辽宁省西丰县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1223民初927号原告卢亚丹，女，1981年3月11日生，汉族，个体工商户，住辽宁省铁岭市西丰县。委托代理人杜伊君，辽宁守衡律师事务所律师。被告信泰人寿保险股份有限公司，住所地杭州市江干区五星路****。法定代表人邹平笙，系董事长。委托代理人吕丹，系公司职工。委托代理人王丽，系公司职工。原告卢亚丹诉被告信泰人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告卢亚丹的委托代理人杜伊君，被告信泰人寿保险股份有限公司的委托代理人吕丹、王丽到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告卢亚丹诉称，2018年11月8日、2019年1月15日原告作为投保人与被告签订了两份保险合同，保险分别为：1、信泰百万无忧重大疾病保险及附加投保人豁免保险费重大疾病保险（合同编号为：500002383931，以下称：931号保险合同）。保险合同于2018年11月8日成立，2018年11月10生效，被保险人为贾振涛（原告配偶）。931号合同中信泰百万无忧重大疾病保险，保险费为11130元，缴费期间20年，交费方式为年交，保险费交至日期为2019年11月9日；投保人豁免保险费重大疾病保险，保险费为766.86元，保险期间为19年，保险交费方式为年交，保险费交至日期为2019年11月9日。2、信泰百万无忧重大疾病保险（合同编号为：500002626669，以下称：669号保险合同），保险合同于2019年1月15日成立，2019年1月16日生效，被保险人为卢亚丹，保险费为10272元，保险交费期间20年，保险交费方式为年交，首期保费交至2020年1月15日。931号保险合同和669号保险合同约定首期/续期保险费缴费方式为银行转账，缴费账户为卢亚丹名下中国农业银行银行卡。在约定时间，被告已将669号保险合同与931号保险合同中约定的首期保险费从原告银行卡内划走，被告为原告出具了《人身险保险费收费凭证》附在保险合同中。931号、669号第二期保险费收取时间分别应是2019年11月9日和2020年1月15日。原告已经提前在合同约定账户中足额预存了全部保费，但被告分别于2020年1月6日、2020年1月15日向原告出具两份《核保决定通知书》，通知669号保险合同中原告投保的信泰百万无忧重大疾病保险险种，经核保后拒保：931号保险合同中原告投保的信泰附加投保人豁免保险费重大疾病保险险种，经核保后拒保，拒收上述这两份合同的全部保费共计22168.86元。原告认为，原、被告的保险合同已经依法成立并生效，并不存下法律上的无效情形，亦不存在法定解除事由，案涉保险合同中也没有约定解除合同的事由，事后原、被告双方也未对解除合同达成任何合意。故案涉保险合同合法有效，依法应继续履行。原告与被告未能协商一致，故诉至法院，诉讼请求：1、请求法院确认被告与原告签订的两份保险合同（合同编号：500002626669、500002383931）有效；2、请求法院判令被告继续履行案涉两份合同项下的权利、义务；3、诉讼费用由被告承担。被告信泰人寿保险股份有限公司辩称，（一）原告卢亚丹未履行如实告知义务。2018年11月8日、2019年1月7日，原告先后向答辩人提交个人保险电子投保单（672001000104178、672001000136142），在672001000136142投保单“健康、财务及其他告知事项”栏第4项中原告仅告知答辩人投保人（被保险人）卢亚丹曾于2015年5月因未特指的乳房肿块在辽宁省肿瘤医院大连医科大学临床肿瘤学院住院治疗，并于2019年1月7日首次提供住院诊疗病案。除此之外，未告知其曾患有其他疾病或住院诊疗或进行过其他检查等事项；第5项中L点，答辩人已明确询问“您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗，甲状腺疾病：如甲状腺结节、甲状腺肿瘤、甲状腺功能异常等”，原告均对答辨人告知为否。