北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2018)京0105民初44590号原告：张伟兴，男，1981年5月23日出生，汉族，住福建省石狮市宝盖镇苏厝二区。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。被告：航空总医院，住所地北京市朝阳区安外北苑3号院。法定代表人：王文标，院长。委托诉讼代理人：王子榃，北京华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：郝亚光，男，1978年1月17日出生，航空总医院医患办干部。原告张伟兴与被告航空总医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。张伟兴之委托诉讼代理人卢晓燕，航空总医院之委托诉讼代理人王子榃、郝亚光均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张伟兴向本院提出诉讼请求：我因航空总医院的过错导致如下损失：1.医疗费148773.13元（住院122954.64元、门诊25818.53元）；2.护理费277200元（截止到定残日的护理费2017年9月5日-2019年7月29日，计算方式：200元/天×693天×2人）；3.交通费1368元；4.住院伙食补助费19300元（100元/天×193天）；5.营养费41580元（2017年9月5日-2019年7月29日，计算方式：60元/天×693天）；6.误工费52472.55元（我月平均工资3498.17元×15个月）；7.残疾赔偿金1403131元（2019年北京市城镇居民人均可支配性收入73849元×20年×95%）；8.护理依赖2920000元（200元/天*365天×20年×2人）；9.被扶养人生活费共计924842.1元，即被扶养人：女儿张某17周岁（2019年北京市城镇居民人均消费支出46358元×11年/2×95%=242220.55元）、父亲张某268周岁（2019年北京市城镇居民人均消费支出46358元×12年/2×95%=264240.06元）、母亲洪丽珠61周岁（2019年北京市城镇居民人均消费支出46358元×19年/2×95%=418380.95元）；10.护理用品费1750元；11.复印费39.2元。以上损失共计5790455.98元，按照60%的责任比例计算，即3474273.59元，精神损害抚慰金5万元，共计3524273.59元。事实与理由：2017年9月05日，我因头晕伴左侧肢体麻木10月余入航空总医院住院治疗。石狮市医院头颅核磁示：右侧大脑半球分水岭脑梗死。颈部血管超声检查示：右颈动脉狭窄75%。经药物对症治疗后头晕及肢体麻木有所好转。入院诊断：颈动脉狭窄、脑梗死后遗症。9月7日，CT示：右侧颈总动脉末端管腔稍狭窄，主动脉弓点状偏心性钙化斑块。可进一步检查DSA。9月6日，血常规示：血小板为77×109/L，9月12日，行骨髓细胞形态检查，显示血小板稍少。同日血小板为65×109/L。9月10日，血小板为53×109/L。9月13日9：00，在全身麻醉下行颈动脉内膜剥脱术，《手术记录》显示：“斑块坚硬，大小约2×2cm，用临时阻断夹，阻断颈总动脉近心端，阻断颈内、外动脉远端，甲状腺上动脉，未放置转流管，剥离颈动脉内膜”，11：40手术结束。19：46，我烦躁不安，给予地西泮10mgim。9月14日7时左右，我出现左侧肢体无力，左上下肢肌力为0，颅脑CT示：右侧颞部大面积脑梗塞。7：27，血常规示：白细胞20.4*109/L，中性粒细胞百分比88.3%，血小板74*109/L。给予低分子肝素钙5000iu皮下注射st。9月17日20：10，给予甘露醇125ml静脉滴注st。9月25日，复查脑部CT，病情加重。间断给予甘露醇、速尿等药物治疗。术后查白细胞及中性粒细胞均升高，10月1日，超声提示：颈部切口深方脓肿形成。分泌物细菌培养示：肺炎克雷伯菌肺炎亚种。《长期医嘱单》显示“9月14日，医嘱头孢呋辛钠1.5g静脉滴注bid，9月15日停用；10月1日更换头孢曲松钠，10月9日停”。10月23日出院，出院诊断为颈动脉狭窄、脑梗死后遗症、良性阵发性位置性眩晕、血小板减少、高脂血症、脑梗死、脑水肿、手术后切口感染等。