江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初5021号 原告：秦学英，女，1974年8月23日出生，汉族，住南京市。 原告：李智美，女，1949年6月10日出生，汉族，住南京市。 原告：陈贵斌，男，2000年1月20日出生，汉族，住南京市。 上述三原告共同委托诉讼代理人：刘宏俊，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。 被告：江苏省人民医院，住所地南京市。 法定代表人：唐金海。 委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。 原告秦学英、李智美、陈贵斌与被告江苏省人民医院（以下简称人民医院，亦称医方）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告秦学英及原告秦学英、李智美、陈贵斌的共同委托诉讼代理人刘宏俊，被告人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告秦学英、李智美、陈贵斌向本院提出诉讼请求：被告赔偿三原告各项损失750760元[各项损失明细：医疗费40911元；住院伙食补助费850元（50元/日×17日）；营养费850元（50元/日×17日）；护理费4320元（120元/日/人×18日×2人）；死亡赔偿金1106041元（47200元/年×20年+29462元/年×11年/2）；丧葬费43295元（86590元/2）；精神损害抚慰金50000元；办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费5000元。上述费用合计1251267元，被告应承担60%的责任比例为750760元]。事实和理由：原告秦学英、李智美、陈贵斌系陈长今（以下亦称患者，已故）的近亲属，2019年2月11日，患者因“上腹部隐痛半年”到被告处就诊，就诊前外院MRCP和CT检查显示“肝门部及胆囊周围多发囊性灶”，门诊检查肿瘤指标升高，以“肝外胆管占位”收住入院。入院后查双能CT及MRCP，考虑胆囊癌，2月15日行“胆囊癌根治术”，术中行部分肝切除及胆肠吻合，术后持续引流出黄绿色液体，考虑胆瘘，病程中引流量有反复，血象持续增高。2月23日，腹部CT检查显示“肝周及小网膜囊包裹性积液伴少许积气，肝右叶新发异常密度影，腹盆腔积液”。3月3日21时20分，患者出现“头晕，出汗”，血压72/49mmHg,予输液。3月4日1时30分，便血200ml，白细胞20.98，血红蛋白86g/L，3月4日3时7分开始输血。3月4日15时27分，复查腹部CT显示“肝缘多发斑片状稍低密度影，较前新发，脾脏密度不均，脾梗死可能”，15时40分再次便血300ml，16时30分急诊行胃镜检查显示“食管贲门见鲜红色液体，胃腔内见大量新鲜血凝块及液体，未见活动性出血，十二指肠球部充血水肿、糜烂”，17时30分急诊行“剖腹探查、腹腔止血术”，术中见“腹腔内不凝血及血块3000ml,原胆肠吻合口附近致密粘连，腹腔干根部可及新鲜血液涌出，压迫腹腔干根部后探查发现脾动脉根部可及0.5cm破口，予以结扎，原胆囊窝可及活动性渗血，止血处理不满意，予纱条填塞。术中总失血约6600ml”。术后大量输血，血压仍不能维持，血压、血红蛋白持续性下降。3月5日5时患者自动出院，6时20分于家中去世。三原告认为，被告胆囊癌根治术操作不当，致术后发生胆瘘，引流管数量不够，位置不当，引流不充分。对胆瘘重视不足，未及时发现引流不畅，没有及时调整引流管位置，未及时手术引流。不当停用抗生素，不当拔除引流管。3月3日大出血休克，没有及时剖腹探查，观察不严密，放任病情发展。此外，因术前CT检查未见腹腔积液，三原告对剖腹见“腹腔积血3000ml”的记录存疑，该积血不排除系手术操作误伤血管所致，如果该记录属实，则说明手术时机严重滞后，大量失血导致凝血系统紊乱，输入库存血又加重凝血障碍，以致手术不能彻底止血，最终导致患者失血性休克死亡。患者虽有胆囊癌病情，但年龄尚轻，入院时各方面指标良好，临床上没有进入晚期，如手术切除干净，术后辅以放化疗巩固，尚有治愈希望。综上，被告的医疗过错导致患者死亡，应承担主要甚至全部责任，为维护三原告合法权益，现诉至法院，请求判如所请。 被告人民医院辩称，1.三原告主张的营养费和住院伙食补助费，被告仅认可每日30元的标准，认可护理费的标准及天数，但被告认为在没有特别医嘱或鉴定意见要求二人护理的情况下，应为一人护理。