河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终3082号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：平顶山市湛河区湛南路东方星河湾。主要负责人：杜汝彤，该公司总经理。委托诉讼代理人：武代超，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：苗尚牵，男，汉族，住河南省郏县冢头镇北街村**。被上诉人（原审被告）：郏县茨芭镇双语实验学校，住所地：河南省郏县茨芭镇茨芭村。法定代表人：王建锋，该学校校长。委托诉讼代理人：王俊浩，男，系该学校职工。上诉人永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称永安财险公司）因与被上诉人苗尚牵、郏县茨芭镇双语实验学校（以下简称茨芭镇双语学校）教育机构责任纠纷一案，不服河南省郏县人民法院（2020）豫0425民初1517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人永安财险公司的委托诉讼代理人武代超、被上诉人苗尚牵、被上诉人茨芭镇双语学校的委托诉讼代理人王俊浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。永安财险公司上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，将案件发回重审或依法改判（不服金额195405.82）；2.二审诉讼费用由苗尚牵、茨芭镇××学校承担。事实和理由：一审法院事实认定不清，法律适用错误。2018年10月16日17时左右，苗尚牵在茨芭镇××学校组织的职工足球比赛活动过程中，不慎摔伤，造成苗尚牵左胫腓骨远端粉碎性骨折的意外事故。该案在永安财险公司处投保有教职工校园方责任保险。一、本案的伤残赔偿金计算方式错误。1.苗尚牵伤残鉴定意见存在瑕疵，等级偏高。结合苗尚牵的就医记录及诊断证明，事故发生后，苗尚牵被送医治疗，诊断为左胫腓骨远端粉碎性骨折，诊断检查记录并未记录该次外伤导致苗尚牵创伤性关节炎，伤残鉴定意见鉴定为八级伤残依据不足，伤残鉴定等级较高。2.伤残赔偿金适用依据存在错误。本案为教职工校园方责任保险纠纷，依据永安财险公司与茨芭镇××学校之间的保险合同，苗尚牵的伤残评定依据为××致残程度鉴定标准》，因此其伤残赔偿金应当适用工伤赔偿标准，同时应当扣除工伤基金赔付部分。一审法院适用人体损害赔偿标准错误，与事实及合同约定存在不符。3.伤残赔偿金计算标准存在错误。依据案涉保险合同第二十八条第一款第二项相关规定，八级伤残赔偿比例为20％，本案伤残赔偿金应当计算为该保险每人伤残赔偿限额乘以伤残赔偿比例，即本案的伤残赔偿金应当计算为每人伤残赔偿限额400000元＊20％=80000元。二、一审法院认定的赔偿项目存在错误。依据保险合同中关于保险责任第三条、第四条相关约定，教职工校园方责任保险的保险责任仅限于赔偿保险责任范围内的医疗费及伤残赔偿金（或死亡赔偿金），该案认定的伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等不属于保险责任赔偿范围。同时，依据保险合同第七条之相关规定，该案的误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金及间接损失等均为保险合同约定的除外责任情形，依据保险合同约定永安财险公司不应当承担以上损失。三、一审法院适用法律存在错误。该案为教职工校园方责任保险纠纷，保险合同纠纷依法应当适用保险法、合同法等相关法律规定，一审法院混淆保险责任与侵权责任，适用侵权责任法及人身损害司法解释等法律规定，属于适用法律错误。苗尚牵辩称，一、关于苗尚牵伤残鉴定等级问题。本案伤残鉴定机构是由永安财险公司首先提出选择平顶山市平安法医临床司法鉴定所,各方共同协商同意，后经一审法院委托，鉴定程序合法,所做出的鉴定意见内容真实有效,理应作为定案依据。另外，永安财险公司缺乏基本的医学常识,认为苗尚牵骨折当时的就医记录及诊断证明中未记录该次外伤导致创伤性关节炎，并据此主张伤残等级过高。骨折后创伤性关节炎一般是在手术半年后,根据骨折处骨平面的恢复情况来确定的,苗尚牵骨折住院首次只有17天,无论是就医记录还是诊断证明上都不会出现创伤性关节炎的诊断。因此，事故后由鉴定机构做出的八级伤残鉴定才是真实有效的定残依据。二、关于伤残赔偿金适用依据的问题。茨芭镇××学校是一所民办私立学校,学校没有为员工缴纳工伤保险,未参加工伤保险统筹。发生事故后，苗尚牵无法请求工伤保险给付,一审法院适用人身损害赔偿标准并无不当，永安财险公司认为应当适用工伤赔偿标准,且扣除工伤基金赔付部分的请求与事实严重不符。