江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终2211号 上诉人（原审原告）：周薇，女，1978年11月10日出生，汉族，住江西省上饶市玉山县。 委托诉讼代理人：付勇炜（上诉人丈夫），男，1973年7月19日出生，汉族，住江西省上饶市玉山县。 委托诉讼代理人：李新，浙江政法联律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：东湖邦林医疗美容门诊部，系个体工商户，住所地：南昌市叠山路581号，注册号：360102600352325。 经营者：熊邦林，男，1964年7月22日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区。 委托诉讼代理人：杨秋林，北京市中银（南昌）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄文云，北京市中银（南昌）律师事务所律师。 上诉人周薇因与上诉人东湖邦林医疗美容门诊部医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8187号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月2日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人周薇委托诉讼代理人付勇炜、李新、上诉人东湖邦林医疗美容门诊部委托诉讼代理人杨秋林、黄文云均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人周薇上诉请求:撤销南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8187号民事判决，发回一审法院重新审理或者依法改判。本案一、二审诉讼费用由上诉人东湖邦林医疗美容门诊部负担。事实和理由：一审法院认定事实不清，上诉人东湖邦林医疗美容门诊部手术前没有告知脂肪栓塞的风险，也没有让上诉人周薇签字，手术中没有尽到注意义务，导致了本次事故的发生，造成上诉人周薇丧失劳动能力、无法正常工作，生活不能自理，应当承担全部的责任。鉴定结论认定上诉人东湖邦林医疗美容门诊部承担70%的责任，没有任何依据，也剥夺了法官的自由裁量权，显然严重错误。本案并非属于医疗行为，而是美容，上诉人周薇自身也不存在基础性疾病，不应当承担责任。关于赔偿项目，适用法律错误，其中后续治疗费的金额明显过低，伤残等级确定缺乏严谨，存在笔误，也未对生活自理和劳动能力进行鉴定，一审法院未对此进行重新鉴定，显然错误，上诉人周薇需要完全护理。关于误工费，单位基于帮扶给予的收入，远远低于正常收入，且严重影响女儿的学习和生活，不支付被抚养人生活费和误工费，显然不当。营养费按照20元每天计算，标准过低。护理费计算90天时间太短。残疾赔偿金系数按照59%计算，明显偏低。后续治疗费包括康复治疗、语言矫治、癫痫治疗的费用过低，一审法院仅仅支持8年，显然错误。3万元精神抚慰金也明显过低，显然不公平。医疗保险报销，不应当扣除。上诉人东湖邦林医疗美容门诊部应当承担全部诉讼费用。 上诉人东湖邦林医疗美容门诊部答辩称，关于鉴定是本案双方当事人共同申请，由南昌市医疗纠纷人民调解委员会委托，程序合法，鉴定人也出庭接受了质询，上诉人周薇要求重新鉴定没有依据，一审法院不予采信，符合规定。该鉴定意见书确定的责任比例适当，上诉人周薇作为成年人在已经告知手术风险的情况下，坚持手术，对医疗意外的发生存在一定过错，一审确定其承担25%责任，并无不当。关于赔偿项目，上诉人周薇系公职人员，收入固定，事发后收入并未实际下降，无误工费损失。营养费按照20元每天计算，符合规定。关于护理费，均是由答辩人聘请专业护工进行护理，支付了80700元。伤残系数按照59%计算，符合法律规定。