广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终125号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司茂名中心支公司，地址：广东省茂名市*********、第五层。负责人：静国斌，公司总经理。委托诉讼代理人：董志坚、谭金辉，广东前瞻律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴宇航，男，汉族，2010年5月4日出生，身份证住址：湖北省大悟县***********，公民身份号码420************01X。法定代理人：吴三成，男，汉族，1980年2月19日出生，住湖北省大悟县***********，公民身份号码420************018，是被上诉人吴宇航的父亲。法定代理人：古德梅，女，汉族,1983年7月29日出生，住广东省高州市************，公民身份号码440************785，是被上诉人吴宇航的母亲。委托诉讼代理人：梁菲菲、邹庆技，广东海法律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司茂名中心支公司（下称平安保险茂名支公司）因与被上诉人吴宇航意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省高州市人民法院(2019)粤0981民初1984号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。上诉人平安保险茂名支公司上诉请求:1.撤销(2019)粤0981民初1984号民事判决第一项，改判上诉人赔偿被上诉人14320.5元，上诉人不服金额21560.22元(35880.72元-14320.5元）。2.本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实前后矛盾，请求二审法院查明事实的基础依法进行改判。在本案中，上诉人提交的《中国平安财产保险股份有限公司平安学生意外伤害保险（B款）条款》、《人身保险伤残评定标准(行业标准）》（中保协发[2013]88号）的内容均属于保险凭证中的“特别约定”的内容，原审法院认定了上诉人依据该内容有效，上诉人只需要赔偿医疗费合理，但是同时对该“特别约定”中上诉人适用条款的约定按照条款中所列的比例乘以意外伤害保险金额给付保险金该约定不予认可没有依据。根据本案被上诉人在上诉人处购买的《平安意外伤害保险》中意外伤害和身故的保额为10万元，被上诉人经鉴定被评为十级伤残，那么上诉人仅需要赔偿的金额为10000元（100000元×10%)，原审法院认定上诉人需要赔偿31560元不符合保险合同约定。被上诉人吴宇航答辩称：原审判决正确，应予维持。理由如下：根据保险凭证所载明的约定，其仅是约定未尽事宜参考《平安学生意外伤害保险（B款）》以及《平安附加学生疾病身故保险》《平安学生幼儿住院治疗保险（B款）》，但是并无相关人身保险伤残评定标准（行业标准），而且没有证据证实上述条款已送达并告知被保险人，更加无法证实保险人已尽到解释说明义务。因此，根据《保险法》第十七条的规定，上述条款属于保险人提供的格式条款，因其没有送达给被保险人，也没有尽到解释说明义务，故该条款对被保险人没有产生效力。上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。吴宇航向一审法院起诉请求：一、判令平安保险茂名支公司在保险赔偿限额范围内赔偿其损失共计97287.3元。二、本案的诉讼费由平安保险茂名支公司承担。一审法院认定事实：吴宇航为高州市云潭镇读岗小学的学生，户口地址：湖北省大悟县***********。其父母在平安保险茂名支公司处为其投保了平安广东茂名学平险，保单载明：被保险人：吴宇航；保险期限：2018年9月21日至2019年9月20日止；险种：平安附加疾病身故保险、疾病身故保额100000元，平安学生住院医疗保险、意外和疾病住院保额30000元；平安学生意外伤害保险（B款)，意外伤害身故和残疾保额100000元，意外伤害医疗保额5000元。特别约定清单载明：1、被保险人以被保险人清单为准。……。2、被保险人遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按50元免赔额后80%给付医疗保险金；3、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或于本合同生效45日内因疾病，经符合条款释义的医院诊断必须住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按以下两种情况给付医疗保险金：如被保险人己按少儿医疗保险或学生医疗保险等社会医疗保险有关规定取得医疗费用补偿，保险公司在就上述费用余额按照100免赔后，一级医院按90%，二级医院按80%，三级医院按70%给付“补充住院医疗保险金”；如被保险人未参加少儿医疗保险或学生医疗保险等社会医疗保险，保险公司按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：100-1000元（含）部分，给付比例按50%;1000元至5000元（含）部分，给付比例按60%;5000元至10000元（含)部分，按70%；10000元至30000元（含）部分，按80%；30000元以上部分，按90%。4、未尽事宜参考《平安学生意外伤害保险(B款)》、《平安附加学生疾病身故保险》、《平安学生幼儿住院医疗保险(B款)》条款执行。无其它特别约定。《平安学生意外伤害保险（B款）》第八条规定：下列费用，保险人不承担给付保险金责任：……（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。2018年10月10日吴宇航在高州市云潭镇读岗小学门口意外跌伤，随即被送往高州市中医院进行住院治疗,2018年10月28日出院，共住院18天，用去医疗费7857.3元。