贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔27民终46号 上诉人(原审被告):中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州瓮安县雍阳办事处北关路1065号，统一社会信用代码91522725722140531M。 法定代表人刘鲲，该瓮安支公司经理。 委托诉讼代理人：胡仁贵，贵州仁贵律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:王大庄，男，1965年4月30日生，汉族，贵州瓮安人，住瓮安县。 被上诉人（原审原告）:王小红，男，1994年1月3日生，汉族，贵州瓮安人，住瓮安县。 被上诉人（原审原告）:王治涛，男，1999年3月18日生，汉族，贵州瓮安人，住瓮安县。 原审第三人：***，男，1977年6月2日生，汉族，贵州瓮安人，住瓮安县。 原审第三人：胡厚书，女，1980年4月8日生，汉族，贵州瓮安人，住瓮安县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司（以下简称“人保财险瓮安支公司”）因与被上诉人王大庄、王小红、王治涛、原审第三人***、胡厚书意外伤害保险合同纠纷一案，不服瓮安县人民法院(2019)黔2725民初2658号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，本案现已审理终结。 人保财险瓮安支公司上诉请求：1、撤销一审判决,将本案发回重审或改判上诉人少承担10万元。2、本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清,证据不足。本案系保险合同纠纷案,双方的权利义务均体现在合同的约定中。本案被上诉人提供的保险合同已明文约定，“身故保险责任,是指被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按本保险合同所载的该项意外伤害对应的保险责任的保险金额给付身故保险金”。从此约定我们可以清楚地知道,给付意外身故保险金的前提是被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的才能给付,否则就不能给付。很显然,本案死者李建珍是否死于本次意外的交通事故,是一审判决义不容迟要查明的事实。既然一审判决的法官也从李建珍的病历中看出了其有很多疾病,不能认定是否是死于本次意外的交通事故,不能排除其是死于其他疾病的可能,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条谁主张谁举证的原则,本案是被上诉人主张是死于意外,在不能排除其是死于其他疾病可能的情况下,承担举证不能的后果应该是被上诉人。一审判决将本案的举证责任倒置无法律依据。所以,一审判决认定事实不清,证据不足,最终作出错误的判决。综上所述事实及理由,一审判决在未查清死者李建珍是否死于本次意外交通事故的情况下,且不能排除其是死于其他疾病的可能的情况下,就按意外伤害死亡判决上诉人赔偿意外身故保险金是认定事实不清,证据不足,敬请二审法院审核后依法予以纠正,并判决支持上诉人的上诉请求。 被上诉人王大庄、王小红、王治涛、原审第三人***、胡厚书二审未作书面答辩。 王大庄、王小红、王治涛向一审法院诉讼请求：1、判决被告依照保险合同约定向三原告给付死者李建珍各项保险赔偿金111500元（详见赔偿清单）；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告王大庄系死者李建珍之夫，王小红、王治涛系李建珍与王大庆之子。第三人***、胡厚书系夫妻关系。2018年6月8日，第三人胡厚书驾驶登记在其丈夫***名下的贵Ａ×××××号上海英伦牌小轿车搭乘李建珍（系***胞姐）、王小敏（系***亲弟媳）二人由瓮安前往中坪街上一亲戚家吃喜酒，因高枧至中坪公路正在改扩建路比较烂，吃完酒后胡厚书又一起驾车载着二人由中坪绕道角旁经玉山回瓮安的途中，于17时00分许，当车行驶至205省道0112公里390米处（即玉山镇苟家庄村杉树坪路段）时，其所驾车辆驶出其行驶方向右侧路外碰撞土坎，造成驾驶人胡厚书、乘车人李建珍、王小敏受伤，土地受损及肇事车损坏的伤人交通事故。经瓮安县公安局交通警察大队认定，在该起事故中胡厚书承担全部责任，李建珍、王小敏无责任。李建珍受伤后，经送瓮安县人民医院住院抢救治疗，被步诊断为：1、口腔颌面部皮肤软组织挫裂伤；2、左侧多发肋骨骨折；3、双肺挫伤；4、右肾结石、石侧输尿管结石；5、Ｔ5椎体轻度压缩性骨折；6、Ｌ2椎体右侧横突骨折；7、左大腿积液原因：皮下脂肪损伤并脂肪液化；8、冠状动脉粥样硬化性心脏病？