因原告投保保单符合答辩人内部管理规定《承保后出险前调查作业规则》，答辩人于2019年7月5日向原告出具《补充材料说明通知书》，要求原告补充因既往病史（纤维腺瘤、局部轻度不典型增生、甲状腺结节、肺斑点影、尿常规提示红细胞）后续复查、随访病历等资料。2019年7月12日，原告二次提供住院诊疗病案，所提供住院诊疗病案与一次提供住院诊疗病案相同，但通过答辩人对两份住院诊疗病案进行对比，原告于2019年1月7日首次提供住院诊疗病案页数（20页）与二次提供住院诊疗病案页数不同（25页），在原告首次提供的住院诊疗病案缺少页中缺少胸部CT平扫关键内容，即肺部多发斑点影及甲状腺疾病内容。后答辩人经调查发现，原告于2015年12月经辽宁省肿瘤医院大连医科大学临床肿瘤学院确诊甲状舌管良性肿瘤，住院病案首页显示，主要诊断：甲状舌管良性肿瘤，其他诊断：甲状腺肿物：超声检查发现甲状腺右叶结节（TI-RADS3级），舌骨前方无回声，不除外舌管囊肿，双颈部淋巴结肿大，超声结构正常：胸部CT平扫复查发现，肺窗：右肺多发斑点索条样影，左肺多发小斑点影。大气道通畅，肺门不大：纵隔窗：纵隔居中，未见明显肿大淋巴结，心影不大，无胸水，甲状腺峡部可见一低密度小结节影，大小4mm，影像诊断结果右肺上叶胸膜下斑片结节影较前增多、增大：右乳结节未见明确显示，请结合临床病史及相关检查：余胸部所见基本同前，未见明显变化，请结合临床及旧片，定期复查。上述检查、患病或住院情况，原告均在答辩人个人保险电子投保单（672001000104178、672001000136142）“健康、财务及其他告知事项”栏第3、4、5项中进行了询问，且要求原告如实提供诊疗病案，但原告均未向答辩人如实告知及提供相关诊疗情况病案，且上述检查、患病或住院情况足以影响答辩人决定是否同意承保或者提高保险费率。同时，答辩人多份投保材料均提示原告在投保时需如实填写投保资料，如实告知有关情况。其中，个人保险电子投保单（672001000104178、672001000136142）“投保人与被保险人声明和授权”栏第2项约定：“本人所填投保单与相关问卷及文件均属真实，并知晓上述信息将作为贵公司承保的依据。如有隐瞒或不实告知，贵公司有权依法解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任”；第7条约定：“本人已知晓此次投保申请需经贵公司审核才能决定是否承保，贵公司根据本人提供的投保资料可能会要求被保险人进行体检或补充其他材料，根据本人的投保资料，贵公司可能会变更承保条件，修改保险计划或者不同意承保”；人身保险投保提示书第十条提示：“请您如实填写投保资料，如实告知有关情况并亲笔签名……”；原告所投保的“信泰百万无忧重大疾病保险条款”第5.2条，均采用加粗字体提示“您有如实告知的义务”。且两份投保资料均经投保人及被保险人签字确认，合法有效，是保险合同有效的一部分，原告已知晓并理解其不如实告知的后果及风险，故答辩人有权依据该约定变更承保条件或解除保险合同。并且，原告本人即为保险从业人员，服务机构为星恒保险代理有限责任公司西丰营业部，以上保险均为原告自愿购买，且对保险责任、如实告知义务更为了解。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，答辩人已尽到就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的义务，但原告未如实告知其检查、患病或住院情况，足以影响答辩人决定是否同意承保或者提高保险费率或变更承保条件，故答辩人有权对原告保险合同变更承保条件或拒保。（二）根据答辩人内部管理规定《承保后出险前调查作业规则》第一条第（三）款调查标准第1项客户名下有效且生效两年内的保单累计重疾风险保额≥10万元即纳入承保后调查范围。因原告投保的两份保险合同保额均达此标准（保险合同500002383931，保额为311130元；保险合同500002626669，保额为320000元），故答辩人对原告持有的两份重大疾病类保单开展承保后出险前调查工作。并依据答辩人内部管理规定《承保后出险前调查作业规则》第三条第（三）款承保后调查阳性件核心系统内操作规则第3项对核保结论为加费或（和）特约除外等次标体承保的，及时下发书面《核保决定通知书》给客户……。