广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤18民终2386号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地：广东省深圳市罗湖区笋岗街道笋岗梨园路**物资控股置地大厦****。负责人：王锟。委托诉讼代理人：宫波，广东竹石律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈志勇，广东竹石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖某1，男，1957年1月11日出生，汉族，住广东省连州市*****************。委托诉讼代理人：李军苗，广东广信君达（清远）律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称阳光保险深圳分公司）因与被上诉人肖某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省连州市人民法院（2020）粤1882民初334号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险深圳分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，驳回被上诉人全部诉讼请求；2.由被上诉人承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：上诉人与被上诉人之间的保险合同关系，与被上诉人及交通事故侵权人之间的侵权关系，是不同法律关系。被上诉人是否向交通事故侵权人主张权利与本案无关，非其向上诉人理赔的前提，一审逻辑错误。二、案涉事故发生于2017年3月31日，被上诉人直至2020年3月才向法院提起诉讼主张权利。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款之规定，被上诉人主张给付保险金已超过诉讼时效，其应承担怠于行使权利的不利后果。三、上诉人伤残未依照《阳光财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2014版）》第五条约定，委托有资质的鉴定机构进行鉴定，一审未采纳重鉴申请，套用其他案件意见书处理本案，无任何依据。四、被上诉人称上诉人未向其送达保险条款及履行提示说明义务，一审判决关于此节事实认定错误。依据上诉人提交的公证书及《附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》，再结合相关事实，被上诉人称上诉人未向其送达保险条款及履行提示说明义务，不符合情理，一审认定事实错误。五、《阳光财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2014版）》“责任免除”第七条第二款第（三）项及《附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》“责任免除”第七条第九款均约定了驾驶无有效行驶证机动车的责任免除情形，被上诉人驾驶无号牌两轮摩托车，且其未提供证明其有驾驶证，应属于前述免责情形，上诉人不承担保险金赔付责任。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求予以纠正。后上诉人于2020年8月5日提交《民事上诉状》补充如下事实和理由：一、一审认定上诉人在被上诉人通过网络购买保险时未尽提示义务因此免责条款不发生效力，存在认定事实、适用法律错误。上诉人投保时，中民网网页已向被上诉人作出提示，上诉人已尽免责条款提示义务。当下的中民网网页与上诉人提交的网页证据就投保流程设置内容并无变化，一审以2018年8月14日网页保全认定上诉人未尽提示义务，明显错误。且被上诉人系通过中民网购买保险，应由中民网经营者即中国保险经纪股份有限公司履行保险免责条款的提示义务，被上诉人应向中民网经营者主张赔偿。二、通过网页方式履行保险免责条款提示义务符合法律规定，被上诉人勾选阅读保险条款及免责条款后进行投保，应认定上诉人履行了保险免责条款提示义务。肖某1辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，一审判决应予维持。肖某1向一审法院起诉请求：一、判令阳光保险深圳分公司立即向肖某1支付保险理赔款122500元；二、判令阳光保险深圳分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月31日17时00分许，唐云锋驾驶粤R*****号小型普通客车自南向北行驶至连州市西江镇323线老莫洞路段时，因未确保安全与由肖某1驾驶的无号牌两轮普通摩托车（自南向北行驶）发生碰撞，造成肖某1受伤的交通事故。连州市公安局交通警察大队对该交通事故作出№0012061号《事故认定书》，认定唐云锋负事故全部责任，肖某1无责任。事发当日19时51分，肖某1被送往连州市人民医院住院治疗（住院号：3000081135），后于2017年6月26日转院至佛山市中医院住院治疗（住院号：631698），至2017年8月23日出院。佛山市中医院出具的《出院记录》载明肖某1出院诊断为：1.左胫骨慢性骨髓炎；2.左胫腓骨陈旧性骨折术后；3.左小腿皮瓣、植皮修复术后；4.左小腿神经损伤。肖某1在连州市人民医院共住院87天，在佛山市中医院共住院58天，合计住院天数145天。2019年4月3日，肖某1在一审法院起诉交通事故侵权方，要求赔偿损失。2019年9月4日，南方医科大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，评定肖某1左小腿多发性损伤致左踝关节功能丧失75%的伤残程度为九级，致左膝关节功能丧失25%以上的伤残程度为十级。2019年12月30日，一审法院作出（2019）粤1882民初590号《民事判决书》，判令交通事故侵权人全额赔偿。