山东省德州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）鲁14行终280号 上诉人（原审被告）宁津县医疗保障局，住所地山东省宁津县阳光大街妇幼保健院西邻。 法定代表人袁慧泉，局长。 委托代理人崔艳敏，该单位工作人员。 被上诉人（原审原告）赵书学，男，1959年11月15日出生，汉族，住山东省宁津县。 委托代理人杨恒，宁津恒升法律服务所法律工作者。 上诉人宁津县医疗保障局因基本医疗保险基金支付一案，不服山东省宁津县人民法院（2020）鲁1422行初20号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，向各方当事人送达了《二审行政案件诉讼要素表》，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条之规定，对本案进行了审理。现已审理终结。 原审法院查明，被告宁津县医疗保障局具有依法向交纳居民基本医疗保险费的参保居民按照居民基本医疗报销比例和项目依法从基本医疗保险基金中支付医疗费用的法定职责，原告赵书学按规定交纳了2018年度居民基本医疗保险费。2018年7月28日下午6时许，赵书学因雨后路滑在长官××××黄庄妇女就业加工厂附近公路边摔倒，后被送至宁津县人民医院就医，入住ICU2室，2018年7月29日因伤势严重转院治疗。赵书学出院后，向宁津县医疗保障局申请按比例支付医疗费用，宁津县医疗保障局以赵书学在“德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表”原因经过一栏中填写的“下雨后出门巡视工厂大院时，由于雨后路滑不慎摔倒”的描述应认定赵书学摔伤是因工伤所致，该医疗费用应由第三方（即用人单位）承担为由，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项和德州市人民政府德政发[2014]13号文第二十三条第（六）项规定，未予支付。庭审中，经宁津县医疗保障局自行查询，未查询到赵书学作为职工的参保信息和工伤认定信息。 原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《德州市人民政府关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》（德政发[2014]13号文）第二十三条规定，有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：……。（六）有第三方等赔偿的医疗费用（商业保险报销的除外）；……。本案中，宁津县医疗保障局是否应为赵书学按比例支付医疗保险待遇，关键在于赵书学的医疗费用是否应由第三人负担。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条规定，被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。第三十七条规定，原告可以提供证明行政行为违法的证据。原告提供的证据不成立的，不免除被告的举证责任。本案宁津县医疗保障局提供的“德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表”，是由赵书学的外甥张红池代填，本人签字“赵书学”，亦并非赵书学本人所签，从张红池出庭证言，结合“2018年7月28日事发当天，赵书学入住宁津县人民医院ICU，并因伤势严重于第二天转院”的事实来看，张红池代填的“原因经过”并非亲身感知亦或听赵书学本人所述。另外仅从其填写的“下雨后出门巡视工厂大院时，由于雨后路滑不慎摔倒”的字面意思及庭审中双方认可的事发地点为工厂附近公路边（即工厂外面）看，亦不符合《工伤保险条例》中“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”的规定。经宁津县医疗保障局查询，亦未查询到赵书学作为职工的参保信息和工伤认定信息。故宁津县医疗保障局仅以“德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表”中赵书学外甥代填的“原因经过”认定赵书学的医疗费用应由第三人负担，不予按比例支付医疗保险待遇的理由不充分，证据不足。综上所述，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决限被告宁津县医疗保障局于本判决生效后三十日内为原告赵书学办理因2018年7月28日摔伤的医疗费用审核，并按国家规定从基本医疗保险基金中向原告赵书学支付医疗保险待遇。案件受理费50元，由被告宁津县医疗保障局负担。 上诉人宁津县医疗保障局不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1.依法改判宁津县医疗保障局为原告赵书学办理因2018年7月28日摔伤的医疗费用审核；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由：被上诉人赵书学最后一次因为治疗2018年7月28日摔伤住院结算的日期为2018年10月6日，德州市人民政府文件德政发[2014]13号文件中第十七条规定：“参保人员发生的由统筹基金支付的医疗费用(含门诊、住院)，自与医疗机构办理结算之日起，须12个月内办理报销手续，过期不予报销”，被上诉人在起诉之时已经超过了该规定中的“12个月”的期限，应不予报销。宁津县人民法院(2020)鲁1422行初20号行政判决书中，第5页第10行中“2019年7月29日因伤势严重转院治疗”时间错误，应为“2018年7月29日因伤势严重转院治疗”。综上所述，原审认定事实错误，望二审法院查明事实，依法支持上诉人的全部上诉请求。 被上诉人赵书学未提交书面答辩意见。 本院经审理查明，被上诉人赵书学按规定交纳了2018年度居民基本医疗保险费，未参加职工工伤医疗保险。2018年7月28日下午6时许，赵书学因雨后路滑在长官××××黄庄妇女就业加工厂附近公路边摔倒，后被送至宁津县人民医院就医。2018年7月29日，赵书学因伤势严重转院治疗。赵书学出院后，其外甥张红池代其向宁津县医疗保障局申请按比例支付医疗费用，并在《德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表》原因经过一栏中填写“下雨后出门巡视工厂大院时，由于雨后路滑不慎摔倒”的内容，上诉人因此认定赵书学是因工摔伤，医疗费用应由第三方（即用人单位）承担，遂依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项和德州市人民政府德政发[2014]13号文第二十三条第（六）项规定，未予支付。赵书学不服，于2020年4月向山东省宁津县人民法院提起本案诉讼。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》(2018修正)第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。……”德州市人民政府德政发[2014]13号文第二十三条第（六）项规定：“有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：（六）有第三方等赔偿的医疗费用（商业保险报销的除外）；”本案中，上诉人认为应由第三方负担被上诉人赵书学医疗费用，但其依据的“德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表”原因经过一栏中“下雨后出门巡视工厂大院时，由于雨后路滑不慎摔倒”的内容并非被上诉人本人所写，在被上诉人对上述内容进行否认的前提下，上诉人并未提供证据证明被上诉人属于前述规定的基本医疗保险基金不予支付的情形，应承担举证不利的后果，原审判决认定上诉人不予支付行为违法并无不妥，本院不再赘述。 综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。原审法院判决结果并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人宁津县医疗保障局负担。 本判决为终审判决。 审判长  许本海 审判员  师延锋 审判员  宋冬梅 二〇二〇年十月二十七日 法官助理李峰 书记员袁娜