江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终5686号上诉人（原审被告）：邳州市车辐山镇中心卫生院，住所地邳州市车辐山镇。法定代表人：孙伟，该院院长。委托诉讼代理人：徐善良，邳州市天成法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：衡新，该院副院长。被上诉人（原审原告）：张俊楠，男，2014年2月3日生，汉族，学龄前儿童，住邳州市。法定代理人：张某，男，1984年9月19日生，汉族，刘山闸职工，住邳州市。委托诉讼代理人：张洪启，1963年2月26日生，汉族，住邳州市，系张俊楠爷爷。委托诉讼代理人：谭长彦，江苏汇英才律师事务所律师。上诉人邳州市车辐山镇中心卫生院(以下简称车辐山医院)因与被上诉人张俊楠医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院（2020）苏0382民初3115号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人车辐山医院的委托诉讼代理人张善良、衡新，被上诉人张俊楠的法定代理人张某，委托诉讼代理人谭长彦、张洪启到庭参加诉讼。本案现已审理终结。车辐山医院上诉请求：一、撤销邳州市人民法院作出的(2020)苏0382民初3115号民事判决，依法改判或发回重审并驳回被上诉人的诉讼请求。二、一审、二审案件诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：我不应当承担662450.35元。第一、一审法院认定事实有误。(一)一审判决认定上诉人承担全部赔偿责任是错误的。首先，被上诉人的法定代理人季影是上诉人职工，是一名护士，明知道自己孕育是巨大儿，还知道自己的单位级别和条件及设施比不上上级医院那么完善。并误导本单位妇产科医师称已查过彩超，胎儿双顶径9.0cm，孩子应该不大，是我自身肥胖，要求顺产，在未分娩过程之前，上诉人告知被上诉人有肩难产可能，建议剖宫产，产妇仍坚持顺产，后电话告知产妇家人以上情况，其家人不同意剖宫产。于是立即联系手术室，手术室正在做阑尾炎手术，无法同时进行剖宫产手术，建议产妇转院，产妇及家属拒绝转院，仍要求继续试产。由于当时情况紧急，宫口已经开全，可能造成胎儿宫内窘迫窒息抢救无效，产妇造成子宫收缩乏力、子宫破裂、DRC、产后大出血、羊水栓塞等母子双亡的可能，于是上诉人进行了一系列肩难产处理，将新生儿娩出，母子平安。所有费用也未交纳,这是本案真实情况。孕妇季影作为本院医师，其坚持要求试产，及家属拒绝转院，而导致了后果发生，而一审法院应当据此认定被上诉人承担全部责任。其次，院方建议产妇转院，产妇及家属拒绝转院，仍要求继续试产。由于当时情况紧急，宫口已经开全，此时不具备转上级医院的条件，巨大儿发生肩难产经产妇及家属同意，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可立即实施相应的医疗措施，医务人员在诊疗活动中已经尽到了当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构不承担责任，这是法律明确规定的。根据新生儿臂丛神经损伤根据妇产科学八版书，关于肩难产写到，新生儿臂丛神经损伤多数是分娩过程中的内在的推力造成的，而非助产导致的，本案医疗机构不承担责任。最后，关于对徐州医损鉴[2019]067号医疗损害鉴定书专家意见，其原因力大小为完全因素。院方不认可，因为产妇季影有过错，不执行去上级医院检查分娩，本身是一名护士，并且还在我院工作，不是不了解卫生院情况，我院作为乡镇医院比上级医院条件还是有距离的。同时明知是巨大儿还坚持在单位分娩，因此，导致的后果被上诉人是有责任的。所以，医疗损害鉴定书上专家意见，患者右臂丛神经损伤与医方的过错医疗行为有因果关系，其原因力大小为完全因素。显然偏袒一方。上诉人不认可，望法庭划分责任或上诉人申请上级江苏省医学会重新鉴定。被上诉人的伤情被徐州市医学会鉴定为六级伤残，答辩人不认可，根据徐州市儿童医院、上海复旦大学附属儿科医院、徐州市中医院、上海复旦大学附属华山医院等治疗之后材料显示，臂丛神经损伤好转出院。因患者今年六岁，促进训练往后会痊愈的，六级伤残后期不会存在的。医学会鉴定书也不是唯一的定案依据。(二)、一审法院关于所谓的赔偿金的计算标准和计算期间的认定也是错误的。由于涉案病案材料在医学会鉴定时丢失，上诉人对徐州医学会的医疗损害鉴定意见不服，不能作为本案的认定依据。因此，没有依据，六级伤残不成立。