昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初12394号原告：高华正，男，汉族，1963年7月8日出生，身份证登记住址云南省楚雄彝族自治州禄丰县。原告：杨正美，女，汉族，1964年1月1日出生，身份证登记住址云南省楚雄彝族自治州禄丰县。原告：姜代芬，女，汉族，1990年5月4日出生，身份证登记住址湖北省天门市。三原告共同委托诉讼代理人：赵云，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。三原告共同委托诉讼代理人：程牧曦，特别授权代理。被告：昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站，地址云南省昆明市西山区西苑兴苑路兴隆小区**。法定代表人：刘惠菊。委托诉讼代理人：孙豫昆，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨偈，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告高华正、杨正美、姜代芬与被告昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月9日立案，依法适用普通程序，于2020年1月10日公开开庭进行了审理。原告高华正、杨正美及原告高华正、杨正美、姜代芬的委托诉讼代理人赵云、程牧曦，被告昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站的负责人刘惠菊及委托诉讼代理人孙豫昆、杨偈到庭参加了庭审。本案现已审理终结。原告高华正、杨正美、姜代芬向本院提出诉讼请求:1.被告赔偿原告各项损失合计262189.55元（死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.50元、鉴定费30500元、交通费500元、精神损害抚慰金50000元，其中鉴定费全部由被告承担，其余按30%比例计算）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：患者高建雄于2018年2月2日中午到被告处诊疗，被告诊断患者肠胃疾病并给予相应输液治疗、嘱托。患者于2月3日早发现死亡，经死亡原因鉴定，死亡原因为急性出血坏死性胰腺炎致休克、呼吸循环衰竭死亡。原告认为，被告提供的诊疗服务存在未尽诊疗义务、误诊等，具有过错，导致原告病情不能得到及时救治并持续加重，导致原告在看诊后进一步加重直至死亡，被告应对患者的死亡当承当赔偿责任。经人民法院委托昆明法医院司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为被告为高建雄提供医疗服务的过程中存在过错，与高建雄的死亡存在因果关系，应承担次要责任。原告系患者高建雄的全部法定第一顺序继承人，为维护原告合法权利，特诉至法院。被告昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站辩称,1.被告的医疗行为没有过错，司法鉴定意见书没有相应的依据，根据主治医生洪宝祥反映，其已经详细检查了患者的体格体征，并且记录在门诊日志当中，输液过程当中也密切观察病情，只是由于门诊日志是政府监制，表格中一个栏目记录一个病人，所以没有对患者的体格做特别详细的检查，但是不能认定被告的医疗行为存在医疗过错。2.胃痉挛的诊断依据是来自于门诊日志当中体格检查的内容，死者的病症为急性出血性坏死性胰腺炎，被告没有条件和设备来做相应的检查，所以胃痉挛的诊断意见是有依据的，不是被告的医疗过错。患者高建雄于2018年2月2日来就诊，问诊的时候意识很清楚，回答很切题，否认过敏史及既往史。体格检查的时候是自主配合的，呼吸脉搏、心率、血压，这些生命体征很平稳的，当时测血压是120∕70，仅有的症状就是剑突下压痛，医学上俗称的心口窝下有压痛，其余没有任何异常。当时接诊医生洪宝祥在门诊日志上面记录显示的主要症状和体征，因受凉剑下阵发性绞痛，而胃痉挛病症主要表现为上腹痛，一般就是剑下，可伴呕吐，一天可以发作数次，最多的时候可以数十次，诱发的因素又比较多，寒冷或者精神紧张等都可以诱发。在社区卫生服务站现有的诊疗手段下，接诊医生依据患者的主诉和体征初步诊断为胃痉挛，这个诊断依据是充分和可靠的，且合理无误，同时诊断为胃痉挛所使用的药物是合理无误的，鉴定中心就此认为胃痉挛诊断依据不足被告不认可。鉴定意见书中认为未告知及时就医等，被告也不认可，因为门诊日志不等同于住院病历，所列的项目是卫生局已经规定好的，患者就诊的时候，主诉肚子疼，因为被告属于初级的医疗机构，根据国家相关部门的规定，很多的检查设备不具备和检测手段被告是没有资质去具备的，接诊医生洪医生当时已经告知患者，建议患者到上级医疗机构进行诊疗。患者在知悉此情况下，坚持在被告处进行诊疗，称先对症处理，因为国家有规定，医疗机构不得无故推诿病人，所以被告的接诊医生才接诊。在整个诊疗行为中，接诊医生多次观察及询问患者有何不适，患者均称没有任何不适。