辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽03民终3090号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司。住所地：鞍山市铁**219路**。负责人：温华，总经理。委托诉讼代理人：高振威，辽宁浩扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王守昌，男，1963年10月26日出生，汉族。。住所地：海城市委托诉讼代理人：白海昇，辽宁晟通律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王景国，男，1979年5月15日出生，汉族。。住所地：海城市被上诉人（原审被告）：辽宁洪兴建筑工程有限公司。。住所地：鞍山市千山区东鞍山镇鞍山城村法定代表人：李轩宁，经理。委托诉讼代理人：陈军，辽宁钢城正大律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：鞍山市洪利筑路材料有限公司。。住所地：鞍山市千山区东鞍山镇鞍山城村法定代表人：王景国，经理。委托诉讼代理人：邹丽华，该公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人王守昌、王景国、辽宁洪兴建筑工程有限公司（以下简称洪兴公司）、鞍山市洪利筑路材料有限公司（以下简称洪利公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服鞍山市千山区人民法院（2020）辽0311民初53号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人保财险公司上诉请求：一、请求撤销一审判决并依法改判。不服金额为311236.46元；二、由被上诉人承担诉讼费。事实和理由：1.被上诉人洪利公司在上诉人处投保雇主责任保险（2015版），其中每人伤亡责任限额为500000元，每人医疗费用责任限额为100000元。对于医疗费用责任，依据雇主责任保险条款（2015版）第26条（四）约定，……医疗费用具体项目包括医疗费、护理费、伙食补助费、交通费，被上诉人王守昌主张的上述费用合计金额为174272.33元，已超过每人医疗费用责任限额100000元，因此上诉人只需赔偿100000元；对于人身伤亡责任，依据雇主责任保险条款（2015版）第26条（二）（三）约定，（二）雇员残疾的，……保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额赔偿，（三）……如雇员最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条（第26条）第（二）款计算的责任限额为限，即按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额只需赔偿50000元（500000乘以10%）。2.对于精神抚慰金，上诉人不负责赔偿（依据雇主责任保险2015版第6条（二）约定）。综上，上诉人认为一审判决认定事实及适用法律错误，使上诉人的合法权益没有得到保护，恳请二审法院依法改。王守昌辩称，服从一审判决。王景国、洪兴公司、洪利公司辩称，服从一审判决。王守昌向一审法院起诉请求：依法判决被告承担连带民事责任共同赔偿原告各项损失490269.90元，并由被告承担诉讼费。一审法院认定事实：2018年10月18日下午约5点至6点，原告王守昌在被告洪利公司的钢结构工程工地干活过程中从高处坠落，原告受伤被送到鞍山市中心医院住院诊治，诊断为：左胫腓骨开放性骨折、右闭合性胫骨平台骨折、骨盆骨折、腰椎骨折、腓神经损伤等，2018年10月30日原告行右胫骨平台骨折内固定术。原告住院215天，住院期间二级护理。原告伤情经司法鉴定，原告被评定为八级伤残。原告医药费总计118226.23元。另查：被告王景国系洪利公司施工队长，原告坠落受伤后，王景国代洪利公司向王守昌垫付133609.9元医药费。另查：2018年9月21日，被告洪利公司为原告王守昌等六人在被告中保财险购买了雇主责任险，案发时仍在保险期限内。一审法院认为，原告王守昌在为被告洪利公司施工过程中从高处坠落受伤，依雇主责任，被告洪利公司应对王守昌所受伤害承担责任。关于被告中保财险对王守昌是否应予理赔。中保财险辩称，投保人洪利公司将工程转包，且未提供被保险人劳动合同，故拒绝理赔。经查，王景国系洪利公司涉案工程施工队长，中保财险无证据证明王景国系工程承包人。在洪利公司提供给人保财险的雇员名中，伤者王守昌及当时施工人，即本案证人刘某、金某等均在场，可见王守昌与洪利公司形成了事实上的雇佣法律关系，洪利公司如实投保。尤其是人保财险收取了投保人洪利公司的保费，出具了保单，依《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任的规定，本案中洪利公司与人保财险的保险合同成立且生效，事故发生在保险期限内，故中保财险应在保险限额内理赔。关于保险理赔限额。依保单条款，保险人中保财险对医疗费用责任限额有明确说明，对伤残责任限额无明确说明。关于医疗费用责任限额，因在保单中有明确约定及说明，且有洪利公司盖章确认，故对医疗理赔限额予以确认。关于伤残理赔限额。伤残理赔是雇主责任险中重要理赔项目，保险人应明确表达并告知投保人。依《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，投保单中除对医疗责任限额有明确说明外，对伤残责任限额无明确表述，在中保财险提供的投保人声明及“中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）”的主文中对伤残责任限额无明确表述，其伤残赔偿以附表形式体现，此合同文本形式会对合同相对人造成重大误解及显失公平的不良后果，也与《中华人民共和国保险法》第十七条的规定相悖，故对伤残理赔限额不予确认。