山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0602民初3548号原告：王莹，女，1971年7月25日出生，汉族，住山东省蓬莱市。委托诉讼代理人：赵冲，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵琳，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区环山路96号。负责人：季荣，总经理。委托诉讼代理人：陈莎菲，中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司工作人员。委托诉讼代理人：付美娜，山东德扬律师事务所律师。原告王莹与被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人赵冲、赵琳与被告的委托诉讼代理人付美娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.确认被告单方解除与原告签订的保险合同行为无效；2.判令被告继续履行与原告签订的《人身保险合同》，向原告支付重大疾病保险金190000元；3.判令被告向原告支付医疗费20000元。诉讼中，原告变更第3项诉讼请求为判令被告向原告支付医疗费19342.74元。事实和理由：2018年2月27日，原告在被告处投保人身保险，保险合同编号（P110000021354459），险种包括：主险平安智悦人生年金保险；附加长险平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险，保险金额190000元；附加一年期短险平安附加无忧意外伤害医疗保险、平安附加智悦人生一年期定期寿险、平安附加无忧意外伤害保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（2份）。2018年12月4日，原告在烟台毓璜顶医院诊断出患有乳腺癌（右侧），住院手术治疗，于2018年12月8日手术后出院，并于2018年12月30日开始为期4期的化疗和28天的放疗。原告出院后至被告处理赔，被告于2019年1月11日，以原告“投保前存在疾病病史，投保时未如实告知，严重影响承保决定”为由单方解除保险合同，退还原告保费1981.80元，并向原告下发“理赔决定通知书”。被告辩称：原告的诉讼请求没有事实依据和法律依据。原告在投保前存在疾病病史，在投保时未履行如实告知义务，影响被告的承保决定，依据《保险法》的规定和《人身保险合同》的约定，被告享有解除合同的权利，不承担给付保险金的责任，不退还保险费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证并认定事实如下：2018年2月27日，原告在被告处投保人身保险，保险合同编号（P110000021354459），险种包括：主险平安智悦人生年金保险；附加长险平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险，保险金额190000元；附加一年期短险平安附加无忧意外伤害医疗保险、平安附加智悦人生一年期定期寿险、平安附加无忧意外伤害保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（2份）。《平安智悦人生年金保险》（万能型Ⅱ）条款第7.5条“明确说明与如实告知”约定：如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本的，我们有权解除本主险合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险》（2017）条款第1.1条“重大疾病保险金”约定：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，按照下列两者的较大值给付重大疾病保险金，本附加险合同终止，（1）收到重大疾病保险金给付申请书当时本附加合同的基本保险金额（投保时投保人购买的金额，会在投保书以及保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额），（2）主险合同保单账户价值的105%；条款第6条“重大疾病释义”第1项载明，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。《平安附加健享人生住院费用医疗保险》（B）条款第2.2条“基本部分”约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；条款第2.2条“补偿原则”约定，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额；条款第7.7条“每次住院”指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但如果因同一原因再次住院，且前次住院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院；附表中“每次住院相应项目给付限额表”中基本部分载明医疗费用给付限额为3000元（其中门诊费不得超过300元）。