江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0602民初2644号原告：陶原，男，1972年11月21日生，汉族，住南通市崇川区。委托诉讼代理人：高彬，江苏江花律师事务所律师。委托诉讼代理人：王雨奇，江苏江花律师事务所律师。被告：恒安标准人寿保险有限公司江苏分公司南通中心支公司，住所地南通市姚港路2号七彩豪庭商办楼5楼。负责人：张晨华。委托诉讼代理人：姜茜，江苏新高的律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈柳华，上海市亚太长城（南通）律师事务所律师。原告陶原与被告恒安标准人寿保险有限公司江苏分公司南通中心支公司（以下简称恒安寿险南通支公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2020年5月26日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陶原的委托诉讼代理人高彬、被告恒安寿险南通支公司委托诉讼代理人姜茜、陈柳华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陶原向本院提出诉讼请求：判令被告立即按照恒安标准团体重大疾病保险（C款）对原告理赔10万元，并承担逾期付款的银行利息2000元（从2020年1月24日起按年利率6%暂算至2020年5月23日，应算至实际给付之日止）。事实和理由：原告所在单位于2019年7月16日为原告等人在被告处投保恒安标准团体重大疾病保险，保险期间自2019年8月1日至2020年7月31日。其中原告对应的全面保障责任保额为10万元，并特别约定续保人员无等待期。原告属于续保人员。2019年8月9日，原告因乏力低热入住南通大学附属医院，同年8月16日出院，出院诊断为脂肪肉瘤、滤泡淋巴瘤。2019年8月19日，原告转入复旦大学附属中山医院南院住院治疗，同年9月23日出院，出院诊断为腹膜后肿瘤、急性胆囊炎。2019年12月25日原告向被告申请理赔，被告于2020年3月16日以保单生效前原告已确诊为淋巴瘤不属保险责任为由作出拒赔决定。原告故诉至法院，请求判如所请。被告恒安寿险南通支公司辩称，1、原告在投保前已患恶性肿瘤，不属于保险条款约定的保险责任范围。原告在2003年1月即确诊患有恶性肿瘤，2006年期间曾五次住院进行恶性肿瘤支持治疗。原告在保险期间再次被确诊患有脂肪肉瘤（即腹膜后肿瘤）这一恶性肿瘤。原告上述两次所患疾病均为保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤范畴。显然在恶性肿瘤这一理赔种类中，原告本次不属于初患；2、退一步讲，单就原告2019年确诊的恶性肿瘤情形，2019年8月16日的出院记录记载原告因乏力低热一个月入院，即原告在保单生效前已存在导致重大疾病的相关症状和体征，符合保险单中特别约定条款第1条约定的除外责任情形。据此，被告不应承担赔付保险金的责任，要求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年7月24日，被告恒安寿险南通支公司签发保险单，载明南通天生港发电有限公司（以下简称天生港发电公司）向其投保“恒安标准团体重大疾病保险（C款）”，保险期间自2019年8月1日至2020年7月31日。原告陶原系天生港发电公司员工，属于被保险人之一。其个人保额为10万元。保单中“特别约定”部分载明：1、我公司不承担被保险人于保单生效前所患或已存在的疾病（及其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致的重大疾病责任；2、对被保险人张舜、徐骏的重大疾病保险责任，除外恶性肿瘤及恶性肿瘤并发症导致的重大疾病；3、续保人员无等待期，新增人员有30天等待期。恒安标准团体重大疾病保险（C款）条款第2.2条“提供的保障”载明，若被保险人自保险期间起使日零时起30日后初患并被保险人指定或认可的医院的专科医生确诊为本合同中选择的保障方案所保障的重大疾病，保险人按本合同中约定的保险金额给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的效力终止。第4.3条“保险金的申请和给付”第二款载明，保险人收到申请人的保险金给付申请书及完整的证明材料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，将在30日内作出核定。