福建省武平县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0824民初1988号 原告:郑发玉，女，1966年4月6日出生，汉族，居民，住福建省武平县。 原告：钟石妹，女，1986年6月7日出生，汉族，居民，住福建省平和县。 原告：钟细妹，女，1987年7月9日出生，汉族，居民，住福建省武平县。 原告：钟梅秀，女，1988年6月2日出生，汉族，居民，住福建省武平县。 原告：钟林生，男，1992年9月2日出生，汉族，居民，住福建省武平县。 以上五原告的共同委托诉讼代理人：林琼生，福建义恒律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，统一社会信用代码91350800857830281Q，住所地福建省龙岩市九一南路**保险大厦。 主要负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：林冰华，福建正廉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林淑卿，福建正廉律师事务所实习律师。 原告郑发玉、钟石妹、钟细妹、钟梅秀、钟林生与被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告钟林生及其共同委托诉讼代理人林琼生，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司的委托诉讼代理人林冰华、林淑卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郑发玉、钟石妹、钟细妹、钟梅秀、钟林生向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付赔偿金人民币12万元，其中务工人员小额意外伤害保险赔偿金10万元，农村小额意外伤害综合保险金2万元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：死者钟锦华（出生于1966年4月5日）系福建省武平县村民。2019年8月28日和10月31日，钟锦华所在的村先后为其向被告处投保务工人员小额意外伤害保险（保险期间自2019年8月29日零时起至2020年8月28日24时止）、农村小额意外伤害综合保险（保险期间自2019年10月31日零时起至2020年10月30日24时止）。2019年12月31日，钟锦华因病入住武平县医院治疗，2020年1月12日早晨7:30左右在武平县平地上发现钟锦华尸体。经武平县医院医学推断为意外死亡，并出具了居民死亡医学证明（推断）书，钟锦华后事处理后，原告多次与被告关于给付保险金事宜进行协商，却遇到（拒绝）拒赔。因此，为了维护自身的合法权益，根据我国《保险法》、《民诉法》以及相关法律法规的规定，特具状起诉，请依法裁判。 中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司辩称，首先，保险情况。2019年10月30日，武平县永平镇塘屋村村民委员会就900名村民向答辩人投保农村小额意外伤害综合保险，保险期限自2019年10月31日起至2020年10月30日止，保障内容为：70周岁（不含）以下的保险金额2万元，其中因疾病身故每人赔偿1500元，因意外伤害导致身故或残疾的每人最高赔偿2万元；70周岁（含）以上的保险金额1500元，其中因疾病或意外伤害导致身故每人赔偿1500元，因意外伤害导致残疾每人最高赔偿1500元；因见义勇为导致死亡的按每人5万元赔付。2019年8月28日，武平县永平镇唐屋村村民委员会392名村民向答辩人投保务工人员小额意外伤害保险，保险期限自2019年8月29日起至2020年8月28日止，保障内容为：意外伤害死亡保险金10万元，意外伤害残疾赔偿金10万元，意外伤害住院津贴每日60元（90天共5400元）。其次，答辩人与投保人签订的《农村小额意外伤害保险条款》第2.1条明确约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害(释义见8.1)，并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金。且给付各项保险金之和不超过保险金额。”第2.1.1条明确约定“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。……。”第8.1条对意外伤害进行释义，即意外伤害“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害：1.猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准；2.过敏及由过敏引发的变态反应性疾病；3.高原反应；4.中暑；5.细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。”根据前述条款的约定，只有是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使钟锦华死亡才属于答辩人农村小额意外伤害综合保险及务工人员小额意外伤害保险的赔偿范围。猝死、过敏、高原反应、中暑等导致的死亡不属于意外伤害保险的赔偿范围。第三、原告提供的现有材料并不能证明原告亲属钟锦华系意外伤害导致的死亡，原告亲属钟锦华的死亡并不属于答辩人的保险赔偿范围。