北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终6178号上诉人（原审原告）：付某1，女，2010年7月14日出生，汉族，无业，住山东省巨野县。法定代理人：付某2（付某1之父），务农，住山东省巨野县。委托诉讼代理人：付某3（付某1之祖父），务农，住山东省巨野县。上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第三医学中心（原中国人民武装警察部队总医院），住所地北京市海淀区复兴路**。法定代表人：刘亮，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：巨野县中医医院，，住所地巨野县甘棠路南段路东法定代表人：李志坚，院长。委托诉讼代理人：吴常君，男，该医院公共卫生科主任。委托诉讼代理人：刘邦振，北京市都城（菏泽）律师事务所律师。上诉人付某1因与上诉人中国人民解放军总医院第三医学中心（以下简称第三医学中心）、被上诉人巨野县中医医院（以下简称巨野医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初51603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。付某1上诉请求：撤销北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初51603号民事判决，依法改判第三医学中心、巨野医院共同赔偿付某1康复费1080万元（每月3万元，以30年计算）、医疗费26万元、神经疗法费100万元、家庭经济损失费162万元、以及追加的残疾赔偿金、交通费、住宿费、住院生活补助费等各项费用共计1800万元，其中，巨野医院赔偿1100万元，第三医学中心赔偿700万元。事实与理由：一、一审法院认定巨野医院赔偿数额过低，与付某1治疗费用不符，且不足以弥补巨野医院因错误治疗对付某1造成的伤害。巨野医院在付某1入院时未能诊断出付某1疾病，耽误付某1治疗，应对付某1的损失承担相应责任。二、一审法院认定第三医学中心赔偿数额过低，与付某1后续治疗费用不符。第三医学中心、巨野医院辩称：不同意一审判决，不同意付某1的上诉请求和理由。第三医学中心上诉请求：撤销北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初51603号民事判决，依法驳回付某1对第三医学中心的全部诉讼请求。事实及理由：一审法院认定事实有误：付某1在（2014）海民初字第3140号民事判决后因治疗而产生的交通费、住宿费、医疗费等各项费用，其在本案一审中承认系治疗癫痫而花费，（2014）海民初字第3140号民事判决载明“不能认定付某1所患继发性癫痫与武警总医院的诊疗行为存在因果关系”，因此第三医学中心不应就上述费用承担赔偿责任。付某1辩称：不同意一审判决，不同意第三医学中心的上诉请求和理由。巨野医院辩称：不同意一审判决，同意第三医学中心的上诉请求和理由。付某1向一审法院起诉请求：1、第三医学中心、巨野医院共同支付我6740万，具体包括：长期康复费每月3万元（从2011年6月开始计算至80岁止，计算了80年，共计2888万）、神经疗法费200万（每年2次，每次5万元，主张20年）、癫痫病医药费1000万（无具体计算方式，专家说孩子最终会死于癫痫病，究竟是多是少由法院裁判）、医疗费291870元（包括住宿费、交通费）、家庭经济损失费152万（从2011年6月5日付某1错诊至今，付某1父母没有外出打工的损失，每年按10万计算。还有付某1爷爷无法继续从事汽车运输的损失、全家无法继续养蚕的损失，如果超过了这个数，就主张这么多了）、生活补助费580万（付某1只能吃奶粉等流食、需要用尿不湿，计算到80岁）、终身护理费1280万（付某1需要二人护理，原来是按五级残疾计算的，但现在付某1是一级残疾，每年16万，计算到80岁）、多种残疾赔偿金300万（是按照付某1的几种残疾估算的，付某1有多种残疾，有瘫痪、眼睛看不见，是多种残疾加在一起计算的）、付某1及多名近亲属的精神损害抚慰金300万；我需要在北京长期康复治疗，请求给我贫困救助房一套。