辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)辽07民终1255号上诉人(原审被告）：锦州医科大学附属第一医院,住所地:锦州市古塔区人民街五段2号。法定代表人：李振兴,该院院长。委托诉讼代理人：肖旭阳，该院胸外科主任医师。委托诉讼代理人：孙蕾，辽宁少卓律师事务所律师。被上诉人(原审原告）：高霞，女，1970年1月3日出生，满族，义县朱瑞小学教师，住义县。被上诉人(原审原告）：王虓,1992年12月29日出生，汉族，兰州铁路局机务段副司机，住义县。被上诉人(原审原告）：耿凤芝，1937年6月7日出生，汉族，无职业，住义县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：王维强，锦州市义县七里河法律服务所法律工作者。上诉人锦州医科大学附属第一医院因与被上诉人高霞、王虓、耿凤芝医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院(2019）辽0702民初1853号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人锦州医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人肖旭阳、孙蕾与被上诉人高霞及高霞、王虓、耿凤芝的共同委托诉讼代理人王维强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。锦州医科大学附属第一医院上诉请求：1.撤销古塔区人民法院(2019）辽0702民初1853号民事判决书,依法改判或发回重审；2．本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决认定事实不清，适用法律不当：1、一审判决遗漏重要证据。一审时，上诉人提交了两组证据，第一组证据系患者王某在我院住院病志，第二组证据包括津津实【2019】病理鉴字第313号司法鉴定意见书及吉林瑞光司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书,意欲证明天津津实司法鉴定中心津津【2019】病理鉴字第313号司法鉴定意见书及津津实【2019】临床鉴字第876号司法鉴定意见书中认定的患者王某死因鉴定违反法律程序，不应当作为定案依据。一审判决对上诉人提供的津津实【2019】病理鉴字第313号司法鉴定意见书只字未提,对其鉴定程序违法更是未作审理,认定事实不清。2、天津津实司法鉴定中心做出的两份鉴定意见书鉴定材料未经质证,鉴定程序违法。天津津实司法鉴定中心做出的两份鉴定系王某因交通事故死亡被告人为了减轻其刑罚向凌海市人民法院申请进而做出的司法鉴定,该鉴定上诉人仅提供了住院病历予以配合,但是鉴定材料并未经双方质证。一审时,鉴定人员出庭时也明确了其仅是接受了凌海法院送检的材料,凌海法院审理交通肇事案件，上诉人不是当事人,所有的检材均未经上诉人质证,上诉人曾提出鉴定程序违法所以鉴定不应作为定案依据,一审法院未作审理,系认定事实不清。3、患者并非死于血气胸,而是因为患者本身存在严重疾病(肝癌、肝硬化、腹水），加之严重外伤，患者体质根本无法承受如此严重创伤，故创伤性休克是患者死亡的根本原因。我院诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，不应承担责任。患者王某经过近40分钟抢救,抢救过程当中行心肺复苏、心脏按压,难以避免造成肋骨骨折错位损伤加重、肋骨内陷过程中刺破肺组织、肋骨断端进一步出血。但这是抢救心肺复苏难以避免的副损伤。报告中右侧胸腔血气胸及右肺萎陷50-70％，导致呼吸循环衰竭死亡，存在数值不准确，结论偏差问题。患者从入病房治疗至病情突然变化前，始终处于监护观察中，积极对症治疗后,生命体征逐渐趋于平稳。病情突然变化前，心电监护显示：血压101/74mmhg，心率110次/分,血氧94％，血气胸不会造成血压、心率突然迅速下降。4、津津实【2019】临床鉴字第876号司法鉴定意见书认定患者未行胸腔闭式引流术系上诉人延误治疗，事实是患者当时的情形不具备行胸腔闭式引流术指征，《外科学》(人民卫生出版社第八版）教材265页明确写明胸腔闭式引流指征为：1．