湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终3029号上诉人（原审被告）：岳阳市中医医院，住所地湖南省岳阳市枫桥湖路，统一社会信用代码12430600446158347P。法定代表人：任浩波，院长。委托诉讼代理人：刘建国，男。委托诉讼代理人：李超，湖南祈安律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市湘雅路**，统一社会信用代码121000004448850142。法定代表人：雷光华，院长。委托诉讼代理人：杨美莲，湖南银联律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：戴青山，男，1966年1月27日出生，汉族，住湖南省岳阳市君山区。被上诉人（原审原告）：戴亚明，男，1994年2月15日出生，汉族，住湖南省岳阳市君山区。被上诉人（原审原告）：戴明花，女，1988年7月22日出生，汉族，住湖南省岳阳市君山区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：钟龙，湖南了得律师事务所律师。上诉人岳阳中医医院（以下简称中医院）、中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）因与被上诉人戴青山、戴亚明、戴明花医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2020）湘0602民初1515号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中医院的委托诉讼代理人刘建国、李超，上诉人湘雅医院的委托诉讼代理人杨美莲，被上诉人戴亚明、戴明花及戴青山、戴亚明、戴明花共同委托诉讼代理人钟龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项、第二项；2、改判减少中医院赔偿金额335757.92元；3、按判决赔偿金额改判本案一审、二审诉讼费用的承担。事实和理由：1、一审判决关于被上诉人损失金额的医患承担比例不当。一审判决按9：1来划分医患双方承担责任的比例既缺乏依据，也有失公平。即使认可湖南省人民医院司法鉴定中心鉴定意见，该意见虽认定两家医院存在医疗过错，且医疗过错与患者最终全身发生严重感染、多器官衰竭死亡存在因果关系。但同时认为两家医院医疗过错构成本次事件不良损害后果的主要作用，主要作用一般理解为六七成左右。一审法院酌情认定9：1的医患承担比例，既不尊重本案患者在医疗过错发生后上诉人采取补救措施治疗37天，继而在湘雅医院治疗78天，共计近4个月，最终因严重感染而死亡的客观事实，又枉顾患者个体依从性差异及医疗风险无处不在的医疗实际。上诉人认为，根据本案实际情况，两家医院应共同承担全部损失的60%-70%为宜。2、一审判决分阶段来确定两家医院的赔偿责任缺乏依据，也有违常理。本案为共同侵权，湖南省人民医院司法鉴定中心鉴定意见认为在致患者死亡的主要作用中，岳阳中医院占主要作用，湘雅医院占次要作用，两家医院如果对患者死亡承担责任，应当对患者全部损失的六七成再按7：3的主次比例分别承担。患者的全部损失系共同侵权及患者自身身体素质所致，应当整体计算，然后各自按比例分摊。综上，一审法院认定事实错误，适用法律不当，一方面加重了医院方承担患者方损失的责任，在两家医院分摊责任中又加重了中医院的责任。湘雅医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判湘雅医院承担10%的赔偿责任；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定湘雅医院对患者江腊梅的死亡后果承担27%的赔偿责任有违于同一原则，既不公平，也与本案客观事实不符。