上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终855号上诉人(原审原告)：胡玮，女，1975年10月10日生，汉族，住上海市奉贤区南桥镇解放新村****。委托诉讼代理人：顾君，上海景昊律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨晔，上海景昊律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：同方全球人寿保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区莲花街道商报东路**。法定代表人：王林，董事长。委托诉讼代理人：刘博，男，同方全球人寿保险有限公司工作。上诉人胡玮为与被上诉人同方全球人寿保险有限公司(以下简称“同方人寿”)人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初11332号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。胡玮上诉请求：撤销原审判决，改判同方人寿支付胡玮保险理赔金人民币100,000元(以下币种同)。事实与理由：1.胡玮不存在未如实告知的故意，也不存在未如实告知的过失，即便胡玮在电话投保中存在疏忽，也仅是一般过失，应按照合同约定理赔；2.同方人寿作为专业保险公司，在电话投保中，对询问事项没有尽到必要的提示和明确说明义务，应由同方人寿承担相应的后果；3.涉案保险产品存在90天等待期，只要过了90天没有确诊的，即可认定投保人是善意的，没有故意隐瞒病情投保，同方人寿应进行理赔。同方人寿辩称：不认可胡玮的上诉请求，请求二审法院驳回上诉，维持原判。胡玮在电话投保中对同方人寿的询问均明确回答为否，且投保时间与胡玮至医院检查的时间仅相隔十余天，胡玮对其是否存在异常、是否如实告知应具有明确判断，故胡玮未如实告知的行为构成故意；同方人寿通过投保提示书、保险单、投保单、客户回执及回访录音等形式对胡玮明确了相应免责条款，同方人寿已经尽到了提示、说明义务。一审法院认定事实如下：2018年5月5日，同方人寿通过电话销售方式联系胡玮，胡玮向同方人寿投保“同方全球[康健一生]终身重大疾病保险”，被保险人为胡玮本人。此后，胡玮收到保险单、《人身保险投保单》、保险合同。保险单载明：保险合同号为XXXXXXXXXX；保险合同成立日、生效日均为2018年5月6日，保险合同签发日为2018年5月11日；保险项目为同方全球[康健一生]终身重大疾病保险；基本保额10万元；保险费432元；交费期间10年、保险期间终身。2018年9月13日，胡玮因“发现肺部阴影1月余”至上海市胸科医院住院治疗，9月19日病理学诊断为“(左肺上叶楔切)微浸润腺癌，非粘液型，直径0.5cm”。2018年12月20日，胡玮向同方人寿申请理赔。2019年1月9日，同方人寿出具理赔决定通知书，告知胡玮：经审核，胡玮在投保前已患有2018年9月13日就诊的疾病，且未在投保时告知同方人寿，严重影响同方人寿的承保决定，根据《保险法》约定，予以解约并退还保单现金价值330.24元，退还出险后保费1,296元。2019年1月10日，同方人寿向胡玮退还1,626.24元。一审再查明，2018年3月22日，胡玮在上海市交通大学医学院附属仁济医院健康保健中心进行体检，3月27日的体检报告结果显示：胸部肺部低剂量CT平扫：左肺上叶舌段叶间裂旁纯磨玻璃小结节，建议随访。2018年4月24日，胡玮至医院就诊，门急诊就医记录册记载：体检肺CT示左肺GGO约0.5cm，各项肿瘤指标正常，3至6个月随访。