河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终2322号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地河南省许昌市东城区魏武路与天瑞街交叉口六合花园小区。负责人：孙平峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：杜培丽，河南天时达律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：许昌圆融颈肩腰腿痛医院，住所地河南省许昌市东城区学院路南段。法定代表人：郭国灿，该院院长。委托诉讼代理人：王军民，河南先利律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称太平洋财险许昌公司）因与被上诉人许昌圆融颈肩腰腿疼医院（以下简称许昌圆融医院）保险纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初6470号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人杜培丽，被上诉人许昌圆融颈肩腰腿疼医院的委托诉讼代理人王军民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人许昌圆融医院上诉请求：1、撤销魏都区人民法院作出的（2019）豫1002民初6470号民事判决第一项内容，依法改判驳回被上诉人许昌圆融颈肩腰腿痛医院的诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人许昌圆融颈肩腰腿痛医院承担。事实和理由：一审判决认定被上诉人对患者刘水玲的诊疗存在过错，属医疗事故，并判决上诉人对被上诉人支付给刘水玲的85000元承担70％的赔付责任明显错误。具体理由如下：一、一审认定被上诉人对刘水玲的诊疗活动属医疗事故证据不足，认定事实错误。一审法院以“原告的医务人员对其采取手术治疗后，患者刘水玲出现了神经源性损害致左下肢肌力下降的症状。患者刘水玲的神经源性损害后果与原告的手术治疗措施有明显的因果关系，原告也自认其治疗行为存在过失，且医患双方经许昌市医疗纠纷调解委员会调解确认了原告的医疗损害赔偿责任”，草率认定“原告对患者刘水玲的诊疗存在过错，属医疗事故”明显证据不足，认定事实错误。首先，医疗事故的确认需由专门机构、经法定程序来认定。依据《医疗事故处理条例》（以下称《条例》）第二条、第二十条、第三十一条之规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医学会组织实施对医疗事故的技术鉴定，并最终由专家鉴定组作出医疗事故技术鉴定书，对医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度等事项作出认定。但本案中，被上诉人一审并未提交医疗事故技术鉴定书来对其医疗行为是否违规、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度等事项作出认定，也就是本案根本无法确认被上诉人与刘水玲之间的纠纷是否属于医疗事故。其次，被上诉人在一审庭审中及其所提交证据中从未表明“其自认其治疗行为存在过失”，上诉人不知一审法院作出该认定的依据何在。再次，现实生活中，有些患者会因为其自身体质特殊等客观原因导致出现诊疗活动后的不良后果，依据《条例》第三十三条规定，此情形不属于医疗事故。但此类情形下往往也会发生激烈的医患冲突，医疗机构为了息事宁人，擅自与患者达成调解，但按照保险合同约定，因此种情形不属于医疗事故，保险人不承担赔付责任。结合本案，虽然涉案医患纠纷经许昌市医调委进行了调解处理，但是医调委的调解协议不能代替医学会的医疗事故技术鉴定书，并据此得出属医疗事故的结论。且依据《条例》第四十二条规定，医疗事故技术鉴定结论应当作为进行医疗事故赔偿调解的依据，本案中，在没有医疗事故技术鉴定结论的情况下，医调委作出如此的调解协议在程序方面也存在不适当之处。二、一审认定刘屹林属原告的医务人员，并判决上诉人对其诊疗活动承担保险责任错误。医疗机构责任保险属于职业责任保险的一种，其承保对象被限定为医疗机构的医务人员。依据《医疗机构责任保险承保信息》特别约定3及被上诉人在投保时向上诉人提交的《2015年度医疗机构责任险名单》，本案保险合同承保的医务人员22名、护理人员10名中并不包括为刘水玲实施手术的主刀医生刘屹林。一审法院既认定刘屹林“系原告的外聘专家”，又认定“属于原告的医务人员”，自相矛盾，且与事实不符。依据保险条款第十八条，被上诉人使用投保名单以外的医务人员实施手术等重大医疗活动而未及时告知上诉人，严重增加了保险标的的风险，上诉人不应承担赔偿责任。