湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂08民终669号上诉人（原审原告）：胡长声，男，1960年5月9日出生，汉族，住钟祥市，被上诉人（原审被告）：钟祥市中医院，住所地钟祥市郢中镇承天大道东路36号，统一社会信用代码12420881421740699F。法定代表人：彭波，院长。委托诉讼代理人：周华，湖北王府律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈桂云，男，该医院医生。上诉人胡长声因与被上诉人钟祥市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省钟祥市人民法院（2019）鄂0881民初3040号民事判决，上诉至本院。本院于2020年7月31立案后，依法组成合议庭，于2020年9月9日公开开庭进行了审理。上诉人胡长声、被上诉人钟祥市中医院的委托诉讼代理人周华、陈桂云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人胡长声上诉请求：一、撤销一审判决，将本案发回重审或改判钟祥市中医院赔偿胡长声各项经济损失315019元。二、一、二审诉讼费由钟祥市中医院负担。事实和理由：因钟祥市中医院提供的病历造假，诊疗行为存在过错，应承担侵权责任。钟祥市中医院答辩称，病历是客观真实有效的，均为原始记录，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审原告胡长声向一审提出诉讼请求：1.请求法院判令钟祥市中医院因医疗事故导致患者方光秀的死亡赔偿责任：诉讼费7000元，医疗费16000元，陪护费10000元，伙食补助费6000元，交通费600元，精神损害抚慰金80974元，丧葬费35000元；2、请求法院判令钟祥市中医院赔偿经济损失159445.00元。合计315019元。一审经审理查明，方光秀，女，1923年2月14日出生，系胡长声母亲，因病于2018年8月17日入钟祥市中医院脾胃肝胆病科，病历死亡记录载明：入院中医诊断：胃痞病痰湿中阻证；入院西医诊断：1.慢性胃炎2.冠心病缺血性心肌病心功能Ⅲ级3.2型糖尿病？4.褥疮。入院后治疗上予抑酸、护胃、改善微循环、抗感染、监测血糖及支持对症治疗，患者于10月20日8时突发意识丧失，呼之不应，查体：P27次/分，R11次/分，血压测不出，双侧瞳孔约4.0mm，对光反射迟钝，再次告知家属病情，患者多器官衰竭导致循环、呼吸衰竭，患者家属放弃一切抢救措施。至8时30分，患者呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大并固定，宣布临床死亡。死亡原因：多器官功能衰竭。死亡中医诊断：胃痞病痰湿中阻证；死亡西医诊断：1.多器官功能衰竭；2.冠心病缺血性心肌病心功能Ⅲ级；3.慢性胃炎；4.肺部感染；5.低蛋白血症；6.肛周湿疹；7.腹泻原因待查：感染性腹泻？肠道肿瘤？其它？方光秀在医院去世后，胡长声认为钟祥市中医院超大剂量使用抗生素头孢，治疗方法不当造成方光秀肠道功能失调，腹泻死亡。审理中，胡长声认为钟祥市中医院制作的病历中多处矛盾，具体为2018年8月21日、9月12日、9月17日粪便的检验单对检验大便的状态记录都是硬便，但病历记录是腹泻，认为这两个记录描述相矛盾；认为2018年9月27日病历记录大便正常不属实，认为9月25日、9月26日、9月27日记录大便次数都是2次，这三天的大便性状应一致，但9月26日记录是稀便，所以认为27日的记录也应是稀便，而不应当是正常；据此胡长声不同意以钟祥市中医院提供的病历作为是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定。审理中，一审对胡长声不同意以钟祥市中医院提供的病历作为是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定的后果进行了释明，明确告知如果不进行鉴定，法院可能认为胡长声要求钟祥市中医院承担医疗损害责任的证据不足，其请求可能不会得到支持，但胡长声坚持自己的意见。胡长声还申请对钟祥市中医院提供的病历造假进行鉴定，因胡长声不能提供比对检材证明病历存在修改，同时其提出的怀疑都是根据其阅读病历进行的推测，而不是依据相关证据，故其提出的对病历造假进行鉴定也无法进行。