中大量气胸、开放性气胸，张力性气胸。2.胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者。3．需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。4．拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者。5．剖胸手术。该患在急诊科经胸外科会诊，患者的情况明确为少量气胸，无行胸腔闭式引流指征。上诉人不存在延误治疗的情形。二、被上诉人的经济损失已经由交通肇事责任人予以赔偿，被上诉人无权再向上诉人提出赔偿请求被上诉人收到交通肇事被告人王维强的赔偿共计45万元。一审判决认定该案王维强自愿给付的费用，但被上诉人并未提供相应证据。即使王维强自愿给付上述费用，该费用也系因王某死亡而产生的赔偿费用，不能因为其给付未分项就认定三被上诉人未收到赔偿款。民法在解决争议时应当遵循损失填平原则，因患者王某死亡而带来的损失，已经由王维强赔偿完毕。一审判决无视已经履行完毕的赔偿事实，系对案件事实认定不清，是对被上诉人通过侵权行为获利的一种纵容，无益于形成公平公正的社会氛围。三、一审判决各项赔偿数额，上诉人均有异议。1、原审法院判令上诉人向被上诉人支付精神损害抚慰金50000元，没有事实及法律依据。在人身损害赔偿案件中确定精神损害抚慰金数额，应综合考虑最高人民法院相关司法解释规定的六项因素，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入计算。患者王某生前患有严重疾病，其死亡也得到了交通肇事被告人王维强的赔偿，依据上述法律规定，结合最高院相关司法解释的六项因素，一审判决精神损害抚慰金金额高达50000元，上诉人认为过高，请求二审法院予以调整。2、患者王某，本身身患严重疾病，一审法院判决死亡赔偿金以20年计算，被扶养人生活费以5年计算，没有事实依据。四、被上诉人与交通肇事被告人恶意串通损害上诉人的合法权益，一审法院对上诉人的回避请求不予支持，既不合法，也不合理。患者王某系因自身疾病及严重外伤经救治无效死亡，交通肇事被告人王维强与三被上诉人恶意串通，将患者死亡的责任推到上诉人身上，严重损害上诉人的合法权益。一审时，王维强作为与本案有直接利害关系的诉讼相关人，以被上诉人的代理人的身份参加诉讼，不符合法律规定。综上，一审判决没有事实及法律依据，请求贵院依法改判或发回重审，支持上诉人的上诉请求。高霞、王虓、耿凤芝辩称，一、一审认定事实清楚、适用法律正确，二审应予维持。理由是：1、一审提交的鉴定书鉴定程序合法。一审原告在2019年9月17日起诉时提交了上述证据，被告收到诉状后在12月26日证据交换的100多天内未提出答辩意见，在庭审时一审被告也要求鉴定机构出庭接受质询，上诉人所称的对鉴定意见未作审理的说法不存在，更谈不到程序违法。2、鉴定材料未经质证，鉴定程序违法的说法不成立。津实鉴定中心在鉴定之前已经通知上诉人对鉴定材料进行质证，听取了各方意见之后做出的鉴定报告，这一事实在一审庭审时鉴定人已到庭接受质询做出了说明，上诉人的未进行质证、鉴定程序违法的说法不属实。3、上诉人认为患者的死因并非死于血气胸的主张应由医方承担举证责任。至今为止，上诉人未对王某的死因做出令人信服的结论。而不争的事实是，患者入院接受抢救治疗至死亡之前伤情一直向恢复正常的状态发展，病情恶化是在接受输血输液40分钟之后，突然血压、心律下降，意识丧失，经紧急抢救无效死亡。法律规定，患者在接受医疗过程中是否因用药、输血不当导致死亡由医方承担举证责任，但直至目前医方没有任何证据证明医疗行为与患者呼吸心跳骤停死亡的后果无因果，可以认为，一审判决医方承担不利后果并无不当。二、上诉人认为被上诉人无赔偿请求权的主张不成立。本案是医疗损害赔偿纠纷，赔偿请求权的产生是医方对患方的医疗行为存在过错、过失责任而产生。特别需要说明的是患者王某的全部赔偿数额应在80万元以上，以取得45万元的赔偿免除患方的赔偿请求权于理不通，于法无据。三、上诉人赔偿数额的异议不值一驳。一审判决是依《侵权责任法》确定的精神损害抚慰金，赔偿范围、赔偿数额是依《最高人民法院人身损害赔偿案件适用法律的解释》的相关规定做出的，应于支持的数额应在10万元以上，判决支持5万元已属减少了上诉人的赔偿数额。