黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终3308号上诉人（一审被告）：齐齐哈尔市第一医院，住所地齐齐哈尔市龙沙区公园路**。法定代表人：陈宏，院长。委托诉讼代理人：张志远，男，齐齐哈尔市第一医院脑外科医生。委托诉讼代理人：王红梅，黑龙江普仁律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：喻静芳，女，1963年5月23日出生，汉族，无固定职业，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：佟岩，黑龙江孟繁旭律师事务所律师。一审被告：黑龙江远东心脑血管医院有限公司，，住所地哈尔滨市香坊区通乡街**法定代表人：王玉福，院长。委托诉讼代理人：回宝刚，黑龙江回宝刚律师事务所律师。上诉人齐齐哈尔市第一医院（以下简称齐市第一医院）因与被上诉人喻静芳、一审被告黑龙江远东心脑血管医院有限公司（以下简称远东心脑血管医院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市香坊区人民法院（2019）黑0110民初440号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭，以阅卷、调查、询问当事人的方式进行了审理。上诉人齐市第一医院委托诉讼代理人张志远、王红梅，被上诉人喻静芳的委托诉讼代理人佟岩，一审被告远东心脑血管医院的委托诉讼代理人回宝刚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。齐市第一医院上诉请求：撤销黑龙江省哈尔滨市香坊区人民法院(2019)黑0110民初440号民事判决书，依法改判或发回重审。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1.喻静芳入院时即脑疝形成，呈昏迷状态（司法鉴定书11页上数第一段后三行），其植物生存状态主要是其自身疾病的自然转归（司法鉴定书11页上数第二段），我院对喻静芳的第一次手术没有过错（司法鉴定书9页），故喻静芳一级伤残项目下的赔偿费用，以及第一次急救的医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、营养费等126089.73元，应由喻静芳承担。上述对患者自身疾病及医方诊疗过程的客观分析均源自哈工大医司鉴[2019]临司（中）鉴字42号《司法鉴定意见书》，一审法院既然将42号《司法鉴定意见书》作为定案依据，只是简单援引了《司法鉴定意见书》中“医方的责任比例（参与度）为30%”的结论，忽略了鉴定中对患者自身疾病本会导致一级伤残后果的分析论证，导致一审判决认定事实错误，无形中增加了医方的过错责任。2.齐市第一医院提出重新司法鉴定申请，是因为司法鉴定既然已经认定患者一级伤残状态，即：“植物生存状主要是是其自身疾病的自然转归”及“医方第一次的手术没有过错”，却没有在结论部分表述清楚一级伤残状态是患者自有病症应有的状态，齐市第一医院只是在一级伤残较轻与一级伤残较重之间有30%过错。从而误导患者家属赔偿数额的计算。3.一审判决一次性支付喻静芳20年终身护理费，没有遵从公平原则。(1)一次性赔偿护理费的判决，生效后即产生既判效力,受害人获取此款项后，所有权即发生转移。如果受害人未能存活20年，那么对于多得年限的护理费就构成不当得利，按照法律规定应予返还。而赔偿义务人在受害人死亡后，无法再通过诉讼途径要求受害人返还未能实际使用的部分，执行回转已无可能，这就产生了实质上的不公平,显然，一审判决对此情况未予考虑。(2)本案中，齐市第一医院作为事业单位不存在法人资格灭失风险和丧失执行能力的问题。司法实践中，法院一般都会征求赔偿义务人对护理费支付期限的意见，护理期限应以5年为宜。而一审法院对护理期限20年的判决显失公平,并且不符合客观实际。(3)本案的20年护理费即便是30%，也高达77万余元。大量案例表明，一次性获取20年护理费，受害人反而会在拿到赔偿款后很快死去。因为20年对受害人近亲属来说时间漫长，没有耐心维护受害人到20年后再次诉讼索赔。如果护理期限定为5年，从伦理的角度，可以避免道德风险。所以，应判决支付喻静芳5年的护理费，5年后喻静芳依然存活可再行起诉。综上，请求二审法院依法改判或发回重审。喻静芳辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，程序合法，应予以维持。1.鉴定机构在结合齐市第一医院存在过错的整体基础上，充分考虑最终的损害后果，及喻静芳一级伤残植物人生存状态确定齐市第一医院的参与度为30%。从侵权责任理论来看，这是对受害人植物生存状态的后果认定。医学是严谨的科学，鉴定机构也必定是严格遵循医学理论对鉴定事项分析认定，并按最终造成的后果来确定相应的责任程度，而不是截取整个诊疗过程中的某—节点或者某一段。