山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终11007号上诉人（原审被告）：山东第一医科大学第三附属医院，住所地济南市。法定代表人：徐忠法，院长。委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律所事务所律师。委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律所事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭萌，女，1988年9月28日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：马文龙，山东博睿律师事务所律师。上诉人山东第一医科大学第三附属医院（以下简称医大三附院）因与被上诉人郭萌医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济南市天桥区人民法院（2020）鲁0105民初1390号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。医大三附院上诉请求：1.依法撤销济南市天桥区人民法院（2020）鲁0105民初1390号民事判决第一至九项，驳回郭萌的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由郭萌承担。事实和理由：一、北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见有失公允，一审依据该鉴定意见做出的判决对医大三附院不公。（一）郭萌为输卵管间质部妊娠，在异位妊娠中更为少见，由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，破裂常发生在妊娠12-16周，在病灶破裂之前没有典型的宫外孕症状和体征。郭萌没有异位妊娠的相关症状，超声检查时发现了孕囊，位于宫底，靠近子宫角的位置，由于输卵管间质部妊娠在早期诊断非常困难，在不能明确为异位妊娠的情况下，患方有保胎意愿，医大三附院予以保胎观察治疗，并没有明显过错，鉴定意见认定医大三附院与郭萌输卵管破裂治疗间为主要因果关系责任比例明显偏高。（二）郭萌右输卵管切除及部分宫角切除是其自身输卵管间质部妊娠的疾病特点所决定的，即使在输卵管间质部破裂前发现异位1/2妊娠，也必须进行这样的手术。《妇产科学》指出：输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。鉴定意见分析也认为，输卵管间质部妊娠保守治疗在实际临床应用中具有局限性，“行切除手术仍是目前治疗输卵管间质部妊娠的主要手段”，但同时却得出医大三附院与郭萌输卵管及一侧宫角部分切除的损害后果间为同等因果关系的结论，明显自相矛盾，郭萌右侧输卵管及部分宫角切除的损害后果是其宫外孕发生部位在输卵管间质部妊娠的必然结局，与医大三附院的医疗行为无关。（三）如上所述，一审法院依据该鉴定意见做出的判决有失公允，应予纠正。二、一审判决认定的赔偿项目存在错误。如上所述，鉴定意见认定的过错及因果关系不能成立，一审判决根据该鉴定意见认定的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费均不能成立。三、精神损害赔偿金数额超出了合理的限度。郭萌自身输卵管间质部异位妊娠是导致其损害后果的根本原因，医大三附院不存在重大过错，且郭萌的伤残等级为九级，并非严重残疾，一审法院判决精神损害赔偿金3万元，明显过高，超出了合理的限度。郭萌辩称，一审期间，医大三附院并未对司法鉴定意见提出异议，也未申请鉴定人员出庭，因此一审法院依据鉴定意见计算相关赔偿款项合理合法。医大三附院的医疗过错行为导致郭萌右侧输卵管及部分宫角切除，对于以后的生育造成严重影响，给郭萌的精神造成巨大损害，一审判决医大三附院支付郭萌3万元精神损害抚慰金并无不当。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回医大三附院的上诉，维持原判。郭萌向一审法院起诉请求：1.判令医大三附院赔偿郭萌医疗费20,339.51元、误工费10,437.29元、护理费7920元、住院伙食补助费600元、营养费3000元、交通费2000元、残疾赔偿金194,713.4元、被扶养人生活费58,407.24元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费17,300元、鉴定差旅费3011元，共计417,728.44元；2.诉讼费用由医大三附院承担。一审法院认定事实：郭萌因不孕不育，自2014年起至医大三附院针对月经不调、多囊卵巢及易流产体质等进行系统治疗。2019年5月5日，郭萌至医大三附院处就医，诊断为“早孕”并给予肌注黄体酮、口服补佳乐等保胎治疗，后郭萌分别于5月8日、5月13日、5月20日至医大三附院处复查。2019年5月25日，郭萌突发腹痛被紧急送往山东大学第二医院，急诊手术诊断为右输卵管间质部妊娠（破裂型），并行右侧输卵管切除+部分宫角切除术。本案在诉前调解过程中，郭萌提出司法鉴定申请，请求鉴定医大三附院对郭萌的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与其现有的损害后果是否存在因果关系及过错参与度，经一审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年11月25日出具（京）法源司鉴（2019）医鉴字第626号鉴定意见书，主要载明：“医大三附院对患者输卵管间质部妊娠的诊断及用药不规范，存在医疗过错，与患者输卵管间质部妊娠破裂大出血及患侧宫角部分切除及输卵管切除的损害后果存在一定因果关系。