文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终2479号上诉人（原审原告）：潘伟，男，1983年12月14日生，汉族，住镇江市丹徒区辛丰镇。委托诉讼代理人：史进锋，广东华寅律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江苏大学附属医院，住所地：镇江市解放路**。法定代表人：陈德玉，该院院长。委托诉讼代理人：贺健，江苏大唐人律师事务所律师。原审原告：步素梅，女，1959年10月1日生，汉族，住镇江市丹徒区辛丰镇。上诉人潘伟因与被上诉人江苏大学附属医院、原审原告步素梅医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省镇江市京口区人民法院（2019）苏1102民初201号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人潘伟上诉请求：撤销原判，本案依法改判。事实与理由：1.一审法院认定江苏大学附属医院过错与潘志华死亡之间原因力大小为轻微因素错误；2.一审法院扣除医保费用不当、认定护理费标准低于实际标准、认定交通费用远低于实际支出。被上诉人江苏大学附属医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。原审原告步素梅未作答辩。潘伟、步素梅向一审法院起诉请求：江苏大学附属医院赔偿损失医疗费195197.94元、死亡赔偿金944000元、精神损害赔偿金5万元、丧葬费43295元、护理费12840元（107×120元）、住院伙食补助费3210元（107×30元）、鉴定费1万元、交通费1.01万元、专家出庭费2000元，总计1270642.94元。一审法院认定事实：步素梅、潘伟系患者潘志华的妻子、儿子。患者潘志华出生于1958年10月21日。2017年11月13日，因“反复右上腹痛十余年”至江苏大学附属医院处就诊。专科情况载明“腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，腹软，全腹部无明显压痛，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy’s征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。肛门指检未及肿块，指套无血染”，实验室及器械检查载明“腹部CT（我院2017-08-08）示胆囊炎伴结石，左肾小囊肿，左下肺钙化灶、左下肺条索影，初步诊断1.慢性结石性胆囊炎，2.高血压病”，但患者实系2016年8月8日进行腹部CT检查。2017年11月15日江苏大学附属医院为潘志华在全麻下进行了腹腔镜胆囊切除术，术中胆囊送快速病理检查示：（胆囊颈部新生物）纤维组织中见少量形态较不规则腺体，胆囊组织近浆膜面见个别变形的不规则腺体，镜下与胆囊粘膜无直接关系，不排除来自于luschka胆管，另见息肉组织为坏死、无结构物。术后病理诊断为（胆囊颈部新生物）粘膜慢性炎，伴纤维组织增生，其中见少量不规则腺体，镜下见少量不规则腺体，镜下与粘膜面无直接关系，不排除来自于luschka胆管可能，（胆囊）组织病变符合慢性胆囊炎，伴变性、坏死，囊内见个别变形不规则腺体，镜下与囊壁粘膜面无直接关系，不排除来自于luschka胆管可能，建议临床随诊。2017年11月19日，患者潘志华出院，出院诊断为：慢性结石性胆囊炎急性发作。患者花费医疗费17203.38元，其中自付费用5177.63元。2018年1月17日，潘志华至江苏大学附属医院处复查MRCP、血常规、肝功能未见明显异常。2018年4月13日至2018年5月21日，潘志华至江苏大学附属医院处住院，PET-CT载明：1.腹盆腔腹膜、肝周、大网膜及盆腔内局限性增厚伴结节样影，右侧腹壁局限性稍增厚，以上FDG代谢增高，考虑多发转移；肝左内叶稍低密度影，FDG代谢增高，活性肿瘤组织存在可能；腹盆腔积液。2018年4月19日超声引导下皮下结节穿刺组织学活检术，病理诊断为腺癌，后潘志华转入化疗科。化疗科诊断为胆囊癌Ⅳ期，行相关治疗。此次住院期间潘志华花费医疗费62941.54元，其中自付费用22105.96元。2018年4月25日至26日，潘志华至复旦大学附属中山医院特需门诊检查，共支付检查费900元。2018年5月30日至2018年6月17日，潘志华至江苏大学附属医院处住院，主要诊断为胆囊癌Ⅳ期腹腔转移。