在治疗结束后，接诊医生再次告知患者及家属，如果有不舒服的，立即到上级医院进行诊疗，患者和家属最后自行离开，当时应该是患者的家属骑着电动车载着患者走的。被告认为医生作为高危的职业，解释病情，告知注意事项是工作中的常规常识，是工作的一个本能，每个医务人员一定会进行告知的，因为病人不存在语言障碍，无法诉说，其是自主就医，不存在未告知义务。患者的家属现在认为患者死亡或者是司法鉴定出具的患者已经亡故，这是死无对证的事。况且急性出血坏死性胰腺炎的症状比胃痉挛症状更严重，疼痛更剧烈。患者及家属都是意识清楚，智力正常，活动自由的成年人，就是法律上所谓的具有完全民事行为能力的人，既然患者在之前会因为上腹疼痛，剑下这一块出现阵发性疼痛来被告处就诊，在出现急性出血坏死性胰腺炎症状的时候反而不去就诊，这不合常理。被告也从来没有说过若患者再次出现疼痛，就在家忍着不要去。司法鉴定书称没有不适随诊书面的表达，因为门诊日志是国家规定的统一格式，其不像住院病历一样，只是记录主要的症状和体征。与患者同一时间段就诊的一些患者，被告也正在进一步沟通，请求能出具一些证言证词，以此来申请重新司法鉴定。3.司法鉴定意见书中提到再次就医的医嘱问题，已经做了口头详细的一个医嘱。由于政府监制提供的门诊日志当中没有栏目和表格，也没有空隙、空档，所以没有做书面的记录。被告是社区的基层服务机构，没有单独的病历本，这是符合现阶段的医疗发展水平的，不能视为被告的医疗过错。4.被告的医疗行为与患者的死亡之间没有因果关系，司法鉴定意见当中的该项鉴定也没有医学和法律上的依据，被告的检查行为不会必然导致患者死亡的结果，患者的死亡与被告的诊疗行为没有必然关系。5.原告主张的赔偿项目没有依据，尤其是原告主张被告承担30%-35%的责任比例没有依据，司法鉴定意见书中的25%尚且没有依据，原告主张的超过25%的责任比例更是依法不应当得到支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、原告提交的购房合同（复印件），被告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为系复印件，因系复印件，没有与原件核对，故本院在本案中不予采信。二、原告提交的劳动合同（后附保密协议）、昆明市社会保险参保明细，被告对劳动合同的真实性、关联性、合法性不予认可，认为劳动合同与参保明细存在矛盾，不能证明死者长期在昆明工作并缴纳社会保险；对参保明细的真实性认可，但不认可证明目的。关于劳动合同，因涉及案外人，且与原告提交的参保明细上记载的参保单位不一致，故本院在本案中不予采信；关于参保明细，被告对真实性认可，且与本案的审理有关，本院予以采信。三、原告提交的《居住证明》，被告对真实性不予认可，认为公章没有进行相应的登记，不具有相应的法律效力。因该组证据系证人证言，在无其他证据予以佐证的情况下，本院在本案中不予采信。四、被告提交的门诊日志，原告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为原、被告双方是经历过病历封存的阶段，在封存病历时被告并未提出有门诊日志，且是卫生部门于2018年2月3日进行封存的。就该门诊日志是否采信，本院将在本院认为部分予以阐述。五、被告提交的接处警登记表，原告对真实性、合法性认可，但不认可关联性及证明目的。因与本案的审理无法律上的关联性，本院在本案中不予采信。六、经原告申请，本院委托昆明法医院司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，昆明法医院司法鉴定中心出具[2018]LC鉴字第2813号鉴定意见书，审理中鉴定人李红霞、张喆出庭接受双方质询。原告对鉴定意见书、鉴定人陈述的真实性、关联性、合法性予以认可，对鉴定意见书中认定的过错因果关系、次要责任均认可，但认为具体的比例应当由法院确定。被告对鉴定意见书、鉴定人陈述的真实性、关联性、合法性认可，但不认可鉴定结论，认为参与度中25%没有相应的法律和事实依据，且鉴定意见书中还加了25%左右，鉴定意见书中的内容应当明确、唯一。并且，被告对患者的诊疗行为不存在过错,用药和诊断都没有错误。对该份鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈述，本院将在本院认为部分予以阐述。综上，结合庭审调查，本院确认本案法律事实如下：患者高建雄与原告姜代芬于2017年1月26日登记结婚。禄丰县妥安乡妥安村民委员会于2018年3月12日出具《证明》，称：“兹有我禄丰县妥安乡妥安村委会马店村小组，居民高建雄生于1989年7月12日，该居民于2018年2月3日因病治疗无效死亡，经村委会调查核实高建雄属高华正与杨正美的亲生子女，属父（母）子关系，呈请相关单位给予办理相关手续为谢。”2018年2月2日，患者高建雄到被告处就诊。被告于同日出具的处方笺记载：“临床诊断：胃痉挛，上感。处理：①5%GS100ml+654-210mg,②0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg,③林格氏液250ml，sig:ivdrip45gtt∕min。”