文书内容江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏10民终427号上诉人（原审原告）：张春铃，男，1954年2月25日出生，汉族，住江苏省扬州市开发区。委托诉讼代理人：张顺铃（系张春铃之兄），住安徽省合肥市包河区。委托诉讼代理人：张兆铃（系张春铃之兄），住江苏省扬州市广陵区。上诉人（原审原告）：张璐，女，1979年8月20日出生，汉族，住江苏省扬州市开发区。委托诉讼代理人：张春铃（系张璐之父），住址同上。委托诉讼代理人：张兆铃（系张璐伯父），住江苏省扬州市广陵区。上诉人（原审被告）：江苏省苏北人民医院，住所地江苏省扬州市广陵区南通西路**。法定代表人：束余声，该院院长。委托诉讼代理人：宿建辉、林华，该单位员工。上诉人张春铃、张璐因与上诉人江苏省苏北人民医院（以下简称苏北医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省扬州市广陵区人民法院（2017）苏1002民初5420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张春铃、张璐上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实和理由：1.一审认定基本事实不清。毛玉华2017-6-1912:47检验谷丙转氨酶203。长期医嘱单起始日期2017-6-20时间8:00长期医嘱瑞舒伐他汀钙片（托妥）10mg口服QN，停止日期2017-6-19时间15:37。2017-6-20未检验谷丙转氨酶。护理记录单自2017-6-2011:10起至2017-2110:20输液泵(可达龙)CX之前，在长达23个多小时的时间里没有护理记录。2017-6-2116:29谷丙转氨酶440。长期医嘱单起始日期2017-6-22时间16:58长期医嘱瑞舒伐他汀钙片（托妥）l0mg口服QN，停止日期2017-6-22时间17:45。护理记录单自2017-6-2215:58起至2017-6-2322:00，长达30个小时的时间里没有护理记录。当日停止的瑞舒伐他汀钙片长期医嘱在次日8:00停止，电脑应继续记费一天，护士继续执行该医嘱。医生次日用药如需修改，需每日16:00前修改完毕。瑞舒伐他汀钙片长期医嘱有效时间在24个小时以上。苏北医院在毛玉华己检验出谷丙转氨酶超出正常值3倍以上，存在2017-6-208:00、2017-6-2216:58长期医嘱使用禁忌药品瑞舒伐他汀钙片(托妥)不符合说明书等规范的过错，2017-6-20没有检验谷丙转氨酶的过错，护理记录单中23个多小时和30个小时没有护理记录的过错，是造成患者毛玉华急性肝衰竭等多脏器功能衰竭损害而死亡的直接且百分之百的原因。2.2017年9月25日另案质证时我方向当时的代理律师陈七香提出应当申请鉴定，不料其申请撤诉，后本案于2017年11月27日受理。南京医科大学司法鉴定所2018年12月7日听证会时，代理人张顺铃再次向陈七香律师提出应当申请鉴定病历，陈七香称主动放弃申请，因为江苏大学司法鉴定所是不能判断真实性和原始性作退案处理的，其帮本案原告直接申请医疗损害鉴定，南京医科大学司法鉴定所受理没有问题。2017年9月25日质证笔录证明苏北医院对张春铃、张璐提出的疑点并未陈述及释明。张春铃、张璐发现陈七香律师在病历质证阶段、鉴定听证会出卖委托人，于2019年4月5日通知一审解除与律师的委托代理关系。本案鉴定意见书送检材料苏北医院病案复印件1份(住院号：0000451940)，是苏北医院在一审另案2017年9月25日质证开庭时出示，是未加盖病历复印专用章的复印件，与加盖复印专用章的封存病历不相符，无法与毛玉华住院电子病历硬盘核对。在苏北医院没有提交硬盘的情况下，鉴定意见书不能作为证据使用。我方对司法鉴定意见书有异议，对认可的病历证据反悔，于2019年4月1日向一审寄交申请书申请鉴定病历。2019年4月4日开庭前一审看到面交的申请后，说今天庭开不起来了，陈七香律师来后同意开庭。庭审中代理人张顺铃要求对病历进行鉴定，在此基础上确定责任大小，一审未准许。我方后在4月10日寄交申请书申请鉴定病历，一审未准许。一审2019年7月11日谈话笔录也载明我方申请责令苏北医院提交硬盘，一审未责令提交违反法定程序。