河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民再64号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸实验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大夏******。负责人：冯金涛，总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。再审被申请人（一审原告、二审被上诉人）：郭云萍，女，1960年6月2日出生，住扶沟县。委托诉讼代理人：刘文学、殷藴宁（实习），河南沙颍律师事务所律师。再审申请人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东公司）与被申请人郭云萍健康保险合同纠纷一案，太平洋寿险豫东公司不服本院生效的（2020）豫16民终77号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2020年7月29日作出（2020）豫民申4532号民事裁定，裁定指令本院再审本案。本院依法组成合议庭，按照审判监督程序公开开庭审理了本案。再审申请人太平洋寿险豫东公司委托诉讼代理人董明，被申请人郭云萍委托诉讼代理人刘文学、殷藴宁到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。郭云萍向一审法院起诉请求：1、请求中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司给付基本保险金额450000元(50000元×9份),××住院日补贴金额72000元(200元/天×9份×40天),合计522000元。2、诉讼费由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司承担。一审法院查明，2004年至今郭云萍系中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的业务员。2018年11月22日郭云萍购买中国太平洋人寿保险股份有××保险（H2016)”9份,其中保险单号为390081810563652的3份,交纳保险费900元,保险单号为390081810584120的6份，交纳保险费1800元。合同主要内容有：1、投保人和被保险人均为郭云萍。2、保险期间自2018年11月23日零时起至2019年11月22日二十四时止。3、保险金额,包括基本保险金额和日住院补贴金额,其中基本保险金额按份计算，每份为人民币50000元,日住院补贴金额按份计算,每份为人民币200元。4、保险责任:××保险金包含“乳腺恶性肿瘤”。住院补贴保险金按实际住院天数乘以日住院补贴金额给付住院补贴保险金。郭云萍于2019年4月15日至2019年4月20日在扶沟计划生育服务站住院治疗5天,被诊断为“左乳肿块”。于2019年4月21日至2019年4月28日在扶沟县人民医院住院治疗6天,被诊断为“乳房恶性肿瘤”。于2019年4月28日至2019年5月21日在郑州大学第一附属医院住院治疗23天,诊断为“左乳癌”。于2019年5月22日至2019年6月1日在扶沟中医院住院治疗10天,被诊断为“乳腺癌”。2019年6月6日中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司作出理赔决定通知书,以客户未如实告知为由拒绝给付郭云萍保险金,并解除保险合同,不退还保险费。一审法院认为，本案案由为健康保险合同纠纷。郭云萍与中国太平洋人寿保险股份有××保险(H2016)”个人人身保险合同是双方真实意思表示,合法有效,双方应按照合同约定行使权利并履行义务。本案中双方当事人对其之间存在保险合同关系,郭云萍患“乳腺癌”均无异议,对郭云萍是××投保存在争议。郭云萍与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司签订的保险合同生效日为2018年11月23日，2019年4月21日郭云萍因患“乳房恶性肿瘤”入住扶沟县人民医院住院治疗，××保险范围。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司辩称郭云萍××投保，未提供证据证明,对其辩称意见,不予采信。综上,中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司应当按照保险合同约定承担给付郭云萍保险金的义务。郭云萍诉请的基本保险金额450000元（50000元×9份）符合保险合同约定的给付条件，予以支持。郭云萍诉请的日住院补贴金额亦符合保险合同约定的给付条件,因郭云萍实际住院天数为39天,故日住院补贴金额应为70200元(200元/天×9份×39天)。