江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终1866号上诉人（原审被告）：易安财产保险股份有限公司，住所地：广东省深圳市前海深港合作区前湾一路******，统一社会信用代码：91440300360007791K。法定代表人：李军，该公司董事长。委托诉讼代理人：张一明，辽宁恒生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄道反，男，1949年8月7日出生，汉族，江西省上高县人，住江西省上高县。被上诉人（原审原告）：喻爱莲，女，1951年3月24日出生，汉族，江西省上高县人，住江西省上高县。两被上诉人共同的委托诉讼代理人：余香成，江西锦成律师事务所律师。上诉人易安财产保险股份有限公司（以下简称易安保险公司）因与被上诉人黄道反、喻爱莲人身保险合同纠纷一案，不服江西省上高县人民法院（2020）赣0923民初1178号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月17日立案后，依法组成合议庭对本案公开进行了审理。本案现已审理终结。易安保险公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：原审判决存在认定事实不清与适用法律错误。一、原审判决认定“黄敏翔在家中摔倒致昏迷，120赶到后对其进行抢救但最终抢救无效，于2020年5月1日死亡”。该认定没有依据，且与黄道反、喻爱莲一审庭审所述相反。没有任何证据证明黄敏翔系因摔倒至昏迷的。黄敏翔在医生赶到现场时已经身故，并非在生存的情况下经抢救无效后身故的。医生并没有亲历黄敏翔死亡的过程，医生的记载仅仅是按照家属描述而写。易安保险公司已经提供了急诊医生的通话录音，可以体现出医生也无法确认死亡的真正原因，家属说是摔倒的，医生就写摔倒，也有可能是猝死。二、原审判决认定“死因推断虽有参考家属陈述，但并不因此失去其作为医疗文书的法律作用”，该认定存在认定事实不清的问题。死因推断并不是“有参考家属陈述”，而是仅仅参考了家属陈述。如果医生依据某些医学检查、化验，结合家属陈述，推断死因，描述为“有参考家属陈述”并无问题，但本案的情形是，医生到达时黄敏翔已经身故，医生没有进行任何检查、化验，没有亲历黄敏翔死亡的过程，仅凭家属的陈述，毫无其他佐证，这样的推测结果并不足以对事实起到证明的作用。三、原审判决认定“被告易安保险公司不能提交黄敏翔存在其他死因的充分证据，且现黄敏翔遗体已经火化不能进行尸检，不能确定黄敏翔死亡的原因是属于被告免责条款的情形”，该认定存在认定事实不清、适用法律错误的问题。易安保险公司没有义务证明黄敏死于何种原因这个案件事实，不应将证明黄敏翔死亡原因的举证责任分配给易安保险公司。一审举证责任分配上，违背举证责任的分配原则。黄敏翔遗体不能进行尸检导致未能查明具体死因，易安保险公司依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十一条的规定依法不承担保险责任。本案中黄道反、喻爱莲配合易安保险公司查明黄敏翔死因，是其法定义务，不仅仅是合同约定的义务。四、易安保险公司在一审判决书送达后，从上高县人民医院获取了一份新证据《上高县人民医院120出诊记录》，该记录明确记载“死亡，心脏骤停(未作尸检，具体原因不明)”，并未记载是否因“摔倒”所致心脏停，该记录真实、客观地反映了120出诊的真实情况、真实记录了医生的所见与判断，即医生并不能判断是否因摔倒引发心脏骤停。五、根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十条以及《医疗机构管理条例》第三十二条的规定，严格意义上讲，上高县人民医院不具备出具医学死亡证明资质，如出具医学死亡证明也仅仅只能用作证明其死亡，不能证明死因。黄道反、喻爱莲辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.黄敏翔的死因根据上高县人民医院的死亡医学证明书，详细记载死因推断是摔伤致心脏骤停，易安保险公司提出不属于意外伤害缺乏事实根据和法律依据。易安保险公司提供的120出诊记录不具有真实性的，并非是最原始的病历资料。因为据黄道反、喻爱莲了解易安保险公司是在庭后以一种威胁的方式要求医生开具的，所以黄道反、喻爱莲对该份证据的真实性是不予认可的。2.保险合同中对于死因是否必须要经过尸检并没有相关的约定，而且保险公司在投保时也并没有向投保人明确说明意外伤害如果涉及到死亡一定要提供尸检报告。另外，被保险人的家属是在被保险人意外死亡的当时甚至包括死亡之后并不知道投保了意外伤害保险，所以在黄敏翔死亡当天，向120陈述是因为摔伤导致昏迷。这种陈述是具有真实性的，不存在骗保的问题，因为家属根本就不知道买了保险。所以没有立刻向保险公司报案，也没有做尸检是能够理解的，因为他也不知道买了保险，这些都是符合常理的。3.根据民事诉讼证据的这种证据高度盖然性的规则来看，本案属于意外伤害保险的赔偿范围，易安保险公司认为属于猝死或者非意外伤害的原因造成的，应当提供反证，而易安保险公司在一审中并没有提供相应的证据。黄道反、喻爱莲向一审法院起诉请求：1.判令易安保险公司给付黄道反、喻爱莲意外伤害身故保险金300000元及逾期给付利息（按全国银行间同业拆借中心公布贷款市场报价利率计算）；2.本案诉讼费用由易安保险公司承担。一审法院认定事实：黄道反、喻爱莲的儿子黄敏翔生前系江西省东方海外国际旅行社有限公司的职员。易安保险公司系2016年2月16日深圳市前海合作区设立的网上非上市股份有限公司。