河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终3840号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园**楼南翼**。法定代表人：缪建民，该公司董事长。委托诉讼代理人：刘刨，广东瑞霆律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，汉族，1988年10月20日出生，住广东省深圳市南山区。该公司员工。被上诉人（原审原告）：张自来，男，1974年10月12日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：支灵芝，河南公朴律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司因与被上诉人张自来意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初1707号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民健康保险股份有限公司委托诉讼代理人刘刨、被上诉人张自来及其诉讼代理人支灵芝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民健康保险股份有限公司上诉请求：1.撤销河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初1707号民事判决；2.改判上诉人仅需向被上诉人支付保险金6万元；3.本案诉讼费均由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人已实际产生的医疗费、护理费等具体开支已由第三方承担，故被上诉人不应获得重复赔偿。《健康保险管理办法》第五条规定：医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。根据已生效的商丘市中级人民法院（2019）豫14民终1100号民事判决显示，被上诉人已产生的医疗费，已由信泰人寿保险股份有限公司浙江分公司予以理赔。故上诉人认为，被上诉人可获得的补偿仅以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态，而不应获得额外收益，这是双方订立保险合同的本意。因此，被上诉人不应通过重复获赔而享受额外利益。二、对于被上诉人伤残等级的鉴定标准，应依照双方书面约定的《人身保险伤残评定标准及代码》(R/To083-2013)为准，不应适用《人体损伤致残程度分级》。首先，通过《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/TO083-2013)来确定被上诉人的伤残等级，是本案双方就特定事项达成的一致意思表示。此外，本案双方是通过网络方式订立的保险合同，上诉人已通过电子方式向被上诉人展示并送达了全套合同文本，并且在合同第7.3条明确对《人身保险伤残评定标准及代码》作了字体加粗提醒。其次，一审判决按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称人损解释)的规定计算残疾赔偿金的诉讼主张，因人损解释的第一条规定：因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称“赔偿义务人”,是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。据此，上诉人不是人损解释所称的“赔偿义务人”，二者之间的保险赔偿不适用人损解释的规定，而应适用保险合同及相关条款内容的约定。如按保险合同中关于意外保险金的约定，适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)，被上诉人2处伤残均为10级。按照合同约定，2处伤残等级相同则晋升一级，因此被上诉人伤残等级确定应为9级，伤残保险金赔付金额为30万×20%=6万元。张自来辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人实际发生的医疗费在不超过保险合同约定的意外伤害保险金3万元限额内，均应依法得到赔偿。关于上诉人主张的鉴定标准和保险金赔付计算方法，无事实及法律依据。张自来向一审法院起诉请求：依法判决中国人民健康保险股份有限公司赔偿张自来各项损失247126元。一审法院认定事实：2018年2月10日，张自来在中国人民健康保险股份有限公司处购买了“惠心无忧综合意外伤害”保险。保险合同号为：050384293000001，保险期间为2018年2月10日至2019年2月9日。根据保险合同约定，意外保险金30万元，意外伤害医疗保险金3万元，意外住院保险金27000元。意外医疗每次免赔100元，赔付比例100%，意外住院津贴3天免赔，每次最高以90天为限，全年累计以180天为限，保险期间：2018年2月10日零时起至2019年2月9日二十四时止。2018年7月31日20时15分，在夏邑县城关镇县府路与××交叉口北侧处，司机冯永奇驾驶豫Ｎ×××**号小型汽车由南向北起步转弯时，与由南向北行驶的张自来驾驶的二轮电动车相撞，造成双方车辆损坏，张自来受伤。夏邑县公安局交通警察大队出具夏公交认字［2018］第506号道路交通事故认定书认定，冯永奇负事故的全部责任，张自来不负事故责任。