河北省井陉县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0121民初1424号 原告：杨福凯，男，1952年2月14日出生，汉族，住河北省石家庄市井陉矿区。 原告：高霞，女，1985年6月5日出生，汉族，住河北省石家庄市井陉矿区。 原告：杨帆，女，1994年2月28日出生，汉族，住河北省石家庄市井陉矿区。 委托诉讼代理人：牛雪松，河北昌俊律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘曙光，河北昌俊律师事务所律师， 被告：井陉县医院。住所地：河北省石家庄市井陉县微水镇建设南路**，登记号40177958813012111A1001。 法定代表人：李计东，男，该院书记。 委托诉讼代理人：郭润丽，女。 委托诉讼代理人：吴克剑，河北雄鹰律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司。。住所地：河北省石家庄市井陉县河边西路**统一社会信用代码911301218046349141。 负责人：刘树军，男，该公司经理。 委托诉讼代理人：孙志鹏，河北佳宝律师事务所律师。 原告杨福凯、高霞、杨帆与被告井陉县医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月14日立案后，依法适用普通程序，追加中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司为被告，于2020年9月15日公开开庭进行了审理。原告高霞、杨帆及其与原告杨福凯的委托诉讼代理人牛雪松、刘曙光，被告井陉县医院的委托诉讼代理人郭润丽、吴克剑，被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司的委托诉讼代理人孙志鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨福凯、高霞、杨帆向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿给原告死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等损失927890.5元；二、要求被告承担鉴定费10000元；三、本案诉讼费及相关费用由被告承担。事实与理由：2016年9月11日，高巧荣（系原告杨福凯之妻，原告高霞、杨帆之母）因病到井陉县医院接受治疗。入院当天，患者高巧荣接受了核磁血管影像检查、CT检查、血常规检查和体格检查。9月12日患者又接受了胸片检查，结果为无异常，行右股静脉置管穿刺术。9月13日县医院医生违背患者高巧荣家属的意愿，强行给患者做核磁共振。另外，医院在没有用药指征的情况下，给患者注射两支地西泮，最终造成患者高巧荣于2016年9月15日死亡。原告认为，被告在给患者高巧荣治疗期间存在如下主要过错：1、用药不规范，在没有用药指征的情况下给患者注射地西泮，对静脉注射地西泮可能出现的呼吸抑制不良反应预见不足，无人员在台旁陪伴患者行头颅MRI检查，未及时发现患者出现的异常。2、医院的过失行为对患者的及时抢救造成重大延误，与患者死亡有重大因果关系。在患者疾病不适宜使用此药的情况下，导致患者死亡。另外，原告发现被告提供的患者病历中出现与事实严重不符、治疗方法严重不符合实际和常理的情况，严重怀疑县医院存在伪造病历的情况。后原告多次通过井陉县卫生和计划生育局（井陉县卫生健康局）、石家庄市卫生和计划生育委员会向被告提出伪造病历的投诉及复议。2019年6月，井陉县卫生健康局最终认定：医院病历书写不规范、未向患者下达《知情同意书》等严重违法违规行为。根据《侵权责任法》第58条的规定，医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为，并对患者有损害的可以推定医疗机构有重大过错。本案被告的上述行为已严重违反了诊疗规范，应承担过错赔偿责任。综上，本案中患者高巧荣在被告处治疗时，由于被告的过错导致死亡，事故发生后被告推卸责任，也没有积极与家属协商处理，更不用说给患者家属应有的赔偿，给患者家属造成了极大的心理伤害。三原告作为患者高巧荣的第一顺序继承人，特依法提起诉讼，望法院依法支持原告的全部诉求。 被告井陉县医院辩称，一、原告诉称答辩人在诊疗过程中存在重大过错与事实严重不符。2016年9月11日高巧荣因左侧肢体无力7日，不能进食1天，入住井陉县医院诊治，诊断为脑梗死、2型糖尿病、脑梗死后遗症、心律失常、室性早搏。9月13日患者病情变化，经医院积极抢救，最终抢救无效死亡。答辩人对患者已尽到合理诊疗义务，不存在重大医疗过错。二、原告要求答辩人赔偿损失927890.5元，不符合事实，且无法律依据。三、答辩人已在中国人民财产保险股份有限公司投保医疗责任险，原告的实际损失应由中国人民财产保险股份有限公司井陉县支公司依法予以赔偿。