文书内容黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终4457号上诉人（原审原告）：蔡玉梅，女，1958年3月26日出生，汉族，无固定职业，住哈尔滨市道外区。上诉人（原审被告）：哈尔滨市第一医院。住所地哈尔滨市道里区地段街151号。法定代表人：李虹，院长。委托诉讼代理人：杨天高，男，1969年9月11日出生，汉族，该医院主任医师，住哈尔滨市南岗区。委托诉讼代理人：王美玲，黑龙江郎信银龙律师事务所执业律师。上诉人蔡玉梅因与上诉人哈尔滨市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市道里区人民法院（2018）黑0102民初1366号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月17日立案后，依法组成合议庭，采取阅卷、调查和询问当事人的方式进行了审理。蔡玉梅，第一医院委托诉讼代理人杨天高、王美玲到庭参加询问。本案现已审理终结。蔡玉梅上诉请求：改判赔偿标准由2016年上一年度标准改为重审时辩论终结时的上一年度的标准；或者发回重审。事实和理由：一、关于“一审法庭辩论终结时”应由原一审2016年上一年度计算标准改判为发回重审最终辩论终结2020年上一年度的计算标准。本案发回重审三年后刚刚接到判决，给肢体残疾且又贫困的死者家属赔偿额的减少，造成了利息上的损失，并非是法院职权行为所造成，三位法官一直在积极努力工作，而是第一医院在发回重审后，采用不正当的手段将病历重新改动，对独立保存、制作的病历进行了明显的添加、删除、篡改，导致曾经被原一审法院委托鉴定的被鉴定病历有问题，这次发回重审多次委托鉴定，均退鉴，阻碍延误审判的顺利进行。发回重审之后，由于第一医院的行为阻碍了法律的正确实施，赔偿的时间大幅度地延后而获得额外的利益，违反了公平正义。由于第一医院可以获得资金利息的不当利益，势必鼓励第一医院在发回重审后改变病历，不但不承担法律不利后果，还能通过阻碍司法鉴定，尽量拖延诉讼，调取的证据拖延提供。与提高审判效率、审判成本的初衷相悖。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条“上一年度”是指“一审法院辩论终结时”的上一年度。其第三十六条：已经作出生效判决的人身损害案件，依法再审的不适用本解释规定。对于原一审判决，已被哈尔滨市中级人民法院撤销，判决无效，并未曾履行赔偿义务，一审未终结，给患方带来利息损失。与已经完成赔偿义务的再审不相同。“一审法院辩论终结时中”的“一审”是指审级，原一审2016年开庭进行的法庭辩论，已经于(2017)年被中级人民法院撤销，失去法律效力，即法庭辩论仍需按一审程序继续进行而未终结，故“一审法庭辩论终结时”只能是发回重审“一审法庭辩论终结时”。二、发回重审，医方采用不正当的手段改动病历资料，销毁证据“监控录像”应承担举证不能的法律后果（全责）。依据《侵权责任法》第五十八条（一）违反法律，行政法规，规章，以及其他诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。蔡玉梅已提供《医疗执业许可证》，证明医方超出《执业许可》以外设立脑外科ICU重症室，违反了国务院第149号令第24条，任何单位或个人未取得医疗机构执业许可不当开展诊疗活动。第27条，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。卫生部第35号令第42条。医疗机构不得使用下例名称（六）超出登记的诊疗科目的名称。给患者多次造成损害，直至死亡。第一医院没有提供相反依据，证明没有违法过错。医方对违法事实给患者造成的死亡后果应承担全责。另外，依据《侵权责任法》第55条，第一医院没有告知家属卸掉头颅骨，再也按不上了（不能还原）继续生存直至死亡的医疗风险及替代方案。多次开庭，医方提供的62张病历，没有提供卸掉头颅骨手术《知情同意书》当庭质证。依据《侵权责任法》第55条医务人员未尽到前款义务造成损害的，医疗机构应承担赔偿责任。通过前后影相损害，可看到这是必然死亡的后果。医方应承担全责。摘掉头骨，判决其对王宝玉死亡只承担70%责任没有证据。依据《宪法》，《侵权责任法》要大于其他一般法律及规章。在法律完善的情况下，依据证据认定责任明确，判定由患方承担30%责任，适用法律错误。三、辩护理由“源发病”存在虚假，原因力大小需要通过鉴定给予认定。