山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁11民终19号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市东港区昭阳路幸福里小区****沿街楼，统一社会信用代码91371102MA3CMW2Q6B。主要负责人：贺庆，总经理。委托诉讼代理人：王静，山东鑫文律师事务所律师。委托诉讼代理人：李霞，山东鑫文律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：厉成强，男，1977年10月18日出生，汉族，居民，住日照市东港区。委托诉讼代理人：赵世新，日照东港正律法律服务所法律服务工作者。上诉人天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称天安人寿日照公司）因与被上诉人厉成强意外伤害保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初3417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿日照公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判天安人寿日照公司给付伤残保险金4444元；2.一、二审案件诉讼费由厉成强承担。事实和理由：一、一审法院对于职业类别变更的事实认定不清。厉成强起诉状自认及后期录音足以证明其职业类别已从一类职业的杂货商变更为四类职业的建筑工地工人，一审法院以“告知被保险人变更职业类别时应于10日内通知天安人寿公司的条款没有加粗加黑，没有尽到提示说明义务”为由，驳回天安人寿日照公司关于职业变更比例赔偿的抗辩依据不足。天安人寿日照公司已在厉成强投保时向其交付保险合同条款，且就合同内容进行解释说明，厉成强已在投保单及送达回执上签字确认。虽然《天安人寿附加意外伤害保险条款》第五部分5.1.1条变更职业类别变更应于10日内书面通知天安人寿公司条款未加粗加黑，但5.1.2条关于投保人未及时通知保险公司可按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金条款已加粗加黑提示，故投保人或被保险人未通知天安人寿公司职业类别变更，并不影响在发生保险事故时按照保险合同特别提示说明的按实付保险费与应付保险费的比例（44.44%）给付保险金。二、一审法院适用法律错误。根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》，保险合同中伤残等级比例赔付保险金条款不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，且保险公司已对比例赔付条款进行加粗加黑印刷。一审法院参照山东省城镇居民2018年人均可支配收入计算伤残赔偿金，属于适用法律不当，按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准与代码》规定及职业类别变更应交保费与实交保费比例，保险人应给付意外伤害伤残保险金4444元（100000元×10%×44.44%）。厉成强辩称，其一，涉案保险合同未将职业变更条款加黑、加粗印刷，保险公司没有尽到提示义务，根据保险法第十七条规定，该条款无效。其二，天安人寿日照公司未将人身保险伤残评定标准及代码附在合同中交付厉成强，事故发生后，保险公司要求按照人身保险伤残评定标准及代码中的比例计算伤残赔偿金缺乏事实和法律依据，一审法院按照山东省城镇居民人均可支配收入计算伤残赔偿金正确。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。厉成强向一审法院起诉请求：判令天安人寿日照公司赔偿残疾赔偿金等损失共计10000元。一审审理过程中，厉成强将诉讼请求增加至91798元。一审法院认定事实如下：厉成强于2017年3月31日购买天安人寿保险股份有限公司的保险单，保险合同号：00113233241108088，保险合同载明：“投保人：厉成强；被保险人：厉成强；身故受益人：陈娜，证件号码371102197704181327，收益顺序1，收益份额100%；险种信息：天安人寿吉祥树2号增强版两全保险，基本保险金额100000元，保险费1283元，保险期间终身，交费期间20年；天安人寿附加意外商号医疗保险，保险金额10000元，保险费93.56元，免赔额每次50元，赔付比例100%，保险期间1年，交费期间1年；天安人寿附加住院费用医疗保险，保险金额10000元，保险费296元，保险期间1年，交费期间1年；天安人寿附加意外伤害保险，基本保险金额100000元，保险费100元，保险期间1年，交费期间1年；天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险，基本保险金额100000元，保险费2960元，保险期间终身，交费期间20年；保险费合计4732.56元”。