四川省冕宁县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川3433民初575号 原告：王明英，女，彝族，1969年7月1日出生，四川省冕宁县人，住四川省冕宁县。 原告：李翔，男，彝族，1995年9月8日出生，四川省冕宁县人，住四川省冕宁县。 原告：李芬，女，彝族，1992年1月1日出生，四川省冕宁县人，住四川省冕宁县。 原告：李海云，女，彝族，1990年1月1日出生，四川省冕宁县人，住四川省冕宁县。 原告：张光美，女，彝族，1930年8月20日出生，四川省冕宁县人，住四川省冕宁县。 五原告共同委托诉讼代理人：钟庆，四川向荣律师事务所律师，代理权限为特别授权。 被告：冕宁县第二人民医院，住所地：四川省冕宁县泸沽镇工农街30号附1号，统一社会信用代码：1251343345288015XD。 法定代表人：邓天国，该医院院长。 委托诉讼代理人：单孝林，男，汉族，1962年11月25日出生，该医院职工。代理权限为一般代理。 委托诉讼代理人：李迎春，四川邛都律师事务所律师，代理权限为特别授权。 原告王明英、李翔、李芬、李海云、张光美与被告冕宁县第二人民医院（以下简称二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王明英、李翔、李芬、李海云及其委托诉讼代理人钟庆，被告委托诉讼代理人单孝林、李迎春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王明英、李翔、李芬、李海云、张光美向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付五原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费，交通费等医疗损害赔偿费720833元，庭审中，原告将赔偿费用具体明细为：医疗费1000元，丧葬费64717元／年÷2＝32358.50元，死亡赔偿金33216元／年×20年＝664320元，被抚养人生活费12723元／年×5年÷3＝21205元，交通费3人×5次×130元／天＝1950元；2.请求依法判令被告支付精神抚慰金50000元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年10月8日上午，李国富（身份证号码5134331963××××××××）因肠胃不适（拉肚子），其子李翔（本案原告）于当天上午8点12分，呼叫120，上午9点10分左右，120的救护车将李国富送至冕宁县第二人民医院就诊。入院后由其主治医师严启勇接收诊疗，诊疗包括：询问病史、吸氧、心电图、皮试、输液，病人自理能力100%，当天12：00，13：00由值班护士观察两次，病人一切正常，当天下午14：00左右李国富服用了该院主治医生严启勇开具的药物后，于15：40左右出现呕吐情况，病人家属呼叫主治医师严启勇、科室主任单孝林，院方单孝林主任就地对病人李国富实施心脏复苏抢救，用药三次（抢救过程中病人李国富呼吸道还有呕吐物流出），16：05分左右，院方单孝林主任宣告病人抢救无效，病人心跳停止，病人死亡。以上事实，五原告认为，死者李国富因肠胃不适到冕宁县第二人民医院治疗，几小时后却在该医院死亡的这一事实，被告有不可推卸责任。为了维护原告的合法权益，特诉至法院，请求依法维护原告的合法权益。 被告二医院辩称：1.李国富患病经过家属呼叫120后于2019年10月8日上午8点58分送入我院内科治疗。2.在治疗过程中我院依法询问患者病史，在发现患者入院前有多种基础性疾病的情况下，告知家属考虑转院治疗，但是由于家属拒绝，我院收治患者进行常规治疗。3.患者李国富在当天下午3点40分左右出现异常情况，经过家属告知后我院立即组织了医生及时对李国富进行了抢救。4.经过抢救患者李国富呼吸衰竭，心力衰竭，患者家属要求把患者接出院，我院按照家属的要求让家属将患者李国富接走。5.李国富死亡后，经过家属要求在派出所的参与下封存了患者的病历。综上事实，我院在李国富患病死亡这一事实上没有任何过错，不应当对李国富因病死亡的这一后果承担赔偿责任。 原告为证明其诉讼请求向本院提交证据及被告质证意见： 证据1.