9、急性心肌梗死？在瓮安县人民医院住院26天后病情未见好转，遂转院至贵州省人民医院继续进行住院治疗。经贵州省人民医院初步诊断为：1、肺栓塞高危组：梗阻性休克、呼吸衰竭；2、缺氧性脑病；3、左侧大腿外侧血肿清除术后；4、左侧多发肋骨骨折；5、双肺挫伤；6腰椎压缩性骨折；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱。在贵州省人民医院住院治疗4天后死亡。期间，李建珍在瓮安县人民医院住院治疗花去医疗费15902.4元，在贵州省人民医院实际花去医疗费21653.42元，出院时通过新农合报销医疗费12545.93元后自己实际自付9107.49元。另查明，第三人***作为车主为该车在被告保险公司除投保了交强险、车损险、第三者责任险和车上人员座位险外，还向被告公司投保了驾乘人员意外伤害保险并交纳了保险费200元。保险期间为2018年5月14日零时起至2019年5月13日二十四时止。保险单及保险单抄件载明了保障项目及每人保险金额为：1、驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额10万元，总保险金额50万元；2、法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额10万元，总保险金额50万元；3、意外医疗费用补偿，每人保险金额为1万元，总保险金额5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；4、意外住院津贴，每人保险金额9000元，总保险金额4.5万元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180天。另，第三人***为该车在被告保险公司投保了座位险，座位险的保障项目有误工费、护理费、伙食补助费、医疗费等;被告保险公司主张保险人在扣除第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，对其余金额按约定给付意外医疗保险金，但未提供证据证明对该条款向***作过提示或者明确说明。同时还查明，第三人胡厚书在驾驶贵Ａ×××××号上海英伦牌小轿车搭乘李建珍、王小敏由瓮安经果果坪三叉路前往中坪街上一亲戚家吃酒时持有合法有效的机动车驾驶证。 一审法院认为，第三人***与保险公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且内容未违反国家法律、行政法规的禁止性规定，应确认有效。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”及第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”之规定，第三人***与保险公司签订的保险合同依法成立，***按照约定交付保险费后，保险公司开始承担保险责任。对于被告人保财险瓮安支公司的主张:1、贵Ａ×××××号车发生交通事故后，该公司已按规定在座位险赔偿范围内赔偿了死者李建珍2万元座位险，保险人在扣除第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，对其余金额按约定给付意外医疗保险金；2、死者李建珍受伤后，第一次是在瓮安县人民医院住院26天，第二次在贵州省人民医院住院4天才死亡，从两次病历记录来看，李建珍原本就有疾病，因此李建珍的死亡不能完全归根于交通事故，与其自身疾病也有关系，需要根据尸检报告来确定原告方的各项诉讼请求；3、李建珍死亡后，其医疗费已享受报销，不能再次主张医疗费。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告保险公司主张其在扣除第三方（包括任何商业医疗保险）已经给付部分，对其余金额按约定给付意外医疗保险金，属于保险合同约定的免除保险人该部分责任的情形，保险公司就其主张，未提供对保险合同约定的免除保险人责任的条款，在保险合同订立时曾向***作出过提示或者明确说明的相关证据，故本院应不予支持。对被告公司辩称从李建珍的两次住院病历记录来看，李建珍原本就患有疾病，因此李建珍的死亡不能完全归根于交通事故，与其自身疾病也有关系，需要根据尸检报告来确定原告方的各项诉讼请求的问题。本院认为，虽从李建珍的病历记录来看，其生前确实可能患有其他疾病，但李建珍在本次交通事故中医治无效死亡后，被告公司在对车上人员座位险及车损险进行赔付时并未要求对李建珍的死亡原因进行鉴定。三原告在向本院提起诉讼后，被告公司在答辩和举证期限内也并未要求对死者李建珍的死因进行鉴定，而是在庭审结束后五日才向本院提出书面申请要求对李建珍的死因进行鉴定，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。