廉江市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0881民初35号原告：陈旭珍，……。……被告：彭世林,东莞市广逸物流有限公司,中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司，……。……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)陈旭珍与中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司、彭世林、东莞市广逸物流有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年01月03日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开/因涉及……(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理。原告陈旭珍、被告彭世林,东莞市广逸物流有限公司,中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司(写明当事人和其他诉讼参加人的诉讼地位和姓名或者名称)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。本案查明的事实如下：一、入职时间：____年__月__日。二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签的写“未签订”，如有签订多份的，请逐份载明)。三、合同期满时间：____年__月__日。四、劳动者工作岗位：____________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：____________。原告主张及证据：________________________________。被告抗辩意见及证据：____________________________。法院认定及理由：________________________________。六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：________。七、参加社会保险的时间和险种：________________；申请社会保险待遇：______________。八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：____。九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。十、工伤各项费用：医疗费数额：______；假肢安装费数额：______；伙食补助费数额：______；交通费数额：______；丧葬费：______(可视实际情况增加)。十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：____________。十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放情况：________。十三、×××上年度职工月平均工资：________；同期最低工资标准：________。十四、用人单位需支付的保险待遇种类及金额：________。十五、加班时间：正常工作日加班时间______小时、法定休息日加班时间______小时、法定节假日加班时间______小时。十六、加班工资计算基数：__________。十七、应发工资金额：__________，计算期间：__________，工资构成：__________，加班工资的计算方法：__________。十八、实发工资金额：__________，计算期间：__________，工资构成：__________，加班工资的计算方法：__________。十九、欠发工资及加班工资数额：__________。二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。二十一、劳动者的工作年限：________。二十二、解除或终止劳动关系的原因：______________。二十三、解除或终止劳动关系的时间：____年__月__日。二十四、解除或终止劳动关系经济补偿金或赔偿金数额：________。二十五、应休年休假：____日，实休年休假：____日。二十六、扣除加班工资后的本人工资数额：____________。二十七、未休年休假工资：__________。二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资：____________。二十九、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。三十、申请仲裁时间：____年__月__日。三十一、仲裁请求：____________。三十二、仲裁结果：____________。三十三、需要说明的其他事项：____________________(包括先予执行、诉讼保全、鉴定等需要说明的问题)。三十四、原告的诉讼请求：________________________。以上事项中，双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议。依照《中华人民共和国……法》第×条、……(写明法律文件名称及其条款项序号)、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条规定，判决如下：……(写明判决结果)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息(没有给付金钱义务的，不写)。案件受理费493.67元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。本判决为终审判决。审判员 郑伟珠,二〇二〇年二月二十一日书记员 龙 小 洁劳动争议案件劳动者要素表（2020）粤0881民初35号重要声明1．为了使您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。2．本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。3．由于本表的设计是针对普通劳动争议案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与您案件无关的项目可以填“无”或不填。对于本表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。4．您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表副本，本院将会依法送达给其他诉讼参与人。请填写与案件相关的以下内容：一、入职时间：____年__月__日。二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签订书面劳动合同的写明“未签”，如有签订多份的，请逐份载明)。三、合同期满时间：____年__月__日。四、劳动者工作岗位：________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：________。六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：________。七、办理社会保险的时间和险种：________(未办的写明未办理社会保险)；申请社会保险待遇：________。八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：________。九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。十、工伤各项费用：医疗费数额：________；假肢安装费数额：________；伙食补助费数额：________；交通费数额：________；丧葬费：________(可视实际情况增加)。十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：________。十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：________。十三、加班时间：正常工作日加班时间________小时、法定休息日加班时间________小时、法定节假日加班时间________小时。十四、加班工资计算基数：________。十五、应发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。十六、实发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。十七、双方解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。十八、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。十九、双方解除或终止劳动关系的原因：________。二十、解除或终止劳动关系的时间：____年__月__日。二十一、劳动者的工作年限：________。二十二、应休年休假：____日；实休年休假：____日。二十三、申请仲裁时间：____年__月__日。二十四、需要说明的其他事项：________。请对上述内容重新核对，确认后签名。劳动者(签名)2020年02月21日劳动争议案件用人单位要素表（2020）粤0881民初35号重要声明1．为了使您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。2．本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。3．由于本表的设计是针对普通劳动争议案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与您案件无关的项目可以填“无”或不填。对于本表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。4．您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表副本，本院将会依法送达给其他诉讼参与人。请填写与案件相关的以下内容：一、入职时间：____年__月__日。二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签订书面劳动合同的写明“未签”，如有签订多份的，请逐份载明)。三、合同期满时间：____年__月__日。四、劳动者工作岗位：________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：__________________________。六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：____________________。七、办理社会保险的时间和险种：________(未办的写明未办理社会保险)；申请社会保险待遇：________。八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：________。九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。十、工伤各项费用：医疗费数额：________；假肢安装费数额：________；伙食补助费数额：________；交通费数额：________；丧葬费：________(可视实际情况增加)。十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：________。十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：________。十三、加班时间：正常工作日加班时间________小时、法定休息日加班时间________小时、法定节假日加班时间________小时。十四、加班工资计算基数：________。十五、应发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。十六、实发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。十七、双方解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。十八、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。十九、双方解除或终止劳动关系的原因：________。二十、解除或终止劳动关系的时间：____年__月__日。二十一、劳动者的工作年限：________。二十二、应休年休假：____日；实休年休假：____日。二十三、申请仲裁时间：____年____月____日。二十四、需要说明的其他事项：________。请对上述内容重新核对，确认后盖章。用人单位(盖章)××××年××月××日