山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁03民终3861号 上诉人（原审被告）：淄博市博山区北博山中心卫生院，住所地淄博市博山区博山镇北博山村**。 法定代表人：岳爱云，院长。 委托诉讼代理人：邵明友，淄博博山大诚法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：翟焕钦，男，1958年2月7日出生，汉族，现住淄博市博山区。 被上诉人（原审原告）：刘翠香，女，1956年4月5日出生，汉族，住淄博市博山区。 被上诉人（原审原告）：路某，女，1986年4月24日出生，汉族，现住淄博市博山区。 被上诉人（原审原告）：翟某，女，2011年6月29日出生，汉族，现住淄博市博山区。 法定代理人：路某，系翟某母亲。 原审第三人：博山区医疗保障服务中心，住所，住所地淄博市博山区双山街**div> 法定代表人：李强，主任。 上诉人淄博市博山区北博山中心卫生院因与被上诉人翟焕钦、刘翠香、路某、翟某，原审第三人博山区医疗保障服务中心医疗损害责任纠纷一案,不服山东省淄博市博山区人民法院（2019）鲁0304民初3224号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 淄博市博山区博山中心卫生院上诉请求：1、依法判决上诉人无赔偿责任或轻微责任。2、依法改判死亡赔偿金数额、被扶养人生活费、精神抚慰金数额。3、本案的上诉费用由被上诉人承担。事实及理由：1、上诉人诊断、医疗无过错。2019年8月18日，上诉人对患者的诊断治疗与淄博市第一医院的诊断治疗一致，8月18日晚，博市第一医院对患者的各项化验结果均符合正常指标。患者死亡的直接原因是自身误食毒蘑菇且长达十小时以后就诊，已错过了治疗的最佳时机，8月19日00:02分出现肝功能损害时，患者及家属又拒绝血液净化治疗，错过最佳抢救时机，8月24日患者死亡，亦未进行尸检。上诉人在诊疗过程中仅存在病案记录不完善之处，故一审认定上诉人承担20%责任过高,应认定为无责任或轻微责任。2、死亡赔偿金，参照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元的标准,计算20年,按10%计算为84658元。3、一审判决对被抚养人生活费认定及计算不正确。第一,适用比例过高，第二,计算方法错误，应为50788.9元。精神抚慰金赔偿数额过高。一审判决上诉人承担精神抚慰金按最高10万元的20%判决为20000元,明显偏高。 翟焕钦、刘翠香、路某、翟某向一审法院起诉请求:1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金338632.00元、被扶养人生活费438388.00元、丧葬费15025.00元、医疗费17988.00元、住院伙食补助费240.00元、护理费288.00元、误工费696.00元、亲属处理丧葬事宜的误工费900.00元、交通费4000.00元、鉴定费15000.00元、精神损害抚慰金60000.00元，以上共计891157.00元；2.诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：死者翟长清于2019年8月17日晚与家人食用野蘑菇，后出现腹痛、恶心呕吐等症状。2019年8月18日早上，翟长清、路某等共同赶往被告处就医，经该院门诊医生诊断为急性胃肠炎，于2019年8月18日9：29办理入院手续，住院期间被告对翟长清进行了补液、解痉镇痛、抑酸止呕、预防感染等治疗。2019年8月18日下午5：30左右翟长清离开淄博市博山区博山中心卫生院。2019年8月18日晚上20:59分至淄博市第一医院门诊就医，该院门诊诊断为急性胃肠炎，2019年8月18日21：50进行了急诊化验。2019年8月19日00:02分，第一医院确诊为毒蘑菇中毒，出现肝功能损害，医院建议进行血液净化治疗，翟长清及家属拒绝了医生的治疗方案；2019年8月19日8:57入住淄博市第一医院住院治疗，诊断为食入毒蘑菇中毒及肝功能损伤，2019年8月19日8:40分，淄博市第一医院急诊科再次向翟长清及家属告知可能发生肝肾功能等脏器衰竭危及生命的风险，翟长清及家属表示理解，遂暂收急诊科进行保守治疗。2019年8月21日，翟长清病情恶化，后经抢救无效于2019年8月24日4：12分死亡，死亡后未进行尸检。原告主张翟长清的死亡与被告的错误诊断及延误治疗存在因果关系，原告申请对淄博市博山区博山中心卫生院的诊疗行为进行司法鉴定，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，出具鉴定结论为：该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者是在就餐后十小时左右就诊，具有毒物充分吸收入血特点，治疗预后不确定；（2）基层医院诊疗条件有限，医务人员在疾病综合分析及认识方面的局限性；（3）医院存在的医疗过错；（4）转院后患方拒绝进行血液净化治疗，对患者死亡结果的不利影响；（5）需要法庭审理明确内容；（6）未进行尸检，对患者脏器有无基础疾病评价具有局限性等。