浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终6546号 上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，住所地浙江省杭州市下城区体育场路********。 负责人朱俞震，总经理。 委托诉讼代理人平蓥，浙江智仁律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）毛淑银，女，1959年11月5日出生，汉族，住浙江省诸暨市。 委托诉讼代理人黄慧玲、寇艳，浙江如鹰律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人保杭州分公司）因与被上诉人毛淑银人身保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2020）浙0103民初1335号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月29日受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法由审判员姚炜适用普通程序独任审理，于2020年9月1日公开开庭进行了审理。上诉人人保杭州分公司的委托诉讼代理人平蓥，被上诉人毛淑银的委托诉讼代理人寇艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院认定，2019年4月29日，毛淑银通过其家属联系，经由保险代理人推销名为“人人安康百万医疗保险”（意外+疾病）保险产品。保险代理人向毛淑银询问了是否在近两年内有住院记录或者身体检查有任何异常，得到否定答复后，告知毛淑银符合投保条件，并收取保费及采集身份信息，自行代替投保人完成线上投保，包括保单投保人声明处的签字也非毛淑银本人面签。毛淑银投保的该份“人人安康百万医疗保险”（意外+疾病），保障项目有：恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），每人保险金额2000000元；一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元），每人保险金额2000000元。保险期间自2019年4月30日零时起至2020年4月29日二十四时止，保险费合计1490元，争议处理方式：诉讼。特别约定：1.被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；2.兹经双方协商一致，使用《附加续保交费宽限期保险条款》，约定续保交费宽限期为15日。 2019年5月31日，毛淑银到浙江省人民医院就诊，门诊病历记载主诉：发现右腋下肿块5月。经门诊b超检查，医院建议住院检查、治疗，毛淑银遂办理住院手续，6月4日，病理诊断为：“右乳9点”浸润性癌。“右腋下淋巴结”淋巴组织中少量癌细胞，考虑转移性乳腺癌。6月5日，作右侧颈内静脉输液港植入术。6月6日，进行首次化疗。6月10日，补充诊断免疫组化染色结果。为此，毛淑银多次在浙江省人民医院住院进行化疗放疗治疗，具体住院情况如下：2019年5月31日至2019年6月8日，共8天；2019年6月26日至2019年6月29日，共3天；2019年7月19日至2019年7月22日，共3天；2019年8月11日至2019年8月13日，共2天；2019年9月6日至2019年9月10日，共4天；2019年9月27日至2019年9月29日，共2天；2019年10月18日至2019年10月20日，共2天；2019年11月10日至2019年11月11日，共1天；2019年12月2日至2019年12月9日，共7天；2019年12月26日至2019年12月30日，共4天；2019年12月31日至2020年1月23日，共23天；2020年2月3日至2020年2月12日，共9天。 毛淑银将保费和身份信息交与保险代理人后，在2020年2月29日，其收到短信提醒续保事宜，故提起本案诉讼。人保杭州分公司收到起诉状副本材料后，认为毛淑银投保时故意隐瞒身体健康状况，未履行如实告知义务，于2020年4月24日向毛淑银邮寄《解除合同通知书》，不同意承担保险责任。 毛淑银一审的诉讼请求为：1、判令人保杭州分公司支付毛淑银医药费147829.08元、住院伙食补助费8200元、护理费14924.82元，合计170953.90元；2、本案诉讼费用由人保杭州分公司承担。审理过程中，毛淑银明确变更第1项诉讼请求为：判令人保杭州分公司赔偿毛淑银医药费150766.39元、住院伙食补助费8200元、护理费14924.82元，合计173891.21元。 原审法院认为，毛淑银、人保杭州分公司双方争议的焦点问题在于：1.毛淑银投保时有无故意隐瞒身体健康状况，未履行如实告知义务；2.毛淑银是否在等待期内发病。 1、关于投保时毛淑银有无故意隐瞒身体健康状况的问题。根据毛淑银陈述，以及庭后原审法院向由人保杭州分公司提供的当时操作投保的保险代理人核实，确认投保前保险代理人仅询问近两年是否住院、是否查出存在疾病，在得到否定回复后，由保险代理人全程操作完成投保（包括投保人声明处的签字），毛淑银仅交纳保险费，提供身份信息给业务代理人。因保险代理人对外的行为即代表人保杭州分公司的行为，故应由人保杭州分公司对此承担责任。