广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1972民初4929号原告：刘建国，男，1969年2月9日出生，汉族，住湖南省华容县。委托诉讼代理人：叶静谊，广东杰科（东莞）律师事务所律师。被告：东莞市中西医结合医院（以下简称中西医结合医院，原名为东莞市大岭山医院），住所地广东省东莞市。法定代表人：叶建勋，该医院院长。委托诉讼代理人：梁石兰，广东慕正律师事务所律师。原告刘建国与被告中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月14日立案后，依法适用普通程序，于2020年6月8日公开开庭进行了审理。原告刘建国的委托诉讼代理人叶静谊、被告中西医结合医院的委托诉讼代理人梁石兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘建国向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费117663.94元、住院伙食补助费1700元、营养费500元、交通费510元、护理费5471.26元、精神损害抚慰金20000元、误工费53862.07元；2.判令本案的诉讼费用由被告承担。以上共计199707.27元。事实与理由：原告刘建国由于摔伤，于2018年1月31日起在被告处进行治疗。经过被告的诊断，原告右膝外侧副韧带、右膝前交叉韧带，总共两条韧带断裂，需进行两次手术。在2018年1月31日进行了第一次手术、2018年3月26日进行了第二次手术。在疗养期间原告发现膝关节处总是肿大并伴有疼痛。复查时，被告的医生告知是正常情况，并用针管把腿部积水抽除。术后六个月，原告的腿部水肿依然没有得到改善，到被告处复查，被告主诊医生告知由于在手术治疗的过程中存在着严重的诊断和治疗失误，需要重新进行两次的韧带重建术。因被告出现严重的诊断和治疗失误，原告对被告医生失去信心，随后到广东省人民医院（以下简称省医院）进行治疗。省医院经过诊断，原告的摔伤处共有三条韧带断裂，但是被告只接上了两处。并且由于手术的操作不当，对原告的身体造成了一定的损害。2018年9月份，原告在省医院重新进行了手术，术后恢复良好。综上所述，在治疗的过程中，被告存在医疗过错，导致原告需再次手术重新治疗，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及我国相关法律法规的规定，被告东莞市大岭山医院应当承担对原告刘建国的延误治疗和损害结果的赔偿责任。请贵院查明案件事实，依法支持原告的全部诉讼请求。被告中西医结合医院辩称，一、患者的治疗经过。患者刘建国因约1个小时前工作中不慎摔伤，当时感右膝右小腿剧烈疼痛、伴有右小腿活动障碍，不能站立行走于2018年1月31日13时许到被告医院就诊，专科检查情况：右小腿上中段稍肿胀、无张力性水泡,无明显畸形，局部压痛（+)，未及明显骨擦感，右膝关节活动受限，右膝关节浮髌试验（-),侧方应力试验（+)，抽屉试验无法检查。1、右胫骨外侧平台撕脱性骨折，右股骨内、外侧髁及右胫骨内侧平台骨挫伤；2、结合CT片，符合右髌骨外侧及右腓骨头撕脱性骨折；3、右膝内侧半月板后角损伤（Ⅱ-Ⅲ°)，前角损伤（Ⅰ°)；外侧半月板前、后角损伤（Ⅱ°);4、右膝外侧副韧带断裂，前交叉韧带重度撕裂（不除外完全断裂）；后交叉韧带及内侧副韧带轻度损伤；5、右髌上囊及右膝关节腔少量积液，周围软组织挫伤，外侧皮下血肿。入院诊断:中医诊断：骨折（气滞血瘀）；西医诊断：1、右膝外侧副韧带断裂；2、右膝前交叉韧带断裂；3、右侧膝半月板损伤；4、右胫骨平台骨折；5、右腓骨小头撕脱性骨折。