云南省河口瑶族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）云2532民初682号原告：河口海龙建筑有限责任公司，住所地：云南省红河州河口县曼章三路逸景湾小区******，统一社会信用代码：91532532MA6KARK60W。法定代表人：李中全，职务：执行董事。委托代理人：钱艳萍，云南彰道律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司，，住所地：云南省红河州蒙自市红河大道与园区**路交叉口东北侧复兴花园****统一社会信用代码：9153252274149153XE。负责人：邓嘉寿，职务：总经理。委托代理人：李辉，男，1995年3月15日生，彝族。代理权限：特别授权代理。第三人：王某2，男，1972年10月10日生，汉族，住河口县。第三人：王某1，男，2003年3月16日生，汉族，中学学生，住河口县。法定代理人：王某2（王某1父亲），男，1972年10月10日生，汉族，住河口县。第三人：黄开林，男，1958年7月25日生，苗族，住屏边县。第三人：杨自珍，女，1956年3月15日生，苗族，住屏边县。第三人：谭继宽，男，1970年12月7日生，汉族，住河口县。原告河口海龙建筑有限责任公司（以下简称“海龙建筑公司”）诉被告中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司（以下简称“平安保险公司”），第三人王某2、王某1、黄开林、杨自珍、谭继宽意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告海龙建筑公司的委托代理人钱艳萍，被告平安保险公司的委托代理人李辉，第三人王某2（同时系第三人王某1的法定代理人）、谭继宽到庭参加诉讼，第三人黄开林、杨自珍经本院传票传唤无正当事由拒不到庭，本案现已审理终结。原告海龙建筑公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险赔偿金304155.29元；2.判决被告承担本案诉讼费。事实及理由：原告因承建位于河口县北山东西干道中段河口凯发进出口有限公司办公楼工程，在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾保险金为300000元／每人，意外伤害医疗保险金为30000元／每人；保险期间为2019年12月5日至2021年3月4日。黄美芬系原告上述工程的施工人员，2020年5月31日18时许，黄美芬在施工过程中意外从4楼跌落至1楼电梯井内，原告即刻将其送至河口县人民医院抢救，终因抢救无效于当日死亡，原告为此支付医疗费4155.29元。2020年6月10日，经原告与黄美芬家属王某2、王某1、黄开林、杨自珍申请，双方经河口县人民调解委员会主持达成了《人民调解协议书》，约定原告向黄美芬家属王某2、王某1、黄开林、杨自珍赔偿黄美芬死亡导致的各项经济损失700000元，王某2、王某1、黄开林、杨自珍自愿将向被告进行保险索赔的请求权转让给原告，并同意被告将保险款支付原告。协议签订后，原告与王某2、王某1、黄开林、杨自珍共同向河口县人民法院提出司法确认调解协议的申请。2020年6月11日，河口县人民法院作出（2020）云2532民特97号《民事裁定书》，确认原告与王某2、王某1、黄开林、杨自珍经河口县人民调解委员会主持达成的调解协议有效。原告随后向被告申请理赔，被告却以无安监局证明文件为由，拒绝向原告支付黄美芬身故保险金300000元及医疗保险金4155.29元。据此，原告认为，被告的行为系违约行为，严重侵害了原告的合同权益，故原告向本院提起诉讼，请求人民法院依法裁判。被告平安保险公司辩称：本案是保险合同纠纷，原告确实在被告处投保了一份建筑工程团体意外伤害保险和意外医疗保险，在原告投保时保险单中特别约定第10条：本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时需提供建筑安全管理部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，但本案中投保人向被告申请理赔时因未满足上述第10条的相关内容，未提交安监部门的证明，所以被告按照上述特别约定不予理赔。