患者因腰椎间盘突出于中医院就诊，行椎间盘突出手术后出现严重术后并发症，因中医院医疗技术水平及医疗条件限制，在诊疗过程中存在处理不及时、不彻底的情况，加重了江腊梅的病情，导致其机体多次遭受打击，体质及免疫力低下，进而出现脓毒血症及多器官功能衰竭等，并最终导致患者死亡。湖南省人民医院司法鉴定中心对中医院及湘雅医院的医疗过错、因果关系及因果关系程度进行鉴定，认定两家医院医疗行为构成本次事件不良后果的主要作用，一审法院认定两家医院构成共同侵权，判决两家医院共同承担90%的赔偿责任。事实上，江腊梅在转入湘雅医院时已属于病情危重，损害结果已然不可逆转，湘雅医院的诊疗目的为尽力减少已经出现的不良后果的进展，虽诊疗过程中对其针对性治疗及药物使用的注意义务存在不足，但与患者的损害结果（死亡）无直接因果关系。患者的损害结果是由于中医院的诊疗行为过错直接导致，其损害结果已确定且不可逆转，判决中已认定中医院在中医院的治疗期间的损害损害承担90%的责任，则其认定湘雅医院在其机构的医疗行为承担27%的赔偿责任缺乏法律依据，有违于在同一案件中对责任比例判赔的同一原则，既严重违背公平，也与客观事实不符。湘雅医院针对中医院的上诉辩称，中医院没有及时转上级医院，造成不可逆转的后果，湘雅医院只是存在没有放在病房救治、药疹两个过失，不存在实体的诊疗过失，只是形式上的瑕疵，中医院认定我方承担几乎同等的责任是错误的，湘雅医院与中医院应该也是按照一九开。戴青山、戴亚明、戴明花辩称，一审认定事实清楚，证据确实充分，请求驳回上诉。中医院针对湘雅医院的上诉辩称，湘雅医院在后期的治疗上有严重的处理不当，导致死者死亡，应与我方承担同等责任。认可医院之间按照主次责任划分，湘雅医院应承担30%-40%的责任。戴青山、戴亚明、戴明花辩称其对承担10%的责任无异议。一审法院认定事实：2017年6月20日，死者江腊梅因腰部疼痛3年，复发加重伴走下肢疼痛一周，到中医院住院治疗，入院诊断为腰椎间盘突出症；高血压病。同年6月23日8时，在全麻下行L4/5、L5/S1椎间盘髓核切除术+椎管扩大减压术+椎弓根螺钉内固定术+植骨术。术中11时40分，出现血压下降，经探查切口内未见明显活动性出血，12时20分缝合切口，手术结束，术后诊断为腰椎间盘突出症并椎管狭窄、高血压三级。15时10分全院大会诊，考虑左侧腹膜后血肿可能，请市内医院相关专家会诊，同时请湘雅二医院血管外科教授指导治疗。18时28分抢救记录载明，请岳阳市一医院血管外科专家会诊示专家外出，无法完成会诊，指示病情凶险，必须请湘雅上级医院教授会诊指导抢救工作。请岳阳市二医院相关专科医生会诊考虑系髂总动脉及髂内动脉损伤可能性大，出血部位及性质未完全明确，行开腹手术死亡风险极大，须先行血管覆膜支架介入治疗，待生命体征稳定再行开腹腹膜后血肿清除术，但目前本市不具备行该手术医疗技术条件，必须请湘雅上级医院教授指示手术及抢救治疗。21时30分行左侧髂内动脉覆膜支架修复术，术后诊断左侧髂内动脉损伤、腰椎间盘突出症并椎管狭窄。6月24日8时全麻下行剖腹探查术后转入ICU治疗。后经治疗，2017年7月27日，江腊梅家属要求出院，出院诊断为腰椎盘突出症并椎管狭窄、出血性休克、肾功能不全、肝功能不全、心功能不全、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症。2017年7月27日，江腊梅入住湘雅医院EICU，初步诊断为腰椎盘突出术后、左髂动脉、脐静脉破裂修补术后、腹膜后血肿形成、双肺感染、失血性贫血、压疮、MODS（肾功能不全、上消化道出血）。