浙江省慈溪市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0282民初712号 原告：沈秋英，女，1952年2月26日出生，汉族，住慈溪市。 原告：费某1，男，2006年4月29日出生，汉族，住慈溪市。 法定代理人：翁某，女，1977年12月17日出生，汉族，系原告费某1母亲。 原告：翁某，女，1977年12月17日出生，汉族，住慈溪市。 原告：费某2，男，2006年4月29日出生，汉族，住慈溪市。 法定代理人：翁某，女，1977年12月17日出生，汉族，系原告费某2母亲。 原告共同委托诉讼代理人：马文，浙江慈鼎律师事务所律师。 被告：慈溪市人民医院医疗健康集团（慈溪市人民医院），住所地慈溪市浒山街道南二环路**，统一社会信用代码12330282419688270D。 法定代表人：董静波，该医院院长。 委托诉讼代理人：胡赵慧、谢雨辰，浙江麦田律师事务所律师。 原告沈秋英、费某1、翁某、费某2与被告慈溪市人民医院医疗健康集团（慈溪市人民医院）（以下简称慈溪人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月10日立案受理后适用简易程序，于2020年8月6日、10月23日两次公开开庭审理本案。原告翁某及各原告的共同委托诉讼代理人马文、被告的委托诉讼代理人胡赵慧到庭参加诉讼。案件审理过程中，本院根据被告的申请依法委托宁波市医学会就被告的诊疗行为是否存在过错等事项进行鉴定，宁波市医学会依法出具了鉴定意见并就有关问题出具了回复函。本案现已审理终结。 原告以被告对患者费建华的医疗行为存在过错并拒绝提供病历、篡改病历，应对各原告承担赔偿责任为由向本院提出诉讼请求：1.确认被告存在拒绝提供病历、篡改、销毁病历的医疗过错行为；2.判令被告赔偿原告损失1718960.55元，其中医疗费42032.55元、专家费5000元、死亡赔偿金1113120元、被抚养人生活费425019元、丧葬费32789元、交通费1000元、精神抚慰金100000元；3.本案诉讼费及相关费用由被告承担。原告在诉讼中将第二项诉请金额变更为2000000元，对应调整项目为死亡赔偿金1210000元，被扶养人生活费600000元。 原告为证明其诉称的事实成立，向本院提供如下证据：A1.户口本复印件、A2.住院病历复印申请单、住院病案首页6张及证人证言2张、A3.住院病案封面及病历共15张、A4.住院病历37页、封存证明1张、A5.被告出具的《费建华病例讨论意见》及移交病历证明1张、A6.《出院记录》、《急诊病例》、《病程记录》、《长期、临时医嘱单》共6张、A7.被告出具证明1份、《手术知情同意书（一）》、《手术知情同意书（二）》、A8.《出抢救室小结》、《病危告知书》、CT报告单、A9.急诊科《出院记录》、A10.《一般体格检查》、《专科体格检查》、A11.住院部《出院记录》、A12.收入来源证明、社保证明、A13.急诊病程记录、胶片、A14.费建华身份证、居民死亡证明、证明书。结合被告的质证意见，证据A2中证明两份属于证人证言，证人未出庭作证，证言内容仅提及陪同费建华家属前往医院取病历，但无法体现与原告主张待证事实之间关联，故对证据A2中两份证明不予确认。证据A12中证明仅有出具单位盖章无经手人的签字不符合证据形式要件，不予确认。对于原告提供的其余证据具有真实性、合法性和关联性，本院予以确认。 被告慈溪人民医院答辩称：本案应适用过错侵权责任，经被告申请，由医学会鉴定，被告存在病历书写不规范的过错，但与患者死亡之间没有因果关系，被告认为原告要求承担赔偿责任无依据，请求驳回。 被告为证明其辩称的事实成立，向本院提供：B1.费建华住院病案、B2.医疗损害鉴定书及函。结合双方质证意见，证据B1系费建华在被告处住院期间的病历一套，在纠纷产生后双方曾封存案涉病历并移交理赔中心保管，现原告质证认为部分病历不真实，存在违规操作、篡改病历等行为，本院审查认为该组证据为原件，原告对病历资料的真实性持有异议，但未能提供证据予以佐证，结合证据B2鉴定机构也认为被告存在病历书写不规范的问题，但此类问题不足以推翻证据B1的本身的真实性，且被告对原告提出的相关疑问也予以了解释，故本院对证据B1予以确认。证据B2，被告认可，原告仍持有异议，本院审查认为，该组证据系本院根据被告提出的申请依法委托鉴定机构出具的鉴定意见及鉴定机构对有关问题的回函，符合证据三性，结合原告提出的质证意见，其不认可该组证据的理由仍在于对证据B1不认可基础之上，本院对证据B1已作分析认证，故本院对证据B2予以确认。 