河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终3779号上诉人（原审被告）：京东安联财产保险有限公司上海分公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路**上海中心大厦**。负责人：朱风涛，该公司副总经理。委托诉讼代理人：胡莉莉，北京德和衡（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：白成均，男，1964年3月8日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：刘涛，河南匡世律师事务所律师。上诉人京东安联财产保险有限公司上海分公司（以下简称京东安联财产保险公司）因与被上诉人白成均人身保险合同纠纷一案，不服河南省唐河县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1328民初1106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。京东安联财产保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判京东安联财产保险公司赔付白成均人身伤残赔偿金20000元、医疗费保险金10000元及每日住院津贴保险金3300元，共33000元。（争议金额80450元）。2.一、二审案件受理费由白成均负担。事实和理由：1.关于意外伤残保险金。保险合同约定伤残保险金按比例赔付，该条款属于保险责任条款而非责任免除条款，一审法院认为该条款是责任免除条款并要求京东安联财产保险公司履行说明义务，属于认定事实不清，适用法律错误。即便伤残保险金按比例赔付属于责任免除条款，京东安联财产保险公司也已经履行了说明义务，该免责条款应依法有效。2.关于意外每日住院津贴免赔3天，京东安联财产保险公司已就该条款尽了明确说明义务，一审法院认定京东安联财产保险公司未向白成均履行说明义务，缺乏事实依据。白成均通过快保APP投保，京东安联财产保险公司在投保页面设置了必须勾选项“我已经阅读《投保声明》《保险条款》《免责条款》《职业类别表》并同意上述协议约定”，若投保人不勾选，则无法完成投保；另外，京东安联财产保险公司在一审中提供了保险单，可以证明已经将保险单交付了白成均，在保险单“特别提示”第7点对此有明确提示，京东安联财产保险公司已经尽到了明确说明义务，该条款合法有效。白成均辩称，按照伤残比例予以赔付的条款属于免责的格式条款，京东安联财产保险公司未向白成均交付相应条款，并未尽到提示说明义务，该条款对白成均不生效，对伤残保险金应按照通常理解进行赔付。住院津贴免赔条款也属于免责条款，京东安联财产保险公司未对白成均进行解释说明，该条款对白成均不生效，另外从文义理解，住院津贴3天内免赔的意思是住院在3天内的不予赔付，而白成均住院69天，超出了3天，应按照实际住院天数进行赔付。白成均向一审法院起诉请求：判令京东安联财产保险公司赔偿白成均保险金113450元。一审法院认定事实：2018年11月9日，白成均在安联财险上海分公司投保有“快保-安联意外保险计划”保险，保险期为2018年11月9日至2019年11月8日止。保险责任：1.意外伤害身故及伤残100000元；2.意外伤害医疗10000元（每次事故200免赔额，90％赔付）；3.意外每日住院津贴50元／天（免赔3天，单次90天为限，年度累计180天）。2019年9月14日11时8分许，白成均骑电动自行车，沿霍沪3**国道自西向东行驶至唐河县××杨付庄路段时，与其前同向临时停车杜青驾驶车牌号为陕Ｖ×××**重型货车碰撞，致白成均受伤。白成均当日被送往唐河县中医院住院治疗，诊断为：开放性下颌骨骨折等。白成均于2019年11月22日出院，住院69天，支出医疗费46589.81元。2020年1月9日，白成均的伤情经一审法院委托南阳科威法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人白成均颌面部损伤评定为九级伤残；被鉴定人白成均肋骨骨折评定为十级伤残。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，“保险合同成立后投保人按照约定交付保险费，保险人按照规定的时间开始承担保险责任”。本案中，白成均在安联财险上海分公司投保有“快保-安联意外保险计划”保险，投保人缴纳保费，保险公司承保后，该保险合同成立并生效。保险责任：1.意外伤害身故及伤残100000元；2.意外伤害医疗10000元（每次事故200免赔额，90％赔付）；3.意外每日住院津贴50元／天（免赔3天，单次90天为限，年度累计180天）。