河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终2232号上诉人（原审原告）：李桂荣，女，1953年生，汉族，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：金琦，河南煜瑭律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市湛河区开源路南段路西立威金城丽景壹号楼底商铺A、B两层。主要负责人：宋青梅，该公司总经理。委托诉讼代理人：高学军，男，1969年生，汉族，住河南省平顶山市湛河区，系该公司工作人员。上诉人李桂荣因与被上诉人天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称天安财险公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省舞钢市人民法院（2020）豫0481民初1199号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李桂荣的委托诉讼代理人金琦，被上诉人天安财险公司的委托诉讼代理人高学军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李桂荣上诉请求：撤销本案一审判决，依法改判支持其一审诉求，即在一审判决基础上增加38849.71元。事实和理由：一审法院认为李桂荣构成九级伤残的“腰1椎体粉碎性骨折伴椎管内占位”伤情无法确认是否发生在保险期内，属事实认定不清。根据李桂荣所提供的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》可以证明以下问题，一是2018年5月25日李桂荣受伤当天的x线片中已能够显示李桂荣存在腰1椎体压缩性骨折的伤情，2018年6月2日所拍肋骨三维重建片中腰1椎体压缩性骨折的伤情同样存在，证明在交通事故发生时李桂荣腰椎骨折，因舞钢公司总医院医生专业水平低、设备落后，未发现该病情；二是李桂荣持续在医院住院，至2018年7月22日因舞钢公司总医院无法治愈李桂荣病情，李桂荣到河南省人民医院继续治疗，重新拍片得出“腰1椎体较新鲜压缩性粉碎性骨折，且伴椎管内占位”的结论，李桂荣的诊疗活动具有连续性且未再次受伤，李桂荣的腰部伤情与交通事故具有因果关系；三是一审法院根据百度百科对新鲜骨折的期间做出认定，不符合民事诉讼证据规则要求，“百度百科”系民间个人自发编辑的问题解答，不具有参考价值，不能对抗司法鉴定机构所出具的鉴定意见，鉴定意见中已写明李桂荣该伤情与交通事故存在因果联系，一审法院采信百度百科意见没有法律依据，并且根据医学科学论证，骨折愈合新鲜与陈旧是依据骨痂、纤维连接等因素来分辨，需要考虑伤者的实际年龄及身体状况等综合因素，李桂荣作为年近七旬的老人，事发时存在其他多处伤情，恢复能力极差，故其恢复情况不能单纯依据三周为界限，应当综合考虑。而且根据2018年5月25日x线片可以印证，事发时李桂荣即存在腰椎压缩性骨折的情况，后因李桂荣往来郑州看病路途中汽车颠簸、坐姿压迫等问题，也可能是导致李桂荣病情严重的因素之一，故李桂荣的九级伤残与该起交通事故存在直接因果联系，一审法院认定事实不清，请求二审依法公正判决。天安财险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.天安财险公司对李桂荣腰1椎体较新鲜压缩性粉碎性骨折伴椎管内占位构成九级伤残的结论无异议，但李桂荣该伤情不是发生在保险期间。2.舞钢市人民法院已在另案中作出判决，认定李桂荣三处伤情中腰椎粉碎性骨折及嗅觉损伤与2018年5月25日交通事故无因果关系。本案一审认定天安财险公司承担李桂荣两处十级伤残的赔偿责任有不当之处，但其公司没有上诉，已经按本案一审判决数额履行完毕。李桂荣向一审法院起诉请求：判令天安财险公司支付其保险理赔款72558.06元。一审庭审前，李桂荣变更诉讼请求为：判令天安财险公司告支付其保险理赔款81796.5元。一审法院认定事实：2018年5月25日早上5时左右，常月霞骑一辆三轮车沿舞钢市石漫滩大道由西向东行驶至寺坡百货楼附近时，撞住正在打扫街道卫生的李桂荣，造成李桂荣受伤的道路交通事故。事故发生后，120急救车及医护人员到达现场，李桂荣拒绝乘坐120急救车，120急救车返回医院。后李桂荣在家人陪同下自行乘坐车辆前往舞钢公司总医院就诊，拍摄了腰椎正侧位X线照片，当日6时54分的报告单记录：影像表现为腰椎缘骨质增生，椎体序列整齐，余未见明显异常，肋骨不全性骨折可能。