山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020)鲁09民终2964号 上诉人（原审被告）：北京博爱医院，住所地：北京市丰台区角门北路**。 法定代表人：吴世彩，院长。 委托诉讼代理人：孙炜，男，汉族，1963年7月30日出生，住北京市海淀区，北京博爱医院神经外科主任医师。 委托诉讼代理人:孟庆荣，北京陈志华律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李艳之，男，1956年4月28日出生，汉族，住泰安市，系患者李金亮之父。 被上诉人（原审原告）：陈翠玲，女，1955年6月15日出生，汉族，住泰安市，系患者李金亮之母。 被上诉人（原审原告）：闫某，女，汉族，1982年10月25日出生，汉族，住泰安市，系患者李金亮之妻。 被上诉人（原审原告）：李某，男，2013年1月21日出生，汉族，住泰安市，系患者李金亮之子。 法定代理人：闫某（李某母亲），身份同上。 以上四被上诉人委托诉讼代理人:杨全玉，山东纵观律师事务所律师。 原审被告：泰安市中心医院，组织机构代码：49419091-5，，住所地：泰安市泰山区龙潭路 法定代表人：倪庆斌，院长。 委托诉讼代理人：高鹏，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨帆，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。 上诉人北京博爱医院因与被上诉人李艳之、陈翠玲、闫某、李某、原审被告泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省泰安市泰山区人民法院（2020）鲁0902民初271号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。 北京博爱医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。2、本案诉讼费、鉴定费均由被上诉人负担。事实与理由： 一、一审法院认定事实不清。我院在为患者李金亮诊疗过程中，未违反诊疗常规，不存在医疗过失行为，患者所述损害后果与我院的医疗行为不存在因果关系。 1、诊治经过。2010年3月25日，李金亮，男性，26岁，因“双眼视力下降半年，进行性加重1个月”入住我院神经外科欲行“垂体瘤”手术。术前查体：视力左眼0.2，右眼0.5，双颞侧视野缺损。头颅MRI显示鞍区约1.5x3.0x3.0cm肿瘤，显著强化，视交叉明显移位、变形。入院诊断：垂体腺瘤，于2010年3月30日在全麻下行“经左侧鼻腔碟窦入路显微镜下垂体腺瘤切除术”。术中见肿瘤主体位于蝶鞍，向鞍上及蝶窦侵袭性生长，鞍底骨质及硬膜均已破坏，蝶窦腔内充满肿瘤，显微镜下切除肿瘤后，神经内镜检查未见肿瘤残留。术后视力视野较术前明显改善。病理回报：垂体腺瘤(乳头状型)，以嫌色细胞成分居优。术后PRL：432.7ug/L。出院时嘱患者口服溴隐亭2.5mg，每日2次，1月后复查激素水平，调整用药；3月后复查头颅MRI；定期神经专科门诊复查；不适随诊。2017年12月16日患者于美年大健康泰安慈铭分院体检行头颅MRI发现垂体腺瘤复发，2018年3月5日再次入住我院神经外科。术前查体：视力左眼0.1，右眼0.6，双眼颞侧视野缺损。鞍区MR报告：鞍内、鞍上可见巨大肿瘤组织信号，向鞍上发展，并突破鞍底向蝶窦内生长，包绕双侧颈内动脉虹吸弯段，侵袭海绵窦，病灶约6.2x5.9x3.2cm大小，神经血管显著受压。术前诊断：巨大侵袭性复发性垂体腺瘤。2018年3月12日我院为患者行经鼻蝶入路垂体复发腺瘤切除术，术中见肿瘤巨大，蝶窦内、鞍内、鞍上、左侧海绵窦、右侧海绵窦内均充满肿瘤；受累神经有：视神经、动眼神经、外展神经；受累血管：颈内动脉、大脑前动脉、后交通动脉、前交通动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉、后穿质动脉；受累神经结构：下丘脑、中脑、桥脑、三脑室等；肿瘤血供丰富，颅底广泛侵袭，出血较多，止血困难，总体手术过程顺利，所见肿瘤全切，神经、血管结构均保护完好，并做了严密止血，反复检查无活动出血才结束手术。(手术过程详见手术记录)。2018年3月12日23：51，术后6小时复查头颅CT显示肿瘤切除满意，瘤腔少量积血，患者呈轻度嗜睡状态，唤醒后可正确应答、尊指令动作，双眼1米可数指。2018年3月14日10：02病程记录：患者神志清楚，可以正确回答问题，言语清晰流利，粗侧视力眼前1米可数指，四肢自主活动良好，于12：35突发呼吸骤停，立刻实施抢救，2018年3月14日14：16，复查头颅CT显示瘤腔血肿较前略增多，考虑清除血肿有利于患者恢复，建议行瘤腔血肿清除术。2018年3月14日14：40我院为患者行经鼻蝶入路瘤腔血肿清除术，但术后自主呼吸未恢复。遂转入ICU继续抢救治疗。2018年3月15日19：30，家属与神经外科医师沟通协商后，要求出院。ICU夜班医生与神经外科大夫共同和家属充分沟通，解释转运风险，家属表示理解并坚持出院，予以遵照其意愿作出院处理，患者予晚间八点自动出院。 2、我院在为患者李金亮诊疗过程中，不存在医疗过错，患者的损害后果与我院的诊疗行为之间也不存在因果关系，患者死亡是由于其自身疾病的严重程度以及患者怠于复查治疗所致。患者2010年第一次手术后未按医嘱定期复查，也没有规律服用药物，直至2017年12月16日于美年大健康泰安慈铭分院体检时复查头颅MRI，发现垂体腺瘤复发。此时患者复发的肿瘤最大直径约7cm，远远超过3cm(有的标准是4cm)巨大型垂体腺瘤的诊断标准，此时的肿瘤已经可谓“超巨大”，肿瘤分叶状，侵袭双侧海绵窦包绕颈内动脉，手术风险极高。