山西省晋中市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）晋07民终1755号上诉人（原审被告）：晋中市第一人民医院（山西医科大学附属晋中医院、山西医科大学第十五临床医学院），住所地晋中市榆次区汇通南路689号。法定代表人：刘向东，该医院院长。委托诉讼代理人：刘芳华，山西刘芳华律师事务所律师。委托诉讼代理人：王敏，女，1962年11月4日生，汉族，住晋中市榆次区，该医院职工。被上诉人（原审原告）：张琳，女，1995年8月20日生，汉族，晋中市榆次区××镇××村村民，现住榆次区。委托诉讼代理人：马武斌，山西民力律师事务所律师。上诉人晋中市第一人民医院因与被上诉人张琳医疗损害责任纠纷一案，不服晋中市榆次区人民法院（2019）晋0702民初3300号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人晋中市第一人民医院上诉请求：1.依法撤销一审判决，发回晋中市榆次区人民法院重新审理，或查明事实后依法改判；2.本案上诉费用由被上诉人承担。上诉理由：一、一审判决认定事实有误，应当予以撤销或查明后改判。1.判决书第四页载明：“该院认为，结合晋中市第一人民医院提供的临床诊治指南，患者出现异位妊娠，可采取手术治疗或保守型手术，也可采取药物治疗，治疗手段会因特定情境而发生变化，输卵管切除方式治疗并不具有唯一性。”同时，“若诊断（异位妊娠）尚不确定时，应密切观察生命体征变化，”而院方在发现TBHCG指标增高时，未医嘱建议张琳进一步复查或检测HCG指标，以动态观察HCG的指标变化排除是否异位妊娠。”上述认定是不正确的，应当予以纠正。首先，治疗异位妊娠的手段确实非手术切除一种，但是结合本案患者张琳的病情，其只有手术唯一一种的治疗方案（因HCG指标已经远远超过药物治疗的允许范围），至于是保守型手术还是手术，在病案中有非常明确的显示：上诉人建议“开窗”手术，但患者家属要求切除术。所以，张琳本身情况不允许采取药物治疗方式，否则后果更加严重。其次，张琳在上诉人处首诊，是判断是否怀孕，当时没有任何不适陈述，也无异位妊娠的典型症状及阳性体征，在进行B超检查后，次日再行HCG检查，均是因为无法确诊。异位妊娠时，受精卵着床在子宫体腔外，因着床的部位肌层薄，血供差，滋养细胞发育不良，合成的HCG水平明显低于正常宫内妊娠水平，血HCG水平维持在低水平状态（人民卫生出版社中华妇产科学第30章，异位妊娠，317页，人民卫生出版社妇产科学第九版第八章，77页，第三十四章，417页）而HCG指标并非确诊异位妊娠的唯一指标，正常宫内妊娠HCG水平也会增高，单纯该指标增高不能确定是否异位妊娠。在此情形下，医生没有必须将张琳留院观察的责任和义务，给予的建议是再次复查、不适随诊。在现有医疗条件下，异位妊娠在未发生流产或者破裂时，临床表现不明显，诊断较困难。（人民卫生出版社妇产科学第九版第八章，77页）在此期间，上诉人仍然在前后两天内对其进行了B超和血液检测，不能确诊是正常妊娠还是异位妊娠，是符合客观实际的。而且，异位妊娠：血HCG维持在低水平，间隔2-3日测定无成倍上升，应怀疑异位妊娠。（人民卫生出版社妇产科学第九版第34章，417页），该患者在就诊后三日内就已发生输卵管妊娠破裂，故在该患者的诊疗过程中，医生无法当时就确诊其是否为异位妊娠。二、一审法院认为张琳因切除输卵管造成的伤残后果应由上诉人承担，没有法律依据。首先，即使张琳在首次门诊时被确定为异位妊娠，其也不具备采取药物治疗的基础。根据上诉人提供的诊疗指南，张琳HCG指标已经远远超出了可以药物治疗的条件限定，无论如何都不可能采取药物方式。同时，采取保守手术还是手术，是张琳家属的自愿选择，上诉人在交待清楚两种方式和后果之后，家属的自行选择。第二，正是由于张琳自身输卵管不通的原因患有异位妊娠，才导致的手术切除，是自身原因，和上诉人诊疗不存在因果关系。上诉人之所以行切除术，是治疗行为，不是侵害行为。三、一审中对上诉人提出的重新鉴定未予准许，不符合民事诉讼程序规定，应当予以纠正。1.鉴定意见对“手术略显迟延”的判断没有依据。从国家卫健委到行业到专家共识，都没有关于患者应当在什么时间段内进行手术的规范或指导，本案中，从张琳入院到一系列必要的检查、准备、配合，上诉人在力所能及的情况下最短时间内将患者进行手术，是否迟延，迟延了多少，标准为何，鉴定意见中没有任何陈述。