四、至于被上诉人与交通肇事被告人“恶意串通”损害上诉人权益的说法属于常识性错误。诉讼当事人委托代理人是平等民事主体之间的民事行为，存在委托与代理的民事法律关系，不能成为对方当事人申请回避的理由。代理人的责任就是向对方主张权利，认为委托人和代理人“恶意串通”是常识性错误，人民法院对代理人的代理资格进行审查，只要符合民事诉讼法的规定，人民法院准许出庭代理并无不当。五、请求二审法院公平分配举证责任，驳回上诉请求，维持原判。高霞、王虓、耿凤芝向一审法院起请求:1、请求判令被告承担医疗过错责任给付原告赔偿金50万元；2、判令被告承担诉讼等相关费用。一审法院审理查明：原告高霞系王某之妻，原告王虓系王某之子，原告耿凤芝系王某之母。2018年6月20日15时20分，王某乘坐驾驶员王维强驾驶的粤Ｂ×××××号东风日产牌小型轿车，沿阜锦线由南向北行驶至109Km+650m处，驶入非机动车道，撞在路下石墩上，造成王维强、王某受伤。当日16时31分，王某被从义县送至被告处急诊救治，急诊建议：1、积极相关对症处置；2、为明确肋骨骨折情况行肋骨三维CT检查；3、我科暂无特殊处置，随诊。17时54分，入住被告普外肝胆胰减重病房，初步诊断为：1、创伤性休克（可疑腹腔出血）；2、腹、盆腔积液；3、右侧肋骨骨折；4、右侧锁骨骨折；5、头皮裂伤；6、肝硬化。诊疗计划：1、积极抗休克治疗，输血、补液，密切观察患者生命体征，必要时急诊手术探查；2、暂予绝对卧床、禁食水、胃肠减压、留置导尿、抗感染、抑酸、止血、补液等对症治疗。确定诊断为：1、创伤性休克；2、腹、盆腔积液；3、右侧肋骨骨折；4、右侧锁骨骨折；5、头皮裂伤；6、肝硬化。22时03分，患者突发呼吸心跳骤停，血氧饱和度下降至65%，血压下降至80/42mmHg，意识丧失，问话不答，无自主呼吸，急请麻醉科气管插管、胸外科、重症医学科会诊，立即予心肺复苏，加大氧流量8L/min，并给予尼可刹米、洛贝林各1支静推。22时05分，心率测不到，血压进行性下降至50/30mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧4.5mm，右侧5-6mm，对光反射消失，大动脉搏动弱，立即给予肾上腺素、阿托品各1支静推，持续心肺复苏，症状未见缓解，心率、血压均测不到。22时43分，患者双侧平瞳孔散大并固定，大动脉搏动消失，心电图呈直线，停止心肺复苏，宣布临床死亡。该患在义县中医院支付医疗费581.02元，在被告处支付医疗费8,473.22元。2018年7月3日，凌海市交通警察大队对该起交通事故做出责任认定，王维强负该起交通事故的全部责任。事发后，王维强因涉嫌交通肇事罪被提起公诉,经凌海市人民法院刑事审理后依法判决，被告人王维强犯交通肇事罪，判处有期徒刑一年，缓期执行一年。期间，王维强一次性赔偿三原告45万元，达成谅解。在凌海市人民法院审理过程中，经该院委托天津市津实司法鉴定中心对王某死亡原因与疾病参与度比例进行鉴定；对王某死亡与接受抢救医疗过程中是否存在医疗过失及死亡后果与医疗过错比例进行鉴定。在鉴定过程中，三原告提交了凌海市公安局司法鉴定中心法医学尸表检验意见书，鉴定意见为：死者王某符合钝性外力作用在头部、胸背部等全身多处，造成创伤性休克死亡。三原告提交了吉林瑞光司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书，死亡原因为：被鉴定人王某因交通事故造成右肋骨折刺破右肺，右侧血气胸呼吸衰竭死亡。被告在该鉴定过程中提交了相关病志材料。双方均参与了鉴定听证。2019年4月22日，天津市津实司法鉴定中心做出津津实[2019]临床鉴字第876号司法鉴定意见书，分析说明如下：（一）依据提供的病历资料记载的，证实被鉴定人王某因主诉：车祸致上腹胀痛2小时，现病史：2小时前乘坐轿车发生车祸，后出现上腹疼痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，头部出血，无肢体活动障碍，无头晕、头迷，右胸疼痛，无胸闷气短，无腹胀、腹泻，无便血、黑便，为求进一步治疗，急诊行头部、胸部、全腹CT平扫、血常规后以“创伤性休克（可疑腹腔出血），腹、盆腔积液、右侧肋骨、锁骨骨折、头皮裂伤”为诊断，于2018年6月20日入住锦州医科大学附属第一医院。