江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终1120号上诉人（原审原告）：周红娟，女，1942年5月14日生，汉族，住宜兴市。上诉人（原审原告）：杨昆昆，男，1969年2月19日生，汉族，住宜兴市。上诉人（原审原告）：杨琳琳，女，1973年5月19日生，汉族，住上海市黄浦区。委托诉讼代理人：杨潇潇（，受周红娟、杨昆昆、杨琳琳的共同委托），女，1997年10月2日生，住上海市浦东新区。被上诉人（原审被告）：宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城街道通贞观路**。法定代表人：谈永飞，该院院长。上诉人周红娟、杨昆昆、杨琳琳因与被上诉人宜兴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2019）苏0282民初68号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。周红娟、杨昆昆、杨琳琳上诉请求：撤销原判，重新鉴定，并根据重新鉴定的结论依法改判。事实和理由：一、一审法院审理程序存在违法违规情况。其要求江苏省医学会到庭解释且江苏省医学会也愿意到庭的情况下，一审法院没有采纳其要求，剥夺了其依法维护合法权益的机会。二、一审法院认定事实不清。1.一审法院未查明江苏省医学会的鉴定书中对关键争议点描述不清的情况下，尤其是江苏省医学会只认定人民医院补液不足。但按照患者65公斤体重计算，重度胶脱水必须按照每公斤体重至少补100-150ml，第一个24小时必须补三分之二，约6332ml，而人民医院在第一个24小时只补了2050ml，少补4282ml，少补了68%。这种输液严重不足是导致患者再次中风后续死亡的直接原因，不应用“补液不足”轻轻带过。另外一审法院在审理过程中，也没涉及患者第一天被送进ICU医患沟通单上缺少医方签字的事实。体现了一个三甲医院诊疗过程中的不规范性。另外，人民医院的代表在江苏省医学会的鉴定过程中撒谎说实际上根本没有给患者做过心肺复苏。一审法院没有同意其对心肺复苏进行司法鉴定，导致其无法捍卫应有的权利。2.其部分白蛋白票据遗失，大部份白蛋白价格是420元/支，但一审判决全部按照377元/支计算。现其找到40支420元/支的发票。另健君超市出具的收款收据两张，其中一张应为1450元，少算了1000元。3.根据一审的庭审、双方举证质证，可以认定以下事实：患者转到ICU后内科组未及时转诊到精神外科组取栓。由于人民医院的医务人员没有对患者采取及时取栓的有效措施，延误了患者治疗病情的最佳时间，最后导致患者病情不断加重直至死亡。一审法院并没有根据这一事实判决人民医院承担应有的赔偿责任。4.因为人民医院在诊疗过程中有明确的违规。所以其才需要反复要求鉴定。错误在先，鉴定在后，鉴定费用应由人民医院全部承担。5.一审判决死亡赔偿金、丧葬费、陪护费的结算标准不合法、不合理，总赔偿金如重新鉴定人民医院方为次要责任，则应承担至少40%的赔偿责任；如是主要责任则应承担至少70%的赔偿责任。（1）死亡赔偿金：死亡赔偿金按照上一年度本地区常住居民人均可支配收入标准计算。死者为中学退休高级教师，江苏省中学高级教师2018年月平均工资为9500元，死亡赔偿金应为9500元/月×12月×5年=57000元；（2）丧葬费：丧葬费按上一年度本地区平均工资标准计算。无锡地区2018年常住居民年平均工资95093元，丧葬费应为50373元/年÷2=47546.5元；（3）陪护费：按《医疗事故处理条例》第五十条规定计算，按上一年度事故发生地宜兴职工年平均工资95093元计算，陪护费应为95093元/年÷12月÷30天×178天×2个人=93984元；（4）精神抚慰金：按事故发生地上年度城镇居民年平均生活消费计算，死亡最长计算6年的规定，精神抚慰金应为31593元/年（宜兴市）×6年=189558元（5）营养费：虽一审判决不予认可，但应依规定的30元/天标准判给。因除了医生开的药方上的蛋白粉、蛋白针等外，家中每天自备果蔬汁、小米粥、糖类等营养物质，每天三次的医院鼻饲，这对重症患者来说是必不可少的。（6）复印费2000元，虽然票据丢失，但也是实际产生的费用，应当酌情判给。三、一审适用法律错误。本案是医疗纠纷，根据证据规则的举证责任倒置的规定，人民医院负有举证责任，证明人民医院的医疗行为与其的损害结果之间不存在因果关系，否则人民医院就应承担举证不能的不利后果。本案中，人民医院并没有证据证明人民医院的医疗行为与其的损害结果之间不存在因果关系，但一审法院却判决部分驳回其的诉讼请求，没有判决人民医院应当承担的损害赔偿责任。明显是一审法院适用法律错误。人民医院辩称：1.上诉人提出一审法院未通知江苏省医学会鉴定专家出庭接受当事人质询而违反审理程序的意见，不能成立。根据法律规定的精神和主旨，鉴定人是否需要出庭应当达到有必要出庭作证的标准和程度，具有案件上的必要性，且须经人民法院审查。这样的规定的目的是为了促使鉴定人出庭接受当事人质询，用以解开法官在认定鉴定报告时产生的关于医学专业方面的疑惑。可见当事人对鉴定报告的异议是需要经人民法院审查，才能决定鉴定人是否有必要出庭，否则既不经济也无必要。且当事人对鉴定报告的异议是需要有充分的理由和依据，并不是毫无事实根据的妄想非议的异议，均可以作为要求专家出庭接受质询的理由。只有当事人所提出的异议达到理由充分从而导致鉴定人员有必要出庭的程度，法院才会依法通知。法律规定的鉴定人员出庭不能曲解为只要当事人提出异议，不论该异议是否合理充分，鉴定人员必须出庭。本案中，一审法院对江苏省医学会作出的鉴定书，就诊疗行为的分析说明和鉴定意见并不存在专业上的疑惑。