黑龙江省龙江县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0221民初1034号原告：孟祥彬，男，1982年7月2日出生，汉族，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧******，统一社会信用代码91230200736901362E。负责人：山泉，中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司总经理。委托诉讼代理人：栾秀君，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告孟祥彬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟祥彬的委托诉讼代理人吴兆军、被告太平洋人寿保险公司的委托诉讼代理人栾秀君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孟祥彬向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告向原告赔付意外医疗保险金暂定6,064.39元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年9月13日，原告经被告业务员的推荐通过网络购买被告“吉祥年年B”综合保障计划人身保险，保险责任为：意外伤残保险金50,000元、每日意外住院津贴金额20元、意外医疗保险金8,000元，保险期间自2019年9月14日至2020年9月13日止，投保人及被保险人均为孟祥彬。投保时，孟祥彬已交纳保险费200元，被告未尽到告知义务。2019年9月16日8时许，原告在自家干活时意外从梯子上摔下致伤，原告感到左肩疼痛、渐肿胀、不敢活动，被送往龙江中医院进行住院治疗，诊断为：左肩锁关节脱位、血瘀气滞证，住院治疗14天好转出院。出院后，原告向被告提出了理赔申请，被告只赔付每日住院补贴和部分医疗费，其余部分拒绝赔付。合法成立的保险合同对双方具有约束力，原告发生意外事故，被告应当按照合同约定履行给付义务。被告拒赔行为损害了原告的合法权益，故诉至法院，请求法院维护原告合法权益。庭审中，原告变更诉讼请求：1.被告赔偿原告意外医疗保险金6,064.39元、意外伤害残疾保险金50,000元、鉴定检查费1,003元，合计57,067.39元。被告太平洋人寿保险公司辩称，一、2019年9月11日，孟祥彬为自己投保《安全宝小额意外伤害保险》，单号为050471937793704，保险金额：意外伤残保险金50,000元、每日意外住院补贴金额20元、意外医疗保险金8,000元，保险期间自2019年9月14日至2020年9月13日。2019年9月16日，孟祥彬在自家干活时意外从梯子上摔下，导致左肩锁关节脱位，到龙江中医院治疗14天好转出院。2019年10月25日，孟祥彬向被告申请意外医疗保险金，被告向孟祥彬赔付医疗保险金1,935.61元、住院补贴280元，合计2,215.61元，赔案号HAE193000047504。孟祥彬在签订保险合同时已经阅读了保险条款，了解了保险责任，并已签名确认，被告已履行了告知义务。保单中的特别约定中明确约定：1.所有人员按一类人员投保；2.本保险适用于中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，合同中不再附该标准全文；3.本保险仅承担被保险人在保险期间因意外伤害导致的残疾/全残保险责任，不承担被保险人原有残疾及其并发症导致的残疾/全残保险责任；4.意外伤害保险金按被保险人事故发生时的职业类别对应的比例进行赔付，一类职业按保险金额的100%给付、二类职业按保险金额80%给付、三类职业按保险金额50%给付、四类职业按保险金额30%给付。附加小额意外伤害医疗费用医疗保险。经卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故检查费用以300元为限）、手术费、药费，被告对一次事故300元以内（含300元）的医疗、医药费不承担给付责任，对于一次事故中300元以上部分的医疗、医药费用按70%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。附加意外伤害住院补贴医疗保险，年度补贴累计90天为限。对于本案的附加小额意外伤害医疗保险金的给付，除保单中的特别约定，在《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款》医疗保险金中还做了进一步明确约定。本案中，孟祥彬出险后，被告已按约定赔付了意外医疗保险金2,215.61元，其关于6,064.39元意外伤害医疗保险金的诉求应予驳回。二、被告对伤残十级鉴定有异议，没有按照人身保险伤残评定标准进行鉴定，即便是孟祥彬构成十级伤残，按照保险合同相关条款，保险伤残赔偿金应当为50,000元乘以10%，就是5,000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.黑龙江安通司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，系法院委托的具有鉴定资质的鉴定机构，且司法鉴定程序合法，对此本院对鉴定意见予以采信。2.被告提交的《中国太平洋人寿保险股份有限公司安全宝小额意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》，因被告未能证明投保时已向原告出示，并予以明确解释说明，故本院对其效力不予确认。本院经审理认定事实如下：2019年9月11日，原告在被告处购买一份“吉祥年年B”综合保障计划人身保险，约定：意外伤残保险金50,000元、每日意外住院补贴金额20元、意外医疗保险金8,000元，保险期间自2019年9月14日起至2020年9月13日止。《保险单》中特别约定一项中载明：1.所有人员按一类人员投保；2.本保险适用于中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，合同中不再附该标准全文；3.本保险仅承担被保险人在保险期间因意外伤害导致的残疾/全残保险责任，不承担被保险人原有残疾及其并发症导致的残疾/全残保险责任；4.意外伤害保险金按被保险人事故发生时的职业类别对应的比例进行赔付，一类职业按保险金额的100%给付、二类职业按保险金额80%给付、三类职业按保险金额50%给付、四类职业安保险金额30%给付。附加小额意外伤害医疗费用医疗保险。经卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故检查费用以300元为限）、手术费、药费，被告对一次事故300元以内（含300元）的医疗、医药费不承担给付责任，对于一次事故中300元以上部分的医疗、医药费用按70%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。附加意外伤害住院补贴医疗保险，年度补贴累计90天为限。但根据《保险单》内容显示，特别约定一项中的文字并未作出引人注意的标示。2019年9月16日，原告在自家干活时不慎从梯子上摔下致伤。原告被送往龙江中医院住院治疗，经诊断确诊为脱位病、血瘀气滞证，住院治疗14天，自付医疗费9,447.71元。事后，原告向被告申请理赔，被告赔付医疗费1,935.61元、住院补贴280元。本案诉讼过程中，本院委托黑龙江安通司法鉴定中心对原告所受损伤进行司法鉴定，司法鉴定意见为：孟祥彬评定致残程度十级。司法鉴定过程中，原告支付鉴定检查费1,003元。原告的合理经济损失经本院核实后确认为：残疾赔偿金30,945元/年×20年×10%=61,890元、医疗费9,447.71元。本院认为，涉案的保险合同合法有效，原告依约交纳了保险费用，出现保险事故后，在没有法定免责事由情况下，被告应履行保险理赔义务。涉案《保险单》中特别约定内容属于免除或者减轻保险人责任的条款，因被告未就该部分内容作出足以引起投保人注意的提示并进行明确说明，该部分内容不产生效力，故本院对被告的抗辩意见不予采纳。原告的残疾赔偿金为61,890元、医疗费9,447.71元，被告应在保险理赔限额内予以赔偿，已赔付部分予以扣除。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起3日内给付原告孟祥彬保险理赔款56,064.39元（残疾赔偿金50,000元、医疗费6,064.39元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,227.00元减半收取613.50元、司法鉴定费1,003.00元，均由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  高云二〇二〇年十月九日书记员  高爽