江西省樟树市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）赣0982民初1178号 原告：熊某1，女，2017年7月13日出生，汉族，幼儿，住樟树市。 法定代理人：熊某2（系原告熊某1之父），男，自由职业，住樟树市。 法定代理人：徐某（系原告熊某1之母），女，自由职业，住樟树市。 委托诉讼代理人：黎明，江西药都律师事务所律师。 被告：樟树市人民医院，住所地樟树市药都南大道**，统一社会信用代码：1236088249210062**。 法定代表人：付荣升，该医院院长。 委托诉讼代理人：徐筱惠，女，该医院妇产科主任，住樟树市。 委托诉讼代理人：聂小勇，江西药都律师事务所律师。 原告熊某1（下称原告）与被告樟树市人民医院（下称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人熊某2、徐某及其委托诉讼代理人黎明，被告的委托诉讼代理人徐筱惠、聂小勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令或者调解被告赔偿原告的医疗费、护理费等各项损失共计1343180.18元（最后变更为1130914.66元）；2、诉讼费由被告负担。 事实和理由：原告之母徐某怀孕预产期为2017年7月13日，但同年7月12日下午近17时因阴道流水到被告处住院待产，被告的医生检查后发现徐某胎膜早破，未行Ｂ超检查胎儿以及羊水状况即建议徐某顺产。徐某自同年7月12日17时58分入院至同年7月13日上年9时20分许，长达15个小时，医生、护士均未检测宫缩次数以及羊水流失情况，致使在同年7月13日上午9时20分出现胎心音90次／分的胎儿严重缺氧临床症状。被告虽采取了对孕妇吸氧措施，但并未综合孕妇的症状体征而及时采取剖宫生产，致使产期迁延出现滞产。至同年7月13日15时30分又出现胎心音86次／分的胎儿严重缺氧的临床症状。被告又采取对孕妇吸氧措施。直到此时，被告的医生才进行剖宫产术前讨论，要采取剖宫产手术。术后对胎儿的阿氏评分虽是满分，但结合原告缺血缺氧性脑病及低血糖的诊断，可以明确原告在围生期子宫内因医生的过错就已经产生严重缺氧，医生的阿氏评分完全不是事实。徐某产后三天内，原告亲属发现原告存在不正常哭闹、抽搐痉挛等不正常现象，多次向医生反映情况，医生却未采取任何措施。同年7月15日，经测量原告体温只有35.1度。原告家属告知医生后，医生未进行查看诊治，仅要求给原告多穿点保暖。同年7月15日23时至24时，原告异常哭闹，在原告家属多次要求下，护士才要求原告家属抱到儿科会诊。因被告妇产科医生未如实告知儿科医生有关原告存在围生期缺氧情况，儿科医生会诊只是草率完成而贻误了治疗。直到同年7月16日21时，原告出现手脚抽搐、面部青紫后，原告亲属要求产科医生诊治，但医生、护士均未查看病情和采取任何措施。原告亲属只好打电话给接产医生，接产医生要求将原告抱至儿科诊治，最终才收治到儿科。儿科经检查诊断为缺血缺氧性脑病以及低血糖。但此时原告大脑的损伤已不可逆，产生了严重的后遗症。后转院到江西省儿童医院治疗，出院后又在被告处多次治疗，但因损害后果严重，医治乏术。综上所述，由于被告的过错，导致原告在围生期发生严重宫内缺氧，进而导致原告产生缺血缺氧性脑病。又因被告的医生隐瞒缺氧事实而贻误治疗，产生严重后遗症，故对于原告因此造成的各项损失，被告应承担全部的赔偿责任。 被告辩称，1、产前诊断不能排除胎儿所有疾病。孕妇外周血胎儿游离ＤＮＡ检测仅指三体综合症无异常，常规孕检及Ｂ超也为产前常规筛查，但产妇高龄，分娩出生缺陷儿风险明显增高。2、产程中使用安定符合产科诊疗规范。产妇徐某在出现宫颈水肿、产程进展不佳的情况下，使用安定可软化宫颈，促产程进展，帮助产妇体力恢复，减少新生儿窒息发生。使用安定有适应症，并无禁忌。3、待产过程中，我院遵循诊疗规范，严密监测产程，出现“活跃期停滞”及时采取了剖宫产术。产妇入院后经产科检查，综合评估无剖宫产绝对指征，并在告知产妇及亲属分娩方式及风险后，产妇签字选择阴道分娩。在严密监测胎心及产程进展情况下试产，病历有记载，处理符合产科诊疗规范。一是2017年7月13日产妇徐某破膜16小时未临产，予缩宫素诱发宫缩符合处理原则。二是待产过程中无胎儿窘迫表现，同年7月13日9时20分产房助产士报告，胎心音变化至90次／分，立即吸氧及左侧卧位处理后改善，其后持续胎心监护正常，羊水清亮，无胎窘表现。三是剖宫产手术指征为活跃期停滞，并非胎儿窘迫，产妇在试产过程中无明显进展时考虑活跃期停滞。因产妇高龄，建议剖宫产终止妊娠。剖宫产术中羊水清亮，量约200ＭＬ。新生儿出生时检查无异常，阿氏评分1分钟10分、5分钟10分，与产妇早接触后抱予家属。