山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终3348号上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司上海分公司，住所地：上海市长宁区延安西路1288号4楼。负责人：潘丽洁，副总经理。委托诉讼代理人：阮居飞，公司职工。被上诉人（原审原告）：山东诚德祥人力资源服务有限公司，住所地：山东省淄博市高新区柳泉路125号陶瓷创业园北区5号楼10层1003。负责人：孔瑞兰，总经理。委托诉讼代理人：陶克岳，公司职工。上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称和谐保险公司）因与被上诉人山东诚德祥人力资源服务有限公司（以下简称诚德祥公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省邹平市人民法院（2020）鲁1626民初1824号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人和谐保险公司上诉请求：1、撤销山东省邹平市人民法院（2020）鲁1626民初1824号判决，依法改判为驳回诚德祥公司诉讼请求；2、判令诚德祥公司承担一审、二审案件审理费用。事实与理由：我方认为，本案一审判决认定事实的证据不足，适用法律不当，应予依法纠正。一、一审判决认定，和谐健康保险公司辩称山东产联公司涉嫌非法经营保险业务，存在欺诈行为，该合同属于可撤销合同，且已经向公安部门报案，但未提交证据证实涉案保险合同已被撤销或公安部门已经立案侦查且投保人涉嫌刑事犯罪，抗辩理由无证据证实，不予采纳。山东产联公司采用与和谐健康保险公司同样的方式向农银人寿山东分公司投保，农银人寿山东分公司向当地公安机关报案，已于2020年4月26日收到济南市公安局立案告知书，载明山东产联公司等四家公司涉嫌非法经营犯罪一事刑事立案侦查。针对山东产联公司涉嫌非法经营犯罪以及诈骗犯罪的情况，和谐健康保险公司已于2020年6月15日向济南市公安局刑事报案，目前济南市公安局已经受理了和谐健康公司所提交的案件材料，并被山东省济南市公安局经济犯罪侦查支队受理（受理书文号：济公（经）受案字【2020】1号）。本案将与农银人寿山东产联公司案件并案侦查，实质已正式立案，不再单独出具立案通知书。二、一审判决认为，被保险人同意投保人山东产联公司为其投保，视为投保人对被保险人具有保险利益，和谐保险公司与投保人之间的保险合同依法成立。且在保险事故发生后，和谐健康公司已经向王水泽赔付意外伤残保险金，即和谐健康公司认可王水泽的被保险人身份合法。首先，投保人山东产联公司对被保险人是否具有保险利益，需依据《中华人民共和国保险法》三十一条规定结合本案事实予以认定。投保人山东产联公司与被保险人没有劳动关系或劳务派遣关系，且未见被保险人同意山东产联公司为其投保的证据材料，因此本案所涉保险合同中投保人对被保险人不具有保险利益，一审法院认定事实错误。其次，投保过程中，和谐保险公司明确提出被保险人需为投保人的员工或派遣员工，在投保单的如实告知部分进行了询问，同时在产品条款中进一步明确了相关要求。但投保人山东产联公司故意隐瞒了其与被保险人没有劳动关系或劳务派遣关系的事实，就其关系未履行如实告知的义务，足以影响和谐保险公司做出核保决定，因此投保人故意不履行如实告知义务，在保险合同订立过程中存在主观上的故意，应当承担不如实告知的后果。即使在本案审理过程中，一审原告仍然没有提供相应证据证明被保险人与投保人山东产联公司的劳动关系或劳务派遣关系。依据《中华人民共和国保险法》十六条规定，和谐保险公司有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。最后，和谐健康公司向被保险人王水泽赔付意外伤残保险金时，涉案团体意外险还未大批量出险，和谐健康公司出于人道主义关怀向其赔付了意外伤残保险金。后和谐健康公司接到大量出险报案，经核实，山东产联公司涉嫌非法经营商业保险，因为山东产联公司的违法行为，和谐健康公司已被迫支付保险赔偿金共计3088万元，未支付保险赔偿金共计2602.42万元，涉案金额共计5690万。三、一审判决认为，王水泽转让给诚德祥公司的保险金请求权对应的是医疗费用、住院补贴，该费用具有财产性质，并非专属于王水泽自身的债权或权益，也不存在根据合同性质，当事人约定或法律规定不得转让的情形，对王水泽将案涉医疗费保险金与住院补贴的保险权益转让给诚德祥公司予以支持。