浙江省苍南县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0327民初4118号 原告：林某1，男，2014年3月25日出生，汉族，住苍南县。 法定代理人：林某2，男，1984年8月23日出生，汉族，住址同上，系原告的父亲。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司苍南支公司，统一社会信用代码91330327755946371D，住所地苍南县灵溪镇御景园******。 负责人：王**。 委托诉讼代理人：庄庆安，该公司员工。 原告林某1与被告中国太平洋财产保险股份有限公司苍南支公司（以下简称太平洋保险公司苍南支公司）人身保险合同一案，本院于2020年7月29日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月24日公开开庭进行了审理。原告林某1的法定代理人林某2，被告委托诉讼代理人庄庆安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告林某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告太平洋保险公司苍南支公司赔付原告林某1保险金17833.31元及利息损失（以17833.31元为基数，从起诉之日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；2.本案诉讼费用由被告承担。审理过程中，原告变更第1项诉讼请求为：判令被告太平洋保险公司苍南支公司赔付原告林某1保险金12736.87元及利息损失（以12736.87元为基数，从起诉之日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。事实和理由：案外人苍南县宜山镇宜一幼儿园于2018年9月7日为原告林某1向被告太平洋保险公司苍南支公司投保了学生幼儿人身意外伤害综合保险，其中险种为学生幼儿住院医疗保险，保险金额为40000元；险种为学生幼儿住院津贴保险，保险金额为9000元；上述保险的保险期间为2018年9月1日0时起至2019年9月1日0时止，或该保险列明的终止性保险事故发生时止。2019年4月11日，原告林某1经温州医科大学附属第二医院确诊患横纹肌肉瘤。后原告林某1于2019年9月1日前所产生的治疗费用被告都依照规定予以赔付，其中住院医疗险种赔付保险金额为22166.69元、住院津贴险种赔付保险金额为2000元。然而，被告对原告于2019年9月1日后至2019年12月1日之间所产生的住院费用拒绝履行保险责任。原告认为，根据保险合同第三条即附加学生幼儿住院医疗保险条款中的第2条规定：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负担给付保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限。”而原告经确诊横纹肌肉瘤后，自2019年6月13日起到2019年12月19日止，在山东省肿瘤医院经过多次放化疗治疗后，病情得以稳定。然被告却拒绝对原告在2019年9月1日至2019年12月1日之间所产生的住院费用要求给付保险金的请求。 被告太平洋保险公司苍南支公司答辩称：对原告诉称的保险期间为2018年9月1日至2019年9月1日没有异议。根据保险合同第三条即附加学生幼儿住院医疗保险条款中的第2条的规定：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负担给付保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限。”如果被保险人一直在住院的话，被告可赔付的期限至保险期间届满后的90日止。根据原告提供的新型城乡居民合作医疗赔偿结算单，原告保险期间应该是算到2019年8月14日为止，继续治疗时间是从2019年9月25日开始的，根据上述条款规定，被告在保险期间内的赔付责任已经履行完毕。原告现在的费用是发生在2019年9月25日之后，不在保险期间内，被告不应赔付。 原告为证明自己的主张，提供了下列证据材料：1.居民身份证、出生医学证明，证明原告诉讼主体资格及其法定代理人的身份信息；2.企业登记信息，证明被告诉讼主体资格；3.学生幼儿人身意外伤害综合保险投保确认书、团体保险个人凭证（客户联），证明原告系被告的被保险人的事实及双方关于相关保险事实的约定；4.新型城乡居民合作医疗补偿结算单（自2019年4月22日至2019年8月20日）及理赔计算书，证明原告自2019年4月22日至2019年8月20日期间所产生的治疗费已从被告处理赔得保险金24166.69元的事实；5.新型城乡居民合作医疗补偿结算单（自2019年9月4日至2019年12月2日），证明被告应就原告自2019年9月1日至2019年12月1日所产生的治疗费给付保险金共计17833.31元的事实；6.新型城乡居民合作医疗补偿结算单（自2019年12月13日至2019年12月19日），证明原告治疗结束的事实；7.