且永安财险公司提供的这份保险合同,苗尚牵和茨芭镇××学校直到一审法庭质证时才第一次见到这个保险合同。而且订立保险合同时,永安财险公司只提供了一张保险单,没有提供具体的合同条款,对于合同中的特殊约定以及免责条款，永安财险公司只字未提,投保人也没有在保险单上和合同上签字或盖章。三、关于伤残赔偿金计算标准的问题。苗尚牵认为保险公司提供的保险合同中第二十八条第一款第二项规定的伤残赔偿金计算办法及伤残赔偿比例不合理，而且此条款应属无效条款。该条款系减轻和免除其赔偿责任的格式条款,永安财险公司未能提交证据证明其在订立合同时就此免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,也未向投保人明确说明相关免责条款的内容，故该条款不产生效力。对于伤残赔偿金的计算办法，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条,计算为:34200.97元/年×20年×30%=205205.82元。四、关于一审法院认定的赔偿项目的问题。保险合同的第三条、第四条、第七条明显系免责条款，鉴于永安财险公司在订立合同时未提供保险合同,也未尽到提示和说明义务，且投保人没有在保险单上和保险合同上签字,苗尚牵认为该条款不产生效力，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金。五、关于一审法院适用法律的问题。此事故系校方在校园内组织的教职工足球比赛,因校方提供的场地存在安全隐患，致使苗尚牵在比赛中意外摔伤。在此次事故中校方负有安全管理责任,本质上是校方的过失侵权行为致使教师苗尚牵遭受严重的人身损害,校方在永安保险公司投保的是教职员工校方责任险，发生的侵权责任理应适用《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定,一审法院适用法律正确，并无不当。茨芭镇××学校辩称，一审法院适用法律正确，判决结果合理，永安财险公司上诉理由不能成立，应驳回上诉，维持原判。苗尚牵向一审法院起诉请求：1．依法判令茨芭镇××学校、永安财险公司赔偿苗尚牵第一次手术费、第二次手术费、住院伙食补助费、交通费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项费用共计291517.67元；2.诉讼费、鉴定费由茨芭镇××学校、永安财险公司承担。一审法院认定事实：苗尚牵系茨芭镇××学校教职人员，2018年10月16日茨芭镇××学校组织教职工进行足球比赛，在活动过程中，苗尚牵不慎摔伤，2018年10月18日，苗尚牵被送至郏县康泰正骨医院进行诊疗，经诊断为胫腓骨远端粉碎性骨折。苗尚牵经手术治疗后于2018年11月3日出院，住院17天，花去医疗费12815.89元。2020年1月5日，苗尚牵因需行固定物取出术第二次入院治疗，2020年1月10日出院，住院5天，花去医疗费3295.96元。住院期间，苗尚牵由其妻子王圆圆护理。2020年6月5日平顶山平安法医临床司法鉴定所作出法医司鉴所［2020］临鉴字第69号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1．被鉴定人苗尚牵损伤致残程度符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的有关规定，为八级伤残。2．苗尚牵自受伤之日起算，其误工期为150日、护理期为90日、营养期为90日。茨芭镇××学校为苗尚牵在内的所有教职工人在永安财险公司投保校园方责任保险，保险期限为自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，约定赔偿限额480000元／人，特别约定为：其中每人伤残赔偿限额400000元，每人死亡赔偿限额300000元，每人特殊费用赔偿限额20000元，每人医疗费用赔偿限额40000元，每人诉讼费用赔偿限额20000元。苗尚牵事故发生前在茨芭镇××学校月平均工资为6753元，护理人王圆圆2018年4月至2018年9月的月平均工资为5971元。2019年度河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元／年。苗尚牵主张的赔偿清单为：1.医疗费：第一次住院医疗费12815.89元，第二次住院医疗费3295.96元；2.住院伙食补助费：100元／天×22天＝2200元；3.交通费：500元；4.护理费：200元／天×90天＝18000元；5.误工费：200元／天×150天＝30000元；6.营养费：50元／天×90天＝4500元；7.残疾赔偿金：34200.97元×20年×30％＝205205.82元；8.