江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0213民初4053号原告：韦星，女，1991年3月5日出生，壮族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：黄敏杰，北京德恒（无锡）律师事务所律师。被告:中意人寿保险有限公司江苏省分公司，住所地南京市鼓楼区集庆门大街272号2幢32层，统一社会信用代码913200007933323117。负责人：凌小忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴荣、刘旭芸。原告韦星与被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司（以下至判决主文前简称中意人保江苏分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韦星的委托诉讼代理人黄敏杰、被告中意人保江苏分公司的委托诉讼代理人吴荣、刘旭芸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韦星向本院提出诉讼请求：1.判令中意人保江苏分公司立即支付韦星保险金30万元；2.本案诉讼费用由中意人保江苏分公司承担。事实和理由：2018年8月3日，韦星在中意人保江苏分公司处投保中意一生福康团体重大疾病保险，保险金额30万元，韦星按时缴纳了保费。2019年10月15日，经上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院诊断，韦星被确诊为“左侧”甲状腺乳头状癌。治疗出院后，韦星向中意人保江苏分公司申请理赔款，中意人保江苏分公司于2019年12月17日作出《理赔决定通知书》，拒赔。韦星认为，原、被告签订的保险合同已经成立并生效，系双方真实意思表示，韦星按照合同约定交纳保费，中意人保江苏分公司应当履行赔付保险金的义务。为维护其合法权益，故诉至贵院，请求贵院依法判如诉请。被告中意人保江苏分公司辩称，韦星是本保险公司的正式员工，又是法律专业的本科生。从2016年10月起，韦星在保险公司工作，入职后韦星每年参加公司定期组织的反保险欺诈专题合规培训。投保时其公司已经对投保人履行健康告知询问流程，但韦星在投保前几天检查出“左肺上下叶结节、右肺玻璃结节”，当时没有如实告知。因此其认为韦星在投保时故意不履行如实告知义务，保险公司依据保险法的相关规定，依法予以解除合同，拒赔符合法律规定和合同约定，综上，请求法院驳回韦星的诉讼请求。韦星举证及中意人保江苏分公司质证意见如下：证据1：保单详情及保险条款打印件、个人保险凭证打印件，证明原被告之间的保险关系，涉案合同是由中意人保江苏分公司的业务员利用韦星是保险公司员工的关系直接通过微信与韦星协商签订的合同，但没有签订书面合同，所有文件的签字审核等内容都是由中意人保江苏分公司员工办理，韦星没有在任何纸质或者电子文件上签过字，该证据是在保险公司员工完成相关作业后其才能从手机上看到保险详情和保险条款。中意人保江苏分公司对证据1的真实性没有异议，但认为对证明内容有异议，在投保时纸质的健康告知书上有韦星的签名。证据2：缴费凭证打印件，证明韦星按期支付保险费。证据3：病理检查报告单及出入院记录原件，证明韦星投保后被确诊为“左侧”甲状腺乳头状癌。中意人保江苏分公司对证据2、3的真实性没有异议。证据4：理赔决定通知书，证明韦星向中意人保江苏分公司申请理赔遭拒。中意人保江苏分公司对证据4的真实性没有异议，认为是查出韦星隐瞒病史才拒赔的。证据5：电子邮件，证明整个合同签订过程中双方没有进行磋商和签字，只有一份通过邮箱发送的健康告知书由韦星签字后由保险公司统一收集。中意人保江苏分公司对证据5的真实性不认可。中意人保江苏分公司举证及韦星质证意见如下：证据1：涉案保单的《团体保险个人健康告知》，证明投保时保险公司询问健康告知事项第6题,询问被保险人最近两年是否曾在进行身体检查时发现异常(包括CT)?韦星回答否。投保时保险公司询问健康告知事项第7题,询问被保险人是否患有或怀疑患有以下任何健康问题(3)呼吸系统疾病,例如咳血、痰中带血?