吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉04民终573号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司。负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：郭洪军、张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王东瑞，男，汉族，1981年3月7日出生，住所吉林省辽源市。委托诉讼代理人：朱晓林，吉林久弘律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司。法定代表人：李永欣，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：安宁，该公司工作人员。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋寿险济南支公司）因与被上诉人王东瑞、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省辽源市西安区人民法院（2020）吉0403民初650号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋寿险济南支公司上诉请求：一、撤销吉林省辽源市西安区人民法院（2020）吉0403民初650号民事判决并依法改判;二、本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法予以撤销，具体如下:一、本案涉及被上诉人和上诉人的人身保险合同系原审被告与上诉人订立，保险合同的内容只包括投保单、保单和保险条款，且投保人只投保了意外伤害保险，并未投保医疗费、住院津贴类保险，一审判决超出合同范围、超出保险责任范围判令上诉人理赔医疗费、住院津贴、误工费没有事实和法律依据。1、一审判决的主要依据是《〈工伤伞>服务合作协议》和《保险合作协议》,但根据一审查明的事实，上诉人并未参与上述协议的签订。其中，《〈工伤伞>服务合作协议》是案外人吉林省金标人力资源服务有限公司（以下简称金标公司)与原审被告华劳公司订立，此合同约定的内容是参保“工伤伞产品保障计划”，这一“工伤伞”产品与上诉人毫无关系，更从不知情，也不认可。委托关系中，受托人应当以委托人名义行事，但华劳公司是以自己名义投保,其与金标公司或其他单位、个人之间的委托关系依法不成立。本案也不是社会保险，而是商业保险。而《保险合作协议》是华劳公司与案外人中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋寿险山东分公司)签订的，该协议既没有明确具体的被保险人，也没有最终确定的保险险种、保险金额、保费等作为保险合同必须具备的内容，华劳公司也未实际向太平洋寿险山东分公司投保。因此，该《保险合作协议》只是一个框架合作协议，只是双方准备开展合作,华劳公司可以选择投保其中列明的意外伤害及住院补贴和医疗费这三个险种。具体保险合同内容必然、也只能看华劳公司的投保选择(投保单，即合同要约）和接受投保的保险人的承保内容（保单，即合同承诺)。上诉人在一审中提交了案外人温某的投保单和保单，可以更进一步清楚的看到,投保人完全可以投保相应医疗费、住院补贴险种。2、据本案投保单和保单，投保人华劳公司并未向上诉人投保医疗或住院津贴等险种，只投保了（2008）团体意外伤害保险，国家规定的该险种的保险责任范围为意外伤害造成的伤残或身故。医疗费、住院津贴、误工费等费用不在该险种保险责任范围内。一审以案外人签署的协议判令上诉人承担医疗费、住院津贴和误工费，不但突破了合同相对性，而且没有任何事实和法律依据。3、仔细看一下华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订的《保险合作协议》，事实就更清楚了。根据该协议（以下涉及该协议时的论述均是假设该协议可以适用于本案)，其【保险责任及条款】中约定，“本协议为新保合同，各险种按条款执行,特别约定除外。一、意外伤害保险详见2013年11月呈报中国保监会备案的（2008)团体意外伤害保险条款;二、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险详见2010年12月呈报中国保监会备案的团体长期补充医疗保险保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划。”即，投保人可以在（2008）团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险这三种不同险种范围内选择投保。投保人投保哪些、投几种是投保人的权利，保险人依法承保，出具的保单最终明确了所有保险合同的要素。关于保险合作协议【总则】中所谓投保单、保单等属于该协议构成部分的约定，首先，这与根据投保单和保单认定保险险种及保险责任范围并不矛盾。保险合作协议从其内容看是一个框架协议，并没有具体的保险条款和被保险人，需要根据投保人对投保险种的选择及提供的被保险人详单来确定其投保要求,然后根据保险人出具的保单来最终确定保险合同内容。