福建省南平市延平区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）闽0702行初40号 原告叶贵金，男，1950年3月25日出生，汉族，住所地福建省浦城县。 委托代理人林克贵、陈梅芳，福建杰魁律师事务所律师。 被告南平市医疗保障基金管理中心，住所地福建省南平市延平区解放路恒立大厦**。统一社会信用代码：12350700MB0584640Q。 法定代表人潘鸿斌，局长。 委托代理人曾明江，南平市医疗保障基金管理中心浦城管理部工作人员。 委托代理人林相琴，福建武夷律师事务所律师。 原告叶贵金诉被告南平市医疗保障基金管理中心（以下简称南平医保中心）卫生行政给付一案，于2020年7月10日向本院提起行政诉讼。本院于同日向其作出补正通知书要求其在7日内补正，原告补正后，本院于同年7月20日立案，于2020年7月22日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年9月17日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人林克贵、陈梅芳，被告南平医保中心的副主任林秀芳及委托代理人曾明江、林相琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告南平医保中心于2019年8月26日向原告出具《南平市基本医疗保险报销结算单（福建省浦城县医院医疗费用报销结算单）》（以下简称《医保报销结算单》），记载：发票总金额34020.66元，报销支付金额21539.26元，其中，统筹基金支付21539.26元，个人负担12481.40元。原告实际收到被告统筹基金支付的10769.63元。 原告叶贵金诉称，2018年12月04日08时20分，原告驾驶三轮电动车，沿205国道由浦城县石陂镇旧官往建阳方向行驶时与驾驶重型半挂牵引车的案外人潘景旺发生碰撞，造成原告受伤的道路交通事故。2018年12月11日，浦城县公安局交警大队作出第350722420180001734号道路交通事故认定书（以下简称《交通事故认定书》），认定潘景旺与原告在本起事故中负同等责任。事故发生后，原告被送往浦城县医院住院治疗，支付了医疗费34020.66元。出院后，原告向被告下属的浦城管理部申请医疗费报销，被告经审核后向原告出具了《医保报销结算单》，该结算单显示统筹基金支付医疗费金额为21539.26元。因本起交通事故涉及第三方赔偿，原告根据《医保报销结算单》向浦城县人民法院提起了机动车交通事故责任纠纷主张剩余医疗费，并将《医保报销结算单》作为证据提交。浦城县人民法院于2020年3月31日作出（2020）闽0722民初43号《民事判决书》（以下简称《民事判决书》），认定医保统筹基金已支付原告医疗费21539.26元。判决生效后，原告发现被告并未支付医疗费21539.26元，实际仅支付了10769.63元。2020年4月28日，原告向被告提出支付医保报销差额部分10769.63元，被告于2020年5月18日向原告出具了一份《医疗保险报销审核单》（以下简称《医保报销审核单》），以医保实际支付金额应扣除原告在本案事故中负同等责任即按医保报销支付额的50%报销医疗费10769.63元为由，口头拒绝向原告支付医保报销差额部分。原告认为，被告出具的《医保报销结算单》对外具有法律效力，且浦城县人民法院据此认定了本案医疗费支付的事实，被告未按照《医保报销结算单》记载的金额支付，导致原告遭受医疗费赔偿不足的损失。为维护原告的合法权益，请求人民法院依法判令被告支付原告医疗费10769.63元。 原告叶贵金提交以下证据支持其诉讼请求：1、身份证复印件，证明原告主体资格。2、《医保报销结算单》，证明被告出具的基本医疗保险结算单的统筹基金支付金额为21539.26元。3、《民事判决书》，证明2020年3月31日，浦城县人民法院以被告出具的《医保结算单》中统筹基金支付金额21539.26元作为认定医疗费赔偿的判决依据。4、银行流水，证明原告收到被告支付的医疗费实际报销额为10769.63元。5、申请书、《医保报销审核单》，证明原告于2020年4月28日向被告提出支付报销支付额差额部分10769.63元，被告于2020年5月18日向原告出具《医保报销审核单》，以原告在事故中负同等责任，实际报销额应按报销支付额的50%支付为由，口头拒绝支付医保报销支付额的差额部分。 被告南平医保中心辩称，一、被告未支付的10769.63元医疗费应由侵权人承担，原告诉请被告支付不符合法律规定和医保政策。