河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1302民初451号原告：曹旭，女，汉族，1971年3月18日出生，住南阳市。委托诉讼代理人肖珂，男，汉族，1971年1月3日出生。住南阳市宛城区。代理权限：特别授权。被告：南阳市第二人民医院。住所地：南阳市建设东路**。统一社会信用代码：12411302419085955H。法定代表人：丁旭萌。委托诉讼代理人尚立林，该医院职工，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人周荣杰，河南怡和律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告曹旭与被告南阳市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月20日立案后，依法适用普通程序，于2020年9月18日公开开庭进行了审理。原告曹旭委托诉讼代理人肖珂，被告南阳市第二人民医院委托诉讼代理人尚立林、周荣杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹旭诉称，原告因双下肢无力一月加重伴麻木10天到被告处就诊，以急性脊髓炎、××症住院治疗。入院检查原告双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力四级，感觉系统正常，共济运动正常。。住院期间被告方医生对原告术前、术中及术后治疗过程中，严重失职，违反规定以及其他有关的诊疗规范，导致原告高位截瘫、重度残疾的严重后果。时至今日原告仍瘫痪在床。被告的过错给原告造成了严重的损害后果，被告应赔偿原告的各项损失。原告与被告多次协商，被告拒不赔偿，为维护自己的合法权益。根据相关法律规定，特向贵院提起诉讼。诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费、康复费、被抚养人生活费伤残赔偿金、残疾用具费、复印费、精神抚慰金等费用共计398679元（附赔偿清单）。2、本案的诉讼费1650元、鉴定费11100元由被告承担。南阳市第二人民医院辩称，原告下肢走路基本上是很困难，转到我们科的时候，下肢都等于是不全瘫痪。术后的恢复当中，出院的时候已经自己能走了五十多米，最后在鉴定以前能自己走过二百多米。原告入住医院时就是肌力4级以下，目前情况是4-5级之间。一、院方对患者的诊疗过程无过错或过失。1、患者在没有医学常识的情况下的指责，都是不合实际且没有理论根据的。如鉴定结论所述，医院对患者诊断明确；有手术指征，手术方式选择恰当；术前履行了告知义务；术前详细会诊讨论，准备充分；术后出现截瘫症状后治疗方法正确，处理符合规范：鉴定意见对术后截瘫的后果不能排除医方手术操作造成损伤的可能性。2、具体到本案患者答辩人认为可以排除术中损伤的可能性。对于术后截瘫的原因有两种，一是术后再灌注损伤，二是术中损伤，二者都属该类手术并发症，××根据患者术后短期恢复的情况，应当属于再灌注损伤，如果是术中误伤，应该不会在短期内恢复，所以，鉴定结论中所使用的不排除术中损伤的表述，仅仅是一种推测，结合患者恢复的情况，可以排除术中损伤的可能性。3、××患者脊椎手术后出现的并发症，该并发症院方在术前已经评估，并做了充分准备，术中也做了最大的努力，××仍未避免该结果的发生，根据相关法律规定，虽有损害后果发生，××根据目前的科学水平，仍无法避免的，院方不承担赔偿责任。二、患者的损害后果是因其自身疾病严重，术后又出现了无法避免的并发症，其损害后果与院方的诊疗间无因果关系，院方不应对其损害后果承担赔偿责任。三、原告请求费用明显过高。具体情况，在质证时陈述。四、即使法院判决被告承担责任，请充分考虑本案的案情，判决院方承担10％以下的轻微赔偿责任。原告曹旭为支持其主张，向本院提交以下证据：第一组证据：原告曹旭和丈夫马建军、儿子马越、妹妹曹孟的身份证、户口本复印件，共4页。证明原告的诉讼主体资格；证明曹旭和马越的母子关系；证明被扶养人马越的基本情况；证明护理人员马建军、曹孟的基本情况。第二组证据：郑州市管城区黎萍牛仔服饰店营业执照复印件、收入证明各一份、邮政储蓄银行2018、2019两年银行流水，共5页。证明原告在黎萍牛仔服饰店上班，2018年前10个月工资总额107122元，平均每月10712.2元，受到损伤后停发工资。证明原告实际减少的收入（2018年2019年损伤前、后银行流水收入差额是原告实际减少的收入）。