广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终12670号上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市工业大道中253号。法定代表人：王前，职务：院长。委托诉讼代理人：杨某，女，系该院儿科主任医师。委托诉讼代理人：刘某，广东岭南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐某，男，1982年9月9日出生，汉族，身份证住址广东省阳春市。被上诉人（原审原告）：向某，女，1985年9月25日出生，土家族，身份证住址广东省阳春市。上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：马某，广东天杰律师事务所律师。上诉人南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）因与被上诉人唐某、向某医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2018）粤0105民初16045号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。珠江医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，驳回唐某、向某的诉讼请求；2.唐某、向某承担本案诉讼费用。事实与理由：一审错误接纳了本案鉴定机构出具的鉴定意见及鉴定结论。1.鉴定意见认为医方对深静脉置管后发生的高危异常因素未予高度重视，这一鉴定结论并不成立。该案患儿为恶性肿瘤晚期病人，经前期化疗后肿瘤仍有较多残留(见尸体解剖报告)，说明患儿对化疗的敏感性较差，预后较差。目前，经深静脉置管采集的自体外周血造血干细胞移植是必要的治疗手段。患儿存在经多次化疗后血管脆性较差等不良基础条件和左锁骨下静脉特殊解剖关系导致置管易伤及周围血管及组织等诸多高风险因素。在17：35完成深静脉置管返回普通病房后，医护人员分别在18：30和19：30对患儿进行了巡视观察，对伤口和生命体征进行了详细的检查并记录。同时复查了血常规等辅助检查，以了解患儿机体在置管后的基本情况，并予以了吸氧、输液等治疗。第一次巡视距完成深静脉置管不到一个小时，情况……(正常)；第二次巡视，也是一个小时以内，均符合医疗常规。19：30护士第二次巡视患儿时，患儿处于俯卧位，呼之不应，护士即转为仰卧位发现呼吸停止，通知医生进行抢救，这些都可详见于病程记录、相关检查化验单和医嘱单。这些事实与“鉴定意见书”做出的“医方对发生危急情况的具体时间、处理措施及病情转归等均未做出记录”这个论断依据不足，亦与事实不符。2.心肺复苏应用肾上腺素稍有延迟的鉴定意见，也不成立。患儿19：30出现呼吸心跳骤停，立即予以心肺复苏抢救，由于患儿2小时前行左锁骨下和股静脉穿刺操作，不排除出现穿刺并发症，造成缺氧和呼吸功能障碍可能。中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10347《司法鉴定意见书》，认为“因左胸腔积血致急性呼吸功能障碍死亡”，与当时医方的临床判断相符合。因此尽快纠正缺氧改善通气尤为关键，但是普通病房并不具备呼吸机等高级生命支持设备，遂立即将患儿转运至儿童重症监护室，严格按照心肺复苏流程，为患儿实施经气管插管呼吸机辅助通气、胸外按压、扩容等抢救措施，并未耽误患儿的抢救。《2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》未规定首次肾上腺素的具体给药时间，且至今尚无已经发表的相关资料对使用肾上腺素的合理时机提供指导。同时研究表明“在酸中毒和缺氧情况下可能会降低肾上腺素和其他儿茶酚胺的效果。这样就使支持气道、通气、氧合和灌注(采用胸外按压)显得至关重要的”，且无相关研究证明心跳呼吸骤停后马上使用肾上腺素可改善存活率。