江西省鄱阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣1128民初1120号 原告：吴爱华，女，汉族，1965年8月26日出生，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县。 委托代理人：刘强，江西鄱都律师事务所律师。 委托代理人：程业权，男，汉族，1976年2月12日出生，住江西省鄱阳县。 被告：中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司，统一社会信用代码91210100604724739C，地址沈阳市和平区云集街**。 负责人：赵枫，系该公司经理。 委托代理人：张冬艳，上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。 原告吴爱华与被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告吴爱华及其委托代理人刘强、程业权，被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司委托代理人张冬艳到庭（视频连线形式）参加诉讼。后因案件复杂，于2020年7月20日转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴爱华委托代理人刘强、程业权到庭参加诉讼，被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司经本院传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴爱华向本院提出诉讼请求：1、判定被告支付原告保险金20万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年7月26日吴肖波在被告处购买了“悦享人生”意外伤害险，意外身亡保了20万，保险期间为1年。2020年1月19日（农历腊月十五）下午14:40分许，被保险人吴肖波到胡运顺家收账，不慎从胡运顺家二楼平台摔下致颅脑外伤救治无效死亡，当时亲友拨打了110报案，认为是被人推下楼的，警察来后进行协助救治，鄱阳县刑警大队对吴肖波死亡进行调查，经查明排除他杀，告知家属不予立案。于是第二天上午九点零五分，亲友拨打了中国人保公司电话95××8报案。被告接到报案后，其让原告吴爱华提供吴肖波的死亡证明、一些事故现场的照片和事情经过的材料。由于被告一直不派人来调查事实，原告害怕尸体腐烂，无奈于2020年1月23日依据村党委要求进行将吴肖波的尸体火化保存，疫情稳定后于2020年3月30日举行葬礼葬于村委会公墓。现由于被告出具了拒赔通知书，通知书载明拒赔理由是原告未提供吴肖波的尸检报告，被告的依据是投保须知意外死亡理赔必须提供尸检报告，否则不予理赔，原告经查询被告提供的保险条款明显与投保须知不符，原告提供的意外伤害保险条款载明死亡证明与尸检报告择一提供。同时被告的投保须知是格式条款，既没有在保监局备案，也没有对意外死亡必须提供尸检报告的要求对投保人进行提示和明确说明。单方面免除自己应当承担的责任应属无效条款，也与原告收到的没有异议的保险条款不符。因此原告认为被告显然在逃避自己应当承担的保险责任，经多次与被告协商未果，故原告诉至法院，提出前述诉请。 被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司辩称1、本案死者吴肖波在被告处投保意外伤害险（悦享人生），被保险人为吴肖波，事故发生在承保期限内；2、原告应当向法院提交其诉讼主体资格的证据，如结婚证等；3、针对本案保险条款的约定：（1）投保人的意外伤害险（悦享人生）第14条约定，本产品不承担2米以上高空作业的意外责任等，原告提供的证据中，接警记录载明“一男子干活时从2楼掉下，摔伤”原告报险时称：干活不小心从二楼掉下来，被告对原告前后不一致陈述的出现经过，持有异议，据此被告不承担给付责任。（2）投保人投保的意外伤害险（悦享人生）第15条约定：意外死亡保险事故，应当提供保险事故发生地公安机关出具的意外死亡证明，并提供有鉴定资质的鉴定机构出具的尸险报告，否则不予理赔。因原告无法提供尸险报告，故被告不承担赔付责任，从被告提供的原告自述可以看出，本案原告对出现事故发生时，需要尸险报告才能赔付是明知的。新冠疫情属于不可抗力，不能将其规则于保险公司，不能加重保险公司的承担责任，且保险原则，不可抗力不属于保险人免责事项。