江苏省兴化市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1281民初3964号原告：兴化市富扬特钢厂，统一社会信用代码92321281MA1R5HCJ9U，住所地江苏省兴化市戴南镇罗顾村。经营者：杭华波，厂长。委托诉讼代理人：张小泉、潘玲萍，江苏道和道律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司，统一社会信用代码91321300704018049M，住所地江苏省宿迁市黄河路222号。负责人：于利民，总经理。委托诉讼代理人：刘闯良，宿迁市宿城区南蔡法律服务所法律工作者。第三人：吕其浪，男，1966年10月11日出生，汉族，户籍地址江苏省滨海县东乡滨东村五组12号，联系地址泰州市中医院新院区24病区52床。原告兴化市富扬特钢厂与被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司（以下简称财保宿迁分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序，于同年9月1日公开开庭进行了审理。原告兴化市富扬特钢厂的委托诉讼代理人张小泉，被告财保宿迁分公司的委托诉讼代理人刘闯良，第三人吕其浪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告兴化市富扬特钢厂向本院提出诉讼请求：判令财保宿迁分公司赔付雇主责任医疗费用保险金人民币60000元，并承担本案的诉讼费。事实和理由：2018年1月2日，兴化市富扬特钢厂在财保宿迁分公司投保了保单号为PZBT201832130000000009的雇主责任保险一份，保险期间自2018年1月3日0时起至2019年1月2日24时止。该保险包括伤亡责任及医疗费用责任，每人责任限额分别为600000元、60000元。2018年4月13日凌晨2时许，兴化市富扬特钢厂职工吕其浪在车间工作过程中，不慎被高温钢水烫伤。后吕其浪被送往泰州市人民医院住院治疗，首次住院60天，兴化市富扬特钢厂支付医疗费用1026214.23元，吕其浪出院诊断为多处烧伤（火焰）深二度至深三度80%TBSA、呼吸道烧伤。2018年4月26日，兴化市富扬特钢厂为吕其浪申报工伤，兴化市人力资源和社会保障局于2018年6月4日作出泰化人社工认﹝2018﹞251号认定工伤决定书，对吕其浪的事故伤害认定为工伤。后经工伤医疗保险机构审核，首次住院医疗费用1026214.23元中88181.34元属于个人自付部分，实际报销938032.89元。因原、被告就吕其浪的事故伤害赔偿未能达成一致，为维护自身的合法权益，原告特诉至法院，请求判如所请。被告财保宿迁分公司辩称，我公司对兴化市富扬特钢厂在我公司投保雇主责任险和第三人吕其浪受伤后的诊疗过程无异议，事故发生在保险期间内，但根据保险合同约定，医疗费用每人单次医疗费用限额为50000元，绝对免赔100元，但兴化市富扬特钢厂提交的医疗费发票为复印件，我公司对此不予认可。综上，我公司在核实发票原件的基础上同意对兴化市富扬特钢厂支付的医疗费49900元进行理赔。第三人吕其浪辩称，对兴化市富扬特钢厂的起诉没有意见。经审理查明，2018年1月2日，兴化市富扬特钢厂为包括吕其浪在内的36名雇员向财保宿迁分公司投保雇主责任保险（2004版）。兴化市富扬特钢厂向财保宿迁分公司交纳保险费33480元后，财保宿迁分公司于当日向兴化市富扬特钢厂签发了雇主责任保险（2004版）保险单。该保险单载明：投保人、被保险人兴化市富扬特钢厂；被保险人的工作人员人数36人（含吕其浪）；保障内容为雇主责任保险，其中雇主责任保险中的伤亡责任限额为600000元／人，医疗费用责任限额为60000元／人（每次事故每人免赔额为100元）；保险期间自2018年1月3日0时起至2019年1月2日24时止。另该保险单首部载明：鉴于投保人已向本保险人投保雇主责任保险（2004版），并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照《雇主责任保险（2004版）条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。《雇主责任保险条款（2004版）》第四条约定，“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……。”第九条约定，“责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额及累计责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。