陕西省定边县人民法院民 事 判 决 书 (2020)陕0825民初3460号 原告定边县某培训中心 经营者王某，女，汉族，1995年XX月XX日出生，住定边县XX道XX街，系该培训学校校长。身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX被告中国某保险股份有限公司陕西省分公司。负责人张某某，系公司经理。委托代理人乔某某，系陕西某律师事务所律师。委托代理人刘某某，系陕西某律师事务所实习律师原告定边县某培训中心诉被告中国某保险股份有限公司陕西省分公司（以下简称“某保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日受理后，依法组成合议庭，并于2020年8月13日公开开庭进行了审理。原告经营者王某，被告某保险公司委托代理人乔某某、刘某某均到庭参加诉讼。本案现已依法审理终结。原告诉称，2018年7月17日，原告为包括案外第三人朱某某在内的33名武道培训学员投保了国寿指定场所团体意外伤害险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，其中国寿指定场所团体意外伤害险金额为每人500000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额为10000元。2018年12月22日，案外第三人朱某某在正常参加培训过程中摔倒致伤。时至2019年7月1日，案外人朱某某将原告诉至定边县人民法院，法院于2019年12月16日作出（2019）陕0825民初5085号民事判决书，判决原告给予案外第三人朱某某赔偿伤残金等各项费用88668元，并由原告负担了受理费856元。2020年1月16日，原告向案外人朱某某履行了案件款88668元及案件受理费856元。另原告替被告向朱某某垫付医疗费8790元，但被告仅给了原告4200元，按照保险合同约定，扣除500元的免赔额后对其余按90%的比例给付保险金，现仍下欠3261元医疗费和救护车费1600元未向原告支付。上述所有款项合计94385元，原告多次持（2019）陕0825民初5085号民事判决书，要求被告履行保险责任义务，但被告不予足额向原告支付理赔款，故原告诉至法院。请求：1、依法判令原、被告之间的保险合同合法有效，并由被告向原告支付意外伤害险保险款94385元；2、本案全部诉讼费用由被告承担。。原告向法庭提交以下证据：1、中国人寿保险单一份，证明原告在被告保险公司投保，应按保险合同条约理赔。2、司法鉴定意见书一份，证明朱某某伤残等级为十级。3、定边县人民法院作出的（2019）陕0825民初5085号民事判决书一份，证明原告赔偿朱某某89524元。4、领条一支，证明原告向朱某某赔偿89524元。5、保险合同受益人权益转让书一份，证明朱某某将保险受益人权益转让于原告。6、救护车票据一支，证明原告替朱某某支付了救护车费用1600元。 7、住院票据复印件6支（来源于保险公司），证明朱某某住院花费8790元，按照保险合同约定，扣除500元的免赔额后对其余按90%的比例给付保险金，但被告仅给了原告4200元，现仍下欠3261元医疗费未付。被告某保险公司辩称，原、被告双方存在合法有效保险合同关系，根据合同约定，受益人为被保险人本人，所以只有被保险人本人才可以主张保险理赔。意外伤残保险金额为每人50万元，按照保险金额乘以伤残指数进行理赔。被告认为除非原告合法取得保险追偿权，否则无权起诉被告，伤残应该按照保险金额乘以伤残指数赔偿，医疗费原告已经代替被保险人做了赔付，保险公司已经依法赔付，不应该再行主张。被告某保险公司向法庭提交以下证据：1、电子支付凭证一支，证明保险人朱某某的医疗费，被告于2019年3月19日已经向原告赔付了4224.76元。2、保单一份，通过投保人及被保险人声明栏内容足以证明被告已经对保险内容对投保人进行了提示和明确说明义务，所以保单的所有内容对双方均有法律约束力。3、国寿指定场所团体意外伤害保险条款及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款，证明：根据意外伤害条款第六条第二项保险责任条款内容约定，十级伤残应该赔偿5万元。经庭审质证，原告所举七组证据，被告对其真实性均无异议，对证明目的有异议，因医疗费经原告申请，被告已经于2019年3月19日向原告赔付4224.76元，所以原告不能再另行主张。伤残部分虽然原告给朱某某赔付，但根据合同约定，伤残赔偿金是伤残金额乘以保险系数，应该是5万元，救护车费用不属于医疗费，被告不承担赔偿责任。被告所举三组证据，原告对第1组、第2组证据均无异议，对第3组证据有异议，原告没有收到该条款，在够买保险时只收到被告提交的第二组证据的保单。本院对原、被告所举证据做如下认定，原告所举七组证据，被告对其真实性均无异议，且该七组证据相互关联，能证明原告为朱某某购买保险，朱某某并将保险受益人权益转让于原告，以及原告向朱某某赔偿相关人身损害费用的事实，故应予以确认。被告所举三组证据，其中第1组证据，能证明被告支付保险金的金额，应予认定；第2组证据与原告所举保单系同一证据，应予确认；第3组证据系保险内容条款，客观存在，应予确认。 本院根据当事人的陈述、举证、质证及认证查明以下事实，原告在被告某保险公司处为参加培训的学员投保国寿指定场所团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险期间为1年，自2018年7月18日至2019年7月17日止。