广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤06民终13356号上诉人（原审原告）：苟志峰，男，1962年6月25日出生，汉族，住甘肃省镇原县***************，公民身份号码622************515。上诉人（原审原告）：刘粉琴，女，1962年6月28日出生，汉族，住甘肃省镇原县***************，公民身份号码622************562。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：顾加栋，北京市浩天信和（南京）律师事务所律师。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：缪广东，北京市浩天信和（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佛山市三水区大塘镇卫生院，住所地广东省佛山市三水区大塘镇大布沙开发区，统一社会信用代码124********0929867。法定代表人：徐灯金，院长。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。上诉人苟志峰、刘粉琴因与被上诉人佛山市三水区大塘镇卫生院（以下简称大塘卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市三水区人民法院（2019）粤0607民初1190号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。苟志峰、刘粉琴上诉请求：1.撤销一审判决，支持苟志峰、刘粉琴的一审诉讼请求或将本案发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由大塘卫生院负担。事实和理由：一、本案病例不属于需要尸检的情形，一审判决要求苟志峰、刘粉琴应对自己当初的决定承担相应责任，适用法律错误。大塘卫生院应当对其作出的错误死亡诊断承担相应责任，对无法鉴定的后果承担责任。并不是所有涉及患者死亡的医疗纠纷都需要进行尸检。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条、《医疗事故处理条例》第十八条的规定，医患双方对死亡原因没有异议的，不需要尸检。大塘卫生院对死者作出了死亡诊断。出院记录记载，出院时“临床死亡”，出院医嘱：临终关怀，出院诊断：1.心跳呼吸骤停;2.低钾周期性麻痹……患方对死亡诊断也没有异议。这种情况下，根据法律规定，无须进行尸检。苟志峰、刘粉琴认为，基于大塘卫生院的死亡诊断足以追究大塘卫生院的法律责任，没有尸检的必要。同样，基于死亡诊断的存在，苟志峰、刘粉琴也没有进行尸检的义务。鉴定机构现认为，没有尸检就不能明确死亡原因，就不能接受法院的鉴定委托。大塘卫生院应当对自己当初作出死亡诊断的行为承担相应责任。原因在于，大塘卫生院作出的死亡诊断没有依据。两家鉴定机构退回鉴定委托的理由均包括“查不清死亡原因”。大塘卫生院当初应当作出“死亡原因不明”的死亡诊断，或者写明怀疑某种疾病死亡。无论如何，都应当由大塘卫生院承担不利后果，承担责任的理由是其医疗技术能力、病历书写基本素养存在严重不足。二、大塘卫生院病历资料中关键事实的记录自相矛盾，病历书写的不当客观上导致了诊疗过错无法查清，仍然应当要求大塘卫生院承担不利后果。(1)病历第15页的心电图中，机器打印时间是“2019-02-0705：14：43”，但手写时间是“2019-2-73：50”，心电图检查的时间无法确定；(2)病历第16页的心电图中，机器打印的时间部分被涂改，此份心电图的检查时间也无法查明；(3)血钾检查报告单时间是当天05：18，血钾检查结果(K1.29mmol/l)，而医嘱在3：58即有了补钾的记录。而在护理记录单中并无执行补钾的记录。有无补钾及可能补钾的时间无法查清。三、大塘卫生院篡改伪造病历的动机非常明显，意在隐瞒延误抢救和治疗的过错。