江西省新余市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣05民终773号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司新余市中心支公司，住所地江西省新余市仙来东大道**。负责人：张杰，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈蓉，江西君越律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈默，女，1994年5月8日生，汉族，住江西省新余市渝水区。委托诉讼代理人：李艳文，新余市渝水法律服务所法律服务工作者。委托诉讼代理人：李勇兵，新余市渝水法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告）：龚丽军，男，1990年2月15日生，汉族，住江西省新余市渝水区。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司新余市中心支公司（以下简称人保公司）与被上诉人陈默、龚丽军机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省新余市渝水区人民法院（2020）赣0502民初3675号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判人保公司应承担赔偿款672,612.1元；2．本案非医保费用由龚丽军负担；3．二审案件受理费、鉴定费由陈默、龚丽军负担。事实和理由：一审判决确认的部分赔偿项目和赔偿费用标准无事实及法律依据，应当重新予以认定。1．非医保费用。人保公司对陈默的损失承担保险理赔责任是基于人保公司与龚丽军之间的保险合同关系，依照保险合同的约定，人保公司不承担非医保费用。在一审审理过程中，人保公司为了明确非医保用药的具体金额，向一审法院提交对非医保用药的鉴定申请，但一审法院未组织鉴定，反而在未扣减非医保用药的情形下直接判决。根据保险合同约定，应当由龚丽军承担非医保费用，具体非医保用药金额以鉴定意见为准。本案陈默的医疗费为709,110.93元，非医保费用暂按照15%计算为106,366.6元。2．后续护理费。依照法律规定，因伤残不能恢复生活自理能力的，应根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限。根据陈默的出院记录、出院诊断能确定陈默受伤部位在头部，且伤情极其严重，虽然陈默年纪较轻，但其健康状况不佳，伤情严重，一审判决确认陈默的后续护理费按照15年来计算既不合理，也会导致人保公司承担费用的义务过大。人保公司认为应当按照5年的期限来计算陈默的后续护理费。因陈默是由其父母进行护理，故后续护理费应当按照2018年城镇私营单位居民服务业就业人员平均工资37,426元/年计算，5年的护理费为187,130元。一审判决的后续护理费应核减547,780元。综上所述，陈默的各项损失为1,605,224.2元（2,259,370.8元-106,366.6元-547,780元=1,605,224.2元），因陈默承担本次事故的同等责任，故人保公司应承担的保险费用为672,612.1元【（1,605,224.2元-120,000元）×50%＋120,000元=862,612.1元-50,000元（龚丽军支付的费用）-140,000元（人保公司支付的医疗费）=672,612.1元】。陈默辩称，非医保费用按15%扣除过多，应当按照8%扣除，且非医保费用中超出陈默自身承担的相关费用应由龚丽军负担。陈默年纪较轻，生命体征稳定，应按15年计算后续护理费。龚丽军对人保公司的上诉无异议。陈默向一审法院起诉请求：1．判令龚丽军、人保公司赔偿陈默现已发生的医疗费及各项赔偿共计1,140,212.98元；2．人保公司在保险责任范围内优先承担赔偿责任；3．本案诉讼费用由人保公司、龚丽军承担。一审法院认定事实：2019年8月9日17时05分许，陈默驾驶两轮电动车（武进电动自行车0832663）在交叉路口行驶时，与龚丽军驾驶的赣Ｋ×××**号轻型普通货车发生碰撞，造成两车受损及陈默受伤的交通事故。陈默受伤后被立即送往新余市人民医院住院治疗，于2019年9月22日出院，住院44天；花费住院费192945.66元；出院诊断为创伤性硬膜下出血（左侧额颞顶部）、创伤性硬脑膜外血肿（右侧颞顶部）创伤性脑疝、多发性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、右颞骨骨折、吸入性××、双侧气胸、右颞枕部头皮裂伤、创伤性癫痫、白癣；出院医嘱为建议转上级医院继续治疗。