出院情况：左侧上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧肢体浅感觉减退。目前行高压氧治疗及神经功能康复训练。综上所述，航空总医院术前准备不充分，未尽到高度注意义务，在血小板过低、未及时纠正，且未行DSA检查以进一步明确病变部位、范围和侧支循环情况，评估是否有手术适应症和禁忌症的情况下，盲目进行手术；手术未进行转流，导致脑组织长时间缺血缺氧；手术操作不当，致血栓脱落，引起脑梗塞；当发生脑梗塞后未及时行溶栓治疗，且降颅压药物应用不规范；术后未规范应用抗生素，且未按无菌操作换药，导致切口感染、长期不愈合，且细菌培养为院内感染菌，航空总医院在感染预防及控制方面存在过错。由于其过错，导致我终生残疾，给我及我的家庭带来巨大的经济损失和精神损害。故此，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。被告航空总医院辩称：一、诊疗经过介绍：患者张伟兴，男36岁，于2017年9月5日因10月余前无明显诱因开始头晕，症状发作频繁，多可自行缓解，伴左下肢无力。当地医院检查头颅核磁提示右侧大脑半球分水岭脑梗塞死。颈部血管超声检查示，右颈动脉狭窄75%。经药物对症治疗后，头晕及肢体麻木有所好转，患者为求手术治疗来我院就诊。门诊以“颈动脉狭窄”收入院。入院诊断：1.颈动脉狭窄，2.脑梗死后遗症。患者入院后完善相关检查，提示高脂血症明显，给予患者降脂药物治疗后血脂正常。血小板低，经我院血液内科给予患者行骨髓穿刺治疗除外血液病并行激素及白介素提升血小板治疗。2017年9月13日，在全麻下为患者行“右侧颈动脉内膜剥脱术”，术程顺利，术后患者意识清楚，四肢活动良好，安返病房。术后17小时患者出现左侧肢体偏瘫，给予患者复查，头颅CT提示，右侧大脑中动脉支配区域低密度影。给予患者皮下注射低分子肝素钙5000iu抗凝治疗。急请神经内科会诊考虑患者存在右侧大脑半球急性脑梗死，因患者目前血小板低，暂不能抗血小板聚集治疗。给予扩容及扩血管改善微循环对症治疗。9月25日，血常规回报提示血小板已正常，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。复查头颅ct提示，右侧大脑半球脑梗死后脑肿胀明显，给予患者静点甘露醇脱水药物治疗。术后第18天，患者颈部切口出现肿胀，行床旁超声显示：右侧胸锁乳突肌深方、内侧及浅方可见低至无回声区，内可见细点状回声，挤压可见流动，下方与皮肤相通，考虑皮下积液脓肿可能性大，给予患者切开引流，并抗感染药物治疗。抗感染治疗后，患者切口消除肿胀，无明显积液。病程中患者出现浑身瘙痒及躯干四肢皮疹，请皮肤科多次会诊考虑瘙痒症及丘疹性荨麻疹，给予患者口服药物及外用药物对症治疗后症状缓解。给予患者复查，头颅CT提示右侧大脑半球脑梗死较前好转，中线结构移位缓解，停用静点甘露醇。复查血生化提示肝功转氨酶稍高，考虑静点甘露醇时间长有关，给予患者口服肝太乐保肝治疗。2017年10月23日，患者转外院行康复治疗。出院时，患者神志清晰，左侧上肢肌力2级，左下肢肌力3级。出院诊断：1、颈动脉狭窄，2、脑梗死后遗症，3、良性阵发性位置性眩晕，4、血小板减少，5、高血脂症，6、脑梗死，7、脑水肿，8、手术后切口感染，9、瘙痒症，10、丘疹性荨麻疹，11、肝功能异常，12、脂肪肝。二、我院对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，尽到了应尽的注意义务和告知义务，不存在过错之处，患者的损害后果非我院的过错行为所致，两者之间不存在因果关系。故此，请法院驳回其的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了诊断证明书、病历、医疗费票据等材料。本院依法组织举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：张伟兴因“头晕伴左侧肢体麻木10月余”，到航空总医院就诊，经颈部血管CTA诊断：右颈动脉狭窄，右侧颈动脉斑块为不稳定性，行“颈动脉内膜剥脱术”，术后出现右侧大脑半球急性脑梗死及多种并发症，经积极救治，现遗留脑梗死后遗症。张伟兴的主要就诊及病历摘要情况如下：石狮市医院住院病案（病案号：00547741）摘抄：入、出院日期：2016年11月23日至2016年12月14日主诉：突发左侧肢体无力11天，加重1小时。