河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀05民终2483号 上诉人（原审原告）：王军华，女，1978年8月13日出生，汉族，住邢台市任县。 上诉人（原审被告）：邢台市人民医院，住所地邢台市桥**红星西街**。 法定代表人：李永才，该院院长。 委托诉讼代理人：任文增，河北甲信律师事务所律师。 上诉人王军华因与上诉人邢台市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省邢台市桥东区人民法院（2018）冀0502民初2861号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王军华、上诉人邢台市人民医院的委托诉讼代理人任文增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王军华上诉请求：1、依法撤销一审法院作出的（2018）冀0502民初2861号民事判决书，改判支持上诉人一审诉请；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、本案事实清楚、法律依据明确，被上诉人的过错行为明显。应当依法承担全部赔偿责任。根据我国《侵权责任法》第54、57条等规定“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中被上诉人在术前、术中及术后，均存在严重过错，错误将患者诊断为“升结肠癌”，且拒不承认诊断错误，也不赔礼道歉，给患者的肉体和精神造成严重创伤。首先，上诉人2018年4月6日因右下腹不适，去人民医院就诊，4月13日，检查报告出来，医生告知患者是“升结肠癌”需要马上住院治疗。住院后通过各项检查，医生再一次告诉家属，现在已经确诊是“升结肠癌”，需要手术治疗，在手术中，医生告知癌细胞扩散转移，子宫盆腔需要“腹腔置热灌注”手术化疗。其次，从看病到手术、治疗，上诉人积极配合医生安排各项检查，就像北京鉴定中心专家说：手术前各项医院做的非常全面，没有一项能确诊是癌症。患者无便血、便秘、血便、黑便、发烧、体质消瘦及四肢乏力等癌症症状，更重要的是手术前电子肠镜取活检5块做病理诊断为“升结肠粘膜慢性炎及渗出肉芽组织”，该病理诊断报告单已经明确患者的病情并非“升结肠癌”。手术后院方于2018年4月25日作出病理分析诊断系统报告单，该病理诊断报告单已经明确患者的病情并非“升结肠癌”，错误的诊断、错误的手术、错误的治疗，给患者带来难以弥补的伤痛。故于法于理被上诉人方都应当承担全部责任。再者，患者出院后时常感觉腹部不适，并经常出现腹泻等症状，不能排除与邢台市人民医院的治疗方式不当有关。最后，经北京天平鉴定中心作出鉴定意见，明确指出了被告医院在诊疗行为中确实存在多处过错，故依法应当由被告承担全部赔偿责任。二、上诉人要求各项损失赔偿均属于合理合法诉求。一审判决数额明显偏低。另外鉴定费应由被上诉人承担。请二审法院依法纠正并改判。1、被告应承担全部医疗费及5万元精神抚慰金。一审法院仅判决被上诉人承担部分医疗费，并由医院承担5000元精神抚慰金数额明显偏低。2、本案一审时，一审法院委托北京天平司法鉴定中心对上诉人的误工、护理、营养三期进行了鉴定，因上诉人至今身体仍未康复，被上诉人过错明显，应当按照鉴定意见按照三期最长期限进行认定。关于交通费，因原告去邢台人民医院、市第一医院、市三院以及北京航天中心医院，还有去北京司法鉴定中心进行司法鉴定，必然涉及到交通及食宿费，属于必然支出的费用，且上诉人也提交了部分交通费票据，故主张五千元差旅费属于合理请求，但一审法院仅支持500元交通费明显偏低。至于鉴定费，因鉴定结论也指出被上诉人存在多处过错，故也应当由被上诉人承担鉴定费用。3、因为错误化疗治疗，导致患者被七家保险公司拒保，两家要求三年后检查后增加保费投保，对此应赔偿。 邢台市人民医院答辩称，上诉人王军华的上诉理由不能成立。答辩人虽然在对患者王军华的诊疗过程当中存在过失和不足，但并没有达到过错的程度，不应当承担赔偿责任。