被保险人白成均其颌面部损伤经南阳科威法医临床司法鉴定所评定为一处九级伤残、一处十级伤残，故白成均诉请安联财险上海分公司赔偿残疾保险金：按照2019年河南省城镇居民可支配收入34200.97元／年，计算20年，数额为34200.97元／年×20年×21％＝143644.07元，因意外伤害身故及伤残100000元，超出保险限额不予支持。白成均支出医疗费46589.81元，因意外伤害医疗责任限额10000元，故超出限额不予支持。意外住院津贴50元／天，住院69天，数额为50元／天×69天＝3450元。对于安联财险上海分公司辩称白成均通过APP投保了本案涉案意外保险，但保单中显示的联系方式与事故认定书中的联系方式不一致，经核实保单中的联系方式并非白成均本人的个人联系方式，且白成均作为大龄农民，知识文化水平较浅，网络投保的过程复杂繁琐，与白成均的实际认知水平能力并不相符，不能认定为白成均本人通过网络等方式进行投保；对于安联财险辩称在投保页面专门设置了必须勾选项“我已认真阅读《投保声明》、《保险条款》、《免责条款》、《职业类别表》并同意上述协议约定”，若白成均不勾选，则无法完成投保，经一审法院核实，京东安联财产保险公司虽然设置了上述勾选项，但投保人在勾选前并不需要必须阅读相关条款即可完成勾选，且上述条款内容繁多复杂，在没有专业人士的指导下难以清楚地阅读并理解，不能认定京东安联财产保险公司向投保人尽到了解释说明的义务。关于京东安联财产保险公司辩称伤残等级按对应的标准规定给付比例乘以保险金额给付保险金，一审法院认为，该合同条款为保险人提供的格式条款，该条款系免责条款，保险条款中未见附有给付比利的约定，保险公司提供的证据不足以证明就该免责条款向投保人履行了明确的说明义务，故该条款对白成均不产生效力。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，故京东安联财产保险公司的辩称理由不予采纳。京东安联财产保险公司又辩称，医疗费适用补偿原则即白成均通过交通事故赔偿已经获得，在本案中无权再行主张，一审法院认为，意外伤害保险的被保险人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系的人身保险，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错取得赔偿属于不同的法律关系，不适用于损失补偿原则，且白成均在事故中系主责，其医疗费项下为46589.81元，扣除交通事故的赔付比例，下余部分依然超过保险限额，所以对于京东安联财产保险公司的该项辩称理由一审法院亦不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十条规定，判决：京东安联财产保险有限公司上海分公司于判决生效后十日给付白成均保险金113450元；如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1285元，由京东安联财产保险有限公司上海分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，白成均与京东安联财产保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应按照合同约定行使权利履行义务。关于伤残保险金，京东安联财产保险公司主张该条款不属于免责条款，且已经尽到明确说明义务，应当按照对应的比例标准进行赔付，但京东安联财产保险公司提交的《个人人身意外伤害保险条款（2016年版）》中，未显示《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的具体内容以及按照何种比例标准计算的内容，也未能提供充分证据证明已经将相关保险条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》送交白成均，使白成均了解相关条款内容，故京东安联财产保险公司该项上诉理由不能成立，本院不予支持。关于意外每日住院津贴是否应当免赔3天的问题，保险单第7条约定：“每日住院津贴3天内免赔”，白成均、京东安联财产保险公司对此存在不同理解，该约定属于格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，对该条款应当作出有利于被保险人和受益人的解释，京东安联财产保险公司主张对每日住院津贴应当免赔3天的上诉理由不能成立，本院不予支持。白成均肋骨骨折伤情经一审法院委托南阳科威法医临床司法鉴定所鉴定，评定为十级伤残。一审法院在事实认定部分对白成均肋骨骨折伤残等级表述笔误为“九级”，本院对此予以纠正，一审法院虽出现笔误，但对伤残赔偿金计算正确，本院予以维持。综上所述，京东安联财产保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1811元，由京东安联财产保险有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  刘 洋审判员  周 杰二〇二〇年十月十日书记员  李龙飞