贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终5923号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地贵州省遵义市汇川区苏州路永泽**永泽大厦**********，统一社会信用代码915203007366178201。负责人：杨先忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：申麒源，男，公司员工。被上诉人（原审原告）：贵州黔冠建设工程有限公司，住所地贵州省贵安新区行政中，住所地贵州省贵安新区行政中心政务服务大厅**办公室900322219603P。法定代理人：李仲业，该公司董事长。委托诉讼代理人：张辉，贵州名城（仁怀）律师事务律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称太平洋财保公司）与被上诉人贵州黔冠建设工程有限公司（以下简称黔冠公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省仁怀市人民法院（2020）黔0382民初2587号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。太平洋财保公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实及理由：一、一审认定事实不清，本案中伤者曾凡松的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。本案中一审未审核伤残评定标准，且上诉人已在庭审时申请了重新鉴定并说明了理由，即使一审认定的上诉人抗辩理由不成立，也应按照合同约定的实际伤残比例进行赔付，不应当按最高原则进行赔付，本案中伤者曾凡松的伤残为九级伤残，赔付比例应该为伤残限额乘以残疾比例，即为40000元，且本案保险合同约定残疾赔偿金项目中并未包含误工费、护理费等项目，本保险合同并非机动车的交强险与商业险，保险合同约定只赔付伤残赔偿金，一审将误工费，护理费包含在伤残赔付金中错误。二、一审适用法律错误，本案中保单约定的医疗限额是50000元，保单特别约定中已经明确，医疗费用应按照80%比例赔付，虽然本案中实际医疗费超过了医疗费限额，也应按保险合同约定赔付比例进行扣减，上诉人应当承担医疗费为40000元，一审按就高原则明显违背了保险合同的约定，这不符合契约精神。黔冠公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求在一审中并没有提供相应的证据予以支撑，缺乏事实和法律依据，上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。黔冠公司向一审法院起诉请求：1.由太平洋财保公司赔偿黔冠公司因曾凡松受伤而支付的医疗费、残疾赔偿金等各项费用共计300800元；2.本案诉讼费由太平洋财保公司承担。一审法院认定事实：2017年9月30日，黔冠公司经依法投标承建仁怀市2017年三合镇街道社区、新农村、两岔村农村饮水安全巩固提升工程。2017年10月10日，黔冠公司委托蔡建为该工程项目经理部负责人，负责安全生产、成本控制、质量管理、工程竣工验收、备案等事项。后蔡建联系蔡建飞负责工程代班和车辆驾驶。2017年10月下旬，经蔡建飞联系，曾凡松到该工程上做工，主要从事杂工工作。2018年5月16日，曾凡松在做工时从3米高的横梁上坠落摔伤，同日，曾凡松被送至仁怀市中医院住院治疗，诊断为：1.右股骨上段粉碎性骨折；2.腰1椎体压缩性骨折；3.胸12横突骨折。曾凡松于2018年6月25日出院，共计住院40天。2018年6月23日，蔡建、蔡建飞（甲方）与曾凡松（乙方）签订《人身损害赔偿协议》，协议约定：1.甲、乙双方经过协商确定：除需支付的医疗费用外，甲方向乙方另行支付误工费、营养费、护理费、伙食费、交通费共计人民币68800元（大写：人民币陆万捌仟捌佰元整）作为赔偿金。2.关于伤残等级鉴定有关事宜，从事故发生之日起满三个月后，乙方及时通知甲方共同到有资质的医疗机构进行鉴定，依据鉴定机构出具的伤残评级意见，甲方在鉴定结果出具之日起30日内，按照国家相应伤残等级赔偿标准进行赔付。3.关于后续治疗费用赔偿有关事宜，双方协商如下：乙方具备后期取钢钉条件时，及时通知甲方到医院缴纳手术费、住院费、治疗费用等一切费用。4.付款方式：（一）甲方在签订协议之日向乙方支付现金40000元（大写：肆万元整）；（二）2018年7月25日前付清余款28800元（大写：贰万捌仟捌佰元整）。双方还就违约责任及其它事项进行了约定。协议签订后，蔡建、蔡建飞支付曾凡松误工费等费用60000元，尚欠8800元未支付。2019年4月15日，曾凡松委托贵阳第一人民医院法医司法鉴定所对其伤情进行鉴定，2019年4月22日，该司法鉴定所作出《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1.腰椎骨折为十级（拾级）伤残；右髋关节功能障碍为九级（玖级）伤残；2.后期医疗费需要人民币20000元-22000元。曾凡松在住院期间，黔冠公司支付医疗费71437.19元，曾凡松自行支付医疗费用1402元。另查明，1.黔冠公司于2017年10月18日在太平洋财保公司投保了建筑工程施工人员团体人身伤害保险及附加意外伤害医疗保险。黔冠公司提交的人身保险保单载明：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险限额600000元/人，意外伤害医疗保险限额50000元/人，意外医疗每人每次事故扣除100免赔额后按80%比例给付，本保单每人残疾限额20万元，实际残疾赔偿限额按照条款所附残疾比例表进行相应赔付。