辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)辽01民终4615号上诉人（原审被告）：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路83号。法定代表人：陆辉，系该院院长。委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱丹，系辽宁开宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张国强，男，1955年5月11日出生，汉族，住沈阳市铁西区。委托诉讼代理人：张楠（系张国强女儿），女，1981年8月3日出生，汉族，住沈阳市铁西区。上诉人中国人民解放军北部战区总医院（总医院）因与被上诉人张国强医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2019）辽0102民初20950号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。总医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实理由：1、原审判决未将上诉人垫付的护理费予以扣除，显属认定事实不清；2、原审法院判令上诉人一次性赔付五年的护理费缺乏依据；3、原审法院判令上诉人承担全部鉴定费用没有依据。张国强辩称，同意一审判决，请求维持原判。张国强向一审法院提出诉讼请求：1.判决总医院支付张国强医疗费37455.87元（住院医疗费26524.66元及4245.8元、门诊医疗费6685.41元）；2.判决总医院支付张国强因治疗所花交通费1万元（看诊交通费的期间自2017年11月13日至今；鉴定交通费共1686元，该数额仅为火车票的费用，打车的票据均未留存，故不予主张，4个人往返鉴定），伙食补助费34400元（住院共344天，每日100元的标准，自2017年10月21日至2018年9月30日止），后续营养费3万元（医嘱中明确写明加强营养，注意休息）；3.伤残赔偿金100823.4元（城市居民收入37342元×0.3÷2）、精神抚慰金2万元、后续护理依赖费252993.6元（暂计10年，按照居民服务业标准52707元/年×0.8×10年×0.6，我方保留后期的诉讼权利）；4.总医院承担鉴定费1.8万元；5.总医院承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：张国强户口性质为城镇户口。张国强于2017年10月21日因右侧肢体活动不灵到中国人民解放军北部战区医院处就诊,入院诊断为急性脑梗塞（左侧小脑）、高血压3级（很高危）。入院查体右上肢近端肌力4级,远端3级,右下肢肌力5-级,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌张力增高。经神经内科治疗后病情稳定,2017年11月2日查体示右上肢近端肌力4+,远端3级,右下肢肌力5-级,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌张力增高,后转入康复科行系统康复治疗。2017年11月13日康复训练中，中国人民解放军北部战区医院工作人员致张国强右肩关节脱位,后行手法复位均未成功。张国强于2018年9月30日出院，共计住院344天。出院诊断为急性脑梗塞（左侧小脑）、高血压3级（很高危）、右肩关节脱位、头癣。出院医嘱：1、继续社区康复治疗、注意休息，加强营养……。张国强在中国人民解放军北部战区医院处住院病历(病案号:549768，住院时间2017年10月21日至2018年9月30日)摘录如下：主诉:发音欠清伴右侧肢体活动不灵9年,加重16小时。现病史:患者9年前罹患脑梗塞,遗留发音欠清及右侧肢体活动不灵及右侧鼻唇沟浅,行走略不稳,mRS评分3分。16小时前感发音欠清及右侧肢体活动不灵较前加重,表现为发音含糊,辨识困难,对答切题,逻辑准确,右侧肢体抬举较前费力,行走需人搀扶,头昏沉感,恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,无咖啡色样物质,症状持续不缓解,为系统治疗来我院急诊,完善头CT示多发脑梗塞,脑白质慢性缺血性改变,脑萎缩,急诊以“缺血性脑血管病”收入院。