浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0402民初4730号 原告：罗度勇，男，1983年8月5日出生，汉族，住云南省文山壮族苗族自治州广南县。 委托诉讼代理人：马永霞,江苏万拓律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司，住所地:浙江省嘉兴市禾兴南路**综合楼**，统一社会信用代码：913304027360106663。 负责人：崔文波。 委托诉讼代理人：陈小勇，浙江和光律师事务所律师。 原告罗度勇与被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称太平洋财险嘉兴支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月12日、2020年9月9日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人马永霞和被告委托诉讼代理人陈小勇两次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告意外伤害险保险金240000元；2.被告赔偿原告意外伤害医疗保险金65743.79元；3.本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告变更上述第二项诉讼请求为要求被告赔偿原告意外伤害医疗保险金65541.99元。事实和理由：原告为浙江博元建设股份有限公司闻荷府工程建筑小工，工程所在地为嘉兴市运河东路与莲雁路交叉路口。2018年7月19日8时许，原告在工地上做接线管工作时，从架子上摔下受伤。受伤后，由班组长唐某将本人送嘉兴市××医院，先进行门诊检查，后入院进行手术治疗，于2018年8月17日出院。诊断为：右肘关节脱位、右桡骨小头骨折、右尽骨冠状突骨折、右桡神经深支损伤、左腕舟状骨折、月骨脱位、左侧桡骨远端骨折、左腕豆状骨骨折、左手正中神经损伤、右颜面部挫裂伤、全身多处擦伤。经过多次手术治疗现已经基本康复。原告伤情经浙江千麦司法鉴定中心嘉兴（新联）所鉴定，构成人体保险九级伤残，治疗期间共计产生医疗费65743.79元。闻荷府工程总包为浙江博元建设股份有限公司，劳务承包商为嘉兴市紫元劳务有限公司，原告所在班组班组长是唐某，袁国民是负责人，本人工资由唐某代发。工资分两部分发放，平时按月领取生活费，现金发放，年终时结算全年工资，年终时一般通过银行转账给发放。浙江博元建设股份有限公司为闻荷府工程向被告投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保额1200000元／人，同时投保了附加意外伤害医疗保险，保额120000元／人。保险工程为闻荷府，工程地址为嘉兴市××路××路交叉路口，保险期间为2017年7月21日起至2018年12月26日。原告认为，原告为投保人投保工程建筑工人。在保险期限内，在投保工程工地从事建筑。工程施工过程中遭受到意外伤害，原告为投保人保单被保险人，原告意外伤害属于保险责任范围，被告应当按保险合同约定赔付保险金。原告向被告提出保险理赔请求，被告以不属于保险标的为由书面拒赔。 被告太平洋财险嘉兴支公司答辩称，一、本案投保人、被保险人、保险金收益人，未在知道保险事故发生后48小时内报案，被告无法核实事故原因、性质和损失范围，被告对无法核实部分不承担保险责任。被告未查询到存在报案记录，原告也未提供报案记录。二、原告未提供充分证据证明其受雇于投保人，非与投保人建立雇佣关系的人员的伤害事故，不属于保险范围。三、依据原告的实际工作，和投保人提供的劳务分包合同确定的保险工种，原告为架子工或电工，应当持有《建筑架子工证》、《登高架设作业证》或电工证，根据保险合同条款和特别约定，应当免除保险人保险责任。被告已经尽提示和明确说明义务，被告通过保单、投保单、条款、特别约定、免责说明书，对上述免责条款进行了提示和明确说明的义务。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据包括原告提交的保险单、保险条款、拒赔通知书，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有异议的证据，本院认定如下： 1.原告提交的门诊病历一份、诊断报告五份、出院记录一份、出院证一份、住院医疗及门诊发票一组（10页）、费用汇总报表一份、司法鉴定意见书一份，经审查均系原件，能够证明本案相关事实，结合被告质证意见，本院予以认定。 2.原告提交的证明一份、银行流水四组、工资签收单一份、施工管理责任承包协议一份，经审核具有真实性及与本案的关联性，内部经济责任考核协议书虽系复印件，但上述证据之间能够相互印证，证实原告系浙江博元建设股份有限公司所承建的闻荷府工程的建筑工人，故本院对该事实予以认定。 3.被告提交的报险记录一份，用以证明原告事故发生后的最早报险时间为2019年9月9日；原告提交的保险报案要求一份、报案登记表一份、微信聊天记录两组，用以证明项目安全员方豪杰在原告事故发生当日即向被告进行报案报险。被告在本院指定期限内未按时提交质证意见，视为放弃质证权利。经审核，被告提供的报险记录系单方制作，仅能证明原告曾在医疗终结并取得鉴定结论后于2019年9月22日向被告申请理赔的事实，但就事故发生后的初次报险时间，原告提交的上述证据与证人证言能够相互印证，在被告未能提供足以反驳的相反证据、也未能作出合理解释说明的情况下，本院认为考虑本案情形并结合生活常理判断，原告所提交的证据明显更具有证明力，故本院对原告主张的报险经过予以确认。 诉讼过程中，根据原告申请，本院准许证人唐某、吴某出庭作证。证人唐某作证称原告系闻荷府工程的水电班组工人，2018年7月19日证人不在现场，事后知晓原告在工地上受伤的事情；吴某作证称原告系闻荷府工程的水电工，2018年7月19日原告在地下室干活时从脚手架上摔下来，当时证人在一楼得知后赶到现场处理并安排车辆将原告送往嘉兴市××人民医院接受治疗。