广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终14950号上诉人（原审原告）：邵凤爱，女，1953年4月9日出生，汉族，住广州市越秀区。委托诉讼代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广州市第一人民医院，住所地广州市人民北路**。法定代表人：曹杰，职务院长。委托代理人：朱**全，广东君厚律师事务所律师。委托代理人：刘恩志，男，该院医生。上诉人邵凤爱、广州市第一人民医院（以下简称市一医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初9209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。邵凤爱上诉请求：1.撤销一审判决；2.支持邵凤爱全部诉讼请求；3.一、二审诉讼费用均由市一医院承担。事实和理由：一、市一医院存在伪造、篡改病历的恶劣情形，同时存在隐匿案涉病历行为，依法应当直接推定医院存在诊疗过错并对患者的损害结果承担全部赔偿责任。（一）市一医院存在伪造、篡改病历的恶劣情形，已有合法的《笔迹鉴定鉴定意见书》可佐证。市一医院的病历材料显示：“邵凤爱存在行动不便情况”。但根据邵凤爱一审阶段提交的证据材料可见，邵凤爱入住市一医院前常去健身会所锻炼。同时，根据邵凤爱2010年2月5日至2016年5月9日于市一医院门诊就诊病历材料可知，邵凤爱行动自如，不存在“活动不便情形”。因此，邵凤爱在入院前仍正常、自如行走。市一医院在病历材料中称邵凤爱存在“行走不便”等情形系伪造事实、隐瞒真相行为。在一审过程中，广东省绿色产品认证检验中心司法鉴定所作出的《鉴定意见书》认定：“市一医院入院记录中‘病史提供者签名处‘邵某建’签名与委托方提供的邵某建签名笔迹样本不是同一人笔迹”。同时根据广州市卫计委告知函中说明：“市一医院存在伪造患者邵凤爱入院记录中现病史信息的行为”，并以此给予警告行政处罚。据此，依据己有合法的鉴定意见认定及广州市卫计委复函可确认，市一医院存在伪造邵凤爱病史等重要材料的恶劣情形，存在严重过错。（二）市一医院存在拒绝提供、隐匿与本案纠纷有关的病历材料行为，严重妨碍司法公正，浪费司法资源。根据中国政府采购网《广州市第一人民医院基于电子病历的医院信息平台建设项目（GZIT2001-ZB0464)中标结果公示》可知，2011年12月21日开始，市一医院院内己有电子病历系统。在国家电子政务系统质量监督检验中心的网站中，市一医院的电子病历系统作为案例向社会公众展示，在网站中的《广州市第一人民医院基于电子病历的医院信息平台建设项目》公示文章可充分体现。据此，进一步证明了市一医院院内存在电子病历系统。但在一审过程中，在邵凤爱提供确凿证据的情况下，市一医院仍罔顾事实，坚决否认院内存在电子病历系统，并以此为由不提供完整的病历材料。邵凤爱己经通过笔迹鉴定及提交术前旅游等证据的举证手段，完成证明市一医院存在伪造签名、篡改病史的举证责任。若市一医院认为其病历真实，应当承担举证责任，而且市一医院有相应举证能力，电子病历封存件保存在市一医院，市一医院一审庭审中却还当庭否认。因此，请求直接推定市一医院承担全部责任。（三）法院依法应当直接推定市一医院存在诊疗过错，并对患者的损害结果承担全部赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损伤,因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。本案市一医院违反法律规定己经有行政处罚为证，病历伪造篡改己经有鉴定为证，理应直接适用过错推定，认定医院存在过错，市一医院应当承担全部损害赔偿责任。二、退一步讲，市一医院亦应当在本案医疗损害责任鉴定的基础上，承担加重责任。一审法院存在误判错判、判决前后矛盾的过错，请求撤销一审判决。（一）本案已失去进行医疗损害责任鉴定的基础。由于市一医院存在伪造、篡改病历的恶劣情形，同时存在隐匿案涉病历行为，在本案涉案病历不完整、真实性存疑的前提下，本案己失去进行医疗损害责任鉴定的合法基础。应当依法直接推定市一医院存在医疗过错，并对患者的损害结果承担全部赔偿责任。（二）市一医院应当承担加重责任。退一步讲，即使以本案的《医疗损害责任意见书》作为认定市一医院责任承担的基础，根据市一医院已存在隐藏、伪造、司法不诚信的恶劣行径，也应当认定市一医院承担加重责任，即认定市一医院应当承担60%及以上的损害赔偿责任，本案起码应当支持80%的损害赔偿责任。（三）一审法院认定存在前后矛盾。一审判决书明确：“应当综合判断该医疗过错《鉴定意见书》中认定市一医院存在的实际过错承担对应的责任，承担加重的责任”。但此后表述更改为：“适当减轻鉴定意见中对被告过错参与度的认定”。该两项说明存在前后矛盾。一审法院根据市一医院提供的病历中所提及的诊疗措施，就认定市一医院已尽诊疗义务，并以此减轻市一医院的责任参与度。但涉案病历存在伪造、隐瞒情形，根本无法确定病历中提及的诊疗措施是否真实存在。一审法院以此减轻市一医院责任参与度的行为于法无据。三、本案伤残鉴定伤残等级鉴定有误、护理依赖程度鉴定有误，鉴定结论与医院检查结果相悖，请求重新鉴定或采纳邵凤爱诉求认定伤残等级。（一）邵凤爱检查报告显示“重度排便障碍”，鉴定意见鉴定为“轻度排便障碍”的结论错误，此项对本案的判决有重要意义，应当予以更正。2020年1月7日，邵凤爱在中山大学附属第六医院进行针对“排便障碍程度”检查。鉴定机构的检查方法存在缺漏，影响了鉴定结论的准确性，同时，综合邵凤爱在中山大学附属第六医院的检查结果为“重度排便障碍”，邵凤爱请求二审法院认定邵凤爱存在“重度排便障碍”，而非伤残等级《鉴定意见书》认定的“轻度排便障碍”。（二）伤残等级《鉴定意见书》评定邵凤爱为无护理依赖的结论错误，邵凤爱应当为部分护理依赖程度。综合邵凤爱在中山大学附属第六医院的检查结果为“重度排便障碍”，因此，邵凤爱符合部分护理依赖的规定。四、一审法院对伤残赔偿金项目的数值计算存在错误，请求撤销该项判决。针对邵凤爱的上诉，市一医院辩称：一、市一医院不存在伪造病历的情况。该病历记载的内容与越秀区骨科医院记载以及市一医院的影像报告内容一致。市一医院对病历的管理不善与本案医疗损害赔偿之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。二、市一医院没有实施电子病历管理系统，只是使用打印病历，所有的病历均是经过电脑制作打印或印刷后填写的。三、邵凤爱的伤残程度已经过司法鉴定，邵凤爱要求变更鉴定意见结论，但又没有申请重新鉴定，二审法院对此要求不应采纳。四、一审法院对伤残赔偿金计算结果是正确的。综上，不同意邵凤爱的上诉请求。市一医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判市一医院无需承担赔偿责任；2.邵凤爱承担一、二审诉讼费。事实和理由：一审判决认定事实错误，法律适用不当，应依法撤销并改判。一、不应以市一医院入院记录中“病史提供者签字”处不是本人所签为由加重市一医院的法律责任。入院记录“主诉、现病史、既往史”等个人情况说明，均是患者就诊时，由患者本人或者其近亲属向接诊医师提供的真实情况，患者入院后的影像检查结果亦与患者入院时陈述的病情相印证。因此，可以证实市一医院并没有篡改该病历资料的行为。而且入院记录部分只是接诊医师根据患者的陈述、结合自己的就诊经验、初步推定患者病情、拟行进一步检查的基础材料。因此，病史提供者签字栏是否是其本人亲自签字，与本案的诊疗行为没有任何关联性。一审法院以此加重市一医院的法律责任没有任何法律依据。二、一审判决通过错误的论述推导出市一医院在手术过程中存在对患者神经根过度牵拉或者钝性损伤的过错诊疗行为，没有事实与法律依据。《鉴定意见书》认定市一医院在手术过程中存在过错的原因是手术记录显示患者出血过多，可能造成术野不清，从而导致神经根过度牵拉或者钝性损伤。市一医院在一审中已提供详细的说明及材料证明该院已做好充分的预防措施及采取多种保护措施以达到减少出血、避免神经损伤及保证术野清晰，即市一医院已证明其在术中并不存在《鉴定意见书》中所假设的前提条件“可能造成术野不清”。现亦无任何证据证明市一医院行上述诊疗措施后，术中还存在术野不清的情形或确实存在神经根过度牵拉或者钝性损伤。