广东省清远市清城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1802民初9566号原告：李莉，女，1993年5月23日出生，汉族，住广东省清远市清城区*******加州花园2区三号楼2404号，公民身份号码441************940。委托诉讼代理人：胡建平，男，1989年7月25日出生，汉族，住广东省清远市清城区*******，公民身份号码440************735，系原告李莉的丈夫。被告：中国人民财产保险股份有限公司清远分公司，住所地广东省清远市清城区*******。负责人：刘大姿。委托诉讼代理人：祝启欢，广东大观律师事务所律师。委托诉讼代理人：何带娣，广东大观律师事务所律师。原告李莉诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远分公司人身保险合同纠纷一案,本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李莉及其委托诉讼代理人胡建平，被告中国人民财产保险股份有限公司清远分公司委托诉讼代理人何带娣已到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李莉向本院提出诉讼请求：1、被告继续履行《“人人安康”百万医疗保险》保险合同，根据合同条款对被保险人李莉已发生医疗费用自费部分扣除10000元免赔额作出保险理赔，合计金额54029.12元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年10月18日，原告以自己为被保险人向被告投保了一份《“人人安康”百万医疗保险》，并通过微信缴费页面缴纳保费，后收到被告于2018年10月18日核发的保险发票及保险合同（保险合同、保险条款为电子版，由被告持有），保险单号码PWBK201844181411Z01264,生效期为2018年10月19日零时，表示投保成功生效，保险期为2018年10月19日零时至2019年10月18日24时止。2019年8月5日至13日，原告因腹膜后肿物疾病（后经病理分析显示为血管滤泡性淋巴结增生）在中山大学附属肿瘤医院住院治疗，产生费用77303.50元，由社会医疗保险报销了25449.14元，剩余51854.36元由原告自费支付。2019年8月12日，原告拨打PICC官方电话95518进行电话报案。2019年8月13日至2019年9月12日，原告因伤口换药拆线、术后腹胀发热、术后复查先后在清远市人民医院、清远市中医院、中山大学附属肿瘤医院门诊部就诊，产生费用12174.76元，均由原告自费支付。2019年10月11日，原告向被告提交相关纸质资料并提出理赔请求。2019年10月31日PICC发出《拒赔/拒付通知书》及《终止合同通知书》，单方面终止合同，理由是：被保险人在2018年8月3日的健康体检检查异常心电轴左偏，医生建议复查，不符合在被告的健康调查问卷中的第2条“发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”，不符合其公司问卷中的第2点及违反保险法第十六条规定，终止合同法律关系，不作理赔。原告认为在2018年8月3日的健康体检检查报告中医生建议为“心电轴左偏：结合临床，如果无心悸、胸闷、呼吸困难等症状，密切随诊，定期复查，必要时到心血管内科就诊”。当时原告身体没有任何不适，且咨询医生也说不需要做任何治疗处理，该结果意义不大，对身体健康无影响，按一般市民理解就是身体健康。原告亦觉无需把它作为一个病情看待，不能认定为“体检结果异常”，更不存在被告所说的需要“进一步复查、治疗或手术建议”的情况。一般人对该体检报告字面意思理解为“有症状才需要就诊”，是存在假设关系的，但被告以此默认原告检查结果“异常”要进一步复查、治疗或手术建议，这是不符合客观事实的，被告认为医生向原告提出进一步复查的建议是扩大解释，增加了原告义务、侵犯了原告的保险利益。被告健康问卷的第2条“发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”所列情况，并无作出任何解释明。条款的询问内容不具体不明确，并未具体阐述何为“异常”，属于概括性条款。在通过手机投保这种投保方式，被告的工作人员并未对该条款进行解释。对第2条，并没有详细解释说明，且被告也没有主动询问原告相关的情况。所以原告不存在主观性的隐瞒及故意的不作为行为。原告确诊淋巴结增生疾病后，在医院接受治疗过程中也进行过心电图检查同样显示“心电轴左偏”，其主治医生明确告知原告，其“心电轴左偏”与“淋巴结增生”疾病没有任何因果关系，不需要对作治疗处理。原告认为，原告心电轴左偏情况与所患的淋巴结增生疾病并无因果关系，原告在投保过程中没有故意隐瞒病情，并不存在不如实告知行为，亦无重大过失行为，没有违反保险法中第十六条规定“订立合同时，保险人就被保险标的或者把被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知，投保人故意或因重大过失未履行前款所规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。因此，原告认为被告以此终止合同、不作理赔，存在重大过错。被告中国人民财产保险股份有限公司清远分公司答辩称：1、原告在我司购买了一份“人人安康”百万医疗保险，保单号:PWBK201844181411Z01264，保险期限自2018年10月19日零时起至2019年10月18日24时止，保险事故发生在保险期限内。答辩人未垫付任何费用。根据保险条款的约定，一般医疗费用补偿为等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元。