我方继续申请贵院调查收集硬盘。3.封存病案资料第11页输血病程记录2017.6.2320：29，在苏北医院提供的病案资料中缺失该部分病案资料；苏北医院提供的病案，2017.6.2322:54操作记录，封存病案中没有该记录，为苏北医院事后添加。医嘱单形式不合法，医护人员名字为打印，没有手写签名及电子签名。其他病案资料为苏北医院单方面制作保管，封存病案资料记录的相关内容与苏北医院提供的病案原件不一致，对没有封存的病案资料保留怀疑的态度。4.封存病历中没有6月22日17时57分病程记录内容的事实，2017年6月22日15时30分主治医师张晶手写的医患沟通记录没有毛玉华家属仲如健、张春铃签名，张春铃方向二审提供的复印自苏北医院病案室的医患沟通记录中也没有此内容。一审未组织对苏北人民医院住院病案复印件一份（住院号：0000451940）进行质证，严重违反法定程序，需要发回重审。我方并未对送鉴材料真实性和原始性予以认可。苏北医院辩称，张春铃、张璐在一审或参加鉴定时均提出了相关问题，一审判决已经进行了认定。病案号是检索用的号码，住院号是住院时的号码，张春铃、张璐陈述的两个号码实际是一个病历。我方在一审质证时提交病历原件，对方同意用该份病历鉴定。苏北医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一审法院委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，经鉴定认定我院承担轻微责任。我院对一审判决事实认定没有异议，但对判决我院承担20%责任不服，轻微责任承担的比例不应超过10%。张春铃、张璐辩称，我方在二审中提交的是新证据，是从苏北医院病案室复印的资料，而不是一审中由苏北医院提交的资料。苏北医院的上诉我方不认可，其应当承担全部赔偿责任。张春铃、张璐向一审法院起诉请求：判令苏北医院赔偿各项损失共计881320.89元。一审法院认定事实：张春铃是毛玉华（64岁）的丈夫，张璐是毛玉华的女儿。毛玉华因“反复胸闷气喘两月余”于2017年6月19日上午入住苏北医院。入院诊断：心绞痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心房扑动；2型糖尿病；双侧甲状腺结节。入院后予以控制血糖，控制心室率等治疗。6月19日11:41急诊生化（报告时间12:47）：谷丙转氨酶203U/L，谷草转氨酶203U/L，乳酸脱氢酶639U/L。肾功能、血常规、心肌损伤指标无明显异常。6月20日行超声心动检查。6月21日6:2血生化（10:14结果回报）：谷丙转氨酶242U/L，谷草转氨酶91U/L。10:31查房记录心率131次/分，认为患者“冠心病、心房扑动、心功能不全”，目前心室率较快，存在心衰加重，心动过缓等风险，可尝试可达龙药物转律，但存在转律不成功，肝肾损伤等风险。10:07临时医嘱0.15g胺碘酮静脉推注，0.3g胺碘酮泵入，护理记录予以实施。13:40患者呕吐两次，14:00诉胸闷心慌，大汗，15:15诉胃部不适，恶心，予胃复安，停可达龙；15:35医患沟通：目前考虑冠心病、房扑、心力衰竭、肝功能异常、2型糖尿病、存在心衰加重、恶性心率失常、栓塞、休克甚至猝死可能，房扑时间较长，转律难度很大。16:37临时医嘱：请肝脾内科会诊。16:40患者诉恶心、心慌，心电监护示窦性心动过缓，脉搏43次/分，予速尿20mg静推。18:37查房记录：肝功能（15:20急诊生化，报告时间16:29）谷丙转氨酶440U/L，谷草转氨酶447U/L等其他生化检查,以后肝、肾功能进一步恶化，其中6月22日8:41血生化（报告时间10:59）谷丙转氨酶3703U/L，谷草转氨酶3750U/L等。6月22日17:57病程录：请肝脾内科会诊，考虑爆发性肝衰竭。原因：感染性……诱因不存在；药物性……诱因不能完全排除。22:20医患沟通记录：病情难以逆转，如积极治疗，可考虑行肝移植，但面临很多困难，结局也难以预料，患者家属表示理解并表示放弃治疗，自动出院。6月24日上午自动出院。出院诊断：暴发性肝衰竭、急性肾衰竭、乳酸性酸中毒、肝性脑病、休克、呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房扑动、2型糖尿病。2017年6月24日因患者毛玉华死亡户口被扬州市公安局注销。