广东省江门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）粤07民终3786号 上诉人(原审原告)：高伟成，男，1971年6月4日出生，汉族，住广东省江门市新会区************1****。 上诉人(原审原告)：陈媚清，女，1970年10月14日出生，汉族，住广东省江门市新会区************1****。 被上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：广东省江门市蓬江区*********************。 负责人：成永法，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：赵瑛琪，女，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。 上诉人高伟成、陈媚清因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称平安寿保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省江门市新会区人民法院（2020）粤0705民初3320号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 高伟成、陈媚清上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判平安寿保公司向高伟成、陈媚清支付保险赔偿款6847.36元(增加赔偿金5884.64元)；2.一、二审诉讼费由平安寿保公司负担。事实和理由：一、本案不适用损失填平原则，一审判决按医疗费在交强险医疗费用损失总额所占比例计算，是认定事实不清，适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，人身保险合同的被保险人可以向第三人和保险人分别追偿、重复受偿，高伟成、陈媚清应足额获赔涉案保险合同所规定的10000元医疗费保险金，但只要求保险公司赔偿6847.36元。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，高伟成、陈媚清在事故中产生医疗费20508.8元已超出保险总额10000元，按照通常理解，应在医疗保险限额10000元内全部获赔；而涉案保险合同未明确约定相关的计算方式，一审判决未能作出有利于高伟成、陈媚清的解释，按比例计算赔偿额有误。二、根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条,《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十一条的规定，涉案保险合同中保险条款有关减赔100元及扣除被保险人通过其他渠道获得医疗费赔偿的约定，属于免除保险人责任的条款，但平安寿保公司并未向高伟成、陈媚清尽到提示和明确说明义务，有违诚实信用原则，上述条款不产生效力。 平安寿保公司的答辩意见与一审答辩意见一致。 高伟成、陈媚清向一审法院起诉请求：1.平安寿保公司向高伟成、陈媚清支付赔偿款6847.36元；2.本案一审诉讼费由平安寿保公司负担。 一审法院判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司应于判决发生法律效力之日起十日内向陈媚清支付保险赔偿款962.72元；二、驳回陈媚清、高伟成的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25元，由高伟成、陈媚清共同负担21元，由平安寿保公司负担4元。 二审期间，双方当事人均没有提交新证据。 一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅针对高伟成、陈媚清的上诉请求进行审查，对双方当事人没有提出请求的不予审查。本案二审争议焦点为：平安寿保公司的赔偿数额应如何确定？ 高伟成、陈媚清主张涉案保险合同中关于减赔100元及扣除陈媚清从其他渠道获赔医疗费的约定属于免责条款，平安寿保公司未履行提示说明义务，不产生效力。经审查，《平安附加意外伤害医疗保险（B,1999）条款》为本案的保险合同，系平安寿保公司为了重复使用而预先拟定的采用格式条款订立的合同。上述合同第2.2条保险责任中约定“被保险人因遭受意外伤害（见7.5）并进行治疗，平安寿保公司就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金……若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，平安寿保公司在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任”，实际上是免除了平安寿保公司的部分赔偿责任，故本院认定该条款为免责条款。鉴于投保书投保声明栏载明“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守……”，投保人高伟成在投保人签章处签名，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，应认定平安寿保公司已向投保人高伟成就上述免责条款履行了明确说明义务，该免责条款已经生效，对双方当事人具有法律约束力。高伟成、陈媚清以涉案保险合同第2.2条关于免除保险人责任的内容无效为由主张**安寿保公司应支付6847.36元赔偿款，理据不足，本院不予支持。 高伟成、陈媚清主张涉案保险为人身保险合同，可以重复受偿，平安寿保公司不应扣减陈媚清通过其他渠道受偿的医疗费。经审查，虽然根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险的被保险人因侵权人的侵权行为发生保险事故时，其取得侵权人赔偿后仍可以向保险人索赔，但涉案《平安附加意外伤害医疗保险（B,1999）条款》第2.2条保险责任就意外伤害医疗保险金与补偿原则进行了约定，即平安寿保公司仅对超过100元的、扣除被保险人已从其他途径受偿的医疗费的剩余部分在保险限额内赔偿，在双方对赔偿责任有约定且该约定没有违反法律禁止性规定的情况下，应当根据合同约定认定平安寿保公司需承担的赔偿责任。故平安寿保公司主张其无需赔偿陈媚清已通过其他渠道受偿的医疗费，有合同依据。高伟成、陈媚清以涉案保险为人身保险合同其可以重复受偿为由，主张**安寿保公司应支付6847.36元赔偿款，理据不足，本院不予支持。 鉴于（2019）粤0705民初6299号民事判决并无明确陈媚清从都邦财产保险股份有限公司获赔的医疗费金额，本案保险合同又无约定相应的计算方法，故一审法院按医疗费在损失中所占比例计算已获赔的医疗费金额，并无不妥。高伟成、陈媚清以保险合同没有约定相应的计算方法为由，主张应在医疗保险限额10000元内全部获赔，理据不足。 基于以上理由，一审法院判决平安寿保公司向陈媚清支付保险赔偿款962.72元，并无不当，本院予以维持。 综上所述，高伟成、陈媚清的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由高伟成、陈媚清负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 梅晓凌 审 判 员 甄锦源 审 判 员 肖文文 二〇二〇年十月二十九日 法官助理 彭思远 书 记 员 梁启洪 薛佩珠