湖北省蕲春县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1126民初4036号原告徐润，女，1996年9月16日出生，汉族，住武汉市洪山区。原告朱晓霞，女，1967年12月22出生，汉族，住蕲春县。公民份号码422128196712221768。二原告共同委托诉讼代理人苏治山，湖北首义律师事务所律师。被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市南山区科苑路**金融科技大厦******。负责人王彤，该公司总经理。委托诉讼代理人居君、亚圣君，广东瑞霆律师事务所律师。原告徐润、朱晓霞与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐润及二原告共同委托诉讼代理人苏治山、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司委托诉讼代理人居君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐润向本院提出诉讼请求：1、确认被告解除合同事由不成立，判令被告继续履行合同；2、判令被告支付保险金124978.12元（暂时按起诉时实际发生的费用计算，要求支付被保险人后续发生的全部医疗费用），后变更此项请求为判令被告支付保险金359900.56元（暂时按起诉时实际发生的费用计算，要求支付被保险人后续发生的全部医疗费用）。事实与理由：原告朱晓霞与原告徐润是母女关系。2019年6月15日，原告徐润通过网上平台为原告朱晓霞购买了被告开发的《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》，为此每月支付保险费83.25元。2020年4月4日，原告朱晓霞无明显诱因出现不适症状就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院。同年4月20日经血液肿瘤免疫分型检测，朱晓霞被检测为“急性髓系细胞白血病”，并入住武汉市第一医院，目前被保险人已花费医疗费16万多元。2020年5月，原告徐润通过网上平台向被告申请理赔，被告委托第三方核保调查员核实情况。在询问过程中，原告主动告知核保员被保险人于2018年10月27日做过体检，但无重大疾病，被告在查看体检报告后，却以该报告中显示被告险人彩超检查有子宫肌瘤为由，认为原告违反健康告知义务，于2020年5朋15日向原告徐润电子送达了拒绝理赔的通知书，并通知解除涉案的保险合同，退还保费，且不予赔付。原告认为并未违反如实告知的义务，也不存在故意或重大过失的过错，被告不能据此解除保险合同，应依约继续履行保险合同，并支付保险金。中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人健深圳分公司）辩称，原告诉称的与我方形成的保险关系无异议，因原告违反健康告知义务，影响了我方对于是否可以承保的判断，属责任免除情形，我方已退还保费并解除合同，故不应承担本案保险责任。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：朱晓霞与徐润属母女关系。2019年6月15日，徐润通过网络平台，为朱晓霞购买了人健深圳分行开发的《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》，电子保单号码：20190615040454E，该保单记载投保人徐润，被保险人朱晓霞；保险期间：2019年6月16日00时至2020年6月15日24时；保险责任：一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金400万（免赔额10000元）、质子重离子医疗保险金100万元；本期保费每月83.25元；健康告知：1、就医行为，被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。2、被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状，⑴肿瘤、瘫痪××病、甲乙类法××病、脑梗死、脑出血、脑血管畸形、2级或以上高血压、心脏疾病……等；投保人已确认被保险人无健康告知所述情况；如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。特别约定：1、……。2、首次或非连续投保、保单签发日前24个月内已经存在的疾病（含已告知的疾病）、和首次或非连续投保时未如实告知的既往症，以及条款“责任免除”中其他事项，不承担给付保险金的责任。3、本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。4、本保险100种重疾无免赔额，保证续保期间累计符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额。5、若被保险人以参加社会保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。6、质子重离子医疗保险为赠险，赔付比例为60%，年度赔付额度上限为100万元。7、一般医疗保险金的年度赔付上限为200万元，发生符合条款约定的重大疾病时，先行赔付一般医疗保险金，超出后再赔付重大疾病医疗保险金，合计年度赔付上限为400万元。温馨提示：1、本电子保险单是被保险人或其他指定受益人向保险公司索赔的依据，请妥善保管。2、……。徐润如约自2019年6月15日起，每月向人健深圳分公司支付保费83.25元，缴至2020年4月21日。2020年4月4日朱晓霞身感不适，先后于当月18日、19日在当地医院、同济协和医院检查，后于2020年4月22日到武汉市第一医院住院治疗，入院诊断白细胞增多症；住院主要诊断为急性粒细胞性白血病部分分化型（M2型）。朱晓霞住院期间，人健深圳公司2020年5月8日委托广州市高澜保险公司公估有限公司对朱晓霞进行调查，该公司于次日出具了调查报告：通过到医院面访朱晓霞查证了其身份的真实性、此前医保无报销记录、及获知朱晓霞于2018年年底在武汉做过一次体检等；通过查询蕲春县医保局获知朱晓霞的账户内无任何住院报销记录；通过走访武汉市第一医院医生获知朱晓霞确诊为急性白血病等；通过医院排查，朱晓霞提供的门诊检查资料和费用清单真实无误，其黄冈市蕲春县红十字会医院无就诊记录、其在黄冈市蕲春县李时珍中医院于2020年4月18日进行过尿液分析、血液细胞检验；其在蕲春县人民医院于2020年4月18日进行过全血检查。