天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津02民终3097号上诉人（原审原告）：王海洋，男，1975年8月14日出生，汉族，无职业，住河北省廊坊市广阳区。委托诉讼代理人：王学娟（王海洋姐姐），住天津市南开区。被上诉人（原审被告）：天津市第四中心医院，住所地天津市河**中山路**。法定代表人：田红军，院长。委托诉讼代理人：郝楠，男。委托诉讼代理人：赵颖，女。上诉人王海洋因与被上诉人天津市第四中心医院侵权责任纠纷一案，不服天津市河北区人民法院（2019）津0105民初8049号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月13日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。王海洋上诉请求：1.依法撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判支持上诉人在一审期间的全部诉讼请求。2.一、二审诉讼费用由天津市第四中心医院承担。事实和理由：2015年1月1日至2016年12月5日王海洋在天津市第四中心医院住院，该期间，天津市第四中心医院在未告知王海洋的情况下，擅自停止了王海洋的基本医疗保险，侵害了王海洋的合法权益。王海洋作为个人无法全面了解医疗报销及医保登记的“惯例”，天津市第四中心医院作为专业的医疗机构，有义务通知王海洋医疗报销的办理情况，天津市第四中心医院侵犯了王海洋的知情权和享受社会医疗保险的权利，应当承担不利后果。关于此次诉请的医保应报销部分的医疗费的问题，此次侵权之诉系（2016）津0105民初4369号医疗损害责任纠纷的延续，相关票据及用药清单在天津市第四中心医院处，应由天津市第四中心医院提供，这造成王海洋举证不能，不利后果应当由天津市第四中心医院承担。王海洋在一审同意申请相关鉴定，一审未进行鉴定，亦未调查取证，违反了民事诉讼证据规定。天津市第四中心医院辩称，不同意上诉人的上诉请求。王海洋向一审法院起诉请求：1.判令天津市第四中心医院赔偿王海洋医疗费63693.32元；2.诉讼费由天津市第四中心医院承担。一审法院认定事实：2011年10月25日，王海洋因病到天津市第四中心医院处住院治疗，于2011年10月31日出院。2012年5月21日，王海洋再次到天津市第四中心医院处住院治疗，并于2016年12月5日出院。2013年10月26日，王海洋以天津市第四中心医院在医疗过程中对其造成了损害为由来院申请医疗损害责任纠纷诉前调解，2013年11月4日，一审法院就王海洋的鉴定申请事项委托天津市医学会进行了医疗损害鉴定。2014年10月22日，天津市医学会作出天津医鉴（损害）[2014]027号《医疗损害意见书》，鉴定结论为：医方的诊疗行为与患者目前损害后果有一定的因果关系，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者王海洋伤残等级为六级伤残，其原因力为半量因素。2016年8月4日，上述医疗损害责任纠纷诉前调解案件正式立案，该案中，王海洋主张天津市第四中心医院赔偿医疗费用自费部分98314.13元，该费用构成为：2012年5月21日至2012年12月31日在天津市第四中心医院处自付部分医疗费34642.44元;按医嘱处方院外购置药品费38336元;2012年7月20日至2015年5月20日期间在外院产生的医疗费用25335.69元。经审理后，一审法院作出（2016）津0105民初4396号民事判决书，判决天津市第四中心医院赔偿王海洋医疗费49157.07元（医疗费98314.13元×50%，不包括社会医疗保险统筹支付部分28020.75元）等，该判决现已生效。2018年6月12日，天津市第四中心医院起诉王海洋，要求王海洋支付2013年1月1日至2016年12月5日期间的医疗费120482.40元（总欠费240964.8元的50%）。该240964.8元费用的构成为：2013年1月1日至2013年12月31日医保报销后欠费数额56645.19元；2014年1月1日至2014年12月31日医保报销后欠费数额45976.17元；2015年1月1日至2016年12月5日期间未经医保报销的欠费数额138343.43元。一审法院于2018年9月30日作出（2018）津0105民初4369号民事判决书，认定因社会保险制度属公民个人的社会保障制度，王海洋享受医疗保险是基于个人长期缴纳医疗保险而享受的待遇，社会保险制度不能分散或减轻天津市第四中心医院的责任，故王海洋关于医疗费用承担方式的抗辩成立（王海洋抗辩意见为天津市第四中心医院计算医疗费没有把社会保险报销部分计算在内，是不符合法律规定的，社会保险报销部分应当计算在赔偿总额中，应当折合在王海洋承担的范围内），一审法院依法予以支持，并判决王海洋向天津市第四中心医院支付医疗费78763.37元（医疗费总额324402.83元-324402.83元×50%-医疗保险基金支付83438.04元）。该判决已生效。2019年6月12日，王海洋再次在一审法院起诉天津市第四中心医院，并要求天津市第四中心医院赔偿其2012年5月21日至2015年5月20日医疗费14010.37元。