济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0102民初7045号原告：青岛功成劳务服务有限公司德州分公司，住所地山东省德州市。法定代表人：李娟娟，经理。委托诉讼代理人：宣以柱，男，系该公司职工。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：王亚男，泰和泰（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张梦云，泰和泰（济南）律师事务所律师。原告青岛功成劳务服务有限公司德州分公司（以下简称功成劳务公司）与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告功成劳务公司的委托诉讼代理人宣以柱，被告农银保险公司的委托诉讼代理人王亚男到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:1.判令被告向原告支付保险赔偿104714.93元，含医疗费20014.93元、住院津贴2400元(160元/天×15天)、伤残保险金80000元、鉴定费1300元，交通费1000元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：高延磊系原告员工，2018年5月高延磊由原告派遣至海阳市得利铸造有限公司工作。2018年07月15日07时许，高延磊在工作时不慎被重物砸伤左手，随即送往山东省文登整骨医院治疗，诊断：左手示、中指近节指骨骨折，住院15天。事故后原告也及时向被告进行报案，被告也进行了调查。后经山东鲁中司法鉴定所对高延磊伤残等级进行评定，鉴定意见为十级伤残。经查，2018年6月，原告为高延磊等人在被告处投保“团体人身保险”，约定：意外伤害800000元，意外伤害医疗保险责任200000元，意外伤害住院津贴160元/天，保险期间自2018年07月01日零时至2018年07月31日二十四时。事故后，高延磊将此次保险事故的保险金权益自愿让与原告，原告也多次向被告索赔均无果。为此，原告依据《保险法》的相关规定，特向法院起诉，请求法院依法公正判决。被告辩称：一、功成劳务公司不是本案的适格主体，其不具有提起本案保险金请求权的主体资格。本案所涉保险合同的险种系团体人身保险，具有明显的人身属性，根据法律规定该请求权不能转让，故功成劳务公司不具有提起本案保险金请求权的主体资格。对于被保险人出具的《授权委托书》及《保险金权益转让书》的真实性，答辩人无法核实，请求法庭依法要求被保险人本人到法庭核实相关签字的真实性。同时根据上述两份文件的内容显示，被保险人只是授权功成劳务公司代其提出理赔申请并收取保险金等，故本案的主体仍然是被保险人，功成劳务公司并不是本案的适格主体。二、青岛功成公司在投保时违背了诚信原则，其对被保险人不具有保险利益，故本案所涉保险合同属于无效合同。根据答辩人庭前阅卷及质证开庭，功成劳务公司并未向法庭提交其对被保险人具有保险利益的有效证据，该公司向答辩人投保时称被保险人系雇佣关系，双方因此形成合同关系，但根据答辩人事后了解以及功成劳务公司在本案中的举证，其与被保险人并不具有劳动关系，亦不是该公司劳务派遣至其工作单位，且功成劳务公司亦未向法庭提交其在为被保险人投保时，被保险人知悉并同意为其投保的相关证据，根据《保险法》第三十一条之规定，本案所涉合同属于无效合同。三、假设本案保险合同有效，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应当先进行工伤认定，本案中，被答辩人以及被保险人并没有提交工伤认定证明，故《特别约定》并不存在履行的基础，故本案的理赔应当适用保险合同条款中的意外伤害保险条款的第2.4条、3.3条。答辩人推出的本案所涉险种主要是针对企业对于员工在工作中发生的事故，用于弥补受伤员工在工伤保险理赔后的额外补助，既减轻企业的经济压力，也对受伤员工进行了额外的经济救助。是一种性质与工伤保险类似的险种，对于受伤员工的伤残等级按照工伤标准进行评定，但前提是要求先进行工伤认定。本案所涉的《特别约定》具有两个版本，两个版本的内容均是由被答辩人提供，在2017年8月之前适用的是只有两条约定的版本，在9月之后，增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。功成劳务公司提起的本案诉讼，在事故发生时并没有及时通知答辩人，出具事故证明也是功成劳务公司，对于该公司出具的证明的效力，答辩人不予认可，对于事故的真实性也无法确认，双方应当按照合同条款的约定，由被保险人先进行工伤认定，由劳动保障部门对于事故的发生原因、时间、地点、性质等进行确定，既符合法律规定，也符合合同约定。在被保险人并未进行工伤认定的前提下，《特别约定》即不存在履行的基础，对于其伤残等级应当按照保险合同条款的约定即意外伤害保险条款的第2.4条、3.3条的约定执行，即按照《人身保险伤残评定标准》的标准进行鉴定，而不应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，经答辩人申请，对被保险人按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，被保险人并不构成伤残，因此功成劳务公司的诉讼请求并不具备事实依据，应当予以驳回。另，被答辩人主张的医疗费应当根据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》以及关于发布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》的规定，扣除被保险人自费的项目（后附自费清单）。被答辩人主张的交通费用、鉴定费、诉讼费并不属于保险的理赔范围，此请求亦无事实和法律依据。