……”之规定，被告公司在法定举证期限内并未申请要求对死者李建珍的死因作鉴定，且李建珍在本次事故中确已造成其左侧多发肋骨骨折和双肺挫伤，故应当认定李建珍系本次交通事故而导致其死亡。对被告主张的李建珍医疗费已在贵州省人民医院享受合医报销，因此，原告不能再次主张这些医疗费的问题。本院认为，死者李建珍在省医住院所产生的医疗费，虽然在出院时已享受合医报销，但新型农村合作医疗（即新农合）是我们国家专门为农村居民所专门设立的一种医疗保障系统，只要农民交纳了合医保障基金，就可以享受新农合的报销。本案中，车主***向被告投保驾乘人员意外伤害保险，该保险属于商业险，与李建珍交纳的合作医疗保险是两个不同保险，不能相互抵销。因此，李建珍死亡后在办理出院手续时享没有享受合医报销与本案没有关联。只是说李建珍的医疗费在新农合报没有报销，其医疗费数额均已超过了***所购买的驾乘人员意外伤害医疗费1万元的标准，因此，对其医疗费只能按1万元的标准计算。综上所述，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，被告保险公司应承担举证不能的不利后果，本案保险合同约定的免除保险人责任的条款不产生效力，被告保险公司应当按照保险合同的约定赔偿乘车人李建珍下列意外伤害保险费：1、意外伤害身故保险金10万元；2、意外伤害医疗费用，每人保险金额为1万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%,因其医疗费已远超1万元的标准，故按1万元标准进行计算，被告应给付原告医疗费用补偿（10000-100）×80%＝7920元；3、意外伤害住院津贴每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，每份每日津贴给付标准50元，李建珍共住院30天，住院津贴为（30-3）×50＝1350元。以上三项共计应赔偿死者李建珍意外伤害保险金为10.927万元。对原告王大庄、王小红、王治涛要求被告赔偿意外伤害保险金11.5万元的请求应不予支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司于本判决生效之日起十日内给付原告胡厚书保险金十万零九千二百七十元（￥109270元）；二、驳回原告王大庄、王小红、王治涛的其余诉讼请求。案件受理费减半收取1265元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司负担，与上述款项一并给付三原告。若义务人未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向权利人给付迟延履行期间的债务利息。 二审中，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：本案争议的焦点是李建珍的死亡是否与交通事故有直接因果关系。一方面，一审中被上诉人已经提交了相应证据证实死者李建珍因交通事故住院治疗，在治疗过程中因医治无效才死亡，被上诉人对这一事实是不持异议的，但认为其疾病证明书中载明有多种疾病，这些疾病中有部分不是交通事故导致的主张，但其并没有提供证据证实其在接到投保人的电话告知李建珍死亡时，其已履行要求进行死亡原因鉴定的告知义务，同时根据其在李建珍死亡时已经赔偿了2万元的座位险的实际情况，该座位险2万元的理赔金额已经是封顶进行了赔付，该赔付金额根据座位险的合同约定内容来看，其已经认可了李建珍的死亡是交通事故导致的，因此，其理赔2万元座位险的行为已经足以认定其已经认可了李建珍的死亡与交通事故有直接因果关系，同时，李建珍的尸体已经火花，死因鉴定已无法进行，故其在一审中要求对李建珍死亡原因进行鉴定的申请与其之前理赔认可的事实不服，一审依法不予准许，有事实依据。另一方面，由于李建珍因案涉交通事故才导致住院治疗，并且在住院中去世的实际情况来看，无法区分自身疾病与交通事故所引发的疾病的比例，同时其自身疾病并不必然导致其死亡，因此其死亡与交通事故也有直接的因果关系。综上，李建珍的死亡与交通事故有直接的因果关系，上诉人应该对李建珍的死亡承担意外伤害保险理赔责任，一审根据合同约定判决上诉人承担理赔责任，正确，应予以维持。 综上，上诉人人保财险瓮安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2530元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司承担。 本判决为终审判决。 审判长  石明锋 审判员  蔡云飞 审判员  朱代昀 二〇二〇年二月二十四日 书记员  陈彦淞