广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终20819号上诉人（原审原告）：何焕娇，女，1978年10月18日出生，汉族，住广州市天河区。委托诉讼代理人：陈滨宏，广东圣和胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：麦智杰，广东圣和胜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司，营业场所广州市越秀区越华路112号3301房（自编02、03单元）3401、3501、3601、3801房、4101房（自编01单元）4201房（自编01、02、03、05单元）。负责人：姜宏维，职务：总经理。委托诉讼代理人：汪董言，该公司员工。委托诉讼代理人：余珊琳，该公司员工。上诉人何焕娇因与被上诉人中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初20347号民事判决，向本院提起上诉。依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员余盾独任审理，现已审理终结。上诉人何焕娇上诉请求：1.撤销一审判决，改判人寿公司按保险合同向何焕娇支付保险理赔款34651.83元及迟延支付保险理赔款的利息（利息计算以理赔款34651.83元为基数，支付自2019年10月15日起，暂计至2020年7月31日止的利息，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（LPR）的1.5倍计付）；2.一、二审案件诉讼费由人寿公司承担。事实和理由：（一）一审认定何焕娇未有如实告知，属于认定事实错误。1.2017年3月22日何焕娇的例行检查并未确诊为乳腺疾病。何焕娇在广东省中医院天河门诊部作例行妇科检查，并寻求接诊医生开具检查单，医生出于开具检查单的目的，自行在系统上登记乳腺腺病的诊断记录，何焕娇始终不知情，因此，该检查单只是初步判断，并非诊断结论，不能以此推定何焕娇确诊乳腺疾病。如果确诊是乳腺疾病，应有相应的诊疗记录，或者治疗方案以及相应的药物治疗和治疗建议，但从人寿公司提供调查的电子病历并无体现。且何焕娇在2018年3月投保时，已向人寿公司如实申报其本人的健康状况，包括其原有的肠道疾病的诊疗记录和曾接受B超检查的情况，人寿公司因此才有机会作出延期承保的安排。若何焕娇主观上具有试图隐瞒自身身体状况，不会选择隐瞒当时并无任何症状且及为常见的乳腺增生情形，显然不合常理。2.何焕娇于2018年10月25日的例行检查是在《健康报告》询问之后，并不能对之前的健康告知结果产生影响，一审认定何焕娇未履行告知义务存在明显错误，不能以此认定何焕娇存在故意不告知身体状况的行为。3.从何焕娇二次的检查内容看，其检查目的是例行身体检查，并无任何疾病治疗的目的，可反映其认为自身身体状况正常，不存在故意隐瞒或重大过失未告知的情形。且2017年3月何焕娇所问诊的部位及检查报告均与其病发部位无关联性，其身体健康情况应以投保时的健康状况作为判断的标准，不能在保险事故发生后再往前推定。（二）一审适用法律错误。1.一审以何焕娇签名确认的《承保内容变更通知书》中载明的“本人声明自投保书签单之日起至本通知书签署日止无职业内容变化、健康状况变化”的格式条款，认定何焕娇未尽如实告知义务，隐瞒足以影响人寿公司作出是否承保决定的健康状况错误。2.根据《保险法》第16条明确的询问告知主义，《保险法解释（二）》第6条明确投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。因此，一审将该通知书的条款视为人寿公司对何焕娇进行健康告知询问的一部分，并认定何焕娇未尽如实告知义务，与法律规定不符。3.该通知书为明显的格式条款，其表述的内容与人寿公司通知何焕娇变更的承保内容无关联性，难以引起何焕娇的注意和针对该条款提出意见，根据《保险法》第17条的规定，该条款不产生效力。且人寿公司没有对该格式条进行提示说明或者提请注意，不能认定人寿公司对何焕娇的健康状况进行有效的询问。4.从该通知书的内容上看，其表述的内容属于没有具体内容的概括性询问，属于概括性条款，也不能作为健康告知询问的一部分。