山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终11109号上诉人（原审原告）：李祥娜，女，1983年10月12日，汉族，住济南市，公民身份号码。委托诉讼代理人：王涛，山东王韬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市，统一社会信用代码91370100672276122D。主要负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。上诉人李祥娜因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服济南市长清区人民法院（2020）鲁0113民初196号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李祥娜上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持李祥娜的一审诉讼请求或者将案件发回重审；2.一、二审诉讼费用由太平洋人寿保险公司承担。事实和理由：（一）一审认定事实错误。一审判决就李祥娜提交的《个人人身保险投保单》中第四部分告知事项的第二部分健康告知事项第5条E项肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿等泌尿系统疾病处选项为否，为此认定李祥娜未履行如实告知义务错误。实际情况是李祥娜在投保前已将自己患病住院的情况向太平洋人寿保险公司的业务员张某如实告知，张某知晓李祥娜病情，却未向太平洋人寿保险公司如实告知，并诱导李祥娜填写《个人人身保险投保单》，与李祥娜签订保险合同，而且在李祥娜多次住院后仍要求李祥娜续交保费至2018年7月19日。有张某的书面证言和电话录音为证，一审中已经向法庭提交，一审对此关键证据视而不见。（二）一审判决适用法律错误。依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第一百一十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条、第八条规定，本案中，太平洋人寿保险公司业务员张某诱导李祥娜填写《个人人身保险投保单》，被保险人不得解除保险合同并应承担给付保险金的义务。判决结果是终止合同、返还保险费及驳回李祥娜的诉讼请求，与《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定亦不相符。（三）一审判决超出了李祥娜的诉讼请求，违背不告不理民事诉讼原则，是审判权对当事人处分权的干预。一审李祥娜的诉讼请求为赔付保险金额及退还豁免保费，并未请求终止合同，太平洋人寿保险公司也未提出反诉终止合同，一审判决双方2012年7月16日签订的《人身保险合同》终止错误。（四）一审判决中有笔误，未裁定补正，不严谨。太平洋人寿保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。李祥娜在上诉状中以及庭审中均在讲合同解除的问题，但是太平洋人寿保险公司强调的是李祥娜在投保前患有严重肾病，带病投保，严重违反如实告知义务与诚信原则，并未主张解除合同，一审法院也以合同成立超过两年而认定解除权消灭。李祥娜的诉讼请求没有得到支持不是因为合同没有解除，而是因为李祥娜投保前一个月内与投保后第7天均患病住院，并且是狼疮性肾炎重大疾病，不是初次发病，不符合保险责任范围，保险合同的射幸性的基本特点决定了不符合保险责任保险人不必然履行赔付义务，一审法院对此已进行阐述。一审判决正确，请求驳回李祥娜上诉请求，维持原判。李祥娜向一审法院起诉请求：赔付基本保险金额114987元。诉讼中李祥娜变更诉讼请求为：1.判令太平洋人寿保险公司赔付李祥娜基本保险金额114987元；2.判决太平洋人寿保险公司退还李祥娜应豁免保费9450元；3.诉讼费等费用由李祥娜承担。一审法院认定事实：2012年7月16日，李祥娜通过太平洋人寿保险公司业务员张某介绍与太平洋人寿保险公司签订人身保险合同一份，保险单号为100001100136992，主险为3份福享安康两全保险（分红型），保险期间为2012年7月18日零时至2054年7月17日24时止，交费年限为20年，基本保险费为525元/份；附加险为3份附加福享安康重大疾病保险，保险期间为2012年7月18日零时至2054年7月17日24时止，交费年限为20年，基本保险费为475元/份；1份个人意外伤害保险，保险期间为2012年7月17日零时至2013年7月17日24时止，交费方式为一次性，基本保险费为18元/份；1份附加安心住院费用医疗保险（A款），保险期间为2012年7月17日零时至2013年7月17日24时止，交费方式为一次性，基本保险费为362元/份；1份附加意外伤害医疗费用医疗保险，保险期间为2012年7月17日零时至2013年7月17日24时止，交费方式为一次性，基本保险费为10元/份。截止2018年7月19日，李祥娜交纳了7期保费，其中交纳主险福享安康两全保险（分红型）基本保险费共计11,025元。福享安康两全保险（分红型）条款第3项保险金及保险费豁免的申请中保险事故通知条款载明：“您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担保险责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外”，第10项说明、告知与解除权限制中载明“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担保险责任”。