综上，答辩人请求法院根据事实依法判决，驳回原告的不合理请求。 被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司辩称，井陉县医院在答辩人处投保了医疗责任保险，保险时间为2016年7月30日至2017年7月29日，保险责任限额年度累计不超过120万元，现保险责任限额剩余540607.9元，每次事故的责任限额为20万元，其中包含精神损害每人责任限额45000元，每次事故的绝对免赔率5%或1000元，以数额高者为准，答辩人在井陉县医院承担赔偿责任的基础上，在保险责任限额内代替井陉县医院承担相应的赔偿责任。本次诉讼属于医疗责任纠纷，答辩人与井陉县医院属于保险合同关系，在本次诉讼中直接追加答辩人无法律依据。本案的诉讼费、鉴定费不属于保险责任范围，保险公司不予承担。 本院经审理认定事实如下：死者高巧荣，女，1961年10月6日出生，汉族，身份证号1301211961××××××××，原籍河北省石家庄市井陉县北正乡坟坡区**，生前居住在河北省石家庄市井陉矿区。原告杨福凯系死者高巧荣之夫，其共生有高霞、杨帆两个女儿。 高巧荣主因多饮、多尿15年，食欲不振20天于2016年7月29日到河北医科大学第二医院住院治疗，既往“脑炎”40年，未遗留后遗症；脑梗死1年余，遗留言语不利，口齿不清。入院诊断为：1.2型糖尿病，周围神经病变，胃轻瘫？酮症；2.陈旧性脑梗死；3.胃炎。住院14天后于2016年8月12日出院，出院诊断为：1.2型糖尿病，周围血管病变，周围神经病变，酮症，糖尿病肾病G1A2期，神经源性膀胱，视网膜病变，脂肪肝；2.陈旧性脑梗死；3.胃炎。出院时情况：患者精神、饮食、睡眠可，食欲较前好转，进食较前增加。查体：T36.4℃，P88次/分，R22次/分，Bp116/73mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧Babinski征、kernig征阴性。出院医嘱：1.糖尿病饮食，适量运动，注意休息；2.出院后规律用药：甘精胰岛素注射液8U22：00iH,门冬胰岛素注射液早10U午6U晚6U餐时iH，阿司匹林肠溶片（拜耳）100mg，口服（餐后）1/晚；3.监测血糖、血压，2周时查肝、肾功能。2周时内分泌门诊复诊，3个月时查糖化血红蛋白，6个月时查颈动脉超声、下肢动脉超声、尿白蛋白排泄率。4.如有不适，请及时就诊。 高巧荣因左侧肢体无力7天，不能进食1天，于2016年9月11日到井陉县医院住院治疗，诊断为:脑梗死、2型糖尿病、脑梗死后遗症、心律失常、室性早搏。于2016年9月13日行头颅MRl检查时，患者躁动曾给予地西滞注射，检查后患者猝死，经抢救转ICU进一步治疗后，于2016年9月15目抢救无效死亡。 原告为证实其主张提供了如下证据： 井陉县卫生和计划生育局于2018年2月5日做出的《关于高霞投诉县医院伪造病历案的回复》，调查结论为：（1）县医院在高巧荣病历中存在前后描述不一致的现象。（2）鉴于该病历出现的前后患者情况不一致记载系原始记录，并非出于某种目的进行的“编造，捏造，以假乱真，利用不存在的事物来谋取利益”。因此，举报所称的伪造病历不属实、不构成。（3）《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第二项“有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：(二)提供的材料不真实的”，石家庄市医学会于2017年3月22日对高巧荣与县医院医疗事故争议进行了技术鉴定，并出具了鉴定结果，证明该病历真实有效。（4）投诉人提出的其他问题以石家庄市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》石家庄医鉴【2017】-009号鉴定意见为准。（5）该份病历出现前后不一致的记载，虽不构成伪造，但属于违反《病历书写规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”之规定。处理意见：对井陉县医院依据《医疗事故处理条例》第五十六条第三项之规定，责令被举报人加强内部管理，严格执行《病历书写规范》，杜绝此类情况发生。 就高霞提出的行政复议申请，石家庄市卫生和计划生育委员会于2018年5月4日做出了石卫复决字[2018]第010号《行政复议决定书》，决定撤销井陉县卫生和计划生育局于2018年2月5日做出的《关于高霞投诉县医院伪造病历案的回复》，责令井陉县卫生和计划生育局依法重新调查，并根据调查结果重新作出答复。 井陉县卫生和计划生育局于2018年7月4日第二次做出了《关于高霞投诉县医院伪造病历案的回复》，调查结论为：（一）县医院在高巧荣病历中存在以下问题：1.高巧荣病历书写前后记录不一致。2.对高巧荣实施右股静脉穿刺置管术未下达《知情同意书》。