江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏05民终7453号上诉人（原审被告）:友邦保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区庐山路188号南京新地中心15楼。主要负责人：沈子昌，总经理。委托诉讼代理人：戴晓明，江苏天倪律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘博，江苏天倪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）范泽岑，男，2019年6月22日生，汉族，住所地江苏省苏州市常熟市。法定代理人：范某，范泽岑之父。上诉人友邦保险有限公司江苏分公司（以下简称友邦江苏分公司）因与被上诉人范泽岑健康保险合同纠纷一案，不服常熟市人民法院（2020）苏0581民初2882号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。友邦江苏分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回上诉人的诉讼请求或发回一审法院重审。事实和理由：1、一审法院认定“等待期”属于“免除保险人责任的条款”不符合保险原理和行政规章的规定。1)“等待期”的设置不是为了免除保险人的保险责任，而是为了防止投保人在明知将要发生保险事故(重大疾病)的情况下投保。2)行政规章否定了“等待期”属于免责条款。根据银保监会令2019第3号《健康保险管理办法》第三十九条规定，保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对下列事项作出明确告知，并由投保人确认：……(三)保险责任等待期；……，该办法否定了等待期属于免责条款。3)等待期是为了界定保险责任，而非免责条款。等待期界定保险责任，就是将被保险人在等待期内因重大疾病就诊或确诊的确定不属于保险责任，等待期和其他界定保险责任的条款一样，均属于保险责任。2、友邦江苏分公司二审提供的证据进一步证明其已向投保人对包括等待期在内保险条款进行了说明，投保人对包括等待期在内的保险条款已经理解，一审法院认定其未履行等待期条款的说明义务与事实不符。《人身保险投保提示书》可证明其已向投保人对包括等待期在内保险条款进行说明；《人身保险投保单》中“被保险人、投保人与投保人配偶声明与授权”已说明投保人范某对包括等待期在内的保险条款已阅读和理解；投保人范某对保险人电子回访作了肯定性回复，证明上诉人已向投保人对包括等待期在内保险条款进行了说明，投保人对包括等待期在内的保险条款已经理解；等待期条款处于保险合同显著位置，常人能够理解；3、被上诉人范泽岑是在等待期内出现第二类重大疾病的症状就诊，不在保险责任范围之内。范泽岑辩称，1、保险条款等待期的制定是保险公司为了预防不如实告知的消费者，被上诉人不存在未如实告知的情形。2、涉案等待期有免除保险人责任的条款，可以认定为免责条款。根据保险合同第四条责任免除的规定，除上述责任免除条款外，本合同还有一些免除本公司责任的条款，详见“第二条保险责任”等，而等待期条款就在第二条保险责任中体现。3、上诉人所称的投保流程均是格式化流程，未能尽到对相关症状的明确说明。范泽岑向一审法院起诉请求：1.判令友邦江苏分公司给付范泽岑重大疾病保险金100万元;2.判令友邦江苏分公司豁免保险合同(保单号：C902151426)中的全佑倍呵护荣耀(2019)重大疾病保险(条款编号：L1246-01、产品编号：AIOJ18E3)保费244798.81元。一审法院认定事实：一、范泽岑出生和范某投保的事实原告范泽岑出生于2019年6月22日。2019年7月28日，在友邦保险公司业务员黄慈上门推销下，原告范泽岑父亲范某投保了《全佑倍呵护荣耀(2019)重大疾病保险(条款编号：L1246-01、产品编号：AIOJ18E3，保险合同编号C902151426)》，保额100万元，被告经核保后，2019年7月29日标准体承保。2019年7月29日，范某交纳了首期保费15262元，收据载明承保期间为2019年7月29日至2020年7月29日。二、投保单载明的事项投保单载明:投保人范某，被保险人范泽岑，投保单第三部分载明：已申请保险项目：全佑倍呵护荣耀(2019)重大疾病保险，基本保险金额100万元，首期保险费14399.93元，付费方式年缴。被保险、投保人与投保人配偶声明与授权：1.本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件、对友邦保险公司(以下简称“贵公司”)委派的体检医生的各项告知与陈述确实无误，且所有告知事项以书面告知为准。若不属实，除法律另有规定外，本合同无效。2.本人已认真阅读并了解了保险条款样本，本人已了解了该产品的保险责任、责任免除、犹豫期内合同撤销、解除合同、等待期等内容，并知晓所有保险责任均以保险合同所载为准，除由贵公司经正是程序修改或批注的内容外，其他任何人的口头及书面陈述、报告或合约，贵公司无需负责。