四川省仪陇县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1324民初3365号 原告：袁智国，男，汉族，生于1964年4月23日，住仪陇县。 委托诉讼代理人：李修哲，四川达民律师事务所律师。 被告：仪陇中山骨科医院，住所：仪陇县新政镇永丰路**。 投资人：谢军。 委托诉讼代理人：何小波，四川修为律师事务所律师。 委托诉讼代理人：蒋晓文，四川兴恒平律师事务所律师。 原告袁智国与被告仪陇中山骨科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月19日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告袁智国及其委托诉讼代理人李修哲、被告仪陇中山骨科医院的委托诉讼代理人何小波、蒋晓文到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告残疾赔偿金361540元、被扶养人生活费15854.38元、误工费36000元、护理费10800元、营养费4500元、住院伙食补助费3450元、交通住宿费5000元、残疾辅助器具费10000元、医疗费70673.96元、司法鉴定费18000元、精神损害抚慰金30000元，以上费用除精神损害抚慰金外合计535818.34元，该费用依据鉴定意见所确定的主次责任划分，原告主张被告承担90%的主要责任即482236.51元，被告应赔偿原告总费用为482236.51＋30000＝512236.51元；2、被告承担本案案件受理费、鉴定费等一切诉讼费用。事实及理由：原告因右小腿常年疼痛不适，遂于2018年12月20日到被告检查治疗，门诊经过检查诊断患有“右胫骨慢性骨髓炎”，并告知原告需住院进行截肢手术治疗。2018年12月21日，医师蔡义国突然要求原告书写有关截肢手术的申请书，并称只要写了申请医院就可以为原告进行截肢手术。在此之前，原告也曾到包括华西医院在内的其他医院为此病挂号问诊，所有医生均告知此病属慢××，需长期服药输液静养，尚无一家其他医院建议截肢的。因此，原告当即对病情是否具备截肢指征向蔡医师咨询，而蔡义国立即给予肯定，并信誓旦旦地表示只要做了手术就可以彻底治愈病痛。鉴于此，出于对被告的信任，加之摆脱病痛心切，原告遂按蔡义国的要求写了截肢手术申请。2018年12月25日，被告对原告行右膝关节下截肢术，然而术后切口处一直有血液渗出，缝针处迟迟无法愈合甚至缝线脱落，导致切口处大面积化脓感染，原告痛疼难忍，而此过程中被告医务人员均未采取有效措施预防应对。直至2019年1月16日被告对原告再次行右下肢残端修整术（二次截肢），然而术后再次出现切口处渗血，有脓性分泌物流出等感染现象，被告医务人员仅仅是采取消毒后更换纱布敷料等措施，原告持续忍受剧痛。同年1月24日，被告又对原告行右下肢伤口持续引流器放置术后，切口处仍接连可见脓性分泌物渗出，感染并未缓解，反而加重。至此原告已历经两次截肢手术，持续遭受着无法忍受的疼痛折磨，而被告却一直未能采取有效的治疗和救助方案。鉴于此，在原告家属的强烈要求下，2019年1月31日被告才将原告转入川北医学院附属医院，该院先于2019年2月1日对原告行右下肢截肢术（三次截肢），术后加强抗感染、止痛、补液、维持电解质平衡、换药等对症治疗措施，2019年2月26日原告从该院康复出院。原告认为被告违反医疗机构执业规范，治疗措施严重违规，在原告不具备截肢手术指征的情况下对原告进行截肢术。同时原告认为被告存在以下过错：术前风险评估不足，术前检查不完善，手术方法不当、术后无预防抗感染措施、发现感染后未能及时查找感染源等。除了鉴定意见外，责任比例由根据案件情况裁量，一部分是次要责任一部分是主要责任，原告的损害赔偿绝大部分是发生在第一次手术之后第二次行为之中以及感染的损害，对第一次手术被告承担次要责任是没有意见的，但鉴定意见明确被告应当提示患者，被告在主要责任的同时加上次要责任。除了鉴定意见书确定的过错外，还存在其他过错，1、擅自开启封存病历，篡改封存病历，依据侵权责任法第五十八条规定，应当推定医疗机构有过错，鉴定意见陈述原告提交的病历资料与被告提交的病历资料存在不一致，若不一致应当以患方提供的病历资料进行鉴定，但鉴定机构并未以原告的病历进行鉴定。被告所从事行业的执业医师，蔡义国、陈华荣、任朋飞，医师执业资质只有蔡义国的，陈华荣的看不清楚，任朋飞没有资质证书。第一次庭审中被告负责人黄平认为任朋飞不具有医师资质而是实习生，而在记录总载明是住院医师，任朋飞且以多重身份出现在病历中，被告对此存在重大过错。2、医院没有为被告及时办理转院手续，都是在原告家属的强烈要求下办理，放任原告病情恶化，延误原告的救治时机，第一次手术后出现感染，对感染的原因以及感染如何预防都没有弄清的情况下，贸然进行二次手术。