山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1102民初42号 原告：周家连，男，1962年9月23日生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：孙旗，山东东方太阳律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市海滨五路**，统一社会信用代码913711027784233897。 负责人：曹向东，经理。 委托诉讼代理人：夏斌，山东博特律师事务所律师。 原告周加连与被告中国大地财产保险股份有限公司日照中心支公司健康保险合同纠纷一案,本院于2020年1月2日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周加连的委托诉讼代理人孙旗、被告中国大地财产保险股份有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人夏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周加连向本院提出如下诉讼请求：判令被告赔付原告保险金94627元。事实与理由：2018年7月6日原告在被告处投保了安心乐业百万综合健康险保险，保险期间为2018年9月4日至2019年9月3日止。原告于2019年7月27日突发疾病入住日照市中医医院治疗23天，确诊为前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血，扣除医保统筹后原告实际支出医疗费104627元，根据保险合同约定被告在扣除免赔额1万元后对原告支出的医疗费应100%赔付保险金94627元，但被告拒绝赔付。故原告请求法院判决被告赔付原告保险金94627元并承担诉讼费用。 被告中国大地财产保险股份有限公司日照中心支公司答辩称：原告在2016年患有海绵状血管瘤，2019年7月份，原告因动脉瘤、蛛网膜下腔出血入住日照市中医院，原告在投保前患有此种疾病，存在海绵状血管瘤既往史，依据保险条款责任免除，第十条（1）被保险人在投保前已有的伤害或者疾病；（10）遗传性疾病，先天性疾病、畸形、变形或者染色体异常，属于责任免除，不在保险赔偿范围内。综上请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交如下证据： 证据一安心乐业百万综合健康保险单，证明原告在被告处投保了大地中端住院医疗保险种，保额300万元，约定在被保险人有社保且在社保定点医院住院治疗并医保卡就医并结算的个人支付医疗费用，保险人应在免赔1万元后100%给付保险金； 证据二日照市中医院出具的诊断证明（一份）、住院收费票据（一份）及门诊检查收费票据（六份），证明原告于2019年7月因前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血在该院治疗，经医保统筹报销后原告实际支出了医疗费104627元； 证据三日照市中医院出具的病历（一份），证明原告于2019年7月27日至8月19日因前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血在该院治疗情况； 证据四日照市中医院出具的用药清单（一份），证明原告在该院治疗用药具体明细情况。 对于原告提交的上述证据，被告的质证意见为：对保险单抄件真实性无异议，但是根据特别约定，本保险单免赔额1万元，同时约定，被保险人未以有社保身份就结算的，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额1万元后赔付保险金；对住院收费票据、诊断证明、住院病例、费用清单真实性无异议，但是根据诊断证明、住院病例，原告患有前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血，在投保前已经存在既往史，属于责任免除，不在保险赔偿范围内；对于六张门诊收费票据，原告未提供相应的门诊病例、CT报告单等相关佐证，不能证明与本案存在关联性，且不在保险赔偿范围内。 被告向本院提交如下证据： 证据一原告周家连于2016年1月6日入住日照市东港区人民医院，住院病历一份，证明原告于2016年诊断为眼眶海绵状血管瘤（左）； 证据二手机录音，证明被告已经向投保人履行了提示和说明义务，同时明确告知投保人、被保险人存在既往史不在保险赔偿范围内； 证据三保险条款，依据保险条款责任免除，第十条（1）被保险人在投保前已有的伤害或者疾病；（10）遗传性疾病，先天性疾病、畸形、变形或者染色体异常，属于责任免除，不在保险赔偿范围内。 原告的质证意见为：对被告提供证据的真实性无异议，但该证据证明2016年所患疾病已经在该次治疗中治疗终结，并且该次所患疾病为眶内海绵状血管瘤，与原告2019年治疗完全不属于同一病种，被告以被保险人在投保前已有的伤害或疾病拒绝理赔显然是不成立的；对录音是问的被保险人真实性无异议，但该录音证明被告仅仅是提示了被保险人条款中有存在既往史不赔的条款内容，没有提示对被保险人具有何种疾病的内容需要告知，根据最高法保险法解释二第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，但从录音中可以看出被告没有对询问的范围和内容做任何问询，原告也就不知需要告知何种病史；对条款的真实性无异议。 经审核，被告对原告提交的保险单抄件、诊断证明、收费票据、病历、用药清单无异议，本院予以采信；原告对被告提交的2016年住院病例、保险条款、手机录音真实性无异议，本院予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月6日，原告周家连作为投保人在被告处投保，被保险人为周加连，与被告签订安心乐业百万综合健康险保险单，保险责任包括中端住院医疗责任（每人保额3000000元）、意外伤害等；总保费1236元；本保险适用条款为：大地个人意外伤害保险条款，大地通达公共交通工具意外伤害保险条款，大地中端住院医疗保险条款，附加通用意外医疗保险条款。特别约定：1.本保单年免赔额1万元，所有医疗保险责任共用免赔额；2.