通过走访武汉普惠健康体检中心，朱晓霞于2018年10月27日体检一次，其家属提供的体检报告与系统内容一致等。徐润于2020年5月15日向人健深圳公司申请理赔，该公司于当日向徐润送达《理赔决定书》，内容为：根据您的申请事由及您提供的相关证明，结合被保险人朱晓霞在本公司的保障范围（20190615040454E号保险合同项下险种《健康金福悠享保个人医疗保险2018款》），经公司审核确认，抱歉，您20181027的体检报告示“子宫肌瘤”，违反健康告知第2条，本公司将解除20190615040454E号合同并退回全额保费，本次垫付不予赔付。人健深圳公司于2020年5月19日向徐润退保费999元。朱晓霞于2020年5月28日出院，出院诊断急性粒细胞性白血病部分分化型、肺部感染、革兰阳性菌败血证等，共产生医疗费用160231.41元，除医疗保险报销外，朱晓霞个人负担61115.29元。朱晓霞因治疗急性粒细胞性白血病部分分化型疾病，先后三次入住武汉市第一医院，分别于2020年6月3日至2020年7月15日（产生医疗费用181179.11元，其个人负担63862.83元）、2020年8月3日至2020年8月9日（产生医疗费用27360.70元，其个人负担9694.58元）、2020年8月17日至2020年9月27日（产生医疗费用387892.44元，其个人负担222004.36元）。朱晓霞自2020年9月29日至2020年10月13日，因治疗在武汉市第一医产生门诊费用（治疗费、西药费、化验及材料费）7次共计3223.50元。另查明，朱晓霞于2018年10月27日在武汉普惠健康体检中心做过体检（体检套餐598癌筛套餐），该中心出具了体检报告：总检结论P53基因检测正常，其它项目未见异常。汇总分析：子宫肌瘤，是妇女常见的一种子宫肌层组织的××病变，由子宫的平滑肌细胞增生形成，请定期复查，如有朋经过多、下腹疼痛等症状时，请及时到专科诊治。彩超检查子宫：子宫肌瘤，子宫壁可见数个稍低回声区，其中一个大小约1.3×0.9CM，回声尚均匀，边界尚清晰。上述事实，有原告徐润购买的被告人健深圳公司《电子保险单》、健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款、质子重离子医疗保险条款、费率表、原告徐润向被告人健深圳公司缴纳保费凭证、原告徐润与朱晓霞母女关系证明、原告朱晓霞的健康体检报告、原告朱晓霞四次住院病历及医疗费用发票；被告人健深圳公司向原告徐润出具的《理赔决定通知书》、被告向原告退还保费的凭证、广州高澜保险公司公估有限公司出具的调查报告，及原告和被告当庭一致陈述相证实，本院予以认定。本院认为，徐润作为投保人，以其母亲朱晓霞作为被保险人，与保险人人健深圳公司订立约定保险权利与义务关系的合同，系双方真实意思表示，合法有效，各方均应依约恪守。导致本案讼争焦点，源自于徐润在投保时未告知保险公司被保险人朱晓霞曾在体检时查出“子宫肌瘤”的事实，该行为是否属于故意或重大过失不履行如实告知义务。涉案保单中健康告知：2、被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：肿瘤、……。朱晓霞于2018年10月17日进行体检时彩超显示其患“子宫肌瘤”。对此本院认为，“肿瘤”是医学专业词组，类繁义广，亦有良恶之别，故涉案保单中“肿瘤”应属概括性表达的语言；其次，“子宫肌瘤”是否属于“肿瘤”，常人难区别，朱晓霞体检报告汇总分析的表述：“是妇女常见的一种子宫肌层组织的××病变”，广州高澜保险公司公估有限公司出具的报告中，对朱晓霞的诊疗记录进行过调查，并无证据证明其将“子宫肌瘤”当作疾病进行过治疗，且曾经体检的事实亦是徐润、朱晓霞主动向公估公司调查人员提供的，故徐润、朱晓霞主观上并无隐瞒的故意；最后，朱晓霞在保险期间2020年4月被查出患“急性粒细胞性白血病”，并无证据证实该病与朱晓霞2018年体检检查的“子宫肌瘤”有任何关联性，故徐润、朱晓霞亦不属于重大过失而隐瞒。人健深圳公司以投保人徐润隐瞒被保险人朱晓霞未履行如实告知义务，而拒付涉案保险金并解除保险合同的理由不能成立，其仍应继续履行保险合同，并向被保险人支付保险金。关于被保险人朱晓霞医疗费用（社会医疗保险已报销外，属个人承担的部分）核实如下：武汉市第一医院4次住院医疗费共计356677.06元（61115.29元+63862.83元+9694.58元+222004.36元）、武汉市第一医院7次门诊医疗费3223.50元（543.57元、105.61元、316.67元、694.08元、196.52元、1063.05元、304元），合计359900.56元。综上，被保险人朱晓霞在保险合同有效期间身患重疾而治疗的医疗费用，未超出保险金额限额，保险人人健深圳公司应依约赔付，根据双方约定的免赔额10000元，应予以扣除，即人健深圳公司应向朱晓霞支付本次保险金349900.56元（359900.56元-10000元）；朱晓霞后续因治疗本次重疾的医疗费用，可待据实发生后向人健深圳公司依约主张或另行诉讼主张权利。人健深圳公司解除投保人徐润与其订立的保险合同事由不能成立，其解除行为无效，仍应继续履行保险合同。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司解除与原告徐润订立的保单号码为20190615040454E（健康金福悠享保个人医疗保险、质子重离子医疗保险）保险合同的理由不能成立，该行为无效；二、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起二十日内，向原告朱晓霞支付保险金349900.56元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6698元，减半收取计3349元，由原告朱晓霞负担100元，由被告被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担3249元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判员  王学军二O二O年月十月二十日书记员  操 秀