黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑09民终336号上诉人（原审原告）：郝建军,男，汉族，1987年3月9日出生，无职业，现住本市桃山区。委托诉讼代理人：宋秉达，黑龙江工帆律师事务所律师。委托诉讼代理人：樊立聃，黑龙江工帆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司。法定代表人王惠：该公司负责人。委托诉讼代理人：闫立松，黑龙江齐开律师事务所律师。原审原告：郝宪友，男，汉族，1960年10月14日出生，农民，现住七台河市茄子河区。原审原告：郝建新，女，汉族，1983年10月7日出生，农民，现住七台河市桃山区。原审原告：郝建南，女，汉族，1985年4月18日出生，无职业，现住七台河市桃山区。上诉人郝建军因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司（以下简称人保公司）、原审原告郝宪友、郝建新、郝建南健康保险合同纠纷一案，不服七台河市桃山区人民法院（2020）黑0903民初89号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人郝建军及其委托诉讼代理人宋秉达、被上诉人人保公司委托诉讼代理人闫立松到庭参加诉讼，原审原告郝宪友、郝建新、郝建南经合法传唤未到庭。本案现已审理终结。郝建军上诉请求：1.依法撤销原审判决，改判被上诉人给付上诉人保险理赔款44264.76元；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定被上诉人保险公司没有履行说明义务，应依据合同约定对上诉人予以理赔，上诉人对此不持异议。但原审法院认为上诉人在续保过程中没有履行告知义务，因此对续保后的住院费用不予支持，系事实认定错误，具体理由如下：一、续保不需要填写《健康问卷》，上诉人告知应仅以询问为限。原审法院认定事实不清。原审法院认为“李珍明知患恶性肿瘤仍继续投保，其不符合健康问卷所列的投保条件。”但是被上诉人保险公司“人人安康”保险续保不需要填写调查问卷。该情况在被上诉人官方网站投保须知明确列明“续保时无需再次接受健康问卷问询”。而依据《保险法解释二》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”上诉人续保时，被上诉人保险公司并没有询问健康状况，因此上诉人没有必要事无巨细全部主动交代。而健康问卷并非保险合同的一部分，首次询问获得保险资格后，续保不需要重复确认保险资格。二、依据合同约定，上诉人符合续保条件。“人人安康”保险合同2.5续保项目中明确约定：“本保险合同为非保证续保合同，若发生下列情形之一的，本保险合同不再接受续保：（1）本产品已停售；（2）续保时被保险人的年龄超过80周岁；（3）被保险人身故；（4）投保人对于本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保，本公司已经解除保险合同的；（5）本保险合同因其他条款所列情况而导致效力终止。”上诉人不符合不接受续保的条件，被上诉人不仅没有解除保险合同，还在被保险人主张理赔后，继续发出保险要约，可见上诉人符合续保条件，续保后被上诉人应依法承担保险责任。三、被上诉人始终未解除保险合同，早已丧失解除权，依法应承担合同义务。原审法院适用法律错误。依据《保险法》十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”《保险法解释二》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”如果按照原审法院认为的上诉人不履行如实告知义务，则被上诉人应依法解除保险合同，解除权消灭的人民法院应对拒赔主张不予支持，而不是认为可以直接免赔。从形式上来说，被上诉人保险公司并未与被保险人解除合同，解除权早已消灭，人民法院支持拒赔理由没有法律依据。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，应依法支持上诉人全部诉讼请求。人保公司辩称：一审法院事实认定清楚，适用法律正确，一审程序合法，判决结果客观公正，请求二审法院依法予以维持。原审原告郝宪友、郝建新、郝建南无答辩意见。郝宪友、郝建新、郝建南共同向一审法院提出诉讼请求：1.依法判决被告给付保险金44264.76元；2.本案全部诉讼费用由被告承担。一审判一审判决认定：2018年5月29日，李珍通过手机操作、网页点击方式投保“人人安康”百万医疗保险（保单号为PWBK201823099300Z00385),保险期自2018年5月30日零时起至2019年5月29日二十四时止，保险内容为：《中高端医疗保险条款》一般医疗费用补偿，每人保险金额100000.00元，等待期30日，给付比例100.00%,免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，等待期30日，给付比例100.00%,投保人及被保险人均为李珍，未指定受益人，交纳保险费1420.00元。投保该险需阅读健康问卷后点击完全符合按钮后才能进入下一个页面进行操作，填写本人身份信息等情况。