2018年12月4日，原告在烟台毓璜顶医院诊断出患有乳腺癌（右侧），住院手术治疗，于2018年12月8日手术后出院，并于2018年12月30日开始为期4期的化疗和28天的放疗。原告出院后至被告处理赔，被告于2019年1月11日，以原告“投保前存在疾病病史，投保时未如实告知，严重影响承保决定”为由单方解除保险合同，退还原告保费1981.80元，并向原告下发《理赔决定通知书》。原告获得太平财产保险有限公司城镇职工补充住院团体医疗保险六次赔款共计5337.17元。庭审中，双方对原告是否未履行如实告知义务及被告应支付原告医疗费金额有争议。原告为证明自己的主张提交了烟台市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单六份、住院病历五份及太平财产保险有限公司城镇职工补充住院团体医疗保险赔款计算书六份，证明被告应对原告未报销医疗费进行理赔。被告质证称，其只赔付在纳入统筹的医疗费用范围内，若原告不存在未如实告知的情况下，被告正常理赔的住院费应为440.42元；原告六次住院中每次住院期间均为超过30天，该六次应视为一次。被告为证明其主张，提交了以下证据：1.《人身保险投保书（电子版）》一份，“询问事项”栏目载明：04您目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其它治疗？是√；05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？否√；06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？是√；07您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？……原因不明的包块或肿物？否√；08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知。……I.以上未提及的肿瘤：包括内瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。否√。“说明栏”载明：042017年11月11日因子宫切除术后超声检查在烟台毓璜顶医院进行门诊检查，目前治愈；062016年6月30日因有子宫肌瘤做子宫切除在烟台毓璜顶医院住院，曾手术，目前治愈。该投保书“投保人、被保险人声明和授权”处未由原告对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容进行抄录。2.《人身保险（个险渠道）投保提示书》一份，载明：“十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名或亲自确认。”3.《电子投保申请确认书》一份，证明原告书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”的内容并签字。被告已履行了询问义务和明确说明义务，原告未履行如实告知义务。4.原告2016年6月27日在烟台毓璜顶医院的住院病历一份，“辅助检查”载明：检查日期为2016年4月15日，项目为子宫附件彩超，检查单位为蓬莱市人民医院，检查编号为00147392。证明该病历上检查编号与蓬莱市人民医院于2017年1月5日作出的超声检查报告单中的门诊号一致。5.2018年3月4日被告工作人员对原告的回访电话录音：被告工作人员“保险条款、产品说明书、投保提示书您都阅读了吗”，原告“对”；被告工作人员“这份产品保险的保险责任和责任免除，就是保什么不保什么，您了解了吗”，原告“对”。证明被告已履行了询问义务和明确说明义务，原告未履行如实告知义务。6.2019年1月4日被告工作人员对原告的回访电话录音：被告工作人员“现在医院联网，我光拉了拉17年的，我看在蓬莱县医院门诊B超也做过一个乳腺的复查是吧？”原告“乳腺那个不是复查，就是健康检查，我17年的检查主要是做子宫手术，他要求每年一到两次的复查吗，我就捎带做了一个乳腺检查”；被告工作人员“我看当时诊断是乳腺结节是吧？”原告“对，有一点点”；被告工作人员“当时你乳腺结节、子宫全切这个，当时你买保险的时候业务员问没问过你？或者是你告没告诉她？”原告“乳腺结节是做了钼靶就没有了，子宫那个提供了资料”。原告质证称，对询问投保书上的询问事项，保险公司于建波只问过原告三年内有无住院治疗过，原告如实做了回答，询问事项打勾的部分不是原告填写的；在签订保险合同过程中，被告并没有对保险条款、保险合同的内容以及注意事项进行过解释和提示；被告提交的病历中的检查编号并不是门诊病历号，且辅助检查结论并未涉及乳腺，仅仅是针对子宫肌瘤；被告提交的2018年3月4日录音不能证明签订合同当时的真实情况，因当时电话里的内容听不清楚，原告就简单回答了对；被告提交的2019年1月4日录音不能证明原告认可在蓬莱医院检查的事情，仅认可2017年11月份在烟台毓璜顶医院做了钼靶检查，该检查证明原告的乳腺没有问题。诉讼中，本院依据被告申请至蓬莱市人民医院、烟台毓璜顶医院调取了“王莹”的检查报告。2017年1月5日，蓬莱市人民医院超声检查报告单载明：“超声所见：双侧乳腺并可见小结节状低回声区”；“超声提示：双侧乳腺增生伴右侧乳腺结节复查”。2017年6月15日，蓬莱市人民医院超声检查报告单载明：“超声所见：双侧乳腺并可见小结节状低回声区”；“超声提示：双侧乳腺增生伴右侧乳腺结节复查”。