广西壮族自治区防城港市防城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0603民初913号 原告：禤大德，男，1985年6月1日出生，壮族，住防城港市防城区。 原告：莫润秀，女，1992年10月20日出生，汉族，住东兴市。 二原告共同委托诉讼代理人：杨源山，广西幸程律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司，住所地广西南宁市青秀区民族大道**，统一社会信用代码91450000898229070Y。 负责人：陈小尤。 被告：中国人寿保险股份有限公司防城港市防城支公司，住，住所地防城港市防城区防港路**恒福国际****商铺及**商铺一社会信用代码9145060371512105X6。 负责人：陈燕军。 委托诉讼代理人：杨明月，广西维冠律师事务所律师。 原告禤大德、莫润秀诉被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司（以下简称人寿保险广西分公司）、中国人寿保险股份有限公司防城港市防城支公司（以下简称人寿保险防城支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告禤大德及其委托的诉讼代理人杨源山、被告人寿保险防城支公司的委托诉 讼代理人杨明月到庭参加诉讼，被告人寿保险广西分公司的负责人陈小尤经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案依法缺席审理，现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、判令二被告向原告连带赔偿保险赔偿金80000元、意外急诊医疗费用1011.3元；二、本案诉讼费用由被告负担。原告向本院提出事实与理由：2020年1月23日下午17时许，禤金妹在自家的凳子上不慎摔下，撞击到头部，当时未有症状表现。次日凌晨，禤金妹出现呼之不应、意识丧失的紧急情况，原告当即拨打110向警方求救，后防城港市中医医院给原告拨打电话，并按原告要求派出救护车。禤金妹被接到防城港市中医医院，经抢救无效，于2020年1月24日07:35被医院宣布临床死亡。原、被告于2019年8月30日签订《学生平安保险方案C款（适用于幼儿园）》保险合同（单证编号为2048451900930832)，被保险人：禤金妹，保险期为一年，自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。原告认为，禤金妹在上述保险期限内因发生意外死亡，被告应当按照意外死亡赔偿项目标准向原告支付保险赔偿金。原告多次与被告协商保险金赔偿事宜，协商无果。为维护原告的合法权益，故原告诉至人民法院。 被告人寿保险广西分公司提交书面答辩意见，称不认可原告诉请，其意见与被告人寿保险防城支公司意见一致。 被告人寿保险防城支公司辩称，一、原告提供的材料不足以证明禤金妹因意外伤害身故，无权要求按意外伤害死亡赔偿保险金80000元，理由为：1.原告提交的死亡医学证明书、抢救记录等材料存在造假行为，2.禤金妹死亡原因是猝死，既有自身疾病也有非病理因素，未做解剖无法证明死因系意外伤害；二、禤金妹的意外医疗急诊费用不应得到支持，其是参加医保的学生，根据保险合同应先在医保部门报销后再持结算证明申请保险金。 本院经审理认定事实如下：禤金妹于2014年1月30日出生，原是春苗幼儿园大大班的学生，原告禤大德及莫润秀系其父母。2019年8月30日，原告莫润秀与人寿保险防城支公司业务员宋庆卢签订一份《学生平安保险方案C款（适用于幼儿园）》保险合同（单证编号：2048451900930832)，约定被保险人为禤金妹，保险期为一年，自 2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止，合同特别约定意外门（急）诊医疗费用补偿包含医保补偿版和无医保版，医保补偿版为（有效医疗费用-医保已补偿费用）×80%。投保回执勾选“孩子已参加医保”，并注明已参加医保的学生应先在医保部门或单位报销，持医保部门或单位结算证明到保险公司申请保险金。该合同加盖人寿保险广西分公司收款专用章。 2020年1月24日凌晨，禤金妹出现呼之不应、意识丧失的紧急情况，原告禤大德、莫润秀当即向110报警求救，后防城港市中医医院派急救车出诊。2020年1月24日6时30分，禤金妹被接至防城港市中医医院，经抢救无效，于2020年1月24日7时35分被医院宣布临床死亡。该院诊断：1.呼吸心脏骤停；2.