四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终10292号 上诉人（原审原告）：廖文娟，女，1970年12月30日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。 上诉人（原审原告）：刘一鑫，女，1996年4月9日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。 上诉人（原审原告）：刘加荣，男，1940年1月8日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。 上诉人（原审原告）：潘永秀，女，1944年1月16日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。 以上四上诉人共同的委托诉讼代理人：李南，四川凯盈律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部，住所地四川省成都市锦江区东御街**人保大厦**。 负责人：白晓松，总经理。 委托诉讼代理人：李俊，四川朗照律师事务所律师。 上诉人廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部（以下简称人保财险四川分公司营业部）人身保险合同纠纷一案，不服四川省成都市锦江区人民法院（2019）川0104民初12887号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀共同的委托诉讼代理人李南，被上诉人人保财险四川分公司营业部委托诉讼代理人李俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀的上诉请求：1.依法撤销成都市锦江区人民法院（2019）川0104民初12887号民事判决，改判被上诉人人保财险四川分公司营业部向上诉人支付刘旭东死亡保险金120万元；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人人保财险四川分公司营业部承担。事实和理由：1.刘旭东于2019年9月28日去世，上诉人于2019年9月29日才得知东方电气集团东方电机有限公司为刘旭东在被上诉人人保财险四川分公司营业部购买了保险，并于当日通知被上诉人人保财险四川分公司营业部。上诉人作为保险受益人在事故发生后已经履行通知义务，被上诉人人保财险四川分公司营业部接到通知后，却未依照法律规定及时核实事故发生的经过、确定事故的性质，亦未告知上诉人需进行尸检。待上诉人向被上诉人人保财险四川分公司营业部书面申请理赔时，被上诉人人保财险四川分公司营业部未能提供相应证据证明刘旭东属醉酒去世，却以“保单除外责任第4条，被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品”为由出具《拒赔通知书》，对此，应承担举证不能的不利后果；2.根据德阳市人民医院急诊科院前急救病历，刘旭东当时体格检查情况为“口腔大量呕吐物、酒精味；瞳孔放大固定，面色紫绀；大动脉搏消失；无自主呼吸、心跳”，初步诊断为“1、窒息死亡、2、饮酒过量”。而且法医也认为是窒息死亡，并非刑事案件，所以城北派出所出具的火化通知书中上诉人才未要求尸检。因此，上诉人不存在故意或者重大过失，不应承担责任。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误。 被上诉人人保财险四川分公司营业部辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法不应承担支付保险金的义务。理由为：1.上诉人认可被保险人刘旭东系饮酒过量导致的死亡；2.上诉人陈述被保险人平时有时血压高，且对医学死亡证明和居民死亡殡葬证明记载的死亡原因未提出异议，因此，上诉人认可被保险人刘旭东系因疾病死亡，非意外死亡，不属保险责任范围；3.首先，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条的规定，上诉人应在事故发生后及时报案，并提供能证明保险事故性质、原因、损失程度等相关资料，但上诉人并未履行上述法定义务；其次，上诉人报案称“睡觉从床上摔下”，显然主观上存在恶意；再次，保险事故是否需要尸检由案件事实决定。上诉人有法定义务证明事故的性质、原因及损失程度。在具备尸检能力和条件的情况下，上诉人却不同意尸检。而被上诉人人保财险四川分公司营业部主要依据上诉人的报案信息以及必要的配合核定保险事故。从报案信息来看，出险原因为“碰伤、撞伤”以及医院的抢救记录，已经误导被上诉人对保险事故作出正确判断。在此情形下，上诉人应确保被上诉人人保财险四川分公司营业部有充分的时间能进一步调查事故。但上诉人第二天就进行火化安葬，导致被上诉人人保财险四川分公司营业部无法行使相关权利；最后，对于保险事故的证明责任，上诉人应当承担举证不能的不利后果。 廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀向一审法院提出诉讼请求：1、请求法院判令人保财险四川分公司营业部依法支付刘旭东死亡保险金120万元；2、本案诉讼费用由人保财险四川分公司营业部承担。 一审法院经审理查明，刘旭东系东方电气集团东方电机有限公司员工，2019年5月23日，中国东方电气集团有限公司（甲方）与中国人民财产保险股份有限公司（乙方）签订保险协议。协议显示，投保人为甲方所属企业，被保险人为与甲方及所属企业签订劳动合同的人员，保险项目中的意外伤害保险约定身故按保险金额一次性给付，保险金额各企业自选保额，但最高不超过120万元。保险保障内容第一条第三款约定“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”、第一条第四款除外责任第四项约定：被保险人醉酒，服用、吸食或者注射毒品，导致被保险人身故、伤残的，乙方不承担给付保险金责任。 2019年9月27日，刘旭东聚餐饮酒，回家休息后去世。德阳市人民医院急救病历显示，刘旭东当时体格检查情况为“空腔大量呕吐物、酒精味；瞳孔放大固定、面色紫绀；大动脉搏消失；无自主呼吸、心跳”，初步诊断为“1.窒息死亡？2.饮酒过量”。 2019年9月28日，德阳市人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》、《居民死亡殡葬证》，记载内容主要有：死者姓名：刘旭东；死亡时间：2019年9月28日0时39分；死亡原因：吸入性肺炎？心脑血管意外？ 