3.本人授权贵公司从任何内、外科医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关保险事宜，查询、拷贝有关投保人、被保险人及受益人的资料或索取其他有关证明文件。…请您确认投保单中所有内容填写完整后签名。范某在投保单落款处签名，日期2019年7月28日。三、保险合同的约定保险合同约定：合同生效日:2019年7月29日（自当日24时开始）。被保险人：范泽岑。被保险人年龄：0;投保人：范某；保险品种:全佑倍呵护荣耀(2019)重大疾病保险。保险项目：基本保险金额100万元，交费年限18年；附加“五合一”III豁免重大疾病保险，基本保险金额详见合同，缴费年限参见合同。附加添益II意外伤害保险，基本保险金额5万元，缴费年限参见合同。附加添益意外医药补偿医疗保险，基本保险金额5000元/次，缴费年限参见合同。附加添益住院给付医疗保险-住院给付，基本保险金额50元/日，缴费年限参见合同。附加添益住院给付医疗保险-重症监护给付，基本保险金额50元/日，缴费年限参见合同。附加添益B款手术费补偿医疗保险，基本保险金额，基本保险金额5000元/次，缴费年限参见合同。合计12个月保险费为15262元。《友邦附加“五合一”III豁免重大疾病保险》附加于下列合同上（下合称“批注合同”），若发生《友邦附加“五合一”III豁免重大疾病保险》中约定的保险事故且符合豁免保险费条件的，则本公司对批注合同的应付未付保险费按《友邦附加“五合一”III豁免重大疾病保险》条款的规定予以豁免：1.《友邦全佑倍呵护荣耀(2019)重大疾病保险》本批注将作为保险合同（保险合同编号C902151426）的附录，并成为批注合同的组成部分，具有法律效力。本保险合同的其他条款及其内容均维持不变。合同约定：“第一条保险合同的构成本保险条款、保险单、现金价值表、所附的投保单(正本留本公司存档，其复印件或电子影印件与正本具有同等效力)、批注及其他约定书均为《友邦全佑倍呵护荣耀(2019)重大疾病保险》合同(以下简称本合同)的构成部分。第二条保险责任在本合同有效期内，本公司按以下约定承担第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金、豁免保险费、全残保险金、老年长期护理保险金、生命终末期保险金、身故保险金的保险责任。”对于以下第三项第二类重大疾病保险金、第五项全残保险金、第六项老年长期护理保险金、第七项生命终末期保险金及第八项身故保险金，本公司仅给付一项，并以一次为限，且以最先发生者予以给付。最先发生时日以下列约定为准。一、等待期本合同的保险责任有以下两种等待期：1.本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的九十日内(含第九十日)为本合同第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金和豁免保险费的等待期。若被保险人在等待期内被确诊患有第一类重大疾病(释义一)、第二类重大疾病(释义二)，或在等待期内因第一类重大疾病、第二类重大疾病或与第一类重大疾病、第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的，则本公司不承担给付相应的第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金及豁免保险费的保险责任。2.本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的一百八十日内(含第一百八十日)为本合同生命终末期保险金的等待期。若被保险人在等待期内达到生命终末期状态(释义三)，则本公司不承担给付生命终末期保险金的保险责任。被保险人因意外事故(释义四)发生上述两项情形的，无等待期。二、第一类重大疾病保险金本合同所承保的第一类重大疾病共有六十一种，具体疾病名称及疾病定义可于本合同附表一中查询。在本合同有效期内，若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因就诊并被专科医生(释义五)首次确诊患有本合同约定的第一类重大疾病，则本公司将给付第一类重大疾病保险金予被保险人。第一类重大疾病保险金累计给付以七次为限，每次给付金额详见下表：第一类重大疾病保险金给付次数第一类重大疾病保险金给付金额:第一次本次第一类重大疾病确诊时本合同的基本保险金额×20%。同一种第一类重大疾病仅给付一次，当累计给付的第一类重大疾病保险金达到七次时，本项保险责任终止，本合同继续有效。若被保险人因同一疾病或同一意外事故导致其发生本合同约定的两种或两种以上的第一类重大疾病，则本公司仅对其中一种第一类重大疾病给付第一类重大疾病保险金。三、第二类重大疾病保险金本合同所承保的第二类重大疾病共有一百零二种，具体疾病名称、疾病定义和疾病分组可于本合同附表三中查询。