山西省晋城市城区人民法院   民事判决书   （2020）晋0502民初29号   原告：李某1，女，1982年10月8日生，汉族，山西省泽州人，现住晋城市。   原告：李某2，男，1982年4月12日生，汉族，山西省泽州人，现住晋城市。   委托代理人：刘某，山西君宜律师事务所律师。   被告：晋城市人民医院，住所地：晋城市城区，统一社会信用代码：×××。   法定代表人：贾某，任院长。   委托代理人：亓某，山西唐韵律师事务所律师。   委托代理人：王某，山西唐韵律师事务所律师。   原告李某1、李某2与被告晋城市人民医院（以下简称“市医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月2日受理后。依法由本院审判员毛柏青适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1、李某2及其委托代理人刘某，被告晋城市人民医院的委托代理人亓某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   原告李某1、李某2向本院提出以下诉讼请求：1、请求赔偿因被告医疗损害导致新生儿李某某死亡的各项损失共计698161.92元；2、鉴定费、诉讼费由被告承担。后原告当庭变更其诉请第一项为请求赔偿因被告医疗损害导致新生儿李某某死亡的各项损失共计794416.92元。事实与理由:原告李某1系足月待产妇，产前检查均正常。2019年9月28日凌晨1时，因胎膜早破到被告晋城市人民医院挂急诊，入院检查为胎膜早破，臀位，胎心监测正常。住院后医生告知晚上不做手术，白天上班以后才能做手术。凌晨6点，原告李某1出现宫缩，宫口已开，新生儿已经露出臀部，家属紧急告知医生后，医生才进行顺产分娩(此时家属不得不签顺产同意书)，导致出生后胎儿窘迫、新生儿重度窒息等严重疾病，经抢救无效3天后去世。   事故发生后，原告多次到被告处交涉及复印病历，但被通知医生将病历借走补签字等理由，将近一个月才给复印。在交涉赔偿时，医生甚至说:“虽然你是急诊，但不是急诊中的急诊”等荒谬言辞(有录音证据)。此外，被告还有多处违反诊疗规范，比如未定期进行胎心监测；医生、助产士不在岗位，仅有护士查房签字等过错。原告认为挂急诊住院，被告未及时进行剖官产手术，存在医疗过错，是导致新生儿去世的直接原因。   综上，被告在诊疗过程中，存在不负责任、漠视生命、不忠职守、不遵守医疗规范、形成医疗事故后篡改病历等各种过错行为，与新生儿的去世存在明显因果关系，给原告家庭造成了巨大的伤害，被告应当承担赔偿责任。依据《侵权责任法》等相关法律，特提起诉讼，请维护原告的合法权利。   被告晋城市人民医院辩称：一、答辩人在整个诊疗过程符合诊疗常规，同时做到了与李某1及家属充分沟通、充分告知义务，不存在过错。   1.李某1入院前未曾于答辩人处产检，故入院后进行了系列检查，行病情告知，签署剖宫产手术同意书等术前相关文书，备血、皮试等完善相关准备工作。当时与其沟通，目前无宫缩，其要求手术，一种方案为夜间急诊手术，但有相应的夜间急诊手术风险，如遇到出血、新生儿窒息等需要抢救时人手较白天相对不足；另一种方案为严密监测宫缩及胎心情况，如出现宫缩或其他异常情况，随时手术，如无宫缩以及胎心正常，可以到白天正常上班时间手术，人手相对充足，对于孕妇及新生儿相对安全。沟通后其要求尽可能期待到正常上班时间手术。但整个过程从未告知晚上不做手术，白天上班后才做手术。   2.在完善术前检查、待产过程中1小时听胎心及摸宫缩一次（李某1病历第20页有记载），并告知李某1抬高臀部，若有腹痛等不适症状应及时告知值班助产士或者医生。凌晨06：00在常规听胎心过程中李某1自诉有不规律腹痛，立即给予持续胎心监护、内诊检查，并积极联系手术室急诊手术，行胎心监护提示CST阴性，入手术室过程中也持续听胎心，胎心均正常。   3.入手术室后在准备麻醉过程中李某1有大便感，故给予再次内诊检查，宫口已开全，先露单臀。因考虑李某1系经产妇，估计胎儿体重3500g，产程进展较快，故向李某1及家属交代两种方案：第一种经阴道分娩，但分娩过程中可能出现急性胎儿窘迫甚至胎死宫内、新生儿出生后窒息甚至死亡、后出头困难、产妇软产道裂伤、产后出血等甚至危及母婴生命等情况；第二种行剖宫产结束妊娠（当时已入手术室，手术、麻醉已准备完毕，可立即麻醉后行剖宫产术）。李某1及家属商议后要求经阴道分娩。当时已详细告知其可能存在的风险，李某1及家属选择阴道分娩并签署阴道分娩知情同意书。若李某1及家属要求行剖宫产可立即手术，并未错过手术时机。   二、答辩人不存在原告猜测的篡改病历情形。   