河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终12888号上诉人（原审原告）：邵御丹，女，1984年9月1日出生，汉族，住河南省巩义市。委托诉讼代理人：邵占红，男，1956年10月5日出生，汉族，住河南省巩义市，系邵御丹父亲。上诉人（原审被告）：巩义市人民医院，住所地河南省巩义市人民西路**。法定代表人：乔来军，院长。委托诉讼代理人：贾连佳，男，汉族，1987年10月26日出生，住河南省巩义市，系该医院工作人员。委托诉讼代理人：周武召，河南星光律师事务所律师。上诉人邵御丹、上诉人巩义市人民医院因健康权纠纷一案，均不服河南省巩义市人民法院（2020）豫0181民初710号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月28日立案后，依法对此案进行了审理。本案现已审理终结。邵御丹上诉请求：请求二审法院依法撤销一审判决，发回重审或改判支持邵御丹一审全部诉讼请求。一、二审诉讼费用由巩义人民医院承担。事实与理由：一、一审判决依据医学会鉴定书四级医疗事故、巩义人民医院承担次要责任的结论认定巩义人民医院承担30%的责任不符合法释（2017）20号第十三条规定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释（2017）20号第十三条鉴定意见应当经当事人质证。当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。双方当事人同意鉴定人通某面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的，可以准许。鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭；经人民法院许可，也可以通某面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。无前款规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释（2017）20号第十三条，河南省医学会在组织鉴定时要求申请鉴定人双某订的《再次医疗事故技术鉴定有关事宜告知书》已声明：××医疗事故技术鉴定结论仅适用于卫生主管部门对发生医疗事故的医疗机构及义务人员的行政处理，有关患者的医疗损害民事赔偿纠纷不适用”，并且医学会鉴定书忽视本案客观事实，认定为××四级医疗事故、巩义人民医院承担次要责任”的理由与有关国家行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定相违背，其鉴定结论，按照法释（2017）20号第十三条，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信，不能作为认定本案事实的依据使用。（一）河南省医学会已声明××医疗事故技术鉴定结论有关患者的医疗损害民事赔偿纠纷不适用”，当事人对鉴定意见又不认可，对该鉴定意见应不予采信。据邵御丹提交的第三组证据中的证据1——《再次医疗事故技术鉴定有关事宜告知书》证明，河南省医学会在鉴定时要求申请鉴定人双某订的《再次医疗事故技术鉴定有关事宜告知书》已标明，××医疗事故技术鉴定结论仅适用于卫生主管部门对发生医疗事故的医疗机构及义务人员的行政处理，有关患者的医疗损害民事赔偿纠纷不适用”，其鉴定结论，按照法释（2017）20号第十三条，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信，因此对于本案赔偿责任比例的划分，不应依照郑州市医学会、河南省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认定。（二）医学会鉴定书忽视本案客观事实，认定为四级医疗事故、巩义人民医院承担次要责任的鉴定结论不符合国家有关行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定，不能作为认定本案事实的依据使用。1、医学会认定为四级医疗事故不符合本案客观事实。本案中由于巩义人民医院不仅不对邵御丹的低钾血症及时治疗，还违规用药导致邵御丹产生精神症状，已经产生了医疗依赖。按照卫生部《医疗事故分级标准（试行）》，四级医疗事故是不存在医疗依赖的，只有三级丙等以上医疗事故有存在医疗依赖的情况。本案中据2018年10月20日巩义人民医院巩义市人民医院出院医嘱：××继续治疗，定期复查”；2019年3月19日××医院门诊诊疗意见：××1药物调整治疗，半个月后复查，2定期复查肝功、血常规、丙戊酸盐浓度、心电图”；郑州医鉴（2019）003号对患者的诊疗医护建议：××建议患者针对精神症状进行专科治疗，定期复诊”。××已经存在医疗依赖，并且都是在医学会认定医疗事故时及以前就存在的，依据《医疗事故分级标准（试行）》，医学会认定为四级医疗事故不符合本案客观事实。2、邵御丹病情发生变化，××，巩义人民医院承担次要责任的鉴定结论不能作为认定本案事实的依据使用。河南省医学会作出的医疗事故技术鉴定书认定××……根据现有资料，患者存在精神症状，但未达到精神病的诊断标准”（详见该鉴定书P6第4行）。××医院2019年10月25日出具的诊断证明书显示，邵御丹所患××已发展为××未分化型精神分裂症”。3、河南省医学会作出的医疗事故技术鉴定书认定××由于药物反应有个体差异和不可预知性，且医方初始用药时有明确的用药指征、在发现不良反应后及时停药，故医方承担次要责任”（详见该鉴定书P6第5行至第6行）。不仅违背了本案事实，而且还有违国家有关药品管理的政策法规。（1）据药品不良反应释义：药物不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量用药、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应．在本案中巩义人民医院不仅不对邵御丹的低钾血症及时治疗，还违背药品说明书，在邵御丹低钾血症未纠正状态下使用避免使用的乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，是不按规定方法、药物滥用所产生的药害。