广东省广州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）粤01民终12826号 上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区珠江东路**周大福金融中心3607、3608、3609。 负责人：薛振斌。 委托诉讼代理人：吴杨，女，该分公司职员。 委托诉讼代理人：黄翠婵，女，该分公司职员。 被上诉人（原审原告）：王俊达，男，1984年1月17日出生，汉族，住广东省广州市增城区。 原审第三人：刘洁，女，1984年2月26日出生，汉族，住广东省广州市增城区。 上诉人泰康养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称泰康保险广东分公司）因与被上诉人王俊达、原审第三人刘洁人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市增城区人民法院（2019）粤0118民初6993号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月23日立案，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 泰康保险广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判泰康保险广东分公司无需向王俊达赔付保险金500000元；2.本案一、二审受理费由王俊达负担。事实和理由：2018年8月31日，投保人刘洁为其丈夫王俊达在泰康公司投保“泰康健康有约终身重大疾病保险”、“泰康附加健康有约终身特定疾病保险”，保险费分别为10350元、200元。2018年9月1日，涉案保险合同生效。2018年10月8日至10月19日，王俊达因胶质瘤住院治疗。一、根据《保险法》第十六条规定，投保人刘洁投保时故意不如实告知的内容，已影响泰康保险广东分公司决定是否同意承保或者提高保险费率，泰康保险广东分公司有权解除合同，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。（一）投保人刘洁存在故意未如实告知行为。根据泰康保险广东分公司一审时提交的证据可知：（1）王俊达在2014年1月14日曾因酒精中毒住院治疗，同时检查显示有脂肪肝，而刘洁在投保时均未告知上述健康状况。且王俊达2014年1月酒精中毒、消化道出血住院时，其住院病历显示的联系人为刘洁，所留联系电话也是刘洁本人的电话，且泰康保险广东分公司了解到医院相关入院出院的资料和录像均可以查询当时的现场情况，这足以表明投保人刘洁非常清楚王俊达因酒精中毒住院的病史。（2）王俊达在2015-2017年期间曾因痛风、高尿酸血症多次前往广州市增城区人民医院就诊；2011年、2014年曾因慢性胃窦炎、胃炎前往广州市增城区人民医院就诊，而刘洁在投保时均未告知上述健康状况，均未在健康告知中填写。泰康保险广东分公司在刘洁投保时的《健康告知》中第3个问题询问王俊达既往是否曾因疾病住院，刘洁投保时否认存在相关情况；在《健康告知》第5个问题中询问王俊达是否患有或曾有“胃炎”、“消化道出血”、“痛风”等病史，刘洁均填写“否”，否认存在相关情况。以上证据证明，刘洁在投保时存在故意未如实告知情形。（二）投保人故意未如实告知的内容已影响泰康保险广东分公司决定是否同意承保或提高费率。泰康保险广东分公司一审时提交了针对相关疾病的核保规则以及相关核保案例作为证据，二审中补充提交了酒精中毒病史的核保案例作为证据，足以证明泰康保险广东分公司对于相关疾病会作出加费或者拒保的核保决定。一审法院以刘洁未如实告知的王俊达曾患病史与保险事故之间不存在因果关系来认定投保人未履行如实告知义务不足以影响保险人作出是否同意承保或提高费率的决定，属事实认定错误。二、投保人在投保过程中，泰康保险广东分公司作为保险人已就保险条款，尤其是责任免除条款依法充分履行了提示和明确说明。（一）在涉案保险合同中，泰康保险广东分公司对第8.1条款以足以引起投保人注意的加黑加粗字体作出提示，泰康保险广东分公司已依法履行提示义务。（二）《个人客户权益确认书》第四项“泰康养老或其销售人员是否向您说明了保险合同的内容，并就免除保险人责任的内容向您做了明确说明？”，刘洁已于2018年9月26日签名确认，可见其已确认泰康保险广东分公司履行了明确说明义务。三、涉案保险条款第2.4条不属于免责条款，一审法院错误认定该条款为免责条款且该条款不产生效力，属事实认定错误、法律适用错误。《泰康健康有约终身重大疾病保险条款》中第2.4条属于保险等待期条款，不属于免除保险人责任的条款。故该条款有效，一审法院认定事实和适用法律均存在错误。