（二）现有证据不能证明县医院伪造病历:2016年9月15日18：00，医患双方签订了病历封存协议，并对高巧荣病历进行了封存，病历中高巧荣病历书写系原始记录，且无修改痕迹，并非在病历书写完成后、纠纷产生后，出于某种目的进行的“编造，捏造，以假乱真，利用不存在的事物来谋取利益”“用作伪的手段改动”。因此，现有证据不能证明县医院伪造病历。处理意见：井陉县医院病历书写记录不一致和实施右股静脉穿刺置管术未下达《知情同意书》，违反了《病历书写规范》第三条、第二十六条之规定，依据《医疗事故处理条例》第五十六条第三项、第一项之规定，责令其加强内部管理，严格执行《病历书写规范》，杜绝此类情况发生。 就高霞提出的行政复议申请，石家庄市卫生和计划生育委员会于2018年9月14日做出了石卫复决字[2018]第016号《行政复议决定书》，决定撤销井陉县卫生和计划生育局于2018年7月4日做出的《关于高霞投诉县医院伪造病历案的回复》，责令井陉县卫生和计划生育局依法重新调查。 井陉县卫生和计划生育局于2018年11月15日第三次做出了《关于高霞投诉县医院伪造病历案的回复》，载明“二、调查结论：(一）针对你在《关于井陉县医院病历中存在的问题》中所列举的第1、2、3、4、5、6、7、10项问题：经过调查，高巧荣病历中存在部分内容书写不一致的问题，如‘入院记录’血压为115/75mmHg，‘首次病程记录’血压为160/90mmHg。针对病历中不一致的问题，我们进行了进一步调查，经查:2016年9月15日18:00医患双方协议封存，此后县医院HIS系统后台未出现修改痕迹，故高巧荣病历书写系原始记录，并非在纠纷产生后，出于某种目的进行的‘编造，捏造，以假乱真，利用不存在的事物来谋取利益’‘用作伪的手段进行改动’。高巧荣病历中有入院当天(9月11日)的心电图，年龄为‘20岁’，首诊医生高艳敏称‘入院当天做了心电图，由于忘记开具医嘱，也就未能收费，我科出具的心电图年龄均自动生成20岁’。为证实高艳敏的陈述，我们从病案室抽取了该科同年9月份的14份病历，其中9份病历中心电图纸记载的年龄均为‘20岁’。另外，9月28日，我局组织了内科和功能科专家对高巧荣在河北医科大学第二医院住院期间心电图(2016年7月29日）与县医院出具的心电图(2016年9月11日)进行比对，结论为两份心电图相似度极高，故你所述‘入院当天根本没做心电图检查’不能认定。对徐晓艳、李晴、岳静、何玉涛、高艳敏的调查询问，证实了何玉涛参与了核磁室对高巧荣的抢救。高巧荣病历中有15份心电图，心电图纸与报告单对应。结论:现有证据不能证明县医院伪造病历，但存在书写不一致问题。（二)针对你在《关于井陉县医院病历中存在的问题》中所列举的第8项问题：高巧荣病历转入记录显示，转出内一科的时间为2016年9月13日18:15，ICU重整医嘱的时间为18:30，抢救收费是从2016年9月13日19:21分开始产生，有从县医院《HIS系统护士站费用查询统计》中调取的收费清单为证。（三)针对你在《关于井陉县医院病历中存在的问题》中所列举第9、11、16项内容：高巧荣病历中2016年9月15日所行右股静脉穿刺置管术无《知情同意书》，2016年9月13日临时医嘱单记载的执行时间早于医嘱下达时间。《病历书写基本规范》第二十八条第四款规定的‘因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱’的规定。故先抢救后补记医嘱符合《病历书写基本规范》的要求。高巧荣病历中2016年9月13日18时20分《病危(重)通知书》，记载有‘反复向患者家属交待病情，随时有生命危险，家属拒绝签字’字样。结论：高巧荣实施右股静脉穿刺置管术无相应的《知情同意书》。三、处理：井陉县医院病历书写记录不一致和实施右股静脉穿刺置管术未下达《知情同意书》，违反了《病历书写基本规范》第三条、第二十六条之规定，依据《医疗事故处理条例》第五十六条第三项、第一项之规定，责令其加强内部管理，严格执行《病历书写基本规范》，杜绝此类情况发生”。 就高霞提出的行政复议申请，石家庄市卫生健康委员会于2019年3月11日做出了石卫复决字[2019]19-3号《行政复议决定书》，决定撤销井陉县卫生健康局（原井陉县卫生和计划生育局）于2018年11月15日做出的《关于高霞投诉县医院伪造病历案的回复》，责令井陉县卫生健康局依法调查，并根据调查结果重新作出答复。 井陉县卫生健康局于2019年6月4日第四次做出了《关于高霞投诉县医院伪造病历案的回复》，载明“高霞:针对你在《关于井陉县医院病历中存在的问题》中所列举的16项问题，经梳理归纳为5类，现分类答复如下:一、关于你投诉井陉县医院伪造病历的问题。