2.曾凡松作为原告于2019年6月5日以蔡建飞、蔡建、黔冠公司、太平洋财保公司作为被告向法院提起诉讼，要求黔冠公司等赔偿其各项损失共计172454元。法院于2019年10月30日作出（2019）黔0382民初4177号民事判决“一、被告贵州黔冠建设工程有限公司应于本判决生效后十五日内赔付原告曾凡松伤残赔偿金、后续治疗费等费用共计人民币158052元；二、驳回原告曾凡松的其他诉讼请求。”黔冠公司不服上述判决，上诉至遵义市中级人民法院，遵义市中级人民法院于2020年3月18日作出（2020）黔03民终567号民事调解书“一、由贵州黔冠建设工程有限公司支付曾凡松伤残赔偿金、后续治疗费等费用共计16万元，于2020年4月18日前支付6万元，2020年5月18日前支付5万元，2020年6月18日前支付5万元，支付到曾凡松本人中国邮政储蓄银行仁怀三合营业所卡上（卡号：62179870300********）。如其中任何一期逾期支付，则曾凡松有权申请立即执行剩余款项且不予协助贵州黔冠建设工程有限公司向中国太平洋保险股份有限公司仁怀支公司理赔；二、因贵州黔冠建设工程有限公司向中国太平洋保险股份有限公司仁怀支公司投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，曾凡松自愿将该保险金给付的请求权转让给贵州黔冠建设工程有限公司，并由曾凡松协助贵州黔冠建设工程有限公司向中国太平洋保险股份有限公司仁怀支公司理赔，理赔所得款项归贵州黔冠建设工程有限公司所有；三、曾凡松自愿放弃其余诉讼请求，本案纠纷就此终结；……五、本调解协议经双方当事人或者特别授权代理人签字捺印即发生法律效力。”本次事故中，黔冠公司共计向曾凡松赔付了291437.19元（其中包含了垫付的医疗费71437.19元）。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。黔冠公司于2017年7月21日在太平洋财保公司处投保了建筑工程施工人员团体人身损害保险附加意外伤害医疗保险。双方签订的《保险单》系双方的真实意思表示，对双方均具有法律约束力。案外人曾凡松在黔冠公司承接的工程项目施工过程中受伤，黔冠公司为此向曾凡松赔付了各项费用共计291437.19元。且经遵义市中级人民法院作出（2020）黔03民终567号民事调解书载明因黔冠公司向太平洋财保公司投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，曾凡松自愿将该保险金给付的请求权转让给黔冠公司，并由曾凡松协助黔冠公司向太平洋财保公司理赔，理赔所得款项归黔冠公司所有。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”、第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定……”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”之规定，太平洋财保公司应支付黔冠公司因曾凡松受伤后的相应赔偿款。因曾凡松受伤后黔冠公司为其垫付了医疗费71437.19元，且根据曾凡的伤情以及医嘱，曾凡松与黔冠公司达成赔偿协议约定黔冠公司需向曾凡松支付误工费、营养费、护理费、伙食补助费、交通费共计68800元，因曾凡松住院40天住院伙食补助费可酌情确定为3200元（40天×80元/天）、营养费确定为1200元（40天×30元/天）、后续治疗费根据曾凡松伤情，法院在作出（2019）黔0382民初4177号民事判决书时确定为20000元，由此黔冠公司赔付给曾凡松的款项中属于医疗赔偿限额的为医疗费、后续医疗费、营养费、住院伙食补助费共计95837.19元，则太平洋财保公司应支付给黔冠公司意外医疗险项下的赔偿款共计为50000元[（95837.19元-100元）×80%已超过双方投保单上约定的最高额赔偿50000元，太平洋财保公司应就高赔付]，太平洋财保公司应支付给黔冠公司意外伤残险项下的赔偿款共计为200000元[（160000元-20000元）＋（68800元-3200元-1200元）已经超过双方投保单上约定的意外伤残险最高额赔偿200000元，故太平洋财保公司应就高赔付]，综上太平洋财保公司应支付给黔冠公司因曾凡松受伤后各项费用共计250000元。对于太平洋财保公司辩称黔冠公司在本案中主体不适格的意见。因在（2020）黔03民终567号民事调解书中明确因黔冠公司向太平洋财保公司投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，曾凡松自愿将该保险金给付的请求权转让给黔冠公司，并由曾凡松协助黔冠公司向太平洋财保公司理赔，理赔所得款项归黔冠公司所有，且本案双方均作为（2020）黔03民终567号案件的当事人参加诉讼，该民事调解书已经生效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，黔冠公司对曾凡松赔付相关损失费用后据此向太平洋财保公司提起理赔的诉请理由成立，故对太平洋财保公司的上述辩称意见不予采纳。对于黔冠公司诉称的投保单上载明的是意外伤害保险限额是600000元/人，而不是200000元/人的意见。因从2017年7月21日黔冠公司在太平洋财保公司投保，太平洋财保公司遂将保险单交付给黔冠公司至曾凡松发生事故之时长达近一年的时间内，黔冠公司并未以此向太平洋财保公司提起过异议，且在投保单上明确记载了“本保单每人残疾限额20万元”，由此应认定双方约定的每人伤残赔偿限额为200000元，故对黔冠公司的上述诉称意见不予采纳。