对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的计算标准无异议，对办理丧葬事宜的费用按司法实践最多为2250元；2.鉴定意见为次要责任，被告应承担的责任比例为20-40%之间，但本案被告在治疗方案上没有过错，故被告同意承担三原告不超过30%的责任，三原告主张60%的责任，与被告的过错不相适宜。综上，请依法判决。 本院经审理认定事实如下：患者陈长今，男，1974年12月30日出生。原告秦学英系患者陈长今的配偶，二人育有一子即原告陈贵斌，原告李智美与陈应林育有患者陈长今、女儿陈长英二人，陈应林于2014年去世。 2019年2月11日，患者因“上腹部隐痛半年”入院，半年前，患者突发上腹部隐痛，晚餐进食后稍加重，能耐受，无腰背部放射痛，伴反酸嗳气，无恶心呕吐，食纳睡眠可。患者于2019年1月5日至住所地医院行胃镜检查示：慢性胃炎伴胆汁反流，HP阳性。病理示：（窦大小）中度慢性浅表性炎伴淋巴组织增生。B超示：胆囊与十二指肠间混合性囊性包块，似与胆囊底部相连，性质待定（胆囊腺肌症，局限性可能）。于2019年1月11日至南京鼓楼医院行MRCP检查示：胆囊形态不规则，肝门部多发囊性灶，与胆囊关系密切。肝左叶小囊肿，胰头后缘及胰颈部囊性灶。于2019年1月25日再次复查CT检查示：肝门部及胆囊周围多发囊性灶，脉管瘤不除外。肝右叶钙化灶，肝左外叶小囊肿，肝门部多发稍肿大淋巴结。今患者为进一步治疗，遂至被告门诊就诊，查肿瘤标志物示：糖类抗原19-9325.20↑U/mL，糖类抗原5013.10↑KU/L。门诊拟“肝外胆管占位”收住入院。 住院经过：患者入院后完善相关检查，排除禁忌症，于2019年2月15日在全麻下行手术治疗，术中探查：腹水（-），盆腔未及转移结节，腹膜、网膜未见转移和种植结节，腹主动脉旁、腔静脉周围可及肿大淋巴结。胃脾未及明显异常，小肠、结肠、直肠及其系膜未及明显异常，胆囊可见明显病变，质地硬，肿块大小6.0cm*6.0cm*5.0cm，向下侵犯胆囊管与肝总管交界处，胆总管不扩张，直径约5mm，肝十二指肠韧带内可及数枚肿大淋巴结，肝总动脉旁及胰头后方可及肿大淋巴结，余未及特殊异常。术中快速病理示：（1、第八组淋巴结）浸润性或转移性腺癌。（1、胆管上切缘）粘膜慢性炎，小灶组织烧灼明显，具体待常规。（1、胆管下切缘）粘膜慢性炎。术中诊断：胆囊癌伴局部淋巴结转移，行“胆囊癌根治术”（胆囊胆总管联合部分肝切除+肝十二指肠韧带廓清+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术）。术中出血约500ml，予以输2u红悬+600ml血浆，输血过程患者无特殊不适。手术顺利，术后抗炎、抑酸护胃、保肝降酶、补充白蛋白等对症支持治疗。患者于2019年3月4日下午突发恶心反胃，行胃肠减压示胃内容物为棕褐色血性液体，予生长抑素及补液治疗，急行胃镜，见胃内大量棕红色血凝块，视野不清，未找到明显出血灶。与家属沟通后急诊行“剖腹探查术”，术中探查：腹腔内大量不凝血，见多发动脉出血，肝脏胆囊面渗血。行“剖腹探查+腹腔引流”。术中出血约5000ml，予以12u红悬+1200ml血浆+8u冷沉淀，肝脏胆囊面填塞妇科纱条，术后转入普外科ICU，但患者血压持续性降低，血红蛋白持续性下降，经输血、补液等治疗效果差，医方告知患者家属病情，其要求出院，予以出院，患者出院后于2019年3月5日6时20分死亡。 审理中，三原告向本院提出申请，就被告人民医院的医疗行为有无过错、与患者损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费10000元。本院依法委托南京东南司法鉴定中心对上述申请事由进行鉴定。南京东南司法鉴定中心以《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》一般诊疗常规、相关卫生管理法律法规等作为主要评价依据，分析认为医方存在手术的方法及利弊未让家属选择、术后胆瘘的严重危害性认识不足、未告知患者出血的原因等情况。2019年12月26日，南京东南司法鉴定中心向本院出具东南司鉴中心[2019]医损鉴字第180号司法鉴定意见书，经鉴定专家组成员分析得出鉴定意见：医方医疗行为存在过错，与患者陈长今死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议原因力大小以次要原因为宜。 对于上述医疗损害鉴定意见书，三原告对鉴定意见无异议，但认为被告在诊疗过程中存在明显过错，且存在篡改病历的嫌疑（已告知鉴定机构），请求法院判令被告承担60%的责任比例。