审理中，一审法院委托南京医科大学司法鉴定所对苏北医院诊疗行为是否存在过错，患者毛玉华死亡后果与苏北医院的诊疗行为之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定，该鉴定机构出具了司法鉴定意见书，分析说明部分表述：入院诊断明确，入院后予完善相关检查及相关对症治疗符合诊疗规范。使用胺碘酮有适应症。根据病历资料，医方胺碘酮的使用剂量未违反胺碘酮使用说明书的规定，前十分钟的给药方法虽与说明书推荐方法不同，但单位时间内给药剂量符合说明书的相关规定，不违反临床操作常规，使用胺碘酮转复过程中患者出现恶心、呕吐等症状，医方及时停药，予以急查生化指标，予补液、保肝、利尿及对症治疗，请肝脾内科等相关学科会诊，并转ICU符合常规。6月23日晚22:20分行医患沟通，医方尽到了一定的告知义务。医方诊疗过程中存在以下过错：1、患者入院前就存在一定程度的肝功能损害伴心功能不全表现，医方在使用胺碘酮转律之前未详细书面告知使用胺碘酮可能带来的不良后果，如转律不成功、肝功能损伤加重等相关风险，与患方沟通不到位，侵犯了患者的知情选择权。2、病历书写不规范：患者入院录记载的入院诊断为“心绞痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心房扑动；2型糖尿病；双侧甲状腺结节”，而出院小结出具的入院诊断为“乳酸性酸中毒、急性肾衰竭、急性肝衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房扑动、2型糖尿病、双侧甲状腺结节”，二者不符，且出院小结出具的部分入院诊断，如“乳酸性酸中毒、急性肾衰竭、急性肝衰竭”在患者入院时并不存在。因果关系及原因力部分表述：患者死亡后未行尸体解剖，其确切的死亡原因不能确定，根据相关资料临床判断患者因急性肝肾功能衰竭死亡。患者入院前就存在一定程度的肝功能损害伴心功能不全表现，使用胺碘酮后患者在原肝功能异常的基础上发生进行性急剧肝损害，药物性肝损害的发生主要与患者自身特异性体质有关，但医方存在使用胺碘酮转复前医患沟通不充分、风险告知不规范的过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系，为轻微原因。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经一审法院委托南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定苏北医院承担轻微责任。综合苏北医院的诊疗经过、患者的具体病情，一审法院酌定苏北医院承担20%责任。至于张春铃、张璐提出的苏北医院有伪造病历情形，应承担全部责任的观点，经查原、被告发生纠纷后封存了部分病历，苏北医院庭审时出示的住院病历有2017年6月23日20:19分输血病程记录记载，而封存的病历有2017年6月23日20时19分，20:29分两次输血病程记录记载，苏北医院陈述多记一次，实际只输血一次，上级医生检查时予以纠正，苏北医院的陈述与临时医嘱单相一致。封存病历没有2017年6月23日22:54B超引导下颈内静脉穿刺置管的操作记录，苏北医院陈述为漏记。张春铃、张璐还提出关于入院诊断伪造，对此鉴定意见书已经予以说明，是书写过错。对于其他签名为打印或手签、医患沟通等记录不影响诊疗行为本身是否真实。至于张春铃、张璐陈述苏北医院使用了瑞舒伐他汀钙片，但苏北医院销毁护理记录，伪造用药清单等证据，对张春铃、张璐提出的该观点，因没有证据予以证实，不能被采信。苏北医院出示的病历在质证阶段对疑点予以陈述及释明，双方也同意病历作为鉴定依据，该病历真实性予以认可。但苏北医院在封存病历之后再对病历予以改动，缺乏对病历的严肃态度。至于张春铃、张璐提出的不服南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见，申请重新鉴定的请求，张春铃、张璐并未提供证据证明南京医科大学司法鉴定所有鉴定程序违法，鉴定结论明显依据不足等应重新鉴定的情形，重新鉴定的请求不予支持。张春铃、张璐提出的医疗费36287.39元，一审法院予以认可，至于苏北医院提出的医保报销部分不予赔偿的观点，对此苏北医院应予赔偿，赔偿后医保部门可以向张春铃、张璐追偿。