综上，请求法庭依法驳回功成劳务公司的起诉。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的证据有：1.合作协议；2.特别约定；3.团体人身保险保险单及被告官网查询记录；4.事故报告；5.被保险人高延磊身份证复印件及住院病历、出院证明、医疗费发票；6.鉴定报告及发票；7.授权委托书及权益转让书；8.农银人寿保险公司理赔须知。被告提交的证据有：1.农银团体意外伤害保险条款、农银团体意外伤害医疗保险条款、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款的阅读指引；2.鉴定报告及发票；4.团体人身保险投保书；5.保险合同签收回执；6.保险合同特别约定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：农银保险公司（甲方）与功成劳务公司（乙方）签订合作协议，第一条约定，协议期间内，甲方提供以下保障计划供乙方进行投保，甲方承担赔偿或者给付保险金的责任。保障计划险种责任中包括农银团体意外伤害保险（6801）、农银附加团体意外伤害医疗保险（7802）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（7814）。备注事项：（1）附加团体意外医疗0元免赔，100%赔付；2000元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。（2）发生工伤事故必须到县区级以上二级医院就医，并提供正规卫生部门发票及相关手续进行理赔。因突发事件需紧急救治的，可到就近的乡镇医院或诊所，紧急救治后需要马上转院到县区级以上二级医院；如紧急救治后不需要继续治疗的，可以以紧急救治的医院机构医疗费用发票原件作为被保险人已实际支付的依据。……（4）评残按照工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》评定。第二条约定，本协议有效期自2017年6月15日起至2022年6月14日止。2018年6月30日，农银保险公司向功成劳务公司出具团体人身保险保险单（保单号2018863714XXXX），其中“公司提示”载明：本保险合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单以及与本保险合同有关的投保单、投保文件、被保险人名册、声明和其他书面协议共同构成。该保险单同时载明：被保险人数3137人；保险期限为自2018年7月1日零时起至2018年7月31日二十四时止；被保险人/受益人以保险条款和被保险人名册记载的内容为准，高延磊的名字在被保险人名册之中；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为800000元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为200000元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）；该险种列表标明适用于劳务输出；保费收费确认时间为2018年6月30日。该保险合同附件一的特别约定第2条载明：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔，且伤残赔付表载明十级赔付比例为10%。农银保险公司提供的[2015]农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。第7.1条释义，意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。农银保险公司提供的农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3条约定，医疗保险金=（医疗费用-免赔额）×赔付比例，免赔额和赔付比例由投保人在投保时与本公司约定。2018年7月15日，高延磊在工作中受伤，随后被送往山东省文登整骨医院进行住院治疗，住院天数为15天，花费医疗费20014.93元。2019年5月31日，高延磊委托山东鲁中司法鉴定所对其伤残等级进行评定，该鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）出具司法鉴定意见书，载明：高延磊左手损伤为十级伤残。2019年5月31日，高延磊出具授权委托书载明：委托功成劳务公司向农银保险公司代为提出理赔申请、收取保险金等全部理赔事宜，并将保险金转至功成劳务公司账号。同日向功成劳务公司出具权益转让书，载明就2018年7月15日发生的意外事故的保险赔偿金，自愿让与功成劳务公司，并授权其直接向农银保险公司理赔，且有权直接领取该事故的全部保险赔偿金。并声明：放弃主张任何保险赔偿或理赔权利。本案立案后，为确保授权真实性，2019年11月11日，本院要求高延磊到庭接受质询，高延磊表示知晓签订保险合同事宜，自愿签订保险赔款权益转让书。农银保险公司向本院提出申请，要求按照《人身保险伤残评定标准》对高延磊的伤残等级进行鉴定，本院委托山东交通学院司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，该司法鉴定中心出具的鉴定意见为高延磊损伤未达评残标准，不构成伤残等级。农银保险公司为此支付鉴定费1300元。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。关于涉案保险合同效力的问题，农银保险公司主张投保人功成劳务公司对被保险人高延磊不具有保险利益，涉案保险合同应属无效合同。根据《保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，高延磊接受质询时明确表示订立保险合同系真实意思表示，因此本院认可功成劳务公司对高延磊具有保险利益。