河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终4019号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司周口中心支公司，住所地:河南省周口市黄河路中段。统一社会信用代码：91411600770868463Y。负责人：曹云天，总经理。委托诉讼代理人：谭冬冬，男，汉族，1987年8月11日出生，住商水县，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王洪立，男，1965年9月17日出生，汉族，住商水县。被上诉人（原审被告）：罗富，1968年7月5日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区。委托诉讼代理人：高玉林，河南平原律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南立厦建设发展有限公司，住所地：平舆县丰收路西段（防水大厦），统一社会信用代码：91411681395968445M。法定代表人：冯长领。被上诉人（原审被告）：项城市荣福建筑劳务工程有限公司。住所地：项城市湖滨路御景湾小区。法定代表人：凡丽。被上诉人（原审被告）：河南梦灏房地产开发有限公司。住所地：项城市天安大道特色商业区市民之家21楼。法定代表人：马伟涛。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋财险周口公司）因与被上诉人王洪立、罗富、河南立夏建设发展有限公司（以下简称河南立厦公司）、项城市荣福建筑劳务工程有限公司（以下简称项城荣福公司）、河南梦灏房地产开发有限公司（以下简称河南梦灏公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，项城市人民法院于2019年12月18日作出（2019）豫1681民初5194号民事判决后，太平洋财险周口公司不服判决提起上诉。本院于2020年4月16日作出（2020）豫16民终512号民事裁定，以原审判决认定事实不清为由，撤销上述判决，发回一审法院重审。项城市人民法院重新审理后，作出(2020)豫1681民初2058号民事判决，太平洋财险周口公司不服该判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。太平洋财险周口公司的委托诉讼代理人谭冬冬，被上诉人王洪立、被上诉人罗富及其委托诉讼代理人高玉林到庭参加诉讼，被上诉人河南立厦公司、项城荣福公司、河南梦灏公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋财险周口公司上诉请求：一、一审法院认定事实不清，请求二审法院撤销原审判决或依法改判。二、判令被上诉人承担上诉费用。事实和理由：1、河南梦灏公司向我司投保的建筑工程施工团体人身意外伤害保险，保险合同约定意外伤害指身故保险和残疾保险责任，附加意外伤害医疗保险指医疗费用，且保单约定每次事故免赔100元后按80％比例赔付。2、一审中我司提交了投保单及保险合同，且投保单上也有河南梦灏公司盖章确认，应当按保险合同约定上诉人承担的赔偿责任，不应当认定不属于保险合同约定的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费及营养费。综上，望二审法院依法查明本案事实，正确适用法律，做出公正、合理的判决。被上诉人王洪立辩称，一审判决正确，程序合法，认定事实清楚，判决公正，应当予以维持。这个事情不大，经过了几次诉讼造成我的诉讼成本特别高，请求法庭维持原判。被上诉人罗富辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一、河南梦灏公司在上诉人处投保有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，王洪立属于被保险人，在公司受伤后应当有上诉人赔偿各项损失。二、上诉人称超过保险限额不应赔偿理由不成立。上诉人在订立保险合同时，没有对保险条款对投保人进行解释说明，在庭审中上诉人未提供尽到解释说明义务的证据，一审法院判决其承担责任并无不当。被上诉人河南立厦公司、项城荣福公司、河南梦灏公司未发表意见。王洪立向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判决五被告共同赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费等各项费用84995.86元。2、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2018年10月26日，项城荣福公司与河南立厦公司签订《建筑工程施工劳务承包合同》，“大清包”河南立厦公司承建的河南梦灏公司位于项城市天安大道西段北侧的梦灏御园项目，并将部分工程承包给罗富。2019年4月8日，跟随被告罗富在该项目工地从事木工作业的原告王洪立“沿着钢筋架”向上攀爬施工过程中，因“钢筋架子散开”坠落在地，造成原告左肾及双肺挫裂、肋骨骨折、头部外伤等。