三、一审法院未考虑到患者原有腰椎椎管狭窄症的病情发展、加重为本案争议损害后果的主要因素，却将争议损害后果全部归责于医疗行为，有违疾病发展规律，对市一医院不公平。本案患者术前已存在多年的腰椎椎管狭窄症病情，据医学常识，该症本身可致患者出现神经受压症状与体征。即便不存在本案的手术干预措施，其病情必然发展并加重，可致下肢瘫痪、二便障碍的可能。一审法院未考虑此因素，却将下肢瘫痪、二便障碍等原有病情可导致的后果，全部归责于市一医院对其实施的诊疗行为，有违疾病发展规律，对市一医院不公平。综上所述，市一医院的诊疗行为符合诊疗常规与原则，不存在过失与过错。患者手术后病情加重是自身腰椎神经组织长期受压导致的神经功能严重障碍的转归和固有医疗风险，与市一医院的诊疗行为不存在因果关系，市一医院不存在侵权事实。针对市一医院的上诉，邵凤爱辩称：一、关于本案医方伪造串改病历的情形，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，可以直接推定市一医院承担全部责任。且市一医院伪造签名及病历的事实已经经过笔迹鉴定证实。市一医院所称其伪造的病历签字是否由病史提供人本人签字与本案的诊疗行为无关的说法是不合法的。根据病历书写规范及诊疗规范书写制作病历是医方的法定义务。即便本案中，不能推定由医方承担全部责任，也应该在患方所论医方过错的主张及一审鉴定结论60%的基础上加重医方责任，即医方本案应承担80%的责任。二、关于本案鉴定，鉴定机构采用了市一医院伪造篡改的病历，导致鉴定结论有利于市一医院，最终认定医方过错参与度过低。由于本案医疗损害鉴定只是认定医方过错的辅助证据，法院应该结合医方存在伪造篡改病历、隐匿拒不提供电子病历等情节加重其过错责任的认定。邵凤爱向一审法院起诉请求：市一医院向邵凤爱赔偿医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计976723.13元（损失共计1220903.91元，由市一医院承担80%责任）。一审法院认定事实如下：邵凤爱于2017年2月10日在市一医院处住院，2017年4月2日出院记录记载：2017年2月10日入院时情况：主诉：腰痛2年余，加重伴左下肢疼痛、间歇性跛行半年。邵凤爱2年前无明显诱因出现下腰部疼痛，呈酸胀痛，当时疼痛无向双下肢放射，间断性发作。劳累后加重，休息后可缓解，经理疗、外敷中药等治疗（具体用药不详），症状稍缓解。在当地医院行腰椎MRI示：腰椎间盘突出症；经理疗、外数中药等治疗（具体用药不详），症状稍缓解。但半年未症状反复发作，腰部疼痛症状较前加重，难以忍受，并向左下肢放射，伴间歇性跛行，行走200米即觉疼痛难忍，自觉左小腿较右小腿缩小，一直无踩棉花感，无鞍区麻木，大小便失禁等，遂来市一医院就诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住脊柱外科。自患病以来，邵凤爱无低热、畏寒，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀等不适，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显下降、2016年7月19日荔湾区骨伤科医院，腰椎MRI示，L4椎体向前I°滑脱。T12/L1、L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1。腰椎退行性变，各椎间变性。入院诊断：1.腰椎椎管狭窄症；2.腰4椎体滑脱；3.高脂血症。诊治经过：邵凤爱入院后查血常规、离子生化、肝肾功能、凝血功能、尿便常规均未见明显异常，HBsAD15.71mlU/ml、HBcAb3.98IU/ml。心电图：1.窦性心律2.ST下降。胸片：主动脉硬化。骨密度：左侧股骨骨密度测量结果符合骨质疏松诊断。腰椎骨密度测量结果符合骨量减少改变。腰椎X线：腰椎退行性变。腰4I°前滑脱，提示腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘病损可能，请结合临床。必要时进一步检查。腰椎MRI：腰椎轻度退行性变，骨质疏松症。腰4椎体前滑脱（I°）。腰3/4椎间盘膨出。展4/5椎间盘突出（左后方）。腰5/低1椎间盘轻度突出（中央型）。入院后予邵凤爱营养神经、改善循环等对症支持治疗。完善检查后根据病史+查体+影像学检查明确诊断：1.腰椎间盘突出症；2.腰4椎体滑脱；3.高脂血症。评估患考病情存在手术指征，充分排除手术禁总症后，于2017年2月14日在全麻下行“腰3.4.5椎弓根钉内固定、椎管减压、椎间融合术”，术后邵凤爱麻醉复清醒后体查发现邵凤爱出现左侧小腿肌力及感觉障碍，小腿外侧感觉缺失，小腿内侧感觉明显减退，胫前肌、足趾背伸肌力0级，足趾，踩关节屈肌力下降0级，伴有大小便障碍，马鞍区感觉下降，肛门括约肌松弛，但有收缩，立即行加强神经营养治疗，加强脱水治疗，并且复查腰椎CT及腰椎X线，均未见椎弓根钉内固定有侵犯椎管压迫硬膜及神经根的影像。全院会诊后，综合意见，治疗上予以加强神经营养治疗，加强康复训练、针炎、中医中药及高压氧等治疗，同时复查腰椎MIR。复查腰椎MRI：腰3-5相体及附件区见内固定器影，位置未见明显异常，未见松脱、移位征象，腰3及腰4部分棘突缺如，符合术后改变，现腰3-5棘突区间兼状稍长T1长T2信号影，压脂呈高信号并后方脂肪间隙及肌层见斑片状高信号影；腰椎生理弯曲存在，腰4椎体稍前移，未超过1/4椎体前后径，大致同前。各腰椎边缘轻度骨质增生，椎体内信号不均，见多发斑片状短T1长T2信号，压脂呈低信号，考虑为脂肪变性。腰3/4椎间盘稍向周围膨出，相应硬膜囊前缘稍受压，双侧神经根未见受压；腰4/5椎间盘向后突出，硬膜囊前缘受压，双侧黄韧带已切除，双侧神经根未见明确受压；腰5/S1椎间查向后轻度突出，硬膜囊前缘受压，双侧脊神经根未见受压。黄韧带未见明显增厚，椎管未见明显狭窄。腰膨大未见异常。马尾形态信号未见异常。在康复理疗期间，邵凤爱间有夜间腹痛，发作时间较为固定，予以申请肠镜检查，因邵凤爱拒绝行肠镜检查而中止此检查，予以解痉药物、通便药物等治疗，邵凤爱夜间腹痛程度减轻，频次减少。予以行尿流动力学检查，结果提示：充盈期膀胱感觉正常，膀胱顺应性良好，充盈期间未见逼尿肌无抑制性收缩，测压容量约300ml。膀胱感觉正常：膀胱顺应性良好，逼尿肌收缩力差。考虑邵凤爱病情较前有所改善，继续予以营养神经治疗，继续予以康复训练、针灸、中医中药、高压氧等治疗，予以“低分子肝素”及“华法林”抗凝治疗，予以解痉缓解腹痛等治疗及术口常规清洁换两处理、术口甲级愈台，已予以术口拆线。出院诊断：1.腰椎椎管狭窄症；2.腰4椎体滑脱；3.高脂血症。出院情况及评估：邵凤爱生命体征平稳，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难等不适，无发热。诉腹痛程度减轻、发作频次较前减少，在通便药物辅助下可由行排便，多为干燥、团块样便，近期间有排出大量稀烂便，排便初期邵凤爱自觉下腹胀痛，予以解痉药物、辅助通便等处理后，邵凤爱腹痛可缓解，排促初期觉肛门轻微疼痛、有异物感，排便后疼痛及异物感有所减轻；留置尽管通畅在位，膀胱扩张时有感觉，排尿感觉不明显。左侧小腿外侧皮肤感觉较前恢复，目前较对侧同部位减退约2/3：小腿内侧皮肤感觉较前明显恢复，目前较对侧同部位减退约1/3；左侧鞍区感觉较对侧减退：肛门反射减弱，但较前有所恢复，棉签划肛门周围皮肤时，肛周左侧、前方及后方感觉明显，右侧皮肤有异物感，但感觉不明显。邵凤爱可行单腿站立，可站立稳定，支架辅助下步行较为自如。双下肢无肿胀。左胫前肌、左腓肠肌、左小腿三头肌萎缩较前好转，左小腿周径在髌骨下10cm及左大腿周径在髌骨上10cm较右侧萎缩较术前好转，差距不足1cm。复查血常规血象不高：WBC5.65×109/L、RBC4.57×1012/L、HCB123.00g/L、Neut#3.28X109/L，Neut%58.0%。尿流动力学后复查尿常规未见明显异常。邵凤爱家属要求出院，准予办理今日出院。（二）广州市红十字会医院2017年5月27日出院记录（住院号：0659766）记载：2017年4月24日入院时，入院诊断：1.腰椎术后神经痛；2.腰椎间盘退行性变；3.腰椎滑脱；4.骨质疏松症；5.尿失禁。出院诊断：1.腰椎术后神经痛；2.腰椎间盘退行性变；3.腰椎滑脱；4.