另外，因人保杭州分公司未向毛淑银明确说明其责任免除条款，及采取合理的方式提请投保人或被保险人注意免除或限制其责任的条款，并按照对方的要求，对该条款予以说明。根据规定该条款不产生效力。且根据人保杭州分公司提供的医保结算记录显示，并未发现毛淑银在投保前有乳腺疾病相关的诊疗情况。综上，人保杭州分公司认为毛淑银投保时故意隐瞒身体健康状况，不承担保险责任的依据不足，人保杭州分公司应对保险代理人的行为承担责任。 2、关于毛淑银是否属于在等待期内发病的问题。现人保杭州分公司认为，2019年5月31日，毛淑银到浙江省人民医院就诊，门诊病历记载主诉：发现右腋下肿块5月。据此得出毛淑银在投保前已经发现身体有不适症状，故意隐瞒身体健康状况。根据浙江省人民医院入院记录，2019年5月31日主诉：发现右腋下肿块1月。而毛淑银2019年4月29日刚投保，等待期30天，毛淑银第一次就诊就从诸暨赶往杭州浙江省人民医院，直接做穿刺检查，不符合常理，据此认为毛淑银在投保前就发现身体不适，在等待期结束时进行治疗。毛淑银认为，其是在洗澡时无意间发现肿块后就诊的，投保时保险代理人也未就该部分进行询问。原审法院认为，现有证据显示毛淑银于2019年5月31日初诊，6月4日，病理诊断为：“右乳9点”浸润性癌。“右腋下淋巴结”淋巴组织中少量癌细胞，考虑转移性乳腺癌。6月5日，作右侧颈内静脉输液港植入术。6月6日，进行首次化疗。6月10日，补充诊断免疫组化染色结果。毛淑银在2019年4月29日投保，保险期间从4月30日零时起算，等待期30天。故毛淑银初诊到首次确诊均已过等待期，人保杭州分公司应对毛淑银因疾病而发生的保险费用承担保险责任。 综上分析，1.由于《中华人民共和国保险法》采用询问告知主义原则，故投保人的告知范围，应当以保险人的询问事项为限。对保险代理人未经询问的事项，投保人不负有告知义务。本案中，保险代理人面对保险任务压力，未尽说明义务，又未对相关事项向投保人提出询问，自行代替投保人完成线上投保，后又未寄送书面保险合同。现人保杭州分公司在已发出续保通知的情况下又以毛淑银未履行如实告知义务为由主张解除保险合同，原审法院不予支持；2.根据现有证据，人保杭州分公司提供的医保结算记录也并未发现毛淑银在投保前有乳腺疾病相关的诊疗情况，毛淑银从初诊到首次确诊均已过等待期；3.人保杭州分公司未向毛淑银明确说明其责任免除条款，及采取合理的方式提请投保人或被保险人注意免除或限制其责任的条款，并按照对方的要求，对该条款予以说明。故相关条款不产生效力。因此，原审法院对人保杭州分公司提出7万余元的外聘用药不属于合同约定中的二级（含）以上公立医院产生，不属于保险责任等抗辩理由不予支持。本案中，毛淑银先后在浙江省人民医院、绍兴第二医院、诸暨市第二人民医院住院治疗，费用金额总计207213.55元，扣除医保报销费用后金额为150766.39元。其中，在绍兴第二医院因胃肠炎住院治疗的报销后费用总计2472.55元，系一般医疗保险责任补偿项，应扣除免赔额10000元后再计算保险金，故人保杭州分公司对该部分费用不须承担，另外，在该院的其他费用，无证据证实与本案相关，故上述费用总额5950.89元，不承担保险责任。另外，在诸暨市第二人民医院住院治疗费用因系高血糖引发，报销后费用总计2292.69元，其他费用无证据证实与本案相关，故上述费用总额4942.84元，不属于保险责任。因此，经原审法院审核，人保杭州分公司因承担保险责任的医疗费用金额为139872.66元；另毛淑银主张的住院伙食补助费及护理费部分，因本案系人身保险合同性质，该部分费用已包含在医疗账单内，故原审法院对毛淑银该部分的主张不予支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第三十九条、第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条、第十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、人保杭州分公司支付毛淑银医药费139872.66元，于判决生效之日起十日内履行完毕。二、驳回毛淑银的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3778元（毛淑银已预交3719元），减半收取1889元，由人保杭州分公司负担1519元，由毛淑银负担370元。 宣判后，人保杭州分公司不服，向本院提起上诉称：第一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。2020年4月24日，人保杭州分公司向毛淑银寄送《解除合同通知书》，故一审判决前双方的保险合同关系已经解除。毛淑银在一审诉请中并未主张双方的合同继续有效或解除合同通知书无效等，因此一审法院用已经被解除的合同约束双方，缺乏法律依据，一审法院的审理范围也超出了毛淑银的诉讼请求。第二、假如合同继续有效，毛淑银的情况属于在等待期内发病，不属于保险责任。根据保险合同约定《人人安康医疗保险条款》2.1保险责任：无论被保险人是否选择投保2.1.2保险责任，被保险人自获得被保资格（释义见8.2）之日起，在等待期（释义见8.3）内首次发病（释义见8.4）并被专科医生（释义见8.5）确诊为恶性肿瘤（释义见8.6）的，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人向投保人退还该被保险人的保险费。