山西省晋城市中级人民法院民事判决书（2020）晋05民终1099号上诉人（一审被告）：紫金财产保险股份有限公司晋城中心支公司，统一社会信用代码×××，住所地晋城市开发区文昌街与兰花路交叉口西北角长江商务大厦**。负责人：苗红林，任总经理。委托诉讼代理人：郎某，北京盈科（太原）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：张某，男，生于1964年1月5日，汉族，公民身份号码×××，现住阳城县。上诉人紫金财产保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称紫金财保晋城公司）因与被上诉人张某保险纠纷一案，不服阳城县人民法院（2020）晋0522民初1027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月16日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人紫金财保晋城公司的委托诉讼代理人郎某、被上诉人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人紫金财保晋城公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.案涉保险合同上的公章是紫金财产保险股份有限公司（以下简称为紫金财保公司）网络销售承保章，没有盖上诉人紫金财保晋城公司的印章，上诉人没有与被上诉人签订保险合同，上诉人不是案涉保险合同的相对方，不是本案适格主体。2.放弃理赔申请声明的内容是被上诉人张某口述，上诉人工作人员书写，有张某本人签字、按手印，可以证明是被上诉人张某的真实意思表示，一审法院认定该份放弃理赔申请声明不符合常理，依据不足，判决上诉人承担理赔责任错误。3.被上诉人张某在被保险人健康说明表中的“目前或过往是否患有慢性疾病”一项中勾选“否”，而被上诉人的病历显示其有血压病3级（高危）、多囊肝，多囊肾的既往病史，上诉人在一审中已提交了张某本人签字的被保险人健康情况说明等证据，但一审法院却认定上诉人未举证证明被上诉人张某未履行如实告知义务，与事实不符，判决上诉人承担理赔责任错误。4.在电子投保过程中，上诉人在完成投保所必经的多个环节均已对相关规定进行了提示和说明，被上诉人张某成功投保，点击同意或确认即应视为其对相应条款的接受与知晓，故上诉人已经尽到提示和明确说明义务，特别预定条款有效。一审法院根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第9条的规定，认定上诉人未尽到提示和明确说明义务，认定赔付比例条款无效，系适用法律错误。即使上诉人应当予以理赔，根据特别条款关于赔付比例的规定，也只应当向被上诉人赔付9769.188元。被上诉人张某辩称：1.被上诉人张某于2018年12月3日在上诉人公司的下属机构阳城办事处通过该公司的工作人员投有百万医疗保险，并且上诉人公司为被上诉人发放的保单，虽保险合同上盖的是紫金财产保险股份有限公司网络销售承保章，但上诉人是依法领取营业执照可以独立承担民事责任的下属机构，同时，在意外发生后，上诉人于2019年12月16日也对被上诉人进行了人伤调查笔录，上诉人的行为足以说明该公司对事故进行理赔处理过，一审判决认定被告主体正确。2.放弃理赔声明不是被上诉人书写的，其内容也不是被上诉人真实意思的表达式，对该份放弃理赔声明的真实性不予认可。3.上诉人的工作人员从未拿健康情况报告之类的手续对被上诉人进行过询问，且整个投保过程被上诉人都没有参与，只是向当时的承办人员郭晋梅微信转账支付了保费，对其余过程被上诉人一概不知，上诉人明显没有尽到对被上诉人的告知义务，一审判决上诉人承担理赔责任合理合法。4.被上诉人虽参有医保，但并未实际受到赔付，且人寿保险公司向被上诉人赔付的2315元与上诉人公司应当赔付的款项没有任何关联，上诉人主张在应赔款中减去医保10000元及人寿保险公司赔付的2315元没有任何依据。请求：维持一审判决，一、二审诉讼费由上诉人承担。原告张某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告因意外事故给原告造成的各项经济损失28596.98元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院查明事实：2018年12月3日，原告张某在紫金财保公司投有百万医疗保险，投保人及被保险人均为原告本人，保险期间自2018年12月4日起至2019年12月3日24时止。