附加福享安康重大疾病保险条款中载明的事项有1、您与我们订立的合同；2、我们提供的保障；3、保险金及保险费豁免的申请；4、保险费的支付；5、合同的终止与解除；6、其他需要关注的事项；7、重大疾病的定义；8、释义。其中2.1基本保险金额为本附加险合同的基本保险金额根据投保年龄、保险期间、交费方式及交费期间等确定，并在保险单载明（3份保险基本保险金额总计为114,987元）；2.3在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金在本附加险合同生效或最后一次复效（比较迟者为准）之日起180天内，若被保险人因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），我们不承担保险责任，退还您根据主险合同及本附加险合同弄约定已支付的保险费，主险合同及本附加险合同终止。若被保险人因意外伤害被去认真初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180天后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。重大疾病保险费豁免若被保险人符合重大疾病保险金给付条件，我们除给付重大疾病保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的主险合同的保险费，直至主险合同终止。3.4诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。6.2适用主险合同条款下列事项，适用主险合同条款：（1）犹豫期；（2）保险事故通知；（3）宣告死亡处理；（4）宽限期；（5）效力中止；（6）效力恢复；（7）明确说明与如实告知；（8）我们合同解除权的限制；（9）未还款项；（10）合同内容变更；（11）联系方式变更；（12）争议处理。7.1重大疾病的定义本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病状态或在医院初次接收下列手术：7.1.6终末期肾病（或称慢性肾衰竭尿毒症期）至双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。截止到2018年7月19日，李祥娜已经交纳《附加福享安康重大疾病保险》七期保险费，每期1425元，共计9975元。李祥娜的《个人人身保险投保单》中第四部分告知事项的第二部分健康告知事项第5条E项肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿等泌尿系统疾病处选项为否。2012年6月28日至2012年7月13日，李祥娜于济南军区总医院住院15天，住院期间被确诊为1、系统性红斑狼疮；2、狼疮性肾炎；3、肾功能衰竭。2012年7月25日至2012年8月13日，李祥娜因系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎和肾功能衰竭于济南军区总医院第二次住院19天。2012年8月20日至2012年8月28日，李祥娜因慢性肾功能不全氮质血症期、狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮于济南军区总医院第三次住院8天。2015年1月1日至2015年2月15日，李祥娜在德维特（山东）肾病医院有限公司进行透析，花费19038.32元，个人自付金额4892.93元；2016年1月1日至2016年9月20日，李祥娜在德维特（山东）肾病医院有限公司进行透析，花费18001.29元，个人自付金额2735.97元；2018年1月1日至2018年12月31日，李祥娜在德维特（山东）肾病医院有限公司进行透析，花费128956.37元，个人自付金额27438.15元；2019年1月1日至2019年7月22日，李祥娜在德维特（山东）肾病医院有限公司进行透析，花费33771.32元，个人自付金额8820.58元。后李祥娜多次向太平洋人寿保险公司申请理赔未果，现李祥娜诉至法院，提出如上诉讼请求。一审法院认为，本案争议的焦点有二，其一、李祥娜与太平洋人寿保险公司签订的《人身保险合同》是否可因李祥娜未履行如实告知义务而解除；其二、太平洋人寿保险公司是否应该按照李祥娜与太平洋人寿保险公司签订的《人身保险合同》附加合同中的《附加福享安康重大疾病保险》赔偿条款对李祥娜进行理赔。关于焦点一，李祥娜与太平洋人寿保险公司于2012年7月16日签订的《人身保险合同》（保险合同编号：100001100136992）的真实性无异议，李祥娜依据约定交纳了保费，双方保险合同关系成立。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，济南军区总医院住院病历记载，李祥娜在2012年6月28日至2012年7月13日住院期间已经被确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾功能衰竭，李祥娜投保时间为2012年7月16日，即投保人和被保险人李祥娜在投保前已经知晓自己患有严重疾病。保险人向投保人询问被保险人的健康状况时，投保人均作出了否定回答。