韦星回答否。韦星对证据1的真实性无异议，但是中意人保江苏分公司将电子版发到韦星的邮箱，由韦星打印签字后寄回，该证据签订前后中意人保江苏分公司都没有就其中的内容向韦星进行细致的解释和描述，该材料中的各项疾病也没有进行加粗及放大的区分说明，很多专业的疾病术语也没有进行解释，中意人保江苏分公司没有就该材料进行逐一询问或解释。对此，中意人保江苏分公司陈述，这是团体保险，是针对员工内部购买，并享受保费优惠，投保人和保险人均是中意人保江苏分公司，在投保时要求员工如实填写健康状况。证据2：劳动合同及法律专业毕业证，证明韦星作为保险公司员工，法律专业毕业，理应熟悉保险法等相关法律规定。最大诚信原则是保险合同基本原则之一，投保时投保人必须履行如实告知义务。韦星对证据2的真实性无异议，但是与本案无关联性，中意人保江苏分公司需要就韦星系法律专业毕业与其抗辩理由之间存在的因果关系进行说明，另外韦星只是公司的行政人事人员，该事项与中意人保江苏分公司的证明目的也没有关联性。证据3：2016-2018年公司反保险欺诈合规培训记录，证明韦星作为保险公司员工，每年接受公司组织的反保险欺诈合规培训，公司内勤员工理应了解保险行业及公司的合规要求，如实告知既往病史。韦星对证据3的真实性无法确认，培训是以ＰＰＴ的形式发到邮箱里，再在签到表上签名，就表示完成培训，但是签到表无法反应前述的合规培训实际对韦星进行过培训。证据4：2018年1月26日韦星在无锡市第二人民医院的就诊记录和CT检查报告单，该证据是在韦星的陪同下取得该份病史资料，原因是医院不接受保险公司调查，证明投保时韦星故意未如实告知几天前胸部CT检查且检查结果异常(诊断：左肺上下叶结节、右肺玻璃结节)以及呼吸内科门诊诊断为咳血待查。韦星对证据4无异议，中意人保江苏分公司称没有能力去医院调取韦星的检查报告，但是有能力要求韦星陪同去医院调查且事后韦星也确实配合去查，所以中意人保江苏分公司在签合同之前有能力对韦星的身体状况进行审查。证据5：投保时与营销员高莉亚的微信聊天记录，证明韦星告知营销员同事自己有“左肺上下叶结节、右肺玻璃结节”身体异常情况，在代理人明确表示如果将既往病史向运作部门人员咨询会影响到保单承保或未来理赔的情况下，仍然默许代理人的阻碍告知行为、未向公司进行如实告知。韦星对证据5的真实性无异议，从内容看韦星在合同签订前将其身体状况明确告知高莉亚，且是高莉亚主动找韦星要求签订涉案合同，高莉亚作为中意人保江苏分公司的员工本合同的经办人且是业务员，应当对在知晓韦星的身体状况后能否签订合同，相关情况向谁汇报，是延保还是继续签要负全部责任，该合同即便因韦星的身体原因导致合同延签也是中意人保江苏分公司的责任，不是韦星故意隐瞒。从内容看高莉亚明确告知韦星的结节可以忽略，说明中意人保江苏分公司是明确就韦星的情况进行反馈，且鼓励韦星签订合同，团险签订之前中意人保江苏分公司也是明知道韦星身体状况。证据6：通用再保公司核保手册关于肺结节核保指引打印件，该手册是每个保险公司都要遵守的通用规则，证明被保险人有肺部毛玻璃表现/结节情形的，寿险保单延期24个月承保。备注：非承保体和非健康体。韦星对证据6的真实性无异议，但与本案无关，因为韦星在投保前中意人保江苏分公司明确知道签订的流程及韦星的身体状况，内部指引是内部约束，与韦星无关且韦星没有看过该指引，即使有该指引的存在也仅是约束中意人保江苏分公司，中意人保江苏分公司可以内部纠错和问责，对韦星的理赔不能免除。证据7：2019年4～5月江原医院Ｂ超和病理医学检查报告，证明2019年5月9日韦星在无锡当地江原医院确诊为甲状腺乳头状癌。韦星对证据7的真实性无异议，中意人保江苏分公司要求解除合同的理由是韦星患肺结节，影响其签订合同的目的，目前韦星确诊的是甲状腺癌，该病症与签订合同前的肺结节没有任何关系，中意人保江苏分公司应就韦星患肺结节导致其签订合同的目的无法实现，合同风险增加之间存在因果关系进行合理说明并举证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：中意人寿保险有限公司团体保险个人保险凭证载明的主要内容为：“投保人：中意人保江苏分公司；被保险人姓名：韦星；团体保险合同生效日：2018年08月03日零时；保险合同号：86803225800；个人凭证号：68261648；与投保人关系：员工；个人保险期间起始日：2018年09月03日零时；产品名称：中意一生福康团体重大疾病保险；保险期间：保终身；首期保险费：4002元；每期保险费：4002元；保险金额：30万元；交费方式：年交；交费期限：交至60周岁。”