新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新02民终364号 上诉人（原审原告）：王能，男，1990年11月8日出生，汉族，克拉玛依市燃气有限责任公司职工，住新疆维吾尔自治区克拉玛依市。 上诉人（原审原告）：程思雨，女，1993年1月2日出生，汉族，克拉玛依市燃气有限责任公司职工，住新疆维吾尔自治区克拉玛依市。 委托诉讼代理人：王能（上诉人程思雨之夫），住新疆维吾尔自治区克拉玛依市。 被上诉人（原审被告）：克拉玛依市中心医院，住所地新疆维吾尔自治区克拉玛依市克拉玛依区准噶尔路**。 法定代表人：叶舟，该医院院长。 委托诉讼代理人：陈竹，新疆惠和律师事务所律师。 上诉人王能、程思雨因与被上诉人克拉玛依市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区克拉玛依市克拉玛依区人民法院（2019）新0203民初1973号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭，于2020年10月23日开庭进行了审理。上诉人王能，上诉人程思雨的委托诉讼代理人王能，被上诉人中心医院的委托诉讼代理人陈竹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王能、程思雨上诉请求：撤销一审判决第一项，改判中心医院赔偿王能、程思雨损失463396.30元，即［死亡赔偿金693280元＋丧葬费41026元+医疗费79681.75元+住院伙食补助费11160元+鉴定费14630元+交通费2761元）×55%=463396.30元］。事实和理由：一审判决认定事实清楚，但责任划分明显不公，中心医院的过错参与度应当按照55%计算。一、司法鉴定书认定中心医院无法提供胎心监测图谱，对于危险后果未尽到预见和回避义务，胎儿在出生之前，医生无法根据胎儿的各种表现做出正确的诊疗措施，胎心监测能够客观的反应胎儿在产妇宫内的情况，协助医生做出正确的诊疗方案。中心医院陈述“胎心监测是持续检测，检测图谱是仪器随机抓拍”，但中心医院拒不出具相关胎心监测数据。二、司法鉴定书认定了中心医院在救治新生儿的过程中存在过错，但未提到程思雨作为孕妇有何过错，导致后果的发生。司法鉴定书同时还描述新生儿自身病理因素也是过错参与度的原因之一，但王能、程思雨已经按照医院的要求做了血尿串联质谱测试排除了遗传代谢性疾病的因素，另外也做了全外显子基因检测完全排除了先天性遗传基因治病的可能性，而本案的鉴定结论却依然认定新生儿自身病理因素也存在参与。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的。推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”中心医院被行政处罚足以证实其存在违法行为，王能、程思雨已经排除了自身遗传及基因的致病因素，故对王能、程思雨的损失应由中心医院承担55%的责任。 中心医院辩称，请求依法驳回王能、程思雨上诉请求，维持原判。理由如下：司法鉴定结论确认45%-55%之间的一个参与度，均值为50%，王能、程思雨不能接受均值为50%，中心医院未上诉，是为了息事宁人，但其对司法鉴定书也是有异议的。首先，司法鉴定书指出中心医院的过错就是未提供完整的胎心监测图谱，中心医院在实际操作中一直监测胎心但是不可能持续打印；同时胎心图谱是否打印，与本案的病情没有直接因果关系。其次，司法鉴定书也记载王梓晨的死亡是多方面原因造成，孕妇及胎儿自身亦存在问题。最后，由于王能、程思雨不同意尸检，导致死亡原因至今不明。另外，需要说明，对于处罚决定书，中心医院虽然已履行，但是李丽大夫的医疗资格证齐全，只是违反了一些规章制度，该处罚决定书与本案无直接因果关系。 王能、程思雨向一审法院起诉请求：1．判令中心医院赔偿各项损失464551.37元；2．判令中心医院赔偿精神损害抚慰金80000元。 一审法院认定事实：王能、程思雨系夫妻。2019年1月17日，程思雨到中心医院就诊，《住院预约单》记载“门（急）诊诊断高危妊娠监督G1P0宫内孕39＋6周”，收住产科病区。程思雨的住院病历记载“入院时间2019年1月17日11：34：30，出院时间2019年1月21日18：42：21”。《产科入院记录单》记载“确定诊断1．胎膜早破；2．