陕西省榆林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕08民终3750号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司，住所地：榆林市。法定代表人：赵智勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王凯，陕西阳达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：榆林市兴亚运输有限公司，住所地：榆林市。法定代表人：高兴东，该公司总经理。委托诉讼代理人：马小龙，陕西宇内律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司（以下简称：人保榆林分公司）因与被上诉人榆林市兴亚运输有限公司（以下简称：兴亚运输公司）保险合同纠纷一案，不服陕西省榆林市榆阳区人民法院（2020）陕0802民初1981号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人委托诉讼代理人王凯及被上诉人委托诉讼代理人马小龙到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。人保榆林分公司上诉请求：1.依法撤销榆阳区人民法院（2020）陕0802民初1981号民事判决书第一项判决；2.改判上诉人向被上诉人兴亚运输公司支付医疗费、后续治理费35003元、误工费8750元、残疾赔偿金32000元；3.改判上诉人不承担护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费；4.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决上诉人承担护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费，属于判决错误，违背了合同相对性原则。根据雇主责任保险单特别约定我公司仅承担医疗费、误工费、伤残赔偿金，其他损伤项目不予赔偿，被上诉人在我公司投保的是雇主责任险这单独的险种，而雇主责任险由保险合同、保险单、投保单以及批单组成，上诉人已就该险种赔付的项目进行了告知，被上诉人明确了解后在向我公司缴纳保费、并加盖印章。2.一审法院判决医疗费、后续治疗费、误工费、残疾赔偿金过高，不符合保险合同的约定。根据保险合同其中特别约定第九条规定：本保单含误工津贴，每人每份50元/天，免赔5日，最高给付180天；因此李行的误工费应当为：（180天-5天）×50元/天=8750元；第十条规定：每人医疗费每次事故免赔100元或5%，以高者为准。故李行的医疗费应当为：（26845.83元+10000元）-﹛（26845.83元+10000）×5%﹜=35003元；又根据被上诉人与我公司签订的雇主责任保险条款第十项附加条款约定：构成伤残的应当按照双方约定的比例进行给付。本案中，李行经鉴定为九级伤残，根据合同约定，九级伤残上诉人的给付标准为：保险金×4%。，即保险金80万元×给付比例4%=32000元。兴亚运输公司辩称：一审判决认定事实清楚，上诉人保险公司并未对免责事由进行告知说明，上诉请求无事实及法律依据，其应当按照一审判决确定的数额予以赔偿。一审法院认定事实：2018年12月14日，兴亚运输公司作为被保险人在人保榆林分公司投保了雇主责任保险，保险期间至2019年12月13日止，每人人身伤亡责任限额为80万元。2019年3日21时45分，兴亚运输公司雇员李行在鄂托克旗棋盘井镇鄂绒东门附近卸货时，不慎从兴亚运输公司所有的陕KXXX**（陕KXX**）东风牌重型半挂车牵引车上摔落，随即李行被送至鄂托克旗第二人民医院救治。2019年6月4日转至榆林市第一人民医院，诊断为：1、左侧尺神经损伤；2、左侧桡骨远端骨折；3、左侧肘关节脱位术后，4、左侧肘关节内侧韧带损伤，李行于2019年6月19日出院，期间医疗费支出26845.83元。事故发生后兴亚运输公司向李行赔付30万元。一审法院认为，投保人提出投保申请，并交纳了保险费用，保险人应当按照约定承担保险责任。兴亚运输公司提交的证据：营业执照、法人代表证明及身份证复印件、开户许可证、道路运输经营许可证、雇主责任保险单，鄂托克旗公安局棋盘井镇第二派出所报警回执、诊断证明、住院病历、患者费用清单、医疗费票据、交通费票据、陕陕KXXX**重型半挂牵引车行驶证、道路运输证、李行身份证复印件、职务证明、工资记录及收入证明、押运证复印件一份、驾驶员驾驶证、亲属关系证明、近亲属户口本、身份证复印件、司法鉴定意见书一份、鉴定费票据一支、照相费一支、居住证明一份，收条一支、122交通事故电话报警记录、鄂托克旗交警大队棋盘井中队电话报警记录各一份，大地保险电话报案记录及代抄单各一份，鄂托克旗公安局鄂托克经济开发区派出所电话报警记录、棋盘井派出所电话报警记录及报警回执各一份，榆阳区人民法院（2019）陕0802民初12160号民事判决书一份、生效证明一份，贾将谈话笔录、李行谈话笔录各一份；人保榆林分公司提出兴亚运输公司提供的派出所的报警回执只能证明向公安机关报过案，但无法证明民警出过现场，无法核实真实性。大地保险公司报案记录只能证明向大地报过案，但未向我公司报过案。