该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）医大三附院存在的医疗过错；（2）输卵管间质部妊娠临床较为少见，早期诊断具有一定困难；（3）输卵管间质部妊娠保守治疗在实际临床应用中仍具有一定局限性，化疗药物治疗及保守手术均具有较高治疗风险，且复发率高，行切除手术仍是目前临床治疗输卵管间质部妊娠的主要手段；（4）对于对侧输卵管正常的年轻女性，行患侧输卵管切除一般不会对生育能力造成明显影响，且可在一定程度上降低患侧再次异位妊娠的风险；（5）对于早期输卵管间质部妊娠的治疗方案，取决于医患沟通的结果，医大三附院未能对患者疾病进行正确诊断，侵犯了患者治疗方案的自主选择权。鉴定意见：依据现有资料，医大三附院对被鉴定人郭萌的医疗行为存在医疗过错，与郭萌的损害后果之间存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，需从两个层面分析，对于郭萌输卵管妊娠破裂大出血的治疗，从技术鉴定立场建议为主要因果关系原因力程度范围，对于郭萌一侧宫角部分切除及输卵管切除的损害结果，从技术鉴定立场建议为同等因果原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。”后郭萌请求鉴定其伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限及人数，经一审法院委托，山东银丰司法鉴定所于2020年2月17日出具鲁银司鉴[2020]临鉴字第3号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人郭萌右侧输卵管切除术构成九级伤残，右侧宫角切除术后构成九级伤残；伤后误工期限为90天；伤后护理期限为60天，住院期间2人护理，其余时间1人护理；伤后营养期限为60天。郭萌针对其各项诉讼请求举证及医大三附院质证情况如下。1.医疗费20,339.51元，郭萌提交医疗费单据16张，证明其共花费医疗费19,980.51元，在相关药店购买药品支出389元，郭萌主张20,339.51元。经质证，医大三附院对证据的真实性无异议，但认为漱玉平民大药房的单据无相应的病历、医嘱，对关联性不予认可；对于其余单据，在医大三附院的门诊费用不属于赔偿范围，对山东大学第二医院的医疗费应按鉴定意见确定的责任比例计算赔偿数额。2.误工费10,437.29元，郭萌依据鉴定意见主张其误工时间共计90天，按山东省上年度城镇居民人均可支配收入42,329元计算。医大三附院认为郭萌应提交误工损失的相关证据，其计算标准依据不足，另应按50%的责任比例赔偿。3.护理费7920元，郭萌依据鉴定意见主张其伤后护理期限为60天，住院期间2人护理，其余时间1人护理，主张按120元/天计算；郭萌提交两护理人员身份证复印件各一份，证明护理人员身份情况。经质证，医大三附院对证据真实性无异议，认为郭萌应提交护理人的误工损失证据予以佐证，另应按50%的责任比例赔偿。4.住院伙食补助费600元，郭萌主张住院6天、按100元/天计算。医大三附院认为应按鉴定意见确定的责任比例赔偿。5.营养费3000元，郭萌依据鉴定意见主张其伤后营养期限为60天，按50元/天计算。医大三附院认为计算标准过高，郭萌应提交证据证明，另应按50%的责任比例进行赔偿。6.交通费2000元，郭萌未提交证据，酌情进行主张。医大三附院请求法庭酌情认定。7.残疾赔偿金194,713.4元，郭萌依据鉴定意见主张其构成两处九级伤残，按2019年山东省城镇居民人均可支配收入42,329元年计算20年，再乘以23%。医大三附院认为郭萌主张的伤残系数没有法律依据，另应按50%的比例进行赔偿。8.被扶养人生活费58,407.24元，郭萌提交其身份证复印件、户口本各一份，证明其居住地为城镇，故应当按城镇居民标准计算；提交其父亲的身份证复印件一份，结合户口本，证明被扶养人是郭萌的父亲郭连明，郭连明有两个子女：郭萌和郭俊；郭萌主张被扶养人生活费按山东省2019年度城镇居民人均消费性支出26,731元计算19年、除以2人再乘以23%。经质证，医大三附院对证据真实性无异议，认为郭萌并不丧失或部分丧失劳动能力，亦未提交证据证明其父亲丧失劳动能力及没有生活来源，故郭萌该主张不符合法律规定。9.精神损害抚慰金10万元，郭萌根据损害后果及相关法律规定主张该项赔偿。医大三附院认为数额过高，不应超过1万元。10.鉴定费17,300元，郭萌提交鉴定费发票两张予以证实。经质证，医大三附院对证据真实性无异议，应按责任比例承担。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，郭萌因不孕不育多次至医大三附院系统治疗，诊断为“早孕”后接受保胎治疗，后突发腹痛被紧急送往山东大学第二医院行右侧输卵管切除+部分宫角切除术；后经鉴定，郭萌右侧输卵管切除术构成九级伤残、右侧宫角切除术后构成九级伤残。医大三附院应否对郭萌的损害后果承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于医大三附院对郭萌的诊疗行为是否有过错、过错与损害后果是否具有因果关系及参与度，一审法院依法委托具有鉴定资格的北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心依法定程序作出（京）法源司鉴（2019）医鉴字第626号鉴定意见书，该鉴定意见程序合法，内容客观真实，一审法院予以采信。