沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书(2019)辽0102民初15256号原告：闵杰，女，1961年6月27日出生，汉族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：郑飞，辽宁格来瑞律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司，住所地沈阳市和平区云集街**，统一社会信用代码91210100604724739C。负责人：赵枫，该公司经理。委托诉讼代理人：王宇，系北京大成（沈阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：单楠，系北京大成（沈阳）律师事务所律师。第三人：辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队,住,住所地：沈阳市浑**桃仙街道宁路村一社会信用代码122100006961531513。法定代表人：曹辉，系该单位队长。委托诉讼代理人：王亮，男，汉族，1969年1月2日出生，住沈阳市沈河区，该单位工作人员。原告闵杰诉被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司、第三人辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队人身保险合同纠纷一案，本院受理后，适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告闵杰的委托诉讼代理人郑飞、被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司的委托诉讼代理人王宇、第三人辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队的委托诉讼代理人王亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告闵杰向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告支付原告住院团体医疗保险理赔金11098.48元、住院定额团体医疗津贴3000元，共计14098.48元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由:原告为第三人单位员工。2016年11月起，第三人通过被告业务员闰永欣承揽保险业务的行为，开始为本单位员工在PICC投保住院团体医疗险、住院定额给付团体医疗保险等险种，连续投保两年。2016年10月起，第三人与被告单位业务员闰永欣为第三人单位员工投保团体意外伤害保险、意外伤害住院津贴保险、住院团体医疗保险、住院定额给付团体医疗保险等险种，双方就保险内容达成一致意见后，被告在既没有与第三人签订任何保险合同也没有对原告等被保险人身体状况组织体检或进行询问的情况下为投保人出具了保单号为PEAC201621010000000283的保险单，该份保险单错将住院团体医疗保险、住院定额给付团体医疗保险投保成意外医疗费用补偿和意外住院津贴，导致被保险人在出险后无法正常理赔。事发后，被告又向第三人出具了一份保单号为PWBH201621010000000003的《团体住院补充医疗保险条款（B款）》保险单，每一被保险人保险金额累计仅为10000元、每一被保险人保险费仅为50元。这一保险单不仅没有补充医疗住院津贴，就连补充医疗的保险理赔金额也低的可怜。在第三人的强烈抗议下，被告业务员闰永欣私下以现金形式支付了包括原告在内的一部分已出险被保险人的补充医疗住院津贴，但对于未足额赔付的住院医疗费部分却拒绝补足。第二年度即2017年11月，第三人在与被告业务员闰永欣沟通后签订保险合同号210002234555088《团体保险单》的续保合同后，原告于2018年在保险理赔期限内出险理赔时被被告理赔人员告知因被保险人的类风湿性关节炎为“既往病”所以不予理赔，然而原告在第一年出险理赔时是给予赔付的。经过仔细询问理赔员方知，第二年度的投保于中国人民人寿保险股份有限公司的行为并非续保，而是被告业务员闫永欣利用第三人非专业人士不具备知晓PICC人寿与PICC财险并非同一家保险公司可能性的特点，故意隐瞒保险人已变更的事实，继续为第三人进行续保，从而导致包括原告在内的有陈旧性疾病或在观察期的被保险人无法获得正常理赔。结合上述事实，原告认为由于被告业务员闰永欣的重大过失错保险种、错误引导故意隐瞒前后两年保险人不一致并非续保等过错行为导致原告无法正常理赔特依法向贵院申请要求被告赔偿如下具体损失：原告在2016-2017年度保险期限内产生医疗费5794元，已赔付1133.87元，尚有4660.13元未予赔付；2017年-2018年度，原告在该保险期限内分两次住院共计30天，应获得住院定额医疗津贴3000元、产生医疗费6438.35元，以上共计损失14098.48元。综上所述，被告在为第三人参保团体医疗保险业务过程中没有尽到告知、询问等保险人义务，且在第三人不知情的情况下擅自变更保险人，使得第三人基于对被告业务员的信任，实施续保行为，导致原告在保险期间未能获得住院理赔，给原告等被保险人造成重大经济损失，恳请贵院支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益。被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司辩称，原告通过其所在单位投保人辽宁省高速公路路政管理局桃仙路政管理处，在我公司投保了团体意外伤害保险，企事业团体补充医疗保险。