广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终15334号上诉人（原审原告）：李坚，男，1984年12月7日出生，汉族，住广东省广州市黄埔区。委托诉讼代理人：吴明城，广东天武律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱立，广东天武律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：昆仑健康保险股份有限公司，住所地：上海市长宁区虹桥路1386号3层3W03。法定代表人：林乐。委托诉讼代理人：杨婷，该公司职员。委托诉讼代理人：杨战妮，该公司职员。上诉人李坚因与被上诉人昆仑健康保险股份有限公司（以下简称昆仑保险）健康保险合同纠纷一案，不服广州市黄埔区人民法院（2020）粤0112民初1059号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员王泳涌独任审理，现已审理终结。上诉人李坚上诉请求：一、撤销一审判决；二、依法改判并支持李坚的一审诉讼请求，或将本案发回重审；三、本案一、二审诉讼费由昆仑保险承担。事实和理由：一审判决对本案纠纷起因及纠纷过程认定事实错误，昆仑保险收到李坚的补充告知后未正确行使合同解除权，且昆仑保险虚构解约事由并以李坚投保后的身体情况为由违法解除合同，其解约无效并应当承担理赔责任，具体理由如下：一、对于昆仑保险在2019年11月8日及2019年12月13日发出的两份邮件的批注，盖章均为“昆仑健康保险股份有限公司北京分公司”，而非昆仑保险自身的公章。该分公司不是涉案保险合同的当事人，是与本案无关的案外第三人，该第三人未经授权，无权解除或变更本案的保险合同。因此，该两份批注因盖章主体错误而无效。二、昆仑保险错误地将李坚投保后的健康情况作为解约原因，不符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，该解约通知无效；昆仑保险明确声称其是根据李坚投保后才发现的健康情况（甲状腺结节4a级）而非投保前健康情况（甲状腺结节）作出“核保结论为解约”的解约通知。投保后无论投保人身体情况如何变化，保险人均无权解除合同，因此该解约通知无效；否则按照该逻辑，任何投保人都必须在投保时能够预见到未来的身体健康问题并提前在投保的时候预先如实告知，这显然是完全荒谬的。三、一审判决忽略了昆仑保险虚构解约事由，并认为所谓的解约邮件构成有效的解约通知，认定事实错误；涉案的两份解约批注注明了解约事由是李坚在2019年11月8日及2019年12月2日向昆仑保险提出过办理保单变更业务或者提出办理解约的申请，但是李坚根本没有提出这两个申请。四、一审案卷共计7处记载了昆仑保险承认涉案保险合同的解除时间是2019年12月2日，而非2019年11月8日。一审判决认定涉案保单在2019年11月8日已经解除，与昆仑保险的陈述构成矛盾。五、昆仑保险实际退保的现金价值是589.33元，而非系统在2019年11月8日试算的586.40元，恰恰说明涉案保单解约时间在2019年11月8日之后。六、涉案保险合同条款第十四条约定“后批优于前批”，因此，两份批注之间的效力及法律后果应当以第二份为准，故涉案保险合同最早也只可能在2019年12月13日解除。七、昆仑保险没有履行解释说明义务及其健康询问属于概括性询问，因此李坚不构成未如实告知。健康询问条款的第002项询问的事项没有精确定义何为“异常”，且询问内容不周延，过于宽泛，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，该询问方式属于概括性询问，属于无效询问。根据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第六条的规定，昆仑保险并未就此举证，其应承担不利后果。八、昆仑保险在2019年12月7日后已经丧失了合同解除权，其对于2019年12月6日李坚被确诊的疾病应当依约理赔。综上所述，昆仑保险的解约邮件因盖章主体错误及解约事由错误而无效，涉案保单截止至2019年12月17日尚未解除，李坚诉请恢复合同效力，并要求昆仑保险履行赔偿重大疾病保险金责任符合合同约定并依法有据。