山西省临猗县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0821民初1942号原告高某某，女，1970年9月9日生，汉族，农民，住临猗县。委托代理人贾世民，临猗县郇阳市场法律服务所法律工作者。被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地运城市盐湖区人民南路**晋陕豫金融中心******。负责人李云飞，系该公司总经理。委托代理人杨娜娜，女，1985年12月31日生，汉族，住运城市，系该公司员工。原告高某某与被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称新华人保运城支公司）健康保险合同纠纷一案，本院2020年8月3日受理后，依法适用简易程序，于2020年8月26日公开开庭进行了审理。原告高某某的委托代理人贾世民、被告新华人保运城支公司的委托代理人杨娜娜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。高某某向本院提出诉讼请求：请求依法判令新华人保运城支公司立即给付我59000元保险金并承担本案诉讼费用。事实与理由：2014年8月1日常向俭在新华人保运城支公司为高某某投保了“健康福星增额（2014）重大疾病保险”，并订立了保险合同，按照合同约定投保人每年交付保险费3205元。2018年12月高某某出现乏力、胸闷气短、呼吸困难症状，2019年1月18日在运城市中心医院诊治，经诊断为肺部感染、肺性脑病、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性肝损害、电解质紊乱低钠血症、低蛋白血症、双侧胸腔积液、腹腔积液、气管切开术后。2019年2月3日出院后高某某仍感呼吸困难，于2019年3月至4月间几次去西京医院治疗，诊断为：肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、球麻痹、气管切开术后，现已穷尽所有治疗手段，仍未能治愈，晚上睡觉需要带呼吸机，已形成慢性呼吸衰竭。按照保险合同新华人保运城支公司应履行给付重大疾病保险金的义务，但高某某请求给付时，新华人保运城支公司却以运城市中心医院诊断书载明“急性呼吸衰竭”为由拒绝支付。我方认为西京医院的诊断意见更符合合同中慢性呼吸功能衰竭约定条件，且该院资质级别更高，因此我方应按照合同约定获得保险赔偿，现诉至法院请求判如所请。新华人保运城支公司辩称：投保人给高某某在我公司投保时我公司已就保险内容尽到了提示和说明义务；高某某诉状中计算的保险金额错误，保单经过整年度为4个而非6个年度；高某某因病住院，根据其病历诊断为急性呼吸衰竭或慢性阻塞性肺疾病，并不属于保险合同条款约定的慢性呼吸功能衰竭范畴，其病情及症状也不相同，即其所患疾病未能达到合同约定的重大疾病范围，不符合赔付条件，因此我公司不应承担给付保险金的责任。综上，高某某的诉请无事实及法律根据，依法应予驳回。高某某为证实自己的主张，提供了以下证据：1身份证复印件一份，用以证实自己的主体资格。2运城市中心医院入院证、出院证各一份，用以证实高某某患病的诊断结果、住院治疗及出院时间。3运城市中心医院住院病历一份，用以证实患病的事实。4中国人民解放军空军军医大学西京医院急诊处方笺一份，用以证实高某某患有慢性呼吸功能衰竭。5空军军医大学第一附属医院会诊记录一份，用以证实高某某患有慢性呼吸功能衰竭。6空军军医大学第一附属医院会诊记录、电子支气管镜检查报告、病理学图文报告单、分支杆菌菌种鉴定芯片结果报告各一份，用以证实高某某患有慢性呼吸功能衰竭。7临猗县城乡居民医保住院费用结算单一份，用以证实高某某所患疾病需要在就近医院辅助治疗的事实。8保险合同一份，用以证实合同中保单年度计算办法及保险金计算办法。9保险单一份，用以证实高某某所患疾病符合保险合同约定的给付保险金条件。10运城市中心医院检验报告单五份，用以证实高某某所患疾病符合合同约定的重大疾病的条件。新华人保运城支公司为证实自己的主张，提供了以下证据：1个人业务投保书、保险单签收回执、回访录音光盘及文字版各一份，用以证实投保人在保险凭证亲笔签名确认，接听了我公司对投保事实的回访，我公司已尽到了提示和说明义务。