（2）（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》××适应症”载明，××本品适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染……由于使用氟喹诺酮类药物（包括乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液）已有报道发生严重不良反应，且对于一些患者，慢性支气管炎发作有局限性，应在没有其他药物治疗时方可使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液……”。治疗支气管炎的药有多种，并非必须使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。（3）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》注意事项4记载，未纠正的低钾血症患者避免使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。邵御丹患低钾血症，而巩义人民医院违反《处方管理办法》、违反药品说明书用药，在没有确定邵御丹能否使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液之前而使用，在邵御丹化验结果显示处于低血钾状态而不立即停药，出现中枢神经系统异常又不采取适当的医疗措施。（4）据《药品说明书和标签管理规定》第九条：××药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。”第十四条：××药品说明书应当充分包含药品不良反应信息，详细注明药品不良反应”。按照《药品说明书和标签管理规定》，药品所产生的不良反应信息都是在药品说明书中标明的，不是不可预知的。《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》已标明了适用对象、使用方法和可能出现的各种严重不良反应信息，若按药品说明书正常使用药品产生的不良反应可能与体质有关，本案是巩义人民医院不按规定方法使用药品、药物滥用所引起的药害，对避免使用对象使用禁忌药品肯定是要产生严重危害后果的。故案涉鉴定书以药物反应有个体差异和不可预知性，认定巩义人民医院承担次要责任，违背了本案客观事实和国家有关药品管理的政策法规，不能作为认定本案事实的依据。二、按照法释（2017）20号第四条，邵御丹已提交了到巩义人民医院处就诊、受到损害的证据，依据《侵权责任法》第五十八条，巩义人民医院有明显过错，邵御丹没有过错，一审判决邵御丹承担70%的责任，没有法律依据、有失法律公正。按照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释（2017）20号第四条规定：××患者依据侵权责任法第五十四条（第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。）规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”邵御丹已提交了到巩义人民医院处就诊、受到损害的证据，其中有邵御丹在巩义人民医院巩义市人民医院住院治疗的病历资料××病历号00628678）、2018年8月7日巩义人民医院出具的诊断证明、2018年10月20日巩义人民医院出具的诊断证明、出院证、（来立信）乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书（修订日期：2017年8月15日）、国家食品药品监督管理局发布的国食药监市[2005]491号《关于进一步规范药品说明书处罚行为的通知》。还提交了2018年8月28日开封市第五人民医院门诊病历、2019年3月19日和2019年8月1××病医院门诊病历单、2019年9月9日至2019年10月25日原告××病医院住院的诊断证明书××病例、出院证明书.郑州市医学会技术鉴定书、河南省医学会技术鉴定书。这些证据足以证明邵御丹在巩义人民医院处住院期间，邵御丹不仅患××炎还患有低钾血症，巩义人民医院在邵御丹患低钾血症时，不仅没有对低钾血症治疗，还违反医学常规——违反（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》，违规为邵御丹使××钾患者避免使用的乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，且对邵御丹当时出现的精神症状疏于治疗，导致邵御丹××病的事实。（一）依据侵权责任法第五十八条××“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料”。本案中巩义人民医院违反《处方管理办法》第十四条、违反药品说明书使用避免使用的药，给邵御丹造成损害，应推定医疗机构有过错。邵御丹如今所××病系巩义人民医院不仅不对邵御丹的低钾血症及时治疗，还违反药品说明书为邵御丹使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，且对邵御丹当时出现的精神症状疏于治疗所致，巩义人民医院理应承担全部责任。一审判决认定巩义人民医院承担30%的责任，显属认定事实错误。1、巩义人民医院违法违规治疗，导致邵御丹××病。其一，巩义人民医院在邵御丹患低钾血症时，不仅不治疗低钾血症，还违反（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》，违规为邵御丹使用该药。据邵御丹一审提交的证据——邵御丹在巩义人民医××病历记载，2018年7月17日（邵御丹入院的第二天）10:33病程记录——刘继明医师查房记录中记××“电解质：K+3.28mmol/L,提示低钾血症”，2018年7月23日22：28检验报告单显××“电解质：K+3.08mmol/L”（仍低于正常值）。这说明邵御丹入院时至2018年7月23日一直处于低血钾状态，期间巩义人民医院没有针对低钾血症进行治疗。另据邵御丹一审提交的证据——（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》，该说明书中注意事项第4项××钾患者应避免使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。由此可知，在邵御丹患低钾血症时，不宜使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，巩义人民医院不仅没有对低钾血症治疗，还使用避免使用的药品，巩义人民医院明显存在过错。