内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终3477号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）**楼****，**3、4、5、6层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：王振琼，内蒙古善建律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李国春，男，1962年3月19日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区林西县。委托诉讼代理人：李凡雅，女，1990年3月19日出生，汉族，无职业，系李国春女儿，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：王振民，内蒙古兴林律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司因与被上诉人李国春人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区林西县人民法院（2020）内0424民初1131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司上诉请求：1．一审判决存在程序错误，事实不清，证据不足，请求二审法院依法撤销一审判决发回重审或改判。2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决存在程序错误。根据被上诉人李国春提供的林西县医院和赤峰市医院的住院病历中均记载其自身所患的颈椎退行性改变和颈椎韧带钙化，被上诉人的伤情是自身疾病造成的。上诉人有证据证明被上诉人李国春自身所患的颈椎退行性改变和颈椎韧带钙化导致的自身残疾。一审时上诉人依法当庭申请法院对被上诉人李国春自身疾病对其伤残的参与度进行鉴定，以确定其自身疾病在本次伤残中所占的参与程度。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条规定“当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许”之规定，一审法院应依法组织鉴定，或者依法给予说明，但一审法院未给出明确答复，就作出了一审判决，且在判决书中也未对上诉人申请鉴定的是否同意作出解释。故，一审存在程序错误。二、一审事实不清，证据不足。（一）被上诉人没有向法庭提交根据涉案保险合同作出的司法鉴定书证明原告是因意外受伤且伤残达到保险合同约定的一级伤残，应该由原告承担举证责任。在一审庭审时，被上诉人所提交的是上诉人委托作的重大疾病伤残司法鉴定意见书，该司法鉴定显然不能证明本案是属于意外伤害而导致的伤残，恰恰能够证明原告是因重大疾病导致的。根据民诉法规定的“谁主张，谁举证”原则，应该由原告承担举证不能的不利法律后果。（二）被上诉人向一审法院提交的其与案外人华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司委托的司法鉴定意见书不能证明符合上诉人与被上诉人之间签署的保险合同约定的伤残等级。一审庭审时被上诉人向法庭提交了其与案外人华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司委托的司法鉴定意见书，来证明其达到一级伤残。被上诉人与案外人华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司签订的保险合同的主体、保险金额、保险责任、保险条款等等均无法证明与本案的保险合同一致，不能用其他的司法鉴定意见书来证明被上诉人能够达到本案涉案保险合同约定的伤残等级。综上，一审判决存在程序错误，认定事实不清，证据不足。请求二审法院依法查明事实，维护上诉人的合法权益。被上诉人李国春辩称，上诉人的上诉理由没有事实根据和法律依据，应依法予以驳回，维护原审正确判决。上诉人在上诉理由(一)部分说被上诉人的伤情是自身疾病造成，理由是林西县医院《诊断书》上有颈椎退形性改变和颈椎韧带钙化的说法。被上诉人是一个近60岁的人，诊断出现颈椎退形性改变和颈椎韧带钙化应属正常老化蜕变反应，但根本没有发生身体瘫痪和一级伤残。导致身体瘫痪和一级伤残的直接原因就是2019年1月18日发生的那起意外交通事故。两份《诊断书》上均有明确记载“多部位损伤”：脊椎损伤、瘫痪、头部外伤、胸部外伤、颈椎脊髓损伤。除此之外根本就不存在其他可以免赔的因果关系中断的情形。2019年1月18日之前被上诉人就是一个正常的好人，他能劳动，能骑车，能正常走路。他的身体瘫痪和一级伤残就是意外交通事故造成的，根本就不存在免赔的情形。就在2020年，答辩人李国春在包商银行股份有限公司赤峰分行借过一笔10万元的贷款，就是从华夏保险股份有限公司赤峰中心支公司购买的一份意外保险作为借款担保的。就在2019年1月18日那起意外交通事故发生后，被上诉人向华夏人寿保险股份有限公司申请理赔，华夏保险股份有限公司赤峰支公司也确实因这起意外交通事故向包商银行履行了承诺，赔偿了10万元借款款项。现有华夏人寿保险股份有限公司赤峰支公司的《理赔决定通知书》可以证明。