山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终5077号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：范爱丽，上海锦天城（青岛）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李常良，男，1968年1月27日出生，汉族，住山东省乳山市。委托诉讼代理人：张顶良，山东君辰律师事务所律师。委托诉讼代理人：庞世伟，山东君辰律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人李常良意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2019）鲁0602民初12465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月19日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、本案全部诉讼费用由李常良负担。事实与理由：一审判决认定事实错误。一、伤残评定标准使用错误。《安心财产保险有限责任公司团体人身意外伤害保险条款（2016版）》第五条（二）明确约定：“伤残保险金应当按照（中保协发[2013]88号）《人身伤残保险评定标准》评定，伤残赔偿标准按鉴定等级对应的百分比乘以保额计算赔偿”。一审判决中烟台信恒祥司法鉴定所对李常良伤残进行鉴定时，依据的是《人体损害伤残程度分级鉴定》（以下简称《分级》），与合同约定不符。本案李常良“肝破裂修补术”“右肩部损伤”依据合同约定伤残评定标准很可能不构成伤残，故，伤残评定标准应当予以纠正，应当予以重新鉴定。二、赔偿项目错误。保单中(1010052061001170000001055号)约定的保障内容有：意外伤残(对应“残疾赔偿金”)、意外伤害医疗费用(对应“医疗费”)、住院生活津贴三项。其中“特别约定”部分明确约定，住院生活津贴每日100元，免赔3日。一审判决参照上述“津贴标准”支持了李常良的“住院伙食费”，且另行支持“误工费”和“护理费”，明显属于违背保险合同约定，对安心保险公司显示公平，应当予以纠正，请求二审法院依法改判。李常良向一审法院起诉请求：1、判令安心保险公司支付李常良保险金178125.60元,并自2018年8月30日起至安心保险公司实际给付之日止按中国人民银行同期贷款利率计付利息损失；2、本案诉讼费用由安心保险公司承担。庭审中，李常良变更第1项诉请中的保险金数额为177743.60元。一审法院认定事实：（一）2017年8月16日，佳源公司在安心保险公司为李常良等15人投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2017年8月18日0时起至2018年8月17日23时59分59秒止。佳源公司向安心保险公司交纳了保险费27825元，安心保险公司向佳源公司出具了团体人身意外伤害保险电子保险单。该电子保险单载明：意外伤害身故、伤残保险金600万元、意外伤害医疗费用60万元、住院生活津贴27万元。上述保险单的特别约定条款载明：1、仅承保职业类别不高于5-6类的被保险人，不按实际职业类别投保的，保险公司不承担保险责任；2、意外伤害医疗费用免赔额为100元，赔付比例为100%；3、住院生活津贴仅保障意外伤害导致的住院，不包括疾病住院情况，每日津贴100元，免赔3天，每次住院最多90天，全年不超过180天；4、保险人认可的医院为二级及二级以上公立医院，但北京平谷地区医院除外。保险单后附的团体人身意外伤害保险被保险人及受益人名单中有李常良等15人，受益人为“法定”。2018年6月28日2时20分许,被保险人即李常良在烟台市芝罘区某建筑工地进行塔吊安装时不慎坠落,后被送至烟台山医院救治。李常良在烟台山医院住院22天，共发生医疗费108901.75元。2019年4月22日，李常良委托烟台信恒祥司法鉴定所对其伤残程度、误工时间、护理情况及后续治疗费用进行相关的司法鉴定。鉴定结论为：1、李常良的肝破裂修补术、右肩部损伤分别构成十级、十级伤残；2、建议误工时间为240天（包括取内固定的时间），伤后护理期为60天（其中住院期间2人护理，其余1人护理）；3、后续取内固定费用建议约需人民币1万元或按实际发生的合理费用计算。庭审中，李常良称其主张的残疾赔偿金的计算公式为：2018年山东城镇居民人均可支配收入39549元×20年×12%=94917.6元；误工费计算公式为每月4000元×8个月=32000元；护理费（住院22天由李常良妻子及同事两人护理，出院后由李常良妻子护理38天）的计算公式为：李常良同事每月工资4000元（日工资133元）×22天＝2926元，李常良妻子月工资3000元（日工资100元）×60天＝6000元，两项合计8926元；住院伙食补助费的计算公式为：每天100元×19天（住院22天减去免赔3天）＝1900元。（二）李常良针对其诉讼请求向一审法院提供下列证据材料：1、佳源公司出具的误工证明一份及事发前三个月的工资表一份。用以证明李常良为治疗伤情发生误工费32000元。2、李常良同事即护理人员李民的身份证复印件、护理证明及事发前三个月工资表一份，李常良之妻即护理人员李平的身份证复印件、护理证明各一份。用以证明护理人员李民为护理李常良发生护理费2926元，护理人员李平为护理李常良发生护理费6000元。一审法院认为，佳源公司在安心保险公司为李常良等15人投保了团体人身意外伤害险，双方的保险合同关系成立且合法有效。佳源公司系投保人，李常良等15人系被保险人，安心保险公司系承保人和保险人。