2019年5月29日，李珍续保“人人安康＂百万医疗保险（保险单号为PWBK201923099300Z00231),保险期间自2019年5月30日零时起至2020年5月29日二十四时止，保险内容为：《人人安康医疗保险条款》一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，给付比例100.00%,免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，给付比例100.00%,投保人及被保险人均为李珍，未指定受益人，缴纳保险费1490.00元。《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》(以下简称保险条款）规定：2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任，在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待后首次发病并被专科医院确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。凡涉及2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：(5)在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27)及保险单中特别约定的除外疾病。8.27既往症指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。2019年4月17日，原告入住七台河七煤医院5天，经诊断慢性阻塞性肺病急性加重期继发感染、肺占位××变等症状，花费住院医疗费用5515.05元，其中医保报销3191.73元，个人支付2323.32元。后于2019年5月13日再次入住七台河七煤医院住院治疗18天，被诊断为右肺上叶恶性肿瘤（小细胞癌）、慢性阻塞性肺病伴有急性加重，花费医疗费6483.66元，其中医保报销3998.85元，个人支付2484.81元。于2019年6月1日至6月29日在七台河七煤医院门诊放射治疗，花费37679.00元，扣除医保报销后自负金额17679.00元。2019年7月17日入住七台河七煤医院治疗××、右肺恶性肿瘤等病症，住院9天，花费医疗费5564.77元，医保报销3436.47元，个人支付2128.30元。2019年9月19日入住七台河七煤医院继续治疗11天，花费医疗费6205.19元，医保报销3852.34元，个人负担2352.85元。2019年11月18日入住七台河七煤医院继续治疗11天，花费医疗费5342.28元，医保报销3200.95元，个人支付2141.33元。2019年12月12日入住七台河七煤医院住院治疗15天，被诊断为右肺恶性肿瘤、肝部继发性恶性肿瘤等，花费医疗费9022.69元，医保支付5531.11元，个人支付3491.58元。于2020年1月10日入住山东省立医院，治疗右肺小细胞癌，住院10天，花费医疗费18593.82元，医保报销16989.71元，个人支付6911.02元。于2020年1月26日入住山东省日照市人民医院治疗13天，经诊断为右肺中叶恶性肿瘤等病症，花费住院医疗费用共计17085.89元，其中医保报销12333.34元，个人支付4752.55元。以上住院医疗费用医保未报销部分共计44264.76元。2019年12月中旬，李珍及家人要求被告理赔，被告以被保险人李珍提供的2019年4月17日七煤医院病历中入院记录病史：患者4年前因受凉后反复出院咳嗽、咳白粘痰，每年发病持续3个月以上，既往史丙型××病史2年，不符合“人人安康”百万医疗保险的承保条件予以拒赔。另查明，李珍因肺癌于2020年2月9日病逝，李珍的父亲李广仁、母亲孙秀范去世多年，李珍与原告郝宪友系夫妻关系，二人育有婚生子女三名，分别为长子郝建新、长女郝建南、次子郝建军。诉讼中，李珍因患肺癌病逝，四原告以自己是法定继承人的身份申请变更诉讼主体，要求作为本案原告继续主张诉讼权利。一审判决认为：李珍与被告人保公司于2018年5月29日签订的“人人安康”百万医疗保险，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立、有效。双方应遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务，现被保险人李珍在保险期内经七台河七煤医院确诊为右肺上叶恶性肿瘤（小细胞癌），被告应依据保险合同约定在保险限额内承担给付保险金义务，本院对李珍发生在保险期间内的2019年4月17日、2019年5月13日七煤医院两次住院治疗费在扣除医疗保险报销后的剩余部分4800.03元，予以支持。李珍与被告人保公司于2019年5月29日续保的“人人安康”百万医疗保险，因投保人及被保险人在续保时已知李珍被确诊患有恶性肿瘤，李珍明知患恶性肿瘤仍继续投保，其不符合健康问卷所列的投保条件，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，故对原告主张续保期间内住院费用，不予支持。关于被告抗辩李珍明知患有××存在故意隐瞒病史拒赔的理由，四原告认为李珍仅患有××、未伴肝功能异常，不属于健康问卷中列明的过往未曾出现过“丙型××伴肝功能异常＂，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，该条款系保险人提供的格式条款，应做有利于被保险人的解释；另外，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，被告亦未提供李珍肝功能异常的证据；李珍于2019年5月13日经确诊为肺癌，2019年12月12日，经七煤总院诊断肝部继发性恶性肿瘤，××与肺癌不存在近因关系，故对被告该抗辩理由不予采信。