河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终2258号上诉人（原审被告）：中国平安人寿股份有限公司许昌中心支公司，住所地：河南省许昌市魏都区府前路恒达相府独立商业街1号楼和1号楼1幢南侧东起1-2层第5-8间负责人：夏国防，该公司经理。委托诉讼代理人：李硕，男，1994年6月11日出生，汉族，住河南省郏县，系该公司员工。被上诉人(原审原告)：俎志恒，男，1972年3月26日出生，汉族，住魏都区。委托诉讼代理人：黄国玺，许昌市建安区晨曦法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司因与被上诉人俎志恒人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初2551号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人李硕、被上诉人俎志恒的委托诉讼代理人黄国玺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、撤销许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初2551号民事判决书，改判或者发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定被上诉人所患××属于事实认定错误。1、根据民事诉讼法“谁主张谁举证”的原则，被上诉人应就被保险人所患××属于合同约定的重疾范围负举证责任。一审中被上诉人提供的病历材料显示其所患××如下：主要诊断：1、××不稳定性心绞痛、心功能三级；2、高血压三级，根据双方签订的《平安福重疾》保险合同的约定：××”，××保险金。××”进行了明确约定。××变，须满足下列条件（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75％以上，另一只血管管腔堵塞60％以上。（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管血管管腔堵塞75％以上，其他两支血管堵塞60％以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量标准。通过查阅被上诉人的病历可以得知，××的约定，一审事实认定错误。二、被上诉人在其公司购买的平安鑫样××保险合同中并未将“××"列为保险责任，一审法院要求上诉人承担保险责任无事实和合同依据。被上诉人在其公司购买的平安鑫祥重疾保险所保障的××共有30种（详见保险合同），其中原告所患××保险合同所列的保障范围之内。一审法判决不仅突破了合同约定，同时不合理的加大了上诉人的保险责任，违反了公平正义原则，依法应予纠正。三、一审法院要求上诉人支付《平安福重疾》保险合同理赔金165000元属于计算错误。被上诉人在其公司购买的平安福重疾的保险保额为150000元，即使被上诉人达到重疾的赔付条件，其公司应当支付的保险理赔金应当是150000元。根据保险合同约定，被保险人只有参加指定平台运动，并且在前两个保单年度内至少有600天，每天的运动步数不少于10000步的情况下，××时，其公司才按照基本保险金额的110％向其支付保险理赔金。本案中，被上诉人发生××是在保险合同的第二个保单年度，且被上诉人没有参加指定平台运动达到相关条件，一审法院要求其公司按照110％支付保险理赔金，严重损害了上诉人的合法权益。综上，一审认定事实不清，法律适用错误，请求二审依法改判。俎志恒辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，上诉人的上诉理由不能成立，应予以维持。一、被上诉人所患××范围，应该得到赔偿。首先，根据双方签订的至尊版保险合同第26页对××的释义3确定，被上诉人所患××属于急性心肌梗塞（1、2、4项），并属于其要求的符合三项的标准，××。其次，被上诉人所患××还符合至尊版合同第21页80种××第2类14----××，被上诉人术前、术中诊断均是：××，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级，高血压Ⅲ级（极高危）。普通老百姓都知道属于重症。上诉人让被上诉人举证证明是重症错误，众所周知的事实不需要证据证明。上诉人应该举证证明被上诉人的这种情况不属于重症。综上所述，被上诉人所患××符合双方合同约定的重疾范围，应该按合同约定重疾的赔付标准150000元的110%进行赔付计165000元。二、被上诉人俎志恒2010年5月19日投保的平安鑫祥两全保险保险金额为15000元。按合同第17页的约定，应三倍赔付，为45000元。综合以上两点，上诉人应赔偿被上诉人款项为210000元。一审判决正确，依法应予以维持。俎志恒向一审法院起诉请求：1、判令被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司支付原告保险金210000元。2．本案的一切费用由被告承担。一审法院认定事实：2010年5月15日，原告俎志恒作为投保人、被保险人、保险金受益人，在被告处投保了平安鑫祥两全保险（分红型），保险项目为投保主险：鑫祥（938）、附加寿险：鑫祥重疾（941）；保险期间均为30年；交费年限均为20年；基本保险金额均为15000元；每期保险费分别为1365元、475.5元。交费周期为年交；保险合同成立及生效日为2010年5月19日。原告自2010年至2019年均按时交纳保费。××保险条款》第2.2条规定：××”，我们按照3倍基本保险金额给付“××保险金”。第8.3条规定：释义冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术……及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。原告俎志恒在人身保险投保投保书、个人保险（个险渠道）投保提示书上签字。人身保险投保投保书、个人保险（个险渠道）投保提示书均没有××的种类及严重程度的内容。被告交付原告的保险合同文本上显示打印日期为2010年5月20日。被告应于2010年5月20日后送达原告保险合同。2017年3月21日，张晓静作为投保人，原告俎志恒作为被保险人、生存保险金受益人，在被告处投保了平安平安福终身寿险，保险项目为投保主险：平安福至尊版（1197）、附加长险：平安福重疾尊（1198）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）；基本保险金额分别为20万元、15万元、20万元；每期保险费分别为6340元、2640元、800元、300.49元。另有附加一年期短险：住院日额07（516）、意外医疗A（527）。交费周期为年交；保险合同成立及生效日为2017年3月21日。原告自2017年至2019年均按时交纳保费。