江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终7109号上诉人（原审原告）：华静，女，1991年6月9日出生，汉族，住南京市鼓楼区。委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京脑科医院，住所地南京市广州路****。法定代表人：刘宏毅，该医院院长。委托诉讼代理人：赵朝霞，江苏钟山明镜律师事务所律师。上诉人华静因与被上诉人南京脑科医院（以下简称脑科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初8359号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。华静上诉请求：撤销南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初8359号民事判决，改判支持上诉人诉求。事实和理由：上诉人年纪轻轻，原来身体素质良好，手术造成偏瘫，鉴定意见书也明确了上诉人的损害后果是由手术不当操作导致的。一审法院认定医方承担30%的过错赔偿比例较低，至少应承担40%的责任比例。一审法院认定的精神损害抚慰金15000元过低，上诉人要求3万元。脑科医院辩称，鉴定报告的意见是脑科医院诊疗行为存在过错，与患者华静的损害后果存在一定的因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间。一审法院据此判决脑科医院承担30%的责任已经是上限。精神损害抚慰金要结合损害后果与责任比例综合认定，一审法院认定精神损害抚慰金15000元适当。请求二审法院驳回上诉，维持原判。华静向一审法院起诉请求：脑科医院赔偿华静各项损失599937元（含医疗费91576元、营养费7500元、误工费34265元、交通费2000元、护理费33300元、住院伙食补助费6950元、残疾赔偿金472000元、被扶养人生活费235696元、残疾辅助器具费2805元，以上合计886092元，按40%计算为354437元，另加精神损害抚慰金30000元、鉴定费15500元、后续治疗费200000元）。一审诉讼过程中，华静变更诉讼请求如下：脑科医院赔偿华静各项损失620978元（含医疗费91576元、营养费7500元、误工费34265元、交通费2000元、护理费33300元、住院伙食补助费6950元、残疾赔偿金760297元、残疾辅助器具费2805元，以上合计938694元，按40%计算为375478元，以及精神损害抚慰金30000元、鉴定费15500元、后续治疗费200000元）。一审法院认定事实：华静（1991年6月9日出生）婚后于2016年12月8日生育一子杨逸霖。脑科医院依法领取有医疗机构执业许可证，为三级甲等医疗机构。2018年11月28日，华静因“哺乳期后闭经伴泌乳8月，间断性呕吐1月余”至脑科医院神经外科入院治疗，外院头颅ＭＲＩ提示鞍区占位，考虑垂体大腺瘤，入院诊断为鞍区占位××变。2018年12月4日华静在全麻下行垂体瘤全部切除术，经鼻入路。病理结果提示（鞍区）垂体腺瘤，术后华静出现头痛、呕吐，查头颅ＣＴ、ＭＲＩ提示蛛网膜下腔出血，环池、鞍上池均见血肿液，鞍区肿瘤全切除，立即予尼莫同泵入，并予腰大池置管引流。术后第7天华静突发右下肢无力，肌力0级，失语。2018年12月13日华静行头颅ＭＲＩ、ＭＲＡ检查，提示：垂体瘤术后改变，双侧额叶、左侧颞叶、胼胝体急性缺血性改变，双侧大脑前、中动脉及大脑后动脉多发局部狭窄。脑科医院诊断为急性脑梗死，予对症治疗，右侧上肢远段肌力约Ⅱ-Ⅲ级，近端肌力0级，右侧下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级。华静于2019年1月8日出院。出院情况为好转。出院医嘱为：继续康复治疗、不适联系等等。在住院及手术期间，华静亲属在脑科医院提供的手术同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、临床路径知情同意书、医用高值耗材使用知情同意书、腰椎穿刺检查同意书、外周静脉置入中心静脉导管知情同意书以及医患沟通备忘录等资料中签名。2019年1月8日华静至脑科医院康复医学科住院治疗，于2019年2月2日出院，出院诊断为：1.脑梗死恢复期（右侧偏瘫、认知障碍）；2.蛛网膜下腔出血；3.垂体瘤术后。出院情况：右侧肢体活动较前好转，目前患者右侧偏瘫等等，认知障碍，记忆力、计算力下降。