江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终2979号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司响水支公司，住所地在江苏省响水县城黄海路西侧378号。负责人：曹博荣，该公司总经理。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:张俊良，男，1991年6月27日生，汉族，居民，住江苏省响水县。委托诉讼代理人：王成坤，响水县城东法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司响水支公司（以下简称太保响水支公司）因与被上诉人张俊良保险合同纠纷一案，不服江苏省响水县人民法院（2019)苏0921民初3437号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太保响水支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：按常理及学术结论和高度盖然性民事审判标准，被上诉人存在酒后驾驶行为，根据条款约定上诉人不应承担赔偿责任。本案中，被上诉人是在事故发生后5小时进行抽血检测乙醇含量为16mg/100mL。根据相关研究，血液中酒精浓度消除呈线性，按每小时下降0.10mg/mL进行回推，被上诉人在事故发生时的血中乙醇含量应为66mg/100mL。综上所述，按常识，乙醇在人体内是有规律的代谢的，乙醇含量会逐步降低，应认定事故发生时被上诉人血中乙醇含量为66mg/100mL，被上诉人存在酒后驾驶行为。用此概率判断标准认定酒后驾驶行为，符合人们的常识认知，不会出现违背常人认知的结论。请求二审查明事实，依法公正处理。张俊良对太保响水支公司的上诉辩称：被上诉人认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，判决结果公平公正，请求二审法院查明事实依法驳回上诉人的上诉请求。被上诉人在事故发生后经公安机关对其血液酒精含量进行检测为16mg/100mL，没有达到醉酒驾驶的标准，根据保险合同的约定，上诉人应当承担赔偿责任。请求二审驳回上诉，维持一审判决。张俊良向一审法院起诉请求：1、判令太保响水支公司在机动车损失险内赔偿97576元、在驾乘人员人身意外伤害保险意外身故、伤残内赔偿10000元、在随车行李物品损失内赔偿2000元、在意外医疗内赔偿10000元、在住院津贴内赔偿2800元、交通费1000元，合计123376元；2、本案诉讼费、鉴定费由太保响水支公司承担。一审法院认定的事实：2018年11月30日，张俊良为其所有的苏Ｊ×××××号轿车在太保响水支公司处投保机动车损失险、第三者责任险等及以上险种的不计免赔险，保险期间自2018年12月11日0时起至2019年12月10日24时止，机动车损失险的保险金额为97576元。机动车综合商业保险示范条款第八条约定，在保险责任范围内，驾驶人存在饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品情形的，不论任何原因造成被保险机动车的任何损失和费用，保险人均不负赔偿责任；在释义部分载明，饮酒指驾驶人饮用含有酒精的饮料，驾驶机动车时血液中的酒精含量大于等于20mg/100mL的。同日，张俊良为其所有的苏Ｊ×××××号轿车在太保响水支公司处投保驾乘人员人身意外伤害保险（2013版），其中主险为意外身故、伤残保险，人数为5人，每人保险金额为100000元；附加险为随车行李物品损失保险，金额为2000元/车；意外医疗保险，人数为5人，每人保险金额为10000元；住院津贴保险，人数为5人，每人保险金额为100元/日。保险期间自2018年12月11日0时起至2019年12月11日0时止。特别约定：附加随车行李物品损失保额为整车共用，不按座位数均分；意外伤害医疗保险的绝对免赔100元、赔付比例80%，意外伤害住院津贴保险免赔3天，单次住院给付以90天为限，累计给付以180天为限，节假日意外伤害加倍给付只适用于主险责任范围内的意外伤害。驾乘人员人身意外伤害保险条款第八条约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。第九条约定，被保险人存在酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车情形的，保险人不负任何给付保险金责任。《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）中，说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附加意外伤害医疗保险条款第五条约定，在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则；若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。第六条约定，交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费，保险人不负任何给付保险金责任。同日，张俊良在投保人声明上签章处签名，投保人声明载明：本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》；保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。2019年3月20日23时52分，张俊良驾驶载邱某的苏Ｊ×××××号小型轿车沿响水县304县道由东向西行驶至响水县304县道17公里+900米交叉路口处时，撞到交叉路口中间路灯杆、绿化带景观石，致张俊良受伤、邱某当场死亡、车辆及路灯杆等路产不同程度损坏。经盐城市公安局物证鉴定所检验，张俊良的血样中检出乙醇，含量为16mg/100mL。该起事故经响水县公安局交通警察大队认定，张俊良负本起事故全部责任。事故发生后，邱言羊于2019年3月23日向中国太平洋财产保险股份有限公司报案，中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司于2019年7月9日向张俊良作出车险案件不予受理告知书。