保险责任分为一般医疗保险和恶性肿瘤医疗保险，每人保额及保险金额均为3000000元，保险费合计1144元。在电子保单特别约定条款中载明“……2、投保人故意不履行如实告知义务的，不如实填写健康告知书的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。……4、如果被保险人以拥有社会医疗保险或公费医疗身份参加本保险，但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，针对该次就诊索赔的医疗费用的赔付比例为60%。5、本保险中一般医疗保险责任年免赔额为1万元……”。在百万医疗保险（2018版）条款中免赔额部分约定“本合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。”条款第八条补偿原则和赔付标准载明“（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付……”。在该保险条款中还规定了责任免除条款及保险人的提示、说明义务等。另查明，原告张某于2019年11月6日因外伤入住阳城县人民医院，住院至2019年11月27日。出院诊断为左股骨粗隆下骨折，头部外伤，面部皮肤裂伤，高血压3级，多囊肝，多囊肾。原告张某共计缴纳医疗费28596.98元（未有通过医保等支付部分）。事故发生后，原告张某向中国人寿保险股份有限公司申请保险理赔，获得理赔款2315元。一审法院认为，原告张某在紫金财保公司投有百万医疗保险，在电子保单上盖有紫金财保公司的网络销售承保章，该公司位于江苏省南京市建邺区。虽保单上未盖有被告紫金财保晋城公司的印章，但该公司亦为依法领取营业执照可以独立承担民事责任的紫金财保公司的下属机构。原告称该在被告公司阳城办事处办理相关手续时工作人员称自己为晋城公司职工，而被告紫金财保晋城公司的委托诉讼代理人在庭审中陈述“2018年12月3日我公司已经发了保单……”，同时还提交了该公司于2019年12月16日对原告张某所作的人伤调查笔录。被告紫金财保晋城公司以其客观行为证明其对案涉保险合同进行理赔处理，故原告以被告紫金财保晋城公司为被告进行诉讼，主体适格，被告抗辩理由不能成立。被告还辩称，原告已出具放弃理赔的申明，但原告称该是在空白纸上签的名，且放弃申明的内容并非本人所写。经法庭询问，被告紫金财保晋城公司代理人陈述“如果不是原告写的，应该就是原告陈述我公司人员写的，”因此被告所举放弃申明不足以证明放弃理赔是原告的真实意思表示。被告保险公司称，原告放弃理赔的原因是多次要求理赔被拒，但保险人是否应该理赔、是否作出拒赔决定自有其内部正常流程，且其主张的不应理赔是否成立也可能会涉及诉讼，此情形应由法院裁定才能最终确定。而被告所举所谓的“放弃申明”不符合原告在签订合同时的合理预期，与常理不符，原告向本院提起诉讼，本院应当予以判处。被告紫金财保晋城公司辩称，原告在投保前患有慢性疾病未如实告知，在发生事故后，又未及时通知，根据保险法的相关规定，保险公司不应承担赔偿责任。在庭审中，经法庭询问，原告否认在投保时，被告工作人员有拿健康情况报告之类的手续向原告询问，被告又未提供相关证据证明系原告原因未如实告知，而载有如实告知义务的电子保单、保险条款等，原告否认被告向其进行了送达及提示、说明，被告亦未举来送达等的相关证据，无法证明原告是因故意或重大过失未履行如实告知义务，且被告亦未向原告主张解除合同，故被告辩解因原告患有慢性疾病未如实告知的免赔理由不能成立。被告亦辩称，在发生事故后，原告未及时通知被告，依据法律规定，被告不应进行理赔，但根据原告张某的住院病历、出院证等，可以认定是自身发生意外导致的，且不存在事故性质、损失程度等难以确定的情形，被告的主张不符合《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，被告保险公司对于原告的损失应当予以理赔。关于理赔数额，在保险条款、电子保单中规定了免赔额及赔付比例等，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，案涉保险条款中对免赔额等进行了加黑提示，但原告并未对此进行签字或者盖章认可，被告亦未提供证据证明其对相关条款尽到了说明义务，故此条款对原告不生效。案涉保险合同是人身保险合同，相关法律并没有限制人身医疗保险的重复投保，在发生保险事故后被告又主张适用损失补偿原则并扣除从其他渠道获得的医疗费，明显背离人身保险合同的本意，且显失公平，于法无据。