广东省佛山市南海区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）粤0605民初28852号 原告：李才令，男，1987年7月9日出生，汉族，住广西平乐县*************，公民身份号码450************036。 委托诉讼代理人：周妍，广东潮盟律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王**诗，广东潮盟律师事务所律师助理。 被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区***************，统一社会信用代码913***********519J。 负责人：涂平。 委托诉讼代理人：何荣新，广东君南律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王倩，广东君南律师事务所律师。 原告李才令与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月2日立案，依法适用简易程序，于2020年1月6日公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求： 1.被告在伤残保险责任范围内给付原告保险理赔金80000元； 2.被告在医疗保险责任范围内给付原告保险理赔金11026.03元； 3.被告在住院津贴医疗保险范围内支付住院津贴1920元。 事实和理由： 2018年7月1日，案外人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司（以下简称山东产联德州分公司）为原告在被告处投保，购买团体人身保险，合同于2018年7月1日生效，至2018年7月31日效力终止。约定购买的险种为农银团体意外伤害保险，意外伤害保险金额80万元，农银附加团体意外伤害医疗保险20万元，农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元天。合同还约定原告发生工伤保险事故的，一个保单年度内累计医疗费用在2000元（含）以内的，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用超过2000元的部分，赔付标准按照被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用保险标准进行赔付。被保险人因工致伤残的，根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB/T16180-2014）所列的等级分级对应的伤残给付比例和该被保险人的意外保险金额的乘积给付意外伤残保险金，意外伤残保险金限额为80万元。 2018年7月11日9时30分左右，李才令在佛山市泰锋家具配件有限公司车间操作机器冲压五金配件过程中，伸手取成品时，左拇指被机器模具压伤，受伤后到佛山市南海区第九人民医院后转佛山市禅城区**医院治疗。经佛山市禅城区**医院诊断为：1、左拇指完全切断（伴骨质、皮肤软组织缺损）；2、左拇指开放性拇指骨折；3、左拇指血管损伤；4、左拇指指神经损伤；5、左拇指手指开放性伤口伴有指甲损害。原告产生医疗费用11026.03元。 2019年1月7日，佛山市劳动能力鉴定委员会对原告伤情进行鉴定，鉴定结论为伤残等级综合评定为职工工伤十级伤残。依照保险合同，原告十级伤残等级对应的赔付比例为10%，以保险限额80万元乘以赔付比例10%，伤残等级对应赔付的残疾赔偿金为80000元。原告住院12天，被告应支付住院津贴1920元（160×12），以上合共92946.03元。事发后原告已将所有的病历、收费票据、费用明细清单、住院病案、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书等交于被告，与被告就赔偿事宜进行沟通，但经多次沟通未果，被告仍然拒绝赔偿。 为此原告特向贵院提起诉讼，请求贵院判如所请。 被告辩称，一、由于山东产联德州分公司与原告之间，不存在保险利益，被告与山东产联德州分公司之间，就对被保险人达成的保险条款应属无效。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第三条：“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益。”《中华人民共和国保险法》第三十一条：“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第二条：“人身保险中，因投保人对被保险人不具有保险利益导致保险合同无效，投保人主张保险人退还扣减相应手续费后的保险费的，人民法院应予支持。”本案中，山东产联德州分公司在向被告投保时，行业类别填写为“劳务输出”，同时，山东产联德州分公司向被告陈述与被保险人之间具有“雇佣”关系，但原告提交的材料中并未显示两者存在劳动关系、劳务关系或原告同意由山东产联德州分公司为其投保。山东产联德州分公司不具有保险利益，双方就本案原告达成的保险应属无效。 二、山东产联德州分公司未如实告知其与被保险人之间不存在劳务输出和劳动关系的事实，构成法律上的未如实告知，被告有权依据保险法第十六条规定，解除保险合同且不承担保险责任。