内蒙古自治区牙克石市人民法院民 事 判 决 书（2019）内0782民初1466号原告：冯长明，住内蒙古自治区牙克石市。委托诉讼代理人：于焱，海拉尔区呼伦街道法律服务所法律工作者。被告：内蒙古林业总医院。法定代表人：王伟。委托诉讼代理人：刘彦家，男。委托诉讼代理人：周天亮，男，医院法律顾问。原告冯长明诉被告内蒙古林业总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告冯长明的委托诉讼代理人于焱、被告内蒙古林业总医院的委托诉讼代理人刘彦家、周天亮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告冯长明向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告给付原告医疗费149900.47元、误工费189674元（2018年开始工资减少65066元、2019年减少124608元），伙食补助费15800元、护理人员工资4888.80元，交通费6870元、残疾用具950元，交通费6870元，各项经济损失共计368083.04元(残疾赔偿金、精神抚慰金、康复费用等项待鉴定后增加);2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年8月6日，原告因病来被告处就诊，门诊检查后以“胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉”收入院，2018年8月13日行“腹腔镜下胆囊切除术(全麻)”。由于被告在原告住院期间，未尽合理检查义务，未尽诊疗注意义务，未按诊疗规范实施诊疗行为，住院期间未尽到护理义务导致原告急性脑梗。原告在被告康复科进行康复治疗无效，先后在北京首都医科大学宣武医院、北京博爱医院进行治疗，至今仍无任何好转，现遗留有脑梗后遗症、偏瘫、失语、神经麻痹、认知障碍等症状，生活不能自理。综上所述，由于被告违反诊疗常规，严重失职，贻误最佳救治时机，致原告身体受损，被告应承担赔偿责任。为维护原告合法权益，现起诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告内蒙古林业总医院辩称：原告于2018年8月6日，因胆囊结石伴胆囊炎入院。经入院系统检查，主要诊断为胆囊结石伴胆囊炎、胆囊息肉、左侧颈动脉支架植入术后还有糖尿病。因被告对原告在入院时已经通过原告家属陈述，以及查阅既往史，对原告的病情已经有了充分的了解。针对原告的情况，制定了合理的治疗方案，向原告以及家属交代病情以及治疗方案和术中、术后风险，原告其家属签字同意手术治疗。2018年8月13日行腹腔镜胆囊切除术，术后对症治疗，已有所好转，于2018年9月20日出院。被告对原告的疾病诊断治疗方案符合医学诊疗规范、常规，病历的书写符合国家相关的法规规定，主治医师也按照三级医师查房制度，严格执行。原告住院期间的病历是客观真实的，不存在误记、漏记的情况。因此答辩人认为医方的诊疗行为不存在过错，原告的损伤是其自身疾病即脑梗后遗症，与医方的诊疗行为没有因果关系，答辩人对于原告提出的各项赔偿不承担法律责任。原告认为住院期间所患的急性脑梗死以及后遗症是治疗行为不当造成的，依照相关的法律规定，应当由原告申请进行司法鉴定，明确答辩人是否存在医疗过错，及医疗过错与其损害后果是否存在因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告冯长明向本院提交的证据：1.内蒙古林业总医院患者出入院诊断证明及出院小结，欲证明2018年8月6日至2018年9月20日原告在被告处治疗胆囊息肉，出院小结记录转院继续进行康复治疗。而且该住院小结治疗经过记录“入院完善相关诊断行手术治疗”，但从出院小结上看不出进行了哪种手术。被告质证称，手术同意书上有手术的名称，也有患者的签字。