广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终3139号上诉人（原审被告）：湛江市第二人民医院（广东医学院第二附属医院），住所地广东省湛江市霞山区******。法定代表人：陈灿，院长。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。上诉人（原审原告）：吴翠娟，女，1953年7月6日出生，汉族，住广东省湛江市霞山区************，公民身份号码440************768。委托诉讼代理人：许倩雅，广东正德律师事务所律师。上诉人湛江市第二人民医院（广东医学院第二附属医院）（以下简称第二人民医院）与上诉人吴翠娟医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省湛江市霞山区人民法院（2019）粤0803民初1614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人第二人民医院的委托诉讼代理人周继华，被上诉人吴翠娟及其委托诉讼代理人许倩雅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。第二人民医院上诉请求：撤销湛江市霞山区人民法院（2019）粤0803民初1614号民事判决第一项，改判第二人民医院不承担赔偿责任。2、判决吴翠娟负担一审案件受理费、鉴定费。事实与理由：一、原审判决查明事实不清，适用法律错误，以致错误按照七级伤残的标准计算了吴翠娟的伤残赔偿金。吴翠娟在到第二人民医院治疗前已经存在视力影响，一审法院在判决伤残赔偿金时没有考虑吴翠娟的原有伤残情况。因吴翠娟的7级伤残是在原有伤残基础上构成的，庭审中为了区分原有伤残等级（十级），第二人民医院申请了该伤残鉴定，并且要求鉴定明确术前患者的原有伤残，经鉴定吴翠娟在住院前视力受损为10级伤残。一审判决金额中未剔除基础残疾部分不合理；二、一审判决盲目采信鉴定意见进行判决，认定第二人民医院诊疗存在过错，属于认定事实不清。第二人民医院认为对吴翠娟两次手术措施均符合规范，两次术前均对吴翠娟血糖进行监测，术前均对吴翠娟进行详细的眼部检查，制定相应的手术方案，风险评估充分，术前手术风险已充分和吴翠娟沟通，吴翠娟表示理解并同意手术。吴翠娟第一次手术后第三天出院时右眼视力为4．0，并非无光感。第二次术前已无光感，符合行睫状体冷冻术的手术指征，术后眼球萎缩是该疾病转归之一，且术前已签署手术同意书，已向吴翠娟详细说明手术风险及预后，尊重了吴翠娟的知情权与选择权；三、一审判决遗漏了吴翠娟的不配合规范诊疗的行为，从而加重了第二人民医院的责任。2017年1月19日复查时发现玻璃体有积血，因当时湛江地区的医疗水平及条件，仅有激光及玻璃体手术可以解决，建议吴翠娟再次行玻璃体手术治疗，但吴翠娟并没有接受建议及手术。由于吴翠娟没有积极配合医院进一步治疗，随后自行在院外治疗，至4月份再次回到第二人民医院检查时已出现前房积血，继发新行血管性青光眼，视力无光感。为了缓解眼压高所带来的疼痛，不得不行睫状体冷凝术。吴翠娟最后视力无光感，非归责于第二人民医院，第二人民医院对吴翠娟疾病的诊疗没有过错，恳请二审人民法院查明事实，正确适用法律，改判支持第二人民医院的上诉请求。针对第二人民医院的上诉，吴翠娟答辩称，一、原审判决按照七级伤残的标准计算吴翠娟的伤残赔偿正确；二、（2019）医鉴字第3672号《司法鉴定意见书》是具备鉴定资质的鉴定机构依法作出的鉴定意见，一审法院据此认定第二人民医院存在过错正确；三、（2019）医鉴字第3672号《司法鉴定意见书》认定第二人民医院对吴翠娟诊疗过程存在不足正确，且应予认定第二人民医院的过错参与度为40％；四、吴翠娟并无不配合规范诊疗的行为。吴翠娟上诉请求：一、请求二审法院撤销湛江市霞山区（2019）粤0803民初1614号民事判决，改为判决第二人民医院向吴翠娟支付赔偿款123068．172元；2、本案的诉讼费由第二人民医院承担。事实与理由：一、原审判决认定第二人民医院对吴翠娟的损害后果承担25％的民事责任显然过低，请求二审依法予以纠正，予以认定第二人民医院对吴翠娟的损害后果承担40％的民事责任。