住院病案首页、入院记院、出院记录，证明原告化疗的时间，每次住院都是一个化疗周期，化疗好了先出院，要化疗再住院的事实。 被告为证明自己的主张，提供了以下证据材料：温保行协（2018）54号文件，证明温州市保险行业协会对温州市学生平安保险理赔做出的有关规定，其中第六条规定：学生因意外伤害或疾病引起保险事故，因此导致身故、残疾和医疗费用支出等，以保险期间为划分标准，即医疗费用支出日期发生在哪家公司承保的年度，就由哪家公司承担保险责任。 原、被告提供的证据，经庭审出示质证，被告对原告提供的证据1的真实性由法庭核实；对原告提供的证据2、证据3、证据4、证据6均没有异议；对原告提供的证据5、证据7的真实性没有异议，但对关联性有异议。原告对被告提供的证据的真实性、合法性没有异议，但对关联性有异议。本院认为，原告提供的证据1，经本庭核实，其真实性予以确认；原告提供的证据2-7，被告对其真实性均没有异议，本院予以确认，可以作为认定本案相关事实的依据，至于原告提供的证据5能否属于被告的承保范围，本院将于说理部分予以阐述。被告提供的证据，系温州市保险行业协会对保险公司内部的有关责任规定，与本案不具有关联性，本院不予确认。 本院经审理认定事实如下：2018年9月7日，苍南县宜山镇宜一幼儿园为原告林某1向被告太平洋保险公司苍南支公司投保了学生幼儿意外伤害综合保险，其中险种为学生幼儿住院医疗保险，保险金额为40000元；险种为学生幼儿住院津贴保险，保险金额为9000元。保险期间为2018年9月1日0时起至2019年9月1日0时止，或该保险列明的终止性保险事故发生时止。该保险合同第三条约定：在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起30日后因疾病住院治疗（及时续保者不受30日规定的限制），保险人依下列约定给付保险金：1.被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，扣除100元免赔后对其余数按照住院医疗费用分级累进给付比例，住院医疗保险金分级给付比列以不超过1000元（含1000元）的部分按50%给付，1000元以上至5000元（含5000元）部分按60%给付，5000元以上至10000元（含10000元）部分按70%给付，10000元以上至30000元（含30000元）部分按80%给付，30000元以上部分按90%给付为准。2.保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限。3.若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划或任何其它他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人符合社保规定的支付范围的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。4.保险人按照本款约定对被保险人所负的住院医疗保险责任以保险单所载的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到住院医疗保险金额时，保险人对被保险人的本款保险责任终止。2019年4月份，原告林某1经温州医科大学附属第二医院确诊患横纹肌肉瘤。后原告林某1经住院治疗，被告对2019年9月1日前所产生的治疗费用予以赔付，其中住院医疗险赔付22166.69元（核定的可理赔费用为29808.36元，扣除100元免赔后再按照赔付比例分段计算）、住院津贴险赔付2000元。后林某1又于2019年9月4日至2019年11月18日期间四次在山东省肿瘤医院住院进行放化疗，共花费73239.17元，其中符合社保规定的支付范围的医保费用为45766.39元（其中2019年9月4日至2019年9月10日为5831.04元，2019年9月25日至2019年10月1日为9128.20元，2019年10月15日至2019年10月21日为5114.78元，2019年10月28日至2019年11月18日为25692.37元），医保已报销金额为31593.02元，因此，可理赔的费用为14173.37元（符合社保规定的支付范围的医保费用45766.39元扣减医保已报销金额31593.02元）。 本院认为，苍南县宜山镇宜一幼儿园与被告签订的学生幼儿意外伤害综合保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定有效。依法成立的合同对当事人具有约束力，双方均应按照约定履行自己的义务。本案的争议焦点为案涉保险合同第三条即附加学生幼儿住院医疗保险条款中的保险责任第2条规定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限”的理解问题，原告主张其发病于保险期间内，在保险期间出院时其治疗并没有结束，肿瘤治疗需要阶段性持续治疗。只要费用发生在保险期间届满后的90日内，被告应按约定给予赔付。被告主张上述条款是指住院发生在保险期间内，而且持续住院至保险期间期届满后的90日内，才予以赔付。本案原告在保险期间届满前已出过院，再次住院时保险期间已届满，故被告无需赔付。本院认为，上述条款由被告保险公司单方印制，属于格式合同条款。