江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终7765号上诉人（原审被告）：邳州市第二人民医院，住所地邳州市青年西路**。法定代表人：冯亚军，邳州市第二人民医院院长。委托诉讼代理人：赵海，邳州市第二人民医院副院长。委托诉讼代理人：蒋士海，邳州市水上法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：王启旭，男，2009年4月8日生，汉族，住邳州市。法定代理人：王某（王启旭父亲），1972年4月19日生，汉族，住邳州市。法定代理人：杨某（王启旭母亲），1976年8月9日生，汉族，住邳州市。委托诉讼代理人：魏汉忠，江苏苏旭律师事务所律师。上诉人邳州市第二人民医院（以下简称“邳州二院”）因与被上诉人王启旭医疗服务合同纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院（2017）苏0382民初9435号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人邳州二院的委托诉讼代理人赵海、蒋士海，被上诉人王启旭的法定代理人杨某及委托诉讼代理人魏汉忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邳州二院上诉请求：撤销一审判决，驳回王启旭的全部诉讼请求；一、二审诉讼费用由王启旭承担。理由：1、2009年4月8日，王启旭母亲杨某在我院门诊待产，产程中，我院医护人员所有医疗行为严格按照医疗规范操作，不存在医疗过错行为。2、由于杨某在产前没有在我院建立门（急）诊病历档案，且产后又没有要求在我院住院观察，根据国家卫计委（卫医发[2002]193号）《医疗机构病历管理规定》（2002年版），本案的医疗病历由患者负责保管。3、王启旭出生后经我院检查，各项生理指标正常，不存在缺氧缺血等异常症状。4、王启旭自2010年后产生的13667.79元医疗费与我院诊疗护理行为没有因果关系，我院不应承担赔偿责任。5、造成鉴定部门无法对本案进行鉴定的唯一原因是王启旭没有按照鉴定部门要求提供本案全部医疗病历，本案全部医疗病历应当由其负责保管、提供。6、一审法院根据《侵权责任法》第五十八条规定，认为我院隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定我院存在过错，属于认定事实错误，适用法律不当。本案发生在2009年，根据国家卫计委（卫医发[2002]193号）《医疗机构病历管理规定》（2002年版），本案的医疗病历由患者负责保管，我院不负责保管。此《规定》一直适用到2013年。2013年11月20日，国家卫计委、国家中医药局联合颁布(国卫医发[2013]31号）《医疗机构病历管理规定》（2013年版），2002年版的规定才停止使用。王启旭辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，邳州二院的上诉没有事实和法律依据。一审法院依据双方要求，依法委托徐州市医学会进行鉴定，徐州医学会进行了答复，一审法院根据《侵权责任法》第五十八条，推定邳州二院承担50%的过错责任于法有据。王启旭向一审法院起诉请求：判令邳州二院赔偿医疗费26273.68元，其余等以后鉴定再主张；诉讼费由邳州二院负担。一审法院认定事实：2009年4月8日下午，王启旭母亲杨某因“孕39周+1”，腹痛到邳州二院就医，当晚22时许，王启旭出生（顺产）。次日王启旭及其母亲回家。2010年7月，王启旭在徐州市儿童医院检查，诊断意见为：脑发育不良。王启旭称医生说是生产过程导致的，其他原因没有说。徐州医学院附属医院ABC测量结果报告单显示，ABC总分81（2012年4月9日），结果分析：有明显的孤独症的征象，若能排除儿童多动症、婴儿痴呆、精神发育迟滞、抽动秽语综合征、儿童精神分裂症、选择性缄默等，则诊断为“儿童孤独症”的可能性有85%。在本案审理中，王启旭申请对邳州二院的医疗行为是否存在过错，王启旭的损害后果与邳州二院的医疗行为之间是否有因果关系，以及参与度大小；王启旭的伤残等级及护理依赖程度进行鉴定。一审法院依法委托鉴定。2018年5月28日，徐州市医学会出具《关于补充王启旭医疗损害鉴定材料的函》，内容包括“……缺少患儿之母杨某孕期产权检查（如母婴保健手册、超声检查等）原件及复印件陆份，患儿出生后在外院就诊的相关材料（如病历、检查报告、影像片等）原件及复印件陆份；医方的病历原件及复印件陆份……”。一审法院按该函要求王启旭、邳州二院补充上述内容的材料，双方均未按照要求补充。经与鉴定部门联系，鉴定机构不再出具其他的函件。另查明，王启旭在本案之前已起诉，同样因为鉴定机构要求补充相关的鉴定材料未能补充而鉴定未果。王启旭认为邳州二院的过错在于，一、王启旭母亲在产前做彩超检查，胎儿估计超过八斤，在医学上属于巨大儿，邳州二院应当告知巨大儿顺产的风险，对该顺产风险预判不足。二、邳州二院在王启旭生产过程中，造成胎儿缺氧，胎儿出生后应当有新生儿缺血缺氧性脑病。