河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终5043号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司，住所地保定市百花西路**。 负责人：王青，该公司总经理。 委托代理人：刘凯惠，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：赵玉池，男，1961年8月13日出生，汉族，住保定市清苑区。 委托代理人：赵硕，系赵玉池之子。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人赵玉池人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市清苑区人民法院（2020）冀0608民初380号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月15日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求：上诉请求：一、撤销河北省清苑区人民法院（2020）冀0608民初380号民事判决书。依法改判。争议金额5500元。二、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实有误从而判定赔偿金额有误。一审法院将赵玉池在事故当天在河北大学附属医院门诊收费金额5944.5元，认定为住院费，认定有误。根据赵玉池方所述，其系因为无床位未能办理住院，但其在河北大学附属医院的票据均为事故当天2019年9月24日的急/门诊票据，当天晚上就已经转到保定市第二医院办理了住院，因此并不存在无法住院治疗的情况。其次。该门诊票据。并非医院已经收取了床位费。进行留观等实际在医院全日制诊疗的情形。因此。一审法院仅根据赵玉池方的口述，就直接将正规的、明确的门诊票据，认定属于住院费范围，属于认定事实有误，我司与赵玉池的保险合同，门诊费和住院费理赔方式明显不同，一审法院将门诊费归为住院费范围内，明显违反了法律的公平公正原则。 赵玉池答辩称，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 赵玉池向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告医疗费、误工费、120交通费共计20705.12元；2、诉讼费用由被告承担。。 一审法院认定事实：2019年9月24日，原告赵玉池驾驶电动自行车自西向东行驶到保新路南市区的排水沟，造成原告面部受伤严重，保定市公安局交通管理大队第一大队根据后方车辆的行车记录仪视频认定为意外事故，未出具事故认定书，但原告提交了后方车辆行车记录仪的视频。原告受伤后由保定市第一中心医院120急救车送到河北大学附属医院进行治疗，共计花医疗费6204.56元（260.06元＋5944.5元），后由于没有床位转到保定市第二医院住院治疗19天（2019年9月24日至10月12日），花医疗费25282.64元，其中河北省城乡居民医疗保险报销医疗费10782.02元。原告提交了保定市第一中心医院出具的急救费票据、河北大学附属医院和保定市医院出具的医疗费票据、病历、诊断证明、费用清单及保定市第二医院出具的河北省城乡居民医疗保障费用结算单。原告在被告保险公司投保中老年人意外伤害保险，保险内容主要约定为：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例90%。保险期间自2018年10月18日0时起至2019年10月17日24时止，该事故发生在保险期间内。被告保险公司质证：保定市第一中心医院急救费票据及河北大学附属医院门诊病历、医疗费票据真实性无异议，对于120急救及河北大学附属医院门诊票据我公司承保的保险中及保险抄件明确写明每次事故门、急诊限额500元，因此对于上述两项门、急诊票据我公司最多赔偿500元；保定市第二医院病历以及费用清单、诊断证明真实性无异议，但住院天数为18天，非原告所说的20天，另外原告并未提交住院票据，金额我公司暂不予确认；原告提交的医疗保障费用结算单真实性无异议，原告住院期间的医疗费票据应当在扣除医疗保险报销费用后免赔100元，之后按照90%赔偿责任我公司承担，但因原告未提交住院费票据原件，法院依法要求其提供相关票据，以确保其没有获得除医保报销外是否存在第三方报销；事故后车行车记录仪真实性暂不认可，视频中无法看出事故方为原告本人，对证据目的暂不认可；对加盖保定市第二医院住院结算专用章的收费票据复印件不认可，如进行了医保报销，盖章应当为医保单位盖章而非住院收费单位。根据原告出示的在我公司投保的保险单抄件及原告的证据可以明确知晓原告本次事故我公司仅在附加意外伤害医疗保险条款范围内予以承担，该保障项目明确写明为意外医疗费用补偿，因此对除医疗费以外的费用我公司概不赔偿。