上诉人的异议完全是没有充分理由和事实的揣测，且一审法院根据上诉人的委托申请，启动了医疗损害鉴定程序，鉴定不能的法律后果应由上诉人承担。且上诉人始终不同意江苏省医学会《医疗事故技术鉴定书》作为认定事实的依据。因此，一审法院采信并认定鉴定意见并不存在程序违法的问题。2.上诉人提出的一审认定事实不清的意见。其认为一审法院根据双方的举证质证，以及对涉案证据进行了严格审查，对案件事实作出正确认定。首先，临床医学是一门专业性、实践性较强的经验学科，具体诊疗行为是否正确规范涉及专业技术问题，对专业性问题应当交由鉴定机构和专家进行评定。专家分析意见具有较高的专业性和权威性，除了有明显相反的证据或明显不符合常理逻辑外，应当依法认定鉴定意见的证据效力。本案中，江苏省医学会对涉案病例的诊疗行为依法进行了鉴定，鉴定机构资质和程序均符合法定要求，鉴定人通过对鉴材的审查和现场阅片、提问等，对涉案病例诊疗行为进行了全面评析，最终根据专家意见形成鉴定结论。鉴定意见书是认定本案事实的主要依据。上诉人对诊疗行为的质疑是基于诉讼目的和利益的主观臆测，并没有充分相反的证据足以推翻江苏省医学会的鉴定意见。其次，人血白蛋白的实际用量按医嘱单计算，其实并不符合实际情况。因为人血白蛋白并不在医院药品清单中供应，是有患者及家属在医院外自行购买。是否实际购买有患者方自行决定，所以人血白蛋白的实际用量和费用，应以真实票据结合临床医嘱来认定。一审法院采信上诉人的意见，根据医嘱单载明用量来计算，已经倾向于袒护上诉人利益，何况上诉人没有提交相应票据来证明人血白蛋白的价格。因此，一审法院按照国产377元/支的价格来计算没有票据的人血白蛋白费用是合理的、正确的。另外，患者于2017年7月11日入院诊治，7月15日即转入ICU治疗，ICU属于危重症病房，该病房的所有诊疗、护理均由医护人员完成，除ICU医护人员外，其他人不得进入ICU病房。因此，完全不存在家属或护工护理的情况。由于其就此情况在一审中未告知其代理人，故在针对护理费的赔偿请求时未能进行有效抗辩，一审法院支持上诉人42720元的护理费是不符合事实的，该项费用上诉人并未实际发生，请求二审法院针对上诉人费用计算标准和责任比例的诉求中，充分考虑该项费用的事实真相，以维护其合法权益。一审法院对其它各项赔偿项目及计算标准的方法均符合相关规定。综上，上诉人的上诉请求和理由不能成立。请求驳回上诉，维持原判。周红娟、杨昆昆、杨琳琳向一审法院提出诉讼请求：1.请求法院判令人民医院赔偿其各项损失772406元。2.由人民医院承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年7月11日，其直系亲属杨川龙因患急性胃肠炎至人民医院消化科住院治疗，入院时患者意识清醒，入院后，家属向院方反映患者有脑梗病史，住院期间医生未到床前认真检查就把昏迷判定为嗜睡，没有按常规检查核磁共振来区分新发梗塞与陈旧梗塞，且未使用胃管致使肺部吸入导致呼吸心跳停止，之后消化科医生也未按常规行心肺复苏，最终造成了脑部颈动脉血栓形成的严重后果,转至ICU救治后又存在未及时诊疗并转脑外科取栓，存在处置措施不当等诸多过错，以致最终造成了患者死亡的严重后果。故向法院起诉，要求支持诉请。人民医院一审辩称，首先，患者入院时院方对患者“急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症”诊断明确，后因患者住院期间病情变化，修正诊断为“脑梗塞、两下肺炎、急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症、多器官功能障碍”，院方的所有诊断与患者当时病情相符；其次，患者入院后经治医师针对患者急性胃肠炎给予相应治疗，患者出现病情变化经治医师及时给予相关检查以明确诊断，并根据病情调整治疗方案；再者，患者住院期间经治医师多次与患者家属进行医患沟通并签字，保障了患者的知情同意权。综上，根据患者病史、体征、检查结果及诊疗期间的病情变化，院方对患者实施的诊疗符合相应诊疗规范，不存在医疗过错，患者最终死亡源于其疾病的不良转归，与其院的诊疗行为无因果关系。一审法院认定事实：一、患者杨川龙的诊疗过程。2017年7月11日，患者杨川龙因“发热、腹泻14小时”，至人民医院消化内科住院，既往有高血压病史10余年，有多次脑梗塞病史、血糖偏高史等。入院查体“T39.6℃、P120次/分、R20次/分、BP150/90㎜Hg”，意识清晰、精神状态较差、双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，肠鸣音4次/分，血氧饱和度98%；据此院方初步诊断为“急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症。”入院后查“肝功能……、心肌酶谱……、血凝六项……、尿常规、肌钙蛋白、肾功能、血常规……”，提示血常规、尿常规、肝功能、心肌标志物均有异常；头部平扫＋3D示右颞叶软化灶，脑内多发腔梗、脑白质变性、老年脑，慢性支气管炎，肺气肿；即予抑酸、抗感染等治疗，并请神经内科等科室会诊，根据会诊意见加用活血化瘀等治疗。同年7月12日15时10分病历记录“患者仍有发热，予对症处理后缓解，腹泻较前有所好转，偶有恶心呕吐、呕吐物为胃内容物、无呕血。”同年7月14日，患者受凉后再次出现腹泻，为黄色水样便，7-8次，并有发热，体温38.4℃，查体：“BP150/90㎜Hg、P82次/分、神志清、嗜睡状态，双肺呼吸音粗、腹平软，无压痛及反跳痛”，予黄连素、复方苯乙哌啶口服止泻治疗，并加强补液，维持水电解质平衡治疗。同年7月15日16时10分，患者被家属搬动后突然出现面色青紫、口唇发绀，心律、血氧饱和度进行性下降，立即予吸痰、面罩吸氧，并请麻醉科气管插管，ICU会诊后转入ICU进一步治疗。