山东省德州市德城区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1402民初4166号原告:李福荣，女，1945年7月15日出生，汉族，住山东省德城区。委托代理人：吴非繁、张金杰，德州德城务实法律服务所法律工作者。被告：德州市市立医院法定代表人：段立新，院长。委托代理人：张风月、李旭羿，山东慨而康律师事务所律师。原告李福荣诉被告德州市市立医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告李福荣的委托代理人吴非繁、张金杰，被告德州市市立医院委托代理人张风月、李旭羿到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李福荣诉称，2019年1月19日下午原告因腹痛到被告医院就诊，被告经抽血化验、腹部CT检查确诊为肠梗阻，于是对原告给予禁饮食、肠胃减压、灌肠等综合治疗。原告在住院期间，出现高烧、腹部肿胀疼痛，病情加重等不良症状，被告表示无能为力。原告2019年1月26日出现病危，当日在被告处办理出院手续，被家属紧急送往省中医院诊治，省中医院根据被告提供的病历、CT检查片诊断为盲肠穿孔，腹腔内充满积液，病人各项器官衰竭，乙状结肠占位（结肠癌），省中医院对原告进行了紧急盲肠穿孔等治疗手术，手术成功后，原告在重症监护室治疗16天，住院1个月后办理出院手续。2019年5月27日，原告在省中医院实施了结肠癌根治手术，目前仍处于治疗阶段。由于被告错误将盲肠穿孔诊断为肠梗阻，继续使用错误的相反治疗措施，且发现明显癌胚时未作进一步确诊，未告知原告及家人，导致原告病情加重，器官衰竭，出现病危，险些丧失性命，重要的是错过了治疗盲肠穿孔及排除肿瘤的最佳宝贵时机。被告的医疗过错行为给原告及家人造成巨大的经济损失，现要求判令被告赔偿原告各项损失11万元，后变更为666201.6元。被告德州市市立医院辩称，一、被告在给原告诊疗过程中没有过错，完全依据诊疗规范，诊疗方案正确，确诊无误，用药合理，不存在任何过错。二、原告要求被告赔偿各项损失没有事实依据。原告没有证据证明被告在给原告诊疗过程中存在过错、原告与被告的诊疗行为存在因果关系，因果关系的比例。综上，原告起诉被告没有事实与法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明,原告于2019年1月19日-26日在被告处住院治疗，共计住院7天，诊断为：肠梗阻。其他诊断：贫血、低蛋白血病、××、高血压。诊疗经过：患者入院后给予禁饮食、胃肠减压、灌肠、抑酸、消炎、补液等综合治疗，病情缓解欠佳，建议转往上级医院进一步就诊。原告自负医疗费2914.69元。2019年1月26日-2月25日，原告转山东中医药大学附属医院治疗，共计住院30天，诊断为：盲肠穿孔。其他诊断为：弥漫性腹膜炎、切口脂肪液化、腹腔积液、肠梗阻、乙状结肠占位、右小腿深静脉血栓形成、双下肢动脉粥样硬化并斑块形成、贫血。诊疗经过：于2019-01-26在全麻下行剖腹探查术+盲肠穿孔修补术+回肠造瘘术+腹腔引流术。原告自负医疗费68361.65元。2019年5月27日-6月12日，原告在山东中医药大学附属医院治疗，共计住院16天，诊断为：乙状结肠癌。其他诊断为：低蛋白血症、回肠造瘘术后、盲肠穿孔修补术后、双下肢动脉粥样硬化并斑块形成、双肾囊肿。诊疗经过：于2019-05-31在全身麻醉下行乙状结肠癌根治术。原告自负医疗费34300.21元。2019年6月26日-6月29日，原告在山东中医药大学附属医院治疗，共计住院3天，诊断为：乙状结肠癌根治术后。其他诊断为：回肠造瘘术后、盲肠穿孔修补术后、双下肢动脉粥样硬化并斑驳、双肾囊肿。诊疗经过：于2019-06-27行卡培他滨化疗方案。原告自负医疗费2526.59元。2019年10月30日-11月18日，原告在山东中医药大学附属医院治疗，共计住院19天，诊断为：回肠造瘘术后。其他诊断为：乙状结肠癌根治术后、盲肠穿孔修补术后、双下肢动脉粥样硬化并斑块形成、双肾囊肿、肺大泡、心包积液、回结肠多发憩室、回肠多发息肉。诊疗经过：于2019-11-16在全麻下行回肠造瘘还纳术+腹部缺损修补术。原告自负医疗费20472.35元。原告还提交2019年10月16日德州市第二人民医院统筹费用结算单二份，10月29日统筹费用结算单一份，原告共计自负医疗费2054.86元。2019年11月25日，原告提交鉴定申请书鉴定事项为：被告的医疗行为对原告产生的病情加重、器官衰竭、错过治疗盲肠穿孔及排除肿瘤的最佳时间是否存在过错；该过错与原告身体状况有无因果关系；若由因果关系，责任程度大小是多少。经本院委托北京法源司法鉴定中心进行鉴定，2020年7月28日，该中心出具司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明内容为：（一）关于患者的病情特点1、审查送检病历资料，2019-01-19患者李福荣因腹痛伴停止排气排便两天入德州市市立医院诊治，临床诊断肠梗阻等，给予保守治疗，2019-01-26复查腹部CT发现患者出现腹腔游离气体影，符合上消化道穿孔。