江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终3147号上诉人（原审原告）：范某，女，2017年8月24日生，汉族，住无锡市新吴区。法定代理人：范绪锴，男，1986年10月6日生，汉族，住无锡市新吴区。法定代理人：李丹，女，1987年7月14日生，汉族，住无锡市新吴区。被上诉人（原审被告）：无锡市妇幼保健院，住所地江苏省无锡市槐树巷48号。法定代表人：杨亚萍,该院院长。委托诉讼代理人：孙琰，该院职工。委托诉讼代理人：姚少卿，无锡市滨湖区希望法律服务所法律工作者。上诉人范某因与被上诉人无锡市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初6907号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。范某上诉请求：撤销原审判决，支持其重新鉴定请求，并依据新的鉴定意见依法改判，本案诉讼费由妇幼保健院承担。事实和理由：苏州同济司法鉴定所出具的鉴定意见认定事实错误，结论存在明显偏差，一审法院未同意范某重新鉴定申请，而采信了苏州同济司法鉴定所的鉴定意见，造成事实认定错误，结果显失公正，应当纠正。1.苏州同济司法鉴定所鉴定意见以北京智因东方转化医学研究中心出具的全外显子检测报告中，ＮＤＥ1基因的一个变异与患者表型存在相关性为由，将妇幼保健院对胎儿宫内窘迫延误诊治造成严重缺氧窒息的过错认定为导致危害后果的轻微因素，证据不足，结论错误。国内更具权威性的深圳华大临床检验中心出具的检测报告认为ＮＤＥ1基因Ｃ.854位点上的变异致病性分类为意义未明。2.苏州同济司法鉴定所鉴定意见关于妇幼保健院对胎儿宫内窘迫认知不足、延误时间的认定存在错误，低估了过长时间的延误造成缺氧的严重程度和危害后果。3.苏州同济司法鉴定所鉴定意见将Ａｐｇａｒ评分缺乏事实根据、新生儿抢救不及时等问题简单归结为病历书写不规范、与损害后果不存在因果关系，严重脱离事实，违背科学原则。妇幼保健院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。范某向一审法院起诉请求：1.妇幼保健院赔偿其医疗费48106.5元、住院伙食补助费3000元（100元／日＊30天）、护理费3600（43856元／年／365天＊30天）、营养费900元、交通费4150.5元及住宿费358元，以上费用共计60115元的50%；2.妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金20000元；3.妇幼保健院承担本案诉讼费（含鉴定费：医疗损害鉴定10200元、基因检测费6900元、挂号费376元、交通费138元、伙食费300元）。审理中，范某撤回了第二项诉讼请求。事实和理由：孕妇李丹怀孕后多次在妇幼保健院门诊，2017年8月24日因待产入院，同日行子宫下段剖宫产术，产下一女婴即范某，后李丹于2017年8月29日出院，出院诊断为胎儿窘迫、巨大儿、盆腔炎、Ｇ3Ｐ2孕40＋2周已产ＬＯＡ位。2017年8月24日，范某因“窒息复苏后28分钟”在妇幼保健院入院，诊断：新生儿窒息、新生儿感染，吸入综合征呼吸衰竭，低血糖。同年9月12日出院，出院诊断：新生儿脑病，颅内出血、新生儿感染、新生儿窒息、吸入综合症、呼吸衰竭、低血糖等。2017年12月24日，范某因“咳嗽、气喘1周”入无锡儿童医院住院治疗，被诊断为：支气管炎、新生儿脑病恢复期、脑性瘫痪（重度）、智力低下。2019年2月27日至2019年3月3日，范某再次入住无锡儿童医院治疗，被诊断为：癫痫、癫痫持续状态、脑发育不全等。妇幼保健院医疗行为存在明显过错，对李丹入院时的病情未予重视，对胎儿窘迫处置不当，且范某出生后的救治明显违反窒息处理规范，与范某目前的病情具有因果关系，应承担相应的赔偿责任。综上，请求判如所请。妇幼保健院一审辩称：对范某在其院出生并接受诊治的事实及范某主张的护理费、营养费的金额均无异议，护理费、营养费应在范某以后诉讼主张的这两项赔偿项目的总额中予以扣减。