辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终1356号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区北京街51号（14-3、14-4、18层）。负责人：关北一，该公司总经理。委托诉讼代理人：武晓彬，该公司员工。被上诉人（原审原告）：于海宝，男，1989年11月4日出生，汉族，农民，住凌海市。委托诉讼代理人：王笑，凌海市金峰法律服务所法律工作者。上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司因与被上诉人于海宝人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省凌海市人民法院（2020）辽0781民初279号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人武晓彬，被上诉人于海宝的委托诉讼代理人王笑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司上诉请求：上诉请求：一、请求依法撤销（2020)辽0781民初279号民事判决，依法改判上诉人不承担保险责任或发回重审。二、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定被上诉人所患疾病属于保险责任，判令上诉人承担重大疾病、住院医疗保险责任，未考虑保险合同约定的全部内容，扩大了上诉人应承担的合同责任，片面引用被上诉人投保后住院诊断，属认定事实不清、适用法律错误。一、本案保险合同己特别约定“投保前己患疾病、先天性疾病、遗传性疾病，及上述疾病的并发症属除外责任”，根据该约定保险合同将投保前的疾病及其后续发展排除在保险责任之外，本案应适用该约定，即被上诉人投保前疾病及其后续发展应被排除在保险责任之外，被上诉人在投保前己被确诊“肾功能衰竭”，其肾脏在投保前己发生疾病，按本案保险合同约定该疾病及其后续发展不再属于保险责任，不应要求上诉人理赔。一审判决要求上诉人承担超出约定以外的责任，属适用法律错误。二、被上诉人投保前后所患疾病为同一种疾病，投保前住院诊断为“肾功能衰竭”，投保后住院诊断为“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，投保前后疾病均为“肾功能衰竭”，明显属于同一种疾病。一审判决片面引用投保后住院诊断，仅选择“终末期肾病”进行论述，忽视“慢性肾功能衰竭尿毒症期”诊断，属认定事实不清。三、被上诉人存在带病投保并要求理赔的情形，违背《保险法》第五条诚信原则，不应获得法律保护，其诉求不应获得法律支持。被上诉人于海宝答辩称，驳回上诉，维持原判。投保前被上诉人不存在本案所说的疾病。原告于海宝向一审法院起诉称：1、请求判令被告方支付保险赔偿金1万元；庭审中，原告增加诉讼请求至7.5万元，其中重大疾病保险赔偿金5万元，意外医疗保险赔偿金2.5万元。2、请求被告方承担本案诉讼费。经原审查明：2019年2月1日，原告于海宝通过被告公司的业务员在被告处投保了2019“平安福满家”保险一份，其中重大疾病保险保额为5万元，住院医疗保险保额为50万元，保险期间为2019年2月1日至2020年1月31日，交费方式为趸交。另保险合同中约定“2、告知义务：本公司可就被保险人健康等有关情况提出询问，投保人和被保险人应当如实告知。如果投保人或被保险人因故意或重大过失未如实履行上述告知义务，保险人有权依据《保险法》第十六条之规定，作出解除保险合同、拒绝承担保险责任及不退还保险费的相应决定”，重大疾病项下约定“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。被保险人在本次投保前发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任”，住院医疗责任亲属款项下约定：“被保险人是因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当时社会基本及医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用在扣除基本医疗保险报销后剩余的合理医疗费用扣除500元免赔后按照90%给付住院医疗保障金”。2019年6月8日-2019年6月10日，原告因急性肠胃炎入锦州医科大学附属第一医院消化内科住院治疗，经医诊断为：急性肠胃炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期、贫血、低钙血症、高磷血症、高血压病，花费医药费2613.49元，经新农合报销后，原告个人支付费用为1184.21元。2019年9月4日被告理赔支付赔付款807.53元，该款已打入原告账户。