四、退一步讲，即便本案合同继续履行，被保险人王俊达因胶质瘤出险，根据保险合同等待期的约定，泰康保险广东分公司仅需赔付10350元保险金，而非保额500000元。根据王俊达提交的病历资料显示，王俊达出险时间在合同生效之日90天内。按照前述等待期条款，泰康保险广东分公司仅需赔付10350元重疾保险金，一审法院对事实认定错误，无视双方合同约定和《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》规定，判决泰康保险广东分公司全额赔付保险金，无视投保人投保时故意不如实告知的事实，助长保险合同中的不诚信行为，有违司法和社会公正。 王俊达辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回泰康保险广东分公司的上诉请求，维持原判。涉案合同中没有关于“等待期”的相关字眼，因此本案中是没有所谓“等待期”的约定的。泰康保险广东分公司主张有90天的等待期，属于免责条款，泰康保险广东分公司没有就免责条款对投保人履行提示和说明义务。按照保险法相关规定，因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有任何直接的因果关系。保险人以投保人未尽如实告知义务为由，拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。泰康保险广东分公司的上诉理由不成立，没有相应的合同依据及事实依据。泰康保险广东分公司理应按照保险和合同向王俊达赔付相应的保险金。 刘洁述称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回泰康保险广东分公司的上诉请求，维持原判。第一，就泰康保险广东分公司二审提出的证据，与本案没有关联性。第二，泰康保险广东分公司认为投保人恶意隐瞒的，是无限地扩大投保人责任。投保人作为普通人，对于几年前的普通病症去医院看病的情况，没有办法记得清清楚楚的。就如同发烧、感冒，胃痛属于常见的、普通的病症。对于酒精中毒，因为醉酒而送到医院治疗的人，医院都会确诊病人为酒精中毒。如果这种情况不能赔偿的话，泰康保险广东分公司估计90%以上的人都会被拒保。 王俊达向一审法院起诉请求：1.判决泰康保险广东分公司依照保险合同向王俊达立即支付保险金人民币500000元；2.判决案件诉讼费用（受理费）由泰康保险广东分公司承担。 一审法院认定事实：2018年8月31日，刘洁经泰康保险广东分公司的业务员陈国燕推介，通过手机扫码方式，在线为配偶王俊达向泰康保险广东分公司投保《泰康健康有约终身重大疾病保险》和附加险《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》，刘洁投保的过程都是在网络上操作，第一步先通过手机扫二维码，进入投保流程；第二步填写投保人信息；第三步填写被保险人信息；第四步选择保险产品，刘洁选择了《泰康健康有约终身重大疾病保险》和附加险《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》，并确认已阅读并同意保险条例、投保须知、人身投保提示、投保声明书的全部内容；第五步填写保险受益人信息；第六步填写被保险人健康告知，以下告知事项请据实回答。若答“是”，请在备注栏详细说明。…3、既往是否曾因疾病住过院或接受过手术治疗，若是，请说明住院日期，住院天数和出院诊断：投保人刘洁答否。…5、是否患有或曾患下列疾病：…（3）消化系统疾病，例如：…消化道溃疡或出血、食道炎、胃炎…。（9）内分泌代谢系统疾病，例如：…痛风等。若是，请说明患病时间，如何治疗以及是否已愈：投保人刘洁答否。…；最后一步投保确认提交（投保流程详细见合同第54、55、56、57页）。2018年8月31日，刘洁通过银行转账方式向泰康保险广东分公司支付《泰康健康有约终身重大疾病保险》和附加险《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》第一期保费，合计人民币10550元。2018年9月26日，刘洁收到泰康保险广东分公司签发的纸质保险合同，并签署《个人客户权益确认书》及《保险单送达书》，《个人客户权益确认书》主要内容：尊敬的刘洁女士：…四、泰康养老或其销售人员是否向您说明了保险合同的内容，并就免除保险人责任的内容向您做了说明？答是。…客户声明：本人已经详细阅读并确认《个人客户权益确认书》所载事项。《保险单送达书》主要内容：现将我公司签发的205××××4066号保险合同（被保险人：王俊达）送达，如您确认无误，且已确认并填写《个人客户权益确认书》中所述的各项内容，敬请签收。投保人签名：刘洁，签名时间2018年9月26日。之后泰康保险广东分公司客服对刘洁进行了电话回访。 