2019年9月22日，陈默被送往南昌大学第二附属医院继续住院治疗，于2019年9月30日出院，住院8天；花费住院费34026.56元；出院诊断为脑出血术后对症治疗、××、胸腔积液、手术后颅骨缺失、脂肪肝；出院医嘱为注意休息、加强护理、加强营养，住院继续进行康复治疗。2019年9月30日，陈默被送往南昌三三四医院继续住院治疗，于2019年10月2日出院，住院2天；花费住院费6578.19元；出院诊断为创伤性脑疝、创伤性硬膜下出血、创伤性硬膜外出血、脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、交通性脑积水、肺部感染、颅内感染；出院医嘱为继续专科治疗。2019年10月2日，陈默被送往南昌大学第二附属医院继续住院治疗，于2019年11月1日出院，住院30天；花费住院费162970.33元，门诊费18元；出院诊断为脑出血术后对症治疗、脑积水；出院医嘱为建议继续康复治疗。2019年11月1日，陈默被送往新钢中心医院继续住院治疗，于2019年11月4日出院，住院3天；花费住院费5807.28元，门诊费2084元；出院诊断为脑外伤后综合症、脑外伤术后、脑积水术后、肺部感染、气管切开术后、继发性癫痫；出院医嘱为转上级医院继续诊疗。2019年11月4日，陈默被送往南昌大学第二附属医院继续住院治疗，于2019年11月21日出院，住院17天；花费住院费65714.54元；出院诊断为脑出血术后对症治疗、脑积水、××、双胸腔积液、手术后颅骨缺失；出院医嘱为建议继续住院治疗。2019年11月13日，经新余市公安局交通警察支队高新大队道路交通事故认定：陈默承担此次事故的同等责任；龚丽军承担此次事故的同等责任。2019年11月22日，陈默被送往复旦大学附属中山医院继续住院治疗，于2019年12月25日出院，住院33天；花费住院费177893.95元，门诊费130元；出院诊断为颅骨缺损修补、脑外伤恢复期、脑外伤后遗症；出院医嘱为监测生命体征、血糖、尿量，定期进行各项实验室检查。2019年12月26日，陈默被送往新余市人民医院继续住院治疗，于2020年1月19日出院，住院24天；花费住院费32830.09元；出院诊断为颅内损伤伴有延长的昏迷、创伤性脑疝术后、四肢瘫痪、脑积水、肺部感染；出院医嘱为出院带药、不适随诊。2020年1月30日，陈默被送往第二医院治疗，花费门诊费108元。2020年3月20日，陈默被送往新余市人民医院住院治疗，于2020年3月27日出院，住院7天；花费住院费9195.48元；出院诊断为颅内损伤伴有延长的昏迷、脑外伤后遗症、吸入性××、脑积水、四肢瘫痪；出院医嘱为加强营养及四肢康复锻炼、必要时复查。2020年3月30日，陈默父亲委托江西神州司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为陈默的伤残等级为一级，存在完全护理依赖。2020年5月7日，陈默被送往新余市人民医院住院治疗，于2020年5月12日出院，住院5天；花费住院费5626.21元；出院诊断为脑干损伤、颅内损伤伴有延长的昏迷、肺部感染、创伤性脑疝术后、脑积水、四肢瘫痪；出院医嘱为加强营养、加强康复锻炼、必要时复查。2020年6月1日，陈默被送往新余第二医院住院治疗，于2020年6月5日出院，住院4天；花费住院费1565.03元；出院诊断为脑外伤术后、肺部感染、低钠血症；出院医嘱为加强营养及康复锻炼。2020年6月15日，陈默被送往新余第二医院住院治疗，于2020年7月10日出院，住院25天；花费住院费10718.16元；出院诊断为肺部感染、脑外伤后遗症；出院医嘱为加强护理、定时气道湿化。2020年7月14日，陈默被送往第二医院治疗，花费门诊费899.36元。陈默累计住院203天，累计花费住院费705871.48元，门诊费3239.36元，共计709110.84元。后龚丽军支付陈默50000元，人保公司支付陈默140000元。另查明：1．陈默是城镇户口，事故发生前月平均工资2500元，父母为下岗工人；2．龚丽军驾驶的赣Ｋ×××**号轻型普通货车在人保公司处投保了交强险和商业三者险，其中商业三者险的保险金额为100万元，并投保了不计免赔险，本案事故发生在保险期间内。一审法院认为，本案属机动车交通事故责任纠纷。公民的生命健康权受法律保护，他人由于过错侵害公民生命健康权的应承担相应的赔偿责任。新余市公安局交通警察支队高新大队作出的龚丽军承担此次事故同等责任、陈默承担此次事故同等责任的事故认定合法有效，一审法院予以确认并认定龚丽军、陈默的责任比例分别为50%、50%。