患者转入外院给予剖腹探查，并予以盲肠穿孔修补+回肠造瘘+腹腔引流术。2019-05-29患者再次于外院住院行乙状结肠癌根治术。据此，患者乙状结肠癌的病情明确。2、结肠癌是肠胃道中常见的恶性肿瘤，大约70%结肠癌是由腺瘤性息肉演变而来，从形态学上课可到增生、腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体改变，耗时10-15年。结肠癌早期症状不明显，易被忽视。结肠癌发展后主要由排便习惯与粪便性状的改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻症状及全身症状。其中肠梗阻症状一般属于结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻。另外，由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可以出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病程晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。本案患者2019-01-19入被告医院时主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气排便2天，腹部CT检查示结肠扩张，多发气液平面，符合肠梗阻的临床特点；血常规检查示血红蛋白65g/L；结合患者后续在外院手术探查所示回盲部病变情况，提示患者在入被告医院时自身结肠癌病情已发展为中晚期阶段，并已出现恶性肿瘤的慢性消耗性表现（中度贫血、低蛋白）。结肠癌的治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。就本案患者结肠癌病情而言，在外院给予的乙状结肠癌根治术、术后化疗以及后续行回肠造口还纳+腹壁缺损修补术属于针对其自身结肠癌病情的综合治疗，与被告医院的诊疗行为无关；且癌症病情的治疗本身具有复杂性和预后的不确定性。（二）关于医院的诊疗行为1、送检病历资料显示，2019-01-19患者李福荣因腹痛伴停气排气排便两天入被告医院诊治，结合患者病情、查体及辅助检查结果，医院给予肠梗阻、贫血、高血压的初步诊断具有依据。本次鉴定经复阅送检影响学片，患者入院时上腹部CT以及2019-01-20复查的腹、盆腔CT中未见消化道穿孔的影像学表现，以低位性肠梗阻为主要表现。2、肠梗阻是常见的外科急腹症之一。《外科学》教科书要求，肠梗阻的诊断首先根据临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因，是诊断肠梗阻不可缺少的步骤。临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发于以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。本案患者入院时，其临床表现和腹部CT结果具有肠梗阻的临床特点，医院初步诊断肠梗阻具有依据，但同时需要对患者肠梗阻的部位和病因给予进一步的检查、分析和鉴别诊断，以利于指导进一步治疗方案。病历记载显示，医院给予完善血尿常规、血生化、凝血功能、女性肿瘤标志物以及中腹部、盆腔CT等检查符合患者病情需要。患者中腹部、盆腔CT显示，乙状结肠壁不规则增厚、略僵硬，建议进一步鉴别；肿瘤标志物结果显示癌胚抗原升高（15.73ng/ml）；结合患者老年（73岁），有贫血、低蛋白的表现，患者出现肠梗阻症状需要考虑消化道恶性肿瘤的鉴别诊断问题。但医院病程记录中未见就患者肠梗阻病因鉴别诊断的相关记载；2019-01-20病程记录显示必要时行电子结肠镜检查，但未见后续行相关检查，存在不足，对患者肠梗阻病因的早期明确诊断和指导临床治疗具有一定不利影响。3、《外科学》教科书指出，肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗死。治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。对于结肠癌并发急性梗阻的手术，需对症治疗例如胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期实施手术。本案患者入院时医院给予禁饮食、补液、抗感染、胃肠减压等保守治疗措施符合患者病情需要。病历记载显示，患者经保守治疗早期腹痛、腹胀有所减轻；但2019-01-25-9:03副主任医师查房记载患者出现发热，夜间腹胀明显，查体全腹部有轻压痛，提示其肠梗阻经保守治疗无缓解，副主任查房后建议复查常规、血生化及腹部CT，必要时外科手术治疗。而医嘱显示医院直至2019-01-26-6:26方给予腹部、盆腔CT检查，存在迟延；亦未见邀请外科会诊协助诊治，存在不足。