广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终14897号上诉人（原审原告）：罗宝流，男，住广东省广州市海珠区。上诉人（原审原告）：罗晓燕，女，住广东省广州市海珠区。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：李耀波，广东品泓律师事务所实习人员。上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市海珠区。法定代表人：王前，职务院长。委托诉讼代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘振华，男，1985年11月1日出生，汉族，系该医院职员。上诉人罗宝流、罗晓燕、南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2018）粤0105民初15606号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。罗宝流、罗晓燕上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由珠江医院承担。事实和理由：一、一审庭审中证实，珠江医院对全切术大出血手术风险视为正常情况，知情同意书及术前谈话并未与罗宝流、罗晓燕沟通讲解，知情告知存在严重不足，一审法院对此认定事实不清。二、本案鉴定意见明显偏袒珠江医院，一审法院未予以充分调查，遗漏审查临床专家意见及罗宝流、罗晓燕重新鉴定的申请。三、主刀医生在2018年5月21日面谈中，多次陈述患者脊柱畸形是由于结核导致，患者畸形病因决定手术指征，患者是不具备手术指征的。珠江医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判罗宝流、罗晓燕承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：通济司法鉴定中心的司法鉴定意见书上的“止血效果不明确，血压急剧下降等风险未予以高度关注，仍急于继续完成全椎体切除术”的说法不属实，也没有任何依据。在进行VCR截骨术中，渗血多是很常见的情况，如果没有合并大血管损伤，通过明胶海绵及纱块压迫止血后，往往能达到良好的止血效果。珠江医院在术中切除右半椎体时，发现渗血较多，已仔细探查了大血管情况，未发现明确血管断端，确认无合并大血管损伤的情况下才进行明胶海绵及纱块压迫止血。同时，珠江医院主刀医生配合麻醉医师积极进行补液、输血等对症处理，说明珠江医院对该些风险是高度重视并及时处理的。珠江医院在对患者进行明胶海绵及纱块压迫止血后，出血明显减少，无活动性出血，血压回升并维持稳定，说明止血有效。在综合评估止血效果及患者生命体征等情况后，珠江医院才进行后续的椎体切除术，不存在急于继续完成全椎体切除术的情况。一审法院根据鉴定意见认定珠江医院承担30%的赔偿责任依据明显不足，判决错误。双方均辩称，不同意对方的上诉请求。罗宝流、罗晓燕向一审法院提出诉讼请求：珠江医院赔偿罗宝流、罗晓燕死亡赔偿金504792元、医疗费19294.8元、护理费1650元、住院伙食补助费1100元、丧葬费53289.5元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费用18840元及鉴定人出庭费用3000元，以上合计701966.3元，本案诉讼费用由珠江医院承担。珠江医院在一审中辩称：珠江医院在对患者黄玉珍的诊疗过程中，严格按照医疗操作规范进行。患者术中出现大出血后采取了必要的、及时和积极的抢救措施，并及时转重症监护室继续抢救等，各项措施到位，尽到了抢救义务。黄玉珍的死亡原因考虑为全椎体切除（VCR）截骨矫形术中大出血导致的失血性休克并发多脏器功能衰竭所致，属手术并发症，珠江医院尽管严格按照医疗操作规范进行，并采取了各项预防措施和救治措施，终未能挽救患者生命。但在整个诊疗过程中珠江医院不存在罗宝流、罗晓燕所述“患者根本无行VCR全切除手术指征”以及“未充分告知患者及家属真实病情，未经家属同意，擅自更改手术方案，存在严重医疗过错”的情况。一审法院经审理查明：罗宝流为黄玉珍的丈夫，罗晓燕为黄玉珍收养的女儿。