简易程序于同年9月9日公开开庭进行了审理。原告金霞媚及其委托诉讼代理人张剑群，被告金华市中心医院的委托诉讼代理人崔大伟、方笋玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金霞媚向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费等损失372101.4元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月22日，原告因检查发现宫颈病变20天，至被告处诊断为“宫颈上皮内肿瘤”收入住院，入院后于2018年3月24日行宫颈锥切术，后又于2018年3月29日行腹腔镜下扩大子宫切除术+腹腔镜下双侧附件切除术+腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔镜下输尿管松解术（下段）。术后，拔出导尿管后，原告即再无尿意感，亦无法自行排尿，至2018年4月17日出院时，仍带有导尿管。后曾多次尝试拔除导尿管，但均无法感知尿意，亦无法排尿，至今仍每天带着导尿管生活，且因此致尿路感染频繁，给原告的生活造成极大的困扰与痛苦。经鉴定，原告的损害构成八级伤残，并有误工、护理、营养等损失，后续还需要相关治疗，被告方对原告的损伤后果承担主要责任。 被告金华市中心医院答辩称：一、绍兴文理学院司法鉴定中心做出的鉴定报告存在严重瑕疵，认定我院承担主要责任过重，原告要求我院承担90%的责任缺乏依据。1.根据患者病史、症状、体征、辅助检查结果，患者宫颈高级别上皮内肿瘤（CIN-III），诊断明确。2.行宫颈锥切术前我院已经告知病情、治疗方案、替代方案随访观察及术中术后意外及风险，经患者及近亲属知情同意，并签字确认。3.扩大的筋膜外全子宫切除术是治疗原位癌的主要方法。宫颈锥切术后病理报告：宫颈高级别鳞状上皮病变（CIN-III级），广泛累及腺体，切缘阴性；鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）2.4ng/ml（参考区间0.0-1.5）；异常糖链糖蛋白检测157.99um（参考区间0-121）；CTU平扫+增强+CTA示：阴道壁见大小约3.0*3.0囊实性肿块，边界清楚，增强后实性部分见明显强化。3月28日，MR盆腔增强+DWI示：宫颈锥切术后，宫颈纤维基质环信号异常；子宫多发肌瘤，尿道旁囊性占位，包绕尿道，skene腺病变考虑。再次将病情、治疗方案、替代方案及优劣告知患者及近亲属，考虑到患者宫颈原位癌，SCC异常升高，绝经期妇女，已无生育要求，且有子宫多发肌瘤，患方在充分知情情况下，了解术中、术后意外及风险，包括术后尿瘘、尿潴留等可能后，慎重签字选择原位癌的主要方法，腹腔镜下扩大子宫+双侧附件切除术。鉴定报告认定我院告知不充分与事实不符。4.鉴定报告认定我院给予“次广泛全子宫切除术”缺乏依据，与事实不符。因患者选择的手术方式是腹腔镜下扩大子宫+双侧附件切除术，为此我院在手术知情同意书中、手术审批表、手术记录单的手术名称均为腹腔镜下扩大子宫+双侧附件切除术。手术记录具体描述的也是腹腔镜下扩大子宫+双侧附件切除术，并不存在鉴定报告认定的“次广泛全子宫切除术”。鉴定报告的该事实认定没有任何依据，也未做任何说明，该认定显然是错误，直接导致鉴定结论不客观公正，不能作为认定案件事实的依据，应当进行重新鉴定。5.术后给予患者抗感染、留置导尿等治疗，定期开放导尿管。按常规拔除导尿管，出现排尿困难，积极请针灸理疗科及泌尿科会诊，协助诊断治疗。6.患者术后出现尿潴留主要与自身因素有关。患者术后出现尿潴留的风险，我院在术前已经进行了告知。根据鉴定报告认定子宫切除对盆底支撑结构造成影响，引起膀胱排尿功能障碍，为子宫切除手术不可避免情况，该手术风险造成的不利后果应当由患者承担。鉴定报告在认定尿潴留为手术并发症，临床难以避免的情况下，认定医院承担主要责任，显然是矛盾的。