河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终4321号上诉人(原审原告)：祝聚领，男，1968年6月10日出生，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：高继秀，河南豫龙律师事务所律师被上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地：河南省安阳市殷都区文峰大道中段，统一社会信用代码914105008722641182。负责人：牛江良，系该公司总经理。委托诉讼代理人：朱捷，河南兴邺律师事务所律师。上诉人祝聚领因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称人保财险安阳分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020)豫1426民初3272号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭于2020年10月16日网上公开开庭进行了审理。上诉人祝聚领的委托诉讼代理人高继秀，被上诉人人保财险安阳分公司的委托诉讼代理人朱捷网上参加了诉讼。本案现已审理终结。祝聚领上诉请求：1.撤销原审判决第二项，改判人保财险安阳分公司支付伤残赔偿金60000元；2.本案一二审诉讼费、一审鉴定费全部由人保财险安阳分公司承担。事实及理由：1.本案保险人并没有对保险条款中的2.1.2，残疾保险责任内容进行加粗或加黑，做出足以引起投保人注意的提示，该条款不产生效力。2.被上诉人保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）将意外伤残赔偿分成七个级别进行赔付，原审法院将该七个赔付级别混同于《人体损伤致残2程度分级》中的伤残等级第一级到第七级属于事实认定错误。被上诉人保险同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将伤残赔付等级分成七个级别。其中没有八到十级，更没有七级以下不予赔付等内容。2017年1月1日起实行的，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的人体损伤程度鉴定标准颁布施行的《人体损伤致残程度分级》将伤残分成十个等级。中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）是2009年的版本，当时还没有把意外伤害人体损伤划分为十个等级，所以根本不存在七级以下不予赔偿的相关内容。并且中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）中的按七个赔付标准进行支付保险金，其中的第一级到第七级和《人体损伤致残程度分级》中的级别完全不同。五部委颁布《人体损伤致残程度分级》时明确，自2017年1月1日起司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，《人体损伤致残程度分级》系现行的人身损害致残程度等级鉴定标准。中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）中的按七个赔付级别支付保险金，该七个级别划分因与后颁布的规范性文件冲突，已经废止。所以鉴定机构采用《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定并无不当，鉴定机构不可能根据老七级标准对上诉人伤残进行鉴定。保险人亦应该按照现行的伤残赔付标准进行赔付保险金，原审法院无视祝聚领的真实伤残情况，径行认定祝聚领八级伤残不符合赔付条件，判令人保财险安阳分公司不予赔付伤残赔偿金明显属于事实认定错误。3.人保财险安阳分公司保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）已被中国保监会（2013）46号文件废止。被上诉人应根据2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》规定的保险金给付比例的原则和方法向祝聚领支付伤残赔偿金。4.祝聚领左眼无光感，加镜不提升，视力功能完全丧失，即使保险对照保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》），祝聚领的伤残属于第四级第十六项一目永久完全失明的情形，人保财险安阳分公司也应该按照意外伤残保险金总额200000元的30％支付伤残赔偿金60000元。人保财险安阳分公司辩称，双方签订的保险合同合法有效，人保财险安阳分公司向投保人就免责条款履行了提示和明确说明的义务。根据保险合同约定，祝聚领构成八级伤残，达不到合同约定的赔付条件，上诉人的视力也不符合单眼永久失明的赔付条件，人保财险安阳分公司不应承担赔付责任。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。祝聚领一审诉讼请求：1.判令人保财险安阳分公司赔偿祝聚领医疗费1950.89元、伤残抚恤金60000元；2、本案诉讼费用等由人保财险安阳分公司承担。一审法院认定事实：2019年5月23日，河南小美信息技术咨询服务有限公司作为投保人与人保财险安阳分公司签订了被保险人数为867人的团体意外伤害保险合同及附加意外伤害医疗保险合同（2009版）。投保人河南小美信息技术咨询服务有限公司按约定交纳了保险费37530元。其中意外伤害保险合同的意外身故残疾保险金额为每人200000元；附加意外伤害医疗保险合同意外医疗费用补偿的保险金额为每人20000元，每次事故门急诊限额为1000元，每次事故免赔额为100元，给付比例90%。保险期间自2019年5月23日至2020年5月22日。意外伤害保险合同约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。附加意外伤害医疗保险合同约定：本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照保险合同约定承担给付保险金责任。