河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0302民初8163号 原告：郭海东，男，1977年9月5日出生，汉族，现住河北省秦皇岛市海港区。 原告：韩英杰，女，1979年7月9日出生，汉族，现住河北省秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人：李玉琴，河北蓝澳律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市广安大街**，统一社会信用代码：911300007387065448。 负责人：徐国夫，总经理。 委托诉讼代理人：杨志峰，河北港城律师事务所律师。 原告郭海东、韩英杰与被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭海东、韩英杰委托诉讼代理人李玉琴、被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司委托诉讼代理人杨志峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郭海东、韩英杰向本院提起诉讼请求：1、要求被告一次性支付住院医疗保险理赔款371947.2元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告郭海东、韩英杰为被保险人郭明哲的父母。2018年11月4日，原告郭海东在中国太平洋保险公司秦皇岛支公司业务员的推介下通过其公司官网购买了家庭医疗保险，并签订了保险合同缴纳了保险费851元。该《中高端住院医疗保险保险单》编号为 2 ASHJQ15I3818PAAAAAAP，投保人为郭海东，被保险人为郭海东（本人）、韩英杰（配偶）、郭明哲（子女）；保险金额为100万元/人，并附加医院医疗共享保险金100万元；保险期间为：2018年11月5日00时起至2019年11月05日00时止。被保险人郭明哲现年17周岁，2019年5月因身体不适被中国医学科学院肿瘤医院诊断为鼻窦横纹肌肉瘤并入院治疗，2020年7月4日因医治无效去世，期间未能报销的医疗费262367.2元以及该保险合同约定的住院医疗费用中的膳食费38100元、护理费68580元、交通费12900元，以上费用合计371947.2元。被告以各种理由拒绝履行保险理赔责任，原告多次交涉未果，请求法院判如所请。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司提出如下答辩意见：原告于2018年11月4日与被告签订《中高端住院医疗保险合同》，于2019年11月2日与被告签订了《住院医疗保险合同》，其中《中高端住院医疗保险合同》的保险期间为2018年11月5日至2019年11月5日;《住院医疗保险合同》的保险期间为2019年11月3日至2020年11月3日。两份保险合同均约定了免赔金额。本案中，两次治疗分别发生在两次保险期间内，应分别扣减免赔金额。被告对原告主张的合理合法医疗费用承担理赔责任。 原告为证明其主张向本院提交如下证据： 证据一、中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司与原告郭海东签订的单号为ASHJQ1613818AAAAAP的《中高端住院医疗保险保险单》一份，证明此份保险合同的投保人为原告郭海东，被保险人为本人、配偶韩英杰以及女儿郭明哲，已于2018年11月4日缴纳保费851元，保险合同约定的保险金额为:住院医疗每人100万元并附加住院医疗共享保险金100万元，保险期间为2018年11月5日00时起至2019年11月5日00时止。根据该保险合同第十条的约定:被保险人经中华人民共和国境内二级(含)以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等； 3 证据二、2019年6月5日、12日中国人民解放军总医院出具的两份病理标本检查报告单，2019年6月至2020年3月中国医学科学院肿瘤医院出具的诊断报告单共十二份，证明被保险人郭明哲于2019年6月5日被确诊为鼻窦横纹肌肉瘤并开始入院治疗，事故发生在合同约定的保险期间，且已过保险等待期，中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司应承担合同约定的保险责任给付保险金； 证据三、医疗费发票62张，住院费用清单、诊断证明、住院病历共**。证明被保险人的病情未被诊断为鼻窦横纹肌肉瘤，属恶性肿瘤，经过多次住院进行化疗，支付了医疗费合计262367.20元； 证据四、交通费票据129张，证明原告在住院期间为照顾被保险人多次往返与北京和秦皇岛，共支出交通费12900元； 证据五、秦皇岛市胤迪劳务派遣公司与原告郭海东签订的出具的《用工协议》、护理人员成帅身份证复印件、用工证明各一份、工资收条13份以及发票7页，证明原告在被保险人郭明哲住院期间为照顾被保险人支付的护理费用为68580元。 基于以上证据，原告主张的保险公司的赔偿额为:医疗费262367.20元、住院伙食补助费381天*100元/天=38100元、护理费68580元、交通费12900元，除去10000元的免赔额，合计371947.20元。 被告对原告提交的证据发表如下质证意见： 对证据一真实性、合法性、关联性无异议，但原告与被告于2019年11月2日又签订了住院医疗保险合同，该合同的内容与原告证据一的内容是一致的，除保险期间不同外，其他内容是一致的，该两份保险合同均约定了免赔金额。对证据二真实性、合法性、关联性无异议。对证据三客观性无异议，但对其中的门诊治疗费用以及2019年6月19日、6月26日和2020年5月4日至5月19日期间发生的医疗费用有异议。对证据四有异议，不属于保险责任范围。对证据五真实性、合法性、关联性不认可。 4 被告为证明其主张向本院提交如下证据： 证据一、中高端住院医疗保险保险单和住院医疗保险保险单，证明原、被告签订两份保险合同，保险期间是不一致的，两份合同中均约定了免赔金额，被保险人治疗发生在两次保险期间内，应分别扣减免赔金额共计20000元。 