山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终5835号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区环山路**。负责人：曹雪梅，总经理。委托诉讼代理人：修海南，北京市尚公（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘增伟，北京市尚公（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：尹立汤，男，1953年11月30日出生，汉族，住莱州市。委托诉讼代理人：王金龙，山东文景律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称中国大地财险烟台支公司）因与被上诉人尹立汤人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2020）鲁0683民初2217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国大地财险烟台支公司上诉请求：一、撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判驳回尹立汤的诉讼请求；二、本案一审、二审案件受理费由尹立汤承担。事实和理由：一、一审法院查明事实不清，尹立汤在另案中的诉讼请求未得到法院判决确认，且其已放弃的诉讼权益远超过主张的医疗费数额，中国大地财险烟台支公司不应承担保险责任。一审法院庭审中依职权调取了另案(2019)鲁0683民初2058号民事诉状、庭审笔录、民事调解书，其中民事诉状载明尹立汤向案外人起诉的标的额为172047.98元，庭审笔录中记载该案被告对尹立汤诉请的医疗费、后续治疗费等费用均提出异议，后经法院主持调解，尹立汤接受案外人向其支付101704.60元的调解意见。故尹立汤在(2019)鲁0683民初2058号案件中自愿放弃了70343.38元的诉讼主张。(2019)鲁0683民初2058号民事调解书并未对尹立汤主张费用的真实性进行确认，亦未对其放弃的主张进行明确，尹立汤放弃的主张数额远高于其本案中主张的自负医疗费48000元。本案庭审中，尹立汤亦自认在中国大地财险烟台支公司投保的综合意外伤害保险系补偿型保险，其在另案中已经单方放弃对医疗费的主张，系其真实意思表示，本次诉讼中向中国大地财险烟台支公司主张保险金无事实和法律依据。一审法院仅以（2019）鲁0683民初2058号庭审笔录作为尹立汤支出费用的证据，而不以民事调解书作为最终判决依据，系查明事实不清。二、中国大地财险烟台支公司已履行保险条款的告知义务，尹立汤无证驾驶无证车辆导致事故发生，中国大地财险烟台支公司不应承担保险责任。尹立汤庭审中称未见过中国大地财险烟台支公司提交的保险条款，但对该条款的真实性无异议，不符合逻辑，即尹立汤自认其对保险条款已知晓。尹立汤报案时，明确向中国大地财险烟台支公司称没有驾驶证。本案中2017年11月3日莱州交警队对尹立汤电动车鉴定为机动车范畴，其属于无证驾驶。根据《大地个人意外伤害保险条款》责任免除第七条第四款，被保险人在下列任何期间遭受意外而致身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：(四)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车交通工具期间。综上，一审法院认定事实不清，尹立汤主张的保险金无事实和法律依据，请求二审法院发回重审或依法改判驳回尹立汤的诉讼请求。尹立汤向一审法院起诉请求：依法判令中国大地财险烟台支公司支付尹立汤保险金20900元，诉讼费由中国大地财险烟台支公司承担。一审法院认定事实：1、尹立汤与侯均强的道路交通事故认定书一份，证明2017年10月31日双方发生交通事故，分别承担事故的同等责任，尹立汤的驾驶证号为370625195311308915，事故认定书中对当事人导致交通事故的过错及原因进行分析，交警部门没有认定尹立汤无驾驶资格，说明尹立汤是有驾驶资格；2、莱州市中医医院住院收费票据一张、住院病历一份，中国人民解放军第八十九医院住院收费票据一张、病人费用清单一份、住院病历一份，山东阳光融和医院有限责任公司住院发票一张、住院病历一份，证明尹立汤在交通事故发生后的治疗情况，住院花费医疗费共计106323元（不包括门诊费用），在尹立汤和侯均强