出院小结都是概要性的介绍和他的入院诊断治疗经过以及出院医嘱情况，不可能把详细的诊疗过程都写在小结里，认为这不属于侵犯患者的知情权，不能证明原告的主张，手术知情同意书中已经有患者家属签字，不存在不知道做什么手术的情况。本院经审查认为，该组证据能够证明原告冯长明2018年8月6日至2018年9月20日在被告医院治疗相关情况，对该证据真实性予以采信，病历中有手术名称的记载，对原告的证明目的不予采信。2.2018年8月6日住院病历（纸质）及电子病历1份，欲证明该病历能够证明被告存在着篡改、隐匿、伪造病历的情形。电子病历和住院病历的内容进行对比，电子病历与被告封存的住院病志内容多处存在不一致，涉及伪造及篡改；有多处住院病历有但是电子病历没有的内容，院方涉嫌隐匿、销毁、或拒绝提供；住院病志第72页影像报告姓名是郭凤玲；诊疗过程中存在多处过错。被告质证称，对原告提供的纸质的病历复印件真实性没有异议，但是不完整。对于电子版的病历真实性、证明目的不认可，因为不完整不具有证明效力和法律效力。原告所提出的被告医院有篡改、伪造或者隐匿病历的行为是不符合客观事实的。根据病历书写规范规定，患者在出院之前所编辑的电子病历是根据患者的病情，可以进行修改。而且被告医院现在所使用的电子病历系统从严格意义上来说不是真正意义上的电子病历，而是被称为信息系统打印病历，是有区别于真正的电子病历系统。由于被告医院不具备完善系统的资质，所以现在沿用的仍然是打印病历。而且根据规范的规定，在患者出院之后由主治医师完成录入，并且签名之后行程终末，病历才具备法律效力。因此原告代理人将不具有法律效力的不完整的电子版病历和已经形成纸质的病历相对比，来推定医院存在篡改病历隐匿病历的行为没有事实依据。医院可以提供当时医患双方封存的病历原件，病历原件才具有真正意义上的法律效力。而且作医疗过错鉴定也是要依据纸质的原始的病历，而不是依据不具有真正意义上的电子版病历。对于医方的诊疗行为是否存在过错以及与原告的损害是否具有因果关系及参与度，还是要通过医疗过错鉴定来予以确定。如果有查明事实的必要，院方可以申请对原始的纸质病历真实性以及是否符合书写规范进行鉴定。本院经审查,对病历的真实性予以采信，但被告已将经过封存的完整纸质版病历提交，可以据此进行医疗过错等的鉴定，无法仅根据该病历证明原告的主张；关于病历中夹带的姓名为郭凤玲检验报告单，因病历中有原告冯长明的检验报告，且原告不能证明对冯长明的诊断系依据郭凤玲的检验报告作出，综上对原告上述证明目的不予采信。3.北京首都医科大学宣武医院出院诊断证明1份及住院病历1份，北京博爱医院诊断证明3份及住院病历3份，欲证明原告2018年8月6日在被告医院进行胆囊切除术后引发脑梗死，遵被告医院医嘱，记录建议原告转院继续康复治疗。原告在首都医科大学宣武医院住院一次，北京博爱医院住院治疗三次，以及原告治疗胆囊切除术后脑梗后遗症的治疗经过。从病历上能够看出原告四次住院113天，结合在被告医院治疗胆囊息肉住院45天，上述时间是原告主张住院伙食补助费的依据。住院伙食补助费每天100元，五次住院一共158天。被告质证称，对真实性没有异议，证明目的不认可。通过原告举出的病历，无法证实原告的脑梗以及后遗症是由于被告医院的诊疗行为造成。而且后续在外地住院的病历都是治疗脑梗以及脑梗后遗症的自发疾病，与被告医院的诊疗行为没有关联性，原告所主张的一系列费用被告医院也同样不能承担。4、原告在内蒙古林业总医院、北京宣武医院及北京博爱医院住院期间的医疗费用及发票清单、职工住院医疗报销费用支付表，欲证明原告在博爱医院住院，出院之后在医保报销了一部分医疗票据，无论是牙克石医保还是南京医保给原告报销的医疗费都是原告自己所应该享有的福利待遇，所以跟被告的赔偿没有关系。该组证据金额和原告诉讼当中所主张的医疗费金额是一致的。能够证明由于被告的诊疗行为导致原告治疗过程当中出现脑梗死，出院时遗留有后遗症，在被告建议转院治疗的情况下，原告进入宣武医院博爱医院住院产生医疗费共计149900.47元。被告质证称，对住院费收据真实性没有异议，证明目的不认可。