该保险凭证上盖有中意人寿保险有限公司保险合同专用章。《团体保险个人健康告知》其中载明：“6.最近两年内曾在进行身体检查时发现异常（包括但不限于Ｘ光、心电图、超声波、内窥镜、ＣＴ、核磁共振、ＨＩＶ抗体测试、血液、尿液、病理检查）？或接受诊断、住院治疗、手术、输血、或其他治疗？曾否有连续三周以上时间因受伤或疾病而不能工作或上学？7.现在或过去是否患有或怀疑患有以下任何健康问题：（3）呼吸系统疾病,例如支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张、××、胸膜炎、持续咳嗽、咳血、痰中带血或其他呼吸系统疾病？”该《团体保险个人健康告知》上载明的“是否”部分均标记为否。该《团体保险个人健康告知》上有韦星的签名，签署时间为2018年8月21日。韦星分别于2018年9月3日、2019年8月26日向中意人保江苏分公司支付保险费4002元。2019年5月9日，韦星在江苏省江原医院被诊断为甲状腺乳头状癌。2019年10月14日，韦星在上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院住院治疗，后被诊断为“左侧”甲状腺乳头状癌，并于2019年10月15日进行手术治疗，2019年10月17日出院。后韦星向中意人保江苏分公司申请理赔款，中意人保江苏分公司于2019年12月17日作出《理赔决定通知书》，载明的主要内容为：“经详细审核，基于以下原因，本公司对您于2019年11月18日递交的索赔申请未予赔付，对此，我们深表遗憾，希望您能够理解本公司的此次决定。不予赔付原因：被保人因甲状腺癌申请理赔。经审核，被保险人投保前已行胸部CT检查且检查结果异常，但未如实告知，该未告知事项巳严重影响了本公司的承保决定。根据保险法第十六条和保险合同条款相关内容约定，本公司决定予以解除68261648号保险合同，退还所缴保费，此次重大疾病理赔不予给付。”中意人保江苏分公司于2019年12月19日通过银行转账将韦星支付的保险费8004元退还给韦星。韦星遂于2020年5月25日向本院提起诉讼。另查明，2018年1月26日，韦星在无锡市第二人民医院的门诊病历载明：“主诉：咽痒、咳痰带血丝2天；初步诊断：咳血待查；处理：胸部CT平扫”，CT检查报告单载明：“报告诊断：1.左肺上、下叶慢性炎性结节；2.右肺下叶磨玻璃结节。”又查明，2018年2月11日韦星与高莉亚之间微信记录载明的主要内容如下：韦星：“高女士，我刚刚问了点内行的人，他们说我这样的情况不用告知什么的，就小问题小毛病啊，跟没有一样，又没有住过院，说以后查也查不出来的。”高莉亚：“哎呀，你问的内行的人，那就是。部门不一样，渠道不一样，然后导致的结果不一样，你要把这个结果去问，那个谁运作的刘主管的话，刘主管一定会告诉你，一定要如实告知啊，如果你不如实告知的时候发生了风险，不理赔。所以我也被他吓的一愣愣的，但是正常情况下，你这个是肯定没有任何问题的，知道吗。”高莉亚：“你要买的话我今天上来就来给你把单签了，年前把这事给办了。”高莉亚：“我上次那个客户呢，他是毛玻璃结节，你看他就是延期，就是如果告知就是要延期，如果不告知也就过了，但是呢，就是保不准，他会到时候保险公司你也懂的，真想不想赔的时候，就可以不赔的。”高莉亚：“你的结节可以忽略。”再查明，在原告韦星与被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司无锡中心支公司（以下简称中意人保无锡中心支公司）人寿保险合同纠纷一案中，中意人保无锡中心支公司陈述：高莉亚在中意人保无锡中心支公司原来从事内勤，后来做保险营销员，高莉萍也是中意人保无锡中心支公司的营销员，她是高莉亚的组员，高莉亚是高莉萍的经理，他们是一个团队的，这个团队就他们两个人，高莉萍负责签订合同，高莉亚审核合同。