××保险条款》第1.1条规定：××保险金……若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，且在前两个保单年度内至少有600天每天运动频数不少于10000步，××保险金：……（2）若被保险人在第三个保单年度开始后以医院确认初次发生本附加险合同约定的××，我们按基本保险金额的110％给付××保险金。××：第2类：××症……13、严重的Ⅲ度房室传导阻滞。14、××……。××保险条款》第7条：××释这部分讲的是我们提供保障的80种××的定义，其中包含一些免责条款，请您特留意。……14、××变，须满足下列至少一项条件：1、左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75％以上，另一支血管管腔堵塞60％以上；2、左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，其他两支血管管腔堵塞60％以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。张晓静、原告俎志恒在人身保险投保投保书签字、张晓静在个人保险（个险渠道）投保提示书上签字。人身保险投保投保书、个人保险（个险渠道）投保提示书均没有××的种类及严重程度的内容。被告交付原告的保险合同文本上显示打印日期为2017年3月23日。被告应于2017年3月23日后送达原告保险合同。2019年12月5日，原告俎志恒因患××在许昌市中心医院住院治疗，诊断证明及出院证上均显示：1、××不稳定性心绞痛心功能Ⅰ级。2、××2级极高危。3、高脂血症。2019年12月17日，原告主诉为间断性心前区闷痛半年，再发加重1周入中国人民解放军第九八八医院住院治疗。现病史显示：冠脉CTA提示右冠和回旋支中段重度狭窄。2019年12月23日在该医院进行冠状动脉造影及支架植入手术。术前诊断：1、××，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级。2、××Ⅲ级（极高危）。行冠脉造影显示：心肌供血呈右优势型，左主干未见明显狭窄；前降支全程多发斑块，远段形成侧支向右冠逆向提供侧支循环；回旋支近段局限性狭窄90％，远段多发斑块；右冠近段慢性闭塞，闭塞段形成微血管网向中远段提供侧枝循环。术后诊断：1、××，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级。2、××Ⅲ级（极高危）。出院诊断为：1、××，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级。2、××Ⅲ级（极高危）。一审法院认为，原告在被告处投保了平安福重疾尊保险，并交纳了保险费，双方存在人身保险合同关系，被告应当按照保险合同约定确定承担保险责任。该保险合同条款第1.1条保险责任条款约定：××，我们按基本保险金额的110％给付××保险金。”。2019年12月17日，原告主诉为间断性心前区闷痛半年，再发加重1周入中国人民解放军第九八八医院住院治疗。2019年12月23日在该医院进行冠状动脉造影及支架植入手术。现病史显示：冠脉CTA提示右冠和回旋支中段重度狭窄。原告经冠脉造影检查发现：心肌供血呈右优势型，左主干未见明显狭窄；前降支全程多发斑块，远段形成侧支向右冠逆向提供侧支循环；回旋支近段局限性狭窄90％，远段多发斑块；右冠近段慢性闭塞，闭塞段形成微血管网向中远段提供侧枝循环。原告的上述病症符合保险合同条款约定的“××”的特征，××的一种。被告理应根据保险合同约定进行赔付。保险合同约定基本保险金额为150000元，××保险金按照附加合同基本保险金额的110％给付，因此原告依据平安福重疾尊保险要求被告赔付××保险金165000元，原审法院予以支持。原告在被告处投保了平安鑫祥重疾保险，并交纳了保险费，双方存在人身保险合同关系，被告应当按照保险合同约定确定承担保险责任。《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理的医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条规定：××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”被告制定的格式条款以被保险人必须进行开胸实施冠状动脉搭桥术限定××范围且冠状动脉支架植入术不承保，与上述规定相悖，也有违常理，医学面对的领域永远是未知大于已知，病患具有极大的复杂性，健康保险也是社会保障制度的一部分，原告为治疗心脏××花费了近100000元，××的范畴，保险合同约定基本保险金额为15000元，××保险金按照附加合同基本保险金额的3倍给付，因此原告依据平安鑫祥重疾保险要求被告赔付××保险金45000元，原审法院予以支持。判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告俎志恒保险金210000元。案件受理费4450元，适用简易程序减半收取2225元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本院二审期间，各当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据各方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、被上诉人所患××是否符合保险理赔的约定条件；2、一审计算平安福重疾保险金是否正确。关于焦点1，××”的理解,××；××的理解以获得合理期待。本案被上诉人被诊断为“1、××，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级2、××Ⅲ级（极高危）”，××如不及时治疗，可能会危及生命，××存在严重危及身体健康和生命的风险，××”的理解，即被上诉人所患××范围，上诉人的该主张不能成立，本院不予支持。关于焦点2，××保险（2016，至尊版）条款约定：××，我们按基本保险金额的110%给付××保险金”，该合同于2017年3月21日成立，被上诉人于2019年12月被诊断患有××等，从常人理解被上诉人所患××时间应为第三个保险年度内，上诉人在阅读指引处限定需完成相应数量的步数才能达到领取条件实际系免责条款，其应在订立合同时向投保人尽到提示和明确的说明义务；因上诉人未对该条款以明显区别于其他文字的形式予以印制，也未向投保人解释说明该条所产生的相应后果，该条款并不发生效力，故上诉人以被上诉人未达该条款标准为由认为一审计算平安福重疾保险金错误的理由缺乏依据，一审对此计算符合双方合同约定。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4450.0元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙根义审判员  张 靖审判员  李艳伟二〇二〇年十月二十六日法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口