山东省昌邑市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0786民初2385号 原告：李**，男，1992年11月26日出生，汉族，现住昌邑市。 委托诉讼代理人：姜照美，山东文宇律师事务所律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地：济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。 负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：崔媛，北京市观韬（济南）律师事务所律师。 原告李**与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人姜照美、被告委托诉讼代理人崔媛均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险理赔款合计254252.4元；2、诉讼费由被告承担。 事实与理由：2018年5月1日山东产联企业管理咨询股份有限公司为原告在被告处投保农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元／天）。保险期限为2018年5月1日零时起至2018年5月31日24时止。2018年5月15日原告在昌邑市隆泰机械加工厂工作时烧伤。事后原告在潍坊市人民医院住院治疗57天，2019年7月2日经潍坊市劳动鉴定委员会鉴定构成九级伤残。为保险理赔问题，原告多次与被告沟通无果。为维护原告合法权益，特诉至法院，请求依法判决。 被告辩称，第一、投保人在投保时对李**不具有保险利益，涉案保险合同无效。我方不承担保险责任。第二、本案因涉嫌刑事犯罪，投保人已于2020年4月26日被济南市公安局立案侦查，是否涉嫌保险诈骗正在进一步调查过程中。根据最高院的规定，本案应当裁定驳回起诉。并将有关材料移送公安机关。综上，请求贵院依法裁定驳回原告的起诉。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了质证、认证，对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对当事人有争议的证据，本院认定如下： 1、原告提交收款收据一份，证实宋庄龙泰于2018年5月交给山东产联商贸股份有限公司昌邑分公司保险费950元。同时提交农银人寿保险股份有限公司保险单一份，保险单下方加盖农银人寿保险股份有限公司合同专用章，证实该保险期间为2018年5月1日零时起至2018年5月31日24时止，险种有农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。同时提交被保险人名单一份，其中编号39056系李**，身份证号码与李**的身份证号码一致。 被告质证称，对该份收款收据的真实性不予认可。既没有相关的付款凭证，也没有正式的发票。单一份收款收据不足以证实原告的证明目的。对保险单和名单的真实性不予认可。该份保险单和名单的格式、内容与我公司的保险单不一致，系伪造的。我方对保险单真实性有异议，但认可原告在被告处投保。但被告未在法庭规定的期限内提交鉴定申请，对公章进行鉴定。 2、原告提交昌邑市人力资源和社会保障局认定工伤决定书一份，证实2018年5月15日13时许原告在昌邑市龙泰机械加工厂工作时被烧伤系工伤。 提交潍坊市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书一份，编号是潍劳鉴2019第120237号，证实李**构成九级伤残。 提交潍坊市人民医院住院病历一份、用药明细一份及医疗费单据一份，证明李**受伤后在潍坊市人民医院住院57天，花费医疗费85132.41元。通过以上证据可以证实李**受伤系意外受伤，符合保险赔付条件。 被告质证称，因为本案存在保险诈骗的可能，故对上述证据的真实性不予认可。 3、原告提交农银团体意外伤害保险条款、农银附加团体意外伤害医疗保险条款、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款各一份，根据农银附加团体意外伤害住院津贴条款2-3，住院津贴根据实际住院天数计算，每天160元，李**的实际住院天数的57天，所以住院津贴为9120元。同时提交被告处的人身保险评定标准一份，根据该标准第48页，皮肤损伤致瘢痕形成，且瘢痕表面积大于等于全身体表面积5%，构成九级伤残。根据我方提供的李**的伤残等级鉴定，李**的瘢痕表面积是6.5%，所以李**的伤残构成九级伤残。根据被告的条款，九级伤残赔付80万元的20%即16万元。而医疗费是根据实际花费赔付，我方实际花费85132.41元。以上共计254252.4元。 被告质证称，对原告提交的三份保险条款真实性不予认可，与我公司的保险条款内容不一致。对人身保险评定标准真实性不予认可，即使是真实的，按照合同约定，被保险人的伤残等级应当按照劳动能力伤残等级鉴定标准进行鉴定。 