杭州市富阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0111民初2226号 原告：余建华，男，1958年12月29日出生，汉族，户籍所在地河南省驻马店市驿城区，现住浙江省杭州市富阳区。 委托诉讼代理人：何桢达、许洁峰，浙江秦望律师事务所律师。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，统一社会信用代码：91310000080013687R，住所地：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。 法定代表人：欧亚平，该公司董事长。 委托诉讼代理人：王绿杨，中豪律师集团（上海）事务所律师。 原告余建华与被告众安在线财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月29日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月3日公开开庭进行了审理。原告余建华及其委托诉讼代理人何桢达、被告委托诉讼代理人王绿杨到庭参加诉讼。2020年8月31日，本案再次公开开庭进行了审理。原告余建华及其委托诉讼代理人许洁峰、被告委托诉讼代理人王绿杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、被告赔付意外医疗保险金60000元；二、被告赔付意外住院津贴18000元；三、本案诉讼费由被告承担。审理中，原告增加诉讼请求为：一、被告赔付原告意外医疗保险金60000元、意外住院津贴18000元、伤残保险金180000元，合计258000元；二、被告赔偿原告鉴定费损失2060元；三、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年1月11日，杭州天地钢结构有限公司（以下简称天地公司）为公司的一线工作人员向被告投保团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险和团体住院津贴医疗保险1份，其中原告为被保险人之一，保单号为HA1100000672203387。保单显示人身意外伤害-身故、残疾保险金额为600000元，附加团体意外伤害医疗保险保险金额60000元，团体住院津贴医疗保险保险金额18000元。合同有效为2018年1月11日起至2019年1月10日止。2018年7月9日，原告在浙江龙泉的工地安装钢构件时，不慎从高处坠落，致颈3、4右侧横突孔壁多发骨折，胸1右侧横突骨折，颈椎损伤，后颈部软组织挫伤等，分别经龙泉市人民医院、丽水市人民医院住院治疗，共花去医疗费68111.19元。2019年4月9日，原告向被告提交理赔申请以及相关住院病历、费用发票等资料。2019年6月11日，被告通过短信回复认为本次意外事故属于条款规定之责任免除事项，不承担给付保险金责任。原告经再三与被告沟通未果，现为维护合法权益，特决定起诉，望依法受理并判决支持原告的诉讼请求。 审理中，原告补充事实称，该案在第一次庭审中，原告向法院提出司法鉴定的申请，要求对原告于2018年7月9日高坠引起的颈3、4椎体右侧突孔壁多发骨折及颈髓损伤是否构成伤残以及构成何级伤残进行司法鉴定。法院接受原告申请，委托浙江汉博司法鉴定中心作司法鉴定，现鉴定中心已出具鉴定结论，认为原告于2018年7月9日因外伤致颈3、4椎体右侧突孔壁多发骨折及颈髓损伤，经手术治疗，目前遗留右上肢肌力4级等后遗症，评定为人身保险8级伤残。 被告答辩称，不同意赔付，理由是原告在事发时没有系安全带，属于保单约定的除外责任。对于原告主张的费用，原告医疗费超过60000元，是按最高限额计算。原告的住院津贴参考住院伙食补助标准即100元/天，原告实际住院天数36天，18000元是最高不超过180天的限额。伤残保险金由法庭审核。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的团体保险合同1份、保全信息变更表1份（复印件）、门诊病历2份、诊断报告20份、出院记录4份、医疗费发票8份、住院费用汇总清单1组、理赔申请书2份、短信截图打印件1份、流动人口登记表2份、司法鉴定意见书1份、高处作业分级标准（国标GB3608-2008）1份（打印件），本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认证如下： 1、原告提供的天地公司出具的事故报告1份、天地公司出具的证明1份，用以证明原告在安装钢构件过程中受伤的事实。被告质证后对原告在天地公司工地受伤的事实没有异议，对其他内容不清楚。本院经审查后对记载的原告在天地公司工地受伤的内容予以认定。 2、原告提供的鉴定费发票1份（打印件），用以证明原告花费鉴定费2060元的事实。被告质证后对真实性没有异议，但认为不属于保险理赔范围。本院经审查后对该证据的真实性予以认定。 3、被告提供的保险合同1份（打印件）、保险单回执1份（打印件），用以证明保险条款第一条约定：被保险人从事高处作业因未绑系安全带、未戴安全帽或未使用其他安全措施导致的意外事故属于除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》（国标GB3608-2008）中定义为准。