河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终4320号上诉人（原审原告）：冯振旗，男，汉族，1971年3月3日出生，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：高继秀，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司。住所地河南省安阳市殷都区文峰大道中段，统一社会信用代码914105008722641182。负责人：牛江良，该公司经理。委托诉讼代理人：朱捷，河南兴邺律师事务所律师。上诉人冯振旗因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称人保财险安阳分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初3298号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人冯振旗的委托诉讼代理人高继秀，被上诉人人保财险安阳分公司的委托诉讼代理人朱捷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。冯振旗上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判人保财险安阳分公司支付医疗费（保险金）在原判决金额基础上增加2000元；2.撤销原审判决第二项，改判人保财险安阳分公司支付伤残赔偿金62000元；3.本案一、二审诉讼费全部由人保财险安阳分公司承担。事实和理由：1.本案保险人并没有对保险条款中的2.1.2，残疾保险责任内容进行加粗或加黑，做出足以引起投保人注意的提示，该条款不产生效力。2.保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）将意外伤残赔偿分成七个级别进行赔付，原审法院将该七个赔付级别混同于《人体损伤致残程度分级》中的伤残等级第一级到第七级属于事实认定错误。3.保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）已被中国保监会（2013）46号文件废止。人保财险安阳分公司应根据2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》规定的保险金给付比例的原则和方法向冯振旗支付伤残赔偿金。冯振旗伤情经鉴定构成一处8级伤残，一处10级伤残，按伤残保险金额200000元的31％主张伤残赔偿金合法有据。4.原审法院判令被上诉人赔付医疗费保险金18000元，计算确有错误，赔付医疗费保险金额应为20000元。人保财险安阳分公司辩称，根据投保单显示，人保财险安阳分公司已向投保人就格式条款进行解释说明，保险合同合法有效，一审认定事实清楚，判决结果正确，请求驳回上诉，维持原判。冯振旗一审诉讼请求：1.判令人保财险安阳分公司赔偿冯振旗医疗费、伤残抚恤金82000元；2.诉讼费用等由人保财险安阳分公司承担。一审法院认定事实：2019年5月23日，河南小美信息技术咨询服务有限公司作为投保人与人保财险安阳分公司签订了被保险人数为867人的团体意外伤害保险合同及附加意外伤害医疗保险合同（2009版）。投保人河南小美信息技术咨询服务有限公司按约定交纳了保险费37530元。其中意外伤害保险合同的意外身故残疾保险金额为每人200000元；附加意外伤害医疗保险合同意外医疗费用补偿的保险金额为每人20000元，每次事故门急诊限额为1000元，每次事故免赔额为100元，给付比例90%。保险期间自2019年5月23日至2020年5月22日。意外伤害保险合同约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。附加意外伤害医疗保险合同约定：本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照保险合同约定承担给付保险金责任。冯振旗受伤后在夏邑县人民医院住院治疗3天，支付医疗费9285.32元，其中医保统筹支付6393元，个人支付2892.30元。2019年9月23日，冯振旗转入商丘市中心医院住院治疗17天，支付医疗费56888.80元，其中医保补偿金额33834元，个人支付23054.8元。2020年6月15日，冯振旗胸8、胸12椎体压缩性骨经鉴定为八级伤残，左桡骨远端粉碎性骨折经鉴定为十级伤残。一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。投保单投保人声明处载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容已向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。投保人河南小美信息技术咨询服务有限公司在投保人声明处加盖印章，应当认定人保财险安阳分公司向投保人交付了保险条款，并对有关免责条款履行了明确说明义务。因此，河南小美信息技术咨询服务有限公司作为投保人与人保财险安阳分公司签订上述保险合同合法有效，保险条款应作为保险合同的组成部分，对冯振旗、人保财险安阳分公司均具有约束力。按照意外伤害保险合同约定，冯振旗的伤残程度不符合意外伤害保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的给附条件，冯振旗要求伤残抚恤金不应支持。冯振旗在商丘市中心医院支付的医疗费56888.80元，票据为医保联，由于附加意外伤害医疗保险合同适用补偿原则，人保财险安阳分公司不应赔偿。按照附加意外伤害医疗保险合同约定，冯振旗在夏邑县人民医院住院期间个人支付的2892.30元及在商丘市中心医院住院期间个人支付的23054.80元，超出了20000元的保险金额，按照20000元的保险金额及约定的90%给付比例，人保财险安阳分公司应赔偿18000元。综上，人保财险安阳分公司应赔偿冯振旗18000元，冯振旗要求医疗费、伤残抚恤金82000元，超出部分没有依据，不予支持。一审依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于判决书生效后五日内赔付给冯振旗医疗费（保险金）18000元；二、驳回冯振旗的其他诉讼请求。案件受理费1850元（已减半收取），由冯振旗负担1443元，由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担407元。本院二审期间，冯振旗提交证据四份，本院组织双方当事人对上述证据进行了质证，对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据，本院予以综合认定。本院二审查明的事实除与一审认定的事实一致外，另查明，案涉保险条款中的2.1.2，并未对比例赔付的相关内容进行加粗或加黑。再查明，案涉保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已被中国保监会（2013）46号文件废止。本院认为，关于人保财险安阳分公司应如何赔付冯振旗残疾保险金的问题。首先，2013年6月4日，中国保监会就下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号），该通知第六条规定《关于继续使用的通知》（保监发〔1999〕237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险公司作为专业的保险公司对保监会的上述通知及规定应当是明知的，但直至2019年5月22日双方签订意外伤害保险时，仍继续使用已废止的1999年人身保险残疾程度与保险金给付比例表，仅设定七级赔付，将本案被保险人意外伤残等级程度（八级）排除在保险责任范围之外，部分免除了其保险责任，损害了投保人及被保险人的合法权益。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当付格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而案涉保险条款中的2.1.2，并未对比例赔付的相关内容进行加粗或加黑，人保财险安阳分公司未尽到提示义务。另投保人声明一栏字迹模糊不清，字迹重复叠加，无法识别，从该声明中亦无法证明人保财险安阳分公司尽到了提示和明确说明的义务，该比例赔付的条款对投保人不生效。故人保财险安阳分公司应按照2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，八级伤残及十级伤残对应的保险金给付比例31%，向冯振旗赔付意外残疾赔偿金62000元（200000元×31%）。关于一审对医疗保险金计算是否正确的问题。案涉保险合同约定的医疗费保险金额为20000元，每次事故免赔100元，给付比例为90%。扣除医保统筹支付部分，冯振旗个人负担的医疗费为25952.1元，按照上述计算方式，冯振旗的医疗保险金为（25952.1元-100元）×90%＝23266.89元，人保财险安阳分公司应承担其中的20000元，超出保险金额部分人保财险安阳分公司不予承担。综上所述，一审认定部分事实不清，判决结果不当，二审予以纠正。冯振旗的上诉主张成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初3298号民事判决；二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司赔付给上诉人冯振旗残疾保险金62000元、医疗保险金20000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1850元，二审案件受理费1850元，共计3700元，由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 倩审判员 王保中审判员 刘玉杰二〇二〇年十月二十九日法官助理张会星书记员马路遥