江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终3162号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路****。负责人:石合群，该分公司总经理。委托诉讼代理人：任恬楠，江苏崇宁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙连英，女，1961年10月11日出生，汉族，住江苏省无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：陈福海，江苏致祥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨明远，男，1995年6月11日出生，满族，住河北省承德市隆化县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险广东分公司）因与被上诉人孙连英、杨明远健康权纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初6764号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。平安保险广东分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判其支付孙连英医疗费21796.81元、残疾赔偿金20000元。事实和理由：1.一审认定投保人在投保时并不知晓三者伤残等级限额比例表的具体内容与事实不符。孙连英在一审起诉时将投保人一并作为被告起诉，后又当庭撤回对投保人的起诉。在投保人未出庭且未向法庭发表意见的情况下，一审法院就认定投保人在投保时不知晓上述内容，属于认定事实错误。2.雇主责任保险单上关于残疾赔偿金的约定并非免责条款，而是关于保险金额的具体计算方法的约定，故保险公司无提示和说明义务。一审法院错误地适用了保险法及司法解释关于保险免责条款的提示和说明义务的规定，认为保险公司对残疾赔偿金的约定应尽到提示和说明义务，属于适用法律错误。孙连英答辩称：平安保险广东分公司在一审提供的证据不能证明其已向投保人就免赔的条件进行提示和说明，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上述，维持原判。杨明远书面答辩称：1.平安保险广东分公司对其上诉主张未提交证据证明，应承担举证不能的法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据该规定，平安保险广东分公司主张依据三者伤残等级赔偿限额比例表按低于法定赔付标准计算残疾赔偿金的条款为格式合同文本，属于免责条款。投保人天津吉城美家科技有限公司（以下简称吉城美家公司）是否出庭发表意见并不影响平安保险广东分公司的举证责任。平安保险广东分公司应当举证其对“伤残赔偿金的计算方法应按三者伤残等级赔偿限额比例表”的格式条款、免责条款尽到了提示和说明义务。2.杨明远是受雇于吉城美家公司，系在履行职务行为过程中致孙连英受伤，平安保险广东分公司不承担责任的部分依法应由吉城美家公司承担赔偿责任。综上，请求驳回上诉，维持原判。孙连英向一审法院起诉请求：1.判令杨明远、吉城美家公司、平安保险广东分公司赔偿其医疗费及住院伙食补助费合计20657元；2.判令平安保险广东分公司在承保的第三者责任险限额内对其先行承担赔偿责任；3.其的伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、营养费等项目待鉴定后变更诉请；4.本案诉讼费用由杨明远、吉城美家公司、平安保险广东分公司承担。事实和理由:2018年5月2日，杨明远驾驶无车号的电动自行车沿中山路由北往南行驶至中山路莲蓉桥桥面时，超越同向在前由孙连英驾驶的电动自行车，结果发生碰撞，造成孙连英受伤、车辆损坏的交通事故。交警部门认定杨明远负事故的全部责任；孙连英不负事故的责任。吉城美家公司与杨明远为雇佣关系，并为杨明远在平安保险广东分公司投保了雇主第三者责任险。为维护自身合法权益，故诉至法院。后在审理中，孙连英根据鉴定情况变更诉讼请求，主张赔偿的总金额变更为150263.31元，要求平安保险广东分公司在承保的第三者责任险限额内对其先行承担赔偿责任，不足部分由杨明远、吉城美家公司承担赔偿责任。2020年5月6日，孙连英又向一审法院提出申请，要求变更本案诉讼请求为主张医疗费21796.81元、残疾赔偿金104920.32元，合计126717.13元，其他赔偿项目另案主张，同时申请撤回对吉城美家公司的起诉，上述126717.13元损失由平安保险广东分公司在承保的第三者责任险限额内对其先行承担赔偿责任，不足部分由杨明远承担赔偿责任。杨明远一审辩称：其对事故认定书有异议。其是吉城美家公司员工，事发时其是职务行为。事发后公司对事故全权处理，并在事故认定书上签字确认。平安保险广东分公司一审辩称：吉城美家公司为杨明远在其处投保了限额200000元的雇主责任险附加第三者责任险。事故发生在保险期内。保险公司根据保险合同约定，仅理赔医疗费、残疾赔偿金及财产损失，其他损失不属于保险责任范围。保险合同中约定了残疾赔偿金计算方法，本案残疾赔偿金为20000元（200000元×10%）。诉讼费、鉴定费不承担。一审法院经审理认定事实如下：（一）对于当事人双方没有争议的事实：1.杨明远的投保情况、道路交通事故认定书载明的事故发生经过。2.2019年9月16日，无锡中诚司法鉴定所作出鉴定意见：孙连英左膝关节功能丧失25%以上（未达50%）评定为十级残疾；其误工期150日，护理期90日，营养期60日为宜。孙连英预付了鉴定费3060元。3.关于孙连英的损失，双方均认可的部分为：医疗费21796.81元。上述事实，法院予以确认。（二）对于当事人双方有争议的事实：1.关于事故责任，2018年5月24日，无锡市公安局交通警察支队北塘大队出具的道路交通事故认定书认定：……当事人杨明远负全部责任；当事人孙连英无责任……等内容，杨明远对事故认定有异议，但未提供证据证明其主张，且有杨明远的全权代理人吕祥亮在事故认定书上签字确认，一审法院认定杨明远负本次事故的全部责任。2.关于残疾赔偿金，一审法院认为，平安保险广东分公司提供的雇主责任保险投保理赔页面资料及美团外卖雇主责任险说明中，就“第三者伤残赔偿金”的计算方法均表述为按“三者伤残等级赔偿限额比例表”，但平安保险广东分公司并未举证其在投保人投保时已向投保人说明该“三者伤残等级赔偿限额比例表”具体指什么。