江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏10民终2350号上诉人（原审原告）：戚有凤，女，1948年9月9日出生，汉族，住扬州市邗江区。委托诉讼代理人：陈正熊，系戚有凤之子，男，1969年10月17日出生，汉族，住扬州市邗江区。上诉人（原审被告）：扬州新视野眼科医院，住所地扬州市邗江区文景苑（翠岗路与润扬路交叉口东南角）。法定代表人：赵国凤，该院院长。委托诉讼代理人：朱志恒，扬州市广陵区新宇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：南通大学附属医院，住所地南通市西寺路20号。法定代表人：高建林，该院院长。上诉人戚有凤、扬州新视野眼科医院（以下简称新视野医院）与被上诉人南通大学附属医院（以下简称南通医院）医疗损害责任纠纷一案,不服江苏省宝应县人民法院（2019）苏1023民初5832号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。戚有凤上诉请求：1.撤销江苏省扬州市邗江区人民法院（2018）苏1003民初6815号民事判决，依法改判由新视野医院承担全部赔偿责任；2.由被上诉人承担本案全部诉讼费用；3.要求新视野医院公开赔礼道歉；4.请求依法改判戚有凤不承担其于南通医院治疗的任何医疗费，并退还戚有凤垫付的鉴定费1900元。理由如下：一审庭审中扬州医学会未出庭质证，其所作出的结论是虚假的，依照法律规定不应收取相应费用。本案中新视野医院违反2010年颁布的《江苏省手术分级管理规范》相关规定，在不具有独立开展二级手术资质的情况下为戚有凤做了左眼翼状胬肉切除+球结膜移植+自体干细胞移植的二级手术，存在重大过错，新视野医院作为诊疗医院应承担上诉人的全部损失。南京金陵司法鉴定所作出的鉴定结论，严重与事实不符，鉴定程序违法，请求二审重新委托省外的鉴定机构对戚有凤的伤情进行鉴定。本案中，上诉人一审中并未放弃要求新视野医院、南通医院赔礼道歉的诉讼请求，一审判决认定上诉人主动放弃该项诉讼请求，与事实不符。另新视野医院为逃避法律责任，故意伪造证据，在第一次手术记录中伪造“赵国凤指导”，人民法院应当依法予以处罚。新视野医院辩称：原审法院对事实认定是清楚的，适用法律有部分错误，抗辩理由同上诉理由一致。新视野医院上诉请求：1.撤销江苏省扬州市邗江区人民法院（2018）苏1003民初6815号民事判决，依法改判由新视野医院承担10%以内的赔偿责任；2.由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由：扬州医学会和南京金陵司法鉴定所作出的鉴定结论已经确认新视野医院不造成医疗事故，仅有两个轻微过错，且第一项关于手术资质的问题与戚有凤的损害结果无关联。《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定：“轻微责任指治疗事故损害后果主要因素由其他的因素造成，医疗过失行为起轻微作用。轻微责任承担比例不超过10%”。根据上述规定，一审法院判决上诉人承担30%的赔偿责任明显不符合法律规定，亦超出自由裁量权的范围。戚有凤辩称：不同意医院的请求和事实理由，一审判决新视野医院承担30%的赔偿责任明显过低。南通医院未到庭亦未提交书面答辩意见。戚有凤向一审法院起诉请求：1、请求判令被告新视野医院、南通医院共同赔偿原告各项损失合计364329.82元。2、判令被告新视野医院、南通医院向原告赔礼道歉。一审法院认定事实：2017年2月16日，原告戚有凤因“发现双眼上云4年”至被告新视野医院住院治疗，入院诊断为：双眼翼状胬肉。2月17日局麻下行左眼翼状胬肉切除+球结膜移植+自体干细胞移植术（手术主刀医生孙恒，时为高年资医师），2月19日局麻下行右眼翼状胬肉切除+球结膜移植+自体干细胞移植手术（手术主刀医生华嵩），2月21日出院。出院时检查：原告左眼视力0.4，右眼视力0.4，双眼球结膜稍充血，角结膜切口对合良好，结膜植片已成活，角膜透明，前房正常、瞳孔正常、眼底正常等。2017年2月26日，原告至新视野医院复查、拆线时，经检查双眼内眦部切口愈合良好，缝线在位，角膜表面无胬肉残留，遂拆线处理。2017年3月10日，原告至新视野医院常规复诊时，经检查……角膜透明……。