湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）06民终2925号上诉人（原审被告）：平江县第一人民医院，住所地湖南省平江县城关镇北街431号，登记号44635538343062611A1001。法定代表人：皮杨德，院长。委托诉讼代理人：刘礼伟，湖南岳州律师事务所律师。委托诉讼代理人：湛赛男，湖南湘才律师事务所律师。上诉人（原审原告）：单沉香，女，1989年1月6日出生，汉族，住湖南省平江县。上诉人（原审原告）：程宁，男，1983年10月8日出生，汉族，住湖南省平江县。以上二上诉人的共同委托诉讼代理人：余春林。上诉人平江县第一人民医院（以下简称平江一医院）与上诉人单沉香、程宁医疗损害责任纠纷一案，双方均不服湖南省平江县人民法院（2019）湘0626民初3985号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平江一医院的委托诉讼代理人刘礼伟、湛赛男，上诉人单沉香、程宁及二人的委托诉讼代理人余春林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平江一医院上诉请求：撤销原判第一项，依法改判驳回单沉香、程宁的诉讼请求，并由其承担本案诉讼费用。事实和理由：一、原判认定基本事实不清。1.受害人死亡的多种原因未依法查明，特别是被上诉人单沉香的兄弟单淼兴在什么情形下、因什么原因放弃抢救，该基本事实未查清。2.被上诉人是否延误转院时间、延误多长时间未查清。原判仅用“当日上午”模糊表述上诉人告知病危并建议转院，没有具体转院时间，以致关键的两个时间点的间隔长短不清楚。3.上诉人的治疗行为可以对受害人的健康权有损害，但并不必然导致受害人死亡，查清该基本事实完全可通过医学鉴定作出分析判断。二、原判认定事实错误。1.本案关于病历真实性的专业问题，既无法定鉴定机构或卫生行政部门作出不真实的结论，也未咨询临床医学专家意见，原判即认定本案病历不真实，属于事实认定错误。2.原判认定“已完成录入打印并签名的病历不得修改”并“直接导致鉴定无法进行”，“应当由被告承担举证不能的法律后果”的事实错误。事实上，鉴定无法进行的原因在于被上诉人认为病历存在瑕疵而拒绝配合鉴定。卫生行政法规虽规定严禁篡改病历，但并未规定已完成录入打印并签名的病历就不能修改。因上级医师查房或会诊后经常会对病历进行修改，这系医疗行业常规，也是法律授予上级医师的职权。本案中两份病历修改的先后内容均能清晰呈现，且医师能作出合理解释，仅被上诉人不认可。“被告承担举证不能”的情形应该是医院不能提供病历或所提供的病历导致鉴定人员无法作出鉴定结论，上诉人仅仅是病历书写程序违规，但内容客观、真实，修改部分能合理解释，完全可以进行医学鉴定。三、原判程序违法。原判认定湖南省儿童医院的病历真实性，完全可以委托相关司法鉴定机构对单淼兴的放弃抢救行为与受害人死亡之间是否存在因果关系进行医学鉴定，不应因为湖南文成司法鉴定中心由于“本案委托事项超出本机构司法鉴定业务范围”而“决定不予受理”，就直接认定该放弃行为仅承担10%的责任。且该鉴定中心《不予受理通知书》中并未涉及病历真实性问题，一审法院完全可以委托其他鉴定机构进行鉴定，但其在一家鉴定机构不予受理后即终止委托其他鉴定机构，明显违反法定程序。四、原判适用法律错误。本案应根据被上诉人未及时配合上诉人建议转上级医院抢救的医嘱，以及被上诉人放弃或拒绝湖南省儿童医院的抢救措施，适用《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，认定上诉人不承担赔偿责任。单沉香、程宁上诉请求：撤销原判，依法改判被上诉人承担全部赔偿责任，上诉费用由被上诉人负担。事实和理由：一审已查明被上诉人事故发生后第一时间在医疗调解委员会的主持下对病历进行了封存，但未封存完整的病历资料，病历资料不完整的责任应由被上诉人承担。上诉人调取病历后，被上诉人违反病历书写规范，又对病历进行了多次、多处篡改，导致对医疗行为是否有过错、该过错与损害后果之间是否存在因果关系无法进行鉴定，故被上诉人应承担不利后果。一审法院推定上诉人对受害人死亡有过错且医疗行为与损害后果之间存在因果关系，并无不当。被上诉人不尽到诊疗义务，故意造成受害人死亡。