江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0311民初6967号原告：王运游，男，1986年8月14日生，汉族，住吉林省长春市九台区。委托诉讼代理人：陈兵，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。被告：徐州市中心医院，住所地徐州市解放路199号。法定代表人：王培安，院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院法律顾问，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，住徐州市泉山区。被告：徐州普瑞康复医院，住所地徐州市铜山区第二工业园焦山村银山路东。法定代表人：姚明忠，院长。委托诉讼代理人：张广智，男，1944年11月13日生，汉族，住徐州市泉山区。原告王运游与被告徐州市中心医院、徐州普瑞康复医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月18日立案后，依法适用简易程序，于2019年12月19日公开开庭进行了审理。原告王运游的委托诉讼代理人陈兵，被告徐州市中心医院的委托诉讼代理人李孝叶，徐州普瑞康复医院的委托诉讼代理人张广智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王运游向本院提出诉讼请求：1、依法判令两被告共同向原告赔偿293559.50元；2、由两被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年1月，原告因双手麻木，四肢无力至市中心医院就诊，该院门诊诊断为“吉兰-巴雷综合征”。2018年1月11日开始在市中心医院神经内一科住院治疗，2018年2月1日转入市中心医院新城康复科继续住院治疗。2018年2月13日出院。2018年2月20日，原告至被告徐州普瑞康复医院进行康复治疗，普瑞康复医院诊断后，以“吉兰-巴雷综合征”“四肢运动功能障碍”收入住院，2018年3月27日出院。住院期间，两被告未能采取有效治疗措施，并且错误用药，导致了原告双上肢无法正常使用、无法正常行走等身体残疾，生活不能自理。2016年11月，国家食品药品监督管理总局发布了《关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告》(2016年第172号)，要求对单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书进行修订。该公告附件《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书修订要求》中第一条、第三条均明确吉兰-巴雷综合征患者禁止使用该药品。原告的病情在市中心医院门诊就被诊断为“吉兰-巴雷综合征”，但从原告的治疗材料中可以看出，两被告在对原告的治疗中，仍大量使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠。两被告作为专业的医疗机构，对其所使用药物的禁忌应当知晓，而两被告在国家监管部门已经明确发出通知的情况下，仍然对已经诊断为“吉兰-巴雷综合征”的原告使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，数量多达108支，给原告身体造成了重大损害，具有重大过错。两被告的错误行为，共同导致了原告身体残疾，致使原告生活不能自理，故应赔偿由此给原告造成的各项损失。依据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，两被告的共同行为导致了原告损害后果的发生，应对该后果共同承担责任。为维护原告的合法权益，故诉至人民法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告徐州市中心医院辩称，本案属于侵权责任纠纷，经原告申请，法院业已委托江苏省医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定专家一致认为被告诊疗行为中虽存在过错，但无法明确原告目前状况与被告过错之间是否存在因果关系。根据侵权责任的构成要件，过错与损害后果之间有因果关系的，侵权人才承担赔偿责任，本案缺失因果关系这一构成要件，不符合侵权责任的全部要件，故被告不应承担赔偿责任，原告的各项诉请无事实和法律依据，请求依法驳回。被告徐州普瑞康复医院的答辩意见与徐州市中心医院的上述意见一致，认为不应承担民事赔偿责任。本案的争议焦点为：1、原告目前损害后果和两被告的过错医疗行为之间是否存在因果关系以及原因力大小如何确定？2、原告在本案中主张的赔偿项目和计算的标准是否符合法律规定，并有证据支持？