山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终3849号上诉人（原审被告）：金乡县人民医院。住所地金乡县金司路43号，统一社会信用代码12370828494099521N。法定代表人：李春荣，该医院院长。委托诉讼代理人：张超，男，1982年10月5日出生，汉族，金乡县人民医院儿二科医师，住山东省金乡县。委托诉讼代理人：陈效峰，山东九一律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙海立，男，1969年11月30日出生，汉族，住山东省金乡县。被上诉人（原审原告）：肖美莲，女，1968年7月29日出生，汉族，住山东省金乡县。委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人：张静，山东卫宣律师事务所律师。原审被告：济宁市第一人民医院，住所地山东省济宁市健康路6号，统一社会信用代码123708004939505808。法定代表人：孙树印，该医院理事长。委托诉讼代理人：张然，山东中评和律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈旭，山东中评和律师事务所律师。原审被告：济宁市中医院，住所地济宁市环城北路3号，统一社会信用代码12370800493950636B。法定代表人：王祥生，该医院院长。委托诉讼代理人：鹿德志，山东公明政和律师事务所律师。委托诉讼代理人：王子洋，该医院医师。上诉人金乡县人民医院因与被上诉人肖美莲、孙海立及原审被告济宁市中医院、济宁市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济宁市任城区人民法院(2019)鲁0811民初5172号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。金乡县人民医院上诉请求：撤销一审判决第三项，改判上诉人不承担责任或发回重审。事实和理由：一审依据鉴定意见认定因果关系错误。侵权责任纠纷案件要件之一是因果关系，这是侵权责任案件的基本规则。一审依照鉴定意见，认定上诉人的诊疗行为与孙梦娇死亡存在一定因果关系。但鉴定意见不合法，理由如下：1、一审不存在对孙梦娇死亡原因证据组织质证。正常患者在医院医疗期间死亡的，医院都出具《居民死亡医学证明(推断)书》(简称《死亡证》)，并有死亡原因讨论记录病案证据等。而被上诉人没有提供上述死亡原因证据。即使有《死亡证》，也只证明出具《死亡证》的医院的推断或认可，而不约束其他医院，患方对此推断有异议也应当经尸检才能依法确定真正死亡原因。而本案患者不是在上诉人医院死亡，一审组织质证时，被上诉人并无上述死亡原因证据。并且法院委托的鉴定事项也不是死亡原因鉴定，而是“医疗行为是否存在过错、如有过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条第二款规定“在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。”因此，在无死亡原因证据组织质证的情况下，进行因果关系鉴定显然违反鉴定程序。2、鉴定机构无权组织质证，在无尸检鉴定的情况下，凭治疗病历推测死亡原因缺乏病理根据，也违反《医疗纠纷预防和处理条例》第26条的规定。一审以“鉴定机构的陈述会上双方认可以齐鲁儿童医疗病历记录的诊断作为死亡原因，同意以现有材料进行分析和鉴定”的理由不成立。一是鉴定时被上诉人提供的鉴定材料未质证。二是鉴定机构无权组织质证。3、鉴定人员不具有本案鉴定能力和资格。4、鉴定意见明显依据不足。本案病历为重症肺炎(流感病毒)，是目前世界公认的医学难题与挑战，该疾病发病急、变化快、急剧恶化和凶险、死亡率高等是其自身疾病所致，其当然患方应承担主要责任，不能把主要责任归责于医院。该鉴定机构为了多收钱将一个委托分解出三个鉴定意见，竟然将三家医院责任认定高达75%以上，明显缺乏根据。虽然金乡县人民医院对患者医疗三次，但前后不到24小时，住院治疗不到2小时，在明确诊断后，由于基层医院不具备治疗重症肺炎的条件，及时转上级医院治疗并无不当。虽然第一次、第二次由于不咳嗽，症状不明显，没有CT检查，但用药都是有针对性的用药，第三次也用了抗生素等，不存在延误。总之，鉴定意见并没有指出过错违反了什么法律法规和治疗规范等，鉴定意见依据明显不足，违反《证据规定》第36条的规定。综上，鉴定人不具备该专业鉴定资格，又没有根据《司法鉴定程序通则》第33条的规定对内科儿科专业领域进行专家咨询意见，在无尸检情况下出具因果关系鉴定缺乏合法根据，鉴定意见明显依据不足，未有死亡原因证据质证进行因果关系鉴定程序违法等。一审依据不合法的鉴定意见作出的判决，认定事实错误。肖金莲、孙海立辩称，1、一审根据鉴定意见作出判决符合法律和事实，上诉人的上诉请求无法律和事实依据，请求法院驳回上诉人的上诉请求。2、鉴定意见书是按照重症肺炎进行分析的，和上诉人上诉状中陈述的重症肺炎并没有区别，因此其上诉没有法律及事实依据。3、上诉人一审中对鉴定意见虽有异议，但没有申请鉴定人出庭接受咨询，其作为医疗机构在此专业的医学问题提出上诉，并不能推翻原一审的鉴定意见。4、一审鉴定机构鉴定人均具有山东省司法厅等颁布的鉴定人资质，并非上诉人所述没有资质。