重庆市巫山县人民法院行 政 判 决 书(2020)渝0237行初22号原告徐伟，男，1985年8月23日出生，汉族，住重庆市巫山县。被告巫山县医疗保障局，住所地重庆市巫山县高唐街道广东中路**，统一社会信用代码：11500237MB1850066T。法定代表人刘大伟，局长。出庭应诉负责人税莹，副局长。委托代理人饶智军，重庆岱林律师事务所律师。委托代理人李辉（系特别授权），该局职工。第三人重庆恒升达劳务有限责任公司，住，住所地重庆市巫山县巫峡路**一社会信用代码：91500237060532615L。法定代表人聂碧军，经理。原告徐伟与被告巫山县医疗保障局（以下简称“医保局”）、第三人重庆恒升达劳务有限责任公司医疗保障行政给付一案，原告于2020年6月9日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，于2020年7月15日公开开庭进行了审理。原告徐伟、被告医保局出庭应诉负责人税莹及委托代理人李辉到庭参加诉讼。第三人经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告医保局于2020年1月10日作出《巫山县医疗保障局关于徐伟申请报销医疗费用的回复》，认为第三人没有及时缴纳医疗保险费用，因此徐伟2019年9月16日至25日期间产生的医疗费用不予支付。原告徐伟诉称，原告2013年被第三人录用为安全员。2019年9月16日，原告在工作期间，突发疾病胃出血，在纳雍县医院住院2日，支付医疗费2444.71元，17日转院到重庆医科大学附属第二医院江南分院，治疗到同月25日出院，支付医疗费31123.17元，应报销24148元。原告向被告申请报销医疗费用，被告作出《巫山县医疗保障局关于徐伟申请报销医疗费用的回复》，原告不服，因为并非原告意愿拖欠医保费用，由于原告所处的特殊的建筑行业，有时工资也是半年多时间才领取，但总承包方付款后，公司在第一时间内补交了所有保险费用。根据权利义务对等原则，原告及单位缴纳了保险费，原告应享受医保待遇。被告在法院第一次判决后，拒不改正错误，又作出相同的行政行为，是违反法律规定的。被告作出行政行为时并未告知原告，无视原告的陈述申辩权，作出的具体行政行为又未告知原告复议权和诉权，程序违法。全国人大2010年10月28日颁布的《中华人民共和国社会保险法》第二十八条，人社部2011年6月29日公布的《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第八条规定，参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《中华人民共和国立法法》第七十三条第二款规定，除本法第八条规定的事项外，其他事项国家尚未制定法律或者行政法规的，省、自治区、直辖市根据本地方的具体情况和实际需要，可以先制定地方性法规。在国家制定的法律或者行政法规生效后，地，地方性法规同法律或者行政法规相抵触的规定无效定机关应当及时予以修改或废止。重庆市2001年12月1日实施的《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》，以及2006年7月19日渝府发[2006]XXX号《重庆市人民政府关于修改重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法部分内容的通知》，其制定，只有政策依据，没有法律依据，明显与新法社会保险法相抵触。综上，请求人民法院对《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的合法性进行审查；撤销被告医保局于2020年1月10日作出《巫山县医疗保障局关于徐伟申请报销医疗费用的回复》；确认被告拒绝履行行政给付的行为违法；判决被告履行行政给付义务，支付原告的医疗保险待遇24148元。原告向本院提交了以下证据：1.原告身份证复印件，证明原告的基本情况。2.贵州省纳雍县人民医院住院费用清单，证明原告在贵州医院住院情况。3.重庆医科大学附属第二医院住院收据及材料，证明原告在重庆医院住院情况。4.行政判决书，证明第一次判决的情况。5.被告医保局于2020年1月10日作出《巫山县医疗保障局关于徐伟申请报销医疗费用的回复》，证明被告对原告的申请所作的回复。被告医保局辩称，根据巫山县税务局提供的重庆市社会保险网上办费入库明细表可以证实，原告所在单位从2019年4月开始没有为原告按月足额缴纳社会保险费，直到2019年9月23日才将4月至9月的保险费补缴，而原告生病住院治疗产生的医疗费用发生在9月。根据《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》第二十二条第二款的规定，用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的,从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。因此，原告在9月产生的医疗费不应予以报销，原告可向第三人主张。被告在作出具体行政行为时认定事实清楚、证据充分，适用法律正确，所作出的具体行政行为合法，恳请依法驳回原告的全部诉讼请求。被告医保局向本院提交了以下证据：1.统一社会信用代码证书、法定代表人身份证明书、法人身份证复印件，用于证明被告的基本身份情况及法定代表人的基本身份信息。