湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0102民初153号原告：王诗琴，女，1994年11月27日出生，汉族，住武汉市硚口区，委托诉讼代理人：刘红喜（特别授权代理），湖北地久律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市江岸区中山大道1628号武汉天地-企业中心5号大厦1601-1608室、17层、18层。负责人：朱渝杭，总经理。委托诉讼代理人：李善飞（一般授权代理），男，1979年1月8日出生，系中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。委托诉讼代理人：李倩（一般授权代理），女，1991年3月8日出生，系中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。第三人：李明撼，男，1991年3月16日出生，汉族，住武汉市硚口区，原告王诗琴与被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿湖北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月15日作出（2019）鄂0102民初5556号民事判决书，王诗琴不服该判决，向武汉市中级人民法院提起上诉。武汉市中级人民法院于2019年10月21日作出（2019）鄂01民终9564号民事裁定书，撤销原判决发回本院重审。本院于2020年1月17日立案后，依法适用普通程序并另行组成合议庭，于2020年7月29日公开开庭进行了审理。原告王诗琴的委托诉讼代理人刘红喜，被告平安人寿湖北分公司的委托诉讼代理人李善飞，第三人李明撼到庭参加了诉讼。2020年1月23日至2020年4月20日期间，因疫情防控，本案暂停审理。本案现已审理终结。原告王诗琴向本院提出诉讼请求：1.认定我与平安人寿湖北分公司于2017年9月27日签订的《平安平安福终身寿险（2017）终身险》人身保险合同合法、有效；2.平安人寿湖北分公司向我支付住院期间的医疗费用23919.21元及重大疾病保险金300000元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年9月27日，我的配偶李明撼经平安人寿湖北分公司的销售人王姣介绍在平安人寿湖北分公司为我购买了平安平安福终身寿险（2017）保险一份。合同约定被保险人及受益人均为我，缴费期限十年。2017年、2018年李明撼依约缴纳保险费。2019年3月11日，我因颈部肿物入住协和医院。医生诊断我为甲状腺癌。我为此住院治疗，花费医疗费用共计23919.21元。我出院后还需要长期吃药，身体受到极大的折磨。我及李明撼多次向平安人寿湖北分公司申请理赔，但平安人寿湖北分公司不予理赔，故我诉至法院，望判如所请。被告平安人寿湖北分公司辩称，请法院驳回原告王诗琴的全部诉讼请求，理由如下：1.2017年9月27日，李明撼为配偶王诗琴投保涉案人寿保险，缴费两期，保单号码P090000020610762。2019年4月，因投保人拒绝接受新的承保条件，故对平安福重疾17、豁免C16、健享人生A、住院日额险种进行了解约处理。部分解约后的保单因未持续缴费，目前为停效状态。2.王诗琴因存在未告知既往疾病，我公司有权要求提高承保标准并对投保前疾病不承担保险责任。2019年3月20日，王诗琴向我公司申请理赔，称2019年3月11日至19日因右侧甲状腺癌合并结节性甲状腺肿在协和医院住院治疗8天。我公司调查发现，王诗琴于2017年2月11日在武汉市第一医院体检中心体检B超提示：甲状腺内多发实质性结节，甲状腺囊性结节，建议进一步检查或定期复查。投保未告知，涉及投保书健康询问05、07、08G等。随即，我公司对整单重新核保，作出新的承保决定，即对平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）、平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）、平安附加住院日额医疗保险（2017）做除外责任。王诗琴拒签并直接向法院提起诉讼。后我公司于2019年4月15日作出解除上述附加险、拒绝支付保险金、不退还保险费的理赔决定并完成送达。3.王诗琴医疗费起诉金额不明，因王诗琴申请理赔时仅提供重疾资料，并未提供医疗费发票，故我公司未对此部分进行审核。王诗琴诉状中所称的医疗费23919.21元未见事实依据及计算方法；且因为不实告知及存在投保前既往症，我公司对上述医疗费也不会赔付。第三人李明撼称，我同意王诗琴的诉讼请求、事实和理由。原告王诗琴围绕诉讼请求依法提交了《身份证复印件》《企业登记信息》《人身保险合同》《保费缴纳凭证》《协和医院病历》《医疗费发票》、李明撼与保险业务员王姣的微信聊天记录、王诗琴与保险业务员王姣的微信聊天记录等证据，被告平安人寿湖北分公司围绕其答辩意见依法提交了《人身保险投保提示书》《人身保险投保书》《保险合同回执》《投保人及被保险人身份证、人脸识别照片》《投保回访录音及文字整理稿》《保险合同条款》王《武汉市第一医院健康体检报告》《核保意见通知函》《理赔人员与投保人通话录音》《理赔决定书》及邮寄凭证等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：对王诗琴提交的《医疗费发票》，平安人寿湖北分公司虽不认可费用金额，但未提供证据证明其主张，故本院对该证据的三性予以认可；对王诗琴提交的其与保险业务员王姣的微信聊天记录，因王诗琴未提供该证据的原始载体，因此该证据不作为本案认定事实的依据；对平安人寿湖北分公司提交的《投保回访录音及理赔录音》，王诗琴认为不清楚录音的原始出处及是否完整，不认可证明目的，本院认为，两份录音证据已当庭播放，王诗琴虽对证据的真实性存疑，但未提供证据证明，本院对两份录音证据予以确认；对平安人寿湖北分公司提交的《核保意见通知函》，王诗琴对证据三性均有异议，认为该证据系平安人寿湖北分公司单方作出，对其无拘束力，本院认为该证据系平安人寿湖北分公司对保险事故是否理赔的意思表示，对该证据的三性予以认可。