因此，邵御丹所××病系巩义人民医院违规用药所致，巩义人民医院应承担全部责任。其二，巩义人民医院违规用药致邵御丹精神异常时，没有及时对症治疗。2018年7月16日，即邵御丹住院的当天，巩义人民医院为邵御丹注射乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，7月17日病程记××“提示低钾血症”，7月18日下午邵御丹出现精神异常，其亲属随即向巩义人民医院医师反映，7月19日，巩义人民医院停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，但对邵御丹精神异常临床表现没有采取任何治疗措施。据邵御丹一审提交证据——（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》记载××“使用氟喹诺酮类药品可能会导致中枢神经系统反应包括焦躁、激动、失眠、焦虑、噩梦、偏执狂、头晕、错乱、镇颤、幻觉、抑郁和自杀想法或行为××在患者使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液时，应停止给药并采取适当的措施”，依照该说明书要求，在邵御丹出现精神异常时，巩义人民医院不仅应停止乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液使用，还应对邵御丹的精神异常症状采取适当的治疗措施，但巩义人民医院忽视该药的副作用，忽视了该药致邵御丹精神异常，更谈不上对邵御丹对症治疗。巩义人民医院延误对邵御丹精神异常症状的诊治，才导致邵御丹发展到如今××病，对邵御丹造成的损失，巩义人民医院应全部承担。2、依据（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》，因该药具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”，即便邵御丹当时不是低钾血症，治疗气管炎因有其他药物可以替代，巩义人民医院不应为邵御丹使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。据（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书××“适应症”载明××“本品适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染……由于使用氟喹诺酮类药物（包括乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液）已有报道发生严重不良反应，且对于一些患者，慢性支气管炎发作有局限性，应在没有其他药物治疗时方可使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液……”。结合邵御丹在巩义人民医××病历临时医嘱记载，巩义人民医院在2018年7月19日（即邵御丹出现中枢神经系统异常后的第二天）××“乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液”换××“头孢呋辛钠针”。这说明治疗邵御丹气管炎并非必须用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，可以用其他药物替代。即便邵御丹没有患低钾血症，巩义人民医院为邵御丹使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，也违反该药说明书，巩义人民医院的医疗行为存在过错。（二）因果关系。乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液药具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”××病，巩义人民医院的违规用药行为与损害后果之间存在因果关系。据（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》不良反应第1项××“严重和其他重要的不良反应·致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂××病变××病和肌腱断裂·QT间期延长·过敏反应·其他严重并且有时致命的反应·中枢神经系统的影响等”。注意事项第7项××“使用氟喹诺酮类药品，包括乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，已有报告会有中枢神经系统不良反应增加的风险，包括惊厥和颅内压增高（含假性脑瘤）以及中毒引起的精神病。使用氟喹诺酮类药品可能会导致中枢神经系统反应包括焦躁、激动、失眠、焦虑、噩梦、偏执狂、头晕、错乱、镇颤、幻觉、抑郁和自杀想法或行为××在患者使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液时，应停止给药并采取适当的措施”。依据《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》，结合本案邵御丹在巩义人民医院处住院前，邵御丹并没××病，邵御丹所××病发生在巩义人民医院违规为其使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液之后，邵御丹所××病系巩义人民医院违规治疗所致。即巩义人民医院违规用药致邵御丹因该药严重不良反应××病具有相关性××“患者出现的精神症状与药物不良反应存在一定的相关性。”（三）损害后果。由于巩义人民医院没有及时治疗低钾血症，还违规用药使邵御丹产生中枢神经系统异常、且怠于治疗，致使邵御丹发展××病，存在医疗依赖。本案中据2018年10月20日巩义人民医院巩义市人民医院强制邵御丹出院时诊断为××炎、兴奋状态、低钾血症，出院医嘱为××“继续治疗，定期复查”；2019年3月19××病院门诊诊疗意见××“1药物调整治疗，半个月后复查，2定期复查肝功、血常规、丙戊酸盐浓度、心电图”；郑州医鉴（2019）003号对患者的诊疗医护建议××“建议患者针对精神症状进行专科治疗，定期复诊”；2019年10月25××病医院出院医嘱××“坚持治疗，定期复查”××病，而且还存在医疗依赖，需出院后坚持治疗，定期复查。