2018年5月26日14时，李桂荣以“车祸致伤后头部、胸部、腰部、右下肢疼痛1天半”前往舞钢公司总医院住院治疗，被诊断为：1.双侧颞叶、额叶脑挫裂伤；2.外伤性蛛网膜下腔出血；3.额骨骨折；4.前颅底骨折；5.右侧颈内动脉海绵窦瘘；6.嗅神经损伤；7.右侧多发肋骨骨折并右侧胸水；8.右下肢软组织损伤；9.右足足舟骨可疑骨折；10.高血压；11.高脂血症；12.双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块形成并轻度狭窄。2018年7月14日出院，住院49天，期间共花费医疗费30324.41元。2018年7月19日，李桂荣又以“外伤后头疼头晕55天”前往河南省人民医院住院治疗，被诊断为：1.头颅外伤；2.外伤性蛛网膜下腔出血吸收期；3.额骨骨折；4.前颅底骨折；5.右侧颈内动脉海绵窦瘘；6.嗅神经损伤；7.右侧多发肋骨骨折并右侧积水；8.右下肢软组织损伤；9.右足足舟骨可疑骨折；10.××3级高危；11.高脂血症；12.双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块形成并轻度狭窄；13.T12椎体压缩性骨折；14.腰椎间盘突出；15.慢性胃炎；16.肾结石；17.甲状腺结节；18.子宫肌瘤可能。2018年7月26日出院，住院7天，共花费医疗费13650.74元。2019年4月9日，司法鉴定科学研究院对李桂荣损伤后的伤残等级及2018年5月25日交通事故与其损害后果之间的因果关系、参与度做出司鉴院[2019]临鉴字第587号司法鉴定意见书，其中显示：2018年7月22日河南省人民医院脑部MRI片4张、腰椎MRI片2张显示双侧额叶可见斑片状稍长T1稍长T2信号影，FLAIR呈高信号影，DWI呈等信号，提示双侧额叶脑挫裂伤吸收期；腰1椎体变扁，椎体内见多条低密度线影，椎体后缘平直，提示椎管内占位，脂肪抑制序列上腰1椎体内可见高信号影，腰背部软组织可见高信号影，提示腰1椎体较新鲜压缩性粉碎性骨折，且伴椎管内占位。鉴定意见为：1.被鉴定人李桂荣2018年5月25日交通伤与其腰椎骨折存在直接因果关系，目前其腰1椎体粉碎性骨折伴椎管内占位构成人体损伤九级伤残；2.若查证，被鉴定人李桂荣2018年5月25日至5月26日临床就诊期间无再次外伤史，则本次交通伤与其颅脑损伤及胸部损伤存在直接因果关系，目前其嗅觉障碍及8根肋骨骨折已达到人体损伤十级、十级伤残。2019年12月12日，舞钢市人民法院作出（2019）豫0481民初834号民事判决书，认为李桂荣司法鉴定意见书显示的三处伤情中，腰1椎体粉碎性骨折伴椎管内占位的伤情及嗅觉损伤与2018年5月25日所受的交通事故伤害无因果关系，肋骨骨折伤情与2018年5月25日所受的交通事故伤害有因果关系，认定李桂荣的损失为：1.医疗费30324.41元，系2018年5月26日及2018年7月14日舞钢公司总医院住院期间产生的费用；2.住院伙食补助费2450元；3.营养费490元；4.误工费8640元；5.护理费10611.39元；6.残疾赔偿金47811.29元；7.交通费1000元；8.鉴定费2818元，以上共计104145.09元，上述由李桂荣自行承担40％的责任，常月霞承担60％的责任即62487.05元。判决后，李桂荣及常月霞均对判决不服，提起上诉，平顶山市中级人民法院于2020年3月30日作出（2020）豫04民终389号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。一审另查明，李桂荣所在单位舞钢市灵韵保洁服务有限公司为李桂荣在天安财险公司投保有团体人身意外伤害保险，保险单显示，意外残疾每人保险金额为20万元，意外医疗每人保险金额为2万元，意外医疗的免赔额为50元，给付比例为90，意外住院津贴每人保险金额为7200元。李桂荣在天安财险公司投保有愉快人身意外伤害保险，保险单显示，意外残疾每人保险金额为6万元，意外医疗每人保险金额为2000元，意外医疗的免赔额为100元，给付比例为80，意外住院津贴每人保险金额为3000元。上述两份保单的保险期间均自2017年6月30日0时起至2018年6月29日24时止。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，李桂荣与天安财险公司之间的保险合同关系成立，双方均应按照合同约定履行自己的义务。