转科后查体：“T37.2℃、P85次/分、R15次/分、BP101/64㎜Hg,意识昏迷，双瞳直径2㎜，光反应迟钝，双肺听诊呼吸音粗，腹平软，未及包块，肠鸣音5次/分，四肢肌力无法测出，肌张力正常；右侧巴氏征阳性”；转入时诊断：“急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症、多器官功能损害”，即予医嘱告病危，采取重症监护、机械通气、气管切开、抑酸、化痰、抗感染、维持水电解质平衡，保护各脏器功能等治疗措施。7月16日查体：“T37.8℃、P73次/分、R15次/分、BP184/67㎜Hg，血氧饱和度100%，意识昏迷，GCS4分，刺痛过伸、双瞳直径2㎜，光反应迟钝，气管切开畅，双肺听诊呼吸音粗，下肺背侧呼吸音低，左下肺可闻及湿罗音，四肢坠落试验阳性，肌张力正常，双侧巴氏征阳性。”头部平扫＋3D、胸部平扫＋3D示：“右侧大脑半球梗塞，考虑大脑中动脉闭塞，右颞叶软化灶，脑内多发腔梗，脑白质变性，老年脑，慢性支气管炎，肺气肿，两肺下叶炎症，双侧胸腔积液，心包积液。冠脉钙化?心脏彩超示（左房略大，余各腔内径正常，二、三尖瓣少量反流，主动脉瓣增强伴少量反流，左心收缩功能正常）。”7月17日，患者深昏迷，呼唤无反应，气管切开畅，呼吸机辅助通气中，刺痛过伸，双瞳针尖样，请上级医院及本院神经外科会诊后，当日在全麻下行右额颞顶开颅去骨瓣减压术加脑压监测术，术后予重症监护，机械通气、营养神经、保护脑细胞、活血、抑酸、化痰、抗感染、维持水电解质平衡、保护各脏器功能等治疗。7月18日查体：“意识昏迷，GCS4分，刺痛过伸，头部伤口敷料干燥、骨窗压力偏高，头部引流管引流通畅。双瞳直径2㎜，光反应迟钝，气管切开畅，双肺听诊呼吸音粗，下肺背侧呼吸音低，左下肺可闻及湿罗音，四肢坠落试验阳性，双侧巴氏征阳性。”头部平扫＋3D、胸部平扫＋3D示：“右侧颞顶部术后，双侧上颌窦、筛窦及鼻腔积液”，两肺下叶炎症、双侧胸腔积液、较前片进展。心包积液，较前片稍吸收。冠脉钙化?腹腔少量积液。之后患者持续昏迷、肺水肿、肾功能损害、肺部感染、感染性休克等，予对症治疗。8月11日15时11分，阶段小结及大查房记录示“患者深昏迷，今日再次复查CT见右颞有梗死后散在出血，汇报主任医师后予停用万脉舒，改用小剂量拜阿司匹林，肺部炎症较前好转，双下肺仍有肺不张。”9月10日15时05分，阶段小结及大查房记录示“患者深昏迷，呼唤无反应，住院过程中出现感染性休克，血培养提示革兰阴性杆菌，予以稳定生命体征，加强抗感染治疗，患者感染逐步控制”。11月9日15时36分，阶段小结及大查房记录示“现患者住院已满120天，住院时间长，主要因为年龄大、病情重所致。目前患者病情仍重，处于并发症期，复杂多变，有可能出现颅内再出血，而且病情可能进一步恶化，同时出现一系列并发症”。2018年1月4日22时30分，患者血压下降至78/55㎜Hg、心率85次/分，予升压、扩容，23时40分心率下降至33次/分，立即予强心药物。23时45分心率降为0，持续胸外心脏按压、予强心药物、呼吸机持续辅助呼吸等抢救治疗。1月5日04时00分患者仍未恢复自主心跳，大动脉搏动消失，心电图呈一条线，宣告死亡。二、诊疗机构的诊疗行为是否存在过错、原因力的判断及双方的质证意见。周红娟、杨昆昆、杨琳琳在起诉时，为证实人民医院在对患者杨川龙所实施的诊疗行为中确存在过错，除向法院提交患者杨川龙主要的病历资料外，还向法院提交了江苏省医学会出具的江苏医鉴【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》，称人民医院确存在过错的事实已被该《医疗事故技术鉴定书》所证实，但其对该《医疗事故技术鉴定书》所载明医方仅承担次要责任的鉴定结论，则不予认可，并以【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》分析不全面、医方责任判定过低为由，要求启动诉讼程序中的司法鉴定程序。该《医疗事故技术鉴定书》中鉴定过程的说明、分析意见、结论等部分主要载明“第七、鉴定过程：杨川龙医疗事故技术鉴定于2018年5月7日发出受理通知书，2018年5月24日医患双方及委托单位（宜兴市卫生和计划生育委员会）提交的鉴定材料收齐。2018年6月1日医患双方代表来省医学会抽取本次鉴定的专家……共7名。嗣后在江苏省医学会召开鉴定会……患方及医方参加了本次鉴定会，医学会主持专家鉴定组成员会议推选专家鉴定组组长，医患双方进场后宣布本次鉴定的专家组成及鉴定会纪律，并当场启封专家鉴定组代码单，经核对无误后，专家鉴定组组长主持技术鉴定，按先患方、后医方各自陈述意见和理由，专家鉴定组分别向医患双方调查提问后，医患双方退场；专家鉴定组对医患双方及委托单位提交的书面材料、陈述及答辩等进行讨论，经合议，根据专家鉴定组成员的鉴定意见形成鉴定结论……第八、分析意见：……（二）、医方诊疗存在的过错。⑴患者81岁高龄，有高血压、脑梗多年多次发病既往史，本次起病，腹泻次数多，伴发热，属急重症，故医方应一开始就重视，结合入院后血常规和凝血常规改变，以及肾功能提示，尿素氮升高，与肌酐升高不成比例，说明出现高代谢、消耗伴血容量不足等内环境紊乱发生。病程中2017年7月15日生化检查也证实，很快发生低蛋白血症，肌酐恢复正常，间接说明患者肾功能本身尚可，尿素氮、肌酐改变是血容量不足、补液不当结果。⑵入院查体与护理记录不符，四肢肌力肌张力正常说明检查不仔细，也反映重视程度不够，表现在（①入院半流医嘱，对一个腹泻病人是不对的，2017年7月14日再次腹泻与其有不可排除的因果关系；②患者入院门诊血压202/102㎜Hg时，住院后本应随腹泻好转的血压改变予关注用药，或请专科会诊指导用药，未做到。）