《泰康健康有约终身重大疾病保险》和附加险《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》合同主要内容：保险单号码：205××××4066。投保人刘洁，保险人泰康养老保险股份有限公司广东分公司，被保险人王俊达，被保险人投保时年龄34周岁，保险合同成立日2018年8月31日，保险合同生效日2018年9月1日，缴费方式年缴，缴费期间交至60周岁，保险期间终身。险种名称泰康健康有约终身重大疾病保险，基本保险金额500000元，每期保险费10350元。险种名称泰康附加健康有约终身特定疾病保险，基本保险金额500000元，每期保险费200元。保险费合计10550元。条款内容，…2.4条、保险责任，在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：重大疾病保险金，合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起90日内，被保险人经医院（见11.6）初次确诊（见11.7）非因意外伤害（见11.8）导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按照您己交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）后经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起90日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按本合同基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同定义的重大疾病载明于本合同“9．重大疾病定义”；…2.5条、责任免除…；…3.1条、受益人，…除另有指定外，疾病保险金受益人为被保险人本人；…8条、其他需要关注的事项，8.1条、说明与如实告知，订立本合同时，我们应当说明本合同的内容，对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除或者部分解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们对不承担给付保险金的责任，但应当向您退还相应的保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得以您未履行如实告知义务为由解除合同；发生保险事故的，我们不得以您未履行如实告知义务为由不承担给付保险金的责任。8.2条、我们合同解除权的限制，前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得基于前款约定解除合同：发生保险事故的，我们按本合同约定承担保险责任；…9条、重大疾病定义，合同所定义的重大疾病共有60种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称，“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至60种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。9.1条、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。…9.9条、良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内；…9.28条、颅脑手术被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内；…11.6条、医院指中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构；11.7条、初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。例如，2010年1月1日本合同经首次投保后生效，若：（1）2009年1月1日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患“恶性肿瘤”，2010年1月10日被保险人再次经医院确诊罹患“恶性肿瘤”，则2009年1月1日为被保险人经医院初次确诊罹患“恶性肿瘤”的时间，由于“初次确诊”发生在本合同生效之前，因此不属于保险责任范围，我们不承担给付重大疾病保险金的责任。