此外，原告主张被告未对孕妇采取吸氧措施与事实不符。4、原告陈述羊水过少导致胎儿缺血缺氧不符合实际情况。我院在产程中对徐某进行了持续胎心监护，胎心基线正常，羊水清亮，新生儿出生后阿氏评分正常，无证据提示产程中及术中存在胎儿窘迫。5、术后严密观察新生儿情况，发现问题时及时会诊及转诊。2017年7月14日晨查房时，新生儿面色红润，哭声响亮，吸吮有力，大小便正常。同年7月15日上午查房家属测新生儿体温35.1度，予以保暖后复测体温正常。同年7月16日凌晨新生儿出现哭闹不安，值班医师及时请儿科会诊。儿科医师查新生儿无明显异常，建议回妇产科观察，并交代家属有异常及时随诊。同年7月16日上午查房时，家属诉新生儿进食少，经管医师予1／4婴儿奶粉喂哺，新生儿吸吮好，反应好，哭声响亮，中午进食40ＭＬ奶。同日下午亲属发现进食少，经管医生知晓情况后，立即建议新生儿到儿科就诊，拟诊新生儿低血糖收入住院。当时亲属不愿意原告住院，在产科经管医师及儿科医生劝说下才同意住院治疗。原告的儿科住院病历记载，原告入院时无手脚抽搐、颈项强直、面部青紫现象。6、原告患有新生儿缺血缺氧性脑病无明确诊断依据。事实上，我院儿科及江西省儿童医院新生儿科均诊断为新生儿脑病，未诊断新生儿缺血缺氧性脑病。影像检查报告仅供参考，还必须结合临床症状、体征，由临床医师综合作出诊断，头颅ＣＴ检查不能作为缺血缺氧性脑病的诊断标准。原告在其母分娩过程中无明显宫内窘迫史，出生时羊水清，阿氏评分正常。新生儿脑病可由多种原因引起，原告之母为高龄产妇，增加了引起新生儿脑病的不确定因素。综上所述，产妇徐某在我院住院分娩期间，阴道分娩有依据。在试产过程中对胎心及产程进展进行了严密监测，出现一过性胎心率下降及时进行了处理，产程中使用安定、缩宫素使用有指征，产程进展缓慢时立即施行了剖宫产终止妊娠，原告出生后阿氏评分正常，无证据提示产程中及术中存在胎儿窘迫。新生儿出生3天后出现进食减少及时请儿科会诊并转入儿科治疗。产妇徐某及原告在我院住院期间，我院医务人员各项诊疗操作严格遵循诊疗常规，无过错。现原告的疾病与我院诊疗行为无因果关系。原告的诉讼请求和理由缺乏科学性、公正性，请求法院驳回原告的诉讼请求或依法进行医疗事故技术鉴定。 一、原告向本院提交了如下证据： 1、原告的户口本、出生医学证明、原告父母的身份证，证明原告的主体资格和原告的监护人为熊某2、徐某以及原告于2017年7月13日16时52分在被告处出生。 2、中南大学湘雅医学检验所出具的无创产前胎儿ＤＮＡ检测报告单和被告出具的超声报告单、彩色超声检查报告单各1份，产妇徐某的妇产科病历资料58页以及费用清单1份，证明：产妇徐某在产前经过多次检查，胎儿无遗传疾病，Ｂ超显示胎儿发育正常，羊水指数正常、深度正常，羊水量充足；被告在原告母亲生产时使用了安定催产；2017年7月12日17时许，徐某因阴道流水到被告处住院待产，医生检查后发现胎膜早破，未行Ｂ超检查胎儿以及羊水状况，而是建议徐某顺产；自同年7月12日17时58分入院至同年7月13日9时20分许，长达15个小时，医生、护士未检测宫缩次数以及羊水流失情况，致使在同年7月13日9时20分出现胎心音90次／分钟的胎儿严重缺氧临床症状；被告未采取对孕妇吸氧的措施，未综合孕妇的症状体征而及时采取剖宫生产致使产期迁延出现滞产；同年7月13日15时30分又出现胎心音86次／分钟的胎儿严重缺氧的临床症状，被告仍未采取对孕妇吸氧的措施，直到此时，医生才进行剖宫产术前讨论，决定采取剖宫产手术；原告在围生期子宫内因医生的过错就已经产生严重缺血、缺氧，医生的阿氏评分完全不是事实；根据病历显示，剖宫产子宫内羊水只有200ｍｌ，属于羊水过少；被告在原告母亲入院时未进行Ｂ超检查，未能对羊水量进行准确评估，且入院后至剖宫产长达二十几个小时未监测羊水流失情况，而羊水过少的主要危害就是造成胎儿宫内窘迫，使胎儿缺血、缺氧；羊水流出过多，子宫会紧贴着胎儿的身体，刺激子宫引起不协调宫缩，从而影响产程进展和胎盘的血液循环，导致滞产和胎儿缺血缺氧；产后三天内，原告的亲属发现原告出现不正常哭闹、抽搐痉挛等不正常现象，多次向医生反映情况，医生未采取任何措施；同年7月15日，测得原告体温只有35.1°之后，医生未进行查看诊治，只是要求多穿点保暖；同年7月15日23时至24时，原告异常哭闹，在原告家属多次要求下，护士要求原告家属抱到儿科会诊，因被告妇产科医生未如实告知儿科医生原告存在围生期缺氧情况，儿科科医生的会诊只是草率完成而贻误了治疗；原告至同年7月16日晚上9点出现手脚抽搐，颈项强直，面部青紫后，原告亲属要求产科医生进行诊治，但医生、护士未查看病情和采取任何措施，原告亲属只好打电话给接产医生，接产医生要求原告亲属将原告抱至儿科进行诊治，最终收治到儿科，经检查诊断为缺血缺氧性脑病以及低血糖，但此时原告大脑的损伤已经不可逆，产生了严重的后遗症；病历中的所谓会诊申请单均是事后被告补的，两次到儿科均是原告家属自己去的，没有产科医生、护士陪同，接诊的均是当时儿科值班医生；费用清单显示只使用了一根鼻氧管，说明前面两次的吸氧不是事实，这次吸氧应该是手术时采取的吸氧。 