2017年11月11日，烟台毓璜顶医院XR诊断报告载明：“影像所见：双侧多量腺体型乳腺，腺体组织呈对称性分布，双侧乳腺未见明确结节或肿块影”；“影像诊断：双侧乳腺BI-RADS分类0（不完全评估），建议乳腺能谱成像或MR进一步检查。”原告质证称，两份蓬莱市人民医院超声检查报告单无法证明是本案原告的，即使是本案原告的，超声提示部分写明的是双侧乳腺增生伴右侧乳腺结节复查，并不是医院的诊断结论，也证明不了原告当时已患有乳腺癌；烟台毓璜顶医院的诊断报告确为本案原告，能证明原告当时乳腺没有问题，因此不存在被告所称原告隐瞒了相关病史。被告质证称，对三份报告均无异议。2017年1月5日蓬莱市人民医院超声检查报告单上的门诊号与原告2016年6月27日在烟台毓璜顶医院的住院病历中辅助检查编号一致，可以证实两份蓬莱市人民医院超声检查报告单是本案原告的，原告在检查期间存在乳腺结节，且2019年1月4日录音中原告也承认其检查出乳腺结节。烟台毓璜顶医院的诊断报告显示的双侧乳腺BI-RADS分类0（不完全评估）的意义为该检查报告结果不准确，需要召回，应结合其他检查后再进行评估，说明检查获得的信息可能不够完整，不能证明原告所说其乳腺结节消失的情况。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效，双方应恪守履行相关合同义务。对于被告提出的原告在投保前检查出乳腺结节，未向被告履行如实告知义务，被告有权解除合同并不承担赔偿责任的抗辩，本院认为，投保人告知义务的承担是以保险公司向投保人说明需要告知的内容和详细程度为前提，但法律并非仅要求保险人简单以格式的表格形式要求投保人填写，而是要求保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出详细询问，否则，就不能要求投保人承担不履行如实告知义务的法律责任；本案中，被告仅就投保单格式表格有投保人签字为由来确认保险人已向投保人尽到说明保险合同条款及询问被保险人的情况，显然不足以证实投保人已尽到明确说明及询问的义务；另外，投保前原告检查出乳腺结节，乳腺结节并不必然导致癌症，且原告在投保时并未出现恶性肿瘤的症状，不存在故意或因重大过失未履行投保人如实告知义务的情形，被告解除保险合同的理由不当，本院不予支持。本案中，原告检测到乳腺癌并接受手术治疗发生在保险期间内，属于双方签订的《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险》（2017）条款第6条“重大疾病”中的第一项“恶性肿瘤”的情形，原告请求判令被告继续履行双方签订的《人身保险合同》，与约相合，于法有据，本院予以支持，因被告向原告退还过保单现金价值1981.80元，故本院在由被告赔付原告保险金188018.20元（190000元-1981.80元）的范围内支持原告的诉讼请求，超出部分予以驳回。关于原告主张被告支付医疗费19342.74元，本院认为，被告应向原告支付的医疗费为医院收病人金额扣除公务员补助额及原告在太平财产保险有限公司获得的城镇职工补充住院团体医疗保险赔款，诉讼中，原告认可被告应支付给原告13272.22元，故本院在13272.22元的范围内予以支持，对超出部分予以驳回。被告辩称依据《平安附加健享人生住院费用医疗保险》（B）条款第2.2条约定，其仅赔付纳入统筹部分，即应扣除部分统筹项目自负部分金额及全额自费金额，且依据条款第7.7条约定，原告六次住院应视为一次。本院认为，《平安附加健享人生住院费用医疗保险》（B）条款第2.2条约定的“同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围”及第7.7条约定的“如果因同一原因再次住院，且前次住院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院”均属于免除保险人责任的条款，被告未充分举证证明已就上述条款对原告履行明确说明义务，也未举证证明部分统筹项目自负部分及全额自费医疗费用为非合理或非必要，故本院对被告的辩称不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决如下：一、原告王莹与被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于2018年2月27日签订的《人身保险合同》继续履行；二、限被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告王莹重大疾病保险金188018.20元；三、限被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告王莹住院费用医疗保险金13272.22元；四、驳回原告王莹的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4440元，由原告王莹负担171元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担4269元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  于 蓉人民陪审员  刘桂兰人民陪审员  刘芸芳二〇二〇年二月二十八日书 记 员  王 洁