辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终6123号上诉人（原审原告）：大连昌蒲建筑劳务有限公司，住所地辽宁省大连保税区滇池路51号4层67号，统一社会信用代码：91210212089094567Y。法定代表人：刘洁，总经理。委托诉讼代理人：于清浚，大连金普新区正福法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司大连分公司,住所地辽宁省大连市中山区五五路4A号上方港景A座15层2、3、4、5、7、8、9号，16层1、2、3、8号，18层1、2、3、4、5号，32层1-11号，统一社会信用代码：91210200736420120U。负责人：郭志和，总经理。委托诉讼代理人：孙娴蔚，女，该公司职员，住辽宁省大连经济技术开发区。委托诉讼代理人：相振凯，男，该公司职员，住辽宁省大连市沙河口区。上诉人大连昌蒲建筑劳务有限公司（以下简称“昌蒲公司”）因与被上诉人泰康人寿保险有限责任公司大连分公司（以下简称“泰康公司”）保险合同纠纷一案，不服大连经济技术开发区人民法院（2020）辽0291民初953号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人昌蒲公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或者依法改判。主要事实和理由：一、一审判决基本事实没有查清楚，断章取义适用法律，按照买卖合同审判规则裁判，依法应当予以撤销。我公司在泰康公司办理投保是泰康公司业务经理代办的，所以没有我公司经办人签字确认。因双方采用保险人提供的格式条款合同，而泰康公司并未针对保险条款免责部分作出明确的提示，不足以证明其已经对免除保险公司责任的条款进行提示和说明。泰康公司采取投保单印刷的内容方式对免责条款向投保人作出了提示，但是未能进一步举证证明是否就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释。根据《中华人民共和国保险法》的规定，该免责条款不发生效力，泰康公司仍应承担赔偿责任。二、本案存在倒签保单事实，违背诚信原则，关于保险人责任免除条款不生效，一审判决事实不清楚，严重违法。我公司在泰康公司处投保交款时间是2018年2月26目，泰康公司的保险单也是同一时间，但是保险单标注生效日期2018年2月3日，出现倒签保单事实，一审却认定生效日期为2018年2月3日。倒签行为本身就是不讲诚信的表现。三、一审双方争议的是泰康公司拒赔理由没有查清楚，存在事实不清。泰康公司是以我公司无“安监证明”拒绝赔付建工意外伤害保险金。安监证明并不是确认事故性质、原囚、损失程度的唯一证据，只是证明之一。我公司提供了《工伤认定决定书》来证明该事故的相关情况，泰康公司应当承担保险责任。四、泰康公司依《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险合同》第2.3条“人身保险伤残评定标准(行业标准)”拒绝赔付和按照“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”扣除免赔额和自费医疗部分，没有法律依据。格式保险合同文本及附件没有见到泰康公司对我公司的任何提示和书面的明确说明，也没有对我公司的受伤员工按照“人身保险伤残评定标准(行业标准)”进行伤残鉴定。泰康公司就该免责条款未作出足以引起投保人注意的提示，亦未有证据证明该公司就该免责条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。平安养老保险股份有限公司（以下简称“平安公司”）已经扣除免赔额和自费医疗部分费用，泰康公司再扣除免属于重复计算。况且，泰康公司也没有证据证明扣除的是自费医疗费用。社会保险属国家福利制度范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条，泰康公司应当有证据证明我公司受伤员工的支出并非适当治疗所需的费用，否则，应当承担举证不能的后果。保险人在给付费用保险金时，主张扣除被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额应当证明该保险产品在保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后标准收取保险费。泰康公司的扣除没有任何法律依据。五、泰康公司依《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险合同》第2.4条补偿原则扣除保险赔偿金没有法律依据。泰康公司未提供相应的证据来证明该事实已经向我公司明确提示，也没有提供证据证明该条款不属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，该条款对我公司不产生效力。被上诉人泰康公司辩称，一审法院认定事实正确，不同意昌蒲公司的上诉请求，请贵院依法驳回昌蒲公司的全部上诉请求，维持原判。主要答辩意见：一、《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险》2.4条及《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》2.5条与本案理赔纠纷无关，且已按照《中华人民共和国保险法》规定重要内容使用加黑、加粗、加大字体予以标注。昌蒲公司长期投保团体意外伤害保险，购买本次保险时分别在《人身保险投保提示书》及《投保单位声明及授权书》中加盖公司公章确认知悉保险合同中的重要内容，且于购买成功后在《保单送达书》上加盖公章确认了解并同意保单中所载各项内容，说明昌蒲公司明确了解并同意保单中所载各项内容。本案争议焦点并非我公司因为责任免除条款而拒绝进行赔付，而是因为昌蒲公司未能按照合同约定标准提供有效的残疾等级鉴定书，意外伤残未达到理赔审核条件，我公司无法按照昌蒲公司标准进行赔付。二、在昌蒲公司盖章确认的团体保险投保单上载明保险期间为2018年02月03日零时起至2019年02月02日二十四时止，不存在昌蒲公司所述违背诚信的倒签现象。三、我公司从未以要求昌蒲公司提供“安监证明”为由进行拒付，并且我公司已针对合同约定进行理赔，不存在拒绝赔付情况。四、昌蒲公司称我公司按照保险合同中“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”扣除免赔额和自费医疗部分，与事实严重不符。