江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初8989号原告：王观华，男，1978年12月28日出生，汉族，住江西省南昌市青云谱区。委托诉讼代理人：管怡康，江西添翼律师事务所律师。被告：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市。法定代表人：张伟，系该院院长。委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐小丽，江西国风律师事务所实习律师。原告王观华与被告南昌大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月20日立案后，依法组成合议庭，于2020年1月16日公开开庭审理了本案。原告王观华及委托诉讼代理人管怡康、被告南昌大学第一附属医院委托诉讼代理人张磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王观华向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各项损失合计人民币183862.26元；二、本案诉讼费由被告承担。后原告将诉请第一项变更为183867.26元〔具体赔偿清单：1.医疗费47108.8元；2.误工费：1680元/月×9个月＝15120元；3.营养费：20元/天×84天＝1680元；4.伙食补助费：100元/天×84天＝8400元；5.护理费：94元/天×84天＝7896元；6.残疾器具辅助费819.98元；7.鉴定费9533.98元；8.交通费：10元/天×84天＝840元；9.伤残赔偿金：33819元/年×20年×30%＝202914元；10.赡养费：父亲为27756.75元（10885元/年×17年×30%÷2），母亲为32655元（10885元/年×20年×30%÷2）；11.精神损害抚慰金1万元；12.后续治疗费3000元；前述合计367734.51元，医院过错为50%，应赔偿183867.26元（367734.51元×50%）〕。事实与理由：2018年7月21日，原告因胯部不适到被告处诊治。原告经被告检查，被诊断为股骨骨膜软骨瘤，被告遂安排原告进行手术治疗。手术治疗后，原告于2018年8月1日出院，后发现手术伤口迟迟不能愈合，病情愈发严重。2019年1月9日，原告不得已再次入院治疗，被告检查后发现原告患的是髋关节结核，而不是之前诊断的股骨骨膜软骨瘤。为了治疗该病，原告先后5次入院治疗，前后住院共计84天，花费巨额治疗费用，但依然没能控制病情。鉴于被告的严重误诊行为，原告在2019年4月10日向江西人民法医学鉴定所进行了法医临床鉴定，鉴定所出具的鉴定意见为：被告在对原告诊疗过程中存在医疗过错，该过错在患者损害结果发生过程中的原因力大小为同等原因力；原告伤残等级为八级伤残，误工期、护理期、营养期评定为手术日至评残前一日，后续治疗费为3000元。原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院依法查明事实，判如所请。被告南昌大学第一附属医院辩称：一、被告对患者王观华的诊疗行为符合诊疗规范。患者王观华因右髋关节疼痛不适1年、加重1月余于2018年7月21日入被告骨科治疗。患者1年前无明显原因出现右髋关节疼痛不适，无明显活动受限。患者2017年8月31日的右髋关节MRI示：右髋关节考虑滑膜骨软骨瘤？近一个月来疼痛加重，跛行明显，入院求治。2018年7月20日的右髋关节MRI提示：右髋关节滑膜囊明显增厚伴周围皮下，臀部肌间隙内异常信号影，对照2017年8月31日老片，滑膜囊较前增厚，考虑滑膜炎，滑膜结核可能，尚不能除外特发性骨关节炎。同时患者T-spot阳性，因此决定手术探查。术中未见典型结核干酪样坏死组织及典型米汤样脓液，且患者血沉，C反应蛋白等炎症指标均正常，结合患者有近一年的病史，仅见滑膜增生，可见散在游离体，故暂不考虑滑膜结核而诊断为髋关节滑膜骨软骨瘤。出院后患者症状一直持续，结合被告术后病理修正诊断为髋关节结核，后期多次入院行关节清理。被告对患者王观华的诊疗行为符合诊疗规范：（一）从诊断依据来看：1.患者入院前有近一年的髋关节疼痛的病史，但是入院后检查血沉，C反应蛋白等炎症指标均为阴性；2.手术中探查未见典型结核干酪样坏死组织及米汤样脓液，术中清除多个散在的游离体样组织。因此，诊断倾向滑膜骨软骨瘤病。（二）从治疗上看，关节结核的治疗也是关节清创手术加抗痨药物治疗。手术治疗对患者疾病的转归不存在不良的影响。患者后面也进行了多次关节清理手术才稳定病情。也说明了关节结核的治疗是手术清创加抗痨药物配合治疗的。抗痨药物的治疗是一个漫长的过程，需要很慎重，术中所见及术前的血沉等炎症指标不高，不能轻易用上。结核性疾病近年来呈现不典型的表现已成公认的事实，所以对抗结核药物的慎重使用是对患者负责。