基于以上因素分析，本次鉴定认为医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的原因力度，从技术鉴定立场分析，建议为次要程度范围。请法庭结合审理情况及未行尸检的责任归属，综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。被告对鉴定结论提出书面异议，认为鉴定结论未充分考虑医院开具血液生化、肝功、肾功等必要检测后患者拒绝检测的事实和患者自行离开医院的事实，要求鉴定机构予以说明。鉴定机构出具说明函称：1.关于院方指出“患者于2019年8月18日下午5:30左右自行离院”，该项事实需要法庭进一步审理确认，但该项事实的确定对鉴定意见不具有影响。2.关于院方指出的临时医嘱取消时间情况，依据当时送检病历材料，鉴定意见书“五、分析说明第2部分”中时间点，仅能明确为医师下达临时医嘱时间，具体取消时间无法明确。需指出，关于临时医嘱取消时间的确定对鉴定意见不具有影响，本次鉴定强调该临时医嘱取消原因或未能执行的原因，该项事实的确定对鉴定意见具有明确的影响，对患者病情诊治及转归产生影响作用。根据鉴定结论，2019年8月18日翟长清收治入院后，被告开具的血液生化、肝功、肾功等检测化验项目取消原因或未能执行的原因是确定医疗责任的重要依据。被告提出是翟长清及家属拒绝化验，要求输液保守治疗，被告为证实其主张提交了电子病历予以证明。一审法院审核认为，在电子病历中确有进行血液生化、肝功、肾功等化验项目，基于电子病历的科学性，医生医嘱时间不能更改，故被告在2019年8月18日上午10:20开具的必要检测化验项目具有客观真实性；但后来为何没有检测，2019年8月19日又取消？被告主张是翟长清拒绝检测。根据医疗基本规范，医生应对患者及家属释明必需检测项目的必要性及不进行检测的危险性，并在充分征得病人及家属意愿的情形下进行签字确认等留痕处置，但没有证据证实淄博市博山区博山中心卫生院履行了必要的释明和风险告知义务，致使现在无法确定翟长清未能进行必要检测的原因；故被告辩称的未进行必要检验的原因是病人及家属拒绝化验的主张，该原因不具有唯一性，不予采信；对鉴定结论的科学性予以采信。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定结论，可以确定被告的医疗行为存在过错，并与患者的损害后果有因果关系。对于被告过错责任范围的问题。根据鉴定结论分析的内容，1.翟长清就医时发生在食用毒蘑菇10小时以后，毒发至少3小时以上才到医院就诊，毒性已经充分吸收，治疗预后不确定；2.翟长清对中毒的危害性认识不足，拒绝淄博市第一医院的血液净化治疗，仅采取保守治疗的方法，对病情延误存在过错；3.在被告处治疗期间，被告曾下达检测血液及肝功等中毒化验项目，后因不明原因未执行，被告提供的现有证据仅能证实对翟长清进行了胃肠炎的治疗和拟进行中毒检验的治疗方案，但没有证据证实采取了充分的治疗措施，属于治疗不充分，被告具有过错；4.翟长清死亡后，原告等亲属未对翟长清进行尸检，对患者脏器有无基础疾病评价具有局限性，导致鉴定机构对翟长清死亡原因的参与度无法做出准确的范围结论。在司法实践中，次要责任范围的认定区间一般为10%-40%，根据鉴定人的分析和被告治疗的过错程度，酌情认定被告过错参与度为20%，由被告按照20%的比例赔偿原告相关损失如下：1.死亡赔偿金169316.00元。参照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329.00元的标准，计算20年，被告应赔偿原告残疾赔偿金为169316.00元（42329.00元×20年×20%）。2.被抚养人生活费219194.20元。参照2019年山东省城镇居民人均消费支出26731.00元的标准计算如下：（1）婚生女翟某，2011年6月29日出生，至2019年8月24日翟长清死亡之日满8周岁，计算10年，抚养人二人，翟某被抚养人生活费为26731.00元（26731.00元×10年÷2人×20%）；（2）父亲翟焕钦，1958年2月7日出生，至2019年8月24日翟长清死亡之日满61周岁，计算19年，抚养人1人，翟焕钦被抚养人生活费为101577.80元（26731.00元×19年×20%）；（3）母亲刘翠香，1956年4月5日出生，至2019年8月24日翟长清死亡之日满63周岁，计算17年，抚养人1人，刘翠香被抚养人生活费为90885.40元（26731.00元×17年×20%）；被告应赔偿原告被抚养人生活费合计为219194.20元（26731.00元+101577.80元+90885.40元）。3.丧葬费7512.50元，原告要求按照2018年度山东省城镇在岗职工年平均工资75125.00元的标准计算，原告计算标准适当，予以认定，被告应赔偿原告丧葬费（75125.00元÷12个月×6个月×20%）。4、医疗费19961.32元。对照原告提供的门诊病历、两份住院病历，第三人提供的三份居民医疗保险统筹费用结算明细单，证实原告住院及门诊治疗共花费医疗费99806.62元，均属于必要花费，被告应赔偿原告医疗费19961.32元（99806.62元×20%）。