湖北省谷城县人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0625民初297号原告：黄春菊，女，1963年5月28日出生，汉族，居民，住谷城县。委托诉讼代理人：肖敦林（系黄春菊丈夫），住谷城县。委托诉讼代理人：伍翠红，湖北襄楷律师事务所律师。被告：谷城县人民医院，住所地在谷城县城关镇县府街**。法定代表人：何永斌，该院院长。委托诉讼代理人：张道常，湖北忠三（襄阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王涛，该院医生。原告黄春菊与被告谷城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄春菊的委托诉讼代理人肖敦林、伍翠红，被告谷城县人民医院的委托诉讼代理人张道常、王涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿医疗费103206.10元、住院伙食补助费4900元、误工费54000元、护理费31500元、残疾赔偿金75202元、交通费2000元、鉴定费10000元、后续治疗费25000元、合计305808.10元。被告应承担40%及另支付精神抚慰金3000元，合计125323.24元；2.由被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2019年4月17日，原告因左股骨远端开放性骨折在被告处医治，2019年4月25日原告在被告处做了左股骨下段骨折切开复位内固定+植骨术的手术并于2019年5月5日出院。2019年6月5日原告因左侧大腿痛疼于2019年6月6日在襄阳中医医院就诊，发现原告腿部内固定钢板断裂，后原告在襄阳中医医院住院治疗79天，于2019年8月24日病情稳定后出院。因被告的过错导致原告及家人的生活陷入经济困难，精神受到巨大的伤害。为维护原告的合法权利，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告谷城县人民医院辩称，原告的诉请及理由没有事实和法律依据。原告在被告处治疗期间，被告无任何过错与不当行为，其医疗行为符合医疗原则。原告是自身负重导致的损失扩大。出院医嘱上已告知原告严禁下地负重，在拆线之前不得负重，原告出院后其自行进行不合理锻炼，导致钢板断裂造成二次骨折。原告的损害是自己的过错行为导致，原告的诉请缺乏法律依据，应予以驳回。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。认定事实如下：2019年4月17日，原告黄春菊因交通事故受伤后被送往被告谷城县人民医院住院治疗。入院诊断：左股骨下段开放性骨折。2019年4月24日病程记录载：患者一般情况尚可，无发热，纳食及二便正常，查体左胫骨结节骨牵引稳妥，远端血循环及感觉正常，足背动脉搏动，踝关节及足趾活动自如，左大腿内侧伤口无渗液，左大腿后侧约10*8ｃｍ皮肤缺血明显，局部皮温正常。拟明日行手术切开复位内固定术，指示，患者左大腿后侧局部皮肤有坏死可能，必要时需植皮，术前充分告知患者本人及其家属。2019年4月25日手术知情同意书载：术前诊断：左股骨下段骨折。拟行手术名称：左股骨下段骨折切开复位内固定术。手术不良后果及医疗风险告知内容：手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知的基本内容列举如下：（1）麻醉意外，呼吸心跳骤停；（2）术中术后可能发生隐性疾患突发；（3）术中损伤血管神经可能；（4）术后感染，骨髓炎、窦道形成经久不愈；（5）术后创伤性关节炎、骨折复位不良，关节僵硬、功能障碍；（6）术后骨折延迟愈合，骨不连，需二期植骨；（7）术后内植物松动、滑脱、折弯、断裂致内固定失用。…。原告丈夫肖敦林在手术知情同意书签字。2019年4月25日在硬膜外麻醉下行左股骨下段骨折切开复位内固定+植骨术，术后继续行预防感染，指导患者行功能锻炼处理。2019年5月5日病程记录载：患者无发热，纳食及二便正常，左大腿切口处无渗液，局部皮温基本正常，大腿后侧表皮颜色发黑，刺激皮下可见新鲜出血，切口偏后可见皮肤颜色差，局部无渗液，刺激后皮下可见新鲜出血，足背动脉搏动正常，足趾及踝关节活动自如，左膝被动屈曲可达90°，今日患者要求出院，嘱其院外继续行预防感染、行关节屈伸锻炼，观察皮瓣情况，定期复查，不适随诊。出院诊断：左股骨下段开放性骨折。出院医嘱：（1）保持伤口清洁；（2）继续行膝关节屈伸锻炼；（3）暂时严禁下地负重；（4）术后14日来院拆线；（5）不适随诊；（6）骨折愈合后来院取出内固定。原告在谷城县人民医院住院治疗18天，花医疗费25415.10元。原告出院后，每天由其丈夫肖敦林用机动三轮车行驶约8公里将其送往当地谷城县茨河镇卫生院打消炎针抗感染。