河南省新乡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0721民初1787号原告：崔长军，男，1971年10月14日出生，汉族，住河南省新乡县。委托诉讼代理人：王秋红，新乡市新乡县为民法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地：河南省新乡市人民东路**城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，总经理。委托诉讼代理人：姜雪峰，住新乡县，系公司员工。原告崔长军与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月9日立案后，依法适用简易程序开庭审理。原告委托诉讼代理人王秋红，被告委托诉讼代理人姜雪峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告崔长军向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行与原告所签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、保单号420081804682497和××保险（2017版）、保单号420081804682497人身保险合同；2、判令被告与原告所签订的保单号420081908981231、420081910321234、420081910327179保险单继续有效；3、依法确认被告单方解除上述合同的行为无效；4、判决被告豁免原告自身疾病后后期应缴纳保险合同的保险费；5、判令被告按照合同约定义务赔偿原告21967.87元；6、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月31日，原告在被告公司购买了金佑人生终身寿险（分红型），保额共计100000元。2019年12月10日，原告患脑梗塞，在新乡县人民医院住院治疗。后原告向被告方报案，但被告给原告下达了《理赔决定书》，拒不理赔，故原告诉至贵院。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司辩称：原告于2019年因脑梗住院申请我司轻微脑中风理赔，公司在调查过程中发现原告于2017年在新乡大召营镇卫生院门诊因糖尿病、高血压多次就诊，因属于投保前隐瞒疾病史，故公司依据保险法第16条做出解约处理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的证据有：1、合同一份；2、理赔决定书一份；3、病历、每日清单、诊断证明、出院证；4、报销单一份。被告对原告证据真实性均无异议。本院对原告证据予以认可。被告提交的证据有：1、理赔决定通知书；2、门诊就诊系统记录一份。原告对被告证据1的证明目的有异议，对证据2的关联性有异议。经本院认证，对被告证据2予以认可，证据1系被告单方制作不具备证明力。依据有效证据、庭审调查及当事人陈述，本院确认以下案件事实：2018年5月31日，原告作为被保险人与被告签订《人身保险合同》一份，保险合同编号420081804682497。该合同约定，原告购买险种为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）十份、个人意外伤害保险一份、××保险A款（2017版）十份、附加安心住院费用医疗保险（A款），基本保险金额共计10万元。保险期间自2018年5月31日零时起至终身止或本合同列明的终止保险事项发生时止等。2019年12月10日，原告因身体不适前往新乡县人民医院就诊，住院治疗至2019年12月21日。该医院确诊原告为××症，后原告向被告方报案，请求被告按照原告所投保险险种进行相关事项方面的赔偿。但被告以原告投保前疾病史为由，给原告下达了《理赔决定书》终止同原告所签订的420081804682497号保险合同，并解除保单号为420081908981231、420081910321234、420081910327179的保险合同并不退还原告所缴纳的保险费。另查明，原告与被告另行签订了保单号为420081908981231、420081910321234、420081910327179的三份保险合同，因被告解除了该三份合同，并将电子保单抽取，原告无法向法庭提交上述保单，但被告对与原告签订该三份合同的事实予以认可。原告因患病住院的发票上显示，住院费用5613.11元，医疗记账3645.24元，自费费用1967.87元。本院认为：一、关于保单号为420081804682497、420081908981231、420081910321234、420081910327179的保险合同是否应该继续履行问题。被告以原告崔长军存在因糖尿病、高血压就诊记录，未向其履行如实告知义务为由解除合同。但被告提供证据，仅系其单方记录，本院不予认可。即使真实该证据不是住院记录，亦不显示就诊人，不能断定是崔长军本人的看病记录。且根据庭审时双方当事人的陈述，该记录亦有可能是购买药物的记录。故被告主张原告隐瞒病史不成立，被告单方解除涉案保险合同的行为无效，上述涉案保险合同应该继续履行；二、关于原告要求被告给付21967.87元费用的问题。首先，涉案保险单号420081804682497的保险合同中××保险A款（2017版）10.1.3条规定特定疾病的定义，关于轻微脑中风“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，××灶，确诊为脑出血，脑栓塞，脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病脑中风后遗症的给付标准”。原告提交其在新乡县人民医院的出院证明已经显示原告被确认为脑梗死，符合涉案合同条款10.1.3关于轻微脑中风的定义。其次，被告应依据涉案合同××保险A款（2017版）条款2.3条特定疾病额外给付保险金规定“…我们（被告）按合同有效保险金额的20%给付特定疾病额外给付保险金予重大疾病保险金受益人”，本案原告的基本保险金额为10万元，按照20%给付，应支付给原告2万元。再次，保险单号为420081804682497的保险合同中附加安心住院费用医疗保险（A款）2.3条保险责任规定“…我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其它医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。”即在基本医疗报销的范围内进行报销。根据原告提供的发票，共花费5613.11元，医疗记账3645.24元，其中1967.87元显示为自费费用。该自费费用系必要的住院医疗费用，故被告报销的部分为1967.85＊85%=1672.69元，原告要求的多余部分，本院不予支持；三、关于豁免原告以后应缴纳保险费问题。××保险A款（2017版）2.3条关于保险费豁免规定“自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们（被告）每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”崔长军于2019年12月21日确诊为脑梗死，故被告从该日起应豁免原告保险单号420081804682497的保险合同中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）保险期间内以后剩余各期保险费。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司与崔长军继续履行保险单号为420081804682497号、420081908981231号、420081910321234号、420081910327179号的保险合同；二、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内支付崔长军保险金21672.69元；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司与崔长军所签的保险单号为420081804682497号保险合同中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及××保险A款（2017版）分别在其保险期内从2019年12月21日起，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司豁免崔长军以后剩余各期保险费；四、驳回崔长军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费349元，减半收取由174.5元由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新乡市中级人民法院。审判员  赵书佳二〇二〇年十月二十二日书记员  马婉珍