甘肃省张掖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘07民终851号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。 营业场所：甘肃省张掖市甘州区张大公路西辰尚品住宅小区15号楼2层201商铺。 统一社会信用代码：91620700085778881J。 负责人：秦某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：唐某，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：张某1，甘肃省张掖市人，住甘州。公民身份号码：×××。 被上诉人（原审原告）：张某2，甘肃省张掖市人，住甘州。公民身份号码：×××。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：王某，甘肃金寅律师事务所律师。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：单某，甘肃金寅律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称“新华人寿保险公司”）因与被上诉人张某1、张某2人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省张掖市甘州区人民法院（2020）甘0702民初1647号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险公司委托诉讼代理人唐某，被上诉人张某1、张某2委托诉讼代理人王某、单某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 新华人寿保险公司上诉请求：1.请求撤销（2020）甘0702民初1647号民事判决书，驳回一审原告的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。投保人在上诉人处投保的产品为“附加个人意外（2014）伤害险”，在该保险合同中，对保险责任的承担及意外伤害的释义解释的非常明确。根据被上诉人提交的认定工伤决定书及理赔单可知，被保险人王霞是因个人身体不适发生的事故，而非遭受意外伤害发生的事故。二、一审法院适用法律错误，倒置举证责任，加重保险人的义务。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定，被上诉人应提交王霞系意外伤害身故的证据，一审上诉人提交的证据不足以证明被保险人王霞的身故属于保险责任约定的“意外伤害”事故，故产生的不利后果应由被上诉人承担。一审不应将举证责任转嫁给上诉人。3.上诉人保险合同中关于意外伤害的条款解释清晰明确，不存在一审法院所述的概括性、抽象性的情况。 张某1、张某2辩称：1.王霞系意外伤害致其身亡。一审中被上诉人提交的死亡证明书、工伤认定书中均明确证明王霞是意外伤害致死。王霞意外摔倒致其死亡，属于保险合同约定的意外死亡的范围，上诉人应在保险合同责任范围内理赔。2.一审法院认定事实清楚，适用法律正确。本案中，投保人张某1与上诉人签订的保险合同系有效合同，王霞发生意外死亡事故的时间在保险责任范围期间内，属于保险事故。保险合同中对于意外伤害情形界定是概括性解释，而保险条款中规定的保险人不负给付保险责任的情形十分明确，上诉人的证据不能直接证明王霞死亡属于意外身故之外的情形，故上诉人应当按保险合同约定进行理赔。3.上诉人称被上诉人因疾病理赔与本案是两个不同的保险合同，上诉人如对疾病理赔有异议，可通过其他途径依法解决。关于尸检的问题我们认可一审法院的认定。综上，请求维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。 张某1、张某2向一审起诉请求：1.请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿金100000元；2.判令被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：原告张某1系王霞丈夫、原告张某2系王霞之子。2018年1月29日，原告张某1在被告新华人寿保险公司处为王霞投保了健康无忧C1、附加豁免保费定寿A、康健华贵A、附加个人（2014）意外、住院补贴医疗2007、附加住院费用A、附加（2014）A意外医疗保险1份，其中附加个人（2014）意外保险保险金额为100000元，保险期间为一年。原告足额缴纳了保险费，并选择同意自动续保。合同第七条责任免除约定：“被保险人因下列（1）-（4）项情形之一残疾或身故的，本公司不承担保险责任……（3）猝死”。合同第十一条保险金的申请约定：“……（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和材料”。合同还对意外伤害进行了释义。2019年5月27日，王霞在喀什市新隆建设集团有限公司喀什东城区锦丽园住宅小区务工上楼过程中不慎摔倒，后送至喀什市人民医院东城分院组织抢救，经抢救无效死亡，喀什市人民医院东城分院出具《居民死亡医学证明书》载明王霞根本死亡原因为：死因不详。新疆某市人力资源和社会保障局出具认定工伤（亡）决定书认定事故类别为：意外事故。事故发生后，原告向被告进行了报案，要求被告按合同约定支付保险赔偿金，2019年7月17日，被告基于疾病事故向原告理赔保险金120060.75元。庭审中被告认可，2019年1月29日保险期限届满后，原告主动缴纳了2019年1月29日至2020年1月29日的附加险保险费。另查明，2020年3月10日，王霞父亲王德兵向本院出具放弃继承声明，其作为王霞遗产的法定继承人之一，自愿放弃新华人寿保险股份有限公司张掖支公司的意外伤害险属于其继承的份额。 一审法院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中，投保人张某1与被告新华人寿保险公司之间形成的保险合同是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方当事人均应按照约定履行各自的义务。被保险人王霞发生意外事故造成身故的时间在保险合同约定的保险期间内，属于保险事故。本案争议的焦点是被保险人王霞的死亡原因是否是意外伤害导致。根据“谁主张、谁举证”的原则及《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”、第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”作为受益人，被告张某1在知道被保险人死亡后第一时间即向保险人报案索赔，并提交了被保险人死亡情况说明及医院死亡医学证明等初步证明被保险人死亡系意外的初步证据后，其已完成了《保险法》规定的受益人和被保险人的初步证明责任。