根据患者的病情，手术指征明确，被告医院与患者沟通病情，告知手术的必要性并经患者同意后于2018年2月3日行膝关节镜探查术，术中置入关节镜，依次探查髌上囊、髌股关节、髁间窝、内、外侧间隙，见关节内滑膜充血水肿，外侧间隙充血，髌股关节面软骨无明显损伤、股骨外侧髁软骨I度损伤，股骨内侧髁软骨无明显损伤,胫骨平台外侧软骨I度损伤，前交叉韧带体部完全断裂，后交叉韧带连续性好，外侧半月板前角破裂，前外侧关节囊破裂，内侧半月板可，清理部分滑膜及关节腔内瘀血块，予修补关节囊，予腓骨小头下1.5cm处置入1枚直径5mm带双线铆钉，修复外侧副韧带，侧方应力检查外侧副韧带牢固，术程顺利，术后右下肢膝关节伸直位石膏托外固定。患者于2018年2月7日要求出院，被告医院告知患者出院后相关注意事项。因患者在行关节镜探查术中发现患者前交叉韧带体部完全断裂，在一期手术前及手术中均告知患者需行前交叉韧带断裂重建术，患者于2018年3月26日再次入院，完善术前准备后患者于2018年3月28日行膝关节镜下前交叉韧带重建+外侧副韧带加固术，术中所见：关节腔内大量增生滑膜充血、水肿，髌骨软骨及股骨滑车软骨正常，股骨外髁及外侧胫骨平台软骨正常，外侧半月板形态正常。股骨内髁及内侧胫骨平台软骨正常，内侧半月板形态正常，后交叉韧带连续性好，张力正常。前交叉韧带断裂，右膝前外侧关节囊破裂（胫骨平台外侧处），术程顺利，患者于2018年4月12日要求出院，被告医院交代患者出院后相关注意事项。二、需要说明的相关问题。1、患者在被告医院治疗并经专科检查诊断患者存在：⑴右膝外侧副韧带断裂；⑵右膝前交叉韧带断裂；⑶右侧膝半月板损伤；⑷右胫骨平台骨折；⑸右腓骨小头撕脱性骨折等病情。根据患者当时的情况，患者有明确的手术指征，另外，被告医院在对患者先后进行的两次手术均严格按照诊疗规范和手术指引进行操作，无任何违反法律法规诊疗规范的行为，且患者经被告医院治疗后也取得明显的治疗效果。2、患者受伤后行MRI检查示后交叉韧带连续性可，行前交叉韧带重建手术时术中探查后交叉韧带轻度损伤，并未断裂，且前交叉韧带重建术后关节稳定性可，术中术后检查前后抽屉试验均为阴性。关于患者后交叉韧带及内侧副韧带轻度损伤，被告医院医生对于患者后交叉韧带及内侧副韧带轻度损伤采取保守治疗，在治疗过程中采用石膏外固定，后改用下肢支具外固定。根据《坎贝尔骨科手术学》（第12版P2015)、《实用骨科学》（第4版Pl043_1044)中有关后交叉韧带损伤的报道称，研究发现对于后交叉韧带I度和Ⅱ度损伤通过保守治疗可获得很好的效果，因而，被告医院医生在治疗患者后交叉韧带及内侧副韧带轻度损伤的问题上是符合相关诊疗规范的。3、前交叉韧带重建常用的移植物有自体移植物，同种异体移植物及人工韧带三种，各有利弊，并非是唯一选。自体肌腱重建是重建前交叉韧带的“金标准”，具有取材方便、手术创伤小、生物力学强度高、优良的手术重建效果等特点，成为骨科医师的首选。但是自体肌腱重建后松弛的几率相对较大，因此患者出现韧带松弛是术后并发症，并非被告医院治疗行为所导致。4、患者刘建国存在联合损伤是导致术后韧带松弛的原因。患者右膝存在外侧副韧带断裂、前交叉韧带断裂、半月板损伤、胫骨平台骨折等联合损伤，在此情况下，都会使膝关节稳定性变差，重建的韧带更容易因承受过大的应力而松弛。5、术后院外患者过早恢复运动、再损伤极有可能造成关节韧带松弛，因而患者术后3个月出现后交叉韧带断裂或者术后韧带松弛主要原因是患者术后过早活动或不恰当活动或再次损伤造成。6、患者右膝术后在康复期间出现肿胀并关节积液，是术后正常并发症，髌上囊抽取积液是正常治疗方法，有利于关节进一步康复训练。在入院到二次手术中均可见后交叉韧带存在，术中探查张力可，走形良好。未见明显断裂，所以不存在漏诊问题。患者在门诊多次复诊中，均检查抽屉试验尚好，在门诊病历中均有记录。综上所述，被告医院在患者刘建国的诊治过程中，被告医院以认真负责的态度对待，所进行的诊疗不违反相关法律法规、医疗规章制度及医疗诊疗规范，不存在过错，不存在延误治疗的行为。另外，补充：1.