护理费500元（100元/天*5天）、住院伙食补助费100元（20元/天*5天）、营养费100元（20元/天*5天）、死亡赔偿金755200元（47200*16年）、丧葬费39133.5元（78267元÷2）、精神损害赔偿金50000元，予以认可。上述费用共计881320.89元，苏北医院承担20%即176264元。一审法院判决：江苏省苏北人民医院于判决生效后十日内支付张春铃、张璐176264元。如果未按照判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4086元，由张春铃、张璐承担3269元，江苏省苏北人民医院承担817元（张春铃、张璐已预交，江苏省苏北人民医院应承担之款于判决生效后十日内支付）。二审期间，各方当事人未提供新证据。本院咨询了南京医科大学司法鉴定所，现将咨询问题及该所回复分述如下:1、鉴定意见第6页第7行“使用胺碘酮转复存在适应症”如何理解；对本案患者而言，是否仅有该种药物可以使用？该所回复:关于本案患者“使用胺碘酮转复存在适应症”的问题：根据《中华人民共和国药典临床用药须知》及盐酸胺碘酮注射液说明书，盐酸胺碘酮“尤其适用于房性心律失常伴快速心室率的患者”。根据病历记载患者房扑（房扑2:1传导）诊断明确，入院时心室率133次/分，入院后医方予β-受体阻滞剂（美托洛尔）未能成功转复，6月21日患者心率仍然较快，出现心悸气促，心率131次/分，患者系房性心律失常（房扑）伴快速心率室率患者，具有明确的“使用胺碘酮转复”的适应症。临床上房扑的治疗包括药物治疗、非药物治疗以及抗凝治疗。药物治疗：包括使用减慢心室率的药物如β受体拮抗剂等药物及转复房扑的药物如胺碘酮。非药物治疗：包括直流电复律、食道调搏、射频消融等。抗凝治疗：指对持续的心房扑动患者，发生血栓栓塞的风险明显升高，给予抗凝治疗。2、鉴定意见第6页第8行称“胺碘酮前十分钟给药方法与说明书推荐方法不同，但单位时间内的给药剂量符合说明书相关规定，不违反操作常规”。本案患者因心脏问题入院，且转氨酶等指标明显高于正常值范围，苏北医院却采用了静脉推注方法，该方法与药物说明书载明的“静脉推注禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭（可能导致病情恶化）”，“由于存在血流动力学风险（重度低血压、循环衰竭），通常不推荐静脉注射；任何时候需尽可能采用静脉滴注”内容明显不同。请说明你所认定该方法不违背诊疗规范的原因？该所回复：关于胺碘酮给药方法及剂量。判断医方胺碘酮的给药方法及剂量是否违反诊疗规范的基准是《中华人民共和国药典临床用药须知》，同时参照《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008)》及药物说明书。《中华人民共和国药典临床用药须知》在“用法与用量”部分载明，该药“静脉注射，负荷剂量3mg/kg，稀释后后10分钟给入，以后以l-1.5mg/min静脉滴注维持。”；另《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008)》在“使用方法与剂量的建议”部分建议“胺碘酮静脉使用必须给予负荷剂量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注”，故根据国家药典用药须知及该药应用指南，临床咨询评审专家和鉴定人一致认为，医方前十分钟采用静脉注射的方式不违反诊疗规范。另根据病历记载，医方予“胺碘酮注射液0.15g+5%葡萄糖注射液20mlIV十分钟”，单位时间内的用药剂量符合送鉴所附《盐酸胺碘酮注射液说明书》“可达龙注射液推荐剂量（负荷滴注：头十分钟先快、给药150mg)”。关于胺碘酮的用药禁忌：根据《中华人民共和国药典临床用药须知》，该药禁忌证为“碘过敏者、二或三度房室传导阻滞，双束支传导阻滞（除非）已安装起搏器）、病态窦房结综合征、美国FDA妊娠期药物安全性分级为口服给药、肠道外给药D”。根据病历资料，患者无明确的《中华人民共和国药典临床用药须知》所列用药禁忌。但《中华人民共和国药典临床用药须知》同时载明“静脉注射可出现转氨酶明显增高，往往与注射剂量过大，速度过快有关”，医方在使用胺碘酮转律之前，已考虑“患者房扑时间较长，长期糖尿病，肝功能异常，存在转律不成功、低血压、肝肾损害、栓塞等风险”，但医方“未详细书面告知使用胺碘酮可能带来的不良后果，如转律不成功、肝功能损伤加重等相关风险”，对此在鉴定书“医方与患方沟通不充分，风险告知不规范”部分已予说明。