关于李桂荣主张的伤残赔偿金，其肋骨骨折构成十级伤残系2018年5月25日的交通事故导致，发生在保险期间；其嗅觉障碍构成十级伤残虽经生效判决认定非2018年5月25日发生的交通事故导致，但在舞钢公司总医院2018年5月26日的病情诊断中，李桂荣存在嗅神经损伤等症状，故能够认定其嗅觉障碍发生在保险期间；关于其腰1椎体粉碎性骨折伴椎管内占位构成九级伤残，生效判决认定的事实为李桂荣于2018年7月22日在河南省人民医院拍摄腰椎MRI片时被诊断出腰1椎体较新鲜压缩性粉碎性骨折且伴椎管占位，百度百科显示，医学上一般称三周之内的骨折为新鲜骨折，而三周以后的骨折称为陈旧性骨折，李桂荣所投保险截止日期为2018年6月29日24时，根据现有证据，无法认定该处伤情发生在保险期间，综上，天安保险公司应当按照合同约定支付李桂荣构成两处十级伤残的伤残赔偿金、住院津贴及因此产生的李桂荣自行负担的医疗费。经计算，伤残赔偿金为28600元（保险金额260000元×两处十级伤残系数11％）、医疗费10916.79元（舞钢公司总医院住院期间产生的医疗费30324.41元×40％×90％）、住院津贴3430元（70元×49天），以上共计42946.79元，天安保险公司应当赔偿。李桂荣主张的多余诉讼请求，一审法院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：“一、天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付李桂荣保险金共计42946.79元。二、驳回李桂荣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1618元，由李桂荣负担768元，由天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担850元。”本院二审期间，李桂荣围绕上诉请求提供百度百科关于陈旧性骨折说明材料五页，用以证明一审认定新鲜骨折与陈旧性骨折以21天为界限的说法不具有参考价值，骨痂生长会受不同体质和年龄影响。天安财险公司对上述证据材料真实性和证明目的均有异议，认为一审依据李桂荣2018年7月22日检查结果认定事实符合病理学。天安财险公司二审期间提供涉案《团体人身意外伤害保险条款》、《愉快人身意外伤害保险条款》各一份。李桂荣质证认为，该两份保险条款均未加盖天安财险公司印章，真实性无法核实，并且天安财险公司在签订合同时未出示和明确告知上述条款，因此格式条款对李桂荣无效。本院二审期间查找到人民卫生出版社出版的《法医影像学》中关于骨折时间推断的医学论述内容三页，经本院组织质证，双方对上述材料无异议。本院二审查明的事实除与一审查明事实相一致外，另查明：1.《法医影像学》书籍中显示，“骨折时间推断：骨折愈合受多方面因素影响，诸如年龄、部位、类型、治疗手段等，骨折愈合过程，根据X线的表现征象可分为四个阶段。①骨痂形成期（2～4周）：骨折后3～4d肉芽组织形成，7d纤维性骨痂生长，14d骨样骨痂生长，21d骨性骨痂生长，28d骨性骨痂改建。X线片可见骨折处有骨痂生长，但骨折线基本清晰。②骨痂连接期（5～8周）：……③骨痂成熟期（9～12周）……④骨痂塑形期（13周～数年）……”。“骨折形成时间通常依据对骨折线、骨折断端及骨折处骨性骨痂形成等影像学所见来进行推断。根据影像标志的观察结果，当骨皮质连续性中断、骨折断端移位成角，则推断损伤时间为新鲜骨折、受伤1～3天；当无骨膜反应，骨折间隙无明显增宽，则推断损伤时间为受伤1周内；当骨膜反应出现，无骨痂生成，则推断损伤时间为受伤2～3周；当骨折断端周围出现密度增高的骨痂，则推断损伤时间为受伤3～5周。在年龄、健康状况等全身因素和创伤程度、类型、感染、治疗方法等局部因素的影响下，其愈合的进程也会长短不一。”2.李桂荣所提供的河南省人民医院出具的诊断证明书治疗经过中显示，“入院后积极完善相关检查，MRI:……6.T12椎体压缩骨折；7.腰椎退变并L3/4、L4/5椎间盘轻度膨出；8.腰背部浅筋膜炎……”。3.舞钢市灵韵保洁服务有限公司为李桂荣投保的团体人身意外伤害保险所附加的意外住院津贴为每天40元，意外住院津贴每人保险金额总计7200元，李桂荣所投保的愉快人身意外伤害保险所附加意外住院津贴为每天30元，意外住院津贴每人保险金额总计3000元。以上事实有《法医影像学》书籍复印资料、当事人陈述以及一审中李桂荣提供的诊断证明在卷佐证，上述证据已经组织质证，本院予以采信。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。