4、被告提交济南市公安局《受案回执》《立案告知书》各一份，证明投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家公司因涉嫌非法经营罪已被济南市公安局立案侦查，本案为山东产联企业管理咨询股份有限公司众多投保案件中的一个，依法应当驳回起诉。 5、被告提交济南市公安局经济犯罪侦查支队《对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》、《关于山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》各一份。 6、被告提交中国银保监会风险处置局《关于排查有关企业保单情况的函》、中国保监会山东保监局《关于开展对涉嫌从事非法商业保险活动重点机构排查的通知》、中国保监会辽宁保监局《辽宁保监局关于对跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知》、中国保监会北京监督管理局《关于排查涉嫌非法商业保险活动线索的通知》及山东省保险行业协会《关于山东产联等公司向辖内会员公司投保情况的说明》各一份。 证据二、三共同证明本案涉嫌犯罪，已引起多方重视，济南市公安局经济犯罪侦查支队、山东省保险行业协会已经分别向部分受理、审理投保人为山东产联、德州通然等四家公司，保险人为农银人寿山东分公司的保险理赔案件的法院发函，对山东产联等公司涉嫌的犯罪事实予以函告，中国银保监会对本案投保人的投保情况的非法商业保险活动、是否涉嫌犯罪情况进行排查。北京保监局、辽宁保监局、山东保监局曾对山东产联等四家公司的非法商业保险活动进行排查，因此原告的起诉应予驳回。 7、被告提交济南中院及其他法院驳回起诉裁定一宗，本证据及上述证据共同证明本案事实与公安机关侦查的事实属于同一事实，本案应驳回起诉。 8、被告提交李**自费明细单一份，根据医疗保险条款第2.3的约定，被保险人自其意外伤害发生之日起180内支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的所有的实际医疗费用，本公司按照（上述医疗费用减免赔额）*赔付比例的规定，给付医疗费保险金。该自费明细单中的费用不在上述赔付范围内。 原告质证称，对被告提交的一至四组证据不认可，该证据与本案无关。即使被告委托的产联公司涉嫌犯罪也与本案无关，因为在本案庭审过程中被告已经认可投保属实，且原告提供的证据证实原告系真实受伤，不存在骗保行为。因此，被告应当履行保险理赔责任。对被告提供的第五份证据，因我方提供的保险单团体意外伤害医疗保险明确约定赔付比例为100%，且被告所述的条款无免责条款，被告未履行相应的告知义务，因此被告以该条款减轻自己的保险责任系错误的，不应得到支持。 9、被告提交农银团体意外伤害保险条款、农银附加团体意外伤害医疗保险条款、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款各一份，同时提交特别约定一份，证明该保险意外伤害医疗零元免赔，100%赔付，2000元含以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地确定的保险标准进行赔付。提交保险合同签收回执以及团体人身保险投保书一份，证明保险公司对保险合同的主要条款、免责条款都对投保人进行了说明与告知。投保人在签字盖章处加盖了公章。表示对所有投保内容已认真阅读，完全同意接受。 原告质证称，我方认为应当以我方提交的保险条款为准，因为农银团体意外伤害住院津贴医疗条款我方提供的条款编号为2016医疗条款003号，也就是说公布于2016年，要新于被告提供的2015年的条款。农银团体意外伤害保险条款是一样的，都是2015意外伤害009号。被告提供的住院津贴医疗保险条款没有相应年号，且保险单中并没有约定明确适用哪份条款。我方认为法院应当采取对我方有利的部分。被告提交的保险合同回执与我方提交的保险合同编号不一致，被告提供的告知义务保险单合同尾号为5963，而我方提供的保险单编号为5795，因此被告所提供的证据不能证实被告履行了告知义务。 本院认为，原告提交的证据1中保险单上加盖农银人寿保险股份有限公司合同专用章，被告不予认可，但未在法庭规定的期限内提交鉴定申请，应承担不利于自己的法律后果，故对原告提交的证据1中的保险单的效力本院予以确认。原告提供的收款收据与保险单相佐证，对其效力本院亦予以确认。原告提供的证据2，均有相关单位的盖章确认，与本案待证事实有关，对其效力本院亦予以确认。关于原告提交的证据3与被告提交的证据9的效力，原告提交的保险单单号为201886371450005795，而被告提交的证据9中保险合同签收回执显示保险合同号为201886371450005963，故被告提交的证据9不能证明与本案待证事实有关，对其效力本院不予认定，对原告提交的证据3的效力本院予以确认。被告提交的证据4-7不能证明涉案的人身保险合同系无效合同，对其效力本院不予认定。 根据当事人陈述及经审理确认的证据，本院认定事实如下： 2018年5月2日，山东产联企业管理咨询股份有限公司向被告投保团体人身保险，保险单约定合同生效时间为2018年5月1日零时，合同效力终止时间为2018年5月31日二十四时。