2018年5月5日，同方人寿销售人员致电胡玮推荐同方全球[康健一生]终身重大疾病保险，销售人员向胡玮表示(电话销售录音9分26秒)：“……关于涉及疾病方面，所以我们的话需要在线问会员几个健康方面的问题，你们也要如实回答有或者没有，顺利通过了，你们才可以加入，如果没有顺利通过，非常抱歉，我们就直接拒绝掉了，明白了没有……”。之后销售询问胡玮健康状况(电话录音20分38秒-23分22秒)，问到“过去5年间是否接受下列检查并发现异常？X光、乳腺红外线检查、B超、CT、MRI、病理检查、内窥镜或其他诊断性检查？是否曾经正在或被医师建议外科手术、住院治疗、透析、放疗、化疗或介入治疗”时，胡玮回答“没有”；问到“过去一年内您是否有体重减轻超过5公斤(非健身或减肥原因)？是否有体表或体内包块或肿块、息肉、结节、黑痣增大、淋巴结肿大、血尿？”，胡玮回答“没有”。2018年5月15日，胡玮在《人身保险投保提示书》上签字，该提示书载明：确认已收到保险合同正本，包括投保单、保险条款、投保说明书及其他保险凭证，经审核收到的内容正确、无缺漏，且为经本人同意的内容；本人对《人身保险投保单》中所有陈述和告知均完整、真实，并以本人电话投保及电话补充告知为准，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单签发，贵司仍可依法解除合同，不负给付保险金责任；投保人签名确认投保并授权划付首期保险费；对于保险期间为一年以上的产品，本人已阅读并签署投保提示书，已知晓在收到本保险合同并书面签收后的10日内投保人可行使合同解除权而向贵公司申请终止保险合同，并可无息取回扣除工本费后本人所交纳的保险费。《人身保险投保单》的首部投保须知部分，用黑体字标明：投保单为保险合同的重要组成部分……投保人在投保时，应就投保人及被保险人的有关情况对投保单、与投保单有关的问卷及文件、体检表格之各项内容如实完整地予以告知并填写清楚，所有告知事项以书面告知为准，如投保人未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。投保单的“告知事项与争议处理”部分，罗列的询问事项有：“在过去5年中，被保险人是否曾接受下列检查并发现异常：X光、乳腺红外线检查、B超、CT、MRI、病理检查、内窥镜或其他诊断性检查？是否曾经正在或被医师建议外科手术、住院治疗、透析、放疗、化疗或介入治疗”、“被保险人在最近一年内是否有体重减轻超过5公斤(非健身或减肥原因)？是否有体表或体内包块或肿块、息肉、结节、黑痣增大、淋巴结肿大、血尿”等，询问事项后均勾选了“否”。另查明，2019年4月2日，因同方人寿拒付保险金，胡玮向上海市奉贤区人民法院起诉，2019年4月11日，该院出具(2019)沪0120民初8285号民事裁定书，裁定案件移送广东省深圳市福田区人民法院审理。2019年10月25日，因胡玮经法院依法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，广东省深圳市福田区人民法院裁定案件按撤诉处理。一审法院认为：本案系人身保险合同纠纷。涉案合同编号为XXXXXXXXXX号《保险合同》的投保人及被保险人均系胡玮，保险人为同方人寿，本案双方当事人之间所订立的保险合同法律关系，均为签约双方基于平等自愿原则下的真实意思表示，因此该保险合同属合法有效的合同，双方当事人均应恪守履行各自的合同义务。从本案已查明的事实中可以看出，胡玮在投保涉案人身保险之前进行过健康体检，相应的体检报告中已明确载明其存在“纯磨玻璃小结节”的情况，并建议随访。事实上，胡玮也去了医院作进一步诊断。但同方人寿在接受胡玮口头询问以及书面询问的“在过去5年中，被保险人是否曾接受下列检查并发现异常：X光、乳腺红外线检查、B超、CT、MRI、病理检查、内窥镜或其他诊断性检查？”以及“是否有体表或体内包块或肿块、息肉、结节、黑痣增大、淋巴结肿大、血尿”问题时，均作了否定的回答。