辽宁省鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽03民终3158号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司。住所地鞍山市铁**二一九路******。 负责人：丁明秋，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘悦，该公司职员。 委托诉讼代理人：汪玉，上海汉盛（沈阳）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张君丽，女，满族，1973年1月4日出生。住海城市。 委托诉讼代理人：王显，辽宁海清律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司（新华人寿保险公司）因与被上诉人张君丽保险纠纷一案，不服海城市人民法院（2020）辽0381民初2701号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 新华人寿保险公司上诉请求：1、不同意给付张君丽保险理赔款6.6万元，请求将本案发回重审或依法改判；2、一、二审案件诉讼费用由张君丽承担。理由：一审法院认定事实不清。一审法院错误地认为新华人寿保险公司有义务对投保人的身体状况进行核实的义务，对可能影响保险关系建立及保险费率计算的重大事项未予以核实（主动调查病历、要求被保险人体检），内部流程不规范，存在过错。《保险法》第十六条规定：“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”保险人的义务是询问而不是主动调查，而且保险人主动调查病历、要求被保险人体检等方式不能免除投保人的如实告知义务。投保人能够且应当提供住院病历而没有提供违背《保险法》第五条诚实信用原则。一审法院错误的认为张君丽在2015年1月23日至2019年7月22日被确诊患有“右侧乳腺浸润性导管癌”之前，没有到相关医疗机构进行检查及治疗，对2015年1月15日“双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变”不知情具有高度可能性。首先，“双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变”确实发生在投保之前；其次，保险人曾要求投保人提供病历；最后，乳腺彩超检查费用过百元，张君丽住院时神志清醒，应当知道检查的身体部位及费用支出，新华人寿保险公司认为即使张君丽不是故意未履行如实告知义务也是存在重大过失的。一审法院认为“双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变”与“右侧乳腺浸润性导管癌”存在差异。但是不能否认二者具有因果关系。投保人未如实告知的事项足以变更或减少保险人对于危险的估计，属于重要事项。新华人寿保险公司与张君丽己经解除了保险合同，张君丽要求新华人寿保险公司承担保险责任缺乏合同依据。 张君丽辩称，同意一审法院判决,请求维持原判。 张君丽向一审法院起诉请求：1、判令新华人寿保险公司给付张君丽保险理赔款6.6万元(保险金55000元加上20%的关爱保险金)；2、诉讼费用由新华人寿保险公司承担。 一审法院认定事实：张君丽通过新华人寿保险公司的业务员孙贤介绍与讲解，于2018年12月25日在新华人寿保险公司处投保了健康无忧重大疾病保险和附加险，保险期间为终身、保险金额为55000元，交费期间为19年，保险费为2557.50元。保险合同中与本案相关的条款为：“健康无忧重大疾病保险(尊享版)利益条款第一条合同构成健康无忧重大疾病保险(尊享版)合同(以下简称“本合同”)由保险单及所附健康无忧重大疾病保险(尊享版)利益条款(以下简称“本合同利益条款”)、个人保险基本条款(以下简称“本合同基本条款”)、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、复效申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。……第三条保险金额本合同保险金额按本合同利益条款第五条规定、根据基本保险金额进行计算确定。本合同基本保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的基本保险金额将在保险单上载明。第四条保险期间本合同的保险期间为被保险人终身，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始。第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：。2.重大疾病保险金被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费(详见释义)的1.1倍，本合同终止。……被保险人于本合3同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人同时确诊初次发生本合同所指的重大疾病和本合同所指的轻症疾病，本公司按上述规定承担给付重大疾病保险金责任，不承担给付轻症疾病保险金责任，本合同终止。……5.前10年关爱保险金被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内且于第10个保单生效对应日(详见释义)(不含)之前因意外伤害原因，或于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后且于第10个保单生效对应日(不含)之前，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按本条第2款规定给付重大疾病保险金的同时，按基本保险金额的20%给付前10年关爱保险金，本合同终止。……第十八条释义……本合同所指的重大疾病：本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：1、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。个人保险基本条款第一条合同成立与生效投保人提出保险申请、新华人寿保险股份有限公司(以下简称“本公司”)同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。