投保人故意隐瞒被保险人患严重疾病，该种疾病对保险人决定是否同意承保或者提高保险费率足以产生重大影响，保险人自知道有解除事由之日起三十日内有权解除合同。保险法同时规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案保险合同自2012年7月16日成立，同年7月18日生效，太平洋人寿保险公司在法定的期间内未行使合同解除权，其合同解除权消灭。综上，太平洋人寿保险公司不得解除双方签订的《人身保险合同》。关于焦点二，保险合同的法律特征之一是射幸性，所为射幸性指的是事情的发生具有不确定性，不是必然发生的。保险合同作为射幸性合同是指保险人并不必然履行赔付义务，投保人购买保险后能否获得保险金的赔付取决于在保险合同有效期内保险事故是否发生。符合保险合同的射幸性是保险合同“最大诚信原则”的基本要求之一，也是防止投保人及被保险人进行“逆选择”，最大限度地避免道德风险、降低保险人的承保风险、保护大多数投保人利益的必然要求。本案中，李祥娜作为投保人于2012年7月16日投保附加重大疾病保险，根据李祥娜提交的病例可知，李祥娜在2012年7月13日出院前已经在医院确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾功能衰竭，与投保人现在主张理赔的疾病相同，即申请理赔的保险事故发生在投保之前，明显违背了保险合同的射幸性。同时根据《附加福享安康重大疾病保险》第2.3规定：“在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180天内，若被保险人因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们不承担保险责任，退还您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费，主险合同及本附加险合同终止”。投保人在投保前既经专科医生确诊为患有重大疾病的，又不符合保险责任条款有效期内“初次发病”的约定，因此保险公司以不符合附加重疾险合同约定的保险责任范围不承担重疾的保险责任，应该支持。截止2018年7月19日，李祥娜交纳了7期保费，其中交纳主险福享安康两全保险（分红型）基本保险费11025元，交纳附加福享安康重大疾病保险保险费9975元。根据合同约定，太平洋人寿保险公司应退还李祥娜已经支付的主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费，故太平洋人寿保险公司应退还李祥娜已支付的主险合同《福享安康两全保险（分红型）》及《附加福享安康重大疾病保险》的保险费共计21,000元。李祥娜与太平洋人寿保险公司签订的《人身保险合同》终止。案经调解未果，为维护李祥娜的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条之规定，判决：一、李祥娜与太平洋人寿保险公司于2017年7月16日签订的《人身保险合周保险合同编号：100001100136992）终止；二、限太平洋人寿保险公司于判决生效之日起十日内返还李祥娜已付主险合同《福享安康两全保险（分红型）》及《附加福享安康重大疾病保险》的保险费共计21000元；三、驳回李祥娜的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2789元，李祥娜负担2318元，太平洋人寿保险公司负担471元。二审中，李祥娜申请证人张某到庭作证。张某陈述，7、8年前的一个晚上，我为了推销保险，去了李祥娜家里拜访，了解到她没有保险，当时她公婆愿意给她投保一份，我就让他们填写了投保单，李祥娜在上面签字；在投保前，我不清楚李祥娜已经患有肾病，后来李祥娜找我要求理赔时才知道，李祥娜最早要求理赔的时间记不清了，我去医院帮她打印理赔资料时，才发现李祥娜生病，后来我把资料交给了保险公司，保险公司说交由他们处理。李祥娜播放了一段其与张某的通话录音，张某认可该录音的真实性。对于上述证人证言，李祥娜经质证认为，录音中张某明确说到“我以为你和我哥的病是一样的，我不知道透析这么严重”，这也印证了在投保时张某已经知道李祥娜患有肾病的事实；通过证人当庭证言，也可证明太平洋人寿保险公司知道李祥娜患有肾病已经多年。太平洋人寿保险公司经质证认为，通话录音中张某明确回答的是在投保时其并不知道李祥娜患有肾病，关于后期的相关沟通张某也并不清楚，且李祥娜与张某的口头沟通不能作为理赔依据；投保单也明确载明一切口头的承诺说明或解释均无效，李祥娜已经签字确认。对证人张某的证言及李祥娜提交的其与张某的通话录音的真实性，本院予以确认。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案中，太平洋人寿保险公司已经丧失了合同解除权，故保险合同有效。李祥娜确系于投保之前患有肾病，其申请理赔时并非因意外伤害被确诊初次发病，根据《附加福享安康重大疾病保险》保险条款第2.3条的约定，太平洋人寿保险公司不应承担保险责任，一审判决太平洋人寿保险公司返还李祥娜已支付的保险费并判令《人身保险合同》终止，符合双方约定，并无不当。故，李祥娜的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2789元，由上诉人李祥娜负担。本判决为终审判决。审判长 孙 潇审判员 张 伟审判员 高 静二〇二〇年十月二十六日书记员 孙红杰