专科检查：神志清楚，言语正常，轻度构音障碍，定向力、判断力、记忆力正常，计算力正常……左上肢肌力3-级，肌张力稍高，左下肢肌力4级，肌张力正常，左侧偏身深浅感觉减退，左侧指鼻试验、跟膝胫试验较不稳，四肢腱反射活跃对称，双侧病理征阴性，NIHSS评分6分……出院诊断：1急性脑梗死，2动脉硬化伴斑块形成，3窦性心律不齐，4偶发房性早搏，5高尿酸血症，6电解质紊乱：低钾血症航空总医院住院病案（病案号：0246651）摘抄：入、出院日期：2017年09月05日至2017年10月23日主诉：头晕伴左侧肢体麻木10月余。现病史：患者10月余前无明显诱因开始头晕，症状发作频繁，多可自行缓解，伴左下肢无力，曾于当地石狮市华侨医院就诊，头颅核磁提示右侧大脑半球分水岭脑梗死，颈部血管超声检查示：右颈动脉狭窄75%。经药物对症治疗后头晕及肢体麻木有所好转，患者为求手术治疗来我院就诊，门诊以“颈动脉狭窄”收入我科。体格检查：T36.2℃，P71次/分，R16次/分，BP105/70mmHg。专科情况：神志清楚，言语流利，理解力、记忆力、计算力、定向力正常，运动系统：四肢肌肉无萎缩及肥大，右侧肌力5级，左侧5-级，四肢肌张力正常，浅、深反射正常，病理反射（-）。初步诊断：1颈动脉狭窄，2脑梗死后遗症。2017-09-0514:17首次病程记录诊疗计划：1完善相关实验检查及影像学检查；2行颈部血管CTA、评估手术指证；3择期行右侧颈内动脉内膜剥脱术。2017-??09-??07左侧肢体浅感觉减退，血生化提示甘油三酯超高，凝血七项检查：严重乳糜血、无法读数出结果，血常规：血小板77，患者10天前于当地医院行血常规检查提示血小板64，故停用口服阿司匹林，今日拟给予患者加用口服立普妥+普罗布考联合降血脂治疗，3天后复测血脂及凝血7项，腹部超声提示：脂肪肝，肝内实性结节，考虑血管瘤。今日完善颈部血管CTA明确右侧颈动脉狭窄程度，继续完善相关术前准备。2017-09??-08会诊建议给予患者口服激素治疗提升血小板，诊断明确，右侧颈动脉斑块为不稳定性，已形成脑梗死。2017-09-1215：25术前讨论记录入院后给予患者完善术前准备，颈部CTA提示右侧颈动脉狭窄，目前患者无手术禁忌，拟于明日在全麻下行右侧颈动脉内膜剥脱术。副主任医师：患者颈动脉狭窄诊断明确，入院完善颈部CTA回报提示右侧颈总动脉狭窄50%，局部斑块钙化，但斑块为不稳定性也即是软斑块，明显适合行颈动脉内膜剥脱手术，主任医师：颈动脉内膜剥脱术适合于颈动脉狭窄，单纯狭窄伴短暂性脑缺血发作是治疗的最佳时机。目前治疗颈动脉狭窄有2种手术方法：l介入血管支架治疗；2颈动脉内膜剥脱术，两种手术各有适应症，血管介入手术适合硬斑块，血管狭窄在70-90%，而颈动脉内膜剥脱主要取决于斑块性质，软斑块及钙化偏心性斑块适合颈动脉内膜剥脱。2017-09-13手术记录术前诊断：颈动脉狭窄手术名称：颈动脉内膜剥脱术术中情况：患者仰卧位，头左偏，全麻满意……暴露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，2000单位肝素静脉注射后，血管阻断钳分别阻断血管，切开颈动脉外壁，见斑块坚硬，大小约2×2cm;用临时阻断夹，阻断颈总动脉近心端，阻断颈内、外动脉远端，未放置转流管，剥离颈动脉内膜，见血管壁光滑，用6-0无损伤缝合血管外壁，释放临时阻断夹，见血流通畅，逐层缝合切口，放置引流管，出血约50ml，术中麻醉满意，心率80次/分，血压120/80mmHg，患者意识清楚，四肢活动良好，安返病房。2017-09-148：39患者于今晨7点逐渐出现左侧肢体乏力感，给予复查头颅CT提示：右侧大脑中动脉支配区域低密度影，给予患者皮下注射低分子肝素钙5000iu抗凝治疗，会诊考虑存在右侧大脑半球急性脑梗死，因目前血小板低，暂不能抗血小板聚集治疗，建议给予扩容及扩血管改善微循环对症治疗……今日加用奥卡西平预防癫痫治疗。2017-??09??-15患者今日左侧肢体乏力感加重，因患者体温略升高，痰量增多，可能存在肺部感染。于今日给予患者停抗生素（术后满72小时），做床边数字化胸片检查，检查提示：双肺纹理略增重，暂不支持肺部感染。病理回报：送检管壁样组织，管壁增厚玻璃样变性，胆固醇结晶形成，泡沫细胞聚集，少量炎细胞浸润……左上肢及左下肢肌力2级，肌张力稍高，双侧腹壁反射存在，左下肢巴氏征阳性。