原告对被告提交的证据发表如下质证意见： 对证据一真实性、合法性无异议，达不到被告的证明目的，保险事件发生在保险期间内，而且被保险人疾病是一个持续的治疗过程，两份合同都是同一家保险公司，第二份合同签订时被告对原告情况是明知的，即使没有第二份保险合同，被保险人的治疗也是保险公司应该赔付的，所以不同意被告要求扣减两次免赔额的主张，被告的保险合同是格式条款。 根据原告、被告提供的证据，经本院审核认定:原告提供的证据一至证据五及被告提供的证据一，因其具备证据的真实性、合法性和关联性，本院均予以采信。原告与上述证据相一致的当庭陈述，本院予以采信，一并认定为本案的诉讼证据。 根据原、被告的举证以及本院审核认证的意见，对本案的事实认定如下： 2018年11月4日，原告郭海东为投保人，其本人、配偶韩英杰、女儿郭明哲为被保险人，在中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司为全家投保了中高端住院医疗保险并缴纳了保费851元，此中高端住院医疗保险责任为100万元，保险期间自2018年11月5日00时起至2019年11月05日00时止，保单号码：ASHJQ15I3818PAAAAAAP，保障内容为住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）。2019年11月2日，原告郭海东为投保人，在被告处又投保了住院医疗保险，被保险人为其本人、配偶韩英杰、女儿郭明哲，缴纳了保费851元，保险责任为100万元，保险期间自2019年11月3日00时起至2020年11月3日00时止。 《中高端住院医疗保险》条款第十条约定，保险责任：在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自 5 等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区医院，下同）或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金。一、、住院医疗费用保险金被保险人经中华人民共和国境内二级含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。除另有约定外，本合同不承担被保险人入住特需病房、外宾病房或本合同约定的医院内其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房发生的医疗费用。二、补偿原则和给付标准（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。（二）本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上另行约定的给付比例进行赔付。 被保险人郭明哲为原告郭海东、韩英杰之女，系未成年人。2019年5月18日，郭明哲因身体不适到中国人民解放军总医院就诊，2019年5月31日被中国人民解放军总医院诊断为鼻窦横纹肌肉瘤（恶性），2019年6月19日开始在中国医学科学院肿瘤医院入院治疗，于2020年7月4日因医治无效去世。期间郭明哲分别于中国医学科学院肿瘤医院医院住院9次，累计86天；秦皇岛市第四医院住院5次，累计48天；北京同仁医院住院1次，累计14天；分别于中国人民解放军总医院门诊治疗10次，北京中医药大学东方医院门诊治疗2次，北京协和医院门诊治疗1次，中国医学科学院肿瘤医院门诊治疗40次，以上住院和门诊天数合计187天（扣除重叠天数），门诊费用均为挂号费、检查费及药费。 6 住院期间支出医疗费共计474242.10元，其中城镇居民医疗保险支付211874.9元，个人支付住院医疗费200483.88元，支付门诊医疗费用61883.32元，个人实际支付医疗费用262367.2元及护理费、交通费、膳食费。 本院认为，原告郭海东与中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司签订的《中高端住院医疗保险合同》及《住院医疗保险合同》，系双方真实意思表示，符合法律规定，合法有效。原告主张被告支付全部医药费用，被告提出治疗过程发生在两次保险期间内，应分别扣减免赔金额，因被保险人郭明哲是在双方签订的《中高端住院医疗保险合同》保险合同期内发生合同约定的保险事件，且治疗一直在持续进行，故被告应依据双方于2018年11月4日签订的《中高端住院医疗保险合同》内容承担赔偿责任。郭明哲罹患恶性肿瘤，其门诊治疗费均为挂号费、检查费及药费，属于为治疗疾病必须支出的费用，此类恶性肿瘤门诊治疗属于特殊门诊，特殊门诊的适用不仅节约了医疗资源，也能为患者及保险公司降低医疗费用，相应也减轻了保险公司的理赔损失，故应按住院费用予以理赔。扣除医疗保险已经报销的部分及免赔额10000元，被告应支付医疗费用252367.2元。原告主张交通费，根据郭明哲的住院次数及实际往返北京的支出，本院酌定为10000元。原告主张护理费，综合郭明哲的疾病治疗情况及护理费实际支出情况，护理费应按河北省统计部门公布的2019年度居民服务业日工资标准115.38元/日计算，自确诊后实际聘请护理人员之日（2019年6月8日）起至2020年7月4日去世时止，为45228.96元（392天×115.38元）。原告主张膳食费，应按住院天数及门诊治疗天数合计187天，每天100元标准计算，共计18700元。上述费用总计326296.16元，未超过保险合同约定的100万元赔付范围，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内支付原告郭海东、韩英杰保险理赔款326296.16元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定， 7 加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3350元，已减半收取，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  李凤蕊 二〇二〇年十月三十日 书记员  王丙文