在被告医院发生的医疗费是治疗胆囊结石以及胆囊炎所发生的费用。通过病历以及出院诊断显示，本次住院所治疗的疾病已经好转，符合出院标准，因此被告医院的费用是属于合理的应当由原告承担的费用。其他医院的医疗费是治疗脑梗以及脑梗后遗症的费用，在无法确定我院的医疗过错以及因果关系之前被告医院没有义务承担。5.内蒙古增值税普通发票2张，是购买医疗器械的费用合计950元，欲证明由于被告的诊疗行为导致原告术后出现脑梗死，出院时留有脑梗死后遗症，所需要的正常的医疗用品，所以应当由被告方承担。被告质证称，真实性没有异议，证明目的不认可。两张发票不能证明原告的脑梗是由于被告诊疗行为造成，被告不予承担。6.劳动合同2份，工资证明1份，收入明细4张，银行流水8页（时间是从2017年1月4日至2019年的11月8日），税收完税证2张，劳动合同能够证明原告为江苏科兴项目管理有限公司职工，该组证据系原告向被告主张误工工资的证明，冯长明2018年收入减少65066元，2019年收入减少124608元，总计189674元。被告质证称，对两份劳动合同书的真实性及证明目的均不认可。合同是复印件不能与原件核对，并且在原告办理住院时提供的工作单位是大兴安岭林管局第三办事处而不是江苏科兴工程建设监理有限公司，和原告提供的证据相互矛盾。对工资证明的真实性和证明目的均不认可。从证明的内容来看，无法证实原告的工资情况基本内容，因为据我们了解，原告在2016年住院两次，2017年住院一次，每次入院是在一个星期到半个月甚至一个月，也不能证明是因为胆囊手术不能上班。2017-2019年的收入明细同样是有虚假，因为2017年6月8日至2017年7月20日住院一个半月，这上面的明细是2017年7月至8月的工资，是已经发了。就是说在住院期间工资已经发了，不能证明是因为住院就未发工资。2019年收入是预计的收入明细，是属于预期利益。2016至2017年住院期间的工资已经实发了，2018年的工资不排除已经发了。而且实际收入的损失是因为治疗脑梗，而并非是治疗胆囊所损失的费用。银行账户的明细清单和完税证明也与医院诊疗行为没有关联性，因为无法确定诊疗行为是否存在过错，因此被告医院没有义务承担。7.机票6张，欲证明原告因为治疗脑梗后遗症与护理人员所产生的交通费共计6870元，应当由被告承担。被告质证称，同上一组质证意见，交通费不予承担。本院一并审查上述第3-7组证据，系原告治疗脑梗及后遗症的相关治疗、花费情况及主张护理费、误工费等费用的证据，因无法确认被告医院医疗行为的过错以及与原告损害的因果关系，无法证明上述证据与本案的关联性，对上述第3-7组证据不予认证。8、视频资料1份，欲证明原告的儿子在封存住院病志及要求封存电子病历、复制电子病历的过程当中，被告单位医务科长要求他提供法律依据的情况下，提供了关于封存电子病历的行政法规，但是被告单位给予拒绝，在我们立案到了法院之后，申请法院调了四个多月，被告以种种理由阻挠。被告质证称，对该份视频的合法性提出质疑，请法庭参考是否予以采纳，因为是未经当事人同意进行的录音录像，真实性没有异议，对于原告家属到医院提出封存病历的要求，被告医院已经积极协助和配合，当天对纸质的原始病历进行封存。所谓的电子病历是需要完整的一套电子病历系统，能够通过电子书写签名才能够称为电子病历，我们医院还不具备这样的一套系统，所以就不能够称为真正意义上的电子病历。同样也不适用原告代理人提出的相关规定，根据2010年的病历书写规范第37条，电子病历的基本规范是由卫生部另行制定的，据我们了解全国能够真正适用电子病历系统就10到20家，虽然我院是三甲医院，但是受到设备以及区域的限制，还没有达到病历系统的一个层次，因此我院提供的病历依然适用卫生部关于印发病例书写基本规范的通知，而不适用原告所提供的通知的规范。而且根据病历书写规范，依然明确了运行中的病历是可以经过上级医师的审查后进行修改的，最终还是要以出院后的纸质的原始病历为准，因为它具备的相应的法律效力。