被上诉人昆仑保险辩称，请求驳回李坚的上诉请求，维持原判。事实和理由：一审法院认定事实清楚正确，判决合理合法。一、昆仑保险已根据法律规定、产品条款约定，明确向李坚送达解约通知，保险合同自解约通知送达之日即解除。李坚于2019年11月7日通过邮箱ｇｉｖ×××＠ｆｏｘｍａｉｌ.ｃｏｍ向昆仑保险服务邮箱ｂａｏ×××＠ｋｕｎｌｕｎｈｅａｌｔｈ.ｃｏｍ发送邮件补充健康告知，告知昆仑保险其在投保前B超检查有甲状腺结节。昆仑保险经过审核李坚补充告知信息认为其已影响昆仑保险决定是否承保后做出解约结论，并于11月8日回复邮件给李坚，说明因其补充的健康问题导致核保结论为解约，昆仑保险将为其办理解约。李坚的邮箱与昆仑保险服务邮箱持续有邮件往来，证明昆仑保险解约通知已于11月8日及时通知到李坚。根据《中华人民共和国保险法》第十六条和《中华人民共和国合同法》第九十六条的规定，昆仑保险与李坚的保险合同自2019年11月8日邮件通知到达李坚之时起即解除。保险合同解除后，李坚向昆仑保险提出理赔申请无法律依据。二、案涉保险合同是李坚通过网金保险销售服务有限公司（以下简称网金公司）提供服务的“员工保”平台购买，李坚向昆仑保险补充告知后，昆仑保险及网金公司客服通过邮件、电话、微信的方式多次与李坚联系退还保险费事宜，李坚曾表示配合但又拖延提交身份证及银行卡扫描件等相关资料。李坚在明知保险合同已解除的情况下仍然向昆仑保险提交理赔申请，存在明显恶意，已违反基本的诚实信用。三、昆仑保险在一审庭审中，坚持公司已于2019年11月8日送达解约邮件之日起即解除保险合同，并未认为保险合同有效，一审认定事实清楚。四、昆仑保险在一审庭审中已明确说明投保时健康询问事项包括“B超检查且异常”的情况。投保时被保险人告知信息002为“被保险人最近2年内是否做过以下一项或几项检查并且检查结果有异常：心电图、超声心动图、血管造影、X光、B超、CT，核磁共振、内窥镜、病理检查、肌电图、肿瘤标志物检查、妇科检查、宫颈TCT检查、血液检查或其他检查项目”。前述询问事项并未超出一般人理解能力范围，也不属于概括性询问。李坚向一审法院起诉请求：1.判令昆仑保险解除《昆仑健康保险股份有限公司健康保重大疾病保险（2.0版）合同》（编号2019E11080200064）的行为无效；2.判令昆仑保险继续履行《昆仑健康保险股份有限公司健康保重大疾病保险（2.0版）合同》（编号2019E11080200064）；3.判令昆仑保险向李坚给付重大疾病保险金500000元（一审庭审时变更为499410.67元）及迟延赔付该保险金期间的资金占用费（以500000元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，自应当赔付之日起计算至实际赔付完毕之日止，一审庭审时将计算基数变更为499410.67元）；4.本案诉讼费由昆仑保险承担。一审法院认定事实：2019年8月2日，李坚通过网金公司提供的“员工保”平台向昆仑保险投保健康保重大疾病保险（2.0版），并签署了编号为2019E11080200064的《昆仑健康保险股份有限公司健康保重大疾病保险（2.0版）合同》。合同第二条约定：投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，自合同成立、本公司收取首期保险费且签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。第四条：订立本合同时，本公司应当向投保人说明本合同内容，对保险条款中免除本公司责任的，应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同；投保人故意不履行告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金和豁免保险费责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金和豁免保险费责任，但会无息退还保险费；本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，承担给付保险金和豁免保险费责任。第七条第（一）必选责任第1.