2019年2月11日至4月30日、2019年5月5日至5月31日华静在江苏省人民医院钟山分院脑损伤康复病区进行康复治疗。2019年3月19日CT示：左侧脑室上方大片低密度影，两侧脑室稍扩大，其他未见明显异常。出院诊断为：1.脑梗塞恢复期，右侧偏瘫，认知障碍；2.垂体瘤术后。出院情况均为好转。出院医嘱：社区康复医院继续康复治疗；指导家属监护下偏瘫综合训练；定期复查，定期神经外科及内分泌就诊；定期康复科门诊就诊，调整康复治疗方案。华静、脑科医院双方就医疗过错及赔偿问题产生分歧，华静遂诉至一审法院，要求判如所请。本案审理过程中，华静向一审法院提出申请，要求对脑科医院诊疗行为有无过错、患者损害后果与脑科医院医疗行为之间是否存在因果关系及原因力比例、伤残等级、营养期、护理期、误工期进行鉴定，并预交鉴定费15500元。法院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，2019年11月南京金陵司法鉴定所出具[2019]医损鉴字第145号医疗损害鉴定意见书，分析如下：一、医方诊疗行为分析2018年11月28日，患者因“哺乳期后闭经伴泌乳8月，间断性呕吐1月余”入住医方。根据患者病史、主诉、临床表现、体格检查及辅助检查，医方诊断“鞍区占位××变（垂体瘤）”明确，行手术治疗具有指征，与家属沟通告知风险并签署手术知情同意书，于2018年12月4日行“经鼻蝶入路鞍区占位切除术”符合诊疗常规。术后出现颅内出血及脑梗死，予尼膜同、疏血通、必存、阿司匹林等药物治疗未违反诊疗常规。脑梗死恢复期行起立床站立、认知功能训练等综合康复治疗，符合诊疗原则和常规。二、医方在诊疗行为中存在的过错1.术中操作欠精细。患者术后第一天出现蛛网膜下腔出血、继而发生急性脑梗死。医方虽已进行术前评估及准备，预见可能出现脑出血、脑血管痉挛、脑梗死并发症，但根据病历记载及手术记录，不排除手术过程中术者操作欠精细、止血不彻底，有出血渗入环池、鞍上池等，引起颅底血管动脉环痉挛，从而导致大脑前动脉痉挛、缺血出现脑梗死。2.术后诊疗处置欠恰当。患者术后出现蛛网膜下腔出血，医方仅予以尼膜同等药物治疗，未能采取积极有效措施，如考虑及时行鞍内血肿清除及引流术等。三、因果关系及原因力分析患者因鞍区占位××变（垂体瘤）行经鼻蝶入路鞍区占位切除术，术后出现蛛网膜下腔出血及脑梗死，经康复治疗，目前遗留右侧偏瘫（右上肢肌力5-级，右下肢肌力3＋级）。分析其原因主要是患者自身存在的脑垂体瘤病变的特殊性，手术切除操作难度大，难以避免脑出血及脑梗死等并发症的发生。其次是垂体瘤术后发生脑出血、脑梗死等并发症与手术操作技巧有很大关系。因鞍区血管丰富，术中操作需轻柔，止血需彻底，防止出血刺激血管痉挛及血栓或脂肪组织进入血管形成栓塞，故医方的上述过错与患者出现的损害后果亦存在一定的因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间，建议参与度为30%为宜。四、关于伤残等级及三期评定问题患者目前临床体征已经稳定，符合评残条件。经检查，结合病史记录，其目前遗留右下肢肌力3+级。比照《医疗事故分级标准（试行）》三、三级甲等医疗事故（一）28规定，患者华静右下肢肌力3+级构成六级伤残。患者治疗及恢复期间需要休息，存在误工；其住院治疗及出院恢复初期需卧床静养，日常生活能力下降，需要他人帮助，存在护理；同时需加强营养促进损伤愈合与身体恢复。结合患者治疗及恢复情况，参照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.7.3、4.9及附录A、B的规定，患者华静误工期限共计以330日为宜，护理期限共计以180日为宜，营养期限共计以150日为宜。五、鉴定意见1.脑科医院诊疗行为存在过错，与患者华静的损害后果存在一定的因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间。2.患者华静右下肢肌力3+级构成六级伤残。3.患者华静误工期限共计以330日为宜，护理期限共计以180日为宜，营养期限共计以150日为宜。经一审法院组织质证，华静对于上述司法鉴定意见书中关于脑科医院过错程度的表述有异议，认为脑科医院过错的原因力应为次要因素以上，脑科医院应承担至少40%的赔偿责任。华静对司法鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但认为参与度不应超过25%。对于华静主张的各项损失，结合法律规定和当事人提供的证据，一审法院认定如下：1.