河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫16民终4202号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司周口中心中公司。住所地：河南省周口市交通大道南侧、八一大道东侧盈威国际综合楼**。统一社会信用代码：91411600683175239C。负责人：王灿，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周二豪，男，汉族，1990年5月12日生，住河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：侯振忠，河南锦实律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河北建工集团有限责任公司。住所地：河北省石家庄市友谊北大街**。统一社会信用代码：91130000104366517F。法定代表人：李云霄，公司经理。委托诉讼代理人：张雁军，该公司员工。委托诉讼代理人：彭其锋，河南陈州律师事务所律师。原审被告：葛江伟，男，汉族，1987年8月25日生，住河南省周口市川汇区。上诉人华夏人寿保险股份有限公司周口中心中公司（以下简称华夏人寿周口公司）因与被上诉人周二豪、河北建工集团有限责任公司（以下简称河北建工公司）、原审被告葛江伟人身保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初3296号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年8月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人华夏人寿周口公司的委托诉讼代理人郭国柱、被上诉人周二豪的委托诉讼代理人侯振忠、被上诉人河北建工公司的委托诉讼代理人张雁军、彭其锋到庭参加诉讼。原审被告葛江伟经本院传票传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。华夏人寿周口公司上诉请求：1.依法裁定撤销周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初3296号民事判决，改判华夏人寿周口公司对周二豪按照保额30万元的20%即6万元承担保险责任；2.本案诉讼费用由周二豪、河北建工公司承担。事实和理由：一审判决部分事实认定错误，适用法律错误，证据不足。1.本案为人身保险合同纠纷，华夏人寿周口公司是否承担责任以及承担多少金额的判断依据是案涉保险合同的约定。2.河北建工公司签字盖章确认，本案保险合同签订时华夏人寿周口公司已将保险条款包括免责条款向河北建工公司进行了明确提示和说明，本案保险条款的约定对合同当事方具有法律约束力。3.一审判决华夏人寿周口公司承担周二豪的误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等没有事实依据和法律规定。本案是人身保险，险种为建工险，不是雇主责任险，案涉保险合同条款没有规定承担前述费用。4.本案保险条款明确约定，被保险人发生保险事故，华夏人寿周口公司按照被保险人的伤残等级相应的比例承担保险责任。周二豪为九级伤残，华夏人寿周口公司应当按照30万元的20%承担保险责任。5.本案保险条款使用前已在中国保监会备案登记，条款内容符合国家规定，公平合理。周二豪辩称：1.本案认定事实清楚，该事故发生在周口市××区贾鲁嘉苑工地，符合本案保险合同的工程名称时间地点的约定。2.关于免责条款，华夏人寿周口公司没有证据证明其已经尽了明确的提示和说明义务，所以该免责内容改变的情况，不发生相应的法律效力。3.周二豪其误工费等各项损失等各项损失都是因该事故所发生的应予所发生的实际产生的损失，所以华夏人寿周口公司应当予以赔偿。4.华夏人寿周口公司应当承担全部承担责任，其中医疗费即按照合同的约定，按医疗费的80%进行与计算赔偿，综上一审认定事实清楚，虽然法律正确，请法庭二审法庭驳回上诉，维持原判。河北建工公司辩称，除同意周二豪的意见外补充：1.华夏人寿周口公司在上诉状中只提到了意外伤害险但忽略了河北建工公司投的还有建筑意外团体、意外伤害团体医疗保险，这一项保的就是医疗费。2.华夏人寿周口公司称其在保监会系保险条款在保监会有备案，备案并不代表是批准行为。综合以上请求二审法院依法驳回华夏人寿周口公司的上诉请求。周二豪向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿医疗费25158.26元、误工费20000元（200元/天×100天）、护理费8375元（125元/天×67天）、营养费1340元（20元/天×67天）、住院伙食补助费3350元（50元/×67天）、交通费1340元（20元/天×67天）、××赔偿金136803.88元（34200.97元/年×20×0.2）、被扶养人生活费43943.14元（21971.57元/年×20年×0.2÷2）、精神抚慰金20000元等各项费用共计253411.28元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2018年11月20日，华夏人寿周口公司为河北建工公司承保了“华夏建筑工程团体意外伤害保险”和“附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”，前者保额300000元，后者保额60000元，保险期限490天。