在鉴定听证及鉴定过程中，咨询评审专家和鉴定人对送鉴盐酸胺碘酮注射液说明书有关用药“禁忌”所载“静脉推注禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病和心力衰竭（可能导致病情恶化）”、“由于存在血流动力学风险（严重低血压、循环衰竭）通常不推荐静脉注射;任何时候需尽可能釆用静脉滴注”等内容给予了充分重视，对患者入院后至行可达龙转律前，医方记载的患者血压、呼吸、心功能及心电图、心肌损伤指标进行了认真审查、评估。病历资料提示患者入院时血压为131/75mmHg,20日、21日的血压为120-148/70-92mmHg,21日10:20行可达龙治疗时的血压为142/94mmHg，既患者入院后至行可达龙治疗前血压大多在正常范围偶有舒张压稍高（6月20日06:45舒张压92mmHg、行可达龙治疗时舒张压94mmHg)。患者入院时呼吸18次/分，除6月19曰17:02呼吸17次/分外，至行可达龙治疗时呼吸次数均为18次/分，患者呼吸平稳，无明显的呼吸衰竭表现。另入院诊断及入院后检查未提示存在心肌病及严重心力衰竭，心电图无心肌梗死表现，心肌损伤指标亦无明显异常。3、你所注意到“乳酸性酸中毒、急性肾衰竭、急性肝衰竭”在患者入院时并不存在，并认为“药物性损损伤的发生主要与患者自身特异性体质有关”，此处“特异性体质”的具体含义是指什么？患者入院后发生的“急性肾衰竭”又与哪些因素有关？该所回复：药物性肝损害是临床用药的并发症，其发生具有不确定性，“主要与患者自身特异性体质相关”。一般而言，特异性体质是指与遗传等自身因素有关的自身免疫系统功能异常。患者入院后发生“急性肾衰竭”的原因复杂，由于缺乏全面的肾功能检测资料及死后病理解剖，对其确切原因不能做出明确判断，但根据2017年6月19日患者入院当天12:47急诊生化示：谷丙转氨酶203U/L，谷草转氨酶92U/L、肌酐40umol/L，6月21日15:20急诊生化示(采集时间）：谷丙转氨酶440U/L，谷草转氨酶447U/L，肌酐80umol/L，6月22日08:41急诊生化示(采集时间）谷丙转氨酶3703U/L，谷草转氨酶3750U/L，肌酐251umol/L等临床资料分析，患者入院时其肾功能无明显异常，使用胺碘酮后患者肾功能随药物使用和肝功能严重受损而受损，临床推断患者的急性肾衰竭与胺碘酮的使用及“暴发性肝衰竭”有关。4、长期医嘱单中记载，“起始时间2017-06-2008:00瑞舒伐他汀钙片（托妥）10mg口服，停止时间2017-06-1915:37。”从该条记录看，停止时间早于起始时间。苏北医院称该条医嘱于19日患者入院时就已下达，因发现不妥当日停止，故在20号起始执行时间未用该药。鉴于长期医嘱单仅有此条记录是停止时间早于起始时间，苏北医院的该种解释是否符合医疗诊疗规范？长期医嘱单另一条记录载明，“起始时间2017-06-2216:58瑞舒伐他汀钙片（托妥）10mg口服，停止时间2017-06-2217:45。”停止时间又迟于起始时间，是否与前述记录方式存在矛盾？如按照苏北医院的解释，是否意味着该条医嘱有被执行的可能性？该所回复：关于“瑞舒伐他汀钙片”医嘱问题。来函咨询“长期医嘱单中记载，起始时间2017-06-2008:00瑞舒伐他汀钙片（托妥）l0mg口服，停止时间2017-06-1915:37”，停止时间早于起始时间，医方称该“医嘱于19日患者入院时就已下达，因发现不妥当日停止，医方的“解释是否符合医疗诊疗规范”。根据病历记载，医方在患者入院当天11:33首次病程录中载明“治疗予以抗血小板、调脂…及对症治疗”，患者入院次日晨08:59病程录记载：患者肝功能异常，暂未使用他汀，加用保肝治疗”，上述记载与医方的解释不矛盾。医方在患者入院时就考虑予调脂，如不存在无法下达书面医嘱的特殊情形，医方应在拟使用前下达书面医嘱，因特殊情形不能及时下达书面医嘱而予口头医嘱时，应事后补记，并标注为“补”，根据医嘱制度，“如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名”，但医方未按医嘱制度及时下达相关书面医嘱，亦未按规定注明该医嘱为后“补”及“取消”该医嘱，不符合相关规范。