骨质疏松症；5.尿失禁；6.抑郁症。入院情况及诊疗经过：邵凤爱于2017年4月24日9时18分因“腰椎术后致左下肢痹痛及活动受限2月，伴肛周胀痛”入院。入院完善相关检查，明确诊断及排除手术禁尽症，遂行PCEA、腰交感神经介入术复合腰椎间盘微创消融术综合治疗。经治疗后，邵凤爱肛周胀痛的情况略有减轻，但邵凤爱称住院环境影响其休息，要求出院。请示上级医师后，同意出院，予以办理出院手续。主要检查及结果：2017年4月27日肌电图报告检查报告：1.左侧腓神经运动神经完全性损害。2.左侧胫神经重度不完全性损害。3.左侧股二头肌、胫前肌、腓肠肌肌电图呈完全性失神经性损害。提示受损神经肌肉为左侧L5-S2支配，请结合临床。腰椎退行××变，L5/S1椎间盘病变，建议进行MR检查。4.腰椎侧弯，胸12腰化。2017年4月27日MR:1.胸12/腰1-腰5/骶1椎间盘膨出。2.腰椎骨质增生。腰3、4椎体轻度前移，胸12椎体略后移。3.腰椎内固定术后。出院时情况：左下肢痹痛及活动受限未见有较明显好转，肛周胀痛发作次数有减少，疼痛略为减轻。（三）广州市红十字会医院2019年12月23日出院记录（住院号：0659766）记载：邵凤爱共计住院天数14日，入院诊断：下肢神经的损伤、腰椎间盘切除术后状态关节紊乱、腰椎不稳定、骨质疏松、排尿困难。出院诊断：下肢神经的损伤、腰椎间盘切除术后状态关节素乱、腰椎不稳定、骨质疏松、排尿困难、颈椎间盘突出入院情况及诊疗经过：邵凤爱于2019年12月23日8时46分因“腰椎手术后左下肢痹痛发凉伴活动受限近4年”入院。邵凤爱入院后完善检查、予以药物、腰交感神经介入术+腰椎旁神经介入术等方法综合治疗。经治疗后其患肢发凉及疼痛稍有减轻，但持续时间较短（小于72小时）。现邵凤爱左下肢疼痛及发凉的情况恢复至入院时，鉴于邵凤爱因腰椎神经损伤后引起下肢血运障碍、肌萎缩等情况，常规治疗方法欠佳，建议邵凤爱考虑行脑功能职检查及脊髓电刺激治疗。现邵凤爱病情稳定，达到出院标准，请示上级医师后，同意出院。予以办理出院手续，出院休息。主要检查及结果：2019年12月24日临检：血常规分析+血沉检验报告：血小板328.0×109/Lt，中性粒细胞比率0.438↓，淋巴细胞比率0.417↑，单核细胞比率0.086↑。门检：尿常规分析检验报告：白细胞3+P，亚硝酸盐+P，白细胞700.80/ul↑，细菌11973.70/u1↑。临检：ABO+RH血型测定检验报告：血型B型，Rh血型（抗D）阳性P。生化：糖及其代谢物测定（生化全套）（新）检验报告：二氧化碳28.50mmo1/1↑，肌酐50.0umo1/1↓，肌酸激酶197.0U/L↑，CMb/CK0.09↑，总铁结合力51.8umo1/1↓，钙磷乘积34.74，APOA/APOB2.4↑，高密度脂蛋白2.02mmol/1↑.免疫：术前八项定量检测（化学发光）检验报告：××核心抗体定量1.600CoI↑。2019年12月24日心电图报告检查报告：1.窦性心律；2.T波改变。2019年12月24日X-Ray:1.心膈肺未见异常。2.L3-5椎体内固定术后改变。L4椎体向前移位。3.腰椎骨质疏松，退行××变，L5/S1椎间盘病变。4.腰椎侧弯。胸12腰化。5.左足第5跖骨基底部、第4骨远端骨折治疗后。6.左足退行性变、骨质疏松。2020年1月2日颈椎MR：1.颈2/3-6/7椎间盘向后椎管内中央轻度突出。2.颈椎骨质增生，颈5椎体下缘许莫氏结节并终板炎。出院时情况：邵凤爱经治疗后，左下肢疼痛、皮温下降及肌萎缩的情况未见有明显改善，建议考虑行植入式脊髓电刺激治疗。出院医嘱：1.鉴于邵凤爱腰椎神经损伤时间较长，行常规治疗后疗效欠佳，建议行脑功能MR，了解其脑部是否有功能异常的情况存在。2.邵凤爱已经多次腰交感神经介入术，经治疗后其下肢神经受损的情况改善不明显，建议行植入式脊髓电刺激进一步治疗，稳定病损神经功能。3.因邵凤爱行腰椎术后进行下肢功能锻炼，在行功能锻炼期间未能控制活动量，现已经出现腰椎退化加重的情况。建议日后行功能锻炼时需注意运动量，必要时可使用护具保护腰部。4.建议邵凤爱可到正规医院康复科继续进行康复治疗。5.出院后继续服药治疗，出院带药：加巴喷丁胶囊0.2gpotid0.1g×10粒×5板，甲钴胺片×0.5mgpotid0.5mg×10片×2板，复方夏天无片0.6gpotid0.3g×36，瑞巴派特片×0.1gpotid0.1g×24，乳果糖口服溶液15mlpobid10g15ml×6，牛痘疫苗接种家免炎症皮肤提取物片×2片poq12h4U×30。邵凤爱称，邵凤爱于2017年2月10日邵凤爱入院时，可以自由行走，并不存在市一医院病例中所称的行走不便的情况，且《广州市第一人民医院住院记录》中主诉及病史部分并非邵凤爱及其家属提供，在“病史提供者签名：”处“邵某建”签名并非邵凤爱儿子邵某建本人签名，是市一医院伪造的签名。因此邵凤爱在诉讼中申请笔迹鉴定，经一审法院摇珠选定，一审法院依法委托广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所就以下事项进行鉴定：对2017年2月10日《广州市第一人民医院住院记录》中“病史提供者签名：”处“邵某建”签名的笔记真伪性进行鉴定。邵凤爱为此预付鉴定费用3700元。广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所于2018年3月8日作出粤广绿司鉴所[2017]文鉴字第1202号《鉴定意见书》，该《鉴定意见书》鉴定意见如下：广州市第一人民医院入院记录中“病史提供者签名：”处“邵某建”签名与委托方提供的邵某建签名笔迹样本不是同一人笔迹。邵凤爱对该《鉴定意见书》真实性、合法性均无异议，该证据可证明市一医院存在伪造邵凤爱现病史等重要材料的恶劣情形，存在严重过错，结合市一医院在对邵凤爱的诊疗过程中存在严重违反诊疗规范的过错，邵凤爱的损害后果系与市一医院违反医疗规范存在直接因果关系，市一医院应当对邵凤爱损失承担全部责任。市一医院对该《笔迹鉴定意见书》真实性、合法性确认，关联性有异议，市一医院认为签名虽然不是邵凤爱儿子所签，但经查证，也非市一医院医务人员所签，因为市一医院医师在向邵凤爱采集病史后，没有得到邵凤爱真实的签名，也无法排除是邵凤爱其他亲属的签名，但该页的病史是真实的，也是来自邵凤爱本人，市一医院不存在篡改、修改病历的情形。为证明邵凤爱术前行动自如，不存在行动不便的情形，市一医院存在伪造篡改病例的情形，该虚假病史及相应部分材料不应得到采信，邵凤爱提交了证据：1.邵凤爱于市一医院门诊就诊病例（2010年2月5日至2016年5月9日）；2.力美健健身会所会员卡及健身记录；3.健身会所其他会员的证人证言；4.邵凤爱旅游照片；5.邵凤爱旅游同伴的证人证言及机票信息；6.旅行社参团旅游证明。市一医院质证不予认可。邵凤爱在一审诉讼中申请对邵凤爱进行伤残程度、护理依赖程度、后续治疗费、营养期限及金额进行鉴定，经摇珠选定，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：1.评定邵凤爱的伤残程度；2.评估邵凤爱的护理依赖程度；3.评估邵凤爱的后续治疗费；4.评估邵凤爱的营养期限及金额。邵凤爱为此预付鉴定费用4152元。广东通济司法鉴定中心于2019年5月30日作出粤中一鉴[2019]临鉴字第2453号《鉴定意见书》，分析说明如下：根据委托单位所提供的被鉴定人邵凤爱损伤的案情、病史及影像学资料，经审查所提供的病历资料，符合鉴定条件，鉴定材料满足鉴定要求，结合法医临床检验所见，分析认为：1.伤残程度分析说明：被鉴定人邵凤爱的主要损伤为腰骶神经根损伤。住院期间予加强神经营养治疗，加强康复训练、针灸、中医中药、高压氧、腰交感神经符合腰椎间盘微创消融术等方法综合治疗。情况属实，予以认定。目前，被鉴定人邵凤爱伤后达2年余，伤情达临床稳定状态，已达伤残评定时机。经法医临床检查并结合病历资料，被鉴定人邵凤爱主要遗留：（1）大、小便功能障碍，结合其2019年8月7日广州市红十字会医院尿动力学检查报告提示灌注前残余尿量140m1，邵凤爱排尿不出，全程腹压排尿。