⑶2017年7月14日患者再次腹泻，出现意识障碍加重等病情和7月15日患者意识障碍未改善、氧饱和度下降，医方未予足够重视、未做相关检查并作出及时处理。（三）因果关系分析。根据患者入院时临床表现，结合既往病史，入院时体格检查和相关辅助检查，诊断“急性胃肠炎、高血压3级、脑梗死后遗症”，予以抑酸、抗感染、活血化瘀、补液支持等综合治疗，并请神经内科会诊，符合诊疗规范。患者高热、进食少、腹泻，医方关注不够，对出入量、输液量无明确记录，而且液体入量不足。患者入院后，于2017年7月14日“嗜睡状态”未引起重视，未及时行CT检查，不能排除与患者新发脑梗塞医方评估处理不到位，医方的过错行为与患者的死亡有一定的因果关系。鉴于患者为高龄老年病人，有高血压病史、多次脑梗塞病史、血糖偏高史，实验室检查多有异常，基础疾病多，病情严重、复杂，预后极差，严重的发热、腹泻、卧床，极易引起肺部感染、低氧及脑的缺血缺氧，死亡原因考虑为缺血缺氧致脑梗塞后多脏器功能衰竭，患者的死亡主要是其自身疾病发生发展的结果，故医方承担次要责任。第九、结论……本病例属一级甲等医疗事故，医方承担次要责任”。人民医院虽对该《医疗事故技术鉴定书》无异议，但也同意启动诉讼中的司法鉴定程序。为此，法院为确定诊疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错、与患者的损害后果间有无因果关系及原因力的大小等问题，经周红娟、杨昆昆、杨琳琳申请及在尊重周红娟、杨昆昆、杨琳琳的鉴定事项要求下，由双方当事人依法定程序选择确定鉴定机构后，委托苏州大学司法鉴定中心进行了鉴定，然苏州大学司法鉴定中心受理后，以“要求鉴定的事项超出本机构鉴定范畴”为由作退案处理；嗣后，法院又先后分别委托南京医科大学司法鉴定所、南京医学会医疗损害鉴定工作办公室、南京东南司法鉴定中心等多家鉴定机构对本病例进行鉴定，然各家鉴定机构同样以“要求鉴定的事项超出本机构技术条件及鉴定能力”或“鉴定材料不能满足鉴定需要”等为由，分别作出退案处理或者不予受理决定。一审审理中，鉴于上述鉴定情况即（在本地区所规定有鉴定资质的鉴定机构范围内几乎已穷尽所有委托手段）各鉴定机构均鉴定不能的情形下。法院在庭审中征求双方意见，是否可以以江苏省医学会所出具的《医疗事故技术鉴定书》中已确认的原因力大小作为依据，以对诊疗机构的诊疗行为进行判断，对此人民医院无异议，而周红娟、杨昆昆、杨琳琳则不予认可。三、本案损害赔偿范围的相关事实及双方质证意见。周红娟、杨昆昆、杨琳琳提供了以下证据：（1）宜兴市公安局新庄派出所出具户籍信息证明，该证明主要载明“户主为周红娟、出生于1942年5月14日，夫杨川龙、出生于1935年8月15日，儿子杨昆昆、出生于1969年2月19日，女儿杨琳琳、出生于1973年5月19日。（2）宜兴市公安局十里牌派出所联合于2018年1月6日出具的证明，该证明主要载明“死者杨川龙（身份证号3202231935********），死亡日期2018年1月5日，死亡地点宜兴市人民医院。”（3）宜兴市人民医院的住院医疗费发票1张、涉及金额785177.80元（其中医保统筹支付300000元、个人账户支付23591.42元、其他医保支付349514.65元、个人支付112071.78元），宜兴市人民医院的医用材料发票1张、涉及金额176元，以上合计个人支出费用为135839.20元。（4）宜兴市和桥医院的人血白蛋白发票71张，宜兴市康泰物资公司的机打票据1张和正式发票2张（其中1张为2018年10月21日开具），涉及金额总计56919元（其中宜兴市和桥医院涉及国产人血白蛋白的单价为377元／10ｇ、少量进口人血白蛋白的单价为420元／10ｇ，而宜兴市康泰物资公司人血白蛋白的单价为460元／10ｇ）；而对宜兴市康泰物资公司于2018年10月21日开具1张涉及金额460元的人血白蛋白发票则出具证明证实系事后补开，实际发生时间在2017年7月11日-2018年1月5日间购买。（5）宜兴市康泰物资公司开具的丙球蛋白机打以票1张、正式发票4张（其中2张正式发票分别于2018年10月10日和21日开具），涉及金额总计16900元；宜兴市康泰物资公司对其中于2018年10月10日和21日开具的3张涉及金额7800元发票则出具证明证实该3张发票系事后补开，实际购买时间为2017年7月11日-2018年1月5日。（6）杨琳琳提供的思杰系统信息技术（北京）有限公司上海分公司出具的收入状况证明，主要载明“杨琳琳全年基本工资为581429.08元、绩效工资为387638.77元”；以及杨琳琳2016年度-2017年度的中国银行新线存款历史交易明细清单、交易流水明细清单，杨琳琳在国家税务总局上海市税务局个人所得税2018年度纳税清单；以用于证实杨琳琳的上述收入等状况。（7）宜兴市人民医院服务部出具的证明1份，主要载明“杨川龙患者在其院ＩＣＵ住院期间6个月（2017年7月11日-2018年1月5日死）每天1包大单（5张）17.50元／包、小单15元／包（10张）、湿纸巾25元／包，是在其服务部购买，当时未开现金收据，特此证明”；加盖有宜兴市人民医院服务部发票专用章的单据1张，主要载明“每天1包大单180×17.50＝3150元、1包小单180×15＝2700元、湿纸巾180×25＝4500元，总计10350元，人民医院Ａ楼小卖部”，以用于证明住院期间所实际发生无发票的住院辅助必须用品为10350元。（8）健君超市出具的收款收据2张，涉及金额分别为450元和425元，以用于证明除了人民医院购买的上述住院辅助必须用品外，另外购买所发生的小计875元费用；此外对大单、小单和湿纸巾，杨琳琳还提供其手机记载截图称，以上所发生的10350元、875元费用外，其还有在淘宝购买所发生的大单、小单款计691.74元、湿纸巾款257.20元，即总计应当为12173.94元。