最新研究已经表明肾上腺素与改善恢复自主循环和入院存活率有关，但是并不会改善出院存活率。因此，鉴定意见复函认定“存在用药稍延迟的错误”而增加过错参与度，缺乏准确依据，亦缺乏相应的诊疗规范支持。一审法院根据上述医方过错参与度，判决珠江医院对被鉴定人的死亡有30%的责任，缺乏依据。3.关于具体的赔偿数额。鉴定意见提到患者生存期不会超过4年，因此死亡赔偿金应参照生存期4年计算。一审核算医疗费时是将5次的化疗费用计算在一起，但实际发生争议的为最后一次医疗行为，该次治疗发生费用为28752.79元，应当按照该数额计算。一审按照101天来计算住院期间护理费，但实际最后一次住院时间只有29天，真正发生争议是在4月19日，实际发生争议只有1天，前面28天是没有发生争议的，护理费应当按照1天计算。住院伙食补助费也应按照1天来计算，精神抚慰金数额过高，应按照1万元赔偿。唐某、向某答辩称：珠江医院的上诉请求均不能成立。1.鉴定结论是经过庭审质证的，程序合法，意见也是客观中立，应当予以采信。2.对于心肺复苏应用肾上腺素在鉴定意见也明确提出存在稍有延迟，相关的意见在一审过程中鉴定人已经充分阐述，因此一审认定珠江医院承担30%的责任是有依据的。3.对于具体的赔偿数额，在死亡赔偿金方面，应当按照法律规定，按照20年计算，虽然鉴定意见中根据相关文献，引用了相关的病例患者生存期不超过4年，但只是一个平均数据的分析，本案中由于珠江医院的过错，剥夺了患者的生存时间，该生存时间是无法估算的，鉴定人在一审中也明确，不排除有超过4年存活的可能，因此死亡赔偿金的计算方式不应进行调整。关于医疗费以及护理费用、伙食补助费用，整个医疗过程是贯穿于从患者因该病入院接受治疗至患者停止治疗的整个过程，不应以发生争议的当天进行计算，且患者在珠江医院处治疗，均是因为其患有神经母细胞瘤，并非因其多种病因多次住院治疗，患者之所以有4次的出院记录，是因为由于医院床位原因以及相关的治疗要求，要求患者出院，因此这101天是一个完整的医疗过程，珠江医院的过错也是贯穿于101天，包括其在上诉状中提到患者在多次化疗后血管脆性较差，但珠江医院在进行相应治疗后未加以关注，导致本案结果的产生。关于精神抚慰金，从珠江医院对其过错认识程度、患者的年龄，以及本案纠纷处理时间的跨度来看，一审认定的金额没有过高。唐某、向某向一审法院起诉请求：1.死亡赔偿金819502元；2.丧葬费36426元；3.医疗费155000元；4.住院期间的护理费5950元；5.住院期间伙食补助费11900元；6.住院期间住宿费40460元；7.交通费3000元；8.精神抚慰金8万元；9.本案诉讼费（含鉴定费18840元）由珠江医院承担。一审法院查明：唐某、向某是唐某2的父母。唐某2于2013年9月23日出生。唐某2于2016年11月15日开始出现发热症状，体温最高39.8℃，有晨起时胸痛，可自行缓解，胃纳稍差。2016年11月18日就诊于阳春市妇幼保健院，查血常规:“WBC14.76*10^9/L，Hb81g/L，PLT297*10^9/L”PCT6.092ng/ml；CRP281.63mg/L；心肌酶：CK768U/L，CK-MB140U/L，LDH1590U/L；尿常规：蛋白质2+。给予阿莫西林克拉某酸钾、阿奇霉素(11-21、11-22、11-23)抗感染及补液治疗(具体不详)，患儿仍有发热，中低热为主。2016年11月25日，唐某2在珠江医院处就诊，入院记录载：骨髓形态学示:骨髓增生明显活跃。骨髓活检示:(骨髓)骨髓造血组织增生稍活跃，未见异常增生细胞,请结合临床。CT引导下穿刺活检病理：(腹膜后)符合神经母细胞瘤。头颅MR提示右侧额颞叶部骨质破坏，结合临床，考虑转移瘤。2016年12月4日开始第一疗程化疗(CTX+VP16+VCR+CDDP)，2017年1月5日开始第二疗程化疗(伊立替康+环磷酰胺)。1月25日至2月1日行第三疗程化疗，2017年2月24日开始第四疗程化疗，今为行第五次化疗及行自体干细胞移植入院。