广西壮族自治区贺州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂11民终1248号 上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司贺州中心支公司，住所地：贺州市贺州大道****。 负责人：秦德荣，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨俊意，广西锦贺诚律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈泽花，女，1968年9月8日出生，汉族，现住广西贺州市八步区。 委托诉讼代理人：陈成锐，男，汉族，1970年2月27日出生，现住广西贺州市八步区，系被上诉人陈泽花丈夫。 被上诉人（原审被告）：潘立顶，男，1986年6月13日出生，壮族，住广西都安瑶族自治县。 被上诉人（原审被告）：潘毓志，男，1957年7月20日出生，壮族，住广西都安瑶族自治县。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司贺州中心支公司（以下简称平安财保贺州支公司）因与被上诉人潘毓志、陈泽花、潘立顶机动车交通事故责任纠纷一案，不服贺州市八步区人民法院（2019）桂1102民初1986号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人平安财保贺州支公司上诉请求：1.请求对（2019）桂1102民初1986号民事判决进行改判，判决上诉人平安财保贺州支公司无需承担被上诉人陈泽花的损失；2.本案的二审诉讼费由被上诉人陈泽花、潘立顶、潘毓志共同承担。事实和理由：被上诉人陈泽花现有证据不足以证实其在一审所主张的赔偿项目与2018年12月21日发生的道路交通事故具有因果关系，其所在医院进行治疗的各个项目系其自身身体造成的损害，故其主张的赔偿不应得到支持。1.被上诉人陈泽花在一审时向人民法院提交的其于2019年6月28日贺州广济医院“入院记录”证实其在本次住院时主诉：患者自诉于7月前无明显诱因下始出现右腰臀部、右颈部疼痛，住院原因并非属于交通事故所致。且根据本次出院记录最终诊断为L5椎体I°滑脱、L4／5椎间盘突出症、颈椎病，且手术为：L4/5椎间盘摘除，进行椎弓根内固定。而前两次住院诊断：腰4椎弓峡部不连并腰4椎体向滑脱，损伤部位不一样，伤者因年纪问题或者自身原因导致的颈椎退行性改变、腰椎间盘突出，自身的腰椎病和颈椎病，不属于交通事故造成，也不是交通事故可以造成，故本次被上诉人陈泽花因自身腰椎病、颈椎病等原因入院的费用，不属于交通事故所致，所以上诉人不应承担被上诉人陈泽花本次住院所产生的所有费用及损失。2.被上诉人陈泽花于2019年6月28日被诊断L5椎体滑脱、L5/S1椎间盘突出症，与前两次住院诊断不符，并且的此部分医疗费己由医疗保险报销，根据《新型农村合作医疗》报销规定:存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医疗费依法由第三方承担，如交通事故、医疗事故、工伤等。所以从此可以确认被上诉人陈泽花一审诉求的各项损失，其自身也是认可“不存在第三方侵权”即损失非交通事故所致，而属于自身疾病住院，故其诉请本次住院的相关损失不由上诉人承担。3.被上诉人陈泽花一审诉请的各项赔偿项目所依据的伤情基础，在法律上与2018年12月21日发生的道路交通事故不具备因果关系，且就因果关系的举证责任在本案中不发生“举证责任倒置”的情形。法律上的因果关系是指损害结果和造成损害的原因之间的关联性，这是法律责任中确定责任归属的基础。如果因果关系不确定，则不能确定加害人和加害人的责任，过错和责任认定也就失去了正当性基础。因此，因果关系证明是确定责任归属的先决条件，被上诉人陈泽花诉请损害赔偿的，以有损害之发生及与之具有关联的原因之间相互构成，且二者之间有相当因果关系作为成立要件。即被侵权人的损害请求以行为人之行为所造成的客观存在事实为观察的基础，并就此客观存在事实，依通常和朴素事实的理解均可以得出损害结果的发生与原来的行为人的行为与损害之间具有因果关系，否则即无相当因果关系，那么按照侵权责任法的规定，也就不需要承担赔偿责任。4.