山东省汶上县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁0830民初5428号 原告：刘传业，男，1968年9月25日出生，汉族，居民，住汶上县。 委托诉讼代理人：秦茂龙，山东盛强律师事务所律师。（特别授权） 被告：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，统一社会信用代码91370800865949143E，住所地济宁市洸河路56号。 负责人：李立辉，职务：经理。 委托诉讼代理人：孟园，山东公明政和律师事务所律师。（特别授权） 原告刘传业与被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司（以下简称人保济宁分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年10月31日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘传业的委托诉讼代理人秦茂龙、被告人保济宁分公司的委托诉讼代理人孟园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘传业向本院提出诉讼请求：判令人保济宁分公司按照合同约定赔付医疗保险费用82065.2元；诉讼费用由人保济宁分公司承担。事实和理由：2019年2月1日，人保济宁分公司汶上支公司的业务员联系刘传业办理“人人安康”百万医疗保险业务，刘传业同意后，将保险费898元交给了业务员，业务员在刘传业不在现场的情况下，为刘传业在人保济宁分公司投保了“人人安康”百万医疗保险。保险期间为2019年2月2日零时起2020年2月1日二十四时止，内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额20万元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额1万元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额20万元，等待期：30日，给付比例100%。特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2019年4月1日，刘传业因病入济宁市第一人民医院进行治疗，后于2019年4月7日转入第四军医大学西京医院治疗，经诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、冠状动脉支架植入术后、心功能ＩＩＩ级、糖尿病，于2019年4月17日出院，刘传业两次住院共计支付医疗费150665.61元，刘传业出院后向人保济宁分公司申请理赔，人保济宁分公司以刘传业未履行告知义务为由拒绝理赔。为维护刘传业的合法权益诉至法院，要求人保济宁分公司按照合同约定赔偿刘传业医疗费、护理费、膳食费共计82065.2元。 刘传业为证实其主张成立提交了以下证据：1、济宁市第一人民医院住院病案和济宁市第一人民医院病人费用总清单及收费票据，证明刘传业在济宁市第一人民医院用药情况及支付医疗费的数额；2、第四军医大学西京医院病人费用清单及收费票据，证明刘传业在第四军医大学西京医院治疗用药情况及支付医疗费的数额；3、“人人安康”百万医疗保险保险单，证实刘传业于2019年2月1日投保缴纳了保险费898元，保险期间为2019年2月2日零时起2020年2月1日二十四时止；4、人人安康医疗保险条款，证实人保济宁分公司除医疗费外还应赔付护理费13天×100元=1300元，膳食费13天×50元=650元； 5、录音资料一份，证实刘传业投保时在电子保单的签名不是刘传业所签。 人保济宁分公司辩称：刘传业2019年4月在济宁市第一人民医院和空军军医大学医院入院记录和既往史中均明确记载了2018年10月原告已在济宁市第一人民医院住院治疗，且明确诊断系行冠脉造影根部99%的狭窄，提示多支病变，既往史发现二型糖尿病两年，刘传业主张的住院诊断和花费均是治疗冠状动脉和糖尿病，因此刘传业明知自身患有疾病，在投保时未如实告知患有疾病的事实，根据保险条款第2.2.1（5）的规定，投保前所患的疾病不属于保险人的赔偿责任，且对于免责条款刘传业在电子保单签字认可，因此对刘传业主张的全部费用人保济宁分公司不应承担赔偿责任。人保济宁分公司现请求解除双方的保险合同，驳回刘传业的诉讼请求。 人保济宁分公司为证实其主张成立提交了以下证据：1、济宁市第一人民医院住院病案一份，证实刘传业投保之前患病的事实；2、刘传业在电子保单签名的投保人声明一份，证明人保济宁分公司履行了告知和说明义务；3、“人人安康”医疗保险条款一份，证实刘传业的主张不应支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对刘传业提交的证据1、2、3，人保济宁分公司提交的证据1，经质证无异议，上述证据形式合法、内容客观真实，具有较强的关联性，本院予以确认并在卷佐证。对刘传业提交的证据4，对“人人安康”医疗保险条款真实性无异议，人保济宁分公司认为刘传业主张的护理费13天×100元=1300元，膳食费13天×50元=650元，不属于理赔的范围；对于刘传业提交的证据5录音资料，人保济宁分公司提出异议，虽然人保济宁分公司提出异议，但是该录音资料证实了刘传业投保时有业务员办理，电子保单的签名不是刘传业所签。