湖南省凤凰县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘3123民初805号 原告：陈某，男，1970年10月16日出生，土家族，现住湖南省凤凰县。 委托诉讼代理人：傅某某，男，1995年1月2日出生，土家族，住湖南省凤凰县。 被告：京东安联财产保险有限公司，住所：广东省广州市天河区珠江西路**广州国际金融中心主塔写字楼第****，统一社会信用代码：914400005517258765。 法定代表人：徐某某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：蔡某某，该公司员工。 原告陈某与被告京东安联财产保险有限公司(以下简称京东安联公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序于2020年9月16日公开开庭进行了审理。原告陈某的委托诉讼代理人傅某某及被告京东安联公司的委托诉讼代理人蔡某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告疾病医疗保险金2万元；2.判令被告赔付原告意外医疗保险金2万元；3.判令被告赔付原告伤残保险金20万元；4.判令被告赔付原告伤残鉴定费800元；5.判令被告赔付原告病历复印费用76元；6.判令被告赔偿原告未及时支付保险金所产生的损失（以240876元为基数，自2020年4月5日起按年利率6%计算至全部赔付之日止）;7.本案诉讼费由被告承担。 事实和理由：2019年12月15日，原告陈某的妻子以陈某为被保险人投保了安联住福保保障计划二，保单XXXXXXXXXXXXXX，保费390元/年，保单有效期自2019年12月16日至2020年12月15日，保障利益：意外身故及伤残20万元、疾病住院医疗2万元、意外医疗2万元、疫苗接种身故10万元。2020年2月5日原告因颈椎间盘突出到凤凰县人民医院住院治疗，2020年2月10日出院，共计5天，花费4600.33元。2020年2月26日，原告做工摔伤致全身多处疼痛，当天入住凤凰县人民医院，因情况严重，当天下午转院至湘西州人民医院。经过湘西州人民医院检查诊断1、腰2椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄；2、L3/L4椎体压缩性骨折；3、腰2双侧横突骨折；4、创伤性休克；5、骨盆骨折（左骸骨骨折、左侧趾骨上下支及坐骨支骨折、骸骨粉碎性骨折）；6、左跟骨、距骨、舟骨及骸骨粉碎性骨折并脱位；7、左肘恐怖三联征；8、左三角骨、大多角骨、月骨撕脱骨折；9、双下肺挫伤；10、右跟骨粉碎性骨折；11、中度贫血。2020年4月15日出院，入院治疗49天，共花费医疗费120931.94元。原告在2020年5月13日将索赔材料寄至被告，被告于2020年5月18日接收索赔材料。在征得被告同意的前提下，原告在湘西州擎天司法鉴定中心进行了伤残鉴定，鉴定意见为八级伤残。被告派员来调查本次保险事故后于2020年6月30日电话通知原告拒赔，故原告起诉，请求依法支持其诉讼请求。 被告京东安联公司辩称，1、原告从事5米以上高空作业期间发生意外事故，属于保险合同约定的责任免除范围，被告已就该责任免除条款进行了明确说明，该责任免除条款依法有效；2、关于脊椎疾病医疗费保险金2万元，属于保险合同约定的责任免除范围，被告已就该责任免除条款进行了明确说明，该责任免除条款依法有效；3、关于意外伤残保险金20万元，根据保险合同约定，被告仅需按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，即6万元，该条款系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险和损失，不应当认定为免除保险人责任的条款；4、关于伤残鉴定费、病历复印费用、未及时支付保险金所产生的损失，没有任何法律依据和合同依据，不属于保险责任范围，保险人不应承担。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对当事人双方有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、原告提交的证据： 1、医疗费发票、病历发票，欲证明住院医疗费、病历复印费的事实。经质证，被告对该证据的关联性有异议。本院经审查，对该证据的真实性予以认定。 2、司法鉴定发票，欲证明鉴定费800元的事实。经质证，被告对该证据的真实性、合法性无异议，但认为不属于保险责任范围。本院经审查，对该证据的真实性予以认定。 3、鉴定意见书两份，欲证明原告伤残等级为八级的事实。经质证，被告认可225号鉴定书，对224号鉴定书不认可，认为其适用了交通事故标准，不符合保险合同约定。 4、居住证明，欲证明原告居、居住证明社区的事实。经质证，被告对该证据的关联性有异议。本院经审查，对该证据的真实性予以认定。 二、被告提交的证据： 1、理赔结果通知书，欲证明被告就该案已作出拒赔决定并已发送至原告本人的事实。经质证，原告对该证据的真实性无异议，但认为应当根据保险法第23条，24条规定在30日内作出。 2、保险合同，欲证明：（1）证明从事5米以上高空作业期间发生意外事故属于责任免除范围，被告已就责任免除条款进行了明确说明；（2）证明脊椎疾病属于责任免除范围，被告已就该责任免除条款进行了明确说明；（3）证明意外伤残保险金应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付的事实。经质证，原告对该证据的证明目的有异议，认为该合同投保人投保后至少要隔一天才能下载，原告发生的意外伤害情形不属于免责条款范围，脊椎疾病虽然属于免责范围，但被告未尽免责告知义务。 3、人身保险伤残评定标准，欲证明人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，八级伤残对应的给付比例是30%的事实。经质证，原告对该证据的合法性、关联性有异议，认为（1）被告出示的《人身保险伤残评定标准》参照的《道路交通事故受伤人员伤残评定》已于2017年3月23日废止；（2）本保险合同没有附有《人身保险伤残评定标准》及比例条款，该标准从未出示说明，不属于合同内容，更不是保险责任条款，不具有约束力。