苏州同济司法鉴定所鉴定意见书已经对本案的相关诊疗行为作出判断，认为妇幼保健院在对患者的诊疗过程中存在认识不足，应当承担轻微责任，故其应当按照10%的比例承担相关损失。一审法院认定事实：2017年8月24日10:10，范某之母李丹入住妇幼保健院，并于当日经剖宫产娩出范某。范某宫内窘迫，剖宫产术中即请儿科医师到场共同处理，并在范某娩出断脐后交台下处理，请儿科医师抢救。范某娩出时皮肤青紫，无明显自主呼吸，刺激反应差，心律慢，医师即予清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧处理后，皮肤转红，心律上升，反应好转，自主呼吸仍不明显。当日，妇幼保健院将范某收治入院，并于2017年9月12日出院，诊断为：新生儿脑病，颅内出血，新生儿感染，新生儿窒息，吸入综合征，呼吸衰竭，低血糖，代谢性酸中毒，低钾血症，多脏器功能损伤，动脉导管未闭，继发孔型房间隔缺损，新生儿黄疸。当年12月24日-2017年12月29日、2019年2月27日至3月3日在无锡市儿童医院住院治疗，于2019年12月28日至29日在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，第一次在无锡市儿童医院出院诊断为：支气管肺炎，新生儿脑病恢复期，脑性瘫痪（重度）、智力低下等。自范某出生至今，范某父母还曾因范某脑功能异常等疾病至上述两医院、妇幼保健院、复旦大学附属儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心及厦门市妇幼保健院就诊。上海交通大学医学院附属新华医院门诊先后诊断为缺血缺氧性脑病、ＨＩＥ后遗症、癫痫；复旦大学附属儿科医院门诊初步诊断为脑性瘫痪；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心诊断为脑发育不全，脑软化等。本案审理过程中，经范某申请，法院委托苏州同济司法鉴定所对妇幼保健院在范某出生、诊治的诊疗行为有无过错；如有过错，与范某损害后果之间有无因果关系及原因力大小以及范某的伤残等级及三期进行鉴定。鉴定过程中，应鉴定机构建议，范某进行了ｔｒｉｏ全基因组ＣＮＶ检测，2019年12月5日，北京智因东方转化医学研究中心有限公司出具《基因检测分析报告》，记载：检测范围内未发现临床明确致病的ＣＮＶ变异。范某另进行了ｔｒｉｏ全外显子组测序检测，2019年12月11日，北京智因东方转化医学研究中心有限公司出具《基因检测分析报告》，记载：发现ＮＤＥ1基因的1个变异，关联疾病为：无脑回畸形4型（伴小头畸形）（ＯＭＩＭ:614019），临床特征：癫痫发作；积水性小头畸形（ＯＭＩＭ:605013），临床特征：反射亢进，全面性肌阵挛性癫痫发作，手足徐动症。与范某特征相关的特征为癫痫发作。临床匹配度：较高（变异相关疾病可较好解释患者的表型），综上所述，提示本案例ＮＤＥ1基因变异的危害性与患者表型存在相关性。苏州同济司法鉴定所认为，妇幼保健院存在对胎儿宫内窘迫认知不足，诊治、手术时间有延误，存在过错；Ａｐｇａｒ评分无评分明细，手术记录无新生儿出生时的详细抢救记录，病历书写不规范，存在不足；剖宫产术前无胎儿窘迫的书面告知记录，告知存在不足。范某目前后果系脑功能异常，全外显子组测序检测提示本案例ＮＤＥ1基因变异的危害性与范某表型存在相关性，但妇幼保健院的过错导致范某窒息，对不成熟脑的发育有一定的影响，妇幼保健院的过错与目前后果之间存在因果关系，原因力大小是轻微。病历书写不规范以及告知不足与后果不存在因果关系。因伤残等级评定中涉及认知功能障碍原则上需六岁以上方可评估，经征求范某父母意见，确定暂不进行伤残鉴定。苏州同济司法鉴定所司法鉴定意见书载明：1.关于产科诊断和治疗的分析。（1）关于分娩方式的选择，结合2017年8月24日李丹当时的状况、Ｂ超检查结果以及李丹的意愿，妇幼保健院采用阴道试产，符合诊疗规范；（2）关于剖宫产选择的时机。13:20起，胎心监测显示基线变异减小伴晚期减速，属于ＣＳＴＩＩＩ类胎监，14:08开立医嘱人工破膜，15:20执行人工破膜，羊水ＩＩＩ°，再次提示胎儿急性宫内窘迫，15:16开立剖宫产医嘱，16:02行剖宫产娩出范某。