湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终1842号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司郴州中心支公司，住所地湖南省郴州市北湖区。法定代表人：刘艺，该公司总经理。委托诉讼代理人：程勇，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：孔三保，男，1968年12月18日出生，汉族，住湖南省常德市鼎城区。委托诉讼代理人：吴立美，常德市振兴法律服务所法律工作者。上诉人太平财产保险有限公司郴州中心支公司（以下简称太平财保郴州支公司）因与被上诉人孔三保意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省常德市鼎城区人民法院（2020）湘0703民初1325号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月7日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平财保郴州支公司上诉请求：1.撤销一审判决中关于太平财保郴州支公司支付孔三保意外伤残保险金25000元的判决，改判按照保险合同中的保险金额10％的比例赔付孔三保保险金2500元；2.本案二审诉讼费用由孔三保承担。事实和理由：1.保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”；2.《驾乘意外综合保险条款》中有关残疾保险金责任的约定不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款，该条款不因保险人未对该条款尽到明确说明义务或提示义务而无效；3.孔三保伤残等级为十级，应按照10％比例赔偿，一审在认定事实上存在错误，二审应当予以纠正。孔三保辩称，1.孔三保在投保时，太平财保郴州支公司没有明确说明构成伤残后按保险十级对应的标准进行理赔，也没有向孔三保出具保险合同，在保险单上只约定伤残赔偿25000元；2.本案的保险系专属机动车发生事故后产生的理赔保险，根据我国机动车交强险和三责险的赔偿惯例和标准，车辆交通事故产生的理赔是不按伤残等级的对应十级标准进行理赔的，故一审按照保险单上载明的赔偿金额进行判决并无错误。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回太平财保郴州支公司的上诉，维持原判。孔三保向一审法院起诉请求：判令太平财保郴州支公司向孔三保支付意外伤残赔偿金25000元，意外医疗费用2500元、司法鉴定费800元（当庭变更为880元），共计28380元。一审法院认定事实：2019年5月31日，孔三保在湖南省常德市鼎城区唐家铺立马电动车行购买两轮摩托车一辆（车牌号为湘J*****，发动机号为JJ*******）,同时，孔三保在太平财保郴州支公司购买机动车交通事故责任强制保险和驾乘意外综合保险各一份。驾乘意外综合保险的投保人和被保险人是孔三保本人，该保险仅承保被保险人驾驶摩托车辆期间发生道路交通事故导致的意外伤害事故。保险期间自2019年6月1日零时起至2020年5月31日二十四时止。保险责任：意外身故、残疾的保障限额为25000元，意外医疗费用的保障限额为2500元。2019年8月26日，孔三保驾驶涉案摩托车沿常德市鼎城区阳明大道由南向北行驶至远观路段时，因操作不当，车辆侧翻，造成孔三保倒地受伤的道路交通事故。受伤后孔三保在常德市第四人民医院住院治疗七天，出院诊断结果为：1.左股骨髁骨折；2.左股骨转子下骨折术后；3.左髌骨骨折。门诊、住院共花费医疗费用4223.36元，共中医保报销2269.72元，个人支付1953.64元。2020年4月1日，孔三保委托常德市凯信司法鉴定所对其伤残程度按《人身保险伤残评定标准》进行评定。常德市凯信司法鉴定所分析说明：1.根据法医学活体检验及结合医院病历资料记载对被鉴定人伤情综合分析如下：被鉴定人伤后存在左股骨下端（左股骨踝）骨折并左膝关节积液。据损伤形成特征，符合钝性外力作用所致（如摔伤类）；由于被鉴定人左股骨下端骨折（左股骨踝）后住常德市第四人民医院予以对症等治疗，且基本治愈；但被鉴定人左股骨下端（左股骨踝）骨折累及膝关节面导致左膝关节活动功能部分受限；鉴此，根据《人体损伤致残程度分级》标准之有关规定，以上损伤构成伤残。2.被鉴定人左股骨下端（左股骨踝）骨折累及膝关节面致左膝关节活动功能部分受限，根据《人身保险伤残评定标准》标准第7.5之规定，以上损伤构成十级伤残。常德市凯信司法鉴定所鉴定意见：被鉴定人本次损伤构成十级伤残。2020年4月10日，孔三保向常德市凯信司法鉴定所缴纳鉴定费用880元。孔三保认为保险合同关系依法成立，保险事故发生后，太平财保郴州支公司应依法予以理赔，现因太平财保郴州支公司未依法理赔，以致成讼。一审法院认为，本案的争议焦点为：太平财保郴州支公司是否应当支付孔三保意外伤残保险金25000元，意外医疗费用2500元，司法鉴定费880元，共计28380元。根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证……依法成立的保险合同，自成立时生效……”，本案中孔三保在太平财保郴州支公司处申请投保驾乘意外综合保险一份，太平财保郴州支公司同意承保，双方当事人之间的保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。故孔三保与太平财保郴州支公司之间成立合法、有效的保险合同法律关系。