山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终4961号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市莱山区迎春大街**(润华大厦**)。负责人：张洪滨，总经理。委托诉讼代理人：宫兵，山东康桥(烟台)律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑乔，山东康桥(烟台)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于东红，女，1964年6月27日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：徐志波，山东元德律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人于东红人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2019）鲁0682民初5380号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判太平洋保险公司不向于东红支付50000元保险金；二、本案一、二审诉讼费用由于东红负担。事实与理由：一、于东红出险情况不属于保险合同中保险条款的理赔范围，太平洋保险公司无保险责任。2014年12月31日，于东红在太平洋保险公司投保人身保险合同，险种名称为银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，于东红为投保人和被保险人，保险期间为2015年1月1日至2024年12月31日。缴费方式为按年(10次交清)，每期保险费为466元，基本保险金额为50000元。于东红仅缴纳第一期保险费466元。保险条款第2.4条约定：被保险人在本合同生效或者最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内，被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤，保险人根据本合同约定在恶性肿瘤确诊所属保险期间内应支付的保险费给付保险金。本案中于东红2014年9月查出乳腺癌，在莱阳市第二人民医院进行手术治疗。2015年10月13日于东红再次确诊乳腺癌，在莱阳市第一人民医院进行治疗。于东红患病后，隐瞒病情在太平洋保险公司投保，违反了保险法规定和保险合同约定的如实告知义务，一审法院在判决书第一段中已经予以认定。结合上述案件事实可知，于东红投保前己经患有乳腺癌，投保后再次患病，属于在保险合同生效或者最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内，被确诊第二次患病并非初次患病，不属于保险条款2.4条约定的理赔范围。上诉人没有保险责任。二、于东红恶意隐瞒病情与太平洋保险公司签订保险合同，故意在二次患病两年后申请理赔，导致太平洋保险公司无法在法律规定的期限内解除保险合同。于东红故意规避法定程序，恶意骗取保险金，严重违背诚信原则，于东红给太平洋保险公司造成的损失(保险金)应依法由于东红自身承担，其主张应当依法被驳回。本案中于东红2014年12月31日投保后仅缴纳第一期保费，保险期间至2015年12月31日，后于东红再未缴纳保险费。2016年7月1日宽限期已过，保险合同中止。于东红超过保险法规定的解除合同2年除斥期间后，于2018年3月19日向太平洋保险公司申请理赔，导致太平洋保险公司丧失了解除保险合同的权利。于东红明知身患乳腺癌仍隐瞒病情投保，属于以欺诈方式订立保险合同，患病后又故意不及时向太平洋保险公司申请理赔，严重违反诚信原则，属于恶意骗取保险金的行为，其主张应当予以驳回。综上，太平洋保险公司认为一审判决认定事实、适用法律错误，请求二审法院依法查清事实予以改判。于东红辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。于东红向一审法院起诉请求：1、请求判令太平洋保险公司支付保险理赔金50000元；2、诉讼费用由太平洋保险公司负担。一审法院认定事实：1、2014年12月31日，于东红在太平洋保险公司投保人身保险合同一份，险种名称为银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，于东红为投保人和被保险人，保险期间自2015年1月1日零时起至2024年12月31日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（10次交清），每期保险费为466元，基本保险金额为50000元。2014年12月31日，于东红交纳保险费466元。保险条款第2.5条中约定，被保险人在本合同生效前所患恶性肿瘤，保险公司不承担给付恶性肿瘤关爱保险金的责任。保险条款第7.1条中约定，保险人对投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人和被保险人应当如实告知；如果故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响决定是否同意承保的，保险公司有权解除合同。保险条款第7.2条中约定，本保险条款“7.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。另外，保险合同中健康告知事项中“最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗”、“是否曾有或曾被告知患有恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物”，于东红作为被保险人在选项中均选择了“否”。在投保单声明与授权条款部分，明确载明：“本人已认真阅读了投保提示书，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任……”于东红在投保人/被保险人处签名确认。2、2015年10月13日，于东红因乳房肿物到莱阳市第一人民医院住院治疗10天。2015年10月14日，莱阳市中医医院病理诊断图像分析报告单显示，于东红的右侧乳腺临床诊断为乳腺癌。3、2018年3月19日，于东红向太平洋保险公司申请理赔。