山东省德州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁14民终3332号 上诉人（原审被告）：夏津县人民医院，住所地夏津县南城街**。 法定代表人：张廷鹏，该院院长。 委托诉讼代理人：李志忠，男，夏津县人民医院职工。 委托诉讼代理人：许冰，山东勤正律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李爱云，女，1965年6月25日出生，汉族，住夏津县。 委托诉讼代理人：尹金国，夏津第三法律服务所法律工作者。 上诉人夏津县人民医院因与被上诉人李爱云医疗损害责任纠纷一案，不服山东省夏津县人民法院（2020）鲁1427民初757号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。 夏津县人民医院上诉请求：1.撤销山东省夏津县人民法院（2020）鲁1427民初757号判决第一项，改判为驳回李爱云的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费全部由李爱云承担。事实和理由：一、李爱云母亲的死亡原因是呼吸循环衰竭，而非气管插管术。患者是老年女性，既往“冠心病、心力衰竭”病史多年，“肺栓塞”病史数年，2020年3月27日凌晨入院时虽然神志清，精神差，但从CCU转科到ICU后出现意识障碍，提示心源性休克加重，心力衰竭，临床上必然导致低氧血症、呼吸衰竭，这与当时对患者进行的各种检查的检查结果也相符合，尽管应用各种积极抢救措施，其中就包括对患者采取气管插管术，气管插管是为了用呼吸机辅助患者呼吸。但患者高龄，心源性休克时间较长，机体严重缺氧，乳酸堆积，导致病情进一步加重，机体内环境紊乱，呼吸循环衰竭，心脏停搏死亡。气管插管不是患者死亡的原因，患者死亡原因是呼吸循环衰竭。夏津县人民医院对患者进行气管插管使用呼吸机辅助呼吸，是为了延缓患者生命时长，延缓患者生命也是李爱云所希望的。用最小的创伤来换取患者的生命，不属于对患者造成损害，而是积极的救治措施。患者在夏津县人民医院处住院医疗费总计474.62元，不是金额巨大，不能造成李爱云较大经济负担。原判认定“对患者采取气管插管术，为有创治疗措施，治疗过程中需要约束患者的自由和行动，可能会对病情严重的患者造成侵袭性伤害，患者需要承受一定的痛苦，且该治疗收费较大可能对患者造成较大经济负担。”的事实错误。二、一审法院认定夏津县人民医院存在侵犯患者知情权和选择权过失，进而认定夏津县人民医院承担15%赔偿责任，认定事实错误。李爱云的母亲发病拨打120电话在2020年3月27日凌晨00：17，入住ICU时间为2020年3月27日凌晨01：40。李爱云的母亲当时病情危重，需要做气管插管，凌晨2：02至2：06医生告知李爱云患者病情的风险性，与李爱云沟通做气管插管，李爱云只是表示“愿意保住命，一定抢救过来，怎么好怎么着”，李爱云对抢救结果要求绝对性，对抢救措施又回复的不确定性，向李爱云做说明、告知工作不通畅的情况下，医生建议李爱云把其他亲属叫来，但李爱云表现又不积极。期间李爱云还两次以催促的语气问医生“现在还没插上管啊？”。在医生又再次询问李爱云“那就插管用上呼吸机”时，李爱云回复“行，嗯”。取得李爱云的口头同意后，夏津县人民医院马上进行抢救，预在抢救完毕后，也是等患者的其他亲属到来后再补签通知书。按照夏津县人民医院的规章制度流程，医生将此情上报给了总值班，获得了批准。在对患者抢救过程中，李爱云多次摁门铃要求进ICU看望患者，甚至在门口以及闯进ICU大喊大叫、哭闹不止，夏津县人民医院的保安曾经到场处理，夏津县人民医院的医生在李爱云如此恶劣的行为之下仍然继续抢救工作，但最终患者因心衰病情危重，于2：45抢救无效死亡。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定了说明、告知义务。但是李爱云的母亲当时情况紧急，属于生命垂危的患者，在与李爱云交流不通畅情况时，取得李爱云的口头同意，李爱云又按照紧急情况处理，向医院总值班做了汇报，获得批准，先抢救，抢救完毕后再补签同意书。符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定。患者死亡后，李爱云以抢救结果没有达到她的要求，在ICU哭闹喊叫，并不签署知情同意书。夏津县人民医院没有侵犯李爱云的知情权和选择权，也没有过失，李爱云母亲的死亡结果是病情自然转归，并非因为说明、告知义务未尽到所导致，一审法院认定15%赔偿责任错误。