……第七条明确说明与如实告知订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。” 另查，在保险合同组成部分之一的电子投保书中“投保告知”项下与本案相关的问答体现情况为：“11、您是否有或曾经患有乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官有关的疾病答案：否。14、您是否患有或曾经患有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍答案：否。15、在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月答案：否。16、在过去2年内，您是否接受过X光，超声，CT，核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其5他特殊检查且检查结果异常答案：否。”在该电子投保书第4页中写明的保险公司业务员姓名为“胡松”，与孙贤系同组组员。双方在订立保险合同之前，张君丽将自己患有子宫肌瘤住院手术的情况告知给新华人寿保险公司业务员孙贤，而孙贤在填写电子投保书告知项下的第11项之时填写的回答是“否”；张君丽在因子宫肌瘤手术住院之后没有向医院调取并复印病历，在本次投保之前以及之后直至涉案保险事故发生其均未向保险公司提供此次住院病历。又查，张君丽于2015年1月15日至2015年1月23日被鞍山市妇儿医院诊断为子宫肌瘤并进行手术治疗；在住院期间，乳腺彩超检查报告单中有“超声提示：双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变结合临床”字样。张君丽于2019年7月22日至2019年8月12日在中国人民解放军空军总医院住院治疗，主要诊断为乳腺恶性肿瘤，病理显示为右侧乳腺示浸润性导管癌。张君丽出院后于2019年8月26日向新华人寿保险公司提出给付保险金申请，新华人寿保险公司工作人员张**到相关机构进行前置调查，形成如下情况说明：1、2019年9月4日鞍山调查人张**前往海城市中心医院、海城市中医院病案室以“张君丽”为检索字段查询2013年1月至今住院未查及；2、2019年9月4日前往海城市医保对方不配合查询既往报销记录；3、2019年9月2日前往鞍钢总医院、鞍山市中心医院、鞍山市双山医院、中国医大一院鞍山医院、病案室以“张君丽”为检索字段排查2013年1月至今住院未查及；4、2019年9月5日前往鞍山市肿瘤医院病案室以“张君丽”为检索字段排查2013年1月至今住院未查及；5、2019年9月5日前往鞍山市妇儿医院病案室以“张君丽”为检索字段排查2013年1月至今住院，诊断子宫肌瘤。审阅病历发现病历中有住院期间乳腺彩超检查报告结果：双乳腺低回声结节。后张君丽与新华人寿保险公司产生争议未能达成一致意见，新华人寿保险公司于2019年9月29日向张君丽发出合同解除通知书，其中“合同结论”项下为“解除合同不退费”，作出该项处理决定的依据为“故意不如实告知”。上述事实，张君丽除本人陈述外提供的证据有：1、保险合同一份(包括合同条款)，2、病历一组，3、电子投保书、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执各一份，4、2019年10月14日张君丽与业务员孙贤的通话录音一份(附文字整理打印稿)；新华人寿保险公司除陈述外提供的证据有：1、电子投保书、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执、投保电话回访录音(附文字整理打印稿)各一份，2、张君丽住院医疗案前置调查情况说明一份，3、乳腺彩超报告单一份，4、索赔申请书一份，5、业务员孙贤理赔访谈记录一份，6、投保人张君丽理赔访谈记录一份，7、合同解除通知书一份。以上证据，经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，均予采信。 一审法院认为，依法订立的保险合同受法律保护，对投保人与保险人均具有法律效力，即享有合同权益亦应承担合同义务。本案中，张君丽与新华人寿保险公司对双方于2018年12月25日建立“康健无忧尊享版重大疾病”保险合同法律关系以及于2019年9月29日终止该法律关系没有异议，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”、第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”和第三十九条“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人”的规定，本院依法予以确认，在保险有效期间内所发生的保险事故符合保险合同内容的情况下，新华人寿保险公司应当承担给付保险金的义务。经归纳，双方当事人争议的核心内容为张君丽在投保之前是否履行如实告知义务。关于本案的核心争议内容即张君丽在投保之前是否履行如实告知义务，张君丽委托代理人的意见为：“一、张君丽已告诉新华人寿保险公司业务员其曾做过子宫手术，新华人寿保险公司以此手术中的检查报告为由拒赔，违反法律规定及合同的约定。1、在投保之前，张君丽即告知了其业务员做过子宫肌瘤手术，新华人寿保险公司的业务员是代表着新华人寿保险公司行使着工作职能，张君丽告知业务员的行为就等同于告知了新华人寿保险公司。新华人寿保险公司的业务员没有告知新华人寿保险公司，是其内部管理的问题，其责任由新华人寿保险公司承担。2、张君丽已经告知了新华人寿保险公司，新华人寿保险公司仍然继续为张君丽进行投保，没有去调取病志，也没有要求张君丽体检，说明新华人寿保险公司同意为张君丽当时的身体状况进行投保。3、新华人寿保险公司提供的乳腺检查报告单医院并没有交给张君丽，通过证人的证言张君丽也没有调取病志，对此报告张君丽也是不知情的。张君丽检查的乳腺只是一种常规的检查，在当时以及之前均没有，因此，张君丽对此是根本不知情的。4、张君丽患有的有进行治疗。子宫疾病与乳腺并无直接的因果关系。5、检查单也是子宫手术中检查的，新华人寿保险公司完全可以自己调取病志。综上，张君丽已经告知了新华人寿保险公司其做过手术的情况，并没有隐瞒病情，其已经履行了告知的义务。新华人寿保险公司以未告知为由拒赔没有事实及法律依据”。新华人寿保险公司委托代理人的意见主要为：“一、新华人寿保险公司对《20191.01.4和孙贤(152××××5845)通话录音》质证意见真实性无异议。证明内容有异议。在录音中，张君丽承认自己在投保时告知了子宫肌瘤手术的情况，但没有告知乳腺结节的情况。