本院经审查认为，因被告医院在诉讼过程中已经提供了经过封存的完整病历，可以依据该病历进行相关鉴定，该份证据不能证明原告的证明目的，对该证据不予采信。被告林业总医院提交的证据:1.内蒙古林业总医院住院病志1份，欲证明被告医院的诊疗行为是不存在过错与原告的损害没有因果关系，记载内容客观真实的反应了整个的治疗过程，其中所有的医生护士以及原告家属签字都是真实的。并且是在医生告知之后，原告家属同意并签字，不存在原告所提出的缺少签字有篡改、伪造、隐匿病例的情况。原告质证称，以病例原件为准。本院经与封存病历原件核对，该证据与封存的原件无异，对该证据真实性予以采信。2.病历封存记录1份，欲证明2019年4月25日由原告的家属王桂梅及冯浩、医方代表共同签字盖章确认的一份病历封存记录，欲证实原告于2016年3月14日入住被告医院神经内科，因为病历现在封存，不排除此次入院是治疗脑梗。2016年12月9日至2017年1月10日原告再次入住被告医院神经内科治疗，同样不排除是治疗脑梗，因此可以证实原告自2016年就开始患有脑梗疾病而并非是由于被告医院在治疗胆囊结石手术后导致的脑梗。同时欲证实原告四次住院时间与原告提供的误工证明是矛盾的。因此可以推定原告提供的一系列误工证明及误工费的损失是不符合客观事实的。因为从我提交的病历中也能体现出包括既往史和初步诊断，都能够证实前三次住院是由于多发性脑梗死后遗症，左侧颈动脉血栓剥脱而进行了相关治疗。原告质证称，对病历封存记录的真实性认可，确实是在2019年4月25日对冯长明的住院病历进行了封存。同时该份封存记录也能够证明被告单位没有配合原告家属封存电子病历及复制电子病历的要求，被告的行为存在侵权责任法第58条之规定，并且违反了电子病历关于印发电子病历应用合理规范试行的通知。被告代理人所言，通过病历封存记录能够证明出与原告误工证明与单位所提供的原告工资相矛盾，该推断不符合客观事实。每年是有年休假和探亲假的，我们可以选择这个时间进行疾病治疗，不存在扣取工资的这件事情。至于被告代理人所推断的2018年8月6日住院之前原告就存在着脑梗死或后遗症之说不符合客观事实。关于被告对于封存记录所述的证明目的说原告具有多发性脑梗死等后遗症，对于证明目的原告不予认可。2018年8月6日，住院病志的入院记录记载既往史平素健康状况良好，既往疾病患者曾行双侧颈动脉支架置入术后，入院记录第二页“神志清楚，表情自如，步态正常”。2018年8月13日17时49分病程记录第二页住院病志患者自述记载“今日术后回普通病房后问话不答，今日17时左右发现右侧肢体活动受限，右侧肢体不能在创面上皮不能言语”，证明原告在2018年8月6日入院时一切都是正常的，所出现脑梗或脑梗死后遗症均是在胆囊手术后出现。本院经审查，对于该病历封存记录真实性予以确认，对于被告的证明目的，因不能仅凭该封存记录证实原告既往病史及原告因治疗产生误工的相关情况，对证明目的部分予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月6日，原告因病来被告处就诊，门诊检查后以“胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉”收入院，2018年8月13日行“腹腔镜下胆囊切除术”，于2018年9月20日出院。原告认为被告在原告住院期间，未尽合理检查义务、未尽诊疗注意义务、未按诊疗规范实施诊疗行为，住院期间未尽到护理义务导致原告人急性脑梗死，遂向本院提起诉讼。本院审理过程中，原告申请对被告医疗行为是否具有过错、因果关系及过错程度进行鉴定，依程序选定黑龙江省医院司法鉴定中心进行鉴定。2019年8月16日，该鉴定中心以“鉴定要求超出本机构技术条件和能力”，对该鉴定委托不予受理。原告冯长明于2019年9月25日向本院提出申请，撤回对医疗过错、因果关系及过错程度的鉴定申请，认为对比住院病志与电子病历，被告医院存在伪造、篡改、销毁病历的行为。