（9）宜兴市人民医院服务部于2018年9月6日所出具的内容为营养保健品、保健食品蛋白粉发票，涉及金额9330元；以及有该服务部于2019年12月17日出具的证明1份，该证明主要载明“死者杨川龙的蛋白粉发票是他老伴周红娟到2018年9月6日在人民医院财务科补开正式大发票，所有小票据上日期都是在杨川龙住院期间的日期（2017年7月11日-2018年1月5日），情况属实，且发票姓名是笔误由顺改为川”等内容，以用于证明杨川龙住院期间，因无法进食而必须购买的蛋白粉发生额。（10）杨琳琳往返上海-宜兴的公路客运汽车票据、高铁客运票据若干，以用于证明在其父亲住院、后续办理丧葬事宜、分别至无锡和南京二地进行医疗事故鉴定，以及本次诉讼往返所发生的交通费用，其中上海虹桥-杭州东高铁客运票据单价为73元、杭州东-宜兴高铁客运票据单价为58.5元、宜兴-无锡快客汽车票据单价为25元及26元、宜兴-南京南高铁客运票据单价为40元、上海-常州高铁客运票据单价为24.50元、宜兴-上海（上海-宜兴）公路客运汽车票据单价分别为80元、81元、77元、79元，以及上海和浙江等地的部分高速公路通行费、加油费票据等。（11）无锡市医学会于2018年1月30日开具的涉及金额为2200元的医疗事故鉴定费票据复印件、江苏省医学会于2018年6月14日开具的涉及金额为3200元的医疗事故鉴定费票据。周红娟、杨昆昆、杨琳琳要求人民医院赔偿以下项目：①自费医疗费用161840.25元，自费丙球蛋白24050元、自费人血白蛋白145800元（部分无发票但在人民医院的临时医嘱中有记载人血白蛋白使用量的相关费用）、自费白蛋白粉15168元，合计346858.25元；②死亡赔偿金51000元/年×5年﹦255000元；③丧葬费6000元/月×6﹦36000元；④精神损害抚慰金50000元；⑤交通费15348元（女儿上海-无锡往返、儿子和桥-宜兴往返）；⑥两次鉴定、快递和复印费计6200元；⑦陪护费150元/天×180天×2人﹦54000元；⑧患者住院营养及伙食补贴50元/天×180天﹦9000元；合计要求赔偿772406元。此外还要求赔偿女儿、儿子的误工损失、以及住院辅助必须用品费用等。以上证据及周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的赔偿项目和计算标准经质证，双方当事人对个人实际支付的医疗费总额确认为135839.20元、住院天数确认为178天、诉讼前两次鉴定的费用支出金额确认为5400元、精神损害抚慰金确认为50000元、死亡赔偿金计算年限确认为5年；对周红娟、杨昆昆、杨琳琳提供的有票据的自费丙球蛋白16900元、自费白蛋白56919元、自费白蛋白粉9330元的真实性，人民医院也无异议；对周红娟、杨昆昆、杨琳琳所主张的大单、小单和湿纸巾的费用及上述自费白蛋白粉款项和复印费，人民医院则以均是食用品和生活用品，且除白蛋白粉外其他费用又无发票或无正规发票为由，认为不应当由其承担；对周红娟、杨昆昆、杨琳琳所主张的死亡赔偿金、丧葬费，人民医院认为应当按照相关规定死亡赔偿金以2018年度城镇常住居民人均可支配收入标准、丧葬费按2018年度江苏省平均工资标准依法核算；至于对周红娟、杨昆昆、杨琳琳所主张的交通费、患者家属的误工费，人民医院认为患者住院期间并未转院，故交通费、患者家属的误工费应根据实际情况由法院依法合理酌情处理；对护理费、住院伙食补助费标准，人民医院认为周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的标准过高，应按相关规范认定。而周红娟、杨昆昆、杨琳琳仍坚持其具体的诉讼请求，并称白蛋白费用均是有医院的临时医嘱予以佐证、且实际支出的白蛋白费用远超出其提供的发票金额，故要求按医院临时医嘱的实际使用量加以计算该费用，对此经法院释明，双方原则上同意按人民医院所提供医嘱上有记载的用量及当时单价予以计算。一审法院认为：本案争议焦点为：一、周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的赔偿范围及金额应如何确认问题；二、在诉讼程序中均委托鉴定不能的情形下，原在处理医疗纠纷时由江苏省医学会出具的江苏医鉴【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论是否应予适用的问题。关于争议焦点一，综合双方在庭审中提供的证据及各自的陈述意见。（1）对人民医院针对周红娟、杨昆昆、杨琳琳所主张的死亡赔偿金、丧葬费计算标准所提异议，因相关法律和最高人民法院的司法解释明确规定侵权责任纠纷类案件，均统一死亡赔偿金按上年度本地区城镇常住居民户人均可支配收入标准、丧葬费按上年度本地区平均工资标准予以计算，故对此异议，法院应予支持，即本案患者死亡的死亡赔偿金应当确认按2018年度本地区城镇常住居民户人均可支配收入47200元/年、丧葬费按2018年度江苏省年平均工资84688元/年计算。（2）关于自费人血白蛋白费用，除周红娟、杨昆昆、杨琳琳已提供的有发票的56919元外（涉及10g装的为142支），经对人民医院所提供病历资料中临时医嘱所记载有明确执行时间的人血白蛋白使用情况进行核对，本病例患者在临时医嘱中记载有明确执行时间且字迹能清楚分辨又注明（自备）字样的使用量为10g的为172支、20g的为30支、30g的2支，考虑病历记载的30g可能仅是使用总量，均折合成10g装后使用总量应为238支，因此，结合周红娟、杨昆昆、杨琳琳所提供的已有发票载明在相关医院购买10g装的单价分别为377元/支（国产）和420元/支（进口）、药店所购买10g装的单价为460元/支，以及周红娟、杨昆昆、杨琳琳未能保管好票据、有票据的10g装的用量仅为142支等情形，对周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的人血白蛋白费用应酌情认定按93111元计算｛即确认为以有票据的金额56919元﹢（238支﹣142支）×单价377元/支｝。