江苏省建湖县人民法院行 政 判 决 书（2020）苏0925行初242号原告马达保，性别××年××月××日生，××族，居民。被告阜宁县医疗保障局，住所地阜宁县阜城街道上海路**。法定代表人邓正彬，该局局长。委托代理人郑俊勇，该局副主任。委托代理人徐文海，江苏阜一律师事务所律师。被告阜宁县人民政府，住，住所地阜宁县阜城街道香港路**/div>法定代表人张利华，该县县长。委托代理人薛修曲，该县司法局行政复议应诉科科员。委托代理人王敏莉，该县司法局工作人员。原告马达保诉被告阜宁县医疗保障局（以下简称阜宁医保局）、阜宁县人民政府（以下简称阜宁县政府）医疗保险行政行为及行政复议一案，本院于2020年8月20日立案受理后，向被告阜宁医保局、阜宁县政府邮寄送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年10月14日公开开庭审理了本案。原告马达保，被告阜宁医保局的法定代表人邓正彬及其委托代理人郑俊勇、徐文海，被告阜宁县政府的委托代理人王敏莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马达保诉称，被告阜宁医保局的报销行为既不合理，也不合法，其执行的新政策限制每天门诊报销的起步线；被告阜宁县政府的复议决认定事实不清，请求审查盐医保发[2019]107号是否合法。综上，请求：1.确认被告阜宁医保局于2020年2月25日对原告医疗门诊收费报销行为违法；2.撤销被告阜宁县人民政府作出的编号为[2020]阜行复第8号行政复议决定；3.本案诉讼费用由被告承担。原告马达保向本院提交下列证据：1.国办发[2018]37号文件；2.盐城市医保局[2020]93号文件。上列证据1-2，拟证明盐医保发[2019]107号、120号文件、苏医保发[2019]118号、苏政办发[2019]79号文违背了37、93号文，关于医保报销起付线并没有法律依据。被告阜宁医保局辩称，1.我局对原告实施的医疗报销行为是严格执行盐城市医疗保障局《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）的规定执行的并无不当；2.我局对原告办理费用报销时，按设定乙类药品先承担10%费用后余下的金额纳入医疗报销，是严格按照盐城市医疗保障局、盐城市人力资源和社会保障局《关于执行2019年＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录＞的通知》（盐医保发［2019］120号）相应药品个人先自付比例执行的，完全符合法律法规的规定；3.阜宁县政府的复议决定认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。综上，请求驳回原告马达保的诉讼请求。被告阜宁医保局向本院提交下列证据及法律依据：1.江苏省门诊收费票据0000695301，拟证明依照相关规定原告于2020年2月25日医保报销22.58元的事实和报销的药品名称。使用药品的总价格72.39元，根据规定，扣除个人先行支付部分10%，再扣除单日20元后，应报50%，实际应报22.58元的事实情况；2.盐医保发[2019]107号文复印件，拟证明城乡医保单日起付线为20元，在起付线标准以上部门应报销50%；3.盐医保发［2019］120号文复印件及附件（药品目录），拟证明2020年2月25日原告发生的药品应先行个人支付10%的事实；4.江苏省医疗保障局、江苏省人社厅苏医保发[2019]118号文，拟证明盐城市人社局和盐城市医保局颁发的120号文，是按照省级文件规定，在省级文件要求下针对设立区县的是单独颁发具体细则的规定，文件的发布具有其合法性；5.江苏省人民政府办公厅苏政办发[2019]79号、盐城市司法局2019年11月的审核意见、盐城市医疗保障局网上征求意见公告、盐城市医疗保障局《关于调整统一医疗基本保险有关政策待遇的通知》的制定过程说明，拟证明盐城市医保局107号文制定过程是按照省文件的规定，履行了颁发相关通知的整个过程后颁发的，是合法的。被告阜宁县政府辩称，我机关作出的行政复议决定，认定事实清楚、履行程序合法、适用法律正确。阜宁医保局根据事实作出的医疗门诊收费票据号0000695301的医疗保险支付行为，均有相关证据证实，请求驳回原告的诉讼请求。被告阜宁县政府向本院提交下列证据：一.复议申请提出及受理环节的证据1.行政复议申请书；2.马达保申请行政复议时提交的相关材料（马达保身份证复印件、门诊收费票据复印件、盐医保发[2019]107号文件复印件、马达保社会保障卡复印件、有关药品材料复印件）；3.2020年4月15日行政复议询问笔录；4.[2020]阜行复第8号行政复议申请受理通知书及送达回证；5.马达保行政复议文书送达地址确认书。上列证据1-5，拟证明符合原告申请行政复议的要件要求，复议机关在法定期限内审查行政复议申请并依法予以受理等。二.复议答复环节的证据1.[2020]阜行复第8号行政复议答复通知书及送达回证；2.行政复议收文清单（阜宁医保局）及阜宁医保局提交的具体材料。上列证据1-2，拟证明复议机关在法定期限内要求阜宁医保局作出答复并提交相关证据、依据和其他有关材料，阜宁医保局在法定期限内向复议机关提交相关材料。三.复议审查及决定环节的证据1.[2020]阜行复第8号规范行为文件转送函、送达回证及送达回证投递记录；2.[2020]阜行复第8号中止复议通知书、送达回证及送达回证投递记录；3.盐城市医疗保障局邮寄的单号为1120559903424的EMS国内标准快递、投递记录及邮寄的盐城市医疗保障局《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》的制定过程说明及附件材料；4.[2020]阜行复第8号恢复审理通知书、送达回证及送达回证投递记录；5.行政复议答复书送达回证；6.行政复议案件材料查阅登记表（查阅人：马达保）；7.2020年6月29日行政复议询问笔录；8.2020年7月28日行政复议询问笔录；9.阜宁县医疗保障局2020年7月28日提交的材料；10.2020年8月4日行政复议询问笔录；11.[2020]阜行复第8号行政复议决定书、送达回证及投递记录。上列证据1-11，拟证明复议机关依法转送规范性文件，依法对有关事项进行询问调查，在复议过程中注重保障各方当事人的权利，在法定期限内依照法定程序作出行政复议决定并送达给当事人。