上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终858号上诉人(原审被告)：国元农业保险股份有限公司上海分公司，营业场所中国(上海)自由贸易试验区崮山路XXX号XXX楼XXX、XXX室。负责人：甘华，总经理。委托诉讼代理人：周利，男，该公司员工。被上诉人(原审原告)：张彬，男，1983年3月17日出生，汉族，住安徽省界首市大黄镇。原审第三人：江苏思扬企业管理咨询有限公司，住所地江苏省南通市港闸区。法定代表人：于万春，执行董事。上诉人国元农业保险股份有限公司上海分公司(以下简称“国元保险”)为与被上诉人张彬，原审第三人江苏思扬企业管理咨询有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初15840号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法进行了审理。本案现已审理终结。国元保险上诉请求：撤销一审判决，改判驳回张彬一审全部诉讼请求。事实与理由：本案适用的鉴定标准应为《人身保险伤残评定标准》，而非一审法院认定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。首先，《保险条款》第五条第二款明确约定“如被保险人遭受意外伤害的，应当依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定”，对该条款国元保险的员工进行了明确的说明和解释。其次，按照保险行业惯例，保险合同包括投保单、保险单以及特别约定，并不包括《承保证明》类的协议。江苏思扬企业管理咨询有限公司投保时并未特别约定变更鉴定标准，也未凭借批单要求变更鉴定标准，一审法院认定《承保证明》为保险合同的组成部分明显有误。第三，《承保证明》只是作为国元保险与江苏思扬企业管理咨询有限公司之间保险合同关系的凭证，是对投保情况的说明，并非为了变更保险合同中的内容。被上诉人张彬辩称，《团体人身意外险》中明确约定，伤残的鉴定标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，国元保险后又出具《承保证明》，再次确认适用前述标准。若发生意外伤害，鉴定标准为《保险条款》约定的《人身保险伤残评定标准》，而本案系发生意外伤害，同时符合认定工伤的情形，应当适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准。原审第三人江苏思扬企业管理咨询有限公司述称，同意被上诉人张彬的意见。张彬向一审法院起诉请求：1.确认江苏思扬企业管理咨询有限公司与国元保险订立的《团体人身意外险》保险合同有效；2.国元保险支付人身意外伤害保险金人民币70,000元(以下币种同)。一审法院认定事实：2018年3月30日，国元保险与江苏思扬企业管理咨询有限公司订立《团体人身意外险》保险合同一份，该合同作为江苏思扬企业管理咨询有限公司与国元保险合作的框架合同，该合同约定江苏思扬企业管理咨询有限公司的投保有效期为一年，即从2018年4月1日零时起至2019年3月31日24时止，江苏思扬企业管理咨询有限公司可在上述时间范围内根据自身需要和该协议约定随时向国元保险投保。江苏思扬企业管理咨询有限公司于2018年7月31日向国元保险投保团体人身意外伤害险(保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX12)，被保险人共计928名(包括本案张彬)，保险项目有意外伤害保险金和附加团体意外伤害医药费补偿医疗保险金，保险金额分别为700,000元和100,000元，意外医疗免赔100元，保险期间自2018年8月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。2018年8月30日，张彬在工作过程中，遭受意外伤害，右手不慎被钢板压伤，造成右第3、4节指末节骨折。2018年9月27日，张彬向上海市松江区人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2018年11月16日作出松江人社认(2018)字第3147号决定书，认定张彬受到的事故伤害，属于工伤。2018年12月25日，上海市松江区劳动能力鉴定委员会作出劳鉴(松)字1812-0015号鉴定：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，被鉴定人张彬因工致残程度十级。后江苏思扬企业管理咨询有限公司代张彬向国元保险理赔，认为张彬作为团体人身意外伤害险被保险人，在保险期间内遭受意外伤害、构成伤残并达到十级，国元保险应当根据《工伤伤残程度与保险金给付比例表》中的XXX伤残给付比例10%而按约向张彬支付意外伤害保险金70,000元，但国元保险拒赔。一审法院认为，涉案的保险合同关系合法有效，各方当事人均应按约履行。现张彬作为被保险人在保险期间内发生意外事故，国元保险理应在保险金额范围内向张彬理赔。双方争议的焦点在于张彬发生伤害后经鉴定构成XXX伤残应适用何种鉴定标准。