二、原审判决确定的精神损害抚慰金为15000元显然过低，应根据第二人民医院的过错参与度以及所造成吴翠娟的损害后果等因素，予以确定精神损害抚慰金为25000元。针对吴翠娟的上诉意见，第二人民医院答辩称，按上诉状的意见。吴翠娟向一审法院起诉请求：1.确认第二人民医院在吴翠娟住院治疗过程中存在医疗过错行为，判令第二人民医院赔偿吴翠娟损失人民币450248元（其中医疗费13000.97元、住院伙食补助费900元、护理费1350元、营养费450元、交通费270元、残疾赔偿金434277元）；2.判令第二人民医院赔偿吴翠娟精神损害抚慰金人民币50000元。庭审时，吴翠娟增加诉讼请求：本案的案件受理费、鉴定费由第二人民医院承担。一审法院查明，2016年11月2日，吴翠娟因“右眼视力下降1个月”到第二人民医院住院治疗。入院体查：右眼视力4.3，左眼视力4.5。入院诊断：1.双眼糖尿病视网膜病变；2.右眼老年性白内障；3.高血压病；4.2型糖尿病。同年11月4日，第二人民医院为吴翠娟行右眼PHACO+IOL+玻璃体切除术。同年11月7日吴翠娟出院，出院诊断：1.双眼糖尿病视网膜病变；2.右眼老年性白内障；3.高血压病；4.2型糖尿病；5.高脂血症；6.轻度贫血。2017年3月6日，吴翠娟因“右眼反复胀痛1周”再次到第二人民医院处住院治疗。入院诊断：1.右眼继发性青光眼；2.双眼糖尿病视网膜病变；3.2型糖尿病；4.高血压病。次日，第二人民医院为吴翠娟行右眼睫状体冷冻术。同年3月10日吴翠娟出院，出院诊断与入院诊断相同。吴翠娟于2016年11月2日至同年11月7日在第二人民医院处住院5天，产生医疗费9761.26元，其中医保统筹/公医记账5067.66元，个人缴费4693.6元；于2017年3月6日至同年3月10日在第二人民医院处住院4天，产生医疗费2921.48元，其中医保统筹/公医记账1725.68元，个人缴费1195.8元。另吴翠娟提交广东省医疗机构（挂号、诊金）收费收据、广东省医疗收费票据共24张（其中5张无原件，金额合计26.8元），金额合计1218.23元，证实其多次到被告门诊治疗。庭审时，第二人民医院对没有原件的票据不予认可，吴翠娟则表示放弃主张无原件票据对应的金额。诉讼过程中，吴翠娟向一审法院申请医疗损害司法鉴定，鉴定事项：第二人民医院向吴翠娟提供的医疗服务中是否存在过错、第二人民医院对吴翠娟的不当医疗行为与吴翠娟的损害后果是否存在因果关系及第二人民医院造成吴翠娟损害后果的参与度；第二人民医院向一审法院申请伤残鉴定，鉴定事项：吴翠娟于2016年11月2日在第二人民医院处首次就诊时其视力的损害是否构成伤残及其伤残等级。一审法院依法委托广东中鼎司法鉴定中心进行鉴定。2020年3月10日，广东中鼎司法鉴定中心作出粤中鼎司鉴中心[2019]医鉴字第3672号司法鉴定意见书，分析认为：“医方对患者吴翠萍疾病诊断明确，检查基本到位，行右眼PHACO+IOL+玻璃体切除术及右眼睫状体冷冻术均有手术指征，治疗符合诊疗护理规范。患者右眼继发性青光眼是手术并发症。医方对患者吴翠萍诊疗过程存在不足：（1）术前准备欠充分。术前未能实施详尽的检查，以了解双眼病变情况，制定严谨的手术方案；（2）医方风险评估不到位。患者因高血压病、糖尿病、双眼视网膜病变、右眼老年性白内障，术前双眼病变已很严重个，行右眼PHACO+IOL+玻璃体切除术，效果不一定很理想（本医案患者术前体查右眼有光感，术后无光感，眼球萎缩，术后效果欠佳），会存在一定风险，乙方应向患者及家属交代清楚，使其对手术有充分的知情权与选择权。患者的损害后果和患者自身疾病因素存在相当因果关系。由于患者自身存在高血压病、糖尿病、双眼视网膜病变、右眼老年性白内障等病，行PHACO+IOL+玻璃体切除术效果差，易产生术后并发症。”鉴定意见：“1.医方对患者吴翠娟诊治过程中存在不足，相关医疗不足因素是导致吴翠娟损害后果的次要因素较为适宜合理，建议其医疗不足因素参与度为21%-40%；2.被鉴定人吴翠娟术前右眼视力下降符合十级伤残，术后右眼损害符合七级伤残。”吴翠娟支出司法鉴定费13043元，第二人民医院支出司法鉴定费2323元，合计15366元。另第二人民医院申请专家辅助人及鉴定人出庭，支付鉴定人出庭费2300元。另查明，吴翠娟于1953年7月6日出生，属非农业家庭户口。