四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川1102民初6770号 原告：李世贤，男，1962年2月22日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：王贤斌，四川智凯律师事务所律师。 原告：张显明，男，1936年11月23日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：李世贤，男，1962年2月22日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：王贤斌，四川智凯律师事务所律师。 原告:黄素华，女，1939年9月2日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：李世贤，男，1962年2月22日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：王贤斌，四川智凯律师事务所律师。 原告:李欣，女，2009年4月4日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 法定代理人：李世贤，男，1962年2月22日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：王贤斌，四川智凯律师事务所律师。 被告：乐山市市中区人民医院，住所地：乐山市市中区。 法定代表人：胡奎，院长。 委托诉讼代理人：罗平，四川齐天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡希，女，1965年3月14日出生，汉族，职工，住四川省乐山市市中区。 原告李世贤、张显明、黄素华、李欣诉被告乐山市市中区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月11日立案后，2018年12月29日至2020年1月19日为司法鉴定期，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李世贤，原告张显明、黄素华及委托诉讼代理人李世贤，原告李欣及法定代理人李世贤，原告李世贤、黄素华、李欣、张显明的委托诉讼代理人王贤斌，被告乐山市市中区人民医院的委托诉讼代理人罗平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李世贤、张显明、黄素华、李欣向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金831935.66元（丧葬费29335.50元，死亡赔偿金614540元，精神抚慰金50000元，交通费1000元，参与安葬人员费用1449元，被抚养人生活费张显明18325.83元，黄素华18325.83元，李欣98959.95元）及鉴定费9630元；二、本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告将损失计算变更为按2019年有关统计数据计算，要求被告赔偿原告357614.20元。事实和理由,2018年6月27日，患者张淑英因左脚静脉曲张，到被告处进行治疗。办理入院手续后，进行检查（胸部CT、抽血等常规检查），6月28日21时，医生通知次日进行手术。6月29日11时左右进行手术，手术时间用了40分钟，出手术室后人是清醒的，医生交代说手术很成功没问题的。2018年7月4日16：30分左右，医生到病房来给患者换药，医生给我们说患者脚上有点肿再观察两天就可以出院。7月5日凌晨00：15分时，患者去上完厕所后回病床上时，刚走到床边上就昏倒在地，患者出现头昏、背痛，随后把患者抬到病床上，医生来到病房，开始对患者进行抢救，直至凌晨4点30分医生通知我们患者经抢救无效死亡，死亡诊断为：1、呼吸心脏骤停：急性肺栓塞？2、右下肢大隐静脉曲张；3、双手神经性皮炎；4、轻度贫血。2018年9月18日，经四川华西法医学鉴定中心进行死亡原因鉴定为：患者张淑英的死亡原因符合右下肢血管术后继发肺动脉栓塞死亡。 原告认为，被告（院方）诸多过错累加，导致本次医疗事故的发生。患者“右下肢浅表静脉迂曲扩张10+年”，可见其病程长，存在血栓栓塞高危因素，而被告（院方）在手术前未对其进行任何预防性抗凝的情况下，就盲目进行治疗，而术后未进一步行静脉造影确诊或排除，从而导致病情恶化发展，最终导致患者死亡，医院应负此医疗过错全部责任。 