江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终6493号上诉人（原审原告）：黄志会，男，1976年12月19日出生，汉族，住湖北省随州市曾都区。上诉人（原审原告）：朱洪敏，女，1985年3月7日出生，汉族，住湖北省随县。委托诉讼代理人：韩红霞，江苏石湖律师事务所律师，代理上述两上诉人。被上诉人（原审被告）：苏州大学附属儿童医院，住所地江苏省苏州市景德路303号、苏州工业园区钟南街92号。法定代表人：汪健，院长。委托诉讼代理人：范玉梅，上海市锦天城律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢纪芳，上海市锦天城（苏州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：昆山市淀山湖人民医院，住所地江苏省昆山市淀山湖镇淀兴路810号。法定代表人：周敏，院长。委托诉讼代理人：陈伟燕，该医院员工。被上诉人（原审被告）：昆山市锦溪人民医院，住所地江苏省昆山市锦溪镇长寿路。法定代表人：黄键，院长。被上诉人（原审被告）：昆山市张浦人民医院(昆山市第六人民医院)，住所地江苏省昆山市张浦镇茶凤街2号。法定代表人：周建刚，院长。委托诉讼代理人：陈童刚，江苏六典律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：昆山市第一人民医院，住所地江苏省昆山市前进西路91号。法定代表人：陈健，院长。委托诉讼代理人：赵丹，江苏同丰律师事务所律师。上诉人黄志会、朱洪敏因与被上诉人苏州大学附属儿童医院（以下简称儿童医院）、昆山市淀山湖人民医院（以下简称淀山湖医院）、昆山市锦溪人民医院（以下简称锦溪医院）、昆山市张浦人民医院(昆山市第六人民医院)（以下简称张浦医院）、昆山市第一人民医院（以下简称昆山一院）医疗损害责任纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院作出的（2020）苏0591民初1879号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。黄志会、朱洪敏上诉请求：1.撤销原判并改判或发回重审；2.诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：五个被上诉人应承担损失90%赔偿责任。1.患儿发病期间一直有神经系统临床表现呕吐，病程为20多天，而前三家医院就诊时均未详细询问发病情况及现病史治疗情况，仅凭固化思维误诊，故不存在患儿起病隐匿情形，亦不认可医学会说12月18日之前历次就诊过程中均未有脑囊肿的典型临床表现。并且上述意见与鉴定意见书中“考虑到18-19日患儿就诊前在家中已数日精神不佳、呕吐等表现，医方对此重视不够等”形成矛盾，因为18日之前就诊情况与18-19日基本相同，医方重视不够，未详细了解病史等进而是否进一步检查或转院必要。另两次鉴定意见对患儿在就诊过程中医疗机构应该注意诊疗义务存在不同意见，上诉人相对认可第一次鉴定意见中昆山第六人民医院应该在患儿因呕吐分别三次就诊就应该引起足够重视，悲剧就不会发生，而不是以本次鉴定称未有脑囊肿典型临床表现(事实临床表现已出，仅是无法鉴定诊断)，且又是基层医疗机构就免除其义务，显然是不合理的。2.抢救不当是造成病程进展迅速。（1）张浦医院注射地西泮加速了患儿病程进展迅速(呼吸抑制，本次鉴定中专家已确定患儿病程进程迅速之一是呼吸抑制)。地西泮作为急救常用药，医学教科书上并未详细定义给药剂量及方式，要求参考药物说明书。