河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0326民初3379号原告：樊书明，男，1975年5月8日生，汉族，住汝阳县，农民。委托诉讼代理人：靳丽娜，洛阳市汝阳县公证法律服务所法律工作者。特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭**，统一社会信用代码914103007355151873。负责人：葛丰，公司总经理。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。特别授权。原告樊书明与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2020年9月24日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人靳丽娜，被告委托代理人王秋霞到庭参加诉讼。现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告金佑人生特定疾病保险金1万元，豁免原告被确诊特定疾病后应交各期保费，保额下降20℅，××保险（方案A）继续有效；2、诉讼费由被告承担。事实理由：原告于2017年3月22日给自己投保了太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生保险，保险单号400081702962003，保额5万元。2019年7月1日原告给自己又投保了附加爱满加疾病保险（方案A），保险单号40008197058542。2020年6月29日原告因脑梗死在汝阳县中医院住院治疗，出院后向被告申请保险理赔，被告调查发现原告的医疗卡在2015年至2017年间有购买药物记录，其中一次是购买脑梗死药物，被告以原告此次疾病不是初次确诊为由不予理赔。原告的医疗卡所购药物是给母亲服用，原告此次为××，被告不听辩解，原告无奈起诉。被告辩称：原告投保属实，但诉求没有事实和法律依据。原告不符合保险合同约定的应承担保险责任条件，被告不予理赔。原告投保的附加爱满加疾病保险，因他投保前在卫生院门诊有购买药物记录，××投保，不符合保险条款第16条约定，其已退还全额保费590元，该保险合同已经于2020年8月14日终止。原告针对其主张出示证据：1、原告的《个人人身保险保险单》3份及相应的《附加金佑人生提前给付重大疾病保险（2014版）A款》1份。2、原告于汝阳县中医院住院的诊断证明、病历。3、被告的《理赔决定书》1份。4、靳村乡双寺村民委员会《证明》（朱连娃与樊书明系母子关系）1份；靳村乡卫生院《证明》（樊书明医疗卡号41×××01，2015年元月至2017年12月，曾多次在我院门诊给母亲朱连娃买过高血压、脑梗塞、短暂脑缺血发作等药物。其本人在我院多次诊测量过血压，××）1份；朱连娃于2012年3月11日-4月18日和2015年2月24日-3月10日先后在县中医院住院的病历，前次病历显示：入院诊断中医-中风、西医-脑出血，出院诊断，中医-肝阳上亢证眩晕，西医-脑出血、脑梗塞、慢性胃炎、腰椎盘突出，出院医嘱-巩固治疗；后次病历显示：××、西医-多发性脑梗死，出院诊断，××、××、肝胆湿热证胆胀、脾胃虚弱证虚劳，西医-多发性脑梗塞、高血压Ⅱ、慢性胃炎、慢性胆囊炎、轻度贫血，出院医嘱-院外继续规律服药。以证明：1、××保险A款（2014版）保额5万元，××按基本保险金额的百分之20给付理赔金；根据相关保险条款2.3项“特定疾病提前给付保险金”、“保险费豁免”之规定，被告应当按基本保险金额的百分之20即1万元给付特定疾病保险金，并豁免原告确诊特定疾病后应交纳的各期保险费，保险合同继续有效。2、原告2020年6月29日在汝阳县中医院确诊为“脑梗死”并住院治疗，××10.1.3项“轻微脑中风”的定义，被告应当按照合同约定承担赔付责任。3、被告未按照合同约定赔付原告而解除了附加爱满加疾病保险。4、朱连娃系原告母亲，新农合显示的原告门诊购药记录均为原告用自己医疗卡为母亲朱连娃购买药，朱连娃在2012年3月29日因脑出血住院、2015年2月24日因脑梗死、高血压住院，印证了原告医疗卡多次购药记录均是为母亲购药，而非原告本人患病。被告质证意见：对证据四有异议，不能证明原告是其为母亲购药。其他证据真实性无异议，但同答辩意见。被告针对其辩解出示证据：1、原告于2015年9月29日在汝阳县靳村乡卫生院因患脑梗死在该院购药治疗的记录。2、涉案的“投保单”和“投保提示书”各1份；以证明原告在投保时未将2015年曾患××如实告知被告，且原告2020年住院不是初次患病。3、其公司2020年8月14日给原告出具的《理赔决定书》；以证明其公司根据保险法及保险合同约定不承担给付保险金责任，并将爱满加保险全额退费、保险合同终止。原告质证意见：证据真实性无异议，但证据一仅显示原告在门诊上购买过脑梗死药物，不能证明原告本人在2015年患有脑梗死，且原告证据印证了此条购药记录是为其母亲购药。证据二与本案争议焦点无关。证据三系被告单方出具，原告不认可。本院根据当事人陈述、举证、质证及证据规则确认事实如下：2017年3月，原告樊书明以自己为被保险人向被告投保5份，被告经营的“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险”并“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”，被告于当月18日给原告出具编号400081702962003的《个人人身保险保险单》，显示，保险期间为当日起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额5万元。