我院在术前谈话中详细告知了患者的病情及手术可能发生的意外情况，术前谈话用时约1小时，两名医生从不同角度反复解释，多次强调了手术是高风险手术，不排除患者有死亡的风险。患者本人及患者父亲均签字同意手术，其中患者的父亲是逐条理解并签字。而且，医生叮嘱患者父亲要告诉未参加谈话的家属有关手术的风险性，征求所有家属意见同意手术。据此，我院对患者李金亮最终死亡的损害结果不应承担责任。 二、一审判决证据不足，上诉人诊疗行为没有过错，依法不应承担侵权赔偿责任。一审法院依据天津明正司法鉴定中心的司法鉴定意见书认定我院对患者的诊疗行为承担轻微责任，但该鉴定意见书责任认定依据明显不足。该鉴定意见书第15页记载“被鉴定人李金亮3月14日病情发生呼吸暂停、尿崩等症状，结合其复查的头颅CT片显示，均表明其脑干及下丘脑继发性受损，但医方采取了“经鼻蝶入路瘤腔血肿清除术”的术式进行血肿清除，术后患者症状未见缓解，证实医方3月14日采取的“经鼻蝶入路”术式并未有效解决患者瘤腔内出血问题，故认定医方该手术方式选择存在不足。”由此可见，鉴定意见仅仅依据结果推定我院诊疗行为存在过错依据不足，而一审法院依据该错误鉴定意见就判决我院承担轻微责任上限的赔偿责任明显不公。 综上所述，一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律依据不足。为此，上诉人依法提出上诉，请求人民法院在查明事实的基础上，依法支持上诉人的上诉请求，以维护法律的尊严和当事人的合法权益。 李艳之、陈翠玲、闫某、李某答辩称，一、天津明正司法鉴定所作出的鉴定意见依据充足，上诉人北京博爱医院的上诉理由不能成立。鉴定意见认定了两大部分过错，上诉人北京博爱医院的上诉状中并未如实说明。1、鉴定意见书第15页记载：“被鉴定人李金亮2018年3月12日行‘内镜经鼻垂体瘤切除术’，术后腰大池持续引流出血性液，3月12、13日头颅CT均提示鞍区血肿，直至3月14日12：35突然出现呼吸暂停后13：47行颅脑CT提示颅内出血增多，医方直至3月14日14：40才进行手术，医方术后对患者的病情变化注意义务不足，采取处理措施不够积极，存在不足。”对于鉴定意见书认定的该部分过错，上诉状中未提及，上诉人并未如实说明。如果医方能够对患者的病情变化尽到注意义务，及时清除血肿，患者就不会出现呼吸暂停，患者更不会死亡。如果在出现呼吸暂停后，及时清除血肿，患者也能得到及时救治。2、鉴定意见书第15页记载：“被鉴定人李金亮3月14日病情发生呼吸暂停、尿崩等症状，结合其复查的头颅CT片显示，均表明其脑干及下丘脑继发性受损，但医方采取了“经鼻蝶入路瘤腔血肿清除术”的术式进行血肿清除，术后患者病情未见缓解，证实医方3月14日采取的“经鼻蝶入路”术式并未有效解决患者瘤腔内出血问题，故认为医方该手术方式选择存在不足。”对于鉴定意见书认定的该部分过错，“术后患者病情未见缓解”足以证实“医方3月14日采取的“经鼻蝶入路”术式并未有效解决患者瘤腔内出血问题”。二、上诉人北京博爱医院的过错在患者死亡中所起的作用较大，远远大于轻微责任。1、虽然患者的垂体瘤较大，但是患者的自身疾病不是患者死亡的原因。因为患者的垂体瘤已经被切除，患者的死亡原因为“术后瘤腔出血压迫呼吸中枢致呼吸衰竭死亡”【鉴定意见书14页】。2、医方存在的上述医疗过错，是患者死于“术后瘤腔出血压迫呼吸中枢致呼吸衰竭死亡”的原因。《诊断学》一书中记载：“一个确切的，早期的诊断能使疾病得到及时、合理的处理，从而达到中断自然病程，早期康复的目的；一个模糊的或延误的诊断，势必使疾病由隐匿到显著，由轻微转向重笃，由单纯症候发展为多种复杂的病症，甚至危及生命。”患者手术后当天3月12日，CT检查就发现鞍区血肿，13日发现出血增多，13日患者出现尿崩，在14日出现血氧饱和度降低，上述客观证据证实，患者术后颅内出血、颅内占位持续加重，对颅脑损伤持续加重的过程。如果医生在3月12日发现术后出血至3月14日患者呼吸暂停之前，能够采取积极的治疗措施，治疗颅内出血，解除颅内占位，就能避免患者在3月14日12：35出现呼吸暂停的严重后果，就能避免患者死亡的后果。如果在3月14日患者出现呼吸暂停后，医生及时进行手术，及时清除颅内血肿，解除颅内占位，仍然可以挽救患者的生命。如果3月14日下午进行瘤腔血肿清除术，能够采取正确的手术方式，仍然有可能挽救患者的生命。但是，医方术后对患者的颅内出血，未尽到注意义务，未能及对患者的病情变化作出正确的判断和诊断，未能及时采取有效的治疗措施，存在过错；医方未能及时解除颅内占位，中断病程，丧失了救治患者的机会，最终导致患者因“术后瘤腔出血压迫呼吸中枢致呼吸衰竭死亡”，医方的过错与患者的死亡之间存在因果关系，医方的过错在患者的死亡中所起的作用较大，至少应为同等责任。三、一审判决上诉人北京博爱医院承担20%的责任，依据充分。根据以上的论述，就法律上的因果关系而言，患者李金亮术后瘤腔出血压迫呼吸中枢至呼吸衰竭死亡，不是其疾病的自然转归，而是因为医院在患者手术后对患者的病情变化未尽到注意义务，未能及时对患者术后颅内出血采取积极的治疗措施，未能及时中断术后颅内出血的发展进程所致，仅就鉴定意见书认定的过错而言，北京博爱医院至少应当承担同等责任。一审法院参照鉴定意见，考虑到患者的原发病因素以及被告北京博爱医院的诊疗水平和技术条件，判决被告承担20%的赔偿责任，依据充分。上诉人认为手术风险极高缺乏依据。《中国垂体瘤外科治疗专家共识》中记载“外科手术治疗是多种类型垂体瘤患者治疗的主要方法，如果治疗得当，多数患者可以治愈”。由此说明，垂体瘤手术的风险并不高。从患者具体情况来看，患者是因瘤腔出血压迫呼吸中枢至呼吸衰竭死亡，不是在手术中死亡，所以不能认为肿瘤大，手术难度就大，风险就高。