2018年5月7日，黄玉珍因“双下肢疼痛5年余，加重伴双下肢麻木半月”到珠江医院住院治疗，初步诊断为“1、胸腰椎后凸畸形并椎管狭窄；2、高血压病3级很高危组；3、混合性通气功能障碍（中重度）；4、骨质疏松症”。2018年5月16日，珠江医院为黄玉珍行“后路胸腰椎椎板切除+脊柱截骨减压+矫形植骨融合内固定术”，术中出血量大，予积极补液输血、扩容、升压等综合处理后，生命体征仍不稳定，术后转入重症医学科抢救治疗，并多学科联合会诊协助抢救，于床边行“切口探查+填塞止血术”，经抢救后，病情未缓解，于2018年5月17日3时30分宣布抢救无效临床死亡。死亡原因：失血性休克。死亡诊断：1、脊柱畸形矫形术后出血；2、失血性休克；3、右侧胸腔大量积液；4、胸腰椎后凸畸形并椎管狭窄；5、多器官功能障碍综合征（心、肺、脑、凝血）；6、高血压3级很高危组；7、混合性通气功能障碍（中重度）；8、骨质疏松症。之后，罗宝流、罗晓燕向一审法院提起本案诉讼。本案在一审诉讼过程中，经罗宝流、罗晓燕申请，一审法院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，广东通济司法鉴定中心于2019年11月11日作出司法鉴定意见书，认为珠江医院在对黄玉珍的诊疗过程中,采取的手术方案符合诊疗规范;但珠江医院存在术中在全椎体切除时,对渗血多、未发现血管断端、止血效果不明确，血压急剧下降等高风险未予以高度关注，仍急于继续完成全椎体切除术等过错行为。该过错行为与被鉴定人因失血性休克死亡的后果有一定的相关性。考虑到被鉴定人术前存在年龄大、高血压、骨质疏松、肺通气功能欠佳等基础病变；椎体切除涉及病变脊髓节段多，手术难度大；椎前静脉丛出血，存在出血量大、出血部位不易判定、病情凶险、处理困难等综合因素，亦与其死亡后果相关。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条（四）款规定，珠江医院的诊疗过错行为与被鉴定人的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21%-30%。罗宝流、罗晓燕为此支出鉴定费用18840元。罗宝流、罗晓燕对该鉴定意见书提出异议，经罗宝流、罗晓燕申请，广东通济司法鉴定中心的鉴定人已出庭接受质询。罗宝流、罗晓燕为此支出鉴定人出庭费用3000元。罗宝流、罗晓燕提供了户口本、广州市海珠区退休职工管理委员会办公室出具的《关于黄玉珍的档案记录说明》，证明黄玉珍的配偶为罗宝流、女儿为罗晓燕。一审庭审中，罗宝流、罗晓燕表示黄玉珍的父母均先于其死亡。罗宝流、罗晓燕表示珠江医院术前仅告知其进行保守手术方案，且黄玉珍家属当时强烈反对进行椎体全切除术，但珠江医院擅自变更手术方案，造成患者死亡。罗宝流、罗晓燕为证明上述主张，提供了其于2018年5月21日在珠江医院处的叙述手术会议录音、录像，并申请证人黄某、舒某出庭作证。证人黄某的陈述内容主要为：2018年5月15日，珠江医院约罗宝流、罗晓燕、患者黄玉珍以及证人去谈手术方案，当时是主刀医生舒某及助理医生刘振华在场，其陈述第一、第二个手术方案都无法最终解决问题，最彻底的解决方法是切除患处，听完后患者希望彻底解决，但家属均反对，因为手术有一定风险，后来患者就没有再要求了。舒某医生当时也说如果患者再年轻20岁就可以做全切除手术，我们在约谈中反复强调最重要的是患者生命安全。后来医生给了很多材料我们签，当时签订手术知情书很匆忙，没有细看。当时医生没有讲解什么是全切除手术。证人舒某的陈述内容主要为：我是患者黄玉珍的主刀医生，患者因腰背痛、双下肢痛，严重影响生活，故需就诊治疗。在病人同意手术前已经反复沟通了，在同意手术后才找家属签字。医生在面谈时有和家属和患者说过尽量做前两种简单的手术，如果效果不好才做全切术，对于手术知情同意书的三种手术均有讲解，患者家属要求做风险低的手术，但病人本人要求做VCR手术，其尊重病人的意见。珠江医院对录音录像不予确认，表示上述录音均是口头形式，应以其手术知情同意书中记载的事项为准。对于证人黄某的证言，珠江医院认为其与罗宝流、罗晓燕存在利害关系，故对其证言不予确认，对证人舒某的证人证言三性予以确认，两名证人均能证明患者本人签署知情同意书，在患者希望彻底解决问题这点上，两证人是一致的。根据2018年5月15日的手术知情同意书，关于建议拟行手术名称为：后路胸腰椎椎板切除+脊柱截骨减压+矫形植骨融合内固定术。