云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0102民初1576号原告：温清洁，女，1982年7月1日出生，汉族，云南省昭通市人，住云南省昭通市昭阳区。委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：段阜宏，云南天外天律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：昭通仁安医院有限责任公司，住所地：云南省昭通市昭阳工业园会。统一社会信用代码：91530600083277098K。法定代表人：吴志军。委托诉讼代理人：**，云南鹤原律师事务所律师，特别授权代理。被告：昭通市第一人民医院，住所地：云南省昭通市昭阳区医卫路35号。统一社会信用代码：12532100431546750J。法定代表人：崔如相，院长。委托诉讼代理人：姜光耀，云南元和律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明医科大学第一附属医院，住所地：云南省昆明市五华区西昌路295号。统一社会信用代码：12530000431201891N。法定代表人：王昆华，院长。委托诉讼代理人：李泽演，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。原告温清洁与被告昭通仁安医院有限责任公司(以下简称：被告昭通仁安医院)、被告昭通市第一人民医院(以下简称：被告昭通市一院)、被告昆明医科大学第一附属医院(以下简称：被告昆医附一院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月23日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告温清洁及其委托诉讼代理人金尚江、段阜宏，被告仁安医院的委托诉讼代理人**，被告昭通市一院的委托诉讼代理人姜光耀，被告的委托诉讼代理人李泽演到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告温清洁向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、律师费、交通食宿费、精神损害赔偿金等共计人民币1198698.92元；2、判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。上述被告仅要求昭通仁安医院承担赔偿责任。事实和理由：2018年8月24日，原告产妇温清洁因停经41周，不规律腹痛2小时至被告昭通仁安医院就诊，初步诊断：孕41周头位单活胎先兆临产。产妇入院后昭通仁安医院为产妇行剖宫产术。因术后大出血于2018年8月29日转入被告昭通市第一人民医院就诊。昭通市第一人民医院入院诊断：1、产后大出血；2、G5P2孕41+4W剖宫产术后；3、失血性休克；4、失血性贫血；5、呼吸功能不全；6、电解质紊乱；7、凝血功能障碍,经昭通市第一人民医院救治后患者病情仍危重，神志昏迷于2018年8月31日21时50分由昭通市第一人民医院转入昆医附一院进一步诊治。昭通市第一人民医院出院诊断:1、产后大出血；2、G5P2孕41+4W，剖宫产术后；3、失血性休克；4、失血性贫血；5、急性呼吸窘迫综合征；6、呼吸衰竭；7、低蛋白血症；8、凝血功能障碍；9、多器官功能不全；10、后腹膜巨大血肿；11、小肠系膜淤血；12、腹主动脉、髂内动脉、双侧子宫动脉插管造影，右侧髂内动脉分支血管明胶海绵条栓塞术；13、肺部感染；14、肺不张；15、双侧胸腔积液；16、胆汁淤积；17、双肾多发结石；18、酸碱失衡及电解质紊乱。2018年9月1日患者温清洁入昆医附一院治疗，入院诊断为：1、产后大出血；2、失血性休克；3、重度失血性贫血；4、腹盆腔、后腹膜血肿合并感染，手术切口裂开并感染；5、重症肺部感染重度ARDS；6、急性肾功能衰竭；7、急性肝功能衰竭；8、尾骶部Ⅲ压疮；9、G5P2孕41+4周剖宫产。入院后经相关检查于2018年9月12日为患者行“剖腹探查+子宫全切术+右侧附件切除+后腹膜血肿清除+肠粘连松解+裂开切口清创缝合术”术后患者病情逐渐稳定，于2018年11月7日出院。