2019年6月原告向被告为自己又投保5份“附加爱满加疾病保险（方案A）”，被告于当月29日给原告出具编号40008197058542的《个人人身保险保险单》，显示，保险期间为当日起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额5万元。2020年6月29日原告因脑梗死（××）在汝阳县中医院住院治疗，入院情况“头晕头沉、心慌、胸闷气短1月余，加重3天；眠差1年余，未规律治疗；步态不稳”，经CT、心电图（T波异常）、心脏颈部彩超（左室舒张功能减退，双侧颈动脉粥样硬化并多发粥样板块形成，左侧椎动脉血流减低）、TCD（左侧椎动脉、双侧颈动脉供血不足）检查后，西医确诊为：脑梗死、××、××、颈动脉硬化、脑动脉供血不足、失眠、上颌窦炎、胆囊炎、肾囊炎、上呼吸道感染；西医确诊为：××、痰瘀互结证。原告症状减轻后于2020年7月12日出院，出院后向被告申请保险理赔，被告调查发现原告的医疗卡在2015年至2017年间有购买药物记录，其中一次是购买脑梗死药物，被告以原告此次疾病不是初次确诊为由拒赔。又查明：××保险A款（2014版）》条款，第10条特定疾病定义的轻微脑中风项规定，“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRl）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血，脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未道留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准”。第2.3条保险责任的特定疾病提前给付保险金项规定，“在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们按本附加险合同有效保险金额的20给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人”，××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降”。××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付”。原告樊书明母亲朱连娃，于2012年3月11日-4月18日和2015年的2月24日-3月10日因患脑出血、脑梗塞（脑梗死）和××先后在县中医院住院治疗两次，前次出院医嘱-巩固治疗，后次出院医嘱-院外继续规律服药。原告樊书明于2015年至2017年间使用其医疗卡，在汝阳县靳村乡卫生院购取过医治高血压、脑梗塞、短暂脑缺血发作等药物，诉讼中，该镇卫生院出具书面《证明》，证明樊书明系为她母亲朱连娃取药。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。原、被告的人身保险合同是其双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合同成立、有效。原告于2020年6月29日因“头晕头沉、心慌、胸闷气短1月余，加重3天；眠差1年余，未规律治疗”等到汝阳县中医院住院治疗，入院确诊为脑梗死。涉原告金佑人生的诉讼请求，争议焦点是原告2020年6月29日-7月12日住院确诊的“脑梗死”是否属“该附加险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生该特定疾病”。原告该疾病应属意外伤害以外的原因所致；原告所举证据可以证明其母亲朱连娃因患脑出血和脑梗塞（脑梗死）、××于2012年3月和2015年2月住院治疗，且后次出院医嘱“院外继续规律服药”，原告于2015年至2017年间使用其医疗卡在靳村乡卫生院购取医治高血压、脑梗塞、短暂脑缺血发作等药物“系为她母亲朱连娃取药”，被告仅以原告前述曾购取过药物而否定原告2020年6月住院确诊的脑梗死“系××”,依据不足，且原告的该住院也没有查出原告患有××”，原告病历所载的“主诉既往史”，是“否认高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管疾病史”。因此，原告主张的“被告支付原告金佑人生特定疾病保险金1万元，豁免原告被确诊特定疾病后应交各期保费，保额下降20℅，金佑人生保险合同继续有效”，符合双方合同约定，应予支持。原告的附加爱满加疾病保险（方案A）投保时间是2019年7月1日，原告2020年6月29日的住院病历显示她的入院情况“头晕头沉、心慌、胸闷气短1月余，加重3天；眠差1年余，未规律治疗等”，以此计算，该“眠差1年余，未规律治疗”期限明显追至了原告投保附加爱满加疾病保险前。现被告以原告“××投保，未如实告知”已终止了该合同并全额退还了保费，原告否定“××投保”而主张该项保险继续有效，原告应当出示其“眠差1年余，未规律治疗”的相关材料及证据。原告没有出示该方面证据，其因没有完成举证责任而依法应承担相应不利后果，原告该项主张，本案无法支持。故依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司支付原告樊书明金佑人生特定疾病提前给付保险金1万元，豁免原告樊书明自被确诊特定疾病2020年7月12日后应交各期保费，保险金额下降20℅，双方保险单号400081702962003的金佑人生保险合同继续有效。二、驳回原告樊书明的其他诉讼请求。三、上述判决应付款项于本判决生效后十日内清结完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审判员  李建华二〇二〇年十月十六日书记员  李嘉熙