北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终4723号上诉人（原审原告）：王某1，男，1939年9月10日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：王某2（王某1之子），住北京市海淀区。委托诉讼代理人：江志坤，北京市京师律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京康健阿福物业管理有限公司，住所地北京市朝阳区胜古中路**院**楼****。法定代表人：陈小勇，总经理。委托诉讼代理人：李静群，女，北京康健阿福物业管理有限公司员工。委托诉讼代理人：于虹飞，北京市律理律师事务所律师。上诉人王某1因与被上诉人北京康健阿福物业管理有限公司（以下简称康健公司）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2017）京0105民初65680号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王某1之委托诉讼代理人王某2、江志坤，被上诉人康健公司之委托诉讼代理人李静群、于虹飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王某1上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审；2.一、二审诉讼费用由康健公司承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，主要证据不符合事实。1.一审法院认定王某1在北京中医医院住院治疗，“住院当天王某1之子王某2作为甲方就同乙方康健公司签订了一份护工服务协议……选择的服务为大护模式”。实际上选择的服务为专护模式，即全天24小时一对一护理，收费标准180元/天。2.癫痫、痴呆、抑郁状态属于法医精神病学范围，鉴定机构没有相关鉴定能力。鉴定人曾电话与王某1一审代理律师联系，同意在鉴定书中予以说明，而鉴定书中没有相关内容，一审法院同鉴定机构的核实中也未提及此项内容。3.一审法院依据的北京天平司法鉴定中心出具的北天司鉴【2017】临鉴字第1903号法医学鉴定意见书和北天【2018】函字第0090号北京天平司法鉴定中心函不符合事实。（1）关于因本次摔伤引发的新病症。鉴定机构复函中称“属于伤后早期发作癫痫，只发作一次”不符合事实，病历中明确记载的癫痫抽搐发作就达三次。复函中称“不属于鉴定要求，故不宜评定伤残”不符合事实，依据《人体损伤致残程度分级》癫痫致残程度鉴定的必要条件，王某1三个条件均具备。（2）关于原有病症，鉴定报告中称“摔伤后没有加重其原有病情”，王某1认为不符合事实。一审判决书中提到法院同鉴定单位核实“针对王某1提出的旧有病情加重问题”，鉴定单位“坚持鉴定报告中的意见，如果法院认为确有加重情形，则旧有病症和颅脑有关，就有可能由于摔伤加重，但不能完全排除旧有疾病因年龄增长的原因恶化”。王某1认为旧有病症中的右侧偏瘫、认知障碍、构音障碍、吞咽障碍、脑梗死后康复等均和颅脑有关。根据2016年8月25日摔伤后6个月内住院病案记录，王某1认为6个月的年龄增长和持续26天的左侧硬膜下大面积血肿、脑疝等对旧有疾病恶化的参与度分别为0.01%和99.99%。一审判决中提到原有病情“即使客观上存在加重现象，但是否与本次摔伤有直接因果关系也难以确定”。王某1认为脑外伤直接导致了其左侧硬膜下大面积血肿、脑疝形成、意识障碍、癫痫，而上述疾病，特别是左侧硬膜下大面积血肿、脑疝持续26天，又直接导致了摔伤前康复成果的丧失和原有病情的加重，以及护理依赖程度的增强。综上所述，一审法院依据的鉴定报告严重不符合事实。王某1曾向一审法院提出申请有相关鉴定能力的机构进行重新鉴定和补充鉴定，但被以时间过长为由驳回，并建议王某1向二审法院提出。4.由康健公司提供的2016年8月11日至8月28日北京中医医院住院病案中，病历副页第10页记录，2016年8月25日07：48：22患者护工述“我离开病房送中药瓶时，患者从座椅上摔倒在地”、“患者左前额5*5cm血肿，渗血”，因此康健公司称王某1的护工在护理期间没有出病房，王某1头部没有接触地面墙面等部位不符合事实。5.王某1在北京中医医院住院期间，选择的是一对一专护。