广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0303民初33054号原告：广东东桥钢结构安装工程有限公司，住所地：东莞市桥头镇朗厦村华厦二环路一街**，统一信用代码：91441900712258181E。法定代表人：李汉艮。委托诉讼代理人：简凤娇，广东莞企律师事务所律师，执业证号：14419202011176196。委托诉讼代理人：李钢，广东莞企律师事务所律师，执业证号：14419201810055829。被告：中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司，营业场所：深圳市罗湖区嘉宾路城市天地广场Ⅰ,Ⅲ区6002-6018室，统一社会信用代码：914403006626551967。负责人：陈令伟。委托诉讼代理人：钱堃，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403201710768977。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403199510123314。原告广东东桥钢结构安装工程有限公司与被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告广东东桥钢结构安装工程有限公司委托诉讼代理人简凤娇、被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司委托诉讼代理人钱堃均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告广东东桥钢结构安装工程有限公司向本院提出诉讼请求：1.被告赔付原告保险金52783.40元；2.被告支付原告利息（利息以52783.4元为本金，从起诉之日起按同期全国银行间同业拆借中心公布贷款市场报价利率计至款项付清之日止）；3.本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告为雇员向被告投保了《雇主责任保险》，保险单号为815162017440391000087,保险期间自2017年2月28日零时起至2018年2月27日24时止，保险金额：1、伤亡责任，每人赔偿限额700000元；2、医疗费用，每人赔偿限额50000元。《雇主责任险保险单》第十三条第一款二项约定：本保单约定以下项目赔偿限额：住院伙食费和生活护理费60元/天为限，累计不超过180天；第十三条第一项第六款约定：一、对死亡、永久丧失全部或部分工作能力的赔偿：本公司按保险单赔偿金额表限定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付，最高以保险单明细表约定的赔偿金额为限，二、对于工伤医疗费、工伤津贴的赔偿：如果被保险雇员办理了社会工伤保险，被保险雇员发生的医疗费应由社会工伤保险机构补偿，本公司按保险合同的约定计算赔偿工伤津贴；第十三条第一项第八条约定：工伤医疗免赔100元人民币，免赔后按照损失金额90%进行赔付。合同签订后，2017年11月7日，原告员工胡来生在原告处卸装货物时，不慎从车上摔下来，导致右脚受伤，事故发生后，胡来生被送至桥头医院住院治疗。胡来生于2019年11月5日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤伤残九级。2019年11月20日，原告与胡来生签订《协议书》，约定由原告支付胡来生各项赔偿金共计7万元，该费用包含工伤赔偿的各项费用。但原告向被告提出理赔请求时，被告并未根据《雇主责任险保险单》的约定向原告足额赔付保险金，仅向原告赔付了12396.6元。被告应向原告赔付保险金65180元，扣除已赔付的12396.60元，仍需赔付原告保险金52783.40元。庭审期间，原告增加了诉讼请求如下：4、被告应赔付原告医疗费3716.55元、误工费22950元。事实和理由补充如下：受伤员工胡来生住院153天，共支出医疗费102388.71元，其中由社保支付98159.21元，原告支付4229.50元。按《雇主责任险保险单》的规定，被告应向原告赔付医疗费3716.55元［（4229.50元-100元）×90%＝3716.55元］、误工费22950元（150元/天×153天＝22950元）。被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司辩称，1、原告为其员工向我司投保雇主责任险，其中人身伤亡责任赔偿限额为每人责任限额70万元，按照合同约定的伤残系数按比例赔付；医疗费责任限额为每人5万元。2、关于人身伤亡责任限额，本案原告员工伤情经鉴定为工伤9级，根据保险条款，其伤残赔偿系数为8%，即限额为700000元×8%＝56000元。根据原告与我司订立的雇主责任险保险条款第32条的约定，保险人仅承担差额责任。原告受伤员工胡来生收到东莞社会保险基金管理部门一次性伤残补助金32783.40元，工伤保险待遇规定9级伤残的补助金为本人9个月的工资，根据其已收到的一次性伤残补助金可以得出社保核定胡来生的工资为32783.40÷9个月＝3642.60元；而根据我司向胡来生核实的情况，其实际工资为4000元/月。因此我司仅需承担差额赔偿责任，该差额为（胡来生实际个人工资-社保核定工资）×伤残等级待遇月数，即4000元-3642.60元×9个月＝3216.60元。3、关于医疗费责任限额，根据我司与原告保险合同的特别约定，医疗费用按职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗费服务设施服务和支付标准执行，职工购买医保的应由社会工伤保险机构补偿。原告员工胡来生的医疗费已经由东莞市社会保险管理局支付，不能向我司重复报销，而其自费部分超出医疗保险的范围，不属于保险支付范围。住院津贴根据特别约定，胡来生两次住院153天，住院伙食费和生活护理费60元/天为限，该金额为153天×60元/天＝9180元。4、关于原告增加的诉讼请求误工费22950元，不属于保险合同约定的赔偿范围，并非我司责任，其诉求不应予以支持。