厉成强于2018年12月12日9时许，在工地工作时，不慎摔落，在日照市人民医院住院治疗14天，经诊断为左胫腓骨骨折，共计花费医疗费21502.96元。2019年4月20日，厉成强向一审法院申请伤残等级鉴定，一审法院委托日照光明法医司法鉴定所对厉成强伤情进行了鉴定，该所于2019年7月11日出具法医鉴定意见书二份。鉴定意见书载明厉成强左胫腓骨近端骨折，骨折断端累及关节面，经治疗后，左膝关节屈伸活动轻度受限，参照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）7.5条十级“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”之规定，损伤评定为十级伤残。另一份鉴定意见书载明：厉成强左胫腓骨骨折，损伤符合钝性外力作用所致，与本次外伤存在直接因果关系，厉成强左侧胫骨下段、腓骨上端骨折，经胫骨下段骨折内固定治疗术后，现左踝关节遗留部分功能障碍，测量计算踝关节功能丧失达55%，参照《人体损伤致残程度分级》5.10.6（12）款之规定，左下肢损伤评定为十级伤残。厉成强共计支出鉴定费2700元。厉成强主张损失如下：1.残疾赔偿金79098元（2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元×20年×10%）；2.医疗费10000元；3.鉴定费2700元。厉成强与天安人寿保险股份有限公司的《保险合同》主要有目录、首期保险费收据、保险单、现金价值表、保险条款、投保提示书、个人业务电子投保申请确认书、个人业务投保单等部分组成。其中天安人寿附加意外伤害医疗保险条款主要内容有：……2.3保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例。其中天安人寿附加意外伤害保险条款主要内容有：……2.3保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任。2.3.1被保险人遭受意外伤害，并在意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准与代码》（详见释义）中所列的伤残条目，本公司依照该行业标准规定的评定原则进行伤残鉴定，并按评定结果所对应的给付比例乘以本合同基本保险金额给付意外伤害伤残保险金（上述条款中，“属于《人身保险伤残评定标准与代码》（详见释义）”和“按评定结果所对应的给付比例乘以本合同基本保险金额”部分进行了加黑），释义中《人身保险伤残评定标准与代码》，后载明《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）是由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。但保险合同中未附《人身保险伤残评定标准与代码》。天安人寿附加意外伤害保险条款第五部分，5其他需要关注的事项，5.1职业或工种变更1.被保险人变更其职业类别时，您或被保险人应于10日内书面通知本公司（上述内容未加黑加粗），公司按下列规定办理……2.被保险人变更其职业类别但未按前款规定通知本公司的，如发生保险事故，本公司按下列规定办理（以上内容未加黑加粗）：（1）按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金（以上内容加粗加黑）……厉成强在个人业务投保单（电子版）中抄写了如下内容“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人处签字。厉成强的个人业务投保单显示其职业名称为杂货商（该部分为打印内容），收入来源为个体。厉成强保险合同中客户告知信息部分，“您的职业是否涉及或接触任何危险物，高空作业、潜水作业、隧道作业或井下作业”后，显示否前面打了√号，但√号为打印。客户须知部分主要内容有：在您收到保险合同后，请您再次仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、合同成立及生效、犹豫期、合同效力的中止及恢复、合同解除等内容，请您全面理解购买的产品，确定是否选择了适合的保险金额和保险期间，了解所购买的产品的保障范围。一审另查明，因厉成强在中国人寿保险股份有限公司日照分公司投保保险，该公司于2019年1月31日给付厉成强医疗费用保险金共计11040.74元。一审法院认为，保险合同属于“最大诚信”的射倖合同，保险人与投保人均应按照最大诚信原则履行合同义务。双方当事人签订了保险合同，并确认了被保险人、保险期间等基本信息。双方当事人之间保险合同关系成立且合法有效，一审法院予以确认。本案的争议焦点为：一、厉成强受伤天安人寿日照公司应否承担赔偿责任；二、天安人寿日照公司赔偿的范围和数额。关于厉成强受伤天安人寿日照公司应否承担赔偿责任的问题。厉成强在保险期内意外受伤，遭受意外伤害，符合双方保险合同约定，天安人寿日照公司应当承担赔偿责任。保险合同中虽有职业类别的设置，但告知被保险人变更职业类别时应于10日内通知天安人寿公司的条款没有加粗加黑，没有尽到提示义务，更无法谈尽到了说明义务，故天安人寿公司关于职业变更比例赔偿的抗辩，一审法院不予采信，天安人寿日照公司应当承担全部赔偿责任。