山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终2377号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司运城分公司,住所地：运城市黄河大道东段西侧。 负责人：王渊,该公司经理。 委托诉讼代理人：董企洋，山西大懿律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：蔡依鹏，男，1988年11月13日出生，汉族，临猗县嵋阳镇卫村第五居民组居民。 委托诉讼代理人：樊峥峰，山西正豪律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司运城分公司（以下简称人寿运城分公司）因与被上诉人蔡依鹏人身保险合同纠纷一案，不服盐湖区人民法院作出的（2020）晋0802民初881号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理，上诉人的委托诉讼代理人董企洋、被上诉人的委托诉讼代理人樊峥峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿运城分公司上诉请求：1.请求撤销盐湖区人民法院（2020）晋0802民初881号民事判决，依法改判上诉人保险公司给付被上诉人蔡依鹏（被保险人蔡德明）身故保险金2446.5元；（注：原审判决上诉人承担意外伤害保险金10万元，多判上诉人保险公司承担了97553.5元）2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决严重违反“谁主张，谁举证”之法定举证规则，系明显的程序违法错误。被上诉人主张“意外伤害”保险金，依法应当对被保险人死亡之前确实遭受了意外伤害，并且死因系由该意外伤害所导致的因果关系事实承担证明责任，否则就应承担举证不能的法律后果。2.原审判决认为，保险人未对“意外伤害”释义进行加黑加粗，保险责任中的“180天内因疾病身故，保险公司按105%进行给付保险金”条款，系免责条款，保险人未明确说明。保险条款系格式化条款，故应适用不利解释原则，由保险人承担“被保险人不是意外伤害”的举证责任，系明显的事实认定和证据规则的适用错误。从本案的证据材料可以确认签订保险合同时，保险公司履行了法定义务，被上诉人在投保单声明内容后有本人的亲笔签名，该份保险合同体现了当事人的真实意思表示，上述条款均属于保险责任条款，而非免责条款，不能适用《保险法》中对于免责条款的规定，本案中被保险人死亡的地点在家中床上，体表无外伤，生前患有心脏病，以及根据死者兄弟的证言，可以认定被保险人疾病死亡的可能性较大。被上诉人和死者的兄弟在发现被保险人死亡后，并没有选择向公安机关报案，可以排除刑事案件的发生。我公司调查人员提出尸检确定死因要求时，死者的亲属和被上诉人拒绝尸检，因此本案被上诉人主张意外伤害死亡之事实不能成立。 被上诉人蔡依鹏答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。一审中向法庭提交了村委会的证明，保险公司也对被保险人进行了调查，并非没有证据，意外伤害是指认为原因不能控制的因素导致的事件，本案中被保险人的死亡并非自杀等认为因素导致的，应当按照通常的理解属于意外事件，上诉人在保险合同中对意外事件的免责条款没有按照保监会的要求对投保人予以明确说明，属于无效条款，因此请求二审法院驳回上诉，维持原判。 蔡依鹏向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告中国人寿保险股份有限公司运城分公司支付原告蔡依鹏保险金100000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告蔡依鹏经过被告人寿公司员工介绍，于2018年12月7日为其父亲蔡德明投保了被告人寿公司的国寿百万如意行两全保险并附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，并约定原告蔡依鹏为受益人。合同成立日期为2018年12月8日，生效日期为2018年12月9日，合同约定保险期间为20年，保险金额为100000元。合同签订后，原告蔡依鹏交纳了第一年的保险费2580元。保险合同中条款有：被保险人在合同生效180天内因疾病身故，由保险公司按照投保人所交保险费的105%给付身故保险金。另合同中对意外伤害的释义为：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 2019年3月22日晚10时许，因在外地的蔡德明妻子多次给在家的蔡德明打电话、但无人未接听。蔡德明妻子便给蔡德明哥哥蔡德旺打电话，让其寻找蔡德明。蔡德旺去蔡德明家敲门，但无人回应。蔡德旺便让村民何红星帮忙翻墙入院打开蔡德明院门，村民进入蔡德明房间，发现蔡德明已在躺在床上死亡。3月24日，蔡德明被土葬在本村陵园。在土葬前，原告及时通知了被告人寿公司。被告人寿公司工作人员曾询问过蔡德旺是否同意对蔡德明死亡原因进行尸检，蔡德旺回答不同意，但工作人员没有对不进行尸检后果向蔡德旺释明。 一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。本案中，被保险人蔡德明在没有其他征兆时在自家床上死亡，是出乎人们意料的死亡事件。被告人寿公司的格式合同中对意外伤害的释义为：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”另，格式合同中的被保险人在合同生效180天内因疾病身故由保险公司按照投保人所交保险费的105%给付身故保险金条款。上述两条款，前者是被告对“意外伤害”的释义。这是一条重要的、且易发生争议释义。后者是减轻保险人责任的条款。但该两条款均没有在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示(该两条款与其他条款字体一样，无加黑、加粗或其他醒目特别提示)，也没有对“意外伤害”的释义向投保人作出具体、明确说明。现原、被告该条款发生争议，应按“不利于提供格式条款一方”原则，由被告人寿公司对蔡德明死亡不是由于“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病”承担举证责任。但被告人寿公司提供的证据，不能证明蔡德明的死亡不是因“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病”所致。故被告人寿公司应承担举证不利的法律后果。综上，对原告蔡依鹏要求被告人寿公司支付保险金10万元，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条规定，判决:被告中国人寿保险股份有限公司运城分公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告蔡依鹏保险金10万元。 本院二审查明的基本事实与一审一致。 本院认为，本案争议的保险合同条款“被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金”，这一条款规定在保险合同的“保险责任”一项中，该不属于免责条款，一审适用《中华人民共和国保险法》第十七条关于免责条款应尽到提示和明确说明义务的规定不当，本院予以纠正。被保险人蔡德明在没有其他征兆时在自家床上死亡，因没有进行尸检，故不能确定是否属于疾病身故，亦不能完全排除意外身故。被保险人家属不同意进行尸检，上诉人公司员工没有对不进行尸检的后果向被保险人家属释明，故对于被保险人身故原因无法确定，上诉人与被上诉人均有责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，综合本案中各自的责任，对被上诉人蔡依鹏要求被告人寿公司支付保险金10万元的请求，按50%的比例予以支持，由上诉人赔付其5万元。 综上所述，上诉人的部分上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下： 上诉人中国人寿保险股份有限公司运城分公司于本判决生效之日起十五日内赔付被上诉人蔡依鹏保险金5万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费2239元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司运城分公司负担1120元，由被上诉人蔡依鹏负担1119元。 本判决为终审判决。 审判长 杨 晓 英 审判员 令狐文萍 审判员 赵  斌 二〇二〇年十月十日 法官助理赵雅娜 书记员徐洋