（3）本保险单中，对投保人从事的职业类别是有要求的，原告填写其职业类别为第三类，被告请法庭核实本案死者生前的职业及事故发生死者从事的工作性质，否则不属于被告承保及赔付范围。该保单系投保人自行填写，被告只是做形式审查。4、本案涉及的险种系网上投保，保险人在网页中均载明投保人须知事项等，履行了告知义务，故本案事故的发生，属于保险公司免责事由，故被告不承担赔偿责任。5、诉讼费系间接损失，被告不予赔付。 经审理查明，吴爱华系投保人吴肖波之妻，吴志军、吴志杰系投保人吴肖波之子，李女龙系投保人吴肖波之母。2019年7月19日吴肖波通过保险代理王红梅在网上向被告购买了“悦享人生1－3类（2019版）”意外伤害保险，保费为185元，意外身故、残疾给付保险金额为200000元，保险单号为ＰＥＡＡ20192101Ｑ00Ｅ15599,保险期间自2019年7月26日零时起至2020年7月25日止，保险条款有“意外伤害保险条款”、“附加意外伤害医疗保险条款（2009版）”和“附加意外伤害住院津贴保险（Ｂ款）条款”。2020年1月19日（农历腊月十五）下午14:40分许，被保险人吴肖波在胡运顺家二楼不慎摔下受伤，吴肖波之子吴志杰于2019年1月19日15时26分拨打报警电话，鄱阳县公安局油墩街派出所接警后到现场处警并协助将吴肖波送至鄱阳99医院抢救，初步诊断为“1、心跳骤停2、呼吸骤停3、颅内出血？”，后吴肖波经抢救无效死亡。2020年1月19日鄱阳99医院和鄱阳县公安局油墩街派出所出具吴肖波死亡医学证明书，证明书记载吴肖波死亡原因为颅脑外伤。吴肖波之子吴志杰于2020年1月20日上午9点05分拨打了中国人民财产保险公司电话95××8报案（保单信息显示报案时间为2020年1月20日上午9点12分，报案号为ＲＥＡＡ2032010100Ｎ0003075）。2020年1月21日21点18分原告再次向被告提出理赔申请。2020年1月23日吴肖波尸体被火化。2020年4月13日鄱阳县公安局出具吴肖波死亡证明并注销其户口。2020年4月21日，被告向吴肖波家属出具了拒赔／拒付通知书，原告与被告经多次协商未果，故原告诉至法院，提出前述诉请。 另查明，中国人民财产保险股份有限公司“意外伤害保险条款”4.1.1身故保险金申请第（4）项内容为：“公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件”，8.2意外伤害的内容为：“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。 再查明，中国人民财产保险股份有限公司“团体意外伤害保险条款”4.1.1身故保险金申请第（4）项内容为：“公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件”，8.3意外伤害的内容为：“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。 上述事实，有原、被告的当庭陈述，原告提供的身份证复印件、家属关系证明、结婚证、承诺书、意外伤害保险保险单（电子保单）、保险条款清单、保费发票、接处警登记表、死亡医学证明书、门诊病历记录、村委会证明、通话记录、报案记录、投保人吴肖波死亡现场的照片、医疗保险缴费部分、证人证言、调解协议书，被告提供的意外伤害保险保险单、中国人民财产保险股份有限公司2－1团体意外伤害保险条款（微信电脑版）、附加意外伤害医疗保险条款（2009版、附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款（微信电脑版）、悦享人生投保须知（微信电脑版）、吴爱华自述、报案记录(网页截图)等证据予以证实，足以认定。 本院认为，吴爱华的丈夫吴肖波与中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司签订的“悦享人生1－3类（2019版）”意外伤害保险合同系双方真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照约定履行各自的义务。吴爱华与投保人吴肖波于1988年2月5日登记结婚，系合法夫妻关系，吴志军、吴志杰系死者吴肖波之子，李女龙系死者吴肖波之母，吴志军、吴志杰和李女龙均自愿放弃理赔权益。原告吴爱华可以作为投保人的第一顺序继承人和受益人，有权向中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司主张权利，主体适格。本案的争议焦点为：一、吴爱华的近亲属吴肖波是否是意外死亡。可通过双方提交的证据和对保险合同中“意外伤害”的概念的理解予以确认。首先，原告提交的鄱阳99医院门诊诊断书上，载明吴肖波初步诊断为“1、心跳骤停2、呼吸骤停3、颅内出血？”