2.鉴定意见指出：此时（19日）尚无法明确宫内妊娠或异位妊娠（见意见书P6）。而前一天张琳已经进行了腹部超声检查未见异常，足以表明在10月18日、19日时，张琳的异位妊娠无法通过现有的技术手段予以确定。同时，鉴定人认为，在HCG检查之后，正确的做法是向张琳及家属提示异位妊娠的可能性、发展转归及结果（见鉴定意见P7）。根据以上意见，可以明确当时异位妊娠无法确定，是鉴定人与接诊医生的共识，再此情形下，“明确诊断、早期干预”是不可能发生的事情，或者说是受到现有医疗条件限制的情形，上诉人不存在过错。由以上两点可见，鉴定意见的依据不足和错误，在一审提交的重新鉴定申请中上诉人一再强调，但一审法院未能准许，实不应当。四、对患者进行的必要诊疗行为和目前手段难以判断的病情，是法律赋予医疗机构的免责权利，一审法院未能重视关于急诊手术时间、行切除术以及现有条件在当时无法确诊是否异位妊娠，都是应当免责的情形，但人民法院未能充分保障上诉人的该项权利，应予纠正。被上诉人张琳辩称，一审判决公平客观。一审中由上诉人提出鉴定申请，法院委托鉴定机构，对上诉内容都进行了说明和作出明确鉴定意见。上诉人对张琳的输卵管切除与上诉人的诊疗有关系，与医调委的意见相符。上诉人的上诉没有事实、法律和医学依据。在鉴定过程中，鉴定参与人特邀北京妇产的专家对鉴定的项目作出一一回应。鉴定意见客观公正，有据可依，程序和实体都没有问题。上诉人的重新鉴定意见无法律依据，不应当采信。综上，上诉人的上诉意见在鉴定意见中有明确回应，不作宣读，请求驳回上诉。一审原告张琳向一审法院起诉请求：1.判令晋中市第一人民医院赔偿其各项损失140567.55元；2.诉讼费由晋中市第一人民医院承担。一审法院认定事实：2018年10月18日，张琳因停经50天到晋中市第一人民医院妇产科门诊就诊。经彩色超声检查，超声提示：子宫附件图像未见明显异常。次日，张琳行TBHCG（特异人绒毛膜促性腺激素）检查，测定值为15844.4OmIU/ml。2018年10月22日，张琳出现恶心、伴腹痛、昏厥、休克等症状，张琳家人于当日3时00分拨打120急救电话。晋中市第一人民医院于3时01分接令，3时02分出发，3时15分到达现场，3时40分离开现场，3时55分返回医院。经晋中市第一人民医院急诊抢救初步诊断，张琳为异位妊娠（破裂型）、失血性贫血（中度）、失血性休克。张琳入院后，晋中市第一人民医院行相关各项检查。当日6时20分，张琳家属签署手术知情同意书，并注明“了解病情，要求切除输卵管”，晋中市第一人民医院对张琳行腹腔镜右侧输卵管部分切除术+盆腔粘连松解术。术后，张琳于2018年10月28日出院。张琳出院时出院证载明的医嘱为：注意休息，加强营养；继续抗生素抗感染治疗；口服补血药物纠正贫血；一月后门诊复查等。张琳在门诊诊治、住院治疗、门诊复查期间，共实际支出医疗费11258.78元。其中，门诊诊治花费645.9元；在晋中市第一人民医院住院花费17695.37元，扣除医保统筹支付7212.99元后，张琳实际支付住院费10482.38元；在晋中市妇幼保健院门诊复查花费130.5元。张琳住院期间由其母亲郭银香陪护。经张琳、晋中市第一人民医院双方共同委托，山西省榆次司法鉴定中心对张琳的伤残等级、护理期、营养期进行评定，认定张琳的损伤构成九级伤残，护理期为60日，营养期为60日。张琳支出该两项鉴定费共计2500元。另查明，张琳、晋中市第一人民医院经山西省医疗纠纷调解委员会调解，未能达成一致意见。张琳于2019年6月20日向该院起诉后，双方共同委托北京协知鉴定技术服务公司司法鉴定所对晋中市第一人民医院的诊疗行为与张琳的损害后果因果关系及原因力大小进行鉴定，该鉴定中心评定晋中市第一人民医院诊疗行为中存在对张琳异位妊娠未能及时明确诊断、早期干预治疗等过错，晋中市第一人民医院的诊疗行为与张琳的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等至主要原因。晋中市第一人民医院支出鉴定费15000元。一审法院认为，（一）根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采纳；异议不成立的，应当采纳鉴定意见。