后续治疗费应当根据鉴定意见确定的4500元每年计算，酌情确定8年，并无不妥。支持了残疾赔偿金，理应不支持精神抚慰金，一审法院支持了3万元，答辩人无异议。医疗费用应当以实际发生的为准，应当扣除报销部分，其他省的相关规定不适用本案。 上诉人东湖邦林医疗美容门诊部上诉请求：撤销南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8187号民事判决第一项，依法改判赔偿上诉人周薇各项损失共计109644.04元。本案二审诉讼费用由上诉人周薇负担。事实和理由：一审法院未查明上诉人东湖邦林医疗美容门诊部为上诉人周薇垫付了医疗费和各项费用共计771145.66元，属于事实不清，一审过程中上诉人提交了上述费用的证据，上诉人周薇一方对此也是认可的，应当将该部分款项与其余款项一并列入赔偿基数，然后按照应当承担的责任比例，扣减上诉人东湖邦林医疗美容门诊部实际垫付的金额，一审法院未将垫付全部金额予以抵扣，明显计算错误，请求二审法院予以纠正。 上诉人周薇答辩称，关于费用扣减问题，该治疗费用等本身属于上诉人东湖邦林医疗美容门诊部赔偿范围，提前垫付，只能冲抵治疗费的一部分。 上诉人周薇向一审法院提出诉讼请求：一、判令被告承担医疗损害赔偿责任，赔偿原告人民币10万元（暂定，具体赔偿数额待司法鉴定结论得出后另行计算）；二、判决被告承担鉴定费、诉讼费。后原告将诉请第一项金额变更为1105398.4元。赔偿明细：1.医疗相关费用：124819.1元（2017年2月21日至今）；2.住院伙食补助费：100元/天×377天＝37700元（2016年11月19日至2017年12月1日在南昌、北京合计住院377天）；3.误工费：5500元/月×667天÷30天＝122283元（2016年11月19日至2018年9月17日，依据司法鉴定三期意见667天）；4.营养费：50元/天×667天＝33350元；5.护理费：150元/天×1人×667天＝100050元；6.残疾赔偿金：33819元/人/年×20年×70%＝473466元（六级伤残两处50%、八级一处30%、十级一处10%，累计70%）；7.交通费：50元/天×756天＝37800元（2017年12月1日至2019年12月27日合计756天复诊功能锻炼康复治疗）；8.精神损害抚慰金：10万元；9.后续治疗费：14500元/年×20年＝29万元（依据鉴定结论：康复费5000元/年、失语治疗费5000元/年、癫痫治疗费4500元/年）；10.被扶养人生活费：20760元/年/人×6年÷2人＝62280元（原告女儿2004年出生）；以上各项合计1381748元,按照责任比例80%应为1105398.4元。 一审法院审理查明：被告东湖邦林医疗美容门诊部系个体工商户，个人经营，经营者熊邦林，注册日期2015年6月16日，经营范围：医疗美容、美容外科专业、美容皮肤专业等。2016年11月19日，原告周薇因双侧颞部凹陷，用化名“周茗”在被告东湖邦林医疗美容门诊部行颞部自体脂肪填充术。被告在术前对原告进行了常规检查，原告身体无明显异常。同日，原告以化名“周茗”在《东湖邦林医疗美容门诊部手术知情同意书》受术者或家属签名处签名，知情同意书第六条内容为“手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定的不可预测的手术风险。一般来说，手术是安全的，但由于手术的性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，受术者应有所了解……”同日下午4点30分，原告在局麻下行双侧颞部自体脂肪填充术。后原告因“突发意识障碍伴右侧肢体活动障碍3小时”于当日20时43分许入南昌大学第二附属医院抢救治疗，入院诊断为脑梗死及手术后颅骨缺失，2016年12月7日，原告出院，住院18天，产生住院治疗费用104392.01元。