河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终4027号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市金水东路**楷林商务中心******。负责人：郭强，任公司总经理。委托诉讼代理人：尚存晖，河南大为律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：白家齐，男，2018年6月24日出生，汉族，住河南省唐河县。法定代理人：齐梦飒，女，系白家齐之母。委托诉讼代理人：刘涛，河南匡世律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安财险河南公司）因与被上诉人白家齐人身保险合同纠纷一案，不服河南省唐河县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1328民初1102号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财险河南公司上诉请求：对一审判决进行改判。事实和理由：一审判决未支持平安财险河南公司的重新鉴定申请是错误的。1.根据《2017年-2019年度河南省第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险服务合同》第四条的约定，平安财险河南公司承保范围是“诊断结论或鉴定结论未预防接种异常反应且未获得一次性补偿”，而白家齐提交的调查诊断书结论是××因复杂，ADEM与自身免疫系统紊乱有关，××因，××因”，显然该调查诊断书结论不符合平安财险河南公司的承保范围。2.根据《2017-2019年度河南省第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险服务合同》第六条的约定，平安财险河南公司的承保依据是“预防接种异常反应应当由县级、设区市级省级预防接种异常反应调查诊断专家组作出调查诊断结论，对调查诊断结论有异议的，应当提请由设区的市级或省级医学会组织专家鉴定作出预防接种异常反应鉴定结论。”显然白家齐提供的诊断结论并非由设区的市级或省级医学会组织的专家鉴定组所出具，一审法院直接作为定案依据是错误的。3.如果二审法院认为本案平安财险河南公司应当赔偿，赔偿标准也应当按照接种疫苗的上一年度的赔偿标准来计算。白家齐辩称，一审未许可平安财险河南公司重新鉴定是正确的，平安财险河南公司不是适格的鉴定申请人，依据调查诊断书最后提示及《预防接种异常反应鉴定办法》的规定，对预防接种异常反应调查诊断结论有争议，申请鉴定的主体只能是受种者或者监护人、接种单位、疫苗生产企业。平安财险河南公司如果有异议，可以依照法律规定进行申诉。平安财险河南公司申请鉴定的理由也不能成立，做出调查诊断结论的主体及程序符合规定，调查诊断结论也没有认定存在不属于预防接种异常反应的情况。白家齐向一审法院起诉请求：判令平安财险河南公司补偿白家齐保险金649800元。一审法院认定事实：2019年3月14日,白家齐由家人抱到在唐河县××岗乡卫生院预防接种门诊。接种工作人员通过询问家长得知儿童近期身体××无家族遗传病史，无过敏史，无疫苗接种禁忌症，测量体温正常，酒精消毒后分别在两侧上臂外侧三角肌为白家齐皮下接种了0.5M1A群流脑疫苗（批号：21704027-1）和0.5M1麻腮风疫苗（批号：201805053）。当日下午17.00左右白家齐出现发热症状，随到昝岗乡卫生院就诊，经测量体温未超过38度，无其他异常表现。白家齐自3月15日至4月18日期间间断发热。2019年4月18日，白家齐在唐河县人民医院住院治疗，××性脑炎、扁桃体炎，建议到上一级医院进一步诊治。住院1天，于4月19日出院，个人支付医疗费265.27元。4月19日，白家齐在南阳市中心医院治疗，××性脑炎（重症）、肺炎，住院22天，于5月11日出院，医疗费条据未提供。5月16日，白家齐在郑州大学第三附属医院住院治疗，××性脑炎恢复期，住院27天，于6月12日出院，个人支付医疗费12054.95元。6月19日，白家齐在郑州大学第三附属医院住院治疗，××性脑炎恢复期，住院23天，于7月12日出院，个人支付医疗费10180.35元。7月31日，白家齐在郑州大学第三附属医院住院治疗，××性脑炎恢复期，住院28天，于8月28日出院，个人支付医疗费11433.67元。9月11日，白家齐在郑州大学第三附属医院住院治疗，××性脑炎恢复期，住院18天，于9月29日出院，个人支付医疗费8178.64元。10月14日，白家齐在郑州大学第三附属医院住院治疗，××性脑炎恢复期，住院12天，于10月26日出院，医疗费条据未提供。12月21日，白家齐在唐河县人民医院住院住院治疗，诊断为脑炎后遗症期，住院7天，于12月28日出院，个人支付医疗费741.2元。2020年3月26日，白家齐在唐河县康复优复医院住院治疗，××性脑炎，住院39天，于5月4日出院，个人支付医疗费9264.98元。2019年7月11日，××预防控制中心出具了“关于唐河县白家齐病例的调查报告”，调查结论：经查可知唐河县××岗乡卫生院具有《医疗机构执业许可证》，其预防接种门诊是经河南省卫生厅审核批准的省级示范接种门诊，接种单位所使用的A群和麻腮风疫苗属一类疫苗，其运输、入库、储存各环节均符合《疫苗储存和运输管理规范》要求，各项记录齐全。接种单位在接种前履行了测量体温、询问等预检和告知义务，接种后提醒家长留观30分钟后离开。接种部位、接种方法、接种剂量符合《预防接种工作规范》要求，接种医生康嘉森（接种麻腮风疫苗）和史磊（接种A群流脑疫苗）为本院正规人员，接受过县级业务部门的培训，持有县级卫生行政部门下发的预防接种上岗证。可见本次接种是合格的疫苗在实施规范接种后造成受种者机体的组织器官、功能损害。根据《河南省预防接种异常反应鉴定办法》，经唐河县预防接种异常反应诊断小组会诊。初步诊断如下：属于偶合反应，病毒性脑炎。2019年12月6日，南阳市预防接种异常反应调查诊断专家组对该事故出具调查诊断书，作出调查诊断结论：受××的主要临床诊断为1、重症脑炎2、ADEM?。脑××复杂，ADEM与自身免疫系统紊乱有关，不××，同××，建议参考二级乙等进行补偿。提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有异议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向南阳市医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。