巧合的是凡是病历涉及到手写时间的刚好都在3：50左右，心电图上面改动后的时间是3：50，手写的医嘱单补钾医嘱是3：58；凡是仪器打印的时间都是05：14，病历第15页心电图机器显示时间是05：14，血钾报告时间是05：18。实际上，补钾治疗是基于血钾含量被测出后才可能实施，所以，如果医嘱的标明的时间是真实的话，根据病历医嘱记载倒推，测血钾时间应当是在3：58之前。病历记载的患者入院时间是3：35，按照心电图和血钾测量仪显示的时间，医院是在患者入院后将近两个小时才开始了检查，在检查后才可能采取有针对性的抢救和治疗。四、大塘卫生院的过错包括在门诊期间滥用地塞米松、夜间急诊后未积极抢救、治疗，一审判决遗漏重要案件事实。以心电图的时间为例，应当认定机器记录的时间，即认定医方在5：14起才进行心电图检查。在机器生成数据和医生手写数据相互矛盾的情况下，法院没有理由作出有利于大塘卫生院的推定。五、大塘卫生院门诊治疗期间滥用地塞米松，导致患者低血钾，夜间急诊期间又延误治疗，大塘卫生院应当承担全部赔偿责任。患者于2019年2月6日13时许，患者苟岁社感觉身体不适，前往大塘卫生院就诊。门诊医生检查后，进行了输液治疗，药物包括地塞米松等。地塞米松的副作用之一就是导致低血钾。患者的低血钾系大塘卫生院的过错行为所致，在发生危险情况时，大塘卫生院又未积极抢救，应当承担全部责任。一审判决认为患者存在甲亢导致低血钾周期性麻痹的可能，这种推测不符合民事诉讼认定事实的一般规则。本病例中，患者因所谓的“上感”到大塘卫生院处就诊时，并没有低血钾相关临床表现，恰恰在使用了地塞米松后很快有了低血钾症状，从“高度盖然性”规则来说，首先应当怀疑、认定是地塞米松的副作用，而不是去考虑多年前可能曾经有过的甲亢病情。六、一审判决理由的有关阐释有缺少事实和法律依据，不合逻辑。1.鉴定机构退案是因为苟志峰、刘粉琴对病历真实性有异议，不应由苟志峰、刘粉琴对没有补充其他病历资料承担不利后果。2.首先，医患双方对死因有无异议，指的是尸体火化处理之前对死因有无异议，而不是整个纠纷处理过程中医患有无异议。其次，直至一审法院判决之前，大塘卫生院并未提出“客观死亡原因不明”，患方对死亡原因一直也没有异议。3.心电图报告单除了医生签名以外都是机器自动生成数据。大塘卫生院应提供证据证明，医生可以自行改动机器生成的数据。4.大塘卫生院“人手不足”“经验缺乏”本身就是过错所在。5.时间被改就是改变了诊疗经过记录的客观性，苟志峰、刘粉琴说的是篡改病历资料，从没有说过心电图被篡改。时间信息恰恰是病历记录的关键性内容，心电图本身根本篡改不了。6.篡改伪造病历是几分钟之间就可以完成的事情，存在很大可能性。7.苟志峰、刘粉琴对死因没有异议，指的是认可低血钾等导致的心跳呼吸骤停死亡，苟志峰、刘粉琴认为诊治错误、滥用药物，指的是不该用地塞米松。地塞米松会导致低血钾，并导致电解质紊乱、心跳呼吸骤停，前后观点并无矛盾。大塘卫生院辩称：一、苟志峰、刘粉琴声称大塘卫生院没有履行告知尸检义务，已被大塘派出所以及一审法院认定为不实陈述。现苟志峰、刘粉琴上诉称不对苟岁社进行尸解的原因是对死亡原因没有异议。苟志峰、刘粉琴再次作出不实陈述，有违诉讼诚信。死亡诊断是临床医学上的死因，非客观死因，而客观死因必须通过尸体病理解剖来判断。大塘卫生院只有尸检告知的义务，无要求尸检的权利。而患者亲属行使尸检权利的原因是怀疑医方构成医疗侵权，需查明客观死因以进一步判断。既然患者家属当时已知需复印、封存病历资料，表明其知悉医疗纠纷的处理程序以及尸检的法律意义，现应自行其放弃尸检的法律不利后果。二、苟志峰、刘粉琴无充分证据足以证明大塘卫生院存在伪造篡改病历资料的情形。苟志峰、刘粉琴的第二、三项上诉理由明显与临床常规不符。首先，患者3:35入院时因有呕吐伴四肢乏力症状，结合心电图检查结果，符合低钾血症的临床表现。由于低血钾症可能会严重危及患者生命，为避免检查化验期间延误治疗患者，大塘卫生院在未进一步检查患者低钾血症的严重程度以及病因之前，已及时予补钾、维持水电解质平衡、护胃等对症治疗。患者随后的多份血钾检查报告显示患者的血钾进行性上升，表明大塘卫生院对患者的诊疗是正确的。