辽宁省鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽03民终3259号之一 上诉人（原审被告）：海城市耿庄镇医院，住所地海城市耿庄镇中街。 法定代表人：白春余，该院院长。 委托诉讼代理人：杨洪杰，辽宁盈夏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：汤秀坤，女，1959年10月6日出生，汉族，住海城市。 委托诉讼代理人：王滢，辽宁佐度律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张业联，男，1953年12月28日出生，汉族，住海城市。 委托诉讼代理人：王滢，辽宁佐度律师事务所律师。 上诉人海城市耿庄镇医院因与被上诉人汤秀坤、张业联医疗损害责任纠纷一案，不服海城市人民法院（2019）辽0381民初5440号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 海城市耿庄镇医院上诉请求：一、撤销原判第一项；二、张闯的死亡赔偿金应当按农村常住居民人均可支配收入14656元为基数计算；三、上诉人承担责任比例过高，请求依法确认上诉人应承担的责任比例为60%。事实和理由：一、在原审中被上诉人提供的关于张闯居住及收入来源的证据有登记在被上诉人汤秀坤名下的个体户营业执照，及一份证言（证人未到庭），以上证据只能证明被上诉人汤秀坤是个体户在耿庄镇内经营粮油生意，无法证明其子（张闯）生前在此经营，更无法证明张闯生前在耿庄镇内居住。关于证言，上诉人在庭审时已经提出异议，证人又没有到庭，该份证据依法不能作为认定本案事实的有效证据。因此就被上诉人提供的关于主张张闯死亡赔偿金应当参照城镇居民标准无有效证据支持，原审法院不应当予以支持。另外被上诉人在庭审时就张闯的死亡赔偿金主张按2020年1月1日之后起诉才适用的辽宁省道路交通事故损害赔偿标准即全体居民人均可支配收入29701元/年计算。并没有主张按城镇标准计算死亡赔偿金，所以原审法院判决错误，没有按被上诉人的主张来判决。被上诉人家在耿庄镇内没有住房，且张闯在被上诉人的个体粮油店工作也无证据证明，原审法院就认定按城镇标准计算死亡赔偿金，完全错误。二、根据死亡原因鉴定，被上诉人儿子张闯死于心梗，是自身疾病。上诉人作为乡镇医院，没有向鉴定报告分析那样的医疗能力和水平。另外当时被上诉人儿子张闯自称是多年的胃病，在此基础上认定上诉人承担主要责任显失公平，原审法院判令上诉人承担70%责任，比例过高。三，原审法院判令精神抚慰金35000元同样过高。 汤秀坤、张业联答辩称，上诉人上诉的事实和理由没有法律依据，服从原审判决。 汤秀坤、张业联向一审法院起诉请求：要求被告赔偿各项损失合计996133.64元，按主要责任为846713.59元；由被告承担诉讼费用。 一审法院认定事实：原告张业联、汤秀坤分别是张闯(身份证号码为2103811990××××××××)的父亲与母亲，二人均系农业家庭户口。二人共有三名子女即张贺、张庆和张闯，其中女儿张庆于2006年5月份走失至今无音信，死者张闯系二原告长子。 另查，2019年3月2日18时50分，二原告之子张闯因胃部不适到被告海城市耿庄镇医院就诊，医院门诊病志记载：患者张闯以“胃痛多年，加重1天”为主诉来诊。现病史：该患者于今晚18时50分左右因胃痛加重来被告处就诊。既往史：慢性胃痛多年。查体：患者步入病室，问话正确回答，面色正常，颈软，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心音纯，律整，未闻及杂音。上腹部不适及疼痛，轻度压痛，轻度压痛阳性，肝脾肋下未扪及。肠鸣音正常。初步诊断：胃炎？胃溃疡？处置：1.曲马多100mg，肌注；2.抗炎、对症治疗。门诊处方：(1)第一组：0.9%氯化钠150ml，维生素C2.5g，维生素B60.2g，西咪替丁0.6mg，654-210mg，静脉滴注；(2)第二组：奥硝唑注射液100ml，静脉滴注；(3)第三组：0.9%氯化钠注射液100ml，奥美拉唑80mg，静脉滴注。患者输液即将结束，出现抽搐及意识改变，做心电图，给予安定注射液10mg(1支)肌注、抗惊厥治疗。患者症状未见缓解，我院“120”送患者转入上级医院进一步检查治疗。海城市中心医院急诊病历(初诊病历号：R2531980)载：患者张闯，男，2019年3月2日21时30分，以“意识丧失30分钟”为主诉来诊。现病史：患者家属陈述30分钟前患者于耿庄医院静点胃药时突发意识丧失，抽搐，紧急用药并由救护车送入我院。来诊时患者无意识，无呼吸，无心跳，立即抢救。查体：无意识。双瞳孔散大固定，颈动脉无搏动，无呼吸音，无心音。辅助检查：心电图直线。