2.2.2对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用。毛淑银于2019年5月31日在省人医的就诊记录来看，结合毛淑银至今不愿提供发病后完整病历（包括门诊、住院、检查报告等）情况，人保杭州分公司认为毛淑银在等待期内已经发病。结合一般人的生活情况，一般不舒服都是在离家较近的医院进行初步检查，情况不乐观才会赶往异地求医。现有证据显示毛淑银第一次就诊就从诸暨赶往杭州到省人民医院直接做穿刺检查，明显不符合常理。故人保杭州分公司认为毛淑银很可能发现身体不适，投保人人安康医疗保险，在等待期结束时进行治疗。依据保险合同的约定，此种情况，保险人不负责赔偿。第三、毛淑银主张的7万多元的外配用药不属于保险合同2.1.1一般医疗保险责任范围。保险条款中的保险责任范围对医院范围作了规定，指境内的二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构。该条款并不是免除保险人责任的条款，保险人不需要对被保险人尽特别告知义务。保险险种多种多样，每个保费也是不一样的。保险公司在制定保险险种时，通过精算师对保费金额与保险责任对应的保额通过非常复杂、精细的计算得出。人保杭州分公司认为不能单纯地以保险人未尽到告知义务为由，就将保险责任进行扩大，让保险人承担超出本不属于人人安康保障范围的医疗费。综上，请求二审法院：1、撤销（2020）浙0103民初1335号民事判决，改判驳回毛淑银全部诉讼请求；2、一审、二审诉讼费由毛淑银承担。 毛淑银答辩称：请求依法驳回人保杭州分公司的上诉请求。1、毛淑银在投保过程中已就人保杭州分公司业务员询问的事实部分予以明确回答，并不存在隐瞒病情，恶意投保的情况，双方的保险合同合法有效，一审法院判决依据并无错误。2、关于等待期内发病以及普通一般医疗保险中的1万元免赔额系免责条款，该免责条款并未经毛淑银确认并认可，因此，该免责条款对毛淑银本人不发生效力。 二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。 本院经审理查明的事实与原审法院认定一致。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。……”本案中，人保杭州分公司上诉称其已向毛淑银寄送《解除合同通知书》，双方的保险合同关系已经解除，一审法院的审理范围超出了毛淑银的诉讼请求，人保杭州分公司不应承担保险金。对此本院认为，根据在案证据、毛淑银的陈述及原审法院的调查核实，投保前人保杭州分公司的保险代理人仅询问毛淑银近两年是否住院、是否查出存在疾病，未对相关事项向毛淑银提出询问，在得到否定回复后，由保险代理人全程操作完成投保（包括投保人声明处的签字），毛淑银仅交纳保险费、提供身份信息给业务代理人。因此不应认定毛淑银存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形。故本院对人保杭州分公司的该项上诉理由不予采纳。 人保杭州分公司上诉称毛淑银的情况属于在等待期内发病，不属于保险责任。对此本院认为，根据《人人安康医疗保险条款》相关约定，对被保险人的保险责任终止，要求符合被保险人自获得被保资格之日起，在等待期内首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤的情形。毛淑银于2019年4月29日投保，保险期间从4月30日零时起算，等待期30天。根据在案证据显示，毛淑银于2019年5月31日初诊，6月4日病理诊断为：“右乳9点”浸润性癌。“右腋下淋巴结”淋巴组织中少量癌细胞，考虑转移性乳腺癌。6月5日作右侧颈内静脉输液港植入术。6月6日进行首次化疗。6月10日补充诊断免疫组化染色结果。因此，毛淑银初诊到首次确诊均已过等待期。人保杭州分公司无证据证明毛淑银在投保前或等待期内有乳腺疾病相关的诊疗并被专科医生确诊的情况，故本院对人保杭州分公司的该项上诉意见也不予采纳。 人保杭州分公司上诉称毛淑银主张的7万多元的外配用药不属于保险合同2.1.1一般医疗保险责任范围。对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，毛淑银投保时由保险代理人全程操作完成投保（包括投保人声明处的签字），未向毛淑银寄送书面保险合同，也未向毛淑银说明合同内容，亦未采取合理的方式提请毛淑银注意免除或限制其责任的条款，因此相关条款不产生效力。故本院对人保杭州分公司该项上诉意见亦不予采纳。人保杭州分公司应对毛淑银已发生的保险事故承担给付保险金的责任。 综上，本院对人保杭州分公司的上诉请求不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3097元，由中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担。中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决书生效之日起十五日内向本院申请退费。 本判决为终审判决。 审 判 员 姚炜强 二〇二〇年十月二十三日 法官助理 翟羽佳 书 记 员 逯遇草