2018年2月5日，原告姜代芬委托昆明法医院司法鉴定中心对高建雄死亡原因进行鉴定，该鉴定中心于2018年3月2日作出[2018]BL鉴字第004号司法鉴定意见书，认为高建雄患有冠心病，但经病理学检查未见新鲜心肌梗死，故冠心病不是高建雄的主要死因，结合高建雄死前症状体征，符合急性出血坏死性胰腺炎致休克、呼吸循环衰竭死亡。为此，原告支付鉴定费20000元。经原告申请，本院委托昆明法医院司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，昆明法医院司法鉴定中心出具[2018]LC鉴定第2813号鉴定意见书，认为：（一）昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站为高建雄提供的诊疗行为有过错。过错为：医方病历资料中无体格检查，病情变化及告知记录，“胃痉挛”诊断依据不足，病情观察及告知不充分。患方于2018年2月2日就诊，诊疗过程中，医方仅有处方笺，无相关病历资料显示患方就诊时体征，就诊过程中病情变化及相关病情告知。（二）根据尸检鉴定意见书显示：高建雄符合急性出血坏死性胰腺炎致休克、呼吸循环衰竭死亡。腹痛为胰腺炎症状之一。高建雄2018年2月2日因“腹痛”至昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站就诊。就诊过程中，医方对患方体格检查及相关病情变化不详；未告知患方出现腹痛不缓解或腹痛加剧时，应及时再次就医。医方的诊疗行为过错一定程度上延误患方的诊疗，与患者死亡之间存在因果关系。鉴于胰腺炎为患方自身疾病，并且患方就诊结束后，出现病情变化时，未及时就医，死亡主要为自身疾病所致。综上所述，医方的诊疗行为过错承担次要责任，过错参与度25%左右。为此，原告支付鉴定费10500元。鉴定人李红霞、张喆出庭陈述，1.医方在对患者采取相应的诊疗措施和进行告知时应如实地制作相应的病历资料。告知患者若存在腹痛不缓或者加剧，应在再次就医，一般应在病历资料中记载。2.根据病历书写规范，病历资料中应当有主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断意见、处理方式，而本案中的病历资料只有一个处方笺。3.胃痉挛诊断依据不足的依据是只有一个处方笺，没有相关症状的记载和相关的检查，不知道胃痉挛是如何得出的。并且，得出胃痉挛应当做相应的检查，腹痛的病很多，必须逐一进行排除。被告支付鉴定人出庭费1600元。另，2018年5月8日打印的《昆明市个人医疗保险参保明细》中记载：姓名高建雄，身份证号5323311989********，性别男，参保时间201210-201608、201611-201802。同日打印的《城镇职工失业保险个人参保明细》中记载：姓名高建雄，身份证号5323311989********，性别男，参保时间201207-201607、201609-201802。同日打印的《城镇职工近三年养老保险缴费明细》中记载：姓名高建雄，身份证号5323311989********，性别男，缴费年度2016、2017、2018。同日打印的《昆明市社会保险个人参保证明》中记载高建雄，身份证号5323311989********，性别男，城镇职工基本医疗保险、工伤保险、基本养老保险，参保起止时间201210至201802，生育保险，参保起止时间201607-201802，失业保险，参保起止时间201207-201802。庭审中，原、被告一致陈述，原、被告双方是于2018年2月3日封存的病历资料，封存的病历资料中没有被告当庭提交的门诊日志。本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为原告提供的诊疗行为，昆明法医院司法鉴定中心出具的[2018]LC鉴字第2813号鉴定意见，认为：（一）昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站为高建雄提供的诊疗行为有过错。过错为：医方病历资料中无体格检查，病情变化及告知记录，“胃痉挛”诊断依据不足，病情观察及告知不充分。患方于2018年2月2日就诊，诊疗过程中，医方仅有处方笺，无相关病历资料显示患者就诊时体征，就诊过程中病情变化及相关病情告知。（二）根据尸检鉴定意见书显示：高建雄符合急性出血坏死性胰腺炎致休克、呼吸循环衰竭死亡。腹痛为胰腺炎症状之一。高建雄2018年2月2日因“腹痛”至昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站就诊。就诊过程中，医方对患方体格检查及相关病情变化不详；未告知患者出现腹痛不缓解或腹痛加剧时，应及时再次就医。医方的诊疗行为过错一定程度上延误患方的诊疗，与患者死亡之间存在因果关系。鉴于胰腺炎为患方自身疾病，并且患方就诊结束后，出现病情变化时，未及时就医，死亡主要为自身疾病所致。故医方的诊疗行为过错承担次要责任，过错参与度25%左右。对此，本院认为，患者高建雄于2018年2月2日到被告处就诊，双方封存的病历资料中只有一张处方笺，而该处方笺中只是记载临床诊断及用药。