患者因突然受到外伤疼痛乘120车去（门诊）治病，不是急诊，更不是患者因为有其他源发性疾病去医院治病，根本不存在其他疾病达到死亡。第一医院拒绝提供隐匿了对己不利“无其他疾病”的《术前讨论记录》。第一医院持有证据《监控显示》，记录了因外伤去（门诊）治病时，在能够说话，肢体能够运动，并清楚的解答家属（妻子）问话等，根本不存在虚假原发疾病即将死亡。但此“监控”被判决采信后，第一医院感到“监控”会揭露源发性疾病存在虚假，对自己不利，随后撤回、销毁、拒不提供。依据《诉讼证据的若干规定》第七十五条规定，可推定蔡玉梅事实主张成立。蔡玉梅提供了医患关系及损害事实证据，患者是在第一医院处死亡等。对损害事实，申请了"因果关系"鉴定。也就是蔡玉梅已完成举证责任。第一医院对违反《侵权责任法》第58条（一）（二）（三）的医疗行为、确诊死亡原因是源发性疾病及鉴定不能的行为，负有举证责任。依据《诉讼证据的若干规定》第二条。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，负有举证责任的医方就要承担举证不能的法律后果。用伪造的“疾病”减轻部分责任，明显不合法。第一医院针对蔡玉梅的上诉请求辩称，不同意蔡玉梅的上诉请求及理由，请求二审法院驳回蔡玉梅的上诉请求。第一医院上诉请求：撤销一审判决。事实和理由：一、一审法院在没有认真审阅病例证据，不熟悉医疗机构的医护操作程序，不了解医疗机构的制度情况下，主观认定第一医院医疗行为存在过错是错误的。1.认定第一医院未履行告知做尸体检验义务是错误的。事实上是患者家属不同意尸体检验，因此第一医院已经履行了对死者家属的事件告知义务。蔡玉梅自2014年1月28日3时15分病人死亡后至自行尸体火化，对病人死亡及治疗没有任何异议。而一审判决将没有尸检、不能有效确定死亡原因、甚至不能鉴定的后果转嫁给第一医院是错误的。2.一审判决关于病例前后记载不一致的认定也有误。因2014年1月27日手术时间从12时10分持续到下午17时00分，白班医师16:30下班，由夜班医师继续完成麻醉，此为正常医疗交接班制度，此手术为三名麻醉医师共同完成麻醉。关于临时医嘱和执行医嘱问题，一审判决认定临时医嘱单中气管切开闭合术和中心静脉置管术医嘱时间为18时24分，执行时间为1月28日0时58分，事实上此为护士审核时间，并非操作执行时间。关于病程记录问题，一审判决认为病程记录中自2014年1月27日20时02分至2014年1月28日3时15分之间无记录，事实上没有规定要求医生必须时时刻刻作出病程记录。关于甘露醇问题，事实上注入甘露醇是为抢救危重病人后对药物使用的补充录入。关于护士签名问题，医生判决指出没有护士王丽平亲笔签名，事实上在护理记录单中有王丽平电子签名，无需亲笔签名。3.一审判决认定值班医师未尽到治疗义务错误。一审判决认定值班医生违反重症监护病室管理制度，未做到不离监护病房岗位，不间断巡视观察病情等错误。脑外三科监护病室并非医院中心，收费标准及管理制度不同于重症监护病房。24小时有护士值班，不存在病情未被发现及未抢救的情况。当天值班医师为住院医师，已经依法取得执业资格并注册执业，并且积极对王宝玉予以救治，尽到医疗治疗义务。二、一审判决适用法律错误。第一医院没有违反诊疗规范、规章及行政法规，且一审判决没有指出第一医院违反哪个法律法规及规章。第一医院没有隐匿病例，更没有伪造篡改或者销毁病例资料，一审判决认定的“病例记载不一致”是因为对病例记录不了解造成的，况且也不等于隐匿病例，更不属于伪造篡改病历资料，不适用过错原则。蔡玉梅针对第一医院的上诉请求辩称，第一医院的上诉请求所说的一切都是错误的，上诉状里所说的都不符合事实和法律，医院的代理人律师都反复出具伪证，一审的时候他出具伪证把鉴定机构意见给撤销了，而且移送到省司法厅，后来把病例也给拆封了。我们双方共同封存的病历拆封都做了大面积的改动，后来在这种情况下，一审光审就审了3年，完了经过上诉之后发回重审，他们又再一次把病历做了删除处理，而且删除处理之后还在上诉状中明目张胆的出具违背事实和生活常理的虚假证据和事实进行诉讼，虚假诉讼应该承担责任，应该保证法律的正确实施，代理人他反复多次出具伪证，而且还在上诉状明目张胆地忽视法律，再次出具伪证，应当承担法律责任。请求二审法院驳回第一医院的上诉请求。蔡玉梅向一审法院起诉请求：1.要求第一医院赔偿死亡赔偿金583820元、被扶养人生活费21035元、医疗费8270.2元、丧葬费30390元、精神抚慰金10万元、其他（营养费、住宿费、交通费、伙食补助费）1000元，共计744515.2元；2.诉讼费1.2万元由第一医院负担。