河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终3234号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司济南中心支公司，住所地济南市市中区英雄山路******。主要负责人：彭振国，该公司总经理。委托诉讼代理人：孟川，山东新润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汝南县中医院，住所，住所地汝南县双星大道**div>法定代表人：谢宝玉，该院院长。委托诉讼代理人：胡志慧，河南安澜律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司济南中心支公司因与被上诉人汝南县中医院人身保险合同纠纷一案，不服汝南县人民法院（2020）豫1727民初706号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月14日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人太平财产保险有限公司济南中心支公司的委托诉讼代理人孟川，被上诉人汝南县中医院的委托诉讼代理人胡志慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平财产保险有限公司济南中心支公司上诉请求：请求撤销原判，依法改判太平财产保险有限公司济南中心支公司不承担赔偿责任。事实与理由：一审法院认定事实错误，对保险合同的理解适用错误，违背了合同约定的内容，导致保险人与被保险人之间利益的失衡；涉案事故不属于本案保单约定的赔偿范围，相关责任医师并不在被保险医疗机构承保清单中，太平财产保险有限公司济南中心支公司不应承担赔偿责任。汝南县中医院辩称:汝南县中医院要求太平财产保险有限公司济南中心支公司赔偿没有超出保险期限，本次医疗事故责任审核医师在承保清单中，汝南县中医院要求理赔符合保险合同约定。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。汝南县中医院向一审法院起诉请求：要求太平财产保险有限公司济南中心支公司在赔偿责任限额内××汝南县中医院各项损失共计120000元。一审法院认定事实：2017年6月19日，修正药业集团营销有限公司作为投保人、以汝南中医院为被保险人，与太平财产保险有限公司济南中心支公司签订保险合同约定：保险期限为12个月，从2017年6月21日零时到2018年6月20日24时止；保险责任：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人的投保医务人员在保险单载明的区域范围内从事诊疗护理活动时，因执业过失造成患者人身伤害，由受害人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；医疗责任累计赔偿限额240000元，医疗责任每人赔偿限额80000元；免赔说明：每次事故绝对免赔金额为3000元或者损失金额的10%，两者以高者为限。附加条款：每次事故赔偿责任限额120000元。之后，投保人将太平财产保险有限公司医疗责任险保险服务卡一份交给汝南中医院。2018年4月15日，孕妇胡瑞霞到汝南中医院做超声医学影像检查，检查部位：四维胎儿。检查报告单显示：“双上肢可见，双手呈握拳状”。超声提示：宫内中孕，单胎，存活；胎儿发育相当于21W+1d(孕周基本相符）。2018年8月11日，胡瑞霞入住汝南县第二人民医院待产。次日婴儿李家豪出生，左手缺如。双方发生医患纠纷。胡瑞霞等于2019年4月16日以医疗损害责任纠纷对汝南中医院提起诉讼，请求汝南中医院赔偿医疗费、鉴定费计款188232.7元。审理此案过程中，经安徽高诚司法鉴定所出具司法鉴定，结论是汝南县中医院在对被鉴定人胡瑞霞的医疗行为过程中存在过错，其过错与李家豪畸形出生之间存在因果关系，系轻微原因，建议原因力为10%-15%。2019年1月22日，江西德林假肢矫形康复器具司法鉴定中心出具司法鉴定意见：1、18岁之前，李家豪装配假肢费用为48000元；2、18岁之后，李家豪装配假肢费用为334800元，初次康复训练费用为4000元，上述1-2项合计386800元。