后原告入南昌大学第一附属医院住院治疗，在该院住院记录为：2016年12月7日入院，2016年12月27日出院，住院20天，产生住院治疗费用28592.5元；2016年12月27日入院，2017年1月25日出院，住院29天，产生住院治疗费用28253.94元。2017年2月4日，原告入中国人民解放军总医院住院治疗，2017年2月19日出院，住院15天，产生住院治疗费用41932.11元。原告至北京博爱医院住院治疗记录为：2017年3月1日入院，2017年4月25日出院，住院55天，产生住院治疗费用50564.1元；2017年4月25日入院，2017年6月26日出院，住院62天，产生住院治疗费用55285.52元；2017年6月26日入院，2017年8月31日出院，住院66天，产生住院治疗费用70921.09元；2017年9月28日入院，2017年12月1日出院，住院64天，产生住院治疗费用59054.14元。2018年1月28日，原告至北京丰台右安门医院住院治疗，2018年2月2日出院，住院5天，产生住院治疗费用6572.51元。综上，原告在上述各医院住院共计334天，产生住院治疗费用445567.92元，该住院治疗费用由被告垫付，原告通过医保报销266698.96元。被告支出的其他费用：购买钛板材料3000元，急救费722.4元，门诊医疗费76084.94元，康复费58200元，住宿费103660.4元（宾馆及租房费），交通费3210元，护理费80700元。 另查明，原告与被告在南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解期间，原、被告向南昌市医疗纠纷人民调解委员会提出鉴定申请，南昌市医疗纠纷人民调解委员会委托江西建诚司法鉴定中心进行鉴定，申请鉴定事项为：被告为原告实施的治疗行为有无过错；被告的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；医疗机构是否尽到了说明义务、取得原告或原告近亲属书面同意的义务；原告损伤的残疾程度；原告的护理期、休息期、营养期；原告所需的后续治疗费用。2018年9月30日，该鉴定中心出具赣建诚司法鉴定中心[2018]临鉴字第0934号《江西建诚司法鉴定中心法医学鉴定意见书》，分析说明部分内容为：一、有无过错、因果关系、原因力大小及说明告知情况。原告因双侧颞部凹陷，本人自行前往被告处行颞部自体脂肪填充术，有手术指征，被告的诊疗行为符合医疗规范。被告在对原告行自体脂肪填充术的过程中，因脂肪进入血液循环导致脑梗死，属整形手术严重并发症，与被告手术存在因果关系，严重并发症发生后，被告积极介入了患者的抢救及康复治疗。术前原告签署了手术知情同意书，在同意书中被告告知了自体脂肪填充术的风险，但具体阐述不够。综上，被告为原告实施的治疗行为有过错，被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系，评定为主要原因力（70%），被告在履行告知义务方面存在缺陷。二、伤残等级。原告目前左侧额叶及基底节脑软化灶形成，腕关节以下呈下垂状态，右手肌力1级，依据《人体损伤致残程度分级》5.6.1.8款，评定为六级伤残；其癫痫发作，经治疗1年后仍偶有嘴角抽搐等，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.2款，评定为六级伤残；其不完全运动性失语依据《人体损伤致残程度分级》5.8.1.2款，评定为八级伤残，原告已行去骨瓣减压术，依据《人体损伤致残程度分级》5.10.1.8款，评定为十级伤残。三、“三期”评定。原告脑梗死并出血经治疗后，目前遗留多个后遗症，公安部颁发的《人身损害误工期、营养期、护理期评定规范》（GA/T1193-2014）A.5款规定：“对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，三期评定上限可以至伤残评定前一日”，据此，评定原告“三期时限”自损害结果发生之日（2016年11月19日）起至鉴定前一日（2018年9月17日）止。