一审法院认定王某1摔伤康健公司护理人员负有一定责任，酌情确定责任比例为30%，证据不足，责任比例过低。王某1认为王某1摔伤康健公司护理人员责任比例为95%。6.一审判决中提到“应当区分治疗原有病症和新发病症的费用，但双方在庭审中均无法将治疗各种病症的费用加以区分”。王某1认为应分为两个阶段来具体区分，第一阶段：2016年8月28日至2016年9月7日摔伤后紧急转院至协和医院急诊抢救室（控制病情，等待手术时机）；2016年9月7日至2016年9月21日海淀医院住院（保守治疗，等待手术时机）；2016年9月21日至2016年9月29日协和医院住院（手术治疗、术后恢复、部分拆线）；2016年9月29日至2016年10月13日回民医院住院（术后恢复、全部拆线）。第二阶段：2016年10月13日宣武医院住院至今。其中第一阶段为左侧硬膜下大面积血肿术前、手术、术后拆线，该阶段的门急诊费用、住院费用、护理费用、营养费、交通费、住院伙食补助费，均与脑外伤直接导致的左侧硬膜下大面积血肿、脑疝形成、意识障碍、癫痫等新发病症直接相关。其中2016年8月28日至9月28日的治疗，康健公司是认可的。第二阶段应根据住院病案的主要诊断和其他诊断进行主次比例的界定，王某1认为主要诊断的病症治疗费用应占住院总费用的50%以上，也可请有相关鉴定能力的机构进行鉴定。王某1认为其中抗癫痫药物及检查是用于新发病症中的癫痫治疗。二、一审违反了法定程序。王某1的委托代理人参加了一审的全部庭审过程，从未见过一审判决书中所列的审判员宋培海、杨静。本案情况复杂，一审判决认定事实不清，依据的鉴定报告不符合事实，且违反法定程序。康健公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应维持原判。一、北京天平司法鉴定中心出具的鉴定文书客观真实，合法有效。王某1申请鉴定，一审法院按照程序确定鉴定机构，由北京天平司法鉴定中心进行鉴定。司法鉴定的提出及具体鉴定事项均是王某1的真实意思表示，鉴定的过程王某1也全程参与，程序公正，双方针对司法鉴定报告在一审庭审中向鉴定机构充分发表了询证意见，鉴定机构均已回复。一审法院也就鉴定相关问题向鉴定机构核实，双方当庭也表示以一审法院核实的结果为准。一审法院在2018年4月2日庭审中询问双方对鉴定报告有无意见以及王某1向鉴定机构提出书面询问意见时，王某1并没有提出关于癫痫鉴定资质的问题。一审法院委托的北京天平司法鉴定中心完全具备本案需要涉及的对王某1的相关鉴定资质。王某1并未在一审申请鉴定的事项中提出“痴呆、抑郁”的鉴定。在2019年5月7日庭审中，一审法官问：“关于鉴定的问题，双方是否同意以法院和鉴定机构核实的结果为准？”王某1表示同意以法院核实的为准。二、一审法院从未建议王某1在二审中重新申请鉴定。王某1看到鉴定机构对其提出的询证意见回复内容对其不利的情况下，向一审法院申请重新鉴定，但在没有任何需要重新鉴定的证据情况下，一审法院驳回了其重新鉴定的请求。三、一审程序合法。因涉及鉴定，本案在一审中转为普通程序审理，在2018年5月22日开庭笔录中，明确记载了合议庭组成人员，王某1的代理人在该笔录中签字确认。王某1向一审法院起诉请求：判决康健公司赔偿王某1精神损害抚慰金2万元、医疗费243590.99元（包括住院费208622.83元、门诊费31343.16元、救护车费3625元）、住院伙食补助费63500元、营养费16920元、护理费148202.16元、交通费7237元、残疾赔偿金93609元、病历复印费775.8元、康复器具费728元、住宿费168元，康健公司按照90%责任程度赔偿上述费用。一审法院认定事实：王某1从2016年6月22日在北京中医医院住院治疗，诊断为脑血管病恢复期。住院当天王某1之子王某2作为甲方就同乙方康健公司签了一份护工服务协议，主要约定甲方聘请乙方向王某1提供生活护理服务，选择的服务为大护模式，主要包括帮助起居，洗脸、洗手、进食饮水、协助大小便、整理床位等内容。服务费以天为单位，参照医院标准执行，不足12小时按半天计算。为被护理人提供护理过程中，由于护工工作失误造成摔跌、坠床等意外时，乙方负责协调并先承担被护理人因此造成的身体伤害责任。护工在进行生活护理的同时有义务协助护士随时观察发现并及时报告病情变化，如病情变化超出护工能力范围，因未能及时发现造成意外的，乙方及乙方雇佣的护工不承担责任。