并且，患者的术后出血，医生是完全有时间、有机会采取手术等积极治疗措施，治疗出血，消除颅内占位，是完全能够中断病情发展。如果中断病情进展，就不会出现呼吸中枢被出血压迫的情形，也就不会出现呼吸衰竭，患者也不会死亡。所以说，患者术后的风险以及死亡的后果，是医生应当采取积极的治疗措施没有采取，未能中断脑出血进展所致，与患者自身垂体瘤本身无关，与肿瘤大小无关。四、患者是否怠于复查，与本案无关。患者2018年3月5日入院，本次治疗是基于本次入院的病情进行诊断和治疗，患者自身疾病的因素，鉴定意见以及一审法院判决均已经考虑在内，在此之前患者是否怠于复查与本案无关。五、签署手术知情同意书，不是免责事由。手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。六、是医生建议转院，不是患者亲属主动提出转院。“因医生说患者一直没有自主呼吸，没有好转的可能，一旦呼吸停止，在北京火化很难，想走也出不了北京，走的话，现在就走，我们给你联系车，这样孙主任联系了泰安市中心医院转院，2018年3月15日晚，从北京博爱医院转院，2018年3月16日转入泰安市中心医院。”综上所述，鉴定意见的依据充分，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，上诉人的上诉依法不能成立，请求二审法院驳回其上诉，维持一审判决。 泰安市中心医院述称，一审判决中已经查明认定泰安市中心医院在本案中的诊疗行为符合常规，不存在任何过错，与本案患者李金亮死亡不存在任何因果关系，不应承担赔偿责任，且本案上诉人也并未将我方列为被上诉人，故一审判决驳回原审原告对我方的诉讼请求，符合案件事实和法律规定，不存在错误。 李艳之、陈翠玲、闫某、李某向一审法院起诉请求：1、判决两被告赔偿原告[医疗费70430.26元、住院伙食补助费1200元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）2055040元、丧葬费：50799.5元、住宿费3500元]的60%以及精神损害抚慰金10万元，共计1408581.86元；2、判决被告承担本案诉讼费用。原告在审理过程中变更诉讼请求为：判决两被告赔偿原告【医疗费70500.26元、住院伙食补助费1400元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）2612751元、丧葬费79272元、交通费8008.38元、住宿费4058元、伙食费（陪护人员）2200元】的50%以及鉴定费2万元、精神损害抚慰金10万元，共计1509094.82元。 一审法院认定事实：2010年3月25日，患者李金亮以“双眼视力下降半年，进行性加重1个月”，入住被告北京博爱医院，入院初步诊断为“垂体腺瘤(PRL型)”。2010年3月30日行“经左侧鼻腔蝶窦入路显微镜下垂体腺瘤切除术”，2010年4月9日出院。出院后李金亮一直未再进行系统复查及治疗。2018年3月5日，患者李金亮以“垂体瘤术后8年;双眼视力下降2年”为主诉再次入住被告北京博爱医院，经相关检查诊断为“复发垂体腺瘤”，2018年3月12日全麻下行“内镜经鼻垂体瘤切除术”，术后轻度嗜睡状态。2018年3月12日至14日腰大池引流量分别为120m1,190m1,73m1。2018年3月14日12:35，李金亮突然出现面色发青，嘴唇发紫，呼吸骤停。紧急予以气管插管、药物对症(脱水降颅压、抗尿崩等)治疗，经复查头CT提示术后瘤腔出血较前略增多，后行“经鼻蝶入路瘤腔血肿清除术”，术后一直呈昏迷状态。2018年3月16日李金亮转至泰安市中心医院继续治疗，予以相关对症治疗，2018年3月18日出院，出院后即死亡。原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某认为被告北京博爱医院、泰安市中心医院对李金亮的死亡应承担相应的赔偿责任，故起诉至法院，形成诉讼。 本案在审理过程中，原告申请进行司法鉴定，鉴定事项为：对北京博爱医院、泰安市中心医院对李金亮的诊疗行为是否存在过错，若存在，医方过错与李金亮的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院依法委托天津明正司法鉴定中心对上述申请事项进行鉴定。针对北京博爱医院、泰安市中心医院的诊疗行为，该中心出具津明正【2019】临床鉴字第588号司法鉴定意见书，该意见书分析认为：1.关于损害后果：……依据现有鉴定材料、结合听证会情况分析，认为被鉴定人李金亮的死亡原因为“其‘经鼻垂体瘤切除术’术后瘤腔出血压迫呼吸中枢致呼吸衰竭死亡”的可能性大。2.医方诊疗行为是否存在过错。(1)关于北京博爱医院诊疗行为的评价。①被鉴定人李金亮2018年入北京博爱医院后，医方做出“复发垂体腺瘤”的入院诊断成立，具有手术适应症，医方选择“内镜经鼻垂体瘤切除术”的术式符合患者当时病情需要，术前医方就该手术的相关风险进行了充分的告知并取得家属的签字，医方上述诊疗行为符合诊疗常规。②关于术后病情变化的处理被鉴定人李金亮2018年3月12日行“内镜经鼻垂体瘤切除术”术后腰大池持续引流出血性液，3月12,13日复查头颅CT均提示存在鞍区血肿，直至3月14日12:35突然出现呼吸暂停后13:47行颅脑CT提示颅内出血增多，医方直至3月14日14:40才进行手术，医方术后对患者的病情变化注意义务不足，采取处理措施不够积极，存在不足。被鉴定人李金亮3月14日病情发生呼吸暂停、尿崩等症状，结合其复查的头颅CT片显示，均表明其脑干及下丘脑继发性受损，但医方采取了“经鼻蝶入路瘤腔血肿清除术”的术式进行血肿清除，术后患者症状未见缓解，证实医方3月14日采取的“经鼻蝶入路”术式并未有效解决患者瘤腔内出血问题，故认为医方该手术方式选择存在不足。