安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖13民终2506号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司福田支公司，住所地广东省深圳市福田区华强北路长兴大厦****。 负责人：周新宇，该公司总经理。 委托诉讼代理人：温峰，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：张振家，男，1988年6月18日出生，汉族，住河南省安阳市龙安区。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司福田支公司（以下简称太平洋财险福田公司）因与被上诉人张振家机动车交通事故责任纠纷（二审纠正为保险合同纠纷）一案，不服安徽省萧县人民法院（2020）皖1322民初401号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋财险福田公司上诉请求：撤销一审判决第一项；一、二审案件受理费由张振家负担。事实和理由：一、一审认定事实不清，判决缺乏事实依据。1.工伤保险与车上人员责任险竞合下保险人的有限赔偿义务。张振家因公负伤，属于工伤保险应当负责的范围。一审未核查张振家是否已经得到工伤保险赔偿，根据保险法“损失补偿原则”，如张振家已经得到工伤赔偿，太平洋财险福田公司在张振家已被赔偿范围内免责。2.非医保部分不是太平洋财险福田公司的赔偿义务范围。张振家系被保险人武汉金瑞物流有限公司员工，太平洋财险福田公司根据与被保险人的合同约定承担相应责任。车上人员责任险第四十二条约定“下列人身伤亡、损失和费用，保险人不负责赔偿：（五）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；”一审法院未核查非医保金额即作出判决，一刀切的处理方式不符合事实。二、一审认定法律关系错误，判决缺乏法律依据。本案属于保险合同纠纷，一审法院按照机动车交通事故责任纠纷审理，既不符合案件事实又缺乏法律依据。一审法院依据《侵权责任法》、《道路交通安全法》和《保险法》中有关第三者责任强制保险的有关规定判决，于法无据。保险合同是保险人和投保人依照法律规定签订的合同，合同内容对保险人、投保人均有约束力。案涉合同系合同当事人在法律范围内成立，不违反法律的强制性规定，合同已成立并生效。在民商事领域，法无禁止即自由，一审法院未充分尊重当事人的意思自治及尊重客观事实，判决缺乏事实依据。三、一审认定责任划分错误，判决加重了太平洋财险福田公司的负担。因被保险人责任导致出险增加时，保险人不承担赔偿责任。张振家实习期驾驶机动车未按规定陪驾，即使按照通常人理解，也可得知会导致发生交通事故的风险增加。根据保险法第十六条规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本次事故的发生，被保险人存在重大过失，未按法律要求告知承保车辆由实习人员驾驶，已经对事故的发生造成了严重影响。请求二审法院依法改判。 张振家辩称，1.案涉车辆在太平洋财险福田公司处投保了车上司机责任险，张振家受投保人雇佣驾驶该车辆发生交通事故，事故发生时驾驶证准驾车型与实际车型相符，张振家系该车适格驾驶员，且事故发生在保险期内，属于太平洋财险福田公司的理赔范围。无论张振家是否享受工伤保险待遇，都不是太平洋财险福田公司的免责的事由，且太平洋财险福田公司也无证据证明张振家享受了工伤待遇，雇佣单位也未给张振家投保工伤保险。2.非医保部分属保险人的赔偿义务范围。张振家因本案交通事故受伤住院治疗，无论是医保用药还是非医保用药都是医疗机构用于治疗张振家伤情而使用的必要的、合理的药品，其理应得到全部赔偿。保险法第十八条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。本案中车上人员责任险第四十二条（五）属免除保险人应依法承担非医保用药的赔偿责任，属无效条款。另，太平洋财险福田公司在一审中并未提供证据证明张振家医疗费中存在非医保用药，故太平洋财险福田公司应对张振家所有的医疗费承担相应的赔偿责任。3.无论一审法院怎样确定案由，都不影响基础法律关系的认定，只要事故属于保险范围，赔偿范围和数额应适用人身损害赔偿的相关规定，故一审适用法律正确。4.本案中，张振家2008年3月10日取得C证，截止2018年7月17日事故发生时已具有十年零四个多月的驾龄，虽增驾不满一年，但依据《中华人民共和国交通安全法实施条例》规定不属于实习期，不存在增加事故风险的情形。太平洋财险福田公司主张张振家属于实习期的依据是公安部颁布的《机动车行驶证申领和使用规定》，该规定是部门规章，并非法律及行政法规。另，实习期并不是保险条款规定的免责事由。本案中所涉的保险合同是采用太平洋财险福田公司提供的格式条款订立的保险合同。