初步诊断：神经母细胞瘤(IV期，HR)；确定诊断:神经母细胞瘤(IV期，HR)，补充诊断：1.化疗后骨髓抑制，2.呼吸心跳骤停，3.多器官功能衰竭，4.失血性休克，5.左侧血性胸水。唐某2的病程记录载：2017年3月30日12:00患儿现一般情况可，无诉不适，现为化疗间歇期，多次复查血常规示白细胞及粒细胞逐渐下降，予升白处理。2017年4月3日危急值分析记录，患者今日10:10危急值报告：血常规示：白细胞计数(WBC)0.34G/L。化疗后骨髓抑制。予以升白处理。2017年4月5日患儿今日凌晨3:00出现发热，热峰39.0℃，口服美林后退至正常体温。患儿化疗后骨髓抑制期出现发热，予抽血送血培养，复查感染指标，必要时予抗感染治疗。2017年4月19日患儿白细胞较前明显升高，一般条件可，拟明日在输血科行干细胞采集分离术。为行干细胞采集术，拟今日下午行深静脉置管术，建立采细胞通道。由于患儿年龄小，配合程度欠佳，存在置管难度大和一定的置管风险，告予家属置管的风险，做好置管的相关准备。2017年4月19日18:00为行自体干细胞采集术，向家长说明病情并交代相关风险，家属表示理解并同意置管。给予左侧锁骨下静脉穿刺置管术。患儿取仰卧位，头低15°，转向右侧。局部浸润麻醉。取左锁骨中、外1/3交界处下方1cm处为进针点。针尖指向内、轻度向头端,向锁骨胸骨段的后上缘进针，保持注射器针干保持与胸壁呈水平，紧贴锁骨后向胸骨柄上切迹进针,回抽出血不畅，退出穿刺针。给予右侧股静脉穿刺置管术。患儿取仰卧位,选右侧腹股沟韧带与股动脉内侧缘交点下缘3cm处为进针点，局部浸润麻醉。穿刺针尖朝向脐窝与体表呈45°角进针，深度约4cm,回抽可见暗红色血液，穿刺成功。持导引钢丝插入针芯内达15cm，退出穿刺针。套皮肤扩张器扩张皮肤后,导丝引导下插入双腔血透用中心静脉导管15cm，拔除导丝，1%肝素2ml封管，皮下缝合固定，局部消毒，无菌敷料覆盖，术毕，过程顺利。术中麻醉效果可，出血少，手术顺利，术中、术后患儿无明显不适。嘱患儿家长密切观察穿刺点情况。2017年4月19日18:30患儿于17:35完成股静脉穿刺置管术后返回普通病房。返回病房后查体:脉搏93次/分，呼吸25次/分，之间血氧饱和度94%，神志清楚，反应可，全身皮肤红润，四肢末梢稍凉。穿刺部位无渗血渗液。及时予抽血常规、生化、凝血功能检查，并予吸氧、补液、输注白蛋白处理。2017年4月19日19:10今日18:30患儿出现烦躁、伴哭闹不安。全身皮肤红润,四肢末梢稍凉。呼吸25次/分,脉搏90次/分,指尖血氧饱和度89%。穿刺部位无渗血渗液。予以调整输液速度,加快输液处理。2017年4月19日19:45抢救记录，患者唐某2于4月19日19:30护士巡房发现出现俯卧位，呼之不应，转为仰卧位发现面色明显发绀。查体:神志不清，全身皮肤发绀，四肢末梢凉。双肺听诊未闻及呼吸音，心率0次/分。立即胸外心脏按压，迅速转PICU继续抢救。血常规回报:白细胞计数(WBC)28.67G/L,中性粒细胞绝对值(Neut#)22.03G/L，血红蛋白(Hb)67g/L，血小板计数(PLT)148G/L。不排除急性出血,出血性休克的可能。2017年4月19日19:50交班记录，今日下午行深静脉置管术，患儿出现面色苍白，呼吸浅快，四肢末梢发绀发凉，测指脉氧94%，心率93次/分，予低流量吸氧，盐水、白蛋白扩容,期间患儿烦躁不安，能与家长对话。18:35再次测指脉氧89%，听诊心率90次/分，双手较前变暖，双脚有发凉。19:30护士巡房发现俯卧位，呼之不应，转为仰卧位发现面色发绀。心率0次/分。目前情况:患儿呈深昏迷状，呼吸0次分，心率0次/分，全身皮肤苍黄，四肢冰凉，双眼睑苍白。四肢肌张力低下。2017年4月19日21:29抢救记录，唐某2于2017年4月19日19:30在儿科血液病区出现病情突然变化,出现呼吸、心跳骤停，19:43急转至PICU进行复苏抢救治疗。心电监护提示心率0次/分，全身皮肤苍黄，双肺未闻及呼吸音及心跳，无创血压测不出，血氧饱和度测不出。