济宁市第一人民医院与济宁市中医院述均认可一审判决。肖金莲、孙海立向一审法院起诉请求：一、判令金乡县人民医院承担55%的赔偿责任，赔偿原告死亡赔偿金465619元、丧葬费20659元、医疗费26488元、住院伙食补助费440元、护理费1056元、营养费220元、交通费1000元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1237元、鉴定费用7500元、精神损害抚慰金50000元。以上共计574219元；二、判令济宁市第一人民医院承担20%的赔偿责任，赔偿原告死亡赔偿金169316元、丧葬费7512元、医疗费9550元、住院伙食补助费140元、护理费336元、营养费70元、交通费1000元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费450元、鉴定费用7500元、精神损害抚慰金40000元。以上共计235874元；三、判令济宁市中医院承担15%的赔偿责任，赔偿原告死亡赔偿金126987元、丧葬费5634元、医疗费6453元、住院伙食补助费90元、护理费216元、营养费45元、交通费1000元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费338元、鉴定费用7500元、精神损害抚慰金10000元。以上共为158263元；以上三被告共同赔偿原告共计968604元。四、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：1、2019年2月27日，患者孙梦娇在被告金乡县人民医院门诊治疗花费156.62元，2019年2月28日门诊花费115.31元，住院花费591.98元，其中个人负担201.14元，2019年2月28日入住济宁市第一人民医院，住院个人支付医疗费4733.57元。2019年2月28日，原告支付被告济宁市中医院急救车费用2300元，2019年2月28日至3月6日，在山东大学齐鲁儿童医院住院6天，扣除医保报销，个人支付医疗费40719.49元。个人支付医疗费共计48233.13元。2、经原告孙海立、肖美莲申请对济宁市第一人民医院、济宁市中医院、金乡县人民医院对孙梦娇的医疗行为是否存在过错、如有过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度鉴定，本院委托山东金正法医司法鉴定所进行鉴定，2020年1月16日，该鉴定所出具的鲁金正司鉴所[2019]临鉴字第Y051-1号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为被告济宁市第一人民医院对孙梦娇的医疗行为存在过错，其过错与患者孙梦娇死亡之间存在一定因果关系，建议过错参与度范围10%-20%。该鉴定所出具的鲁金正司鉴所[2019]临鉴字第Y051-2号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为被告济宁市中医院对孙梦娇的医疗行为存在过错，其过错与患者孙梦娇死亡之间存在一定因果关系，建议过错参与度范围5%左右。该鉴定所出具的鲁金正司鉴所[2019]临鉴字第Y051-3号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为被告金乡县人民医院对孙梦娇的医疗行为存在延误患儿诊断和治疗的过错，其过错与患者孙梦娇死亡之间存在因果关系，建议过错参与度范围45%-55%。一审法院认为，参考山东金正法医司法鉴定所给出的鉴定意见，被告济宁市第一人民医院、济宁市中医院、金乡县人民医院对孙梦娇的医疗行为均存在过错，其过错与患者孙梦娇死亡之间均存在一定因果关系，结合病情及治疗等各方面的因素综合考虑后，被告济宁市第一人民医院按照过错原因力大小为15%承担赔偿责任；被告济宁市中医院按照过错原因力大小为5%承担赔偿责任；被告金乡县人民医院按照过错原因力大小为50%承担赔偿责任。关于具体数额的认定：1、关于医疗费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”。原告提交了住院发票及相关交费凭证证实个人支付医疗费共计48233.13元，各被告主张只按比例承担各自医院的医疗费，本院认为，2019年2月28日，先后从被告金乡人民医院转院到济宁市第一人民医院，再转到山东大学齐鲁儿童医院，在山东大学齐鲁儿童医院的治疗和救治过程也是前期治疗的延续，故对患者孙梦娇的诊疗和救治是连续、无法区分、隔断的过程，据此支付的医疗费不应当分阶段区别对待，其医疗费均应当由被告按照各自赔偿责任比例承担。2、原告主张死亡赔偿金846580元（42329元*20年），符合法律规定，依法予以支持。3、原告主张的丧葬费37562元过高，应为34652.50元（69305元/2）；4、住院期间伙食补助费，原告实际2019年2月28日在三家医院均办理过入院手续，但只能算一天住院时间，即从2019年2月28日至3月6日，实际住院7天，依法支持伙食补助费主张700元（100元/天*7天）。