四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2160号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，营业场所四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈瑶，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：戚云贵,女，1944年4月24日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区， 委托诉讼代理人：谢正旗，宜宾市翠屏区正言法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：李宗秀，宜宾市翠屏区正言法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿四川分公司）因与被上诉人戚云贵意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初4700号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年10月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿四川分公司向本院上诉请求：1.撤销本案一审判决并依法改判人寿四川分公司按九级伤残所对应的赔付比例20%乘以意外伤害保额25000元的标准给付残疾保险金5000元；2.本案一审、二审诉讼费用由戚云贵承担。事实和理由：1.一审认定《团体保险个人凭证》背面的特别约定是格式条款并认定本案团体意外险的保险金额为100000元错误，特别约定是根据投保时的年龄和总保费不同而是适用的方案，该两个方案的约定不存在理解争议，不属于免责条款以及格式条款，也非限缩解释，本案戚云贵投保时已年满75周岁且保费是50元，其交通团体意外伤害保险的保险金额应为25000元；2.一审认定比例赔付条款属免责条款错误，比例赔付条款属于保险责任承担的范围，认定为免责条款与双方的权利义务不对等。显失公平，且保险合同关于给付残疾保险金的约定列于保险合同“保险责任”项下而未规定在“免责条款”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准。并未在保险人承保范围内减轻或排除其应承担的责任。 戚云贵辩称，一审认定事实清楚，判决客观公正，应维持原判，驳回上诉。主要理由：1.背面特别约定设置了年龄及保险金额限制，该约定与正面保险金额约定存在冲突且不利于被保险人，且该特别约定条款系格式条款，投保人并未在特别约定处盖章或签字，不能证明该特别约定中的限制条件时投保人意思表示或得到了投保人认可；2.依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，本案保险凭证背面特别约定与正面保险金额约定存在冲突，应作出不利于提供格式条款一方的解释，案涉保险金额为100000元；3.根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款规定，本案中人寿四川分公司未举证证明其向戚云贵送达了保险条款且已进行明确说明，比例赔付条款对戚云贵不发生法律效力。 戚云贵向一审法院起诉请求：1.判令人寿四川分公司支付戚云贵保险金100000元；2.本案的鉴定费和案件受理费由人寿四川分公司承担。 一审法院认定事实：对双方当事人无争议的投保情况（宜宾市翠屏区金坪镇人民政府代为投保、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、鉴定情况（九级伤残）等诉称事实，一审法院依法予以确认。 另查明，1.团体保险个人凭证正面【险种5】条款约定：国泰通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）保险金额100000元；本期保费合计50元。团体保险个人凭证背面条款约定：总保费为50元的特别约定如下：71周岁及以上每人保险金额为25000元，非定点医院限额200元。 2.意外伤害保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 一审法院认为，宜宾市翠屏区金坪镇人民政府代戚云贵向人寿四川分公司投保意外伤害保险并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，戚云贵在保险期间发生保险承保范围内的事故，人寿四川分公司应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为：1.案涉保额系25000元还是100000元；2.比例赔付条款是否发生法律效力；3.鉴定费是否应该赔付。具体分析如下： 针对焦点1，案涉保额系25000元还是100000元。案涉团体保险个人凭证正面系保险的险种及其保险金额，而在背面的特别约定中却设定了年龄及保险金额的限制，该约定与正面的保险金额约定存在冲突且不利于被保险人。合同的特别约定应是合同双方经协商达成一致意见而形成的约定，但案涉特别约定条款是人寿四川分公司统一制作的格式条款，投保人并未在特别约定处加盖印章或签字，不能证明特别约定中不利的限制条件是投保人的意思表示或人寿四川分公司设定的限制条件得到了投保人的认可，故该约定不成立。即使该特别约定成立，该约定与凭证正面的保险金额存在冲突，属于保险人对投保条件及保险限额的限缩解释，该限缩解释缺乏依据，应当按照合同解释的一般原则对本案相冲突的保险条款进行解释。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”、《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案保险个人凭证上的条款皆属于格式条款，特别约定与正面的保险金额约定存在冲突，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，作出有利于被保险人戚云贵的解释，因此，案涉保险个人凭证正面的险种及保险金额（100000元）适用于本案，案涉保险金额为100000元。 针对焦点2，比例赔付条款是否发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“‘免除保险人责任的条款’”之规定，比例赔付条款在性质上属于免除责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”、第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定。保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，人寿四川分公司未举证证明向戚云贵送达了保险条款且已向投保人对比例赔付条款尽到了提示、明确说明义务，人寿四川分公司应承担举证不能的不利后果，比例赔付条款对戚云贵不发生法律效力。 针对焦点3，鉴定费是否应该赔付。案涉鉴定意见系理赔保险金的必要依据,对应的鉴定费系理赔必要支出费用,故属于保险理赔范围,应由保险人理赔支付。 综上，对戚云贵诉请的保险金100000元，因案涉保险金额为100000元，且比例赔付条款不发生法律效力，故人寿四川分公司提出的按合同约定的25000元及按比例赔付的辩称意见，不予采纳，对戚云贵的该诉请依法予以支持。 对戚云贵诉请的鉴定费，因案涉保险限额已全额理赔，故对该诉请不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决生效之日起十日内赔付戚云贵保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取为1150元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 二审期间，当事人未提交新证据。二审另查明，团体保险个人凭证背面为其第2页。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：1.本案案涉的保额是多少；2.比例赔付是否属于免责条款。 本院认为，针对争议焦点1，一审已经查明团体保险个人凭证正面（第1页）【险种5】条款约定：国泰通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）保险金额100000元；本期保费合计50元。其后又在团体保险个人凭证背面（第2页）条款约定：总保费为50元的特别约定如下：71周岁及以上每人保险金额为25000元，非定点医院限额200元。该特别约定明显缩小了保险赔付金额。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减少赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，团体保险个人凭证第2页关于保费的特别约定应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该保险条款不产生效力。故保险合同免责条款发生法律效力的前提条件，是保险人对免责条款的内容同时进行了提示和明确说明，二者缺一不可。案涉保险的特别约定并未加黑加粗，或以其他足以引起投保人注意的方式作出提示，不应当产生效力，故案涉的保额应为100000元。 针对争议焦点2，前文已经论述了免责条款的表现形式，并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。依照伤残标准进行比例赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险人在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。中国人寿保险股份有限公司四川省分公司并没有举证证明其对比例赔付条款尽到了提示和明确说明义务，该条款不应发生效力。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2175元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 翟旭玫 二〇二〇年十月二十七日 法官助理 陈河潘 书 记 员 邱 洁