依据《保险法》第三十条规定，对于保险合同格式条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。按照一般人的通常认识与理解，机动车驾驶人初次申领机动车驾驶证后的一年内为实习期。故依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》及一般人的通常认识与理解，司机张振家不属于实习期，也不存在增加事故风险的情形。投保人、司机张振家及赵震并不存在过错，太平洋财险福田公司应承担相应的赔偿责任。5.依据张振家向法院提供的鉴定意见书显示，张振家的继续治疗费为5800元，后续治疗住院时间为18日，该5800元医疗费及住院18日产生的各项费用是张振家将来必定要支出的费用，应由太平洋财险福田公司承担相应的医疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费等。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关法律规定，太平洋财险福田公司应承担相应的被抚养人生活费。张振家对原审判决太平洋财险福田公司赔偿其各项损失500000元无异议，但如果太平洋财险福田公司在庭审中提出关于核减赔偿数额问题时，恳请法院考虑上述两项费用，以维护其合法权益。 张振家向一审法院起诉请求：1.依法判决太平洋财险福田公司在车上乘客责任险限额内赔偿张振家医疗费、后续治疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、精神抚慰金、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费等共计440710.81元；庭审中张振家变更诉讼请求为500000元；2.判令太平洋财险福田公司承担诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年7月17日11时30分许，张振家驾驶鄂Ａ×××××号车沿京台高速公路由北向南行驶至758ＫＭ＋189Ｍ处时，与前方李树强驾驶的辽Ｃ×××××、辽Ｃ×××××号车发生追尾碰撞，造成鄂Ａ×××××号车内驾乘人员张振家、赵震两人受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。宿州市公安局交警支队高速一大队第341391120180000028号道路交通事故认定书认定张振家在该事故中负主要过错责任，李树强负本次事故的次要责任，赵震无责。事故发生后，张振家分别在徐州矿务集团总医院住院治疗36天、安阳市中医院住院治疗24天、安钢职工总医院住院治疗10天、河南省洛阳正骨医院住院治疗13天，共计住院83天。2018年12月26日安阳民众法医临床司法鉴定所作出以下鉴定意见：被鉴定人张振家左侧第2-6肋骨、右侧第3-9肋骨共计12根肋骨骨折，该损伤导致的后果构成九级伤残；被鉴定人张振家骨盆多发骨折畸形愈合，该损伤导致的后果构成十级伤残。同日，安阳民众法医临床司法鉴定所作出被评估人张振家护理期限为138日（含后续医疗实施内固定物取出术期间的护理期限）；伤后治疗康复期间前60日应有2人护理，其余治疗康复期间应有1人护理，在不发生感染或者其他并发症的情况下，实施骨折内固定物取出术的医疗时间为18日左右，住院期间应由1人护理的评估意见。另查明，张振家驾驶的鄂Ａ×××××号车在太平洋财险福田公司处投保车上乘客责任险，每人50万，且不计免赔，事故发生在保险期内。一审法院认为，太平洋财险福田公司承认张振家的诉讼请求部分，不违反法律规定，予以确认。李树强驾驶的机动车与张振家驾驶的机动车发生交通事故，造成张振家受伤，事实清楚，证据充分，交警部门出具的事故认定书责任划分明确，张振家在本次事故中造成的损失应依据责任划分获得相应赔偿。张振家主张后续治疗费尚未发生，故不予支持。救护车收据500元、急救费收据50元系张振家与另一伤者赵震共同支付，故张振家与赵震每人为275元，交通费系张振家治疗期间必要支出，一审法院酌定830元，合计1105元。张振家因本次事故造成的合理损失为：医疗费313602.86元，误工费31763.69元﹛（197.29元／天×161天）计算至定残前一日﹜，护理费24449.04元（123.48元／天×60天×2人＋123.48元／天×78天×1人），营养费2490元（30元／天×83天），住院伙食补助费2490元（30元／天×83天），精神抚慰金10500元，残疾赔偿金144450.6元（34393元／年×20年×21%），交通费1105元，合计530851.19元。因张振家驾驶的事故车辆在太平洋财险福田公司投保了车上乘客责任险，每人50万，故该保险公司应在车上乘客责任险限额内赔偿张振家500000元。