四川省南充市顺庆区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1302民初6258号 原告：郑秀蓉，女，汉族，1968年2月13日生，住南充市顺庆区。 原告：蒲明，男，汉族，1987年10月5日生，住南充市顺庆区，身份证号码： 5113021987××××××××。 原告：蒲勇，男，汉族，1990年2月5日生，住南充市顺庆区，身份证号码： 5113021990××××××××。 以上三原告共同委托诉讼代理人：胡阳，四川辽源律师事务所律师，特别授权。 被告：和谐健康保险股份有限公司，住所地成都市高新区天府大道北段**天府国际金融中心**楼**。 法定代表人：古红梅，董事长。 委托诉讼代理人：张芹，系该公司员工，特别授权。 委托诉讼代理人：邱施聪，系该公司员工，特别授权。 第三人：四川中俊建筑劳务有限公司，住，住所地南充市嘉陵区滨江南路二段**滨江印象**楼****/div> 法定代表人：王俊，总经理。 委托诉讼代理人：冯骁，系公司员工，特别授权。 原告郑秀蓉、蒲明、蒲勇与被告和谐健康保险股份有限公司（以下简称保险公司）、第三人四川中俊建筑劳务有限公司（以下简称中俊公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郑秀蓉、蒲明、蒲勇的共同委托诉讼代理人胡阳、被告保险公司的委托诉讼代理人张芹、第三人的委托诉讼代理人冯骁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即赔付原告意外身故保险金300000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：死者蒲光伟在第三人中俊公司承建“芸凌.龙桥金岸工程项目”务工，2020年4月22日，蒲光伟从6楼摔下当场死亡。第三人为妥善处理此事，在顺庆区潆溪街道办事处人民调解委员会主持下，并与死者家属（本案原告）达成人民调解协议（2020）潆办调第16号，约定由当事人以及案外南充星浩建筑工程有限公司共同配合120万元给本案原告，其中90万元以当事人以及案外人南充星浩建筑工程有限公司购买的团体意外险予以赔付。当事人在和谐健康保险股份有限公司购买“芸凌.龙桥金岸工程项目”和谐建筑施工人员团体意外伤害保险。事发后，原告以及第三人按照保险公司的要求提供相关资料申请理赔，但被拒绝赔付。为维护原告的合法权益，依据《保险法》及司法解释诉至法院，敬请公正裁决。 被告保险公司辩称：1.经调查得知，被保险人蒲光伟在出险时并无工人在现场，没有目击证人，无人清楚当时的具体情况，并且在调查过程中得知蒲光伟在施工时正常佩戴了安全帽，安全绳，且施工现场由防护网，在这种情况下，不具备被保险人蒲光伟高坠致死的客观环境。2.根据我公司系统的报案记录显示2020年4月22日早上7:10分发现被保险人蒲光伟的尸体，事发现场无目击证人，施工发生时间可以推断至7点之前，该次事故发生时间并非建筑工地的常规工作时间，因此被保险人分蒲光伟的出险情况不能排除他杀与自杀的可能性。3.四川华大科技司法鉴定所司法鉴定意见书所附的尸检照片与高坠不完全吻合，尸检照片显示被保险人蒲光伟头部着地多处骨折，实际此类高坠事故一般会有熊猫眼征，但在尸检照片中未体现这一特点。4.根据星浩公司以中俊公司的工程劳务分包合同中显示，中俊承包的1、2、3、4、5、6、7＃及所有地下车库。中俊公司与我司签订的保险合同显示我司承保的面积42000平方米。经走访南充市顺庆区城乡建设局、南充市住房和城乡建设局调查确认，此项目建筑面积50656.48平方米。因此投保单位不足额投保，我司即使赔付也只能按照实际投保的比例赔付。庭审中对顺庆区应急管理局出具的《南充星浩建筑工程有限公司“4.22”一般高处坠落事故调查报告》质证后认为，根据事故调查报告可以看出本次事故主观原因、客观原因都因被保险人没有按施工章程佩戴安全帽，星浩公司也没有履行监管义务。被保险人属于特种作业，特种作业的相关定义以国家《特种作业人员技术培训考核管理办法》为准。我司对免责条款进行了加粗加黑，并有送达回执显示我司已经对免责条款尽到了有明确告知义务，本次事故应属于保险条款约定的免责范围。 第三人中俊公司辩称，本案中保险公司作为我司的保险人，对我司在龙桥金岸的工作人员负有保险责任。