浙江省诸暨市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0681民初6828号 原告：赵立芳，女，1977年2月28日出生，汉族，住浙江省诸暨市。 委托诉讼代理人：周旭光，浙江月白律师事务所律师。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司，营业场所：浙江省绍兴市。 负责人：郭莹。 委托诉讼代理人：陈倩，女，汉族，住浙江省杭州市，系公司员工。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司，住所地：广东省深圳市福田区。 法定代表人：方力。 二被告委托诉讼代理人：岳晓琳，北京德恒（杭州）律 师事务所律师。 原告赵立芳与被告富德生命人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司（以下简称富德绍兴支公司）、富德生命人寿保险股份有限公司（以下简称富德公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月26日立案后，依法适用简易程序于同年6月15日、7月6日两次公开开庭进行了审理。两次庭审中，原告赵立芳的委托诉讼代理人周旭光，被告富德绍兴支公司的委托诉讼代理人陈倩、岳晓琳，富德公司的委托诉讼代理人岳晓琳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵立芳向本院提出诉讼请求：1.判令两被告支付原告“富德生命安行无忧两全保险”保险金20万元，“富德生命附加意外门急诊医疗保险”1692.47元；2.判令两被告向原告支付“富德生命康健无忧重大疾病保险”保险金10万元。事实和理由：2019年4月18日，原告作为投保人在被告富德绍兴支公司为配偶陈杨岗投保了“富德生命安行无忧两全保险（2017版）”，基本保险金额为20万元，每期保险费4360元，交费十年，合同期满日2049年4月17日。还投保了富德生命附加意外门急诊医疗保险”，基本保险金额为3000元，每期保险费37元，交费一年，合同期满日为2020年4月17日。2019年10月24日，原告作为投保人在被告富德绍兴支公司为配偶陈杨岗投保了“富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）”，基本保险金额为10万元，每期保险费5950元，交费十五年，合同终止日为终身。上述保险合同均以格式合同予以承保，投保人按约定及时缴纳了保费。2020年1月6日晚20时40分许，陈杨岗饭后在诸暨市××镇××村××路时，不慎跌倒在地，呕吐胃内容物，后出现神志不清，五肢体抽搐。朋友呼叫120，医生到场后发现心跳、呼吸骤停，送至诸暨市中医院急救。经抢救无效死亡，属于意外死亡。后原告于2020年3月19日向被告申请理赔，被告于3月25日短信通知只赔付12063.28元。现原告依法提起诉讼。 被告富德绍兴支公司、富德公司共同答辩称：1.被保险人并非因意外事故死亡。本案所涉保险针意外身故与非意外身故，保险人承担不同的保险责任。保险条款中约定，意外身故是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件，且猝死不属于意外身故。本案中，被保险人不构成意外身故，属于猝死。原告为了虚构发生意外事故的事实，多次编造虚假的死亡原因。在电话报案时称“被噎死”，2020年1月7日报案时、1月8日保险公司工作人员电话核实时均称系被噎死。伪造医院病例，将病史由原来的“患者40多分钟前运动饱食后突然跌倒在地”改为“患者40多分钟前饱食走山路后不慎跌倒在地”；将治疗处理内容由“气管插管”改为“气管插管（内含大量胃内容物）”；将诊死亡诊断内容由“诊断考虑：心跳骤停”改为“诊断考虑：心跳骤停，窒息考虑”。2020年3月19日，原告向保险人索赔，称事故原因为“被保险人走上路不慎跌倒在地，后脑勺碰到石头”。2.原告故意隐瞒火化时间，致使本案丧失尸检条件，导致事故原因无法查明，保险人不承担意外身故的保险责任。