四川省峨眉山市人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川1181行初130号 原告：唐利容，女，汉族，1983年5月25日出生，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：李秋梅，四川正心律师事务所律师。 被告：乐山市社会保险事务中心，住所地四川省乐山市市中区郑坝街**，统一社会信用代码12511000451585749F。 法定代表人：曾研华，主任。 委托诉讼代理人：张敏，该中心工作人员。 委托诉讼代理人：谢方田，四川权济律师事务所律师。 第三人：乐山-菲尼克斯半导体有限公司，住所地乐山市市中区人民西路**，统一社会信用代码915111006211023097。 法定代表人：MarkChristianGoranson。 原告唐利容诉被告乐山市社会保险事务中心（以下简称市社保事务中心）、第三人乐山-菲尼克斯半导体有限公司（以下简称菲尼克斯公司）社会保障行政给付一案，本院依照〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》于2020年9月14日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年10月22日进行了公开开庭审理。原告唐利容的委托诉讼代理人李秋梅，被告的委托诉讼代理人张敏、谢方田，到庭参加了诉讼，第三人菲尼克斯公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告于2020年8月24日作出《伤残待遇核定表》，载明：原告伤残等级十级，本人工资3802.17元，一次性伤残补助金核定支付金额26615.19元，劳动能力鉴定费300元，核定总金额26915.19元，第三方支付金额66432元，根据《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条规定，核定实际应支付金额300元。被告于同日作出《乐山市工伤医疗费用结算单》载明：原告医疗费合计17986.35元，自费或非工伤费用1704.7元，扣减后费用合计16281.65元，住院伙食补助费315元，第三方赔付金额10000元，核定支付医疗费3140.83元、住院伙食补助费315元，实际支付金额3455.83元。 原告唐利容诉称：原告为第三人菲尼克斯公司的员工，第三人为原告购买了工伤保险。2019年11月22日，原告在上班途中发生交通事故受伤，原告在此次事故中承担同等责任。原告受伤后到乐山市中医医院住院治疗到12月13日出院。2019年12月6日，原告所受伤害经市人社局认定为工伤。2020年1月，原告就交通事故赔偿部分与保险公司达成协议，保险公司在交强险下赔偿原告医疗费10000元。2020年6月18日，原告经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。之后原告向被告申请工伤保险待遇，被告于2020年8月24日作出《伤残待遇核定表》和《乐山市工伤医疗费用结算单》，被告依据《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条规定采取补差原则，核定实际支付金额300元。原告认为，依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，原告因第三人原因造成工伤，虽已获得第三方赔偿，但同样应当享受工伤保险待遇。《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》属于规范性文件，被告应当适用上述司法解释，被告作出的核定适用规范性文件错误，应当予以撤销。根据《工伤保险条例》第三十条的规定，原告应当享受工伤医疗待遇，不存在划分责任的情况，被告认为原告应承担50%的医疗费不正确。根据《出院证明书》载明“二次内固定取出费用预计壹万圆”，二次手术费是必然发生的费用，为了避免诉累，应当在本案中一并处理，故被告作出的《乐山市工伤医疗费用结算单》认定事实错误，应当撤销。为维护原告的合法权益，特诉请至贵院，请求判决：1、撤销被告于2020年8月24日对原告工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》和《乐山市工伤医疗费用结算单》；2、责令被告支付原告医疗费18119.35元（住院治疗费17986.35元、门诊费133元、二次手术费10000元）、一次性伤残补助金27398元、住院伙食补助费630元、一次性工伤医疗补助金20934元、鉴定费300元，合计67381.35元；3、本案诉讼费由被告承担。 被告市社保事务中心辩称：1、给予双重赔偿违背了社会公平原则。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”，也就是说，第三人已经支付医疗费用时，社会保险经办机构拒绝支付工伤保险待遇的，法院应当支持。按照《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》和《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》的规定，实行“补差”支付是合法的。2、本案存在第三方赔偿，我中心补差支付是合法的。唐利容因交通事故受伤，原告在此次事故中承担同等责任，根据保险公司理赔计算书和确认损失协议，我中心核定的伤残待遇总额为26915.19元，第三方赔付金额66432元，扣除后实际支付金额300元，按照《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条的补差规定，我中心作出的核定是合法的。3、原告要求撤销《乐山市工伤医疗费用结算单》没有事实和法律依据。我中心核定应付医疗费为（总费用17986.35元-自费费用1704.7元-第三方支付金额10000元）×50%=3455.83元，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定和原告自认民事赔偿义务人已支付的医疗费除外，既然原告也认为医疗费应当扣除第三方支付金额，故原告的该项诉请没有事实和法律依据。综上，被告作出的核定行为适用法律正确，程序合法，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 第三人菲尼克斯公司未到庭也未提供答辩意见。 经审理查明：原告唐利容为第三人菲尼克斯公司的员工，单位为其参加了工伤保险。2019年11月22日07时20分，原告唐利容驾驶川Ｌ×××××号二轮摩托车与案外人吕小平驾驶的川15-×××××号大中型拖拉机相撞，造成唐利容受伤的交通事故。此次交通事故，经交警部门认定，唐利容在此次事故中承担同等责任。2019年12月6日，原告被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤；2020年6月18日，原告经乐山市劳动鉴定委员会鉴定为伤残十级。本案交通事故赔偿部分，原告与案外人吕小平、人财保乐山市分公司达成确认损失协议，确认人财保乐山市分公司赔偿原告人身损害赔偿款98820元，该协议已履行完毕。