理由一，《入院记录》体格检查部分，患者情况均为正常指标，如‘BP160/90mmHg’‘眼睑正常、结膜正常、巩膜无黄染、角膜正常、双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙齿正常，口腔粘膜正常，咽部正常，双侧扁桃体正常，悬雍垂居中’‘心律齐’‘自主体位’；理由二，入院当天未做心电图；理由三，2016年9月13日17:02分以后做的14次心电图不对；理由四，何玉涛不在核磁室抢救现场，无人通知何玉涛参与抢救，下医嘱时间和下医嘱医师不对，没有看见重症监护、心电监护、血氧饱和度监测、动态血压监测、病危、气管插管等监护内容；理由五，高巧荣注射地西泮的时间是在做完MRI之后，16：40和16:44各注射一针，非检查前给予注射地面泮10ml。针对理由一:高巧荣病历《入院记录》的体格检查部分出现了患者体征症状均为正常的情况，与病史、专科检查、首次病程记录部分患者体征不一致，针对这一现象我们一是对接诊医师高艳敏进行了调查，称‘这是模板，体格检查部分没有修改，病史部分和专科情况描述的是患者的真实状态’；二是调取了2017年12月28日对高巧荣丈夫杨福凯的询问笔录，杨福凯在笔录中称‘病人突然出现腿脚没劲儿，走路不稳’‘大女儿、二女儿、大姨子、外甥都在市里，我通知他们回来了，我一个人弄不了病人’的描述；三是高巧荣病历2016年9月11日《病情告知书》中，显示‘病人目前病情：左侧肢体无力7天，不能进食1天’。有你签字确认。四是对HIS系统病历后台进行检查，未发现修改痕迹。经查，病人入院时指针并非正常，病历中体格检查部分有关描述未能客观反映患者的实际情况，但该部分系原始形成，且形成后并未改动，故该行为属于病历书写不规范的行为。针对理由二：高巧荣病历中有2016年9月11日15点24分的心电图，自动编号为06012，但未标注姓名，且年龄显示20岁。为查明这一现象我们对首诊医生高艳敏进行调查询问，称‘科里的心电图机器没有设置年龄和姓名，自动生成年龄，都是20岁’‘当时我忙，没有下医嘱，护士看不到医嘱，也就没有收费’。为证实高艳敏的说法，我们调取了2016年9月1日至21日神经内科全部住院病历，其中10份有入院心电图，均无姓名且年龄为20岁，印证了高艳敏的说法。另外，我们从省二院调取的高巧荣住院病历心电图与井陉县医院高巧荣病历中编号为06012心电图比对，结果为两份心电图相似度极高。由此，可以认定高巧荣病历中自动编号为06012的心电图是高巧荣本人的心电图，入院当天做了心电图。针对理由三：我们查阅了高巧荣病历复印件，共有15份心电图，其中14份产生于2016年9月13日17:02分以后。针对理由四：我们一是查阅病历，病程记录显示何玉涛参与了核磁室的抢救，医嘱单显示执行有重症监护、心电监护、血氧饱和度监测、动态血压监测、病危、气管插管等内容;二是向县医院调取监控录像，核磁室楼道及病房未安装监控设备。针对理由五：高巧荣病历《临时医嘱单》显示2016年9月13自16:40分护士执行注射地西泮10mg，2016年9月13日16:44分《病程记录》对这一情况进行了记载，《病程记录》与《临时医嘱单》记载情况一致，证实高巧荣行MRI前注射了10mg地西泮。综上，井陉县医院在高巧荣病历中不存在伪造病历的行为。二、关于你投诉井陉县医院行右股静脉穿刺置管术无相应的《知情同意书》的问题：从井陉县医院调取的高巧荣病历复印件显示2016年9月12日行锁骨下中心静脉置管术有《知情同意书》，9月15日行右股静脉穿刺置管术无相应的《知情同意书》。可以认定县医院9月15日行右股静脉穿刺置管术无相应的《知情同意书》。三、关于你投诉井陉县医院其他不规范行为，如未抢救先收费、未下达病危通知书等，先执行后下医嘱等行为：高巧荣病历转入记录显示，转出内一科的时间为2016年9月13日18:15，ICU转入记录记载转入日期为2016年9月13日18:20，重整医嘱的时间为18:30，《HIS系统护士站费用查询统计》收费清单从2016年9月13日19:21分开始ICU开始收费。2016年9月13日18时20分《病危(重〉通知书》，记载有‘反复向患者家属交待病情，随时有生命危险，家属拒绝签字’字样。2016年9月13日临时医嘱单记载的执行时间早于医嘱下达时间。《病历书写基本规范》第二十八条第四款规定的‘因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱’的规定。故因抢救患者，先抢救后补记医嘱，不违反《病历书写基本规范》要求。四、关于你投诉大剂量输液的问题：建议你向医学会等专业机构申请鉴定。五、关于你投诉院方有关尸检捏造事实的问题：高巧荣病历中2016年9月16日00:06分抢救记录中记载‘向众家属告知尸检相关事宜，众家属表示不同意尸检，抢走尸检告知书，拒绝签字，23:20再次向家属告知:患者已临床死亡，尸体不能在病房滞留，家属大声吵闹拒绝带患者回家或去殡仪馆。向院领导汇报，由医院沟通办、医务科与家属协商后，于2016-9-1600:05由院方及警方将患者尸体运出重症医学科，之后送往殡仪馆’。你说的‘捏造事实’缺乏相应证据，不予支持。针对井陉县医院存在病历书写不一致及实施右股静脉穿刺置管术未下达《知情同意书》等问题，我局依据《医疗事故处理条例》第五十六条第二项、第一项之规定，已责令其加强内部管理，严格执行《病历书写基本规范》，杜绝此类情况发生。 