乙方及乙方护工有义务阻止被护理人生命财产受损失，但其自主性伤害行为引起的事故，乙方及乙方雇佣的护工不承担责任。签约后康健公司的护工开始为王某1提供护理服务，王某1支付康健公司2016年6月22日至2016年8月31日的护理费1.26万元。2018年8月25日，王某1在病房跌倒摔伤。2016年8月28日早晨出现意识淡漠，对答无反应现象，上午10点进食后呕吐，迅速出现四肢抽搐、双眼上翻、口唇颤抖症状，持续约1小时。用药后症状缓解，但出现发热，下午复查CT见左侧硬膜下大面积出血。因王某1病情加重，当日转至北京协和医院继续治疗，诊断为硬膜下血肿、脑疝形成、症状性癫痫、蛛网膜下腔出血、脑血管病、高血压2级、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂停综合症、前列腺环切术后。2016年9月7日，王某1转至北京市海淀医院。2016年9月21日，又转回协和医院治疗，因创伤性硬膜下血肿，当晚进行了硬膜下血肿钻孔引流手术。2016年9月29日，又转至北京市回民医院，住院至10月13日转至首都医科大学宣武医院住院治疗。2016年10月31日又转至北京大学第三医院治疗。2016年11月21日到2017年1月5日在北京清华长庚医院住院治疗。2017年1月8日转至北京市中关村医院住院治疗，住到2017年2月4日。当日转至北京大学第三医院住院治疗，直到2017年2月24日，后又转回北京海淀医院住院。2017年3月25日至2017年4月17日，又回到北京清华长庚医院住院治疗。2017年4月26日，王某1再次于北京大学第三医院住院，住到2017年5月17日，转回北京清华长庚医院继续住院，一直到8月8日转到北京市中关村医院住院，住到了9月5日，然后又转到北京博爱医院住院。王某1为了证明其主张提交了下列证据：1.住院病案27份、医学影片92张，证明病情发展和住院治疗情况。2.北京市医疗门诊收费票据28张、北京市海淀医院内部收费票据2张、足托收据1张、救护车收费专用收据14张、999救护车收费清单14张、急救费用明细清单12张、中央医疗住院收费票据4张、北京市医疗住院收费票据13张、中央医疗门诊收费票据6张，以及住院费明细清单若干，病历复印费单据4张，证明自己医疗费开支。3.护理费收据21张、护理费发票1张，证明护理费的支出。4.出租车费发票114张、交通一卡通卡发票25张，证明交通费支出。5.王某1之子王某2完税证明一份，证明家属因照顾老人产生误工损失，纳税因而减少了。康健公司表示证据1、2真实性认可，证明目的不认可。证据3中2016年12月16日北京金萌泰劳务服务有限公司的发票、阿福护理行2016年10月13日至31日的两张收据真实性认可，但是与本案无关；其他票据真实性均不认可，不是正规发票，证明目的不认可。证据4真实性认可，证明目的和关联性均不认可，是家属看望病人的开支，并非王某1本人的开支，一卡通发票没有充值日期。证据5完税证明真实性认可，证明目的不认可；完税证明不能体现出家属收入的变化，也不能反映误工的问题；奖金是依据多种因素，综合确定发放数额，不能反映王某1之子因护理的误工情况。根据王某1的证据，住院期间王某1是一直有护工的，无需家属照顾。康健公司提交了三份证据：1.王某1于2016年6月22日至8月28日在北京中医医院住院病案一套，证明王某1早在2008年就有脑梗病史，2015年、2016年多次反复发病，2016年6月住院也是治疗陈旧性脑梗，2016年6月29日头颅MR工检查发现左1基底节区脑梗死并出血信号。2016年8月25日，头颅CT未见出血，腰椎CT未见骨折，无意识障碍。2.北京协和医院抢救室急诊记录4页，证明2016年8月25日出事当天，王某1未发现有明确外伤，头部没有出血，无意识障碍，可自主进食。王某1因之前新发脑梗，长期服用阿司匹林。3.王某1在2016年9月7日至2016年9月21日于北京市海淀医院住院病案一套，证明他伤后三天就停用阿司匹林，当时病情稳定。王某1表示对上述证据真实性认可，证明目的不认可。经一审法院释明，王某1申请对伤残等级、营养期、护理期、护理依赖程度以及护理人数进行鉴定，还申请对2016年8月25日摔伤与其后的意识障碍癫痫、左侧硬膜下大面积血肿、右侧偏瘫、吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、认知障碍、大小便失禁、症状性癫痫的因果关系进行鉴定。