云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0103民初1154号原告：李灼明，男，白族，1982年9月11日出生，云南省昆明市人，在x工作，现住云南省昆明市官渡区。委托诉讼代理人：李军，系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：陈菊梅，系云南万捷律师事务所律师，特别授权代理。原告：李四开，女，白族，1981年6月14日出生，云南省昆明市人，在xxx工作，现住云南省昆明市官渡区。委托诉讼代理人：李军，系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：陈菊梅，系云南万捷律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市延安医院，住所为昆明市盘龙区人民东路**。法定代表人：谭晶，系该院院长委托诉讼代理人：杨余菊，系云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：蒙彦钧，系云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。原告李灼明、李四开诉被告昆明市延安医院（以下简称延安医院）医疗损害责任纠纷一案。诉前调解阶段，原告申请进行医疗损害责任鉴定，本院委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定并出具鉴定意见书。本院于2019年1月17日受理后，依法适用普通程序，组成合议庭于2019年10月9日公开开庭进行了审理，原告李灼明、李四开及其委托诉讼代理人李军、陈菊梅，被告延安医院的委托诉讼代理人杨余菊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李灼明、李四开向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗费12700元、死亡赔偿金669760、丧葬费52038.5元、交通费13800元合计748298.5元；2、判令被告精神抚慰金50000元；3、由被告承担诉讼费、鉴定费。事实与理由：2011年5月4日上午7时，两原告的女儿李某在被告处通过行“急诊剖宫产”后降生。术后孩子出现“重度新生儿窒息、新生儿肺出血、缺氧、缺血性脑病待查、新生儿抽搐原因待查”等情况。后经专家会诊，认为病情无法缓解。2011年5月3日18时40分，原告李四开出现“宫内窘迫”，即李某已经出现宫内缺氧，被告医护人员让原告李灼明签了手术知情同意书，同时李灼明签署“要求剖宫产术”。随后，被告对原告李四开的“剖宫产术”进行术前讨论和评估，并拟行子宫下段剖宫产术。直至2011年5月4日7时，即李某在宫内缺氧12小时后，被告急诊为原告李四开行剖宫产术。李某的生命虽然得以延续，大脑却因缺氧时间过长，脑组织造成不可逆转的伤害。2011年5月14日，被告对李某做出符合缺氧性脑改变的诊断。2014年11月18日，昆明市残疾人联合会为李某发放残疾人证，残疾类别为智力，残疾等级为壹级。2014年11月20日和2014年11月24日，昆明市第一人民医院和昆明市官渡区人民医院出具诊断证明书，均诊断李某的病情为脑瘫。2018年8月21日，李某因脑瘫、癫痫发作医治无效死亡。原告认为被告在为李某提供医疗服务时玩忽职守、疏忽大意，放任损害的发生。在医疗条件许可的情况下，未及时采取有效措施，给李某造成永久的、无法弥补的伤害，导致李某出生时便失去了健康、并最终失去了生命。被告的诊疗行为存在重大过错，已构成侵权，应承担赔偿责任，故诉至法院主张权利。被告延安医院辩称：第一，在李某出生之后，双方已经就在2011年6月9日签订医疗争议协议书对此争议事项进行了商议，同时一次性赔偿患方186147.75元，减免医疗费19578.10元，并约定协议签订之后，双方的争议一次性了结,均不得再对医疗事件提出任何争议，发生纠纷，双方也不得以任何理由和任何方式向被告主张权利。医疗争议的协议与备忘录均系原被告双方协商一致予以签订，不存在任何胁迫等或者显失公平等情形存在，合法有效，双方应当按照协议履行，且被告按照协议为李某提供了基本的生活照顾和医疗服务。因此双方的争议已经于2011年6月9日协议所解决；第二，李某出生后，原告作为父母没有尽到养育和康复的责任，原告没有理由行使父母的权利，李某一直在由被告安排人员进行照料；第三，原告主张的死亡赔偿金，李某死亡后没有尸检。