上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终672号上诉人(原审被告)：中银保险有限公司上海分公司，营业场所上海市黄浦区四川中路XXX号。负责人：刘洪，总经理。委托诉讼代理人：任宇，上海其新律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：上海本钢济福金属制品加工有限公司，住所地上海市宝山区潘泾路**。法定代表人：黄文忠，董事长。委托诉讼代理人：陈永东，上海市百汇律师事务所律师。上诉人中银保险有限公司上海分公司(以下简称“中银保险公司”)为与被上诉人上海本钢济福金属制品加工有限公司(以下简称“本钢济福公司”)责任保险合同纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院(2019)沪0113民初19370号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月17日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中银保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回本钢济福公司一审全部诉讼请求，即使中银保险公司应当理赔，也仅认可理赔误工费人民币7,081元(以下币种同)。事实与理由：1.根据一审查明的事实，本钢济福公司就案涉事故向邵春林支付误工费7,519元、伤残就业补助金19,512元，但一审判决中银保险公司支付理赔款共计37,081元，超过了本钢济福公司实际赔偿金额，违反了财产保险的损失补偿原则。2.保险条款第二十八条第一款第三项是针对不同类型情形下理赔金额计算方式的陈述，是正面就赔偿责任的表述，而非就某些特别情形不予赔付的免责条款，一审法院认定该条款属于免责条款有误。此外，中银保险公司对该条款进行了提示和明确说明，一审法院却认定中银保险公司以格式条款的形式免除免责条款的说明义务，加重了保险公司的提示说明义务和对于提示说明义务的举证责任。3.即使中银保险公司应当赔付，赔付金额仅限于误工费7,081元，伤残赔偿金已由社保部门支付，中银保险公司不需支付，伤残就业补助金是由本钢济福公司与伤者协商确定的金额，其合理性由法院依法认定。被上诉人本钢济福公司辩称，中银保险公司提供的雇主责任险保险条款与本钢济福公司实际收到的保险条款内容不同，故一审法院未采纳保险公司提供的保险条款，而是依据保单中XXX伤残赔偿5%的约定认定中银保险公司的保险责任。伤残就业补助金是法律明确规定用人单位应赔偿的项目，其标准与一次性工伤医疗补助金一致，并非由用人单位与伤者协商确定其金额。一审法院依据保单约定作出判决，并未违反财产保险的损失补偿原则。本钢济福公司起诉请求：中银保险公司赔偿保险金37,519元。一审法院认定事实：本钢济福公司作为被保险人向中银保险公司投保了雇主责任险，中银保险公司于2016年11月7日出具保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX037的《雇主责任险(2006)保险单》一份，载明：鉴于投保人已向本公司投保雇主责任险(2006)，并按本保险单约定交付保险费，保险人同意按照《雇主责任险》条款的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分……；三、保险项目：(一)伤亡赔偿限额、(二)医疗费用赔偿限额均列明121人的工种、每人责任限额、人数、费率、保险费；(三)附加险条款/特约条款包含就餐时间扩展条款等7项内容；(四)每次事故赔偿限额：1,000万元；(五)累计赔偿限额：1,000万元；(六)总保险费：95,260元；四、每次事故免赔额/免赔率：无；五、保险期间：自2016年11月5日0时起至2017年11月4日24时止……；九、特别约定中保险明细列明赔偿项目和责任限额：伤亡的每人责任限额60万元；意外医疗费用的每人责任限额1万元；暂时丧失工作能力，经医生证明，按被雇人员100%的实际工资给予赔偿，最高不超过52周，每周不超过5,000元，误工费免赔3天；住院现金补贴，60元/天，最高不超过180天；雇主法律责任100万；每次事故责任限额1,000万；累计责任限额1,000万。特别约定：1、暂时丧失工作能力按照实际发生工资给付，最高不超过52周，每周不超过5,000元，误工费免赔3天。2、本保单按照被保险人全体雇员统括记名投保，被保险人每月1日申报人员清单。3、意外医疗费，住院现金仅针对工伤及职业病。特别条款：1、每日住院现金保障……2、24小时人身意外伤害扩展条款(A)(包含身故、伤残)……3、上下班途中条款……4、自动保障新增雇员条款(按月申报)：兹经双方同意并约定，本保险自动承保被保险人新增的员工，并根据新增员工所对应投保等级自动纳入该保险计划。但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同，被保险人离职的员工也自动终止保险责任。