对核定属于保险责任的，保险人将在与申请人达成有关给付保险金协议后10日内给付保险金，未及时给付的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。保险人在收到保险金给付申请书及有关证明材料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，将先予给付根据已有证明材料可以确定的数额。最终确定给付保险金的数额后，保险人将支付相应的差额。第6条“条款的解释”载明，本合同仅对投保人选择的保障方案中的符合以下所列类型和程度条件的三十二种重大疾病承担保险责任：一、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。案涉团体保险投保申请书中“特别约定”部分载明的内容与保单中“特别约定”的内容相同。“投保人声明及确认”部分载明：保险经办人已向本单位说明了所投保险的内容，明确说明了相关费用收取情况、免除保险公司责任条款、免赔额、免赔率、保险金按比例给付相关条款以及其他在保险条款中做出提示的具有免责性质的条款的概念、内容及其法律后果，且投保人已认真阅读并充分理解。天生港发电公司在投保人签章处加盖公章，该公司经办人在投保人经办人签名处签名。2019年8月9日，原告因乏力低热1个月到南通大学附属医院住院治疗，同年8月16日出院，出院诊断为脂肪肉瘤、滤泡淋巴瘤。2019年8月19日，原告到复旦大学附属中山医院南院住院治疗，同年9月23日出院，出院诊断为腹膜后肿瘤、急性胆囊炎。2019年12月25日原告填写团体理赔申请书，向被告申请理赔，2020年3月16日，被告以原告在保单生效前已确诊为淋巴瘤，不属于保险责任为由作出拒赔决定。另查明，原告于2003年1月发现NHL（滤泡小B细胞淋巴瘤），为脾脏肿大，多发性淋巴结肿大。其中1枚胰尾部：4.5cm，2003年起化疗4周期，后因肿瘤进展，2006年7月至2007年4月继续行化疗治疗。2007年4月起美罗华维持治疗至2011年，复查胰尾部结节：2cm。后继续定期复查。诉讼中，原、被告双方对于滤泡小B细胞淋巴瘤和腹膜后肿瘤均属于案涉保险合同约定的重大疾病，以及原告属于续保人员不存在30天等待期没有争议。被告主张其于2020年1月15日向天生港发电公司发送工作联系函，告知拒付原告提出的赔付申请。原告对该份联系函的真实性不予认可，补充提交了被告于2020年2月28日向天生港发电公司发送的工作联系函，内容为告知包括原告在内的7人的理赔进度，其中对原告的初步意见为拒付。被告对原告补充提交的联系函不持异议，主张原告在得知拒赔决定后向被告提出异议，要求被告进行复核。被告在复核后向原告作出上述2020年3月16日的书面拒赔决定。本院认为，原告所在单位为原告等员工向被告投保团体重疾险，被告同意承保并签发保单，双方之间的保险合同依法成立。原告单位对原告具有保险利益，案涉保险合同的内容不违反法律、行政法规的强制性规定，发生法律效力。原告作为被保险人之一，在发生保险事故时，有权依据保险合同的约定要求被告承担给付保险金的责任。原、被告的争议焦点为：一、原告的病情是否属于保险合同约定的保险责任范围；二、原告的病情是否属于特别约定中的除外责任情形。对于争议焦点一，原告主张腹膜后肿瘤不同于其之前所患的滤泡小B细胞淋巴瘤，腹膜后肿瘤属于保险期间内“初患”的恶性肿瘤，而恶性肿瘤属于被告承保的重大疾病范围，故本案属于保险责任范围。被告主张原告之前所患的滤泡小B细胞淋巴瘤属于恶性肿瘤，属于案涉保险合同约定的重大疾病范围，而原告在保险期间内确诊的腹膜后肿瘤同样属于保险合同约定的重大疾病范围，故腹膜后肿瘤不属于原告“初患”的重大疾病，不属于保险责任范围。原、被告的上述意见分歧源于对案涉保险条款第2.2条所载“初患重大疾病”的不同理解。原告将“重大疾病”理解为保险合同所定义的重大疾病的具体病症，而“初患重大疾病”则为该具体病症的首次患病时间。被告将“重大疾病”理解为一类概念，认为单就属于重大疾病的恶性肿瘤而言，不论被保险人在保单生效前后所患恶性肿瘤的具体病症是否相同，只要之前患有恶性肿瘤，则保单生效后即使再患不同病症的恶性肿瘤也不属“初患”。