福建省永春县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0525民初3122号 原告：王嘉丽，女，1990年9月5日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：马文忠，福建秦剑律师事务所执业律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**，统一社会信用代码：913500008581453828。 主要负责人：叶寿华，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：吴俊猛、陈林，福建世礼（泉州）律师事务所执业律师。 原告王嘉丽与被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建分公司）保险纠纷一案，本院于2019年10月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王嘉丽及其委托诉讼代理人马文忠、被告人寿保险福建分公司的委托诉讼代理人陈林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王嘉丽向本院提出诉讼请求：1、判令人寿保险福建分公司在保险责任限额内支付王嘉丽保险金及鉴定费36280元；2、本案诉讼费用由人寿保险福建分公司承担。事实与理由：2017年8月5日16时11分，朱辉报警称当天中午13时许，在丰州清境桃源景区王嘉丽乘坐的摩托车与黄长圆驾驶的闽ＣＺ××××轿车发生刮擦，事故发生后，双方都没有报警，王嘉丽在黄长圆陪同下到泉州180医院检查，16时许发现骨折后才打电话报警。经南安市公安局交警大队调查：2017年8月5日13时许，在南安市××镇××村××路××处，周松林驾驶的无号牌的摩托车载王嘉丽从清境桃源景区沿环山公路往丰州镇区方向行驶至事故地点时，与对向行驶由黄长圆驾驶的无检验的闽ＣＺ××××轿车发生碰撞，造成王嘉丽倒地受伤及闽ＣＺ××××号轿车、无牌摩托车损坏的交通事故。2019年5月23日，王嘉丽委托福建安泰司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年5月24日做出闽安泰司鉴［2019］临鉴字414号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王嘉丽伤残程度评定为9级，共花费鉴定费1000元。王嘉丽有向人寿保险福建分公司投保意外保险，保险金额：意外伤害伤残保险金30000元，外伤门诊补偿800元，外伤住院补偿4000元，外伤住院误工补贴480元（16天×30元／天）。综上所述，事故发生后王嘉丽的伤情已构成伤残并支付鉴定费1000元。本意外事故发生在保险期限内，人寿保险福建分公司依法应在保险责任限额内支付原告意外伤害伤残保险金30000元、外伤门诊补偿800元、外伤住院补偿4000元、外伤住院误工补贴480元及鉴定费1000元。 人寿保险福建分公司辩称，1．应该根据保险合同及条款具体约定来确定其赔偿责任，2．鉴定费不应当由人寿保险福建分公司承担，是王嘉丽举证所需要的花费，应由王嘉丽自行承担。 王嘉丽围绕其诉讼请求依法提交了王嘉丽身份证复印件、交通事故认定书、一八O诊断证明二份、出院小结二份、医疗费发票、司法鉴定意见书及鉴定费发票、保险收款收据、企业信用信息等作为证据，经庭审举证，人寿保险福建分公司质证如下：1．对王嘉丽身份证复印件、交通事故认定书一八O诊断证明二份、出院小结二份、司法鉴定意见书没有异议；2．对医疗费发票的关联性有异议，因没有提供相应的住院病历资料不能确定是否是因本起事故产生的医疗费用；3．对于鉴定费发票真实性无异议，但是鉴定费不属于保险合同理赔范围，人寿保险福建分公司不承担；4．保险费的收款收据不能证明保险合同成立及生效。本院认为，对于双方当事人对王嘉丽提供的身份证复印件、交通事故认定书、一八O诊断证明二份、出院小结二份、司法鉴定意见书及鉴定费发票、保险收款收据、企业信用信息的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。对于王嘉丽提供的住院医疗费发票，王嘉丽虽没有提供相应的住院病历资料，但有住院小结及诊断证明相互证明，人寿保险福建分公司也没有提出用药费用的相关鉴定，故王嘉丽提供的住院医疗费发票，具有真实性，合法性，关联性，应以采信。对于王嘉丽提供的门诊医疗费发票，这些发票不能体现检查项目，且王嘉丽也不能提供其他证据予以相互证明，其关联性无法认定，不以采信。 人寿保险福建分公司围绕其主张提交了《福建省计划生育协会、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司业务合作协议书》（以下简称《业务合作协议》）、汇交申请书、反洗钱尽职调查表、被保险人清单和《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》（以下简称《利益条款》）、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》、被保险人清单一份、系统保单截屏三份等作为证据，经庭审举证，王嘉丽质证如下：《业务合作协议》是人寿保险福建分公司与第三方签署的，该证据与本案不具有关联性；对于汇交申请书、反洗钱尽职调查表、被保险人清单、《利益条款》等证据真实性无异议，但是不能证明案涉保险合同为集体保险合同，且人寿保险福建分公司没有告知王嘉丽相关保险事项，对免责条款没有尽到了明示和告知义务，免责条款对王嘉丽不发生法律效力，如果对保单有不同解释，应作出对人寿保险福建分公司不利的解释。本院认为，人寿保险福建分公司提交的上述证据王嘉丽经质证后对真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年7月7日，方瑞森作为汇交人为王嘉丽等永春县蓬壶镇东星村246名村民向人寿保险福建分公司投保国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险期间为一年，投保单号：1150351600095700，保费每人20元，保险期间为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止，保险汇交申请书载明：被保险人均有医保，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险意外伤害门诊最高给付金额500元，意外住院医疗费用最高给付金额4000元，意外医疗保险金免赔额100元，给付比例90%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元。