本院经审查，对该证据的真实性予以认定。 4、投保视频，欲证明被告已经就责任免除条款尽了明确说明义务的事实。经质证，原告对该证据有异议，认为网销保险投保流程每隔一段时间，页面展示、投保操作方式都会做出变更，开庭前（7月15日）录制的视频没法反应投保人投保时的客观状况，且原告没看到该免责条款。本院经审查，该证据因达不到被告的证明目的而不予认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、2019年12月15日，原告陈某的妻子付某某以陈某为被保险人投保了安联住福保保障计划二，保单xxxxxxxxxxxxx，保费390元/年，保单有效期自2019年12月16日至2020年12月15日，保障利益：意外身故及伤残20万元、疾病住院医疗2万元、意外医疗2万元、疫苗接种身故10万元。 二、涉案保险合同之《个人人身意外伤害保险条款（2016版）》第2条“保险责任”约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。第3条“责任免除”第20项约定：被保险人从事采矿业、地下作业、山洞作业、水上作业、5米以上高处作业的职业活动期间造成被保险人任何损失的，保险人不承担给付保险金责任。另外涉案保险单还载明：任何脊椎疾病治疗产生的医疗费用不适用“疾病住院医疗”保障。 三、2020年2月5日原告因颈椎间盘突出到凤凰县人民医院住院治疗，2020年2月10日出院，共计5天，花费4600.33元。2020年2月26日，原告在布置钢管搭架过程中，不慎摔伤，被送往医院。经过湘西州人民医院检查诊断1、腰2椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄；2、L3/L4椎体压缩性骨折；3、腰2双侧横突骨折；4、创伤性休克；5、骨盆骨折（左骸骨骨折、左侧趾骨上下支及坐骨支骨折、骸骨粉碎性骨折）；6、左跟骨、距骨、舟骨及骸骨粉碎性骨折并脱位；7、左肘恐怖三联征；8、左三角骨、大多角骨、月骨撕脱骨折；9、双下肺挫伤；10、右跟骨粉碎性骨折；11、中度贫血。2020年4月15日出院，入院治疗49天，共花费医疗费120931.94元。 四、1、原告到湘西州擎天司法鉴定中心进行了伤残鉴定，鉴定意见为八级伤残；2、原告陈某居住于凤凰县城三王阁社区。现原告因与被告协商理赔未果而起诉。 本院认为，投保人已依约履行了交纳保险费的义务，保险事故发生后，被告应当按照保险合同的约定履行支付保险赔偿金的义务。本案的争议焦点有以下几点： 一、关于原告陈某搭建钢棚是否属于责任免除条款中从事5米以上高处作业的职业活动的问题。原告虽施工高度在5米以上，但并不属于采矿业、地下作业等通常意义上的高风险作业，没有扩大自身的风险，简单的因施工高度在5米以上而将其认定为高风险作业有违公平原则，也与设立该保险条款的初衷不符。另外被告也未提交证据证实原告以从事搭建钢棚为职业，故被告抗辩称原告搭建钢棚属于免责条款中的从事5米以上高处作业的职业活动的抗辩理由，本院不予采纳，被告应承担赔付原告意外医疗保险金2万元的义务。 二、关于疾病医疗保险金的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，涉案保险合同载明：任何脊椎疾病治疗产生的医疗费用不适用“疾病住院医疗”保障。该条款实质上减轻了被告京东安联公司的保险责任，应当认定为“免除保险人责任的条款”。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定。该条款被告并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注，且被告也未提交证据证实其已就该条款的概念、法律效果向原告作出解释，该免责条款对被保险人不产生效力。现原告因颈椎间盘突出到凤凰县人民医院住院治疗支出4600.33元医疗费，故本院对原告诉请的疾病医疗保险金在4600.33元的范围内予以支持。 三、关于意外伤残保险金赔付标准的问题。被告抗辩称应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列给付比例乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金，而国家统一的《人体损伤致残程度分级》已于2017年施行，保险标准不能对抗国家标准，涉案保险事故发生在国家标准实施后，故应以《人体损伤致残程度分级》作为人体损伤残疾评定标准，现湘西州擎天司法鉴定中心对原告的伤情进行了伤残鉴定，鉴定意见为八级伤残，伤残赔偿金为239052元（39842元×20×30%），故原告要求被告赔付意外伤残保险金20万元的请求，本院予以支持。 四、关于伤残鉴定费、病历复印费用、未及时支付保险金所产生的损失的问题。伤残鉴定费系原告主张诉讼权利的合理支出，本院对原告要求被告承担鉴定费的诉请予以支持。原告要求被告支付病历复印费用及未及时支付保险金所产生的损失的诉请，不符合法律规定，本院不予支持。 综上所述，本院对原告的部分诉求依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后15日内支付原告陈某疾病医疗保险金4600.33元； 二、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后15日内支付原告陈某意外医疗保险金2万元； 三、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后15日内支付原告陈某意外伤残保险金20万元； 四、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后15日内支付原告陈某伤残鉴定费800元； 五、驳回原告陈某的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4912元，依法减半收取2456元，由被告京东安联财产保险有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院。 审判员  杨兵权 二〇二〇年十月九日 书记员  龙冬辉 附法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。