综上所述，被告昭通仁安医院在为原告提供诊疗服务的过程中，违反诊疗常规、疏忽大意，未及时采取积极有效的治疗措施，导致患者病情不断加剧，最终造成患者子宫全切、身体多个器官衰竭、病情危重的损害后果。被告昭通仁安医院的上述行为存在明显的医疗过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。为维护当事人的合法权利，特根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》等有关法律将本案诉至贵院，望贵院依法裁判。被告昭通仁安医院答辩称，我们对原告的合理损失承担相应的赔偿责任，对原告主张的赔偿费用中诸多不实部分，希望法庭不予支持。原告已报销医保部分，不应在理赔范围内。另其诊疗中借付原告的诊疗费90000元要求一并扣减。被告昭通市第一人民医院答辩称，我方的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，不应承担赔偿责任。被告昆医附一院答辩称，我方的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，且原告已经撤回对我方的诉讼请求，我方不做答辩。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，本院通知被告提交由其保管的与纠纷有关的病历资料，组织双方当事人进行了质证后封存病历。组织双方当事人进行了证据交换和质证。经原告申请，由昆明市五华区人民法院委托昆明法医院司法鉴定中心作出鉴定，三被告医院在为患者温清洁提供的诊疗行为是否符合医疗行为规范、是否存在过错、过错与损害后果间的因果关系及过错参与度进行检验鉴定。归纳原、被告的诉辩主张和审查认定的证据，本院对本案的事实认定如下：一、查明患者温清洁昭通仁安医院病历记录摘录(住院号：18080820)，患者姓名：温清洁性别：女年龄：36岁。2018年8月24日08：45至2018年8月29日12:40到昭通仁安医院住院治疗5天。病历记录为：2018-08-2410：33：48首次病程记录：患者姓名：温清洁性别：女年龄：36岁。病例特点：1、性别：女性年龄：36岁民族：汉族职业：待业。2、病史：患者以“停经41周，不规律腹痛2小时。”为主诉入院。孕妇平素月经周期规律，6-7天/23-25天，LMP：2017-11-10，EDC：2018-08-17。停经3月余，外院行B超检查提示中期妊娠。孕早期早孕反应不明显。孕4月自觉胎动，胎动正常。孕期顺利，未定期产检，孕期无皮肤瘙痒，近1月间断出现双下肢轻度水肿，唐筛未做，四维超声、OGTT未见异常。2小时前孕妇无明显诱因出现不规律腹痛，无阴道血性分泌物，无阴道流液，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷等不适，来我院就诊。门诊以"G5P1孕41周头位单活胎先兆临产"收住入院。孕妇孕期精神、饮食，睡眠可，二便正常，体重增加不详。3、体格检查：体温：36.5℃、脉搏：84次/分、呼吸：20次/分、血压：140/92mmHg、腹围102cm，宫高36cm，胎心音140次/分，胎儿估重3872g，未入盆。消毒后阴道检查：坐骨棘不突，坐骨切迹可容四指，骶尾关节活动好，耻骨弓角度＞90°，宫颈居中，质软，宫口未开，先露头，胎头高浮。骨盆外测量：髂棘间径27cm，髂嵴间径29cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm.其它：腹部扪及不规律宫缩，无阴道流血及流液，阴道内大量淡绿色豆腐渣样分泌物，有异味。4、辅助检查：暂缺。初步诊断：G5P1孕41周头位单活胎先兆临产。诊疗计划：1.监测胎动，胎心音变化；2.完善血常规、凝血四项、白带常规等相关辅助检查；3.拟行阴道分娩，必要时产钳助产或剖宫产结束妊娠；4.请上级医师指导诊治。2018-08-2410：40：40查房记录：我院产科彩超示：胎儿BPD9.7cm，估重3658±548g，头位，AFI13.0cm，S/D=2.3，胎儿心率154次/分，胎盘位于子宫前壁，分级III级。柳品华副主任医师指示：孕妇9年前有足月分娩史，入院时阴道检查宫颈较软，不规律腹痛，宫口未开，现已有临产迹象，注意腹痛及胎心音、胎动情况，防止急产、漏产发生；现完善相关辅助检查及相关医疗文书；严密观察产程进展，如有异常，及时处理。