9月16日出现皮疹、全身剥脱性皮炎，9月19日请皮肤科会诊考虑药疹可能，建议慎用易致皮疹药物，包括左氧、头孢、青霉素等，至9月27日，湘雅医院仍在给江腊梅使用左氧氟沙星。10月9日转入留观室。10月15日死亡。2017年10月17日，湖南省湘雅司法鉴定中心对江腊梅进行尸体解剖，查明死因，于2017年12月19日出具法医学鉴定意见书，认定江腊梅符合腰椎间盘手术致左髂动、静脉损伤出血，行修补术后并发感染，终因多器官感染引起脓毒性休克死亡。2019年3月21日，一审法院委托湖南省人民医院司法鉴定中心对中医院、湘雅医院对江腊梅诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及因果关系程度进行医疗损害鉴定。2019年9月20日，湖南省人民医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定江腊梅在中医院和湘雅医院诊疗过程中，两家医院存在医疗过错，其医疗过错均与最终全身发生严重感染，多器官衰竭死亡存在因果关系。两家医院医疗过错构成本次事件不良损害后果（死亡）主要作用（或因素），其中中医院系主要作用（或因素），湘雅医院系次要作用（或因素）。另查明：1、江腊梅在中医院住院治疗37天，交纳医疗费30000元；在湘雅医院住院治疗78天，产生医疗费437510元；2、江腊梅出生于1965年12月24日，戴青山系其丈夫，戴亚明系其儿子，戴明花系其女儿。一审法院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，经庭审举证、质证，双方对于湖南省人民医院司法鉴定中心的鉴定意见书真实性、合法性无异议。对于鉴定意见书认定的，两家医院存在医疗过错，其医疗过错均与江腊梅最终全身发生严重感染，多器官衰竭死亡存在因果关系，两家医院医疗过错构成本次事件不良损害后果（死亡）主要作用（或因素），其中中医院系主要作用（或因素），湘雅医院系次要作用（或因素）的结论予以确认。故本案的争议焦点为，中医院与湘雅医院的过错责任如何划分，以及三原审原告的损失如何认定。一、关于双方争议的医疗过错行为及因果关系参与度的认定。综合鉴定意见分析，中医院在行腰椎间盘手术，处理术后并发症时，受限于医院技术水平和医疗条件的影响，在诊疗过程中对治疗带来的抗风险能力相对较弱，对术后并发症的处理存在处理不及时、不彻底的医疗风险，加重了江腊梅的病情，致其机体多次遭受打击，易致体质下降，免疫力低下，易发生脓毒症，脓毒性休克，与江腊梅最终发生严重感染，多器官衰竭死亡存在因果关系；湘雅医院对江腊梅的病情变化观察缺乏连续性，处理上缺乏针对性，处理药疹时稍有滞后。两家医院的诊疗行为存在过错，共同导致江腊梅最终死亡的后果。应认定两家医院对江腊梅构成共同侵权，应共同承担民事侵权责任，一审法院酌定医方赔偿责任比例为90%。因中医院为江腊梅进行腰椎间盘突出手术的诊疗行为是引起本次医疗纠纷的起因，湘雅医院的治疗行为是对中医院治疗过程中已经出现的后果的延伸治疗，故应将江腊梅在两家医院诊疗的过程分别对过错参与度进行认定为宜。（一）关于中医院诊疗过程中医疗过错行为及因果关系参与度的认定。结合双方陈述及鉴定意见分析：1、江腊梅因腰椎间盘突出症前往中医院治疗，在手术过程中突发血压下降，手术医生未在第一时间考虑是否存在手术部位血管损伤，应积极查找血压下降的原因，而医方仅仅行手术切口探查处理。血管损伤诊断明确后，决定请外院专家会诊，当外院专家到达医院进行处理，江腊梅已出血持续10个多小时，中医院处理术后血管损伤不及时，存在延误的过失；2、在手术中发生髂内动脉和髂内静脉同时损伤，行髂内动脉介入修复后，因髂内静脉损伤继续出血，出现腹腔高压、呼吸窘迫，再次行“开腹探查+髂静脉结扎止血+血肿清除”手术。