河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终2281号上诉人（原审第三人）：中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地河南省濮阳市中原路与开州路交叉口北段。负责人：曹军，该公司总经理。委托诉讼代理人：范相民，河南长庚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李增行，男，1977年9月18日出生，汉族，住河南省濮阳县。委托诉讼代理人：李攀，河南启点律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王德明，男，1966年1月30日出生，汉族，住河南省濮阳县。被上诉人（原审被告）：河南新濮建设工程有限公司，住所地河南省濮阳县文留镇文兴佳苑社区便民服务中心**。法定代表人：张彦磊，该公司经理。委托诉讼代理人：马旭平，上海知谦律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称平安财险濮阳支公司）因与被上诉人李增行、王德明、河南新濮建设工程有限公司（以下简称新濮建设公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省濮阳县人民法院（2020）豫0928民初2685号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财险濮阳支公司上诉请求：1.依法改判伤残赔偿金为10000元、医疗费5655.7元，其余项目和损失不予支持。（不服金额约90000元）。2.上诉费由李增行、王德明、新濮建设公司承担。事实和理由：一审判决认定意外伤害伤残应包括误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神抚慰金、鉴定费、交通费的损失，属认定事实错误。1.一审判决混淆意外伤害保险与责任保险的区别。责任保险属财产保险，在被保险人对第三者应承担侵权责任时，保险公司应在保险限额内向第三者承担赔偿责任。平安建筑工程意外伤害保险属于人身保险，只要被保险人身体遭受损伤，保险公司应按保险合同约定向被保险人或受益人给付相应保险金。2.一审判决混淆保险责任条款与免责条款的概念。保险责任条款属基本条款，是保险合同中约定保险事故发生时保险人所负赔偿责任的条款。免责条款是指在保险责任范围内的保险事故发生之后，对于属于保险责任范围内的，本应由保险公司承担的赔偿或给付保险金的义务，由于某些特定的事由得以全部或部分免除的条款。原本不属于保险责任范围者，在逻辑上不存在被免责的可能。本案伤残保险责任为“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工有关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。因此保险责任就不包含误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神抚慰金、鉴定费、交通费。3.一审判决混淆伤残保险金与残疾赔偿金的概念。残疾赔偿金是基于侵权责任。伤残保险金是保险公司根据人身保险合同的约定，按被保险人的伤残程度或死亡情况给付对应的保险金。按照保险合同约定，伤残保险金的计算方式为：残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率（10级为10%，10级至1级，每个等级按10%递增）。一审判决加重了平安财险濮阳支公司的赔偿责任。李增行辩称，本案虽为提供劳务者受害责任纠纷，但其系新濮建设公司雇佣的员工，新濮建设公司在平安财险濮阳支公司投保有工程意外保险，用意就是为了在工人受到伤害时，尽快得到赔偿。故一审法院判决平安财险濮阳支公司承担赔偿责任并无不当，应驳回上诉，维持原判。新濮建设公司辩称，其在平安财险濮阳支公司投保有工程意外保险，其通过转账支付保险费用，转账之后平安财险濮阳支公司交付保单。在投保过程中平安财险濮阳支公司没有告知免责条款，也未提供保险条款。平安财险濮阳支公司称其已告知免责条款、特别注意事项与事实不符。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。王德明未答辩。李增行向一审法院起诉请求：依法判令王德明、新濮建设公司赔偿其医疗费、误工费等费用暂计10000元。其于庭审前追加赔偿标的额至115132.4元，并补交了诉讼费用。一审法院认定事实：2019年2月份，新濮建设公司承包了位于濮阳县文留镇朝阳路以西、文王路以南500米的濮阳县东南中心敬老院建设项目工程第一标段，并于2019年3月5日在平安财险濮阳支公司处为该工程投保了一份《平安建筑工程团体意外伤害保险》，平安财险濮阳支公司向新濮建设公司出具了保险单。保险单显示保险期间自2019年3月5日零时起至2019年7月2日二十四时止。保险计划：平安建筑工程团体意外伤害保险“意外伤害身故和残疾”每人保险金额100000元，“意外伤害医疗”每人10000元。