请求法庭驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于原告提交的保险单，陈杨岗身份证明、死亡证明、火化证明，理赔交接清单、告知短信等证据，两被告提交的富德生命安行无忧两全保险保险单、保险条款、富德生命附加意外门急诊医疗保险条款、个人保险投保单、参保险投保提示书、保险合同送达回执，富德生命康健无忧重大疾病保险单、富德生命康健无忧重大疾病保险条款、个人保险投保单、参保险投保提示书、保险合同送达回执，诸暨市电话受理记录单、诸暨市急救中心院前急救病历、诸暨市急救中心院前院内病情交接单，居民死亡医学证明书、火化证明，保险理赔决定通知书等证据，当事人对真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1、原告提交的门诊病历、化验单、检查单、医疗费发票，以证明陈杨岗于2020年1月6日摔倒后死亡及支付医疗费1682.47元。经质证，两被告认为存在两份病历，病历经过篡改。经审查，两份病历记载的内容无实质差别(具体内容见本院认定事实部分),其他证据来源合法,内容真实,与案件事实存在关联性,本院对上述证据予以采纳。 2、原告提交的证人蒋某的证言、事发现场照片，以证明陈杨岗吃过晚饭后走山路不慎跌倒导致呕吐，胃内容物进入气管导致窒息死亡，是意外死亡。经质证，两被告认为证人与被保险人是朋友，存在利害关系，证人所陈述内容不具有客观性。不能证明被保险人系不慎跌倒。经审查，本院对上述证据予以采纳。 3、两被告提交的诸暨市中医院门诊病历两份，保险代理人骆小玲的微信聊天记录、原告保险报案电话、王玉燕医生的核查录像及谈话记录，以证明陈杨岗的门诊病历有两份，原告通过修改病历，虚构意外事故，原告对于死亡原因的陈述不一致，陈杨岗遗体已经火化无法对死亡原因进行鉴定，居民死亡医学证明书更能证明事实情况。经质证，原告认为门诊病历是有两份，其中一份放到遗体上烧毁了，后来又去医院出具了一份。病历是医生在没有调查清楚的情况下写的。报案电话是保险公司的业务员在旁边教原告说的。经审查，本院对上述证据予以采纳。 4、两被告提交的陈杨岗社保记录、就诊记录、高血压药物介绍、心血管内科教材摘录，以证明陈杨岗患有高血压病史，一直在吃药治疗。经质证，原告认为陈杨岗没有高血压病，是给其父亲配的药。心血管内科教材摘录与本案无关，有高血压，并不代表会引起猝死。经审查，本院认为，高血压药物介绍、心血管内科教材摘录与本案事实关联性不强,故不予采纳。鉴于本案无证据证明陈杨岗系因系高血压发病死亡，故即使该证据真实，也不能达到被告的举证目的。 经审理，本院认定如下事实：原告赵立芳与陈杨岗系夫妻关系。2019年4月18日，原告作为投保人在被告富德绍兴支公司为陈杨岗投保了“富德生命安行无忧两全保险（2017版）”，基本保险金额为20万元，每期保险费4360元，交费十年，合同期满日2049年4月17日。合同第五条约定:“一、意外身故或全残保险金给付。若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)因该意外伤害事故导致身故或全残,本公司将按照本合同基本保险金额给付意外身故或全残保险金,本合同终止。……六、非意外身故或全残保险金给付。若被保险人于等待期内非因意外（含猝死）导致身故或全残，本公司不承担保险责任，无息退还本合同累计已交保险费，本合同终止；若被保险人于等待期后非因意外(猝死)导致身故或全残，本公司将按以下公式给付非意身故或全残保险金，本合同终止。”还投保了富德生命附加意外门急诊医疗保险”，基本保险金额为3000元，每期保险费37元，交费一年，合同期满日为2020年4月17日。合同第五条保险责任约定：“一、意外门急诊医疗费用保险金给付。若被保险人遭受意外伤害事故，本公司将根据被保险人在事故发生之日起一百八十日内在医院进行门急诊治疗过程中发生的，必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿后余额部门的百分之八十给付意外门急诊医疗费用保险金。”2019年10月24日，原告作为投保人在被告富德绍兴支公司为陈杨岗投保了“富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）”，基本保险金额为10万元，每期保险费5950元，交费十五年，合同终止日为终身，保险期间为终身。合同第五条约定：“六、身故或全残保险金。2.若被保险人等待期后且满18周岁之后身故或全残，我们将按本主险合同基本保险金额给付身故或全残保险金，本主险合同终止。”两份合同中，赵立芳均在投保人处签名，投保人声明中约定：“3.保险公司已对保险合同各项内容，特别是责任免除、保险责任等待期、免赔额或免赔率、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、医疗费用补偿约定、退保可能导致损失等履行了提示和明确说明义务，本人对上述条款真实含义及法律后果均已明了和认可。”