湖南省郴州市北湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1002民初84号原告：陈丁凤，女，1968年12月15日出生，汉族，现住湖南省永兴县。委托代理人：罗超锋，系湖南水正兰律师事务所律师。委托代理人：朱晓刚，系湖南郴华律师事务所律师。被告：永兴康美医院，统一社会信用代码：914310236895256076，住所地湖南省永兴县便江镇永兴大道321号。法定代表人：李灶英，系该医院院长。委托代理人：周照清，湖南天地人（郴州）律师事务所律师。被告：郴州市第一人民医院，统一社会信用代码：124310004473924692，住所地湖南省郴州市北湖区罗家井102号。法定代表人：黄仁彬，系该院院长。委托代理人：邓旸，男，1978年11月20日出生，系郴州市第一人民院医务部主任。原告陈丁凤与被告永兴康美医院（以下简称康美医院），被告郴州市第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月2日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈丁凤及其委托代理人罗超锋、朱晓刚，被告康美医院的委托代理人周照清，被告第一人民医院的委托代理人邓旸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈丁凤向本院提出诉讼请求：1、请求判令两被告共同赔偿原告医疗损害人身损失人民币计508932.9元；两被告互负连带赔偿责任；2、本案诉讼费用由被告承担。被告康美医院辩称：侵权案件要解决两个问题，首先是因果关系，损害是由什么原因造成的，也就是赔偿的依据，责任划分；其次是赔偿的多少，如何计算问题，计算依据。本案中陈丁凤要对此次直肠损害的结果承担次要责任，但是湘南学院司法鉴定中心鉴定结论不能作为其诉请的计算依据，因此本案无法计算损失的大小，请求法院驳回该诉讼请求。一、关于本案的责任划分问题。根据湘雅二医院司法鉴定中心出具的湘雅二[2019]临鉴字1419号鉴定意见：永兴康美医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作不当致其直肠损伤，与其直肠修补术加乙状结肠造口这一后果存在因果关系，为主要原因。郴州市第一人民医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作欠谨慎，致其发生直肠阴道篓，与其行横结肠造口术这一后果存在因果关系，为同等至主要原因。可知：1、答辩人切除被答辩人子宫是治疗方法，并未对被答辩人造成损害，本案并非医疗事故；2、该鉴定认定答辩人与第一人民医院对答辩人的直肠损害需共同承担主要责任的同时也认定了被答辩人自身要承担本次损害的次要责任。对此，答辩人认为被答辩人要承担40%的责任，两个医院均分60%的责任。二、本案赔偿多少，如何计算1、本案中被答辩人诉请的508932.9元主要计算依据是2019年5月18日经湘南学院司法鉴定中心鉴定结论，该鉴定违法、不科学，不能作为定案依据。首先，该鉴定结论违法。根据全案证据显示，被答辩人2019年7月3日从第一人民医院出院，被答辩人在治疗尚未终结的情况下在2019年5月18日经湘南学院司法鉴定中心鉴定的结论不能作为赔偿的依据，该鉴定结果违反《人体损伤致残程度分级》4.1：鉴定原则应在损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失或功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的因果关系，实事求是地进行鉴定。被答辩人治疗尚未终结，如何作出科学鉴定结论；其次，送鉴定材料不完整，湘南学院司法鉴定中心鉴定结论有失公允，不具有科学性。