2健康福星增额（2014）重大疾病保险条款一份，用以证实保险合同约定的重大疾病的范围及我公司承担的保险责任。3高某某在运城市中心医院住院记录和空军军医大学第一附属医院住院记录各一份，用以证实高某某所患疾病未达到保险条款中慢性呼吸功能衰竭的约定条件，我公司不予赔偿。上述证据经当庭质证，新华人保运城支公司对高某某的证据1无异议；对证据2，3，4，5，6真实性无异议，但认为不能证实高某某患有慢性呼吸功能衰竭；对证据7无异议，但认为与本案无关；对证据8,9，10真实性无异议，但对保险金计算办法有异议，认为保单经过整年度为4个而非6个年度，同时也不能证实高某某疾病为慢性呼吸功能衰竭，另外保险条款中约定的为动脉血氧饱和度小于80%，而高某某提交的五份报告单中氧饱和度均高于80%。高某某对新华人保运城支公司的证据1认为保险公司并没有向自己做出条款内容解释的说明，回访录音是投保人的回访录音，高某某并不知情，保险公司未尽到提示和说明义务；对证据2本身无异议，但对保险公司的计算结果有异议；对证据3第一附属医院住院首页及医嘱单认为不是原件，对真实性和证明目的均不认可。本院对高某某及新华人保运城支公司的证据结合案件其他情况综合予以认定。根据高某某、新华人保运城支公司的陈述、举证、质证及庭审查明的情况，本院确认以下事实：2014年8月1日常向俭在新华人保运城支公司为高某某投保了“健康福星增额（2014）重大疾病保险”，并订立了保险合同,约定：“投保人：常向俭被保险人：高某某险种名称：健康福星增额（2014）重大疾病保险……保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任……2、被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止……本合同所指重大疾病……6.6.31慢性呼吸功能衰竭指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件：（1）休息时出现呼吸困难；（2）动脉血氧分压（pa02）〈50mmHg;(3)动脉血氧饱和度（sa02）〈80%;(4)因缺氧必须接受输氧治疗”。2019年1月18日高某某因病在运城市中心医院住院治疗，诊断为：“肺部感染、肺性脑病、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性肝损害、电解质紊乱、低钠血症、低蛋白血症、双侧胸腔积液、心包积液、腹腔积液、气管切开术后”，2019年2月3日出院，次日重新入住该院治疗，2019年3月25日出院，出院医嘱：“遵健康教育，注意休息，上级医院继续治疗”。后高某某又先后在空军军医大学第一附属医院及中国人民解放军空军军医大学西京医院检查治疗，诊断为：“肺部感染，慢性阻塞性肺疾病，球麻痹、气管切开术后”。后高某某向新华人保运城支公司主张赔付保险金遭到拒绝，遂于2020年8月3日诉至本院，请求判令新华人保运城支公司立即给付59000元保险金并承担本案诉讼费用。本院认为：本案中投保人常向俭在新华人保运城支公司为高某某投保了重大疾病保险并按约交纳保费，双方之间形成了合法有效的保险合同关系，常向俭为投保人，高某某为被保险人，新华人保运城支公司为保险人。保险合同双方均应按照合同约定履行各自的义务，在双方合同中“重大疾病”项下释义中明确注明慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件……”。本案中高某某主张自己所患疾病已形成了慢性呼吸功能衰竭，符合保险合同约定的赔付条件，但根据其所提供的证据在其经过治疗后均无医院或其他医疗机构明确确认其疾病已形成为慢性呼吸功能衰竭，即不能证实其疾病符合双方所签保险合同约定的保险赔付条件，依法应承担举证不能的法律后果，因此其主张本院无法支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回高某某的诉讼请求。案件受理费638元，由高某某承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于运城市中级人民法院。审判员  刘永平二〇二〇年十月十五日书记员  王晓欢