(2)关于泰安市中心医院诊疗行为的评价。被鉴定人李金亮转至泰安市中心医院时表现为“持续昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔等大，光反射微弱，呼吸机支持呼吸”等状态，医方采取的对症治疗，符合患者当时的病情需要，3月18日家属自动要求出院，医方诊疗行为符合常规，不存在过错。3.医方过错与患者死亡的损害后果之间的因果关系及原因力大小。现代医学理论认为，瘤床止血困难、止血材料填塞引起视神经和周围结构受压为“经鼻垂体瘤劝一除术”术后并发症之一，一旦发生应根据影像学片提示及患者的临床症状及时采取有效措施清除血肿，减少颅内占位。本案被鉴定人李金亮既往垂体腺瘤病史，瘤体切除术后八年未进行系统复查及治疗，本次复发(2018年)瘤体巨大，进行第二次手术难度大，风险高。故被鉴定人李金亮术后瘤腔出血压迫呼吸中枢至呼吸衰竭死亡应为其自身疾病的自然转归。但北京博爱医院在病人术后未能采取最优的手术方式及时清除血肿，其上述过错从某种程度上使患者丧失了最有效的抢救时机，未能延缓患者后续病情的进一步恶化，考虑到患者自身疾病严重程度、医院上述过错及医疗风险等因素，综合分析认为:北京博爱医院上述过错与被鉴定人李金亮死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微为宜。最后鉴定意见为：北京博爱医院对被鉴定人李金亮的诊疗行为存在过错，与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微为宜；泰安市中心医院诊疗行为不存在过错。 原告在庭审过程中将该鉴定意见书作为证据提交法庭，对鉴定意见书真实性没有异议。证明对象：北京博爱医院对李金亮的诊疗行为存在过错，与患者的死亡存在因果关系，应当承担赔偿责任。但是鉴定意见认定“轻微”责任过低。理由如下：患者李金亮术后瘤腔出血压迫呼吸中枢至呼吸衰竭死亡，不是其疾病的自然转归，而是因为医院在患者手术后对患者的病情变化未尽到注意义务，未能及时对患者术后颅内出血采取积极的治疗措施，未能及时中断术后颅内出血的发展进程所致，仅就鉴定意见书认定的过错而言，北京博爱医院至少应当承担同等责任。鉴定意见认定北京博爱医院存在的过错：鉴定意见书第15页记载：“被鉴定人李金亮2018年3月12日行‘内镜经鼻垂体瘤切除术’，术后腰大池持续引流出血性液，3月12、13日头颅CT均提示鞍区血肿，直至3月14日12：35突然出现呼吸暂停后13：47行颅脑CT提示颅内出血增多，医方直至3月14日14：40才进行手术，医方术后对患者的病情变化注意义务不足，采取处理措施不够积极，存在不足。”“被鉴定人李金亮3月14日病情发生呼吸暂停、尿崩等症状，结合其复查的头颅CT片显示，均表明其脑干及下丘脑继发性受损，但医方采取了“经鼻蝶入路瘤腔血肿清除术”的术式进行血肿清除，术后患者病情未见缓解，证实医方3月14日采取的“经鼻蝶入路”术式并未有效解决患者瘤腔内出血问题，故认为医方该手术方式选择存在不足。”医方术后对患者的病情未尽到注意义务，在患者病情变化时，未及时采取积极的处理措施，由此导致患者术后出血导致的颅内占位持续进展，3月12、13日头颅CT均提示鞍区血肿，3月13日出现尿崩、3月14日血氧饱和度下降，最终导致患者呼吸暂停，如果医生能够采取积极的救治措施，清除脑内血肿，减少颅内占位，患者就不会出现呼吸暂停，患者就不会死亡。详细说明如下： 1、患者李金亮2018年3月12日行“内镜经鼻垂体瘤切除术”，术后腰大池持续引流出血性液以及3月12、13日头颅CT均提示鞍区血肿【鉴定意见书15页】，均已经证实患者在手术后存在颅内出血。医生应当密切观察患者的病情，积极采取相应的诊疗措施，避免颅内出血增加导致脑疝等严重后果，如果医生能够采取积极的救治措施，及时清除脑内血肿，解除颅内占位，患者就不会出现呼吸暂停，患者就不会死亡。 2、2018年3月14日07：14病程记录：神志仍呈轻度嗜睡状态。腰大池引流通常，至今晨共引流190ml血性脑脊液。24小时总入量5930ml,尿量5095ml。【鉴定意见书第7页第4段】患者24小时尿量大于4000ml,属于尿崩症，为下丘脑受损伤所致。依据为：《外科学》258页“尿崩症”为下丘脑受损所致，尿量每日＞4000ml。由于医生未采取积极诊疗措施，导致患者颅内出血持续进展，颅内占位持续加重，导致下丘脑受损伤，引起尿崩。虽然是2018年3月14日的病程记录，但记录的是24小时的尿量，反映的是3月13日的病情。2018年3月14日早晨，医生发现患者出现尿崩，应当考虑到患者因术后脑出血引起颅内占位，导致下丘脑损伤，病情已经比较严重，应当进行手术清除颅内血肿。医生未能及时进行手术存在过错，并且因为医生的过错，导致颅内血肿未能及时清除，进一步加重颅脑损伤。如果医生能够采取积极的救治措施，清除脑内血肿，解除颅内占位，患者就不会出现呼吸暂停，患者就不会死亡。 3、2018年3月14日10：02查房记录患者血氧饱和度轻度降低为91%【鉴定意见书第7页第5段】。在患者出现尿崩以后，由于医生未采取积极诊疗措施，导致患者病情持续进展，颅内占位持续加重，导致颅脑受损伤，引起患者在3月14日血氧饱和度降低。2018年3月14日10：02患者血氧饱和度下降，医生应当考虑血氧饱和度下降的原因，考虑到与脑出血引起的颅内占位对下丘脑和脑干损伤有关，应当进行手术清除颅内血肿，医生未能及时进行手术存在过错。并且因为医生的过错，导致颅内血肿未能及时清除，进一步加重颅内损伤，并因此导致患者在3月14日12：35出现呼吸暂停。 4、鉴定意见书第15页“患者3月14日12：35突然出现呼吸暂停后13：47行颅脑CT提示颅内出血增多，医方直至3月14日14：40才进行手术”，说明医方进一步延误手术时机，加重损害后果。 