河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终13185号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地郑州市金水区东明路东红专路北时代国贸大厦一层（东半层）二、三、四、五、六层。负责人高鹿伟，总经理。委托代理人李艳涛，男，回族，1991年7月1日出生，住郑州市管城回族区，公司员工。委托代理人刘辉，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）高清华，男，1984年12月27日出生，汉族，住河南省新郑市。委托代理人周亚平，河南言明律师事务所律师。委托代理人贾淑军，河南言明律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称新华人寿郑州中心支公司）因与被上诉人高清华人身保险合同纠纷一案，不服河南省新郑市人民法院（2020）豫0184民初4347号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。高清华向一审法院提出诉讼请求：1．判令新华人寿郑州中心支公司赔偿高清华医疗费142718.89元；2．高清华保留因伤残产生相关费用的诉权；3．本案的诉讼费用由新华人寿郑州中心支公司承担。一审法院经审理认定事实如下：2019年1月21日，高清华在新华人寿郑州中心支公司投保了“健康无忧重大疾病保险（尊享版）”及××保险”、“康健华贵B款医疗保险”及“附加住院无忧医疗保险”、“附加意外伤害保险”、“附加（2014）B款意外伤害医疗保险”，保险合同号为887885860899，合同成立日期为2019年1月21日，合同生效日期为2019年1月22日，被保险人为高清华，××保险（尊享版）”的保险金额为50000元，保险期间为终身，续期保险费交费日期/交费期满日为每年1月22日/2037年1月22日，保险费每年1850元；××保险”的保险金额为50000元，保险期间至2020年1月21日，保险费113元；“康健华贵B款医疗保险”的保险金额为2000000元，保险期间至2020年1月21日，保险费382元；“附加住院无忧医疗保险”的保险金额为10000元，保险期间至2020年1月21日，保险费388元；“附加意外伤害保险”的保险金额为100000元，保险期间至2020年1月21日，保险费220元；“附加（2014）B款意外伤害医疗保险”保险金额10000元，保险期间至2020年1月21日，保险费120元。该保险合同由目录、首期保险费收据、保险单、现金价值表、保险条款、签收回执客户留存联、电话回访提示、签收回执公司留存联、“易赔通”服务指南、投保资料影像、粘贴页组成，共计68页。合同签订当天，高清华支付首期保险费3073元；高清华在《电子投保申请确认书》上被保险人（法定监护人）签名处签字。2019年1月25日，高清华在《保险单签收回执》上投保人签名处签字。2020年3月22日，高清华支付保险费3188元。2020年3月21日凌晨2时31分，高清华驾驶车牌号为豫Ａ×××××的轻型栏板货车，行驶至许广高速19KM+400M（东幅）处时，与李胜司驾驶的车牌号为豫Ｆ×××××（豫FH909挂）的重型普通半挂车发生碰撞，造成豫Ａ×××××号轻型栏板货车驾驶员高清华、乘车人李利红二人受伤及两车不同程度受损的交通事故。后经许昌市公安局交通管理支队第二高速公路执勤大队作出第411095120200000003号道路交通事故认定书，认定高清华承担此事故的全部责任。事故发生后，高清华随即到襄城县人民医院住院治疗，实际住院15天，花费77234.81元；后高清华于2020年4月5日转至新郑市中医院住院继续接受治疗，实际住院34天，花费65484.08元；以上共计142718.89元，两次住院的收费票据上均显示为“自费”。事故发生当天，新华人寿郑州中心支公司接到报案后派员出险。后高清华向新华人寿郑州中心支公司申请理赔，新华人寿郑州中心支公司于2020年6月12日作出不予给付医疗保险金的理赔决定书。一审法院另查明，1、××保险（尊享版）利益条款》第八条续期保险费的交纳、宽限期载明：“本合同续期保险费应按保险单所载明的交费方式和交费日期交纳，投保人应该在所选择的交费期间内每年交纳保险费，交纳保险费的具体日期为当年的保单生效对应日，并在保险单上载明。如到期未交纳，自保险单所载明的交费日期的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任，但在给付保险金时将扣减投保人欠交的保险费。除另有约定外，投保人逾宽限期仍未交纳续期保险费的，本合同自宽限期满的次日零时起效力中止”。《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》载明：“……第四条保险金额本合同的保险金额为投保时约定的保障计划类别对应的各项医疗费用保险金年限额之和，约定的保险金额将在保险单上载明……第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1．一般医疗费用保险金一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害（详见释义）并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金：（1）住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理（详见释义）的住院医疗费用（详见释义），本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。