其中每人伤亡责任限额不低于3万元人民币；每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的50%并且不高于5万元人民币，法律费用责任限额为伤亡责任限额的20%。”第十条约定，“每次事故每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。”第三十条约定，“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。……被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本条第一款（一）至（四）项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿。”吕其浪与兴化市富扬特钢厂存在劳动关系，兴化市富扬特钢厂为吕其浪购买了社会保险，工种为冶炼工。2018年4月13日2时许，吕其浪在兴化市富扬特钢厂车间工作过程中，不慎被钢水烫伤。同日，吕其浪被送至泰州市人民医院住院治疗。同年6月12日，吕其浪出院。出院诊断为多处烧伤（火焰）深二度至深三度80%TBSA、呼吸道烧伤。兴化市富扬特钢厂支付吕其浪医疗费用1026214.23元，后医疗费实际报销938032.89元。2018年6月4日，兴化市人力资源和社会保障局认定吕其浪受伤为工伤。上述事实，有兴化市富扬特钢厂提供的雇主责任保险（2004版）保险单、江苏增值税专用发票、雇员清单、泰州市人民医院烧伤入院记录、出院记录、疾病诊断证明、江苏省医疗住院收费票据、泰州市人民医院患者费用清单、认定工伤决定书、工伤医疗（康复）待遇审核表各一份，财保宿迁分公司提供的雇主责任保险条款（2004版）1份，以及当事人当庭陈述等证据予以证实。本案争议焦点为，兴化市富扬特钢厂向财保宿迁分公司主张医疗费用保险金60000元有无依据。本院认为，1、关于本案的争议焦点。对于财保宿迁分公司的赔偿责任应以兴化市富扬特钢厂与财保宿迁分公司之间形成的雇主责任保险合同确定。（1）依据《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定，“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。……”据此可知，保险单或者保险人签发的其他保险凭证均对投保人与保险人的权利义务关系作出了约定，都属于保险合同的组成部分，被保险人或者受益人可以依据保险单或者保险人签发的其他保险凭证申请保险赔偿以及保险人据此进行理赔。（2）本案中，虽然财保宿迁分公司依据雇主责任保险条款（2004版）第九条的规定仅认可医疗费用每人责任限额为50000元，但雇主责任保险（2004版）保险单首部亦明确载明“保险人同意按照《雇主责任保险（2004版）条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”，且该保险单明确载明医疗费用责任限额为60000元／人，财保宿迁分公司依据该保险责任限额收取保险费，庭审中财保宿迁分公司对该证据亦无异议，应当认定为财保宿迁分公司与兴化市富扬特钢厂对雇主责任保险条款（2004版）中的医疗费用每人责任限额以保单的方式予以了变更。综上所述，兴化市富扬特钢厂与财保宿迁分公司之间就雇主责任保险形成的保险合同关系，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律法规禁止性规定，依法成立并有效，对双方当事人均具有法律约束力。兴化市富扬特钢厂依据雇主责任保险（2004版）保险单向财保宿迁分公司申请赔付医疗费用保险金60000元有事实和法律依据，本院予以支持，但应按合同约定扣减免赔额100元。2、原、被告双方虽表示愿意调解，但本案原、被告至今未达成调解协议，本院依法应及时作出判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十三条、第六十五条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司于本判决生效后30日内给付原告兴化市富扬特钢厂医疗费用保险金59900元。二、驳回原告兴化市富扬特钢厂的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计650元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司负担，于本判决生效后30日内给付原告兴化市富扬特钢厂。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时按《诉讼费用交纳办法》预交上诉费（户名：江苏省泰州市中级人民法院；开户行：中国银行泰州分行营业部；账号：47×××53；行号：104312800123）。审 判 员 陈丙荣二〇二〇年十月十五日法官助理 李 敏书 记 员 倪静宇