三、一审法院认定的各项赔偿项目，夏津县人民医院不应承担。1.精神损害抚慰金10000元过高，患者在较短时间内死亡是其病情导致，不是夏津县人民医院的治疗措施导致，相反夏津县人民医院采取气管插管利用呼吸机辅助呼吸延缓了患者生命时长。一审法院认定精神损失10000元的理由错误。2.死亡赔偿金和丧葬费夏津县人民医院不应承担。综上，一审法院认定事实错误，应予撤销一审判决第一项，改判驳回李爱云的诉讼请求。 李爱云辩称，一审判决认定事实正确，夏津县人民医院的上诉理由不能成立。1.李爱云的母亲身体很好，夏津县人民医院病历中记载的病史系其为自圆其说自行编造。2.李爱云母亲去世后，李爱云随即对死因及治疗均提出异议，但夏津县人民医院并未按照规定对相关病历资料进行封存，一个多月后才让李爱云复印。李爱云的母亲住院后只做了心电图、血压、血液方面的检查，病历中对既往病史和诊疗过程的记载和数据系虚假编造。3.一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条认定夏津县人民法院未经李爱云书面同意侵犯了李爱云的知情权和选择让正确。本案不适用该法第五十六条的规定，不属于该条规定的五种情况，本案并不存在事后补签同意书的情形。4.李爱云与母亲相依为命，院前检查除血压偏低点，其他一切正常，入院不到两小时，李爱云的母亲突然离世，给李爱云造成了沉重的精神打击。一审判决的精神损失费并不为过，死亡赔偿金和丧葬费也不算高，李爱云勉强接受。 李爱云向一审法院起诉请求：1.判令夏津县人民医院赔偿李爱云母亲死亡赔偿金211,645元、丧葬费32,691.50元、治疗费474.62元、精神损害抚慰金10万元、误工费3500元共计348,311.12元；2.诉讼费由夏津县人民医院承担。审理中，李爱云变更第一项诉讼请求中的丧葬费为42,044.50元。 一审法院认定事实：2020年3月27日凌晨0时后，李爱云拨打120，急救车将李爱云的母亲张秀玲接到夏津县人民医院就诊。急救中心院前急救病例载明，患者张秀玲84岁，既往低血压病史多年，心衰病史多年，主诉全身不适2天，病情分类为危重，接诊人员告知原告患者病情、采取的救治措施、转运过程中可能出现的风险，病情危重，抢救过程中（包括搬运、护送中）患者随时有可能病情恶化或心跳、呼吸停止，到院时间00:45，李爱云在急救病例上签字。患者到院后入住CCU，指脉氧60%左右，测血压74/46mmHg,随即转入ICU,01:42，李爱云和医师将张秀玲推入ICU病房，李爱云去办住院手续，张秀玲血压测不出，给予多巴胺200㎎静脉泵入提升血压，给予气管插管术。02:02，医师告知李爱云患者病情很重，随时都有生命危险，需要插管，花钱比较多，并要求李爱云签字，李爱云称怎么好怎么着，但没有签字。02:10，张秀玲心率减慢至30次/分，昏迷，双侧瞳孔散大固定，听诊未及心音，给予心肺复苏术，持续胸外按压，继续给予呼吸机辅助呼吸，给予阿托品1㎎、盐酸肾上腺素1㎎静推，患者心率未恢复，持续胸外按压，阿托品1㎎、盐酸肾上腺素1㎎间断静推，抢救至02:45张秀玲心率未恢复，心电图检查示直线，抢救无效，宣布死亡。病案记载患者死亡原因为呼吸循环衰竭。当天下午，张秀玲遗体被拉到老家茔地入葬。李爱云为其母共花去医疗费474.62元。2020年4月2日，经李爱云要求，双方当事人及见证人在场将张秀玲病案封存。后李爱云诉至一审法院，并申请对夏津县人民医院是否存在过错以及治疗方案、治疗措施是否尽到说明义务和取得李爱云书面同意义务进行司法鉴定，经一审法院两次委托，青岛正源司法鉴定所以张秀玲未行尸检且无确切死因，鉴定无法进行将案件退回，山东金正法医司法鉴定所以无张秀玲尸检材料，无法确定死亡原因，无法对鉴定事项作出判断、出具鉴定意见，决定不予受理。另查明，张秀玲死亡后继承人有李爱云和李凤兰二人，李凤兰声明放弃与夏津县人民医院打官司，放弃继承。 一审法院认为，患者有权利对自己的病情和医疗措施,进行充分的了解,并有自主选择治疗方案和是否治疗的权利。《侵权责任法》第五十五条第一款规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。根据本案查明的事实，当李爱云的母亲张秀玲被送入ICU病房后，即使患者张秀玲本人意识不清，夏津县人民医院应当向李爱云说明抢救患者所采取的治疗方案、医疗风险以及替代医疗方案等，尤其是对患者采取气管插管术，为有创治疗措施，治疗过程中需要约束患者的自由和行动，可能会对病情严重的患者造成侵袭性伤害，患者需承受一定的痛苦，且该治疗收费较大可能对患者造成较大经济负担，夏津县人民医院对患者采取该手术和特殊治疗，虽然曾口头告知李爱云，但未让李爱云签署知情同意书，未让患者或者李爱云自主选择治疗方案，与患者沟通告知不到位,侵犯了患者的知情权和选择权,增加了患者及其亲属对治疗结果包括医治无效造成死亡的心理负担，可能会给患者带来一定的精神损害。