湖北省洪湖市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1083民初886号原告：汪隆飞，男，1972年4月23日出生，汉族，湖北省洪湖市人，在外打工，住湖北省洪湖市。委托诉讼代理人：林全明，男，广东穗江律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司青岛市分公司，住所地：青岛市市南区香港中路66号人保大厦25层。负责人：孙龙，男，系该公司总经理。委托诉讼代理人：葛兴民，男，系湖北中和信律师事务所律师。原告汪隆飞与被告中国人民人寿保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称“人寿保险青岛分公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告汪隆飞的委托诉讼代理人林全明、被告人寿保险青岛分公司的委托诉讼代理人葛兴民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告汪隆飞向本院提出诉讼请求：1、判令被告依法支付保险金10万元；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年1月份，原告购买了一张中国延保救援集团（CHNSOS）发行并销售的《防癌卫士实效卡》，卡号为65×××88，双方约定由原告支付保险费1990元，由被告分五年承保三十种重大疾病的团体保险。其中2017年度的保单号为900000490747088、2018年度的保单号为900000490533088、2019年度的保单号为900000490640088、2020的保单号为900000490854088、2021年度的保单号为900000490426088。此外，合同约定保险年度内的保额均为10万元。2018年9月4日，原告因受伤至武汉大学中南医院入院检查得知自己患有盆腔肿瘤、胃肠外胃肠间质瘤（低度风险）疾病，医院治疗上建议手术后一个月返院全面复查了解盆腔、腹部等情况，并将原告的疾病界定为低度恶性肿瘤。原告因本案疾病垫付医疗费72438.63元。之后，原告向被告提出索赔，被告以原告疾病不在保险责任范围之内为由不予立案。为此，双方多次协商未果，原告为维护自身的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据1、保险卡。用以证明2017年1月份，原告购买了一张中国延保救援集团（CHNSOS）销售的被告发行的《防癌卫士实效卡》，保单号为9000004904260088。双方约定由原告支付保险费1990元，被告承保三十种重大疾病保险，保险金额为10万元，保障期限为五年（自2017年1月25日至2021年1月25日止）证据2、住院病案首页、出院记录、诊断证明书及收费票据。用以证明2018年9月4日，原告到武汉大学中南医院入院检查得知自己患有盆腔肿瘤、肠胃外胃肠间质瘤（低度风险）疾病，并将原告的疾病界定为低度恶性肿瘤，医院治疗上建议手术后1个月返院全面复查了解盆腔、腹部等情况。同时还证明原告因本案疾病垫付了医疗费72438.63元。证据3、不予立案通知。用以证明2019年1月8日，被告以原告疾病不在保险责任范围之内为由不予立案，即拒绝履行给付保险金义务。证据4、人保寿险团体重大疾病保险条款。用以证明本案的保险责任为自保险人开始承担保险责任之日起30日以后，被保险人因为患有保险合同约定的重大疾病，保险人应向被保险人支付保险金10万元。被告人寿保险青岛分公司辩称，1、原告主张的卡单并非由我公司出具，卡单上记载的网站激活等信息非我公司所有，我公司也未收取过原告的任何款项；2、投保人为山东中援应急咨询服务有限公司，向我公司投保了人保寿险团体重大疾病保险，缴纳保费为7022.4元，被保险人数为235人，其中包括本案原告，如果原告主张的是此份保险，应以该保险作为本案的审判依据，如主张的是卡单，与我公司无关；3、原告方提交的病历资料中记载原告所患疾病为盆腔肿瘤、胃肠外胃肠间质瘤（低度风险）疾病，疾病编码为D48。因此，原告的疾病不属于保险条款所规定的重大疾病。被告人寿保险青岛分公司向本院提交了以下证据：证据5、投保单、被保险人名单。用以证明⑴涉案的保险合同为《人保寿险集团重大疾病保险》，被保险人名单中包括汪隆飞；⑵投保人确认我公司已向投保人交付涉案的保险条款，免责条款已履行明确说明义务。投保人及法定代表人盖章确认。证据6、保险条款。用以证明根据保险合同2.3条、7.16条的约定，本案原告所患疾病不属于保险责任范围。证据7、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类。用以证明D48疾病为其他和未特指定部位的动态未定或动态未知的肿瘤。经庭审质证，被告对原告提交的证据3无异议，本院予以采信。被告对原告提交的证据1真实性无异议，但认为该保险卡中记载的两个网址××及www.nihuilai.com均非被告公司网址，被告公司的网址为××，且预留的电话400×××4-4007也非被告公司客服电话，该卡片背面第五条明确记载，该产品为本公司内部销售，而本案原告非被告公司人员，故该卡片与被告公司无关。