吉林省柳河县人民法院   民事判决书   （2020）吉0524民初761号   原告：高希君，男，1970年6月26日生，汉族，住吉林省柳河县。   委托诉讼代理人：宋超，吉林法公律师事务所律师。   被告：中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司，住所地：吉林省通化市东昌区。   法定代表人：孔建军，总经理。   委托诉讼代理人：田占秀，吉林阳光博舟（通化）律师事务所律师。   原告高希君与被告中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司（以下简称通化人民财保）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告高希君的委托诉讼代理人宋超，被告通化人民财保的委托诉讼代理人田占秀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   高希君向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告意外伤害医疗保险理赔款1万元，意外伤害伤残保险理赔款5万元，共计6万元。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：被告承保了原告作为被保险人的意外伤害保险。投保险种中包括意外伤害医疗保险保额1万元；意外伤害伤残保险保额5万元；保险期限2019年1月25日至2020年1月24日。2019年8月28日原告因交通事故意外受伤并在梅河口市中心医院治疗，共花费医疗费30969.37元。后经梅河口市人民法院作出（2020）吉0581民初34号判决确定原告构成十级伤残，残疾赔偿金应为60344元。随后原告申请保险理赔，被告以交通事故中的侵权第三人已经赔偿为由拒绝保险理赔，双方因此发生纠纷。根据《保险法》相关规定，原告作为被保险人在向保险公司主张保险金的同时亦可请求接受侵权第三人赔偿。原告医疗费超过意外伤害医疗保险的保额，被告应以1万元的保额为限理赔。原告的伤残赔偿金超过意外伤害保险的保额，被告应以5万元的保额为限理赔。原告为维护自身合法权益特向人民法院提出上述请求，望人民法院支持原告的诉请。   人民财保通化市分公司辩称，对于原告在我公司投保意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险的事实没有异议，但对于原告主张的诉讼请求有异议，第一对于医疗费用依据保险单记载保障项目为意外医疗费用补偿，每人限额10000元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%，因此对于原告发生的医疗费用我公司只承担补偿责任，如原告没有医疗费用的损失我公司则不承担赔偿责任。依据梅河口市人民法院（2020）吉0581民初34号和通化市中院（2020）吉05民终536号判决书记载原告发生的所有医疗费用已由大地保险公司予以赔偿，原告并不存在医疗费用的经济损失，因此其要求我公司赔偿医疗费用10000元没有事实和法律依据。第二对于伤残赔偿金我公司对原告的评残标准有异议，依据意外伤害保险条款第2.1.2的约定原告因意外伤害造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，我公司按照评定标准所对应的伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金，该评定标准系中国保监会制定，对原告具有约束力，所以我公司要求原告依据上述评定标准进行伤残评定。如依据该标准构成十级伤残我公司按照保险金额50000元乘以10%即5000元予以赔偿。   原告高希君围绕诉讼请求向法庭依法提交了保险单、道路交通事故责任认定书、原告住院病历、出院诊断、住院费用清单、住院费发票、门诊发票、鉴定意见书、梅河口市人民法院（2020）吉0581民初34号判决书、通化市中级人民法院（2020）吉05民终536号判决书，吉林泰和司法鉴定中心司法鉴定意见书。被告向法庭提交了保险单一份、附加意外伤害医疗保险条款一份、意外伤害保险一份。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，双方当事人对证据的真实性均无异议，本院认为以上证据与本案待证事实具有关联性，且证据之间相互印证，本院予以确认。   根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：“高希君于2019年1月24日在通化人民财保投保意外伤害保险，保障项目约定：1.意外身故、残疾赔付，每人保险金额5万元人民币；2.意外医疗费用补偿，每人保险金额1万元人民币每次事故门，急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期限2019年1月25日零时起至2020年1月24日二十四时止。”投保后，原告按约定一次性交付保险费100元。2019年8月28日高希君因交通事故意外受伤住院治疗。2020年3月24日梅河口市人民法院作出（2020）吉0581民初34号民事判决书，确定原告构成十级伤残。判令中国大地财产保险股份有限公司梅河口支公司赔偿高希君医疗费41969.37元、残疾赔偿金60344元等各项经济损失共计141451.53元。本案在审理中，被告对原告单方委托的吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见有异议，经原告申请，本院委托，2020年10月12日吉林泰和司法鉴定中心司法鉴定意见书意见为：“高希君五根肋骨骨折并伴有三处畸形愈合，符合伤残十级。”   本院认为，通化人民财保对其与原告之间形成的保险合同关系没有异议，故高希君与通化人民财保之间的意外伤害保险合同依法成立并有效。高希君在保险期间内发生交通事故，并造成身体十级伤残，被告应当按照签订的保险合同给付赔偿。关于被告通化人民财保提出的案涉保险合同中保障项目为意外医疗费用补偿，原告的医疗费已在另案中全额赔偿，被告公司因此不承担赔偿责任的抗辩。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定确立了人身保险不适用损失补偿的原则。且2015年12月1日起施行的最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，也仅将人身保险中医疗费补偿型给付有条件的适用于被保险人已经获得公费医疗或者社会医疗保险的情形。因此，在通化人民财保不能证明本案纠纷符合医疗费补偿型给付适用条件的情况下，以高希君的医疗费损失已在交通事故纠纷处理中获得赔偿为由，抗辩高希君不能再向其请求赔付医疗费缺乏法律依据。故医疗费补偿金，按支付的医疗费，免赔偿100元后，按80%给付，即(41969.37元-100元)×80%，为33495.47元，超过医疗费保险限额10000元，故原告的诉求本院予以支持。   关于被告抗辩伤残赔偿金应依据意外伤害保险条款第2.1.2条，按照评定标准所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金5000元的抗辩。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据庭审查明的事实，高希君在投保意外伤害保险时，被告通化人民财保并未向高希君提供《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》（2009），也未就所投保的意外伤害保险项目中的免赔额、疾保险金按比例赔付残及依据意外伤害保险条款第2.1.2的约定对原告因意外伤害造成的伤残进行鉴定等，向高希君尽到提示说明义务，故被告的抗辩主张的条款不发生效力，被告的抗辩本院不予支持。   综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：   被告中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司于本判决生效后立即赔付原告高希君意外医疗费用补偿款10000元、意外残疾赔偿金50000元，共计60000元。   如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   权利人申请执行的期限为两年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。   案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。   审判员 邱宇葳     二〇二〇年十月十五日   书记员 于海玲