如果太平洋寿险山东分公司接受了投保人的投保并出具了保单，其相应的行为是在履行框架协议,将投保单和保单认定为该合作协议组成部分也无不可。但是，本案投保人华劳公司是向上诉人投保，上诉人承保并出具保单,这一事实与该协议如何就形成了组成部分的关系即使太平洋寿险山东分公司和上诉人太平洋寿险济南支公司存在关联关系，就能如此草率认定而且，要约和承诺构成合同，投保单和保单才是保险合同。一审判决抛开本案保险合同,以保险合作协议来认定和判决保险责任,显然没有事实和法律依据。在逻辑上也是大错特错的。试想，如果只要保险合作协议中出现过医疗或补贴的内容就可以不投保而要求理赔，那还要投保单、保单干什么更何况，保单特别约定中还明确载明:“除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。二、被上诉人未进行工伤认定，无法证明其构成工伤，即使其能够获得理赔，也只能在非工伤类意外伤残赔付限额（即伤残赔偿比例×20万元）范围内理赔。一审法院超越权限实质认定工伤并超出保险合同按照工伤类意外伤残赔付限额确定伤残赔偿金同样也没有事实和法律依据。1、《工伤保险条例》第十七条规定，“职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”。根据上述规定，被上诉人主张按照工伤进行理赔，需要提交社会保险行政机关的工伤认定结论。司法不干涉行政，各有各的权限范围。一审法院认定属于工伤类保险事故实际上是一种越权行为,应予纠正。2、法律的明文规定即使未在合同中约定，也应遵守，更何况，（2008）团体意外伤害保险条款第3.3条【意外残疾保险金申请】第（4）项“公安等有权部门出具的意外事故证明”和第（5）项“所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料”也明确对于提交相应材料进行了约定。3、鉴定机构并不具备认定工伤的资格，其所作鉴定只是对伤残等级作出结论。一审判决以该伤残等级的鉴定结论来说明被上诉人构成工伤,显然没有道理。本案被上诉人关于受伤的证据一个是病历，一个是用工单位出具的说明，但首先，这两个证据均不能代替社会保险行政部门的工伤认定书;其次，病历中即使有受伤的经过也只是病人的主述，相当于被上诉人陈述，没有证明力;而用工单位的说明,只有公章,没有法定代表人签字,既不符合民诉法规定的证据形式，也没有出庭作证，况且，用工单位与被上诉人受伤之间存在利害关系，其说明不具有证据效力。根据谁主张谁举证的证据规则，被上诉人无法举证其属于工伤，应承担相应法律后果。三、华劳公司对被上诉人不存在保险利益。一审已查明，被上诉人并非华劳公司员工，也没有其在华劳公司为其投保时即同意投保并认可保险金额的证据,本案保险合同涉及被上诉人的部分因违反保险法第十二条、第三十一条和第三十四条的效力性强制性规定应属无效，具体观点不再赘述，请二审法院依法裁判。四、一审遗漏案件当事人，程序违法。金标公司作为联系被上诉人工作单位长春市越东钢结构工程有限公司（以下简称越东公司）与投保人华劳公司之间的纽带，同时作为《委托代理协议》与《〈工伤伞>服务合作协议》的签订主体，一审法院将该协议作为理赔依据却没有将金标公司作为本案当事人，属于遗漏案件当事人，程序违法。综上所述,一审判决认定事实错误,适用法律不当。恳请二审法院查明事实，支持上诉人的上诉请求，维护上诉人的合法权益。王东瑞向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告保险理赔款:伤残赔偿金80,000.00元、医疗费21,123.00元、住院津贴2,760.00元、误工费4,600.00元，合计108,483.00元;2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：太平洋寿险济南支公司和太平洋寿险山东分公司均是中国太平洋寿险的分支机构，太平洋寿险山东分公司是太平洋寿险济南支公司的上级公司。2017年3月1日，华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订了《保险合作协议》,该协议盖有华劳公司和太平洋寿险山东分公司的公章。协议约定，太平洋寿险山东分公司为本项目成立专业化监管和服务团队，指定专员为华劳公司办理承保保全手续、协助索赔等相关事宜。该合同总则部分约定，兹经双方友好协商后制定专属保险承保协议，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。投保范围为:凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员,均可由华劳公司作为投保人向太平洋寿险山东分公司投保本保险计划。承保协议期限为一年,自2017年3月1日起至2018年2月28日止，到期后华劳公司可继续提出投保意向，经太平洋寿险山东分公司同意后协议自动续签。保险费按B档20元/人/月。