河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终2973号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司，住所地：河南省焦作市解放东路体育馆东侧。负责人：刘建玲，总经理。委托诉讼代理人:尚春，河南书平律师事务所律师。委托诉讼代理人:苏红伟，河南书平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:许跃进，男，1958年3月27日出生，汉族，住河南省焦作市中站区。委托诉讼代理人:秦童，河南苍穹律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称中国人保焦作分公司）因与被上诉人许跃进人身保险合同纠纷一案，不服河南省焦作市山阳区人民法院（2020）豫0811民初2006号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人保焦作分公司上诉请求：1、撤销河南省焦作市山阳区人民法院（2020）豫0811民初2006号民事判决书，改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人许跃进从2014年起至2018年，连续在上诉人处投保意外伤害保险，所适用条款均为相同条款。2014年投保时，被上诉人已经将投保单和保险条款交付许跃进，并就条款内容进行说明，许跃进签字予以确认。焦作市山阳区人民法院（2015）山民一金初字第00367号案件中，上诉人再次向许跃进出示了保险条款，许跃进应当知道按照人身保险伤残评定标准进行鉴定的约定和相关的免赔条款。二、涉案保险事故中，许跃进驾驶的摩托车无有效行驶证件，违反了道路交通安全法的禁止性规定，上诉人将该情形作为免赔条款，尽到法定提示义务即可。三、机动车上路行驶需经公安机关交通管理部门登记，否则不得上路行驶。许跃进在前期投保和争议解决过程中充分知晓该免赔约定，上诉人已经尽到法定提示义务，免赔约定有效，上诉人不应承担支付保险金的义务。许跃进辩称，上诉人没有将相关保险条款约定的免责事由向许跃进提示，应维持原判。许跃进向一审法院起诉请求：1.依法判令被告给付原告意外残疾赔偿金97000元、意外医疗费用20000元、住院津贴2750元；2.诉讼费、鉴定费等由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月25日，原告许跃进向被告中国人保焦作分公司投保了“意外伤害保险”，被告向原告出具了意外伤害保险保险单（抄件），该保险单上记载被保险人为许跃进；保障内容：……2、按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；3、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；4、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额9000元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险期间自2018年9月27日零时起至2019年9月26日二十四时止。保险费为280元。2019年6月16日11时20分许，原告驾驶无号二轮摩托车沿许官线道路由东向西行驶至中站区许官线东张庄村东龙翔山263号路灯西5.8米处时行驶道路左侧，与史小双驾驶的沿许官线由西向东行驶的豫Ｈ×××**号小型普通客车相撞，造成原告受伤，两车损坏的道路交通事故。该事故经焦作市公安交通管理支队中站交警大队认定，原告违反“机动车、非机动车实行右侧通行”的规定，应承担事故主要责任，史小双应承担事故次要责任。原告受伤后被送往焦作煤业（集团）有限公司中央医院住院治疗，经住院治疗54天后于2019年8月9日好转出院。出院诊断：一、多发伤、创伤性休克代偿期：1、颈脊髓损伤并不全瘫；2、小肠破裂并局部腹膜炎；3、全身多处皮肤软组织挫裂伤；4、右胫骨平台不完全骨折；5、双足第3跖骨不完全骨折。二、高血压2级。出院医嘱：1、院外继续治疗；2、继续引流管冲洗，保持引流通畅；3、加强营养。原告支付住院医疗费共计163309.63元。2020年1月16日，本院依原告申请委托焦作天援法医临床司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定。该鉴定所于2020年4月17日依据《人体损伤致残程度分级》标准作出焦天援司鉴所[2020]临鉴字第17号司法鉴定意见书，鉴定意见：许跃进伤残等级为脊髓损伤属二级伤残、腹部损伤属四级伤残。原告支付鉴定费600元。另查明，原告曾于2014年8月19日发生交通事故，造成小肠系膜破裂出血。本次交通事故原告已获得史小双车辆保险公司在交强险范围内赔付的医疗费10000元。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；……对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。……《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条第一款规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，原、被告订立的保险合同合法有效，原告发生保险事故，被告应当依约赔偿。被告辩称因原告发生事故时驾驶的是无有效证件的机动车，属于保险合同约定的免赔事由，但被告未举证证明其向原告送达了保险条款并就该免责事由向原告进行了提示、说明，故对被告该项辩称意见不予采信。被告辩称鉴定机构未依据保险行业中人身保险伤残评定标准对原告的伤残等级进行鉴定，故鉴定意见不应采纳，但被告未举证证明其向原告送达了保险条款及合同所附《人身保险伤残评定标准》，且被告在诉前鉴定时亦未提出该鉴定标准，故对被告该项辩称意见不予采信。原告主张被告赔偿其意外残疾赔偿金，被告虽认为残疾赔偿金系侵权纠纷中的赔偿项目，但原告在庭审中明确要求被告在意外身故、残疾给付保险项下进行赔偿，故应视为原告主张该保险险种项下的保险金，原告提交的鉴定意见书可以证明原告脊髓损伤构成二级伤残、腹部损伤构成四级伤残，故原告要求被告依约赔付97000元，证据充分，应予支持。原告要求被告在意外医疗费用补偿保险项下赔偿其医疗费20000元，虽保险单抄件上明确记载了每次事故免赔100元，给付比例为80%，但原告自行支付的医疗费扣除史小双车辆保险公司支付的10000元以后还余153309.63元，故本院对原告该项请求予以支持。原告主张被告在意外住院津贴保险项下赔偿住院津贴2750元，因保险单抄件上明确记载了每次最高给付津贴日数为30日，故原告本次事故住院津贴应为1500元（50元/天×30天=1500元）。原告虽主张被告未就免责事项尽到提示、告知义务，但关于每次最高给付津贴日数记载在保障项目、保险金额之后，原告在从保险单上获悉保险金额时应当能够注意到该日数的限制，故对原告所主张的超出1500元的住院津贴不予支持。原告要求被告承担鉴定费600元，因该费用是为确定原告伤残等级而支出的合理费用，故原告该项请求理由正当，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司于本判决生效之日起七日内向原告许跃进支付残疾保险金97000元、医疗费保险金20000元、住院津贴1500元、鉴定费600元，共计119100元；二、驳回原告许跃进的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1348元，由原告许跃进负担7元，由被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司负担1341元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。关于中国人保焦作分公司上诉称事故发生时被上诉人许跃进驾驶的摩托车无有效行驶证件，属于免责情形，上诉人不应赔付的上诉理由。经查，许跃进于2018年9月25日向中国人保焦作分公司投保了保单号为PEAA201841086503Z00296的意外伤害保险，但该保险单并未载明相关免责条款，上诉人没有证据证明就相关免责条款的内容向被上诉人履行了提示和明确说明义务，故该条款对许跃进不产生效力，中国人保焦作分公司的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2682元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十月十六日法官助理李志国书记员王东娟