理赔定点医疗机构增加新农合理赔定点医院，退保手续费约定为0。 2017年8月5日16时11分，朱辉报警称当天中午13时许，在丰州清境桃源景区王嘉丽乘坐的摩托车于黄长圆驾驶的闽ＣＺ××××轿车发生挂擦，事故发生后，双方都没有报警，王嘉丽在黄长圆陪同下到泉州180医院检查后，16时许发现骨折后打电话报警。经南安市公安局交通警察大队出具道路交通事故证明，2017年8月5日13时许，在南安市××镇××村××路××处，周松林驾驶的无号牌的摩托车载王嘉丽从清境桃源景区沿环山公路往丰州镇方向行驶至事故发生地点时，与对向行驶由黄长圆驾驶的无检验的闽ＣＺ××××轿车发生碰撞，造成王嘉丽倒地受伤及闽ＣＺ××××轿车损坏的交通事故。由于该路段没有监控，各方的违法行为对发生道路交通事故所起作用及过错严重程度无法查证，致该事故原因和责任无法认定。事故发生后，王嘉丽经中国人民解放军第一八0医院诊断：腰1椎体压缩性骨折伴不全瘫，住院治疗10天（2017年8月5日至2017年8月15日），花费医疗费用49322.48元，于2018年12月11日在中国人民解放军第一八0医院住院对于伤情进行复查，住院6天（2018年12月11日至2018年12月16日），医疗费用9975.75元。 2019年5月23日，王嘉丽委托福建安泰司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年5月24日作出闽安泰司鉴［2019］临鉴字第414号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王嘉丽伤残等级为9级，王嘉丽为此花费鉴定费1000元。 本案争议焦点：关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿农村小额意外保险（2013版）比例给付的约定是否有效的问题。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据现有的证据，人寿保险福建分公司未能提供已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，案涉保险中关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿农村小额意外保险（2013版）所涉给付比例的免责条款，应该作出不利于人寿保险福建分公司的解释，认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力。故保险公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。 本案中，王嘉丽主张人寿保险福建分公司依法应在保险责任限额内支付王嘉丽意外伤害伤残保险金30000元、外伤门诊补偿800元，外伤住院补偿4000元，外伤住院误工补贴480元及鉴定费1000元。 1．关于意外伤害伤残保险金理赔问题。根据人寿保险福建分公司提供的系统保单截屏显示，王嘉丽投保的国寿农村小额意外保险的保额22000元。本案中，王嘉丽因遭受意外事故导致伤残，伤残等级为九级，故人寿保险福建分公司应赔付的伤残保险金为22000元。 2．关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险理赔问题。关于根据王嘉丽提交的汇交申请书（乙）载明的内容，其投保的国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险意外伤害门诊最高给付金额500元，意外住院最高给付金额4000元；……国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元。人寿保险福建分公司提供的系统保单截屏显示同样内容。本案中，王嘉丽两次住院共计16天，住院费为59298.23元。故人寿保险福建分公司应赔付的国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金为：（1）门诊医药费500元，因王嘉丽实际发生的门诊医药费依据不足，无法认定，其请求不予支持；（2）住院费59298.23元超过最高给付金额4000元，按4000元赔；上述两项合计4000元；（3）人寿保险福建分公司应赔付的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金为：400元［（25元×16天）＝400元］。 3．关于王嘉丽请求的鉴定费1000元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。根据该条规定，鉴定费用1000元是王嘉丽为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该笔费用依法应由人寿保险福建分公司承担。 综上，人寿保险福建分公司应支付王嘉丽的保险赔偿金为：伤残保险金22000元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金4000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金400元以及鉴定费1000元，合计27400元。王嘉丽主张中超出上述金额的伤残保险金、住院补偿、外伤住院误工补贴等，不属于保险合同理赔范围内，于法无据，本院不予支持。 综上所述，王嘉丽诉讼请求部分成立，对于合理合法部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付王嘉丽意外伤害保险金26400元、鉴定费1000元，合计27400元。 二、驳回王嘉丽的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费707元，减半收取353.5元，由王嘉丽负担105元（王嘉丽预交的案件受理费602元予以退回），由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担248.5元（应于本判决生效后五日内向本院缴交）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审判员  吕建设 二〇二〇年二月二十日 书记员  郑伟芳 附：一、裁判文书引用的主要法律条文 《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。