两份保险合同在释义中约定：“意外伤害事故”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。“猝死”指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍引起的突然的出乎意料的死亡。两份保单中约定的受益人均为赵立芳。 2020年1月6日晚20时40分许，陈杨岗饭后与案外人蒋某在诸暨市××镇××村散步时倒地。同日20时49分许，诸暨市急救中心接到救助电话，之后前往事发地救助。诸暨市急救中心院前急救病历记载：“主诉为倒地呼之不能应20分钟，病史：患者约20分钟前散步时忽然倒地，呼之不能应答，伴恶心呕吐，为胃内容物，朋友驾车和120对接，急救车到达现场时发现患者呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，立即于持续心肺复苏及肾上腺素1ｍｇ肌注，送达医院时患者呼吸心跳未能恢复，中医院继续抢救。”原告为陈杨岗办丧事时将诸暨市中医院原始门诊病历一起烧毁,后又到诸暨市中医院补办了病历。两份病历记载内容不完全一致：关于病史，原始病历复印件病史中记载“患者40多分钟前运动饱食后突然跌倒在地，朋友扶正后呕吐胃内分泌物”，补办病历病史记载为“患者40多分钟前饱食走山路后不慎跌倒在地，呕吐胃内容物一次，量较多”。关于治理处理，原始病历复印件记载为“气管插管”，补办病历为“气管插管（内含大量胃内容物）”。关于诊断，补办病历增加了“诊断考虑：心跳骤停，窒息考虑。”此外，诸暨市中医院出具了居民死亡医学证明（推断）书，“死亡原因心跳呼吸骤停”。 另查明，原告支付救护医疗费用1682.47元。原告向被告申请理赔，被告于2020年3月25日短信通知赔付12063.28元，并已付清。 本院认为，本案为人寿保险合同纠纷。涉案的保险合同未违反法律法规的禁止性规定，应属合法有效。本案的争议焦点为：被保险人陈杨岗的死亡是否属于保险合同约定的意外身故。保险合同约定：“意外伤害事故”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。“猝死”指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍引起的突然的出乎意料的死亡。对此，原告认为陈杨岗系意外身故，被告认为陈杨岗系猝死。本案中，诸暨市急救中心院前急救病历、诸暨市中医院中陈杨岗的原始病历及补办病历、居民死亡医学证明书均未明确陈杨岗的死亡原因系意外伤害身故或猝死。本院认为，投保人在医院宣布陈杨岗死亡的当日通知了保险人,已经完成了初步证明责任。保险人接到报案后，对死亡原因有异议，但未及时告知投保人须要对被保险人的死亡原因进行鉴定，并要求投保人不得对遗体进行火化,使本案丧失了最终证明被保险人死亡原因的可能,保险人应承担举证不能的后果。从陈杨岗的死亡经过来看，具有“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的特征，应属于合同约定的“意外伤害事故”。现原告要求被告富德绍兴支公司按照意外身故承担保险责任，合法有据，本院予以支持。因合同的保险人实际为富德绍兴支公司，故对原告要求富德公司共同承担理赔责任的请求，本院不予支持。按照合同约定，“富德生命安行无忧两全保险”意外身故保险金为20万元，“富德生命附加意外门急诊医疗保险”意外门急诊医疗费用保险金为1345.98元（1682.47元×80%），“富德生命康健无忧重大疾病保险”保险金10万元，合计301345.98元，鉴于原告已经收到理赔款12063.28元，被告富德绍兴支公司尚应支付保险金289282.7元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 被告富德生命人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司应支付原告赵立芳“富德生命安行无忧两全保险”保险金20万元，“富德生命附加意外门急诊医疗保险”保险金1345.98元，“富德生命康健无忧重大疾病保险”保险金10万元，扣除已经支付的12063.28元，余款289282.7元限本判决生效之日起十五日内付清； 驳回原告赵立芳的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费5825元，依法减半收取2912.5元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  陈翊 二〇二〇年十月二十日 书记员  唐杰