甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终1145号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司(以下简称中国人寿瓜州支公司)，统一社会信用代码916209227396074256。负责人：刘某。委托诉讼代理人:马某，甘肃玉关律师事务所律师。委托诉讼代理人:王某。被上诉人（一审原告）：张某，住甘肃省瓜州，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：胡某，住甘肃省瓜州，公民身份号码×××，系张某亲属。上诉人中国人寿瓜州支公司因与被上诉人张某保险合同纠纷一案，不服甘肃省瓜州县人民法院（2020）甘0922民初604号民事判决，向本院提出上诉，本院于2020年8月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿瓜州支公司上诉称，请求撤销瓜州县人民法院（2020）甘0922民初604号民事判决，依法改判上诉人不承担给付保险金的责任，一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：根据被上诉人丈夫胡春平生前住院病历可以看出，胡春平病情不断加剧，且其死亡时并无外伤，故其死亡不属于涉案保险合同约定的承保事故。被上诉人在胡春平死亡后未及时送往医院救助或报警，导致事故现场证据灭失、死亡原因不明，其应承担举证不充分的责任。上诉人在接到被上诉人报案后即开展调查，但因被上诉人未在事发后第一时间报案导致上诉人调查困难。被上诉人张某答辩称，上诉人根据胡春平一年前的诊断病例主观臆断其为疾病死亡，与事实不符，胡春平的死亡不属于涉案保险合同约定的免责范围，上诉人作为保险人应按照合同约定承担给付保险金责任。张某向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险金60000元；2.判决被告履行第2017622126904780246920号《国寿安心贷借款人意外伤害保险》的意外身故保险金人民币50000元给付责任；3.所有诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年6月16日原告张某的丈夫胡春平在瓜州县农商银行股份有限公司三道沟支行签订《农户小额信用贷款自主循环借款合同》，向该支行借款人民币50000元，借期24个月，至2019年6月15日止。同时胡春平投保了被告中国人寿瓜州支公司的国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版），投保单号：1439621400869766，保险金额为5万元，保险期间为2017年6月16日至2019年6月15日。胡春平为投保人及被保险人。2018年3月18日，胡春平又在瓜州县农商银行股份有限公司三道沟支行签订《个人借款/保证担保合同》，向该支行借款人民币60000元，借期12个月，至2019年3月17日止。同时胡春平投保了被告中国人寿瓜州支公司的国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版），投保单号：1439621401561699，保险金额为6万元，保险期间为2018年3月18日至2019年3月17日。胡春平作为投保人及被保险人。《国寿贷款借款人人身意外伤害保险（2014版）利益条款》第四条约定，在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：“一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。二、……”。并约定，第一受益人为向被保险人发放贷款的金融机构。保险凭证中投保人声明“本人声明本合同主险第一顺序受益人为向本人发放贷款的贷款机构，收益份额为贷款本息之和，若本人提前还清贷款，则受益人自动变更为第二顺序受益人。”2019年2月3日胡春平在自家死亡，2019年2月4日下午18时左右，胡春平的弟弟胡某拨打95519向中国人寿保险公司电话报案，2019年2月5日原告安葬了胡春平。被告中国人寿瓜州支公司于2019年4月2日对胡春平的死亡原因做了调查。2019年12月16日、2019年6月27日原告分别偿还了胡春平于2017年6月16日、2018年3月18日在瓜州县农商银行股份有限公司三道沟支行的贷款本金50000元、60000元及利息。后原告向被告申请理赔，因理赔金额未达成一致意见，被告未予赔付。另查明，胡春平于2017年7月9日至2017年7月16日因2型糖尿病在玉门市第一人民医院住院治疗。出院诊断为：1、2型糖尿病、糖尿病足并感染、糖尿病性肾病；2、急性肾功能不全；3、贫血（轻度）；4、电解质紊乱、低钠血症、低氯血症；5、低蛋白血症；6、肝血管瘤。2017年11月29日至2017年12月4日在酒泉市人民医院再次住院，被诊断为：1、双眼糖尿病性视网膜病变（左Ⅳ、右Ⅴ）；2、2型糖尿病。