2020年8月12日，第三人代原告向被告申报工伤保险待遇，被告于8月24日作出《伤残待遇核定表》和《乐山市工伤医疗费用结算单》。原告不服，遂诉至本院主张判如前述。 以上事实，有工伤申报收件单、道路交通事故认定书、确认损失协议、保险理赔计算书、发票、认定工伤决定书、初次鉴定结论书、伤残待遇核定表以及本院庭审笔录在卷予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”和《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告具有工伤保险待遇核定和支付的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，原告在下班途中发生交通事故受伤被认定为工伤，依法享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。 关于被告作出的《乐山市工伤医疗费用结算单》是否合法问题。本院认为，根据《工伤保险条例》第二十九条“…治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付…，工伤职工享受的工伤医疗待遇应当是指实际产生的医疗费用且符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，才能从工伤保险基金中支付。故本案原告主张的医嘱二次手术费10000元应当计算在医疗费内，因该部分费用尚未实际产生，不属于被告核定的范围，原告可以在该项费用产生之后再行主张。本案原告主张医疗费用应当包含门诊费133元，因原告对门诊费未向被告申请，故被告关于该门诊费未予核定，符合法律规定。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。因此，工伤保险待遇中的医疗费用依法应当扣除第三方支付的部分。根据《工伤保险条例》第二十九条“…治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付…工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤保险待遇…”的规定，不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的即“三目录”的以及治疗非工伤引发的疾病的，不属于工伤保险待遇中医疗费用的范围。本案中，原告因本次交通事故目前实际产生医疗费（门诊费除外）共计17986.35元，原告与案外人吕小平以及保险公司达成的确认损失协议没有明确医疗费的金额但按照保险理赔计算书看，保险公司赔偿原告的医疗费为10000元，原告实际上自愿放弃了对案外人吕小平应当承担医疗费部分的主张，不属于第三人不支付和无法确定第三人的情形，故被告对原告医疗费的核算扣除自费和非工伤费用符合《工伤保险条例》第三十条的规定，被告按照同等责任扣除第三方应当支付的医疗费的部分符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定。被告对住院伙食补助费的核定符合法律规定，原告的主张没有法律依据。综上，被告《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》中对原告医疗费用的核算符合法律规定。 关于被告作出的《伤残待遇核定表》是否合法问题。本院认为，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，原告因第三方原因导致工伤，虽获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。被告采取“补差原则”核定原告一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费的工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。 关于原告主张的一次性工伤医疗补助金是否支付的问题。《工伤保险条例》第三十六条规定，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。…故原告有权向被告申请支付一次性工伤医疗补助金。本案原告向被告申请的工伤保险待遇包含了一次性工伤医疗补助金，原告的申请是否符合支付条件，被告应当依法作出处理。而对一次性工伤医疗补助金的核定属于被告的法定职权，被告在作出处理之前，本院无权要求被告直接支付。故原告要求被告直接支付一次性工伤医疗补助金的条件尚不具备，原告的该项请求不成立，不予支持。 综上，被告对原告工伤保险待遇作出的《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》合法，应当予以维持；被告对原告工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》，认定事实证据充分，但适用法律错误，依法应当予以撤销。本案中，原告对被告在不扣减第三方支付费用情况下核定的一次性伤残补助金26615.19元、劳动能力鉴定费300元无异议，应认定核定支付金额已经确定，符合《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定的人民法院判决被告履行给付义务的条件。为减轻当事人诉累，实质性化解行政纠纷，被告应依法履行给付义务即向原告支付一次性伤残补助金26615.19元、劳动能力鉴定费300元。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉讼法》七十条第（二）项、第七十二条、第七十三条之规定，判决如下： 一、撤销被告乐山市社会保险事务中心于2020年8月24日对唐利容工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》； 二、被告乐山市社会保险事务中心于本判决生效之日起六十日内从工伤保险基金中支付原告唐利容一次性伤残补助金26615.19元、劳动能力鉴定费300元； 三、责令被告乐山市社会保险事务中心于本判决生效之日起六十日内依法对唐利容一次性工伤医疗补助金作出处理； 四、驳回原告唐利容的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告乐山市社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  刘美凤 人民陪审员  朱念蓉 人民陪审员  骆 惠 二〇二〇年十月二十七日 书 记 员  吕 霞 附：相关法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为： (一)主要证据不足的； (二)适用法律、法规错误的； (三)违反法定程序的； (四)超越职权的； (五)滥用职权的； (六)明显不当的。 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。 第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。