故经答辩人对原告投保保单承保后出险前调查结论，答辩人于2019年9月5日，分别针对500002383931（投保单号：672001000104178）号保险合同，答辩人向原告作出“对投保人（卢亚丹）甲状腺、肺部恶性肿瘤，包括原发、复发和转移恶性肿瘤与原位癌不承担保险责任”的核保决定；500002626669（投保单号：672001000136142）号保险合同，答辩人向原告作出“对被保险人（卢亚丹）甲状腺、肺部恶性肿瘤，包括原发、复发和转移恶性肿瘤与原位癌不承担保险责任”的核保决定。原告分别于2019年12月16日、2019年12月28日，书面反馈不同意答辩人上述核保决定，后经双方经过多轮协商，原告仍不同意答辩人上述核保决定，因此答辩人分别于2020年1月15日、2020年1月6日向原告发出拒保通知书。（三）原告主张由答辩人承担诉讼费用没有依据，法院不应支持。答辩人依据上述意见，请求法院在查清事实的基础上裁定驳回原告诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。案在审理中，原告向法庭提交证据材料：1、信泰人寿保险股份有限公司国家企业信用信息公示报告一份；2、500002383931号保险合同复印件一份3页，投保人卢亚丹，被保险人贾振涛，受益人卢亚丹，保险险种百万无忧重大疾病保险，附加投保人豁免保险费重大疾病保险，保险人信泰人寿保险股份有限公司，2018年11月9日。附保险费交纳明细清单复印件，保险公司保险费收取凭证复印件；500002626669号保险合同复印件一份3页，投保人卢亚丹，被保险人卢亚丹，受益人贾诗乔，保险险种百万无忧重大疾病保险，保险人信泰人寿保险股份有限公司，2019年1月15日。附保险费交纳明细清单复印件，保险公司保险费收取凭证复印件。3、信泰人寿保险股份有限公司核保决定通知书（500002383931号保险合同），写明：依据您的健康状况，经我公司综合评估，由于投保人甲状腺检查异常、左肺多发小斑点的原因，对于您本次的投保申请，我公司做出如下决定，该决定追溯至2018年11月10日，对于您所投保的信泰附加投保人豁免保险费重大疾病保险险种，经核保后拒保。2020年1月15日。信泰人寿保险股份有限公司核保决定通知书（500002626669号保险合同），写明：依据您的健康状况，经我公司综合评估，由于投保人甲状腺检查异常、左肺多发小斑点的原因，对于您本次的投保申请，我公司做出如下决定，该决定追溯至2019年1月16日，对于您所投保的信泰百万无忧重大疾病保险险种，经核保后拒保。2020年1月6日。该二份核保决定通知书没有卢亚丹签字。被告向法庭提交证据材料：4、信泰人寿保险股份有限公司（672001000136142号，672001000104178号）个人保险电子投保单两份，辽宁省肿瘤医院、大连医科大学临床肿瘤学院（部分）住院病案复印件。证明：原告在投保时未如实陈述告知病史情况，原告已知晓并理解不如实告知的后果及风险；证明原告病史。5、原告一次提供病例（2019年1月7日）系统截屏，原告二次提供病例（2019年7月5日）系统截屏，证明：原告两次向被告提供住院诊疗病案相同，存在不如实告知行为。辽宁省肿瘤医院（部分）住院病案（第2次入院），证明：经被告承保后调查发现，原告于2015年12月因确诊甲状舌管良性肿瘤在辽宁省肿瘤医院大连医科大学临床肿瘤学院住院治疗。信泰人寿保险股份有限公司补充材料说明通知书，证明：要求原告提供甲状腺疾病、肺斑点影等既往就诊病例。6、人身保险投保提示书，信泰百万无忧重大疾病保险条款，信泰附加投保人豁免保险费重大疾病保险条款。证明：再次提示原告如实填写投保资料如实告知有关情况并亲笔签名，多次提示原告如实告知义务。7、保险中介监管信息系统资料，证明：卢亚丹系保险业务从业人员。8、信泰人寿保险股份有限公司《承保后出险前调查作业规则》信泰发[2018]35号，931号保险合同核保决定通知书：依据您的健康状况，经我公司综合评估，由于甲状腺检查异常左肺多发小斑点影的原因，对于您本次的投保申请，我公司做出如下决定，该决定追溯至2018年11月10日。一、经核保后，予以特别约定如下：1、对于您所投保的信泰附加投保人豁免保险费重大疾病保险险种，对投保人（卢亚丹）甲状腺、肺部的恶性肿瘤，包括原发、复发和转移恶性肿瘤与原位癌不承担保险责任。