北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2018)京0105民初36752号原告:陈希，男，1985年9月2日出生，汉族，住安徽省芜湖市无为县。委托诉讼代理人:张金荣，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人:钱圆圆，北京至普律师事务所实习律师。原告：肖良娟，女，1983年10月1日出生，汉族，住安徽省芜湖市无为县。委托诉讼代理人:张金荣，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人:钱圆圆，北京至普律师事务所实习律师。被告：北京市朝阳区妇幼保健院，住所地北京市朝阳区潘家园华威里25号。法定代表人：夏荣明，院长。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：张慧，女，1981年12月1日出生，北京市朝阳区妇幼保健院功能科医生。被告：无为市中医医院，住所地城南新区高新大道东侧翠湖路交叉口。法定代表人：甘业云，院长。委托诉讼代理人：胡云霞，安徽金亚太（芜湖）律师事务所律师。原告陈希、肖良娟（以下分称姓名，合称二原告）与被告北京市朝阳区妇幼保健院（以下简称朝阳妇幼）、无为市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。二原告之共同委托诉讼代理人张金荣、钱圆圆，朝阳妇幼之委托诉讼代理人贾嫚、张慧，无为市中医医院之委托诉讼代理人胡云霞均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：一、我们的损失有：1、医疗费18553.67元；2、护理费600元；3、交通费1952元；4、住院伙食补助费400元；5、营养费400元；6、死亡赔偿金1476980元；7、丧葬费53084元。我们请求二被告按照以上七项总和共计1551969.67元的5%（即77598元）承担连带责任；二、请求二被告连带赔偿我们精神损害抚慰金30000元。以上两项请求共计107598元。事实与理由:我们夫妻因婚后未孕,于2016年5月行“胚胎移植术”，孕7周到朝阳妇幼建册定期产检，被告知产检一切正常。2017年2月9日，肖良娟入住朝阳妇幼产科病房待产，并于2月11日自然分娩出一男婴，12日出院。2017年5月21日，患儿到无为市中医医院就诊，5月25日，患儿因血尿一天在无为市中医医院住院，院前尿常规检查：白细胞2+，蛋白质1+，潜血3+，镜检白细胞+++，入院诊断：尿路感染、支气管肺炎、先天性心脏病？败血症。入院后血常规白细胞计数20.13×10^9/L，C反应蛋白67.20mg/DL，给予抗感染、祛痰、雾化等治疗。5月26日下午16:21患儿突然出现呼吸困难，面色苍白，口唇紫绀，给予吸氧、心电监护等抢救措施。患儿经抢救无效死亡。2017年7月6日，患儿尸体检验报告显示：左肾质地不均，切面鱼肉样伴胶冻样液化区域，大小：6cm×4cm×3.5cm。患儿根本死亡原因，因为左肾母细胞瘤伴瘤体组织坏死及继发性肾小球肾炎。综上所述，我们认为，朝阳妇幼在产检时没有尽到合理的注意义务，没有发现胎儿左肾存在细胞瘤，患儿娩出后也没有及时发现异常，延误了患儿诊疗；无为市中医医院诊断治疗错误。二被告共同医疗过错，导致患儿死亡，故诉至法院，请求判如所请。朝阳妇幼辩称：肖良娟孕7周至我院建档，孕12周第一次在我单位功能科进行胎儿超声检查，至生产前共检查7次，12周行NT筛查，22周行畸形筛查，27周胎儿心脏筛查及孕晚期的常规检查4次，从孕22周筛查开始，超声检查显示肖良娟胎儿双侧肾脏大小、形态及回声均未见异常。我院认为，我院的超声科完全按照产前诊疗规范对其进行产前筛查，不存在过错。产检期间对肖良娟已履行了告知义务，根据患儿的尸检结果，患儿在生后3月出现血尿，且左肾大小正常，肿瘤I期，均显示患儿的肾母细胞瘤是在出生后发病，其死亡与医院的诊疗行为不存在任何因果关系。我院不应承担任何的赔偿责任，请求法院依法驳回二原告的全部诉讼请求。无为市中医医院辩称：患儿发病比较急，我院对其治疗并无不当，患儿死亡是其疾病的自然转归，与我院的医疗行为之间没有因果关系。我院的医疗行为不存在过错，与患儿的死亡没有因果关系，因此不需要赔偿。当事人围绕诉讼请求和反诉请求提交了出生医学证明、居民死亡医学证明（推断）书、病历等证据材料，本院组织双方当事人进行举证、质证。