首先保险公司主张保险合同的保险责任的免除条款中第（11）项涉及的被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外不负有保险责任这一观点不成立，保险公司并未附任何文字内容来对条款所指被保险人违反施工章程的具体概念及其内容进行释明，没有尽到提示利告知义务，以致让我司能够明确承担何种责任和义务。其次保险公司以我司为足额投保，主张按施工面积比例赔付的观点不成立。我司仅是龙桥金岸的劳务施工单位，其备案5万多平方米的建筑面积属于星浩公司所有，我司不具备向相关部门上报备案的权利，并不存在隐瞒和未足额投保的情况，星浩公司实际分包给我我司的也只有4.2平方米，我司也是按4.2平方米进行投保，其剩余部分截止事故发生日也未分包给我司。且保险公司未在特别约定批单以及相关保险凭证中注明未足额投保的概念及其承担何种责任和义务，保险公司仍未尽到提示告知义务。另外保险公司在接受我司投保时，有义务审查相关资料和核实工程具体情况，既然保险公司作出了承保的意思表示，应认定其已经承认该工程面积为4.2平方米。 原告围绕诉讼请求向本院提交了原、被告和第三人的身份信息、亲属关系证明、四川华大科技司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、居民死亡医学证明（推断）书、遗体火化证、居民死亡户籍注销证明、被告保险公司及第三人中俊公司的工商信息、（2020）潆办调第16号《顺庆区潆溪街道办事处人民调解委员会人民调解协议书》等证据以及当庭陈述。被告保险公司提交了、第三人与案外人签订的《工程劳务分包合同》、两份《大童公估报告》、团体意外保险投保单、保险合同送达回执、理赔报案记录截图等证据；第三人中俊公司提交了保险合同、劳务分包合同及星浩公司出具的情况说明、接（报）处警登记表、向保险公司提交的理赔资料（保险公司退回的档案夹页）、保险公司出具的理赔结案报告以及当庭陈述。本院应被告保险公司的请求，向南充市顺庆区应急管理局调取了南顺应急[2020]第52号《关于南充星浩建筑工程有限公司“4.22”一般高处坠落事故调查报告给予批复的请示》。 本院组织原、被告和第三人对各方所提交的证据以及本院应被告保险公司的申请调取的证据进行了证据交换和质证，对原、被告和第三人在庭审中的陈述进行了审理，对双方无争议的事实和证据，本院予以确认并在卷佐证。 审理查明，原告的亲属蒲光伟在芸凌.龙桥金岸项目部施工现场高坠身亡的事故，已经南充市公安局顺庆分局潆溪派出所接警后出警处警。并经南充市顺庆区应急管理局牵头会同区监察委、区检察院、区公安分局、区总工会、区建设局组成事故调查组于2020年5月6日出具《南充星浩建筑工程有限公司“4.22”一般高处坠落事故调查报告》认定：2020年4月22日早上6:30分，南充星浩建筑工程有限公司植筋班组长蒲光伟携带植筋作业工具独自一人进入芸凌.龙桥金岸项目施工现场7号楼，由于电梯工作人员还未上班，蒲光伟便独自徒步步行至16层西南角开展植筋作业，7:00分许蒲光伟在植筋作业过程中，由于未按规定佩戴防坠落的装置和设施，不慎从16楼坠落至1楼地面。事故发生后，现场施工人员和工友拨打120，救护车随后赶到现场，经急救人员现场抢救无效后，宣告蒲光伟死亡。蒲光伟未按规定佩戴防坠落装置是事故发生的直接原因。星浩公司未健全安全生产规章制度；为建立事故隐患排查治理制度；未制定年度教育培训计划；7号楼16层临边防护措施不到位；没有监督、教育从业人员按照规定使用规章佩戴国家标准或行业标准的劳动防护用品是造成此次事故的间接原因。经调查认定“4.22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。蒲光伟已于2020年4月27日火化，于2020年5月7日被公安机关予以户籍注销。 并查明，案外人星浩公司将芸凌.龙桥金岸项目1、2、3、4、5、6、7号楼及所有地下车库分包给本案的第三人中俊公司，并与中俊公司签订了《工程劳务分包合同》。2019年11月8日第三人中俊公司在被告保险公司投保了保险合同号码为880191212号、保险责任为意外身故、意外伤残责任300000元的《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》。合同约定施工项目为龙桥金岸项目；施工地址为四川省顺庆区潆溪镇；工程总面积为42000平方米；保险期限：537天，自2019年11月9日零时起至2021年4月28日二十四时止；承保人数为参与施工的实际人数。