四川省雅安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川18民终793号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地:北京市西城区金融大街23号15层。 负责人：王兵，职务总经理。 委托诉讼代理人：李佐洪，四川天责律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郑诚勇，男，1972年2月17日出生，汉族，住四川省雅安市名山区。 委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险北京分公司）因与被上诉人郑诚勇意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市名山区人民法院（2020）川1803民初693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安保险北京分公司上诉请求：1.依法撤销原审判决，直接改判驳回郑诚勇的全部诉讼请求（上诉争议金额110150元），并由郑诚勇承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：1、案涉保险投保人系北京未艾信息服务有限公司。周天芬不是平安保险北京分公司的雇员，也不是保险销售代理人。北京未艾信息服务有限公司投保后，采取一定方式与他人合作，通过周天芬将保险卡激活，成立保险合同关系。周天芬激活保险卡的行为应视为投保人北京未艾信息服务有限公司的激活行为。因此，在激活保险卡的步骤过程中，保险人已将保险条款、免责事项通过网络方式向投保人进行了送达、提示和明确说明，依法具有效力。郑诚勇为被保险人非直接投保人未亲自激活保险卡，不影响保险条款和免责事项的效力。因为保险法第十七条二款规定的是免责条款内容仅向投保人作提示和明确说明。2、案涉保险其中的《平安团体意外伤害保险条款》，第五条（二）项内容，明确约定了保险责任。即被保险人发生意外伤害事故后，按照《人身保险伤残程度标准》评定伤残等级，再按保险金额的相应比例赔付保险金。该内容是保险责任的约定，而非免责条款性质。《人身保险伤残程度标准》系行业标准，包括通过保险卡激活渠道的多种网络途径，均可公开获得。郑诚勇主张的残疾等级和诉求金额，不符合保险责任范围约定的条件和计算方法，一审判决认为被保险人受伤只要构成伤残就应当获得最高限额的保险金，完全是无视保险合同约定和保险行业惯例，无视不同伤残等级损伤后果不同的客观事实，严重悖于事实、法律和情理，依法应当撤销。 郑诚勇辩称，平安保险北京分公司的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。平安保险北京分公司主张投保人是北京未艾信息服务有限公司没有事实和法律依据，意外伤害保险法律关系中北京未艾信息服务有限公司不能作为投保人。根据保险法第10条规定，本案中与平安保险北京分公司签订保险合同并交纳保险费的人是郑诚勇。认为周天芬激活保险卡的过程中有各种提示的主张不能达到保险公司尽到法定提示和说明义务。四川省高级人民法院《机动车交通事故审理指南》第21条对“提示说明义务”的标准进行了说明，本案中平安保险北京分公司未尽到审理指南提到的“尽到提示说明义务”的条件。平安保险北京分公司也未证明其对周天芬尽到了提示说明义务，免责条款中的伤残评定标准对郑诚勇没有约束力，人身伤残评残标准没有附在本案保险合同条款中，与本案没有关系。关于残疾保险金的适用，本案中郑诚勇构成九级伤残，符合伤残情形，按照合同文意理解，对方应当支付10万元伤残赔偿金，从九级伤残造成损失的情况下，生效的判决书认定伤残损失是12万多元，已经超过本案保险合同约定的10万元，对方应当支付我方10万元伤残赔偿金。 郑诚勇向一审法院起诉请求：1、判令平安保险北京分公司支付郑诚勇保险金111200元；2、本案诉讼费用由平安保险北京分公司承担。 一审法院认定事实：2018年3月，郑诚勇自案外人周天芬处购买了北京未艾信息服务有限公司发行，由平安保险北京分公司承保的艾安康10＋1健康服务卡一份。该卡载明：激活流程为：登陆ｈｔｔｐ:／／ｗｗｗ.ｗｅａｉｎｆｏ.ｃｏｍ→输入激活卡号和密码→填写信息→信息确认→激活成功；适用年龄10周岁（含）-70周岁（含）；保障期限一年；生效日期最早为激活本卡次日起第四日零时生效；保障内容为意外身故、伤残10万元，意外医疗1万元（100元免赔），意外住院津贴50元／天（3天免赔），意外医疗费用需符合就诊地医保或农合报销标准。经医保或农合报销的，在扣除100元免赔后100%赔付，未经医保或农合报销则扣除100元免赔后，80%赔付；被保险人因为意外伤害住院治疗，住院津贴日额为50元，意外住院津贴每次事故绝对免赔3天，全年意外住院津贴最高给付180天。（注：详细保障内容说明请参见保险条款）。该激活卡的卡号为20×××97，激活后的保险期间为2018年3月15日至2019年3月14日，被保险人为郑诚勇。 2018年11月18日11时20分许，郑天龙驾驶川Ｔ×××××号小型轿车从新车站往四季名城方向行驶，行驶至名山区政务中心外（丁字路口）时，与横过马路的行人郑诚勇发生碰撞，造成郑诚勇受伤及车辆受损的交通事故。雅安市公安局名山区分局交通管理大队出具道路交通事故认定书，认定郑天龙承担事故主要责任，郑诚勇承担事故次要责任。事故发生当天，郑诚勇被送往雅安市名山区人民医院住院治疗，于2019年2月10日出院，住院治疗84天，支出住院医疗费37406.89元。出院诊断为：左下肢外踝、腓骨远端粉碎性骨折；左距骨撕脱性骨折，骰骨骨折；左下肢足背皮肤撕裂伤，皮瓣缺损等；出院医嘱及建议：门诊随访、治疗，出院后1、2、3、6月来院复查ＤＲ，根据骨折愈合情况决定负重时机，加强营养，休息3月，1-1.5年来院取除内固器。2019年5月6日，四川元鼎司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定郑诚勇的伤残等级为九级。 另查明：保险事故发生后，平安保险北京分公司在扣除3天免赔期间后，按每天50元的标准已赔付郑诚勇81天的意外住院津贴4050元；其余费用拒绝赔付。