第二类重大疾病保险金由第二类重大疾病基础保障保险金和白血病额外保障保险金两项保障构成。本公司对第二类重大疾病基础保障保险金的给付以三次为限。首次第二类重大疾病基础保障保险金给付后本合同的现金价值(释义六)降为零，本合同继续有效；第二次第二类重大疾病基础保障保险金给付后本合同继续有效；第三次第二类重大疾病基础保障保险金给付后本合同终止。1.第二类重大疾病基础保障保险金(1)首次第二类重大疾病基础保障保险金在本合同有效期内，若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因就诊并被专科医生首次确诊患有本合同约定的第二类重大疾病，则本公司将给付首次第二类重大疾病基础保障保险金予被保险人，其金额等于该第二类重大疾病确诊时本合同的基本保险金额。本合同的首次第二类重大疾病基础保障保险金给付以一次为限。若被保险人首次患白血病(释义七)以外的第二类重大疾病，并因此能获得首次第二类重大疾病基础保障保险金的给付，则本公司不承担给付白血病额外保障保险金的保险责任，且本合同的白血病额外保障责任终止。(2)第二次第二类重大疾病基础保障保险金若被保险人被确诊患有本合同约定的第二次第二类重大疾病，则本公司将给付第二次第二类重大疾病基础保障保险金予被保险人，其金额等于首次第二类重大疾病基础保障保险金金额。四、豁免保险费本合同可因以下任一情形的发生而豁免保险费：(1)符合给付或承担本合同首次第一类重大疾病保险金责任的；(2)符合给付或承担本合同首次第二类重大疾病基础保障保险金责任。本公司将自上述情形发生(以最早发生者为准)后的首个保险单周年日开始，豁免本合同的应付未付保险费，本合同继续有效，保险费可豁免至本合同的付费期满。第四条责任免除因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付身故保险金的责任：(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；(4)被保险人主动吸食或注射毒品(释义十三)；(5)被保险人酒后驾驶(释义十四)，无合法有效驾驶证驾驶(释义十五)，或驾驶无有效行驶证(释义十六)的机动车；(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(7)核爆炸、核辐射或核污染。发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，投保人已交足二年以上保险费的，本公司向被保险人的继承人退还本合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值。二、因下列情形之一导致被保险人被认定达到生命终末期状态或发生本合同约定的第一类重大疾病、第二类重大疾病的，本公司不承担给付生命终末期保险金、第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金及豁免保险费的责任：(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人故意自伤；(4)被保险人主动吸食或注射毒品；(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(7)核爆炸、核辐射或核污染；(8)遗传性疾病(释义十七)，先天性畸形、变形或染色体异常(释义十八)(不包括本合同疾病定义中的“中度肌营养不良症”、“肾髓质囊××”、“严重甲型或乙型血友病”、“艾森门格综合征”、“肌营养不良症”、“肝豆状核变性(Wilson病)”、“肾上腺脑白质营养不良”、“异染性脑白质营养不良”及“严重成骨不全症第三型”。)；(9)被保险人感染××病毒或患××(释义十九)(不包括本合同疾病定义中的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”)。三、因下列情形之一导致被保险人全残或自主生活能力完全丧失的，本公司不承担给付全残保险金或老年长期护理保险金的责任：(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人故意自伤；(4)被保险人主动吸食或注射毒品；(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(7)核爆炸、核辐射或核污染。除上述责任免除款项外，本合同还有一些免除本公司责任的条款，详见“第二条保险责任”、“第八条年龄错误”、“第九条受益人”、“第十六条效力恢复”、“第二十条明确说明与如实告知”、“第二十三条保险事故通知”、“第三十一条释义”、本合同附表一和附表三中加粗的内容，以及本合同附表二中所列第一类重大疾病保险金的给付限制条件。第六条投保年龄和保险期间本合同所承保的被保险人的投保年龄为出生满七日至十七岁。本合同的保险期间为终身。