答辩人处的出院病历应在出院3日交至病案室，复印病历需提前预约，一般出院后一周可到病案室进行预约复印病历，该病历在规定时间内上交至病案室。李某1家属10月30日当时复印病历时，因产科借阅进行全科病例讨论故病历不在病案室，但无篡改病历的情况。   三、李某1本身属于高龄产妇，并患有妊娠期糖尿病，但产检不规律、产前的一些检查数据及入院时胎膜早破等情形不排除会导致新生儿呼吸窘迫综合征、内脏畸形、病变导致死亡。   1.李某1属于35周岁以上的孕妇，且有两次不明原因的稽留流产史，但产前并没有染色体的检查，不排除染色体异常，胚胎发育异常；李某1本次妊娠，孕7周（2019年2月18日）诊断先兆流产，曾口服黄体酮半月余保胎治疗，不排除胚胎发育异常导致的先兆流产。   2.李某1产检本中记载的产检日期、产检次数可以看出李某1的产检不规律；另产检本上仅记载有7次有医生签字的记录，可见李某1有时在检查后并未找医生查看检查报告，不排除存在因不知报告数据的含义而未进行相应健康管理的可能。   3.李某1患有妊娠期糖尿病，且产后血糖值仍高，但李某1在孕早期出现血糖值高的现象后，未予以重视，也没有进行定期监测。从尿糖结果分析，孕期血糖波动大，不能除外糖尿病酮症酸中毒或低血糖的可能。而糖尿病不除外会导致新生儿畸形及肺脏发育不成熟。   4.李某1产前的尿白细胞测定值偏高，不排除泌尿系统感染；加之2019年9月28日李某1入院时胎膜早破。易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症等。   5.新生儿在住院治疗2天后，监护人自行抱离出院后死亡，且未行尸检，死因不明，不能排除新生儿内脏畸形、病变导致死亡。   以上，答辩人的诊疗过程符合诊疗规范，无违反法律规定知错，不存在过错，请人民法院依法查清事实，依法判决。   根据原、被告诉辩主张，归纳本案争议焦点为：1、原告要求被告赔偿医疗损害导致新生儿李某某死亡的各项损失共计794416.92元的事实依据和法律依据各是什么，是否成立、应否支持；2、被告辩称驳回原告诉请理由的事实依据和法律依据各是什么，是否成立、应否支持；3、本案诉讼费负担问题。   针对争议焦点一，原告陈述事实并提供证据：第一组证据：原告诉讼主体资格，证据1：李某1、李某2身份证复印件，证据2：李某某出生医学证明、死亡注销户口证明，证明原告诉讼主体适格；第二组证据：证明医疗损害事实和赔偿责任，证据3：重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定意见书，证明鉴定结论为：医院的过错行为是原告之女死亡的主要原因；第三组证据：住院、交通和鉴定费的发票及清单，证据4：李某1住院费发票、结算单和费用汇总，证明原告住院5天，共花费6449.1元，除医保结算后，个人共支付5849.1元，证据5：原告之女李某某住院费发票结算单和费用汇总，证明李某某住院2天，共花费10147.29元，除医保结算后，个人共支付5278.82元，证据6：李某1之女李某某门诊收费票据1，证明新生儿住院期间的其他费用87.4元，证据7：交通费发票及行程单，证明交通费共花费3089元，证据8：鉴定费发票，证明鉴定花费12000元；第四组证据：证明李某某的从业领域，证据9：晋城市新源创装饰有限公司营业执照，证明原告李某某属于建筑业从业人员，其误工费应按照山西省统计局公开的2019年建筑业平均工资既61856元为基数计算。关于其他赔偿项目明细和计算依据，原告主张：1、死亡赔偿金665240元，依据山西省统计局公布的2019年全省城镇居民人均可支配收入为33262元；死亡赔偿金计算方法为：33262元×20年=665240元。2、丧葬费36103.5元，依据山西省统计局公布的2019年城镇非私营单位在岗职工平均工资为72207元；丧葬费计算方法为：72207元÷12个月×6个月=36103.5元。3、精神损害赔偿金50000元，依据省高院关于人身损害赔偿标准的办案指引第28条。4、住院伙食补助费500元，住院天数为5天，每天伙食补助标准为100元，住院伙食补助费计算方法为：5天×100元/天=500元。5、营养费1250元，根据“GA/T1193-2014”营养期酌定为25天，营养费计算方法为:25天×50元/天=1250元。6、护理费3000元，根据“GA/T1193-2014”护理期酌定25天；根据省高院办案指引第10条规定，护理费参照120元每天计算。护理费计算方法为：25天×120元/天=3000元。7、误工费11015元，根据“GA/T1193-2014”误工期酌定为65天；山西省统计局公开的2019年建筑业平均工资为61856元，误工费计算方法为：61856元÷365天×65天=11015元。   