需要说明一个问题：由于巩义人民医院违规使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液使邵御丹产生精神症状，住院期间巩义人民医院诊断××“兴奋状态”××“兴奋状态”显示不出邵御丹所患精神症状是由使用该药引起的；邵御丹2019年9月9日××病院看病时，该院不愿涉嫌纠纷，以不明原因患病为由诊断××“未分化型精神分裂症”。2020年8月30日在一审庭审时巩义人民医院律师称：依据《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》××病”，不会产生精神分裂症××病的，不论是按真正患病原因应诊断××“中毒性精神病”，还是其它医院不愿涉嫌纠纷诊断××“未分化型精神分裂症”××病的范畴。（四）关于体质问题。巩义人民医院违规用药导致邵御丹××病与邵御丹体质无关，邵御丹没有过错。邵御丹2018年7月16日因感冒、咳嗽被巩义人民医院××炎收治住院治疗，2018年7月17日上午巩义人民医院检查出邵御丹同时患有低钾血症。按照（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》××钾患者应避免使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，这××症患者的保护××病，按照医疗常规××病的治疗，巩义人民医院在治疗时仅考虑了邵御丹的感冒、咳嗽的治疗，而对邵御丹的低钾血症不仅没有考虑治疗，还采取了对低钾血症患者避免使用的药，感冒患者抵抗力会明显下降这是众所周知的，在感冒后抵抗力下降的情况下给低钾血症患者使用避免使用的药能不产生药害吗？尊敬的法官：拍拍良心××病就医有何错？医生正常用药，患者有产生不良反应的属体质差异；医生违反药品说明书给避免使用的患者用药，所产生的不良反应是属于药害，那就不是体质的问题；再强壮体魄的人也是人不是神，你在他感冒时给他用三天禁忌药试一试，照样趴下。一审判决巩义人民医院违规用药给邵御丹造成损害，还要受损害的邵御丹承担70％的责任，邵御丹有何错？错在哪里？依据的是哪一部法律？希望能给邵御丹一个答复。三、依据法释[2003]20号第十七条，一审判决仅计算了邵御丹××病医院住院46天的营养费、护理费、误工费损失，对邵御丹门诊治疗的相关损失均未认定，系适用法律错误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号第十七条××“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”一审邵御丹提交的第二组证据-----证据3、2019年10月25日至2020年7月20日原告购买药品所依据的处方笺11份；证据4、2019年9月9日至2020年7月20日因原告购买药品、门诊检查治疗而产生的医疗费发票16张.证明：2019年10月25日至2020年7月20日期间邵御丹××病医院门诊治疗2次，到巩义市中医院门诊检查治疗9次，合计门诊就医治疗11次，一审对这一事实也已认定。但一审判决仅计算了医药费和车费，法释[2003]20号第十七条规定的误工费××病没有误工吗？国家定的法律算不算数？这与一审认定的事实自相矛盾，也与司法实践中对相关损失计算的惯例不符，按照法释[2003]20号]第十七条、第二十条、第二十一条规定，应当得到支持。四、一审判决没有按照法释（2017）20号审理医疗损害责任纠纷案件，采用法律有误。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释（2017）20号第二十六条：本院以前发布的司法解释与本解释不一致的，以本解释为准。本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。综上所述，一审判决背离了本案的客观事实，错误使用法律，错误使用案涉鉴定书，其认定巩义人民医院承担30%的责任也是错误的，从而认定事实错误，请二审法院青天大老爷查明事实，依法撤销一审错误判决，依法发回重审或支持邵御丹的诉讼请求。巩义市人民医院上诉请求：1、撤销巩义市人民法院(2020)豫0181民初710号民事判决书第一××“被告巩义市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵御丹医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费损失共计8472.60元。2、驳回一审原告的诉讼请求。3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:原审判决认定左氧氟沙星注射液造成被上诉人未分化型精神分裂症损害的事实错误，理由如下:1、2018年7月16日，被上诉人到上诉人处就诊，同日使用左氧氟沙星注射液对症治疗，使用剂量为0.4克，每日一次，2018年7月19日停止使用，共计使用3天左氧氟沙星注射液。2、左氧氟沙星说明书中不良反应中记载使用左氧氟沙星会出现精神症状，比如焦躁、激动失眠等××病。3、医疗事故技术鉴定书中描述被上诉人的病情为精神症状与药物不良反应有一定因果关系。4、被上诉人出现精神症状后，头颅CT和脑脊液检查等相关检查未见明显异常，说明被上诉人出现的精神症状不属于不可逆转的不良反应。5、被上诉人一审向法院提交2019年9月9日××病医院诊断病情为未分化型精神分裂症、闭经、药物性耳聋，未分化型精神分裂症是被上诉人主张损害后果，但被上诉人并没有提供证据证明该损害后果与左氧氟沙星之间存在因果关系。6、一审引用6823号民事判决书和21057号民事判决书中认定事实不当，因为该两份判决书确认的事实是被上诉人的精神症状与左氧氟沙星的不良反应存在一定相关性，而本案中被上诉人主张的损害为未分化型精神分裂症。2、左氧氟沙星注射液使用不会造成被上诉人未分化型精神分裂症，被上诉人新发未分化型精神分裂症的治疗花费上诉人不应当承担。1、左氧氟沙星是一种抗感染类药物，是一种常用的医疗用药，被上诉人在2018年7月16日按照每日一次，每次0.4克的剂量使用，符合《国家抗微生物治疗指南第2版》××“来立信”乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书的要求，因此不存在用药不规范。