，鄱阳99医院和鄱阳县公安局油墩街派出所出具吴肖波死亡医学证明书，证明书记载吴肖波死亡原因为颅脑外伤，能够认定吴肖波死亡原因确实存在外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观因素，即可以认定为颅脑外伤，另投保人吴肖波所在村委会的证明以及吴肖波的家属与案外人胡运顺的调解协议均记载吴肖波为意外死亡，且中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司也未提交任何证据证明吴肖波死亡原因是身体疾病造成或其他非意外原因死亡；其次，关于本案保险合同中约定的“意外伤害”的概念应如何理解问题，虽然保险条款对意外伤害以“释义”的形式进行了解释，但保险合同中的有关条款属于格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一的依据，应从合同条款、案件事实及保护被保险人合法权益的角度出发综合考虑，投保人在案外人家不慎摔下二楼后因颅脑外伤致死，符合人们对“意外死亡”的理解。综上，根据证据盖然性规则及保险条款中“意外伤害”的理解，吴肖波的死亡属于本案保险合同中意外伤害身故保险责任的赔偿范围，中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司作为保险合同的保险人，应当承担赔偿义务，其不予理赔的抗辩意见，不予支持。争议焦点二：原告不能出具投保人的尸检报告时，被告是否承担理赔责任？吴肖波投保的“悦享人生1－3类（2019版）”意外伤害保险合同包含“意外伤害保险条款”、“附加意外伤害医疗保险条款（2009版）”和“附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款”三个条款。而发生意外伤害保险事故时，“意外伤害保险条款”对双方均具有约束力。中国人民财产保险股份有限公司“意外伤害保险条款”中的身故保险金申请事项由4.1.1来规定，其第（4）项内容为：“公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件”。该条规定只要投保人出具死亡证明或者验尸报告就符合理赔申请条件。被告所举证据中的中国人民财产保险股份有限公司“团体意外伤害保险条款”4.1.1身故保险金申请的内容对死亡证明和验尸报告的规定与中国人民财产保险股份有限公司“意外伤害保险条款”中的身故保险金申请事项是完全一致的，但却与被告辩称投保人投保的意外伤害险（悦享人生）第15条约定意外死亡保险事故，应当提供保险事故发生地公安机关出具的意外死亡证明，并提供有鉴定资质的鉴定机构出具的尸险报告的要求自相矛盾。原告提交的保险单记载的特别约定内容并未作出加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示，也没有要求提供尸险报告和不承担2米以上高空作业的意外责任的特别约定之内容。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。庭审中被告方未能提交其就保险单、保险条款等记载的免责、减责事项向投保人进行明确说明的证据，也没有提供意外伤害保险（悦享人生）投保须知第14条、第15条向投保人进行明确说明的证据。故被告保险公司辩解不承担保险责任的理据不足，本院不予采纳。关于投保人的职业问题，保险合同系双方真实意思的表示，吴肖波投保时，中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司应对其职业进行审查，既然能作为投保人，自然属于第1-3类人员，且保险公司未提交吴肖波属其他类人员或者不予投保类人员的证据。故吴肖波的职业类别应符合1-3类，属于保险公司理赔的职业类型。综上所述，对原告的诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条第二款、第三十条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司于本判决生效之日起十日内在意外伤害保险责任限额内给付原告吴爱华保险金200000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务。 案件受理费4300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。 审 判 长  李亚军 人民陪审员  王 霞 人民陪审员  张金娥 二〇二〇年十月二十七日 书 记 员  刘 颖