河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫07民终5899号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地河南省新乡市红旗区胜利路与中同街交汇处东南角星海湾畔7号楼商铺二、三层。负责人：贠涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：张志扬，河南金学苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：耿直，河南金学苑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王锐，男，汉族，1970年3月27日生，住成都市青羊区。上诉人百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下称百年人寿新乡支公司）因与被上诉人王锐人身保险合同纠纷一案，不服新乡市红旗区人民法院（2019）豫0702民初4619号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月23日立案后，依法组成合议庭，通过网络庭审方式开庭审理了本案。上诉人百年人寿新乡支公司委托诉讼代理人张志扬、耿直，被上诉人王锐出庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人百年人寿新乡支公司上诉请求：1、撤销原判，改判驳回被上诉人王锐的全部诉讼请求或将本案发回重审。2、判令被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：1、一审适用简易程序违法。本案当事人对是否应当承担保险金支付责任存在原则分歧，不应适用简易程序审理。2、部分事实认定错误。王锐对询问内容并未履行如实告知义务；王锐在药店购买降血糖药物、因××并发症白内障住院等情况和线索充分说明王锐已知悉其患有××；王锐的门诊诊断结果由其自己保存，不可能作为对己不利的证据提交，但其血液检测结果已经达到2型××的确诊标准，一审法院因无确诊结果而推定王锐未被确诊××错误；按照保险合同约定和王锐提供的证据，在高枕无忧范围内，如果保险人需承担保险责任，保险金应为837.15元，而不是一审认定的1364.47元；上诉人与百年人寿保险股份有限公司四川分公司均属百年人寿保险股份有限公司的下属分支机构，四川分公司的拒赔解约通知或上诉人的拒赔解约通知均代表上诉人的处理意见。被上诉人王锐答辩称：一、一审法院适用简易程序审理本案符合法律规定。二、一审法院认定答辩人不存在故意不履行告知义务的事实认定是正确的，上诉人拒赔理由不成立。三、一审法院认定本案不具备法定解除条件的事实认定是正确的，上诉人单方认为已与答辩人解除了合同不符合客观事实和法律规定。四、一审法院对本案作出的判决结果是正确的。被上诉人王锐向原审法院提起诉讼请求：一、判令百年人寿新乡支公司在本案“高诊无忧”和“安康保”的保险责任限额内向王锐赔付保险金12475.03元。二、判令百年人寿新乡支公司在本案“住院津贴”的保险责任限额内向王锐赔付住院津贴2400元。三、判令百年人寿新乡支公司赔付王锐为解决本案纠纷而发生的交通费1060元。四、案件受理费全部由百年人寿新乡支公司承担。原审法院查明：2018年4月22日王锐通过百年人寿新乡支公司的保险代理人刘昕以电子投保的方式在百年人寿新乡支公司处购买了百年优选护身福终身重大疾病保险、百年附加意外伤害保险、百年附加意外伤害医疗保险以及百年附加住院津贴型医疗保险，投保人、被保险人均为王锐，首期保费合计7707元，在王锐交纳完毕首期保费后，该保险合同于2018年4月23日生效。其中载明：百年附加住院津贴型医疗保险，基本保额5份，保险期间1年，交费期间1年，交费频次年交，保险费450元。百年附加住院津贴型医疗保险条款主要约定：1、本合同每份的基本保额为每日20元人民币。投保份数由您与我们约定并在保险单上载明。每日住院给付金额等于20元人民币乘以投保份额。2、若被保险人因意外伤害或自本合同生效之日起30日后因疾病在我们认可的医院住院治疗的，我们按本合同约定的每日住院给付金额乘以实际住院日数给付保险金。3、对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。2018年9月4日，王锐又在百年人寿新乡支公司处购买两款附加险种，分别为附加高诊无忧，保额（份数）2000000元，保险起期2018-09-04，保险止期2019-04-22，保费439.20元；附加安康保，保额（份数）10000元，保险起期2018-09-04，保险止期2019-04-22，保费480.60元，两款附加险保费合计919.80元，该保险合同于当日生效。其中，安康保条款主要约定：1、被保险人在等待期后患病且在认可的医院的普通医疗部住院治疗，对于被保险人须个人支付的、必要的且合理的住院医疗费用，我们按95%的给付比例，在本附加合同基本保额内向受益人给付住院医疗费用保险金，当我们累计给付金额达到本项基本保额时，本保单年度本项保险责任效力终止。2、对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。高诊无忧补偿条款主要约定：1、若被保险人在等待期后在认可的医院的普通医疗部住院治疗的，百年人寿扣除免赔额之后，在该项保险金额内按照以下约定给付一般医疗保险金：（1）被保险人经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的、必要且合理的住院医疗费用。