（3）对于自费白蛋白粉9330元，从患者病情加以分析，患者原有高血压病史、多次脑梗塞病史、血糖偏高史、基础疾病多、病情严重、复杂、入院期间又曾有严重的发热、长期腹泻和卧床等情形，故白蛋白粉的购置应属患者病况必须使用的合理范畴，对此，应予确认。（4）对于周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的住院期间营养费，综合以上已考虑支持了9330元的自费白蛋白粉费用，且患者住院期间丙球蛋白、人血白蛋白又长期使用、使用量相对又较多的情况，故对住院期间的营养费用，确认不应再作为损失予以计算。（5）对于周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的住院期间的住院伙食补助费则应以50元标准计算178天即8900元。（6）对周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的大单、小单和湿纸巾等患者住院期间的辅助用品费用，人民医院虽不予认可，但从患者住院期间长期腹泻和卧床情形分析，患者长期使用大单、小单和湿纸巾等辅助用品实属必须；但综合考虑周红娟、杨昆昆、杨琳琳未能保管并向法院提供正规的购买发票等情况，再结合患者的住院天数和大单、小单和湿纸巾的参考单价，应酌情确认总计按10235元计算（每天1包大单178天×17.50元/包＝3115元、1包小单178天×15元/包＝2670元、湿纸巾178天×25元/包＝4450元）。（7）关于周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的交通费问题，因周红娟、杨昆昆、杨琳琳三人中的杨琳琳（即患者女儿）在上海工作和生活、其余两人（即患者妻子和儿子）户籍所在地或工作单位在宜兴，结合患者住院期间为178天，杨琳琳按每周一次探望约需25次（上海公路客运汽车票价单价以80元、往返160元计，本地区人员则以每天10元交通费计算178天）、诉讼前至无锡和南京处理医疗纠纷鉴定事宜又分别约需2趟、以及处理丧葬事宜等需要的客观情况，故对周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的交通费酌情考虑以总额8000元计算为宜。（8）关于处理丧葬事宜人员的误工费问题，因周红娟、杨昆昆、杨琳琳中患者妻子为退休教师，不应考虑误工损失；而患者儿子在宜兴市和桥医院工作，其也未能提供该医院出具的其因父亲住院期间由于误工而减少收入的相关证据，故同样不予考虑误工损失；而对于患者女儿杨琳琳，由于其提供了2016年度的收入状况证明、个人所得税纳税依据证明证实其年度收入标准总计为969067.85元，故应酌情考虑杨琳琳的误工损失以该标准计算7天即（969067.85元÷365天×7天）18585元为宜。（9）对周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的诉讼前医疗事故的两次鉴定、快递和复印费计6200元，因诉讼前医疗事故的两次鉴定鉴定费用有票据加以证实为5400元，故应予确认，但复印费用的主张因无证据加以证明，故对复印费用的主张不予采纳。（10）对周红娟、杨昆昆、杨琳琳主张的陪护费150元/天×180天×2人﹦54000元请求，则因其请求的标准不符合本地区处理侵权责任类案件所适用的通常标准，故对此请求标准，不予采信，根据本地区处理侵权责任类案件所适用的通常标准及患者病况的严重程度，确定护理费按住院期间的178天以120元每天的标准计算2人即确认为42720元。综上，周红娟、杨昆昆、杨琳琳因其直系亲属杨川龙死亡所造成的总损失应确认为：（1）死亡赔偿金47200元/年×5年﹦236000元；（2）精神损害抚慰金50000元；（3）丧葬费84688元/年÷2﹦42344元；（4）患者家属探望和办理丧葬事宜的合理交通费酌情考虑8000元；（5）患者家属办理丧葬事宜误工损失（969067.85元÷365天×7天）计18585元；（6）住院伙食补助费（50元×178天）8900元；（7）医疗费（患者家属实际支出医疗费135839.20元、自费人血白蛋白费用93111元、丙球蛋白16900元）计245850.20元；（8）自费白蛋白粉9330元；（9）患者住院期间发生的辅助器具费10235元；（10）诉讼前实际支出医疗事故鉴定费5400元；（11）护理费（120元/天×178天×2人）42720元。以上合计677364.20元。关于争议焦点二，周红娟、杨昆昆、杨琳琳认为《医疗事故技术鉴定书》虽确认了诊疗机构存在过错，但分析认证不客观、不全面，该鉴定报告确定由诊疗机构仅承担次要责任的结论明显不公，故才要求重新鉴定，并判令人民医院承担全部或者主要以上责任；人民医院对该鉴定报告的结论性意见则无异议。对此，法院认为，进入诉讼程序后，在周红娟、杨昆昆、杨琳琳不认可诉讼前处理医疗事故时所形成《医疗事故技术鉴定书》的情况下，也已按规定前后多次委托多家具备鉴定资质的鉴定机构，对本案所涉病例进行鉴定，然却均不予受理或退回。在此情形下，鉴于江苏省医学会不仅具有医疗事故的鉴定资质、且其也是在本省范围内具有二次鉴定资质的医疗损害鉴定机构；而其他在诉讼中委托鉴定的鉴定机构经审核后，又均不予受理或退回等情况，结合江苏省医学会对本病例所出具的《医疗事故技术鉴定书》本身对原因力大小已有了结论性判断等因素；以及医疗损害类侵权纠纷，鉴定机构在判断医务人员是否尽到相应的诊疗义务时，诊疗机构当时应具备的医疗水平也是作为评判的标准的。