2019-01-26-10:02病程记载，患者仍发热、喘憋，腹胀明显，腹部CT检查示腹水，腹腔游离气体，符合消化道穿孔的影像学特点，提示患者病情较入院时明显加重。患者当日转往外院行剖腹探查示腹腔内大量淡黄色渗液，约2000ml，术中见腹膜充血水肿，质地脆，小肠肠壁充血水肿，盲肠、升结肠水肿，质地韧，回盲部肠管粘连成团，表面附着纤维膜、纤维索条及脓苔，分离回盲部粘连，探查发现盲肠前壁有两处穿孔，直径约0.6cm，提示其消化道穿孔的病情明确，且腹腔感染严重，最终予以盲肠穿孔修补+回肠造瘘术+腹腔引流术。需要说明的是，本案患者自身罹患结肠癌，入被告医院时呈现为病情中晚期阶段，已出现肠梗阻症状，即便其结肠癌病情在早期得以明确诊断，临床在进行术前准备过程仍具有肠梗阻病情加重、继发消化道穿孔的风险性，属于患者自身消化道恶性肿瘤难以完全避免的并发症。但医院在入院后对患者肠梗阻原因的进一步检查和病因分析，特别是在2019-01-25患者出现发热等病情变化后医院的诊疗措施存在不足，对患者消化道穿孔的及时发现和腹腔感染的有效控制具有不利影响。患者后续转往外院手术探查时腹腔感染重，肠壁质脆，临床给予盲肠穿孔修补+回肠造瘘术，后续待患者病情稳定后再行结肠癌根治术，从而一定程度上增加了患者在治疗腹腔感染及其相关并发症方面的临床治疗费用和手术次数。4、病历记载显示，患者2019-01-26于外院剖腹探查已经发现乙状结肠占位，不排除恶性肿瘤的情况，后续经乙状结肠癌根治术以及术后化疗等治疗，并于2019-11-16行回肠造口还纳术+腹壁缺损修补术。上述治疗主要系针对患者自身结肠癌病情所需的必要临床治疗措施，与医院的诊疗行为无关。就现有送检材料反映情况，患者结肠癌经治疗后病情尚稳定，未见出现远处转移、肿瘤晚期恶病质等明显病情变化。综上所述，德州市市立医院在对患者李福荣的诊疗过程中，对患者肠梗阻的初步诊断具有依据，入院时给予的保守治疗措施符合患者病情需要。但在对患者肠梗阻病情的查找病因方面存在不足，在患者出现病情变化后，对患者消化道肿瘤病情的尽早明确诊断以后续消化道穿孔的及时发现和腹腔感染的有效控制具有一定不利影响，从而一定程度上增加了治疗腹腔感染及其相关并发症的诊疗费用（包括增加手术次数）。损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最困难和争议的工作，本次鉴定认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是共法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身罹患结肠癌病情，在入被告医院时非早期阶段，已经出现肠梗阻症状，其疾病本身需要给予手术、术后化疗、造瘘还纳等综合治疗，且其疾病本身治疗具有复杂性和预后的不确定性；（2）患者结肠占位继发肠梗阻，即便在入院早期得以明确诊断，临床上在进行术前准备的过程中仍具有继发消化道穿孔的风险性；（3）医院在诊疗过程中存在的过错；（4）医院相关的医疗水准因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错行为与被鉴定人出现消化道穿孔未能及时发现从而增加治疗腹腔感染及相关并发症的诊疗费用（包括增加手术次数）结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要-同等程度范围。······。鉴定意见：1、被鉴定人李福荣自身罹患乙状结肠癌病情，该疾病本身需要给予手术、术后化疗、造瘘还纳等综合治疗，与医院诊疗行为无关；依据现有送检材料，被鉴定人李福荣结肠癌经治疗后病情尚稳定，未见出现远处转移、肿瘤晚期恶病质等明显病情变化。2、德州市市立医院在对被鉴定人李福荣的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人出现消化道穿孔未能及时发现从而增加治疗腹腔感染及相关并发症的诊疗费用（包括增加手术次数）结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要-同等程度范围。原告支付鉴定费15000元。被告对该鉴定质证认为，被告在对原告的诊疗过程中，并不存在过错，原告的损伤与被告的诊疗行为之间不存在因果关系，退一步讲在该鉴定意见中，特别提到了如果被告存在医疗过错，仅对消化道穿孔未及时发现而增加腹腔感染及相关并发症的诊疗费用具有一定的因果关系，而并不是对原告所有的诊疗费用承担赔偿责任。原告申请对伤残和三期进行鉴定，原告经本院委托德州德弘法医司法鉴定中心进行鉴定，2020年9月5日，该中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人李福荣盲肠穿孔修补术后，构成人体损伤十级伤残；2、被鉴定人李付奎后续相关治疗费用难以确定，可待实际费用数额发生后予以确认；3、被鉴定人李福荣误工时间11个月，营养期限120日，护理期限180日，住院期间需2人护理，出院后需1人护理。