特别约定：1.保险范围仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的施工，保险公司不承担保险责任。2.未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险公司。经查，李增行提交建筑施工特种作业操作资格证书，其具有建筑起重机械操作（塔式起重机）资质。另，庭审中，平安财险濮阳支公司提交了意外伤害保险和健康保险投保单一份，该投保单最后一页最后一段“投保人声明”载明的内容均为黑体字，内容为“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事宜，保险公司已向我单位详细了解介绍了本保险的内容及条款，并就该条款和投保须知中有关责任免除和投保人、被保险人义务作了明确说明，我单位已经认真阅读并理解产品说明书、投保须知、特别约定、所投保险种条款，确认对其中各项内容尤其是保险责任条款、责任免险条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守。……。”新濮建设公司在该内容下方加盖有其公司印章。新濮建设公司质证称在新濮建设公司投保时，保险公司已经事先拟定好格式合同，让新濮建设公司在投保单加盖公司印章，加盖印章位置没有投保单位负责人或者经办人签字认可，因此该特此声明部分对投保人不具有约束力。在投保后，保险公司只交付给了新濮建设公司一张**安意外伤害和健康保险单，所以对于保险公司的免责声明对新濮建设公司不具有约束力。另查明：2019年2月26日，王德明（不具有劳务作业法定承包资质）与代表新濮建设公司的案外人张景选签订《施工清包工合同》一份，合同约定王德明承包濮阳县东南中心敬老院建设项目主体建筑劳务工作。开竣工日期为2019年2月26日至2019年6月25日。如施工工程中发生伤亡事故，费用在10000元以内由王德明承担。王德明雇佣李增行在上述敬老院项目工地处从事塔吊司机工作。2019年5月1日，李增行在涉案项目工地建筑物内自二楼下一楼帮忙放线后退过程中，因未注意到一楼与二楼台阶空隙，导致其踩空摔倒受伤，造成其左跟骨粉碎性骨折。李增行受伤当日被送往濮阳市中医医院治疗16天，产生医疗费18735.31元。2020年7月22日，李增行为摘除其左跟骨骨折术后内固定物，再次入住濮阳市中医医院治疗6天，产生医疗费5655.7元。李增行首次住院的医疗费已由王德明支付。李增行诉至一审法院后，就其伤情是否构成伤残、伤残等级及误工期、护理期、营养期申请司法鉴定，一审法院依法予以准许。后经当事人协商，一审法院委托新乡医学院司法鉴定中心对李增行伤情予以鉴定，该鉴定机构于2020年7月30日出具鉴定意见：被鉴定人李增行左跟骨粉碎性骨折畸形愈合评为十级伤残。其护理期拟定为90日，营养期拟定为90日，误工期拟定为240日。又查明：李增行须扶养人数为4人，有其父亲李修轻（1952年4月15日生）、母亲谷雪梅（1952年2月19日生）、长子李守松（2005年5月22日生）、次子李硕（2012年5月25日生）。李增行父母共育有五个子女。另，庭审前，李增行申请冻结王德明名下银行账户存款1000元，并交纳了保全费30元，一审法院作出保全民事裁定书，依法准许了李增行的冻结申请。2019年度河南省建筑业年平均工资为54972元，居民服务、修理和其他服务业年平均工资为46858元，农村居民人均可支配收入为15163.75元，农村居民人均生活消费支出11545.99元。一审法院认为，新濮建设公司与平安财险濮阳支公司签订的建筑工程团体意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为有效合同，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中，王德明雇佣的李增行在施工过程中因意外事故受伤，经新乡医学院司法鉴定，李增行左跟骨粉碎性骨折畸形愈合评为十级伤残，其护理期拟定为90日，营养期拟定为90日，误工期拟定为240日和王德明已支付李增行首次住院的医疗费的事实，均予以确认。本案主要争议焦点为：一、平安财险濮阳支公司对李增行遭受的损失是否应予理赔及理赔项目的问题；二、平安财险濮阳支公司应给付的保险金额问题；三、李增行损失超出保险限额部分各方当事人应如何承担的问题。对此分析评判如下：第一、《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》指出，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，新濮建设公司不予认可投保时已收到平安财保濮阳中心支公司提供的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》，平安财保濮阳中心支公司未提供证据证明其在签订保险合同之前或签订之时向投保人送达了《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》，亦未提供证据证明其就有关免责条款的概念、内容和法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，故应视为其未就免责条款向投保人和被保险人履行明确告知义务。