平安保险北京分公司提交的保险条款中，在意外伤害保险条款伤残保险责任部分载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害的，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。在医疗保险条款中载明：本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。平安保险北京分公司未提交保险条款自身所附《人身保险伤残评定标准》，而是提交的从其他网页中自行打印的《人身保险伤残评定标准》。2020年7月27日，平安保险北京分公司书面申请对郑诚勇的本次事故损伤后果按照《人身保险伤残评定标准》进行残疾等级鉴定。 一审法院于2020年7月29日对案外人周天芬进行了调查询问，其陈述：周天芬从2010年开始一直到现在，在华康保险代理有限公司四川分公司名山营业部从事保险代理人业务，其服务的保险代理公司代理有平安保险公司等八九十家保险公司保险产品。平安保险公司出产品与北京未艾信息服务有限公司合作，团单个做，北京未艾信息服务有限公司与华康保险代理有限公司合作，由华康保险代理有限公司帮助其销售保险，艾安康10+1健康服务卡系平安保险公司的产品。艾安康10+1健康服务卡系郑诚勇妻子经手买的，收了100元的保费，投保人为郑诚勇，周天芬是在网上给郑诚勇激活的，郑诚勇不知道如何激活，郑诚勇的妻子也不知道如何激活。 一审法院认为，被保险人在发生保险事故后，有依法获得保险金的权利。本案所涉艾安康10+1健康服务卡为“团单个做”激活式保险卡，保险卡激活后，已确定了被保险人、保险期间等基本信息。根据本案查明的事实，投保人实际为郑诚勇，保险人为平安保险北京分公司，平安保险北京分公司、郑诚勇之间的保险合同关系成立且合法有效。郑诚勇在保险期内发生交通事故造成人身损害，经鉴定已构成九级伤残，依法属于平安保险北京分公司保险赔偿范围。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”、第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，结合本案查明的事实，案涉保险卡，系保险代理人激活后交给投保方，其激活过程中在网页上呈现的相关保险条款，作为投保方不知晓；其保险条款中约定的按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，依法属于免责条款，平安保险北京分公司不能举证证明对该免责条款尽到提示及明确说明义务，故该免责条款对郑诚勇不发生法律效力；其申请按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，无法律依据，一审法院依法不予准许。在免责条款不生效的情况下，不再适用比例赔付原则，被保险人只要发生保险事故构成伤残，即应取得意外伤残保险金10万元，郑诚勇已提交构成伤残的司法鉴定意见书，故对郑诚勇请求平安保险北京分公司支付意外伤残保险金10万元，依法予以支持。对于意外住院津贴保险金，在保险凭证（艾安康10+1健康服务卡）上记载为50元/天（3天免赔），被告已支付81天的意外住院津贴保险金4050元，未支付剩余3天的保险金，对于3天免赔是绝对免赔还是有条件免赔或作其他理解，虽然在保险凭证上有载明提示，但作为免责条款，保险公司还必须尽到明确说明义务，平安保险北京分公司未能举证证明尽到了明确说明义务，故该3天免赔对郑诚勇不发生法律效力，平安保险北京分公司还应向郑诚勇支付3天的意外住院津贴保险金150元；对于二次住院是否实际发生，郑诚勇未提交证据佐证，不予确认。对于意外医疗保险金1万元，根据其性质可以分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，后者不适用损失补偿原则，因平安保险北京分公司未举证证明其属于费用补偿型向投保方尽到提示及明确说明义务，故费用补偿型的保险条款对郑诚勇不发生法律效力，郑诚勇支出住院医疗费37406.89元已超出1万元的限额，故平安保险北京分公司应支付郑诚勇意外医疗保险金1万元。 综上，为了维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条第一款之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于判决生效之日起十日内支付郑诚勇意外伤残保险金100000元、意外医疗保险金10000元、意外住院津贴保险金150元，合计110150元；二、驳回郑诚勇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1262元，由中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担。 二审期间，平安保险北京分公司、郑诚勇均未提交新的证据。 二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，关于本案投保人的问题。郑诚勇自案外人周天芬处购买“艾安康10+1健康服务卡”一份，其支付100元的保费，郑诚勇与平安保险北京分公司形成保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”的规定，郑诚勇应为投保人，平安保险北京分公司上诉认为案涉保险投保人系北京未艾信息服务有限公司的理由不能成立，本院不予采纳。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，一审判决对保险条款中约定的按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，依法属于免责条款的认定正确，本案予以确认。综上，一审判决处理并无不当，本院予以确认。 综上所述，平安保险北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2503元，由中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  汤 玉 审 判 员  简克红 审 判 员  邓 飞 二〇一九年××月××日 法官助理  魏 巍 书 记 员  张 瑜