据证人了解，项目安全员方豪杰（音）在原告事故发生后曾进行过报险。经审核，两名证人均系案涉项目的施工管理人员，对原告的身份及事发经过具有一定了解，证言内容较为客观详实，结合当事人质证意见及其他在案有效证据，本院对证人证言予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 嘉兴市闻荷府工程由浙江博元建设股份有限公司承建，工程地址为嘉兴市××路××路交叉路口。2017年7月20日，浙江博元建设股份有限公司就上述工程向被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（Ｂ款），保额1200000元／人，附加意外伤害医疗保险（2016版），保额120000元／人。保单载明：意外医疗每人每次事故扣除200免赔额后按100%比例给付，保险期间为2017年7月21日0时起至2018年12月26日0时止，被保险人数共200人。保单特别约定中记载“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”，“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后48小时内，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”。上述保单仅由被告加盖“保单专用章”盖章确认，无投保人或经办人盖章、签字。 原告系嘉兴市闻荷府工程的建筑工人。2018年7月19日8时许，原告在工地上作业时不慎从脚手架上摔下受伤。事故发生当日，原告被送往嘉兴市××医院就医，入院诊断为“右肘关节脱位、右桡骨小头骨折、右桡神经深支损伤、左月骨脱位、右颜面部挫裂伤清创术后、全身多处挫擦伤”，住院29天，期间先后行“左腕部舟状骨＋月骨脱位复位固定＋韧带修补术＋正中神经探查松解术＋左桡骨骨折切复内固定术＋右肘关节手法复位石膏固定术”和“右桡骨小头骨折切复内固定＋右尺骨冠状突骨折＋右肘外侧副韧带修补＋右肘同轴外固定架固定术”，后于2018年8月17日出院，其后多次门诊复查，共支出费用65741.99元，扣除伙食费1588.60元，支出医疗费用64153.39元。2019年4月10日，原告委托浙江千麦司法鉴定中心嘉兴（新联）所对其伤情进行鉴定，鉴定机构于2019年5月7日出具司法鉴定意见书，综合评定原告人体保险九级伤残。后原告向被告申请理赔未果，遂诉至本院。 另查明，中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）条款载明：人身保险伤残程度等级相对于的保险就计付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金计付比例为10%，每级相差10%。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告系案涉投保项目的建筑工人，在保险期内因工地作业发生意外伤害，作为被保险人在发生保险事故后向被告主张权利并无不当。庭审中双方对于原告伤情造成的伤残程度及意外伤害保险金额计算亦不持异议，主要争议在于被告主张免赔能否成立。对此，被告提出两点抗辩理由：一是原告报险超过48小时导致被告无法核实事故原因、性质和损失范围；二是原告为架子工或电工，存在违规无证作业的情形。 经审查，根据原告提供的保险报案要求、报案登记表、微信聊天记录以及证人证言等证据，如上文所述，能够证实项目方的安全管理人员在原告发生事故后已经及时向被告进行报险，因此本院对被告主张报险时间超过48小时的意见不予采纳。其次，被告认为原告属于特种作业人员，但未能具体指明原告从事何种特种作业，也未能举证予以证明，故对被告主张原告违规无证作业的抗辩意见，本院亦难以采纳。且进一步讲，我国保险法第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人做出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告出具的保险单虽然在特别约定中有“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”，“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后48小时内，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”的内容，上述条款属于被告免除其责任的条款，但被告均没有采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未证明对该条款履行了明确说明的义务，因此上述免责条款不产生效力，被告不得据此免赔。 综上，被告应依据保险条款约定向原告进行理赔，其中意外伤害保险金核算为240000元，意外伤害医疗保险金核算为64153.39元-免赔额200元=63953.39元，合计303953.39元。原告主张的超出部分（暨住院伙食费），不属于保险理赔范围，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告罗度勇保险理赔款303953.39元； 二、驳回原告罗度勇其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2943元，由原告罗度勇负担17元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担2926元，于本判决生效之日起七日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审判员  陈叶君 二〇二〇年十月十二日 书记员  李丹妮