山东省青岛市黄岛区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0211民初7793号 原告：张某1，女，2013年3月4日出生，汉族，现住山东省青岛市黄岛区。 法定代理人：张某2，男，1980年5月8日出生，汉族，住址同上。 法定代理人：高某，女，1981年5月11日出生，汉族，住址同上。 委托诉讼代理人：李宝珠，青岛黄岛恒源法律服务所法律工作者。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市。 法定代表人：王新生，职务院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁利荣，山东瑞康律师事务所律师。 原告张某1与被告青岛大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人张某2及其委托诉讼代理人李宝珠与被告青岛大学附属医院委托诉讼代理人肖兴国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张某1向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告各项损失632704.21元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年3月3日，张某1之母高某因怀孕已至临产期住院至青岛大学附属医院黄岛院区产科，入院后医护人员仅为高某进行了三次胎心监护常规监测，但青岛大学附属医院医护人员并未及时向高某及其家属告知胎心监测出现明显异常，未尽产程中完善的辅助检查等全程监护责任，延误了剖宫产的最佳时机，也致使高某失去了选择最佳分娩方式的机会。青岛大学附属医院未加强血糖监测，未安排超声检查及完善的胎心监护，对尽早发现胎儿在宫内是否异常有不良影响，存在诊疗过失。青岛大学附属医院一直拖延至2013年3月4日13时25分才给高某实施剖宫产术，术中见“羊水Ⅲ度污染，质地粘稠，胎儿脐带绕颈1周”，诊断为胎儿窘迫。2013年3月7日，张某1准备洗澡前突然出现抽搐，经抢救后转新生儿科住院治疗，入院诊断为新生儿惊厥，经治疗于2013年3月21日出院，诊断为新生儿癫痫综合征、新生儿脑病、新生儿贫血、先天性房间隔缺损。张某1病情加重，于2013年12月12日至2014年1月2日再次住院治疗，出院诊断为××、急性喉炎、喉梗阻（Ⅱ度）、先天性喉喘鸣、先天性心脏病（房间隔缺损）、癫痫、脑发育不全、发育迟滞。其后张某1多次就诊于各医院，疗效不理想。以上青岛大学附属医院的医疗过失行为，延误了剖宫产的最佳时机，导致剖宫产前胎儿在宫内早已出现缺氧状态，胎儿出生后青岛大学附属医院未及时采取医疗措施转新生儿科给予相应治疗，延误了张某1的最佳诊治时机，给张某1无辜造成终身残疾，也给张某1及家庭造成了沉重的经济负担和巨大的精神损害，青岛大学附属医院应当承担侵权赔偿责任。 被告青岛大学附属医院辩称，其诊疗行为符合诊疗规范，诊疗行为不存在过错，新生儿的表现系其自身疾病所致，诊疗行为与该疾病的发生不存在因果关系。 1、分娩过程所实施的诊疗行为与原告张某1所患“癫痫、脑发育不全、发育迟滞”不存在因果关系。本案中针对产妇的诊疗过程均符合医疗护理操作规范，新生儿不存在窒息情况，分娩过程中也未出现缺血缺氧表现，1分钟、5分钟Apgar评分均为10分，因此分娩过程所实施的诊疗行为与新生儿娩出三天后出现的抽搐症状不存在因果关系，也与上述疾病的发生不存在因果关系。 2、关于先天性心脏病(房间隔缺损)问题。新生儿所患“先天性心脏病(房间隔缺损)系其自身先天发育异常所致，由于超声技术的局限性，目前常规产前检查不能发现，诊疗行为与该疾病的发生不存在因果关系。 