广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0402民初16613号原告：黄雄伟，男，汉族，1962年12月5日出生，住广东省珠海市金湾区**********交管总站宿舍楼302房。公民身份号码：440************011。委托诉讼代理人：钟洁兰，广东真利律师事务所律师。被告：中国人寿财产股份有限公司珠海中心支公司，住所地：珠海市香洲区*******珠海国际科技大厦304房、红山路290号（珠海国际科技大厦）。统一社会信用代码：914************646。负责人：黄勇平。委托诉讼代理人：王鹤龙，系该公司员工。委托诉讼代理人：陈鸿宇，系该公司员工。原告黄雄伟诉被告中国人寿财产股份有限公司珠海中心支公司（以下简称中国人寿珠海公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄雄伟的委托诉讼代理人钟浩兰，被告中国人寿珠海公司的委托诉讼代理人王鹤龙、陈鸿宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄雄伟向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金110000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月20日晚，原告在与朋友聚会后，不慎摔倒，路人报警由“120”接诊送至遵义医学院第五附属（珠海）医院，于2018年12月20日22：59日急诊病历诊断：1、急性酒精中毒2、头部的损伤3、休克，处理：吸氧，心电监护，收重症医学科。于2018年12月21日00：47入院遵义医学院第五附属（珠海）医院重症医学科，并于2018年12月21日10时30分出院，根据《24小时内入出院记录》，入院诊断：1、四肢瘫痪查因：颈髓损伤？脊髓炎？2、休克3、额部头皮擦伤。出院诊断：1、四肢瘫痪查因：颈髓损伤？脊髓炎？2、休克3、额部头皮擦伤。后原告三次入院江门市**医院，时间分别为2018月12月21日至2019年1月27日、2019年2月12日至2019年3月30日、2019年5月13日至2019年6月4日。由于原告本人不知所在单位为其投保了团体人身意外伤害保险，原告家属向其单位负责人询问后才知道该保险的存在，在得知后立即于2019年1月24日向被告员工报案，并在被告的指示下委托广东法信司法鉴定所对伤残程度、伤病关系进行鉴定，广东法信司法鉴定所于2019年8月1日出具鉴定意见，原告的损伤构成一级伤残。2019年9月26日，被告向原告出具《关于2018年12月20日黄伟雄因酒后摔倒致残事故的理赔拒赔函》，拒不承担给付保险金责任。在保险期间，原告因遭遇意外导致伤残，被告应按保险合同约定给付保险金。被告拒不给付保险金的行为侵犯了原告的合法权益，为此特向法院提起诉讼。原告黄雄伟为其诉称向本院提交了如下证据：1.团体人身意外伤害保险单；2.遵义医学院第五附属（珠海）医院急诊病历（2018年12月20日22:59）、心电图（2018年12月21日00:03）、检验报告单（2018年12月21日00:15）、急诊与病房患者交接单；3.遵义医学院第五附属（珠海）医院24小时内入出院记录、影像检查报告单（2018年12月21日2:05）；4.江门市**医院住院病案（第1次住院）、出院记录（2018年12月21日至2019年1月27日）、疾病诊断书、江门市**医院住院病案（第2次住院）、出院记录（2019年2月12日至2019年3月30日）、疾病诊断书、江门市**医院住院病案（第3次住院）、出院记录（2019年5月13日至2019年6月4日）、疾病诊断书；5.粤法信司鉴（法临）字【2019】236号司法鉴定意见书；6.关于2018年12月20日黄雄伟因酒后摔倒致残事故的理赔拒赔函。被告中国人寿珠海公司答辩称，一、中国人寿珠海公司不同意承担本案诉讼费。根据《团体人身意外伤害保险条款》第五条规定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。（一）身故保险责任……（二）伤残保险责任……”，诉讼费不属于保单约定的赔偿范围，故中国人寿珠海公司不应承担本案诉讼费用。二、中国人寿珠海公司不同意承担本案原告诉求之伤残补偿金。首先，根据《团体人身意外伤害保险条款》第七条“被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）……；（二）……；（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间”。本案中，原告出险原因为酒后摔伤，遵义医学院第五附属珠海医院的门急诊病历已明确原告的诊断为：急性酒精中毒，头部的损伤，休克。且按照医学词典的解释，急性酒精中毒指在一次饮酒后，急速出现的中毒状态（或称醉酒状态）。急性酒精中毒可分为普通醉酒和异常醉酒（包括复杂性醉酒及病理性醉酒）。