河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1002民初5043号原告:王民升,男,汉族,1969年4月22日生,住许昌市魏都区。委托代理人：孟利伟，河南名人律师事务所律师。被告:中国人寿保险股份有限公司许昌分公司。住所地:许昌市前进路**。负责人:肖智洋。委托代理人：黄保民，河南先利律师事务所律师。原告王民升诉被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王民升的委托代理人孟利伟、被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司的委托代理人黄保民到庭参加诉讼。现已审理终结。原告王民升向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金51611元;2、诉讼费用由被告承担。事实与理由:2015年10月31日,原告妻子张敏为原告王民升在被告处投保了国寿瑞鑫两全保险(××保险、长期意外保障定期寿险)。合同生效日期:2015年11月1日,××保险期间为39年,保险金额为14746元。××保险收益条款中,××的范围;第七条约定了合同生效180日后确诊的,按保险金的350%给付××保险金。2020年5月17日，原告感到胸闷到许昌市中心医院就诊,诊断结果为:1××、急性非ST段抬高型心肌梗死、泵功能KillipI级;2高血压病1级(极高危组);3高甘油三酯血症;4糖尿病。原告王民升住院治疗9天,花费医疗费用7219.42元。出院后原告找被告索赔要求支付保险金,被告于2020年6月24日向原告发出《拒绝给付保险金通知书》,××责任范围为由不承担给付保险金责任。原告认为,原告所患××第二种急性心肌梗死的条件,被告应当履行支付保险金的义务,被告拒绝理赔的行为已经构成违约。为保护原告的合法权益,特提起诉讼,请求依法判决。被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司答辩称：原告所患××，原告申请理赔后，被告已按照不典型的心肌梗塞赔付了保险金2211.9元。现原告起诉要求按照××保险给付保险金，没有合同依据也没有法律依据。经审理查明：2015年10月31日，张敏作为投保人、原告王民升作为被保险人在被告处投保国寿瑞鑫两全保险（分红型），××保险、豁免保险费定期寿险、长期意外保障定期寿险。保险单号为2015－411000－526－01524700－0。保险合同生效日为2015年11月1日。交费方式为年交；保险费分别为：5252.53元、346.53元、100.78元、300.16元；国寿瑞鑫两全保险（分红型）、××保险基本保险金额均为14746元，附加长期意外保障定期寿险基本保险金额为100053.33元。××，××、××状态或手术，共计五十种，××，××。××的名称及定义如下：……二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能低，如左心室射血分数低于50%。条款第六条约定：××，××、××状态或手术，共计十种。××的名称及定义如下：……二、不典型的急性心肌梗塞：指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，××“急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：1、肌钙蛋白有诊断意义的升高；2、××理Q波。条款第七条约定：保险责任一、××保险金被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付××保险金；被保险人于本附加合同生效之起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的350%给付××保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。二、××保险金被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付××保险金；被保险人于本附加合同生效之起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本公司按本附加合同基本保险金额的15%给付××保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本附加合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。原告王民升于2020年5月17日至2020年5月25日在许昌市中心医院就诊治疗。诊断结果为:1××、急性非ST段抬高型心肌梗死、泵功能KillipI级、心律失常、室性早搏;2高血压病1级(极高危组);3高甘油三酯血症;4糖尿病？原告王民升住院治疗8天。住院期间的心电图分析结果为：“窦性心律、室性早博、PV1负向，提示左心房扩大、右心室肥大可能、T波改变、T波倒置，分析结果需经临床医生证实”。被告于2020年6月24日向原告发出《拒绝给付保险金通知书》,以原告所患××、××责任范围为由不承担给付保险金责任。另查明，原告王民升正常缴纳保险费，其所依据的保险事故发生在保险期间。保险事故发生后，被告按不典型的心肌梗塞赔付了保险金2211.9元。本院认为,原告与被告签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。合同成立后，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。合同签订后，原告按约交纳了保险费，被告即应开始承担保险责任。本案争议的焦点为原告所患××标准，被告是否应支付原告保险金。《中华人民共和国合同法》和一百二十五条第一款的规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词名、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”，应遵循合同的解释原则及通行的公众所认同的方法进行。急性心肌梗塞本身是一个不确定的概念，其内涵和外延都不能确定，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《健康保险管理办法》第二十三条规定：××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”××中急性心肌梗塞须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能低，如左心室射血分数低于50%。原告认为其符合上述急性心肌梗塞四个条件中的1、2、3项。被告认为原告所患××不符合心肌梗塞四个条件中的2、4项。原告住院期间的心电图分析结果为：窦性心律、室性早博、PV1负向，左心房扩大、右心室肥大可能、T波改变、T波倒置。该结果是否属于急性心肌梗塞四个条件中的第2项约定，双方存在不同理解。本院认为，原告的心电图分析结果虽然未明确提示急性心肌梗塞，但该结果写明“分析结果需经临床医生证实”，结合原告的其他项检查结果，原告被确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死，故本院认为原告所患××，被告应按合同约定支付原告保险金49399.1元（14746元×350%－2211.9元），超过部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王民升保险金49399.1元。二、驳回原告王民升的其他诉讼请求。案件受理费1091元，适用简易程序减半收取546元，由被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  李会娟二〇二〇年十月二十日法官助理佘萌萌书记员丁浩