江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终3170号上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院，住所地江苏省无锡市兴源北路101号。法定代表人：谭兴起，该医院院长。委托诉讼代理人：张天力、吴冰瑶，均系江苏文方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔玉斌，男，1968年4月26日生，汉族，住黑龙江省鸡西市恒山区。法定代理人：崔萍，女，1992年4月23日生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九○四医院（以下简称九〇四医院）因与被上诉人崔玉斌医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2020）苏0213民初485号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。九〇四医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求。事实和理由：一审法院适用法律不当，没能兼顾民事法律关系中的公平原则。双方在（2018）苏0213民初11316号案件中，无锡市中西医结合医院司法鉴定所2019年7月18日出具《鉴定意见书》中明确“崔玉斌植物人状态的伤残等级评定为一级”。该结论已足以证明以现有医疗水平而言，被上诉人的身体功能丧失已无法恢复可能，已造成永久性一级伤残。换言之，对后续为恢复身体功能的治疗手段均不可能有显著的治疗效果。也正是如被上诉人一审中提交的病历及法定代理人的陈述所表明的，在上海一康康复医院（以下简称一康医院）的半年治疗，并没有对被上诉人植物人状态的改变产生任何帮助。实质上被上诉人目前的治疗目的，是基于家属盼望“医学奇迹”的发生而采取的探索医疗手段。基此，以追求“奇迹”而进行的探索性治疗所产生的巨额费用，依旧按原审80%的比例判决由其承担，显然有违民事法律中最基本的“公平”原则。被上诉人的家属为追求产生奇迹或较好的生存条件而做出的后续医疗选择，由此产生的费用，不应由其被动“买单”。崔玉斌辩称：1.其虽然是植物状态，但非死亡，被上诉人仍需向其支付治疗费。首先，其虽因上诉人原因致残丧失行为能力，却不能因此丧失被治疗权利。其次，上诉人认为其没有治疗必要，没有任何依据。另外，是否有必要治疗应由对病人进行治疗的医生决定，何况其转院后每月治疗费不及在上诉人处治疗费，说明医院并没有对其进行过度治疗。2.其致残产生治疗费是因上诉人主要原因所致，故上诉人需向其支付80%已产生治疗费。首先，其的治疗费都是在一康医院治疗实际产生的费用，有相关的病历、发票证明。其次，以上计算方式和赔偿金额上诉人已确认，并无异议。3.上诉人认为因上诉人原因导致其致残经鉴定为植物人状态的伤残等级为一级，无需继续治疗，任其自生自灭。这无异于在法庭上公然对道德底线的一种挑衅，这不仅违法，也是道德沦丧的表现。综上，一审判决事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。请求驳回上诉人的上诉请求。崔玉斌向一审法院提出诉讼请求：1.判令九〇四医院向其支付2019年12月2日至2020年1月2日医药费105463.58元；2.2020年1月3日以后的医药费每半年预付660000元，多退少补；3.本案诉讼费由九〇四医院承担。后在第一次庭审时变更第一项诉请为：判令九〇四医院支付2019年12月2日至2020年3月20日的医药费309551.95元，按责任比例要求其承担80%；第二次庭审时变更前述医疗费金额为：2019年12月2日至2020年5月28日医药费492872.97元。事实和理由：2018年10月其在九〇四医院治疗期间发生医疗损害纠纷，此后的诉讼中其进行了医疗损害鉴定、伤残等级及三期鉴定，双方对鉴定均无异议。由于其伤情严重，在后续的治疗中，于2019年12月2日由九〇四医院处转院至一康医院继续治疗，并产生了巨额医疗费用，截至2020年5月28日共产生医疗费用492872.97元，其家属已无力继续垫付后续巨款医疗费。综上，为不耽误其治疗，提高办事效率，请求法院支持其诉请。