湖北省宜昌市猇亭区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0505民初253号原告：李娟，女，汉族，1986年1月1日出生，户籍地湖北省枝江市，现住湖北省枝江市。委托诉讼代理人：袁晓翠，湖北演绎律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地湖北省宜昌市西陵一路9号，统一社会信用代码91420500732733576P。负责人：彭淞华，系该公司总经理。委托诉讼代理人：袁春艳，女，系该公司员工，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：姚宽，男，系该公司员工，代理权限为特别授权代理。原告李娟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司枝江支公司（以下简称太平洋保险枝江支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日立案受理后，依法由审判员王新华适用简易程序，于2020年8月12日公开开庭进行了审理。因太平洋保险枝江支公司隶属于太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称太平洋保险宜昌中心支公司），太平洋保险宜昌中心支公司自愿替代太平洋保险枝江支公司承担本案诉讼风险及相应法律责任，且原告当庭表示同意变更本案被告，本院依法确定本案被告为太平洋保险宜昌中心支公司。原告李娟的委托诉讼代理人袁晓翠、被告太平洋保险宜昌中心支公司的委托诉讼代理人姚宽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李娟向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费18840元；2.请求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年11月26日，李娟的丈夫何万元为其在太平洋保险宜昌中心支公司处投保乐享百万医疗保险（H2018）等人寿保险。保险期间内，李娟因疾病先后6次分别在枝江市人民医院、宜昌市中心医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）住院治疗，共计花费医疗费（职工保险报销后）63017.54元。李娟出院后，太平洋保险宜昌中心支公司在扣除1万元免赔额后仅赔付34177.54元，对其根据同济医院医生医嘱外出购买静注人免疫球蛋白（以下简称免疫球蛋白）费用18840元未予赔付，李娟认为免疫球蛋白费用符合保险合同第9.4条约定的合理且必要，太平洋保险宜昌中心支公司应该予以赔付，双方协商无果，遂诉至法院，望判如所请。被告太平洋保险宜昌中心支公司对本案《乐享百万医疗保险（H2018）》合同合法有效成立，同济医院属于合同约定的医疗机构及原告李娟在住院期间外出购买使用免疫球蛋白18次，费用共计18840元的事实均无异议，但认为：根据《乐享百万医疗保险（H2018）》第2.7条责任免除条款第11项约定，被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用，属于被告不承担保险责任的范围，李娟是在武汉健康人大药房有限公司购买的免疫球蛋白，显然不是在同济医院发生的费用，因此不属于“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”，太平洋保险宜昌中心支公司作出的拒赔决定，符合双方合同约定及法律规定，请求驳回原告诉求。经审理查明，2018年11月26日，原告李娟的丈夫何万元为其在被告太平洋保险宜昌中心支公司处投保“乐享百万医疗保险（H2018）”，双方订立保险合同，何万元在《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》上签名确认，李娟在《个人人身保险投保单》上签名确认。“乐享百万医疗保险（H2018）保险”合同期间为2018年11月27日零时至2019年11月26日二十四时止，基本保险金额为100万元。《乐享百万医疗保险（H2018）条款》第2.4条（保险责任）约定：“……（1）住院医疗费用：指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间，在该医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费）。”第9.4条（合理且必要）约定：“合理且必要指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：（1）治疗疾病所必须的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医师开具的处方药或医嘱；（4）非试验性、研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。”第9.6条（药品费）约定：“药品费指住院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用，但不包括（1）主要起营养滋补作用的中草药类：……（2）可以入药的动物及动物脏器：……（3）美容和减肥药品，……”第2.7条（责任免除条款）约定：“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：……（11）被保险人在我们特定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的质子重离子治疗费用，被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用，但本保险条款‘6.5急危重病及转院’另有约定的除外。”同时查明，2019年8月29日至2019年9月29日期间，原告李娟在同济医院住院治疗，遵医嘱使用免疫球蛋白共18次，费用共计18840元。该药品由李娟凭医生开具的处方在武汉健康人大药房有限公司购买。被告太平洋保险宜昌中心支公司在扣除1万元免赔额后赔付李娟34177.54元，赔付费用中未包含免疫球蛋白费用18840元。同时还查明，原告李娟在住院期间做了骨髓-噬血细胞综合征基因全套检测，做该类检测的病人具有临床使用免疫球蛋白的指征，李娟当时作为发热病人，该药品能够增强其免疫力及抗感染能力。上述事实，有原告李娟提交的《个人人身保险保险单》、《人身保险合同》、住院收费票据、临时医嘱、同济医院住院领药单及对应购药发票、手机短信截图，被告太平洋保险宜昌中心支公司提交的《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》、《乐享百万医疗保险（H2018）条款》，法院调查笔录以及原、被告的当庭陈述等证据证实。本院认为，本案争议焦点为原告李娟住院期间遵医嘱在药房购买免疫球蛋白的费用18840元是否属于保险合同约定的“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”。本案中，《乐享百万医疗保险（H2018）条款》第2.7条免责条款并未明确排除保险公司对于被保险人在指定医疗机构住院期间遵医嘱在外购买必需药品的费用的保险责任，保险合同全文也未对“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”做出更进一步的明确释义。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对于本案保险合同第2.7条理解不一致的，应当作出不利于格式条款提供方的解释。原告李娟投保“乐享百万医疗保险（H2018）”目的在于确保自己生病住院时，能够享受更全面的医疗保障，弥补社保费用外的额外支出，主治医生根据李娟住院治疗期间的病情开具免疫球蛋白处方，应当认定为“在指定医疗机构”发生的治疗行为，又因院方时常存在该类药品库存不足导致李娟外出购药，因其购药所发生的医疗费用也符合保险合同中约定的“合理且必要”的“药品费”释义，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司可以免责，据此，该笔医疗费用应当认定为保险合同中约定的“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”，被告太平洋保险公司辩称没有在指定医疗机构购买的药品不属于“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”的抗辩理由，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告李娟医疗费18840元。如果未按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费272元，减半收取136元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  王新华二〇二〇年十月十日法官助理冯辈蓓书记员唐娅