5、2020年7月21日，我司已按照核实的保险金额12396.60元（人身伤亡责任限额差额3216.60元+住院津贴9180元）履行了赔偿义务，不应再承担责任。另，根据保险合同约定，原告员工胡来生的医药费已由东莞市社会保险支付，而被告核定医药费也是按照社保进行核定，对于社保外的医药费被告不予承担，目前原告诉求的医药费是属于超出社保范围的医药费，不属于被告的赔偿范围。根据原告提交的证据5两张医药费票据显示，第一张票据显示医药费为80595.14元，其中社保统筹公医费用为77572.64元，个人缴费3022.50元，第二张医药费票据显示医药费金额为21793.57元，其中社保统筹公医费用为20586.57元，个人缴费1207元，原告在增加诉讼请求申请书中也提到其起诉的医药费是扣除由社保支付后的费用，应当认为属于非医保用药。故请求法院驳回原告全部的诉讼请求。为支持其诉讼请求，原告向本院提交以下证据：1、雇主责任保险保险单、雇主责任保险条款；2、协议书；3、索赔申请及确认书；4、理赔核算书；5、医疗费收据2张、出院记录2张；6、保证书。为支持其答辩意见，被告提交了以下证据：1、投保单、保险单；2、工伤决定书、工伤补偿待遇支付决定、复查（鉴定）确认结论书、出院记录；3、询问笔录、社保清单；4、已向原告支付伤者赔偿款12396.60元的付款回单。经审理查明，原告填写《雇主责任保险（A）投保单》，向被告投保。被告予以同意，并于2017年2月2日出具《雇主责任险保险单》（保单号：815162017440391000087），保险单中列明原告为被保险人，被保险人的工作人员人数82人，保险项目（一）伤亡责任限额700000元（每人责任限额）；（二）医疗责任限额50000元（每人责任限额）；保险费123000元；保险期限自2017年2月28日0时至2018年2月27日24日止。该保险单第十三条特别约定第1条，内容为：医疗费用按职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施服务和支付标准执行；第6.2条对工伤医疗费、工伤津贴的赔偿，内容为：如果被保险雇员办理了社会工伤保险，被保险雇员发生的医疗费应由社会工伤保险机构补偿，本公司按保险合同的约定计算赔偿工伤津贴；工伤医疗津贴免赔100元，免赔后按照损失金额的90%赔付；误工费赔偿限额150元/天，免赔头三天，每次赔付不超过90天，累计赔付不超过180天。上述原告填写并盖章确认的《雇主责任保险（A）投保单》第20条特别约定一栏，关于医疗费用按职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施服务和支付标准执行等内容与被告向原告出具的《雇主责任险保险单》一致；第20.11伤亡赔偿比例表中，列明了伤害程度及保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比，其中九级伤残对应的百分比为8%；在投保人声明一栏，有“保险人已将《雇主责任险保险单》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据”的内容。又查，中国人寿财产保险股份有限公司的雇主责任保险（A）条款（2009年9月15日经中国保险监督委员会备案，条款代码9001765）其中“赔偿处理”第二十九条规定：被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照《工伤保险条例》及相关司法解释规定的标准，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿；发生保险事故责任范围内的损失，在保险期间内，保险人对每个工作人员的各项累计赔偿金额不超过保险合同载明的分项每人责任限额。第三十二条规定：发生保险事故后，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人仅承担差额责任。又查，2017年11月7日，原告员工胡来生在原告处卸装货物时，不慎从车上摔下来，导致右脚受伤，被送至东莞市桥头医院住院治疗。第一次住院时间为2017年11月7日至2018年3月12日，住院天数125天；第二次住院时间为2019年7月2日至2019年7月30日，住院天数28天。2020年5月29日，东莞市社会保障局出具了《认定工伤决定书》，认定胡来生为工伤，并作出《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》，给予伤残补助金32783.40元.东莞市劳动能力鉴定委员会同日作出《鉴定结论书》，胡来生伤残九级。关于医疗费，原告提供了2018年3月13日广东省医疗票据，该票据显示医疗费80595.14元；2019年7月30日广东省医疗票据，该票据显示医疗费21793.57元，合计102388.71元。原告在胡来生受伤出险后即将出险一事通知被告。被告于2019年12月13日向胡来生进行调查，其中，胡来生有每月工资“4000多元左右”的陈述。2020年7月22日，被告分两次向原告支付胡来生赔款合计12396.60元，其中住院津贴9180元，人身伤亡责任差额3216.60元。2019年11月20日，原告与胡来生签订《协议书》，约定由原告支付胡来生各项赔偿金共计7万元，该费用包括但不限于工伤养伤期间工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金等费用。签订协议书之后，原告支付了上述赔偿金给予胡来生。原告向被告提出理赔请求，收到被告赔款后，认为被告并未根据《雇主责任险保险单》的约定，仅向原告赔付了12396.60元，并未向原告足额赔付保险金65180元（保险金56000元+住院津贴9180元）。扣除已付款后，被告仍需赔付原告保险金52783.40元，故诉至本院。庭审期间，原告同意将胡来生住院期间的误工费主张天数按免赔头三天的约定减去3天，即以150天索赔误工费22500元（150元/天）。另查，原告2018年3月2日至2019年3月1日继续向被告投保雇主责任险。