昌蒲公司与我公司签订的保险合同均按照《中华人民共和国保险法》规定重要内容使用加黑、加粗、加大字体予以标注。且昌蒲公司已经在《保单送达书》上盖章确认了解并同意保单中所载各项内容，而“保单所载各项内容”则包括各项保险责任、免除责任。我公司是按照《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》条款中2.3条和2.4条的内容对医疗费用赔偿进行计算赔付，按照合同约定事项扣减相应自费费用，自费费用在出险人就诊医院出具的费用明细上有明确体现。我公司完全按照保险合同约定履行责任，不存在按照保险合同中“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”扣除免赔额和自费医疗部分的情况。五、昌蒲公司与我公司签订的保险合同为双方真实表达，《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》条款中2.4条所述补偿原则，用黑体加粗字体做以强调，对于补偿原则相关内容表达清楚不存在其他解释，不适用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定。六、昌蒲公司所提交《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》伤残鉴定标准不属于保险合同约定的“人身保险伤残评定标准（行业标准）”，我公司无法按照该标准进行赔付。七、我公司已经按照合同约定受理其理赔申请并作出了理赔决定，所作决定符合法律和保险合同的约定。根据合同约定，我公司扣除社保自费医疗部分4708.83元，根据2.4条补偿原则扣除平安公司赔付的26927.5元，剩余费用6831.87元纳入理算。根据合同约定扣除免赔额100元，按80%比例给付意外伤害医疗保险金，最终赔付金额为5385.5元于2019年7月2日按照被保险人授权支付至昌蒲公司账户。昌蒲公司向一审法院起诉请求：泰康公司支付赔偿款126155.2元（伤残赔偿金120000元，医药费6155.2元）。一审法院认定事实，昌蒲公司于2018年2月3日在泰康公司处为其员工投保《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险》及《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》并交纳了相应的保费，意外伤害责任保额400000元，意外伤害医疗责任基本保额30000元，保险期间自2018年2月3日零时起至2019年2月2日24时止。《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险》合同中第2.3条保险责任项下关于意外伤残保险金中约定：“被保险人遭受意外伤害事故，并因该此意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险伤残评定标准（行业标准）’（见附件1）所述伤残项目，本公司根据该伤残项目对应的前述标准中列明的伤残等级按‘身份保险伤残程度与保险金给付比例表’（见附件2）所对应给付比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的以外伤残保险金受益人给付以外伤残保险金。”《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》合同中第2.3条保险责任中“被保险人在本附加合同约定的施工现场或者投保人制订且已书面告知本公司的生活区域内因遭受意外伤害（见7.2）事故，在医院（见7.3）接受治疗，从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用（以下简称‘医疗费用’），本公司在扣除免赔额100元后，对剩余部分的医疗费用按80%的比例向该被保险人给付意外伤害医疗保险金”。且“本附加合同中所规定的医疗费是指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，且各项医疗费用与医师的医嘱和处方一致。不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用范围，本公司不承担给付保险金的责任”；第2.4条补偿原则“本公司在向被保险人给付保险金时，如果被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，且被保险人从其他途径获得的补偿金额与本公司按本附加合同约定的给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用”。昌蒲公司亦在《人身保险投保提示书》及《投保单位声明及授权书》中盖章确认泰康公司已向昌蒲公司提供了保险条款，对昌蒲公司说明了合同的内容，并就合同中免除泰康公司责任条款向昌蒲公司做了明确说明，投保人已认真阅读并理解泰康公司提供的保险条款、以及产品说明书等文件。上述声明及免责条款、保险责任及特别注意事项泰康公司已在合同中使用加黑、加粗、加大的字体予以标注。上述合同签订后，昌蒲公司员工即被保险人杨宝龙于2018年7月30日在工作时被钢管挤压左手，造成左食指缺失，中指、环指、小指离断伤，经大连市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），鉴定结论为伤残八级。泰康公司以该标准与前述合同约定“人身保险伤残评定标准（行业标准）”不同未予理赔。关于杨宝龙的医疗费，泰康公司在扣除社保资费医疗部分4708.83元，扣除平安公司赔付的26927.5元，剩余费用6831.87元纳入理算，根据合同约定扣除免赔额100元，按80%比例给付意外伤害医疗保险金5385.5元，已于2019年7月2日按照被保险人授权支付至昌蒲公司账户。一审法院认为，昌蒲公司、泰康公司之间签订的《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险》及《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》合同系双方的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按约履行。