广东省高州市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0981民初140号原告：林彩芳，女，1956年7月8日出生，汉族，高州市人，住本市长坡镇横地吉子垌村**，身份证号码：440***************。委托诉讼代理人：张永华，男，1983年8月28日出生，汉族，高州人，现户籍地址：茂名市茂南区****************，身份证号码：440***************，特别授权，系原告的儿子。被告：泰康在线财产保险股份有限公司，地址：湖北省武汉市江岸区********浙商大厦36层。法定代表人：刘经纶，该公司董事长。委托诉讼代理人：张娜，女，1993年12月13日出生，汉族，河北省唐山市人，户籍地址：河北省唐山市乐亭县*********条20号，现住北京市昌平区************，身份证号码：130***************，特别授权，系该公司员工。原告林彩芳与被告泰康在线财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林彩芳的委托诉讼代理人张永华到庭参加诉讼，被告泰康在线财产保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法作缺席审理。本案现已审理终结。原告林彩芳向本院提出诉讼请求：1.责令被告向原告赔偿意外伤害医疗保险金3724.03元；2.责令被告向原告赔偿意外住院津贴保险金650元（50元/天×13天）；3、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2019年3月3日购买被告泰康在线财产保险股份有限公司的保险产品《泰康在线全年综合意外险A》，保险期为2019年3月7日至2020年3月6日，适用被告公司的《人身意外伤害保险条款》及《泰康在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》。2019年7月8日，原告因被虫咬伤不适多天后到高州市中医院住院治疗，诊断病情为恙虫病，2019年7月21日出院，共住院13天，用去医疗费9719.10元，其中个人支付金额为3724.03元。原告出院后根据《泰康在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第四条约定向被告申请赔偿意外伤害医疗保险金及意外住院津贴保险金，但被告认为不符合保险合同中的保险责任约定而拒绝向原告理赔。原告在家务农，长期在野外作业，工作环境存在接触到恙螨的可能。根据医学理论，恙虫病的传播媒介为恙螨。如果不被恙螨叮咬，其人体本身不会患恙虫病。因此，原告是在保险合同期间内被恙螨叮咬所引发起恙虫病而住院治疗，这是属于外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件，保险公司对此理应承担赔偿责任。为维护自身的合法权益，特向法院提出上述诉讼请求，望判如所请。被告泰康在线财产保险股份有限公司辩称，第一、情况说明。泰康在线与林彩芳（身份证号：440************621）通过网络平台签订《泰康在线全年综合意外险A》保险合同（保单号为600********1924057837144580），投保人及保险人均为林彩芳，其中意外伤害医疗保险金额为1万，附加意外住院津贴保险保额9000.00元。保险期自2019年3月7日00时-2020年3月6日24时。保险合同特别约定：“特别约定：1、本产品意外伤害医疗责任，免赔金额为100元。2、本产品被保险人每次住院获得的意外住院津贴保险金=实际住院天数×意外住院津贴保险金日额，每一保险期间内累计给付天数以180日为限。”泰康在线财产保险股份有限公司为互联网保险公司，在全国无代理人及代理机构，保险产品通过互联网渠道进行销售，投保前保险责任及责任免除等事项通过网页投保界面进行展示，泰康在线提示及说明义务履行适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条之规定。第二、保险责任说明，保险合同中《泰康在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第四条保险责任部分第一款约定“（一）意外伤害医疗保险金被保险人因在中国境内遭受意外伤害事故，并因该事故为直接且单独原因导致在医院接受治疗，对于被保险人实际发生的、符合当地社会基本医疗保险范围内的医疗费用，保险人在扣除本附加合同约定的意外伤害医疗免赔额（以下简称“免赔额”）后，对剩余部分的医疗费用按本附加合同约定的意外伤害医疗赔偿比例（以下简称“赔偿比例”）向被保险人赔偿意外伤害医疗保险金。”。第四条保险责任部分第七款约定“本附加合同的意外伤害医疗保险金的赔偿适用补偿原则。