广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终2999号上诉人（原审被告）：湛江好好门诊部，住所地广东省湛江市霞山区******。法定代表人：林兰馥，院长。委托诉讼代理人：李艳霞，广东彼德律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄秋媚，广东鸿峰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蔡斌，男，汉族，1968年12月17日出生，住广东省湛江市霞山区*****（8队）新区59号，公民身份号码440************714。被上诉人（原审原告）：卓月珠，女，汉族，1987年5月15日出生，住广东省湛江市霞山区*****（8队）新区59号，公民身份号码440************78X。蔡斌、卓月珠的共同委托诉讼代理人：彭文忠，广东粤正律师事务所律师。第三人：广东医科大学附属医院，住所地广东省湛江市霞山区********。法定代表人：陈华锋，副院长。委托诉讼代理人：李宛珊，广东庆荣律师事务所。委托诉讼代理人：黄宇戈，住广东省湛江市霞山区***************，公民身份号码440************417，系该院职工。上诉人湛江好好门诊部（以下简称好好门诊部）因与被上诉人蔡斌、卓月珠，广东医科大学附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省湛江市霞山区人民法院(2017)粤0803民初1688号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人好好门诊部的委托诉讼代理人黄秋媚，被上诉人蔡斌、卓月珠的共同委托诉讼代理人彭文忠，第三人附属医院的委托诉讼代理人李宛珊、黄宇戈到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人好好门诊部上诉请求：1、请求法院依法撤销湛江市霞山区人民法院（2017）粤0803民初1688号民事判决，发回重审。2、请求法院依法准许重新司法鉴定，内容包括：上诉人对患者蔡季宏诊疗是否存过错，上诉人的诊疗过错与蔡季宏的损害结果（死亡）之间是否存在因果关系，上诉人诊疗过错对蔡季宏损害结果（死亡）的参与度。3、本案的一、二审诉讼费、鉴定费由两被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不清，广东正和法医临床司法鉴定所作出的广正司鉴所[2019]临鉴字第1161号司法鉴定意见书存在程序严重违法、鉴定人不具有相应资格、鉴定意见明显依据不足，不能作为认定本案上诉人承担医疗损害赔偿的依据。本案应当重新司法鉴定。2、一审法院认定事实不清，患者及两被上诉人均属于农村居民户口，且没有证据证明患者及两被上诉人在城镇居住、工作、生活超过一年，不应按照城镇标准计算死亡赔偿金。3、本案患者属于手足口病的自然转归，故精神损害抚慰金数额过高。4、医疗费、丧葬费等在综合责任比例后才能确定相关应当赔偿的数额。5、本案鉴定程序遗漏必要的当事人即本案的第三人，鉴定结果不具有客观性，不能作为本案判决依据。被上诉人蔡斌、卓月珠辩称：上诉人请求发回重审是没有事实和法律依据的，请求重新鉴定及诉讼费、鉴定费由被上诉人承担与发回重审是矛盾的，原审认定事实清楚，鉴定人具有相应的资格，依据充足，可作为本案依据，本案不存在重新鉴定的情形，上诉人称鉴定机构没有专家身份，是不需要公告专家的身份，司法解释也有规定，鉴定过程中如果需要咨询专家的，咨询专家也不是鉴定程序的必须，鉴定机构的鉴定人员有鉴定资格，没有法律规定鉴定机构鉴定人需要有临床资格，具有鉴定人的资格就可以参与本案的鉴定了，本案不存在鉴定人员无故换人的情形，鉴定听证不一定需要经过指定的程序，出现的相关人员是工作程序，听证没规定一定需要所有鉴定人出席，患者不符合插管等情况患儿病情变化的时候是没有记录的，也是没有依据的，附院有过错的鉴定理由由上诉人提交，如果上诉人认为第三人有过错相关的鉴定由上诉人提交申请，上诉人一审没有对第三人存在过错与死亡存在因果关系没申请鉴定，一审认定上诉人存在过错不单是没有实施气管插管的行为，司法鉴定意见书很明确了，治疗等各方面是存在过错的，上诉人认为被上诉人属于农村生活户口，城镇标准计算赔偿金及精神抚慰金过高，这与本案无关，不是在上诉请求范围内，请求二审驳回上诉维持原判。