其他疾病状况:高血压病史10余年,最高血压达180/100mmHg,自述血压控制正常。曾于我科住院期间完善脑血管造影示右侧颈内动脉起始部中度狭窄、右侧大脑中动脉串联狭窄、左侧颈内动脉起始部中度狭窄、左侧大脑中动脉M1段起始部闭塞、右侧椎动脉开口重度狭窄。专科情况:神清,语流无顿挫,语义无错构,逻辑无差错,发音模糊,辨识困难,定向力正常,双眼各象限活动自如,无眼震,双瞳孔等大同圆,直径3.0mm,光反射灵敏,鼻唇沟对称,伸舌居中,鄂弓抬举可,悬雍垂无偏斜,咽反射减弱,右上肢近端肌力4级,远端3级,右下肢肌力5-级,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌张力增高,腱反射对称。跟膝胫试验:右侧较对侧欠稳准,余共济运动因肌力下降不能完成,感觉未见异常,病理征未引出,颈软,克氏征及布氏征未引出。初步诊断:1.急性脑梗塞(左侧小脑)2.高血压3级(很高危)诊疗过程:2017-11-2转出记录:诊疗经过:明确诊断后,针对急性脑梗塞,予阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片抗血小板凝集;阿洛伐他汀钙片强化降脂稳定斑块;依达拉奉注射液清除自由基;纤溶酶注射液降低纤维蛋白原;注射用丹参多酚酸活血化瘀;免疫三氧血回输治疗改善脑供氧,减轻脑水肿;复方氯化钠注射液改善脑灌注;病情稳定后加用银杏内酯注射液脑保护;针对同型半胱氨酸略高,嘱患者多饮水,进食富含B族维生素食物,促进同型半胱氨酸代谢;住院期间出现便秘,予乳果糖口服溶液促进排便;经以上治疗,患者逐渐好转。目前情况:右上肢近端肌力4+,远端3级,右下肢肌力5-级,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌张力增高,腱反射对称,跟膝胫试验:右侧较对侧欠稳准,余共济运动因肌力下降不能完成。转科目的及注意事项:继续脑卒中二级预防,转至专科进一步康复治疗。2017-11-2转入记录:诊疗经过:现在患者一般状态平稳,仍有右侧肢体活动不灵、右手不能完成抓握、持物、进食、洗漱、穿衣等日常动作、不能站立、行走等遗留症状,今转入我科行系统康复治疗。目前情况:右侧上肢近端肌力3+级,远端2+级,肌张力增高,右下肢近端肌力4级,远端0级,肌张力增高,左侧肢体肌力5级,肌张力正常,右侧肢体深浅感觉正常,浅反射,腱反射正常。右侧指鼻试验、快速轮替试验因肌力下降无法完成、跟一膝一胫试验欠稳准。Babinski征L(一),R(+)。转科诊疗计划:1.予康复理疗科常规护理,II级护理,低盐低脂病饮食。2.完善系统康复评定。3.向家属交代病情:患者于康复治疗过程中,可能出现病情加重,或不耐受康复训练等情况,嘱患者及家属及时与医护人员沟通,调整治疗方案。家属及患者表示配合治疗。4.嘱患者低盐低脂饮食,按时服药,定期监测血脂、血压。5.嘱家属注意监护避免摔倒而影响康复治疗进度。2017-11-109:00查房记录:主任今日查房,患者现一般状态可,生命体征平稳,今晨血压128/80mmHg,无头晕、头痛,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰等,无其他新发不适,鼻腔出血未再发,饮食睡眠可,排尿正常,右上肢肌力较前有所提高,右上肢远端可完成部分抓握,康复治疗可耐受,继续目前治疗。自觉排便费力,予患者开塞露纳肛促排便。2017-11-1315:54患者出现右上肢近端、胸大肌疼痛,右侧胸大肌压痛明显,触诊未见明显右肩关节处空虚感,今日暂停电动起立床训练、减重支持系统训练、偏瘫肌体综合训练一次,予患者冰敷减少牵拉处渗出,继续观察患者病情变化。2017-11-14放射科影像诊断报告单记载(片号:K125816):右肩可见右肱骨头脱离肩盂向内下方移位,肩关节失去正常解剖结构。诸骨形态及骨质密度未见异常。印象诊断:右肩关节脱位,请结合临床。