湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终7791号上诉人（原审被告）：武汉大学人民医院（湖北省人民医院），住所地湖北省武汉市武昌区解放路**。法定代表人：王高华，该医院院长。委托诉讼代理人：万亚南，北京盈科（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：付选海，湖北智楚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗忠慧，女，汉族，1963年7月6日出生，居民身份证住址湖北省武汉市武昌区，被上诉人（原审原告）：张谦，男，汉族，1988年1月3日出生，居民身份证住址湖北省武汉市武昌区，上列被上诉人的共同委托诉讼代理人：张敏，湖北协立律师事务所律师。原审第三人：武汉大学中南医院，住，住所地湖北省武汉市武昌区东湖路**/div>法定代表人：王行环，该医院院长。委托诉讼代理人：吴俊雄，湖北九派律师事务所律师。上诉人武汉大学人民医院因与被上诉人罗忠慧、张谦，原审第三人武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初8804号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。武汉大学人民医院的上诉请求：撤销原审判决第一项，依法予以改判。其上诉的理由为：上诉人认为沪润司鉴【2018】临医鉴字70号《司法鉴定意见书》抛开了病历记载的客观事实，鉴定意见系建立在其主观判断与认识之上，且咨询回复没有事实与理论依据，一审法院对此并未予以认定，也未在上诉人对司法鉴定提出质证意见时，明示上诉人有权提起再次鉴定申请。一、鉴定意见认为“医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案（本次手术目的、病例诊断后如何治疗等）告知不充分，术式选择不明确。”没有事实依据。病历治疗方案知情同意书中明确记载“右侧基底节区病变显微切除术”，鉴定意见也认为活检取材存在适应症，未见明显禁忌证，说明上诉人确定的手术不存在问题或过错。上诉人术前讨论明确手术的目的，即本次手术仅部分切除病变获取组织标本用于明确病理性质，指导后续治疗。综上，鉴定意见前述认为病历记载与事实不符。二、鉴定意见认为“医方术中擅自扩大手术范围，违反诊疗常规”与事实不符，缺乏事实依据。治疗方案知情同意书中，患者家属理解并同意手术方式为右侧基底节区病变显微切除术，且患者家属术后及鉴定程序中多次提到为什么第一次手术不去骨瓣减压，也反过来证明家属所理解的手术方式即为开颅手术而非钻孔穿刺手术，也进一步证明上诉人的术前告知是充分的。同时，上诉人术前讨论明确手术的目的，即本次手术仅部分切除病变获取组织标本用于明确病理性质，指导后续治疗。不存在鉴定意见所认为的“医方术中擅自扩大手术范围，违反诊疗常规”一说，鉴定人想当然的鉴定意见没有法律依据。三、鉴定意见认为“被鉴定人术后出现严重脑水肿，与手术操作相关。”鉴定意见同时又提出“脑水肿是颅脑手术后常见的并发症，术后一周为水肿高峰期。发生原因与基础疾病，手术中的达拉、损伤、血管痉挛，为减少出血采取的止血措施，微循环破坏等相关，与手术范围相关”与临床医疗相关专业不符。患者为弥漫性脑胶质瘤患者，肿瘤巨大，从目前国内外研究结果及相关文献、教科书等均已明确指出，胶质瘤患者血脑屏障己被破坏,脑水肿在术前即已发生，患者术前检查及术中证实肿瘤周围存在明显水肿带。故而，本案患者脑水肿最基本的原因为患者疾病胶质瘤所致，上诉人手术目的是获取检材，了解病情、指导后继治疗，手术范围小，更不存在操作过失。显然，鉴定意见的认定没有理论基础，也与病历记载手术内容与范围不符。四、患者术前即已存在脑水肿，术后脑水肿加重属于手术并发症，与上诉人手术方式的选择与操作没有关联。患者1月25日14时55分手术结束，入麻醉复苏室到15时25分清醒后出复苏室转至重症监护室，直到1月26日7时10分病情变化，期间16个小时一直神志清楚，生命体征稳定，肢体活动正常，说明手术成功，手术方式与操作并不存在过错。患者后续昏迷并非手术直接造成，属于手术并发症迟发性出血及脑水肿引起的继发性脑损伤造成。五、鉴定意见认为“开颅术中未行冰冻快速活检明确诊断（病理诊断、取材是否成功）即结束手术，不够严谨”没有理论依据。患者术前临床诊断并非不明确、病变性质不清，需活检明确病变性质情形，这也是术中未行快速冰冻切片的原因。术后的病理及分子病理诊断完全支持上诉人术前的综合判断，不存在鉴定人认为的需要施行冰冻快速活检明确诊断之说。六、鉴定意见过错分析认为患者原始疾病（恶性肿瘤）决定患者、生存期限，而鉴定意见又认定医方存在过错，与患者的最终死亡存在因果关系，存在矛盾。一审法院以死亡赔偿金替代鉴定意见分析的缩短了患者生存期，对上诉人明显不公，且没有法律依据。死亡赔偿金是指因侵权人行为致受害人死亡，相关责任人按照一定的标准给予死者家属的一定数量的赔偿。