河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1002民初5335号原告：师珂，男，汉族，1980年10月4日出生，户籍住址：许昌市魏都区，现住许昌市。委托诉讼代理人：李小伟，女，汉族，1981年6月13日出生，住河南省许昌市魏都区。被告：新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，营业场所：河南省许昌市东城区建安大道以南、三里桥街以西金石假日广场6幢1层107，东起二单元7层701。负责人：姜浩亮，任该公司总经理。委托诉讼代理人：张彦涛，河南永博律师事务所律师。委托诉讼代理人：张建锋，男，汉族，1970年10月28日出生，住河南省许昌市魏都区，系该公司员工。原告师珂诉被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称新华人寿许昌支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告师珂及其委托诉讼代理人李小伟和被告新华人寿许昌支公司的委托诉讼代理人张彦涛、张建锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告师珂向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告履行保险合同约定应赔付原告的理赔金合计人民币60000元整。2、依法判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由:2011年1月，因被告业务人员多次上门做工作，原告师珂作为投保人和保险公司签订了一份人寿保险合同，投保险种分别为:“吉祥如意A款两全保险(分红型)、住院费用医疗保险(2007)、附加08定期××保险”，并于2011年1月11日向保险公司交付了首期3031元保险费，2011年-2019年被告均按照约定自原告指定银行账户自动划扣保费3031元，2020年3月24日被告最后一次划扣保费2670元，被告业务员解释原告所投保的住院费用医疗保险已停止办理，所以保费有所下降。2020年3月26日，原告感觉身体不适，到上海市华山医院就诊，××为肝恶性肿瘤，并于当日入住该院，2020年4月2日在该院行特殊肝段切除术等一系列手术，××理诊断为肝内胆管细胞癌。2020年7月1日，原告作为受益人，按保险公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，保险公司以被保人未能按时缴纳保费为由，拒绝了原告的理赔请求。综上所述，原告认为：投保人之前和被告签订了保险合同，根据合同的约定，被告应当履行支付保险金的义务，但被告单方面做出拒绝理赔的决定，其行为实属违约。被告新华人寿许昌支公司辩称，一、原告被诊断为肝恶性肿瘤发生在涉案的附加08定期××保险合同效力恢复一年内，缺乏请求答辩人承担该合同保险金额给付责任的事实和法律依据。原告师珂作为被保险人在答辩人处投保的人身保险合同，包括了主险吉祥如意A款两全保险（分红型）、附加08定期××保险和住院费用医疗保险（2007）。附加08定期××保险条款2.3保险责任约定“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：××保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的××（详见释义），××保险金，本合同终止。1、保险金额的10%；2、本保险实际缴纳的保险费。被保险人于合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。本案中原告初始投保时间为2011年1月11日，投保人最迟应于每年的3月11日前交纳当年保险费，否则自3月12日起涉案的附加08定期××保险合同将中止失效。原告因2020年3月11日前未能交纳保费致使涉案的附加08定期××保险合同中止，于2020年3月24日办理了复效申请对涉案的附加08定期××保险合同进行了效力恢复并交纳了保险费，依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第八条第三款“保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。”的规定，涉案的附加08定期××保险合同自2020年3月24日恢复效力。原告于2020年3月26日经医院诊断所患××为肝恶性肿瘤，若原告所诊断××符合附加08定期××保险合同条款5.4.1约定恶性肿瘤范畴，那么答辩人依据保险合同约定承担的保险金给付责任应为保险金额的10%加本保险实际缴纳的保险费之和，而不是原告所主张的涉案附加08定期××保险合同的全额保险金额。二、原告所主张的住院费用医疗保险（2007）的保险期间已于原告住院就诊之前终止，该保险合同对原告和答辩人已无权利义务关系约束，答辩人不应承担保险金给付责任。原告投保的住院费用医疗保险（2007）为一年期的一次性支付保费保险，即为短期附加险。住院费用医疗保险（2007）条款第2.2条保险期间明确约定“本合同的保险期间最长为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。”原告在2020年3月24日办理保单复效申请后交纳的保险费2670元只是吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期××保险的保险费，而没有住院费用医疗保险（2007）的保险费，且答辩人的业务员已向其解释说明住院费用医疗保险（2007）已效力停止，可知原告在2020年3月26日就诊住院之前已经对该保险的终止失效已明知的。另依据《合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。依法成立的合同，受法律保护。”和第四十六条“附终止期限的合同，自期限届满时失效。”的规定，涉案的住院费用医疗保险（2007）合同条款，并未有吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期××保险合同条款中的“合同效力恢复”的约定，即住院费用医疗保险是不能进行复效的，而只能依照合同条款第3.2条续保的约定“本合同保险期间届满时，经本公司审核同意，且投保人已交纳续保保险费，本合同效力延续一年；”进行不间断的续保延续，而本案中涉案保险合同续保中断，保险合同的法律约束力早已终止。原告因2020年3月未按时交纳当年保费致使所投保的吉祥如意A款两全保险（分红型）、附加08定期××保险合同中止，虽于2020年3月24日办理了的复效保全申请，但因涉案的住院费用医疗保险（2007）为短期附加险，其保险期间早已届满终止失效而不能再恢复，因此涉案保险已对原告和保险人不具有法律约束力，即原告已没有事实和法律依据向答辩人主张保险金赔偿责任的权利，答辩人也不应当承担该涉案保险合同的保险金给付义务。三、答辩人已尽到了提示和明确说明义务。