2019年3月21日，张俊良在响水县人民医院治疗，发生医疗费用4399.52元；同日转至盐城市第一人民医院治疗，住院治疗28天，发生医疗费用196640.78元。在案件审理过程中，张俊良与太保响水支公司确认车辆损失为93700元。经盐城市第四人民医院司法鉴定所鉴定，张俊良因交通事故受伤致左侧耻骨上下支、右侧耻骨下支、髋臼骨折等，目前后遗右髋关节活动受限，构成人身保险十级伤残。张俊良为此支付相关鉴定费用1412元。一审法院认为，张俊良与太保响水支公司签订了机动车辆保险合同、驾乘人员人身意外伤害保险合同合法有效。太保响水支公司辩称的张俊良属于酒后驾车，酒精含量是事故发生5个小时后检测的，不承担保险责任的意见，机动车综合商业保险示范条款第八条约定，在保险责任范围内，驾驶人存在饮酒情形的，即驾驶机动车时血液中的酒精含量大于等于20mg/100mL的，保险人不负赔偿责任，张俊良的血样中检出乙醇含量为16mg/100mL，现有证据不能证明张俊良驾驶机动车时血液中的酒精含量大于等于20mg/100mL，故太保响水支公司应承担赔偿责任。被保险车辆在保险期间内发生交通事故，造成车辆损失和人身伤害，太保响水支公司应当按照保险合同的约定履行赔偿义务。对张俊良要求太保响水支公司在机动车损失险内赔偿97576元的主张，张俊良与太保响水支公司确认车辆损失为93700元，故支持太保响水支公司支付张俊良机动车损失险保险金93700元。对张俊良要求太保响水支公司在驾乘人员人身意外伤害保险意外身故、伤残内赔偿10000元的主张，张俊良的伤情经盐城市第四人民医院司法鉴定所鉴定构成人身保险十级伤残，太保响水支公司认为张俊良伤情达不到伤残标准，但未提供理由和依据，故对该辩解不予采纳；驾乘人员人身意外伤害保险约定意外身故、伤残保险每人保险金额为100000元，根据《人身保险伤残评定标准》规定的伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，故太保响水支公司应支付原告张俊良意外伤害伤残保险金10000元。对张俊良要求太保响水支公司在随车行李物品损失内赔偿2000元的主张，张俊良未提供证据证明随车行李物品损失情况，故对该主张不予支持。对张俊良要求太保响水支公司在意外医疗内赔偿10000元的主张，太保响水支公司辩称要求张俊良补充提供盐城市第一人民医院的医疗费票据未通过其他途径报销的证明，张俊良陈述未在其他机构报销、理赔，太保响水支公司亦未提供证据证明，故对该辩解不予采纳。太保响水支公司辩称扣除20%非医保用药费用，太保响水支公司未陈述张俊良医疗费用中的非医保用药费用情况及非医保用药在基本医疗保险范围内的同类医疗费用清单及相应的替代依据，故对该辩解不予采纳。张俊良在响水县人民医院、盐城市第一人民医院治疗发生医疗费用共计201040.3元，太保响水支公司辩称医疗费根据约定绝对免赔额为100元、赔付比例为80%、限额为10000元，与驾乘人员人身意外伤害保险约定的意外医疗保险的每人保险金额、绝对免赔额、赔付比例一致，故太保响水支公司应支付张俊良意外伤害医疗保险金10000元。对张俊良要求太保响水支公司在住院津贴内赔偿2800元的主张，张俊良住院治疗28天，驾乘人员人身意外伤害保险中住院津贴保险约定每人保险金额为100元/日，免赔3天，单次住院给付以90天为限，累计给付以180天为限，故支持太保响水支公司支付张俊良住院津贴保险金2500元，对太保响水支公司的相关辩解予以采纳。对张俊良要求太保响水支公司支付交通费1000元的主张，附加意外伤害医疗保险条款约定，保险人对交通费不负给付保险金责任，故对该主张不予支持。关于鉴定费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，张俊良为查明和确定事故造成其人身损害程度而支付的鉴定费用1412元，应由太保响水支公司承担。综上，对张俊良诉讼请求的合理部分，一审予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司响水支公司支付张俊良机动车损失险保险金93700元、意外伤害伤残保险金10000元、意外伤害医疗保险金10000元、住院津贴保险金2500元，合计116200元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回张俊良的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2768元（张俊良已预交），鉴定费1412元，合计4180元，由张俊良负担144元，中国太平洋财产保险股份有限公司响水支公司负担4036元。本案二审查明的事实与一审查明的无异，对一审查明的事实本院予以确认。本案二审争议问题：被上诉人张俊良在事故发生时是否属于酒后驾驶；上诉人对案涉事故造成的损失是否应当承担保险赔偿责任。本院认为：太保响水支公司上诉认为对案涉事故造成的各种损失不应承担赔偿责任，其主要理由是根据现有证据及按常识认知，人体血液中酒精浓度应呈线性下降的规律，故应认定被上诉人张俊良存在酒后驾驶的情形。根据本案查明的事实，在事故发生后，公安机关已对张俊良的血液酒精含量进行检测，为16mg/100mL，并没有达到保险合同约定的上诉人免除保险责任的标准，即大于或等于20mg/100mL。即使对张俊良的血液酒精含量是在事故发生后5小时再进行的检测，但不能以此即当然认定在事故发生时张俊良的血液酒精含量就达到20mg/100mL或以上；太保响水支公司认为根据人体的正常代谢常识应当对此予以认定。但人体代谢的快慢也会因每个个体的不同而存在差异，且张俊良在事故发生后即处于昏迷状态，此时其身体代谢是否正常尚不得而知，故太保响水支公司认为应根据相关研究的观点，推算事故发生时张俊良的血液酒精含量无事实依据，本院对此不予采信。综上，现在证据不能证明张俊良在事故发生时血液酒精含量达到20mg/100mL或以上，故太平响水支公司在本案中要求免责的上诉理由不能成立。据此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处并无不当，依法应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2624元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司响水支公司负担。本判决为终审判决。审判长 林 毅审判员 陈素娟审判员 胥 霞二〇二〇年十月二十七日书记员 王凌林