2019年6月5日原告感觉左腿不能动弹。被送往襄阳中医医院住院治疗。入院检查：左大腿下襄阳中医医院住院治疗。入院检查：左大腿下段肿胀，前外侧见一10*10cm大小不规则创面，皮肤缺损，深达肌层，可见大量黄色分泌物，伴恶臭；后外侧见一10*10cm大小不规则创面，皮肤缺损，可见大量黄色分泌物，伴恶臭，局部压痛。入院诊断：左股骨中下段及骨折术后再骨折伴创面感染。2019年6月21日行左大腿创面清创+VSD覆盖术。手术后诊断：左股骨中下段骨折术后再骨折伴创面感染。2019年7月5日行皮肤移植术。手术后诊断：左股骨中下段骨折术后再骨折伴创面感染清创术后。2019年8月7日，行内固定取出+同种异体骨植骨+髓内钉、钢板内固定术。手术后诊断：左股骨中下段骨折术后再骨折。原告在襄阳中医医院住院治疗79天，花医疗费77791元。出院诊断：左（L）股骨中下段骨折术后再骨折伴创面感染。出院医嘱：1、建议伤口3日左右换药一次，直至完全愈合；2、嘱患者每月复查一次X线片，了解骨折愈合情况，指导下一步治疗；3、指导患者积极适度活动四肢各关节，促进血液循环，防止关节粘连，防止骨折再折；4、告知患者后期可能遗留不同程度的膝关节疼痛和膝关节功能障碍；5、约一年半左右，根据实际情况，可考虑行内固定物取出术；6、定期复查，不适随诊。因索赔发生争议。2020年3月17日原告向法院提起诉讼，并申请进行医疗过错鉴定，经本院主持双方对鉴定机构进行选定，委托湖北同济法医学司法鉴定中心针对谷城县人民医院对黄春菊的诊疗行为进行过错及参与度、伤残程度，后续治疗费，误工期，护理期鉴定。2020年8月12日湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司鉴中心【2020】医鉴字第0007号司法鉴定意见书，该鉴定认为，1、被鉴定人的主要临床诊断为：左股骨下段开放性粉碎性骨折，左股骨下段术后内固定断裂再骨折伴创面感染。2、被鉴定人因车祸致左膝外伤2小时余入院谷城县人民医院，该院依据外伤史、体格检查及X线检查，入院诊断左股骨下段开放性骨折，行伤口清创，胫骨结节骨牵引、抗感染治疗，完善相关术前检查及术前准备，充分履行告知义务并签署手术知情同意书，择期行左股骨下段骨折切开复位内固定+植骨术，术后继续抗感染治疗。医方在上述诊疗过程中，其入院诊断明确，术前处置恰当，内固定物选择正确，手术时机选择合理，手术效果满意，其医疗行为符合医学原则，但存在以下医疗过错行为：（1）出院时间过早：被鉴定人出院时尚未拆除手术切口缝线，左大腿后侧表皮颜色发黑，刺激皮下可见新鲜出血，切口偏后可见皮肤颜色发黑，局部无渗液，刺激皮下可见新鲜出血，表明左大腿皮肤软组织损伤未治愈，未达出院标准，即同意患者要求出院。（2）出院医嘱“暂时严禁下地负重”，未详细交待具体多长时间后可下地负重及来院复查等，存在出院医嘱告知不详细的过错。3、被鉴定人左股骨中下段开放性粉碎性骨折术后出院一月即出现内固定断裂再骨折伴创面感染，其发生的主要原因为自身严重损伤及过早负重、医嘱依从性差（未及时返院复诊），医方上述医疗过错行为仅为次要原因，依据鄂司鉴协【2018】8号《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》第十八条之规定，医疗过错行为与损害后果参与判定为C级（参与度理论数值建议为30-40%）。4、被鉴定人左股骨中下段粉碎性骨折程度较严重，临近左膝关节，合并周围皮肤软组织损伤，经临床行“左股骨下段骨折切开复位内固定术”及对症支持治疗后，发生术后再骨折，并发创面感染，后再次住院行“左大腿创面清创+VSD覆盖术”、“皮肤移植术”及“内固定取出+同种异体骨植骨+髓内钉、钢板内固定术”及对症支持治疗，目前骨折基本愈合，但仍遗留左关节活动部分受限，经计算其左膝关节功能丧失已达25%以上，依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.11）之规定，评定其伤残程度十级。5、被鉴定人后期治疗以择期住院行内固定物取出术为主，并适当辅以对症、活血化瘀的药物治疗及康复治疗，其左大腿、左膝部目前遗留多处片状增生瘢痕形成，后期可适当给予软化瘢痕的药物治疗及物理治疗，其后期治疗费原则上按实际发生额赔付，如需提前结案，建议给予后期治疗费25000元；根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.10.b）、附录A.2、A.8等条款之规定，结合临床实际治疗过程综合评估，自受伤之日起，给予误工期540日，护理期270日。鉴定意见，谷城县人民医院对被鉴定人黄春菊的诊疗行为存在过错，与其左股骨下段骨折内固定术后钢板断裂再骨折伴创面感染的损害后果存在次要因果关系，参与度判定为C级（参与度理论数值建议为30-40%）；评定其为十级伤残；建议给予后续治疗费25000元或据实赔付；自受伤之日起，给予误工期540日，护理期270日。