关于术中或术后可能出现并发症及风险：其中16项告知，“根据术中情况决定是否行截骨术；根据术中情况可能更改手术方式，甚至取消手术”，患者黄玉珍及罗晓燕均在手术知情同意书中签名。一审法院认为：患者黄玉珍于2018年5月16日进入珠江医院住院治疗，于2018年5月17日手术过程中死亡，对此罗宝流、罗晓燕和珠江医院均予以确认，一审法院予以认定，罗宝流、罗晓燕作为黄玉珍的第一顺序法定继承人有权提起本案诉讼。现双方于本案中的争议焦点为：1、珠江医院关于本案的手术告知是否充分；2、珠江医院对于黄玉珍的死亡是否存在过错及过错大小。关于珠江医院手术前的告知问题。罗宝流、罗晓燕主张珠江医院在术前仅告知其将进行两种保守的手术方案，并未告知其将进行切除椎体的手术方案，并提供了手术后与珠江医院开会的录音予以证明。一审法院认为上述录音是手术后形成的，该录音不足以完整反映手术前告知的情况，而且录音内容也不足以证明珠江医院在术前未告知患者黄玉珍及罗宝流、罗晓燕等人手术方案的事实。综合两名证人在一审庭审中的陈述，患者黄玉珍也表达想要彻底根治的意愿。根据2018年5月15日的手术知情同意书，珠江医院已明确注明其拟行手术的名称以及相关风险，患者以及其家属均在该告知书中签名，该手术知情同意书中也明确注明“根据术中情况决定是否行截骨术，根据术中情况可能更改手术方式，甚至取消手术”，罗宝流、罗晓燕称患者年事已高且文化程度不高，但黄玉珍作为完全民事行为能力人，其对自身是否需要进行手术有决定权，况且，该手术知情同意书中也有患者家属的签名确认。综上，罗宝流、罗晓燕主张珠江医院术前告知不足的主张，一审法院不予采纳。关于珠江医院是否存在过错及过错大小。诉讼过程中，一审法院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。广东通济司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书，认为珠江医院对黄玉珍的诊疗行为存在术中在全椎体切除时,对渗血多、未发现血管断端、止血效果不明确，血压急剧下降等高风险未予以高度关注，仍急于继续完成全椎体切除术等过错行为。该过错行为与黄玉珍因失血性休克死亡的后果有一定的相关性。考虑到黄玉珍术前存在年龄大、高血压、骨质疏松、肺通气功能欠佳等基础病变；椎体切除涉及病变脊髓节段多，手术难度大；椎前静脉丛出血，存在出血量大、出血部位不易判定、病情凶险、处理困难等综合因素，亦与其死亡后果相关。珠江医院的诊疗过错行为与被鉴定人的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21%-30%。罗宝流、罗晓燕对该鉴定意见书提出异议，经珠江医院申请，鉴定人已出庭接受质询，现珠江医院没有充分举证推翻该鉴定结论，一审法院对该鉴定结论予以采纳。考虑到患者黄玉珍年纪较大、存在高血压等基础疾病，本案手术也存在一定的难度和风险，但上述情况均是术前可预见的，既然如此，珠江医院在对患者进行手术时更应审慎处理，而珠江医院在手术过程中，在切除右半椎体时出现渗血较多、未发现血管断端、止血效果不明确且患者当时血压已急剧降低的高危情况下，如及时终止手术，是存在避免或减缓继续VCR导致严重失血性休克的可能的，但珠江医院未对此予以高度关注，仍急于继续完成全椎体切除术。因此珠江医院存在过错，结合本案实际情况，珠江医院应对因此导致的损失的30%承担赔偿责任。罗宝流、罗晓燕主张的损失，一审法院依法核定如下：1、医疗费。罗宝流、罗晓燕主张19294.8元，提供了医疗费发票予以证实，一审法院予以采纳。2、护理费。罗宝流、罗晓燕主张150元×11天=1650元，合法合理，一审法院予以采纳。3、住院伙食补助费。罗宝流、罗晓燕主张100元×11天=1100元，合法合理，一审法院予以采纳。4、死亡赔偿金。罗宝流、罗晓燕主张按照上一年度全省城镇居民人均可支配收入42066元/年的标准计算死亡赔偿金为42066元/年×12年=504792元，合理合法，一审法院予以支持。5、丧葬费。罗宝流、罗晓燕主张按照上一年度职工平均工资106579元/年的标准计算6个月为53289.5元，合理合法，一审法院予以支持。6、鉴定费。