综上，本案原告发病罕见且病因复杂，上述疾病系其自身所患，而非被告有过错的诊疗行为所导致，诊疗行为与上述疾病之间不存在因果关系。请求法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下： 1、原告母亲高某于2013年3月3日在被告黄岛分院待产，次日13:30行剖宫产术产下原告。3月7日10:04分原告突然出现全身抽搐，12:37分以“阵发性抽搐2小时30分钟”转新生儿科，经各种检查及相应治疗，于3月21日出院，出院诊断为1.新生儿癫痫综合征；2.新生儿脑病；3.新生儿贫血；4.先天性房间隔缺损。而后经多家医院治疗、检查，2019年9月2日，青岛市黄岛区中医医院出院诊断为1.痉挛型脑性瘫痪；2.癫痫。 2、在本院（2014）黄少民初字第250号一案中，经原告申请，本院委托南京医科大学司法鉴定所对被告在诊疗过程中是否存在医疗过错；如存在过错，医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及过错责任参与度进行法医学鉴定。南京医科大学司法鉴定所于2016年4月22日作出南医大司鉴所（2015）书鉴字第244号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据现有资料，青岛大学附属医院黄岛院区对高某既往“多囊卵巢综合征”病史多年、本次促排卵受孕的情况重视不够，在其孕期未加强血糖监测、超声检查以关注胎儿宫内发育情况，存在诊疗过失；该医疗过失有使张某1丧失及时发现宫内异常并早期干预机会的可能性，为间接次要影响，建议医疗过失参与度在16%-44%区间。被告对该鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭作证。鉴定人在出庭作证并接受质询后，于2017年6月30日出具补充《函》：我所根据院(经医患双方法庭质证后)送检材料进行鉴定，出具了南医大司鉴所[20151书鉴字第244号文书，并按贵院通知出庭质证，庭上医方提出关于“高某孕期曾多次检测葡萄糖、相关资料由患方保管未能提供”的质疑。此后贵院补来高某自2012.10.9-2013.2.25期间几份血清和尿液检验报告单: 日期送检时间标本项目结果报告时间参考值 2012.10.913:58尿液尿糖(-)14:20阴性 2012.1.611:12血清血糖7.30nmoL1:363.9-6.16 2012.12.119:49尿液尿糖(-)9:56阴性 2013.1.2122:48尿液尿糖(-)22:52阴性 2013.2.267:49尿液尿糖(-)8:45阴性 并提出以上资料对原鉴定意见有无影响的问题要求解答，现主要针对补充材料并再次聘请临床妇产科专家会诊、查阅文献，深入研讨后答复如下: 高某“多囊卵巢综合征(PCOS)”病程10年，促排卵后受孕，虽然高某孕前体重具体不详，但从病历记录“孕1周体重53kg至40°周时70(无kg单位)的内容来看，其孕期体重增长明显。结合本例PCS病史及临床相关研究报导(附参考文献)，PCOS是生育期妇女最常见的内分泌疾病之一，是无排卵性不孕的最常见病因，虽经促排卵治疗及辅助生殖技术，大多患者可以成功妊娠，但往往胚胎质量不高容易出现各种妊娠合并症，如妊娠糖尿病、妊高症、胎儿畸形等，其早产、测宮产率和转入新生儿重定监护室率均高于正常人群。胰岛素抵抗是PCOS患者糖代谢异常的基本特征，尤其是肥胖妇女，大約25％-70％的PCOS患者存在不同程度胰岛素抵抗。对此类代谢综合征高危孕妇，医方产检时应加强血糖监测已是业内共识。尤其对该孕期体重增高过快(20kg)者，入院后无空腹血糖及餐后2小时糖监测，不符合常规。其孕25w时测血糖值增高为7.30mmol/A国送检时闹较晚11:12，而不能别断是空腹还是餐后2小时(前者为血糖明显升高后者則轻度升高)，医方应当继续随访。