江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终1920号上诉人（原审原告）：陆松华，男，1946年8月11日生，汉族，住宜兴市。上诉人（原审原告）：夏法娣，女，1949年9月10日生，汉族，住宜兴市。上诉人（原审原告）：蒋菊芳，女，1971年5月15日生，汉族，住宜兴市。上诉人（原审原告）：陆迅尧，男，1995年9月28日生，汉族，住宜兴市。委托诉讼代理人：金阳岗（受上述四上诉人共同授权委托），宜兴市官林法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城街道通贞观路75号。法定代表人：葛志军，系该医院院长。委托诉讼代理人：许敏新，江苏菱方圆律师事务所律师。陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧与宜兴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，双方当事人均不服宜兴市人民法院（2019）苏0282民初7598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧上诉请求：撤销原审判决，改判支持其一审诉讼请求，由人民医院承担本案全部诉讼费用。事实和理由：人民医院对陆中伟体检时，有以下三个过错：1.心肺X光片显示陆中伟穿着的夹克外套的拉链，证明人民医院未按照规范进行操作。2.心肺X光片显示右肺门形态明显病变，人民医院判断失实，未建议陆中伟作进一步检查。3.最后综合体检材料时，人民医院的审核医师也未发现异常，导致体检结论与实际情况完全相反。由于人民医院的过错，导致陆中伟错过最佳治疗时机而医治无效死亡。根据鉴定结论，人民医院应当承担次要至同等责任，故其主张50%的责任有事实和法律依据。根据法律规定，人民医院应当赔偿其医疗费、护理费、交通费等各项合理费用，而一审仅支持5年的死亡赔偿金与被扶养人生活费、精神损害抚慰金与法律规定相悖。人民医院对陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧的上诉内容不予认可。人民医院上诉请求：撤销原审判决，改判驳回陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧的全部诉讼请求，一审、二审诉讼费及鉴定费均由陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧承担。事实和理由：案涉鉴定意见认为，人民医院存在过错，过错与患者死亡不存在因果关系，但与疾病的及时诊治存在因果关系，其过错参与度介于次要与同等之间。根据上述鉴定意见，一审判决人民医院赔偿5年生存期的损失缺乏事实和法律依据，滥用了自由心证和裁量权。在医学理论上，肺癌晚期的5年生存率低于20%，鉴定报告也认为人民医院体检报告对患者及时诊治存在一定延误，该过错可能对患者的生存期存在一定影响。陆中伟2017年11月28日作常规胸片检查，2018年4月21日开始就诊，2019年3月10日即死亡，患者系常规体检，其从体检到发病仅为四个多月，发病后的生存期为11个月，一审法院忽略了上述事实。延误的过错与患者的死亡之间不存在因果关系，延误的过错与生存期之间仅存在可能的影响，人民医院不应当承担责任。陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧对人民医院的上诉内容亦不予认可。陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧向一审法院起诉请求：1.请求法院判令人民医院赔偿其各项损失705839.8元。2.由人民医院承担本案诉讼费用以及鉴定费。事实和理由：2017年11月28日下午，其直系亲属陆中伟曾参加所在单位宜兴市公安局组织的体检，体检后人民医院于同年12月3日出具了编号为41711280003号的体检报告，该体检报告载明心肺未见异常。但实际情况是x光片显示陆中伟拍片时穿着夹克拉链外套，医生未按规范操作要求脱掉外套，而该x光片明显显示右肺门形态存在改变，人民医院最终却未能及时诊断出陆中伟肺部异常，已出现病变，时隔4个多月陆中伟因咳嗽、咯血至宜兴市官林医院检查即发现“右肺门占位伴中叶肺不张”等异常体症，经病理检查确诊为小细胞癌。其认为正因人民医院的误诊、漏诊，延误了陆中伟的最佳治疗时机，最终导致其经医治无效死亡，过错在人民医院。故向法院起诉，要求支持诉请。