2019年10月15日，黄敏翔通过中介江泰保险经纪股份有限公司网络在易安保险公司为自己投保了旅游行业人员专属保险，其中含旅行意外伤害保险，保险期间从2019年10月16日零时零分至2020年10月15日23时59分59秒，保险身故受益人为法定，保障项目为意外伤害身故、伤残，保险金额为300000元。《易安财产保险股份有限公司旅行意外伤害保险条款》第十七条中写明身故保险金申请所需提供的材料为“1.保险金给付申请书；2.被保险人的有效身份证件；3.受益人的有效身份证件及与被保险人关系证明；4.意外伤害证明；5.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门、或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明（或宣告死亡判决书）、火化、土葬证明或户口注销证明；……8.保险单原件。”2020年5月1日，黄敏翔在家中摔伤致昏迷，120赶到后对其进行抢救但最终抢救无效，于2020年5月1日死亡，死因推断为摔伤致心脏骤停。黄敏翔遗体于2020年5月3日火化，后黄道反、喻爱莲在整理黄敏翔遗物时发现其购买了旅游行业人员专属保险，遂于2020年5月6日通知易安保险公司。黄敏翔发生意外时尚在保险期限内。因易安保险公司以黄道反、喻爱莲提供的材料不足以证明黄敏翔为意外原因致身故为由拒绝向其进行理赔，黄道反、喻爱莲遂诉至法院。一审法院认为，黄敏翔生前投保了易安保险公司的旅游行业人员专属保险（含旅行意外伤害保险），系双方当事人真实意思表示，且不违反相关法律强制性规定，保险合同已成立并生效。被保险人黄敏翔缴纳了相应的保险费用，在保险期内被保险人发生保险事故后，易安保险公司应严格按合同约定履行自己的赔付义务。现黄敏翔已意外死亡，属于保险合同责任，黄道反、喻爱莲作为黄敏翔的第一顺位法定继承人，对保险金依法享有请求权，其二人作为保险合同受益人要求易安保险公司履行支付保险金300000元的义务，事实清楚，证据充分，该院予以支持。易安保险公司辩称医学证明系根据家属口供作出不足以证明黄敏翔身故实际原因且黄道反、喻爱莲未及时报案导致未进行尸检存在过错应免除其理赔责任。该院认为，1.黄道反、喻爱莲提交的《居民死亡医学证明书》是由上高县人民医院出具的，其中的死因推断虽有参考家属陈述但并不因此失去其作为医疗文书的法律效力。《居民死亡医学证明书》中载明黄敏翔死因推断为摔伤致心脏骤停，而易安保险公司不能提交黄敏翔存在其他死因的充分证据，且现黄敏翔遗体已经火化不能进行尸检，不能确定黄敏翔死亡原因是属于易安保险公司免责条款中的情形；2.黄道反、喻爱莲在整理儿子黄敏翔遗物时发现有投保该保险后及时通知了易安保险公司，非黄道反、喻爱莲在黄敏翔死亡当时故意未向易安保险公司报案。且尸检报告并非《易安财产保险股份有限公司旅行意外伤害保险条款》第十七条身故保险金申请所必须提供的材料。易安保险公司辩称黄道反、喻爱莲未及时报案导致未尸检存在过错，与事实不符，且二者间不存在必然的因果关系。因此，易安保险公司不予理赔没有事实和法律依据，对易安保险公司提出的抗辩意见，该院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：易安保险公司于判决生效之日起七日内向黄道反、喻爱莲支付保险理赔款人民币30万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由易安保险公司负担。二审中，易安保险公司提供上高县人民医院120出诊记录（复印件），拟证明：120出诊医生在第一时间对黄敏翔死因认定为死亡心脏骤停未做尸检，具体原因不明，故死亡医学证明书不能作为死因的认定依据。本院认为，易安保险公司提供的证据非原件，不能确认其真实性，故本院对该证据的证据效力不予确认。一审法院认定黄敏翔系摔伤至昏迷、黄道反与喻爱莲在黄敏翔火化后发现黄敏翔购买了旅游行业人员专属保险的证据不充分，本院撤销该事实认定。本院二审查明其他的事实与一审法院认定的其他事实一致，对一审法院认定的其他事实本院予以确认。本院认为，根据保险合同约定，意外事故指遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的使身体受到的伤害的客观事件。据此约定，因疾病死亡不属于意外伤害保险的责任范围。对于黄敏翔的死亡原因，其家属称系摔伤导致，上高县人民医院出具《居民死亡医学证明书》记载的“摔伤致心脏骤停”亦是根据黄敏翔姐姐的陈述作出的推断。由于未做尸体解剖检验，黄敏翔的死亡原因无法确定。据此，仅凭现有的证据，无法判断黄敏翔的死因系遭受意外伤害还是其他原因，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，本院酌定易安保险公司按照50%的比例支付保险金，即向黄道反、喻爱莲支付15万元。综上所述，易安保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更江西省上高县人民法院（2020）赣0923民初1178号民事判决为：限上诉人易安财产保险股份有限公司于本判决生效之日起七日内向被上诉人黄道反、喻爱莲支付保险金15万元；二、驳回被上诉人黄道反、喻爱莲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元，二审案件受理费5800元，合计8700元，由上诉人易安财产保险股份有限公司负担4350元，由被上诉人黄道反、喻爱莲负担4350元。本判决为终审判决。审判长  陈文建审判员  涂青达审判员  杨耀星二〇二〇年十月十九日书记员  赖梦兰