2019年1月23日，经湛江市霞山区残疾人联合会视力伤残鉴定，吴翠娟被评定为视力四级残疾。一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。吴翠娟到第二人民医院处进行诊疗活动，第二人民医院应当向吴翠娟提供与其医疗水平相适应的医疗服务行为。第二人民医院在诊疗活动中如果存在过错，则应承担相应的民事赔偿责任。本案经法律院委托，广东中鼎司法鉴定中心作出粤中鼎司鉴中心[2019]医鉴字第3672号司法鉴定意见书，本次鉴定程序合法，鉴定意见理据充分，鉴定人亦出庭接受了双方当事人及专家辅助人的询问，法院予以采信并作为定案依据。上述鉴定意见认为，被告对原告的诊治过程存在不足，相关医疗不足因素是导致原告损害后果的次要因素，医疗不足因素参与度为21%-40%。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：……（四）次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%-40%……”的规定，结合本案的实际情况，综合考虑第二人民医院诊治过程的不足及吴翠娟自身疾病因素，且吴翠娟术前右眼视力下降符合十级伤残，法院酌情认定第二人民医院应对吴翠娟的损害后果承担25%的民事赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定：“上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，本案法庭辩论终结的时间是2020年5月22日，故本案应适用《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算吴翠娟的各项损失数额。根据吴翠娟的请求和有关法律法规规定，确定第二人民医院赔偿的项目和数额。具体认定如下：1.医疗费。吴翠娟两次到第二人民医院处住院治疗共9天，个人缴费医疗费用5889.4元（4693.6元+1195.8元）；吴翠娟多次到第二人民医院门诊治疗花费1191.43元（1218.23元-26.8元），合计花费7080.83元，第二人民医院需承担的部分计为1770.21元（7080.83元×25%），吴翠娟请求13000.97元，超过部分，不予支持；2.住院伙食补助费。按每天100元计算，住院伙食补助费计为900元（100元/天×9天）第二人民医院需承担的部分计为225元（900元×25%），吴翠娟请求900元，超过部分，不予支持；3.护理费。吴翠娟两次住院期间的长期医嘱单中均记载“留陪人”，但没有提交护理人员的费用票据或者护理人员的收入情况，法院根据本地护工的费用酌情按每天150元计算，护理费计为1350元（150元/天×9天×1人），第二人民医院需承担的部分计为337.5元（1350元×25%），吴翠娟请求1350元，超过部分，不予支持；4.营养费。吴翠娟未能提交需加强营养的医嘱、诊断证明或其他相关的鉴定材料，故其主张营养费450元，法院不予支持；5.交通费。吴翠娟虽没有提供相关的票据，但考虑到吴翠娟住院，亲属探视、照顾确需支出交通费，法院酌情认定交通费为270元，第二人民医院需承担的部分计为67.5元（270元×25%），吴翠娟请求270元，超过部分，不予支持；6.残疾赔偿金。吴翠娟术后右眼损害构成七级伤残，按广东省一般地区上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算二十年，残疾赔偿金计为235569.6元（42066元/年×40%×14年），第二人民医院需承担的部分计为58892.4元（235569.6元×25%），吴翠娟请求434277元，超过部分，不予支持；7.精神损害抚慰金。第二人民医院对吴翠娟的诊疗过程存在过错致吴翠娟七级伤残，给吴翠娟精神造成损害。根据吴翠娟自身疾病因素、伤残程度及第二人民医院过错参与度，法院酌情确定精神损害抚慰金为15000元。综上所述，第二人民医院应向吴翠娟赔偿损失共计76292.61元（1770.21元＋225元＋337.5元+67.5元＋58892.4元+15000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，判决：一、限湛江市第二人民医院（广东医学院第二附属医院）于判决发生法律效力之日起十日内赔偿吴翠娟各项损失共计76292.61元；二、驳回吴翠娟的其他诉讼请求。