原告王运游为支持自己的诉讼主张，向本院提交了如下证据：1、国家食品药品监督管理总局于2016年11月发布的《总局关于修订单唾液四已糖精神节苷脂纳注射剂说明书的公告》(2016年第172号)及附件，在2016年11月监管部门已经发出公告，证明“吉兰-巴雷综合征”患者禁用唾液四已糖精神节苷脂纳，两被告作为专业的医疗机构，对原告确诊后，仍使用国家明文禁用的单唾液酸四已糖精神节苷脂纳，给原告的身体健康造成了损害，具有重大的医疗过错；2、徐州市中心医院以及徐州普瑞康复医院的病人费用汇总明细清单、江苏省医疗门诊收费票5张、江苏增值税普通发票2张，证明原告在市中心医院住院期间花费医疗费47349.69元，原告因治疗需要，在市中心医院另购买静注人免疫球蛋白，共计28000元。原告在普瑞康复医院住院期间共花费医疗费23182.2元，从清单中可以看出两被告在给原告治疗期间使用了大量的单唾液四已糖精神节苷脂纳；3、浙江增值税普通发票1张，河北增值税普通发票1张，证明因两被告给原告身体造成损害，原告购买轮椅438元，购买理疗设备花费4370元，以上费用合计为4808元；4、出生医学证明，证明原告育有一子王某某，于2009年2月26日生，尚未年满18周岁，需要抚养，以及原告主张的被抚养人生活费的依据；5、医疗损害鉴定意见书以及两份补充意见，江苏省医学会根据法院的委托出具了上述意见，在该鉴定意见中明确市中心医院违反了用药规定，并且在使用该药之前也未与患方进行必要的告知，也未充分注意到该药物的使用剂量，存在过错。普瑞康复医院同样是违反了用药规定，并且同样存在超剂量使用等问题，结合药监总局的公告，说明一个正常的人，在使用该药物的情况下，也只需要5-10天就有可能引发吉兰巴雷综合症，而正常情况下，该药物每天使用2支，而两被告确对一个已经患有吉兰巴雷综合症的患者使用了108支药物。鉴定意见最后意见认为，根据现有资料无法明确王运游目前状况与两家医疗机构的诊疗行为存在的过错是否存在因果关系，并不是被告所说鉴定意见认为没有因果关系，这是有本质区别的，一方面是原告认为在被告大量使用涉案药物的情况下，鉴定意见中仍然认为无法明确因果关系，本身也是不负责任的，另一方面该结论意见认为是依据现有资料无法明确，而在鉴定过程中所提交的资料均来自于两被告，如果根据这些资料无法鉴定，应当由两被告承担不利后果，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第一款第八项也已经明确规定，应由两被告承担举证责任，因此原告要求两被告承担民事赔偿责任具有法律依据。经质证，两被告对原告提交的上述证据1-4的真实性均无异议，但认为原告无法证明其损害后果与两被告的诊疗过错行为之间存在因果关系，故两被告不应当承担赔偿责任，原告购买免疫球蛋白是治疗其原发疾病的费用，均不应由两被告承担；对证据5的真实性无异议，鉴定意见书明确原告的损害后果与被告的医疗行为之间没有因果关系。被告徐州普瑞康复医院提交了单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射说明书，证明该药物说明书是在2017年3月22日修改，被告在对原告治疗时没有超剂量超疗程使用。经质证，原告对该证据的真实性无异议，但认为说明书中载明吉兰巴雷综合症禁用该药。当事人围绕争议焦点进行了举证和质证，对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方之间有争议的事实，本院认定如下：原告王运游因“双手麻木2天，四肢无力1天”于2018年1月11日晚急诊至徐州市中心医院入院治疗，经检查，临床考虑为吉兰-巴雷综合征，入院后给予免疫治疗等对症治疗，自1月23日开始使用单唾液酸四己糖神经节苷脂治疗，后在2月1日转入该院康复科治疗，于2月13日出院。2018年2月20日，原告至徐州普瑞康复医院就诊，该院入院诊断为吉兰-巴雷综合征、四肢运动障碍，住院期间给予单唾液酸四己糖神经节苷脂治疗，后于3月27日出院。在原告上述住院治疗期间，共花费医疗费98531.89元，包括购买静注人免疫球蛋白的费用28000元，另外又购买残疾辅助器具，花费4808元。国家食品药品监督管理总局在2016年11月10日发布了《关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号），并要求临床医师应当仔细阅读单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的修订内容，在选择药物时，应当根据新修订的说明书进行充分的效益/风险分析。在本案的审理过程中，原告向本院申请对两被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及过错程度、伤残等级、误工期限、护理期限和营养期限进行医疗损害鉴定。