3、青海医药杂志2011第41卷1期《安定催产60例致胎儿宫内窘迫临床观察与分析》打印件1份，证明：在孕妇生产时运用安定对20－25岁60位产妇催产，所有60例产儿的阿氏评分均没有满分，其中3－4分的17例、5－6分的24例、7－8分的11例、9分的8例。说明被告对原告的阿氏评分完全不是事实；对孕妇采取安定催产，60例中有38例产生心率减慢或加速，需要对孕妇采取吸氧、宫内复苏，甚至吸氧复苏无效紧急进行剖宫产。被告在原告母亲生产时用了安定是导致缺血、缺氧的原因之一。 4、樟树市人民医院儿科病历1份（2017年7月16日至19日）、江西儿童医院病历及费用票据各1份（2017年7月19日至27日）、江西儿童医院门诊病历和检查费票据各1份、樟树市人民医院病历复印件及费用票据复印件1份（2018年3月12日至20日），证明：原告出生后三天转到被告儿科住院三天，经CT诊断为新生儿缺血缺氧性脑病（蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀）、新生儿低血糖症（病）血糖1.4mmol／L。而以上病症均是由于原告在围生期因被告的过错导致发生宫内窘迫缺血缺氧；原告在被告处住院三天后转院到省儿童医院治疗8天，磁共振扫描显示为缺血缺氧性脑损伤，诊断为新生儿脑病、新生儿颅内出血、新生儿低血糖症；原告自儿童医院出院后到儿童医院门诊就诊多次，原告因脑损伤产生发育和智力落后、继发性癫痫。经磁共振检查显示两侧大脑软化、脑萎缩改变，原告已产生不可逆的严重后遗症；2018年3月12日至20日，原告在被告儿科住院，诊断为脑软化、脑萎缩、继发性癫痫；原告在被告处治疗发生费用总计24427.77元、在省儿童医院住院治疗花费8770.41元及门诊费花费2582元。 5、原告的影像片9张（其中，樟树市人民医院2017年7月18日CT片1张，2017年8月18日核磁共振3张，江西省儿童医院2017年7月24日腹部平片1张，2017年7月24日核磁共振2张、2018年2月12日核磁共振2张），证明原告在相关医院检查的情况。 6、原告于2018年3月份以后的门诊和住院诊疗资料，包括：樟树市人民医院的入院记录、出院记录、生化检验报告单、血液检验报告单、体温单各1份；江西省儿童医院的出院记录、疾病证明书、彩超报告各1份，脑电图报告4份，生化和血常规检验报告单3份；以及在江西省儿童医院两次门诊的病历3张，证明：原告在2018年3月12日之后，分别在上述两家医院的治疗情况。 7、出院记录、门诊和住院费票据等医疗资料若干，证明：原告因在被告处和江西省儿童医院等处门诊和住院治疗共花费医疗费18531.87元，其中不包括原告第一次在被告处儿科住院治疗发生的住院费24427.77元。 第8组证据，交通费、住宿费和餐饮费票据若干，证明原告及其父母因原告治疗、检查和鉴定等发生交通费6250元、住宿费4164元、餐费255元。 第9组证据，基因检测费票据和鉴定费票据3张，证明原告因进行鉴定而花费基因检测费4999元、鉴定费11500元。 被告的质证意见为：对于第1组证据无异议。第2组证据，对其真实性、关联性均无异议。病历是从徐某在妇产科的住院病历复印的，病历中除5页病程记录未复印外，其他的均已复印。对其证明对象有异议，原告依据该组证据证明被告有过错且诊疗行为与原告的疾病之间有因果关系的理由均不成立。原告所称的相关事实也与病历记载不符，比如：原告称孕妇入院后医生未检测宫缩次数，而病历上明显有孕妇宫缩次数的记载；费用清单中鼻氧管的费用不是手术室的费用，因手术室使用的是面罩给氧，无需鼻氧管，鼻氧管是产房里的给氧措施，这与原告所称的被告未采取吸氧措施不符。此外，羊水过少的诊断不包括胎膜早破，原告诉称的羊水过少导致新生儿缺血缺氧性脑病与事实不符；妊娠早期羊水过少的标准是小于300ｍｌ，产妇羊水量只有200ｍｌ是产妇自己流失，非手术过程导致也非误诊与缺氧造成；原告主张新生儿产程中缺血缺氧不符合事实，也无证据证明胎儿缺血缺氧，该组证据均无法证明新生儿在产程中缺血缺氧，也不存在胎儿窘迫。阿氏评分有五个指标即心率、呼吸、喉反射、肌张力、皮肤颜色。心率大于100是2分，皮肤颜色红润2分，正常呼吸2分，喉反射即哭声好2分，肌张力即可以自由活动2分；病历中也有婴儿托管的手续即产科婴儿保管告知书，这份告知书可证明我院的阿氏评分是正确的；产妇在手术前要求结扎，如婴儿出生时不正常，产妇可在手术过程中要求放弃结扎。