湖南省益阳市赫山区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0903民初3057号原告：薜翠娥，女，1964年10月23日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。委托代理人：吴命生，湖南天声律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司，营业场所湖南省益阳市高新区益阳大道西289号嘉信大厦9楼。负责人：邱泽华，系该公司总经理。委托代理人：周夏雨，代理权限为一般代理。原告薜翠娥（以下简称原告）与被告合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月31日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人吴命生、被告委托代理人周夏雨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔款20108.16元；判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年3月12日，原告之女徐丹以原告为受益人与被告签订了人身保险合同（保单编号80040197881××××），期限一年，从2018年3月13日零时至2019年3月12日24时止，合同到期后，被告直接从徐丹银行账户划拨第二年、第三年保险金，保险合同有效期到2021年3月12日止，保险合同约定原告作为受益人享受一般医疗保险和恶性肿瘤医疗保险。2018年8月15日，原告在益阳市中心医院诊断为左乳浸润性导管癌，花费医疗费32063.6元，在农村合作医疗报账后剩余12813.3元，原告即以此医疗费等向被告申请保险理赔，被告于2019年8月19日向原告送达《理赔结案通知书》拒绝保险理赔，并要求单方解除保险合同。原告认为被告解除合同并拒赔的行为无法无据，于2019年12月11日向赫山区人民法院提起诉讼，该院于2020年3月11日判决被告保险合同继续有效并由被告赔偿原告保险金32762.21元（其中医院指定外购靶向药费用30362.21元）。上述判决生效后，被告自动履行了生效判决所确定的内容。后被告仍在治疗中，先后用靶向药化疗6次，扣除新农合报销后剩余13908.16元，被告又无理拒绝理赔，且对原告住院（2019年7月15日至2019年11月30日期间）31天应当承担的恶性肿瘤住院津贴保险金200元／天共计6200元拒绝支付，以上两项共计20108.16元。被告辩称，被告对于按照双方合同约定的6200元住院津贴诉讼请求无异议；原告要求13908.16元靶向药物治疗费用不属于双方保险合同约定的赔付范围；被告拒赔符合合同约定。经审理认定的事实如下：2018年3月12日，原告之女徐丹作为投保人在被告处投保了合众众康医疗保险（2018），并签订了保险合同编号为80040197881××××的《人身险保险合同》，原告为被保险人，基本保险金额3000000元，交费类型年交，保险期间1年，首期保险费1137元，生效日期为2018年3月13日零时。合众众康医疗保险条款2.3恶性肿瘤医疗保险金被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，对于其在保险期间内在医院接受治疗的，被告首先按照本主合同约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到本主合同约定的基本保险金额后，被告按照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金:……3.恶性肿瘤特殊门诊费用被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须在医院接受治疗而发生的下列医学必要的治疗费用，被告将根据本合同约定的保险金计算方法给付恶性肿瘤医疗保险金：门诊恶性肿瘤治疗费，包括放射疗法、化学疗法、免疫疗法、内分泌疗法、靶向疗法、质子重离子疗法费用。恶性肿瘤住院津贴保险金被保险人在等待期因罹患恶性肿瘤在医院接受住院治疗的，被告根据实际入住住院的天数给付恶性肿瘤住院津贴保险金，即：恶性肿瘤住院津贴保险金=200元/天×实际住院天数；被保险人在本主合同有效期内入院，恶性肿瘤住院津贴保险金的累计给付天数以180天为限。被保险人在本主合同保险期间内累计住院给付天数满180天，本项责任终止。保险金计算方法被保险人投保时已参加基本医疗保险或公费医疗，但被保险人未从基本医疗保险或公费医疗获得费用补偿的，给付比例为60%，除质子重离子治疗费用外，其他情形的给付比例为100%。2019年3月13日，被告收取了投保人徐丹本案保险合同的第二期保险费1240元，保险期间为一年，保险金额为2000000元。2019年7月15日至28日，原告在益阳市中心医院住院治疗13天，诊断为左乳浸润性导管癌。2019年8月15日至18日、9月4日至7日、9月26日至29日、10月16日至19日、11月7日至10日、11月30日至12月2日，原告因左乳浸润性导管癌术后，先后在益阳市中心医院行AC-T化疗治疗共计住院17天。上述住院期间，原告两次在药店购置了化学药品原药注射用曲妥珠单抗（即赫赛汀，系乳腺癌靶向药）。上述七次住院治疗、两次购买赫赛汀所产生的医疗费用已由被告向原告进行了保险赔偿。原告在非住院期间因需靶向治疗，经益阳市中心医院开具益阳市医疗保险特殊药品专用处方笺，分别于2019年12月25日、2020年1月14日、2020年2月6日、2020年2月27日、2020年3月19日、2020年4月8日向老百姓大药房购买了六次赫赛汀，共计花费34770.16元（7270.16+5500×5），获得医保补偿20862元（4362+3300×5），自费13908.16元。原告就上述七次住院的恶性肿瘤住院津贴保险金6200元和六次单独购买赫赛汀所产生的医疗费用13908.16元向被告申请保险理赔，被告拒绝理赔。另查明，2020年3月11日，益阳市中心医院出具《疾病诊断证明书》，证明被告需用赫赛汀进行靶向治疗17次，该药需外购，指定老百姓大药房购买。以上事实，有本院（2019）湘0903民初5972号民事判决书、人身险保险合同、医保门诊报销单、发票、益阳市医疗保险特殊药品专用处方笺、病历资料、疾病诊断证明书及到庭当事人和委托代理人的当庭陈述等证据在卷予以证实，足以认定。本院认为，投保人徐丹为原告在被告处投保合众众康医疗保险，并按约支付了保险费，原、被告之间的保险合同关系已经成立，合法有效。本案争议的焦点为原告在非住院治疗期间根据医生开具的处方自行购买靶向药品的费用是否属于被告保险责任范围。经查，原告被确诊患乳腺癌后，需长期使用赫赛汀进行靶向治疗，该项治疗并非必须办理住院手续后才能进行。原告涉案六次赫赛汀的购买，均由益阳市中心医院开具的益阳市医疗保险特殊药品专用处方笺，再前往指定药店即老百姓大药房购买。另原告在住院治疗期间同样是在老百姓大药房购买的该药品，益阳市中心医院亦出具了疾病诊断证明书证明赫赛汀靶向药需外购。故原告涉案六次购买赫赛汀的程序符合医疗规定，该费用系在医院接受治疗而发生，属于合同中约定的恶性肿瘤特殊门诊费用范围，对原告要求被告支付靶向药治疗费用13908.16元的诉讼请求，本院予以支持。被告的辩称意见，因不符合合同约定，故本院不予采纳。保险合同中对恶性肿瘤住院津贴保险金进行了约定，被告对按200元/天的标准计算住院津贴无异议，原告共住院30天，则被告应支付原告恶性肿瘤住院津贴保险金6000元，对原告该项诉求中的超过部分本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司于本判决生效之日起五日内向原告薜翠娥支付保险理赔款19908.16元；二、驳回原告薜翠娥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费300元，减半收取150元，由被告合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司负担145元，原告薜翠娥负担5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员  李广益二〇二〇年十月十六日法官助理张倩书记员欧璇附：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。