关于天安人寿日照公司赔偿范围和数额问题。厉成强在保险期间内从高处摔落受伤造成人身损害，经鉴定无论参照《人身保险伤残评定标准》还是参照《人体损伤致残程度分级》厉成强伤情均构成十级伤残。天安人寿日照公司主张厉成强伤情应按其提供的《保险合同》载明的《人身保险伤残评定标准及代码》为准，但该内容属于减轻保险人责任条款，综观保险合同全部内容，《人身保险伤残评定标准及代码》在保险合同中不存在，天安人寿日照公司以保监会的部门规章作为自己保险合同的条款，而投保人作为普通消费者，对《人身保险伤残评定标准及代码》并不知晓，更无法知晓相应的比例，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，上述约定亦属于免责事项，天安人寿日照公司亦应履行提示及明确说明义务后才发生法律效力，但天安人寿日照公司连该规定都未交付厉成强，更未提供证据证明履行了明确说明义务，故天安人寿日照公司关于参照《人身保险伤残评定标准及代码》确定的所对应的比例确定意外伤害伤残保险金的意见，一审法院不予支持。厉成强构成十级伤残，其居住地属于日照市城区，伤残保险金参照山东省城镇居民2018年人均可支配收入计算为79098元（39549元/年×20年×10%）；厉成强实际支出医疗费21502.96元，中国人寿保险股份有限公司日照分公司已赔付11040.74元，尚有10462.22元未得到赔偿。又因保险单明确约定了意外伤害医疗保险每次免赔额50元，而保险合同约定的医疗保险数额为10000元，故天安人寿日照公司应当给付厉成强医疗费数额为10000元。厉成强因鉴定伤残支出的鉴定费共计2700元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，属于确定厉成强损失的必要的、合理的费用，应由天安人寿日照公司负担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条之规定，一审判决：天安人寿日照公司于判决生效之日起七日内给付厉成强保险金91798元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2079元，由天安人寿日照公司负担。本院审理期间，双方当事人均未提交新的证据或事实。本院查明，《天安人寿附加意外伤害保险条款》第五部分5.1.2条约定：“被保险人变更其职业类别但未按前款规定通知本公司的，如发生保险事故，按下列规定办理：（1）按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。”该条款已进行加粗、加黑印刷。本院查明的其他案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为天安人寿日照公司是否可依照职业变更及伤残等级比例赔付条款确定理赔数额。天安人寿日照公司上诉主张根据《天安人寿附加意外伤害保险条款》第五部分职业变更比例赔偿条款，保险公司应按实付保险费与应付保险费的比例（44.44%）给付保险金，但该比例给付条款减轻了保险人赔付责任，应属于免责条款，该条款是否生效以保险公司是否履行完毕提示说明义务为前提。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条和第十三条的规定，保险人履行提示义务的方式为将免责条款采取加粗加黑等特殊印刷，而投保人在相关文书上签章确认的是保险人的明确说明义务的履行情况。本案中，虽然涉案保险合同已对职业变更比例赔偿条款以加粗、加黑等方式进行特别印刷，但保险公司提交的经投保人签名确认的《个人业务电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《保险单送达确认书》、电话回访录音等证据中均未对责任免除条款进行明确提示和说明，无法证实保险人已就相关免责条款的概念、内容及其法律后果在投保时主动向投保人作了常人能够理解的解释说明，故在天安人寿日照公司未提供其他证据证实其已履行完毕明确说明义务的情况下，该免责条款不生效，保险公司不得据此主张职业变更比例赔付。天安人寿日照公司还主张伤残等级比例赔付条款系基本合同条款，应按条款约定的《人身保险伤残评定标准与代码》确定伤残保险金，但经一审法院查明，天安人寿日照公司并未将《人身保险伤残评定标准及代码》附在保险合同中交付投保人，投保人作为普通消费者，对《人身保险伤残评定标准及代码》具体内容并不能全面了解，保险公司要求按照《人身保险伤残评定标准及代码》计算伤残赔偿金缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，天安人寿日照公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2079元,由上诉人天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  滕聿江审判员  马德健审判员  田仕杰二〇二〇年二月二十七日法官助理吴俊霞书记员费娜