安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)皖02民终2868号上诉人（原审被告）：大家财产保险有限责任公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市蜀山区。负责人：王德升，该分公司总经理。委托诉讼代理人：孙福山，安徽景涛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：深圳市龙城物业管理有限公司芜湖分公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区。负责人：章新华。委托诉讼代理人：钱年生，该分公司员工。上诉人大家财产保险有限责任公司安徽分公司（以下简称大家保险公司）因与被上诉人深圳市龙城物业管理有限公司芜湖分公司（以下简称龙城物业公司）保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院(2020)皖0202民初1434号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大家保险公司上诉请求：一、依法撤销安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2020）皖0202民初1434号民事判决并依法改判，减轻上诉人的赔偿责任50000元。二、请求依法判决被上诉人承担本案上诉费用。事实和理由：一审法院认定案件事实不清，证据不足，适用法律错误，判决上诉人承担责任不合理。具体如下:一、案外人钱光耀申请工伤仲裁时，被上诉人未向我司履行相关的通知义务，并且在未经我司审核同意的情况下自行与对方达成调解协议，违反保险合同的约定义务，我司依约不承担任何责任。根据我司与被上诉人之间签订的保险合同及雇主责任保险条款第二十一条、第二十二条的约定，在其员工向其申请工伤仲裁时理应及时告知我司并送交相关仲裁副本材料，但被上诉人并未履行相应义务，且在未经我司审核认定并同意的前提下自行与其员工达成仲裁调解，对于其自行调解并愿意支付的赔偿，不应由我司承担。故一审法院判决认定上诉人承担替代责任显然不合理，亦不符合保险合同的约定。二、案外人钱光耀在申请工伤赔偿时已获得人身损害赔偿，其工伤赔偿金额依法应当扣除从第三人处已经获得赔偿的部分，但仲裁调解阶段未予扣除，对于被上诉人自愿承担的部分，上诉人不承担任何赔偿责任。根据保险法及相关司法解释的规定，因他人侵权行为受到伤害，同时又构成工伤的，当事人获得工伤待遇后又向侵权人要求人身损害赔偿的，应予支持。当事人获得人身损害赔偿后，又要求工伤待遇的，应予支持。工伤待遇以货币形式支付的可以扣除第三人已经赔偿的部分，但营养费、精神抚慰金不应扣除。而本案中，案外人钱光耀在申请工伤赔偿时已确定获得了人身损害部分的赔偿，再行申请工伤赔偿显然存在重复获利的情形，亦不符合保险法的基本精神。现一审法院直接按照仲裁调解金额及保险限额判决认定上诉人承担全部赔偿责任，显然不合理。三、退一步讲，即使上诉人依法应当承担赔偿责任，也不应当是一审判决认定的金额，一审法院对于被上诉人仲裁阶段自行调解的打包金额所包含的具体项目及各项金额是否合理适当未能查清，对于案外人钱光耀工伤赔偿的标准也未查清，属认定案件事实不清，且适用法律错误。具体而言，首先，根据工伤保险条例第三十七条第一项、第二项以及安徽省实施工伤保险条例办法第二十五条第一款、第二款的规定，十级伤残一次性伤残补助金的标准为7个月的本人工资，且只有在劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，方可由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金十级伤残为4个月，由用人单位支付一次性伤残就业补助金十级伤残为5个月。而在本案中，被上诉人并未提供任何证据证明其员工钱光耀的劳动、聘用合同期满终止或者其已提出解除劳动、聘用合同。