另查明：2017年2月12日，投保人肖建军在中民保险网向阳光保险深圳分公司购买了5份阳光普照综合意外险，被保人为肖某1，保险期间为2017年2月13日至2018年2月12日。该保险保障内容（每份）为：意外伤害医疗保额10000元；意外伤害住院津贴保额9000元；基本部分意外伤害身故保额100000元。保险单其中约定：意外身故、残疾共计100000元；意外住院津贴免赔3天，最高赔付180天。肖某1遭遇的交通事故及住院治疗均发生在上述保单的保险期间内。2017年4月2日，事故发生后第3天肖某1向中民保险网报案，中民保险网答复“您的报案信息我们已知悉，报案号为CP20170402010，出险人肖某1。我们将协助您向保险公司进行索赔申请，请您按照保险公司的要求准备以下理赔资料：……”。2019年8月14日，肖某1再次向阳光保险深圳分公司报案（出险理赔），阳光保险深圳分公司以短信形式作出答复。再查明：事故中无牌号两轮摩托车无行驶证，事发时驾驶人肖某1无行驶证、无醉酒驾驶情形。一审法院认为，本案属于意外伤害保险合同纠纷。肖某1作为被保险人与阳光保险深圳分公司之间的保险合同虽是以格式条款进行约定的，但未违反法律和法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应依约享受权利、履行义务。综合双方的诉辩意见，归纳本案主要争议焦点为：一、本案是否已超过诉讼时效；二、阳光保险深圳分公司申请的重新鉴定应否准许；三、阳光保险深圳分公司对案涉合同中的免责条款是否履行了明确的说明告知义务；四、肖某1的诉讼请求应否支持。一审法院评述如下：一、在人身保险事故中，从保险事故的发生到保险损失的确定通常有时间差，被保险人需要通过一段时间的治疗才能确定伤势以及医疗费用、住院天数，继而依次确定保险人赔偿金额。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”《中华人民共和国民法总则》第一百九十四条第一款第（五）项的规定：“在诉讼时效期间的最后六个月内，因下列障碍，不能行使请求权的，诉讼时效中止：…（五）其他导致权利人不能行使请求权的障碍。”本案保险事故发生于2017年3月31日，肖某1于2017年4月2日向中民保险网报案并得到答复，至2018年10月2日肖某1因伤残等级尚未确定导致仍无法向阳光保险深圳分公司主张保险人赔偿金额，故按上述规定诉讼时效中止。2019年4月3日，肖某1向一审法院起诉交通事故侵权方要求赔偿损失，同日一审法院以（2019）粤1882民初590号案立案受理，该案在审理过程中一审法院依申请按法定程序委托南方医科大学司法鉴定中心对肖某1的伤残等级进行重新鉴定。2019年9月4日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心[2019]临鉴字第1113号《鉴定意见书》，评定肖某1左小腿多发性损伤致左踝关节功能丧失75%的伤残程度为九级，致左膝关节功能丧失25%以上的伤残程度为十级。2019年12月30日，一审法院采纳该《鉴定意见书》，以此为定案依据作出（2019）粤1882民初590号《民事判决书》并生效，即肖某1的伤残等级于2019年12月30日后被最终认定。故本案诉讼时效依法于2019年12月30日后恢复并往后计算六个月，至2020年3月13日肖某1向一审法院提起本案诉讼，诉讼时效未超过，故阳光保险深圳分公司答辩的“已超过诉讼时效”缺乏理据，一审法院不予采纳。二、肖某1庭审中补充提交的《鉴定意见书》，来源于一审法院基于同一交通事故立案处理的关联案件，案号为（2019）粤1882民初590号，司法鉴定机构由一审法院按法定程序委托，南方医科大学司法鉴定中心具备相应的司法鉴定资质，且《鉴定意见书》已被（2019）粤1882民初590号案件采纳为定案依据，故一审法院认为该《鉴定意见书》沿用于本案具有完全证明力。另，阳光保险深圳分公司未能提交证据证明该《鉴定意见书》存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所列举的情形，故一审法院对阳光保险深圳分公司提出的重新鉴定申请不予准许。三、《阳光财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2014）版》第七条第二款第三项关于“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：…（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”的约定，属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”阳光保险深圳分公司应对该免责条款尽到明确提示或说明义务。阳光保险深圳分公司提供的公证书公证内容为在电脑处购买阳光保险深圳分公司保险产品的操作过程，作出时间为2018年8月26日，即保险事故发生后一年多时间，该证据并不足以反映肖某1购买保险时的网络页面情况。现阳光保险深圳分公司提供的证据并不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款关于“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定和第十三条关于“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，故一审法院认定阳光保险深圳分公司在肖某1通过网络方式购买保险时未对前述免责条款尽到提示义务，即上述免责条款不产生效力。