2、第三医学中心、巨野医院共同承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2011年6月5日16时30分，付某1因发热偶咳2天到巨野医院住院治疗。入院诊断为：1、急性支气管炎，2、疱疹性咽峡炎。入院后给予人工喂养，抗生素、抗病毒药物控制感染，结合对症处理。完善脑电地形图、心肌酶谱、胸部正位片检查。心肌酶谱三项结果均升高，故补充诊断病毒性心肌炎。胸片结果支持入院诊断。经综合治疗付某1体温仍不稳定，精神稍差，吃奶量可，无呕吐，二便正常。病情再次交代，建议转上级医院进一步治疗。同年6月7日8时，付某1出院，出院时体温仍不稳定，精神稍差，吃奶量可，无呕吐，二便正常。时有肌阵挛。查体：咽部充血，咽峡部可见散在疱疹，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及少许干罗音。心率120次/分，律齐，心音稍钝。腹肌软，肝脾肋下未触及肿大。出院诊断为：1、急性支气管炎，2、疱疹性咽峡炎，3、病毒性脑炎，4、病毒性心肌炎。同日，付某1转入山东省济宁市第一人民医院（以下简称济宁第一医院）住院治疗。入院诊断为病毒性脑炎、败血症、支气管炎、心肌损害。经诊疗后于同年6月8日出院，出院诊断为病毒性脑炎、败血症、支气管炎、心肌损害，均未愈。出院时付某1体温不稳，最高39.0℃，现已降至正常，昏迷状态，刺激反应差。前囟平坦。咽部充血，颈部抵抗感不明显，双肺可闻及散在痰鸣音，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。同年11月7日，经菏泽市医患纠纷人民调解委员会调解，付某1及其法定代理人付某2和巨野医院签订《调解协议书》，双方约定：“患儿付某1因咳嗽两天于2011年6月5日入住巨野县中医院，入院诊断为：急性支气管炎、疱疹性咽炎。入院38小时，发烧不退39度，6月7日转院到济宁市第一人民医院，诊断为：病毒性脑炎。后又转入省立医院治疗，效果不好，因此引起纠纷。患方认为，医方因为误诊造成患儿半身瘫痪，双目失明，行为意识障碍，应承担各项费用，要求赔偿33万元。医方认为，对患者的病情诊断不全面，病程观察不仔细，给患儿造成了痛苦，愿意承担一定责任。经菏泽市医患纠纷人民调解委员会沟通调解，医患双方现达成如下协议：1、医方一次性补偿给患方各项费用共计人民币18万元。三个工作日内付清。2、本协议自签订之日起生效，双方不再以任何理由追究对方的责任。”协议签订后，巨野医院依约给付付某1补偿费18万元。庭审中，付某1认为该协议显失公平，应为无效。2012年1月16日，付某1因“脑炎后言语、智力及四肢活动障碍8月余”到第三医学中心住院治疗。入院查体：神志清，精神可，智力差，言语不能，流涎，查体不合作。粗测视力差，有光感，双眼球追物差。双侧瞳孔等大等圆直径3mm，直、间接光反射存在。粗测听力差，面部表情正常。粗测听力正常。软腭活动度可，吞咽反射可引出。无口角偏斜，双手不能主动取物，独坐不能，不能翻身及爬行，不能独站及独立行走。双上肢肌力4级，肌张力2级，腱反射正常，双侧霍夫曼征（-）。双下肢肌力4-级，肌张力2+级，右侧腱反射亢进，双侧巴宾斯基征（+），踝阵挛（-）。感觉系统查体未见异常。入院后，付某1先后于同年1月19日、1月25日、1月30日、2月3日行4次腰椎穿刺干细胞移植术。每次手术均由付某1家属在《干细胞移植手术知情同意书》上签字。手术顺利，术后未见异常反应。同年2月5日，付某1出院，出院诊断为脑炎后遗症，出院情况为“好转”。2013年9月26日，付某1因“言语、智力、四肢活动障碍伴间断抽搐发作2年余”再次到第三医学中心住院治疗。