江苏省南通市通州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0612民初2611号 原告：曹胜勇，男，1971年11月30日生，汉族，住南通市通州区。 原告：蒋火群，女，1974年4月29日生，汉族，住南通市通州区。 原告：马银华，男，1985年4月25日生，汉族，住南通市通州区。 法定代理人：马林仙（系马银华之母），住南通市通州区。 原告：马某，男，2019年5月29日生，汉族，住南通市通州区。 法定代理人：蒋火群（系马某外祖母），住南通市通州区。 四原告委托诉讼代理人：王德如，南通市通州区竞翔法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司，统一社会信用代码91320600733776869A，住所地南通市崇川区工农路**金融汇**。 负责人：周东旭，总经理。 委托诉讼代理人：高彬，江苏江花律师事务所律师。 原告曹胜勇、蒋火群、马银华、马某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告蒋火群及四原告委托诉讼代理人王德如，被告委托诉讼代理人高彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曹胜勇、蒋火群、马银华、马某向本院提出诉讼请求：1.判令被告太平洋保险公司依“金诺人身重大疾病保险”给付四原告全残保险金400000元，并赔偿利息损失（利息以400000元为基数，自2020年5月7日起至款项实际给付之日止，按贷款市场利率计算）；2.判令被告太平洋保险公司依“乐享百万医疗保险”给付四原告医疗保险金156632.93元及逾期付款利息3690.66元（利息以156632.93元为基数，自2019年10月18日起暂算至2020年5月3日止，要求按贷款市场利率计算至实际给付之日止）；3.被告太平洋保险公司承担鉴定费用2400元。事实与理由：2018年8月3日，原告蒋火群为其女儿曹晓燕（已死亡）在被告太平洋保险公司处投保了40份“金诺人身重大疾病保险”，基本保险金额400000元。2019年8月3日，原告蒋火群又为曹晓燕在被告处投保了“乐享百万医疗保险”。2019年10月12日，曹晓燕突发脊髓损伤伴四肢瘫入院治疗，同月18日，原告蒋火群向被告申请支付医疗费被拒。曹晓燕经鉴定符合全残标准，四原告作为曹晓燕第一顺序法定继承人诉至法院，要求判决。 被告太平洋保险公司辩称，其公司与投保人蒋火群签订的金诺人身重大疾病保险合同、乐享百万医疗保险合同时，均依法履行了保险人明确说明义务，但投保人蒋火群未履行如实告知义务。其公司收到应诉材料后，于2020年5月22日通知原告解除上述两份保险合同，其公司不承担赔付责任，请求判决驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提供的下列证据：编号为120081807543034《人身保险合同》1份、门诊病历复印件、出院记录、医疗费票据若干、曹晓燕残疾人证复印件1份、南通市第一人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书1份、微信聊天记录复制件若干、居民死亡医学证明书1份、同盟村村民委员会出具证明2份、横马村村民委员会证明1份、结婚证1份、户口本1份、马银华残疾人证1份、出生医学证明1份、协议书1份；被告提供的下列证据：编号为120061913559003《人身保险合同》（电子保单）、理赔决定通知书1份、邮件签收材料。对上述证据当事人无异议的，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、对“金诺人生重大疾病保险”，被告何时知晓曹晓燕智力残疾的事实争议。本院确认蒋火群投保时被告已知道被保险人曹晓燕为智力残疾人。理由如下：被告以“金诺人生重大疾病保险”合同中“健康告知事项”第4项“是否有行动或智能障碍……”的“否”项上机打黑点，据此认为投保人蒋火群未如实告知曹晓燕智力残疾的事实。但这已被涉案保险业务员曹泉军当庭否认，其陈述蒋火群投保时已向其告知曹晓燕智力残疾。曹泉军的陈述与其他证人殷某、曹某的证言述称“曹泉军称曹晓燕智力残疾也可以投保”的事实能相互印证。被告是否知晓曹晓燕智残这一待证事实，本院对比两组证据的内容以及与待证事实的关联程度认为，证人证言的证明力明显大于“健康告知事项”中机打黑点的证明力，故本院确认被保险人曹晓燕智残事实，投保人蒋火群在投保时已如实告知业务员曹泉军，曹泉军作为被告保险代理人知晓该事实，应视为被告也知晓。 