天安财险公司对一审认定李桂荣分别构成十级伤残的肋骨骨折及嗅觉障碍损伤发生在涉案保险期间，并判令其公司对上述损伤承担赔偿责任未提出上诉，本院二审对上述认定予以确认。根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案二审争议焦点为：李桂荣“腰1椎体较新鲜压缩性粉碎性骨折且伴椎管内占位”的伤情是否发生于涉案人身保险的保险期间，天安财险公司应否对李桂荣上述伤情在保险范围内承担赔偿责任。对此，本院分析如下：李桂荣于2018年7月22日在河南省人民医院拍摄腰椎MRI片时被诊断出腰1椎体较新鲜压缩性粉碎性骨折且伴椎管内占位，后经鉴定其该处损伤构成九级伤残。根据医学论著及医学临床经验，一般骨折受伤2至3周期间骨膜反应出现、无骨痂生成，之后骨折断端有骨痂形成，因此一般受伤2至3周以后的骨折为陈旧性骨折，但骨折愈合受年龄、部位、类型、治疗手段等因素影响，愈合进程也会长短不一，由于骨痂形成期为2至4周，骨痂形成时间最长可至4周，因此，受年龄、受伤部位、××等因素影响，存在4周之内骨折为新鲜骨折、4周之后为陈旧性骨折的情形。根据本院参考的医学书籍材料以及李桂荣提供的其本人身份证、河南省人民医院出具的诊断证明、出院证，本案李桂荣被诊断出腰1椎体新鲜压缩性粉碎性骨折时已近65周岁，其损伤部位为全身承受压力较大的腰椎部位，××，上述情形对其骨痂生长会起到延缓作用。李桂荣被诊断出该伤情时距2018年5月25日交通事故已长达58天，距2018年6月29日24时两份涉案保险到期日为23天，结合新鲜骨折期间最长伤后四周的医学临床经验，李桂荣所提供的证据材料虽不足以证明该伤情与2018年5月25日交通事故具有因果关系，但可以证明其该伤情能够产生于两份涉案人身保险的保险期间内，故天安财险公司对李桂荣该处伤情应在涉案保险范围内承担赔偿责任。舞钢市人民法院（2019）豫0481民初834号民事判决及本院（2020）豫04民终389号民事判决所认定的事实与本案并不矛盾，但上述判决所涉法律关系与本案不同，本案一审以上述判决为依据，未支持李桂荣要求天安财险公司对其腰1椎体新鲜粉碎性压缩性骨折且伴椎管内占位的伤情承担保险赔偿责任的诉讼请求，认定事实及处理结果不当，本院予以纠正。综上，天安财险公司应当在涉案两份人身保险范围内支付李桂荣一处九级伤残、两处十级伤残的伤残赔偿金、住院津贴及李桂荣自行负担的医疗费。对赔付金额具体计算认定如下：1.残疾赔偿金为57200元（即两份人身保险意外残疾保险金额总和260000元×伤残系数22%，因李桂荣一处九级、两处十级伤残，故其伤残系数为22%）；2.医疗费为17590.06元（即李桂荣在舞钢公司总医院住院期间产生的医疗费30324.41元×其自行负担比例40%+李桂荣在河南省人民医院住院期间产生的医疗费13650.74元，以上共计25780.5元×80%免赔率-150元免赔额后为20474.4元，李桂荣请求17590.06元医疗费不超出两份涉案保险医疗费赔偿限额总额，故医疗费应以李桂荣请求数额为准）；3.住院津贴为3920元（即70元/天×56天）。以上共计78710.06元应由天安财险公司在保险限额内予以赔偿。综上所述，李桂荣提出天安财险公司应在涉案保险范围内对其构成九级伤残的腰1椎体压缩性粉碎性骨折伴椎管内占位的伤情承担赔偿责任的上诉请求，本院予以支持。本院对一审判决所认定的部分事实及处理结果予以变更。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销河南省舞钢市人民法院（2020）豫0481民初1199号民事判决第二项，即“驳回李桂荣的其他诉讼请求”；二、变更河南省舞钢市人民法院（2020）豫0481民初1199号民事判决第一项为“天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付李桂荣保险金共计78710.06元”；三、驳回李桂荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1618元，由李桂荣负担118元，由天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担1500元；二审案件受理费772元，由李桂荣负担72元，由天安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担700元。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  梁 东审判员  程显博二〇二〇年十月二十日书记员  赵静静