河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终2285号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地焦作市山阳区焦东南路******西侧。负责人：赵春菊，总经理。委托诉讼代理人：卢桂青，河南好谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑海珍，女，1969年9月11日生，汉族，住焦作市马村区。委托诉讼代理人：薛丽荣，焦作市马村区祥源法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：焦作市马村区城市管理局,住所地,住所地焦作市马村区建兴路**iv>负责人：李四军，局长。委托诉讼代理人：吕洪兴，河南光裕律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称“平安保险公司”）因与被上诉人郑海珍、焦作市马村区城市管理局（以下简称“马村区城管局”）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服河南省焦作市马村区人民法院（2019）豫0804民初981号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司上诉请求：一、依法将一审判决第一项改判为支付被上诉人郑海珍伤残保险金30000元。（不服金额为135183.28元）二、本案一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实和理由：一审判决部分事实认定错误。本案所涉保险为短期健康保险和意外伤害保险，其中意外伤害团体医疗保险条款和意外伤害住院津贴保险条款均约定保险责任为自保险事故发生之日起180日内，因此上诉人对被上诉人郑海珍在事故发生180日后的相关费用不应当承担保险责任。一审判决将保险责任范围认定为免赔事项属于认定事实错误。根据《平安团队意外伤害保险条款》保险责任第五条第（二）款约定，上诉人所承担的伤残保险责任是对被保险人因意外事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，按该标准所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。本案经诉前鉴定，被上诉人郑海珍符合上述10级伤残标准，故其伤残保险金应为意外伤害身故和残疾保险金限额30万元乘以十级伤残给付比例10%，应为3万元。一审判决按照《人体损伤致残程度分级》作出的伤残鉴定意见并按照河南省交通事故及人事损害赔偿标准计算的残疾赔偿金作为上诉人伤残保险金的给付依据与保险合同约定不相符，应予纠正。一审判决适用法律不当。上诉人一审提供的投保单团体投保人告知声明书部分以黑体字形式载明“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（若有）、投保须知、本告知声明书以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。特此声明。”投保单位签章处加盖有焦作市马村区城市管理局的印章。另外上诉人提供的保险单下方粘贴的“客户回执表”也明确载明“本单位今日收到贵公司送达的短期健康保险和意外伤害保险团体保险单及保费发票、保险方案、涉及条款各一份，…经审核该保险单及发票上所列各项内容分确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收。”投保单位签章处加盖有焦作市马村区城市管理局的印章。被上诉人焦作市马村区城市管理局无视上述承诺和盖章确认的客观事实，否认所投保险险种等，但并未提供证据予以印证，其行为明显违背了诚实信用原则。依据保险法司法解释二第11条、13的规定，应当认定上诉人履行了保险法第17条规定的提示和明确说明义务，案涉条款合法有效，对二被上诉人依法具有法律约束力。一审判决在对上诉人提供的投保单、保险单等证据予以采信的情况下，又对案涉条款以未举证证明明确告知被上诉人不予采信明显前后矛盾。本案所涉保险为人身保险合同，并非财产保险合同，被上诉人郑海珍也非责任保险的第三者，故不适用保险法第65条的规定。郑海珍辩称，上诉人平安保险公司的上诉理由不能成立，其与马村城管局签订的保险合同中的条款存在有加重被保险人责任的情形。该合同约定对被保险人在保险事故发生后180天内的费用进行赔偿，以及按照保险合同，对其赔偿金乘以十分之一进行赔偿，降低了保险的赔付比例，限制了被保险人获得残疾赔偿金的权利，其属于格式条款，也具有免责条款的性质，故其上诉不应得到支持，应予驳回。焦作市马村区城市管理局辩称，请求二审法院维持一审判决。郑海珍向一审法院起诉请求：1．判令二被告赔偿原告医疗费26299.4元、陪护费16875元、伙食补助费3750元、营养费1500元、交通费1500元、残疾赔偿金136803.88元、精神抚慰金10000元、鉴定费2900元，被抚养人生活费7323.85元，共计206952.13元。