四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2179号 上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，营业场所四川省宜宾市翠屏区天柏组团中坝A1-4-10地块宜宾上力理想城4幢4层3号、4号、5号。 负责人：张毅，经理。 委托诉讼代理人：罗刘飞，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨鲜琼，女，1966年8月3日出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：刘涛，四川翠屏律师事务所律师。 上诉人华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称华安财保宜宾支公司）因与被上诉人杨鲜琼意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初4699号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 华安财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销本案一审判决，依法改判华安财保宜宾支公司按照保险合同约定赔偿杨鲜琼残疾赔偿金10000元；2.依法改判华安财保宜宾支公司不承担医疗费用赔偿；3.本案诉讼费用全部由杨鲜琼承担。事实和理由：1.一审法院将保险合同中关于给付伤残保险金的约定认定为免责条款错误，本案保险合同对于保险责任范围作出了明确约定，被保险人遭受意外伤害事故导致残疾的，按照约定的保险金额乘以该处伤残的等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，该约定属于保险责任条款，并非在赔付保险金的基础上再按一定比例进行赔付，并未免除或减轻保险人责任，实质是明确不同伤残的情形下保险金的计算方法，是确定保险责任范围和责任大小的依据，杨鲜琼为十级伤残，华安财保宜宾支公司应赔偿残疾赔偿金10000元；2.保险合同中已明确约定适用医疗费用补偿原则，并在合同文本中对赔付方式作了解释，华安财保宜宾支公司按约定扣除杨鲜琼在其他地方已报销的金额进行赔付不违反法律规定，杨鲜琼的医疗费已在（2020）川1502民初2459号民事判决中赔付，再次从华安财保宜宾支公司获得赔偿将使其获得的医疗费用补偿超过其发生的实际损失，存在不当得利。 杨鲜琼辩称，1.一审认定事实清楚，证据充分，程序合法，应予维持；2.根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定比例赔付属于免责条款，保险人应对免责条款尽充分提示注意义务，本案华安财保宜宾支公司未对有关比例赔付条款进行加黑加粗等明显标识以引起投保人注意，该条款对杨鲜琼不发生效力；3.关于医疗费，杨鲜琼已经交纳相应的保险费用，华安财保宜宾支公司应该进行赔偿，且华安财保宜宾支公司并未有证据证明其收取保费时将属于公费医疗的保险费部分相应扣除，因此相关医疗费应全额赔偿。 杨鲜琼向一审法院起诉请求：1.判决华安财保宜宾支公司赔偿杨鲜琼意外险损失100000元；2.判决华安财保宜宾支公司平安公司赔偿杨鲜琼意外医疗险损失10000元；3.本案诉讼费由华安财保宜宾支公司承担。 一审法院认定事实：对双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、鉴定情况（十级伤残、续医费10000-12000元）等诉称事实，一审法院予以确认。 另查明，1.团体人身意外伤害保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中所列残疾情形之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。 2.附加团体意外伤害医疗保险条款约定：本保险适用费用补偿原则，被保险人发生的属于本保险范围内的医疗、医药费已通过其他途径获得了补偿，被保险人需提供已注明给付比例和金额的医疗、医药费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章，向保险人申请给付保险金，但保险人给付的保险金与被保险人通过其他途径获得的补偿总额不能超过该被保险人发生的符合本保险单签发地社会医疗保险规定可报销医疗、医药费用。 一审法院认为，投保人宜宾市翠屏区志立汽车维修中心为杨鲜琼向华安财保宜宾支公司投保人身意外伤害保险（意外伤害保险责任保险金额100000元，意外伤害医疗保险金额10000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，现被保险人即杨鲜琼在保险期间发生保险承保范围内的事故，华安财保宜宾支公司应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为：1.比例赔付条款是否发生法律效力；2.意外医疗保险金10000元是否应得到支持。