行气管插管、心脏按压、抢救药物抢救治疗，30分钟后患者无意识，无生命迹象，向患者家属交代病情后停止抢救，宣告死亡。2019年3月20日，中国医科大学法医司法鉴定中心作出[2019]毒鉴字第FA4171号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.所送心血中检出西咪替丁3.8ug/ml。2.所送心血中检出奥硝唑0.5ug/ml。3.所送心血中检出微量奥美拉唑。2019年5月21日，中国医科大学法医司法鉴定中心作出[2019]病鉴字第FA4171号司法鉴定意见书，鉴定意见为：本例张闯系因左冠状动脉粥样硬化及附壁血栓形成、管腔堵塞，引起急性心肌梗死而死亡。死者张闯因抢救治疗共支付948.74元，住院治疗1天。 再查，北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所于2019年12月17日作出北京协知司鉴[2019]临医鉴字第32号司法鉴定意见书，意见书中第五项分析说明内容：依据委托人提供的现有文证资料，结合本例医疗损害司法鉴定听证会情况，综合分析如下：被鉴定人张闯于2019年3月2日因“胃痛一天，近一小时加重”至海城市耿庄镇医院门诊治疗。医方给予开具曲马多等药物进行点滴，于输药过程中，被鉴定人突然出现抽搐晕厥症状，医方立即行心电图、抗惊厥等治疗，症状未见缓解，120立即转入上级医院进行检查，于21时30分至海城市中心医院进行急诊治疗，入院后，被鉴定人双瞳孔散大固定，颈动脉无搏动，无呼吸、无心音，心电图直线，医方给予气管插管、心脏按压、抢救药物抢救治疗，30分钟后患者无意识，无生命迹象，向家属交代病情(签字)后停止抢救，宣告死亡。后中国医科大学法医司法鉴定中心鉴定意见为：张闯系因左冠状动脉粥样硬化及附壁血栓形成、管腔堵塞，引起急性心肌梗死而死亡。(一)医方诊疗行为是否存在过错：1.被鉴定人张闯于2019年3月2日因“胃痛一天，近一小时加重”至海城市耿庄镇医院门诊治疗，根据医方病历记载，被鉴定人入院后医方要求患者做心电图检查及胃镜检查，患者拒绝检查要求对症治疗，但材料中无被鉴定人或家属拒绝检查的签字，病历书写不规范，存在不足。同时，听证会中经对被鉴定人家属进行询问，患方表示医方未建议被鉴定人做心电图胃镜的检查。因医方是否告知被鉴定人或其家属做心电图等检查以及拒绝检查的相应风险系事实认定问题，我机构无法进行评判。2.被鉴定人入院后，医方根据主诉、既往史、查体，初步诊断“胃炎？胃溃疡？”，并给予相关药物对症治疗，在输药过程中，被鉴定人突然出现抽搐及意识改变，医方对其行心电图、安定、抗惊厥治疗，对被鉴定人发生抽搐及意识改变后未对其血压、心率等进行检查，存在过错。另被鉴定人心电图提示其存在心跳骤停，医方未对其病情引起高度重视，未立即对其使用抢救药物治疗以及进行心肺复苏抢救，存在过错。3.根据病历记载，被鉴定人经医院120转入上级医院，现有病历资料中无120对被鉴定人持续抢救的相关记载，存在过错。同时经听证会中获知，医方120急救车未陪同医生，因120是否有陪同医生属事实认定问题，我机构无法对此进行评判。(二)医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。1.损害后果，经中国医科大学法医司法鉴定中心司法鉴定意见书记载，被鉴定人张闯因左冠状动脉粥样硬化及腹壁血栓形成，管腔堵塞，引起急性心肌梗死而死亡。2.因果关系及原因力大小，急性心肌梗死多是在冠脉病变基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。常见的诱因包括过劳、激动、暴饮暴食、寒冷刺激等心梗患者发病时可出现疼痛、全身症状(发热、心动过速等)、胃肠道症状(恶心、呕吐等)心律失常、低血压和休克等症状和体征，故对于疑似心梗的患者，可通过心电图、超声心动图、实验室检查(心脏损伤标记物测定、血清酶学检查等)等客观检查予以辅助早期诊断。心肌梗死应及早发现、及早住院、并加强住院前的就地处理。治疗原则为尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。患者预后与其心肌梗死的范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关，急性期住院病死率在采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓或住院90分钟内施行介入治疗后进一步降低。被鉴定人张闯急性心肌梗死系其自身冠状动脉粥样硬化所致，系其自身基础性疾病，在临床治疗中存在一定的病死率。同时，海城市耿庄镇医院在对被鉴定人张闯的诊疗过程中，存在病历书写不规范、出现抽搐及意识变化时未对其血压、心率等进行检查、未对其病情予以高度重视、未立即对其使用抢救药物治疗和进行心肺复苏抢救及无120持续抢救的相关记载等过错。