济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0102民初8315号原告：李兰，女，1973年3月10日出生，汉族，住安微省宿州市泗县。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵金玲，山东齐鲁律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：王亚男，泰和泰（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张梦云，泰和泰（济南）律师事务所律师。原告李兰与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告李兰的委托诉讼代理人杨立亚，被告农银保险公司的委托诉讼代理人王亚男到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:1.请求依法判令被告向原告赔付保险金80000元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月，山东劳联和业人力资源管理有限公司为李兰等人在被告农银保险公司投保了团体人身保险，包括农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，约定意外伤害保险金额800000元，意外伤害医疗责任保险金额200000元，意外住院津贴保险金额160元/天。保险期间自2018年3月6日起至2018年3月31日止。2018年3月21日，原告在工作时，因操作冲床机台时机时机台的下摸底座孔内在异物，用手指去掏取异物时，脚部触碰到冲压开关受伤，导致右手食指等部位受伤，后被送往上虞第二人民医院住院治疗。2018年12月28日，绍兴文理学院鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定原告构成十级伤残。根据保险合同约定，被保险人构成十级伤残的被告应支付伤残保险金80000元。事故发生后，被告仅向原告赔付了医疗费和住院津贴，伤残保险金至今未付。原告曾多次要求被告主张伤残保险金，但被告一直以种种理由推诿拖延，不予赔付。为维护自己的合法权益，原告现具状起诉，请求人民法院判如所请。被告辩称：一、本案所涉合同因投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司违背了诚信原则，其对被保险人不具有保险利益，本案所涉保险合同属于无效合同。投保人在为原告投保时以原告系其雇员为由为其投保，根据原告陈述，原告并非系投保人的员工，投保人在投保时违背诚实信用原则，投保人对被保险人没有保险利益，本案保险合同系属无效。鉴于山东保监局、辽宁保监局对山东产联、劳联、德州通然等数家公司和本案类似的案情涉嫌的非法行为进行调查，被告所涉的批量案件，投保人均为上述的几家公司，被告请求法庭依法调查，原告起诉是否系其真实意思表示。二、假设本案保险合同有效，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应当先进行工伤认定，本案中，被答辩人以及被保险人并没有提交工伤认定证明，故《特别约定》并不存在履行的基础，故本案的理赔应当适用保险合同条款中的意外伤害保险条款的第2.4条、3.3条。答辩人推出的本案所涉险种主要是针对企业对于员工在工作中发生的事故，用于弥补受伤员工在工伤保险理赔后的额外补助，既减轻企业的经济压力，也对受伤员工进行了额外的经济救助。是一种性质与工伤保险类似的险种，对于受伤员工的伤残等级按照工伤标准进行评定，但前提是要求先进行工伤认定。被答辩人提起的本案诉讼，在事故发生时并没有及时通知答辩人，出具事故证明是浙江拓进五金工具有限公司，对于该公司出具的证明的效力，答辩人不予认可，对于事故的真实性也无法确认，双方应当按照合同条款的约定，由被保险人先进行工伤认定，由劳动保障部门对于事故的发生原因、时间、地点、性质等进行确定，既符合法律规定，也符合合同约定。在被保险人并未进行工伤认定的前提下，《特别约定》即不存在履行的基础，对于其伤残等级应当按照保险合同条款的约定即意外伤害保险条款的第2.4条、3.3条的约定执行，即按照《人身保险伤残评定标准》的标准进行鉴定，而不应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，经答辩人申请，对被保险人按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，被保险人并不构成伤残，因此原告李兰的诉讼请求并不具备事实依据，应当予以驳回。另，被答辩人主张的诉讼费并不属于保险的理赔范围，此请求亦无事实和法律依据。综上，请求依法驳回原告李兰的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的证据有：1.团体人身保险保险合同（含团体人身保险保险单、团体保险被保险人名册、农银团体意外伤害保险条款）；2.上虞人民医院病历；3.鉴定报告；4.理赔申请须知；5.李兰受伤事故经过证明。被告提交的证据有：1.鉴定报告及发票；2.团体人身保险投保书；3.保险合同签收回执。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月，山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称产联公司）作为投保人，以包括李兰在内的2070名人员作为被保险人，向农银保险公司投保团体人身保险，并向农银保险公司出具了被保险人清单。