人民医院一审辩称：其对苏州大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书无异议；但其认为，2017年11月28日其在对患者体检时未检出患者患有恶性肿瘤，但本病例患者所患的恶性肿瘤在临床上具有恶性程度高、进展速度快、易转移、生存时间短的特性，故院方未能及时检出患者疾病的诊疗行为与患者因恶性肿瘤死亡的后果并无因果关系，因此院方无需承担赔偿责任，退一步讲，即使院方依法应当承担责任，由于患者自体检至发病就诊的时间间隔也仅有四个多月，院方至多也仅需承担因延误诊治的时间而导致增加的医疗费用，现陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧所请求赔偿的项目和范围是建立在患者死亡的基础之上，于法无据，故要求驳回全部诉讼请求。一审法院认定事实：一、诊疗过程2017年11月28日，陆中伟在人民医院参加由单位组织的体检，体检后人民医院出具了编号为41711280003的体检报告单，该体检报告单中的“胸部-正位胸片”的检查结论为心肺未见明显异常。2018年4月21日陆中伟因“咳嗽咳痰半月，咯血2天”入住宜兴市官林医院，行胸部增强CT检查后显示“右肺门占位伴中叶肺不张”，宜兴市官林医院即于同年4月24日建议患者至一级医院进一步检查，并办理了出院手续，出院初步诊断为肺炎。陆中伟在官林医院出院后即于次日即2018年4月25日入住人民医院，入院后人民医院完善各项检查，行支气管镜检查、活检等检查措施，经诊断后确诊为“右肺癌伴阻塞性肺炎、右肺不张”，2018年4月30日患者出院；同年5月2日又入住宜兴市肿瘤医院，入院后该院结合人民医院行支气管镜检查、活检、免疫病理、免疫组化等病例资料，考虑为小细胞肺癌，予以化疗，2018年5月29日化疗结束后出院，出院诊断载明“右肺小细胞肺癌广泛期”。2018年6月14日起至2019年3月8日期间，陆中伟又前后13次分别至宜兴市肿瘤医院、无锡市第三人民医院、南京市第二人民医院、江苏省肿瘤医院等多家医院住院治疗，最后一次在宜兴市肿瘤医院出院后,陆中伟于2019年3月10日在家中去世。二、医疗损害过错及等级的相关事实及双方质证意见为确定案涉诊疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错、与患者的损害后果间有无因果关系及原因力大小等问题。经陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧申请，在双方当事人依法定程序选择鉴定机构后，法院委托苏州大学司法鉴定中心进行了鉴定。苏州大学司法鉴定中心进行鉴定后，于2019年12月3日出具了苏大司鉴中心（2019）医损鉴字第104号《医疗损害鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》第五项分析说明中部分载明：“第2.关于死亡原因，由于本例被鉴定人死亡后未行尸体解剖，确切死因无法明确，故依据送检材料行死因推断，患者肺癌晚期合并多脏器转移，导致呼吸循环功能衰竭而死亡。第3.相关理论，（1）……由于约75%病人就诊时已是肺癌晚期，故其5年生存率低于20%；……（3）治疗及预后，……肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。由于早期诊断不足，致使肺癌的预后差，80%以上病人在确诊后5年内死亡。第4.关于人民医院的医疗行为及因果关系分析，（1）医方在患者陆中伟2017年11月28日行健康体检时，未请患者脱去外衣，技术操作上存在不规范，但此不规范的医疗行为不影响对胸片结果的判定；（2）对2017年11月28日胸片（片号1602777）医方报告（心肺未见明显异常），经本次专家阅片（右肺门下方见可疑异常），应建议患者进一步检查；（3）体检X胸片分辩率低，不易检出肺部微小和隐蔽部位的病灶，对肺癌的诊断有一定的局限性；（4）关于患者自身因素，患者陆中伟2018年5月1日病理报告确诊为小细胞癌，该组织类型肺癌进展快、易转移，生存时间短，体检胸片检查并不影响该疾病的性质；（5）损害后果，医方体检报告未见异常描述，对患者的及时诊治有一定的延误，存在过错，过错与患者死亡不存在因果关系，但与疾病的及时诊治存在因果关系，该过错可能对患者的生存期有一定的影响，过错参与度介于次要与同等之间。……”等内容。《司法鉴定意见书》第六项鉴定意见部分则载明：“根据现提供的鉴定资料，综合分析认为‘人民医院在陆中伟诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡不存在因果关系，但与疾病的及时诊治存在因果关系，其过错参与度介于次要与同等之间’。”等内容。该《医疗损害鉴定书》经质证，双方当事均无异议；陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧据此鉴定结论要求人民医院按50%责任计赔偿705839.80元；人民医院则认为《医疗损害鉴定书》在分析说明中已明确载明医方的过错行为与患者死亡后果间不存在因果关系，原则上医方不应承担侵权责任，更不能以患者死亡的后果直接按侵权责任的赔偿项目来计算具体的赔偿金额。