被上诉人陈泽花医疗费总计63140.32元，其中新农合己报销54851.05元，实际被上诉人陈泽花仅支付医疗费8289.27元，己经从新农合已获得报销的费用应予扣除,一审法院判决医疗费63140.32元不合理，违背了保险损失补偿原则，这样会纵容患者因不如实告知并陈述受伤原因为骗取保险赔款。综上所述，上诉人特提出上诉，请求二审法院依法予以改判。 被上诉人陈泽花辩称，1.保险公司认为一审时向法院提交的2019年6月28日广济医院入院记录证实陈泽花本次住院与交通事故无关，不是事实，更没有证据，而陈泽花有两次住院照片为证，且是与保险公司的潘育应一同到广济医院拿出两张照片叫医生当场对照，医生解说手术部位与中医院拍的照片是同一部位；2.至于医疗费报销的问题，这是国家对建卡贫困户的特殊照顾，与保险公司并无关系；3.保险公司认为陈泽花自身疾病住院的问题，没有事实依据，陈泽花在交通事故前能干农活，在工厂打工还经常加班，无脊椎问题，工厂的工人都知道。综上，请求驳回上诉，维持一审判决。 被上诉人潘立顶、潘毓志经本院传票传唤未到庭参加诉讼，也未提交书面答辩意见。 陈泽花向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失合计88930元；2.判令被告赔偿原告精神损失费5000元；3.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年12月21日，被告潘立顶驾驶桂Ｍ×××××号小轿车沿国道207线由贺街往八步方向行驶，当日18时30分，该车行驶至国道207线3565公里+300米处（XXXX）时，与前方向同行驶，正在实施左转弯的由陈泽花驾驶的无号牌二轮电动车发生碰撞，造成陈泽花受伤，两车局部损坏的道路交通事故。本次事故经贺州市公安局交通警察支队二大队作出道路交通事故认定书认定，陈泽花驾驶未依法登记的无号牌电动二轮车上路行驶，在横过机动车道时未确认安全，未下车推行从人行横道通过；潘立顶驾驶机动车上道路行驶，在行经人行横道线处时，未减速让行，陈泽花与潘立顶承担此交通事故的同等责任。2019年3月13日，原告对道路交通事故认定书申请复核，贺州市公安局交通警察支队维持上述事故责任认定。发生事故后，原告被送往贺州市中医医院第一次住院治疗13天，诊断为：1、全身多处软组织挫伤；2、腰4椎弓峡部不连并腰4椎体前滑脱（约I度）；3、××。原告于2019年4月16日至2019年4月24日到贺州广济医院第二次住院治疗8天，该院出院记录证实原告L4椎体I度滑脱、腰椎间盘突出症、颈椎病等症状，用去医疗费5665元（医保报销5097.91元）。原告于2019年6月28日至2019年7月17日到贺州广济医院第三次住院治疗19天，入院记录病情摘要载明：患者自述于7个月前无明显诱因下开始出现右腰臀部、右颈部疼痛．．．，出院记录证实原告L5椎体I°滑脱、L4／5椎间盘突出症、颈椎病，医嘱加强营养、全休2个月，用去医疗费63140.32元（医保报销56827.05元）。原告未如实陈述因交通事故导致受伤，贺州广济医院在办理医疗费结算时通过医疗保险程序给原告医疗费予以了部分报销。桂Ｍ×××××号小轿车在被告平安财产保险贺州中心支公司投保了交强险及商业险（保险限额100万元，不计免赔），本事故发生在保险有效期间内。桂Ｍ×××××号小轿车所有人为被告潘毓志，被告潘毓志与被告潘立顶系父子关系。2019年6月19日，法院就原告第一、第二次住院的相关各项损失作出了（2019）桂1102民初1259号民事判决，被告平安财产保险贺州中心支公司履行了判决书确定的义务。 一审法院认为，一、民事责任的承担问题。原告曾就本案同一事故的部分损失进行起诉，（2019）桂1102民初1259号民事判决书对本次事故的责任进行了确定和划分，故在本案中，对原告在本案的损失，确认由被告平安财产保险贺州中心支公司应在交强险责任限额内承担赔偿责任。超出交强险保险责任部分，由原告与被告潘立顶各承担50％的责任。被告平安财产保险贺州中心支公司在商业险尚余限额内对被告潘立顶应承担的赔偿责任承担责任。原告在贺州广济医院住院治疗时，虽未如实向医院陈述其是因交通事故受伤，但从原告第三次住院的病历资料可知，原告医治的部位与第一、第二次治疗的部位相关，被告平安财产保险贺州中心支公司曾申请对原告本次医疗与交通事故参与度及费用合理性进行鉴定，因鉴定需要提供原告因交通事故受伤之前的医学影像片进行对比，原告未能提供鉴定机构要求的医学影像片并非原告主观原因导致未能作出鉴定结论，在无其他相反证据推翻的情况下，应推定该伤情与本次交通事故有关。