2018-08-2509：52：37査房记录：昨日检查结果示：传染五项示HAV、HBV、HCV、HIV、TP-Ab均为阴性；肝肾功，血常规，凝血四项未见明显异常，血型B型，RH(+)；白带常规示：分泌物清洁度IV度，白细胞＞30(+++/++++)，可见霉菌菌丝孢子。孕妇入院时血压稍高，监测血压波动于138/88mmHg至148/98mmHg彭艺科主任查看孕妇后指示：孕妇今孕41+1周，现不规律腹痛，无阴道流血及流液，今日行OCT试验测试胎儿对宫缩耐受能力，严密观察胎心、胎动及腹痛情况，如有异常，及时处理。孕妇有霉菌性阴道炎，今日继续阴道擦洗；孕妇血压稍高，无明显不适，予继续观察。已遵嘱执行。2018-08-2610：21：53日常病程记录：今日查房，孕妇诉不规律腹痛，无阴道流血及流液，精神，饮食、睡眠可，查体：腹部扪及不规律宫缩。今日继续阴道擦洗，继续监测孕妇血压、腹痛及胎心、胎动情况。2018-08-2710：30：27日常病程记录：今日查房，孕妇诉不规律腹痛，无阴道流血及流液，精神、饮食、睡眠可。查体：腹部扪及不规律宫缩。昨日血压波动于138/88mmHg至148/88mmHg，孕妇无特殊不适，予继续观察，今日继续问前治术，继续监测孕妇血压，腹痛及胎心胎动情况。2018-08-2801：20：51日常病程记录：孕妇今为孕41+4周，00：25分腹部扪及规律宫缩，间歇2-3分钟，持续30-35秒，胎膜自破，羊水清，量约30ml，现宫口开6cm，S-1，孕妇现疼痛难忍，强烈要求行剖宫产结束分娩，告知孕妇及家属病情及风险后，孕妇及家属强烈要求行剖宫产术结束分娩，请示彭艺科主任查看孕妇后指示；签署医疗文书，急诊行剖宫产术结束分娩，做好术前准备，遵执执行。2018-08-2801：35：24术前小结：告知孕妇及家属病情及风险后，孕妇及家属强烈要求行剖宫产术结束分娩，请示彭艺科主任查看孕妇后指示：签署医疗文书，急诊行剖宫产术结束分娩，术前准备已完善，无手术禁忌症。术前诊断：G5P1孕41+4周单活胎临产。手术指征：孕妇及家属强烈要求行剖宫产术。拟施手术名称及方式：子宫下段剖宫产术。拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉。注意事项(包括风险评估情况)：1、术中仔细监测，防止麻醉意外。2、术中仔细操作，减少损伤，保护重要神经血管，仔细止血，防止术中、术后大出血。3、术后预防感染、促宫缩治疗。手术记录：手术日期：2018-08-28，手术时间02：25-03：20。术前诊断：G5P1孕41+4周单活胎临产。术中诊断：G5P2孕41+4周剖宫产一活男婴。手术名称：子宫下段剖宫产术。手术经过、术中发现的情况及处理：术中所见：子宫如足月孕大小，下段形成尚可，下段未见静脉曲张，双侧附件未见异常。02：26分取出一活男婴，新生儿外观无畸形，Apgars评分：8-10-10分，体重3500g，羊水III度粪染，量约500ml。胎盘，胎膜未见异常。手术经过：麻醉生效后，常规消毒、铺巾，于耻骨联合上二横指取一长约12cm横切口，逐层开腹并护皮止血，洗手探查如上述。暴露子宫下段，盐水纱保护切口缘，于膀胱腹膜反折处作一长约3cm横切口，切开子宫浆肌层，止血钳探入宫腔，破膜吸尽羊水后，钝性向两侧扩大切口同皮肤切口大小，术者右手伸入宫腔托胎头，助手协助固定、按压宫底成功取出胎儿，清理其口鼻分泌物，断脐后交予台下助产士。立即予子宫体注射缩宫素10U，胎盘胎膜自剥完整，子宫收缩良好。干纱布清理宫腔干净，1-0号薇乔线连续缝合子宫肌层及浆膜层。查无出血，清理腹腔干净，清点纱布器械无误，逐层关腹。内缝皮肤。术中出血约200ml，尿色清亮，约30ml.术毕观察无异常，03：30分安全返回病室。入室BP100/66mmHg.术后予以促进子宫收缩；预防感染，营养支持治疗。2018-08-2804：10：40术后首次病程记录：术后注意事项：1.心电监测、指脉氧监测、留置导尿；2.给予抗生素预防切口感染，缩宫素促进子宫收缩等对症处理；3.严观切口愈合及按时换药。2018-08-2808：10：23日常病程记录：于06：59诉腹痛不能耐受，查体：神清，下腹部手术切口处疼痛明显，生命体征平稳，考虑术后疼痛，予盐酸曲马多注射液0.1g肌肉注射后好转；07：50产妇呕吐一次，呕吐物为胃内容物，予盐酸昂丹司琼4mg静脉注射后缓解，继观病变。