按照苟志峰、刘粉琴的思维，却是认为应先等患者的血钾检查报告出来后，才能给患者补钾，否则就是伪造篡改病历，这种思维明显是会置患者于险境之中。另外，护理记录单并非护士执行医嘱的记录，护士执行医嘱是体现在医嘱单上。其次，本案不存在因为病历不真实致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系。根据两家司法鉴定机构的复函可知，本案不能鉴定的根本原因在于患者未行尸检，客观死因不明。故本案应由苟志峰、刘粉琴完全承担鉴定不能的不利后果。三、关于大塘卫生院对患者应用地塞米松药物治疗是否符合诊疗规范及是否与患者的死亡后果之间存在因果关系的问题，属于专业的医学问题，应当通过司法鉴定明确，不能凭苟志峰、刘粉琴的推测来认定。四、患者深夜入院后病情进展迅速，病情凶险，大塘卫生院作为镇级卫生院，已经尽到了与大塘卫生院诊疗水平相应的、合理的诊疗义务，不存在过错，同时也符合法定的免责情形，不需要承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。第六十条：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”。苟志峰、刘粉琴向一审法院起诉请求：1.大塘卫生院赔偿医药费2305元、护理费240元、住院伙食补助费100元、营养费100元、死亡赔偿金450000元、精神损害抚慰金50000元，损失合计502745元；2.大塘卫生院支付苟志峰、刘粉琴维权费用50000元；3.大塘卫生院负担本案诉讼费用。一审诉讼中，苟志峰、刘粉琴增加第一项诉讼请求：死亡赔偿金819500元、丧葬费31404元、被扶养人生活费402640元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失20000元、精神损害抚慰金80000元，即增加后的损失合计1356289元。一审法院认定事实：苟志峰、刘粉琴是苟岁社的父母。2019年2月6日13时许，患者苟岁社感觉身体不适，前往大塘卫生院门诊就诊。医生检查后，为苟岁社输液治疗。2月7日凌晨2时多，苟岁社呕吐伴四肢乏力，再次由其女朋友秦芳林陪同到大塘卫生院急诊。秦芳林叙述苟岁社既往史：一天前有发热，“上呼吸道感染”史，曾有“甲状腺功能亢进”病史。接诊医生初步诊断为苟岁社低钾周期性麻痹、严重低钾血症、心律失常、室上性心动过速、心功能3级、甲状腺功能亢进、急性胃炎。3时35分，大塘卫生院接收苟岁社住院治疗。患者入院后，大塘卫生院根据患者临床症状、体征及心电图，考虑患者低钾血症，予补钾、维持水电解质平衡、护胃等对症治疗。输液前抽取血电解质、生化、肝功等送检。4时30分，苟岁社突发抽搐，神智不清。经体查颈动脉搏动消失，医生考虑苟岁社“心跳骤停”，立即给予心肺复苏，气管插管。静脉注射肾上激素、抗休克、继续补钾，并联系佛山市三水区人民医院协助抢救。但经抢救后苟岁社仍未能恢复心跳、呼吸。上午9时，苟岁社因抢救无效，被宣布临床死亡。大塘卫生院在签发给苟岁社的胞兄苟社社的居民死亡医学证明书上注明苟岁社死亡原因：心跳呼吸骤停。当天晚上，苟社社要求查看并复印病历资料无果遂与大塘卫生院的医务人员发生争执，苟社社随后报警。大塘派出所接警后，出警到现场处置。在场民警称：苟社社质疑其弟的死因，要求调阅全部抢救的病历资料，但值班的医务人员称只能提供部分，并告知苟社社其弟患有甲亢病史，医务人员同时告知苟社社如对其弟死因存疑，需签名确认是否对死者进行尸检。后来，大塘卫生院将抢救苟岁社的所有病历资料复印给苟社社，而苟社社及秦芳林则称对死亡无异议，但没有在尸体解剖告知同意书上签名。苟社社与大塘卫生院的医务人员共同封存涉及抢救苟岁社的所有病历资料后，苟社社等人和平离开医院。当晚深夜，苟岁社的遗体由殡仪馆领走。苟岁社的家人按照老家风俗，认为死者为大，觉得对遗体开刀不吉利，故没有进行尸检。苟志峰、刘粉琴于2019年3月1日将苟岁社的遗体进行了火化。苟志峰、刘粉琴认为，大塘卫生院对苟岁社误诊、延误诊治，最终导致其死亡，存在过错，要求大塘卫生院赔偿未果，遂诉至法院。