龚丽军驾驶的车辆在人保公司处投保了交强险及商业三者险，且事故发生在保险期间内，人保公司应在保险理赔范围内承担赔偿责任，故对陈默要求人保公司在保险责任限额内赔偿损失的诉请，一审法院予以支持。对陈默主张的各项赔偿费用，一审法院做如下评判：一、医疗费，陈默主张709,110.93元。人保公司提出异议认为，医疗费存在非医保费用，保险公司对此不承担保险责任。一审法院认为，陈默提交的住院费票据、住院费用清单、门诊费票据能够证明陈默为治疗伤势花费住院费705,871.48元、门诊费3239.36元，共计709,110.84元的事实。二、护理费，陈默主张27,405元（135元/天×203天）。人保公司认为陈默在ICU病房进行治疗的期间，无需家属进行护理，不应计入护理期限；且陈默的护理人员为其父母，护理费应按私营行业的标准计算。一审法院认为，陈默主张的护理费标准符合本地的生活水平；护理期按实际住院天数203天扣减陈默在ICU病房进行治疗的16天，即187天计算，护理费应为25,245元（135元/天×187天）。三、交通费，陈默主张960元，人保公司提出异议称，陈默并未提交相应票据，不应支持。一审法院认为，虽陈默未提交相关交通费票据加以证明交通费用的产生，但陈默及其亲属为治疗陈默伤势确需花费该费用，一审法院根据陈默的治疗过程酌定交通费800元。四、住院伙食补助费，陈默主张6090元（30元/天×203天）人保公司认为陈默主张的标准过高。一审法院认为，陈默要求的标准偏高，住院伙食补助费应按25元/天计算为5075元（25元/天×203天）。五、营养费，陈默主张6090元（30元/天×203天），人保公司认为陈默主张的标准过高。一审法院认为，陈默要求的标准过高，营养费应按20元/天计算为4060元（20元/天×203天）。六、残疾赔偿金，陈默主张730,920元（36,546元/年×20年）。人保公司无异议。一审法院认为，陈默提交的户口本、身份证足以证明陈默系城镇户口，故伤残赔偿金应按城镇标准计算；陈默伤势经其委托江西神州司法鉴定中心鉴定为一级伤残，该鉴定意见符合法律规定，一审法院予以采信；故对陈默的该项主张，一审法院予以支持。七、精神损害抚慰金，陈默主张50,000元，人保公司认为，陈默主张过高。一审法院认为，陈默该主张过高，一审法院根据龚丽军的过错程度、陈默受伤害程度，酌定为30,000元。八、误工费，陈默主张28,900元（100元/天×289天）。人保公司提出异议认为，误工费的计算标准过高。一审法院认为，误工期应计算至定残日的前一天即231天；根据陈默代理人的陈述，陈默在事故发生前的月平均工资为2500元，故误工费应为19250（2500元/月÷30天×231天）。九、后续护理费，陈默主张979,880元（48,994元/年×20年）。人保公司提出异议认为，根据陈默受伤部位以及2019年12月26日的出院记录、出院诊断可以确定陈默存在严重伤情，为避免人保公司承担费用的义务过大，完全护理依赖期限应当暂时按照5年来计算。一审法院认为，陈默未提交证据证明护理人员的收入情况，护理费标准应按2018年护理行业标准48,994元/年计算；因陈默护理依赖程度经江西神州司法鉴定中心鉴定为完全护理依赖，该鉴定意见符合法律规定；陈默的护理年限，根据法律规定，应计算至陈默恢复生活自理能力时止，如陈默因残疾不能恢复生活处理能力，应根据其年龄，健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年；一审法院根据陈默的年龄，健康状况，护理人数等因素，酌情确定陈默的后续护理年限为15年（从陈默最后一次出院之日即2020年7月10日至2035年7月9日），若15年后，陈默仍需护理可另行主张权利；故陈默后续护理费为734,910元（48,994元/年×15年）。上述各项损失共计2,259,370.84元（医疗费709,110.84元、护理费25,245元、交通费800元、住院伙食补助费5075元、营养费4060元、伤残赔偿金730,920元、精神损害抚慰金30,000元、误工费19,250元、后续护理费734,910元）。由于龚丽军车辆在人保公司投保了交强险，人保公司应在交强险范围内支付陈默赔偿款120,000元（医疗费10,000元、残疾赔偿金80,000元、精神损害抚慰金30,000元）；剩余款项2,139,370.84元（2,259,370.84元－120,000元）为超出交强险理赔限额范围的费用，应由龚丽军承担50%，即1,069,685.42元，扣除龚丽军已支付的50,000元，龚丽军还应承担1,019,685.42元（1069685.42-50,000元），其中1,000,000元在人保公司商业三者险理赔范围内，应由人保公司直接向陈默支付，扣除人保公司已支付的140,000元，人保公司还应向陈默支付860,000元。