大石桥市人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0882民初3945号原告：林秀刚，男，1968年6月23日出生，汉族，住大石桥市。委托诉讼代理人：冯丹，营口市鲅鱼圈区海东法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司营口分公司，住所地营口市西市区渤海大街**。负责人刘彩霞，经理。委托诉讼代理人：李敬，辽宁创越律师事务所律师。原告林秀刚诉中国人寿保险股份有限公司营口分公司保险纠纷一案，本院于2020年8月4日立案受理，依法由审判员田运启适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人冯丹、被告的委托诉讼代理人李敬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林秀刚向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔偿原告医疗费20000元，残疾保险金250000元，住院定额给付团体医疗保险金5500元，共计275500元；2、由被告承担本案的鉴定费1000元及诉讼费。事实和理由：2020年1月7日7时左右，原告驾驶电动车沿着营西线由北向南行驶至大石桥市水源镇大村路段时驶入路面左侧，与对向行驶的赵永喜驾驶的两轮摩托车相撞，造成原告受伤，形成一起交通事故。经大石桥市公安局交通管理大队认定，原告负主要责任，赵永喜负次要责任。原告受伤后在方大群众医院住院治疗55天，花费医疗费10多万元。原告所在单位在被告处为原告投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险》一份，其中每人医疗限额5万元，死亡伤残限额50万元，本次事故发生在保险期限内。被告至今仍未履行赔偿责任，为维护原告合法权益诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告辩称，2019年1月16日，原告单位营口保安服务有限公司作为投保人在我公司为被保险人包括原告在内80人投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2013版、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险2013版，在投保人原告的单位营口保安服务有限公司与保险公司双方订立的保险合同当中，对于双方的权利义务关系、保险范围，保险期间、保险责任、保险金额、责任免除都进行了明确的约定并已就保险合同约定相应条款情况进行了详细明确约定，我公司认为双方保险合同合法有效，我公司按照保险合同约定承担保险理赔责任。依照国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版保险条款第五条的规定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，我公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或者两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。被保险人的死亡、伤残保险限额为50万元，我公司按照伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2013版的医疗保险限额为2万元。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险2013版的住院定额给付团体医疗保险限额为9000元，我公司在保险限额内按照合同约定条款承担保险责任。原告林秀刚为证明其主张，向本院提交如下证据：1、原告的身份证复印件一份，证明原告的主体资格。2、道路交通事故责任认定书一份，证明原告因交通事故受伤。3、医疗费票据15份、费用清单1份、诊断书4张、住院病案1份、检查报告单6张，证明原告的住院病情及住院55天、医疗费用为102483.40元。4、鉴定报告一份及鉴定费1000元的收据一份，证明原告构成一个7级伤残、一个10级伤残。5、协议书一份，证明原告花费医疗费102483.40元，对方只给赔偿医疗费用2万元，剩余的8万多元医疗费，原告自行承担，本案在医疗费用中不存在重复赔偿。经质证，被告对证据1、2、3、4、5的真实性没有异议，但被告认为根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或者两处以上伤残时，本故事仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。被告为证明其主张，向本院提交如下证据：1、投保单两页、投保声明书一页、回执申请一页，证明我公司已经履行了对原告单位就保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人。2、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2013版、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险2013版保险条款。经审查对双方没有争议的证据本院予以确认。本院经审理查明认定事实如下：2020年1月7日7时左右，原告林秀刚未取得机动车驾驶证驾驶电动两轮车（经鉴定为机动车）沿着营西线由北向南行驶至大石桥市水源镇大村路段时驶入路面左侧，与对向行驶的未取得机动车驾驶证的赵永喜驾驶未登记的黑色两轮摩托车相撞，造成林秀刚和赵永喜受伤，车辆损坏，形成一起道路交通事故。经大石桥市公安局交通管理大队认定，原告林秀刚负本次事故的主要责任，赵永喜负本次事故的次要责任。