（2）被保险人在认可的医院的普通医疗部进行门诊手术治疗发生的被保险人须个人支付的、必要且合理的特殊门诊医疗费用。2、对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。保险合同生效后，王锐因突发白内障于2018年11月28日前往四川省第五人民医院治疗，期间又于2018年12月10日转入四川大学华西医院继续治疗，于2018年12月21日出院。其中，在四川省第五人民医院住院12天期间，共花费医疗费5321.75元，基本医疗统筹支付金额3799.43元，××医疗互助补充保险支付金额343.50元；在四川大学华西医院住院11天期间，共花费医疗费17341.57元，基本医疗统筹支付金额6534.68元，××医疗互助补充保险支付金额1110.56元。王锐在四川大学华西医院住院期间在四川省医疗单位门诊购买药品等共花费489.32元。王锐出院后于2018年12月28日向百年人寿新乡支公司提出理赔申请，百年人寿保险股份有限公司通过委托大童保险公估有限公司调查，认为王锐存在××投保的情况，百年人寿保险股份有限公司四川分公司于2019年1月25日作出理赔结案通知书和批单，做出解约处理，并不退还保险费。原审法院认为：当事人双方签订的主险及附加险保险合同均系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效合同，依法应当受到保护，双方均应恪守约定，按照合同履行各自的义务。一、关于王锐在投保时是否履行了如实告知义务。庭审中百年人寿新乡支公司陈述，因王锐未如实告知其患有2型××的事实，导致百年人寿新乡支公司错误承保，因此解除其与王锐之间的保险合同并不退还保费。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条的规定，王锐明知的与保险标的或者被保险人有关的情况属于“应当如实告知”的内容，王锐的告知义务限于保险人询问的范围和内容，而当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。因本案系电子投保，是王锐通过百年人寿新乡支公司保险代理人刘昕的辅助指导，在刘昕的平板上完成的投保流程，王锐称刘昕并未针对电子投保单后询问事项逐一询问，仅询问了王锐是××，五年内是否住过院，勾选均系刘昕操作，王锐在签字时也备注“本保单内容均由保险代理人自行填写”。虽然王锐职业系律师，但也仅具备其专业领域内的专业知识，而电子投保的整个流程需要在百年人寿新乡支公司公司专业的设备上按步骤进行操作，并不能当然地认为王锐具备该方面的专业知识及能力，王锐对刘昕询问事项进行告知已然完成法律规定的告知义务。此外，根据双方提供的证据，并无医院确切的诊断记录显示王锐患有2型××，证据中显示的王锐血糖数值异常仅能代表其当时送检样本的情况，而根据一般普通人的生活经验即可知进行医疗检查时其本人的精神状态、生活方式、环境等对检查结果均可产生影响，因此在无医院确切诊断结果的情况下仅凭检查数值推测王锐患有××，无事实依据，而且在此情况下，王锐认为××，因此投保时并未告知，符合常理。因此不能认为王锐在投保时故意不履行如实告知义务，百年人寿新乡支公司的抗辩理由不能成立。二、案涉人身保险合同是否符合《中华人民共和国保险法》规定的解除条件。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人在订立保险合同时故意或者因重大过失对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的情况下，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。而本案中王锐并不存在故意不履行如实告知义务的情形，因此本案不具备法定解除条件。其次，百年人寿新乡支公司称理赔结案通知书以及批单已经送达给王锐，王锐对该情况也知晓，但根据百年人寿新乡支公司提供的证据，在王锐提出理赔申请后，一直是百年人寿保险股份有限公司四川分公司的工作人员与其沟通，理赔结案通知书以及批单也是该公司制作并通过韵达快递向王锐寄发的，并非百年人寿新乡支公司制作并向王锐寄发的，因此无法认定系百年人寿新乡支公司对王锐提出解约并不退还保费的决定。三、王锐诉讼请求主张的保险金赔偿数额。王锐在四川省第五人民医院和四川大学华西医院的两次住院共计24天期间，共花费医疗费23152.64（5321.75+17341.57+489.32）元，其中基本医疗统筹支付金额为10334.11（3799.43+6534.68）元，××医疗互助补充保险支付金额1454.06（343.50+1110.56）元，因此王锐个人支付的医疗费金额为11364.47（23152.64-10334.11-1454.06）元。根据安康保条款的约定，被保险人扣除基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径获得的医疗费用的住院费用后，按照95%的比例进行赔付，因此在该合同项下百年人寿新乡支公司应赔付王锐保险金10000元；根据高诊无忧补偿条款的约定，被保险人扣除基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径获得的医疗费用的住院费用后，超出10000元免赔额的住院诊疗费用以及住院前后七日的门诊费用给予全额赔偿，因此在该合同项下百年人寿新乡支公司应赔付王锐保险金1364.47元；根据百年附加住院津贴型医疗保险条款的约定，在王锐住院24天期间，百年人寿新乡支公司应向其赔付住院津贴保险金为2400元（20元/日×5×24日），以上共计13764.47元。