在《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》条款的2.2条约定保险责任为在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害（将释义6.3）事故的，本公司按下列约定承担保险责任。意外身故保险金为被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独的原因身故的，本公司按保险单上载明的该被保险人的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第2.3条保险责任的免除约定：被保险人因下列情形之一造成身故或残疾的，本公司不承担保险责任：（11）被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外。第6.3条对意外伤害释义：意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单纯原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。第三人中俊公司交纳了42000元的保费并在保险合同送达回执上对“我单位已收到贵司业务员尹国权送达的保险合同，保单号是88019122；已了解和认同保险合同的全部内容。同时本投保人再次声明投保单上有关投保人和被保险人单位情况均属实，而且我单位已就保险合同中的保险金额、保险费、受益人等有关情况告知各被保险人，被保险人无不同意见，可视为被保险人已同意保险有关事项。若虚假，我单位承担相应的法律责任”加盖公司印章。原、被告及第三人对该保险合同均无异议。 同时查明，原告郑秀蓉与“4.22”事故的死者蒲光伟系夫妻关系，有结婚证佐证。二人婚育了蒲明、蒲勇，有加盖南充市顺庆区人民政府潆溪街道办事处印章并经手人签名以及加盖南充市顺庆区潆溪街道大坪山村民委员会印章的关于“兹有顺庆区潆溪街道大坪山村石燕子6组蒲光伟于2020年4月22日因意外事故身亡属实，其家庭成员父亲蒲丰年于2007年死亡，母亲谢素清2008年死亡情况属实，现有家庭成员郑秀蓉（配偶）身份证号码5129211968××××××××，长子蒲明33岁，未婚，身份证：5113021987××××××××，次子蒲勇，30岁，未婚，身份证：5113021990××××××××，现有健在家庭成员情况属实，系直系亲属关系。”的亲属关系证明佐证。 还查明，事故发生后，在顺庆区潆溪街道办事处人民调解委员会的主持下，蒲光伟的配偶及两个儿子以申请人的名义与星浩公司、本案第三人中俊公司以被申请人名义达成了（2020）潆办调第6号《人民调解协议书》，调解协议内容如下：一、星浩公司和中俊公司给申请人赔偿蒲光伟的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、殡仪馆停尸费、火化费、骨灰盒、交通费、参加处理人员误工费等共计1100000元。2、付款期限：签订协议时付200000元（该款于2020年4月22日已给付），余款待珠峰财产保险股份有限公司和和谐健康保险股份有限公司的赔偿款赔付后付清。3、保险公司（因蒲光伟死亡）的赔偿款归被申请人，该款若打在申请人账户，则从赔偿款中扣除。4、申请人必须积极配合被申请人办理保险理赔事宜并提供理赔所需的相关手续，申请人配合被申请人办理完保险理赔等事项后，被申请人再给申请人补偿100000元，该款给付期限以赔偿款给付期限为准，若申请人不配合被申请人办理保险理赔等事项，则该补偿款100000不给付。5、以上赔偿款和补偿款共计1200000元由被申请人星浩公司与中俊公司另行协商各自承担比例。 另查明，事故发生后，第三人中俊公司向被告申请理赔，被告保险公司于2020年8月6日作出理赔报告，结论为本案拒付，结论依据为缺少事故现场资料（公安机关、法医勘察现场相关资料为提交），无法认定此次事故属于我司保险责任范围，故拒付处理。 本院认为，针对原、被告有争议的事实和证据，结合双方诉辩意见，对双方争议焦点，评判如下： 一、关于原告的亲属在施工现场坠楼身亡是否属于保险责任的问题。虽被告保险公司辩称原告的亲属蒲光伟坠楼身亡发生的时间并非建筑工地常规工作时间，在出险现场无目击证人、无人清楚当时的具体情况，不排除他杀与自杀的可能，且四川华大科技司法鉴定所附尸检照片并非此类高坠事故的一般特征，被告保险公司也未对上述辩称提交相应证据证明。