辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽10民终1859号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路**。法定代表人：于青山，该公司总经理。委托诉讼代理人：张辉，该公司职员。委托诉讼代理人：王冰，辽宁德远律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周成民（系周维超父亲），男，汉族，1948年11月10日出生，现住文圣区。被上诉人（原审原告）：王凤珍（系周维超母亲），女，汉族，1946年12月24日出生，现住址同上。被上诉人（原审原告）：柳玉波（系周维超妻子），女，汉族，1969年3月14日出生，现住址同上。被上诉人（原审原告）：周伟豪（系周维超儿子），男，汉族，1992年10月31日出生，现住址同上。上述四被上诉人的委托诉讼代理人：赵晓丽，辽宁弘旨律师事务所律师。上述四被上诉人的委托诉讼代理人：张帆，辽宁弘旨律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司因与被上诉人周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪保险纠纷一案，不服辽阳市文圣区人民法院（2019）辽1003民初1507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的委托诉讼代理人张辉、王冰，被上诉人周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪的委托诉讼代理人赵晓丽、张帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司上诉请求：请求二审法院撤销辽阳市文圣区人民法院(2019)辽1003民初1507号民事判决，依法改判上诉人不支付被上诉人保险理赔款146,436.53元。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院未认定本案保险合同已解除是错误的。本案保险合同已于2019年9月10日解除，被上诉人要求给付保险金没有依据。周维超投保前已患糖尿病，且投保时业务员就周维超投保前病史情况进行了询问，但其未如实告知已患病一事，按照健康体投保，周维超作为投保人和被保险人患糖尿病，但在投保时隐瞒病史。因此，根据《保险法》第五条规定，保险人有权解除合同。2019年8月13日，上诉人收到投保人提交理赔申请后经过调查才发现投保人周维超存在《保险法》第十六条规定的情形，于是上诉人在2019年9月10日，根据《保险法》第十六条规定解除了本保险合同。二、根据保险合同的约定，即使保险合同有效情况下，上诉人也不应承担给付保险金的义务。本案为保险合同纠纷，保险合同约定的内容是法院判决的依据。根据双方签订的保险合同中《短期保险基本条款》第二条、《国寿如E康悦百万医疗保险(A款)利益条款》第六条的约定，上诉人也不应承担给付保险金的义务。周维超作为投保人和被保险人患糖尿病，但在投保时故意隐瞒病史，也是保险合同约定不予赔偿的情形。三、即使保险合同有效，上诉人应支付保险金情况下，根据保险合同中约定的保险合同期间2018年5月16日-2019年5月15日和保险责任，一审法院判决上诉人支付保险理赔款的数额也是错误的，上诉人应支付72,693.88元。根据被上诉人提供周维超门诊收据及住院收据，上诉人根据《国寿如E康悦百万医疗保险(A款)利益条款》第三条“保险期间和续保本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。”承担此保险合同期间即2018年5月16日-2019年5月15日内的保险责任。根据利益条款第四条关于保险责任中恶性肿瘤医疗费用保险金和第五条关于保险责任保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法的约定应支付保险理赔偿款项目和金额如下：1、住院日额：8000元；2、门诊费用：18,856.59元；3、住院费用：45,837.29元。本保险合同保险金额合计：72,693.88元。被上诉人周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪辩称，一、关于本案事实。（一）关于合同的订立。周维超于2018年5月14日向被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险(A款)》，于2018年5月15日支付保费847元。对周维超的投保，被告于2018年5月16日签发保险单，被保险人周维超，合同生效日2018年5月16日，合同期满日2019年5月15日，保险期间1年，保险金额2,050,000元，保险费847元。保险单显示合同生效日期2018年5月15日7时23分，保费确认日期2018年5月14日11时52分。上述事实清楚，双方予以认可，均无异议，原审判决也对该事实予以认定。（二）关于《保险合同》及基本条款、利益条款的送达告知问题。1.该涉案《保险合同》及基本条款、利益条款及电子问卷是投保后两个月才交付周维超。2.投保时，保险公司没有询问过既往病史，对免责条款及减轻保险人责任条款也没有告知，并未就电子投保单对周维超进行询问，《保险合同》中的签字均不是周维超本人签字。3.涉案《保险合同》中电子问卷关于“否”处划“√”也是在合同送至周维超之前由郝丽丽填完，此前周维超并不知道询问事项，投保时郝丽丽也未曾向周维超本人询问、确认过。（三）关于报案及理赔问题。2018年6月19日，被保险人周维超因干咳到辽宁省肿瘤医院行门诊，并于2018年6月20日办理住院，2018年6月22日取活检，2018年6月27日《病理检査报告单》初次确诊被保险人周维超：“右肺上叶：腺癌”，2018年6月29日开始进行化疗。此后，被保险人报案。2018年8月15日16:01，在被保险人周维超出险通知上诉人后，上诉人通过手机发短讯“【中国人寿】尊敬的客户，您于2018-08-15的报案已受理。二、关于本案的法律适用。（一）保险合同依法成立，合法有效，投保人已履行支付保费等义务，保险公司依法应履行支付保险金义务。（二）被保险人周维超在保险合同期内发病，属于保险事故，保险公司应履行保险责任，支付保险金。原审认定事实清楚，证据确实充分。（三）保险公司未履行告知义务，免责条款对投保险人周维超不生效。（四）保险公司称门诊费用60％给付比例并不适用于答辩人。门诊费用不属于新型农村合作医疗保险报销范围，并非答辩人有意未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算，故60％的给付比例不适用答辩人。