山东省诸城市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0782民初6751号 原告:邢玉兰，女，1960年4月10日出生，汉族，住诸城市。 委托诉讼代理人：朱凯华，山东律苑律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司，住所地潍坊经济开发区玉清东街16777号欣泰盛和苑综合楼16号楼。 负责人：梁宝龙，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李世伟，山东巧诚律师事务所律师。 原告邢玉兰诉被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案,本院于2019年10月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案开庭审理时，原告委托诉讼代理人朱凯华，被告保险公司委托诉讼代理人李世伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 邢玉兰向本院提出诉讼请求：依法判令被告给付原告保险理赔款63583.63元并承担诉讼费。事实和理由：2018年9月23日，原告在被告处投保百万安心疗基础版保险一份，保险单号828062018370797000210，保险期间自2018年9月23日零时起至2019年9月22日二十四时止，合同约定一般医疗费用保险金额100万元，扩展六种重大疾病医疗和保险金额100万元。2019年2月16日至2019年3月11日，原告分别在诸城市人民医院、山东省肿瘤医院住院治疗，经诊断为子宫内膜恶性肿瘤，两次住院共花费医疗费63583.63元。原告向被告进行保险理赔，被告拒不赔偿。为此，原告诉至法院。 保险公司辩称，原告在保险公司投保医疗保险属实，病症发生在医疗保险期间，但原告在投保时故意隐瞒其糖尿病史，足以影响保险人决定是否同意承保，对原告主张的保险金不予赔偿。原告代理人在庭审中发表的任何关于减轻责任的意见均不构成对该免责的否定。 本院经审理认定事实如下：原告邢玉兰作为投保人为其本人在被告保险公司处投保《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》，原告持有被告出具的保险单，主要内容为，保险期间自2018年9月23日0时起至2019年9月22日24时止；受益人为邢玉兰；保险险种百万安心疗-基础版；保险责任：一般医疗费用保险责任（住院医疗、住院前后门急诊医疗、特定门诊医疗费用），保险金额为1000000元、扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（住院医疗费用、住院前后门急诊医疗、特定门诊医疗费用），保险金额为1000000元；免赔额及给付比例：免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%（除特别约定情形外）；特别约定：本保单有效期内，被保险人每人医疗费总额为人民币200万元，其中一般医疗费用保险金中包含住院医疗费用。住院前后门（急）诊医疗费用及特定门诊医疗费用的合计保险金额最高为人民币100万元，扩展六种重大疾病医疗费用保险金最高为人民币100万元。本保单有效期内，扩展六种重大疾病医疗费用保险金为一般医疗费用保险金的扩展责任。若被保险人因罹患本保险条款中约定的六种重大疾病（无论一种或多种），且获得一般医疗费用保险金赔偿达到该项保险金额时可启用扩展六种重大疾病医疗费用保险金额，每人扩展六种重大疾病医疗费用保险金额为人民币100万元。本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币1万元（医疗费用部分），超出免赔额部分的赔付比例为100%，若本方案具有社保的被保险人，发生保险责任范围内事故的医疗费用未进行社保报销，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%；投保人及被保险人已仔细阅读并如实填写健康问卷，确认如下《健康告知书》内容，明白故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。在保单所列情形中的第4项为被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤（含原位癌），白血病，2级或以上高血压，冠心病，心肌病，心肌梗死心，脑梗死，脑出血，脑外伤后遗症，风湿性心脏病，慢性肾炎，肾萎缩，肾功能不全，××，肝硬化，重型再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，××及HIV呈阳性等；第6项为适用于女性被保险人：曾患有葡萄胎，或其他妊娠滋养细胞疾病，宫颈不典型增生，半年内存在阴道异常出血等。 2019年2月16日至2019年3月11日，原告因子宫内膜恶性肿瘤等疾病先后在诸城市人民医院、山东省肿瘤医院住院治疗，两次住院共花费医疗费63583.63元，该费用原告通过潍坊城镇居民基本医疗保险已报销17845.08元。在山东省肿瘤医院的住院病案中记载，该患者2019年2月25日入院，现病史：患者自然绝经5年，既往月经规律，1年前无明显诱因出现阴道流血等；既往史：否认高血压、心脏病史，糖尿病5年，口服二甲双胍、皮下注射胰岛素治疗等。上述保险公司承保的六种重大疾病为：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑血管病后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症）。邢玉兰所患子宫内膜恶性肿瘤属于该六种重大疾病范围。原告治疗完毕后就其所支出的医疗费向保险公司提出理赔申请，保险公司称其投保前故意隐瞒其糖尿病史，未如实履行告知义务，根据保险条款和相关法律，不予给付保险金，双方致成纠纷。 