综上所述，张振家诉讼请求成立的部分，应予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条，第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、太平洋财险福田公司于判决书生效后十日内在车上乘客责任险保险限额内赔偿张振家各项损失500000元；二、驳回张振家本次诉讼的其他诉讼请求。案件受理费2504元，减半收取1252元，由太平洋财险福田公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋财险福田公司提交鉴定意见书一份，以证明张振家非医保用药数额。张振家未予质证。本院将结合本案事实在下文中予以综合评价。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：除一审认定安阳民众法医临床司法鉴定所针对张振家的伤残等级、护理期限及护理人员所作鉴定意见外，一审判决认定其他事实属实，本院予以认定。 本院认为，当事人双方对案涉事故的发生及张振家驾驶的案涉车辆在太平洋财险福田公司投保了保险金额为500000元的车上人员责任险（司机）的事实均无异议，应予确认。从一审卷宗材料反映，案涉事故发生后，深圳市重誉企业管理顾问有限责任公司对案涉保单索赔案进行调查，并提供了调查报告，该调查报告载明张振家所在单位并未为其购买社保等相关保险，也未向工伤部门进行索赔，且太平洋财险福田公司也未提供张振家取得工伤保险赔偿的相关证据，故其主张其应在张振家工伤赔偿范围内免责的上诉理由无事实依据，本院不予采信。对太平洋财险福田公司要求扣除张振家非医保用药的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，虽太平洋财产福田公司二审提供了中介机构出具对张振家进行医疗费合理性审查的鉴定意见，但其并未提供超过基本医疗保险同类医疗费用数额的证据，故其此节上诉理由无事实依据，本院不予采信。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”从案涉事故责任认定书载明的内容来看，案涉事故发生时张振家的确处于增驾实习期，但太平洋财险福田公司未提供与被保险人约定增驾实习发生保险事故保险人免责的相关条款，也未提供证据证明其免责条款尽到了提示义务，故其以张振家在事故发生时处于增驾实习期为由主张免责的理由没有事实和法律依据，本院不予支持。张振家二审自认其治疗尚未终结，尚不具备伤残鉴定的条件，故安阳民众法医临床司法鉴定所针对张振家的伤残等级、护理期限及护理人员所作两份鉴定意见不能作为定案依据。结合张振家提供的医疗费发票、病案资料、交通费及救护车票据等相关证据，本院认定本案张振家的损失如下：张振家因本次事故造成的合理损失为：医疗费313602.86元；误工费16375.07元（197.29元/天×83天）；护理费10248.84元（123.48元/天×83天）；营养费2490元（30元/天×83天）；住院伙食补助费2490元（30元/天×83天）；精神抚慰金10500元；一审酌定交通费1105元适当，上述费用合计356811.77元。一审按照保险合同约定全额支持张振家的损失不妥，本院予以纠正。张振家的其他损失可待治疗终结后另行主张。本案案由应定性为保险合同纠纷，一审确定案由不当，本院予以纠正。 综上所述，除一审案由定性不当外，太平洋财险福田公司的其他上诉理由及上诉请求不能成立，予以驳回；一审认定部分事实清楚，但裁判结果不妥，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省萧县人民法院（2020）皖1322民初401号民事判决； 二、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司福田支公司于本判决生效后十日内在车上人员（司机）责任保险限额内赔偿张振家各项损失356811.77元； 三、驳回张振家的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2504元，减半收取为1252元，由张振家负担358元，由中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司福田支公司负担894元；二审案件受理费2504元，由张振家负担716元，由中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司福田支公司1788元。 本判决为终审判决。 审判长  王玲玲 审判员  杨俊举 审判员  李 震 二〇二〇年十月二十四日 法官助理王珊珊 书记员夏春秋 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。