2018-08-2810：38：08抢救记录：抢救时间：2018-08-2808：32-09：30病情变化情况：产妇系G5P1孕41+4周头位临产，因社会因素于2018年8月28日02：25-03：20在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术后5小时，于08：32巡视病房时，产妇诉腹部疼痛，同时伴心慌、胸闷、呼吸困难，烦躁。查：神志清楚，面色腊黄，口周及脸结膜苍白，四肢湿冷，测量生命体征：心率128次/分，P128次/分，脉搏弱，R25次/分；BP：测不出，血氧饱和度91%，考虑剖宫产术后迟发性羊水栓塞可能，立即予面罩吸氧5L/min，5%GS250ml+注射用氢化可的松琥珀酸钠200ng快速静滴，心电监护，另开通一条静脉，0.9%NS500ml快速静脉滴注维持静脉通路，同时启动抢救流程，电话同时报告产妇病情予科主任，心内科，麻醉科，医务科及院领导，于08：36彭艺科主任及各科室医师相继到达现场指挥及参与抢救。查看病人后，快速综合评估，诊断意见一致，考虑目前产妇病情诊断：1、失血性休克；2、羊水栓塞?3、G5P2孕41+4周剖宫产一男婴术后；4、DIC?于08：37予盐酸多巴胺注射液5mg静脉注射，于08：40测心率170次/分，呼吸28次/分，血压98/68mmHg，氧饱和度97%，予深静脉穿刺置管，08：44中心静脉置管成功；08：47产妇意识模糊，测心率157次/分，呼吸28次/分，血压136/86mmHg，行气管插管；08：51予去甲肾上腺素10mg加入45ml生理盐水中微量泵泵入，08：52尿量约60ml；08：53予乳酸林格快速输注，08：54予碳酸氢钠注射液250ml快速静脉滴注；08：58予注射用氢化可的松琥珀酸钠200mg加入250ml生理盐水快速静滴；09：09予呋塞米20mg静脉推注；09：10测体温36.3℃，心率154次/分，呼吸24次/分，血压142/88mmHg，氧饱和度98%，予急查血常规、D-二聚体定量、凝血四项、CRP、电解质、肝肾功，予羟乙基淀粉氯化钠注射液500ml快速静滴；09：11予白眉蛇毒血凝酶1KU+3ml生理盐水静脉推注，09：12予交叉配血试验，09：17通知输血科备B型RH(+)悬浮红细胞3U+冰冻血浆400ml；09：20测体温36.2℃，心率148次/分，呼吸29次/分，血压158/104mmHg，氧饱和度99%，予乳酸林格试液500ml快速静滴；09：25予呋塞米20mg静脉推注；09：26末梢血糖测不出，予50%葡萄糖注射液30g静脉注射；尿量约100ml，急查血气分析。综上所诉，目前考虑羊水栓塞?产后大出血、失血性休克，需立即进行剖腹探查术，与家属沟通后，09：29送入手术室行剖腹探查术。手术记录：手术日期：2018-08-28，手术时间：09：45-12：00，术前诊断：1.羊水栓塞?2.失血性休克3.G5P2孕41+4周剖宫产一活男婴。术中诊断：1.产后大出血2.失血性休克3.G5P2孕41+4周剖宫产一活男婴4.羊水栓塞?手术名称：右侧子宫旁血肿清除术。手术经过、术中发现的情况及处理：术中所见：子宫右侧切口外缘阔韧带内及右侧盆壁可见血肿，直径约15cm，探查切口其他部位及双侧附件均无明显出血点。手术经过：麻醉生效后，常规消毒、铺巾，取原切口做术口，逐层开腹并护皮止血，洗手探查如上述。暴露右侧血肿部位，打开阔韧带前后叶，清除血肿，见阔韧带内迂曲增粗的静脉破裂，有活动性出血，予以缝扎。查看子宫右侧切口处有渗血，给予结扎子宫动脉上行支。术中子宫收缩欠佳，给予欣母沛宫体注射。查看各创面出血减少，温盐水清理盆腔，未见活动性出血。清理腹腔干净，清点纱布器械无误，逐层关腹。内缝皮肤。术中出血约1800ml，尿色清亮3800ml。术中输注悬浮红细胞4U，冷沉淀9.75U、冰冻血浆450ml。术毕观察无异常，15：15安全返回病室。入室BP130/72mmHg，术后予以抗炎、补液、输血等对症支持治疗。2018-08-2815：26：32术后首次病程记录：术后注意事项：1.心电监测、指脉氧监测、吸氧，留置导尿，记二十四小时尿量；2.给予抗生素预防切口感染，输血、补液等对症处理3.严观产妇生命体征，病情变化及手术切口愈合情况。2018-08-2816：17：40危急值记录：10：30于术中接检验科危急值报告APTT90秒，予输注悬浮红细胞4U、冷沉淀9.7、冰冻血浆450ml.16：14接检验科危急值报告：APTT73.6秒，相比有下降趋势，予继续观察，联系血源，输血治疗。