上述过错在一定程度上错失了对被鉴定人进行抢救的最佳时机，延误了对其的抢救治疗，与其最终的死亡后果之间存在因果关系。结合被鉴定人自身疾病、医方诊疗行为并考虑当地医疗技术的客观条件，综合分析认为，海城市耿庄镇医院在对被鉴定人的诊疗行为中存在被鉴定人出现抽搐及意识变化时未对其血压、心率等进行检查、未对其病情予以高度重视，未立即对其使用抢救药物治疗和进行心肺复苏抢救及无120持续抢救的相关记载、病历书写不规范等过错，上述过错在一定程度上错失了对被鉴定人进行抢救的最佳时机，延误了对其的抢救治疗，与其最终的死亡后果之间存在因果关系，责任比例(原因力大小)，建议为主要原因。该鉴定意见书最终鉴定意见：海城市耿庄镇医院在对被鉴定人张闯的诊疗行为存在过错，该过错与张闯的死亡结果之间存在因果关系，责任比例(原因力大小)，建议为主要原因。 又查，2019年3月20日和2019年5月21日，中国医科大学法医司法鉴定中心作出的两份鉴定意见书共花费鉴定费26000元，被告方已支付20000元，剩余6000元系原告方支付。北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所于2019年12月17日作出的司法鉴定意见书，原告共支付15000元鉴定费。因鉴定原告方共支付交通费400元。另张闯死亡后，因原、被告双方对赔偿责任一事一直未有结果，故张闯的尸体一直存放在海城市响堂殡仪馆，截至2020年4月2日原告方共支付存尸费46800元。此事故发生后，被告方已给付原告方30000元费用。 一审法院认为，患者在与医疗机构建立医患关系后，若患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，二原告分别系死者张闯的父母，是张闯的法定第一顺序继承人，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三条“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”和第十八条“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外”的规定，二原告系本案适格主体。经归纳，本案中双方当事人争议的第一个争议焦点为对患者张闯的死亡与被告的医疗行为是否存在过错及是否存在因果关系。本案中，经原告申请，于2019年12月17日，北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定海城市耿庄镇医院在对被鉴定人张闯的诊疗行为存在过错，该过错与张闯的死亡结果之间存在因果关系，责任比例（原因力大小），建议为主要原因。故二原告可依法要求被告承担与其过错程度相适应的民事赔偿责任。 关于二原告提出的医疗费948.74元、住院伙食补助费100元、护理费144.40元、丧葬费34546.50元、鉴定费21000元（包括尸检费，扣除被告方已付的20000元）和交通费400元，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”、第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”、第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”、第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”、第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，具有事实和法律依据，该院依法予以确认。关于二原告提出的死亡赔偿金为594020元的诉讼请求，张闯在死亡之时不满60周岁，张闯虽持农业家庭户口，但原告方提供的证据能够证明其主要收入来源于城镇并居住在城镇，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，原告主张的死亡赔偿金符合法律规定，故该院予以支持。关于二原告主张的被扶养人生活费一节，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，二原告虽然提供证据证明二人系阶段性丧失劳动能力，但二人均系农业家庭户口有耕地，同时二人名下注册一粮油店，虽然提供证据证明实际经营者系死者张闯，但二人平时亦从事卖水果等工作增加收入，故原告的该项主张不符合法律规定，该院不予支持。