2017-??09-21目前患者处于脑梗塞后脑水肿高峰期，继续给予患者行针灸，加强康复锻炼，今日给予患者口服银杏叶片改善脑梗塞情况。2017-??09-??25患者今日处于嗜睡状态……血常规回报血小板己正常，今日启动阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗，复查头颅CT示：右侧大脑半球脑梗死后脑肿胀明显，今日给予患者静点甘露醇脱水药物治疗。2017-09-28患者清醒，诉头痛有所缓解……双侧腹壁反射存在，左下肢巴氏征阳性，会诊建议继续甘露醇+速尿减轻水肿对症治疗。2017-??10-??01患者术后第十八天，诉偶感颈部切口处痒及伤口肿痛，今日床旁超声显示：右侧胸锁乳突肌深方、内侧及浅方可见低至无回声区，内可见细点状回声，挤压可见流动，下方与皮肤相通，考虑皮下脓肿可能性大，给予患者切开引流，常见皮下切口感染多为表皮葡萄球菌阳球菌或肺炎克雷伯菌，现给予头孢曲松覆盖治疗。2017-10-02患者诉偶感颈部疼痛，但较前有明显缓解，应用罗氏芬抗感染有效，颈部切口肿胀较昨天明显减轻。2017-??10-??03细菌培养结果：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，目前抗生素敏感，抗感染治疗有效，患者诉感全身瘙痒，观察皮肤未见明显皮疹，考虑患者为瘙痒症，建议患者口服依巴斯丁及氯雷他定以及外用炉甘石洗剂抗过敏治疗。2017-10-10医师查房指示患者脑梗死后水肿高峰期渐消退，甘露醇今日可减量，考虑逐渐停用，今日可赴外院行高压氧治疗以促进神经功能康复，复查颈部切口超声提示皮下脓肿已消除，患者皮下积液感染已治愈，停用静点头孢曲松抗感染治疗。2017-??10-??13患者诉偶有头痛，仍偶有浑身瘙痒，左上肢肌力2级，左下肢肌力提高至3级，肌张力稍高，左下肢巴氏征阳性，再请皮肤科会诊诊断患者为丘疹性荨麻疹，继续口服脱敏及外用药膏对症治疗。2017-10-16今日复查头颅CT提示患者右侧大脑半球脑梗塞恢复期改变，脑水肿效应减弱，中线结构基本居中，停用静点甘露醇，复查血生化提示肝功转氨酶高，可能与甘露醇应用时间长有关，给予患者口服保肝药物对症治疗，嘱患者继续行高压氧促进神经功能恢复治疗。出院诊断：1颈动脉狭窄，2脑梗死后遗症，3良性阵发性位置性眩晕，4血小板减少，5高脂血症，6脑梗死，7脑水肿，8手术后切口感染，9瘙痒症，10丘疹性荨麻疹，11肝功能异常，12脂肪肝。石狮市医院住院病案（病案号：00581068）摘抄：入、出院日期：2017年10月26日至2017年11月22日专科检查：神志清楚，反应稍迟钝，轻度构音障碍，颈软，双侧眼睑无下垂，双侧眼球活动正常，无眼震……左侧鼻唇沟较浅……左侧上肢肌力1级，下肢肌力3级，肌张力增高，右侧肌张力正常，左侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成，感觉减退，闭目难立征不配合，直线行走不稳，四肢腱反射活跃，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。出院诊断：1脑梗死，2荨麻疹，3右颈动脉内膜剖脱术后、右颈内动脉闭塞，4高脂血症。泉州市中医院住院病历（病案号：312682）摘抄：入、出院日期：2017年11月23日至2017年12月30日专科情况：神志清楚，言语模糊，记忆力、定向力、理解力减退，左上肢肌力2级，肌张力增高，左下肢肌力3级，肌张力增高，右侧肢体肌张力未见明显异常，左侧肢体痛触觉、位置觉减退，余感觉未见异常。住院经过：……入院后中医当治以益气活血通络，西医方面予盐酸乙哌立松片降低肌张力，丙戊酸钠缓释片抗癫痫，阿托伐他丁钙片调脂等治疗，后患者症状改善，病情稳定。晋江市医院住院病历（病案号：0000492352）摘抄：入、出院日期：2018年1月4日至2018年2月9日体格检查：右侧肢体肌力5-级，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级……治疗经过：予吡拉西坦改善脑循环；艾地苯醌改善认知；丙戊酸钠预防癫痫；巴氯芬、乙哌立松降肌张力等治疗。出院情况：左侧肢体肌力较前改善，可辅助行走，血小板指标正常。右侧肢体肌力5-级，左上肢肌力3-级……。福建医科大学第二医院住院病案（住院号：1868365）摘抄：入、出院日期：2018年10月8日至2018年11月7日主诉：右下肢疼痛10余天，加剧3天。