产妇生产后仍坚持要求结扎，可以证明我院的阿氏评分是正常的即原告出生时正常。第3组证据，系网上下载的，其科学性、客观性不足以采信，真实性无法确定，对其证明对象也有异议，不能达到原告的证明目的。第4组证据，对本院儿科住院病历，省儿童医院住院病历、疾病证明书、出院记录、费用清单以及本院和省儿童医院的收费票据的真实性均无异议，对省儿童医院的门诊病历、脑电图报告、脑干反映报告、ＭＲ报告单、神经运动检查单、ＮＢＮＡ评分表、儿童发育测试报告单、彩超报告单的真实性不确定，并未加盖医院公章；对该组证据的证明目的有异议，主要包括：一是本院和省儿童医院均未诊断原告为新生儿缺血缺氧性脑病，两家医院的诊断结果均为新生儿脑病而非新生儿缺血缺氧性脑病；虽然省儿童医院住院病历中的ＭＲ报告单有影像诊断提示为“考虑缺血缺氧性脑损伤”，但就医学而言，影像检查报告仅供参考，必须结合临床症状体征，由临床医生综合作出诊断，况且，该ＭＲ报告单也仅表述为考虑为缺血缺氧性脑损伤，并未作出结论性的意见。实际上，临床医生最后诊断还是为新生儿脑病，未采用新生儿缺血缺氧性脑病的表述。二是原告的损伤后果，目前依据不足。对于第5、6组证据均无异议。第7组证据，对于票据中的收据、白条的合法性有异议，也不应支持；对于无原件票据的真实性有异议；原告主张的未结算医疗费24427.77元属实，但经结算，扣除原告预交的押金2700元和医疗保险报销部分后，原告尚欠医疗费15220.63元，该费用应当在本案中一并处理并由原告承担，至少应当按责任比例分担。第8组证据，餐费非法定赔偿项目，依法不能支持；票据中的收据和白条不具有合法性也不能支持；对无原件票据的真实性和连号交通费票据的真实性和关联性有异议，部分交通费和住宿费难以确认其与原告就医和鉴定有关。对于第9组证据无异议。 二、被告向本院提交了如下证据： 当庭拆封的产妇徐某在被告的妇产科生产住院的病历资料和原告出生三天后在被告的儿科的住院病历资料若干份若干页，证明：被告的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，诊疗行为与原告的损害结果之间没有因果关系。 原告的质证意见为：1、关于徐某的病历，产科入院简要记录中现病史写到无阴道流液与事实不符，可见被告的病历书写不规范、不严谨，前面的主诉都是阴道流液，所以对被告病历所有的书写内容的真实性都表示怀疑；病程记录是医院医生的主观意见，我们不予认可，但该记录中的有些记录即病程记录第二页查房记录“ＨＩＥ的风险”说明问题，ＨＩＥ实际就是缺血缺氧性脑病，可见医生当时对产程的迁延非常紧张并考虑了缺血缺氧性脑病；产程记录从2017年7月12日18时入院，19时监测了胎心音，但没有监测宫缩以及宫颈开口程度及羊水流失程度等，2017年7月12日19时至7月13日9时22分，被告只检测了胎心音，未监测宫缩、宫颈开口和羊水流失以及羊水流失是清亮还是混浊情况，产程记录写到2017年7月13日9时20分胎心音监测为90次／分钟，记录上写了有吸氧、左侧卧位，经开庭前询问徐某是否有吸过氧，徐某明确说从未吸过氧，所以产程记录上写到有吸氧不是事实；催产素静脉滴注记录表是从2017年7月13日上午9时45分开始记录，记录了宫缩、宫颈开口以及胎先露情况，记录上显示用催产素催产未引起规律宫缩、宫缩强度弱，使用催产素没有效果后，12时停用了催产素，12时10分使用了安定，10㎎静脉滴注，使用安定并不是此时产程的必需选择；产程记录中写到2017年7月13日15时15分出现了胎心音小于124次／分钟，持续至15时40分才恢复正常，又采取了吸氧、左侧卧位，而徐某并未吸氧；术后首次病程记录并未复印给原告，该病程记录我们不予认可；两张会诊申请单是被告事后补充的，因为当时没有医生给我们申请会诊，都是原告亲属抱着原告到儿科请医生进行诊治；胎心音监测图只有一部分，不完整，胎心音监测长达十几个小时，被告是有意隐瞒其中一部分。2、关于原告的住院病历，病程记录认可，其第二页进行过讨论，患儿有缺血缺氧性的临床表现，被告在产科记录中没有记录窒息史，头颅ＣＴ平扫显示是新生儿缺血缺氧性脑病，被告儿科医生诊断原告是新生儿脑病与事实不符，新生儿脑病在儿科学上不是一种疾病名称，新生儿缺血缺氧性脑病才是一种疾病名称，被告为规避责任而故意将原告的疾病写成新生儿脑病。 三、本院出示江西中正司法鉴定中心就涉案医疗过错、原告的伤残等级等作出的司法鉴定意见书两份，证明：1、被告在为患者即原告提供的诊疗过程中存在过错，其过错与原告存在新生儿脑病遗留后遗症存在一定的因果关系，其过错参与度拟为40%-50%；2、原告脑软化及脑萎缩评定为十级伤残；3、原告精神障碍或者智力减退评定未达鉴定时机，需最低满6周岁后，行精神障碍司法鉴定后，再行精神障碍或智力减退伤残等级评定；4、原告的后续治疗费以实际发生费用计算；5、原告目前尚处于婴幼儿，生活本身不能自理，待行精神司法鉴定后，再行护理依赖程度鉴定；6、原告的护理期评定为2年，如后期仍需特别护理，需另行鉴定；营养期评定至2018年6月2日，为324日；7、大便和小便护理费用约10000元整（计算2年），如后期仍需大小便护理，需另行鉴定。 