对证据2的真实性没有异议，但对其证明目的有异议，首先，从住院病案首页可以看出，疾病编码为D48，主要诊断为盆腔肿瘤、胃肠外胃肠间质瘤（低度风险）疾病；其次，其出院诊断中并未诊断为恶性肿瘤，只是在治疗上按照指南，无需辅助治疗，通常情况下，会对该肿瘤切片分析，以确定是良性还是恶性肿瘤，而原告提交的并无该病灶分析。从原告提交的证据可以看出原告所患疾病为非恶性肿瘤。对证据4的真实性没有异议，但认为根据该保险条款中2.3条、7.16条规定的33项重大疾病，均不包含原告方确诊的两项肿瘤，其中7.16条中确定恶性肿瘤的依据是ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类，根据该分类，D48不属于恶性肿瘤。原告对被告提交的证据5的真实性无异议，但对其证明目的有异议，认为该证据恰恰证明原告在被告处投保了保险，原、被告之间存在保险合同关系；投保单上的投保人是第三方，并不是实际被保险人，保险公司应向被保险人本人履行明确说明义务。对证据6的真实性无异议，但对其证明目的有异议，认为原告所患疾病属于重大疾病，应在保险责任范围内。对证据7的真实性，请法院予以核实，但对其证明目的应不予采信；且原告认为是否属于恶性肿瘤应以医生的判断为准，原告被诊断为低度风险肿瘤，属低度恶性肿瘤，也应属于恶性肿瘤。对上述有争议的证据，本院认为，关于证据1，被告对其真实性无异议，本院依法予以采信；该证据证明原告向中国延保救援集团购买了一份保险。根据被告提交的证据5，实际的投保情况是山东中援应急咨询服务有限公司于2018年1月25日向被告人寿保险青岛分公司购买了一份团体重大疾病保险，保险期间为1年，被保险人数总共为235人，其中就包括原告汪隆飞。投保人山东中援应急咨询服务有限公司与被告人寿保险青岛分公司之间成立合法有效的保险合同关系。原告汪隆飞作为被保险人，享有保险金请求权。关于证据2，被告对其真实性无异议，本院依法予以采信；该证据证明原告因彩超检查发现盆腔肿块2月，于2018年9月4日至武汉大学中南医院住院治疗15天，行腹腔镜探查、腹腔镜下盆腔肿瘤切除术、部分小肠切除术。术后将肿瘤标本部分小肠送病检，病理诊断为：（盆腔肿瘤）胃肠外胃肠间质瘤（低度风险），原告共花去医疗费用72438.63元。关于证据4、证据5和证据6，双方对其真实性均无异议，本院依法予以采信。关于证据7，系疾病和有关健康问题的国际统计分类，对其真实性本院依法予以采信，但该证据并不能直接证明原告所患疾病属于该统计分类中的D48。经双方当事人举证、质证，并结合本院认证意见，本院查明本案事实如下：2018年1月25日，山东中援应急咨询服务有限公司向被告人寿保险青岛分公司购买了一份团体重大疾病保险，保险期间为1年，被保险人数共计235人，其中包括原告汪隆飞。2018年7月，原告因高处跌落伤，在医院治疗过程中，经彩超检查发现盆腔肿块2月。于2018年9月4日至武汉大学中南医院住院治疗15天，行腹腔镜探查、腹腔镜下盆腔肿瘤切除术、部分小肠切除术。术后将肿瘤标本、部分小肠送病检，病理诊断为：（盆腔肿瘤）胃肠外胃肠间质瘤（低度风险），原告共花去医疗费用72438.63元。之后，原告向被告人寿保险青岛分公司申请理赔，2019年1月8日，被告人寿保险青岛分公司以“不在保险责任范围之内为由”不予立案。因此，原告诉至本院，请求依法支持其诉讼主张。本院认为，投保人山东中援应急咨询服务有限公司与保险人人寿保险青岛分公司之间成立的保险合同真实合法有效。原告汪隆飞作为该保险合同的被保险人，享有保险金请求权，故原、被告双方的主体资格适格。本案争议的焦点在于原告所患（盆腔肿瘤）胃肠外胃肠间质瘤（低度风险）是否属被告承保的重大疾病范围。被告辩称原告所患疾病为ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类中的编码为D48项下疾病，即其他和未特指定部位的动态未定或动态未知的肿瘤，又根据被告提供的保险条款，D48不属于理赔范围中的恶性肿瘤。被告主张的依据是“ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类”，该疾病编码的分类属于专业的医学领域，被告作为保险条款的制定者，就免赔事由有义务向原告进行足以引起注意的告知，但保险合同中未记载关于编码的免赔事由，被告亦未能就原告所患疾病确属该分类中的D48提供证据加以证明。因此，对被告的抗辩意见本院不予采纳。根据武汉大学中南医院出院记录载明，原告所患肿瘤病理诊断为：（盆腔肿瘤）胃肠外胃肠间质瘤（低度风险），属低度恶性肿瘤患者。故被告应当按照保险合同的约定履行赔偿义务。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第五款、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司青岛市分公司于本判决生效之日起十日内向原告汪隆飞支付保险金10万元。本案受理费2300元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司青岛市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审 判 长  张广武人民陪审员  陈祚华人民陪审员  朱登全二〇二〇年十月十二日书 记 员  鲁勇兵