被告已经通过口头和微信的方式向原告发出尸检建议书。被告对原告进行尸检告知，要求其签署尸检意见，但是原告拒绝，而且原告李灼明是经开区医院的医务部负责人，原告具备相应的专业能力和业务能力，知晓医疗质量管理和医疗纠纷的处理、尸检的重要性和尸检权利。原告明知尸检权利，但拒绝尸检，导致李某死亡原因未能核实，原告无权向被告提出赔偿的诉求。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。针对原告提交的原告身份证、户口本复印件、被告组织机构代码、居民死亡医学证明书，被告无异议，对当事人无异议的证据，本院予以采信。昆明法医院司法鉴定中心【2019】鉴字第xxx号司法鉴定意见书系具有专业资质的鉴定机构和鉴定人员作出，本院予以采信；延安医院死亡患者尸检建议书的真实性，本院予以采信，但是否能够证明原告的待证目的，本院待后综合评述；医疗费票据中第25页的票据为昆明市儿童医院门诊一卡通预交款收据，共计520元，但无法核实上述费用是否实际使用，且原告其后提交的昆明市儿童医院医疗费发票所记载的缴费途径一卡通，故费用有重合，故对上述证据本院不予采信。第26页的延安医院预交款收据7000元，本院予以采信。第27、28、30页的医疗费票据，本院予以采信。第29页的刷卡记录无法看出其消费目的，本院不予采信；交通食宿费票据，无法看出与本案的关联性，本院不予采信;病历本本院确认其真实性；被告提交的医疗争议协议书、备忘录、微信聊天记录和录音资料，本院确认其真实性，但是否能够证明被告的待证目的，本院待后综合评述。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2011年4月29日11时，原告李四开因“停经9+月，要求入院待产”到被告处住院生产。2011年5月3日的术前诊断为：0-0-0-0，孕39+周，胎儿窘迫，血小板减少。2011年5月4日行剖宫产术，娩出一女婴，体重4000g。Apgar评分1分钟6分、5分钟4分、10分钟4分。转新生儿科，术后予以抗炎、促宫缩对症处理。原告李四开于2011年5月17日出院，出院诊断为：1-0-0-1孕已产、足月活婴、低置胎盘、血小板减少、胎儿窘迫、新生儿轻度窒息、巨大儿。李四开之女取名为李某，其2011年5月4日因“出生后全身皮肤青紫，肌张力低，刺激后无哭声19分钟”住院。初步诊断为：新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿××、新生儿脑损伤、高危儿。2013年6月1日出院，出院诊断为：1、新生儿重度窒息；2、缺氧缺血性脑病；3、新生儿××；4、脑瘫。2013年7月23日，李某因“发热1天”住院，2013年7月30日出院，出院诊断为：1、急性咽炎；2、脑瘫。2015年10月5日，李某因“发热5天，抽搐1次”住院，2015年10月20日出院，出院诊断为：1、败血症；2、支气管××；3、癫痫持续状态；4、脑瘫；5、营养不良；6、电解质紊乱；7、轻度贫血；8、凝血功能异常。出院医嘱为：1、出院后继续巩固治疗，注意喂养，防感染、意外，1周后门诊复查血常规、肝肾功等，儿科、神经内科随访，不适随诊；2、出院带药：卡马西平，头孢羟氨苄片口服。2015年10月24日，李某因“反复抽搐4天”住院，给予抗癫痫等对症支持治疗，2015年10月27日出院，出院诊断为：1、癫痫；2、脑瘫；3、营养不良。2018年8月21日15时40分，李某因“反复抽搐、无反应20分钟”送入原告医院，经抢救30分钟，患儿仍无任何生命迹象，无呼吸、心跳，无任何反射，16时10分宣布其死亡。死亡诊断为：1、心跳、呼吸骤停；2、脑瘫；3、小脑畸形。死亡医学证明书中记载死亡原因为心跳呼吸骤停。2014年11月24日，官渡区人民医院出具诊断证明书载明：李某，3岁6月，诊断为脑瘫。原告支付李某在被告医院费用720.3元、预交费用7000元，支付李某在昆明市儿童医院医疗费516.7元，支付李某在昆明市安医大药房购买物品及器械费用668元。李某2011年5月4日至2013年6月1日期间住院产生医疗费102763.49元、2013年7月23日至2013年7月30日期间住院产生医疗费679.37元、2015年10月5日至2015年10月20日期间住院产生医疗费7397.09元、2015年10月24日至2015年10月27日期间住院产生医疗费367.13元，除原告预交的李某第一次住院费7000元外，其余上述费用均由被告支付。