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决:一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起十日内支付郭云萍基本保险金额450000元和日住院补贴金额70200元,以上合计520200元。二、驳回郭云萍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9020元,由郭云萍负担18元,中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担9002元。二审法院查明事实与一审法院查明事实相一致。二审法院认为，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司与被上诉人郭云萍签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示,合法有效,双方均应按照合同约定履行。郭云萍在保险合同约定的保险责任期间内被确诊为“乳腺癌”，××保险范围，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司应当按照保险合同约定承担给付保险金的义务。其上诉称郭云萍属于××投保，并未提供证据证明,对其上诉理由，本院不予采纳。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9002元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。太平洋寿险豫东公司申请再审称，1、本案双方当事人之间签订的保险合同合法有效。2、郭云萍在2018年10月份单位组织的体检中已经发现患有乳腺结节，后其及时购买保险，属于不如实履行告知义务，××投保。我公司依照保险合同及保险法第十六条的规定给与解除合同，拒绝赔付符合法律规定。请求撤销原一、二审判决，改判驳回郭云萍诉讼请求。郭云萍辩称，1、本案双方当事人之间签订的保险合同合法有效，太平洋寿险豫东公司应依约履行赔付义务。2、太平洋寿险豫东公司再审审查期间提供的2018年11月20日体检报告，该证据属于复印件，没有医生签名，也没有医院盖章，且不属于新证据，不能达到郭云萍××投保的证明目的。请求驳回太平洋寿险豫东公司的再审请求。再审审理查明的事实除与原一、二审审理查明的事实相一致外，另查明，太平洋寿险豫东公司用以证明郭云萍在投保前已经知道自己患有乳腺结节但故意隐瞒该事实的证据---郭云萍扶沟县人民医院电脑截屏体检报告。该电脑截屏显示体检人郭云萍，预约时间2018年11月20日，取报告方式：自取，图片：5，状态：报告单打印，接受报告否：未收，打印时间：2018年11月21日。与本案其他有关的截屏内容为，甲状腺超声部分，描述：甲状腺形态大小正常，内部回声均匀，甲状腺右叶内可见多个裹性结节，其一大小约4mm*3mm边界清。甲状腺左叶内可见多个裹实性结节，其一大小约13.4mm*8.9mm,边界清。小结：甲状腺双叶结节（多发）。乳房超声部分，描述：双侧乳腺层次结构清晰，内部回声分布均匀，左侧乳腺腺体层内可见一低回声区，位于三点钟处，大小约14mm*10mm，形态欠规则，内回声不均匀。可录及血流信号。右侧乳腺未见明显异常。（建议进一步检查）。小结：左侧乳腺结节。太平洋寿险豫东公司取得该证据的时间为2019年5月29日。本院再审认为，围绕再审申请人太平洋寿险豫东公司的再审请求，本案焦点问题为：在签订案涉保险合同之前，郭云萍是否知道其已经患有乳腺结节，如果郭云萍知道，则未履行如实告知自己患有乳腺结节病情的义务，太平洋寿险豫东公司拒绝理赔具有事实和法律、合同依据，应驳回郭云萍的诉讼请求；如果不能证明郭云萍知道，不能认定郭云萍未履行如实告知义务，则应支持郭云萍诉讼请求，维持原二审判决。现综合评判如下：郭云萍以自己患有被保险范围内的“左乳癌”向太平洋寿险豫东公司请求理赔，太平洋寿险豫东公司以郭云萍在投保之前知道自己患有乳腺结节，但未履行如实告知义务为由抗辩。对郭云萍在投保之前知道自己患有乳腺结节的事实，太平洋寿险豫东公司依法应承担举证责任，如举证不能或者不力，应承担于己不利的法律后果。本案中，再审申请人太平洋寿险豫东公司自己提供的证据载明，截止到2019年5月29日，该检测报告仍处于郭云萍未收到的状态，不能证明郭云萍在2018年11月22日已经见到该检测报告，知道自己患有乳腺结节，太平洋寿险豫东公司也未说明郭云萍除体检检测报告外是通过何种途径并提供证据证明在投保之前知道自己患有乳腺结节的，依法应承担举证不能的法律后果，即不能证明郭云萍未履行如实告知义务。再审申请人太平洋寿险豫东公司的再审请求主张的事实与自己提供的证据记载的内容相悖，其再审请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款（一）项之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：维持本院（2020）豫16民终77号民事判决。本判决为终审判决。审判长  李顺起审判员  谢 铭审判员  张海涛二〇二〇年十月二十六日书记员  金舒繁