广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤53民终1349号上诉人（原审原告）：许凤枝，女，汉族，1977年10月1日出生，住广东省云浮市郁南县，是梁泽明妻子。上诉人（原审原告）：梁棠，男，汉族，1937年9月13日出生，住广东省云浮市郁南县，是梁泽明父亲。上诉人（原审原告）：谢灶莲，女，汉族，1938年9月5日出生，住广东省云浮市郁南县，是梁泽明母亲。上诉人（原审原告）：梁某1，男，汉族，2005年10月26日出生，住广东省云浮市郁南县，是梁泽明儿子。上诉人（原审原告）：梁某2，女，汉族，2010年4月19日出生，住广东省云浮市郁南县建城镇东一村委梅花营二129号，是梁泽明女儿。梁某1、梁某2的法定代理人：许凤枝。五上诉人的共同委托诉讼代理人：罗桦，广东长正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司，住所地：广东省云浮市。负责人：莫志佳。委托诉讼代理人：董仲淮，广东法才律师事务所律师。上诉人许凤枝、梁棠、谢灶莲、梁某1、梁某2（以下简称许凤枝等五人）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省郁南县人民法院（2019）粤5322民初885号判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人许凤枝等五人的委托诉讼代理人罗桦、被上诉人保险公司的委托诉讼代理人董仲淮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人许凤枝等五人上诉请求：1.依法撤销一审判决第二项；2.依法改判被上诉人向上诉人支付意外医疗金20000元；3.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审认定事实不清，被上诉人应向上诉人支付意外医疗金20000元。上诉人家属梁泽明于2018年5月14日在被上诉人处购买了一份意外伤害保险，保险期限至2019年5月14日。2019年4月11日12时07分许，梁泽明驾驶粤53xxxx号手扶式拖拉机载电池材料，在郁南县S368线92KM+820M路段行驶时发生交通事故。事故发生后，梁泽明被送往郁南县人民医院救治，共住院12天，花费医疗费超过十万元，所有医疗费用均为自费。2019年期间上诉人家属梁泽明既没有参加社会基本医疗保险也没有参加工伤保险，不存在先向社会基本医疗保险和工伤保险索赔后向被上诉人索赔的可能。另外根据郁南县人力资源和社会保障局公布的《云浮市2019年度城乡居民基本医疗保险须知》对于住院病人医疗费的报销比例在二级医院即县级医院的最高报销比例为75%，而梁泽明所花费的医疗费已超过100000元，即使可以报销但剩余不可报销部分亦会超过20000元。此外，上诉人在一审时已经说明上诉人没有收到过被上诉人答辩所述的意外保险条款，一审也已经查明认定被上诉人没有尽到说明义务。综上所述，被上诉人应向上诉人支付意外医疗金20000元，对于该事实一审法院并未查清，为此特向贵院提出上诉，请求二审法院依法改判。被上诉人保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，应予维持。根据本案《意外伤害保险保险单》中“特别约定”第一条的内容“出险所产生的医疗费用部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分，本公司在本保险单约定的责任范围内进行赔付。”因此本案保险对医疗费用的保险赔付前提为“被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔”，因此属于补充性质，一审判决认定上诉人对医疗费用的索赔情况负有举证责任正确。对于上诉人的举证责任，其未提交客观、充分的证据证明其已向社会基本医疗保险及工伤保险索赔，但仍未获得足额赔付的证据，因此上诉人对其应达到的证明要求未能实现。因此上诉人应承担相应请求不被支持的法律后果。根据本案事故认定书的认定，梁泽明驾驶机件不符合技术标准的手扶拖拉机，超过可定载质量及驾车没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，另根据意外伤害保险条款2.2.2的约定，被保险人在从事违法行为时，保险人不承担给付保险金的责任。因此，梁泽明在驾车时存在明显的违法行为，因此被上诉人根据保险条款的约定对其损失不负给付保险金的给付责任。综上所述，上诉人的上诉毫无理据，故请求法院驳回上诉人的全部上诉请求。许凤枝等五人向一审法院提出诉讼请求：1.判令保险公司向许凤枝等五人支付保险金70270元（其中意外身故50000元，意外医疗费20000元，意外住院津贴270元）；2.判令保险公司承担本案诉讼费。一审法院认定的事实如下：2018年5月15日，梁泽明向保险公司投保了意外伤害保险，意外伤害保险单注明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。投保人：梁泽明。人员类别：其他工作员。保障内容：1、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元；2、按照《附加意外伤害保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额5400元，每日津贴给付标准30元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数：180日。保险期间自2018年5月15日零时起至2019年5月14日24时止。在保险单特别约定：1、兹经双方同意，如果被保险人在发生保险事故时，同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费用部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分，本公司在本保险单约定责任内进行赔付……3、对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。4、本保险附加意外伤害住院津贴保险每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数90天，给付标准30元，总给付日数为180天。5、本保单适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-3类（以下字样不清……）生保险事故时被保险人的职业由4类以下变更为4类及以上，其保险金额为保险单载明的保（以下字样不清）。该保险单标注为第1页，共2页。庭审时，许凤枝等五人认为投保人投保时只收到第1页，保险公司并没有将保险单第2页交给投保人。而保险公司则认为已将保险单第2页交给投保人。2019年4月11日12时07分，梁泽明驾驶粤53xxxx号手扶拖拉机载电池材料，沿郁南县S368线由都城镇住建城镇方向行驶，行至郁南县S368线92KM+820M路段时驶出左路外碰撞护栏，造成梁泽明受伤的交通事故。事故发生后梁泽明被送往医院救治，共住院12天，经抢救无效于2019年4月23日死亡。2019年5月23日，郁南县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定梁泽明对事故的发生负事故的全部责任。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。许凤枝等五人提交了意外伤害保险单，证实投保人梁泽明在保险公司投保意外伤害保险。保险公司亦予确认。