常州市金坛区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0413民初3921号原告：郭成辉，男，1996年9月6日出生，汉族，住江苏省常州市金坛区。委托诉讼代理人：王静，江苏融畅律师事务所律师。委托诉讼代理人：张进，江苏融畅律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320000834790029F，住所地江苏省南京市中山东路**。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：雷粉红，江苏常金律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈建军，男，1964年10月28日出生，汉族，住江苏省常州市金坛区，该公司员工。原告郭成辉与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月7日受理后，依法适用简易程序，于2020年10月9日公开开庭进行了审理。原告郭成辉的委托诉讼代理人王静，被告人寿保险江苏分公司的委托诉讼代理人雷粉红、陈建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭成辉向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险理赔款108600元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月11日，郭其在被告处投保了国寿安心意外伤害保险（Ａ型）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿安心意外伤害保险（Ｂ型）（2013年版），保险金额分别为100000元、5000元、3600元、10000元。保险期限1年，保险合同生效日为2018年6月12日零时（详见电子保险单）。2018年9月22日18时27分，陈浩楠驾驶苏Ｄ×××**号小型轿车，沿金坛区252县道由北向南行驶至盐港××交叉路口，遇郭其步行至事发路口，小型轿车前方与郭其相撞，致郭其受伤，造成交通事故，陈浩楠、郭其负事故同等责任。事发当日，郭其被送往常州市金坛区中医医院救治，后因伤势严重，转院至常州市人民医院住院治疗，2019年1月1日转至金坛第二人民医院治疗，2019年7月23日在金坛第二人民医院死亡。原告系郭其儿子、胡桂英系郭其母亲、江秀侠系郭其妻子、郭困困、郭莹系郭其女儿。2019年11月21日，胡桂英、江秀侠、郭困困、郭莹将该保单保险的所有权益转让给原告。故原告向被告提出索赔申请，但被告以被保险人郭其在交通事故发生后180日后身故为由拒绝赔付。被告的行为违反了《保险法》相关规定，为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求依法公正裁决。被告人寿保险江苏分公司辩称，第一，原告父亲在被告处投保了国寿安心意外伤害保险（A型）及附加险是事实，保险合同的有效期限为2018年6月12日0时起至2019年6月11日24时止。2018年9月22日原告父亲不幸发生交通事故受伤，事故发生在保险期限内，属于意外伤害事故。第二，原告父亲身故时间是2019年7月23日，从事故发生到其身故整整十个月，也就是三百多天，保险合同期限自然终止也已有四十多天。根据国寿安心意外伤害保险（A型）条款第三条规定：在本保险合同期限内，被保险人遭受意外伤害，本公司以下列约定给付保险金：一、本保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。原告父亲身故日期超过保险合同约定的“在本保险合同期限内”的约定期限，也超过保险合同“自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故”的约定时间，已不再属于保险条款约定的保险事故。故原告要求被告按照保险合同的约定给付身故保险金，既无事实依据，也无法律依据。第三，至于其他三个附加保险：1、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险：根据交通事故责任的认定，在保险金额5000元内进行补偿。2、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险：按其实际住院天数，在保险金额3600元内给付。3、国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）：按发生意外伤害事故之日起第180天的身体状况确定是否残疾，如果残疾，按伤残程度比例给付，最高不超过该险种的保险金额10000元。综上，原告要求被告按照国寿安心意外伤害保险（A型）的条款给付身故保险金的诉请，不符合该保险合同条款的约定，不符合保险理赔的条件，应当驳回原告诉请。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月11日，投保人郭其（已故、系原告父亲）通过互联网在被告处投保了国寿安心意外伤害保险（A型）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿安心意外伤害保险（B型）（2013年版），投保单号5960321700032776，保险金额分别为100000元、5000元、3600元、10000元，保险期限为2018年6月12日0时起至2019年6月11日24时止，保险费210元，已全额缴纳。