经本院委托，江苏省医学会于2019年7月3日作出江苏省医学会医损鉴[2019]055号医疗损害鉴定书，认为医方的诊疗行为存在过错，主要是根据卫生行政部门发文及相关药物说明书记载，吉兰-巴雷综合征患者禁用神经节苷脂酯类药物，市中心医院在使用该药物前未向患方进行必要的告知，也未充分注意到该药物的使用剂量；普瑞康复医院也违反上述规定，在用药剂量方面也存在超剂量使用等问题。根据现有鉴定资料，从诊疗技术层面分析，患者目前状况究竟系自身疾病发展所致，还是由于两家医疗机构的过错导致，目前无法明确，故专家意见为：徐州市中心医院和徐州普瑞康复医疗的诊疗行为存在过错，但是依据现有资料无法明确患者目前状况与两家医疗机构在诊疗过错行为中存在的过错之间是否存在因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，建议构成八级伤残。营养期限为60日、误工期限可自发病之日起终至1年，护理期为150日。为此，原告支出了鉴定费10000元。另查明，原告王运游出生于1986年8月14日，其与侯丹丹在2009年2月26日生育一子王某某。2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入为47200元，2018年度江苏省城镇常住居民人均生活消费支出为29462元。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，原告王运游在被告徐州市中心医院治疗，被诊断为吉兰-巴雷综合征，先后在徐州市中心医院、徐州普瑞康复医院治疗，经江苏省医学会鉴定，被告均存在违反卫生行政部门的规定，对患有吉兰-巴雷综合征的原告使用了禁用药物，具有过错。根据侵权责任等法律的规定，本院认为，原告目前的损害后果与两被告的过错行为之间具有因果关系，具体理由如下：首先，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书已经明确了两被告作为医疗机构存在的过错，即在原告患有吉兰-巴雷综合征诊断明确的情况下，在对原告的治疗过程中使用了禁用药品即单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，而国家食品药品监督管理总局在2016年11月10日发布的公告明确吉兰巴雷综合征禁用此药，因此两被告的医疗行为存在医疗过错。被告徐州普瑞康复医院认为原告在徐州市中心医院治疗期间使用了单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，而徐州市中心医院系上级三甲医院，药物使用有效期限，其在药物有效期限内按照使用说明书的要求使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，不具有过错。对此，本院认为，国家食品药品监督管理总局发布的公告对各医疗机构及执业医师具有指导和约束力，况且该公告系在2016年11月10日发布，徐州普瑞康复医院作为医疗机构在2018年初应当知晓该项公告的具体内容，徐州普瑞康复医院对原告治疗中违反规定使用禁用药品，以不知晓和遵循上级医疗机构的诊疗方案均不能作为免责事由。其次，依据鉴定时的现场体检，可以明确原告现有的损害后果是两上肢远端肌容积减少、肌张力低于正常、四肢肌力处于正常等，且专家认为原告存在轻度功能障碍，建议构成八级伤残，因此原告现有的损害后果是确定的。再次，根据徐州普瑞康复医院提交的单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液说明书可知，国内外药品上市后检测发现可能与使用神经节苷脂产品相关的急性吉兰-巴雷综合征的病例，并注明若患者在使用药物5-10天内出现持物不能、四肢无力等症状，应立即就诊。该说明书明确单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的不良反应包括吉兰-巴雷综合征，因此吉兰-巴雷综合征禁用该药。原告在2018年1月11日晚入徐州市中心医院治疗时，其主要症状为四肢无力，所患疾病已经被确诊为吉兰-巴雷综合征，被告徐州市中心医院在原告已经被告确诊吉兰-巴雷综合征的情况下，自2018年1月23日对原告使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠治疗，后原告出院至徐州普瑞康复医院治疗期间，被告徐州普瑞康复医院也在对原告的治疗过程中持续使用了单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，虽然吉兰-巴雷综合征的症状表现为四肢无力等，但也无法排除两被告在使用禁用药品后加重原告损害后果的情形。最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第四条第一款规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据”。