第二、一审判决认定适用法律不当，由于一审判决认定事实有误，导致适用法律不当。综上，一审判决认定事实有误，导致适用法律不当，请二审法院撤销一审判决依法改判并驳回被上诉人的诉讼请求。张俊楠辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，认定上诉人在本案事故中存在医疗过错并承担事故的全部责任并无不当。本案中，一审判决的事实依据主要就是徐州医学会出具的鉴定，而该鉴定是基于医患双方的申请并由上诉人的上级行政主管机关委托，才由徐州市医学会作出的。对于委托的经过、程序以及检材的提供等，在鉴定书中均详细列明，因此一审法院根据此鉴定书中所认定的事实作出的责任认定及判决结果均是正确的。2、上诉人认为其不应当承担责任的理由毫无事实根据，其在一审中并未提交任何证据来支持其主张，都只是口头说下而已。若按照上诉人的逻辑，上诉人本单位的职工因“知道自己单位的级别和条件及设施比不上上级医院”就不应当在上诉人这个级别的医院来就诊，那么上诉人为何还要在该院中设立妇产科这一部门，难道只是为了接诊那些不知情的、非本院职工的患者？3、一审法院对赔偿金的计算标准和计算期间的认定不仅未加重上诉人的责任，反而还过低。被上诉人的治疗主要是依靠康复理疗，而这些康复理疗机构又大多是非正规医院，所以一些费用因无正式发票等无法在一审中得到支持。再加上被上诉人考虑到因多年治疗导致债台高筑，为了能够尽快得到赔偿，偿还债务，故认可了一审判决。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持一审判决。张俊楠向一审法院起诉请求：1、依法判令对方赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、陪护费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计1568311.26元；2、本案诉讼费用及其他费用全部由对方承担。一审法院认定事实：孕妇季影系车辐山医院职工。2014年2月3日10时20分许，孕妇季影因“停经40+3周，规律腹痛30分钟”入住车辐山医院。入院产科检查：宫高36cm,估计胎儿大小4100g,胎方位LOA,头位，胎儿146次/分，先露头，位置-3，未衔接，胎膜完整，宫颈质地软，宫颈长度1cm,宫颈扩张2cm,骨盆外测量：24-28-19-9cm。彩超示：单胎、头位、晚孕、羊水4.3cm,胎盘功能II+级。诊断：G2P1孕40+3周LOA待产。12时30分宫口开全，13时行会阴侧切术，胎头娩出后出现肩难产，嘱产妇曲大腿，双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，助手在产妇耻骨联合上方触至胎儿前肩部位并向后下加压，然后双食中指伸入阴道紧贴后肩的背部，将后肩向侧上方旋转，助手协助胎头同方向旋转，后肩逐渐转至前肩位置时娩出。胎儿娩出时间为13时3分，新生儿（张俊楠）体重4500g,APgar评分1分钟8分、5分钟10分。产后诊断：G2P2孕40+3周LOA巨大儿、臂丛神经损伤。2月6日母婴出院。出院医嘱：新生儿右手康复治疗。2014年4月7日，张俊楠因“发现右上肢活动障碍2月余”入住徐州市儿童医院，该院给予神经肌肉、神经功能重建、针灸按摩、鼠神经生长因子穴位注射等康复治疗。后于同年4月29日出院，住院22天，支付医疗费2125.13元。此间，即自2014年2月12日至2014年5月期间，张俊楠先后在徐州市儿童医院、徐州市第一人民医院门诊检查康复治疗支付医疗费16575.45元,计18700.58元。2014年5月14日，张俊楠因臂丛神经损伤入住复旦大学附属儿科医院，于次日行“右锁骨上臂丛神经探查修复+副神经移位上干前股”，后于同年5月16日出院。在该院住院2天，支付医疗费17188.55元。出院医嘱：继续康复锻炼至12岁。2014年8月19日，张俊楠再次入住复旦大学附属儿科医院，在该院行“右臂丛神经锁骨上探查修复+上臂桡神经松解”，住院2天，于同年8月21日出院，支付医疗费15239.71元。出院医嘱：根据恢复情况决定进一步治疗方案，存在需进一步手术可能，康复治疗至12岁。此间，购买低频脉冲治疗仪支付1800元。2014年12月1日，张俊楠入住徐州市中医院，在该院进一步康复治疗，至同年12月27日出院，住院26天，支付医疗费2512.8元。2017年9月5日，张俊楠入住复旦大学附属华山医院，在该院行“游离背阔肌移植术+臂丛神经松解术”，住院2天，至2017年9月7日出院，支付医疗费19368.11元。