根据法律规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案被保险人因患横纹肌肉瘤在保险期间内多次住院、出院，该病需要阶段性持续治疗，被保险人在保险期间内最后一次即2019年8月20日出院时，治疗并没有结束，只要治疗费用发生在保险期间届满后90日内，被告应按合同约定给予赔付。否则，违背了合同公平、诚实信用原则。故被告不予赔偿的辩解，理由不足，本院不予采纳。对原告要求被告赔付保金险12736.87元{（30000元－29808.36元）×80%+[14173.37元－（30000元－29808.36元）]×90%}及利息损失的请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条、第三十条的规定，判决如下： 中国太平洋财产保险股份有限公司苍南支公司于本判决生效后十日内赔付林某1保险金12736.87元及利息损失（以12736.87元为基数，自2020年7月29日起至实际履行之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费118元，减半收取计59元，由中国太平洋财产保险股份有限公司苍南支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。 审判员  林小巧 二〇二〇年十月二十日 书记员  胡瑶瑶 相关法律条文链接： 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人+未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 附文： 不履行裁判惩戒后果警示 1.【追究刑事责任告知】义务人拒不报告财产、虚假报告财产、违反限制消费令，义务人或其他相关人员拒不腾退涉案房屋、土地，或具有非法处置查封、扣押、冻结的财产、虚假诉讼、拒不交出执行标的或财产等抗拒执行行为的，法院将视情予以罚款、拘留；情节严重的，移送公安机关追究刑事责任。权利人在一定条件下，可以自诉追究行为人的刑事责任。 2．【报告财产义务、拒不履行后果告知】执行期间，义务人必须向执行法院如实报告财产，拒不报告又不履行的，法院将视情节轻重采取纳入失信名单、限制出入境、罚款、拘留等措施；义务人报告财产不实的，法院将予以罚款、拘留；单位为被执行人，可视情同时对该单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人予以罚款、拘留。 3.【交付车辆义务告知】义务人应当将名下的车辆等动产移交执行法院。拒不移交的，法院将予以罚款、拘留；确有正当理由无法移交的，义务人应当向执行法院书面报告车辆等动产的权属和占有、使用等情况。 4．【限制消费、强制执行措施告知】案件立案执行后，人民法院将对义务人采取限制高消费及非生活或者经营必需的有关消费措施（含禁止乘坐飞机、G字头高铁、在星级以上酒店消费、旅游度假、子女就读高收费私立学校等），并有权对义务人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制性措施。 5．【特殊身份执行措施告知】义务人具有中共党员、人大代表、政协委员、公职人员等特殊身份，执行立案后拒不履行义务的，人民法院将向其所在单位及纪律监察部门、组织人事部门通报失信行为，并严格采取惩戒、制裁措施。 6．【迟延履行债务利息、执行费用告知】案件立案执行后，义务人除应当履行生效法律文书确定的债务外，还需加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金，直至债务清偿完毕之日止，并应承担执行费和因执行程序产生的申请执行费、评估费、保管费等。 7．【强制执行信用污点告知】义务人未在法律文书确定的期限内自动履行，一旦案件立案执行，义务人的被执行信息将成为信用污点，并被人民银行征信系统、各级信用信息平台记录在案。 二、执行风险告知 1．【申请保全、提供线索告知】权利人在诉讼过程中可以申请对义务人的财产采取保全措施，并尽可能地调查了解义务人的财产状况以及下落情况，积极向法院提供义务人的财产、下落线索，以提高财产保全和送达效率，提升生效法律文书的实际执行效果。 2．【申请破产权利告知】权利人发现企业法人不能清偿到期债务，且资产不足以清偿全部债务或者明显缺乏清偿能力的，可以直接向企业住所地法院提出破产重整或者破产清算的申请。 3．【权利人申请执行期限告知】义务人未按期履行生效法律文书确定内容的，权利人应在法律文书生效之日或法律文书确定的履行期限届满之日起两年内向人民法院申请执行。 4．【执行不能风险告知】申请执行具有执行风险，权利人应当有执行风险意识。人民法院依照法定程序执行，如义务人已丧失履行法律文书确定义务的能力，且权利人又无法对义务人进行财产举证，将可能导致案件无法执行到位。这种后果是法院与权利人都不愿意发生的，但这是当事人商业风险、交易风险在执行阶段的继续，权利人应知悉并理解此类执行不能的风险。 注：义务人是指应当履行生效法律文书内容的债务人、被执行人；权利人是指享有生效法律文书赋予权利的债权人、申请执行人。 8- 7-