二、对“乐享百万医疗保险”，被告何时知晓曹晓燕智力残疾的事实争议。本院确认被告于2019年10月18日（即蒋火群与瞿伯群微信聊天记录的开始时间）知道被保险人曹晓燕为智力残疾人，本院对被告辩解瞿伯群通过微信接受蒋火群委托向其他保险公司申请垫付医疗费用，该行为不应视为被告行为的意见不予采纳。理由如下：（1）“乐享百万医疗保险”合同中“保单特约”中约定：“保险期间内您可享受的增值服务包括：1）住院垫付服务，……，若您在我司垫付医院网络接受治疗，按约定的基本保险金额对于保险责任范围内的住院医疗费用可以申请提前垫付。以上增值服务由太保集团旗下太保安联健康保险股份有限公司提供，您可致电健康服务专线10108686咨询服务详情。”该约定未明确垫付申请应向谁提交，蒋火群联系保险代理人瞿伯群要求协助办理垫付医疗费用并无不妥。（2）被保险人曹晓燕生病后，投保人蒋火群通过微信与瞿伯群联系，微信聊天记录显示，瞿伯群已知晓曹晓燕为智力二级残疾的残疾人。（3）瞿伯群作为被告太平洋保险公司保险代理人，其在“乐享百万医疗保险”合同范围内所为的行为均应视为被告行为，故被告是知晓曹晓燕智力残疾的。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、关于“金诺人生重大疾病保险” 曹晓燕系智力二级的残疾人，蒋火群系曹晓燕之母。2018年8月3日，蒋火群向被告太平洋保险公司为曹晓燕投保了“金诺人生重大疾病保险”，合同载明：投保人蒋火群，被保险人曹晓燕，保险期间自2018年8月4日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（15次交清），每期保险费10840元，投保份数40份，保险金额400000元。保险条款2.3“保险责任”约定：若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残，……，被保险人年满18周岁的，我们按本合同基本保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。保险条款9.1“明确说明与如实告知”约定：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。自我们可解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日超过2年的，我们不得解除合同。投保人蒋火群称投保时已将曹晓燕智力残疾情况告知涉案保险业务员曹泉军，对此曹泉军予以认可。 二、关于“乐享百万医疗保险” 2019年8月3日，蒋火群向被告太平洋保险公司投保“乐享百万医疗保险”，双方签订为电子合同，合同载明：投保人蒋火群，被保险人曹晓燕，保险期间自2019年8月4日零时起至2020年8月3日二十四时止，保险费312元，基本保险金额1000000元。个人人身保险保险单（保单特约）约定，保险期间内您可享受的增值服务包括：1）住院垫付服务。您投保的重大疾病医疗保险金为计划一。保险条款2.4“保险责任”项下“重大疾病医疗保险金（计划一）”约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述“保险计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用，（2）门诊手术医疗费用，（3）特殊门诊医疗费用，（4）住院前后门诊急诊医疗费用，指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门诊急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用。保险条款2.5“免赔额”约定：在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。保险条款2.6“费用补偿原则”约定：本合同属费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。保险条款6.2“我们合同解除权的限制”约定自我们知道有解除事由之日起30日内不行使而消灭。保险条款8.1“重大疾病的定义”中8.1.15项为瘫痪。 在上述保险期间，曹晓燕突发脊髓痛、四肢无力，于2019年10月12日，在南通市第一人民医院急诊，同月14日，住院治疗，次日出院，诊断为脊髓损伤伴四肢瘫。