被告质证称：对第一组证据无异议，第二组证据有异议，鉴定结论不予认可，1、重庆市法医学会鉴定程序违法，作出的鉴定意见有明显偏袒患方的情形，违反了《司法鉴定通则》第五条公正鉴定的原则。具体表现为仅对患方的陈述意见予以重视、记录，对医方进行提问后不但不听取还多次阻挠医方代表回答问题，也不予以记录，从鉴定意见中医方的陈述均以“？”代替可以证明；对听证过程中所做笔录未经双方当事人核对、签字确认，鉴定意见书中记载的医患双方的陈述均与听证会时表述的不一致，明显是在歪曲事实，恶意诋毁医方形象。2、鉴定结论违反规定，缺乏法律法规、鉴定规范等依据。仅载明申请人在对李某1及之女的医疗行为中存在过错及过错行为是致患儿死亡的主要原因，但根本没有依法举出、列明任何所依据的法律法规、规章及诊疗规范。鉴定人完全是以其个人主观的认识、立场，随意地进行分析并作出鉴定意见，把应依法、科学、客观、严谨、公正的司法鉴定变成了不符合鉴定规定、缺乏客观确定性的自由学术讨论。3、对于死亡案例，首先应当在明确死因的基础上依据客观事实和医学常识、诊疗规范，科学、客观分析患者疾病、医疗行为对死亡后果的作用力。但鉴定意见在李某1之女未做尸检且出生后病历中便诊断有多种疾病的情况下直接依据病历及患方陈述判定患儿的死因并判定被告对患儿的死亡负有主要责任既缺乏证据。故被告对鉴定意见不认可并申请重新进行司法鉴定。对第三组证据中证据4真实性无异议，但费用是原告住院分娩必然要发生的费用，无论被告有无过错，被告均不承担，证据5真实性无异议，但应在被告确定责任的前提下承担，按责任比例承担，证据6真实性认可，但是婴儿生活必须物品产生的费用，被告不予承担，证据6中第2中票据1认可，其余3支不予认可，关联性不认可，证据7、8真实性、合法性认可，关联性不予认可，鉴定是原告申请，相关的交通费也应由其自行承担，第四组证据证据9真实性认可，证明内容不认可，不能认定营业执照的法人和原告是同一人，误工费是产妇分娩住院必然发生的，不应由被告承担，死亡赔偿金计算依据数据不正确，从原告提供的李某某死亡注销户口证明可以看出患儿李某某的户籍地为泽州县公安局周村派出所，原住址为周村镇，且李某某出生、死亡均发生于2019年，故死亡赔偿金应按照农村居民进行计算，丧葬费应当在确认有责任前提下按责任比例进行承担，精神损害赔偿金过高，省高院关于人身损害赔偿标准的办案指引第28条是2020年7月1日开始适用的，原告起诉时间在这之前，李某1的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费，都是产妇住院分娩必定要产生的相关费用，被告不应承担。前述费用是李某1作为产妇因分娩住院必要要产生的费用，与被告是否存在过错无关。且原告主张的李某1的医疗费也不正确，应以实际负担金额为准，护理费不适用办案指引，营养费标准过高。   针对争议焦点二，被告陈述事实并提供证据：第一组证据：李某1及李某1之女的住院病历，其中李某1的住院病历71页、李某1之女的住院病历116页，以上证据证明晋城市人民医院对李某1及李某1之女的诊疗过程符合诊疗规范。另，在李某1住院病历中明确记载，初步诊断有胎膜早破、妊娠期糖尿病事项，第38页记载李某1的糖化血红蛋白测定值为6.1%，高于参考范围。李某1之女是原告放弃治疗后办理出院手续（李某1之女病历第34页），出院医嘱明确有记载：继续治疗（李某1之女住院病历第14页）。   第二组证据：李某1产前检查资料。1、李某1在泽州县人民医院检验报告单（共19页）第9页2019年7月9日检验报告单中记载餐后2h血糖测定值为8.97mmol/L，在标志栏下有“↑”的偏高标志；在第10页2019年8月15日检验报告单中，第3项尿糖的测定值为1+5.61mmoL/L。第10页2019年8月15日检验报告单中，第8项尿白细胞的测定值为3+Ca500*cells/UL;在第12页2019年9月16日检验报告单中，第8项尿白细胞的测定值为1+Ca70*cells/UL,以上两次检查的尿白细胞测定值数据不除外李某1存在泌尿系统感染。2、李某1在晋城市人民医院门诊检查资料（共19页）黄体酮胶囊说明书（共2页）从第1页到第10页可以看出，李某1在本次妊娠，2019年2月17、2月18日就诊于晋城市人民医院门诊，诊断意见为先兆流产，曾口服黄体酮胶囊半月余，结合黄体酮胶囊说明书可以证明李某1在本次妊娠期进行过保胎治疗。在第18页，2019年11月13日产后李某1的检验报告单的葡萄糖耐量试验测定值，分别为血糖5.27mmoL/L；餐后1小时血糖为12.62mmoL/L；餐后2小时血糖为12.5mmoL/L。而正常人餐后2小时的血糖值不得超过11.1mmoL/L。