2017-11-1411:01会诊记录:病情摘要:患者已完善肩关节DR,放射线科回报肩关节脱位,请骨科急会诊。会诊意见:诊断为右肩关节脱位,处置:行脱位复位术,随诊,已告知复位及脱位存在的后遗症。执行情况:执行会诊意见,拟予患者行脱位复位术,现患者家属考虑中。2017-11-1417:28静脉复合满意后,患者取仰卧位,采取足蹬手牵引法,多人多次尝试复位,因肩关节肌肉挛缩,复位失败,麻醉苏醒后由经治医生送回病房。建议血栓风险稳定后手术复位,建议上级医院会诊。2017-11-228:40患者一般状态可,右肩关节疼痛仍存在,现饮食睡眠可,二便正常,无其他新发不适,嘱患者限制右肩部活动,避免二次损伤。今晨血压140/81mmHg。今日请辽宁中医骨科康复科主任会诊,考虑患者新发脑梗塞病史时间短,风险大,考虑以非手术治疗为主,今日拟予全麻下行右肩关节脱位手法复位术。2017-11-2217:43静脉复合满意后,患者取仰卧位,采取足蹬手牵引法,多人多次尝试复位,因肩关节肌肉挛缩明显,复位失败,麻醉苏醒后安返病房。予患者心电监护,测呼吸、血压、脉搏、心率、瞳孔、血氧饱和度1小时,考虑手法复位失败与肌肉挛缩有关,拟血栓风险稳定后手术复位,再次向家属告知手法复位失败原因,并拟请其他上级医院会诊,制定进一步手术方案及手术时机,继续观察患者病情变化。2017-12-2阶段小结:治疗经过:2017-11-13出现右上肢近端、胸大肌疼痛,右侧胸大肌压痛明显,触诊未见右肩关节处空虚感,完善右肩关节平片示右肩关节脱位。请骨科会诊后,行手法复位失败,并于2017-11-14及2017-11-22静脉复合麻醉下行肩关节脱位手法复位术,均失败,予患者行磁热疗法、超短波消炎止痛治疗,无其他新发不适。目前情况:现患者一般情况可,生命体征平稳,饮食睡眠可,二便正常,右肩关节疼痛可耐受。2018-3-30放射科影像诊断报告单检记载(片号:XR230837):右肱骨头明显向下移位、脱出关节盂,余右肩关节诸骨骨质形态及结构未见异常,骨皮质不连续,关节间隙不窄,关节面光整,周围软组织未见异常。印象诊断:右肩关节脱位。2018-9-3010:49出院记录:诊疗经过及结果:患者于2017-10-21右侧肢体活动不灵较前加重,表现为右手无法持物,走路拖曳,说话言语不清,恶心、呕吐一次,呕吐物为胃内容物,无血性物及咖啡样物,无头晕、头痛等,症状持续不缓解,家属送至我院急诊,完善相关辅助检查,诊断为“脑梗塞”,收入神经内科,予改善循环、营养神经治疗。现患者一般状态平稳,仍有右侧肢体活动不灵、右手不能完成抓握、持物、进食、洗漱、穿衣等日常动作、不能站立、行走等遗留症状,后转入我科行系统康复治疗。2017-11-13出现右上肢近端、胸大肌疼痛,右侧胸大肌压痛明显,触诊未见右肩关节处空虚感,完善右肩关节平片示肩关节脱位。请骨科会诊后,行手法复位失败,并于2017-11-14及2017-11-22静脉复合麻醉下行肩关节脱位手法复位术,均失败,请盛京医院骨科副主任医师会诊,患者目前肩关节脱位3周,肱骨头脱出关节囊,约4-6周,最长8周可形成假性滑囊,可予患者应用非甾体类抗炎药,减少右肩关节炎性渗出,减轻疼痛,目前手术风险高,术后效果不能保证。患者家属目前暂不同意手术治疗,予患者行磁热疗法、超短波消炎止痛治疗,无其他新发不适。患者在院期间左颞部出现一圆形皮疹区,大小约为2×3cm,伴有脱屑,请皮肤会诊,明确为头癣,予对症治疗后好转。出院情况:患者现生命体征平稳,饮食睡眠可,二便正常,无头晕、头痛等新发不适,一般状态可,康复治疗可耐受,右上肢于静止状态下无疼痛,右上肢因活动时患者自觉肩关节疼痛,不配合,无法完成肌力及活动度检查。右下肢肌力5-级,现可于监护下完成室内步行约100米。可于一人辅助下完成日常生活,可于监护下完成上、下楼梯等动作。患者目前病情平稳,功能无明显进展,考虑康复治疗目前已达平台期。住院系统康复阶段目标已达到,已达出院标准,经主任批准,准予出院。嘱患者按时服药,监测血压。以上治疗过程，张国强自2017年11月13日右肩关节脱位后共计住院321天，个人支出医疗费用24430.31元，中国人民解放军北部战区医院无法区分该医疗费中用于张国强肩关节脱位治疗和脑梗后康复治疗的部分。