河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初6429号原告:耿军伟，男，汉族，1981年3月4日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人:王梦茜，河南神鹰律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市新华区建设路西段中央花园****楼建宏国际，统一社会信用代码91410400735531080F。负责人:王海亮，系经理。委托诉讼代理人:陈豪，河南名人律师事务所律师。原告耿军伟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋人寿平顶山中心支公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2020年10月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月30日公开开庭进行了审理。原告耿军伟的委托诉讼代理人王梦茜,被告太平洋人寿平顶山中心支公司的委托诉讼代理人陈豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。耿军伟向本院提出诉讼请求：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金21630元，豁免2020年8月5日之后的保费且合同继续有效。2.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。事实与理由:原告耿军伟是被告保险合同210011504579861的被保险人，保险期限为2015年8月5日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。被保险人耿军伟于2020年3月5日被汝州市人民医院诊断为腔隙性脑梗死并住院治疗。被告拒不赔付故诉至法院，望判如所诉。太平洋人寿平顶山中心支公司辩称，原告提供的2020年3月5日CT诊断报告单，与被告此前在医院CT室核查的报告单内容显示不一致，当时显示的为“颅脑平扫未见异常”，原告提供资料存在虚假，涉嫌骗保，被告不承担责任。本院经审理认定事实如下：2015年8月5日原告耿军伟作为投保人、被保险人在被告太平洋人寿平顶山中心支公司投保《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2014版）》和××保险A款（2014版）》人身保险，保险单号210011504579861，保险期限为2015年8月5日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险合同的主要条款为：《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2014版）》保险金额10万元；××保险A款（2014版）》保险金额，本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。2.3特定××提前给付保险金若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，按附加险合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金予重大××保险金受益人。10.1.3轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(1)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。2.3保险费豁免若被保险人符合特定××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。同日，原告耿军伟作为投保人、被保险人在被告太平洋人寿平顶山中心支公司投保《心安.怡住院费用医疗保险（H2014）》，保险单号210011504579862，基本保险金额10万元，保险期间自2015年8月5日零时起，自动续保特约，保险条款约定：2.4保险责任住院医疗保险金若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：（1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。原告耿军伟于2020年3月5日至2020年3月18日期间在汝州市人民医院住院治疗，××，医疗费报销后自付费用1630元。现双方因保险理赔问题发生纠纷，原告诉至本院。另查明，庭审中被告对原告主张的保险金数额不持异议，但主张原告提供的资料存在虚假，涉嫌骗保，被告不应承担责任。被告为证实其主张提供了耿军伟2020年3月5日的CT诊断报告单照片打印件一份，显示“颅脑平扫未见明显异常”。原告提供的耿军伟2020年3月5日CT诊断报告单显示“右侧基底节区腔隙性脑梗塞”。2020年10月30日本案庭审前，本院依职权在汝州市人民医院调取耿军伟在该院的住院病案、诊断证明书、住院证、医疗费票据及CT诊断报告单。本院调取的住院病案、诊断证明书中均显示耿军伟被诊断为腔隙性脑梗死。本院调取的CT诊断报告单与原告提供的报告单内容完全一致。上述事实，有原告提供的证据保险单、保险合同、汝州市人民医院住院病案、出院证、CT诊断报告单，被告提供的证据CT诊断报告单照片打印件，及本院依职权调取的住院病案、诊断证明书、住院证、医疗费票据、CT诊断报告单等证据，及庭审笔录等，在案佐证。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，2015年8月5日原告耿军伟作为投保人、被保险人在被告太平洋人寿平顶山中心支公司投保，双方之间形成人身保险合同关系。被告对原告主张的保险金数额21630元不持异议，双方的争议焦点为原告是否提供虚假材料，原告是否存在保险合同约定的特定××情形。本院依职权调取的原告在汝州市人民医院的住院病案、诊断证明书，均显示耿军伟被诊断为腔隙性脑梗死。按照保险合同的约定，原告已达到了特定××标准，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告耿军伟于2020年3月5日被汝州市人民医院诊断为腔隙性脑梗死并住院治疗，××轻微脑中风的约定，被告应支付原告特定××保险金20000元（100000元×20%）、豁免原告罹患××后的首个保险费约定支付日即2020年8月5日之后的保险费，其保险合同继续有效。根据原告在被告处投保的《心安.怡住院费用医疗保险（H2014）》，按照保险合同约定，被告应向原告支付自付医疗费用1630元的保险金。被告主张原告提供的资料存在虚假，并提供耿军伟2020年3月5日的CT诊断报告单照片打印件一份。因被告提供的该照片打印件未能提供原件核对，而原告又不予认可，且该报告单与本院依职权调取的CT诊断报告单并不一致，本院对该证据无法采信。此外，CT诊断报告单仅是临床诊断的参考，××确诊应以医院出具的诊断证明书为准。故此，本院对被告的答辩意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内，向原告耿军伟支付保险金21630元；二、豁免原告耿军伟在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司投保的金佑人生终身寿险(分红型)A款2014版和附加金佑人生提前给付重大××保险A款2014版(保险单号210011504579861)自2020年8月5日之后的保险费，保险合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费340元，减半收取计170元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  王少磊二〇二〇年十月三十日书记员  胡蒙蒙附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。