江西省新干县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0824民初1669号原告:茹小兰，女，1962年12月25日出生，汉族，湖南省湘潭县人，住湖南省株洲市芦淞区。原告:朱玺霖，男，1982年10月14日出生，汉族，湖南省湘潭县人，住湖南省株洲市芦淞区。原告:朱珂亿，女，1984年2月24日，汉族，湖南省湘潭县人，住湖南省株洲市芦淞区。三原告共同委托诉讼代理人:戚莹，北京德和衡（南昌）律师事务所律师。被告:新干县人民医院，住所地:江西省新干县金川镇川琴路**，统一社会信用代码:123610244925209258。法定代表人:周昆宝，该院院长。委托诉讼代理人:张国如，该院普外科副主任。委托诉讼代理人:杜新强，江西赣泰律师事务所律师。原告茹小兰、朱玺霖、朱珂亿与被告新干县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告茹小兰、朱玺霖及三原告共同委托诉讼代理人戚莹，被告新干县人民医院委托诉讼代理人张国如、杜新强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求:1.判令被告赔偿原告医疗费1021.69元、护理费115元、住院伙食补助费100元、营养费50元、丧葬费38065.5元、家属处理丧葬事宜费用7548.11元、死亡赔偿金（以鉴定结果为准）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费（以实际支出为准），合计96900.3元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。诉讼中，原告变更第一项诉请为:判令被告赔偿原告医疗费1021.69元、护理费115元、住院伙食补助费100元、营养费50元、丧葬费38065.5元、家属处理丧葬事宜费用7548.11元、死亡赔偿金657828元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元，合计764728.3元，被告承担轻微责任，按15%的比例应赔偿114709.25元。事实和理由:2020年4月19日凌晨4时40分，患者朱仁贵因1小时前突发上腹、前胸部剧烈疼痛前往新干县就诊，经过1小时的入院检查，急诊以疑似“胃肠道穿孔”转入普外科住院治疗，进行了胃肠减压、注射艾司奥美拉唑钠。6时25分，护士遵医嘱为患者插胃管，患者于插管时颈动脉搏动消失，双侧瞳孔等大，经抢救45分钟后，于7时10分宣布死亡。原告等直系亲属闻讯立即从湖南株洲赶往新干县人民医院，并于当日对死者病历进行封存。之后，新干县卫生健康委员会委托南昌大学医学院病理与法医学系对死者朱仁贵的尸体进行解剖，尸检意见显示患者死亡原因是主动脉夹层破裂出血导致急性心包填塞而死。原告认为，首先，医院不符合常规的诊疗行为是导致患者死亡的根本原因。医院在入院诊断时记录:“1.腹痛待查:消化道穿孔？急性胰腺炎？主动脉夹层？”,在患者存在三种可能病症待查确认的情况下，院方于首次病程记录鉴别诊断中明确了三种病症的发病症状、治疗手段及危险结果，其中仅在“3.主动脉夹层”病症描述中写明“患者腹痛主要表现胸背部疼痛，易突发大血管破裂，引起失血性休克而死亡”。由此可见，相较于消化道穿孔与急性胰腺炎，主动脉夹层是危险性更大、致死率更高的一种疾病，医院在对患者病情诊断不明的情况下，没有进行ＤＳＡ冠脉造影、心脏彩超、主动脉ＣＴＡ，未首先排除危险性最大、致死率最高的主动脉夹层，而将患者当做胃肠道穿孔病人进行治疗，且患者死于主动脉夹层破裂出血，而在抢救过程中，医院既未备血向患者输血抢救，也未替患者止血抢救，可见直至患者死亡时，医院都不曾以对待主动脉夹层的病症替患者治疗和抢救。医院对患者疾病的诊断、检查和治疗完全不根据病情的轻重缓急而定，未做到首先排除危险性更大、致死率更高的疾病，漏诊漏判，明显不符合医疗常规；其次，医生的漏诊漏判引起的误诊误治是导致患者死亡的主要原因。患者实际患病为主动脉夹层，自凌晨4时10分入院至6时25分插管死亡，总共2个多小时，医院始终未做出正确的诊断，自急诊到住院部普外科，各科室医生均朝“胃肠道穿孔”方向对患者进行检查（插胃管）、用药（注射艾司奥美拉唑钠）和治疗（胃肠减压）,甚至在5时46分患者腹部Ｘ光片出来后，ＤＲ报告显示“未见游离气影，未见明确消化道穿孔或肠梗阻象”后，仍对患者行鼻饲管置管，显然是明知非此病而刻意治之，属明显的误诊误治，严重延误了正确治疗与黄金抢救时间；最后，院方的错误治疗手段是导致患者死亡的直接原因。