对证据的证明目的有争议的，本院在审核相关证据、分析当事人的诉辩意见后予以另行评判。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年2月11日，王诗琴在武汉市第一医院进行2017年职工体检，其中B超提示：甲状腺内多发实质性结节，甲状腺囊性结节，建议进一步检查或定期复查。2017年9月26日，李明撼以王诗琴为被保险人，向平安人寿湖北分公司投保人身保险，险种有主险平安福17（1204），基本保险金额为310000元，保险期间为终身，交费年期30年；附加险平安福重疾17（1205），基本保险金额为300000元，保险期间为终身，交费年期30年；附加险长期意外13（1120），基本保险金额为300000元，保险期间48年，交费年期30年；附加险豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限29年，保险费55.36元；附加一年期短险包括健享人生A（521）6份含可选，保费521.5元；住院日额07（516）10份，保费170元；意外医疗A（527）40000元，保费258元。根据条形码为000400465718410的《人身保险投保书（电子版）》记载：“健康告知”项下关于被保险人“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”“08您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？……D.消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、××（请注明类型）、××或××病毒携带、多囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史……G.内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血……”等询问，李明撼、王诗琴均作否定勾选；末尾处“投保人、被保险人声明和授权”载有“1.中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。2.本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实……如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效”。《人身保险（个险渠道）投保提示书》亦对投保人应如实告知、保险人对免责条款和合同解除条款已明确说明等进行了提示。投保书显示，2017年9月26日，李明撼在其上投保人处、王诗琴在其上被保险人处分别进行电子签名。2017年9月27日，平安人寿湖北分公司承保并出具《人身保险合同》（编号：P090000020610762），保险合同成立日为2017年9月27日，生效日为2017年10月1日0:00，生存保险金受益人王诗琴，身故保险金受益人法定。《平安平安福终身寿险（2017）条款》“明确说明与如实告知”约定，保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本主险合同。如果投保人因故意不履行如实告知义务，对于本主合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》《平安附加住院日额医疗保险（2017）条款》中“明确说明与如实告知”与上述主险条款约定一致。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》约定，“明确说明与如实告知”适用主险合同条款。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第1.1条约定，与恶性肿瘤相关的疾病属于合同保障的重大疾病。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.2条“基本部分”约定“住院费用保险金”为“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额为3000元（其中门诊费不得超过300元）”。“可选部分”约定“非器官移植手术费用保险金”为“被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支付的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，非器官移植手术给付保险金的限额为1500元”。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.1条“保险金额”约定“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并与保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。”第2.2条“住院日额保险金”约定“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。……在每一保单年度内，‘住院日额保险金’给付天数最多可达180日。”“重大疾病住院日额保险金”约定“被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生‘重大疾病’且必须住院治疗，我们除给付‘住院日额保险金’外，还按日额保险金给付‘重大疾病住院日额保险金’。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，‘重大疾病住院日额保险金’给付天数最多可达90日。”