入院查体：神志清，精神可，智力差，言语不能，流涎，查体不合作。粗测视力差，有光感，双眼球追物差。双侧瞳孔等大等圆直径3mm，直、间接光反射存在。粗测听力差，面部表情正常。粗测听力正常。软腭活动度可，吞咽反射可引出。无口角偏斜，颈、腰部力量差，头后仰，不能翻身、独坐及爬行，不能独站及独立行走，双手不能主动取物。双上肢肌力4级，肌张力2级，腱反射正常，双侧霍夫曼征（-）。双下肢肌力4-级，肌张力2+级，右侧腱反射亢进，双侧巴宾斯基征（+），踝阵挛（-）。感觉系统查体未见异常。入院后，付某1先后于同年9月29日、10月4日、10月8日、10月11日行4次腰椎穿刺干细胞移植术。其中，9月29日和10月4日的手术均经付某1家属在《干细胞移植手术知情同意书》上签字；10月8日和10月11日两次手术未经付某1家属签署《干细胞移植手术知情同意书》。同年10月12日，付某1出院。出院诊断：主要诊断脑炎后遗症，其他诊断继发性癫痫。庭审中，第三医学中心就两次手术未签署知情同意书一事辩称，全部4次手术为一个疗程，病程记录显示院方已向家属告知拟行手术次数为4次，故不必在每次手术时都签署知情同意书。付某1对此不予认可，并称其并未同意进行后两次手术，故未签署知情同意书。经查，根据第三医学中心提交的2013年9月26日病程记录，在诊断分析中载有“此疗程暂定给予进行四次腰椎穿刺干细胞移植，预计对患儿的智力、言语及运动发育起到恢复作用。治疗方案及疗效已向患儿家属讲明，其表示理解，同意手术，约住院20天”，在诊疗计划中载有“3、……本疗程预计给患儿进行4次腰椎穿刺干细胞治疗……4、经上级医师审定后，同意实施上述诊疗计划，并已将病情和诊疗计划告知患儿及家属，患儿及家属同意，并配合治疗”，但上述内容均无付某1家属签字确认。另查，付某1家属签署的《干细胞移植手术知情同意书》中，记载有如下内容：“我们提醒您注意：干细胞移植手术是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情异常或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实，也是不科学的。如果治疗您的疾病有其他的方法，我们建议您慎重选择。”同时，《干细胞移植手术知情同意书》中还对手术治疗过程中可能发生的意外情况进行了列举。付某1于2013年12月27日向法院提起诉讼，要求第三医学中心、巨野医院赔偿：1、80年护理费1280万元，付某1三岁，需要长期康复，需要二人护理，康复费每月费用大约3万元，每年36万元，80年共2880万元。2、后续治疗费中有神经疗法手术每次费用约5万元，每年二次，患者需要长期治疗，要20年，共计200万元。3、生活补助费，孩子需要吃流食、奶粉，每天200元，每年7.3万元，80年共584万元。尿不湿每天20元，每年0.73万元，80年共58.4万元。4、多种残疾费（就是残疾赔偿金，双目失明、全瘫是重度残疾）500万元。5、精神损失费500万元。6、家庭经济损失误工费、交通费、住宿费、前期医疗费、护理等共计200万元。7、癫痫病的后续治疗费3200万元，共计9402.4万元。诉讼费用由对方承担。北京市海淀区人民法院于2016年8月23日作出（2014）海民初字第3140号民事判决书，该判决“经审理查明”载明付某1就其主张的护理费1280万元、生活补助费642.4万元以及家庭经济损失（包括误工费、交通费、住宿费、前期医疗费、护理费）200万元均未提交证据。“本院认为”载明：付某1于2013年9月26日入院时主诉病情即包括“间断抽搐发作2年余”，故根据现有证据不能认定付某1所患继发性癫痫与第三医学中心的诊疗行为存在因果关系；结合查明的事实及付某1分别在巨野医院和第三医学中心入院前的病情，综合考虑巨野医院和第三医学中心的医疗过错程度及过错造成损害的原因力，酌情判定巨野医院的责任比例为70%，第三医学中心的责任比例为30%。