第三组证据:南阳市第二人民医院××历一份（医院封存病历264面）。（1）全部病历：证明原告与被告医疗关系的存在；证明原告在被告处共住院119天，证明诊疗经过及损害事实；证明医方病历资料相互矛盾存在重大瑕疵，无法认定是谁主刀做的手术；（2）患者入院护理评估单、××患者病情评估表、××程记录：证明患者术前临床症状并不严重，生活完全可以自理。（3）术后第一天尚立林主任查房记录：××患者即出现四肢瘫症状。（4）麻醉记录单、河南省医疗机构麻醉安全检查流程、手术器械清点单、手术护理记录单、手术安全核查表、××案首页：证明尚立林不是主刀医生；（5）手术记录证明刘永喜没有亲自上台手术，仅是技术指导；证明手术记录不是主刀医师书写，内容不真实。（6）术前讨论记录及全部病程记录：证明医方所谓的“主刀医师刘永喜”术前没有查房，××人，没有参加术前讨论，术后在病人出现严重的并发症后仍没有查房。（7）手术知情同意书、术前小结：证明没有尽到告知义务。（8）长期医嘱单，临时医嘱单：证明住院期间使用神经节苷脂钠注射液50盒（150支）；鼠神经生长因子28盒（28支）第四组证据：××人费用清单一份，共4页。证明：（1））住院医疗费7986421元；（2）住院期间使用的神经节苷脂钠注射液、鼠神经生长因子两种药物不在费用总清单；（3）核磁共振收费705元一次。第五组证据：被告医院住院收费票据，南阳市中心医院门诊票据各一份，共2页。证明原告在被告医院住院医疗费79864.21元，在南阳市中心医院门诊检查费264元。第六组证据：机票4张共计4200元；出租车票共计57张，金额570元,,住宿票据3张共计713元证明原告支出的部分交通费和住宿费用。第七组证据：药房网商城、康德乐大药房、寳芝林大药房、隆元康药店、康爱多药店神经节苷脂、鼠神经生长因子两种药物的图片价格截图，共5页。证明神经节苷脂市场价一盒（5支）360元—500元；鼠神经生长因子一盒（1支）市场价214元—286元。第八组证据：衡水可靠商贸有限公司发票、南阳市长寿人医疗器械有限公司销货清单各一张。证明轮椅、助行器费用1388元。第九组证据：医方病案室温馨提示一份。证明打印病历每张0.5元。第十组证据：西南政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书及鉴定费票据。证明：（1）南阳市第二人民医院对曹旭的诊疗行为存在过错及该过错与曹旭颈椎术后四肢瘫之间存在因果关系；（2）曹旭伤残等级为五级；（3）曹旭后续治疗费约需48000—72000元；（4）证明患者术后做核磁共振片因鉴定需要已提交鉴定机构。（5）原告支出鉴定费8600元，专家会诊费2500元，共计11100元；注明：原告对《西南政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书》鉴定意见1建议其过错责任参与度在轻微至次要因素范围之间及鉴定意见5被鉴定人曹旭无护理依赖的鉴定结论不认可（详见原告对鉴定书的辩论意见）。被告南阳市第二人民医院对原告提交证据发表质证意见如下：对第一组证据真实性无异议。对第二组证据有异议，营业执照不能够证明原告曹旭与牛仔服装店里的劳务关系，需要有劳动合同、考勤单等相关证据予以佐证，对账单真实性我们不持异议，××是和本案的关联性有异议。对账单无法显示和证明与牛仔服装店的关联性。不能够证明受伤住院前的合法的工资收入。对第三组证据无异议。对第四组证据，系治疗原发疾病所支出的费用，应当提供正规的发票才能××请求依据，费用清单无法显示个人支付部分，因此不能××请求依据。对第五组证据有异议，应当向法院出示报销单。报销单上可以显示医保报销的费用，以及个人负担部分，对真实性有异议。对于中心医院票据，对真实性无异议，××对关联性有异议，在票据上无法显示到中心医院检查的原因及项目。对第六组证据，出租车票有异议，大量票据都显示同一个出租车公司的，无法证明和本案的关联性。对机票真实性没有异议，××是不符合法律规定，我们国家法律规定的交通费票据仅仅只是一般的交通工具，故不能予以支持。对于住宿票，2020年7月19日是重庆的，对它的真实性予以认可，关联性予以认可，××是认为费用过高。对于后两张，一个是2020年1月12日和2020年7月21日这两张票据，无法显示和本案的关联性，不予认可。往返的三个人均乘坐的飞机，不符合法律规定，飞机票据不能××法律规定应支持的费用。对第七组证据，是网上下载了一组网页，它仅能证明在网上药品的报价，不能证明实际购买并使用了这些药品。