湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘04民终2111号上诉人(原审被告)：衡阳市第一人民医院，住所地：湖南省衡阳市珠晖区湖北路**。法定代表人：黄志坚，该院院长。委托诉讼代理人：廖辉文，男，1979年12月5日出生，汉族，住湖南省衡南县。委托诉讼代理人：佘珍君，湖南云天（衡阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘国铭，女，汉族，1962年5月3日出生，住湖南省衡阳市珠晖区。被上诉人（原审原告）：刘国琍，女，汉族，1952年7月8日出生，住广东省深圳市龙岗区。被上诉人（原审原告）：刘国玲，女，汉族，1953年6月2日出生，住湖南省衡阳市雁峰区。被上诉人（原审原告）：刘国建，男，汉族，1955年12月4日出生，住湖南省衡阳市珠晖区。被上诉人（原审原告）：刘国琴，女，汉族，1957年1月28日出生，住湖南省衡阳市珠晖区。被上诉人（原审原告）：刘国萍，女，汉族，1960年6月25日出生，住湖南省衡阳市雁峰区。被上诉人（原审原告）：刘国洲，男，汉族，1964年4月4日出生，住湖南省衡阳市珠晖区。七被上诉人共同委托诉讼代理人：范贞，北京市百瑞律师事务所律师。上诉人衡阳市第一人民医院因与被上诉人刘国铭、刘国琍、刘国玲、刘国建、刘国琴、刘国萍、刘国洲医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省衡阳市珠晖区人民法院（2020）湘0405民初435号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月26日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，因当事人没有提出新的事实和理由，经合议庭决定不开庭审理了本案。本案现已审理终结。衡阳市第一人民医院上诉请求：１、撤销原判，驳回刘国铭、刘国琍、刘国玲、刘国建、刘国琴、刘国萍、刘国洲的诉讼请求；２、一、二审诉讼费用由刘国铭、刘国琍、刘国玲、刘国建、刘国琴、刘国萍、刘国洲承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，采信证据不当，适用法律错误。１、北京云智科鉴咨询服务中心出具的《法医学书证审查意见书》是刘国铭等人单方委托，委托程序不合法；２、北京云智科鉴咨询服务中心不具有司法鉴定的资质；３、《法医学书证审查意见书》的审查论证人不是北京云智科鉴咨询服务中心的工作人员，故《法医学书证审查意见书》不能作为证据采信；二、一审法院认定衡阳市第一人民医院的过错与患者死亡之间存在直接因果关系，这一认定是错误的。在本案前期患者及其家属未主动提供消化道溃疡穿孔既往史，导致病史采集不全面，后期患者及其家属不配合治疗，放弃治疗是导致患者死亡的直接原因，应承担本次事故的全部责任。刘国铭、刘国琍、刘国玲、刘国建、刘国琴、刘国萍、刘国洲辩称：对于衡阳市第一人民医院的上诉请求及理由均不予认可。一、院方违反氯诺昔康禁忌症导致患者消化道大出血，失血性休克，院方在使用氯诺昔康前没有询问患者有无胃溃疡病史，且氯诺昔康不适用于65岁以上没有临床经验禁忌的患者，院方按常规剂量使用，明显违规。二、院方对患者出血抢救不及时。三、院方在对患者手术后未及时使用降血压药，导致高血压急症。四、对于患者死亡原因为消化道大出血，失血性休克，多器官功能不全，刘国铭等七人没有异议，故没有必要进行尸检。五、对于一审判决书关于《法医学书证审查意见书》的分析，刘国铭等七人予以认可。刘国铭、刘国琍、刘国玲、刘国建、刘国琴、刘国萍、刘国洲向一审法院提出诉讼请求：判决衡阳市第一人民医院赔偿：1、医药费11000元（个人交押金）；2、死亡赔偿金199210元；3、丧葬费35110元；4、精神损害抚慰金50000元；5、住院伙食补助费1400元；6、护理费4200元；7、营养费420元，以上共计301340元，按照75%责任共计226005元，鉴定咨询费8000元。一审法院认定事实：本案死亡患者甘玉英系刘国铭等七人的母亲，2018年12月9日，患者甘玉英因摔伤进入衡阳市第一人民医院治疗。入院后，诊断患者左侧股骨粗隆间粉碎性骨折、患有老年性骨质疏松症、高血压、轻度贫血、尿路感染、慢性肾功能不全等疾病。手术前，衡阳市第一人民医院对患者进行入院检查并询问其既往史，患者答复高血压病史2年，服药治疗，具体不详。否认脑肺肾等慢性病史。否认××结合猩红热等传染病史。否认手术外伤史。否认药物及食物过敏病史。无输血史，预防接种史不详。刘国洲作为患者亲属在手术知情同意书、使用内置医用耗材知情同意书、麻醉同意书上签字，上述同意书向患者告知了手术可能存在的风险及可能发生的意外和并发症。