专科情况：右足部皮温冰凉，右足底触痛，右足各趾活动尚可，右侧足背动脉、腘动脉、胫后动脉未及触及，指压右足趾甲血流回充时间延长……住院经过：患者入院后予完善相关检查，于2018-10-11在麻醉下行“右下肢动脉切开取栓+右下肢动脉造影+球囊扩张术+一支血管的操作”，术顺，术后予消肿、止痛、抗凝、保胃等处理。出院情况：左上肢肌张力增高，肌力检查不配合，左下肢肌张力增高，肌力Ⅱ级……出院诊断：右侧髂动脉狭窄并血栓形成，右足趾坏疽，右下肢动脉切开取栓术后伤口感染，脑梗死后遗症，右侧颈动脉血栓术后。中国人民解放军联勤保障部队910医院住院病历（病案号：662817）摘抄：入、出院日期：2019年1月15日至2019年1月30日入院情况：左侧肢体偏瘫，肌力2+级，右足各趾变黑，坏死，恶臭，右小腿以远皮温冰冷，感觉减退，右足各趾活动受限……诊疗经过：于2019-1-18在全身麻醉下行右小腿中上段截肢术，手术顺利，术后予以抗感染、消肿、止痛等对症治疗。出院诊断：右足闭塞性脉管炎伴坏死，右足坏死伴感染，右颈动脉内膜剥脱术后，右下肢动脉血栓术后，脑梗塞后遗症。张伟兴认为，航空总医院对其诊疗行为有过错，导致其目前肢体残疾等损害后果，双方为此发生争议，以致本案诉讼。本案在审理过程中，经张伟兴申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对本案进行相关司法鉴定，2019年7月29日，该鉴定所作出中衡司法鉴定所[2018]临床医鉴字第001号司法鉴定意见书，该鉴定意见中的分析说明部分为：“根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于航空总医院对张伟兴诊疗行为的评价：1、被鉴定人于2016年11月23日，因突发左侧肢体无力11天，加重1小时入住石狮医院，根据临床表现、查体和辅助检查，诊断：急性脑梗死，动脉硬化伴斑块形成，窦性心律不齐，偶发房性早搏，高尿酸血症，低钾血症，经过观察和治疗病情好转，于2016年12月14日出院，诊断：右侧大脑半球分水岭脑梗塞死，右颈动脉狭窄。被鉴定人于2017年9月5日因“头晕伴左侧肢体麻木10月余”入医方诊治。入院后查体：T36.2℃，P71次/分，R16次/分，BP105/70mmHg，神志清楚，言语流利，理解力、记忆力、计算力、定向力正常，四肢无畸形、关节无红肿疼痛，活动无障碍，初步诊断：1颈动脉狭窄，2脑梗死后遗症。2017年9月7日行颈部血管CTA诊断：右侧颈动脉末端局限轻度管腔狭窄；医方发现血小板明显降低，经骨穿和血液科会诊，给予药物治疗，医方上述诊疗过程符合诊疗规范。2、医方经过术前讨论，根据外院MRI提示“右颈动脉狭窄75%”认为被鉴定人有行“颈动脉内膜剥脱术”指征，向被鉴定人告知病情和手术风险，被鉴定人家属同意手术并签字。于2017年9月13日行“右侧颈动脉内膜剥脱术”，手术过程顺利，术后第一天被鉴定人出现肢体功能障碍，行头颅CT提示：右侧大脑中动脉支配区域低密度影，诊断：右侧大脑半球急性脑梗死，给予扩容及改善血管微循环等；被鉴定人术前颈部血管CTA示：右侧颈动脉末端局限轻度管腔狭窄，医方没有行SDA以确定颈动脉狭窄程度，是否有手术指征；被鉴定人术前血小板低、白细胞增高，此时选择手术不妥；医方手术时间长达3小时，术中没有转流，可能对脑组织供血不利，医方存在过错。3、被鉴定人后诊断脑梗，因血小板低不能溶栓治疗，使被鉴定人脑梗继续加重；术后被鉴定人炎症指标明显升高的情况下医方停止了抗菌素治疗，出现颈部切口感染；医方经给予甘露醇脱水降颅压及再次抗感染治疗一个多月，被鉴定人病情稳定，于2017年10月23日出院，外院继续康复治疗。医方术后给予被鉴定人抗感染治疗欠妥存在不足。（二）关于航空总医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因诊断“右侧大脑半球分水岭脑梗塞死，右颈动脉狭窄”入医方行颈动脉内膜剥脱术，术后次日出现右侧大脑半球急性脑梗死，经一个多月治疗，被鉴定人病情稳定出院，现遗留脑梗死后遗症。被鉴定人于2017年9月5日因“头晕伴左侧肢体麻木10月余”，入医方诊治，十个月前曾在外院诊断“急性脑梗死，动脉硬化伴斑块形成，窦性心律不齐，偶发房性早搏等”。