我公司已经按照保险合同约定，完全履行了保险合同，原告所陈述的相关保险内容并没有在我公司投保，双方不存在原告主张的保险合同关系，所以请求驳回原告在我公司的诉讼请求。第三人辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队称，同意原告的诉讼请求及事实理由。经审理，本院认定事实如下：原告为第三人的员工。2016年10月，第三人为包括原告在内的本单位员工投保意外伤害保险，通过被告的保险代理人，与被告订立了团体意外伤害保险合同。2016年10月31日，被告向第三人出具《团体意外伤害保险》保险单（保单编号为PEAC201621010000000283）。保险项目包括：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额350000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故、急诊限额为2000元，每次事故免赔100元，给付比例100%；3、意外住院医疗费用补偿每人18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次最高给付津贴日数为180日。保险期间为2016年11月4日至2017年11月3日。2016年12月13日，被告又向第三人出具《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单（保单号为PWBH201621010000000003）。保险项目为：基本住院补充医疗费用补偿，每人保险金额累计为10000元。保险期间为2016年12月14日至2017年12月13日。该保单保险费，按每人50元收取。2016年12月16日，原告因病到中国医科大学附属盛京医院就诊，诊断为：类风湿关节炎。原告在医院住院治疗26天。发生医疗费22186.27元，其中医保统筹支付部分款项。原告在保险期限内支付医疗费5794元。原告出院后，被告赔付原告保险金1133.87元，尚有4660.13元未能赔付。另查，2017年11月24日，第三人通过保险公司的保险代理人在中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保《团体保险单》，保险合同号：210002234555088，保险期间：自2017年11月25日零时起至2018年11月24日24时止。原告因患类风湿性关节炎于2018年两次到中国医科大学附属盛京医院住院治疗。另，第三人与被告及中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订合同时，两个公司的保险代理人为同一人。第三人辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队的前身为原辽宁省高速公路路政管理局桃仙路政管理处。上述事实，有《团体意外伤害保险》保险单、《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单、《团体保险单》、被保险人清单、缴费凭证、住院病历、医疗费及原、被告和第三人开庭陈述笔录等证据在卷佐证，本院予以确认。本院认为，民事权利可以依据民事法律行为、事实行为、法律规定的事件或法律规定的其他方式取得。本案原告的保险利益，是基于单位与保险公司签订有效的保险合同所取得。由于第三人在与被告签订《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单中，就被保险人的住院补充医疗保险金赔付进行了约定，该约定在保险人与被保险人间发生法律效力。在原告的保险事故发生后，被告仅支付了原告部分保险金，而未能按合同约定，在保险限额内全额支付原告因保险事故所产生的费用，其行为违约，应承担违约责任。对原告关于被告按照《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单约定，给付其保险金的诉讼请求，本院予以支持。由于《团体住院补充医疗保险条款（B款)》保险单仅就住院医疗费赔偿进行了约定，而没有住院期间医疗津贴的约定，因此，对原告关于被告支付其在保险期间住院医疗津贴的主张，本院不予支持。关于原告主张被告承担其2018年期间在中国医科大学附属盛京医院住院治疗所发生的费用问题。由于原告主张的该期间所发生保险事故时，第三人与被告间的保险合同已终止，因此，被告与原告已不存在保险合同关系。虽然第三人是与原保险代理人签订的保险合同，但该保险代理人并不是被告的代理人，且保险合同的生效，应以保险公司出具保险单为准。在第三人与被告保险合同终止后，原、被告间没有权利义务关系，对原告关于被告赔付其在2018年期间发生医疗费及医疗津贴诉讼请求，本院不予支持。综上，对原告合理的诉讼请求，本院不予支持，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司给付原告闵杰保险理赔金4660.13元；二、驳回原、被告其他诉讼请求。案件受理费152元，由原告高阳承担52元，被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司承担100元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  李学佳审 判 员  周福顺人民陪审员  魏晓萍二〇二〇年十月二十日书 记 员  宋娇娇本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。