河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终5810号 上诉人（原审被告）：中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路北区华岩路37号恒丰大厦18、19层。 负责人：董玉杰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李宏亮，男，系公司员工。 委托诉讼代理人：高冬梅，女，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：马艳敏，女，1981年11月10日生，工人，住玉田县。 委托诉讼代理人：陈敬伟，河北宏广律师事务所律师。 上诉人中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司（以下简称中信保诚公司）因与被上诉人马艳敏意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2020）冀0229民初1462号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司委托诉讼代理人李宏亮、高冬梅、被上诉人马艳敏委托诉讼代理人陈敬伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司上诉请求：1、撤销河北省玉田县人民法院作出的（2020）冀0229民初1462号民事判决书，并查明事实依法改判；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决认定事实不清。1、被上诉人在本案所涉及交通事故中实际承担的医疗费用为2681.95元。但原审判决上诉人赔付被上诉人22536.99元。属于认定事实不清。根据上诉人与投保人唐山高新技术产业园区双伟贸易有限公司（以下简称双伟贸易公司）签订的团体保险合同中“中信保诚附加意外伤害团体医疗保险”条款，“保险责任”项下第5(2)③条“意外医疗保险金”中明确约定：“被保险人因该意外事故在医院（包括门诊、急诊和住院）接受治疗并且没有获得社会医疗保险或者公费医疗补偿的情况下本公司（上诉人）按被保险人实际支出的合理且必要的基本医疗费用，在扣除80元免赔额后给付意外医疗保险”本公司在给付以上(1)、(2)项所列保险金时，如被保险人已获得其他任何个人、机构的补偿，本公司仅就剩余部分承担保险责任。如被保险人从本公司所获得的总给付金额大于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用扣除其他任何个人、机构补偿后的差额，所超出的金额应退还本公司。因此，本案中“意外医疗保险金”为费用型医疗保险，按实际医疗费用的支出理赔，遵循保险的补偿原则。根据河北省唐山市中级人民法院作出的(2019)冀02民终8941号民事判决书认定，本案中被上诉人在2019年1月29日的交通事故中发生医疗费23409.74元，事故对方当事人齐志红及其车辆承保公司太平财产保险有限公司乐亭支金司已赔付被上诉人医疗费20727.79元，被上诉实际支出的医疗费用为2681.95元。上诉人根据合同约定扣除80元免赔额后应赔付被上诉人2601.95元。2．原审判决上诉人给付被上诉人意外伤残保险金65994元，认定事实不清。根据上诉人与投保人双伟贸易公司签订的团体保险合同中“中信保诚团体意外伤害保险A款”第2.3条“保险责任”(2)意外伤残保险金中约定：“被保险人遭遇意外伤害事故，并自该事故发生之日起180天内，以该事故为直接原因发生《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的本公司将按该标准所列之伤残程度等级对应的给付比例乘以保单上载明的基本保险金额计算给付意外伤残保险金”。首先，被上诉人是否达到保险合同约定的伤残等级还有待查明。本案中被上诉人至今未向我公司正式提出过理赔。一审中，为合理确定被上诉伤残等级，上诉人于举证期内向一审法院提出鉴定申请，要求按照保险合同约定的标准对被上诉人的伤残等级进行鉴定。但一审法院既没有组织重新鉴定，也没有对上诉人申请作出裁定或说明，剥夺了上诉人的依法举证权。其次，即使按照河北省唐山市中级人民法院作出的(2019)冀02民终8941号民事判决书中认定的十级伤残，那么对应合同约定的50万元的基本保险金额，按10%的比例给付，上诉人应给付的伤残保险金应为50000元。二、原审判决认定事实不清，适用法佯错误。首先，一审中上诉人所主张的合同权利均在上诉人与投保人双方合同约定的保险责任项下，并非免责条款。其次，就算保险责任条款被认定为免责条款，根据《保险法》第十七条，“订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力”之规定，上诉人就保险条款特别是责任免除条款的提示、说明对象为投保人（双伟贸易公司）。被上诉人既没有参与合同的订立过程，也无权就此主张合同权利。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”和第十三条中“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定。1、上诉人与双伟贸易公司签订的团险保险合同条款中有关免除保险人责任的条款均采用特别标记及字体加相的方式息印刷，以明显区别于其他文字，做到了提示义务。2、一审中上诉人提交了加盖有投保人双伟贸易公司公章的《投保单位声明》和《团体保险单送达回执》均能证明上诉人履行了明确说明义务。