对于人保济宁分公司提交的证据2，刘传业提出异议，认为该证据与刘传业的证据5相互矛盾，电子签单不是刘传业所为；对于人保济宁分公司提交的证据3，经质证刘传业提出异议，刘传业认为投保时人保济宁分公司的业务员没有告知免除保险人责任条款的内容及法律后果。 根据刘传业、人保济宁分公司陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月1日，人保济宁分公司汶上支公司的业务员联系刘传业办理“人人安康”百万医疗保险业务，刘传业同意后，将保险费898元交给了业务员，业务员在刘传业不在现场的情况下，为刘传业在人保济宁分公司投保了“人人安康”百万医疗保险。保险期间为2019年2月2日零时起2020年2月1日二十四时止，内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额20万元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额1万元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额20万元，等待期：30日，给付比例100%。特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2019年4月1日，刘传业因病入济宁市第一人民医院进行治疗，于2019年4月4日出院，后于2019年4月7日入第四军医大学西京医院治疗，经诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、冠状动脉支架植入术后、心功能ＩＩＩ级、糖尿病，于2019年4月17日出院，刘传业两次住院共计花费医疗费150665.61元，其中社会医疗保险支付70550.41元，刘传业个人支付现金80113.2元。刘传业出院后向人保济宁分公司申请理赔，人保济宁分公司以刘传业在投保时未如实告知其患病的事实，未履行告知义务为由拒绝理赔。现刘传业诉至法院，要求人保济宁分公司按照合同约定赔偿其82065.2元。 另查明：2018年9月29日刘传业在济宁市第一人民医院住院治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病。 本院认为，争议的焦点一：人保济宁分公司能否行使合同的解除权。《中华人民和国保险法》第十六条第三款规定，合同的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，从保险事故发生到2019年11月立案审理，时间长达8个月的时间，在此期间双方多次协商赔偿事宜，人保济宁分公司应当了解刘传业的患病基本情况，但没有行使自己的权利，亦未提供证据证明其在知道解除事由之日起三十日内行使了合同解除权，其合同解除权消灭。人保济宁分公司与刘传业之间的保险合同仍合法有效，因此本案中人保济宁分公司丧失了合同的解除权。焦点二：人保济宁分公司能否免除保险责任。刘传业与人保济宁分公司签订的保险合同是由人保济宁分公司提供的格式合同，其中“第2.2.1（5）条的规定：在本保险合同投保前所患的疾病不属于保险人的赔偿责任”的条款属于免责条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，刘传业仅有保险单，并称其投保时自己未在现场由人保济宁分公司汶上支公司业务员办理，人保济宁分公司并未附送保险条款，也没有在电子投保单上签字。保险公司辩称按照公司工作规程保险出单员均会就保险条款对投保人进行详细的解释和说明。根据双方提供的证据分析，该笔保险业务是刘传业不在现场由人保济宁分公司的业务员办理的，且电子保险单的签字不是刘传业亲自所为，同时,人保济宁分公司无证据证明已向刘传业就保险条款中的免责条款履行了说明和告知义务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条之规定，应认定人保济宁分公司未履行说明和告知义务，故保险合同中免除保险人责任的条款对刘传业不产生效力。因此,人保济宁分公司保险责任不能免除，应当承担保险责任。焦点三：刘传业主张的护理费13天×100元=1300元，膳食费13天×50元=650元，是否属于理赔的范围。根据“人人安康”百万医疗保险条款第2.1.1.1的规定，住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。因此，刘传业主张的护理费、膳食费属于理赔范围，膳食费每天50元，13天共计650元，护理费调整为每天80元，13天共计1040元。 综上，刘传业与人保济宁分公司签订的“人人安康”百万医疗保险，系双方真实意思表示，且不违反法律的相关规定，依法应予保护。双方应当按照涉案保险合同的约定行使自己的权利和义务，因此，人保济宁分公司应当按照涉案保险合同的约定承担给付保险金的责任，刘传业要求人保济宁分公司赔偿的数额扣除免赔额1万元后予以支持71803.2元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告刘传业医疗费用71803.2元； 二、驳回原告刘传业的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1595元，由被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。 审 判 长  王金壁 人民陪审员  张格军 人民陪审员  李国平 二〇二〇年二月十九日 书 记 员  李荣珂