2018年3月8日，农银保险公司向产联公司签发了保险单号为201886371450XXXX的《团体人身保险保险单》，载明：被保险人数2070人；保险期限为自2018年3月6日零时起至2018年3月31日二十四时止；保险计划为A，适用于劳务输出，投保险种分别为农银团体意外伤害保险（险种编码6801），保险金额为800000元、农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），保险金额为200000元、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），保险金额为160元/天。保费收费确认时间为2018年3月8日。其中，合同附件一《特别约定》第2条载明：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。该特别约定的伤残赔付表载明十级赔付比例为10%。李兰提交的农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。第7.1条释义，意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。浙江拓进五金工具有限公司出具的《关于李兰受伤事故的经过证明》载明：李兰系该公司操作工。2018年3月21日，李兰在该公司操作冲床机台时，导致右手食指被夹，随后送到上虞第二人民医院治疗。2018年12月7日，李兰委托绍兴文理学院司法鉴定中心按照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对李兰损伤后的伤残等级进行鉴定，该司法鉴定中心出具的鉴定意见为：被鉴定人李兰2018年3月21日因故致右手示指骨折等，该损伤相当于职工工伤十级伤残。农银保险公司向本院提出申请，要求按照《人身保险伤残评定标准》对李兰的伤残等级进行鉴定，本院委托山东交通学院司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，该司法鉴定中心出具的鉴定意见为李兰损伤未达评残标准，不构成伤残等级。农银保险公司为此支付鉴定费1300元。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。关于涉案保险合同效力的问题，农银保险公司主张投保人产联公司对被保险人李兰不具有保险利益，涉案保险合同应属无效合同。依据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，李兰知晓并同意产联公司作为投保人为其投保团体人身保险，且农银保险公司与产联企业管理公司在订立涉案保险合同时，亦明知产联公司的主营范围为人才中介机构及保险代理业务，与李兰可能不存在实际劳动关系，但仍与产联企业管理公司订立涉案保险合同，同意承保并收取保费。依照上述规定，应视为投保人产联企业管理公司对被保险人李兰具有保险利益，本案所涉保险合同应为有效合同。故农银保险公司辩称涉案保险合同无效的理由不能成立，本院不予采纳。故保险期间内，被保险人李兰在工作期间受伤，属于保险事故，农银保险公司应当依据法律规定及保险合同的约定承担赔付责任。本案焦点问题是应当按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）还是《人身保险伤残评定标准》对被保险人伤残情况进行评定，对此本院认为，首先保险条款作为团体意外伤害保险的普适性条款属于格式条款，双方的特别约定属于非格式条款，根据《合同法》第四十一条的规定，格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。其次基于特别约定优先适用的原则，应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残评定。再次，根据涉案保险合同附件一特别约定第2条载明的内容，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》并未设置任何前置条件。在本院审理的同一类案件中，农银人寿保险股份有限公司的分公司曾在被保险人没有进行工伤认定的情况下以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准委托鉴定中心对被保险人的伤残等级进行鉴定，故对农银保险公司主张以进行工伤认定作为鉴定前提以及被保险人的伤残等级应按照《人身保险伤残评定标准》进行评定的主张，本院不予采纳。对李兰提交的由绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定结论，农银保险公司未提交证据予以推翻，故本院对该鉴定结论予以采信，李兰在本次事故中构成十级伤残，根据涉案保险合同约定，农银保险公司应赔付李兰伤残保险金800000×10%=80000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告李兰支付保险赔偿金80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，鉴定费1300元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于济南市中级人民法院。审 判 长 姚 锋人民陪审员 华 玲人民陪审员 田相英二〇二〇年二月二十四日书 记 员 魏凯欣