2、患者王军华在上诉状中过分强调院方的责任，而忽略了自身疾病发展的因素。在本案当中患者的疾病是真实存在的，其进行手术切除结肠也是必须的，而患者的病情发展和手术的治疗，必然会导致患者身体的伤害，并且致使患者身体损害的主要方面。院方在整个诊疗过程中，虽然是存在过失和不足，但整体而言符合医疗常规，而患方片面强调院方的损害与事实不符，既没有证据支持也没有法律依据。综上所述，院方对患者结肠切除术是正常的，正常的手术需要休息需要加强营养，需要患者承担相应的治疗费用及其他损失，这些费用和损失是患者本身病情所致，也是其本身所应承当承担的。因此患方主张的损失与院方诊疗行为没有法律上的因果关系。综上，患方的上诉理由没有事实和法律依据，依法应当驳回。 邢台市人民医院上诉请求：1、依法撤销邢台市桥东区人民法院作出的（2018）冀0502民初2861号民事判决书，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决上诉人承担30%的责任没有事实和法律依据。首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，患者要求医疗机构承担医疗损害责任，应当就医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为，患者在就医治疗过程中出现了损害后果，医疗机构及其医护人员的违法行为与患者的损害后果之间存在因果关系，医疗机构及其医护人员主观上存在过错四个要件承担举证责任。以上四个要件均成立的情况下，医疗机构应当对患者的损害承担侵权责任。本案，一审法院依据被上诉人的申请就邢台市人民医院对患者王军华的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。鉴定意见为“邢台市人民医院对被鉴定人王军华的诊疗过程中存在过失，增加了被鉴定人的医疗风险与成本。目前鉴定材料无法认定被鉴定人存在机体组织器官功能障碍等损害后果，故与医疗过失不存在因果关系”，故依据上述规定，被上诉人未能提供充分证据证明上诉人承担侵权责任的全部构成要件成立，应当承担不利的后果。一审法院判决上诉人承担医疗损害责任没有事实及法律依据。其次，被上诉人王军华初次到院诊疗，电子肠镜检查提示为升结肠癌表现，活检病理为粘膜慢性炎及渗出肉芽组织。入院后予完善便隐血试验（阳性）及腹部增强CT和下消化道造影等相关检查，根据检查结果所示，王军华具有行右半结肠切除术的手术指征，初步诊断王军华为升生结肠癌。该诊断及手术过程均符合医疗常规，司法鉴定也予以确认，且王军华在一审当庭认可，并对右半结肠切除术无异议。第三，上诉人对王军华的诊断及手术过程均符合医疗常规，根据患者病情行右半结肠切除术治疗也是最佳的治疗方案。患者在邢台市人民医院住院费用及其他医院的诊疗费是享受医疗服务的对价，是其自身病情的需要，应由自己承担。同时，患者到医院就诊，因患者体质、病因等不同，都可能会出现不同的结果。这些不是医院医务人员通过现代医学科技所能够预见和避免的。虽然上诉人对王军华诊疗过程中存在过失和不足，但并未达到过错的程度，更重要的是诊疗行为并未造成患者机体组织器官障碍等损害后果，且与医疗过失不存在因果关系。据此，上诉人不应当承担赔偿责任。综上所述，请求二审人民法院在查清案件事实的基础上，撤销原审判决，改判或驳回被上诉人的诉讼请求。 王军华答辩称，人民医院的上诉理由不成立，人民医院应当承担全部责任。 王军华向一审法院起诉请求：1、依法判令被告承担医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、交通及住宿费、鉴定费，共计190000元；2、本案诉讼费及鉴定等费用由被告承担；3、原告对后续治疗等费用暂时保留诉权，日后根据实际情况另行诉讼。 一审法院认定事实：原告王军华因腹痛就诊于被告邢台市人民医院，经被告医务人员初步诊断为升结肠癌。原告于2018年4月13日在被告处住院治疗，并于2018年4月18日进行了腹腔镜右半结肠切除术+腹腔置管热灌注术，术中被告医务人员未进行冷冻切片从而进一步对原告的病情进行病理诊断，术后被告方未等病理诊断结果，再次行化疗等后续相关治疗。