经双方一致确定本次鉴定的鉴定机构为北京天平司法鉴定中心。王某1自行支付了鉴定费1.2万元。北京天平司法鉴定中心于2018年3月12日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：王某1伤残等级为十级，护理期、营养期至伤残评定前一日为宜，不宜评定护理依赖程度，护理人数原则上为1人。被鉴定人王某1在2016年8月25日摔伤前已存在右侧偏瘫、吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、认知障碍及大小便失禁；左侧硬膜下大面积血肿、意识障碍癫痫及症状性癫痫与摔伤间存在一定因果关系。此外，该意见书中还载明：根据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》相关条款之规定，结合原始病情及目前法医临床检验，综合考虑被鉴定人王某12016年8月25日摔伤后没有加重其原有病情，故不宜评定护理依赖程度。鉴定意见书出具后，王某1存在异议，向一审法院提交了书面说明，表示：一、自己在2016年8月25日摔伤前恢复已经较好，神志清、精神状态可，饮食、睡眠正常，而鉴定机构认为2016年8月25日摔伤前已存在吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍，请鉴定机构指出该诊断的病历出处。二、鉴定机构仅对左侧硬膜下大面积血肿钻孔引流术评定伤残，没有考虑受伤后出现的吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、抑郁状态、症状性癫痫【继发性癫痫】、痴呆，请鉴定机构明确其相应伤残程度。三、关于护理依赖：王某1在2016年8月25日摔伤前恢复已经较好，见宣武医院2016年6月20日BathelIndex（BI）量表等，而2016年8月25日摔伤后出现吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、抑郁状态、症状性癫痫【继发性癫痫】、痴呆，请鉴定机构指出其是否需要护理依赖。四、癫痫、痴呆、抑郁状态属于法医精神病学范围，鉴定机构没有相关鉴定能力。鉴定人曾电话告知我方代理律师，同意在鉴定书中予以说明，而鉴定书中没有相关内容，请鉴定机构对此予以说明。康健公司亦存在异议，提交了书面意见，要求对如下两个问题进一步说明：一、鉴定机构应补充说明：摔伤后左侧硬膜下大面积血肿、意识障碍癫痫及症状性癫痫与其本身就有偏瘫、脑部基础病、情况较差之间有多少因果关系；二、鉴定机构应补充说明：王某1在摔伤之前，根据其自身己存在的疾病情况，护理人数应为几人。2018年5月7日，北京天平司法鉴定中心出具函件，就质询问题回复。关于王某1的异议答复称：1.依据现有医疗材料，被鉴定人王某12016年8月11日因“言语不利、双侧肢体活动不利8月余，加重5月”就诊于首都医科大学附属北京中医医院，入院症见：言语不利，可理解他人语意，吐字欠清，偶有饮水呛咳；专科情况：左侧肌张力增高，左侧指鼻试验欠稳准、轮替试验欠灵活，右侧不能完成。上述症状及体征属吞咽障碍、构音障碍及肌张力障碍的临床表现。2.（1）被鉴定人王某12016年8月25日摔伤前已存在吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍，故不宜评定伤残。（2）被鉴定人症状性癫痫【继发性癫痫】属于伤后早期发作癫痫，只发作一次，不属于《人体损伤致残程度》标准所指“外伤性癫痫主要是指各种颅脑损伤后的晚期癫痫”及“在明确为外伤致器质性癫痫、准确判定癫痫发作的类型并了解发作频率，确证已经过12个月的规范系统治疗后”等鉴定要求，故不宜评定伤残。（3）抑郁状态、痴呆不属于法医临床学鉴定范畴，不予评定。关于护理依赖的情况鉴定意见书中已明确说明。对于康健公司的异议答复称：1．被鉴定人王某12016年8月25日摔伤致左侧硬膜下大面积血肿，后出现四肢抽搐发作，伴双眼上翻、口唇颤抖，症状持续约1小时，予对症后症状逐渐缓解。被鉴定人王某1在原有疾病基础上，外伤致脑血管破裂出血，随着出血量的增加，颅内压增高，出现意识障碍、肢体抽搐等临床症状。故认为其本身就有脑部陈旧基础病、身体情况较差，与摔伤后左侧硬膜下大面积血肿、意识障碍癫痫及症状性癫痫之间存在轻微因果关系。2．