生存期缩短是指因侵权人行为致受害人生存期缩短。二者绝不可能是同一概念的两种称呼，否则，鉴定机构也不可能在鉴定意见中出现生缩短生存期的分析意见。根据鉴定意见，患者为弥漫型星形细胞瘤，属于低级别胶质瘤，五年生存率较高，但不容易切除干净，易复发，存在进一步恶变的可能，原始疾病决定患者生存期限。根据医学关于癌症治愈率的界定，5年生存期即为治愈，一审法院在明知前述情形及生存期缩短的损害后果情况下，以死亡赔偿金方式计算赔偿数额，明显对院方不公。综上，涉案司法鉴定意见引用事实与分析，与病历记载的客观事实存在明显的不符，且鉴定人主观分析严重违反相关临床治疗理论，鉴定意见存在矛盾等问题，不能作为本案的裁判依据。请求二审法院充分考虑案件事实与本案的特殊侵权性质基础上，能在社会责任与医生职业等各方面衡平，依法作出公平、合理的裁判。被上诉人罗忠慧、张谦答辩则要求维持原判。原审第三人武汉大学中南医院答辩则表示，上诉请求及理由不涉及武汉大学中南医院，请求法院依法判决。2018年6月，罗忠慧、张谦向一审法院提起诉讼，请求判令：1、武汉大学人民医院赔偿经济损失843,032.27元（医疗费134,242.77元、护理费29,008元、住院伙食补助费1,350元、营养费2,700元、交通费10,000元、死亡赔偿金637,780元、丧葬费27,951.50元）；2、武汉大学人民医院赔偿精神抚慰金50,000元；3、本案诉讼费、鉴定费及其他合理费用均由武汉大学人民医院承担。罗忠慧、张谦于2019年10月9日变更诉讼请求如下：1、判令武汉大学人民医院赔偿经济损失670,396.73元（医疗费124,351.04元、护理费30,682.76元、住院伙食补助费4,500元、营养费4,500元、交通费10,000元、住宿费448元、死亡赔偿金689,100元、丧葬费30,280.50元，合计893,862.30元，按75%的责任比例赔偿）；2、判令武汉大学人民医院赔偿精神抚慰金50,000元；3、本案诉讼费4,765元及鉴定费18,000元均由武汉大学人民医院承担。一审法院查明：2018年1月19日，患者张征因“头痛1天”至武汉大学人民医院住院治疗，初步诊断为“右侧基底节颞叶低密度影，脑梗塞可能，占位不排除”，行MRI检查提示胶质瘤可能性大。2018年1月25日行“右侧额底及基底节区病变部分切除术+脑脊液漏修补+颅骨修补术”，术后出现脑室内血肿、脑水肿并意识障碍，经治疗，张征神志昏迷状态并感染。2018年3月25日，张征转入武汉大学中南医院住院治疗，2018年4月20日抢救无效死亡。死亡原因：心脏呼吸衰竭，死亡诊断:右侧额底及基底节病变显微切除术后、颅内多发弥漫性星型细胞瘤、脑室外引流术后、颅内感染、肺部感染、脑积水、低蛋白血症。经罗忠慧、张谦申请，一审法院委托司法鉴定，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2019年3月20日作出沪润司鉴【2018】临医鉴70号《司法鉴定意见书》，分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1、根据被鉴定人张征入院前的主诉、影像结合入院后MR所见，考虑“颅内多发病变胶质瘤可能性大”成立。病理是明确诊断的金标准，活检取材存在适应证，未见明显禁忌证。2、听证会上患方表示术前经医患双方沟通仅同意行单纯活检，同时要求行“去骨瓣减压术”为后续放疗做准备，医方在告知过程中也表示本次为取材活检做病理，医方术中擅自扩大手术范围，违反诊疗常规。已告知以上属于事实认定和法律层面问题，本次鉴定不予评价。3、仅就被鉴定人张征颅内多发病变，以右侧基底节区占位为著而言，应行活检明确病理诊断，并依据病理结果决定治疗方案。活检可采取穿刺或者开颅的方式，开颅活检多用于及时明确诊断后同时行手术切除的患者。脑胶质瘤治疗原则上以手术切除为主（最大范围的安全切除肿瘤），结合放疗、化疗综合治疗。本例术后病理提示为弥漫型星形细胞瘤，肿瘤占位效应明显，周围组织受压，伴有神经系统症状，可先行手术切除，再行放化疗。医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案（本次手术目的、病例诊断后如何治疗等）告知不充分，术式选择不明确，开颅术中未行冰冻快速活检明确诊断（病理诊断、取材是否成功）即结束手术，不够严谨，存在过错。“去骨瓣减压术”并非脑胶质瘤手术（包括活检术和肿瘤切除术）的常规要求。根据本例第一次手术记录“脑压下降满意，搏动良好”，医方行骨瓣还纳符合诊疗常规。4、被鉴定人术后出现严重脑水肿，与手术操作相关。发生意识障碍后医方处置未见明显过错。（二）医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人张征死亡后未行尸检，确定其死亡原因缺乏病理依据。根据现有资料推断其死亡原因为脑胶质瘤术后脑水肿，以及肿瘤进一步发展，继发多器官功能衰竭可能性大。