签合同的时候高莉亚是其公司的代理营销员，高莉亚销售保险保单的行为代表公司。本案在审理中，中意人保江苏分公司陈述，关于办理团险的过程，先是投保人提出自己想在团险投保一份保险的意愿，其公司的团险部门就会提供一份健康告知书，填写完毕后保险公司根据投保人具体的投保险种及身份信息在公司的业务系统中录入韦星的名字，具体的保险条款缴纳的保费及保险的名称是当地的保险业务员与韦星面对面的沟通，通过邮箱及微信，经办人叫仝水平，完成投保缴纳保费提供健康告知书后保险公司出具保单。被保险人是愿意买这个保险的员工，是保险公司内部员工才能购买。团险的保单基本是电子版，有需要才打印出来，可以到公司打印，也可以自行下载APP打印。本案在审理中，韦星陈述，其没有收到保险合同纸质版，邮件里只有1份健康告知单。关于团险程序上的签订过程并非是通过书面纸质的形式，其自始至终只收到过中意人保江苏分公司通过邮箱发送的健康告知书，中意人保江苏分公司从未要求韦星通过APP或者其他形式办理团险的手续，即便是如对方所说是韦星自行通过APP或者电子手续办理的，中意人保江苏分公司应当留有电子签名的证据材料，目前韦星提供的个人保险凭证保险条款等电子材料均是在中意人保江苏分公司操作团险的签订过程后韦星才能从电子设备上下载。另，如本案符合理赔条件，其同意对于已经退回的保费8004元在保险理赔金中予以扣除。本院认为，韦星与中意人保江苏分公司签订的案涉保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为中意人保江苏分公司对案涉保险合同是否具有解除权。本院认为，中意人保江苏分公司不得解除其与韦星订立的案涉保险合同，理由如下：1.《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”结合本案，从韦星与保险公司员工高莉亚之间的微信记录中可以看出，韦星将其经CT检查有肺结节的情形告知了高莉亚，得到的答复为可以忽略，并且在另一案件中的中意人保无锡中心支公司也与韦星签订了保险合同，故本案中韦星在《团体保险个人健康告知》载明的“是否”部分均标记为否的行为，其主观上不存在有故意或者重大过失不履行如实告知义务的情况。2.本案中，韦星虽存在有未如实告知的情形，但其未如实告知的事项与被诊断为“左侧”甲状腺乳头状癌之间没有直接因果关系。3.中意人保江苏分公司提交的证据也不能证明韦星未如实告知的事项，会导致人保江苏分公司拒保或者提高保险费率。故本案不符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人不履行如实告知义务，保险人有权解除合同的情况，故中意人保江苏分公司不得解除案涉保险合同，应依照合同约定，进行理赔。综上，韦星作为人身保险的被保险人有权在保险事故实际发生的情况下向中意人保江苏分公司申请理赔，中意人保江苏分公司拒赔且解除保险合同没有事实与法律依据，故对韦星提出的要求中意人保江苏分公司按约支付保险金30万元的诉讼请求，本院依法予以支持，对中意人保江苏分公司的抗辩意见，本院依法不予采纳。鉴于中意人保江苏分公司已退回韦星保险费8004元，中意人保江苏分公司还需向韦星支付保险理赔款291996元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、中意人寿保险有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内向韦星给付保险金291996元；二、驳回韦星的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2900元（已由韦星预交），由中意人寿保险有限公司江苏省分公司负担，并于本判决生效之日起十日内直接向韦星支付。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 员 张国元二〇二〇年十月十二日法官助理 茆倩娣书 记 员 夏冰倩本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。