2018年6月20日，河南省招标采购服务有限公司受河××制中心的委托，就河南省第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险服务项目进行了公开招标，平安财险河南分公司中标，中标金额：人民币4830000.00元。中标内容：承保在河南省行政区域内具有预防接种异常反应的接种单位第一类疫苗，在2019年12月31日24时前生效的，诊××补偿基础保险服务，保险时间：2017年1月1日至2019年12月31日。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，“保险合同成立后投保人按照约定交付保险费，保险人按照规定的时间开始承担保险责任”。本案中，白家齐在唐唐河县××岗乡生院预防接种门诊接种了0.5M1A群流脑疫苗和0.5M1麻腮风疫苗一类疫苗，后出现异常反应，诊××脑炎，经南阳市预防接种异常反应调查诊断专家组对该事故调查诊断，其原因不××，建议参考二级乙等进行补偿。因河××防控制中心在平安财险河南分公司投保有第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险服务项目，且在保险期限内，故白家齐请求平安财险河南分公司应当承担保险责任，向白家齐补偿保险金本院予以支持。关于平安财险河南分公司辩称，对调查诊断专家组出具的调查诊断书有异议，经审查，根××防控制中心豫疾控（2018）142号文件“关于印发《河南省预防接种异常反应调查诊断技术规范（2018年版）》的通知”第四条规定“预防接种异常反应的调查诊断结论由县级以上疾病预防控制机构成立的预防接种异常反应调查专家组作出”及第七条规定“省级、设区的市级和县（市、区）级疾控机构分别成立预防接种异常反应调查诊断专家组，负责本辖区预防接种异常反应的调查诊断工作”,根据上述规定，南阳市预防接种异常反应调查诊断专家组作出调查诊断书符合事故调查程序，该诊断书明确作出调查诊断结论，认定白家齐脑××复杂，ADEM与自身免疫系统紊乱有关，不××，同××，建议参考二级乙等进行补偿。平安财险河南分公司也未提供证据予以反驳，故平安财险河南分公司辩称理由一审法院不予采纳。关于补偿数额，根××防控制中心关于印发《2017-2019年河南省第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险实施方案》的通知第四条补偿标准，因预防接种异常反应造成残疾的（适用损坏分级范围：一级乙等至三级戊等），按照损害程度分级和相关项目计算，补偿总金额＝残疾生活补偿费+医疗费+陪护误工费+交通费+残疾用具费。1.残疾生活补偿费根据2019年度河南城镇居民人均可支配收入34200.97元/年,补偿20年，补偿系数二级乙等为0.8，数额为34200.97元/年×20年×80%＝547215.52元；2.医疗费52129.06元；3.陪护误工费，根据2019年度河南省职工年平均工资63174元/年,白家齐住院177天，二人陪护，数额为177天×63174元÷365天×2人＝61270.13元；4.交通费根据白家齐住院天数、就医医院的距离及陪护的人数，酌定为5000元；上述费用合计665614.71元。但白家齐请求的诉讼标的额为649800元，故超出部分一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日补偿白家齐保险金649800元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5149元，由中国平安财产保险股份有限公司河南分公司负担。二审中，白家齐提交残疾证复印件一份，以证明白家齐现在的残疾情况。经质证，平安财险河南公司对该证据没有异议。结合双方的举证、质证情况，本院对白家齐所提交残疾证的真实性予以认可。本院对一审查明相关的事实予以确认。本院认为，平安财险河南公司主张白家齐提供的调查诊断书并非由设区的市级或者省级医学会组织的专家鉴定组所出具，该调查诊断书结论也不符合平安财险河南公司承保范围，不应承担赔偿责任。2019年12月6日的调查诊断结论系南阳市预防接种异常反应调查诊断专家组作出，符合《河南省预防接种异常反应调查诊断技术规范（2018年版）》的规定，该调查诊断结论指出，白家齐脑××复杂，不××，并建议参考二级乙等进行补偿。对该调查诊断结论，平安财险河南分公司未能提供证据予以否定，平安财险河南分公司关于调查诊断结论应由设区的市级或者省级医学会组织的专家鉴定组所出具的主张缺少依据，其主张不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于赔偿数额问题，平安财险河南分公司主张应当按照接种疫苗的上一年度的赔偿标准予以确定。对此，《2017-2019年河南省第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险服务合同》第七条第四款约定：“……因预防接种异常反应造成残疾的（适用损害分级范围：一级乙等至三级戊等），按照损害程度分级和相关项目计算，补偿总金额＝残疾生活补偿费+医疗费+陪护误工费+交通费+残疾用具费。……残疾生活补助费=上一年度河南省城镇居民人均可支配收入x补偿年限x补偿系数。……陪护误工费=住院治疗时间（天）x上一年度河南省职工年平均工资/365天”。平安财险河南分公司主张应当按照接种疫苗的上一年度的赔偿标准予以确定，白家齐认为一审法院确定的计算标准适当，双方实质是对保险条款中“上一年度”的理解产生争议。该条款属于格式条款，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案诉讼发生在2020年，一审法院按照2019年度河南省城镇居民人均可支配收入标准计算残疾生活补偿费亦具有依据，平安财险河南分公司该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，平安财险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10298元，由中国平安财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  刘 洋审判员  周 杰二〇二〇年十月十五日书记员  侯 通