佳源公司已按约支付安心保险公司保险费，被保险人即李常良在保险期间内安装塔吊时不慎坠落受伤的事实清楚。李常良为治疗伤情而发生医疗费共计108901.75元。根据李常良提供的团体人身意外伤害保险电子保险单来看，医疗费保险金额为60万元，被保险人共15人，故安心保险公司应赔偿本案李常良医疗费4万元。根据李常良委托鉴定机构所作鉴定结论看，李常良的两处伤情均构成十级伤残，李常良主张按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元标准计算残疾赔偿金为94917.60元，于法有据，一审法院予以支持。根据鉴定结论，李常良因治疗伤情需休治240天，李常良主张按其事发前三个月工资标准计算误工费为32000元，于法有据，一审法院予以支持。根据鉴定结论，李常良分别在住院期间需两人护理，出院后由一人护理，李常良主张住院期间由其妻子及同事护理，出院后由其妻一人护理，按两人工资标准计算护理费共计8926元，于法有据，一审法院予以支持。根据电子保险单载明内容看，住院伙食补助费每天标准为100元，免赔3天，故李常良主张按每日100元计算19天的住院伙食补助费，与约相合，于法不悖，一审法院亦予以支持。综上，李常良请求判令安心保险公司赔偿保险金共计177743.60元，一审法院予以支持。关于李常良主张的利息损失。根据本案情况看，李常良于2019年4月22日才进行伤残等级等的鉴定，而且后续治疗尚未终结，也就是说李常良所主张的赔偿项目并未完全确定。鉴于上述情况，李常良主张的利息损失应自起诉之日即2019年8月29日起至安心保险公司实际给付之日止，以李常良主张的保险金177743.60元为基数，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算为宜。庭审中，安心保险公司经一审法院合法传唤，无正当理由未到庭，视为对其诉讼权利的放弃。鉴于本案基本事实清楚，证据确实充分，依法可予缺席判决。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、限安心保险公司于判决生效之日起10日内赔付李常良保险金177743.60元，并自2019年8月29日起至安心保险公司实际给付之日止，以177743.60元为基数，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付利息给李常良；二、驳回李常良的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息给李常良。一审案件受理费3942元，由李常良负担10元，由安心保险公司负担3930元。二审中，当事人没有提交新证据，二审审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，本案的争议焦点在于：1、一审司法鉴定意见书中关于伤残评定标准的适用是否正确；2、一审判决认定的赔偿项目是否正确。关于一审司法鉴定意见书中伤残评定标准的适用是否正确的问题。安心保险公司主张烟台信恒祥司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定与保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》不符，本案应当重新鉴定。本院认为，虽然安心保险公司主张保险条款中约定的评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》，但其未提交证据证明已向投保人或者被保险人出示了该条款，亦未能证明保险条款中列示了《人身保险伤残评定标准》的内容，故烟台信恒祥司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》这一国家标准对李常良的伤残程度进行评定，并无不当，本院予以确认。关于一审判决认定的赔偿项目是否正确的问题。安心保险公司主张，涉案电子保险单中约定的赔偿范围为意外伤害身故、伤残，意外伤害医疗费用及住院生活津贴，一审判决支持的误工费、护理费并不在赔偿范围内。本院认为，误工费、护理费并不在双方约定的赔偿范围内，一审法院判令安心保险公司向李常良支付误工费、护理费，与双方约定不符，应将误工费、护理费共计40926元予以扣除，本院对此予以纠正。综上所述，安心保险公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更山东省烟台市芝罘区人民法院（2019）鲁0602民初12465号民事判决第一项为“限上诉人安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起10日内赔付被上诉人李常良保险金136817.60元，并自2019年8月29日起至上诉人安心财产保险有限责任公司实际给付之日止，以136817.60元为基数，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付利息给被上诉人李常良”；二、驳回上诉人安心财产保险有限责任公司的其他上诉请求；三、驳回被上诉人李常良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3942元，由李常良负担908元，由安心财产保险有限责任公司负担3034元。二审案件受理费3942元，由李常良负担908元，由安心财产保险有限责任公司负担3034元。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  李 安审判员  杨 霞二〇二〇年十月二十九日书记员  孙晓雯