至于最终认定为齐市第一医院的诊疗行为过错参与度为30%的结论，在一审庭审过程中，齐市第一医院可申请鉴定人出庭接受质询，但齐市第一医院却未申请，应当视为其放弃了对鉴定结论提出异议的权利，齐市第一医院对鉴定结论是认可的。至于法院审理专业性较强的医疗责任纠纷案件，借助第三方权威的司法鉴定机构作出的结论，经过审查作为定案依据，而不是简单机械的引用。因此，一审法院依据鉴定结论予以判决并无不当。2.齐市第一医院称“大量案例表明，一次性获取20年护理费，受害人反而会在拿到赔偿款后很快死亡……从伦理的角度，可以避免道德风险”并无依据，显是齐市第一医院对人性的亵渎。喻静芳因治疗疾病已经花费大量钱款，经济条件更是每况愈下，只有喻静芳及家属获得足额赔偿后，才更有助于喻静芳植物人生存状态，喻静芳的康复治疗才会更有希望，甚至在医疗护理得当的情况下，将会改变植物状态逐渐苏醒。综上，齐市第一医院的上诉请求无事实和法律依据，请求二审法院驳回齐市第一医院的上诉，维持一审判决。远东心脑血管医院辩称，一审判决未认定远东医院有过错，齐市第一医院也没有对远东心脑血管医院提出上诉请求，故不予答辩。喻静芳向一审法院起诉请求：一、齐市第一医院与远东心脑血管医院给付喻静芳1.医疗费649009.35元；2.住院伙食补助费62400元（100元/天×624天）；3.误工费84925元[60780元/年÷365天×510天（2017年10月30日至2019年3月13日）；4.护理费A.评残前202280元[260元/天×389天（2017年10月30日至2018年11月22日护工护理）×2人]；B.评残前47593元[260元/天×121天（2018年11月23日至2019年3月13日护工护理）+4000元/月÷30天×121天]；C.评残后240460元(60090元/年×20年×2人)；5.营养费62400元（624天×100元/天）；6.残疾赔偿金583820元（29191元/年×20年）；7.护理器具费用A.护理床30000元(10000元/张×3张)；B.防褥疮床垫6000元(1500元/个×4个)；C.一次性储尿袋4560元（20元/包/月×12月×19年）；D.集尿器68400元（300元/个/月×12月×19年）；E.纸尿垫68400元（300元/箱/月×12×19年）；F.鼻饲胃管9120元（40元/根/月×12个月×19年）；G.食材破壁机1200元(300元/台×4台)；H.吸痰器2000元(500元/台×4台)；8.复印费266.6元；9.外购药5360.5元；10.精神损害抚慰金100000元。共计1387400元（前9项总额4291334.45元×30%+第10项金额100000元）；二、诉讼费、鉴定费由齐市第一医院与远东心脑血管医院承担。一审法院认定事实：2017年10月30日，喻静芳在家中晕倒后被送至齐市第一医院进行治疗，齐市第一医院进行CT平扫后对喻静芳进行开颅清血手术，术后喻静芳由重症监护室转至普通病房。2017年11月16日，喻静芳出现瞳孔放大症状，齐市第一医院再次进行CT平扫后进行第二次开颅清血手术，术后喻静芳一直在重症监护室。2017年11月20日，喻静芳由重症监护室转至普通病房。喻静芳转至普通病房1小时后，再次出现瞳孔放大症状。齐市第一医院进行加强CT造影扫描，发现喻静芳颅内出血点附近有一处动脉瘤，随即进行第三次开颅手术，对动脉瘤进行夹闭处理。术后喻静芳病情平稳，但处于无意识昏迷状态。2017年12月28日，喻静芳由齐市第一医院转至远东心脑血管医院进行治疗。远东心脑血管医院于2018年1月对喻静芳进行脑积水分流手术，术后喻静芳生命体征平稳，但仍然处于无意识状态。2018年2月9日，喻静芳转院至黑龙江省农垦总院进行康复治疗，康复治疗6个月，喻静芳病情无明显好转。2018年7月6日，喻静芳转院至远东心脑血管医院进行颅骨修复手术。2018年7月27日，喻静芳转至齐市农垦医院进行康复治疗。喻静芳住院治疗共计624天，共计花费医疗费649009.35元,喻静芳实际支出医疗费用为325086.7元，已报销部分医疗费用323,922.65元。在案件审理过程中，喻静芳申请对齐市第一医院与远东心脑血管医院实施诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及参与度；患者伤残疾程度；患者的护理期限及人数、营养期及营养费用、误工期；后续治疗、康复费用、护理器具费用；卫生辅料及器具进行鉴定，经一审法院委托，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心作出哈工大医司鉴[2019]临司（中）鉴字42号、84号两份《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.