关于二原告提出的精神损害抚慰金为50000元的诉讼请求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”之规定并结合被告在张闯就诊过程中海城市耿庄镇医院在对被鉴定人的诊疗行为中存在被鉴定人出现抽搐及意识变化时未对其血压、心率等进行检查、未对其病情予以高度重视，未立即对其使用抢救药物治疗和进行心肺复苏抢救及无120持续抢救的相关记载、病历书写不规范等过错，上述过错在一定程度上错失了对被鉴定人进行抢救的最佳时机，延误了对其的抢救治疗，与其最终的死亡后果之间存在因果关系（原因力大小），建议为主要原因这一鉴定意见的案件事实，该院认为确认精神损害抚慰金为35000元为宜。关于原告主张的因张闯死亡发生的停尸费用一节，因该案案由系医疗损害责任纠纷，需要对死者张闯进行尸检等鉴定，该费用属于必要的合理费用，原告主张符合法律规定，该院予以支持。综上，二原告因张闯死亡而遭受的经济损失共计702959.64元，其中包括：医疗费948.74元、住院伙食补助费100元、护理费144.40元、死亡赔偿金594020元、精神损害抚慰金35000元、鉴定费21000元、丧葬费34546.50元、交通费400元、停尸费用16800元。 关于被告对二原告因张闯死亡遭受的经济损失应当承担的赔偿责任问题，院方是否有过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系。张闯死亡以后经北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所于2019年12月17日作出北京协知司鉴[2019]临医鉴字第32号司法鉴定意见书，鉴定海城市耿庄镇医院在对被鉴定人张闯的诊疗行为存在过错，该过错与张闯的死亡结果之间存在因果关系，责任比例（原因力大小），建议为主要原因，故本案中医方医疗行为系存在过错的，应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，综合考虑被告的过错程度，该院认为确认由被告按照70%的比例承担民事赔偿责任为宜，据此确认被告应当赔偿二原告513911.75元{441111.75元[630159.64元（医疗费948.74元+住院伙食补助费100元+护理费144.40元+死亡赔偿金594020元+丧葬费34546.50元+交通费400元）]×70%+鉴定费21000元+停尸费用16800元（经司法鉴定，被告的诊疗行为存在过错，故鉴定费及停尸费用均应当由被告全额承担）+精神损害抚慰金35000元（确定该项损失数额之时，已考虑被告的过错程度）}。 关于被告方主张重新鉴定的请求，因被告并未在法院指定的期限内提交要求重新鉴定的书面申请及相关依据，故该院不予支持。据此判决：一、被告海城市耿庄镇医院于该判决生效后十日内赔偿原告张业联、汤秀坤513911.75元；二、驳回二原告的其他诉讼请求。如被告未按该判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11085元，由被告承担8939元，由二原告承担2146元。此款原告已垫付，被告在履行本判决时加付8939元给付二原告。 二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：原审对死亡赔偿金、精神损害抚慰金及责任比例的认定是否正确。 关于原审对死亡赔偿金的认定，上诉人认为应当依照农村标准。经查，被上诉人一审审理期间提供的证据证明死者张闯的户籍性质为居民户口，其母亲在耿庄镇内经营粮油生意。被上诉人提供的证人张某虽未到庭接受质证，但原审法院到张某工作地点对其进行了询问，可以证明张闯生前是粮油店的实际经营者，工作生活在城镇。被上诉人提起诉讼时，《辽宁省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》（以下简称该方案）尚未开始执行，被上诉人自愿选择了低于当时适用的城镇标准的该方案标准主张死亡赔偿金，原审法院对此予以支持并无不当，应予维持。上诉人该项主张，本院不予支持。 关于上诉人主张原审对于责任比例和精神损害抚慰金认定不当的问题。经查，北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所出具的鉴定意见认为，上诉人责任比例建议为主要原因。上诉人在一、二审审理期间均未提供相应证据反驳该鉴定意见，原审法院对该鉴定意见予以采信、并结合本案实际情况认定上诉人承担70%的赔偿责任及精神损害抚慰金事实清楚，应予维持。 综上所述，上诉人海城市耿庄镇医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6060元，由上诉人海城市耿庄镇医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 郭 盈 审判员 廖晓艳 审判员 宋 锦 二○二○十月十五日 书记员 张艺潇