原告向二医院预交住院费凭据1000元。 被告质证意见：对三性无异议。 证据2.死亡医学证明推断书，证明患者李国富在第二医院死亡，被告伪造死亡证明，上面的家属签名是院方伪造的。 被告质证意见：对证据三性无异议，对证明目的有异议，当时基于风俗习惯原因，在李国富还没有宣布死亡时候，家属要求将患者李国富拉走，所以死亡地点不是在二医院。死亡证明推断书不要求家属签名，上面写的是家属姓名，而不是家属签名，不能达到原告的证明目的。 证据3.原告亲属关系证明，证明原告主体适格，李文贵已经死亡多年。 被告质证意见：无异议。 证据4.个体工商户营业执照，证明李国富死亡赔偿标准适用居民赔偿标准。 被告质证意见：对证据三性无异议，但不能达到原告的证明目的，是否应当按照居民标准赔偿，是根据死者生前的主要来源和收入支出是否在城市，或有无暂住证，而死者的职业为农民，这只是他参与副业的形式，不能证明李国富应当按照居民标准来赔偿。 证据5.电话通话记录，证明通过120救护车送入二医院治疗。 被告质证意见：无异议。 证据6.视频资料。证明患者死亡后，患者家属因死亡原因不明曽找过被告，要求院方提供患者病历或者复印患者病历，院方拒绝。患者曾经服用过医生开具的口服药，病历上没有相关记录。 被告质证意见：不能达到原告的证明目的，因原告没有提供亲属关系证明，被告不能违规提供，后在派出所见证下封存了患者病历。对于患者口服药及皮试问题，在住院病历中均有记载。 被告二医院向本院提交证据及原告质证意见： 住院病历资料，证明二医院在对患者李国富诊治的过程符合规范，且李国富在入院前患有慢性支气管炎、肺炎性心脏病、二型糖尿病、内耳眩晕症、酒精性肝硬化失代偿期、腹腔积液、多器官功能衰竭，电解质紊乱？干性脑病、酒精性心肌病，该病历能够证明被告对患者家属已经尽到了病情告知义务，与家属进行了沟通。 原告质证意见：有伪造病历的行为，对证明目的不予认可。入院记录首页病史确认处无原告及委托代理人的签名，心电图检查单上无病人姓名、床号、检查医生没有签名，从心电图上不能得知心电图是哪一个病人的，病历中陈述家属拒绝转院，是被告单方陈述，没有家属及委托人签字。病危通知书是患者死亡后，被告才通知的患者家属，相关证据上没有患者及家属签名。入院病史靠口头陈述没有进行检查，没有任何检查的单据。从病历上看，患者在离开医院的时候是没有死亡的，但是被告出具的医学死亡证明，这两组证据相互矛盾，同时，被告方答辩中陈述家属要求出院，病历上反映出的事实是被告方用120车将患者送回家，这也是矛盾的地方。患者既然在医院已经死亡，病历上却出现了出院记录，对此原告有异议。该病历是被告方整理的档案病历，原告没有看见过原始病历。体温单上注明出院时间是当天17时，而死亡时间是16点45分，与病历相互矛盾。临时医嘱单是2019年10月8日16点45临床死亡，证明患者是在医院去世的。危重病人护理记录单，血压偏低按正常程序应该进行处理，二医院却是暂不处理。在住院期开具了口服药，原告当时也问了医生药物是否有冲突，病历上没有开具该药物的相关证明，且当时医院还开了头孢，按常规用头孢应该要做皮试，但是病历上没有看出医院为原告父亲作过皮试。 依被告二医院向法院的申请，本院调取凉山州中西医结合医院的住院病历、泸沽铁矿医院住院病历的证据。被告对此证据无异议，并且认为此两份证据能证明患者在2008年确诊患有酒精性肝硬化、胆囊结石、糖尿病三种基础性疾病，出院医嘱是建议他转上级医院治疗。患者在2016年患有慢性胆囊炎、胆囊结石、酒精性肝硬化腹水、肝功能损害、右肺感染、出院的时候这些病是没有好的。因患者到被告医院住院前患有多种基础性疾病，特别是肺炎性心脏病是极易引发呼吸衰竭和心脏骤停。 原告质证意见：对真实性无异议，证明目的有异议，认为只能证明患者在几年前得过某些病，不能证明患者死亡的原因是因为这些病造成的，该组证据恰好证明被告在患者入院时没有进行相关的辅助检查，只是听说几年前的病史对患者进行治疗，被告在诊断行为上有过错。 对本院依职权要求原告提交的张光美家属关系证明，被告对该证据无异议。 