张君丽说自己不知道住院时都检查了哪些，不知道自己有乳腺结节。新华人寿保险公司认为，张君丽2015年住院治疗，应当对自己身体的各项检查都是知道的。张君丽住院期间为2015-01-15至2015-01-23，‘双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变’的彩色多普勒超声报告单的报告日期是2015年1月15日，正是在张君丽住院期间检查出来的，张君丽没有否认超声报告单的真实性。张君丽应当知晓自己乳腺结节的情况。张君丽不存在无法知晓乳腺结节的理由，也没有提供证据证明自己无法知晓乳腺结节。张君丽存在故意或重大过失未履行如实告知义务。二、新华人寿保险公司的辩论意见。告知义务是指在订立合同时投保人应将保险标的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。张君丽隐瞒曾在鞍山市妇儿医院检查出乳腺结节足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。新华人寿保险公司认为张君丽未告知的事项―乳腺结节属于重要事实，严重影响保险人对被保险人的风险评估。因此根据《保险法》第十六条的规定，新华人寿保险公司请求人民法院驳回张君丽的诉讼请求”。关于本案中双方当事人争议的焦点内容即张君丽是否履行如实告知义务，主要涉及到两部分告知的内容，第一，2015年1月15日至2015年1月23日因子宫肌瘤住院手术治疗的内容；第二，2015年1月15日彩超报告单中体现的“双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变”内容。关于第一项内容，虽然张君丽如实告知新华人寿保险公司的业务员孙贤而孙贤在代为填写电子投保书时未能如实填写，但新华人寿保险公司对张君丽针对因子宫肌瘤住院的情况已经履行如实告知义务没有异议，本院予以确认。关于第二项内容，涉及到张君丽是否调取并复制2015年年初住院病历以及针对“双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变”的超声提示内容是否知晓的情况。首先，在新华人寿保险公司业务员明知张君丽存在投保告知第11项询问内容的情况下，仍未要求张君丽提供病历且未安排张君丽进行体检，对可能影响保险关系建立及保险费率计算的重大事项未予核实，特别是新华人寿保险公司因内部流程与管理方面存在的不规范致使张君丽如实告知的内容却未能在电子投保书中如实反映，新华人寿保险公司自身存在过错。其次，从涉案保险事故发生之后，该公司进行理赔前置调查形成的书面材料来看，在2015年1月23日张君丽出院之后至其在2019年7月22日被空军总医院确诊患有乳腺恶性肿瘤之前，其均没有到相关诊疗机构进行检查及治疗与“双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变”相关的病情。第三，2015年1月15日彩超显示的检查结果是“左侧乳腺囊性变”与本次保险事故“右侧乳腺示浸润性导管癌”存在差异。全案证据综合体现张君丽对其被空军总医院确诊为恶性肿瘤之前对其在2015年1月15日彩超检验报告中的内容不知情的情况具有高度可能性，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定”的规定，本院依法确认张君丽在投保之时对其在2015年1月15日的“双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变”超声提示不知情的事实存在，其已经依照《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”的规定履行如实告知义务，虽然双方已经终止该法律关系，但在保险有效期间内发生的保险事故，新华人寿保险公司仍负有给付险金的法律义务，根据保险条款“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”和“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内且于第10个保单生效对应日(详见释义)(不含)之前因意外伤害原因，或于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后且于第10个保单生效对应日(不含)之前，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按本条第2款规定给付重大疾病保险金的同时，按基本保险金额的20%给付前10年关爱保险金，本合同终止”的约定，本院对张君丽提出的要求新华人寿保险公司给付保险金66000元[基本保险金额55000元+前10年关爱保险金(55000元×20%)]的诉讼请求予以支持。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决新华人寿保险公司于该判决生效后十日内给付张君丽保险金66000元。如新华人寿保险公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费725元由新华人寿保险公司负担。此款张君丽已垫付，新华人寿保险公司在履行本判决确定的给付义务时，加付725元给张君丽。 二审中，当事人未提供新证据。对一审法院查明的事实本院予以确认。 本院认为，张君丽于2018年12月25日与新华人寿保险公司建立“康健无忧尊享版重大疾病”保险合同后，于2019年7月22日被诊断为乳腺恶性肿瘤，发生保险事故，从新华人寿保险公司进行理赔前置调查形成的书面材料来看，在2015年1月23日张君丽治疗子宫肌瘤手术出院之后至其在2019年7月22日被空军总医院确诊患有乳腺恶性肿瘤之前，均没有到相关诊疗机构进行检查及治疗与“双侧乳腺低回声结节及左侧乳腺囊性变”相关的病情。2015年1月15日彩超显示的检查结果是“左侧乳腺囊性变”与本次保险事故“右侧乳腺示浸润性导管癌”存在差异，故张君丽诊断结果符合在保险有效期间内发生的保险事故，一审法院认定新华人寿保险公司负有给付险金的法律义务正确，本院应予维持。 综上所述，新华人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1450元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 曾 桂 审判员 张 雪 审判员 许爱军 二〇二〇年十月十四日 书记员 王 娇