依据现有医疗材料，被鉴定人王某1在摔伤之前自身基础疾病较重，护理人员原则上为一人。北京天平司法鉴定中心出具函件后，王某1对回复内容仍有异议，表示摔伤之前确实存在构音障碍和吞咽障碍，但是是轻度的，摔伤之后属于重度，所以认为不属于鉴定意见书当中所述没有加重原有病情，应当根据构音障碍和吞咽障碍进行残疾等级的评定和护理依赖的评定。在该回复的第二条，称癫痫只发作了一次是不正确的，实际上从病历当中来看至少发作了三次。而且鉴定单位没有就癫痫的病症进行鉴定的资质，所以他们关于癫痫问题的回复其是不认可的。康健公司认可回复内容，并对答辩意见进行了补充称：精神损害赔偿金康健公司不认可，因为摔伤没有加重其原有病情。医疗费和康复器具费的金额现在无法确认。住院伙食补助的计算标准康健公司认可，计算时间不认可，王某1因摔伤而治疗的时间是从2016年8月28日至9月28日，只有这段时间的伙食补助费康健公司是认可的。营养费的数额康健公司认可。护理费康健公司不认可，王某1本人在摔伤前后护理人数是一样的，没有增加护理的成本。交通费康健公司不认可，因为这些费用是王某1家属打车的费用，与王某1的治疗无关。残疾赔偿金王某1的计算是错误的，康健公司认为应当是28615元。病历复印费康健公司不认可，没有法律依据。住宿费康健公司认可。康健公司认为鉴定结论当中的一定因果关系是70%，经过康健公司同鉴定单位的咨询，王某1原有的病症与王某1本次摔伤造成的伤情存在20%的因果关系，摔伤行为本身与王某1因为摔伤产生的一系列伤情之间的因果关系是50%。王某1不能证明康健公司的行为与他的损害后果之间存在因果关系，鉴定结论只是摔伤结果同摔伤之间存在因果关系，但摔伤本身与我方无关，王某1是从椅子上滑落，康健公司的护工在护理期间没有出病房，既无过错，也没有违法行为，不能排除摔伤是王某1自身动作导致。此外，王某1补充提交了2016年1月7日至2016年8月11日的医保结算明细单13张、2016年1月15日至2月2日的住院费发票1张，证明摔伤之前的医疗费开支情况，以便核算因本次摔伤造成的旧有病症加重和新病症产生的治疗费增加。王某1同时提交了住院费及天数统计表2页。康健公司对统计表没有异议，但对补充的证据表示：真实性认可，这些证据可以反映受伤之前的治疗开支的情况，但这种对比方法是不科学的，即使没有本次摔伤，随着他年龄增长，其旧有病情也在发展，治疗费用一定上升。王某1统计的摔伤前和摔伤后日均增加的住院费726.25元不应当认为是完全治疗新病的。如果要区分治疗新病和旧病的费用，应当从用药和治疗手段的角度来区分。一审庭审中，一审法院要求康健公司的护工，即王某1的实际护理人到庭作证，康健公司表示该人无法到庭，此次事件后公司无法联系到该名护工了。一审法院对案由进行释明，王某1明确表示按照生命权、身体权、健康权主张，并且提出自己的损失包括两个部分，一是原有病症加重造成的开支增多，二是因本次摔伤引发的新病症的治疗费。摔伤前王某1患有脑梗死后康复、偏瘫（右）、认知障碍、高血压2级极高危、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、陈旧性脑梗死、粒细胞减少症。见2016年6月1日至2016年6月21日宣武医院住院病案。本次受伤导致右侧偏瘫加重、日常生活功能障碍加重，且护理负担加重，认知障碍加重。摔伤还造成如下新病症：急性创伤性硬膜下出血、症状性癫痫【继发性癫痫】、泌尿系感染、硬膜下血肿脑疝形成、蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎、创伤性硬膜下血肿（左额颞顶）、肺部感染、左侧额颞顶慢性硬膜下血肿、骨质疏松（重度）、吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、抑郁状态、痴呆。其中肌张力障碍、骨质疏松与摔伤的因果关系为80%，抑郁状态和痴呆与摔伤的因果关系为70%，其他新发病状均完全由本次摔伤引起。康健公司称：关于新旧病症的种类以及因果关系的比例康健公司不认可王某1自己做的总结，鉴定报告的第11页写明摔伤没有加重原有病情，康健公司认为应当以鉴定报告为准。关于新病症的产生，应当严格遵循鉴定结论，康健公司认为一定因果关系换算成比例应当是70%。另外，康健公司认为，鉴定单位的回复当中提及的轻微因果关系应当是20%，因此，王某1摔伤与损害结果之间存在因果关系比例为50%，即一定因果关系70%减除轻微因果关系20%。