根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……(二)应当由第三人负担的；”和南平市人民政府作出的南政综[2017]531号《关于印发南平市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（以下简称南政综[2017]531号《通知》）第三十条“下列情况发生的医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险报销范围：……（二）因交通肇事及医疗事故或者其他原因造成伤害由责任方赔偿的；”的规定，原告受伤就医的原因是发生交通事故，《交通事故认定书》载明“当事人叶贵金负该事故同等责任，当事人潘景旺负该事故同等责任”，可见原告与侵权方对原告的损失包括医疗费用各应承担50%的责任。原告住院治疗共花费34020.66元，经医保中心人员核算，剔除政策范围外自费2339.2元，项目自付6041.15元，医保统筹段费用25640.31元，起付线300元，再乘以85%比例，未有第三方侵权方时医保基金支付21539.26元，但因交通事故中原告与侵权人负同等责任即各50%责任，根据上述规定，实际报销费用应为10769.63元，故被告经报销审核后支付给原告10769.63元完全符合法律规定及医保政策。 二、原告对于医保中心按照交通事故认定责任比例报销医保费用的事实应该是明知，其本可以在机动车交通事故责任纠纷中就本案讼争的10769.63元得到全部清偿，现无法得到清偿，原告具有过错，该过错的后果不应由被告承担。首先，原告系2018年12月4日受伤住院，因涉及第三方责任，无法在住院医院直接刷社保卡报销。2019年8月26日，原告向被告下属的浦城医疗管理部提交《交通事故认定书》后，被告才能对其进行报销。故原告对于被告将按照交通事故认定的责任分摊医保费用的事实应该是知道的，否则其无须到浦城管理部才能报销，也无须提交《交通事故认定书》。其次，被告于2019年8月29日审核后，将款项转入原告提供的尾号4027的浦城农村信用社帐户，2019年9月4日，原告通过该卡取走了1000元，故对于被告当时报销支付金额为10769.63元的事实，原告应该是明知的。而原告系2020年1月6日才提起机动车交通事故责任纠纷，直到2020年3月31日浦城县人民法院才作出一审判决，事隔近七个月，原告本可以在该案中向法院提交答辩人实际报销费用情况，以此证明剩余的10769.63元医疗费应由侵权方及其投保的保险公司承担的事实，以此弥补其损失。显然，原告对该案的处理具有过错，该过错的后果不应由被告承担。综上，被告的行政行为合法，请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告南平医保中心在法定期限内提交以下证据、依据：1、南政综[2017]531号《通知》，证明根据该文件第三十条规定，原告诉请支付的10769.63元应由侵权人承担。2、住院收费票据，证明原告因交通事故花费的医疗费为34020.66元。3、《住院报销结算单》，4、《交通事故认定书》，5、《医保报销审核单》，证据3-5共同证明根据《交通事故认定书》，原告与潘景旺负同等责任即各50%责任，经医保中心人员核算，剔除政策范围外自费2339.2元，项目自付6041.15元，医保统筹段费用25640.31元，起付线300元，再乘以85%比例，未有第三方侵权方时医保基金支付21539.26元，根据法律与政策的规定，医保中心只能报销其中50%的费用即10769.63元，剩余50%费用，原告应找侵权人承担。 经庭审质证，本院对原、被告提供的证据作如下确认： 原告叶贵金对被告南平医保中心提供的证据1的关联性、合法性、真实性（以下简称三性）无异议，对证明对象有异议，根据该文件规定可知，统筹基金支付就是用统筹账户资金支付给参保人员相关医疗费用，也就是参保人医疗费实际报销金额，然而被告出具的《医保报销结算单》载明的统筹基金支付额与被告实际支付给原告的医疗费报销金额却不一致，导致原告医疗费赔偿不足，被告应对自己作出的错误行政行为承担相应的行政赔偿责任。对证据2的三性无异议。对证据3-5的三性无异议，对证明对象有异议，从证据3可知，《住院报销结算单》载明统筹基金支付与报销支付额为21539.26元，而该证据对外具有法律效力，可以作为医疗费差额主张的证据；从证据五可知，被告对原告医疗费审核后的报销金额实际为10769.63元，该《医保报销审核单》是被告作为统筹基金支付的依据，故统筹基金支付金额与实际报销支付金额必须一致。然而被告明知《医保报销结算单》中统筹基金支付金额与实际报销支付金额不一致，却没有告知原告，也没有将《医保报销审核单》一并出具给原告，导致原告向案外人索赔时主张的医疗费少了10769.63元，因原告医疗费赔偿不足是被告造成的，故医疗费赔偿不足的损失也应由被告承担。 本院认为，原告对被告提供的证据的三性无异议，予以采信。 被告南平医保中心对原告叶贵金提供的证据1的三性无异议。对证据2的真实性、合法性无异议，对关联性和证明对象有异议，《医保报销结算单》仅是原告结算环节中的一个单据，不是最终结算的依据。因原告受伤住院存在第三方责任，根据法律规定应由第三方承担的部分，医保中心不能报销。