根据和谐保险公司与投保人山东产联公司签订的保险合同第十页第3.1条有关受益人的规定，“意外伤残或烧烫伤保险金”和“意外伤害医疗保险金”的受益人为被保险人本人，且保险合同并未约定被保险人可以将其“意外伤害医疗保险金”保险权益转让给被保险人本人以外的任何第三人，因此，属于因当事人约定不得转让的情形。四、山东产联公司与农银人寿山东分公司的保险合同纠纷案件多数已被法院裁定中止。《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属于经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检查机关。济南市中级人民法院作出裁定（（2020）鲁01民终6421号），撤销了山东产联与农银人寿公司之间的人身保险合同纠纷一审民事判决（（2020）鲁0102民初1384号），驳回了诚德祥公司的上诉请求。此外，就山东产联与农银人寿公司之间的其他保险合同纠纷案件（（2020）鲁01民终6421号；（2020）鲁01民终4276号；（2020）鲁01民终6089号；（2020）鲁01民终7118号等），济南市中级人民法院均以公安机关正在进一步调查为由，裁定撤销一审民事判决，驳回了诚德祥公司的上诉请求。若最终查明山东产联方面涉嫌犯罪，则与其相关的保险合同均可能无效。山东产联公司是否构成刑事犯罪将直接影响本案保险合同的效力及责任承担等问题。因此，和谐保险公司请求依法中止本案审理，或撤销原判，驳回一审原告的起诉。诚德祥公司辩称：一、本案投保人是否涉嫌违法犯罪，与本案无关联性。本案中，被告称因投保人山东产联公司涉嫌犯罪，本案应当中止审理，但根据被告提供的证据，不能确认本案存在涉嫌犯罪情形。首先，被告提交由济南市公安局、济南市公安局经济犯罪侦查支队的有关文件均系复印件，真实性无法核实。即使上述文件为真实，所载内容也均为山东产联公司涉嫌非法经营犯罪，不能证明山东产联公司涉嫌的非法经营罪与本案保险合同的订立存在关联，不能证明本案投保、保险事故发生、主张理赔等案件事实本身亦涉嫌刑事犯罪。其次，即使各地保险行业监督管理机构及人民法院对涉及山东产联公司经手的保险业务或保险案件进行排查和裁定驳回起诉，但诉讼个案存在事实区别，裁判结果具有个案性，不应完全照搬套用，被告主张本案涉嫌犯罪，仍然应当提供针对本案事实本身的证据证明。二、即使被保险人与投保人没有劳动关系，也不影响本案保险合同的成立与生效。根据《保险法》第三十一条第五款规定：“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”被保险人王水泽同意涉案保险合同的投保，应当视为投保人对被保险人具有保险利益；此外《保险法司法解释三》第一条第一款规定：“当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式;可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。”此条规定也更加细化了认定标准，对“同意”也采取了更宽泛的认定，这也是防止保险人利用原保险法条款逃避责任的情况发生，更加有力的保护被保险人的合法权益。因此本案保险合同合法有效，被告应当承担保险责任。三、被保险人将本案保险合同的保险利益转让给原告是符合法律规定的，原告有资格提起本案诉讼。根据《保险法司法解释三》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。”由此可见，保险权益转让是有法律依据的。被告抗辩保险权益具有人身依附性而不得转让，这是对法律理解的错误。最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第十二条规定，合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利，但团体意外伤害险不包括在其中。团体意外伤害险之所以具有人身依附关系，源于系以被保险人的人身为保险标的，通常对其生活具有一定的保障功能。在人身保险事故发生后，一旦保险责任确定，保险金随即成为被保险人（包括被保险人继承人）或受益人确定的、纯财产性质的权利，保险金请求权不具有人身依附性，与其他普通财产权利的转让并无二致，具有法律意义上的可让与性。更为重要的一点是，原告已经向被保险人垫付了大部分理赔款，这根本不是所谓的专属债权。