综上，应认定平安财险濮阳支公司庭审中提供的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》对投保人即新濮建设公司不产生效力。第二、根据《中华人共和国合同法》第四十条和《中华人民共和国保险法》第十九条规定，平安财保濮阳中心支公司庭审中提供的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》，即免除其公司依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，亦属排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款，故该类条款在案涉保险合同中也应认定无效。第三、根据《中华人共和国合同法》第四十一条和《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款由争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，平安财保濮阳中心支公司向投保人签发保险单的同时未附保险条款，也未对具体保障项目作出规定，亦未向投保人对保障内容作出提示和明确说明，仅在“保险计划”载明平安建筑工程团体意外伤害保险“意外伤害身故和残疾”每人保险金额100000元，“意外伤害医疗”每人10000元。投保人新濮建设公司作为没有保险专业知识的普通投保法人，只能根据日常生活经验法则和有关法律规定来对其保障内容中的意外残疾给付的保险金在保险金额内作出解释。故“意外伤害医疗”仅指医疗费，不包括其他损失。而“意外伤害伤残”应包括误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费的损失。第四、本案李增行受王德明雇佣，在新濮建设公司投保的濮阳县东南中心敬老院建设项目第一标段处工作，李增行作为投保人涉案工地上的施工人员，属于本保险合同的被保险人。本案中所涉及的意外事故发生在保险期间内，符合保险合同约定的理赔范围。李增行受伤造成的医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金损失均属于保险理赔项目的范围。医疗费，李增行首次住院产生费用18735.31元，王德明已予以垫付，李增行未主张，本案不予处理；第二次住院产生5655.7元，有正式票据为证，予以确认。误工期、护理期、营养期已由鉴定机构出具的鉴定意见予以明确，予以确认。误工费，经计算，数额为36145.97元（54972元/年÷365天×240天）。护理费，经计算，数额为11554.02元（46858元/年÷365天×90天）。营养费，经计算，数额为1800元（20元/天×90天）。住院伙食补助费，经计算为1100元（50元/天×22天）。交通费，李增行未提交票据证明，酌定按每天20元计算，经计算为440元（20元/天×22天）。精神损害抚慰金，根据李增行伤残等级，酌情支持5000元。鉴定费2500元及李增行在新乡医学院第三附属医院为鉴定作检查所花费363.5元，均有正式票据为证，予以支持。被扶养人生活费，李增行发生安全事故时，其父母均年满六十周岁，两个孩子均未满十八周岁，符合法律规定的应予支持的情形，具体数额应根据李增行父母及两个孩子的年龄以及法律规定计算。李增行父母应按12年计算，李增行长子还需扶养3年，次子还需扶养10年。因李增行的被扶养人有4人，根据相关法律规定，本案被扶养人生活费年赔偿总额累计不得超过2019年度河南省农村居民人均消费性支出11545.99元的上限。前3年李增行有4人需要扶养，年赔偿总额为［11545.99元÷2×2人（两个儿子）＋11545.99元÷5×2（父母）］=16164.39元，超过2019年度河南省农村居民人均消费性支出的上限，年赔偿总额应以11545.99元为准。接下来的7年有3人需要扶养，年赔偿总额为［11545.99元÷2×1人（儿子）＋11545.99元÷5×2（父母）］=10391.39元，未超过2019年度河南省农村居民人均消费性支出的上限，年赔偿总额应以10391.39元为准。接下来的2年有2人需要扶养，年赔偿总额为［11545.99元÷2×2（父母）］=11545.99元，未超过2019年度河南省农村居民人均消费性支出的上限，年赔偿总额应以11545.99元为准。综上，李增行的被扶养人生活费累计为：［11545.99元×3年＋10391.39元×7年＋11545.99元×2年］×10%=13046.97元。残疾赔偿金，经计算为30327.5元（15163.75元/年×20年×10%）。被扶养人生活费应计入残疾赔偿金，故残疾赔偿金数额共计为43374.47元（13046.97元＋30327.5元）。综上，李增行第二次住院的医疗费5655.7元，在保险限额内，应由平安财险濮阳支公司承担。