2017年3月25日，原告至新视野医院检查时，显示左眼角膜溃疡，双眼胬肉切除术后，给予重组人表皮生长因子ousid、小牛血清复合眼膏qN等药物处理。2017年4月8日，原告进行门诊检查（这次检查，原告未能说明是在哪家医院进行的检查，被告新视野医院否认在该院进行），病历显示：原告双眼视力4.3，双眼球结膜（-）、角膜（-）、晶状体轻度混。医方处理：洛美沙星凝胶滴眼、重组人工合成因子；随诊。2017年5月27日，原告再次至新视野医院住院治疗。主诉：左眼异物感3月余伴畏光流泪10天。住院档案记载：患者3月前在该院行左眼翼状胬肉切除术，……术后治愈出院，出院后自觉左眼异物感并伴有刺痛，无畏光流泪胀痛及视觉模糊，无眼分泌物增多，无头痛恶心，患者一直使用妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，未按要求来院复诊并在当地医院治疗，具体用药不详，近十天来自觉左眼异物感伴畏光流泪，无胀痛及头痛，特来门诊。初步诊断为：左眼角膜溃疡、左眼角膜穿孔。新视野医院于5月29日在局麻下行左眼羊膜移植术、6月13日行左眼角膜给予羊膜修补、6月23日再次行左眼角膜溃疡清创同时给予羊膜修补，专科检查：……角膜溃疡、溃疡中央较薄，角膜水肿、浑浊……房水浑浊炎症细胞（+++）……。2017年7月2日，新视野医院建议原告转上级医院检查治疗。2017年7月3日原告转至南通医院住院治疗，入院诊断为左眼感染性角膜炎等，7月5日行前房穿刺灌洗及相关药物治疗，7月25日情况好转出院。2017年8月5日，原告因“近几日来自觉左眼畏光流泪异物感症状加重”再次至新视野医院住院治疗，予抗炎抗感染、自体血清促进角膜上皮生长等相关治疗，2017年8月17日原告自觉症状好转出院。此后，原告戚有凤因其左眼视力受损，与被告新视野医院产生医疗纠纷。2018年3月26日，医患双方共同委托扬州市医学会进行鉴定。2018年5月11日，扬州市医学会出具扬州医监［2018］002号医疗事故技术鉴定书，分析认定：新视野医院在2017年2月21日戚有凤出院医嘱中建议复查，但医患沟通记录中未见患者及家属签名，存有不足；因该院未能提供出院后随访的相关记录，故对戚有凤出院后未能及时复诊存在过失；新视野医院分别于2017年5月29日、6月13日、6月23日进行了左眼羊膜移植术及羊膜修补等三次手术，但病历中未有后两次的手术记录，亦未见羊膜植入性产品条形码，存在不规范行为。据此认定新视野医院在对戚有凤的诊疗过程中存在过失行为，但与患者戚有凤出现左眼角膜溃疡、左眼角膜穿孔无直接关联，结论为本病例不构成医疗事故。后因医患双方纠纷未能得到妥善处理，原告遂诉至本院。审理中，原告申请鉴定如下事项：一、被告新视野医院的诊疗行为是否存在过错，包括两个方面：1、主刀医生孙恒在没有证据证明指导老师赵国凤在场的情况下进行手术是否符合规范；2、孙恒的手术行为是否存在过错；二、新视野医院的诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系；三、若存在因果关系，与原告损害后果的参与度是多少；四、原告左眼的损害后果的伤残等级及护理、营养期限。本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2020年1月19日，南京金陵司法鉴定所作出［2019］医损鉴字第208号法医临床司法鉴定意见书。该鉴定意见书在分析说明一项中对医方诊疗行为的评价为：新视野医院在诊疗过程中存在如下过错（缺陷）：1、根据《江苏省手术分级目录》（2010版），胬肉切除+球结膜移植+干细胞移植手术为二级手术，高年资住院医师需在上级医师临场指导下开展二级手术。根据现有材料，医方无有效证据证明该主刀医生的上级医师临场指导手术，不符合诊疗规范，存在过错（过错一）；2、复查时治疗药物选择不当，沟通不到位。根据2017年3月25日门诊记录，医方复查时发现患者出现左眼角膜溃疡后，医方给予的处理中未给予抗生素积极治疗、未写明停用激素类药物、未书面交代患者及时复查，存在过错（过错二）。对因果关系及原因力大小进行分析为：细菌性角膜炎起病急骤、病情多较危重，如果得不到有效治疗可发生角膜溃疡穿孔。即使病情能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜脂质变性，严重影响视力甚至失明。