原告质证认为，1、对医疗过错参与度的鉴定意见有异议，理由如下：鉴定意见书阐述医方存在过错，但其强调孕妇在孕期未进行糖尿病、高血压检查，这也是导致原告脑损伤的原因，并以此将过错全部归为孕妇没有依据。如果孕妇有妊娠高血压，在未生产之前高血压情况会一直存在，孕妇在生产前测量血压均正常，因此没有妊娠高血压；妊娠糖尿病问题，医院在对孕妇进行剖宫产之前需要检测血糖和凝血功能，且产前也进行了尿液检查，检查结果没有糖尿和尿蛋白，以上几点可以充分说明孕妇没有妊娠糖尿病和妊娠高血压，鉴定机构以此来推定孕妇存在问题显失公平，再者，基因检测也无异常，就不存在遗传以及代谢性方面疾病，因此产生胎儿脑瘫主要是医方操作失误导致，医方应承担全部责任。2、对伤残等鉴定意见书中的伤残鉴定有异议，原告在鉴定时已一岁零三个月，正常发育婴儿是七个月坐、八个月爬、九到十个月就可以扶着东西站立、一岁多后就可以自行站立行走。原告在鉴定时不能坐、不能爬、不能站，明显存在肢体伤残，而鉴定机构却未对此进行鉴定；对智力鉴定结果无异议，但精神障碍鉴定不需要到6周岁。对后续治疗费的鉴定意见部分有异议，原告的后续治疗费实际包括两笔费用：一笔是脑瘫的康复费用，另一笔是癫痫病用药的治疗费用，而后一笔费用应当可以量化，应做出明确的鉴定意见；对功能康复费用以实际发生为准无异议。原告的护理依赖程度应当可以鉴定，原告前后囟门不到六个月就已闭合，明细是小头畸形，大脑肯定不能正常发育，且存在脑软化、脑萎缩改变。大脑是人体的“司令部”，大脑存在问题则四肢、智力、精神、大小便均会出问题。原告现四肢瘫痪，护理依赖程度是可以鉴定的；对护理期、营养期的鉴定意见无异议；对大小便护理费不能只计算两年，应计算长期护理费。 被告质证认为，对医方过错程度的鉴定意见有异议，鉴定意见确定的过错程度过重。鉴定意见第十页第二点提到医方观察不仔细、处理不及时不是事实，医方在产程观察时发现一过性降低缺氧进行了及时处理即吸氧一小时，之后胎心一直没有变化，产程中有专人负责检测；鉴定机构确认医方对新生儿观察不规范、记录不到位、不符合诊疗常规也不是事实，被告的医护人员每天查房，医生对新生儿都做了病程记录。对其他鉴定意见均无异议。 本院认为，一、关于原告提交的证据。被告对于第1、5、6、9组证据均无异议，故本院对于该四组证据均予以认定。关于第2组证据，被告的异议部分成立，本院予以部分采信。在徐某产程过程中，产妇胎膜早破超过12小时无规律宫缩，被告给予点滴缩宫素未违反医疗常规，但未及时使用抗生素胎儿则可能发生宫内感染并促使新生儿窒息即新生儿脑病发生；2017年7月10日彩色超声示胎儿颈部见Ｕ型压迹，提示脐带绕颈一周，但产妇入院待产时，被告未再次复查Ｂ超，未高度警惕胎儿脐带缠绕；产程中胎心监护出现异常时，被告未引起足够重视，两次胎监之间5小时余，属于对产妇观察不细致、处理不及时。被告在原告出生后24小时内仅一次观察记录，存在对新生儿观察不规范、记录不到位，不符合诊疗常规；被告对新生儿会诊流程不规范，患儿出现吵闹并转精神软、少哭和少动未见相关记录和检查，患儿出现抽动、低体温和反应底下未见相关体温、血糖、血氧、心率监测记录，未重视并及时评估，以致患儿转儿科后出现低血糖，可造成脑病损伤，而缺血缺氧脑病在合并低血糖时，可加重ＨＩＦ脑损伤，延长症状消失时间，并造成远期的神经发育异常；患儿四肢张力稍差，拥抱反射减弱未能够及时发现。上述表现均表明被告在产妇产程中和新生儿出生后的诊疗中均存在违反医疗常规的行为即过错，且其过错与原告存在新生儿脑病遗留后遗症存在一定的因果关系。因此，原告关于被告存在医疗过错的证明目的成立，但由被告承担全部过错责任的主张不能成立。故本院对于该组证据的真实性、合法性和关联性及被告存在部分医疗过错且其过错与原告的损害后果存在一定因果关系的证明目的予以认定。关于第3组证据，被告的异议成立，本院予以采信。因该组证据系理论文章，并非法定医疗规范，同时又属于打印件，其真实性、科学性均存疑。故本院对于该组证据不予认定。关于第4组证据，被告的异议不能成立，本院不予采信。故本院对于该组证据予以认定。关于第7组证据，被告的异议不能成立，本院不予采信。经审查，该组证据中未提交原件的正式票据即复印件票据，系原告在之前的庭审中已经提交的医疗费票据之复印件，且与之前提交的原件完全一致，依法可以确认；至于收据和白条属于原告预交费用的凭证（有的因保存时间过长而成为白纸），原告主张的医疗费数额并未计算该凭证数额；但根据该组证据有效票据统计结果，医疗费总额为18489.72元，并非原告主张的18531.87元。