在此期间，潘志华花费医疗费20859.46元，其中自付费用5971.35元。2018年7月9日至2018年8月1日，潘志华至江苏大学附属医院处住院化疗等，花费医疗费30372.49元，其中自付费用8437.86元。2018年8月20日至2018年9月3日，潘志华至江苏大学附属医院处住院化疗等，花费医疗费18365.22元，其中自付费用5247.2元。2018年9月20日至2018年9月28日，潘志华至江苏大学附属医院处住院化疗等，花费医疗费10832.74元，其中自付费用2351.32元。另，潘志华于2018年5月9日至2018年9月20日期间购买人血白蛋白的费用合计18292元，相关票据加盖了医疗保险票据分割专用章。潘志华于2018年7月23日至2018年9月14日期间购买甲磺酸阿帕替尼片共花费5352元。潘志华于2018年10月3日去世。潘伟、步素梅持患者潘志华的相关诊疗材料至复旦大学附属肿瘤医院问诊。2018年12月7日复旦大学附属肿瘤医院外院病理切片病理学会诊咨询意见书显示：（胆囊）胆囊肌壁间见不规则腺体，伴异型，见核分裂像，需考虑胆囊高分化腺癌。潘伟、步素梅支付费用1298元。一审审理中，经潘伟、步素梅申请，一审法院依法委托扬州市医学会对下列事项进行鉴定：江苏大学附属医院的医疗行为是否存在过错；如存在过错，与患者潘志华损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。扬州市医学会结合患者潘志华的病案材料、医患双方的陈述等，依据相关规定，于2019年9月25日作出扬州医损鉴[2019]025号《医疗损害鉴定书》。该鉴定书分析认为：2017年11月13日患者潘志华至江苏大学附属医院处就医，江苏大学附属医院根据病史、主诉、彩超检查等相关检查，入院诊断“慢性结石性胆囊炎、高血压病”，入院后完善相关检查，于2017年11月15日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，有手术指征，手术操作符合常规，术前告知可能发生的医疗风险及并发症，并签署知情同意书，履行知情告知义务；行“腹腔镜胆囊切除术”术中快速病理、术后病理均未明确诊断胆囊癌，后患者家属携病理切片至上海医院提示胆囊癌，经鉴定专家查阅病理切片证实患者所患胆囊癌，江苏大学附属医院存在漏诊行为。结合手术记录记载，患者系胆囊急性炎症表现，术中见有白色胆汁及坏死样液体，属化脓性胆囊，即使术中快速病理明确诊断（胆囊癌），亦不能改变手术方式，不具备行（胆囊癌）根治性手术的条件。临床上，胆囊癌病患早期无特异性症状，诊断存在困难，此病例即使行根治手术治疗，预期效果也欠理想，实际意义存在争论，且对化疗效果也不确切，预后极差，故患者最终的结局主要系自身疾病发展的转归。江苏大学附属医院在诊治患者潘志华的过程中，存在漏诊行为，一定程度上影响了患者的生存预期（较轻微），患者最终的结局主要系自身疾病发展的转归，医方的过错行为对患者死亡的原因力大小为轻微因素。鉴定意见：江苏大学附属医院在对患者潘志华的诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，其原因力大小为轻微因素。潘伟、步素梅因鉴定支付鉴定费1万元，专家证人出庭费用2000元。潘志华户籍所在地为镇江市丹徒区辛丰镇。2020年3月23日，潘伟、步素梅提交《变更赔偿金额申请书》，要求根据2020年3月20日江苏省人身损害赔偿案件新的有关费用标准，变更赔偿金额为1373804.21元，其中江苏大学附属医院赔偿损失医疗费195156.01元，死亡赔偿金1049203.2元，精神损害赔偿金50000元，丧葬费43295元，护理费12840元（107×120元），住院伙食补助费3210元（107×30元），鉴定费10000元，交通费10100元。一审法院认为，公民的健康权受法律保护，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施，需要实施特殊检查的，应及时向患者说明。医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人支付丧葬费、死亡赔偿金，并赔偿医疗费等损失。患者潘志华至江苏大学附属医院处就诊时主诉“反复右上腹痛十余年”，江苏大学附属医院对潘志华实施腹腔镜下胆囊切除术，并在术中行快速病理检测，术后行病理检测，均未明确诊断胆囊癌，但未告知潘志华做进一步检查。经鉴定专家查阅潘志华的病理切片，证实潘志华患胆囊癌，江苏大学附属医院存在漏诊行为。