第七条合同效力的终止发生下列情况之一时，本合同效力即时终止：(1)投保人向本公司申请解除本合同；(2)被保险人身故；(3)本公司己给付第三次第二类重大疾病基础保障保险金、生命终末期保险金或全残保险金中任何一项保险金，或己开始给付老年长期护理保险金；(4)本合同因其他条款所列情况而终止效力。第十四条保险费的支付分期支付的保险费以保险单年度为单位计算，但投保人可选择以本公司同意的方式支付保险费。第一期以后的保险费应在保险费约定支付日或以前由投保人自行支付，并根据本合同投保单或批注上所载的付费方式计算。除采取年付方式支付保险费外，若其他分期支付保险费方式情况下发生保险金给付，且本合同效力将根据约定终止的，则本公司将扣除该保险单年度应付而未付的保险费。第二十条明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金或豁免保险费的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金或豁免保险费的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金或豁免保险费的责任。第二十三条保险事故通知投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知本公司。第二十四条保险金申请一、在申请第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金或豁免保险费时，被保险人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：(1)保险合同；(2)被保险人的有效身份证件；(3)由医院(释义二十二)出具的病历、必需的病理检验、血液检验及其他科学诊断报告以及由专科医生出具的诊断书、手术证明；(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。第二十五条保险金给付或豁免保险费本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人或被保险人达成给付保险金或豁免保险费的协议后十日内，履行给付保险金或豁免保险费义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金或豁免保险费外，应当赔偿受益人或被保险人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人或被保险人发出拒绝给付保险金或拒绝豁免保险费通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据己有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。第三十条释义二、第二类重大疾病：指符合本合同附表三定义的一百零二种疾病、疾病状态或手术。五、专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。若被保险人在境外(释义二十六)就诊并被医生确诊，则医生的资格需符合以下条件：指在境外医院内行医并拥有处方权的医生，亦指在被保险人在境外接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医生；但不包括被保险人本人、被保险人的代理人、合伙人、雇员或雇主，或被保险人的家庭成员，如配偶、兄弟、姐妹、父母、子女以及其他具有类似亲密关系的人。十、六项基本日常生活活动(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；(2)移动：自己从一个房间到另一个房间；(3)行动：自己上下床或上下轮椅；(4)如厕：自己控制进行大小便；(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。十七、遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。二十二、医院：指符合下列所有条件的机构(1)拥有合法经营执照；(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务。作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构均不属于本合同的医院范围。二十三、申请人：指本合同的身故保险金受益人、被保险人的继承人或法律规定享有保险金请求权的自然人。二十五、医生：指在医院内行医并拥有处方权的医生，亦指在被保险人接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医生；但不包括被保险人本人、被保险人的代理人、合伙人、雇员或雇主，或被保险人的家庭成员，如配偶、兄弟、姐妹、父母、子女以及其他具有类似亲密关系的人。附表三：第二类重大疾病C组：与神经系统相关的疾病（29种）——严重运动神经元病（疾病定义二.22）。