普通醉酒是指一次大量饮酒，多数人可产生的，对酒精的正常反应，并具有共同临床特征的醉酒。本案中原告的诊断已达到醉酒状态，根据保险条款第七条第二款的规定，中国人寿珠海公司不承担给付保险金责任。其次，根据条款第十四条，“保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。……保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”本案中国人寿珠海公司自收到受害人索赔材料后，已及时向被保险人发出拒赔通知书并已说明理由，已履行保险人义务。第三，本次事故发生时间为2018年12月20日，而客户实际报案时间为2019年1月30日，而《团体人身意外伤害保险单》（正本）特别约定“3.被保险人出险后或知道被保险人出险后24小时内必须通知保险公司，否则保险人有权拒绝赔偿。”且保险单上也已明确提示阅读相关保险条款，特别注意责任免除等内容。保单成立时也已将保单、与本保险有关的条款一并送达投保人。根据《团体人身意外伤害保险条款》第二十一条规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”原告在事故发生后未及时报案导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，中国人寿珠海公司不承担赔付保险金的责任。综上所述，中国人寿珠海公司认为，原告的诉求缺乏事实和法律依据，恳请法院依法驳回原告不合理的诉求。被告中国人寿珠海公司向本院提交如下证据：中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款。经审理查明，2018年8月23日，投保人珠海市**运输管理处为包括原告黄雄伟在内的82名员工在被告中国人寿珠海公司投保团体人身意外保险，险种名称主险团体人身意外伤害保险，保险金额人民币902000元，保险费人民币13120元，特别约定“1.保险合同每人意外伤害死亡残疾保险限额为11万元整；2.保险合同记名承保，保单后附人员清单一份，作为保单不可分割部分；3.被保险人出险后或知道被保险人出险后24小时内必须通知保险公司，否则保险人有权拒绝赔偿”。被告中国人寿珠海公司向珠海市**运输管理处出具《团体人身意外伤害保险单》，保险单载明：鉴于投保人已向中国人寿财产保险股份有限公司提交了书面投保申请，并同意按约定交付保险费，同意按保险单所载条款、附加条款、特别约定以及所列项目承担保险责任。保险单的重要提示“1.保险合同由保险单、风险问询表、保险单、保险条款、特别约定和批单组成；2.收到保险后请立即核对，保险单内容如与投保事实不符或存在疏漏，请立即通知保险公司并办理书面变更或补充；3.请详细阅读所附保险条款，特别是有关责任免除和投保人、被保险人义务的部分”。中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第七条约定“被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（五）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费”。2018年12月20日，原告因喝酒后头晕及呕吐摔倒被送至遵义医学院第五附属（珠海）医院急诊科治疗。经诊断，1.急性酒精中毒；2.头部的损伤；3.休克。处理：吸氧，心电监护，收重症医学科。其后，急症科与重症医学科进行病患交接，交接单载明初步诊断为急性酒精中毒。2018年12月21日应原告黄雄伟的家属要求，遵义医学院第五附属（珠海）医院为原告办理出院手续，出院记录载明：入院诊断：1.四肢瘫痪查因，颈髓损伤？脊髓炎？2.休克；3.额部头皮擦伤。出院诊断：1.四肢瘫痪查因，颈髓损伤？脊髓炎？2.休克；3.额部头皮擦伤。出院医嘱：继续治疗。同日，原告黄雄伟在江门市**医院办理入院手续，在江门市**医院住院治疗37天，于2019年1月27日出院。出院记录载明：入院诊断：1.外伤：高位截瘫；2.全身多处软组织挫伤；3.糖尿病；4.外伤致四肢瘫痪。出院诊断：1.外伤致四肢瘫痪；2.颈椎后路单开门减压、钛板内固定术；3.全身多处软组织挫伤；4.2型糖尿病；5.电解质代谢紊乱。功能诊断：1.四肢瘫（C5）；2.四肢运动功能障碍；3.四肢感觉功能障碍；4.括约肌功能障碍；5.认知功能障碍；6.日常生活能力活动障碍。2019年2月12日，原告第二次在江门市**医院办理入院手续，共计住院46天。出院记录载明：入院诊断：1.脊髓损伤后遗症，不完全性四肢瘫；2.颈椎后路单开门减压、钛板内固定术后；3.2型糖尿病。入院功能诊断：1.四肢瘫（C5）；2.感觉功能障碍；3.括约肌功能障碍；4.日常生活能力障碍。出院诊断：1.脊髓损伤后遗症，不完全性四肢瘫；2.颈椎后路单开门减压、钛板内固定术后；3.2型糖尿病。功能诊断：1.四肢瘫（C5）；2.感觉功能障碍；3.括约肌功能障碍；4.日常生活能力障碍。2019年5月13日，原告第三次在江门市**医院办理入院手续，共计住院22天。出院记录载明：入院诊断：1.