后于2019年7月30日经西北政法大学司法鉴定中心重新鉴定，出具的司法鉴定意见书结论是：过错参与度评定为不超过15%为宜；李家豪左手缺如，伤残等级为六级伤残；李家豪护理依赖程度属部分护理依赖；护理期评定为至18周岁成年。一审法院经审理作出认定，认为胡瑞霞因“怀孕21周左右到汝南县中医院处做四维彩超检查胎儿发育情况”为主诉到汝南中医院检查，双方形成医患服务合同关系。李家豪出生后，左手缺如，与汝南中医院彩超检查报告单“双上肢可见，双手呈握拳状”不一致，汝南中医院未尽到谨慎诊疗注意义务存在过错。根据西北政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，认为汝南中医院的诊疗行为与李家豪左手缺如的损害后果之间不存在因果关系，但是与李家豪左手缺如畸形的出生后果之间存在一定因果关系，建议过错参与度评定为不超过15%为宜。酌定汝南中医院承担15%的赔偿责任，遂于2019年9月25日作出判决：汝南县中医院于判决生效后十日内赔偿胡瑞霞等各项损失166297.93元。该判决生效后，上述款项166297.93已经汝南县中医院全部赔付完毕，并缴纳执行费3626元。之后，汝南县中医院要求太平财产保险有限公司济南中心支公司理赔，太平财产保险有限公司济南中心支公司以事故结果未发生在保险期间为由予以拒绝。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。保险合同中被保险人是指根据保险合同，其财产权益受保险合同保障，在保险事故发生后享有保险金请求权的人。本案中，修正药业集团营销有限公司作为投保人与太平财产保险有限公司济南中心支公司签订保险合同，被保险人为汝南中医院，当事人之间的保险合同，系双方的真实意思表示，也已成立并生效。当事人应当遵守诚实信用原则，按照合同约定全面履行自己的义务，一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案争议的焦点是：1、汝南县中医院要求太平财产保险有限公司济南中心支公司赔偿是否超出保险期限？2、赔偿应当按照每次事故赔偿责任限额120000元予以赔偿，还是应当按照医疗责任每人赔偿限额80000元承担违约责任？3、每次事故绝对免赔金额为3000元或者损失金额的10%对汝南县中医院是否具有约束力？首先，医疗责任保险投保单和太平财产保险有限公司医疗责任险保险服务卡均约定保险期限是2017年6月21日到2018年6月20日。根据保险责任约定，被保险人的投保医务人员在保险单载明的区域范围内从事诊疗护理活动时，因执业过失造成患者人身伤害，由受害人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。根据该约定进行解释，如有受害人向被保险人请求损害赔偿，须在保险期间内首次提出；被保险人的投保医务人员在保险单载明的区域范围内从事诊疗护理活动时存在执业过失。2018年4月15日，胡瑞霞到汝南中医院做超声医学影像检查，在汝南中医院出具报告单后，并不知道汝南中医院当时存在诊疗过错。所以，汝南县中医院投保医务人员的诊疗护理活动是××患者人身伤害，以及其执业是否存在过失，也须满足两个条件：其一、需等待胎儿出生，即胡瑞霞2018年4月15日直到2018年8月12日将胎儿生下，其间是××患者人身伤害为待定期；其二、太平财产保险有限公司济南中心支公司的认可或者是经法定专业技术部门进行司法鉴定。胡瑞霞2018年8月12日生下婴儿李家豪后，从直觉发现婴儿左手缺如，方认为汝南中医院诊疗存在过错，对其造成人身伤害，但汝南县中医院予以否认，双方为此发生医患纠纷。胡瑞霞等提起诉讼后，通过司法鉴定认定汝南中医院的诊疗行为与李家豪左手缺如畸形的出生后果之间存在一定的过错。胡瑞霞行使赔偿权利应当从其知道或者应当知道之日起计算，即婴儿出生后因左手缺如时算起，与汝南中医院发生医患纠纷而提起诉讼并经多次司法鉴定后，进一步证明汝南中医院执业过失与李家豪左手缺如畸形的出生后果之间存在一定因果关系，确认对其造成人身伤害。该行为是一系列的、连续性、合法性的行为，应当视为其在保险期间内首次向汝南中医院提出损害赔偿请求。