高巧荣在井陉县医院住院的病历。 井陉县医院的长期输液单、住院费用清单。 高巧荣在河北医科大学第二医院住院的病历。 并称，1.病历中患者授权委托书中授权人签字一栏，并非患者高巧荣亲笔签字，2016年9月11日患者入院时，患者已经肢体无力达7天，不能进食达1天，且完全失语，授权委托书上的签字，遒劲有力、字体清晰，显然不是一个一天未进食的老人所写，而是原告高霞听从医院的安排所填写。根据《侵权责任法》第55条规定，被告井陉县医院侵犯了患者的知情权，应当承担赔偿责任。2.被告井陉县医院伪造病历，应当推定医疗机构主责，被告井陉县医院具有过错。病历中2016年9月11日编号为06012的心电图，没有任何医嘱，没有报告医师签字、患者姓名，且显示患者年龄20岁，病程记录中的心电图结果和心电图粘贴单上的结果也不相符。3.根据井陉县医院的临时医嘱单，医生开具地西泮的时间是15时55分，执行时间为16时40分，而根据患者的MRI相片，患者在16时39分已完成了MRI检查，因此原告有理由相信上述病历的内容，被告井陉县医院进行过伪造，根据侵权责任法第58条规定，被告有重大过错。4.2016年9月15日原告杨福凯、高霞与被告井陉县医院签订协议，双方协商一致，封存相关病历，由井陉县医院保管，在进行司法鉴定时，被告井陉县医院未能提供该封存病历，根据侵权责任法第61条的规定，被告井陉县医院存在过错，隐瞒病历。5.病历中的临时医嘱单第三页、第四页中记录了从2016年9月13日17时58分开始到19时12分转ICU为止，被告未对高巧荣进行抢救，下医嘱时间均在执行医嘱之前，即使医院紧急抢救患者未能及时书写病历，医务人员应当在抢救后六小时内进行补录，并应加以注明，而病历上没有注明，因此原告认为医院具有伪造病历的行为，应当承担责任。6.ICU输入液体量严重超出正常人接受范围，属于过度医疗。7.高巧荣死亡后第三天即2016年9月18日，医院还给患者进行了一般细菌培养+药敏检查项目，同样可以证实医院伪造病历。 对此，被告井陉县医院质证称，1.被告没有侵害原告的知情同意权，从病历中显示有患者授权委托书，有患者的女儿高霞签字，根据当时高巧荣的病情及身体状况不可能在委托书中签字，由其女儿高霞代为签字并由医院告知了其诊疗方案及相关的风险，原告是知情的，并且其签字也视为其同意，因此不存在侵犯知情同意权。2.井陉县医院不存在伪造病历的行为，病历中的心电图及开具地西泮与病历的记录时间虽不一致，但这不是伪造，根据井陉县卫生健康局的认定，井陉县医院的病历只是书写不规范，与篡改伪造有本质的区别，井陉县医院封存了病历，在司法鉴定时提供了病历，司法鉴定意见书也正是根据医院的病历做出了鉴定结论，并非原告陈述的县医院没有提供封存的病历。3.病人在抢救时，医生可以下口头医嘱，医嘱可以在抢救结束六个小时后补记。做核磁共振的时间是17点25分，是在执行注射地西泮医嘱的后面做的核磁共振，不是原告陈述的先做的核磁共振再进行注射地西泮医嘱。4.患者入院做心电图是常规，心电图显示心率失常和室性早搏，心肌供血不足。井陉县医院不承担任何责任。5.药敏是9月14日下的医嘱，9月18日是出报告的时间。6.ICU输入液体量应以病历记载的医嘱为准，不应以费用清单为准，费用清单不是按照时间顺序走的，是总量问题。7.MRI影像片上显示的时间是2016年9月13日16时39分，下医嘱注射地西泮是临时医嘱，时间是15点55分，执行时间是16点40分，参照物不同。 被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司质证称，1.保险公司与井陉县医院属于保险合同关系，如井陉县医院不承担责任，保险公司也不承担赔偿责任。2.保险公司承保的保险为医疗责任保险，承担保险责任的前提是因被保险人过失造成患者损害，如存在故意及伪造病历等推定责任情形，保险公司将免除赔偿责任。3.保险公司承担的保险责任范围应当是具备相应的医疗资格的人员从事医疗行为，并且应当属于投保人投保的医疗人员范围之内，请求法院核实本案涉案人员的职业资格，如不属于上述范围，保险公司将不承担赔偿责任。 根据井陉县医院、高巧荣的家属的委托，河北医科大学法医鉴定中心于2016年10月27日作出了冀医法鉴[2016]病鉴字第346号《法医病理鉴定意见书》，鉴定意见为:高巧荣符合多发脑梗塞死亡，为此井陉县医院支付了尸检费用及出诊费9000元。对此鉴定意见，当事人均无异议。 石家庄市医学会根据石家庄市卫生和计划生育委员会的委托于2017年3月22日作出了“七、分析意见：根据医患双方提供的材料、陈述及现场调查，专家鉴定组经充分讨论，分析如下:(一）患者高巧荣，女，54岁，主因‘左侧肢体无力7天，不能进食1天’于2016年9月11日14时51分入住井陉县医院。医方根据患者临床表现、既往病史、体格检查及头颅CT等辅助检查，入院诊断为‘1.脑梗死2.2型糖尿病3.脑梗死后遗症4.心律失常室性早搏’。