引起角膜炎的细菌主要为葡萄球菌、铜绿假单胞菌、××链球菌和大肠杆菌等。诱发因素有局部因素和全身因素，包括角膜外伤、干眼、局部长期使用皮质类固醇激素、年老体弱、糖尿病等。本例中，患者戚有凤手术后恢复尚可，出院时视力检查：左眼0.4、右眼0.4。2017年2月26日门诊拆线，3月10日门诊复查时病情稳定，3月25日门诊复查发现左眼角膜溃疡，5月27日再次入住新视野医院治疗。患者戚有凤自门诊发现角膜溃疡至入院治疗期间两个月时间，未做正规治疗处理，延误了病情的治疗，与其视力下降的损害后果之间存在因果关系。细菌性角膜炎起病急骤，而患者自术后至出院期间恢复尚可。因此，鉴定人分析认为，医方在无法证明主刀医生的上级医师临场指导的情况下进行手术存在过错，但是该过错与患者的损害后果之间无因果关系；嗣后，医方在门诊复查发现角膜溃疡后，未及时使用有效抗感染药物治疗、未写明停用激素类药物、未书面交代患者及时复查，延误患者病情的治疗，与患者视力下降的损害后果之间存在一定因果关系。鉴定结论为：一、新视野医院在诊疗过程中存在两处过错，过错一与患者戚有凤的损害后果之间无因果关系；过错二与戚有凤的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素。二、戚有凤一眼盲目4级构成八级伤残，护理期限以60日为宜，营养期限以45日为宜。审理中，原告放弃要求被告新视野医院、南通医院赔礼道歉的诉讼请求。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经南京金陵司法鉴定所鉴定，被告新视野医院在诊疗过程中存在两处过错。过错一：该院未有证据证明高年资住院医师系在上级医师临场指导下进行涉案二级手术，过错一与原告戚有凤的损害后果之间无因果关系；过错二：该院复查时治疗药物选择不当，沟通不到位，过错二与原告戚有凤的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。针对过错一，被告新视野医院辩称，根据《江苏省手术分级目录》（2017版）规定，翼状胬肉切除术伴结膜移植术+翼状胬肉切除术伴自体干细胞移植术已从二级手术调整为一级手术，低年资住院医师即可进行该项手术，孙恒医生对原告施行手术符合现行规定不存在过错。对此一审法院认为，尽管根据新版规定孙恒医生可以独立进行涉案手术，但其当初施行涉案手术时并不符合当时的规定，虽然涉案手术与原告的损害后果之间并无因果关系，可见手术是成功的，仍应看到被告新视野医院在管理上存在疏漏。作为医疗机构本应严格按照行业规范行医，故被告新视野医院仍应就过错一承担一定的民事责任。针对过错二，鉴定结论认定过错二与原告损害后果之间的因果关系及原因力为轻微因素。本案中，原告于2017年2月17日在新视野医院进行手术后，恢复尚可，出院后复查时病情稳定。2017年3月25日，原告在新视野医院门诊复查发现左眼角膜溃疡。同年4月8日，原告在某诊疗单位进行检查时（原告未能说明哪家机构），其视力、双眼球结膜、角膜等尚可。2017年5月27日，原告因“左眼异物感3月余伴畏光流泪10天”，再次至新视野医院住院治疗。根据司法鉴定专家分析意见，细菌性角膜炎具有起病急骤的特点，故原告后来感染的左眼细菌性角膜炎与之前的手术之间并无关联。原告从其左眼感染角膜炎到再次入住新视野医院的两个月时间里，未做正规治疗处理，延误了病情，与其后来左眼视力下降乃至最终盲目的损害后果之间存在直接的因果关系。原告于2017年5月27日因左眼细菌性角膜炎病情加重再次至新视野医院住院治疗，后转院至南通医院住院治疗，无证据证明两被告在对原告进行的后续治疗中存在过错。由此可见，原告在2017年2月双眼翼状胬肉切除等手术成功出院，后来由于其自身原因左眼感染细菌性角膜炎，其未能加以重视，未积极选择合适的医疗机构进行有效治疗，是造成其目前左眼损害后果的根本性原因。根据司法鉴定意见书的分析意见，被告新视野医院在2017年3月25日门诊复查发现角膜溃疡后，存在治疗药物选择不当、沟通不到位等过错（即过错二），过错二与原告损害后果之间参与度比例为轻微因素。参照鉴定结论意见过错二仅占轻微因素，结合过错一，从保护患者生命健康权的角度出发，本院依法确定被告新视野医院对于原告的损失承担30%的赔偿责任，原告自负70%的赔偿责任。被告南通医院在对原告的治疗中不存在过错，依法不应承担民事赔偿责任。