保险人在向被保险人赔偿保险金时，若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过社会基本医疗保险、公费医疗、保险人在内的任何商业保险机构、政府机构或者社会福利机构等其它途径（以下简称“其他途径”获得了补偿，且被保险人从其它途径获得的补偿金额与保险人按本附加合同约定赔偿的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，保险人将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额根据本附加合同约定向被保险人赔偿保险金，即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。”同时保险合同释义部分就“意外伤害”进行了明确解释“【意外伤害】指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。”（详见证据二）该保险责任条款约定具体明确为保险合同重要组成部分，且非免除已方保险责任的责任免除条款。第三、被报险人林彩芳所患恙虫病为急性传染病而非意外事故。本案中，林彩芳（身份证号：440************621）2019年7月21日出院被告高州市中医院诊断为：“中医诊断主病；暑湿发热；西医珍断：恙虫病、中毒性肝炎、肺部感染、心包积液、心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、胃溃疡、肾积水、肾功能异常”。首先，从医学角度分析，恙虫病属于传染性疾病，不符合意外伤害“非疾病”要件。恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性疾病，卫生部把恙虫病定性为病，也就是属于疾病范畴，不符合意外伤害的“非疾病”要件。其次，恙虫病具有潜伏期，不符合意外伤害的“突发的”要件（即时性和短暂性）。但恙虫病从被恙螨叮咬到感染到发病到治疗，是一个病变的过程，显然不属于意外事件。最后，被恙螨叮咬者不一定感染恙虫病。患病需具备两个条件：一是叮咬人的恙螨体内有恙虫立克次体（一种微生物），二是叮咬者抵抗力较弱。显然被恙螨叮咬者得恙虫病还与被叮咬者自身抵抗力有关。卫生部把恙虫病定性为传染病（疾病），且原告“中毒性肝炎、肺部感染、心包积液、心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、胃溃疡、肾积水、肾功能异常”等医学诊断结果亦属于疾病范畴，原告主张认定被保险人林彩芳2019年7月21日住院治疗产生费用属于意外伤害事故产生意外伤害医疗费用，由泰康在线在意外伤害医疗保险范围内进行理赔，这样认定及主张没有事实根据，请求广东省高州市人民法院依法驳回原告诉讼请求。综上，被保险人林彩芳因疾病导致医疗费用不属于保险合同约定的意外伤害医疗保险赔偿责任范围，意外伤害医疗保险保险责任条款约定具体明确非免除保险责任条款依法有效，泰康在线不承担赔偿责任。恳请广东省高州市人民法院依据事实及法律作出公正判决。原告林彩芳围绕诉讼请求依法提供了如下证据：证据一，身份证复印件一份，欲证明原告身份；证据二，企业信用信息公司报告复印件一份，欲证明被告的工商登记情况；证据三，电子保险单复印件一份，欲证明原告购买被告公司意外险；证据四，人身意外伤害保险条款及附加意外伤害医疗保险条款复印件一份，欲证明保险条款的具体约定情况；证据五，疾病诊断证明书、出院记录、收费票据、医疗费用结算清单复印件一份，欲证明原告因意外患病住院治疗情况，共用去医疗费9719.1元；证据六，理赔决定书复印件一份，欲证明被告拒绝按保险合同约定向原告理赔。被告泰康在线财产保险股份有限公司未向本院提交证据，其通过邮寄的方式向本院提交了《泰康在线全年综合意外险A电子保单（正本）》复印件及《泰康在线财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》复印件。本院组织当事人进行了证据交换和质证。因被告不到庭参加质证，视为放弃对原告证据的质证权利，本院认为原告提供的证据具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：1.2019年3月3日，被告泰康在线财产保险股份有限公司根据与原告林彩芳的约定向原告签发了泰康在线全年综合意外险A电子保单（正本）》一份，主要内容为：投保人为林彩芳（证件号码：440************621），被保险人为林彩芳（证件号码：440************621），除另有约定外，本保险合同附加意外伤害医疗免赔额100元，人身意外伤害保险的保险金额为100000元，附加意外住院津贴保险的保险金额为9000元，附加意外伤害医疗保险的保险金额为10000元，保险期间为2019年3月7日00时-2020年3月6日24时。双方还特别约定：1、本产品意外伤害医疗责任，免赔金额为100元。2、本产品被保险人每次住院津贴保险金=实际住院天数×意外住院津贴保险金日额，每一保险期间内累计给付天数以180日为限。