第三人王某2、王某1辩称：对原告主张权利起诉要求被告支付保险金没有异议，原告诉称第三人同意将保险金申请理赔的权利转让给原告不是事实，其和谭继宽签订的协议上没有这个内容，协议约定领取赔偿款700000元后向被告主张保险金的权利转让给谭继宽。第三人谭继宽辩称：同意由原告主张保险金的理赔，当时黄美芬的家属包括王某2在内，都同意保险金由原告申请理赔，赔偿给黄美芬家属的700000元实际由原告支付，所以同意由原告向被告申请保险金的理赔。第三人黄开林、杨自珍未到庭进行答辩。原告海龙建筑公司向本院提交了六组证据：第一组是营业执照、建筑业企业资质证书、法定代表人身份证明书，欲证实：原告的基本情况及是本案适格当事人。第二组是：1.《建设工程施工合同》；2.非车保险保险单（单号：11621083900854065848）；3.保险费发票；4.中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款。欲证实：2019年12月4日，原告承建河口凯发进出口有限公司办公楼工程，在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾保险金为300000元／人，意外伤害医疗保险金为30000元／人，保险期间为2019年12月5日至2021年3月4日。第三组是：1.《云南省劳动合同书》；2.《木工施工班组管理协议书》；3.《农民工劳动合同》；4.河口凯发进出口有限公司办公楼工资表。欲证实：原告下属员工谭继宽以及黄美芬均系原告聘用人员，且均是原告上述工程的施工人员。第四组是：1.手机通话清单；2.接待报警案件三联单（存根）；3.河口县人民医院出院证及住院病历；4.居民死亡医学证明书及居民死亡殡葬证、户口注销证明；5.住院费收据及费用清单。欲证实：2020年5月31日18时55分许，黄美芬在上述工程工地施工过程中意外从4楼跌落至1楼电梯井内，原告员工谭继宽等人即刻将其送至河口县人民医院抢救，终因抢救无效于当日死亡，原告支付医疗费4155.29。第五组是：1.《人民调解协议书》及《协议书》；2.河口县人民法院（2020）云2532民特97号《民事裁定书》；3.授权委托书；4.收据及银行转账凭条；5.中国建设银行单位客户专用回单。欲证实：1.2020年6月10日，原告安排下属员工谭继宽以其个人名义与黄美芬家属王某2、王某1、黄开林、杨自珍在人民调解委员会调解下达成《人民调解协议书》，约定由谭继宽赔偿黄美芬家属经济损失700000元；黄美芬家属同意将向被告保险索赔的请求权转让给谭继宽，保险赔偿款支付给谭继宽。2.2020年6月11日，河口县人民法院作出（2020）云2532民特97号《民事裁定书》，确认上述《人民调解协议书》有效。3.原告转账700000元至原告员工谭继宽账户，委托其代为向黄美芬家属支付赔偿金700000元。第六组是《授权委托书》，欲证实：黄美芬家属王某2、王某1、黄开林、杨自珍自愿将向被告进行保险索赔的请求权转让给原告，同意被告将保险理赔款支付原告。原告同时申请证人陶某出庭作证，欲证实：黄美芬在原告承包施工的工地上意外死亡。陶某陈述：发生事故前不知道黄美芬的名字，只是与黄美芬在一起干活，事故当天，我与黄美芬在工地的四楼板面上做木工，当时黄美芬离我几步远，当天下午7点左右，谭继宽说准备下班，我们就准备收工具回家，我一转头就没有看见黄美芬，当时我丈夫杨树荣下班过来接我，我还问我丈夫是否看见黄美芬，他说没有看见，因为我想着黄美芬没有在四楼，又快到下班时间是不是下一楼上厕所，我下来一楼才看见黄美芬出事了，谭继宽就打电话给120进行救治。不清楚黄美芬在工地务工多长时间了，我只知道务工的地方在北山，因为我不识字所以不知道具体的地点和名称，工资是谭继宽发，按日结算工资，每天180元，现在我还在工地上继续务工。经质证，被告平安保险公司对原告提交的第一、二、四、六组证据无异议。对第三组证据的真实性不认可。对第五组证据的真实性无异议，但不认可证明目的，人民调解协议书和裁定书并没有说明谭继宽是代表原告办理赔偿事宜的内容。对证人陶某的陈述无异议。经质证，第三人王某2、王某1、谭继宽对原告提交的上述证据及证人陶某的陈述无异议。被告平安保险公司向本院提交了投保单及保险单，欲证实：原告在被告处投保建筑工程团体意外伤害保险，投保时双方有特别约定：申请理赔时要提供建筑安全管理部门出具的相关证明。经质证，原告对上述证据的真实性、合法性、关联性无异议，但不认可证明目的，根据原告提交的保险条款，是否有安监证明只是用于查明事故发生的原因、性质，并不属于被告免责条款的内容。