福建省福州市台江区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0103民初3792号 原告：陈联瑞，男，1979年5月15日出生，汉族，住福建省大田县。 委托诉讼代理人：杨春治，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王丽飞，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市五一中路**平安大厦**，统一社会信用代码913500006603736544。 主要负责人：李晓光。 委托诉讼代理人：陈耀，男，该公司工作人员。 原告陈联瑞与被告平安养老保险股份有限公司福建分公司（以下简称平安养老险福建公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年8月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨春治，被告的委托诉讼代理人陈耀到庭参加诉讼；原告的委托诉讼代理人王丽飞未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈联瑞向本院提出诉讼请求：1、平安养老险福建公司支付重大疾病保险金250000元；2、本案的诉讼费用由平安养老险福建公司承担。事实和理由：陈联瑞之妻黄秀青系兴业证券股份有限公司下属的兴证期货有限公司的员工。兴业证券股份有限公司为黄秀青购买兴业证券股份有限公司职工及家属补充医疗保险，并发放《兴业证券股份有限公司职工及家属补充医疗保险服务手册》。该手册第一部分《员工商业保险福利简表》约定在职正式员工家属（配偶及子女）的保险项目包括重大疾病保险，该险的保障内容为无等待期、被保险人初次罹患36种重大疾病的，经确诊后一次性给付保险金额，保额250000元，根据级别按比例赔付。该手册附件一保险责任第八条约定“在本保险合同有效期内，保险人承担下列重大疾病保险金给付责任：被保险人经二级及二级以上公立医院确诊为初次罹患附件二所定义的36种重大疾病，保险人按各类人员对应的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人重大疾病保险责任终止。”该手册附件三罗列36种重大疾病，包含主动脉手术。2018年12月18日，平安养老险福建公司签发保险单，被保险人为陈联瑞，保险期间从2018年11月15日零时起至2019年11月14日二十四时止，重大疾病责任的保险金额为250000元。2019年6月21日，陈联瑞以“突发胸背部及腹部疼痛不适15小时”为主诉至福建省立医院急诊科，辅助检查胸主动脉+腹主动脉CTA示：主动脉夹层（Ⅲ型），急诊以“主动脉夹层”收入院。2019年6月25日，陈联瑞进行胸主动脉支架置入术+主动脉造影术。术后复查CT示：1、主动脉夹层（Ⅲ型）支架术后，自降主动脉远端支架重叠区以远段、腹主动脉-右侧髂总动脉及髂外动脉假腔均显影，请结合临床；余主动脉夹层累及范围大致同前。2、左侧少量胸腔积液；邻近肺组织膨胀不全。3、甲状腺右叶结节灶，建议超声检查。心脏彩超示：1、主动脉夹层支架置入术后，支架形态正常，血流充盈良好。2、左室舒张功能减退。2019年7月2日，陈联瑞出院，住院天数10天，医疗费用共计132712.88元。2019年7月10日，陈联瑞向平安养老险福建公司递交理赔申请书。平安养老险福建公司于2019年7月26日作出商业保险理赔通知书，拒绝陈联瑞申请的重大疾病责任的赔付。根据保险合同约定，陈联瑞于2019年6月25日行“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”属于36种重大疾病中的主动脉手术，平安养老险福建公司应一次性支付重大疾病保险金250000元。 平安养老险福建公司辩称，本案被保险人陈联瑞所行手术不属于答辩人与投保人兴业证券股份有限公司约定的保险责任范围，答辩人不承担保险责任。答辩人与投保人兴业证券股份有限公司签订的《员工及家属综合福利保险责任协议》4.3.8条约定，在保险合同有效期内，保险人承担下列重大疾病保险金给付责任：被保险人经二级及二级以上公立医院确诊初次罹患附件二所定义的36种重大疾病，保险人按各类人员对应的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人重大疾病责任终止。附件二第25条约定，主动脉手术为治疗主动脉疾病实际实施了开胸或开腹的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。同时第5条约定冠状动脉支架植入术不在保障范围内。根据陈联瑞提供的病历及手术记录，陈联瑞于2019年6月22日至2019年7月2日期间在福建省立医院住院治疗，所行手术为“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”，未实际实施开胸开腹，也不涉及对病损主动脉血管的切除、置换、修补，而是植入支架，不属于保险责任范围。因此，请求驳回陈联瑞的诉讼请求。 陈联瑞围绕诉讼请求依法提交下列证据： A1.结婚证复印件； A2.商业保险理赔通知书； A3.《兴业证券股份有限公司职工及家属补充医疗保险服务手册》、保险凭证（个人保险凭证号：GP13002031735810）； A4.病历资料，包括入院记录、出院记录、疾病证明书、外周血管造影及介入治疗知情同意书、CT检查报告单、X光（DR）检查报告单； A5.福建省医疗住院收费票据。 平安养老险福建公司向本院提交了下列证据： B1.《兴业证券股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》； B2.