一审法院认为，首先，同方人寿在销售电话中多次提示同方人寿需如实回答健康问询，并且表示健康问询的结果会影响胡玮能否购买涉案保险产品；其次，同方人寿的电话询问及书面投保书中的询问事项含义清晰，不存在歧义，而胡玮口头、书面回答同方人寿询问时，均未能如实反映CT检查显示的肺部结节情况。需要说明的是，胡玮于2018年4月24日至医院复查肺部结节，离胡玮销售电话询问是否有结节等健康问题的时间2018年5月5日，仅相隔十天时间。依照我国保险法第十六条的规定，胡玮的该行为当属未履行如实告知义务，并且足以影响同方人寿决定是否同意承保，故同方人寿有权解除合同，不承担给付保险金的责任。胡玮主张同方人寿电话销售中未明确说明有关责任免除事项，并提醒客户收到保单时仔细阅读相关内容，对此，一审法院认为，本案并不涉及保险人免责问题，对胡玮该主张，不予采纳。此外，同方人寿主张胡玮构成重复起诉，因前案系法院裁定按撤诉处理，胡玮有权再次提起诉讼，胡玮不构成重复起诉。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：驳回胡玮的诉讼请求。案件受理费2,300元，减半收取1,150元，由胡玮负担。二审中，各方当事人均未提交新的证据材料。本院经审理查明，一审法院认定的事实清楚，本院依法予以确认。本院认为，根据一审查明的事实，胡玮曾于2018年3月27日、2018年4月24日分别进行体检、复查，上述两份报告中分别显示：“胸部肺部低剂量CT平扫：左肺上叶舌段叶间裂旁纯磨玻璃小结节，建议随访”、“体检肺CT示左肺GGO约0.5mm，各项肿瘤指标正常，3至6个月随访”。但其在2018年5月5日电话投保时对于“过去5年间是否接受下列检查并发现异常？X光、乳腺红外线检查、B超、CT、MRI、病理检查、内窥镜或其他诊断性检查？是否曾经正在或被医师建议外科手术、住院治疗、透析、放疗、化疗或介入治疗”、“过去一年内您是否有体重减轻超过5公斤(非健身或减肥原因)？是否有体表或体内包块或肿块、息肉、结节、黑痣增大、淋巴结肿大、血尿？”的健康询问均作出否定性回答，对投保单中记载的上述问题的否定性回答亦未提出异议即签名。胡玮辩称，同方人寿电话询问时对问题未进行提示说明、而投保单等文件没有时间仔细阅看就签名了，同时，胡玮认为，体检报告的小结节不足以达到健康询问中外科手术、化疗等的严重情形，且投保时胡玮尚未确诊。对此本院认为，保险公司的提示、说明义务系针对保险合同中的免责条款，本案中同方人寿在电话询问、投保单中的健康询问事项均明确、清晰，不存在歧义，胡玮作为完全民事行为能力人，应当能够对健康询问事项做出准确答复，亦应知晓签署投保单的法律后果。胡玮于投保涉案保险之前的检查报告结果，明确显示左肺存在结节，该检查结果理应引起胡玮之注意，显然属于应当告知的“结果异常”、“存在结节”情形。然胡玮对于“过去5年间是否接受下列检查并发现异常？……”、“……是否有体表或体内包块或肿块、息肉、结节、黑痣增大、淋巴结肿大、血尿？”等询问作出否定性回答，与事实不符，属于未履行如实告知义务。关于胡玮主观上是否具有重大过失。本院认为，应以胡玮投保当时的情况判断其是否具有重大过失，根据本案查明的事实，胡玮至医院复查肺部结节距其投保仅相隔十余天，但却未将该情况如实告知保险公司，存有疏忽。此外，胡玮在2018年3月27日体检后，又于2018年4月24日至医院复查，可见，胡玮对于3月27日的体检结果亦非常重视，但却未将该重要事实告知保险公司，主观上具有重大过失。综上所述，胡玮的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,300元，由上诉人胡玮负担。本判决为终审判决。审 判 长  崔 婕审 判 员  周 欣审 判 员  朱 瑞二〇二〇年十月二十六日法官助理  刘凌钒书 记 员  谢呈明附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……