四、后续治疗费。原告脑梗死并出血经治疗后，已行颅骨修补，目前遗留右上肢及右手功能障碍、失语、癫痫等后遗症，需必要的康复治疗，其颅脑损伤遗留肢体瘫痪，依照赣司鉴协会【2015】5号《法医临床鉴定若干问题执业指引》规定，评定其康复治疗费5000元，遗留语言交流障碍，评定其语言和矫治费5000元，后遗癫痫，评定其药物控制、对症等治疗费4500元/年。鉴定意见：1.被告为原告实施的治疗行为有过错，被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系，评定为主要原因力（70%），被告在履行告知义务方面存在缺陷；2.原告的损害后果评定为二个六级伤残，一个八级伤残，一个十级伤残；3.评定其休息期、护理期、营养期自损害结果发生之日（2016年11月19日）起至鉴定前一日（2018年9月17日）止；4.评定其肢瘫康复费5000元，不完全失语性治疗费5000元，癫痫控制及对症等治疗费4500元/年。被告支付鉴定费用1万元。后原告对鉴定意见有异议，认为该鉴定意见依据不足，内容不完善、不科学，并申请重新鉴定。 审理中，原告向一审法院提出笔迹鉴定申请，申请鉴定事项为：对“东湖邦林医疗美容门诊部的就诊记录”中受术者或监护人右侧“周茗”签名两字及“东湖邦林医疗美容门诊部的手术知情同意书”中受术者或家属签名右侧“周茗”签名两字是否是原告周薇本人所签进行鉴定。本院依法委托江西求实司法鉴定中心就申请事项进行鉴定，2019年9月9日，该鉴定中心出具赣求司[2019]文鉴字第0537号《江西求实司法鉴定中心文检鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）2016年11月19日的编号：0002788《东湖邦林医疗美容门诊部手术知情同意书》受术者或家属签名处“周茗”签名中“周”字是周薇所写。（二）2016年11月19日的《东湖邦林医疗美容门诊部就诊记录》受术者或监护人签名处“周茗”签名中“周”字是原告周薇所写。原告支付鉴定费3500元。 庭审中，一审法院依职权通知江西建诚司法鉴定中心鉴定人徐某出庭。鉴定人徐某出庭称：1.鉴定意见中评定六级伤残依据条款5.9.6.2系笔误，应为5.6.1.2条款，如果按照5.9.6.2条款评定原告则应被评定为九级伤残；2.鉴定机构评定责任为70%是当时组织专家听证会讨论过程中形成的意见，为专家讨论意见；3.鉴定是对被告的过错作出评判，原告是否有过错鉴定机构不予鉴定；4.鉴定人员鉴定时看了知情同意书，知情同意书中对于各种麻醉意外都有提到，还写了其他风险，知情同意书中没有提到脂肪栓塞四个字，所以鉴定意见中也写了“阐述不够”；5.听证会的专家为临床医疗专家。原告对被告支付的各项费用无异议，并称原告系公职人员，受损害后工资在发，但不是正常工资，正常工资应为每月5500元；脂肪栓塞为严重并发症，被告未告知，鉴定结论存在明显错误，肢体康复、癫痫、失语治疗费用严重脱离实际，标准太低，被告应承担全部责任；原告通过医保报销的费用属于个人投保收益，与本案无关，无需在本案中抵扣。被告称鉴定机构已经对本案被告手术过程是否存在过错作出了客观的鉴定，应按照鉴定意见书认定的70%承担赔偿责任。 庭后，原告补充提交了证据原件，其中门诊收费票据显示其共计支付门诊费用31570.31元（含2017年2月21日中央医疗门诊收费票据一张，2018年3月2日至2018年5月24日中央医疗门诊收费票据及北京市医疗门诊收费票据若干，江西省医疗门诊收费票据若干）；收据6张显示2017年8月28日、2018年3月1日、2018年3月27日分别支付租金押金17400元（交款人黄继萍）、租金5800元（交款人付勇炜）、租金11600元（交款人聂远伟），2018年3月1日、3月10日、4月1日分别支付治疗费、OT费9300元、6600元、18000元；2016年11月至2018年9月的高铁票46张，涉及站点主要有玉山南站、上饶站、南昌西站、北京南站，总票面金额为19616.5元（周薇3285元、付勇炜9378.5元、聂道伟6305.5元、傅煦茗647.5元）；前述合计119886.81元。