张彬认为，国元保险出具的《承保证明》中备注1内容明确了被保险人发生工伤残疾由当地工伤鉴定所参照国家工伤保险标准(按国家工伤保险标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T16180-2014)执行，所以本案伤残鉴定应适用的标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T16180-2014)；国元保险认为，《承保证明》并非保险合同的组成部分，且该《承保证明》在国元保险处未有留存，故张彬应按照作为保险合同组成部分的《保险条款》中约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。一审法院认为，国元保险与江苏思扬企业管理咨询有限公司签订的《团体人身意外险》中第4.2.2条意外伤残保险责任中约定：《专项方案一》《专项方案二》中被保险人因工伤意外致残，并根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)的规定被鉴定为一至十级的，乙方(即国元保险)根据《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的工伤意外伤残保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金；且国元保险在出具的《承保证明》中亦明确被保险人发生工伤残疾应由当地工伤鉴定所参照国家工伤保险标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》执行，张彬在发生意外事故后经向上海市松江区人力资源和社会保障局申请认定为工伤，再向上海市松江区劳动能力鉴定委员会申请鉴定，该委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准得出张彬因工致残程度十级的鉴定结论，张彬系列行为符合《团体人身意外险》框架合同的约定以及国元保险出具的《承保证明》的规定，故张彬要求国元保险支付按照《工伤伤残程度与保险金给付比例表》计算得出的保险金70,000元的诉讼请求，具有事实和合同依据，予以支持。针对国元保险提出《团体人身意外险》只是框架协议且签订在前、后国元保险出具的《保险单》及《保险条款》才是本案保险合同依据的辩称，一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十条的规定：投保人和保险人可以协商变更合同内容，变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。本案中由国元保险出具的《承保证明》应作为其他保险凭证与《保险单》《保险条款》共同成为本案保险合同的组成部分，虽该《承保证明》与《保险条款》在鉴定标准上表述有不一致、但并不冲突，《承保证明》针对的是被保险人发生工伤后适用的鉴定标准，本案张彬符合《承保证明》规定的情形；故对国元保险的上述辩称不予采纳。关于张彬提出的第一项诉讼请求，在庭审中，江苏思扬企业管理咨询有限公司与国元保险就《团体人身意外险》合同的效力均予以确认，该合同的效力不存在争议，故对张彬要求法院判决确认该合同有效的诉讼请求不予支持。综上，一审法院判决如下：一、国元保险支付张彬人身意外伤害保险金70,000元；二、驳回张彬的其余诉讼请求。案件受理费1,550元，减半收取计775元，由国元保险负担。二审中，各方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实正确，本院依法予以确认。本院认为，根据国元保险二审中的陈述，案涉《团体人身意外伤害保险条款》系附于投保单的背面。又根据《承保证明》中“保险人已向投保人出具了详细保险单”之记载，《承保证明》形成于保险条款交付投保人之后。《团体人身意外险》第一条约定：本保险协议所附条款、保单、投保单、批单及与本协议有关的参保人员名单等投保文件，合法有效的声明、批注、附贴批单，其他经签署的补充协议等凡与本协议相关者，均为本协议的有效构成部分；本保险协议项下保单应注明：“详见乙方和投保人所签团体意外伤害保险协议”，据此，无论从《团体人身意外险》中关于工伤鉴定标准的约定构成特别约定，还是从《承保证明》系以书面形式变更《保险条款》约定的鉴定标准角度，本案均应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准。国元保险称《承保证明》不构成保险合同的组成部分，缺乏法律以及合同依据，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,550元，由上诉人国元农业保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长 崔 婕审判员 朱 瑞审判员 周 欣二〇二〇年十月二十六日书记员 谢呈明附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……