因此，依法是否应当给予一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金不能确定，如果依法不应当给予而被上诉人在仲裁调解时自愿给付的赔偿金额上诉人显然是不承担任何赔偿责任的。其次，即使被上诉人应当支付工伤赔偿，但根据安徽省实施工伤保险条例办法第二十六条的规定，其员工钱光耀在申请工伤待遇时已年满57岁，距离法定退休年龄不足三年，至多应当按照全额的70%支付。同时，被上诉人对于其员工钱光耀的本人工资也未提交任何证据佐证，故一次性伤残补助金也无法确定其合理金额。综上，上诉人认为仲裁调解协商的打包赔付金额并不能直接作为其索赔的依据以及赔付合理性的依据，即使上诉人应当承担相应的赔偿责任，赔偿项目及金额也应当是合法有据的。在被上诉人未提供任何证据予以佐证的前提下，其应当承担举证不力的后果，而一审法院对于以上事实均没有查实清楚，便按照调解打包金额径行判决上诉人承担全部责任显然是错误的，也是不合理的，更不符合相关法律法规的规定。按照附加死亡伤残赔偿比例调整附加条款，十级伤残赔偿比例5%，一审按照10%来判错误。龙城物业公司辩称：上诉人的主张没有任何事实和法律依据，理由如下：一、人身损害赔偿是基于侵权产生的，工伤保险待遇是基于劳动关系产生的，两者是不同的法律关系。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持。但第三人已经支付的医疗费用除外，因此职工因第三人侵权的原因导致工伤的，仍可请求支付除医疗费用之外的工伤保险待遇，而且雇主责任险系建立在劳动关系基础之上，只要发生保险条款规定中的情形，上诉人应予以赔偿，该理赔与钱光耀是否因侵权法律关系已获得赔偿无关。二、被上诉人投保雇主责任险的目的是为了减轻用工过程中产生的经济损失，被上诉人只是依据法律规定予以赔偿，并没有超出法律规定的赔偿范围，上诉人理应按保险合同约定对该损失进行赔偿，但上诉人多次找各种理由不予赔偿，明显违背诚实信用原则。三、针对上诉人刚刚提出的附加险比例调整为5%，在合同里面有约定，比例是10%。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请依法予以驳回，维持原判。龙城物业公司向一审法院起诉请求：1、被告向原告支付理赔款共计人民币54524元，其中伤残赔偿5万元、误工补助1324元(662元月×2个月)、住院津贴3200元(100元×32天)；2、被告支付本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年1月2日，龙城物业公司在安邦财产保险股份有限公司安徽分公司投保主险雇主责任险（保额为死亡伤残每人限额50万元，医疗费用每人限额5万元），附加24小时扩展、死亡伤残赔偿比例调整及住院津贴保险（每日住院津贴金额100元），投保员工人数334人，其中包含钱光耀，保险期间自2018年1月15日至2019年1月14日。2018年11月8日，钱光耀骑电动自行车上班途中遭遇交通事故，被诊断为左锁骨远端骨折，住院治疗32天。2019年3月28日，镜湖区人力资源和社会保障局认定钱光耀为工伤。2019年7月9日，芜湖市劳动能力鉴定委员会鉴定钱光耀劳动功能障碍十级。2019年10月22日，钱光耀向芜湖市镜湖区劳动人事争议仲裁委员会申请要求龙城物业公司支付工伤赔偿金85514元（一次性伤残补助金21483元、一次性医疗补助金22644元、一次性就业补助金28305元、护理费4792元、伙食费660元、鉴定费280元、经济补偿金7350元），经该仲裁委主持，龙城物业与钱光耀达成调解协议，龙城物业一次性支付钱光耀各项费用7万元，双方劳动关系存续期间权利义务结清。2019年11月19日，龙城物业公司支付钱光耀7万元。另查明，2019年11月22日，中国银行保险监督管理委员会批复，大家保险公司受让以安邦财产保险股份有限公司安徽分公司名义签署的截至业务转让基准日的非理财类保单和2020年1月31日之后到期的理财类保单以及相关的资产、负债。一审法院认为，原告向被告投保雇主责任险，并附加24小时扩展、死亡伤残赔偿比例调整及住院津贴保险，双方之间形成保险合同关系。原告投保雇主责任险旨在降低雇主的赔偿风险，该险种以雇主的赔偿为理赔前提。