本案中，针对晋中市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错，张琳、晋中市第一人民医院共同委托鉴定机构对晋中市第一人民医院的诊疗行为与张琳的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经北京协知鉴定中心进行鉴定，认定晋中市第一人民医院诊疗行为中存在对张琳异位妊娠未能及时明确诊断、早期干预治疗等过错，晋中市第一人民医院的诊疗行为与张琳的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等至主要原因。针对该鉴定意见晋中市第一人民医院辩称，张琳在门诊治疗时，该院医生无法明确张琳为异位妊娠，故不可能作出“明确诊断，早期干预”的诊断。张琳就诊时已出现失血性休克，晋中市第一人民医院及时进行彩超、备血，不存在治疗延误的情形。且根据临床诊治指南，张琳切除右输卵管为必须进行的治疗手段，不属于医疗过错范畴。该院认为，结合晋中市第一人民医院提供的临床诊治指南，患者出现异位妊娠，可采取手术治疗或保守型手术，也可采取药物治疗，治疗手段会因特定情境而发生变化，输卵管切除方式治疗并不具有唯一性。该临床诊治指南虽记载输卵管妊娠未发生流产时诊断困难，但通过辅助检查可以确诊。若诊断尚不确定时，应密切观察患者的生命体征变化。血清HCG测定可定量动态观察血中HCG的变化，48小时HCG增高小于50%-60%者，异位妊娠的可能性大。张琳在门诊治疗时，晋中市第一人民医院行彩超、TBHCG检查，在发现TBHCG指标增高时，并未医嘱建议张琳进一步复查或监测HCG指标，以动态观察HCG的指标变化排除是否存在异位妊娠。张琳于2018年10月22日3时拨打急救电话，晋中市第一人民医院于当日6时20分行手术，该鉴定意见认为对于重症患者，急救手术是抢救患者生命，防止病情进一步恶化而采取的紧急治疗措施，所以应对患者尽早进行手术抢救，晋中市第一人民医院对张琳行手术治疗的时间略显延迟，存在不足。对于该意见，该院予以采信。另，晋中市第一人民医院也未提供有效证据证明该鉴定结论存在明显错误，晋中市第一人民医院应当承担对其不利的法律后果，故该院对晋中市第一人民医院的抗辩理由不予采信，对晋中市第一人民医院提出的重新鉴定申请不予准许。（二）关于张琳主张的各项损失：1.对于张琳支出的医疗费，经该院核算，张琳住院期间的医疗费为15586.57元，其中包括医保统筹支付应该退还4327.79元（计算方式为7212.99元乘以60%），门诊期间的医疗费和后续复查费用为776.4元，医疗费共计16362.97元。2.对于张琳主张的住院期间的伙食补助费，实际住院天数为6天，按照每日100元的标准计算为600元，对于张琳的该项诉讼请求该院予以支持。3.关于张琳主张的营养费1800元，按照山西省榆次司法鉴定中心的鉴定意见营养期为60天，且张琳在出院时医嘱记载需加强营养，张琳主张按照每日30元计算，符合法律规定，该院予以确认。4.关于张琳主张的护理费，其主张护理人员日误工损失128元，护理期限为60日。对于护理期的认定提交山西省榆次司法鉴定中心的鉴定意见，该院对张琳需护理期的意见予以采信。但张琳未提供护理人员的工资收入以及误工证明，该院酌情认定护理费日标准为100元，护理人员的误工损失为6000元。5.关于张琳主张的误工费，其主张误工损失每日128元，误工319天。该院根据张琳的受伤情况、住院期限、所构成的伤残等级以及出院证记载的内容，该院酌情确定张琳的误工期限为100日。结合张琳所从事的职业及户籍证明，其主张日误工损失按居民服务业行业标准计算，符合法律规定，该院予以支持。张琳的误工费应为12800元。6.关于张琳主张的残疾赔偿金124140元，其按照城镇居民人均可支配收入标准予以计算。该院结合张琳提供的常住人口登记卡记载的户籍类型以及张琳居住地系榆次城区规划范围内的因素，其主张的计算标准符合法律规定，该院予以支持。7.关于张琳主张的精神损害抚慰金10000元，该主张符合法律规定，该院予以支持。8.关于张琳主张的鉴定费2500元，该费用系查明损害后果支出的必要、合理费用，应当核算在总损失内；对于晋中市第一人民医院支付的15000元为查明因果关系的鉴定费，也应计算至总损失之内。9.关于张琳主张的交通费2000元，张琳为配合鉴定中心鉴定支出交通费1288元，应当计算在总损失之内。