2019年12月29日，祝聚领在夏邑县干活时，盐酸意外崩入双眼内，导致眼球酸性烧伤。祝聚领受伤后在夏邑县人民医院住院治疗5天，支付1950.35元，其中医保统筹支付699元，个人支付1251.35元。2020年7月9日，祝聚领的左眼经鉴定为八级伤残，支付鉴定费750元。一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。投保单投保人声明处载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容已向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。投保人河南小美信息技术咨询服务有限公司在投保人声明处加盖印章，应当认定人保财险安阳分公司向投保人交付了保险条款，并对有关免责条款履行了明确说明义务。因此，河南小美信息技术咨询服务有限公司作为投保人与人保财险安阳分公司签订上述保险合同合法有效，保险条款应作为保险合同的组成部分，对双方均具有约束力。按照意外伤害保险合同约定，祝聚领左眼八级伤残不符合意外伤害保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的给付条件，祝聚领要求伤残抚恤金60000元不应支持。按照附加意外伤害医疗保险合同约定，祝聚领个人支付的医疗费1251.35元，没有超出保险金额，按照约定的90%给付比例，被告应赔偿1126.22元。祝聚领要求医疗费1950.89元，超出部分没有依据，不予支持。祝聚领的伤残程度没有达到合同约定的给附条件，鉴定费应自行承担。一审依照《中华人民共和国保险法》第十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于判决书生效后五日内赔付给祝聚领医疗费（保险金）1126.22元；二、驳回祝聚领的其他诉讼请求。案件受理费674元（已减半收取），由祝聚领负担649元，由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担25元。（以上给付款可汇至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑支行营业部，账号：16×××15）。本院二审期间，上诉人提交证据四份，本院组织双方当事人对上述证据进行了质证，对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据，本院予以综合认定。本院二审查明的事实除与一审认定的事实一致外，另查明，案涉保险条款中的2.1.2，并未对比例赔付的相关内容进行加粗或加黑。再查明，案涉保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已被中国保监会（2013）46号文件废止。本院认为，关于人保财险安阳分公司应否如何赔付祝聚领残疾保险金的问题。首先，本案2013年6月4日,中国保监会就下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发〔2013〕46号),该通知第六条规定《关于继续使用的通知》(保监发〔1999〕237号)废止。2013年6月8日,中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》,该标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。保险公司作为专业的保险公司对保监会的上述通知及规定应当是明知的,但直至2019年5月22日双方签订意外伤害保险时,仍继续使用已废止的1999年人身保险残疾程度与保险金给付比例表,仅设定七级赔付,将本案被保险人意外伤残等级程度(八级)排除在保险责任范围之外,部分免除了其保险责任,损害了投保人及被保险人的合法权益。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当付格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而案涉保险条款中的2.1.2，亦未对比例赔付的相关内容进行加粗或加黑,人保财险安阳分公司未尽到提示义务。另投保人声明一栏字迹模糊不清，字迹重复叠加，无法识别，从该声明中亦无法证明人保财险安阳分公司尽到了提示和明确说明的义务，该比例赔付的条款对投保人不生效。故人保财险安阳分公司应按照2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》,八级伤残对应的保险金给付比例30%赔付祝聚领意外残疾赔偿金60000元(200000元×30%)。综上所述，一审认定认定事实不清，判决结果不当，二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：一、维持河南省夏邑县人民法院（2020)豫1426民初3272号民事判决第一项，第二项即:“一、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于判决书生效后五日内赔付给祝聚领医疗费（保险金）1126.22元；二、驳回祝聚领的其他诉讼请求”；二、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于判决书生效后五日内赔付给祝聚领残疾保险金60000元。一审案件受理费674元，鉴定费750元，合计1424元，由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担；二审案件受理费1348元，由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。如果未按本院指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长  许秀敏审判员  周永辉审判员  李 鑫二〇二〇年十月二十四日书记员  张会星