医生将患者当做胃肠道穿孔病人治疗，在对患者进行鼻饲管置管操作时，患者受插管刺激产生应激反应，血压骤升（入院时127／96ｍｍＨｇ,插管时165／87ｍｍＨｇ），直接致使患者主动脉夹层多处破裂，引起死亡。综上，由于被告及其医务人员的错误诊疗行为，不仅使患者错过了主动脉夹层疾病的抢救时间，且被告对患者插胃管的错误治疗行为直接导致患者的死亡，院方存在明显的过错，院方的错误诊疗行为与损害后果之间存在直接因果关系，为维护原告的合法权益，特向法院起诉，望判如所请。被告新干县人民医院辩称，一、鉴定机构认定被告属轻微过错，纯属偏袒和照顾原告。其一，南大尸检报告和江西求实司法鉴定中心鉴定意见书认为，朱仁贵因患主动脉夹层破裂出血导致急性心包填塞而死亡。朱仁贵临床表现相对不典型，入院后病情进展极为迅速，短时间内明确诊断较为困难，而本病死亡率极高，加之尸检所见多处不规则破裂口，自升主动脉根部开始至腹主动脉中上段管壁夹层形成，升主动脉夹层宜急诊外科手术且手术难度大，即使及时明确诊断予以转院也可能难以扭转死亡结局，患者自身疾病凶险是导致其死亡的根本原因。可见，本案朱仁贵死亡后果与诊疗行为之间没有因果关系，医方不应当承担任何赔偿责任；其二，江西求实司法鉴定中心鉴定意见书认为医疗判断错误，实行了误诊误治。被告认为，医方没有确认病情并没有导致患者任何损害，与死亡后果没有关联。本案中，被告医务人员已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。当时朱仁贵来医院反映病情主要表现为出现腹痛，具体疼痛部位不明确，医方对其进行彩超检查显示患者存在轻度脂肪肝、肝囊肿、右肾囊肿、双肾结石，门诊以“腹痛待查、腹囊炎”收入普外科住院，入院初步诊断:1.腹痛待查：消化道穿孔?急性胰腺炎?主动脉夹层?2.肝囊肿；3.右肾囊肿；4.双肾结石；5.脂肪肝；6.高血压排外?，然而医方来不及进一步检查，朱仁贵病情恶化抢救无效死亡。从上述治疗和抢救过程来看，虽然医方没有完全确认朱仁贵患有主动脉夹层，但即使确诊了也不能为朱仁贵进行心脏架桥通血手术，更何况破裂口有多处，即使是北京、南昌的医师也无法阻止死亡的后果。根据侵权责任法第五十七条规定，医院不应承担赔偿责任。鉴定机构没有依据法律规定深究因果关系和原因力，却为照顾患者情绪，错误认定医院存在轻微责任，希望法院不采信鉴定意见；二、原告诉请的损失计算不当。朱仁贵的医疗费系其到医院抢救所必须，被告不应承担，原告可通过医保解决。住院伙食补助费、营养费酌定30元/天为宜，护理费、丧葬费、死亡赔偿金无异议，办理丧事交通、误工费用由法院酌定，精神损害抚慰金酌定为2000元为宜，鉴定费25000元，合计725616.61元，按轻微责任为1%-20%，酌定按5%,被告应赔偿36280.83元；三、被告已支付安葬费23000元，尸检鉴定费15000元，应予以扣除。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下:原告提供《法医学鉴定意见书》(赣求司[2020]医鉴字第07264号)原件一份，拟证明被告新干县人民医院在朱仁贵的诊疗过程中存在过错，被告对该份证据的真实性无异议，但认为被告在诊疗过程中不存在过错，不应采信该份鉴定意见，本院认为，该份意见书经法院委托由鉴定机构作出，鉴定人具备相应资格，程序合法，证据充分，该意见书真实、合法，能证明待证事实，且被告亦未提出重新鉴定申请，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年4月19日凌晨4时40分，患者朱仁贵因1小时前突发上腹、前胸部剧烈疼痛在新干县就诊，经过入院检查疑似“胃穿孔”，花费医疗费421.69元。5时45分，朱仁贵转入普外科住院治疗，出院记录载明:“入院诊断:1.腹痛待查：消化道穿孔？急性胰腺炎？主动脉夹层？2.肝囊肿；3.右肾囊肿；4.双肾结石；5.脂肪肝；6.高血压排外？诊疗经过:给予外科一级护理，禁食，监测生命体征变化；拟明确诊断，拟完善胸腹部ＣＴ、抽血测血常规、肝肾功能、血清淀粉酶、心肌酶谱、肌钙蛋白等，给予禁食给予胃肠减压、护胃（奥美拉唑），抗感染（头孢唑肟钠）,解痉、止痛（654-2针）等治疗。出院情况:患者于6时25分给予下达胃管后，突然出现打鼾，呼之不应，呼吸深，立即给予拔除胃管，触及颈动脉搏动消失，双侧瞳孔等大，进行抢救，7时10分宣布死亡，抢救时间45分钟”，花费医疗费461.76元。