此间，多次去该院门诊复查支付医疗费943元。至此，张俊楠共计住院54天，累计支付医疗费为75752.75元（含低频脉冲治疗仪费用）。此间，张俊楠家人在车辐山医院借支14万元。此间，经邳州市卫生健康委员会委托，徐州市医学会于2019年11月18日受理了张俊楠的医疗损害鉴定。2019年12月11日，徐州市医学会作出徐州医鉴【2019】067号医疗事故技术鉴定书，专家组分析认为：医方存在过错，(1)医方产前估计胎儿体重4100g,患儿生后体重4500g,医方超声检查过于简单，产前对新生儿体重估计不足，分娩方式选择不当。（2）医方对巨大儿经阴道分娩过程中可能发生的风险及意外未做预案，也未向患方进行详细的告知。（3）分娩过程中，肩难产发生时，接生医护人员为执业助理师，资质不足。3.因果关系分析认为：根据现有病历资料记载，患儿右侧臂丛神经损伤与医方产前对新生儿体重估计不足，对巨大儿经阴道分娩过程中可能发生的风险及意外未做预案同时未向患方进行详细的告知，对分娩方式选择不当的过错医疗行为存在因果关系。专家意见：患者张俊楠右侧臂丛神经损伤与医方的过错医疗行为有因果关系，其原因力大小为完全因素。患儿目前构成六级伤残等级。后双方因赔偿事宜协商未果，张俊楠遂于2020年5月14日诉至法院，请求各项损失计1568311.26元。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案诉讼前，经邳州市卫生健康委员会委托徐州市医学会对该医疗损害责任纠纷进行了鉴定，专家意见为：患者张俊楠右侧臂丛神经损伤与医方的过错医疗行为有因果关系，其原因力大小为完全因素。患儿目前构成六级伤残等级；徐州市医学会是医疗事故纠纷案件的专业性鉴定机构，其对本案作出的鉴定意见本院依法应予采信。根据该鉴定意见，车辐山医院应当对张俊楠因该事故所造成的各项损失承担全部责任。关于张俊楠主张赔偿的各项损失问题:1.医疗费75752.75元，有合法的医疗文证医疗费票据证实，予以认定；2.营养费，可按照34元/天予以支持。营养期，根据原告臂丛神经损伤后四年中曾多次手术治疗的事实，酌情支持营养期360日；3.关于张俊楠主张的住院伙食补助费14400元，张俊楠按照80元/天主张180日无事实依据。该费用应当按照规定的50元/天标准并以其实际住院54天予以认定并支持；4.关于张俊楠主张的护理费692720元。《人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定；护理人员有收入的，参照误工费予以确定。护理人员没有收入的或者雇佣护工的，参照当地从事同等级别护理人员的劳务报酬标准计算。护理人员原则为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可参照确定护理人员人数；本案中，张俊楠系新生儿，在其正常成长的过程中仍需要家人予以抚养，不同于完全民事行为人，故对其主张两名护理人员的诉请不能支持。根据张俊楠四年中数次手术治疗的事实及最后一次在上海复旦大学附属华山医院手术时间（2017年9月5日），综合张俊楠往返各地医院检查康复治疗的实际情况及张俊楠之母上班时间，支持护理期自2014年2月12日起至2017年10月12日止，共计支持护理期44个月。张俊楠主张4年护理期不能支持。鉴于张俊楠之母系职工，2014年2月前6个月平均工资为2799元，且医院也未支付其工资报酬，故护理费标准可按照其减少的收入标准予以计算。张俊楠主张按照84688元/年标准主张该费用与其当时的实际收入标准不符，无法予以支持；5.关于张俊楠主张的交通费、住宿费用9万元，以每人往返上海高铁费用600元予以支持5次计3000元，可按照2人予以计算交通费。住宿费，根据张俊楠在外地检查治疗的天数，酌情予以支持8000元。张俊楠主张9万元显然过高，无法支持；6.残疾赔偿金，张俊楠系六级残疾，可按照六级伤残的赔偿系数予以计算；7.关于张俊楠主张的精神损害抚慰金93987元。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。本案中，原告张俊楠的臂丛神经损伤将伴随其终身，也势必会影响其今后上学、就业、参军及婚配等，该后果应值得包括被告在内所有人的同情及理解，故其主张的精神损害抚慰金应当支持，但其主张赔偿93987元显然过高，综合该案的侵权行为、侵权方式等因素，酌定精神损害抚慰金为5万元；关于张俊楠主张的康复费用27000元及继续治疗费5万元，因其未提供医疗单位或鉴定机构关于后期是否需要继续康复治疗及所需费用的具体意见，故对该费用无法予以认定和支持。