精神损害抚慰金：15000元。合计291517.67元。一审法院认为，本案系教育机构责任纠纷。苗尚牵系茨芭镇××学校教职工，2018年10月16日，苗尚牵在茨芭镇××学校组织的足球比赛中摔伤，并入住郏县康泰正骨医院进行治疗的事实，各方均无异议，应予以确认。茨芭镇××学校作为管理者未尽到相关安全管理职责导致苗尚牵受伤，应当承担赔偿责任。鉴于茨芭镇××学校为苗尚牵等教职员工在永安财险公司投保有教职员工校方责任保险，苗尚牵主张永安财险公司在保险限额内承担赔偿责任有合法依据。1.医疗费:苗尚牵提供有郏县康泰骨科医院住院发票，能够证明苗尚牵第一次住院花去医疗费12815.89元，第二次花去医疗费3295.96元，以上合计16111.85元，故对该费用，一审法院予以确认。2.住院伙食补助费：根据郏县康泰骨科医院病历、诊断证明、出院证，苗尚牵共住院治疗22天，故住院伙食补助费为50元／天×22天=1100元。3.交通费：苗尚牵提供有郏县弘旭出租车有限公司出租车发票，故对苗尚牵主张交通费500元之主张，予以支持。4.护理费：根据平顶山平安法医临床司法鉴定所作出法医司鉴所［2020］临鉴字第69号司法鉴定意见书，苗尚牵护理期为90日，另外，苗尚牵提供有证据证明住院期间由妻子王圆圆照顾，以及护理人王圆圆事故发生前的月平均工资为5971元，故苗尚牵的护理费为5971元／月÷30天×90天=17913元。5.误工费：根据平顶山平安法医临床司法鉴定所作出法医司鉴所［2020］临鉴字第69号司法鉴定意见书，苗尚牵护理期为150日，另外，苗尚牵提供有误工证明一份，证明事故发生前苗尚牵个人月平均工资为6753元，故苗尚牵的误工费为6753元÷30天×150天＝33765元。6.营养费：根据平顶山平安法医临床司法鉴定所作出法医司鉴所［2020］临鉴字第69号司法鉴定意见书，苗尚牵营养期为90日，故苗尚牵的营养费为20元／天×90天=1800元。7.伤疾赔偿金：根据平顶山平安法医临床司法鉴定所作出法医司鉴所［2020］临鉴字第69号司法鉴定意见书，苗尚牵构成八级伤残，伤残赔偿系数为30％，2019年度河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元，故苗尚牵的残疾赔偿金为34200.97元／年×20年×30％=205205.82元。8.精神抚慰金：鉴于事故造成苗尚牵八级伤残，给苗尚牵造成一定的精神损失，故精神抚慰金为15000元。9.鉴定费：1300元。上述费用共计292695.67元，超出的费用1178元，一审法院不予支持。茨芭镇××学校对苗尚牵的损失应当承担赔偿责任。因茨芭镇××学校在永安财险公司投保有校方责任保险，该保险的每人人身伤亡责任限额为400000元，故永安财险公司应在限额400000元之内赔偿苗尚牵各项损失共计291517.67元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审判决：永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿苗尚牵医疗费、住院伙食补助费、交通费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金各项费用共计291517.67元；如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5673元，由永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本院二审期间，永安财险公司向本院提交教职员工校园方责任保险投保单、投保权利告知书各一份，拟证明：永安财险公司已向投保人明确告知了责任免除条款、免赔额和免赔率内容，被保险人已经仔细阅读保险条款中约定的内容，已告知就格式条款以外的其他事项，并将协商内容采取打印的方式记载于保险单的特别约定条款中。苗尚牵提交了两组证据，证据一：永安财险公司工作人员赵红侠与茨芭镇××学校职工李付东的通话记录截图及录音各一份，拟证明：永安财险公司工作人员赵红侠在本案二审开庭中给李付东打过电话，交代其一定要说投保单和权利告知书上的学校公章都是李付东盖的。证据二：同期茨芭镇××学校学生在永安财险公司投保校园方责任保险单（正本）一份，拟证明：永安财险公司从未向学校提供过保险条款。茨芭镇××学校提交学校出具的证明和李付东本人的声明各一份，拟证明：永安财险公司二审中提供的投保单和权利义务告知书上学校公章非李付东本人所盖，学校没有收到过告知书和投保单，也没有见到过保险条款。本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审另查明，涉案保险单赔偿项目清单约定:赔偿项目包括死亡赔偿限额300000元、残疾赔偿限额400000元、特别费用赔偿限额20000元、医疗费用赔偿限额40000元和法律赔偿限额20000元。