湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0104民初6523号原告：李玉叶，女，汉族，1997年3月29日出生，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。被告：大家人寿保险股份有限公司，住所：北京市朝阳区建国门外大街****1002。法定代表人：何肖峰，系总经理。委托诉讼代理人：张倩，女，汉族，1986年4月2日出生，，住上海市杨浦区系公司员工。委托诉讼代理人：朱岳树，男，汉族，1990年5月30日出生，，住湖南省双峰县系公司员工。原告李玉叶诉被告大家人寿保险股份有限公司（以下简称“大家保险公司”）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李玉叶及其委托诉讼代理人吴春华，被告大家保险公司的委托诉讼代理人张倩、朱岳树到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李玉叶向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付120000元身故保险金：2、判令本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年7月16日，李四海（投保人）通过中国邮政储蓄银行股份有限公司长沙市新开铺营业所与被告安邦人寿保险股份有限公司签订《保险合同》，投保产品为“安邦钟鼎两全保险（分红型）”，被保险人为李四海，受益人为原告李玉叶。保险费30万元，一次性缴清。2019年11月16日，被保险人因消化道大出血，失血性休克在湖南省人民医院死亡。受益人根据保险合同第2.5条的约定向被告索赔42万元保险金(30万×140%)，被告以“重大过失未如实告知”拒赔保险金，但退还了保费并支付红利总计306947.3元。因该保险合同为分红型两全保险，红利并非保险金，被告仍需要向原告支付余下的12万元保险金。被告拒赔理由“重大过失未如实告知”缺乏事实及法律依据。为维护原告的合法权益，现诉至法院，望判如所请。被告大家保险公司辩称：一、李四海带病投保。经查，2017年11月16至11月30日，李四海曾因上消化道出血、胃窦多发溃疡住院14天，根据湖南省人民医院出具的疾病诊断书显示，除上消化道出血、胃窦多发溃疡外，李四海还存在酒精性肝硬化失代偿期、脾大、脾亢、双肺炎症、慢性酒精中毒、慢性胆囊炎等疾病。二、李四海故意未如实告知身体状况。李四海于2018年7月16日购买了被告公司安邦钟鼎两全保险（分红型）。在销售过程中，银行渠道销售人员对李四海身体及健康状况进行了问询，李四海未如实告知。三、保险人以未如实告知，解除保险合同。2019年11月16日，李四海因消化道大出血、失血性休克去世。2019年7月14日至20日，李四海因上消化道出血住院6天，2019年8月30，日至9月2日，李四海因酒精性肝硬化失代偿期住院3天。2019年11月16日，李四海因消化道大出血、失血性休克去世。在购买保险前，李四海已经处于酒精性肝硬化失代偿期，出现过消化道出血，并为此进行治疗，在投保过程中却未如实告知，故而2019年12月23日，被告以未如实告知解除保险合同，并作出不予理赔的决定，但为保障客户的权益最大化，被告退还保单项下全部保险费并支付了红利。综上所述，请求法院依法保障每个保险人的合法权益，驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年7月16日，投保人李四海（系原告父亲）在被告所授权的中国邮政储蓄银行股份有限公司长沙市新开铺营业所购买保险，在工作人员何慧（同时系大家人寿保险公司销售人员）介绍下通过手机APP投保的方式购买了大家人寿保险股份有限公司安邦钟鼎两全保险（分红型）并签订了《保险合同》（以下简称“合同”），合同中的《安邦钟鼎两全保险（分红型）条款阅读指引》第2.5条载明：“在本主险合同保险期间内，本公司承担如下保险责任：身故保险金，本主险合同有效期内，被保险人身故的，本公司将按本主险合同所交保险费乘以被保险人身故时保单年度初年龄对应的比例给付“身故保险金”，本主险合同终止。保单年度初年龄，指被保险人所在保单年度第一日被保险人当时的年龄，保单年度初年龄对应的给付比例如下：已满41周岁但未满61周岁给付比例140％。”第6.1条载明：“订立本主险合同时，本公司应向您说明本主险合同的内容，告知对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知，如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本主险合同，如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险含同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同;发生保险事故的，本公司承担给付保险金的贵任。”《安保人寿保险股份有限公司手机银行保险投保单》载明投保人与被保险人为李四海，受益人为李玉叶，险种为安邦钟鼎两全保险（分红型），基本保险金额341292元，保险期间6年，基本保险费300000元。其中被保险人告知事项载明：“1、被保险人是否曾经或正在患有下列疾病或症状：恶性肿瘤及良性肿瘤（包括癌症、白血病、原位癌、肿块或结肠息肉等）、癌前病变、淋巴结肿大，心脏病，高血压，中风，糖尿病，血液病，精神疾病，肺、肝、肾、脑、脊髓的慢性疾病或损伤，眼球或肢体/关节的慢性疾病、损伤或缺失。2、被保险人最近一年内是否有下列症状：持续发热、慢性咳瞰、皮肤溃疡、慢性腹泻、呕血、便血、咯血、肢体运动异常、吞咽困难或体重下降超过五公斤？3、被保险人最近两年内是否曾经接受或正在进行或准备进行下列身体检查且检査结果不正常,包括：X光检査、CT扫描、核磁共振、心电图、超声波、超声心动、内窥镜、血液检查、乳腺照相、子宫颈涂片检查或各种病理检查？4、被保险人过去两年内是否因为身体健康原因而连续在医院住院30天？被保险人是否曾经因为身体状况而被保险公司拒保、延期承保、加费承保或以除外条件承保？”根据该保单，告知事项的所有事项的是或否一栏里全部在“否”选项上打钩。