依据《人体损伤致残程度分级》附录B.11条规定，属重度排尿功能障碍；2019年8月14日南方医科大学珠江医院胃肠动力中心肛直肠功能检测报告提示模拟排便时直肠压增加为0.0，排便时肛管无收缩、无松弛，依据上述标准附录B.10条规定，属轻度排便功能障碍；综上，被鉴定人邵凤爱的轻度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍，根据上述标准第5.5.1.10条规定，评定为五级伤残；（2）左下肢瘫（肌力4级），根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.5条规定，评定为八级伤残。2.护理依赖程度评估分析：本例所述护理是指被鉴定人邵凤爱住院治疗期间除医疗常规护理以外的专事护理人员的护理和非住院治疗期间日常生活的常规性护理，前者属临时性护理依赖，护理期限原则上以住院治疗期限为依据；后者属永久性护理依赖。护理依赖程度的判断依据为日常生活活动能力下降或者丧失程度，参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）标准相关规定，被鉴定人目前左下肢瘫（肌力4级）伴重度排尿、轻度排便功能障碍，评估其日常生活活动能力如下：进食5分，床上活动10分，穿衣10分，修饰5分，洗澡0分，床椅转移10分，行走5分、小便始末5分，大便始末10分，用厕5分等，累计65分，依据上述标准第4.2.1.2条规定，其日常生活活动基本自理，无护理依赖。3.后续治疗费用评估分析：被鉴定人邵凤爱的损伤为被鉴定人邵凤爱的主要损伤为腰骶神经根损伤。住院期间予加强神经营养治疗，加强康复训练、针灸、中医中药、高压氧、腰交感神经符合腰椎间盘微创消融术等方法综合治疗。目前遗留左下肢瘫（肌力4级）伴重度排尿、轻度排便功能障碍，后期康复治疗的多样性，很难确定被鉴定人康复治疗的准确金额，因此，后续治疗费建议以实际产生的费用为准。4.营养期限及金额评估分析：被鉴定人邵凤爱的损伤为腰骶神经根损伤。住院期间予加强神经营养治疗，加强康复训练、针灸、中医中药、高压氧、腰交感神经符合腰椎间盘微创消融术等方法综合治疗。结合其实际损伤及治疗情况，并参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）相关规定，建议营养期限以150日为宜，营养费金额建议参照有关法律、法规的规定执行。综上所述，1.被鉴定人邵凤爱的轻度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍评五级伤残；左下肢瘫（肌力4级）评八级伤残；2.被鉴定人邵凤爱日常生活活动基本自理，无护理依赖；3.被鉴定人邵凤爱的后续治疗费建议以实际产生的费用为准；4.被鉴定人邵凤爱的营养期限建议以150日为宜，营养费金额建议参照有关法律、法规的规定执行。对于上述《伤残鉴定意见书》，邵凤爱质证意见：1.鉴定机构忽视了神经检查（肌电图）；2.鉴定机构对邵凤爱的检查方式有缺漏，未有进行直肠指检确认邵凤爱是否存在尿道损伤；3.邵凤爱应当存在重度排便、排尿功能障碍，因此护理依赖程度测定中大便始末应当为5分，邵凤爱日常生活评估分数应当为60分，符合部分护理依赖的规定。一审法院就邵凤爱该意见发函至广东通济司法鉴定中心，该鉴定中心出具《复函》回应：1.关于肌电图检查，被鉴定人来该鉴定中心检查时，疾病已经超过2年时间，反复治疗后仍无明显改观，病情已经处于稳定期，早已达到医疗终结的标准。而且在2019年已经在医院复查过肌电，与2017年肌电结果比较，虽有了一些改善，但仍不理想。鉴定机构认为在病情基本稳定情况下，没有必要重复进行检查，况且神经性损害变化及其缓慢，得出来的结果也不会有太大改变。退一步讲，肌电检查是临床诊断的辅助检查之一，所作出的临床诊断是根据邵凤爱临床症状体征及一系列辅助检查为依据。肌电检查只是辅助检查之一，主要依据医院综合检查得出的临床诊断，不复查肌电丝毫不会影响本例的鉴定结果。因此，考虑被鉴定人以往有肌电图检查，可以判断损伤基础，本例鉴定结果只是把肌电检查作为参考，不是鉴定结果的唯一证据，其肢体伤残是以肌力为鉴定依据，所以本次鉴定无需再次进行肌电图检查，2.关于检查方式有缺漏未行直肠指检问题，被鉴定人到该中心鉴定，由于损伤主要是针对左下肢肌力和尿便功能的问题，所以，检查主要围绕被鉴定人左下肢肌力、肌容积和各种病理反射进行检查的。在对尿便功能检查方面，需要一些特殊的检查方法，目前广东省的三级甲等医院也没有几家能做这方面的检查，对检查结果的确定要完全依赖医院的检查结果。鉴定中心在鉴定时通知被鉴定人要去有能力做此项检查的医院出具检验报告。报告结果证实：尿动力学检查报告提示膀胱灌注前残余尿量140ml，邵凤爱排尿不出，全程腹压排尿。依据《人体损伤致残程度分级》附录B.11条规定，属于重度排尿功能障碍。排便功能检查提示：排便时肛管无收缩、无松弛，肛门直肠抑制性反射正常，肛门直肠敏感性降低，依据《人体损伤致残程度分级》附录B.10条规定，属于轻度排便功能障碍，结合法医检查和临床辅助检查的结果，评为五级伤残符合被鉴定人实际伤情。关于直肠指诊，《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）中排便和（或）排尿功能障碍应进行如下检验：行直肠指诊或肛诊，检查肛门括约肌张力是否降低，直肠或肛门是否有瘢痕形成。检查肛门反射是否减弱。必要时行肛肠动力学检查评估排便功能，行尿流动力学检查评估排尿功能。本例邵凤爱损伤主要是脊神经的损伤，自诉排便困难，但检查结果是肛门直肠敏感性降低，属于轻度排便功能障碍。这种排便功能的检查方法远比肛门指诊更科学、准确。因此肛门的指诊检查并不是该邵凤爱的必检项目。即便做出了指检检查，也必须按照脊神经反射功能受损的结果（肛直肠功能检测报告）作为排便功能的评定依据。3.关于护理依赖的问题护理依赖程度按照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）可分完全性护理依赖，大部分护理依赖和部分护理依赖。被鉴定人的轻度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍评五级伤残；左下肢瘫（肌力4级）评八级伤残。根据被鉴定人的躯体伤残程度并按照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）4.1条规定对其日常生活活动能力进行量化评分，测得被鉴定人十项评分结果如下：进食5分，床上活动10分，穿衣10分，修饰5分，洗澡0分，床上转移10分，行走5分，小便始末5分，大便始末10分，用厕5分，总计评65分（60分以下为部分护理依赖）。而临床对排便功能检查仅仅是肛门直肠敏感性降低，其它结果都正常，排便功能属于轻度障碍，而不是邵凤爱方认为的重度障碍。该中心鉴定人完全按国家的相关标准进行认真检查，最后得出鉴定结果，是客观的，切合实际的。邵凤爱对该《复函》回应称：真实性合法性无异议，但对关联性有异议，1.邵凤爱应为重度排便障碍而非轻度排便障碍，鉴定意见错误，邵凤爱于2020年1月7日前往中山大学附属第六医院进行肛管直肠测压检查，检查结果中邵凤爱肛门括约肌最大收缩力测量值为67.6mmhg，仅有正常参考最低值120mmhg的一半，邵凤爱的模拟排便直肠压测量值为1.4mmhg，约为1.904cmH2O，符合重度排便障碍的标准，邵凤爱在本案事故发生后出现大便无法控制的情况，鉴定机构认定排便功能属于轻度障碍没有任何说理；2.邵凤爱符合部分护理依赖，邵凤爱日常生活活动能力进行量化评分大便始末得分应为5分，因此邵凤爱的日常生活评估分数应当为60分；3.邵凤爱双方之肌力下降，符合肢体功能下降的伤残三级的等级评定；4.邵凤爱涉及多等级伤残的综合计算，应综合认定并调整为三级伤残。市一医院对《鉴定意见书》发表质证意见：真实性、合法性予以确认，部分关联性不予确认，邵凤爱存在排便障碍是原有疾病继续发展的结果，和本案所主张的损害后果没有关联性。对2020年1月7日的检查结果，并无确认为重度排便障碍，该观点的认定应该以司法鉴定为准，故邵凤爱以此为由认定伤残等级为三级和护理依赖缺乏依据。2.邵凤爱双下肢肌力下降也是原有椎管狭窄及腰椎退行××变，本身和诊疗行为无关，邵凤爱认为三级伤残没有依据，与本案无关。邵凤爱在一审诉讼中申请就本案进行医疗过错鉴定，经摇珠选定，一审法院依法委托广东中一司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：1.市一医院对邵凤爱的诊疗行为是否存在医疗过错；2.