被告乐山市市中区人民医院辩称：张淑英病情诊疗过程简介：张淑英女53岁，因“发现右下肢浅表静脉迂曲扩张10+年”于2018-06-27入院。入院查体：脊柱、四肢无畸形，无杵状指（趾），脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿，右下肢大腿内侧大隐静脉走行区静脉迂曲扩张明显，无皮肤色素沉着，无红肿，无溃疡形成，皮温正常。深静脉通畅实验（-）。患者入院后积极完善相关辅查，血常规示：HGB92g/L，中性粒细胞比例72.6%，肝肾功电解质未见明显异常，胸片、心电图未见异常，下肢血管彩超示：右侧大隐静脉曲张，右侧股总静脉、隐股静脉瓣反流，右侧腘静脉、小腿肌间静脉瘤样扩张，右侧胫后静脉浅面支中段走行扭曲。入院后诊断：1、右下肢大隐静脉曲张；2、双手神经性皮炎；3、轻度贫血。于2018-06-29在腰硬联合麻醉下行右下肢大隐静脉高位结扎、剥脱，右股动脉、股静脉探查术，术中见：右下肢小腿及大腿内侧大隐静脉迂曲扩张明显，以小腿下段为甚，右小腿局部皮肤色素沉着，无红肿，无溃疡形成，皮温正常。右大隐静脉及其病变分支管壁部分增厚、管腔厚薄不均，管腔部分扩张。经右腹股沟切口探查股静脉、股动脉未见明显异常。手术顺利，术后当日予以卡络黄钠止血、低分子右旋糖酐氨基酸+双下肢气压治疗预防深静脉血栓对症治疗。患者于术后第三日拆除绷带，加用伊诺肝素及血塞通改善循环等对症治疗。患者于2018-07-0500:20上厕所后出现头晕、气促、呼吸困难，伴大汗淋漓，伴胸闷胸痛，无发热，无腹痛腹泻，查体：气促貌，端坐卧位，大汗淋漓，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，考虑急性肺栓塞，不排除脑梗塞、恶性心律失常，立即查血常规、凝血功能，肝肾功电解质及淀粉酶，心肌酶谱及肌钙蛋白，查血气分析，予甲强龙40mg+多索茶碱0.2+0.9%氯化钠100mlivgttst；同时予布托非诺1mgimst，请心内科会诊，复查心电图，00:50患者出现呼之不应，双侧瞳孔对称，直径约4.5mm，对光反射消失，心率下降至50次/分。立即通知麻醉科气管插管，ICU会诊，心率持续降低，立即予胸外心脏按压，先后使用静脉使用阿托品、肾上腺素、尼可刹米、洛贝林抢救，持续球囊辅助呼吸，转入重症监护室。转入ICU后予以持续胸外心脏按压，阿托品、肾上腺素、洛贝林、可拉明等对症治疗。于04:42宣布临床死亡。 死亡诊断：1.心跳呼吸骤停：急性肺栓塞？2.右下肢大隐静脉曲张3.双手神经性皮炎4.中度贫血。 被告属于三级乙等医院，被告对患者张淑英病情的诊断无过错，张淑英的病情符合手术指征，被告在对张淑英进行“右下肢大隐静脉高位结扎、剥脱，右股动脉、股静脉探查”手术之前，与患者及家属进行充分的沟通和告知，患者及家属表示理解并签字同意手术。被告对张淑英手术过程、抢救过程均符合医疗规范，被告对患者张淑英的治疗措施已尽了三乙医院的最大努力。 根据四川华西法医学鉴定中心的《司法鉴定意见》（张淑英尸检司法鉴定意见书），患者张淑英的死亡原因是：右下肢血管术后继发肺动脉栓塞死亡。张淑英的死亡与其自身疾病大隐静脉曲张术后并发深脉血而导致死亡，与被告的医疗行为没有直接的因果关系。 被告垫付的张淑英尸检鉴定费15000元，殡仪馆费用2142元，请求人民法院在本案中按责任比例一并处理。 综上，被告对张淑英的诊疗措施及护理过程均符合诊疗规范。张淑英是因右下肢血管术后继发肺动脉栓塞死亡，属术后并发症死亡。请求人民法院查清本案事实后，依法作出公平公正的判决。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 张淑英患右下肢浅表静脉迂曲扩张10年+，于2018年06月27日08时51分入院，入院诊断：右下肢大隐静脉曲张。同日，李世贤作为张淑英家属及监护人与被告签订《住院病人离院责任书》《医患双方不收和不送“红包”协议书》《住院告知书》《知情同意书》。 2018年6月28日张淑英作为委托人与李世贤作为受托人签订的《委托书》载明：兹委托〔…〕全权处理本人在住院期间的相关事宜【包括代为行使委托人的知情权；诊治过程中的选择权和决定权；签署手术、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等，以及其他需要办理的一切手续等】，由此产生的一切后果由委托人承担。被委托人李世贤（患者丈夫），本人愿意接受患者张淑英的委托，全权处理委托人住院期间的一切事务。 