齐市第一医院的诊疗行为存在过错；诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，齐市第一医院的责任比例（参与度）为30%；远东心脑血管医院的诊疗行为不构成过错；2.喻静芳持续性植物生存状态评定为壹级伤残；3.支持误工期自首诊入院手术日（2017年10月30日）至本次鉴定前壹日（2019年3月13日）；4.支持自首诊入院手术日（2017年10月30日）至本次鉴定前壹日贰人护理；5.支持住院期间营养；6.不支持继续治疗及费用；7.喻静芳需要完全护理依赖，支持贰人护理终生；8.支持护理床（标准之73）壹张，壹万元/张，最低使用年限7年；防褥疮床垫（标准之74）壹个，壹任伍佰元/个，最低使用年限5年；一次性储尿袋（标准之77）贰拾元/月；集尿器一个，叁佰元/月；纸尿垫一箱，叁佰元/月；鼻饲胃管一根，肆拾元/月；食材破壁机一台，叁佰元/台，最低使用年限5年；吸痰器一台，五百元/台，最低使用年限5年；9.不支持后续康复治疗及费用。2018年黑龙江省城镇居民人均可支配收入29191元/年；2018年黑龙江省在岗职工平均工资60780元/年；2018年黑龙江省居民服务、修理和其他服务业就业人员平均工资为60090元/年。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，喻静芳在齐市第一医院就医，由于齐市第一医院未能及时对脑动脉瘤明确诊断，并手术夹闭动脉瘤构成漏诊漏治，导致喻静芳受到损害。经鉴定，齐市第一医院在诊疗过程中存在过错，过错参与度为30%，故齐市第一医院应承担相应的赔偿责任；远东心脑血管医院的诊疗行为不构成过错，故远东心脑血管医院不应承担赔偿责任。虽齐市第一医院主张鉴定意见存在错误，但并未提交充足有效的证据予以证明其主张，故齐市第一医院的此项抗辩主张不成立，一审法院不予支持。关于喻静芳主张的医疗费649009.35元，喻静芳提交了医疗票据予以证明其主张，但根据票据记载，喻静芳所主张的医疗费中包含其实际支出费用325086.7元及报销部分费用323922.65元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。该条款所规定的实际发生应为当事人所实际支出的，而非产生的全部医药费，齐市第一医院以已报销部分不应支持为由的抗辩主张成立，一审法院予以支持，已报销部分费用不予支持。结合责任分配，喻静芳此项诉请的合理部分为97526.01元（325086.7元×30%）。关于喻静芳主张的住院伙食补助费，喻静芳共计住院624天，结合责任分配，因此支持住院伙食补助费18,720元（624天×100元/天×30%）。关于喻静芳主张的误工费，喻静芳未提交误工费的相关证据，故对喻静芳的误工工资以黑龙江省在岗职工平均工资60780元/年计算，根据鉴定意见，误工期间从喻静芳第一次到齐市第一医院住院至医疗终结日（2017年10月30日至2019年3月13日），共计510天，结合责任分配，故喻静芳此项诉请合理部分为25477.64元（60,780元/年÷365天×510个月×30%）。关于喻静芳主张的护理费，虽喻静芳主张其在评残前已实际按每天260元聘用护理人员，但喻静芳所提交的证据并不能证明护理人员实际工资，且齐市第一医院不予认可，故喻静芳的此项主张一审法院不予支持。根据鉴定意见，护理人数为“支持自首诊入院手术日（2017年10月30日）至本次鉴定前壹日贰人护理；喻静芳需要完全护理依赖，支持贰人护理终生”，护理费按照2018年黑龙江省居民服务、修理和其他服务业就业人员平均工资60090元/年计算，结合责任分配比例，喻静芳在的护理费为771456.82元[60090元/年÷365天×510天（2017年10月30日至2019年3月13日）×2人×30%+60090元/年×20年×2人×30%]。关于喻静芳主张的营养费，司法鉴定意见支持住院期间营养，结合责任分配比例，喻静芳主张的此项诉请的合理部分为18720元（624天×100元/天×30%）。关于喻静芳主张的伤残赔偿金，司法鉴定意见“喻静芳持续性植物生存状态评定为壹级伤残”，结合责任分配比例，喻静芳此项诉请的合理部分为175146元（29191元/年×20年×100%×30%）。关于喻静芳主张的各项护理器具费用，结合鉴定意见及责任分配比例，即1.护理床的合理部分为9000元[（75-56）÷7×10000元×30%]；2.防褥疮床垫的合理部分为1800元[（75-56）÷5×1500元×30%]；3.一次性储尿袋的合理部分为1368元[（75-56）×12个月×20元×30%]；4.集尿器的合理部分为20520元[（75-56）×12个月×300元×30%]；5.纸尿垫的合理部分为20520元[（75-56）×12个月×300元×30%]；6.鼻饲胃管的合理部分为2736元[（75-56）×12个月×40元×30%]；7.食材破壁机的合理部分为360元[（75-56）÷5×300元×30%]；8.吸痰器的合理部分为600元[（75-56）÷5×500元×30%]，各项护理器具费用合理部分共计56904元。