当事人围绕诉讼请求依法提交的上述证据，本院组织当事人进行了举证和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：对原告提供的证据2死亡医学证明（推断）书，系二医院出具，家属姓名只是写明家属情况，而不是必须家属签字，对原告认为伪造家属签名的意见，本院不予支持，但该死亡医学证明（推断）书系二医院开具，而二医院的质证意见认为死亡地点不是在二医院，与其出具的死亡证明相矛盾，也与其撰写的病程记录和出院记录相矛盾，对医院是否存在过错，本院结合其他证据及相关法律规定综合予以认定。对原告提交的证据4，李国富是应当按城市居民标准赔偿还是农村人口标准赔偿，本院在本院认为中予以认定。对被告提供的证据病历资料，其中拒绝转院签字书上无家属签字，病危通知书上无家属签字，而在家属拒绝签字的情况下，医院应如何处理，病历资料中并无其他相关处理情况记录。病历资料显示被告方用120车将患者送回家，而病历资料中又有临床死亡记录，并且二医院向原告开具的死亡医学证明（推断）书上载明死亡地点为二医院，故二医院的病历资料与其出具的死亡医学证明（推断）书存在矛盾之处。至于二医院是否存在过错，本院结合该证据材料及相关法律规定，综合予以认定。对被告申请由法院调取的凉山州中西医结合医院的住院病历、泸沽铁矿医院住院病历的真实性，本院予以确认。至于被告对李国富死亡有无过错，本院结合其他证据材料及相关法律规定，综合予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年10月8日9时，患者李国富因“反复咳、痰、喘10+年，头晕、视物旋转、心慌1天”至被告二医院处治疗，入院诊断为：1.慢性支气管炎急发；2.酒精性肝硬化失代偿期。其中住院病案中《拒绝转院签字书》上李国富家人并未进行签字，只有医生的签字。《病危通知书》中只有医生写明患者家属拒绝签字的记录。其中体温单上注明出院于十七时。临时医嘱单上写明2019年10月8日16：45分患者自动出院，并且也写明2019年10月8日16：45分患者临床死亡。住院病案首页载明出院时间为2019年10月8日16时45分，出院主要诊断：慢性支气管急发，其他诊断：肺源性心脏病、二型糖尿病、风华正茂眩晕症、酒精性肝硬化失代偿期、腹腔积液、多器官功能衰竭、电解质紊乱？肝性脑病、酒精华心肌病。出院情况载明：为“5”即住院病案首页中出院情况中的第5为“其他”。出院记录上载明出院情况为患者病情危重，呼吸循环衰竭，经抢救无效，已告知家属相关病情，家属放弃抢救，反复劝阻无效，自动出院。请示上级医师同意后，由我院120救护车送回家。出院医嘱：患者自动出院。患者李国富在二医院住院后于2019年10月8日死亡，原告对李国富死亡并未向医院提出异议，并且自行将李国富安葬。安葬李国富后，2019年10月18日，原告因李国富的死亡要求复印病历与被告发生纠纷，被告报警后，在警方的见证下封存了李国富的病历资料。因死者被安葬后原告才到医院要求复印病历并且与被告发生纠纷，所以当时并未进行尸检。2020年1月15日，被告二医院开具居民死亡医学证明（推断）书载明李国富死亡时间为2019年10月8日，死亡地点冕宁县第二人民医院内科。另查明，王明英系李国富配偶，李翔、李芬、李海云系李国富成年子女。张光美系李国富母亲，1930年8月20日出生，张光美育有子女包括李国富及其他子女共三名。 本案审理中，原告申请医疗过错鉴定，本院予以许可并委托四川旭日司法鉴定中心进行鉴定。2020年7月16日，四川旭日司法鉴定中心出具《关于不受理鉴定函》，载明未明确死亡原因，对该鉴定不予受理。因此本院终止鉴定程序。 本院认为，医疗损害责任赔偿的构成要件为：1.过错医疗行为；2.损害后果；3.过错医疗行为与损害后果之间存在因果关系。对于构成要件中过错医疗行为问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，本案中对于病历资料中《拒绝转院签字书》存在家属未签字情况、《病危通知书》中只有家属拒绝签字的记录，而对家属拒绝签字后如何进行处理，无相关记载，且出院记录中出院情况、出院医嘱与死亡证明（推断书）存在矛盾，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料”，由于被告二医院在案涉诊疗行为过程中未按照诊疗规范完整、准确建立病历资料，因此本院推定二医院的诊疗行为存在过错。但被告的过错与李国富的死亡结果之间是否存在因果关系、以及参与度如何尚需进一步分析。 