患者既往肝硬化6年。否认“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”、“肾病”、“肺部疾病”史，否认“××”、“结核”、“××”病史；否认食物、药物过敏史；否认手术、外伤史，有输血史。入院后体格检查：体温36.3℃，脉搏140次、分，呼吸19次、分，血压64/34mmHg。发育正常，营养良好，急性面容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。右侧头皮裂伤，伤口约10cm，有少许渗血。瞳孔双侧等大正圆，左侧3mm，右侧3mm，对光反射双侧灵敏。胸廓正常，局部无膨隆或凹陷，无反常呼吸，胸壁静脉曲张无，右胸壁压痛，压痛部位等描述，无皮下气肿，无胸骨叩痛，乳房双侧对称、未及肿块。专科检查：腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未触及包块，上腹轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（一），全腹叩诊脐部呈鼓音，两侧呈浊音，移动性浊音阳性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。胸部、头、全腹CT：右侧颞顶部软组织血肿伴积气，右侧肋骨骨折，右侧锁骨骨折，腹、盆腔积液；白细胞计数：8.19×10^9/L，血红蛋白：126/1。腹部彩超：腹腔积液，右下腹见液性暗区，最深处8.0cm；初步诊断：创伤性休克（可疑腹腔出血），腹、盆腔积液，右侧肋骨骨折，右侧锁骨骨折，头皮裂伤，肝硬化。入院后积极完善生化、免疫、血气分析、心电图等相关入院检查及准备，后予绝对卧床、禁食水、抗感染、抑酸、止血、补液、输血等对症治疗，于22:03患者突发呼吸心跳骤停，血氧饱和度下降至65%，血压下降至80、42mmHg，意识丧失，问话不答，无自主呼吸，急请麻醉科气管插管、胸外科、重症医学科会诊，立即予心肺复苏，加大氧流量8L/min，并给予尼可刹米、洛贝林各1支静推。22:05，心率测不到，血压进行性下降至50/30mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧4.5mm，右侧5-6mm，对光反射消失，大动脉搏动弱，立即给予肾上腺素、阿托品各1支静推，持续心肺复苏，症状未见缓解，心率、血压均测不到。22:43患者双侧瞳孔散大并固定，大动脉搏动消失，心电图呈直线，停止心肺复苏，宣布临床死亡。死亡原因：创伤性休克。死亡诊断：创伤性休克，呼吸心跳骤停，腹、盆腔积液，右侧肋骨骨折，右侧锁骨骨折，头皮裂伤，肝硬化。2018年7月6日，吉林瑞光司法鉴定中心对被鉴定人王某尸体进行了解剖检查，见右颞部头皮下血肿，有凝固血液约50-60mL，颅底未见骨折。心包积液约100mL，淡黄色液体。胸腔左、右侧肋骨均可触及2-3肋骨折。左胸腔少量血性积液，肺黑色异常，右肺叶萎缩体积变小，右肺萎陷达50-70%以上，右胸腔血性液体、凝固血块约700mL。左肺饱满无损伤，气管内有粉红液体。腹腔无出血，腹腔有积液。脾体积较正常大。肝硬化，异常形态，表面见米粒大小样凸起，异常黄色，体积变小，萎缩，质硬。镜下见心脏：心脏体积正常，心肌纤维弯曲、断裂，肌浆凝固、溶解，横纹不清，脂肪浸润；间质有一定量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润；冠状动脉总干横断面未见明显异常；主动脉壁内膜下有大量泡沫细胞，有脂类物质沉积。双侧肺胸膜可见较多散在出血点，肺切面暗红色，剖检时触摸双肺判断其部分实变、右肺萎缩。镜下；气管内未见异物，胸膜下、支气管旁、肺泡壁及肺间质广泛毛细血管扩张、淤血，肺泡壁微血管广泛出血，部分肺泡腔内见粉红色水肿液，大血管内广泛见凝血及析出物，部分肺泡开放不良；部分段支气管及细支气管内可见凝血；支气管旁淋巴结增生，微血管扩张、瘀血。右颞部皮下血肿，不凝血50-60mL，未见明显大脑蛛网膜下腔间隙出血，颅底未见骨折。肝部分组织自溶。