浙江省桐庐县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0122民初3573号 原告：王春雷，男，1976年2月5日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 原告：王春江，男，1977年9月2日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 两原告共同委托诉讼代理人：朱登云、邵琦（系实习律师）,浙江鼎和律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司杭州市桐庐支公司，住所地浙江省桐庐县县城白云源路******。 负责人：刘军泉,总经理。 委托诉讼代理人：王越华，浙江坚定律师事务所律师。 原告王春雷、王春江诉被告阳光财产保险股份有限公司杭州市桐庐支公司（以下简称阳光保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月28日立案受理，于2020年10月27日公开开庭进行了审理。二原告的共同委托诉讼代理人朱登云、邵琦,被告的委托诉讼代理人王越华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王春雷、王春江向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告死亡保险金500000元、医疗保险金48834.67元、住院津贴保险金1000元，以上共计人民币549834.67元；2、判令本案诉讼费由被告承担。审理过程中，原告变更第1项诉讼请求为：判令被告给付原告死亡保险金500000元、医疗保险金47360.96元、住院津贴保险金900元，以上共计548260.96元。事实与理由：二原告母亲高亚云系桐庐县环境卫生管理处聘任人员，岗位是清洁工。2020年6月7日19时24分许，原告母亲下班发生意外受伤经医院抢救无效死亡，经桐庐县公安局交通警察大队道路事故认定书认定为主要责任。事故发生后原告及时保险报案，并及时提供资料请求予以理赔。期间，原告为救治母亲高亚云辗转桐庐县第一人民医院和浙一医院滨江院区，抢救9天共花费医疗费用52723.29元。原告经了解，桐庐环境卫生管理处为高亚云投保了团体意外保险，保费320元，合同签订日期：2019年10月14日，有效期为一年。原告向被告申请理赔。2020年8月20日，被告向原告方出具《不予受理通知书》，拒绝理赔，原告数次沟通无果。原告认为母亲高亚云因交通事故身故符合保险理赔条件，被告拒绝理赔违反合同约定和法律规定，请求贵院依法查明事实，判如所请。 被告阳光保险答辩称：1、对原告母亲高亚云事故发生及经过责任认定，没有异议。根据团体意外伤害保险条款的第七条第四款之规定，无证驾驶以及驾驶未登记机动车发生交通事故不属于保险责任范围。高亚云系无证驾驶未登记的机动车，发生交通事故，故不属于保险理赔范围。2、对于原告主张的医疗费计算有误，金额为1400.19和237.26元的医疗费用重复计算。7000元救护服务费，是由杭州沐康院后护理公司开具的，主要是急救产生的交通费和氧气之类的费用，属于救护车护送费，不属于医疗费用范畴。另外医疗费用要扣除5848.23元非医保部分费用。住院天数我们认可9天。 两原告为支持其诉讼主张，向法庭提供证据如下： 1、村委和凤川派出所出具的《证明》、《亲属关系证明》，证明原告王春雷、王春江诉讼主体资格。 2、《桐庐县环境卫生管理处团体意外保险合同》，证明投保事实和理赔标准。 3、《道路交通事故认定书》和《火化证明》，证明原告母亲经抢救无效死亡并己火化。 4桐庐县第一人民医院收费清单浙一医院（滨江）入院、出院材料及费用发票、杭州沐康院后护理服务有限公司发票，证明原告的医疗费用支出情况。 5、不予受理通知书，证明被告拒赔的事实。 对原告提供的上述证据，被告对上述证据三性均无异议，但认为《道路交通事故认定书》可以证明高亚云系无证驾驶未经登记的车辆，构成保险条款免责事由，且7000元救护服务费不属于医疗费。本院对上述证据均予以认定，并认为7000元救护服务费系医疗过程中产生，属于医疗费范畴，结合原告庭审陈述，本院认定高亚云因治疗产生医疗费共计52723.29元（其中非医保费用5848.23元）。 被告阳光保险为支持其抗辩主张，向法庭提供证据如下： 1、意外险和健康险投保单（团体），证明案涉保险条款被告已尽到告知义务的事实。 2、团体意外伤害保险条款（2014版），证明保险条款约定被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间，属于保险人不承担责任的情形。 3、附加团体意外伤害医疗保险条款（2010年版）。证明保险条款约定非医保费用被告不予理赔的事实。 被告提供的上述证据，原告对证据1的真实性予以认可，但对关联性有异议，认为被告对免责条款未尽到告知义务；证据2、3，原告对其真实性不予认可，认为原告未收到过案涉保险条款。本院对上述证据的真实性均予以认定。 根据以上有效证据和当事人在庭审中的陈述，本院认定事实如下：二原告系死者高亚云的儿子。2019年9月25日，桐庐县环境卫生管理处为死者高亚云在内的员工在被告处投保了意外伤害险，《意外险和健康险投保单（团体）》及《桐庐县环境卫生管理处团体意外保险合同》载明：投保人：桐庐县环境卫生管理处；保险期间：2019年10月1日0时起至2020年9月30日24时止；主险为意外伤害身故和意外伤害残疾险，适用条款为团体意外伤害保险条款（2014版），附加险为意外伤害医疗和意外伤害住院津贴险，适用条款为附加团体意外伤害医疗保险条款（2010年版）和附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010年版）；保险金额：意外伤害身故保险金为500000元，意外伤害医疗保险金为50000元（免赔100元后按90%赔付），意外伤害住院津贴保险金额为100元/天（每次保险事故累计住院治疗天数以90日为限，累计不超过180天）。