杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0103民初2996号 原告：唐某，男，2015年5月27日出生，汉族，住杭州市江干区。 法定代理人：许某，女，1983年3月11日出生，汉族，住杭州市江干区，系原告母亲。 委托诉讼代理人：江富平。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司。营业场所：杭州市下城区庆春路196号一楼B区、二楼、三楼、八楼。 负责人：杨旻。 委托诉讼代理人：徐龙平，浙江六和律师事务所律师。 原告唐某为与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2020年5月14日向本院起诉，本院于同日受理后，依法适用简易程序，于2020年7月16日公开开庭进行了审理。原告唐某法定代理人许某及其委托诉讼代理人江富平，被告太平洋人寿保险公司委托诉讼代理人徐龙平到庭参加诉讼。本案经双方当事人申请庭外和解二个月，现已审理终结。 原告唐某向本院提出诉讼请求：1.被告立即支付福佑安康重大疾病保险金200000元；2.被告立即退还原告2020年保险费4560元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：法定代理人许某与原告唐某系母子关系。原告生于2015年5月27日，原告出生后，母亲在2016年3月27日为原告投保了被告的福佑安康重大疾病险种20份，每份年交保费228元，缴费方式按年10次交清，每期保险费4560元，至今已交5期，共交保险费22800元。每份保险金额为10000元，保障总金额为200000元。保险合同第13页10.1.23“语言能力丧失”条款中约定，因疾病或意外伤害导致丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有治疗手段恢复属保险范围。原告现近5岁，还没有语言表达能力，不能像正常小孩一样会说话，母亲为了治疗原告的疾病，多次到浙江各医院治疗，但都很不理想，漫长时间的治疗，现仍无法通过现有的治疗手段恢复，母亲心急如焚，心理压力很大。经浙江大学儿童医院、杭州第七人民医院治疗，都诊断为语言发育障碍，医生告诉母亲，原告会导致终身语言丧失，无助的母亲欲哭无泪。2019年、2020年母亲将原告患病治疗的资料送到被告处，要求按合同理赔，但被告两次拒绝理赔，认为原告不属于保险责任范围。原告认为，原告已近5岁，因疾病丧失语言能力，且已治疗漫长时间，完全符合合同约定的保险责任范围，被告应予以赔偿。按保险法相关规定，由于被告不履行赔偿义务导致合同无法终止，最后的一期保险费4560元应退还给原告。 被告太平洋人寿保险公司答辩称：原告的母亲许某作为投保人，为原告投保的案涉保险合同合法有效，双方都应该根据保险合同的约定行使权利、履行义务。作为投保人的许某根据合同的约定履行支付保险费的义务，被保险人发生保险事故时，享有申请保险金赔付的权利；作为保险人的答辩人有根据保险合同的约定收取保险费的权利，也有根据保险合同的约定承担保险责任的义务。原告起诉要求答辩人根据保险合同10.1.23条的约定,承担被保险人（即原告唐某）语言能力丧失的重大疾病保险金赔付责任。该条约定具体内容为:“因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内”,从该条约定可以明确一点,就是被保险人在疾病或意外伤害发生前是具有语言表达能力的，否则，不存在丧失、恢复一说。但是，原告起诉状表述的，本案被保险人从出生开始到现在5周岁余，不像正常小孩一样会说话，没有语言表达能力。因此，可以确认，原告没有语言表达能力，并不是因为疾病或意外伤害导致其失去语言表达能力，该等情况并不属于保险合同第10.1.23条所约定的保险责任范围，实际上，应该说并没有发生保险事故，答辩人无法满足原告的赔付要求。对唐某小小年纪受先天性疾病困扰，不能像其他健康正常小孩一样成长发育，对其家庭、父母亲人所造成的巨大心理压力，被告深表同情,也愿意提供力所能及的支持和帮助。尽管根据保险合同约定无法理赔，但是,答辩人希望向上级公司申请，从企业承担社会责任的角度出发,给予原告道义上的帮助和支持,如果投保人要求提前解除保险合同,被告可以给予全额退费,并无偿捐助10000元左右。根据我国《保险法》第十条第三款的规定，答辩人是按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的国有保险公司。答辩人作为一家国有保险公司的分支机构，无权超越保险合同条款的约定随意提高保险金给付标准或降低保险金给付条件,希望得到法庭和原告的理解。 