高危妊娠监督G1P0宫内孕39＋5周，确定诊断时间2019年1月17日20：43：00”。2019年1月17日11：48的《产前知情同意书》记载“一、大多数正常孕妇分娩过程顺利，母子平安。二、正常分娩可能发生的意外：1．突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；2．各种因素导致宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，新生儿窒息，吸入性肺炎，颅内出血甚至死亡；3．产后可能发生大出血、感染等严重合并症。三、手术产可能出现的合并症，会阴裂伤、产妇出血、伤口愈合不良、伤口感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、畸形、颅内出血、骨折及其他难以预料的意外。患者／被授权人意见：知情要求阴道试产。患者／被授权人签名：王能”。目前考虑的诊断：胎膜早破，高危妊娠监督G1P0宫内孕39＋6周。拟行下一步诊疗方案及预后评估等注意事项：告知患者及家属目前病情，胎膜早破，初产妇，已足月，现宫缩不规律，宫口未开，胎心好，有强烈阴道试产愿望，告知胎膜早破对母儿影响：1．对母体影响，羊膜腔感染易发生产后出血及产褥期感染。2．对胎儿影响，围产儿死亡率为2.5％-11％，并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症、颅内感染等危及新生儿生命。脐带受压、脐带脱垂可致胎儿窘迫。骨软、产道正常，可尝试阴道试产，告知待产过程中随时可能出现脐带脱垂胎儿窘迫，严重者导致胎死宫内；如宫缩差，有缩宫素引产可能，镇静等对症治疗；如产程进展异常，胎位异常，胎心率或胎动减少，提示胎儿窘迫，必要时需行产钳助产或行剖宫产术；新生儿可能出现缺氧缺血性脑病、脑瘫，甚至死亡；畸形不能排出，必要时需转入儿科观察治疗。以及不排除胎儿可能较大，阴道试产过程可能出现娩头、娩肩困难，发生颅内出血、臂丛神经受损、锁骨骨折等风险。患者及家属表示理解，要求阴道试产并签字。可能的替代医疗方案：剖宫产。患者／被授权人意见：知情要求自己生。患者／被授权人签名：程思雨、王能”。2019年1月17日12：43：00的《住院患者知情同意书》记载“告知内容：患者目前孕39＋5周，现单活胎，头尾。肛诊先露头，S-3，NST反应型。患者及家属同意使用缩宫素引产。暂无引产禁忌症，但告知患者在使用缩宫素引产过程中可能发生：1．急产、软产道损伤、产时产后出血；2．子宫收缩不协调，强直宫缩，子宫先兆破裂、胎儿窘迫甚至胎死宫内；3．子宫不规律宫缩，引产失败；4．如产程进展异常，胎位异常，胎心率或胎动减少，提示胎儿窘迫，必要时需行产钳助产或剖宫产术；新生儿可能出现缺氧缺血性脑病、脑瘫，甚至死亡；畸形不能排出，必要时需转入儿科观察治疗。患者／被授权人意见：知情同意以上治疗。患者／被授权人签名：王能、程思雨”。2019年1月17日23：47：22的《住院患者知情同意书》记载“告知内容：目前患儿胎心率下降，下降至98-101次／分，予以侧切，有产前助产的可能。患者／被授权人意见：知情了解。患者／被授权人签名：王能”。《待产护理记录单》记载：2019年1月17日11：00，宫缩（时限／秒）20-22，胎膜已破，胎心138次／分，特殊记录“入院Morse评分0分，采取一般防跌倒措施，Braden评分20分，无压疮风险，胎心监测，产妇自解小便200ml”；2019年1月17日11：15，宫缩（时限／秒）20-22，胎膜已破，胎心140次／分；2019年1月17日12：00，宫缩（时限／秒）20，胎心148次／分；2019年1月17日13：10，宫缩（时限／秒）15-20，胎心138次／分，特殊记录“遵医嘱0.9％氯化钠注射液500ml＋缩宫素2.5单位静点，根据宫缩调节滴数，滴数8滴／分”；2019年1月17日13：25，宫缩（时限／秒）25，胎心144次／分，特殊记录“滴数16滴／分”；2019年1月17日14：00，宫缩（时限／秒）26，胎心136次／分，特殊记录“滴数8滴／分”；2019年1月17日14：30，宫缩（时限／秒）25-28，胎心142次／分；2019年1月17日15：00，宫缩（时限／秒）24-28，胎心132次／分；2019年1月17日15：30，宫缩（时限／秒）25，胎心134次／分；2019年1月17日16：00，宫缩（时限／秒）