河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终3800号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地江苏省南京市玄武区龙蟠中路**。负责人：娄伟民，系该公司总经理。委托诉讼代理人：赵宏林，河南华豫律师事务所律师。委托诉讼代理人：王小冬，上海恒量（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谢宗辰，男，汉族，1995年4月21日出生，住河南省开封市顺河回族区。委托诉讼代理人：范向阳，河南春恒律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人民财险南京分公司）因与被上诉人谢宗辰人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初4545号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月22日公开开庭进行了审理。上诉人人民财险南京分公司委托诉讼代理人赵宏林、被上诉人谢宗辰委托诉讼代理人范向阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险南京分公司上诉请求：1.撤销一审判决部分判项，改判上诉人支付被上诉人医疗费、伤残保险金和误工费用三项保险金共计63969元或将本案发回重审（不服金额为36031元）；2.本案的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院驳回上诉人的重新鉴定申请，程序违法；按照一般人身伤害赔偿标准计算被上诉人的伤残赔偿金的计算方式错误。1.案涉保险条款附约第二条约定:“本表中所指伤残级别是参照国家标准GB/T16180-2006职工工伤与职业病伤残程度鉴定中之标准制定。”谢宗辰的伤残等级应当按照职工工伤与职业病伤残程度标准进行鉴定，而在一审中被上诉人提交的伤残鉴定意见书根据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，上诉人未参与鉴定机构的选定和评残过程，上诉人申请对被上诉人的伤残程度按照上述标准进行重新鉴定，一审法院不予准许程序违法。2.被上诉人谢宗辰在一审中提供的保险单中特别约定第一条第1项载明，伤残赔偿金的给付比例为十级5%，该项约定是合同双方当事人约定的赔付方式，性质属于双方的权利义务条款，并非上诉人单方提供的减轻上诉人赔偿责任的免责条款，无须上诉人在保险条款中再次提示和说明，一审法院以上诉人未向投保人或者被保险人尽到提示说明义务为由不予采纳上诉人的辩论意见，明显加重了上诉人在保险合同中约定的赔偿义务，违反了合同自由原则。因此，即使被上诉人的伤情构成十级伤残，其残疾赔偿金也应当按照保单载明的保险限额乘以赔偿比例的方式进行计算，即600000元×5%=30000元。二、一审判决将营养费和住院伙食补助费纳入医疗费的范畴错误。保险单中特别约定第一条第4项载明，营养费、食宿费为上诉人赔偿的除外责任项目，因此对被上诉人诉请的营养费和伙食补助费共计1239元[（伙食补助费2950元+营养费1180元)×30%]被上诉人不应当承担。三、谢宗辰的误工费期最长应按180天计算，一审法院计算的误工天数超出了保单约定期限。保险单中特别约定第一条第3项载明，误工费用为50元/天/人，最高赔偿天数180天，一审法院认定谢宗辰误工期限为224天，超出了约定的最高赔偿期限44天，因此误工费至少多计算了2200元。谢宗辰辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。1.鉴定意见是经一审法院依法委托，鉴定标准属于新标准，程序合法、内容客观真实，可以作为认定案件事实的依据。2.上诉人就伤残保险金赔付比例的问题未尽到提示说明义务，该条款不产生效力。3.上诉人承保的涉案险种为“雇主责任保险”，即雇员受到损害只要属于雇主应承担的赔偿责任，上诉人有义务予以赔付，后续治疗费、住院伙食补助费属于上诉人赔付的范围；一审法院计算的误工期限至定残日前一天有理有据。谢宗辰向一审法院起诉请求：1.判令人民财险南京分公司赔偿谢宗辰损失共计100000元；2.本案诉讼费用由人民财险南京分公司承担。一审法院认定事实：2019年7月30日9时00分许，案外人史金霞驾驶豫Ｎ×××**号北京现代轿车由南向北行驶驶入商丘市八一路时，与沿八一路南侧非机动车道由西向东行驶的谢宗辰驾驶的绿驹牌二轮电动车相撞，造成谢宗辰受伤的交通事故。2019年8月9日，商丘市公安局交通警察支队事故处理大队出具了第411402120190000651号道路交通事故认定书认定：史金霞承担此事故的主要责任，谢宗辰承担次要责任。谢宗辰先后2019年7月30日至8月9日和同年8月9日至9月27日被送入商丘市立医院和河南大学淮河医院接受治疗，实际住院59天，共支出医疗费81231.38元。