四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2120号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区民乐居小区1幢1层3-6号门面。 负责人：龙圣，总经理。 委托诉讼代理人：罗志国，四川华晨（宜宾）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗天珍，女，1960年出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：杨明，四川戎州律师事务所律师。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称大地财保宜宾支公司）因与被上诉人罗天珍意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初4715号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 大地财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初4715号民事判决，改判赔付罗天珍保险金27483元（意外伤害保险金20000元，医疗保险金5563元，住院补贴保险金1920元）；2.一、二审案件受理费由罗天珍负担。事实和理由：1.虽然罗天珍构成十级伤残，但不等于其能够享有保险金200000元，而应根据十级伤残对应的给付比例10%赔付保险金20000元；2.按照不同伤残程度给付相应比例保险金是保险责任，并未减轻或免除保险公司应承担的责任，非免责条款，不适用免责条款进行提示说明后才生效的法律规定；3.罗天珍因交通事故受伤，其实际损失应以人身损害赔偿标准计算，其十级伤残对应的残疾赔偿金为72308元，一审判决金额明显超过其实际损失；4.保险单中对医疗保险金明确约定，医疗费扣除非医保费用和第三者应赔付部分后，剩余部分医疗费扣除100元免赔费用后乘以90%，本案应赔付医疗保险金为5563元。 罗天珍辩称，比例赔付条款应当属于免责条款，保险公司未尽到提示和明确说明义务，比例赔付条款不产生效力；本案系人身保险合同，不适用保险代位权，医疗费不具有填补损害的性质。 罗天珍向一审法院起诉请求：1.判令大地财保宜宾支公司给付保险赔偿金219110.11元；2.本案诉讼费用由大地财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实如下：对罗天珍、大地财保宜宾支公司无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、住院补贴医疗保险金1920元、医疗费7390.11元等事实，依法予以确认。双方存在异议的事实认定如下： 一、鉴定事宜 2020年4月7日，罗天珍委托宜宾新兴司法鉴定中心对其进行伤残及后期医疗费评定。宜宾新兴司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：罗天珍评定为九级伤残，后续医疗费需8000元。2020年7月23日，经大地财保宜宾支公司申请，一审法院委托四川金沙司法鉴定所对罗天珍进行伤残等级评定，鉴定意见：罗天珍评定为十级伤残。 二、保险条款约定情况 保险单约定：每座保额为意外伤害200000，意外医疗20000（社保范围，次免赔100元，90%赔付）。保险条款约定： 1、被保险人自遭受意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列残疾之一的，保险人根据《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项残疾对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2、在保险期间内，被保险人乘坐或者驾驶交通工具期间每次遭受意外，在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用，保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。 3、庭审中，经向罗天珍释明限期提交出院后实际产生的医疗费票据，其在给定期限内未提交。 一审法院认为，罗天珍向大地财保宜宾支公司投保《通行无忧意外伤害保险》（驾乘交通工具意外伤害保额200000元、意外住院补贴保额60元/日×180天、驾乘佳通工具意外医疗20000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，罗天珍在保险期间发生保险承保范围内的事故，大地财保宜宾支公司应按合同约定履行理赔义务。 本案争议焦点为：1、比例赔付、免赔额条款是否发生法律效力；2、罗天珍的后续医疗费是否应该理赔；3、鉴定费是否应该赔付，具体分析如下： 针对焦点1，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，比例赔付、免赔额条款在性质上属于免除责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，大地财保宜宾支公司未举证证明向罗天珍送达了保险条款且已对比例赔付、免赔额条款尽到了提示、明确说明义务，大地财保宜宾支公司应承担举证不能的不利后果，比例赔付、免赔额条款不发生法律效力。 针对焦点2，后续医疗费系罗天珍自行委托的鉴定，因大地财保宜宾支公司不予认可，故对鉴定意见不予采信。罗天珍未申请重新鉴定以确认存在后续医疗费，也未提供证据证明其自行委托鉴定至今实际产生的医疗费用，故是否存在后续医疗费及后续医疗费数额皆不确定，故在本案中对后续医疗费不予处理。 针对焦点3，因该鉴定系罗天珍自行委托的鉴定，且未采信，故鉴定费用由其自行承担。 综上，对罗天珍诉请的意外伤害保险金200000元，因双方皆认可罗天珍构成十级伤残，予以采信，另因比例赔付条款不发生法律效力，故大地财保宜宾支公司提出的按合同约定比例赔付的辩称意见不予采纳，对该诉请依法予以支持。 对罗天珍诉请的意外住院补贴保险金1920元，因符合合同约定，且双方皆无异议，对该诉请依法予以支持。 对罗天珍诉请的意外医疗保险金15390.11元，因后续医疗费不予采信，且罗天珍并未提供出院后实际产生的医疗费票据，且比例赔付及免赔额条款不生效，故大地财保宜宾支公司应按照其实际产生的在保险限额内的医疗费7390.11元进行理赔，对该诉求支持为7390.11元。 综上，大地财保宜宾支公司应向罗天珍赔付保险金共计209310.11元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：大地财保宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔付罗天珍保险金209310.11元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4586元，减半收取为2293元，由大地财保宜宾支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明且双方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合双方当事人的二审诉辩主张，对本案的争议要素确定为：按照伤残等级系数给付意外伤残保险金的保险条款以及扣除非医保费用和次免赔额后按照赔付比例支付意外医疗保险金的保险条款是否生效。经本院审查认为，案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付意外伤残保险金的条款以及按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。大地财保宜宾支公司应当对上述条款承担提示和明确说明义务，否则条款不产生法律效力。就本案而言，保险人大地财保宜宾支公司未能提供证据证明已向投保人段韬交付保险条款，前述争议条款在案涉保险合同中也未以明显标志作出提示，大地财保宜宾支公司更未提供其履行明确说明义务的依据，故上述免责条款未能生效，相应比例赔付、免赔额的约定，在核算赔付金额时将不予斟酌。因此，大地财保宜宾支公司应全额赔付罗天珍意外伤残保险金200000元，足额支付罗天珍实际产生的医疗费7390.11元。 综上所述，大地财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3936.54元，由中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  王付兵 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年十月十六日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