重大疾病保险金：被保险人自本合同生效或最后复效起90日内经诊断因疾病首次发生并经本公司指定或认可的医院由专科医生确诊初次患有本合同约定的重大疾病，本公司向投保人无息退还已交保险费，本合同终止；90日后经诊断因疾病首次发生并经本公司指定或认可的医院由专科医生确诊初次患有本合同约定的重大疾病则按本合同约定的基本保险金额的100%给付重大疾病保险金，本项保险责任终止。第二十条合同解除：……本公司在收到上述证明和资料之日起30日内向投保人退还本公司收到投保人解除合同书面申请之日本合同的现金价值，投保人在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。第二十一条保险事故通知：应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司……。第二十三条保险金给付：本公司在收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，及时作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定，作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司与申请人达成给付保险金协议后10日内给付，未给付的，除支付保险金外，还将赔偿申请人因此受到的损失，不属于保险责任的，在作出核定后3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。第二十八条第（七）项约定的初次患有为：1.被保险人自出生后首次出现疾病之症状体征；2.被保险人在本合同有效期间内首次出现疾病之症状体征并被确诊患该疾病；3.该疾病之症状体征符合本合同的定义；4.该疾病已在本合同中列明。对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，本公司不承担保险责任。在合同附表一中的重大疾病列表包括恶性肿瘤，但不在恶性肿瘤责任保障范围的为原位癌、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病、皮肤癌、TNM分期为TINOMO期或更轻分期的前列腺癌、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。另外，在合同告知信息中有“被保险人最近2年内是否做过B超等检查且检查结果有异常”之内容，李坚确认无异常。同年8月3日，昆仑保险出具了《电子保险单》，载明投保人、被保险人为李坚，险种为健康保重大疾病保险（2.0版），保险责任包括轻症、中症和重大疾病保险金，其中重大疾病保险金基本保险金额为50万元，保险期间为终身，保险费为每年5930元，缴费期间30年；保险合同生效日为2019年8月3日。同年11月7日，李坚通过电子邮件向昆仑保险补充告知，其曾于2018年4月进行B超检查时发现甲状腺双侧叶有结节，并在近日再进行了甲状腺超声检查发现甲状腺结节为TI-RADS4a。次日，昆仑保险回复“附件批单为您的补充告知未通过正式文件，您因甲状腺结节4a导致核保结论为解约，因已超犹豫期保费有一定损失，试算退费金额586.40元，如认可此金额，请打印附件后标注同意退保字样并签名回复”，附件批注的主要内容为险种解约。11月12日，李坚给昆仑保险发邮件“中午客服电话我没听太清楚，是否帮我申请了按全额保费退保？”昆仑保险回复称客服专员稍后会联系。11月26日，昆仑保险客服通过微信向李坚发送“退保资料提交了么，30天不办理，系统会自动退保”，李坚回复“我周末抽时间处理，这段时间太忙”。12月1日，昆仑保险客服再次问“提交了么？”，李坚于12月2日回复“忘记提交了，这两天尽快吧”。同日，李坚因颈前肿物到中山大学孙逸仙纪念医院住院检查，次日被诊断为甲状腺癌。12月7日（星期六）晚上11：36分，李坚向昆仑保险提出理赔申请。12月13日，昆仑保险给李坚发邮件“你的退保批单附件，预计3-5个工作日到账”，附件为李坚解约批单，批注主要内容“合同终止，保单退保，应退保险金589.33元，以上合同效力自2019年12月2日起无效”。12月17日，昆仑保险就理赔事宜与李坚进行沟通，并向李坚退回589.33元保险费。