吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉08民终1231号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司白城市洮南支公司，营业场所：洮南市兴隆街道富文东路（塞尚金天小区25号楼）1层1门1-2层。 负责人：赵东芳，系洮南支公司经理。 委托诉讼代理人：闫丁，系吉林同信法大律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曲玉艳，女，1975年11月1日生，汉族，农民，住洮南市。 委托诉讼代理人：袁军善，系吉林垣卓律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司白城市洮南支公司（以下简称新华保险洮南公司）因与被上诉人曲玉艳保险纠纷一案，不服吉林省洮南市人民法院（2020）吉0881民初1353号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华保险洮南公司的委托诉讼代理人闫丁，被上诉人曲玉艳的委托诉讼代理人袁军善到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 新华保险洮南公司上诉请求：1.依法撤销（2020）吉0881民初1353号民事判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。1.检验医生无法证明被检验人所告知的年龄是否为虚岁。被上诉人提供的病理诊断检查人是否为本人无法确认。按照一审中病理检验医生笔录所述，该医院病理检查的流程为，病人自行到门诊取检材，取检材过程中不需要挂号，也不需要实名，取完检材后由家属到病理科挂号检验，检验医生仅对家属送来的检材进行检验，不需要实名，也不需要核对是否为患者本人所取组织，送检人告知姓名、年龄即可。医生在询问姓名年龄时并不会刻意询问是否为虚岁，也并没有核对身份证号，此种情况下，医生不具备证明被上诉人所陈述的年龄为虚岁的资格。且在此种病理检查的流程下，到病理科做检验时，也不需要核实检材是否为本人所取，无法保证是被上诉人本人的检材，也无法保证检材在送检过程中是否被污染。结合被上诉人未对恶性肿瘤做任何治疗，以及从始至终不配合保险公司查勘调查，多次联系被上诉人始终未能面见成功，甚至连回电话都被拒绝的情况下，我公司有理由怀疑其病理结果的真实性；2.病理报告年龄与被上诉人年龄不一致。被上诉人曲玉艳提供的2020年3月25日在洮南市人民医院的病理检查报告显示年龄46岁，2020年3月23日在白城中医院的趁声诊断报告显示年龄44岁，仅相差两天年龄即相差两岁，如按照一审法院认为，其生日为11月份，周两岁符合常理，那么按常理来说，其自述年龄时应习惯周两岁，那么2019年检查时其自述的年龄应该为45岁，如陈述周岁应为43岁，但是2019年11月2日在白城中医院的彩超检查报告单显示年龄44岁，在吉大一院2019年11月8日住院病历中也为44岁，明显其对年龄所述并没有周两岁的习惯；3.李某无法证明被上诉人患病情况。李某非专业医务人员，未陪同被上诉人就诊，也未面见医生了解病情，其所获知的被上诉人患病情况系被上诉人的口述，李某从被上诉人口述所了解到的患病情况，不能够证实被上诉人是否患病，不应作为认定事实的依据。二、原审判决适用法律错误。按照保险条款约定，需要明确的病理诊断确诊为恶性肿瘤才符合理赔条件。众所周知，如果医生怀疑所患疾病为恶性肿瘤的情况下，都建议病人取病理明确诊断，也即确诊恶性肿瘤唯一准确的方式即为病理检验，医生确诊恶性肿瘤均以病理结果为准。因此，我公司约定明确，任何完全民事行为能力人都能读懂，并没有两种以上的理解，此种情况不应适用《合同法》第四十一条的规定。 曲玉艳辩称：第一，原审法院认定事实正确。1、原审当中向法院提交的证据来看，包含有病历、诊断书。病理诊断，详细记载了病理的取样是本案的被上诉人曲玉艳。病理的诊断结果是恶性肿瘤，符合双方的合同的约定。上诉人以病历诊断书当中的年龄与取样的实际年龄不符为由进行抗辩，是缺乏事实证据的。病历诊断书的年龄记载，不符合实际年龄，是生活当中经常发生的，因为周岁和现实当中的矛盾，经常会发生不一致的现象。2、如果上诉人认为曲玉艳的病理诊断报告单不是其本人的，那么这个案件就涉及刑事案件，上诉人保险公司应当向所辖公安机关进行报案处理。但是，上诉人保险公司至今没有向公安报案涉嫌保险诈骗，那么也从另一个角度说明，上诉人保险公司是认可保单的客观事实的。第二，原审法院适用法律是正确的。