现补来孕期部分检验报告，其中血糖仅一次、亦无糖耐量试验(GT)等，监测仍不到位，存在不足。高某是否确实有高血糖，现有资料尚无法确认，但其糖代谢异常是不能完全排除的。鉴于该等级医院的条件、水平、加之新生儿缺血缺氧性脑病（脑瘫)的病因复杂、目前不能明了，其母糖代谢异常与之相关关系也有一定不确定性，故从病理生理学机制和临床统计学概率考虑，医方诊疗过失行为占间接、次要因素中部分比例，建议参与度在16％-25％区间(仅供法庭参考)。 本院（2014）黄少民初字第250号一案中原告对《函》的质证意见：没有意见。被告质证意见为：对《函》的真实性无异议，但对内容有异议，不认可，其理由与原鉴定意见没有区别，存在错误。具体错误有：1、妊娠期糖尿病与先天性遗传代谢性疾病不具有任何关联性，鉴定人的意见违反基本医学常识；2、关于体重加快的问题……并再次申请鉴定人出庭作证。 本案庭审中，原告对《函》不认可，认为《函》中报告单其在质证中明确不认可，鉴定机构以此重新作出的补充意见依据不足，认为应按鉴定意见16％-44％比例认定责任；被告对《函》不认可并申请重新鉴定。另，被告提交了《函》中检验报告单以及原告母亲高某挂号、缴费的相关证据，证明《函》中报告单的真实性。 被告对鉴定意见及《函》均不认可，并申请重新鉴定，其理由为：1.鉴定意见所认为的产妇可能的“妊娠期糖尿病”导致新生儿“先天性遗传代谢性疾病”没有任何依据，鉴定人这一观点违反医学原则。2.本案不存在鉴定意见中“院方血糖监测存在不足”的问题，产妇孕期根本不存在“妊娠期糖尿病”。3.本案不存在鉴定意见中提出的“该孕妇体重增加过快”的问题。4.补充《函》认为“从病理生理学机制和临床统计学概率考虑，医方诊疗过失行为占间接、次要因素中部分比例”无医学依据。5.被告诊疗行为不存在任何过错，新生儿的表现系其自身疾病所致，诊疗行为与该疾病的发生不存在因果关系。 3、经本院委托，青岛青大司法鉴定所于2019年10月30日作出青大司法鉴定所（2019）医鉴字第2411号鉴定意见书，鉴定意见：（一）被鉴定人张某1四肢瘫目前已构成五级伤残。（二）被鉴定人张某1后续抗癫痫药物建议以实际支出为准。（三）被鉴定人张某1康复治疗费用建议以实际支出为准。（四）被鉴定人张某1残疾器具辅助费建议以实际支出为准。（五）被鉴定人张某1护理期限建议至伤残评定前一日，日后的护理期限视其肢体瘫及发育迟滞的康复治疗情况而定。经庭审质证，原、被告均无异议，本院予以确认。 4、原告先后在被告处住院治疗共计106天，花费医疗费5762.06元；在青岛市妇女儿童医院住院治疗43天，花费医疗费17254.52元；在青岛脑病康复医院治疗253天，花费医疗费41066元；在青岛慧康医院治疗7天，花费医疗费10810.87元；在青岛市黄岛区东方剑桥儿童康复训练中心康复锻炼6个月，花费康复训练费用12600元；在浙江大学医学院附属儿童医院门诊治疗，花费医疗费2229.9元；在杭州贝蓓医药科技有限公司康复中心康复6个月，花费康复训练费用50000元；在青岛市黄岛区中医医院住院治疗56天，花费医疗费3723.40元；共计141216.85元。被告对其中青岛脑病康复医院41066元、浙江大学医学院附属儿童医院2229.9元、青岛慧康医院10810.87元、杭州贝蓓医药科技有限公司50000元、青岛市黄岛区东方剑桥儿童康复训练中心12600元，提出异议，认为仅有医疗费单据，没有提供相对应的病历和诊断证明，不能解释其费用发生的合理性及与本案的关联性。经本院审查及庭审质证，尤其是结合原告的陈述，上述医疗费用均有正规发票，能够证明费用的真实发生，并且康复机构也不是正规医院，其仅仅是针对患者的语言障碍、肢体运动障碍等等进行相应的康复训练、功能强化训练。故，综合原告的病情，尤其是痉挛型脑瘫的实际，原告进行相关治疗及康复训练而产生的医疗费用，具备合理性、真实性，本院依法予以确认。 