河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终5539号上诉人（原审被告）：南阳市第一人民医院。住所地：河南省南阳市宛城区人民路**。统一社会信用代码：12411303419046366A。法定代表人：贺利民，任该医院院长。委托诉讼代理人：李春，河南威武律师事务所律师。委托诉讼代理人：尚东丽，系该医院工作人员。被上诉人（原审原告）：张有聚，男，汉族，1963年9月24日出生，住河南省南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：李文煜，河南龙云律师事务所律师。上诉人南阳市第一人民医院因与被上诉人张有聚为医疗损害责任纠纷一案，不服南阳市宛城区人民法院（2019）豫1302民初7014号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。南阳市第一人民医院上诉请求：请求改判减少我医院赔偿数额38922.84元。事实和理由：张有聚的部分医疗费用已经通过医疗保险报销，相应损失已经获得弥补，其再次要求赔偿，属于额外利益，已由医疗保险报销的费用不应由我医院予以赔偿。张有聚辩称：医疗保险机构报销的费用，是基于我个人的医疗保险，由医疗保险机构先行垫资为我治疗，不是代侵权人也即南阳市第一人民医院进行“赔偿”，不能减轻侵权人南阳市第一人民医院的赔偿责任。张有聚向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿因医疗过失造成原告的各种经济损失184386.06元。2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年10月31日，原告张有聚以“头晕、头蒙1年”为主诉，入住南阳市第一人民医院神经内四科。经初步诊断为1、后循环缺血、定位诊断：椎基底动脉系统，定性诊断：血管性、缺血性；2、××3级（极高危组）；3、××。2018年11月6日，原告张有聚经过治疗，头晕、头朦症状改善不明显，经与心内一科医师会诊后，认为张有聚冠脉CT示血管钙化严重，三支重度狭窄，建议行冠脉造影术，××变，经与原告家属沟通后，原告同意转至心血管内科继续治疗。经心血管内科诊断为：1、××变2、后循环缺血3××3级（极高危组）4、脑梗塞5、双眼白内障6、××变。2018年11月7日9：50，原告张有聚在局麻状态下进行冠状动脉造影术及PTCA术，造影结束，医院告知原告家属××变严重，告知原告家属可行冠状搭桥术或试行PCI术，并告知原告家属手术风险较大，征求原告及家属同意后决定对前降支及回旋支试行介入治疗。10：41分沿导丝送球囊至前降支闭塞处行球囊扩张，复查造影发现造影剂外渗，立即停止球囊扩张。10：50开始试行开通回旋支，送导丝在微导管支持下多次调整方向后无法达回旋支远端，在微导管支持下更换NS导丝仍不能达回旋支远端。11:20透视显示心包积血，立即停止手术，撤出所有导管、导丝，并紧急行床旁心包穿刺，留置引流管，并将抽出血液经动脉鞘回输。14:00分转入ICU病房，术后继续心电监护、吸氧、留置心包引流管、继续输血、补液、监测生命体征、神态变化、尿漏、注意心包引流管保持通畅、行心脏彩超监测。18:00后原告引流仍在增多，仍继续给予输注红细胞、血小板、血浆、冷沉淀。23:00后，院方考虑原告目前药物止血效果不佳，且出血量增加，出现心包压塞表现，建议原告转至南阳市中心医院心脏外科行外科切开止血。同原告家属沟通后，同意转院治疗。原告住院期间支出医疗费38568.69元。2018年11月8日00:15，原告张有聚转院至南阳市中心医院，在南阳市中心医院进行“冠状动脉修补术”，并给予改善脑循环、降低血小板聚集、营养神经、利尿抗心衰等对症治疗。原告住院至2018年12月3日出院，出院诊断为：1、脑梗塞；2、××，心功能不全；3、××3级，很高危组；4、肺部感染；5、2型糖尿病；6、冠状动脉出血开胸止血术后；7、睡眠呼吸暂停综合征。原告住院期间支出医疗费70917.08元。2018年12月10日，原告张有聚因“冠脉破裂修补术后1月，胸闷、气短1月加重半天”再次入住南阳市中心医院。住院期间，医院完善相关辅助检查、予以扩血管、降脂、抑酸护胃、神经内分泌拮抗剂、利强心、活血化瘀等对症治疗。原告住院至2018年12月27日出院，出院诊断为：1、××（冠状动脉破裂、××、心功能IV级）；2、××3级（极高危）：3、脑梗死；4、上消化道出血；5、电解质代谢紊乱；6、睡眠呼吸障碍。原告住院期间支出医疗费15578.12元。后原告认为，被告南阳市第一人民医院在对其进行冠脉造影及PTCA手术过程中存在过错，造成其1、冠状动脉破裂；2、××；3、脑梗死伴右侧肢体无力行动受限、语言障碍；4、上消化道出血、电解质紊乱、睡眠呼吸暂停综合征。