河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终4487号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司营业部，住所地中国（上海）自由贸易试验区民生路********，****，**-1。负责人：郑丽，该营业部副总经理。委托诉讼代理人：赵宏林，河南华豫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张自来，男，1974年10月12日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：王思林，河南宇言律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司营业部（以下简称大地财险营业部）因与被上诉人张自来人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初2265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大地财险营业部委托诉讼代理人赵宏林，被上诉人张自来及其诉讼代理人王思林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地财险营业部上诉请求:1.依法撤销一审判决,依法改判或者将本案发回重审；2.本案的一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决直接依据其他案件判决结果对本案做出裁判,且不允许上诉人的重新鉴定申请,程序违法。首先,在一审审理过程中,被上诉人仅仅提供了三份判决书和保险单,而未提供事故认定书、住院病历、伤残鉴定意见书等实质性的证据材料,致使上诉人无法核实被上诉人的受伤原因、治疗经过、伤残结果以及伤残结果与意外伤害之间的因果关系。其次,一审判决采纳的其他判决中的伤残鉴定意见虽然系一审法院委托的鉴定机构做出,但是上诉人未参与鉴定机构的选定,也未参与鉴定过程,鉴定程序明显不合法。在一审中上诉人已经申请对被上诉人的伤残程度及伤残成因进行重新鉴定,一审法院未予准许,审判程序明显违法。二、被上诉人的伤情与交通事故无关,存在保险诈骗嫌疑。被上诉人在事故发生前已患有××,其在交通事故中仅有部分部位擦伤,交通事故不可能引起摘除睾丸的后果,因此鉴定机构以被上诉人一侧睾丸缺失评定为八级伤残、一侧输精管损伤难以修复评定为九级伤残,明显与事实不符。2018年2月前后至2018年7月31日交通事故发生前,被上诉人张自来在多家保险公司投保意外险,且在交通事故发生后未向各保险公司报案,××,因此交通事故可能系伪造,存在骗保的重大嫌疑。在二审中,上诉人仍要求对被上诉人的伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准与代码》进行评定,且对其伤残成因进行鉴定。三、即使被上诉人因交通事故受伤导致伤残,一审法院判决认定的伤残保险金的计算方式也是错误的,按照保险条款约定,上诉人的伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准与代码》进行评定,保险人按照该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金,一审法院直接按照一般人身损害赔偿标准进行计算明显错误。首先,涉案保险合同系网络投保，保险单及保险条款内容以电子形式在网页上公开展示,被上诉人可以随时审查,不受时间和地点的限制,并需要在相应的位置勾选等确认行为,方能订立案涉合同。其次,其不适用于普通保险合同中合同双方当事人可以当场协商的特性。该合同系保险人通过网络平台发出要约,要约内容包括“保险赔付范围、保险限额、保费数额”等主要内容,合同相对人尽到的审慎审查义务并支付保费后,视为接受要约,保险合同即成立生效,保险人按照合同约定内容及时间开始承担保险责任。同时，保险合同关于残疾保险金的约定,系赔偿方式的约定,并非免责条款,无需特别提示和说明。一审法院以上诉人就免责条款未向投保人予以提示和明确说明为由直接按照一般人身损害赔偿标准计算其残疾保险金明显与保险条款约定不符。一审法院关于住院津贴的认定参照上诉人与被上诉人签订的保险合同而非按照被上诉人的要求，在伤残赔偿金的认定却不采取保险合同约定的标准,自相矛盾。综上所述,一审判决程序违法,裁判结果不当,明显加重了上诉人的赔偿义务,请求二审法院在查明事实的基础上,对本案启动重新鉴定程序,并依照重新鉴定意见依法做出公正判决。张自来辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，判决结果并无不当之处，请求二审法院维持原判。张自来向一审法院起诉请求：依法判决大地财险营业部赔偿张自来的各项损失250000元。一审法院认定事实：2018年5月15日，张自来通过网络方式，在手机网络页面上购买大地财险营业部抛售的综合意外险一份，电子保险单PEVA201831090008000456。合同约定，投保人：张自来，被保险人：张自来。保险责任及保险金额约定，意外伤害保险金300000元、意外医疗30000元、住院补贴13500元。保险期间自2018年5月15日至2019年5月14日。2018年7月31日20时15分，在夏邑县城关镇县府路与××交叉口北侧处，司机冯永奇驾驶豫Ｎ×××**号小型汽车由南向北起步转弯时，与由南向北行驶的张自来驾驶的二轮电动车相撞，造成双方车辆损坏，张自来受伤。夏邑县公安局交通警察大队出具夏公交认字［2018］第506号道路交通事故认定书，认定冯永奇负事故的全部责任，张自来不负事故责任。事故发生后，张自来在夏邑县中医院住院40天，花去医疗费21220.35元。张自来因此次交通事故受伤致一侧睾丸缺失、一侧输精管损伤难以修复。根据张自来申请，经该院委托，商丘商都法医临床司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见：张自来构成八级伤残、九级伤残各一处。事故发生在有效的保险期内。另查明，因张自来在新华人寿保险股份有限公司网络平台上购买了“祥瑞A款意外伤害保险”，在信泰人寿保险股份有限公司浙江分公司网络平台上购买了“出行保意外伤害保险”。