原告支付鉴定费10000元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构在医疗活动中，要具有合理的技能与注意，治疗措施应符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准，应当尽到合理、谨慎的注意义务。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。要求医务人员在为患者提供医疗服务的过程中，尽到最善良的谨慎和关心从而保护患者的生命健康不受医疗容许性危险以外的侵害，也是医疗过失的判断依据。本案原告因交通事故受伤后入院被告处进行住院治疗，被告对原告的诊断明确，术前处置恰当，内固定物选择正确，手术时机选择合理，手术效果满意，其医疗行为符合医学原则。但鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特征，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出鉴定意见，在鉴定意见分析中认为谷城县人民医院存在以下过错：（1）出院时间过早：被鉴定人出院时尚未拆除手术切口缝线，左大腿后侧表皮颜色发黑，刺激皮下可见新鲜出血，切口偏后可见皮肤颜色发黑，局部无渗液，刺激皮下可见新鲜出血，表明左大腿皮肤软组织损伤未治愈，未达出院标准，即同意患者要求出院。（2）出院医嘱“暂时严禁下地负重”，未详细交待具体多长时间后可下地负重及来院复查等，存在出院医嘱告知不详细的过错。对该鉴定的评析及鉴定意见，经质证被告认为该鉴定意见中分析医院存在医疗过错行为缺乏依据：1、出院时间过早：被告一再告知原告软组织损伤未治愈，不具备出院条件，充分履行了不具备出院条件的告知义务，但原告强烈要求出院，医方没有法定强制治疗权利，不同意原告出院；2、出院医嘱“暂时严禁下地负重”，未详细交待多长时间后下地负重及来院复查。患者办理出院手续时，被告已对原告作了详尽的告知（1）保持伤口清洁；（2、）继续行膝关节屈伸锻炼；（3）暂时严禁下地负重；（4）术后14日来院拆线；（5）不适随诊；（6）骨折愈合后来院取内固定。该告知不仅告知了原告科学的锻炼方法外，还十分清楚的向其述明了在损伤未痊愈之前暂时严禁下地负重等。鉴定机关认为医方在这方面存在医疗过错的依据不足。对此，本院认为，其一、虽然本案不属基于公共利益的强制治疗行为，但患者到医院就医，接受医院的诊疗，应听从医院治疗安排，患者的病情治疗进展及治疗效果由医院予以掌控。在患者伤情未治愈的情况下，即便强行要求出院，作为医方也应严格把关，告知损伤未治愈，出院后有可能出现的预知风险后果，由患者予以选择承担，如果医务人员在履行向患者的告知义务时，患者因故予以拒绝或者放弃，则在事后以医务人员侵害其同意权为由提出诉讼请求就不能得到支持。而本案原告，在损伤尚未痊愈及手术尚未拆线的情况下，在征求医院意见是否可以出院时，被告并未提供证据证明其履行风险告知义务，而准许患者出院，导致原告损伤创面感染，引起损害的扩大，被告存在过错，对原告的损害后果应承担相应的责任。其二，出院医嘱“暂时严禁下地负重”，鉴定意见分析，未详细交待具体多长时间后可下地负重及复查等，告知并不明确。对此本院认为，医学领域内的问题具有高度专业性和技术性，医疗人员相对患者占有专业优势，其在履行说明义务时应该以患者能够理解的术语和方式进行解释，而不能按其自认的标准，自行决定告知和说明的内容、方式和程度，否则患者就不能实现正当合理的“同意”。因此确定医务人员履行说明义务标准的根本点应该从患者的角度出发，对患者所掌握的信息是否足以使其作出正当合理的判断标准。作为患者听取医方出院医嘱意见，是其损伤恢复依据，而医方详细告知患者的器质恢复的具体时间期限，是医方职责所在。而本案被告虽医嘱告知“暂时严禁下地负重”，但未明确告知暂时的期限，被告辩称暂时期限就是手术14天拆线的期限，但原告并不知晓。被告并无证据证明其履行了详细的告知义务。综上，由于被告未全面履行告知义务，导致原告左股骨中下段骨折术后再次骨折并创面感染，引起损害的扩大，对此被告存在过错，对原告的损害后果扩大的损失应承担相应的赔偿责任。原告自身伤情严重，在伤情尚未痊愈的情况主动要求出院回所在地卫生院进行抗感染治疗，一方面出院后，家里卫生条件及伤情恢复条件不及医院，加上当地卫生院的治疗水平不及县级医院，上述不利条件导致手术后创面感染的不利后果，另一方面，原告回家后每天乘坐机动三轮车行使7-8公里到乡镇卫生院治疗，上下车的移动及路上的颠簸导致其左股骨下段术后内固定断裂再骨折损害后果，其发生的主要原因为自身严重损伤及过早负重、医嘱依从性差等造成的。