原告受伤后在方大群众医院住院治疗55天，医疗费共计102483.40元，主要伤情为开放性颅脑损伤中型、视神经损伤、多发性大脑挫裂伤、创伤性颅内血肿、额骨骨折、蛛网膜下腔出血、创伤性硬膜外血肿、鼻骨骨折、脑脊液鼻漏、眶骨骨折、头皮血肿等。原告的伤情经营口市中级人民法院委托，由辽宁营口开发区中心医院法医司法鉴定所出具营开中心医院法鉴（2020）临鉴字第192号鉴定意见书，鉴定结论为：林秀刚伤残鉴定等级为:1、右眼视神经损伤致右眼盲目5级构成柒级伤残；2、外伤性脑脊液鼻漏构成拾级伤残。本次鉴定花费鉴定费用1000元。原告就人身损害赔偿事宜与赵永喜达成协议，赵永喜赔偿原告70000元，包括：医药费20000元，误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金等总计50000元。另查，原告所在单位营口保安服务有限公司在被告处为原告等80人投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险》一份，其中国寿绿洲团体意外伤害保险每人保额为50万元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人医疗保险限额为2万元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人限额为9000元，保单生效日为2019年1月16日，保险期限为1年，该起交通事故发生在保险期内。本院认为，营口保安服务有限公司与被告订立的团体意外伤害保险合同的事实清楚，保险合同合法有效。双方均应当依据合同约定，全面履行自己的合同义务。本案中，原被告双方对交通事故认定书认定原告林秀刚因交通事故意外受伤的事实无争议，故本院对交通事故认定书认定的事故经过予以采信。原告作为被保险人有权向保险人主张保险赔偿责任。本案争议的焦点是：原告在本保险合同中的合理保险赔偿金如何确定，以及被告保险公司是否承担保险赔偿责任。首先，关于原告的合理保险赔偿金的数额确定如下：1、医疗费：原告实际花费医疗费为102483.40元，案外人赵永喜已赔付20000元，剩余82483.40元应由被告在医疗限额内赔付20000元；2、关于原告的伤残保险金，原告的伤情经鉴定构成一个七级伤残和一个十级伤残，根据国寿绿洲团体意外伤害保险条款第五条保险责任第二项的规定：被保险人遭受意外伤害导致身体伤残的本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该出伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付残疾保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。故对被告主张按照原告最重的伤残等级确定伤残保险金给付比例的请求本院予以支持，原告的伤残保险金应当按照每人保险限额50万元乘以七级伤残对应的给付比例40%计算，应为200000元；3、关于原告主张的意外住院定额给付团体医疗保险金5500元，根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条的规定，被保险人遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院住院治疗，本公司按照本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对次住院的给付日数以九十日为限。故原告的该项保险金应当按照每人保险限额9000元除以90日，再乘以实际住院天数55天，原告的此项诉请符合合同约定，被告亦对此无异议，故本院予以支持。综上，原告在意外伤害保险合同中的合理保险赔偿金总额应为225500元。其次，关于被告保险公司是否应当承担赔偿责任的问题，根据《国寿绿洲团体意外伤害保险条款》第六条责任免除第六项的规定：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。在本案中，发生被保险人林秀刚意外受伤的事故后能否适用无证驾驶免责条款的问题：第一，保险合同的免责条款以及保险条款的释义，均未明确机动车是否包括电动车，司法鉴定部门、交警部门依据安全技术标准认定涉案的电动车属于机动车，但社会大众一般认为电动车属于非机动车辆。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险人采用格式条款订立保险合同的，对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第二，现实生活中，交管部门亦未将电动车作为应当取得驾驶证才能上路行驶的机动车对待。故应认定免责条款中机动车不包括电动车在内，其免责条款不适用本次事故。另外，就上述免责条款保险公司未提供充分证据证明其就免责条款的概念、含义及法律后果向投保人尽到了明确说明义务，该免责条款不发生效力。故本案中被告保险公司应依法承担赔偿责任。综上，本院为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司营口分公司赔偿原告林秀刚保险金225500元。二、驳回原告的其他诉讼请求。上述款项限本判决发生法律效力后五日内给付。如未按上述期限履行还款义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4682元，减半收取2341元及鉴定费1000元，由被告中国人寿保险股份有限公司营口分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于营口市中级人民法院。审判员  田运启二〇二〇年十月二十七日法官助理赵杨书记员齐秀艳