甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终1071号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司，统一社会信用代码9162090067082050XF。负责人：郑某。委托诉讼代理人：辛某。被上诉人（原审原告）：尤某，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市，公民身份号码×××。被上诉人（原审原告）：罗某，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：师某，甘肃辩听律师事务所律师，系尤某、罗某共同委托诉讼代理人。原审第三人：酒泉农村商业银行股份有限公司上坝支行，统一社会信用代码91620900060644369D。负责人：茹某。委托诉讼代理人：刘某，甘肃神舟律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司（以下简称太平洋保险酒泉支公司）因与被上诉人尤某、罗某、原审第三人酒泉农村商业银行股份有限公司上坝支行（以下简称农商银行上坝支行）人身保险合同纠纷一案。不服甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2020）甘0902民初1193号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险酒泉支公司上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人不承担保险责任。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。一审法院认定“被告以原告亲属罗某1生前在投保时隐瞒既往病史而拒绝赔付的抗辩理由，无证据证实其理由成立”，显属认定事实不当。上诉人在订立保险合同前，以书面方式询问投保人罗天夫是否患有既往病史，罗某1在书面询问表上均回答为“否”。且依据一审法院查明的事实罗某1在2010年就因病住院治疗，该事实足以证明投保人罗某1存在故意隐瞒既往病史的行为，故依照合同约定和法律规定保险人均应免责。2.一审判决对罗某1因病死亡是否属于保险事故未作认定，判决结果错误。一审法院既未认定罗某1是否属于意外伤害死亡也未认定系突发疾病死亡。依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明资料。本案中，被上诉人并未提交证据证明被保险人系遭受了合同约定的意外伤害或者突发急性病身故；一审判决对罗某1的死亡原因是否属于保险合同约定的保险事故亦未作认定，显属认定事实不清，裁判理据不足。事实上，罗某12018年8月31日至9月4日入住酒泉市第二人民医院时的病历记录为患者家属要求出院，罗某1身故原因中介入了患者家属放弃治疗被保险人的关键因素。因此，一审法院未对罗某1身故原因是否属于保险事故作出认定的情况下，判决上诉人承担保险责任，适用法律错误，请求二审法院依法改判。尤某、罗某辩称，投保人并不存在故意隐瞒既往病史的情形，罗某1身故属于保险人应当理赔的范围，请求二审维持原判。农商银行上坝支行述称，原判认定事实清楚，请求维持原判。尤某、罗某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付身故保险金100000元；2.判令被告承担本案涉诉费用。一审法院认定事实：原告尤某系罗某1的妻子，原告罗某系罗某1的女儿。2018年4月26日，罗某1向第三人农商银行上坝支行贷款100000元。第三人根据被告太平洋保险酒泉支公司的委托为罗某1办理了保险单号为LAZ18BEA6352370《安贷宝意外伤害保险（C）款》一份，该合同约定：投保人、被保险人为罗某1，第一受益人为农商银行上坝支行；保险期间为2018年4月27日0时起至2019年4月27日24时止；保险金额为意外身故及残疾保险金100000元，突发急性病身故保险金100000元。在此保险合同中注明“保险责任和责任免除详见《安贷宝意外伤害保险（C款）》条款”。罗某1在合同的投保人、被保险人签名处分别签字，第三人在合同贷款发放机构处加盖该行公章，被告加盖了该公司保险合同专用章。2018年4月26日，罗某1从农商银行上坝支行借贷100000元。2018年8月31日，罗某1在酒泉市第二人民医院就诊，被诊断为脑出血后住院治疗，2018年9月4日死亡。2018年11月2日，第三人农商银行上坝支行向被告太平洋保险酒泉支公司提出理赔申请，被告太平洋保险酒泉支公司以“被保险人鉴于疾病身故，本公司不能赔付”为由，对第三人予以拒赔。另查明，罗某1曾于2010年10月在酒泉市人民医院住院9天，病情被诊断为：“冠状动脉粥样硬化性心脏病二级、高血压等”。