李某1产前在泽州县人民医院的检查报告（2019年7月9日餐后2h血糖值；2019年8月15日尿常规中的尿糖值）；2019年9月28日生产时入住晋城市人民医院的妊娠期糖尿病的诊断，入院后的糖化血红蛋白测定值（住院病历第38页，测定值为6.1%，并有“↑”标志）及产后在晋城市人民医院2019年11月13日的葡萄糖耐量试验测定值均可以证明李某1可能属于孕前漏诊的糖尿病患者。第三组证据：妊娠糖尿病及孕前孕期保健指南的相关文献资料。1、国家卫生健康委员会“十三五”规划教材第9版《妇产科学》13页，第106页、107页记载有糖尿病对妊娠的影响：对孕妇的影响：未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症甚至会进一步发展为代谢性酸中毒；对胎儿的影响：巨大胎儿、胎儿生长受限、流产和早产、胎儿窘迫、胎儿畸形（未控制孕前糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7-10倍，是围产儿死亡的重要原因）；对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。第107页，妊娠期糖尿病（GDM）的诊断载明：75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmoL/L、10.0mmoL/L、8.5mmoL/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM；GDM的高危因素：①孕妇因素：年龄≥35岁；第109页，产后6-12周行OGTT检查，若仍有异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。第154页、155页，生殖道感染是胎膜早破的主要原因，对围产儿的影响是：易引发新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症。2、中华医学会《产科指南手册》18页，第200页，产前检查的次数及孕周项载明：WTO（2016）发布的孕期保健指南，将产前检查次数增加到8次。有高危因素者，酌情增加次数。而李某1的产检本上记载的次数仅有7次。第201页第2点（3）评估孕期高危因素：记载有“孕产史（特别是不良孕产史如流产）”，从李某1的产检本及2019年9月28日入院婚育史、病史。   以上第二组、第三组证据结合原告提供的李某1的产检本可以证明：1、李某1属于高危孕妇（年龄＞35岁、妊娠期糖尿病、两次原因不明流产），其孕期所做产检次数未达到规定的次数，不能满足其自身需求；2、李某1自身原因可能引发新生儿系列疾病及病变，甚至导致新生儿死亡。（1）糖尿病的原因：李某1运1-3月孕早期血糖值为5.14mmol/L,已超过规定的5.1mmoL/L，应按照糖尿病孕妇进行管理，但整个孕期仅有2次血糖检查，在入院生产时糖化血红蛋白测定值仍高，可以证明其在孕期对于糖尿病未予以重视，也未进行定期监测。产后血糖值仍高可以证明其属于孕前漏诊的糖尿病患者，故不除外因糖尿病导致新生儿畸形及肺脏发育不成熟、新生儿呼吸窘迫等情形；（2）胎膜早破加之孕期尿白细胞检查数据不排除泌尿系统感染，不排除有引发新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症等疾病的可能；（3）胚胎本身可能存在质量不佳的情形。李某1属于高龄产妇，加之产检本及病历中记载有两次原因不明流产史，在本次孕早期曾被诊断为先兆流产并进行过保胎治疗，故不排除胚胎发育异常、胚胎本身的质量不佳。3、因二原告是放弃治疗将新生儿抱离医院后死亡，且未做尸检，结合前述两点的分析不除外新生儿是因内脏畸形、病变导致死亡。第四组证据：晋城市人民医院产科疑难病历讨论活动相关资料，1、《2019年产科疑难病历讨论会登记表》；2、2019年产科质控活动+培训讲座参加人员签到表及10月23日现场图片、PPT资料，证明原告去复印病历时，是产科例行开展疑难病历讨论会借走了病历，医院内部开展疑难病历讨论会借走病历并未违反相关规定，不存在原告猜测的补签字、篡改病历侵害原告合法权益的情形。   原告质证称：第一、二组证据真实性、合法性、关联性无异议，第三组证据真实性、合法性无异议，关联性有异议，被告提供的资料不能作为诊疗的唯一依据，第四组证据真实性有异议，内部资料不能判断他的真实性。   针对争议焦点三，双方均认为诉讼费应由对方承担。   经审理查明，2019年9月28日，原告李某1因待产入住晋城市人民医院，入院诊断：1、宫内孕38+5周孕4产1；2、臀位；3、胎膜早破；4、妊娠期糖尿病；5、不良孕史。当日7时15分行臀助产术经阴道助娩一女婴，取名李某某，新生儿出生后Apgar评分为：1评2分、2评4分、3评5分，后经抢救转入新生儿科。