四、肖某1在本案提交的两份《出院记录》载明肖某1合计住院145天，根据《附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》第六条第二、三款约定，肖某1仅能诉请90天的意外伤害住院津贴，即22500元（9000元÷180天×90天×5份）；南方医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》载明肖某1左小腿多发性损伤致左踝关节功能丧失75%的伤残程度为九级，致左膝关节功能丧失25%以上的伤残程度为十级，根据《个人意外伤害保险条款（2014版）》第五条第二款第（一）项的约定，一审法院以较重级别的伤残系数计算意外伤害伤残津贴，及100000元（100000元×0.2×5份）。综上可知，肖某1诉请阳光保险深圳分公司支付意外伤害住院津贴22500元及意外伤害伤残津贴100000元的主张理由充分，于法有据，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百九十四条第一款第（五）项，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款的规定，一审法院于2020年4月24日作出（2020）粤1882民初334号民事判决：阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决发生法律效力之日起五日内，支付意外伤害住院津贴22500元、意外伤害伤残津贴100000元，共计122500元给肖某1。本案受理费1375元，由阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。经二审审理查明，一审判决查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明，上诉人阳光保险深圳分公司于二审中提交了中民保险网的网页及网页简介页，拟证明中民保险网基于投保人及被保险人利益角度设置页面功能，对“保险条款及除外责任”等设置了单独页面展示，被上诉人投保时，上诉人已对保险免责条款已尽提示义务。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人上诉请求的范围进行审理。综合上诉人与被上诉人在二审诉讼中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：一、关于肖某1的诉讼请求是否超过诉讼时效的问题；二、关于阳光保险深圳分公司对肖某1保险理赔款能否免责的问题。一、关于肖某1的诉讼请求是否超过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”的规定，本案保险事故发生于2017年3月31日，肖某1于2017年4月2日向中民保险网报案并得到答复，依据《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条“有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。”之规定，此时诉讼时效中断并于2017年4月2日重新起算，至2018年10月2日肖某1因伤残等级尚未确定导致仍无法向阳光保险深圳分公司主张保险人赔偿金额，依据《中华人民共和国民法总则》第一百九十四条第一款第（五）项的规定：“在诉讼时效期间的最后六个月内，因下列障碍，不能行使请求权的，诉讼时效中止：…（五）其他导致权利人不能行使请求权的障碍。”之规定，诉讼时效中止。2019年4月3日，肖某1向一审法院起诉交通事故侵权方要求赔偿损失，南方医科大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，评定肖某1左小腿多发性损伤致左踝关节功能丧失75%的伤残程度为九级，致左膝关节功能丧失25%以上的伤残程度为十级，肖某1的伤残等级于2019年12月30日后被最终认定。故本案诉讼时效依法于2019年12月30日后恢复并往后计算六个月，至2020年3月13日肖某1向一审法院提起本案诉讼，故一审法院认定被上诉人诉讼请求未超过诉讼时效并无不当，本院予以维持。至于上诉人诉称一审法院采纳另案《意见鉴定书》处理本案的问题，该鉴定书系对同一交通事故中的同一鉴定对象进行鉴定，且系一审法院按法定程序委托，鉴定机构及鉴定人员具备相应的司法鉴定资质，故该《意见鉴定书》对肖某1的伤残程度鉴定具有证明力，上诉人此项上诉请求，无事实及法律依据，本院不予支持。二、关于阳光保险深圳分公司对肖某1保险理赔款能否免责的问题。本案中，上诉人主张依据《阳光财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2014版）》“责任免除”第七条第二款第（三）项及《附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》“责任免除”第七条第九款的约定，被上诉人肖某1驾驶的无号牌两轮摩托车无行驶证，应属责任免除情形，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款“提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”之规定，阳光保险深圳分公司应对其就保险免责条款已尽提示告知义务承担举证责任。其向法院提交的《公证书》无法证明其已尽提示告知义务，且该《公证书》的证明对象系证明“2018年0814阳光保险”文件夹，而被上诉人于2017年购买的阳光普照综合意外险属《个人意外伤害保险条款（2014版）》，二者条款并不完全一致，故本院不予采信，上诉人亦未能提供其他有力证据证明其已尽提示告知义务，因此，对上诉人此项上诉请求，本院不予支持。综上所述，上诉人阳光保险深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2750元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄春明审判员  房 晔审判员  王 凯二〇二〇年九月二十三日书记员  郭璨叶书记员  古 蓉附相关法律条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。