故经过审核后，原告医疗费中应由医保中心报销的金额是10769.63元，被告已于2019年8月29日将款项转给原告。对证据3的真实性无异议，对合法性和关联性有异议。该判决书中关于本案医疗费的部分，因原告未正确向法庭反映医疗费的真实报销情况，导致该判决中应由第三方承担的医疗费10769.63元没有得到判决，这与被告本身的报销行为无关，不应由被告承担该后果。对证据4的三性无异议，对证明对象有异议。该证据恰好载明被告于2019年8月29日实际最终报销的金额是10769.63元，原告在2019年9月4日就使用该卡取款，因此原告对于被告报销的实际金额应当知道的。之后，原告提起交通事故责任纠纷时，应当如实向法院反映该情况，但因为其自身的过错，导致10769.63元没有判决第三方承担，该法律后果应由原告自行承担。对证据5中申请书的三性有异议，原告的申请不符合法律和政策规定，不应得到支持；对《医保报销审核单》的三性无异议。 本院认为，被告对原告的证据1、4和证据5中的《医保报销审核单》的三性无异议，予以采信。证据2《医保报销审核单》作为原告医疗费报销过程中的凭证之一，与本案具有关联性，予以采信。证据3《民事判决书》证明在本起交通事故中能够确定侵权责任人，本案不符合《社会保险法》第三十条关于医保基金先行支付的前提，该证据与审理未支付的医疗费10769.63元是否应由被告承担具有关联性，予以采信。证据5中的申请书与本案具有关联性，予以采信。 经审理查明，2018年12月4日8时20分许，原告驾驶三轮电动车与案外人潘景旺驾驶的皖Ｋ×××××汽车在浦城县域发生碰撞，造成原告受伤。原告在浦城县医院住院治疗21天、中国人民解放军第九Ｏ七医院（原九二医院）住院治疗16天，花去医疗费34020.66元。2018年12月11日，福建省浦城县公安局交警大队作出《交通事故认定书》，认定潘景旺、原告叶贵金承担本起事故的同等责任。2019年8月26日，原告向被告南平医保中心浦城管理部申请医疗费报销，浦城管理部经审核后向原告出具了《医保报销结算单》，该结算单显示统筹基金支付医疗费金额为21539.26元。2019年8月29日，原告收到被告支付的统筹基金医疗费10769.63元。2020年1月6日，原告向浦城县人民法院提起机动车交通事故责任纠纷一案，浦城县人民法院经审理后，于2020年3月31日作出《民事判决书》，认定原告共花去医疗费34020.66元，其中医保支付21539.26元。2020年4月28日，原告向被告提出要求医保支付尚未支付的10769.63元医疗费，被告拒绝支付，原告诉至本院。 本院认为，根据《社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”的规定，被告具有提供社会保险服务的法定职责，本院予以确认。 本案争议的焦点是原告申请被告支付应当由第三人负担的医疗费用，是否符合法律规定。 根据《社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”以及南政综［2017］531号《通知》第三十条“下列情况发生的医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险报销范围：（一）在国外货港、澳、台地区治疗的；（二）因交通事故及医疗事故或者其他原因造成伤害由责任方赔偿的；（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；（四）因酗酒、自伤、自残（××除外）、戒毒、性传播疾病（××除外）治疗的；（五）因美容、矫形等进行治疗的；（六）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。”的规定，原告在本起交通事故中负同等责任，其医疗费用由医保报销的另一半应当由侵权责任人负担。而法律规定医疗费用由医保基金先行支付的前提是无法确定第三人或第三人不支付的，才能由医保基金先行支付。本案中并非无法确定第三人或是第三人不支付，而是原告未主张，原告应当向第三人穷尽支付手段，在未穷尽支付手段前，原告要求被告从医保基金中先行支付应当由第三人负担的医疗费用，违法了《社会保险法》的相关规定，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告叶贵金的诉讼请求。 案件受理费50元,由原告叶贵金负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于福建省南平市中级人民法院。 审 判 长  范泽寿 人民陪审员  刘 辉 人民陪审员  叶袖弟 二〇二〇年十月十九日 书 记 员  王 玥 本案依据的主要法律条文 中华人民共和国行政诉讼法 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。