根据开庭质证可知，原告因为治疗尚未终结，并未复制出本案完整的病例送检，在这样的情况下，该鉴定中心做出的鉴定结论不具有全面性，更谈不上科学性；最后，该鉴定中心明知被答辩人还在住院，还在治疗，送检材料不完整，还收取其高额鉴定费，做出了误导被答辩人的鉴定结论，制造了社会矛盾，造成被答辩人三番五次到答辩人单位闹访，影响了答辩人的正常经营，答辩人多次解释甚至报警维护单位日常经营秩序，损失惨重，答辩人保留诉讼权，向被答辩人追偿，同时答辩人请求法院当庭予以训诫。2、答辩人从2018年8月25日至2019年5月8日一共借款57764.15元给被答辩人住院代缴费和生活费，被答辩人至今尚未归还，如果答辩人需要承担责任，该笔费用需要抵减。综上所述，请求贵院驳回原告对被告康美医院的起诉。被告第一人民医院辩称：第一，从诊疗行为讲，原告从康美医院转院到我们医院是一个直肠阴道漏的情况，也就是说原告方是因为在康美医院做子宫切除手术造成了损伤，需要到我们医院进行修补，在我们医院做了三次手术，从目前情况看，还需要做2-3次手术才可以治愈，我们对原告方的治疗都是围绕这个核心开展的。永兴康美医院做这个手术，开始是经阴道子宫切除，手术做到后期做不下去了，做了开腹，损伤了膀胱。按照我国对手术的分级规定，切除子宫属于四类手术，按照要求至少要二级以上的医院才能做，我们医院是三级医院，一般的县级医院是不具备这个资质的，而且手术的医师必须是主任医师主刀，或者是高年资的副主任医师在主任医师的指导下主刀，那么康美医院无论是医院资质还是医师资质都是不符合要求的，做手术就是违规行为，医生的能力和条件都不具备做这个手术。由此，因为康美医院条件和医师能力有限，从而导致了原告方做这个子宫切除手术之后，临近器官的损伤，然后才不得不转移到我们医院来进行修复。当时在康美医院手术不顺利的时候，就应该要邀请县医院的医生，或者更高级的医生去指导，如果在第一次手术的时候就邀请了更高级的医生去修复，肯定就不会有今天的结果，也不需要一而再再而三的做手术了。其他意见在辩论环节陈述。第二，这个鉴定结论违反了鉴定的客观性。按照鉴定的基本原则，基本事实一定要清楚，也就是说治疗要在终结之后才能做一个整体的分析和判断，原告的治疗没有终结，很多状况需要再次手术过程当中确认，在这个事实没有确认之前，所有的推断仅仅就只是推断，这个鉴定把推断当做结论。损伤的事实是可以通过下次手术进行确认的，不需要推断，那这个鉴定结论明显违反了专业性和客观性，由推断在认定我方的责任是非常荒谬的。所以，我方认为这个鉴定结论缺乏基本的客观性和科学性，不应该作为证据使用。我们认为应该在她下次诊疗痊愈之后再来做鉴定才会具备客观真实性。综上，请求法院驳回原告对我方的诉请，可以等到原告方治疗终结之后再进行综合的判断和分析。查明的事实本院依据当事人的举证、质证及本院认证，结合庭审情况及当事人的陈述，认定如下案件事实：一、双方当事人无争议的事实2018年8月18日，陈丁凤因腹痛、发热到康美医院就诊。根据康美医院提供的2018年8月25日出院记录记载，陈丁凤出院诊断为：1.Ⅱ度子宫脱垂，2.阴道前壁膨出，3.会阴Ⅱ度陈旧性裂伤，4.子宫肌瘤，5.子宫腺肌瘤，6.急性腹膜炎。康美医院于2018年8月22日在联合腰麻下行“阴腹联合全子宫切除术+阴道前壁修补术”。术后第3天查房，患者诉全腹明显胀痛，未排气未排便，……桂香琴副主任医师查房后分析，考虑急性腹膜炎，患者及家属要求转院，予转郴州市第四人民医院治疗，于09:00离院。2018年8月25日，陈丁凤转院至第一人民医院治疗。截止本案于2020年1月15日开庭审理时，陈丁凤在第一人民医院住院治疗两次，第一次住院为2018年8月25日至10月8日，诊断为：急性消化道穿孔：直肠穿孔，膀胱损伤修补术后，乙状结肠造口状态。第二次住院为2019年2月28日至7月3日。截止本案开庭审理时，陈丁凤直肠穿孔病症需从腹部的造口排便，治疗尚未终结，第一人民医院称仍需二至三次手术才可能治愈。庭审中，陈丁凤自认向康美医院借款57764.15元用于支付医疗费及部分用于生活费，欠付第一人民医院2019年2月28日至7月3日住院期间医疗费44196.8元（缴费15000元），支出伤残等级，护理期、误工期、营养期，后续治疗费鉴定费共2259元，申请医疗过错鉴定垫付鉴定费7500元。