衡阳市第一人民医院认为患者无明显手术禁忌，于2018年12月12日在腰硬联合麻醉下对患者进行左侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，手术于当天10:45结束，术终及术中患者生命体征平稳，麻醉满意，手术顺利。12月13日，患者在手术后出现消化道出血，呈浅昏迷，血压、血氧饱和度下降，衡阳市第一人民医院诊断低血容量性休克、窒息。当天15时30分转入ＩＣＵ病房做进一步治疗，ＩＣＵ诊断：上消化道大出血、失血性休克、失血性贫血（重度）、左侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、高血压病3级很高危、血氧饱和度测不出，对光反射迟钝等。ＩＣＵ给与气管插管，气道内吸出血性液，呼吸机辅助呼吸，止血输血等抢救、血压平稳呼吸逐渐恢复。12月14日，衡阳市第一人民医院在征得刘国铭等七人同意后对患者进行胃镜检查，胃窦溃疡并出血，质子泵抑制剂及生长抑素等对症使用脑电图成人重度异常脑电图（缺氧脑病2级脑电图）。12月17日，衡阳市第一人民医院向刘国铭等七人告知患者病情严重，随时有生命危险，患者家属拒绝留置胃管、中心静脉置管及内镜下止血治疗，并要求放弃ＩＣＵ治疗。12月23日11:15临床死亡。死亡原因：消化道大出血、失血性休克、多器官功能衰竭。查明被告在2018年12月9日至12月12日中，向患者甘玉英静脉滴注氯诺昔康8ｍｇ，每日两次。2020年3月14日，刘国铭等七人于向北京云智科鉴中心申请法医学鉴定，鉴定内容为被告对甘玉英的诊疗行为是否存在过错及因果关系和过错参与度。胡某、庄某以专家证人身份作出以下审查意见：“氯诺昔康”属于非甾体类抗炎镇痛药，具有较强的镇痛和抗炎作用。消化道和肾脏对该药的毒性最为敏感。适应症是：急性中度手术后疼痛，以及与急性腰坐骨神经痛相关的疼痛。注意事项是：有胃肠道出血或十二指肠溃疡病史者，凝血障碍者，哮踹患者，以及老人慎用；对年龄小于18岁或大于65岁病人缺乏临床经验的情况。被告过错部分有：1、被告病史采集不全面，遗漏了曾患消化道穿孔的病史；2、被告使用了相对禁忌的药物氯诺昔康，诱发了消化道大出血；3、被告对高血压的控制不力，加重了消化道出血。结论：该医疗过错与甘玉英死亡的损害后果之间存在直接因果关系；过错参与度以承担主要责任为宜。在审理过程中，衡阳市第一人民医院向一审法院申请重新鉴定，本案曾于2019年经过4次对外委托鉴定，4家鉴定机构均因患者死亡，无尸体解剖记录，无法从病理层面确定死亡而不予受理。该申请委托鉴定内容未变，故一审法院综合办公室不予受理此次委托。另查明刘国铭等七人还有医药费6058.08元未支付。一审法院认为：本案专家证人胡某、庄某受刘国铭等七人委托，作出《法医学书证审查意见书》书证，该书证认定被告医院对患者甘玉英的诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡的损害后果之间存在直接因果关系，系主要责任。本案因没有尸体解剖记录，多家鉴定机构拒绝受理本案病历的鉴定，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条的规定，原、被告皆可申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。刘国铭等七人共同申请的专家证人胡某在本案庭审时对本案专业医学问题提出了意见，在没有相反证据的情况下，对胡某、庄某作出《法医学书证审查意见书》书证结论予以认定。对于衡阳市第一人民医院的抗辩理由，认定如下：1、衡阳市第一人民医院未提交可以证明其诊疗行为正确、无过错的证据，对其抗辩没有过错的理由不予支持。2、对于病史采集，衡阳市第一人民医院认为应由患者主动申报病史，衡阳市第一人民医院不可能每个疾病都逐一询问问题，“氯诺昔康”止痛药说明书明确说明有胃肠道出血或十二指肠溃疡病史者，凝血障碍者，哮踹患者，以及老人慎用；对年龄小于18岁或大于65岁病人缺乏临床经验的情况，考虑到本案患者为83岁老年人，大于65岁的病人使用该药缺乏临床经验，而该药对消化道副作用极大，对老人也是慎用，在这种情况下衡阳市第一人民医院应有责任针对消化道病史对患者做主动的询问或诊断，事实上衡阳市第一人民医院未履行该职责，故对衡阳市第一人民医院的该抗辩理由不予支持。3、衡阳市第一人民医院在未尽到审慎义务的情况下，对患者连续三天最大剂量使用“氯诺昔康”存在过错，对衡阳市第一人民医院认为“氯诺昔康”副作用小用法用量合理的抗辩理由不予支持。4、患者死亡的直接原因是消化道大出血、失血性休克、多器官功能衰竭，家属在患者年事已高治疗无望的情况下对其放弃治疗是次要原因，故对衡阳市第一人民医院认为患者死亡系家属不积极配合治疗所致的抗辩理由部分予以采纳，刘国铭等七人对患者的死亡负有次要责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。