立即给予气管插管、呼吸机辅助通气,持续胸外心脏按压，反复静推盐酸肾上腺素，扩容等处理。治疗后患儿心率、呼吸无恢复,血压、血氧饱和度测不出，听诊左肺呼吸音减弱，行床边胸片检查提示左侧胸腔积液，急请心胸外科会诊，行左侧胸腔闭式引流术，引流出大量血性液。经治疗后患儿心率、呼吸、血压、血氧仍未恢复，继续予持续心肺复苏。2017年4月19日21:35患儿床边胸片提示左侧大量胸腔积液，请胸外科会诊。2017年4月19日21:40行胸腔穿刺并闭式引流记录。2017年4月20日00:51患儿持续抢救已4小时，心率、呼吸仍未恢复，多次急查血气极差，预后差。告知患儿父母相关病情及预后，患儿父母要求继续抢救。2017年4月20日02:11唐某2持续心肺复苏中，治疗后患者心率、呼吸、血压、血氧无恢复。因抢救无效，呼吸、心跳停止，于2017年4月20日01:15宣布临床死亡，家属同意停止抢救。中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2017]病鉴字第B****7号《司法鉴定意见书》，鉴定意见:唐某2符合因患右侧肾及肾上腺神经母细胞瘤行多次化疗术后，因左锁骨上窝穿刺部位出血、左胸腔积血致急性呼吸功能障碍死亡。2019年5月13日，广东通济司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，载：分析说明：病情及诊疗概要：被鉴定人唐某2，男，3岁，于2016年11月25日因“发热10天，发现腹部包块1天入住医方。2016年11月24日外院CT示腹膜后肿块,多考虑为神经母细胞瘤。医方头颅MR示右侧额颞部骨质破坏，考虑转移瘤。CT引导下右肾上腺区肿物穿刺活检病理检查，符合神经母细胞瘤。医方入院诊断神经母细胞瘤(Ⅳ期高危)。自2016年12月4日始已接受4个疗程化疗，于2017年3月22日入住医方行第5次化疗。拟4月20日行化疗前自体外周血造血干细胞采集术，术前1天(4月19日)常规在左侧锁骨下静脉穿刺置管时，因穿刺回抽不见血，随即改穿右侧股静脉穿刺并置管成功后，生命体征平稳，伤口无渗血于17:35返回病房。之后患儿出现面色苍白、呼吸浅快，烦躁不安，四肢末梢发绀、发凉。19:35护士发现患儿意识丧失，全身发绀，呼吸心跳停止。医方即胸外心脏按压，19:43转入PICU实施CPR，床边胸片示左侧胸腔大量积液，穿刺引流出大量血性液。2017年4月20日1:20因抢救无效死亡。对医方诊疗行为评价：1、关于神经母细胞瘤的诊疗。“神经母细胞瘤(neuroblastoma)是一种起自于自主神经链或肾上腺髓质的原始神经外胚层肿瘤，由片状分布的原始神经母细胞所组成，可见由瘤细胞胞质凸起形成的菊形团，间质内可见神经纤维网。”关于本病的诊断和治疗，“确诊标准(以下两项之一):①肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断;②骨髓抽吸涂片和活检发现特征性神经母细胞。治疗计划，高危患者:先化疗(约4疗程左右)后择期手术。常规化疗结束后自体干细胞移植和瘤床放疗。”医方病历显示,被鉴定人为3岁男性儿童，于2016年11月25日因“发热10天,发现腹部包块1天入住医方。2016年11月24日外院CT示,腹膜后肿块，多考虑为神经母细胞瘤。医方头颅MR示右侧额颞部骨质破坏，考虑转移瘤。CT引导下右肾上腺区肿物穿刺活检病理检查，符合神经母细胞瘤。因此，根据被鉴定人上述病史，辅助检查结果(特别是病理检查结果)，医方考虑神经母细胞瘤的诊断依据充足可靠。鉴于头颅MR示右侧额颞部因转移瘤导致骨质破坏，从肿瘤分期及危险度分组考虑，属于Ⅳ期高危组，符合该病诊断规范。在治疗方面，医方自2016年12月4日始已对被鉴定人实施4个疗程化疗。2017年3月22日入住医方拟行第5次化疗。在拟行化疗前自体外周血造血干细胞采集前1天(4月19日)，常规行左侧锁骨下静脉穿刺置管术,符合该病治疗规范。2、深静脉置管术前未予书面告知，存在过错。