原告唐某向本院提交出生医学证明、住院记录、证历本、杭州市儿童医院门诊病历各1份，康复评估报告4份、婴儿生活能力量表1份、诊断证明书3份、人身保险合同（含投保单、保险单、保险条款）、理赔通知书、理赔决定通知书各1份。被告太平洋人寿保险公司未向本院提交证据。经庭审质证，结合太平洋人寿保险公司质证意见，本院对原告提交证据的真实性均予以确认，证明效力后文详细分析。 综上有效证据及当事人陈述，本院认定如下案件事实： 唐某出生于2015年5月27日，许某系其母亲。2019年6月20日，唐某浙江康复医院进行神经心理发育评估，其听力与语言测试结果显示：追声可，以无意识发音为准，会发ｍａｍａ音，会用喊叫来吸引注意，知道自己的名字，不会自言自语，不会摇头表示不。2019年9月9日，浙江大学医学院附属儿童医院出具的《康复评估报告》显示：唐某会无意识发单音节，模仿发音少，对他人语言要求偶有反应，会用手势表达需要，不会用语言表示需要，指令性动作完成差。次日，该医院诊断唐某智力障碍、言语障碍。2020年3月9日，浙江大学医学院附属儿童医院对唐某作出的《康复科评估报告》显示：唐某会无意识发2个单音节，不会说“ｄａ-ｄａ”或同类词，呼其名无反应，会玩摇铃，喜欢儿歌和小曲，不会用喊叫来吸引注意，不会听谈话，不会摇头表示不，会用手势表示需要，指令性动作不能完成。该医院诊断唐某脑性瘫痪、语言发育障碍、脑发育不全、智力障碍。2020年5月6日，浙江康复医院对唐某诊断为语言发育障碍、脑发育不全、智力障碍。2020年7月14日，浙江康复医院对唐某进行神经心理发育评估后，结果显示：唐某听力语言方面，以无意识发音为主，会发ｍａｍａ音，会用喊叫来吸引注意，呼其名有反应，不会自言自语，不会摇头表示不。 2016年3月30日，投保人许某为被保险人唐某在太平洋人寿保险公司购买福佑安康重大疾病保险。按年缴费（10次），投保份数20份，每次保险费4560元，保险金额200000元。保险期间自2016年3月28日零时起至终身止。太平洋人寿保险公司签发的《福佑安康重大疾病保险条款》载明：若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害意外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。重大疾病，是指被保险人在本合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：语言能力丧失，指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种，或声带完全切除，或因大脑中枢受伤害而患失语症。 2019年6月28日，太平洋人寿保险公司向许某发送《理赔通知书》载明：许某申请的重大疾病理赔申请，所患疾病不符合条款约定范畴，故主张拒赔。2020年3月23日，该公司出具《理赔决定通知书》，认为唐某所患疾病不属于保险责任范围，对其理赔申请不予受理。 本院认为，根据现有证据，唐某自2019年6月20日其因语音发育障碍开始康复治疗，根据浙江康复医院的评估报告，至2020年7月时，唐某仍无语言能力。唐某至5周岁时尚无语言能力的疾病，是否属于本案福佑安康重大疾病保险理赔范围，系双方当事人的争议焦点。根据《福佑安康重大疾病保险条款》的定义，语言能力丧失，指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月仍无法通过现有医疗手段恢复。太平洋人寿保险公司认为，“唐某从出生开始到现在不能像正常小孩一样会说话，没有语言表达能力”，即唐某从未曾获得语言表达能力，不存在因为疾病或意外伤害导致其失去语言表达能力的情形。对此，本院认为：首先，唐某至5周岁时尚无语言能力的情形，应属于《福佑安康重大疾病保险条款》载明的重大疾病情形，即被保险人在本合同有效期内经专科医生明确诊断初次患某种疾病等；其次，根据唐某出生时相关医学检查报告，现并无证据证明唐某先天即不具有语言能力。众所周知，随着年龄等增长，儿童在适当年龄即应习得发音等语言能力，而唐某在该年龄未能获得本应获得之语言能力，且实际治疗已经满12个月，应属于语言能力丧失的情形。最后，根据现有证据，唐某在2020年7月诊断治疗时才符合实际治疗满12个月的约定情形，故其要求太平洋人寿保险公司退还当期保险费的请求无相应依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效后十日内支付原告唐某保险金200000元； 二、驳回原告唐某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费4368元，减半收取2184元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。 审 判 员  杨 政 二〇二〇年十月十四日 代书记员  施丽莎