从决定手术到范某娩出时间（ＤＤＩ）达46分钟，超过了30分钟。胎心监护ＩＩＩ类图形，往往提示急性胎儿窘迫，复苏无效，应当尽快终止妊娠，娩出胎儿。妇幼保健院对胎儿宫内窘迫认知不足，诊治、手术时间延误，存在过错；（3）关于胎儿娩出后的处理。剖宫产手术记录记载，Ａｐｇａｒ评分5-8。该评分系根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分，但妇幼保健院Ａｐｇａｒ评分并无评分明细。另手术记录虽记载请儿科医师抢救范某，但无范某出生时的详细抢救记录。病历书写不规范，存在不足；（4）关于告知。剖宫产术前无胎儿窘迫的书面告知记录，告知存在不足。2.关于新生儿科诊断和治疗的分析。2017年8月24日16:57新生儿科病程记载：2017年8月24日16:02本院剖宫产出生，患儿娩出时皮肤青紫，无明显自主呼吸，刺激反应差，心律慢，即予清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理，后予以消毒断脐、肌注维生素Ｋ15ｍｇ。16:35入监护室生命监护，清理气道，呼吸机机械通气，多巴胺改善循环，咪达唑仑及苯巴比妥对症支持，予抗感染治疗，入室血气分析提示明显代谢性酸中毒，予碳酸氢钠纠酸，复查代酸纠正。8月24日，肝功能升高，ＣＫ升高，考虑宫内缺氧肝损伤及心肌损伤，予维生素Ｃ治疗，8月25日监测血压59／30ｍｍＨｇ,偏低，予多巴胺静滴。8月28日撤呼吸机改温湿化鼻导管给氧。范某娩出后即予清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理，符合规范；新生儿复苏后监测和抗感染、纠酸、升压等对症支持治疗，符合规范；出生后缺少Ａｐｇａｒ评分明细，病历书写不规范；3、关于医疗过错与后果的因果关系及原因力大小。范某目前后果系脑功能异常。全外显子组测序监测提示本案例ＮＤＥ1基因变异的危害性与范某表型存在相关性，但妇幼保健院的过错导致新生儿窒息，对不成熟脑的发育有一定的影响，医方过错与目前后果之间存在因果关系，原因力大小是轻微。病历书写不规范以及告知不足与后果不存在因果关系。范某方对该鉴定意见不予认可，提出重新鉴定的申请，理由如下：1.鉴定意见认定事实错误。鉴定意见认为“医方Ａｐｇａｒ评分并无评分明细”、“无新生儿出生时的详细抢救记录”为“病历书写不规范”属于认定事实错误，避重就轻。病历中未记录的诊疗行为均应当视为医方未实施，而不能认定为实施了该行为但未记录在病历中，直接将本应由医方举证证明实施了诊疗行为的责任予以免除，显然认定事实错误；2.鉴定意见认定“出生后缺少Ａｐｇａｒ评分明细，病历书写不规范”明显依据不足。对照教科书中关于Ａｐｇａｒ评分细则及诊疗资料，范某出生后心律慢，无自主呼吸、刺激反应差、皮肤青紫，新生儿记录与儿科入院记录均无肌张力描述，故范某的Ａｐｇａｒ评分1分钟应评1分，医方对范某的评分存在严重不当，没有任何依据。3.鉴定意见认定“手术记录虽记载请儿科医师抢救新生儿，但无范某出生时的详细抢救记录。病历书写不规范，存在不足”以及“范某娩出后即予清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理，符合规范。剖宫产手术记录记载，患儿出生后Ａｐｇａｒ5′-8′，断脐后交台下处理，请儿科医师抢救新生儿，但抢救措施不详；新生儿记录记载，出生时处理抢救方法是“吸痰，维生素Ｋ15ｍｇｉｍｓｔ”，并无其他措施；产科没有专门新生儿医嘱；产科病历中再无新生儿窒息抢救措施记载。8月24日16:30新生儿入院记录记载的相关情况，其中的“清理呼吸道”与新生儿记录中的“吸痰”不能等同，即便儿科医生实施了相关措施，也不能证明是在范某出生后按照规范立即实施的，也有可能是在16:30入院前实施的，妇幼保健院何时开始抢救范某完全无法确定。按照规定，无论是轻度窒息还是重度窒息，出生后均应当立即进行复苏和评估，应当按照国际公认的ＡＢＣＤＥ复苏方案进行新生儿复苏，而不应延迟至1分钟Ａｐｇａｒ评分后进行。