朱仁贵亲属闻讯从湖南株洲赶往新干县人民医院，并于当日对死者病历进行封存。2020年4月19日，新干县卫生健康委员会委托南昌大学医学院病理与法医学系对死者朱仁贵的尸体进行解剖及查明死因。2020年4月30日，新干县人民医院向南昌大学医学院病理与法医学系交纳鉴定费15000元。2020年5月6日，南昌大学医学院病理与法医学系作出南大医［2020］尸检（字）第041915号医疗事故争议尸检报告书，尸检意见为朱仁贵因患主动脉夹层破裂出血导致急性心包填塞而死亡。2020年5月9日，新干县洋峰垦殖场垫付朱仁贵安葬费23000元。2020年5月16日，新干县人民医院向新干县洋峰垦殖场支付23000元。2020年6月1日，三原告向本院提出申请，请求指定鉴定机构对新干县人民医院对朱仁贵的诊疗行为进行医疗过错参与度鉴定。2020年8月19日，三原告向江西求实司法鉴定中心交纳鉴定费10000元。2020年8月31日，江西求实司法鉴定中心作出赣求司［2020］医鉴字第07264号《法医学鉴定意见书》，该鉴定意见载明:“对医方诊疗行为的分析，认为急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征、主动脉夹层等，而医方急诊科医生在本院医疗条件有限的情况下，未针对患者前胸疼痛症状完善胸片或胸部ＣＴ检查，以明确或排外致命性疾病可能，未尽到高度注意义务，存在过错。5时45分，患者转入普外科住院治疗，呈急性痛苦面容，血压165／87ｍｍＨｇ，医方在腹部平片提示膈下未见游离气影，未见液气平面的情况下考虑消化道穿孔依据不足，予以胃肠减压处理欠妥当，6时25分予插胃管处理后患者突然出现打鼾，呼之不应，呼吸深，立即拔除胃管，经抢救无效于7时10分宣布死亡，经尸检证实患者为主动脉夹层破裂出血致急性心包填塞死亡，证实医方存在误诊误治过错；诊疗行为与死亡后果关系的分析，认为主动脉夹层动脉瘤是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时处理一周内死亡率高达60%-70%，本病系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。本病临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛（疼痛多在前胸、背部、腹部）、高血压、休克和血肿压迫症状等。影响急性主动脉夹层自然病程和预后的主要因素有病变的分型、病变范围和程度、有无并发症及血流动力学变化，患者死亡的主要原因有病变的分型、病变范围和程度、有无并发症及血流动力学变化，患者死亡的主要原因是主动脉破裂、急性心包填塞、急性心肌梗死、腹腔脏器缺血等。主动脉ＣＴＡ及ＭＲＡ均有较高的诊断价值，其敏感性与特异性可达98%左右。本病起病凶险，死亡率极高，因此要求及早诊断，及早治疗，对任何可疑或诊断为主动脉夹层患者，即应住院予以监护治疗，治疗目的是减轻心肌收缩力、减慢左室收缩速度和降低外周动脉压。根据尸检意见:朱仁贵因患主动脉夹层破裂出血导致急性心包填塞而死亡，本例患者以上腹、前胸部为主诉症状（中上腹尤甚）入院，临床表现相对不典型，入院后出现病情变化经抢救无效死亡，此过程不足3小时，病情进展极为迅速，短时间内明确诊断较为困难，而本病死亡率极高，加之尸检所见多处不规则破裂口，自升主动脉根部开始至腹主动脉中上段管壁夹层形成，升主动脉夹层宜急诊外科手术且手术难度大，即使及时明确诊断予以转院也可能难以扭转死亡结局，患者自身疾病凶险是导致其死亡的根本原因。但医方急诊科医生未针对患者胸痛症状完善相关检查，以明确或排外主动脉夹层等致命性疾病，在无相关证据表明患者存在消化道穿孔情况下予行胃肠减压欠妥，医方存在误诊误治的过错，但过错在患者死亡后果中仅系轻微原因，拟定过错参与度为5%-15%。鉴定意见为新干县人民医院在为患者朱仁贵提供的诊疗过程中存在过错，过错在患者死亡后果中仅系轻微原因，拟定过错参与度为5%—15%”。此后，双方为赔偿事宜协商未果。为此，三原告诉至本院。另查明，朱仁贵出生于1957年12月15日，生前系茹小兰丈夫，朱仁贵与茹小兰婚后生育两小孩，分别为朱玺霖、朱珂亿，现均已成年。朱仁贵死亡时父母均已去世。