安徽省合肥市中级人民法院 行 政 判 决 书 (2020)皖01行终603号 上诉人（原审原告）杨玉宝，男，1962年9月出生，汉族，住巢湖市。 委托诉讼代理人路飞云，安徽韶阳律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）巢湖市医疗保障基金管理中心，住所地巢湖市安成路与东塘路交叉口，统一社会信用代码12340181795099058J。 法定代表人项本海，该中心主任。 行政机关出庭负责人张晓伟，该中心副主任。 委托诉讼代理人过俊峰，安徽祥峰律师事务所律师。 上诉人杨玉宝因与被上诉人巢湖市医疗保障基金管理中心（巢湖医保中心）行政给付一案，不服安徽省巢湖市人民法院（2020）皖0181行初37号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。 原审审理查明，杨玉宝为巢湖市居民，参加了2018年、2019年巢湖市城乡居民基本医疗保险。2018年8月10日，杨玉宝发生了交通事故。事故经交警部门处理，认定杨玉宝负本起事故的主要责任。事发当日，杨玉宝因伤被送往安徽医科大学附属巢湖医院住院治疗28天，期间产生医疗费76992.33元。2018年10月11日至2019年8月19日期间，杨玉宝多次复诊，产生门诊检查费用905.2元。2019年8月20日，杨玉宝因伤再次在安徽医科大学附属巢湖医院住院治疗5天，期间产生医疗费6478.83元。杨玉宝为此次伤情合计支出医疗费84386.36元。2019年10月8日，杨玉宝以机动车交通事故责任纠纷起诉到一审法院。该院审理后，以（2019）皖0181民初6079号判决书判决事故车辆的承保单位阳光财产保险股份有限公司长治中心支公司赔偿了杨玉宝相关费用，其中包括医疗费32315.90元。该赔偿款已实际支付完毕。2019年6月9日，杨玉宝到巢湖医保中心处要求对未予赔偿的医疗费给予报销，该中心工作人员答复，杨玉宝因交通事故受伤治疗发生的费用不属于医保基金报销的范围，不予报销。杨玉宝在要求巢湖医保中心报销事故造成伤害产生的医疗费未果的情况下，诉至法院，要求确认巢湖医保中心拒绝给予杨玉宝享有医疗保险待遇的行为违法，并要求判令巢湖医保中心给予其享受医疗保险待遇。 一审法院认为：依照《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条规定，巢湖医保中心具有负责本行政区域内的医疗保险待遇支付工作的职责，是本案的适格被告。依照《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定“国家建立和完善新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发【2003】3号）第四部分资金管理第（三）项“各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度”的规定，县市人民政府有权制定农村合作医疗基金支付的办法。《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》（卫基层秘【2017】558号）第五部分住院补偿第（四）项规定了“交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿”。巢湖市人民政府制定的《巢湖市城乡居民基本医疗保险实施方案（2018年度）》规定了“不属于补偿范围的医疗服务项目有：…（二）工伤、交通事故等原因造成的意外伤害所发生的医疗费用”。该两份规范性文件的制定单位在授权范围内作出的上述规定未违反《中华人民共和国社会保险法》的相关规定。根据上述两份文件的规定，交通事故医疗费用不在新型农村合作医疗基金的支付范围内。本案中杨玉宝参加了2018、2019年巢湖市城乡居民医疗保险，其在2018年因机动车交通事故责任纠纷引发的医疗费用，根据上述规定，不符合新型农村合作医疗基金的支付范围。巢湖医保中心拒绝对杨玉宝关于医疗费报销的请求有法可依，故该院对杨玉宝的诉请不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回杨玉宝的诉讼请求。 上诉人杨玉宝上诉称，一审判决适用法律错误。一、《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》以及巢湖市人民政府制定的《巢湖市城乡居民基本医疗保险实施方案（2018年度）》不能作为被上诉人行为合法性的依据。首先，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的立法本意，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金的支付范围。反之，不应由第三人负担的基本医疗保险费则应纳入基本医疗保险基金支付范围。上述两规定错误理解了该法立法精神，在相关条款中将交通事故（即存在第三方责任）等原因而产生的医疗费用一概排除在保险范围之外，违反了上位法的精神，应属不合法。其次，上述两规定分别规范的市2018年度安徽省新型农村合作医疗和巢湖市2018年度城乡居民基本医疗保险报销事宜。上诉人虽于2018年受伤，但申请报销的时间是2020年6月，且上诉人的部分医疗费用发生在2019年，故被上诉人提交的上述规定在本案中已经逾期，不能作为证明其行为合法性的证据。二、被上诉人不按照合肥市人民政府颁布的《合肥市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》的规定执行医保政策，应属违法。一审中，被上诉人在举证期限内提交了《合肥市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，此后发现该办法对其不利，在庭审中未予提交。