辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终6945号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司，住所地深圳市罗湖区深南东路5015号金丰城大厦2层A23楼。法定代表人：李光荣，该公司董事长。委托诉讼代理人：昌宇，男，该公司员工。委托诉讼代理人：姜洪涛，辽宁双护律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王霞，女，1970年5月3日生，汉族，住大连市西岗区。委托诉讼代理人：赵金鹤，辽宁银信律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司因与被上诉人王霞健康保险合同纠纷案，不服大连市西岗区人民法院（2020）辽0203民初3282号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人华安财产保险股份有限公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人在原审的诉讼请求。主要事实和理由：1.被上诉人在2016年7月19日至2016年8月8日在大连医科大学附属第一医院住院治疗期间检查诊断其甲状腺实性占位伴钙化，在住院记录和出院医嘱中均有告知。被上诉人明知该情形属于保险单健康告知第三条需要如实告知的情形，却故意隐瞒导致答辩人非出于真实意思承保。一审法院认为被上诉人不能做出专业判断，如实告知非医学判断，该告知情形属于加重投保人义务，有违基本常理。2.华安保险浙江分公司为答辩人分支机构，不具备独立法人资格，所有经营活动均为答辩人授权，其作出的拒赔通知书同样为答辩人的意思表示。在理赔阶段被上诉人均与浙江分公司联系理赔事宜，在收到拒赔通知书时亦未提出异议。故一审以上诉人超过法定期间未解除合同为由判上诉人承担责任错误。3.一审认为上诉人未能及时赔付，判令上诉人支付利息错误。被上诉人王霞不同意上诉人的上诉请求，同意一审判决。主要答辩意见如下：1.投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，上诉人未询问被上诉人是否患有甲状腺实性占位，故被上诉人未告知该病情不构成故意不告知。2.解除保险合同的条件为投保人未如实告知事项足以影响保险人决定是否承保或提高保费费率。而被上诉人所患甲状腺实性占位不属于导致甲状腺癌的直接原因，上诉人也未注明或明确告知患有甲状腺实性占位将会提高保费或不予承保。3.华安保险浙江分公司并非案涉保险合同的签约主体，其发出拒赔通知书时没有合同约定，也未出示被上诉人授权。4.上诉人未按时理赔，依法应当给付利息。王霞向一审法院起诉请求：判令被告给付原告保险金300,000元及自2019年4月4日起至被告实际给付之日止的资金占用期间的利息（利息按照中国人民银行同期贷款利率计算）。一审法院经审理查明，2018年4月29日，原告配偶杨涛在支付宝蚂蚁保险上为原告王霞在被告公司处投保华安“顺意人生”个人重大疾病保险，双方签订电子保险合同，保险合同由保险单、保险人告知事项、健康告知、投保人声明事项、保险条款共同组成。其中，保险单载明：保险单号码H10001122620183026669，投保人杨涛、被保险人王霞、受益人法定，保险项目为个人100种重大疾病，保险金额300,000元，保险费2700元，保险期间自2018年4月29日零时起至2019年4月28日二十四时止，承保公司为华安财产保险股份有限公司。健康告知载明：请如实告知被保险人是否存在以下情况，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。其中第3项，被保险人目前或曾经是否有下列检查异常或身体不适症状：（1）身体任何部位的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物；（2）在过去两年内被保险人曾做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病例活检、X线、B超、钼靶、CT、MRI、PET-CE、TCT。投保人声明事项载明：1、投保人兹申明投保时所填写各项内容均属实，已征得被保险人同意，并认可保险金额。如果投保信息不真实，保险人将有权拒赔，一切后果由投保人本人承担。2、投保时，保险人已就该产品的保障内容、保险金额和免责条款向投保人进行了明确说明。3、请您仔细阅读《健康告知》，若未如实告知其中列明的疾病情况，保险人有权解除合同并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费等内容。保险条款载明：第四条，除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。第五条，在本合同保险期间内，被保险人自合同生效之日起60日等待期后，被治疗地社会医疗保险主管机构指定医院的专科医生确诊初次患有本合同所指的重大疾病的一种或数种，保险人按保险单所载明的该被保险人的保险金额给付保险金。本合同所指重大疾病包括恶性肿瘤。