本案审理过程中，经张国强申请和一审法院委托，天津迪安司法鉴定中心对张国强、中国人民解放军北部战区医院争议的诊疗行为进行鉴定。该鉴定所于2019年9月12日作出津迪安[2019]临床鉴字第414号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、中国人民解放军第202医院在对被鉴定人张国强的诊疗过程中存在过错;该过错增加了被鉴定人病程、痛苦、经济支出,建议原因力大小为全部原因;该过错行为与其目前遗留的右肩关节功能障碍、日常生活需要大部分护理依赖存在因果关系,建议原因力大小为同等原因。2、被鉴定人张国强目前遗留右肩关节功能丧失75%以上,评定为八级伤残。3、被鉴定人张国强需要大部分护理依赖。该鉴定报告载明的“分析说明”如下：(一)医疗过错、因果关系、参与度分析被鉴定人张国强2017年10月21日因右侧肢体活动不灵就诊于中国人民解放军第202医院(以下简称“院方”),入院诊断为“急性脑梗塞(左侧小脑)、高血压3级(很高危)”,入院查体:右上肢近端肌力4级,远端3级,右下肢肌力5-级,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌张力增高。经神经内科治疗后病情稳定,11月2日查体示右上肢近端肌力4+,远端3级,右下肢肌力5-级,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌张力增高,后转入康复科行系统康复治疗。11月13日张国强出现右上肢近端、胸大肌疼痛,暂时停止电动起立床训练、减重支持系统训练、偏瘫肢体综合训练。11月14日院方行肩关节DR见右肩关节脱位,于11月14日、11月22日两次行手法复位均未成功。肩关节脱位约占全身关节脱位的50%,这与肩关节的解剖和生理特点有关,如肱骨头大,关节盂浅而小,关节囊松弛,其前下方组织薄弱,关节活动范围大,遭受外力的机会多等。鉴于本案中未见张国强住院期间右侧肢体外伤史,因脑梗塞后遗症行康复训练,在康复训练中的主要危险因素有脑血管意外复发、心血管并发症、跌倒致软组织损伤或骨折、激发肺栓塞、手法不当引起肩关节脱位等,在康复中要予以监护和防范。本案中被鉴定人在康复训练过程中其右上肢为直接受力的肢体,院方存在未做到防止肩关节脱位的过错,院方未尽到谨慎注意义务。其右肩关节脱位的发生与院方在康复训练过程中操作不当存在直接因果关系,增加了被鉴定人的病程、痛苦、增加了被鉴定人经济支出,建议原因力大小为全部原因。经法医临床学检验所见,被鉴定人目前右肩关节功能丧失75%以上,但单纯肩关节脱位如经及时有效的治疗不足以造成肩关节功能大部分丧失,亦不需要护理依赖,但鉴于张国强自身存在脑梗死后遗症(转入康复科前肌力右上肢近端肌力4+,远端3级,右侧肢体肌张力高),其右肩关节脱位后难以进一步治疗,恢复困难,故其目前遗留的右肩关节功能障碍与其自身疾病亦存在一定因果关系;另根据查体评估结果,张国强日常生活存在护理依赖,其衣、食、住、行各项活动的不便利后果除与右肩关节功能障碍有关,亦与其脑梗死后遗留肢体肌力、肌张力异常有关。故综合分析认为,院方在对被鉴定人张国强的诊疗过程中存在康复治疗操作不当的过错行为,与其右关节脱位的发生存在直接因果关系,但其目前遗留的右肩关节丧失功能75%以上、日常生活需要大部分护理依赖为其自身疾病与院方过错行为共同导致,医方的过错行为与其损害后果之间的原因力大小建议为同等原因。(二)伤残等级评定经审查病历材料,被鉴定人张国强入住院方神经内科期间,院方的诊疗行为符合诊疗常规,其右侧肢体肌力、肌张力的异常为脑梗死后遗留症状,非院方行为导致,故不宜据此评定伤残。经体格检查,被鉴定人张国强目前遗留右肩关节功能丧失75%以上,依据《人体损伤致残程度分级》的规定,评定为八级伤残。(三)护理依赖程度评定依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》第4条躯体伤残护理依赖程度评定的规定,被鉴定人日常生活活动能力项目总分值为40,需要大部分护理依赖。