（2）特殊门诊医疗费用保险金……（3）住院前后门（急）诊医疗费用保险金……每一保险期间内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金之和以附表中所列的一般医疗费用保险金年限额为限；本公司在每一保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金达到该项保险金年限额时，该项保险责任终止……3．医疗费用保险金计算方法（黑体）对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例；（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%……第十条续保1．如投保人在投保时同意自动续保，本合同保险期间届满前，本公司将通知投保人续保事宜，如投保人未向本公司提出不续保声明，则视为申请续保，本公司将对被保险人做续保审核。经本公司审核同意，且投保人已交纳续保保险费，本合同效力延续一年……第十六条释义……无有效行驶证：指下列情形之一：1．无机动车行驶证；2．机动车被依法注销登记的；3．未依法按时进行或通过机动车安全技术检验……”。其中医疗费用保险金的计算公式、年度免赔额的计算方法、赔付比例的具体约定为黑体。《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》载明：“……第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任……2．……若被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金……第八条责任免除被保险人因下列1－5项情形之一发生医疗费用的，或在6－7项期间遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：……6．酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间……”。《新华人寿保险股份有限公司附加意外伤害保险利益条款》载明：“……第七条责任免除……9．被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”。《新华人寿保险股份有限公司附加（2014）B款意外伤害医疗保险利益条款》载明：“……第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1．被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），分别按下列情形承担保险责任……（2）如在申请理赔时，被保险人未参加公费医疗或基本医疗保险，或被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的，本公司在扣除100元免赔额后，按80%的赔付比例承担保险责任……第七条责任免除……2．被保险人在下列期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：（1）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（2）……”。2、高清华提交的保险合同第63页投保书中显示：在是否参加基本医疗保障一栏中填写的是“是”。3、高清华提交的机动车驾驶证显示其于2003年6月10日取得B2D机动车驾驶证，有效期自2015年6月10日至2025年6月10日；高清华提交的豫Ａ×××××机动车行驶证显示注册日期为2017年2月16日，检验有效期至2021年2月。4、《电子投保申请确认书》载明：“……为使您享受到优质快捷的保险服务，新华人寿保险股份有限公司（以下简称‘本公司’）特为您提供了电子投保服务。以下投保注意事项对您本次投保非常重要，需要您务必了解并确认同意：（黑体）1．请您确认：（黑体）本公司已向您提供保险条款及本公司最近一期的偿付能力信息，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或者减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等）。2．请您确认：（黑体）……”。《保险单签收回执》载明：“……请您在收到正式保险合同后认真核对并就以下内容予以确认（黑体）……3．已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除。（黑体）4．……”。签订合同后，新华人寿郑州中心支公司对高清华进行了电话回访，回访内容为：“……586号客服人员：您收到保险合同并在回执单上签字了吗？高清华：签字了。586号客服人员：投保书和投保提示书上都是你本人签名吗？高清华：是的，是的。586号客服人员：投保提示书的内容都知道吗？高清华：哦，知道。586号客服人员：您对合同中保险责任及责任免除的内容都知道吗？高清华：知道，保险人员给我讲解了一遍……”。一审法院认为，高清华作为被保险人，××保险（尊享版）保险”、××保险”、“康健华贵B款医疗保险”、“附加住院无忧医疗保险”、“附加意外伤害保险”、“附加（2014）B款意外伤害医疗保险”，并依约交纳了保险费，高清华与新华人寿郑州中心支公司之间的保险合同依法成立，合法有效，双方均应依约履行义务、行使权利。高清华在保险期间内发生交通事故受伤住院治疗，新华人寿郑州中心支公司应当依约在保险限额内向被保险人高清华支付保险金。高清华要求新华人寿郑州中心支公司支付保险金的诉讼请求，于法有据，予以支持。