调兵山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽1281民初275号 原告：隋某某，系某加工厂退休工人，住调兵山市。 委托诉讼代理人：崔某某，系辽宁守衡律师事务所律师。 被告：调兵山市某口腔镶复所，住所地调兵山市。 法定代表人：祁某，住调兵山市。 委托诉讼代理人：何某，系调兵山市某口腔镶复所医师，住调兵山市。 原告隋某某与被告调兵山市某口腔镶复所医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告隋某某及委托诉讼代理人崔某某、被告调兵山市某口腔镶复所委托诉讼代理人何某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告隋某某诉讼请求：1、返还医疗费8，000.00元、损害后果发生后在多家医院治疗支出医疗费3，465.00元、后续治疗手术费70，000.00元、后续治疗镶牙费共计126，000.00元（镶牙费用标准，按28颗烤瓷牙，每颗900.00元，共计25，200.00元，每5年更换一次，原告根据国家规定，合理年限为25年）、鉴定费8，520.00元、交通费1，000.00元（镶牙、治疗、投诉、起诉及鉴定中的实际支出等），共计216，985.00元。我方保留对后续治疗中实际发生的其他费用的诉权。2、被告承担本案诉讼费，鉴定费等相关费用。 事实与理由：2017年2月份左右，原告到祁某经营的调兵山市某口腔镶复所镶牙，经其检查后告知原告牙齿咬合太矮了镶不了，需要先做合垫再进行整体咬合抬高，费用为20，000.00左右，原告嫌费用高说回家考虑考虑再说。两天后祁某约原告到诊所提出了新的方案，说不用全口抬高了，局部抬高就行，也不用做合垫了，费用10，000.00元。原告也不懂，但出于对被告的信任，接受了该方案。于是约好时间开始进行打麻药、拆牙、磨牙、咬印等一系列诊疗措施，在此期间被告又对原告的个别牙齿进行了根管治疗，等弄完临时牙后原告回家吃饭时发现上、下门牙无法咬合，立即来到祁某诊所，经其诊断后说下门齿八颗牙也得磨了，于是原告又增加了3，000.00元的费用。治疗前祁某曾说这个咬合抬高过程需要适应半年以上，但仅经过三个月的时间，祁某给原告检查后认为没问题了执意做了全瓷牙，在此期间在被告催促下原告现金支付给被告3，000.00元，银行转账又支付了5，000.00元治疗费用。在最后一批牙装好不久，大约2017年7月份，原告吃饭时突然感到下颌关节剧痛，联系祁某后，经检查认为可能是咬合肌痉挛让原告回家热敷处理，但原告疼痛症状并未减轻。此后被告带原告到中国医科大学附属口腔医院进行诊治，经诊断为双侧颞下颌关节紊乱症(不可复性关节盘前置)、全口咬合重建、必须手术治疗，因时间长、费用高，被告提议先回自己诊所调理，后又建议原告到其他医院再看看，给原告约北京口腔医院没有约上，在这一年多的时间里被告又带原告到铁岭天和齿科找专家看过，但原告始终没有得到实际治疗，最后被告还是决定在祁某诊所进行治疗，拆除所有临时牙，重新再抬高咬合，重新加厚临时牙，被告说这也就类似合垫功能。治疗后原告原有症状不仅没有减轻反而加重了，情况发展到这种程度被告也没有办法了，让原告考虑手术治疗，但当双方谈到手术费用承担时被告态度大变，竟称原告牙齿原来就有病，不同意承担全责。此后双方就此事多次协商无果，原告到调兵山市卫生局医政科进行投诉，也曾申请医调委进行调解，但对赔偿事宜未能达成一致，在此期间，原告才得知被告并不具备治疗资质，根本不能进行咬合抬高及根管治疗，而且做咬合抬高之前必须要做合垫，正是因为被告没有给原告牙齿做合垫导致原告牙齿全部破坏并无法恢复原有咬合，被告存在明显过错，其擅自诊疗行为给原告身体和精神均造成了极大的的伤害。