2、被上诉人使用左氧氟沙星第三天即2018年7月18日，被上诉人出现焦躁症状后上诉人立即停用左氧氟沙星，该诊疗行为符××“来立信”乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书的要求。3××病检查中，如头颅CT和脑脊液检查等相关检查未见明显异常，说明左氧氟沙星没有造成被上诉人中枢神经系统受损，并出现不可逆转的不良反应。4、2019年9月9日××病医院诊断被上诉人未分化型精神分裂症，是被上诉人新发疾病，是在停用左氧氟沙星一年多后的诊断××病不应当与上诉人使用左氧氟沙星有关。5、左氧氟沙星半衰期为6-8小时，被上诉人体内左氧氟沙星应在30-40个小时代谢完全，被上诉人体内的左氧氟沙星不可能持续一年多的时间仍没有代谢完毕，由此左氧氟沙星不可能造成被上诉人新发未分化型精神分裂症。巩义市人民医院对邵御丹上诉请求的答辩意见同其上诉状意见。邵御丹对巩义市人民医院的上诉请求答辩认为：一、药品说明书具有不可替代的法律地位，判断用药方法对否、违规用药能否造成损害应以药品说明书为准。国家食品药品监督管理局发布的国食药监市[2005]491号《关于进一步规范药品说明书处罚行为的通知》明确规定××“国家局网站上公布的药品说明书和《中国药典》中刊载的药品说明书样本不能作为执法和处罚依据，应以国家药品监督管理部门批准和各省、自治区、直辖市药品监督管理部门备案、审核登记的药品说明书为执法和处罚依据。”巩义市人民医院在邵御丹患低钾血症时，××钾患者使用应避免使用的乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，是否违背（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》××病详看药品说明书便能分晓。二、巩义市人民医院违反国家法规和药品说明书，诊断出邵御丹××“低钾血症”，没有××“低钾血症”及时治疗，导××“低钾血症”越来越严重。不仅不及时治××“低钾血症”，还使用未纠正低血钾患者避免使用的乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，导致邵御丹××病。据邵御丹在巩义市人民医××病历首次病程记录2018-07-1612:04：诊疗计划完善电解质检查，2018年7月16日12:27临时遗嘱：检查钾钠氯钙，2018年7月17日（入院的第二天）10:33病程记录——刘继明医师查房记录中记××“电解质：K+3.28mmol/L,提示低钾血症”，2018年7月23日22：28检验报告单显××“电解质：K+3.08mmol/L”，再据2018年7月23日20:38长期医嘱记录才有使用氯化钾针，这期间患者电解质K+：由3.28mmol/L降低至3.08mmol/L。这说明患者入院时至2018年7月23日期间巩义市人民医院没有针对低钾血症进行治疗，延误治疗致患者低钾血症越来越严重。另据（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》，该说明书中注意事项第4项××钾患者应避免使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。由此可知，在患者患低钾血症时，不宜使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，巩义市人民医院不仅没有对低钾血症治疗，还使用避免使用的药品，巩义市人民医院违规用药致邵御丹产生中枢神经系统严重不良反应，存在明显过错。三、巩义市人民医院违规用药致邵御丹精神异常时，没有及时对症治疗。2018年7月16日，即邵御丹住院的当天，巩义市人民医院为邵御丹注射乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，7月17日病程记××“提示低钾血症”，7月18日下午邵御丹出现精神异常，其亲属随即向巩义市人民医院医师反映，7月19日巩义市人民医院停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，但对邵御丹精神异常临床表现没有采取任何治疗措施。据（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》记载××“使用氟喹诺酮类药品可能会导致中枢神经系统反应包括焦躁、激动、失眠、焦虑、噩梦、偏执狂、头晕、错乱、镇颤、幻觉、抑郁和自杀想法或行为××在患者使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液时，应停止给药并采取适当的措施”，依照该说明书要求，在邵御丹出现精神异常时，巩义市人民医院不仅应停止乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液使用，还应对邵御丹的精神异常症状采取适当的治疗措施，但巩义市人民医院忽视该药的副作用，忽视了该药致邵御丹精神异常，更谈不上对邵御丹对症治疗。巩义市人民医院延误对邵御丹精神异常症状的诊治，才导致邵御丹发展到如今××病，对邵御丹造成的损失，巩义市人民医院应全部承担。四、依据（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》，因该药具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”，即便邵御丹当时不是低钾血症，治疗气管炎因有其他药物可以替代，巩义市人民医院不应为邵御丹使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。据（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书××“适应症”载明××“本品适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染……由于使用氟喹诺酮类药物（包括乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液）已有报道发生严重不良反应，且对于一些患者，慢性支气管炎发作有局限性，应在没有其他药物治疗时方可使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液……”。结合邵御丹在巩义市人民医××病历临时医嘱记载，巩义市人民医院在2018年7月19日（即邵御丹出现中枢神经系统异常后的第二天）××“乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液”换××“头孢呋辛钠针”。