湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终4903号上诉人（原审被告）：武汉市中心医院，住所地湖北省武汉市江岸区胜利街**。法定代表人：彭义香，院长。委托诉讼代理人：胡轶，女，该医院职工。委托诉讼代理人：杨丽娜，湖北鑫卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周先照，男，1959年1月11日出生，汉族，户籍地址湖北省房县，现住湖北省武汉市东西湖区。委托诉讼代理人：叶鹏，湖北诺亚（东西湖）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张吉云，女，1956年11月21日出生，汉族，户籍地址湖北省房县，现住湖北省武汉市东西湖区。委托诉讼代理人：叶鹏，湖北诺亚（东西湖）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：安策，男，1980年5月25日出生，汉族，户籍地址湖北省武汉市江汉区，现住江西省。委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：安晨曦，女，2007年11月3日出生，汉族，住江西省。法定代理人：安策，系安晨曦之父。委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：安家福，男，2015年5月6日出生，汉族，住江西省九江市都昌县，未办户口。法定代理人：安策，系安家福之父。委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。原审被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，，住所地湖北省武汉市硚口区解放大道**法定代表人：王伟，院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。上诉人武汉市中心医院（以下简称中心医院）因与被上诉人周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福及原审被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初9778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中心医院上诉请求：（1）撤销湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初9778号民事判决，依法改判驳回周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福对中心医院的全部诉讼请求；（2）本案一、二审诉讼费由周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福承担。事实与理由：（一）中心医院对患者周绪霞的诊疗符合诊疗规范，不存在过错。1.目前尚无快速精确诊断羊水栓塞的检测手段，中心医院根据患者的临床症状与表现（分娩前后出现骤然的血压下降、心率加快、氧饱下降是典型的羊水栓塞临床表现，妇产科学第8版教材），给予羊水栓塞的抢救治疗是符合治疗原则。湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室出具的鉴定意见书已明确中心医院根据患者的临床症状与表现及相应的治疗措施基本符合诊疗原则。2.同济医院的诊断显示有羊水栓塞，鉴定意见又明确了同济医院无医疗过错，因此，可以认定中心医院的诊断及治疗无过错。3.中心医院认可鉴定意见的真实性和合法性，但不认可鉴定意见中认定中心医院承担的责任比例，中心医院认为鉴定意见缺乏科学性和客观性。患者病情发展迅速，中心医院积极迅速地抢救中，边输血边手术，没有时间做B超检查；采取哪种方式手术与止血效果并无区别；中心医院按照临床产妇大出血规范进行了输血。因此，患者的损害后果与中心医院的诊疗没有因果关系。（二）一审法院认定赔偿项目计算错误。1.医疗费。经一审法院审理查明，患者住院医疗费用81177.2元，分娩及新生儿护理费用为4078.82元，欠缴医疗费26177.2元。一审法院在认定分娩及新生儿护理费用由周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福承担的前提下，让中心医院承担分娩及新生儿护理产生的全部费用，医疗费计算明显有误。分娩及新生儿护理费用应该由患方承担，假设按照中心医院承担50%的责任，在患方欠中心医院26177.2元医疗费的情况下，中心医院向周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福支付患者在中心医院产生的医疗费为12371.99元。而一审法院计算得出中心医院向周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福支付在中心医院产生的医疗费是16450.81元，患者分娩及新生儿护理产生的费用未按照责任比例全部由中心医院承担，明显计算有误。