山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁09民终3962号 上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地：泰安市华龙天泰广场******。 负责人：张延桂，总经理。 委托诉讼代理人：李洋，山东泰山法正法律事务所律师。 委托诉讼代理人：杨壮，男，1986年6月2日出生，汉族，公司员工，住泰安市泰山区。 被上诉人（原审原告）：孙涛，男，1976年12月15日出生，汉族，住肥城市。 委托诉讼代理人：康在明，肥城誉众法律服务所法律工作者。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称大地财险）因与被上诉人孙涛保险合同纠纷一案，不服山东省肥城市人民法院（2020）鲁0983民初2068号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 大地财险上诉请求：撤销一审判决，依法改判解除保险合同且上诉人不承担保险责任；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实和适用法律错误。1、一审法院未查明被上诉人存在投保前故意未履行如实告知义务，未查明被上诉人故意隐瞒在投保前患有高血压（2级）的事实。被上诉人一审提交的住院病历上记载患有高血压疾病既往史，且本次住院亦是因高血压所引起的疾病。社保平台记录截屏显示被上诉人曾在2018年7月2日在肥城市人民医院住院治疗，上诉人还提交被上诉人2017年11月30日在肥城市人民医院体检中心的体检材料一份，上述证据均为复印件，上诉人向一审法院申请调取原件，一审法院未予调取，导致本案事实不清。2、一审法院认定上诉人对询问的范围及内容未举证证明，属于认定事实错误。上诉人提交了被上诉人在手机APP上购买保险的流程一份，其中包括健康告知等内容，并且有被上诉人的签字，被上诉人否认签字，但未提交证据予以反驳，根据证据规则，上诉人在一审所提交的证据材料足以证明上诉人已对投保时的询问范围和内容进行了告知。被上诉人在手机APP中购买保险，如果对“健康告知”的相关问题回答“是”，则无法购买保险，只有选择“否”，才能继续购买。因此根据保险购买流程，上诉人已经履行了关于询问范围和内容的义务。一审判决又认定，该保险存在1万元的保险免赔额，根据法律规定，免赔额生效的前提是保险人履行了相关告知义务，一审既认定免赔额生效，又不认定上诉人履行告知义务，明显有悖法理。3、根据保险法第十六条规定，被上诉人具有主观恶意，系恶意骗保，保险公司有权解除合同，并不予赔偿。 孙涛辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人上诉请求。 孙涛向一审法院提出起诉请求：1、依法判决被告赔付原告医疗费152893.23元；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年3月30日，原告通过手机软件在被告处投保天地关爱保障计划（2019个人版），包含个人医疗保险条款（B款）一般医疗，保额300万元，保费588元，保险期间自2019年3月31日至2020年3月30日。合同条款中一般医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患病，在保险人指定或认可的医疗机构接受治疗的，由此发生的合理医疗费用，保险人根据本合同约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）X给付比例”计算给付一般医疗保险金。合理医疗费用包括住院医疗费用：被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。在保险期间内，一般医疗保险金和恶性肿瘤、重大手术医疗保险金的免赔额可在保单中分别约定，若无约定，则一般医疗保险金的免赔额为1万元人民币。合同签订后，原告支付保费588元。2019年8月27日，原告因患高血压脑出血在肥城市人民医院住院1天，花费医疗费4321.03元，其中医保统筹支付2292.85元，个人支付金额为2028.18元；2019年8月28日至9月11日在山东大学齐鲁医院治疗，花费医疗费115475.82元，其中医保统筹支付73017.7元，个人支付42458.12元，出院诊断为脑内出血、高血压3级、肺部感染；2019年9月11日至9月22日，在山东省立第三医院治疗，花费医疗费18799.78元，其中统筹支付7769.26元，个人支付11030.52元，出院诊断为：偏瘫、认知障碍、言语障碍、脑出血术后、高血压病3级（极高危）、肺部感染、受压区压疮；2019年9月22日至10月9日，在肥城市中医医院治疗，花费医疗费7710.76元，其中统筹支付6176.97元，个人支付1533.79元，出院诊断为脑内出血（恢复期），高血压病；2020年1月1日至1月17日，在肥城市中医医院治疗，花费医疗费6585.81元，其中统筹支付4111.39元，个人支付2474.42元。上述治疗共花费医疗费152893.2元，其中个人支付59525.03元。 2020年5月12日，原告诉来一审法院要求被告赔偿医疗费145182.43元，庭审过程中变更为152893.23元。案经开庭审理，因双方各持己见，致法庭调解未达成一致意见。 庭审过程中，被告提交涉案电子投保单及投保流程，该投保单中健康告知处载明：被保险人过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内静、病理检查等），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性肠胃炎、××、上呼吸道感染住院）；被保险人目前或过往是否患有下列疾病，良恶性肿瘤、白血病、2级或以上高血压……。健康告知下方“是否”处，“否”字被标注。在健康告知内容下方载明：本人确认以上填写的各项内容均真实，未发生健康与职业声明中所有情形；日后如发现有不实告知，保险公司有权按《保险法》等有关法律规定解除或部分解除保险合同。该内容前方方格内打“对勾”标注，下方投保人签名处有“孙涛”字样的签名。