邳州二院未予注意。对于缺氧缺血性脑病，王启旭称系其猜测。王启旭多次到徐州市儿童医院等医院治疗。王启旭提供的医疗费发票中，2010年7月21日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白注射液、长春西汀注射液”189.5元，及治疗费、材料费41.6元；7月29日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白注射液、长春西汀注射液”202.69元；7月25日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白水解物注射液”82.29元，及材料费、治疗费39.6元；8月9日治疗费450元，名称“脑瘫肢体综合训练、低频脉冲电治疗”；8月9日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白水解物注射液”124.98元，及治疗费、材料费39.6元；2010年8月11日西药费中“脑蛋白及葡萄糖注射液”费用124.98元，同日材料费、治疗费39.6元；8月13日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白水解物”124.98元，及挂号费1元、治疗费、材料费39.6元；8月16日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白水解物注射液”124.98元及挂号费1元；8月29日西药费中“脑蛋白及葡萄糖注射液”费用124.98元，同日材料费、治疗费39.6元；其中2010年8月20日治疗费300元，名称“脑瘫肢体综合训练”，及治疗费240元，名称“低频脉冲电疗”；8月31日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白水解物注射液”62.49元，及材料费、治疗费19.8元；9月1日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白水解物”124.93元及治疗费、材料费39.6元；2010年9月3日西药费55.9元，内容为“脑蛋白水解物注射液”，9月3日西药费中“葡萄糖注射液、脑蛋白水解物”69.09元；9月5日西药费55.9元，名称“脑蛋白注射液”；9月8日治疗费570元，名称“脑瘫肢体综合训练、低频脉冲电治疗”；9月29日治疗费240元，名称“低频脉冲电治疗”。2010年10月3日治疗费分别为80元、20元，内容为“穴位注射（康复）”，2010年9月27日、9月29日及10月1日、10月3日、10月5日、10月7日、10月9日、10月13日、10月15日、10月17日、10月19日、11月16日西药费各288.2元，药品名称均为“鼠神经生长因子、灭菌注射用水”，另10月13日挂号费1元；11月24日、11月26日、11月28日、11月30日、12月2日、12月12日、12月27日西药费中“鼠神经生长因子、灭菌注射用水”各为288.2元，挂号费1元，11月24日治疗费1.3元，12月9日治疗费192元，名称“低频脉冲电治疗”；12月13日“头皮针、微针针刺针灸”192元；2010年12月29日西药费1220元，名称“单唾液酸四已糖神经”，及治疗费（言语训练）120元；2010年10月18日治疗费（徐州市第一人民医院）200元，名称“言语训练”；2010年11月23日、12月2日徐州市泉山区和平卫生服务中心治疗费各200元，名称“言语训练”；2010年12月6日、12月13日治疗费240元及180元，名称“脑瘫肢体综合训练”；2010年12月30日治疗费300元，内容“脑肢体综合训练”，2011年4月7日及4月26日治疗费各300元，内容为“脑瘫肢体综合训练”，2011年4月7日、5月9日、5月26日治疗费、材料费各192元，内容为“头皮针、微针针刺一次性针灸，2012年5月7日治疗费300元，内容为“脑瘫肢体综合训练”。王启旭提供的医疗费中还包含“利巴韦林注射液、地、地塞米松儿氨酚黄那敏、赖氨肌醇维B口服液、盐酸赖氨酸针、五维赖氨酸颗粒、血蛋白测定、健儿强骨颗粒、丙戊酸钠口服液、数字化摄影、肝功能、肾功能、血清药物浓度测定、乳酸糖阿奇霉素、复方福尔可定口服液、布地奈德混悬液、儿感宁口服液、雾化吸入、清开灵颗粒、盐酸头孢、头孢他定、支原体检查、罗红霉素颗粒、放射费、心肌酶谱、利巴韦林滴眼液、磺苄西林钠、维生素C等药品，及邳州市东方医院的“西药费、注射费”，未明确药品名称，王启旭提供医疗费中另有王新悦的名字。邳州二院对王启旭提供的医疗费质证认为，王启旭的损伤没有经过法定鉴定，治疗行为与邳州二院没有关系，医疗费发票中大部分用药都是常规用药，邳州市东方医院的医疗费发票未注明药品名称，无法判断用于治疗何种疾病，具体数额由法庭核实。一审法院认为，鉴于双方均未能按照要求提供相应的病历资料导致案件无法鉴定，根据《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）、隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料。