2019年12月16日卢亚丹签署不同意。669号保险合同核保决定通知书:依据您的健康状况，经我公司综合评估，由于甲状腺检查异常左肺多发小斑点影的原因，对于您本次的投保申请，我公司做出如下决定，该决定追溯至2019年1月16日。一、经核保后，予以特别约定如下：1、对于您所投保的信泰百万无忧重大疾病保险险种，对被保险人甲状腺、肺部的恶性肿瘤，包括原发、复发和转移恶性肿瘤与原位癌不承担保险责任。2019年12月28日卢亚丹签署不同意。证明：承保后出险前调查依据，原告对核保决定不同意，被告向原告发出拒保通知书。对上述证据材料，法庭审理中进行质证核实。对原告提交的1、2、3号证据材料，被告未提出异议。对被告提交的证据材料，原告对第4组证据材料的真实性没有异议，该组证据同时证明了卢亚丹对其入院治疗情况在投保单中进行了如实告知，并且被告同意承保。对第5组证据材料的客观性、真实性、关联性，原告提出异议，因是复印件，加盖的公章为被告的公章，并不是病志出具医院的公章，而且该组证据不能显示提交病志的时间，达不到被告所主张的原告未如实告知的证明目的，同时该组证据中补充材料说明通知书的出具时间为2019年7月4日，是在保险合同成立并生效后，被告提交的两份两页截屏中入院诊断部分均写明是未特指的乳房肿块，正是原告在投保单中告知的内容，而且根据常识在病案的首页入院诊断以及出院诊断部分会对病情进行一个详细的诊断。所以即使缺失部分也并不影响疾病的性质，而且第二个截屏部分是2019年7月12日，即使如被告所说，原告有未告知的事实，被告主张拒保或者解除也超过了法定时限。对第6组证据材料的关联性，原告提出异议，认为原告已经在投保单中对被告询问情况进行如实告知，所以该组证据达不到证明目的，与本案没有关联性。对第7组证据材料的客观性、真实性、关联性，原告提出异议，认为卢亚丹是否为保险从业人员与本案没有关联性。对第8组证据材料，原告提出异议，认为：内部文件不能与法律规定相违背。根据保险法的规定，保险合同依法成立即生效，所以被告承保后的调查作业不能影响合同继续履行，证据当中第1份以及第3份核保决定通知书时间均为2019年9月5日，是被告在合同成立生效后，单方作出的拒保决定，我方明确表示不同意。同时核保决定书中所依据的投保人甲状腺检查异常，左肺多发小斑点的情况，没有证据予以支持。本院认为，上述证据材料客观、真实，与本案争议有关联，予以采信。经审理查明，2018年11月8日，卢亚丹和信泰人寿保险股份有限公司（以下简称信泰公司）签订500002383931号保险合同（以下简称931号合同），参加百万无忧重大疾病保险及附加投保人豁免保险费重大疾病保险。投保人为卢亚丹，被保险人为贾振涛（卢亚丹配偶），受益人为卢亚丹。其中，百万无忧重大疾病保险的保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，保险费为11130元。附加投保人豁免保险费重大疾病保险的保险期间为终身，交费期间为19年，交费方式为年交，保险费为766.86元。双方约定保险合同于2018年11月10日生效。该合同生效后，两项保险的保险费卢亚丹交至2019年11月9日。2019年1月15日卢亚丹和信泰公司签订500002626669号保险合同（以下简称669号合同），参加百万无忧重大疾病保险，投保人为卢亚丹，被保险人为卢亚丹，受益人为贾诗乔。保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，保险费为10272元。双方约定保险合同于2019年1月16日生效。该合同生效后，保险费卢亚丹交至2020年1月15日。931号合同和669号合同均为信泰公司的印制的制式合同。另查明，卢亚丹在投保时向信泰公司提交了其在辽宁省肿瘤医院大连医科大学临床肿瘤学院2015年5月4日至5月8日的住院病案，病案记载主要诊断为未特指的乳房肿块。该二份保险合同生效后，信泰公司再次要求卢亚丹提交以往的治疗病案，卢亚丹于2019年7月12日再次提交了其在辽宁省肿瘤医院大连医科大学临床肿瘤学院2015年5月4日至5月8日的住院病案。本次提交的病案比初次提交的病案多出一份2015年5月5日的胸部CT平扫报告单，报告单记载：肺窗：右肺多发斑点索条样影，左肺多发小斑点影。