辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽09民终884号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司阜新分公司，住所地阜新市细河区中华路14-5号。负责人：刁斌，该公司总经理。委托代理人：刘姝曲，辽宁海泉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张艺瀛，女，1986年3月4日出生，汉族，住阜新市细河区。委托代理人：倪国臣，阜新市海州区和平法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司阜新分公司因与被上诉人张艺瀛人身保险合同纠纷一案，不服阜新市细河区人民法院（2020）辽0911民初142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司阜新分公司上诉请求：一、请求法院依法撤销原审判决，改判上诉人不承担赔偿责任；二、本案一、二审的诉讼费用由被上诉人承担；理由：一、原审法院认定事实不清，适用法律不当。原审法院在判决中的法律依据是最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第八条规定，认定保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持，判决上诉人承担给付保险金的义务，上诉人对此提出异议。本案的基本事实是：被上诉人出院后于2019年8月15日向我公司提出理赔要求；2019年9月12日我公司向被上诉人发出拒赔通知书；2019年10月22日为被上诉人办理完退保事宜。退保后被上诉人于2020年1月9日向阜新市细河区人民法院提起诉讼。鉴于我公司与上诉人在诉讼前已解除了保险合同不存在法院认定的未在法定期限内行使合同解除权的事实。二、原审认为被上诉人本次所患疾病“不属于已患未治愈疾病”的情形，与客观事实不符，我公司持有异议请二审法院对该项事实予以认定。综上所述，恳请二审法院根据法律规定依法撤销原审判决，改判上诉人不承担给付保险金的法律责任。被上诉人张艺瀛辩称，上诉人对法院判决提出异议，无事实依据和法律依据与保险法相悖。同时，偷换法律概念，窃取不正当理由，违法上诉。上诉状称，我公司与被上诉人在诉讼前已解除了保险合同，不存在法院认定的，未在法定期限内行使合同解除权的事宜。《中华人民共和国保险法》第16条第三款保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的，如实告知义务是以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同前款规定的合同的解除权。自保险人知道解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。答辩人即投保人投保时间与合同实效时间是2018年10月31日，保险公司的解除权已经消灭。不存在法定解除保险合同的情形，因已超过30天解除合同的法定日期，保险公司无解除合同的解除权，因保险公司于2019年9月12日保险公司下达拒赔通知书，按照保险公司惯例和条例规定，2019年10月22日保险公司退回投保人保费，这种行为是保险公司保险退费行为，而不是保险公司解除合同行为。投保人张艺瀛2018年10月31日与保险公司签订了保险合同，2014年10月8日张艺瀛在阜新市糖尿病医院分娩时发现子宫肌瘤，病志及手术记录，记载于宫腔内切开子宫内模完整核除子宫肌瘤。所以2018年10月31日签订保险合同时不存在带病投保情形，也不存在以患未治愈疾病。不符合保险利益条款中责任免除的情形，保险公司也没有证据证明被上诉人带病投保。综上所述，上诉人上诉无事实依据和法律依据，上述理由不成立。请法庭查明后驳回上诉。引用保险法第2条本身就是错误的，关于保险费给付问题，保险法第16条第5项已经做了明文规定，是按照保险公司的惯例进行的退回，因此其上诉理由不成立，不应予以采信。张艺瀛向一审法院起诉请求：一、判令被告给付保险理赔金5380.60元并支付同期利息；二、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年10月31日，原告张艺瀛向被告中国人寿保险公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元，保险费388元，保险期间1年。同时投保了国寿福终身寿险（至尊版），保险金额150000元，保险期间终身，标准保费2700元；国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保险金额150000元，保险期间终身，标准保费1305元；国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版），保险期间终身，标准保费121.35元；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额10000元，保险期间1年，标准保费80元；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，保险期间1年，标准保费280元。张艺瀛支付首期保费合计4874.35元，中国人寿保险公司于同日向张艺瀛签发了保险单，约定合同生效日期为2018年11月1日。