2018-08-2819：10：58危急值记录：19：04接检验科危急值报告APTT74.3S，上报彭艺科主任，指示联系血源，准备再次给予输注悬浮红细胞2u。严密观察病情变化。2018-08-2819：15：15日常病程记录：因考虑患者凝血功能异常，不能除外手术创面仍在渗血可能，故给予静脉推注白眉蛇毒血凝酶1ku。严观病情变化。2018-08-2823：00：14输血记录：患者出血约1800ml，面色苍白，精神差，彭艺科主任指示给予输血治疗。输血前查传染五项检查示：HAV，HBV，HCV，HIV，RPR均为阴性。查血型为：B型RH血型(+)。于2018年08月28日21：03输入B型RH(+)悬浮红细胞2U，血袋编号为0250718016126。输血过程中患者无心慌，心悸（无畏寒，发热，无腰酸，腰胀，无血尿。2018-08-2900：30：02科主任査房记录：彭艺科主任查看患者指示：患者于昨日21：00诉阵发性腹痛，后给予双氯芬酸钠栓50mg直肠给药，21：03心率150次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98%，21：40腹痛缓解。23：25患者诉腹胀，立即请普外科会诊，考虑肠胀气，建议行胃肠减压。给予胃肠减压及肛管排气后，患者症状稍有好转。严密观察病情变化。已遵嘱执行。2018-08-2904：42：22日常病程记录查看患者，诉腹胀有所好转，体温36.7℃，心率136次/分，呼吸24次/分，血压138/80mmHg，血氧饱和度97%，继观病情变化。2018-08-2909：30：30科主任査房记录：彭艺科主任查看患者，体温37.5℃，心率151次/分，呼吸27次/分，血压122/62mmHg，血氧饱和度97%，今晨急查血常规示：WBC18.28X10^9/L，RBC2.02X10^12/L，HGB63.2g/L，HCT17.72%，PLT78.0X10^9/L，NEUT%16.52X10^9/L，NEUT%85.21%，LYMPH%90.44%，余未见明显异常；肝肾功示：肌酐163.5umol/L，尿酸482.0umol/L，白蛋白21.8g/L，ALT199.00U/L，AST539.00U/L，AST/ALT2.71；D-二聚体半定量>10ug/ml；凝血四项示：APTT44.5S，FIB1.86g/L，PT19.10S；血钾3.01mmol/L.患者HGB63.2g/L，予悬浮红细胞1.5U静脉输注纠正贫血；肝肾功有不同程度受损，予还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素及补液等治疗，改善肝肾功能；低钾血症予补钾治疗。密观患者病情变化。遵执。2018-08-2912：39：55日常病程记录：患者诉腹胀、腹痛，急诊行床旁腹部超声示：右侧腹腔内见范围约26.5cmX6.3cm低至无回声区，形体欠规则，左侧腹腔内见最大前后径约2.6cm液性暗区。心脏彩超提示：二维超声心动图及彩色血流目前未见明显异常。将检查结果立即上报彭艺科主任，彭艺科主任向院级各领导汇报患者病情。各领导查看患者后，综合评估、且患者家属要求立即转上级医院治疗，各级领导一致表示同意转上级医院治疗。现患者体温36.8℃，心率150次/分，血压124/72mmHg，血氧饱和度98%，病情稍平稳，与患者家属沟通后签署转院告知书，立即转院治疗，转院前应患者本人要求拔除胃管。二、查明患者温清洁昭通市第一人民医院出院记录摘录(住院号：18085766)入院日期：2018年08月29日至2018年8月31日，住院治疗2天，出院诊断:1、产后大出血；2、G5P2孕41+4W，剖宫产术后；3、失血性休克；4、失血性贫血；5、急性呼吸窘迫综合征；6、呼吸衰竭；7、低蛋白血症；8、凝血功能障碍；9、多器官功能不全；10、后腹膜巨大血肿；11、小肠系膜淤血；12、腹主动脉、髂内动脉、双侧子宫动脉插管造影，右侧髂内动脉分支血管明胶海绵条栓塞术；13、肺部感染；14、肺不张；15、双侧胸腔积液；16、胆汁淤积；17、双肾多发结石；18、酸碱失衡及电解质紊乱。