该保单上的投保人与被保险人的声明及授权一栏载明：“1、本人已认真阅读、理解并同意接受安邦人寿保险股份有限公司（贵司）投保单所附的投保提示和所投保险种的保险责任、责任免除和解除保险合同等条款。2、本人确认本电子投保单各项内容均完整、真实、无误，如有隐瞒或告知不实，贵公司可依据《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同的约定解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。3、本人授权贵司可以向任何知道本人健康情况的机构或人员查阅利复印相关医疗记录、体检报告、病历及其他证明文件，有权进行医疗评估、体检及医疗检查，并以此作为核保与理赔依据。”合同中的《安邦钟鼎两全保险（分红型）产品说明书》载明：“《安邦钟鼎两全保险(分红型)》是分红型两全保险。分红型保险是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余,按一定比例向保单持有人(投保人)进行分配的人身保险。红利及红利分配：在本合同保险期间内，在符合保险监管机构规定的前提下，本公司将根据分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。如果本公司确定本合同有红利分配，则该红利将分配给投保人。一、红利来源：红利是保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余,按一定的比例向保单持有人(投保人)分配的金额。本产品的红利来源干利差、死差、费差三项利源项目。二、红利分配方式：现金红利。三、红利实现方式：投保人在投保时可选择以下任何一种红利处理方式：(1)现金领取；(2)累积生息：在本合同保险期间内，红利保留在本公司以年复利方式累积生恩，红利累积的年利率每年由本公司确定。若投保人在投保时没有选定红利处理方式，本公司按累积生息方式办理。本合同在效力中止期间不享有本公司红利的分配，同时累积生息的红利余额从合同效力中止日起停止计息。四、红利分配政策及影响因素：在本合同保险期间内，在符合保险监管机构规定的前提下，本公司充分考虑每一张保单在死亡率、投资回报率、费用支出、税收和续保率等方面的经验，釆用长期的期望假设，把红利在整个保险期间的平稳化及客户对红利的合理期望作为最重要的因素考虑，体现红利分配的公平、灵活、长期稳定及可操作原则。”投保人李四海投保后，支付了300000元保险费，2019年7月14日，李四海在湖南省人民医院住院治疗，并于2019年7月20日出院，湖南省人民医院主要诊断为李四海上消化道出血，门脉高压性胃病伴出血可能性大。2019年8月30日，李四海在湖南省人民医院住院治疗，并于2019年9月2日出院，湖南省人民医院主要诊断为李四海酒精性肝硬化（失代偿期）。2019年11月16日，李四海因消化道大出血，失血性休克死亡，死亡地点湖南省人民医院。李四海死亡后，受益人李玉叶要求被告按照保险合同的约定向其赔付。2019年12月23日，被告向原告发出《理赔决定通知书》，该通知书载明因李四海重大过失未如实告知其身体状况，故解除保单（保单号：135000938296）项下保险合同并退还该保单项下全部保险费。不予给付保单（保单号：135000938296）项下保险合同保险金。通知书发出后，被告遂向原告退还了保费300000元，并支付了红利6947.3元。另查明：2017年11月16日李四海在湖南省人民医院住院治疗，并于2017年11月30日出院，湖南省人民医院主要诊断为李四海上消化道出血，胃窦多发溃疡，其他诊断为酒精性肝硬化、失代偿期、脾大等。上述事实，有原、被告当庭陈述，原告提交的保险合同、死亡证明、理赔决定通知书、微信沟通记录、何慧工作证明，被告提交的投保单、病案首页、病历记录、疾病诊断书、病理报告、电子内窥镜诊疗报告、ICT诊断报告、理赔通知书、保险合同解除通知书等证据证实，本院予以认定。本院认为，李四海与被告大家保险公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效。双方应当遵循诚实信用原则及公平原则，按照约定全面履行自己的义务。本案争议的焦点为李四海是否因故意或重大过失未履行如实告知义务。《安保人寿保险股份有限公司手机银行保险投保单》载明被保险人告知事项（详见本院查明）中的“否”一栏均被勾选，而李四海实际患有上消化道出血，胃窦多发溃疡、酒精性肝硬化、失代偿期、脾大等疾病，与保险投保单载明的情况不一致，被告据此认为李四海在投保过程中故意未如实告知其身体健康状况，被告有权解除保险合同不予理赔。本院认为，李四海通过手机APP投保的方式进行投保，并未签署其他书面文件，被告未提交充分证据证明在李四海投保前向其明确说明了其如实告知的义务并对其身体健康状况进行了相应的询问，本案现有证据也无法证明通过手机APP投保过程是李四海亲自操作。此外，投保合同格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告应当就涉案保险合同中的免责条款向投保人李四海作出足以引起他注意的提示，并对该条款的内容向其作出明确说明，否则，该条款补不产生效力。综合考虑，本院认为，被告未提供充分证据证明李四海因故意或重大过失未履行如实告知义务，应当承担举证不能的后果，被告无权解除保险合同，现被保险人李四海已身故，被告应向受益人李玉叶即原告承担给付保险金等保险责任，故原告诉请被告向其支付120000元身故保险金，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告大家人寿保险股份有限公司在本判决生效之日起十日内向原告李玉叶支付身故保险金120000元。本案案件受理费2700元，适用简易程序减半收取1350元，由被告大家人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  尹辉霞二〇二〇年十月二十日法官助理王洋洋书记员张浩附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十八条保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、、住所以及人身保险的受益人的姓名或者名称、、住所（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。