5、护理费，在未有其他证据证明情况下，护理费原则上支持一人护理，住院7天，护理标准参照山东护工标准80元/天计算，护理费560元（7天*1人*80元）；6、营养费，未有加强营养证明，不予支持；7、原告主张的交通费1000元，依法酌情支持。8、亲属处理丧葬事宜误工费，未提交证据证明，不予支持。9、原告主张鉴定费22500元，提交了鉴定费发票，依法予以支持。以上1-9项共计954225.63元，综上，被告济宁第一人民医院按照15%的比例赔偿原告孙海立、肖美莲医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费，共计143133.84元。被告济宁市中医院按照5%的比例赔偿原告孙海立、肖美莲医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费，共计47711.28元。被告金乡县人民医院按照50%的比例赔偿原告孙海立、肖美莲医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费，共计477112.82元。10、原告主张精神损害抚慰金过高，酌情支持被告济宁第一人民医院精神损害抚慰金14000元，被告济宁市中医院支付精神损害抚慰金6000元，被告金乡县人民医院支付精神损害抚慰金30000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、被告济宁第一人民医院按照15%的比例赔偿原告孙海立、肖美莲医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、精神抚慰金14000元，共计157133.84元。二、被告济宁市中医院按照5%的比例赔偿原告孙海立、肖美莲医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金6000元，共计53711.28元。三、被告金乡县人民医院按照50%的比例赔偿原告孙海立、肖美莲医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金30000元，共计507112.82元。四、驳回原告孙海立、肖美莲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费6742元，由被告济宁第一人民医院负担1090元，被告济宁市中医院负担374元、被告金乡县人民医院负担3530元，由原告孙海立、肖美莲负担1744元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案在二审阶段的焦点问题是：案涉鉴定程序是否合法，涉案鉴定意见能否作为认定本案事实的依据；首先，在鉴定机构组织的陈述会中，鉴定机构出具的《孙梦娇有关事项通知书》中明确向各方当事人释明并由各方当事人签字确认“因孙梦娇死亡后未进行尸检，医患双方认可山东大学齐鲁儿童医院病历记录的诊断作为死亡原因，同意以现有材料进行分析和鉴定”，而在一审法院2019年9月9日组织的质证中，金乡县人民医院明确表明对于山东大学齐鲁儿童医院病案材料的真实性无异议。且金乡县人民医院、济宁市第一人民医院及山东大学齐鲁儿童医院对孙梦娇的诊断均为重症肺炎，亦未有证据证明存在影响死亡的其他不同诊断结论，同时医患双方对此并不存在实质性争议和矛盾，应当认定为孙梦娇因患重症肺炎死亡的事实明确、清晰。故鉴定意见依据患者孙梦娇开始接受金乡县人民医院的诊疗行为至患者孙梦娇在山东大学齐鲁儿童医院办理出院时死亡的整个过程，结合病历材料，分析认定孙梦娇系因患重症肺炎不治死亡，并无不当。对于金乡县人民医院关于一审未对死亡原因证据组织质证、鉴定机构在无尸检的情况下推测死亡原因缺乏病理依据的主张，无事实及法律依据，本院不予采信。其次，案涉鉴定机构系经一审法院依法委托，金乡县人民医院亦同意由该鉴定机构进行鉴定，一审法院委托程序，并无不当。出具鉴定意见的山东金正法医司法鉴定所具有司法部门颁发的司法鉴定许可证，其业务范围包括医疗损害鉴定；出具鉴定机构的鉴定人均具有法医临床鉴定（损伤程度及相关事项鉴定、伤残程度及相关事项鉴定）、医疗损伤鉴定资格；鉴定意见书亦符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条所规定的形式要件。金乡县人民法院主张鉴定人员不具有本案鉴定能力和资格，无事实及法律依据，本院不予采信。第三，金乡县人民法院虽主张案涉鉴定意见明显依据不足，但并未提供相应证据证明，且其在一审中提交书面异议并申请鉴定人员出庭接受质询后，鉴定人应一审法院要求出具了书面答复意见，金乡县人民医院虽然对答复有异议，但未再申请鉴定人出庭接受质询，亦未申请重新鉴定，故对于金乡县人民医院关于鉴定意见明显依据不足的主张，本院不予采信。综上，案涉鉴定意见符合形式要件，案涉鉴定程序并无不当，鉴定机构和鉴定人具有相应的资格，亦未有证据证明鉴定结论明显依据不足，一审法院采信该鉴定意见作为认定本案事实的依据，并无不当。综上所述，金乡县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8871元，由金乡县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  朱壮男审判员  张 芳审判员  史宝磊二〇二〇年十月十日书记员  宋 颖