如前所述，山东产联德州分公司在投保时，未告知其与被保险人之间不存在“劳务输出”及“雇佣”关系的事实是非常清楚，而被告之所以同意以低廉的价格为大规模的劳务派遣公司投保，一则是因为人数多契合保险的大数法则的基本原理，费用方面才可以更为优惠，二则大型的派遣公司，在劳动管理、员工培训、技能提升、风险防范等方面，较之一般的企业，更为专业，有利于保险公司风险的把控。由于山东产联德州分公司未履行如实告知义务，被告有权依法解除保险合同，且不承担保险责任。 三、山东产联公司涉嫌非法经营等刑事犯罪行为，多地保监会发文要求查处。2018年8月8日，中国保监会辽宁监管局发出《辽宁保监局关于跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知》，指明排查山东产联企业管理咨询股份有限公司/劳联/产联系公司（实际控制人纪德力）非法经营商业保险业务的行为。经调查发现，“山东产联”在全国各省各地区注册子公司，以子公司的名义投保当地保险公司团险产品，再将团险产品拆分销售给各省各地区劳务派遣公司，同时也在山东产联及其子公司官网上向个人消费者出售，从而达到骗取保险理赔款和保险金差价的目的。根据不完全统计，2015年以来劳联/产联系公司在山东保监局辖区公司投保34万人次，以保险期间为1个月以内的短期意外险为主。被告已就山东产联涉嫌非法经营商业保险业务向山东公安进行报案，若山东产联确定存在违法行为，或者行为严重损害保险人，则本案人身保险合同无效。 四、医疗费属于物质性支出，在工伤已经报销的情况下，不能在商业保险中“重复主张”，即使被告应当承担理赔责任，原告医疗费用中自费项目也不属于保险范围。依据诊疗项目及服务设施以及与外伤是否具有因果关系分析，原告存在部分的自费用药。更为重要的，医疗费用支出有别于伤残保险责任赔偿，医疗费用支出属于物质性损失，应当适用弥补原则，在被告已经向工伤保险申请了医疗费赔偿的情况下，不应当再行主张，否则，构成双倍赔偿，与公平合理原则不符。 综上，投保人在投保时不具有保险利益，并且存在未如实告知的情形，被告有权解除合同，不承担保险责任，请求贵院依法驳回原告的全部诉讼请求，维护被告的合法权益。 当事人围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院组织了当事人进行质证。对无异议证据或对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告提供的证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以确认并据此认定原告所诉事实属实。 并查明，案涉《团体人身保险投保书》中投保人资料记载行业类别为劳务输出，主被保险人总人数5990人，原告为被保险人之一。合同特别约定：附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。 本院认为，综合原、被告的诉辩意见，本案争议焦点为被告应否向原告支付保险理赔金。山东产联德州分公司作为投保人就包括原告在内的人员在被告处投保了团体人身保险，虽然原告是佛山泰锋家具配件有限公司的员工，但原告明确表示同意山东产联德州分公司为其向被告购买涉案保险，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”的规定，视为山东产联德州分公司对原告具有保险利益，又根据《中华人民共和国保险法》第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人”的规定，原告作为被保险人，在保险期内发生保险事故，被告应在保险范围内承担给付保险金的责任。值得一提的是，从《团体人身保险投保书》记载山东产联德州分公司的行业类别为劳务输出及《团体人身保险保险单》载明案涉保险适用于劳务输出来看，投保时被告是明知山东产联德州分公司是从事劳务输出的企业，而案涉险种是适用于劳务输出，故被保险人发生保险事故时却以被保险人不是投保人的员工而拒赔是有违保险的诚信原则。因此，本案保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。保险合同订立后，投保人依约交纳了保险费用，原告在保险期间内发生保险事故被告作为保险人应当承担保险责任。 关于意外伤残保险金赔偿问题，意外伤残赔付限额80万元/人，经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告的伤残等级构成十级伤残，按照保险合同约定，伤残赔偿比例为10%，赔偿金额为80000元。 原告主张的医疗费11026.03元，有相应的医疗费发票、明细清单及门诊病历等为证，本院予以确认，被告应予赔偿。被告认为应根据国家基本医疗费用报销标准扣除非医保用药，但被告没有证据证明其列出的项目属于非医保用药和治疗项目等，故对被告的意见本院不予支持。 原告住院12天，根据保险合同约定，住院津贴为160元/天，故被告应赔付住院津贴1920元。 综上，被告合共应赔付原告92946.03元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内理赔保险金92946.03元予原告李才令。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取1061.83元（原告已预交），由被告负担，经原告同意，被告应于给付上述款项时一并迳付予原告，本院不另收退。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。 审判员  曾婉慧 二〇二〇年二月二十八日 书记员  吴嘉荣