5、由于医方3月14日采取的“经鼻蝶入路”术式并未有效解决患者瘤腔内出血问题，术后患者病情未见缓解，【鉴定意见书15页】医方该手术方式选择存在过错，该过错进一步延误治疗时机，彻底丧失了救治患者的机会，导致患者3月18日死亡。如果医生采取正确的治疗方式，仍然有可能挽救患者的生命。 虽然患者的垂体瘤较大，但是患者的自身疾病不是患者死亡的原因。因为患者的垂体瘤已经被切除，患者的死亡原因为“术后瘤腔出血压迫呼吸中枢致呼吸衰竭死亡”【鉴定意见书14页】。《诊断学》（P1页）一书中记载：“一个确切的，早期的诊断能使疾病得到及时、合理的处理，从而达到中断自然病程，早期康复的目的；一个模糊的或延误的诊断，势必使疾病由隐匿到显著，由轻微转向重笃，由单纯症候发展为多种复杂的病症，甚至危及生命。”患者手术后当天3月12日，CT检查就发现鞍区血肿，13日发现出血增多，13日患者出现尿崩，在14日出现血氧饱和度降低，上述客观证据证实，患者术后颅内出血、颅内占位持续加重，对颅脑损伤持续加重的过程。如果医生在3月12日至3月14日患者呼吸暂停之前，能够采取积极的治疗措施，清除颅内占位，就能避免患者在3月14日12：35出现呼吸暂停的严重后果，就能避免患者死亡。如果在3月14日患者出现呼吸暂停后，医生及时进行手术，采取正确的手术方式及时清除颅内血肿，解除颅内占位，仍然有可能挽救患者的生命。但是，医方术后对患者的颅内出血，未尽到注意义务，未能及时采取有效的治疗措施，存在过错；医方未能及时解除颅内占位，中断病程，丧失了救治患者的机会，最终导致患者因“术后瘤腔出血压迫呼吸中枢致呼吸衰竭死亡”，医方的过错与患者的死亡之间存在因果关系，医方的过错在患者的死亡中所起的作用较大，至少应为同等责任。 另外，除去鉴定所认定的医方存在的过错之外，医院还存在以下过错。1、患者垂体瘤呈哑铃型，属于经鼻蝶入路手术的禁忌证，手术方式错误。依据：《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》【二垂体腺瘤手术治疗指征】：“2、禁忌证（1）经鼻蝶入路手术：②全身状况差不能耐受手术；病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。”2、2018年3月12日手术记录记载：术中蝶鞍附近硬膜、双侧海绵窦、鞍上肿瘤瘤床出血较剧，止血困难。出血约2750ml。医生违反经鼻蝶入路手术的禁忌症，手术中造成动脉血管损伤，由此导致手术中出血剧烈，止血困难，存在重大过错，并因此导致患者术后颅内出血。3、鉴定意见虽然没有认定泰安市中心医院存在过错，但是医院没有尽到积极救治的义务，存在过错，应当承担赔偿责任。 北京博爱医院对司法鉴定意见书提出质证意见：医方做出“复发垂体腺瘤”的入院诊断成立，具有手术适应证，我们认为患者垂体瘤不是哑铃型是分叶状，这种情况下只适合经鼻蝶路入手术，不适合开颅手术。第二，开颅手术不容易切除，蝶鞍附近硬膜、双侧海绵窦、鞍上肿瘤瘤床，而这些部位的肿瘤是肿瘤的主体，也占绝大部分。医院认为垂体瘤手术本身具有死亡率。第一次手术之后，医生的医嘱进行复查和用药，患者并没有复查。 被告泰安市中心医院对该鉴定意见书质证意见为：真实性、合法性、关联性无异议，证明对象有异议，根据鉴定意见，中心医院采取了对症治疗，家属要求自动出院，中心医院诊疗行为符合常规，不存在过错。 对于该份鉴定意见书，一审法院认定如下：法院委托鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，一审法院就对北京博爱医院、泰安市中心医院对李金亮的诊疗行为是否存在过错，若存在，医方过错与李金亮的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小等问题委托有关部门进行鉴定是完全必要的，一审法院依照民事诉讼法的相关规定，委托天津明正司法鉴定中心对以上问题进行了鉴定，该鉴定机构及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定材料经原、被告各方质证，合法、真实、有效，鉴定结论的论证过程充分，该证据可以认定采信。 本案在审理过程中，原告还提交以下证据：证据一、原告李艳之、陈翠玲、闫某身份证，李金亮与闫某的结婚证，李某出生医学证明，户主为闫某的户口本4页（包含户主页、闫某、李某常住人口登记卡、索引表），户主为陈翠玲的户口本3页（包含户主页、李艳之、陈翠玲常住人口登记卡），2018年8月23日莱芜市高新区杨庄镇李家庄村村委会、莱芜市公安局杨庄派出所出具的证明一份。证明对象:四原告身份情况以及与患者李金亮的亲属关系。李艳之、陈翠玲系李金亮的父母，闫某系李金亮的妻子，李某系李金亮的儿子。证据二、北京博爱医院的住院病历、泰安市中心医院的住院病历、泰安市中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书。证明对象：1、2018年3月5日李金亮因垂体瘤在北京博爱医院住院，2018年3月12日进行手术治疗，手术后出现呼吸暂停，2018年3月15日出院，2018年3月16日转院至泰安市中心医院，2018年3月18日死亡。2、北京博爱医院对李金亮的诊疗行为存在过错，与患者的死亡存在因果关系，应当承担赔偿责任。3、泰安市中心医院未尽到积极救治患者的义务，存在过错，也应当承担赔偿责任。证据四、北京博爱医院中央医疗住院收费票据一份、门诊票据一份，泰安市中心医院山东省医疗住院收费票据一份。证明对象：1、花费医疗费：70500.26元。北京博爱医院的住院费61975.09元，门诊费70元，泰安市中心医院住院费：8455.17元，合计70500.26元。