诉讼中，针对大塘卫生院在救治苟岁社过程中是否存在过错，诊疗行为与死亡结果是否存在因果关系等专门性问题，法院先委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，但该中心以鉴定材料不充分、不完整为由，不予受理此案鉴定，并将鉴定材料一并退回，且声明已退案件不再接受重新委托。其后，法院又委托广东华生司法鉴定中心对上述问题进行鉴定，但该中心以苟岁社未行尸体解剖鉴定，且发病至死亡时间较短，无足够资料支持死因分析为由，决定不予受理此案鉴定，并将鉴定材料一并退回。另查明，苟岁社被抢救期间，只有秦芳林在场。大塘卫生院向秦芳林说明了苟岁社的病情，并告知了医疗措施、医疗风险等，秦芳林当时以家属身份签署了检查治疗协议书、护理安全知情同意书、乙肝五标检查同意书、检查治疗用药知情同意书、住院患者跌倒风险告知协议书、转院告知书等文件。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任纠纷的构成要件为：1.医疗机构对患者有诊疗行为；2.患者受到了损害；3.诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；4.医疗机构有过错。本案的争议焦点为：大塘卫生院的诊疗行为有无过错，该过错与患者死亡有无因果关系。一、大塘卫生院的诊疗行为是否存在过错的认定首先，就诊疗行为是否存在过错，应当由具备鉴定资质的司法鉴定机构进行鉴定。法院委托了具备鉴定资质的两间鉴定机构进行鉴定，其中，南方医科大学司法鉴定中心退案的原因是苟志峰、刘粉琴对病历资料的真实性不予确认；苟岁社死亡后未行尸体解剖，无法明确其确切的病理学死亡原因。广东华生司法鉴定中心退案原因是苟岁社未行尸体解剖鉴定，且发病至死亡较短，无足够资料支持死因分析。通过以上鉴定程序可知，具备鉴定能力的鉴定机构退案主要是因为苟志峰、刘粉琴对病历真实性不予确认以及未进行尸检所致，经法院分析，案涉病历资料真实性可以确认。除了封存的病历资料，苟志峰、刘粉琴没有进一步提供苟岁社的其他诊疗资料进行鉴定，由此导致不能鉴定的法律后果应由其自行承担。其次，医患双方就医方有无告知尸检产生了争议。根据查明的事实，无论从大塘派出所处理现场的民警陈述的出警经过，还是法院对苟社社、秦芳林的询问，均可反映大塘卫生院其实已告知过苟岁社家属若对死因存疑，可以签名同意尸检，但最终苟志峰、刘粉琴及其家人出于风俗考虑而没有签名，这应视为苟志峰、刘粉琴拒绝进行尸检。尸检是运用病理解剖的相关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法，对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医疗手段。在此类纠纷中，尸检对于医疗行为是否存在过错的争议具有独特的无法替代的作用。至于死亡证明书上载明苟岁社的死亡原因是“心跳呼吸骤停”，但其实这只是表征，仅属于临床诊断，心跳呼吸骤停可以由多种原因导致。由于未作尸检，因此，苟岁社死亡的客观原因不明。这从两间司法鉴定机构均一致强调苟岁社死后未行尸体解剖，无法确定医方的诊疗行为与患者死亡后果的因果关系可得到印证。事实上，苟志峰、刘粉琴认为大塘卫生院对苟岁社诊断为中低血钾周期性麻痹的说法没有任何依据，而大塘卫生院则认为苟岁社客观死因不明。换而言之，医患双方对苟岁社死因的意见并不统一。苟志峰、刘粉琴拒绝尸检直接导致苟岁社的客观死因真伪不明，苟志峰、刘粉琴应承担由此产生的不利后果。苟志峰、刘粉琴声称大塘卫生院没有履行告知可行尸检的义务，与事实不符，法院不予采信。同理，苟志峰、刘粉琴主张大塘卫生院滥用药物存在过错，法院认为，用药是否正确属于医学专门性问题，应当由具备鉴定资质的司法鉴定机构进行鉴定，因苟志峰、刘粉琴未进一步提供足够的病历资料、不同意尸检导致鉴定机构无法进行医疗损害鉴定，苟志峰、刘粉琴无证据证实大塘卫生院的用药行为存在过错，依法应当承担举证不力的后果。