原告质证后对保险合同的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的有异议，认为原告作业采取了安全措施，涉及免责条款不产生法律效力，该条款处于不起眼的角落位置，且字体与其他条款一致，没有特别标注，无法让投保人明确知晓相关免责情形。对回执的真实性没有异议，但认为免责条款没有提示也没有说明，对原告不产生法律效力。本院经审查后对保险合同的真实性、合法性、关联性予以认定，对保险单回执的真实性予以认定。 4、被告提供的询问笔录单1份（复印件），用以证明经原告调查人员询问原告本人，原告事发前在高约8米处铺设钢板，因移动行走松开了安全带导致出险的事实。原告质证后认为笔录上的签名确实是原告本人，但认为原告因眼花没看清楚上面的内容，当时对方读的内容与实际是不符合的。原告作业安全带是系好的，但人移动过程中必须有个松开安全带的过程，否则无法移动，原告仅是打开安全带一瞬间。本院经审查后对该证据的真实性予以认定。 5、被告提供的询价流程演示1份（打印件），用以证明投保人在投保前、询价时可以阅读投保须知和一般特别约定条款，了解高空作业须绑系安全带、戴安全帽，否则属于保险免赔范围以及被告已尽明确说明义务的事实。原告质证后对真实性、合法性、关联性均有异议，认为免责条款没有向原告明确说明。本院经审查后认为，该证据无法证明被告的证明目的，且在本院限定期限内被告也未提供演示过程的光盘，故对该证据不予认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、2018年1月11日，天地公司为公司一线工作人员向被告投保团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险和团体住院津贴医疗保险1份，保险合同有效期自2018年1月11日起至2019年1月10日止，原告为被保险人之一，其中团体人身意外伤害保险中人身意外伤害-身故、残疾保险金额为600000元/人，附加团体意外伤害医疗保险中意外医疗费用保险金额为60000元/人，团体住院津贴医疗保险中意外住院津贴保险金额为18000元/人。保单首页“计划特别约定”印刷字体载明：被保险人从事高处作业时因未系绑安全带、未戴安全帽或未使用其他安全措施导致的意外事故属除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB3608-2008）中的定义为准。该“计划特别约定”字体大小、颜色与其他字迹相同，也没有经投保人签字或盖章确认。《团体保险合同》所附《众安在线财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（众安备-意外[2015]主9号）》第五条约定：在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同的保险金额：……（二）伤残保险责任在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内（含第180日）因该事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）所列伤残的，保险人根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按被保险人当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此按前述计算方式给付伤残保险金。本次意外伤害事故之前被保险人的已有伤残，应在鉴定时予以剔除；第八条约定：保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明；第十一条约定：订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险条款所附人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）伤残程度等级相对应的给付比例表载明，伤残程度等级为8级，给付比例为30%。《团体保险合同》所附《众安在线财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款（众安备-意外[2015]附1号）》第一条约定：若主保险合同与本附加保险合同相抵触的，以本附加保险合同为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同为准；第三条约定：在保险合同保险期间内，被保险人因主保险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上或保险人指定或认可的医院进行治疗，就其事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的、必需且合理的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止；（二）被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给予意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止；（三）被保险人如果已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）就保险责任范围内的损失获得赔偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。