青海省西宁市中级人民法院民事判决书（2020）青01民终2141号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码：91310000733370906P，住所地：上海市黄浦区中山南路**。法定代表人：潘艳红，该公司总经理。委托代理人：梁艳玲、崔荣，青海致琨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鲁×，男，公民身份号码：×××，汉族，2004年1月12日出生，住西宁市。法定代理人：杨×（系鲁×之母），公民身份号码：×××，汉族，1976年4月30日出生，住西宁市。委托代理人：乔晓娜、鲁卧领，青海诚嘉律师事务所律师。原审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司，统一社会信用代码：91630104564933316X，住所地：西宁市城**五四西路**（新华联广场）**楼。负责人：贺玺平，该公司总经理。委托代理人：梁艳玲、费裕林（实习律师），青海致琨律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋人寿保险公司）因与被上诉人鲁×、原审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司（以下简称太平洋人寿保险青海分公司）保险合同纠纷一案，不服青海省西宁市城西区人民法院（2020）青0104民初941号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人太平洋人寿保险公司上诉请求:1.青海警官职业学院司法鉴定中心出具的鉴定报告是对鲁×所患疾病是否属于太平洋公司保险合同条款中约定的重大疾病进行鉴定，属于逻辑关系的鉴定，法医临床鉴定的范围并不包含该种逻辑关系鉴定。因此，该委托鉴定事项超出了鉴定机构的业务范围，应不予采信；2.青海警官职业学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书系鲁×自行委托，该鉴定意见书不属于《民事诉讼法》第六十三条的鉴定意见，不具有证明力；3.原审法院认定其未提供证据证实在投保时向投保人予以宣读保险合同中有关严重胃肠炎的条款，故该条款对投保人不生效，属适用法律错误；4.鲁×所患疾病不属于本案人身保险合同约定的重大疾病，故太平洋人寿保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。被上诉人鲁×以原判正确，应予维持为由作了口头答辩。原审被告太平洋人寿保险青海分公司答辩称鲁×所患疾病不属于本案人身保险合同约定的重大疾病，太平洋人寿保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。鲁×向一审法院起诉请求：1.请求人民法院判令太平洋人寿保险公司、太平洋人寿保险青海分公司支付其保险费150000元。2.本案诉讼费由太平洋人寿保险公司、太平洋人寿保险青海分公司承担。一审经审理认定事实如下：2016年8月17日，鲁×母亲杨×作为投保人与太平洋人寿保险公司签订《个人人身保险保险单》一份，被保险人为鲁×，险种名称为“金佑人身终身寿险”，保险金额为50000元。2018年8月15日，鲁×母亲杨×作为投保人再次与太平洋人寿保险公司签订《个人人身保险保险单》一份，被保险人为鲁×，险种名称为“金诺人身终身寿险”，保险金额为100000元。保险条款记载，严重肠胃炎指以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人以实际实施了大肠或小肠的一段或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死。2019年11月7日，鲁×无明显原因下腹部疼痛、恶心发热，经山东省立医院确诊为急性阑尾炎，后转入青海省红十字医院就诊，住院急诊进行了“腹腔镜探查+阑尾切除+盆腔引流”手术。出院记录记载，诊断为：急性坏怚性阑尾炎并穿孔、局限性腹膜炎、肺部感染。出院后2019年12月11日，太平洋人寿保险公司、太平洋人寿保险青海分公司就鲁×的理赔申请作出不予赔付通知书。2019年12月20日，鲁×委托青海警官学院司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定鲁×病情构成双方保险合同约定的“重大疾病”，后双方就赔偿事宜协商未果，导致纠纷产生。另查明，本案在审理期间，太平洋人寿保险公司、太平洋人寿保险青海分公司就鉴定报告提出异议，认为青海警官学院司法鉴定中心无鉴定资质，该鉴定报告无效，但未提供证据予以反驳。青海警官学院司法鉴定中心就此作出说明，该中心经青海省司法厅核准具有法医临床鉴定，且鉴定人员的执业范围亦包含法医临床鉴定，故该鉴定合法有效，鉴定中心具有鉴定资格。一审法院认为，鲁×就其主张的诉讼请求，首先提供了青海警官学院司法鉴定中心的鉴定报告证明其所患疾病属于重大疾病，符合严重肠胃炎的规定，太平洋人寿保险公司、太平洋人寿保险青海分公司虽对此鉴定报告提出异议，认为该鉴定中心无鉴定资质，但未提供相反证据予以反驳，且该鉴定中心予以了说明，故对该鉴定意见予以采信；其次依据双方所提供的保单显示，鲁×母亲杨×分别投保时间为2016年8月17日、2018年8月15日，但保单打印时间为2016年8月19日、2018年8月20日，且太平洋人寿保险公司、太平洋人寿保险青海分公司亦未提供相关证据证实就该条款向投保人投保时予以宣读说明，故该条款不应对投保人产生法律效力；另太平洋人寿保险公司、太平洋人寿保险青海分公司关于提出两份合同属单独合同，不应一并处理的主张，虽两份合同属单独合同，但两份合同均为同一事实所签订，且主体相符，为减少当事人诉累，现鲁×一并主张并无不当，鲁×主张的诉讼请求符合法律规定，应予支持。关于承担责任主体，依据双方所提供证据显示，合同相对人为中国太平洋人寿保险股份有限公司，而非太平洋人寿保险青海分公司，故理应由太平洋人寿保险公司承担责任。