12月18日，李坚给昆仑保险发送邮件“贵司2019年12月13日告知本人的保单已经于2019年12月2日解除，该行为严重违法……本人要求贵司恢复合同并依据约定履行赔付保险金义务，请贵司12月20日前明确回复”。12月19日，李坚再次发送邮件“……本人从未申请办理退保或解约，贵司无权以此为由解除本人的保单合同，且本人于11月7日进行了健康补充告知，12月13日贵司解除合同通知的邮件送达已超过三十日，贵司的合同解除权已消灭，无权解除合同”。昆仑保险回复“1.我司在11月8日通过邮箱通知你增补告知没有通过，需要作解约处理，并附上了解约批单，电子邮件属书面回复；2.你健康状况不合格险种的投保条件……故于12月2日办理解约手续；3.期间多次联系你电话均处于无人接听状态”。一审法院认为，本案是一起健康保险合同纠纷，投保人及被保险人李坚与昆仑保险签订的人身保险合同，系当事人的真实意思表示，并不违反法律的强制性效力性规定，且投保人李坚交付了首期保险费，对其本人作为被保险人具有保险利益，合法有效，昆仑保险亦签发了保单，双方的保险合同已然生效，应受法律保护，当事人应当切实全面履行。本案的争议焦点是涉案合同是否已经解除。首先，无论是合同约定还是法律规定，均规范了昆仑保险主动解除合同的权利与条件“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，本案中，作为投保人和被保险人的李坚在昆仑保险的书面询问“被保险人最近2年内是否做过B超等检查且检查结果有异常”中确认无异常，但在本案合同生效后，李坚却提出其在2年内所做B超检查时发现甲状腺双侧叶有结节，并在本案合同生效后再进行甲状腺超声检查发现甲状腺结节为TI-RADS4a。而该种情况足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，此时，昆仑保险当然有权决定是否解除合同。其次，昆仑保险行使合同解除权没有超过法定时间。昆仑保险在2018年11月7日获知李坚在签订保险合同时没有如实告知其身体状况时即在次日通过电子邮件以批单批注形式确认解除合同，应认定此时解除合同的通知已送达给李坚。之后，至同年12月2日，双方就退还保险费金额和需李坚提交退保资料进行沟通，且从李坚所提“是否帮我申请了按全额保费退保？”中说明昆仑保险叫李坚提交退保资料是为了尽量弥补李坚的损失而已，若昆仑保险将李坚未如实告知作故意处理，则保险费完全不需退还。事实上，从李坚的系列行为来看其违反了保险合同的最大诚实信用和善意原则，因合同约定被保险人自本合同生效90日内患有本合同约定的重大疾病，昆仑保险无息退还已交保险费，合同终止。而李坚选择在刚满90天后的11月7日补充报告其所谓遗漏的身体异常状况意欲昆仑保险继续承保，在得到昆仑保险解约通知后却希望按全额保费退保，接着在昆仑保险为弥补其损失而要求其提交退保资料时又故意拖延，直至12月2日其仍回复昆仑保险忘记提交资料，反而在当天前往医院检查，并于次日确诊为甲状腺癌，继而在12月7日（星期六）晚上11：36向昆仑保险提出理赔，待昆仑保险再次回复时，其认为昆仑保险知道有解除事由之日起已经超过三十日没有行使合同解除权，那么，昆仑保险无权解除合同。因此，昆仑保险根本无需在12月13日再次告知李坚退保及合同终止事宜，更无需按李坚主动申请退保方式退还现金价值为589.33元的保险费，从昆仑保险11月8日发出解除合同的明确意思表示后及在与李坚的后续沟通中并没有更改其解除合同的意思，更没有沉默，故昆仑保险行使合同解除权没有超过法定时间。关于李坚提出保险人应对如实告知义务进行说明解释及对未告知事项是否足以影响承保或提高费率承担举证责任，即昆仑保险未说明与解释李坚不承担如实告知义务的主张，因在案涉保险合同的告知信息条款中明确列明了保险人询问的范围和内容，涵盖了案涉B超检查异常情况，且保险法规定保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故对上述主张，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条之规定，一审判决如下：驳回李坚的全部诉讼请求。一审案件受理费4400元，由李坚负担。二审期间，上诉人李坚提交一份昆仑健康保2.0的智能核保系统界面截图，拟证明被上诉人昆仑保险的核保系统显示：1.即使被保险人的健康状况不符合健康告知的要求，也可能经过核保而完成投保；2.