被告另提交社保平台系统截屏一份，记载原告曾在2018年7月7日因腹股沟疾病住院。提交2017年11月30日原告体检报告复印件一份，其中一般检查处记载高血压1级（轻度）。被告另申请一审法院调取原告2018年7月2日在肥城市人民医院的住院病例和2017年11月30日在肥城市人民医院体检中心的个人健康体检报告。 另被告庭审时提交的电子保单中保险条款对于给付比例未作约定，原告提交的来源于互联网的保险条款中载明一般医疗保险责任中所指的给付比例可在保单中约定，若无约定，则按照100%给付。 一审法院认为，原、被告签订的保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应认定为合法有效，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应按照合同约定行使权利并履行义务。根据法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。针对健康保险合同，对被保险人的身体健康状况，保险人向投保人询问时，投保人应如实告知，且告知的范围以保险人询问的范围为限，本案被告提交电子投保单中以“健康告知”的形式要求原告对相关问题回答“是”与“否”，进而以履行其告知义务，而该回答是否是由原告本人选择并操作，被告并未举证证明，故一审法院认为原告在投保时不存在故意或因重大过失未履行如实告知义务。且据被告提交的原告体检报告复印件显示，原告在体检时检查结果为“高血压（1级）”，亦不属于保险条款中约定的“高血压2级以上”的健康告知范围，原告曾于2018年7月7日因腹股沟疾病住院，亦与其所患严重高血压疾病并无必然联系，原告不应认定为“带病投保”，被告因此拒绝理赔并解除保险合同，无法律及事实依据，故对原告主张要求被告理赔的诉讼请求，一审法院依法予以支持。关于具体赔偿数额，应按照保险合同约定，以个人支付部分减去免赔额，乘以给付比例，因原告提交的保险条款中未约定给付比例，一审法院按100%计算，即赔偿数额为49525.03元（59525.03元-10000元），原告主张的医保统筹支付部分，因保险条款中约定保险人只承担被保险人个人承担部分，对医保统筹支付部分排除在外，故原告主张的该部分费用不应得到支持。关于被告申请一审法院调取的证据，一审法院认为，被告已提交社保截屏及体检报告复印件证实其主张，再次申请一审法院调取已无必要，故对其申请一审法院不予准许。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十四条规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内，给付原告孙涛保险赔偿金49525.03元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1602元，由被告中国大地财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担520元，由原告孙涛负担1082元。 二审中，上诉人提交肥城市第一人民医院检查综合报告单，其中三个指标不一致，欲证明被上诉人向上诉人提交报告单中血压值也存在造假，应当调取体检报告。被上诉人质证意见为，真实性无异议，对证明内容有异议，数值不一致，被上诉人不知情，不存在造假。被上诉人提交2018年7月孙涛在肥城市第一人民医院住院病历，欲证明孙涛存在血压稍高。上诉人质证称，对真实性无异议，第三页体格检查中血压为BP159／114mmHg,已证明被上诉人患有高血压二级。上诉人申请调取被上诉人2018年7月2日在肥城市人民医院住院病历，二审中被上诉人主动提交该病历。该病历记载“主要诊断”为单侧腹股沟疝，“其他诊断”里面记载“高血压1级”。二审中，被上诉人认可在山东省立第三医院治疗，花费医疗费18799.78元，其中统筹支付7769.26元，补充支付4414元，个人支付6616.52元。本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，上诉人大地财险与被上诉人孙涛之间的保险合同关系清楚，权利义务明确。根据上诉人一审提交的对被保险人的身体健康状况询问，其内容为被保险人目前或过往是否患有2级或以上高血压。被上诉人应就是否患有2级或以上高血压应如实告知。被上诉人提交的2018年7月住院病案，出院诊断为高血压1级。如患高血压二级须经明确诊断，单次的血压数值不能证实被上诉人患有高血压二级。上诉人主张入院体格检查中血压为BP159／114mmHg,已证明被上诉人患有高血压二级，理由不能成立，本院不予支持。上诉人无其他证据证实被上诉人投保时隐瞒患有2级高血压，未履行如实告知义务。故，上诉人主张隐瞒患有2级高血压的主张缺乏依据，二审亦不予支持。关于上诉人主张的保险赔偿金数额问题。被上诉人认可在山东省立第三医院治疗，花费医疗费18799.78元，其中统筹支付7769.26元，补充支付4414元，个人支付6616.52元。一审法院认定个人支付数额错误。故，应在保险赔偿金中扣除4414元。 综上，大地财险的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 变更肥城市人民法院（2020）鲁0983民初2068号民事判决为：中国大地财产保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内支付孙涛保险赔偿金45111.03元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1602元，由中国大地财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担473元，孙涛负担1129元。二审案件受理费1040元，由中国大地财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担947元，孙涛负担93元。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 朱 峰 审判员 邢友峰 二〇二〇年十月二十三日 书记员 张甜甜