二、双方当事人有争议的事实（一）对湘南学院司法鉴定中心湘学司鉴中心[2019]临鉴字第728号、729号、730号司法鉴定意见书的审查。728号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人陈丁凤的治疗后属柒级伤残等级壹个，拾级伤残等级两个。729号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人陈丁凤的肠修补、膀胱修补后误工期150日、护理期60日、营养期60日。730号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人陈丁凤的后续治疗费正常情况下为壹万贰仟元人民币。康美医院、第一人民医院对该三份鉴定意见均不认可，认为是在治疗尚未终结时所作，缺乏客观性。本院认为，728号司法鉴定意见关于子宫切构成伤残的结论，因切除子宫是治疗的手段，治疗手段导致的后果是否构成伤残并不具有实际意义；其余部位的伤残等级是在陈丁凤尚未治疗终结的情况下进行的鉴定，明显缺乏客观性；考虑陈丁凤仍需进行二至三次手术治疗才可能治愈，现阶段重新鉴定的时机并不成熟，故本院对该鉴定意见不予采信。729号司法鉴定意见书系对误工期、护理期、营养期进行鉴定，该鉴定事项系在治疗未终结时出具，如何计算存在争议，应以病情参考医嘱予以确定。730号鉴定意见书对后续治疗费的鉴定意见应以实际发生的金额为准。故，本院对该三份鉴定意见本院均不予采信。（二）对湘雅二医院湘雅二[2019]临鉴字第1419号司法鉴定意见书的审查。在本案诉讼过程中，经原告申请，本院委托湘雅二医院对康美医院、第一人民医院及其医务人员对陈丁凤实施诊疗行为有无过错，诊疗行为与陈丁凤的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。鉴定意见书分析说明部分载明：1、被鉴定人陈丁凤50岁，因发现阴道脱出物17天入住康美医院，入院体查见阴道前壁膨出，宫颈及部分宫体脱出阴道口外，B超示子宫后壁见一大小约55*42mm的回声包块，考虑子宫肌瘤，手术中子宫前、后壁均见突出肌瘤结节，术后病理诊断子宫多发性平滑肌瘤，故临床诊断子宫肌瘤、子宫脱垂Ⅱ度成立。2、被鉴定人陈丁凤患子宫肌瘤、子宫脱垂Ⅱ度，有手术指征，康美医院对其行子宫全切术，未违反医疗原则。术中医方损伤膀胱（术中已行修补术），术后第3天出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛急性腹膜炎症状，在行剖腹探查术中见近腹膜折返处直肠左侧壁有一1.0cm的穿孔，其直肠穿孔系康美医院术中操作不当所致。因其手术损伤直肠，导致第二次手术，与陈丁凤行直肠修补术+乙状结肠造口术这一后果存在因果关系。3、第一人民医院对陈丁凤直肠穿孔行直肠修补术+乙状结肠造口术，术后半年行乙状结肠造口状态回纳术，符合医疗原则。术中行乙状结肠侧侧吻合、阴道残端肿瘤切除，术后第6天阴道内流出粪性液体，诊断为直肠阴道瘘。根据该瘘发生的时间（术后第六天），分析多与乙状结肠吻合口瘘，肠内容物流出，导致阴道残端摘除术创口被粪液污蚀致感染破溃有关。此瘘系第一人民医院术中操作欠谨慎所致，与陈丁凤行横结肠造口术这一后果存在因果关系。因陈丁凤腹部多次手术，腹腔粘连较重，第四次手术存在一定的难度。综上，永兴康美医院对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作不当致其直肠损伤，与陈丁凤行直肠修补术+乙状结肠造口术这一后果存在因果关系，为主要原因。第一人民医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作欠谨慎，致其发生直肠阴道瘘，与陈丁凤行横结肠造口术这一后果存在因果关系，为同等至主要原因。鉴定意见：康美医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作不当致其直肠损伤，与其行直肠修补术+乙状结肠造口术这一后果存在因果关系，为主要原因。