（2）2010年2月2日被保险人自出生后第一次经医院确诊非因意外伤害罹患“恶性肿瘤”，2010年5月5日被保险人再次经医院确诊罹患“恶性肿瘤”，则2010年2月2日为被保险人经医院初次确诊罹患“恶性肿瘤”的时间，由于“初次确诊”发生在本合同生效之日起90天内，我们按照您已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。（3）2011年5月5日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患“恶性肿瘤”，则2011年5月5日为被保险人经医院初次确诊罹患“恶性肿瘤”的时间，由于“初次确诊”发生在本合同生效之日起90天外，我们按本合同基本保险金额将向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。 2018年10月4日，被保险人王俊达在江西省安福县人民医院做MR检查到右侧颞叶巨大占位，考虑胶质瘤可能。上述事实是王俊达陈述，提供了江西省安福县人民医院的MR检查报告单，报告单上姓名王远生，MR检查报告单上没有医院盖章。王俊达称以父亲王远生名义就诊。但泰康保险广东分公司在质证时对MR检查报告单及王俊达的上述陈述不予认可。2018年10月8日，被保险人王俊达到南方医科大学珠江医院入院治疗。2018年10月11日，被保险人王俊达在南方医科大学珠江医院进行右侧颞叶站位切除手术。2018年11月9日，被保险人王俊达在南方医科大学珠江医院，被确诊为脑恶性肿瘤。2018年10月27日，刘洁向泰康保险广东分公司员工陈国燕告知被保险人王俊达的病情及手术情况，并表达要求泰康保险广东分公司依约向被保险人王俊达支付重大疾病保险金人民币500000元整；2019年5月22日，王俊达向泰康保险广东分公司递交书面理赔申请资料；2019年5月31日泰康保险广东分公司向广州市增城区中医医院调查了解到被保险人王俊达于2014年1月14日4：50至1月14日17：30在广州市增城区中医医院住院治疗，诊断：1、急性上消化道出血；2、急性酒精中毒。2019年6月5日，泰康保险广东分公司向王俊达出具《理赔决定通知书》，理赔决定如下：“投保人刘洁为被保险人王俊达（身份证）于2018年09月01日在我司投保《泰康健康有约终身重大疾病保险》、《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》，王俊达于2018年10月份在南方医科大学珠江医院诊断为脑恶性肿瘤。经核实，王俊达于2011-2017年（投保前）多次因胃炎、痛风、高尿酸血症就诊；2014年曾住院，诊断为上消化道出血、急性酒精中毒。投保时投保人未告知被保险人既往有胃炎、痛风、高尿酸血症、上消化道出血、酒精中毒等情况，未履行如实告知义务。您此举足以影响我公司决定是否同意承保。根据保险法第十六条及保险合同条款约定：如果投保人未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除保险合同，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。故解除保险单号码205××××4066下被保险人王俊达（身份证）的保险合同。对您本次的理赔申请，我公司不承担给付保险金的责任。” 庭审中，刘洁称投保时泰康保险广东分公司未对《泰康健康有约终身重大疾病保险》合同2.4条保险责任条款进行明确的逐条说明。泰康保险广东分公司辩称投保的流程，都是在网络上操作，提示投保人阅读合同文本，网络上的合同文本与纸质版合同文本一致，并确认已阅读并同意保险条例、投保须知、人身投保提示、投保声明书的全部内容之后，才可以进行下一步骤的操作。 一审法院认为，2018年8月31日，刘洁通过手机扫码方式，在线为配偶王俊达投保《泰康健康有约终身重大疾病保险》和附加《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》，并且通过银行转账方式向泰康保险广东分公司支付第一期保费10550元。2018年9月1日泰康保险广东分公司同意承保。庭审中刘洁与泰康保险广东分公司双方确认上述保险合同于2018年9月1日成立并生效，一审法院予以确认。投保人刘洁与泰康保险广东分公司双方应按照合同约定履行合同义务，刘洁已缴纳保险费，履行了合同约定义务。泰康保险广东分公司应当按照合同约定开始承担保险责任。 本案双方争议焦点：泰康保险广东分公司免除保险理赔责任的理由是否成立？