要求被告南阳市第一人民医院予以赔偿，双方协商未果，原告诉至一审法院，要求被告南阳市第一人民医院赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等各项费用共计184386.06元。2020年1月13日，经原告申请，原、被告共同选择，一审法院委托四川华大司法鉴定所对1、被告南阳市第一人民医院对张有聚实施的诊疗行为（行冠脉造影及PTCA手术过程）有无过错？若有过错，该诊疗行为与张有聚的损害后果（1、冠状动脉破裂；2、××；3、心功能级、脑梗死伴右侧肢体无力行为受限、语言障碍；4、上消化道出血、电解代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征）之间是否存在因果关系及原因力大小；2、伤残等级鉴定；3、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定。2020年7月24日，该鉴定所作出华大司鉴所（2020）临鉴字第990号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：1、张有聚原发性疾患为高血压，颈动脉及部分脑动脉、冠状动脉斑块形成、管腔狭窄等致脑梗塞、××，以及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（睡眠呼吸暂停综合症）等；××程中出现的消化道出血、电解质紊乱等系手术、麻醉、病情变化出现的相应应激性反应、伴发症，经治疗，目前已恢复。2、张有聚术后出现言语、右侧肢体感觉运动障碍符合在其颅内原有多发梗塞基础上，因冠脉损伤后血流动力学改变而出现新发多处脑缺血、梗塞共同所致。比照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.2条“颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征”之规定，张有聚颅内多处新旧缺血梗塞经治疗目前脑软化灶形成并右侧肢体感觉肌力（5级）较对侧稍弱等属十级伤残。3、张有××变基础（冠脉主要分支均斑块形成、管腔中重度狭窄），左前降支损伤后持续缺血对其心脏的血液供应存在一定程度的不利影响。但其术前术后及目前复查的心功能不全的客观评价指标未达心功能不全的规定，未达《人体损伤致残程度分级》规定之评残标准。4、张有聚冠状动脉左前降支损伤经修补处理未达《人体损伤致残程度分级》规定之评残标准。5、张有聚冠脉损伤误工期限为210日、护理期限为120日、营养期限为90日。6、南阳市第一人民医院在对张有聚的诊疗过程中，存在术前准备不充分、手术操作致冠状动脉左前降支损伤及处理不当的过错，系冠状动脉左前降支损伤及冠脉左前降支损伤的修补等诊治产生相关费用的主要原因，建议原因力为75%。7、张有聚目前人体损害的后果（脑软化灶的形成所致）系××变共同作用所致，医疗过错在产生的损害后果中的原因力大小为50%。一审法院认为：一、1、原告张有聚因在被告处进行冠状动脉造影术及PTCA术，在手术期间冠状动脉破裂，双方产生纠纷。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、××患者人身损害的行为，经原告方申请，在原、被告双方确认质证病历原件的情况下，已委托四川华大司法鉴定所对张有聚在南阳市第一人民医院住院期间整个治疗行为是否存在医疗过错及该过错与张有聚损害后果之间的因果关系进行鉴定，因此，对于被告诊疗行为是否存在过错，可以参照鉴定结论以及本案具体案情予以确定。四川华大司法鉴定所鉴定结论认为“南阳市第一人民医院在对张有聚的诊疗过程中，存在术前准备不充分、手术操作致冠状动脉左前降支损伤及处理不当的过错，系冠状动脉左前降支损伤及冠脉左前降支损伤的修补等诊治产生相关费用的主要原因，建议原因力为75%。张有聚目前人体损害的后果（脑软化灶的形成所致）系××变共同作用所致，医疗过错在产生的损害后果中的原因力大小为50%。”故对于原告张有聚在被告处诊疗过程中造成的各项损失，被告南阳市第一人民医院应当承担相应的赔偿责任。2、关于被告南阳市第一人民医院提出原告张有聚住院期间所支出的部分费用已被医保报销，不应予以赔偿的意见。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人有权向第三者请求赔偿。”因此，原告张有聚虽然通过医保报销了部分医疗费用，但仍然享有向被告主张赔偿的权利。