2．本案诉讼费用及其他相关费用由二被告承担。一审法院认定事实：原告系马村区城管局的职工，从事道路清洁工作。2018年2月22日，二被告签订了焦作市马村区城市管理局环卫工人意外伤害险项目合作合同，2018年5月2日，被告马村区城管局为包括原告在内的405人填写了中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单（团体）。次日，被告平安保险公司出具了短期健康保险和意外伤害保险保险单，保险期间自2018年5月13日零时起计算9个月。投保方案分二类，一类人员183人、二类人员222人，原告属于二类，适用的承保方案为意外住院和门急诊限额60000元、意外住院津贴限额18000元，意外伤害身故和残疾赔偿金限额300000元……。2018年5月15日，原告郑海珍在工作期间，因路面湿滑不慎摔倒，被送至马村区人民医院住院治疗，经诊断为右股骨颈骨折，至2018年6月4日出院，实际住院20天；于2018年6月21日第二次入住该院，至2018年6月30日出院，实际住院9天；2018年6月30日第三次入住该院，至2018年7月31日出院，实际住院31天；后原告因创伤后股骨头坏死于2019年6月3日入住焦作市第二人民医院，至2019年6月18日出院，实际住院15天，本次住院医疗费62623.66元，医保统筹支付36444.26元，扣除后个人实际支付26179.4元。四次住院期间均医嘱陪护一人，共计75天。被告平安保险公司已对原告前三次住院期间的医疗费进行了理赔。于2018年6月20日向原告支付2420.66元、同年6月27日向原告支付1600元、同年9月7日向原告支付6110.37元，合计10131.03元，其中6000元是住院津贴，4131.03元是医疗保险金。依原告郑海珍的申请，原审法院依法委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所对原告郑海珍右侧股骨头坏死与2018年5月15日外伤的因果关系进行司法鉴定，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具了上海东南［2019］法临鉴字第1125号司法鉴定意见书，认定原告郑海珍因故致右股骨颈骨折，后发生右股骨头缺血坏死，右股骨头缺血坏死与2018年5月15日外伤的直接因果关系。原告支付鉴定费1500元。后原告向原审法院提出对原告郑海珍的伤残程度进行鉴定，因原告与被告平安保险公司就鉴定评定标准发生分歧，原告要求按照人体损伤致残程度分级标准进行鉴定，被告平安保险公司要求按照人身保险伤残评定标准进行鉴定，焦作天援法医临床司法鉴定所受理后就上述两个标准分别出具了司法鉴定意见书，焦天援司鉴所（2020）临鉴字41号司法鉴定意见书结论为：根据《人体损伤致残程度分级》标准之规定，认定郑海珍右下肢损伤构成九级伤残；焦天援司鉴所（2020）临鉴字99号司法鉴定意见书结论为：参照《人身保险伤残评定标准》之规定，郑海珍右下肢损伤符合十级伤残标准。两份鉴定的费用合计1400元。现各方当事人就原告的损失赔偿问题不能形成一致意见，纠纷成诉。原告母亲宋西兰生于1938年6月11日，系河南省滑县枣村乡温庄村人，宋西兰有三个子女，长女郑海珍、次女郑建英、长子郑天斌。另查明，2018年河南省居民服务业和其他服务业年平均工资为45677元／年。2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年。2019年河南省城镇居民人均消费性支出21971.57元／年。一审法院认为，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。”依据此规定，原告郑海珍系被告马村区城管局的环卫工人，在工作期间受伤，被告马村区城管局作为雇主应当对原告郑海珍的受伤承担赔偿责任。另外根据被告马村区城管局与被告平安保险公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，原告郑海珍系被保险人之一，故被告平安保险公司应在保险限额内就原告的损失先行理赔，不足部分再由被告马村区城管局支付。关于焦作天援法医临床司法鉴定所两份鉴定结论的适用，焦天援司鉴所（2020）临鉴字41号司法鉴定意见书结论为：根据《人体损伤致残程度分级》标准之规定，认定郑海珍右下肢损伤构成九级伤残；焦天援司鉴所（2020）临鉴字99号司法鉴定意见书结论为：参照《人身保险伤残评定标准》之规定，郑海珍右下肢损伤符合十级伤残标准。被告平安保险公司认为意外伤害保险条款中第五条第二款规定，本案应适用《人身保险伤残评定标准》作为鉴定依据，但从二被告签订的合同，投保单及保险单中，均未体现出被告平安保险公司将上述条款明确告知原告或者被告马村区城管局，因此对被告平安保险公司要求适用该条款的主张，原审法院不予支持，对相关鉴定结论原审法院不予采用。