对第八组证据，销售的增值税发票都是正规发票，予以认可，总价是358元。对于收据不予认可，属于重复计价，应当以这个发票所载明的358元为准。对第九组证据不清楚需要证明××，不予质证。对第十组证据，重庆鉴定费票据不持异议，××对鉴定结果鉴定结论的部分内容没有异议，第一是关于推测曹旭的损伤不排除是在术中损伤，这一说法不科学，也不客观；第二是对于曹旭的伤残等级鉴定为五级伤残有异议。申请对伤残等级进行重新鉴定。后期康复费用有异议，应当以实际发生为准，不应当采信该鉴定意见。重点提一下，在本案的鉴定中，鉴定机关作出鉴定结论，建议过错责任参与度是在轻微至次要因素之间，即使判定院方有责任，也应当是轻微责任。被告南阳市第二人民医院向本院提交证据如下：原告曹旭住院全套病历一份。证明医院诊疗行为不存在过错，患者入住我院时的双下肢肌力都是四级。对被告以上证据，原告曹旭发表质证意见如下：对病历没有异议，关于肌力四级有异议，××时没有任何问题的，双手是正常的，上肢肌力五级，下肢肌力四级是没有问题的。××例的手术记录和其他的病历资料麻醉记录单不一致相矛盾，无法证实是谁做的手术。另外手术记录不是主刀医师书写的，不符合病历书写基本规定。病历内容不真实，有瑕疵，手术记录内容不真实，病历记载与鉴定有矛盾。手术知情同意书仅告知了医疗风险，没有告知患者的病情，替代手术的方案。对以上双方不持异议的证据本院予以确认，对有异议的证据,在评理部分综合予以评述。经审理查明:2018年12月3日09时，原告曹旭以“双下肢无力1月，加重伴麻木10天”为主诉入住南阳市第二人民医院神内三病区。病历显示“在当地卫生院按输液治疗（具体不详），疗效欠佳。为求进一步诊治来我院”。入院初步诊断：急性骨髓炎，急性结膜炎（出血性），2型糖尿病，高血压3级（很高危组）。经各项检查12月4日病程记录显示诊断明确：1、××；2、急性结膜炎（出血性），3、2型糖尿病；4、高血压3级（很高危组）；5、腰椎间盘突出症。12月6日转入骨科，医患沟通记录为一、诊断：1、××；2、急性结膜炎（出血性）;3,2型糖尿病；4、高血压3级（很高危组）;5、高甘油三脂血症；6、腰椎间盘突出症；7、子宫肌瘤。二、××的危害和预后：1、截瘫难以恢复，损伤平面以下感知觉及活动障碍；2、全身多处疼痛，活动受限；3、伤口感染，延迟愈合；4、出现痰堵气道窒息、肺不张及肺部感染等，严重者危及生命；5、神经损伤平面升高，波及呼吸中枢，出现呼吸停止，危及生命；6、下肢深静脉血栓形成；7、脂肪栓塞，心、脑、肺等重要脏器栓塞，危及生命；8、长期卧床，压疮形成，肺部感染，泌尿系感染等，可能危及生命；9、心脑血管意外；10、大剂量激素冲击，致胃出血、胃穿孔、消化道溃疡，后期引起股骨头坏死、向心性肥胖等激素不良反应其他意外情况。三、需采取的主要诊疗措施：1、颈部颈托固定；2、积极完善血常规、凝血系列、免疫八项、心电图等相关检查，协助诊疗；3、消肿后手术治疗。四、拒绝检查或治疗可能出现的危险：××的危害和预后。五、其他告知内容：牵拉器官。原告家属签名确认。12月7日医患沟通记录患者入院心电图示：窦性心律完全左束支传导阻滞。患者在全麻情况下存在心脏骤停风险。××患者家属强烈要求手术治疗，自愿承担风险。原告家属签名确认。12月9日原告家属在手术知情同意书上签名。12月10日进行手术，手术记录显示手术者为尚立林，记录者为樊文良，指导医师为刘永喜。12月11日医患沟通费记录为术后诊断：1、××；2、急性结膜炎（出血性）;3,2型糖尿病；4'高血压3级（很高危组）:5、高甘油三酯血症；6、腰椎间盘突出症；7、××患者在插管全麻下行颈椎前路C6椎体次全切，椎管减压，C5/6、C6/7颈椎间盘切除，钛笼植骨内固定术。手术过程见C5/6、C6/7颈椎间盘突出、脱出，后纵韧带钙化，脊髓受到严重压迫，且时间较长，脊髓缺血变性。患者脊髓减压手术，存在缺血再灌注损伤、脊髓水肿，均可导致患者术后暂时性截瘫症状加重，肌力降低。患者目前治疗方案：抗生素抗感染，激素脱水消肿，预防压疮，预防下肢静脉血栓形成．患者目前肌力差，考虑缺血再灌注损伤、脊髓水肿所致，给予营养神经，脱水消肿治疗，加强康复及功能锻炼。原告家属确认签名。2019年1月3日医患沟通记录：××术后，患者住院超30天，因术后双下肢肌力较差，经康复治疗，有所好转，故仍需康复、针灸理疗及高压氧促进神经系统恢复。原告家属确认签名。