患者王观华病情为骨科疑难，结合病史和不典型表现患者第一次入院手术方式符合医疗常规，患者所称损害是疾病治疗发展的自然转归，不是诊疗行为造成的损害，本案不构成医疗损害责任。二、江西南莲法医学司法鉴定所对本案所作《鉴定意见书》评价被告承担次要责任有失公允，医学作为一门实践性经验科学，被告医务人员根据患者王观华病情表现进行相应对症治疗，在结核性疾病近年来不典型表现及对抗结核药物的慎重使用共识下，所采取的手术治疗行为符合临床诊疗原则，司法鉴定认定被告承担次要责任，存在结果倒推的错误逻辑，责任评定有失公允。综上所述，被告对患者王观华的诊疗行为符合诊疗规范，患者王观华的所谓损害是病情发展的自然转归，与被告诊疗行为无因果关系，请法院依法公正判决。经审理查明：2018年7月21日，原告自诉于1年前无明显诱因感右髋关节疼痛不适及近1月来感疼痛加重至被告处治疗。入院诊断为股骨骨膜软骨瘤（右），原告入院后完善了相关术前检查及围手术期评估，血常规肝肾功能心电图胸片等无特殊异常，无手术禁忌，于2018年7月25日在硬膜外麻下行髋关节游离体摘除术（右），术后给予抗炎、止痛，改善微循环等药物治疗。原告于2018年8月1日出院，出院诊断为股骨骨膜软骨瘤（右）。出院医嘱：1.保持切口敷料干燥，每3-4天换药，术后14天拆线，全休3个月；2.加强患髋屈伸功能锻炼等。2018年11月9日，原告自诉2018年7月25日因股骨骨膜软骨瘤（右）在被告处手术，术后感觉右髋疼痛，需拄拐行走，遂至被告处治疗。入院诊断为髋关节结核（右）？髋关节痛（右），湿疹，原告入院后，被告对其完善了相关检查并对症处理，原告于2018年11月15日出院，出院诊断为髋关节结核（右）？髋关节痛（右），湿疹。出院医嘱：避免过度负重，行抗结核治疗一年，定期复查肝肾功能等。原告于2018年12月20日因“右髋疼痛5月余伴疼痛不适”至被告处治疗，入院诊断为髋关节结核（右），于2018年12月28日出院。后原告分别于2018年12月28日至2019年1月21日、2019年2月13日至2019年3月20日在被告处住院治疗。原告共计在被告处住院治疗84天，住院期间自付医疗费40325.33元，截止起诉之日，原告因检查、买药等另行支付医药检查费5610.01元，支付轮椅、医疗仪器器械矫形器具费906元。另查明，原告父亲王秀口，1956年9月15日出生，原告母亲熊凤得，1960年6月4日出生，王秀口与熊凤得生育两子，长子即原告，次子王华平。原告诉前委托江西人民法医学鉴定所就“医方对患者王观华实施的诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；患者的伤残等级；患者的休息期、护理期、营养期；后续治疗费用”进行鉴定。2019年4月24日，江西人民法医学鉴定所出具人民法医[2019]临鉴字第088号《江西人民法医学鉴定所法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1.南昌大学第一附属医院在对患者王观华的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系，该过错在患者损害后果发生过程中的原因力大小评定为同等原因；2.患者王观华的伤残等级评定为八级伤残；3.患者王观华的误工期（休息期）、护理期、营养期评定为手术日至评残前一日；4.患者王观华的后续治疗费（门诊换药外敷料费）评定为3000元。原告为此支付鉴定费用9820元。审理中，被告认为原告提交的鉴定意见书系原告单方委托参与进行，向本院提出重新鉴定申请，本院予以准许。被告申请重新鉴定的事项为：被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，该过错与原告的损害结果是否存在因果关系，被告应承担何种责任。本院委托江西南莲法医学司法鉴定所就申请事项进行鉴定，2019年11月4日，该鉴定所出具南莲鉴定[2019]临鉴字第383号《江西南莲法医学司法鉴定所法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见书称医方在诊疗过程中存在如下过错：1.延迟诊断、治疗的过错。患者因右髋关节疼痛不适于2018年7月21日第一次入院，诊断为右股骨骨膜软骨瘤，在2018年8月1日病理检查报告提示结核感染的情况下，未作出相应诊断，至2018年11月9日患者第二次入院才确诊右髋关节结核，前后相距3月余，诊断延迟，进而导致治疗延误。髋关节结核主要治疗手段包括药物治疗和手术治疗，其中药物治疗要求是：在结核病灶活动期和手术前、后规范应用抗结核药物；手术治疗的要求是对非手术治疗无效者，根据病变发展的不同阶段采用不同的手术方法。因此，医方在患者第一次入院时行“髋关节游离体摘除术”治疗不符合髋关节结核的治疗原则。2.未履行相关的告知义务。2018年8月1日，术后病理报告诊断示：（右髋关节）肉芽肿性炎，考虑结核，特殊染色示：抗酸（+），提示患者右髋关节结核感染。