浙江省余姚市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0281民初7287号 原告：宁波健达金工机械有限公司。住所地：浙江省余姚市黄家埠镇环保功能开发区**横三路**。统一社会信用代码：91330281668453472M。 法定代表人：徐文达，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：鲁丽丹,浙江义韬律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司。住所地：河南省郑州市西太康路**。统一社会信用代码：91410100968106827Y。 主要负责人：彭永恒，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：赵岩，北京大成（郑州）律师事务所律师。 原告宁波健达金工机械有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2020年9月16日向本院起诉，本院于同日立案，依法由审判员刘东方适用小额诉讼程序进行审判，并于2020年10月26日公开开庭进行了审理。原告宁波健达金工机械有限公司的委托诉讼代理人鲁丽丹，被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司的委托诉讼代理人赵岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宁波健达金工机械有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告已赔偿给王建定的医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、交通费、护理费、营养费、鉴定费等合计35000元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2019年7月8日,宁波舜宇机械有限公司向被告投保,被告出具保单号为PZBV201941010000003728的雇主责任保险(2015版)保险单,确认保障宁波舜宇机械有限公司员工的人身伤亡责任和医疗费用责任,同时确认保单的范围为包括王建定在内的102名员工。2019年7月17日,王建定在工作中因故致左食指损伤,经诊断为左手食指中节指骨骨折。医疗终结后,经宁波崇新司法鉴定所鉴定,根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》之规定,王建定左手食指中节指骨骨折致残等级为十级。根据上述情况,宁波舜宇机械有限公司向被告申请赔偿,被告以王建定为退休返聘人员不在赔付范围内为由,于2020年5月14日作出拒赔通知书。2020年5月28日,宁波舜宇机械有限公司名称变更为宁波健达金工机械有限公司。2020年7月,王建定起诉宁波健达金工机械有限公司要求按照工伤标准赔付损失,后经法院主持调解,作出(2020)浙0281民初4751号民事调解书,原告赔偿王建定医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、交通费、护理费、营养费、鉴定费等合计35000元。该款原告已于2020年7月20日履行。原告认为,根据《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见(二)》(人社部发【2016】29号)第二条规定:达到或超过法定退休年龄,但未办理退体手续或者未依法享受城镇职工基本养老保险待遇,继续在原用人单位工作期间受到事故伤害或患职业病的,用人单位依法承担工伤保险责任。原、被告双方建立保险合同关系,被告以单方的理由拒绝承担赔偿责任,违反了法律的规定。现原告为了维护自身的合法权益,特向法院起诉,恳请依法支持原告的诉讼请求。 被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司答辩称：对宁波舜宇机械有限公司向被告投保雇主责任保险(2015版)无异议。该保险的特别约定条款第2条约定：本保单承保的被保险人员工仅限于与被保险人建立合法劳动关系的16-65周岁的自然人，不包括实习生、见习生或退休返聘员工，且被告对该特别约定条款尽到了提示、说明义务。王建定属于退休返聘人员，其发生事故不属于保险范围。故被告对原告的理赔请求予以拒赔。综上，原告的诉讼请求，无事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理查明事实如下：2019年7月8日,宁波舜宇机械有限公司作为投保人,为包括王建定在内的102名员工在被告处投保了雇主责任保险(保单号码:PZBV201941010000003728),约定责任名称有人身伤亡责任：每次事故责任限额为2000000元，每人医疗费费用责任限额为30000元，每人伤亡责任限额300000元，累计责任限额5000000元；医疗费用责任：每人伤亡责任限额为300000元，每人医疗费责任限额为30000元。误工费100元/天，每次事故决定免赔天数为5天，每次不超过90天，累计不超过180天。本保单伤残等级比例为十级10%，住院津贴每人每天50元，每次事故住院赔付不超过90天，累计不超过180天等,保险期间为2019年7月9日零时至2020年7月8日二十四时止。原告依约支付投保总保费47430元（465元/人×102人）。保险单《特别约定清单》第1条“本保单记名承保，投保人数不少于5人”，第2条“慈双方同意,本保单承保的被保险人员工仅限于与被保险人建立合法劳动关系的16-65周岁的自然人，不包括实习生、见习生或退休返聘员工”。雇员清单附在保单内并由被告加盖承保业务专用章予以确认,雇员清单记载了王建定的性别、身份证号码（330219195902203297）及岗位。 2019年7月17日,宁波舜宇机械有限公司员工王建定因工作不慎致左食指损伤,后送至余姚市××人民医院治疗，被诊断为左手食指中节骨折。2019年7月26日至2019年8月30日，王建定多次就诊，王建定花费医疗费912.80元。2020年3月20日,经宁波崇新司法鉴定所鉴定,根据ＧＢ／Ｔ16180—2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第5.10.212条规定,被鉴定人王建定的左手食指中节指骨骨折评十级伤残。 2020年5月28日，宁波舜宇机械有限公司名称变更为宁波健达金工机械有限公司（即本案原告）。2020年10月2日，原告与王建定经本院主持调解，达成如下调解协议：原告赔偿王建定医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期待遇、交通费、护理费、营养费、鉴定费等合计35000元。原告已经向王建定支付上述款项。原告向被告递交保险理赔申请书等相关理赔资料要求被告按合同赔付原告。被告以员工王建定为退休返聘人员，不在赔付范围内，作出拒赔处理。 另查明,宁波舜宇机械有限公司在投保人声明处加盖了公章，该投保人声明内容如下：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明。本人已充分理解并接收上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。 以上事实由原、被告无异议的陈述、原告提供的保险单及雇佣清单、病历材料、医疗费发票、司法鉴定意见书、拒赔通知书、企业名称变更登记情况表、民事调解书、银行交易明细及被告提供的投保单、投保人声明、投保清单等予以证实。 本院认为：宁波舜宇机械有限公司与被告签订的保险合同是双方真实的意思表示,内容未违反法律法规强制性规定,为合法有效合同。宁波舜宇机械有限公司在订立保险合同后向被告支付保险费,保险合同已经成立并生效。双方当事人应当诚信履行。被告对王建定受伤的事实即保险事故并无异议。双方争议主要焦点在于被告以王建定属于退休返聘人员的为由拒赔是否成立。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中,宁波舜宇机械有限公司与被告虽然在《特别约定清单》第2条中约定“兹双方同意,本保单承保的被保险人员工仅限于与被保险人建立合法劳动关系的16-65周岁的自然人,不包括实习生、见习生，或退休返聘员工”。但同时在第1条也约定“本保单记名承保”；根据本院查明的事实,在附录的雇员清单中明确记载了王建定的性别、身份证号码、岗位/工种等内容。由此可见,虽然王建定已经年满60岁,但原告对王建定的身份情况并没有故意不履行如实告知或者重大过失未如实告知。王建定的身份情况也是经被告审核后附录于保险单后,故可以推定被告对王建定的身份情况是知道的、清楚的。现被告以王建定已经超过60岁、属于返聘人员的为由拒赔,显然依据不足,本院对其抗辩意见不予采纳。被告应当依约履行赔付义务。关于理赔的具体数额。根据双方约定的保险条款、结合王建定治疗产生的各项费用、伤残等级、赔付比例、限额等,原告与王建定达成调解协议一次性支付王建定35000元，原告要求被告支付理赔款35000元，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告宁波健达金工机械有限公司支付理赔款35000元。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 本案案件受理费675元，减半收取337.50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担，限于本判决生效后七日内缴纳。 本判决为终审判决。 审 判 员 刘东方 二〇二〇年十月二十六日 代书记员 张乾涛