一审判决认定事实：蔡玉梅与患者王宝玉（1953年3月24日出生）系夫妻关系，双方生育一子王佩玺（1996年7月20日出生）。2014年1月27日，王宝玉因意识不清摔倒，被送往第一医院住院治疗，以“创伤性硬膜下血肿”收入脑外三科手术治疗。护理记录记载当日10时20分，王宝玉被推入监护室，住院病案记载王宝玉10时59分入院。11时30分王宝玉被送去手术，17时35分术后送回ICU监护室，2014年1月28日3时15分，发现王宝玉已死亡。另查明，ICU监护室由主治医师杨天高和住院医师陈磊负责观察监护王宝玉。2014年1月27日晚19时许，杨天高医师下班离开医院，由住院医师陈磊值班监护王宝玉至次日凌晨3时15分王宝玉去世。王宝玉的病历中，麻醉记录单中麻醉师刘伟签名与手术记录记载的麻醉师潘杰不是同一人；术后病程记录中自2014年1月27日20时02分至2014年1月28日3时15分之间无记录，3时15分记载：患者呼吸心跳停止，家属放弃一切抢救药物及措施，临床死亡；术后病程记录中记载2014年1月27日17时41分进行气管切开术，18时进行中心静脉置管术，临时医嘱单中记载气管切开闭合术和中心静脉置管术医嘱时间为18时24分，执行时间为1月28日0时58分；护理记录单记载1月28日3时15分，王宝玉呼吸心跳停止，临床死亡，注入甘露醇250毫升，呋塞米（速尿）6毫升，护理记录单未有值班护士王丽平亲笔签名。还查明，案件审理过程中，蔡玉梅申请对第一医院的医疗行为与王宝玉死亡之间的因果关系参与度进行鉴定。2019年6月21日经递交市法院技术处委托鉴定，因省内鉴定机构资质问题被退回，但市法院技术处同意省外委托。经与省外有资质的鉴定机构联系，仅有北京法源司法科学证据鉴定中心同意邮寄材料审核后决定是否受理鉴定。2019年7月9日，该鉴定中心在收到我院邮寄的鉴定材料后，向我院出具了不予受理告知书。一审判决认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定。在本案中，患者王宝玉因“创伤性硬膜下血肿”疾病住进第一医院，其术后被送往重症监护室期间，患者仍处于高度危重状态，医方应按照重症监护病房管理制度的相关规定，配备足够数量的医护人员对重症监护的患者进行监护和巡视，以便重症监护的患者在术后出现危险时，随时组织人员抢救和治疗，而第一医院对重症监护室内危重患者王宝玉没有尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，在院方主治医师下班后，仅安排住院医师独立值班并兼管重症监护，值班医师未做到不离监护病房岗位，不间断的巡视观察病情，违反了重症监护病房管理制度所需人员配备的规定，致使重症监护患者王宝玉何时因何原因死亡未被及时发现，丧失抢救治疗的必要时间和条件。因此，第一医院对患者王宝玉的死亡存在一定的医疗过错责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”同时在本案中，患者王宝玉病历也存在前后记载不一致的情况，第一医院并未进一步举示证据证明其合理性。由此，应推定第一医院对患者王宝玉的死亡有相应的过错责任。重审中，无鉴定机构接受死亡因果关系参与度鉴定的委托，因王宝玉死亡后，医患双方对患者死因有异议，第一医院作为具有医学常识优势的一方却未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因、因果关系参与度等，第一医院应承担不利后果。王宝玉系因疾病被120送至第一医院，存在疾病因素。综合以上情况，本院酌定由第一医院承担70%责任。根据王宝玉城镇户籍，去世时已满60周岁未满61周岁，儿子王佩玺17周岁的情况，蔡玉梅主张的王宝玉死亡赔偿金应按原审法庭辩论（2016年9月29日）终结前的上一年度即2015年度城镇人均可支配收入24203元乘以20年再乘以70%计算为338842元；蔡玉梅主张的被抚养人王佩玺的生活费应按2015年度黑龙江省城镇居民人均生活消费支出17152元计算1年再乘以70%为12006.40元；蔡玉梅主张的医疗费8270.20元，是患者王宝玉医疗费个人自费部分，其70%的5789.14元，予以支持；蔡玉梅主张的丧葬费应按2015年度黑龙江省职工平均工资48881元标准计算半年为24440.5元再乘以70%计算为17108.35元；蔡玉梅主张的精神抚慰金酌定5万元；蔡玉梅主张的营养费、护理费、交通费、伙食补助费等，因王宝玉入院抢救至去世不足1日，故该项诉请不予支持。