第十四条，保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知保险金申请人，对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。另查，2019年1月15日至2019年1月21日，原告在大连医科大学附属第一医院住院治疗，主要诊断为甲状腺右叶乳头状癌。2019年3月8日，原告按照被告的通知向被告浙江分公司邮寄了申请理赔材料，被告浙江分公司于2019年4月4日作出人身险拒赔通知书，拒赔通知书写明，被保险人在投保前检查出甲状腺实性占位，投保时被保险人未如实告知保险单健康告知第三条“被保险人目前或曾经是否有下列检查异常或身体不适症状：(1)身体任何部位的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物；(2)在过去两年内被保险人曾做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病理活检、X线、B超、钼靶、CT、MRI、PET-CE、TCT”。根据《保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”之规定，现通知如下：本公司对该事故不承担保险责任，不给付保险金。自2019年4月4日起解除（保单号）H10001122620183026669保险合同，且不退还保险费。又查，原告于2016年7月19日至2016年8月8日期间，因左下肢大隐静脉曲张在大连医科大学附属第一医院血管外科住院治疗，期间诊断出甲状腺实性占位，性质待查。一审法院认为，原告配偶作为投保人，为原告的身体健康在被告处投保华安“顺意人生”个人重大疾病保险，双方签订电子保险合同，该合同依法成立，合法有效。投保人已经按照合同约定履行了支付保险费的义务，在保险期间，原告作为被保险人被确诊患有甲状腺右叶乳头状癌，属于合同约定的重大疾病，原告有权要求被告履行向其给付保险金的义务。被告认可收到了原告的理赔申请，亦认可原告患有合同约定的重大疾病，辩称因原告在投保前未如实履行告知义务，故被告有权行使法定解除权，拒绝向原告赔付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案原、被告双方争议的焦点为，被告拒绝向原告赔付保险金是否具有合法事由，即被告行使解除权是否符合法律规定的问题。结合双方当事人提交的证据及当庭所述，一审法院从以下几方面进行分析：第一，投保人应当履行如实告知义务的范围应限于保险人询问的范围。原告配偶在向被告投保时，被告在健康告知中对原告的身体健康情况进行询问，内容为身体任何部位的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物。而根据原告提交的2016年住院病案首页及被告提交的公估报告、原告住院病案等材料显示，原告在2016年7月-8月期间在医院诊断为甲状腺实性占位、性质待查。原告认为甲状腺实性占位这一医学诊断，与被告健康告知中列明的情况均不一致，不属于如实告知义务的范围；被告辩称甲状腺实性占位等同于结节，原告未在投保时如实告知曾诊查出甲状腺实性占位这一情况，属于未尽如实告知义务。原告并非医学人事，对甲状腺实性占位是否等同于结节不能作出专业判断，且原告及投保人应履行的是如实告知义务，而非医学判断义务，被告该项抗辩属于加重投保人的义务。第二，保险人未在合同签订前尽到充分审查义务。被告作为保险公司，在原告申请理赔时委托第三方对原告的病例情况进行调查公估，表明其亦有能力在保险合同签订之前对被保险人的情况进行充分的调查，被告未能在投保时充分进行审查，完全将健康告知义务加重于投保人及被保险人，属于对自身责任的减轻。另外，被告作为专业的保险机构，对究竟何种情形属于足以影响其是否同意承保或者提高保险费率的重大事项具有专业的评判能力，其可以在投保人投保时要求被保险人进行健康体检，以此进行充分的审核。保险合同属于射幸合同，被告未尽充分审查义务，却将甲状腺实性占位这一医学术语应等同于结节的判断及告知义务强加于原告，从而做出拒赔决定，显然是将风险转移至原告处，违背保险公司的经营理念。第三，被告未在法定期限内行使解除权。原、被告均认可为原告健康承保的主体为被告，但是根据原告提交的证据显示，向原告发出拒赔通知书的主体为被告浙江分公司。被告辩称，因原告的保险系在支付宝蚂蚁保险上投保的，被告公司中关于支付宝承保的所有业务均由被告浙江分公司负责，故其有权代表被告发出拒赔通知书。被告该节抗辩仅为其公司业务管理上的内部分工，并未体现在案涉保险合同上，被告亦未提交证据证明被告浙江分公司的行为是由被告授权且符合合同约定的，故被告浙江分公司向原告发出的拒赔通知书不能认定为被告在30日内行使解除权的有效方式，被告超过30日未行使解除权，解除权消灭。综上所述，不论是从原告的告知义务亦或是被告行使解除权的方式来看，被告拒不赔付原告保险金均不符合法律规定，故原告要求被告按照保险合同约定支付保险金300,000元的请求具有事实和法律依据，予以支持。关于原告要求被告支付逾期赔付保险金的资金占用利息一节，根据法律规定，保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。故原告要求被告支付资金占用利息具有法律依据，应予支持。