湖南省冷水江市人民法院民 事 判 决 书(2020)湘1381民初1129号原告：李晚英，女，1968年11月15日出生，汉族，住冷水江市。委托诉讼代理人：李长清，男，1965年3月17日出生，汉族，住冷水江市，系原告李晚英姐夫。原告：张轶群，男，1991年4月2日出生，汉族，住冷水江市。原告：苏仁英，女，1934年8月11日出生，汉族，住冷水江市。以上三原告共同委托诉讼代理人：曾许云，湖南波月律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，住所地浙江省杭州市下城区体育场路********、艮园小区****、艮园小区******。负责人：朱俞震，该公司总经理。委托诉讼代理人：李唐，湖南宇能律师事务所律师。原告李晚英、张轶群、苏仁英与被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下至判决主文前简称“人民财险公司”）健康保险合同纠纷一案，本院2020年8月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李晚英、张轶群、苏仁英及委托诉讼代理人曾许云、李长清、被告人民财险公司的委托诉讼代理人李唐到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李晚英、张轶群、苏仁英诉称，原告李晚英的丈夫张志庆作为被保险人于2019年1月17日加入网络滴滴公司成为滴滴车主，同时加入被告人民财险公司《点滴保重大疾病保障》滴滴车主保障计划的重大疾病险（保单号：ＰＷＢＷ20193301ＱＡ00Ａ00458）。保险期限为2019年1月18日至2020年12月12日。等待期30天，保险费用1元一天，保额260元一天。张志庆投保后，于2019年12月25日经中南大学湘雅二医院首次确诊罹患“慢加急性肝衰竭”等重大疾病，经医治无效。2020年3月5日从冷水江市冷钢湘安医院出院后，不幸身故。原告依约通知被告后，被告以被保险人有20年××病史，不符合健康告知为由，拒绝赔付，为维护合法权益。诉请判令：1.被告赔付原告人身（重大疾病）保险金人民币83943元；2.本案诉讼费用由被告承担。被告人民财险公司辩称：1.被告履行了提示义务，张志庆在投保前故意隐瞒其有××的病史，保险公司不予赔偿保险金；2.每份保单有效期为1年，截至2020年3月5日，有效保额为72800元。经审理查明：张志庆系滴滴车主，2019年1月17日，张志庆作为投保人在滴滴车主APP中向被告人民财险公司投保了《点滴保重大疾病保障》，约定：1.张志庆为被保险人；2.保险期间为一年；3.在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害并因该意外伤害造成本保险合同约定的重大疾病中的一种或多种首次发病，或者被保险人在本保险合同约定的等待期后，首次发病并被专科医生确诊为罹患本保险合同所约定的重大疾病中的一种或多种，保险人依照本保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止；4.保险金额由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明；5.保费每日1元，保额为260元；6.重大疾病：……（10）慢性肝功能衰竭失代偿期，指……此后，张志庆自2019年1月17日起至2019年12月12日，每日交纳保费1元，其中2019年2月3日至2月10日、2019年5月16日、5月17日、2019年10月10日未交纳保费；2019年1月17日还交纳了保费3.85元，该保单保额为1001元。2019年12月25日至2020年1月20日，张志庆因腹胀、黄疸在中南大学湘雅二医院住院治疗，入院记录（一）记载：“主诉：发现××20年，腹胀、黄疸1月，现病史：患者于20年前体检时发现××小三阳，间断服用护肝药……”其出院诊断为：1.慢加急性肝衰竭、××后肝硬化、乙型、失代偿期、腹腔积液；自发性腹膜炎、脾大、门脉高压、脾功能亢进；2.2型糖尿病；3.Ｌ4／5、Ｌ5／Ｓ1椎间盘膨出；4.肺结节；5.肺部感染。2020年2月10日至3月5日，张志庆在冷水江市冷钢湘安医院住院治疗，2020年3月5日的出院诊断为：急加慢性肝衰竭、病毒性乙型××；××后肝硬化、失代偿期并腹腔积液、脾大、门脉高压；低蛋白血症；肝性脑病。至此，张志庆被确诊为罹患涉诉保险合同所约定的慢性肝功能衰竭失代偿期。2020年3月5日，张志庆因病死亡。2020年3月，张志庆的继承人向被告人民财险公司申请理赔，2020年5月6日，人民财险公司作出《理赔通知书》，其中内容：“……我司承保的滴滴车主保障计划中的重大疾病险（保险单ＰＷＢＷ20193301ＱＡ00Ａ00458，被保险人张志庆，身份证号码43250219********），被保险人张志庆罹患‘急加慢性肝衰竭’并（病）为主诉，向我司申请理赔。