25-30，胎心140次／分，特殊记录“产妇自解小便100ml”；2019年1月17日16：30，宫缩（时限／秒）30，胎心146次／分；2019年1月17日17：00，宫缩（时限／秒）26-30，胎膜已破，胎心136次／分，特殊记录“胎心监测”；2019年1月17日17：30，宫缩（时限／秒）25，胎心132次／分；2019年1月17日18：00，宫缩（时限／秒）28，胎心138次／分，特殊记录“遵医嘱给予口服达力新0.25克”；2019年1月17日18：30，宫缩（时限／秒）28-30，胎心138次／分，特殊记录“宫缩过频，遵医嘱停输缩宫素”；2019年1月17日19：05，宫缩（时限／秒）28，胎膜已破，胎心142次／分，特殊记录“自解小便80ml”；2019年1月17日19：30，宫缩（时限／秒）27，胎心142次／分；2019年1月17日20：00，宫缩（时限／秒）28-30，胎心148次／分；2019年1月17日20：35，宫缩（时限／秒）26-28，胎膜已破，胎心138次／分，特殊记录“遵医嘱给予导尿一次，导出尿液100ml，尿色较深，嘱产妇多饮水并解小便”；2019年1月17日21：00，宫缩（时限／秒）28，胎心148次／分，特殊记录“导乐介入”；2019年1月17日21：30，宫缩（时限／秒）25-27，胎心130次／分，特殊记录“胎心监护，遵医嘱给予5％葡萄糖100ml＋葡萄糖酸钙20ml静点，密观”；2019年1月17日22：00，宫缩（时限／秒）26，胎心130次／分；2019年1月17日22：30，宫缩（时限／秒）28，胎心126次／分；2019年1月17日23：30，宫缩（时限／秒）30，胎膜已破，胎心132次／分；2019年1月17日23：35，宫缩（时限／秒）29，胎心120次／分；2019年1月17日23：40，宫缩（时限／秒）30，胎心90-110次／分，特殊记录“遵医嘱给予氧气吸入，2L／分，缩宫素2.5单位继续静点，加强宫缩”；2019年1月17日23：45，宫缩（时限／秒）29-31，胎心108次／分；2019年1月17日23：50，宫缩（时限／秒）28-30，胎心130次／分；2019年1月17日23：55，宫缩（时限／秒）30-32，胎心128次／分；2019年1月18日00：00，宫缩（时限／秒）27-29，胎心158次／分，特殊记录“遵医嘱0.9％氯化钠500ml＋缩宫素5单位静点，加强宫缩”；2019年1月18日00：05，宫缩（时限／秒）28，胎心112次／分；2019年1月18日00：10，宫缩（时限／秒）29，胎心110次／分；2019年1月18日00：15，宫缩（时限／秒）27-29，胎心106次／分；2019年1月18日00：20，宫缩（时限／秒）29，胎心114次／分；2019年1月18日00：25，宫缩（时限／秒）30，胎心122次／分；2019年1月18日00：30，宫缩（时限／秒）28，胎心118次／分；2019年1月18日00：35，宫缩（时限／秒）29，胎心120次／分；2019年1月18日00：40，宫缩（时限／秒）27，胎心104次／分；2019年1月18日00：45，宫缩（时限／秒）29，胎心116次／分；2019年1月18日00：50，宫缩（时限／秒）30，胎心124次／分；2019年1月18日00：55，宫缩（时限／秒）28，胎心134次／分；2019年1月19日01：00，宫缩（时限／秒）27-29，胎心108次／分；2019年1月19日01：05，宫缩（时限／秒）28，胎心130次／分；2019年1月19日01：10，宫缩（时限／秒）28，胎心128次／分；2019年1月19日01：15，宫缩（时限／秒）28，胎心120次／分；2019年1月19日01：20，宫缩（时限／秒）28，胎心126次／分。2019年1月18日01：23，程思雨自然分娩一名男婴取名王梓晨。《临产记录单》记载“胎儿娩出时间2019年1月18日01：23，胎盘娩出时间2019年1月18日01：28，总产程14时28分，娩出方式：自然。婴儿情况：性别男，体重3200g，身长50cm，Apgar评分1分钟3分、5分钟4分、10分钟4分，急救清理呼吸道、皮肤刺激、吸氧、人工呼吸、气管插管，出生情况活产、转科。特殊记录：胎儿前肩娩出立即给予缩宫素10U静脉注射。