四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2107号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市叙州区南岸长江大道中段。 负责人：马秉雨，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：文鑫，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:向兴元，男，1968年5月出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人:孟淑蓉，四川竹都律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）:赖定强，男，1992年8月出生，汉族，住四川省长宁县。 被上诉人（原审被告）:赖维军，男，1969年9月出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人向兴元、赖定强、赖维军机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初996号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初996号民事判决，改判按照15%的比例扣除非基本医疗用药费用5376.11元，改判不承担被扶养人生活费25367元；2.一、二审案件受理费由向兴元、赖定强、赖维军负担。事实和理由：1.一审判决不扣除非基本医疗费用不符合规定，增加了保险公司负担，根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条、交强险条款第十九条和商业三者险条款第二十六条第（六）项规定，中国人保宜宾分公司有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额；2.向兴元一审中未提供证据证明扶养义务人数量，若扶养义务人有数人的，在计算时还应除以抚养义务人数量，结合本地农村八十多岁老人的一般情况来看，只有一个子女的情况非常少，一审判决将向兴元视为独生子女计算被扶养人生活费不合理。 向兴元辩称，1.因交通事故受伤所产生的医疗费是固定、必须的；2.中国人保宜宾分公司没有提供证据证明扣除15%的自费药，应当承担不利的后果；3.一审庭审时已向法庭提交亲属关系证明，庭后补充了向兴元母亲只有一个子女的证明。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 赖定强辩称，事故发生在保险期间，在保额范围内所有的赔偿应由保险公司承担。请求依法判决。 赖维军未作答辩。 向兴元向一审法院起诉请求：1.要求赖定强、赖维军、中国人保宜宾分公司赔偿医疗费37840.73元、续医费15600元、住院伙食补助费780元、护理费3120元、误工费12192元、精神抚慰金10000元、残疾赔偿金144616元、被扶养人生活费25367元、鉴定费1800元、交通费800元、修理费2050元、营养费780元；2.诉讼费由赖定强、赖维军、中国人保宜宾分公司负担。 一审法院认定事实如下：2020年1月22日，赖定强驾驶川Ｑ××号小型轿车行至长宁镇龙君村村公所时，与向兴元驾驶（拱乘周文全）的川Ｑ××号普通二轮摩托车相撞，造成向兴元、周文全受伤的道路交通事故。经长宁县公安局交通管理大队认定，由赖定强、向兴元承担此次事故同等责任，周文全无责任。向兴元受伤后，在长宁县人民医院住院治疗26天后出院，产生医疗费37840.73元（赖定强垫付6000元）。经四川鑫正司法鉴定中心鉴定：1.向兴元本次交通事故伤后，评定为九级伤残；2.向兴元本次交通事故伤后应继续进行门诊康复治疗，后期医疗费约需人民币15600元。向兴元支付鉴定费3400元。 另查明，向兴元在永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司投保有人身意外伤害保险。向兴元因本次交通事故受伤致残后，起诉保险公司赔偿保险金40000元及医疗费2000元。2020年6月22日，经四川省长宁县人民法院(2020)川1524民初855号民事判决书判决：由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司赔偿向兴元保险金42000元。向德财系向兴元母亲，生于1936年4月28日。 川Ｑ××号车在中国人保宜宾分公司投保机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险，交强险死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元，第三者责任保险限额1000000元，并投保不计免赔特约险。保险期间为2019年7月9日0时至2020年7月8日24时止。 一审法院认为，长宁县公安局交通管理大队作出的事故认定书，双方当事人均无异议，予以确认，各当事人应按各自在本次事故的过错承担民事赔偿责任，即由向兴元、赖定强各承担50%的民事赔偿责任。向兴元治疗费是医生在治疗过程中根据其伤情使用药品，是否属自费用药并不是其所能决定，并且自费用药是当事人在向社保局进行报销时才适用，而本案中医疗费是因交通事故所产生的，保险公司要求扣除15%的非基本医疗用药，不予支持。 综合本案的事实和证据，对向兴元的诉讼请求支持如下:医疗费35840.73元(已扣除另一案件中获得赔偿的2000元)、续医费15600元、住院伙食补助费780元(30元/天×26天)、护理费3120元(120元/天×26天)、误工费11400元(120元/×95天)、精神抚慰金10000元、残疾赔偿金169983元[(36154元/年×20年×20%)+被扶养人向德财生活费25367元(25367元/年×5年×20%)]、交通费300元、修理费2050元。向兴元的医疗费、后续医疗费、住院生活补助费共计52220.73元，应由中国人保宜宾分公司在交强险限额内赔付10000元后，余下的42220.73元由赖定强承担50%即21110.36元，其余部分由向兴元自行承担；向兴元的残疾赔偿金、精神抚慰金、护理费等共计196853元，由中国人保宜宾分公司在交强险限额内先行赔付112000元，余下的84853元由赖定强承担50%即42426.5元，其余部分由向兴元自行承担；对应由赖定强承担的63536.86元，由中国人保宜宾分公司在第三者责任保险限额内进行赔付。赖定强垫付的医疗费6000元，为避免诉累，可在本案中一并予以处理，由保险公司在赔付给向兴元的款项中扣除后直接赔付赖定强。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决：一、在判决生效后十日内，由中国人保宜宾分公司在川Ｑ××号车的交强险限额内赔付向兴元122000元；二、在本判决生效后十日内，由中国人保宜宾分公司在川Ｑ××号车的第三者责任险限额内赔付向兴元57536.86元（已扣除赖定强垫付的6000元）；三、在判决生效后十日内，由中国人保宜宾分公司赔付赖定强垫付的费用6000元；四、驳回向兴元的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3850元、鉴定费3400元，由向兴元负担3625元，由赖定强负担3625元。案件受理费向兴元已预交，由赖定强直接支付向兴元。 二审中，当事人未提交新证据。一审庭审后，向兴元向一审法院补充提交了长宁县老翁镇旭红村村民委员会出具的亲属关系证明，证实向兴元为向德财的唯一子女。中国人保宜宾分公司和赖定强对该份证据无异议，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、医疗费中是否应当扣除非医保费用；二、向德财的扶养义务人数量如何认定。 关于争议焦点一，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保宜宾分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二，向兴元提供所在村委会出具的证明，证实向兴元为向德财唯一扶养义务人，故一审判决核算的被扶养人生活费，于法有据，本院予以确认。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费569元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  王付兵 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年十月十四日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