就付某1主张的残疾赔偿金，参照《人体损伤残疾程度鉴定标准（2011年修订稿）》，根据付某1提交的中国残疾人联合会残疾证以及付某1在第三医学中心病历中关于“双上肢肌力4级”、“双下肢肌力4-级”、“粗测视力差，有光感，双眼球追物差”的内容，认定付某1构成五级伤残，赔偿指数为60%。付某1残疾赔偿金应以本市上一年度农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，即20569元*20*60%=246828元。就付某1主张的护理费，法院根据付某1实际状况以及国家康复辅具研究中心附属康复医院出具的诊断证明书中“二人陪护”的诊断，认定护理人数为2人；依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第三款之规定，鉴于付某1因残疾不能恢复生活自理能力且其年龄较小，故护理期按最长20年计算。因付某1系由其家人护理，其父付某2务农为业，故本院根据本市上一年度农村居民人均纯收入为标准计算护理费，即20569元*20*2=822760元。就付某1主张后续治疗费、康复费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。该案中，对付某1今后产生的后续合理费用问题，巨野医院和第三医学中心确实需要继续赔偿。但是目前，因存在后续治疗和康复的时间不易确定，花费的数额标准不易确定的因素存在，不符合上述司法解释的有关规定。因此，为了充分保护受害人利益同时兼顾院方利益，该类费用应待实际发生后另行主张为宜。就付某1主张的生活补助费、家庭经济损失，其内容包括护理人员误工费、交通费、住宿费、前期医疗费、护理费等。其中，护理人员误工费、护理费已在前述中进行了认定；前期医疗费，付某1未提交相关证据证明其数额，故法院不予支持；交通费、住宿费，虽付某1亦未提交相关证据，但考虑到付某1及其亲属居住地位于山东省巨野县，其来往北京诊疗必然发生一定费用，故本院酌定交通费为2000元，住宿费为5000元。经具体核算，法院认定付某1的合理损失包括：残疾赔偿金246828元，护理费822760元，交通费2000元，住宿费5000元及精神损害抚慰金100000元，巨野医院根据《调解协议书》已给付的补偿费180000元从其应赔偿的护理费中予以扣除。综合上述认定内容，北京市海淀区人民法院判决如下：“一、被告巨野县中医院于本判决生效后十日内赔偿原告付某1残疾赔偿金十七万二千七百七十九元六角、护理费三十九万五千九百三十二元、交通费一千四百元、住宿费三千五百元及精神损害抚慰金七万元；二、被告中国人民武装警察部队总医院于本判决生效后十日内赔偿原告付某1残疾赔偿金七万四千零四十八元四角、护理费二十四万六千八百二十八元、交通费六百元、住宿费一千五百元及精神损害抚慰金三万元；三、驳回原告付某1的其他诉讼请求。”各方当事人均不服该判决并提出上诉，北京市第一中级人民法院于2016年12月20日作出（2016）京01民终6623号民事判决书，驳回上诉，维持原判。付某1确认上述赔偿款项已执行完毕。本案审理中，付某1提交了大量的交通费、住宿费及医疗费票据，经本院审核，扣除发生在上次一审判决前的费用及无法清晰辨认时间、数额的票据，发生在上次一审判决后的交通费、住宿费及医疗费等费用合计33529.87元。医疗费票据反映出付某1曾到中国人民解放军总医院、山东省立医院等医疗机构进行诊治。就主张的长期康复费、神经疗法费、癫痫病医药费，付某1主张因上次诉讼法院未支持这些费用，所以无法进行相关治疗，并主张其提交的医疗费票据中包含一部分癫痫病医药费。一审法院认为，已生效的（2014）海民初字第3140号民事判决书中已认定巨野医院的责任比例为70%，第三医学中心的责任比例为30%，且确认对付某1今后产生的后续合理费用问题，巨野医院和第三医学中心确实需要继续赔偿，但因当时存在后续治疗和康复的时间不易确定，花费的数额标准不易确定的因素存在，不符合司法解释的有关规定，故该类费用应待实际发生后另行主张为宜。