山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终3077号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州高新区运河路**。负责人：高峰，经理。委托诉讼代理：崔玉成，山东湛泸律师事务所律师。上诉人（原审原告）：刘华五，男，汉族，1968年9月21日出生，住临邑县。委托诉讼代理：吕曹锋，山东临邑恒源法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司与上诉人刘华五保险合同纠纷一案，不服山东省临邑县人民法院(2020)鲁1424民初1249号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭，依法进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司上诉请求：1、请求二审法院撤销原判并依法改判。2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审法院判决认定事实不清、适用法律错误。1、原审法院按照多等级分别计算赔偿金是错误的。依据《团体意外伤害保险条款》第4.4条约定，多处伤残评定的原则是多处伤残等级不同的，以最重的登记作为评定结论，两处或者两处以上等级相同的，晋升一级。该评定方法并非减少了保险人的赔偿义务。因为工伤的评定标准也采用此原则，该条文的约定并不违反法律规定，也是保险合同双方权利义务的有效约定。2、依据被上诉人提供的”保险卡”中特别约定，出险时职业类别对应保额5-6类职业的按照30%再计算赔偿金。被上诉人属于第6类高空作业高风险职业类，应当在计算赔偿金时乘以该系数。综上，请求二审法院依法撤销原审判决并依法改判。刘华五辩称，我方强调的保险合同的内容，毕竟是保险人在给付我方的保险卡中并没有约定伤残的等级评定标准和伤残的计算方式，只是在保险卡中记载了意外伤残险为10万元，作为不特定的被保险人，从一般人的理解出发，足以相信保险卡中指的意外伤残10万元是根据国家的一般鉴定标准，也就是人体损伤致残标准。对被保险人的伤残等级进行鉴定，再按照一般人的人身损害赔偿计算方式，确定被保险人的伤残后的伤残赔偿金额，由保险人按照保险限额予以理赔。经一审法院委托，我方身体三处构成残疾，所计算的赔偿金额为287836元。保险人应当按照10万元全额赔付。双方在没有明确约定的前提下，而不能推定适用工伤的伤残晋级规则和其他的方式计算理赔金，保险人所指的并无事实根据和法律和法律依据。而有关保险人所指的职业类别也在保险卡中没有明确的记载。我方的理由按照保险卡的显示金额获得理赔，这符合保险法第17条的精神，也符合有约从约定，无约定从法定的精神。刘华五上诉请求：1、请求二审法院依法撤销(2020)鲁1424民初1249号民事判决书第一项，改判被上诉人赔偿上诉人理赔款113250元；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由：一、一审法院认定事实错误，引用司法解释条文错误，判决结论错误。一审法院审理中，总结了本案的焦点为“保险合同约定的按比例赔偿的条款能否适用”。上诉人认为，一审法院认定事实错误，导致了错误的审理方向，总结了错误的案件焦点，进而作出了貌似公平的错误判决结论。理由一，上诉人在被上诉人处投保团体意外保险，上诉人支付了100元的保险费，被上诉人向上诉人出具了保险祥福卡一张。除此之外，被上诉人并未向上诉人提供任何保险合同文本，上诉人也从未签署任何保险条款。理由二，按照法律规定，合同自双方签字之日起成立，成立之日起生效。一审法院总结案件的焦点为，“保险合同约定的按照比例赔偿的条款能否适用”，说明一审法院已经认定保险合同系上诉人与被上诉人依法成立的合同，合同条款对双方具有约束力，但事实上上诉人与被上诉人尚未签订保险合同，一审法院所谓的保险合同条款是没有成立的合同条款，对双方当事人来讲不具有约束力。理由三，一审法院适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条，属于适用司法解释错误。鉴于双方未能签订保险合同，一审法院所称的保险合同条款，无法约束上诉人，而不管是最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条还是《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，在本案中是不适用的，一审法院引用上述司法解释的的规定，属于适用法律错误，请求二审法院，明察后，予以纠正。综上所述，一审法院按照上诉人身体三处伤残等级，分别作出按照比例支付理赔金的结论，最终确定被上诉人支付上诉人伤残赔偿金为50000的结论，明显没有根据，应当予以撤销，请求二审法院给予纠正。二、一审法院应当按照10万元意外伤残限额向上诉人支付理赔金，请求二审法院予以支持上诉人的诉讼请求。商业合同的基本原则为意思自治，互惠共赢。本案中，因上诉人投保团体意外伤害商业保险合同而起，双方当事人唯一的凭据为一张保险祥福卡。而保险卡中并未约定被保险人的伤残确定标准，亦未约定伤残赔偿的计算方式。虽然保险祥福卡片的背面记载2、上诉人于被上诉人形成保险关系时，被上诉人仅仅给上诉人一份保险卡，卡上注明有关事项及相应的保险范围的限额，卡的背面标注保险的主要事项。依据中国保监会作出的保监视发(2013)46号文件精神，如保险人或被保险人签订的合同，应当在保险合同中约定，伤残程度评定标准，否则应按照国家标准执行，上诉人经一审法院技术部门委托司法鉴定机构作出的伤残评定，是依据国家标准，作出的客观真实科学的鉴定。被上诉人提供给上诉人的保险祥福卡，并未约定伤残赔偿金的计算方式，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十八条、第三十条之规定，既然被上诉人在合同中没有明确具体赔付标准，也没有约定伤残赔偿的计算标准，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，以保护弱势群体的劣势地位。