四川省雅安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川18民终781号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司雅安中心支公司，住所地：四川省雅安市雨城区雅州大道**“蜀天瑞光广场”第11层7、8、9号。 负责人：丁奎丽，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：杨林，男，1993年9月26日出生，汉族，住四川省雅安市名山区，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：卢均，男，1964年4月13日出生，汉族，住四川省雅安市名山区。 委托诉讼代理人：吴登靖，雅安市金剑法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：王霞，雅安市金剑法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中恒建设集团有限公司，住所地江西省南昌市南昌县莲塘镇向阳路**。 法定代表人：聂吉利，该公司总经理。 上诉人太平财产保险有限公司雅安中心支公司（以下简称太平财保雅安支公司）因与被上诉人卢均、中恒建设集团有限公司（以下简称中恒公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市名山区人民法院(2020)川1803民初812号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平财保雅安支公司上诉请求：依法改判因一审错判而导致公司多承担的医药费、意外残疾保险金合计56029.29元；由卢均、中恒公司承担本案二审案件受理费。事实与理由：案涉合同并非格式合同，合同所体现的承保项目、金额及合同约定属于双方共同约定而成，此过程中太平财保雅安支公司已向中恒公司履行了提示和说明义务，合同约定是太平财保雅安支公司与中恒公司约定理赔时应当出具的理赔资料，旨在增强安全生产意识，避免重大事故发生而设立。卢均所提供的鉴定报告未载明其视力障碍是矫正前存在还是矫正后存在，其评残过程与《人身保险伤残评定标准及代码》内的相对应内容存在明显不符，其伤残不应予以认可。 卢均辩称，一审认定保险公司未尽到对其免责条款的释明义务，判决其承担责任正确。卢均是在出院后三个月才去做的鉴定，鉴定报告是依据受害人的伤情作出的鉴定结论，一审予以采信正确。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 中恒公司未到庭提供书面意见辩称，公司办理保险业务时，按照保险公司的要求支付了保费，保险公司后期也出具了承保单和保险条款，但并没有说明理赔时必须提供安监部分出具的“安监证明”，依据建设工程常规管理，出了安全事故是开不到“安监证明”的，如果保险公司如实做了释明，中恒公司将不会在太平财保雅安支公司购买保险。一审程序合法、认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回太平财保雅安支公司的上诉请求。 卢均向一审法院起诉请求：1、判令太平财保雅安支公司在保险合同的范围内直接赔偿卢均医疗费6899.21元、误工费138元×189.77元/天=26188.26元、护理费26天×120元/天=3120元、住院伙食补助费14天×30元/天+12天×50元/天=1020元、残疾赔偿金36154元/年×20年×10％=72308元、精神损害抚慰金2000元、交通费1000元、鉴定费1050元，合计113585.47元；2、诉讼费由中恒公司、太平财保雅安支公司承担。 一审法院认定事实：中恒公司承包了“名山区乡镇基础设施-蒙阳镇场镇基础设施项目”建设工程,卢均在该项目工地务工，工种为杂工。2019年2月27日下午17时许，卢均与工友李忠强一起在切割沥青混凝土路面时，被一飞溅的微粒插入左眼球，卢均误认为被轻微击伤，每天滴眼药水后继续上班，由于一直未见好转，且感觉越来越严重，卢均于2019年3月23日去名山中医医院检查，诊断为：左眼角膜溃疡。住院治疗至2019年4月6日，医院建议转上级医院治疗，卢均到雅安市人民医院被告知无特效药，卢均于2019年4月18日到乐山市人民医院住院治疗，一直到2019年4月30日好转带药出院。卢均总共花去医疗费6899.21元（不含已经社保报销的1376.80元）。2019年8月8日卢均的伤情经四川元鼎司法鉴定所鉴定为十级伤残，支付鉴定费1050元。中恒公司于2019年2月2日在太平财保雅安支公司处投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”,保单号：65015111520190000003，双方在合同中约定,工程名称:名山区乡镇基础设施—蒙阳镇场镇基础设施项目；被保险人：名山区乡镇基础设施—蒙阳镇场镇基础设施项目工程的施工人员；建设工程施工人员团体意外身故、残疾保险限额50万/人；意外医疗费保险限额5万/人（每人每次事故绝对免赔额200元人民币，超过免赔额200元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付）；保险期间自2019年2月3日起至2020年3月3日止。卢均、太平财保雅安支公司作为证据提供的《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》、《建设工程施工人员团体意外伤害保险投保单》上载明“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾,申请赔付金额在1万元以上的,理赔时应提供安全生产监督管理部门出具的带文号的事故调查报告或批复文件”。后卢均向太平财保雅安支公司申请保险理赔，太平财保雅安支公司以其未提供安监证明为由拒绝赔付，致酿成诉讼。 