辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽09民终1011号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阜新分公司，住所地：阜新市经济技术开发区中华路西段164号。法定代表人：解宜钧，该公司经理。委托诉讼代理人：李嘉欣，包闯，辽宁方祥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彰武县人民医院，住所地：彰武县彰武镇人民大街45号。法定代表人：李忠民，该院院长。委托诉讼代理人：张新华，辽宁鑫晟律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司阜新分公司（以下简称“人保阜新分公司”）因与被上诉人彰武县人民医院责任保险合同纠纷一案，不服阜新市细河区人民法院（2020）辽0911民初363号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月16日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。上诉人人保阜新分公司的委托诉讼代理人包闯，被上诉人彰武县人民医院的委托诉讼代理人张新华到庭接受了询问。本案现已审理终结。人保阜新分公司上诉请求：1.要求依法撤销(2020)辽0911民初363号民事判决书，改判上诉人不承担保险责任；2.要求由被上诉人承担诉讼费用。事实和理由：原审法院认定的事实不清，适用法律错误，应予发回重审或依法改判。被上诉人在上诉人处投保了医疗责任险，根据医疗责任险第三条：以患者首次向原告提出赔偿请求的时间(出险时间)确定适用哪一年的保险合同，即确定了保险期限及追溯期限，如果事故发生在上述期限内，那么上诉人承担保险责任，否则，上诉人不应承担保险责任。本案就为上诉人不应承担责任的情况。患者在2014年6月14日在被上诉人处就诊时发生医疗事故，患者首次出险时间为2016年5月，由此确定适用的合同为2015年12月10日至2016年12月9日，但是原审法院认定该起事故适用的是2014年12月20日至2015年12月19日的保险合同，显然，这是错误的。患者主张权利的时间是2016年5月关于这一点上诉人已向法院提供了充分的证据，因此应适用2015年12月10日至2016年12月9日的合同。由此确定合同的追溯期为2014年12月10日至2015年12月9日，本起事故不在上述合同的期限及追溯期内。原审法院认定患者2016年5月16日首次提出赔偿的时间是处于发现期，是错误的。根据保险合同中“发现期”的定义：本保险合同的险期限到期时，若投保人未续保，被保险人将自动获得自保险期限到期日第二天起90天的免费发现期；如投保人在本保险合同到期日第二天起30天内，向保险人提出申请，并支付相当于年保险费百分之五十的附加保险费，保险人同意被保险人获得自免费发现期到期日第二天起十二个月的缴费发现期，本案中被上诉人在上诉人处续投了该保险，因此可以看出该发现期并不适用本起案件。因此，保险公司不应承担保险责任。彰武县人民医院辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，审判程序合法，判决并无不当，上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。彰武县人民医院向一审法院起诉请求：1、请求判决被告履行保险合同，赔付医方责任保险144597.27元。2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2014年6月14日患者王英兰左大腿摔伤后就诊于原告，诊断为左股骨踝上踝间粉碎骨折，于6月16日行切开复位内固定术，取踝骨植骨术。术后出现创面感染等症状，8月1日出院，住院48天，支付医疗费43889.89元。医嘱：继续对症治疗，医生指导功能锻炼，每月拍片复查一次。2016年7月3日患者就诊阜新市中心医院，行左股骨骨折内固定物取出术，住院15天，支付医疗费4466.1元，于7月8日出院。2018年6月14日就诊彰武县中医医院行内固定物取出术，住院1天，支付医疗费4466.07元，于6月15日出院。2015年9月7日就诊于瓦房店中心医院进行检查，支付医疗费130元。2016年4月24日到原告处检查，支付148.64元。2016年6月2日到彰武县第四人民医院进行检查，支付医疗费668元。患者王央兰认为原告在手术钢板选择和应用上存在不足，对伤口缝合处理不当导致局部感染，给患者造成精神上的压力，身体上的痛苦，左膝关节功能障碍，经司法鉴定八级伤残。患者王英兰于2017年6月14日向彰武县人民法院起诉原告。