交通事故处理完毕后，尹立汤的医疗费损失，尹立汤自己至少负担48000元；3、烟台华正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份，证明尹立汤因车祸造成十级伤残；4、（2019）鲁0683民初2058号民事调解书，证明尹立汤与侯均强的交通事故案件经过法院处理完毕，侯均强及其保险公司赔偿了尹立汤部分经济损失，本案中尹立汤损失的所有证据原件保存在该案件中；5、幸福人生综合意外伤害保险单一份，证明尹立汤在中国大地财险烟台支公司处的投保情况；6、2019年8月8日中国大地财险烟台支公司给尹立汤出具的意健险案件理赔通知书一份，证明中国大地财险烟台支公司对尹立汤的损失拒赔。经质证，中国大地财险烟台支公司对尹立汤提交上述证据的真实性均无异议，但认为证据1交警部门之所以没有认定尹立汤无驾驶资格，是因为当时对其驾驶的机动车并未明确定性；对证据3以系尹立汤单方委托，未经中国大地财险烟台支公司同意为由不予认可。一审法院对尹立汤提交上述证据的真实性予以确认，对本案具有证明力。为查明本案事实，一审法院依法调取（2019）鲁0683民初2058号卷宗的民事诉状、庭审笔录。经质证，尹立汤和中国大地财险烟台支公司均无异议，一审法院予以确认。一审法院经审理认定事实如下：2017年4月10日，尹立汤作为投保人在中国大地财险烟台支公司投保幸福人生综合意外伤害保险，其中驾乘非营业客运车意外伤害保险责任，保险金额100000元；意外医疗保险责任，保险金额10000元；意外住院补贴保险责任，保险金额30元/日×180天。保险单特别约定部分约定，意外医疗责任对被保险人遭受意外并在社保定点医疗机构治疗而发生的符合当地城镇职工基本医疗保险定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用，扣除100元后按90%比例给付。2017年10月31日11时43分许，尹立汤驾驶电动车沿206线中心花坛南侧由西向东行驶至206线土山寨徐路口左转弯时，与沿中心花坛北侧由西向东行驶侯均强驾驶的鲁Ｆ×××**号普通低速货车相碰撞，造成两车损坏，尹立汤伤。该事故经莱州市公安局交通警察大队认定尹立汤未按照操作规范安全驾驶文明驾驶机动车、借道通行妨碍其他车辆正常行驶的违法行为相比侯均强超速的违法行为，对道路交通事故的发生所起作用相当，过错相同，确定尹立汤与侯均强各自承担事故的同等责任。尹立汤伤后分别在莱州市中医医院住院治疗2天，花费医疗费3005.34元，在中国人民解放军第八十九医院住院治疗20天，花费医疗费87945.23元，在阳光融和医院住院治疗8天，花费医疗费15373.64元，三项合计106324.21元。尹立汤伤经烟台华正司法鉴定所鉴定尹立汤因车祸致伤左髋部，分别符合十级、十级。2019年3月15日尹立汤将侯均强及其保险公司国任财产保险股份有限公司烟台中心支公司诉至一审法院，案号（2019）鲁0683民初2058号，要求赔偿因交通事故造成的各项经济损失172047.98元。2019年6月6日经一审法院主持调解，双方达成调解协议，国任财产保险股份有限公司烟台中心支公司在机动车保险限额范围内赔偿尹立汤医疗费、二次手术费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、交通费等共计101704.6元。尹立汤向中国大地财险烟台支公司申请理赔，2019年8月8日中国大地财险烟台支公司向尹立汤出具意健险案件理赔决定通知书，依据《大地个人意外伤害保险条款》责任免除第七条第四款“酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”不予给付保险金。另查，（2019）鲁0683民初2058号案件审理中，尹立汤主张的各项经济损失包括医疗费93069.87元、住院伙食补助费660元、残疾赔偿金75306.6元、鉴定费2860元、误工费18180元、护理费21752元、交通费220元、后续治疗费12000元。审理中，尹立汤要求中国大地财险烟台支公司给付保险金20900元，即根据驾乘非营业客运车意外伤害保险责任，每人保险金额100000元，尹立汤伤残等级为10级，中国大地财险烟台支公司应承担保险金1万元（100000×10%）；意外医疗保险金10000元，根据尹立汤的医疗费实际花费扣除侯均强应负担的医疗费，尹立汤自己负担48000元，该数额远超出10000元，故要求中国大地财险烟台支公司给付意外医疗保险金10000元；意外住院补贴保险金900元，尹立汤住院30天，每天30元计算。