福建省立医院手术记录。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的A1-A4、B2等证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：A5与本案待证事实缺乏关联，本院不予采纳；B1能够反映案件真实情况、与待证事实存在关联、来源和形式不违反法律规定，本院予以采纳。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年10月30日，兴业证券股份有限公司（甲方）与平安养老险福建公司（乙方）签订《兴业证券股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》，约定甲方为投保人，包括兴证期货有限公司在内等11家公司与甲方属于同一团体，归属甲方统一参保；乙方为保险人；被保险人分为主被保险人和连带被保险人，主被保险人为甲方的在职员工、退休员工（含内退员工），连带被保险人为甲方在职员工的配偶以及22周岁以下的未婚子女；保险期间为一年，自2018年11月1日零时起至2019年10月31日二十四时止；连带被保险人保险责任：对象为正式员工（不含中级理财顾问、初级理财顾问、内退及退休员工）的家属，保险项目包括门急诊、住院医疗、重大疾病保险，其中重大疾病保险的保障标准为无等待期、含既往症，保额250000元，根据级别按比例赔付，详见附件三。该协议第4.3.8条重大疾病保险约定：在本保险合同有效期内，保险人承担下列重大疾病保险金给付责任：被保险人经二级及二级以上公立医院确诊初次罹患附件二所定义的36种重大疾病，保险人按各类人员对应的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人重大疾病保险责任终止；若被保险人发生了附件二所定义的36种重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为重大疾病确诊日期；未经手术治疗但后续进行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为重大疾病确诊日期；被保险人在投保前发生并确诊重大疾病的，或因前次确诊重疾转移导致的二次重疾，保险人不承担给付保险金的责任；但不同类别的重大疾病且非前次确诊重疾转移导致的二次重疾，保险人承担给付保险金责任。该协议附件二重大疾病表具体阐述36种重大疾病，其中第25条约定：主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。该协议附件三对于乳腺癌、甲状腺癌、睾丸癌等轻度重疾，根据病症的级别设置不同的赔付比例。 2018年11月，兴业证券股份有限公司与平安养老保险股份有限公司合作编写了《兴业证券股份有限公司职工及家属补充医疗保险服务手册》，并将该手册发放给其员工及家属。该手册第一部分员工商业保险福利简表载明：保险期间一年（2018年11月1日零时至2019年10月31日二十四时）；保险责任详见附件一；全体在职员工的保险项目包括补充住院及门急诊医疗保险、女性员工生育津贴、特定疾病靶向药、住院津贴、重大疾病、定期寿险、人身意外伤害、交通意外保险金；在职正式员工家属（配偶及子女）的保险项目包括门急诊、住院医疗、重大疾病保险，其中重大疾病保险的保障内容为无等待期、被保险人初次罹患36种重大疾病的，经确诊后一次性给付保险金额，保额250000元，根据级别按比例赔付。该手册附件一第八条载明在本保险合同有效期内，保险人承担下列重大疾病保险金给付责任：被保险人经二级及二级以上公立医院确诊初次罹患附件二（注：该处应为附件三）所定义的36种重大疾病，保险人按各类人员对应的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人重大疾病保险责任终止；若被保险人发生了附件二所定义（注：该处应为附件三）的36种重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为重大疾病确诊日期；未经手术治疗但后续进行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为重大疾病确诊日期；被保险人在投保前发生并确诊重大疾病的，或因前次确诊重疾转移导致的二次重疾，保险人不承担给付保险金的责任；但不同类别的重大疾病且非前次确诊重疾转移导致的二次重疾，保险人承担给付保险金责任。该手册附件三列举了恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔兹海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的1型糖尿病、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病、重症急性坏死性筋膜炎、全身性（型）重症肌无力、非阿尔兹海默病所致严重痴呆、肾髓质囊性病、胰腺移植、急性坏死性胰腺炎开腹手术等36种重大疾病。 因陈联瑞的配偶黄秀青系兴证期货有限公司员工，平安养老险福建公司于2018年12月18日签发个人保险凭证号：GP13002031735810的保险凭证，记载投保人为兴业证券股份有限公司，被保险人为陈联瑞；保险期间自2018年11月15日零时起至2019年11月14日二十四时止，身故受益人法定，缴费方式趸交；保险项目：1、补充住院医疗责任：保险金额10000元、赔付比例50%；2、门诊急诊医疗责任：保险金额10000元、赔付比例50%；3、重大疾病责任：保险金额250000元；4、特定疾病保险金：保险金额250000元；序号3、4保险项目共用保额250000元；保险责任详见协议，无其他特别约定。 