鉴定人出庭陈述，根据病历书写规范，病历资料中应当有主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断意见、处理方式。就“胃痉挛”的诊断，鉴定人出庭时则表示因无相关症状的记载和相关的检查，不知道“胃痉挛”是如何得出的。庭审中，被告提交门诊日志，认为该门诊日志属于病历资料，应当作为鉴定的检材。同时，在该门诊日志中就患者高建雄主诉的情况进行了记载，且当时进行了触诊为剑突下压痛，“胃痉挛”诊断有相应的依据。按照原、被告在庭审中的陈述，双方于2018年2月3日对病历资料进行了封存，当时为何没有封存被告所提交的门诊日志，且在本院通知双方到庭确认鉴定检材时，被告也未提交该门诊日志，对此被告均未作出合理解释，故对被告提交的门诊日志本院不予采纳。并且，即使被告所提交的门诊日志在当时就已经客观存在，该门诊日志中就主诉及触诊情况进行了记载，但其得出的“胃痉挛”诊断，结合鉴定人出庭陈述的“胃痉挛”的得出应当做相应的检查，腹痛的病很多，必须逐一进行排除来看，也存在依据不足。同时，该门诊日志中也未记载若患者出现腹痛不缓解或者腹痛加剧时应及时再次就医。被告主张其口头进行了告知，但按照鉴定人出庭的陈述，医院在进行告知时应当以书面的形式。而鉴定意见中认为的是被告的诊疗行为过错在一定程度上延误了患者的诊疗。至于被告主张的其作为基层医疗机构，不具备相应的检查设备和手段。本院认为，被告作为社区卫生服务站，其在患者高建雄到其处就诊时，若认为其不具备相应的检查设备和手段，也应当建议患者到上级医院就诊，确认其病因以便得到及时的针对病因的治疗，而在被告开具的处方笺中并未反映，即使是被告提交的门诊日志中也未反映。另，患者高建雄是死于急性出血坏死性胰腺炎，其死亡主要是为自身疾病所致。并且，患者高建雄在其就诊结束后，自身病情发生变化时，却未及时就医。综上所述，本院对昆明法医院司法鉴定中心出具的[2018]LC鉴字第2813号鉴定意见书所认定的被告存在的过错、因果关系以及原因力大小予以采纳，确认由被告承担原告损失的25%。鉴于鉴定机构及鉴定人员具有相应的资质，且鉴定机构是以双方确认的鉴定检材作为基础，鉴定结论也不存在明显依据不足的情形，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”之规定，对被告重新及补充鉴定的申请不予准许。至于原告的损失如何确定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”、第十七条第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”。本案中，原告主张赔偿标准按照城镇居民标准计算。从原告提交的《昆明市个人医疗保险参保明细》《城镇职工失业保险个人参保明细》《城镇近三年养老保险缴费明细》《昆明市社会保险个人参保证明》来看，可以确认至侵权行为发生时，患者高建雄在城镇有相对固定的工作和收入，已连续居住和生活满一年，故有关损害赔偿费用应当以城镇居民的相关标准计算。死亡赔偿金，根据云南省2018年全年城镇居民人均可支配收入33488元以及高建雄的年龄，计算为669760元。丧葬费，根据云南省2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元的标准计算六个月为52038.50元。交通费，因高建雄死亡，为办理其丧葬事宜确会产生一定的交通费，酌情确定为500元。综上，原告因高建雄死亡造成的各项经济损失为死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.50元、交通费500元，合计722298.50元。对于上述原告的经济损失，由被告按照25%的责任比例承担180574.63元。至于原告主张的精神抚慰金15000元，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”之规定，结合本案的实际情况，酌情支持原告精神抚慰金5000元。对于本案产生的鉴定费30500元、鉴定人出庭费1600元，由被告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款、第十七条第一款、第三款、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款之规定，判决如下：一、被告昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站于本判决生效之日起十五日赔偿原告高华正、杨正美、姜代芬各项损失合计211074.63元、精神损害抚慰金5000元，以上合计216074.63元；二、驳回原告高华正、杨正美、姜代芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费5232元（原告已预交），由原告高华正、杨正美、姜代芬负担690.88元，被告昆明市西山区西苑秋苑社区卫生服务站负担4541.12元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长 姚 琳人民陪审员 王 肖人民陪审员 刘柏华二〇二〇年二月二十四日书 记 员 彭晓娟