结合该鉴定意见对医大三附院诊疗行为的过错情况、因果关系及参与度的评定，综合考虑郭萌的自身病情、损害后果，一审法院认为由医大三附院对郭萌的残疾赔偿金承担50%的赔偿责任、对其他损失承担70%的赔偿责任为宜。关于郭萌主张的各项诉讼请求，一审法院根据举证质证情况，结合法律规定认定如下：1.医疗费20,339.51元，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；郭萌提交的在药店购药的单据未有相应的病历予以佐证，一审法院不予认定；对其它费用19,980.51元，郭萌的主张证据充分，一审法院予以认定，由医大三附院按70%的比例赔偿13,986.4元。2.误工费10,437.29元，郭萌主张的误工时间有鉴定意见为证，其主张的计算标准不超出法律规定，一审法院对其该项请求予以支持，由医大三附院按70%的比例赔偿7306元。3.护理费7920元，郭萌主张的护理时间和人数有鉴定意见为证，其主张的计算标准不超出法律规定，一审法院对其该项请求予以支持，由医大三附院按70%的比例赔偿5544元。4.住院伙食补助费600元，根据郭萌提交的住院收费票据，能够认定郭萌住院5天，其主张的计算标准符合法律规定，一审法院予以采信，经计算，共计500元，由医大三附院按70%的比例赔偿350元。5.营养费3000元，原告主张的营养期限有鉴定意见为证，一审法院予以采信，其主张的计算标准依据不足，一审法院酌情按照30元/天计算，为1800元，由医大三附院按70%的比例赔偿1260元。6.交通费2000元，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算；应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合；郭萌未举证证实其交通费支出情况，一审法院根据其病情及治疗、护理情况，酌情支持其交通费500元，由医大三附院按70%的比例赔偿350元。7.残疾赔偿金194,713.4元，郭萌主张的伤残等级有鉴定意见为证，其主张的计算标准亦符合法律规定，一审法院予以采信；但其主张的计算方式有误，应乘以伤残系数22%，经计算为186,247.6元，由医大三附院按50%的比例赔偿93,123.8元。8.被扶养人生活费58,407.24元，郭萌提交的证据不能证实其主张的被扶养人丧失劳动能力又无其他生活来源，故其该主张于法无据，一审法院不予支持。9.精神损害抚慰金10万元，郭萌该主张数额过高，根据本案的损害后果，结合医大三附院的过错情况，一审法院酌情支持其精神损害抚慰金3万元。10.鉴定费17,300元，郭萌该主张证据充分，一审法院予以支持，由医大三附院按70%的比例赔偿12,110元。11.鉴定差旅费3011元，郭萌该主张于法无据，一审法院不予支持。综上，为保护当事人的合法权益，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌医疗费13,986.4元；二、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌误工费7306元；三、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌护理费5544元；四、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌住院伙食补助费350元；五、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌营养费1260元；六、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌交通费350元；七、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌残疾赔偿金93,123.8元；八、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌精神损害抚慰金3万元；九、山东第一医科大学第三附属医院于本判决生效之日起10日内赔偿郭萌鉴定费12,110元；十、驳回郭萌的其他诉讼请求。案件受理费已减半收取3782元，郭萌负担1982元，山东第一医科大学第三附属医院负担1800元。二审中，当事人没有提交新证据。一审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心综合考虑医大三附院在诊疗过程中存在的不当行为、输卵管间质部妊娠临床诊断具有一定困难等情况认定医大三附院分别为主要和同等责任。医大三附院未对该鉴定意见提出书面异议，亦未申请鉴定人员出庭接受质询，故在医大三附院未能举证证明鉴定机构或鉴定人员不具备相应资质、鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足的情况下，一审法院参照该鉴定意见并结合本案相关证据，酌定医大三附院对郭萌的伤残赔偿金承担50%责任，对其他损失承担70%责任，并以此计算相关赔偿数额，并无不当。关于精神损害抚慰金是否过高的问题，本院认为，一审法院根据医大三附院的医疗过错程度及对郭萌造成的损害程度，酌定医大三附院支付郭萌3万元精神损害抚慰金，并无不当。综上所述，山东第一医科大学第三附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3581元，由上诉人山东第一医科大学第三附属医院负担。本判决为终审判决。审 判 员 赵玉兰二〇二〇年十月十五日法官助理 高 超书 记 员 耿 铭