1月20日医患沟通记录：患者发热37.6℃，鼻塞，口感；请耳鼻喉科会诊，××人，左侧鼻甲脓腔脓性分泌物，鼻甲肿大，考虑左侧急性鼻窦炎可能：建议口服酮替芬片、噻洛林喷雾剂外用；鼻窦CT检查，必要时应用头孢西丁；会诊意见已执行。原告家属签名确认。2019年4月1日出院，出院记录诊治经过：入院在神经内科给予完善检查，明确诊断后，转入我院，在插管全麻下行颈椎前路C6椎体次全切，椎管减压，C5-6、C6-7颈椎间盘切除，钛笼植骨内固定术。手术顺利，术后患者下肢肌力较差，给予预防血栓、抗凝、消肿及对症治疗。出院情况：患者双下肢肌力好转，无发热，饮食睡眠好，大小便正常。查体：神志清，精神差，心肺腹查体无明显的异常。颈部制动良好，颈部切口敷料包扎良好，麻木平面下降至脐平面以下，双侧上肢麻木减轻，双侧上肢肌力4级，肛门括约肌收缩存在，双下肢肌力4+级。出院医嘱：1、继续康复治疗；2、必要时行腰椎间盘手术治疗；3、不适随诊。原告住院共计119天，支出医疗费79864.12元。在审理过程中，本院委托西南政法大学司法鉴定中心对1、南阳市第二人民医院对曹旭的诊疗行为是否存在过错？若存在过错过错责任及参与度大小进行鉴定；2、对曹旭的伤残等级进行鉴定；3、后续康复治疗费；4、护理期限；5、护理依赖程度进行鉴定。上述机构于2020年8月8日作出西政司法鉴定中心【2020】鉴字第0354号鉴定意见书，鉴定意见为：1、不排除南阳市第二人民医院对曹旭的诊疗行为存在过错及该过错于曹旭颈椎术后出现四肢瘫之间存在因果关系，建议其过错参与度在轻微至次要因素范围之间。2、被鉴定人曹旭伤残等级为五级。3、被鉴定人曹旭护理期为“从2018年12月10日手术始至202年7月16日止”这段时间。4、被鉴定人曹旭后续康复费用约需48000-72000元，也可以实际产生费用为准。5、曹旭无护理依赖。该鉴定意见分析说明如下：根据提供的资料及委托要求，结合专家意见，分析说明如下：（一）南阳市第二人民医院（以下简称“医方”）诊疗行为分析。1．医方诊断××诊断明确。①2018年12月3日患者以“双下肢无力1月，加重伴麻木10天”为主诉入院，查体示其双下肢肌张力增高，肌力左上肢远端V级，近端V级，左下肢远端Iv级，近端Iv级，右上肢远端V级，近端V级，右下肢远端Iv级，近端Iv级；双侧膝反射亢进；应认为患者在××已经存在脊髓压迫症状。××患者术前MR示C6/7椎间盘脱出，椎管狭窄，术前CT示C6/7椎间盘可见钙化。××术前MR示L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，椎管狭窄；T12/L1椎间盘突出，无明显狭窄。根据以上情况分析，××而不符腰椎间盘突出的临床表现，××的诊断明确。2．患者有手术指征，手术方式恰当。××的诊断明确；××患者于12月3日入院后经保守治疗，症状体征改善不明显，根据颈椎椎间盘突出、××患者症状体征分析，继续保守治疗效果不明确；××患者症状体征明显；④术前检查无绝对手术禁忌症；××的手术治疗主要是解除突出（或脱出）椎间盘、狭窄椎管对脊髓的压迫，增加椎管容积，加强颈椎稳定性。“颈髓不完全损伤前路椎体次全切，椎管减压，××的常见手术方式；××患者颈6/7椎间盘部分存在，椎管容积得到改善，影像学下考虑手术减压有效。上述情形说明患者有手术指征，手术方式恰当。3．医方已履行了告知义务。根据病历资料中“手术知情同意书”记录，医方对拟行手术方式、术中术后可能出现的风险、意外进行了详细告知，在结尾处有患方家属签字确认，应认为医方已履行了相应告知义务。4．医方术前准备较充分。①医方在术前完善了相关检查和请相关科室会诊讨论，无手术禁忌症；××医方术前讨论中就有关手术操作的注意事项进行了讨论，包括颈路减压效果不好的处理预案。应认为医术前准备较充分。5．患者术后临床表现不能完全排除医方手术操作损伤颈髓所致（过错）。患者麻醉清醒后即出现四肢瘫、感觉障碍，说明其颈髓存在损伤，导致该损伤的原因既可能是颈髓缺血再灌注损伤，也可能是手术操作伤及颈髓所致。上述两种情况均属于手术并发症，缺血再灌注损伤难以预防；手术操作损伤颈髓虽不能完全避免，××如果操作时谨慎注意，在一定程度上可以避免或减轻损伤的严重程度。故认为患者术后临床表现不能完全排除医方操作所致（过错）。6．主刀医师是否具备手术资格等不属于医疗损害技术鉴定内容，属卫生行政部门管理工作内容，对此本鉴定不予评价。7．医方指使家属院外购买神经节苷脂、鼠神经生长因子是否违反住院患者自备药物使用管理办法，由卫生行政部门确定。××上述药物属于营养神经、促进神经再生的药物，对改善患者术后症状体征有一定的作用。