关于原告戚有凤的各项损失，一审法院根据法律规定结合原告所举证据予以确定。医疗费，原告提供的医疗费票据能够证明其诊治过程中所支付的医疗费用，据统计医疗费计1241.04元，原告主张1240.54元，予以认定。住院伙食补助费，住院76天、40元/天，计3040元。南京金陵司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，系依据司法鉴定程序作出，各方当事人对鉴定结论亦无异议，其证明力应予认定。根据该鉴定结论，原告构成八级伤残，护理期60天，营养期45天。护理费，按80元/天，计4800元。营养费，按30元/天，计1350元。残疾赔偿金，根据2019年江苏省居民人均可支配收入中工资性收入（23836元）与经营净收入（5636元）之和（29472元），乘以全省平均负担系数（1.78）的标准（52460.16元），按照受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级（八级伤残系数30%），自定残之日起计算20年，但60周岁以上的，每增加一岁减少一年。原告评残时年满71周岁，故计算9年。经计算，残疾赔偿金为141642.43元［（23836元＋5636元）×1.78×9年×30%］。精神损害抚慰金，根据侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及本地平均生活水平等情况确定为5000元。鉴定费15715元、诉前医疗事故鉴定费1900元，有相关票据证实，应予认定。交通费，原告治疗、评残确需产生该项损失，一审法院依法酌定为800元。此外，关于被告新视野医院请求在本案中一并处理原告在该院欠付的住院医疗费7706.05元、以及该院为原告垫付的南通医院住院医疗费10529.46元（其中医疗费9952.06元、伙食费577.40元），合计18235.51元，并提供住院医疗费票据三张。原告对该费用数额无异议，但认为系当时新视野医院自愿支付。因原告未能提供证据证实新视野医院系自愿无偿垫付该医疗费，由医疗机构承担额外的医疗费用则有失公平，故本案中应将上述医疗费18235.51元一并纳入原告的总损失进行处理。至此，原告的医疗费合计18898.65元（1240.54元＋7706.05元＋9952.06元）。其中南通医院住院医疗费9952.06元，尚未经新农合报销，本案中判决确定由原告自行承担后，原告可按照相关规定另行通过合理途径予以解决。据此，一审法院确认原告的各项损失为：医疗费18898.65元、住院伙食补助费3040元、营养费1350元、护理费4800元、残疾赔偿金141642.43元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费15715元、诉前医疗事故鉴定费1900元、交通费800元，共计193146.08元。被告新视野医院赔偿其中30%计57943.82元，扣除欠付及垫付医疗费18235.51元，尚需赔偿39708.31元。综上所述，原告戚有凤诉求被告新视野医院承担相应民事赔偿责任，符合法律规定，一审法院依法予以支持。原告诉求被告南通医院承担民事赔偿责任，缺乏事实和法律依据，一审法院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条、第十条、第十一条的规定，经一审法院审判委员会研究决定，判决：一、被告扬州新视野眼科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告戚有凤各项损失39708.31元；二、驳回原告戚有凤要求被告南通大学附属医院赔偿的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2200元，原告戚有凤负担1540元，被告扬州新视野眼科医院负担660元。二审中，当事人没有提交新证据，原审查明的事实属实，本院予以确认。二审本案争议的焦点为：1.一审法院认定戚有凤的各项损失合计193146.08元是否准确。2.一审法院判决新视野医院承担30%的赔偿责任是否恰当。关于争议焦点一，本院认为一审法院认定戚有凤的各项损失合计193146.08元准确。理由如下：一审法院根据戚有凤的诉讼请求认定戚有凤的各项损失，其中包括医疗费、鉴定费、残疾赔偿金等。二审中戚有凤提出本起事故系因新视野医院的医疗过错导致的，故新视野医院应当承担全部的医疗费。