原告李某1于2019年10月3日出院，实际住院天数为5天，住院花费6449.1元，报销600元，实际支付5849.1元。李某某入院诊断为：1、新生儿窒息（重度），2、新生儿缺血缺氧性脑病（重度），3、新生儿休克（轻度），4、心肌损害，5、脑疝？6、代谢性酸中毒，7、肝肾功能损害，8、低钙血症，9、应激性高血糖，10、机械性紫癜，11、肛周皮肤破损，12、高危儿。2019年9月30日，原告方为李某某办理了出院手续，当日李某某死亡。李某某实际住院2天，花费10147.29元，报销4868.47元，实际支付5278.82元。   2020年1月2日，李某1、李某2将晋城市人民医院诉至法院。诉讼中，经原告申请，法院委托重庆市法医学会司法鉴定所进行医疗损害责任司法鉴定。2020年9月1日，重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所（2020）临床G鉴字第108号《司法鉴定意见书》认定：1、山西省晋城市人民医院在对李某1之女的医疗行为中存在过错。2、其过错行为是致患儿死亡的主要原因。本次鉴定共花费12000元。   上述事实由李某1住院病历、李某某住院病历、出生医学证明、死亡注销户口证明、山西省医疗住院收费票据、城乡居民医保普通住院费用结算单、司法鉴定意见书、增值税发票及原、被告当庭陈述等证据在案佐证。   综上，本院认为：公民享有生命权、健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告李某1在被告处住院时，因被告诊疗存在一定过错行为，导致新生儿李某某死亡。本案的争议焦点为被告的医疗行为是否存在过错以及被告的医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系。为此，本院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所作出司法鉴定意见书，对该鉴定意见书，原告未提出异议，被告对鉴定意见不认可并申请重新进行司法鉴定，但被告未提供相关证据予以证明，其理由亦不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，故对该鉴定意见书，本院予以采纳。结合原告李某1自身疾病，被告对其诊疗过程以及鉴定意见书的鉴定意见，酌定被告承担65%的责任。   对原告主张的各项经济损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定，分析认定如下：1、李某某住院医疗费10147.29元，扣除已经报销部分4868.47元，自付5278.82元，门诊收费146.5元，经核实均是患者本人，对此，本院予以确认；2、住院伙食补助费，原告主张500元，但李某某实际住院2天，故应为200元；3、交通费3089元，原告提交的证据能够证实系其实际支出，本院予以确认；4、死亡赔偿金按2019年城镇居民人均可支配收入33262元计算20年为665240元，原告提供的证据可证明其从2017年开始工作场所、经常居住地均为市区，故本院依法按照城镇居民进行计算；5、丧葬费按2019年山西省城镇单位在岗职工年平均工资72207元计算6个月为36103.5元；6、精神损害抚慰金，原告主张50000元，对比本院予以支持；7、鉴定费12000元，本院予以确认。以上各项合计772057.82元。关于原告主张的李某1的医疗费、误工费、营养费、护理费等，该费用与本次医疗损害鉴定认定的损害后果无关，李某1住院生产过程中，晋城市人民医院已经提供了相应的医疗服务，故该部分费用本院不予支持。综上，本次诉讼中，被告应当赔偿原告772057.82元×65%=501837.58元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条之规定，判决如下：   被告晋城市人民医院于本判决书生效后十日内一次性支付原告李某1、李某2医疗费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项经济损失共计501837.58元；   驳回原告李某1、李某2的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费11744元，减半收取为5872元，由被告晋城市人民医院负担3817元，原告负担2055元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市市中级人民法院。   审判员 毛柏青     二〇二〇年十月二十七日   书记员 任彦红