《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，太平财保郴州支公司提供的摩托车驾驶员人身意外伤害综合保险条款系格式条款，太平财保郴州支公司应当在向孔三保提供保险单时附有该格式条款，并对该格式条款中免除保险人责任的条款在保险单上作出足以引起孔三保注意的提示，并对该免责条款的内容以书面或口头形式向孔三保作出明确说明，但太平财保郴州支公司未提交相应的证据证明已向孔三保提供上述保险条款，且已依法向孔三保履行上述保险条款中免除保险人责任条款的提示和明确说明义务，故太平财保郴州支公司提供的保险条款中免除保险人责任的条款对孔三保不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。太平财保郴州支公司主张按照保险条款约定，意外残疾保险金的十级伤残赔付比例为10%，保险金额为2500元，孔三保的医药费用扣除从社会医疗保险中已报销的2269.72元、医疗保险的自费金额635.51元、免赔额100元后按80%的赔偿比例赔付的医疗费为956.59元，且太平财保郴州支公司已经赔付956.59元，故医疗费用太平财保郴州支公司不再予以赔偿。但太平财保郴州支公司主张的上述医疗保险外的自费费用、意外残疾和医疗费用保险金的赔付比例、免赔额条款均系免除保险人责任的条款。因太平财保郴州支公司提供的保险条款中免除保险人责任的条款对投保人孔三保不产生效力，故对太平财保郴州支公司请求扣减医疗保险外的自费费用635.51元、免赔额100元、意外残疾保险金的赔付比例为10%、医疗费用保险金的给付比例为80%的主张不予支持。孔三保主张受伤治疗、住院期间花费医疗费用4223.36元，已在医疗保险机构报销2269.72元，太平财保郴州支公司对此没有异议，且太平财保郴州支公司已经支付意外医疗费用956.59元，故太平财保郴州支公司还需支付孔三保意外医疗费用997.05元、意外残疾保险金25000元。关于司法鉴定费，太平财保郴州支公司主张不在保险赔偿范围内，但司法鉴定费用系孔三保为实现自身合法权益而支付的合理费用，且太平财保郴州支公司对此费用的实际发生并没有提出异议，故司法鉴定费880元应由太平财保郴州支公司承担。一审法院据此判决：一、太平财产保险有限公司郴州中心支公司于本判决生效之日起十日内向孔三保支付意外伤残保险金25000元、意外医疗费用997.05元，司法鉴定费用880元，共计26877.05元；二、驳回孔三保的其他诉讼请求。本案受理费509元，减半收取254元，由太平财产保险有限公司郴州中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：太平财保郴州支公司向孔三保支付意外伤残保险金的金额如何确定，是否应按照保险合同中的保险金额10％的比例进行赔付。处理本案的关键在于，应当确定太平财保郴州支公司提供的摩托车驾驶员人身意外伤害综合保险条款中的免除保险人责任的条款对孔三保是否产生效力的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，太平财保郴州支公司提供的摩托车驾驶员人身意外伤害综合保险条款系格式条款，其应当在向孔三保提供保险单时附有该格式条款，并对该格式条款中免除保险人责任的条款在保险单上作出足以引起孔三保注意的提示，并对该免责条款的内容以书面或口头形式向孔三保作出明确说明，但太平财保郴州支公司未提交相应的证据证明已向孔三保提供上述保险条款，且已依法向孔三保履行上述保险条款中免除保险人责任条款的提示和明确说明义务。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，太平财保郴州支公司应当承担举证不能的不利后果。故太平财保郴州支公司提供的保险条款中免除保险人责任的条款对孔三保不产生效力。依法成立的合同，对当事人具有约束力，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，孔三保在太平财保郴州支公司处申请投保驾乘意外综合保险一份，太平财保郴州支公司同意承保，双方当事人之间的保险合同成立，且合法有效。孔三保作为投保人及被保险人在保险期间内发生了保险事故，太平财保郴州支公司作为保险人应当按照保险合同的约定，承担相应的保险责任。经审理查明，双方约定的保险责任为：意外身故、残疾的保障限额为25000元，意外医疗费用的保障限额为2500元。孔三保因意外伤害事故受伤，经鉴定构成了十级伤残，且其在受伤治疗、住院期间花费医疗费用4223.36元，已在医疗保险机构报销2269.72元，余款1953.64元。太平财保郴州支公司应在保障限额内承担保险责任，因其已经支付了意外医疗费用956.59元，故太平财保郴州支公司还需支付孔三保意外医疗费用997.05元、意外残疾保险金25000元。太平财保郴州支公司上诉称只能按照保险合同中的保险金额10％的比例进行赔付的理由，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，太平财保郴州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费508元，由太平财产保险有限公司郴州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱梅安审 判 员 李 浚审 判 员 詹险峰二〇二〇年十月二十六日法官助理 于 琇书 记 员 万 钰附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉，第二审人民法院不得再次发回重审。