其中国寿安心意外伤害保险（A型）条款第三条第一款规定：“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止”。2018年9月22日，郭其发生交通事故受伤，先后被送往常州市金坛区中医医院、常州市人民医院、金坛第二人民医院治疗，后于2019年7月23日死亡。原告郭成辉于2019年12月6日向被告人寿保险江苏分公司申请对国寿安心意外伤害保险（A型）进行理赔，被告以“被保险人郭其在交通事故发生180日后身故，不属于此保险约定的责任范畴”为由拒绝理赔，于2019年12月25日出具拒绝理赔通知书，故原告诉至法院。另查明，涉案保险合同未指定受益人，受益人为法定，郭其现有的直系亲属为母亲胡桂英、配偶江秀侠、儿子郭成辉、女儿郭困困、女儿郭莹，除原告郭成辉以外，其余四人均签署权益转让声明书，将涉案保险权益转让至原告郭成辉。上述事实，有原告提供的权益转让声明书原件，（2019）苏0413民初6852号民事判决书，电子互联网销售电子保险单，郭其出院记录、死亡记录、交通事故尸检检验报告、死亡医学证明、死亡证明，拒赔通知书原件及被告提供的国寿安心意外伤害保险（A型）条款、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款、国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款等证据在卷佐证。本院认为，郭其生前在被告处投保，双方形成保险合同关系，意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。本案中，被保险人郭其在保险期限内意外发生交通事故受伤，自事故发生后至死亡共303天，被告人寿保险江苏分公司应当按约给付国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险5000元及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险3600元，共计8600元。原、被告对此并无争议，对原告的这部分诉讼请求，本院予以支持。本案的争议焦点为:1、国寿安心意外伤害保险（A型）条款第三条第一款是否为免责条款？2、被告人寿保险江苏分公司是否可以郭其身故日期超过保险合同“自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故”的约定时间为由拒绝赔付身故保险金?关于争议焦点一，依照《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该保险条款不产生效力。本院认为，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，本案中的涉案条款为被告单方提供的格式条款，对被保险人获得身故保险的条件作出了限制，排除了被保险人的部分权利，具有减轻和免除保险人责任的性质，应当属于免责条款，保险人应当依据保险法的规定，履行说明和提示义务。关于争议焦点二，被告人寿保险江苏分公司是否可以郭其身故日期超过保险合同“自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故”的约定时间为由拒绝赔付身故保险金?对此，本院认为，该条款属于免责条款，保险人应当对投保人履行说明和提示义务，否则该条款不产生效力。本案中，涉案保险合同虽系郭其与被告通过网络订立，被告也应当主动履行条款交付和说明义务，使投保人能够全面认知保险责任范围及责任免除事项，从而帮助其决定是否投保并对所投保险产生合理预期。原告主张投保人郭其死亡后，家属在家中只找到互联网销售电子保险单，被告没有证据证明投保时在手机上可以下载保单及保险条款，也没有证据证明郭其本人查看过该保单及保险条款，被告主张按照购买流程，投保人在购买保险时需先查看保险条款并同意后再付费购买，保险合同生效后可以在手机上下载，且互联网销售电子保险单上有免责条款提示，并提示“保险利益详见相关条款”，国寿安心意外伤害保险（A型）条款为第一项，投保人应当注意到。本院认为，被告人寿保险江苏分公司没有提供证据证明，投保人购买保险时的网页能够主动弹出保险条款和以使投保人能够清楚理解条款意义和后果的明确说明内容，亦没有证据证明该保险为郭其本人购买，故该免责条款不应对投保人发生法律效力。从另一方面来说，被告依据近因原则在保险合同中约定了责任期限，而本案中，郭其在交通事故受伤直至死亡的过程中，一直在积极接受治疗，并无证据证明有介入影响死亡结果发生、造成因果关系中断的其他因素，可以认定交通事故意外受伤系郭其死亡的直接原因，二者有直接的因果关系。虽然郭其从交通事故受伤直至死亡超过了保险合同约定的180日，但其受伤是导致其死亡的决定性因素，将其死亡纳入保险责任范围并未与该条款的精神相抵触。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司应于本判决生效之日起三十日内向原告郭成辉支付保险理赔款人民币108600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1236元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担（该款原告已预交，被告于本判决生效之日起三十日内给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 戴杜平二〇二〇年十月二十二日法官助理 姚佳璐书 记 员 赵 珊