保险单特别约定第七条规定：本险种不负责精神抚慰金、鉴定费、诉讼费等间接损失。除此外，二审查明的其余事实与一审判决认定的事实相一致。本院认为，本案系教育机构责任纠纷。根据当事人的诉辩陈述并征求各方当事人同意，本院归纳本案二审纠纷的争议焦点为：1.一审判决关于伤残赔偿金的计算方式是否适当；2.一审判决关于涉案赔偿项目的认定是否适当。对此,结合本案查明事实及各方当事人的上诉、答辩理由，综合分析评议如下：一、关于一审判决伤残赔偿金的计算方式是否适当的问题。经查，本案事故发生在茨芭镇××学校组织的足球比赛中，对于苗尚牵在比赛中摔伤并住院治疗的事实，各方均无异议，应予以确认。茨芭镇××学校作为管理者未尽到相关安全管理职责导致苗尚牵受伤，应当承担赔偿责任。鉴于茨芭镇××学校为苗尚牵等教职员工在永安财险公司投保有教职员工校方责任保险，苗尚牵主张永安财险公司在保险限额内承担赔偿责任有合法依据，应予支持。本案一审诉讼中，法院委托平顶山平安法医临床司法鉴定所对苗尚牵的伤残程度进行鉴定，该鉴定意见书附有鉴定机构司法鉴定许可证及鉴定人执业证书，鉴定机构及鉴定人具有鉴定资质，鉴定程序合法。在二审中,永安财险公司也未要求对苗尚牵的伤残程度进行重新鉴定,故该鉴定意见书应作为本案有效证据使用,一审认定苗尚牵所受损伤已构成八级伤残并无不当。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”永安财险公司主张应按保险条款中的《伤残等级赔偿限额比例表》进行赔付,但其在一、二审中,均未提交充分有效的证据证明其将涉案保险条款及赔付比例表交付给投保人并尽到如实告知和说明的义务，因此，相应的保险条款及保险条款中的《伤残等级赔偿限额比例表》不产生效力；同时，永安财险公司主张应当在伤残赔偿金中扣除工伤基金赔付部分，而本案中苗尚牵所任职学校系民办私立学校，该校并未为其职工缴纳工伤保险，苗尚牵无法请求工伤基金赔付，永安财险公司也不能证明苗尚牵获得了工伤基金赔付。故永安财险公司应当承担不利后果。综合以上所述，一审关于苗尚牵伤残赔偿金的计算并无不当，永安财险公司该项上诉请求不能成立,本院不予支持。二、关于一审判决对涉案赔偿项目的认定是否适当的问题。经查，涉案保险单赔偿项目清单约定:赔偿项目包括死亡赔偿限额300000元、残疾赔偿限额400000元、特别费用赔偿限额20000元、医疗费用赔偿限额40000元和法律赔偿限额20000元。保险单特别约定第七条规定：本险种不负责精神抚慰金、鉴定费、诉讼费等间接损失。本案中茨芭镇××学校和永安财险公司签订的教职员工校方责任保险合同系双方当事人真实意思表示，属有效合同，双方应按照合同约定履行自己的义务。茨芭镇××学校不能证明向校方送达了案涉保险条款，但按照双方签订的上述保险单中关于赔偿项目清单的约定，赔偿项目不包括住院伙食补助费、交通费、营养费、护理费、误工费、鉴定费和精神损害抚慰金等费用，且保险单特别约定明确载明精神损害抚慰金和鉴定费不属于保险合同约定的保险责任范围，故按照保险单的约定永安财险公司不应赔偿苗尚牵主张的住院伙食补助费、交通费、营养费、护理费、误工费、鉴定费和精神损害抚慰金等费用。一审关于赔偿项目的认定不妥，本院予以纠正。结合上述第一个焦点的论述，本案中永安财险公司应赔偿苗尚牵的费用为：残疾赔偿金为34200.97元／年×20年×30％=205205.82元；第一次住院医疗费12815.89元，第二次医疗费3295.96元，医疗费合计16111.85元。上述两项总计221317.67元。另外，关于苗尚牵与茨芭镇××学校的纠纷，苗尚牵可以另行主张解决。综上所述，永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省平顶山市郏县人民法院（2020）豫0425民初1517号民事判决；二、永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内向苗尚牵支付221317.67元；三、驳回永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司的其他诉讼请求。一审案件受理费5673元，由苗尚牵负担1366元，由永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担4307元；二审案件受理费4208元，由苗尚牵负担1512元，由永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司承担2696元。本判决为终审判决。审判长  谢小丽审判员  窦士报审判员  张培培二〇二〇年十月二十八日法官助理罗晓蕊书记员尚亚晓