第一人民医院在对陈丁凤的诊疗过程中，存在术中操作欠谨慎，致其发生直肠阴道瘘，与其行横结肠造口术这一后果存在因果关系，为同等至主要原因。本院认为，该鉴定结论系本院委托所作，鉴定程序合法，应予采信。康美医院、第一人民医院不认可该鉴定结论，但未提供足以推翻该鉴定结论的证据，本院不予支持。判决的理由与结果本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：现阶段本案的处理范围；原告的赔偿项目如何确定；赔偿责任如何划分。下文分述如下：一、现阶段本案的处理范围（一）关于陈丁凤子宫切除导致的伤残问题。湘雅二医院湘雅二[2019]临鉴字第1419号司法鉴定意见书载明“被鉴定人陈丁凤患子宫肌瘤、子宫脱垂Ⅱ度，有手术指征，康美医院对其行子宫全切术，未违反医疗原则。”故陈丁凤病子宫被切除系合理的治疗的手段，子宫被切除引起的伤残及损害并不属于医疗过错赔偿范围。（二）关于陈丁凤行直肠修补术+乙状结肠造口术导致的损伤问题。陈丁凤需行直肠修补术+乙状结肠造口术系康美医院在子宫切除术中操作不当导致，第一人民医院系的诊疗系对康美医院治疗过失的弥补。因陈丁凤治疗尚未终结，伤残等级暂无法确定，应待确定后再计算赔偿金额。（三）现阶段本案处理哪些范围。考虑陈丁凤的经济状况，从人道主义解决陈丁凤后续治疗的角度出发，本院暂处理2019年7月3日陈丁凤第二次在第一人民医院出院前，及本案开庭审理时陈丁凤因门诊、医疗过错鉴定等产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、鉴定费、营养费等费用。后续新增的费用及伤残等级赔偿待确定后再行处理。二、原告的赔偿项目如何确定（一）医疗费：康美医院提供的费用清单显示，陈丁凤在康美医院产生的费用共3723.47元。原告提供证据证实其2018年8月25日至2018年10月8日期间产生住院费用34319.4元，门诊901.8元，小计35221.2元。原告提供的发票证实，2019年11月7日至15日在中南大学湘雅二医院门诊垫付费用为592.24元。第一人民医院提供的费用清单显示，陈丁凤于2019年2月28日至2019年7月3日期间在郴州市第一人民医院住院共产生费用59196.8元，原告仅支付15000元，欠缴44196.8元。原告提供的医疗费发票证实，2019年9月11日至2020年1月3日期间的门诊费用为6325.28元。2018年8月10日的门诊费用746.86元与本案无关，本院不予计算。综上，截止本案开庭审理时，共产生医疗费105058.99元（含欠缴费用）。2018年8月18日至2018年10月8日期间38944.67元，2018年10月9日至2020年1月3日期间65522.08元，医疗过错鉴定在湘雅二医院产生门诊费用592.24元。（二）住院伙食补助费，陈丁凤在康美医院住院7天，先后在第一人民医院住院治疗44天、125天，共计住院治疗176天。本院支持住院期间伙食补助费为14080元（176天×80元/天），2018年10月8日之前4080元，在第一人民医院第二次住院治疗期间10000元。（三）营养费，本院按30元每天标准支持住院期间的营养费为5280元（176天×30元/天），2018年10月8日之前1530元，在第一人民医院第二次住院治疗期间3750元。（四）护理费，陈丁凤住院期间需专人护理，本院暂支持住院期间的护理费为21120元（176天×120元/天），2018年10月8日之前6120元，在第一人民医院第二次住院治疗期间15000元。（五）误工费，陈丁凤治疗暂未终结，本院暂处理2018年8月18日至2019年7月3日期间的误工损失。陈丁凤未提供其在城镇居住、生活一年以上的证据，应按农村居民标准计算，故，误工损失暂支持37813.3元（43266元÷365天×319天），2018年10月8日之前6045.4元，2018年10月9日至2019年7月3日期间31767.9元。