胎儿娩出后肌张力差，无呼吸，立即给予保暖、吸氧、正压通气，同时通知二线及儿科医生，给予气管插管，一分钟评3分（心率2分，皮肤颜色1分），五分钟评4分（心率2分，皮肤颜色2分），十分钟评4分（心率2分，皮肤颜色2分）于1：50转入新生儿科进一步治疗”。2019年1月18日05：43：46产科病区急诊会诊记录记载“诊断新生儿窒息。诊疗情况及检查，考虑重度窒息，带管转儿科进一步诊治。”2019年1月18日05：44儿科病区会诊记录记载“诊断新生儿重度窒息复苏后；新生儿缺氧缺血性脑病？处理意见收住我科抢救。”《新生儿入院记录》记载“2019年1月20日11：44：00，确定诊断：1．新生儿重度窒息复苏后；2．新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3．新生儿肺炎；4．代谢性酸中毒；5．应激性高血糖状态；6．新生儿多脏器官功能损害”。2019年1月21日11：58，中心医院向新疆医科大学第一附属医院新生儿科申请远程会诊。2019年1月22日12：00，新疆医科大学第一附属医院《远程医疗会诊咨询意见书暨远程会诊转诊预约单》记载“申请医院初步临床诊断：1．新生儿重度窒息复苏后；2．新生儿缺氧缺血性脑病；3．应激性高血糖状态；4．。会诊专家咨询诊断意见：1.2.3．同上，4．新生儿多脏器功能障碍（胃肠道、血液系统、神经系统）”。2019年1月30日12：17：09，中心医院向湖南湘雅医院儿科申请远程会诊，《湘雅医院远程医学中心远程会诊意见单》记载“申请医院对患者疾病诊断：1．新生儿重度窒息复苏后；2．新生儿缺氧缺血性脑病；3．应激性高血糖状态；4．新生儿肺炎；5．新生儿多脏器官功能损害。咨询会诊后诊断：1．新生儿窒息（重度）；2．缺血缺氧性脑病；3．遗传代谢性疾病”。2019年2月16日12：28：08中心医院《住院30天病例讨论记录》记载“主持人小结意见，目前诊断：1．新生儿重度窒息复苏后；2．新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3．新生儿肺炎；4．代谢性酸中毒；5．应激性高血糖状态；6．新生儿多脏器官功能损害；7．新生儿贫血；8．先天性遗传代谢病？需完善全外显子基因检测了解是否存在先天性遗传代谢性疾病。因存在医疗纠纷，住院时间长实属不得已。”《住院患者知情同意书》记载“2019年3月26日11：43：24告知内容：患儿存在神经系统严重损伤，目前仍处于半昏迷状态，间断抽搐，医学建议已无特殊救治意义，向家长告知病情，家长经慎重考虑，要求放弃治疗，终止一切医学救治（包括鼻饲、药物治疗及抢救治疗等）。已告知终止以上一切医学救治会导致患儿死亡，家长知情，坚持放弃，签字为证。患者／被授权人意见：同意终止一切医学救治，后果自负。患者／被授权人签名：王能。2019年4月7日10：53：03告知内容：患儿家长今日前来，要求拔除胃管，停止鼻饲。已告知拔除胃管将直接导致患儿死亡，家长知情，执意拔管，并拒绝一切救治措施，签字为证。患者／被授权人意见：要求拔管，拒绝抢救，后果自负。患者／被授权人签字：王能。”王能、程思雨之子王梓晨住院病历记载“2019年1月18日02：41：01至2019年4月15日10：17，在中心医院进行重症监护治疗，于2019年4月15日10：17死亡”。中心医院《死亡记录》记载：入院诊断“1．新生儿重度窒息复苏后；2．新生儿昏迷待查；新生儿缺氧缺血性脑病？颅内出血？”；死亡时间2019年4月15日09：55，死亡诊断“1．新生儿重度窒息复苏后；2．新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3．新生儿肺炎；4．代谢性酸中毒；5．应激性高血糖状态；6．新生儿多器官功能损害；7．新生儿贫血；8．先天性遗传代谢病？9．继发性癫痫；10．循环衰竭”；治疗及抢救经过“入院后立即投入抢救，报病危，重症监护，高频呼吸机支持呼吸，监测血糖、血压、血氧饱和度、血气分析及出入量等，完善相关检查。入院后患儿即处于昏迷状态，双瞳孔散大，对光反射消失，四肢松软，时有四肢及眼部肌肉抽动，新生儿反射消失，给予头部冰袋冷敷、全身自然降温降低脑部代谢率，按需给予苯巴比妥、咪达锉仑镇静，72小时后自然缓慢复温。根据病情，先后给予青霉素、头孢他啶、美罗培南抗感染；入院后限制液体入量，按需给予血管活性药物稳定血压，按需加用甘露醇、速尿脱水降颅压；病程中监测凝血功能异常，给予输注新鲜冰冻血浆纠正凝血障碍；给予多巴酚丁胺、多巴胺泵入稳定血压。