安徽省滁州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖11民终2227号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司高安支公司，住所地江西省高安市桥北路**。统一社会信用代码9136098386108295X2。负责人：李鸿基，该公司经理。委托诉讼代理人：赵兵，江西建成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李才荣，男，1948年3月18日生，汉族，住江苏省盱眙县。委托诉讼代理人：陈福飞，安徽恒维律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：季福磊，男，1988年6月5日生，汉族，住安徽省明光市。被上诉人（原审被告）：江西省源天物流有限公司，住，住所地江西省宜春市高安市蓝坊镇单圩街居委会一社会信用代码91360983MA35NQ9R1G。法定代表人：刘坤，该公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司高安支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李才荣、季福磊、江西省源天物流有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省明光市人民法院（2020）皖1182民初880号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：二审法院准许其对李才荣医疗费中非医保项目费用进行鉴定或核减医疗费的20%，改判其少赔偿医疗费66825.4元，案件诉讼费用由李才荣、季福磊、江西省源天物流有限公司承担。事实和理由：非医保项目费用是交强险和商业险条款约定的免赔项目，一审时，其申请对李才荣医疗费中非医保项目费用进行鉴定，一审法院未予准许。请求二审法院准予鉴定，以便查清其司不承担的非医保项目费用具体金额。李才荣辩称，保险公司没有证据就商业险免责条款向投保人履行详细解释和明确说明义务，所以该免责条款不具备法律效力；保险公司提供的商业险条款中关于“超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”不能等同于非医保用药部分，因此保险公司申请鉴定的事项与待证事实无关联或无意义，一审法院不予准许正确。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求二审法院驳回上诉，维持原判。季福磊表示没有意见。江西省源天物流有限公司未答辩。李才荣向一审法院起诉请求：判决季福磊、江西省源天物流有限公司共同赔偿其医疗费204476.31元；保险公司在保险责任范围内承担赔付责任；诉讼费用由季福磊、江西省源天物流有限公司、保险公司承担。一审法院认定事实：2019年11月12日12时57分许,李才荣驾驶二轮电动车在309省道5KM处路段由南向北行驶横过道路时,与沿309省道由东向西行驶的季福磊驾驶的赣Ｃ×××**重型自卸货车发生相撞,造成了李才荣受伤、两车损坏的道路交通事故。2019年12月11日，明光市公安局交通管理大队认定：李才荣、季福磊负事故同等责任。事故发生后，李才荣被送往中国人民解放军东部战区总医院救治，诊断为:急性重型颅脑外伤、双侧额叶脑挫伤伴左额叶血肿、胸部外伤、右侧第2-9肋多根多处肋骨骨折等。李才荣住院28天,共花医疗费150902.8元；该院出院医嘱：建议康复医院进一步治疗、定期随访等。同年12月12日李才荣转入南京明州康复医院行康复治疗,住院65天，花去医疗费174415.85元；该院出院医嘱：继续回当地医院康复治疗、定期复查血管彩超、头胸CT等。后李才荣遵医嘱复查，在明光市中医院又花去诊疗费8820.53元。李才荣共花去医疗费334139.18元。李才荣治疗期间，季福磊垫付医疗费8820.53元。事故发生时，季福磊驾驶的号牌为赣Ｃ×××**重型自卸货车的所有人为江西省源天物流有限公司，该车在保险公司投保了交强险和100万元不计免赔商业三者险，事故发生在保险期限内。一审法院认为：《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任”。《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”。就本案而言，公安机关认定，李才荣、季福磊负事故的同等责任。由于李才荣驾驶二轮电动车不属于机动车，依据《安徽省实施办法》第五十四条第（三）项规定“机动车一方在交通事故中负同等责任的，承担百分之六十的赔偿责任”。故此次交通事故季福磊应承担60%的赔偿责任，因季福磊驾驶的事故车辆在保险公司投保了交强险及100万元不计免赔商业三者险，故保险公司依法应在交强险范围内承担赔偿责任,不足部分由保险公司按60%的比例在商业三者险赔偿限额内赔偿。审理中，保险公司申请对李才荣医疗费中的非医保用药（含关联性审查）进行鉴定。虽然保险公司提供的机动车综合商业保险条款第二十六条第（六）项有关于超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿的规定，但该约定属法律规定的“免除保险人责任条款”，应在保险公司有充分证据证明其对“免除保险人责任条款”向投保人履行了提示和明确说明义务的条件下，该条款方能生效。但在涉案的赣Ｃ×××**重型自卸货车机动车商业保险保险单特别约定一栏中，并无投保人的签名，同时，保险公司也未能提供其他相关证据证明其就“免责条款”已向投保人履行了提示和明确说明的义务，故对保险公司的鉴定申请不予支持。关于赔偿的标准和具体数额，由于李才荣主张花去的医疗费为334127.18元，低于实际花去的医疗费334139.18元，对该主张予以采信。上述334127.18元医疗费，应由保险公司在交强险医疗费用限额内赔付10000元，不足部分由保险公司按60%的比例在商业三者险中赔付194476.3元〔（334127.18元-10000元）×60%〕；保险公司应赔付李才荣医疗费用204476.3元（10000元+194476.3元）。因季福磊已为李才荣垫付8820.53元，该费用应由李才荣获得赔偿时返还给季福磊。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司高安支公司于判决生效后十日内向李才荣赔付医疗费用204476.3元。二、李才荣在获得赔偿款时返还季福磊垫付的人民币8820.53元。三、驳回李才荣的其他诉讼请求。案件受理费4367元，减半收取2183.5元，由季福磊负担。二审中，保险公司向本院提交赣Ｃ×××**号车辆交强险和商业险投保单、投保人声明、发送保单签收单，拟证明投保人以盖章的形式确认其司就免责条款履行了提示和明确说明义务，免责条款合法有效，按照约定其司不承担非医保用药费用。李才荣质证认为，签收单上仅载明投保人收到交强险的保单，不能证明投保人收到商业险的保单及条款；投保人声明中的文字书写部分，内容无法核实；两份保单的重要提示部分，字体没有放大和加粗。其对该组证据的证明目的不予认可。季福磊表示没有意见。本院认证认为，对该组证据的真实性、关联性、合法性予以确认。经对一审中双方当事人所举证据及质证意见审查，本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，医疗费是指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。本案中，李才荣因交通事故受伤后住院，住院期间，医院是根据李才荣的伤情决定抢救、治疗过程中的用药情况。对于所用药品中医保用药或非医保用药的情况，李才荣并不知情，也没法决定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，李才荣提供了医疗机构出具的病历、诊断证明以及医药费发票等证据证明实际发生的医疗费用，依法应当获得赔偿。而作为投保人的江西省源天物流有限公司，投保的目的是为了分散赔偿责任，降低自身损失。在李才荣接受抢救、治疗过程中，江西省源天物流有限公司不可能掌控李才荣的医疗用药情况，更不可能干预医院的治疗及用药。但根据保险条款的约定，保险公司只是按照国家基本医疗保险标准进行赔偿，该约定既剥夺了被保险人享受更多理赔事宜的权利，又免除了保险公司自身本应该依法承担的赔偿义务。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，保险公司免除自身应承担的义务或者排除对方享有权利的格式条款无效。因此，本院对保险公司关于李才荣医疗费中非医保项目费用的鉴定，不予准许；保险公司要求核减李才荣20%医疗费的上诉请求于法无据，本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司高安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1471元，由中国人民财产保险股份有限公司高安支公司负担。本判决为终审判决。审判长 高 平审判员 蔡太传审判员 闫 真二〇二〇年十月十日书记员 樊婷婷附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；