其认为，其转院到一康医院产生的费用都是药物费、治疗费，其当初在九〇四医院处治疗的费用一个月也要20万元的，转院后的费用基本是九〇四医院处治疗费用的1/3，其目前的身体状况恢复得很平稳，比在九〇四医院处的状态好了很多。其法定代理人（女儿）也想节省费用，如果九〇四医院对治疗的合理性有质疑，可以向一康医院咨询。如果九〇四医院可以在上海找到更低价格的康复医院，其同意立刻转至该院。九〇四医院一审辩称，其对崔玉斌主张的医疗费时间段无异议，但其计算的金额是479235.49元，加上白蛋白、转院、门诊费用，是482791.49元。其认为，本案的焦点不在于崔玉斌主张医疗费期间的问题，而是崔玉斌主张的全部费用的合理性问题。前案的判决中，经过司法鉴定已经确认崔玉斌处于植物人状态，并以此确认崔玉斌为一级伤残，意味着从现有医学水平看崔玉斌丧失的身体功能无法恢复，需要的必要医疗手段已终结，接下来仅仅是需要维持此种伤残状态采取必要的手段。前案中崔玉斌已就此向其赔付残疾赔偿金及后续5年的护理费，该费用已经涵盖了其医疗终结后需要维持现状生存的必要费用及人员护理费。本案中崔玉斌出院后选择一康医院治疗，在短短的6月内产生了近50万元的费用，其认为不能视为医疗费，继续进行这种医疗是没有必要的，巨额的康复费用可以视为崔玉斌家属为了给崔玉斌更好的生存条件进行的自主性选择。这种选择带来的费用在不同条件下差额巨大，无论高低，在现有医学水平下不能证明对崔玉斌维持现状或康复有必要性。所以，其认为崔玉斌在本案中主张的绝大部分费用对维持崔玉斌现状是无必然联系的，崔玉斌有义务向法庭举证证明目前发生的费用对崔玉斌是必需的，否则不足以维持崔玉斌的生存状态。综上，请法庭核实崔玉斌证据，驳回崔玉斌大部分诉请，其仅认可按照比例承担崔玉斌从其出院后转院的费用，其他费用都不必要。一审法院认定事实：崔玉斌因“醉酒”于2018年12月15日23:45时左右由“120”送至九〇四医院急诊留观区，12月16日0时左右上厕所后自行离开。12月16日00:57时左右患者再次被送至医院急诊留观区，具体情况无病历记录。10:56时左右发现患者意识不清;急查头颅CT示:顶骨骨折，右侧额颞顶部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血;予降颅压、止血治疗，急请神经外科会诊。11:18时会诊查体后诊断:特重型颅脑损伤、右侧额颞顶部硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、创伤性脑疤、顶骨骨折;建议急诊行右侧颅内血肿清除术。经术前准备，12:30时左右患者入手术室，急诊在气管插管＋全麻下行“右侧开颅血肿清除＋去骨瓣减压术”。术后患者返NICU，予稳定生命体征、止血、抗感染、预防并发症及补液等处理。术后患者病情危重，一直处于昏迷状态，在九〇四医院住院，至2019年12月2日转院至一康医院至今。崔玉斌为此次转账支付救护车费用2600元（发票上注明“转院费”，销售方无锡市安运急救转运有限公司）。2019年12月10日，一康医院为崔玉斌开具“处方笺”，注明临床诊断脑出血，Rp人血白蛋白注射液10g×2瓶。同日，上海复美沁恰大药房为崔玉斌开具发票一张，载明注射用人血白蛋白2支、总额946元。2020年4月10日，一康医院为崔玉斌出具“阶段小结”一份，注明阶段日期2019年12月2日至2020年4月10日，载明以下内容，入院诊断：1.右侧额颞顶部硬膜下出血术后。2.蛛网膜下腔出血。3.特重型颅脑伤。4.肺部感染。诊疗经过：入院后予以抗炎，化痰，营养神经，促醒及康复治疗。目前诊断：1.右侧额颞顶部硬膜下出血术后。2.蛛网膜下腔出血。3.特重型颅脑伤。4.肺部感染。目前情况：患者神志昏迷，GLS评分6分，精神萎靡，言语不能，无指令动作，理解力，记忆力，定向力消失、呼吸机辅助呼吸，留置导尿，鼻饲饮食中。查体：双侧眼球活动自如，右侧瞳孔4mm，左侧3mm，对光反射迟钝，吞咽困难，咳嗽乏力，颈项强直，明显抵抗，脊柱、四肢无畸形，四肢肌肉明显萎缩，四肢外形正常，四肢肌张力明显增高，关节活动受限，脊柱无侧弯，四肢肌力检查不配合，腱反射+，双下肢巴宾斯基征+，奥本海姆症+，戈登症+。诊疗计划：1.完善相关检查(三大常规、电解质、肝肾功能、心电图、多普勒超声)；2.予内科护理常规，一级护理，心电监测，氧气吸入，呼吸机辅助呼吸，密切观测患者病情变化；3.化痰促进痰液排除预防肺部感染(氨溴索静脉滴注)；4.营养神经促进神经功能恢复(单唾液酸神经节注射液)；5.