3、护理费。原告主张护理费457036.10元，原告按2018年青岛市城镇职工平均工资68791元计算，自2013年3月4日计算至定残前一日共2425天。被告提出异议，认为无论是否发生本案所涉疾病，新生儿均需监护人的护理，护理费不应由被告承担。本院认为，原告发育迟滞、痉挛型脑瘫，原告日常的行为从出生时的吃奶、吞咽到后来的翻身、爬行、站立、行走以及大小便等完全不同于正常儿童，甚至目前都不能完成上述大部分行为，更有语言的障碍，认知以及智力的落后与低下，超出正常儿童的日常护理是必然；并且，孩子的父母为了孩子以后生活能够达到自理，求医问药，几年来辗转各康复机构进行康复训练，不仅仅是辞去工作收入的减少，还有求医治疗路上的艰辛，更有精神上的折磨、打击甚至于崩溃；正常新生儿的日常照看并不等同于脑瘫儿童的特殊护理，被告所抗辩明显于法无据，本院不予支持。经司法鉴定，原告张某1的护理期限建议至伤残评定前一日，日后的护理期限视其肢体瘫及发育迟滞的康复治疗情况而定。原告按青岛市城镇职工平均工资68791元计算护理费，并无不当，本院确认原告的护理费为457036.10元（2425天×68791元/年÷365天）。 4、住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费37900元，本院予以确认。 5、交通费。原告主张交通费35000元，原告去杭州看病三次路费按6000元计算，原告到其他各医院及康复机构进行治疗及康复训练按每天10元计算，酌定交通费为6000元，本院确认原告交通费为12000元。 6、鉴定费用。原告主张鉴定费12860元，本院予以确认。 7、住宿费。原告主张住宿费20000元，花费在去杭州检查治疗以及康复训练，其中康复训练半年之久，开始是住宾馆，后来租房居住。因被告不予认可，并且原告未提交相关证据，本院不予确认。 8、营养费。原告主张营养费20000元，因被告不予认可，原告亦未进行司法鉴定，本院不予确认。 9、残疾赔偿金。经司法鉴定，张某1四肢瘫目前已构成五级伤残，故本院确认原告的残疾赔偿金为609804元（50817元/年×20年×60%）。另，关于原告申请鉴定精神、智力伤残等级，因目前不具备鉴定条件，原告撤回鉴定，若以后原告精神、智力伤残等级鉴定后，引起残疾赔偿金变化，原告可就差额部分另行主张。 综上，原告的上述各项损失共计1170817元。 10、精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金10万元，综合原告痉挛型脑瘫、癫痫及四肢瘫构成五级伤残的实际，本院酌定精神损害抚慰金为40000元。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议的焦点是被告的诊疗行为是否存在过错，亦即是采纳鉴定意见还是采纳补充《函》，还是进行重新鉴定。结合查明事实以及原、被告的庭审陈述，分析判定如下：从程序上看，鉴定系本院依法委托，鉴定机构作出鉴定意见后，经被告申请，鉴定人出庭接受质询，在被告提交新的证据的基础上，鉴定机构出具补充《函》，显然，本案鉴定程序合法；从鉴定资格看，本院依法委托的南京医科大学司法鉴定所及鉴定人王某、张某3均具备相应的鉴定资格；从鉴定结论的依据看，鉴定机构从以下几个方面进行了分析说明： 1.院方对高某患多囊卵巢综合症(PCS)10年、促排卵受孕的病史及孕期检查重视不够,前者虽非糖尿病,但同时存在糖代谢异常等问题,在孕期可加重,故为孕期监测项目;本例孕期体重增加过快可影响其血糖水平的情况下,院方未加强血糖监测,孕期最后四周亦未安排超声检查及胎心监护,对尽早发现胎儿在官内是否异常有不良影响,存在诊疗过失。 2.