病程中存在应激性高血糖、低钠、低钙、低氯，给予相应对症治疗。病程中出现抽搐，考虑继发性癫痫，予左乙拉西坦控制惊厥。住院期间反复进行神经系统评估，脑电图、头颅CT、磁共振检查均提示严重异常，患儿持续意识不清，反复多次向家长告知病情，家长经慎重考虑后签字放弃治疗，放弃一切医疗救治措施（包括鼻饲）及抢救。随后患儿逐渐出现脱水及循环衰竭表现，仍有间断抽搐。2019年4月15日9：55患儿出现抽搐，继之出现呼吸、心跳骤停，复苏无效，患儿心跳呼吸始终未恢复，双瞳散大固定，心电图呈一条直线，于10：17宣告死亡。”王能、程思雨认为中心医院诊疗过程中存在过错，与王梓晨死亡有因果关系，双方为此发生争议，双方对涉案病历进行封存。另查，2019年1月28日，北京海斯特医学检验实验室出具的《串联质谱遗传代谢病检测报告单》记载“姓名：程思雨之子；送检医院：新疆克拉玛依市中心医院；标本来源：血斑点；结果：本次分析结果如附图，氨基酸和酰基肉碱谱无显著异常，未提示所检测疾病，结合临床表现及其他实验室结果进行分析。”2019年1月30日，北京海斯特医学检验实验室出具的《尿有机酸气相质谱检测报告单》记载“姓名：程思雨之子；送检医院：新疆克拉玛依市中心医院；标本来源：尿；结果：所检测尿有机酸结果未见明显异常；结论与建议：结合临床表现及其他实验室结果进行分析。”2019年3月1日，《北京康旭医学检验所检验报告单》记载“受检人姓名程思雨之子；送检单位：新疆医科大学第一附属医院；检验项目：全外显子Pro版一人；临床关注疾病或基因：脑病；主要分析结论：1．可以解释患者表型的致病性或疑似致病性变异：无；2．致病证据不充分，但与患者表型较吻合，不排除致病可能的变异：a）RERE基因：神经发育障碍伴或不伴脑、眼或心脏异常；b）SETD2基因：Luscan_Lumish综合症；c）FGFR3基因：CATSHL综合症（即感性神经性耳聋）、Muenke综合症、LADD综合症（即泪管-耳-牙-指趾综合症）、SADDAN（即重型软骨发育不全伴发育迟缓和黑棘皮症）、克鲁宗综合症伴黑棘皮症、软骨发育不良I型、致死性骨发育不良II型。”2019年9月27日，双方对电子病历进行解封、打印后再次封存，一审法院组织双方对电子病历及打印件进行质证。经质证，电子病历胎心监测图谱在时间上不连续。中心医院解释称“胎心监测是持续检测，检测图谱是仪器随机抓拍”，王能、程思雨不认可，双方对此存在争议。王能、程思雨申请对程思雨病历的真实性、中心医院在程思雨、王梓晨诊疗过程中有无医疗过错、损害后果、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系及因果关系参与度进行司法鉴定，中心医院申请医疗事故鉴定。2019年10月26日，一审法院委托克拉玛依市医学会进行医疗事故鉴定。2019年11月12日，克拉玛依市医学会向双方当事人书面告知需补交的鉴定材料，并通知一审法院对双方当事人补交的材料组织质证。一审法院根据克拉玛依市医学会的要求，于2019年11月21日、2019年11月28日、2019年12月3日对当事人先后补交的鉴定材料组织质证。2019年12月4日，一审法院将双方补交的鉴定材料移交克拉玛依市医学会。2019年12月5日，克拉玛依市医学会受理了本案的医疗事故鉴定。2019年12月17日，克拉玛依市医学会书面通知双方当事人参加抽取医疗事故技术鉴定专家。2020年1月10日，中心医院提交《关于停止医疗事故技术鉴定的申请》，载明申请事项“停止医疗事故技术鉴定”，申请事由“双方均对于对方提交的证据存在质疑”，申请依据“《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十四条，在受理医患双方共同委托医疗事故技术鉴定后至专家组作出鉴定结论前，双方当事人或者一方当事人提出停止鉴定的，医疗事故技术鉴定终止”。一审法院予以准许，并函告克拉玛依市医学会。2020年1月15日，克拉玛依市医学会向原审法院书面告知同意终止医疗事故技术鉴定。2020年1月17日，一审法院依王能、程思雨申请事项，依法委托新疆恒正司法鉴定中心，对中心医院在程思雨、王梓晨诊疗过程中有无医疗过错、损害后果、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系及因果关系参与度进行司法鉴定。