上诉人按照普通人理解的一般人身损害残疾赔偿的计算标准，确定上诉人的伤残赔偿金额为287836元，而被上诉人保险卡中的意外伤害残疾保障金额为100000元，被上诉人应当按照约定向上诉人支付保险理赔金为100000元。上诉人的诉讼主张并无不当，一审法院未能充分维护被保险人的合法利益，上请求二审法院依法审查，纠正一审错误且毫无根据的判决，还上诉人一个公平、合理的裁判。总之，一审法院缺乏基本事实根据和法律依据，判决结果明显不公，请求二审法院依法撤销(2020)鲁1424民初1249号判决书的第一项，依法改判被上诉人支付上诉人理赔金为113250元，以维护被保险人的合法利益。中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司辩称，刘华五的上诉请求不成立，如果不认可保险合同成立的话，那么刘华五就没有依据向保险公司主张赔偿的权利。保险公司也没有拒赔，应当按照保险合同及保险条款相应的约定履行义务。既然保险限额是10万元，也就是说明最高是10万元，不能说明是最高额是10万元，其他的答辩意见同上诉状。刘华五向一审法院起诉请求1.请求贵院判令被告支付原告意外伤残补助金、意外伤害医疗费、意外住院津贴共计113250元；2.诉讼费1282.5元、鉴定费1300元由被告负担。一审法院查明，2018年3月16日7时许，刘华五在临邑德平建筑安装工程有限公司承建的临邑翡翠城住宅5号楼二楼砌砖时，不慎掉入十米左右的基槽内摔伤，经临邑县人民医院诊断为：多发性肋骨骨折、肺挫伤等。被告共花费医疗费用127884.79元，工伤保险支付116823.50元。经原告申请，我院依法对原告的伤残等级委托鉴定。经济南三和司法鉴定所鉴定认为：刘华五脾切除构成八级伤残，多发肋骨骨折构成十级伤残，骨盆骨折遗留畸形愈合构成十级伤残。鉴定费为1300元。原告在被告处入有团体人身意外伤害险。原告手中持有的保险祥福卡卡面显示：意外伤害身故保障金额100000元，意外伤害残疾保障金额100000元，意外伤害医疗保障金额10000元，意外住院津贴50元/天。其中意外医疗免赔100元，有社保按90%赔付，无社保按70%赔付。意外住院津贴，免赔3天，每次90天，全年限180天。保险合同约定本保险合同按照合同所附的《人身保险残疾评定标准》所对应的残疾等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。保险金给付比例为100%至10%。每级相差10%。如果存在基础伤残等级不同，以最重的残疾等级作为最终评定结论。一审法院认为：原告在被告处入有团体人身意外险的事实，原告因工受伤的事实，有相关证据证明，双方当事人不持异议，应予认定。双方在本案争议的主要焦点为：保险合同约定的按比例赔偿的条款能否适用。保险法解释二第九条规定的“免除保险人责任的条款”中的“比例赔付”是指保险公司不按照实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担责任，该种赔偿方式，减轻了的保险人的赔偿责任是免责条款。但是本案中的按伤残等级对应的给付比例予以赔偿，是根据不同的损害后果规定不同的保险责任限额，是公平合理的理赔方式，并非免责条款，因此该条款不需进行提示和说明，应当适用。然而，保险合同约定的多处伤残的，按照最重伤残确定。该评定原则与实际损害的事实并不一致，减少了保险人的赔偿义务，因此应当按照原告实际多处伤残的情况，分别计算赔偿金，但总额不得超过保险限额。本案中，原告遭受一个八级伤残，应赔偿金额为30000元，两个十级伤残应赔偿的数额为两个10000元，伤残赔偿金的总数为50000元，不超过100000元的保险限额，故本案中的伤残赔偿金赔偿数额应为50000元。根据合同约定意外医疗费应当免赔100元，且原告入有社保，应按照90%比例赔付，应为8910元，意外住院津贴根据合同约定免赔3天，数额应为50*（65-3）=3100元。鉴定费是为了查明损失而产生的费用，根据保险法规定应予赔偿。故赔偿总数应为50000+8910+3100+1300=63310元。综上所述，依照《中华人民保险法》第五条、第六十四条，第六十五条规定判决：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告保险理赔款63310元。如未按照本判决书指定的期间履行给付金钱义务,依法应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1282.5元，由被告负担849.65元，原告负担432.85元。二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于保险法解释》（二）第九条规定的“免除保险人责任的条款”中的“比例赔付”是指保险公司不按照实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担责任，该种赔偿方式，减轻了的保险人的赔偿责任是免责条款。但是本案中的按伤残等级对应的给付比例予以赔偿，是根据不同的损害后果规定不同的保险责任限额，是公平合理的理赔方式，并非免责条款，因此该条款不需进行提示和说明，应当适用。然而，保险合同约定的多处伤残的，按照最重伤残确定。该评定原则与实际损害的事实并不一致，减少了保险人的赔偿义务，因此应当按照刘华五实际多处伤残的情况，分别计算赔偿金，但总额不得超过保险限额。本案中，刘华五遭受一个八级伤残，应赔偿金额为30000元，两个十级伤残应赔偿的数额为两个10000元，伤残赔偿金的总数为50000元，不超过100000元的保险限额，故一审法院判决认定本案中的伤残赔偿金赔偿数额应为50000元并无不当，应予以支持。综上所述，刘华五、中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3948元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担1383元。刘华五负担2565元。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  赵立英审判员  魏 涛二〇二〇年十月二十八日法官助理杨科书记员李凡洁