张自来于2018年9月3日将以上两保险公司诉至该院。该院经审理，于2019年1月7日作出（2018）豫1426民初5409号民事判决，判决新华人寿保险股份有限公司赔付张自来保险金350000元（包括医疗费）。于2018年12月20日作出（2018）豫1426民初5410号民事判决，判决信泰人寿保险公司浙江分公司赔偿张自来保险金50000元。两保险公司均不服该院判决，上诉至商丘市中级人民法院。商丘市中级人民法院经审理，均判决驳回上诉，维持原判。一审法院认为，张自来通过网络平台在大地财险营业部投保综合意外险，并交纳了保费，双方人身合同关系依法成立并生效。因张自来在保险期间内驾驶电动车发生交通事故受伤，属于涉案保险合同约定的保险范围，大地财险营业部应当承担相应的保险责任。关于张自来伤残情况的认定问题，张自来因交通事故受伤，有交通事故认定书及住院病历予以证明，且经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，构成九级、八级两个伤残，事实清楚，该院予以确认。该伤残鉴定结论已被生效判决书确认，对大地财险营业部的重新鉴定申请，该院不予准许。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。张自来投保时，大地财险营业部仅向张自来提供了一份电子保险合同保险单，主要记载内容包括保险合同号、被保险人、生效时间、保险期间、基本保险金额、保险费等。本案诉讼中，大地财险营业部也没有提交证据证明其在与张自来订立保险合同的过程中，已通过网页、音频、视频等形式向张自来提交了保险条款及对免除保险人责任条款予以提示和明确说明，因此，张自来可按大地财险营业部提供的电子保险合同保险单记载的内容向大地财险营业部主张权利。张自来按人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金，符合法律规定，该院予以支持。大地财险营业部提交的证据，不能证明其观点成立，该院不予采纳。伤残赔偿金，参照2019年度河南省城镇居民人均可支配收入每年34200.97元，计算为218886.21元（34200.97元/年×20年×32%），在保险限额，张自来请求大地财险营业部在保险限额内赔付，该院予以支持。关于张自来请求的医疗保险金，因张自来已在对其他保险公司提起诉讼时得到赔偿，且张自来也未提交相关医疗费票据，故对其该项请求，该院不予支持。意外住院补贴，按照保单载明的保险责任、保险金额及特别约定，意外住院补贴保险金额为13500元，最长赔付90天，即每天赔付150元，张自来住院40天，扣除三天实际住院天数，按37天计算为5550元，张自来请求按4000元计算，该院准许。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司营业部于判决生效之日起十日内赔付张自来意外伤害保险金218886.21元、意外住院补贴4000元，合计222886.21元；二、驳回张自来的其他诉讼请求。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2525元（已减半收取），由中国大地财产保险股份有限公司营业部负担2000元，张自来负担525元。本院二审期间，被上诉人张自来围绕争议事实依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。被上诉人张自来提交夏邑县公安交通警察大队出具的道路交通事故认定书复印件一份、案涉事故照片及张自来受伤照片三张、张自来手术记录单复印件一份、张自来的主治医师吴春光回函复印件一份、河南省直第三人民医院司法鉴定中心不予受理告知书复印件一份及上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所退案告知书复印件一份，拟证明张自来的伤情系案涉交通事故所致。上诉人大地财险营业部经质证认为被上诉人提供的证据不能证明其伤情与本案交通事故存在因果关系。本院对张自来提交的证据认定如下：张自来提交的上述证据能够相互印证，本院对其证明目的予以采信。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，张自来通过网络平台在大地财险营业部投保综合意外险，并交纳了保费，双方人身保险合同关系依法成立并生效。因张自来在保险期间内驾驶电动车发生交通事故受伤，属于涉案保险合同约定的保险范围，大地财险营业部应当承担相应的保险责任。关于一审审理程序是否违法问题。本案被上诉人的伤情与案涉事故的因果关系已经生效法律文书确认，上诉人也无相反证据足以推翻，故一审法院对上述事实直接予以认定，在审理程序上并无违法之处。结合本院二审期间，被上诉人张自来提交的证据，可以证明张自来的伤情与案涉事故存在因果关系。本案中，张自来的伤情已经一审法院依法对外委托具有鉴定资质的鉴定机构作出鉴定，鉴定意见已被生效判决书确认，上诉人也未提供证据证明其主张的鉴定标准条款在投保人投保时对投保人履行了提示和明确说明义务，故要求重新鉴定的申请本院不予准许。关于赔付比例的认定是否有事实和法律依据问题。上诉人认为应当依据双方签订的电子保险合同约定的赔付比例赔偿意外伤残保险金。本院认为，上诉人所主张的按照相应伤残等级对应的给付比例乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金的条款，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的免除或减轻保险责任的条款，保险人对该条款承担向投保人履行提示及明确说明的义务，依据上诉人提交的证据并不足以证明其在与投保人订立保险合同的过程中，已通过《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定的以网页、音频、视频等形式向投保人履行了提示及明确说明义务，故该条款对被上诉人不产生效力。故一审法院判决上诉人应承担的意外伤残赔偿金数额并无不当。综上所述，大地财险营业部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4643元，由中国大地财产保险股份有限公司营业部负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二〇年十月二十八日书记员  杨 宁