事实上，单沉香在羊水即将流尽前已多次要求实施剖宫产手术，但被上诉人一拖再拖，故意不进行剖宫产手术，导致婴儿胎粪吸入综合征、新生儿窒息、呼吸衰竭、缺氧缺血性脑病、新生儿高血糖、代谢性酸中毒死亡，婴儿死亡的损害后果完全系被上诉人造成，二上诉人在本案中无任何过错，不应承担责任，一审法院认定二上诉人承担百分之十的责任明显不当。平江一医院、单沉香、程宁均表示其答辩意见与上诉意见一致。单沉香、程宁向一审法院提出诉讼请求：由平江一医院赔偿其损失905602.4元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：2018年3月20日下午，单沉香因即将分娩住进平江一医院妇产科，2018年3月23日凌晨3点左右其羊水破裂，羊水Ⅱ°污染。当时单沉香、程宁要求产科医生实施剖宫产手术，但医院值班医护人员要求单沉香继续留观。当日凌晨5点57分，产科医生对单沉香实施了剖宫产手术，发现单沉香羊水Ⅲ°污染，取出一活女婴。女婴取出后生命体征逐渐减弱，当即被送至该院新生儿科进行抢救，发现婴儿有“新生儿胎粪吸入综合征、新生儿窒息、呼吸衰竭、缺氧缺血性脑病、新生儿高血糖症、代谢性酸中毒”的症状。当日上午新生儿科医生告知单沉香、程宁婴儿病情危重，需转上级医院进一步诊治，单沉香、程宁遂将婴儿转院到湖南省儿童医院。湖南省儿童医院诊断婴儿为：新生儿缺氧缺血性脑损伤、新生儿胎粪吸入综合征、呼吸衰竭Ⅱ、混合性酸中毒、心肌损害、新生儿高血糖症、低蛋白血症、新生儿低温症。3月23日晚，单沉香的兄弟单淼兴在湖南省儿童医院签字同意终止治疗后将婴儿送回平江一医院救治，3月24日早上9时06分，婴儿因抢救无效死亡。2018年3月29日，单沉香、程宁向湖南省湘雅司法鉴定中心申请了婴儿死因鉴定，鉴定意见显示：“单沉香毛毛符合肺羊水吸入、新生儿肺炎致呼吸衰竭死亡。”单沉香进行剖宫产手术的当日上午10时左右，经程宁申请，平江县医患纠纷人民调解委员会对双方进行了调解，调解过程中平江一医院纠纷办主任余亚海与单沉香家属前往该医院妇产科医生办公室对相关病历资料进行了封存，并将封存好的资料交到了平江县医患纠纷人民调解委员会办公室。2018年3月27日，医患纠纷调解委员会工作人员在医患双方代表在场的情况下，将3月23日封存的病历资料进行了拆封，发现该份资料中只有检查报告单等资料12页，无病程记录、入院病历和手术记录。2018年3月28日晚，程宁在平江一医院妇产科及新生儿科分别复制了单沉香住院病历资料和婴儿抢救病历资料，但该两份病历资料与平江一医院向一审法院提交的病历资料存在多处不一致的地方。在一审审理过程中，平江一医院申请进行过错鉴定，但单沉香、程宁对两份病历资料真实性不予认可，且法庭质证无法解决对材料的争议，导致鉴定无法进行。后平江一医院又申请对单淼兴在省儿童医院放弃治疗的行为与婴儿死亡之间的因果关系进行鉴定。一审法院委托湖南省文成司法鉴定中心进行鉴定，由于患者病历资料真实性问题并且超出了鉴定机构的鉴定范围，该鉴定机构终止了委托事项。另查明，单沉香在2018年3月20日住进平江一医院后，预交了门诊费用984元、住院医疗费8000元，尚欠住院医疗费4954元。婴儿转入新生儿科抢救时预交医疗费3000元，在湖南省儿童医院抢救时产生医疗费2781.83元，共计支付医疗费14765.83元。单沉香、程宁因此次事故产生交通费2700元。平江一医院在婴儿进行死因鉴定时支付鉴定费12000元，在死婴停放殡仪馆时支付停放费用1600元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对非因医疗机构及其医务人员过错造成患者损失的，不承担责任。本案中，单沉香、程宁的婴儿经剖宫产娩出后，因胎粪吸入综合征，心肺功能衰竭而死亡，婴儿的生命权受到了损害。婴儿出生时为活体，具有民事主体资格，自出生时起即享有民事权利能力。其死亡不仅给近亲属造成精神损害，给婴儿自身造成物质损害，婴儿的父母可以作为赔偿权利人就上述损失向赔偿义务人主张权利。单沉香、程宁的损失为：死亡赔偿金796840元（39842元×20年）、丧葬费36650元、医疗费5781.83元、交通费2700元、精神损害抚慰金50000元，共计891971.83元。婴儿抢救无效去世后，为查清死亡原因，平江一医院支付鉴定费用12000元、殡仪馆费用1600元，共计13600元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构及其医护人员承担责任。