现原告尤某、罗某经第三人授权代位提起诉讼。一审法院认为,《中华人民共和国保险法》第十条规定“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案原告亲属罗天夫生前与被告、第三人签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。双方应予恪守。《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款规定，“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：…（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”本案中，因作为保险第一受益人的第三人同意放弃受益权，保险金依法应作为被保险人罗天夫的遗产，由被告依法向原告履行给付保险金的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”现被告以原告亲属罗某1生前在投保时隐瞒既往病史而拒绝赔付的抗辩理由，无证据证实其理由成立，不予采纳。对于原告在本案中是否具有主体资格的问题，因第三人农商银行上坝支行口头授权委托且出具权利转让声明书，第三人对此亦予以认可，故原告尤某、罗某有权成为本案保险合同保险金的第一顺序受益人，其在本案中具有原告主体资格。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条、第四十二条第一款规定，一审法院判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司支付原告尤某、罗某保险赔偿款100000元，限该判决书生效后十日内付清；二、驳回原告尤某、罗某的其他诉讼请求。案件受理费1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议焦点：1.罗某1在投保时是否存在故意隐瞒保险合同约定的既往病史的行为；2.罗某1身故是否属于保险合同约定的保险事故；3.太平洋保险酒泉支公司是否应当承担给付保险金的责任。依据本案查明的事实，太平洋保险酒泉支公司提交的书面健康询问单“健康申明及职业告知”中保险人询问事项第3条为“被保险人是否在最近5年内曾经接受住院治疗、连续超过14天以上的药物治疗或计划进行住院治疗”。而被保险人罗某1在投保前住院治疗心脏病和高血压是2010年10月27日，太平洋保险酒泉支公司并未将高血压列入其书面询问疾病的目录之中，且罗某1住院治疗的时间并非在询问事项要求的五年之内。太平洋保险酒泉支公司书面询问被保险人是否患有疾病的询问单是格式条款，系保险合同的组成部分。而原审第三人农商银行上坝支行在签订保险合同前仅向罗某1发放了是否患有疾病的书面询问单，并未对“健康申明及职业告知”内容作出提示、说明，对“健康申明及职业告知”第1条中询问的疾病范围和第3条中的被保险人是否在五年内治疗、服药之间的关系亦未作出说明。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，投保人履行如实告知义务的内容仅限于保险人询问的范围。罗某1虽然在投保前存在住院治疗心脏病和高血压的事实，但因保险人并未对询问事项的范围、投保人不履行如实告知义务时保险人享有免责权等事项向投保人作详细的询问和说明，因此太平洋保险酒泉支公司以此主张免责的理由，不能成立。本案中，被保险人罗某1身故是否属于保险事故应以保险合同约定的内容为标准和依据，但双方当事人在一、二审诉讼中均未提交保险合同条款。被上诉人尤某、罗某和原审第三人农商银行上坝支行均陈述未收到或未送达保险合同条款。在双方当事人提供的保险单上对突发急性病身故并未作出明确解释的情形下，太平洋保险酒泉支公司作为保险人应对其是否给投保人送达保险合同条款承担举证证明责任。被保险人罗某1于2018年8月31日在酒泉市第二人民医院就诊，至2018年9月4日死亡，其入院和出院诊断证明均为脑出血。罗某1住院接受治疗至出院后死亡时一直处于昏迷状态，医疗部门的病历资料显示其此次治疗未见好转。罗天夫在此前并未诊断、治疗过脑出血，此次住院治疗至其死亡时间短、入院和出院时因脑出血身体状况未见好转，故依据医疗机构出具的诊断证明和病历资料可以认定罗某1的死亡属于突发急性病身故。故太平洋保险酒泉支公司理应依法承担给付保险金的责任。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；太平洋保险酒泉支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 张耀泽审判员 丁丽华二〇二〇年十月十六日书记员 宫婷婷