四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川16民终1195号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司，住所地四川省广安市广安区。 负责人：林树茂，副总经理。 委托诉讼代理人：苟赛英，女，汉族，1994年6月8日出生，住四川省珙县，系公司员工。 委托诉讼代理人：文雯，女，汉族，1976年6月17日出生，住四川省广安市广安区,系公司员工。 被上诉人（原审原告）：蓝建川，男，汉族，1996年3月25日出生，住四川省广安市广安区。 委托诉讼代理人：蓝安全（系蓝建川的父亲），男，汉族，1974年1月2日出生，住四川省广安市广安区。 委托诉讼代理人：王德平，四川圣梓律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司（以下简称新华人寿公司）因与被上诉人蓝建川人身保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2020）川1602民初2007号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 新华人寿公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回蓝建川的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由蓝建川承担。事实和理由:1.原审法院认为马凡氏综合征属于案涉保险合同保险责任范围没有合同依据，属事实认定错误。案涉保险合同列明的60种重大疾病中并没有马凡氏综合征，且被保险人进行的升主动脉人工带瓣管道置换术、体外循环术均不属于保险合同约定的保险责任范围，新华人寿公司不应支付重大疾病保险金；2.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，本案中新华人寿公司提交了由投保人、被保险人签字的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执，投保人签字确认收到合同，同时合同中免责条款的字体也进行了加粗加黑，应当认定新华人寿公司向投保人履行了提示及说明义务，合同责任条款及免责条款均应生效。原审法院在蓝建川未提交证据证明新华人寿公司未履行明确说明义务的情况下，认定新华人寿公司没有对免责条款尽到明确说明的义务，免责条款不发生法律效力属适用法律错误。 蓝建川辩称，新华人寿公司业务员持宣传彩页反复推销后，蓝建川与新华人寿公司才签订的案涉保险合同，新华人寿公司的业务员并没有对《健康无忧C款重大疾病保险》第6.1.7条关于遗传性疾病及其释义给蓝建川详细说明，也没有明确告知马凡氏综合征就是遗传性疾病，故该免责条款对蓝建川不生效，新华人寿公司以蓝建川患马凡氏综合征为由作出免赔的《理赔决定通知书》是错误的。蓝建川的病历临床诊断报告显示“马凡氏综合征？”打“？”说明医院临床诊断实际不能下明确结论，医院临床诊断也不是鉴定意见。蓝建川患病诊断为主动脉根部瘤，后开胸做主动脉手术，应当理解为案涉保险合同中第25种重大疾病的主动脉手术，新华人寿公司应当兑现业务员推销保险时的承诺，承担保险金给付义务。综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，审理程序合法，新华人寿公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。 蓝建川向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿公司按保险合同约定给付保险金100,000元；2.本案诉讼费由新华人寿公司承担。 一审法院认定事实：2017年3月，蓝建川在新华人寿公司处投保了名称为健康无忧C款重大疾病保险，被保险人系蓝建川本人，保险合同号为887512110205，基本保险金额为100,000元，保险期间为终身，交费方式为年交/20年，续期保险费日期为每年3月23日/2036年3月23日，保险费为每年2270元，该款保险的保险条款约定保险期间为被保险人终身，并在保险单上载明，自本合同生效日的零时开始。保险责任，关于重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），其金额为本保险实际缴纳的保险费（详见释义）1.1倍，本合同终止。……被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。关于责任免除，被保险人因下列（1）-（8）项情形之一发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任，其中第（7）项为遗传性疾病（详见释义），先天性畸形，变形或染色体异常（详见释义）。上述免责条款字体加黑。释义：心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏辩膜置换或修复的手术。主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行了切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定。2017年4月，蓝建川在电子投保申请确认书、人身投保提示书、保险单签收回执上签字。其中电子投保申请确认书上新华人寿公司按格式打印了本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性等字样，但蓝建川并未手工填写。投保后，蓝建川按合同约定向新华人寿公司缴纳了2017年-2019年的保费。2019年12月17日，蓝建川因病在重庆新桥医院治疗，主要诊断为马凡氏综合征、升主动脉夹层动脉瘤、主动脉瓣重度反流、二尖瓣轻度反流。病历记载升主动脉夹层动脉瘤，伴瘤体左前上缘局限性夹层形成，符合马凡氏综合征主协脉根部改变。2019年12月30日，行升主动脉人工带瓣管道置换术。