窒息；3.外伤性颅内出血。原告禤大德、莫润秀支出禤金妹急诊医疗费用1011.3元。禤金妹身故后，已按当地风俗进行土葬。 2020年3月23日，原告禤大德、莫润秀以被保险人禤金妹因猝死经防城港市中医医院，抢救无效身故为由，向人寿保险防城支公司提交理赔申请材料进行理赔。经人寿保险防城港分公司核定后，原告莫润秀领取禤金妹疾病身故理赔金20000元。事后，原告禤大德、莫润秀认为禤金妹在上述保险期限内因发生意外死亡，保险公司应当按照意外死亡赔偿项目标准向原告支付保险赔偿金80000元，遂于2020年4月8日将该款退还给人寿保险防城港分公司。因双方协商无果，原告禤大德、莫润秀于2019年5月7日以人寿保险防城港分公司为被告提起诉讼，要求人寿保险防城港分公司向原告赔付保险赔偿金80000元及意外急诊医疗费用1011.3元。本院经审理于2020年6月30日作出（2020）桂0603民初628号民事裁定书，认定人寿保险防城港分公司不是该案适格被告，裁定驳回两原告起诉。故原告于2020年7月16日以人寿保险广西分公司及人寿保险防城支公司为被告再次提起诉讼。 以上事实，有原告提交的出生医学证明、户口本、保险合同、门诊病历、居民死亡医学证明（推断）书、调查记录、门诊收费票据、民事裁定书等证据、被告提交的国寿广西学生定期寿险（A款）、国寿附加广西学生伤残意外伤害保险（A款）条款、理赔申请书、申请表、银行回单 等证据及原告、被告代理人庭审陈述在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，原告莫润秀作为被投保人禤金妹的监护人与被告人寿保险广西分公司在平等自愿的基础上签订的保险合同,合法有效,应受法律保护，当事人应当依约履行各自合同义务。 关于本案保险责任承担主体及保险权益人确定的问题。本案保险合同虽由被告人寿保险防城支公司业务员签订，但由被告人寿保险广西分公司出具保单并加盖公章、收取投保人缴纳的保险费，故本案保险责任应由被告人寿保险广西分公司承担，原告主张由二被告承担连带责任，无法律依据，本院不予采纳。本案保险未有指定的保险受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的”，本案两原告为禤金妹父母，禤金妹尚年幼无子女及配偶，故两原告主张享有禤金妹的保险权益符合上述法律规定，本院予以支持。 关于被投保人禤金妹的死亡是否属于伤残意外伤害保险中意外身故的保险责任范围的问题。经查，本案保险合同国寿广西学生定期寿险（A款）、国寿附加广西学生伤残意外伤害保险（A款）条款中约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，而原告主张禤金妹系意外摔倒致头部受伤并未提供证据予以证实，对该事实的主张，本院不予采纳。关于禤金妹的死因，防城港市中医医院虽出具两份居民死亡医学（推断）证明，但禤金妹的死亡原因均指向“猝死”、“心脏呼吸骤停”，未记载有自身疾病或外伤所致，且在禤金妹安葬前未对其死因予以司法鉴定，现有证据对禤金妹死亡的原因中是否有自身疾病因素、是否有外伤导致均无法确定，即无法确定禤金妹是否为意外伤害身故。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，本院据此酌定被告人寿保险广西分公司承担50%的保险金额即40000元。 关于原告主张被告赔偿意外急诊医疗费用的问题。经查，禤金妹系参加医保的学生，根据双方保险合同约定，应在进行医保报销后按80%比例获得该项保险金，被告抗辩禤金妹的意外急诊费用未经医保报销结算，其不应承担该部分费用的意见，本院予以采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司向原告禤大德、莫润秀支付保险金40000元； 二、驳回原告禤大德、莫润秀其他诉讼请求。 上述债务，义务人应于本案判决发生法律效力之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 案件受理费1826元，减半收取计913元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提交副本，上诉于防城港市中级人民法院。 审判员  禤立平 二〇二〇年十月十六日 书记员  杨琪媛 附相关法条： 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 -7- 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。