本案中，兴亚运输公司在雇员李行受伤后虽然未向保险公司报案，但已先后通过122交通事故电话、鄂托克旗交警大队棋盘井中队电话、鄂托克旗公安局鄂托克经济开发区派出所电话警、棋盘井派出所电话报警，大地保险电话报案、且榆阳区人民法院（2019）陕0802民初12160号民事判决书中已认定李行从投保车辆的罐顶跌落受伤，可认定事实的发生；人保榆林分公司提出保险合同中雇主责任保险条款第十项附加条款中约定了构成伤残的应当按照双方约定的比例进行给付，但其没有提供证据证明在保险合同成立时作出足以引起兴亚运输公司注意的提示说明义务，故该理由依法不能成立。经陕西榆林高科法医司法鉴定所鉴定，此次事故造成兴亚运输公司雇员李行外伤致左桡骨骨折行钢板内固定手术治疗，评定为九级伤残，后续治疗费约为一万元，误工期180天，护理期60天，兴亚运输公司所购的雇主责任险，每人人身伤亡责任限额为80万元，每人医疗费用责任限额为8万元，且兴亚运输公司已向李行赔付30万元，但人保榆林分公司承担的责任不应超过兴亚运输公司给李行赔偿的各项目损失之和（医疗费28584.4元、误工费36075元、护理费7500元、伙食补助费750元、营养费2100元、伤残赔偿金133276元、后续治疗费10000元、精神抚慰金10000元，被抚养人生活费8056.6、鉴定费2480元合计238822元，）故对兴亚运输公司诉请的30万元，依法支持238822元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第五十九条、第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条之规定，判决：一、本判决生效后五日内，由中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司向榆林市兴亚运输有限公司支付保险金共计238822元；二、驳回原告榆林市兴亚运输有限公司其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的一致，对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案主要争议的焦点问题为：（一）护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费是否属于本案赔偿范围；（二）上诉人关于误工津贴、医疗费免赔率、伤残赔偿金给付比例的免赔理由是否成立。关于焦点一。上诉人保险公司主张护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费不属于上诉人保险公司的承保范围。本案中，案涉保单中仅载明“每人人身伤亡责任限额￥800000.00；每人医疗费用责任限额￥80000.00”，对被保险人死亡、残疾保险金的具体赔付标准未作说明。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的理解。格式条款或非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定和《中华人民共和国保险法》第三十一条“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人和受益人的解释”的规定，上诉人保险公司作为格式合同的提供方，应当作出对其不利的解释，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费均属于人身伤亡保险责任赔偿范围。一审法院依据人身赔偿标准计算被保险人的护理费、住院伙食补助费等因伤残产生的费用，并在人身伤亡责任限额的保险限额内赔付，并无不当。关于焦点二。上诉人保险公司以保险合同特别约定第九条约定“本保单含误工津贴，每人每份50元/天，免赔5日，最高给付180天”，第十条约定“每人医疗费每次事故免赔100元或5%，以高者为准”，雇主责任保险条款第十项附加条款约定“构成伤残的应当按照双方约定的比例进行给付”为由主张免除其部分赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，上诉人保险公司如对前述免责条款尽到提示说明义务，该条款才产生效力。本案中，上诉人保险公司在一审中仅提交了保险单和保险条款，且保险单中并无投保人的印章或负责人的签名，无法证明保险公司在签发保险单时提供了保险条款，亦无法证明保险公司在投保时已对保险条款的内容履行了说明义务并对免除保险人责任的条款作出了常人能够理解的说明。故该免责条款不产生效力，免责事由不成立。上诉人还提出鉴定费不应由其公司承担。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，鉴定费当属于该条规定的必要合理费用之列，依法应由保险人承担。故一审法院判决鉴定费由上诉人承担，应当予以支持。综上，人保榆林分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3760元，由中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 薛海鸥审 判 员 魏 霞审 判 员 郭 瑶二〇二〇年十月二十八日法官助理 郭 敏书 记 员 白 辽