另来函咨询长期医嘱“起始时间2017-06-2216:58瑞舒伐他汀钙片（托妥）l0mg口服，停止时间2017-06-2217:45”，根据起始和停止时间，“是否意味该条医嘱有被执行的可能性”。由于医嘱是否实际执行，涉及其他相关证据，超出了鉴定人的鉴定范畴，鉴定人无法进行评判。5、长期医嘱单中记载，“起始时间2017-06-1911:11二甲双胍片（自备），停止时间2017-06-2207:44。”按照苏北医院的前述解释，该药应当是从19号使用到22号。然而，在临时医嘱单上记载的是“2017-06-19二甲双胍片（作废：20170620张晶）”。鉴于长期医嘱单记录的起始与终止时间与临时医嘱单中的记录存在明显矛盾，请问医嘱记录是否符合相关诊疗规范，是否存在篡改可能？该所回复：关于“二甲双胍片”医嘱问题。医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指至少执行两次以上的定期医嘱，一般有效时间在2处以上；临时医嘱指一次完成的医嘱，如诊断性的一次检查、处置、临时用药等。根据医方长期医嘱单记载，医方2017-06-1911:11下达使用“二甲双胍片（自备）”的长期医嘱，2017-06-2207:44停止时间，即该药使用时间为从19曰11:11始至22日07:44止；临时医嘱“2017-06-1911:12二甲双胍片（作废20170620)”，该医嘱无执行日期、时间、执行护士的记录，作废表示未执行，从时间上看该临时医嘱紧接下达同类用药的长期医嘱，且与长期医嘱一致，在已下达同类用药长期医嘱的情形下，无特殊原因不需另行下达临时医嘱，如是因为此原因医方予“作废”处理，符合医嘱规范。根据医嘱单记载，下达使用该药的长期医嘱和临时医嘱为同一医生，至于是否存在篡改可能，涉及其他相关证据，超出了鉴定人鉴定范围，鉴定人不予评价。6、从护理记录单看，从2017年6月20日11点10分到6月21日10点20分期间，接近23小时没有护理记录。对此，苏北医院称是护理等级下降了，所以无需记录，此种说法能否从目前的病案资料中得到证实（注：从住院病人费用清单看，一级护理收费日3日，与患者在普通三人间病房3日计费时间相同，费用清单也并无其他护理等级收费项目）？即使护理等级下降，是否意味着可以如此长时间不进行护理记录，苏北医院接近23小时没有护理记录是否符合诊疗规范？该所回复：关于护理记录问题。根据病历资料，患者入院后医方予一级护理，并下达“病重”医嘱，至20日11:10停病重。《病历书写基本规范》载明“病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录”，根据病历资料，医方在病重医嘱有效期间，对患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压等进行了客观记录，并书写了病情观察及护理措施。《病历书写规范》对停止病重医嘱后，如患者病情稳定，无特殊用药、无有创检查和操作且或无特殊不适表现时护理记录的记录频次无明确规定。但对“日常病程记录”做了明确规定：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体的分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。7、本案受害人近亲属称苏北医院为南京医科大学临床医学院，故你所根据江苏省医疗鉴定管理办法理应回避。现请你所核实相关情况并予以说明。该所回复：根据苏北人民医院官网查询，该院为扬州大学附属苏北人民医院、南京医科大学扬州临床医学院，并非南京医科大学的附属医院，而是教学医院，省内绝大多数二、三级医院均为南京医科大学的教学医院，该院与南京医科大学无行政、人事、财务上的隶属关系，不存在法定的回避情形；按回避原则，本所自动回避涉及与南京医科大学有行政、人事、财务等隶属关系的南京医科大学附属第一、第二医院的医疗损害鉴定。对鉴定机构的回函，张春铃、张璐质证认为，未加盖苏北人民医院病历复印专用章的105页病案复印件与封存20页病历复印件不符，无法与住院电子病历原件硬盘核对，向法院申请苏北医院提交原始硬盘资料。二审如没有硬盘，无法查明案件事实，鉴定意见不能作为证据使用。