经核定，三原告诉请的合法损失为:医疗费883.45元、护理费115元（115元/天×1天=115元）、住院伙食补助费30元（30元/天×1天=30元）、营养费20元（20元/天×1天=20元）、丧葬费38065.5元(76131元/年÷12月×6月=38065.5元)、死亡赔偿金657828元(36546元/年×18年=657828元)、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用酌定为5000元，合计701941.95元。本院认为，关于三原告诉请合法损失的承担主体和责任比例。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，本案中，朱仁贵因1小时前突发上腹、前胸部剧烈疼痛到被告新干县人民医院急诊科就诊，之后转入普外科住院治疗，进行胃肠减压等，插胃管处理后突然出现打鼾，经抢救无效死亡，江西求实司法鉴定中心作出鉴定意见，认为新干县人民医院在为患者朱仁贵提供的诊疗过程中存在过错，故被告新干县人民医院应承担相应的赔偿责任。根据江西求实司法鉴定中心的鉴定意见，被告新干县人民医院在为患者朱仁贵提供的诊疗过程中存在过错，过错在患者死亡后果中仅系轻微原因，拟定过错参与度为5%—15%,本院根据涉案诊疗行为中的误诊误治等实际情况，确定被告新干县人民医院过错参与度为15%,由被告新干县人民医院对原告的合法损失承担15%的赔偿责任，其余损失由三原告自行承担。被告新干县人民医院辩称应扣除被告已支付的鉴定费和安葬费，为减少诉累，本院在本案中一并处理。关于三原告诉请的合法损失。三原告诉请医疗费1021.69元，本院根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，据实计算医疗费为883.45元；三原告诉请护理费115元，本院根据朱仁贵住院天数，再依据相关标准，原告该诉请符合法律规定，本院予以支持；三原告诉请住院伙食补助费100元，本院根据朱仁贵住院天数，结合住院地点，再依据相关标准，依法计算为30元；三原告诉请营养费50元，本院根据朱仁贵住院天数，再依据相关标准，依法计算为20元；三原告诉请丧葬费38065.5元，本院根据相关标准，原告该诉请符合法律规定，本院予以支持；三原告诉请死亡赔偿金657828元，本院根据原告的年龄等情况，原告该诉请符合法律规定，本院予以支持；三原告诉请受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等费用7548.11元，本院根据死者朱仁贵的亲属均在外地等实际情况，酌定为5000元；三原告诉请精神损害抚慰金50000元，因被告新干县人民医院在为患者朱仁贵提供的诊疗过程中存在轻微过错，造成伤害的主要原因归于受害人朱仁贵，对原告该诉请本院不予支持。综上所述，三原告诉请被告赔偿各项损失114709.25元，本院根据相关证据，对三原告的诉请予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告新干县人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告茹小兰、朱玺霖、朱珂亿因朱仁贵死亡造成的合法损失701941.95元中的15%计105291.29元，扣除已支付的23000元，尚应赔偿82291.29元；二、驳回原告茹小兰、朱玺霖、朱珂亿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2594元，减半收取计1297元（三原告已预交），鉴定费25000元(三原告支付10000元，被告支付15000元)，合计26297元，由三原告负担21344元，被告新干县人民医院负担4953元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审判员  皮继军二〇二〇年十月二十三日书记员  张紫艳提示：本判决生效后，权利人可以申请执行。申请执行的期间为二年。法律链接:《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百二十四条发生法律效力的民事判决、裁定，以及刑事判决、裁定中的财产部分，由第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院执行。法律规定由人民法院执行的其他法律文书，由被执行人住所地或者被执行的财产所在地人民法院执行。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。