双方均在庭上表示，关于鉴定问题，以法院最终同鉴定单位核实为准。一审法院就鉴定相关问题与北京天平司法鉴定中心联系，该中心就报告及回函所涉问题分别进行了解答，主要意见为：鉴定报告结论中的“左侧硬膜下大面积血肿、意识障碍癫痫及症状性癫痫与摔伤间存在一定因果关系”，一定因果关系仅表示二者有因果关系，但不表示具体参与度，因参与度问题申请人在申请中并未提及。针对2018年5月7日回函中的“其本身就有脑部陈旧基础病，身体情况较差，与摔伤后左侧硬膜下大面积血肿、意识障碍癫痫及症状性癫痫之间存在轻微因果关系”，这里的轻微因果关系，一般指参与度在1%到20%之间，具体系数由法院确定，因上级要求不得直接在鉴定中出现具体的参与度参数。原则上新病症的产生来自两方面原因，一是旧有陈旧病，二是外力撞击受伤。护理期和营养期都是针对新发病症进行鉴定，不涉及原有病症问题，伤残等级十级也是对王某1新发病症进行的评定，不涉及旧有疾病。护理依赖程度是否比受伤前有所增强，鉴定单位明确表示无法确定，但可以确定在受伤前王某1护理人数为1人，受伤后仍以1人护理为宜。医疗费方面，鉴定单位只能确定做脑部手术的相关费用均与摔伤有关。最后，针对王某1提出的旧有病情加重问题，坚持鉴定报告中的意见，如果法院认为确有加重情形，则旧有病症和颅脑有关，就有可能由于摔伤加重，但不能完全排除旧有疾病因年龄增长等原因恶化；如果旧有病症与颅脑无关，则加重原则上同本次摔伤没有直接关系。一审法院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。关于本案的责任承担问题，王某1本人年事已高，在本次受伤前就患有多种疾病，自主行动能力很差，大多数情况下只能被动接受照料，故难以将本次事故归因于王某1故意的情形。康健公司主张王某1摔伤与该公司无关，但其护工对王某1负有明确的看护、照料义务，在事发前王某1已经同康健公司形成服务合同关系，康健公司的护理人员已经对王某1实施了相当一段时间的护理工作，理应对王某1的病情、护理依赖程度、身体特点具有充分、全面的认识。理应严格按照医嘱进行护理。且双方在庭审中都承认系因护工将老人从床上扶起，安置于椅子上后老人受伤。在这一过程中，护工没有充分认识到老人身体的虚弱程度，也没有充分保证座椅的安全稳定性。此外康健公司的护理人员没有充分理由，不能到庭说明相关情况，一审法院有理由确信王某1摔伤康健公司的护理人员负有一定责任，一审法院酌情确定责任比例为30％，考虑到其系履行职务行为，故应当由康健公司承担这一责任。就王某1的损失数额，王某1主张包含两个方面，一是原有疾病因摔伤造成的病情加重，另一方面是摔伤造成的新病症。就原有疾病病情加重的情况，鉴定报告中已经载明“被鉴定人王某12016年8月25日摔伤后没有加重其原有病情”，因此即使客观上存在加重现象，但是否与本次摔伤有直接因果关系也难以确定。就新发病症，王某1申请对意识障碍癫痫、左侧硬膜下大面积血肿、右侧偏瘫、吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、认知障碍、大小便失禁、症状性癫痫与本次受伤的因果关系进行鉴定，鉴定单位指出：被鉴定人王某1在2016年8月25日摔伤前已存在右侧偏瘫、吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、认知障碍及大小便失禁；左侧硬膜下大面积血肿、意识障碍癫痫及症状性癫痫与摔伤间存在一定因果关系。可以确定的仅有左侧硬膜下大面积血肿、意识障碍癫痫及症状性癫痫三种新病症与摔伤有关。针对因果关系参与度一审法院与鉴定单位沟通，从反馈来看，本次新发病症的产生来自于两方面原因，旧有疾病和外力撞击，前者对于新发病症的原因力在1％至20％之间，一审法院综合考虑，确定本次摔伤带来的外力撞击对新发病症的参与度为90％。王某1的合理损失应当按照这一比例由康健公司承担赔偿责任。针对合理损失的计算，一审法院逐一说明：护理费一节，从鉴定来看，王某1受伤前就有多种疾病，需要1人护理，受伤后仍然以1人护理为宜，护理人数没有变化；且鉴定单位明确表示：王某12016年8月25日摔伤后没有加重其原有病情，故不宜评定护理依赖程度。因此一审法院无法得出护理费因本次受伤增加的结论，对该项请求不予支持。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。