平安保险广东分公司在诉讼中主张该比例表即为雇主责任保险单下方的说明文字（……第三者伤残赔偿金：依据《人体损伤致残程度分级》……，经符合条件的伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，1-10级按如下标准给付伤残赔偿金额：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%……等内容），但该雇主责任保险单系在投保以后自动生成，亦不能证明平安保险广东分公司在投保时即已向投保人提交了该“三者伤残等级赔偿限额比例表”，且该部分内容字体明显较小，且未加粗加黑，不足以引起投保人注意，一审法院认定投保人在投保时并不知晓“三者伤残等级赔偿限额比例表”的具体内容。考虑到伤残赔偿金有法定的计算标准，平安保险广东分公司主张按照约定的低于法定的计算标准计算该项损失，该约定属于免除己方赔偿责任的条款。作为格式条款的提供方，平安保险广东分公司未在投保时对投保人提示或者明确说明，该条款不产生效力。综上，法院依据无锡中诚司法鉴定所作出鉴定意见确定残疾赔偿金为104920.32元[（23836+5636）元/年×1.78×20×10%]。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。对于孙连英的损失：医疗费21796.81元、残疾赔偿金104920.32元，共计126717.13元，由平安保险广东分公司在雇主责任险附加第三者责任险范围内全额赔付。平安保险广东分公司主张理赔时应当按照15%的标准扣除非医保用药，但其并未就是否应当扣除及扣除的标准为15%提供证据，依法应当承担举证不能的不利后果。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：平安保险广东分公司应于判决发生法律效力之日起十日内向孙连英支付赔偿款126717.13元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1134元、鉴定费3060元，二项合计4194元，由孙连英负担1860元，由平安保险广东分公司负担2334元。二审中，各方均未提供新的证据，本院对一审查明认定的事故情况、投保情况以及孙连英的伤残情况及医疗费损失请求予以确认。二审查明，案涉的雇主责任保险单载明投保人及被保险人均为吉城美家公司，雇员姓名为杨明远，保障内容包含雇主责任险A版、上下班途中及境内公出附加险、第三者责任保险（A款）。第三者责任保险的每次事故每人赔偿限额200000元。保险期间自2018年5月2日00时起至2018年5月2日23时止，保费1元。该保险单下方特别约定中载明：在保险期间内保单载明雇员在中国境内（不含港澳台）为“美团”、“美团外卖”提供配送服务过程中发生意外事故，造成第三者人身伤亡或财产损失，对依照中华人民共和国法律（不含港澳台）应由被保险人承担的经济赔偿责任，甲方按照本保险合同约定负责赔偿：（1）第三者死亡赔偿金：按不高于保险单约定的每人死亡伤残赔偿限额20万元计算死亡赔偿金额；（2）第三者伤残赔偿金：依据《人体损伤致残程度分级》，经符合条件的伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，1-10级别按如下标准给付伤残赔偿金额：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%；（3）第三者医疗费用，包括如下项目：挂号费、治疗费、检查费、医药费、材料费、急救车费；住院期间的床位费；前述列明的（1）-（3）项“死亡赔偿金”“伤残赔偿金”“医疗费用”合计赔偿限额不超过20万元。以上事实，有雇主责任保险单在一审案卷中予以佐证。本案争议焦点为：涉案保险单中关于第三者伤残赔偿金按照伤残等级标准给付的条款是否属于免除保险人责任的条款，如属于，平安保险广东分公司是否已尽到了提示和说明义务。本院认为：本案保险单中关于第三者伤残赔偿金结合伤残程度情况按照不同比例赔付的条款系对不同伤残级别赔偿数额计算方式的约定，属于关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应承担的风险和赔偿责任，不应认定为免除保险责任的条款。因此，平安保险广东分公司对该条款并无提示和说明义务，该条款对保险合同双方具有约束力。平安保险广东分公司现主张按照该保险条款约定进行理赔符合法律规定。据此，平安保险广东分公司现应赔偿孙连英医疗费21796.81元、残疾赔偿金20000元，合计41796.81元。另孙连英也认可杨明远是吉城美家公司的雇员，是在从事雇佣活动中造成其受伤，同时从涉案保险单所载明的情况也可以反映吉城美家公司在投保时也明确杨明远系其公司雇员，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条的规定，对超出保险责任范围外赔偿责任应当由吉城美家公司承担。孙连英现要求杨明远承担超出保险责任范围外的赔偿责任依据不足。因孙连英在一审中撤回了对吉城美家公司的起诉，同时亦表示就其他赔偿项目另案主张权利，故就本案超出保险责任范围外的损失赔偿问题，孙连英可另案一并主张相应权利。综上，平安保险广东分公司的上诉请求成立，一审法院对案涉争议条款的理解存在不当，导致适用法律有误，二审依法予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初6764号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿孙连英41796.81元；三、驳回孙连英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1134元、鉴定费3060元，合计4194元（由孙连英预交），由孙连英负担2810元，由平安保险广东分公司负担1384元；二审案件受理费925元（由平安保险广东分公司预交），由孙连英负担。因双方同意自行交接诉讼费用，经折抵，平安保险广东分公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付孙连英459元。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年十月二十日书记员  蒋 懿本案援引法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。