入院时T36.2℃，P71次/分，R16次/分，BP105/70mmHg，神志清楚，言语流利，四肢运动功能无异常，诊断：颈动脉狭窄、脑梗死后遗症，行颈部血管CTA检查示：右侧颈动脉末端局限轻度管腔狭窄，同时存在血像高、血小板低，医方于2017年9月13日为被鉴定人实施了“右侧颈动脉内膜剥脱术”，术后第一天被鉴定人出现右侧大脑半球急性脑梗死。医方手术前没有进一步明确被鉴定人颈动脉狭窄程度，手术指征不明确，而且在被鉴定人血常规不正常时选择手术治疗存在过错，与被鉴定人的急性脑梗死、切口感染的损害后果有一定因果关系。综合分析，被鉴定人右颈动脉狭窄诊断明确；并发生过脑梗；经药物对症治疗后仍有头晕及肢体麻木，有相关治疗指征；自身疾病的性质与程度和医方的过错共同造成了被鉴定人的损害后果。（三）伤残等级，误工期、营养期、护理期，护理依赖程度、护理人数，残疾辅助器具，后续治疗及相关费用评定。1、检验方法：本项鉴定按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《人体损伤致残程度分级》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）及《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-201对被鉴定人进行检验鉴定。2、体格检查：2019年5月31日被鉴定人仰卧于床。神志清楚，言语清晰，发育正常，营养中等，情绪易激惹，查体配合。头颅正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧胸锁乳突肌内缘至锁骨下缘可见纵行陈旧瘢痕，长10.5cm，颈部活动左转明显受限。双侧胸廓对称无畸形，呼吸均匀，呼吸音清。腹部平坦，腹软，无压痛。左侧肢体偏瘫：左上肢呈屈肘、握拳状，左肩、肘、左腕抬举无力，肌力1-2级，肌张力较高，以远端更显著。左下肢伸直状，不能抬离床面，床面上平移表现困难，肌力2-级，肌张力较高，病理征（+）。右上肢各关节无畸形，肌力、肌张力正常，活动自如。右小腿中上段截肢术后：髌下残肢11.5cm，末端皮缘较大面积黑痂，有触痛。右膝关节活动自如。查体过程左下肢时而出现肢体抽动。依据躯体伤残者日常生活活动能力项目评定：进食、床上活动、穿衣、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕均需他人照料，总分值15分。3、2017年9月5日被鉴定人张伟兴因“头晕伴左侧肢体麻木10月余”到医方就诊，诊断：右颈动脉狭窄，右侧颈动脉斑块为不稳定性，于9月13日行颈动脉内膜剥脱术，术后次日出现右侧大脑半球急性脑梗死。现被鉴定人经一年余对症治疗及恢复，病情稳定，具备评残的条件。目前检查：脑梗后遗留左侧肢体偏瘫（左上肢肌力1-2级，左下肢肌力2-级）。依据《人体损伤致残程度分级》第5.2.13）条（偏瘫，肌力2级以下）之规定，符合二级伤残。4、误工期、护理期、营养期评定：依照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7.3条、第4.9条之规定，建议其误工期、护理期、营养期至伤残评定前一日。5、护理依赖程度及护理人数评定：目前被鉴定人张伟兴左侧肢体偏瘫，日常生活活动能力项目评定总分值为15分，参照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准第4.2.2.3条之规定，属完全护理依赖，护理人数建议2人。6、关于残疾辅助器具、后续治疗及相关费用建议以实际产生为准。”该鉴定意见书的鉴定意见为：“1、被鉴定人张伟兴损害后果为颈动脉内膜剥脱术后发生右侧大脑半球急性脑梗死，并遗留左侧肢体偏瘫；2、航空总医院在对被鉴定人的治疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系；3、被鉴定人伤残等级为二级；4、建议被鉴定人误工期、护理期、营养期至伤残评定前一日。5、被鉴定人属完全护理依赖，护理人数建议2人；6、残疾辅助器具、后续治疗及相关费用建议以实际产生为准。”张伟兴为上述司法鉴定支出鉴定费25450元。上述鉴定意见送达后，双方均申请了鉴定人出庭，并各自交纳2000元鉴定人出庭费。北京中衡司法鉴定所鉴定人周淑清、郭秀改出庭接受质询，并一一回答了双方的质询。