经查，根据案涉双方提供的住院医疗费票据证实戚有凤在新视野医院欠付的住院医疗费7706.05元、该院为戚有凤垫付南通医院住院医疗费10529.46元及戚有凤在诊治过程中支付的医疗费用1241.04元，上述费用合计18898.65元。该费用系诊治戚有凤病情产生的必要支出，新视野医院亦否认自愿无偿垫付该医疗费，戚有凤也未能提供证据证实新视野医院有过相关承诺，故戚有凤的医疗费用应当一并纳入其总损失进行处理。关于戚有凤提出扬州市医学会鉴定结论错误，应当退还鉴定费1900元的上诉理由，本院认为，该项费用系诉前戚有凤和新视野医院自行委托第三方进行鉴定所发生的费用，该费用虽然由戚有凤垫付，但一审法院已将该笔费用包含在戚有凤的总损失中予以一并处理，其请求二审法院判令扬州市医学会退还该笔费用无法律依据，本院不予理涉。关于争议焦点二，本院认为,一审法院判决新视野医院承担30%的赔偿责任恰当。理由如下：首先，南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见，程序合法，相关鉴定人员具备相应资格，作出的鉴定意见可以作为定案依据。戚有凤对鉴定意见有异议并申请重新鉴定，但未能提出证据证明鉴定结论存在错误亦或鉴定程序严重违法，对于当事人对自己提出的主张没有证据或者证据不足以证明自己的事实主张，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果，故本院对其二审申请重新鉴定的上诉理由依法不予支持。其次，鉴定意见书中载明新视野医院在诊疗过程中存在两处过错。一是该院未有证据证明高年资住院医师系在上级医师临床指导下进行涉案二级手术，根据司法鉴定专家分析意见，2017年3月25日，戚有凤在新视野医院门诊复查发现左眼角膜溃疡。2017年5月27日，其因“左眼异物感3月余伴畏光流泪10天”，再次至新视野医院住院治疗，两个月期间内，未做正规治疗处理，延误了病情的治疗，与其视力下降的损害后果之间存在因果关系。因细菌性角膜炎具有起病急骤的特点，而患者在术后自出院期间恢复尚可，故戚有凤后来感染的左眼细菌性角膜炎与之前的手术之间并无关联，新视野医院的该项过错与戚有凤的损害后果之间无因果关系。二是新视野医院在复查戚有凤病情时治疗药物选择不当，沟通不到位，未及时使用有效抗感染药物治疗，未写明停用激素类药物，未书面交代患者及时复查，延误患者病情的治疗，与戚有凤的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。最后，根据鉴定意见书中认定的新视野医院承担轻微责任，一审法院从保护患者生命健康权的角度出发，酌定新视野医院对于戚有凤的损失承担30%的赔偿责任，具有事实和法律依据，本院予以支持。戚有凤二审中也未能提出充分证据证明新视野医院应当承担全部责任，并推翻南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见，故对其上诉理由本院不予采纳。关于新视野医院提出轻微责任应在10%以内承担赔偿责任的上诉理由，本院认为，新视野提出的上述理由作出的依据是《医疗事故技术鉴定暂行办法》，而该规定并非法律的强制性规定，一审法院根据患者手术的经历，治疗的过程及损害的后果，综合认定新视野医院承担的赔偿责任，并无不当，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。关于戚有凤提出新视野医院公开赔礼道歉的诉讼请求，经查，一审庭审笔录显示，戚有凤一方在一审庭审中已明确放弃要求新视野医院赔礼道歉的诉讼请求，其二审中要求增加新的诉讼请求，不具有法律依据，本院不予采纳。关于戚有凤提出新视野医院在第一次手术记录中伪造“赵国凤指导”材料，人民法院应当依法予以处罚的上诉理由，本院认为，一审法院在判决中并未认定新视野医院在给戚有凤行第一次手术时有上级医师指导，其可向相关行政管理部门另行主张，该项请求不属于人民法院审理范围。综上所述，戚有凤、新视野医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2200元，由戚有凤负担1100元，扬州新视野眼科医院负担1100元（已交）。本判决为终审判决。审判长 周 冰审判员 刘 平审判员 李 响二〇二〇年十月十五日书记员 徐丹凤