而且根据保险条款的特别约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。二、原告并未履行明确告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，答辩人有权解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。1、根据原告提供的体检报告可知，原告曾于投保前一年内(2018年8月3日)在清远市人民医院做健康体检时，其健康体检检查结果存在心电轴左偏异常现象。根据保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。然而，根据答辩人提供的事故调查笔录第二页显示，答辩人曾询问原告是否有存在体检异常的情况，原告仅仅告知有乳腺增生情况，并未如实告知其健康体检检查结果存在心电轴左偏的异常现象。2、根据原告提供的证据健康问卷及原告与保险销售的微信聊天记录可知，答辩人曾向原告发出过健康问卷调查，问卷上第二项要求己明确注明:“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常(包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查)，或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人剔除进一步复查、治疗或手术建议”，属于拒绝承保标的。然而，投保时原告并未如实告知其健康体检检查结果存在心电轴左偏的异常现象，让答辩人错误以为其符合投保的条件，从而为其承保。投保人的上述行为，显然属于故意或者因重大过失未履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。根据保险法第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，答辩人有权解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。经审理查明：2018年10年18日原告李莉在被告中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司处购买了一份《人人安康百万医疗保险（电子保单）》，被告保险人为原告本人，投保单号PWBK201844181411Z01264，合同生效日为2018年10月19日0时至2019年10月18日24时止，保险期间为1年，交费方式为一次交清，保费218元，保障项目为恶性肿瘤医疗费补偿1000000元（等待期30天，给付比例100%），一般医疗费用补偿1000000元（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元）。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。在投保前，被告向原告发放投保健康问卷，投保健康问卷告知栏的第2项为：被保险人过去一年未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查，治疗或手术建议。2018年1月4日原告在清远市人民医院进行健康体检，根据该体检报告显示，原告双侧乳腺增生，心电轴左偏，医生建议定期复查，有必要时进行专科就诊。原告投保前曾与被告保险业务员进行咨询，根据原告提供的双方聊天记录，原告并没有如实告知其在投保前的健康体检所发现的全部异常结果，只提及乳腺增生异常一项。另查明，2019年8月5日，原告到中山大学附属肿瘤医院住院，经诊断为腹膜后肿物，并进行肿物切除，肿物大小为：4.5*3.5*3.5CM，住院8天，支付医疗费77303.5元，其中自付部分医疗费51854.36元。后原告向被告申请给付医疗费用补偿金，被告以被保险人投保时故意隐瞒其健康状况，未履行如实告知义务，于2019年10月30日向原告出具《拒赔/拒付通知书》，《人人安康保险合同解除通知书》，解除原告保险合同关系，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。本院认为，原告与被告订立保险合同，是双方当事人真实意思表示，且内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，投保人在订立保险合同时，应当就保险人的询问内容如实向保险人告知。根据原告提供的健康问卷内容及原告与保险业务员的聊天记录所记载，被告已就被保险人近一年来的健康检查等问题向原告进行了询问，而原告均予否认，明显与原告的2018年1月4日的检查报告结果中原告双侧乳腺增生，心电轴偏左，医生建议定期复查等事实不符，在聊天记录中虽有提及乳腺增生，但在投保时原告却未如实就告知被告，明显存在故意或重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”的规定，保险人有权解除合同，并对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，故原告的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求。案件受理费575元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  田红梅二〇二〇年二月十八日书记员  李乐怡附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。