2019年6月22日，陈联瑞以“突发胸背部及腹部疼痛不适15小时”为主诉至福建省立医院住院治疗，入院诊断：1、主动脉夹层（Ⅲ型）；2、高血压病。 2019年6月24日至2019年6月25日，陈联瑞在福建省立医院施行胸主动脉支架置入术+主动脉造影术。手术记录记载手术步骤：1、体位：平卧位，常规消毒铺巾，右侧腹股沟切口3㎝，左侧肱动脉穿刺。2、具体步骤：游离股动脉，穿刺右股动脉及左侧肱动脉，置入泥鳅导丝及鞘管，肱动脉置入猪尾巴导管腹主动脉引导股动脉猪尾巴导管，右侧股动脉置入猪尾巴导管肾动脉水平上方，造影明确处于真腔，上行至升主动脉造影，标记释放位置，右侧股动脉交换超硬导丝，右侧股动脉顺行置入先健30*22*200㎜覆膜支架，升主动脉造影提示近端显影良好，未见内漏，支架远端腹主动脉假腔显影，支架远端可见内膜堆积影，考虑内膜撕脱盖住支架远端，股动脉再次交换猪尾巴导管上行至支架内，覆膜支架内植入巴德14*200㎜裸支架，造影提示下方腹主动脉真腔显影较前改善，上方重叠巴德14*80㎜裸支架，下方再重叠14*100㎜裸支架，造影提示裸支架内血流通畅，腹主动脉真腔显影，下方双肾动脉及肠系膜上血管显影良好，双侧髂动脉见显影，退出鞘管，压迫止血。 2019年7月2日，陈联瑞出院，出院诊断：1、主动脉夹层（Ⅲ型）；2、高血压病。同日，福建省立医院出具《疾病证明书》，诊断陈联瑞患主动脉夹层（Ⅲ型）及高血压病。 2019年7月10日，平安养老险福建公司受理陈联瑞的理赔申请，申请赔付金额128988.07元。平安养老险福建公司于2019年7月24日发出《商业保险理赔通知书》，同意给付补充住院医疗责任保险金10000元、门诊急诊医疗责任保险金1742.43元，以未达重疾标准为由拒付重大疾病责任保险金。 本院认为，兴业证券股份有限公司为其员工及配偶投保健康保险，与平安养老险福建公司订立《兴业证券股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》，平安养老险福建公司签发保险凭证交予被保险人，兴业证券股份有限公司与平安养老险福建公司之间的保险合同成立，陈联瑞作为被保险人，在发生保险事故后享有保险金请求权。 本案的争议焦点是陈联瑞患主动脉夹层（Ⅲ型）所行的“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”是否属于重大疾病保险责任范围。重大疾病保险是以发生特定重大疾病为给付保险金条件的健康保险。《兴业证券股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》附件二第25条所定义的主动脉手术并非附加了发生特定医疗行为的给付条件，而在于描述患主动脉疾病达到须手术治疗的危重程度。该条款是格式条款，对“主动脉手术”这一非保险术语所作的解释应符合专业意义，并且当保险人与被保险人有争议时，应按照通常理解予以解释。手术不论出于专业意义，还是按照通常理解，均是医生对病人的身体进行如切除病灶、修复损伤、移植器官等治疗行为。相应地，主动脉手术即是对病损主动脉血管进行切除、置换、修补的治疗行为。福建省立医院制作的手术记录可以证明“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”是为治疗陈联瑞所患的主动脉夹层（Ⅲ型）而施行的手术。附件二第25条将“主动脉手术”限定为实施开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，既不符合专业意义，也不符合通常理解。平安养老险福建公司通过限定“主动脉手术”的手术方法来排除被保险人在未实施开胸或开腹手术情况下获得理赔的权利，从而免除自身责任，“实施了开胸或开腹”这一限制条款应视作免除保险人责任的条款，由于平安养老险福建公司对此未作出足以引起投保人注意的提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，“实施了开胸或开腹”这一限制条款不产生效力。此外，陈联瑞持有的《兴业证券股份有限公司职工及家属补充医疗保险服务手册》附件三仅仅列举了36种重大疾病，并未对每一种重大疾病进行解释，陈联瑞在行“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”时亦不可能预见其因未采取特定的手术方法而导致保险公司拒赔的后果。因此，陈联瑞患主动脉夹层（Ⅲ型）所行的“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”属于保险责任范围，平安养老险福建公司关于陈联瑞未实施开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，不属于保险责任范围的抗辩意见，本院不予采信。 综上，对陈联瑞关于平安养老险福建公司给付重大疾病保险金250000元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款的规定，判决如下： 平安养老保险股份有限公司福建分公司应于本判决生效之日起十日内，向陈联瑞给付重大疾病保险金250000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5050元，由平安养老保险股份有限公司福建分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审 判 长  林 莹 人民陪审员  江秀平 人民陪审员  陈碧榕 二〇二〇年二月十四日 书 记 员  高慧琳 附注：本判决书引用的主要法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。