河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020)豫0425民初2701号原告：任玉,女,1987年12月16日生,汉族,住河南省郏县。委托诉讼代理人：孙自锋,河南长顺律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司,住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。统一社会信用代码:91411300735520314X（1-1）。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：陈豪,河南名人律师事务所律师。原告任玉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用小额诉讼程序于2020年10月16日公开开庭进行了审理。原告任玉的委托诉讼代理人孙自锋，被告太平洋寿险豫南分公司的委托诉讼代理人陈豪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。任玉向本院提出诉讼请求：1.依法判令太平洋寿险豫南分公司支付任玉保险金50981.56元；2.案件受理费由太平洋寿险豫南分公司承担。事实与理由：任玉作为被保险人于2019年7月18日向太平洋寿险豫南分公司投保心安·怡医疗费用医疗保险，保险期间自2019年7月19日起至2020年7月18日至止，基本保额100000元。2020年6月10日，任玉患××，入住河南中医药大学第三附属医院治疗，花费医疗费用76834.15元。经农村合作医疗保险报销后剩余医疗费50981.56元。根据合同约定，太平洋寿险豫南分公司应支付任玉住院医疗保险金50981.56元。任玉向太平洋寿险豫南分公司提出理赔申请，太平洋寿险豫南分公司拒绝理赔。太平洋寿险豫南分公司辩称，任玉在投保前有病症，投保时并未如实告知，而且任玉在2020年8月27日签字确认如因结核病、××及其并发症住院，保险公司不承担赔付责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。任玉向本院提供的证据有：1.人身保险合同一份，欲证明任玉在太平洋寿险豫南分公司投保心安·怡医疗费用医疗保险，保险期间自2019年7月19日起至2020年7月18日止，基本保额100000元；住院医疗保险约定：若被保险人自本合同生效之日起90日后患××，按以下公式计算并给付医疗保险金。2.诊断证明书、出院证及病案一组，欲证明任玉因右股骨头坏死入河南中医药大学第三附属医院住院手术治疗；任玉治疗期间2020年6月10日至6月29日在保险期间内，符合合同生效90日后患病赔付条件。3.住院收费票据一份，欲证明任玉住院治疗费用76824.59元，郏县农村合作医疗报销后，剩余医疗费用50981.56元；按保险合同约定，保险公司应支付保险金50981.56元。太平洋寿险豫南分公司向本院提交的证据有：1.住院病案一份，欲证明任玉21年前因右侧髋骨结合化脓进行手术治疗，投保前存在病症，未如实告知。2.人身保险契约变更通知书一份，欲证明任玉签字同意认可本次手术治疗因任玉未如实告知，且任玉本次住院为特别约定的病情，保险公司不予承保。太平洋寿险豫南分公司对任玉提供的三组证据的真实性无异议，但认为根据证据1的合同条款约定，投保人有明确说明和如实告知义务，但任玉投保时未尽到如实告知义务，太平洋寿险豫南分公司不承担赔付责任。证据2病历显示为右髋关节坏死等症状，这是有既往史。任玉对太平洋寿险豫南分公司提供的两组证据的真实性无异议，对证明目的有异议，证据1该病历所记载的××与本次申请理赔的××不是同一××，××已于任玉7岁时治疗痊愈，任玉投保时太平洋寿险豫南分公司没有进行健康询问及住院病史的询问，不存在未如实告知的情形，保险法规定投保两年后出险，保险公司不得拒赔。证据2变更通知书的签名时间是2020年8月27日，任玉住院治疗期间为2020年6月10日至6月29日，系任玉向太平洋寿险豫南分公司申请理赔时，太平洋寿险豫南分公司提出可对任玉其他××进行续保，××在签订之日之后的同样病情不再赔付。对任玉提供的三组证据，太平洋寿险豫南分公司虽对证明目的有异议，但对证据的真实性无异议，本院对上述证据予以采信。对太平洋寿险豫南分公司提供的证据1，任玉有异议，××,故本院对该证据不予采信;证据2，任玉对该证据的证明目的有异议，且该变更通知书是在任玉与太平洋寿险豫南分公司签订的保险单期满后签订的，故本院对该证据不予采信。根据当事人陈述和经本院审查，认定事实如下：2019年7月18日,任玉以自己为被保险人,在太平洋寿险豫南分公司投保了三份个人人身保险。其中一份保险单号：410491909100231，险种为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版），保险期间自2019年7月19日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为100000元，保险费缴纳方式是按年（20次交清），每期保险费2520元；第二份保险单号：410491909100231，××保险A款（2018版），保险期间自2019年7月19日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费缴纳方式是按年（20次交清），每期保险费1250元；第三份保险单号:410491909100232，险种为心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B），保险期间自2019年7月19日零时起至2020年7月18日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额100000元,保险费缴纳方式是一次性,保费918元。投保时采用的是电子投保方式，由太平洋寿险豫南分公司的业务员指导任玉在平板电脑指定位置签名，纸质的投保单和保险条款在合同签订后的七个工作日内送达给任玉。心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）第2.4条住院医疗保险金内容为:“若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在我们指定医疗机构进行特殊门诊治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）或特殊门诊费用，我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费或特殊门诊费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。”2020年6月10日，任玉患病入住河南中医药大学第三附属医院治疗，诊断为：1.右股骨头坏死；2.右髋骨性关节炎。2020年6月29日出院，花费医疗费用76834.15元。经农村合作医疗保险报销后，剩余医疗费50981.56元。出院后任玉向太平洋寿险豫南分公司提出理赔申请,太平洋寿险豫南分公司以任玉于2020年8月27日在《人身保险契约变更通知单暨投保人/被保险人同意书》上签字确认“如被保险人因结核病、××及其并发症住院，本公司不承担住院医疗费用赔付责任”为由，拒绝理赔。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。任玉作为被保险人与太平洋寿险豫南分公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，是在平等自愿的条件下签订的，亦不违反法律规定，属有效合同，双方应按合同约定履行各自的义务。任玉投保后,按时交纳了保险费。任玉在合同生效后患病入院治疗，经诊断为右股骨头坏死、右髋骨性关节炎。任玉住院花费医疗费用76834.15元，经农村合作医疗保险报销后，剩余医疗费50981.56元。根据心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）第2.4条住院医疗保险金内容，太平洋寿险豫南分公司应当按照约定支付医疗保险金50981.56元。太平洋寿险豫南分公司辩称任玉在投保时未尽到如实告知义务，但其未提供充分有效的证据证明其就相应的免责条款尽到了明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果，故本院对该辩称意见不予采纳。太平洋寿险豫南分公司辩称已与任玉签订《人身保险契约变更通知单暨投保人/被保险人同意书》，因变更通知书签订时间为2020年8月27日，此时第三份保险合同已于2020年7月18日到期，该份变更通知书不能对第三份保险合同产生约束力，且任玉承认签订变更通知书是2020年8月27日之后再患同样××保险公司可不予赔付。为此，太平洋寿险豫南分公司以变更后的内容为由拒绝理赔，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付任玉保险金50981.56元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1075元，减半收取538元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  程绘锦二〇二〇年十月二十二日法官助理马唷请书记员赵聪附法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百六十二条基层人民法院和它派出的法庭审理符合本法第一百五十七条第一款规定的简单的民事案件，标的额为各省、自治区、直辖市上年度就业人员年平均工资百分之三十以下的，实行一审终审。