李增行的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计102277.96元，平安财险濮阳支公司应在保险限额内承担100000元。第五、对李增行超出保险限额部分2277.96元的损失问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条的规定：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。……，雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。……。”《中华人共和国侵权责任法》第三十五条规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务自己受到损害的，由提供劳务一方与接受劳务一方根据各自的过错承担相应的责任。从以上规定可知，本案李增行受王德明雇佣，李增行为雇员，王德明为雇主，双方之间已形成劳务关系，对李增行的损失应根据双方的过错程度确定各自相应的责任。新濮建设公司应当知道王德明作为个人，不具有劳务承包的资质，仍将涉案工程的劳务分包给王德明，应当与王德明承担连带赔偿责任。李增行庭审中自认其由于大意从二楼摔下导致其受伤，李增行自身也存在一定的过错，应承担一定责任。综合本案具体案情，酌定李增行承担30%的过错责任，王德明承担70%的过错责任。因李增行首次住院产生的医疗费18735.31元，王德明已予以支付，在扣除平安财险濮阳支公司还应在保险限额内支付的4344.3元外，下余14391.01元医疗费，李增行自身应承担4317.30元，已超过李增行超出保险限额部分2277.96元的损失，故王德明、新濮建设公司对李增行下余损失不应再承担（连带）赔偿责任。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十五条、《中华人共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条、《中华人共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、限平安财保濮阳中心支公司自判决生效之日起十日内赔偿李增行医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计105655.7元。二、驳回李增行对王德明的诉讼请求。三、驳回李增行对新濮建设公司的诉讼请求。四、驳回李增行的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2603元，由李增行负担781元，由王德明、新濮建设公司共同负担1822元。保全费30元，由王德明负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，新濮建设公司为包括李增行在内的濮阳县东南中心敬老院建设项目第一标段的工人，向平安财险濮阳支公司投保建筑工程团体意外伤害保险并交纳保险费，保险合同法律关系依法成立，双方均应按合同履行。平安财险濮阳支公司向濮银建设公司签发的保险单“特别约定”部分约定了保险责任范围，即本保险承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。平安建筑工程团体意外伤害保险保险金额为10万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险保险金额为1万元/人。平安财险濮阳支公司提供的平安建筑工程团体意外伤害保险条款第六条约定，在保险期间发生保险事故造成伤残的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。该约定对保险单中保险责任进行限缩，本质上属于责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人尽到提示义务的基本要件是向投保人提供免责条款，并且保险人对免责条款的内容作出足以引起投保人注意的显著标识。保险人仅以格式文本载明投保人收到或知悉免责条款，但未附着免责条款或未提交其他证据证明已向投保人提供免责条款，不足以证明保险人对免责条款尽到提示义务，免责条款不产生效力。本案中，平安财险濮阳支公司提供的投保单中仅有濮银建设公司印章，没有具体经办人签字，且未载明免责条款具体内容，亦未提供其他证据证明已向投保人提供保险条款，故相关免责条款不产生法律效力。一审法院根据被保险人李增行在保险期间发生的保险事故对其造成损害的实际情况，判决平安财险濮阳支公司赔偿李增行医疗费、误工费、护理费、营养费、护理费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神抚慰金等数额，并未超过保险合同约定保险限额，平安财险濮阳支公司关于一审判决加重其承担赔偿责任的上诉理由，不能成立。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王利霞审判员  李瑞玲审判员  张志启二〇二〇年十月二十九日书记员  苏瑞亚