根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条的规定，被告应依法承担给原告造成经济损失的赔偿责任。为了维护原告合法权益不受侵犯，原告提出诉讼，请法院依法支持原告的请求。 被告辩称，原告请出示我方行为给原告带来疾病的实际证据。我方有足够证据来说明自己的行为合理合法。例如假牙厂家提供的质保卡，安装拆除记录，原告自身下颌关节在2015年有器质××变的X片，例如疾病的病历特征及发病的时间点，原告在起诉状中错误严重，原文：大约2017年7月份，原告吃饭时突然感到下颌关节剧痛，联系祁某后，经检查认为可能是咬合肌痉挛让原告回家热敷处理，但原告疼痛症状并未减轻。此后被告带原告到中国医科大学附属口腔医院进行诊治，以上与事实严重不符，当时我和原告一起去的医院，当时医生开出的诊断为张口度30毫米基本正常，张口形正常、无弹响、双侧髁突骨吸收、骨关节病变。当时医生给的建议是拆除牙冠，手术治疗。原告企图更改自身发病的时间点来诱导法官相信，与镶牙有直接关系。事实是在我们遵照原告的意愿拆除为其所镶的假牙，也同样遵照医嘱为其拆除，但是原告在一年后发病，也就是说原告在一年中发生了什么我方不知道。关于鉴定意见中的说法，首先我方认为鉴定人不专业，我的证据是在听证会现场鉴定人数次将髁突说成喙突，意见书中颞肌咬肌紧张导致髁突前移的论述完全错误。事实上，颞肌咬肌收紧时髁突的运行方向是向后，不是向前，试问，一个不了解解刨结构的鉴定人怎么可能对疾病的发病机理有一个正确的判断。关于鉴定人偏袒问题，在医患观点摘抄章节，鉴定人对被告反复提及的重要观点不予摘抄收录，反而是截取被告不完整的言语，断章取义。（医方观点摘抄：不确定哪里有过错，若有过错就是医疗水平的问题。）当时被告的意思是因为自身医疗水平有限，所以未能更早一些发现原告下颌关节存在病变，不是自认为自身医疗水平低下，是导致原告疾病的发病因素。关于鉴定意见书出现矛盾的问题，该意见书中说明原文医方提供的2015年患者即原告X光片，说明原告颞下关节当时存在一定的器质××变，既然鉴定人已经承认当时原告的下颌关节有一定程度的器质××变，为什么不把此因素考虑到与现有疾病的关系。众所周知器质××变是指器官或组织发生了病理性改变，是不可逆的。那么作为专业人士的鉴定人应某在两年后也就是2017年原告的下颌关节病变程度会有很大程度上的恶化。理由是在2017年11月也就是刚刚拆除假牙开始，此时并没有不可复性前移位，及关节盘穿孔。到2018年12月去中国医科大附属医院检查的时候发展成为双侧颞下颌关节盘不可复性前移位，及左侧关节盘后区穿孔，对于起诉状中另外一处错误，医方为患者所发生的治疗仅仅是镶牙，不存在其他治疗，鉴定机构意见书存在若干处错误的地方。综上，被告无义务和责任承担原告的诉讼请求。 原告为支持自己的主张提供如下证据，被告进行了质证，本院进行了认证： 1、医疗费票据17张、门诊小票4张，证明原告在损害后果发生后所支出医疗费3，465.00元。被告质证无异议。本院对该证据的真实性予以确认。 2、中国邮政储蓄银行汇款单小票，证明原告向被告支付了5，000.00元治疗费，另外3，000.00元现金支付，共计支付8，000.00元。被告质证无异议。本院对该证据的真实性予以确认。 3、司法鉴定意见书、鉴定收据各一份，证明原告按照法定程序鉴定，被告在此纠纷中存在过错，参与度为主要责任。原告手术治疗费用70，000.00元，镶牙费每颗900.00元，共计25，200.00元，每五年更换一次，并支付鉴定费8，520.00元。