第三人附属医院陈述：附属医院对患儿蔡季宏的诊疗行为合法合规，并不存在过错或过失，附属医院对蔡季宏的诊疗行为不存在任何不当或过失，与其最终不良后果没有任何关联关系。且本案被上诉人明确不向附属医院主张任何权利，故一审判决认定事实清楚、适用法律正确，判决合理合法并无不当，依法应当维持。蔡斌、卓月珠向一审法院起诉请求：1、判令好好门诊部支付医疗费16166.99元、护理费400元、营养费60元、误工费3800元、住院伙食费200元、交通费3000元、丧葬费36329.5元、司法鉴定费7500元，合计67456.49元；2、案件诉讼费由好好门诊部承担。蔡斌、卓月珠于2020年4月2日变更诉讼请求：1、判令好好门诊部支付医疗费14550.29元、护理费540元、住院伙食费180元、营养费54元、误工费3420元、交通费2700元、丧葬费48230.55元、司法鉴定费23596元，死亡赔偿金757188元、精神损害抚慰金80000元，合计930458.84元。一审法院经审理查明：蔡季宏因无明显诱因出现发热，先前往附属医院急诊就诊，治疗后回家。2019年9月21日，患儿蔡季宏发热无缓解，精神逐渐变差，前往好好门诊部治疗，好好门诊部门诊病历记载：“2016年9月21日，发热3天。血常规“白细胞23.4×109/L，粒细胞绝对值20.8×109/L,粒细胞百分比89%。处分：2016年9月21日，苯巴比妥15毫克肌注。注射单：11时40分，蔡季宏，女，3岁10个月，0.9%氯化钠注射液100毫升+头孢噻肟钠注射液0.75克静滴；5%葡萄糖注射液250毫升+克林霉素注射液0.3克静滴；0.9%氯化钠注射液100毫升+地塞米松3毫克静滴；医师李锦仪。”在治疗过程中，蔡季宏出现非喷射性呕吐，呕吐大量胃内容物，随即出现抽搐，表现为全身抖动、意识障碍、双眼凝视、牙关禁闭，全身逐渐发绀，四肢冰凉，持续约30分钟，外院予镇静等抢救治疗，第三人附属医院120救护车送至急诊，于2016年9月21日14时14分到附属医院住院治疗，初步诊断为“重型病毒性脑炎？中枢性呼吸衰竭；肺出血。”附属医院行辅助检查，心脏超声检查示，左心功能减低。血清柯萨奇病毒A16型IgM抗体+肠道病毒71型Igm抗体检测，均为阳性。肌酸激酶同工酶127.2U/L（参考值2.0-25U/L）。白细胞25×109/L（正常值4.0-10.0×109/L），血小板计数398.2×109/L（正常值100-300×109/L），中性粒细胞比例67.94%（正常值50-70%），中性粒细胞绝对值16.96×109/L（正常值2.0-7.0×109/L），淋巴细胞比例29.10%（正常值20-40%），淋巴细胞绝对值7.26×109/L（正常值0.8-4.0×109/L），单核细胞比例2.55%（正常值3.0-10%）。16时49分送检血清示，肌酐83umol/L,血糖29mmol/L；21时27分送检血清示，肌酐200umol/L，血糖7.35mmol/L。胸部正位片示，两肺纹理增粗，双肺野见斑片状模糊影，提示双肺感染。入院后立即给予气管插管，气管插管涌出大量粉红色泡沫痰，立即给予气管滴入肾上腺素、血凝酶，并给予心电监护，呼吸机辅助呼吸，患儿期间出现心率下降，立即予胸外按压，心肺复苏等抢救，患儿心跳恢复，193次/分，给予维持血压、心率，补碱、补钙，控制血糖，镇静、扩容、抗炎、降颅内压等治疗，结合患儿病情进展，以及发热抽搐病史合并肺出血，给予甲强龙、丙球治疗，并告知家属患儿病情危重，密切监测患儿生命体征。患儿反复肺出血。遂于高频支持通气。23时15分，患儿气管内大量粉红色液体涌出，血压下降至45/24mmhg，出现心跳骤停，血氧饱和度下降至0，无自主呼吸，四肢冰凉，全身发绀，大动脉搏动未扪及，立即予以心肺复苏、胸外按压，多次静推肾上腺素，患儿恢复自主心率122次/分，心律不齐，心音低钝，血压：69/41mmHg,血氧饱和度：56%，继续给予维持血压、心率。调整呼吸机参数，密切监测患儿生命征及血气。