2020年5月18日，新疆恒正司法鉴定中心作出恒正司鉴［2020］临鉴字第81号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1．程思雨因胎膜早破前往克拉玛依市中心医院待产过程中，院方存在未尽到谨慎医疗注意义务，母胎风险评估不足，胎儿电子监护不到位（未能提供完整胎儿电子监护图谱），对危险后果未尽到预见和回避义务，没有早期终止妊娠使胎儿尽早脱离宫内窘迫的状态，存在医疗行为过错，该过错与新生儿出生时重度窒息存在临界型因果关系，过错参与度拟为45％-55％，均值50％。2．王梓晨出生时存在新生儿重度窒息，院方存在未尽到谨慎医疗注意义务，产儿科医生配合不协调，相关检查不到位（未提供脐动脉血气PH分析结果），新生儿重度窒息复苏处置不当，存在医疗行为过错，过错与新生儿缺氧缺血性脑病存在一定因果关系，进而与其脑瘫以及最终死亡后果存在一定因果关系。其损害后果（新生儿重度窒息，新生儿缺氧缺血性脑病，脑瘫以及最终死亡）为多因一果，系孕产妇、新生儿自身病理因素与医疗过错因素共同参与所致，医、患两方面因素应属临界型因果关系，过错参与度拟为45％-55％，均值50％”。另查，王能已经支付了程思雨的住院费6194.99元、王梓晨的住院费72681.75元。王能、程思雨主张的医疗费是王梓晨的住院费72681.75元和基因检测费。王能、程思雨向北京康旭医学检验所支付检测费6000元。王能、程思雨向北京海斯特医学检验实验室支付了检测费。王能、程思雨向新疆恒正司法鉴定中心支付鉴定费14600元、鉴定报告邮寄费30元合计14630元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构及其从业人员在医疗活动中，应当尽到相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，维护患者的健康利益，如因医疗机构未尽相关义务而导致患者人身、财产损害的，应由医疗机构承担相应的损害赔偿责任。一、关于损害责任的承担。本案中，新疆恒正司法鉴定中心出具的恒正司鉴［2020］临鉴字第81号《司法鉴定意见书》的鉴定意见系在本次诉讼过程中当事人申请后由共同选定的鉴定机构在一审法院委托后作出的鉴定意见，作出该鉴定意见的鉴定机构和鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定内容真实、客观、全面，故一审法院对该鉴定意见予以采信。中心医院虽不认可，但没有提供相反证据。故参照该鉴定意见，市中心医院存在医疗过错行为，王梓晨的死亡系孕产妇、新生儿自身病理因素与医疗过错因素共同参与所致，为临界型因果关系，过错参与度为45％-55％，均值50％，中心医院应对王能、程思雨损失承担50％的责任。二、关于具体赔偿金额。1．死亡赔偿金。按照受诉法院所在地上一年度即2019年城镇居民人均可支配收入34664元／年计算，按二十年计算，金额为693280元（34664元／年×20年），中心医院承担50％即346640元（693280元×50％）。2．丧葬费。按按照受诉法院所在地上一年度即2019年职工平均工资标准82052元／年，以6个月总额计算，金额为41026元（82052元／年÷12个月×6个月），中心医院承担50％即20513元（41026元×50％）。3．医疗费。根据住院费票据，王能、程思雨已支付了程思雨的住院费6194.99元、王梓晨的住院费72681.75元，王能、程思雨主张的是王梓晨住院费72681.75元，一审法院对该金额予以认定。同时，王能、程思雨主张王梓晨死亡后进行基因检测的检测费，包括王能、程思雨向北京康旭医学检验所、北京海斯特医学检验实验室支付的检测费，王能、程思雨向北京康旭医学检验所6000元双方无争议，一审法院予以认定。关于双方有争议的北京海斯特医学检验实验室检测费，王能、程思雨仅提交了微信支付记录，该记录仅记载收款人为“姹紫嫣红”的微信昵称和付款时间2019年1月22日、金额1000元，未记载收款人的真实名称。一审法院经审查，北京海斯特医学检验实验室确实对案涉检材进行了检测并出具了检测报告，送检医院为中心医院，王能、程思雨确实支付了检测费，该检测报告单出具时间为2019年1月28日，与王能、程思雨提交的转账时间接近，结合本案具体案情，一审法院对该证据的真实性、合法性、关联性予以认定，对王能、程思雨主张的检测费1000元予以认定。