设立保险合同时，答辩人在投保书中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了提示，并且已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以向投保人作出了常人能够理解的解释说明，投保人在投保书、保单签收回执都亲笔签字予以确认。在对投保人的回访录音中，投保人对答辩人工作人员的询问也均作出了肯定回答，明确表示其对保险合同包括保险责任及责任免除内容的所有保险条款已经了解。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”。因此，答辩人已尽到对保险条款的提示和明确说明义务。综上述几点，原告在涉案的附加08定期××保险合同效力恢复一年内初步诊断为肝恶性肿瘤，在所诊断××情形符合条款5.4.1约定恶性肿瘤范畴的情况下，答辩人依据保险合同约定承担的保险金给付责任应为保险金额的10%加本保险实际缴纳的保险费之和，而非承担全额保险金给付责任；住院费用医疗保险（2007）合同已于2020年3月26日原告就诊住院时处于终止状态，且依据双方依法成立的涉案保险条款约定为不可复效短期保险合同，原告与答辩人已不受涉案住院费用医疗保险（2007）合同的权利义务法律关系约束，答辩人已没有涉案住院费用医疗保险（2007）合同的保险人责任。因此，原告诉请答辩人承担涉案保险合同保险金的给付责任没有事实和法律依据，应依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据的交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提供的保险合同一份、扣款凭证一份，被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认。原告提供的通知一份，宽限期延长申请书一份，因通知显示生效期处于2019.12.1-2020.3.31的保单，可申请将宽限期由60天延长至90天，而原告并未将宽限期延长申请书递交至被告处，故两份证据不能证明其交纳保费的宽限期从60天延长到90天的事实，故该两份证据，本院不予采信。被告提供的个人业务投保书、保单签收回执，原告认可是其本人签名，本院对其真实性予以确认。被告提供的人身保险投保提示书，原告不认可是其本人签名，且即使是原告本人签名，也不能被告就相关内容进行了明确的告知和解释说明，故本院不予采信。被告提供的短信截图和拨打电话记录，不能证明原告收到相关信息、接到被告工作人员的电话，本院不予采信。被告提供的复效保全申请凭证打印件一份、签字的影像采集两张，内容真实，本院对其真实性予以确认。经审理查明：2011年1月11日，原告师珂与被告新华人寿许昌支公司签订保险合同一份，约定：原告师珂在被告处投保吉祥如意A款两全保险（分红型）（基本保险金额50000元，保险期间自2011年1月12日零时起至2031年1月11日二十四时止，保险费每年2405元，交费方式为年交，交费期间为20年，续期保险费交费日期为每年1月12日）、住院医疗费用保险（2007）（保险金额10000元，保险期间自2011年1月12日零时起至2012年1月11日二十四时止，保险费每年234元，交费方式为一次交清）、附加08定期××保险（保险金额50000元，保险期间自2011年1月12日零时起至2031年1月11日二十四时止，保险费每年265元，交费方式为年交，交费期间为20年，续期保险费交费日期为每年1月12日）。合同第26页2.3××保险金处约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，××，××保险金，本合同终止，1、保险金的10%，2、本保险实际交纳的保险费；被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。合同第28页5.4本合同所指的××包括5.4.1恶性肿瘤。2011年至2019年期间，原告师珂按时交纳保险费。原告师珂未按照合同约定于2020年1月12日交纳2020年的保险费，其于2020年3月24日将3050元存入保险费扣划账户，被告于当日扣划吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期××保险保险费共计2670元，并于当日为原告办理了保单复效作业。2020年3月26日，原告师珂在复旦大学附属华山医院被确诊为肝恶性肿瘤，并进行了手术治疗。本院认为，原、被告签订的保险合同合法有效，被告作为保险人应当按照双方的约定承担保险责任，现原告在保险期间被确诊为肝恶性肿瘤，××的约定，被告应当承担支付保险金的责任。关于被告“涉案的附加08定期××保险合同自2020年3月24日恢复效力。原告于2020年3月26日经医院诊断所患××为肝恶性肿瘤，若原告所诊断××符合附加08定期××保险合同条款5.4.1约定恶性肿瘤范畴，那么被告依据保险合同约定承担的保险金给付责任应为保险金额的10%加本保险实际缴纳的保险费之和，而不是原告所主张的涉案附加08定期××保险合同的全额保险金额”的抗辩意见，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，被告于2020年3月24日从原告账户扣划了附加08定期××保险和吉祥如意A款两全保险（分红型）保险费并于当日为原告办理了保单复效作业，原被告之间的保险合同自2020年3月24日起恢复效力，而保险合同第26页关于“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，××，××保险金，本合同终止，1、保险金的10%，2、本保险实际交纳的保险费”的约定是减轻、免除保险人责任的条款，从保险合同的内容看，该部分内容并没有加粗、加黑等其他足以引起投保人注意的提示，且被告提供的证据不能证明其就上述免责条款对原告作出明确说明，故该条款不产生效力，被告应当按照保险合同约定向原告支付附加08定期××保险金50000元。关于被告是否应当支付原告住院费用医疗保险金10000元的问题，本院认为，原告自2011年开始交纳吉祥如意A款两全保险（分红型）、附加08定期××保险和住院费用医疗保险费，在逾期后，原告于2020年3月24日将保险费足额存入保险费扣划账户，被告于当日仅扣划了吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期××保险保险费共计2670元，并于当日为原告办理了保单复效作业，却拒绝扣划住院费用医疗保险费并办理该保险相关手续，被告存在过错，其应当向原告支付保险金10000元，扣除该部分保险的保险费234元，被告应当支付原告保险金9766元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司原告师珂保险金59766元。二、驳回原告师珂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  胡伟霞二〇二〇年十月二十七日书记员  张培雯