原告申请的对于伤残等级、误工期、护理期等的鉴定，因未对医疗过错进行鉴定，无法确定医疗机构过错，被天津迪安司法鉴定中心退回。诉讼过程中，被告提交了封存的纸质病历并当庭解封质证。庭前本院依原告申请调取了冯长明该次住院的电子病历。原告经对比，该电子病历与纸质病历不完全一致，电子病历较纸质病历有缺少的内容。原告以此主张被告医院构成隐匿、篡改、伪造病历的行为。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”及第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，原告主张被告医院承担医疗损害赔偿责任，应对医院的诊疗行为具有过错、原告受有损害后果及过错与损害后果之间的因果关系进行充分举证。因医疗损害责任案件具有高度的专业性，需经具有专业知识的专家，对医院的诊疗行为进行医疗过错、因果关系及过错程度鉴定。本案原告申请鉴定后，依程序选定黑龙江省医院司法鉴定中心，该鉴定中心以“鉴定要求超出本机构技术条件和能力”，对该鉴定委托不予受理。原告庭审中及庭前质证提出的医院方存在医疗行为不符合规范，具有过错，因其未通过专业鉴定，本院无法认定。原告冯长明于2019年9月25日向本院提出申请，撤回对医疗过错、因果关系及过错程度的鉴定申请，后经多次询问，原告不申请对医疗过错进行鉴定。认为对比住院病志与电子病历，存在伪造、篡改、销毁病历的行为。故本案的争议焦点为被告医院是否构成隐匿、伪造、篡改病历的行为。关于是否构成隐匿。被告医院庭前已经将完整纸质提供给原告。原告认为病历中相关内容存在纸质病历有记录，电子版病历无记录的情况，主张此种情形构成隐匿病历。本院认为，纠纷发生后，经卫生行政部门见证，医患双方已经将原始病历封存，审理过程中亦向法院提交了该封存的病历，足以以该病历进行医疗过错相关鉴定。被告称医院电子病历系统尚未达到原告所说的级别，本院认为因电子病历管理方面的原因，导致被告医院电子版病历不规范，所提供的电子版病历较纸质病历虽有缺少的部分，但因已提供完整的纸质版病历，不影响鉴定机构对医疗过错的鉴定，本院无法据此认定被告医院构成隐匿病历。关于是否构成伪造、篡改行为。本院认为，认定医疗机构构成伪造、篡改病历，应达到关键程度：当只有医疗机构的伪造、篡改的内容是关键词语、重要数据，影响医疗机构医疗行为的判断，可能会导致案件审理的结果，方能推定医疗机构具有上述行为，并使其承担全部赔偿责任。首先，本案中提交的纸质病历未见篡改痕迹。关于本案中原告提出的纸质病历与电子病历不一致的情形，例如电子病历没有的内容纸质病历均有记录，以及纸质病历中混入其他患者的检验报告单，会诊次数纸质病历与费用清单不一致的情况，由于不会改变对医疗行为的判断，也与鉴定的焦点及案件的审理无关，因此本院亦不能据此认定被告医院的行为构成伪造、篡改病历。庭审过程中，本院已向原告释明，是否对病历的真实性、完整性、书写规范等进行鉴定，从而依据鉴定机构意见认定医院的行为是否构成隐匿、伪造、篡改病历，原告明确表示不申请。故依现有证据，本院无法认定被告医院的行为构成隐匿、伪造、篡改病历，不能就此推定医疗机构具有过错，使其承担全部赔偿责任。综上，原告应承担举证不能的不利后果。原告所举证据不能证明被告医院诊疗行为具有过错及与原告损害具有因果关系，其次，本院不能依现有证据认定被告医院的行为构成隐匿、伪造、篡改病历的行为。综上所述，对原告的诉讼请求不予支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告冯长明的诉讼请求。案件受理费5696元，由原告冯长明负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审 判 长  陈宣蓉人民陪审员  李玉玲人民陪审员  贾淑芹二〇二〇年二月二十五日书 记 员  张艺凡本判决的法律适用：《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。