江腊梅在24小时内3次接受全麻手术，多次手术创伤和手术出血，导致病情加重，增加了救治难度，影响了治疗效果；3、江腊梅在术前即存在低钾，医方未在手术期给予纠正，术后大量输注RBC，在血钾仍然低的情况下，医方未查明原因，未积极采取相应措施予以纠正，至转至湘雅医院时，江腊梅的血钾仍低至2.3mmol/L；4、江腊梅在首次手术后严重低血压休克原因尚不明确时，医方过早拔除器官插管，加重了组织器官缺血缺氧；5、手术后江腊梅肌酶学、肝酶学及肌红蛋白持续高，转院时上述指标仍在较高水平，期间医方对脏器功能维持，包括血透等措施的治疗效果评估不足，缺乏有效针对性处理，未有效达到改善其病情的目的；6、江腊梅术后出现感染，WBC、N、PCT等指标反复升高，中性粒细胞百分比持高，痰、尿、血培养均出现（+），医方在抗感染及抗生素使用针对性不强，存在更改抗生素缺乏综合评估、抗生素降阶梯处理欠妥及疗程不足等问题；7、尸检中发现江腊梅腹部有2处伤口未愈，一处6.5cm，系手术切口延迟未愈。病志记录两次腹部伤口间断拆线，拆线后伤口渗血较多，伤口愈合欠佳，上级医师指示再次缝合，处理欠妥，应敞开换药，积极查找原因，给予切口渗出液细菌培养，为针对性治疗提供依据；8、江腊梅手术后体温一直波动，气道内黄色粘稠痰，病志记载7月18日医方予以更换气切金属导管，江腊梅出现寒战、发热。次日予以堵管。7月20日拔除气管导管，江腊梅出现烦躁不安症状，7月21日转脑病二科后，江腊梅仍有消化道出血，凝血功能异常。7月23日江腊梅出现呼吸困难等症状，彩超提示：疑腹膜后血肿较前增大。7月24日再次气管切开。医方在患者免疫力低下，感染未得到有效控制、内环境不稳定等高危因素情况下，对于堵管、拔管缺乏观察，指征把握不严。特别是未充分评估或预估病情，将江腊梅转入普通病房，在监护不力的情况下病情迅速恶化，再次出现脓毒症，脓毒性休克，病情加重，加大了疾病的难治性；9、江腊梅在中医院治疗期间，病情反复，呈进行性加重，如医方受限于自身技术水平和医疗条件，难以达到治疗效果，应尽早告知患者及其家属，转上级医院继续诊治。而直至7月27日患者家属强烈要求出院，才转至湘雅医院继续治疗，中医院未尽到及时转诊的义务。综上诊疗过程及过错分析，江腊梅入院诊断仅有腰椎间盘突出症及高血压两项原发疾病，但至出院诊断时，已为危重病人。考虑鉴定意见中陈述髂动、静脉破裂属腰椎间盘手术的术后并发症，属于行该手术中可能出现的手术风险，而医方应尽可能减免风险的发生和发生后损失的扩大，而从上述诊疗行为分析，中医院存在过错，系导致江腊梅最终因严重感染、多器官衰竭死亡的主要原因力，一审法院酌情认定中医院对三原审原告的损失承担63%的责任。（二）关于江腊梅在湘雅医院诊疗过程中医疗过错行为及因果关系参与度的认定。结合双方陈述及鉴定意见分析：1、江腊梅在转诊到湘雅医院时，已经存在严重脓毒症、脓毒症休克，多器官功能不全，入院谈话时，医方已向家属告知病情严重，治疗难度大，预后不佳。期间，江腊梅一直在急诊ICU治疗，虽然请各科专家会诊，并进行了两次全院大会诊，医方均认为其病情严重、复杂。对于该类危重患者，应尽早转综合势力较全面的综合ICU，加强治疗，不应让患者较长时间留滞在急诊ICU。如医方认为受限于医疗资源较为紧张等条件的限制，可告知患者家属尽早转至其他有条件的医疗机构救治；2、湘雅医院病历资料存在一定缺陷，对患者病情变化的观察缺乏连续性，处理上缺乏较为全面的针对性；3、根据湘雅医院陈述材料记载，江腊梅于2017年9月16日无明显诱因出现皮疹、全身剥脱性皮炎，但未见病历记载，也未见当天专科处理意见。直到9月19日请皮肤科会诊考虑药疹可能，予以激素冲击、丙种球蛋白抗免疫等治疗，医方针对皮疹处理稍显滞后。