三、本案损害赔偿范围的相关事实及双方质证意见。对此，陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧提供了以下证据：①宜兴市公安局官林派出所出具的户籍底册，该户籍底册主要载明“户主为出生于1946年8月11日的陆松华，妻子为出生于1949年9月10日的夏法娣，长子为出生于1971年11月9日的陆中伟，次子为出生于1974年4月10日的陆余卫；②户主为陆迅尧的户口本，主要载明“户主为出生于1995年9月28日的陆迅尧，母亲为出生于1971年5月15日的蒋菊芳”；③蒋菊芳与陆中伟于1995年1月1日登记结婚的结婚证；④陆松华夫妻俩的户口本；⑤2019年3月10日由宜兴市公安局官林派出所与宜兴市官林镇社区卫生服务中心共同出具的居民死亡医学证明书，该居民死亡医学证明书主要载明“死者姓名陆中伟证件号码320223197111095711，死亡日期2019年3月10日，死亡原因肺癌，死亡地点家中，家属姓名陆余伟”等内容;⑥宜兴市社会保险医疗费用审核报销凭证（加盖有相关部门公章的复印件四份、编号为Z00075850的审核报销凭证原件一份和Z00072494报销凭证原件两份）、宜兴市肿瘤医院的医疗费发票包括门诊和住院医疗费票据60张、宜兴市官林医院医疗费票据包括门诊和住院医疗费票据19张、上海长征医院医疗费票据1张、东南大学附属中大医院医疗费票据1张、江苏省肿瘤医院住院医疗费票据1张、无锡市第三人民医院医疗费票据3张、宜兴市人民医院医疗费票据1张以及该店的机打票据1张等,实际支出的医疗费总计60271.6元等。陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧要求人民医院赔偿以下项目：扣除已经医保报销后实际自行交纳部分的医疗费60271.60元、住院伙食补助费50元/天*195天=9750元、护理费120元/天*325天=39000元、交通费10000元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金47200元/年*20年=944000元、丧葬费84688元÷2=42344元、被扶养人陆中伟父亲陆松华和母亲夏法娣的被扶养人生活费按2个扶养人计（即两人需共同抚养的7年计206236元＋夏法娣7年后尚需抚养的3年计44193元）250429元，及本案鉴定产生鉴定费用10800元；合计损失1411644.60元，要求按50%比例计赔。人民医院质证称，对相关医疗费发票和报销凭证主张自行交纳部分的医疗费60271.60元、及鉴定费用支出的真实性无异议，对精神损害抚慰金、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费的计算标准和方式也无异议，但人民医院认为鉴定报告所载明“体检X胸片分辩率低，不易检出肺部微小和隐蔽部位的病灶，对肺癌的诊断有一定的局限性；且小细胞癌肺癌进展快、易转移，生存时间短，体检胸片检查并不影响该疾病的性质；以及医方体检报告未见异常描述，对患者的及时诊治有一定的延误，存在过错，过错与患者死亡不存在因果关系”等内容，已明确患者的死亡与其院方体检中存在的过错并无因果关系，故人民医院就无需承担患者死亡后果所造成的各项损失，因此要求驳回全部诉讼请求。一审法院认为：本案的争议焦点为：一、陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧所主张的各赔偿项目及计算标准是否符合相关规定的问题；二、人民医院需承担的赔偿责任比例。关于争议焦点一：陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧认为其所主张的赔偿项目和计算标准均是根据医方存在过错的鉴定结论、《中华人民共和国侵权责任法》规定的赔偿项目而主张，于法有据，理应予以支持；而人民医院仍坚持其抗辩意见，要求驳回全部诉请。法院认为，医疗纠纷往往涉及严谨的科学性、高度的专业性，对诊疗活动的认定和判断需要具有专门知识、经验和技能的鉴定人进行分析、鉴别后作出结论性意见，法院根据鉴定意见对医疗活动是否存在过错作出判断，依法定程序经人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定鉴定结论的证明力。本案中经法定程序委托鉴定后，苏州大学司法鉴定中心作出的（2019）医损鉴字第104号《医疗损害鉴定意见书》经质证，双方当事人对此鉴定结论无异议，该《医疗损害鉴定意见书》就应作为本案的判断依据。