罗宝流、罗晓燕主张鉴定费用18840元，鉴定人出庭费用3000元，并提供票据证实，且上述鉴定费用均是由于本次医疗损害事实而产生的费用,故对上述鉴定费用,一审法院予以采纳。上述损失共计601966.3元（即医疗费19294.8元+护理费1650元+住院伙食补助费1100元+死亡赔偿金504792元+丧葬费53289.5元+鉴定费21840元），该损失的30%即180589.89元应由珠江医院予以赔偿。同时罗宝流、罗晓燕主张精神损害抚慰金100000元，结合双方的过错程度和本案实际情况，一审法院酌定为为30000元。因此，珠江医院于本案中应向罗宝流、罗晓燕赔偿共计210589.89元（即180589.89元＋30000元）。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，作出如下判决：一、南方医科大学珠江医院于判决生效之日起10日内赔偿共210589.89元给罗晓燕、罗宝流；二、驳回罗晓燕、罗宝流的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费10601元，由罗宝流、罗晓燕负担7434元。本院二审查明的事实与一审查明的一致。本院认为，本案双方主要争议焦点在于珠江医院在涉案医疗行为中是否存在医疗过错及如何确定相应承责比例的问题。首先，即使本案珠江医院的医务人员曾就手术方案与患者及其家属进行过沟通，双方曾表述过不同的意见。但根据最终的手术知情同意书，珠江医院已明确注明其拟行手术的名称以及相关风险，患者以及其家属均在该告知书中签名，故应据此认定珠江医院履行了说明告知义务。患方主张珠江医院未履行或未完全履行说明告知义务，理据不足，本院不予支持。其次，本案双方对涉案医疗损害鉴定意见均提出己方的异议。鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。本案一审委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。结合鉴定意见和本案案情，珠江医院对黄玉珍的诊疗行为存在术中在全椎体切除时,对渗血多、未发现血管断端、止血效果不明确、血压急剧下降等高风险未予以高度关注，仍急于继续完成全椎体切除术等过错行为。珠江医院在上诉中主张其仔细探查了大血管情况，未发现明确血管断端，确认无合并大血管损伤的情况下才进行了明胶海绵及纱块压迫止血。该主张即使属实，亦未能推翻鉴定意见，鉴定意见并未否认医方进行了止血，只是陈述止血效果不明显而已。至于医方主张的其采取上述止血措施后，出血明显减少等，缺乏充分的依据，且与患者最终失血性休克死亡的后果明显矛盾，故本院不予采信。而患方在上诉中提出法院未审查鉴定中一名临床专家意见的问题，临床专家出具意见属鉴定程序中的一个环节，鉴定机构需审查临床专家的意见作出最终结论。但实践中，临床专家的意见并非作出鉴定意见的唯一考量因素，且也可能存在多名临床专家出具的意见相左的情形，法院在审查鉴定意见时，并无法律规定必须再另行审查临床专家的意见甚至将临床专家的意见作为认定案件事实的依据之一。何况，本案中，患方提出的临床专家意见与鉴定结论并无矛盾，鉴定结论已包含该专家的意见。故患方主张法院直接采信其提出的临床专家意见，并据此认定珠江医院承担更重的赔偿义务，理据不足，本院不予支持。最后，至于患方在上诉中提出的手术指征问题。即使其提出的结核性后凸行脊柱截骨术年龄是手术适应症之一，而患者年龄过大的主张有相关的依据，但审查本案病历材料，确无患者为“结核性后凸”的诊断结论。故其以此为由主张本案患者不具备手术指征，缺乏事实依据，本院亦不予支持。故此，据上述，结合本案实际情况，一审法院认定珠江医院应对涉案医疗行为所致患方损失的30%承担赔偿责任，并无不当，本院予以确认。又因双方均未对一审法院认定的各项损失数额提出异议，故本院对一审法院判决珠江医院向罗晓燕、罗宝流赔偿各项损失共计210589.89元，予以支持。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4010元，由上诉人南方医科大学珠江医院负担1203元，由上诉人罗晓燕、罗宝流负担2807元。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 黄小迪审判员 李 婷二〇二〇年十月十九日书记员 姚 菲陈晓微