根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：2016年5月下旬，肖良娟于北京协和医院行“胚胎移植术”，后于孕7+周至朝阳妇幼建册产检，2017年2月11日自然分娩一男婴，取名陈永杰，父亲姓名：陈希。2017年5月24日，患儿陈永杰因无明显诱因出现血尿，就诊于无为市中医医院（原名称为无为县中医医院，2020年3月30日更名为无为市中医医院），5月25日收住院治疗，5月26日下午患儿突发呼吸困难转至芜湖市第一人民医院急救，于当日19:00经临床抢救无效宣布死亡。后经无为县卫生和计划生育委员会委托，安徽皖医司法鉴定中心对陈永杰死因进行了鉴定，并作出安徽皖医司法鉴定中心[2017]病鉴字第051号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人陈永杰根本死因为左肾肾母细胞瘤伴瘤体组织坏死及继发肾小球肾炎，直接死因为呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病；辅助死因为间质性心肌炎及全身多脏器炎症病情。二原告认为朝阳妇幼及无为市中医医院在肖良娟及其子陈永杰的诊疗过程中存在过错，与患儿陈永杰最终死亡的损害后果存在直接因果关系，各方为此发生争议以致本案诉讼。经查，本案病历材料摘要如下：北京市朝阳区妇幼保健院住院病历（病案号：00051989）记载：入、出院日期：2017-2-9---2017-2-12主诉：停经39周，血压异常2周。现病史：平素月经规律，5/26天，量中，无痛经。末次月经2016-5-12，预产期2017-2-16（根据早期超声核对预产期无误）；2016年5月下旬因“男方弱精”北京协和医院行“胚胎移植术”，术后予黄体酮保胎治疗2+个月。孕7+周我院建册定期产检。孕早期甲功提示：TSH：7.02uIU/ml，诊断：亚临床甲状腺功能减退，给予优甲乐50ug口服，现口服25mg至今，唐氏筛查低风险，OGTT正常范围，胎儿排畸彩超及胎儿心脏彩超未见明显重大畸形。孕中期血压正常，尿蛋白阴性，无头痛、头晕，无视物模糊等不适，我院查GBS培养阴性。近2+个月偶有咳嗽、无痰，无发热，口服药物治疗无明显好转。孕37周门诊产检血压波动在：131-156/75-90mmHg，尿蛋白（-），孕38周，门诊产检血压138/83-135/87mmHg，尿蛋白（+），无头晕、眼花不适。今日孕39周，门诊产检血压：128/90-135/93-137/92mmHg，尿蛋白（-），胎动好，无产兆。急诊我院以“孕39周，子痫前期？”收入院。患者自怀孕来饮食、睡眠好，早孕期体重减轻5kg，孕中晚期体重增加20kg。查体：BP：110/70mmHg，腹软，未及宫缩，胎心142次/分，宫高31厘米，腹围100厘米，估计胎儿体重3400克，消毒后内诊：宫颈质软，消30%，未开，先露头S-2，To8cm。产科超声2017-2-9：胎儿头位，双顶径9.6厘米，头围33.9厘米，腹围33.1厘米，股骨长7.5厘米，胎盘后壁。胎盘Ⅱ级，羊水指数8.9厘米，S/D：1.9。处置预案：1.充分评估病情，完善各项相关辅助检查，决定终止妊娠时机。2.监测血压、尿蛋白情况，可予睡前安定5mg口服镇静处理，必要时口服降压药物。3.现孕孕39周，骨盆正常，胎儿体重3400g，有阴道试产条件；若病情相对平稳可酌情行催产素点滴引产术终止妊娠；若病情进展快，胎儿珍贵，结合宫颈条件不成熟，可适当放宽剖宫产手术指征，择期剖宫产终止妊娠。分娩记录：特殊情况及手术：产妇于9:32入室，行人工破膜术+催产素点滴引产术，行入室监护于13:00规律宫缩，于2017.2.113:00宫口开全，指导分娩，于3:46胎儿娩出，一活男婴，体重3370g，身长51cm，评分9、10、10，儿科查体无异常，行三早，种乙肝，胎盘、胎膜娩出完整，会阴侧切给予依次缝合，肛查（-），产后观密切，送病床，BP130/75。出院诊断：孕1产1孕39+2周左枕前自然分娩；子痫前期；亚临床甲状腺功能减退；珍贵儿（试管婴儿）；新生儿右耳副耳。无为县中医医院住院病历（病案号：201706289）记载：入、出院日期：2017-5-25---2017-5-26入院时情况：1.患儿，男，3月15天，2.系“发现血尿1天”入院，3.体：T37.3℃、P120次/分、R25次/分、BP未测，神清，精神可，贫血貌，呼吸尚平稳，未见皮疹，未触及浅表肿大淋巴结，口唇黏膜苍白，咽不红，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心律齐，心音中等，未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，四肢及肌张力可，活动自如，克布氏征阴性。