事故发生后，张自来在夏邑县中医院住院40天，花去医疗费21220.35元。张自来因此次交通事故受伤致一侧睾丸缺失、一侧输精管损伤难以修复。经张自来申请，夏邑县人民法院委托，商丘商都法医临床司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见：张自来构成八级伤残、九级伤残各一处。事故发生在有效的保险期内。以上事实，有证据为证，该院依法予以确认并在卷佐证。另查明，2019年度河南省居民服务业和其他服务业在岗职工平均工资为45677元/年、2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年。一审法院认为，张自来在中国人民健康保险股份有限公司处投保有意外伤害保险，中国人民健康保险股份有限公司收取了保险费，保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。张自来作为被保险人，在保险期间内发生意外事故，中国人民健康保险股份有限公司作为保险人应当在保险限额范围内给付合同约定的意外住院保险金、意外伤害医疗保险金及意外伤害保险。人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、××、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。意外伤害医疗保险具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。张自来主张的医疗保险金21220.35元，在扣除100元后，其余21120.35元，中国人民健康保险股份有限公司应予赔偿；营养费属于医疗费范畴，营养费按每天20元计算，计20元/天×40＝800元。中国人民健康保险股份有限公司应支付张自来医疗保险金22020.35元。根据保险合同约定，中国人民健康保险股份有限公司应赔偿张自来住院津贴保险金，按照每天50元，张自来住院40天，共计2000元。关于残疾保险金，伤残赔偿金标准应按照河南省城镇居民标准计算，按照上一年度河南省城镇人均可支配收入34200.97元/年计算，张自来1974年10月12日出生，现年满46周岁，应计算20年，张自来的伤情经鉴定构成八级伤残、九级伤残各一处，伤残赔偿系数为31%，张自来的伤残赔偿金为212046元（34200.97元/年×31％×20年）；护理费属于伤残赔付范畴，护理费参照2019年度河南省居民服务业和其他服务业在岗职工平均工资45677元/年计算，张自来住院期间的护理人员应确定为一人，护理费应为45677元/年÷365天×40天＝5005.69元；张自来主张5004元，对于超出5004元的部分视为其自愿放弃。中国人民健康保险股份有限公司应支付张自来残疾保险金217050元。被告中国人民健康保险股份有限公司总赔付金额为：22020.35元+2000元+217050元－150元（3天免赔）=241070.35元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人民健康保险股份有限公司于判决生效之日起十日内赔付张自来保险金241070.35元（该款在判决生效后保险公司在履行期限内，可汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15）；二、驳回张自来的其他诉讼请求。如果未按该院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2503元，已减半收取，由中国人民健康保险股份有限公司负担。本院二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。关于医疗费是否能够重复赔偿的问题。上诉人认为被上诉人产生的医疗费已由信泰人寿保险股份有限公司浙江分公司理赔，依据《健康保险管理办法》的规定，双方约定的意外伤害医疗保险金属于补偿性医疗保险，上诉人应不予承担赔偿责任。本院认为，上诉人与被上诉人签订了“惠心无忧综合意外伤害”保险，被上诉人依约交纳了保险费，上诉人应按照保险合同约定承担义务。被上诉人因涉案事故造成损伤，上诉人应在保险责任范围内承担赔偿责任。上诉人提交的证据不足以证明双方签定的意外伤害保险合同属于补偿性医疗保险，被上诉人请求上诉人在保险责任范围内赔偿医疗费不存在重复赔偿的问题。关于伤残保险金计算是否错误的问题。上诉人认为被上诉人的伤残等级应适用保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》，且依据保险合同关于意外保险金的约定，有两处相同伤残等级的应晋升一级计算，一审法院适用的标准及意外保险金计算方法均有错误。本院认为，上诉人所主张的被上诉人伤残等级适用标准及意外保险金计算方法的条款属于减轻或免除其保险责任的条款，上诉人对该条款负有提示及明确说明义务，上诉人提供的证据材料不足以证明其就该条款向投保人履行了提示和明确说明义务，该条款对被上诉人不产生效力，一审法院对伤残保险金的认定并无不当。综上所述，中国人民健康保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人民健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  林运升审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二〇年十月十五日法官助理石会敏书记员李宇浩