2019年10月24日，北京中衡司法鉴定所出具中衡临床医函（2019）第161号《关于对张伟兴补充鉴定情况的说明》并致函本院，其主要内容是：“受贵院委托，本所对张伟兴与航空总医院医疗责任赔偿纠纷一案进行司法鉴定。本所依据法院送检材料，按法院委托鉴定事项出具了司法鉴定意见书。现就贵院补充鉴定函委托的以下事项回复如下：1、张伟兴右小腿截肢非本次医疗过错的直接损害后果；主要是血栓、动脉硬化所致的肢体远端坏死。被鉴定人血栓的发生，与左侧的偏瘫，长期卧床、血流滞缓有一定相关性。2、关于航空总医院的医疗过错在原鉴定书中已有明确表述，目前张伟兴的右小腿截与医方的过错存在间接不利因素，但不影响原鉴定结论的责任程度。3、张伟兴的右小腿截肢，依据《人体损伤致残程度分级》第5.7.62）条之规定，可定七级伤残，对于此项残疾医方承担轻微至次要原因，或建议在鉴定意见书已确定的同等原因的参与度偏高限计算。4、关于张伟兴的残疾辅助器具及费用不需单独评定，营养期、护理期、误工期、护理依赖程度及护理人数，均同原鉴定意见。5、张伟兴的后续治疗及费用，同原鉴定意见。”张伟兴对上述鉴定意见及说明的真实性认可，认为应当按照60%的责任比例计算。航空总医院对上述鉴定意见及说明的真实性，但不认可内容，认为存在事实认定错误，结论依据不足。经询，双方均不申请重新鉴定。诉讼中，张伟兴提交了医疗费票据，其中住院期间医疗费用如下：1、2017年9月5日-2017年10月23日在航空总医院住院医疗费，显示个人自费部分共65377.87元；2、2017年10月26日至2017年11月22日期间在石狮市医院住院医疗费，显示个人自费部分共5653.61元；3、泉州市中医院2017年11月23日至2017年12月30日期间的个人自费部分共14828.84元；4、晋江市医院2018年1月4日-2018年2月9日期间的个人自费部分6232.7元；5、福建医科大学附属第二医院2018年10月8日-2018年11月7日期间个人自费部分21851.67元；6、中国人民解放军联勤保障部队第910医院2019年1月15日至2019年1月30日期间个人自费部分9009.95元，以上个人自费部分共计122954.64元。另包括张伟兴在石狮市医院、福建医科大学附属第二医院、中国人民解放军联勤保障部队第910医院、北京尔康百旺医院的门诊医疗费自费部分共计25818.53元。航空总医院对上述住院期间的票据的真实性认可，但认为5、6的住院费用是治疗患者自身右下肢截肢的费用，由此系其自身的血管闭塞所致，与本案无关联性，而除此之外的住院费用是治疗患者原发疾病及无法避免的手术并发症所产生的支出，对其他的门诊医疗费，认为与本案无关联，不应由航空总医院承担赔偿责任。因航空总医院认可其真实性，本院对其真实性予以确认。张伟兴提交了交通费票据，系张伟兴等三人从2017年10月24日从北京西到厦门的火车票3张，金额共1368元。航空总医院认可其真实性，但认为系患者自身疾病所致。张伟兴提交了复印费票据，显示其复印共支出39.2元。航空总医院认为该项目不应由其负担。张伟兴提交了护理用品费票据，显示购买四脚拐、多功能护理床、坐厕椅等共支出1750元，航空总医院对其真实性认可，但不认可关联性。张伟兴提交了情况说明、上岗证及工资流水，显示张伟兴在2011年11月起在石狮市看守所担任协勤人员，2017年9月因病请假，2018年3月份正式离职，在该单位任职期间，由石狮市看守所提供食宿，2016年9月-2017年8月期间，其月均工资标准为3498.17元，由石狮市公安局发放工资。张伟兴为证明其被抚养人生活费主张，提交了户口本、证明等证据材料。显示：张伟兴与闫军玲系夫妻，二人育有一女张某1，2014年6月27日生。另，福建省石狮市宝盖镇苏厝村委会出具证明，其主要内容为：张某2（身份证号×××），配偶洪丽珠（身份证号×××），二人共育有三子：张伟贤、张伟建、张伟兴；张某2本人残疾，与洪丽珠夫妇俩年老多病经济来源薄弱。航空总医院认可其真实性，但认为。村委会证明，其父母经济来源薄弱并非无劳动能力且无生活来源，不应当支付其父母的被扶养人生活费。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，航空总医院的诊疗行为存在过错，与被鉴定人张伟兴的颈动脉内膜剥脱术后发生右侧大脑半球急性脑梗死，并遗留左侧肢体偏瘫有同等因果关系。张伟兴目前伤残等级为二级。张伟兴的右小腿截肢，依据《人体损伤致残程度分级》第5.7.62）条之规定，可定七级伤残，对于此项残疾医方承担轻微至次要原因，或建议在鉴定意见书已确定的同等原因的参与度偏高限计算。