原审法院在评判案件的时候，适用了保险法及保险法的司法解释，那么上诉人抗辩称保险理赔申请没有详细的病理诊断，也就是说病理诊断书作为唯一的理赔依据。答辩人认为，即便本案没有病理诊断报告单，上诉人也应当予以赔偿。因为治疗病历包括吉大一院、白城中医院、洮南市医院所有的书证能够确定曲玉艳患的是宫颈细胞癌，是恶性肿瘤的一种。如果上诉人认为必须要有病理诊断作为理赔的依据，应当拿出除了保单之外的免责条款。因为在最高院的相关答复中，明确了免责声明的事项，也就是说除了在保险单当中应当体现免责条款，同时应当在保单之外，以特殊的方式、特殊的理由，向投保人说明免责条款的概念，采用特殊文字向投保人进行提示说明。但是，一审诉讼当中，保险公司除了向法庭提供保险合同之外，并没有提供保单之外的免责条款提示书。因此，即便本案没有病理诊断的情况下，根据病历书证也符合理赔的条件，况且本案确有病理检验报告单诊断为恶性肿瘤。综上，被上诉认为原审法院无论在认定事实和适用法律上都是正确的，请二审法院驳回上诉人的全部上诉请求及理由。 曲玉艳向一审法院起诉请求：1．判决被告给付原告重大疾病保险赔偿金474,000.00元；2．被告承担案件诉讼费。事实与理由：2018年11月12日，原告的丈夫刘长起以原告为被保险人购买了一份保险合同编号为：887836634853的多倍保障重大疾病保险，保险期限20年，年交保险费11,792.84元。2019年2月14日，原告以自己为保险人购买了一份保险合同编号为887942100337的多倍保障重大疾病保险，保险期限为20年，年交保险费为5,888.16元。两份保险合同生效后，投保人均按合同的约定交纳了保险费。2019年11月2日原告因身体不适到白城市中医院就诊，被诊断为盆腔占位性病变、肾衰竭、重度贫血。2019年11月11日原告到吉林大学第一医院就医，被诊断为盆腔恶性肿瘤、肾功能衰竭、重度贫血。2020年3月25日原告回到洮南市医院保守治疗，病理诊断为宫颈浸润性鳞状细胞癌。原告的病情符合前述投保的两份保险合同中的重大疾病，被告应当按照保险合同的约定支付合同项下约定的保险赔偿金474,000.00元。经向被告提出理赔申请，被告拒绝给予赔偿，故诉至法院。 一审法院认定事实：原告曲玉艳在被告新华保险洮南公司两次投保并交纳了全部保险费的事实与庭审查明的事实完全一致，双方没有异议。2019年11月2日原告因身体不适到白城市中医院就诊，被诊断为盆腔占位性病变、肾衰竭、重度贫血。2019年11月11日原告到吉林大学第一医院就医，也被诊断为盆腔占位性病变、肾功能不全、重度贫血等病症。2020年3月25日原告到洮南市医院做了病理检验，诊断为：宫颈润性鳞状细胞癌。针对原告的诊断结果，被告质证抗辩白城市中医院、吉林大学第一医院诊断没有确定为恶性肿瘤，也没有治疗，所以不符合理赔条件。对洮南市人民医院做的病理检验报告，认为被保险人的年龄不符，且没有身份证号码，无法确认报告单的真实性。因此，被告提出鉴定申请，要求对原告在洮南市人民医院检验的“检材”进行DNA鉴定，但由于客观原因鉴定未能进行。另被告虽然对洮南市人民医院检验报告单的被检验人是不是原告本人表示怀疑，经原审法院根据原告申请进行了调查，洮南市人民医院检验报告单上书写的年龄，医生确认当时是原告家属报告的虚岁。庭审中，被告对自己的主张没有提交证据证实。 一审法院认为，原告曲玉艳与被告新华保险洮南公司签订的保险合同，合法有效。被告对原告在洮南市人民医院检验报告的年龄怀疑、判断被检验人不是原告本人没有任何依据。原告于1975年11月份出生，按我国计算习惯，去掉两岁后周岁为44岁也是符合常理的。另从原告提交的收款收据、检验报告单看没有要求患者填写身份证号码的列项，被告虽然怀疑原告的检测结果的真实性，但没有提交有效证据证实，故对被告主张，原审法院不予认定。结合原告以前就诊医院两次诊断为盆腔占位性病变结果分析，原告患病的事实是存在的，证人李某庭审作证也证实了原告患病的事实属实。原告在洮南市人民医院病理检验诊断为宫颈润性鳞状细胞癌，应为恶性肿瘤。现案中保险条款关于恶性肿瘤的解释属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”的规定，被告不能以合同表述与医院表述不一致而作为免责条件，其抗辩理由是不能成立的。关于该争议条款发生理解争议，属保险人在投保人投保时未明确释义，故应当作出不利于提供格式条款一方的解释。据此，被告应当根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，按照合同约定承担保险理赔的义务。庭审中，被告对原告提出的理赔款数额没有异议。综上所述，原告曲玉艳的诉讼请求，符合法律规定，原审法院予以保护。