上诉人认为该办法明确规定自2019年1月1日起，合肥市及各县（市）原城镇居民基本医疗保险、城乡居民基本（合作）医疗保险政策与办法不一致的，按照该办法执行。根据该办法附件中的负面清单，仅载明由第三人负担的医疗费不予报销，并非所有交通事故和工伤事故产生的医疗费用均不予报销。由此可以推断，上诉人的医疗费用应属于报销范围。被上诉人违背上述办法规定，不予报销上诉人因交通事故产生的医疗费用违法。请求二审法院依法改判撤销一审判决，支持上诉人的一审诉讼请求。 被上诉人巢湖医保中心辩称，一、《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》及《巢湖市城乡居民基本医疗保险实施方案（2018年度）》应作为本案判决依据。《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知（国办发〔2003〕3号），该意见在第六条组织实施中规定“省级人民政府要制订新型农村合作医疗制度的管理办法，本着农民参保积极性较高,财政承受能力较强,管理基础较好的原则选择试点县(市)，积极、稳妥地开展新型农村合作医疗试点工作。”因此，安徽省及巢湖市制定的有关农村新型合作医疗及大病保险政策符合法律及行政法规规定，应当在本案适用。二、上诉人以反推进行法律适用于法无据。《中华人民共和国社会保险法》第十三条规定以列举方式确定应当由第三人负担的不在保险基金支付范围，但不等于除第三人支付以外的都应由保险基金支付。社会保险法仅仅列举了负面清单，但具体规定应当由省政府规定为准，安徽省政府文件规定“交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒……新农合基金不予补偿。”巢湖市的实施方案对此也有明确的规定。上述规定符合国家新型农村合作医疗及城乡居民基本医疗制定的基本原则，是为了减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平，建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御重大疾病风险，而不是给违法犯罪人给予的补偿，就本案而言，上诉人因违法驾驶车辆发生交通事故，在事故承担主要责任，对于自己因违法导致的后果，当然不能从医疗保险中得到补偿。三、本起交通事故发生在2018年，从医疗报销规范上，应当适用2018年医疗保险报销政策。从国家及地方的医疗保险报销政策来讲，每年都发生变化，报销比例及范围不断扩大，当年发生的医疗保险应当适用当年政策规定，否则必然产生同年发生的医疗报销比例不相同，产生执行上的混乱，对患者也极不公平，因此，上诉人依据申请报销时间来主张相关政策的适用显然不能成立。四、2019年实施的《合肥市城乡居民基本医疗保险实施方法（试行）》，由于执行时间从2019年1月1日开始，有效期至2019年12月31日截止，在本案不能适用。同样，上诉人是2020年申请报销的，合肥市2020年的实施细则在本案也不能适用。即使合肥市2019年实施方法及2020年的实施细则也没有规定交通事故产生的医疗费给予补偿。在这两份规范性文件中只列举了负面清单，对正面清单没有列举，在没列举的情况下，只能适用安徽省政府制定的有关政策。综上所述，本案是一起典型交通事故引起的医疗保险报销纠纷，上诉人主张自己承担事故责任的部分应当给予医保报销，不符合医疗保险的相关法律及政策规定，上诉人上诉理由不能成立。故请求二审法院查明案件事实，依法驳回上诉人的上诉请求。 当事人一审提交的证据均已随案移送本院。二审期间，当事人未提交新的证据。 经审理查明，本院认定的事实与一审判决认定的事实一致。 本院认为，城乡居民医疗保险，旨在通过参保人员缴纳保费的方式共担风险。在抵御意外事故产生的风险方面，医保基金保障支付的是未来可能发生的事故产生的相关医疗费用。本案中，杨玉宝的交通事故发生于2018年，而医疗费用产生于2018年和2019年，其可以享受的医疗保险待遇应当以事故发生之日所在年份予以确定，否则就违背了上述医疗保险互济性的保险特征。即杨玉宝因交通事故产生的医疗费用的报销范围、报销标准和额度应当适用2018年居民医疗保险待遇支付办法。对于居民医疗制度的管理办法，由国务院规定。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发【2003】3号）第四部分资金管理第（三）项规定，各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度。《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》（卫基层秘【2017】558号）和巢湖市人民政府制定的《巢湖市城乡居民基本医疗保险实施方案（2018年度）》系在授权范围内结合当地实际而制定的实施办法，符合上位法的规定。上述实施办法将因交通事故造成的意外伤害所发生的医疗费用排除在医保基金支付范围之外，故杨玉宝于2018年发生的交通事故产生的医疗费用不属于医保基金支付范围，据此巢湖医保中心未给予杨玉宝医保待遇的行为，并无不当。 综上，上诉人杨玉宝的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 案件诉讼费用50元，由上诉人杨玉宝负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 虹 审判员 张 俊 审判员 潘 攀 二〇二〇年十月二十二日 书记员 丁亚敏 附：本案适用的法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条第一款人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。