被告质证，有异议，鉴定书当中只是根据医方为原告镶牙即推断是患者发病的主要原因，但是没有提供实际的证据来证明被告在医疗行为中的具体过错，鉴定意见书是不可信的。本院认为，司法鉴定意见书是依据《司法鉴定程序通则》及《法医临床检验规范》相关条款及规定，结合国家部门相关法律、法规，临床治疗护理操作规范及指南等进行鉴定认定的结果，具有合法性，合理性，鉴定意见里明确写明：医方在治疗隋某某过程中，存在过错，其过错与原告隋某某的损害后果存在因果关系，参与度为主要作用。能够证明原告的损害与被告有因果关系，予以采信。 4、2019年我国卫生健康事业发展统计公报一份，证明原告余下25年为合理年限。被告质证，对真实性无异议，但对证明目的有异议。我方没有看到原告提供的法律条文对于类似医疗损害关于烤瓷牙的赔付标准，我方不予认可该说法。本院对该证据的真实性予以确认。 被告为支持自己的主张提供如下证据，原告进行了质证，本院进行了认证： 1、原告镶牙病志首页复印件三份、制作加工假牙厂家提供的质保卡复印件一份，证明被告在为原告镶牙时分期分批制作，采用优良材质，使用正规合格厂家，安装顺利，假牙戴用时间是5个月。原告质证，对病志有异议，原告在治疗中被告从未出具相关病志，原告也从未见过该病志，此病志可以随时由原告自行形成，无法作为证据使用。对质保卡有异议，本案原告诉被告系有医疗过错行为，并未对所用假牙质量提出质疑，因此该质保卡与本案不具有关联性，不能作为本案事实的相关依据。本院认为，原告的病志是被告提供，且被告不予认可，本院不能确认其真实性，原告也未对被告提供的假牙质疑，假牙质量与本案无关联性，对该组证据本院不予采信。 2、原告在中国医科大的门诊病志复印件四份，证明原告疾病发病时间和详细诊断。原告质证有异议，该证据系复印件，被告应提交合法有效的证据，该证据从形式上不符合民事诉讼法及相关证据规则的要求，不能作为有效证据使用。本院认为，被告提供证据，应出示原件，原告亦对该证据提出异议，不予采信。 3、鉴定意见书一份、情况说明一份，证明该鉴定意见书中存在明显错误，可以得出鉴定人不专业有偏袒嫌疑。原告质证，对证据的真实性无异议，但对证明目的有异议，该组证据均为经过法庭程序由具备资质的鉴定机构及司法鉴定人员根据原告实际伤情作出的鉴定结论，并不会因为被告的主观意见作出改变，被告观点均为个人主观判断，依法不能成立。本院认为，鉴定意见书与情况说明是有资质的专业机构的专业人员作出的，被告提出异议，但没有提供证据予以证明，对其证明目的本院不予确认 4、原告在铁煤总院拍摄的X光片，证明原告在2015年自身就存在牙齿的器质××变，关于这个问题鉴定人已经做出确认。原告质证，对真实性无异议，但对被告的证明目的有异议，被告完全是主观判断，从片子中看不出原告是否有其他疾病，鉴定中提到已经考虑该因素，否则被告应对原告的损失承担全部赔偿责任，即使原告牙齿存在小问题，被告作为职业牙医在镶牙前，给原告治疗牙齿前，应作出自己的判断，否则就应承担相关的不利后果。本院认为，该证据具有真实性，与本案具有关联性，予以采信。 经被告申请，鉴定人高某及其助理郝某出庭就有关问题进行了解答。原告对鉴定人就相关问题的解答无异议。被告对鉴定人就相关问题的解答有异议，认为鉴定人始终没有拿出证据来证明医方在镶牙中存在过错。本院认为，鉴定人出庭客观真实的回答了当事人的问题，对鉴定人的证词，予以采信。 根据上述有效证据及当事人当庭陈述，本院认定如下事实： 2017年2月左右，原告隋某某到被告调兵山市某口腔镶复所诊疗，经过多次协商，被告为原告提供诊疗方案，双方认可后，进行治疗，在治疗期间被告收取原告8，000.00元诊疗费。同年7月，原告隋某某突感下颌关节疼痛，经被告处理后症状未改变，后被告带领原告去中国医科大学附属口腔医院进行诊治，诊断为双侧颞下颌关节骨关节病。