第一次截肢是七级，第三次的结果是被告造成的，第三次就是六级，即便第一次截肢后是七级，但是被告是承担次要责任的。这些行为直接导致原告接连遭受三次截肢之痛，最终丧失右肢，沦为重度残疾，原告认为被告应承担90%的责任。 被告仪陇中山骨科医院辩称，原告是因自身疾病反复疼痛三十多年，在多年保守治疗下，患者要求进行手术治疗，原告到被告处进行截止手术是因为本身患有骨髓炎，没有手术禁忌症，被告行截肢术是符合医疗规范的，没有抗感染的预案与手术感染之间是没有必然联系的。因为没有预案，所以鉴定机构才认为被告存在过错。第一次截肢术是医疗方案，经过患者同意，并签署同意书，只要截肢就会产生残疾，这是医疗方案所确定的，而不是侵权行为引起的，因此对第一次截肢术产生伤残医院不应承担责任，鉴定意见医院在手术中为次要责任的表述，因此对原告右下肢后果不超过5%的赔偿责任第一次截肢是膝盖以下够不上六级，应为七级。第二次、第三次手术肯定会增加伤残一级等级，对因感染造成二次、三次手术致使伤残等级增加一级的30%。精神损害抚慰金应为5000元。原告住院期间报销的医疗费用不能重复主张。因为原告隐瞒了吸烟史，对感染产生的医疗费、误工费、护理费、、住院伙食补助费和交通费承担不超过30%的责任。原告转院时被告垫付17000元的救助费用，应当在被告应承担的赔偿款中扣减。因被告垫付费用时双方约定报销的医保费用归被告，原告转院被告来不及书写好全部病历原告女儿就要求复印病历，后来被告继续书写整理病历和拆封用于医保报账。 本院经审理认定事实如下：2018年12月20日原告因患有右胫骨骨髓炎到被告住院治疗，入院诊断为：1、右胫骨慢性骨髓炎；2、慢性阻塞性肺疾病；3、脉管炎。同月21日原告写了截去右脚小腿及以下部分申请，同月24日原告在《仪陇中山骨科医院特殊器材使用的告知和同意书》签名，被告于2018年12月25日对原告行“右膝关节下截肢术”，2019年1月16日原告在《仪陇中山医院麻醉同意书》上签名，被告对原告行“右下肢残端修整术”，原告2019年1月24日原告在局麻下行“右下肢伤口持续引流器放置术”。原告经两次手术后伤口未见好转，原告及其女儿要求转院。2019年1月31日，原告女儿袁琴收取了被告支付的医疗救助金17000元，表示如有医疗事故将通过合理合法手段维护原告的所有权利。同日原告转院到川北医学院附属医院治疗。被告在诉讼中先后提供了蔡义国、陈华荣的资质证书，仅提交了任朋飞的毕业证书和身份证复印件。原告在被告处治疗发生医疗费17815.96元，通过城乡居民基本报销9902.14元（该费用尚在被告处），未报销金额7913.82元。 原告到川北医学院附属医院入院初步诊断为：1、右下肢缺血坏死伴感染；2、右侧髂股动脉闭塞伴血栓形成；3、右下肢深静脉血栓形成；4、左下肢动脉硬化闭塞症；5、右下肢截肢术后。该院病历记载：原告因“右下肢截肢术后15天，感染伴疼痛7天”入该院，入院后查体：右下肢截肢术后，揭开敷料见伤口创缘不整齐，创面糜烂，右股骨头外露，由脓性分泌物流出，右下肢皮温低，右下肢足背动脉可扪及搏动。入院后积极完善相关检查，予以抗感染、活血、补液、止痛等对症处理，并向原告及其家属交代病情，排除手术禁忌症，并于2019年2月1日在局麻下行下腔静脉造影剂滤器置入术，术后原告诉右下肢残端疼痛难以忍受，继续加强抗感染、止痛、活血等对症支持治疗，予以伤口换药，与家属沟通病情，积极完善术前准备，并于2019年2月4日在全麻下行右下肢截肢术，术后继续加强抗感染、止痛、补液、维持电解质平衡，换药对症支持治疗。原告伤口疼痛好转，伤口敷料在位，清洁干燥，切口周围颜色正常，未见紫黑色改变，原告以及家属要求于2019年2月26日出院。出院诊断为：1、右下肢缺血坏死伴感染。2、右侧髂股动脉闭塞伴血栓形成；3、右下肢深静脉血栓形成；4、左下肢动脉硬化闭塞症；5、右下肢截肢术后；6、低蛋白血症；7、颈动脉粥样硬化性狭窄。出院医嘱：1、出院后继续口服抗血小板药物治疗；2、口服利伐沙刚片20mgqd,如有牙龈、小便、大便等出血立即停药；我科随访。发生医疗费52858元，医保报销26401.19元，个人支付26456.81元。 原告提出司法鉴定申请后，原告与被告协商选择四川华西法医学鉴定中心进行相关鉴定，本院向鉴定人移送了原告早期从被告复印的病历、被告诉讼期间根据病历原件复印的病历、质证意见、蔡义国的资质证书等材料，2020年8月6日该中心作出鉴定意见：“1、根据送检材料，仪陇中山骨科医院对袁智国的诊疗行为存在过错；医方过错与袁智国右下肢截肢、手术切口反复感染及后期行多次截肢手术损害后果之间存在一定因果关系；医方过错在其右下肢截肢后果中原因力大小为次要原因，在其手术切口反复感染及后期行再次截肢手术后果中原因力大小为主要原因。