原告于2018年5月11日办理出院手续，出院诊断为：升结肠溃疡、淋巴管瘘。原告在被告处住院治疗期间花费医疗费82984.65元，其中医保统筹支付36906.42元，原告自付46078.23元。原告因术后持续腹泻，于2018年8月6日前往航天中心医院住院治疗，经该医院诊断为：慢性腹泻、吻合口溃疡，原告共住院4天，花费医疗费用7327.98元。原告认为被告在为其治疗之间存在过错并于2018年11月6日将被告诉至法院，在诉讼中原告申请法院委托鉴定机构对被告在对原告诊治过程中是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系及参与度和原告的误工期、护理期、营养期、后续复查费、后续治疗费进行鉴定，经委托北京天平司法鉴定中心对原告申请鉴定的事项进行鉴定，该中心于2019年10月25日作出北天司鉴（2018）临鉴字第1611号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：邢台市人民医院对被鉴定人王军华的治疗过程中存在过失，增加了被鉴定人的医疗风险与成本；目前鉴定材料无法认定鉴定人存在机体组织器官功能障碍等损害后果，故与医疗过失不存在因果关系。2020年4月1日作出北天司鉴（2018）临鉴字第1611-1号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王军华误工期为90-120日，护理期为30-60日，营养期为60-120日；后续复查费、后续治疗费建议以实际发生为准。原告王军华共花费鉴定费19000元。原告王军华在鉴定期间，于2019年12月2日再次前往航天中心医院住院治疗，共住院4天，诊断结果为：结肠克罗恩病可能、吻合口溃疡、右半结肠切除术后、上肢神经源性受损、左侧额叶腔隙性脑梗、脾大，原告共花费医疗费用10736.62元。原告于2019年12月25日前往邢台市第三医院检查，花费52.4元。 一审法院认为，患者在诊疗活动过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中通过北京天平司法鉴定中心做出的北天司鉴（2018）临鉴字第1611号法医学鉴定意见书，可以得知原告王军华在被告处治疗过程中，虽原告具有手术指征，但依据术前相关检查结果并不能完全确诊为升结肠癌，对于升结肠癌的确诊，术中行冷冻切片可争取正确的病理诊断，但在手术过程中被告方医务人员未予以相关处置，存在过失；同时被告方医务人员在未确诊升结肠癌的情况下，术后立即行腹腔置管热灌注术，存在过失；此外，被告方未等病理确诊结果，再次行化疗等后续相关治疗，存在过失。该鉴定意见书做出的鉴定意见虽为依据目前的鉴定材料无法认定原告王军华存在机体组织器官功能障碍等损害后果，与医疗过失不存在因果关系，但被告医务人员在治疗原告过程中确实存在多处过失，增加了原告的医疗风险与成本，因此被告作为医疗机构应承担相应的责任，酌定被告向原告承担30%的赔偿责任。原告王军华的损失如下：1、关于医疗费，原告在被告处治疗期间自费的医疗费为46078.23元；因术后持续腹泻，原告前往航天中心医院第一次住院费用为7327.98元，该部分花费属于原告病情所需，一审法院予以确定。对原告在航天中心医院第二次住院和邢台市第三医院的检查花费的医疗费用，根据北京天平司法鉴定中心做出的鉴定意见：“目前鉴定材料无法认定原告王军华存在机体组织器官功能障碍等损害后果，故与医疗过失不存在因果关系”以及第二次住院的诊断证明等证据，无法证明原告该部分费用花费是由被告的过失所造成，故对该部分医疗费用不予支持。2、关于住院伙食补助费，原告在被告邢台市人民医院住院28日,每日按50元标准计算；在航天中心医院住院4天，每日应按100元标准计算，住院伙食补助费为1800元[(50元×28日)+(100元×4日)]。3、关于误工费，根据司法鉴定所确定的误工期为90-120日，酌定误工期为105日，原告未提交其误工收入证明，因原告与其丈夫陈雷所从事的行业为个体零售行业，参照河北省2019年度批发和零售业在岗职工年平均工资50867元标准计算，误工费为14595元（50867元÷365日×105日）。