事故发生后，王洪立被送至项城市第一人民医院住院治疗，住院41天、支出医疗费用15280.76元（含罗富垫付的14625.26元、罗富另向原告支付“生活费”3000元）。经周口三川司法鉴定所鉴定，王洪立的本次损伤“达不到伤残程度”；建议自原告受伤之日起给予误工期限150-180日、护理期限60-90日、营养期限60-90日。河南梦灏公司按在建建筑物面积在太平洋财险周口公司处投保了团体意外险，其中“基本保障”每人保险金额500000元、“意外医疗”每人保险金额30000元。王洪立因受伤后没有得到足额赔偿，为此和被告发生纠纷。一审法院认为，罗富对雇佣王洪立从事案涉工程木工作业的事实没有异议，原告在从事雇佣活动过程中因意外遭受人身损害，作为雇主的罗富依法应当承担赔偿责任。太平洋财险周口公司向河南梦灏公司签发保险单并收取该公司保险费，其与河南梦灏公司之间依法建立了保险合同法律关系。在保险事故发生后，太平洋财险周口公司依法负有向被保险人支付保险金的义务。王洪立作为案涉保险合同的被保险人之一，因在施工过程中遭受人身损害要求太平洋财险周口公司在保险限额内支付保险金，符合法律规定，予以支持。太平洋财险周口公司虽然辩称“只有医疗费属于保险赔偿范围，其他损失均不属于保险范围”等，但并没有提供任何证据证明上述内容和投保人投保时双方约定的内容相一致并已就有关减轻或者免除己方保险责任的内容尽到了说明和解释义务，对其上述抗辩意见，不予采信。河南立厦公司、项城荣福公司经合法传唤拒不到庭参加诉讼，且没有提交可以证明其在工程发包分包过程中自己以及合同相对方具有相应资质或者安全生产条件的证据，视为放弃对原告要求其承担赔偿责任的抗辩，依法应当和罗富就太平洋财险周口公司承担保险责任范围以外的部分承担连带赔偿责任。河南梦灏公司对案涉事故的发生没有过错，且已经按照规定对案涉工程投保了团体意外险，对原告的损害不应承担赔偿责任。王洪立作为精神、智力正常的完全民事行为能力人，在施工过程中没有尽到审慎的注意义务，对事故的发生存在过错，结合本案实际，以承担10%的责任为宜；并应在太平洋财险周口公司足额支付保险金后返还罗富此前垫付的医疗费及“生活费”（共计17625.26元）。王洪立因此次事故所受的损失应为：医疗费用15280.76元；误工费20214元（按照2019年度河南省农、林、牧、渔业年平均工资40990元的标准计算180天）；护理费9745.1元（按照2019年度河南省居民服务业年平均工资39522元的标准计算90天）；交通费820元（按照每天20元的标准计算41天）；住院伙食补助费2050元（按照每天50元的标准计算41天）；营养费1800元（按照每天20元的标准计算90天），合计49909.86元。经法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院》第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司周口中心支公司于本判决发生法律效力之日起15日内赔偿王洪立医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等44918.87元（按照上述各项费用总额49909.86元的90%计算）；王洪立在收到上述款项的当日返还罗富此前垫付的医疗费及“生活费”共计17625.26元。二、河南立厦建设发展有限公司、项城市荣福建筑劳务工程有限公司、罗富不直接承担赔偿责任。三、驳回王洪立的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费962元，鉴定费1300元，合计2262元，由河南立厦建设发展有限公司、项城市荣福建筑劳务工程有限公司、罗富负担1199元；王洪立负担1063元。本院二审期间，太平洋财险周口公司围绕上诉请求提交投保单一份，证明当时双方签订保险合同时,投保人盖有章，上诉人已经尽到了如实告知义务。被上诉人罗富质证意见是对投保单真实性无异议，对证明目的有异议，投保单内容可以显示投保内容50万元和3万元的保险额度，并没有医疗费减100元按80%赔付及只赔付残疾赔偿金、其他费用保险公司不承担的相关内容。被上诉人王洪立同罗富质证意见。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：河南梦灏公司在太平洋财险周口公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。在投保单上投保人声明，本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或监护人同意，申请投保。并加盖了该公司公章。在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款中第十条约定保险责任为身故保险责任和残疾保险责任。在附加意外伤害医疗保险（2016）条款中,第五条保险责任部分，约定保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。