邳州二院无法提供当时的病历资料更符合该条规定。而脑发育不良的成因，并不排除生产过程中存在缺氧、窒息等情况，故推定邳州二院存在过错。关于邳州二院答辩称王启旭自出生至检查中间可能因其他疾病引起，其应负举证责任。王启旭监护人未能及时观察孩子的症状并早期治疗，延误早期治疗，其对自身的损害后果亦负有一定的责任。综合各自的过错程度，一审法院确定邳州二院承担50%的责任。王启旭所主张的医疗费，能够明显与治疗脑发育不良的部分，一审法院上述已经列明，其他部分，无医疗文证予以佐证，本案无法认定，王启旭可补充相关病历资料再行主张。上述医疗费共计13666.79元。由邳州二院赔偿6833.39元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条之规定，判决：一、邳州市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿王启旭医疗费6833.39元。二、驳回王启旭其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审审理事实与一审查明事实一致。二审中，本院就鉴定中涉及的下列相关问题向徐州市医学会发函：1、《关于补充王启旭医疗损害鉴定材料的函》中要求提供相关材料的义务主体；2、在当时，是否有相关规定要求院方留存保管病历材料，如有，院方需保管哪些病历材料？2020年8月6日，徐州市医学会回函答复：根据《医疗机构病历管理规定》（2002版）相关规定，第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条：在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。根据《病历书写基本规范(试行)》（2002版）相关规定，第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第七条：病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第十一条：门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十六条：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。邳州二院质证认为，答复函认为病历材料由院方提供，我们认为病历材料不应由院方保管。王启旭质证认为，对答复函没有意见，该答复函明确提出了住院病历包含手术同意书、手术及手术护理记录、病程记录，而王启旭的母亲在邳州二院分娩生产，系医学上的产科手术，按照该答复函所引用的规章制度，邳州二院应当建立王启旭母亲的产科住院病案资料。该答复函中对门诊就医以及病历书写的范围进行了答复，门诊医疗及病历仅为门诊病历、病历记录化验单、医学影像检查，无产科生产手术记录等必须通过住院行为而发生的医疗行为。根据该答复函可以认定，邳州二院的医疗行为存在过错，本案的医疗损害鉴定无法进行的缘由系因邳州二院无法提供应当由其保管的住院手术记录造成的。本院认为，关于邳州二院是否承担赔偿责任的问题。王启旭与邳州二院的医疗争议经徐州市医学会鉴定，该会以缺少“患儿之母杨某孕期产权检查（如母婴保健手册、超声检查等）、患儿出生后在外院就诊的相关材料（如病历、检查报告、影像片等）、医方的病历”等材料为由未作出相关鉴定结论。结合徐州市医学会向本院出具的回函内容，邳州二院仅提供王启旭生产时的产时记录并不符合《病历书写基本规范(试行)》（2002版）相关规定的要求，存在不足，鉴于此，一审法院判定其承担赔偿责任，并无不当。但考虑到造成王启旭目前状况的直接原因委实难以确认，结合本案案情，一审法院确定邳州二院的赔偿比例较高，应以邳州二院承担20%的责任为宜，本院对此予以调整。本院对一审法院认定的涉案医疗费数额13667.79元予以确认，故应由邳州二院赔偿王启旭2733.56元。综上，邳州二院的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持江苏省邳州市人民法院（2017）苏0382民初9435号民事判决第二项，即驳回王启旭其他诉讼请求。二、变更江苏省邳州市人民法院（2017）苏0382民初9435号民事判决第一项为邳州市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿王启旭医疗费2733.56元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费400元，由王启旭负担200元，邳州市第二人民医院负担200元；二审案件受理费400元，由邳州市第二人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 陆 红审判员 王 峰审判员 谢立华二〇二〇年十月二十七日书记员 牟天琦