建议转上级医院治疗，三、患者温清洁昆医附一院出院记录摘录(住院号：0002723149、0002714745、0002728855、0002729436)2018年9月1日入院至2018年11月7日，原告到昆明医科大学第一附属医院住院治疗67天；入院诊断为：1、产后大出血；2、失血性休克；3、重度失血性贫血；4、腹盆腔、后腹膜血肿合并感染，手术切口裂开并感染；5、重症肺部感染重度ARDS；6、急性肾功能衰竭；7、急性肝功能衰竭；8、尾骶部Ⅲ压疮；9、G5P2孕41+4周剖宫产。入院后经相关检查于2018年9月12日为患者行“剖腹探查+子宫全切术+右侧附件切除+后腹膜血肿清除+肠粘连松解+裂开切口清创缝合术”术后患者病情逐渐稳定，于2018年11月7日出院。四、本案审理过程中，经当事人申请，由昆明市五华区人民法院委托，对三医院在原告的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果间的因果关系及过错参与度进行检验鉴定。2019年8月19日，昆明法医院司法鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心[2019]LC法鉴字1886号《司法鉴定意见书》鉴定人对现有送检材料进行审阅，并请相关专业医学专家会综合分析认为：(一)昭通仁安医院为患者温清洁提供医疗服务的过程中存在过错，过错为：(1).剖宫产手术操作不当，致子宫重要血管损伤出血。被鉴定人以G5P1孕41+4周单活胎临产，于2018年08月28日02：25-03：20行子宫下段剖宫产术，术后5小时，于08：32巡视病房时，产妇诉腹部疼痛，同时伴心慌、胸闷、呼吸困难，烦躁。查：神志清楚，面色腊黄，口周及脸结膜苍白，四肢湿冷，测量生命体征：心率128次/分，P128次/分，脉搏弱，R25次/分；BP：测不出，血氧饱和度91%，于08：36彭艺科主任及各科室医师相继到达现场指挥及参与抢救。查看病人后，快速综合评估，诊断意见一致，考虑目前产妇病情诊断：1、失血性休克；2、羊水栓塞?3、G5P2孕41+4周剖宫产一男婴术后；4、DIC?；结合剖腹探查暴露右侧血肿部位，打开阔韧带前后叶，清除血肿，见阔韧带内迂曲增粗的静脉破裂，有活动性出血，予以缝扎。以及昭通市第一人民医院DSA所见：右侧髂内动脉分支血管见少许造影剂外溢。昆明医科大学第一附属医院手术探查见右侧后腹膜血肿位于回盲部系膜根部，下至耻骨，勝胱间隙，上至右肾前方，血肿大小约20*15cm。鉴定人认为：医方剖宫产手术操作不当，致子宫重要血管损伤出血。2、由于医方的上述过错，导致被鉴定人出现：1、产后大出血；2、G5P2孕41+4w，剖宫产术后；3、失血性休克；4、失血性贫血；5、急性性呼吸窘迫综合；6、呼吸衰竭；7、低蛋白血症；8、凝血功能障碍；9、多器官功能不全；10、后腹膜巨大血肿；11、小肠系膜淤血；12、电解质紊乱；13、肺部感染。故医方的上述过错与损害后果之间存在直接因果关系。3、考虑到被鉴定人自身因素等，故过错参与度建议为75％左右为宜。结合鉴定意见书内容及结论，本院确认被告昭通仁安医院有限责任公应向原告赔偿侵权损失，责任比例为75%左右为宜。(2).由于昭通仁安医院上述过错，导致原告温清洁1、产后大出血；2、G5P2孕41+4W，剖宫产术后；3、失血性休克；4、失血性贫血；5、急性呼吸窘迫综合征（6、呼吸衰竭；7、低蛋白血症；8、凝血功能障碍；9、多器官功能不全；10、后腹膜巨大血肿；11、小肠系膜淤血；12、腹主动脉、髂内动脉、双侧子宫动脉插管造影，右侧髂内动脉分支血管明胶海绵条栓塞术；13、肺部感染；医方上述过错与损害后果之间存在直接因果关系，参与度建议为75％左右为宜。(3).原告温清洁子宫全切术+右侧附件切除，损伤达七（柒）级伤残。(二)分析认为：昭通市一院为患者温清洁提供医疗服务的过程符合产后出血诊疗原则。综合后认为（此次住院诊疗行为未发现有过错。(三)分析认为：昆医附一院为患者温清洁提供医疗服务的过程符合产后出血诊疗原则。综合后认为，此次住院诊疗行为未发现有过错。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条：“鉴定意见应当经当事人质证。”的规定，本院组织当事人进行了质证。五、关于原告温清洁医院治疗产生医疗费，查明：原告在被告昭通仁安医院产生医疗费13190.46元，其中，原告个人承担3004.77元，医保报销10185.69元。