2019年9月29日，德阳市旌阳区公安分局城北派出所出具的《火化通知书》显示，死者刘旭东在外饮酒后回家，后在家中卧室去世，处警民警同志分局刑警大队现场勘查人员及法医对现场和尸体进行勘验，排除案件可能性，死者家属对其死亡原因无异议，死者家属不要求法医对尸体进行尸检，经刘旭东家属申请，现出具火化通知书。 2019年9月29日，死者刘旭东的家属向人保财险四川分公司营业部报案理赔。 2019年9月30日，死者刘旭东在德阳市殡仪馆火化。 2019年10月18日，人保财险四川分公司营业部出具《拒赔通知书》，拒赔理由：保单除外责任第4条，被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品。 一审法院另查明，廖文娟与刘旭东系夫妻关系，刘一鑫系廖文娟与刘旭东的女儿，刘加荣、潘永秀系死者刘旭东的父母。 一审法院认定以上事实，采信了由双方当庭陈述及户口簿、结婚证、工人履历表、居民死亡殡葬证、居民死亡医学证明推断书、拒赔通知书、火化通知书、遗体火化证明、骨灰安葬证明书、通话记录、急救记录、询问笔录、保险合同等证据。 一审法院认为，刘旭东作为东方电气集团东方电机有限公司员工，中国东方电气集团有限公司与中国人民财产保险股份有限公司签订保险协议系当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”，本案死者刘旭东于2019年9月28日去世，虽然死者家属于2019年9月29日通知人保财险四川分公司营业部进行保险理赔，但是同时向公安机关申请出具火化通知书，并不申请进行尸检，死者于2019年9月30日火化。医院急救病历显示，初步诊断死者原因为“窒息死亡？饮酒过量”，故不能排除死者在去世时处于醉酒状态，因死者家属在通知人保财险四川分公司营业部的同时，申请遗体火化，造成人保财险四川分公司营业部没有时间对死者的死因进行调查。刘旭东家属在明知存在保险合同的情况下，未给予人保财险四川分公司营业部合同的调查时间，且不申请尸检而进行火化。客观上已经无法查明死者具体死因。根据医院急救病历显示死者“饮酒过量”，存在较大可能处于醉酒的状态。因刘旭东家属的疏忽，造成死亡原因无法查明，对其后果，一审法院认为，应由廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀承担相应责任。 另外，根据合同定义，“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，本案死者去世前聚会饮酒，在聚会解散后，回到家中去世，无证据显示存在“外来的、非本意”的因素致使身体受到伤害，一审法院认为廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀提供的证据不足以证明死者的去世情形属于涉案保险范围。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀的全部诉讼请求。本案案件受理费减半收取7800元，由廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀负担。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。 二审经审理查明的事实与一审一致，对一审判决确定的事实，本院予以确认。 本院认为，本案二审中双方的争议焦点为：一是被保险人刘旭东死亡是否具备遭受意外伤害导致死亡的特征；二是人保财险四川分公司营业部是否可以援引免责条款中关于“醉酒，服用、吸食或注射毒品，导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金责任”的条款主张免赔。现分述如下： 关于争议焦点一。本院认为，本案《保险合同》之附件保险保障内容第一条第三款约定“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。从德阳市人民医院急救病历、《居民死亡医学证明（推断）书》来看，可以认定被保险人刘旭东死亡的直接原因是呕吐物误吸导致窒息死亡。由此表明，第一，刘旭东的死亡并非本意，是突发的；第二，刘旭东因饮酒后出现呕吐导致窒息死亡，并非由于自身疾病导致的死亡；第三，呕吐物导致窒息死亡，是一般人不能预料的外来因素导致的，且饮酒后呕吐窒息死亡，符合社会公众认可的意外死亡范畴。因此，在无证据证明被保险人刘旭东死亡存在其主观本意和自身疾病的因素的情形下，被保险人刘旭东在饮酒后呕吐，不慎误吸入呕吐物导致窒息死亡，具备遭受外来伤害突发身故的特征。 关于争议焦点二。案涉《保险合同》附件保险保障内容第4条除外责任第（4）项约定：被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品，导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金责任。人保财险四川分公司营业部认为被保险人刘旭东的死亡符合免责条款约定的情形。本院认为，诉争免责条款关于免责情形的表述比较笼统，容易引发争议，一是对于醉酒如何界定尚不明确。二是现实生活中，当事人饮酒后导致伤害的情形多种多样，如饮酒后酒精中毒、饮酒过量导致其他疾病发作、饮酒后驾车发生交通事故、饮酒后意外高坠、意外溺水，最终导致伤亡。因此，中国人民财产保险股份有限公司因未对“醉酒”进行详细说明，导致双方对该免责条款产生争议。根据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对该条款有不同解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，本院根据个案具体情况，采用对被保险人有利的限缩性解释，即只有因醉酒导致身故伤残的，保险公司可以拒赔。 综上，上诉人廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀的上诉理由成立，对其上诉请求，本院予以支持。人保财险四川分公司营业部应依据《保险合同》的约定向上诉人支付刘旭东死亡赔偿金120万元。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省成都市锦江区人民法院（2019）川0104民初12887号民事判决。 二、中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部于本判决生效之日起十日内向廖文娟、刘一鑫、刘加荣、潘永秀支付保险金120万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费7800元以及二审案件受理费15600元，均由中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 俊 审判员 陈正霞 审判员 李婧杰 二〇二〇年十月十二日 书记员 廖颖异