河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终9121号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司，住所地石家庄市桥**自强路**。 负责人：王翔，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：史妍妍，河北凌众律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨博，男，1977年11月14日出生，汉族，住石家庄市桥**。 委托诉讼代理人：郭孟，河北宏策律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张世坤，河北宏策律师事务所实习律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司（以下简称人保财险石家庄公司）因与被上诉人杨博人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2020）冀8601民初632号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司上诉请求：一、请求撤销石家庄铁路运输法院（2020）冀8601民初632号民事判决书，依法改判或发回重审；二、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、根据人人安康保险条款2.1.1.1约定，杨博应在二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗，而本案中杨博就诊的河北以岭医院并非二级或二级以上公立医院，而上诉人也未认可被上诉人所就诊的河北以岭医院。2、杨博提交的病例中显示2019年5月13日-2019年8月28日，2019年8月29日-2019年9月16日，2019年12月11日-2020年1月19日病例显示其治疗科室为康复科，主要进行康复治疗，存在挂床情况。根据条款2.1.1.1约定发生的必要合理的费用上诉人承担，但康复费用上诉人认为不满足该条件。3、上诉人在庭审中提交了杨博电子签章的投保单，杨博认可该签字，在投保单中上诉人对条款的内容、保险责任范围等对杨博尽到了解释说明义务，故对于杨博在上诉医院治疗费用不予承担。综上，请求二审法院在查明事实的基础上依法改判或发还重审。 杨博答辩称，被上诉人就诊的河北以岭医院符合保险条款8.8条关于医院医疗机构的约定，属于保险合同约定的保险人认可的医疗机构，所以在以岭医院住院治疗产生的费用属于保险责任赔付范围，而且不存在挂床行为。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应驳回上诉人的全部上诉人请求。 杨博向一审法院起诉请求：1、请求判令人保财险石家庄公司支付杨博各项保险赔偿金58,004.45元；2、本案的诉讼费用由人保财险石家庄公司承担。 一审法院认定事实：2018年3月14日，杨博以自己为被保险人在人保财险石家庄公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保单号为PWBK201813012806Z00145，保障内容：一般医疗费用补偿每人金额为1,000,000元，等待期30日，给付比例100%免赔额为10,000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000元，等待期30日，给付比例100%。保险期间为2018年3月14日零时起至2019年3月13日二十四时止。2019年3月14日，杨博续保了“人人安康”百万医疗保险，保单号为PWBK201813018101M00004，保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额为2,000,000元，给付比例100%，免赔额为10,000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2,000,000元，给付比例100%。保险期间为2019年3月14日零时起至2020年3月14日零时止。上述保险合同中高端医疗保险条款约定：“2.1.1一般医疗保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或经过本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理（释义见8.9）的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金……2.1.1.1住院医疗费用：被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费（释义见8.20）……2.1.1.4住院前后门急诊医疗费用：被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用……8.8医院、医疗机构：本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构（1）拥有合法经营执照（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构……8.20救护车使用费：指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。” 