另外，患者术前B超示阴道下段右前壁约3.3*2.0囊性团；CT示阴道壁大小约3.0*3.0囊实性肿块，增强后实性部分见明显强化；MR盆腔增强尿道旁囊性占位，包绕尿道，skene腺病变考虑，已存在对尿道挤压，导致出现膀胱出口梗阻的影像学因素，也会导致术后尿潴留的发生。目前患者尿道旁腺囊肿一直未处理，症状一直持续。7.患者术后未行系统的尿动力学检查，尿潴留的确切原因不明。患者虽于2018年7月12日在邵逸夫医院进行了尿动力检查，患者初感觉295ml，正常排尿感372ml，强烈尿意感372ml，结合图像分析，膀胱逼尿肌收缩欠佳，但相关的盆底肌及尿道压未测，该尿动力检测不全面，尿潴留的确切原因不明。另外，2019年9月4日患者在浙江省人民医院也进行尿动力检查，但未提供浙江省人民医院尿动力检查结果，影响鉴定结果。综上，我院对原告的手术指征明确，手术风险告知充分到位，鉴定报告将“腹腔镜下扩大子宫切除术”错误认定为“次广泛全子宫切除术”，导致鉴定责任认定过重，该鉴定报告存在严重瑕疵，不能作为认定案件事实的依据，为查明案件事实应当进行重新鉴定，以明确过错责任及伤残等级。二、原告诉请中的赔偿项目存在不合理，依法应当予以调整。1.原告主张的医疗费存在医保报销，并非实际损失。医疗费损失应当扣除医保报销部分。2.目前没有证据证明患者存在部分丧失劳动能力，为此主张被抚养人生活费缺乏依据。3.要求15000元精神损害抚慰金过高，总额按9000元较为合理，再根据过错责任比例确定具体数额。4.主张的交通费过高，与票据金额不相符。综上，我院对原告的诊疗基本符合诊疗规范，不存在原则性的过错，鉴定报告认定我院承担主要责任与事实不符。原告目前的症状主要与自身疾病有关，要求我院承担90%的赔偿责任缺乏依据。为查明案件事实，请求法院依法重新鉴定，或法院根据诊疗经过及患者原发疾病等事实调整认定我院的过错是轻微责任。请求法院依法驳回原告不合理的诉讼请求。 经审理，本院认定本案事实如下：2018年3月22日，患者金霞媚因“检查发现宫颈病变20天”至金华市中心医院住院治疗，入院诊断为：宫颈上皮内肿瘤。在完善相关检查、告知手术风险并取得原告知情同意后，医方于2018年3月24日对患者行宫颈锥切术，术后送病人安返病房，标本经本人过目后送病检。病理诊断：（锥切宫颈）高级别鳞状上皮病变（CINIII），广泛累及腺体，切缘阴性。术前诊断宫颈原位癌。为此，医方拟对患者行“腹腔镜下扩大子宫切除术”，并向患者告知了手术风险，在取得患者知情同意后，医方于2018年3月29日行“腹腔镜下扩大子宫切除术+腹腔镜下双侧附件切除术+腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔镜下输尿管松解术（下段）”。手术记录单载明：“术中见子宫萎缩，表面光滑，双侧附件未见异常，见部分大网膜与前腹壁粘连，松解粘连。外1/3切断圆韧带，切开盆腔侧壁腹膜、阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，推开膀胱至宫颈水平，分离卵巢悬韧带及血管并切断，切开阔韧带后叶及子宫直肠陷凹腹膜，距离宫颈3㎝切断宫骶韧带，髂内分出处切断子宫动脉，切断膀胱宫颈韧带浅层，沿子宫动脉向子宫侧游离，切开输尿管隧道，见输尿管部分扭曲粘连，分离输尿管，切断膀胱宫颈韧带深层，充分推开膀胱至宫颈水平下4-5㎝，距离宫颈3㎝切断主韧带，两侧同法，切断2㎝阴道壁，自阴道取出子宫及附件，切开标本见子宫肌层平滑肌一枚大小约2×2㎝，宫腔内息肉一枚大小约1×0.5㎝，送术中病理示：2018-03-29，PS冰冻检查：（B2018-1031）：（宫颈）手术创面，未见肿瘤残留。阴道残端消毒后缝合。各创面止血明确，冲洗腹腔至净，留置腹腔引流管一支”。术后，患者拔除尿管小便自解不畅，经对症治疗后于2018年4月16日带管出院。嗣后，原告因排尿困难又分别于2018年5月1日、2018年6月21日两次到被告处住院治疗。另外，原告还到杭州、武义等地治疗。