对于张琳诊疗、复查期间必然产生的交通费该院酌情按照300元计算，故该院认定张琳交通费损失共计1588元。以上损失合计190790.97元。因晋中市第一人民医院诊疗行为存在过错，造成张琳损失，根据北京协知鉴定中心出具的鉴定意见书，原因力大小为同等至主要，该院酌情确定晋中市第一人民医院承担60%，剩余40%由张琳自行负担。现晋中市第一人民医院垫付鉴定费15000元，扣除晋中市第一人民医院垫付的费用后，晋中市第一人民医院应当支付张琳各项损失共计99474.58元（190790.97×60%-15000）。对于张琳在住院期间医保统筹金报销7212.99元，该部分费用按照规定张琳只能享受2885.19元，未能享受医保统筹金的4327.79元，该院已在总体损失之中予以核算，张琳应在判决生效后退还医疗保障中心医保统筹金4327.79元。一审判决：一、限晋中市第一人民医院在判决生效之日起十日内赔付张琳医疗费、住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计99474.58元（张琳在判决生效后退还医疗保障中心医保统筹金4327.79元）；二、驳回张琳的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。经核查，晋中市第一人民医院手术知情同意书中注明“手术可能发生的并发症及危险：（4）术中见盆腔粘连严重，腹腔镜无法操作或止血困难需中转开腹手术，拟行患侧输卵管开窗术，若术中见妊娠部位粘连出血严重，保留输卵管可能性小则行患侧输卵管部分切除术，若术中见其他部位妊娠如卵巢、腹腔、宫角等，则需行相应部位病灶切除术。”被上诉人张琳的委托人张卫东在该手术知情同意书上签署：“了解病情，要求切除输卵管”。本院查明的其余事实与一审基本一致。本院认为，本案二审期间的争议焦点为晋中市第一人民医院是否应当承担医疗损害赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面：一是责任主体是医疗机构；二是医疗机构及其医务人员有过错行为；三是存在损害事实；四是医疗机构及其医务人员的过错行为与损害事实有因果关系。本案中，经北京协知鉴定中心进行鉴定，认定晋中市第一人民医院在诊疗过程中存在对张琳异位妊娠未能及时明确诊断、早期干预治疗等过错，晋中市第一人民医院的诊疗行为与张琳的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等至主要原因。原审酌情确定晋中市第一人民医院承担60%的责任并无不当。但确定张琳的损失时，未考虑张琳自身体质、就医时间以及构成九级伤残的主要原因是行输卵管切除术，而行输卵管切除术是否是事发时救治张琳的唯一措施等因素，确有不妥。在晋中市第一人民医院手术知情同意书中，张琳的委托人签署“了解病情，要求切除输卵管”，晋中市第一人民医院则称其当时亦可行输卵管开窗术，造成本次伤残结果患方亦存在过错，综合考虑主客观因素，本院认为应在一审认定的张琳损失中伤残赔偿金部分扣减62070元（124140÷2），即张琳的总损失应确定为128720.97元（190790.97-62070），根据一审认定的责任比例和计算方式，晋中市第一人民医院应当支付张琳各项损失共计62232.58元（128720.97×60%-15000）。综上所述，上诉人晋中市第一人民医院的上诉请求部分成立。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销榆次区人民法院（2019）晋0702民初3300号民事判决；二、限晋中市第一人民医院在本判决生效之日起十日内赔付张琳医疗费、住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计62232.58元（张琳在本判决生效后退还医疗保障中心医保统筹金4327.79元）；三、驳回张琳的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行的债务利息。一审案件受理费3112元，减半收取1556元，由张琳负担867元，晋中市第一人民医院负担689元。二审案件受理费2286元，由晋中市第一人民医院负担1430元，由张琳负担856元。本判决为终审判决。审判长 段 锋审判员 许 俊审判员 胡庆刚二〇二〇年十月十四日书记员 李嘉欣