2018年6月28日李世贤、张淑英均在《手术知情同意书》签名，该《手术知情同意书》载明：共告知了17项内容，及本手述提请患者及亲属注意的其他事项：1、术后切口出血、切口感染可能；2、术后深静脉血栓形成，甚至发生肺栓塞等其他一些不可预知的情况，必要时需上级医院进一步治疗可能；3、术后大隐静脉复发；其他一些不可预知的情况等。我已经详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意（手书“同意”二字）做此手术等内容。同日，张淑英还签订了《麻醉同意书》，《麻醉同意书》载明了麻醉中可能发生的并发症及意外。 2018年6月29日被告对张淑英进行了在右下肢大隐静脉高位结扎、剥脱，右股动脉、股静脉探查术。 2018年7月5日张淑英去世。 2018年9月18日四川华西法医学鉴定中心对张淑英进行了死亡原因鉴定，鉴定意见为“张淑英的死亡原因符合右下肢血管术后继发肺动脉栓塞死亡”。 被告支付了尸检鉴定费15000元、殡仪馆费2142元。 2019年4月25日《四川求实司法鉴定所司法鉴定意书》载明：分析说明，1.被告对张淑英的诊疗行为基本符合诊疗规范。2.被告对张淑英的术后深静脉血栓的诊疗存在一定过错，（1）临床体征观察不足、实验室检查、辅助检查滞后或缺、延误了深静血栓的早期、及时诊断，（2）对深静脉血栓的治疗、护理不规范和可能并发症肺栓预判防范措施不足。对可能已经形成的深静脉血栓治疗、护理均存在疏漏，首先，医护人员医嘱没有强调、监督、护理患者绝对卧床休息和抬高患肢；第二，药物、物理治疗、病程记录不规范；第三，没有正确预判肺栓塞临床可能性而疏于防范；3.被告的过错与张淑英肺栓塞、死亡存在间接因果关系，为轻微原因力（建议参与度15-20%）。患者张淑英的死亡原因符合右下肢血管术后继发肺动脉栓塞死亡，患者张淑英的尸检结论，符合临床病理生理变化过程，在这个病理生理变化过程，限于目前现有的医学技术水平发展的局限，即使穷尽所有的医疗措施干预，也不能保证完全避免其并发症的发生或在严重并发症发生后都能挽救其生命，张淑英的死亡与身身疾病大隐静脉曲张术后并发深静脉血栓形成、肺栓塞有接因果关系，为最主要原因力；虽然限于目前医学技术水平发展的局限，即使穷尽所有的医疗措施干预，也不能保证完全避免其并发症的发生或在严重并发症发生后都能挽救其生命，但医护人员应当利用专业的医学知识和积累的丰富的临床经验，以高度的责任心和医护执业操守，以精湛的专业技术水平，使用现有的、恰当的医疗措施干预，减少手术过程中、术后可能并发症的发生几率甚或避免其发生，或提高好转、治愈率，延长患者生存时间。医院对患者术后深静脉血栓已经形成的早期、及时诊断；对患者深静脉血栓的治疗、护理不规范和可能并发症肺栓塞的预判、防范措施不足，被告的过错与张淑英肺栓、死亡存在间接因果关系，为轻微原因力，应当承担与其医院所在域、医院级别、医师水平相适应的医疗过错责任（建议参与度15%-25%）。4.被告就其诊疗行为尽到了说明、告知、取得患者或近亲属书面同意的义务。鉴定意见：1.被告对张淑英的诊疗行为基本符合诊疗规范;2.被告对张淑英术后深静脉血栓的诊疗存在一定过错;3.被告的过错与张淑英肺栓塞、死亡存在间接因果关系，为轻微原因力（建议参与度15-20%）；4.被告就其诊疗行为尽到了说明、取得患者或者近亲属书面同意的义务。鉴定人，任正成、杜涵毅。 2019年5月23日四川求实司法鉴定所出具《司法鉴定意见补正书》将鉴定意见书中的“参与度15%-25%”，更正为“参与度15%-20%”。 四川求实司法鉴定所的鉴定人员杜涵毅出庭作证时，在前陈述全程参与了鉴定听证会，其后又改为未参与听证会。 原告支付了鉴定费9630元、鉴定人员出庭费2000元。 原告对四川求实司法鉴定所的鉴定有异议，申请了重新鉴定。 乐山市市中区人民法院，根据原告的申请，重新委托四川西南司法鉴定中心进行了鉴定，2020年1月2日四川西南司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》载明：分析说明：1.张淑英于2018年6月27日入住被告医院，根据其右下肢浅表脉迁曲张10年以上，静脉屈曲症状逐渐加重，部分血管呈瘤样改变，右下肢出现肿胀、皮肤瘙痒不适，结合专科检查及彩超报告，被告诊断右下肢大隐静脉曲张，在患方签署手术的知情同意后予以行“右下肢大隐静脉高位结扎剥脱术”，符合诊疗常规。2.