8．医方术后首次复查MR只有T1，没有T2，不能明确术后颈髓情况，对分析判断其颈髓损伤原因、损伤程度和范围有影响，存在缺陷。9．医方对患者术后出现四肢瘫的处理符合规范。患者术后出现四肢瘫，医方予使用激素减轻脊髓消肿，予针灸治疗、高压氧治疗，予神经节普脂、鼠神经生长因子营养神经治疗。经治疗，患者病情趋于好转，出院时麻木平面下降至脐平面以下，双侧上肢麻木减轻，双侧上肢肌力4级，肛门括约肌收缩存在，双下肢肌力4级，说明医方对患者的上述治疗有效。应认为医方对患者术后出现四肢瘫的处理符合规范。（二）因果关系、过错责任参与度分析1、患者自身病情重，需要手术治疗，手术治疗可能会出现相应并发症，在医方履行告知后，患方应承担相应后果。故应认为本案患者颈椎手术后出现四肢瘫存在患方原因（因素）。2、患者术后临床表现不能完全排除医方手术操作损伤颈髓所致（过错），××该损伤属于手术并发症。综上，不能完全排除医方手术操作损伤颈髓的过错与患者曹旭术后出现四肢瘫之间的因果关系，××该损伤为手术并发症。建议医方过错责任参与度在轻微至次要因素范围之间。原告对该鉴定意见有异议，2020年8月18日提出以下质疑：一、《司法鉴定意见书》第五项分析说明第2条（6）术后影像学片显示患者颈6/7椎间盘部分存在，椎管容积得到改善，影像学下考虑手术减压有效，上述情形说明患者有手术指征，手术方式恰当，与医方《手术记录》记载彻底刮除C5/6、6/7椎间盘相互矛盾。既然手术中已彻底刮除6/7椎间盘，术后影像学片为××患者颈6/7椎间盘部分存在？是《手术记录》记录内容不真实还是鉴定意见书认定有误？鉴定意见书认定手术方式恰当，手术减压有效，××为××患者术后症状没有减轻反而加重，是否可以认定医方手术操作损伤颈髓？《手术记录》不是主刀医师书写，也没有主刀医师的签名，且内容与其他病历资料、与鉴定专家鉴定情况相互矛盾，是否违反了病历书写基本规范的规定和要求？《手术记录》是唯一反映术中情况的病历材料，××该《手术记录》内容不真实，不能反映术中的真实情况，医方是否有过错？无法认定术中真实情况，鉴定专家是如何认定医方过错参与度在轻微与次要因素之间的？二、司法鉴定意见书第五项分析说明中第3条根据“手术知情同意书”记录，医方对拟行手术方式，术中术后可能出现的风险、意外进行了详细告知，应认为医方已履行了告知义务。××没有告知具体手术方案，没有告知替代手术的治疗方案供患者选择，仅告知手术风险是否尽到了完全告知义务？《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条患者的知情同意权：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。对照《侵权责任法》的规定，一份完整的知情同意书应该包括患者病情、医疗措施、医疗风险、替代方案。该知情同意书，没有告知病情，第二没有告知医疗措施（没有告知手术部位、具体术式及在术中可能变更的术式），第三没有告知替代方案（是否可以采用物理治疗、中医治疗，是否可以采用微创手术或其它术式治疗）。三、司法鉴定意见书第五项分析说明中第4条：(2）医方术前讨论中就有关手术操作的注意事项进行了讨论，包括颈路减压效果不好的处理预案。应认为医方术前准备较充分。医方提交的书面材料《曹旭医疗纠纷陈述意见》自认是刘永喜主刀手术，病历资料没有刘永喜术前查房记录，没有刘永喜参加术前讨论记录，没有刘永喜术后查房记录。××医方自认的主刀医师刘永喜没有参加术前讨论，主刀医师不参加术前讨论，该讨论意义何在？单凭一纸没有主刀医师参加的术前讨论记录，能否认定医方术前准备较充分？××主刀医师术前不查房，××人，不参加术前讨论，盲目上台手术，××人出现严重并发症后仍不查房，是否违反诊疗常规，××人损害后果是否有因果关系？四、《司法鉴定意见书》第五项分析说明中第5条：患者术表现不能完全排除医方手术操作损伤颈髓所致（过错）。在不能确定主刀医师是谁，不能排除主刀医师不具备开展颈椎手术的资格，且不能完全排除医方手术操作损伤颈髓所致（过错）的情况下，医方应承担××责任？五、《司法鉴定意见书》第五项分析说明中第6条主刀医师是否具备手术资格等不属于医疗损害技术鉴定内容，属卫生行政部门管理工作内容，对此本鉴定不予评价。××患者术后临床表现不能完全排除医方手术操作损伤颈髓所致（过错）的情况下，在患者提出主刀医师不具备手术资格的前提下，鉴定机构是否应该审查主刀医师是否具备手术资格？现有鉴定材料能否认定主刀医师是谁？