5、住院伙食补助费36.00元。翟长清共计在淄博市内住院6日，市内住院每日伙食补助标准为30.00元，被告应赔偿原告住院伙食补助费为36.00元（6日×30.00元×20%）。6、护理费144.00元。翟长清住院6日，原告主张住院期间由1人护理，原告要求适当本院予以认定，按护工工资每日120.00元的标准计算，护理费为144.00元（120.00元×6日×20%）。7、误工费139.16元。翟长清住院误工6日，参照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329.00元的标准，被告应赔偿原告误工费139.16元（42329.00元÷365日×6日×20%）。8、交通费123.80元。翟长清在淄博市博山区博山中心卫生院住院治疗1次，根据原告的病情，按照原告居住地点与医疗机构的距离，往返一次按照50.00元计算；翟长清在淄博市第一医院各住院治疗1次，根据原告的病情，按照原告居住地点与医疗机构的距离，往返一次按照200.00元计算；因鉴定去北京支付必要交通费369.00元；上述合计619.00元（50.00元+200.00元+369.00元），被告应赔偿原告交通费123.80元（619元×20%）。9、鉴定费3000.00元。原告支出鉴定费15000.00元，由原告提交的鉴定费单据予以证实，予以认定，被告应赔偿原告鉴定费3000.00元（15000.00元×20%）。10、精神抚慰金20000.00元，原告因翟长清死亡遭受了较大的精神损害，赔偿义务人为法人或其他组织的赔偿标准为5000元-100000.00元，被告应赔偿原告精神抚慰金为20000.00元（100000.00元×20%）。11、对于原告要求的亲属处理丧葬事宜产生的误工费，因没有法律规定，不予核算支持。综上，被告共计赔偿原告各项损失439426.98元（169316.00元+219194.20元+7512.50元+19961.32元+36.00元+144元+139.16元+123.80元+3000.00元+20000.00元），原告超出部分诉讼请求，不予支持。同时，一审法院建议被告在医疗从业过程中，建立完善的病案记录、管理制度，在医治病人时采取充分的治疗措施，切实降低病人伤亡风险。原告方通过博山区医疗保障服务中心报销的医疗费54713.84元，因原告的损害存在被告治疗不当过程行为的因素，其中20%的医保报销款10942.77元（54713.84元×20%）应由被告承担，原告不应当通过医保报销；故原告报销后应当返还第三人博山区医疗保障服务中心医保报销款10942.77元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：一、被告淄博市博山区博山中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告翟焕钦、刘翠香、路某、翟某死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等共计439426.98元；二、原告翟焕钦、刘翠香、路某、翟某于本判决生效之日起十日内返还第三人博山区医疗保障服务中心报销的医疗费10942.77元；三、驳回原告翟焕钦、刘翠香、路某、翟某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原告翟焕钦、刘翠香、路某、翟某预交的案件受理费6356.00元，原告翟焕钦、刘翠香、路某、翟某负担3221.00元，被告淄博市博山区博山中心卫生院负担3134.00元；第三人博山区医疗保障服务中心预交的案件受理费26.00元，由原告翟焕钦、刘翠香、路某、翟某负担。 二审中当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。 本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见认为医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的原因力度，从技术鉴定立场分析，建议为次要程度范围。上诉人虽对该鉴定意见不予认可并主张其医疗行为无过错，无证据予以证实，本院不予采信。一审法院根据该鉴定意见，从过错及原因力等角度综合考量认定上诉人承担20%的赔偿责任比例，并无不当。上诉人主张按照10%的比例计算死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，本院不予支持。一审法院计算的三被扶养人生活费年赔偿数额累计未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，符合司法解释规定的计算方式，并无不当。 综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7891元，由上诉人淄博市博山区博山中心卫生院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  胡晓梅 审 判 员  郭 鹏 审 判 员  刘 宁 二〇二〇年十月二十八日 代理书记员  李慧姣