被告的质证意见为：对原告提供的所有票据真实性、合法性无异议，关联性有异议，其中17400元是被告员工黄继萍支付，该17400元包含了两个月房租和一个月押金，黄继萍在北京时将收据交给原告，其中一个月押金5800元由原告退回；对高铁票的真实性、合法性、关联性无异议。 一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告因双侧颞部凹陷，前往被告处行颞部自体脂肪填充术，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务的义务，而被告在对原告行自体脂肪填充术过程中，因脂肪进入血液循环导致脑梗死，属整形手术严重并发症，与被告手术存在因果关系，手术知情同意书对自体脂肪填充术的风险具体阐述不够，被告履行告知义务方面存在欠缺，原告的损害后果与被告诊疗行为存在因果关系，评定为主要原因力（70%）。被告的上述行为经赣建诚司法鉴定中心［2018］临鉴字第0934号《江西建诚司法鉴定中心法医学鉴定意见书》确认，该鉴定系原、被告双方提出申请，送检材料经双方确认，并经南昌市医疗纠纷人民调解委员会委托进行，程序合法，鉴定人员亦出庭作证，原告虽对该鉴定意见有异议并提出重新鉴定申请，但未提供应予重新鉴定的证据及依据，一审法院对原告申请重新鉴定的请求不予准许，并采纳该鉴定意见，但对鉴定意见评定的70%原因力作适度调整。本案中，被告在原告损害发生后积极履行救助义务，且支付了原告住院治疗期间的各种费用，原告亦因此付出了沉重代价，根据鉴定意见，综合本案具体案情，一审法院确定被告东湖邦林医疗美容门诊部承担75%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失赔偿基数，本院认定如下：1.医疗费65470.31元（门诊费31570.31元＋ＯＴ治疗费33900元），有医疗票据、收据佐证，被告对其真实性无异议，但认为有1275.45元系治疗妇科及皮肤疾病支出，与本案无关，因原告提供的票据有少量显示出药品的属性名称为（妇科），但并不能得出该次诊疗系为治疗妇科疾病而发生，且原告在被告处手术本身涉及皮肤破损抽脂，故本院对被告的该项抗辩不予采纳，并对该医疗费65470.31元予以确认；2.住院伙食补助费按照原告的住院时间确定33400元（100元／天×334天）；3.关于误工费及被扶养人生活费，因原告系公职人员，收入固定，但其未提供证据证明其因此导致实际收入减少，故一审法院对原告主张的误工费及被扶养人生活费均不予确认；4.关于营养费，因原告受伤后到各医院治疗康复，耗时长且需营养支持，故本院确定营养费为13340元（20元／天×667天）；5.关于护理费，因原告住院期间的护理费系被告支付，其于2018年2月2日出院，后至北京康复治疗，故一审法院参照其后续租房时间及在北京的门诊票据发生时间酌情确定护理期为90天，确认护理费为9270元（103元／天×90天）；6.残疾赔偿金按照原告的实际年龄及鉴定评定的伤残系数确定为431242.8元（36546元／年×20年×59%）；7.关于交通费，因原告提供的高铁票据票面金额为19616.5元，被告无异议，故本院以原告实际提供的票据金额确定交通费19616.5元；8.关于住宿费，原告提供了三张金额合计为34800元的收据（17400元、5800元、11600元），其中17400元的租金押金收据显示交款人系黄继萍，与被告关于该17400元系被告员工黄继萍支付的两个月租金和一个月押金的抗辩吻合，故一审法院采纳被告的抗辩，对原告主张的17400元租金押金及5800元租金不予确认，确认其实际支出的住宿费为11600元；9.