投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实，并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权根《保险法》有关规定处理。桐庐县环境卫生管理处在《意外险和健康险投保单（团体）》及《桐庐县环境卫生管理处团体意外保险合同》上均盖章确认。 团体意外伤害保险条款（2014版）第七条第（四）款载明：被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，保险人不承担给付保险金义务。 附加团体意外伤害医疗保险条款（2010年版）第六条载明：符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人按如下规则计算并给付保险金…… 2020年6月7日，高亚云驾驶电动三轮轻便摩托车，与黄小军的车辆相撞，高亚云受伤经医院抢救无效死亡。桐庐县公安局交通警察大队道路交通事故认定书确认高亚云驾驶机件不符合技术标准的依法不予登记的经鉴定为电动三轮轻便摩托车（属机动车范畴）上道路行驶，未依法取得机动车驾驶证，是事故发生的原因之一，确定高亚云负事故主要责任，黄小军负事故次要责任。2020年6月22日，高亚云尸体进行了火化。高亚云治疗住院9天期间，产生医疗费共计52723.29元（其中非医保费用5848.23元）。 2020年8月20日，被告向原告出具了《不予受理通知书》，明确高亚云发生的事故不属于保单条款规定的保险责任。 本院认为：桐庐县环境卫生管理处与被告间的保险合同关系依法成立并有效，双方应当按照合同约定全面履行合同义务。高亚云作为被保险人，在保险期限内身故，依据保险合同约定，其死亡后二原告作为高亚云的第一顺序法定继承人，依法取得本案保险合同的保险金请求权，是本案的适格原告。本案的争议焦点为：一、高亚云驾驶的电动三轮轻便摩托车是否属于保险合同约定的“被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”情形；二、团体保险中保险人向投保人桐庐县环境卫生管理处履行明确说明义务，其说明效力是否及于被保险人高亚云。 关于焦点一，本院认为本案中虽然公安机关将高亚云驾驶的电动三轮轻便摩托车鉴定后认定为机动车进行事故处理，但该认定是在交通事故处理过程中划分当事人对事故应该承担责任比例的依据，而不能作为对案涉电动车属性的认定。我国法律法规并未规定骑电动车应持有机动车驾驶证，且电动车客观上也办不了驾驶证，如果在此种情形下要求电动车驾驶人承担因未申领事实上无法领取的驾驶证的相关责任，并据此免除保险公司的赔偿责任，显然是人为地加重了被保险人的责任，这对被保险人是不公平的。故对保险合同中“被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”中的“机动车”，应按普通人的理解和识别力判断，作出不利于格式条款提供方保险公司的解释，即具有通常的机动车外观及动力和办理证照等准入审批义务的狭义的机动车，而不包括交警在处理事故时认定为按机动车处理的超标电动车。 关于焦点二，根据《中国人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人说明义务的对象是“投保人”，此外，从案涉团体保险的特点来看，团体保险的被保险人人数众多，保险人也不可能做到对每个被保险人履行说明义务，故团体保险中保险人仅向投保人履行明确说明义务，其说明效力及于被保险人。在本案中，桐庐县环境卫生管理处在《意外险和健康险投保单（团体）》及《桐庐县环境卫生管理处团体意外保险合同》上盖章，而《意外险和健康险投保单（团体）》投保人及被保险人声明处明确载明被告已对保险合同的条款内容及责任免除条款履行了说明义务。故可认定被告就责任免除条款已履行了明确说明的义务。故依据附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010年版）第六条的约定，非医保费用5848.23元保险公司不予理赔。 综上，被告阳光保险应当支付二原告意外身故保险金500000元、意外伤害医疗保险金42097.55元、意外伤害住院津贴保险金900元，合计542997.55元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司杭州市桐庐支公司应支付原告王春雷、王春江保险金542997.55元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、驳回原告王春雷、王春江的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务或者其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或者支付迟延履行金。 案件受理费减半收取4640元，由被告阳光财产保险股份有限公司杭州市桐庐支公司负担4615元（已预交），原告王春雷、王春江负担25元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院，并向杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员  王杰 二〇二〇年十月二十九日 书记员  孙红