河南省正阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1724民初2683号原告余雷，女，1970年5月20日出生，汉族，住河南省正阳县。委托诉讼代理人张景亚，河南成盛律师事务所律师。被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地，河南省驻马店市团结路**。负责人苑乃松，该公司总经理。委托诉讼代理人霍亚飞，河南中锦律师事务所律师。原告余雷诉被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告余雷的委托诉讼代理人张景亚、被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的委托诉讼代理人霍亚飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告余雷诉称，2019年1月25日，原告与被告签订了“富德生命健康无忧重大疾病”保险合同一份，合同编号为p000000068550687。同时，原告还应约投保了相关的“附加险”（详见保险合同条款）。2019年12月6日，原告因患“甲状腺结节”而入住河南省人民医院，后经确诊为“甲状腺左侧叶乳头状癌”。保险事故发生后，原告依照保险合同的约定，向被告申请理赔。然而，被告却以原告未履行“如实告知”义务，而莫名其妙地作出了不予理赔并解除保险合同的通知。为此，特诉至法院，请求：1、依法确认被告解除p000000068550687号保险合同的通知无效；2、依法判令被告给付重大疾病保险金30万元；3、判令被告给付“住院费用补偿医疗保险金”5000元。被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司辩称，1、原告在投保前于2017年12月23日在正阳县人民医院彩超检查的信息为“甲状腺轮廊清晰，双叶片状低回声，质地不均，大小40.4*15*18.2”，当时已被诊断为甲状腺结节。原告在2019年1月25日在答辩人公司投保时并没有如实告知，显然是故意不履行如实告知义务，××保险》第十二条的约定，本案属于投保人故意不履行之前患病的告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。所以，原告要求被告支付保险金没有任何事实依据和法律依据；2、原告在答辩人公司投保的《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》保险，保险限额为5000元，原告住院期间花费的医疗费除去社保以及其他报销部分后，自己支付医疗费仅为1468元，按照合同条款第七条的约定，答辩人承担剩余部分的80%，××保险》合同的附加合同，主合同解除导致本附加合同解除，且在合同预定的免赔限额内，所以被告不应当支付剩余医疗保险金；3、原告在2017年12月23日彩超诊断甲状腺结节以后，于2019年集中在多家保险公司投保并均未如实告知，涉嫌保险欺诈。综上，原告要求支付保险金没有事实依据和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2019年1月25日，原告余雷（××）与被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（保险人）签订《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》保险合同一份，合同编号为p000000068550687。其中，第三条“保险期间”项目约定了保险期间为终身；第十二条“明确说明与如实告知”项目约定了保险人的明确说明和××的如实告知义务及法律后果；××；另合同中第109页显示：交费期限为15年、保险金额30万元、每期标准保险费为15540元。同时，原告余雷（××）还与被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（保险人）签订了《富德生命附加意外门急诊医疗保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》、《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）（有社保）》，分别支付保险费70元、285元、325元、940元。其中，《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》第二章第七条第三条约定：“三、费用补偿原则：若××已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿、赔偿，本公司在扣除××获得的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付保险金，且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额”，另合同中第110页显示：交费期限为1年、保险期间为1年、保险金额为5000元。合同中第110页“C可保资料告知”还显示：共16个问题，分为“××回答”、“投保人回答”两项，答案分为“是”、“否”两种，采用购选的方式在答案下面划“√”。2019年12月6日，原告余雷因患“甲状腺结节”而入住河南省人民医院，后经确诊为“甲状腺左侧叶乳头状癌”。保险事故发生后，原告余雷依照保险合同的约定，向被告申请理赔。被告于2020年1月21日作出《理赔决定通知书》，以××余雷存在××未如实告知、违反如实告知义务为由通知××余雷双方签订的《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》及《富德生命附加意外门急诊医疗保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》、《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）（有社保）》已于2020年1月19日解除，并不退还保险费。为此，原告余雷诉至本院。另查明，1、原告余雷于2019年12月6日至12月13日在河南省人民医院住院治疗期间，共花费医疗费14516.44元。2、被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司当庭提供的彩超单显示：检查时间：2017年12月2日；姓名：余雷；性别：女；年龄：31岁；科室：耳鼻喉科；门诊号：201712022621；部位：彩色多普勒超声检查甲状腺；超声所见:于双叶见片状低回声。庭审中，被告举证拟证明该彩超单是在正阳县人民医院门诊处以姓名余雷及余雷的身份证号码得出的彩超单。但该彩超单系复印件，且未加盖正阳县人民医院印章。原告质证认为对该彩超单有异议，与本案没有关联性，且该彩超单的“余雷”年龄为31岁，而本案的原告当时已经47岁，彩超单的“余雷”与本案原告不是同一个人。3、因本案原告余雷与信泰人寿保险股份有限公司河南分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年6月24日作出（2020）豫1724民初1419号民事判决，信泰人寿保险股份有限公司河南分公司不服该判决上诉至河南省驻马店市中级人民法院，河南省驻马店市中级人民法院于2020年9月8日作出（2020）豫17民终2449号民事判决：驳回上诉，维持原判。上述事实，有原告提交的身份证明、保险合同及保险单、保险费收据、病历材料及医疗费票据，被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司提供的彩超单复印件、个人保险投保单、人身保险投保提示书、投保照片、保单回执、回访录音、保险合同、理赔决定通知书，本院调取的法律文书及原、被告在庭审中的陈述等证据予以证实。本院认为，原、被告于2019年1月25日签订的《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》及《富德生命附加意外门急诊医疗保险》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》、《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）（有社保）》，是双方的真实意思表示，且不违反法律规定，应为合法有效。保险事故发生后，被告以××余雷存在××未如实告知、违反如实告知义务为由于2020年1月19日解除了双方的保险合同，因此，本案的争议焦点是原告是否存在未履行如实告知义务的情形。本次诉讼时，本院调取了余雷与信泰人寿保险股份有限公司河南分公司保险合同纠纷一案的生效的裁判文书，该案经一、二审已经查明并确认了原告并不存在未履行如实告知义务的情形：一是不存在原告未如实告知同业投保情况，二是一、二审均对被告提供的彩超单复印件显示的“余雷”不能断定为本案的原告余雷作出了事实认定。故被告以××余雷存在××未如实告知、违反如实告知义务为由于2020年1月19日解除了双方的保险合同的理由不能成立，原告要求确认被告解除合同的行为无效的诉讼请求于法有据、理由正当，本院予以支持。保险事故发生后，被告理应按照诚实信用原则进行理赔而拒绝赔付重大疾病保险金，现原告主张被告给付重大疾病保险金30万元符合法律规定，本院予以支持。关于原告主张被告给付“住院费用补偿医疗保险金”5000元的问题，原告提供的在住院期间的医疗费票据显示医疗费金额为14516.44元，除去社保和其他途径报销外自费部分为6761.13元，按照合同约定，被告应给付原告住院费用补偿医疗保险金为5408.9元（6761.13元×80%），原告主张被告给付住院费用补偿医疗保险金5000元符合法律规定和合同约定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第五条、第九条第一款第（四）项、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条之规定，判决如下：一、确认被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于2020年1月19日向原告余雷作出的“解除p000000068550687号保险合同的通知”无效；二、被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效后十日内给付原告余雷重大疾病保险金30万元；三、被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效后十日内给付原告余雷住院费用补偿医疗保险金5000元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5875元，减半收取2938元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  张凌飞二〇二〇年十月二十日书记员  李 蝶