2018年08月29日至2018年8月31日，原告到昭通市第一人民医院住院治疗2天，昭通市第一人民医院建议转上级医院继续治疗，产生医疗费65035.96元，个人支付20221元。2018年9月1日至2018年9月27日，原告到昆明医科大学第一附属医院住院治疗26天，产生医疗费220763.96元，其中个人应付59564.92元。2018年9月27日至2018年10月17日，原告到昆明医科大学第一附属医院住院治疗20天，产生医疗费81102.22元，其中个人应付17984.49元。2018年10月17日至2018年10月19日，原告到昆明医科大学第一附属医院住院治疗2天，产生医疗费6778.75元。2018年10月19日至2018年11月7日，原告到昆明医科大学第一附属医院住院治疗19天，产生医疗费42105.97元，其中个人应付9060.8元。另查明，昆明医科大学第一附属医院开具陪护证明，载明原告于2018年9月1日至2018年11月6日住院期间需要陪护。另查明，原告门诊及自费购药品产生医药费69150元。另查明，原告于1982年7月1日出生，系城镇户口，与案外人王明德系夫妻关系，王明德系城镇户口，2018年9月3日，王明德（承租人、乙方）与案外人邹大云（出租人、甲方）签订《租房合同》，约定邹大云将位于昆明出租给王明德使用，租金为每天80元，乙方预交租金2000元，乙方每月结算一次租金，租期从2018年9月3日开始。邹大云向王明德出具收条，确认收到2018年10月1日至2018年11月7日租金2960元。本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，损害后果的因果关系问题，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，昆明法医院司法鉴定中心组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。关于原告及被告昭通仁安医院责任分担，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。同时，依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”综合认定，根据鉴定意见书分析说明中明确，被告昭通仁安医院为原告温清洁提供的诊疗服务过程存在过错，过错参与度建议为75%左右为宜。该份鉴定意见书系在具有相应鉴定资质的鉴定机构及鉴定人依法所做，程序合法公正，虽原告对鉴定结论提出异议，但未提交证据对于鉴定机构资质、鉴定人员资质、鉴定程序、鉴定方法等予以反驳，亦未提交证明该份鉴定意见不能作为定案依据的证据，原告异议不成立。被告昭通仁安医院医疗过程存在过错，但并非出于故意或疏忽，本院认定被告昭通仁安医院对损害后果承担70%的赔偿责任。关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、及交通费、精神损害抚慰金。原告温清洁各项损失依次认定如下：1、医疗费116614.73元，根据原告提交的医疗费发票，载明个人支付的医疗费用为116614.73元，剩余部分已经由医保报销，本院不再支持。至于原告自购药品（注射用醋酸卡泊、注射用替加环素、50ml人血白蛋白）产生的费用69150元，原告提交了医嘱及医药费发票，本院对此予以支持，对无医嘱单载明的自购及门诊药品不予支持。2、护理费11100元。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告自2018年8月24日至2018年11月7日共计住院74天，原告主张陪护人员（王明德）系从事于交通运输行业，应当按照交通运输行业平均工资计算陪护费用，但原告仅提交了道路运输从业资格证，未提交劳动合同及纳税、社保凭证，无法佐证其确实从事交通运输行业，原告主张没有事实和法律依据，本院不予支持，但原告住院期间客观上需要护理，结合原告病情及医嘱，本院酌情按照每日150元计算为11100元。3、营养费3700元，本院结合原告病情程度及医嘱内容，按照每日50元计算74天为3700元。4、住院伙食补助费7400元。原告住院治疗74天，原告主张按每天100元计算为7400元，本院予以支持。5、误工费，原告系为了生育入住医院，且原告并未提交证据证明其因本次住院客观上导致实际收入减少的事实，故对原告的该项主张不予支持。