江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏09民终2948号上诉人（原审原告）：陈继红，女，1976年11月30日生，汉族，住江苏省盐城市大丰区。委托诉讼代理人：史开敏，盐城市大丰区经济开发区法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：孙勇，盐城市大丰区经济开发区法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路**。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘兴红，江苏煜衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：施素娟，女，中国人寿保险股份有限公司大丰支公司员工。上诉人陈继红因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市大丰区人民法院(2019)苏0982民初6233号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陈继红上诉请求：依法撤销一审判决，改判支持上诉人一审中的全部诉讼请求；案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院事实认定错误。根据保险法司法解释（二）第六条的规定，投保人的告知义务应当以保险人的询问范围和内容为限，本案中，在被上诉人未询问的情况下，上诉人对自己十多年前曾患过良性的脑垂体瘤的病史没有告知义务。据此，上诉人认为，一审法院做出上诉人在投保时未履行如实告知义务的事实认定是错误的。1.在一审法院2019年12月26日的庭审中，上诉人明确表示，在投保时被上诉人只向上诉人出具了含有保险合同第三十二页上打印内容的一页纸，并要求上诉人在该页的“投保人”及“被保险人”处签字。保险条款、投保单及电子投保确认单当时均没有向上诉人出示，也无上诉人签字确认，都是上诉人缴纳保险费后，被上诉人随保险单交给上诉人的。被上诉人对此在庭审中仅仅陈述说投保时上诉人填写了纸质材料，被上诉人员工根据上诉人所填材料回公司进行登记后再打印出来，装订成现在的保险合同。但被上诉人一直未能提供任何证据证明其向上诉人出具过保险条款以及对上诉人进行过具体明确的病史询问，故上诉人对自己的病史没有主动告知义务。2.退一步讲，假如被上诉人真的就保险合同附件中《电子投保单》上的“告知事项”内容对上诉人进行了一一询问，案涉争议询问内容对应于其中第7F条，该条询问采取的是完全列举式的询问，被上诉人自己对“肿瘤”这一广义的概念进行了具体明确的说明，而上诉人十多年前的疾病经医院确诊属于良性脑垂体瘤，且当时已完全治愈，不在该条询问范围内。故上诉人对此没有告知义务。综上，被上诉人投保时没有对上诉人病史进行询问，上诉人对自己已完全治愈的良性脑垂体瘤病史没有主动告知义务，一审法院罔顾事实，直接认定上诉人未履行如实告知义务，并据此作出了支持被上诉人解除合同行为的判决，严重损害了上诉人的合法权益。二、一审法院认为保险法第十六条第三款中“二年”不可抗辩期的规定应当理解为：“该不可抗辩制度有适用前提，即自合同成立之日起二年后发生保险事故，否则会导致保险人必须赔付的后果，这将背离保险法立法原理和诚实信用原则”，并据此直接判定被上诉人可以解除合同。上诉人认为，一审法院的上述法律理解及相关事实认定均有误，其没有理由突破法律规定作出判决。1.法律理解上，一审法院的该理解没有任何法律规则及原则支撑，保险法不可抗辩期制度，就是在衡量了保险人和被保险人利益的基础上，作出了“二年”期限的规定。上诉人此次患病是在保险合同成立二年之后才患病的，且不存在任何拖延时间等恶意行为，所以无论如何，上诉人投保前已治愈的疾病病史都不再能成为被上诉人解除合同的理由。一审法院对这种完全符合保险法第十六条第三款规定适用情形的事实不予依法判决，反而突破法律规定做出相反的判决，这才是真正背离了保险法“不可抗辩制度”的立法初衷和立法原则。2.事实认定上，上诉人此次所患疾病虽与十多年前所患疾病同属脑垂体瘤，但两次患病是独立的、是无关联性的，且两次都是良性肿瘤。上诉人十多年前所患脑垂体腺瘤当时是完全治愈出院的，出院后随医嘱仅需服用随带的药物，后续并不需要进行任何治疗，也没有进行过任何治疗，至于以后会不会再次患该病完全是随机的、不确定的，是一个射幸的事件，不是必然的，也就是说上诉人此次患脑垂体瘤是一次独立的事故，并且是在保险合同成立满二年后才发生的事故。对于此次患病，确认时间、甚至是最初发病时间，距案涉保险合同成立也早已超过两年，上诉人不存在任何故意拖延时间导致被上诉人错过抗辩期的行为。