江西省新余市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣05民终776号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司分宜支公司，住所地江西省新余市分宜县钤阳西路。负责人：谢志华，该公司经理。委托诉讼代理人：吴莞，女，1987年7月17日生，汉族，该公司员工，住江西省新余市渝水区。被上诉人（原审原告）：胡爱平，男，1969年1月26日生，汉族，住江西省新余市分宜县。原审被告：刘勇军，男，1989年3月15日生，汉族，住江西省新余市分宜县。原审被告：郭靖，男，1994年11月13日生，汉族，住江西省新余市分宜县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司分宜支公司（以下简称人保公司）与被上诉人胡爱平、原审被告刘勇军、郭靖机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省分宜县人民法院（2020）赣0521民初1081号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判人保公司应赔偿的款项核减79,447.08元；2．一、二审诉讼费用由胡爱平负担。事实和理由：人保公司依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定向一审法院提出非医保用药鉴定，但一审法院未组织鉴定，程序违法。恳请查明事实并予以改判。胡爱平辩称，79,447.08元不应由其承担。刘勇军辩称，胡爱平因伤花费的医疗费用应由人保公司负担，在投保时，人保公司未告知相关的免赔条款。胡爱平向一审法院起诉请求：1．判令刘勇军赔偿胡爱平医疗费、护理费、伙食费共计309,461.19元；2．判令郭靖对上述费用承担连带赔偿责任，人保公司在保险责任范围内就上述费用对胡爱平承担赔偿责任；3．本案诉讼费、诉前保全费由人保公司、刘勇军、郭靖承担。一审法院查明，2020年1月8日7时25分，刘勇军驾驶赣Ｋ×××**小型汽车沿清宜线由西往东行驶，当车行驶到清宜线分宜县前路段时，与同方向行使的胡爱平驾驶的悬挂分宜防盗02306红色二轮电动车相撞，造成两车受损、胡爱平受伤的交通事故。2020年1月8日，分宜县公安局交警大队就本次事故出具了《道路交通事故认定书》，认定刘勇军承担此次事故的主要责任，胡爱平承担此次事故的次要责任。事故发生后，胡爱平被送往分宜县人民医院进行治疗，之后送往南昌大学第一附属医院治疗，胡爱平被诊断为脑挫伤（双）、脑室出血（双）、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、硬膜下血肿（右）、胸腔积液（双）、男性盆腔积液、肺部感染（双）、肺不张（右）、肝功能不全等，仍在医院接受治疗。至起诉时产生了453629.19元医疗费，护理费8995元及餐费207元。刘勇军共计垫付了161000元医疗费，人保公司垫付了10000元医疗费，至起诉时尚有282629.19元医疗费未支付，各方对产生的医疗费数额均无异议。郭靖是涉案车辆的登记所有人。另查，事故车辆在人保公司处投保了交强险、商业险，保险期间为2019年4月26日至2020年4月25日，商业第三者责任险保额为1000000元。因胡爱平花费了大额医疗费，且目前仍需治疗，各方对赔偿事宜不能达成一致，胡爱平为维护自身合法权益，故诉至法院。一审法院认为，本案属机动车交通事故责任纠纷。根据分宜县交警大队《道路交通事故认定书》对交通事故原因分析，认定刘勇军承担此次事故的主要责任，胡爱平承担此次事故的次要责任，各方对事故认定书均无异议，郭靖虽是事故车辆的登记车主，但其在本次交通事故中并不存在过错，故对胡爱平要求郭靖承担赔偿责任的诉请，不予支持。根据《道路交通事故认定书》认定的事故原因及查明的事实，该院确定刘勇军承担本次事故70%的责任比例，胡爱平承担30%的责任比例。人保公司为涉事车辆承保了机动车交通事故责任强制保险和不计免赔率的第三者责任商业保险，故对胡爱平要求人保公司依法在上述两个险种的保险赔偿限额内承担直接赔偿责任的请求于法有据，予以支持。关于非医保用药由谁承担的问题。根据处理道路交通事故的相关法律规定，医疗费按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必需的费用计算，凭据支付，其并未将医疗费用仅限于医保用药范围。对使用非医保范围外的药品导致的费用是否属于道路交通事故处理相关法律所指的“必需的费用”应当以医院是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而确定，凡在医疗过程中，以保护病人之利益为目的所发生的合理的、需要的费用都应当属“交通事故创伤治疗所必需的费用”。“非医保用药不赔”的特别约定条款，实质上是保险公司预先拟定，旨在限制医疗用药及免除未来可能的理赔责任，属免责条款，根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，人保公司在保险条款中，约定“非医保用药不予理赔”的格式条款应当认定为无效。另《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人保公司无证据证明在订立合同时已向投保人提示或明确说明非医保用药免除保险人责任，且在诉讼过程中，人保公司并未向该院提交保险合同以证明其约定了非医保用药不予理赔的相关条款，故对人保公司辩称其不承担非医保用药的意见，不予支持。综上，该院据此驳回其提出的非医保用药鉴定申请。《根据诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿负担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。