2018年3月26日至2018年3月30日在瓜州县人民医院住院，出院诊断为：1、2型糖尿病、糖尿病肾病、肾病综合征、肾性贫血、糖尿病视网膜病变；2、继发性高血压（Ⅰ级、极高危）；3、慢性心力衰竭；4、胆囊结石（多发）伴胆囊炎。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，胡春平投保了“国寿贷款借款人人身意外伤害保险”，与被告中国人寿瓜州支公司形成保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力，应受法律保护。投保人胡春平支付保险费后，被告应当在保险事故发生时向适格的保险受益人支付保险理赔金。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。”依照上述规定，保险受益人主张给付保险金的，应对保险事故的性质、原因属于保险公司承保的责任范围负举证证明责任。本案中，胡春平投保的是国寿贷款借款人人身意外伤害保险（2014版），保险人承担保险责任的条件是被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外事故导致身故，如果张某主张保险公司给付意外身故保险金，应就被保险人胡春平符合意外身故的情形予以证明。根据保险条款的约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。经查明，原告在代理词中称，“2019年2月3日胡春平在自家摔倒致头部摔伤，后经发现已经死亡”，庭审中，原告本人回答法庭提问时，称“胡春平是自家门口场地上死亡的”，原告仅提供“瓜州县三道沟镇东湖村村民委员会证明”证实胡春平的死因，但该证据所证明的内容无其他证据印证，不具有客观真实性，胡春平死亡后，其亲属亦未通过医学等合法方式获取胡春平死亡原因的相关证据材料，无法确定胡春平的真实死因。故原告认为胡春平系意外死亡的事实依据不足。被告在原告亲属报案后，被告没有在第一时间对胡春平的死因进行调查询问，后于2019年4月2日才对死者妻子张某进行了调查询问，显然被告的调查滞后行为，对引发双方当事人对胡春平的死亡原因发生争议存在一定过错。审理中，被告所称胡春平的死因系疾病所致，对此，无确凿证据予以证实。因此，本案被保险人胡春平的死因系由承保事故或者非承保事故造成难以确定，对此，双方当事人均有过错责任。依据《最高人民法院关于适用若干规定的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系有承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险公司给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。结合本案查明的事实，该院认定原告及被告应对未能确定胡春平的死亡是否为保险事故各承担50%的责任，被告应按此比例向原告支付保险金。本案涉及两份保险合同，因合同的当事人及法律关系相同，为方便当事人诉讼，该院在本案中一并进行审理。综上所述，原告张某要求被告中国人寿瓜州县支公司支付保险金的部分诉讼请求，符合法律规定，该院予以支持；其他请求予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于适用若干规定的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国人寿瓜州支公司向原告张某支付保险金25000元（投保单号：1439621400869766），限于本判决生效后30日内付清；二、被告中国人寿瓜州支公司向原告张某支付保险金30000元（投保单号：1439621401561699），限于本判决生效后30日内付清；三、驳回原告张某的其他诉讼请求。二审期间，当事人未提交新的证据。对双方当事人争议的事实，本院认定如下：二审查明的事实与一审认定一致。本院认为，本案中，被保险人胡春平在家死亡，该事实客观存在，但对其死亡是否构成保险事故本案双方当事人存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，投保人、被保险人或者受益人在案涉保险事故发生后负有承担保险事故系保险责任范围的初步证明责任，保险人则有义务及时对保险事故定性、定损。虽然被上诉人张某提供的××县民委员会便函证明、户籍注销证明无法直接证明胡春平系意外伤害事故导致其死亡，但在被上诉人及时向保险公司报案后，上诉人中国人寿瓜州支公司未及时查勘现场，进而对胡春平的死亡原因做进一步调查，导致胡春平的死亡原因已经无法查清，其提供的住院病历也不能证明胡春平的死亡是由于病历记载的疾病所致。因此，本案被保险人胡春平死亡系因承保事故还是非承保事故造成难以确定，一审法院根据双方当事人的责任程度，判决由上诉人中国人寿瓜州支公司向被上诉人支付50%的保险金并无不当，本院予以支持。综上，上诉人中国人寿瓜州支公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 董 海审判员 丁丽华二〇二〇年十月二十日书记员 高小粟