所以，即便一审法院对于保险法第十六条第三款的理解是正确的，上诉人的情况也是符合其理解的该条适用的前提的，由此可见，一审法院判决，缺乏事实基础和法律依据。三、一审法院判决驳回上诉人要求被上诉人赔付30000元保险金的请求缺乏事实和法律依据。案涉保险合同对保险责任约定为“因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所知的特定疾病”，该条款中“首次发生并经确诊”的内容明显的将会导致保险公司责任免除，应当属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被上诉人因上诉人此次所患脑垂体瘤是非首次患该病，其以“本次事故属于条款约定的责任免除范围”为由向上诉人拒绝赔付保险金，由此可见，被上诉人对此也自认，认为该“首次发生并经确诊”的约定属于责任免除条款。所以根据保险法第十七条第二款规定，被上诉人应当对该条款中“首次发生并经确诊”做出足以引起投保人注意的提示语明确说明，但案涉保险合同中，被上诉人就该条款并没有做出提示与明确说明义务，故该约定对上诉人不产生效力，被上诉人应当向上诉人赔付保险金。综上，被上诉人无权解除案涉保险合同，并且应当向上诉人赔付相应的疾病保险金。一审法院事实认定错误，法律适用不当，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。人寿保险公司辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，依法应予维持。第一，上诉人隐瞒了垂体瘤的病史，不属于初次发生的疾病，不符合保险合同约定的理赔责任。第二，根据保险合同以及保险法的规定，被上诉人有权解除双方的保险合同，因为其所患疾病是在保险合同成立之前就已经发生，而被上诉人在知道其所患疾病以后，可以根据保险合同和保险法的规定解除双方的保险合同。陈继红向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险公司继续履行其与陈继红签订的合同（组）号为2017320926546015003527和2017320926546015011724的保险合同；2.判令人寿保险公司赔偿陈继红保险金30000元；3.本案的诉讼费用由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2017年1月14日、2月7日，陈继红在人寿保险公司处投保了国寿祥瑞终身寿险，附加险为国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险（尊享版），保险金额分别为90000元、60000元，生效日期分别为2017年1月15日、2月8日，保险期间均为终身。其中提前给付重大疾病保险利益条款载明：脑垂体瘤为特定疾病；关于特定疾病保险金，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病，本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为10万元，本附加合同继续有效。电子投保单中告知事项第7点病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：……F.肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）。投保须知载明：“根据《中华人民共和国保险法》规定，我公司有权对投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知；如您未如实告知，我公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任”。陈继红在合同尾部签字确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。合同签订后，陈继红开始交纳保费。2019年4月19日，陈继红被复旦大学附属华山医院诊断为巨大侵袭性垂体腺瘤。2019年5月9日，复旦大学附属华山医院出具的出院小结中载明陈继红的入院情况为“经额下垂体瘤次全切除术后11年余”。2019年7月2日，陈继红向人寿保险公司提出理赔申请。人寿保险公司遂就投保相关情况与陈继红作调查/询问笔录，陈继红在该笔录中陈述“业务员询问过我的身体状况，我也告知身体没有问题；投保单是我本人亲笔签名；‘经额下垂体瘤次全切除术’在上海公立医院手术的，大约06、07年左右，当时投保时没有告知业务员”。2019年7月5日，人寿保险公司向陈继红退还保费10233元、6822元。