甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2019）甘09民终1483号上诉人（一审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司，（以下简称：太平洋寿险金塔公司）住所地：金塔县金塔镇解放路**（工信局**），统一社会信用代码。法定代表人：刘彦飞，该公司总经理。委托诉讼代理人：严瑞麒，该公司运营部工作人员。被上诉人（一审原告）王红英，女，1961年2月5日出生，汉族，甘肃省金塔县人，住金塔县大庄子乡永丰村****，身份证号：6221231961********。委托诉讼代理人：张程，甘肃金章律师事务所律师。一审第三人：金塔县农村信用合作联社金塔大庄子信用社（以下简称：金塔大庄子信用社），，住所地，住所地：金塔县大庄子乡政府所在地会信用代码91620921225172057U负责人：王志存，该社主任。上诉人太平洋寿险金塔支公司因保险合同纠纷一案，不服甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初1326号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋寿险金塔支公司的委托诉讼代理人严瑞麒、被上诉人王红英及其委托诉讼代理人张程与一审第三人金塔大庄子信用社的负责人王志存到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。太平洋寿险金塔支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人王红英的诉讼请求；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一审法院混淆了保险合同中保险责任和免责条款提示、明确说明义务的事实。上诉人提供的投保告知书载明投保人对保险合同的条款、保险责任、免责条款已知悉，且投保人肖玉则在告知书上签名确认，证实保险公司对涉案保险合同中的免责条款已经履行了提示和明确说明义务。本案为意外伤害保险合同纠纷，被保险人因意外伤害导致其死亡或残疾是上诉人承担保险责任的先决条件。因被保险人肖玉则2018年7月31日在睡眠中死亡不属于意外伤害事故，被保险人的家属也未举证证明被保险人系突发疾病死亡，上诉人不承担给付保险金的责任。一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法处理。被上诉人王红英辩称，本案中肖玉则是意外死亡，上诉人认为当事人是疾病死亡不合理，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一审第三人金塔大庄子信用社述称，上诉人太平洋寿险金塔支公司的上诉理由没有法律依据。王红英向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告给付保险金50000元；2、诉讼费由被告承担。一审法院审理查明：被告太平洋寿险金塔支公司委托第三人金塔大庄子信用社办理信用借款保险业务。肖玉则于2018年3月14日，向第三人金塔大庄子信用社借款50000元，借款期限一年，同时该笔借款在太平洋寿险金塔支公司投保了安贷宝意外伤害保险（C款），并向投保人告知了投保的相关内容，肖玉则在投保人处签名。肖玉则交保险费150元，保险期间为2018年3月14日至2019年3月13日，指定的第一受益人为第三人金塔大庄子信用社。2018年7月31日，肖玉则在家中死亡，肖玉则的妻子王红英提出申请，要求太平洋寿险金塔支公司进行理赔，该公司对死者现场进行了查勘，对王红英进行了询问，并要求对肖玉则进行尸检，王红英及其亲属不同意尸检。2018年10月11日，被告太平洋寿险金塔支公司向其亲属送达了理赔决定通知书，告知其肖玉则死亡属于疾病身故，并拒绝理赔。一审法院认为，肖玉则与太平洋寿险金塔支公司签订的《安贷宝意外伤害保险（C款）保险合同》及投保告知书合法有效，应受法律保护。人身保险是以人的寿命和身体健康作为保险标的，以被保险人的生死、伤害、疾病作为保险事故的保险。本案中保险协议系被告太平洋寿险金塔支公司制定并委托第三人金塔大庄子信用社代为办理，在签订合同时保险公司处于优势地位，属于格式合同。本案中，投保人肖玉则虽在保险单投保人签名，但被告方委托的第三人未对保险条款中的免责事由作出提示或说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款的免责事由对投保人无约束力；且肖玉则的死亡，无司法鉴定部门的证明，被告太平洋寿险金塔支公司仅以肖玉则生前有病史，死后家属不同意鉴定为由，认定其死因为疾病身故，理由不充分，不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款规定，一审法院判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司支付原告王红英丈夫肖玉则的保险赔偿金50000元，限于本判决生效后三十日内履行。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司负担。经审理查明：2018年3月14日，肖玉则向一审第三人金塔大庄子信用社借款50000元，借款期限一年。同日，肖玉则作为投保人和被保险人，在上诉人太平洋寿险金塔支公司投保了安贷宝意外伤害保险（C款），约定上诉人承担给付意外身故保险金、意外残疾保险金和突发急性病身故保险金的保险责任，保险期间为2018年3月14日至2019年3月13日，指定的第一受益人为金塔大庄子信用社。2018年7月31日，肖玉则在家中死亡，其儿子肖国文向上诉人公司报案。2018年8月1日，上诉人理赔调查人员到肖玉则家中进行现场查勘，肖玉则的妻子王红英、儿子肖国文明确表示对肖玉则疾病死亡无异议，并不同意做尸检。2018年10月11日，上诉人太平洋寿险金塔支公司向一审第三人送达了理赔决定通知书，告知其肖玉则因疾病身故不予赔付。2019年3月1日，一审第三人将本案保险金请求权转让给被上诉人王红英行使，王红英于2019年7月3日向一审法院起诉。以上事实，由各方当事人陈述、保险合同、投保告知书、现场查勘笔录、理赔决定通知书、住院病历、权利转让书、村委会证明等证据，经一、二审庭审质证证实。本院认为，本案中投保人肖玉则与上诉人太平洋寿险金塔支公司订立的《安贷宝意外伤害保险（C款）保险合同》合法有效。上诉人除了在保险单上提示投保人详细阅读保险条款、责任免除、特别约定等内容外，还将保险合同主要条款、责任免除条款等内容以投保告知书的书面形式对投保人作出解释，足以引起投保人的注意，投保人肖玉则也在该保险单和投保告知书上签名确认。以上事实证明上诉人作为保险人，对保险合同中免除保险人责任的条款已经履行了法定的提示和明确说明义务，一审法院认定保险合同中免责事由条款不产生效力的理由不能成立。根据上诉人提供的医院病历证实，肖玉则作为被保险人，在其订立保险合同前，多次因身患糖尿病住院治疗。在其死亡后，上诉人派人到其家中进行现场查勘，被上诉人王红英对肖玉则因疾病死亡不持异议，但拒绝对肖玉则的遗体进行尸检以进一步查明肖玉则的死亡原因。大庄子乡永丰村村民委员会并非法定鉴定机构，其出具的土葬证明不足以证实肖玉则系受意外伤害导致死亡，被上诉人王红英也再未提供证实肖玉则系意外伤害死亡的其他证据，因此，本案中被保险人肖玉则因疾病死亡应予认定。虽然肖玉则在保险期间内因疾病死亡，但其死亡是否符合保险合同约定的突发疾病身故，因被上诉人王红英不同意做尸检，导致肖玉则的具体死亡原因无法查清，造成被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故造成难以确定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。因此，被上诉人王红英请求上诉人给付保险金的诉讼请求部分予以支持。综上所述，太平洋寿险金塔支公司的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实部分不清，适用法律部分错误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款、第一百七十条第一款第（二）、（三）项的规定，判决如下：一、撤销甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初1326号民事判决；二、上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司支付被上诉人王红英保险金25000元，限本判决送达之日起三十日内付清。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费525元，二审案件受理费1050元，合计1575元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司金塔支公司与被上诉人王红英各自负担787.50元。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 张耀泽审判员 郑 杰 二〇二〇年二月二十日书记员 高小粟