泰康保险广东分公司提出免除保险理赔责任的理由有两点，一、投保人刘洁没有按照合同的约定如实履行告知被保险人王俊达既往有胃炎、痛风、高尿酸血症、上消化道出血、酒精中毒，泰康保险广东分公司有权解除合同，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；二、本合同生效之日起90日内，被保险人王俊达经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），泰康保险广东分公司按照刘洁已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人王俊达给付重大疾病保险金，本合同终止。 关于泰康保险广东分公司第一点免除保险理赔责任的理由。对此一审法院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”泰康保险广东分公司解除保险合同的条件不但包括王俊达故意或者重大过失未履行如实告知义务，还须满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的条件。被保险人王俊达在投保之前有胃炎、痛风、高尿酸血症、上消化道出血、酒精中毒等病史，但该病史不必然导致保险事故脑恶性肿瘤的发生，两者之间并没有直接关联，况且泰康保险广东分公司也没有证据显示被保险人王俊达曾患疾病与保险事故（被保险人王俊达患脑恶性肿瘤，并实施全麻下的开颅手术）之间存在因果关系，因此，投保人刘洁未履行告知义务不足以影响保险人作出是否同意承保或者提高保险费率的决定。再者，泰康保险广东分公司在订立保险合同时完全有能力审查被保险人王俊达的身体状况以及既往病史，以决定其是否承保或者提高保险费率，泰康保险广东分公司却未尽审查义务。并且泰康保险广东分公司提供《泰康健康有约终身重大疾病保险》是格式条款，投保人刘洁在手机上短时间阅读合同条款，了解被保险人王俊达既往病史，显然对投保人刘洁来讲过于苛刻。因此，泰康保险广东分公司无权解除保险合同。泰康保险广东分公司以此提出免除保险责任理由不成立，一审法院不予采纳。 关于泰康保险广东分公司第二点免除保险理赔责任的理由。一审法院认为《泰康健康有约终身重大疾病保险》条款第2.4条对“重大疾病保险金”约定：“本合同生效之日起90日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按照您已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”该条款符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。但第2.4条条款的字体并未全部加黑或加粗，或者其他明显标志作出提示。泰康保险广东分公司提供的证据不足以证实其已对上述条款履行了详细的解释说明义务。《泰康健康有约终身重大疾病保险》条款第2.5条“责任免除”为专门的免责条款，该条款的字体全部加黑或加粗，合同2.4条约定的免责内容并未包含其中。并且在庭审中，泰康保险广东分公司讲述本案投保的流程，都是在网络上操作，提示投保人阅读合同文本，网络上的合同文本与纸质版合同文本一致，第一步先通过手机扫二维码，进入投保流程；第二步填写投保人信息；第三步填写被保险人信息；第四步选择保险产品，刘洁选择了《泰康健康有约终身重大疾病保险》和附加险《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》，点击确认已阅读并同意保险条例、投保须知、人身投保提示、投保声明书的全部内容；第五步填写保险受益人信息；第六步填写被保险人健康告知；最后一步投保确认提交。电脑上仅提示投保人阅读合同保险条例，未对2.4条条款作出提示。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”的规定。由此得知在订立合同时泰康保险广东分公司的工作人员没有对保险合同第2.4条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。虽然保险合同11.7条讲述，例如，2010年1月1日本合同经首次投保后生效，若：（2）2010年2月2日被保险人自出生后第一次经医院确诊非因意外伤害罹患“恶性肿瘤”，2010年5月5日被保险人再次经医院确诊罹患“恶性肿瘤”，则2010年2月2日为被保险人经医院初次确诊罹患“恶性肿瘤”的时间，由于“初次确诊”发生在本合同生效之日起90天内，我们按照您已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。对保险合同第2.4条款的内容以书面形式向投保人作出说明。但是该说明字体并未加黑或加粗，或者其他明显标志作出提示，因此未能足以引起投保人刘洁的注意。投保人刘洁亦表示对保险合同第2.4条款的内容不知情。虽然投保人刘洁在《个人客户权益确认书》四、“泰康养老或其销售人员是否向您说明了保险合同的内容，并就免除保险人责任的内容向您做了说明？”答是。