2020年3月11日经该院委托鉴定，谢宗辰构成十级伤残以及护理期4个月的意见。同时查明，谢宗辰系商丘市师范学生，为非农业家庭户口，谢宗辰在交通事故发生时系商丘市邦美便民服务有限公司（以下简称邦美公司）雇员配送外卖，邦美公司为谢宗辰在人民财险南京分公司处购买了雇主责任险，项目为每人医疗赔偿限额为50000元；死亡、伤残限额为600000元，误工费的标准是50元/天，保险期间为2019年7月30日零时至2019年7月31日零时止，事故发生在保险期间。另查明：谢宗辰以交通事故提起（2020）豫1402民初2655号民事调解书已结案。一审法院认为，邦美公司为谢宗辰在人民财险南京分公司处为涉案项目人员投保了雇主责任险，双方意思表示真实且不违背法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。谢宗辰在该约定项目中意外受伤，保险合同约定给付保险金的条件成就，谢宗辰就其损害后果有权作为被保险人向人民财险南京分公司主张权利。人民财险南京分公司辩称“谢宗辰的赔付应当按照保单的特别约定各项条款赔付。谢宗辰的伤残等级是十级，应当按5%赔付的意见”，其未提交证据证明向投保人或者谢宗辰尽到了提示说明义务，不予采纳；其辩称“医疗费应当予以扣除非医保费用”的意见，未提交涉案医疗费非医保药品的具体品种，不予采纳；其辩称“被保险人的投保理赔页面一份，证明被保险人在投保时我司已经将相关的特别约定明确告知”的意见，不足以达到其证明目的，不予采纳；其辩称“谢宗辰的病例记载其职业是学生，因此对误工费我司不赔付”的意见，缺乏法律依据，不予采纳；其辩称“本保险只赔偿残疾赔偿金、误工费，医疗费”的意见，与保险单和投保单载明的内容不符，该院仅对误工费50元/天的意见予以采纳。综上，谢宗辰的实际损失是：营养费：20元/天×59天=1180元；住院伙食补助费：50元/天×59天=2950元；医疗费：（81231.38+1180+2950-10000）×30%=22608.4元；残疾赔偿金：34200.97元／年×20年×10％=68401.94元；误工费：50元/天×224天=11200元。合计：22608.4元+68401元+11200元=102210.34元。谢宗辰仅主张100000元，系权利处分，该院予以准许。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十五条、第三十条、第三十九条、第五十七条、第六十四条、第六十五条、第六十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百六十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条、第九十一条、第一百零八条之规定,判决：一、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于该判决生效之日起十日内给付谢宗辰意外伤害保险金（医疗费项下、误工费、残疾赔偿金）等合计100000元。二、驳回谢宗辰的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。一审案件受理费1150元，由谢宗辰负担。本院二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。关于上诉人申请重新鉴定的问题。本院认为，该司法鉴定意见书系因本案同一涉案事故所引发的其他案件在审理时由一审法院对外委托具有鉴定资质的鉴定机构作出的，鉴定程序合法，内容客观真实，可作为定案依据。本院不予准许上诉人的该项请求。关于伤残赔偿金及营养费、住院伙食补助费、误工费是否计算错误的问题。上诉人认为伤残赔偿金的计算方式错误，营养费和住院伙食补助费不属于双方签订的保险合同的赔偿范围内，误工期间过长。本院认为，上诉人与被上诉人签订了保险合同，被上诉人依约交纳了保险费，双方的保险合同依法成立并生效，双方均应按照保险合同约定行使权力承担义务。伤残赔偿金的计算方式、营养费及住院伙食补助费不予赔偿、误工期间的最长天数均在保险单的“特别约定”条款中予以约定，但上述条款均属减轻或免除保险人责任的条款，上诉人应当向投保人履行提示和明确说明的义务，而上诉人提供的证据材料不足以证明其在签订保险合同时向投保人履行了提示和明确说明的义务，故上述条款对被上诉人不产生效力，一审法院判决伤残赔偿金、误工费数额及上诉人赔偿营养费、住院伙食补助费并无不当，上诉人的该项主张不予支持。综上所述，人民财险南京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费700.78元，由中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  林运升审判员  曹爱民审判员  陈光应二〇二〇年十月十五日法官助理石会敏书记员李宇浩