另根据胡长声的当庭陈述，其母亲方光秀共生育七个子女，另六个子女为胡壁声、胡祥声、胡松声、胡斌声、胡太原、胡玉华，一审依法通知胡壁声、胡祥声、胡松声、胡斌声、胡太原、胡玉华参加诉讼，胡壁声、胡祥声、胡松声、胡斌声、胡太原、胡玉华在收到一审的通知书后均向一审寄送了书面声明，表示不主张权利，不参加诉讼。胡长声曾于2019年元月17日向一审提起诉讼，于2019年8月27日申请撤回起诉，一审裁定准许撤回起诉。但之后再次向一审起诉。因双方当事人意见分歧，致法庭调解不能成立。一审认为，双方对胡长声母亲方光秀于2018年8月17日在钟祥市中医院住院治疗，于2018年10月20日死亡的事实无争议，主要争议在于钟祥市中医院在方光秀住院治疗的诊疗过程中是否存在过错，其过错与胡长声母亲方光秀的死亡是否有关，及参与度的大小。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因为医疗活动是一项专门技术活动，故法院对于医疗损害责任纠纷的审理，在审判实践中以医疗损害责任鉴定结论作为判定医疗机构是否存在责任和责任大小的事实依据；本案中胡长声不同意以钟祥市中医院提供的病历作为鉴定的依据，经一审当庭释明后果后仍不同意将病历作为医疗损害责任鉴定的依据，致使医疗损害责任鉴定无法进行。一审没有确认钟祥市中医院存在过错及过错责任大小的专业技术依据，不能确认钟祥市中医院在诊疗活动中是否存在过错及责任大小。胡长声要求对病历记录造假进行鉴定，因胡长声并没有提供能够证明钟祥市中医院存在修改病历的比对证据，同时其提出的怀疑均是依据其阅读病历后根据自己的认识和判断自认为病历的记录存在矛盾而提出的怀疑，并没有提供其他证据证明钟祥市中医院存在病历修改、造假，致该项鉴定也无法进行，一审对胡长声的该项陈述也不能采信。对于方光秀的另外六名子女经一审书面通知后，向一审书面表明不主张权利、不参加诉讼，是对其权利的合法处分，一审依法予以确认。综上所述，胡长声无证据证明钟祥市中医院存在医疗过错及责任大小，一审对胡长声的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决：驳回胡长声的诉讼请求。案件受理费1674元，减半收取837元。由胡长声负担。二审中，胡长声提交了收费单复印件一张，拟证明宁伟不是方光秀的主治医生，钟祥市中医院伪造病历。钟祥市中医院质证称，对上述证据的真实性、合法性、关联性均有异议，该票据为门诊票据且名字为胡长声，而非方光秀。本院经审核，该单据系门诊票据，显示姓名为胡长声，分别显示就诊科室为脾胃肝胆病科、门诊内科，并无显示主治医生，对该票据的关联系以及证明目的不予采纳。二审中，胡长声虽主张病历造假，但认可其在一审中提交的证据A2（方光秀住院病历一组）系从钟祥市中医院复印而来，双方当事人提交的病历一致。故一审采纳病历的真实性，在认定事实部分予以表述并无不当。至于病历是否造假涉及本案争议焦点，在判决理由部分详述。本院对一审查明的事实予以确认。二审中的争议焦点为：钟祥市中医院是否构成侵权，应否承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本条规定了医疗损害侵权的归责原则为过错责任原则。适用过错原则即意味着主张赔偿的权利人需要举证证明医疗机构存在侵权行为、损害结果、因果关系以及医疗机构或医务人员具有过错，使之达到民事诉讼证明标准即高度盖然性。具体到本案，胡长声应举证证明钟祥市中医院的诊疗行为存在过错且诊疗行为与方光秀死亡之间存在因果关系。胡长声认为方光秀在钟祥市中医院住院病历资料造假，钟祥市医院存在过错。其主张造假之处为：A：大便检验单造假；1、2018年8月21日粪便检验单“硬便”记录不真实；2、2018年8月27日粪便检验单“硬便”记录不真实；3、2018年9月12日“硬便”记录不真实；4、2018年9月17日粪便检验单“硬便”记录不真实；5、2018年10月3日粪便检验单“软便”记录不真实。其理由为：1、2017年8月21日、9月12日、9月17日病程记录分别显示为“粘液便”、“黄色稀便”、“腹泻”，与病历记录为“硬便”不相符。2、8月27日如果是硬便，胡长声便不会在此后要求检验，其后又要求检验，说明8月27日也应为稀便。3、10月2日方光秀大便次数6次，显然为稀便，此时肠胃已经缺乏食物，因此不可能正常排出软便，10月3日记录也不真实。B：病历记录造假：1、2018年9月27日病历“大便正常”记录不真实；2、2018年10月6日病历“大便正常”记录不真实。其理由为：9月26日、27日、28日三天的大便次数记录都为2，说明这三天粪便性状也一致。