王某1主张的住宿费显然不属于此种情况，故该项一审法院不予支持。病历复印费的主张缺乏法律依据，一审法院亦不予支持。精神损害抚慰金部分，考虑到王某1年事已高，本次受伤客观上导致其病情加重，已构成伤残，一审法院酌情确定该部分为7000元。康复器具费方面，王某1的证据不能证明该器具与本次受伤所致伤害有关联，故一审法院不予支持。医疗费部分，首先应当说明的是救护车费用不应作为医疗费处理，应在交通费中予以考虑，其次应当区分治疗原有病症和新发病症的费用，但双方在庭审中均无法将治疗各种病症的费用加以区分，也不申请相关评估鉴定，一审法院根据医疗费单据等在案证据，结合王某1受伤前的治疗开支酌情处理，最终确定摔伤造成的医疗费增加损失为7.6万元。残疾赔偿金部分，鉴定单位已明确伤残等级评定系依据新发病症评定，王某1属城镇居民，一审法院依法确定该部分损失为33995元。营养费问题，王某1年事已高，受伤较重，客观上有加强营养的需要，但其主张数额明显过高，一审法院酌情确定为9000元。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。王某1提供大量交通费票据，一审法院依据票据所载时间同就医时间、地点等、地点等情形相互对照定与本次摔伤就医相关的费用数额为1500元。王某1在本次摔伤前年事已高，患有多种严重疾病，身体状况虚弱，已经住院治疗相当长的时间，即使不发生此次意外，从其身体状况、医疗历史来看也仍然需要长期住院治疗，因此住院伙食补助费一审法院不予支持。通过上述分析，一审法院最终确定康健公司应赔偿王某1精神损害抚慰金1890元、医疗费20520元、残疾赔偿金9178.65元、营养费2430元、交通费405元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十四条之规定，判决：一、康健公司于判决生效之日起七日内赔偿王某1精神损害抚慰金一千八百九十元、医疗费二万零五百二十元、残疾赔偿金九千一百七十八元六角五分、营养费二千四百三十元、交通费四百零五元；二、驳回王某1其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人均未向本院提交新证据。本院依法补充查明以下事实：王某1和康健公司均认可王某2所选择的服务为专护模式，一对一服务，康健公司认可除了进餐、睡眠时间外，护工全程陪护王某1。2016年8月25日，王某1在病房跌倒摔伤。一审判决对护工服务模式、王某1摔伤时间认定有误，本院予以纠正。关于王某12016年8月25日在病房跌倒摔伤的过程，王某1主张在事发当日护工未将其安放在床上，就离开病房去放中药瓶，导致王某1从病房的椅子上摔落在地，头部受伤。康健公司一审中辩称，事发当天，护工喂王某1吃早饭，当时是把王某1扶起来，坐到床边椅子上，因为吃完饭马上要吃药，所以护工就要把药瓶里的药渣倒掉，因为病房很小，自带卫生间，所以护工就一转身把药渣倒卫生间马桶里了，再回过身，发现王某1从椅子上滑落到地上，但是仍然保持着基本的坐姿，头部没有接触地面墙面等，于是护工又把王某1扶回床上，去叫医生和护士进行检查治疗；当天检查的结果显示正常，同原来的病情没有变化。王某1主张在2016年9月1日至9月29日期间由王某2照顾王某1，2017年王某2也曾请假一段时间照顾王某1，且一审中王某1提供了多张护理费发票。另，二审中，王某1提出重新鉴定申请，请求法院委托有资质的鉴定机构对以下内容进行鉴定：1.王某1脑外伤后，原有病症（右侧偏瘫、构音功能障碍、日常生活功能障碍、吞咽功能障碍、认知障碍）是否加重，加重与脑外伤的因果关系，以及护理依赖程度是否加重。2.王某1脑外伤后，新发病症【急性创伤性硬模下血肿（左额颞顶）与脑疝形成、症状性癫痫（继发性癫痫）、泌尿系感染、蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎、肺部感染、左侧额颞顶慢性硬膜下血肿、骨质疏松（重度）、吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、抑郁状态、痴呆】与脑外伤的因果关系，是否构成伤残和伤残等级，是否需要护理和护理依赖程度。对一审法院查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款规定，用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。