院方在高某入院后“胎心监测”执行不力,对孕妇既往史重视不够,未采取孕期血糖监测措施(一般糖尿病孕妇,胎儿畸形发生率比正常人群高7-10倍),且未加强孕期对胎儿宫内发育情况的监护,存在医疗过失;在2013年3月4日发现枕后位后的处理包括人工破膜、剖宫产术等,及时合理,不违反临床常规。 3.妊娠期血糖增高、持续经胎盘到达胎儿体内,刺激胎儿胰岛素分泌增加,形成高胰岛素血症,后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用,使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少,胎儿肺成熟延迟,使新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 4.根据现有资料分析张某1出现新生儿癫痫综合征,不能用单纯的临产期急性宫内窘迫解释,结合其分娩过程“羊水Ⅲ度污染,质地粘稠”、出生时Apgar评分10分、发病时间及临床表现,不排除为遗传代谢性疾病可能,与其母高某孕期糖代谢异常有关,一方面考虑院方对高某既往病史重视不够,孕期未能监测其血糖变化、未加强对官内情况监测,有可能使之丧失及时发现异常并早期干预的机会;另方面,考虑目前对患儿疼痛状况的病因及发病机制难以明确,且有临床医学存在疗效不确定的专业特殊性;故建议该院上述诊疗过失行为对张某1目前状态的影响为间接次要因素,其参与度在16%-44%区间（仅供法庭参考）。 5、鉴定机构针对补充材料并再次聘请临床妇产科专家会诊、查阅文献，深入研讨后答复如下:现补来孕期部分检验报告，其中血糖仅一次、亦无糖耐量试验(GT)等，监测仍不到位，存在不足。高某是否确实有高血糖，现有资料尚无法确认，但其糖代谢异常是不能完全排除的。鉴于该等级医院的条件、水平、加之新生儿缺血缺氧性脑病（脑瘫)的病因复杂、目前不能明了，其母糖代谢异常与之相关关系也有一定不确定性，故从病理生理学机制和临床统计学概率考虑，医方诊疗过失行为占间接、次要因素中部分比例，建议参与度在16％-25％区间(仅供法庭参考) 综上，鉴定机构从被告诊疗行为的具体过失到疾病发生的可能性，从病理生理学机制和临床统计学概率到临床医学存在疗效不确定的专业特殊性综合分析，尤其是在提交了补充材料之后，再次聘请临床妇产科专家会诊、查阅文献，鉴定机构认为不能完全排除高某糖代谢异常，并调整了参与度在16％-25％区间。以上鉴定的作出，依据充分，被告所抗辩不足以推翻补充《函》中鉴定意见；因被告提交了《函》中检验报告单以及原告母亲高某挂号、缴费的相关证据，证明《函》中报告单的真实性，故原告以《函》中报告单缺乏真实性而不认可补充《函》的主张不能成立。综上，本院依法确认补充《函》中鉴定意见。在鉴定程序合法、鉴定机构及鉴定人具备相应鉴定资格，鉴定结论依据充分的情况下，本院对被告的重新鉴定申请不予准许。 补充《函》中：医方诊疗过失行为占间接、次要因素中部分比例，建议参与度在16％-25％区间。故，被告依法应承担赔偿责任，按25%责任比例赔偿，比较适宜。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告青岛大学附属医院于本判决生效后十日内支付原告张某1各项损失292704元（1170817×25%）； 二、被告青岛大学附属医院于本判决生效后十日内支付原告张某1精神损害抚慰金40000元； 三、驳回原告张某1的其它诉讼请求。 上述款项可直接支付可支付给原告指定账户，户名：张某2，开户行：青岛银行前湾港支行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10127元，由原告负担4802元，由被告负担5325元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判长  刘德强 审判员  刘 鹏 审判员  艾江月 二〇二〇年二月十日 书记员  王沛沛