本案中，因承保医务人员名单在《医疗机构责任保险承保信息》中专门作出了特别约定，且被上诉人在投保时也向上诉人提交了对应的《2015年度医疗机构责任险名单》，同时保险条款第十八条关于该免责条款采取标黑显示，足以证明上诉人已就此免责条款向被上诉人履行了明确告知义务。一审对上诉人的该辩解意见不予采纳是错误的。此外，根据《医疗机构责任保险（B款）附加险费率方案》，如属外聘专家，应另外投保外聘专家附加险，但被上诉人并未投保该附加险，故上诉人不应对刘屹林的诊疗活动承担保险责任。三、一审认定被上诉人支付给刘水玲的85000元赔偿数额基本合理，并判决上诉人对此承担70％的赔付责任错误。首先，《许昌市医疗纠纷人民调解委员会调解协议书》中约定的被上诉人向刘水玲支付的85000元具体包含有：医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等。因针对本案医患纠纷未作出医疗事故技术鉴定，无法查清是否属于医疗事故，也无法查清医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。即便假设属于医疗事故，因为医疗过失行为对损害后果的责任程度不同，医疗机构对患者的赔偿责任比例也不同。调解协议中并未明确注明赔偿项目、赔偿标准、赔偿责任比例等，故一审认定赔偿数额85000元基本合理缺乏证据支持。其次，依据保险条款第七条约定，该精神损害抚慰金、误工费不属于理赔范围，需额外投保附加精神损害赔偿责任保险和附加间接损失保险，保险人才会承担相应的赔偿责任。对于调解协议中包含的精神损害抚慰金、误工费，上诉人不应承担赔付责任。最后强调一点，基于以上第一、二点论述，因本案根本不属于理赔范围，一审法院本应直接判决驳回被上诉人的诉讼请求，但是却进行了责任划分，判决上诉人承担70％的赔付责任是没有任何事实根据的。被上诉人许昌圆融颈肩腰腿痛医院辩称，1、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。2、原审认定被上诉人与患者之间形成的纠纷属于医疗事故无误，也符合上诉人保险合同中对医疗事故的定义。在医疗活动中对患者造成了人身损害就属于医疗事故，合同中并未要求对医疗事故作出司法鉴定，许昌市医调委作为专业处理医疗纠纷的部门，在许昌市具有高度的权威性，在医患双方均认可并结合住院病历等材料情况下，被上诉人认可存在医疗过失，并赔偿患者符合保险合同约定的保险范围。3、原审认定刘屹林属于被上诉人的医务人员符合事实，刘屹林作为外聘专家，其在具体的诊疗活动中也是代表被上诉人，并不是独立的代表自己，而且上诉人与被上诉人所签订的保险合同中有部分条款免除了上诉人的保险责任，属于格式条款，原审未予以认定，符合法律规定。4、原审中判决上诉人承担百分之70%的赔付责任，其实质上已经剔除了精神损害，而且远远高于精神损害的数额。综上，请求二审依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人许昌圆融颈肩腰腿痛医院向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告保险金86993元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年9月15日，许昌颈肩腰腿痛专科医院（于2016年12月27日变更为许昌圆融颈肩腰腿痛医院，即本案原告）在被告处投交医疗机构责任保险，每次事故每人赔偿限额150000元；每次事故赔偿限额200000元；累计赔偿限额400000元，保险期限366天，保险责任约定：被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任。患者刘水玲于2015年9月16日以“间断腰疼12年，右下肢疼痛、活动受限6个月”为主诉在原告处住院，其病情被诊断为腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症等，原告于2015年9月20日对刘水玲行“切开钉棒系统内固定椎管减压椎间盘摘除神经粘连松解椎间植骨cage植入椎间融合术”。手术记录中显示，手术主刀医生为原告外聘专家刘屹林，助手为原告的医生侯会桢、吴朝伦。刘水玲支付医疗费21990.81元。刘水玲上述症状属双下肢神经源性损害，考虑为近端神经损害所致。2018年7月10日，许昌莲城法医临床司法鉴定所对刘水玲左下肢肌群部分肌力4级的损伤评定为十级伤残。2018年6月11日，医患双方到许昌市医疗纠纷人民调解委员会进行调解。原告认可其医务人员在医疗活动中存在过失，对患者刘水玲造成损伤，经许昌市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告一次性赔偿患者刘水玲医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残补偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计85000元。