海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初5151号原告：周安宇，男，1974年7月26日出生，汉族，司机，住所地：海城市。委托代理人：张玉瑶，辽宁杜泽律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。社会统一信用代码：91410000869975138L，住所地：河南省郑州市花园路52号。法定代表人：朱海涛，该公司总经理。委托代理人：石震，河南帮帮律师事务所律师。原告周安宇诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿保险公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员杨春旭独任审判，于2020年10月15日公开开庭进行了审理，原告周安宇的委托代理人张玉瑶、被告中国人寿保险公司的委托代理人石震到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告周安宇诉称：2018年5月16日，原告不慎发生意外，造成双足受伤的意外事故，伤后原告被送往海城市正骨医院住院治疗41天，期间双足行内固定手术。2019年12月23日原告在海城市正骨医院再次住院治疗8天，住院期间取双足内固定手术。原告作为投保人和被保险人在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险期间为2018年5月3日至2019年5月2日，原告的意外事故发生在保险期限内。原告伤情严重，尚需进行伤残等级鉴定。待确定伤残等级后，再增加变更诉讼请求。现鉴定完毕。请求判决：一、判令被告在保险责任限额内赔偿原告90800元；二、判令由被告承担本案诉讼费用。被告中国人寿保险公司辩称：1、保险合同关系。原告周安宇于2018年5月3日在我公司投保《国寿绿洲意外伤害保险》四份，保单号为2018410523844410012174、2018410523844410012239、2018410523844410012307、201841052384441001249。保险期间为2018年5月3日至2019年5月2日。但根据保险单特别约定，本案险种每人仅限投保三份，超过三份的部分无效。2、我公司的保险责任范围。根据保险单和保险条款约定，我公司具体险种及保险责任包括其国寿绿舟意外伤害保险(2013版)，每份保额10万元对于被保险人因意外伤害导致身故或者残疾的，我公司按照残疾等级对应的赔付比例乘以保险金额给付残疾保险金，本案中原告周安宇残疾等级为10级，对应的赔付比例为10％，应当赔付的残疾保险金为10万元×10％X3份＝30000元;其二，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，每份保额10000元，该保险责任是补偿性责任，对于被保险人因意外伤害实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，我公司在扣除被保险人已经从基本医疗保险、公费医疗及其他途径获得补偿的部分后，对剩余部分扣除100元免赔额，按保险单约定的赔付比例进行赔付。本案中我公司已经按合同约定将原告第一次住院的医疗费用进行了理赔，共支付医疗保险金22956.47元，对于原告第二次住院医疗费我公司仅在剩余保险金额限额(30000-22956.47＝7043.53元)内承担保险责任。其三，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，简称住院津贴，每份保额为9000元，每天50元，前3天兔赔，单次最高以90日为限，全年累计以180日为限，按实际住院天数计算，本案中我公司已经按合同约定对原告第一次住院给付了住院津贴，共计50元/天(41天ー3天)×3份＝5700元:对原告第二次住院应当按照(实际住院天数一3天免赔)×50元/天×3份计算，但是两次住院天数不得超过90天。综上，请人民法院依法查明原告受伤的时间、地点、医疗费、住院天数等基本案件事实的基础上，考虑我公司答辩意见，依照我公司与被保险人之间的保险合同约定及《保险法》相关规定，依法判决。经审理查明：原告周安宇在被告中国人寿保险公司投保人身保险四份，汇交号分别为2018410523844410012491-912、2018410523844410012239-760、2018410523844410012307-238、2018410523844410012174-286，保险期间均为2018年5月3日0时至2019年5月2日24时。其中每份保险包括三个险种：险种1、国寿绿舟意外伤害保险(2013版)，保险金额为10万元/份；险种2、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额为1万元/份，对被保险人因意外伤害所发生的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经获得补偿或给付的部分后，扣除100元免赔额，100％赔付，对未参加社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径补偿的，在扣除免赔额100元后，按社保可保险的医疗费用80％赔付。同意一次意外事故门诊医疗限额1000元，其中检查费限额500元;险种3、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，亦称为意外住院津贴，保险金额为9000元/份，意外住院津贴50元/天，前3天免赔，单次最高90天，全年累计180天。另查，2018年5月16日，原告不慎发生意外，造成双足受伤的意外事故，伤后原告被送往海城市正骨医院住院治疗41天，期间双足行内固定手术，共计花费医疗费57766.11元，后经海城市新型农村合作医疗报销23966.60元。2019年12月23日原告在海城市正骨医院再次住院治疗8天，住院期间取双足内固定手术，共计花费住院医疗费9551.70元、后经海城市新型农村合作医疗报销5749.43元，花费门诊医疗费281.20元、后经海城市新型农村合作医疗报销56.24元。在案件审理过程中，经原告申请本院委托的沈阳市汽车工程学校司法鉴定所出具司法鉴定意见书：周安宇右足损伤致足弓结构破坏1/3的伤残等级为十级，花费鉴定费1000元。再查，被告中国人寿保险公司已支付原告医疗保险金22956.47元、支付住院津贴5700元。上述事实，除原、被告陈述外，原告提供的证据有：保险单；住院病志、医药费发票、新农合报销单；鉴定意见书，鉴定费发票。被告提供的证据有：理赔核定通知书，保险利益条款。以上证据经庭审质证和本院审查,所证事实足资认定，本院依法采信。本院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中，原、被告之间订立的人身保险合同是双方真实意思表示，合法有效，应依法予以保护。投保人已按照合同约定支付保险费，但被告拒绝履行合同约定给付赔偿金的义务，显系违约行为，故对原告要求被告给付赔偿金的诉讼请求合理部分予以支持。关于被告辩根据保险单特别约定，本案险种每人仅限投保三份，超过三份的部分无效一节，被告基于保险单中特别约定“本计划最高投保3份，超过3份的，超过部分保险人不承担保险责任”，该条款属于保险人提供的格式合同中责任免除条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款，根据相关法律规定，该特别约定的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出明确说明，未作出说明的，该条款不发生法律效力，本案中，被告未提供证据证明特别约定的条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该保险条款不产生效力，另该免责条款违背投保人投保的真实目的，侵犯了投保人的合法权益，被告已经接受原告缴纳的四份保险费，原、被告之间的保险合同关系均成立有效，综上对于被告的辩称本院不予支持。关于医疗保险金，因原告的实际支出医疗费数额远远大于保险数额，故本院按照保险数额予以支持为10000元×4份=40000元。因被告保险公司已支付医疗保险金22956.47元，故被告尚应支付医疗保险金40000元-22956.47元=17043.53元。关于伤残保险金，因原告伤残等级为十级，为100000元×10%=10000元×4份=40000元。关于意外住院津贴，根据合同约定，为50元/天×(41天-3天)×4份+50元/天×(8天-3天)×4份=8600元。因被告保险公司已支付住院津贴5700元，故被告尚应支付医疗保险金8600元-5700元=2900元。关于鉴定费，因属于为确定伤残等级支出必要且合理费用，故本院予以支持。综上，原告周安宇的各项经济损失共计为60943.53元（其中医疗保险金17043.53元、伤残保险金40000元、意外住院津贴2900元、鉴定费1000元）。综上，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十六条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后10日内给付原告周安宇保险理赔款60943.53元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1035元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担662元，由原告周安宇承担373元，此款原告周安宇已经垫付，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司在履行此判决时加付662元给原告周安宇。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院，同时预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未交纳案件受理费，按未提出上诉处理。审判员  杨春旭二〇二〇年十月十九日书记员  侯 旭