河北省迁西县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0227民初1027号 原告：白万玲，男，1966年2月9日出生，汉族，农民，现住迁西县。 委托诉讼代理人：周围，河北燕峰律师事务所律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司迁西支公司。 住所地：迁西县隆景家园南区商业楼4-1-307、4-1-308、4-1-309、4-1-310。 负责人：戚彩香，该公司经理。 委托诉讼代理人：张旭，该公司员工。 委托诉讼代理人：佟永春，该公司员工。 原告白万玲与被告阳光人寿保险股份有限公司迁西支公司（以下简称阳光人寿保险迁西支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告白万玲委托诉讼代理人周围、被告阳光人寿保险迁西支公司委托诉讼代理人张旭、佟永春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告白万玲向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告保险金4万元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实及理由：2013年2月6日，原告在被告处投保了阳光人寿鸿福齐添提前给付重大疾病保险，交费期间为10年，原告按年度交纳了保险费，基本保险保额40000元。2020年6月12日至2020年6月18日，原告患心绞痛在迁西县人民医院住院治疗，并行冠状造影+球囊扩张+支架植入术。支出医药费55293.25元。原告向被告申请理赔，被告以原告所患疾病属非保险条款规定的重大疾病范围而拒赔。原告认为，被告提供的保险条款是格式条款，而其条款界定的冠心病中重大疾病范围属于减轻其责任的情形，对此其依法应在投保时向投保人尽到明确的解释说明义务。因被告确未履行该义务，故该条款相关保险范围对原告属无效条款。为维护原告合法权益，诉至法院，望依法判决。 被告阳光人寿迁西支公司辩称：1、原告白万玲于2013年2月6日，向我司投保了阳光人寿鸿福齐添保险，该保险于投保当日已经生效。原告投保时的《个人寿险投保书》最后处为“已阅读并理解条款内容”，知晓本人的权益与义务“，在《个人寿险投保书》中签字确认。《电子投保申请确认书》中第一条为“您确认代理人已向您进行明确说明保险责任，免责条款等重要信息，本人已对条款及说明书认真阅读，理解并遵守”，投保人在该确认书中签字确认。《人寿保险投保提示书》中第三条，提示投保人请您详细了解保险合同的条款内容；第十条，提示投保人请您了解保险合同条款并亲笔签名，保险人在该提示书中签字确认。2、被保险人出险后，原告申请理赔，被告根据原告提供申请理赔时提供的病历，发现被保险人为冠状动脉粥样硬化性心脏病、支架手术，未进行开胸手术，被保险人本次出险不属于条款约定保险责任范围，根据阳光人寿附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险保险条款约定，未进行保险赔付。综上，原告在本次出险未达重疾标准，不属于条款约定保险责任范围，故被告不承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的原告提交的证1、保险单，证2、诊断证明、出院通知单、住院病案，被告提交的证4、诊断证明，证5、关于客户投保阳光人寿鸿福齐添保险条款，证6、理赔通知书复印件证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告提交的证1、电子投保申请确认书，证2、个人寿险投保书复印件，证3、人身保险投保提示书，证7、回访录音证据，原告有异议。原告认为，证1、2、3上的签名，在三份证据上签名明显是不一致，明显是三种笔体，在这三份证据中并未发现有对保险合同3.2.1.5中免责条款的概念内容及法律后果的详细说明，能够充分的证实在投保时保险公司并未对上述的免责条款作出过说明；证7中并未发现保险公司就其主张的免责条款进行了任何的说明，同样也不能免除其理赔的责任。综合原、被告诉辩意见、举质证意见及庭审陈述，原告主张被告提交的证1、2、3中签字非原告所签，但结合被告提交的证7，原告对被告提交的证1、2、3中其姓名的签署确系原告所签，且证7回访录音的真实性原告未予否认，故本院对被告提交的证1、2、3、7的真实性予以确认，并作为本案的定案依据。 本院经审理认定事实如下：2013年2月6日，原告白万玲在被告处投保了阳光人寿附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险，基本保险金额40000元，保险费580元/年，保险期间终身，交费期间10年；原告投保后按期交纳保险费用。保险合同约定，3.1重大疾病的范围，本附加合同所指的重大疾病在本附加合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本附加合同所指的重大疾病可能与医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本附加合同重大疾病定义中详细列明，您投保本附加合同就表明认可并遵守本附加合同中对重大疾病的定义。3.2重大疾病的定义，以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断，符合以下定义：3.2.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频及时及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不再保障范围内。2020年6月12日，原告因冠状动脉粥样硬化心脏病合并前降支肌桥、不稳定型心绞痛入院进行了冠状造影+球囊扩张+支架植入术的手术治疗，支出医药费55293.25元。原告主张其此次疾病属于被告承保的重大疾病范围，向被告申请理赔。2020年7月14日，被告认为原告因不稳定心绞痛住院治疗，根据被告承保的重大疾病保险条款，未达到重疾标准，报歉难给付保险金，并向原告出具了拒赔通知书。 本院认为，本案中，原、被告双方主要争议焦点为，阳光人寿附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险条款中，“3.2.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不再保障范围内。”的约定，是否为免责条款，被告是否尽到了免责条款的解释说明义务。经审查，本院认为，该条款对保险范围的界定是对治疗冠心病实施手术范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，其实质上是限责条款、减轻保险人责任的条款，属于保险人应当明确说明的免除保险人责任的条款之一；虽然被告对争议条款的“3.2.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”字体以阴影的方式标出，且投保人在电子投保申请确认书等处签字，但未以书面或口头形式向投保人就上述释义等作出常人能够理解的解释说明，故此类概括性的词语不能视为已尽到法律规定的明确说明义务。另，参考中国银行保险监督管理委员会2019年发布的《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件；第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。本案中，原告所患疾病经专业医院已经确诊为冠心病、心绞痛，为此被告也已经进行了冠状造影+球囊扩张+支架植入术的治疗，虽原告未采用冠状动脉搭桥术进行疾病的治疗，但经专业医疗机构综合分析，认为原告所患冠心病的严重程度具有手术治疗的必要性，因而对原告进行了相应的手术治疗。且，原、被告系2013年签订的保险合同附加保险条款，条款约定冠心病需要进行了冠状动脉搭桥术才属保险合同约定的保险事故，本院认为，该条款距今已经7年之久，随着医疗技术条件的发展，疾病治疗手段也在不断进步，重大疾病的治疗也向创伤小、死亡率低的方向发展，该条款约定存在一定的滞后性；并且，该条款中“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。”的约定不属于对疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权，既不符合医学发展规律，也违背保险合同目的，更不符合社会的价值导向。故，本院认为，被告以原告冠心病治疗方式与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金，本院不予支持。综上，原告所患冠心病应属被告承保的保险事故，被告应按保险合同约定向原告给付40000元保险金。为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条第二款、第十三条之规定，判决如下： 被告阳光人寿保险股份有限公司迁西支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告白万玲保险理赔款40000元。 案件受理费800元，减半收取400元，由被告阳光人寿保险股份有限公司迁西支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  赵印来 二〇二〇年十月二十日 书记员  杜 芳