综上，鉴定意见一方面认定“吸痰，维生素Ｋ15ｍｇｉｍｓｔ”病历书写不规范，另一方面又认定“清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理”符合规范。如两处记录记载同一时间点上的诊疗行为，那就表明“吸痰”二字与“清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理”等同，显然违反常理。如果两次记载的不是同一时间点上的诊疗行为，表明范某出生后，妇幼保健院仅实施了“吸痰，维生素Ｋ15ｍｇｉｍｓｔ”，诊疗行为显然存在不当，鉴定意见错误；4.鉴定意见认定“新生儿复苏后监测和抗感染、纠酸、升压等对症支持治疗，符合规范”依据不足。一是新生儿缺血缺氧性脑病的诊治存在不当。在儿科病历中，首次病程记录中医方已经考虑范某可能因窒息引发新生儿缺血缺氧性脑病，应当尽早确诊并开始相应治疗，应尽快安排范某进行ＭＲＩ检查,而不是等待4-7天后行ＣＴ检查以确诊范某为缺血、缺氧性脑病，存在延误诊治的过错。妇幼保健院始终未进行规范推荐的、目前国内外唯一证明安全性、有效性的亚低温治疗，而是仅予支持疗法，营养神经治疗也是在确诊新生儿脑病后才实施，过于滞后；二是新生儿胎粪吸入综合征治疗存在不当。范某在插管后并无立即吸引胎粪的记录，且妇幼保健院始终未依照规范进行肺表面活性物质治疗、一氧化氮吸入及高频振荡通气等治疗。5.鉴定意见过于依赖基因检测结果，忽视妇幼保健院过错引起的损害。即便范某存在致病基因，但是并不意味着范某现在的损害后果就是由基因导致的。癫痫发作的病因多种多样，新生儿缺氧缺血性脑病临床表现也说明，急性损伤、病变在两侧大脑半球的50%-70%可发生惊厥，基因以及缺氧均可以导致范某癫痫发作，因此完全无法排除癫痫是由于妇幼保健院的过错引起的。鉴定意见仅以存在致病基因，就让范某承担主要责任，显然不合理。法院认为，人民法院依法进行的司法鉴定所形成的鉴定意见书，如无证据证明存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，当事人申请重新鉴定的，不予准许。该鉴定意见系本案审理过程中，经范某方申请，法院委托苏州同济司法鉴定所作出的司法鉴定意见，该所具有司法鉴定资质，参与鉴定人员亦具有相应的资质，鉴定的程序合法，鉴定材料和依据客观真实。范某方提出鉴定意见不科学不足以被采信的意见，首先其提出来的“医方Ａｐｇａｒ评分无评分明细”、产科病历资料中“无新生儿出生时的详细抢救记录”等问题，均是鉴定机构已经关注且列为了妇幼保健院的过错；新生儿阿氏评分（Ａｐｇａｒ）的目的是观察新生儿窒息情况的有无及其变化，以此决定是否需要做处理，以及做相应处理后，评价新生儿的恢复情况等，亦是为采取相应的治疗措施做参考，鉴定机构对妇幼保健院采取的治疗措施进行了分析，认为是符合规范的；关于妇幼保健院采取的治疗措施，鉴定机构已经指出产科记录中缺少了新生儿出生时的详细记录，属于妇幼保健院病历书写的不规范，但产科手术记录中已经记载请儿科医师抢救新生儿，且儿科的入院记录中也载明范某出生无明显自主呼吸，即予清理呼吸道、气管插管复苏囊加压给氧等处理，皮肤转红，心律上升，可见范某出生后即采取了相应的救治措施，剖宫产术中，儿科医生即已到手术现场，后范某娩出后予以救治且儿科病历有记载的前提下，不能仅因新生儿科的病历记载不规范即否定妇幼保健院在范某出生后即采取了上述救治措施。现范某方提出的异议均是其自己的分析或根据《儿科学》教材作出的分析，并不能提供充分的证据以推翻鉴定意见，也未在法院指定期间申请医疗专家证人出庭作证，故其关于重新鉴定的申请，法院不予准许。范某的损失，一审法院确认医疗费47190.77元、住院伙食补助费1500元、护理费3600元、营养费900元、交通费4170元、住宿费358元、伙食费300元。上述损失合计58018.77元（47190.77＋1500＋3600＋900＋4170＋358＋300）。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。