人寿公司以何焕娇违反对投保单中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同，应不予支持。（三）何焕娇无主观隐瞒其健康状况的故意或重大过失。乳腺增生是大部分成年妇女的普遍现象，医学上并不将其视为疾病并积极进行治疗，何焕娇在例行检查中即使存在乳腺增生现象，并不代表其对患有乳腺疾病存在主观上的认知和专业知识，其健康告知范围应仅限于作为非专业人士的一般认知水平。由于人寿公司及保险经纪人在投保时未主动进行健康告知询问，且针对相关概念、条款未主动进行说明、解释和询问。在保险事故发生后，将责任归责于不具备医学专业知识的何焕娇，并要求其承担严重的后果，一审判决违背《保险法解释（二）》第6条的规定。（四）人寿公司在承保前，已安排何焕娇在爱康国宾体检中心进行身体健康检查，并在确认何焕娇属于标准体后安排承保。既然在专业的体检机构都没有提示何焕娇存在乳腺健康问题，何焕娇作为不具备医学专业知识的一般人，也无法承担确诊疾病及告知的责任。一审无视《保险法解释（二）》关于过分加重投保人的责任、片面免除了保险机构责任的规定，该处理结果显失公平。（五）本案应当统一裁判尺度。一审中，何焕娇提交了同类案件裁判文书的检索结果，指出同类案件中存在大量投保人索赔要求的案例，一审无视同类案件的裁判结果，不能同案同判，有违最高人民法院统一司法裁判尺度的指导精神。请求二审法院判如所请。被上诉人人寿公司二审辩称，不同意何焕娇的上诉请求，同意一审判决的处理。具体理由如下：（一）何焕娇投保前就存在足以影响人寿公司承保决定的乳腺疾病。1.人寿公司已提供何焕娇分别于2017年3月22日、2018年10月25日在广东省中医院天河门诊部的门诊记录以及2017年3月29日、2018年10月29日的超声检查报告单，均证明何焕娇在投保前就患乳腺方面、乳房不典型增生的乳房方面的疾病，并显示何焕娇乳腺方面的问题存在明显发展的趋势，且有三甲医院出具的确诊证明。医生作为医学专业人士，其作出的客观诊断结果，应当作为认定何焕娇疾病的客观法定有效文件。如果医生出具的非确诊结论，会加上“？”或者“疑似”“可能”“怀疑”等字眼，且医生出具的诊断证明，系医生基于医学专业知识对于病人客观健康情况的评价，并不会因为病人自身无主观治疗意图，就不予诊断。不管何焕娇是否存在对疾病治疗的意图，均不影响其自身已存在相关疾病的客观事实。一审时人寿公司已提供证据证明何焕娇在投保前存在乳房方面疾病，已完成举证责任。若何焕娇认为不存在相关疾病，应当拿出其他健康诊断证明进行反证。2.何焕娇所患乳腺方面疾病足以影响人寿公司的承保决定。人寿公司一审期间提交的在保险公司核保系统截图，带蓝色边框的均为核保系统既定内容。故若何焕娇如实告知，人寿公司会选择延期至取得乳房X线照相或活检查报告。（二）何焕娇存在主观上的故意不如实告知。1.人寿公司已在投保时已明确询问是否患有乳房方面基本疾病的健康告知内容，何焕娇在投保时已仔细阅读过健康告知事项，并就对应事项进行了详细的对照说明，但却对乳腺相关检查只字不提，存在不如实告知的故意。2.如实告知义务是何焕娇的法定义务，其应当依法履行。由于信息的不对等性，个人健康情况只有由投保人等当事人告知，保险人才能知悉，保险法明确规定投保人应当就保险人询问的健康内容进行如实告知。虽然何焕娇告知曾做过B超检查，但并未告知存在异常，因此人寿公司才未进行进一步询问和调查，这也正是何焕娇故意不如实告知的目的，避免被人寿公司知晓何焕娇患乳腺疾病从而拒保或增加保费。何焕娇上诉认为人寿公司对于投保人未如实告知的健康情况应当主动履行严格审查义务，不符合法律规定的。因此，在人寿公司已明确询问的情况下，何焕娇作为投保人应当履行法定的如实告知义务。何焕娇认为是人寿公司应主动履行严格审查义务，无故扩大人寿公司的义务，不符合法律规定和保险行业的惯例。（三）涉案《承保内容变更通知书》虽为人寿公司出具的版本，但均经何焕娇知悉理解，并签名确认。何焕娇作为具备一定文化程度的成年人，应当对自己的签字行为负责，因此，该通知书合法有效。（四）何焕娇在爱康国宾体检中心的体检结果不足以免除其法定的如实告知义务。