辽宁省东港市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)辽0681民初2762号 原告:吕其平,男,1970年9月18日出生,汉族,农民,现住东港市。 委托诉讼代理人：万玉荣，系辽宁德奎律师事务所律师。 被告:中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司。住所地:沈阳市沈河区北站二路**。 负责人：于青山,该公司总经理。 委托诉讼代理人:任忠杰,辽宁乾朗律师事务所律师。 原告吕其平与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司人身保险合同纠纷一案,本院于2020年5月29日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人万玉荣、被告委托诉讼代理人任忠杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称,2018年8月25日原告的妻子于春兰为原告投保一份国寿康宁嘉疾病保险，基本保险金额10万元，原告依约交付保费。在2019年8月12日，原告突发疾病，经中国医科大学附属盛京医院诊断右侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。依据该保险利益条款第四条第三十项规定，原告突发疾病属于被告承保的四十种特定疾病之一。依据第五条保险责任条款规定，本合同终止，被告应按本合同基本保险金额10万元给付特定疾病保险金。但是原告向保险公司理赔时，却遭到被告的拒付。故原告诉至法院，请求法院判令：一、被告给付原告重大疾病保险金100000元。二、本案诉讼费用由被告承担。 被告辩称,本案保险合同在《国寿康宁嘉保疾病保险利益条款》第四条约定“本合同所指特定疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，”第三十种为“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术：指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。”这是列明的保险责任。按照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的的事故因其发生所造成的的财产损失承担保险赔偿责任，或当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的保险行为”的规定，只有列明保险责任的“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术”，答辩人才承担给付保险金的责任。但是，被答辩人实施的是股动脉穿刺，而不是条款规定的开颅动脉瘤夹闭手术，不是列明的保险责任，故答辩人不承担保险责任，有事实和法律依据。 经审理查明,2018年8月25日,原告妻子于春兰为原告在被告处投保了“国寿康宁嘉保疾病保险”,保险期间为终身,交费期间为10年,年交保险费1060,（基本）保险金额为100000.00元，合同生效日期为2018年8月26日。人身保险合同的《国寿康宁嘉保疾病保险利益条款》第四条规定了特种疾病共计四十种，并对四十种疾病进行了定义。其中第三十种疾病中载明：“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术：“指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其它颅骨手术不在保障范围内”。人身保险合同的《国寿康宁嘉保疾病保险利益条款》第五条规载明：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同的所交保险费（不计利息）给付特定疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同基本保险金额给付特定疾病保险金。若因意外伤害导致上诉情况，不受一百八十日的限制”。 2019年8月12日，原告突发疾病在丹东市中心医院检查，并住院接受治疗。2019年8月13日丹东市中心医院在其出院记录中载明：“急性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤破裂可能性大，建议到上级医院进一步治疗”。2019年8月13日，原告转到中国医科大学附属盛京医院住院接受治疗。当日，中国医科大学附属盛京医院在术前《手术同意书》第26项载明：“该疾病有介入和开颅两种方式，您选介入术请签此张同意书”，原告妻子于春兰在在手术同意书上签字。2019年8月15日，中国医科大学附属盛京医院对原告的术前诊断为右侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，遂对原告行全麻下颅内动脉瘤介入栓塞术手术。原告在中国医科大学附属盛京医院住院治疗至2019年8月25日，为此支出治疗费151887.09元。 本院所确认的上述事实,有原、被告陈述、投保单、保险单、保险条款、病历材料等证明材料在卷,这些证明材料已经开庭质证和本院审查可以采信。 本院认为,原、被告所签订的人身保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“提示义务”，是指保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的。所谓“明确说明义务”，是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的。本案中，被告主张已向原告说明保险合同内容，但关于涉案《国寿康宁嘉保疾病保险利益条款》第四条第三十种特定疾病的条款，被告未提供充分证据证明其尽到了明确的说明义务。 《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。”本案中,被告对原告患有脑动脉瘤,并对脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血的事实并无异议,但辩称原告所实施的手术名称为动脉入路颅内动脉瘤栓塞术,而非约定的“开颅动脉瘤夹闭手术”,且保险条款已明确将动脉瘤栓塞手术排除在保障范围之外。对此，本院认为，医院对原告疾病的治疗虽未开颅切除术,但实施了动脉入路颅内动脉瘤栓塞术,该手术系原告根据医院的科学建议而作出的选择,不能因为治疗方式的改变而认为原告所患脑动脉瘤没有达到应当开颅治疗的程度,且原告投保的是重大疾病保险,而非手术方式保险，原告有权利选择先进的、有利于自己的手术方式，故原告的疾病属于保险合同中约定的“重大疾病”的范畴，被告应对原告由此产生的损失承担保险责任。综上，原告的诉讼请求合理，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决如下: 被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生效力后10日内给付原告吕其平保险理赔款100000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1150元，由被告承担。此款原告已预交，被告待执行时将此款一并给付原告。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。 审判员  金洪刚 二〇二〇年十月十三日 书记员  原 野