诊断成立。（二）患方提供的‘关于高巧荣的死亡陈述’记述患者‘2016年7月29日因不想吃饭入河北省二院接受治疗，于2016年8月11日康复后出院，要求一月后复查’。患者于2016年9月11日入住井陉县医院，间隔时间为l个月;患者入院时病情与1个月前相比，出现了‘左侧肢体无力7天，不能进食1天’的变化，有行头颅磁共振检查的指征；‘特殊检查、特殊治疗患者知情同意书’非法律、法规之规定。(三)2016-09-1316:44病程记录记载‘因患者头部活动予地西泮10mg缓慢静注以镇静，待患者安静后观察呼吸平稳，行头颅MRI检查’。医方使用地西泮有用药指征，给药途径及剂量符合用药常规。(四）医方存在以下医疗过失：对静注地西泮可能出现的呼吸抑制不良反应预见不足，无人员台旁陪伴患者行头颅MRI检查，未及时发现患者出现的异常。（五）医方的过失行为对患者的及时抢救造成一定延误，与患者死亡有一定因果关系;鉴于患者糖尿病史15年，血管病变广泛，患有多发脑梗死、心律失常，对患者死亡也有一定参与度，故医方承担医疗事故的次要责任。八、结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本案例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要25%责任”的石家庄医鉴[2017]-009号《医疗事故技术鉴定书》。对此，原告质证称，对井陉县医院仅承担次要责任的结论不认可，对医院承担过错责任的结论认可。其他当事人未提出异议。 根据原告于2019年8月22日的鉴定申请、本院委托，河北医科大学法医鉴定中心以“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力”为由于2019年12月10日作出了编号为2019-655号不予受理通知书。原告于2019年12月19日再次递交了鉴定申请书，石家庄市第一司法医学鉴定中心根据本院委托于2020年8月10日作出了石一司鉴定中心[2020]临鉴字第006号司法鉴定意见书，鉴定意见如下“五、分析说明：高巧荣入院病情诊断及诊疗行为:1、据送检病历资料显示:被鉴定人高巧荣主因7天前无明显诱因出现左侧肢体无力，不能行走，睡眠后好转，4天前左侧肢体再次不能活动，伴言语不利加重，完全不能言语。l天前不能进食，无饮水呛咳。于2016年9月11日14:51到井陉县医院住院。既往糖尿病15年病史，1年前脑梗死病史，留有言语不利。专科检查:左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性。辅助检查心电图示:心律失常，室性早搏，心肌供血不足。头颅CT示多发脑梗死。医院诊断:1.脑梗死；2.2型糖尿病；3.脑梗死后遗症；4.心律失常，室性早搏等疾病具有依据，给予内科I级护理，抗血小板聚集，活血化瘀，营养神经等对症治疗，符合神经内科诊疗规范。2、糖尿病嗣症是糖尿病并发症之一的急症，必须引起重视，其治疗原则，经确诊即可给予积极治疗，单纯嗣症治疗，患者无明显脱水征象和代谢性酸中毒表现，给予小剂量胰岛素每小时4-6IU纠正嗣体，做到早期发现，及时诊疗调整。综上所述，患者高巧荣患糖尿病病史15年，一个半月前曾在‘省二院’内分泌科住院控制血糖、活血、改善循环等治疗。本次住院诊断2型糖尿病。入院经11、12、13日检查血糖8.96-20.99mmoL/L。11日生化纳135.5mmoL/L，氯95.0mmoL/L。12日尿葡萄糖+-，嗣体2+。说明患者出现高血糖嗣症，轻度电解质紊乱。对患者糖尿病嗣症并发症急症，未引起医院高度重视，未及时邀请内分泌科进行会诊，协助制定控制血糖的治疗方案。除13日9:28临时医嘱给胰岛素16u续静点，未进行积极控制血糖治疗。直至13日17:02出现昏迷症状后，18:40给予胰岛素注射液12u续静点，并监测血糖。以上说明医院对患者糖尿病嗣症重视不够，没有做到早期发现及时治疗存在过错。3、患者高巧荣入院前7天出现无明显诱因左侧肢体无力，不能行走，休息后好转，又能行走。4天前再次出现左侧肢体不能活动，伴言语不利加重，完全不能言语。入院专科检查左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级。头颅CT示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死。行MRI脑动脉血管成像平扫示:颅内动脉硬化改变。既往1年前脑梗死病史。综观患者病情症状、体征、专科检查、辅助影像学检查、结合既往病史，说明患者高巧荣脑梗死，脑梗死后遗症诊断明确，入院三天病情基本稳定。医院在对患者入院后第三天行头颅MRI检查前，其出现烦躁，不能配合，异常的病情重视不够，在静脉给地西泮后没有科室医务人员台旁陪伴下行MRI检查，亦未及时发现患者出现面色青紫，呼吸异常，没有及时进行抢救存在过错，其过错与患者死亡有一定的因果关系。