2、住院伙食补助费1400元。北京住院11天（2018年3月5日至15日），泰安住院3天（2018年3月16日至18日）。住院时间共计14天。14天×100元/天=1400元3、陪人伙食费2200元。北京住院11天，陪人为李艳之、闫某。陪人伙食费：100元/天×11天×2=2200元。标准依据：参照《山东省省直机关差旅费管理办法》第十六条以及附件2：省内出差每人每天100元。省外北京每人每天100元。证据五、李金亮身份证明、李金亮死亡证明、李金亮医保卡、李金亮房产证、土地证、李某户口卡，陈翠玲户口卡、陈翠玲泰安市中心医院门诊病历一份、莱芜市荣军医院处方签、门诊票据一份。证明对象：李金亮为城镇居民，工作单位是山东泰开高压开关有限公司，交纳社保，家庭住址：山东省泰安市高新区龙潭路****楼****。死亡赔偿金以及被扶养人生活费应当按照城镇居民标准计算。因被告北京博爱医院承担责任，按照北京市城镇居民标准计算。李金亮之子李某属于未成年，应当计算被扶养人生活费，李金亮之母62周岁，居住山东省，居住山东省泰安市高新区龙潭路****楼****力，由李金亮扶养，没有其他经济来源，应当计算被扶养人生活费。陈翠玲的病历证实，李金亮2018年3月份去世后，陈翠玲2018年5月患上抑郁症以及长时间治疗的过程。 其他具体赔偿项目计算依据和标准：1、死亡赔偿金（被扶养人生活费）：2612751元。（1）死亡赔偿金：1476980元。李金亮1983年6月17日出生，2018年3月18日死亡。死亡赔偿金：北京20**年城镇居民可支配收入73849元×20年=1476980元。（2）被扶养人生活费：1135771元。李金亮之子：李某，2013.1.21,5周岁，计算13年（18-5）。李某被扶养人生活费：北京20**年城镇居民人均消费性支出46358元×13/2=301327元。李金亮之母：陈翠玲1955.6.15,62周岁，计算18年（20-2）。陈翠玲被扶养人生活费：北京20**年城镇居民人均消费性支出46358元×18年=834444元。2、丧葬费64272元+15000元=79272元。2018年北京全市上年度在岗职工月平均工资10712元×6=64272元。因2019年职工月平均工资统计数字尚未公布，参照2018年的数额+15000元为79272元。3、精神损害抚慰金10万元。患者因医疗过错死亡，给四原告造成严重的精神伤害，李金亮的母亲因无法承受丧子之痛，患上抑郁症，被告应当支付原告精神损害抚慰金10万元。证据六、车费收据一张、高铁票四张、出租车票3张。证明：交通费：8008.38元。车费收据证实：其中从北京转院到泰安，救护车花费7000元。司法鉴定花费交通费：火车票四张887元。出租车票天津两张、泰安一张47.10+46.30+27.98=121.38元，合计8008.38元。证据七、住宿费收据一张。证明：、住宿费收据一张。住宿：住宿费4058元法鉴定，花费住宿费208元。北京住院期间，住院11天期间，350，住院11天期间s;11天=3850元。参照标准《山东省省直机关差旅费管理办法》第十二条及附件2北京出差其他人员350元/天。住宿费共计：4058元。证据八、鉴定费发票2张。证明：医疗过错司法鉴定费2万元。两被告应当赔偿：【医疗费70500.26元、住院伙食补助费1400元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）2612751元、丧葬费79272元、交通费8008.38元、住宿费4058元、伙食费（陪护人员）2200元】的50%以及鉴定费2万元、精神损害抚慰金10万元，共计1509094.82元。 被告北京博爱医院对原告上述证据及计算依据和标准质证意见如下：关于原告的身份，请法庭依法审查。病历真实性无异议，关联性以及原告代理人所述的证明目的，我们认为应当结合鉴定结论综合判断。鉴定部分不再陈述。原告同时主张北京医院和山东医院承担责任应当按照山东医院山东的赔偿标准来计算，如果按照北京的标准来赔偿的话，仅限于死亡赔偿金，不适用于其他项目。最高人民法院最新的司法解释是有针对性的，就本案而言，原告一家在泰安居住生活，患者到北京做手术，我们认为用泰安的标准计算赔偿符合实际。在计算丧葬费的时候，重复计算，而且标准应该是山东的。关于交通费救护车的费用由票据核实，住宿费没有法律依据，关，住宿费没有法律依据处理。患者住院时患者的家属费也没有依据。 被告泰安市中心医院对原告上述证据及计算依据和标准质证意见如下：证据一、户口页真实性、合法性、关联性无异议，村委会证明仅有姓名，并无身份信息，不能证明与本案具体关联性。证据二、真实性、合法性、关联性无异议，证明对象有异议，该组证据并不能证明中心医院存在过错，根据病历记载患者于2018年3月16日转入中心医院时就病情危重，最终患者家属放弃治疗于3月18日出院，中心医院进行了积极对症治疗，不存在过错。证据三、真实性、合法性、关联性无异议，证明对象有异议，根据鉴定意见，中心医院采取了对症治疗，家属要求自动出院，中心医院诊疗行为符合常规，不存在过错。证据四、收费票据真实性、合法性、关联性无异议，证明对象有异议。根据原告证据三鉴定意见，中心医院不应承担责任。若要求中心医院承担责任，治疗费用应扣减医保报销部分；住院天数应为12天，住；住院天数应为12天，住院伙食补助费应按12天计算依据不应支持。23条指的是客观原因不能住院，本案实际已经住院。证据五、真实性、合法性、关联性无异议，证明对象和因患者母亲患病的关联性有异议。根据原告证据三鉴定意见，中心医院不应承担责任。若要求中心医院承担责任，赔偿标准应按山东标准；被抚养人生活费李金亮之母应该计算17年，而非18年；丧葬费应按山东标准，另加金额无事实和法律依据；精神损害抚慰金不应支持。