原告李灼明系李某父亲，原告李四开系李某母亲。两原告于2014年12月24日共同生育第二个孩子。2011年6月9日，原告李灼明与被告延安医院签订《医疗争议协议书》，约定：患者李四开、女、30岁，2011年4月29日因“孕39W、低置胎盘、妊娠水肿”入院待产，于2011年5月4日上午7时行“急诊剖宫产术”，术后新生儿出现“重度新生儿窒息、新生儿肺出血、缺氧、缺血性脑病待查、新生儿抽搐原因待查”等情况。现患者家属认为此事件属医疗责任事故，要求延安医院承担完全责任。延安医院经调查分析认为：我院提供给李四开的医疗服务存在不足。医患双方在明确可以通过医疗事故技术鉴定或者司法途径明确事件性质、原因和责任的前提下，双方达成了通过协商途经解决本医疗争议事件。故医患双方本着平等、自愿、公正、公平的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律、法规的规定，经双方友好协商，最终在平等、自愿的基础上达成如下一次性终结性协议，医患双方共同遵照执行。一、延安医院依本协议约定，同意于2011年6月9日一次性赔偿患方186147.75元，减免患方李四开之女医药费19578.10元。二、基于此前针对患儿李四开之女的病情，开展了多次省内外专家会诊，会诊专家均认为患儿李四开之女的病情无法得到改善，故医患双方依本协议约定于2011年6月9日起延安医院将为李四开之女提供普通的护理及基本的医疗服务。在此期间患方家属有权利看望患儿李四开之女，同时如果患儿李四开之女生命终止，则家属有责任为其处理后续相关事宜。四、本协议为李四开医疗争议事件的一次性、终结性解决方案，经医方和李四开家属双方签字后即生效。协议生效后，医患双方均不得再对李四开医疗争议事件提出任何争议和发生纠纷，同时放弃其他解决方式与途径。患方不得再以任何理由和任何方式向延安医院主张权利，否则患方应无条件返还延安医院赔偿的所有费用（含医疗费），且不得以本协议作为其主张权利的依据。五。五、本协议履行地为医方住所地、本协议壹式肆份，医患双方各持壹份，延安医院财务部门存档壹份，上报卫生行政主管部门壹份，肆份协议书具有同等法律效力。2014年11月5日，被告延安医院与原告李灼明再次签订《关于李四开之女医疗争议事件的备忘录》，约定：医患双方授权代表就李四开医疗争议事件中关于李四开之女的问题经过协商，现达成本备忘录，双方共同遵守。双方希望通过本备忘录记录目前的状况。一、双方已达成初步谅解的事项：1、医患双方己于2011年6月9日就患者李四开医疗争议事件达成一致协议。根据协议内容，医方己经一次性赔偿患方186147.75元，并减免患方李四开之女部分医疗费19578.10元。该协议己实际履行。2、医方自2011年6月9日至今为患儿提供基本的医疗服务，期间医方已代行监护人义务，对李四开之女进行了生活照顾。患方不定期前来看望患儿购买部分生活用品。二、双方签订本备忘录以后应采取的行动。1、患方自2014年11月5日将患儿带出院外进行检查评估，并于2014年11月5日将患儿带回延安医院。2、医患双方一致同意待患方生育二胎后一年内，双方应对李四开医疗争议事件中关于李四开之女的问题进一步协商，或者双方通过司法途径处理关于李四开之女事件。2011年6月9日起至2018年8月21日（即李某死亡），李四开之女李某一直由被告延安医院进行照顾及提供基本医疗服务。2019年8月12日，昆明法医院司法鉴定中心出具（2019）LC鉴字第xxx号司法鉴定意见书，分析说明载明：（一）延安医院为李四开提供的诊疗行为有过错。过错一：医方在患方胎儿宫内窘迫时，治疗不及时。根据第8版《妇产科学》中《胎儿窘迫》章节，产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象，正常胎心基线为110-160bpm。缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜110bpm。当胎心基线率＜100bpm，基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重。剖宫产指征：胎心基线变异消失伴胎心基线＜110bpm，或伴频繁晚期减速等。2011年5月3日18时40分术前讨论评估记录显示：胎心105次/分，术前诊断：1、0-0-0-0，孕39+周，胎儿窘迫，血小板减少。