被告平安财产保险贺州中心支公司辩称原告本次住院的伤情是其自身原因造成，与交通事故无关，且医保对原告医疗费已报销，应认定原告系治疗自身疾病。该院认为，原告取得医保报账不能由此推定原告治疗与交通事故无关的疾病，其医保报账的行为属于另一法律关系，被告平安财产保险贺州中心支公司仍需承担保险责任，对其辩驳主张，该院不予采纳。二、关于赔偿标准和数额问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定及参照2018年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算。原告损失为：1、医疗费63140.32元（有医疗费发票证实）；2、住院伙食补助费1900元（100元／天×19天）；3、营养费380元（20元／天×19天根据医嘱，结合原告伤情，原审法院酌定原告住院期间加强营养）；4、护理费2168.29元（41654元／年÷365天×19天，原告没有提供依据证实护理人员职业，按原告请求的2018年度农林牧渔业标准计算）；5、误工费9015.52元（住院19天＋医嘱全休2个月，41654元／年÷365天×79天，按原告请求的2018年度农林牧渔业标准）；6、交通费200元（考虑原告治疗地、治疗时间，原审法院酌定）。综上，原告各项损失共计76804.13元。原告的伤情没有提供构成伤残的证据，且在本次事故中负同等责任，故对原告请求的精神抚慰金，原审法院不予支持；原告的其他过高部分请求原审法院不予支持。原告上列损失中，属于交强险医疗费用项下的损失为65420.32元（63140.32元＋1900元＋380元），属于交强险死亡伤残费用项下的损失为11383.81元（2168.29元＋9015.52元＋200元），交强险医疗费项下限额在（2019）桂1102民初1259号已使用完毕，被告平安财产保险贺州中心支公司应在交强险限额内赔偿原告11383.81元，超出交强险赔偿部分为65420.32元，被告平安财产保险贺州中心支公司应在商业险保险限额范围内赔偿原告32710.16元（65420.32元×50％），综上，被告平安财产保险贺州中心支公司在交强险、商业险范围内向原告赔偿44093.97元（11383.81元＋32710.16元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司贺州中心支公司应赔偿原告陈泽花各项损失共计44093.97元；二、驳回原告陈泽花的其他诉讼请求。 二审中，当事人对一审查明事实没有异议，没有新证据向本院提交。本院对一审查明的相关事实予以确认。 本院认为，关于被上诉人陈泽花本案诉请的损失与2018年12月21日交通事故是否存在因果关系的问题。如一审法院所论述，虽然陈泽花本次在贺州广济医院住院治疗时的入院记录和出院记录并未注明是因交通事故受伤，但从陈泽花第三次住院的病历资料可知，医治的部位与第一、第二次治疗的部位相关，上诉人平安财保贺州支公司一审中曾申请对陈泽花本次医疗与交通事故参与度及费用合理性进行鉴定，但因鉴定需要提供陈泽花交通事故受伤之前的医学影像片进行对比，陈泽花未能提供鉴定机构要求的医学影像片并非其主观原因导致未能作出鉴定结论，故应认定该伤情与本次交通事故存在因果关系。上诉人平安财保贺州支公司上诉提出陈泽花本次住院的伤情是其自身原因造成，与交通事故无关，且医保对原告医疗费已报销，应认定陈泽花系治疗自身疾病的意见，本院认为，陈泽花取得医保报账不能由此推定其治疗与交通事故无关的疾病，其医保报账的行为属于另一法律关系，上诉人平安财保贺州支公司仍需承担保险责任，对其提出的该意见，本院不予支持。 综上所述，上诉人平安财保贺州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费100元（上诉人已预交），由上诉人中国平安财产保险股份有限公司贺州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李永林 审 判 员 周成才 审 判 员 陈小坤 二〇二〇年十月三十日 法官助理 傅 媛 书 记 员 杨 杰