被抚养人生活费的总额应该是大于了每年的北京的人均支出，这个应该重新计算下。证据六、真实性、合法性无异议，关联性、证明对象有异议。根据原告证据三鉴定意见，中心医院不应承担责任。若要求中心医院承担责任，改组证据不能证明因患者治疗发生，也不应支持。证据七、真实性、合法性无异议，关联性、证明对象有异议。根据原告证据三鉴定意见，中心医院不应承担责任。若要求中心医院承担责任，改组证据并非因患者治疗而产生，且无事实和法律依据，不应支持。证据八、真实性、合法性、关联性无异议，证明对象有异议。根据鉴定意见，中心医院不应承担责任。综上，中心医院并无过错，不应承担责任，原告对中心医院的诉求应予驳回。 针对两被告的质证意见，原告意见如下：关于博爱医院说的患者垂体瘤从图像看应该是哑铃形，因此手术方式选择不当。被告在本次李金亮在2018年3月12日住院的治疗情况。在此之前的行为与本案没有关联性。中心医院没有尽到积极救治义务，应当承担责任。博爱医院手术方式选择不当，整个医疗费都属于赔偿范围。主张陪人伙食费有法律依据。我们按照赔偿标准的50%计算，不超出标准。我认为住宿费和交通费都是实际的支出费用，应当予以赔偿。因为鉴定北京博爱医院有责任，因此鉴定费由被告承担。 对于上述有争议的证据和主张，一审法院认定如下：一、关于四原告的身份以及与患者李金亮的关系，四原告所提交证据具有真实性、合法性、关联性，足以认定，本院予以确认。二、关于原告各项经济损失：1.患者李金亮花费医疗费70500.26元，上述费用由住院票据及病人费用清单予以佐证，予以确认。2.（1）本案原告诉请北京博爱医院与泰安市中心医院承担损害赔偿责任，被告北京博爱医院对患者李金亮的诊疗行为存在过错，与患者李金亮死亡后果有一定的因果关系，因此本案应当按照北京市的赔偿标准计算死亡赔偿金。李金亮1983年6月17日出生，2018年3月18日死亡。死亡赔偿金：北京20**年城镇居民可支配收入67990元×20年=1359800元。（2）被扶养人生活费。本案原告均居住生活在泰安，考虑本案实际情况，被扶养人生活费的计算适用山东省的赔偿标准，李金亮之子：李某，2013.1.21出生,5周岁，计算13年（18-5）。李某被扶养人生活费：山东省2018年城镇居民人均消费性支出24798元×13年/2=161187元。李金亮之母：陈翠玲1955.6.15出生,62周岁，计算18年（20-2）。陈翠玲被扶养人生活费：山东省2018年城镇居民人均消费性支出24798元×18年/2=223182元。李金亮的全部被扶养人生活费累计未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额24798元，综上，被扶养人生活费为384369元，一审法院予以确认。最高人民法院《关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知》第四条规定，“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”。综上，本案死亡赔偿金（含被扶养人生活费）总额为1744169元。3.山东省2018年在岗职工平均工资为75125元，丧葬费数额确定为37562.5元。4.精神损害抚慰金。北京博爱医院存在过错，患者的死亡必将对原告的精神和心理带来痛苦，故应对原告进行相应的精神抚慰，其主张精神抚慰金赔偿的诉讼请求，予以支持，精神损害抚慰金的具体数额，一审法院结合考虑被告的过错程度、侵权行为方式、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合判定。5.考虑到患者就医必然产生交通费用，故一审法院将综合考虑患者从北京到泰安转院所支出交通费7000元予以确认。6.原告到天津参加司法鉴定，支出交通费1008.38元、住宿费208元，予以确、住宿费208元京住院11天，考虑到需家属护理等因素，对其主张的住宿费酌情予以支持。参照标准《山东省省直机关差旅费管理办法》有关规定，到北京出差其他人员350元/天，350元/天×11天=3850元。8.因天津明正司法鉴定中心鉴定中心的司法鉴定意见书已作为有效证据使用，鉴定费用20000元，本院予以确认。9.关于住院伙食补助费，是用于患者在住院治疗期间加强营养或者配合医疗的伙食的补助费用，陪护人员的合理的伙食费也是赔偿的范围。本案原告主张住院伙食补助费3600元（含陪人伙食费）不超出法律规定，本院予以确认。 一审法院认为，医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成的医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的要件是医疗机构医疗行为有过错，造成了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。本案中患者李金亮因病前往两被告处就诊，原、被告之间形成了医患关系。患者家属认为两被告在对患者的诊疗诊断治疗过程中存在过错，由于两被告的过错导致了损害后果，要求两被告承担民事赔偿责任。故本案的争议焦点是两被告的诊疗行为有无过错及该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系。医疗行为是一种具有高度专业性，相当复杂性并同时具有一定的风险性的活动过程。确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者的损害后果是否存在因果关系是一个相当专业的问题，故必须依赖具有专业知识经验技能的医疗鉴定部门专家的权威意见和评判结论。 结合本案的具体情况及天津明正司法鉴定中心的司法鉴定意见书，分析被告北京博爱医院的医疗行为，患者李金亮复发垂体腺瘤的入院诊断成立，具有手术适应症。