4、患者入院当天行心电图示:窦性心动过速，室性早搏，不能排除侧壁心肌梗塞，时期不明，T波异常(V2)(V3)(V4)(V5)示及异常心电图，诊断心律失常，室性早搏。病历、病程、长期医嘱和临时医嘱未请心内科进行会诊，也未对心律失常进行药物干预治疗。至13日17:02行心电图示:心动过速，II、、VaFST段明显压低，深宽T波改变，说明心肌严重缺血，缺氧改变，医院对患者心脏病情没有邀请心内科会诊，没有及时给予药物调整心率，改善心肌缺血存在缺陷。损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有困难和争议的工作，本次鉴定认为原因力程度评定需要考虑因素有:(1)①脑梗死，②2型糖尿病，③脑梗死后遗症，④心律失常，室性早搏等高危因素疾病诊断明确，病情危重，诊疗存在困难性和危险性;(2)对糖尿病嗣症重视不够，系统规范治疗迟缓;(3)对患者烦躁不能配合未引起高度重视，给予地西泮药物做MRI检查没有医务人员台旁陪同，出现病情变化，抢救迟缓;(4)患者尸检符合多发脑梗塞的死亡原因明确;(5)医院相应的诊疗水平因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为井陉县医院医疗过错行为与患者高巧荣最终死亡结果的原因力程度:从技术鉴定立场评价建议为次要因果程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。六、鉴定意见：井陉县医院在对被鉴定人高巧荣诊疗过程中存在医疗过错，其过错与患者死亡结果具有一定的因果关系，医疗过错与损害后果之间的原因力程度从技术鉴定立场评价建议为次要因果程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考”。对此原告质证称，对医院仅承担次要责任的鉴定结论不认可，对医院承担过错责任的结论认可。其他当事人未提出异议。 原告现主张如下损失： 死亡赔偿金35738元／年×20年＝714760元，原告提供了如下证据（1）井陉县医院于2016年9月22日出具的高巧荣于2016年9月15日死亡的居民死亡医学证明（推断）书。（2）井陉县殡葬管理所出具的高巧荣于2016年9月23日火化的火化证、收取高巧荣殡葬收费3090元的缴款书。（3）高巧荣的身份证、户口页、高巧荣与杨福凯的结婚证。（4）杨福凯、高霞、杨帆的户口页。（5）井陉矿区横涧街道办事处天户居民委员会出具的“兹有天户社区居民杨福凯（身份证号1301071952××××××××），妻子高巧荣（身份证号1301211961××××××××），自2002年5月30日起，长期居住于本社区”的证明。（6）井陉县北正乡民委员会出具的“我村村民高巧荣，女，身份证号1301211961××××××××，与杨福凯，男，身份证号1301071952××××××××，系夫妻关系；与长女高霞，身份证号1301071985××××××××，系母女关系；次女杨帆，身份证号1301211994××××××××，系母女关系”的证明。证明高巧荣长期在城镇居住生活，要求按照《河北省2020年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据》中城镇居民人均年可支配收入标准计算死亡赔偿金。 丧葬费75775元÷2=37887.5元，要求参照《河北省2020年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据》中全省在岗职工年平均工资标准计算。 被扶养人生活费23483元/年×16年÷3=125242.6元，原告称被扶养人为原告杨福凯，1952年生，64周岁，需扶养16年，根据婚姻法夫妻间互有扶养义务的规定，要求高巧荣与其两个女儿共同承担扶养杨福凯的义务。高巧荣于2014年12月第一次患脑梗塞在井陉矿区医院治疗后还做家政当保姆，第二次在河北医科大学第二医院住院治疗后就没有再工作，休养一个月后到井陉县医院检查就发生了该事故。 精神抚慰金50000元，请法院酌定。 鉴定费10000元，提供石家庄市第一司法医学鉴定中心收取杨福凯鉴定费10000元的发票。 上述损失共计937890元。 对原告主张的损失、提供的证据，被告井陉县医院提出如下质证意见：对原告提供的身份证、户口资料等证据的真实性没有异议，但能证实高巧荣的户口在，应当按照农村居民标准计算死亡赔偿金。对被扶养人生活费不认可，被扶养人已经成年，并且有劳动能力，不符合被扶养人条件，因此该项费用不予赔付。因高巧荣的死亡原因是其自身病情所致，不同意承担精神抚慰金。对鉴定费10000元票据的真实性没有异议，该费用应由保险公司承担。并要求原告根据责任承担河北省医科大学死因鉴定报告解剖病理费9000元（有票据的是7000元，无票据的2000元是专家费，该费用已由医院支付）。