苏州同济司法鉴定所的医疗损害鉴定程序合法，司法鉴定意见书应予采纳。范某认为该鉴定意见书中认定妇幼保健院轻微责任不对，妇幼保健院应当承担50%的意见，没有证据加以证明，法院对该意见不予采纳。司法鉴定意见书明确因妇幼保健院的过错导致新生儿窒息，而上海交通大学医学院附属新华医院门诊中也明确范某头颅ＭＲＩ示：脑软化，ＨＩＥ,且初步诊断ＨＩＥ后遗症、癫痫等。ＨＩＥ（缺血缺氧性脑病），而基因检测报告显示ＮＤＥ1基因的1个变异，关联疾病中与范某特征相关的特征为癫痫发作。根据司法鉴定意见书，综合考虑妇幼保健院的医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与范某原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素，法院确定妇幼保健院应对范某的损害后果承担20%的赔偿责任。范某的损失58018.77元，由妇幼保健院应承担20%的赔偿责任，即11603.75元。妇幼保健院的诊疗行为存在的过错及病历书写不规范，伤害了范某及其父母对范某经到位、准确的医疗措施而避免损害、获得救治的合理期待；也使其产生因妇幼保健院医疗过失导致范某损害后果的合理怀疑，从而导致本次诉讼及医疗损害鉴定，因此鉴定费（含基因检测）应由妇幼保健院承担80%，为13680元（17100＊80%）。一审法院判决：一、妇幼保健院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿范某医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、食宿费11603.75元。二、驳回范某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费减半收取为338元，鉴定费（含基因检测）17100元，合计17438元，由范某负担3488元，妇幼保健院负担13950元。该款已由范某预交，妇幼保健院负担部分于判决发生法律效力之日起十日内直接给付范某。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，范某向本院申请重新鉴定，并提交深圳华大临床检验中心全外显子组测序检测报告，该检测报告载明，在无脑回畸形4型／积水型无脑相关的ＮＤＥ1型基因上检出与受检者表型部分相关的1个意义未明变异。该报告书疾病介绍中载明：致病基因ＮＤＥ1关联疾病为无脑回畸形4型及积水型无脑。以上事实，有深圳华大临床检验中心检测报告书、重新鉴定申请书在卷予以佐证。本院认为：本案的争议焦点为案涉医疗损害鉴定意见书能否作为本案的定案依据，是否准许重新鉴定。提起重新鉴定应具有明确的前提条件：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，苏州同济司法鉴定所具备相应的鉴定资格，鉴定人员亦具有相应的鉴定资格，本案鉴定程序合法。上诉人范某认为苏州同济司法鉴定所鉴定意见书明显依据不足，向本院提交深圳华大临床检验中心检测报告书，证明北京智因东方转化医学研究中心有限公司出具《基因检测分析报告》明显错误，而苏州同济司法鉴定所的鉴定意见书系根据北京智因东方转化医学研究中心有限公司的分析报告作出，故苏州同济司法鉴定所的鉴定意见也是错误的，但从深圳华大临床检验中心检测报告书的内容与结论来看，与北京智因东方转化医学研究中心有限公司出具《基因检测分析报告》在检验结论和关联疾病上是一致的，两者并无差异，反而证明了北京智因东方转化医学研究中心有限公司的检测意见是准确的。此外，范某也未能提供其他证据证明案涉鉴定意见书依据不足，因此，范某要求重新鉴定的主张，缺乏证据支持，本院不予准许。一审采信苏州同济司法鉴定所作出的鉴定意见书符合法律规定。综上所述，范某的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费675元，由范某负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年十月十五日书记员  庄茂根