审阅送检材料，因被鉴定人接受自体外周血造血干细胞采集需要，医方于2017年4月19日在其左侧锁骨下静脉穿刺置管时,因穿刺针回抽不见血(先后反复穿刺2次),随即改穿右侧股静脉穿刺并置管成功，被鉴定人生命体征平稳，于17:35返回病房之后,突然出现面色苍白、呼吸浅快,烦躁不安，四肢末梢发绀、发凉(医方未记录发生时间)。19:35护士巡视时发现患儿意识丧失，全身发绀，呼吸心跳停止。即予以CPR(心肺复苏)，胸片示左侧胸腔大量积液，穿刺引流出大量血性液。2017年4月20日1:20患儿因抢救无效死亡。根据上述左侧锁骨下静脉穿刺后发生的危重病情症状体征、抢救过程、辅助检查以及病情发生、发展结果等综合分析，被鉴定人因相关血管损伤、左侧胸腔大量积血,失血性休克、呼吸心跳骤停导致死亡，与左侧锁骨下静脉穿刺误伤相关血管有关。考虑到临床在实施某些特殊检查、特殊治疗时，有可能出现一定的并发症，有时甚至是危及生命的高风险。为保障医患双方的合法权益,广东省卫生厅《病历书写基本规范(2011版)》明确规定，“特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。”本案医方对被鉴定人实施的左侧锁骨下静脉穿刺术，属于临床特殊检查、特殊治疗。操作时存在损伤有关血管导致大出血等高风险。因此，在操作前应将检查的相关情况，特别是可能出现的并发症等，向被鉴定人及家属进行专项告知，并签署特殊治疗知情同意书。该案送检材料及听证会证实，医方在实施左侧锁骨下静脉穿刺术前，未下达特殊治疗知情同意书，导致被鉴定人及家属失去对相关操作的知情权和选择权，这是医方的诊疗过错。3、对深静脉穿刺置管后发生的高危异常情况未予高度关注。被鉴定人在4月19日行左侧锁骨下静脉穿刺置管后，生命体征平稳，伤口无渗血，于17:35返回病房。医方4月19日19:50交班记录及20:12接班记录均显示，返病房后患儿突发面色苍白、呼吸浅快，烦躁不安，四肢末梢发绀、发凉(医方对发生危急情况的具体时间、处理措施及病情转归等均未做出记录)。此后19:35护士在巡视中发现患儿意识丧失，全身发绀，呼吸心跳停止。医方即予以CPR(心肺复苏)。广东省卫生厅《病历书写基本规范(2011版)》明确规定，“抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟”。被鉴定人左侧锁骨下静脉穿刺术后17:35返回病房，至19:35呼吸心跳已停止期间，发生的上述危重情况是极其危险的征兆。考虑到被鉴定人在此之前刚实施深静脉穿刺术，其本身存在因恶性肿瘤多次化疗导致血管脆性增高，以及左侧锁骨下静脉的特殊解剖关系，易伤及周围血管及组织等诸多高风险。因此，对于穿刺术后突发的危急状况，应准确记录具体发生时间、具体抢救处理措施，以及救治效果。此后尚应密切跟踪和观察病情变化。尽早发现和处理被鉴定人出现的危重病情，对于在呼吸心跳骤停之前的早期干预，力争获取理想的CPR效果极为重要。由于送检材料未显示上述相关记录，因此，不排除医方对于深静脉穿刺置管后发生的高危情况，存在未予高度关注、以及抢救处理不力等过错。4、心肺复苏应用肾上腺素稍有延迟“心脏骤停的生存率很低，抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(CPR)和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。关于高级心肺复苏的药物治疗,肾上腺素是CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。”医方病历显示，被鉴定人返回病房后，约19:35护士巡视中发现其意识丧失，全身发绀,呼吸心跳停止，即胸外心脏按压。19:43转入PICU继续胸外心脏按压，予以静脉注射肾上腺素等CPR处理。考虑到抢救呼吸心跳停止的紧迫性，以及肾上腺素在高级心肺复苏药物治疗中的重要性，医方在发现被鉴定人呼吸心跳停止后8分钟，在转入PICU后才开始静脉注射肾上腺素，从院内实施CPR的争分夺秒要求考虑，存在用药稍有延迟过错。