对于以上新增或减少的员工，被保险人需要每月1日将上月增/减员工清单向保险人进行申报，并以其入职或离职日期作为申报日期(即其保单生效或终止日期，并以零时为准)。由此产生的新增或减少员工保费按其入职或离职日期作为计费标准，即按入职或离职日期的保单日比例保费计算其增/减保费。主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。……5、恐怖主义除外责任条款……6、雇主责任保险(B款)赔偿比例特约条款：经投保人和保险人双方同意，对于发生伤残导致永久丧失全部/部分工作能力的员工，保险人按附表《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额计算赔偿。其中，伤残赔偿额度表载明XXX伤残的赔偿比例为5%。在保险单后附有《工作人员基本情况清单》，邵春林不在清单中。《中银保险有限公司雇主责任保险(B款)条款》“赔偿处理”部分第二十八条载明：对于发生伤残或死亡的员工，保险人按以下标准赔偿：……(二)永久丧失全部/部分工作能力：按《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额赔偿。(三)暂时丧失工作能力：经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，在超过五天的治疗期间，按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，赔偿期限以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过一年，赔偿金额以每人伤亡责任限额为限。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部或部分工作能力，保险人按本条(二)款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。2016年11月7日，本钢济福公司通过银行转账方式向中银保险公司缴纳保险费95,260元。2016年12月1日，邵春林与本钢济福公司签订劳动合同，合同期限自2016年12月1日起至2017年11月30日止。2016年12月18日15时30分许，邵春林在车间前往输送带上搬运钢卷尾板时，因左足踩空踏入坑内，致其左侧胸部撞击输送带受伤。2016年12月22日经上海市宝山区罗店医院诊断为软组织损伤、肋骨骨折。2016年12月22日，本钢济福公司向中银保险公司报案。2017年2月23日，上海市宝山区人力资源和社会保障局出具宝山人社认(2017)字第179《认定工伤决定书》，认定邵春林受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项、《上海市工伤保险实施办法》第十四条第(一)项的规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2017年5月12日，宝山区劳动能力鉴定委员会出具劳鉴(宝)字1704－0074号《初次(复查)鉴定结论书》，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，作出鉴定结论：邵春林为因工致残程度十级。一审法院另查明，根据上海市宝山区罗店医院病情证明单显示：邵春林自2016年12月22日起至2017年3月31日，建议休息天数103天，但其中日期有重复计算，实际休息天数应为100天。本钢济福公司以工资形式向邵春林支付了103天的误工费计7,519元。2017年9月5日，本钢济福公司依据《上海市工伤保险实施办法》和《上海市2016年度全市职工平均工资》，以现金形式向邵春林支付了伤残就业补助金19,512元。中银保险公司《责任险理赔抄单》2017年7月15日批改信息显示：减保17人清单中序号5为邵春林，批改生效日2017年5月31日，保单终止日2017年11月4日，变更天数158天，批改保费346.3元。一审审理中，本钢济福公司陈述，邵春林的新增、理赔等事宜一直由经办人杨良君与中银保险公司经办人袁婷婷联系、沟通，因杨良君已于2019年3月辞职，故双方之间联系的邮件无法取得。一审法院认为，本钢济福公司与中银保险公司签订的《雇主责任险(2006)保险单》系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方理应恪守。本案的争议焦点一：邵春林是否属于自动保障的新增雇员。首先，雇主责任险的特殊性在于雇员是变化的，因而保险公司设计“自动保障新增雇员条款”得以展业，该条款以一种开放性承保的保险形式简化批量同质业务的投保流程，有利于免去被保险人漏保的风险并增加保险人稳定的保费收入。在该条款框架下，新增雇员的保险可直接适用雇主责任保险合同规定而无需再磋商保险条款，也无需保险人特别承诺即生效，但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同。