关于利息起算时间，原告于2019年3月8日向被告申请理赔，按照保险合同约定，被告应当在30日内作出核定，通知保险金申请人，并于10日内履行给付保险金义务，故被告最迟应于2019年4月16日给付原告保险金，被告未及时给付，应自2019年4月17日起支付原告因此受到的损失。关于损失认定标准问题，原告按照中国人民银行同期贷款利率主张属合理，但因自2019年8月20日起，中国人民银行已经授权全国银行间同业拆借中心于每月20日（遇节假日顺延）9时30分公布贷款市场报价利率（LPR），中国人民银行贷款基准利率这一标准已经取消，故自2019年8月20日起，利息计算标准应调整为按照LPR标准计算。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内支付原告王霞保险金300,000元并支付资金占用期间的利息（利息以300,000元为基数，自2019年4月17日起至2019年8月19日止，按中国人民银行同期贷款利率标准计付；自2019年8月20日起至款项付清之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付）。如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费2900元（原告已预交），由被告华安财产保险股份有限公司负担。二审中，上诉人提交两份新证据，证据一是《授权书》电子版，拟证明上诉人浙江分公司有权向王霞发出拒赔通知书并解除合同。证据二是（2019）粤03民终26418号民事判决书，拟证明该案中诉讼主体也是上诉人，而出具拒赔通知书的同样是上诉人浙江分公司，生效判决认定浙江分公司的拒赔行为有效。被上诉人质证意见如下：对证据一，被上诉人是应上诉人的要求向浙江分公司邮寄理赔材料的，不代表被上诉人认可其代理权，浙江分公司向上诉人拒赔时未出示上诉人的授权书，被上诉人不认可。证据二则与本案无关联性，不应被采信。本院采信上诉人提交的证据一，并采纳其举证意见，同时采纳被上诉人对证据二的质证意见，对证据二不予采信。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认。补充查明，被上诉人是中国人寿寿险在职从业人员。上诉人于2015年1月1日向上诉人浙江分公司出具《授权书》，载明授权事项及权限如下：1.处理我司在天猫、淘宝、支付宝等互联网平台全险种业务的承保事宜（包括但不限于审查承保条件、收集承保资料以及是否承保的决定）。2.处理我司在天猫、淘宝、支付宝等互联网平台全险种业务的退保事宜（包括但不限于审查退保条件、收集退保资料以及是否退保的决定）。3.处理我司在天猫、淘宝、支付宝等互联网平台全险种业务的保险理赔事宜（包括但不限于审查理赔条件、收集理赔资料以及决定同意理赔、拒赔并解除保险合同等）。授权期限：自授权之日起至2053年11月22日。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。如实告知是要求投保人在投保时应将与保险有关的重要事项告知保险人的一项保险法律原则，投保人的陈述应当全面、真实、客观，不得隐瞒或故意不回答。这是保险业最大诚信原则的要求，投保人违背了这一原则，保险人有权不予理赔。本案中，王霞配偶在为王霞投保时，上诉人向其出示了《健康告知》书，其中第3条列明：“被保险人目前或曾经是否有下列检查异常或身体不适症状：(1)身体任何部位的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物；(2)在过去两年内被保险人曾做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病理活检、X线、B超、钼靶、CT、MRI、PET-CE、TCT”。上诉人向王霞出示的《投保人声明事项》第3条还规定：“请您仔细阅读《健康告知》，若未如实告知其中列明的疾病情况，保险人有权解除合同并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。投保人理应按照前述规定对被保险人已知患病情况如实告知。已查明事实可知，王霞在2016年7月22日经正规医院B超检验，结论为：甲状腺弥漫××变，甲状腺右叶实性占位伴钙化。该情况符合前述《健康告知》第3条列明情形，王霞为寿险从业人员，对所患疾病是否属于应如实告知范围较普通投保人应更为了解，王霞配偶在投保时未履行如实告知义务，上诉人依法有权解除合同并不给付保险金。关于拒赔主体的问题，王霞向上诉人的浙江分公司邮寄理赔材料，该公司经上诉人授权有权处理案涉保险理赔事宜，其向王霞发出的拒赔通知书和解除通知效力及于上诉人，法律后果由上诉人承担。被上诉人关于上诉人未在30日内行使解除权的主张不能成立。综上，一审认定事实基本正确，但处理不当，应予纠正；上诉人上诉有理，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销大连市西岗区人民法院（2020）辽0203民初3282号民事判决；二、驳回王霞的诉讼请求。一审案件受理费2900元，二审案件受理费5800元，合计8700元，由王霞负担。本判决为终审判决。审判长  王慧莹审判员  王 歆审判员  王 迪二〇二〇年十月二十三日书记员  曾 悦