4.辅助检查：2017.5.24号我院门诊查血常规示：WBC10.88*109/L，N%18.34%，L%72.94%，PLT395*109/L，HB112g/L，尿常规示：白细胞2+，蛋白质1+，潜血3+＞200Cells/uL，镜检白细胞+++。住院经过：入院后予以完善肝肾功能等相关检查，予以头孢他啶抗感染，5.26号加用氨溴索祛痰、布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入治疗，5.25号查大便常规（粪便）：镜检白细胞阴性（-），5.26号查小肝功（静脉血）：肌酐38.69umol/L、肌酸激酶同工酶11.60U/L、肌酸激酶49.50U/L、谷草转氨酶83.80U/L、谷丙转氨酶52.30U/L、C反应蛋白67.20mg/dL，血细胞分析（住院）（静脉血）：中性粒细胞绝对值4.24×109/L、中性粒细胞百分比21.14%、血小板计数562.40×109/L、血红蛋白浓度103.00g/L、淋巴细胞绝对值14.32×109/L、淋巴细胞百分比71.14%、红细胞计数4.56×1012/L、白细胞计数20.13×109/L，尿常规11项（尿液）：潜血+-、蛋白质1+，2017.5.26号拍胸片示：支气管肺炎。出院时情况：患儿于5.26号16:21突然出现呼吸困难，面色苍白，口唇明显发绀，出现明显三凹征，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，心率明显增快，约146次/分，心音中等，未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，四肢及肌张力可，活动自如，克布氏征阴性，立即给予中心吸氧，开放静脉通道，患儿侧卧位，随后予以心电监护，心电监护示：P154次/分，R60次/分，SPO2：86%，测体温37℃，16:40患儿呼吸困难未见好转，发绀仍明显，心率162次/分，呼吸80次/分，触患儿手足不温，立即转上级医院治疗。出院诊断：中医诊断：淋证；咳嗽；先天性心脏病？脓毒流注。西医诊断：尿路感染；支气管肺炎；先天性心脏病？败血症（临床型）。本案在审理过程中，经二原告申请，商各方当事人同意，本院委托北京通达首诚司法鉴定所就朝阳妇幼、无为市中医医院的诊疗行为有无过错；如有过错与陈永杰的死亡后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。北京通达首诚司法鉴定所经鉴定作出京通首[2018]临床医鉴字第621号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.北京市朝阳区妇儿医院在产妇肖良娟出现“腹痛、阴道流液、胎动异常”时，未对产妇进行Ⅱ级产前超声检查，存在过失，但未对患儿的缺陷出生及最终死亡产生不利影响，不应承担赔偿责任。2.无为市中医医院在患儿陈永杰的诊疗过程中尽到了必要的诊疗义务，不存在过失，与患儿疾病的快速进展及最终死亡无明确因果关系。该鉴定意见书中的分析说明内容为：“根据提供的病历、影像资料、各方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：（一）朝阳妇幼（又名：北京市朝阳区妇儿医院）医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患儿死亡后果的因果关系及责任程度进行司法鉴定。1.2016年7月6日肖良娟因孕7+周在北京市朝阳区妇儿医院建档，并定期进行产前检查，包括抽血、化验、B超、胎心监护等，其检查项目及检查时机均符合《临床诊疗指南-妇产科》产前保健的相关规定，医方的诊疗行为符合规范。2.肖良娟在北京市朝阳区妇儿医院多次行超声检查。产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用、无创、可重复的方法。然而，由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断。本例产妇肖良娟在中晚期妊娠过程中，医方予其多次行“一般产前超声检查（Ⅰ级）”，符合诊疗常规；但2017年1月26日（孕37周）产妇出现“腹痛、阴道流液、胎动异常”，依据中国医师协会超声医师分会发布的《产前超声检查指南（2012）》相关条款之规定，医方应予产妇行常规产前超声检查（Ⅱ级），检查项目包括：胎儿数目、胎方位、观察并测量胎心率、胎儿生物学测量、胎儿解剖结构检查、胎儿附属物、孕妇子宫，医方未对胎儿进行解剖结构的检查存在过失。