2.原告医保缴费明细表，用于证明原告就职的第三人于2019年9月20日才补缴该单位职工从2019年4月至9月的社会保险费。经庭审质证，原、被告提供的证据，来源合法，与本案具有关联性，均可作为分析案情，认定事实的依据。经审理查明，原告徐伟系第三人处职工，第三人为原告参加了医疗保险，缴纳了医疗保险费，其中，2019年4月至9月的保险费第三人2019年9月20日缴纳。2019年9月16日，原告在第三人于贵州省纳雍县工地工作时，突发疾病，当日到纳雍县人民医院住院治疗，次日出院，转至重庆市医科大学附属第二医院住院治疗，至同月25日出院，共花去医疗费33567.88元。原告向被告提出支付住院医疗费用的申请，被告于2019年10月31日作出《关于徐伟9月住院医疗费用不符合报销的情况说明》，认定第三人未及时缴纳医疗保险费，单位9月才完清4月的应缴医疗保险费，根据我市职工医保政策“用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇”，决定徐伟2019年9月发生的住院费用不予报销。原告不服，提起行政诉讼，本院作出（2019）渝0237行初XXX号《行政判决书》，认为被告的《关于徐伟9月住院医疗费用不符合报销的情况说明》，所依据的我市职工医保政策即《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》第二十二条的规定，该条款已在2006年进行了修改，而被告所引用的仍是修改前条款规定的内容，属适用的规定错误，判决撤销并限期重作。被告医保局于2020年1月10日重新作出《巫山县医疗保障局关于徐伟申请报销医疗费用的回复》，认定第三人自2019年4月起未按月足额缴纳医疗保险费，直至2019年9月20日才补缴之前医疗保险费。根据《重庆市人民政府关于修改重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法部分内容的通知》，和《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》第二十二条第二款、第三款的规定，用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的,从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。因欠缴基本医疗保险费用而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月享受基本医疗保险待遇。故决定原告在2019年9月16日至25日期间产生的医疗费按规定不予支付。本院认为，被告是依法设立的医疗保险经办机构，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，具有核定支付医疗保险待遇的法定职责。《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》及《重庆市人民政府关于修改重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法部分内容的通知》规定，用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的,从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇；用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，办理相关手续后，职工从次月享受基本医疗保险待遇。本案中，第三人2019年9月20日缴纳2019年4月至9月的医疗保险费，属超过3个月补缴欠费，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，应从补缴费用的次月即2019年10月享受基本医疗保险待遇。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，执行统一政策，故重庆市人民政府有权按本市的实际和需要制定医疗保险政策。《社会保险费征缴暂行条例》及《中华人民共和国保险法》均规定了缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费，被告适用的《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的规定，并未与上位法相违背。原告向被告申请医疗保险待遇，被告作出的《关于徐伟9月住院医疗费用不符合报销的情况说明》，因适用法律错误，经本院撤销后，重新适用正确的规定作出《巫山县医疗保障局关于徐伟申请报销医疗费用的回复》并无不当，但未告知原告复议权及诉权，在此予以指正。综上，原告的诉称理由不成立，其诉讼请求应予驳回。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告徐伟的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告徐伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 长  刘 劬人民陪审员  赵兴桃人民陪审员  黄元翠二〇二〇年十月九日书 记 员  刘发仁