文书内容江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终1681号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司，地址：江西省宜春市袁州区袁山中路**，统一社会信用代码：91360900492000671P。负责人：傅俊职务：总经理。被上诉人（原审原告）:任书林，男，汉族，1958年2月10日生，江西省上高县人，住江西省上高县。被上诉人（原审被告）：王学平，男，汉族，1976年6月14日生，江西省万载县人，住江西省万载县。被上诉人（原审被告）：郭勋泉，男，汉族，1972年8月30日生，江西省万载县人，住万载县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司（下称人保宜春市分公司）与被上诉人任书林、王学平、郭勋泉机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省万载县人民法院（2020）赣0922民初1357号民事判决,向本院提起上诉。本院于2020年8月19日受理后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2018年11月27日8时42分，王学平驾驶登记在郭勋泉名下的赣Ｃ×××**／赣Ｃ×××**重型罐式半挂车从上高县往万载县方向行驶，当行至上高县，与曹冬华驾驶的赣Ｃ×××**小型面包车（车载任书林、沈细根、沈胜根、曹国文）发生追尾，造成任书林等人不同程度受伤的交通事故。经上高县公安局交通警察大队认定，王学平驾驶赣Ｃ×××**／赣Ｃ×××**重型罐式半挂车在没有交通信号的道路上，未确保安全畅通的原则下通行，未保持安全车速；未与前车保持足以采取紧急制动的安全措施应承担此次道路交通事故的全部责任，曹冬华、任书林、沈细根、沈胜根、曹国文不承担事故责任。任书林受伤后被送往万载县人民医院住院治疗13天，医疗费为75079.32元，经诊断为肺挫伤、颈髓损伤并不全瘫、脑震荡Ｃ4、5经椎骨折、头皮裂伤，2018年12月10日出院后又转入上高县人民医院住院治疗140天，医疗费为22211.05元，经诊断为颈脊髓损伤不全瘫；颈4／5骨折术后；第12胸椎、第1腰椎压缩性骨折术后。2019年5月5日任书林委托江西宜春司法鉴定中心对伤残等级、后续治疗费、误工期、营养期、护理期进行评定，经评定构成一个七级伤残、一个九级伤残；后续治疗费评定为壹万元，误工期180日、护理期、营养期按照实际住院天数计算。本次鉴定费用2200元。因人保宜春市分公司对江西宜春司法鉴定中心出具的鉴定意见结论中关于伤残等级的鉴定意见不服，任书林与人保宜春市分公司共同委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定任书林颈髓损伤遗留右上肢瘫伤残等级评定为八级，脊柱损伤伤残评定为九级。本次鉴定费为3030元。人保宜春市分公司对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分委托江西求实司法鉴定中心进了鉴定，结论为医保内不可报销医疗费总金额为15541元。另查明，任书林为农业户口，常年在建筑工地从事小工。王学平系郭勋泉雇佣的驾驶员，肇事车辆赣Ｃ×××**／赣Ｃ×××**重型罐式半挂车在人保宜春市分公司投保了交强险及商业第三者责任险（保险限额为100万元）并投保了不计免赔，事故发生在保险期限内，驾驶证及行驶证均在有效期内，事故发生后人保宜春市分公司支付了任书林医疗费10000元，郭勋泉支付了任书林医疗费81079.32元。原审法院审理认为：交通事故的责任者对交通事故造成的人身损害及财产损失应承担民事赔偿责任。根据法律规定，同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，赔偿责任先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。赣Ｃ×××**／赣Ｃ×××**重型罐式半挂车在人保宜春市分公司投保了交强险及商业三者险（保险限额100万元）并不计免赔，事故发生在保险期间。因此，任书林的损失首先应由人保宜春市分公司在交强险的范围内承担，不足部分，由人保宜春市分公司根据商业三者险保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人即本案王学平承担相应的赔偿责任。因王学平系郭勋泉雇请的驾驶员，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条的规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任，故本案任书林的合理损失如保险赔偿仍有不足部分，应由接受劳务的郭勋泉承担赔偿责任。关于人保宜春市分公司扣减非医保用药的辩称意见，本案中,保险公司未提供涉案保险投保单的投保人声明以及投保人的签名,且并未提交相关证据证明其对争议条款的具体内容作出明确的解释,不能证明保险公司已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的含义。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，不应按照国家基本医疗保险的标准理赔。且伤者用药系医疗机构根据伤者的伤情确定，伤者无从选择用药，故法院对保险公司的该项辩称意见依法不予采纳。