由于何焕娇自始至终对其乳腺问题只字不提，人寿公司未能对应安排乳腺方面的B超等检查，而常规乳房触诊并不足以发现何焕娇乳腺相关的症状。根据《保险法解释（三）》的第五条，何焕娇主张免除其如实告知义务不符合法律规定。（五）在符合法律规定及事实准绳的情况下，才能适用最高院“同案同判”的指导思想。最高院在《关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行）》中提出的同案同判思想应当建立在符合事实准绳及法律规定的基础上适用，“同案同判”的思想不应当被随意引用，“同案”的标准既要对未决案件案情定性，即严格考量事实与法律的关系、争议焦点等，同时还须对案情定量，即具体比对实际案情，不能单纯以“类似”为由直接参考已决案件使用；“同判”也不能单纯地理解为字面上的“相同的判决”，而是应当根据先决案件的法律定性作出相同的法律处置，包括肯定的、否定的处置。何焕娇作为投保人存在故意未履行法定如实告知义务的行为，根据保险法规定，人寿公司有权解除保险合同并不承担保险责任、不豁免保费。何焕娇不得将“同案同判”的指导思想作为请求法院支持其不合法请求的依据。因此，何焕娇诉求缺乏事实和法律依据，恳请二审法院依法全部予以驳回。何焕娇于2020年5月14日向一审法院起诉请求：判令人寿公司支付保险理赔款34651.83元及延迟支付理赔款的利息（以34651.83元为基数自2019年10月15日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的1.5倍计至实际清偿之日止）。一审法院认定事实：2018年11月12日何焕娇投保了“中信保诚[暖宝保]医疗保险计划A”，其中被保险人何焕娇、保险费584元、保险期1年。2019年8月29日何焕娇因发现右乳肿物2周入中山大学附属第三医院住院治疗，期间行右乳肿物切除术，2019年8月30日出院。2019年9月4日何焕娇入广州医科大学附属肿瘤医院住院治疗，2019年9月10日诊断为右乳浸润性导管癌。2019年10月15日人寿公司出具《理赔通知书》，显示拒赔原因为：“被保险人投保前已有乳腺超声异常，但未如实告知，该未告知事项严重影响本公司的承保决定”。何焕娇提交了下列证据：1、《中信保诚[暖宝保]医疗保险计划A》（保险单号：x），证明何焕娇购买中信保诚保险公司的保险产品，是该保险合同的投保人、被保险人、受益人；何焕娇于2018年3月30日首次投保人寿公司的保险产品，并完成“健康告知”咨询；人寿公司因何焕娇有肠道息肉手术史，作出延期拒保处理；何焕娇于10月28日再次投保并提交复检报告，人寿公司接纳何焕娇的投保，并签发保险保单。2、医疗费用发票（自2019年8月20日至2020年2月18日），证明何焕娇确诊乳腺浸润性导管癌的治疗期间所产生的医疗费用。3、广东省中医院《门诊费用清单》。4、广东省中医院《临床免疫学检验报告》。5、广东省中医院《临床血液学检验报告》。6、广东省中医院《临床化学检验报告》。7、广东省中医院《彩色多普勒超声检查报告单（经腹部+经阴道）》。8、广东省中医院《彩色多普勒超声检查报告单（乳腺）》。3-8证明何焕娇进行常规体检，项目包括：妇科（经腹部+经阴道）彩超、乳腺彩超检查、××5项目、全血分析5分类、肝功12项、血脂4项、肾功2项、尿酸等，均属于正常的体检要求，并无明显的诊疗目的，该检查记录不能反映何焕娇在投保前了解并故意隐瞒其身体状况；检查结果并未提示何焕娇患有乳腺疾病、何焕娇符合承保的标准体要求。9、广东省中医院《DR检查报告单》（2018年10月25日）。10、广东省中医院《彩色多普勒超声检查报告单（肝胆脾胰）》（2018年10月29日）。11、广东省中医院《彩色多普勒超声检查报告单（乳腺）》（2018年10月29日）。12、广东省中医院《临床化学检验报告》（2018年10月29日）。9-12证明何焕娇进行常规体检，项目包括：升华34项，肝胆脾胰彩超、乳腺彩超检查、心肺DR检查等，并无明显的诊疗目的；检查结果并未提示何焕娇患有乳腺疾病、何焕娇符合承保的标准体要求；何焕娇进行该项检查，已在“健康告知”询问后半年有余，主观上并无故意隐瞒的意图。该检查结果也与双方订立保险合同无关。13、中山大学附属第三医院《疾病证明书》。14、中山大学附属第三医院《24小时内入出院记录》。