云南省石林彝族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）云0126民初1732号原告：刘涛，男，汉族，1975年12月15日生，现住云南省昆明市石林彝族自治县。委托诉讼代理人：梅倩，云南辩策益律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨莎白，云南辩策益律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所地云南省昆明市拓东路**。主要负责人：马宏，经理。委托诉讼代理人：李定涛，云南上首律师事务所律师，一般授权代理。委托诉讼代理人：鲍宏飞，男，汉族，1991年9月18日生，住安徽省安庆市枞阳县，特别授权代理。原告刘涛与被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称：人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。当事人及委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘涛向本院提出诉讼请求：1、由被告赔偿原告住院医疗费16,592.99元、住院津贴9,000.00元，合计25,592.99元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更住院医疗费为25,316.78元。事实和理由：2019年8月20日，原告为投保人，被告为保险人，原告向被告投保了国寿“全家福”意外保险，约定由被告对含原告在内的家庭成员的意外伤害事件进行承保，其中意外伤害身故/伤残保险金额为24万元，意外伤害住院医疗保险金额为3万元，意外住院津贴保险金额为36,000.00元，保险期间为一年，自2019年8月21日零时起至2020年8月20日二十四时止。当天被告向原告出具了国寿“全家福”保险电子保险单。2020年4月29日，原告驾驶本人所有的三轮摩托车拉玉米杆时意外从三轮摩托车上摔倒，致其全身多处损伤，当天到石林县人民医院住院治疗32天，经诊断伤情为：1、开放性股骨骨折（右），2、右下肢深静脉血栓形成，3、左肩关节前脱位，4、左侧肱骨大节结骨折，5、面颅骨多发性开放性骨折，6、右侧髋臼骨折，耻骨下支骨折，7、第1-5腰椎左侧横突骨折，8、第8、9胸椎棘突骨折，9、面部、口腔、右手、右侧大腿软组织挫裂伤并重度污染，10、牙齿外伤性缺失。原告在住院期间支出医疗费（个人自负部分）25,316.78元。原告出院后依据国寿“全家福”保险承保的项目向被告申请意外伤害医疗费、住院津贴的理赔，遭到被告拒绝。原告为维护自己的合法权益，特诉至法院。被告人寿保险公司辩称，原告因严重违反我国《道路交通安全法》造成交通事故导致自己受伤，并非意外伤害。本案原告因存在驾驶未依法登记、未取得年检合格标志三轮摩托车的行为导致自己受伤，依据我国《保险法》解释二第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。依据双方签订的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条第七款约定，被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。依据法律规定和合同约定，应免除被告的保险责任。被告属于国有企业，如果原告是因正常意外受伤，应当赔偿，但原告是因为自己的违法行为受伤，被告若承担赔偿责任则有失公平。综上，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的石办发【2006】32号文件，本院仅收录在卷。被告提交的《全家福》产品免责条款及《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》，因被告未提交其他有效证据证实其公司已就免责条款向原告履行了提示和明确说明义务，不能证实被告的举证目的，本院不予采信。本院经审理认定事实如下:2019年8月20日，原告向被告投保了国寿“全家福”意外保险，约定投保人为原告，被保险人为原告、詹丽挴、刘绍梅和刘绍芳；保险利益为国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、意外伤害身故/伤残保险金额为24万元；国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险（A款）、意外伤害住院医疗保险金额为3万元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、意外住院津贴保险金额为36,000.00元；保险期间为一年，自2019年8月21日零时起至2020年8月20日二十四时止；保险费合计360.00元。当天原告支付保险费后，被告向原告出具了投保单号1144530074674511的国寿“全家福”保险电子保险单。2020年4月29日，原告驾驶三轮摩托车拉玉米杆时意外从三轮摩托车上摔倒，致其全身多处损伤，当天到石林县人民医院住院治疗32天，支出医疗费77,691.16元，其中个人自负部分为16,592.99元。原告经诊断伤情为：1、开放性股骨骨折（右），2、右下肢深静脉血栓形成，3、左肩关节前脱位，4、左侧肱骨大节结骨折，5、面颅骨多发性开放性骨折，6、右侧髋臼骨折，耻骨下支骨折，7、第1-5腰椎左侧横突骨折，8、第8、9胸椎棘突骨折，9、面部、口腔、右手、右侧大腿软组织挫裂伤并重度污染，10、牙齿外伤性缺失。2020年6月8日，原告因外伤致左肩部肿痛到石林县天奇医院住院治疗8天，支出医疗费30,649.24元，其中个人自负部分为8,723.79元。原告经诊断伤情为：左肱骨大结节陈旧性撕脱骨折、左肩袖撕裂伤、左肩关节半脱位、右股骨骨折术后、右髋膝关节僵硬、右肾结石、左肾囊肿。原告受伤发生于保险期间。原告持有准驾车型为D的机动车驾驶证，其所驾驶的三轮摩托车自购买之日起从未年检，也无机动车行驶证。现原告要求被告承担保险责任，诉至本院。本院认为，原告支付被告保险费，被告向原告出具保险单，双方当事人之间形成人身保险合同关系，双方均应按照合同的约定履行各自的权利义务。本案中原告因驾驶三轮摩托车意外受伤，在事故发生后两次到医院治疗其伤情，产生个人自负部分的医疗费合计25,316.78元，属于意外伤害住院医疗保险的赔偿范围，且未超过该保险金额。被告辩称依据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条约定“责任免除。因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：……（七）被保险人酒后驾驶、无合法有限驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”，应免除被告的保险责任，但依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告在法庭指定的期限内未提交有效证据证实其公司已向原告说明相关保险条款的内容，并对免责条款履行了提示和明确说明义务，该免责条款不产生效力，故该答辩意见，本院不予采纳。原告要求被告赔偿原告住院医疗费25,316.78元的诉讼请求，符合双方的约定，本院予以支持。原告主张由被告赔偿住院津贴9,000.00元，属于意外住院津贴保险的赔偿范围，且未超过该保险金额。被告辩称住院津贴按照住院天数以每天50.00元赔偿，但其公司在法庭指定的期限内未提交证据证实，故该答辩意见，本院不予采纳。原告要求被告赔偿住院津贴9,000.00元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条规定，判决如下：由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于本判决生效之日起十日内在国寿“全家福”意外保险范围内赔偿原告刘涛住院医疗费25,316.78元、住院津贴9,000.00元，合计34,316.78元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取329.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。逾期不上诉的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后，法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判员  裴岚二〇二〇年十月二十九日书记员  毕琼