山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终673号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司，住所地潍坊市奎文区胜利东街228号。 负责人：李茂富，经理。 委托诉讼代理人：孙继业，山东致悦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张景勇，男，1980年5月3日出生，汉族，住山东省。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下简称人保财险潍坊公司）因与被上诉人张景勇保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市奎文区人民法院（2018）鲁0705民初字第2913号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险潍坊公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判人保财险潍坊公司承担赔偿金122861.24元，差额为42429.08元；2.本案的一、二审诉讼费用由张景勇承担。事实与理由：一审法院认定事实错误。1、张景勇通过寿光市伟平物流有限公司在人保财险潍坊公司处投保机动车驾驶人员团体意外伤害保险，根据该保险合同、保险条款的约定，对于构成伤残的保险金的赔偿为伤残等级给付比例乘以保险金额，本案中投保的残疾给付、意外医疗费补偿，保险金额为60万元，张景勇花费医疗费4910.4元，经鉴定构成九级伤残，其残疾给付保险金应为（600000-4910.4）＊20％=119017.92元。人保财险潍坊公司在一审中提交了投保单、保险单、投保人员名单、保险条款足以证实。一审法院依据交通事故的伤残赔偿金计算与合同约定不符，认定事实错误。2、一审法院判决鉴定费、检查费由人保财险潍坊公司承担，与该合同约定不符。综上，特提出上诉，请求二审法院依法查明案件事实，做出公正判决。 张景勇向一审法院起诉请求：1.依法判令人保财险潍坊公司向张景勇支付保险金226373.05元；2.本案诉讼费用全部由人保财险潍坊公司承担。 一审法院认定事实：2016年2月17日，寿光伟平物流有限公司为张景勇在人保财险潍坊公司处投保团体机动车驾驶人员意外伤害保险，人保财险潍坊公司出具保险单，载明保障项目为意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额为60万元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，赔偿比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间自2017年9月23日零时起至2018年9月22日二十四时止。应张景勇申请，一审法院委托潍坊盛泰司法鉴定所于2019年7月29日作出潍坊盛泰司法鉴定所［2019］临鉴字第1105号《司法鉴定意见书》，载明鉴定意见为：1、张景勇之伤构成九级伤残。2、误工时间为受伤后180日。3、护理为壹人护理75日（含住院时间）。4、营养期限60日（建议30元／日）。5、后续治疗费建议以实际合理支出费用审查认定。因该鉴定张景勇支出鉴定费2600元、检查费646元，张景勇主张该费用应由人保财险潍坊公司承担。人保财险潍坊公司质证后对真实性无异议，但认为鉴定费用应由张景勇自行承担。张景勇提供短信打印件一份，证明张景勇因意外事故受伤，于2017年11月18日10时拨打95518报案，人保财险潍坊公司已受理。人保财险潍坊公司质证后称需要庭后核实，但未在规定期限内将核实情况告知一审法院。张景勇于2017年11月18日至鄌郚中心卫生院住院治疗，于2017年11月28日出院，共计住院11天，支出住院费4910.4元。住院病案入院记录中载明：“患者于1天前不慎从车上摔下，摔伤右下肢、腰部，当即疼痛活动受限，随被送当地医院，医院建议病人手术治疗，病人家属拒绝手术治疗，随又来我院，我院根据病人Ｘ线片及查体，诊断为“右跟骨骨折，腰1腰2椎体压缩性骨折”收住我院。”人保财险潍坊公司质证后称应核实该医院是否为二级或二级资质以上医院，否则按合同约定不予给付意外医疗保险金。中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款第2.1条保障内容约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费用的，保险人依据下列约定给付保险公司金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。第2.1.2残疾保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。上述条款中关于《人身保险伤残评定标准》部分未加黑加粗，作出明显标识。第2.1.3条意外医疗保险责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人对于被保险人每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。