但不是在签订合同时确认，而是事后确认，且实际上泰康保险广东分公司的销售人员没有向投保人刘洁说明了保险合同的内容，并就免除保险人责任做了说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定，因此，本案《泰康健康有约终身重大疾病保险》第2.4条的条款不产生效力。对泰康保险广东分公司的上述免除保险理赔责任的主张，一审法院不予支持。 综上所述，泰康保险广东分公司应当按《泰康健康有约终身重大疾病保险》合同约定向被保险人王俊达支付重大疾病保险金500000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：泰康养老保险股份有限公司广东分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向王俊达支付重大疾病保险金500000元。如果泰康养老保险股份有限公司广东分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元由泰康养老保险股份有限公司广东分公司负担。 经审查，一审法院查明的事实有证据在卷佐证，双方当事人均没有异议，故本院对一审法院查明的事实予以确认。 二审期间，泰康保险广东分公司向本院提交以下证据：酒精中毒病史核保案例（截取自泰康保险公司系统的图片），拟证明泰康保险广东分公司对于存在酒精中毒病史的被保险人均作拒保的核保决定，证明刘洁投保时未如实告知王俊达的因酒精中毒病史已足以影响泰康保险广东分公司决定是否同意承保。王俊达、刘洁均质证称，对该证据三性不予认可。经审查，该案例来自泰康保险公司内部系统，案例的真实性无法确认，且每个个案都有自身情况，无法以该案例印证本案情况，故本院对该证据不予采纳。 本院另查明，案涉保险合同即《泰康健康有约终身重大疾病保险》第2.4条“保险责任”之“重大疾病保险金”条款首段中，部分字体为原文本的字体加黑，如“本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）”“医院初次确诊”“意外伤害”，除此以外，该段其他字体未加粗加黑，包括“之日起90天内”“我们按照您已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金”等内容；第2.5条“责任免除”条款中，全文使用加黑字体，部分字体加粗加黑。 本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。 本案的争议焦点之一，是投保人在订立本案保险合同时未履行如实告知义务，泰康保险广东分公司是否有权解除合同和拒绝给付保险金。被保险人王俊达在保险合同期间患脑恶性肿瘤，泰康保险广东分公司抗辩主张投保人刘洁在订立保险合同时未履行如实告知义务，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定且主观上属于故意，足以影响保险人决定是否同意承保，泰康保险广东分公司有权解除合同和拒绝给付保险金。 对泰康保险广东分公司前述拒赔理由是否成立，本院评析如下：首先，王俊达在2011年至2017年曾因胃炎、痛风、高尿酸血症就诊，曾于2014年因上消化道出血、急性酒精中毒而住院。故刘洁在2018年8月投保时确实存在没有如实勾选健康状况选项的情形。但本案中刘洁是通过手机在线投保，投保人刘洁需要在手机上短时间内阅读泰康保险广东分公司提供《泰康健康有约终身重大疾病保险》的格式合同，快速反映被保险人王俊达既往多年的病史，对投保人刘洁来讲确实过于苛刻。而王俊达因急性酒精中毒住院，是因饮酒过量而引起，并非传统观念中的生病住院，且该事发生于2014年，事隔较久，在保险公司业务员未有就相应问题进行提示、询问的情况下，刘洁没有勾选对应的健康状况，不足以认定其行为属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人故意未履行前款规定的如实告知义务的情形。其次，泰康保险广东分公司即使认为投保人未如实告知的相关健康情况，但按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务的情况应达到对保险事故的发生有严重影响的程度，保险人才对保险合同解除前发生的保险事故可不承担给付保险金的责任。而王俊达被诊断为“脑恶性肿瘤”，该重大疾病与其未如实告知的胃病等健康情况的患病部位、患病性质、严重程度均不相同，关联性不大，不能认定投保人未如实告知的病史对发生脑恶性肿瘤的保险事故有重大影响，不符合可不承担给付保险金责任的情形，故泰康保险广东分公司对案涉保险事故仍需承担给付保险金的责任。 据此，一审法院认定泰康保险广东分公司无权解除合同，其以投保人未履行如实告知义务提出免除保险责任理由不成立，合理合法，本院予以确认。 