综上，一审法院对王能、程思雨主张的医疗费损失79681.75元予以认定，中心医院应当承担50％，即39840.88元（79681.75元×50％）。4．住院伙食补助费。根据住院病历记载，程思雨住院时间为2019年1月17日11：34：30至2019年1月21日18：42：21住院5天，王梓晨住院时间为2019年1月18日02：41：01至2019年4月15日10：17住院88天，住院伙食补助费按照每天120元的标准计算，金额11160元［（5天＋88天）×120元／天］，中心医院承担50％，即5580元（11160元×50％）。5．鉴定费。王能、程思雨预交鉴定费14600元、鉴定报告邮寄费30元合计14630元，王能、程思雨主张14630元损失合法有据，中心医院承担50％，即7315元（14630元×50％）。6．交通费。关于王能、程思雨主张的加油费。王能在妻与子住院期间从家到医院往返属于常理常情，结合住院时间，一审法院对王能、程思雨主张该期间的交通费酌情认定1000元，超出部分不予认定。关于王能、程思雨主张的与基因检测有关的交通费。会诊诊断和《住院30天病例讨论记录》记载“需完善全外显子基因检测了解是否存在先天性遗传代谢性疾病”，北京康旭医学检验所检验报告单表明原告进行了基因检测，故一审法院对王能、程思雨送基因检测血样产生的交通费161元予以认定。王能、程思雨提交的复旦大学附属妇产科医院《就医记录》能够证实王能、程思雨2019年4月24日携带北京康旭医学检验所检验报告单到该医院遗传咨询门诊就诊，该事实与本案病例有一定的关联性和必要性，王能、程思雨为此产生交通费的事实存在，一审法院酌情认定1600元，超出部分不予认定。以上合计2761元，中心医院承担50％即1380.50元。7．精神损害抚慰金。根据《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十一条“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”本案中，由于中心医院的过错给王能、程思雨造成了精神伤害，故一审法院对王能、程思雨主张的精神损害抚慰金40000元予以支持，超出部分不予支持。综上所述，中心医院在对程思雨、王梓晨的诊疗过程中存在过错，应当承担50％的责任，应当向王能、程思雨赔偿损失：死亡赔偿金346640元、丧葬费20513元、医疗费39840.88元、住院伙食补助费5580元、鉴定费7315元、交通费1380.50元、精神损害抚慰金40000元，合计461269.38元。据此，一审法院判决：一、中心医院向王能、程思雨赔偿损失461269.38元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回王能、程思雨的其他诉讼请求。 二审期间，双方当事人均未出示新证据。本案二审查明的事实与一审查明事实一致，对一审查明事实依法予以确认。另查，2019年7月4日，克拉玛依市卫生健康委员会出具的克市卫监（举）答告［2019］1号关于投诉案件处理结果告知书，经本院核实，该证据一审已出示，且中心医院已履行，现王能、程思雨主张该处罚行为可以证实中心医院在诊疗过程中存在过错，应承担55%的责任。本院认为，该证据在法院委托新疆恒正司法鉴定中心启动医疗过错鉴定时已经存在，且被处罚人李丽仅为程思雨接诊书写病历医生，并非分娩时的主治医生，因该证据无法证实与本案损害之间存在因果关系，故一审法院虽未认定该事实，但对判决结果无实质影响，对该证据与本案关联性不予采信。该事实有二审庭审笔录在卷备查。 本院认为，双方当事人对一审法院认定的死亡赔偿金693280元、丧葬费41026元、医疗费79681.75元、住院伙食补助费11160元、鉴定费14630元、交通费2761元、精神损害抚慰金40000元均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点是王能、程思雨要求中心医院就其医疗过错行为承担55%损害赔偿责任的依据是否充分。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，确立了医疗损害责任的一般过错责任原则。在举证责任分配原则上，患者一方请求医疗机构承担医疗过错的侵权赔偿责任，应举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。 