2019年10月16日，曹晓燕转至南通大学附属医院住院手术，同月28日出院。同年11月14日，曹晓燕又在南通大学附属医院住院治疗，同年12月14日出院，诊断颈部脊髓损伤术后伴四肢瘫、颈椎病、肺部感染。在急诊、住院期间，曹晓燕支付医疗费156977.62元，其中自费部分为45546.01元，医疗费票据日期在2019年10月12日至2019年12月14日，均在“乐享百万医疗保险”的保险条款“重大疾病医疗保险金（计划一）”约定时间范围之内。 2020年4月27日，南通市第一人民医院司法鉴定所对曹晓燕身体进行鉴定，经鉴定认定符合全残标准。曹晓燕遂于2020年5月7日诉至本院。被告太平洋保险公司于2020年5月22日向蒋火群发出《理赔决定通知书》，通知书载明解除两份保险合同、不承担保险金给付责任，次日，蒋火群收到通知书。 另查明，曹晓燕在南通大学附属医院住院手术当日，即2019年10月16日，蒋火群通过微信与“乐享百万医疗保险”的业务员瞿伯群联系，申请垫付医疗费用。同月18日，蒋火群通过微信发送图片功能向瞿伯群提供了曹晓燕的残疾人证。同月19日，瞿伯群回复蒋火群“申请垫付已驳回，理由上传资料不足以明确病情起因，再根据投保时间等疑带病投保。” 在审理过程中，曹晓燕于2020年6月21日死亡，其法定第一顺序继承人为父亲曹胜勇、母亲蒋火群、丈夫马银华（马银华为智力二级残疾人，其监护人为马林仙）、儿子马某。上述继承人于2020年7月8日申请作为原告参加诉讼。 本院认为： 一、关于“金诺人生重大疾病保险”，被告太平洋保险公司是否有权解除该保险合同并拒绝承担保险责任问题。 《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据此，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问。投保人蒋火群在投保时已将曹晓燕的智力残疾情况告知被告业务员曹泉军，但被告太平洋保险公司仍与蒋火群订立保险合同，本院对其提出蒋火群未履行如实告知义务的抗辩理由，不予采信，被告仍应按照保险合同约定向原告方承担给付保险金的保险责任。 二、对蒋火群投保的“乐享百万医疗保险”，被告太平洋保险公司是否有权解除该保险合同并拒绝承担保险责任问题。 保险人在知道投保人未履行如实告知义务之日起超过三十日不解除保险合同，则解除权消灭。本案中，被告太平洋保险公司于2019年10月18日通过“微信”途径，知晓被保险人曹晓燕智力残疾，但其在法定期间内未行使解除权，故无权再就该事项继续主张抗辩权利。因此，被告无权解除其与蒋火群签订的“乐享百万医疗保险”保险合同。该合同的被保险人曹晓燕因瘫痪治疗，合同约定的保险事故已发生，被告应按该合同约定进行理赔。保险合同条款“重大疾病医疗保险金（计划一）”的约定，太平洋保险公司给付保险金为自费部分的医疗费用，即45546.01元。 对原告主张逾期付款利息，本院认为，原告通过诉讼方式向被告太平洋保险公司提出理赔，被告已在法定期间向蒋火群发出拒绝赔偿通知，此种情形系双方对保险事故是否应予赔付存在的合理争议，对此产生利息的损失，可自被告拒赔之日次日（即2020年5月23日）起算，利率依贷款市场报价利率（LPR）计算为妥。现曹晓燕死亡，太平洋保险公司应向其法定第一顺序继承人曹胜勇、蒋火群、马银华、马某进行赔付。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力后十日内赔付原告曹胜勇、蒋火群、马银华、马某保险金400000元及利息损失（利息以400000元为基数，自2020年5月23日起至款项还清之日止，按贷款市场报价利率LPR计算）； 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力后十日内赔付原告曹胜勇、蒋火群、马银华、马某保险金45546.01元及利息损失（利息以45546.01元为基数，自2020年5月23日起至款项还清之日止，按贷款市场报价利率LPR计算）； 三、驳回原告曹胜勇、蒋火群、马银华、马某其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9428元，由四原告负担939元，被告负担8489元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于南通市中级人民法院。 审 判 长  季俊华 人民陪审员  杨晓军 人民陪审员  张丹丹 二〇二〇年十月十日 书 记 员  高 帅