对症支持维持水、电解质、维生素及酸碱平衡；6.请高压氧、康复及针灸会诊制定适合患者病情的康复治疗方案，促进早日康复；7.近期康复计划(通过翻身拍背等护理措施配合药物治疗预防肺部感染)；8.远期康复计划(通过营养神经药物使用及高压氧治疗配合肢体康复训练促进患者认知功能和言语功能及肢体功能恢复)。上述期间内，一康医院向崔玉斌开具了以下发票：2019年12月2日“医疗服务*诊疗费”10元，2019年12月30日医疗服务发票金额68349.1元（其中材料费4240.68元、检查费9690元、康复治疗费2634元、西药费36160.26元、中成药费3619.16元、住院费10020元、化验费1975元、其他10元），2019年12月30日医疗服务发票金额23477元（其中诊疗费560元、护理费5850元、输氧费3930元、康复治疗费125元、治疗费13012元）。2020年5月29日，一康医院为崔玉斌开具“住院费用明细汇总单”，载明2019年12月30日至2020年5月28日共产生住院费用387409.39元。本案一审诉讼中，对于崔玉斌主张的2019年12月2日至2020年3月20日的医药费309551.95元，经九〇四医院申请，经双方质证后，法院就崔玉斌在一康医院的治疗是否超过必要限度、是否属于过度治疗、治疗用药是否合理、产生的医疗费合理性先后委托无锡市中西医结合医院司法鉴定所、无锡中诚司法鉴定所进行鉴定，两家鉴定所分别于2020年5月8日、5月13日将材料退回，理由均为委托项目超出了鉴定范围。一审另查明，崔玉斌（女儿崔萍作为法定代理人）于2018年12月21日诉至法院，即（2018）苏0213民初11316号案件，要求：九〇四医院赔偿医疗费1339.06元及护理用品费、误工费38613.7元、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计3850166.65元；保留后续治疗权，目前崔玉斌病情已稳定，还涉及后续的康复治疗费用，等发生后再主张。后增加诉讼请求主张白蛋白费用1100元，另变更交通费为16898元。九〇四医院提出反诉，主张崔玉斌截至2019年8月5日已产生医疗费1019249.07元，要求按照30%的比例由崔玉斌承担305774.721元。该案诉讼中，经崔玉斌申请医疗损害鉴定，南京市医学会于2019年5月7日出具《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：医方存在医疗过错行为,与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。随后，经崔玉斌申请对其伤残等级及营养期、误工期、护理期进行鉴定，无锡市中西医结合医院司法鉴定所于2019年7月18日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：1.崔玉斌植物人状态的伤残等级评定为一级。2.崔玉斌的误工期、护理期、营养期均评定为受伤之日起至伤残评定前一日，护理依赖程度评定为完全护理依赖。法院经审理后，于2019年10月25日作出（2018）苏0213民初11316号民事判决书，认定该案中应由九〇四医院承担80%的赔偿责任，并判决：一、九〇四医院支付崔玉斌医疗费、白蛋白费用、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费等合计1107429.16元中的80%，即885943.33元。二、九〇四医院于崔玉斌转出ICU病房之日起十日内支付崔玉斌截至2024年7月18日止的护理费（自转出ICU病房之日起，按照每天192元计算）。三、崔玉斌支付九〇四医院截至2019年8月5日的医疗费中的20%即203849.81元。四、驳回双方的其他诉请。该判决已发生法律效力。一审法院认为：本案争议焦点为：一、九〇四医院关于医疗费用必要性的抗辩意见能否成立；二、崔玉斌自2019年12月2日至2020年5月28日期间的医疗费用总额多少；三、崔玉斌要求每半年预付医疗费66万元的诉请应否支持。关于第一个争议焦点，虽然崔玉斌在（2018）苏0213民初11316号案件中经司法鉴定为植物人状态，构成一级伤残，但我国法律目前尚未有关于对于植物人状态的患者可以强制终止救治的规定，故植物人状态并不能等同于死亡。