关于后续治疗费，根据鉴定意见一审法院确定肢瘫康复费与不完全性失语治疗费为1万元，癫痫控制及对症等治疗费4500元／年，暂支持8年即36000元（4500元／年×8年），本项合计46000元。前述合计为629939.61元，被告应向原告赔偿472454.71元（629939.61元×75%），考虑到原告遭受的损害对其自身心理及家庭的影响，一审法院酌定精神损害赔偿金为3万元，即被告应赔偿原告各项损失合计502454.71元。因原告住院期间的医疗费全部由被告支付，后原告通过医保报销266698.96元，被告提出在本案赔偿金额中将该报销金额予以抵销，一审法院予以采纳，即扣除医保报销金额后，被告应向原告赔偿各项损失235755.75元（502454.71元-266698.96元）。另，原告申请笔迹鉴定支出的鉴定费3500元，因鉴定结果显示相应的签字系原告本人所为，故该鉴定费应由原告自行负担。综上，被告应承担原告各项损失合计235755.75元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告东湖邦林医疗美容门诊部于本判决生效之日起十日内赔偿原告周薇各项损失合计235755.75元；二、驳回原告周薇的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14750元，鉴定费13500元（其中被告支付1万元，原告支付3500元），合计28250元，由原告周薇负担15070元，被告东湖邦林医疗美容门诊部负担13180元（于本判决生效之日起十日内向原告周薇支付3180元）。 二审期间，各方当事人均未提交新证据证明自己的主张。本院二审查明事实与一审法院一致，本院对此予以确认。 本院认为，根据双方当事人的上诉意见并结合各自的答辩意见，本院归纳本案争议焦点并分别陈述如下： 一、江西建诚司法鉴定中心出具的案涉鉴定意见书是否合法有效、是否应当采信以及本次事故责任比例确定问题。案涉医疗事故发生后，本案双方当事人在南昌市医疗纠纷调解委员会的组织下进行了调解，调解过程中，双方一致同意委托江西建诚司法鉴定中心对本次医疗行为的过错、因果关系、原因力大小，伤残程度进行了鉴定，鉴定材料经过双方确认，鉴定机构和人员均具备相应资质，鉴定人员也到庭接受了质询，鉴定程序合法，一审法院对上诉人周薇的重新鉴定申请不予支持，并采信该鉴定意见，并无不当。江西建诚司法鉴定中心出具的鉴定意见书存在瑕疵，不属于重新鉴定的理由，完全可以通过其他方式补正。其中引用鉴定依据错误，一审庭审过程中鉴定人员已经进行了说明，一审法院对此予以确认。关于原因力的鉴定，鉴定机构在确定主要原因力的情况下，具体责任比例应当由法院审理后确定，江西建诚司法鉴定中心出具的鉴定意见确定70%原因力，超出鉴定范围，不予采信。考虑到上诉人东湖邦林医疗美容门诊部诊疗中过错行为与损害后果中存在主要因果关系，同时还存在履行告知义务方面的欠缺，结合上诉人周薇在一审中请求赔偿的比例，本院认为上诉人东湖邦林医疗美容门诊部应当承担80%的赔偿责任。 二、上诉人周薇应得各项赔偿项目、标准及金额的问题。 关于误工费和被抚养人生活费是否应当支持的问题。误工费是指受害方在治疗期间实际减少的收入。有固定收入的受害人，误工费只计算实际损失的部分。当事人主张误工费的，应当提供证据证明，否则应当承担举证不能的不利后果。本案中，上诉人周薇系机关公务员，有固定收入，其工作单位提供的证明表明其治疗期间收入并未减少，上诉人周薇也未提供充分证据证明其收入减少及减少的具体金额，一审法院不支持误工费和被抚养人生活费的诉请，并无不当。 关于伤残系数的问题，当事人因为事故造成多处伤残的，伤残总指数应当为多个伤残等级中最高的伤残赔偿指数＋次低一级伤残赔偿指数×10%＋再次低一级伤残赔偿指数×1%＋更低一级伤残赔偿指数×0.1%......（按伤残级别从高到低依次类推）。