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判，维护答辩人合法权益。周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪向一审法院起诉请求：1、判令被告履行《保险合同》项下义务，向原告支付已发生医疗费95,606.38元；2、判令因本案产生的诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告申请变更诉讼请求：数额确定为146,436.53元（住院医疗费用保险金95,263.42元+特殊门诊医疗费用保险金44,973.11元+恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金16,200元-1万元免赔额）。一审法院认定事实：周维超（诉讼期间于2019年10月29日去世）与柳玉波系夫妻关系，于1992年8月6日登记结婚，1992年10月31日婚生一子周伟豪。周成民与王凤珍系夫妻关系，周维超系二人婚生子，辽宁省辽阳市文圣区东京陵街道尖山子村村民委员会出具证明，载：兹证明周成民，男，211022194811105110，王凤珍，女，211022194612245129，是夫妻关系，此二人与周维超，男，211022197008065117，是亲子关系，情况属实，特此证明。周维超无其他继承人。庭审中，根据原、被告提供的证据显示，周维超于2018年5月14日向被告国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，于2018年5月15日支付保费847元。对周维超的投保，被告于2018年5月16日签发保险单，投保单号1133211010030527，该保险单载明合同号2018-211022-982-65001541-0，被告保险人周维超，合同生效日2018年5月16日，合同期满日2019年5月15日，保险期间1年，保险金额2,020,000.00元，保险费847.00元。保险单显示合同生成日期2018年5月15日7时23分，保费确认日期2018年5月14日11时52分。被告为原告出具中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款，其中第二条“明确说明与如实告知”规定，订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知等。基本条款还约定了受益人、保险事故的通知、保险金的申请与给付等条款。被告为原告出具人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款，对保险责任、保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法、责任免除等条款做了明确约定。其中，保险公司在保险期间承担保险责任：一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付保险金。保险金额，一般医疗费用年限额为1,000,000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1,000,000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5,000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。给付比例，本合同约定的医疗费给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。年免赔额为10,000元。医疗费用保险金计算方法，医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必须且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已经获得的医疗费补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）X给付比例。电子投保单（个人短期险）载明投保人、被保险人周维超自然情况、险种名称国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、保险金额2,050,000.00元、保险期间1年、保险费847.00元，告知事项一栏被保险人进行了答复均为否，包括是否曾经患有恶性肿瘤、高血压、糖尿病等；是否接受过器官移植、肾透析等手术或治疗；是否曾患有听力障碍、视力障碍等身体残障等内容。投保补充告知问卷被保险人进行了答复均为否，包括生活习惯、身体残障、症状体征、病史询问、诊疗、检查经历等。周维超在电子投保确认单下方投保人、被保险人处签字，并书写“本人声明仅为中国税收居民周维超”，电子投保单显示投保申请日期2018年5月14日，销售人员签名鲁丽，日期2018年5月14日，受理日期2018年5月15日。周维超投保后因病住院治疗，根据原告提供的周维超住院病历材料显示，2018年6月20日，周维超因干咳等症状到辽宁省肿瘤医院就诊并入院治疗，诊断为肺恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、恶性肿瘤维持性化学治疗。周维超又于2018年11月22日到辽宁省肿瘤医院治疗，诊断为肺恶性肿瘤（右肺上叶腺癌cT4N2M1IV期）、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤。周维超又于2019年2月28日到辽宁省肿瘤医院治疗，诊断为恶性肿瘤维持性化学治疗、肺恶性肿瘤（右肺上叶腺癌cT4N2M1IV期）、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、脑继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤。周维超又于2019年5月6日到辽宁省肿瘤医院治疗，诊断为脑继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤。2019年6月25日，周维超到辽阳肿瘤医院进行治疗，诊断为肺恶性肿瘤（右肺上叶腺癌cT4N2M1IV期）、脑继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤。周维超又于2019年7月22日到辽阳肿瘤医院进行治疗，诊断为肺门淋巴结继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤、胸腔积液、心包积液、低蛋白血症、低钠血症。