国寿指定场所团体意外伤害保险的保险责任为：指定经营场所内意外伤害身故、伤残，每人保额为500000元，合计保额为16500000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）的保险责任为：指定经营场所内意外伤害医疗费用补偿，每人保额为10000元，合计保额为330000元。以上保险的受益人为：身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金之外的其他保险金的收益人为被保险人本人。同时查明，2018年12月22日，案外人朱某某在原告处参加培训过程中摔倒致伤。朱某某受伤后，先后被送往定边县人民医院和宁夏张氏回医正骨医院治疗，所产生的救护车费1600元及治疗期间的医疗费8790.75元均由原告垫付。2019年3月19日，被告就案外人朱某某医疗费向原告赔付4224.76元。另查明，2019年7月1日，朱某某以教育机构责任纠纷将原告诉至定边县人民法院。2019年10月23日，经陕西榆林驼城法医司法鉴定所鉴定，朱某某所致外伤符合十级伤残。2019年12月16日，陕西省定边县人民法院作出（2019）陕0825民初5085号民事判决书，确定由原告赔偿案外人朱某某伤残赔偿金等共计88668元，并承担案件受理费856元。2020年1月16日，原告向案外人朱某某支付案件款88668元及案件受理费856元，共计89524元。2020年5月14日，朱某某将上述保险合同的受益权转让于原告。本案审理期间，原告明确陈述其对所投保的上述保险中医疗保险金，同意按照被告保险公司保单约定的赔付方式进行计算，即被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，扣除免赔额500元之后，剩余的费用按照90％的比例进行赔偿。本院认为，依法成立的合同,自成立时生效。本案中，原告与被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违背法律、法规的强制性规定，属有效合同，被保险人朱某某将保险合同的受益权转让于原告，符合法律规定，各方当事人应按各自承担的义务全面履行合同。本案的争议焦点是被告某保险公司是否应承担保险理赔责任。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定 “订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》（法研〔2000〕5号）规定，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。依据前述法律规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应将免责条款的含义清晰明白、确定不移地向投保人解释清楚，这种解释是合同中免责条款生效的法定要件，即只有保险人向投保人履行了有关免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，有关免责条款不产生效力。本案中，原告与被告某保险公司所订立的保险合同是采用书面的格式化条款形式的合同，从被告某保险公司提供的保险条款中可以得知，其第六条第（二）项按比例赔付的保险责任条款显然属于免责条款，因此，被告某保险公司作为提供格式条款的一方，对免除其责任的该条款内容负有明确说明和提示的义务。被告某保险公司辩称已尽到说明和提示义务，故其不承担保险赔偿责任。但经审查，从保险条款的条款内容上看，其他条款内容均有加黑处理，但第六条保险责任条款没有加黑处理，被告没有作出足以引起投保人注意的提示。另外，原告作为投保人虽然在投保单上盖章，但投保单上的保险条款是打印版的格式内容，因此，仅仅通过投保单的盖章，不足以证明被告某保险公司已经向投保人做出了明确说明这一法定义务，故保险条款第六条保险责任条款不产生效力。被告某保险公司辩称其对超出赔付比例的款项不承担保险理赔责任，于法无据，本院不予支持。因此，被告应在国寿指定场所团体意外伤害保险范围内向原告支付其已经垫付的案外人朱某某伤残赔偿金等共计88668元。原告主张其垫付的剩余医疗费，原告同意按照被告的赔付方式计算医疗保险金，因此，剩余医疗费应为（8790.75元-500元）×90%-4224.76元=3236.915元。原告主张的救护车费用，被告辩称不属于医疗费用，不予赔付，但该救护车费用属案外人朱某某受伤后送往医院急救的支出，且配备医护人员和医疗设备，并以出诊费用的名义出具了医疗票据，故该费用应属医疗费用，根据原、被告之间的约定，该部分的保险金赔偿额应为1600元×90%=1440元。原告主张其垫付的案件受理费，不属于保险合同的约定，故本院不予支持。据此，本院依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、由被告中国某保险股份有限公司陕西省分公司于本判决生效之日起五日内向原告定边县某培训中心支付保险金人民币93344.915元。二、驳回原告定边县某培训中心的其他诉讼请求。如果被告未按判决生效的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付返还履行期间的债务利息。    案件受理费2260元，由被告中国某保险股份有限公司陕西省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。   审  判  长    杨芳芹人民陪审员    郝晶晶人民陪审员    马  兰   二〇二〇年九月二十四日 书  记  员     冯  媛 1