9月26日粪便检验单记录为稀便，因此27日、28日也应为稀便。10月5日大便次数为4,10月6日大便次数也为4，显然也是稀便，不可能大便正常。C、大便次数造假：1、2018年8月18日，大便“三次”记录不真实；2、2018年8月19日，大便“1次”记录不真实。其理由为：方光秀于2018年8月17日入院，胡长声一直在照顾方光秀，18日、19日均未排便。D、人员交接时间造假：2018年8月25日，病历“龙兴强”签字记录不真实，因为从医嘱上来看8月28日之前的医师为李永涛，但是8月25日龙兴强在病历上签字，不符合实情。E、其它造假：1、非手术科室住院志，第1页既往史记录：有心悸、冠心病史5年余不真实；2、第4页病史小结：臀部可见多个皮肤破损，有少许渗液，大小约1.0*3.0cm不真实；3、2018年8月22日，病历“21日大便带粘液”不真实；4、2018年10月17日，病历“间断排黄色稀便”不真实；5、2018年10月18日，病历“间断排黄色稀便”不真实。其理由为：假设方光秀患有冠心病，胡长声会为其开具治疗冠心病的药物，而整个住院期间均未开具，只能说明方光秀没有冠心病史；方光秀臀部是有问题，但不可能有记载中的那么严重。关于第3点，据胡长声观察是果冻状粪便；第4点、5点也与胡长声观察的不相符。6、2018年8月28日“宁伟主治医师查房记录”、2018年9月9日“宁伟主治医师查房记录”、2018年9月13日“宁伟主治医师查房记录”都不真实，因宁伟从未做过方光秀的主治医师。钟祥市中医院对此解释称，关于A：大便检验单造假，取大便的流程是医生开具申请单，护士将取标本的盒子放在患者处，患者自行收取标本。取标本时患者可能肉眼看着是稀便，但是取样的时候会取成型的大便，检验是检验科的医生负责，也是根据检验医生肉眼观察的，还有可能是取样后时间较长，水分蒸发的原因，所以可能存在不一致的情形。关于B：病历记录造假，大便两到三天一次和一天两次均属正常，但是一天超过三次临床就会认为是腹泻。关于C、大便次数造假，8月18日病历上没有写大便次数，只有护士在体温单上写过，应该是根据患者自述所写。8月19日病历上也没有写大便次数。关于D、人员交接时间造假，方光秀于2018年8月17日入院，李永涛系管床医师，职称为主治医师。李永涛在8月28日到武汉中南医院进修后，科主任安排龙兴强为接管医师，职称为住院医师。8月25日开始，龙兴强医师开始在上级医师李永涛主治医师的指导下诊治患者，两位医师做好交接后于8月28日正式由龙兴强医师接管方光秀，故8月25日病程记录由龙兴强医师书写。关于E、其它造假，既往史是根据患者家属自述书写，臀部问题是医生通过询问病史、查体后做一个真实记录。大便性状是医生通过查房或者通过患者家属告知的。宁伟也是方光秀的主治医师之一。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医疗机构及其医务人员是否存在过错、与患者损害后果之间是否存在因果关系以及相应过错参与度、患者自身病情与损害后果之间的联系、是否违反医疗病历书写的相关规定编造或篡改病历病史，临床药物应用是否合理等具体诊疗行为均具有很强的专业性，均需通过医疗临床鉴定予以整体评判，并通过对鉴定意见的质证，由法院作出最终认定。1、本案中，胡长声主张病历以及化验单造假的主要理由为其本人对方光秀观察的情况与病历记载不一致以及其本人对病历记载存在相互矛盾的推测，上述理由均为当事人陈述，不能单独作为认定案件事实的依据。2、钟祥市中医院不认可伪造病历，且对病程记录与检验单、主治医生、既往病史记载等内容均作出了合理解释。胡长声在二审中提交的收费单复印件亦无法证明钟祥市中医院存在伪造病历的行为。3、经一审释明，明确告知胡长声如果不进行鉴定，法院可能认为胡长声要求钟祥市中医院承担医疗损害责任的证据不足，其请求可能不会得到支持，但胡长声坚持认为钟祥市中医院存在伪造病历等过错，不同意以该病历作为医疗损害责任的鉴定依据。为此作为举证责任方，胡长声应承担举证不利的后果。故胡长声现有证据不能证明钟祥市中医院存在伪造、篡改病历的行为，不能推定医方存在过错，亦不能证明其主张的钟祥市中医院大量使用抗生素与方光秀死亡之间存在因果关系，故其主张钟祥市中医院承担医疗损害赔偿责任的依据不足。一审判决驳回胡长声的诉讼请求并无不当。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1674元，由胡长声负担。本判决为终审判决。审判长  吴宏琼审判员  李芙蓉审判员  鲁琼丽二〇二〇年十月十五日书记员  刘琼祎