周维超又于2019年8月12日到辽阳肿瘤医院进行治疗，诊断为肺恶性肿瘤（cT4N2M1IV期）、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、脑继发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤。周维超又于2019年9月19日到辽阳肿瘤医院进行治疗，诊断为肺恶性肿瘤（cT4N2M1IV期）、纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、脑继发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤、阻塞性××、颈淋巴结肿大、锁骨上淋巴结肿大、糖尿病。以上周维超先后住院八次，共计81天，共计花费门诊费33,418.11、医疗费95,263.42元，合计128,681.53元（扣除农合报销、大病补助），周维超因患癌症基因检测花费6800元，购买药物花费4755元，以上周维超共计花费140,236.53元。周维超入院治疗后向被告保险公司申请赔偿保险金。庭审中，被告称“2019年8月13日投保人申请理赔，之后我们进行调查，调查后发现投保人隐瞒糖尿病病史”，因此，被告以周维超投保前存在糖尿病病史而投保时未如实告知为由，于2019年9月10日作出拒绝理赔通知并解除保险合同，拒绝给付保险金。庭审中，原告对电子投保确认单中周维超签字有异议，称“不是周维超本人签的”，同时原告称“投保时，保险公司没有询问过既往病史，对免责条款没有告知，没有要求体检，实际也没有体检，保险公司投保后两个月保险手续交给我方，没有阅读条款，电子投保单及补充告知问卷我们没看到”，被告对此称“投保时，履行了免责告知义务，投保人在电子投保确认单上签字，是周维超本人签字”。本案诉讼中，因原、被告双方对电子投保确认单中“周维超”签字是否为周维超本人签字存在争议，原告于2019年12月27日申请对《保险合同》中“周维超”字迹是否是周维超本人书写进行鉴定，本院将该鉴定申请移交到辽阳市中级人民法院技术处，技术处委托辽宁大学司法鉴定中心进行鉴定，辽宁大学司法鉴定中心于2020年5月22日作出辽大司鉴【2020】文鉴字第115号司法鉴定意见书：检材背面投保人签名处的“周维超”三字不是周维超本人书写。原告支出鉴定费2800元。一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。周维超与中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，双方之间的人身保险合同成立且合法有效。周维超作为该人身保险合同所约定的被保险人，于2018年6月20日经医院诊断初次发生重大疾病肺恶性肿瘤等，以此保险事故向被告申请理赔，被告保险公司应按保险合同约定承担保险责任。《中华人民共和国继承法》第十条规定，遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺位继承人继承，第二顺位继承人不继承。周维超于2019年10月29日去世，其第一顺序继承人为父亲周成民、母亲王凤珍、妻子柳玉波、独生子周伟豪即本案四名原告，故四原告主张被告给付医疗费及基金检查费、药物费合计130,236.53元（扣除农合报销、大病补助、年度免赔额10,000元）、住院日额保险金16,200元（住院日额保险200元/天x住院81天），以上共计146,436.53元，符合法律规定，一审法院予以支持。被告关于投保人在投保时未尽如实告知义务、隐瞒病史，被告免除保险责任，不应承担给付保险金的义务之抗辩，辽宁大学司法鉴定中心鉴定于2020年5月22日作出辽大司鉴【2020】文鉴字第115号司法鉴定意见书：检材背面投保人签名处的“周维超”三字不是周维超本人书写。一审法院认为，投保人如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，因涉案投保书中关于告知事项内容等均是电子版，被告不能证明就电子版投保书（包括电子投保单、投保补充告知问卷）中列明的所有告知事项逐一向投保人当面询问且选项的勾选内容系投保人所为，也不能证明就免除保险人责任条款向投保人进行了提示说明和告知义务，亦不能证明投保人隐瞒病史，故对其抗辩一审法院不予采信。经调解无效，依据《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效之日起15日内给付原告周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪保险理赔款146,436.53元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3230元，鉴定费2800元，均由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致。本院认为，周维超与中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，双方之间的人身保险合同合法有效。周维超作为该人身保险合同所约定的被保险人，因发生重大疾病肺恶性肿瘤等，故被上诉人周成民、王凤珍、柳玉波、周伟豪作为第一顺位继承人，以此保险事故向上诉人申请理赔，上诉人应按保险合同约定承担保险责任。关于上诉人提出的投保人在投保时隐瞒糖尿病病史，应解除保险合同，不应承担给付保险金的义务的上诉请求，投保人如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，因涉案投保书中关于告知事项内容等均是电子版，上诉人不能证明就电子版投保书（包括电子投保单、投保补充告知问卷）中列明的所有告知事项逐一向投保人当面询问且选项的勾选内容系投保人所为，也不能证明就免除保险人责任条款向投保人进行了明确提示说明和告知义务，亦不能证明投保人隐瞒病史，且辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定结论：检材背面投保人签名处的“周维超”三字不是周维超本人书写。故对上诉人的上诉请求，本院不予支持。关于上诉人提出的即使保险合同有效，上诉人应支付保险金情况下，只赔偿保险合同中约定的保险合同期间的医疗费用的上诉请求，因投保人周维超在保险合同期内患肺恶性肿瘤等发病，属于保险事故，上诉人应按照保险合同的约定履行保险责任，支付投保人因患肺恶性肿瘤等治疗发生的保险金。故对上诉人的这一上诉请求，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3230元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭恒军审判员  白羽彤审判员  张连杰二〇二〇年十月二十七日法官助理邬艺璇书记员高莹