华夏人寿周口公司所出具的《团体保险合同》的特别约定载明，1.工程名称：周口市贾鲁嘉苑、金海嘉苑、建设嘉苑项目3标段；2.工程地点：周口市××区太清路与中州路交叉口西南角；3.出险时需提供上月工资单或花名册等能证明劳务关系的资料以供理赔，未尽事宜以条款为准；4.本合同中附加建筑工程意外伤害团体医疗保险免赔额为100元，赔付比例为80%。无其他特别约定。周二豪经人介绍到由河北建工公司负责施工的周口市××区贾鲁×**块地工作，系外架工，每日工资200元，由河北建工公司通过葛江伟向其支付。2019年8月12日，周二豪在周口市××区贾鲁×**块工地施工，上午9时许在调整塔吊绳过程中因塔吊绳突然下降割伤右手，造成周二豪右手食、中、环小指挤压离断伤。当天周二豪被送往周口协和骨科医院进行手术并在该院治疗38天。出院三月后因右手“瘢痕性肌腱粘连”，又在周口市妇幼保健院住院治疗29天。期间，葛江伟垫付医疗费、伙食费共计28000元。后在河北建工公司的配合下，周二豪向华夏人寿周口公司提出保险理赔申请，并提交了包括两次住院费票据在内的相关手续。经华夏人寿保险股份有限公司河南分公司委托河南统一司法鉴定中心对周二豪伤情进行伤残等级鉴定，该中心于2020年4月8日出具豫同一司法鉴定中心[2020]临鉴字第2027号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：周二豪右手示、中、环、小指挤压离断伤术后构成9级伤残，周二豪支付鉴定费840元。另查明，周二豪之子周文朝（曾用名周朝文、周默文）生于2015年5月12日，系二级肢体××人员。在庭审中，周二豪变更诉讼请求数额为261450.28元。因两次住院费用票据已经交给华夏人寿周口公司，周二豪仅提供了两份住院费用清单，清单载明其在周口协和骨科医院的医疗费用为19586.76元，在周口市妇幼保健院住院的医疗费用为5571.5元。同时，周二豪主张按照保险合同的约定向华夏人寿周口公司要求赔偿。华夏人寿周口公司主张在办理涉案保险合同时，该公司在投保单中已经以加黑加粗字体提示投保人仔细阅读保险条款，了解保险理赔规定和免责事项。河北建工公司在投保单中加盖印章，表明该公司知晓相关内容。华夏人寿周口公司当庭提交的《建设工程团体意外伤害保险条款》第2.1意外伤残保险金载明，若被保险人发生意外伤害，导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（见附件）所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准的给付比例乘以本合同载明的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。上述条款附件《人身保险伤残评定标准》前言部分载明，本标准规定了人身保险伤残程度的评定登记以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。该标准的内容和结构部分载明，本标准对功能和××进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。但上述条款及附件内容中，相关具体内容的字体均为正常字体，没有进行加黑、加粗。河北建工公司当庭称没有见到过《人身保险伤残评定标准》。华夏人寿周口公司也未能提供向河北建工公司提供《建设工程团体意外伤害保险条款》及附件《人身保险伤残评定标准》，并且对上述条款和评定标准进行了说明的证据。一审法院认为，（一）关于周二豪的雇员身份问题。周二豪主张系河北建工公司的雇员，其伤情系在履行雇员职责过程中所形成，河北建工公司与葛江伟并未提出异议。华夏人寿周口公司虽认为周二豪系葛江伟所雇佣，但不能提供推翻周二豪主张内容的证据，且周二豪受伤的地点为河北建工公司负责施工的场所，河北建工公司与周二豪存在雇佣关系。（二）关于周二豪的损失问题，其主张其损失为：医疗费25158.26元、误工费20000元（200元/天×100天）、护理费8375元（125元/天×67天）、营养费1340元（20元/天×67天）、住院伙食补助费3350元（50元/×67天）、交通费1340元（20元/天×67天）、××赔偿金136803.88元（34200.97元/年×20×0.2）、被扶养人生活费43943.14元（21971.57元/年×20年×0.2÷2）、精神抚慰金20000元等各项费用共计253411.28元。