被告在中国医科大学附属口腔医院、辽宁省健康产业集团铁煤总医院，沈阳开普医疗健康管理有限责任公司支出医疗费用3，465.00元。经原告申请，铁岭市中级人民法院委托，2020年8月15日吉林释然司法鉴定中心出具了吉释然司鉴中心[2020]医鉴字第24号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、调兵山市某口腔镶复所在诊治被鉴定人隋某某的医疗行为中存在过错，其过错与隋某某的损害后果存在因果关系，参与度为主要作用（责任）。2、被鉴定人隋某某的后续治疗费用（包括手术及镶牙）：被鉴定人隋某某需要手术治疗，根据三甲医院此类手术费用普遍收费标准一般在70，000.00元左右；镶牙费用标准，按28颗烤瓷牙，每颗费用900.00元，共计25，200.00元，每5年更换一次。 本院认为，原告隋某某到被告调兵山市某口腔镶复所进行诊疗，其医疗行为造成原告损害，吉林释然司法鉴定中心司对该医疗行为进行了鉴定,结论为被告调兵山市祁某口腔镶复对原告隋某某的医疗行为存在过错，医方的过错与隋某某的损害后果存在因果关系，参与度为主要作用（责任）。故被告应对原告的损害后果承担赔偿责任。虽然被告的诊疗行为在此次事故中起主要作用，但原告在未到被告处诊疗前就已有辽宁省健康产业集团铁煤总医院就口腔的疾病进行过治疗经过，说明原告在到被告处诊疗时下颌骨关节就有病变，故被告对原告的损害后果承担60%的赔偿责任为宜。被告辩称，被告的医疗行为合理合法，鉴定结论亦未指明被告的过错，但被告并未提交足够的证据推翻鉴定结论，对被告对医疗行为无过错，不承担赔偿责任的主张不予支持。关于被告在诊疗期间向原告收取的诊疗费8，000.00元，属于原发病医疗费用，《医疗事故处理条例》规定，医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭票支付，但不包括原发病医疗费用。对原告主张的该笔费用不予支持,关于原告在后续治疗过程中支出的医药费3，465.00元，合情合理，按比例予以赔偿，关于原告手术治疗费用70，000.00元，符合法律规定，按比例予以赔偿,关于原告的镶牙费用，鉴定结论为五年更换一次，本院支持第一次镶牙费用，对原告主张的一次性赔偿25年的镶牙费用，本院不予支持，后续产生镶牙费用可另行起诉，原告支出的交通费因没有票据，结合本案的实际情况，按比例酌情给付300.00元。 被告赔偿原告的损失按60%计算确定如下: 1、损害后果发生后在多家医院治疗支出医疗费2，079.00（3,465.00×60%）元。 2、后续手术治疗手术42，000.00（70，000.00×60%）元。 3、镶牙费用15，120.00（25，200.00×60%）元。 4、鉴定费5，112.00（8，520.00×60%）元。 5、交通费300.00元。 以上合计64，611.00元。 综上，依照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十一条、第五十二条之规定，判决如下： 一、被告调兵山市某口腔镶复所于本判决生效后三十日内赔偿原告隋某某64，611.00元； 二、驳回原告隋某某其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 诉讼费4，555.00元（原告隋某某已预交），由原告承担3，909.00元，由被告承担646.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。 审判员  王炜 二〇二〇年十月二十一日 法官助理杨媛媛 书记员朱梦迪