衡阳市第一人民医院对患者甘玉英的死亡结果承担主要责任，刘国铭等七人承担次要责任；主要责任确认为75%，次要责任确认为25%。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，核定刘国铭等七人的损失为：1、医疗费，刘国铭等七人尚欠衡阳市第一人民医院6058.08元；2、死亡赔偿金199210元（39842元／年×5年＝199210元）；3、精神损害抚慰金，酌情核定为10000元；4、丧葬费32997元（65994元／年÷12个月×6个月）；5、住院伙食补助费1400元（100元／天×14天）；6、护理费2100元（150元／天×14天）；7、营养费420元；8、鉴定咨询费8000元。以上共计254127元，按照75%责任共计190595.25元，扣除尚欠医药费后共计184537.17元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：一、衡阳市第一人民医院自本判决生效之日十日内赔偿刘国铭、刘国琍、刘国玲、刘国建、刘国琴、刘国萍、刘国洲各项损失共计184537.17元；二、驳回刘国铭、刘国琍、刘国玲、刘国建、刘国琴、刘国萍、刘国洲其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2405元，由衡阳市第一人民医院负担1803.75元，刘国铭、刘国琍、刘国玲、刘国建、刘国琴、刘国萍、刘国洲负担601.25元。在二审审理期间，刘国铭等七人提供了两份证据：证据１、浙江震元制药有限公司生产的注射用氯诺昔康说明书；证据２、国家药品监督管理局网站记载苏州天马医药集团天吉生物制药有限公司生产的注射用氯诺昔康说明书，证明该两公司所用的氯诺昔康禁忌中均有对年龄小于18岁或大于65岁病人群缺乏临床经验的情况。衡阳市第一人民医院认为该院使用的氯诺昔康不是这两个厂家生产的，该两份证据与本案无关联性，不能达到其证明目。本院经审查认为，刘国铭等七人提供的两份证据氯诺昔康说明书是浙江震元制药有限公司和苏州天马医药集团天吉生物制药有限公司生产的，衡阳市第一人民医院使用的氯诺昔康是哈尔滨三联药业股份有限公司生产的，生产厂家不同，药品说明书不一样，故不能证明哈尔滨三联药业股份有限公司生产的氯诺昔康不能给老年人使用，不能达到其证明目的，本院不予采信。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：衡阳市第一人民医院对甘玉英的死亡是否存在过错，是否应承担赔偿责任？虽然不同厂家生产的氯诺昔康在禁忌上有不一致之处，但是所有厂家均注明氯诺昔康的禁忌中包含：有活动性消化道溃疡／出血，或者既往曾复发溃疡／出血的患者。既然在药品使用说明书上有明确的用药禁忌，那么医院在用药前应该对患者是否符合用药条件进行询问，衡阳市第一人民医院在对甘玉英使用氯诺昔康前，并未询问甘玉英是否有过消化道疾病病史，而给她按常规剂量使用氯诺昔康，导致甘玉英消化道大出血。对此，刘国铭等七人向一审法院申请对衡阳市第一人民医院对甘玉英的诊疗是否存在过错进行鉴定，一审法院委托了湖北同济法医学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、湘雅二医院司法鉴定中心等四个国家级鉴定机构对甘玉英的死亡原因进行鉴定，该四个鉴定机构均以甘玉英已经死亡，且无尸体解剖记录，无法从病理层面确定死亡原因为由拒绝了该鉴定申请，刘国铭等七人又委托北京云智科鉴中心作出了云智科鉴中心［2020］医字第15号法医学书证审查意见书，认为衡阳市第一人民医院对甘玉英病史采集不全面，错误使用氯诺昔康、对高血压控制不力等医疗过错，与甘玉英死亡的损害后果之间存在直接因果关系。之后，衡阳市第一人民医院分别在一审和二审期间申请对衡阳市第一人民医院对甘玉英的死亡是否存在过错进行鉴定，一审法院未予受理。本院认为，既然就同一鉴定内容，四个国家级鉴定中心均拒绝鉴定，二审再委托鉴定已经没有意义。北京云智科鉴中心本身虽没有医学司法鉴定资质，但该中心出具的云智科鉴中心［2020］医字第15号法医学书证审查意见书实质是具有医学鉴定资质的胡某、庄某等两名专家的咨询意见，且胡某在一审中出庭接受了法庭询问，一审采信其观点并认定衡阳市第一人民医院存在诊疗过错应承担主要责任并无不当，本院予以确认。综上所述，衡阳市第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4810元，由上诉人衡阳市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  滕小松审判员  王海华二〇二〇年十月二十九日法官助理周隽斓书记员张蕾