故在本案中认定平江一医院是否构成侵权及如何承担责任，主要是看其在诊疗中有无过错，及过错行为与单沉香、程宁损失之间存在的因果关系。一般情况下，医院实施医疗行为主要通过病历资料来体现。而医院是否存在过错，则需要通过专业鉴定机构进行鉴定予以确认。本案事故发生后，在医疗调解委员会的主持下第一时间对病历进行了封存，但是未封存完整的病历资料，病历资料不完整的责任应当由医疗机构承担。在单沉香、程宁调取病历后，平江一医院违反病历书写基本规范又对病历进行了多处改动，导致认定其医疗行为是否有过错及医疗行为与单沉香小孩死亡损害后果之间是否存在因果关系无法鉴定。由于一方当事人改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变一方当事人应当承担相应的不利后果。故因病历不真实导致无法鉴定的这一后果应由平江一医院承担不利后果，据此推定平江一医院对婴儿的死亡有过错且该医疗行为与婴儿死亡的损害后果之间存在因果关系，其应对单沉香小孩死亡造成的损失承担赔偿责任。根据湖南省儿童医院的住院病历记录，湖南省儿童医院告知单沉香、程宁患儿病情为重，出院风险大，并建议行亚低温治疗，但是家属未同意亚低温治疗并要求出院，单沉香兄弟单淼兴在终止治疗同意书上进行了签字。单沉香、程宁以及单沉香兄弟放弃对婴儿进行亚低温治疗并终止在湖南省儿童医疗的治疗与婴儿死亡结果有一定的因果关系，单沉香、程宁自身对小孩的死亡应负一定责任，结合本案具体情况，认定减轻平江一医院10%的责任。单沉香、程宁的损失共计891971.83，由单沉香、程宁自行承担89197.2元，平江一医院承担802774.6元。平江一医院已垫付13600元，根据责任划分单沉香、程宁应承担1632元，可予以抵减，平江一医院还需赔偿801142.6元。判决：一、平江一医院于判决生效之日起十日内赔偿单沉香、程宁损失801142.6元；二、驳回单沉香、程宁的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12860元，由单沉香、程宁负担1286元，平江一医院负担11574元。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为原判认定平江一医院承担90%的民事责任是否适当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，平江一医院在单沉香羊水破裂、羊水Ⅱ°污染、产妇及产妇亲属要求实施剖宫产手术的情况下，未及时实施剖宫产手术或采取其他防治措施，而是仅要求继续留观，导致单沉香出现羊水Ⅲ°污染，存在过错。同时，平江一医院对于病历资料的管理混乱，未在第一时间封存完整病历，封存病历后违反病历书写规范又对病历多次进行了较大改动，导致平江一医院提交给法院的病历资料与单沉香、程宁复印的病历资料有多处不一致地方。重大改动地方如下：将“呼吸不规则，心率＜100次/分”修改为“呼吸微弱，心率＜60次/分”；增加“无反应”，删掉“反应异常”；将“紫绀”修改为“苍白”；将“呼吸音粗，可闻及痰鸣音”修改为“呼吸音弱，未闻及明显啰音”；增加“呼吸衰竭”、“先天性心脏病”诊断；将“羊水Ⅲ°污染，出生后20分钟”肺疾病？”修改为“羊水Ⅲ°污染，出生后68分钟”；将“肌张力恢复”修改为“肌张力好转”；增加“70分钟患儿出现四肢抽动”、“清理呼吸道、上氧”；死亡原因中将“心肺功能衰竭”修改为“多器官功能衰竭”，死亡诊断中增加了“新生儿休克”。上述修改不同于病历存档之前的补正完善，属于对病症客观事实的重大修改，有些前后修改的地方完全矛盾，不符合诊疗常规，平江一医院对此并不能作出合理的解释，存在篡改病历的可能。一审法院根据上述事实，推定平江一医院在本案中存在过错，并根据当事人的过错程度，酌情确定平江一医院承担90%的民事责任，具有事实和法律依据，本院予以支持。鉴于单沉香、程宁自愿放弃在湖南省儿童医院的抢救治疗，该放弃抢救行为与婴儿的死亡之间存在一定的因果关系，一审法院酌情确定二人自行承担10%的责任并无不当。综上，平江一医院、单沉香、程宁的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13861元，由平江县第一人民医院负担11811元，单沉香、程宁负担2050元。本判决为终审判决。审判长  吴圣岩审判员  肖芝乐审判员  苏 洁二〇二〇年十月十四日书记员  聂 凤