故本案适用原告主张的《人体损伤致残程度分级》标准之规定，即焦天援司鉴所（2020）临鉴字41号司法鉴定意见书：认定郑海珍右下肢损伤构成九级伤残。对被告平安保险公司辩称适用十级伤残标准，并按保险限额300000元及伤残比例10％计算，伤残保险金为30000元的主张，原审法院不予支持。关于被告平安保险公司提出的免赔事由是否成立。被告平安保险公司称，依据相关保险条款的规定，其仅对保险事故发生180日内的费用进行赔偿，原告第四次入住焦作市第二人民医院的治疗已超过180日，故拒绝赔偿。经上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所鉴定，认定原告郑海珍因故致右股骨颈骨折，后发生右股骨头缺血坏死，右股骨头缺血坏死与2018年5月15日外伤的直接因果关系。故该次治疗应属于该次事故的保险赔偿范围，被告平安保险公司主张的相关免赔条款，因未明确告知原告及被告马村区城管局，故对被告平安保险公司的上述主张，原审法院不予支持。关于被告平安保险公司的赔偿范围，其认为仅对伤残保险金、医疗保险金、住院津贴保险金进行理赔，除上述三种保险金之外的其他费用，比如误工费、护理费等均不属于本案保险合同所约定的保险赔偿范围。而被告马村区城管局不同意上述主张，认为应对原告所有的损失在保险限额内予以理赔。因相关理赔项目系明确约定，故被告平安保险公司的主张成立，被告马村区城管局要求扩大赔偿范围，无证据印证，对该项抗辩原审法院不予支持。故被告平安保险公司的理赔范围为：意外住院和门急诊限额60000元、意外住院津贴限额18000元，意外伤害身故和残疾赔偿金限额300000元。被告平安保险公司已理赔住院津贴6000元，医疗保险金4131.03元。关于原告郑海珍的各项损失，原审法院依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和2018年河南省交通事故及人身损害赔偿标准作如下认定：1、原告在焦作市第二人民医院个人实际支付医疗费26179.4元，凭票据据实认定；2、住院伙食补助费3750元（75天×50元／天）；3、营养费1500元（75天×20元／天）；4、护理费9385.68元（45677元／年÷365天×75天）；5、残疾赔偿金136803.88元（34200.97元／年×20年×20％）；6、精神抚慰金原审法院酌情支持10000元；7、上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所鉴定费1500元，焦作天援法医临床司法鉴定所两份鉴定合计1400元。因依据被告平安保险公司提出的鉴定标准所作出的鉴定结论未予采信，因此相关鉴定费700元应由被告平安保险公司承担；8、交通费1500元（20元／天×75天）；9、原告郑海珍被扶养人即其母亲宋西兰的生活费为7323.86元（21971.57元／年×5年÷3人×20％），宋西兰有三个子女，现年82岁，故被扶养人生活费计算五年，上述第1-9项共计：199342.82元，原审法院予以认定。上述费用由被告平安保险公司在医疗费限额内承担意外住院和门急诊限额26179.4元、意外住院津贴限额7500元（100元／天×75天），扣除已支付6000元，再支付1500元，意外伤害身故和残疾赔偿金限额内承担残疾赔偿金136803.88元，鉴定费700元，合计165183.28元。剩余34159.54元由被告马村区城管局承担。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十一条第一款，第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司于判决生效后十日内在短期健康保险和意外伤害保险赔偿限额内支付原告郑海珍医疗费、意外住院津贴、残疾赔偿金等共计165183.28元。二、被告焦作市马村区城市管理局于判决生效后十日内支付原告郑海珍护理费、精神抚慰金、被扶养人生活费等共计34159.54元。三、驳回原告郑海珍其他的诉讼请求。如未按判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1535元，由原告郑海珍负担100元，被告焦作市马村区城市管理局负担1435元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审认定事实一致。本院认为，被上诉人焦作市马村区城管局在平安保险公司为包括被上诉人郑海珍在内的职工投保意外伤害和健康保险。被上诉人郑海珍在工作中受伤，一审法院判令平安保险公司在伤残、医疗和住院津贴险种范围内承担责任，并无不当。平安保险公司称仅应承担被上诉人郑海珍伤残保险金30000元，依据不足。中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1535元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘志雷审判员  付明亮审判员  孙志强二〇二〇年十月十五日书记员  张钰冰