四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2114号 上诉人（原审被告）：安盛天平财产保险有限公司四川分公司，住所地四川省成都市武侯区人民南路四段**来福士广场塔**第**。 负责人：袁寿宁，总经理。 委托诉讼代理人：王治强，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：胡兰梅，男，1983年9月出生，汉族，住重庆市永川区。 被上诉人（原审被告）：向廷刚，男，1979年11月出生，汉族，住四川省长宁县。 被上诉人（原审被告）：罗荣，男，1979年6月出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人安盛天平财产保险有限公司四川分公司（以下简称安盛财险公司）因与被上诉人胡兰梅、向廷刚、罗荣机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院(2020)川1524民初1281号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。 安盛财险公司向本院上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院(2020)川1524民初1281号民事判决；2.请求二审依照国家社保标准核定并扣除胡兰梅治疗费中的非医保费用即18464元×20%=3692.8元；3.请求二审重新审查核定胡兰梅的误工费金额；4.请求二审剔除胡兰梅挂床1天的各项赔偿费用，即护理费100元、住院伙食补助费30元，共130元。事实与理由：1.对于医疗费用，需扣除非医保用药部分；2.误工费，胡兰梅没有提供证据证明实际误工期间的银行流水，因此一审法院酌情计算误工收入错误；3.2019年3月1日胡兰梅没有医院的体温监测记录，属于挂床行为，当日的损失不应当计算。 胡兰梅辩称，一审判决适用法律正确，程序合法，请求维持原判。 向廷刚未作答辩。 罗荣未作答辩。 胡兰梅向一审法院起诉请求：1.判令向廷刚、罗荣共同赔偿胡兰梅住院期间伙食补助费1560元、护理费5200元、误工费22140元、医疗费13674元、交通费500元等合计43074元；2.安盛财险公司在保险限额内对胡兰梅的损失承担赔偿责任；3.案件受理费用由向廷刚、罗荣、安盛财险公司负担。 一审法院认定事实：2019年2月22日下午，向廷刚驾驶川Ａ×××××号小型轿车从长宁镇温州商城方向沿竹海大道往安宁医院方向行驶，当日17时16分许，当车行驶至长宁镇竹海大道建中汽车城路口处时，该车在右转弯过程中与胡兰梅驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车挂擦，致使摩托车倒地，造成胡兰梅受伤及上述车辆不同程度损坏的道路交通事故。2019年2月24日，长宁县公安局交通管理大队作出《道路交通事故责任认定书》，认定向廷刚承担此次事故的全部责任，胡兰梅无责任。胡兰梅受伤后，被送往长宁安宁医院住院治疗，入院诊断为：1.左侧肩胛骨骨折；2.全身多处软组织挫伤。2019年3月2日，胡兰梅从长宁安宁医院出院，实际住院8天，用去医疗费4790元，该款由向廷刚支付。当日，胡兰梅转入宜宾蜀南医院，于2019年4月15日病情好转出院，共计住院44天，用去医疗费13674.54元。出院医嘱记载：伤后全休三月，半年之内患肢免负重。 另查明，川Ａ×××××号小型轿车的登记车主为罗荣，向廷刚系借罗荣的车子使用。川Ａ×××××号小型轿车在安盛财险公司处购买了交强险和商业险第三者责任险50万元，保险期限为2018年4月16日至2019年4月15日，事故发生在保险期限内。2017年8月1日至2020年11月30日期间，胡兰梅与长宁众康医疗有限责任公司安宁医院签订劳动合同，约定胡兰梅从事医师临床岗位工作，每月基本工资3500元加绩效工资。根据胡兰梅提供的银行流水显示，胡兰梅2018年2月领取工资8235.9元，2018年4月领取工资7211.9元，2018年5月领取工资7211.9元，2018年6月领取工资7211.9元，2018年7月领取工资7211.9元，2018年8月领取工资7411.9元，2018年9月领取工资7411.9元，2018年10月领取工资7411.9元，2018年11月领取工资7774.9元，2018年12月领取工资7487.1元，2019年1月领取工资3288.4元，2019年2月领取工资3288.4元，2019年3月领取工资3293.4元。 一审法院认为，胡兰梅因交通事故受伤依法应得到赔偿。向廷刚承担事故的全部责任，因川Ａ×××××号小型轿车在安盛财险公司投保了交强险和第三者责任险，故胡兰梅的损失应先由安盛财险公司在交强险限额内予以赔付，不足部分，由安盛财险公司在商业第三者责任险限额内赔偿。 关于本次事故造成胡兰梅人身损害的各项损失金额：1.医疗费18464元；2.护理费，胡兰梅实际住院52天，其主张按100元／天的护理费标准计算符合法律规定，予以支持，护理费为5200元；3.住院伙食补助费30元／天×52天＝1560元；4.误工费，胡兰梅因交通事故受伤住院，无法从事正常工作，造成实际收入减少，其工资组成为固定工资＋绩效工资，即每月的工资收入系按其实际工作情况来确定，胡兰梅提供的《聘用合同书》记载，“乙方丧假、计划生育（产）假等，假期期间甲方按本院规定发放工资”，按照上述合同约定，胡兰梅在假期期间应当有部分工资收入，其未提供住院期间的工资发放情况等相关证据，考虑到胡兰梅系聘用制医师以及其单位性质，酌情支持150元／天，医嘱载明胡兰梅伤后全休三月，误工费即为90天×150元／天＝13500元；5.交通费，胡兰梅未提供票据，根据其就医情况，酌情支持300元。以上损失合计39024元，由安盛财险公司在川Ａ×××××号车保险限额内予以赔付，向廷刚垫付的医疗费4790元，为避免诉累，由安盛财险公司在应当支付胡兰梅款项中扣减后直接给付向廷刚。 综上所述，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：一、安盛天平财产保险有限公司四川分公司在判决生效之日起十日内在川Ａ×××××号车保险范围内支付胡兰梅34234元；二、安盛天平财产保险有限公司四川分公司在判决生效之日起十日内在川Ａ×××××号车保险范围内支付向廷刚4790元；三、驳回胡兰梅的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费876元，减半收取计438元，由向廷刚负担348元，胡兰梅负担90元。该款胡兰梅已预交，向廷刚负担部分由其直接支付给胡兰梅。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为,关于是否应当扣除非医保费用问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于减轻保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示及明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，安盛财险公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，安盛财险公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于误工费一审支持金额是否认定有误的问题。安盛财险公司上诉称，一审法院应当以实际减少的工资流水进行计算。本院认为，一审法院按照胡兰梅《聘用合同书》记载的工资收入构成方式以及“伤后全休三个月”的医嘱，酌情对胡兰梅的误工费进行计算，虽安盛财险公司认为没有实际减少的工资流水佐证，但并未提出证据证明胡兰梅的误工天数及实际收入有虚构的情况存在，因此一审法院根据胡兰梅受伤前的工资流水结合其职业情况酌情计算其误工费并无不当，安盛财险公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于胡兰梅是否有挂床一天的情况。经本院审查，安盛财险公司主张的挂床时间在胡兰梅伤后第七天，结合胡兰梅的伤情和其医疗时长，本院认为，仅凭两次未检测到体温即认为胡兰梅存在挂床行为，证据不充分，安盛财险公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，安盛财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费233元，由上诉人安盛天平财产保险有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  王付兵 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年十月十四日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