江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0481民初4717号原告：鲁顺香，女，1973年4月18日生，汉族，住江苏省溧阳市。法定代理人：吴晨，女，1996年5月21日生，汉族，住江苏省溧阳市。被告：太平财产保险有限公司苏州分公司，住所地中国（江苏）自由贸易试验区苏州片区苏州工业园区苏州大道**太平金融大厦第**，统一社会信用代码913205947651461085。负责人：袁欣，该分公司经理。委托诉讼代理人：胡文祥，江苏胡文祥律师事务所律师。委托诉讼代理人：熊继成，江苏胡文祥律师事务所律师。原告鲁顺香与被告太平财产保险有限公司苏州分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月28日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年9月3日公开开庭进行了审理。原告鲁顺香法定代理人吴晨、被告保险公司委托诉讼代理人熊继成到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告鲁顺香向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告意外事故、伤残保险金100000元；2、要求被告给付原告意外医疗保险金29900元；3、案件受理费、鉴定费由被告负担。事实与理由：2018年12月13日，原告鲁顺香的配偶吴腊狗微信转账292元给被告，投保“太平2019全家福-三代同堂”保障保险。2019年4月，被保险人吴晨自行上网激活了电子保单，保单号码为XXXXXXXXXX，保险期间自2019年4月29日零时起至2020年4月28日二十四时止，约定所获保险保障为家庭财产险和意外伤害险，其中主被保险人吴腊狗、附属被保险人鲁顺香夫妻共享意外伤害身故、伤残保险金额10万元、意外医疗（每次事故免赔100元，剩余部分获100%赔付）保险金额3万元。2019年5月8日，吴腊狗配偶鲁顺香受到交通事故伤害，公安机关交通管理部门认定鲁顺香承担事故的同等责任。鲁顺香2019年5月8日至2019年9月13日产生住院费586804.66元。因（2019）苏0481民特31号申请人吴晨申请鲁顺香无民事行为能力一案，经溧阳法院委托常州市德安医院司法鉴定所鉴定，该鉴定所对照《中国精神障碍分类与诊断标准第三版，CCMD-3》，于2019年9月10日鉴定诊断为脑外伤所致极重度质性智能损害。对照保险条款附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》1.2条款“颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态”的规定，鲁顺香构成1级伤残。被告认为保险条款约定各项保额均按照被保险人数平均分摊，而原告认为被告未履行保险法第十七条第二款规定的提示或者明确说明义务，该条款不产生效力，原、被告协商不成，遂诉至法院，请求判如所请。被告保险公司辩称：对事故的经过、投保情况均无异议，原告在被告公司投保了意外伤残险10万元，根据保单上特别约定第二款明确载明，意外伤害生故/伤残部分主被保险人即配偶共享10万保额，父母及子女共享10万保额，各项保额均按照被保险人数平均分担，结合本案被保险人共四位，故原告主张的意外伤害伤残险被告应赔付2.5万元，对于原告主张的意外医疗险，同样被告应赔付1.5万元，因意外医疗险属于财产保险，根据保险补偿原则，被告要求先剔除侵权人陈辉及紫金财产保险股份有限公司无锡分公司支付的医疗费后愿意在1.5万元医疗保险限额内赔付，诉讼费属于间接损失，也不在承保范围内，故被告不予承担本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定本案事实如下：2018年12月13日，原告鲁顺香的配偶吴腊狗向被告保险公司投保了“太平2019全家福-三代同堂”保障保险（保单号码为XXXXXXXXXX）。保单载明保险保障为家庭财产险和意外伤害险，被保险人为吴腊狗，附属被保险人为吴腊狗的配偶鲁顺香、吴腊狗的女儿吴晨，吴腊狗的儿子吴鑫锋，吴腊狗的母亲张静美；其中吴腊狗与鲁顺香共享意外伤害身故、伤残的10万保额，吴晨、吴鑫锋、张静美共享意外伤害身故、伤残的10万保额，吴腊狗与鲁顺香共享意外医疗项保险金额3万元（每次事故免赔100元，剩余部分获100%赔付），吴晨、吴鑫锋、张静美共享意外医疗项保险金额1万元（每次事故免赔100元，剩余部分获100%赔付），保单页面特别约定处载明上述各项保额均按照被保险人数平均分摊；保险人根据《人身保险伤残评定行业标准》中伤残等级对应给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，伤残程度第一级给付比例为100%；保险期间自2019年4月29日零时起至2020年4月28日二十四时止；《人身保险伤残评定标准（行业标准）》1.2条款载明“颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态”为1级伤残。2019年5月8日，原告驾驶自行车与案外人陈辉驾驶的车牌号码为XXXXX机动车发生交通事故，事故导致原告受伤。无锡市公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定原告承担事故的同等责任。