被告对该鉴定意见无异议，同意在30%的比例范围内承担责任。 三原告主张的各项赔偿基数及计算方法为：医疗费40911元，三原告提供了医疗费票据、住院费用明细清单等予以证明，被告对医疗费票据的真实性予以认可；住院伙食补助费850元（50元/日×17日），被告认为计算的标准应为30元/日；营养费850元（50元/日×17日），被告认为计算的标准应为30元/日；护理费4320元（120元/日/人×18日×2人），被告对计算的标准和方法无异议，但认为因无特别医嘱和鉴定意见，护理人员应为一人，无需额外的护理；死亡赔偿金1106041元（47200元/年×20年+29462元/年×11年/2）；丧葬费43295元（86590元/2）；精神损害抚慰金50000元；被告对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的计算标准和方法均无异议。办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费5000元，三原告未提供票据，被告认为按照司法实践，该项费用最多不超过2250元；以上损失数额1251267元，三原告认为被告应承担60%责任即750760元（实为750760.20元）。 上述事实，有当事人陈述、医疗费票据、户籍信息、医疗损害鉴定意见书、死亡证明以及本院开庭笔录等证据予以证实。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，患者陈长今在胆囊癌扩大根治术后发生胆瘘是难以避免的手术并发症，患者术后发生胆瘘并发大出血主要与其自身疾病特点有关，但被告人民医院诊疗行为中存在的手术记录记载不完善、术中未能及时与家属沟通、就终止手术或继续手术的利弊让家属选择、对术后胆瘘的严重危害性认识不足等过错，与患者的死亡亦存在一定的因果关系，综合考虑患者原发疾病、医方的过错程度及与患者损害后果的关联程度，鉴定意见建议的原因力为次要因素，结合本案的具体情况，本院酌定被告承担40%的赔偿责任。 对三原告主张的各项损失，本院根据举证、质证情况分析认定如下：1.医疗费，根据三原告的医疗费票据，医疗费为40911元，被告对此予以认可，本院予以确认；2.住院伙食补助费850元（50元/日×17日），结合患者的病情，本院酌定该笔费用为510元（30元/日×17日）；3.营养费850元（50元/日×17日），考虑到患者的病情及住院情况，本院酌定该笔费用为510元（30元/日×17日）；4.护理费4320元（120元/日/人×18日×2人），因无特别医嘱或鉴定意见要求二人护理，结合患者的病情及多数时间入住ICU等情况，本院酌定护理费为2160元（120元/日/人×18日×1人）；5.死亡赔偿金1106041元（47200元/年×20年+29462元/年×11年/2）、丧葬费43295元（86590元/2），被告对此计算方法和标准无异议，本院予以确认；6.办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费5000元，三原告未提供票据，因该笔费用必然发生，本院酌定为2200元；7.精神损害抚慰金50000元，结合被告的过错程度，与患者死亡的因果关系、给三原告带来的精神痛苦等因素，本院酌定为20000元；综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为1195627元（40911元+510元+510元+2160元+1106041元+43295元+2200元，未包括精神损害抚慰金），40%的份额为478250.80元，故被告应赔偿三原告498250.80元（478250.80元+20000元）。对于三原告的其他诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告秦学英、李智美、陈贵斌498250.80元； 二、驳回原告秦学英、李智美、陈贵斌的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3854元，由原告秦学英、李智美、陈贵斌负担1854元，被告江苏省人民医院负担2000元；鉴定费10000元，由被告江苏省人民医院负担（鉴定费原告已预交，被告应于本判决生效之日起十日内直接给付原告）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  韩 浩 人民陪审员  刘亚琴 人民陪审员  周立江 二〇二〇年二月二十五日 书 记 员  张璐璐