黑龙江省绥芬河市人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1081民初531号原告：梁洪芝，女，1970年4月25日出生，住黑龙江省绥芬河市。被告：新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司，住黑龙江省牡丹江市西安区西三条路七星街与景福街交叉口绿洲春城**门市。负责人：盛屹巍，该公司经理。委托诉讼代理人：王思宇，男，该公司法务部职员。原告梁洪芝与被告新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案后，依法适用普通程序，于2020年10月23日公开开庭进行了审理。原告梁洪芝、被告的委托诉讼代理人王思宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告重大疾病保险金4万元。事实和理由：2011年5月12日，原告为其子王斌投保好利年年人寿保险，附加08定期重大疾病保险。投保人、受益人为原告，被保险人为王斌。2019年王斌被诊断出肝衰竭，经治疗无效于2019年12月31日死亡。被告按照保险合同对王斌进行了理赔，但被告以王斌因慢性肝疾病导致肝功能衰竭时病历中肝性脑病划有问号认定王斌未被诊断肝性脑病，不构成赔偿条件为由拒绝给付附加08定期重大疾病保险金4万元。原告认为，2019年12月31日，王斌再次发病时处于意识丧失状态，在前往医院就诊时死亡。王斌的病情符合慢性肝功能衰竭疾病。被告应当支付保险金。被告辩称，原告申请理赔时，并未提供充分证据证明王斌患有符合保险合同约定的疾病，因此被告拒赔并无不当，请法院驳回原告的诉讼请求。原告围绕诉讼请求依法提交如下证据：一、牡丹江医学院附属红旗医院检验报告单28张、住院病案37张、出院通知及诊断证明1张。证明王斌发现皮肤巩膜黄染5个月，呕血6日，于2019年8月19日到牡丹江医学院附属红旗医院就诊，主要诊断肝衰竭，其他诊断上消化道出血、脂肪肝、低钾血症、心肌病、胆囊炎、单侧腹股沟疝右侧。2019年8月20日，彩色多普勒超声检查报告超声提示脾大，2019年8月24日MR检查报告单诊断意见：肝大、脾大、请结合临床意见，少量腹水。二、兵器工业五二一医院急诊抢救病历11张。证明2019年12月31日12时20分许，王斌意识丧失，呼之不应，一直未治疗。其亲属拨打120，医务人员到达后发现王斌生命体征消失，大动脉无搏动，呼吸心音消失，立即给予心肺复苏，电除颤、肾上腺素静推等治疗，家属要求来院，送入五二一医院急诊科。既往史记载：肝硬化、肝功能衰竭、重度脂肪肝、心肌病5月左右，一直在外院治疗。入院诊断为：院前死亡、心搏骤停、肝硬化、肝功能衰竭、低蛋白血症、全身浮肿待查，肝性脑病？。居民死亡医学证明（推断）书记载：1.（a）直接死亡原因：心脏骤停；（b）引起（a）的疾病或状况：肝硬化；（c）引起（b）的疾病或情况：肝功能衰竭；（d）引起（c）的疾病或情况：低蛋白血症；2.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：肝性脑病？。经质证，被告对证据一、二形式要件及证明问题均无异议，但认为在五二一医院病历中肝性脑病后面医生标了问号，代表肝性脑病是医生的推断，而该推断并无其他证据佐证，因此不能仅凭经验上的推断就认定王斌患有肝性脑病。被告围绕其答辩意见提交附加08定期重大疾病保险利益条款一份。证明根据合同约定慢性肝功能衰竭失代偿期需要满足四个条件，但原告未举证证明王斌患肝性脑病，不符合约定理赔条件。经质证，原告对证据形式要件没有异议，对证明问题有异议，认为2019年8月王斌已经确诊为慢性肝功能衰竭，2019年12月，王斌死亡时，医生说都已经确诊为慢性肝功能疾病，王斌已经死亡就没有必要再去确诊肝性脑病了。本院经审查认为，被告对原告提交证据形式要件及证明问题均无异议，原告对被告提交证据形式要件没有异议，本院对原、被告提交证据予以采信。根据当事人陈述、举证、质证和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告是王斌的母亲。2011年5月12日，原告为王斌投保好利年年人寿保险、附加08定期重大疾病保险。投保人、受益人为原告，被保险人为王斌，附加08定期重大疾病保险金额4万元，其中第十五条释义部分10约定：“慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。2019年3、4月份，王斌发现皮肤巩膜黄染，呕血6日，于2019年8月19日到牡丹江医学院附属红旗医院就诊，主要诊断肝衰竭，其他诊断上消化道出血、脂肪肝、低钾血症、心肌病、胆囊炎、单侧腹股沟疝右侧。8月20日，彩色多普勒超声检查报告超声提示脾大，8月24日MR检查报告单诊断意见：肝大、脾大、请结合临床意见，少量腹水。