2.一审法院同时计算3个被扶养人的生活费，一年被扶养人生活费总额明显超过了上一年度城镇居民人均消费性支出额，因此一审法院计算的被扶养人生活费无法律依据。3.关于赔偿项目计算标准。湖北省高级法院民事审判有关问题规定：关于侵权责任纠纷案件，发回重审案件中，应按照原一审法庭辩论终结前上一年度相应标准计算误工费、护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金。因此本案应以原一审法庭辩论终结前上一年度标准即2017年的相应标准计算赔偿额。被上诉人周先照、张吉云辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人安策、安晨曦、安家福辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审被告同济医院书面述称，一审判决是正确的，对周先照等人与同济医院医疗问题所查明的案件事实方面、法律适用方面、程序方面，同济医院均无异议，请求驳回上诉，维持原判。周先照、张吉云向一审法院起诉请求：1.中心医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共765196.10元；2.中心医院退还全部医疗费，并赔偿同济医院治疗全部医疗费用；3、诉讼费由中心医院负担。一审庭审中，变更诉讼请求：1.中心医院赔偿1029411.79元，明细，①死亡赔偿金413460元（34455元/年×20年×60%）；②丧葬费18168.30元（60561元÷2×60%）；③被扶养人生活费352741.20元（23996元/年×49年÷2×60%）；④医疗费175042.29元（同济医院120042.29元、中心医院55000元）；⑤交通费3000元；⑥精神抚慰金50000元；⑦两次鉴定费17000元；2.诉讼费、鉴定费由中心医院负担。安策、安晨曦、安家福向一审法院提出诉讼请求：1.中心医院赔偿明细，①中心医院医疗费30000元，同济医院医疗费120042.30元、120急救费用429.80元，共150472.10元；②住院伙食补助费300元（50元/天×6天）；③营养费300元（50元/天×6天）；④护理费636元（106元/天×6天）；⑤死亡赔偿金689100元（34455元/年×20年）；⑥丧葬费30280.50元（60561元×0.5）；⑦交通住宿费共3000元；⑧鉴定费10000元（我方垫付）；⑨尸体冷藏费用3490元；⑩被扶养人生活费347942元（安晨曦11年、安家福18年，共计29年，29年×23996元/年÷2）。上述费用合计1235520.60元，按照中心医院、同济医院承担70%责任，为864864.42元；2.精神赔偿金50000元；3.诉讼费、鉴定费全部由中心医院承担。一审法院认定事实：2015年5月6日，周绪霞（使用江**英姓名）入中心医院待产，诊断为“孕4产1孕39+4周临产”。同日，行会阴阻滞麻醉下，经阴道以LOA位娩出一活男婴，即安家福。周绪霞产后因突然意识不清、口吐白沫、牙关紧闭，转ICU治疗，诊断为“孕4产2孕39+4周已产，左枕前位，一活男婴，子宫复旧不良，产后出血，失血性休克，羊水栓塞？此后在全麻下行剖腹探查术+子宫次全切除术”。当晚，周绪霞因“顺产后15小时，子宫次全切除术后11小时”转入同济医院住院治疗，入院诊断为：“1、孕39+4周顺产后；2、G4P2；3、LOT；4、产后出血；5、失血性休克；6、DIC；7、羊水栓塞？”2015年5月7日，在全麻下行“腹壁血肿清除术+盆腔止血术”。同月12日，周绪霞死亡。诊断为：1.呼吸循环衰竭；2.孕39+周顺产术后，G4P2、LOT、羊水栓塞、DIC产后出血、失血性休克、MODS。根据中心医院记账显示，周绪霞住院医疗费用81177.20元，分娩及新生儿护理费用4078.82元，欠缴医疗费26177.20元；120急救费用429.80元；同济医院医疗费用120042.29元；尸体冷藏费用3490元。2015年8月25日，武汉市硚口区卫计委委托湖北同济法医学司法鉴定中心对周绪霞的死亡原因进行鉴定，法医学鉴定意见书：1.结合案情、临床病史及资料和死亡经过等综合分析，认为周绪霞符合产后发生大出血并继发失血性休克、DIC、硬膜下、大脑、脑干和肺等多处出血和融合性支气管××，最终导致多器官功能衰竭而死亡；2.产后出血的原因较多。本例病理切片检查在肺小血管及毛细血管内未检见红染折光性强的胎儿角化鳞状上皮等羊水成份，加做免疫组化染色检查亦是阴性结果。对补充送检的子宫和胎盘进行病理检查，结果子宫肉眼外观未见裂伤、内膜未见胎盘存留；胎盘肉眼外观未见明显缺失。安策支付鉴定费10000元。一审庭审中，周先照、张吉云提交湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室出具的鄂中司协鉴2018法鉴字第16号鉴定意见书载明，1.中心医院对周绪霞的诊疗法过程中存在：（1）在医方高度怀疑患者为羊水栓塞时，辅助检查欠完善；（2）在持续出血，且治疗效果不理想的情况下，止血方式欠妥当及时；（3）病历记录欠规范；（4）输新鲜血偏少。