上述条款中“免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”加黑加粗，作出明显标识。张景勇认为其伤情应按道路交通事故伤残评定标准进行评定伤残，人保财险潍坊公司认为应按保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定伤残。另查，张景勇身份证上住址为山东省昌乐县，人保财险潍坊公司认为应按农村户口标准计算张景勇相应损失。张景勇申请证人韩某出庭作证，证人称2017年11月16日上午8时左右，证人与张景勇驾驶鲁Ｇ×××××号车辆到了卸货地点苏州市太仓飘志华复合材料有限公司，当时下着小雨，协商之后开始卸货，张景勇到车上面去一边解盖货的篷布一边卸货，货卸到一半时不小心掉下来，证人过去看，张景勇喊疼起不来，证人给老板打了电话。过了一会张景勇右脚肿胀不能着地，老板说不行就回寿光，证人就把张景勇背到车上，卸完货后把张景勇拉回寿光。到寿光后老板拉证人和张景勇到医院去检查，检查完是脚后跟骨折，腰也有问题，医生建议动手术，张景勇考虑在寿光动手术不方便，要求回昌乐治疗，之后证人开车拉张景勇回昌乐送回了家。第二天张景勇听说鄌郚医院骨科治疗效果好，证人将张景勇送到了鄌郚医院。证人称张景勇摔下后向保险公司报了案。张景勇申请证人王某1出庭作证，证人称2017年11月16日上午证人接到韩某电话，证人告诉他张景勇解篷布时从车上掉下来了，证人让韩某报保险公司，韩某报车险的保险，答复说单方事故不受理，证人让韩某卸完货后拉张景勇回寿光，当天晚上两人回来后，证人和张景勇一起去晨鸣医院作检查。当时医生要求手术治疗，但因为张景勇家在昌乐，想回昌乐治疗。张景勇回昌乐后证人给专门做保险业务的人打了电话，他和证人说让张景勇报人身意外险的事故，然后张景勇打电话报了案。张景勇提供2011年12月1日其与王某2签订的《租赁合同》附2012年5月13日至2018年8月27日收到条38份、劳动合同一份，证明张景勇在城镇居住一年以上，以城镇标准主张残疾赔偿金按城镇标准计算为158196元。人保财险潍坊公司质证后对租赁合同不认可，无法核实是否实际发生，对房租收到条是七年的时间跨度，且租金无任何变化，不符合常理，应当合理排除其真实性和有效性。对劳动合同签订于2012年3月1日起的无固定期限劳动合同，且劳动合同不能作为城镇医疗赔偿标准的证据。张景勇申请证人王某2出庭作证，证人称张景勇自2011年或2012年开始租赁其名下坐落于昌乐县房屋，租赁合同上是证人本人签字，收到条也系其出具。张景勇提供其从业资格证一份，证明其从事交通运输业，其误工费按该标准计算为262.58元。张景勇主张护理费为8131.88元，按城镇标准计算。人保财险潍坊公司对计算标准提出异议。张景勇主张住院伙食补助费330元、营养费1800元、交通费500元、精神损失费2000元。人保财险潍坊公司质证后认为该费用均不属于人保财险潍坊公司赔偿范围。人保财险潍坊公司提供保险单、投保单、投保人员名单各一份，其中投保人员名单中有张景勇名字，投保单投保人声明处载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容。同意以此作为订立保险合同的依据。寿光市伟平物流有限公司在投保人处加盖公章。张景勇质证后对保险单、投保人员名单无异议，对投保单不予认可，认为投保人处仅加盖公章无经办人员签字，不能证明人保财险潍坊公司就免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务，且人保财险潍坊公司未向张景勇尽到提示和明确说明义务。 一审法院认为，人保财险潍坊公司与寿光市伟平物流有限公司间签订的机动车驾驶人员团体意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，故合法有效，双方均应按约履行。张景勇在投保人员名单内，故张景勇在保险期间内发生保险事故，人保财险潍坊公司应依合同约定在保险金额范围内予以赔付相应的保险金。证人韩某、王某1的证言结合住院病案的陈述，证明张景勇在江苏省苏州市太仓市卸货时不慎从车上摔下受伤的事实，该事故属于保险条款中约定的保障内容范围，故人保财险潍坊公司应对张景勇因该事故造成的损失承担赔偿责任。人保财险潍坊公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款对于残疾赔偿责任约定，张景勇在保险期间内遭受意外伤害，应按《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度进行赔付，但《人身保险伤残评定标准》作为保险条款的附件，人保财险潍坊公司应提供证据证明其向投保人交付该《人身保险伤残评定标准》。人保财险潍坊公司提供投保单中未提及该评定标准，人保财险潍坊公司也未提供有效证据证明其将该《人身保险伤残评定标准》交付张景勇，因此，应认定人保财险潍坊公司对免除其部分赔偿责任的《人身保险伤残评定标准》未向张景勇尽到提示和交付义务，该《人身保险伤残评定标准》对张景勇不发生法律效力，应按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》确定人保财险潍坊公司应赔偿数额。