根据地西泮用药说明显示：适应症“可用于抗癫痫和抗惊厥；静脉注射为治疗癫痫持续性状态的首选药”；用法用量描述“抗癫痫，癫痫持续状态和严重频发性癫痫，出生30天~5岁，静注为宜，每2~5分钟02.~0.5mg，最大限用量5mg。5岁以上每2~5分钟1mg，最大限用量10mg”；地西泮的不良反应有呼吸抑制及皮疹；地西泮注意事项是体弱患者慎用(根据病程时间患儿已属于体弱患者)。当时患儿并非持续状态或者频发性惊厥，有病历记载为证。上诉人所见即病历记载医生几秒钟内将药物静推入患儿体内，立马就出现上述两个不良反应。（2）张浦医院注射地塞米松加速了患儿病程进展迅速(颅内压升高，本次鉴定中专家已确定患儿病程进程迅速之一)。地塞米松说明书显示：不良反应就有良性颅内压升高综合征，儿童医院病例记载；同时也加剧了脑囊肿破裂进程(本次鉴定确定患儿是脑囊肿破裂出血最终死亡)。（3）患儿病情危重状态，未经会诊评估强行转运，导致转换运途中脑出血(患儿救护车上呕吐血性泡沫系脑出血应激指征)。（4）高钠血症时追加氯化钠使病情进一步恶化。（5）鉴定报告引用病历有误地西泮，地塞米松病历记载为静推注射，鉴定报告引用地西泮与地塞米松为静滴，均有误。综合所述，漏诊、误诊及抢救不当才是患儿死亡的主要原因。3.五被上诉人在对患儿诊治过程中均存在过错，故应共同承担赔偿责任。儿童医院辩称，在一审程序中先后委托苏州同济司法鉴定所和江苏省医学会进行鉴定，已将全部病案资料提交两鉴定机构，两鉴定机构出具的鉴定意见均认为我方诊疗行为符合诊疗常规与患儿医疗事故之间并不存在任何因果关系。因此我方对一审法院的判决以及鉴定结论均予以认可，不应对患儿承担任何赔偿责任。张浦医院辩称，认可一审判决内容，因为本案经过了两次医学鉴定，所有的相关材料都向鉴定机构予以提交。鉴定机构作出的意见书应该是具有说服力的。因此一审法院基于鉴定报告所作的判决张浦医院认可。张浦医院认可第二份鉴定报告，对第一份鉴定报告不予认可。昆山一院辩称，同意一审判决。其抢救记录单在鉴定的时候已经提交。在苏州同济司法鉴定所司法鉴定意见书的第一页有详细记载。淀山湖医院辩称，认可鉴定机构的意见，同意一审判决。锦溪医院二审中未作答辩。黄志会、朱洪敏向一审法院起诉请求：1.儿童医院、淀山湖医院、锦溪医院、张浦医院、昆山一院赔偿损失暂计1073397元；2.儿童医院、淀山湖医院、锦溪医院、张浦医院、昆山一院承担诉讼费。一审诉讼中，黄志会、朱洪敏变更诉请为：1.儿童医院、淀山湖医院、锦溪医院、张浦医院、昆山一院赔偿损失1268479.89元；2.儿童医院、淀山湖医院、锦溪医院、张浦医院、昆山一院承担诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：患儿黄睿轩，2011年11月29日出生，系黄志会、朱洪敏之子。自2017年11月27日至2017年12月25日期间，黄睿轩先后在淀山湖医院、锦溪医院、张浦医院、昆山一院、儿童医院就诊，2017年12月25日死亡。2018年3月，黄志会、朱洪敏提交起诉材料，将上述五家医院诉至一审法院。各方当事人一致同意于一审法院立案前委托医疗损害鉴定，并同意鉴定结论、所交证据及各项陈述及意见适用于本案审理。根据黄志会、朱洪敏申请，一审法院委托苏州同济司法鉴定所对上述五家医院在对黄睿轩的诊疗过程中是否存在过错、过错与黄睿轩的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2018年9月25日，苏州同济司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，详列诊疗情况，并分析说明如下：1、关于医疗行为有无过错2017年11月27日，患儿因“腹痛伴呕吐1天”于淀山湖医院就诊，医方进行查体，并予以血常规及超敏C反应蛋白检验，结果显示未见明显异常。