如能认定，请明确告知主刀医师是谁，认定依据是××？如不能认定是谁主刀手术，能否排除主刀医师不具备开展颈椎手术的资格？如果不能排除主刀医师不具备手术资格（且不能完全排除医方手术操作损伤颈髓所致）。医方的过错与患者的损害后果是否有因果关系，应承担××责任？医方病历资料中《麻醉记录单》、《河南省医疗机构麻醉安全检查流程》、《手术器械清点单》、《手术护理记录单》、《手术安全核查表》、《××案首页》中记录的手术者是刘永喜，助手是樊文良，而《手术记录》记录的手术者是尚立林，助手是樊文良，刘永喜仅技术指导没有亲自参加手术。医方的《曹旭医疗纠纷陈述意见》第二页14行记录因手术难度大，由我院刘永喜副院长主刀，尚立林主任、樊文良医生协助完成。以上资料相互矛盾。根据病历书写规定，谁主刀谁写手术记录，本案手术记录由住院医师樊文良书写。根据以上情况，患方认为，不能排除医方主刀医生不具备手术资格。六、司法鉴定意见书第五项分析说明中第7条医方指使家属院外购买“神经节苷脂”、“鼠神经生长因子”是否违反《住院患者自备药物使用管理办法》，由卫生行政部门确定，××上述药物属于营养神经、促进神经再生的药物，对改善患者术后症状体征有一定作用。××医方没有严格按照《住院患者自备药物使用管理办法》审查以上药物是否合格，是否超期的情况下，鉴定专家是如何认定该两种药物合格、有效，对改善患者术后症状体征有一定作用的？××医方是否对患者自备药品有审查责任？七、司法鉴定意见书第五项分析说明中第8条医方术后首次复查MR只有T1，没有T2，不能明确术后颈髓情况，对分析判断其颈髓损伤原因、损伤程度和范围有影响，存在缺陷。对第8条的分析认定鉴定专家有误解，真实情况是患方术后即出现四肢瘫症状，多次要求医方查找原因，医方一直说手术很成功，四肢瘫是术后正常反应，为隐瞒掩饰自己的过错，医方一直不查找手术失败的原因，术后从未给患者复查过颈椎MR,鉴定资料医方病历中没有医方术后MR报告单，也没有术后复查MR的医嘱，足以证明医方术后没有复查MR。医方一直不查找原因，患方万般无奈的情况下，于2019年2月24日自行到南阳市××人民××（××也××南阳市第一人民医院的片子，患方在提交的鉴定材料曹旭影像科片子清单中已对此做出明确说明，附曹旭影像科片子清单），经法院同意，××查找瘫痪原因的鉴定材料提交鉴定机构，××决不能据此减轻患者瘫痪后医方不积极查找瘫痪原因的责任。××患者术后即出现四肢瘫，医方一直不查找瘫痪原因，是否有过错，该过错和损害后果是否有因果关系？针对原告以上的问题，2020年8月24日西南政法大学司法鉴定中心作出回复函，内容如下：一、关于“《司法鉴定意见书》第五项分析说明第2条：(6）术后影像学片显示患者颈6/7椎间盘部分存在，椎管容积得到改善，影像学下考虑手术减压有效，上述情形说明患者有手术指征，手术方式恰当，与医方《手术记录》记载彻底刮除C5/6,6/7椎间盘相互矛盾。”的回复。复：分析说明中的描述是术后影像学片的表现，手术记录是医方的操作描述（彻底刮除并不代表边缘不能有少量残余），通过刮出，改善了椎管容积，解除了脊椎受压，达到了手术目的，故认为手术方式恰当。××患者症状反而加重的原因，在分析说明第5条已作出说明，对此不再说明。关于主刀医师的问题，在第6条已作出说明。二、关于第3条：根据“手术知情同意书”记录，医方对拟行手术方式、术中术后可能出现的风险、意外进行了详细告知，应认为医方履行了告知义务的说明。复：关于手术方式等告知，可查阅手术知情同意书。关于为××要进行手术治疗，在分析说明第2条已解释。三、关于“分析说明中第4条：(2)医方术前讨论中就有关手术操作的注意事项进行了讨论，包括颈路减压效果不好的处理预案。应认为医方术前准备较充分”的说明。复：医方术前对其完全右束支传导阻滞是否耐受手术和麻醉请心内科会诊可以手术治疗，各项术前检查示无手术禁忌症。对患者的具体病情，进行术前讨论制定手术方案，对手术中的有关注意事项及减压效果不好拟采用的预案都进行了讨论，说明医方术前准备已较充分。四、关于“分析说明第5条：患者术后临床表现不能完全排除医方手术操作损伤颈髓所致（过错）”的说明。复：术中操作损伤颈髓为手术并发症，与是否手术资质无关，具有手术资质的医生在手术操作中也可能损伤颈髓，这与患者病情、解剖结构、现有操作手段等原因有关，医方只能尽量避免，××难以完全避免。至于主刀医生是否具有手术资质，在第6条已作说明。如果医生没有手术资质，超范围手术，卫生行政主管部门有相应的处罚规定，不属于技术鉴定内容。