理由为一审法院作出的（2016）津0105民初4396号民事判决书，判决天津市第四中心医院赔偿王海洋医疗费98314.13元的一半即49157.07元，该98314.13元是已经扣除了医保支付的28020.75元，实际上2012年5月21日至2015年5月20日王海洋花费医疗费总额为126334.88元，其中医疗保险基金支付28020.75元，天津市第四中心医院应担负总额的50%即63167.44元，因依据（2016）津0105民初4396号民事判决书天津市第四中心医院已赔偿王海洋49157.07元，故而还应赔偿王海洋剩余的14010.37元。2019年7月15日，一审法院作出(2019)津0105民初4577号民事判决书，判决天津市第四中心医院赔偿王海洋医疗费14010.37元。2010年至2019年期间，王海洋一直交纳城乡居民医疗保险费用。现王海洋以2015年1月1日至2016年12月5日，天津市第四中心医院未为其办理住院基本医疗保险，导致其该时间段没有享受到应由基本医疗保险基金支付的相应医疗保险报销待遇63693.32元。关于该63693.32元的构成，王海洋表述该数额是其根据2014年其在天津市第四中心医院处产生的费用以及报销的数额计算的比例估算出来的，即2014年王海洋的住院费用为85206.67元，医保支付报销的数额为39230.50元，报销比例为46.04%，再用2015年1月1日至2016年12月5日全部的未经报销的医疗费用总额138343.43元乘以该比例，故而得出63693.32元的数额。庭审中，天津市第四中心医院抗辩2015年1月1日至2016年12月5日期间是其医院主动停止为王海洋办理的住院医保报销手续，因为根据相关规定，因发生医疗纠纷，王海洋不应再享有医疗保险报销的待遇。一审法院认为，本案系侵权之诉，应满足四大构成要件，即侵权行为、损害事实、过错和因果关系，且根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，王海洋对自己提出的主张，有责任提供证据。现王海洋与天津市××中心医院医疗损害责任纠纷案，2014年10月22日，天津市医学会作出天津医鉴（损害）［2014］027号《医疗损害意见书》，认定医方的诊疗行为与患者目前损害后果有一定的因果关系。在此情况下，天津市第四中心医院于2015年1月1日依据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律规定，未为王海洋继续办理住院基本医疗保险报销手续的行为并无不当。关于损害事实，现王海洋诉请的赔偿数额系其自行估算，亦未提交相关证据佐证。关于王海洋称，根据中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号文件即《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。一审法院认为该条款中超过第三人责任部分的医疗费用的计算依据应以全部未经医保报销数额为基数，扣除第三人应负担部分的医疗费用后，王海洋若认为根据该条款其仍存在权利，可再行向相关部门进行主张。综上，对于王海洋的该项请求，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：“驳回王海洋的诉讼请求。案件受理费436元，由王海洋负担”。二审审理中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。王海洋提交了以下证据：证据1、《天津市城镇职工基本医疗手册》3页，证明该手册印刷时间为2005年。证据2、《天津市基本医疗保险规定》，证明该条例施行时间为2012年3月5日起。证据3、天津市第四中心医院提交法院的清单，证明是两个年度核算在一起的，没有办法申请鉴定。经质证天津市第四中心医院对王海洋提交的上述证据的真实性没有异议，但是对于关联性、证明目的不认可。本院经审查认为，上诉人提交的证据不能证明其证明目的，对上诉人提交的证据的证明力不予确认。一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案系侵权之诉，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。因此王海洋应当对自己的损害事实举证予以证明。在本案中王海洋未提交相关证据证明其诉请的赔偿数额，且该数额系自行估算，因此其应当承担举证不能的不利后果。关于王海洋与天津市××中心医院医疗损害责任纠纷案，已经有天津市医学会作出《医疗损害意见书》，认定医方的诊疗行为与患者目前损害后果有一定的因果关系。在王海洋与天津市××中心医院之间存在医疗纠纷的情况下，天津市第四中心医院依据《中华人民共和国社会保险法》、《天津市城镇职工基本医疗保险规定》等相关法律规定，于2015年1月1日未为王海洋继续办理住院基本医疗保险报销手续的行为符合法律法规规定，并无不当，因此王海洋上诉请求依据不足，本院不予支持。综上，王海洋的上诉请求不能成立，一审判决结果并无不当。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费436元，由上诉人王海洋负担。本判决为终审判决。审判长 王 欣审判员 李国敏审判员 张津隆二〇二〇年十月二十日法官助理任士强书记员李宝珠