保险单中国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险特别约定：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%；若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%。2014年10月8日，张艺瀛入住阜新市糖尿病医院，出院诊断为巨大儿；剖宫产；G2P1G39+4WLOA分娩一女活婴；妊娠合并子宫肌瘤；妊娠合并轻度贫血，诊疗经过中记载于宫腔内切开子宫内膜，完整核除子宫肌瘤，常规缝合子宫及关腹。2019年6月21日，张艺瀛入住阜新市第二人民医院（阜新市妇产医院），临床诊断为子宫壁内平滑肌瘤；中度贫血，6月24日行腹腔镜下子宫肌瘤核除术，6月29日出院。张艺瀛因此花费医疗费合计16137.27元，个人支付金额为5380.63元。后张艺瀛向中国人寿保险公司提交理赔申请，中国人寿保险公司于2019年9月12日向张艺瀛发出拒绝给付保险金通知书，其内载明：国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险合同投保人投保时未如实告知之前患有过子宫平滑肌瘤，如投保时如实告知，医疗险将除外"子宫肌瘤及其并发症"所导致的医疗费用。原审法院认为，原告张艺瀛向被告中国人寿保险公司投保了国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险并支付了保险费，中国人寿保险公司向其签发了保险单，双方的保险合同成立并生效。在保险期间内，张艺瀛入住阜新市第二人民医院（阜新市妇产医院）个人支付医疗费用5380.63元，中国人寿保险公司应按保险合同约定比例给付张艺瀛保险金。中国人寿保险公司称张艺瀛隐瞒2014年剖宫产时子宫肌瘤的事实，此次又出现相同病情的手术，依据保险条款第5条13项的规定公司应免责，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第5条13项约定"被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗"，从张艺瀛提供的阜新市糖尿病医院住院病案内诊疗经过来看，2014年张艺瀛住院期间已将患有的子宫肌瘤完整核除，虽此次阜新市第二人民医院（阜新市妇产医院）的临床诊断为子宫壁内平滑肌瘤，但并不属于已患未治愈疾病，不符合保险利益条款中责任免除的情形，故中国人寿保险公司的此项意见本院不予采信。中国人寿保险公司辩称依投保单第7条F项、第8条C项、第11条D项的询问内容，张艺瀛隐瞒了自己存在病史的事实，未履行如实告知义务，故其不承担给付保险金的责任，中国人寿保险公司提供的电子投保单告知事项一档中虽有病史询问及诊疗、检查经历事项，但依《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。即中国人寿保险公司在张艺瀛未履行如实告知义务的情况下，享有合同解除权。同时最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。本案中国人寿保险公司未在法定期限内行使合同解除权，仅以张艺瀛未履行如实告知义务拒绝赔偿不能成立，故本院对其辩论意见不予采信。张艺瀛主张中国人寿保险公司给付保险理赔金利息，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，原审法院作出如下判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司阜新分公司于本判决生效后十日内给付原告张艺瀛保险金4842.57元（5380.63元×90%）；二、驳回原告张艺瀛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费56元，减半收取计28元，由被告中国人寿保险股份有限公司阜新分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审判决认定事实属实。本院认为，关于上诉人提出的已经在诉讼前解除了与被上诉人之间的保险合同，不存在原审认定的未在法定期限内行使合同解除权的事实之主张，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。具体本案，上诉人虽于2019年10月22日为被上诉人办理了退保事宜，但本案被上诉人早于2019年8月15日即向上诉人提出理赔要求，上诉人于2019年9月12日发出拒赔通知书，此拒赔行为已经违反了上述法律规定，故上诉人理应承担赔偿义务。至于上诉人提出的原审认为被上诉人本次所患疾病“不属于已患未治愈疾病”的情形与客观事实不符的上诉主张，一审审理时，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对这一事实进行了认定，理由阐述充分、正确，本院予以确认，不再赘述。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司阜新分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费56元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司阜新分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴晓东审判员  杨晓光审判员  乔丹青二〇二〇年十月十九日书记员  马雨佳