患者2016-9-2201:50口腔、气管内大量血液涌出，血压下降至未测出，心跳停止，血氧饱和度未测出，胃管引流出大量暗红色血液，瞳孔直径6mm，对光反射消失，无自主呼吸，全身发绀，双下肢见大片瘀斑，腹胀、腹部肌张力高，未闻及肠鸣音。于2016年9月22日01时50分再次出现肺出血，心率骤停，血压下降，立即胸外按压、心肺复苏，多次静推肾上腺素，补碱。患儿一直未恢复自主心率、呼吸，心电图提示一条直线，瞳孔散大固定，于2016年9月22日02时25分宣告临床死亡。死亡原因：急性心力衰竭。死亡诊断：1、肠道EV71病毒感染（危重型）；2、多器官功能障碍（MODS）：神经源性肺水肿，脑干功能衰竭，急性心力衰竭，肝功能损害，急性肾损伤（非创伤性）；3、代谢性酸中毒；4、电解质代谢紊乱；5、高血糖。患儿蔡季宏的死亡原因，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2016]病鉴字第B10019号司法鉴定意见书，法医病理学诊断：1、脑干脑炎；2、肺部感染合并透明膜形成；3、心、肝、脾、肾、胰腺、胃肠等脏器淤血。鉴定意见：蔡季宏符合因患脑干脑炎致呼吸循环功能障碍死亡。蔡斌、卓月珠和好好门诊部各支付鉴定费7500元。2016年11月8日，湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向湛江市卫生和计划生育局出具关于中止医疗事故争议技术鉴定的通知，“因患方2016年11月4日书面申请提出中止该医案的鉴定。本办经研究，决定中止组织该医案医疗事故争议技术鉴定。”诉讼中，蔡斌、卓月珠向一审法院提出司法鉴定申请：好好门诊部对蔡季宏的诊疗是否有过错；好好门诊部的诊疗过错与蔡季宏的死亡结果是否有因果关系；好好门诊部诊疗过错对蔡季宏死亡结果的参与度。一审法院依该申请，依法委托正和鉴定所进行鉴定。2020年3月10日，正和鉴定所作出广正司鉴所[2019]临鉴字第1161号司法鉴定意见书，鉴定意见：“1、评定湛江好好门诊部2016年9月21日对患儿蔡季宏的诊疗过程中，对病史采集、记录及体格检查不全面，对疾病诊断治疗、抢救过程存在过错，未尽到诊疗注意义务，存在过错。2、评定湛江好好门诊部诊疗行为的过错与患儿蔡季宏的死亡存在主要的参与因素，建议过错参与度为61%-90%。”蔡斌、卓月珠为此支付鉴定费16096元。好好门诊部认为正和鉴定所作出的广正司鉴所[2019]临鉴字第1161号司法鉴定意见书的鉴定程序违法，认定不清，责任划分错误，向一审法院申请重新司法鉴定。经一审法院通知，鉴定所予以复函答复并附上听证会议笔录复印件。蔡斌、卓月珠共支出医疗费16166.99元，其中医保统筹部分为2686.23元。另查明，蔡斌是蔡季宏的父亲，卓月珠是蔡季宏的母亲。根据蔡斌、卓月珠提供的村委证明、租房合同及收款收据、劳动合同、工资签领表、蔡季宏就读幼儿园的证明，可证明至事故发生时，蔡斌、卓月珠已在城镇居住和工作满一年以上。一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。关于好好门诊部申请重新鉴定的问题，由于正和鉴定所已针对好好门诊部提出的程序问题作出书面回复，好好门诊部没有提出足以推翻鉴定意见的相应证据，且该鉴定结论亦不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。”故一审法院对好好门诊部的重新鉴定申请不予准许。结合鉴定意见书，一审法院酌情认定好好门诊部对蔡斌、卓月珠的损失承担90%赔偿责任。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，结合本案实际情况，认定如下：1、医疗费，蔡斌、卓月珠凭医疗费发票主张医疗费14550.29元，因有2686.23元属于医保统筹报销，故一审法院予以支持医疗费为12132.68元。2、伙食费，蔡斌、卓月珠主张伙食费180元，一审法院予以支持。3、死亡赔偿金，至事故发生之时，蔡斌、卓月珠已在城镇居住或工作满一年以上，应按照2018年广东省城镇居民人均可支配收入标准42066元/年计算其死亡赔偿金为757188元（42066元/年×20年×90%）。