若存在医疗过错，该过错与邵凤爱大小便失禁、下肢活动障等损害结果之间是否存在因果关系，原因力大小？邵凤爱为此预付鉴定费用14980元。广东中一司法鉴定中心于2019年2月18日作出粤中一鉴[2018]临鉴字第7254号《鉴定意见书》，该《过错鉴定意见书》分析说明如下：被鉴定人邵风爱，女，65岁，2017年2月10日因“腰痛2年余，加重伴左下肢疼痛、间歇性跛行半年”入住市一医院，入院诊断：1.腰椎椎管狭窄症；2.腰4椎体滑脱；3.高脂血症。2017年2月14日全麻下行“腰3.4.5椎弓根钉内固定、椎管减压、椎间融合术”，术后出现左侧小腿肌力及感觉障碍，小腿外侧感觉缺失，小腿内侧感觉明显减退，胫前肌、足趾背伸肌力0级，足趾，踩关节屈肌力下降0级，伴有大小便障碍，马鞍区感觉下降，肛门括约肌松弛。经营养神经及康复治疗，于2017年4月2日出院。专家讨论分析认为，术前邵凤爱腰椎平片示腰椎退行性变严重退行性侧弯，腰椎CT片示腰3/4、4/5椎管狭窄，小关节突增生内聚，腰椎MRI示腰3/4、4/5椎间盘突出椎管狭窄，有手术适应症。术前医方已将手术过程中的风险及手术并发症向邵凤爱家属交代，患方在手术同意手术书上签字。手术记录显示术中邵凤爱出血较多（约3000m1），可能造成术野不清，导致神经根过度牵拉或者钝性损伤，邵凤爱手术后出现的神经症状与此有关联。综上所述，医方在对被鉴定人诊疗过程中存在术中过度牵拉或钝性损伤神经根的过错，鉴于邵凤爱年龄大，病史长，且有退行性侧弯等自身疾病的存在，医方的过错与被鉴定人目前不良治疗后果存在同等因果关系，其责任参与度为41%-60%。综上，市一医院在对被鉴定人诊疗过程中存在术中过度牵拉或钝性损伤神经根的过错，鉴于邵凤爱年龄大，病史长，有退行性侧弯等自身疾病的存在，医方的过错与被鉴定人目前不良治疗后果存在同等因果关系，责任参与度为41%-60%。对于上述《医疗过错鉴定意见书》，邵凤爱发表质证意见：对该鉴定三性不予认可，1.现有笔迹鉴定为证及行政处罚为证，可证明涉案现病史的签名是伪造的，应当推定市一医院承担全部责任；2.现病史的签名是伪造是市一医院对现病史事实的篡改，因为邵凤爱入院时可自由行走，并不存在现病史记载的行走不便，此项有证人证言及其他证据为证，因此邵凤爱手术并无手术适应症，而本次过错鉴定中，仍然采信了现病史中市一医院的记载，因此该过错鉴定存在事实认定错误，真实性、合法性存在不足；3.本次过错鉴定仍然以被篡改的病史进行认定，使医院逃脱责任，且医院在本次诊疗过程中不单对没有手术适应症、术中操作存在过错、术后没有及时发现危急情况并及时处理，使邵凤爱目前下肢活动障碍，生活无法自理、尿失禁等严重损害后果，该鉴定三性不予认可，应当推定市一医院全部责任，退一步讲，应当在鉴定结论的基础上，结合邵凤爱上述陈述，判定市一医院承担全部责任，最低80%责任。市一医院发表质证意见：1.对鉴定意见基本情况、基本案情、资料摘要、鉴定过程所载内容无异议。2.认可分析说明中关于邵凤爱病情诊断、手术适应症及知情同意方面的分析意见，该部分内容证实：（1）邵凤爱年龄大，病史长，有腰椎退行性变严重退行性侧弯和腰3/4、4/5椎间盘突出及椎管狭窄等自身严重疾病，增加手术难度与风险；（2）市一医院对邵凤爱行本次手术治疗具有明确适应症；（3）术前市一医院已履行手术风险知情同意告知义务。3.不认可分析说明中关于术野不清致神经损伤的论述以及最终分析意见。鉴定意见中“出血较多，可能造成术野不清，导致……”实际为毫无依据的推测，缺乏证据或资料支持，该部分分析依据不足，不应被法院采纳。具体理由如下：（1）术中按常规使用吸引器及止血医用材料等可保持术野清晰，完全消除术中出血对操作的影响。术中椎管内渗血较多，但并不根据此确认会造成术野不清晰，导致神经根牵拉过度及钝性损伤。因为术野渗血时，术者及助手会使用吸引器对渗血进行吸引，在保持术野清晰的情况下进行手术。同时术者及助手也会使用止血药棉及纱块等医用材料，隔离手术操作区域与周围渗血区域，保持手术操作区域的术野清晰，才进行手术操作。（2）术中市一医院已采取相应的神经保护措施，如椎管减压彻底、使用神经钩、先行部分组织切除等，已极大可能地避免术中盲目牵拉神经。术中术者对邵凤爱狭窄的腰椎椎管进行彻底的减压，减少手术操作盲区，椎管减压彻底是极大避免术中盲目牵拉神经，引起神经损伤的重要因素。更关键的是术中术者对手术区域的左侧关节突关节进行完全切除，再进行各种手术操作。这种对后路行全椎板切除后再行一侧关节突关节的切除的手术方式，可以极大的扩大手术操作空间，并且极大避免手术操作对神经根的牵拉及损伤。以上的手术操作方式，在鉴定时已经详细陈述，并得到两名脊柱外科专家对手术操作方式的认可，所以即使术中椎管内渗血较多，通过以上手术操作，也可以保证术野的清晰，防止手术操作对神经根的过度牵拉及钝性损伤。（3）术中预防性使用止血、消肿以及神经保护药物，最大限度地减少手术对马尾及神经根的影响。医方已经预防性采用了止血药减少术中出血，使用甘露醇消除减压后引起的神经根水肿、使用大剂量激素甲基强的松龙1000mg对神经根进行保护。多篇文献报道显示：大剂量的甲基强的松龙可以通过抑制脂质过氧化合及氧自由基形成而减轻脊髓水肿、轴索传导障碍和能量代谢异常及脊髓血流灌注的下降。在既往的临床工作中，常规使用甘露醇及地塞米松以期预防马尾及神经根水肿，而使用大剂量的甲基强的松龙的效果优于上述传统处理方法，由此可见，医方在手术中已经采用最大限度的使用相应的药物方法减少手术对马尾及神经根的影响。综上所述，广东中一司法鉴定中心关于过错与参与度分析的鉴定意见系基于主观臆断，缺乏临床理论与实践依据，且与客观病历资料不相符。因此，该部分意见不应被法庭采纳。关于邵凤爱的损失范围，邵凤爱主张属于损失范围的住院天数共计126日，包括：2017年2月10日起至2017年4月2日在市一医院住院共51日；在广州市红十字会医院的住院时间：2017年4月24日起至2017年5月7日，共13日；2017年9月5日起至2017年9月21日，共16日；2019年3月11日起至2019年3月23日，共12日；2019年5月4日起至2019年5月12日，共8日；2019年8月5日起至2019年8月16日，共11日；2019年12月23日起至2020年1月7日，共15日。邵凤爱主张其损失包括：1.2017年的费用合计106669.03元，包括：（1）诊疗费84元；（2）住院费29956.63元；（3）自购药费35188.8元；（4）医院陪护费3170元；无（5）发票药品1229.6元；（6）家庭护理费：37040元。2.2018年的费用合计67756.56元，包括：（1）诊疗费194元；（2）住院费3189.16元；（3）自购药费8013.4元；（4）家庭护理费55560元。3.2019年的费用合计90333.39元，包括：（1）诊疗费683元；（2）住院费24984.48元；（3）自购药费9873.91元；（4）住院护理费200元；（5）鉴定费用22832元；（6）轮椅3980元；（7）家庭护理费27780元；4.2020年的费用合计6894.73元，包括：（1）住院费4738.5元；（2）自购药费2156.23元。5.后续日常护理用品费用285405.4元，包括：（1）纸尿片，每日6片，每片3.09元，每年6767.1元；（2）护理垫，每日2片，每片1.8元，每年1314元；（3）一次性引流袋，每七日1个，每个15元，每年780元；（4）乳果糖，每日2支，每支7.7元，每年5621元；（5）通便中药，每月492元（按2020年1月计算），每年5904元；后续的日常护理用品费用，按以下的目前费用计算，每年20386.1元，计至80岁，计14年，共285405.4元。6.护理费，按照150元/日为标准及住院天数126日计算为18900元（150元/日×126日×1人=18900元）。7.住院伙食补助费，按照150元/日为标准及住院天数126日计算为18900元（150元×126日×1人=18900元）。8.营养费27600元，包括：（1）住院期间营养费，按照100元/日为标准计算及住院天数126日计算为12600元（100元/日×126日=12600元）；（2）后续营养费：按照100元/日为标准计算150日为15000元（100元/日×150日=15000元）。9.残疾赔偿金538444.8元，按照三级伤残标准，并以2018年度全省城镇居民人均支配收入为标准计算16年为538444.8元（42066元/年×16年×80%）。