2019年6月10日，原告因肾病转入锦州医科大学附属第一医院肾病内科，经医诊断为：终末期肾病、慢性肾功能衰竭尿毒症期、慢性肾脏病5期、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、肾性高血压、××表面抗原携带者，住院治疗12天，花费医药费12962.96元，经凌海市新农合报销后，原告个人支付医药费3667.44元。2019年10月28日-12月31日，原告在锦州医科大学附属第一医院血液透析室病房住院治疗。原告因患病住院后向被告申请理赔，被告将原告因急性肠胃炎治疗的住院费用予以理赔，但因肾病住院治疗费用及重大疾病赔付金则以原告该疾病在投保时已经罹患为由，拒绝理赔。另查明，2018年12月17日-22日期间，原告于海宝因消化道出血在锦州医科大学附属第一医院消化内科住院治疗，出院诊断为：消化道出血、十二指肠球炎、肾功能衰竭、高钾血症。原审认为，2019年2月1日，原告于海宝与被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违法法律禁止性规定，为有效合同。该保险合同成立并已生效，对双方具有约束力，双方应当按合同的约定履行各自的义务。原告在被告处投保了“平安福满家”重大疾病及住院医疗保险，并按照合同约定缴纳了保险费用，此次原告发生疾病在保险期间内，被告应当按照合同约定支付保险理赔款。对于原告于海宝确诊病症“终末期肾病”属于保险合同约定的重大疾病范畴，被告保险公司应当支付理赔款50000元；另原告于2019年6月10日至2019年6月22日住院花费费用3667.44元，按照合同约定，扣除500元免赔后按90%给付住院医疗保险金，即被告应支付保险金为2850.70元[计算方法为（3667.44元-500元）×90%]。对于原告要求被告支付2019年10月28日-12月31日的住院费用，因未提供医药费收据，对其花费数额本院无法确认，故不予支持。对于原告在锦州市何氏眼科及亚东医院门诊检查及治疗费用，因不在原、被告签订的保险合同理赔范围内，故不予支持。对于被告辩称，原告在投保前已经患病，在投保时隐瞒病史，不应获得赔付的抗辩意见。首先，保险合同中标明“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。被保险人在本次投保前发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任”。本案中“终末期肾病”属于被告保险条款中约定的重大疾病范围，该病症原告的确诊时间为2019年6月10日，并非在双方签订保险合同之前。而被告提供的2018年12月的病志，确诊内容为“消化道出血、十二指肠球炎、肾功能衰竭、高钾血症”，不属于保险条款中“重大疾病”的范畴，故被告据此不承担赔偿责任，本院不予支持。其次，对于原告的告知义务。因保险合同为格式合同，保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案中根据双方保险合同的约定，投保人如实告知的前提是被保险人应询问在先，保人如实告知的义务限于保险人询问的范围和内容。现被告未能举证证明对投保人需要如实告知事项的内容和重要性进行了说明，也没有证据证明在原告投保时，被告对投保人就健康事项进行了询问，无法确定原告未履行如实告知的义务，故被告的抗辩意见本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内给付原告于海宝重大疾病保险金50000元及住院医疗保险金2850.70元；二、驳回原告于海宝的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费838元，由原告于海宝承担247元，由被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司承担591元。二审中，当事人没有提交新证据。原审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。现上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司提出，被上诉人于海宝在投保前就患有疾病，属于不被理赔的范围，上诉人不应承担保险责任的上诉理由。经查，于海宝曾于2018年12月17日-22日期间，因消化道出血在锦州医科大学附属第一医院消化内科住院治疗，出院诊断为：消化道出血、十二指肠球炎、肾功能衰竭、高钾血症。后于2019年6月10日，入锦州医科大学附属第一医院肾病内科住院治疗，经医诊断为：终末期肾病等多种病症。对于于海宝两次住院治疗的病症是否为同一种病症，无司法鉴定部门出具相关的鉴定意见，依据现有证据，无法确认两次治疗的是同一种病症。故上诉人的上诉理由，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1676元，由上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李宇辉审判员  王 广审判员  王金业346265517780000二〇二〇年十月九日1790704381500法官助理田稷书记员高俊格