本案争议焦点之二，是被保险人王俊达在本案保险合同生效之日起90天内初次确认为重大疾病，泰康保险广东分公司是否可免除保险理赔责任。本案保险合同于2018年9月1日成立生效，王俊达于2018年11月9日被确诊患脑恶性肿瘤，泰康保险广东分公司抗辩主张王俊达的初次确诊发生于等待期即合同生效之日起90日内，故保险公司的义务是按照已交纳的合同保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，保险合同终止。 对泰康保险广东分公司前述拒赔理由是否成立，本院评析如下：首先，等待期条款是否为免责条款。等待期条款是指保险合同生效或复效后的指定期间内，保险公司对该期间内的保险事故不承担保险责任，或承担给付与已交保费金额大致相当的合同责任的条款。本案保险合同第2.4条中虽未出现“等待期”字样，但该条款的内容与我国目前健康保险中采用的等待期条款内容高度一致，泰康保险广东分公司在本案诉讼中也主张该条款即为等待期条款。本案保险合同生效日期为2018年9月1日，保险期间终身，基本保险金额500000元。上述约定是经当事人合议的、重要的、不可缺少的保险合同基本要素。从涉案保险合同可以看出，保险合同约定的风险保障范围自合同生效之日起始终恒定，无论是否在等待期内，保险标的均无变化，等待期条款改变的是保险人赔付金额。即王俊达所患疾病是本案保险责任范围，但是赔付的保险金金额从合同约定的保险金500000元降至投保人已交纳保费的数额，属于约定保险人承担的保险责任金额的显著降低。保险的本质是集合风险分担金，向少数发生风险的成员提供经济保障的制度。若发生保险事故后保险人给付的保险金相当于投保人交纳的保险费，明显不符合保险的特征，实际为返还保费后终止合同，而非对约定风险提供保险保障。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，除了保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款外，免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。因此，免除保险人责任的条款应视具体条款内容和性质而定，不能仅依据其在格式保险条款中章节位置及所属条款名称而定。等待期条款大幅降低（部分等待期条款甚至免除）了投保人投保时能够预见到的保险事故发生后被保险人可获得的保险金，将保险有效期内的一段时间排除于保险人承担合同约定的保险责任范围之外，当属免除保险人责任的条款。 其次，等待期条款是否需要提示和明确说明，如需要，本案中泰康保险广东分公司是否履行了提示和说明义务。因等待期条款为免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，中国保险监督管理委员会令2006年第8号《健康保险管理办法》也要求保险人对等待期等条款作出书面告知，并由投保人签字确认。案涉重疾险属于健康保险范畴，保险人应根据监管规定履行上述条款书面告知义务。但本案中泰康保险广东分公司将等待期条款的内容置于保险责任条款中，且在保险合同中回避了“等待期”字样，则投保人在了解保险责任条款时应自行理解等待期的内容，泰康保险广东分公司因此规避了自身的法定义务。泰康保险广东分公司主张其已经加黑加粗了保险合同第2.4条的内容，但从书面合同看，其在免责条款的提示字样使用了加黑和加粗字体，但在第2.4条款中，仅是对部分文字字体加黑，并未与免责条款使用相同的加粗加黑字体标准，而“90天”“按照您已交纳的本合同的保险费数额”等重要信息均未加粗字体，客观上未能达到提示效果。同时，泰康保险广东分公司也未举证证明其于投保时已经就该条款向投保人进行明确说明，其所主张的《个人客户权益确认书》中第四点的记载，也仅是投保人于投保后的确认，不能佐证泰康保险广东分公司所称的投保时已经进行说明的主张。泰康保险广东分公司对其所说明的内容笼统概括为免除保险人责任的内容，由于泰康保险广东分公司认为第2.4条并非免责条款，甚至未对该内容进行全部加黑加粗，现其以《个人客户权益确认书》主张其已经说明了该条款，本院亦难以采信。 据此，一审法院认定案涉保险合同第2.4条的条款为免责条款，认定该条款不产生效力，并判令泰康保险广东分公司承担赔偿责任，依法有理有据，本院予以确认。 综上所述，泰康保险广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8800元，由上诉人泰康养老保险股份有限公司广东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  许雪芳 审判员  吴 湛 审判员  李璐思 二〇二〇年十月十日 书记员  徐施阮 尹丹丹