五、关于“医方指使家属院外购买神经节苷脂、鼠神经生长因子是否违反《住院患者自备药物使用管理办法》”的说明。复：在分析说明已明确说明。上述两种药物均为治疗神经损伤的药物，是神经损伤的常用药物，对神经损伤的恢复有一定促进作用，而非特效。患者在外购置这两类药，只要是国家核准的厂家生产的、在保质期内的，都属于合格产品，患者在使用过程中没有出现这两类药物的不良反应（主要是过敏反应），医方使用患者院外自购的这两种药物无原则性问题。至于治疗效果，如前面所述，有一定的促进作用，而非特效。是否违反范围，已在鉴定书中作出说明。六、关于“医方术后首次复查MR只有T1，没有T2，不能明确术后颈髓情况对分析判断其颈髓损伤原因、损伤程度和范围有影响，存在缺陷”的说明。复：鉴定人与临床专家只根据提供的资料进行客观分析评价。至于是否为一方为隐瞒过错，不是鉴定人和某专家推测的内容。在分析说明的第9条已对患者出现四肢瘫后的处理作出了说明。本司法鉴定意见书符合相关规定，分析论证依据充分鉴定结论客观科学。无撤回鉴定、重新鉴定或补充鉴定的依据。另查明，原告儿子马越2003年5月10日出生，原告评残之日马越已满17周岁。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。一、关于责任承担问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在医疗损害责任纠纷案件中，若患方认为医方存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，就要举证进行证明。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到医疗机构就诊、受到损害的证据。本案中，原告向本院提交了在被告处就诊的证据，西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，证实南阳市第二人民医院对原告的诊疗行为有过错，应当承担与其过错程度相适应的责任。根据本案具体情况，考虑患者的病情，参考鉴定意见，本院酌定被告南阳市第二人民医院承担25%的赔偿责任为宜。本案中，原告在被告处住院前一月左右发病，入院前10天双下肢无力加重，伴双下肢及腹部麻木，在当地卫生院进行了一定的治疗，××疗效不佳，为求进一步诊治到被告处。××患者原告在医治无效的情况下到被告处，出于对被告技术等各方面的信任和对健康的追求。在支付了医疗费得到相应的治疗后，对治疗效果寄予厚望，希望医生可以妙手回春，××结果却与期望相差甚远，巨大的落差使原告及家属难以接受，原告想要得到其认为合理的解决方案的心情是可以理解的。××被告医院，需要面对成千上万的患者，需要对每一位患者尽职尽责，××被告的医务工作者，在工作中不论是从对自己工作负责任还是对患者负责任的角度出发，都需要尽善尽美，都追求患者的健康。××患者康复这一点上，原告和被告是一致的。××患者个体差异等各方面因素的制约，原告的治疗并未达到原告和被告共同期望的康复效果。对此客观现实双方均应客观的对待。现原告诉诸法律，本院在审理过程中，委托有资质的第三方鉴定机构出具鉴定意见，鉴定机构对病历分析后，作出了鉴定结论，该鉴定结论与原告的个人认为（原告在代理词中表明被告应当承担主要责任）存在距离，原告对此也不认可，并提出众多疑点，鉴定机构均予以回复，并说明“无撤回鉴定、重新鉴定或补充鉴定的依据”。该鉴定结论及回复虽然均为证据的一种，××鉴定人马某为副主任法医师、雷显谋为副主任法医师、戴浩霖为副教授，均有司法鉴定人执业证，××理鉴定和法医临床鉴定，其出具的鉴定结论有权威性。故本院对该鉴定结论予以采信，对于原告的重新鉴定申请不予采纳。关于原告提出病历中《麻醉记录单》、《河南省医疗机构麻醉安全检查流程》、《手术器械清点单》、《手术护理记录单》、《手术安全核查表》、《××案首页》、《手术记录》中记录的手术者不是同一人相互矛盾的问题，本院通过查阅病历，《麻醉记录单》载明手术医生刘永喜、樊文良、尚立林；《河南省医疗机构麻醉安全检查流程》载明手术者刘永喜；《手术器械清点单》载明主刀医师刘永喜、樊文良；《手术护理记录单》载明主刀医师刘永喜、樊文良；《手术安全核查表》载明手术者刘永喜，手术医生电子签名为樊文良；《××案首页》载明住院医师樊文良，主治医师尚立林；《手术记录》载明手术者尚立林、指导医师刘永喜、助手是樊文良，手术者尚立林和记录者樊文良均有电子签名。以上记录确实不完全一致，本院认为应当以手术记录为准。