云南省通海县人民法院民 事 判 决 书（2020）云0423民初66号原告：马仲芬，女，1976年10月7日生，回族，住昭通市鲁甸县，现住通海县。委托诉讼代理人：阮金创（系原告马仲芬之夫），男，1975年10月8日生，回族，住昭通市鲁甸县。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：朱琼，玉溪市通海县纳古镇法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司，地址玉溪市东风南路**。统一社会信用代码：915304002176601819。负责人：李永富。委托诉讼代理人：马小勇，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。原告马仲芬与被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司（以下简称中保玉溪公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2020年1月8日立案受理后，依法适用简易程序于2020年2月17日公开开庭进行了审理。原告马仲芬及委托诉讼代理人阮金创、朱琼，被告中保玉溪公司委托诉讼代理人马小勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求如下：判令被告赔偿原告残疾赔偿金60000元、意外住院津贴1700元、鉴定费用1000元，共计62700元。事实及理由：原告在高新焊管有限公司上班，以原告为被保险人向被告购买了意外保险，保障项目有意外身故、残疾给付20万元；意外医疗补偿4万元；意外住院津贴每日给付100元，每次免赔3天。保险期间自2018年12月28日零时起至2019年12月27日二十四小时止，保险费用合计400元。原告按约定支付了400元保险费用。2019年4月3日9时50分，陈玉超驾驶云Ｈ×××**号小型客车，至江通线9公里400米时，车辆爆胎车头与前方同向行驶的原告驾驶的无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。原告住院20天，交警大队认定陈玉超负事故的全部责任，原告无责任。交通事故赔偿处理完毕，原告咨询保险公司理赔，保险公司指定原告的伤情要去玉溪明镜司法鉴定中心重新鉴定伤残，该中心鉴定原告的伤情达八级伤残。保险公司起初说可以报6万元伤残费用及1700元住院津贴，后又说原告驾驶无牌摩托车报不了保险，鉴定费也只赔付500元。为维护原告的合法权益，特诉至法院。被告当庭辩称，原告向被告投保了意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险。原告在保险期间发生交通事故，但交通事故并非意外事故，且原告驾驶的车辆无行驶证和号牌，根据保险合同相关条款的约定属责任免除，被告不应当承担保险责任，法院应驳回原告的诉讼请求。综合双方诉辩主张，本案争议焦点系：一、本案原告的损伤是否属意外伤害；二被告提出责任免除的抗辩是否成立。原告针对争议焦点，举证如下：一、道路交通事故认定书1份，证明原告在交通事故中受伤，在事故中无责任，属于意外伤害，属于保险责任；二、出院诊断证明书、玉明司鉴中心[2019]临鉴字第654号司法鉴定意见书、鉴定费发票各1份，证明原告伤残达八级，住院20天，支出鉴定费1000元。被告质证认为，对上述证据的真实性、合法性与关联性无异议，对原告的证明目的有异议，交通事故是过失行为，是他人的侵权行为造成的伤害，不是意外事故；如交通事故属保险事故，鉴定费也不在理赔范围内。被告针对争议焦点，举证如下：一、云南增值税电子普通发票1份，证明原告并非投保人，投保人系云南通海高新焊管有限公司，原告是被保险人；二、意外伤害保险保险单抄件、意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）、人身保险伤残评定标准各1份，证明保险条款明确约定免责事由，被保险人无有效驾驶证，驾驶无号牌摩托车不属保险公司理赔范围。原告质证认为，对上述证据的真实性、合法性与关联性无异议，对被告的证明目的有异议，不能证明投保人是云南通海高新焊管有限公司，云南通海高新焊管有限公司扣原告工资交纳保险费，保险单亦载明原告系投保人；被告亦未举证证明免责条款已有效送达原告，免责事由已告知原告。上述证据，经举证、质证，本院分析认证如下：原、被告所举证据均为书证，当事人对证据的真实性、合法性与关联性均无异议，本院确认上述证据具有证明力，对其内容予以采信。其中保险单系被告提供的格式合同，记载投保人和被保险人均为原告，而发票仅是缴费凭证，被告不能据此反驳保险单约定的内容，被告的证明目的不成立，本院不予采信；关于本案保险单、保险条款的送达及免责事由的提示和告知，被告于庭审中陈述“被告向云南通海高新焊管有限公司送达保险条款，并口头告知免责事由”。上述陈述构成被告的自认，能够证明被告未向投保人即原告送达保险单及保险条款，对其免责事由进行了提示和告知义务。至于本案事故是否属保险事故，属法律判断，本院之后作分析。综上所述，本院认定本案法律事实如下：2018年12月27日，马仲芬向中保玉溪公司投保意外伤害保险，投保人和被保险人均系马仲芬，中保玉溪公司未向投保人即马仲芬送达保险单及保险条款，对其免责事由进行提示。另意外伤害保险中的保障内容如下：“1.