被鉴定人张征术后次日开始出现意识下降，神志昏迷一直持续至其死亡，根据鉴定材料分析，张征应属于持续昏迷，尚不能确诊为植物生存状态。脑水肿是颅脑手术术后常见的并发症，术后一周为水肿高峰期。发生原因与基础疾病（肿瘤），手术中的牵拉、损伤、血管痉挛，为减少出血采取的止血措施，微循环破坏等相关，与手术范围相关。原始疾病及诊断需要是被鉴定人出现脑水肿的基础原因。医方术前针对活检的具体方式告知不充分，术式选择不明确，影响患者对具体治疗方案的选择。实际实施的术式较钻孔穿刺活检发生脑水肿的风险高。被鉴定人颅内多发病灶，且部分病灶较大、位于危险部位，术后病理证实为弥漫型星形细胞瘤，属于低级别胶质瘤，五年生存率较高，但不容易切除干净，易复发，存在进一步恶变的可能，原始疾病（恶性肿瘤）决定患者生存期限有限。综合考虑原始疾病的生存状况、诊疗风险和医院的医疗过错，医方过错与被鉴定人最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。鉴定意见：武汉大学人民医院在对患者张征的诊疗过程中存在过错，医方的医疗过错与被鉴定人张征最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。武汉大学人民医院对鉴定意见提出异议如下：鉴定认定“医方术中擅自扩大手术范围，违反诊疗常规”，与事实不符；鉴定关于“医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案告知不充分，术式选择不明确”的分析，有失偏颇；鉴定分析中关于脑水肿与手术关系问题的分析，与专业不符，患者为弥漫性脑胶质瘤，肿瘤巨大，目前囯内外研究结果及相关文献等均已明确指出，胶质瘤患者血脑屏障已被破坏，脑水肿在术前即已发生，张征术前MRI及术中证实肿瘤周围存在明显水肿带，故脑水肿最基本的原因为患者疾病胶质瘤所致；请求鉴定人明某者病症在正常治疗情况下的生存期。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2019年9月20日作出回复如下：一、关于医方医疗过错问题，医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案（本次手术目的、病例诊断后如何治疗等）告知不充分，术式选择不明确，开颅术中未行冰块快速活检明确诊断（病理诊断、取材是否成功）即结束手术，存在对手术范围的把控缺乏更客观的依据，不排除增加手术损伤和手术并发症风险的过错。二、关于患者损害后果的问题，鉴定意见书分析说明中已对患者的损害后果作了具体的分析和说明：1.根据鉴定材料分析，张征应属于持续昏迷，尚不能确诊为植物生存状态。2,患者术后经病理证实为弥漫型星形细胞瘤，属于低级别胶质瘤，五年生存率较高。但被鉴定人颅内多发病灶，且部分病灶较大，位于危险部位，不容易切除干净，易复发，存在进一步恶变的可能，原始疾病（恶性肿瘤）决定患者生存期限有限。根据此分析说明，分析患者的“实际损害后果”应为：因患者死亡而缩短的患者所患原始疾病（恶性肿瘤）后的合理生存期限。因此，鉴定意见若非为了要与委托书的表述相对应，更确切的表述应为：武汉大学人民医院在对患者张征的诊疗过程中存在过错，医方的医疗过错与被鉴定人张征的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。武汉大学人民医院对鉴定机构的回复仍持有异议，意见如下：一、针对鉴定认为“医方术中擅自扩大手术范围，违反诊疗常规”，“医方在被鉴定人术前针对病情和治疗方案告知不充分，术式选择不明确”以及关于脑水肿与手术关系问题的分析，要求鉴定人依据鉴定回复规则，逐一说明理由。二、患者张征因死亡而缩短的生存期限大致应该为多少。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2019年10月10日回复如下：一、关于医疗过错的问题，在鉴定意见书以及回复中均已阐明，不再作复。二、关于患者合理生存期限的问题，此系医学问题而非法医学问题，不应由法医学鉴定来界定。鉴定意见分析说明中关于生存期的表述，是根据相关医学文献资料而来的。鉴定人相某有相关医学统计学基础的结论，一般是指弥漫型星形细胞瘤患者在接受合理治疗的条件下，可能达到的预期生存期限的综合概率，或者也可以理解为通常意义上的“合理生存期”。但作为具体的患病个体，有许多因素（如原有疾病程度、类型等）可在一定程度上影响其生存预期。鉴定意见关于“被鉴定人颅内多发病灶，且部分病灶较大，位于危险部位，不容易切除干净，易复发，存在进一步恶变的可能，原始疾病（恶性肿瘤）决定患者生存期限有限”的表述，即是结合现有鉴定材料对被鉴定人既有疾病的特征及可能影响因素的描述和分析，但法医学鉴定不宜对患者具体的生存期限长短进行界定。一审法院另查明，罗忠慧系张征的配偶，张谦系张征之子。张征的医疗费中个人已自付的费用为124,351.04元。罗忠慧、张谦支付鉴定费18,000元。