1.原告提供的居民死亡医学证明书中的死亡也并不真实。根据答辩人调取的钟锦华的死亡记录内容来看，死者钟锦华死亡之前，患有双肺炎、食管胸下段鳞癌、右肺中叶鳞癌，死亡原因是猝死，死亡诊断时不明原因猝死……。”从前述死亡记录内容来看，死者钟锦华是不明原因猝死，而非意外死亡；2.答辩人与投保人签订的《农村小额意外伤害保险条款》第4.1条明确约定“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。”第4.1.1条约定“身故保险金申请：（1）保险金给付申请书；（2）保险单原件；（3）保险金申请人的身份证明；（4）公安部门或司法部门、二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；（5）被保险人的户籍注销证明；（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。根据前述条款约定，原告主张保险金赔偿应提供能够证明被告人死亡原因的死亡证明或验尸报告；3.现有的查证据材料不能证明被保险人钟锦华的死亡原因，应由原告方承担举证不能的法律后果。原告亲属钟锦华2020年1月12日死亡，当天便进行了火化，且原告一直未向答辩人报案，原告亲属钟锦华未进行尸检的情况下就进行火化，造成其真实的死亡原因不能确定，系原告造成的，原告应承担举证不能的法律后果。综上所述，原告提供的证据材料不能证明钟锦华系意外伤害导致的死亡，原告主张答辩人支付意外伤害保险金赔偿款不能成立，请驳回原告对答辩人的诉讼请求。 郑发玉、钟石妹、钟细妹、钟梅秀、钟林生围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1.钟锦华身份证，证明死者钟锦华生于1966年4月5日，系福建省武平县永平镇唐屋村村民。被告质证认为无异议；2.务工人员小额意外伤害保险分户单、福建省分公司农村小额意外伤害综合保险条款Ａ款分户单、2019年唐屋村务工保险收款收据、福建增值税电子普通发票，证明钟锦华所在的村先后为其向被告处投保务工人员小额意外伤害保险（保险期间自2019年8月29日零时起至2020年8月28日24时止）、农村小额意外伤害综合保险（保险期间自2019年10月31日零时起至2020年10月30日24时止）。被告质证认为，形式上真实性无异议，但是原告方说村里面买保险，村民不清楚是不真实的，保险买完后每户都有分户单给村民；两份分户单里很明确写明意外内容，所适用的条款都是农村小额意外条款；3.居民死亡医学证明（推断）书、火化证，证明钟锦华于2020年1月12日在武平县平地上意外死亡，当日在武平县殡仪馆进行火化。被告质证认为，有原件的情况下形式上真实性无异议，但是不能主张钟锦华意外死亡在一楼平地；这份死亡证明书是原告方在保险索赔下找医院出具的，为了迎合保险理赔，内容不真实；这份居民死亡证明书没有落款时间，不能确定具体出具时间；同时可证明在死亡当天原告就将钟锦华进行火化的事实；4.户口簿及武平县永平镇唐屋村村民委员会的证明，证明原告郑发玉、钟石妹、钟细妹、钟梅秀、钟林生与死者钟锦华的关系。被告质证认为无异议。 中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司围绕答辩意见依法提交了如下证据：1.住院病案首页、武平县入院记录、武平县死亡记录各一份，证明原告亲属钟锦华因为癌症病情入住武平县医院，于2019年12月31日入住，这三份证明体现钟锦华的死亡原因都是猝死，与原告方提供的居民死亡证明书写的意外死亡不一致。原告质证认为对因病住院真实性无异议，但对死亡原因有异议，钟锦华不是在县医院病房里死亡，是在外面平地上，无法证明是因本身病猝死，因此，武平县医院才会出具意外死亡证明；2.团体福建省分公司农村小额意外伤害综合保险条款A款投保单、团体务工人员小额意外伤害保险投保单、农村小额意外伤害保险条款，证明根据保险条款第2.1条、2.11条约定，只有发生意外伤害导致身故，保险公司按照保险金额给付保险金；根据8.1条事宜规定，对意外伤害进行了明确约定；按照条款第4.1条约定，保险金的申请人向保险公司申请应当提供的相关材料，其中第四项明确讲到应当提供死亡证明或尸检报告等；两份投保单声明地方都有村委会盖章，能够证实保险公司已经尽到了明确告知义务；原告质证认为进行投保后，被告未将保单等材料交付给原告方，所以对于约定的内容，原告方是不清楚的，而且在起诉时候这些材料也是从村里复印出来的；保险单是格式合同，根据法律规定，合同法及保险法都应当有说明的义务，也需被告提供证明有向投保人提供说明，若没证明，该条款不能作为合同约定；对应当提交的材料，被告方都未向原告方说明需要什么材料，即使原告方向被告索赔时，被告也没说需要什么材料。因此被告未尽到说明条款义务；因为是格式合同，包括村委会也是懵懂的，保险合同也没有特别注明，因此是无效的；村民只有少数人知道该保险内容，被告未与投保人进行告知。 本院经审查认为，原、被告提供的上述证据除原告提供的居民死亡医学证明（推断）书外，其余证据其来源合法，内容真实，与本案事实相关联，本院对上述证据的真实性予以认定并在卷佐证；对原告提供的居民死亡医学证明（推断）书，其中记载钟锦华的死亡原因为意外死亡，该记载内容与武平县医院住院病案首页、入院记录、死亡记录中所记载钟锦华的死亡原因均为猝死（不明原因）不同，且该证明书没有落款时间，不能确定出具的具体时间，原告未提供相关证据予以佐证，对其主张钟锦华的死亡原因为意外死亡，本院不予认定。 