恳请法院注意，原告在诉状中赔偿清单列明本案诉请的医疗费117663.94元，是原告因为并发症在广东省人民医院治疗所产生的费用与本案无关。其他各项费用也均是因为原告并发症后续所产生的费用，原告要求被告承担赔偿责任，依法无据，应当予以驳回；2.根据广东康怡司法鉴定中心的司法鉴定意见中第六页专家会诊意见中陈述到“患者术后右膝外侧副韧带及前交叉韧带术后松弛为手术并发症”及第七页的第二点鉴定结论“原告的并发症是由于目前医疗水平的限制，没有有效的手段避免，应属于医疗意外，被告无需对此承担责任”。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告刘建国因“摔伤致右膝右小腿肿痛、活动受限1小时”入院至被告中西医结合医院住院治疗7天（2018年1月31日至2月7日），医院诊断为：右膝外侧副韧带断裂等；出院医嘱为：全休6个月，出院后3个月内每月定期复查，佩戴右膝支具保持石膏托固定4周，根据复查结果调整活动角度，建议二期行右膝前交叉韧带重建术（3个月后）等。后原告又因“右膝损伤后右膝疼痛活动障碍1月余”再次入院至被告中西医结合医院住院治疗17天（2018年3月26日至4月12日），医院诊断为：右膝前交叉韧带断裂等；出院医嘱为：继续休息五个月，适当加强营养，住院期间留陪1人等。出院后，原告因“意外致右膝疼痛伴活动受限，于外院检查后行前交叉韧带重建+外侧副韧带修复术，术后疼痛症状未缓解，于外院保守治疗无明显缓解”转入省医院住院治疗16天（2018年9月13日至9月29日），医院诊断为：右膝关节前交叉韧带重建术后改变，外侧副韧带损伤等；出院医嘱为：出院后每2-3天到门诊换药，术后14天拆线，建议休息1个月等；原告在省医院产生住院费138604.65元，其中社保报销20940.71元，医疗费个人缴费部分为117663.94元。根据原告申请，本院于2019年12月9日委托广东康怡司法鉴定中心对被告在原告诊断的手术过程中是否存在过错责任进行法医学鉴定。2020年3月12日，广东康怡司法鉴定中心出具的康怡司鉴中心[2019]临鉴意字第2758号《法医临床司法鉴定意见书》，分析说明：经审查送检的病历资料并听取医患双方在听证会上的陈述意见，结合专家意见，现就有关问题分析如下：根据刘建国连续治疗的医学资料显示，合理诊断应为右膝外侧副韧带断裂、前交叉韧带断裂、后交叉韧带及内侧副韧带轻度损伤等，医方遗漏了右膝后交叉韧带及内侧副韧带轻度损伤的诊断，可认定医方存在过错。广东省人民医院虽然对右膝后交叉韧带进行了修补，但由于目前医学对后交叉韧带断裂是否需手术治疗尚存在争议，故该过错并未造成患者的身体伤害，属于可忽略的因素。刘建国右膝为常见损伤，合理的手术治疗过程是术前应确定行右膝外侧副韧带修补，若在术中探查发现前交叉韧带损伤严重时，则应实施同一次修复两条韧带的手术方案。医方术前告知了患者分两次手术修复韧带的治疗方案存在不足，术中存在可一次修复两条韧带的时机，最终分两次实施。据此认定医方的医疗方案存在过错，虽然该治疗方案不违反治疗原则，但造成了患者身体多一次伤害并增加了治疗费用，不符合以减少患者伤病痛苦为医疗宗旨的目的。医方对患者在理论上已达到了手术治疗目的，但对患者身体造成了多一次前交叉韧带修复手术的伤害并增加了治疗费用，医方的过错行为占主要因素，建议参与度为61%～90%。鉴定意见:1、医方在刘建国的医疗中，遗漏了右膝后交叉韧带及内侧副韧带轻度损伤的诊断，可认定医方存在过错，该过错并未造成患者的身体伤害，属于可忽略的因素；2、医方在刘建国的医疗中，存在—次可完成的手术分两次完成的医疗过错，该过错行为对患者身体造成了多—次前交叉韧带修复手术的伤害并增加了治疗费用，医方的过错行为占主要因素，建议参与度为61%～90%。