最后，对于苟岁社生前是否患有重大疾病，苟志峰、刘粉琴的代理人称“以医院的诊断为准”——大塘卫生院诊断苟岁社患有低钾周期性麻痹、严重低钾血症、甲状腺功能亢进等，而秦芳林送苟岁社急救时却曾称苟岁社患有甲状腺功能亢进。由此可见，苟岁社本身已罹患上述疾病，可能家属并不知情——苟社社、秦芳林回答法院询问称苟岁社没有重大疾病，也可能不清楚其危害。因此，致死的客观原因到底是苟岁社本身疾病突发，还是外来因素导致，抑或内外因兼而有之，目前已不可查证——作为重要的司法鉴定检材（遗体）已被苟志峰、刘粉琴进行火化。苟志峰、刘粉琴应对自己当初的决定承担相应的责任。二、关于大塘卫生院是否存在篡改病历资料的问题（一）关于心电图可否由医生手写患者姓名、时间、签名心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术，故医疗机构主要利用的是心电图机反映出的心脏变化的数据，而根据《病历书写基本规范》第八条“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”及二十九条“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等”之规定，并未禁止医生在心电图上手写患者姓名、检查时间。因此，当值医生在心电图上手写患者姓名、时间并签名确认不违反上述规范。为了进一步释除苟志峰、刘粉琴的疑虑，法院已责令大塘卫生院对此进行解释、说明。考虑到大塘卫生院只是一间面向农村基层的镇级医院，无论医疗设备，还是医生技术水平等，均与三级综合性医院存在较大差别。苟岁社入院是凌晨时分且病情危急，大塘卫生院解释输入患者姓名的程序相对繁琐，其为苟岁社做完心电图后由医师手写患者姓名及时间并签名以节省时间，这基本符合当前基层医疗机构夜班人手不足、医疗经验缺乏的实际情况。据此，法院接纳大塘卫生院的解释。苟志峰、刘粉琴不认可心电图的理据不足，法院不予采纳。（二）关于心电图的具体时间经审查，心电图当中一页的具体时间虽有被涂抹痕迹，但经检查原件，尚可辨认被涂抹的时间为05:15:49，这与另外两份记载的时间（05:14:43、05:15:17）非常相近，因此可认定均属于抢救苟岁社时进行的同一项医疗检查行为。考虑到苟岁社死亡后，医患双方已于当天共同封存了病历资料（含心电图纸），因此，法院认为大塘卫生院故意篡改心电图时间以逃避责任的可能性不大。至于医生手写时间为3:50与前述时间不一致，并不会改变心电图的分析结果，不应视为心电图被篡改。（三）关于防跌倒风险告知书的具体时间病历书写应当客观、真实、准确。入院记录、出院记录、护理安全知情同意书、护理记录等病历资料均一致记载了苟岁社住院救治的时间，防跌倒风险告知书虽然存在改动的痕迹，但修正后的时间可与前述病历资料互相印证，不排除是护士忙中出错的原因导致。事发护士发现存在错误，及时纠正以符合基本事实，这应与故意篡改病历相区分。认定医疗机构是否篡改病历资料，应当以医疗机构主观上存在故意，客观上实施了篡改病历资料的行为。虽然表面上看，心电图及防跌倒风险告知书有某种涂抹或修动的痕迹，但这仅属于书写瑕疵问题，并不会改变诊疗行为的定性，不足以认定与苟岁社的死亡存在因果关系。大塘卫生院在事发当日已与苟志峰、刘粉琴家人共同封存病历资料，主观上不存在篡改的故意。因此，不应认定大塘卫生院存在篡改病历资料的情形。苟志峰、刘粉琴以此推定大塘卫生院有过错，理据不足，法院不予采纳。综上所述，苟志峰、刘粉琴既对苟岁社的死因不持异议，却又认为大塘卫生院诊治错误，滥用药物，这显然自相矛盾。根据医学常识，没有经过医疗损害鉴定，难以确定大塘卫生院的诊疗行为存在过错，且与苟岁社的死亡存在因果关系。根据现有证据，不足以证实大塘卫生院的诊疗行为存在过错或可推定有过错。苟志峰、刘粉琴主张大塘卫生院承担赔偿责任，理据不足，法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院的解释》第九十条规定，判决：驳回苟志峰、刘粉琴的诉讼请求。一审案件受理费减半收取7800元，由苟志峰、刘粉琴负担。本院二审期间，苟志峰、刘粉琴未向本院提交新的证据。