肝脏形态异常、硬化，呈异常黄色，体积变小萎缩；肝小叶轮廓清晰，正常肝小叶结构破坏，肝内纤维组织广泛增生，肝细胞结节状再生形成假小叶，呈高级别异型增生结节；纤维组织中有多少不等的炎细胞浸润时，小胆管增生、淤胆；大量肝细胞脂变，变泡变性；中央静脉及肝窦扩张、充血；假小叶间可见弥温性浸润不同程度不规则腺腔，腺体衬以大小不等立方至低柱状细胞，并轻度颗粒状细胞浆，胞质无胆汁，胸核异型，核仁小；诊断为混合性肝细胞癌—胆管癌，肝硬化。脾窦明显扩张、游伴血，小灶状出血，血肿形成，部分脾小体周围及被膜下有少量中性粒细胞浸润；窦组织细胞弥漫增生，淋巴滤泡少，生发中心不明显。病理诊断：右侧血气胸，肺萎陷50-70%，血性液体700mL。混合性肝细胞癌—胆管癌，肝硬化。慢性淤血性脾大、灶状出血、血肿形成。死亡原因：因交通事故造成右肋骨折刺破右肺，右侧血气胸呼吸衰竭死亡的情况存在。（二）依据被鉴定人王某的外伤史，临床症状、体征，入院后胸部、头、全腹CT检查见：右侧颞顶部软组织血肿伴积气，右侧肋骨骨折，右侧锁骨骨折，腹、盆腔积液；腹部彩超：腹腔积液，右下腹见液性暗区，最深入8.0cm，以及其死亡后尸体解剖见右颞部头皮下血肿，有凝固血液约50-60ml，胸腔左、右侧肋骨均可触及2-3肋骨折。左胸腔少量血性积液，肺黑色异常，右肺叶萎缩体积变小，右肺萎陷达50-70%以上，右胸腔血性液体、凝固血块约700ml，腹腔有积液，脾体积较正常大，肝硬化。镜下见双侧肺胸膜可见较多散在出血点，部分肺泡腔内见粉红色水肿液，大血管内广泛凝血及析出物，部分肺泡开放不良，微血管扩张、瘀血。右颞部皮下血肿，不凝血50-60ml，肝内纤维组织广泛增生，肝细胞结节状再生形成假小叶，假小叶间可见弥漫性浸润不同程度不规则腺腔，腺体衬以大小不等立方至低柱状细胞，并轻度颗粒状细胞浆，胞质无胆汁，胸核异型，核仁小的情况，我们认为：被鉴定人王某的创伤性休克，右侧肋骨骨折，右侧锁骨骨折，头皮裂伤，右侧血气胸，肺萎陷50-70%，心肌局灶性心内膜下纤维化，心外膜下及局部心肌脂肪浸润，腹、盆腔积液，肝硬化，慢性淤血性脾大的诊断成立。（三）依据被鉴定人王某的外伤史，入院后初步诊断创伤性休克（可疑腹腔出血），腹、盆腔积液，右侧肋骨骨折，右侧锁骨骨折，头皮裂伤，肝硬化；2018年6月20日22：03患者突发呼吸心跳骤停，血氧饱和度下降至65%，血压下降至80/42mmHg，意识丧失，问话不答，无自主呼吸，给予心肺复苏，加大氧流量和相关药物治疗后，心率测不到，血压进行性下降至50/30mmHg，抢救无效死亡；以及尸体解剖见胸腔左、右侧肋骨均可触及2-3肋骨折。左胸腔少量血性积液，肺黑色异常，右肺叶萎缩体积变小，右肺萎陷达50-70%以上，右胸腔血性液体、凝固血块约700ml、肝硬化的情况，我们认为：被鉴定人王某的死亡是多种因素共同作用的结果。（四）依据尸体解剖见被鉴定人王某右肺叶萎缩体积变小，右肺萎陷达50-70%以上，右胸腔血性液体、凝固血块约700ml的情况，我们认为：血胸又称胸膜腔积血，血胸来源于心脏或大血管损伤出血，肋间动、静脉或胸廓内动、静脉出血，因其来源于体循环，压力较高，出血不易自然停止，由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作胸膜腔内的积血一般不凝固。如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸，往往需开胸手术止血。血胸按胸腔内积血的多少以及出血的速度不同，而引起不同的病理生理改变和临床表现。急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排出量降低，产生失血性休克，严重时可导致死亡。大量血液积聚胸腔，可压迫肺脏，产生呼吸循环功能障碍。由于失血引起的血容量减少，心排出量降低，病人可出现内出血症状，面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱。按照中华医学会编著的临床诊疗指南创伤学分册，创伤性血胸治疗方案及原则：创伤性血胸的治疗原则是防治休克；对进行性出血施行手术止血；及早清除胸膜腔积血，防治感染；及时处理血胸引起的合并症。