河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终3925号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司商丘分公司。住所地：河南省商丘市。代表人:吴立臣，该公司副总经理。委托诉讼代理人:李飞霄，该公司员工。被上诉人(原审原告):王健，男，1975年9月23日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人:杨永庆，河南三商律师事务所律师。被上诉人(原审被告):周春耕，男，1974年2月18日出生，汉族，住河南省商丘市。被上诉人(原审被告):中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地:河南省商丘市。代表人:班文芳，系该公司总经理。上诉人太平财产保险有限公司商丘分公司因与被上诉人王健、周春耕、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初2552号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平财产保险有限公司商丘分公司上诉请求：1.依法撤销河南省商丘市梁园区人民法院(2020)豫1402民初2552号民事判决书，并依法改判减少太平财产保险有限公司商丘分公司赔偿10000元。2、本案的一、二审诉讼费由王健、周春耕、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司承担。事实和理由：王健医药费应扣除非医保用药。在查清本案的基础上，依法改判或发回重审，减少太平财产保险有限公司商丘分公司赔偿10000元(非医保用药)。王健辩称，太平财产保险有限公司商丘分公司上诉请求无任何事实和法律依据，依法应当驳回。1.太平财产保险有限公司商丘分公司上诉称应当扣除非医保用药，根本无法律依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第1款规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，该条规定并未区分医保和非医保用药，所以确定的医疗费用的赔偿原则是必要性和合理性，而非基本医疗用药标准。保险公司拟定格式条款时明知相关法律法规并未限制非医保用药的赔偿，却仍然如此规定，应当认定为免除保险人责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，保险合同中免责条款的生效要件是，保险人必须同时向投保人履行提示义务和明确说明义务，否则免责条款不生效。具体到本案，太平财产保险有限公司商丘分公司并未在庭审中举证证实其就涉案医保标准条教向投保人履行了提示和明确说明义务，因此该免责条款不产生法律效力。太平财产保险有限公司商丘分公司扣除医保用药的上诉理由没有明确的法律依据，更未提供相应的证据予以证明，应承担举证不能的法律后果，故对太平财险保险有限公司商丘分公司的上诉理由依法应不应支持。2、太平财产保险有限公司商丘分公司上诉称应当扣除非医保用药，根本不具有无合理性，医保用药只是保障公民最低水平的医疗需求，基本医疗保险收费低廉具有社会福利性质，所以国家设定了基本医疗保险药品目录(即医保用药目录)，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药因此不属于医保报销范围。但本案中事故车辆投保的是商业保险，其并不具有公益性质，所以相对而言，商业保险的保险费远高于国家基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保险费，却只按照国家基本医疗保险范围进行理赔，明显减轻了其理赔责任。受害人治疗过程完全由医疗机构决定，所以在抢救事故受害人过程中到底是用医保药还是非医保药，最终决定权在于医生，而非伤者或被保险人所能控制。且在实践中，医保用药目录更新速度较慢，而有些在抢救和治疗过程中必须用到的药品或者是特效药品并不属于医保用药，甚至由于药品研制的发展，会出现疗效相同但价格更便宜的非医保用药，或者是医保药品疗效一般且消耗量大而非医保用药疗效好价格稍高但却用量小的药品，医保将之纳入目录经常也存在一定的滞后性，所以保险公司对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出不予赔付的行为不具有合理性。综上，一审认定事实清楚，证据确实充分，太平财产保险有限公司商丘分公司的上诉请求无事实和法律依据，依法不能成立，请求二审法院依法驳回其上诉请求。周春耕未答辩。中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司未答辩。王健向一审法院起诉请求：1.请求依法判令周春耕、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司、太平财产保险有限公司商丘分公司赔偿王健医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、误工费、交通费，车辆损失、评估费鉴定费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等15.5万元。2.本案诉讼费及其它费用由周春耕、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司、太平财产保险有限公司商丘分公司承担。一审法院认定事实：2019年7月10日9时40分许,王健驾驶两轮电动车沿孙付集乡(孙观线)苏桥村内东西路由东向西行驶至孙××线）××十字路口时，与由北向南行驶的周春耕驾驶豫Ｎ×××**号重型仓栅式货车相撞，造成王健受伤、车辆损坏的道路交通事故。本事故经商丘市公安局交通警察支队事故处理大队勘验，作出第4114020190000566号事故认定书，认定周春耕与王健分别承担此次事故的同等责任。事故发生后，王健在商丘市第一人民医院住院治疗39天，共支付医疗费72418.27元。