5、关于神经母细胞瘤(Ⅳ期高危组)的平均生存时间问题。“神经母细胞瘤是异质性非常强的肿瘤，大部分肿瘤发病隐匿，诊断时已出现全身转移并快速进展以致最终致命。”新近研究报道,选取拟行手术切除治疗的91例神经母细胞瘤患儿(根据《国际神经母细胞瘤分类标准》:I期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期47例)，按照手术切除原发肿瘤程度不同分两组，其中31例手术切除综上所述，珠江医院在对被鉴定人唐某2所患疾病的诊疗过程中，存在深静脉穿刺置管术前未予书面告知；对深静脉穿刺置管后发生的高危异常情况未予高度关注；心肺复苏应用肾上腺素稍有延迟等过错。该过错与被鉴定人因相关动脉损伤、左侧胸腔大量积血、失血性休克、呼吸心跳停止而死亡，有一定的相关性。考虑到被鉴定人所患神经母细胞瘤恶性度高、存在淋巴结及骨转移等高危因素，病情危重，治疗难度大，预后差；经历多次化疗导致血管易损性增大；锁骨下静脉穿刺伤及周围血管导致出血，是当前医学科学水平下仍难以完全避免的并发症；以及胸腔内积血早期诊断困难等综合因素，是导致其死亡的主要原因。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七条(四)款规定，医方的诊疗过错与被鉴定人的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21-30%(仅供法庭参考)。6、鉴定意见：珠江医院在对被鉴定人唐某2所患疾病的诊疗过程中存在过错，该过错与唐某2的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21-30%(仅供法庭参考)。唐某、向某向广东通济司法鉴定中心支付了鉴定费18840元。唐某、向某对广东通济司法鉴定中心的鉴定结论提出异议。对于唐某、向某提出的异议，广东通济司法鉴定中心于2019年8月30日出具《关于唐某2医疗损害司法鉴定意见复函》，答复称:鉴定意见书有笔误，我中心鉴定意见书中第10页倒数第七行,“此后19:35护士”应改为“此后19:30护士”；倒数第一行“至19:35呼吸”，现应改为“至19:30呼吸”；第11页倒数第八行“约19:35护士”，应改为“约19:30”。据此分析，医方在发现唐某2呼吸心跳停止后13分钟予以静脉注射肾上腺素，存在用药稍延迟的错误。考虑到上述发现唐某2呼吸心跳停止时间误差5分钟(医方13分钟后予以静脉注射肾上腺素，稍有延迟)，建议参与度由原来的21-30%,调整为21-40%(仅供参考)。唐某、向某申请鉴定人出庭作证。唐某、向某认为珠江医院应为主要责任，故对复函的参与度比例有异议。广东通济司法鉴定中心认为，鉴于唐某2所患神经母细胞瘤恶性度高，存在淋巴结及骨转移等高危因素，病情危重，治疗难度大，预后差;并且经历多次化疗，血管易损性增大;锁骨下静脉穿刺伤及周围血管出血，是当前医学科学水平下仍难以完全避免的并发症;以及胸腔内积血早期诊断困难等综合因素，是导致其亡的主要原因，故珠江医院的诊疗过错与唐某2的死亡后果之间存在次要因果关系。珠江医院认为对于心脏骤停应用肾上腺素的时间目前并没有标准，鉴定人在鉴定意见书中表述“关于高级心肺复苏的药物治疗，肾上腺素是CPR的首选药物，可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停博或无脉性电生理活动”，依此，肾上腺素可在心脏停博电击无效后使用，珠江医院在使用肾上腺素问题上不存在迟延。广东通济司法鉴定中心认为，肾上腺素是心肺复苏极为重要的抢救药物，心肺复苏三大措施包括胸外心脏按压、开放气道、使用肾上腺素，三项措施不存在先后顺序，在患者已心脏停博的情况下，大脑只能坚持4分钟时间，应用肾上腺素刻不容缓。其中心坚持珠江医院关于过错参与度的意见。唐某、向某向广东通济司法鉴定中心支付了鉴定人出庭费3000元。