山东省高级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁民终2396号 上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市东港区昭阳路西侧（**院大门北侧沿街**楼）。 负责人：李玲，总经理。 委托诉讼代理人：宋晓明，北京市隆安（青岛）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨桂香，女，1933年3月9日出生，汉族，住吉林省集安市。 委托诉讼代理人：袁文虎，山东威和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋巧歌，山东威和律师事务所律师。 原审第三人：卞玉洁，女，1981年8月22日出生，汉族，住山东省荣成市。 委托诉讼代理人：袁文虎，山东威和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋巧歌，山东威和律师事务所律师。 上诉人天安财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称天安保险公司）因与被上诉人杨桂香及原审第三人卞玉洁海上保险合同纠纷一案，不服青岛海事法院（2020）鲁72民初383号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人天安保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回杨桂香的诉讼请求；一、二审诉讼费用由杨桂香承担。事实和理由：一、杨桂香不具有向天安保险公司主张保险金的主体资格。1.杨桂香与卞玉洁已签订赔偿协议。协议约定：卞玉洁向杨桂香赔偿各项费用100万元；杨桂香协助卞玉洁办理保险理赔事宜，理赔款归卞玉洁所有。卞玉洁投保涉案险种的目的是用于在其承担雇主责任时支付应当承担的赔偿金，保险金数额与赔偿协议的赔偿数额等同。故本案投保险种虽为团体意外伤害险，但从投保目的和签订的协议看，实际为雇主责任险。2.在赔偿协议已生效的情况下，保险理赔权益已由卞玉洁取得，杨桂香无权提起本案诉讼。3.杨桂香应依照赔偿协议要求卞玉洁支付赔偿金。二、王艳春是否在“鲁莱渔60011”号渔船上发生意外，杨桂香并没有证据证明。山东省公安边防总队海警第二支队的接处警证明和荣成市公安局石岛分局的死亡证明书，没有单位负责人及制作该证明材料人员的签名或盖章，不符合《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条的规定，不应被采信；记载的死亡时间与其他证据记载的时间不一致；死亡证明书未记载事故发生地点。三、涉案保险合同在特别约定第7条约定了投保人的及时通知义务，是卞玉洁与天安保险公司特别需要注意和遵守的约定，非格式条款，不违背法律的强制性规定，合法有效。卞玉洁明确知晓。渔船作业有特殊性，只有出险后及时通知保险公司，保险公司才能在第一时间赶到现场或船舶第一到达现场进行有效调查，以确定事故的真实性。本案事故存在多处疑点均无法查明，天安保险公司有权基于该特别约定条款拒绝赔偿。综上，请求二审法院支持天安保险公司的上诉请求。 被上诉人杨桂香的答辩意见与原审第三人卞玉洁陈述的意见一致：一、2018年9月6日事故发生后，卞玉洁先后向海上救助、石岛边防所报警，后又拨打110，最终向青岛海警支队报警。报警后，天安保险公司迟迟不予理赔。二、卞玉洁作为王艳春的雇主，具有保险利益，与天安保险公司保险合同关系成立，天安保险公司应依约、依法承担保险责任。三、杨桂香系王艳春的近亲属，王艳春发生了保险合同约定的保险事故，有权向天安保险主张理赔。保险合同中免除保险人责任的条款，以及投保人员清单之外的人员出现不承担赔偿责任的条款，天安保险公司未作提示或明确说明，该条款不产生效力。天安保险未对特别约定的内容进行了提示和说明，不能证明卞玉洁明知“特别约定”条款的内容，应承担不利的法律后果。特别约定条款不产生法律效力。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。 杨桂香向一审法院起诉请求：天安保险公司支付杨桂香保险理赔款40万元。 