本案焦点问题之一，事故发生后，高延磊对保险金的请求权是否可以转让给功成劳务公司。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相关的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的除外。法律规定具有人身专属性、依附于特定身份关系的债权不得转让。所谓依附于特定身份关系的债权系指该债权以债权人与债务人的特定身份为基础，如果债权人发生更换，将导致债的基础不复存在，如养老金请求权、工资请求权等。《最高人民法院关于适用中华人民共和国合同法若干问题的解释（一）》第十二条规定，合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。即团体意外伤害险不包括在其中。团体意外伤害险之所以具有人身依附关系，源于系以被保险人的人身为保险标的，通常对其生活具有一定的保障功能。但在事故发生时，保险金请求权已具有财产性和确定性，原则上已由期待权转化为纯财产性质的债权，具有法律意义上的可让与性。且高延磊权利转让的意思表示明确具体，并保证不再向农银保险公司索赔，农银保险公司亦未有相反证据证明高延磊权益转让意思表示不真实，高延磊有权自由处置自己享有的债权，因此本院认定高延磊对保险金请求权的转让行为真实有效。本案的焦点问题之二是被保险人进行伤残鉴定的标准应该是以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》还是《人身保险伤残评定标准》。功成劳务公司与农银保险公司签订的团体人身保险合同、合作协议均系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，对其效力本院予以认可，双方均应按约履行。高延磊属于被保险人名册中的一员，其意外受伤，农银保险公司应依约予以赔偿。涉案保险单中载明，双方之间的保险合同既包括保险条款，也包括了其他书面协议。对2017年至2022年期间的合作协议，双方均认可其真实性，该协议中约定评残按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，包括在保险合同中的附件一也约定评残按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，而保险条款第2.4条约定评残按照《人身保险伤残评定标准》评定。本院认为，首先保险条款作为团体意外伤害保险的普适性条款属于格式条款，双方合作协议及特别约定属于非格式条款，根据《合同法》第四十一条的规定，格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。其次基于特别约定优先适用的原则，应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残评定。再次，根据涉案保险合同附件一特别约定第2条载明的内容，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》并未设置任何前置条件。在本院审理的同一类案件中，农银人寿保险股份有限公司的分公司曾在被保险人没有进行工伤认定的情况下以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准委托鉴定中心对被保险人的伤残等级进行鉴定，故对农银保险公司主张以进行工伤认定作为鉴定前提以及被保险人的伤残等级应按照《人身保险伤残评定标准》进行评定的主张，本院不予采纳。对高延磊依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》单方委托作出的鉴定结论，农银保险公司未提交证据予以推翻，故本院对该鉴定结论予以采信，高延磊在本次事故中构成十级伤残，住院15天，根据涉案保险合同约定，农银保险公司应赔付伤残保险金800000×10%=80000元，住院津贴160元/天×15天=2400元。关于功成劳务公司要求农银保险公司支付医疗费20014.93元的诉讼请求，农银保险公司主张应当根据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》以及关于发布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》的规定扣除被保险人自费的项目，但其未提供证据予以证明其主张，本院不予采纳，对功成劳务公司的该项诉讼请求，本院予以支持。关于功成劳务公司要求农银保险公司支付鉴定费1300元的诉讼请求，因该鉴定系单方鉴定，根据《诉讼费交纳办法》第十二条规定，由鉴定方支付，本院不予支持。关于功成劳务公司要求农银保险公司支付交通费1000元的诉讼请求，因其未提交证据予以证明，本院不予支持。综上所述，依照综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国合同法若干问题的解释（一）》第十二条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告青岛功成劳务服务有限公司德州分公司保险赔偿金102414.93元（伤残保险金80000元、医疗费20014.93元、住院津贴2400元）；二、驳回原告青岛功成劳务服务有限公司德州分公司的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2390元，鉴定费1300元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于济南市中级人民法院。审 判 长 姚 锋人民陪审员 华 玲人民陪审员 田相英二〇二〇年二月二十四日书 记 员 魏凯欣