福建省南平市延平区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0702民初4637号 原告：蔡生江，男，1966年9月18日出生，汉族，住福建省南平市延平区。 委托诉讼代理人：蔡良清（系蔡生江之子），住福建省南平市延平区。 被告：史带财产保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区福山路******。 法定代表人：董颖，董事长。 委托诉讼代理人：郎克研，上海国年律师事务所律师。 原告蔡生江与被告史带财产保险股份有限公司（以下简称史带财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蔡生江的委托诉讼代理人蔡良清、被告史带财险公司的委托诉讼代理人郎克研到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 蔡生江向本院提出诉讼请求：史带财险公司支付蔡生江住院津贴5600元。事实和理由：2020年4月4日，蔡生江购买史带财险公司保险产品“史带星享自选计划个人意外险”。合同约定：意外每日住院津贴补偿为普通病房保单保险金额/100*实际住院天数，保单金额为2万元，保险期限为一年，自保险单生效日的零时生效。2020年5月19日，蔡生江因不慎摔倒撞击头部突然出现左耳听力下降伴耳鸣，到福建省南平市人民医院（以下简称南平人民医院）治疗并于当日办理住院，住于耳鼻喉科十五病区**普通病房。经治疗，蔡生江于2020年6月16日办理出院，住，住院治疗28天院后，蔡生江依据保险合同约定，向史带财险公司提出理赔，要求支付意外每日住院津贴5600元，史带财险公司以各种理由拒绝支付。经协商未果，蔡生江特提起诉讼。 史带财险公司辩称，一、蔡生江未举证其为意外伤害而住院，应承担举证不能的后果。史带财险公司与蔡生江之间签订的意外医疗保险合同约定，史带财险公司的保险责任为“在保险合同有效期内，被保险人因遭受意外事故导致身故、残疾的，保险人按照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额”，因此，蔡生江应举证其住院原因为意外伤害。从蔡生江提供的证据材料来看，其无论是入院小结还是出院小结皆是患者自述“因摔伤导致耳鸣”，无证据证明其发生摔伤的事实。且医生开具的疾病证明证明蔡生江为“突发性耳聋”，并未说明其为意外伤害导致。二、蔡生江住院诊疗原因为“突发性耳聋”，属于疾病，属保单免责事项，故史带财险公司无需承担保险责任。蔡生江提供的医生诊断证明显示，其住院诊疗原因为“突发性耳聋”。经查询《急诊医学》及《实用耳鼻咽喉头颈外科学》等相关医学资料确认，医学上对“突发性耳聋”定义为是一种突然发生的原因不明的感觉神经性耳聋，又称暴聋。《急诊医学》中亦载明：“突发聋病因不明，文献记载一期本病的原因共100多种，其中许多是罕见的。据Mattox（1977年）的意见，本病的原因顺序为病毒感染、血管疾病、内淋巴水肿、迷路膜破裂及上述诸因素的联合。病毒感染是引起本病的最常见的原因。”由此可见，蔡生江所患突发性耳聋的诱发因素与意外伤害并无关联，故蔡生江住院诊疗实属《个人人身意外伤害保险（2018）条款》第六条“任何在下列期间发生的或由下列原因造成的被保险人的伤害，保险人不负任何赔偿责任：（五）疾病、食物中毒、药物过敏、中毒、猝死”，因此，史带财险公司无需承担保险责任。三、涉案保险合同合法有效，蔡生江完全理解保险条款。蔡生江通过明亚保险渠道投保涉案保险时，点击APP软件勾选确认，已详细阅读并同意保单的特别约定。如果投保人不勾选，无法购买保险，因此，保单特别约定有效。涉案保险为手机APP投保，电子保单有高效、便捷、环保、省心的优势，但其也存在面对面之说明方式无法介入的问题，其隐蔽性、间接性、机械性、流程化等特点必然给保险人说明、提示义务之履行造成一定的障碍。现实中，具有投保意图的投保人，可以是本人为被保险人的投保，也可以是他人为被保险人的投保。投保人须提供确定的投保对象作为被保险人。在保险过程中须根据投保流程，去阅读具体的保险条款以及保险人免责条款等说明内容，并根据保险人的询问，输入被保险人各种信息，就被保险人的情况履行如何告知义务，通过审核程序后，最终缴纳保险费，并生成电子保单。可见，在认定电子保单的投保人在投保时，保险人是否尽到说明、提示义务，应审查电子保单网上投保流程，只有保险人在全部流程结束即显示“投保成功”前，设置了投保申明，法律声明页面（含保险项目保险条款，采用了足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他显著标志等形式对免责条款进行了提示），且必须采取了合理措施保证投保人阅读后再进入下一流程，才能认定保险人已尽到了说明、提示义务，进而适用该保险条款（含格式条款）。