鲁顺香受伤后先后被送往无锡市第二中医医院、联勤保障部队第九零四医院、南京紫金医院住院治疗。2019年8月22日，鲁顺香向无锡市滨湖区人民法院提起诉讼主张案涉交通事故赔偿。2019年10月21日，鲁顺香向该院申请撤回起诉，该院于2019年11月5日作出民事裁定，准许鲁顺香撤回起诉。2019年9月19日，经原告申请，江苏省溧阳市公证处对原告提供的九张医疗费票据进行公证，并出具公证书，确认影印本与原本相符。经公证票据金额总额为570798.14元，时间发生于2019年5月8日至2019年9月13日，分别由无锡市第二中医医院、联勤保障部队第九零四医院、南京紫金医院，其中四张票据登记姓名为鲁顺香，金额合计563855.07元，五张票据登记姓名为无名女，金额合计6943.07元。2019年7月1日，鲁顺香女儿吴晨向本院申请宣告鲁顺香为无民事行为能力人。2019年8月12日，常州市德安医院司法鉴定所接受本院委托，对原告的民事行为能力进行鉴定，并于2019年9月10日出具鉴定意见书，载明原告因交通事故致脑外伤所致极重度器质性智能损害，无民事行为能力。原告为此支付鉴定费用4880元。审理中，原告称，保额均按照被保险人数平均分摊的特别约定属于免责条款，被告应作出足以引起投保人注意的提示和明确说明，但被告未对该特别约定内容加黑加粗提示，也未作出明确说明，所以特殊约定无效。被告保险公司称，平均分摊保额的特别约定不是免责条款，且保险公司在全家福三代同堂宣传册及投保单告知书上明确以加黑加粗字体载明，“激活本保险前请详细阅读本册，并请特别关注保险责任范围，保险责任免除理赔须知及保险合同生效等内容”，已履行提示说明义务；不认可公证医疗费票据的关联性，且其中部分票据未载明原告姓名，意外医疗险应从原告从侵权人处获得赔偿的金额中扣除。综合当事人的诉辩意见及查明的事实，本案的争议焦点为：一、案涉保险合同保险保额按照被保险人数平均分摊的特别约定是否有效；二、意外医疗险是否应先剔除交通事故侵权人支付的费用后理赔。本院认为，依法成立的保险合同受法律保护,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告发生保险事故后，被告应按照约定向原告理赔。关于第一个争议焦点，案涉保险单上载明的按照被保险人数平均分摊保险合同各项保额的特别约定实质是以格式条款的形式减轻了被告的保险责任，被告应就该约定内容向原告履行提示及明确说明义务，被告在宣传册及投保单告知书的说明并未针对该特别约定内容进行提示和明确说明，且没有其他证据证明被告已就该特别约定内容向原告履行了提示及明确说明义务，故案涉保险合同关于各项保额按照被保险人数平均分摊的特别约定不发生效力，被告应按照意外伤害身故、伤残的10万元保额、意外医疗的29900元保额向原告理赔。关于第二个争议焦点，意外医疗保险是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人支付医疗保险金的保险，虽然医疗费用的支出是一种经济损失，但该保险系基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险，《中华人民共和国保险法》第九十五条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，意外医疗保险应属于人身保险范畴，故该保险不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。保险人若认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，取得额外的不当利益，应当在保险免责事项中，明确约定免责情形，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。本案中，被告以要剔除侵权人支付的医疗费为由提出反驳意见，但未能证明保险合同中有该免责条款且已向原告作明确说明，故对被告的反驳意见不予采信。原告主张的意外事故、伤残保险金100000元有司法鉴定意见书等证据证明，依法应予支持。结合原告提供的鉴定意见书、公证文书及入院记录等医疗资料，原告因本次事故受伤治疗产生的医疗费已超过29900元的意外医疗限额，故原告要求被告支付意外医疗保险金29900元合理，依法应予支持。原告主张的鉴定费用系因申请其为无民事行为能力人而发生，与本案没有直接关联，不应在本案中处理。为此，依照、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第九十五条之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司苏州分公司应于本判决生效之日起10日内向原告鲁顺香给付保险金129900元。二、驳回原告鲁顺香其他诉讼请求如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1449元（已减半收取），由被告太平财产保险有限公司苏州分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费交纳办法》规定的标准向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 卞建忠二〇二〇年十月十五日法官助理 杨文武书 记 员 陈 玥