分宜交警大队认定刘勇军在此次交通事故中承担主要责任，胡爱平承担次要责任，该院已确认刘勇军承担70%的责任，胡爱平承担30%的责任。人保公司仅是涉案车辆的保险人，胡爱平申请财产保全的被申请人也仅为刘勇军。该院认为，交通事故案件受理费及保全费应由胡爱平及刘勇军负担相应费用，对人保公司辩称不负担诉讼费及保全费的意见，予以采信。关于胡爱平主张的各项赔偿费用如何确定的问题。1．医疗费，以相关票据为凭据，胡爱平花费住院费及购买药费453,629.19元；2．护理费，以相关票据为凭据，胡爱平的主张符合当地一般护工的劳务报酬标准，予以支持。对胡爱平主张的护理费8995元，予以确认；3．餐费，该院在事实认定部分已予以确认207元，以上费用共计462,831元，人保公司已赔偿10,000元医疗费，该费用应在交强险10,000元医疗费限额内予以理赔扣除。护理费8995元及餐费207元共计9202元，应在交强险110,000元死亡伤残限额内予以理赔扣除，综上，胡爱平自身应承担的损失为133,088.7元【（462831-10000-9202）×30%=133,088.7元】，另刘勇军共计垫付了161,000元医疗费，人保公司赔偿了10,000元，经计算，胡爱平还可得到的赔偿款为158,742.3元（462831-133088.7-161000-10000=158,742.3元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条规定，判决：一、人保公司于本判决生效之日起十日内赔偿胡爱平医疗费、护理费及餐饮费158,742.3元；二、驳回胡爱平的其他诉讼请求。如未在本判决书指定的期限内履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2971元，由胡爱平负担1520元，刘勇军负担1451元。二审期间，人保公司向本院提交鉴定申请，申请对胡爱平花费的医疗费438,629.19元进行非医保用药鉴定。对该鉴定申请，胡爱平、刘勇军均认为无鉴定必要。经审查，非医保用药的鉴定申请与本案处理无关（理由下文阐述），故不予准许。此外，人保公司还向本院提交投保人申明（复印件）一份，《机动车综合商业保险条款》（打印件）一份，证明，非医保用药部分不予理赔，且相关条款已告知投保人。胡爱平质证称文件的真实性不清楚。刘勇军质证称其不清楚《机动车综合商业保险条款》，对投保人申明的真实性有异议。本院对《机动车综合商业保险条款》予以采信，因刘勇军对投保人申明的真实性提出异议，在人保公司未提交原件进行核对的情形下，本院对投保人申明的真实性不予确认。本院查明，《机动车综合商业保险条款》第二十六条第一款第六项规定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分……刘勇军、胡爱平一致确认一审判决认定刘勇军垫付医疗费161,000元有误，刘勇军垫付的医疗费应为156,000元。对于该5000元，刘勇军、胡爱平、人保公司同意在二审中一并处理。本院确认一审法院查明的其他案件事实。本院认为，本案属机动车交通事故责任纠纷。本案的争议焦点为一审法院未对人保公司提出的关于对非医保用药进行鉴定的申请是否违反法定程序。本案中，《机动车综合商业保险条款》第二十六条第一款第六项规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，人保公司不负责赔偿。现人保公司申请对非医保用药进行鉴定，即便准许该鉴定申请，鉴定机构作出的鉴定意见也无法证明非医保用药的相关费用是否超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准，因此，非医保用药的鉴定与本案实体处理无关。人保公司关于一审法院未准许其鉴定违反法定程序的上诉理由不能成立。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，虽然《机动车综合商业保险条款》第二十六条第一款第六项规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，人保公司不负责赔偿。即使该规定有效，但依照前述法律规定，人保公司也应提交相应证据证明胡爱平支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，现人保公司举证不能，其依法应承担相应的民事责任。因刘勇军垫付的医疗费为156,000元（一审判决认定为161,000元），现人保公司、胡爱平、刘勇军均同意在本案中对刘勇军少垫付的5000元进行处理，因此，人保公司应向胡爱平赔偿的款项为163,742.3元（总费用462,831元－胡爱平自身负担的133,088.7元－刘勇军垫付医疗费156,000元－人保公司赔偿的10,000元=163,742.3元）综上所述，人保公司的上诉请求不成立，一审判决程序合法，但因新的事实出现，故对一审判决予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省分宜县人民法院（2020）赣0521民初1081号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司分宜支公司应于本判决生效之日起十日内向被上诉人胡爱平支付赔偿款163,742.3元；三、驳回被上诉人胡爱平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2971元，二审案件受理费1782元，共计4753元，由刘勇军负担2515元，胡爱平负担2238元。本判决为终审判决。审判长  钟永洪审判员  甘致易审判员  蒋 欢二〇二〇年十月十四日法官助理吴娜书记员邹慧贤