江苏省射阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0924民初1175号原告：周祚兴，男，1960年10月27日生，汉族，住江苏省射阳县。委托诉讼代理人：王雪楠，江苏瀛鑫（射阳）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市秦淮区中山东路**。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：汤明，江苏德佳律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈向军，中国人寿保险股份有限公司射阳支公司员工。原告周祚兴与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下至判决主文前简称“中国人寿江苏分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年3月17日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告周祚兴的委托诉讼代理人王雪楠、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司的委托诉讼代理人汤明到庭参加诉讼；后因案情复杂，裁定转为普通程序于2020年10月9日公开开庭进行了审理，原告周祚兴及其委托诉讼代理人王雪楠到庭，被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司的委托诉讼代理人陈向军到庭参与诉讼。本案现已审理终结。原告周祚兴向本院提出诉讼请求：判决被告支付保险金25210.8元，并从给付之日起，免交以后各期保险费，保险合同继续有效，被告承担诉讼费。事实与理由：2008年2月，原告在被告购买了康宁终生保险，保险单号：2008320924Sxxxxxxx6，保险合同签订后，原告均按期缴纳了保费。2019年12月18日，原告因患冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压、2型糖尿病到复旦大学附属中山医院住院治疗，经介入治疗，冠状动脉支架植入术后出院，共计住院6天，用去医疗费85142.26元。原告出院后，根据康宁终生保险条款的第四条保险责任的规定向被告要求理赔，被告以种种理由予以拒绝，现诉至法院，望判如所请。中国人寿江苏分公司辩称：周祚兴在我公司投保属实，根据合同约定，当被保险人发生重大疾病，保险公司根据合同约定支付两倍保险金额的保险金，重大疾病合同中都有列明，周祚兴患冠状动脉狭窄行支架介入术，不符合合同约定的支付保险金的条件。合同约定心脏疾病包括两种，一种是心肌梗塞达到合同约定的重度，另一种是冠状动脉旁路手术，目前这种手术是存在的，原告的病情未达到严重程度，无需进行旁路手术，不符合合同重大疾病的标准。请求驳回原告诉求。周祚兴为证明其上述主张，向本院提交如下证据：1、保险单，证明原被告之间存在保险合同关系。2、案涉保险条款，依据该条款第4条第1项的第2款、第23条项下的重大疾病注释（2）符合冠状动脉旁路手术的指征，中国人寿江苏分公司应给付原告保险金及免交以后各期保费，保险合同继续有效。3、个人保险投保单，证明系周祚兴本人签署。4、复旦大学中山医院的病情证明单，证明周祚兴在该院就诊的情况。5、住院费用发票，证明周祚兴为治疗花去医疗费用85142.26元。6、住院费用汇总单，证明周祚兴住院费用明细。7、住院记录，证明周祚兴入院出院记录。中国人寿江苏分公司对原告出示的证据质证意见为：对证据1无异议；对证据2真实性无异议，但是我方不认可其证明目的，第23条的注释（2）陈述的内容是必须进行冠状动脉旁路手术，这种旁路是指开胸进行动脉血管割断、重新连接的相关手术，其他手术不包括在内；对证据3的真实性无异议，投保人在投保时已经知道保险条款的相关内容；对证据4、5、6、7的真实性均无异议，证明周祚兴住院进行支架介入术。中国人寿江苏分公司未提交证据。经审理查明，本院确认以下事实：2008年2月13日，周祚兴在中国人寿江苏分公司购买了康宁终生保险，保险单号：2008320924S420xxxxxxx6，保险合同签订后，周祚兴按期缴纳了保费。2019年12月18日，周祚兴因患冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、2型糖尿病到复旦大学附属中山医院住院治疗，采取冠状动脉内支架植入后出院，用去医疗费85142.26元。上述事实有开庭笔录、当事人提交的证据等在卷佐证，本院予以确认。本案的争议焦点为：周祚兴所患疾病是否属于康宁终身保险的承保责任范围。本院认为，原、被告签订的康宁终身保险合同中保险条款系保险公司单方提供的格式条款，按照合同法和保险法的规定，对格式条款发生争议的，应当按照通常予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。本院认为，在本案中被告提供的保险合同中的关于冠状动脉旁路手术的注释，作为普通人的原告周祚兴来讲存在理解的局限性，被告对此注释，其实质目的是缩小“心脏病”范围，从而在理赔时免除或减轻其责任；另，双方签订合同时，冠状动脉支架植入术并未普及，故本案实质上是对由于医疗技术的发展、进步，导致解决心脏病的治疗采用新型医疗手术，被告对此类医疗行为是否认为承保责任范围的问题。对此争议，应结合保险利益原则对合同缔约的目的进行分析。首先，双方签订的康宁终身保险系人身保险，不具有补偿性，其主要承保风险为所约定的重大疾病的发生，承保风险的发生即产生保险的赔付。本案中，原告周祚兴已发生合同所约定的重大疾病之一的情形，虽然冠状动脉支架植入术与冠状动脉旁路手术并非同一手术，但由于冠状动脉旁路手术和冠状动脉支架植入术为医疗专业术语，且原告周祚兴的病情符合保险合同中对于冠状动脉旁路手术所治疗病情的情形，该两项手术治疗目的相同，原告周祚兴对于采取何种手术并无过失，其并非故意选择冠状动脉支架植入术。其次，冠状动脉支架植入术与冠状动脉旁路手术相比较而言，具有创伤小、风险低、住院时间短等特点，如果原告周祚兴为符合保险合同约定而被迫选择痛苦大、风险高的冠状动脉旁路手术，可能导致道德风险的产生，故依保险合同缔约目的，原告周祚兴为治疗所患疾病而采用冠状动脉支架植入术不应成为阻却其申请理赔的障碍。本案原告周祚兴所患疾病可以认为为被告中国人寿江苏分公司康宁终身保险承保责任范围。此外，根据双方签订的康宁终身保险条款第四条约定，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。综上，本院对原告周祚兴的诉求请求予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告周祚兴保险金25210.8元。二、自2020年起，原告周祚兴免交之后各期保险费，原、被告双方于2008年2月13日签订的康宁终身保险合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费430元（已由原告周祚兴预交），由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担（在履行本判决主文确定的义务时一并给付原告周祚兴）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 长  王少华人民陪审员  王锦源人民陪审员  许仕彬二〇二〇年十月十二日法官 助理  杜德由书 记 员  姜 宇附录法律条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。2.《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的理解。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。