根据该《医疗损害鉴定意见书》载明的“由于早期诊断不足、致使肺癌的预后差，80%以上病人在确诊后5年内死亡”及“人民医院在陆中伟诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡不存在因果关系，但与疾病的及时诊治存在因果关系，其过错参与度介于次要与同等之间”等内容加以分析判断，该鉴定报告首先明确医方即人民医院虽在对患者陆中伟行健康体检时未请患者脱去外衣存在技术操作不规范，但此不规范的医疗行为并不影响对胸片结果的诊别；其次人民医院对胸片判断确定“心肺未见明显异常”虽因未建议进一步检查有过错，但同时认为X胸片分辩率低，不易检出肺癌，需进一步检查才能加以诊别；第三明确肺癌患者在临床存在“早期诊断不足，致使肺癌的预后差，80%以上病人在确诊后5年内死亡”的表现；在此基础上鉴定机构得出了患者的死亡与人民医院的过错行为不存在因果关系，仅与疾病的及时诊治存在因果关系的结论性意见。因此，依据该结论，应当认定患者死亡的原因主要是其自身疾病即肺癌病程进展的不良转归，其诊疗至死亡所发生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费等支出均是其自身疾病诊治和死亡后果必然产生的费用，而非医方的过错行为所增加的费用，故对此项目的主张法院不应予以支持；但由于人民医院在体检过程中又确存在检查不符合诊疗规范、阅胸片未能及时发现患者肺部有部分异常的过错，因此应结合由此给患者亲属多少造成精神上的损害、以及临床肺癌患者大概率生存期为5年的实际情况进行综合考量，据此，法院认为应酌情以赔偿5年死亡赔偿金以及在此期限内患者应扶养的被扶养人生活费、相应的精神损害抚慰金更为恰宜。综上，陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧因医疗损害所造成的损失应确认为：死亡赔偿金47200元/年*5年=236000元、被扶养人陆中伟父亲陆松华和母亲夏法娣的被扶养人生活费按2个扶养人计（即两人共同抚养的5年29462元/年*5年*2÷2）147310元；而对精神损害抚慰金则应在考虑责任比例的基础上酌情确定赔付10000元。关于争议焦点二，陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧认为其直系亲属因患肺癌经治疗无效死亡的后果，经鉴定人民医院存在过错、过错参与度介于次要至同等责任之间，就应由人民医院承担50%的赔偿责任；而人民医院则不予认可。法院认为，苏州大学司法鉴定中心作出的《医疗损害鉴定意见书》经质证，双方均予以认可，理应作为本院认定责任的判断依据，《医疗损害鉴定书》既确认人民医院的医疗行为存在过错、且过错参与度又介于次要至同等之间，故综合考虑患者的病情及死亡的事实、人民医院的过错等综合情况，应确认人民医院承担40%的责任比例为宜。法院同时认为，公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应赔偿责任。本案中人民医院与患者因患肺癌的死亡原因没有必然的因果关系，但由于其体检结果的过失，使患者亲属有理由认为人民医院未尽到与当前医疗水平相当的诊疗义务，对患者亲属的治疗产生了延误，并由此造成了患者亲属一定程度的精神伤害，作为医疗机构的人民医院就应承担相应的赔偿责任。本案中，陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧的各项损失除精神损害抚慰金酌定10000元外，其他损失合计383310元应按40%的比例计算，即人民医院应赔偿金额应确认为163324元。据此，对陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧要求人民医院赔偿其直系亲属陆中伟因体检未查出肺癌致医治无效死亡所造成相应损失的诉讼请求，应予支持；对其超出人民医院应承担赔偿责任外的请求，则不予支持；至于对人民医院不应承担任何责任的抗辩意见，因与事实和鉴定结论不符，故法院对此抗辩意见不予采纳。一审法院判决：一、人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧163324元。二、驳回陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案的争议焦点为：1.人民医院是否需要承担赔偿责任。2.人民医院如需承担赔偿责任，赔偿项目和计算标准如何确定。关于第一个争议焦点。公民的生命权、健康权、身体权受法律保护,当其遭受侵害时有要求损害赔偿的权利。关于人民医院对陆中伟的体检医疗行为，苏州大学司法鉴定中心作出的苏大司鉴中心（2019）医损鉴字第104号《医疗损害鉴定意见书》确认人民医院对陆中伟的体检医疗行为存在过错，与疾病的延误诊治存在因果关系，其过错参与度介于次要与同等之间，依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”、第六条“行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”的规定，人民医院对陆中伟的体检医疗行为存在过错，其应当对陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧因陆中伟死亡所造成的损失承担相应的侵权赔偿责任，陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧向人民医院主张赔偿的诉求合法，对其中证据充分、主张合理的诉求应予保护。