10.残疾辅助器具费10000元，包括后续轮椅等残疾辅助器具更换费用10000元。11.精神损害抚慰金：50000元。综上，赔偿项目合计为1220903.91元，按80%责任请求赔偿，则为976723.13元。为此邵凤爱提交了证据：1.2017年挂号诊金（4页15张）；2.2017年诊金（1页12张），证据1、2拟证明诊疗费84元；3.2017年医院的医疗费发票（10页29张），拟证明住院费29956.63元；4.2017年外购药的发票（13页26张），拟证明自购药费35188.8元；5.2017年陪护收款收据（3页8张），拟证明医院陪护费3170元；6.2017年护理用品收据（1页6张），拟证明无发票药品1229.6元；7.2017年出租车票（3页21张）；8.2017年护理费收据（1页3张），拟证明家庭护理费37040元；9.2018年挂号诊金（4页16张），拟证明诊疗费194元；10.2018年出租车票（5页37张）；11.2018年医院的医疗费发票（7页20张），拟证明住院费3189.16元；12.2018年外购药的发票（3页6张），拟证明自购药费8013.4元；13.2018年座厕椅收据（1页1张）；14.2018年陪护收款收据（2页4张）；15.2018年出租车票（3页21张）；16.2018年护理费收据（1页3张），拟证明家庭护理费55560元；17.2018年挂号诊金（4页15张）；18.2019年护理费收据（1页2张），拟证明家庭护理费27780元；19.2019年外购药的发票（27页54张），拟证明自购药费9873.91元；20.2019年护理费收据（1页1张），拟证明住院护理费200元；21.2019年鉴定费发票（3页3张），拟证明鉴定费用22832元；22.2019年医院的医疗费发票（21页63张）；23.2019年挂号诊金（10页38张），拟证明住院费24984.48元；24.2019年电动轮椅车发票（1页1张），拟证明轮椅花费3980元；25.2019年出租车票（5页35张）；26.2020年医院的医疗费发票（3页6张），拟证明住院费4738.5元及自购药费2156.23元；27.补充病历资料，包括邵凤爱七次住院出院记录，以及2017年至2020年门诊病历拟证明邵凤爱在市一医院医院出院后的就诊情况。市一医院发表质证意见：对证据1-26真实性、合法性确认，关联性有异议，缺乏住院病历或门诊病历佐证，无法证明是与本次争议损害有关的支出，如要计算支出，应以发票记载的实际支出为准；对证据27邵凤爱的补充病历资料三性均予以确认。对于邵凤爱主张损失范围数额及补充病历资料，市一医院发表意见：对于除2017年2月10日起至2017年4月2日在市一医院住院51日、2017年4月24日起至2017年5月7日在广州市红十字会医院的住院13日以及2019年12月23日起至2020年1月7日在广州市红十字会医院住院共15日外，其他住院时间无法确认，对于邵凤爱主张的2017年-2020年费用，应当结合相关病历资料予以认定。1.对于2017年费用中：（1）诊疗费确认为36元；（2）门诊费确认为1202.61元；（3）自购费用的项目无异议，对票据也无异议，但数额当庭无法核实；（4）医院陪护费确认为3170元，（5）无发票药品费用三性不予确认，数额也有异议，发票的内容与本案的用药没有关联性；（6）家庭护理费，三性不予确认，没有任何支出，也无看到任何人护理。2.对于2018年的费用中：（1）诊疗费确认为34元；（2）门诊费确认为690.22元。3.对于2019年费用中：（1）诊疗费确认为564元；（2）门诊费确认为13488.54元；（4）住院护理费确认为200元；（5）鉴定费确认为22832元；（6）轮椅花费确认为3980元。4.对于2020年的费用：（1）诊疗费确认为20元，门诊费确认为2524.69元。5.对于后续日常护理用品费用，均不予确认，按照之前的生活年限，这部分支出没有那么多，市一医院认为应当以票据为准，且该部分费用并无实际发生。6.对于护理费，住院天数待核实，但费用过高，应按100元/日计算，一人护理没有异议。7.对于住院伙食补助费，住院天数待核实，但标准过高，应按100元/日计算。8.对于营养费，市一医院认为应按30元/日计算150日，126日已经包含在150日以内，营养费只是针对住院期间的150日。9.对于残疾赔偿金，以42066元/年计算16年无异议，比例有异议，如果认定关联性，系数应为50%。10.对于残疾辅助器具费，应以实际支出为准，之前轮椅费用市一医院已经确认了，邵凤爱若主张后续残疾辅助器具费应以鉴定为准。11.对于精神损害抚慰金，市一医院已尽了救治义务，不应承担精神损害抚慰金。邵凤爱主张市一医院有电子病历系统，案涉病历的电子病历档案已经封存，并保存在市一医院，并提交了证据：1.国家信息中心软件评测中心网络上的广州市第一人民医院基于电子病历的医院信息平台建设项目的案例展示；2.中国政府采购网网站上的广州市第一人民医院基于电子病历的意愿信息平台建设项目（GZIT2011-ZB0464）中标结果公示；3.投诉登记表；4.电子病历档案封存件。市一医院发表质证意见：对以上证据真实性、合法性确认，对关联性不予确认，市一医院没有电子病历。对于损害结果范围，邵凤爱认为应当按照其主张的损失范围，由市一医院承担80%责任；市一医院认为其不存在鉴定意见所述的医疗过错，仅应当承担10%以内的责任。一审法院认为，关于病历的真实性，经邵凤爱、市一医院协商选定，一审法院委托广东绿色产品认证检测中心司法鉴定所对本案进行笔迹鉴定，该鉴定中心作出的《笔迹鉴定意见书》鉴定意见：2017年2月10日市一医院入院记录中“病史提供者签名：”处“邵某建”签名与委托方提供的邵某建签名笔迹样本不是同一人笔迹。邵凤爱、市一医院对该鉴定结论均无异议，一审法院确认2017年2月10日市一医院入院记录中的“邵某建”签名并非邵凤爱儿子邵某建本人所签。关于医疗过错，经邵凤爱、市一医院协商选定，一审法院委托广东中一司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定中心作出的《鉴定意见书》对医患双方提交的证据材料进行分析并归纳争议问题，组织召开听证会并听取了医患双方的陈述意见，现场对有关问题进行询问，最后以医患双方提供的全部鉴定材料为基础，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，综合分析、评价医方的诊断治疗全过程，最后形成了该《鉴定意见书》。邵凤爱、市一医院对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议，对此亦予以确认。对于《鉴定意见书》的分析说明，邵凤爱、市一医院均存在异议，邵凤爱主张其在入院前行动自如，不存在手术适应症，市一医院的病历存在篡改的情形，该过错鉴定仍然以被篡改的病史进行认定，使医院逃脱责任，且医院在本次诊疗过程中不单对没有手术适应症、术中操作存在过错、术后没有及时发现危急情况并及时处理，使邵凤爱目前下肢活动障碍，生活无法自理、尿失禁等严重损害后果，该鉴定三性不予认可，应当推定市一医院全部责任，退一步讲，应当在鉴定结论的基础上，结合邵凤爱上述陈述，判定市一医院承担全部责任，最低80%责任。市一医院主张不认可分析说明中关于术野不清致神经损伤的论述以及最终分析意见。鉴定意见中“出血较多，可能造成术野不清，导致……”实际为毫无依据的推测，缺乏证据或资料支持，该部分分析依据不足，不应被法院采纳。术中市一医院已采取相应的神经保护措施，如椎管减压彻底、使用神经钩、先行部分组织切除等，已极大可能地避免术中盲目牵拉神经。术中预防性使用止血、消肿以及神经保护药物，最大限度地减少手术对马尾及神经根的影响。对此，一审法院分析如下：1.关于市一医院病历是否存在篡改及相应过错，（1）病历是指医院对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历的书写、保存均属于医院病历管理制度范围，医院应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，该义务是医院的法定责任。邵凤爱作为患者选择去往市一医院治疗疾病，是基于与医院之间的信赖关系，放心的将身体健康交给医院，相信医院作为医疗机构能够提供符合诊疗规范标准的医疗服务。