15、中山大学附属第三医院《快速石蜡病理图文报告》。16、中山大学附属第三医院《彩色多普勒超声检查报告》。17、中山大学附属第三医院《放射学科影像检查报告（双侧乳腺DR）》。13-17证明何焕娇因偶然在检查中发现其右乳肿物后，应医生安排问诊检查；乳腺彩超检查结果为BI-RADS-4b类，建议乳腺钼靶检查；病理诊断为：符合浸润性癌，建议座免疫组化（11项）以进一步协诊。18、广州医科大学附属肿瘤医院《门诊记录》。19、广州医科大学附属肿瘤医院《入院记录》。20、广州医科大学附属肿瘤医院《病理检查报告单》（病检号：会23687）。21、广州医科大学附属肿瘤医院《诊断证明书》。22、广州医科大学附属肿瘤医院《病理检查报告单》（病检号：x）。23、广州医科大学附属肿瘤医院《病理检查报告单》（病检号：x）。18-23证明何焕娇于治疗法过程中，经医院病理诊断为：右乳浸润性导管癌；何焕娇于保险合同生效后罹患重大疾病，已符合保险合同中有关保险理赔的条件。24、中信保诚《理赔通知书》，证明人寿公司以“何焕娇投保前已有乳腺超声异常”为由拒绝理赔，提出解除保险合同，且不予退还已缴纳保费。25、广东省保险行业协会保险纠纷调解处置专业委员会《调解书》（省保协调[2019]第00151号）。26、《终止调处通知书》。25-26证明何焕娇寻求行业主管部门协调解决争议，但人寿公司拒绝履赔而引发本案纠纷；但人寿公司拒绝履赔的理由并不成立。人寿公司的质证意见是：证据1三性确认。证据2真实性合法性确认，关联性不确认。证据3-12真实性合法性确认，关联性不确认，证明内容刚好也是人寿公司答辩状主要内容，何焕娇在投保前存在主观意愿的不如实告知情况。证据13-23真实性合法性确认，关联性不确认，何焕娇在投保前存在主观意愿的不如实告知行为，因此保单自始至终是无效的。证据24-26三性确认。人寿公司提交了下列证据：1、广东省中医院门诊病历单x。2、广东省中医院门诊病历单x。3、超声检查报告单x。4、超声检查报告单x。1-4证明何焕娇投保前不止一次专门进行乳腺方面的疾病检查，且至少2次通过B超进行检查，证明其对于自身乳腺问题并非诉状中的“何焕娇不了解自身是否患有乳腺疾病”。5、保单x电子投保书。6、保单x电子投保书。5-6证明何焕娇通过B超进行乳腺检测且有相关症状的前提下，投保时一直未予告知，存在主观上故意不如实告知的情况。7、核保规则，证明何焕娇不如实告知的情况足以影响人寿公司的承保决定。8、保单x投保病史告知。9、爱康国宾体检报告2018年11月7日。8-9证明人寿公司根据何焕娇的过往病史告知情况在常规项目基础上安排针对血糖、和双肺检查的项目（实验室检查、放射科），但因何焕娇未提及任何乳腺就诊记录，因此人寿公司安排的体检项目并未包括乳腺B超等必要的乳腺检查项目。10、微信理赔及病例资料。11、理赔通知书。12、顺丰快递单。10-12证明人寿公司及时行使合同解除权。何焕娇的质证意见是：证据1-2三性不确认，何焕娇到中医院门诊不是就诊，只是做常规检查，何焕娇本人所持有的病历中没有记载相关内容，接诊医生当时只是开接诊单，并未做任何病历记录，因此人寿公司所述不实。证据3三性确认，结论仅仅是考虑乳腺增生，这种结论不能证明何焕娇就患有这方面疾病，从人寿公司调查看何焕娇没有进行相关检查治疗，进一步印证何焕娇没有乳房方面的疾病，何焕娇自身没有认知，故不可能隐瞒。证据4真实性确认，关联性不确认，该诊疗日期显示2018年10月29日，人寿公司代理人询问身体情况是在2018年3月，因此不能证明何焕娇隐瞒身体状况的事实。证据5-6真实性确认，关联性不确认，该电子投保书是在人寿公司核实，认为何焕娇符合投保标准下接受何焕娇的投保，电子投保书提交的时间点不能作为认定何焕娇如实履行告知义务的判断，何焕娇投保时间是在2018年3月30日前，其自身并不了解身体状况，不存在主观上故意不如实告知的情况。证据7三性不确认，投保规则是人寿公司内部掌握的文件，由于本次开庭距离何焕娇健康申报超过两年，不能排除人寿公司的投保规则在此期间修改的规定。证据8三性确认，可证明何焕娇如实反映身体状况，只有这样人寿公司才有机会针对何焕娇过往病史，要求何焕娇补充其他相应检查，可看出何焕娇没有隐瞒身体情况且履行如实告知义务。