这说明治疗邵御丹气管炎并非必须用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，可以用其他药物替代。即便邵御丹没有患低钾血症，巩义市人民医院为邵御丹使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，也违反该药说明书，巩义市人民医院的医疗行为存在过错。五、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液药具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”××病，巩义市人民医院违规用药行为与损害后果之间存在因果关系。巩义市人民医院上诉状中××“左氧氟沙星说明书中不良反应中记载使用左氧氟沙星会出现精神症状，比如焦躁、激动失眠等××病”，该说法与药品说明书××“使用氟喹诺酮类药品，包括乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，已有报告会有中枢神经系统不良反应增加的风险，包括惊厥和颅内压增高（含假性脑瘤）以及中毒引起的精神病”的记载不符。据（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》不良反应第1项××“严重和其他重要的不良反应·致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂××病变××病和肌腱断裂·QT间期延长·过敏反应·其他严重并且有时致命的反应·中枢神经系统的影响等”。注意事项第7项××“使用氟喹诺酮类药品，包括乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，已有报告会有中枢神经系统不良反应增加的风险，包括惊厥和颅内压增高（含假性脑瘤）以及中毒引起的精神病。使用氟喹诺酮类药品可能会导致中枢神经系统反应包括焦躁、激动、失眠、焦虑、噩梦、偏执狂、头晕、错乱、镇颤、幻觉、抑郁和自杀想法或行为××在患者使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液时，应停止给药并采取适当的措施”。依据《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》，结合本案邵御丹在巩义市人民医院处住院前，邵御丹并没××病，邵御丹所××病发生在巩义市人民医院违规为其使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液之后，邵御丹所××病系巩义市人民医院违规治疗所致。即巩义市人民医院违规用药致邵御丹因该药严重不良反应××病具有相关性××“患者出现的精神症状与药物不良反应存在一定的相关性。”六、巩义市人民医院上诉状中××“被上诉人出现精神症状后，头颅CT和脑脊液检查等相关检查未见明显异常，说明被上诉人出现的精神症状不属于不可逆转的不良反应”××病检查中，如头颅CT和脑脊液检查等相关检查未见明显异常，说明被上诉人出现的精神症状不属于不可逆转的不良反应”，实属虚构谬论，巩义市人民医院没有依据能够证明乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液不具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”。邵御丹仅在出现精神症状后做过头颅CT和脑脊液检查，之后没有再做过，巩义市人民医院所谓××“被上诉人出现精神症状后”××病检查中”出处是哪来的？完全是巩义市人民医院的虚构。脑脊液检查是检查大脑有没有炎症的××病的××病分类，精神障碍通常可分为功能性精神障碍和器质性精神障碍两大类××病属于功能性精神障碍，做头颅CT和脑脊液检查是检查不出来的××病，这也是医学会确定精神症状与药物不良反应存在一定相关性的依据之一。（来立信）《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》标明具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”不是没有依据的，现在患者邵御丹××病还在治疗中，巩义市人民医院没有依据能够证明乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液不具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”。七、巩义市人民医院上诉状××“2019年9月9日××病医院诊断被上诉人未分化型精神分裂症，是被上诉人新发疾病，是在停用左氧氟沙星一年多后的诊断，该新发病不应当与邵御丹使用左氧氟沙星有关”××病”是巩义市人民医院的虚构。由于乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”，随着时间推移，病情在发展，邵御丹因药物不良反应××病至今一直在治疗中××病，请看治疗病历便一清二楚。由于巩义市人民医院没有及时治疗低钾血症，还违规用药使邵御丹产生中枢神经系统异常、且怠于治疗发展××病，产生医疗依赖。本案中据2018年10月20日巩义市人民医院强制邵御丹出院时诊断为××炎、兴奋状态、低钾血症，出院医嘱为××“继续治疗，定期复查”；2019年3月19××病院门诊初步诊断为：幻觉状态，门诊诊疗意见××“1药物调整治疗，半个月后复查，2定期复查肝功、血常规、丙戊酸盐浓度、心电图”；郑州医鉴（2019）003号对患者的诊疗医护建议××“建议患者针对精神症状进行专科治疗，定期复诊”；2019年8月1××病院门诊诊断为：幻觉妄想状态、高泌乳素血症，诊疗意见××“1、药物调整，暂减利培酮，2、2个月后复查”;2019年10月25××病医院诊断为：未分化型精神分裂症，出院医嘱××“坚持治疗，定期复查”××病，而且还存在医疗依赖，需出院后坚持治疗，定期复查。八、巩义市人民医院上诉状中××“左氧氟沙星半衰期为6-8小时，被上诉人体内左氧氟沙星应在30-40小时代谢完全，被上诉人体内的左氧氟沙星不可能持续一年多的时间仍没有代谢完毕，由此左氧氟沙星不可能造成被上诉人新发未分化型精神分裂症”。