一审法院认定事实：2018年8月9日，卞玉洁在天安保险公司为其所属“鲁莱渔60011/60012”渔船上工作的船员投保了团体人身意外伤害保险，保险单号码：6674533111220180000010。保险单载明：被保险人数为16人，保险期间自2018年08月10日零时起至2019年08月09日二十四时止，团体人身意外伤害保险保险责任：意外身故、残疾、烧烫伤，每人保险金额为400000元，团体意外伤害医疗保险保险责任：意外医疗，每人保险金额40000元，保险费总计37100.80元。保险单特别约定：1.以下情况属于除外责任：渔船从事走私、偷渡、盗窃和其他刑事犯罪以及违规捕鱼、违规航行、载运违禁品等违法活动，保险人不负赔偿责任。2.保证船舶船龄在13年以内，保证船舶的功率110千瓦以上，船舶名称为“鲁莱渔60011/60012”。3.本保单团体人身意外伤害保险，对责任范围内的各项赔偿依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定，理赔时必须提供证明材料，否则，本保单不承担赔偿责任。本特别约定与条款不一致处，以特别约定为准。4.被保险人共16人，每人保额440000.00元人民币（每人死亡伤残保额400000.00元，意外医疗保额40000.00元）。保险金累计7040000.00元。保险期间内，发生保险事故，在中华人民共和国境内乡镇以上医疗机构治疗，每次事故每人医疗费用扣除免赔额100元，剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的85%的赔付。理赔时，保险人将以《出海船舶户口簿》中“出海船民情况登记”清单等资料作为理赔依据，非《出海船舶户口簿》上人员出险不承担保险责任。记名保险按照清单提供有效身份证明赔付，投保人员清单之外的人员出险不承担保险责任。5.理赔申请需船东和被保险人家属共同申请索赔才可进行理赔。6.60岁以上船员不在承保范围内；猝死不属于承保范围；船员上下班途中的事故，不属于保险责任。7.涉及死亡或失踪的案件必须在船只靠岸前8小时通知保险公司船舶靠港地点，并向相关执法部门报案，否则保险公司不承担赔偿责任。8.在发生引起或可能引起本保单项下索赔的事故时，被保险人或其代表应于事故发生之日起48小时内或渔船抵达码头之时通知保险公司，并在七天或经保险公司书面同意延长的期限以内以书面报告提供事故发生的经过，原因和损失程度，否则保险人不承担保险责任。9.被保险人职业为渔船船员，人员详见清单。10.该保单不予退保。 2018年8月9日，天安保险公司向卞玉洁针对上述保险单开具了编号为14438659的发票，价税金额为37100.80元。 2018年9月6日，船员王艳春在“鲁莱渔60012”渔船上工作期间意外摔跌死亡，荣成市公安局石岛分局出具的证明显示，死者王艳春因意外摔跌而死亡，死亡时间为2018年9月6日。2018年11月3日，杨桂香（甲方）与卞玉洁（乙方）签订赔偿协议。该协议约定：二、经双方协商，乙方同意向甲方赔偿各项费用（赔偿项目包括但不限于死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等费用）共计人民币100万元整。三、付款方式及期限：甲方将保险理赔所需材料（包括但不限于户口注销证明、亲属关系证明、户籍登记资料、相关身份证明等）全部提供给乙方，经乙方投保的保险公司对所提供资料审核无误后七天内一次性付清，甲方必须保证所提供的资料真实、合法、有效。四、甲方收到乙方支付的上述赔偿款100万元后，同意由乙方向保险公司办理王艳春死亡的理赔事宜，需甲方协助的甲方必须予以协助。保险理赔款汇入乙方账户，理赔款归乙方所有，与甲方无任何关系。 2019年2月19日，吉林省集安市公证处出具的（2019）吉通集安证内民字第164号公证书显示，杨桂香与死者王艳春系亲属关系，王艳春的第一顺序法定继承人共有二人：父亲王金堂，1925年12月23日出生，于1998年1月10日死亡；母亲杨桂香，1933年3月9日出生。 一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，本案的争议焦点为：一、杨桂香是否具有主张王艳春身故保险金的主体资格；二、天安保险公司是否需要承担团体人身意外伤害保险合同约定的保险责任；三、天安保险公司是否因投保人未履行及时通知义务免予承担保险责任。 