江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0481民初5257号原告：江苏溧阳城建集团有限公司，统一社会信用代码91320481137592801D，住所地溧阳市昆仑街道泓口路218号。法定代表人：姜军，该公司总经理。委托诉讼代理人：方震超，江苏常明律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司，统一社会信用代码91320481137556771W，住所地溧阳市燕山路73号。负责人：狄小燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：戴骉，江苏顺超律师事务所律师。原告江苏溧阳城建集团有限公司（以下简称城建公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司（以下简称保险公司）意外伤害合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月24日公开开庭进行了审理。原告城建公司委托诉讼代理人方震超、被告保险公司委托诉讼代理人戴骉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告城建公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金92640.65元（伤残30万元*20%+医疗费32640.65元）；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告公司承建溧阳市南大街西侧12号地块开发项目溧阳万豪酒店建设工程。原告以该建设项目施工人员为被保险人在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，并缴纳了保费，保险期间为2017年8月8日至2021年6月8日。2018年5月8日，原告工地施工人员张功臣在上班途中发生交通事故受伤，后经溧阳市人力资源和社会保障局依法认定为工伤，并评定伤残等级为九级。2019年6月17日，经溧阳市劳动人事争议仲裁委员会调解，原告与张功臣达成调解协议并形成仲裁调解书，约定原告为其投保的商业保险的理赔金归原告所有。综上，原告认为，依法成立的保险合同，各方均应切实履行。本案中原告投保了建筑工程团体意外伤害险，原告工人发生意外伤害并认定为工伤，被告即应按保险合同的约定理赔。同时，经仲裁调解书确认，受伤工人在事故发生后自愿将商业保险理赔金转让给原告，该转让行为不违反法律规定，应属有效。故具状贵院，请求判如诉请。被告保险公司辩称：1、对投保和张功臣受伤的事实无异议，但是人身保险不可转让，原告没有诉讼主体资格，应由张功臣进行理赔。2、张功臣是在上下班途中发生事故，不属于保险理赔范围；3、对于赔偿标准，根据保单记载应以保险行业标准“人身保险伤残评定标准”为准，每次人身伤亡赔偿限额30万元，给付比例为10档，10级伤残等级赔付10%，依次递加。对于原告主张的按9级伤残等级、赔付比例20%不予认可，因为劳动能力鉴定标准是职工工伤与职业病致残等级，与保单约定不符。4、不承担本案诉讼费和鉴定费。本案原告城建公司围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。本院经审理认定本案事实如下：原告城建公司因承建溧阳市南大街西侧12号地块工程，以张功臣等工程施工人员为受益人，向被告保险公司投保了建筑施工人员人身意外伤害保险。该保险保障内容为：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额¥300000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额¥50000元，每次事故门、急诊限额¥10000元，每次事故免赔额¥100元，给付比例100%；保险期间为46个月，自2017年8月6日零时起至2021年6月8日二十四时止。特别约定为：按保险行业标准《人身保险伤残评定标准》为准，保险金给付比例分为十档，伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程序第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%……。2018年3月5日，原告城建公司与被告保险公司就城建公司为其建筑施工人员向保险公司投保建筑施工人员团体人身意外伤害保险的有关事项又签订《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险协议》一份，总则部分约定：……二、本保险协议与保险单原有内容冲突的，以协议书为准；保险内容部分约定：……六、赔偿标准：工伤意外伤残保险金给付标准……残疾等级九级，给付比例20%；特别约定部分约定：……3、合理医药费用的核对依据《江苏省基本医疗及工伤保险药品目录》，伤残评定和赔偿标准按照法定十级伤残标准……10、扩展承保员工上、下班过程中或上班时间与工作相关的外出所发生的能被认定为工伤的意外事故所导致的人身伤亡。但该项赔偿需要48小时内进行报案并在理赔时提供员工上、下班路线记录、工伤鉴定报告、考勤表以及该员工所在工地项目工作岗位的相关证明……；其他事项部分约定：1、本协议约定协议有效期为壹年，协议生效日为2018年2月1日零时起，协议终止日为2019年1月31日二十四时止……。2018年5月8日11时36分许，原告城建公司的工程施工人员张功臣在驾驶二轮燃油车沿燕城大道南侧非机动车道由东向北右转弯时，与李伟昌驾驶的沿燕城大道由东向西行驶至燕城大道南大街路口的苏Ｄ×××××小型客车发生碰撞，导致张功臣受伤，两车受损。同年11月30日，张功臣就该事故向溧阳市人力资源与社会保障局申请工伤认定。2019年1月15日，溧阳市人力资源与社会保障局作出溧人社工认字［2018］第1766号认定工伤决定书，对张功臣受到的事故伤害认定为工伤。同年3月15日，常州市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准，评定张功臣伤残等级为九级。