综上所述，鲁×主张的诉讼请求符合法律规定，应予支持，为保护当事人合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第一百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款、第一百三十四条第一之款规定，遂判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔偿鲁×保险费150000元；二、驳回鲁×要求中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司承担责任的诉讼请求。本案诉讼费减半收取1650元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。二审审理期间各方均未提供新证据。经二审审理查明的事实与一审查明的事实相一致，本院予以确认。根据双方当事人的诉辩理由，本案的争议焦点是鲁×所患疾病是否属于保险合同中规定的重大疾病，太平洋人寿保险公司应否承担给付重大疾病保险金的责任。鲁×主张因其下腹部疼痛、恶心发热，经山东省立医院确诊为急性阑尾炎，后转入青海省红十字医院就诊，住院急诊行“腹腔镜探查+阑尾切除+盆腔引流”术。诊断为：急性坏怚性阑尾炎并穿孔、局限性腹膜炎、肺部感染。鲁×出院后请求赔偿。太平洋人寿保险公司、太平洋人寿保险青海分公司就鲁×的理赔申请作出不予赔付通知书。后鲁×委托青海警官学院司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定鲁×病情构成双方保险合同约定的“重大疾病”。太平洋人寿保险公司及青海分公司主张鲁×所患疾病不属于本案人身保险合同约定的重大疾病，不应承担给付重大疾病保险金的责任。经审查，鲁×之母杨×与太平洋人寿保险公司签订《个人人身保险保险单》两份，保险条款记载，严重胃肠炎指以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人以实际实施了大肠或小肠的一段或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死。鲁×在一审中提供了诊断证明、病理检查报告单及病历、出院证.太平洋人寿保险公司及青海分公司对该证据的真实性予以认可，因此，可以认定鲁×在手术前存在肠道严重感染，实施了坏死肠段的切除手术即“腹腔镜探查+阑尾切除+盆腔引流”。术中出现腹腔脓液、阑尾坏死穿孔。诊断为：急性坏怚性阑尾炎并穿孔、局限性腹膜炎、肺部感染。该院病理检查报告显示为急性坏疽性阑尾炎并穿孔、黄色稀便（腹泻）。青海警官学院司法鉴定中心鉴定意见证实鲁×所患疾病存在严重的坏死感染，符合保险合同(2018版本)条款11.1.72严重胃肠炎肠断坏死为特征的胃肠道严重感染，已实施大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证明存在严重的感染和坏死，该鉴定意见能够证明鲁×所患疾病属于合同约定的重大疾病，符合严重胃肠炎的规定。太平洋人寿保险公司理应承担给付重大疾病保险金的责任。关于太平洋人寿保险公司提出青海警官学院司法鉴定中心鉴定事项超出法医临床鉴定范围，但未举证证明。同时提出鉴定意见无依据。经查，一审中鲁×提供了青海警官学院司法鉴定中心司法鉴定许可证、资质认定证书及补充说明，该鉴定中心根据鲁×病情，以及病历资料、诊断证明、病理检查报告单及病历，结合案涉保险合同的规定作出鉴定意见，应当予以采信。对太平洋人寿保险公司的意见本院不予采纳。关于太平洋人寿保险公司主张青海警官学院司法鉴定中心鉴定意见书系鲁×自行委托，不具有证明力。经审查，该意见书确系鲁×自行委托。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。本案一、二审中，太平洋人寿保险公司并未提交相关证据对鉴定意见进行反驳，亦未申请重新鉴定。该鉴定意见系证据的一种形式，是否具有证明力，属于人民法院审查的范围。该鉴定意见经质证、审查，足以证明待证事实，可以作为认定案件事实的依据。关于太平洋人寿保险公司主张一审法院适用法律错误的问题。太平洋人寿保险公司认为保险条款中明确写明严重胃肠炎指严重的腹泻、便血和肠断坏死为特征的胃肠道严重感染,被保险人均实施大肠或小肠的一处或多处手术切除,且经病理检查证实存在严重的感染和坏死”。该条款使用“顿号”、“和”“且”的表述,表示严重胃肠炎需同时满足三个条件。鲁×所患疾病仅符合条款第(2)(3)项条件,并无严重的腹泻、便血和肠断坏死特征,不符合上述条款(1)。根据鲁×的病历资料、诊断证明、病理检查报告单及出院诊断结果，鲁×在术前存在肠道严重感染，实施坏死肠段的切除手术即“腹腔镜探查+阑尾切除+盆腔引流”。术中出现腹腔脓液、阑尾坏死穿孔。诊断为：急性坏怚性阑尾炎并穿孔、局限性腹膜炎、肺部感染。检查均为坏疽性阑尾炎,属较为严重的坏死。符合肠断坏死的特征即严重胃肠感染。腹泻、便血、腹痛、发热等仅为疾病的一些临床表现。任何一种疾病在不同的个体身上,出现的症状都是不尽相同的。同样同一种疾病的临床症状也有多种情形,腹泻、便血并不是每个严重胃肠炎患者都必然会出现的症状,不能机械的认为全部症状等同于临床表现症状。综上，鲁×所患疾病符合保险合同条款严重胃肠炎疾病范畴。同时，因该保险合同条款属于保险公司提供的格式条款，双方就所患疾病是否属于合同约定的重大疾病理解产生争议的，应当作出对提供格式条款一方不利解释。故一审法院适用法律正确。综上，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司的上诉请求及理由不能成立，应予驳回。原判认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 马轶强审判员 元丹措审判员 陈 贵二○二○年十月二十三日书记员 李宪明附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。，