本案中，上诉人周薇经鉴定构成二个六级伤残，一个八级伤残，一个十级伤残，一审法院确定上诉人周薇的伤残总系数为0.59，上诉人东湖邦林医疗美容门诊部对此未提出异议，本院对此予以确认。同时，营养期参照县级以上医疗机构的意见确定，每天20元，一审法院确定的并无不当。 关于后续治疗费中癫痫治疗费用，江西建诚司法鉴定中心出具的鉴定意见书中明确了癫痫治疗费用为4500元每年，应当以该意见书确定的金额为准，一审法院根据上诉人周薇的伤情，年龄等状况酌情先行确定8年，并无不当。上诉人周薇如果之后还存在该项后续治疗费用必要，可以在期满后另行主张。 关于精神抚慰金，受害人死亡或者因伤残等造成严重精神损害的，可以请求支持赔偿精神损害赔偿。精神损害赔偿金额一般不超过五万元；一级伤残或者两人以上死亡的一般不超过十万元，最高不超过二十万元。造成伤害的主要原因归于受害人或者由受害人故意造成的，对受害人的精神损害赔偿请求，不予支持。本案中，上诉人周薇构成二个六级伤残，一个八级伤残，一个十级伤残，一审法院确定3万元精神抚慰金，且单独计算，金额并无明显不当，本院对此予以维持。 关于医疗费认定问题，医疗费应当以当事人实际支出的金额为准，当事人已经在相关社会保险机构报销了部分医疗费，一审法院其报销的费用在损失总额中扣除，并无不当。上诉人周薇主张不应当扣减医保报销部分，没有依据，本院对此不予支持。 另，关于后续护理依赖的问题，上诉人周薇在一审过程中并未提出该项诉讼请求，属于新增诉讼请求，双方也不能达成一致的调解意见，而且也未提供充分证据证明存在护理依赖的情况以及护理依赖的程度，本院对此不予处理。 三、上诉人东湖邦林医疗美容门诊部垫付款项是否应当扣除以及应当赔偿款项的具体金额。 医疗事故责任纠纷适用过错原则，即上诉人东湖邦林医疗美容门诊部应当支付的赔偿款项应当是根据全部损失、赔偿款项，乘以责任比例确定应当承担的赔偿金额后，扣减医疗机构已经垫付的部分。一审法院未将上诉人东湖邦林医疗美容门诊部前期垫付的款项计入赔偿总额，并予以扣减，明显不当，本院对此予以纠正。对于一审过程中审理查明的上诉人东湖邦林医疗美容门诊部垫付的各项具体金额，上诉人周薇在一审庭审中并未提出异议，且认可其真实性，一审法院对此予以确认，并无不当。上诉人周薇在二审审理过程中对于住宿费等提出异议，但是并未提供任何证据佐证，本院对此不予采信。故对上诉人东湖邦林医疗美容门诊部实际先行垫付了包括治疗费、住宿费等共计771145.69元，其中上诉人周薇在社保机构报销266698.96元，此外上诉人周薇另外还产生各项损失629939.61元的事实，本院对此予以确认。上诉人东湖邦林医疗美容门诊部在上诉中主张的计算方式并无不妥，本院对此予以采信，即上诉人东湖邦林医疗美容门诊部应当承担的赔偿款项为166363.38元【[629939.61元＋(771145.69元-266698.96元)]×80%＋30000元-771145.69元】。 综上所述，上诉人东湖邦林医疗美容门诊部的上诉请求成立，上诉人周薇的上诉请求部分成立，依法均应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8187号民事判决； 二、上诉人东湖邦林医疗美容门诊部于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人周薇残疾赔偿金、后续治疗费等各项损失共计166363.38元； 三、驳回原审原告周薇其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费、鉴定费共计28250元，由上诉人东湖邦林医疗美容门诊部负担15655元，上诉人周薇负担12595元。二审案件受理费共计7329.35元，由上诉人东湖邦林医疗美容门诊部负担6210.35元上诉人周薇负担1209元。（上述款项由给付义务人于本判决生效之日起十日内随赔偿款项一并支付）。 本判决为终审判决。 审判长  吴红龙 审判员  张 燕 审判员  周朝阳 二〇二〇年十月十二日 书记员  陈佳慧