对少量血胸可观察，后期可用物理疗法促进吸收；对中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可以胸腔内注入抗生素防治感染；大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气排出，肺及时复张；进行性血胸应在积极输血、输液等抗休克处理的同时，立即行剖胸手术止血，并根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复，可采用链激酶或尿激酶注入胸内，8-24小时后将积血抽出。亦可待病情稳定，2周左右剖胸手术或在胸腔镜下施行手术，清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板的规范要求，锦州医科大学附属第一医院应当在被鉴定人王某入院后依据其临床症状和临床检查情况，密切观察病情变化，并依据病情变化明确诊断，及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气排出，肺及时复张，输血、输液等抗休克治疗，经阅示提供的病历资料，未见相关的针对性检查及相关治疗。因此，被鉴定人王某因外伤致血气胸呼吸衰竭死亡，与其延误治疗之间存在部分因果关系。（五）依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条，鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小的规定，建议锦州医科大学附属第一医院应对被鉴定人王某诊疗过程中存在的对血气胸延误治疗所导致其因血气胸呼吸衰竭死亡的过错原因力为次要原因。（六）依据被鉴定人王某入住锦州医科大学附属第一医院后初步诊断：创伤性休克（可疑腹腔出血），腹、盆腔积液，右侧肋骨骨折，右侧锁骨骨折，头皮裂伤，肝硬化；死亡诊断：创伤性休克，呼吸心跳骤停，腹、盆腔积液，右侧肋骨骨折，右侧锁骨骨折，头皮裂伤，肝硬化，以及尸休解剖后病理诊断：右侧血气胸，肺萎陷50-70%，血性液体700ml、肝硬化，慢性淤血性脾大、灶状出血、血肿形成。死亡原因：右侧血气胸呼吸衰竭死亡，以及对提供的病理切片镜下检验见心肌局灶性心内膜下纤维化，心外膜下及局部心肌脂肪浸润；结节性肝硬化、肝细胞重度脂肪变性、小胆管多灶性增生，局部呈中度不典型增生，慢性淤血性脾肿大，伴脾脏小灶性出血的情况，我们认为：被鉴定人王某自身疾患对于其死亡的原因力为轻微原因。鉴定意见：（一）锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人王某诊疗过程中存在对血气胸延误治疗的过错，该过错与其因血气胸呼吸衰竭死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。（二）被鉴定人王某所患的心肌局灶性心内膜下纤维化，心外膜下及局部心肌脂肪浸润，肝，腹、盆腔积液，慢性淤血性脾大等疾病，与其因血气胸，呼吸衰竭死亡之间存在部分因果关系，为轻微原因力。王维强支付司法鉴定费25,000元。天津市津实司法鉴定中心司法鉴定人宋某到庭参加庭审并接受质询。另查，王某生前为义县市场监督干部。原告耿凤芝育有四名子女，原告耿凤芝无工资收入。一审法院认为，根据侵权责任法规定，患者王某在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者王某与被告锦州医科大学附属第一医院的医患关系成立，经鉴定机构鉴定锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人王某诊疗过程中存在对血气胸延误治疗的过错，该过错与其因血气胸呼吸衰竭死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。该鉴定结论具有合法性、客观性，本院予以采纳。故被告锦州医科大学附属第一医院对患者王某造成的经济损失，应承担赔偿责任。赔偿的责任比例综合考虑被告锦州医科大学附属第一医院的过错程度确定为30%为宜。至于被告抗辩称，三原告的损失已经因交通事故得到了赔偿，已赔偿部分不应再由其赔偿一节，关于三原告因交通事故纠纷与王维强经协商，得到王维强的赔偿，系王维强自愿行为，且赔偿内容并未分项，不能确认赔偿内容与本案三原告主张的内容重复，确认本案中三原告主张的损失内容，系基于医疗侵权责任而由被告承担的赔偿比例部分，故被告该抗辩理由，无事实和法律依据，本院不予采信。