被告保险公司提交了保险单写明的附加意外伤害医疗保险条款（2009版），证明保险责任以及赔偿方式，因原告所投保的保险为电子投保，故条款也为电子版，为证明相关目的故打印。原告质证无异议。 一审法院认为，2019年9月24日，原告赵玉池驾驶电动自行车自西向东行驶到保新路南市区的排水沟，造成原告面部受伤严重的意外事故，有原告提交的后方车辆行车记录仪的视频为证，本院予以确认。被告质证不予认可，但未提交相关证据予以佐证，本院不予采信。原告在被告保险公司投保中老年人意外伤害保险，保障内容主要约定为：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例90%。保险期间自2018年10月18日0时起至2019年10月17日24时止，该事故发生在保险期间内。有原告提交的中老年人意外伤害保险保险单抄件为证，被告质证无异议，本院予以确认。现原告主张被告赔偿原告医疗费、误工费、120急救费共计20705.12元，提交了保定市第一中心医院出具的急救费票据、河北大学附属医院和保定市医院出具的医疗费票据、病历、诊断证明、费用清单及保定市第二医院出具的河北省城乡居民医疗保障费用结算单。被告质证对于保定市第一中心医院急救费票据及河北大学附属医院门诊病历、医疗费票据真实性无异议，但我公司承保的保险中及保险抄件明确写明每次事故门、急诊限额500元，因此对于上述两项门、急诊票据我公司最多赔偿500元；保定市第二医院病历以及费用清单、诊断证明真实性无异议，但住院天数为18天，非原告所说的20天，另外原告并未提交住院票据，金额我公司暂不予确认；原告提交的医疗保障费用结算单真实性无异议，原告住院期间的医疗费票据应当在扣除医疗保险报销费用后免赔100元，之后按照90%赔偿责任我公司承担，但因原告未提交住院费票据原件，法院依法要求其提供相关票据，以确保其没有获得除医保报销外是否存在第三方报销；对加盖保定市第二医院住院结算专用章的收费票据复印件不认可，如进行了医保报销，盖章应当为医保单位盖章而非住院收费单位。原告因此次事故共计花医疗费31487.2元（260.06元＋5944.5元＋25282.64元），其中保定市第一中心医院出具的票据260.06元为急诊费；河北大学附属医院出具的票据5944.5元虽然为门诊收费票据，但原告当时病情严重，本应住院治疗，因河北大学附属医院当时无床位故未能办理住院，非原告个人原因，故原告在河北大学附属医院所花医疗费5944.5元应计算在住院费用中；保定市第二医院出具的票据25282.64元为住院费票据。综上，原告在保定市第一中心医院花费的医疗费260.06元，由被告保险公司在门、急诊限额内赔偿原告260.06元；原告在河北大学附属医院和保定市医院花费的医疗费31227.14元（5944.5元＋25282.64元），扣除原告已在河北省城乡居民医疗保险报销的10782.02元和保险合同约定的事故免赔额100元后，由被告保险公司按照90%的比例赔偿原告18310.6元［（31227.14元-10782.02元-100元）×90%］，本院予以确认。原告多主张损失，证据不足，本院予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司于本判决书生效之日起十日内赔偿原告赵玉池各项医疗费用共计18570.66元。二、驳回原告赵玉池的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费159元，由被告中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司承担143元，由原告赵玉池承担16元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据,本院查明事实与一审一致。 本院认为，关于赵玉池在河北大学附属医院门诊收费金额5944,5元是否可以认定为住院范围问题，在赵玉池受伤后被120急救送到河北大学附属医院，该院诊断需住院治疗，并下发多次病危通知，在此情况下赵玉池陈述的该院无床位不能办理住院的事实符合常理，其未能在河北大学附属医院转住院治疗并非赵玉池自己的原因，故一审法院将此门诊费纳入住院费范围也并无不妥。虽人保公司对以上事实不予认可，但未提交相关证据加以佐证。故人保公司的诉求本院不予支持。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50.0元由中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司。 本判决为终审判决。 审 判 长 戎瑞良 审 判 员 王志强 审 判 员 赵孟臣 二〇二〇年十月二十五日 法官助理 姜 赛 书 记 员 王 琦