原告支付上述医疗损害责任赔偿金后，依据医疗机构责任保险合同向被告索赔被拒后，向原审法院提起诉讼，形成本案纠纷。一审法院认为，本案医疗机构责任保险合同的被保险人××许昌颈肩腰腿痛专科医院，但原告提供的医疗机构执业许可证显示，许昌颈肩腰腿痛专科医院于2016年12月27日变更名称为许昌圆融颈肩腰腿痛医院，即本案原告，故原告作为被保险人提起保险合同之诉，其主体身份适格。患者刘水玲因腰椎间盘突出等症状到原告处就医，原告的医务人员对其采取手术治疗后，患者刘水玲出现了神经源性损害致左下肢肌力下降的症状。患者刘水玲的神经源性损害后果与原告的手术治疗措施有明显的因果关系，原告也自认其治疗行为存在过失，且医患双方经许昌市医疗纠纷调解委员会调解确认了原告的医疗损害赔偿责任，故应认定原告对患者刘水玲的诊疗存在过错，属医疗事故。原告在被告处投保有医疗机构责任保险，在保险期间内，因原告的医务人员因医疗事故造成患者人身损害，相应损失应由被告在保险限额内予以赔偿。被告辩称原告在对患者进行手术治疗的主刀医生刘屹林并非其投保时告知的执业医生，而是原告的外聘专家，因原告未投保外聘专家附加险，被告因此不承担保险责任。经原审法院审查认为，刘屹林是本案手术医生之一，虽系原告的外聘专家，但按通常理解，亦属于原告的医务人员；且被告未就该免责条款向原告告知，原审法院对被告的该答辩意见不予采纳。本案保险合同属责任保险，保险人所负保险责任，应当由被保险人对第三者应负的赔偿责任而确定。原告因医疗事故向患者赔偿85000元，结合患者的医疗费用、住院时间、伤残等级等情况，该赔偿数额基本合理，且经许昌市医疗纠纷调解委员会出具调解书进行确认，该损失即为原告对患者应负的赔偿责任。但原告在与患者调解时未能通知被告，客观上影响了被告调查保险事故性质、核查损失等权利，为公平起见，原告应当因此承担部分损失，综合本案具体案情，原告所主张的保险金，按原告实际支付的85000元由被告赔付70％为宜。原告的其他过高主张，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：判决生效之日起五日内，被告中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司赔付原告许昌圆融颈肩腰腿痛医院保险金59500元；驳回原告许昌圆融颈肩腰腿痛医院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1975元，由原告许昌圆融颈肩腰腿痛医院负担592元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司1383元。本院二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：1、上诉人是否应当向被上诉人承担保险赔偿责任。2、一审判决认定上诉人的赔付数额是否正确。对于双方当事人争议的第一个焦点，本院认为，上诉人诉称，本案医患之间的纠纷不属××患者做手术的医生为外聘专家非责任险名单中的医生，上诉人不应当承担赔偿责任。根据患者刘水玲的病历资料及司法鉴定意见，证明患者刘水玲因腰椎间盘突出等症状在被上诉人处手术后，致双下肢神经源性损害，经鉴定患者的损伤程度构成十级伤残。虽然医患双方没有申请医疗事故鉴定，但根据患者刘水玲的病历资料及司法鉴定意见，证明患者刘水玲的神经源性损害后果与被上诉人的手术治疗措施存在因果关系，且双方在许昌市医疗纠纷人民调解委员会主持的调解中，被上诉人对患者造成的损害予以认可，并给患者一定的赔偿，许昌市医疗纠纷人民调解委员会也确认了被上诉人的医疗损害赔偿责任，故，一审认定被上诉人对患者刘水玲的诊疗存在过错，属医疗事故，符合本案实际。××患者实施手术的主刀医生为外聘专家，但该外聘专家系代表被上诉人为患者实施手术，且通常情况下外聘专家应当比被上诉人处医生的医疗技术水平更高，更有利于避免和减少手术带来的风险，从而避免或减轻上诉人的保险赔偿责任，且上诉人也无证据证明对免责条款向被上诉人尽到了明确的解释和说明义务。综上，一审根据本案实际，酌情判决上诉人向被上诉人承担部分保险赔偿责任并无不当。对于各方当事人争议的第二个焦点，本院认为，一审综合本案情况，在许昌市医疗纠纷人民调解委员会调解的基础上，酌情判决上诉人对患者的各项损害费用承担70%的赔偿责任，已经对赔偿数额进行了适当缩减，充分兼顾了各方利益，一审判决也无不当。综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1289元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙根义审判员  蔡文慧审判员  李艳伟二〇二〇年十月二十二日书记员  吴 涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口