经庭审举证、质证，对原告马达保所举证据，被告阜宁医保局、阜宁县政府认为，37、93号文的真实性、合法性均无异议，但对该文件作出的解释和证明目的有异议，37号文授予相关部门（包括盐城市医保局）制定相关文件的权利，证明案涉的107号文件的制定是有规可行。其次，107号文件的规定履行了原告提交37号文的全部程序；93号文是2020年7月23日颁发，与本案没有关联性。对被告阜宁医保局所举证据，原告马达保认为，证据1真实性无异议；证据2-5文件真实性无异议，但不合法、不合理，该四份文件违背了国办发[2018]37号及盐城市医保局[2020]93号文件的规定。对被告阜宁医保局所举证据，被告阜宁县政府无异议，对被告阜宁县政府所举证据，原告马达保认为，对证据不认可，阜宁县政府拖延复议时间，作出的复议决定违背相关规定。对被告阜宁县政府所举证据，被告阜宁医保局无异议。本院对上述证据认证如下：原告马达保所举证据并不能证实阜宁医保局提交的四份文件违背了国办发[2018]37号、盐城市医保局[2020]93号文件，本院对其关联性不予确认。被告阜宁医保局所举证据，能够证实其于2020年2月25日依照相关规定为原告医保报销22.58元和报销的药品名称等事实；被告阜宁县政府所举证据，能证实该机关受理马达保的复议申请后，要求阜宁县医保局举证，将文件审查申请转送有关机关处理，依法中止审理，后恢复审理并在期限内作出被诉行政复议决定的事实，该证据来源真实、形式合法，与本案有关联性，本院均予以确认。经审理查明，原告马达保于2020年2月25日因身体不适前往阜宁县沟墩中心卫生院就诊，其按照医生开具的处方用医保卡购买急支糖浆（200ml/瓶）1瓶，止咳化痰颗粒（3g*10包/盒）2盒，总金额72.39元。阜宁县沟墩中心卫生院按照《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）规定，为原告医保报销22.58元，原告自费49.81元，江苏省医疗门诊收费票据号码为0000695301。原告马达保认为阜宁医保局对其作出的医疗保险报销行为违法，于2020年4月15日向阜宁县政府申请行政复议，同时一并提出对盐城市医疗保障局《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）的审查申请。阜宁县政府于当日受理要求阜宁医保局进行答复，因涉及对相关规定的审查，阜宁县政府于2020年4月24日决定中止审理，于2020年6月23日恢复审理，并于2020年8月7日作出被诉行政复议决定书，决定维持阜宁医保局对马达保2020年2月25日医疗门诊收费票据号0000695301作出的医疗保险待遇支付行为。原告马达保不服，遂向本院提起本案诉讼。另查明，原告马达保于2020年2月25日购买的药品急支糖浆、止咳化痰颗粒的药品分类均为乙类，该类药品居民个人先自付比例为10%。再查明，盐城市医疗保障局、盐城市人力资源和社会保障局《关于执行2019年＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录＞的通知》（盐医保发［2019］120号）第三条中载明：“基本医疗保险参保人员，使用甲类药品发生的费用按基本医疗保险的规定结算；使用乙类药品所发生的费用个人先行自付一定的比例。”江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行2019年＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录＞的通知》（苏医保发［2019］118号）第二条第（二）项载明：“完善药品支付办法。各设区市医疗保障部门要按照市级统筹有关要求，结合医保基金的负担能力和管理要求，完善目录内甲乙类药品相应的支付办法，甲类药品按基本医疗保险规定的比例支付；乙类药品可先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定支付，其中国家谈判药品个人先行自付比例原则上不高于30%，并动态调整……”盐城市医疗保障局《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）第二条中载明：“……在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）……”。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。据此，被告阜宁医保局具有负责该行政区域内医疗保险待遇支付工作的职责。根据《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款“对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议”的规定，被告阜宁县政府作为阜宁医保局的本级人民政府，具有作出案涉复议决定的法定职权。本案中，《关于调整统一基本医疗保险有关政策待遇的通知》（盐医保发［2019］107号）并无不当，阜宁医保局按照该规定对马达保2020年2月25日医疗门诊收费票据号0000695301作出的医疗保险待遇支付行为符合法律规定。被告阜宁县政府作为复议机关，收到马达保的行政复议申请后，通知被告阜宁医保局答复、依法中止审理、恢复审理，在期限内作出维持的行政复议决定并依法送达，其行政复议程序合法，复议决定结果正确。原告马达保要求确认阜宁医保局于2020年2月25日对原告医疗门诊收费报销行为违法及撤销被诉行政复议决定的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告马达保的全部诉讼请求。案件受理费50元，由原告马达保负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  许 多人民陪审员  杨翠芳人民陪审员  沈宗丽二〇二〇年十月二十六日法官 助理  冯振亚书 记 员  夷 婕附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不能成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。