医嘱配药健胃消食口服液及小儿肠胃康颗粒。符合诊疗常规。2017年11月29日，锦溪医院进行查体和B超检查，符合诊疗常规。2017年11月30日、12月1日、12月18日三次继续因“呕吐”于张浦医院就诊，医方未引起足够重视，未对呕吐物性质及伴随症状进行仔细询问记录，相应的体格检查及相关辅助检查没有到位，所以鉴别诊断不充分，导致漏诊。其中，11月30日无诊断，不符合病历书写规范。2017年12月19日17：30-18：20，昆山一院进行气管插管等抢救措施，查体“昏迷，体温36.0，心率80次/分，呼吸20次/分，脉氧90%。双瞳等大等圆，直径0.4cm，对光反射迟钝”，予以经口气管插管、告病危、继续呼吸器具辅助呼吸等处理，后护送上级医院进一步诊疗，符合诊疗常规。2017年12月19日19：40-2017年12月25日，儿童医院先脑外科会诊后急行囊肿穿刺引流术，20日复摄CT提示脑水肿明显，颅内压力高，遂行错位骨瓣减压术+硬膜减张术+颅内压监测植入术，术后送SICU病房，过程符合诊疗常规。2、医疗过错与目前后果是否存在因果关系因本病例未行尸体解剖及病理学检验，故无法明确确切死因。结合头颅CT表现及手术所见，临床推断为脑囊肿出血致死。患儿整个病程神经系统症状表现不明显，且前期经过补液等治疗，症状有改善，给进一步确诊增加难度，患儿自身疾病以及病情的隐匿性是导致死亡的主要原因。但是，患儿继续因“呕吐”分别于2017年11月30日、12月1日、12月18日三次在张浦医院就诊，医方未引起足够重视，未对呕吐的方式和呕吐物性质以及伴随症状进行仔细询问记录，相应的体格检查及相关辅助检查没有到位，鉴别诊断不充分，导致漏诊，存在过错，与患儿死亡存在因果关系，原因力大小为次要。黄志会、朱洪敏与张浦医院对上述鉴定意见不认可，均申请重新鉴定。一审法院另委托江苏省医学会进行鉴定。2019年12月5日，江苏省医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，详列诊疗情况等，并分析说明如下：2017年11月27日，患儿因“腹痛伴呕吐1天”于淀山湖医院就诊，根据病史及实验室检查，考虑为消化系统疾病，对症处理符合诊疗常规。2017年11月29日，患儿主诉“腹部疼痛不适伴呕吐2天”就诊于锦溪医院，本次就诊查体未见神经系统阳性体征，结合B超检查所见，医方考虑诊断为胃肠功能紊乱，对症处理符合诊疗常规。2017年11月30日、12月1日，患儿两次就诊于张浦医院，仍以呕吐多次为主要临床表现，医方诊断考虑“消化不良”，经补液、抑酸对症处理后患儿症状缓解，现有资料未发现医方有违反诊疗常规之处。2017年12月18日，患儿因“呕吐二天”就诊于张浦医院，无头痛发热，体检无阳性体征。拟诊“呕吐待查”予补液、抑酸、通便治疗。2017年12月19日患儿复诊时，医方未再书面记录病情和查体情况，在不了解患儿病情是否发生变化的情形下继续按18日处方用药存在过错，当日患儿在输液过程中发生阵发性抽搐，四肢强直，呼之不应等病情变化，医方予地西泮对症处理，后因出现全身风团样皮疹考虑地西泮过敏静推地塞米松，以上对症处理符合诊疗常规。当日傍晚转至昆山一院，接诊时患儿昏迷，面色青紫，双瞳散大对光反射迟钝，病情危重，医方予吸氧、气管插管等急救处理后告知病危联系转院处置正确。2017年12月19日19：40，患儿收住儿童医院ICU，昏迷，BP108/97mmHg，双瞳散大对光反射无，头颅CT证实为脑囊肿破裂、脑水肿、蛛网膜下腔出血，紧急行囊肿穿刺引流，但脑水肿继续进展，20日13：39生化危急值回报电解质紊乱，酸碱失衡，其中顽固性脑性高钠系重型颅脑损伤的常见并发症，提示预后不良。