一审法院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷，建设工程施工人员团体意外伤害保险是项目施工企业为施工人员所投保险,本案被保险人为“名山区乡镇基础设施—蒙阳镇场镇基础设施项目工程的施工人员”，卢均系在中恒建设集团有限公司承建的“名山区乡镇基础设施—蒙阳镇场镇基础设施项目”工地上的施工人员,其在施工时发生意外致残,本次事故发生在保险期间,符合保险合同的约定,卢均是适格的被保险人,依法享有对保险金的请求权。 双方争论的焦点是卢均提供安监部门出具的事故调查报告或批复文件是否是获赔的必备条件。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定,保险条款中约定理赔时被保险人需提供安监部门证明材料加重了卢均义务,属于免责条款,太平财保雅安支公司应当对投保人尽到明确说明义务。双方作为证据提供的保单上关于“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾,申请赔付金额在1万元以上的,理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”的内容,未作加黑加粗提示;亦未提供其他证据证明按照法律规定对投保人作出了提示和明确说明义务,故一审法院认定太平财保雅安支公司未尽到合理提示、明确说明义务,对其要求卢均提供安监部门事故证明方能获赔的主张,一审法院依法不予支持。 卢均在工作中身体受到意外伤害的事实客观存在,有权依保险合同向太平财保雅安支公司主张赔偿。本案中，卢均因“左眼角膜溃疡”及“左眼真菌性角膜炎”致使左眼视力下降至0.3未能逆转的伤残程度,经司法机关认可的鉴定机构评定为拾级伤残，根据建设工程施工人员团体意外损害保险投保单和建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款中伤残保险责任计算，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，一审法院确定卢均的意外残疾保险金为50000元(500000元×10%);卢均意外伤害医疗费用为6029.29元【（6899.21元-200元）×90%】，因此，由太平财保雅安支公司赔偿卢均意外伤害医疗费及意外残疾保险金共计56029.29元，符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。对于卢均诉请的误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费，因不属于太平财保雅安支公司承保的范围，一审法院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：一、太平财保雅安支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付卢均意外伤害医 疗费6029.29元、意外残疾保险金50000元，共计56029.29元；二、驳回卢均的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1284元，由太平财保雅安支公司负担954元，卢均负担330元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。 二审另查明：太平财产保险有限公司建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款第二十三条第一款约定：保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给负保险金的责任。……（二）意外残疾保险金申请……（5）建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料……。 二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于太平财保雅安支公司是否应当免责的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案中，依据案涉保单特别约定第三条和保险条款第二十三条的约定，申请赔付金额在1万元以上的,理赔时应提供安全生产监督管理部门出具的带文号的事故调查报告或批复文件的约定系免除保险人太平财保雅安支公司赔偿责任的条款，应当认定为免除保险人责任的条款，上诉人太平财保雅安支公司主张该条款不属于免责条款的上诉理由不成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定，太平财保雅安支公司在订立案涉保险合同时应当就前述条款向投保人中恒公司进行提示和说明，依据保单和保险条款载明的内容，理赔时应提供安全生产监督管理部门出具的带文号的事故调查报告或批复文件的内容在保单和保险条款中均未作出特别提示，太平财保雅安支公司亦未提供其他证据证明就该内容向投保人作出了明确提示和说明，故该条款不产生法律效力，太平财保雅安支公司应当向卢均支付赔偿款。上诉人太平财保雅安支公司主张卢均不能提供安全生产监督管理部门出具的带文号的事故调查报告或批复文件不应当支付赔偿款的上诉理由不成立，本院不予支持。 关于卢均的伤残等级问题。卢均的伤残等级有合法的鉴定机构作出的鉴定意见予以证明，上诉人太平财保雅安支公司不认可该鉴定意见未申请重新鉴定，也未提交相反的证据予以证明，故一审以卢均提供的鉴定意见确定卢均的伤残等级为拾级符合法律规定，本院予以确认。上诉人太平财保雅安支公司不认可卢均伤残等级的上诉理由不成立，本院不予支持。 综上所述,上诉人太平财保雅安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1201元，由上诉人太平财产保险有限公司雅安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 简克红 审 判 员 汤 玉 审 判 员 邓 飞 二〇二〇年十月二十三日 法官助理 李建军 书 记 员 余 燕