许凤枝等五人与保险公司之间法律关系为意外伤害保险合同纠纷。双方签订的合同是当事人的真实意思表示，符合法律法规的规定，为有效合同。关于赔偿责任的确定。保险公司辩称，许凤枝等五人所获得保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别所对应的保险金额系数，投保人为拖拉机驾驶人员，按《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》，投保人职业类别为5类，赔付金额为在扣除其他免赔金额后，乘以保险金额系数0.4。一审法院认为，按《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者未明确说明的，该条款不产生效力”。本案许凤枝等五人确认投保人梁泽明投保时只收到保险单的第1页，没有收到保险单的第2页及《意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加意外伤害住院津贴保险条款》，也没有收到《中国人民保险公司意外伤害保险职业分级表》。而保险公司则认为已将保险单的第2页、相关保险条款及《中国人民保险公司意外伤害保险职业分级表》送给投保人。对于是否将上述保险单及保险条款、职业分类表送给投保人问题，因保险公司主张法律关系存在，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任，保险公司未就此事项举证，承担举证不能的责任。另外，保险单的第1页的特别约定事项中，涉及职业分类赔偿系数的问题字迹模糊不清，表述不完整；再者，即使按保险公司提交的《意外伤害保险条款》，该条款也没有约定保险金额需以出险时职业类别的系数折算。综上所述，应当认定保险公司未就免责条款履行了明确说明义务，免责条款对投保人不产生法律效力，保险公司应承担相应责任。保险公司主张保险金额需以出险时职业类别的系数折算的理由不成立。对于意外医疗费用补偿方面。保险单第1页载明，被保险人同时参加社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费用，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔，对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分，在本保险单约定责任内进行赔付。本案许凤枝等五人未举证证明投保人是否参加社会基本医疗保险或工伤保险及向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔情况。对许凤枝等五人主张保险公司支付意外医疗金20000元不予支持。综上，保险公司应按保险单约定支付意外身故保险金50000元，另支付意外住院津贴270元（30元/天×9天）给许凤枝等五人。综上，对许凤枝等五人合理合法部分的诉讼请求，一审法院予以支持，对不合法部分，一审法院予以驳回。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司应自判决发生法律效力之日起十日内支付意外伤害保险金50000元及意外住院津贴270元给许凤枝、梁棠、谢灶莲、梁某1、梁某2。二、驳回许凤枝、梁棠、谢灶莲、梁某1、梁某2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费778.38元（已减半收取），由许凤枝等五人负担250元，中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担528.38元（许凤枝已预交受理费778.38元）。二审中，上诉人许凤枝等五人提交了《证明》两份和《云浮市2019年度城乡居民基本医疗保险须知》。被上诉人保险公司没有提交新证据。一审查明事实基本属实，本院予以确认。另查明：上诉人在一审中提交广东省医疗收费票据，证实梁泽明的医疗费用支出124943.7元。对此，被上诉人在一、二审中均提出抗辩认为，按照保险合同的约定，梁泽明同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，所产生的医疗费用部分，被上诉人保险人应先向社会基本医疗或工伤保险单位索赔。上诉人在一审中提交了工伤事故申请受理书，在二审中提交《证明》两份。该两份《证明》证实梁泽明未参加云浮市2019年度城乡居民基本医疗保险。上诉人在二审中表示郁南县人力资源和社会保障局受理了其提出的工伤认定申请，但梁泽明没有被认定为工伤，也没有获得工伤赔偿，并表示就此已申请复议，但未有处理结果。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对上诉人许凤枝等五人的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为被上诉人应否向上诉人支付意外医疗金20000元？上诉人的亲属梁泽明于2018年5月15日在被上诉人处投保了意外伤害保险，现梁泽明在保险期间发生交通事故身亡，现上诉人主张被上诉人按照上述意外伤害保险条款的约定赔偿意外医疗费用补偿金20000元。对此，被上诉人认为根据《意外伤害保险条款》约定，梁泽明同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费用部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。本案中，上诉人在二审中提交了两份《证明》，可证实梁泽明在保险事故发生时未参加社会基本医疗保险。另外，根据上诉人的陈述，其提出的工伤认定申请虽然被有关部门受理的，但未至今未获得工伤赔偿。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，现被上诉人提出梁泽明同时参加了社会基本医疗保险和工伤保险需要向先行申请社会基本医疗保险和工伤保险赔偿从而在本案中不予赔偿的主张，应由被上诉人举证证明上诉人已在社会基本医疗保险和工伤保险中获得了赔偿，但被上诉人未能提供证据证实，应承担举证不能的不利后果。因此，本院确认被上诉人应按照意外伤害保险条款的约定，向上诉人支付意外伤害医疗费用补偿20000元。一审判决驳回上诉人该诉讼请求有误，应予纠正。综上，上诉人许凤枝、梁棠、谢灶莲、梁某1的上诉理由成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：一、维持广东省郁南县人民法院（2019）粤5322民初885号民事判决第一项。二、变更广东省郁南县人民法院（2019）粤5322民初885号民事判决第二项为：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司应自本判决发生法律效力之日起十日内支付意外医疗金20000元给许凤枝、梁棠、谢灶莲、梁某1、梁某2。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费778.38元（已减半收取），由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担；二审受理费300元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司云浮分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 容审判员 陈洁涛审判员 李婉婉二〇二〇年二月十九日书记员 王怡欢附：相关法律法规《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。