2019年7月9日，人寿保险公司向陈继红发出《拒绝给付保险金通知书》，通知陈继红投保前已患垂体腺瘤，投保前已发生保险事故，故拒付疾病保险金，合同终止，退还保费；本次事故属于条款约定的责任免除范围。一审法院认为，陈继红与人寿保险公司之间签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，应为合法有效，双方均应全面及时履行合同。案涉合同均对保险责任约定为“因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病”。陈继红于2019年5月9日出院时，复旦大学附属华山医院出院小结中载明其“经额下垂体瘤次全切除术后11年余”，故其并非案涉合同约定的“初次发生”的特定疾病，不属于保险责任范围。关于陈继红主张双方保险合同已签订超过二年，人寿保险公司不得解除合同。首先，陈继红在投保前曾患有垂体腺瘤，并非投保后首次诊断身患该疾病，人寿保险公司也并非以解除合同为由而拒赔，而是以并非保险事故为由拒赔。其次，陈继红在投保时经人寿保险公司询问，针对是否曾患有或接受治疗过肿瘤，陈继红表示为否，未能告知其身体真实情况；陈继红向人寿保险公司理赔时，也承认投保时没有向人寿保险公司告知曾患有肿瘤。再次，该条款是保险法确定的不可抗辩制度，无论从文义解释来看还是从立法解释来看，该条款均应当理解为“自合同成立之日起二年后发生保险事故”是不可抗辩制度适用的前提，否则会导致投保人未披露重要事实到合同成立二年后再提出索赔请求，保险人必须赔付的后果，这将背离保险法立法原理和诚实信用原则。故陈继红以此为由要求人寿保险公司赔付，缺乏依据。陈继红主张电子投保确认单在其签字的时候是空白的，但未提供证据予以证明，一审法院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，一审法院判决：驳回陈继红的全部诉讼请求。案件受理费3900元，由陈继红负担。二审中，双方当事人未提供新证据。本院查明事实与一审查明事实无异，对一审法院查明事实，本院予以确认。本院认为，上诉人与被上诉人自愿签订案涉保险合同，不违反法律法规强制性规定，合法有效。一、关于上诉人所患垂体瘤是否为首次发生确诊疾病。案涉提前给付重大疾病保险利益条款第七条保险责任载明：“关于特定疾病保险金，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病，本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，……。”根据该条款内容，合同生效之日起一百八十日后，首次发生保险条款载明的疾病，为保险责任范围。上诉人陈继红在2019年4月19日被诊断为巨大侵袭性垂体腺瘤，该疾病属于合同载明的特定疾病范围，但上诉人在本次患病前曾因脑垂体瘤进行过全切除手术。上诉人前后所患疾病症状属同一病种，现上诉人投保要求理赔的保险金所涉疾病实质上并非首次发生疾病。上诉人认为前次垂体瘤已治愈，本次脑垂体瘤的发生与前一次疾病并无关联，仍应为首次发生的疾病。但对于“初次确诊”一词并非保险合同及保险行业、医疗行业中的专业术语，依保险条款文意，首次即为第一次确诊的意思，此与社会公众的通常理解并无歧义。因此，上诉人认为此次所患垂体瘤为首次发生疾病的主张，本院不予支持。故上诉人所患疾病不属于保险责任范围。二、关于投保时被上诉人有无询问，上诉人有无履行告知义务问题。人寿保险公司在上诉人投保时，就上诉人是否患有或治疗过肿瘤进行过询问，所填询问内容均为否，上诉人在投保单中签名，所填内容中上诉人并没有告知其曾接收过肿瘤治疗，且在上诉人申请理赔时，其也认可没有向人寿保险公司告知因脑垂体瘤曾手术，故应认定人寿保险公司履行了相关告知义务。三、关于被上诉人能否行使解除权问题。我国保险法第十六条第三款规定了在投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务情形下，自保险人知道有解除事由之日起三十日、自合同成立之日起二年，未行使合同解除权的即不得解除合同。该不可抗辩期的理解应为合同成立二年后发生的保险事故，且也不意味着合同成立二年后保险人即应无条件承担保险赔偿或给付责任。上诉人所患疾病不符合保险合同约定的保险人对合同生效之日起一百八十日后初次确诊的特种疾病承担责任的条件，不属保险人承担保险责任的范围。上诉人投保前曾患有垂体瘤疾病，却未能如实告知被上诉人，被上诉人解除合同，拒绝支付保险金符合双方约定和法律规定，上诉人要求被上诉人继续履行合同、支付保险金的主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由上诉人陈继红负担。本判决为终审判决。审判长 林 毅审判员 陈素娟审判员 胥 霞二〇二〇年十月二十三日书记员 邵绘熹