《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》明确标明该药具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”，自巩义市人民医院违规用药致邵御丹××病至今停药一年多，随着时间推移，病情在发展，邵御丹所××病至今没有治愈，说明药品说明书所标明的该药具××“致残和潜在的不可逆转的严重不良反应”确实存在，那不是儿戏。九、巩义市人民医院上诉状中××“左氧氟沙星注射液不会造成被上诉人未分化型精神分裂症”的问题，是由于巩义市人民医院故弄玄虚造成的。巩义市人民医院违规使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液致邵御丹产生精神病症状，巩义市人民医院为了掩盖事实真相、推卸责任××惑患者，2018年7月29日邀请巩义市安康精神病医院专家会诊诊断为：精神发育迟滞伴发精神障碍，2018年7月29日邀请巩义市中医院精神科专家会诊诊断为：急性短暂精神障碍；2018年8月7日巩义市人民医院将药物性精神病症状诊断××“兴奋状态”；由××“兴奋状态”显示不出邵御丹所患精神症状是由使用该药引起的，邵御丹2019年9月9日××病院看病时，该院不愿涉嫌纠纷，以不明原因患病为由诊断××“未分化型精神分裂症”。2020年8月30日在一审庭审时巩义市人民医院律师称：依据《乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书》××病”，不会产生精神分裂症。这说明巩义市人民医院承认违规使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液××病的，不论是按真正患病原因应诊断××“中毒性精神病”，还是其它医院不愿涉嫌纠纷诊断××“未分化型精神分裂症”××病的范畴。因幻觉妄想状态是中毒性精神病和未分化型精神分裂症共同具有的症状。综上所述，巩义市人民医院违反国家法规和药品说明书，诊断出邵御丹××“低钾血症”，没有××“低钾血症”及时治疗，导××“低钾血症”越来越严重。不仅不及时治××“低钾血症”，还违反药品说明书使用未纠正低血钾患者避免使用的乳酸左氧氟沙星注射液，导致邵御丹产生中枢神经系统异常、且怠于治疗，致邵御丹××病，对造成的损失应全部承担。巩义市人民医院为了推卸责任，虚构事实、编造谬论、混谣是非，所请求缺乏事实及法律依据，依法不能成立，请求人民法院依法予以驳回。邵御丹向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费等损失25，757.49元。诉讼中，原告将诉讼请求变更为判令被告赔偿：一、医疗费12，916.40元、住院伙食补助费2，850元、营养费1，140元、护理费7，133.12元、误工费7，133.12元、交通费855元，共计32，027.64元。二、（2019）豫0181民初6823号民事判决书（以下简××“6823号民事判决书”）已查明但未计算的损失：伙食补助费500元、营养费200元、护理费1，082.79元、误工费1，082.79元，共计2，865.58元。以上损失合计34，893.22元。一审法院认定事实：原告因与被告健康权纠纷，曾于2019年7月29日提起诉讼，原审法院经审理于同年9月23日作出6823号民事判决，该判决中认定事实如下：2018年7月16日，原告因受凉咳嗽到被告门诊处就诊，被告××炎收治原告住院治疗。入院当天被告为原告使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（来立信）、氨溴索等药物至7月18日。2018年7月19日，原告出现烦躁不安等症状，被告对原告停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，改用其他药物救治。2018年7月23日，原告出现烦躁加重、行为异常等症状。原告在被告处住院至2018年10月20日，出院时被诊断为兴奋状态及低血钾症。原告在被告处住院期间，曾于2018年8月28日到开封市第五人民医院门诊检查治疗，被诊断为兴奋状态。出院后曾于2019年3月19日至2019年8月1日期间多次××病医院门诊检查治疗，被诊断为幻觉妄想状态。巩义市卫生健康委员会（以下简称巩义卫健委）于2019年3月4日委托郑州市医学会对原告与被告医疗争议进行医疗事故鉴定，郑州市医学会于2019年4月3日作出郑州医鉴［2019］3号《医疗事故技术鉴定书》，认为本例构成四级医疗事故，被告承担次要责任。后因双方对鉴定不服，巩义卫健委于2019年6月11日委托河南省医学会进行医疗事故鉴定，河南省医学会于2019年6月20日作出河南医鉴［2019］6号《医疗事故技术鉴定书》，认为本例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。两份医疗事故技术鉴定书均认为××在患者低血钾未纠正的情况下，应用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液不当；医方对患者病情变化的观察记录不详细。在该案审理过程中，原告提出司法鉴定申请：1、请求依法选定具备司法鉴定资质的鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；2、若存在过错，请求鉴定其与原告的损害结果之间是否存在因果关系，以及过错参与度比例；3、对原告因被告的错误医疗行为而精神受损的伤残程度、护理期、误工期进行鉴定。因无机构能够鉴定，原告后又提出伤残鉴定申请，请求被告委托鉴定机构对原告因医疗事故导致的精神伤残等级程度进行鉴定，该鉴定亦因无机构能够鉴定而无法进行。经原审法院释明，原告同意不再进行上述鉴定。原审法院在6823号民事判决中认定：原告因咳嗽到被告处就诊，诊疗过程中被告的诊疗行为存在缺陷，该诊疗缺陷与原告出现精神症状有一定的因果关系，被告承担原告损失30％的赔偿责任。后原告不服该判决向郑州中院提起上诉，郑州中院于2019年11月15日作出21057号民事判决书，在该判决中郑州中院认为：关于鉴定申请，一审中原告已经申请对被告诊疗行为是否存在过错、与原告的损害结果之间是否存在因果关系、过错参与度比例、精神受损伤残程度、护理期、误工期进行鉴定，并申请精神伤残等级鉴定，但由于无机构能够鉴定而无法进行，经一审法院解释原告已经同意不再进行鉴定，原告可在条件具备时另行主张权利。