本院认为，原告广东东桥钢结构安装工程有限公司填写《雇主责任保险（A）投保单》，向被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司投保，被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司出具了《雇主责任险保险单》，双方雇主责任险保险合同成立，本院予以确认。根据双方签订合同，被告承保的保险项目包括原告员工伤亡责任险、医疗费用责任险。上述雇主责任保险（A）条款于2009年经中国保险监督委员会备案，适用于雇主责任保险，系双方保险合同的一部分。双方应按签订的合同约定主张权利及履行义务。对于被告支付给原告的住院津贴9180元，双方并无争议。本院予以确认。原告、被告双方争议的焦点之一是原告员工胡来生伤残9级所对应的伤亡赔偿金限额为56000元，被告仅支付人身伤亡赔偿金差额3216.60元是否符合合同约定的问题。本院认为，雇主责任保险并非定额保险，而是补偿保险，即保险人的义务是在保险金额的限度内给付保险金，以弥补被保险人的实际损失。已备案的中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款第三十二条规定，保险人承担的是差额赔偿责任，因此，在社保部门根据《工伤保险条例》支付胡来生伤亡补偿金32783.40元后，被告应按合同在原告员工伤亡责任限额之内，补充赔偿其余款项。原告员工胡来生九级伤残对应的百分比为8%，即相应的伤亡保险金应为56000元（700000元×8%），因此原告员工胡来生伤残保险赔偿金应为23216.60元（56000元-32783.40元）。被告依据胡来生的社保记录计算出胡来生工资为3642.60元/月，再根据胡来生自述工资4000元/月，由此计算赔偿原告的差额损失3216.60元（4000元/月-3642.60元/月×9个月），不符合合同约定，该项答辩意见不予采纳。原告、被告双方争议焦点之二，即关于要求被告赔付医药费3716.55元的诉讼请求是否应得到支持的问题。原告员工胡来生住院医疗费用已由当地社会医疗保险部门按所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施服务和支付标准支付。被告认为原告诉讼请求中的医疗费3716.55元主张系根据原告自费医疗费用4229.50元计算而来［（4229.50元-100元免赔额）×90%］，不符合《雇主责任保险（A）投保单》中关于医疗费用按职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施服务和支付标准执行的内容，且该司已支付了医疗津贴9180元，因此被告不应再向原告支付，本院认为其理由成立，对被告此项答辩意见予以采纳；原告提供的广东省医疗票据、住院记录，亦不能证明该司在基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施服务和支付标准之内另行支付了员工胡来生的医疗费用4229.50元。因此，原告该项诉讼请求理由不成立，不予支持。关于误工费的诉讼请求，原告要求被告按照保险单特别约定部分予以赔偿，理由成立；庭审中原告按合同约定，将胡来生住院天数减免三日，两次住院按150天计，按照150元/天的标准要求被告赔付误工费，并未超过合同约定的误工费累计赔付不超过180天的要求，原告该项诉求理由成立，予以支持；被告应支付原告其员工胡来生的误工费22500元（150天×150元/天）。关于支付保险金利息的诉讼请求，原告在出险后向被告递交理赔通知书，被告进行了赔偿；因双方对于合同条款的理解差异导致赔偿意见不一致产生纠纷属实，但被告并无不理赔的故意。原告要求被告自起诉之日起向该司计付应付保险金利息，因无法律依据而不予支持。原告于2019年11月20日与胡来生签订《协议书》，约定由原告支付胡来生包括工伤赔偿的各项赔偿金共7万元，并实际支付上述赔偿款，上述协议的达成与履行并无不妥。根据上述《协议书》，原告通过各项保险理赔所得到的赔偿不应超过其支付给胡来生的赔偿金7万元限额。原告已收到社保部门根据《工伤保险条例》支付胡来生伤残补偿金32783.40元，该款项与被告已向原告支付的工伤津贴9180元、伤残赔偿金3216.60元，以及被告应付的误工费22500元相加，四项合计67680元；因此，被告最终应再向原告支付胡来生伤残赔偿金2320元。综上，原告部分诉求部分成立，予以支持；被告答辩理由部分成立，予以采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第五十五条、第六十条第二款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百五十七条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司应自本判决生效之日起十日内向原告广东东桥钢结构安装工程有限公司支付员工伤残保险理赔金2320元。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司应自本判决生效之日起十日内向原告广东东桥钢结构安装工程有限公司支付员工误工费22500元。三、驳回原告广东东桥钢结构安装工程有限公司其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费893元，由原告广东东桥钢结构安装工程有限公司负担616元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担277元。上述受理费893元原告广东东桥钢结构安装工程有限公司已预付，由本院予以退回277元；被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应在本判决生效之日起十日内向本院缴纳277元，拒不缴纳的，本院依法强制执行。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员 杨 勤二〇二〇年十月十四日书记员 申志敏