《病历书写基本规范》第二十二条（十五）规定：手术记录是指手术者写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、××历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。该手术记录手术者尚立林和记录者樊文良均有电子签名符合《病历书写基本规范》第二十二条（十五）规定。二、对原告请求的损害赔偿项目，本院确定如下：1、医疗费，原告在被告处住院支出住院医疗费79864.21元，有××历和缴费票据能够证实，应予支持。院外购药神经节苷脂钠149支（20mg），该药品的售价不统一，通过网络搜索和走访附近药店价格在72元-110元之间，本院酌定按照90元/支计算为13410元。院外购药鼠神经生长因子45瓶(18ug)，该药品的售价不统一，通过网络搜索和走访附近药店价格在210元-290元之间，本院酌定按照255元/瓶计算为11475元。原告请求在南阳市第一人民医院支出705元门诊医疗费，虽未提供门诊票据，××提供有相应的影像片子，为实际支出，应予支持。原告在南阳市中心医院支出264元门诊医疗费，有门诊票据能够证实，应予支持。合计105718.21元。2、误工费，原告请求的期误工期为584天，原告提交的银行流水显示的“收入”金额不固定，“收入”时间也不稳定，不能够证实原告的收入情况，原告户籍地为农村，故按照农林牧副渔的标准计算误工费为47272元/年÷365天×584天=75635元。3、护理费，原告请求护理期限为584天，，住院期间按照2人护理应为46858÷365天×100天×2人+46858÷365天×（584-100）天×1人=87811元。4、营养费，原告住院119天，出院医嘱为继续康复治疗，考虑原告的病情，本院酌定营养期为150天，每天20元为3000元。5、交通费，原告住院119天，每天按照20元计算为2380元。出院后复查三次，原告请求300元，结合原告居住地与医院之间的距离和当地的实际情况，本院予以支持。因鉴定到重庆的机票共计6人次4200元，原告曹旭的身体状况不适宜长时间乘坐火车等交通工具为实际情况，对于曹旭和家属马建军的4人次的机票费用2800元予以支持，对肖珂的2人次机票费用1400元不予支持，原告请求到机场往返的交通费150元，结合原告居住地与机场之间的距离和当地的实际情况，予以支持。原告请求去中心医院做肌电图租车费用120元为实际损失，予以支持。原告请求在重庆市内的交通费200元予以支持。以上共计5950元。6、、住宿费原告在重庆的住宿费471元予以支持。原告在南阳市第一人民医院和南阳市中心医院进行检查，并无其他的检查记录，且原告的居住地南阳市宛城区新店乡，与南阳市中心医院和第一人民医院的距离并不是很远，单程乘车大约一个小时，一天之内做检查和往返时间上并不紧张，故在南阳的住宿费不予支持。7、、住院伙食补助费原告住院119天，每天50元为5950元。8、残疾赔偿金，原告曹旭的伤残等级为五级，计算为34200.97×20年×60%=410411.64元。9、残疾用具费，其中轮椅费358元为正规的发票予以支持，另一张票据为收据，显示为轮椅780元，餐桌20元，助行器230元，考虑原告的实际情况，助行器230元予以支持。共计588元。10、被扶养人生活费，原告儿子马越抚养年限为1年，应为21971.57元/年×1年×60%×1/2=6591.47元。11、后续康复费用，鉴定结论原告的康复费用在48000元-72000元之间，本院酌定60000元。12、复印费，为实际损失，酌情支持500元。以上合计767126.32元。被告按照25%责任比例承担为191782元。13、精神抚慰金，结合本案的实际情况酌定20000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告南阳市第二人民医院于本判决生效之日起十日内支付原告曹旭赔偿款人民币211782元。二、驳回原告曹旭的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7280元，原告曹旭负担2800元，被告南阳市第二人民医院负担4480元，鉴定费11100元，原告曹旭负担5550元，被告南阳市第二人民医院负担5550元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判长  张宏显审判员  刘琳瑜审判员  郭凤香二〇二〇年十月二十七日书记员  张智雯