江苏省苏州市虎丘区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0505民初7225号原告：苏州市苏闽供应链管理有限公司，住所地苏州市吴中区木渎镇金枫南路****。法定代表人：黄玉洪，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐建平，广东晔华律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗春燕，广东晔华律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住，住所地苏州高新区运河路**/div>负责人：高峰，该公司经理。委托诉讼代理人：姜小进，上海恒量律师事务所律师。原告苏州市苏闽供应链管理有限公司（以下简称苏闽管理公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年11月20日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告苏闽管理公司的委托诉讼代理人罗春燕，被告人保苏州分公司的委托诉讼代理人姜小进到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告苏闽管理公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付工伤保险理赔款147600元（其中医疗费用49900元、伤残赔偿金80000元、误工费17700元）；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告苏闽管理公司与被告人保苏州分公司系保险合同关系，原告与被告签署了《雇主责任险保单》，原告系该保单之被保险人。保险期间自2016年5月26日零时起至2017年5月25日二十四时止。2017年2月19日被保险人职工李学忠因工作期间致右小腿右足受伤入院，住院期间共产生医疗费用66556.84元；后原告员工李学忠进行了伤残等级鉴定，结果为十级伤残。以上费用原告已垫付；其后，原告向被告提出理赔申请，并按要求提供了相应的理赔材料。然而，被告至今仍未向原告赔偿。为维护原告合法权益，请求法院依法支持原告诉请。被告人保苏州分公司辩称：我公司对保险合同没有异议，但李学忠发生事故不能证明是在履行原告方工作职责中发生的，并且原告方未进行工伤认定，也未做工伤鉴定和工作能力方面的鉴定，我公司对原告的主张不予赔偿。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年5月25日，原告苏闽管理公司（被保险人）在被告人保苏州分公司（保险人）处投保雇主责任保险(保单号码：PZFG201632050000003722)，保险期限为2016年5月26日零时起至2017年5月25日二十四时止。承保范围为被保险人所聘用的员工，于保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受工伤事故而致受伤、死亡或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同，须付医药费、伤残赔偿费、工伤休假期间的工资、应支付诉讼费用，保险公司承担赔偿责任。保险限额为身故保障80万元；伤残保障工伤残疾一级80万元、二级72万元、三级64万元、四级56万元、五级48万元、六级40万元、七级32万元、八级24万元、九级16万元、十级8万元，工伤医疗保障5万元（每次免赔额100元），误工费100元/天（误工费免赔3天，最高按自然日计赔付180天）。事先经保险人书面同意的诉讼费用，保险人负责赔偿。该保险合同附加条款特别约定第1条约定：被保险人于每月10日前提供上月人员增减清单（30天报告期），保险人根据清单调整保险人员，出具相应批改清单，待保险期限结束时，统一调整保费，多退少补。该保险合同第8条约定达成伤残等级或死亡的员工，本保单为给付性质，在被保险人赔付员工后，并提供支付凭证的情况下，可向保险人提出索赔。该保险合同的中国人民财产保险股份有限公司责任保险条款（1999版）第十、附加条款下列附加条款与基础条款相抵触之处，以附加条款为准；未尽之处，以基础条款为准。附加条款第三条约定：兹经双方同意，本保险扩展承保被保险人雇员在工作时间以外和工作过程中发生的意外事故的赔偿责任。保险合同另附原告下属员工名单。2017年2月4日，案外人李学忠与原告签订劳动合同，合同期限自2017年2月4日起至2018年2月3日止。2017年2月20日，被告向原告出具批单，对原告人员申报同意自2016年2月21日零时起对保单作出批改，原告下属员工李学忠在工伤保险变更名册中。2017年2月19日晚，原告下属员工李学忠因工作期间致右小腿右足受伤，事发后李学忠到苏州高新区人民医院等处治疗，共产生医疗费用66556.84元。2017年2月至2018年4月，原告共支付李学忠误工费21817元。后原告多次向被告申请理赔，被告不予赔偿，原告遂致本案诉讼。2019年3月4日，案外人李学忠向苏州市吴中区劳动人事争议仲裁委员会申请工伤认定，该委于2019年3月5日认为因不属该委处理范围而不予受理。2019年6月17日，案外人李学忠委托苏州同济司法鉴定所对其伤残等级、误工、营养、护理期限、护理人数进行评定；2019年7月3日，苏州同济司法鉴定所对原告的伤情作出苏同司鉴所[2019]临鉴字第2932号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李学忠伤残等级为十级伤残，其营养期为四个月；护理期为四个月一人护理；误工期为十五个月。另查明，2019年12月21日，原告向李学忠支付147600元。以上事实由原告提供的雇主责任保险单及附件、条款、批单、劳动合同、汇款凭证、医药费发票、病历卡、出入院记录、苏州同济司法鉴定所[2019]临鉴字第2932号司法鉴定意见书、苏州市吴中区劳动人事争议仲裁委员会不予受理案件通知书及本院庭审笔录等证据予以证明。本院认为，原告苏闽管理公司与被告人保苏州分公司签订的雇主责任责任保险系双方当事人真实意思表示，内容亦未违反法律、法规的强制性规定，该保险合同合法有效，作为合同双方的当事人应严格按照协议的约定履行各自的义务。原告有权在保险合同的有效期内向被告主张权利。原告下属员工李学忠在工作期间受伤，该行为在责任保险约定的范围内，现原告向案外人李学忠履行了赔付义务，被告应按保险合同履行相应的赔偿责任。关于被告辩称李学忠不能证明是在履行原告方工作职责中发生的事故，本院认为，在保险合同附加条款中已经约定本保险扩展承保被保险人雇员在工作时间以外和工作过程中发生的意外事故的赔偿责任，故对其抗辩意见本院不予采纳。关于被告辩称李学忠未做工伤鉴定及工作能力方面鉴定的意见，经查李学忠已向相关部门申请工伤鉴定，因超过规定时限且无法定理由，相关部门已决定不予受理，李学忠才做了伤残等级司法鉴定，评定伤残等级为十级，虽然不是保险合同约定的工伤伤残十级，但本院认为，两者伤残等级评定标准相当，李学忠已有伤残的后果；为减少当事人诉累，本院决定李学忠的伤残按工伤伤残等级十级处理。原告因案外人李学忠受伤产生的保险利益损失应为:1、医药费、自2017年2月4日至出院产生费用66556.84元，根据保险合同工伤医疗保障最高5万元（每次免赔额100元），实际应为49900元；2、误工费、司法鉴定意见书认定意见为十五个月，根据保险合同最高赔付180天，误工费100元/天（误工费免赔3天），实际应为17700元；3、伤残赔偿金，李学忠为十级伤残，依据保险合同约定为80000元。综上，被告应当理赔李学忠的各项损失为147600元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司自本判决生效之日起十日内支付原告苏州市苏闽供应链管理有限公司损失147600元。如采用转账方式支付，请汇入原告指定的账户；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户行：中国农业银行苏州商业街支行，账号：62×××65。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3252元，减半收取1626元，由被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；帐号：10×××76。审判员  邹懿二〇二〇年二月十九日书记员  周怡