关于三原告主张的医疗费，以三原告提供的在被告处医疗机构收费票据为准予以保护，超过的医疗费主张，因与被告的医疗行为无关联性，本院不予支持。关于三原告主张的丧葬费，参照辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准中职工月平均工资标准，以六个月总额计算。关于三原告主张的死亡赔偿金，参照辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准中城镇居民人均可支配收入，按二十年计息。关于三原告主张的被扶养人生活费，参照辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准中城镇居民人均消费性支出标准，按五年及子女人数比例计算。关于三原告主张的精神抚慰金，因患者王某在治疗过程中死亡，给患者家属造成了极大的精神创伤，应由被告赔偿三原告一定的精神损失赔偿。但三原告主张的精神损失费过高，以保护50,000元为宜。至于三原告主张的鉴定费，非三原告支出损失，且与本案无关联性，不属于本次医疗纠纷发生的合理必要费用，故本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告锦州医科大学附属第一医院于判决生效后10日内赔付原告高霞、王虓、耿凤芝各项费用246,875.92元（详见赔偿明细）；二、被告锦州医科大学附属第一医院于判决生效后10日内赔付原告高霞、王虓、耿凤芝精神抚慰金50,000元；三、驳回原告高霞、王虓、耿凤芝其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,800元，由原告高霞、王虓、耿凤芝负担3,575元，由被告锦州附属第一医院负担5,225元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审认定事实属实，本院予以确认。本院另查，凌海市人民法院（2018）辽0781刑初245号刑事判决书查明：2018年6月20日15时20分，被告人王维强驾驶粤Ｂ×××××号东风日产牌小型轿车沿阜锦线由南向北行驶至109km+650m处，因操作不当，驶入非机动车道，撞在路下石墩上，造成王维强和乘车人王某受伤的交通事故。王某被送至辽宁医学院附属第一医院抢救无效死亡。2018年7月3日，经凌海市公安局交通警察大队认定：王维强负事故全部责任，王某无责任。2018年6月26日，经凌海市公安司法鉴定中心鉴定：王某符合钝性外力作用在头部、胸背部等全身多处，造成创伤性休克死亡。2018年7月30日，经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定：王某因交通事故造成右肋骨折刺破肺叶，右侧血气胸呼吸衰竭死亡。案件审理过程中，王维强申请对王某的死亡原因、王某死亡原因与疾病参与度比例、王某死亡与接受抢救过程是否存在医疗过失及死亡后果与医疗过错的比例进行重新鉴定。本院依法委托天津津实司法鉴定中心进行重新鉴定。鉴定结论如下：（一）被鉴定人王某右胸腔血性液体、凝固血块约700ml,右肺萎陷达50-70％以上的解剖所见，及肺动脉脂肪栓塞，是生前外伤及外伤并发症所致，亦是造成呼吸衰竭，继而循环衰竭死亡的原因。（二）锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人王某诊疗过程中存在对血气胸延误治疗的过错，该过错与其因血气胸呼吸衰竭死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。（三）被鉴定人王某所患的心肌局灶性心内膜下纤维化，心外膜下及局部心肌脂肪浸润，肝硬化，腹、盆腔积液，慢性淤血性脾大等疾患，与其因血气胸，呼吸衰竭死亡之间存在部分因果关系，为轻微原因力。2018年8月2日，王维强经传唤到案，如实供述犯罪事实。另查明，被告人王维强与被害人王某的家属达成调解协议并赔偿完毕，被害人家属对王维强的行为表示谅解。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。