皮肤科9月19日会诊的意见为慎用易致皮疹药物，包括左氧、头孢、青霉素等，9月21日会诊意见建议停用一切易致皮疹药物。但皮肤科会诊后，医方于9月21日仍使用了易致皮疹药物，医方存在未尽到用药足够的注意义务。综上诊疗过程及过错分析，江腊梅转入湘雅医院时已属病情危重，该后果在中医院治疗过程中已经发生，湘雅医院的诊疗应是为尽力减少已经出现的不良后果继续扩大。但其接收江腊梅后未为其提供全面针对性的治疗以及未尽到用药足够的注意义务，仍存在一定过错。一审法院酌定湘雅医院对三原审原告的损失承担27%的责任。二、关于三原审原告的损失如何认定。（一）在中医院诊疗期间的损失认定如下：1、医疗费，中医院主张已实际产生医疗费478802.1元，依医疗费票据予以确认。其中已通过医保报销的150000元，剩余328802.1元。江腊梅按10%的比例应承担32880.21元，其已实际缴纳30000元，还应缴纳医疗费2880.21元；2、住院伙食补助费，2220元（60元/天×37天）；3、护理费，6206.57元（61227元/年÷365天×37天）；4、营养费，酌情认定为1200元；5、误工费，因三原审原告不能提供江腊梅近三年的平均收入，酌定按岳阳市最低工资标准1540元/月计算为1899.33元（1540元/年÷30天×37天）；6、交通费，酌定为370元；7、纸尿片、隔尿垫等，为江腊梅卧床期间必然发生的损失，结合三原审原告提交的收据认定为1296元；8、转院费，凭票认定为5000元。以上2-8损失合计18191.9元。因该阶段诊疗行为系由中医院独立完成，应由中医院按90%的比例承担16372.71元。（二）在湘雅医院诊疗期间的损失认定如下：1、医疗费，凭票认定为439271元；2、住院伙食补助费，4680元（60元/天×78天）；3、护理费，13084.13元（61227元/年÷365天×78天）；4、营养费，酌情认定为2500元；5、误工费，因三原审原告不能提供江腊梅近三年的平均收入，酌定按岳阳市最低工资标准1540元/月计算为4004元（1540元/年÷30天×78天）；6、交通费，酌定为780元；7、纸尿片、隔尿垫等，为江腊梅卧床期间必然发生的损失，结合三原审原告提交的收据认定为5260元；8、住宿费，系江腊梅的必要陪护人员因转院治疗必然发生的费用，但因三原审原告未提交相关票据，仅有书面证人证言，酌情按当地段月租房标准认定为6000元。以上损失合计475579.13元。由中医院按63%的比例承担299614.85元，由湘雅医院按27%的比例承担128406.37元。（三）江腊梅因死亡后果导致的损失认定如下：1、死亡赔偿金，796840元（39842元/年×20年）；2、丧葬费，36650元（73300元/年÷12个月×6个月）；3、精神损害抚慰金，酌定为50000元；4、鉴定费，凭票据认定为23005元（13000+10005）；5、太平间费用、遗体运输费、遗体整理费等，收据开出方为长沙明阳山殡仪馆，该笔费用应属于江腊梅去世后因丧葬仪式产生的费用，应属于丧葬费的范畴，故三原审原告主张的该项11290元费用不应重复计算，一审法院不予支持。以上损失合计906495元。由中医院按63%的比例承担571091.85元，由湘雅医院按27%的比例承担244753.65元。中医院垫付三原审原告鉴定费10005元、丧葬费80000元以及三原审原告欠缴的医疗费2880.21元，应在三原审原告的可得损失中予以抵扣，但其主张的43元邮寄费与本案缺乏关联性，不予支持。综上，中医院应赔偿三原审原告各项损失合计794194.2元[（16372.71+571091.85+299614.85）-（10005+80000+2880.21）]；湘雅医院应赔偿三原审原告各项损失合计元373160.02元（244753.65+128406.37）。