而本案中，邵凤爱于市一医院处的入院记录中“邵某建”的签名并非是邵凤爱儿子邵某建所签，而市一医院亦无法提供相应的电子病历或其他证据证明该病历不存在伪造、篡改的可能，因此，其中的内容的确存在伪造、篡改的可能，市一医院的未严格对病历进行管理的行为，违反了其应当履行的病历管理义务，严重破坏了与邵凤爱之间的信赖关系，具有一定过错。（2）关于邵凤爱主张入院前行走自如，并不存在行走不便的情况，不存在手术适应症。邵凤爱所称自身行动自如与医学层面病情及手术适应症判断标准并非一定具有概念统一性，邵凤爱的病情及手术适应症的判断不仅仅基于主观的病情描述，更主要基于客观的影像学资料及身体各项机能检测等，广东中一司法鉴定中心出具的医疗过错《鉴定意见书》中，专家通过影像学资料讨论分析认为，“术前患者腰椎平片示腰椎退行性变严重退行性侧弯，腰椎CT片示腰3/4、4/5椎管狭窄，小关节突增生内聚，腰椎MRI示腰3/4、4/5椎间盘突出椎管狭窄，有手术适应症。”邵凤爱并未就该部分影像学资料提出异议，因此，即使存在邵凤爱所称的入院前行走自如，亦不能证明不存在病历中所述的病情及手术适应症，无法推翻该医疗过错《鉴定意见书》的认定。因此不能仅仅以市一医院篡改该部分病历为由要求市一医院承担全部责任，应当综合判断该医疗过错《鉴定意见书》中认定市一医院存在的实际过错承担对应的责任，承担加重的责任。2.关于该医疗过错《鉴定意见书》中明确市一医院诊疗行为中存在的过错，《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。市一医院于本案的诊疗行为，必然应当以当时的医疗水平为标准，保障患者最大程度治愈疾病并降低诊疗行为带来的风险，若超出合理、合规的诊疗行为范围，即可以认定为存在相应过错。广东中一司法鉴定中心依法对本案进行过错鉴定并出具《鉴定意见书》，明确市一医院存在的过错为：手术记录显示术中患者出血较多（约3000m1），可能造成术野不清，导致神经根过度牵拉或者钝性损伤，患者手术后出现的神经症状与此有关联。该鉴定意见提出了市一医院可能存在的不当行为，并未详细阐述市一医院应当做出的与当时医疗水平相应的诊疗行为标准以及市一医院实际做出行为存在的具体过错。对于减少出血、神经损伤以及保证术野清晰等问题，市一医院详细阐述其采取了多种保护措施以合理降低手术风险，如适用吸引器及止血医用材料等保持术野清晰，进行椎管减压彻底、使用神经钩、先行部分组织切除等保护神经，术中预防性使用止血、消肿以及神经保护药物，最大限度地减少手术对马尾及神经根的影响等。相较于鉴定意见的认定，市一医院的论述更具有说服力。综上，邵凤爱术后出现的神经症状确实与手术过程中神经根过度牵拉或者钝性损伤有关，但市一医院在手术过程中确实做出一定行为以达到减少出血、神经损伤以及保证术野清晰，因此一审法院认定，适当减轻鉴定意见中对市一医院过错参与度的认定。关于邵凤爱的损害结果，经邵凤爱、市一医院协商选定，一审法院委托广东通济司法鉴定中心对邵凤爱伤残程度、护理依赖程度、后续治疗费、营养期限及金额进行鉴定，该鉴定中心作出的《伤残鉴定意见书》鉴定意见：1.被鉴定人邵凤爱的轻度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍评五级伤残；左下肢瘫（肌力4级）评八级伤残；2.被鉴定人邵凤爱日常生活活动基本自理，无护理依赖；3.被鉴定人邵凤爱的后续治疗费建议以实际产生的费用为准；4.被鉴定人邵凤爱的营养期限建议以150日为宜，营养费金额建议参照有关法律、法规的规定执行。市一医院主张邵凤爱构成重度排便功能障碍，《伤残鉴定意见书》出具《复函》予以回应，说理清晰，论证完善，一审法院予以确认，不再赘述，另对于邵凤爱所称邵凤爱进行肛管直肠测压检查，并未提交该测量标准与排便功能障碍之间的认定关系予以证明，无法认定邵凤爱存在重度排便功能障碍，而广东通济司法鉴定中心依据排便功能检查结果认定邵凤爱构成轻度排便功能障碍，更具有权威性，一审法院对此予以采信。综上，市一医院提出的反驳并未有效推翻该鉴定意见的认定，一审法院对广东通济司法鉴定中心做出的鉴定意见予以采信。关于邵凤爱的损害结果与市一医院诊疗行为中存在过错之间的因果关系，经以上分析，市一医院的诊疗行为存在未履行对病历严格保管的义务，手术中存在神经根过度牵拉或者钝性损伤的过错，与邵凤爱轻度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍评五级伤残及左下肢瘫（肌力4级）评八级伤残的损害结果之间具有因果关系。另一方面，术前市一医院已将手术过程中的风险及手术并发症向邵凤爱及家属交代，邵凤爱及家属在手术同意手术书上签字。考虑到邵凤爱年龄大，且有退行性侧弯等自身疾病的存在，与邵凤爱的损害结果之间亦存在相当的因果关系。综合以上因素，一审法院认定，市一医院应当对邵凤爱的损失承担50%的责任。对于邵凤爱的损失范围，一审法院作如下分析：关于邵凤爱的医疗费损失，1.根据邵凤爱提交的病历材料，邵凤爱共计住院七次，共计126日，医疗费个人缴纳部分共计38157.45元，第一次住院为2017年2月10日起至2017年4月2日在广州市第一人民医院住院51日，医疗费个人缴费部分为19553.62元；第二次住院为2017年4月24日起至2017年5月7日在广州市红十字会医院住院13日，医疗费个人缴费部分为3449.85元；第三次住院为2017年9月5日至2017年9月21日在广州市红十字会医院住院17日，医疗费个人缴费部分为2808.03元；第四次住院为2019年3月11日至2019年3月23日在广州市红十字会医院住院12日，医疗费个人缴费部分为5179.44元；第五次住院为2019年5月4日至2019年5月12日在广州市红十字会医院住院8日，医疗费个人缴纳部分为961.79元；第六次住院为2019年8月5日至2019年8月16日在广州市红十字会医院住院11日，医疗费个人缴纳部分为4158.83元；第七次住院为2019年12月23日至2020年1月7日在广州市红十字会医院住院14日，医疗费个人缴纳部分为2045.89元。2.邵凤爱提交了2017年4月15日至2020年2月24日64日的门诊就诊病历，以及对应的票据共计挂号费用为680元、门诊费个人缴纳部分为14211.82元。3.关于邵凤爱主张的自购药费，市一医院对邵凤爱提交的票据项目及数额内容均无异议，一审法院认定该部分费用属于医疗费的范畴，经过计算邵凤爱提交的自购药费票据共计为55333.3元，对该数额予以确认。4.关于邵凤爱主张的医院陪护费，市一医院对票据及数额均无异议，一审法院认定该部分费用属于医疗费的范畴，经计算邵凤爱提交的陪护费收据共计为3170元，对该数额予以确认。综上邵凤爱的医疗费损失共计111552.57元。关于邵凤爱主张的无发票药品，因其中包含坐厕椅、医用助行器、腰椎固定器等物品，经过计算共计为713元，另邵凤爱主张的轮椅费用3980元，邵凤爱提交了相应的票据予以证明，因该坐厕椅、医用助行器、腰椎固定器、轮椅等物品费用与邵凤爱的损害结果之间有直接关系，属于邵凤爱的必要残疾辅助器具费，因此对邵凤爱该部分主张予以支持，经计算邵凤爱的必要残疾辅助器具费损失共计4693元。关于邵凤爱主张的家庭护理费,因广东通济司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》鉴定意见为邵凤爱的日常生活活动基本自理，无护理依赖，且邵凤爱并未提交有关于需要在家护理的病历遗嘱，邵凤爱主张该部分家庭护理费超过了必要程度，对邵凤爱主张该损失不予支持。关于邵凤爱主张后续日常护理用品费用，邵凤爱并未提交相应票据证明该笔费用已经实际发生，因此对邵凤爱主张该部分费用不予支持。关于邵凤爱主张护理费，有邵凤爱主张的2019年中住院护理费200元应当包含在邵凤爱护理费的计算中，按照150元/日为标准，邵凤爱共计住院126日，护理人数为1人，因此一审法院认定邵凤爱的护理费损失为18900元（150元/日×126日×1人）。关于邵凤爱主张的住院伙食补助费，因邵凤爱共计住院126日，应当按照100元/日为标准计算，一审法院认定邵凤爱的住院伙食补助费损失共计12600元（100元/日×126日）关于邵凤爱主张的营养费，因邵凤爱住院期间，支出营养费是为了加强患者营养，辅助市一医院诊疗行为而支出的必要性费用，与鉴定意见中认定的营养期限是在邵凤爱造成了一定程度伤残的情况下加强营养，增强邵凤爱体质的认定，二者性质不同，应当予以合并计算。