关于喻静芳主张复印费266.6元，喻静芳提供了票据予以佐证且属喻静芳的实际支出，一审法院对该费用全额予以采信。结合责任分配比例，喻静芳此项诉请的合理部分为79.98元（266.6元×30%）。关于喻静芳主张的外购药费用5360.50元，喻静芳提交了票据予以佐证且属喻静芳的实际支出，对该费用全额予以采信。结合责任分配比例，喻静芳此项诉请的合理部分为1608.15元（5360.50元×30%）。关于喻静芳主张的精神损害抚慰金，因喻静芳伤情评定为壹级伤残，根据喻静芳的伤情及本地经济社会发展水平，一审法院酌定支持精神损害抚慰金30000元。关于喻静芳主张的鉴定费用，根据喻静芳提供的鉴定票据，鉴定费用总额为16100元，结合责任分配比例，喻静芳此项诉请的合理部分为4830元。判决：一、齐市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿喻静芳医疗费97526.01元；二、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳住院伙食补助费18720元；三、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳误工费25477.64元；四、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳护理费771456.82元；五、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳营养费18720元；六、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳伤残赔偿金175146元；七、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳各项护理器具费用共计56904元（其中护理床9000元、防褥疮床垫1800元、一次性储尿袋1368元、集尿器20520元、纸尿垫20520元、鼻饲胃管2,736元、食材破壁机360元、吸痰器600元）；八、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳复印费266.60元；九、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳外购药费用1608.15元；十、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳精神损害抚慰金30000元；十一、齐市第一医院于判决生效后10日内赔偿喻静芳鉴定费4830元；十二、驳回喻静芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17286元，由喻静芳负担2326元，由齐市第一医院负担14960元，与上款一并给付喻静芳。本院二审期间，双方当事人均未举示新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”。本案中，齐市第一医院虽以“《鉴定意见》结论依据不足”申请重新鉴定，但未就其该主张举示足以推翻《鉴定意见》的证据，故一审未启动重新鉴定并无不当。一审法院对齐市第一医院申请重新鉴定同时对《鉴定意见》提出异议，要求鉴定机构进行答疑，鉴定机构作出了“关于‘CTA检查’的问题，医方未及时明确诊断构成漏诊；关于‘持续植物状态生存的’问题，与医方漏诊构成关联；关于‘一级伤残’问题，因医方未能及时对脑动脉瘤明确诊断，并手术夹闭动脉瘤构成漏诊，应负相关责任”书面答复意见，一审法院结合该《答复意见》采纳“医方的诊疗行为存在过错；医疗行为与损害结果之间存在因果关系，医方的责任比例(参与度)为30%”的鉴定意见作为齐市第一医院承担赔偿责任比例的裁判依据亦无不当，齐市第一医院上诉主张“一审法院忽略患者自身疾病本会导致一级伤残后果”，但诉讼中没有举示能够认定“喻静芳自身疾病本会导致一级伤残后果”的充分证据，本院对齐市第一医院的该上诉主张不予支持。关于齐市第一医院主张“一审判决一次性支付喻静芳喻静芳20年护理费没有遵从公平原则”的问题。由于喻静芳已呈植物状态生存是不争的事实，而植物人苏醒的概率极低，一审依据《最高人民法院》第二十一条第三款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定确定喻静芳的护理期限未超过司法解释规定的最长期限，故齐市第一医院的该上诉主张不成立，本院亦不予支持。综上所述，齐市第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费17286元，由齐市第一医院负担。本判决为终审判决。审判长  郑兴华审判员  张 宇审判员  王爱军二〇二〇年十月十五日法官助理张恭允书记员张春天