诚德祥公司向一审法院起诉请求：被告向原告支付保险赔偿款26190.18元[医疗费22470.18元、住院津贴2720元(160元/天×16天)、交通费1000元]并自原告起诉之日起以26190.18元为基数，按照银行同期贷款利率支付资金占用利息；本案的诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告明确诉讼请求为：被告赔偿原告保险金26190.18元[其中医疗费22470.18元、住院津贴2720元(160元/天×16天)、交通费1000元]及资金占用期间的利息损失（以26190.18元为基数，自2020年5月22日起至实际给付之日止，按照年利率3.6%计算）；诉讼费、保全费由被告承担。一审法院认定事实如下：2017年10月10日，原告诚德祥公司与王水泽签订无固定期限劳动合同，原告安排王水泽从事操作工岗位，工作地点为华宇公司。合同签订后原告将王水泽派遣至华宇公司工作。2017年7月31日，山东产联公司与被告和谐健康保险公司签订团体人身意外保险一份，投保人山东产联公司，保单附录名册中王水泽系被保险人之一。合同约定意外身故保险金800000元，意外伤残保险金800000元，意外医疗保险金200000元，意外住院补贴160元/天。2017年11月23日，王水泽在华宇公司工作期间意外受伤，在桓台起凤整骨医院住院治疗16天，伤情为左侧股骨颈骨折，王水泽支出医疗费22470.18元。2018年7月13日，王水泽委托山东鲁中司法鉴定所进行伤情鉴定，该鉴定所作出山鲁司鉴[2018]临鉴字第498号司法鉴定意见书，认定王水泽的伤情为七级伤残。王水泽向被告理赔，被告于2019年5月9日向王水泽支付意外伤残保险金240000元（7级），医疗费保险金未赔付。2020年3月28日，王水泽出具《授权委托书》、《保险赔款权益转让书》及《告知函》，将其在本次事故中的保险金权益自愿转让给原告并授权原告向被告提出理赔申请（含诉讼），且有权直接领取保险赔偿金（附原告收款账户）。2020年4月29日，原告将上述材料邮寄给向被告，告知被告保险权益转让事宜。因被告未赔付医疗费用保险金，原告诉至本院,要求被告赔偿医疗费保险金等费用26190.18元及资金占用期间的利息损失。一审法院认为，被告和谐健康保险公司与山东产联供公司签订的团体人身意外保险合同，系双方自愿签订，合同内容完备，被告辩称山东产联供公司涉嫌非法经营保险业务，存在欺诈行为，该合同属于可撤销合同，且已经向公安部门报案，但未提交证据证实涉案保险合同已被撤销或公安部门已经立案侦查且投保人涉嫌刑事犯罪，其抗辩理由无证据证实，一审法院不予采纳。故涉案合同成立并生效。涉案保险合同显示，被告为保险人，山东产联供公司为投保人，王水泽系被保险人之一，被告辩称王水泽作为被保险人与投保人不具有保险利益。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益：(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，投保人山东产联公司与被保险人王水泽虽然不具有劳动关系，但王水泽同意山东产联供公司为其订立合同，应视为山东产联公司对王水泽具有保险利益。且在保险事故发生后，被告已经向王水泽赔付意外伤残保险金，即被告认可王水泽的被保险人身份合法，故被告该项抗辩理由无法律依据，一审法院不予采纳。关于原告是否享有意外医疗保险金请求权的问题，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。根据。本案中的保险类别为团体意外伤害保险，且王水泽的伤残保险金请求权已经由其本人行使，并获得意外伤残保险金，其转让给原告的保险金请求权对应的是医疗费用、住院补贴，该费用具有财产性质，并非专属于王水泽自身的债权或权益，也不存在根据合同性质，当事人约定或法律规定不得转让的情形，故王水泽将案涉医疗费保险金与住院补贴的保险权益转让给原告，不违反法律规定，一审法院予以支持。原告主张交通费1000元，但未提交证据证实，一审法院不予支持。原告要求资金占用利息损失，因涉案纠纷系当事人对于被保险人的身份合法性及保险金数额存在争议而产生纠纷，并非被告在确定赔偿时间及保险金额后逾期赔偿，故原告要求资金占用利息损失的主张，无事实及法律依据，一审法院不予支持。综上,原告要求被告赔偿26190.18元中的医疗费保险金与住院补贴[医疗费22470.18元+住院补贴2720元(160元/天×16天)=25190.18元],符合客观事实且不违反法律规定,一审法院子以支持;原告要求被告赔偿交通费1000元及资金占用利息损失，无证据证实，一审法院不予支持。