对于上述事实当事人双方没有争议，一审法院予以确认。诉讼过程中，双方当事人对以下事实存在争议：1、于东红是否违反了保险法规定和保险合同约定的如实告知义务。庭审中，于东红与太平洋保险公司对2015年10月13日于东红因乳房肿物到莱阳市第一人民医院住院治疗的事实均无异议。根据该医院住院病历的入院记录，于东红自己陈述一年前发现右侧乳房肿物，因此，可以证实于东红在投保前曾因尚未证实为良性或恶性的肿瘤接受过诊疗并住院治疗，而于东红在申请投保时，在填写健康告知事项“被保险人最近五年是否接受诊疗、手术、住院治疗，是否曾有或曾被告知患有恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物”时，于东红作为投保人和被保险人均选择为“否”，因此，一审法院认定，于东红违反了保险法规定和保险合同约定的如实告知义务。2、太平洋保险公司是否丧失合同解除权。庭审中，太平洋保险公司主张于东红在本合同生效前患有恶性肿瘤，属于保险条款2.5条约定的责任免除范围，因此，根据保险条款约定，太平洋保险公司对于东红不负保险责任。于东红主张其于2018年3月19日向太平洋保险公司申请理赔，但太平洋保险公司未在合同约定和法律规定的期限内向于东红发出解除合同通知书，因此，太平洋保险公司没有理由拒赔。一审法院认为，保险法第十六条第二、三款规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案中，太平洋保险公司收到于东红的理赔申请后，其已调查核实于东红违反了如实告知义务，其应在法律规定或合同约定的期限内解除合同，但其未在解除期间行使合同解除权，因此，其解除权消灭，即太平洋保险公司丧失了合同解除权。3、太平洋保险公司未行使合同解除权能否主张拒赔。本案中，于东红在投保时未将其曾患有乳房肿物的疾病告知太平洋保险公司，且该内容对太平洋保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率具有决定性影响，故，太平洋保险公司依法享有解除合同的权利。但太平洋保险公司在接受于东红理赔申请后，发现于东红存在违反如实告知义务的情形，其只向于东红表示拒绝承担保险责任，但并未在法律规定或合同约定的期限内主张解除合同。保险法解释（二）第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。因此，太平洋保险公司未行使合同解除权，不能直接表示拒赔。一审法院认为，于东红与太平洋保险公司于2015年1月1日签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。于东红在投保时就其曾患“乳房肿物”的事实未向太平洋保险公司尽到如实告知义务，而该事实足以影响太平洋保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，太平洋保险公司有权解除合同。但太平洋保险公司在知道有解除事由之日起超过30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，太平洋保险公司应当按照本案保险合同的约定承担给付于东红保险金的责任。据此，于东红要求太平洋保险公司给付保险金50000元，一审法院予以支持。太平洋保险公司不同意给付保险金，于法无据，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一、二、三款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条及相关法律法规规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效之日起十日内给付于东红保险金50000元。(款经法院转付的，请写明案号、承办人姓名)。如果中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费525元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。二审中，于东红提交加盖莱阳市第一人民医院公章的《莱阳市第一人民医院证明书》，该证明书载明“姓名于东红，经本院外科检查诊断为乳腺肿瘤，医院手术治疗，今2014.9.18住院号50006病历丢失。”太平洋保险公司质证称，对证据的真实性无异议，该证据与太平洋保险公司一审时提交的水母网新闻报道中载明的2014年9月于东红查出乳腺癌的情况相符，可以证明于东红在投保前已经确诊乳腺癌并进行手术治疗，太平洋保险公司无需承担保险责任。二审审理查明的其他事实与一审认定事实一致。本院认为，本案的争议焦点在于：太平洋保险公司应否依照人身保险合同约定向于东红支付保险金50000元。涉案保险合同系于东红和太平洋保险公司的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，太平洋保险公司应当按照保险合同约定履行支付保险金的义务。太平洋保险公司主张根据保险条款2.4条“被保险人在本合同生效或者最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内，被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤，保险人根据本合同约定在恶性肿瘤确诊所属保险期间内应支付的保险费给付保险金”和2.5条“因下列情形之一导致被保险人发生本合同约定的恶性肿瘤的，我们不承担给付恶性肿瘤关爱保险金的责任：（1）被保险人在本合同生效前所患恶性肿瘤……”关于保险范围和免责条款约定，其不应当承担保险责任。本院认为，投保人于东红初次被确认患有恶性肿瘤的时间为2015年10月14日，该时间系在涉案保险合同生效或者最后一次复效180日以后，且2015年1月1日于东红与太平洋保险公司签订保险合同前并未确诊患有恶性肿瘤，故太平洋保险公司以于东红所患恶性肿瘤不属于保险范围且为保险合同约定的免责条款为由拒赔，于法无据，本院不予支持。对于太平洋保险公司主张的于东红故意在二次患病两年后申请理赔，导致其无法在法律规定期限内解除保险合同，应由于东红自身承担相应责任的问题，因太平洋保险公司未提交充分证据证明，本院对其主张依法不予采信。综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  李 安审判员  杨 霞二〇二〇年十月二十七日书记员  孙晓雯