诉讼过程中，保险公司称涉案保险系原告与其女儿徐少娥共同办理，徐少娥是原告的投保代理人，且徐少娥为中国人寿保险公司日照支公司职工，熟悉该险种的投保流程及内容，被告已就保险合同内容向原告履行了提示说明义务，并提交落款处签有“邢玉兰”字样的百万医疗投保单、百万安心疗产品投保告知书予以证明，但又称该签名也可能是徐少娥所写。原告质证称，涉案保险不是原告与其女儿徐少娥共同办理，百万医疗投保单、百万安心疗产品投保告知书上的签名不是邢玉兰本人所写，不能证明被告已履行提示说明义务的事实。为证明其观点，原告申请对上述签名是否为其本人所写进行司法鉴定。根据原告申请，经双方协商，本院依法委托山东浩德物证司法鉴定所对该事项进行了司法鉴定，鉴定意见为百万医疗投保单中“邢玉兰”签名字迹（共6处）均不是邢玉兰所写；百万安心疗产品投保告知书中落款处“邢玉兰”（1处）签名字迹不是邢玉兰所写，原告为此支出鉴定费18200元。原告对上述鉴定结论没有异议；被告对鉴定结论的真实性、合法性没有异议，但认为原告在被告处的投保事宜均由其女儿徐少娥代为办理，被告有理由认为徐少娥是原告的合法代理人，即便签名非原告本人所为，该代理行为所产生的法律后果也应由原告承担。原告女儿利用其保险专业知识，恶意花费小额保险费获取大额保险金，损害了保险公司利益，其诉求不应得到支持。原告支出的鉴定费用与本案不是一个法律关系，如原告坚持，应另案解决。 本院认为，邢玉兰与保险公司之间的保险合同成立并生效，双方均依法享有合同权利并应履行合同义务。本案双方对于被告保险公司是否应对原告承担理赔责任及原告已通过居民医疗保险报销的医疗费用是否应扣除的问题存在争议。 邢玉兰在保险公司投保的险种为百万安心疗-基础版，根据已查明的事实，邢玉兰在保险期间内因子宫内膜恶性肿瘤等疾病先后在诸城市人民医院、山东省肿瘤医院住院治疗，并支出了相应医疗费，属于涉案保险合同项下的保险事故。保险公司拒绝支付合同项下保险金的理由为投保人未如实履行投保前的告知义务，隐瞒了糖尿病史等事实。原告则认为，保险公司对于免责条款没有告知，也未对有关情况进行询问，所以免责条款应无效。 依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”之规定，如保险公司确实在与邢玉兰订立涉案保险合同时向其询问了是否患有糖尿病等疾病，邢玉兰应履行将自身疾病情况如实告知的法定义务，否则应承担相应法律后果。综合上述情况，本案判断保险公司是否承担赔偿责任的关键在于涉案保险合同项下免除保险公司赔偿责任的条款是否有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”涉案保险单除被告保险公司印章外均系打印形成，系保险公司提供的格式条款，故保险公司应严格按上述法律规定履行关于免责条款的提示和明确说明义务。同时，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险公司应对其已履行明确说明义务承担举证责任。本案中，保险公司就其履行提示和明确说明义务所提供的百万医疗投保单、百万安心疗产品投保告知书上的签名，经司法鉴定均不是原告本人所写；保险公司也未提供任何证据证明其关于原告与其女儿徐少娥共同办理保险、徐少娥系原告办理保险事宜代理人的陈述。因此，仅凭上述证据尚不足以证明保险公司已按前述法律规定就合同项下免除其赔偿责任的条款向邢玉兰进行了提示和明确说明的事实，故相应免除保险公司责任的条款不发生效力，被告保险公司应在其承保的责任范围内，履行向原告邢玉兰给付相应保险金的义务。 关于原告已通过居民医疗保险报销的医疗费用是否应扣除的问题。根据涉案保险单内容，被告保险责任范围是被保险人的一般医疗费用保险责任和六种重大疾病医疗费用保险责任，即被告是针对原告因疾病入医院诊断、治疗所实际支出的相关医疗费履行给付保险金的责任。而该医疗费用，是原告在治疗结束后，完全可以确定的一个金钱数额，这与以无法用金钱衡量价值的人的寿命、身体等为保险标的的人身保险显然不是同一属性。结合保险公司的保险责任范围等合同内容可以看出，双方签订该保险合同的目的是在被保险人因疾病支出医疗费后，由保险公司根据医疗费用情况支付相应保险金，以最大程度的填补受益人因被保险人发生疾病进行治疗所产生的实际金钱损失，故原告关于已报销部分费用不应从保险金中扣除的主张无事实和法律依据，本院不予支持。 司法鉴定费18200元，系因确定本案事实所支出，应由对鉴定结论承担不利后果的被告保险公司负担。 综上所述，原告邢玉兰在涉案保险合同期间内，因子宫内膜恶性肿瘤等疾病所支出的医疗费属于被告保险公司保险责任范围，保险公司所辩称的免责事由并不成立，故原告有权要求被告承担给付保险金的责任。但原告因治疗疾病所支出的63583.63元医疗费中，已经居民医疗保险报销17845.08元，其就该报销部分向保险公司主张权利，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司赔付原告邢玉兰保险金共计45738.55元，于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕； 二、驳回原告邢玉兰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1390元，减半收取695元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司负担500元，由原告邢玉兰负担195元；司法鉴定费18200元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司负担（因司法鉴定费已由原告先行垫付，该款由被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内直接支付给原告邢玉兰）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员 邓 涛 二〇二〇年二月十四日 书记员 曹雪芹