有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗并以医保卡就医并结算的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后按100%给付保险金；3.无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人未以有社保身份就医并结算的，在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额1万元后给付保险金；4.本保单适用《大地中端住院医疗保险条款》、《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》、《大地个人意外伤害保险条款》及《附加通用意外医疗保险条款》；5.被保险人为投保时年龄不超过60周岁（含），身体健康，能正常工作、生活，职业类别不超过4类的自然人，且不包括以下从业者：从事货车（不含2吨以下货车）、特种车驾驶，潜水、爆破作业，高空（处）作业[凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）的可能坠落的高处所进行的作业，包括但不限于高楼外部清洁、烟囱清洁业等]，道路清洁工、化学原料及化学制品制造业，火药、烟花、爆竹制造，建筑工人，木材及家具加工制造业；机械设备制造/安装/维修/操作工；保险期间：自2018年9月4日0时起至2019年9月3日24时止。责任免除：详见保险条款“责任免除”部分。《中国大地财产保险股份有限公司中端住院医疗保险条款》主要内容约定：第五条、保险条款分设住院医疗保险责任、特殊门诊医疗保险责任、住院前后门诊急诊医疗保险责任和门诊手术医疗保险责任，其中住院医疗保险责任和特殊门诊医疗保险责任为必选保险责任，住院前后门诊急诊医疗保险责任和门诊手术医疗保险责任为可选责任。第六条、在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必需的医疗费用，保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费-免赔额）×给付比例”计算给付住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止。第七条、在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患者疾病，并因此在保险人指定或者认可的医疗机构接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗，由此发生的合理医疗费用，保险人根据地本合同的约定，按照“（合理医疗费-免赔额）×给付比例”计算给付特殊门诊医疗保险金。特殊门诊医疗费用包括：1.门诊肾透析费；2.门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费；3.器官移植后的门诊抗排异治疗费。第十条、由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）被保险人在投保前已有的伤害或疾病；（十）遗传性疾病，先天性疾病、畸形、变形或者染色体异常。等等。 2016年1月6日至2016年1月14日，周家连因患有眶内海绵状血管瘤（左），在日照市中心医疗接受治疗。2019年7月27日23时56分，原告周家连入住日照市中医医院，被诊断为头疼病、蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤等，住院至2019年8月19日16时06分。住院期间共计花费医疗卫生费等207410.63元，医保统筹支付104728.63元，个人负担102682元。另，2019年7月27日原告因接受门诊治疗，支付挂号费15元，CT费420元（已纳入统筹报销）；2019年8月25日至26日原告因复查，支出化验费、挂号费等共计1510元。 本院认为：投保人及被保险人周家连与被告中国大地财产保险股份有限公司日照中心支公司在平等自愿基础上签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效，本院予以确认。原告于2019年7月27日因病住院，在双方约定的保险期间之内。被告主张原告于2016年因患有眶内海绵状血管瘤（左）入院治疗，存在既往病史，属于责任免除，不在理赔范围之内。但被告提交的手机录音证据中，仅向原告告知“既往症不属于赔付范围之内”，并未询问原告有无既往病史。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中被告未能举证证明其向原告就既往病史等作出询问，即未能证明原告未履行如实告知义务；且被告亦未能够证明其对该免责条款向投保人作出明确说明，因此中国大地财产保险股份有限公司中端住院医疗保险条款中关于存在既往病史则免除保险责任的条款，对原告不发生效力。原告要求被告赔偿保险金的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。 原告周家连花费住院医疗费207410.63元，其中医保统筹支付104728.63元，个人负担102682元。因该次住院相同疾病原告前后支付挂号费、化验费等计为1945元[15元+CT费420元（已纳入统筹报销）+1510元]。原告个人负担104207元（102682元+1945元-420元）。扣除免赔额10000元后，被告还应支付原告保险金94207元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告周家连保险费94207元； 二、驳回原告周家连本案的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2166元，减半收取1083元，由原告周家连负担83元，由被告中国平安财产保险股份有限公司日照中心支公司负担1000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员 潘 涛 二〇二〇年二月十日 书记员 李义安