同是一起交通事故造成的伤害，程度也同是一级伤残，华夏保险公司也是委托赤峰学院附属医院司法鉴定中心作出的鉴定，而且鉴定标准全国都是统一的，为什么华夏支公司赔付而平安公司就拒绝赔付。平安公司的作法明显是违背承诺的不诚信行为。理应依法予以驳回，以维护被上诉人的合法权益。李国春向一审法院提出诉讼请求：一、要求被告赔付无忧意外保险金100000元。二、诉讼费及相关诉讼费用由被告承担。一审法院查明，2017年11月9日，原告在被告处投保了平安智悦人生年金保险（万能型，Ⅱ）以及附加长险智悦重疾和附加一年期短险智悦定寿、无忧医疗、无忧意外保险，被保险人为原告，生存保险金受益人为原告，每年保险费6000元，其中无忧意外保险的基本保险金额为100000元，保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金给付“意外伤残保险金”。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤害保险金。原告按照保险合同的约定，交付了2017年至2019年的保险费。2019年1月18日，原告与童海燕一同乘坐朱艳军驾驶的出租车行驶至省道204线384KM路段时，被李浩驾驶的车辆追尾相撞，林西县公安局交通警察大队对该次交通事故作出道路交通事故认定书，认定原告在此次交通事故中无责任。交通事故发生后，原告至林西县医院及赤峰市医院住院治疗，治疗结束后，原告要求被告理赔，原告申请理赔时，被告委托赤峰学院附属医院司法鉴定中心对原告的伤情进行了鉴定，赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具了鉴定意见书，结论为“被鉴定人李国春符合《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险金（2017）条款》6重大疾病释义32瘫痪之规定”。后被告赔偿了原告智悦重疾和无忧医疗保险金，未赔偿平安附加无忧意外伤害保险金。一审法院认为：原、被告签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定履行各自的义务，原告已经按合同约定交付了保险费，在保险期间原告因交通事故受到伤害，根据原告提交的鉴定意见书，原告的伤情包括“四肢瘫，双上肢肌力Ⅳ级、双下肢肌力Ⅱ级”，鉴定结果为“符合《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险金（2017）条款》6重大疾病释义32瘫痪之规定”，而根据保险合同中《人身保险伤残评定标准》，四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级）为一级伤残，伤残等级达到了合同约定的100%赔偿标准，因此，被告应当按合同约定赔偿原告平安附加无忧意外伤害保险金100000元。被告反驳称，原告的伤残是原告自身所患颈椎退行性改变和颈椎韧带钙化疾病造成，并在庭审中提出要求对原告自身疾病对伤残参与程度进行鉴定，因原告已经提交证据证明其伤残程度达到了合同约定的赔偿标准，且系因交通事故造成，并非自身疾病原因，因此，被告的反驳理由不能成立，其申请鉴定法院不予准许。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四之规定，一审法院判决：被告赔偿原告平安附加无忧意外伤害保险金100000元，限判决生效后十日内给付。二审中，被上诉人为证实其主张成立，提交理赔决定通知书客户留存页一页，证明同一起交通事故其他保险公司针对同一情况已经理赔。上诉人质证称，对真实性认可，关联性不认可，与本案并无关联，无法证明本案保险内容与华夏保险内容一致。本院经审查认为，被上诉人提交的证据与本案并无关联，本院不予采信。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致，二审直接予以确认。本院认为，上诉人提出，被上诉人李国春的伤残是由于其自身疾病造成，而不是因为意外事故造成。经查，李国春在交通事故后立即被送入林西县医院治疗，入院诊断就是脊髓损伤，截瘫。在治疗6天后转入上级医院赤峰市医院治疗，赤峰市医院治疗后，诊断也是颈部脊髓损伤，四肢不全瘫。而在病历“既往史”中，均未提及李国春有颈椎方面疾病。上述事故及治疗过程，可以反映出李国春是因为交通事故造成的伤残，而非上诉人主张的“颈椎退行性改变和颈椎韧带钙化”导致的伤残，因此上诉人拒绝理赔没有事实依据。关于上诉人提出李国春是否属于意外事故一级伤残事实不明的主张，本院认为，根据李国春提交的赤峰学院附属医院司法鉴定中心司法鉴定意见书，依照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，李国春属于一级伤残，而意外事故所依据的伤残评定标准，与上述赤峰学院附属医院司法鉴定中心司法鉴定意见书所依据的鉴定标准是同一个标准，因此上诉人提出李国春是否属于意外事故一级伤残事实不明的主张，本院不予支持。据此，李国春的损伤属于上诉人保险责任赔偿范围，上诉人应予理赔。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 邓宏涛审判员 张伟波审判员 韩尚达 二〇二〇年十月九日书记员 齐向敏