对于构成要件过错医疗行为与损害后果之间存在因果关系的问题。本院认为，死者李国富生前曾到凉山州中西医结合医院、冕宁县泸沽铁矿医院住院治疗，此次生病李国富到二医院住院治疗，住院治疗后，李国富于2019年10月8日死亡，事发后本案原告并未对李国富死亡提出异议，且自行安葬，根据《医疗事故处理条例》第十八条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”之规定，因原告对李国富的死亡事发时并未提出异议，而在安葬李国富后再向医院提出异议，医院对未能进行尸检的后果不承担责任，因原告自行安葬，导致本案不能通过司法鉴定确定被告诊疗行为与李国富的死亡是否存在因果关系的责任在于原告，原告对此应承担主要责任。故本院认定由原告承担此次损害后果60%的责任，被告承担本案损害后果40%的责任。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，结合原告的诉讼请求及有关赔偿费用计算标准的规定，本院对原告主张的各项损失赔偿项目认定如下:1、医疗费1000元，因被告无异议，本院予以确认；2、丧葬费32358.5元。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算计32358.50元。3、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均可支配收入标准计算。本案原、被告对李国富是否应按城镇居民人均可支配收入标准计算存在争议。本院认为，原告仅提供了李国富系个体工商户的营业执照，此营业执照是否进行年检的情况，原告并未提供证据，并且原告未提供李国富居住在城镇一年以上，以及其主要收入、主要生活来源、生活消费支出均在城镇的证据，对此不利后果由原告自行承担，对原告要求按城镇居民人均可支配收入计算李国富死亡赔偿金的诉讼请求，本院不予支持。因李国富生前系泸沽镇安宁村村民，应当按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金，即293400元（14670元/年×20年）。4、被扶养人生活费21205元。因死者母亲张光美，1930年8月20日出生，系七十五周岁以上，应按五年计算被扶养人生活费，即12723元/年×5年÷3=21205元。5、交通费。因原告未提供交通费的有关票据，由原告承担举证不能的法律后果，对原告要求赔偿1950元交通费的诉讼请求，本院不予支持。6、精神抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，李国富死亡后给原告造成了一定的精神损害，李国富死亡后因原告的原因未进行尸检导致其死亡原因不明的责任在于原告，本院酌定精神损害抚慰金为20000元。以上费用合计367963.5元。根据过错责任划分，被告二医院应承担40%的过错责任即147185.40元（367963.5×40%=147185.40元）。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十五条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条、《医疗事故处理条例》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告冕宁县第二人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王明英、李翔、李芬、李海云、张光美因李国富死亡的各项费用共计147185.40元; 二、驳回原告王明英、李翔、李芬、李海云、张光美的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11508元，由原告王明英、李翔、李芬、李海云、张光美负担9310元，由被告冕宁县第二人民医院负担2198元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 审 判 长  周罡英 人民陪审员  邓邦才 人民陪审员  周富琼 二〇二〇年十月十五日 书 记 员  万 希