中国大地财险烟台支公司对尹立汤主张的各项保险金的计算方式无异议，但认为事故发生时尹立汤驾驶的电动车为机动车，尹立汤没有驾驶证，故属于免赔情形，不应承保险责任。关于尹立汤和中国大地财险烟台支公司双方争议的免责事由是否成立。尹立汤主张尹立汤具有驾驶资格C3D，准驾车型为低速载货汽车、普通三轮摩托车、二轮摩托车。尹立汤提交驾驶证。经质证，中国大地财险烟台支公司无异议。一审法院对尹立汤提交的驾驶证的真实性予以确认，尹立汤的驾驶证载明尹立汤具有准驾车型C3D驾驶证，有效起始日期2011年3月21日，有效期10年。中国大地财险烟台支公司提交大地个人意外伤害保险条款，证明依据该条款第七条第（四）项的规定，中国大地财险烟台支公司免责。经质证，尹立汤对真实性无异议，但称没有见过，且尹立汤具有驾驶资格。中国大地财险烟台支公司主张该保险条款已交付给尹立汤，未提供证据。一审法院认为，尹立汤和中国大地财险烟台支公司之间人身保险合同成立、有效。本案争议的焦点为中国大地财险烟台支公司主张的免责事由是否成立，尹立汤主张的保险金是否合理。中国大地财险烟台支公司以尹立汤无有效驾驶证驾驶机动车发生交通事故符合大地个人意外伤害保险条款第七条第（四）项的免责情形拒赔给付保险金。中国大地财险烟台支公司虽提交了保险条款，但对其履行免责条款的提示和明确说明义务未提供证据，且尹立汤提交了事故发生时的准驾车型的驾驶证，中国大地财险烟台支公司无异议，故对中国大地财险烟台支公司抗辩免责事由，一审法院不予采信。根据尹立汤提交的因事故造成各项经济损失的相关证据，尹立汤自负的医疗费远超出10000元，故尹立汤要求中国大地财险烟台支公司在保险责任范围内赔付医疗保险金10000元，一审法院予以支持。尹立汤的伤已经烟台华正司法鉴定所鉴定分别符合十级、十级，中国大地财险烟台支公司虽对尹立汤的伤残等级不认可，但未提供的反驳证据，故对尹立汤主张的驾乘非营业客运车意外伤害保险保险金10000元，一审法院予以支持。尹立汤因伤治疗三次共住院30天，尹立汤要求中国大地财险烟台支公司赔付意外住院补贴900元，符合合同约定，一审法院亦予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定判决：中国大地财险烟台支公司给付尹立汤保险金20900元，限于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费323元，减半收取161.5元，由中国大地财险烟台支公司负担，限于判决生效后七日内交纳一审法院。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，尹立汤于2017年4月10日在中国大地财险烟台支公司投保了包含驾乘非营业客运车意外伤害保险（保额100000元）、意外医疗保险（保额10000元）、意外住院补贴保险（保额30元/日×180天）的幸福人生综合意外伤害保险，尹立汤在保险期间内发生交通事故，中国大地财险烟台支公司应当向其赔偿相应保险金。中国大地财险烟台支公司主张尹立汤没有驾驶证，根据保险合同第七条“被保险人在下列任何期间遭受意外而导致身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：……（四）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”，其无需向尹立汤支付保险金。本院认为，中国大地财险烟台支公司虽然向尹立汤提交的保险条款，但未能提交证据证明其已对免责条款尽到了提示和明确说明义务，在尹立汤已经提交驾驶证的情况下，一审法院对中国大地财险烟台支公司免责的抗辩事由不予支持并无不当，本院予以确认。关于中国大地财险烟台支公司应向尹立汤支付医疗保险金数额问题，根据保险合同约定，中国大地财险烟台支公司应向尹立汤支付的意外医疗保险保额为10000元，尹立汤提交的因事故造成各项经济损失的相关证据能够证明其自负的医疗费超出保额10000元，故一审法院判令中国大地财险烟台支公司在保险责任范围内向尹立汤赔付医疗保险金10000元并无不当，本院予以支持。综上所述，中国大地财险烟台支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费323元，由中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  杨 霞审判员  李 安二〇二〇年十月十九日书记员  孙晓雯