2017年9月28日，李明撼在《保险合同回执》上进行电子签名，确认收到号码为P090000020610762的保险合同，且合同上所列各项内容无误。合同签订后，李明撼缴纳了2017年、2018年两期保险费，每期均为7397.86元。2019年3月11日至2019年3月19日，王诗琴在协和医院住院治疗，住院期间进行“双侧甲状腺全切除+双侧中央组淋巴结清扫+引流术”，出院诊断为右侧甲状腺癌合并结节性甲状腺肿。住院期间，花费医疗费共计23919.21元，其中自费费用2357.42元，医保支付16919.26元。2019年3月20日，王诗琴向平安人寿湖北分公司申请理赔，该公司于2019年4月15日作出理赔决定：以被保险人王诗琴投保前存在疾病病史，而投保人李明撼在投保时未如实告知，严重影响承保决定为由，根据《中华人民共和国保险法》第十六条解除P090000020610762保单项下平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）、平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）、平安附加住院日额医疗保险（2017），不予退还保险费及给付保险金。李明撼、王诗琴于2019年4月17日收到该通知。本院认为，李明撼与平安人寿湖北分公司签订了保险合同，平安人寿湖北分公司依约收取了保险费并出具了保险单，双方之间的保险合同依法成立，保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。王诗琴作为被保险人，享有保险金请求权，但并非保险合同的一方当事人，因此本院对王诗琴的第一项诉讼请求不予支持。本案的争议焦点为平安人寿湖北分公司的询问是否明确、具体；投保人是否履行了如实告知义务；平安人寿湖北分公司解除保险合同并不予赔付的行为是否合法有效。关于平安人寿湖北分公司的询问是否明确、具体以及投保人是否履行如实告知义务的问题。本案中，平安人寿湖北分公司提供的格式询问事项包括“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？……D.消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、××（请注明类型）、××或××病毒携带、多囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史……G.内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血……”，该询问内容具体，指向性明确，不存在概括性询问。王诗琴、李明撼在询问中均选择了“否”并签字。但王诗琴在投保前当年的体检报告显示其存在甲状腺囊性结节、甲状腺内多发实性结节，碳-14呼气试验阳性等问题，因此本院认为，在保险人询问下，投保人并未向保险人履行告知义务。关于平安人寿湖北分公司解除保险合同并不予赔付的行为是否合法有效的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，能否直接导致平安人寿湖北分公司免赔的法律后果，关键在于平安人寿湖北分公司是否已履行提示义务。诉讼中王诗琴及李明撼均主张投保时保险代理人并未进行提示，而平安人寿湖北分公司则主张本案保险合同系采用网络自助投保的方式签订的，不需要保险代理人询问。对此，本院认为，根据法律规定，采用任何形式订立的保险合同均要求保险人主动履行提示义务，通过网络订立的保险合同也不例外，且相较于传统的面对面投保模式，网络投保具有即时传送、环节清晰可控、信息量大而成本低等优势，保险人更应该利用网络投保的优势提供更直观、更规范的提示义务，如投保过程中将保险条款的阅读程序设置于投保流程的主线中，通过主动弹出保险条款网页、设置保险条款的强制停留阅读时间、完成全部保险条款阅读进度后方可进入下一环节等方式，体现保险人履行提示义务的主动性，并保证达到引起投保人注意的效果。但在本案诉讼中，平安人寿湖北分公司的委托诉讼代理人当庭无法打开投保链接，平安人寿湖北分公司亦未提供证据证明其通过网络订立保险合同时，保险人已通过设置网络投保流程来主动、规范的履行提示义务，且未进一步提供证据证明李明撼已实质阅读保险条款，在此情况下，仅有李明撼、王诗琴在投保书上的签名，不足以证明平安人寿湖北分公司已主动、规范履行了提示义务，因此，平安人寿湖北分公司主张的免责条款不产生法律效果，平安人寿湖北分公司解除保险合同的行为没有事实和法律依据，平安人寿湖北分公司应当在保险责任范围内对保险事故履行赔付义务。根据本案保险合同的约定并结合王诗琴的诉讼请求，对王诗琴要求给付的重大疾病保险金300000元的诉讼请求，本院予以支持。对王诗琴要求给付医疗费用23919.21元的主张，根据人身保险费用补偿原则，保险人应赔付的范围应扣除医保支出、自费费用，因此平安人寿湖北分公司应向王诗琴支付医疗费用4642.53元[23919.21元-2357.42元-16919.26元]。综上所述，王诗琴的诉讼请求，本院予以部分支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司应于本判决生效之日起十日内向原告王诗琴支付重大疾病保险金300000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司应于本判决生效之日起十日内向原告王诗琴支付医疗费用4642.53元；三、驳回原告王诗琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6159元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  余 敏人民陪审员  廖丽芳人民陪审员  曾 静二〇二〇年十月九日书 记 员  章志恒