人民医院认为其不应当承担任何赔偿责任的上诉请求，无事实和法律依据，本院不予支持。关于第二个争议焦点。《健康体检管理暂行规定》第二条规定：“健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查,了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为”。即健康体检的目的在于早期发现,而不在于治疗。本案中，陆中伟在人民医院体检时未检出肺癌，但在体检后不久却检查出肺癌且已属于晚期，并作化疗等治疗。虽然陆中伟患病是其自身体质原因所导致，但从苏州大学司法鉴定中心鉴定分析意见来看，体检所摄X胸片已然显示“右肺门下方见可疑异常”，但人民医院却未能及时发现陆中伟的X片异常，未能建议陆中伟作进一步检查，应对陆中伟病情持续发展至死亡过程中的损失扩大部分承担赔偿责任。关于损失扩大部分如何确定的问题，即赔偿项目如何确定和计算的问题。本院认为，苏州大学司法鉴定中心作出的苏大司鉴中心（2019）医损鉴字第104号《医疗损害鉴定意见书》认为“陆中伟患有小细胞癌，该组织类型肺癌进展快、易转移，生存时间短，人民医院诊治延误的过错与陆中伟的死亡之间不存在因果关系，但该过错可能对患者的生存期有一定的影响，过错参与度介于次要与同等之间”，因此，就损失扩大部分而言，陆中伟在医院治疗所花费的医疗费、交通费、护理费、丧葬费、住院伙食补贴费均是陆中伟治疗其自身疾病所必须花费的费用，不应作为损失扩大部分。晚期肺癌的5年生存率低于20%，但如果能够早期发现和治疗，肺癌患者的5年生存率可能高于20%，本案中，人民医院延误了陆中伟的诊断治疗，根据鉴定意见，虽然人民医院延误行为不能改变疾病的最终转归结果，但极有可能减少了陆中伟的存活时间，即如果陆中伟的肺癌能够早发现早治疗，其存活时间有可能会超过5年，故一审法院参考肺癌晚期5年生存率，酌定陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧的损失为5年死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）有事实依据，并无不当。因本案一审判决后，江苏省高级人民法院印发《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，对死亡赔偿金计算方法及被扶养人生活费作了修改。根据该方案及2019年度江苏省相关指标，陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧因陆中伟死亡造成的死亡赔偿金应调整为262300元（取整），计算公式为（23836+5636)元×1.78×5年。根据上述实施方案，本院不再支持被扶养人生活费。另因人民医院的过错参与度介于次要与同等之间，一审法院酌定人民医院承担40%的赔偿责任并无不当。综上，人民医院应赔偿陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧的死亡赔偿金的金额为104920元（262300元×40%）。人民医院的不当体检医疗行为对陆中伟家属的心理造成打击，一审法院酌定人民医院赔偿陆中伟的精神损害抚慰金10000元符合法律规定。综上，人民医院应当赔偿陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧的损失为114920元（104920元+10000元），据此，本院对一审判决予以改判，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销宜兴市人民法院（2019）苏0282民初7598号民事判决；二、人民医院应于本判决生效后十日内赔偿陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧114920元；三、驳回陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5429元、鉴定费10800元，合计16229元，由陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧负担12474元，由人民医院负担3755元。二审案件受理费10858元，由陆松华、夏法娣、蒋菊芳、陆迅尧负担8100元，由人民医院负担2758元。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年十月十三日书记员  庄茂根