保险公司是否承担保险责任的关键在于保险事故发生时雇主与“新增雇员”之间是否真实建立了劳动关系，本案事故发生日2016年12月18日，本钢济福公司与邵春林存在真实的劳动合同关系。“自动保障新增雇员条款”约定，被保险人需要每月1日将上月增/减员工清单向保险人进行申报，并以其入职或离职日期作为申报日期。从中银保险公司提供的理赔抄单显示，双方在实际操作中均未严格按此条约定来执行。现因本钢济福公司经办人离职，无法提供邵春林的新增申请材料，而中银保险公司提供的理赔抄单中2017年7月15日批改信息显示：减保17人清单中序号5为邵春林。对此，一审法院认为，如果本钢济福公司没有提出新增，邵春林不在人员名单内，中银保险公司也没有减保的必要，现中银保险公司对邵春林作出减保批改并减少保费，视为默认邵春林为新增人员，即所谓的“有进才有出”，中银保险公司应对其经办人的工作失误承担责任，邵春林能适用“自动保障新增雇员条款”的保险保障。本案的争议焦点二：本钢济福公司的起诉是否超过诉讼时效。诉讼时效制度设立的目的在于督促当事人行使权利，维护交易秩序，尽早解决民事纠纷，以稳定社会关系。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案所涉保险为雇主责任险，属于财产保险的一种，应当适用二年诉讼时效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(四)》第十八条规定，商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。责任保险以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的，在本案责任保险中“保险事故”应当理解为“因工伤事故致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，受害人依法请求被保险人承担赔偿责任”，而非“发生工伤事故本身”，故责任保险诉讼时效的起算点为“第三者请求被保险人承担法律责任之日”。在此期间，第三者向被保险人主张权利，适用诉讼时效中断的规定。2016年12月18日邵春林发生工伤事故，2017年2月23日上海市宝山区人力资源和社会保障局出具工伤认定书，2017年5月12日宝山区劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论，2017年9月5日本钢济福公司向邵春林支付伤残就业补助金。之后，本钢济福公司于2018年5月就理赔事宜与中银保险公司联系，并于2019年3月递交理赔申请材料。保险事故发生之后，诉讼时效一直处于被中断的状态，故本钢济福公司的起诉并未超过诉讼时效。本案的争议焦点三：中银保险公司能否适用保险条款第二十八条第三项的规定作为本案的赔偿标准。保险人对免责条款一般具有提示和明确说明义务，体现了保险法最大的诚信原则。提示义务要求保险人通过特定的方式引起投保人注意免除保险人责任条款的存在；明确说明义务要求对免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。可见，本案中的保险条款第二十八条第三项的规定应属上述法律规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对“免除保险人责任的条款”具有提示和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。中银保险公司提交了加盖有本钢济福公司公章的投保单，拟证明其已尽到了明确说明义务。但是，从该投保单的内容看，其投保人声明一栏中关于“投保人声明：本人所填写的投保单已附投保险种所对应的保险条款，且保险人已将投保险种对应的保险条款内容，特别是责任免除、投保人/被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款向本人作了明确说明，本人已充分理解。上述所填写内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”的内容属于格式条款。作为制订格式条款的中银保险公司以其制订的一个格式条款去证明另外一个格式化免责条款已尽到明确说明义务，不具备说明力，没有达到证明标准，不能实现其证明目的。此外，投保单所附《中银保险有限公司雇主责任保险条款》第二十八条内容为“发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的……”，与本钢济福公司实际收到的《中银保险有限公司雇主责任保险(B款)条款》第二十八条内容为“对于发生伤残或死亡的员工，保险人按以下标准赔偿：……”，两者内容也完全不同。因此，上述格式化免责条款因中银保险公司未能尽到明确说明的义务而没有生效，对本钢济福公司不产生约束力，根据保险单中伤残等级赔偿比例的约定，邵春林构成XXX伤残，理赔责任限额是3万元(60万×5%)。本钢济福公司主张的伤残赔偿金没有超过上述限额，一审法院予以支持。邵春林的误工天数，实际应为100天。