湖南省长沙市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）湘01行终652号上诉人（原审原告）邓睦景，男，汉族，1979年7月15日出生，住湖南省宁乡县。委托代理人曹晓明，湖南鸿明律师事务所律师。委托代理人陶继清，湖南鸿明律师事务所律师。被上诉人（原审被告）宁乡市工伤保险服务中心，住所地：湖南省宁乡市玉潭街道花明北路。法定代表人喻铁强，该中心主任。委托代理人文喜明。委托代理人周婷，湖南严明律师事务所律师。原审第三人长沙炎黄文化科技有限公司，住所地：湖南省宁乡县夏铎铺镇香山新村。法定代表人杨立章，该公司董事长。委托代理人唐茜。委托代理人汤婵。上诉人邓睦景与被上诉人宁乡市工伤保险服务中心（以下简称宁乡工保中心）、原审第三人长沙炎黄文化科技有限公司（以下简称炎黄公司）劳动和社会保障行政管理一案，不服长沙铁路运输法院（2020）湘8601行初243号行政判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。一审法院查明，邓睦景是炎黄公司职工，2017年10月31日，邓睦景在下班途中遭遇交通事故，宁乡市人力资源和社会保障局于2018年3月12日作出宁人社工伤认字（2018）0232号《工伤认定决定书》，认定邓睦景所受的事故伤害为工伤，2018年8月16日，邓睦景向上述交通事故肇事者未成年人贺超及其父母贺国良、童利玲提起民事诉讼，宁乡市人民法院于2018年11月8日作出（2018）湘0124民初5291号《民事判决书》，判令贺国良、童利玲向邓睦景赔偿交通事故所产生的经济损失273,223.18元。邓睦景于2019年11月19日向宁乡市人民法院申请执行，因被执行人贺国良、童利玲无可供执行的财产，宁乡市人民法院于2020年1月13日作出（2019）湘0124执5094号《执行裁定书》，终结本次执行程序。因邓睦景经鉴定构成柒级伤残，宁乡市人民法院作出的（2018）湘0124民初5291号《民事判决书》确定邓睦景在交通事故中医疗费为67,854.23元，（含门诊和住院费52,854.23元，后续治疗费15,000元），邓睦景除在保险公司获得交强险医疗限额10,000元的赔偿外，就医疗费没有得到任何赔偿。2020年1月9日，邓睦景赴宁乡工保中心要求宁乡工保中心就邓睦景未获得赔偿的医疗费57,854.23元在工伤保险基金中报销，宁乡工保中心于同日作出《情况说明》，主要内容为：“经查，2017年10月31日至今，因伤者本人及单位没有向宁乡工保中心提供有效工伤医疗发票，故无法报销相关工伤医疗费。”邓睦景不服，向一审法院起诉。一审法院认为，宁乡工保中心作为宁乡市人力资源和社会保障局按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构，具体承办工伤保险事务，具有为工伤职工落实工伤保险待遇的法定职责和义务。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第五条第（二）项规定，对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；第十条规定，个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。本案中，宁乡工保中心以邓睦景未能提供有效工伤医疗发票为由告知邓睦景无法报销于法有据。故对邓睦景的诉讼请求，一审法院依法不予支持。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回邓睦景的诉讼请求。上诉人邓睦景上诉称：一审法院以上诉人未能提供有效工伤医疗发票原件为由驳回上诉人诉讼请求无事实和法律依据。上诉人在住院治疗期间垫付的医疗费57854.23元已由宁乡市人民法院（2018）湘0124民初5291号生效的《民事判决书》确认，根据《中华人民共和国社会保险法》第一、二条规定，上诉人作为工伤参保职工，依法应当享受工伤保险待遇。上诉人医疗费原始票据丢失后，也采取了相应的补救措施，提交了生效的判决书以及经法院核对过的发票复印件，证明上诉人因工伤住院治疗产生的医疗费。在被上诉人没有法定事由认为医疗费原始票据存在重复报销的情况下，结合医院病历、住院费用清单、发票复印件以及生效判决确定的其他事实，足以作为报销工伤医疗费的凭证。被上诉人宁乡市工伤保险服务中心答辩称：一、上诉人未向被上诉人提交原始医疗票据，被上诉人依此不予报销是完全正确的。依照人社部发布的《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条规定，上诉人提出住院治疗花费了医疗费用57854.23元，但上诉人在实际报销过程中并未向被上诉人提交有效的原始医疗票据，而且被上诉人作出《情况说明》，已经充分履行了其法定义务。上诉人怠于或放弃自身可以获得的社会保障权益而造成的损失，其责任只能由自身承担。二、根据《工伤保险条例》第二十九条、《长沙市工伤保险医疗管理办法》第三十七条的规定，并非上诉人因工伤住院所产生的医疗费用均可以在工伤保险基金中报销，只能根据上述规定，经审核后予以结算支付，因此上诉人要求被上诉人就其未获得赔偿的医疗费用57854.23元全部在工伤保险基金中报销的诉讼请求于法无据，应当予以驳回。原审第三人长沙炎黄文化科技有限公司述称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉人的诉讼请求。上诉人在二审过程中，向本院提交证据如下：关于补办住院收费票据费用证明的说明2份，门诊票据3张，拟证明上诉人在上诉期间补办了符合《会计基础工作规范》的票据，被上诉人主张的医疗费用应当予以报销。被上诉人对上诉人提交的证据质证如下：对上诉人证据真实性无异议，对关联性和证明目的有异议，票据是2020年8月11日出具，是一审庭审结束后提交的新证据，不能判定当时被上诉人作出的回复错误，并且票据遗失的责任应由上诉人承担。工伤保险中的医疗发票除在参保地外还可以在其他地方使用，全国并未联网，被上诉人没有任何甄别方法判定原件是否在外地报销过，可能出现重复报销的风险。对上诉人提交的证据，本院认证如下：对上诉人提交证据的三性予以认可，是否能达到上诉人的证明目的，本院依本案的情况进行综合认定。本院经审理审查，上诉人在二审中向本院提交关于补办住院收费票据费用证明的说明2份，门诊票据3张，本院其他采信的证据和确认的事实与原审无异。本院认为，人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条规定：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。”上述规定针对的是一般情形，对于劳动者确可申领工伤医疗费用但相关原始票据遗失的特殊情况，目前并无法律规定，被上诉人以上诉人没有原始票据为由，在未告知替代方法的情形下拒绝先行支付没有法律依据，会损害上诉人依法申领相关工伤医疗费用的实体权利。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项的规定，被诉拒绝支付的决定应予撤销。因具体的支付金额在本案中无法确定，仍需被上诉人调查核实，故被上诉人对上诉人的支付申请，应当重新作出处理。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第八十九条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销长沙铁路运输法院（2020）湘8601行初243号行政判决；二、撤销宁乡市工伤保险服务中心对邓睦景作出的不予在工伤保险基金中报销医疗费的决定；三、责令宁乡市工伤保险服务中心自本判决生效之日六十日内对邓睦景提出的在工伤保险基金中报销医疗费的申请重新予以处理。本案一、二审诉讼费100元，由被上诉人宁乡市工伤保险服务中心负担。本判决为终审判决。审判长 周 永审判员 吴树兵审判员 傅美容二〇二〇年十月二十二日书记员 彭凤琴附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的；(二)适用法律、法规错误的；(三)违反法定程序的；(四)超越职权的；(五)滥用职权的；(六)明显不当的。第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。