本案中,王梓晨在中心医院出生,并在其后的治疗过程中死亡。事发后,双方当事人及时封存病历。一审法院依法委托新疆恒正司法鉴定中心作为鉴定单位,对中心医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。新疆恒正司法鉴定中心在作出鉴定意见书后,中心医院虽提出因为没有进行尸检,鉴定意见是从理论上反推出来的等质证意见，但中心医院未能提供足以反驳的相反证据,且未提起上诉，故应当认定鉴定意见书具有证明力。 一、中心医院在涉案的诊疗行为是否存在过错。1.根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”及第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”之效力性条款规定，医疗机构有保管病历资料的义务，患者有权查阅、复制病历资料的权利。病历资料是认定案件事实、明确责任的重要证据，而且病历资料主要掌握在医疗机构手中。如果医疗机构隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料及有关资料，尤其伪造、篡改或者销毁病历资料，不仅违反医疗职业规定，进而可能直接影响将来对患者病因司法鉴定时，所依据的原始资料失真的后果，由此可以推定医疗机构有过错。依涉案上述查明事实，中心医院无法提供完整的胎儿电子监护图谱，以机器出现故障为由辩解,缺乏说服力。因此,可认定中心医院存在病历资料保管方面存在过失。2.依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定,医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。新疆恒正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》记载：“中心医院存在未尽到谨慎医疗注意义务，母胎风险评估不足，对胎儿电子监护不细致，对危险后果未尽到预见与回避义务，没有及时早期终止妊娠，使胎儿尽早脱离空内窘迫的状态”，该鉴定意见书可以证实中心医院在诊疗过程中未尽到风险预见义务。综合以上情况分析，本案可确定中心医院对王梓晨实施的医疗行为中存在医疗过失，进而认定中心医院应当承担由此行为产生的相应法律后果。 二、王能、程思雨是否存在过错。根据《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委托代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。”之效力性规定，医疗机构和医务人员在对患者实施合法诊疗，以及因患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议需进行尸检的，死者近亲属必须相互配合，才能查明死因。如果死者近亲属拒不配合或者不积极主动配合尸检机构的活动，因此导致患者死因无法判定的，死者近亲属对自己该行为应当承担责任。依上述查明事实，王能、程思雨作为死者王梓晨近亲属，面对王梓晨病情严重及死亡直接原因不清时，中心医院提出尸检时，王能、程思雨拒绝尸检，导致本案王梓晨死亡的直接原因不明。结合新疆恒正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》记载：“王梓晨死亡为多因一果，孕妇自身存在胎膜早破，胎盘病检异常的自身因素，胎监图提示胎心率基线平坦，胎儿储备能力差，存在引起胎儿宫内窘迫的基础。”本院认定王能、程思雨具有一定过错，应承担相应过错责任。 综合中心医院的过错程度、死者王梓晨的个体差异、病情的紧急程度、当地的医疗水平等因素考虑,一审法院认定中心医院就其医疗过错行为对导致王梓晨死亡的损害后果承担50%赔偿责任，本院依法予以支持。一审法院认定中心医院向王能、程思雨赔偿各项损失共计461269.38元正确，本院依法予以确认。 综上所述，王能、程思雨的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费853.17元，由上诉人王能、程思雨负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈疆伟 审判员  吕 平 审判员  李 萍 二〇二〇年十月二十九日 书记员  郗翠清