一审法院认为，张征于2018年1月19日因“头痛1天”至武汉大学人民医院就医，其与武汉大学人民医院之间存在医患关系，后于2018年3月25日转入武汉大学中南医院住院治疗，其与武汉大学中南医院之间亦存在医患关系。张征死亡后，罗忠慧、张谦以其法定继承人的身份提起诉讼，认为武汉大学人民医院的诊疗行为存在过错且与张征的植物人生存状态及死亡存在因果关系，要求武汉大学人民医院承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案中，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的沪润司鉴[2018]临医鉴字70号《司法鉴定意见书》认定武汉大学人民医院在对患者张征的诊疗过程中存在过错，医方的医疗过错与被鉴定人张征最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，一审法院依据鉴定意见认定武汉大学人民医院对张征的死亡结果承担30%的过错责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，一审法院对罗忠慧、张谦的损失分析认定如下：1.医疗费：以个人自付金额124,351.04元认定为实际损失。2、护理费：罗忠慧、张谦提交的收条均系个人出具，且无收款人的身份证明，同时，亦无护理协议及护理费票据予以证明，不予采纳。张征住院期间的护理费参照2019年度居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算为9,591元（38,897÷365×90）。罗忠慧、张谦同时主张以家属的误工费计算护理费，但并无证据证明需一人以上护理，一审法院不予支持。3、住院伙食补助费：罗忠慧、张谦的该项主张4,500元符合法律规定，予以支持。4、营养费：罗忠慧、张谦主张张征住院期间的营养费4,500元符合法律规定,予以支持。5、交通费、住宿费：结合张征的住院天数，其住院期间的交通费酌情支持1,000元；亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费酌情支持2,500元；故交通费、住宿费共计3,500元。6、丧葬费：罗忠慧、张谦的该项主张30,280.50元符合法律规定，予以支持。7、死亡赔偿金：罗忠慧、张谦的该项主张689,100元符合法律规定，予以支持。8、精神损害赔偿金：综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平酌情认定为15,000元。9、鉴定费：罗忠慧、张谦支付的鉴定费18,000元系为确定损失支出的合理费用，予以支持。上述损失中的医疗费124,351.04元、护理费9,591元、住院伙食补助费4,500元、营养费4,500元、交通费及住宿费3,500元、丧葬费30,280.50元、死亡赔偿金689,100元、鉴定费18,000元，共计883,822.54元，由武汉大学人民医院承担30%的民事赔偿责任，即265,146.76元（883,822.54×30%）；精神损害赔偿金15,000元，由武汉大学人民医院承担。综上，武汉大学人民医院应赔偿罗忠慧、张谦各项损失共计280,146.76元（265,146.76+15,000）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、武汉大学人民医院于判决生效之日起二十日内赔偿罗忠慧、张谦各项损失共计人民币280,146.76元；二、驳回罗忠慧、张谦的其他诉讼请求。一审案件受理费4,765元，由罗忠慧、张谦承担3,335.50元,武汉大学人民医院承担1,429.50元（此款罗忠慧、张谦已预交，由武汉大学人民医院连同上述给付义务一并履行）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，首先，一审法院根据司法鉴定意见书的鉴定结论以及我国法律、法规相关的规定，计算出受害人张征的赔偿标准及其金额，具有事实和法律依据。其次，关于武汉大学人民医院的上诉主张。武汉大学人民医院虽对鉴定结论有异议，但是，对于其质疑的部分，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所也作出了书面的回复，诉讼中，武汉大学人民医院既没有申请重新进行鉴定，也没有相反的证据推翻该鉴定结论。故一审法院以该鉴定结论作为定案的依据，判决其承担相应的赔偿责任，并无不当。因此，武汉大学人民医院的上诉请求及理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,765元，由武汉大学人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 王 阳审判员 李 行审判员 王丹红二〇二〇年十月二十一日法官助理龚燕书记员龚燕