根据已经查明的事实，王某1之子王某2曾于2016年6月22日与康健公司签订护工服务协议，根据该协议康健公司的护工应为王某1提供合同约定的生活护理服务，在2016年8月25日事发前康健公司的护工已经对王某1提供了一段时间的护理服务，理应对王某1的病情、护理依赖程度、身体特点具有充分、全面的认识，亦应严格按照医嘱进行护理。而且，双方在一审庭审中均认可系因护工将王某1从床上扶起，安置于椅子上后王某1受伤，在此过程中，护工没有充分认识到王某1身体的虚弱程度，也没有充分保证座椅的安全稳定性，故一审法院认定王某1摔伤康健公司的护工负有一定责任，康健公司作为用人单位应当承担相应责任，并无不当，本院予以确认。根据当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：一、本案是否应重新鉴定；二、一审判决认定的责任比例及医疗费数额是否适当。关于焦点一，王某1以癫痫、痴呆、抑郁状态属于法医精神病学范围、北京天平司法鉴定中心没有相关鉴定能力、鉴定意见和鉴定中心函不符合事实为由，提出重新鉴定申请，鉴定事项主要为：1.王某1脑外伤后，原有病症是否加重，加重与脑外伤的因果关系，以及护理依赖程度是否加重；2.王某1脑外伤后，新发病症与脑外伤的因果关系，是否构成伤残和伤残等级，是否需要护理和护理依赖程度。对此，本院认为，一审中王某1申请对伤残等级、营养期、护理期、护理依赖程度以及护理人数进行鉴定，还申请对2016年8月25日摔伤与其后的意识障碍癫痫、左侧硬膜下大面积血肿、右侧偏瘫、吞咽障碍、构音障碍、肌张力障碍、认知障碍、大小便失禁、症状性癫痫的因果关系进行鉴定。经双方当事人协商确定鉴定机构为北京天平司法鉴定中心。北京天平司法鉴定中心于2018年3月12日出具司法鉴定意见书后，王某1曾向一审法院提出书面异议，北京天平司法鉴定中心于2018年5月7日出具函件予以答复。后王某1对北京天平司法鉴定中心出具的上述函件仍有异议，但就其提出异议同意以一审法院核实为准，故一审法院又与北京天平司法鉴定中心进行核实。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。综合上述情况，就王某1一审中提出的鉴定事项，北京天平司法鉴定中心具备相应资格，鉴定程序并无严重违法情形。且针对王某1对鉴定意见及回函提出的异议，北京天平司法鉴定中心已经出具书面回函并向一审法院回复，现王某1提供的证据不足以证明北京天平司法鉴定中心作出的鉴定意见存在错误或者明显依据不足，故本院对王某1在二审中申请重新鉴定不予准许，对王某1的相关主张不予采信。关于焦点二，根据双方一审中认可的事实，护工将王某1从床上扶起，安置于椅子上后王某1受伤。在此过程中，因护工没有充分认识到王某1身体的虚弱程度，也没有充分保证座椅的安全稳定性，存在一定的过错，故一审法院根据案件具体情况酌情确定的责任比例并无明显不当。王某1上诉主张一审判决认定的康健公司的责任比例过低，王某1摔伤康健公司护理人员的责任比例应为95%，缺乏事实依据，本院难以支持。关于医疗费，根据一审庭审笔录，王某1认可不能区分治疗新发病症和治疗旧有病症的支出，但认为可以提供摔伤前一段时间的治疗开支证明，进而判断此次事故给其造成医疗费的增加。现王某1主张按照治疗阶段确定治疗费，但其主张的治疗阶段均包含治疗原有病症和新发病症。鉴于双方当事人在一审庭审中均无法将治疗各种病症的费用加以区分，也未申请相关评估鉴定，故一审法院根据医疗费单据等在案证据，结合王某1受伤前的治疗开支酌情处理并最终确定摔伤造成的医疗费增加损失为76000元，亦无不当。王某1的该项上诉主张，依据不足，本院不予采信。另，根据一审开庭笔录记载，一审中由简易程序转为普通程序，开庭中向双方告知了合议庭组成成员，双方在笔录中签字确认。现王某1主张一审违反法定程序，缺乏证据支持，本院难以采信。综上所述，王某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8808元，由王某1负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 巴晶焱审 判 员 石 煜审 判 员 王天水二〇二〇年十月十六日法官助理 孟 磊法官助理 田子阳书 记 员 刘怡然