被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司质证称，原告提供的天户社区居住证明无详细居住地址，对其真实性不认可，而且原告也未提供相应的居住消费证明，不能证明死者长期在此居住。死者的户口显示职业为农民，因此其死亡赔偿金应当按照农村居民标准计算。杨福凯与死者是夫妻关系，死者对杨福凯没有扶养义务，根据原告陈述死者本身患有疾病，并无扶养他人的能力，故被扶养人生活费不应支持。鉴定费不属保险赔偿范围，不予承担。 对被告井陉县医院提出的要求，原告认为被告未提出反诉，未缴纳诉讼费，对其提交的支付鉴定费用9000元的证据不予认可，法庭也不应审理。 井陉县医院在中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司投保了医疗责任保险，保险时间为2016年7月30日至2017年7月29日，保险责任限额年度累计不超过120万元，现保险责任限额剩余540607.9元，每次事故的责任限额为20万元，其中包含精神损害每人责任限额45000元，每次事故的绝对免赔率5%或1000元，以数额高者为准。 本院认为，井陉县医院的病历中“患者授权委托书”如何书写并无明确要求，原告现以授权委托书系原告高霞书写、不是患者高巧荣本人书写为由推定井陉县医院侵犯了患者的知情权，没有法律依据，不予采信。井陉县卫生健康局于2019年6月4日第四次最终做出的《关于高霞投诉县医院伪造病历案的回复》，已就原告提出的病历存在问题进行了答复，并认定井陉县医院在高巧荣病历中不存在伪造病历的行为，故原告关于井陉县医院伪造高巧荣病历的辩解，理据不足，不予采信。石家庄市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》已认定“医方使用地西泮有用药指征，给药途径及剂量符合用药常规”，故原告关于井陉县医院“ICU输入液体量严重超出正常人接受范围，属于过度医疗”的辩解，理据不足，不予采信。 在此事故中，井陉县医院基于现有的诊疗水平，对患者高巧荣所患糖尿病嗣症重视不够，没有做到早期发现及时治疗，存在过错；在对患者高巧荣入院后第三天行头颅MRI检查前，其出现烦躁，不能配合，异常的病情重视不够，在静脉注射地西泮后没有科室医务人员台旁陪伴下行MRI检查，亦未及时发现患者出现面色青紫，呼吸异常，没有及时进行抢救存在过错，其过错与患者死亡有一定的因果关系。原告虽对石家庄市第一司法医学鉴定中心作出的石一司鉴定中心[2020]临鉴字第006号司法鉴定意见书提出异议，但未申请重新鉴定，视为其默认该鉴定结论，按此鉴定结论，井陉县医院在对患者高巧荣诊疗过程中存在医疗过错，其过错与患者高巧荣死亡结果具有一定的因果关系，医疗过错与损害后果之间的原因力为次要因果程度。根据本案的实际情况，确定井陉县医院承担该事故30%的责任。 根据原告提供的证据确定其损失为死亡赔偿金35738元/年×20年=714760元、丧葬费75775元÷2=37887.5元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元。高巧荣生于1961年，在其住院时已55周岁，且患有“1.脑梗死2.2型糖尿病3.脑梗死后遗症”等疾病，已不具备扶养他人的能力，原告关于被扶养人生活费的主张，理据不足，不予支持。原告的上述损失共计812647.5元。被告井陉县医院应赔偿给原告812647.5元×30%=243794元，被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司应按照其承保的医疗责任险的约定在限额内赔付给原告200000元，被告井陉县医院尚应赔偿给原告43794元。被告井陉县医院已支付的高巧荣尸检费用及出诊费用9000元，由其自行负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下： 一、在本判决生效后十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司赔付给原告杨福凯、高霞、杨帆200000元。 二、在本判决生效后十日内，被告井陉县医院赔偿给原告杨福凯、高霞、杨帆43794元。 三、驳回原告杨福凯、高霞、杨帆的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12438元，由原告杨福凯、高霞、杨帆负担7482元，被告井陉县医院负担4956元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（立案庭）。 上诉案件受理费应当在上诉期限届满之日起7日内预交（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，帐号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长  高永庭 审 判 员  何海源 人民陪审员  王 平 二〇二〇年十月二十九日 书 记 员  马丽英 ——