关于昌蒲公司主张的伤残赔偿金部分，双方合同约定意外伤害事故直接导致被保险人受伤的按照“人身保险伤残评定标准（行业标准）”进行伤残等级评定。现昌蒲公司提供的大连市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对杨宝龙作出的工伤鉴定结论，与合同约定的伤残等级评定标准不符，故昌蒲公司主张泰康公司按工伤标准给付伤残赔偿金的诉讼请求，不符合合同约定，一审法院不予支持。关于昌蒲公司主张的医疗费，泰康公司扣除社保自费医疗部分，再扣除平安公司赔付的医疗费，剩余费用扣除免赔额100元，按80%比例最终赔付昌蒲公司符合双方合同约定，昌蒲公司主张泰康公司给付医疗费6155.2元不符合双方约定，一审法院不予支持。关于昌蒲公司提出的泰康公司未告知免责条款的辩解意见，一审法院认为昌蒲公司在合同中对于免责条款已经加黑、加粗，并且昌蒲公司已在《投保单位声明及授权书》上加盖公章，可以证实泰康公司已履行了法律规定的提示和说明义务，案涉保险条款对昌蒲公司、泰康公司发生法律效力。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《最高人民法院关于适用的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：驳回原告大连昌蒲建筑劳务有限公司的诉讼请求。案件受理费1412元，由昌蒲公司负担。本院二审期间，泰康公司提供缴费截图，拟证明保费2018年2月2日到账、保单没有倒签行为。昌蒲公司不予认可。对于准确缴费时间，昌蒲公司庭后回复为2018年2月2日，因此，本院对该截图予以采信。本院经审理，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院补充查明，昌蒲公司于2018年2月2日向泰康公司交纳案涉保单保费。昌蒲公司主张合同于2018年2月26日生效。杨宝龙花费医疗费38468.2元，住院费用清单载明自付4708.83元。一审法官在庭审时明确告知昌蒲公司主张伤残赔偿金依据的标准与合同约定不符，并询问其是否申请按照约定标准进行鉴定，昌蒲公司不同意。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案昌蒲公司于2018年2月2日向泰康公司交纳保费，即提出了保险要求；泰康公司于次日向昌蒲公司签发了保单，即同意承保。而且，合同内容亦不违反法律及行政法规的强制性规定，因此，双方保险合同于2018年2月3日成立并生效。昌蒲公司所述保单“倒签”以及合同于2018年2月26日生效与事实不符，本院不予采纳。对于昌蒲公司主张的伤残赔偿金，一审法院基于昌蒲公司按照大连市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对杨宝龙作出的工伤鉴定结论与合同约定的按人身保险伤残评定标准（行业标准）进行伤残等级评定不符、驳回该部分请求于法有据，本院无据调整。况且，《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险》合同中第2.3条关于以前述标准进行评定伤残等级的条款属于确定保险人责任范围的条款，并非免责条款，昌蒲公司以该条款未经提示和明确说明为由不发生法律效力依据不足，本院不予采纳。至于昌蒲公司提出泰康公司没有对受伤员工按照人身保险伤残评定标准（行业标准）进行伤残鉴定的意见，由于合同并未约定泰康公司负有该鉴定义务，且一审法官在庭审时明确告知昌蒲公司依据的标准与合同约定不符，并询问其是否申请按照约定标准进行鉴定，但昌蒲公司不同意鉴定，因此，本院对昌蒲公司该意见亦不予采纳。对于昌蒲公司主张的医疗费，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。因此，虽《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》合同中第2.3条约定“本附加合同中所规定的医疗费是指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，且各项医疗费用与医师的医嘱和处方一致。不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用范围，本公司不承担给付保险金的责任”，但泰康公司未提供证据佐证被保险人支出的自付费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，被保险人自付的4708.83元应纳入合同的医疗费范围。按照《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》合同第2.3条的约定，被保险人杨宝龙花费的医疗费38468.2元扣除免赔100元、剩余部分按照80%计算后为30694.56元。该数额与杨宝龙从平安公司得到的保险金26927.5元之和超过其实际花费，按照《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》合同第2.4条补偿原则的约定，泰康公司应按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从平安公司获得的补偿金额后的余额向被保险人给付保险金。即，泰康公司应给付医疗费11540.7元（38468.2元-26927.5元）。泰康公司以前述余额作为基数再扣除免赔额、按照80%的比例计算与约定不符，本院不予采纳。现泰康公司仅给付5385.5元，其行为已构成违约，昌蒲公司要求给付赔偿款6155.2元（11540.7元-5385.5元）于法有据，本院予以支持。一审法院驳回昌蒲公司该部分诉讼请求不当，本院予以纠正。综上，昌蒲公司的上诉请求合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销大连经济技术开发区人民法院（2020）辽0291民初953号民事判决；二、泰康人寿保险有限责任公司大连分公司于本判决生效之日起十日内给付大连昌蒲建筑劳务有限公司赔偿款6155.2元；三、驳回大连昌蒲建筑劳务有限公司的其他诉讼请求。一审案件受理费1412元（昌蒲公司已预付）,由昌蒲公司负担1387元，由泰康公司负担25元；二审案件受理费2824元（昌蒲公司已预付），由昌蒲公司负担2774元，由泰康公司负担50元。本判决为终审判决。审判长  毕春燕审判员  王家永审判员  阎 妍二〇二〇年十月十四日书记员  李 波