剩余19,685.42元由龚丽军向陈默支付。陈默超出部分的诉请于法无据，一审法院不予支持。因调解不成，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十一条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决：一、人保公司应于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险理赔限额范围内支付陈默赔偿金120,000元；二、人保公司应于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故商业第三者责任险限额范围内支付陈默赔偿金860,000元；三、龚丽军应于本判决生效之日起十日内支付陈默赔偿金19,685.42元；四、驳回陈默的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14,976元，由陈默承担1735元，龚丽军承担13,241元。本院二审期间，人保公司提交投保申明一份、投保单一份、机动车综合商业保险示范条款一份，证明根据机动车综合商业保险示范条款第二十六条的规定，非医保费用，人保公司不承担赔偿责任。投保单和投保人申明可以证明在投保人进行投保时，保险公司对免责条款已经履行告知义务，虽然条款为格式条款，但应在本案中适用。陈默质证称，该组证据是人保公司与龚丽军之间的约定，与陈默无关。龚丽军质证称，案涉车辆登记在其哥哥龚爱华名下，故由龚爱华投保，其对该组证据无异议。本院确认该组证据的真实性、合法性和关联性。本院查明，机动车综合商业保险示范条款第二十六条第一款第六项约定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分……龚丽军向陈默给付的50,000元已用于支付医疗费。本院确认一审法院查明的其他案件事实。本院认为，本案属机动车交通事故责任纠纷。本案主要争议焦点为：1．一审判决确认人保公司应赔偿的医疗费用数额是否恰当；2．一审判决确认的后续护理费是否有事实和法律依据。关于第一个争议焦点。对一审判决认定的医疗费709,110.84元，双方均无异议，本院予以确认。现人保公司主张，应核减15%的非医保费用。根据本案查明的案件事实，陈默已花费的医疗费为709,110.84元，龚丽军、陈默对事故的发生负同等责任，龚丽军、陈默应承担的医疗费均为354,555.42元（709,110.84元×50%=354,555.42元），龚丽军已向陈默支付50,000元医疗费，龚丽军已支付的医疗费占其应支付医疗费的比例约为15%（50,000元÷354,555.42元×100%=14.1%），龚丽军支付的医疗费已在一审判决中予以核减。在此情形下，一审法院对人保公司提出的鉴定申请未予准许并无不当。因此，人保公司关于一审法院未准许鉴定、医疗费应扣减15%的非医保费用的上诉理由不成立。关于第二个争议焦点。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款、第三款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”关于护理费金额问题。陈默现由其父母护理，其父母均为下岗工人，依照前述法律规定，护理费的标准应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，因此，一审判决参照2018年江西省城镇非私营单位居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资48,994元计算护理费并无不当。关于护理期限问题。依照前述法律规定，护理期限应根据陈默年龄、健康状况等因素确定，但最长不超过二十年，因此，一审判决确定护理期限为十五年并无不当。另本案诉至人民法院之前，陈默父亲委托鉴定机构就陈默的伤残等级、护理依赖程度进行鉴定，在起诉时，陈默的诉讼请求中并不包括鉴定费的承担，因此，对人保公司关于由陈默、龚丽军承担鉴定费的上诉请求，不予审查。综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,527元，由中国人寿财产保险股份有限公司新余市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  钟永洪审判员  甘致易审判员  蒋 欢二〇二〇年十月十二日法官助理吴娜书记员邹慧贤