具体到本次诉讼中，付某1就主张的长期康复费、神经疗法费仍未提交实际支出的票据，其虽主张因上次诉讼法院未支持这些费用，所以无法进行相关治疗，但是，上次诉讼所判令的赔偿款项已执行完毕，故付某1的该项主张不能成立，在其未提交实际支出的票据的情况下，法院对其该项诉讼请求无法支持。付某1就主张的癫痫病医药费同样未举证证明实际支出，且已生效的（2014）海民初字第3140号民事判决书中载明付某1于2013年9月26日入院时主诉病情即包括“间断抽搐发作2年余”，故根据现有证据不能认定付某1所患继发性癫痫与第三医学中心的诊疗行为存在因果关系，而付某1在本案中同样未能提交充分有效的证据证明上述因果关系的存在，故法院对其该项诉讼请求同样无法支持。付某1本次诉讼主张的家庭经济损失费、生活补助费、终身护理费、多种残疾赔偿金、精神损害抚慰金均曾在上次诉讼中提出，而生效判决中对此亦分别进行了处理，故其本次诉讼再行提出违反了一事不再理的原则，法院对此不予支持。付某1本次诉讼中提交了大量的交通费、住宿费及医疗费票据，由于其上次诉讼中就主张的交通费、住宿费、前期医疗费均未提交证据，且法院已酌情判令第三医学中心、巨野医院向其赔偿交通费2000元，住宿费5000元，故其本次再行主张上次一审判决前的上述费用同样违反了一事不再理的原则，法院对该部分不予支持。对于发生在上次一审判决后的交通费、住宿费及医疗费等各项费用，经法院根据付某1提交的票据审核，合计33529.87元，故第三医学中心、巨野县中医医院应分别依据生效判决认定的责任比例予以赔偿，即第三医学中心赔偿10058.96元，巨野县中医医院赔偿23470.91元。付某1主张贫困救助房一套的诉讼请求于法无据，法院不予支持。判决：一、中国人民解放军总医院第三医学中心于本判决生效后十五日内向付某1赔偿医疗费、交通费、住宿费等费用共计10058.96元；二、巨野县中医医院于本判决生效后十五日内向付某1赔偿医疗费、交通费、住宿费等费用共计23470.91元；三、驳回付某1的其他诉讼请求。一审案件受理费638元（付某1已预交50元），由中国人民解放军总医院第三医学中心负担191.4元，于判决生效之日起七日内交纳；由巨野县中医医院负担446.6元，于判决生效之日起七日内交纳。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在本院的陈述在案佐证。本院认为，本案二审争议的焦点问题主要在于一审判决对于付某1后续治疗费用的认定。本案中，巨野医院及第三医学中心在为付某1进行诊疗的行为过程中具有过错，对于付某1今后产生的后续合理费用，巨野医院和第三医学中心应按已生效判决所确定的责任比例予以赔偿。对于付某1上诉称一审判决认定巨野医院及第三医学中心赔偿数额过低的上诉理由，本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。付某1上诉要求巨野医院及第三医学中心赔偿其康复费、医疗费、神经疗法费共计1206万元，但其并未提供充分证据予以证明其已实际支出上述金额，本院不予支持。就其所提家庭经济损失费、住院生活补助费等费用，一审法院已有充分论述，并无不当，本院不持异议。就第三医学中心所提一审判决认定数额有误一节，经本院审核，一审法院依据付某1所提交的交通费、住宿费及医疗费票据结合本案事实及法律规定所认定的数额并无不当，第三医学中心所提该上诉理由缺乏依据，本院不予采信。综上所述，付某1及中国人民解放军总医院第三医学中心的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费638元，由付某1负担319元，由中国人民解放军总医院第三医学中心负担319元，均于本判决生效后七日内交纳。本判决为终审判决。审 判 长 徐庆斌审 判 员 李纪红审 判 员 谷世波二〇二〇年十月二十七日法官助理 王泽恒书 记 员 陈 艳