被告在保险事故发生后对保险事故负有调查核实的义务，被告认为被保险人王霞是因身体不适摔伤，系自身疾病导致的死亡，不属意外事故，其在接到报案后，就依法负有对被保险人王霞之死作勘查、核定、定性或者向鉴定机构申请对被保险人王霞之死作死因鉴定以查明王霞的死亡是否属免责范围的义务。被告提交病历及诊断也只能证明王霞曾患有急性冠脉综合症并做过冠状动脉支架植入手术，而不能据此直接推断死亡原因是疾病突发。并且，医院出具的《居民死亡医学证明书》载明王霞根本死亡原因为：死因不详，需做尸检。并未明确记录王霞系疾病引起的猝死，但被告既未要求尸检，也未通知张某1家属保全尸体以备尸检，现王霞尸体已下葬，以致无法查明死亡原因，属被告怠于履行自己的义务。本案为人身意外伤害保险合同，该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。应该说，这一界定是对意外伤害所作的概括性解释，但还是比较抽象、笼统，而保险条款的第七条“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括投保人对被保险人的故意杀害、伤害，被保险人自杀、猝死、酒后驾驶、被保险人从事高危作业或高危运动等。因此，我们可以认为，投保人或受益人只需就被保险人死亡这一保险事故不属于责任免除的范围进行举证，而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举证证明保险事故属于责任免除的情形。本案中，保险人并未就被保险人死亡属于责任免除事由中的一种提交直接证据，依法应由被告承担举证不能的法律后果，即推定被保险人王霞之死属于原告张某1所投险种之“意外伤害身故”的情形。关于被告认为王霞在投保后职业从第二类（13）变更为第五类（35）的抗辩理由，本院不予认可。被保险人王霞生前在工地从事钢筋工种具有临时性，但其根本身份仍然为农民，职业并未发生变化，故被告新华人寿保险公司应按照保险合同的约定在投保的保险险种限额范围内承担赔偿责任，故对原告张某1、张某2要求被告支付意外伤害身故保险金100000元的诉讼请求，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条、第二十二条第一款、第二十三条第一款、第四十二条、第五十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：被告新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告张某1、张某2意外伤害身故保险金100000元，限于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。原告已交纳，被告负担的部分由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费1150元。 本院二审期间，上诉人围绕争议焦点提交了《理赔调查询问笔录》和《理赔调查询问、访谈笔录》。上诉人称《理赔调查询问笔录》系上诉人委托新疆喀什市保险公司的工作人员向当地公安部门对王霞当时尸检情况进行调查形成的询问笔录，拟证明王霞死亡后未尸检是因王霞的家属拒绝尸检。笔录没有被调查人的签字是因被调查人称其系国家工作人员而拒绝签字。《理赔调查询问、访谈笔录》系上诉人向新疆喀什市人民医院东城区分院抢救医生陈龙询问当时王霞抢救情况所做的询问笔录。拟证明王霞在出事前一晚玩手机很晚，其死亡后她的家属不同意做尸检，王霞因疾病引发死亡的概率很大。被上诉人质证认为，对上述证据的真实性、合法性、关联性均有异议。上述证据系复印件，真实性无法考证。《理赔调查询问笔录》上没有被调查人的签名，上诉人也未申请被调查人出庭作证，不具备合法性，不能证明上诉人的证明目的。上诉人提交的上述证据因系复印件，其真实性、合法性无法确认，本院不予采信。本院二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，2018年1月29日，被上诉人张某1在上诉人新华人寿保险公司处为王霞投保了健康无忧C1、附加豁免保费定寿A、康健华贵A、附加个人（2014）意外、住院补贴医疗2007、附加住院费用A、附加（2014）A意外医疗保险1份，该保险合同是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点是被保险人王霞身故是否符合保险合同中约定的意外伤害事故。被上诉人一审中向法庭提交了喀什市公安局《死亡证明书》及喀什市新隆建设（集团）有限责任公司证明各一份，以证明王霞的身故系意外伤害所致。被上诉人提交的上述证据只证明了被保险人王霞死亡的事实，无法证明被保险人王霞身故系意外伤害所致。被保险人王霞身故后，被上诉人向上诉人进行了报案索赔，上诉人基于疾病事故向包括被上诉人在内的各受益人理赔了疾病事故保险金120060.75元，各受益人均未提出异议，应视为对案涉保险合同中被保险人王霞身故为疾病事故的认可。保险合同中“意外伤害事故”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害；意外伤害事故排除了因被保险人自身“疾病”致死成因事故，意外伤害事故与疾病事故无法同时并存，故被保险人王霞的身故在本案中认定为疾病事故。本案中被保险人王霞的身故不符合保险合同中约定的意外伤害事故，被上诉人要求上诉人支付意外伤害保险赔偿金100000元的诉请不符合案涉保险合同的约定，本院不予支持。一审判决上诉人承担意外伤害身故保险金理赔责任不当，本院予以纠正。 综上，新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的上诉请求成立；予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销甘肃省张掖市甘州区人民法院（2020）甘0702民初1647号民事判决； 二、驳回被上诉人张某1、张某2的诉讼请求。 一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由被上诉人张某1、张某2负担。二审案件受理费2300元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李永春 审判员  陈 军 审判员  胡宏睿 二〇二〇年十月十二日 书记员  杨丽丽 【附本案所适用的法律条文】 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。 （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。