张景勇提供的证人王某2证言与租赁合同、收到条相印证，证明张景勇在城镇居住一年以上，故应按城镇标准计算张景勇相应损失。因涉案交通事故造成伤残九级，计算张景勇因涉案交通事故造成的伤残赔偿金应为158196元（39549＊20＊20%）。人保财险潍坊公司主张应乘给付比例80%后计算伤残赔偿金，但保险条款中关于给付比例的约定仅出现在意外医疗保险责任部分，因此，人保财险潍坊公司的该主张依法不能成立。人保财险潍坊公司应承担给付张景勇残疾保险金158196元的民事责任。人保财险潍坊公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款对于意外医疗保险责任约定，免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，该条款加黑加粗，作出明显标识，且投保人在人保财险潍坊公司提供的投保单上签字，认可人保财险潍坊公司对责任免除条款已尽到明确说明义务，故保险单上载明的免赔额、赔付比例和门诊限额均对张景勇有约束力。张景勇因涉案交通事故造成住院费用为4910.40元，扣除免赔额100元、乘以赔付比例80%，应认定张景勇因涉案事故造成的医疗费损失为3848.32元。张景勇因伤残鉴定支出的鉴定费2600元、检查费646元，均系为确定损失支出的必要的、合理的费用，应由人保财险潍坊公司承担。张景勇主张的误工费、护理费、营养费、伙食补助金、交通费、精神损失费在保险合同中均未约定，故对张景勇该诉讼请求，一审法院依法不予支持。综上，人保财险潍坊公司应赔付张景勇伤残保险金158196元、医疗损失保险金3848.32元、鉴定费2600元、检查费646元，合计165290.32元。据此，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司于判决生效之日起十日内支付张景勇保险金165290.32元；二、驳回张景勇的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4696元，由张景勇负担1267元，人保财险潍坊公司负担3429元。 本院二审期间，当事人未提交新证据。二审查明，《人身保险伤残评定标准》规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。 本院二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案双方二审争议的焦点问题是人保财险潍坊公司应当赔偿的残疾保险金的金额。对于该焦点问题，案涉保险合同的保险条款约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该《评定标准》系中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，寿光伟平物流有限公司作为投保人在投保单总盖章认可人保财险公司已经将保险条款向其进行了详细介绍，同时保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法规定的“免除保险人责任的条款”，因此应当认定该条款系普通条款且对张景勇具有约束力，并以此认定残疾保险金的数额。人保财险潍坊公司二审中对于张景勇之伤构成九级伤残并无异议，故张景勇的残疾保险金的数额应为600000元＊20％=120000元。人保财险潍坊公司本案中应当赔付的金额为残疾保险金120000元、医疗费损失3848.32元、鉴定费2600元、检查费646元，共计127094.32元。人保财险潍坊公司关于残疾保险金应当扣除医疗费用后再按比例计算的主张，与合同约定不符，不予支持。鉴定费、检查费系张景勇为确定损失支出的必要的、合理的费用，应由人保财险潍坊公司承担，人保财险潍坊公司关于不承担上述两项费用的主张亦不成立，不予支持。综上，人保财险潍坊公司的上诉请求部分成立，在合理的范围予以支持。一审认定事实清楚，但对于残疾保险金的认定不当，二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销山东省潍坊市奎文区人民法院（2018）鲁0705民初字第2913号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司于本判决生效之日起十日内支付张景勇保险金127094.32元； 三、驳回张景勇的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4696元，由张景勇负担2059元，中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担2637元。二审案件受理费861元，由张景勇负担775元，中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担86元。 本判决为终审判决。 审判长 李 霞 审判员 尹臣正 审判员 李金桦 二〇二〇年二月十二日 书记员 杨宇婷