另市一医院同意按照30元/日为标准计算营养费，予以支持，因此邵凤爱的营养费损失共计8280元（30元/日×126日+30元/日×150日）。关于邵凤爱主张的残疾赔偿金，因邵凤爱构成轻度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍评五级伤残及左下肢瘫（肌力4级）评八级伤残，一审法院认定伤残赔偿指数为63%。按照2018年度广州市城镇常住居民人均可支配收入42066元为标准，计算残疾赔偿金计算年限为16年，邵凤爱的残疾赔偿金为424025.28元（42066元/日×16年×63%）。关于邵凤爱主张的残疾辅助器具费，因邵凤爱并未提交证据证明该笔费用有实际发生，因此该部分费用不予支持。关于鉴定费：对于本案委托广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所对本案进行笔迹鉴定，邵凤爱为此预付鉴定费用3700元；一审法院委托广东通济司法鉴定中心对本案进行伤残程度、护理依赖程度、后续治疗费、营养期限及金额鉴定，邵凤爱为此预付鉴定费用4152元；一审法院委托广东中一司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，邵凤爱为此预付鉴定费用14980元，以上邵凤爱合计预付鉴定费用22832元，双方对该数额均无异议，予以支持，并按照双方之间责任比例予以分担。关于邵凤爱主张的精神损害抚慰金。因市一医院的过错与邵凤爱的损害结果之间存在同等的因果关系。医疗事故发生至今四年时间，邵凤爱去往医院住院126日，门诊至少60余次，可见市一医院的诊疗行为对邵凤爱造成了精神上较为严重的伤害。综上，酌定邵凤爱精神损害抚慰金损失为35000元。综上，市一医院总赔偿邵凤爱金额取整应为336441元[（医疗费111552.57元+残疾辅助器具费4693元+护理费18900元+住院伙食补助费12600元+营养费8280元+残疾赔偿金424025.28元+鉴定费用22832元）×50%+精神损害抚慰金35000元]。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十五条的规定，判决：一、市一医院在判决发生法律效力之日起七日内，一次性赔偿336441元给邵凤爱。二、驳回邵凤爱的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5383元，由邵凤爱负担3529元，由市一医院负担1854元。本院二审期间，双方当事人对一审法院查明的事实没有异议，本院予以确认。二审中，双方当事人没有提交新证据。本院另查明，市一医院2017年2月10日入院记录中主诉及病史部分的内容与该院2017年4月2日出院小结中的相关记载基本一致。二审庭审中，邵凤爱表示对出院小结中的相关内容及入院诊断无异议。另邵凤爱表示撤回其上诉状的第四项事实理由，不主张一审法院对伤残赔偿金计算错误。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，依双方当事人的上诉请求范围，本案二审需要处理的问题是：第一，关于市一医院是否存在伪造、篡改病历的问题。一审中，邵凤爱对市一医院2017年2月10日入院记录中主诉及病史部分的记载提出异议，认为并非邵凤爱及其家属提供。经一审法院委托，鉴定中心作出《笔迹鉴定意见书》，认定该入院记录中“病史提供者签名：”处“邵某建”签名与委托方提供的邵某建签名笔迹样本不是同一人笔迹，双方当事人对该鉴定结论均无异议。对此本院认为，首先，虽然入院记录中的“邵某建”签名并非邵凤爱儿子邵某建本人所签，但该入院记录所记载的关于主诉及病史的内容与该院2017年4月2日出院小结中的相关记载基本一致，而邵凤爱对出院小结的内容无异议。其次，入院记录所载“在当地医院行腰椎MRI示：腰椎间盘突出症”的内容，亦与邵凤爱于2016年7月19日在荔湾区骨伤科医院所作腰椎MRI示“L4椎体向前I°滑脱。T12/L1、L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1。腰椎退行性变，各椎间变性”的情况可相互印证。再次，入院记录所载主诉及病史情况并不反映市一医院诊疗经过，而对于该院所作“1.腰椎椎管狭窄症；2.腰4椎体滑脱；3.高脂血症”的入院诊断，邵凤爱在诉讼中表示无异议，由此可见入院记录中主诉及病史的记载未单独对市一医院的诊疗行为产生错误影响。综上，虽然鉴定结论表明本案中市一医院未严格对病历进行管理，但该情形并不属于法律上医疗机构伪造、篡改病历资料的情形，且邵凤爱存在异议的病历中主诉及病史部分内容与市一医院此后的诊疗行为并无充分关联性，因此，对于邵凤爱认为应直接推定市一医院存在医疗过错并承担全部赔偿责任的主张，本院不予支持。至于邵凤爱提出市一医院存在拒绝提供、隐匿其电子病历的问题，因缺乏确切依据证实，本院亦不予采纳。第二，关于邵凤爱的伤残程度问题。一审法院委托了广东通济司法鉴定中心对邵凤爱的伤残程度、护理依赖程度等进行鉴定，该鉴定中心作出《伤残鉴定意见书》，认定邵凤爱的轻度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍评五级伤残。对于邵凤爱主张其实际应构成重度排便功能障碍，鉴定中心已出具《复函》予以回应，其说理清晰，论证充分，其依据2019年8月14日南方医科大学珠江医院胃肠动力中心肛直肠功能检测报告结果认定属轻度排便功能障碍，一审予以采信并无不当，二审不再赘述。邵凤爱未提出重新鉴定申请，在二审中以其于2020年1月7日自行到中山大学附属第六医院所作检查为依据提出异议，理由不充分，本院不予采纳。第三，关于市一医院的诊疗行为是否存在过失的问题，本院分析认定如下：首先，市一医院术前患者腰椎平片示腰椎退行性变严重退行性侧弯，腰椎CT片示腰3/4、4/5椎管狭窄，小关节突增生内聚，腰椎MRI示腰3/4、4/5椎间盘突出椎管狭窄，经鉴定中心专家分析认为有手术适应症，且经医方术前说明，患方在手术同意书上签字。据此，市一医院在当时情况下行涉案“腰3.4.5椎弓根钉内固定、椎管减压、椎间融合术”并无不当。其次，经一审法院委托，广东中一司法鉴定中心作出《鉴定意见书》，提出市一医院存在的过错为：手术记录显示术中患者出血较多（约3000m1），可能造成术野不清，导致神经根过度牵拉或者钝性损伤，患者手术后出现的神经症状与此有关联。市一医院对此鉴定意见的抗辩理由为，其在一审中已提供详细的说明及材料证明该院已做好充分的预防措施及采取多种保护措施以达到减少出血、避免神经损伤及保证术野清晰，在术中并不存在“可能造成术野不清”的前提条件，亦不存在神经根过度牵拉或者钝性损伤的情形。对此本院认为，从邵凤爱术后情况来看，体查发现“邵凤爱出现左侧小腿肌力及感觉障碍，小腿外侧感觉缺失，小腿内侧感觉明显减退……伴有大小便障碍，马鞍区感觉下降，肛门括约肌松弛”等情形，符合术后急性马尾神经损伤的症状表现。再结合此后广州市红十字会医院所作“腰椎术后神经痛”“腰椎间盘切除术后状态关节紊乱”的诊断情况，本院认为市一医院存在术中过度牵拉或者钝性损伤神经根具有高度盖然性，鉴定中心认定邵凤爱手术后出现的神经症状与此有关联，本院予以合理采信。市一医院虽辩称其术中采取了相关止血、消肿、神经保护措施，但不足以证明其可做到完全避免手术损伤。而市一医院上诉提出患者术后的症状完全是由于其自身腰椎神经组织长期受压所导致的，与本案不良后果是在术后即时产生的情形并不相符，本院不予采纳。结合鉴定中心的鉴定结论，一审法院认定市一医院的过错与邵凤爱的损害结果之间具有因果关系，并考虑到邵凤爱年龄大，且有退行性侧弯等自身疾病的存在，与其损害结果之间亦存在一定因果关系，从而认定市一医院应承担50％的赔偿责任，并无明显失当，本院予以维持。综上所述，双方当事人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决处理结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5383元，由邵凤爱负担3529元，广州市第一人民医院负担1854元。本判决为终审判决。审判长  黄嵩审判员  乔营审判员  李婷二〇二〇年十月十六日书记员  李爽罗敏婷