故被告保险公司辩解扣除相关费用的理由不能成立，该应对原告的医疗费28596.98元予以理赔。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：被告紫金财产保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告张某保险理赔款28596.98元。经查，当事人对一审法院查明事实无异议。本院对一审法院查明的事实予以确认。二审中，被上诉人张某述称，上诉人公司的工作人员郭晋梅在以微信方式向被上诉人收取保费后，说保单随后给被上诉人，但后来一直未给被上诉人保单，直到提起本案诉讼前，被上诉人的代理人才向上诉人要到了保单。另查，郭晋梅于2018年12月3日给被上诉人张某发送了“保单已生成”的信息。本院认为，案涉保单上加盖的虽是紫金财保公司的印章，但根据查明的事实，被上诉人张某投保百万医疗保险时一直是与上诉人的工作人员进行联系，保费由上诉人的工作人员收取，且上诉人的工作人员没有在合理时间内向被上诉人提供保单，在被上诉人提出理赔请求后，亦是由上诉人公司的工作人员出面接洽，也没有证据证明上诉人的工作人员曾向被上诉人明确告知过保单上载明的保险人为紫金财保，故上诉人公司工作人员的行为足以使被上诉人张某认为承保该险种的保险人系上诉人公司，结合上诉人紫金财保晋城公司本就是紫金财保公司的分公司的事实，一审法院认定应当由上诉人紫金财保晋城公司作为案涉百万医疗保险的保险人承担相应责任，具有一定的事实依据，且符合《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十二条的规定，本院予以确认。上诉人紫金财保晋城公司虽向法院提交了有张某签名的“放弃理赔声明”，但根据查明的事实，该“放弃理赔声明”中除张某的签名及所署日期是张某书写外，其余内容均为上诉人工作人员书写。诉讼中，被上诉人张某述称其是在空白纸上签名帮助保险公司工作人员用于结案使用，签名时并没有“放弃理赔”内容的存在，故此，上诉人提供的该份证据并不足以证明“放弃理赔”系被上诉人张某的真实意思表示，上诉人据此证据不能免除其应当承担的理赔责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，案涉百万医疗保险合同关系于2018年12月3日成立并生效，保险期间为2018年12月4日至2019年12月3日，但上诉人所举“被保险人健康情况说明”是于2019年12月16日由被保险人张某进行了签字确认，该份“被保险人健康情况说明”产生于双方保险合同期满之后，而不是产生于张某向上诉人投保之时或合同履行过程之中，因此不应当影响到上诉人作出是否同意承保或者提高保险费率的决定，故上诉人所提“被上诉人张某未履行如实告知义务”，要求不承担理赔责任的理由不能成立，本院依法不予支持。案涉百万医疗保险系通过电子投保完成，根据被上诉人张某陈述，其仅仅是将保费交于上诉人工作人员，本人并没有进行过相关的电子投保操作，而上诉人亦无证据证明在该份保险投保过程中，电子投保的每个环节均系被上诉人张某操作，故上诉人所述“张某在电子页面上点击同意或确认即应视为其对相应条款的接受与知晓”的理由，因缺乏事实依据而不能成立，从而上诉人所提已经通过电子投保的必要环节对被上诉人履行了提示和明确说明义务的主张，不能成立。被上诉人张某向上诉人投保百万医疗保险后，未收到上诉人提供的保单及保险条款，对保单上所作“特别约定”内容不知晓，因此，“特别约定”中虽约定了免除保险人责任及减轻保险人责任的相关内容，但由于上诉人没有证据证明其就相关免责条款约定尽到提示和明确说明义务，故相关免责条款的约定对被上诉人不生效，本院对于上诉人提出的按照相关约定确定上诉人应当承担的理赔额的请求，不予支持。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对上诉人所提上诉请求不予支持。原判认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉人紫金财产保险股份有限公司晋城中心支公司预交二审案件受理费514元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司晋城中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张艳丽审 判 员 王天明审 判 员 焦瑛琴 二○二○年十月二十一日法官助理 苏瑞庭书 记 员 张智超