王健车辆损失为1895元、评估费100元。王健的伤残经法院委托鉴定，河南省直第三人民医院司法鉴定中心于2019年11月26日作出豫省直三院司法鉴定中心[2019]临鉴字第593号司法鉴定意见书，认定:被鉴定人王健因交通事故颅脑损伤后遗脑软化灶形成构成十级伤残，开颅术后评定为十级伤残；护理期限60日。王健支付鉴定费2200元，鉴定检查费948元。王健长子王开通，2001年11月28日出生，身份证号码:；次子王振，男，2004年9月28日出生，身份证号码:。中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司垫付医疗费10000元。另查明，周春耕驾驶的豫Ｎ×××**号重型仓栅式货车在中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司投保有交强险，在太平财产保险有限公司商丘分公司投保有100万元商业三者险及不计免赔率,事故发生在保险期间。2019年河南省城市居民家庭人均可支配收入34200.97元/年，城市居民人均消费性支出21971.57元/年，河南省居民服务业年平均工资45677元/年，河南省农、林、牧、渔业平均工资44314元/年。一审法院认为，公民享有生命健康权，公民的合法财产受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案交通事故造成王健受伤，交警部门认定周春耕、王健分别承担本次事故的同等责任，予以确认。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条:“同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任:(一)先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;(二)不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;(三)仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”因周春耕驾驶的NN46981号重型仓栅式货车在中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司投保有交强险，在太平财产保险有限公司商丘分公司投保有100万元商业三者险及不计免赔率，王健的损失，应先由中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司在交强险限额内予以赔付;不足的部分，因本案系机动车与非机动车之间发生的交通事故，机动车一方负事故的同等责任，根据《河南省道路交通安全条例》第四十二条的规定，机动车一方应承担60%的赔偿责任，周春耕承担60%的赔偿责任，王健自担40%赔偿责任，故太平财产保险有限公司商丘分公司按照事故责任比例60%在商业三者险责任限额内承担。对事故造成王健的损失，应按法定的赔偿范围、项目和标准进行计算，王健因交通事故造成的实际损失为:医疗费72418.27元、住院伙食补助费1950元(39天×50元/天)、营养费780元(39天×20元/天)、护理费7508.54元(45677元/年+365天×60天)、误工费16754.33元(44314元/年+365天×138天)、交通费780元(39天×20元/天)、残疾赔偿金75242.13元(34200.97元/年×20年×11%)、被抚养人生活费王振3625.3元(21971.57元/年×3年×11%÷2)、鉴定费2200元及因鉴定支出检查费948元、精神抚慰金酌情支持4000元、车损1895元、评估费100元，合计188201.57元。王健上述损失，中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司在交强险限额内赔付121995元，扣除已垫付医疗费10000元，应赔付111995元:不足部分66206.57元(188201.57元-121995元)，由太平财产保险有限公司商丘分公司在商业三者险责任限额内赔付39723.94元(66206.57元×60%)。综上，王健的合理诉请，酌情予以支持。原审根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司在交强险责任限额内赔付王健伤残赔偿金等各项损失11995元，于判决生效之日起十日内履行完毕;二、太平财产保险有限公司商丘分公司在商业三者险责任限额内赔付王健医疗费等各项损失共39723.94元，于判决生效之日起十日内履行完毕;三、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加借支付迟延履行期间的债务利息(汇款开户行:中原银行股份有限公司商丘长征支行，账户:商丘市梁园区人民法院，账号:41×××01)。一审案件受理费减半收取计1650元，由周春耕负担。二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：太平财产保险有限公司商丘分公司主张扣除非医保用药的上诉请求能否成立。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应承担相应的举证责任。本案中，一审法院根据王健提供的病历、医疗票据等足以证明其因此事故所支出的医疗费用，太平财产保险有限公司商丘分公司主张王健的医疗费中包含非医保用药，依据合同约定，其不应承担非医保用药部分的赔偿责任，但并未就此提供相关证据，其关于扣除非医保用药的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，太平财产保险有限公司商丘分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人太平财产保险有限公司商丘分公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 玮审判员 周克风审判员 张月梅二〇二〇年十月二十七日法官助理朱琳书记员韩璐