此外，关于原告主张第一次在被告儿科住院发生的24427.77元医疗费问题，因原告并未提出请求，被告也未提交证据证明其主张，被告主张按其计算的结果在本案中一并处理缺乏依据，本院不予采纳，以另行解决为宜。故本院对于该组证据均予以认定，医疗费数额以票据数额统计结果确认。第8组证据，被告的异议部分成立，本院予以部分采信。餐费并非法定赔偿项目，其赔偿请求依法不应支持；该组证据中并无白条，其中的住宿费收据能够与原告就医或鉴定时间印证，依法可以确认；至于票据号码连号的交通费票据，原告就此作出了合理解释，即原告因打的包车未及时索要票据而事后弥补；至于交通费的数额，因其中有一张8.50元的复印费票据，而复印费非法定赔偿项目也不能支持，依法应当扣除，即交通费数额应当确定为6241.50元。故本院对于该组证据中的餐饮费票据和复印费票据不予认定，其他证据均予以认定。 二、关于被告提交的证据。原告的异议部分成立，本院予以部分采信。病历记录存在非关键性记录瑕疵（笔误），并不影响其真实性；原告也不能以自己没有获得、被告因按规定而未提交其复印的主观病历资料而否定该病历全部内容的真实性。被告提交的上述证据基本上属于原告提交的证据，其真实性、合法性和关联性均可以确认。如本院对原告提交的第2组证据的认定理由，被告在产妇产程过程中以及对原告出生后的诊疗过程中均存在医疗过错，且其过错与原告之后发生脑病遗留后遗症有一定因果关系，被告试图以该两组证明其不存在过错完全不能成立，本院不予支持。故本院对于该两组证据的真实性、合法性和关联性均予以认定，但对于被告关于自己无医疗过错的证明目的不予认定。 三、关于本院出示的证据。虽然原告与被告双方对于本院出示的两份鉴定意见书均有异议，但其异议均不能成立，本院均不予采信。理由是：一是作出上述鉴定意见的鉴定机构和鉴定人均具有合法的相应鉴定资格；二是提交鉴定的证据材料经过了庭审质证，据以做出鉴定意见的证据材料真实可靠；三是鉴定机构严格按照法定程序进行鉴定，需要对患儿即原告进行检查检测的严格按程序检查检测，召开了听证会听取医患双方的陈述及解释（答复），参与讨论的专家认真阅读材料并提出意见，整个程序完全合法；四是鉴定意见的依据准确充分，对于被告在产妇产程过程中和对原告的诊疗过程中的过错有充分的医疗规范依据。原告就上述两份鉴定意见书提出的异议并申请重新鉴定的理由均不能成立，本院不予采信；被告关于鉴定意见确定其医疗过错程度过重的异议也不能成立，本院也不予采信。因此，本院对于江西中正司法鉴定中心作出的两份鉴定意见书均予以认定。 根据当事人提交和本院出示的证据，当事人对证据的质证意见及本院的认证结果，本案查明的事实如下： 原告系熊某2、徐某之女。原告之母徐某孕育原告时的预产期为2017年7月13日。2017年7月12日17时58分许，产妇徐某因停经39＋6周，阴道流水1小时而入被告处住院待产。入院诊断：宫内孕39＋6周，Ｇ2Ｐ1,ＬＯＡ，胎膜早破。专科情况：宫高30ｃｍ、腹围100ｃｍ、宫缩不规律、胎心音146次／分、宫口容2指、水囊破、羊水清等等。同日18时25分，产妇徐某及其家属熊某2与被告签订产科知情同意书，要求阴道分娩、拒绝剖宫产。同年7月13日产妇入产房后，9时20分查胎心90次／分，予以吸氧及左侧卧位后胎心立即缓解，持续性胎心监护，胎心无异常。9时45分，给予催产素诱发宫缩，10时30分出现规律宫缩，于12时内诊宫口开大4ｃｍ，停缩宫素予安定静脉推注，促产程进展。15时30分宫缩时胎心下降至86次／分，予吸氧及左侧卧位后胎心恢复至130次／分，产程无进展，活跃期停滞，经阴道分娩困难，告知产妇及家属行剖宫产终止妊娠。同日16时40分至17时40分，在连硬外麻下行子宫下段剖宫产术，于16时52分剖宫产取出一活女婴即原告。诊疗过程中存在使用催产素和剖宫产指征。但是，被告在对产妇使用点滴缩宫素时未及时使用抗生素，发现有提示的胎儿脐带缠绕颈部未再次复查Ｂ超，胎监间隔时间较长且胎监发现明显异常未引起足够重视，对产妇观察不细致、处理不及时。 原告出生后，24小时内被告仅一次观察记录，而常规应当是24小时内每2小时观察并记录一次。同年7月15日，经测量原告体温为35.1度，被告予以加强保暖处理。同年7月16日2时40分许因新生儿吵闹，家属抱至被告儿科会诊。同日21时16分，新生儿进食少、精神软、尿量少、哭声小，家属又抱至被告儿科会诊并转入儿科住院治疗。ＣＴ检查提示：新生儿缺氧缺血性脑病（蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀）。