航空总医院虽不认可该鉴定意见，但未提交有效证据反驳，本院采信该鉴定意见。综合考虑张伟兴的自身疾病、航空总医院的医疗水平等因素，酌定航空总医院对张伟兴目前的损害后果承担55%的赔偿责任。关于医疗费，经审阅病历材料，航空总医院在张伟兴2017年9月5日至2017年9月11日住院期间并无诊疗过错，故相应费用，不应由航空总医院负担。本院结合病历材料住院费及门诊费收据等，酌定与本案有关的医疗费损失共计145000元，由航空总医院承担55%的赔偿责任，即79750元关于护理费，张伟兴主张的护理依赖本质上属于后续护理费。就已发生的护理费，本院参考司法鉴定意见,结合张伟兴的实际情况，确定张伟兴的护理期为686天，按照180元/天/人的标准计算2人护理。后续护理费，结合本案实际情况，本院暂计算五年（2019年7月30日-2024年7月29日止），因张伟兴护理依赖，按照2人的标准由航空总医院承担55%的赔偿责任，即497178元。后续如有发生，张伟兴可另行主张。关于交通费，张伟兴主张有据，本院支持，即1368元，由航空总医院承担55%的赔偿责任，即753元。关于住院伙食补助费，本院结合张伟兴的住院天数共186天，每天按照100元的标准，即18600元，由航空总医院承担55%的赔偿责任，即10230元。关于营养费，本院参考司法鉴定意见,结合张伟兴的实际情况，确定张伟兴的营养期为686天，每天按照50元的标准计算，即34300元，由航空总医院承担55%的赔偿责任，即18865元关于误工费，张伟兴于2018年3月已离职，本院参考张伟兴的月均工资标准3498元，自2018年5月起计算至定残日，共15个月，即52470元，由航空总医院承担55%的赔偿责任，即28859元。关于残疾赔偿金，因张伟兴提交的证据资料显示其案发前经常居住地和收入来源于城镇，故张伟兴主张2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元，计算20年有依据，本院按照伤残赔偿系数95%，由航空总医院承担55%的赔偿责任。关于被抚养人生活费，张伟兴之父母不属于法定的既无劳动能力又无生活来源的范畴，故本院对其此项请求，不予支持。张伟兴之女属于法定被抚养人范畴，张伟兴要求按照2019年北京市城镇居民人均消费支出46358元计算11年再除以2人并无不妥，伤残赔偿系数95%，由航空总医院承担55%的赔偿责任，该项费用计入残疾赔偿金中，即904943元。关于护理用品费，1750元，确系实际支出，结合张伟兴的实际情况及购买项目，本院认定其与本案存在关联性，由航空总医院承担55%的赔偿责任，即963元。关于复印费，系张伟兴为维护其权益产生的支出，主张合理，由航空总医院承担55%的赔偿责任，即22元。关于精神损害抚慰金，张伟兴主张50000元合理，本院支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告航空总医院于本判决生效后十五日内支付原告张伟兴医疗费79750元、护理费497178元（其中后续护理费361350元）、交通费753元、住院伙食补助费10230元、营养费18865元、误工费28859元、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）904943元、护理用品费963元、复印费22元、精神损害抚慰金50000元；（以上共计1591563元）二、驳回原告张伟兴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费25450元，由原告张伟兴负担10000元（已交纳），由被告航空总医院负担15450元（已由原告张伟兴垫交，被告航空总医院于本判决生效后十五日内直接给付原告张伟兴）。鉴定人出庭费4000元，由原告张伟兴负担2000元（已交纳），由被告航空总医院负担2000元（已交纳）。案件受理费34994元，由原告张伟兴负担15870元（已交纳），由被告航空总医院负担19124元（已由原告张伟兴垫交，被告航空总医院于本判决生效后十五日内直接给付原告张伟兴）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长  宋晓佩审判员  胡震宵审判员  姚 岚二〇二〇年十月六日书记员  谭嘉熹