因此，从合理保护患者亲属合法权益的角度出发，经综合考虑，本病例仍应以江苏省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》作为评判依据较为适宜。公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，虽诉讼中的委托鉴定均鉴定不能，但依据诉讼前原在处理医疗纠纷时由江苏省医学会出具的江苏医鉴【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》，已确认了医方在本病例中所采取的诊疗措施存在一定的不合理性、该过错行为与患者的人身损害之间又存在一定的因果关系、且最终造成了患者死亡的损害后果，作为本病例诊疗机构存在的过错行为就已对患方构成了侵权，医方人民医院就应对其过错承担相应的侵权责任。至于对医方应承担侵权责任的比例，则应从《医疗事故技术鉴定书》所确定的本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任的结论来综合考虑，以确定由诊疗机构承担30%的赔偿责任为宜。据此，周红娟、杨昆昆、杨琳琳方因本病例所造成的各项损失计677364.20元，作为诊疗机构的人民医院就应赔付周红娟、杨昆昆、杨琳琳203209.26元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决:人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿周红娟、杨昆昆、杨琳琳203209.26元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11524元，由人民医院承担3032元、周红娟、杨昆昆、杨琳琳自负8492元。人民医院应负担诉讼费已由周红娟、杨昆昆、杨琳琳垫付，人民医院于判决发生法律效力之日起十日内直接将其应承担的诉讼费给付给周红娟、杨昆昆、杨琳琳。二审中当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审已查明事实一致。二审中，上诉人向本院申请对人民医院诊疗行为过错的大小与患者的损害程度因果关系力的大小进行重新鉴定。另二审中，上诉人向本院申请要求按新标准计算死亡赔偿金。另查明，目前江苏省人身损害赔偿案件的死亡赔偿金根据上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营性净收入之和乘以全省平均负担系数的标准计算。2018年全省居民人均可支配收入中的工资性收入为21948元，经营性净收入为5386元，2018年全省平均负担系数为1.78。2018年度死亡赔偿金赔偿标准即按48654.52元/年计算。本案一审法院法庭辩论终结时是2019年11月22日。本院认为：综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一、本案是否重新鉴定。二、一审判决认定的各项赔偿费用是否合理、合法及人民医院承担的赔偿金额比例应如何确定。关于争议焦点一。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定，当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，周红娟、杨昆昆、杨琳琳提交的江苏省医学会出具的江苏医鉴【2018】042号《医疗事故技术鉴定书》，虽然该《医疗事故技术鉴定书》的委托方是宜兴市卫生和计划生育委员会，但根据双方及委托单位提交的鉴定材料、医患双方代表来省医学会抽取本次鉴定的专家及鉴定过程中按先患方、后医方各自陈述意见和理由等情况，可以认定该鉴定为当事人共同委托鉴定人作出医疗损害鉴定意见。现周红娟、杨昆昆、杨琳琳虽然不认可，提出了异议的内容和理由，但并无充分证据足以证明异议成立的。因此，对于江苏省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》应予采信。虽然上诉人周红娟、杨昆昆、杨琳琳在一审和二审申请重新鉴定，但并未提供证据证明存在着符合法律规定重新鉴定的情形。因此，一审法院将江苏省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》作为判决的依据，并结合该鉴定意见，酌定的赔偿比例并无不当。故上诉人周红娟、杨昆昆、杨琳琳请求重新鉴定的申请，本院不予准许。关于争议焦点二。1.关于死亡赔偿金问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题规定的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算”及江苏省高级人民法院的相关规定，目前江苏省人身损害赔偿案件的死亡赔偿金是根据上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营性净收入之和乘以全省平均负担系数的标准计算。因此，上诉人要求按无锡地区常住居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，无法律依据，本院不予支持。由于相关规定的变化，上诉人向本院申请变更死亡赔偿金计算标准，本院应予准许。本案一审法庭辩论终结时是2019年11月，故本案死亡赔偿金赔偿标准应按法庭辩论终结上一年度即2018年度标准计算，即杨川龙的死亡赔偿金应为243272.6元（48654.52元/年×5年）。2.