经治疗仍然反应差、吸吮反射弱、呼吸促、肌张力差。至同年7月19日，被告建议原告家属转上级医院进行治疗。当日，原告被送往江西省儿童医院继续住院治疗。该院诊断为：新生儿脑病、新生儿颅内出血、新生儿低血糖症、新生儿××等，其中ＭＲ报告单即磁共振平扫颅脑意见：两侧大脑半球广泛异常信号，考虑缺氧缺血性脑损伤，请结合临床。原告经静脉营养维持血糖等治疗，于同年7月27日出院。之后，原告家属根据医嘱，又多次至江西省儿童医院门诊检查和治疗。2018年3月12日，原告又至被告处住院治疗，诊断为：脑软化、脑萎缩和症状性癫痫（继发性癫痫）。原告经治疗，于同年3月20日出院。同年5月13日，原告因发作性点头拥抱发作至江西省儿童医院住院治疗。该院诊断为：婴儿痉挛症。原告经治疗于同年6月2日出院。同年11月16日，原告又因癫痫等至江西省儿童医院住院治疗，于同年11月20日出院。此外，原告截至2020年9月26日，还多次至被告处和江西省儿童医院门诊治疗。原告经上述治疗，共花费医疗费24291.22元，其中不包括原告第一次即2017年7月16日至同年7月19日在被告处住院的医疗费和医保报销费用。之后，原告因向被告索赔无果而涉讼，提出上述请求。 本案在审理过程中，本院根据原告的申请，于2018年8月16日委托江西中正司法鉴定中心对被告的涉案诊疗行为是否有过错、诊疗行为与原告的损害后果是否存在因果关系以及原因力大小程度，原告的损伤是否构成伤残（含智力伤残）及程度、原告的护理期、营养期、护理依赖程度、大小便护理费用以及后续治疗费和康复费进行鉴定。2019年2月26日，该鉴定中心经鉴定作出赣中正司鉴（2018）临鉴字第26号、赣中正司鉴（2018）临鉴字第34号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、樟树市人民医院在为患者熊某1提供的诊疗过程中存在过错，其过错与患儿熊某1存在新生儿脑病遗留后遗症存在一定因果关系，其过错参与度拟为40%-50%；2、被鉴定人熊某1脑软化及脑萎缩评定为十级伤残；3、被鉴定人熊某1精神障碍或者智力减退评定未达鉴定时机，需最低满6周岁后，行精神障碍司法鉴定后，再行精神障碍或智力减退伤残等级评定；4、被鉴定人熊某1后续治疗费以实际发生费用计算；5、被鉴定人熊某1目前尚处于婴幼儿，生活本不能自理，待其行精神司法鉴定后，再行护理依赖程度鉴定；6、被鉴定人熊某1的护理期限评定为2年，如后期仍需特别护理，需另行鉴定，营养期评定至2018年6月2日，为324天；7、大便与小便护理费用约10000元（计算2年），如后期仍需大小便护理，需另行鉴定。原告因此花费基因检查费4999元、鉴定费11500元。 另查明，原告系非农业家庭户口。原告及其父母因原告就医、检查、检测和鉴定等，共花费交通费6241.50元、住宿费4164元。原告因出生后脑软化、脑萎缩和继发性癫痫，至今不能独坐独站更不能独自行走，智力明显落后于正常同龄人，仍需要护理。 本案的主要争议焦点是：被告是否存在医疗过错、医疗过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度比例，被告应否承担原告损失的赔偿责任以及原告的具体损失数额。 本院认为，被告在原告之母徐某生产过程中，发现徐某胎膜早破超过12小时无规律宫缩，在给予点滴宫缩素时但未及时使用抗生素；徐某产前几天的彩超显示胎儿颈部见Ｕ型压迹提示脐带绕颈一周，在徐某入院待产时却未再次复查Ｂ超；产前胎监时间间隔较长，且发现异常未引起足够重视，决定剖宫产终止妊娠滞后。婴儿即原告出生后，被告对新生儿观察不规范，记录观察情况不到位；发现新生儿吵闹、进食少等异常后，会诊流程不规范；转入儿科治疗后对患儿即原告出现抽动、低体温等重视评估不够，致使患儿发生低血糖、缺血缺氧性脑病。上述医疗行为均属于被告的医疗过错，且其过错与原告最终产生的脑病遗留后遗症有一定因果关系。因此，被告在原告之母徐某生产过程中以及原告出生后的治疗过程中均存在过错，对于原告因此造成的合理损失应当承担相应的赔偿责任。江西中正司法鉴定中心作出的被告过错参与度拟为40%-50%的意见有事实和法律依据，本院予以采信，结合本案的实际，本院酌定由被告承担原告合理损失50%的赔偿责任。原告关于应当由被告承担其损失全部赔偿责任或者70%的赔偿责任以及被告关于自己无过错而不承担原告合理损失赔偿责任的主张均缺乏事实和法律依据，本院均不予支持。 关于原告合理损失数额的确认。1、医疗费。根据原告提交的证据，确认原告在被告处和江西省儿童医院等处治疗共花费并支付的医疗费数额共计24291.22元。至于原告主张其在被告儿科第一次住院花费的医疗费24427.77元，其未提交证据印证，被告却主张该费用并未结算，经查记录，在扣除原告预交的押金和医保报销部分后，原告尚欠其医疗费15220.63元并请求在本案中一半处理，而被告也未提供证据证实，故本院对于该医疗费暂不予确认，被告可另行主张权利。