因此，原审判决依据保险法第十七条否定上诉人与投保人双伟贸易公司间签订的保险合同保险责任条款效力，属于认定事实不清、适用法律错误。 被上诉人马艳敏答辩称，中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 被上诉人马艳敏向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告意外伤害残疾赔偿金65994元、医疗保险金22536.99元、住院津贴保险金2300元，共计90830.99元。 一审法院认定事实：中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司于2018年9月23日与投保人唐山高新技术产业园区双伟贸易有限公司签订团体保险合同，合同期限为2018年9月23日24时至2019年9月23日24时，根据保险合同约定，其中投保险种中信保诚团体意外伤害保险Ａ款，包含意外身故保险金及意外伤残保险金责任、中信保诚附加意外伤害团体医疗保险、中信保诚附加意外住院津贴团体医疗保险，其中意外身故保险金以及意外伤残保险金50万元，团体医疗保险金为30000元，意外住院津贴保险金，每份额为10元，投保人投保了10个单位即每天100元。2019年1月29日18时，马艳敏驾驶电动自行车与齐志红驾驶的车辆在伯雍大街××队东发生交通事故，造成马艳敏受伤、车辆损坏。经玉田县公安交通警察大队认定，齐志红负事故的主要责任，马艳敏负事故的次要责任。马艳敏于2019年1月29日至2019年2月21日在玉田县医院住院治疗23天，马艳敏曾就此次交通事故造成的损失起诉齐志红以及车辆承保公司太平财产保险有限公司乐亭支公司，2019年9月30日一审法院作出（2019）冀0229民初3951号民事判决书，认定马艳敏因此次事故造成的损失为医疗费23409.74元、伤残赔偿金65994元,认定齐志红承担80%的责任，判决“一、被告太平财产保险有限公司乐亭支公司在交强险限额内赔偿原告马艳敏医疗费、精神损害抚慰金、误工费、护理费、伤残赔偿金（含被扶养人生活费）、交通费、电动车损失，共计120705元，于本判决生效之日起三日内付清；二、被告齐志红赔偿原告马艳敏医疗费、住院伙食补助费、营养费、二次手术费、护理费、鉴定费，共计29969.67元，扣除已垫付2872.75元，再赔偿27096.92元，于本判决生效之日起三日内付清；三、驳回原告马艳敏的其他诉讼请求”。关于中信保诚公司应给付马艳敏的保险金数额：马艳敏住院治疗23天，中信保诚公司同意按照每天100元的标准给付，故中信保诚公司应给付马艳敏的住院津贴为2300元。马艳敏因此次事故开支医疗费23409.74元，马艳敏要求中信保诚公司给付医疗保险金22536.99元，系对自身权利的处分，一审法院予以支持。马艳敏的伤残等级为十级伤残，中信保诚公司应给付马艳敏的伤残赔偿金为65994元。中信保诚公司主张马艳敏的医疗费应扣除已经从事故三者得到的赔偿部分以及按照保险条款中规定的《人身保险伤残评定标准及代码》评定原告的伤残等级，并按等级对应的给付比例计算意外伤残保险金，属于免除保险人责任的条款，中信保诚公司并未举证证明其在订立合同时对免除责任条款的概念、内容、法律后果尽到了明确说明或提示义务，故该免责条款不产生法律效力，中信保诚公司的主张一审法院不予采信。综上，中信保诚公司应给付马艳敏意外住院津贴2300元、意外医疗保险金22536.99元、意外伤残保险金65994元，合计90830.99元。一审法院认为，马艳敏在中信保诚公司处投保团体意外伤害保险，双方形成了合法有效的人身保险合同关系，马艳敏在保险期间发生交通意外，中信保诚公司应按照保险合同约定向马艳敏承担保险责任。判决：被告中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司给付原告马艳敏保险金90830.99元，于本判决生效之日起三日内履行；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1035元，由被告中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司负担。于本判决生效之日起三日内向本院交纳。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审法院判决认定事实予以确认。 本院认为，本案保险合同有效。本案被上诉人有权向上诉人主张相应权利。上诉人提出医疗费用重复主张的问题。被上诉人因交通事故受到侵害，其在侵权第三人处获得的赔偿是基于侵权法律关系，与本案的保险合同是两个独立的法律关系，本案为人身保险合同，根据保险法的规定，不应适用填平原则，且保险合同中约定的保险责任条款系与投保人、被保险人有重大利害关系的格式条款，上诉人应在承保时就该项条款对投保人进行明确解释和说明，现上诉人未提供证据证明就医疗费补偿原则条款在承保时进行了明确解释和说明，故上诉人保险公司该主张理据不足，本院不予支持；上诉人主张的意外伤残保险金的问题。上诉人并未举证证明在投保时已将相关条款向被上诉人尽到了解释说明义务，且相关约定减少了保险人的赔付义务，限制了投保人的权利，故上诉人主张理据不足，本院不予采纳。综上所述，中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费708元，由上诉人中信保诚人寿保险有限公司唐山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵阳利 审 判 员 毕作宝 审 判 员 吴 凡 二〇二〇年十月十九日 法官助理 王 涛 书 记 员 李 莹