2019年1月17日，杨博乘坐急救车前往河北以岭医院进行治疗，花费救护车费170元。2019年1月17日至2019年2月20日，杨博在河北以岭医院住院治疗，主要诊断为脑出血，个人自付及自费医药费为36,397.88元。2019年5月13日至2019年8月28日，杨博在河北以岭医院住院治疗，主要诊断为脑出血后遗症，个人自付及自费医药费为8,594.65元。2019年8月29日至2019年9月16日，杨博在石家庄市中医院住院治疗，主要诊断为脑出血后遗症，个人自付及自费医药费为2,241.7元。2019年9月16日至2019年11月21日，杨博在河北以岭医院住院治疗，主要诊断为脑出血后遗症，个人自付及自费医药费为4,475.98元。2019年12月11日至2020年1月19日，杨博在河北以岭医院住院治疗，主要诊断为脑出血后遗症，个人自付及自费医药费为6,054.24元。 另查明，2019年2月20日，杨博乘坐急救车从河北以岭医院转院至河北省人民医院进行治疗，花费救护车费70元。2019年2月20日至2019年4月4日，杨博在河北省人民医院住院治疗，个人自付及自费医药费为52,161.6元。2019年4月4日，杨博乘坐急救车从河北省人民医院转院至石家庄市中医院进行治疗，花费救护车费60元。2019年4月4日至2019年5月12日，杨博在石家庄市中医院住院治疗，个人自付及自费医药费为8,932.42元。2019年5月13日，杨博乘坐急救车从石家庄市中医院转院至河北省人民医院进行治疗，花费救护车费60元。上述住院期间花费的医疗费及救护车费，在扣减10,000元免赔额后，人保财险石家庄公司已经赔付杨博保险金37,701.91元。 一审法院认为，人保财险石家庄公司承认杨博在本案中主张的事实，故对杨博主张的事实予以确认。杨博以本人为被保险人在人保财险石家庄公司处投保“人人安康”百万医疗保险，足额交纳了保险费，人保财险石家庄公司出具了保险单，杨博与人保财险石家庄公司已形成人身保险合同关系。该合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。杨博作为被保险人，依法享有保险利益，有权向人保财险石家庄公司主张保险赔偿。在保险期间内，被保险人杨博患病治疗，其治疗产生的相应费用是否属于保险合同约定的保险责任范围双方当事人存在争议。据此，该院经审查认定如下：1、石家庄市中医院治疗费用2,241.7元双方无异议，该院予以确认；2、河北以岭医院系拥有合法经营执照的医疗机构，符合保险条款8.8条关于医院、医疗机构的约定，属于保险条款2.1.1约定的“保险人认可的医疗机构”，故在该医院住院治疗产生的费用55,522.75元（36,397.88元+8,594.65元+4,475.98元+6,054.24）属于保险责任赔付范围，该院予以确认；3、2019年1月17日救护车费170元，救护车的使用是以抢救生命或治疗疾病为目的，通常情况下会发生在初发疾病入院治疗之前或转诊过程中，保险条款2.1.1.1条已明确约定“合理住院医疗费用中包括救护车使用费”，而在其后8.20条的释义中却将救护车费用限定为“转诊过程中”，明显属于缩小解释，故该院认为救护车使用费应当以通常理解为准。上述救护车费用属于保险合同约定的保险责任范围，该院予以确认。4、2019年2月20日救护车费70元，人保财险石家庄公司已经予以报销，本案不予支持。综上，人保财险石家庄公司应当承担赔偿保险金额为2241.7元+55522.75元+170元-10,000元（免赔额）=47,934.45元。综上，杨博要求人保财险石家庄公司赔付其保险金的部分诉讼请求符合法律规定及合同约定，该院予以支持。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司于该判决生效后十日内赔偿杨博保险金共计人民币47934.45元；二、杨博的其他诉讼请求。案件受理费1,250元，减半收取计625元，由中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司负担516元，由杨博负担109元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院认定事实同一审法院一致。 本院认为，本案争议焦点为河北以岭医院是否属于保险条款约定的医疗机构。保险合同中2.1.1条约定的医疗机构为：“……二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）……”，就一般理解，该条约定的“保险人认可的医疗机构（释义见8.8）”为概括式约定，即符合保险条款8.8条条件的医疗机构即为保险人认可的医疗机构。河北以岭医院符合保险条款8.8条的条件，故一审法院认定以岭医院属于“保险人认可的医疗机构”并无不当。上诉人人保财险石家庄公司主张在被上诉人杨博首次住院时已经告知以岭医院不是认可的医疗机构，要求其按约定转院就诊，但人保财险石家庄公司并未举证证明，且被上诉人对该主张予以否定，故本院对该主张不予支持。关于上诉人主张杨博存在挂床治疗，亦未提交相关证据予以证实，本院依法不予采纳。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,250元，由中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司承担。 本判决为终审判决。 审判长 李 超 审判员 杨义秀 审判员 刘明军 二〇二〇年十月十五日 书记员 王 歌