且原、被告及第三人对南充市顺庆区应急管理局出具的《“4.22”一般高处坠落事故调查报告》均无异议，原告亲属蒲光伟的坠楼死亡应属于《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》保险条款第2.2条约定的保险责任，并符合第6.3条关于意外伤害的释义，故本院认定被告保险公司应当根据保险合同的约定，对原告亲属蒲光伟在施工现场发生坠楼身亡的事故承担保险责任。 二、关于本次事故是否属于保险合同约定的保险免责范围的问题。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当向投保人作出明确说明，未作明确说明的，该条款不发生效力。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。在本案中，《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第2.3条第（11）项属于免除保险人责任条款，该条款载明的免责事由“不符合施工章程”不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，故保险人应当履行明确说明义务。虽第三人作为投保人在保险合同送达回执中的声明处盖章确认已了解和认同保险合同的全部内容，但因该免除保险人责任条款载明的“施工章程”的概念和内容不明确，且在该合同的释义部分也无“施工章程”的释义，不能达到被告保险公司对该免除保险人责任条款履行了明确说明义务的证明目的，该条款不发生效力，故依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对被告保险公司抗辩本次事故属于保险合同约定的免责范围的理由，本院不予支持，被告保险公司应当承担赔偿保险金责任。 三、关于第三人是否足额投保，保险公司是否应按比例赔付的问题。本案第三人中俊公司提供了与案外人星浩公司签订的工程劳务分包合同，载明星浩公司将芸凌.龙桥金岸项目1、2、3、4、5、6、7号楼及所有地下车库分包给中俊公司，工程面积为42000平方米，同时提供的保险合同载明其已对芸凌.龙桥金岸项目1-7号楼及所有地下车库共42000平方米面积投保了施工人员意外险，主张已足额投保。被告保险公司辩称中俊公司未足额投保，主张即使赔付也只能按照实际投保的比例赔付，并提交了本次事故的公估报告，显示在调查走访南充市顺庆区城乡建设局中得知总承包方星浩公司向该局报备的芸凌.龙桥金岸项目1-7号楼建筑面积为50656.48平方米；同时公估报告亦注明在走访中俊公司负责人时了解到，芸凌.龙桥金岸项目只有中俊公司一个分包方，并无其他分包方。第三人中俊公司虽提交了星浩公司出具并盖章的说明，注明其所分包并在建的1、2、5、6、7号楼总面积为42000平方米（3、4号楼未开工），但该说明无经办人员签字盖章，存在效力瑕疵。而该说明恰能证明中俊公司投保的42000平方米面积不包含尚未开工的3、4号楼。故本院认为，中俊公司分包芸凌.龙桥金岸项目1-7号楼，分包面积为建筑总面积50656.48平方米，保险合同中按照42000平方米投保，系未足额投保。保险公司赔付比例应按照投保的42000平方米在建筑总面积50656.48平方米中所占比例向原告赔付248734.22元（计算方式为42000平方米÷50656.48平方米×300000元=248734.22元）。 综上所述，依据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条“民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。”、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，判决如下： 被告和谐健康保险股份有限公司在在本判决生效后十五日内向原告郑秀蓉、蒲明、蒲勇理赔248734.22元； 二、驳回原告郑秀蓉、蒲明、蒲勇的其他诉讼请求。 如被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2900元，由原告郑秀蓉、蒲明、蒲勇承担385元，由被告和谐健康保险股份有限公司承担2515元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  李强 二〇二〇年十月二十三日 书记员  熊月