3.2016年2月11日产妇肖良娟自然分娩一男婴（陈永杰），体重3370g，体重属正常范围，儿科查体无异常；生后35天体检时体重为4.5kg，表明患儿在生后1个月内的体重增长情况尚可，但在入住无为县中医医院时（生后3.5月），发现血尿1天，体重为5kg，体重增长500g，属增长不佳；按照患儿生长发育状况推算，患儿肾母细胞瘤疾病发展应在生后1月之后。综上分析，即便医方在产妇孕37周（2017年1月26日）时对胎儿进行超声检查（Ⅱ级）解剖结构进行检查，发现胎儿双肾大小明显异常的可能性也不大。4.2017年5月24日被鉴定人陈永杰因发现血尿外院门诊就诊，5月26日突发呼吸困难，面色苍白，口唇明显发绀，出现明显三凹征，立即转上级医院治疗，后因抢救无效，宣布临床死亡。尸检报告表明被鉴定人陈永杰根本死因为左肾肾母细胞瘤伴瘤体组织坏死及继发肾小球肾炎，直接死因为呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病；辅助死因为间质性心肌炎及全身多脏器炎症病情，其病情变化与其自身疾病的进展有关。综上分析，被鉴定人陈永杰根本死因为左肾肾母细胞瘤伴瘤体组织坏死及继发肾小球肾炎。肾母细胞瘤系多种基因失调引起泌尿生殖系胚胎发育过程中形成的肿瘤，与医方的诊疗行为不存在因果关系。医方在产妇出现“腹痛、阴道流液、胎动异常”时，未按照指南的规定对产妇进行Ⅱ级产前超声检查，存在过失，但由于本例超声筛查发现胎儿双肾大小明显异常的可能性不大，医方的过失未对患儿的缺陷出生及最终死亡产生不利影响，故医方对损害后果不应承担赔偿责任。（二）无为县中医医院医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患儿死亡后果的因果关系及责任程度进行司法鉴定。1.2017年5月24日被鉴定人陈永杰因“发生血尿”于无为县中医医院门诊就诊，血常规示WBC10.88*109/L，N%18.34%，L%72.94%，PLT395*109/L，HB112g/L，尿常规示：白细胞2+，蛋白质1+，潜血34＞200Cells/uL，镜检白细胞+++，医方考虑“尿路感染”有一定线索，为进一步诊治收入院，符合诊疗常规。2.2017年5月25日被鉴定人陈永杰因“发现血尿1天”入住被告医院，医方初步考虑泌尿道感染，并予以完善肝肾功能等检查，头孢他啶抗感染治疗，祛痰、雾化吸入等辅助治疗，医方的上述诊疗行为符合诊疗常规。3.2017年5月26日16:21被鉴定人陈永杰突然出现呼吸困难，面色苍白，口唇明显发绀，出现明显三凹征，医方立即给予中心吸氧，开放静脉通路，随后予以心电监护，16:40患儿呼吸困难未见好转，发绀仍明显，立即予以转上级医院处理，医方的上述诊疗行为未见违规，其诊疗水平基本达到该级别医院的诊疗水平。综上分析，被鉴定人陈永杰的根本死因为左肾肾母细胞瘤伴瘤体组织坏死及继发肾小球肾炎，肿瘤的形成系自身疾患，与医方的医疗行为无因果关系；患儿入院后，医方予以抗感染、祛痰、雾化吸入等治疗，发现病情变化时及时转诊，尽到了必要的诊疗义务，不存在过失，与患儿疾病的快速进展及最终死亡无明确因果关系。”二原告为上述司法鉴定预交鉴定费22000元。上述鉴定意见作出后，二被告认可上述鉴定意见。二原告对鉴定意见的真实性认可,但不认可结论意见,并提出书面质询，北京通达首诚司法鉴定所针对质询进行了书面回复内容如下：“现就原告陈希、肖良娟对本所出具的京通首[2018]临床鉴字第621号《法医临床鉴定意见书》提出的“质询”，经鉴定人再次咨询相关专家、查阅资料及讨论后就提出的问题逐一答复如下：问题一答复：此内容是引用安徽皖医司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中的鉴定意见，原告方提出的疑问应询问出具该鉴定意见的司法鉴定人给予充分的解释；鉴定死亡原因属法医病理的鉴定范畴。鉴定人无权解释、评价其死因。问题二答复：医方诊断：尿路感染；支气管肺炎；先天性心脏病？败血症。医方根据患儿的症状体征及辅助检查，给予了相应的治疗及检查，在本所出具的鉴定意见书分析说明2中已写明。医方为患儿开具了超声检查申请单写明“心脏彩超”，在此单上其家属拒绝心脏彩超，并有“肖良娟”家属签字的字样，医方给予了相应的处置。问题三回复：就此问题质询临床相关专家，根据患方指出的淋巴细胞绝对值、及百分比的数值就诊断病毒感染缺乏依据，不能说明患儿就存在病毒感染。故在提供的病历材料中无法认定患儿存在病毒感染。医方根据患儿的症状体征及辅助检查等，给予了有针对性的治疗。无法认定医方延误对其疾病的治疗。