本案中，史带财险公司已经提交证据证明电子保单的网上流程，就条款也黑色、加粗字体的方式提示，史带财险公司已经尽到了说明、提示义务，相应条款具有法律效力。史带财险公司即使承担保险责任，仅在保单约定的承保范围内进行赔偿。综上所述，史带财险公司请求驳回蔡生江的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.蔡生江提交的南平人民医院《入院病历》、《出院小结》、《疾病证明书》各一份。史带财险公司对该证据的真实性、合法性无异议，但对于证明对象不认可，认为蔡生江所述的摔倒仅是就医时自述，医生诊断证明中并未证实是摔倒导致的耳聋。本院认为，该组证据来源真实，本院予以采信。至于蔡生江耳聋是否是意外伤害所致，是本案争议焦点问题，本院在后文中予以分析认定。2.蔡生江提交的平安健康保险股份有限公司《理赔通知书》、富德生命人寿保险股份有限公司《理赔决定通知书》各一份。该组证据来源真实，但与本案蔡生江和史带财险公司之间的保险合同关系无关，本院对该组证据不予采用。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2020年4月4日，蔡生江通过互联网向史带财险公司投保了“史带星享自选计划个人意外险”，并交纳了保险费166元。同日，史带财险公司向蔡生江出具了《史带星享自选计划个人意外险-计划一》保单（保单号为1008919044）。保单载明：投保人为蔡生江；被保险人为蔡生江；保险项目为个人意外身故及伤残，保额为20万元；意外医疗费用补偿（免赔额100元，限医保内用药，同一原因单次限额），保额为5000元；附加扩展社保外医疗费用25保障，保额为500元；意外每日住院津贴补偿（普通病房，100天为限，普通病房住院津贴补偿=普通病房保单保险金额/100*实际住院天数），保额为2万元；意外每日住院津贴补偿（重症监护病房，30天为限），保额为12000元；保险期限1年，生效日为2020年4月5日00时00分00秒，到期日为2021年4月4日23时59分59秒；总保费为166元。保单所附的史带财险公司《个人人身意外伤害保险（2018）条款》（注册号：C00002332312018062105281）第六条载明：“任何在下列期间发生的或由下列原因造成的被保险人的伤害，保险人不负任何赔偿责任：（一）……（五）疾病、食物中毒、药物过敏、中暑、猝死；（六）……”该保险条款以黑色、加粗字体的方式提示。《个人人身意外伤害保险（2018）条款》的“释义”部分第2点记载：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”保单所附的史带财险公司《附加意外伤害每日住院津贴保险（2019）版条款》﹛（史带财险）（备-医疗保险）【2020】(附）069号﹜第一条载明：“附加保险合同订立：本附加保险合同的条款须附加于保险人主保险合同条款使用。”第二条载明：“保险责任：在保险合同有效期内，若被保险人因遭受主保险合同所约定的意外伤害事故，且在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构接受住院治疗，保险人按被保险人每次住院的实际住院日数，在扣除保险单上约定的住院免赔日数后，乘以保险单上载明的每日住院津贴金额给付保险金。如果被保险人入住重症监护室病房治疗，则在此期间保险人每日以双倍保险金额给付保险金。同一住院原因的给付，最高以180日为限。若被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院和后次入院间隔日期未达90日，则视为同一次住院。”第三条载明：“责任免除：因下列情形之一，导致被保险人住院的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）任何牙科治疗；（二）视力矫正；（三）主保险合同列明的其他责任免除事项。” 2020年5月19日，蔡生江到南平人民医院门诊就诊，并于同日住院治疗，入住于南平人民医院耳鼻喉科十五病区Ｈ37号普通病房。南平人民医院的《入院病历》中记载：“主诉：摔倒致左耳突发性听力下降半天。现病史：患者缘于入院前半天不慎摔倒撞击头部后突然出现左耳听力下降伴耳鸣，呈持续性，伴头晕、恶心欲呕，无耳痛及流脓，无鼻塞流涕，无畏寒发热，无神智不清，无四肢乏力，无腹痛腹泻，无头痛，无胸闷心悸及胸痛等不适。为求治疗就诊于我院门诊，耳纤维内镜：鼓膜无穿孔，听力检查示：右耳平均听力25ｄＢ、左耳平均听力60ｄＢ，遂拟：‘左耳突发性聋’收住院。辰下症：患者左耳突发听力下降伴耳鸣，呈持续性，伴头晕、恶心欲呕，精神良好，纳寐可，二便自调。”南平人民医院对蔡生江治疗上予“胞磷胆碱钠注射液，甲磺酸倍他司汀片，尼麦角林片、甲钴胺片、维生素Ｂ1注射剂＋维生素Ｂ12注射液、三磷酸腺苷二钠注射液”营养神经、改善血循环，配合吸氧3小时／天及耳部微波治疗ｑｄ，配合高压氧ｑｄ，予“盐酸地芬尼多片”抗眩晕，配合针灸理疗。