据此,一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第三十一条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定,判决如下:一、被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告山东诚德祥人力资源服务有限公司医疗费保险金22470.18元、住院补贴2720元，合计25190.18元；二、驳回原告山东诚德祥人力资源服务有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费454元,减半收取227元,由原告山东诚德祥人力资源服务有限公司负担27元，被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担200元。本院二审期间，和谐保险公司提交证据：证据一：立案通知书复印件及受案回执复印件。证明案外人上海帝星等公司因涉嫌非法经营被济南市公安机关立案侦查。就和谐保险公司和农银人寿保险股份有限公司山东分公司举报的案件，公安机关决定并案侦查。证据二：（2020）鲁01民终6421号裁定书复印件、（2020）鲁01民终4276号裁定书复印件、（2020）鲁01民终7118号裁定书复印件、（2020）鲁01民终6089号裁定书复印件、（2020）鲁0302民初1935号裁定书复印件、（2020）鲁0302民初1934号裁定书复印件、（2020）鲁0302民初1933号裁定书复印件。证明济南市中级人民法院等根据《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》及其他相关法律法规，裁定撤销一审判决，驳回一审原告的诉讼请求。诚德祥公司质证认为，对证据一真实性不予质证，因为是复印件，对关联性有异议，该证据中均以案外人涉嫌非法经营为由进行了刑事立案的告知及受案的回执，但是非法经营罪是否涉及本案争议的保险合同，目前看没有任何关联性。对证据二真实性没有异议，但对其关联性有异议。该证据均是农银人寿保险与案件第三人山东产联相关的民事裁定，并不能反映和谐保险公司与第三人产联保险合同被认定无效。本院认为，证据一是复印件，不符合证据的形式要件且诚德祥公司对该证据的真实性不予认可，本院不予确认。本院对证据二的真实性予以确认。诚德祥公司提交（2002）苏01民终1644号民事判决书复印件、（2020）鲁02民终8646号民事判决书复印件、（2020）鲁02民终2959号民事判决书复印件。证明同类案件在更广泛的范围内已经形成终审判决。和谐保险公司质证认为，对证据真实性没有异议。和谐保险公司认为正是因为之前的这种判决书的存在变相鼓励了山东产联公司及其相关公司继续通过隐瞒被保险人身份真实性的情况下继续实施诈骗，对社会危害继续扩大。本院认为，对证据的真实性予以确认。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。和谐保险公司主张山东产联公司涉嫌非法经营保险业务，存在欺诈行为，应依法中止本案审理，但其未提供证据证实其主张，本院对其该项主张不予支持。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，山东产联供公司与和谐保险公司订立保险合同，在合同履行中王水泽未提出异议，且事故发生后，和谐保险公司已向王水泽支付意外伤残保险金240000元，亦说明王水泽认可该投保事实。故和谐保险公司主张投保人不具有保险利益的理由不能成立，本院不予支持。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，王水泽作为涉案合同的被保险人，在保险事故发生后依法取得保险金请求权，和谐保险公司已向王水泽支付意外伤残保险金，王水泽将和谐保险公司未予赔付的医疗费用、住院补贴转让给诚德祥公司，不存在根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的情形，依法可以转让。诚德祥公司在涉案事故发生后依法受让了王水泽的保险权益，有权要求和谐保险公司向其支付保险金。故一审法院判决和谐保险公司向诚德祥公司支付保险金并无不当。综上，上诉人和谐保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费455元，由上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郑乃群审判员  王忠民审判员  高立俊二〇二〇年十月二十一日法官助理李阳书记员高秀娟