证据9真实性合法性确认，关联性不确认，在该次由人寿公司安排的全面检查中的体检报告第3页有乳房一项，检查结论为未见明显异常，由此可见人寿公司在接纳何焕娇的投保前已经清楚何焕娇全面身体检查的情况。证据10-12真实性确认，关联性不确认，不同意拒赔的理由。一审庭审中何焕娇、人寿公司确认：若符合理赔条件，则何焕娇可获得保险理赔款34651.83元。一审法院认为，一方面，何焕娇2017年3月22日门诊诊断为乳腺腺病、2018年10月25日诊断为乳腺不典型增生，而何焕娇2018年10月28日投保书之健康告知情况则显示何焕娇否认患有乳腺增生等乳房疾病，故一审法院认定何焕娇未有如实告知；另一方面，何焕娇2018年11月12日签名确认的《承保内容变更通知书》载明“本人声明自投保书签单之日起至本通知书签署日止无职业内容变化、健康状况变化（无任何身体状况变化、就诊记录或检查）”，即便按何焕娇所述上述健康告知实际在2018年10月28日之前，但何焕娇在人寿公司正式承保前已知晓其身体状况有变化而未有告知人寿公司，且该隐瞒足以影响彼时人寿公司作出是否承保的决定，故一审法院认定何焕娇确实未尽如实告知义务、对何焕娇的请求则不予支持。据此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，于2020年7月24日作出如下判决：驳回何焕娇的请求。一审案件受理费333元由何焕娇负担。上诉人何焕娇与被上诉人人寿公司对一审法院查明事实没有异议，本院予以确认。二审另查明，人寿公司一审提交的广东省中医院门诊病历单x中载明：初步诊断：西医诊断：乳腺疾病；广东省中医院门诊病历单x中载明：初步诊断：西医诊断：乳腺不典型增生。二审中，各方当事人均无提交新证据。二审庭询过程中，何焕娇表示其诉状中提出的格式条款无效指的是《承保内容变更通知书》中载明“本人声明自投保书签单之日起至本通知书签署日止无职业内容变化、健康状况变化（无任何身体状况变化、就诊记录或检查）”内容。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，但一审法院违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会利益、他人合法权益的除外。”之规定，结合何焕娇的上诉请求和理由以及人寿公司的答辩，本院确定本案争议的焦点是：何焕娇主张人寿公司向其支付保险理赔款及其利息应否支持问题。现评析如下：根据本案查明的事实可知，何焕娇在2017年3月22日门诊诊断为乳腺腺病、2018年10月25日诊断为乳腺不典型增生，而何焕娇2018年10月28日投保书之健康告知情况则显示何焕娇否认患有乳腺增生等乳房疾病。同时，何焕娇2018年12月11日签名确认的《承保内容变更通知书》载明“本人声明自投保书签单之日起至本通知书签署日止无职业内容变化、健康状况变化（无任何身体状况变化、就诊记录或检查）”，故一审法院认定何焕娇未有如实告知正确，本院予以确认。因何焕娇在人寿公司正式承保前已知晓其身体状况有变化而未有告知人寿公司，且该隐瞒足以影响彼时人寿公司作出是否承保的决定，故一审法院认定何焕娇确实未尽如实告知义务、对何焕娇的请求不予支持，并无不当，本院予以维持。何焕娇否认2017年3月22日被确诊为乳腺疾病以及2018年10月25日检查是发生在健康告知之后，与上述查明事实不符，本院不予采纳。即便按何焕娇所述上述健康告知实际在2018年12月9日之前，其也应在人寿公司正式承保前将其身体变化状况告知人寿公司，但何焕娇并无将该情况告知人寿公司，因此，何焕娇上诉表示不存在故意隐瞒其健康情况，依据不充分，本院不予支持。上述《承保内容变更通知书》载明的上述条款并未免除保险人责任，属于何焕娇自行向人寿公司明确声明的内容，何焕娇亦在该条款下方签名，何焕娇以该条款难以引起其注意主张无效，并以此要求撤销一审判，缺乏法律依据，本院不予支持。何焕娇其他上诉理由不足以支持其诉求，本院均不采信。综上所述，何焕娇的上诉理由不成立，其上诉请求应予驳回。审查原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费333元，由上诉人何焕娇负担。本判决为终审判决。审判员 余 盾二〇二〇年十月二十七日书记员 李志康谢金泽