上述过错与周绪霞的死亡有一定的因果关系，参与度（原因力大小）理论数值范围41-60%；2.同济医院对周绪霞诊疗过程中，无明显过错责任。拟证明周绪霞死亡原因及中心医院承担60%的责任。安策、安晨曦、安家福认为，在原审中系作为第三人参与鉴定，影响了鉴定结论。中心医院对鉴定意见书无异议，但认为鉴定费应按照责任比例承担。同济医院对鉴定意见书无异议。此次鉴定费7000元系周先照支付。另查明，周先照、张吉云系周绪霞的父母，周先照与张吉云育有周绪霞及周绪华两女儿。周绪霞与安策系夫妻关系。周绪霞死亡时，安晨曦年满7周岁，安家福未满1周岁，张吉云年满58周岁。还查明，2019年发布的湖北省城镇居民人均可支配性收入为34455元/年；在岗职工平均工资为60561元/年；城镇居民人均生活消费性支出为23996元/年；居民服务、修理和其他服务业人均年收入为38897元/年。一审法院认为,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。周绪霞与中心医院及同济医院均形成了医疗关系。根据湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室的鉴定意见：1.中心医院的过错与周绪霞死亡有一定的因果关系，参与度（原因力大小)理论数值范围41-60%。2.同济医院对周绪霞诊疗过程中，无明显过错责任。周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福依法可获得相应赔偿。由于安策参与了原审鉴定的过程，诉讼地位不影响鉴定结果，其异议意见，一审法院不予采纳。故中心医院对周绪霞的诊疗行为存在过错且与其发生的后果有关联性，应承担相应赔偿责任，一审法院酌定中心医院承担50%的赔偿责任为宜。经一审法院核算，周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福的损失如下：①死亡赔偿金344550元（34455元/年×20年×50%）；②丧葬费15140.25元（60561元/年÷2×50%）；③被扶养人生活费253957.67元[张吉云799**.67元（23996元/年×20年÷3×50%）＋安晨曦65989元（23996元/年×11年÷2×50%）＋安家福107982元（23996元/年×18年÷2×50%）]；④营养费150元（50元/天×6天×50%）+住院伙食补助费150元（50元/天×6天×50%）；⑤护理费319.70元（38897元/年÷365×6天×50%）；⑥医疗费合计76471.96元：中心医院16450.81元[（81177.20元－26177.20元）－（81177.20元－4078.82元）×50%]+同济医院60021.15元（120042.29元×50%）；⑦转院费用214.90元（429.80元×50%）；⑧尸体冷藏费1745元（3490元×50%）；⑨交通住宿费酌定2000元；⑩两次鉴定费8500元（17000元×50%）；上述损失合计703199.48元。精神抚慰金以40000元为宜。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、中心医院于判决生效之日起十日内向周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福赔偿损失共计703199.48元；二、中心医院于判决生效之日起十日内向周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福支付精神抚慰金共计40000元；三、驳回周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福的其他诉讼请求。一审案件受理费5362元，由周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福共同负担1490元，中心医院负担3872元，因上述款项已由周先照、张吉云预交，中心医院应于判决生效之日起十日内向周先照、张吉云支付3872元。本院二审期间，周先照、张吉云围绕上诉请求依法提交了一份证据，即湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室出具的湖北增值税普通发票3000元，用以证明因周先照、张吉云家庭贫困，本案鉴定费系由房县人民政府机关事务管理局垫付。本院组织当事人进行了证据交换和质证。中心医院对证据的真实性有异议，认为该证据不属于新证据，且为复印件，没有原件，对其真实性无法核实。即使是真实的，也属于政府部门的医疗救济，不属于周先照、张吉云的损失。安策、安晨曦、安家福对该证据予以认可。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：该鉴定费用的支付单位为房县人民政府机关事务管理局，周先照、张吉云也认可该费用尚未归还，依法不应计入周先照、张吉云的损失赔偿范围，故本院不予采信。