被告北京博爱医院选择“内镜经鼻垂体瘤切除术”的手术符合患者当时病情需要，术前医方就手术的相关风险进行了充分告知并取得家属签字，但医方术后对患者的病情变化注意义务不足，采取处理措施不够积极，采取的“经鼻蝶入路”术式并未有效解决患者瘤腔内出血问题，该手术方式亦存在不足，虽然患者李金亮术后瘤腔出血，压迫呼吸中枢致呼吸衰竭死亡，应为其自身疾病的自然转归，但被告博爱医院术后未能采取最优的手术方式及时清除血肿，其上述过错从某种程度上使患者丧失了最有效的抢救时机，使患者丧失获得期望延长生存期的机会。结合患者原发病的因素及被告北京博爱医院的诊疗水平和技术条件，故本案可考虑以上因素，由被告北京博爱医院承担损失后果20%的赔偿责任。结合本案的具体情况及天津明正司法鉴定中心的司法鉴定意见书，分析泰安市中心医院的诊疗行为，医方采取的对症治疗，符合患者当时的病情需要，家属自动要求出院，医方诊疗行为符合常规，不存在过错，与患者李金亮的死亡不存在因果关系，在本案中不应承担赔偿责任。 对于原告的经济损失，一审法院结合原告的诉讼请求，并依照法律规定和查明的事实确定了具体项目及数额，李金亮住院期间所花费的医疗费计算基数应以支出总额医疗费70500.26元为准。考虑到患者李金亮治疗自身疾病的应付费用与医疗过失造成的实际损失，难以截然区分，故参照被告北京博爱医院的责任比例系数予以合理分担。医疗费本院酌定由被告北京博爱医院承担14100.05元；其余各项经济损失中死亡赔偿金1744169元、丧葬费37562.5元、交通费7000元、住宿费3850元、住院伙食补助费3600、住院伙食补助费3600元20000元，原告到天津参加司法鉴定，支出交通费1008.38元、住宿费208元，由被告、住宿费208元20%的赔偿责任。本案中精神损害抚慰金的数额本院酌定被告北京博爱医院赔偿原告20000元。 为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告北京博爱医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某医疗费14100.05元；二、被告北京博爱医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某死亡赔偿金348833.8元；三、被告北京博爱医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某丧葬费7512.5元；四、被告北京博爱医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某交通费1400元；五、被告北京博爱医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某住宿费770元；六、被告北京博爱医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某住院伙食补助费(含陪人伙食费)720元；七、被告北京博爱医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某鉴定费4000元；八、被告北京博爱医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某原告到天津参加司法鉴定，支出交通费201.68元、住宿费41.6元；九、、住宿费41医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某精神损害抚慰金20000元；十、驳回原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8738.69元，由原告李艳之、陈翠玲、闫某、李某负担6000元，被告北京博爱医院负担2738.69元。 二审审理期间，各方当事人对一审法院审理查明的事实部均无异议，本院予以确认。北京博爱医院申请专家辅助人出庭，对于垂体腺瘤的诊治从专业角度作出陈述意见。 本院认为，本案争议焦点在于上诉人在诊疗过程中是否存在过错、是否应当对被上诉人承担相应赔偿责任。上诉人主张患者死亡是由于其自身疾病的严重程度以及患者怠于复查治疗所致，其对患者最终死亡的损害结果不应承担责任。对此本院认为，患者本次术前诊断为巨大侵袭性复发性垂体腺瘤，手术风险较高，上诉人作为医疗机构选择手术方案积极救治，承担了较高的职业风险，对此应予肯定，但上诉人对患者的死亡后果是否应当承担责任应根据其在整个诊疗过程中的行为是否得当进行综合考量。本案患者死亡原因为术后瘤腔出血压迫呼吸中枢至呼吸衰竭死亡，对此死亡原因及过错，一审法院委托的专业鉴定机构做出了较为明确的结论，即医方对于患者术后出现的鞍区血肿、颅内出血增多的病情变化注意义务不足，采取处理措施不够积极，存在不足，所采取的“经鼻蝶入路”术式并未有效解决患者瘤腔内出血问题，该手术方式选择存在不足，上述不足使得延缓或避免患者死亡后果的可能性减少，故本案患者的死亡后果与上诉人上述过错尚存在一定因果关系，一审法院综合本案案情及证据，按照原因力轻微的结论在裁量范围内判令上诉人承担相应赔偿责任具有依据，并无不当。上诉人对于过错程度及鉴定结论提出异议，但无充分证据推翻上述鉴定结论，主张其不应对本案损害承担赔偿责任无事实依据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费17477.38元由上诉人北京博爱医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 仉 磊 审判员 毕经纶 审判员 薛 茜 二〇二〇年十月二十九日 书记员 赵思敏