综上，确认张俊楠的各项损失为：医疗费75752.75元、营养费12240元（34元×360天）、住院伙食补助费2700元（50元×54天）、护理费123156元（2799元×44个月）、残疾赔偿金524601.6元（23836元+5636元×20年×1.78×50%）、交通住宿费14000元、精神损害抚慰金50000元，合计802450.35元。该损失根据鉴定意见应当由被告承担全部赔偿责任。其已支付的140000元应当予以扣除。遂判决：一、邳州市车辐山镇中心卫生院赔偿张俊楠上述各项损失802450.35元，已付14万元，余款662450.35元，于判决书生效后十日内一次付清。二、驳回张俊楠的其他诉讼请求。案件受理费7968元，减半收取3984元，由车辐山中心卫生院负担2800元，张俊楠负担1184元。二审中，上诉人向法庭提交了病案材料复印件23页、妇产科学医学书复印件6页，证明肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力是造成臂丛神经的主要原因，而非助产造成的，证明生产的全过程及被上诉人提供的材料和医学会采集的病案材料不充分、不真实。被上诉人质证认为对病历的真实性、合法性有异议，且上诉人二审中提供材料中的贾忍当时没在医院工作，上诉人提供的材料虚假。从徐州市医学会出具的医疗损害鉴定书中可以证实该鉴定系医患双方共同申请上诉人的上级主管行政机关邳州市卫生健康委员会的委托下作出的鉴定，所有检材及委托程序均在该鉴定书中详细列明，其中鉴定材料也是由医患双方及邳州市卫生健康委员会共同在场提交的出入院记录、产时记录及新生儿记录，而现在上诉人居然提供另一份病历，该病历应该是上诉人在事后补的，被上诉人对该证据不予认可。对于妇产科学医学书的真实性没有异议，对合法性及关联性有异议，该书系作者的单方观点，并不是官方出具的有关规定，不能证实上诉人的观点。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一、关于本案责任如何认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，上诉人的诊疗行为存在过错，医方的医疗行为与患者魏培然的死亡之间存在因果关系，为完全因素。一审结合受害人伤情、上诉人的过错程度、病案材料、鉴定意见，综合认定上诉人承担全部赔偿责任符合本案事实和法律规定，并无不当。故上诉人的该上诉理由无事实依据，本院不予采信。二、关于本案残疾赔偿金标准如何确定问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。根据江苏省人身损害赔偿标准城乡统一试点工作实施方案。残疾赔偿金根据上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准，按照受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，自定残之日起计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。即残疾赔偿金=（上一年度全省居民人均工资性收入+上一年度全省居民人均经营净收入）×上一年度全省平均负担系数×劳动力丧失比例×20年（六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算）。本案受害人出生于2014年2月，伤情经鉴定构成六级伤残，故本案受害人残疾赔偿金为524601.6元［(23836元+5636元)×1.78×50%×20］。一审对此计算并无不当，上诉人就提出的上诉没有法律依据，本院不予采信。三、关于本案鉴定意见能否作为定案依据问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但另有规定除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人没有提供充分证据证明本案鉴定意见存在与事实不符及违反法律规定的情形，应承担举证不能的不利后果，故涉案鉴定意见能够作为本案的定案依据。上诉人就此提出的上诉理由无法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人邳州市车辐山镇中心卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3612元，由邳州市车辐山镇中心卫生院负担。本判决为终审判决。审判长  秦国渠审判员  汤孙宁审判员  汪佩建二〇二〇年十月二十三日书记员  马 松