8月28日，王斌出院，出院记录记载治疗效果未愈，医嘱进一步诊治。2019年10月，王斌去西安。2019年12月31日12时20分许，王斌意识丧失，呼之不应，一直未治疗。其亲属拨打120，五二一医院医务人员到达后发现王斌生命体征消失，大动脉无搏动，呼吸心音消失，立即给予心肺复苏，电除颤、肾上腺素静推等治疗。家属要求入院，医务人员将王斌送入急诊科。既往史记载：肝硬化、肝功能衰竭、重度脂肪肝、心肌病5月左右，一直在外院治疗。五二一医院入院诊断为：院前死亡、心搏骤停、肝硬化、肝功能衰竭、低蛋白血症、全身浮肿待查、肝性脑病？居民死亡医学证明（推断）书记载：1.（a）直接死亡原因：心脏骤停；（b）引起（a）的疾病或状况：肝硬化；（c）引起（b）的疾病或情况：肝功能衰竭；（d）引起（c）的疾病或情况：低蛋白血症；2.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：肝性脑病？王斌死亡后，原告向被告提出理赔申请，被告以王斌肝性脑病未确诊为由拒绝给付原告重大疾病保险金4万元。本院认为，原告与王斌是母子关系，原告对王斌具有保险利益，其为王斌投保好利年年人寿保险，附加08定期重大疾病保险，是原、被告的真实意思表示且内容不违反法律和行政法规的强制性规定，依法成立并生效，对原、被告均具有法律约束力。附加08定期重大疾病保险利益条款第十五条释义部分10约定“慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。”原告申请理赔，被告对王斌持续性黄疸、腹水、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张没有异议，只是以五二一医院急诊抢救病历、居民死亡医学证明（推断）书中“肝性脑病？”认为王斌没有确诊肝性脑病为由拒绝给付原告保险金。肝性脑病是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调的综合征，临床表现意识障碍、行为失常、昏迷，发生于肝脏疾病的终末期，以肝硬化患者发生肝性脑病最多见。2019年3、4月份，王斌发现皮肤巩膜黄染。王斌呕血6日，于2019年8月19日到医院住院治疗。主要诊断肝衰竭，其他诊断上消化道出血、脂肪肝等，彩色多普勒超声检查报告超声提示脾大，MR检查报告单诊断意见：肝大、脾大、少量腹水。上述事实足以说明王斌于2019年8月已被确诊患有慢性肝脏疾病，并因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。2019年12月31日12时20分许，王斌意识丧失，经抢救无效死亡。医院诊断：院前死亡、心搏骤停、肝硬化、肝功能衰竭、低蛋白血症、全身浮肿待查、肝性脑病？。居民死亡医学证明（推断）书记载：1.（a）直接死亡原因：心脏骤停；（b）引起（a）的疾病或状况：肝硬化；（c）引起（b）的疾病或情况：肝功能衰竭；（d）引起（c）的疾病或情况：低蛋白血症；2.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：肝性脑病？。”上述内容能够确定王斌因为肝功能衰竭引起肝硬化，肝硬化引起心脏骤停。王斌在西安死亡时，原告没有在现场，而在现场的人员又不知道原告为王斌投保重大疾病保险，不可能想到为了本案而对王斌是否患有肝性脑病进行确认。五二一医院医务人员根据王斌既往史、死亡时体表特征推断王斌患有肝性脑病，因为王斌死亡，没有必要进一步检查，才在肝性脑病处标注问号。根据2019年8月王斌已被确认肝衰竭，出院医嘱记载需进一步诊治的事实，结合肝性脑病临床表现意识障碍、行为失常、昏迷，发生于肝脏疾病的终末期，以肝硬化患者发生肝性脑病最多见的特征及王斌意识丧失、全身发黄浮肿现象，能够得出王斌死亡时患肝性脑病的结论。本院对原告要求被告给付保险金4万元的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十一条规定，判决如下：新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司于本判决生效之日起十日内给付梁洪芝保险金4万元。负有给付金钱义务的债务人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则自指定期间届满之日起，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本案报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 长  车玉军人民陪审员  赵长青人民陪审员  袁 丹二〇二〇年十月二十三日法官助理赵珊珊书记员薛泽东