上述鉴定意见过错分析符合客观实际情况，客观公正，本院予以认定。被告辩称理由不能成立。综上，谷城县人民医院在对黄春菊的诊疗行为存在过错，该过错行为与被患者黄春菊损伤损失的扩大部分之间存在一定的因果关系，对黄春菊的损害后果应承担赔偿责任。据此，认定谷城县人民医院应按30%份额承担赔偿责任。对于各项损失认定如下：由于原告入住谷城县人民医院住院治疗其因交通事故致其左股骨中下段粉碎性骨折。在治疗过程中被告对原告的诊断明确，术前处置恰当，内固定物选择正确，手术时机选择合理，手术效果满意，其医疗行为符合医学原则。在被告谷城县人民医院住院治疗产生的损失应由其自行承担，后因伤情出现左股骨中下段及骨折术后再骨折伴创面感染，入住襄阳中医医院再次治疗，系原告后期治疗扩大的损失。1.医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据，确定黄春菊受伤治疗产生的医疗费77791元；2.残疾赔偿金：受害人黄春菊，户籍所在地虽为农村户口，但其受伤前长年在城镇建筑工地务工，其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，该事实由原告提供的建筑工地单位出具证明，被告虽对原告提供的证据提出异议，但未提供证据予以推翻，据此，结合本院查证实际情况等因素综合评判后，残疾赔偿金应适用2020年发布的湖北省城镇居民人均可支配收入标准计付，即75202元（37601元/年×20年×10%）；3.住院伙食补助费：住院79天，按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元/天计算，即3950元；4、护理费：虽然原告提供了鉴定部分确定的护理期限，但黄春菊系十级伤残，后期出院需要继续护理需提供鉴定部门出具的伤情护理依赖程度，确定护理期限，原告未提供护理依赖程度的评定，故此本院酌定其护理期间为住院期间79天，对鉴定部门确定的护理期限本院不予支持。由于原告未提供护理人员的收入状况，护理费计算标准应参照2020年度湖北省居民服务、修理和其他服务业（年）42677元计算，即9243元（42677元÷365天×79天）；5、误工费：参照医疗机构、鉴定机构的意见，应参照原告入住襄阳中医医院治疗至其定残前一日的误工损失。结合本案实际，黄春菊受伤后的误工期为430天。误工费计算标准，原告向本院提供其与谷城县志强建安有限公司签订的劳动合同证实黄春菊从事的行业是建筑业,每月收入3000元，原告与谷城县志强建安有限公司签订劳动合同时已年满55周岁，不符合劳动合同签订的要件，双方所签订的书面劳动合同不可信，但不否定原告受伤之前所从事的建筑业活动，并以此收入作为主要生活来源。同时被告也未提供相反的证据否认原告从事建筑业活动，原告提出在建筑工地从事钢筋工，每天100元的收入符合常理及现有劳动力市场收入实际，对此主张本院予以支持,即43000元；6.交通费，原告未提供证据证实，本院不予支持；7.后续治疗费25000元，参照鉴定意见25000元予以确认；8、鉴定费10000元。按原告提交的司法鉴定意见书及有效票据予以确认。9、精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，综合考虑到本案事故发生的原因及受害人对损害事实和损害后果发生的过错程度，同时考量本地经济状况、平均生活水平、结合审判实践等因素，本院对原告主张的精神损害抚慰金3000元予以支持。综上，本院认定造成原告合法损失共计244186元，被告谷城县人民医院承担30%即73255.80元，及精神损害抚慰金3000元，合计76255.80元。其余损失由原告自行承担。原告诉请过高部分本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条第二款、第五十七条之规定，判决如下：一、被告谷城县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄春菊损失76255.80元。二、驳回原告黄春菊的其他诉讼请求；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1098元，由原告负担738元、被告负担360元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人在提交上诉状时应预交上诉案件受理1098元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，账号17×××56。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  王新雯人民陪审员  王 成人民陪审员  杨红英二〇二〇年十月二十一日书 记 员  冯毓坤