疾病定义二：指符合下列定义的一百零二种疾病、疾病状态或手术。22)严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。保险合同还约定了其他事项。四、范泽岑的治疗经过2019年7月24日，范泽岑进行了满月检查，检查记录上未体现异常。2019年8月28日，范泽岑因发现有喉间痰鸣半天前往常熟市中医院(新区医院)儿科就诊，门诊病历载明：“现病史：患儿今晨体检时发现有喉间痰鸣，无发热，无惊厥抽搐，无明显咳嗽，有鼻塞，无恶心呕吐，无腹泻，无嗜睡，无烦躁不安，食纳可，大小便解。既往史：无药物过敏。体格检查：T正常，神志清，精神反应可，咽无充血，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，可及鼻传导音，心律齐，未及杂音，腹平软，未及包块，无肌卫，肠鸣音正常。NS(-)。实验室及器械检查：初步诊断：[门诊诊断情况]。诊疗措施：生理性海盐水(自备)。建议：注意观察患儿精神状态，如有不适，请及时就诊!”2019年8月28日，范泽岑又在常熟市第一人民医院就诊，门诊病历载明：“心理评估：正常。功能评估：自理能力：完全协助。活动状态：自如主诉：喉部痰响样声音1月余。病史：出生后不久即出现喉部痰响样，咳嗽偶有，食纳可，母乳为主，两便正常。过敏史：[无]；手术史：[无]；现用药物：[无]；家族史：[无]体格检查：6kg神志清，精神反应可，面色口唇无青紫，皮肤弹性可，无皮疹，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可及干啰音，心率100次/分，律齐，未及杂音，腹软，触诊无压痛，肝脾肋下未及肿大，四肢末梢暖。初步诊断：1.先天性喉软骨软化病。”2019年10月16日，范泽岑接受了社区组织的3个月检查，记录显示：“体重评价中＋，身长评价中上，抬头不稳，不能*使胸部离开床面，转妇保所，转苏州保健中心儿保科。”2019年10月16日，范泽岑在常熟市第一人民医院就诊，进行了CT颅脑平扫，头颅CT平扫未见明显异常。临床诊断：发育指标延迟。2019年10月16日，范泽岑在常熟市第五人民医院进行了超声检查，报告结论及建议：两侧髋关节发育成熟。复诊病历载明：“自理能力：完全协助活动状态：自如，主诉：喉部痰响样声音1月余复诊。病史：出生后不久即出现喉部痰响样，咳嗽偶有，食纳可，母乳为主，两便正常。目前喉响较前好转。但目前3月余不会抬头，翻身不会，视人跟踪可有，四肢肌力、肌张力低，活动少。GPi足月顺产，出生时体重3.57kg，出生好，母乳喂养，目前不会抬头。预防接种随社会进行，未有遗漏。母孕期甲状腺功能减低。家族无癫痫史。体格检查：7kg头围42.8cm，神志清，精神反应可，面色口唇无青紫，皮肤弹性可，无皮疹，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未及干啰音，心率100次/分，律齐，未及杂音，腹软，触诊无压痛，肝脾肋下未及肿大，四肢末梢暖。四肢肌力肌张力偏低，屈膝曲髋90度分腿较紧，不能摊平。右前臂内侧可及直径约1cm莓状血管瘤。实验室及器械检查：五院髋关节B超：未见异常；CT颅脑平扫(2019/10/16)：头颅CT平扫未见明显异常。”2019年10月21日，该院复诊的初步诊断：“1.发育指标延迟；2.肝功能异常。”常熟市医学检验所检验报告单，血检结果显示：丙氨酸氨基转移酶194U/L（参考范围9-50U/L），肌酸激酶172U/L（参考范围50-310U/L）。该尿液样本被送往2019年10月22日，有机酸综合分析检验结果报告单显示：本次检测显示尿有机酸结果无显著异常，请结合临床及其他实验室结果综合分析。遗传代谢病氨基酸和碱基肉碱谱分析检测报告结果：本次检测结果显示氨基酸及碱基肉碱无显著异常，请结合临床及其他实验室结果综合分析。染色体核型分析报告单结果解释：G显带，计数20个分裂相，核分析5个，未发现染色体数目或结构异常。不排除其他遗传学异常。建议其他检测：/。2019年10月28日，范泽岑在苏州母子医院门诊，门诊病历记载：转遗传代谢科，四肢肌张力低下，建议SMN基因检测。2019年12月5日，范泽岑在复旦大学附属儿科医院就诊，病历记载：“主诉：发现四肢乏力1月余，现病史/既往史：1.发现四肢乏力，有进行性加重；2.智力正常、进食正常；3.出生无特殊家族史。”体格检查：1.外貌无特殊；2.四肢无明显肌萎缩，近端肌力2.5，远端肌力4级，双下肢肌力0-1级，脚趾可动膝反射未引出，肌纤颤（+）。初步诊断：咨询（SMA），处理意见：1.SMN基因检测；2.SMN治疗检测。”该院于2019年12月18日出具分子诊断中心基因检测报告，报告记载：检测方法：基因组DNA多重连接探针扩增技术(MLPA)，检测内容：SMN1和SMN2基因第7，8号外显子拷贝数变异(基因缺失/重复)，检测结果：检测到SMN1基因第7，8号外显子缺失。