河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终4091号上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地：河南省商丘市。代表人：许登辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：张丽，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王齐安，男，1951年10月21日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：赵宏林，河南华豫律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称新华人寿商丘支公司）因与被上诉人王齐安人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初2383号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿商丘支公司的委托诉讼代理人李新华、张丽，被上诉人王齐安的委托诉讼代理人赵宏林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿商丘支公司上诉请求：1.请求撤销河南省商丘市梁园区人民法院作出的（2020）豫1402民初2383号民事判决，改判驳回王齐安全部诉讼请求或发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由王齐安承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.本案系人身保险合同纠纷，而非侵权责任纠纷，上诉人为人寿保险公司，并非交通事故案件中的财产保险公司，故本案应按照保险合同、保险法及保险法司法解释确定双方权利义务，原审按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中“残疾赔偿金”的计算方式计算本案的残疾保险金，根本无任何事实及法律依据。2.即使新华人寿商丘支公司应承担保险责任，也是按照保险合同承担“意外伤害残疾保险金”，而并非“残疾赔偿金”。根据王齐安投保的祥瑞A款意外伤害保险利益条款约定，被保险人是否构成伤残以及构成何种程度的伤残应按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，而非其他标准，如被保险人按照该《人身保险伤残评定标准》构成九级伤残，那么新华人寿商丘支公司按照伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金，即：意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额3万元×九级伤残相对应的给付比例20％=6000元。一审法院认为本案保险合同中关于被保险人是否构成伤残以及构成何种程度的伤残应按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定的约定属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免责条款属于法律适用错误。本案保险合同中约定意外伤害残疾保险金按照“保险金额乘以伤残程度等级相对应的给付比例”系关于保险人保险责任范围和赔付标准的约定，不属于免责条款，应当予以适用。《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布并明令要求各保险公司在商业保险中予以适用的行业标准，该标准明确规定：“前言……本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％”；“1适用范围本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度”。本案保险合同中意外伤害残疾保险金按照“保险金额乘以伤残程度等级相对应的给付比例”的约定，系将被保险伤残程度的的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。保险人的上述约定正是依照《人身保险伤残评定标准》的规定而进行的约定，该约定系关于保险人保险责任范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或免除保险公司的风险与损失，不属于险法》解释（二）第9条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认为是保险法第17条规定的免除保险人责任的条款，应当予以适用。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，严重损害了新华人寿商丘支公司的合然权益。为维护上诉人的合法权益，特向贵院提起上诉，以期判如所请王齐安辩称，新华人寿商丘支公司提交的保险金计算方式的条款，属于减轻王齐安保险责任的条款，应由新华人寿商丘支公司以书面或者口头方式进行明确告知，新华人寿商丘支公司没有提交证据证明已尽到明确告知义务，该条款对王齐安不发生效力，对于王齐安的损失应当按照一般人身损害赔偿标准进行计算。王齐安得到的赔付金额与其投保的保险限额有关，与伤残等级无关，因此，一级伤残与十级伤残所对应的赔偿限额均为30000元，新华人寿商丘支公司上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。王齐安向一审法院起诉请求：1.请求新华人寿商丘支公司赔偿王齐安医疗费、残疾赔偿金、住院津贴等共计40000元。2.本案诉讼费由王齐安承担。