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、四十一条之规定，判决：被告新华保险洮南公司在判决生效后立即给付原告曲玉艳理赔款474,000.00元。案件受理费8,410.00元，减半收取4,205.00元，由被告新华保险洮南公司承担。 本院二审期间，新华保险洮南公司申请对洮南市人民医院2020年3月25日所作的病理检查报告的检验标本进行DNA鉴定，以确定是否属于曲玉艳本人。经法庭征求曲玉艳意见，其称一审时上诉人提出过同样的申请，法院也委托了相关四家鉴定机构。终因四家机构存在各种原因，未能进行该鉴定。因此，不能鉴定不是被上诉人的原因，故不同意再作DNA鉴定。本院认为，首先是否进行DNA鉴定，属于当事人的隐私权，是当事人自己的权利。当事人不配合进行DNA鉴定，无法取得比对样本，该鉴定无法进行；其次，根据本案的相关证据能够认定案件事实，该鉴定亦无必要。因此，新华保险洮南公司提出的鉴定申请，本院不予准许。 双方当事人二审期间，未出示新的证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。 本案的争议焦点：曲玉艳提交的在洮南市人民医院检验报告，能否作为确认保险事故发生的证明？ 本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”的规定，曲玉艳向新华保险洮南公司提出理赔申请时，提交了其在白城中医院的住院病历和诊断，白城中医院在2019年11月2日给曲玉艳出具的出院诊断书诊断为“盆腔占位性病变、肾衰竭、重度贫血”；吉林大学第一医院住院病历和诊断，该医院在2019年11月11日给曲玉艳出具的出院诊断书（№2144462）诊断为“肾功能衰竭、重度贫血、盆腔恶性肿瘤”。上述两家医疗机构虽因曲玉艳当时的病情和身体状况，未能对曲玉艳提取病理检材进行病理分析，但均依据其他医学检测手段和技术，诊断曲玉艳患有盆腔恶性肿瘤。2020年3月25日，洮南市人民医院对曲玉艳进行了宫颈活检，作出病理诊断“宫颈侵润性鳞状细胞癌”。针对该病理诊断，新华保险洮南公司主张检验报告单没有登记曲玉艳身份证号码，只有曲玉艳名字，而且登记的年龄与曲玉艳本人的实际年龄不符合，不能认定是曲玉艳实名检验结果。本院认为，首先该检验报告单并没有设计登记身份证号码，是否登记身份证号码，属于医疗机构管理问题，并不能因此否认曲玉艳作了病理检验；其次，对于登记的年龄与曲玉艳年龄不符的问题，曲玉艳解释为2020年在洮南市医院做检查时，是其丈夫挂的号，其丈夫凭印象填报为46岁，依据惯例医院也不严格核对患者出生年月日，主张仅凭年龄填报错误，否认检验报告的真实性，不够充分。综合曲玉艳2019年在吉大一院的同一次住院病历记载，有的年龄为44岁，有的是45岁。因此，曲玉艳的主张并非没有道理；再次，对于曲玉艳去洮南市医院做病理检验，原审法院对洮南市医院病理科主任勾国华作的调查笔录，也证实曲玉艳在其医院作了病理检验。综上，新华保险洮南公司对病理检验报告提出的问题，对于一个生活在农村的农民，限于其能力、经验和知识的弱势地位，在普遍存在的就医难的情况下，外出就医对其而言已是重大考验，对于医疗机构采取什么样的管理流程、出具的报告形式要件其均不能掌控的情况下，以病理检验报告形式要件不符合保险人要求的理由归责于曲玉艳，进而否认曲玉艳作了相关检验，既是对曲玉艳的苛求，也不符合客观实际。因此，综合白城中医院、吉林大学第一医院的诊断结果，与曲玉艳在洮南市医院做的病理检验能够相互认证，本院对洮南市医院作出的病理检验报告予以采信。依照《新华人寿保险股份有限公司多倍保障重大疾病保险条款》4.3保险金及豁免保险费的申请条款第1条“申请疾病保险金、因重大疾病原因导致的前10年关爱保险金、特定严重疾病保险金或豁免保险费时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）被保险人的有效身份证件；（3）本公司认可医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。”的约定，曲玉艳申请理赔所提交的资料和证明，符合保险条款的约定，新华保险洮南公司应当向曲玉艳给付保险金。 综上所述，新华人寿保险股份有限公司白城市洮南支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8410.00元，由新华人寿保险股份有限公司白城市洮南支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张国君 审判员  赵 亮 审判员  刘 昕 二〇二〇年十月二十二日 书记员  潘海峰