（六）交通费，考虑陈丁凤多次入院、检查及赴长沙鉴定，本院酌定支持交通费2000元，2018年10月8日之前500元，2018年10月9日至2019年7月3日期间1500元。（七）鉴定费，陈丁凤自行委托湘南学院司法鉴定中心支出鉴定费2259元因并本院暂未采信，应由原告自行承担；申请医疗过错鉴定垫付鉴定费7500元计入损失。（八）住院期间生活用品等费用，陈丁凤主张的该部分费用无发票证实，无法核实真实性，本院不予支持。综上，本院暂处理的费用合计共192852.29元（含欠缴第一人民医院住院治疗费44196.8元）。2018年8月18日至2018年10月8日期间的费用为57220.07元，2018年10月9日至2019年7月3日期间的费用为127539.98元，因医疗过错鉴定产生费用为8092.24元。三、本案的赔偿责任如何划分本院参考湘雅二医院湘雅二[2019]临鉴字第1419号司法鉴定意见书鉴定意见认为，陈丁凤因病入住康美医院，自身并无过错，故本院对康美医院辩称陈丁凤本人需承担次要责任不予支持。康美医院根据诊疗规程摘除陈丁凤子宫这一治疗手段并无不当，故对于陈丁凤子宫摘除造成的损伤后果应由陈丁凤自行承担。关于陈丁凤在子宫切除术中的损伤，导致需行直肠修补术+乙状结肠造口术，本院认为，康美医院在本案中并未提供证据证实医院及相应手术医生具备进行子宫切除手术的资质，且陈丁凤后续一系列损伤的源头原因为康美医院行子宫切除术操作不当，是主要的过错方，故康美医院应对陈丁凤2018年8月18日至2018年10月8日期间的损失承担全部赔偿责任。第一人民医院在陈丁凤转院后的手术治疗过程中欠谨慎，亦存在一定的过失，致陈丁凤的病症增加了治疗费用，延长了治疗时间，系康美医院与第一人民医院共同作用的结果，故第一人民医院与康美医院应对陈丁凤2018年10月9日之后的损失各承担50%的赔偿责任。陈丁凤在本案中申请医疗过错鉴定产生的费用8092.24元，由康美医院与第一人民医院各负担一半。原告诉请两被告承担连带责任于法无据，本院不予支持。据此，康美医院应赔付陈丁凤67272.03元（57220.07元+127539.98元×50%+8092.24元×50%-借款充抵57764.15元），第一人民医院应赔付陈丁凤23619.31元（127539.98元×50%+8092.24元×50%-欠缴住院费44196.8元）。两被告赔付到位后，陈丁凤向康美医院借支款项57764.15元，及欠缴2019年2月28日至2019年7月3日在第一人民医院住院费44196.8元不再支付。陈丁凤治疗终结后，本案暂未处理的其他损失当事人可另案诉讼。综上所述，本院对原告部分诉请予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于适用解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告永兴康美医院于本判决生效之日起十日内赔付原告陈丁凤67272.03元；二、被告郴州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔付原告陈丁凤23619.31元；三、驳回原告陈丁凤其他诉讼请求。如果付款义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8889元，由原告陈丁凤负担5521元，被告永兴康美医院负担2184元，被告郴州市第一人民医院负担1184元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。审 判 长  谢宇明人民陪审员  卢志勇人民陪审员  周亚丽二〇二〇年二月二十一日书 记 员  何姗蔚附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《最高人民法院关于适用解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。