原告住院共计46天，连门诊加购买导尿管等共花去医疗费用51729.22元，并花去一定的交通费用。现原告仍不能感知尿意，无法排尿，致尿路感染频繁。 根据原告的申请，本院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心对金华市中心医院对原告所采取的诊疗行为是否存在过错，其过错与损害后果之间的因果关系，原告的伤残等级、误工、护理、营养时间及后续治疗费用等进行了鉴定，结论为：1.金华市中心医院在对金霞媚的诊疗过程中存在医疗过错行为（告知欠全面、规范；手术方式选择欠妥当；出现排尿困难后处理欠积极），该过错行为与金霞媚排尿困难等损害后果之间存在因果关系（主要原因）；2.金霞媚已构成八级伤残；3.金霞媚本次医疗损害所需的误工期拟为90天，护理期拟为30天，营养期拟为60天；4.金霞媚可能需定期或不定期留置导尿、抗感染等治疗，具体的后续治疗费用难以估算，建议以实际发生为准。原告支付鉴定费7800元。另查明，原告金霞媚的父亲已于2011年病故、母亲王玉姮（1944年1月24日出生，农民），父母共生育金霞媚等三个子女。 本院认为，被告金华市中心医院对原告金霞媚的宫颈高级别上皮内肿瘤（CIN-III）诊断明确，施行宫颈锥切术符合医疗规范。本案争议焦点是被告对原告施行的第二次手术是否存在过错。首先，从病历记载看，被告仅向原告告知拟施行的手术为腹腔镜下扩大子宫切除术，未记载已告知替代方案，应视为告知欠全面、规范；其次，虽然被告对原告施行的是“腹腔镜下扩大子宫切除术”，但根据手术记录中描述的手术过程看，也基本符合“次广泛全子宫切除术”的特征，故鉴定报告对此所做的分析认定也无明显不当。第三，原告在手术以后出现排尿困难属实，但被告已及时给予患者抗感染、留置导尿管等治疗，定期开放导尿管，积极请针灸理疗科及泌尿科会诊、协助诊断治疗，应认为被告的治疗还是积极的。患者目前仍出现排尿困难，这也是手术本身应有的风险，而且（宫颈）手术创面未见肿瘤残留，也基本达到了治疗宫颈原位癌的目的。但由于被告所采取的手术未向患者充分告知，故对该后遗症的产生，被告仍存有过错。故鉴定意见认定被告的医疗过错行为与原告排尿困难等损害后果之间存在因果关系（主要原因）合理，应予采信。原告主张的医疗费应据实计算，但医保报销部分应由原告自行向医保机构返还。鉴于原告有到杭州治疗的实际情况，其主张的交通费1656元尚属合理，应予认定。根据原告目前的情况及伤残等级，其主张被扶养人生活费也有法律依据，应予支持。对原告主张的精神损害抚慰金，本院酌定为9000元。原告对其他损失的计算合理，应予确认。综上，原告的合理损失为：医疗费51729.22元、误工费12303.9元、护理费4500元、住院伙食补助费1380元、交通费1656元、营养费3600元、残疾赔偿金315407元（含被扶养人王玉姮的生活费16013元）、精神损害抚慰金9000元、鉴定费7800元，合计407376.12元。根据被告的过错程度，本院酌定由被告承担70%的赔偿责任，其余损失由原告自负。综上，对原告合法有据部分的诉请，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告金华市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告金霞媚各项损失共计285163.3元； 二、驳回原告金霞媚的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1130元（适用简易程序审理已减半收取、原告已预交），由原告金霞媚负担217元，被告金华市中心医院负担913元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。按不服部分的标的额预交上诉案件受理费，上诉期满之日起七日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员 庄期春 二〇二〇年十月三十日 代书记员 沈丽薇