北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终6970号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。委托诉讼代理人：卫梦钥，广东华埠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈桂彩，女，1957年2月2日出生，汉族，住，住广东省广州市番禺区/div>被上诉人（原审原告）：黎耀宗，男，1981年11月24日出生，汉族，住，住广东省广州市番禺区/div>被上诉人（原审原告）：黎键升，男，1984年11月1日出生，汉族，住，住广东省广州市番禺区/div>三被上诉人共同委托诉讼代理人：樊秀春，北京市盈科律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人陈桂彩、黎耀宗、黎键升人身保险合同纠纷一案，不服北京市延庆区人民法院（2020）京0119民初3598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月16日立案后，依法由审判员董伟独任审理。本案现已审理终结。安心财险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.诉讼费用由陈桂彩、黎耀宗、黎键升承担。事实和理由：一、经安心财险公司调查走访，核实了陈桂彩、黎耀宗、黎键升在事故发生后、对被保险人安葬后才报案，不能出具二级以上（含）二级或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书，导致安心财险公司无法核实是否存在免责事由，陈桂彩、黎耀宗、黎键升存在过错。所以，双方协商赔付并结案。二、电子保单、相关附件及保险条款合法有效，根据相关法律和司法解释规定，安心财险公司作为保险人已经履行了提示和明确说明义务：1、电子保单和附件名单、保险条款为数据电文，是合法的合同表现形式，且投保时已经发送给投保人；2、安心财险公司的保险条款，与其他保险公司一样，经向中国银行保险监督管理委员会备案，合法有效；3、安心财险公司作为保险人已经依法履行了提示和说明义务。三、保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，且本案赔付确认已经接受并履行，为不可撤销。陈桂彩、黎耀宗、黎键升一审诉讼请求：1.撤销陈桂彩、黎耀宗、黎键升与安心财险公司于2019年2月13日签订的赔款确认书和赔偿协议书；2.安心财险公司支付陈桂彩、黎耀宗、黎键升保险金45万元。一审法院认定事实：陈桂彩与黎灼耀系夫妻关系，二人在婚姻存续期间生育二子黎耀宗、黎键升。2017年12月22日，黎灼耀作为投保人，在安心财险公司投保了人身意外伤害保险，保单号：1000002060001170000172109，被保险人为黎灼耀，保险期间自2017年12月26日00时00分00秒起至2018年12月25日23时59分59秒止；保障内容为意外身故、伤残保险金额50万元，附加意外医疗费用保险金额2万元，附加突发疾病身故保险金额20万元；保险费198元；争议解决方式为诉讼。适用条款《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》（以下简称《保险条款》）、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加突发疾病身故保险条款》。《保险条款》第五条约定，本保险会为被保险人提供如下保障：（一）身故保险金给付。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的；或被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明，被人民法院宣告死亡的，我司按本保险合同载明的保险金额，承担身故保险金给付责任……第七条约定，保险金额由投保人与我司双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是我司承担给付保险金责任的最高限额。第十一条约定，保险金申请人向我司申请给付保险金时，应提交以下材料：（一）意外身故保险金：1.保险金申请人的身份证明；2.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或被保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；3.保险金申请人的银行账户；4.保险金申请人所能提供的其他有关证明和资料……第十七条约定，意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2018年11月18日，黎灼耀摔倒受伤后被送往广州医科大学附属第二医院治疗。入院记录病历小结：1.患者因“外伤致意识障碍3小时余”入院；2.查体：神志呈中度昏迷状……;3.头颅CT提示：双额颞叶、右小脑挫裂伤，双额颞部急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，右枕骨骨折。初步诊断：急性重型闭合性颅脑损伤。2019年1月14日，黎灼耀出院。住。住院期间灼耀支出医疗费267566.64元。2019年1月19日，黎灼耀在家中死亡。2019年2月13日，陈桂彩、黎耀宗、黎键升（甲方）与安心财险公司（乙方）达成赔偿协议书，赔偿协议书载明，1.案件简要情况：黎灼耀意外摔倒住院治疗后在家中死亡。2.关于本保单号：1000002060001170000172109案件的保险赔偿事宜，经以上当事人共同协商一致达成如下协议：关于上述案件的保险赔偿事宜，乙方在保险限额范围内赔偿甲方医药费、后续治疗费、住院津贴、残疾赔偿金/死亡赔偿金等一切费用共计70000元，大写：柒万元。甲方在收到乙方上述赔款后，关于本保单的赔偿纠纷就此终结。甲方不得再就本保单向乙方提出其它任何赔偿请求，并放弃关于本保单的诉讼和仲裁等一切法定权利。3.上述赔款经过甲方同意后由乙方直接支付至指定的账户。4.本赔偿协议是双方当事人的真实意思表示，一式二份，签字（盖章）生效。