之后经我司调查，被保险人未如实告知在投保前曾患有××相关疾病史，不符合健康告知，不能给予理赔。经调查核实……2020年1月10日在冷水江市冷钢湘安医院诊断为‘急加慢性肝衰竭、病毒性××乙型、肝硬化失代偿期、肝性脑病等疾病’。我司调取了被保险人张志庆在冷水江市冷钢湘安医院的入院记录，显示有‘慢性××’病史20余年，‘糖尿病’病史数年。也调取被保险人张志庆于2019年12月在中南大学湘雅二医院的病案，也明确了20年前就已发现“××小三阳”并间断性服用护肝药，未定期监测。因此不符合健康告知第三项被保险人目前未患有、过去未曾患有并且从未被告知患有下列任何一项疾病中的第3条‘××或××病毒（指标阳性）、肝硬化、胰腺疾病、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、多发性结肠息肉、慢性阻塞性肺病’。被保险人张志庆于2019年1月18日加入滴滴车主保障计划中的100钟重大疾病，但投保前曾患××病史20余年，间断服用护肝药，未定期监测（检测），不符合健康告知。根据健康告知定义，若任一被保险人健康状况与告知内容不符的：（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。综上所述，该案件不属于保险责任，我司不能给予赔付，请与理解，特此函告。”另查明，在涉诉保险投保前，滴滴车主APP页面上会提示阅读并同意投保须知、保险条款、健康告知、扣款委托告知书、平台服务协议、信息披露条款，投保人点击同意并开启选项后，即可进入投保下一步。《健康告知》规定：投保人应确保被保险人的健康状均与下述告知事项完全符合，若任一被保险人健康状况与下述告知内容不符，本保险人有权不同意承保，若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。告知事项一栏中的“3、被保险人目前未患有、过去未曾患有并且从未被告知患有下列任何一项疾病……（3）××或××病毒（指标阳性）、肝硬化、胰腺疾病、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、多发性结肠息肉、慢性阻塞性肺病”。另查明，张志庆的继承人有妻子李晚英、儿子张轶群、母亲苏仁英。上述事实，有原告李晚英、张轶群、苏仁英提交的身份信息、证明、企业登记信息、点滴保凭证、保险条款（B款）、诊断证明书、湘雅病案单、冷钢湘安医院病历、死亡证明书、拒赔通知书、点滴保重大疾病保险投保流程截图，被告人民财险公司提交的投保界面、健康告知、保险条款（A款）、投保须知，原、被告均提交的张志庆保单清单及当事人的当庭陈述等证据在卷佐证，本院予以确认。本院认为：首先，签订保险合同时，保险人应当对投保人进行询问，投保人对询问的问题应当如实告知。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，投保人张志庆是在手机APP中投保，根据三原告提交的点滴保重大疾病保障投保流程，只需要点击已阅读并同意相关条款即可，不需要打开健康告知等具体条款进行阅读和回答，被告人民财险公司对此未提出异议,可见被告人民财险公司对其提供的格式条款未作出足以引起投保人注意的提示，被告人民财险公司亦未举证证明其履行了明确说明义务，故其无权以不符合健康告知为由拒绝理赔。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”被告人民财险公司至迟在作出拒绝理赔决定时就知道有解除事由，但一直未行使合同解除权，其该项权利消灭。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”综上，在保险期间，张志庆罹患涉诉保险合同约定的重大疾病，被告人民财险公司应承担给付保险金的责任。涉诉保险合同未指定受益人，三原告为被保险人张志庆的继承人，被告人民财险公司应按合同约定向三原告给付保险金，对被告人民财险公司的相关抗辩意见，本院不予采纳。至于保险金的数额，保险期间为1年，张志庆于2020年3月5日被确诊罹患保险合同约定的重大疾病，根据张志庆的投保记录，其保额为72800元，故被告人民财险公司应支付的保险金为72800元，对被告人民财险公司的相关抗辩意见，本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效之日起七日内支付原告李晚英、张轶群、苏仁英保险金72800元；二、驳回原告李晚英、张轶群、苏仁英的其他诉讼请求。本案案件受理费1898.58元，减半收取计949.29元，由原告李晚英、张轶群、苏仁英负担139.29元，由被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担810元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审判员  李思遥二〇二〇年十月十日书记员  周倩萱