本案经审理认定本案事实如下： 2017年10月7日，患者费建华因晕厥由其家属在6时18分许拨打120后被送往被告处就医。120救护车于同日6时52分许将患者送达被告处。急诊病例记载：患者1小时前被家属发现意识模糊，呼之无明显反应……体格检查：意识模糊，检查瞳孔不配合……初步诊断：意识模糊待查：脑血管意外？后急诊科医生向原告翁立锋出具病危告知书，载明疾病诊断为蛛网膜下腔出血，患者病情危重，有可能进一步恶化，随时会出现各种危及患者生命的并发症，甚至导致死亡等内容。原告翁某予以签字。根据医嘱单，被告急诊室对患者进行了Ｉ级护理、心电监护、ＣＴ等各项检查、治疗行为。被告出具ＣＴ报告单的时间为当日8时23分许，报告载明印象：蛛网膜下腔广泛出血，颅脑ＣＴＡ：左侧颈内动脉终段与左侧大脑中动脉起始交界处动脉瘤。急诊内科出具的出抢救室小结载明：入院诊断为意识模糊待查：脑血管意外？目前诊断为蛛网膜下腔出血，转手术室进一步诊治。载明的出院日期为当日8时03分。急诊出院记录载明的诊断情况等内容与出抢救室小结内容基本一致，载明出院日期为当日9时08分，落款处时间为8时03分。 住院病历记载患者入院时间为当日9时31分，记录时间为13时12分，其现病史记载：患者于1周余前出现左侧上睑下垂，具体原因不详，无恶心、呕吐，无肢体抽搐……六小时前突发昏厥，伴恶心、呕吐数次，具体次数不详，呕吐物为胃内容物，3小时前逐渐出现意识不清，呼之不应，遂至被告处就诊……为进一步治疗，拟“蛛网膜下腔出血，大脑中动脉瘤、脑疝”收住入院。入院前急诊予止血、护脑等对症支持治疗，术后继续使用。初步诊断为蛛网膜下腔出血、大脑中动脉瘤、脑疝。住院首次病程记录实际记载时间为当日12时57分，记载患者因“左眼睑下垂1周余，突发昏厥6小时，意识不清3小时”于当日9时31日分入院，患者入院体检时意识昏迷、双侧瞳孔对光反射消失、ＧＣＳ评分为4分。诊疗计划显示患者病情危重，意识昏迷……ＣＴＡ示左侧颈内动脉终段与左侧大脑中动脉起始交界处动脉瘤，手术指征明确……拟急诊全麻下行“右侧侧脑室穿刺引流＋左额颞开颅动脉瘤夹闭术”当日8时30分被告医生与原告翁某谈话，就术前诊断（蛛网膜下腔出血、左侧脑中动脉瘤破裂出血）、手术指征、手术方式、范围、替代医疗方案等予以告知，并告知术中可能出现的意外和风险包括术中急性脑肿胀、脑膨出、颅内高压、脑疝致呼吸心跳停止死亡可能等。病情变化导致手术进程中断或更改手术方案，对侧骨折、术中颅内压变化、急性脑膨出，迟发周边和远隔部位颅内血肿可能，术中复查ＣＴ途中风险。原告翁某于8时40分签字，并书写“病情已知，风险了解，要求手术”。 手术病人转送交接单显示，2017年10月7日9时5分，急诊室护士填写核对内容后签字，手术室护士核对后于当日9时10分签字。复苏室护士于当日12时30分填写相应信息并签字，病房护士于12时35分核对签字。 当日9时翁某签署麻醉知情同意书、医生于8时50分进行麻醉术前访视，麻醉记录单显示记录时间自9时30分至12时30分、手术记录单记载手术时间为10时10分至12时13分。手术护理记录单记载入室时间为9时10分、离室时间12时30分。术后首次病程记录载明手术简要经过，包括术中出现脑组织急性膨出等内容，术后予止血、护脑、补液、营养等对症支持，患者术中急性脑膨出，术后仍脑疝，生还可能性小。被告医生签名时间为12时30分、原告翁某签名时间为12时40分。当日翁某另签署病危（重）通知书。2017年10月8日病程记录记载患者目前生命体征不平稳，家属考虑预后极差，要求出院，风险自负，患者兄弟费建军签字确认。当日办理出院手续。出院后，患者费建华于当日死亡。 产生争议后，案涉病历于2017年11月27日封存，患者兄弟费建军同意原始病历交理赔中心保管。涉诉后根据被告的申请，本院就案涉医疗纠纷中所涉被告的诊疗行为委托鉴定，经宁波市医学会鉴定出具意见表明：被告急诊室治疗、急诊手术治疗均符合医疗常规，未违反相应药品使用规范，手术方式选择恰当，术后处理符合规范。鉴定组专家分析认为：颅内动脉瘤破裂出血、脑疝，其病情进展迅猛，抢救难度极大，死亡率高，患者最终死亡与其自身疾病严重有关。被告病历书写（手术记录单上手术名称与手术护理记录单及麻醉记录单上的手术名称不符、出抢救室小结和出院记录时间不符、出院记录时间不同、会诊记录不全等），存在病历书写不规范的过错，但与患者最终死亡不存在因果关系。