彰武县人民法院于2018年11月8日作出（2017）辽0922民初1832号民事判决，判决彰武县人民医院赔偿王英兰医疗费44263.43元，误工费27000元，护理费13860元，住院伙食补助费2700元，营养费4500元，残疾赔偿金157468.50元，交通费1500元，鉴定费19902.6元，合计271194.5元的50，即135597.27元。精神抚慰金9000元，合计144597.27元。原告在判决生效后，履行了对王英兰的赔偿义务，支付了法院判决的赔偿金有患者收据为证。原、被告于2014年12月16日签订医疗责任保险合同，保险期间自2014年12月20日零时起至2015年12月19日二十四时止，保险金额200万元，每人责任限额40万元。合同签订后，原告按合同约定向被告全额交付了保险费338800元。2015年12月9日原告在被告处续投了该种保险。该保险合同的追溯期为2013年12月20日至2014年12月19日。因原告在合同到期后续投了保险，根据《阜新市医疗机构医疗责任保险统保项目投保单》中的规定，发现期不早于合同到期后十二个月，即2015年12月20日至2016年12月19日。彰武县人民医院投保了人保阜新分公司的医疗责任保险，双方医疗责任保险合同关系成立并生效，双方均应按照保险合同的约定全面履行自己的义务。在此医疗责任保险条款中“特别约定”一项约定，本投保单未约定事项，以阜新市医疗柚木医疗责任保险统保项目框架协议为准，在合同中载有投保人声明，其内容为：“保险经纪人和保险人已向本投保人提供并详细介绍了《阜新市医疗机构医疗责任保险统保项目保险条款》，……”原告向患者赔偿后，根据与被告的保险合同，向被告提出理赔，被告于2019年9月5日向原告送达了拒赔拒付通知书，通知书主要内容“该保单约定的追溯期为：2014年12月10日零时起至2015年12月9日二十四时止，因事故发生日不在追溯期范围内，所以按约定我公司不负责赔偿，故本案拒赔处理，特此通知。”一审法院认为：本案的争议焦点是：彰武县人民医院的责任保险理赔主张是否超过保险追溯期限，是否在保险责任范围内？涉案保险期间2014年12月20日零时起至2015年12月19日二十四时止，保单约定的追溯期为：2013年12月10日零时起至2014年12月9日二十四时止，诉争的责任事故发生在2014年6月16日，在被告人保阜新分公司承保期的追溯期间内，事故的受害人患者王英兰向原告彰武县人民医院首次提出赔偿的时间是2016年5月16日，该时间处于合同的发现期内，根据《阜新市医疗机构医疗责任保险统保项目保险条款》第三款的规定，即“在保险单明细表中列明的保险期限或追溯期内，被保险人及其保医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。1、患者在诊疗活动中受到损害，被保险人及其医务人员有过错的；2、……”该条款的表述较为清晰明确，并无歧义，即在保险期限或追溯期及承保区域范围内发生了被保险人承担民事赔偿责任时的事故，在保险期限内或发现期内受害人提出索赔申请，保险人应依约负责赔偿。综上，人保阜新分公司依约应承担保险责任。故对原告彰武县人民医院的诉讼请求，本院予以支持。赔偿金额按彰武县人民法院的判决确定。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司阜新分公司于本判决发生法律效力后十日内向原告彰武县人民医院支付保险金144597.27元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3192元，由被告中国人民财产保险股份有限公司阜新分公司负担。本院二审期间，各方当事人未提供新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定事实属实。本院认为，《阜新市医疗机构医疗责任保险统保项目保险条款》第三款的规定，即“在保险单明细表中列明的保险期限或追溯期内，被保险人及其保医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。1、患者在诊疗活动中受到损害，被保险人及其医务人员有过错的；2、……”。根据庭审查明的事实，本案中2014年6月14日患者王英兰左大腿摔伤后就诊于被上诉人处，诊断为左股骨踝上踝间粉碎骨折，于6月16日行切开复位内固定术，取踝骨植骨术。术后出现创面感染等症状，8月1日出院，住院48天，患者向被上诉人首次提出赔偿的时间是2016年5月16日。本院认为无论是发生医疗损害责任的时间还是患者第一次提出赔偿的时间均发生在被上诉人投保的保险期间，上诉人理应承担保险责任，故对上诉人提出的不承担保险责任的上诉请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3192元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司阜新分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苑明珠审判员  朱有明审判员  杨晓光二〇二〇年十月十四日书记员  范云鹏