扬州市医学会所作鉴定意见已明确江苏大学附属医院诊疗行为中存有过错，故潘伟、步素梅主张江苏大学附属医院承担民事赔偿责任，可予支持。关于江苏大学附属医院承担民事赔偿责任的比例，基于医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在的合理风险性等因素，结合轻微原因力因素综合确定为15%。对于潘伟、步素梅主张赔偿的损失，认定如下：1.医疗费：潘志华在江苏大学附属医院处共花费医疗费169314.64元，扣除医保支付的费用，潘志华自付费用为51373.87元，购买人血白蛋白自付费用为10060.6元，购买甲磺酸阿帕替尼片费用为5352元、上海诊察费用2198元，合计68984.47元。2.死亡赔偿金：根据法律规定死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准，计算二十年。2019年全省居民人均可支配收入中的工资性收入为23836元，经营净收入为5636元，2019年全省平均负担系数为1.78，结合潘志华死亡时年龄，认定为1049203.2元[（23836+5636）×1.78×20年]。3.精神损害抚慰金：50000元。4.丧葬费：根据法律规定应按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准，以六个月总额计算。结合2018年度江苏省在岗职工年平均工资标准，潘伟、步素梅主张43295元，未超出规定，予以认定。5.护理费：酌定8560元（107天×80元/天）。6.住院伙食补助费：酌定2140元（107天×20元/天）。7.交通费：酌定1000元。上述损失合计1223182.67元，江苏大学附属医院按15%比例应当赔偿183477.4元。潘伟、步素梅支出的鉴定费10000元、鉴定人出庭费用2000元，合计12000元，依据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，按照责任比例由江苏大学附属医院承担1800元。故江苏大学附属医院应赔偿潘伟、步素梅185277.4元（1223182.67元×15%+1800元=185277.4元）。判决：江苏大学附属医院赔偿潘伟、步素梅各项损失合计185277.4元。二审审理中，各方当事人没有提交新证据。上诉人潘伟的委托诉讼代理人史进锋在二审审理中陈述：扬州市医学会作出扬州医损鉴[2019]025号《医疗损害鉴定书》后，潘伟未书面申请重新鉴定。本院对一审法院查明的事实，予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，扬州市医学会作出的扬州医损鉴[2019]025号《医疗损害鉴定书》认为江苏大学附属医院在对患者潘志华的诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，其原因力大小为轻微因素。扬州市医学会作出扬州医损鉴[2019]025号《医疗损害鉴定书》后，潘伟未书面申请重新鉴定，且潘伟亦无证据证明该医疗损害鉴定存在程序或实体方面违法之处。一审法院依据该《医疗损害鉴定书》认定江苏大学附属医院过错与潘志华死亡之间原因力大小为轻微因素并无不当，故上诉人潘伟认为一审法院对此认定错误的上诉理由不能成立。社会医疗保险事关公共利益，侵权人和被侵权人均不能从中获取额外的利益。人身损害赔偿是赔偿给受害人的损失，具有填补性质。潘志华的部分医疗费用从医保中已得到报销，实际上已经减轻了其损失，已减轻部分不能再要求江苏大学附属医院承担，否则其将得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖。另上诉人潘伟主张并未承担的由医保已得到报销的医疗费用，无事实与法律依据。一审法院根据潘志华的病情、护理依赖程度、当地的生活水平及工资收入水平，酌定按每日80元的标准计算护理费并无不当。一审法院考虑潘志华的治疗过程与具体情况，酌定交通费1000元亦无不当。故上诉人潘伟认为一审法院扣除医保费用不当、认定护理费标准低于实际标准、认定交通费用远低于实际支出的上诉理由不能成立。综上所述，一审法院所作判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7269元，由上诉人潘伟负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄 甦审 判 员  冷德华审 判 员  杨道骏二〇二〇年十月二十日法官助理  王 伟书 记 员  连绍泽