2、护理费。根据原告提交的证据，其至今实际多次住院共42天，该住院期间的护理费依法应当支持。关于非主要期间的护理费问题，原告自2017年7月13日出生即需要护理，鉴定意见确定其暂需要的护理期限为2年，但是，原告自出生至今已经3年余，在超过两年的时间里显然也需要护理并由其父母实际护理，今后尚需护理的时间不确定。根据原告的现状，至其4周岁之前仍然需要护理应当无争议，且护理依赖程度属于完全护理依赖。故结合实际，本院暂确定护理期限为4年，即护理费计算至原告4周岁（2021年7月13日）；原告请求的计算标准合法，依法可以支持。故确认该项损失为165776元（41444元/年×4年）。至于原告在2021年7月13日之后仍然需要护理，其护理费损失可根据另行委托鉴定机构作出的鉴定意见确定并另行主张赔偿权利。3、营养费。根据鉴定意见和相关赔偿标准，其请求的数额有事实和法律依据，本院予以确认，即确认其此项损失为9720元（30元/天×324天）。4、住院伙食补助费。其请求的数额有事实和法律依据，本院予以确认，即确认其此项损失为2100元（50元/天×42天）。5、大小便护理费。根据鉴定意见，虽然其确认计算该项损失的时间暂为2年，每年约需5000元， 但原告自出生至今时间已过3年余，且原告明细仍然存在此项护理需要，故也可参照该项费用的年标准计算4年，即计算至原告4周岁（2021年7月13日），之后如仍然存在需要，也可进行鉴定并根据鉴定意见另行主张赔偿权利。故确认其此项损失为20000元（5000元/年×4年）。6、残疾赔偿金。根据鉴定意见，原告的伤情暂构成一处十级伤残，故结合原告的户籍类别，确认其此项损失为73092元（36546元/年×20年×10%）。至于原告可能还构成其他如精神障碍或者智力减退等方面的伤残，原告可在时机成熟后及时进行鉴定并根据鉴定意见另行主张赔偿权利。7、精神损害抚慰金。原告因涉案医疗损害造成伤残，其该项请求于法有据，本院予以支持。虽然目前原告仅构成一处十级伤残，但原告自幼构成伤残，对其一生将造成严重精神损害，并将对原告的父母等亲属也造成一定的精神损害，该项损失的数额可以适当高于我省规定的一般标准。故确认其此项损失为10000元。8、定残后护理费（依赖护理费）。如前所认定，本院已经支持了原告自出生至其4周岁的护理费，这其中既包括住院期间的护理费，也包括非主要期间护理费，同时还包括定残后护理费，原告现在再请求该项损失的赔偿暂时属于重复请求，依法不能支持；其在4周岁后如果仍然存在护理需要，也应进行鉴定并根据护理依赖程度按照适当的年限主张赔偿权利。故本院对于其该项请求不予确认和支持。9、鉴定费用。根据原告提交的证据，确认其该项损失为16499元。10、交通费、餐饮费和住宿费。首先，餐饮费非法定赔偿项目，依法不能支持，故本院对于餐饮费不予确认。根据上述认证，确认其交通费损失为6241.50元、住宿费损失为4164元，两项共计10405.50元。 综上，原告的各项损失共计331883.72元，根据被告的过错程度，由被告承担50%的赔偿责任，即由被告赔偿原告的上述损失共计165941.86元。至于原告今后发生的后续治疗费、后续仍需护理的护理费（含定残后护理和大小便护理费用）、可能构成其他伤残的与伤残有关的损失费用及其他合理损失，可在实际发生或者时机成熟经鉴定可以确定之后，另行主张赔偿权利。原告尚欠被告的医疗费问题，原告与被告也可另行解决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第二款、第十八条、第十九条、第二十一至第二十四条、第二十五条第一款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告樟树市人民医院于本判决发生法律效力之日起15日内，一次性赔偿原告熊某1的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、大小便护理费、鉴定费用等损失共计165941.86元； 二、驳回原告熊某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费共计14978元，由原告熊某1的法定代理人熊某2、徐某共同负担12731元，被告樟树市人民医院负担2247元（与上述款项同期支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。 审 判 长  涂 睿 人民陪审员  杨建峰 人民陪审员  廖春雷 二〇二〇年十月十三日  法官助理王丽娟  书记员余惠娟