至于王锐诉请的交通费，因其未向原审法院提供票据等证据，故对其该项诉请不予支持。综上所述，原审法院对王锐的诉请请求予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条之规定，判决：一、百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效后三日内向王锐支付保险赔偿金13764.47元；二、驳回王锐其他诉讼请求。如果百年人寿新乡支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费197元，因适用简易程序减半收取计98.5元由百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。本案二审期间，被上诉人王锐提交五组证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人向本院提交证据如下：证据一、被上诉人与上诉人保险代理人刘昕的通话录音。证明上诉人的保险代理人仅就其健康告知问题询问了被上诉人是××，其他再无任何询问。上诉人根本不可能就其拟定的健康告知书中的内容逐一询问所有的客户。证据二、《体检报告》。证明上诉人与被上诉人签订人身保险合同的第二天，也是当天上诉人向被上诉人交付保险合同并对被上诉人作了完整的体检检查。体检报告显示被上诉人各项健康指标正常。证据三、中国电信股份有限公司成都分公司业务登记单。证明体检报告中被上诉人留在上诉人处的手机号码系被上诉人本人所使用的手机号码。证据四、火车票。证明被上诉人从2019年1月20日至2019年2月26日期间不在四川省成都市，不可能收到上诉人2019年1月25日邮寄的《拒付通知书》。证据五、门诊处方。证明被上诉人一审提交给法院的门诊用药凭证均是在住院期间因病情需要，主治医生开出的用药处方，系正常用药的事实。上诉人经质证后认为，对证据一，因录音无法证明为刘昕本人，且无法确定录音生成时间，对该证据的真实性有异议。对证据二，因体检报告缺少公司盖章签字，对该证据的真实性有异议。对证据三，手机号码与本案无直接关联性。对证据四，因提供的仅为部分车票，不能构成完整的不在场证据，不能证明王锐未收到上诉人方寄出的通知书。对证据五，该证据证明王锐是因××并发症白内障住院，足以说明被上诉人的××才是本案保险事故的根本原因，而被上诉人投保时故意隐瞒了该事实。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：王锐提交的案外人刘昕的电话录音，因刘昕未到庭接受质证，对该证据的真实性不予确认；王锐提交的体检报告，无体检单位印章及体检医师签名，缺乏证据的必要形式，对该证据的真实性不予确认；电信公司业务登记单及火车票与本案缺乏关联性，不予确认；王锐提交的门诊处分，能够与其一审所提交的门诊票据相互印证，予以确认。二审查明的事实与原审认定的事实相同。本院认为：本案争议的主要问题在于被上诉人王锐在投保时是否履行了如实告知义务及本案人身保险合同是否符合法定的解除条件。上诉人百年人寿新乡支公司认为，王锐在投保时已患有××，未对保险代理人的询问如实告知，其有权解除本案人身保险合同且不退还保费。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”结合一审法院已查明的事实，百年人寿新乡支公司的保险代理人仅询问了王锐是××、五年内是否住过院，并未能举证证明其对电子投保单后的询问事项逐一询问。同时，在无医院确切诊断结果的情况下，现有的证据亦不足以证明王锐投保时或投保前已明知自己患有××。故百年人寿新乡支公司主张王锐在投保时存在故意不履行如实告知义务的上诉理由，证据不足，本院不予采信。另，依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，因王锐并不存在故意不履行如实告知义务的情形，百年人寿新乡支公司依法不享有合同解除权，并应按合同约定向王锐履行理赔义务。百年人寿新乡支公司是否通过百年人寿保险股份有限公司四川分公司向王锐邮寄送达解约并不退还保费通知，在本案中对双方争议问题的认定并无实质意义，本院不再赘述。百年人寿新乡支公司主张高枕无忧附加险保险金应为837.15元，但王锐所提交的其在四川省医疗门诊单位购买药品花费489.32元，有其一审提交的门诊票据及其二审提交的门诊处方予以印证，故一审法院将489.32元计入王锐个人支付的医疗费金额中并认定该项保险金金额应为1364.47元并无错误。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的解释》第二百六十九条之规定，一审笔录中明确载明已告知双方适用简易程序审理此案，百年人寿新乡支公司一审中并未就案件适用简易程序提出异议，一审虽以简易程序审理本案，但判决结果并无不当。故百年人寿新乡支公司主张一审程序违法的上诉理由亦不能成立。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费144元，由百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  丁玉光审判员  韩国华审判员  杜丹丹二〇二〇年二月二十六日书记员  王晓博