河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终1849号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司，住所地漯河市郾城区黄河路**中国银行业监督管理委员会漯河监管分局办公楼**及东配楼**。负责人：周洪涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：靳淼森，该公司员工。被上诉人（原审原告）：薛战胜，男，汉族，1963年4月17日出生，住河南省漯河市召陵区。委托诉讼代理人：田改香，河南九九律师事务所律师。委托诉讼代理人：滕腾，河南九九律师事务所实习律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司（以下简称人寿财险漯河公司）因与被上诉人薛战胜人身保险合同纠纷一案，不服河南省漯河市郾城区人民法院（2020）豫1103民初1185号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。人寿财险漯河公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担赔偿被上诉人损失127885元；2、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审法院枉顾保险合同的约定，加重上诉人的负担，依法应予纠正。保险合同是由保险条款、投保单、保险单及批单共同组成。上诉人与保险合同相对人漯河盛通运输公司签订书面保险合同，审判法院在审理案件时应当充分尊重保险合同的约定，判决保险公司在保险限额内履行替代性赔偿义务。豫Ｌ×××**重型货车在上诉人处投保的是机动车驾驶人员团体意外伤害，该险种为意外伤害保险一种，不是责任保险，以外伤害保险仅承担被保险人的以外死亡，伤残保险金给付责任。原审法院判决我司承担伤者在本次事故中的医疗费和伤残赔偿金外，还判决我司承担保险应该承担的误工费、护理费、交通费住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、精神抚慰金等不属于我司赔偿范围内的赔偿责任，加重上诉人的负担。在以外伤害保险赔偿限额内，伤者的残疾赔偿金应按照伤者的残疾赔偿系数和保险总额相乘来计算（500000元*10%=50000元）。综上所述，原审法院部分事实认定不清，判决存在错误，请求二审法院查明事实，依法公正判决。被上诉人薛战胜辩称，本案为保险合同纠纷，被答辩人保险公司未向投保人提供保险条款并且没有对面子条款尽到说明和提示的法定义务，一审法院判决保险公司承担本案责任具备充分的事实依据和法律依据。二、答辩人投保的附加险意外伤害生活津贴险，在保险合同中根本没有约定赔付标准，足以说明保险公司违反诚实信用原则，不履行告知义务的事实。综上所述，被答辩人的上诉请求及理由不能成立，望二审法院查明事实，驳回上诉，维持原判。薛战胜向一审法院起诉请求：1、请求被告人寿财险漯河公司支付保险赔偿金134163元，包含医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费和意外伤害生活津贴等费用。2、本案诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。一审法院认定事实，漯河市盛通运输有限公司为其公司所属的豫Ｌ×××**车辆在人寿财险漯河公司投保了《机动车驾乘人员团体意外伤害保险》并附加了《意外伤害医疗费用保险B条款》、《意外伤害生活津贴保险条款》。机动车驾乘人员团体意外伤害保险每人保险金额500000元，总保险金额1500000，保险费900元；投保附加意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B），每人保险金额50000元，总保险金额150000元，保险费150元；投保附加险意外伤害生活津贴保险，每人保险金额27000元，总保险金额81000元，保险费150元；总保险费共计1200元。保单号为：827032019411195000069，保险期间自2019年5月14日零时起至2020年5月13日二十四时止。保险单特别约定记载：发生保险事故，每次事故每人医疗费用免赔额为200元，给付比例100%。漯河盛通运输公司于2020年6月9日出具证明，同意薛战胜作为被保险人起诉要求保险支付赔偿金，该公司不再向保险公司主张权利。2019年7月17日，原告薛战胜驾驶盛通运输公司车牌号豫Ｌ×××**号货车在天津金鹏电动车厂外，装车后出厂区封车时从挂车上落下受伤，并于2019年7月19日至2019年8月3日在漯河医学高等专科学校第二附属医院治疗，诊断为“右腕部粉碎性骨折”，共花费医疗费9947.82元。薛战胜委托尚民富于2019年7月22日向人寿财险漯河公司进行了报案。为查明薛战胜所受伤害是否构成伤残，经薛战胜申请，一审法院委托漯河冠东法医临床司法鉴定所出具了漯冠东司鉴所[2020]临鉴字第45号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“薛战胜右桡骨远端粉碎性骨折并右腕部月骨，三角骨骨折的伤残等级为十级”，并对薛战胜继续治疗费用出具了评定意见，评定继续治疗所需治疗费为6000元左右。薛战胜为此支付鉴定费1400元。人寿财险漯河公司提供的保险条款第五条约定，在本保险合同的保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。关于附加险“意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B）条款”和“意外伤害生活津贴保险条款”，原、被告均未提供。另查明，2019年河南省居民服务和其他服务业从业人员平均工资为45677元/年（125.1元/天），2019年河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元/年，2019年河南省交通运输、仓储和邮政业平均工资为71392元/年（195.6元/天）。