为挽救患儿生命14：00医方再行“错位骨瓣减压+硬膜减张+颅内压监测植入”，术后予脱水、限钠等综合对症处置措施，但患儿始终深昏迷、无自主呼吸，25日考虑救治无望与家属沟通，放弃治疗后宣布死亡，医方无诊疗过错行为。患儿系脑囊肿破裂出血后致脑水肿、蛛网膜下腔出血、脑性高钠、酸中毒等一系列严重并发症导致呼吸循环衰竭死亡，在患儿经头颅CT明确诊断前，病程中多次就诊记载显示均以腹痛和呕吐为主要临床表现，未有头痛、喷射性呕吐的主诉或其它神经系统的受压症状，相反有无头痛、头晕，无发热，非喷射性呕吐，智力发育可，体格发育正常的记载。患儿起病隐匿，发病后(囊肿破裂)病情进展迅速，很快出现呼吸抑制、脑水肿、脑性高钠等重型颅脑损伤表现，自身疾病是其不良预后的根本原因也是主要原因。12月18日之前历次就诊过程中均未有脑囊肿的典型临床表现，作为基层医疗机构已尽合理诊疗义务。考虑到18-19日患儿就诊前在家中已有数日精神不佳、呕吐等表现，医方对此重视不够，特别是19日用药前未再详细了解病史、查体并记录，并决定有否进一步检查或转院必要，以上过错行为一定程度会造成疾病诊治的延误，并影响预后，与患儿最终死亡有一定因果关系，综合考虑患儿病情的特殊性和医方延误诊疗的时间，建议张浦医院过错行为原因力为次要原因。(此处注明：少数专家建议原因力为轻微原因。)据此，《医疗损害鉴定意见书》意见为：张浦医院在诊疗过程中存在过错，医疗过错行为与患儿因脑囊肿破裂出血最终死亡有一定因果关系，建议原因力为次要原因。其他医疗机构无诊疗过错。以上事实，由出生医学证明、居民死亡医学证明（推断）书、司法鉴定意见书、医疗损害鉴定意见书、门诊病历、住院病历、检查报告、抢救记录单、手术记录、医嘱单、病危通知书、出院记录等证据及一审庭审笔录予以证实，一审法院予以确认。一、关于患方损失的赔偿责任一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见，张浦医院在诊疗过程中存在过错，医疗过错行为与患儿最终死亡有一定因果关系，原因力为次要原因，而其他医疗机构无诊疗过错。据此，黄志会、朱洪敏诉请儿童医院、淀山湖医院、锦溪医院、昆山一院承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。综合过错程度、原因力大小等因素，秉承责罚相当原则，一审法院视情酌定张浦医院就患方的损失承担30%的赔偿责任。二、关于患方损失的金额认定1.患方主张医药费金额90956.69元，经核，与其所提交的票据吻合。但鉴于本案医疗过错自张浦医院诊疗中发生，故之前诊疗机构淀山湖医院、锦溪医院诊疗费用158.75元、86.72元不应纳入患方医药费损失，而张浦医院、昆山一院、儿童医院产生的诊疗费用241.42元、770.94元、89528.86元及2017年12月19日转院发生的车费及急救费170元，视情宜纳入患方医药费损失，合计90711.22元。2.患方主张住院伙食补助费300元、营养费300元、护理费720元、死亡赔偿金1049203.2元，到庭医方张浦医院、昆山一院、儿童医院均无异议，也属合法有据，一审法院予以确认。3.患方主张丧葬费60000元，到庭医方张浦医院、昆山一院、儿童医院均不认可。经核，丧葬费金额应为43295元。4.患方主张亲属处理丧葬事宜支出的误工费、交通费、住宿费8000元，到庭医方张浦医院、昆山一院、儿童医院均不认可。一审法院视情酌定6000元。5.鉴定费18000元，其中黄志会、朱洪敏交纳9000元，张浦医院交纳9000元。上述各项金额，合计1208529.42元。患方主张精神损害抚慰金50000元，一审法院综合损害因素酌定为15000元。