具体分析如下： 针对焦点1，比例赔付条款是否发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，比例赔付条款在性质上属于免除责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”、第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，华安财保宜宾支公司虽向一审法院提交证据证明了其已向投保人尽到了明确说明义务，但是保险条款中的比例赔付条款并未加粗加黑等明显标志以引起投保人注意，故华安财保宜宾支公司对比例赔付条款未尽到了提示义务，该条款对杨鲜琼不发生法律效力。 针对焦点2，意外医疗保险金10000元是否应得到支持。一审法院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。机动车交通事故责任纠纷与意外伤害保险合同系两个不同的法律关系，可以并存不悖，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于侵权法律关系与合同法律关系并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。案涉保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，同理，华安财保宜宾支公司辩称“意外医疗应当扣除已经由其他侵权人赔偿的部分”，应提供证据证明已将杨鲜琼从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。故杨鲜琼就医疗费可以得到双重赔偿。 综上，对杨鲜琼诉请的伤残保险金100000元，因杨鲜琼构成十级伤残的鉴定意见已被生效法律文书确认，故予以采信，另因比例赔付条款不发生法律效力，故华安财保宜宾支公司提出的按合同约定的比例赔付残疾保险金的辩称意见，不予采纳，对杨鲜琼的该诉请依法予以支持。 对杨鲜琼诉请的意外医疗保险金10000元，因医疗费可以得到双重赔偿，故对华安财保宜宾支公司辩称意外医疗应当扣除已经由其他侵权人赔偿的部分的理由，不予采纳。对杨鲜琼诉请的意外医疗保险金10000元，因杨鲜琼实际产生的医疗费为23001.96元，已超出保险限额10000元，故对杨鲜琼的该诉请，依法予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效之日起十日内赔付杨鲜琼意外残疾保险金100000元；二、华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效之日起十日内赔付杨鲜琼意外医疗保险金10000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取为1250元，由华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，综合双方当事人诉辩意见，归纳本案二审争议焦点为：1.按照伤残标准进行比例赔付是否属于免责条款；2.本案医疗费用是否应当进行赔偿。 关于争议焦点1，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减轻赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残标准进行比例赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险人在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该保险条款不产生效力。故保险合同免责条款发生法律效力的前提条件，是保险人对免责条款的内容同时进行了提示和明确说明，二者缺一不可。从本案华安财保宜宾支公司提供的保险条款来看，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对该免责条款作出提示，该免责条款不发生法律效力,华安财保宜宾支公司应向杨鲜琼支付意外伤害残疾保险金100000元。 关于争议焦点2，人身意外伤害保险合同是一种给付性质的保险合同,只要发生合同约定的事故或达到合同约定的赔付期限,保险人就应按照约定给付保险金。从本案已查明的事实来看，附加团体意外伤害医疗保险条款第五条保险责任项载明“被保险人发生的属于本保险范围内的医疗、医药费已通过其他途径获得了补偿，被保险人需提供已注明给付比例和金额的医疗、医药费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章，向保险人申请给付保险金”，根据该条约定的保险金申请条件，适用医疗费用补偿原则主要是指应扣除从公费医疗或社会医疗途径获得补偿的费用，本案杨鲜琼系因交通事故意外受伤，其从侵权案件中获得的医疗费用赔偿与保险条款约定的应扣除医疗费用的性质不同，故华安财保宜宾支公司认为本案应适用补偿原则而扣除杨鲜琼在侵权案件中获得的医疗费用赔偿的意见，与保险条款的约定不符，本案医疗费用并不因侵权案件中获得的医疗费用赔偿而构成重复主张，华安财保宜宾支公司不能以其他侵权主体已经赔偿为由而拒绝给付医疗费用。宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初2459号民事判决书中认定杨鲜琼的医疗费损失以及杨鲜琼在本案中提供的医疗费票据均大于其主张的10000元意外伤害保险金，华安财保宜宾支公司应在约定的保险限额内履行赔付义务。 综上所述，华安财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年十月三十日 法官助理 陈河潘 书 记 员 邱 洁