问题四回复：心电图不能做出“先天性心脏病”的诊断，心脏彩超可以对“先天性心脏病”做出断诊。医方为患儿开具了超声检查申请单写明“心脏彩超”，但其家属拒绝心脏彩超检查，医方未能及时作出相应的诊疗。问题五回复：患儿尿路感染，可以不行B超，CT相应的检查，B超，CT检查不是尿路感染的必查项目。问题六回复：患儿左肾肾母瘤是尸体解剖病理组织学诊断出来的。患儿仅在医方住院1天，就让医方诊断出“左肾肾母瘤”依照当今的医疗水平是不现实的。在医方诊疗过程中没有给出此疾病的诊断，也就谈不上医方给予足够的重视等。在医方的病历中也写明“立即转上级医院治疗”的字样，说明医方提示了患儿家长其疾病的严重性。问题七答复：在对无为县中医医院医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患儿死亡后果的因果关系及责任程度进行司法鉴定，分析说明3、已写明医方给予抢救治疗措施。医方2017年5月26日16:21被鉴定人陈永杰突然出现呼吸困难，面色苍白，口唇明显发绀，出现明显三凹征，医方立即给予中心吸氧，开放静脉通路，随后予以心电监护，16:40患儿呼吸困难未见好转，发绀仍明显，立即予以转上级医院处理，医方给予了相应的处理，其诊疗水平基本达到该级别医院的诊疗水平。问题八回复：“患儿第一次就医主诉咳嗽，之后又因为血尿的原因去看”是否做肺部影像片检查，医方是根据患儿的症状体征进行相应的检查，医方未行影像学检查也不违规。”上述回复作出后，二原告仍不认可，认为：此回复回避了主要责任。不做彩超不是二原告拒绝，而是无为市中医医院没有能力做。无为市直接在申请单上写拒绝心脏彩超是不负责任的。如果心脏彩超很重要，是治病的需要，家属不可能拒做。二原告认为鉴定报告的出具，是明显偏袒二被告的，鉴定意见的分析部分对朝阳妇幼没有对胎儿的解剖结构检查认定是存在过失的，最终，患儿出现了肾母细胞瘤，究竟疾病是在什么时候发生的，现在无法明确。朝阳妇幼在应当进行解剖结构检查的时候，漏检了此项，依照鉴定规则，应当向不利于医方的方向进行解释，二原告认为，鉴定机构违反了此项规则，应当准予二原告的重新鉴定申请，对无为市中医医院其对患儿的肾母细胞瘤的发现有延误，感染控制不积极，未及时转院，导致患儿最终出现疾病快速进展、死亡。故二原告认为此鉴定报告无责任的认定是没有科学依据的，并以此为由申请重新鉴定。本院经审查以其重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定为由，不予准许。另查，陈永杰在无为市中医医院病历中的超声检查申请单上的记载，确有“肖良娟”的签名，但“拒做心脏彩超”等字样系无为市中医医院医务人员书写，二原告辩称“拒做”并非其意思表示。诉讼中，二原告还就其主张提交了医疗费、交通费票据。本院认为，医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错，并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，朝阳妇幼在肖良娟出现“腹痛、阴道流液、胎动异常”时，未对产妇进行II级产前超声检查，存在过失，但未对患儿的缺陷出生及最终死亡产生不利影响；无为市中医医院在患儿陈永杰的诊疗过程中尽到了必要的诊疗义务，不存在过失，与患儿疾病的快速进展及最终死亡无明确因果关系。二原告虽不认可上述鉴定意见，但未提交有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见。因二原告不能证明二被告的诊疗行为与患儿死亡之间存在因果关系,不符合医疗损害责任的构成要件，二原告主张的各项诉讼请求无法律依据，本院不予支持。但本案医疗争议中，二被告在诊断中均存在一定的过失，一定程度上引发了本案争议，考虑此因素，相关鉴定费用由二被告分担。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：驳回原告陈希、肖良娟的全部诉讼请求。司法鉴定费22000元，由被告北京市朝阳区妇幼保健院负担11000元（已由陈希、肖良娟预交，北京市朝阳区妇幼保健院于本判决生效后七日内直接给付陈希、肖良娟），由被告无为市中医医院负担11000元（已由陈希、肖良娟预交，无为市中医医院于本判决生效后七日内直接给付陈希、肖良娟）。案件受理费2451元，由原告陈希、肖良娟负担（已交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长  宋晓佩审判员  张佳琪审判员  于 婷二〇二〇年十月二十日书记员  谭嘉熹