医方在历时3月余时间内，未将此病情告知患者，未尽到相关的告知义务，侵犯了患者的知情权、选择权。关于因果关系、参与度评定：因抗痨药物治疗关节内骨结核效果不佳，75%关节内骨结核患者在抗痨治疗的同时需要行手术治疗以清除病灶，因此，关节内骨结核的主要治疗措施是抗结核并根据病变发展的不同阶段采用不同的手术方法进行治疗，治疗周期长，且会不同程度地残留后遗症，故患者发生右髋关节功能障碍主要与自身疾病的特性有关；同时医方在诊疗过程中存在的过错，对患者病情的发展控制一定程度上有不利影响，故该过错与患者右髋关节活动功能障碍的不良后果之间存在一定因果关系，该过错在患者损害后果过程中的原因力大小评定为次要原因力。鉴定意见为：南昌大学第一附属医院在对患者王观华的诊疗过程中，存在“延迟右髋关节结核诊疗及未履行相关告知义务”的医疗过错，该过错与患者右髋关节功能障碍的损害后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为次要原因力，医方承担次要责任。庭审中，原告称其职业为工地木工，父母均为农村户口，没有田地，一年有1000余元的收入，原告有一个弟弟；原告主张的医疗费均为报销后的费用，重新鉴定的意见未能充分考虑到被告在诊疗过程中存在的过错是根本性的过错，其应当承担同等过错以上的责任。被告认为重新鉴定的意见认定被告的过错责任过重，有失公允。上述事实，有原告的住院病历资料、江西省医疗住院收费票据、住院病人发票费用明细账、江西省医疗门诊收费票据、发票、人民法医[2019]临鉴字第088号《江西人民法医学鉴定所法医临床鉴定意见书》、鉴定费发票、《证明》、南莲鉴定[2019]临鉴字第383号《江西南莲法医学司法鉴定所法医临床鉴定意见书》及原、被告的陈述等证据在卷佐证。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告因右髋关节疼痛不适1年且加重1月入被告处住院治疗，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务的义务，而在诊疗过程中，被告存在延迟右髋关节结核诊疗及未履行相关告知义务的过错，与原告右髋关节功能障碍的损害后果之间存在因果关系，其原因力大小为次要原因力，医方承担次要责任。被告的上述行为经本院委托的司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书所确认，鉴定程序合法，分析详细，故本院采信该鉴定意见。根据该鉴定机构关于被告的过错评判及原因力分析，综合本案案情，本院确定被告承担35%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失赔偿基数，本院认定如下：1.医疗费（含支出的残疾器具费）为46799.34元（40325.33元+5568.01元+906元）；2.伤残赔偿金为202914元(33819元/年×20年×30%)；3.关于误工费，本院参照本院所在地上年度职工最低工资标准1680元/月酌情确定6个月即10080元（1680元/月×6个月）;4.营养费1680元（20元/天×84天）、交通费840元（10元/天×84天）、住院伙食补助费8400元（100元/天×84天）、护理费7896元（94元/天×84天）；5.被扶养人生活费：原告父亲王秀口为27756.75元（10885元/年×17年×30%÷2），原告母亲熊凤得为32655元（10885元/年×20年×30%÷2）；6.后续治疗费确定3000元。前述合计342021.09元，被告应承担35%的赔偿责任即119707.38元。本院另酌定精神损害赔偿金为5000元。综上，被告应承担原告各项损失合计124707.38元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王观华各项损失合计124707.38元；二、驳回原告王观华的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费3980元、鉴定费9820元，合计13800元，由原告王观华负担6000元，被告南昌大学第一附属医院负担7800元（于本判决生效之日起十日内向原告王观华支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院交纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本判决书发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 长  冯 奔人民陪审员  徐文波人民陪审员  饶振新二〇二〇年二月二十七日书 记 员  姚 佩附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。