6、交通费300元，原告未提交交通费发票，但考虑到原告住昭通市的实际情况，治疗确会产生交通费，原告提交了租房合同，证实原告丈夫为照顾原告，向案外人租赁了昆明医科大学第一附属医院附近房屋，产生租赁费用2960元，结合原告伤情程度及医嘱内容，己支持原告护理费，其主张的交通费食宿费已超出合理范围，本院酌情支持交通费300元。7、残疾赔偿金267904元。原告因此次侵权造成七级伤残，按照2018年全年城镇常住居民人均可支配收入33488元计算20年，需乘以系数40%，为33488元×20年×40%=267904元。8、关于原告提出的被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”本案中，原告未能提交相应证据证明其丧失劳动能力程度，结合原告的客观情况，对原告该项主张不予支持。9、关于原告提出的律师费50000元。原、被告双方未约定该项费用应由被告承担，原告主张无事实和法律依据，本院不予支持。10、关于精神损害抚慰金2000元。原告主张50,000元，被告昭通仁安医院此次侵权行为给原告造成七级伤残的严重后果，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果以及患者自身体质等因素考虑，原告主张过高，本院酌情调整为2000元。11、关于鉴定费10943.4元。应当说明，鉴定费不在法定的赔偿费用范围内，但鉴定结果本院部分予以采纳，原告提交了同一日期出具的七份鉴定费发票，未明确具体被告，产生鉴定费31000元，其中针对被告昭通仁安医院作出的鉴定产生医疗损害后果评定、医疗过错评定、医疗过错与损害因果关系评定、法医临床鉴定文证审查8500元、伤残程度评定943.4元，会诊费1500元，合计10943.4元，本院对该部分费用予以支持。至于针对昭通市第一人民医院及被告昆明医科大学第一附属医院作出的鉴定，因原告放弃对该两被告主张权利，该部分鉴定费不应由被告昭通仁安医院承担。关于被告昭通仁安医院诊疗中借付原告诊疗费90000元，其提交借付证据三张，且原告当庭自认确已收到90000元。应当指出，患者通过医疗保险核销相应费用的前提是保险契约的缔结和保险费用的缴纳，无论是作为社会保险的职工（居民）基本医疗保险还是当事人自愿加入的商业医疗保险，从其内容和本质来看均未包含为侵权人减免赔偿责任之意图。社会医疗保险属于社会公共资源，责任自负是民事侵权法律关系的基本原则，社会医疗保险中心无义务替代责任人承担赔偿责任，已由医保报销部分应由责任人被告昭通仁安医院依据医疗发票向社会医疗保险中心偿还。另，对于被告昭通仁安医院诊疗过程中借付原告的诊疗费90000元，也系抢救治疗中的人道行为，上述虽系不同的法律关系，但为减轻当事人双方的诉累，节省司法资源的支出，本院一并扣除。综上，原告因此次侵权产生的合法损失为1、医疗费116614.73元及自购药费69150元两项共计185764.73元。2、护理费11100元；3、营养费3700元；4、住院伙食补助费7400元；5、交通费300元；6、残疾赔偿金267904元；7、鉴定费10943.4元，以上共计487112.13元。被告昭通仁安医院损害后果承担70%的赔偿责任共计340978.49元，扣除被告昭通仁安医院出借的90000元，被告昭通仁安医院应向原告支付赔偿款250978.49元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决如下：一、被告昭通仁安医院有限责任公司在本判决生效后十日赔偿原告温清洁医疗损害费用共计人民币250978.49元；二、被告昭通仁安医院有限责任公司在本判决生效后十日赔偿原告温清洁精神抚慰金人民币2000元；三、驳回原告温清洁的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行指定金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币15867元，由原告温清洁负担承担人民币12535元，被告昭通仁安医院有限责任公司负担承担人民币3332元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  林 昆人民陪审员  李晓明人民陪审员  钱志红二〇二〇年二月十七日法官助理石艳书记员**远