原告支付鉴定费2500元。原告要求被告赔偿误工费38270元，原告提交身份证1份、居住证明1份。证明原告为城镇居民。被告质证认为，对原告的身份证复印件没有异议，德州泰兴物业管理有限公司出具的证明真实性有异议，物业管理公司仅提供物业服务，其无权出具居住证明，也没有原告在此小区居住所支付的相关费用予以佐证。原告要求赔偿护理费77025元，提交护理人员李兴奎（原告之子）所在单位青岛美服商标织造有限公司证明一份、营业执照复印件、银行流水明细单一份、身份证复印件一份证明李兴奎系该单位法定代表人，职务总经理，该员工自2008年7月1日在我单位工作至今，每月2万元工资。因其母亲李福荣2019年1月份生病住院，住院期间请假予以护理。在请假期间，工资扣发。原告提交另一护理人李秀荣所在单位德州市德城区新贝英语培训学校有限公司证明一份、身份证复印件一份证明李秀荣系该单位职工，职务:财务主管，该员工自2015年3月5日在我单位工作至今，每月4500元工资。因其母亲李福荣2019年1月份生病住院，住院期间请假予以护理。在请假期间，工资扣发。原告还要求赔偿：住院伙食补助费7500元、营养费3600元、残疾赔偿金84658元、手术保费1880元、交通费10000元、精神损失费50000元、鉴定费17500元。以上事实有住院病案、门诊病历、医疗费用结算单及司法鉴定意见、发票及开庭笔录等在卷证实。本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心《司法鉴定意见书》鉴定意见为：德州市市立医院在对被鉴定人李福荣的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人出现消化道穿孔未能及时发现从而增加治疗腹腔感染及相关并发症的诊疗费用（包括增加手术次数）结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要-同等程度范围，故被告应对原告的损失承担30％的赔偿责任。原告要求赔偿自负医疗费130630.35元、住院伙食补助费7500元，原告在被告处治疗费用2914.69元，因被告存在过错，被告应按责任比例赔偿医疗费。原告第一次在山东省中医药大学附属医院住院治疗盲肠穿孔，该次住院原告自负费用68361.65元，被告应按责任比例赔偿医疗费。因被告医疗过错在于原告出现消化道穿孔，被告未能及时发现从而增加治疗腹腔感染及相关并发症的诊疗费用（包括增加手术次数）结果具有一定的因果关系。原告第二次、第三次、第四次在山东省中医药大学附属医院住院分别治疗的乙状结肠癌、行卡培他滨化疗方案、回肠造瘘还纳术+腹部缺损修补术均与原告治疗过错无关联性，故原告要求赔偿该三次自负医疗费，不予支持。故与被告过错有关联性的住院天数为37天，故原告住院伙食补助费为3700元。原告还要求被告赔偿2019年10月16日、10月29日在德州市第二人民医院治疗自负医疗费，因未提交病历，不能证明与本案的关联性，故原告要求赔偿该项费用，不予支持。原告要求被告赔偿误工费38270元，因原告在本次事故发生时已74岁，已超过法定退休年龄，原告又未举证其有劳动收入，故对原告的误工费请求，不予支持。原告要求赔偿护理费77025元，对于原告提交护理人员李兴奎的护理费证明不能证明李兴奎工资2万元/月，因其从事的为制造业，李兴奎收入标准可按制造业70101/年（192.06元/日）标准计算，李兴奎护理费为7106.22元（192.06元×37天）。原告提交的护理人李秀荣护理费证据缺少劳动合同、工资流水等证据，不能证明其月收入4500元，李秀荣的护理费可按城镇居民标准115.97元计算，护理费为20874.6元（115.97元×180天）。原告要求赔偿残疾赔偿金84658元，因原告定残时已超过75岁，故原告的残疾赔偿金为21164.5元（42329元×5年×10%）。原告其他合理损失：营养费3600元、手术保险费1880元、鉴定费17500元、交通费酌定为1500元、精神损害抚慰金以5000元为宜。综上，原告以上损失共计153601.66元，被告应赔偿原告各项损失46080.5元（153601.66元×30%）据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告德州市市立医院赔偿原告李福荣医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、手术保险费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计46080.5元，限判决生效后十日内一次付清。二、驳回原告李福荣其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5231元，原告负担4869元，被告负担362元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  王伟力二〇二〇年十月九日书记员  董晓艳