经质证，第三人王某2、王某1、谭继宽对被告提交的上述证据无异议；亦未向本院提交证据。第三人黄开林、杨自珍未到庭对上述原、被告提交的证据进行质证，亦未向本院提交证据。通过各方当事人对上述证据的质证，本院认为，原告提交的第一、二、四、六组证据，被告及第三人均无异议，予以采信。第三组证据，被告虽提出异议，但未提供相反证据证实其反驳观点，该证据来源、形式符合法律规定，与本案具有关联性，予以采信。第五组证据，被告对真实性无异议，该证据与其他证据及各方当事人庭审中的陈述能够相互印证原告在本案中享有保险金请求权，予以采信。证人陶某的陈述，各方当事人均无异议，予以采信。被告提交的证据，原告对真实性无异议，对真实性予以采信，但不能证实被告因原告未提供安监部门的证明拒赔合法有据，故对该证明目的不予采信。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2019年11月12日，原告海龙建筑公司与河口凯发进出口有限公司签订《建设工程施工合同》，约定由原告承建河口凯发进出口有限公司办公楼工程，并对工期、合同价款等进行约定。原告因承建上述工程，于2019年12月5日向被告平安保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险，约定工程名称：河口凯发进出口有限公司办公楼工程；保险金额：意外伤害身故和残疾300,000元/人，意外伤害医疗30,000元/人；保险期限：2019年12月5日00时起至2021年3月4日24时止，如工程提前完工，保险责任提前终止。原告按约定支付保险费12,828元，被告向原告出具了保单号为11621083900854065848的非车保险保险单，双方未指定明确的被保险人及受益人。“平安建筑工程团体意外伤害保险条款”其中的意外伤害医疗保险责任约定保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金；第二十二条约定保险金申请人向保险人申请给付保险金时应提交以下材料：保险金给付申请书、保单号、申请人身份证明、公安部门或医疗机构出具的死亡证明书、建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料等。2020年5月31日，原告的木工班组工人黄美芬在施工上述工程过程中不慎发生意外跌落受伤，由木工班组组长即第三人谭继宽送至河口县人民医院治疗，经诊断为特重型颅脑损伤、脑干损伤等，后经抢救无效于同日22时52分死亡。原告支付黄美芬的医疗费4,155.29元。2020年6月10日，黄美芬的近亲属即第三人王某2、王某1、黄开林、杨自珍与第三人谭继宽因黄美芬死亡所造成损失的相关赔偿事宜，经河口瑶族自治县人民调解委员会主持调解，达成《人民调解协议书》，内容为：一、谭继宽一次性赔偿因黄美芬在提供劳务过程中死亡给王某2、黄开林、王某1、杨自珍造成的各项损失共计人民币700000元。二、上述款项谭继宽于本协议签订之日支付350000元，余款于王某2、黄开林、王某1、杨自珍按谭继宽要求协助办理完毕赔偿的相关手续的当日全部付清。三、王某2、黄开林、王某1、杨自珍四人均自愿提出上述赔偿款以银行转账方式支付至王某2的个人银行账户内（开户银行：中国建设银行，户名：王某2，卡号：62×××21）；谭继宽将款项转账至该账户，即视为王某2、黄开林、王某1、杨自珍共同收到上述赔偿款。四、自上述款项支付完毕，王某2、黄开林、王某1、杨自珍自愿放弃向保险公司请求赔偿的权利，由谭继宽向保险公司主张相关的赔偿；王某2、黄开林、王某1、杨自珍今后不得就本次事故再以任何理由要求谭继宽承担赔偿责任。后第三人向本院申请司法确认上述调解协议，本院审查后于2020年6月11日作出（2020）云2532民特97号《民事裁定书》，裁定确认第三人于2020年6月10日经河口瑶族自治县人民调解委员会主持达成的调解协议有效。第三人谭继宽于2020年6月10日已将上述调解协议约定的赔偿款700000元支付王某2、王某1、黄开林、杨自珍，该款实际由原告赔偿（原告转账支付谭继宽后，谭继宽又支付王某2、王某1、黄开林、杨自珍），谭继宽同意由原告主张保险金请求权。第三人王某2、王某1、黄开林、杨自珍分别出具授权委托书给原告，同意授权原告办理保险理赔事宜，代理权限为办理理赔申请，受领理赔决定通知，受领给付款项并签字，签订理赔协议；授权时间为2020年6月10日起至理赔终结止。