关于被告抗辩原告提供的2019年4月17日七煤医院住院病历中体现病史曾反复咳嗽、每年发病持续3个月以上、丙型××病史2年等病症，属于保险条款2.2责任免除内容，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做明确提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人对其履行明确说明义务负举证责任。本案中，被告未能举证证明其已经就保险条款中免责条款履行明确说明义务，故该免责条款不产生约束力。免赔额属于《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的免责条款内容，保险人在订立合同时应当履行提示和明确说明义务，被告未举证证明其向原告尽说明义务，故该条款不产生效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司于判决生效后立即给付原告郝宪友、郝建新、郝建南、郝建军保险理赔款4800.13元。案件受理费50.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司负担。本院二审期间，上诉人郝建军向法院提交了被上诉人官方网站截图一份。欲证明：“人人安康”百万医疗险官网中的《投保须知》中明确写明续保时，不需要填写《健康问卷》，被上诉人保险公司在续保时并未有询问行为。被上诉人人保公司质证意见：对证据事实没有异议，对证明问题有异议，被保险人在第一次投保就隐瞒了患有丙型××的事实，不符合投保条件，故意对手机投保的投保程序点击完全符合，第一次投保就成功了，也就是说，第一次投保就有欺诈的故意。这份证据想证明在第二次投保无需接受健康问卷的查询，这时李珍已经在医院确诊为恶性肿瘤，虽然不需要签订调查问卷的问询，依然不符合条件，第二次投保恶意续保，欺诈的故意更加明显，一审判决不支持第二次索赔的请求是公正的。经查，被上诉人“人人安康”百万医疗险官网中的《投保须知》中第二条标明：“续保时无需再次接受健康问询，其续保对应首张保险合同的健康告知适用续保合同。”；第四条标明：“被保险人确诊恶性肿瘤且符合保险责任的，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的医疗费用，保险人在计算保险金时免赔额调整为0。”。本院二审对一审判决认定的其他事实予以确认。本院认为，李珍与被上诉人人保公司于2018年5月29日在网上签订了“人人安康”百万医疗保险合同（一年期），在合同到期后，李珍又在网上于2019年5月29日续保，针对李珍及其家属的保险理赔被上诉人曾出具拒赔通知书，主要理由是：“根据被保险人李珍提供的2019年4月17日七煤医院病历中入院记录病史：患者4年前因受凉后反复出院咳嗽、咳白粘痰，每年发病持续3个月以上，既往史丙型××病史2年，不符合“人人安康”百万医疗保险的承保条件予以拒赔。”对此，一审判决认可了第一份“人人安康”百万医疗保险合同的效力，并按照合同的约定对李珍在该保险期间内发生的两笔医疗费用总计4800.03元予以支持，并对此进行了充分的论述，符合本案基本事实，于法有据。现双方当事人争议的焦点问题是第二份“人人安康”百万医疗保险合同的效力问题，一审判决以“李珍与人保公司于2019年5月29日续保“人人安康”百万医疗保险时，已被确诊患有恶性肿瘤，李珍明知患恶性肿瘤仍继续投保，其不符合健康问卷所列的投保条件”为由，认为投保人李珍故意不履行如实告知义务，对第二份“人人安康”百万医疗保险合同的效力未予认定。现二审查明“人人安康”百万医疗险续保时无需再次接受健康问询，因此一审该项事实认定不清，适用法律不当。同时，《中华人民共和国保险法》十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”，现有证据表明，被上诉人人保公司至今未对其与李珍的两份“人人安康”百万医疗保险合同行使合同解除权，只是书面通知拒赔，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”的规定，本案诉争的二份“人人安康”百万医疗保险合同均依法生效，被上诉人理应依合同约定承担相应保险赔付责任。综上所述，郝建军的上诉请求成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《中华人民共和国保险法》十六条第二、三款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条的规定，判决如下：一、撤销七台河市桃山区人民法院（2020）黑0903民初89号民事判决。二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司于本判决生效后立即给付上诉人郝建军、原审原告郝宪友、郝建新、郝建南保险理赔款合计44264.76元。一审案件受理费50.00元、二审案件受理费906.62元均由中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长 潘 伟审判员 张鹏飞审判员 关 勇二〇二〇年十月二十六日法官助理吴春刚书记员张浩然