黎耀宗、黎键升在赔偿协议书上签字捺印，陈桂彩在赔偿协议书上捺印。同日，陈桂彩、黎耀宗、黎键升向安心财险公司出具赔款确认书，同意在安心财险公司将7万元理赔金支付至指定账户后，案涉保单下的赔偿纠纷就此终结，陈桂彩、黎耀宗、黎键升不得再就该保单向安心财险公司提出其它任何赔偿请求，并放弃关于该保单的诉讼和仲裁等一切法定权利。后安心财险公司将理赔款7万元给付陈桂彩、黎耀宗、黎键升。2020年4月27日，陈桂彩、黎耀宗、黎键升诉至一审法院。一审庭审中，关于本案保险单是否存在的拒赔事由，双方认可因理赔时陈桂彩、黎耀宗、黎键升不能出具二级以上（含）二级或保险人认可的医疗机构出具的黎灼耀身故证明书，故双方和解签订赔款确认书和赔偿协议书。一审法院认为，黎灼耀作为投保人在安心财险公司投保的人身意外伤害保险，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。根据保险合同约定,意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。黎灼耀在2018年11月18日摔倒被送至医院治疗,在安心财险公司不能提供黎灼耀确有过往病史或者其他原因导致黎灼耀死亡证据的情况下，无法排除意外伤害造成其死亡的可能性。结合黎灼耀的住院诊断、死亡时间、户籍注销资料等可以推定意外摔伤系黎灼耀死亡的近因，符合“被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，可以申请身故保险金给付”的保险合同之约定。关于安心财险公司称陈桂彩、黎耀宗、黎键升未提交“二级以上（含二级）或被保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书”导致黎灼耀死因未能查清的抗辩意见，一审法院认为，黎灼耀并非在医院经抢救无效死亡，陈桂彩、黎耀宗、黎键升不能提交医疗机构出具的身故证明理由正当。且双方签订的赔偿协议书明确载明“黎灼耀意外摔倒住院治疗后在家中死亡”，足以说明安心财险公司对黎灼耀因意外导致死亡的情况是知情的。作为死者亲属的陈桂彩、黎耀宗、黎键升已将其能提供的证明和材料提供,应视为其履行了法定和约定义务,安心财险公司作为保险人有义务在保险事故发生后对保险事故原因进行核实与确定,安心财险公司拒绝给付保险金时,负有说明理由并证明其拒赔理由成立的举证责任,否则,应承担举证不能的法律后果。安心财险公司的抗辩意见没有事实依据，一审法院不予采信。安心财险公司作为专业的保险机构，对保险事故是否属于理赔范围具有专业的知识和经验，基于工作经验及对保险合同的理解，其在明知或应知本案保险事故属于赔偿范围之内，且赔偿金额为52万的情况下，与陈桂彩、黎耀宗、黎键升达成仅赔付7万元的赔偿协议，并要求陈桂彩、黎耀宗、黎键升签署赔款确认书，显失公平。故陈桂彩、黎耀宗、黎键升要求撤销赔款确认书和赔偿协议书的诉讼请求，一审法院予以支持。现陈桂彩、黎耀宗、黎键升已收到安心财险公司支付的保险金7万元，故陈桂彩、黎耀宗、黎键升要求安心财险公司支付保险金45万元的诉讼请求，合法正当，证据充分，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百五十一条，《中华人民共和国合同法》第八条、第五十四条和《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十三条规定，一审法院判决：一、撤销陈桂彩、黎耀宗、黎键升与安心财险公司于2019年2月13日签订的赔款确认书和赔偿协议书；二、安心财险公司于判决生效后七日内给付陈桂彩、黎耀宗、黎键升保险金45万元。本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据安心财险公司的上诉理由，本案的争议焦点是：陈桂彩、黎耀宗、黎键升与安心财险公司于2019年2月13日签订的赔款确认书和赔偿协议书是否显失公平，应予撤销。一审法院认定黎灼耀作为投保人在安心财险公司投保的人身意外伤害保险合法有效正确，本院予以确认。被保险人黎灼耀于2018年11月18日摔倒，于2019年1月19日在家中死亡，两者时间相隔很近。结合黎灼耀的住院诊断、死亡时间、户籍注销资料等在案证据，在没有黎灼耀确有过往病史或者其他原因导致其死亡的足够相反证据情况下，一审法院推定意外摔伤系黎灼耀死亡的近因，认定本案符合“被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，可以申请身故保险金给付”的保险合同之约定，并无不当。由于涉案保险系被保险人黎灼耀所购买，其家属对此不知情，故未在第一时间报案，理由正当，情有可原。但其家属得知投保情况后，已及时报案并提供相关的材料。由于黎灼耀系在家中死亡，其家属确实无法提交医疗机构出具的身故证明。因此，一审法院认定其家属即陈桂彩、黎耀宗、黎键升履行了相应的义务，并无不当。对于安心财险公司而言，首先，其认可本案保险事故属于赔偿范围。其次，赔偿协议书上载明了“黎灼耀意外摔倒住院治疗后在家中死亡”，结合生活常理，安心财险公司对黎灼耀因意外导致死亡的情况应是知情的。在此情况下，作为专业的、经验丰富的保险公司，安心财险公司有义务在保险事故发生后对保险事故原因进行核实与确定，若拒赔，应依法明确说明理由。在上述分析的基础上，本院认为，在陈桂彩、黎耀宗、黎键升提交理赔申请后，安心财险公司未提交证据证明其进行了事故原因的调查核实，亦未明确说明拒赔的理由，而是与陈桂彩、黎耀宗、黎键升签署了赔款确认书和赔偿协议书，其赔偿数额仅7万元，与正常保险赔偿数额52万元，相差巨大。因此，一审法院认定安心财险公司利用了保险公司的专业优势地位，造成了显失公平的结果，并无不当，本院予以支持。综上，陈桂彩、黎耀宗、黎键升请求撤销涉案赔款确认书和赔偿协议书，具有事实和法律依据，应予以支持。综上，安心财险公司的上诉理由缺乏事实与法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8050元，由安心财产保险有限责任公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员  董 伟二〇二〇年十月二十九日法官助理  胡保峰书 记 员  张 雪