医疗费。华静主张的医疗费91576元中，双方一致同意应扣除治疗华静疾病费用2000元，法院对此予以确认，故华静的医疗费损失应确定为89576元。2.住院伙食补助费。双方一致认可按30元/天计算住院伙食补助费，法院予以确认，故该住院伙食补助费应确定为4170元（30元/天×139天）。3.营养费。双方一致确认按40元/天计算营养费，结合鉴定意见书中确定的营养期限，该营养费应确定为6000元（40元/天×150天）。4.护理费。华静主张按185元/天的标准计算护理费，并提供了护理费票据等证据证明。脑科医院认为护理费标准为100-120元/天。结合患者的病情及司法鉴定意见书等证据，该护理费应确定为33300元（185元/天×180天）。5.误工费。华静提交了劳动合同书、离职证明、解除劳动合同证明书、收入状况证明，以证明其于2018年11月12日与江苏省中天典当行有限公司签订《劳动合同》，合同期限为2018年11月12日至2020年11月11日，月基本工资为5000元，病休期间月平均工资为1885元，参照鉴定意见书的分析，华静主张误工费为34265元（÷30×330天）；脑科医院认为离职证明中的时间部分为人工手填，不认可华静的误工损失。就此法院认为，华静提交的劳动合同与离职证明等材料之间可以相互印证，华静主张的误工费符合法律规定，法院予以采信，故华静的误工费应确定为34265元。6.残疾赔偿金。根据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》等相关规定，在江苏省范围内，残疾赔偿金根据上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准，按照受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，自定残之日起计算二十年。根据华静具体病情及司法鉴定意见书的分析，华静（1991年6月9日出生）伤病构成六级伤残，故残疾赔偿金应计算为524602元（×1.78×0.5×20）。7.被扶养人生活费。根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关规定，在江苏省范围内，被侵权人有被扶养人的，被扶养人生活费不再作为单独的赔偿项目，不影响赔偿总额，但需在残疾赔偿金或死亡赔偿金中列支，以保护被扶养人的生存权益。列支的被扶养人生活费根据被侵权人丧失劳动能力程度，按照上一年度江苏省居民人均消费性支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。本案中，华静提交了其儿子杨逸霖的出生医学证明等证据，至2019年11月鉴定意见书出具时，华静之子杨逸霖（2016年12月8日出生）尚未满三周岁，故华静的被扶养人生活费应计算为106788元（26697×0.5×15÷2），该款项应在前述残疾赔偿金524602元中列支，不再单独计算。8.残疾辅助器具费。华静提交了残疾辅助器具费的相关票据，证明其产生膝关节器具费218元、足托费1680元、矫正带407元，脑科医院对此无异议，法院予以确认。华静主张存在轮椅费，华静虽未提供票据，但结合华静具体病情，双方一致认可400元，法院予以确认。故华静的残疾辅助器具费应确定为2705元。9.交通费。根据华静就诊次数及具体病情，法院酌定华静的交通费为1200元。10.精神损害抚慰金。华静因本案诊疗及病情等事实精神确实比较痛苦，脑科医院应赔偿华静适当的精神损害抚慰金。根据当事人过错程度以及华静病情等具体案情，法院酌定该精神损害抚慰金为15000元。上述事实，有华静提供的病历资料、医疗费票据、劳动合同书、离职证明、解除劳动合同证明书、收入状况证明、出生医学证明、护理费票据、残疾辅助器具费用票据；脑科医院提供的住院等病历资料；鉴定意见书；以及本案开庭笔录等予以证明。一审法院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权益均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及华静、脑科医院的诉辩意见，双方的争议焦点是：脑科医院对华静实施的诊疗行为是否存在过错，脑科医院的诊疗行为与华静脑损伤等损害后果之间有无因果关系，脑科医院应否赔偿华静相关损失。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，华静作为主张脑科医院存在医疗过错的患者一方，应当承担举证证明责任。