其他情况：⑴原告受伤经其用人单位东莞市锦发实业投资有限公司申请工伤认定，东莞市社会保障局于2018年2月24日作出《认定工伤决定书》，认定刘建国于2018年1月31日受到的事故伤害，符合《广东省工伤保险条例》第九条第五项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。后原告向东莞市劳动能力鉴定委员会申请鉴定，鉴定项目为：劳动能力和生活自理障碍程度鉴定。2018年8月27日，东莞市劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定（确认）结论书》，认定原告于2018年1月31日受伤已构成伤残九级。东莞市社会保障局并在2018年9月份一次性发放伤残补助金25236元；⑵诉讼过程中，原告向本院申请调取原告在省医院住院期间的病历资料，本院依法予以准许，并向省医院调取原告就医的病历资料。以上事实，有原告提供的东莞市大岭山医院的住院诊断证明书、MR检查报告单、出院记录、门诊病历、东莞康华医院的入院证、就诊指引单、门诊病历、广东省人民医院的出院小结、广东省人民医院的住院费用清单、广东省人民医院的医疗费发票、东莞市锦发实业投资有限公司出具的证明、茂名市华佳达冷暖科技有限公司出具刘志高的证明、茂名市华佳达冷暖科技有限公司出具刘志高的请假证明、工伤伤残待遇核算情况表、初次鉴定（确认）结论书、认定工伤决定书，被告提供的住院病历（含住院病案首页、入院记录、病程记录、术前小结、术前讨论、关节镜手书知情同意书、麻醉方案及风险知情同意书、麻醉前评估访视记录、手术安全核对表、手术风险评估表、麻醉记录1、麻醉记录2、手术敷料登记表、灭菌粘贴处、手术记录、麻醉术后访视记录、病程记录、出院记录、自动出院告知书、医用耗材告知同意书、不收和不送“红包”协议书、使用一次性耗材知情同意书、检查知情同意书、检验报告单、DR检查报告单、CT检查报告单、MR检查报告单、B超报告单、心电图报告、体温表、长期医嘱单、临时医嘱单、中药医嘱单、长期护嘱单、临时护嘱单、术前准备单、手术护理记录、手术收费通知单、麻醉复苏护理记录单、病人交接记录单、入院评估、护理记录单、滑脱危险因素评估表、入院通知单、特殊护理操作告知及同意书、住院诊断证明书、住院病案质量评分表、参保人住院登记信息确认书、自费项目签字单）、医疗机构执业许可证、医护人员执业证、手术录像视频、DR片×4张、MRI及CT共4张、原告在被告处治疗第一次及第二次的医疗费用，本院调取的原告在广东省人民医院就医病历资料，鉴定机构出具的《法医临床司法鉴定意见书》，当事人陈述以及本院庭审笔录等附卷为证。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。综合双方的意见，本案的争议焦点有两点：一、被告的医疗行为是否存在过错,如存在过错，该过错与患者的人身损害后果之间是否存在因果关系，过错程度应如何认定；二、如被告应承担赔偿责任，则原告主张的赔偿费用应如何确定。关于焦点一。本院在审理过程中依法委托广东康怡司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，相关鉴定机构及人员具备相应资质，鉴定结论依据充分，本院对广东康怡司法鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》予以采信。结合鉴定机构鉴定意见及本案案情可知，造成原告在广东省人民医院继续治疗的主要原因在于：被告在原告医疗中，遗漏了右膝后交叉韧带及内侧副韧带轻度损伤的诊断，可认定被告存在过错；且被告在原告医疗中，存在—次可完成的手术分两次完成的医疗过错，该过错行为对原告身体造成了多—次前交叉韧带修复手术的伤害并增加了治疗费用，被告的过错行为占主要因素，综上，被告的医疗行为存在过错，如不存在上述过错，确有一定的概率可以避免或减轻案涉损害结果，故该过错与损害后果之间存在因果关系，被告理应承担相应的赔偿责任。