2019年1月11日吴宇航到广东国泰法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定，该所于2019年1月13日作出粤国司鉴所[2019]临鉴字第B0C8号《司法鉴定意见书》鉴定意见:吴宇航之伤符合《人体损伤致残程度分级》标准十级伤残。吴宇航出院后，向平安保险茂名支公司索赔，平安保险茂名支公司赔偿5436.58元，其余拒赔。吴宇航诉至一审法院，提起本案诉讼。一审法院认为：吴宇航跌伤住院治疗有相关病历及医疗票据为证，一审法院予以认定；吴宇航治疗后经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定并出具粤国司鉴所[2019]临鉴字第B0C8号《司法鉴定意见书》鉴定吴宇航之伤符合《人体损伤致残程度分级》标准十级伤残。双方当事人无异议，予以采信。吴宇航向平安保险茂名支公司投保“平安广东茂名学平险”，缴交了保费,平安保险茂名支公司向吴宇航出具了《保险凭证》，双方是真实意思的表示，内容没有违反法律及行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。本案双方争议的焦点是：一、住院伙食费、营养费、护理费、交通费是否属于保险赔偿范围；二、医疗费应否扣除免赔额及伤残保险金按保险限额10%进行赔付，即赔偿10000元。关于第一个焦点。《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”本案是合同纠纷，按“有约定从约定，无约定从法定”的原则，本案双方当事人约定保险范围为：平安学生住院医疗保险及平安学生意外伤害保险（B款)。保险凭证特别约定：保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用予以赔付。吴宇航主张住院伙食费、营养费、护理费、交通费在保险合同中无约定，其请求平安保险茂名支公司赔付住院伙食费、营养费、护理费、交通费无依据，不予支持。关于第二个焦点：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二)》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免除率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中平安保险茂名支公司提供《平安学生意外伤害保险(B款)》是格式合同，格式文本合同约定的责任免除、免赔额、免赔率等条款均为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，釆用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中投保人通过所在学校组织购买保险，保险凭证及附属的保险条款没有投保人的签名，《中国平安财产保险股份有限公司平安学生意外伤害保险（B款）条款》约定的伤残保险金按比例的计算方法条款字体虽略有不同但与其他字体差别不明显，未能达到引起投保人足以注意的目的，平安保险茂名支公司没有举证证明就免责条款向吴宇航履行提示和明确说明义务，该条款对吴宇航无效。因此平安保险茂名支公司的抗辩理据不足，一审法院不予采纳。综合以上分析，根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，结合《2018年广东省人身损害赔偿计算标准》及意外伤害保险合同约定，平安保险茂名支公司应赔偿吴宇航以下损失：1、医疗费7857.3元，按医疗票据；2、伤残赔偿金31560元（15780元/年×20年×10%);吴宇航户口为农村，吴宇航未能提供证据证明所读高州市云潭镇读岗小学属于城镇范围，因此吴宇航请求按城镇标准计算残疾赔偿金证据不足，一审法院不予支持，因此吴宇航的残疾赔偿金按广东省2018年农村居民人均可支配收入计算。3、鉴定费1900元。合计41317.3元。平安保险茂名支公司已赔偿5436.58元，仍需赔偿35880.72元给吴宇航。平安保险茂名支公司认为不应承担案件诉讼费用。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外”的规定，保险公司抗辩理由不成立，一审法院不予釆纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、限平安保险茂名支公司在判决发生法律效力之日起十五日内支付保险金35880.72元给吴宇航；二、驳回吴宇航的其他诉讼请求。案件受理费1116元，由吴宇航负担711元，平安保险茂名支公司负担405元。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为按保险条款约定的给付比例支付保险金是否合法有理。平安保险茂名支公司上诉称按照《平安学生意外伤害保险（B款）条款》及《人身保险伤残评定标准(行业标准）》（中保协发[2013]88号）关于保险金按比例给付的规定，其仅需按保险金额的10%支付伤残保险金，即100000元×10%=10000元。经查，上述条款是格式条款，且限制了被保险人的保险权利，故该条款属免责条款，保险人应对此进行提示及明确说明。平安保险茂名支公司在二审庭审中陈述其在承保时已向投保人即吴宇航所就读学校提示及明确说明了按给付比例表支付保险金的有关条款，其无需向被保险人吴宇航作明确说明，但平安保险茂名支公司并没有提供证据证实其已向投保人履行了对上述保险条款进行明确说明的义务，故该保险条款在本案中不产生效力。一审判决认定有关按给付比例表支付保险金的保险条款不产生效力，并认定平安保险茂名支公司需按人身损害赔偿标准支付31560元伤残赔偿金给吴宇航，理据充分，本院予以支持。综上所述，平安保险茂名支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费339元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司茂名中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年二月二十一日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