一审判决依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条的规定判决：一、第一医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿给付蔡玉梅死亡赔偿金338842元；二、第一医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿给付蔡玉梅被抚养人王佩玺的生活费12006.40元；三、第一医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿给付蔡玉梅医疗费5789.14元；四、第一医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿给付蔡玉梅丧葬费17108.35元；五、第一医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿蔡玉梅精神抚慰金5万元；六、驳回蔡玉梅的其他诉讼请求。案件受理费12000元，由蔡玉梅负担4344元，由第一医院负担7656元（此款蔡玉梅已预交，待第一医院履行付款义务时一并给付）。本院二审期间，当事人未提交新证据。二审对一审认定的案件事实予以确认。本院认为，经综合双方当事人各自的诉辩主张，本案的争议焦点是，一审判决对“法庭辩论终结前的上一年度”的认定是否正确及第一医院在诊疗行为中是否存在过错问题。蔡玉梅上诉认为，本案的赔偿标准应当按照发回重审中的法庭辩论终结前的上一年度标准计算。本院认为，?从公平公正原则出发，人身损害赔偿案件中，赔偿义务人对被赔偿人的赔偿是一种民事赔偿，是赔偿义务人对被赔偿人未来收入损失的一种填补，或者说是对死者家属或被抚养人、赡养人因死者死亡而造成的未来经济损失的一种补偿，并不是一种惩罚性赔偿。既然是一种补偿性赔偿，对赔偿义务人来说，就不能因为案件审理中出现延迟一审法庭辩论终结时间的因素，而加大赔偿义务人的民事赔偿责任。否则，对赔偿义务人来说，就显失公平。再者，人民法院不能对尚未发生的事情进行裁判，民事责任的赔偿原则是损失填补，侵权行为发生时的社会经济水平是确定的，赔偿也是确定的，也只有以这个时间的经济水平及社会发展为依据，给被赔偿人一个损失填补。同时，涉及损害赔偿计算标准时的赔偿项目主要是残疾赔偿金、死亡赔偿金，被抚养人生活费等，这些损失都是受害人将来损失的赔偿，是一种先前的估算，并非受害人实际损失。既然是一种估算，距离案件越近，越能反映受害人当时及以后可能获得的收入，越能符合《人身损害赔偿司法解释》的计算规则精神。因此，一审判决按照原一审法庭辩论终结前的上一年度2015年度城镇标准计算赔偿数额符合法律规则，本院予以认同。蔡玉梅关于要求按照重审时法庭辩论结束前的上一年度标准计算赔偿数额的上诉请求没有法律依据，本院不予支持。蔡玉梅上诉认为第一医院存在篡改病例资料的问题，但是并未提出充分的证据予以证实，因此其请求发回重审的上诉主张，因为没有提出充分的法定事由和法定依据，本院不予支持。关于第一医院是否存在医疗过错的问题。经查，王宝玉于2014年1月27日因意识不清摔倒导致“创伤性硬膜下血肿”入住第一医院，当日术后进入ICU重症监护室时，仍处于高度危重状态，医方应当按照重症监护的管理制度要求，对危重患者及时提供全面、系统、持续严密的监护和救治，配备足够数量的医护人员对重症监护患者进行必要的监护和巡视，以便在患者出现术后危险时，能够随时组织人员进行抢救和治疗。本案中，第一医院对危重患者王宝玉没有尽到与其医疗水平相对称的诊疗责任，在主治医师下班后，仅安排住院医师独立值班，且该值班医师未能按照重症监护制度关于“值班医生24小时不允许离开病房”的要求坚守病房岗位，致使重症患者王宝玉存在丧失抢救治疗的必要时间和条件的可能，何时何种原因死亡也未被及时发现。同时，王宝玉的病例材料存在前后记载不一致以及护理记录没有值班护士亲笔签名的情况，第一医院对这些诊疗瑕疵均没有举证证明其存在合理性及符合重症监护规则，其关于诊疗行为不存在过错的上诉理由本院不予认同，予以驳回。一审判决推定第一医院对患者王宝玉的死亡负有相应的过错责任并无不当，本院予以确认。综上所述，蔡玉梅与第一医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12000元，由蔡玉梅负担4344元，由哈尔滨市第一医院7656元。本判决为终审判决。审判长  蔡耘耕审判员  刘万福审判员  付玉林()二〇二〇年十月十九日书记员李娜