险种6801农银团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害，保险金额为800000元，保险条款约定：伤残程度第一级对应的保险金的给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；险种7802农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外伤害医疗保险责任，保险金额为200000元，免赔额为零元，赔付比例100%；险种7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任意外伤害住院津贴，保险金额160元/天。保险条款约定，住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。 2018年5月15日13：00许，在受昌邑市亚西亚铸造公司维修提升机时因焊接用液化气泄漏燃烧致全身多处被液化气火焰烧伤。于当日15时被送往潍坊市人民医院住院治疗57天，经诊断为多处烧伤，累及体表30%－39%的烧伤。原告为此花费医疗费85132.41元。2019年4月30日，昌邑市人力资源和社会保险局作出昌人社工伤认字［2019］09065号认定工伤决定书一份，认定李**之伤构成工伤。2019年7月2日，潍坊市劳动能力鉴定委员会作出潍劳鉴［2019］第120237号初次鉴定结论书，鉴定结论为劳动功能障碍程度玖级，无生活处理障碍。 原告主张如下损失：住院津贴9120元（160元×57天）、意外伤害九级伤残赔付160000元（800000元×20%）、医疗费85132.41元，以上共计254252.4元。 本院认为，保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。人身保险的保险利益，是指投保人对于被保险人的生命或身体所具有的利害关系。《中华人民共和国保险法》第十二条第一款规定：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。本案保险系人身意外伤害保险，山东产联企业管理咨询股份有限公司为46822人投保，保险单中载明山东产联企业管理咨询股份有限公司与该46822名被保险人的关系为劳务输出。对投保人与被保险人是否具有法律规定的保险利益，被告作为保险人系专业经营保险业务的市场主体，理应在决定是否承保时予以慎重审查，保险单能够证明其在接受投保时认可投保人与被保险人之间具有法律上承认的利益；且根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第一条规定：当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：（一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。退一步讲，即使由于原告自身故意或过失而未审查的，根据上述司法解释规定赋予被保险人选择是否事后追认同意与其无法定关系的投保人为其投保人身保险的权利，本案原告对山东产联企业管理咨询股份有限公司为其投保无异议，现被告以投保时投保人与原告不具有保险利益为由主张合同无效继而拒绝给付保险金，违背了诚实信用原则，本院对被告关于合同无效的答辩主张不予支持。被告提供的的受案回执、立案告知书等证据，不能证明山东产联企业管理咨询股份有限公司投保的涉案人身保险合同存在无效情形，本案人身保险合同纠纷的审理并非必须以公安机关对是否涉嫌保险诈骗刑事案件的处理结果为依据，故被告应按保险合同约定赔付保险金。关于原告的损失数额,根据合同约定，意外伤害医疗保险保险金额为200000元，原告花费医疗费85132.41元，未超出保险限额，故被告对该部分医疗费应予赔付；意外伤害保险保险金额为800000元，原告的伤残程度玖级，根据保险条款的规定，原告的伤残赔偿金应为160000元（800000元×20%）；意外伤害住院津贴医疗保险保险金额每天160元，原告住院57天，故原告的住院津贴数额应为9120元（57天×160元）。综上，被告应赔付原告保险金254252.41元（85132.41元+160000元+9120元）， 依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条、第三十一条、《最高人民法院》第一条之规定，判决如下： 被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告李**保险金254252.41元，于本判决生效后十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5050元，减半收取2525元，由被告承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  刘斐斐 二〇二〇年十月十九日 书记员  尹倩倩