结果提示：SMA属常染色体隐性遗传病，90%以上由SMN1基因缺失导致，其中主要为第7号外显子缺失。本样本检测到SMN1基因第7，8号外显子缺失，请结合临床。2020年1月2日，范泽岑在复旦大学附属儿科医院复诊，病历记载：“主诉：松软儿复诊，现病史/既往史：遗传报告：SMN1缺失，支持SMA诊断。初步诊断：脊髓型肌萎缩，处理意见：开疾病证明，药物治疗咨询，康复训练。”五、范泽岑申请赔付、友邦江苏分公司拒绝赔付的事实确诊疾病后，范某向友邦江苏分公司提出赔付请求。2020年2月11日，友邦江苏分公司向范泽岑发出理赔结果通知书，说明不给付的理由是：按照保险条款的约定，本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的九十日内(含第九十日)为本合同笫一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金和免保险费的等待期。若被保险人在等待期内被确诊患有第一类重大疾病、第二类重大疾病，或在等待期内达第一类重大疾病、第二类重大状病或与第一类重大疾病、第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的，则本公司不承担给付相应的第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金及豁免保险费的保险责任。本案申请资料中，被保儿童范泽岑在2019年8月28日因注射疫苗被儿保医生发现异常，常熟市第一医院诊断为先天性喉软骨软化病；2019年10月16日进行社区体检时发现有“抬头不稳、不能用手支撑使胸部离开床面”等异常，医生建议至儿保科就诊：后当天至常熟一院就诊，诊断为发育指标延迟、肝功能异常，病史记载“目前3月余不会抬头、翻身不会，四肢肌力、肌张力低”：2019年12月5日至上海复旦儿科医院进一步就诊，基因检测结果SMN1基因第7，8号外显子缺失，确诊脊髓性肌萎缩(SMA)。根据相关医学资料，脊肌萎缩症(SMA)是选择性累及下运动神经元的常染色体隐性遗传病，起病年龄分为婴儿型、慢性儿童型、青少年型和成年型，肌无力和肌萎缩多从四肢近端开始。被保险人范泽岑在出生后逐步起病，在短时间内出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力。本保单C902151426约定的等待期为自2019年7月29日至10月29日。被保险人自2019年10月16日因发育异常、肌无力症状就诊至2019年12月5日确诊为脊髓性肌萎缩(SMA)，符合脊髓性肌萎缩(SMA)的疾病发展就诊规律，可认定为在保单等待期内因相关疾病或症状就诊。综上，被保险人在保单等待期内因脊髓性肌萎缩(SMA)相关疾病或症状就诊，符合保险合同等待期条款的相关约定，本公司不承担给付相应保险金的保险责任。故歉难赔付重大疾病保险金100万元，本合同则继续有效。2020年2月14日，友邦江苏分公司又向范泽岑发出理赔结果通知书，载明：按照保险条款的约定，本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的九十日内(含第九十日)为本合同第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金和豁免保险费的等待期。若被保险人在等待期内被确诊患有第一类重大疾病、第二类重大疾病，或在等待期内因第一类重大疾病、第二类重大疾病或与第一类重大疾病、第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的，则本公司不承担给付相应的第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金及豁免保险费的保险责任。根据相关资料，被保险人在保单等待期内因脊髓性肌萎缩(SMA)相关疾病或症状就诊，符合保险合同等待期条款的相关约定，本公司不承担给付相应保险金的保险责任。本合同继续有效。2020年5月18日，常熟市第一人民医院儿科接诊医师出具关于范泽岑患儿病情说明：在基因检测结果出来之前未能考虑患儿SMA诊断。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。范泽岑之父与友邦江苏分公司订立的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。原被告双方对范泽岑罹患进行性脊肌萎缩症及该疾病属于保险合同约定的第二类重大疾病并无争议，但对涉案“或在等待期内因第一类重大疾病、第二类重大疾病或与第一类重大疾病、第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的”这一条款存有争议，该条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对该条款负有明确说明义务。