综上所述，除精神损害抚慰金15000元已考虑责任比例，由张浦医院全额赔偿外，其余金额1208529.42元由张浦医院赔偿30%，即362558.83元，故张浦医院合计应赔偿黄志会、朱洪敏377558.83元。因张浦医院预付鉴定费9000元，故尚需赔付368558.83元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，一审法院判决：一、昆山市张浦人民医院(昆山市第六人民医院)于本判决生效之日起十五日内支付黄志会、朱洪敏各项费用合计368558.83元；二、驳回黄志会、朱洪敏的其余诉讼请求。一审案件受理费减半收取3394元，由黄志会、朱洪敏负担2273元，昆山市张浦人民医院(昆山市第六人民医院)负担1121元。二审中黄志会、朱洪敏向本院补充提交：1.地西泮注射液说明书；2.地塞米松针说明书；3.甲强龙说明书；4.苏州儿童医院病历及脑电图(家属签字时候患儿已经死亡。撤除医疗器材及患儿临终都不允许家属在场。家属在15个工作日后才得以在儿童医院病案室复制脑电图监测报告，显示患儿有持续20uV脑电波，偶有50uV脑电波，非电静息状态)；5.检验报告单、医嘱单（苏州儿童医院误注氯化钠加速病情恶化(高钠血症)）；6.昆山一院友谊医院擅自杜撰3页抢救记录（接诊及施救者为女医生，填写病历为男医生，病历无署名，患儿左肺不张疑同其气管插管有关）；7.脑囊肿百度百科词条；8.药费清单含布洛芬口服液（患儿有发热史）等证据。昆山一院质证认为，证据1-3真实性无法确认，不予认可，三份说明书的来源不清楚，无法确认三份说明书就是患儿治疗时所使用的药物的说明书，且与本案没有关联性；证据4、证据5是复印件故对其真实性无法予以确认。如果病历资料内容与一审庭审质证过的病历原件内容一致，则对其真实性予以确认；证据6同证据4、5的质证意见并且补充如下：本案双方进行过两次医疗损害鉴定，所有病案材料是在双方进行庭审质证并且均予认可的情况下提交鉴定机构进行鉴定的，两份鉴定意见书上亦有明确记载。黄志会、朱洪敏以自己没有看到为由认定昆山一院医院杜撰抢救记录没有事实依据；证据7三性均不予认可，百度搜索的网页内容不具备证据特性；证据8若与原件符合，对于该组证据真实性予以认可。儿童医院质证认为，证据1、证据2、证据3的真实性、合法性、关联性均不予认可；证据4真实性、合法性、关联性不予认可，且病历及脑电图监测报告原件由黄志会、朱洪敏和苏大附儿院一起封存。在一审法院组织诉前质证时当庭开封质证，黄志会、朱洪敏在一审质证时并未对证据4提出异议，并同意将证据4原件及复印件交由法院转交给鉴定机构鉴定。证据4本身不能证明儿童医院存在自行添加并封存病历的行为。证据4病历以及儿童医院出院记录均记载，儿童医院“告知停止治疗后可能死亡”，黄志会、朱洪敏“坚持放弃治疗，拒绝抢救”，黄志会、朱洪敏在病历及出院记录上均签字同意。一审法院先后委托苏州同济司法鉴定所和江苏省医学会鉴定，两次鉴定材料均包含证据4，但两次鉴定结论均认为儿童医院诊疗行为符合常规，不存在过错；证据5的真实性、合法性予以认可，对证明目的不予认可。证据5两次提交鉴定机构鉴定，两次鉴定均认为儿童医院诊疗行为符合常规，不存在过错；证据6并非儿童医院出具，并非新证据；对证据7、证据8的真实性、合法性、关联性均不予认可。张浦医院质证认为，证据1、证据2、证据3真实性均认可。张浦医院使用上述药物均符合诊疗规范，不存在滥用情况。张浦医院在本案一审中鉴定程序中，已经将基于诊疗所形成的一切材料交由专业的鉴定机构进行鉴定，包含了上述药物的使用，鉴定机构也认可张浦医院对于上述药物的使用方法。