拟行子宫下段剖宫手术，医方未行手术。5月3日22时胎心166次/分，给予左侧卧位，胎心监测。22时34分，胎心136次/分。5月3日22时34分以后至5月4日6时30分之间未做监测，5月4日6时30分胎心100次/分，给予左侧卧位，氧气吸入。5月4日6时58分胎心波动于105-110次/分之间。5月4日7时39分至7时41分胎儿娩出。医方剖宫产手术治疗延误。过错二：医方病历书写不规范。李四开之女2011年5月4日至2013年6月1日住院治疗。此次住院过程中2013年4月6日至6月1日无病程记录，无出院记录。(二)、母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。患方发生胎儿窘迫时，医方治疗延误致患方胎儿缺氧未及时改善。李四开之女出生时确存窒息，相关检查后诊断:缺血缺氧性脑病、脑瘫。综上所述，延安医院的诊疗过错与李四开之女的重度窒息、缺血缺氧性脑病及脑瘫之间有因果关系，过错承担主要责任，过错参与度建议为75%左右。(三)、李四开之女于2013年7月23日至7月30日因“急性咽炎”住院治疗。医方给予抗感染，退热等治疗，治愈出院。2015年10月5日至10月20日因“1、败血症；2、支气管××；3、癫痫持续状态；4、脑瘫；5、营养不良；6、电解质紊乱；7、轻度贫血；8、凝血功能异常”住院治疗，医方给予抗感染、抗癫痫等对症支持治疗，病情好转出院。2015年10月24日至10月27日因“1、癫痫；2、脑瘫；3、营养不良”住院治疗，医方给予抗癫痫对症支持治疗。上述3次住院，医方诊断明确，诊疗符合医疗原则及规范。李四开之女2018年8月21日因“反复抽搐、无反应20分钟”就诊。入院时无呼吸、心跳，刺激无反应，全身皮肤苍白、厥冷，肢体僵硬，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，肛门括约肌松弛，无任何反射。医方给予心肺复苏等抢救，抢救无效宣布死亡。死亡诊断：1、心跳、呼吸骤停；2、脑瘫；3、小脑畸形。医方抢救治疗措施符合医疗原则及规范。鉴于李四开之女死亡后未做尸体解剖，鉴定人无法判断延安医院的诊疗过错与李四开之女死亡之间是否具有因果关系。鉴定意见为：(一)、延安医院为李四开提供的诊疗行为有过错。(二)、延安医院为李四开提供的诊疗过错与李四开之女的新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫之间有因果关系，过错承担主要责任，过错参与度建议为75%左右。(三)、延安医院的诊疗过错与李四开之女死亡之间的因果关系无法判断。原告垫付鉴定费10500元。另查明，被告通过电话方式与原告李灼明沟通尸检事宜，原告李灼明表示不需要尸检。2018年8月27日，被告工作人员通过微信向原告李灼明发送微信信息，提示其进行尸检。原告李灼明未回复。本院认为，针对被告为原告李四开生产至李某出生的诊疗行为是否构成侵权，是否应当承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告李四开因怀孕到被告处生产，并生育一女，取名李某。经鉴定，延安医院的诊疗行为存在过错为：医方在患方胎儿宫内窘迫时，治疗不及时的过错，且该诊疗过错与李某出生后出现的新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫之间有因果关系，过错承担主要责任，过错参与度建议为75%左右。可见，被告为原告李四开生产至李某出生的诊疗行为构成侵权。根据原被告签订《医疗争议协议书》，约定：1、延安医院依本协议约定，同意于2011年6月9日一次性赔偿患方186147.75元，减免患方李四开之女医药费19578.10元2、2011年6月9日起，延安医院将为李某提供普通的护理及基本的医疗服务。之后，原告按照协议书的约定支付和减免了款项，并一直为李某进行照顾及提供基本医疗服务。2014年11月5日，被告延安医院与原告李灼明再次签订《关于李四开之女医疗争议事件的备忘录》约定：医患双方一直同意待患方生育二胎后一年内，双方应对李四开医疗争议事件中关于李四开之女的问题进一步协商，或者双方通过司法途径处理关于李四开之女事件。本院认为，双方在协议书中已经对医疗损害责任纠纷的处理达成一致意见，且被告已经按照协议书履行了义务，支付赔偿款并照顾和医治李某直至其死亡。