直至经汝南县人民法院2019年9月25日依法判决后，汝南中医院作为被保险人承担了一定的经济赔偿责任，并履行完毕，该行为才终了。此时，汝南县中医院方知其作为被保险人应当享有的权利，向太平财产保险有限公司济南中心支公司要求理赔。故太平财产保险有限公司济南中心支公司作为保险人按照本保险合同约定，应当对汝南县中医院负责赔偿，符合本保险合同的签订的目的和前述保险责任的宗旨。太平财产保险有限公司济南中心支公司称按照该医疗责任保险卡第五条的保险合同约定，汝南县中医院应当于2018年6月20日24时之前向太平财产保险有限公司济南中心支公司索赔，为此认为汝南县中医院要求赔偿已经超出保险期限，理由不能成立，不予支持。其次，关于本案的赔偿标准。保险服务卡约定，每次事故赔偿责任限额赔偿120000元，医疗责任每人赔偿限额80000元。根据双方签订合险合同的约定，该赔偿责任属于约定的医疗责任理赔范围。汝南县中医院请求太平财产保险有限公司济南中心支公司赔偿因胡瑞霞一案的医疗责任赔偿金，理由成立，应当按照医疗责任每人赔偿限额80000元予以赔偿。但汝南县中医院要求应当按照每次事故赔偿责任限额120000元予以赔偿金的理由不能成立，不予支持。第三，本案免赔条款的溯及力。双方于2019年12月29日签订的医疗责任特别约定中，每次事故绝对免赔金额为3000元或者损失金额的10%，两者以高者为限。汝南县中医院与患者胡瑞霞等人的医疗损害责任纠纷一案对本次事故判决的金额是166297.93元，判决生效后，汝南县中医医已承担166297.93元的赔偿责任，并承担一定的执行费用。太平财产保险有限公司济南中心支公司所主张的绝对免赔金额为3000元或者是损失金额10%，两者以高者为限，汝南县中医院已实际上赔偿受害人166297.93元，即便是以高者扣除10%，计16629.79元，仍然超过了每次事故赔偿120000元限额标准。且确认应当按照医疗责任每人赔偿限额80000元赔偿，该条款系对汝南县中医院按照医疗责任每人赔偿限额的执行标准，不具有约束力。太平财产保险有限公司济南中心支公司在此以每次事故赔偿120000元限额标准主张免赔，抗辩理由不足，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条第二款、第二十三条、第一百一十四条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、太平财产保险有限公司济南中心支公司赔偿汝南县中医院款80000元，于判决生效之日起三日内履行完毕；二，驳回汝南县中医院其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1350元，由汝南县中医院负担500元，太平财产保险有限公司济南中心支公司负担850元。二审中，当事人未提交证据。二审对一审法院判决认定的事实予以确认。本院认为，修正药业集团营销有限公司作为投保人与太平财产保险有限公司济南中心支公司签订保险合同，被保险人为汝南中医院，当事人之间的保险合同为有效合同。当事人应当遵守诚实信用原则，按照合同约定全面履行自己的义务，一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。汝南中医院发生医患纠纷经人民法院依法判决后，汝南中医院作为被保险人承担了一定的经济赔偿责任并履行完毕，太平财产保险有限公司济南中心支公司作为保险人按照保险合同约定，应当对汝南县中医院负责赔偿，符合本案保险合同签订的目的和保险责任的宗旨。一审法院认定汝南县中医院要求太平财产保险有限公司济南中心支公司赔偿没有超出保险期限，本次医疗事故责任审核医师在承保清单中，太平财产保险有限公司济南中心支公司应承担相应的赔偿责任，所作判决并无不当。太平财产保险有限公司济南中心支公司的上诉理由不足，不予采纳。综上，太平财产保险有限公司济南中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1700元，由太平财产保险有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  丁耀东审判员  于俊义二〇二〇年十月二十六日书记员  郭淇文