江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终1566号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司万载支公司，住所地：宜春市万载县康乐街道阳乐大道546号，统一社会信用代码：91360922861200039C。负责人：王新勇，职务：经理。委托诉讼代理人：李文胜，男，汉族，1968年12月16日出生，住江西省宜春市奉新县，系该公司员工。委托诉讼代理人：杨姣琦，女，汉族，1991年5月20日出生，住江西省丰城市，身份证号码：:32202199105200024，系该公司员工。被上诉人（原审被告）：韩志伟，男，1970年10月28日出生，汉族，江西省万载县人，住万载县。委托诉讼代理人：韩馨，女，汉族，1993年5月19日出生，住江西省宜春市万载县，系被上诉人女儿。原审原告：龙桂娥，女，1955年10月2日出生，汉族，江西省万载县人，住万载县。委托诉讼代理人：罗鸿，江西天使律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司万载支公司与被上诉人韩志伟、原审原告龙桂娥机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省万载县人民法院（2020）赣0922民初1069号民事判决，向本院提出上诉，本院于2020年8月5日立案后依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司万载支公司委托代理人杨姣琦、被上诉人韩志伟委托代理人韩馨、原审被告龙桂娥委托代理人罗鸿到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司万载支公司上诉请求：1、请求宜春市中级人民法院撤销万载县人民法院（2020）赣0922民初1069号民事判决，改判上诉人少承担16965.92元。2、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审原告诉求中的超医保费用上诉人不应承担。保险法解释三第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医保保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”机动车综合商业保险条款第26条“下列人身伤亡、财产损失和费用保险人不负责赔偿：（6）超出和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”。上诉人承保赣Ｃ×××××车已经对投保人履行了如实告知义务，故本案的超医保费用16965.92元不应由上诉人承担。二、超医保费用应当由侵权人承担。一审认为伤者用药系医疗机构根据伤者的伤情确定，伤者无从选择用药，且国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，不应按照国家基本医疗保险的标准理赔，上诉人认为这种观点是错误的，伤者是无从选择用药，故法律设计该部分超医保费用由侵权人承担。被上诉人韩志伟答辩称：不同意上诉人的上诉请求事实和理由，请求驳回上诉，维持原判。原审被告龙桂娥答辩称：虽然上诉人不是针对龙桂娥上诉，但是事故的发生是2019年9月15日，到今天开庭审理已经一年的时间。龙桂娥医疗费用73076.31元，这是一审认定的医疗费用。一审判决以后原审原告龙桂娥还继续在各大医院进行治疗，她的病情还是属于痛苦之中，靠医药来治疗。然而在一审中在事故发生以后，上诉人仅仅支付了11000元的费用，被上诉人垫付了13617元，整个的医疗费用大部份还是原审原告自己自行垫付的支付的，所以我们认为保险公司在非医保用药进行上诉，延误了受害人龙桂娥得到赔偿，作为保险公司虽然不是生产单位，它不能创造社会财富，如果保险公司一味地强调自己的权益而忽视了受害人的因交通事故产生的伤害进行救治，从情从理从法都是站不住脚的，因此请二审法院依法维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。被上诉人龙桂娥向一审法院起诉请求：2019年09月15日，韩志伟驾驶赣Ｃ×××××小型轿车在沿万载县将军大道行驶至500米时，碰撞到外出散步在人行横道上的原告，致使龙桂娥右胫骨平台骨折，外伤性脑梗死，两肺下叶感染，腰2.3.4锥体右侧横突骨折，右侧耻骨上下支骨折，右侧髋臼前缘骨折，脑震荡，肝右叶囊性包块伴囊内出血。经万载县公安交警大队责任认定，韩志伟承担此次事故全部责任，龙桂娥无责任。龙桂娥受伤后在万载县人民医院、万载诚济医院住院及治疗47天，现已治疗终结。2020年3月23日，经万载康乐司法鉴定中心鉴定为七级伤残，右膝关节功能丧失40%评定为十级伤残，后续治疗费15000元，护理期、营养期评定伤残鉴定前一日并评定部分护理依赖。同时，经查韩志伟驾驶的赣Ｃ×××××小型轿车在中国人民财产保险股份有限公司万载支公司投保交强险及商业第三者责任险，因此中国人民财产保险股份有限公司万载支公司在交强险及商业第三者责任险限额范围内赔偿龙桂娥损失。事故发生后，除韩志伟支付龙桂娥11000元及中国人民财产保险股份有限公司支付10000元医药费外，其余款项尚未赔偿。龙桂娥虽然系农村户，但龙桂娥所在的村组地处江工小区内，土地被政府征收，龙桂娥的房屋也在2018年被政府征收并予以产权调换。龙桂娥现租住在宋家坊安置小区生活，应按城镇标准赔偿龙桂娥告的各项损失。为维护龙桂娥的合法权益，特提起诉讼,请依法判处。一审法院认定事实：2019年09月15日，韩志伟驾驶车牌号Ｃ7Ｈ680的小型客车，沿万载县将军大道行驶至万载县500米时，碰撞到行人龙桂娥，造成龙桂娥受伤、车辆受损的道路交通事故。