唐某、向某于2018年9月12日提起本案诉讼。唐某、向某主张从2016年11月25日开始，唐某2在珠江医院住院5次，缴纳给珠江医院的医疗费共155000元。珠江医院主张唐某向某缴纳的医疗费为111166.86元。一审法院认为，唐某、向某作为唐某2的父母，唐某2因珠江医院的医疗行为死亡，唐某、向某有权向珠江医院主张赔偿。关于珠江医院的承责问题。广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见书认为珠江医院在对唐某2所患疾病的诊疗过程中存在过错，该过错与唐某2的死亡后果之间存在次要因果关系。珠江医院在患者唐某2已心脏停博的情况下，未立即使用肾上腺素，而是在13分钟后才使用肾上腺素，考虑本案的情况，珠江医院确实存在用药迟延的情形，考虑患者自身状况及珠江医院的诊疗过错，一审法院采纳鉴定人的由珠江医院承担次要责任的意见。综合考虑本案的情况，酌定由珠江医院承担30%的责任。唐某、向某的各项损失，一审法院核定如下：1.死亡赔偿金。按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。死亡赔偿金为252396元（42066元×20×0.3）。2.丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，丧葬费为15986.85元（53289.5元×0.3）。3.医疗费。唐某、向某主张医疗费损失155000元，但未举证证明其医疗费损失，珠江医院主张唐某、向某已支付的医疗费为111166.86元，一审法院予以采信，故本案中唐某、向某医疗费损失核定为111166.86元，珠江医院应向唐某、向某赔偿医疗费33350.06元。4.住院期间护理费。唐某、向某要求按每天150元计算，一审法院予以采纳。唐某2从2016年11月25日起在珠江医院处住院5次，2016年11月25日至2017年2月14日期间，唐某2在珠江医院住院共64天。2017年2月24日开始第四疗程化疗，参考第三疗程化疗时间，计住院8天，2017年3月22日至2017年4月20日住院29天，以上合计101天。按每天150元计算，珠江医院应赔偿唐某、向某护理费损失4545元（150×101×30%）。5.住院伙食补助费。住院伙食补助费可按每天100元计算，珠江医院应向赔偿唐某向某院伙食补助费3030元。6.住宿费(患者父母)。唐某、向某已主张护理费损失，再主张住宿费没有法律上的依据，不予支持。7.交通费。根据患者的住院治疗情况，唐某、向某要求珠江医院赔偿交通费3000元合理，予以支持。8.精神抚慰金。珠江医院的医疗行为致患者死亡，应向唐某、向某赔偿精神损害抚慰金7万元。9.本案诉讼费（包含鉴定费用）。鉴定费加上鉴定人出庭费用共21840元，珠江医院应赔偿唐某、向某6552元。受理费应由唐某、向某承担70%，珠江医院承担30%。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，于2020年2月26日判决：一、珠江医院在该判决生效之日起7日内赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费388859.91元给唐某、向某；二、驳回唐某、向某的其他诉讼请求。对于一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明，唐某2于2017年3月22在珠江医院住院治疗，于2017年4月20日出院，共住院29天，医疗费用为28752.79元。本院认为。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。依照上述规定，医疗损害责任的承担，以医疗机构及其医务人员于诊疗过程中存在过错为要件。因医疗损害责任涉及医学专业性问题，对医患争议的医学问题，民事诉讼一般应借助临床医学专业意见，对医疗机构及其医务人员的诊疗活动是否存在违反法律、法规、诊疗规范及医疗常规进行判断。