《侵权责任法》第五十五条第二款规定,医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，张秀玲经夏津县人民医院抢救无效死亡，其中主要原因是患者自身疾病所造成，李爱云不能举证证明夏津县人民医院在诊疗过程中存在医疗过错，但夏津县人民医院因为存在侵犯患者知情权和选择权的过失，综合考虑夏津县人民医院的过失在张秀玲死亡中的因素及原因力，夏津县人民医院应当对李爱云造成的损失承担轻微责任，一审法院酌定为15%。关于李爱云的损失，医疗费有医疗单据证实，李爱云诉求的死亡赔偿金211645元，符合有关计算标准，李爱云诉求的丧葬费42044.50元，计算标准有误，予以纠正，应按山东省省上年度非私营单位从业人员平均工资标准计算6个月为40723元，李爱云诉求的误工费为李爱云亲属处理死者后事费用，应当包含在丧葬费中，属重复要求，一审法院不再重复计算，以上李爱云损失共计为253737.12元，夏津县人民医院应当赔偿李爱云380**元。关于李爱云诉求的精神损害抚慰金，考虑李爱云的母亲自身病情、夏津县人民医院的过失情况以及患者在较短时间内死亡给李爱云造成精神损害的程度，一审法院酌定为10000元。对李爱云损失诉求超出的部分，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，判决：一、夏津县人民医院于本判决生效后十日内赔偿李爱云医疗费等损失共计48061元；二、驳回李爱云的其他诉讼请求。如未按上述规定期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6525元，由李爱云负担5523元，夏津县人民医院负担1002元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。夏津县人民医院提交夏津县人民医院制度职责流程汇编、夏津县人民医院总值班记录表，证明李爱云的母亲属于生命垂危情形，向李爱云交代病情征求意见沟通不畅只取得口头同意，为及时抢救向总值班室汇报，并获得总值班室的批准，可于抢救完毕后补签同意书。夏津县人民医院的做法符合流程汇编的要求及《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条紧急情况下告知义务的例外情形，不应承担赔偿责任。李爱云不同意进行质证，未发表质证意见。 本院对夏津县人民医院提交的证据认定如下：夏津县人民医院制度职责流程汇编系原件，本院对其真实性予以确认。对总值班记录表，该表仅载明“已经与家属沟通病情，取得口头同意，抢救完毕后补签同意书”，该表系夏津县人民医院单方制作，且内容未明确患者身份、手术时间、负责医师等相关信息的具体情况，不能证明系汇报的李爱云母亲的抢救情况，本院对该证据不予采信。 本院查明事实与一审法院认定事实一致，对一审法院认定事实予以确认。 本院认为，关于夏津县人民医院应否赔偿李爱云医疗费等损失48061元的问题。本案中，在120接诊时，李爱云的母亲除血压偏低外并未表现出其他明显症状。该患者病程发展极为迅速，具有突发性。在此情形下，李爱云作为患者家属对患者的病情并不能及时理解和接受，夏津县人民医院作为医疗机构未充分告知李爱云患者的病情和气管插管术的必要性及相关医疗风险，仅注重强调患者病情的严重性，李爱云作为患者家属只寄希望于患者能够抢救过来，对于夏津县人民医院采用的治疗方法及风险未能充分知晓，夏津县人民医院也未取得李爱云的书面同意。在对治疗方法并不了解的情况下，李爱云作为患者家属的选择权客观上亦受到限制。夏津县人民医院在履行告知义务方面存在不足。李爱云与母亲相依为命，母亲骤然离世确实对其造成了较为严重的精神伤害。一审法院综合本案事实，酌定夏津县人民医院赔偿李爱云损失48061元并无不当。 综上所述，夏津县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1002元，由上诉人夏津县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 芳 审判员 高红梅 审判员 宋珊珊 二〇二〇年十月二十八日 书记员 陈世悦