大塘卫生院向本院提交如下证据：1.外科学教材六页，拟证明大塘卫生院对苟岁社入院后的补钾并不需要等到检验报告作出后再进行；2.其他患者的心电图两页，拟证明大塘卫生院在对苟岁社进行心电图检查后手写患者姓名及时间符合诊疗行为以及常规。经审查，本院认为，上述证据与本案并无直接关联性，故本院不予采信。经审理，一审判决认定事实正确，本院予以确认。另查明，2019年2月7日，大塘卫生院的急诊病历记载，苟岁社呕吐、乏力1小时，四肢乏力，查因：低钾？本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，针对苟志峰、刘粉琴的上诉主张，本案二审争议焦点是大塘卫生院应否对苟岁社的死亡承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”由此可见，苟志峰、刘粉琴主张大塘卫生院在苟岁社的诊疗过程中存在过错，故应由其承担举证责任。虽然苟志峰、刘粉琴对大塘卫生院在居民死亡医学证明上认定苟岁社死亡原因为心跳呼吸骤停无异议，但大塘卫生院亦在出院记录中诊断苟岁社存在低钾周期性麻痹、严重低钾血症、心律失常、甲状腺功能亢进、急性胃炎等情况。因此，对于苟岁社死亡的具体病理学原因，仍应当由具备鉴定资质的司法鉴定机构进行鉴定。一审期间，法院根据苟志峰、刘粉琴的申请委托了具备鉴定资质的两间鉴定机构对大塘卫生院的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。其中，南方医科大学司法鉴定中心退案的原因是苟志峰、刘粉琴对病历资料的真实性不予确认；苟岁社死亡后未行尸体解剖，无法明确其确切的病理学死亡原因。广东华生司法鉴定中心退案原因是苟岁社未行尸体解剖鉴定，且发病至死亡较短，无足够资料支持死因分析。由此可知，鉴定机构退案主要是因为苟志峰、刘粉琴对病历真实性不予确认以及未进行尸检所致。首先，由于部分病历在鉴定前已经封存，苟志峰、刘粉琴对案涉其他病历资料的真实性存疑，但未能提供证据反驳，由此导致不能鉴定的法律后果应由其自行承担。其次，从大塘派出所的处警经过以及庭审调查可知，大塘卫生院已告知过苟岁社家属若对死因存疑，可以进行尸检，但苟志峰、刘粉琴最终未进行尸检。因此，苟岁社死亡的病理学原因不明，无法确定大塘卫生院的诊疗行为与苟岁社死亡的因果关系。由此产生的不利后果，亦应由苟志峰、刘粉琴承担。再次，苟志峰、刘粉琴主张大塘卫生院滥用地塞米松药物，导致苟岁社低钾血症并死亡存在过错。因用药是否正确属于医学专门性问题，应当由具备鉴定资质的司法鉴定机构进行鉴定，如上所述，鉴定机构已退案，故苟志峰、刘粉琴无证据证明大塘卫生院的用药行为存在过错，应由其承担举证不能的不利后果。最后，关于大塘卫生院是否对心电图等病历进行篡改，未及时救治苟岁社存在过错的问题。对此，大塘卫生院已做情况说明，心电图形成时间属于书写瑕疵，应予以采信。至于救治时间，大塘卫生院已提供相关护理病历资料，与封存病历资料基本一致，可证明大塘卫生院已尽及时救治义务。综上，苟志峰、刘粉琴上诉主张大塘卫生院的诊疗行为存在过错，与苟岁社的死亡存在因果关系，应承担赔偿责任，理据不足，本院不予支持。至于苟志峰、刘粉琴在二审期间再次申请司法鉴定，因一审期间已委托两间具有鉴定资质的鉴定机构鉴定均被退案，且苟岁社死亡后未行尸体解剖，无法明确其确切的病理学死亡原因是鉴定机构退案的共同原因，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十五条关于“当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许”的规定，故对苟志峰、刘粉琴的该项申请，本院不予准许。综上所述，苟志峰、刘粉琴的上诉主张理据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15600元（苟志峰、刘粉琴已预交），由上诉人苟志峰、刘粉琴负担。本判决为终审判决。审判长 舒 琴审判员 王志恒审判员 唐铭焕二〇二〇年二月十八日书记员 崔滢欢