工伤类保障范围及金额:团体意外伤害保险金额80万元:①意外死亡赔付80万元/人;②意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人;意外伤害医疗保险保险金额20万元/人:①免赔0元;②医疗费≤2000元,全额赔付;③医疗费>2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付;意外伤害补贴天数≤365天:①0免赔;②住院补贴60元/天;③其他补贴按实际误工天数为准按100元/天补偿。意外伤害赔偿比例:九级伤残:最高赔偿比例10%。2017年10月1日，华劳公司与中国太平洋寿险签订了《人身保险合同》。该团体人身保险保险单盖有华劳公司的公章和中国太平洋寿险的保险合同专用章并有该公司董事长的签名，被保险人清单亦包括王东瑞在内。该合同中的团体人身保险保险单载明:投保人:华劳公司;投保人数:46342人;险种名称:团意（2008);保险期间:自2017年10月1日零时起至2017年10月31日二十四时止;生效日期:2017年10月１日;缴费方式:趸交;保险费1042695元;被保险人清单上载明王东瑞名字，保险费22.5元;保险责任及保险金额:基本保险（意外身故保险）及可选保险（意外残疾保险)，保险金额均是370.448亿元;承保公司名称:太平洋寿险济南支公司。该合同中团意（2008）条款载明:该合同是投保人华劳公司与中国太平洋寿险约定保险权利义务关系的协议,该合同构成包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效声明、批注和批单。投保范围:其中包括投保人可为其团体成员。2017年2月5日，王东瑞与越东公司签订了《劳动合同书》,用人单位是越东公司,劳动者是王东瑞。期限为一年，自2017年2月5日至2018年2月4日止。2017年9月1日,越东公司与金标公司签订了《委托代理协议》,越东公司委托金标公司为其员工（包括王东瑞）代购商业保险方面的服务，期限为一年，自2017年9月1日至2018年8月31日止。2017年4月26日，金标公司与华劳公司签订了《服务合作协议》，华劳公司代为金标公司人员（包括王东瑞）投保，提供《工伤伞》产品保障条款服务。2017年10月7日，王东瑞在越东公司车间工作时因吊钩突然脱钩被碰伤，当日到中国人民解放军第二零八医院住院治疗46天,诊断为:1.急性闭合性颅脑损伤（中）①硬膜外血肿(右颗）②颅骨骨折(右颗)③头皮挫伤（右颗);2.左眶外侧壁骨折;3.上颌窦前、外侧壁骨折;4.左侧额弓骨折;5.左面部皮裂伤。共花医疗费21123元。经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为工伤九级伤残。一审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷。1.关于本案保险合同所涉王东瑞的部分是否有效的问题。王东瑞系越东公司员工。越东公司与金标公司签订《委托代理协议》，委托金标公司为其员工代购商业保险方面的服务。金标公司与华劳公司签订《工伤伞>服务合作协议》，华劳公司为金标公司人员提供《工伤伞》产品保障条款服务,履行参保手续。以上两份委托协议均是协议双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法、有效，能够证明越东公司委托金标公司、金标公司又委托华劳公司为越东公司员工办理人身保险的事实;华劳公司经营范围包括代理社会保险事务，通过合同约定，代用人单位为王东瑞在中国太平洋寿险投保。王东瑞作为越东公司员工，对公司委托其他公司为其投保人身保险没有提出反对意见,应视为王东瑞同意。根据《保险法》第三十一条第二款的规定，“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”，本案应视为华劳公司对王东瑞具有保险利益，故本案保险合同所涉王东瑞的部分有效。太平洋寿险济南支公司辩称本案保险合同所涉王东瑞的部分无效,因无事实和法律依据,不予采纳;2.关于本案保险合同的构成及理赔依据、理赔范围的问题。本案《人身保险合同》中团意（2008）条款载明:该合同是投保人华劳公司与中国太平洋寿险约定保险权利义务关系的协议，该合同构成包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效声明、批注和批单。华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订的《保险合作协议》载明，太平洋寿险山东分公司为本项目成立专业化监管和服务团队，指定专员为华劳公司办理承保保全手续、协助索赔等相关事宜。该协议总则部分也载明，兹经双方友好协商后制定专属保险承保协议，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。且《人身保险合同》中没有明确约定相关保险保障范围和保险理赔标准，而《保险合作协议》则明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，根据《保险合作协议》总则部分的约定和《人身保险合同》中团意（2008）条款合同构成部分的约定，能够确认本案的《保险合作协议》是本案保险合同的组成部分，与《人身保险合同》均是本案理赔的依据。