2019年6月17日，溧阳市劳动人事争议仲裁委员会对申请人张功臣与被申请人城建公司关于工伤保险待遇劳动争议一案出具溧劳人仲案字[2019]第275号仲裁调解书：“……五、由于被申请人为申请人交了商业保险，申请人张功臣承诺配合被申请人去保险公司办理商业保险理赔手续，理赔所得的金额归被申请人所有……”。同日，张功臣出具《保险权益转让确认书》一份，主要内容为张功臣同意并确认将建筑施工人员团体意外伤害保险项下的所有权益（包括但不限于保险金请求权）转让给原告城建公司，由原告城建公司向被告保险公司主张相关的保险权益，所得的保险理赔金由城建公司享有。另查明，因上述交通事故，张功臣自2018年5月19日至2018年6月7日在解放军第一五九中心医院住院治疗，共发生医疗费32740.65元。综合当事人的诉辩意见及查明的事实，本案的争议焦点为：一、城建公司是否为本案的适格原告；二、2018年5月8日张功臣在上班途中发生交通事故遭受人身伤害，是否属于案涉保险合同约定的保险事故；三、城建公司能否以工伤伤残等级主张意外伤害伤残保险金。关于第一个争议焦点，本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条规定，起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；（二）有明确的被告；（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。本案中，被保险人张功臣在上班途中发生交通事故遭受人身损害，经溧阳市劳动人事争议仲裁委员会调解，城建公司赔付张功臣14万元后，张功臣将案涉保险合同的受益权转让给城建公司，并且张功臣另行向城建公司出具了保险权益转让确认书，该转让行为并不违反法律禁止性规定，应属合法有效。由此，城建公司取代张功臣的被保险人地位，以保险合同纠纷为由提起本案诉讼，显然与本案有直接的利害关系，为本案适格原告。被告保险公司否认城建公司的原告主体资格，缺乏依据，本院不予采纳。关于第二个争议焦点，本院认为，根据原告城建公司与被告保险公司于2018年3月5日签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险协议》，该协议明确约定“扩展承保员工上、下班过程中或上班时间与工作相关的外出所发生的能被认定为工伤的意外事故所导致的人身伤亡”，而张功臣在上班途中遭受交通事故受到的伤害已明确认定为工伤。因此，2018年5月8日张功臣在上班途中发生交通事故遭受人身伤害，属于案涉保险合同约定的保险事故，被告保险公司应承担理赔责任。关于第三个争议焦点，原告城建公司认为，在保险协议中对于赔偿标准进行了相关约定，载明了工伤意外伤残保险金赔付标准，残疾等级九级，给付比例为20%，在该约定中保险公司未明确说明该伤残等级是以何标准认定，现在保险公司称不适用工伤伤残等级属于对其保险责任免除的主张。因该协议系保险公司提供的格式条款，保险公司未尽到说明义务，应按照不利于提供格式条款的一方进行解释。被告保险公司认为，保险协议上并没有说明可以按劳动能力结论来进行赔付，如果协议明确说明可以适用劳动能力鉴定，我们也认可。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。具体到本案，建筑施工人员团体意外伤害保险保险单特别约定部分载明意外伤害伤残等级评定以保险行业标准《人身保险伤残评定标准》为准，但是2018年3月5日原、被告双方签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险协议》特别约定部分第3条约定“合理医药费用的核对依据《江苏省基本医疗及工伤保险药品目录》，伤残评定和赔偿标准按照法定十级伤残标准”，同时该保险协议又约定“本保险协议与保险单原有内容冲突的，以协议书为准”。故，对于以何种标准评定意外伤害伤残等级存在不同的理解。劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》、《人身保险伤残评定标准》均属于针对伤残的评定标准，其中《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》系国家标准，《人身保险伤残评定标准》系行业标准。就普通人而言，并不能苛求其知晓这两种评定标准存在的差异性，而对专业的保险人而言，其应当认知二者具有一定的差异性。依照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》评定伤残等级属于前述保险协议约定的法定评残标准。因此，原告城建公司按照工伤九级伤残等级主张意外伤害伤残保险金具有事实和法律依据，本院予以支持，即意外伤害伤残保险金为60000元（30万元×20%）。综上，本院认为，原、被告间的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，依法成立，合法有效，双方均应按约履行各自的义务。如前所述。意外伤害伤残保险金为60000元。对于意外伤害医疗费，根据保险合同的约定，应扣除100元后100%赔付，即意外伤害医疗费为32640.65元（32740.65元-100元）。故原告城建公司要求被告保险公司给付保险金92640.65元，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第三十条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司于本判决生效之日起七日内向原告江苏溧阳城建集团有限公司给付保险金92640.65元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费（已减半收取）1059元，由被告中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司负担（此款已由原告预交，被告在履行上述义务时须加付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。在递交上诉状之日起7日内须向该院预交上诉案件受理费2118元。审 判 员 汤家俊二〇二〇年十月十五日法官助理 赵海良书 记 员 杨昕婷