3、关于原告张有聚在南阳市第一人民医院治疗期间的费用支出是否属于其损失范围，一审法院认为，根据鉴定结论，“张有聚原发性疾患为高血压，颈动脉及部分脑动脉、冠状动脉斑块形成、管腔狭窄等致脑梗塞、××，以及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（睡眠呼吸暂停综合症）等”，××较多，治疗难度较大，另根据鉴定结论第6项，“南阳市第一人民医院在对张有聚的诊疗过程中，存在术前准备不充分、手术操作致冠状动脉左前降支损伤及处理不当的过错，系冠状动脉左前降支损伤及冠脉左前降支损伤的修补等诊治产生相关费用的主要原因，建议原因力为75%。”因此，被告南阳市第一人民医院需对因其医疗过错对原告张有聚造成的损害根据其责任进行赔偿。对原告主张的在南阳市第一人民医院住院期间产生的医疗费用一审法院不予支持。二、原告主张的各项费用：1、原告张有聚两次在南阳市中心医院住院花费86495.2元及司法鉴定检查费用623.6元，一审法院予以支持。2、误工费，原告张有聚提供了单位证明，并加盖单位印章及负责人签名，证实了2019年度张有聚因病请假导致工资收入减少13379元的事实，一审法院予以认定。3、护理费，参照鉴定机构护理期120天的鉴定意见及上一年度河南省居民服务业年收入46858元计算，为46858元÷365天×120天=15405.37元。4、住院伙食补助费，原告张有聚两次在南阳市中心医院住院42天，每天按照50元计算，为2100元。5、营养费，参照鉴定机构营养期90天的鉴定意见，每天按照20元计算，为1800元。6、交通费，原告张有聚两次在南阳市中心医院住院42天，每天按照20元计算，为840元。另原告张有聚到成都进行司法鉴定支出路费有效票据2511元，一审法院予以支持。原告张有聚进行司法鉴定共计4天时间，一审法院酌情按照3人，每人每天150元计算食宿费用，为1800元。7、鉴定费9800元，系原告进行司法鉴定的必要支出，一审法院予以支持。上述各项费用共计134754.17元，属于原告因冠状动脉左前降支损伤及冠脉左前降支损伤的修补等诊治产生的相关费用，被告南阳市第一人民医院应当根据其责任承担75%的赔偿，为101065.63元。8、原告张有聚目前人体损害后果构成十级伤残，其残疾赔偿金为34200.97元×20年×10%=68401.94元。上述34200.97元为上一年度河南省城镇居民人均可支配收入，20年为赔偿年限，10%为赔偿系数。因被告南阳市第一人民医院的医疗过错对于张有聚伤残后果的原因力为50%，故被告南阳市第一人民医院应当承担50%的残疾赔偿金，为34200.97元。9、原告张有聚在被告处治疗过程中造成损害，其主张精神损害抚慰金的请求符合法律规定，一审法院予以支持。综合原告自身病情及被告在诊疗过程中的过错程度，精神损害抚慰金以3000元为宜。综上所述，被告南阳市第一人民医院共应赔偿原告张有聚各项损失138266.6元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条、第九条、第十条、第十二条、第十五条、第十六条之规定，判决如下：被告南阳市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张有聚医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等共计138266.6元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3918元，原告张有聚负担980元，被告南阳市第一人民医院负担2938元。二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理，对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，南阳市第一人民医院在对张有聚医疗活动中存在医疗过错且该过错与张有聚的损害后果之间存在因果关系，依法南阳市第一人民医院应对张有聚的各项损失承担相应赔偿责任；本案中被侵权人张有聚参加了城乡居民基本医疗保险，其有权获得相应医疗保险待遇，但侵权人南阳市第一人民医院的侵权责任不因受害人张有聚获得社会保险而减轻或免除，南阳市第一人民医院关于张有聚已通过医疗保险报销了部分医疗费用，应减轻或免除自己相应赔偿责任的主张，缺乏法律依据,本院不予支持。综上所述，南阳市第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费774元，由南阳市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李晓峰审判员  郭国旗审判员  王 勇二〇二〇年十月二十七日书记员  孙上兰