张国强此次鉴定发生鉴定费18000元、交通费1686元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、中国人民解放军北部战区医院争议的诊疗行为经鉴定，结论为：1、中国人民解放军第202医院在对被鉴定人张国强的诊疗过程中存在过错;该过错增加了被鉴定人病程、痛苦、经济支出,建议原因力大小为全部原因;该过错行为与其目前遗留的右肩关节功能障碍、日常生活需要大部分护理依赖存在因果关系,建议原因力大小为同等原因。2、被鉴定人张国强目前遗留右肩关节功能丧失75%以上,评定为八级伤残。3、被鉴定人张国强需要大部分护理依赖。该鉴定意见，经原、中国人民解放军北部战区医院双方质证，一审法院予以采纳。中国人民解放军北部战区医院致张国强肩关节脱位后，张国强继续住院治疗中虽包含其原脑梗塞后康复治疗部分，但因中国人民解放军北部战区医院无法区分张国强脑梗后康复治疗和肩关节脱位治疗部分费用，且鉴定结论已明确，中国人民解放军北部战区医院在对张国强诊疗过程存在过错，该过错增加了被鉴定人病程、痛苦、经济支出,原因力大小为全部原因，故中国人民解放军北部战区医院对张国强2017年11月13日至2018年9月30日住院期间产生的医疗费、交通费、住院伙食补助费以及后续营养费、鉴定费及鉴定交通费承担全部赔偿责任。鉴定结论另明确，中国人民解放军北部战区医院过错行为与张国强目前遗留的右肩关节功能障碍、日常生活需要大部分护理依赖存在因果关系,原因力大小为同等原因。故残疾赔偿金、后续护理费，中国人民解放军北部战区医院对张国强损害承担50%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，一审法院对张国强主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：1、医疗费。张国强在2017年11月13日右肩关节脱位后住院产生医疗费24430.31元，中国人民解放军北部战区医院自述无法区分治疗张国强原有疾病和右肩关节脱节费用部分，故中国人民解放军北部战区医院应赔偿医疗费24430.31元。张国强提交的2017年11月13日前医疗费票据，系用于治疗张国强原有疾病，故一审法院不予支持。张国强提交的2018年11月17日门诊收费票据显示当日看诊支付医疗费1609.41元，其中1161.60元为CT平扫，张国强未提交该次门诊病历。中国人民解放军北部战区医院提交了张国强该次看诊放射科影像诊断报告单，显示当日张国强检查项目为头CT和全腹CT，中国人民解放军北部战区医院辩称该次看诊与张国强右肩关节脱节无关，故不予赔偿，对该抗辩一审法院予以采信。2、交通费。根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。综合考虑张国强外出看诊次数、大部分护理依赖等情况，一审法院酌定中国人民解放军北部战区医院赔偿交通费2000元。3、住院伙食补助费。法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，张国强右肩关节脱位后住院321天，产生的住院伙食补助费应为32100元（100元/天×321天），中国人民解放军北部战区医院应予全额赔偿。4、营养费。根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。一审法院酌定中国人民解放军北部战区医院赔偿营养费5000元。5、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。张国强伤残等级评定为八级伤残，赔偿指数30%，应为179241.6元（37342元/年×16年×30%），中国人民解放军北部战区医院应赔偿89620.8元（179241.6元×50%）。6、精神损害抚慰金。本次医疗事件造成张国强方及家属身心的伤痛，为补偿及抚慰受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。一审法院结合中国人民解放军北部战区医院的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，酌定中国人民解放军北部战区医院应赔偿精神损害抚慰金15000元。7、后续护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。