本院认为，被告在保险条款中并未对“初患重大疾病”的定义作出明确解释，对于案涉保险合同约定的属于“重大疾病”范畴的三十二种疾病，如果被保险人在保单生效前后分别患有不同疾病类型的重大疾病，尤其是如果被保险人在保单生效前后分别患有同一疾病类型下不同病症的重大疾病，保险条款中对于是否属于保障范围没有作出明确的规定，导致就案涉争议而言，原、被告的不同解释均有其合理性，根据保险法三十条规定的疑义利益解释，本院应当作出有利于被保险人的解释。故本院对原告的解释予以采信。原告以患有腹膜后肿瘤为由向被告申请理赔，该疾病属于案涉保险合同约定的“重大疾病”范畴，且初次确诊时间在保险期间内，应当认定为“初患”，属于保险合同约定的保险责任范围。对于争议焦点二，被告主张原告在保单生效前已乏力低热一个月，存在导致重大疾病的相关症状和体征，符合保单特别约定条款第1条约定的除外责任情形。本院认为，首先，关于案涉特别约定条款的效力，保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。本案中，在投保单特别约定栏内载明了特别约定条款内容，投保人天生港发电公司在投保单上盖章予以确认，被告签发的保险单上也有相应的记载，且前一年度保险单上也有与第1条同样内容的特别约定，双方对于特别约定条款第3条（约定续保人员无等待期）均无异议，综合以上事实，可以认定案涉特别约定条款征得了投保人的同意。该条款不是被告为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，不属于保险法第十七条第一款规定的保险人提供的格式条款，被告没有相应的提示和明确说明义务。其次，根据特别约定条款第1条的文义理解，对于被保险人在保险期间内所患之重大疾病，如果是由于被保险人在保单生效前所患或已存在的疾病（及其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致，保险人不承担给付保险金的责任。本案中，原告虽在保单生效前已乏力低热一个月，但被告未能举证证明原告上述症状、体征与其之后所患腹膜后肿瘤之间存在直接或间接的联系，故本院对被告的意见不予采纳，原告的病情不属于特别约定中的除外责任情形。据此，原告在保险期间内初患重大疾病，被告应当承担给付合同约定的保险金额的责任。原告要求被告给付保险金10万元的诉讼请求合法有据，本院予以支持。对于原告要求被告赔偿逾期付款损失的诉讼请求，本院认为，原告于2019年12月25日向被告申请理赔，并提供了有关证明和资料，被告直至2020年3月16日才作出拒赔决定，超过了保险合同约定的30日的最迟核定期限，属于违约。被告主张其于2020年1月15日已将拒赔决定通知投保人，但案涉保险险种为重大疾病保险，被保险人为原告等员工个人，在发生保险事故后，原告等员工个人才是享有保险金请求权的人。被告应当直接向原告等员工个人送达相关赔付决定。其向投保人送达的行为对原告不具有法律效力。根据案涉保险合同的约定，保险人至迟应当在收到保险金给付申请书及有关证明材料之日起60日内予以赔付。原告所患疾病属于保险责任范围，被告本应至迟在2020年2月23日前向原告赔付保险金。而被告至今未予赔付，应当赔偿原告因此受到的损失。对于该损失，本院以保险金10万元为基数，参照逾期罚息利率标准自2020年2月24日起计算。逾期罚息利率以同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率上浮50%确定。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第一款、第二款、第二十五条规定，判决如下：一、被告恒安标准人寿保险有限公司江苏分公司南通中心支公司应于本判决发生法律效力之日起五日内给付原告陶原保险金10万元。二、被告恒安标准人寿保险有限公司江苏分公司南通中心支公司应于本判决发生法律效力之日起五日内向原告陶原赔偿以10万元为基数，自2020年2月24日起至实际给付之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率上浮50%计算的利息损失。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2340元，由被告恒安标准人寿保险有限公司江苏分公司南通中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费2340元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审 判 长  于劲松人民陪审员  夏新中人民陪审员  包涤清二〇二〇年十月二十日法官 助理  冒亚晶书 记 员  葛玥延