一、杨桂香是否具有主张王艳春身故保险金的主体资格。卞玉洁与天安保险公司之间签订的团体人身意外伤害保险合同系双方真实意思表示，且不存在违反法律、行政法规强制性规定的情况，因此，该保险合同依法成立并生效。根据涉案保险合同约定，天安保险公司对被保险人意外身故、残疾、烧烫伤承担保险责任，这属于《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定的“以人的寿命和身体为保险标的的保险”，即人身保险，卞玉洁为其所属渔船船员王艳春等人投保并与天安保险公司之间依法成立人身意外伤害保险合同法律关系。天安保险公司主张该保险系雇主责任保险，一审法院不予支持。 根据吉林省集安市公证处出具的（2019）吉通集安证内民字第164号公证书显示，杨桂香系死者王艳春的母亲，即近亲属、唯一的第一顺序法定继承人。因此，若死者王艳春系案涉团体意外伤害保险项下的被保险人且涉案事故属于保险事故，在被保险人及投保人均未在被保险人近亲属范围内指定明确受益人的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，被保险人死亡后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。而本案中，杨桂香属于《中华人民共和国继承法》第十条规定的第一顺序继承人，根据《中华人民共和国继承法》第十条的规定，在继承开始后，由第一顺序继承人即杨桂香继承，第二顺序继承人不继承。因此，杨桂香作为死者王艳春唯一的第一顺序法定继承人，享有保险金的请求权，其具有主张涉案王艳春身故保险金的主体资格。天安保险公司抗辩主张杨桂香与卞玉洁达成的赔偿协议第四条显示，杨桂香已不具备索赔主体，即使应当理赔，索赔主体应当是卞玉洁。对此，杨桂香主张，涉案赔偿协议系为办理保险理赔手续签订，并未实际履行。一审法院认为，杨桂香作为死者王艳春唯一的第一顺序法定继承人，依法享有涉案王艳春身故保险金理赔权，具体主张涉案王艳春身故保险金的主体资格，一审法院对天安保险公司主张杨艳春不具有涉案王艳春身故保险金主体资格的抗辩不予支持。 二、天安保险公司是否需要承担团体人身意外伤害保险合同约定的保险责任。根据庭审查明的事实，2018年8月9日，卞玉洁在天安保险公司为其所属“鲁莱渔60011/60012”船舶上工作的船员投保了团体意外伤害保险，保险期间自2018年08月10日零时起至2019年08月09日二十四时止。死者王艳春受雇于船东卞玉洁，为“鲁莱渔60011/60012”渔船上的船员之一，属于涉案保险合同项下的被保险人之一。 本案天安保险公司是否需要依照保险合同对被保险人王艳春意外伤害事故承担保险给付责任，根据涉案保险单约定，团体人身意外伤害保险保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤。本案中，被保险人王艳春2018年9月6日在“鲁莱渔60012”渔船工作期间意外摔跌死亡，系在保险期间内遭受意外伤害事故，属于天安保险公司即保险人应当承担保险责任的范围。天安保险公司应当对王艳春意外伤害事故承担保险给付责任。 三、天安保险公司是否因投保人未履行及时通知义务免予承担保险责任。庭审中，天安保险公司主张依据保险合同约定事故发生后船舶靠码头八小时前明确通知保险人，雇主方没有按照相应的保险约定履行上述义务，保险公司不承担给付保险金责任。对此，一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。因此，及时通知是保险合同履行中基于诚信原则而生的附随义务，不应仅因投保人等违反该项附随义务而当然导致实体权利的丧失，保险人只能对因投保人未及时履行通知义务致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的部分不承担保险责任。涉案保单特别约定第七条免责条款与《中华人民共和国保险法》第二十一条的立法精神相悖，对投保人、被保险人、受益人有失公平，依据《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，应认定其无效。本案中，天安保险公司主张投保人、被保险人受益人未依法律规定或者约定履行及时通知义务。但杨桂春提交的荣成市公安局石岛分局证明可以确定保险事故的性质、原因为王艳春意外摔跌死亡。