21057号民事判决改判：被告赔偿原告各项损失15，366.4元及精神损害抚慰金5，000元；维持一审判决中驳回原告的其他损失请求。2019年9月9日至2019年10月25日，原告××病院住院治疗，经诊断病情为：未分化型精神分裂症、闭经、药物性耳聋。原告住院46天，经报销后花去医疗费8，938.41元。2019年9月9日至2020年7月20日，原告河南××、巩义市市中医院门诊购买药物、检查共花去3，977.99元。在本案审理过程中，原告申请对被告在收治其过程中的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与原告在被告所患中枢神经系统异常之间是否存在因果关系及过错责任程度进行鉴定。原审法院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所对原告的申请事项进行鉴定，2020年5月26日该鉴定所××“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由，不予受理原告的鉴定申请。后原审法院再次委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所对原告的上述申请内容进行鉴定，2020年6月3日该鉴定所××“鉴定事项超出其所司法鉴定业务范围”为由，不予受理原告的鉴定申请。后原审法院第三次委托陕西中金司法鉴定中心对原告的申请事项进行鉴定，该中心于2020年7月24日××“鉴定要求超过本机构技术条件或者鉴定能力”为由终止鉴定程序，退回鉴定申请。一审法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证证明。当事人有相反证据足以推翻的除外。本案中，关于原、被告之间的健康权纠纷，原审法院及郑州中院已经作出过6823号民事判决书、21057号民事判决书，现判决已经发生法律效力，而且被告在本案诉讼中也未提供相反证足以推翻该判决所确认的事实，故对上述民事判决所确认的事实予以认定。根据生效民事判决所确认的事实及认定意见，原告因受凉咳嗽到被告处就诊，诊疗过程中被告的诊疗行为存在缺陷，该诊疗缺陷与原告出现精神症状有一定的因果关系，由此给原告造成的损失，被告应承担30％赔偿责任。根据原告在被告及开封市第五人民医院××病院的病情诊断结果，同时结合医疗事故技术鉴定结论，原告在2018年7月16日至2019年8月10日期间所治疗的病症，与被告对原告的原治疗行为及后果之间存在一定的连续性和关联性，而且被告对此也未提供充足的证据加以否认，因此，被告对于原告除生效判决判定的损失之外新产生的合法合理损失，仍然应当按照30％的赔偿责任比例予以赔偿。被告辩称其不应当承担上述期间原告治疗疾病过程中产生的医疗费、护理费等费用损失的意见缺乏依据，原审法院不予采纳。原告的各项损失认定如下：1、医疗费。郑州中院作出21057号民事判决后，原告多次到原××病院、巩义市中医院门诊治疗、购买药物、检查，共花去12，916.4元（8，938.41元＋3，977.99元），此治疗费用均与治疗原告的精神症状有关，对该部分费用予以认定。2、住院伙食补助费。根据原告的住院时间，按照每天50元的标准计算，住院伙食补助费为2，300元（50元／天×46天）。3、营养费、护理费、误工费。原告的住院期间营养费按照每天20元的标准计算为920元（20元／天×46天）；根据河南省上年度居民服务业和其他服务业在岗职工年平均工资标准45，677元／年，原告住院期间的护理费计算为5，756.55元（45，677元／年÷365天×46天）；郑州中院21057号民事判决中认定原告发病前系从事服务业，故原告住院期间的误工费按照上年度居民服务业和其他服务业在岗职工年平均工资标准45，677元／年计算为5，756.55元（45，677元／年÷365天×46天）。4、交通费。根据原告及其必要陪护人员因就医实际发生的费用，同时结合原告提供的交通费票据及交通费用途，原审法院酌定交通费损失为592.5元。以上各项费用损失共计28，242元。根据被告应当承担的赔偿责任比例，被告应支付原告赔偿款8，472.6元（28，242元×30％）。对于原告诉请的其他高出上述损失部分，原审法院不予支持。原告诉请被告赔偿原审法院6823号民事判决书中已查明但未计算的各项损失2，865.8元（伙食补助费500元、营养费200元、护理费1，082.79元、误工费1，082.79元），由于该项损失属于6823号民事判决、21057号民事判决审查认定的范围，且已经作出相应判处，不属于本案审理范畴，故对该项诉讼请求，原审法院不予支持。原告在本案审理过程中提出的相关事项鉴定申请，经原审法院多次委托相关鉴定机构鉴定，鉴定机构均以超出超出鉴定条件或鉴定能力为由予以退回，致使鉴定结论无法作出，原告可等鉴定条件具备时另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告巩义市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告邵御丹医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费损失共计8，472.6元；二、驳回原告邵御丹的其他诉讼请求。如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费672元，由原告邵御丹负担508元，被告巩义市人民医院负担164元。邵御丹和巩义市人民医院二审均没有提交新的证据。本院对当事人二审争议事实的认定与原审判决的认定一致。本院认为，邵御丹、巩义市人民医院各自上诉观点均属单方观点，缺乏专业依据。原审判决中的论××“原告在本案审理过程中提出的相关事项鉴定申请，经原审法院多次委托相关鉴定机构鉴定，鉴定机构均以超出超出鉴定条件或鉴定能力为由予以退回，致使鉴定结论无法作出，原告可等鉴定条件具备时另行主张权利。”该论述是严谨的正确的。本院对双方的上诉请求均不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，定案说理于法有据，对本案纠纷进行阶段性处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。邵御丹应缴纳的二审案件受理费672元予以免除，巩义市人民医院预交的二审案件受理费164元由其自行负担。本判决为终审判决。审判员  张建军二〇二〇年十月二十三日书记员  汪 雨