张浦医院使用上述药物对患儿进行医治与患儿死亡没有因果关系；证据4、证据5、证据6真实性、关联性无法确认，因为张浦医院并非上述材料的制作单位；证据7网页截图，真实性、关联性不予认可；证据8真实性认可。根据张浦医院的病历记录显示，患儿体温一直正常，并无发热史。布洛芬口服液是用于缓解患儿不适。与本案患儿死亡不存在因果关系。以上事实由药品说明书、病历及脑电图、检验报告单、医嘱单、抢救记录、网页截图、药费清单、二审调查笔录等予以佐证。本院经审理查明的其他事实与一审法院一致。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。现未有证据说明苏州同济司法鉴定所、江苏医学会前后出具的鉴定意见存在鉴定机构、鉴定人员不具备鉴定资格、鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足或经质证认定不能作为证据使用的情形，故一审法院以前述鉴定意见作为认定案件事实的依据并无不当。关于黄志会、朱洪敏认为患儿发病期间一直有神经系统临床表现，故不存在患儿起病隐匿情形的上诉意见，本院认为，结合苏州同济司法鉴定所的司法鉴定意见认为“患儿整个病程神经系统症状表现不明显，且前期经过补液等治疗，症状有改善，给进一步确诊增加难度，患儿自身疾病以及病情的隐匿性是导致死亡的主要原因。”及江苏医学会的司法鉴定意见认为“在患儿经头颅CT明确诊断前，病程中多次就诊记载显示均以腹痛和呕吐为主要临床表现，未有头痛、喷射性呕吐的主诉或其它神经系统的受压症状，相反有无头痛、头晕，无发热，非喷射性呕吐，智力发育可，体格发育正常的记载。患儿起病隐匿，发病后(囊肿破裂)病情进展迅速，很快出现呼吸抑制、脑水肿、脑性高钠等重型颅脑损伤表现，自身疾病是其不良预后的根本原因也是主要原因。”，碍难说明患儿发病期间一直有明显的神经系统临床表现，可以说明患儿起病隐匿并且是导致患儿死亡的主要原因，故本院对此上诉意见不予采信。关于黄志会、朱洪敏认为存在抢救不当造成病程进展迅速的上诉意见，本院认为，江苏医学会的司法鉴定意见认为“当日患儿在输液过程中发生阵发性抽搐，四肢强直，呼之不应等病情变化，医方（张浦医院）予地西泮对症处理，后因出现全身风团样皮疹考虑地西泮过敏静推地塞米松，以上对症处理符合诊疗常规。当日傍晚转至昆山一院，接诊时患儿昏迷，面色青紫，双瞳散大对光反射迟钝，病情危重，医方予吸氧、气管插管等急救处理后告知病危联系转院处置正确。2017年12月19日19：40，患儿收住儿童医院ICU，昏迷，BP108/97mmHg，双瞳散大对光反射无，头颅CT证实为脑囊肿破裂、脑水肿、蛛网膜下腔出血，紧急行囊肿穿刺引流，但脑水肿继续进展，20日13：39生化危急值回报电解质紊乱，酸碱失衡，其中顽固性脑性高钠系重型颅脑损伤的常见并发症，提示预后不良。为挽救患儿生命14：00医方再行‘错位骨瓣减压+硬膜减张+颅内压监测植入’，术后予脱水、限钠等综合对症处置措施，但患儿始终深昏迷、无自主呼吸，25日考虑救治无望与家属沟通，放弃治疗后宣布死亡，医方无诊疗过错行为。”可以说明前述三家医院抢救过程处置正确，故本院对此上诉意见不予采信。综上，在张浦医院诊疗过程中存在过错，医疗过错行为与患儿最终死亡有一定因果关系，原因力为次要原因，而其他医疗机构无诊疗过错的情况下，一审法院综合过错程度、原因力大小等因素，酌定张浦医院就患方的损失承担30%的赔偿责任处理正确，本院对此予以确认。综上所述，黄志会、朱洪敏的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4026元，由黄志会、朱洪敏负担。本判决为终审判决。审 判 长  包 刚审 判 员  赵 东审 判 员  周 红二〇二〇年十月九日法官助理  陈启航书 记 员  徐馨岚