苏北医院质证认为，回函反映了患者的基本情况，对鉴定中的有关问题进行了进一步回复，该回复客观公正。本院就电子病历问题向东软集团股份公司咨询,该公司回函：“我公司开发的电子病历系统可以记录医生开立医嘱的准确时间，通过医生开立医嘱界面可以查看。建议贵院直接赴医院查询。”后本院于2020年9月4日至苏北医院登录其电子病历系统调查，并将调查时拍摄的视频材料和苏北医院护理标准的图片刻录成光盘邮寄张春铃、张璐质证，二人未在本院指定的期限内就上述内容发表质证意见。张春铃、张璐于2020年9月29日向本院邮寄《书面意见》一份：“上诉理由：在患者毛玉华出院前，上诉人苏北医院未尽到对患者毛玉华近亲属张春铃、张璐说明放弃治疗自动出院义务、取得患者毛玉华近亲属张春铃、张璐书面同意放弃治疗自动出院的义务是患者毛玉华死亡的直接原因，上诉人苏北医院尚需承担侵权责任法第五十五条规定的医疗损害赔偿责任。上诉人张春铃、张璐对上诉人苏北医院在一审提交的司法鉴定意见书无异议，对鉴定人给二审的回函无异议，根据司法鉴定意见书，上诉人苏北医院应当承担侵权责任法第五十四条规定的轻微责任医疗损害赔偿。对于一审本院认为，苏北医院出示的病历在质证阶段对疑点予以陈述及释明，双方也同意病历作为鉴定依据，该病历真实性予以认可。上诉人张春铃、张璐无异议。”于2020年10月15日向本院邮寄《民事上诉状》，上诉理由部分称“在患者毛玉华出院前，上诉人苏北医院未尽到对患者毛玉华近亲属张春铃、张璐说明放弃治疗自动出院义务、取得患者毛玉华近亲属张春铃、张璐书面同意放弃治疗自动出院的义务是患者毛玉华死亡的直接原因，上诉人苏北医院尚需承担侵权责任法第五十五条规定的医疗损害赔偿责任。根据司法鉴定意见书，上诉人苏北医院应当承担侵权责任法第五十四条规定的轻微责任医疗损害赔偿”。于2020年10月17日向本院邮寄《撤回请求贵院调查患者毛玉华住院电子病历硬盘的申请》，称“上诉人张春铃、张璐在贵院2020年4月17日询审、6月17日开庭，请求贵院调查患者毛玉华住院电子病历硬盘。6月17日开庭后，贵院向上诉人张春铃、张璐10月15日向贵院寄交2020年10月15日民事上诉状提出新的上诉理由，所以撤回请求患者毛玉华住院电子病历硬盘的申请”。鉴于二审期间江苏省发布人身损害赔偿城乡统一标准，本院依法对死亡赔偿金调整为778472.32元（48654.52*16年）。二审审理查明的其他事实与一审查明的事实无异，本院依法予以确认。经各方当事人确认，本案二审的争议焦点为：一审法院对本案赔偿责任的划分是否准确？本院认为，首先，关于案涉病历资料是否存在篡改或伪造的问题：第一、关于护理记录单。经本院调查，苏北医院张贴于病房区墙上的一级护理标准是：“一、每小时巡视患者，观察病情变化，根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征”。该院对一级护理规定了要求每小时巡视，但并没有明确是否书写记录。鉴定机构也从病历书写规范角度说明了停止病重医嘱后如患者病情稳定，无特殊用药、无有创检查和操作且或无特殊不适表现时，护理记录的记录频次无明确规定。从长期医嘱单分析，其上载明“2017-06-2011:10病重医嘱停止”，与护理记录上的记载相吻合，苏北医院确实停止了病重医嘱。故目前并无证据证明苏北医院篡改或伪造护理记录。第二、关于瑞舒伐他汀钙片（托妥）是否使用的问题。经本院登陆苏北医院电子病历中查询，该医嘱的开立时间是2017年6月19日11点，确是患者入院时即已开立此条医嘱，苏北医院的解释具有合理性。同时，结合本院调查的用药部分电子记录看，均没有显示患者曾经使用过瑞舒伐他汀钙片（托妥），也没有曾经取药其后退药的记录，在护士操作页面中查询的结果也是如此，患者入院次日病程录中也记载了“暂未使用他汀”。故目前并无证据证明苏北医院篡改或伪造长期医嘱单。第三、关于输血病程和静脉穿刺置管操作的记录，封存病历上与移送鉴定的整本病历存在不符，但有医嘱单和缴费记录为证；病历资料中有多处为医务人员补签手写签名。苏北医院在此过程中虽存在不规范，但不属于医疗损害侵权中的过错。根据上述调查情况，结合张春铃、张璐二人在2020年9月29日《书面意见》中已表示对病历无异议，且已书面撤回鉴定电脑硬盘的申请，目前并无证据证明苏北医院存在伪造或篡改病历等情形。其次，本案鉴定意见能够作为认定事实的依据。