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，根据当事人的上诉请求及答辩意见，本案争议焦点为：1.中心医院是否存在医疗过错及应承担的责任比例。2.一审赔偿项目是否计算有误。关于中心医院是否存在医疗过错及应承担的责任比例问题。本案原一审中，经周先照、张吉云申请，一审法院委托湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室进行鉴定，该鉴定室出具司法鉴定意见书，认定中心医院诊疗行为的过错与周绪霞的死亡有一定的因果关系，参与度（原因力大小）理论数值范围41-60%。中心医院主张鉴定意见缺乏科学性和客观性，但并未在指定的期限内向法院提出异议或申请重新鉴定，也未申请鉴定人出庭接受质询，一审法院采信该鉴定意见书并无不当。故中心医院上诉主张其医疗行为符合诊疗规范，不存在过错，本院不予支持。一审法院认定中心医院承担50%的赔偿责任，并未超出鉴定意见关于过错参与度的理论数值范围，中心医院上诉认为其承担的责任比例过高，依据不足，本院亦不予支持。关于一审赔偿项目是否计算有误的问题。1.医疗费。经一审法院查明，患者周绪霞住院医疗费用共计81177.20元，其中分娩及新生儿护理费用4078.82元，该费用系周绪霞正常分娩产生的费用，应该由周绪霞自行承担。一审法院未将该费用从医疗费损失中予以扣除，计算有误，故对中心医院的该项上诉请求，本院予以支持。2.赔偿项目的计算标准。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案系发回重审案件，故周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福的损失应按照原一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2018年度统计数据计算。中心医院上诉认为护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金的赔偿标准错误，本院予以支持。3.被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。周绪霞死亡时，被扶养人有张吉云、安晨曦、安家福三人，其被扶养人生活费的赔偿年限分别为20年、11年和18年。一审法院计算被扶养人生活费的年赔偿总额超过了2018年度城镇居民人均消费性支出总额即21276元/年，依法应予纠正。综上，经本院重新核算，周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福的损失如下：①死亡赔偿金318890元（31889元/年×20年×50%）；②丧葬费13975.75元（55903元/年÷2×50%）；③被扶养人生活费186165元[（21276元/年×11年+21276元/年×7年÷2+21276元/年×9年÷3）×0.5]；④营养费150元（50元/天×6天×50%)+住院伙食补助费150元（50元/天×6天×50%)；⑤护理费289.43元（35214元/年÷365×6天×50%)；⑥医疗费合计72393.14元：中心医院12371.99元[（81177.20元－26177.20元－4078.82元）－（81177.20元－4078.82元）×50%]+同济医院60021.15元（120042.29元×50%）；⑦转院费用214.90元（429.80元×50%）；⑧尸体冷藏费1745元（3490元×50%）；⑨交通住宿费2000元；⑩两次鉴定费8500元（17000元×50%）；上述损失合计604473.22元。另，精神抚慰金40000元。综上所述，上诉人中心医院的上诉请求部分成立，予以支持；依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初9778号民事判决第二项、第三项，即武汉市中心医院于本判决生效之日起十日内向周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福支付精神抚慰金共计40000元；驳回周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福的其他诉讼请求；二、变更湖北省武汉市江岸区人民法院（2019）鄂0102民初9778号民事判决第一项为武汉市中心医院于本判决生效之日起十日内向周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福赔偿损失共计604473.22元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5362元，由周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福共同负担1490元，武汉市中心医院负担3872元。二审案件受理费5362元，由周先照、张吉云、安策、安晨曦、安家福共同负担712元，武汉市中心医院负担4650元。本判决为终审判决。审判长  魏兰审判员  叶钧审判员  李行二〇二〇年十月二十六日书记员  蔡丹