脊髓损伤后遗症，不完全性四肢瘫；2.颈椎后路单开门减压、钛板内固定术后；3.2型糖尿病。入院功能诊断：1.四肢瘫（C4）；2.感觉功能障碍；3.括约肌功能障碍；4.日常生活能力障碍。出院诊断：1.脊髓损伤后遗症，不完全性四肢瘫；2.颈椎后路单开门减压、钛板内固定术后；3.2型糖尿病。功能诊断：1.四肢瘫（C4）；2.感觉功能障碍；3.括约肌功能障碍；4.日常生活能力障碍。2019年7月5日，原告黄雄伟对其发生的意外伤害委托广东法信司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）进行伤残程度评定、伤病关系鉴定及法医临床鉴定文证审查。2019年8月1日，广东法信司法鉴定所出具粤法信司鉴（法临）字【2019】236号《司法鉴定意见书》，分析说明如下：（一）委托材料审查。委托人提供的身份证明、病历资料医学影像学检查片，经审查分析认为：鉴定材料能真实反映被鉴定人的损失情况，材料内容符合客观规律、完整、充分，其形成过程合乎程序，鉴定用途合法，能够满足鉴定需要。（二）损伤形成分析。根据委托材料，被鉴定人黄雄伟于2018年12月20日因外伤入院，入院查体：额部肿胀，擦伤，后颈部压痛，四肢正常，活动受限，关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力0级，肌张力减低，病理征未引出。双侧乳头水平面以下痛觉消失。阅其伤后MR片见：颈椎生理曲度变直，颈3-5水平脊髓损伤，颈3椎体轻度向后I滑脱。综上，结合医院诊断及案情分析认为：被鉴定人黄雄伟颈髓损伤等损伤为钝型外力作用所致，案情提供的摔倒可以形成。（三）伤残程度评定。根据委托材料，结合法医学检验及阅片综合分析认为：被鉴定人黄雄伟2018年12月20日因本次事故致颈髓损伤，经医院行“颈椎后路单开门减压、钛板内固定术”治疗，目前临床效果稳定，已行功能锻炼，治疗终结达鉴定时机，依据《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）7.8“四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级）”之规定，被鉴定人黄雄伟右上肢上臂肌力2级，前臂肌力3级，左上肢肌力1级，双下肢肌力1级，评定为一级伤残。鉴定意见：被鉴定人黄雄伟的损伤构成一级伤残。本院认为，原告黄雄伟的工作单位珠海市**运输管理处为包括原告黄雄伟在内的82名员工向被告中国人寿珠海公司投保团体人身意外保险等保险，原、被告之间形成人身保险合同关系，各方均应按照合同约定履行义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉团体人身意外伤害保险的保险条款第七条约定以及保险单特别约定“3.被保险人出险后或知道被保险人出险后24小时内必须通知保险公司，否则保险人有权拒绝赔偿”属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告中国人寿珠海公司应就上述免责条款向投保人提示并作出明确的说明，但是被告中国人寿珠海公司没有充分举证证明其已经履行了提示以及明确说明的义务，因此上述免责条款对投保人、被保险人不发生效力。原告黄雄伟在治疗终结后，委托广东法信司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）进行伤残程度评定、伤病关系鉴定及法医临床鉴定文证审查，广东法信司法鉴定所经鉴定认为被鉴定人黄雄伟颈髓损伤等损伤为钝型外力作用所致，案情提供的摔倒可以形成以及被鉴定人黄雄伟的损伤构成一级伤残。对于鉴定报告被告中国人寿珠海公司没有提供证据证明本案的伤残鉴定存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故本院对广东法信司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》予以采纳，原告黄雄伟的损伤构成一级伤残。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告黄雄伟在案涉团体人身意外伤害保险的保险期间发生意外事故造成一级伤残，故原告请求被告按照保险合同约定支付伤残保险金人民币11万元，理据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国人寿财产股份有限公司珠海中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告黄雄伟赔付残疾赔偿金人民币110000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取人民币1250元，由被告中国人寿财产股份有限公司珠海中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 员 张念波二〇二〇年一月十四日法官助理 闫 岩书 记 员 朱 迪