本案争议焦点：钟锦华的死亡原因是否属于被告赔偿的范围。该争议焦点，在本院认为部分予以阐述。 根据当事人的陈述和经审查确认的上述相关证据，本院经审理认定事实如下：2019年8月28日，武平县永平镇唐屋村村民委员会就392名村民（含钟锦华）向被告投保《团体务工人员小额意外伤害保险》，保险期限自2019年8月29日起至2020年8月28日止，保障内容为：意外身故、残疾保险金每人10万元，意外伤害住院津贴每日60元（最高90天共5400元），意外住院津贴每人2700元。其中《农村小额意外伤害保险条款》第2.1条约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害(释义见8.1)，并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金。且给付各项保险金之和不超过保险金额。”第2.1.1条约定“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。……。”第8.1条对意外伤害进行释义，即意外伤害“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害：1.猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准；2.过敏及由过敏引发的变态反应性疾病；3.高原反应；4.中暑；5.细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。”2019年10月30日，武平县永平镇塘屋村村民委员会就900名村民（含钟锦华）另外向被告投保了《团体农村小额意外伤害综合保险》，保险期限自2019年10月31日起至2020年10月30日止，保障内容为：70周岁（不含）以下的保险金额2万元，其中因疾病身故每人赔偿1500元，因意外伤害导致身故或残疾的每人最高赔偿2万元；70周岁（含）以上的保险金额1500元，其中因疾病或意外伤害导致身故每人赔偿1500元，因意外伤害导致残疾每人最高赔偿1500元；因见义勇为导致死亡的按每人5万元赔付。原告亲属钟锦华生于1966年4月5日。2019年12月31日，钟锦华因病第5次入住武平县医院治疗，入院诊断为：1.双肺炎；2.食管胸下段鳞癌（T4Bn1MOIIIC期）术后吻合口复发化放疗后；3.右肺中叶鳞癌微波消融术后：转移待排？2020年1月12日，钟锦华死亡，当天进行了火化。武平县医院住院病案首页、入院记录、死亡记录中均记载钟锦华的死亡原因为猝死（不明原因）。 本院认为，钟锦华与中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，受法律保护。钟锦华因病入住武平县医院治疗，其在住院期间死亡，武平县医院住院病案首页、入院记录、死亡记录中均记载钟锦华的死亡原因为猝死（不明原因），其死亡原因不属于保险合同约定的保险金赔偿范围，故原告主张由被告赔偿意外身故保险金的请求，本院不予支持。但被告应按保险合同约定赔偿给原告因钟锦华疾病身故的保险金1500元。原告提供的居民死亡医学证明（推断）书证明钟锦华的死亡原因为意外死亡，该记载内容与武平县医院住院病案首页、入院记录、死亡记录中所记载钟锦华的死亡原因均为猝死（不明原因）相矛盾，且该证明书没有落款时间，不能确定出具的具体时间，原告未提供相关证据予以佐证，对其主张钟锦华的死亡原因为意外死亡，证据不足，本院不予支持。 综上所述，原告主张的诉讼请求合法，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效后十日内赔偿给郑发玉、钟石妹、钟细妹、钟梅秀、钟林生疾病身故保险金1500元； 二、驳回郑发玉、钟石妹、钟细妹、钟梅秀、钟林生的其他诉讼请求。 案件受理费2700元，减半收取1350元，由郑发玉、钟石妹、钟细妹、钟梅秀、钟林生共同负担1333元，中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担17元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  林福生 二〇二〇年十月十三日 书记员  钟雪平 附注： 主要法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行提醒 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 根据法律及相关司法解释的规定，发生法律效力的民事判决、裁定、调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。如不履行可能面临下列后果： 1.被执行人在生效法律文书确定的义务未履行完毕之前，限制其乘坐飞机、列车软卧、轮船二等以上舱位等高档交通工具和使用高档通讯工具，以及购房、旅游、对外投资等行为。 2.被执行人具有履行能力而不履行法律文书确定的义务，人民法院应当将其纳入失信被执行人名单，依法对其信用惩戒。 3.诉讼参与人或者其他人拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4.对人民法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。 单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。