对于太平洋财保公司辩称的本案中涉及到的伤者曾凡松的伤残等级鉴定不予认可，而应按照保险条款的约定进行理赔。本案中，因太平洋财保公司所举证据并不能证明其在承保时充分的尽了上述情形理赔以及其它免赔告知提示义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，对该辩称意见不予采纳。综上所述，对于黔冠公司的诉请，部分予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告贵州黔冠建设工程有限公司各项费用共计250000元；二、驳回原告贵州黔冠建设工程有限公司的其余诉讼请求。案件受理费902元（已减半收取），由原告贵州黔冠建设工程有限公司负担153元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担749元。本院二审期间，双方均未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，黔冠公司在投保单中投保人声明部分加盖公司印章，投保人声明载明：投保人及被保险人兹声明上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人和其法定监护人同意，申请投保。司法鉴定所作出《法医临床鉴定意见书》对曾凡松作出的伤残等级鉴定是依据《人体损伤致残程度分级》进行的评定，该意见书载明曾凡松右髋关节功能丧失54%。《人身保险伤残评定标准》载明该标准参考了国内重要的伤残评定标准，该标准包括了骨盆部分髋臼骨折，最高7级，最低10级。保险条款中明确人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险人对被保险人残疾保险金给付责任以保修单所载该保险人的意外伤害保险金额为限。本院认为，本案争议的焦点是被保险人所受之伤是否应获得残疾赔偿及残疾赔偿金额、医疗保险金如何认定。被上诉人黔冠公司向上诉人太平洋财保公司投保团体人身意外伤害保险，双方订立的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律行政法规强制性规定，应合法有效，双方均应按保险合同的约定履行各自义务。黔冠公司已经向上诉人支付了保险费，上诉人应承担相应保险责任，在承保范围内支付保险金。上诉人认为被保险人受伤程度不在其《人身保险伤残评定标准》范围内，但根据该标准内容，其参考了国内重要的伤残评定标准，且该标准包括了骨盆部分髋臼骨折，而被保险人受伤程度经司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》进行评定，明确被保险人右髋关节功能丧失54%，系九级伤残。同时上诉人并未就其行业规定内容向投保人出示或约定伤残等级按此认定。因此，上诉人应承担给付残疾保险金责任。根据双方保险单约定团体人身意外伤害每人限额60万元，每人残疾限额20万元，实际残疾赔偿限额按照条款所附残疾比例进行相应赔付。从黔冠公司在投保单所作的声明，其已经收到保险条款，并仔细阅读该条款，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条第二款关于“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，第十三条关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”之规定，即便认定黔冠公司与上诉人之间就残疾赔偿按比例赔付的约定属于部分免除保险人责任，也因黔冠公司在投保单中投保人声明上盖章表明其知晓了相关条款规定，因此该条款所作规定应认定为双方保险合同内容。该条款明确了伤残程度的赔付比例确认方式，但没有表明是以残疾限额20万元按伤残程度比例计算，相反保险条款明确保险人对被保险人残疾保险金给付责任以保险单所载该保险人的意外伤害保险金额为限，双方约定的意外伤害每人的保险金额限额60万元，因此应以60万元×20%=120000元确定残疾保险金。关于被保险人所受之伤医疗保险金如何认定问题。投保单明确意外医疗每次事故免赔100元后按80%赔付，被保险人医疗费为71437.19元,（71437.19元-100元）×80%=57069.75元，按照双方约定，医疗保险金限额为50000元。因此，应在50000元限额内进行理赔。综上所述，太平洋财保公司的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但适用法律不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：一、撤销贵州省仁怀市人民法院（2020）黔0382民初2587号民事判决；二、由中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十五日内支付贵州黔冠建设工程有限公司170000元；三、驳回贵州黔冠建设工程有限公司的其余诉讼请求。如果未依照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费902元（已减半收取），由贵州黔冠建设工程有限公司负担153元，由中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担749元；二审案件受理费1804元，由中国太平洋财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担902元，贵州黔冠建设工程有限公司负担902元。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长 田滔审判员马天彬审判员袁晶晶二〇二〇年十月二十七日法官助理李艳丽书记员饶正娇