综上，依据上年度统计数据并结合任书林的诉请，法院依法核定任书林的各项损失如下：1、医疗费97290.37元【以医疗费发票金额为准，75079.32＋22211.05】；2、后续治疗费10000元；3、住院伙食补助费7650元【50元／天×153天】；4、营养费4590元【30元／天×153天】；5、残疾赔偿金92544元【14460元／年×20年×32%】；6、护理费15906元【37426元／年÷12月÷30天×153天】；7、误工费23178元【47000元／年÷365×180天，任书林方事发前从事建筑小工工种，误工费以47000元／年计算尚属合理】8、交通费2000元【酌定】；9、精神抚慰金16000元；10、鉴定费5230元。以上合计274388.37元。人保宜春市分公司及郭勋泉亦支付的款项要求在本案中一并处理的请求合理，予以准许。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第三十五条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，缺席判决：一、人保宜春市分公司在保险限额内赔偿任书林医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金合计269158.37元，核减已支付的10000元，尚需支付259158.37元；二、郭勋泉支付任书林鉴定费5230元；三、任书林返还郭勋泉垫付款81079.32元，与上述第二项相抵，尚需返还75849.32元。上述一至三项均限判决生效后十五日内支付。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5416元，由郭勋泉负担。人保宜春市分公司不服原审法院上述民事判决,向本院提起上诉称：一审原告诉求中的超医保费用上诉人不应当承担。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险公司约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”超医保费用应当由侵权人承担。2020年5月15日，我公司委托江西宜春司法鉴定中心对医疗费用进行起医保鉴定，经鉴定医疗费75079.32元（还有22211.05元为庭审时临时提供未鉴定），超医保费用15541元，审核后医疗费用59538.32元。一审认为伤者用药系医疗机构根据伤者的伤情确定，观点是错误的，法律设计该部分超医保费用由侵权人也就是本案的肇事司机王学平承担，而王学平系郭勋泉雇请的驾驶员，故本案部分超医保费用由郭勋泉承担。一审原告诉求中的误工费应按农林牧渔业私营行业标准计算且误工时间应计算至误工前一天。上高锦江镇六口村并没有证明任书林常年在外做小工的主体资格，只有务工单位才能证明，故不能适用建筑业标准计算其误工费，因其系农业人口，故只能适用农林牧渔标注29800元/年。定残前一日：2019年5月24日，期间为179天，故误工期应当减一天，为179天。综上所述，请二审法院依法予以支持上诉人的上诉意见，即改判上诉人减少承担24105元赔偿责任。被上诉人郭勋泉答辩称：非医保用药应当由保险公司承担。被上诉人任书林、王学平未提供答辩。二审期间，上诉人人保宜春市分公司及被上诉人任书林、王学平、郭勋泉未提供新的证据。本院二审查明:本院确认原审法院查明和认定的事实。保险法十七条保险法十七条本院认为:保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案已查明的事实表明，涉案事故致任书林伤残，经司法鉴定误工期为180天。任书林为农业户口，但常年在外从事建筑工作。王学平驾驶的郭勋泉所有的赣Ｃ×××**／赣Ｃ×××**车在人保宜春市分公司投保了交强险和100万元商业三者险，但人保宜春市分公司未提供涉案保险投保单的投保声明及投保人的签名。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三第分别规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了第第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了第第二款规定的明确说明义务”，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，人保宜春市分公司申请司法鉴定非医保用药并经鉴定认定非医保用药金额为15541元，但不能提供就免责条款进行了明确的告知和说明的证据。原审法院依据查明的事实，认定任书林医疗费97290.37元（包括非医保用药15541元），以4700元／年标准、误工期180日计算并确认误工费23178元并无不当，本院予以确认。人保宜春市分公司关于不承担非医保用药、误工费计算错误并减少承担24105元之赔偿责任的上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上,原审判决认定事实清楚,适用法律正确,审判程序合法,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费402元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司承担。本判决为终审判决。审判长 付 剑审判员 李福星审判员 赵 东二〇二〇年十月十四日书记员 傅丽娟