至于误工费金额，本钢济福公司按照邵春林的日平均工资计算得出误工费为7,519元且提供了工资单，符合保险单特别约定中按照实际发生工资给付且每周不超过5,000元的标准，保险单约定误工费免赔3天，故中银保险公司应按照误工天数97天理赔邵春林误工费7,081元。一审法院遂判决如下：一、中银保险公司支付本钢济福公司保险金37,081元；二、驳回本钢济福公司其余诉讼请求。一审案件受理费738元，由本钢济福公司负担11元、中银保险公司负担727元。二审中双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明：一审查明的事实清楚、证据充分，本院予以确认。本院另查明：1.《雇主责任保险投保单》后所附《中银保险有限公司雇主责任保险条款》与本钢济福公司收到的《中银保险有限公司雇主责任保险(Ｂ款)条款》的内容以及条款顺序不完全一致。案涉争议条款《中银保险有限公司雇主责任保险(B款)条款》第二十八条对应于《中银保险有限公司雇主责任保险条款》第二十四条，两条款均未加粗加黑。2.关于《中银保险公司雇主责任保险(Ｂ款)条款》第二十八条第一款第二项“永久丧失全部/部分工作能力”与第三项“暂时丧失工作能力”两条款之间的关系，中银保险公司称，两款可以同时适用，员工暂时丧失工作能力时保险公司赔偿误工费，伤残等级确定后，保险公司赔偿的限额为依据第二项计算的金额减去误工费。本院认为，根据已查明的事实，就邵春林工伤，本钢济福公司向其支付误工费7,519元以及伤残就业补助金19,512元。中银保险公司对于赔付误工费7,081元并无异议，争议在于在邵春林因构成XXX伤残导致永久丧失部分工作能力情形下，中银保险公司就该事项向本钢济福公司赔付的金额如何确定。首先，根据中银保险公司二审中陈述，《中银保险有限公司雇主责任保险(B款)条款》第二十八条第一款第二项“永久丧失全部/部分工作能力”与第三项“暂时丧失工作能力”可同时适用，但中银保险公司认为在员工由暂时丧失工作能力转化为永久丧失全部/部分工作能力情形下，保险人针对员工永久丧失全部/部分工作能力所赔偿的金额应为第二项确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助。本院认为，《中银保险有限公司雇主责任保险(B款)条款》第二十八条第一款第三项“如经诊断被医疗机构确定为永久丧失全部或部分能力，保险人按本条(二)款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿”之约定，限缩了双方当事人在保险单中针对被保险人员工“永久丧失全部/部分工作能力”情形所约定的保险人的赔付范围，一审法院认定该约定属于免责条款并无不当。因中银保险公司对其内容未以加粗加黑等方式进行提示，该约定对本钢济福公司不生效力。故中银保险公司赔付误工费的同时，应当按照保险单约定就本钢济福公司因其员工“永久丧失全部/部分工作能力”所承担的赔偿责任予以赔付。其次，雇主责任险为财产保险，应当适用损失补偿原则。虽然根据保险单中“雇主责任保险(B款)赔偿比例特约条款”约定，对于发生伤残导致永久丧失全部/部分工作能力的员工，保险人按《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额计算赔偿，但保险人所承担的保险责任应以被保险人的实际损失为限。本案中，本钢济福公司依据《工伤保险条例》第三十七条以及《上海市工伤保险实施办法》第四十一条之规定，向邵春林支付伤残就业补助金19,512元，就本钢济福公司因依法承担该赔偿责任所导致的损失，中银保险公司应予赔偿。一审判决中银保险公司就邵春林构成XXX伤残向本钢济福公司支付保险金3万元，超出了本钢济福公司的损失范围，有所不当，本院依法予以纠正。综上所述，就本钢济福公司向邵春林支付的误工费7,519元，中银保险公司应赔付7,081元；就本钢济福公司向邵春林支付的伤残就业补助金19,512元，中银保险公司应全额赔付。中银保险公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销上海市宝山区人民法院(2019)沪0113民初19370号民事判决；二、上诉人中银保险有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人上海本钢济福金属制品加工有限公司保险金26,593元。如果上诉人中银保险有限公司上海分公司未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费738元，由上诉人中银保险有限公司上海分公司负担523元，由被上诉人上海本钢济福金属制品加工有限公司负担215元。二审案件受理费727元，由上诉人中银保险有限公司上海分公司负担531元，由被上诉人上海本钢济福金属制品加工有限公司负担196元。本判决为终审判决。审 判 长  崔 婕审 判 员  朱 瑞审 判 员  周 欣二〇二〇年十月十二日法官助理  王 珊书 记 员  谢呈明附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……