4、关于护理费，根据司法鉴定所确定的护理期为30-60日，酌定护理期为45日，原告未提交护理人陈雷的误工收入证明，因陈雷所从事的行业为个体零售行业，参照河北省2019年度批发和零售业在岗职工年平均工资50867元标准计算，护理费为6255元（50867元÷365日×45日）。5、关于营养费，司法鉴定所确定的营养期为60-120日，酌定90日，每日按30元标准计算，故营养费为2700元（30元×90日）。6、关于交通及住宿费，原告主张5000元，但其仅提交了部分票据，结合原告的住院时间和地点，酌定交通费为500元，至于住宿费不予支持。7、鉴定费19000元。综上，原告王军华的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费共计98256.21元，被告应按责任比例赔偿原告29477元（98256.21元×30%）。关于原告主张的精神损害抚慰金，原告在被告处治疗，因被告医务人员的过失，被初步诊断为升结肠癌，确实导致原告精神方面受到一定程度的损害，但其主张50000元有些过高，一审法院酌定原告的精神损害抚慰金为5000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，原审判决：被告邢台市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王军华各项损失共计34477元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费1050元，由原告王军华负担850元，由被告邢台市人民医院负担200元。 本院二审期间，王军华提交证据一：手术签字单一份，证明其做的是结肠癌根除术。证据二：手术告知单一份，证明院方对其治疗有误。证据三：2018年4月13日费用一日清单一份，证明院方没有对其告知，而且治疗费用存在问题，增加了治疗风险。庭后又提交六份日清单。邢台市人民医院质证意见，对上述证据真实性没有异议。但对证明目的有异议。知情同意书应该在病历里面，鉴定时对病历对方没有提出异议，王军华是因自身疾病住院治疗，对手术费其应当全部承担，一审扣减30%不妥。对双方无异议的证据本院予以认定。二审查明事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案双方争议的焦点是上诉人邢台市人民医院在本案中的责任及上诉人王军华的损失数额问题。本案系医疗损害案件，在医疗损害责任构成中，因果关系是判断患者一方损害事实与医疗违法行为之间是否存在联系的客观依据。上诉人王军华2018年4月13日在入院治疗，入院诊断为升结肠癌，2018年5月11日出院，出院诊断为1、升结肠溃疡，2、淋巴管漏。北京天平司法鉴定中心做出的北天司鉴（2018）临鉴字第1611号法医学鉴定意见书认定“医方初步诊断升结肠癌，拟行手术治疗，符合诊疗常规，依据目前的鉴定材料无法认定原告王军华存在机体组织器官功能障碍等损害后果，与医疗过失不存在因果关系”，故上诉人王军华上诉主张院方承担全部赔偿责任不成立。同时根据该鉴定可以认定“院方在对王军华诊疗过程中存在过失，增加了王军华的医疗风险与成本”，故一审根据本案事实及证据认定院方承担本案30%责任适当，上诉人邢台市人民医院上诉主张不承担责任不成立。一审中上诉人王军华虽提交了相关交通票据，但票据时间与其治疗时间存在不一致，一审结合王军华治疗过程、地点认定的交通费并无不妥。上诉人邢台市人民医院的行为对王军华在精神上造成一定影响，结合院方过失，上诉人王军华的病情及院方在本案中的责任，一审确定精神损害抚慰金数额适当。 综上所述，王军华、邢台市人民医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050.0元由上诉人王军华、邢台市人民医院均担。 本判决为终审判决。 审判长  赵小双 审判员  王 兵 审判员  解宝成 二〇二〇年十月二十三日 书记员  李晓敏