新华人寿郑州中心支公司虽辩称本案事故属于案涉保险合同中“驾驶无有效行驶证的机动车期间发生医疗费用”的责任免除事由，但许昌市公安局交通管理支队第二高速公路执勤大队出具的道路交通事故认定书仅认定“高清华驾驶机件不符合技术标准的机动车且未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离”，而并非“无有效行驶证的机动车”，也不符合本保险合同释义部分所明确载明的“无有效行驶证”的情形，且涉案车辆的机动车行驶证已经相关部门检验并确定有效期至2021年2月，况且“机件不符合技术标准”并非本案事故发生的唯一因素，如仅以此认定新华人寿郑州中心支公司免责，无疑加重了高清华作为投保人的责任，有违公平原则，故对新华人寿郑州中心支公司辩称其不应承担赔偿责任的辩解理由，不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号、或者其他明显标志提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》中医疗费用保险金的计算公式、年度免赔额的计算方法、赔付比例的具体约定均为黑体字，新华人寿郑州中心支公司所提交的《电子投保申请确认书》、《保险单签收回执》、电话回访录音足以证明其已经向高清华送达并告知了《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》、《新华人寿保险股份有限公司附加（2014）B款意外伤害医疗保险利益条款》、《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》等保险条款，并进行了明确说明，故《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》关于医疗费用保险金计算方法中免赔额、比例赔付的免除或者减轻新华人寿郑州中心支公司责任的约定已生效。相应地，高清华提出的相关赔付比例的条款对其不产生效力的主张，不予支持。保险金应按照合同约定支付。《新华人寿保险股份有限公司附加（2014）B款意外伤害医疗保险利益条款》第六条保险责任约定“如在申请理赔时，被保险人未参加公费医疗或基本医疗保险，或被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的，本公司在扣除100元免赔额后，按80%的赔付比例承担保险责任”，故新华人寿郑州中心支公司应在该赔偿范围内赔付高清华保险金10000元。《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条保险责任约定“若被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金”，故新华人寿郑州中心支公司应在该赔偿范围内赔付高清华保险金10000元。《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条保险责任的医疗费用保险金计算方法约定了医疗费用保险金计算公式、年度免赔额的计算方法，并约定“本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%”，故新华人寿郑州中心支公司应在该赔偿范围内赔付高清华保险金73631.33元。以上共计93631.33元；相应地，对新华人寿郑州中心支公司的相关辩解理由，予以采纳。综上所述，对于高清华诉讼请求的合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司应当于本判决生效之日起十日内向高清华支付保险金93631.33元；二、驳回高清华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3154元，减半收取1577元，由高清华负担542元，新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担1035元。新华人寿郑州中心支公司不服一审法院判决向本院上诉称：一、高清华系驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故，符合保险合同约定的免责事由。保险合同中“责任免除”部分已经用黑色加粗字体予以显示，同时保险合同释义“无有效行驶证”的情况也予以明确约定。《道路交通事故认定书》也认定高清华驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有隐患的机动车，并且机件不符合技术标准也是本次事故的重大影响因素，对事故造成的损失起到了扩大化作用。二、根据保险法司法解释的规定，新华人寿郑州中心支公司已经对本案相关的免责条款尽到了提示义务，故本案的相关免责条款为有效条款，新华人寿郑州中心支公司不应当再承担赔付责任。请求改判驳回高清华的全部诉讼请求。高清华答辩称：新华人寿郑州中心支公司上诉缺乏事实及法律依据，恳请法院驳回新华人寿郑州中心支公司的上诉，维持原审判决。涉案车辆豫Ａ×××××号轻型货车不属于无有效行驶证的机动车，不属于保险合同约定的责任免赔事由。涉案车辆检验有限期至2021年2月。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为：高清华的车辆行驶证显示检验有效期至2021年2月，因此不属于“无有效行驶证的机动车”的情形。虽然《道路交通事故认定书》认定“高清华驾驶机件不符合技术标准的机动车在高速公路上行驶且未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离”，但该认定系交通警察部门为确定事故责任而对该车进行的检验，不等同于新华人寿郑州中心支公司所称在保险条款中约定的“无有效行驶证的机动车”。综上，新华人寿郑州中心支公司的上诉请求和理由，与法律规定不符，不能成立，本院不予支持。一审法院判决认定事实清楚，实体处理正确，应予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3154元，由新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员 张 鹏二〇二〇年十月十五日书记员 高慧丽