天安保险公司应当依据保险合同约定承担保险责任。天安保险公司仅以保险事故发生后投保人等未履行及时通知义务而拒绝承担保险责任，一审法院不予支持，天安保险公司应当支付杨桂春保险赔偿金40万元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十一条、第四十二条及《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，判决：天安保险公司应于判决生效之日起十日内支付杨桂香保险理赔款人民币40万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，减半收取3650元，由天安保险公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新的证据。 本院经审理查明，2018年10月23日，山东省公安边防总队海警第二支队出具“接处警证明”，该证据记载：“经查，王艳春，……鲁莱渔60011船船员。2018年9月5日12时许，鲁莱渔60011船在107渔区6小区海域生产作业时，王艳春意外摔跌，后被北海救116船送至石岛抢救无效死亡。……王艳春未见被害迹象，符合因意外摔跌而死亡。特此证明。此证明仅限办理保险赔偿使用。” 本院查明的其他案件事实与一审判决认定的事实一致。 本院认为，本案当事人争议的焦点问题有三：一、杨桂香是否有具有向天安保险公司主张保险金给付的主体资格；二、杨桂香诉称的保险事故是否发生；三、涉案保险单特别约定条款第7条对本案当事人是否有法律约束力。 关于第一个焦点问题。本案各方当事人对卞玉洁与天安保险公司之间成立保险合同关系无异议。在当事人未提交保险合同的情况下，保险合同的内容应根据保险单的记载确定。涉案保险单载明，卞玉洁向天安保险公司投保“团体人身意外伤害保险”及“团体意外伤害医疗保险”。据此，本案保险合同系以人的寿命和身体为保险标的，而并非以卞玉洁承担的雇主责任为保险标的。保险合同未约定受益人，杨桂香作为王艳春唯一的近亲属，有权主张被保险人意外身故保险金。雇主不是人身保险合同的受益人，无权主张被保险人的身故保险金。杨桂香亦未作出将保险金请求权转让于卞玉洁的意思表示，卞玉洁在诉讼中亦未作出该表述，涉案保险金请求权不存在转让情形。由此，天安保险公司关于本案保险险种为雇主责任险、卞玉洁系保险金请求主体的上诉理由，没有事实和法律依据。杨桂香有权向天安保险公司主张保险金给付，是本案的适格原告。 关于第二个焦点问题。为证明保险事故的发生，杨桂香提交山东省公安边防总队海警第二支队出具的接处警证明及荣成市公安局石岛分局出具的死亡证明书。该两证据属于国家机关在其职权范围内制作的文书，记载了王艳春意外摔跌的时间、地点及死亡的事实。根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十四条的规定，天安保险公司并无相反证据予以推翻该两证据记载的事项。本院依据该两证据的内容，认定王艳春在“鲁莱渔60011”号渔船上发生意外而死亡，发生了保险合同约定的被保险人意外身故的保险事故。 关于第三个焦点问题。涉案保险单的特别约定条款第7条属于保险合同约定的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险公司在订立合同时应对该免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容作出明确说明，否则，该条款不产生效力。诉讼中，天安保险公司未提交证据证明其在订立合同时对该条款作了足以引起投保人注意的提示及明确的说明，故该条款不产生法律效力。在涉案保险事故的性质、原因、损失程度能够确定的情况下，天安保险公司应依赔付保险金。天安保险公司以投保人未尽及时通知义务而拒绝赔偿的理由不成立，本院不予支持。 综上所述，天安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7300元，由上诉人天安财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 锋 审 判 员  赵 童 审 判 员  冯玉菡 二〇二〇年十月二十八日 法官助理  周 淼 书 记 员  刘 冉