2.2019年7月初，原告因在农田劳作后感到身体不适，于2019年7月8日在高州市中医院住院治疗至2019年7月21日出院，，住院13天诊断证明书中记载：中医诊断主病：暑湿（证），主证：卫分（证）-暑湿在表，西医诊断：恙虫病、中毒性肝炎、肺部感染、心包积液、冠心病、三尖瓣并二尖瓣关闭不全、肾结石伴积水、肾功能不全、高血压、胃溃疡。出院记录记载：入院诊断：中医诊断主病：暑湿发热，主证：暑热袭表，西医诊断：发热查因：恙虫病？出院西医诊断：恙虫病、中毒性肝炎、肺部感染、心包积液、心脏瓣膜病、冠心病、高血压、胃溃疡、肾积水、肾功能异常。原告因治疗共用去医疗费9719.1元，其中医保统筹5277.26元，个人缴费4441.84元（其中自费717.81元，个人支付3724.03元）。3.原、被告因保险金额的理赔问题产生纠纷，2020年1月9日，原告向本院起诉，诉讼请求为：1.责令被告向原告赔偿意外伤害医疗保险金3724.03元；2.责令被告向原告赔偿意外住院津贴保险金650元（50元/天×13天）；3、本案的诉讼费用由被告承担。庭审过程中，原告将其诉讼请求1变更为4441.84元。本院认为，本案的争议焦点是：原告的恙虫病是否符合意外伤害保险合同的赔偿？关于恙虫病是否符合意外伤害保险赔偿的问题，被告主张恙虫病被定义为传染病，属于疾病，根据保险条款的约定，不属于意外伤害医疗保险赔偿责任范围。本院认为，虽然恙虫病属于传染病，是一种疾病，但原告之所以患上恙虫病，是因为其在野外劳作时，被恙螨叮咬所致。被恙螨叮咬是原告产生伤害的直接诱因，该事件符合意外伤害事件的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件，原告的伤害具有偶然性，并不是人体自身疾病产生的伤害，故应认定原告所遭受的伤害属于意外伤害，符合意外伤害医疗保险赔偿责任范围，被告的上述主张，理由不充分，本院不予支持。原告与被告之间签订的意外伤害保险合同出于双方当事人的真实意思表示，没有违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力。原告作为投保人及被保险人，在保险期间内遭受意外伤害，依据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受到保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”及第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告有权请求被告支付相应的保险金额。关于医疗的赔偿问题，原告在被告方投保了附加意外伤害医疗保险，原告因意外伤害住院治疗，用去医疗费9719.1元，其中医保统筹5277.26元，个人支付3724.03元，自费717.81元，根据双方约定的保险条款，应当扣除医保统筹部分费用及自费药费用，同时双方还约定意外伤害医疗责任免赔金额为100元，故被告应当在附加意外伤害医疗保险10000元的限额内支付3724.03元-100元=3624.03元给原告。原告主张被告赔偿其医疗费损失4441.84元，超过部分，本院不予支持。关于住院津贴的赔偿问题，原告在被告方投保了附加意外住院津贴保险，原告住院治疗13天，根据双方的约定，，住院津贴保险金=实际住院天数×意外住院津贴保险金日额每一保险期间内累计给付天数以180日为限，故被告应在附加意外住院津贴保险金9000元的限额内支付9000元÷180天×13天=650元给原告，原告的该项主张，合法合理，本院予以支持。被告主张原告住院期间还治疗其他疾病，但只有被告的陈述，没有提供足够的证据证实被告治疗其他自身疾病的实际支出，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，本院对被告的上述主张不予支持。被告泰康在线财产保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，本院依法作缺席判决。综上所述，被告泰康在线财产保险股份有限公司应当向原告赔偿医疗保险金3624.03元，赔偿住院津贴保险金650元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、限被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告林彩芳赔偿医疗费保险金3624.03元；二、限被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告林彩芳赔偿住院津贴保险金650元；三、驳回原告林彩芳的其他诉讼请求；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告泰康在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审判员 ：钟伟强二〇二〇年二月二十一日书记员 ：蒋宝宝速录员 ：邓晓芳