《团体保险合同》所附《众安在线财产保险股份有限公司团体住院津贴医疗保险条款（众安备-意外[2015]主6号）》第五条约定：在保险合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者自本保险合同生效之日起三十日后因患疾病在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上或保险人指定或认可的医院住院诊疗，保险人按每次住院实际天数扣除约定免赔天数后乘以本保险合同约定的日生活津贴计算给付住院津贴医疗保险金。本保险责任须符合如下规定：（一）投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院诊疗的等待期为三十天，续保或在本保险合同有效期内因意外伤害而住院诊疗无等待期。被保险人在等待期内发生的住院治疗，保险人不承担给付保险金的责任；（二）对于保险期间内发生且延续至合同到期日后三天内的住院诊疗，保险人给付保险金责任；（三）被保险人多次进行住院治疗，保险人按约定分别给付住院津贴医疗保险金，但在本保险年度内对同一被保险人一次或多次累计给付津贴天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止；第十条约定：订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 二、2018年7月9日，原告在天地公司在浙江龙泉的工地安装钢构件时，不慎从高处坠落。原告受伤后，先后在龙泉市人民医院、丽水市人民医院治疗，其中住院治疗36天，共计支付医疗费68000余元。2019年4月9日，原告向被告申请理赔。2019年4月30日，原告在接受被告调查人员询问时陈述：“工地有明确规定，无安全帽及安全带等措施，不得进行施工。因本人当时是在移动行走，松开了安全带致出险。”2019年6月11日，被告以“本次意外事故（高坠/未做安全措施）属于条款约定之责任免除事项”为由拒绝赔偿。 三、庭审中，原告向本院提出申请，要求对原告因本次事故是否构成伤残或构成几级伤残进行鉴定，本院予以准许并委托鉴定机构进行鉴定，鉴定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）。2020年8月4日，浙江汉博司法鉴定中心作出浙汉博中心[2020]临鉴字第592号司法鉴定意见，鉴定意见为：被鉴定人余建华于2018年7月9日因外伤致残颈3、4椎体右侧横突孔壁多发骨折及颈髓损伤等，经手术治疗，目前遗留右上肢肌力4级等后遗症，评定为人身保险8级伤残。因鉴定，原告花费鉴定费2060元。 四、庭审中，原、被告均确认，案涉保险系杭州鑫康保险代理有限公司向投保人天地公司推荐险种，然后由杭州鑫康保险代理有限公司工作人员在电脑上操作，投保成功打印保单后再交付给投保人，投保人无法自行登录网站，所有操作都是保险经纪人进行的。 本院认为，天地公司为原告余建华在被告众安在线财产保险股份有限公司投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险和团体住院津贴医疗保险，双方形成了保险合同关系，应当按照约定全面履行合同义务。被告辩称，根据保单首页“计划特别约定”载明的条款，原告作为被保险人，其在从事高处作业时因未系绑安全带、未戴安全帽或未使用其他安全措施导致的意外事故属除外责任，故本案被告应拒赔。关于该辩称意见，被告未提供证据证明其已就相关条款中的责任免除内容作出了足以引起投保人注意的提示，及已就相关条款的概念、内容及法律后果作出了明确说明，故被告作为保险人制作的特别约定条款违反了《中华人民共和国保险法》的规定，应属无效。原告主张的意外医疗费保险金60000元，因原告实际支出的医疗费已超出60000元，且被告对该标准亦无异议，故本院予以认定。原告主张的意外住院津贴18000元，根据保险条款约定，应以实际住院天数确定，故本院认定住院津贴为3600元（100元/天×36天）。原告主张的伤残保险金180000元（600000元×30%），计算标准合理，本院予以支持。原告在审理中因申请鉴定所支出的鉴定费2060元，该费用系作为被保险人的原告为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由作为保险人的被告承担。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第六十四条规定，判决如下： 一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起三十日内支付原告余建华意外医疗费保险金60000元、意外住院津贴3600元、伤残保险金180000元、鉴定费2060元； 二、驳回原告余建华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5201元，减半收取2600.5元，由原告余建华负担143.5元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担2457元。 原告余建华于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  吴贤祥 二〇二〇年十月二十三日 书记员  柴建水