一审法院认为，漯河市盛通运输有限公司与人寿财险漯河公司自愿签订了保险合同，漯河市盛通运输有限公司按合同约定向被告支付了保险费，被告应在合同约定的情形造成被保险人死亡、伤残等条件时承担给付保险金的责任。薛战胜作为被保险人经过投保人同意向法院提起诉讼，符合相关规定。本案中原、被告的争议在于人寿财险漯河公司的拒赔理由能否成立以及原告请求的保险金如何计算。一、被告人寿财险漯河公司的拒赔理由能否成立。从保险单的险种上看，保险单正本投保类别为“机动车驾乘人员团体意外伤害保险”，意外伤害通常理解应当包括意外伤害、意外死亡等，况且投保的性质明确标注为“意外伤害”，可见对于投保人而言，意外伤害、意外死亡等系投保人的真实意思表示，投保人的真实意思表示不能断章取义判断、违背认知水准。本案中，漯河市盛通运输有限公司投保驾乘人员团体意外伤害保险，其投保的目的是防止意外伤害、意外事故等发生以保障其获得保险救济即保险金。根据被告人寿财险漯河公司提供的保险条款内容，在本保险合同的保险期间内，驾乘人员驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”据此，被告人寿财险漯河公司辩称根据保险条款本案事故发生时原告薛战胜不在车厢内，不在理赔范围之内，该辩称意见实质上是减轻、免责条款范围，且投保人仅在投保单上签章，未在保险条款上盖章，没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明保险公司尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力。依据上述法律规定及立法本意宗旨，对原告诉称及所述事实，应当作出有利于原告的解释，才符合常理及社会的通常认知水准，被告人寿财险漯河公司拒绝理赔保险金的理由明显不当。综上，原告薛战胜驾驶被保险车辆在封车时从车上掉落意外受伤，被告人寿财险漯河公司应当承担理赔责任。二、原告可获得的具体赔付数额。（一）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定，受害人遭受人身损害的，赔偿义务人应当赔偿的项目除了医疗费及残疾赔偿金外，还包括误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等损失。但被告人寿财险漯河公司提交的《保险条款》中并未明确载明误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等损失属于免赔项目，故薛战胜所受意外伤害可以获得的合理损失为：1.医疗费,保险合同特别约定，发生保险事故，每次事故每人医疗费用免赔额为200元，给付比例100%，因此医疗费合计应为9747.82元（9254.45元+140元+144元+355.6元+53.77元-200元）；2.住院伙食补助费，薛战胜住院15天，该项费用应为750元（50元/天×15天）；3.营养费，根据住院天数，该项费用为300元（20元/天×15天）；4.误工费，原告自受伤之日至定残之日共计249天，原告主张按180天计算误工期，一审法院认为该误工期计算时间过长，酌定计算为150天。2019年河南省交通运输、仓储和邮政业平均工资为71392元/年（195.6元/天），误工费为29340元（195.6元/天×150天）；5.护理费，护理天数为住院天数15天，出院医嘱“外固定4周去除功能锻炼”即28天，共计43天。2019年河南省居民服务和其他服务业从业人员平均工资为45677元/年（125.1元/天），护理费为5379.3元（125.1元/天×43天）；6.伤残赔偿金，原告薛战胜经鉴定构成十级伤残，2019年河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元/年。伤残赔偿金计算为：68401.94元（34200.97元/年×20年×10%）；7.精神损害抚慰金为5000元；8.鉴定费为1400元；9.后续治疗费为6000元；10.交通费，原告主张交通费150元，不违反法律规定，一审法院予以支持。原告所主张的意外伤害生活津贴1500元，未出示相应的保险条款予以证明，又不符合相关法律规定，一审法院不予支持。故被告人寿财险漯河公司赔偿数额总计126469.06元（9747.82元+750元+300元+29340元+5379.3元+68401.94元+5000元+1400元+6000元+150元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司于本判决生效后十日内支付原告薛战胜保险金126469.06元。二、驳回原告薛战胜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取1490元，由原告薛战胜负担75元，被告中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司负担1415元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，对于上诉人主张的事实和理由，其未提供充足证据予以佐证，其应当承担举证不能的法律后果。对于本案的基本事实，一审已经查明薛战胜于保险期间驾驶被保险车辆在封车时从车上掉落意外受伤，人寿财险漯河公司应当承担理赔责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定，薛战胜可获赔的款项为医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、后续治疗费、交通费，共十项，总计126469.06元（9747.82元+750元+300元+29340元+5379.3元+68401.94元+5000元+1400元+6000元+150元）。故一审法院认定保险责任范围及赔偿数额准确，本院予以维持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2858元，由中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  寇文启审判员  王三超审判员  李 冲二〇二〇年十月十六日书记员  赵 帅