经治疗，蔡生江病情好转且稳定，于2020年6月16日出院，住，住院28天平人民医院的《出院小结》记载：“入院诊断：中医诊断：暴聋病；血瘀阻络证。西医诊断：1.左耳突发性聋；2.慢性萎缩性胃炎；3.前列腺增生；4.左肾结石。出院诊断：中医诊断：暴聋病；血瘀阻络证。西医诊断：1.左耳突发性聋；2.慢性萎缩性胃炎；3.前列腺增生；4.左肾结石；5.高粘滞血症；6.颈椎退行××变。”南平人民医院出具的《疾病证明书》记载蔡生江的疾病诊断为“左耳突发性聋”。 出院后，蔡生江依据保险合同约定，向史带财险公司提出理赔，要求其支付意外每日住院津贴5600元。史带财险公司于2020年7月9日向蔡生江发出《拒赔通知书》，以蔡生江就诊诊断“突发性耳聋”系疾病因素，属于保单约定的责任免除范围为由，拒绝向蔡生江支付保险金。蔡生江诉至本院。 本院认为，蔡生江向史带财险公司投保“史带星享自选计划个人意外险”并交纳了保险费，史带财险公司向蔡生江出具保单，双方已建立人身保险合同关系。本案争议焦点为：蔡生江所患“左耳突发性聋”是否为意外伤害所致，是否属于保险条款约定的责任免除范围。根据附加险保险条款即《附加意外伤害每日住院津贴保险（2019）版条款》第二条约定，意外每日住院津贴补偿的支付条件为被保险人在保险合同有效期内遭受意外伤害事故并接受住院治疗。根据主险保险条款即《个人人身意外伤害保险（2018）条款》的“释义”部分第2点约定：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”本案中，南平人民医院的《入院病历》中明确记载蔡生江的入院主诉为“摔倒致左耳突发性听力下降半天”，现病史为“患者缘于入院前半天不慎摔倒撞击头部后突然出现左耳听力下降伴耳鸣，呈持续性，伴头晕、恶心欲呕……”该入院病历记录于蔡生江入院当日，可信度较高，在无相反证据推翻其真实性时，应当作为定案依据。蔡生江不慎摔倒撞击头部致左耳听力下降伴耳鸣，属于主险保险条款所约定的意外伤害范围。“突发性耳聋”是指突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失。“突发性耳聋”的病因不明，且不排除意外伤害因素。蔡生江因意外摔倒致“左耳突发性聋”，显然不属于《个人人身意外伤害保险（2018）条款》第六条所约定的“疾病”原因导致的伤害，不属于保险人免赔范围。史带财险公司依据该条约定拒赔，依据不足，本院对其拒赔抗辩意见不予采纳。蔡生江在保险合同有效期内，因遭受意外伤害事故而住院治疗，属于附加险保险条款约定的理赔范围，史带财险公司应当向蔡生江支付保险金即意外每日住院津贴补偿。保单约定普通病房的意外每日住院津贴补偿保准为普通病房保单保险金额/100*实际住院天数。保单金额为2万元，蔡生江住院天数为28天，则意外每日住院津贴补偿为5600元（20000÷100×28）。蔡生江主张史带财险公司支付住院津贴5600元，依据充分，本院予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条规定，判决如下： 史带财产保险股份有限公司于本判决生效之日起五日内向蔡生江支付住院津贴5600元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取计25元，由史带财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效裁判为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员 徐华强 二〇二〇年十月二十二日 法官助理 张玉萍 书 记 员 刘 欢 一、本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 三、主动履行生效法律文书提示 （一）具有金钱给付内容的生效法律文书，履行义务人可以在生效法律文书确定的履行期间内将相应的款项通过法院转交给权利人；款项转入或存入法院指定的履行款账户后，应当及时告知案件承办人，并提供银行转入或存入凭证复印件。 履行款存入以下账户： 开户单位：南平市延平区人民法院 开户行：福建南平农村商业银行股份有限公司胜利支行 账号：9050227010010000014965 支付款项时，请在摘要栏写明款项内容、案件承办人、案号、当事人姓名等。 （二）生效法律文书确定应当负担诉讼费用的当事人，应当在法律文书生效后七日内，自觉到办结案件的开票窗口开具《福建省政府非税收入缴款通知书》到代收银行缴款，缴款后及时到法院开票窗口领取相应的诉讼费票据。主动缴款后，应及时向案件承办人提供银行转入或存入凭证复印件，否则法院将依法定程序向当事人追缴。 （三）履行义务人未及时告知已自动履行，导致案件进入执行程序，造成的负担执行费用、列入失信被执行人名单等一切后果自负。