判决：一、由岳阳市中医医院赔偿戴青山、戴明花、戴亚明各项损失794194.2元；二、由中南大学湘雅医院赔偿戴青山、戴明花、戴亚明各项损失373160.02元；以上款项限在判决生效后十日内履行。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回戴青山、戴明花、戴亚明的其他诉讼请求。案件受理费17926元，由戴青山、戴明花、戴亚明共同负担3578元，由岳阳中医医院负担9761元，由中南大学湘雅医院负担4587元。二审中，各方当事人未提交新证据，中医院申请鉴定人出庭，湖南省湘岳司法鉴定中心主检法医王代鑫出庭作证，对司法鉴定意见进行了说明和补充，各方当事人对真实性没有提出异议，本院予以采纳。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：两上诉人在本案中民事责任的比例应当如何认定。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第一款规定：“二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。”因此，多个医疗机构侵权行为竞合造成患者损害，但并无意思联络，单一医疗机构的侵权行为并不足以造成患者全部损害，应当由各医疗机构承担按份责任。具体责任承担上，可以根据各个侵权行为造成的损失后果的可能性来确定责任份额。判断这种可能性，可以综合各医疗机构及其医务人员的过错程度、各个侵权行为与损害后果因果关系的紧密程度、公平原则等因素，确定各自承担的相应责任。本案中，根据鉴定机构的认定，中医院对江腊梅行腰椎间盘手术，术后证实其左侧髂动、静脉破裂，系手术损伤，属于术后并发症。术中患者血压明显下降（50/30mmHg），术者未能及时发现失血性休克原因，持续出血10多小时，才请到外院专家处理。患者24小时内3次接受全麻手术，多次手术创伤和手术出血，加重病情，影响了治疗效果。另外，医方的综合治疗和处理不到位，致其病情进行性加重，延长病程，机体多次遭受打击，易导致体质下降，免疫力降低，加大疾病的难治性，易发生脓毒症，脓毒性休克，与最终全身发生严重感染，多器官衰竭死亡存在因果关系。江腊梅在湘雅医院诊疗期间，根据鉴定机构的认定，患者江腊梅转诊到湘雅医院时，医方既然认为病情严重、复杂，就应尽早转综合实力较全面的综合ICU，加强治疗，否则在诊疗过程中，对患者病情变化的观察缺乏连续性，处理上缺乏较为全面针对性。当患者出现药疹时，医方处理稍显滞后，未尽到用药足够注意义务，延长病程，影响治疗效果。与最终全身发生严重感染，多器官衰竭死亡存在一定的因果关系。据此可以认定两家医院特别是中医院在诊疗过程中有重大过失，江腊梅的损害后果主要由医院造成，一审法院认定两上诉人承担90%的民事责任并无不当。且两上诉人属分别实施侵权行为造成同一损害，应承担按份责任。一审法院认定江腊梅在湘雅医院诊疗期间以及江腊梅死后产生的90%的损失由中医院与湘雅医院按照70%、30%的比例确定责任并无不当。但江腊梅在中医院诊疗期间，湘雅医院并未参与诊疗过程，没有侵权行为，一审法院在此阶段确认中医院独立承担90%的民事责任亦无不当。综上所述，中医院、湘雅医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13233元，由岳阳市中医医院负担6336元，中南大学湘雅医院负担6897元。本判决为终审判决。审判长  邵莉茜审判员  李明霞审判员  吴圣岩二〇二〇年十月二十八日书记员  隋 思