综合上述分析，再参考鉴定机构关于过错参与度的意见，结合原告认为被告应承担70%的责任，故本院酌情确定被告应就上述损害结果承担70%的民事赔偿责任。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院认定原告在广东省人民医院住院治疗损失纳入赔偿范围，核定原告的各项损失如下：1.医疗费：原告仅主张在省医院自行支付的117663.94元合理，有医疗费发票佐证，本院予以支持。2.住院伙食补助费：原告住院16天，计算为：100元/天×16天=1600元。3.营养费：20元/天×16天=320元。4.误工费：原告在省医院住院16天，医嘱全休1个月，误工时间计算至全休届满止，共计46天。原告主张事故前月工资为5500元，但没有提供工资银行流水及个人完税证明予以佐证，本院酌情参照2019年度广东省城镇私营单位就业人员年平均工资58258元/年计算其误工费，计算为：58258元/年÷365天/年×46天=7342.1元。5.护理费：原告主张住院期间由刘志高护理，并提交护理人员刘志高用人单位茂名市华佳达冷暖科技有限公司出具的工作证明，主张护理人员刘志高每月工资7000元。本院认为，医嘱并未注明护理人员身份信息，且原告没有提交护理人员刘志高与用人单位签订的劳动合同、工资银行流水记录及个人完税证明，无法反映刘志高确实存在因护理原告而产生误工损失。因此，对于原告的该项主张，本院不予采纳。本院参照东莞市一般护工标准150元/天计算，原告住院16天，计算为：150元/天×16天=2400元。6.交通费：30元/天×16天=480元。7.精神损害抚慰金：原告伤情已由社保部门一次性发放伤残补助金，原告再次主张精神损害抚慰金没有法律依据，本院不予支持。以上1-7项损失合计129806.04元，根据前述论述，被告应就案涉损害向原告承担70%即90864.23元的赔偿。对于原告超出上述数额的请求，依据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告东莞市中西医结合医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告刘建国各项损失合计90864.23元；二、驳回原告刘建国其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4294元（原告已预交），由原告刘建国负担2340元、被告东莞市中西医结合医院负担1954元。本案鉴定费12316元（原告已预交），由原告刘建国负担6712元、被告东莞市中西医结合医院负担5604元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  温建伟人民陪审员  麦天恩人民陪审员  郭镇声二〇二〇年十月九日书 记 员  叶燕珊强制执行风险提示生效法律文书必须主动及时履行。义务人不履行生效法律文书确定的义务，进入强制执行程序后，可能会面临以下法律风险：一、信用惩戒1.案件一旦进入执行程序，被执行人的信息将在中国执行信息公开网公开，融资信贷将会受到限制。2.被列入失信被执行人名单，影响个人征信。在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面受到信用惩戒。3.不履行法律文书确定义务的信息被法院通过报纸、广播、电视、互联网等媒体公布。二、损失扩大1.加倍支付迟延履行期间债务利息或迟延履行金。2.承担执行过程中发生的执行费、评估费、拍卖辅助费等费用。三、强制措施1.限制高消费。限制乘坐飞机高铁等交通工具、购买不动产、车辆、旅游、子女就读高收费私立学校等。2.财产将被采取查封、冻结、扣押、划拨、拍卖等措施。3.拒不履行或妨害执行的，可能会被罚款、拘留、限制出境。构成犯罪的，还将承担刑事责任。