鉴定结论认为张国强护理依赖程度为大部分护理依赖，一审法院酌定护理期为5年，参照居民服务业标准计算,中国人民解放军北部战区医院应赔偿后续5年（2018年10月1日至2023年9月30日）护理费用210828元（52707元/年×5年×80%），中国人民解放军北部战区医院应赔偿护理费105414元（210828元×50%）。8、司法鉴定费及鉴定交通费。系为进行本案鉴定所发生的必要合理费用，鉴定费18000元，实际发生交通费1686元，中国人民解放军北部战区医院应予赔偿19686元（18000元+1686元）。关于中国人民解放军北部战区医院主张扣除其自愿支付的护理费56400元，于法无据，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人民解放军北部战区医院中国人民解放军北部战区总医院赔偿张国强医疗费24430.31元；二、中国人民解放军北部战区总医院赔偿张国强交通费2000元；三、中国人民解放军北部战区总医院赔偿张国强住院伙食补助费32100元；四、中国人民解放军北部战区总医院赔偿张国强营养费5000元；五、中国人民解放军北部战区总医院赔偿张国强残疾赔偿金89620.8元；六、中国人民解放军北部战区总医院赔偿张国强精神损害抚慰金15000元；七、中国人民解放军北部战区总医院赔偿张国强后续护理费105414元（2018年10月1日至2023年9月30日共五年）；八、中国人民解放军北部战区总医院赔偿张国强司法鉴定费及鉴定交通费19686元；上述一至八项，共计293251.11元，中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效之日起二十日内一次性给付张国强。九、驳回张国强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向张国强加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1513元（减半收取，张国强预交），由中国人民解放军北部战区总医院负担983元，张国强负担530元。二审中，双方当事人均没有提交新的证据。本院对一审法院审理查明的事实予以确认。本院认为，关于上诉人主张的未扣除其垫付的护理费问题。根据本案已查明的事实，在上诉人医疗行为导致被上诉人右肩关节脱位之后，上诉人为被上诉人雇佣了护工并支付了护理费56400元。上诉人主张对于此笔护理费的承担问题其与被上诉人及家属约定按照过错程度承担相应责任，但其并未提供任何证据证明其与被上诉人已经就该部分护理费问题达成了相关协议，故其应当承担举证不能的法律后果。因此，一审法院对此认定并无不当。上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。关于上诉人主张原审判决其一次性赔偿五年的护理费缺乏依据的问题。根据天津迪安司法鉴定中心做出的鉴定结论，被上诉人由于上诉人的诊疗过错导致右肩关节功能丧失75%以上，评定为八级伤残，被鉴定人张国强需要大部分护理依赖。因此，其后续护理费必然发生，一审法院结合被上诉人经济状况、生活状况及家庭状况等因素，酌定上诉人按照居民服务业标准一次性支付五年的后续护理费，并无不当。故上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。关于上诉人主张原审判令其承担全部鉴定费用没有依据的问题。被上诉人张国强为了确定上诉人的诊疗行为与其人身损害之间的关系申请进行医疗过错、因果关系、参与度分析、伤残等级等相关司法鉴定，所支出的鉴定费属于必要合理的费用，一审法院判令总医院负担该费用，并不违反法律规定。故上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3026元，由上诉人中国人民解放军北部战区总医院负担。本判决为终审判决。审判长  宋丽娜审判员  邹明宇审判员  王 勇二〇二〇年十月二十六日法官助理任玲书记员陈娇本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。