虽然范某在投保提示书上签名确认“本人已了解了该产品的保险责任、责任免除、犹豫期内合同撤销、解除合同、等待期等内容”，但是，判断保险条款需要保险人明确说明的义务不是看这些条款规定在保险单的哪节哪个名目下，而是要从条款的内容和可能产生的实质效果来判断，故友邦江苏分公司仍须对其已就“与第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的”负有明确说明义务，其应对此承担举证责任。但是，保险合同并未对“与第二类重大相关的疾病或症状”的概念、内容和范围予以列明或对作出常人能够理解的解释说明，友邦江苏分公司也无证据证明其就此向投保人进行过常人理解的解释或说明，故该条款不发生法律效力。原告范泽岑于2020年1月2日被确诊为脊髓型肌萎缩，系在等待期外确诊保险合同约定的第二类重大疾病，且范泽岑情形符合给付保险金的条件，属于保险责任，被告应当按照合同约定赔付原告100万元并根据约定豁免相应保费。友邦江苏分公司对其抗辩的主张未提交充分证据予以证明或反驳，一审法院不予采信。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、友邦保险有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内支付范泽岑重大疾病保险金100万元；二、友邦保险有限公司江苏分公司豁免范泽岑《全佑倍呵护荣耀(2019)重大疾病保险(条款编号：L1246-01、产品编号：AIOJ18E3，保险合同编号C902151426)》中的保费244798.81元。案件受理费减半收取8002元，由被告友邦保险有限公司江苏分公司负担。友邦江苏分公司、范泽岑对一审法院已查明事实均无异议，本院予以确认。本院二审期间，友邦江苏分公司提交：证据1、苏银保监发[2019]101号文，证明2019年10月1日江苏省内实行人身保险投保同步录音录像，其涉案投保流程合规合法；证据2、（2020）苏宁秦淮证字第5329号公证书，证明范某签署《人身保险投保提示书》、《营销员销售合规承诺书》并对友邦江苏分公司的在线回访及手机短信进行了回复，友邦江苏分公司业务员黄慈将投保文件及双方合影上传公司管理系统，投保过程中已对投保人说明了投保义务，投保人对投保条款包括等待期、保险责任、免责条款等均已知悉和了解。范泽岑提交：证据1、保险营销员理赔报告书，证明涉案投保业务系上诉人业务员主动推荐，并非其带病投保；证据2、第三方评估公司提供的《授权书》，证明友邦江苏分公司授权第三方机构调取医院病历资料、社保支付明细等资料。双方对对方当事人举证证据真实性均予认可，本院对其真实性亦予以认定。本院二审查明，（2020）苏宁秦淮证字第5329号公证书显示，范某2019年7月28日签署的《人身保险投保提示书》第三条有“……请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务”等的约定；第八条有“……请您注意条款中是否有免赔额或赔付比例的约定，是否有疾病观察期（等待期）约定”等的约定。范某2019年7月28日作为监督人签署的《营销员销售合规承诺书》第8条对营销员有“向客户明确说明免除及减免保险人责任的条款”的规定。2019年7月31日，友邦江苏分公司对范某做了在线回访问卷。本院认为，首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。涉案保险合同约定了若被保险人在等待期内被确诊患有第二类重大疾病，或在等待期内因第二类重大疾病或与第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的，不承担给付相应的第二类重大疾病保险金及豁免保险费的保险责任。上述条款实质上具有减轻或者免除保险人的责任，应认定属于免除保险人责任的条款。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。根据该条的规定，对保险人履行提示和明确说明义务，应当符合以下两要件：一是对免责条款进行提示，使投保人能够注意到免责条款的存在，提示的方式应当足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志；二是保险人还应当对投保人明确说明免责条款，明确说明的内容应当是保险合同中有关免责条款的概念、内容及其法律后果。其中，对于其内容应以主动出示的方式提醒投保人注意到该条款的存在。上诉人友邦江苏分公司一、二审的举证尚不足以证明其已对涉案等待期内的免责条款行使了明确说明义务，故该条款对范泽岑不发生法律效力。综上，友邦江苏分公司的上诉理由缺乏事实和法律依据不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16003.19元，由上诉人友邦保险有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长  庄敬重审判员  韩 军审判员  赵丽丹二〇二〇年十月九日书记员  石寒钰