综上所述，患者最终死亡与其自身疾病严重有关，被告存在病历书写不规范的过错，但与患者最终死亡不存在因果关系。 根据宁波市医学会答复函，根据本案医学资料，被告长期、临时医嘱单等，被告给予心电监护、测BP：Q1H、鼻导管吸氧、降颅压、止血、利尿……完善术前准备、手术知情告知等处理，包括手术方式、范围，替代医疗方案等内容符合诊疗常规。 另查明原告沈秋英系患者母亲，原告费某1、费某2系患者儿子、原告翁某系患者妻子。 本院认为：患者家属认为医院存在诊疗过错最终导致患者死亡，医院应承担赔偿责任，对此主张各原告负有举证责任。首先，案件审理过程中，被告为证明其诊疗行为符合常规，提供了住院病案原件同时申请就本案中被告的诊疗行为是否存在过错等进行鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见表明被告的诊疗行为符合医疗常规、未违反相应药品的用药规范，患者死亡与其自身疾病严重有关。被告书写病历存在的部分不规范内容与患者死亡之间无因果关系。因此被告已经举证证明其诊疗行为合规，无诊疗过错。其次，原告主张被告存在隐匿、拒绝提供病历资料的事实无证据予以佐证。原告主张被告伪造、篡改或销毁病历主要是基于病历记载相关时间矛盾等内容，对此鉴定意见明确相应病历记载的不规范问题与患者死亡之间并无因果关系。此外，诸如原告主张住院病历首页记载的入院时间与《出抢救室小结》时间相差1小时28分、患者进入手术室时间9时10分、手术开始时间10时10分，从急诊室到开始手术时间长达2小时7分，原告认为被告延误抢救时间，对此根据本院认定事实患者费建华在被告处就诊的时间轴是患者6时52分到达医院，医院对患者进行了一系列的检查、诊断、护理和治疗（原告提供的检查报告、急诊长期、临时医嘱单等可佐证），急诊临时医嘱单记载的最后一次诊疗行为开始时间为8时09分、执行时间为8时23分，ＣＴ报告（诊断蛛网膜下腔广泛出血的依据）出具时间为8时23分，此后需急诊转手术室进一步治疗，8时30分医生开始与原告翁某进行谈话，翁某8时40分签署手术知情同意书、医生于8时50分进行术前麻醉访视、9时原告翁某签署麻醉同意书，9时5分至9时10分急诊室与手术室护士办理病人转送交接单，患者进入手术室时间9时10分、麻醉开始时间9时30分，手术时间10时10分至12时13分，以上时间轴可以客观的反映患者在被告处的各个就诊环节是连贯、紧凑的。虽然被告急诊室出具的出院记录、出抢救室小结中记载的出院时间、记载日期等存在不一致、其他病历中记载的出院日期等内容存在一定瑕疵，但此等问题不影响病历资料客观反映被告对患者的整个诊疗行为，不能据此认定被告存在原告主张的篡改、伪造病历等行为，综上可以证明自患者至被告处就诊至手术结束，被告采取一系列的诊疗行为是紧张、有序进行，并无延误诊疗时机的事实。根据原被告提供证据可以发现急诊与住院之间的有些诊疗行为存在一定的交叉，事实上这样行为非但是合理的，恰恰表现了医院的救治是及时、专业的。患者费建华所患疾病病情严重且发展迅速，其死亡实属不幸，虽然院方病历记载的部分内容存在形式上瑕疵，但在医疗资源紧张患者病情又严重、紧急的情况下，病历记载存在一定瑕疵确属合理，只要病历整体上能够客观反映院方对患者的救治行为，不能因病历中存在的部分瑕疵来主张或者认定院方存在伪造、篡改病历，患者及其家属在依法维护自身合法权益的同时，也应当给予院方和医生必要的理解，如此方能有利于和谐医患关系的构建、维护。综上，本案中原告无证据证明被告存在诊疗过错以及存在隐匿、拒绝提供病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料的行为存在，原告应当承担举证不能的不利后果，故本院对原告诉请不予支持。此外，根据上述分析，对于原告提请对电子病历进行鉴定的意见，本院不予支持。对于原告申请本院向被告调取证据的申请，因提供病历等证据本系被告举证义务，且被告也提供了住院病历并向原告提供了相应急诊病历，故对相应申请不予准许。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告沈秋英、费某1、翁某、费某2的诉讼请求。 案件受理费22800元，减半收取11400元，由各原告共同负担并于本判决生效之日起七日内交纳本院；被告向鉴定机构交纳的鉴定费用由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 员 唐志伟 二〇二〇年十月二十六日 代书记员 黄诗雯