该事故经万载县公安局交通警察大队认定，韩志伟负事故全部责任，龙桂娥不承担事故责任。事故发生后，龙桂娥被送往万载县人民医院、万载诚济医院治疗，2019年11月01日出院，共计住院治疗47天，花费医疗费75077.61元。2020年03月23日，龙桂娥经万载康乐司法鉴定中心鉴定，龙桂娥左侧上下肢肌力4级评定为七级伤残，右膝关节功能丧失40%评定为十级伤残，其后续治疗费评定为15000元为宜，护理期190天、营养期190天（伤残鉴定前一天）且评定部分护理依赖。为此，龙桂娥花费鉴定费2400元。同时查明，龙桂娥为农业家庭户籍，系失地农民。肇事车辆赣Ｃ×××××行驶证登记所有人为韩志伟，该车在中国人民财产保险股份有限公司万载支公司处投保了交强险及商业三者险100万元，并不计免赔，事故发生在保险期间。事故发生后，韩志伟垫付了医疗费13617元，中国人民财产保险股份有限公司万载支公司垫付了医疗费10000元。上述事实，有龙桂娥提交的身份证、户口本；事故认定书、出入院记录、医疗费发票、疾病诊断书、病历、用药清单、手术记录单等病历资料；韩志伟营业执照；司法鉴定意见书、鉴定费发票；房屋征收协议、康乐街道联合村委会证明；韩志伟提交的保单、保险合同以及双方当事人当庭陈述为凭，经庭审质证属实，足以认定。一审法院认为，本次交通事故责任认定书结论系由交警部门根据客观事实依法作出，韩志伟承担本次交通事故全部责任，龙桂娥不承担事故责任，对此结论，该院依法予以采信。因此，龙桂娥要求赔偿其因交通事故造成的医药费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、护理费、残疾补偿金、鉴定费、部分护理依赖费、精神抚慰金的诉讼请求，该院依法予以支持。对康乐卫生院发票，无医院盖章，不予认可。对辅助器具费未见正式票据，不予认可。因赣Ｃ×××××小型轿车在中国人民财产保险股份有限公司万载支公司处投保了交强险及商业三者险100万元，并不计免赔，事故发生在保险期间。因此，龙桂娥的各项损失首先应在中国人民财产保险股份有限公司万载支公司的交强险限额内先予赔偿，对超出交强险部分可在商业第三者责任险限额内按事故认定书认定的全部责任赔偿。如仍有不足赔偿部分，由实际侵权人即韩志伟按事故认定书认定的全部责任赔偿。关于中国人民财产保险股份有限公司万载支公司提出扣减龙桂娥医疗费用的非医保用药与同类可替代的基本医疗保险药品的价格差额的辩称意见，本案中中国人民财产保险股份有限公司万载支公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保单声明以及韩志伟的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明中国人民财产保险股份有限公司万载支公司已经向韩志伟陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义，因此，即使该条款可以理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效应。又因伤者用药系医疗机构根据伤者的伤情确定，伤者无从选择用药，且国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，不应按照国家基本医疗保险的标准理赔，故该院对保险公司的该辩称意见依法不予采纳。综上，依据江西省2018年度统计数据并结合龙桂娥的诉请，本院依法核定龙桂娥的各项损失如下：1、医疗费73076.31元【以医疗费发票为准】；2、后续治疗费15000元；3、住院伙食补助费2350元【50元／天×47天】；4、营养费5700元【30元／天×190天】；5、残疾赔偿金227263.68元【33819元／年×16年×42%】；6、护理费19752.61元【37426元／年÷12个月÷30天×190天，参照居民服务、修理和其他服务业标准计算】；7、精神损害抚慰金20000元；8、部分护理依赖299408元【37426元／年×16年×50%】；9、鉴定费2400元；合计664950.6元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司万载支公司在交强险及商业三者险赔偿限额内赔偿龙桂娥医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金、部分护理依赖费共计662550.6元，扣减已垫付的11000元，还需支付651550.6元。二、韩志伟赔偿龙桂娥鉴定费2400元。三、龙桂娥返还韩志伟垫付款13617元，与第二项相抵，龙桂娥还需返还韩志伟垫付款11217元。上述一、二、三项均限本判决生效后十五日内支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10392元，由韩志伟负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：关于非医保用药问题。依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，上诉人出具的鉴定意见书并未说明龙桂娥的医疗费中哪些药品系非医保用药，以及非医保用药与基本医疗保险范围内同类药品费用的差额，故上诉人上诉理由本院不予支持。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司万载支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费224元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司万载支公司承担。本判决为终审判决。审判长  苏安平审判员  李福星审判员  赵 东二〇二〇年十月十二日法官助理吴勉书记员付丽娟