由于本案涉及医学专门性问题，华静申请对此进行鉴定，法院依法委托南京金陵司法鉴定所进行了鉴定，其出具的《鉴定意见书》程序合法，有事实依据，一审法院对有关分析意见予以采纳。关于过错问题。根据华静的相关病历资料以及司法鉴定意见书的认定，可以认定华静因鞍区占位××变（垂体瘤）等疾病到脑科医院处诊疗，脑科医院对华静行经鼻蝶入路鞍区占位切除术，术后华静出现蛛网膜下腔出血及脑梗死，脑科医院术前虽已进行评估及准备，预见可能出现脑出血、脑血管痉挛、脑梗死并发症，但根据病历记载及手术记录，不排除脑科医院手术过程中操作欠精细、止血不彻底，有出血渗入环池、鞍上池等，引起颅底血管动脉环痉挛，从而导致大脑前动脉痉挛、缺血出现脑梗死。华静术后第一天出现蛛网膜下腔出血、继而发生急性脑梗死。脑科医院仅予以尼膜同等药物治疗，未能采取积极有效措施，如考虑及时行鞍内血肿清除及引流术等。因此，应当认定脑科医院在对华静诊疗过程中，未能履行与其诊疗水平相适应的合理注意义务，存在未能审慎处理手术出血等问题，术中操作欠精细，术后处置欠恰当，存在一定过错。关于因果关系问题。根据华静的相关病历资料以及司法鉴定意见书的认定，可以认定华静经康复治疗，目前遗留右侧偏瘫（右上肢肌力5-级，右下肢肌力3+级），其脑损伤引发的损害后果较为明显。引发华静损害后果的诸多原因力中，主要原因力是华静自身疾病即脑垂体瘤病变的特殊性，华静自身疾病手术切除操作难度大，难以避免脑出血及脑梗死等并发症的发生；次要原因力是脑科医院诊疗行为对华静疾病的影响，华静垂体瘤术后发生脑出血、脑梗死等并发症与手术操作技巧有很大关系，因鞍区血管丰富，术中操作需轻柔，止血需彻底，防止出血刺激血管痉挛及血栓或脂肪组织进入血管形成栓塞。综合上述分析，脑科医院的诊疗行为与华静出现的损害后果之间存在相应的因果关系，对于鉴定意见书认为脑科医院诊疗行为原因力的参与度为30%的意见，较为适当，一审法院予以采纳。故脑科医院应承担华静损失30%的赔偿责任。根据前述分析认定，华静医疗费89576元、住院伙食补助费4170元、营养费6000元、护理费33300元、误工费34265元、残疾赔偿金524602元（含被扶养人生活费106788元）、残疾辅助器具费2705元、交通费1200元，合计695818元。根据一审法院确定的前述赔偿比例，脑科医院应赔偿华静上述损失中的30%即208745元。另加精神损害抚慰15000元，脑科医院共应赔偿华静223745元。华静主张的后续治疗费用，尚未实际发生，一审法院不予支持，华静可待实际产生损失后另行依法处理。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、南京脑科医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿华静223745元；二、驳回华静的其他诉讼请求。二审经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中双方当事人均未提供新证据。二审争议焦点为：1.一审法院认定的责任比例是否适当；2.一审法院认定的精神损害抚慰金15000元是否适当。关于争议焦点1.本院认为，南京金陵司法鉴定所经一审法院委托作出鉴定，上诉人对鉴定程序的合法性，鉴定机构及鉴定人员的资质并未提出异议，对鉴定结论也未提出质疑，仅对参与度30%持不同意见，主张不低于40%的参与度。鉴定报告确认脑科医院诊疗行为存在过错，与患者华静的损害后果存在一定的因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间，原因力的参与度建议为30%。上诉人华静虽不认可30%的参与度，认为偏低，但未提供充分证据证明鉴定结论及参与度不当之处，其主张参与度不低于40%的意见，本院不予支持。一审法院根据相关病历资料、当事人陈述，并结合鉴定意见，采纳鉴定机构30%的参与度的意见，并无不当。关于争议焦点2.本院认为，南京金陵司法鉴定所鉴定报告确认华静构成六级伤残，伤残程度较重，其精神必然受到一定打击，应当支持精神损害抚慰金的请求。一审法院依据伤残等级及过错程度确定15000元精神损害抚慰金，符合相关规定，并无不当。综上所述，华静的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2385元，由上诉人华静负担。本判决为终审判决。审判长  何建华审判员  宛洪顺审判员  冯婧雅二〇二〇年十月二十一日书记员  查菲菲