本案医方诊疗活动，经广东通济司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》以及《关于唐某2医疗损害司法鉴定意见复函》，并指派鉴定人出庭作证，鉴定意见围绕医方在诊疗过程中，存在深静脉穿刺置管术前未予书面告知、对深静脉穿刺置管后发生的高危异常因素未予高度重视、心肺复苏应用肾上腺素稍有延迟，以及患者所患神经母细胞瘤恶性度高，经历多次化疗导致血管易损性增大，锁骨下静脉穿刺伤及周围血管导致出血，是当前医学科学水平下仍难以完全避免的并发症，以及医方的过错与患者的死亡后果之间有无因果关系等医患争议事项给予了充分的说明与分析，鉴定意见论述有据，足堪采纳。一审根据该鉴定意见，并结合本案实际情况，最终酌定由珠江医院承担30%的责任并无明显不当，本院予以维持。珠江医院上诉认为其无须承担赔偿责任，依据不充分，本院不予支持。关于死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，一审按照二十年计算死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。虽然鉴定意见书中提及相关病例患者的生存期应不会超过4年，但鉴定人员在一审出庭时也表明只是提供一个相对客观的数字供法庭参考，因此，珠江医院上诉主张应按照该4年的生存期来计算死亡赔偿金依据不充分，本院不予支持。关于医疗费，唐某2先后在珠江医院共住院五次，每次住院前后均有时间间隔，这也符合化疗均需要时间间歇的治疗特征，而唐某2最后一次住院时间为29天，花费医疗费为28752.79元，由于没有证据表明珠江医院在唐某2前四次住院治疗的诊疗行为中存在过错，故一审将五次住院治疗的总费用作为核算医疗费损失的标准不当，本院予以纠正。根据承责比例，珠江医院应向唐某、向某赔偿医疗费为28752.79元×30%＝8625.84元。同理，关于住院期间护理费以及伙食补助费，应当按照最后一次的住院时间29天来核算，即住院期间护理费为150元×29天×30%＝1305元，住院伙食补助费为100元×29天×30%＝870元。关于精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”的规定，精神损害赔偿的数额应当考虑珠江医院的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素，一审根据双方的承责比例确定精神损害抚慰金为70000元并无不妥，本院予以维持。综上，珠江医院应向唐某、向某支付死亡赔偿金252396元、医疗费8625.84元、住院期间护理费1305元、住院伙食补助费870元、精神损害抚慰金70000元，加上一审所认定的丧葬费15986.85元、交通费3000元、鉴定费用6552元，共计358735.69元。综上所述，珠江医院的上诉请求部分成立；一审判决部分有误，对其误部分，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销广东省广州市海珠区人民法院（2018）粤0105民初16045号民事判决第二项；二、变更广东省广州市海珠区人民法院（2018）粤0105民初16045号民事判决第一项为：南方医科大学珠江医院在本判决生效之日起7日内赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费358735.69元给唐某、向某；三、驳回唐某、向某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费6261.2元，由唐某、向某负担4382.84元，由南方医科大学珠江医院负担1918元。二审受理费1878.50元，由唐某、向某负担145.5元，由南方医科大学珠江医院负担1733元。本判决为终审判决。审判长  苗玉红审判员  黄文劲审判员  彭国强二〇二〇年十月十九日书记员  黄坚鑫陈秋莹