2018年5月3日一审法院和张春铃、张璐的委托诉讼代理人陈七香谈话时，关于鉴定事项、移送鉴定的证据，代理人均表示认可。后一审法院依法委托并由南京医科大学司法鉴定所出具鉴定意见，二审中本院向鉴定机构就相关问题进一步进行了咨询。为解决电子病历真伪问题的困惑，本院还依法前往苏北医院进行调查。因此，本案中的鉴定意见系法院委托有资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，能够作为定案的依据。张春铃、张璐并无证据证明本案鉴定意见存在不予采信的理由，且2020年9月29日《书面意见》中二人已表示对鉴定意见和回函无异议，故本院对其要求重新鉴定的申请不予支持。最后，关于苏北医院应当承担的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”特殊诊疗往往具有较高的医疗风险，知情同意权是风险合理转移的一种有效机制，法律规定了明确的说明义务并要求取得书面同意。在医务人员履行说明义务并取得患者同意后，相应医疗风险一般由患者承担，如果医务人员未保障患者的知情同意权而实施特殊诊疗，如风险实际发生，给患者造成损害应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，依据鉴定意见及鉴定机构的复函，临床上房扑的治疗包括药物治疗、非药物治疗以及抗凝治疗，患者入院前就存在一定程度的肝功能损害伴心功能不全表现，作为专业医疗机构，苏北医院本应当知道使用胺碘酮可能带来的不良后果，如转律不成功、肝功能损伤加重等相关风险，充分告知与否会影响到患者的选择。苏北医院需要对医疗风险等情况进行常人所能理解的说明，告知患者治疗的几种方法，使患者能够基于常人的判断作出选择,让患者有知情和选择的权利。虽然鉴定意见认为患者死亡主要原因是由于自身特异性体质，但由于苏北医院在使用胺碘酮转律之前未详细书面告知，与患方沟通不到位，其侵犯患者知情选择权的行为是发生损害后果不可缺少的条件。据此，鉴定意见认为医方过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系，为轻微原因。张春铃、张璐在2020年9月29日《书面意见》也认为苏北医院应当承担侵权责任法第五十四条规定的轻微责任医疗损害赔偿。一审法院综合考虑医院的过错程度、特殊诊疗对患者的紧迫性、必要性、治疗效果以及原因力比例，认定苏北医院承担20%的赔偿责任并无不当。关于医患沟通记录中2017年6月22日15点30分医生手写文字没有患者亲属签字，以及张春铃、张璐称苏北医院未尽到关于放弃治疗自动出院的说明义务。经查，该处虽无患者亲属签字，但此处的前一处记载内容医方说明了患者病情等情况，在后面当日16点24分以及6月23日两次医患沟通记录中，均有患者亲属和医生签字，沟通的内容与15点30分的文字内容基本相同，医方告知了患者当时的具体情况、抢救费用等内容，询问患者是否转上级医院治疗、肝移植等，患者家属表示理解并放弃治疗、自动出院，《患者自愿出院申请书》上也有亲属签名确认。并且，本案的鉴定意见除了在可达龙使用外，并未认定苏北医院存在其他未尽告知说明义务的过错，张春铃、张璐也已表示对鉴定意见无异议，故该项主张不能成立。本案总损失为：医疗费36287.39元。护理费500元（100元/天*5天）、住院伙食补助费100元（20元/天*5天）、营养费100元（20元/天*5天）、死亡赔偿金778472.32元（48654.52*16年）、丧葬费39133.5元（78267元÷2）、精神损害赔偿金50000元，共计904593.21元，苏北医院承担20%的赔偿责任即180918.64元。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、变更江苏省扬州市广陵区人民法院(2017)苏1002民初5420号判决为：江苏省苏北人民医院于本判决生效后十日内支付张春铃、张璐180918.64元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费4086元，由江苏省苏北人民医院负担2043元，张春铃、张璐负担2043元。本判决为终审判决。审判长 韩 杰审判员 周 冰审判员 朱恩松二〇二〇年十月二十二日书记员 徐永梅