双方在备忘录中约定的“进一步协商”系双方为解决李某的后续情况，并不是对双方之间医疗损害责任纠纷的处理。综上，双方已经就医疗损害责任纠纷的处理达成了协议，该协议对原、被告均具有法律约束力，且已经按照该协议履行完毕，故对原告要求被告对李某出生时的诊疗行为造成李某出生后出现的新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫损害承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。同时，针对被告主张原告的诉讼请求已经超过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条：下列的诉讼时效期间为1年：（一）身体受到伤害要求赔偿的；（二）出售质量不合格的商品未声明的；（三）延付或者拒付租金的；（四）寄存财务被丢失或者损毁的。第一百三十七条规定：诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。本案中，原告在李某出生时即已知权利受到侵害。之后，原被告在备忘录中约定医患双方一直同意待患方生育二胎后一年内，双方应对李四开医疗争议事件中关于李四开之女的问题进一步协商，或者双方通过司法途径处理关于李四开之女事件。两原告陈述其于2014年12月24日共同生育第二个孩子，原告应在2015年12月24日前与被告进一步协商或通过司法途径处理双方之间的医疗损害责任纠纷，自2015年12月25日开始计算诉讼时效。《中华人民共和国民法总则》于2017年10月1日起施行，故本案适用一年诉讼时效。自2015年12月25日开始计算诉讼时效，李某因出生时医疗行为受损的诉讼时效至2016年12月25日届满。原告未提交证据证明存在诉讼时效中断或中止的事由，故对原告要求被告对李某出生时的诊疗行为造成的新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫的损害后果承担赔偿责任的诉讼请求，超过诉讼时效，本院不予支持。因被告对李某出生时的诊疗行为发生于2011年5月4日，而李某于2018年8月21日死亡，针对被告是否应当对李某死亡这一损害后果承担赔偿责任的问题未超过诉讼时效。针对这个问题，从侵权行为法的因果关系分析，医疗损害赔偿责任中的因果关系是指医疗行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系。鉴定机构分析认为延安医院为李某提供的出生时的医疗行为存在过错，但因李某死亡后未进行尸体解剖，无法判断因果关系。本案中法律上的因果关系无法证实系因无法确定死亡原因，而无法确定死因是因为未进行尸体解剖，进而无法判定被告的过错参与度。对于为何未进行尸体解剖，原告陈述系被告在规定期限内未向其告知尸检权利，所以没有进行尸检。被告陈述已经通过微信和电话方式向原告李灼明进行了告知，李灼明表示不尸检。被告为此提交了微信聊天记录和电话记录能够证明其已经通过其陈述的方式向原告告知了尸检权利，同时原告李灼明为医疗机构工作人员，其应当明知尸检的重要性，且其在电话中表示不需要尸检，并未提出超过尸检期限。结合李某由被告医治和照顾的实际情况，本院认为，被告不应当因李某出生时的诊疗行为对李某的死亡承担赔偿责任。同时，李某第一次住院的2013年4月6日至6月1日期间无病程记录，无出院记录的过错无法看出与李某死亡之间的因果关系。随后的三次住院，经鉴定，被告诊断明确，诊疗符合医疗原则和规范，不应当对李某的死亡承担赔偿责任。综上，原告主张被告支付医疗费12700元、死亡赔偿金669760、丧葬费52038.5元、交通费13800元、精神抚慰金50000元的诉讼请求，本院不予支持。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条、第一百三十六条、第一百三十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告李灼明、李四开的诉讼请求。案件受理费11443元由原告李灼明、李四开负担；鉴定费10500元由原告李灼明、李四开负担5250元，由被告昆明市延安医院负担5250元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  祁艺丹人民陪审员  张 梅人民陪审员  安爱华二〇二〇年二月二十一日书 记 员  黄沈丹