关于马凡氏综合征（又名马方综合征），依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》疾病编码为Q87.401属于先天性畸形、变形和染色体异常疾病。 庭审中，蓝建川亦陈述在投保该款保险时，新华人寿公司的业务员并未免责条款进行详细的讲解说明。 一审法院认为：公民的合法权益应当受到法律保护。蓝建川在新华人寿公司处投保了健康无忧C款重大疾病保险，保险合同条款约定了免责范围，第（7）项为遗传性疾病（详见释义），先天性畸形，变形或染色体异常（详见释义）。上述免责条款字体加黑。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里的明确说明义务，是指除了在保险单以字体加黑的方式提示投保人注意以外，还应当对其免责条款的概念内容及法律后果等，以书面或者口头的方式向投保人作出解释，使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。而新华人寿公司在电子投保申请确认书上按格式打印了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性等字样”，蓝建川也并未手工填写，同时也未举示任何证据证明其工作人员在销售该保险时曾向蓝建川作出明确的解释，并且对于其约定遗传性疾病（详见释义），先天性畸形，变形或染色体异常（详见释义）大量的属于医学范围的专业术语，新华人寿公司亦未举证证明其已经向蓝建川就上述免责条款明确解释并使其明确该释义的真实含义和法律后果，故新华人寿公司未对免责条款尽到明确说明的义务，该免责任条款不发生法律效力。按保险合同条款的约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金。故蓝建川经诊断为马凡氏综合征应当属于其保险责任范围内，新华人寿公司应当按照基本保险金额给付重大疾病保险金。病历记载升主动脉夹层动脉瘤，伴瘤体左前上缘局限性夹层形成，符合马凡氏综合征主协脉根部改变。上述病历说明，由于马凡氏综合征而导致的蓝建川升主动脉夹层动脉瘤，从而行升主动脉人工带瓣管道置换术。从根本原因上说，上述病因是马凡氏综合征引起的，与新华人寿公司辩称的保险范围约定了主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行了切除、置换、修补病损主动脉血管的手术（主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管）。新华人寿公司认为升主动脉，不属于胸主动脉和腹主动脉，不属于其保险责任范围，故不予理赔。蓝建川因马凡氏综合征需要行升主动脉人工带瓣管道置换术，其病因还是因为马凡氏综合征而引起，与新华人寿公司辩称的行主动脉手术是两个不同的概念，且蓝建川行升主动脉人工带瓣管道置换术也不是该条保险范围约定的治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行了切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，故不能适用这一条款的约定，新华人寿公司的辩称理由不能成立。因此蓝建川于保险合同生效起180日后，由经确诊为马凡氏综合征，新华人寿公司应按基本保险金额给付重大疾病保险金10万元，故对蓝建川的诉讼请求，予以支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：新华人寿公司于判决书生效后十五日内向蓝建川支付重大疾病保险金10万元。案件受理费2300元，减半收取1150元，由新华人寿公司负担，向四川省广安市广安区人民法院交纳。上述债务，义务人应于判决生效后十五日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向四川省广安市广安区人民法院申请执行。 二审中，双方当事人未提交新证据。 二审审理查明，重庆新桥医院住院病历载明，蓝建川的手术采取的是开胸方式进行。在出院记录中，出院医嘱第8项载明，马凡氏综合征需基因检测确诊，终身需定期复查胸腹主动脉CTA。 二审审理查明的事实与一审查明、认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.蓝建川所患疾病是否属于案涉保险合同的保险责任范围；2.如属于保险责任范围，新华人寿公司是否具有免责情形。 关于蓝建川所患疾病是否属于保险责任范围的问题。2019年12月30日，蓝建川在重庆新桥医院行升主动脉人工带瓣管道置换术，该手术采取开胸方式进行，属于主动脉手术的一种。案涉保险合同通过列举方式载明“主动脉手术”属于重大疾病保险范围。虽然保险合同将“主动脉”定义为胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。但该释义明显限缩了主动脉的范围，排除了升主动脉等部分，进而限缩了保险人承担责任的范围，实质上是对责任免除范围的扩大，属于限责条款。新华人寿公司作为格式合同的提供方，没有将该内容列明在第六条“责任免除”项下，更应当就该限责的内容向投保人作特别的解释和说明。现有证据不能证明新华人寿公司已就此对投保人明确说明该释义，其主张升主动脉手术不属于保险范围的辩称意见本院不予采纳。 关于新华人寿公司是否具有免责情形的问题。新华人寿公司主张蓝建川经诊断为马凡氏综合征，该病属于遗传性疾病是保险责任免除范围。但重庆新桥医院在出院医嘱第8项特别载明，马凡氏综合征需基因检测确诊，现无证据证明蓝建川已经基因检测确诊为马凡氏综合征，故保险公司主张蓝建川所患疾病属于保险免责范围无事实及法律依据，本院不予支持。至于保险公司是否就该免责条款尽到提示、说明义务，因蓝建川的情形不符合责任免除情形，故无再讨论保险公司是否对免责条款尽到提示、说明义务的必要。 综上所述，新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  王 敏 审 判 员  陈 萱 审 判 员  罗乔军 二〇二〇年十月十九日 法官助理  刘延娟 书 记 员  王 婷