就本案而言，原告已经提交了其到两被告处就诊以及所受到的损害后果，而两被告存在对原告使用禁用药品的医疗过错。在此情形下，应实行有条件的因果关系推定，才符合公平原则，若在此情形下再赋予患者承担举证责任，则与患者的地位不对等，与其掌握信息不对称，更与法律应具有的公平正义相悖，若医疗机构认为过错医疗行为与损害后果之间没有因果关系，应提交证据加以证明，很显然，两被告在本案中并未提交此方面的证据。民法上的因果关系是引起与被引起之间的关系，也即是损害后果与诱因之间的关联关系。根据对原告治疗经过的记载，可知造成原告现有损害后果的因素，既有原告自身所患疾病发展转轨的结果，也存在两被告使用禁用药品加重原告病情的情况，系多因一果，因此本院认定两被告的医疗过错行为与原告的损害后果之间具有因果关系。最后，原告在本案中要求两被告共同承担50%的赔偿责任，对此，本院认为，依据现有病案资料，无法区分患者自身疾病转轨和违反规定使用禁用药品对原告损害后果之间的原因力大小，故原告要求两被告共同承担50%的赔偿责任，本院予以支持。另外，两被告的过错方式一致，均是在对原告的治疗过程中违反规定使用禁用药品，故责任相当，应当对原告的损失各自承担50%的赔偿责任。原告的各项损失确定为：1、医疗费，原告提交了其在两被告住院治疗期间所花费的医疗票据，合计金额为98531.89元，因两被告存在使用禁用药品的情形，不排除在客观上加重原告病情的情形，即便原告治疗自身原发疾病的费用也应作为损失计入医疗费中；2、残疾赔偿金，根据2018年度江苏省城镇居民人均可支配收入为47200元，计算20年，计款283200元（47200元/年*20年*0.3）。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知，受害人主张的被扶养人生活费计入残疾赔偿金。因此，被扶养人王某某的抚养年限为8年，其被扶养人生活费计款35354.40元（29462元/年×8年÷2人*0.3），故残疾赔偿金计款318554.40元；3、误工费，原告的误工期限经鉴定为发病之日起终至1年，参照本地城镇常住居民人均可支配收入计算为47200元；4、护理费，鉴于原告的病情，可按1人护理计算，每人每天100元，计算150天，计款15000元；5、住院伙食补助费，按每天50元，计算68天，计款3400元；6、营养费，按每天38元，计算60天，计款2280元；7、交通费，原告未提供相应票据，本院依据其住院治疗的需要，酌情确定为700元；8、残疾器具辅助费，依据票据确定为4808元；9、精神损害抚慰金，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，确定精神损害抚慰金赔偿数额应考虑侵权人的过错程度，侵权的手段、行为方式，侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地的生活水平等因素综合确定，故考虑到上述因素并结合本案的具体情况，本院确定精神损害抚慰金的数额为10000元；10、鉴定费，依票据确定为10000元。以上损失，包括医疗费98531.89元、残疾赔偿金318554.40元、住院伙食补助费3400元、交通费700元、护理费15000元、营养费2280元、误工费47200元、残疾器具辅助费4808元，合计为490474.29元，由两被告共同负担50%，计款245237.10元。关于原告请求的精神抚慰金，本院已经单独确定为10000元，鉴定费10000元，故以上合计为265237.10元，由两被告各自承担50%，计款132618.55元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第八条、第十二条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条，第十条之规定，判决如下：一、被告徐州市中心医院于本判决生效后十日内向原告王运游支付各项赔偿共计132618.55元；二、被告徐州普瑞康复医院于本判决生效后十日内向原告王运游支付各项赔偿共计132618.55元；三、被告徐州市中心医院与被告徐州普瑞康复医院对上述判决第一、第二项承担连带责任；四、驳回原告王运游的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5703元，减半收取2851.50元，被告徐州市中心医院负担1425.75元，徐州普瑞康复医院负担1425.75元，于本判决生效后七日内交至本院（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业部，账号：10×××78）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  刘现伟二〇二〇年二月十七日书记员  刘 文