虽然本案《人身保险合同》加盖的是中国太平洋寿险的保险合同专用章并有该公司董事长的签名，《保险合作协议》是太平洋寿险济南支公司的上级公司太平洋寿险山东分公司与华劳公司签订的，但太平洋寿险济南支公司作为承保本案保险合同的具体业务公司，应是本案涉案合同的保险人。华劳公司通过合同接受委托向中国太平洋寿险投保了团体人身保险，并交纳了保费,太平洋寿险济南支公司接受投保并出具了保险单，保险合同成立并生效，且本案保险事故发生在保险期间内，王东瑞要求太平洋寿险济南支公司理赔残疾赔偿金、医疗费、住院津贴、误工费，该公司应按保险合同约定理赔。太平洋寿险济南支公司辩称,《保险合作协议》不是本案保险合同的构成部分，且本案没有投保医疗险或住院补贴险等险种，因无事实依据,不予采纳;3.关于本案能否按保险合同约定的工伤类保险事故理赔标准予以赔付的问题。太平洋寿险济南支公司辩称，由于王东瑞受伤没有进行工伤认定，应在非工伤最高保额20万元/人范围内，按九级伤残对应的10%比例进行理赔。因本案涉案合同中均未明确约定工伤类保险事故被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的工伤认定书,只是在《保险合作协议》特别约定部分第四条约定:本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第十四条、第十五条、第十六条为依据进行判定，不含职业病。该协议约定的是依据《工伤保险条例》进行判定,而不是要求由劳动行政部门作出工伤认定。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款规定:“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”，应认定为工伤。本案中，根据王东瑞用人单位越东公司出具的证明和王东瑞住院医院出具的诊断、病历、医疗费票据等证据,能够判定王东瑞系在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害,且王东瑞的伤情经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为工伤九级伤残，王东瑞所受伤害属于本案保险合同约定的工伤类保险事故，故对太平洋寿险济南支公司的该辩称,不予采纳;4.关于太平洋寿险济南支公司辩称诉讼费负担的问题。太平洋寿险济南支公司辩称，王东瑞未申请理赔就起诉，应自行承担诉讼费用。因诉讼费用不属于案件事实,在诉讼费用部分依法予以指定。故太平洋寿险济南支公司的该辩称,因无法律依据,不予采纳;5.关于华劳公司是否应负担本案赔偿责任的问题。因华劳公司通过合同约定、受人委托为他人投保，不是本案的保险人，不具有保险理赔责任,不应承担本案的赔偿责任,故应驳回对华劳公司的诉讼请求。王东瑞要求太平洋寿险济南支公司赔偿伤残赔偿金80000元（80万元×10%)、医疗费21123元、住院津贴2760元(60元×46天)、误工费为4600元（100元×46天),以上合计104343元,具有事实和法律依据,予以支持，太平洋寿险济南支公司应予赔偿。判决：一、太平洋寿险济南支公司于本判决生效后十日内一次性赔偿王东瑞伤残赔偿金80000元、医疗费21123元、住院津贴2760元、误工费4600元，合计108483元;二、驳回王东瑞对华劳公司的诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定：“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”。本案中，在整个委托投保和投保的过程中，王东瑞都没有表示异议，应认定其同意华劳公司为其投保人身保险，华劳公司对王东瑞具有保险利益，案涉人身保险合同涉及王东瑞的部分有效。《保险合作协议》虽然是华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订的，但太平洋寿险山东分公司与太平洋寿险济南支公司存在上下级公司之间的业务关系，并且太平洋寿险济南支公司已经按照《保险合作协议》约定的保险费标准收取了华劳公司交纳的保险费，实际履行了该协议，该协议对华劳公司与太平洋寿险济南支公司具有约束力。因此，太平洋寿险济南支公司承保的具体险种，应当以该协议约定的内容为准。《保险合作协议》未明确约定工伤类保险事故被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的工伤认定书，只是约定：“本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第三章《工伤认定》第十四条、第十五条、第十六条为依据进行判定，不含职业病”。因此，王东瑞要求比照工伤标准进行理赔，并无不当。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,470.00元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 爽审判员 温桂杰审判员 夏 丹二〇二〇年十月十九日书记员 刘 颖