且崔玉斌从九〇四医院出院前，该院并未宣告崔玉斌已经脑死亡并仍在继续治疗，转至一康医院后该院也未宣告崔玉斌处于脑死亡或者永久植物人状态，依据目前的病历资料不能否定崔玉斌具有临床治疗意义。且诉讼中九〇四医院提出对于崔玉斌在一康医院的治疗是否超过必要限度、是否属于过度治疗、所主张的医疗费用合理性进行鉴定，鉴定机构答复超出鉴定范围，故该院主张崔玉斌在一康医院的治疗或康复费用没有必要性的意见，不具有相应事实与法律依据，法院不予采纳。关于第二个争议焦点，崔玉斌主张医疗费用为492872.97元，但九〇四医院计算的金额为479235.49元，加上白蛋白、转院、门诊费用，共482791.49元。其中救护车费用2600元，九〇四医院无异议，法院予以确认。根据崔玉斌提供的门诊发票、住院发票及住院结算明细汇总单，总额为479245.49元，法院予以确认。关于人血白蛋白费用946元，崔玉斌提供了相关医嘱单，法院一并予以确认。以上费用合计482791.49元，应由九〇四医院承担80%即386233.19元。关于第三个争议焦点，关于后续治疗费，因崔玉斌处于植物人状态，对于其后续治疗费用因不同医院、不同治疗方式等因素确实存无法预计。且根据一康医院的阶段小结所载，其后续治疗与当前的治疗方式并不一定相同，不能以此前的医疗费用推定后续医疗费用的发生金额。故对崔玉斌要求预付医疗费的请求，法院不予支持，其可待有关费用实际产生后，另行主张权利。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决:一、九〇四医院于判决发生法律效力之日起十日内支付崔玉斌转院费、住院医疗费用合计482791.49元中的80%，即386233.19元。二、驳回崔玉斌的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2914元，减半收取计1457元（崔玉斌已预交），由崔玉斌负担257元，由九〇四医院负担1200元。二审查明事实与一审已查明事实一致。另二审中，九〇四医院申请无锡市太湖医院神经外科副主任医师杨理坤到庭陈述有关医学知识。杨理坤到庭陈述：植物人状态是指患者仅存在基本的生命体征，有自主的心跳、有自主的呼吸，但是大脑的功能是比较差的，也就是说对外界没有反应，这样的一种状态叫植物人状态。植物人状态在一个月内的叫暂时性的植物人状态，从一个月到一年左右叫持续性的植物人状态，一般超过一年以上就可以认为叫永久性的植物人状态。一般来讲，植物人状态有机会去治疗的话，在临床上大概是六个月内是他脱离植物人状态最好的一个机会。在临床上对于有意识的一类昏迷的病人的治疗，他的情况较微意识状态。微意识状态区别于植物人状态的几个特征，它至少要有其中的一个特征，就是对外界有反应比如说你呼唤它能够有反应，或者有遵嘱动作或者有一些自主的一些反应，如果是有这种状态的话，他可能治疗的能苏醒的几率要大一些，但是如果说长期是一种对外界没有反应的这种状态的话，其实苏醒的概率要小得多。一般的最佳的苏醒期，我们共识六个月，但是1-3个月是比较宝贵的，一般超过六个月以后可能再想恢复，就比较难了。对于崔玉斌这种身体的现状应该如何维持它正常的生存状态，杨理坤陈述：治疗的原则，应该是维持他营养的一个状态，还有治疗相关的一些并发症。如果有条件的话可以做一些相关的一些刺激康复，这完全取决于每个医疗机构对他的治疗目标的设定。本院认为：综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：崔玉斌在一康医院的治疗费用，九〇四医院是否应承担及承担比例应如何确定。公民的生命健康权应依法受法律保护。本案中，崔玉斌虽为植物人状态，但植物人状态并不能等同于死亡，法律也未规定对于植物人状态的患者可以强制终止救治，且目前也无证据证明崔玉斌已脑死亡，故崔玉斌家属盼望“医学奇迹”的发生而对崔玉斌采取进行继续医疗，符合人之常情，也符合法律规定。因九〇四医院的医疗过错行为是导致崔玉斌成为植物人状态的主要原因，故对崔玉斌成为植物人状态后而采取的继续医疗费用，应由九〇四医院承担主要赔偿责任。一审酌定九〇四医院承担80%的赔偿责任，符合法律规定，并无不当。综上所述，九〇四医院的上诉请求，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2231元，由上诉人九〇四医院负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年十月十五日书记员  徐冬晖