4、丧葬费，按照2018年广东省职工月平均工资标准计算六个月，为48230.55元（106579元÷12月×6月×90%）。5、精神损害抚慰金，蔡季宏死亡，蔡斌、卓月珠主张精神损害抚慰金80000元，一审法院酌情予以支持70000元。6、交通费，一审法院酌情予以支持100元。7、司法鉴定费7500元，一审法院予以支持。综上，确认蔡斌、卓月珠因女儿蔡季宏死亡所造成的合理损失包括医疗费12132.68元、伙食费180元、交通费100元、死亡赔偿金757188元、丧葬费48230.55元、精神损害抚慰金70000元，司法鉴定费7500元，共895331.23元。对蔡斌、卓月珠主张的护理费、营养费、误工费，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条规定判决：一、限湛江好好门诊部于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿蔡斌、卓月珠医疗费、伙食费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，司法鉴定费，共895331.23元；二、驳回蔡斌、卓月珠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13680元，鉴定费16096元，由蔡斌、卓月珠共同负担926.69元、由湛江好好门诊部负担28849.31元。本院二审期间，双方当事人均无新证据提交。本院经审理查明：原审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院对好好门诊部上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据好好门诊部的上诉理由，蔡斌、卓月珠的答辩意见及附属医院的陈述意见，本案二审争议焦点问题为：本案的司法鉴定意见书的鉴定程序是否合法，能否作为认定本案事实的依据。本案诉讼过程中，蔡斌、卓月珠向一审法院提出司法鉴定申请，一审法院随后依法委托正和鉴定所进行鉴定。2020年3月10日，正和鉴定所作出广正司鉴所[2019]临鉴字第1161号司法鉴定意见书，好好门诊部认为该司法鉴定意见书的鉴定程序违法，认定不清，责任划分错误，申请重新司法鉴定。正和鉴定所经一审法院通知后针对好好门诊部所提问题予以复函并附上听证会议笔录复印件。由于好好门诊部未能提供相应证据推翻鉴定意见，且不存在法律规定的重新鉴定的情形，故一审法院对好好门诊部的重新鉴定申请不予准许，符合法律规定，并无不妥，本院予以认可。本案的司法鉴定由一审法院依职权启动,鉴定专家组成员经依法审查符合鉴定专家资格要求,好好门诊部认为参与本案司法鉴定的专家成员应当具备儿科、病理科专业资格故而不具备本案司法鉴定资质的理由缺乏法律依据,本院不予采信。因此，正和鉴定所作出广正司鉴所[2019]临鉴字第1161号司法鉴定意见书的鉴定程序符合法律规定，可作为认定本案事实的依据，好好门诊部关于鉴定程序违法，患儿的死亡是疾病的自然转归的上诉理由不成立，本院不予采纳。一审采纳的鉴定意见并无不当，本院予以维持。关于死亡赔偿金计算标准的问题，根据蔡斌、卓月珠提供的村委证明、租房合同及收款收据、劳动合同、工资签领表、蔡季宏就读幼儿园的证明，可证明至事故发生时，蔡斌、卓月珠已在城镇居住和工作满一年以上，故一审法院按照2018年广东省城镇居民人均可支配收入标准42066元/年计算死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，处理正确，应予维持。湛江好好门诊部的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12753.31元，由湛江好好门诊部负担（湛江好好门诊部已缴交二审案件受理费12753.31元）。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 杨伟玲审 判 员 陈志清二〇二〇年十月十九日法官助理 崔笑颜书 记 员 陈思斯附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。