后原告向被告申请对黄美芬发生意外事故死亡事宜进行理赔，被告因原告未提供安监部门出具的证明予以拒赔，双方为此发生纠纷，故原告诉至本院，要求被告赔偿意外伤害身故保险金300000元及意外伤害医疗保险金4155.29元。另查明，第三人王某2、王某1、黄开林、杨自珍分别系黄美芬的丈夫、儿子及父母，系黄美芬的第一顺序法定继承人。本案审理过程中，因谭继宽、王某2、王某1、黄开林、杨自珍与本案有利害关系，本院依法追加其作为第三人参加诉讼，庭审中，第三人对原告主张本案保险金请求权无异议。本院认为，原告海龙建筑公司因承建河口凯发进出口有限公司办公楼工程，在被告平安保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险，系双方的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，原、被告之间依法成立意外伤害保险合同关系，该保险合同合法有效。依据案涉保险条款的约定，被保险人系能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，结合原告提交的证据、庭审中各方当事人的陈述及原告向黄美芬的近亲属进行赔偿的事实，能够相互印证黄美芬是原告的工人，与原告具有劳动关系，系本案建筑工程团体意外伤害保险的被保险人。被告主张无法确定黄美芬系原告员工，于法无据，不予支持。本案未指定受益人，第三人王某2、王某1、黄开林、杨自珍即为案涉身故保险金作为黄美芬遗产的第一顺序法定继承人，对保险人享有保险金请求权，其作为受益人在获得700000元赔偿款后自愿将保险金的请求权转让给谭继宽，谭继宽又同意由实际赔付人即原告主张保险金请求权，应系谭继宽转让保险金请求权给原告，上述保险金请求权的转让发生在保险事故发生后，保险金随即成为确定性、财产性的债权，不具有人身依附性，故上述保险金请求权的转让合法有效，且王某2、王某1、黄开林、杨自珍向原告出具了办理全部保险理赔的授权手续，故原告有权要求被告给付保险金。案涉保险条款约定，保险金申请人向保险人申请给付保险金时应提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，目的是保险人理赔时要查明事故的性质、原因等，但原告提交的证据及证人证言能够证明黄美芬在案涉工程的工地务工时发生意外死亡的事实，足以确认本案事故发生的性质和原因，应属保险事故，且上述约定不是免责条款，安监部门是否出具证明非原告所能决定，被告要求原告提供该证明属于不合理的范围，并且提供安监部门的证明不是申请给付保险金的必备条件，被告亦未举证证实已在原告投保时明确告知必须提供安监部门的证明才得以理赔，故被告以原告未提供安监部门的证明为由免除其赔偿责任的主张，缺乏事实及法律依据，不予支持。被告作为保险人应按保险合同约定履行赔付保险金的义务，故对原告要求赔偿身故保险金300,000元的诉请予以支持。原告因本案意外事故支出的医疗费4,155.29元，被告主张应扣减超出当地社会医疗保险主管部门规定的自费项目和药品费用，但保险条款未明确约定扣费的具体项目及范围，且被告未举证证实原告诉请的医疗费包含了自费项目，也未提交扣费的依据，由其自行承担举证不能的不利后果，故上述主张不予支持，被告应按保险合同的约定赔付医疗保险金，即医疗保险金按超过人民币100元的部分按80%的比例赔付为100元+（4,155.29元-100元）×80%=3,344.23元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十一条第一款第四项、第四十二条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司于判决生效后十日内支付原告河口海龙建筑有限责任公司意外伤害身故保险金300,000元及意外伤害医疗保险金3,344.23元，共计303,344.23元。二、驳回原告河口海龙建筑有限责任公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,931元（已减半收取），由被告中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。审判员  马丽娜二〇二〇年十月二十二日书记员  刘婷婷