对昆仑健康保2.0重疾险来说，并非所有甲状腺结节都拒保。被上诉人昆仑保险确认该证据真实性、合法性但认为不具有关联性，不能证明上诉人李坚在投保时健康状况符合投保平台的智能核保通过标准，且在投保时未如实告知，被上诉人昆仑保险根据上诉人李坚提供的告知内容进行核保，该告知内容不符合被上诉人昆仑保险的核保通过标准。被上诉人昆仑保险提交证据1.李坚补充健康告知申请，拟证明上诉人李坚补充健康告知的内容与被上诉人投保平台智能核保标准不一致；证据2.健康保2.0投保健康告知截图（开心保），拟证明当选择“无近6个月内甲状腺TI-RADS分级超声复查”时，智能核保不能通过。上诉人李坚认为根据被上诉人昆仑保险的智能合法系统显示甲状腺结节，并非必然导致不能通过合法。本院经审理查明，广州医科大学附属第五医院彩色多普勒超声报告显示上诉人李坚进行该项检查的时间为2019年11月2日，检查结果为甲状腺结节TI-RADS4a，并对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，本案为健康保险合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。综合当事人的诉、辩意见，认为本案二审的争议焦点为被上诉人昆仑保险解除案涉保险合同行为是否有效及是否应当向上诉人李坚给付重大疾病保险金及资金占用费。《中华人民共和国保险法》第十六条前三款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。上诉人李坚于2019年8月2日投保，并在投保三个多月后的2019年11月7日告知被上诉人昆仑保险，其曾于2018年4月进行B超检查时发现甲状腺双侧叶有结节，并于近日再进行了甲状腺超声检查发现甲状腺结节为TI-RADS4a。2019年11月8日被上诉人昆仑保险则回复其称因甲状腺结节4a导致核保结论为解约。即昆仑保险解约的理由是认为上诉人李坚未履行如实告知义务，隐瞒了甲状腺结节4a的事实，但从在案证据来看，虽然李坚2018年4月进行B超检查时已发现甲状腺双侧叶有结节，但并无证据显示其投保之前已知悉其甲状腺结节为TI-RADS4a，而且广州医科大学附属第五医院彩色多普勒超声报告显示的时间为2019年11月2日，因此，被上诉人昆仑保险以上诉人李坚未如实告知其甲状腺结节为TI-RADS4a为由解约，该理由不能成立，不符合《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，该解约行为无效。因被上诉人昆仑保险解约行为无效，案涉保险合同继续履行。上诉人李坚于保险期内被确诊为甲状腺癌，属于案涉合同附表一重大疾病列表中的恶性肿瘤，且被上诉人昆仑保险未举证该疾病不在该项疾病责任保障范围内，故被上诉人昆仑保险应当向上诉人李坚给付重大疾病保险金499410.67元及逾期未给付期间的资金占用费。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，且双方在案涉保险合同第23条亦作类似约定，故被上诉人昆仑保险至迟应当在上诉人李坚提出理赔申请之日（2019年12月7日）起第四十日向其支付重大疾病保险金。综上所述，一审法院认定事实基本清楚，但适用法律错误，本院依法予以纠正。上诉人李坚的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销广东省广州市黄埔区人民法院（2020）粤0112民初1059号民事判决书；二、于收到本判决之日起十日内，被上诉人昆仑健康保险股份有限公司向上诉人李坚给付重大疾病保险金499410.67元及逾期未给付期间的资金占用费（以499410.67元为基数，自2020年1月17日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计至实际清偿日止）；三、驳回上诉人李坚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4400元，二审案件受理费8800元，均由被上诉人昆仑健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判员  王泳涌二〇二〇年十月八日书记员  张洁莹冯佩烨