本案中，上诉人提出其一审提交患者王某住院病志以及津津实【2019】病理鉴字第313号司法鉴定意见书与吉林瑞光司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书,证明津津实【2019】病理鉴字第313号司法鉴定意见及津津实【2019】临床鉴字第876号司法鉴定意见中对患者王某死因鉴定的鉴定材料未经质证,鉴定程序违法；一审法院对第313号司法鉴定意见鉴定程序违法未作审理，其不应当作为定案依据。结合原审认定事实，经本院审查，天津津实司法鉴定中心出具的第313号与第876号两份司法鉴定意见书，系凌海市公安司法鉴定中心、吉林瑞光司法鉴定中心进行鉴定后，刑事被告人王维强申请对王某的死亡原因、王某死亡原因与疾病参与度比例、王某死亡与接受抢救过程是否存在医疗过失及死亡后果与医疗过错的比例进行重新鉴定，由刑事案件受理法院凌海市人民法院依法委托天津津实司法鉴定中心进行重新鉴定形成的。其鉴定结论如下：（一）被鉴定人王某右胸腔血性液体、凝固血块约700ml,右肺萎陷达50-70％以上的解剖所见，及肺动脉脂肪栓塞，是生前外伤及外伤并发症所致，亦是造成呼吸衰竭，继而循环衰竭死亡的原因。（二）锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人王某诊疗过程中存在对血气胸延误治疗的过错，该过错与其因血气胸呼吸衰竭死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。（三）被鉴定人王某所患的心肌局灶性心内膜下纤维化，心外膜下及局部心肌脂肪浸润，肝硬化，腹、盆腔积液，慢性淤血性脾大等疾患，与其因血气胸，呼吸衰竭死亡之间存在部分因果关系，为轻微原因力。上述津津实【2019】第313号与第876号两份鉴定意见，在刑事案件中已作为有效证据被采信，凌海市人民法院据此作出的刑事案件裁判文书已发生法律效力。该两份司法鉴定意见书，原审法院审理过程中依法组织当事人进行了质证，出具鉴定意见的鉴定人员也在一审审理过程中出庭接受了双方当事人的质询。上诉人在原审中未提出进行重新鉴定的申请，也未提供足以推翻鉴定结论的证据。本院二审中，上诉人亦未提供予以反驳司法鉴定意见而支持其上诉观点的证据予以证明。故上述司法鉴定意见对本案争议事实的证明效力应被确认，一审法院根据该鉴定意见书确认的过错及因果关系，确定上诉人应当承担相应的责任，并无不当。上诉人提出被上诉人的经济损失已经由交通肇事责任人予以赔偿，依据损失填平原则其不应再予赔偿的上诉意见。本院认为，本案中确认三被上诉人主张的损失诉求，系基于医疗侵权责任而由上诉人承担的赔偿比例部分，本案据以认定的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等各项赔偿数额共计822919.72元，上诉人按过错程度承担的是次要责任即原审认定的30%即246875.92元，以及精神抚慰金50000元。虽交通肇事案件的被告人已经向三被上诉人给付了45万元赔偿款，且该赔偿款亦未予分项，也不足以补偿三被上诉人的全部损失，故一审判决上诉人承担相应的赔偿义务并未违反民事侵权损失的填平原则。关于上诉人提出的对一审判决各项赔偿数额均有异议一节，一审判决的各项损失及计算方法，未违反相关法律规定，且上诉人未能提供证据证明其主张，上诉人的该上诉理由，本院不予支持。关于上诉人提出的王维强作为与本案有直接利害关系的诉讼相关人，以被上诉人的代理人身份参加诉讼不符合法律规定而未回避一节。因我国民事诉讼法律中规定的回避制度，不适用于民事诉讼代理人，人民法院对委托诉讼代理人的资格进行审查的内容主要有律师和基层法律工作者持执业证、执业机构介绍信和参加诉讼委托书等，具备上述条件即具有参加诉讼权利，故一审法院对上诉人提出的要求对方诉讼代理人回避的请求未予支持并无不当。综上所述，上诉人锦州医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人锦州医科大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长 门 辉审判员 韩晓武审判员 安剑凌312652428638500二〇二〇年十月二十八日17970521844000法官助理刘少一书记员李丹妮