第六条责任免除部分第二款第（五）项约定，交通费、食宿费、生活补助费、及被保险人的误工补贴费，保险人不负任何给付保险金责任。上述内容字体均进行了加黑。其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，河南梦灏公司为施工工人在太平洋财险周口公司投保有团体人身意外险和附加意外伤害医疗保险，太平洋财险周口公司签发了保险单并收取该公司保险费，双方成立保险合同法律关系。双方应当按约履行各自权利义务。根据保险条款约定，太平洋财险周口公司只赔付遭受意外伤害的施工工人的医疗费和残疾保险金或身故保险金。一、关于误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费应否有保险公司赔付的问题。团体人身意外伤害保险条款第十条明确约定保险责任为身故保险责任和残疾保险责任。即对于被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，如果身故或构成残疾，保险公司按照合同约定给付残疾保险金或身故保险金，该条是对保险责任范围的约定，不属于免责条款。且误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费与残疾赔偿金性质不同，不属于该保险的赔付范围。附加意外伤害医疗保险条款第六条第二款第（五）项约定，交通费、食宿费、生活补助费、及被保险人的误工补贴费，保险人不负任何给付保险金责任。该条属于免责条款，保险公司负有明确提示说明义务。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》第十一条规定，保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，太平洋财险周口公司对该条款进行了特别加黑，有别于其他字体，已经履行了提示义务。投保人在投保单中声明对保险公司就保险条款内容的说明提示完全理解，没有异议，并加盖了公章，可以认定上诉人履行了明确说明义务。一审法院称太平洋财险周口公司没有提供任何证据证明对有关免责条款尽到了说明和解释义务，属于认定事实错误，该免责条款对投保人、被保险人具有法律效力。根据约定，交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费不属于上诉人的赔付范围，一审判决支持是错误的，应当予以纠正。上诉人上诉称合同中无赔偿护理费、误工费等损失的约定,该损失不属保险责任范围的上诉理由成立,本院予以支持。二、关于医疗费的赔付问题。附加意外伤害医疗保险条款第五条约定保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付，该条款进行了加黑，上诉人履行了提示说明义务，该条款对投保人、被保险人同样发生法律效力。一审判决太平洋财险周口公司赔付全部医疗费是错误的，应当予以纠正,应当按照约定进行赔付。王洪立因此次事故所受的损失应为：医疗费用15280.76元；误工费20214元；护理费9745.1元；交通费820元；住院伙食补助费2050元；营养费1800元，合计49909.86元。因罗富与王洪立是雇佣关系，河南立厦公司、项城荣福公司经合法传唤拒不到庭参加诉讼，且没有提交可以证明其在工程发包分包过程中自己以及合同相对方具有相应资质或者安全生产条件的证据，视为放弃对王洪立要求其承担赔偿责任的抗辩，依法应当和罗富承担连带赔偿责任。罗富、河南立厦公司、项城荣福公司应赔偿的损失为44918.87元（49909.86元×90%），太平洋财险周口公司赔付的医疗费数额为（15280.76-100元）×80%=12144.61元。扣除罗富已垫付的17625.26元和保险公司应赔付的12144.61元外，罗富、河南立厦公司、项城荣福公司还应连带赔偿王洪立15149元（44918.87元-17625.26元-12144.61元=15149元）。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省项城市人民法院(2020)豫1681民初2058号民事判决；二、罗富、河南立厦建设发展有限公司、项城市荣福建筑劳务工程有限公司于本判决发生法律效力之日起15日内连带赔偿王洪立医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等各项损失共计15149元。三、中国太平洋财产保险股份有限公司周口中心支公司于本判决发生法律效力之日起15日内赔偿王洪立医疗费12144.61元。四、驳回王洪立的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费962元，鉴定费1300元，合计2262元，由河南立厦建设发展有限公司、项城市荣福建筑劳务工程有限公司、罗富负担1199元；王洪立负担1063元。二审案件受理费619元，由罗富、河南立厦建设发展有限公司、项城市荣福建筑劳务工程有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  李保利审判员  何江**审判员  秦天鹏二〇二〇年十月十日法官助理位小燚书记员郑方