如果第二人民医院未按照判决指定期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息给吴翠娟。案件受理费8053.72元、司法鉴定费15366元、鉴定人出庭费2300元，共计25719.72元，由吴翠娟负担21361.62元湛江市第二人民医院（广东医学院第二附属医院）负担4358.1元。本院二审期间，上诉人第二人民医院和吴翠娟均无新证据提交。本院经审理查明：原审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院对第二人民医院和吴翠娟的上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据第二人民医院和吴翠娟的上诉理由以及双方的答辩意见，本案二审争议焦点问题是：一、一审法院在判决伤残赔偿金时是否考虑了吴翠娟的原有伤残情况；二、吴翠娟是否有不配合规范诊疗的行为；三、一审判决第二人民医院对吴翠娟的损害后果承担25％的民事责任是否恰当；四、精神损害抚慰金是否过低。一、关于一审法院在判决伤残赔偿金时是否考虑了吴翠娟的原有伤残情况的问题。一审法院委托广东中鼎司法鉴定中心作出的粤中鼎司鉴中心[2019]医鉴字第3672号司法鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见理据充分，鉴定人亦出庭接受了双方当事人及专家辅助人的询问，一审法院予以采信并作为定案依据并无不当。根据一审判决的论述“结合本案的实际情况，综合考虑被告诊治过程的不足及原告自身疾病因素，且原告术前右眼视力下降符合十级伤残，本院酌情认定被告应对原告的损害后果承担25%的民事赔偿责任。”可见，一审法院在鉴定意见确定第二人民医院的过错参与度为21%-40%的情形下，酌情认定第二人民医院的过错参与度为25%已经考虑了吴翠娟自身原有的疾病因素，故第二人民医院上诉称一审判决没有考虑吴翠娟原有的十级伤残因素的上诉理由没有事实依据，本院不予采纳。二、关于吴翠娟是否有不配合规范诊疗的行为的问题。根据广东中鼎司法鉴定中心作出的粤中鼎司鉴中心[2019]医鉴字第3672号司法鉴定意见，没有关于吴翠娟不配合治疗的意见。第二人民医院上诉称曾建议吴翠娟再次行玻璃体手术治疗，但吴翠娟并没有接受建议及手术，没有积极配合医院进一步治疗，随后自行在院外治疗，以致造成不良后果，但没有提供证据证实，故关于吴翠娟不配合治疗的上诉理由，本院不予采纳。三、关于一审判决第二人民医院对吴翠娟的损害后果承担25％的民事责任是否恰当的问题。一审法院在鉴定意见确定第二人民医院的过错参与度为21%-40%的情形下，考虑了吴翠娟自身原有的疾病因素，酌情认定第二人民医院的过错参与度为25%是恰当的，本院予以维持。吴翠娟关于应判决第二人民医院对吴翠娟的损害过错参与度为40%的上诉理由不成立，本院不予以采纳。四、关于精神损害抚慰金是否过低的问题。一审判决考虑了第二人民医院对吴翠娟的精神造成的损害，综合吴翠娟自身疾病因素、伤残程度及第二人民医院的过错参与度，酌情确定精神损害抚慰金为15000元是合适的，本院予以维持。吴翠娟关于应支持25000元的请求，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，处理正确，应予维持。第二人民医院和吴翠娟的上诉请求均不能成立，均应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5327.48元，由湛江市第二人民医院负担4358.1元，由吴翠娟负担969.38元（湛江市第二人民医院已缴交二审案件受理费4358.1元，吴翠娟已缴交二审案件受理费969.38元）。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 杨伟玲审 判 员 陈志清二〇二〇年十月十五日法官助理 崔笑颜书 记 员 陈思斯附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。