经庭审调查，周二豪在诉前已经将医疗费用票据交给华夏人寿周口公司，其当庭提供的医疗费用清单共计费用25158.26元（19586.76元+5571.5元），予以确认；周二豪主张按照100天的时间计算其误工收入，并不违反法律规定，但其主张每天收入为200元并非是法律规定的固定收入，可按照居民服务和其他服务业在岗职工上一年度年平均工资标准，经计算周二豪的误工费为12514元（125.14元/天×100天）；周二豪主张的护理费8375元、营养费1340元、住院伙食补助费3350元、交通费1340元、××赔偿金136803.88元、鉴定费840元符合法律规定，予以采纳；周二豪之子周文朝在周二豪人身受到损害时虽然已满4周岁（4岁3个月），但其为二级肢体伤残的××人，按20年计算其抚养费为43943.14元，并无不当；考虑到周二豪的伤残等级，精神抚慰金以10000元为宜。综上，周二豪的损失共计243664.28元。（三）关于本案的案由问题。周二豪在受河北建工公司雇佣期间身体受到伤害，可要求河北建工公司承担雇主责任。同时，因华夏人寿周口公司对周二豪参与施工的工程承保“建筑工程团体意外伤害保险”和“附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”，周二豪也可以依法直接向华夏人寿周口公司主张保险责任。由于周二豪在本案中选择按照保险合同要求华夏人寿周口公司承担相应责任，本案案由确定为人身保险合同纠纷为宜。（四）关于责任承担问题。1.华夏人寿周口公司主张其承保的“建筑工程团体意外伤害保险”和“附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”应当按照保险条款及附件的规定办理，但河北建工公司否认收到保险条款及附件，华夏人寿周口公司也未能提交投保人河北建工公司收到上述文件，华夏人寿周口公司就承保险种向投保人进行说明的证据，保险条款及附件载明保险金给付比例的原则和方法依法不发生法律效力，华夏人寿周口公司应当在保额的范围内承担保险责任；2.根据保单的特别约定，本案医疗费的赔付数额应当先扣减100元免赔额后，按照医疗费25158.26元的80%计算，计20046.61元；3.由于周二豪在本案中的损失完全能够从华夏人寿周口公司承保的保额范围内得到赔偿，河北建工公司不应再承担本案赔偿责任；4.葛江伟与周二豪不存在雇佣关系，不应当承担本案赔偿责任。综上，对周二豪请求华夏人寿周口公司赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金共计261450.28元的诉讼请求，支持238552.63元，超出该数额部分不予支持。对周二豪要求河北建工公司、葛江伟承担本案民事责任的诉讼请求，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审法院判决：1.被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起10日赔偿原告周二豪238552.63元。2.驳回原告周二豪的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取884元，由被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据当事人诉辩情况，本案二审争议的焦点是：1.华夏人保周口公司是否就保险条款中的免责条款履行了明确提示和说明义务，华夏人保周口公司应否承担保险赔付责任；2.华夏人保周口公司应否承担周二豪的误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等费用；3.华夏人保周口公司是否应当按照相应的比例承担保险责任。第一，一审法院已经查明案涉保险合同有关按比例赔付的条款及附件内容相关具体内容的字体为正常字体，没有进行加黑、加粗，因此华夏人寿周口公司认为其已向投保人河北建工公司就保险条款中的免责条款履行了明确提示和说明义务的证据不足。周二豪在河北建工公司投保所在工地因从事外加工的工作过程中，塔吊绳突然下降割伤右手，造成右手食、中、环小指挤压离断伤并入院治疗，符合本案保险合同约定的意外伤害保险和附加的意外伤害医疗保险约定的保险理赔事项，华夏人保周口公司应当向周二豪承担相应的保险赔付责任。第二，周二豪因在案涉保险合同承保工地意外伤害，切实产生了误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金损失，因伤致残产生了精神抚慰金损失，为确定伤情支出有鉴定费损失，一审判决认定支持周二豪诉讼请求中的238552.63元计算准确无误。华夏人寿周口公司没有充分证据证明向河北建工公司送达了案涉保险合同条款及附件，该公司一审期间提交的案涉保险合同首页特别约定部分也未对赔偿项目和按伤残比例赔付作出简要的概括性明示，其主张按照该条款内容计算赔付标准和承担具体项目的保险责任，没有事实依据。一审法院判令华夏人寿周口公司在承保限额30万元内承担周二豪因意外伤害产生的前述费用损失并无不当。综上所述，华夏人寿保险股份有限公司周口中心中公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1393元，由华夏人寿保险股份有限公司周口中心中公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  智卫东审判员  沈华秋二〇二〇年十月二十七日法官助理王永波书记员马俊婷