后信泰公司又调取到了卢亚丹于2015年12月7日至12月11日在辽宁省肿瘤医院的住院病案，该住院病案记载：主要诊断为甲状舌管良性肿瘤，其他诊断为甲状腺肿物。在辽宁省肿瘤医院的住院病案中，有一份2015年12月9日的的胸部CT平扫报告单，报告单记载：肺窗：右肺多发斑点索条样影，左肺多发小斑点影。2020年1月6日、15日，信泰公司向卢亚丹发出核保决定通知书二份，写明：依据您的健康状况，经我公司综合评估，由于甲状腺检查异常、左肺多发小斑点影的原因，我公司做出如下决定，对于您所投保的（669号合同）信泰百万无忧重大疾病保险险种，经核保后拒保，该决定追溯至2019年1月16日。对于您所投保的（931号合同）信泰附加投保人豁免保险费重大疾病保险险种，经核保后拒保，该决定追溯至2018年11月10日。对于该二份核保决定通知书，卢亚丹表示不同意。本院认为，根据原被告双方的陈述，原告卢亚丹和被告信泰公司签订931号、669号保险合同的事实成立。双方间已构成人身保险合同关系，按照双方的约定，该两份保险合同已经生效。根据采信的证据，卢亚丹在投保时向信泰公司陈述告知、提交的在辽宁省肿瘤医院大连医科大学临床肿瘤学院的住院病案，和信泰公司核保时卢亚丹提交的在辽宁省肿瘤医院大连医科大学临床肿瘤学院的住院病案确实存在差异，遗漏了2015年5月5日的胸部CT平扫“右肺多发斑点索条样影，左肺多发小斑点影”一节。尤其是在保险合同成立后核保过程中，信泰公司调取到了卢亚丹于2015年12月7日至12月11日在辽宁省肿瘤医院的住院病案，除该住院病案中记载的胸部CT平扫“右肺多发斑点索条样影，左肺多发小斑点影”和卢亚丹在辽宁省肿瘤医院大连医科大学临床肿瘤学院住院病案中的胸部CT平扫结果相同外，本次住院治疗的疾病，主要诊断为甲状舌管良性肿瘤，其他诊断为甲状腺肿物，亦即另外一种疾病及相应的治疗。对于在辽宁省肿瘤医院诊断的疾病及治疗过程，卢亚丹在投保时确实未向信泰公司陈述说明。该种疾病的存在及状态属于影响到信泰公司是否决定承保及增加保险费范畴，对此，卢亚丹属于未尽到如实告知义务。所为拒保，实际就是拒赔，即卢亚丹如发生甲状腺、肺部的恶性肿瘤，包括原发、复发和转移恶性肿瘤与原位癌的保险事故，信泰公司不承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，“投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。根据卢亚丹未能告知的曾患有甲状舌管良性肿瘤、甲状腺肿物疾病的事实及胸部CT平扫“右肺多发斑点索条样影，左肺多发小斑点影”的检查结果，信泰公司对卢亚丹一旦发生甲状腺、肺部的恶性肿瘤，包括原发、复发和转移恶性肿瘤与原位癌的保险事故不承担保险责任的约定合法。931号、669号保险合同是已经生效的合同，信泰公司并未提出合同无效或是解除合同，故不需要法院再对二份合同的效力做出确认。信泰公司拒保（拒赔）的只是所有保险事项中的一项，并不涉及其他保险事项及保险事故的保险责任，也不是解除保险合同。卢亚丹要求法院判令被告信泰公司继续履行案涉两份合同项下的权利、义务，实际就是要求确认信泰公司做出的二份拒保（拒赔）的约定无效，进而当相应的保险事故发生时，信泰公司承担赔偿或者给付保险金的责任。根据本案的实际情况，一方面，相应的信泰公司拒保（拒赔）的保险事故尚未发生，另一方面，卢亚丹确实未尽如实告知的义务，应承担相应的不利的后果。故卢亚丹的该项诉讼请求无确切合法的理由，本院不予支持，且根据保险法的规定，投保人不履行如实告知义务的，保险人不承担赔偿或者给付保险金责任的权利可以持续到保险事故发生后保险合同解除前，故信泰公司的拒保（拒赔）不存在超过了法定时限的事由。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：驳回原告卢亚丹的诉讼请求。案件受理费100元，由原告卢亚丹承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于铁岭市中级人民法院。审 判 长  姜 松人民陪审员  龚秀峰人民陪审员  李桂硕二〇二〇年十月十三日书 记 员  石 帅