一审法院认定事实：2018年07月30日12时33分许，王齐安驾驶豫Ｎ×××**号铃木牌普通二轮摩托车沿和谐路由南向北行驶至锦绣路交叉口左转弯时，与沿锦绣路由东向西行驶的张龙稳驾驶豫Ｎ×××**号斧头牌小型轿车发生交通事故，致王齐安受伤，双方车辆损坏的道路交通事故。商丘市公安局交警支队事故处理大队作出第411402120180000377号交通事故认定书，认定王齐安、张龙稳承担此事故的同等责任。事故发生后，王齐安在商丘市第一人民医院住院10天，期间花费医疗费19572.3元。依据王齐安申请，原审法院委托商丘商都法医临床司法鉴定所对王齐安的伤残程度等级、护理期限进行鉴定，2019年3月14日该鉴定所作出的商都司鉴所［2019］临鉴字第154号的鉴定意见，评定王齐安外伤致右肩锁关节脱位（Ⅲ度）所致后遗症，构成九级伤残。王齐安在新华人寿商丘支公司投有意外伤害险，其中意外伤害残疾保险金30000元、意外伤害住院津贴保险金3600元，意外医疗保险金2000元（免赔100元，赔付80％）。本次事故发生在保险期内。2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年。另查明：王齐安在（2019）豫1402民初1334号判决中获得医疗费赔偿14786.15元。一审法院认为，本案意外伤害保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定严格履行义务。王齐安作为本案被保险人，并依约缴纳了保险费，应是保险实际投保人和受益人，对保险标的具有保险利益，享有保险金请求权。王齐安在新华人寿商丘支公司投保了残疾保险金30000元、意外伤害住院津贴保险金3600元，意外医疗保险金2000元的意外伤害保险。对王齐安的损失，依照保险法及保险合同约定，应由王齐安在机动车驾驶人员意外伤害保险各限额内予以赔偿。关于王齐安辩称的医疗费用已经从其他途径得到补偿赔偿的部分，新华人寿商丘支公司不应再承担的意见，王齐安的医疗费为19572.3元，其在先前起诉的交通事故案件中仅仅获得赔偿14786.15元，剩余的4806.15元尚未得到赔偿，根据保险补偿原则，新华人寿商丘支公司应当赔偿王齐安医疗保险金2000元。关于新华人寿商丘支公司辩称的根据王齐安投保的祥瑞A款意外伤害保险利益条款约定，被保险人是否构成伤残以及构成何种程度的伤残应按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，意外伤害残疾保险金按照“保险金额乘以伤残程度等级相对应的给付比例”赔付的观点，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”案涉保险条款系新华人寿商丘支公司提供的格式条款，其负有对格式条款进行说明的义务。新华人寿商丘支公司虽主张应按照保险条款约定的赔付比例给付伤残保险金，而本案中，投保人不认可其收到保险条款，且新华人寿商丘支公司亦未提交投保单或其他有效证据证明向投保人送达了保险条款，投保人未收到保险条款，对伤残鉴定适用标准及比例赔付的相关内容不了解，比例赔付的相关内容对投保人不产生法律效力，新华人寿商丘支公司按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定并主张按比例赔付的理由不能成立。根据法定的赔偿项目和标准以及合同约定的内容，王齐安的损失数额为76498元（31874.19元／年×12年×20％），医疗费为4806.15元，伤残住院津贴保险金为200元（20元／天×10天）。新华人寿商丘支公司应在意外伤害保险限额内赔偿残疾保险金30000元、医疗保险金1520元［（2000元-100元）×80％］，住院津贴保险金200元。综上所述，王齐安的合理诉求，应予支持。原审依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十三条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告新华人寿保险有限公司商丘中心支公司在意外伤害保险限额内赔偿原告王齐安残疾保险金30000元、医疗保险金1520元，住院津贴保险金200元，共计31720元，于判决生效之日起10日内履行完毕。二、驳回原告王齐安的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息（汇款户名：商丘市梁园区人民法院，开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行，账号41×××01）。一审案件受理费减半收取计400元，由原告王齐安承担78元，被告新华人寿保险有限公司商丘中心支公司承担322元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：新华人寿商丘支公司主张按伤残程度等级相对应的给付比例给付保险金是否属于免责条款，一审判决认定的赔偿数额是否适当。案涉保险合同文本系格式合同文本，合同中按伤残等级比例赔付保险金的约定系免除保险人责任的条款，新华人寿商丘支公司在订立合同时应当向投保人提供该保险条款，并且对该条款的内容作出足以引起投保人注意的显著标识，在投保单或保险单上附着免责条款具体内容，新华人寿商丘支公司未举证证明其以上述方式向投保人作出提示履行了明确说明义务，该条款对投保人不产生效力。王齐安因交通事故意外受伤，构成九级伤残，原审判决新华人寿商丘支公司在30000元伤残保险金限额内赔付王齐安并无不当。新华人寿商丘支公司关于应按伤残比例赔付的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，新华人寿商丘支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费322元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 玮审判员 周克风审判员 张月梅二〇二〇年十月二十八日法官助理朱琳书记员韩璐