河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终4153号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司。住所地：周口市中州路**，统一信用代码914116008754120838负责人：姚勇，职务：总经理。委托诉讼代理人：郭忠诚，河南千字文律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：金翠莲，女，汉族，1963年9月4日生，住郸城县。委托诉讼代理人：赵秋娟，河南洺水律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郸城县温馨物业管理服务有限公司。住所地：郸城县新华路西段路北。统一信用代码：914116253951697746（1-1）。法定代表人：金翠莲，职务：总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司因与被上诉人金翠莲、郸城县温馨物业管理服务有限公司人身保险合同纠纷一案，不服郸城县人民法院（2020）豫1625民初2956号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司委托诉讼代理人郭忠诚、被上诉人金翠莲委托诉讼代理人赵秋娟到庭参加诉讼，被上诉人郸城县温馨物业管理服务有限公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理，本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司上诉请求：1.一审对保险责任适用范围的认定存在错误，请二审发回重审或改判中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司不承担保险责任，上诉金额128281.09元。2.上诉费由金翠莲、郸城县温馨物业管理服务有限公司承担。事实和理由：1.中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司与郸城县温馨物业管理服务有限公司在签订保险合同时，明确约定适用《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015）版》的约定承担保险责任。合同条款第三条第五项中约定“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害”属于责任范围，但金翠莲的情况不符合该条约定。该条约定的是保险责任的范围，不是免责条款。一审判决中认定中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司在保险单上未尽到提示义务，引用《保险法》第十七条的规定判决中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司承担保险责任明显是强人所难。《保险法》第十七条强调的是保险人对免责条款是否尽到提示和解释说明义务，但合同条款第三条第五项中约定的是保险责任的范围，不是免责条款。保险单只是保险合同的一部分，保险单虽没有载明合同条款第三条第五项内容，是因为受一张A4纸的篇幅所限，但在保险单中已经明确了双方建立合同的基础遵守《雇主责任保险条款（2015）版》。一审法院审理该案时不能只看保险合同的一部分内容，而忽略合同的整体，更不能把保险责任范围当作免责条款来对待。金翠莲辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司的上诉理由不能成立。郸城县温馨物业管理服务有限公司一方并未见到雇主责任保险条款2015版。对该条款的任何内容均不知情，且保险条款第三条“包括但不限于下列情形”应当是除了第三款明确列明的事项中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司应当承担责任之外，其他发生事故，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司也应当承担赔偿责任。因此中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司的上诉理由不能成立，应驳回其上诉请求。郸城县温馨物业管理服务有限公司二审期间未提供答辩意见。金翠莲向一审法院起诉请求：1、依法判令中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司、郸城县温馨物业管理服务有限公司赔付金翠莲医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项费用共计131381.09元；2、案件的诉讼费用由郸城县温馨物业管理服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司承担。一审法院认定事实：2019年5月31日，金翠莲在骑车上班途中发生意外，致使左肩摔伤。金翠莲于2019年5月31日在郸城县中医院住院治疗1天，支出医疗费358.34元，为求进一步治疗在郸城县第二人民医院住院治疗5天，支出医疗费9223.20元，其中通过郸城县城乡居民医疗保险补偿5623.80元，2020年4月30日，金翠莲取除骨折内固定装置在郸城县第二人民医院住院治疗4天，支出医疗费2970元，其中通过郸城县城乡居民医疗保险补偿2168元。2020年6月12日，周口天目法医临川司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人金翠莲外伤致左肱骨外科颈、大结节粉碎性骨折术后遗留左肩关节活动功能丧失约25％以上（未达50％）评定十级伤残，被鉴定人金翠莲左肱骨骨折误工期评定270日、护理期90日、营养期90日，支出鉴定费1300元、检查费133.3元。郸城县温馨物业管理服务有限公司在中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司投保有雇主责任保险，每人伤亡责任限额20万元，每人医疗费用责任限额2万元，每次事故每人医疗费用免赔率5％，每次事故每人医疗费用免赔额100元，保险期间自2018年8月1日起至2019年7月31日止。事故发生在保险期间内。河南省2019年度城镇居民人均收入为34200.97元／年，居民服务业年平均工资46858元／年。一审法院认为，郸城县温馨物业管理服务有限公司与中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司签订的雇主责任保险系双方的真实意思表示且不违背法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，双方当事人均应依约履行。中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司辩称不承担诉讼费等间接费用的意见，未提交依据，法院不予采纳；其主张的金翠莲不属于保险责任范围，依据的是《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》，但是该保险单上并没有该保险条款的内容，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司没有证据证明对该条款的内容及法律后果向投保人尽到了提示说明义务，该条款对投保人不产生法律效力，法院不予采纳。金翠莲因本次事故造成的损失有：1、医疗费4759.74元（358.34元＋3599.4元＋802元）；2、住院伙食补助费550元（50元／天×住院11天）；3、营养费1800元（20元／天×90天）；4、护理费11554.03元（46858元／天÷365天×90天）；5、误工费34662.08元（46858元／年÷365天×270天）；6、交通费220元（20元／天×住院11天）；7、残疾赔偿金68401.94元（34200.97元／年×20年×10％）；8、精神损害抚慰金5000元；9、司法鉴定费1433.3元。以上共计128381.09元。根据保险单特别约定，每次事故医疗费每人免赔额100元，每次事故每人免赔率5％，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司雇主责任保险限额内赔偿金翠莲医疗费4659.74元。金翠莲的其他损失由中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司在雇主责任保险限额内赔偿。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司于判决生效之日起十日内赔偿金翠莲各项损失共计128281.09元；二、驳回金翠莲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1450元，由郸城县温馨物业管理服务有限公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新的证据，本院经审理查明事实与原审一致。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人的之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，金翠莲陈述截止一审开庭前投保人未见过保险条款，也不知道保险条款的内容，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司未提供证据其向投保人送达了保险条款，亦未提供证据证明其向投保人对保险条款的内容进行了说明。中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司未履行说明义务。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015）版第三条规定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或者死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；（六）在工作时间和工作岗位，××死亡或者在48小时内经抢救无效死亡；（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（八）原在军队服役、因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。本案中，金翠莲与中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司就保险条款“包括但不限于下列情形”的理解发生争议，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司认为“包括但不限于下列情形”应当是在列明九项内容之外，如果是在这个事故中发生的，也属于保险的范围，前提是必须是因工作。这九项中第五项内容特指的交通事故，金翠莲不符合这个条件。金翠莲认为“包括但不限于下列情形”应当是除了第三款明确列明的事项中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司应当承担责任之外，其他发生事故，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司也应当承担赔偿责任。因中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司是提供格式条款的一方，应当作出有利于金翠莲方的解释。中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司应当承担赔偿责任。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  宋诗永审判员  朱雪华审判员  吕文静二〇二〇年十月二十三日法官助理申亮亮法官助理徐鲜鲜书记员刘世博