综上所述，王守昌的理赔限额应以投保单中：本保单每人伤亡责任限额50万，医疗费用责任限额10万（其中医疗部分免赔为：每次事故绝对免赔额200元或损失金额的5%，二者以高者为准）的规定为准。关于被告洪利公司辩解原告王守昌在此次事故中存在过错，应承担相应责任。因被告洪利公司对其主张未能提供相关证据，故对洪利公司该辩解不予采信。关于医药费。原告住院费115549.93元、两次门诊1909.90元、766.5元、献血互助金2500元，以上医药费合计：120726.33元。以上医疗费用，为原告救治所必需，有病志及收据为证，故予以确认。关于住院伙食补助费。原告主张以100元/天，215天计算，共计21500元。该主张有事实及法律依据，故予以支持。关于营养费。原告主张以100元/天，90天计算，共计9000元。其主张有事实及法律依据，故对该主张予以支持。关于护理费。原告依2019年辽宁省交通事故人身损害赔偿标准中居民服务业的工资标准52707元/年计算，主张住院期间护理费以144.4元/天，215天计算，为31046元；出院后的护理费以144.4元/天，共计396天的百分之四十计算，为22872元，合计53918元。一审法院认为，原告住院期间护理费有病志为证，故住院护理费31046元予以确认。原告出院后护理费，因无相关证据，故不予支持。关于误工费。原告主张以2019年辽宁省交通事故人身损害赔偿标准中建筑业56196元/年，受伤至评残前一日2020年5月10日，共计570天计算，误工费87758.13元。该主张有病志、诊断为证，有事实及法律依据，故予以确认。关于交通费。原告主张交通费2500元。其主张虽无票据，但原告因治疗的需要，其交通费支出系客观存在，但该主张数额过高，该院酌定1000元。关于残疾赔偿金。原告被评为八级伤残，其依2019年辽宁省交通事故人身损害赔偿标准中全体居民人均可支配收入29701元（29701元/年×20年×30%=178206元）计算，主张残疾赔偿金178206元。该院认为，其残疾赔偿金计算有事实及法律依据，故予以支持。关于精神抚慰金。原告主张精神抚慰金15000元，该主张有事实及法律依据，但数额略高，该院认定12000元为宜。关于鉴定费。原告主张鉴定费1720元，该主张有事实及法律依据，故予以支持。关于复印费。原告主张复印费154.4元，该主张系原告索赔必要支出，有收据为证，故予以支持。原告上述各项赔偿数额合计463110.86元，其中医药费120726.33元，其他费用342384.53元。依保单约定：本保单每人伤亡责任限额50万，医疗费用责任限额10万（其中医疗部分免赔为：每次事故绝对免赔额200元或损失金额的5%，二者以高者为准）。本案中原告医疗费用共计120726.33元，以损失金额的免赔额5%计算，为603.63元，高于200元，故在10万元医疗费用责任限额内扣除603.63元，人保财险在医疗费用责任限额内赔偿王守昌99396.37元，医药费用余额21329.96元由洪利公司赔偿原告。原告除医药费用的其他赔偿数额为342384.53元，仍在伤亡责任限额内，故应由人保财险理赔。在原告受伤后，因洪利公司已向原告垫付133609.9元，扣除洪利公司应付原告医药费保险理赔余额21329.96元后，洪利公司已代人保财险向原告给付112279.94元，故人保财险在理赔时应将此款给付洪利公司。一审法院据此判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司自本判决生效之日起十日内给付原告王守昌医药费99396.37元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司自本判决生效之日起十日内给付原告王守昌其他损失共计230104.59元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司自本判决生效之日起十日内给付被告鞍山市洪利筑路材料有限公司垫付款112279.94元；四、驳回原告王守昌其他诉讼请求。如果未按判决书指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第253条之规定，加倍迟延履行期间债务利息。案件受理费6728元，由原告王守昌承担372元，被告鞍山市洪利筑路材料有限公司333元，由被告中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司承担6023元。本院二审审理期间，各方当事人未提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。人保财险公司虽主张其依据案涉保险合同第二十六条约定，在医疗费用责任项下仅应赔偿医疗费、护理费、伙食补助费、交通费；对八级伤残应按照案涉保险合同所附《伤残赔偿比例表》对应的10%比例赔偿50000元以及依据第六条的约定对精神抚慰金不负赔偿责任。经本院审查，根据上述规定，上诉人所主张的条款均免除或者减轻了保险人责任，具有保险合同中免责条款的性质，其中该合同第二十六条未采取加粗或者其他足以引起投保人注意的方式进行载明，且保险公司也未提交充分证据证明其已将保险合同及《伤残赔偿比例表》交付给了被上诉人洪利公司，洪利公司亦否认在投保时上诉人已对以上保险条款以及《伤残赔偿比例表》的内容进行了提示及明确告知，同时在投保单中也仅对赔偿责任限额予以标注，未对《伤残赔偿比例表》中的比例加以明确。综上，因人保财险公司在一、二审审理过程中均未能提供证据证明其就免责条款已经向投保人进行了提示和明确说明，故以上免责条款不发生法律效力，上诉人的上诉主张无法律依据，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5967元，由中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨兴棠审判员  杨向东审判员  王宇明二〇二〇年十月二十六日书记员  隋冰鑫