按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额200000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额18000元，每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日”。保险期间自2018年12月28日零时起至2019年12月27日二十四时止。保险费400元，一次交清，交费日期2018年12月27日。其中，意外伤害保险条款第2.1.2条约定“被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金”；第2.2.2条期间除外中第（7）项约定“被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车交通工具期间，保险人不承担给付保险金责任”；第8.2条约定“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。人身保险伤残评定标准第3条第3项规定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”2019年4月3日9时50分，陈玉超驾驶云Ｈ×××**号客车，沿江通线行驶至江通线9公里400米处时，车辆发生爆胎车头与前方同向行驶的马仲芬驾驶的无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，致马仲芬受伤及车辆损坏的交通事故。云南玉溪市通海县公安局交通警察大队认定陈玉超、马仲芬均有违反《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定的行为，其中马仲芬违反“驾驶机动车上道路行驶，应当悬挂机动车号牌”、“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”之规定，认定陈玉超负全部责任，马仲芬无责任。马仲芬受伤后于2019年4月3日—4月23日，在玉溪市人民医院住院治疗20天。马仲芬的伤情出院诊断为：1.L2椎体压缩性粉碎性骨折；2.创伤性脊柱后凸、创伤性失血性休克；3.颅脑损伤：创伤性蛛网膜下腔出血；枕骨骨折；颅内积气；头皮下血肿；头皮裂伤；4.双侧多发肋骨骨折；5.肺挫伤并感染；6.腰椎附件骨折；7.右肺上叶小结节；8.腰椎退行性改变；9.右肾小囊肿；10.低蛋白血症；11.轻度贫血。2019年12月16日，玉溪明镜司法鉴定作出玉明司鉴中心[2019]临鉴字第654号司法鉴定意见书，鉴定意见为：马仲芬2019年4月3日交通事故致颅脑损伤、多发肋骨骨折、腰2椎体压缩性骨折等评定为人身保险八级伤残。马仲芬支出鉴定费1000元。本院认为，原、被告签订的《意外伤害保险保险单》系合同当事人的真实意思表示，未违反法律禁止性规定，合同合法、有效，应当履行。依据合同约定，被告对原告因意外而导致的伤害负有赔偿义务。本案中，原告因受同向行驶车辆爆胎撞击受伤是否属于意外伤害，是双方争议的焦点，也是被告应否承担赔偿责任的关键。原告虽然无证驾驶无号牌机动车，但其在事故中无责任，事故的发生并非原告主观意愿，亦非原告所能预见、避免及控制，应当属于意外事件。该事件符合保险合同约定的意外伤害的构成要件。原告依据合同约定要求被告支付残疾赔偿金200000元×30%=60000元、意外住院津贴100元/天，免赔3天，100元/天×17天=1700元，符合合同约定及且不违反法律禁止性规定，本院予以支持；至于鉴定费，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”原告支出的1000元鉴定费系原告为查明其损失程度而支出的必要费用，本院予以支持。被告认为原告并非投保人，本案不属意外伤害的辩解，与案件事实不符，本院不予采纳。关于被告提出责任免除的抗辩是否成立。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。如上分析，本案所涉的投保单及保险条款系向案外人送达，被告未举证证明其向投保人即原告对免责事由作了提示和说明义务，该免责条款不产生效力，被告的抗辩主张不成立，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、第二十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十二条、第一百零五条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司于判决生效后三日内支付原告马仲芬保险赔偿金61700元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司于判决生效后三日内支付原告马仲芬因保险事故支出的必要费用（鉴定费）1000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1360元，减半收取680元，由被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。本案生效判决书确定的履行期限届满，当事人向人民法院申请强制执行的期限为两年。审判员 李 燕二〇二〇年二月二十一日书记员 王靖雯