2、袁智国右大腿中份以远缺失达到六级伤残。3、袁智国误工期限以120-180日为宜，护理期以30-90日为宜，营养期以90日为宜。”原告支付了鉴定费18000元。 原告系城镇居民户，其母王多秀（生于1937年12月24日，住仪陇县）共育有子女五人，其中袁和平于2002年死亡。原告于2019年2月26日购买电动轮椅车一台31**元，于2020年8月17日购买电动轮椅一台29**元。双方当事人经庭外和解和本院多次调解，未能达成赔偿协议。 本院认为，原告与被告对共同选择的四川华西法医学鉴定中心鉴定对在被告的诊疗行为是否存在过错及参与度分析中分析说明了11方面，已经包括对原告复印的病历中部分材料上无医师签名、未填写时间，被告庭审中出示的病历原件与前期给原告复印的病历不一致，不符合《病历书写基本规范》要求等问题与损害后果确定了因果关系，鉴定程序合法，鉴定意见符合实际情况，本院依法予以采信。因原告自身右胫骨慢性骨髓炎病情严重，双下肢血管病变严重（管腔内多发粥样斑块，管腔狭窄、闭塞、血栓形成、股深静脉起始端血栓）、血供差，术后自行挤压触摸伤口等因素，被告的过错在第一次截肢后果中原因力大小为次要原因，被告进行第一次截肢手术致使原告发生的伤残等级级数较高，产生的残疾赔偿金、误工费、鉴定费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金已经较大。因手术切口反复感染及后期再行截肢手术对医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通住宿费、住院伙食补助费、营养费护理费等影响较大，对增加残疾赔偿金、鉴定费、残疾辅助器具费与本院最终确定的总损失占比相对较小。因此，原告自身存在疾病应适当减轻被告的赔偿责任，同时结合被告在诊疗中前后两次手术出现的过错对赔偿项目金额以及总损失大小影响程度，本院认为被告对原告的合理损失承担35%的侵权赔偿责任，超过部分不予支持。 本院对原告的合理损失确定如下： 1、医疗费：医保报销后不足部分为7913.82+26456.81=34370.63元。 2、误工费，原告未提供证据证明务工情况，且在治疗之前原告本身遭受病痛折磨，对其误工期限，结合鉴定意见，本院酌定150天按照2019年度住宿和餐饮业平均工资计算，即42939÷365×150=17646.16元。 3、护理费，因实际住院天数为68天，结合伤情和出院后门诊护理需要等情况，酌情本院酌定按80日计算，即69267÷365×80=15181.81元。 4、营养费:因原告实际住院天数为68天，结合原告伤情酌定2040元。 5、住院伙食补助费68×50=3400元。 6、交通住宿费：原告虽未提供完整的发票，但原告及其女儿入院、转院和出院、鉴定事项时必然发生一定的交通费和住宿费，本院酌定为2000元。 7、残疾赔偿金：被扶养人王秀珍的生活费并入残疾赔偿金计算，36154×20×50%+25367×5×50%÷4=377394.38元。 8、残疾辅助器具费，原告购买两台电动残疾轮椅的时间间隔较短，同时主张两台电动残疾轮椅缺乏合理性，本院酌情支持3100元。 9、精神损害抚慰金25000元。 上列损失共计480132.98元。 原告在被告住院医保报销金额与被告已支付17000元抵减后，被告在诉前实际向原告支付17000-9902.14=7097.86元，还应赔偿应当赔偿（480132.98+鉴定费18000）×35%-7097.86=167248.68元。当事人的其他诉辩意见证据不足，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”第二十六条：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”《中华人民共和国民事诉讼法规定》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”规定，判决如下： 一、被告仪陇中山骨科医院除已支付的医疗救助金外，自本判决生效之日三十日内向原告袁智国赔偿医疗费、误工费、护理费、交通住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金167248.68元； 二、驳回原告袁智国的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。 案件受理费4461元，由原告袁智国负担3100元，由被告仪陇中山骨科医院负担1361元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  陈斌 二〇二〇年十月二十日 书记员  魏丽