根据保险合同约定，原告的员工钱光耀在保险期内发生保险事故，原告依法承担经济赔偿责任后，被告应当依据保险合同的约定负责赔偿。本案钱光耀在交通事故中获得赔偿后，再次主张工伤赔偿，原告与钱光耀达成的工伤赔偿调解协议，不违背法律、行政法规的规定，且原告已实际履行对钱光耀的工伤赔偿，因此被告应当支付原告保险理赔款。根据保险合同约定误工补助应包含在伤残赔偿限额内，被告应赔偿原告保险理赔款为53200元（伤残赔偿5万元＋住院津贴3200元）综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：被告大家财产保险有限责任公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付原告深圳市龙城物业管理有限公司芜湖分公司保险理赔款53200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取582元，由被告大家财产保险有限责任公司安徽分公司负担。本院二审期间，大家保险公司向本院提交财产保险公司保险条款和保险费率备案表及回执，证明附加伤亡伤残赔偿比例调整条款死亡伤残赔偿比例表中十级伤残赔偿比例为5%。龙城物业公司质证认为投保时附加伤亡伤残赔偿比例调整条款中死亡伤残赔偿比例表中十级伤残赔偿比例为10%，对该份证据不予认定，本院认为，大家保险公司提供的该份证据不是二审新证据，大家保险公司提交的财产保险公司保险条款和保险费率备案表及回执，系保险公司向中国保监会的内部备案，备案的附加死亡伤残赔偿比例调整条款与投保人龙城物业公司持有的条款内容也不一致，因此，本院的该份证据证明目的不予以认定。本院认为，龙城物业公司与安邦财产保险股份有限公司安徽分公司之间签订的《雇主责任保险合同》,系双方真实意思表示,且内容与法不悖,应属有效。龙城物业公司向安邦财产保险股份有限公司安徽分公司投保了雇主责任险，并附加24小时扩展、死亡伤残赔偿比例调整及住院津贴保险，大家保险公司受让以安邦财产保险股份有限公司安徽分公司名义签署的截至业务转让基准日的非理财类保单和2020年1月31日之后到期的理财类保单以及相关的资产、负债。龙城物业公司与大家保险公司均应按照合同约定履行各自的义务。根据双方在《雇主责任保险合同》约定，龙城物业公司员工钱光耀在上下班途中发生交通事故，龙城物业公司向其员工钱光耀赔偿后，大家保险公司应向被保险人赔偿保险金。故一审判令大家保险公司支付龙城物业公司伤残赔偿金、住院津贴53200元的理赔款,并无不当。因龙城物业公司赔偿给案外人钱光耀的70000元,系社会保险工伤待遇款,并经镜湖区劳动人事争议仲裁委作出的(2019)镜劳人仲第307号仲裁调解书确定,该款项由作为雇主的龙城物业公司实际承担。故龙城物业公司已经支付的赔偿费用后有权有请求大家财产保险公司在雇主责任险限额内赔偿。因此，大家保险公司上诉称,案外人钱光耀在申请工伤赔偿时已确定获得了人身损害部分的赔偿，再行申请工伤赔偿存在重复获利，仲裁调解协商的打包赔付金额并不能直接作为其索赔的上诉理由不能成立。关于本案伤残赔偿金赔偿数额，因龙城物业公司投保了附加死亡伤残赔偿比例调整保险，并提供了安邦财产保险股份有限公司附加死亡伤残赔偿比例调整条款，该条款中死亡伤残赔偿比例确定的十级伤残赔偿比例为10%，大家财产保险公司二审上诉认为死亡伤残赔偿比例确定的十级伤残赔偿比例为5%，其向本院提交的条款为向中国保监会的内部备案条款，与龙城物业公司提供的附加死亡伤残赔偿比例调整条款不一致，且大家财产保险公司也没有证据证明向龙城物业公司提供了与备案条款内容一致的附加死亡伤残赔偿比例调整条款，其上诉要求按照十级伤残赔偿比例5%确定伤残赔偿金的理由不能成立。综上所述,大家保险公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由大家财产保险有限责任公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长 肖 珍审判员 王利民审判员 陈 勇二〇二〇年十月二十七日书记员 王凤婷附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。