关于丧葬费问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题规定的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第三十五条规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。故上诉人要求按无锡地区职工平均工资标准计算，无法律依据，本院不予支持。一审认定的丧葬费并无不当，本院予以确认。3.关于精神损害抚慰金问题。目前江苏省人身损害赔偿案件中的精神损害抚慰金赔偿最高限额为50000元，因此，一审确认的精神损害抚慰金数额符合法律规定，并无不当。上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。4.关于营养费问题。一审法院对判决理由已进行了详细阐述，本院予以认同，在此不再赘述。上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。5.关于护理费问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题规定的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。一审根据目前无锡地区审理人身损害赔偿案件中所确定的护理人员的一般收入标准计算护理费，并无不当，上诉人要求按宜兴地区职工平均工资标准计算护理费，没有法律依据，本院不予支持。此外，关于被上诉人人民医院提出“患者于2017年7月11日入院诊治，7月15日即转入治疗，ICU属于危重症病房，该病房的所有诊疗、护理均由医护人员完成，除ICU医护人员外，其他人不得进入ICU病房。完全不存在家属或护工护理的情况。一审法院支持上诉人42720元的护理费是不符合事实的，该项费用上诉人并未实际发生”的问题，因人民医院并未提出上诉，故本院对人民医院的该项主张，不予理涉。6.关于复印费问题，一审法院对判决理由已进行了详细阐述，本院予以认同，在此不再赘述。故上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。7.关于人血白蛋白费用问题。审理人身损害赔偿案件中，一般对于用药应按国家基本用药核算医疗费，一审按国产价格酌定计算自费人血白蛋白费用，符合法律规定，并无不当，本院予以支持。上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。8.关于人民医院承担的赔偿金额比例应如何确定问题。根据江苏省医学会的《医疗事故技术鉴定书》，人民医院在诊疗过程中，存在过错，人民医院承担次要责任的结论，一审法院根据本案具体情况，酌定人民医院承担30%的赔偿责任，符合法律规定，并无不当。因此，对上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。此外，关于上诉人上诉提出,要求江苏省医学会到庭解释且江苏省医学会也愿意到庭的情况下，一审法院没有采纳其要求，剥夺了其依法维护合法权益的机会,一审法院审理程序存在违法违规情况问题。本院认为，本案中，法院并未委托江苏省医学会对本案的医疗损害进行鉴定，因此，一审法院不能依职权要求江苏省医学会鉴定人员到庭作证。如上诉人所称江苏省医学会也愿意到庭，则上诉人可以向法院申请江苏省医学会鉴定人员作为证人到庭作证，但上诉人并未申请，且本院在二审中也曾发函给江苏省医学会，就上诉人提出的鉴定异议，要求江苏省医学会解释或补充鉴定，但江苏省医学会以鉴定并非法院委托而拒绝回应。因此，一审并未剥夺上诉人维护合法权益的机会,也不存在审理程序违法的情况。综上所述，周红娟、杨昆昆、杨琳琳的上诉请求不能成立，应予驳回。因江苏省人身损害赔偿标准的调整，故本案赔偿费用调整为：（1）死亡赔偿金243272.6元（48654.52元/年×5年）；（2）精神损害抚慰金50000元；（3）丧葬费84688元/年÷2﹦42344元；（4）患者家属探望和办理丧葬事宜的合理交通费酌情考虑8000元；（5）患者家属办理丧葬事宜误工损失（969067.85元÷365天×7天）计18585元；（6）住院伙食补助费（50元×178天）8900元；（7）医疗费（患者家属实际支出医疗费135839.20元、自费人血白蛋白费用93111元、丙球蛋白16900元）计245850.20元；（8）自费白蛋白粉9330元；（9）患者住院期间发生的辅助器具费10235元；（10）诉讼前实际支出医疗事故鉴定费5400元；（11）护理费（120元/天×178天×2人）42720元，合计684636.8元。由人民医院赔偿205391.04元。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销宜兴市人民法院（2019）苏0282民初68号民事判决。二、人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿周红娟、杨昆昆、杨琳琳因杨川龙死亡的损失205391.04元。三、驳回周红娟、杨昆昆、杨琳琳的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11524元，由周红娟、杨昆昆、杨琳琳负担8492元，人民医院负担3032元，人民医院应负担诉讼费已由周红娟、杨昆昆、杨琳琳方垫付，人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内直接将其应承担的诉讼费给付给周红娟、杨昆昆、杨琳琳；二审案件受理费3723元，由周红娟、杨昆昆、杨琳琳负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年十月三十日书记员  徐冬晖