根据委托方提供的鉴定材料，张淑英术后前三天均有右下肢肿胀（第4、5两天未见病程记载）；该患者为53岁中年女性，术前彩超提示右侧腘静脉、小腿肌间静脉瘤样扩张，行“右下肢大隐静脉高位结扎剥脱术”，术后制动并使用止血药物，上述均为深静脉血栓形成的高风险。被告在该期间就该风险用药不规范，采取措施不够，如行D一二聚体、下肢血管彩超检查明确肿胀原因等，医方存在过错。3.根据2018年7月5日抢救记录，张淑英于当日凌晨00:20上厕所后出现头晕、气促、呼吸困难，伴大汗淋漓，伴胸闷胸痛，被告考虑急性肺栓塞，不排除脑梗塞、恶性心律失常，可考虑溶栓治疗，医方未就溶栓治疗的风险与家属交代，或进行相应的溶栓治疗。当日凌晨00:50张淑英出现呼之不应，双侧瞳孔对称，直径4.5㎜，对光反射消失，心律下降至50次/分。医方立即通知麻醉科气管插管，予胸外心脏按压等抢救措施，此时病情已十分严重，抢救难度大。4.被告记录存在不规范，如2018年7月5日10:11:57有查房记录及患者查体情况。5.根据四川华西法医学鉴定中心鉴定意见书“张淑英的死亡原因符合右下肢血管术后继发肺动脉栓塞死亡”，血栓形成时间受多种因素影响，有时可在数小时内形成，一旦发生肺栓塞，抢救难度大。综上所述，被告对张淑英的诊疗行为存过错，为其死亡的次要原因，建议参与度为为30—40%。鉴定意见：被告对张淑英的诊疗行为存在过错，为其死亡的次要原因，建议参与度为30—40%。鉴定人：罗宇鹏、郑娇、熊飞、陈霞、陈敏。 原告支付了鉴定费10000元。 被告认为四川西南司法鉴定中心的鉴定人员罗宇鹏未参加现场鉴定的陈述及鉴定时间超过30个工作日属程序违法，申请重新鉴定。 另查明，张淑英生于1965年3月25日，从2016年3月起至2018年6月在乐山市市中区东星木材加工厂工作，月工资1500元。 张淑英生前与李世贤系夫妻关系，二人于2009年4月4日生育一女李欣。张淑英之父张显明，生于1936年11月23日；张淑英之母黄素华，生于1939年9月2日；张显明与黄素华共生育一子五女。 上述事实有身份证复印件、《常住人口登记卡》《关系证明》《鉴定费票据》《鉴定意见书》《营业执照》《资质证书》《医疗许可证》《法人证书》《执业证》《资格证》《病历资料》《四川华西法医学司法鉴定意见书(尸检)》《票据》《费用垫付协议》、证人证言及当事人陈述等证据予以证明。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条适用一般过错原则即原告对被告的诊疗行为存在过错、损害后果、过错行为与损害后果之间的因果关系负有举证责任。 对于重新鉴定的问题，四川求实司法鉴定所的鉴定意见书中前后载明的过错参与度不一致，其鉴定人未参与鉴定听证会，而到庭作证时，起初陈述参与了鉴定听证会，而后又陈述未参与听证会，因此四川求实司鉴定所对本案所出具的鉴定意见的依据不足，其真实性存在疑问，故同意原告申请重新鉴定。该次鉴定产生费用及鉴定人员出庭费不作为本案损失。 对于被告申请对四川西南司法鉴定中心的鉴定意见有异议，申请重新鉴定的问题，被告未供证据证明鉴定人员未参与听证，也无证据证明鉴定人员必须参与听证。对于鉴定时间超过30个工作日问题，根据《司法鉴定通则》第二十六条第二款规定，对于鉴定事项复杂、疑难、特殊的技术问题或者检验过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时间可以延长，延长时间一般不得超过三十个工作日。因此被告申请重机鉴定的理由不能成立。四川西南司法鉴定中心的鉴定程序、合法、鉴定依据充分，其鉴定结论可以作为本案医疗损害赔偿责任纠纷的鉴定采信依据。被告申请重新鉴定的理由无证据证明，故不予同意其申请。根据鉴定意见，本院确定被告对原告的合理损失承担35%的赔偿责任，其余损失由原告自行承担。 原告主张的赔偿项目及标准。根据原告现有的证据证明张淑英从2016年起至2018年6月在乐山市市中区东星木材加工厂工作，每月工资1500元，其收入来源于非农业，因此原告所请求的损失应以城镇居民赔偿标准进行计算。 1、死亡赔偿金：33216元/年×20年＝664320元，2、丧葬赔偿金：32358.50元，3、原告主张的交通费:1000元，本院予以确认，4、原告主张的参葬人员误工费：150.38元/.人天×3天×3人＝1353.42元，5、被扶养人生活费合计144818元【张显明的生活费19570元（23484元/年×5年÷6）、黄素华的生活费19570元（23484元/年×5年÷6）、李欣的生活费105678元（23484元/年×9年÷2）】，6尸检鉴定费15000元、殡仪馆费2142元是查明案件事实必须产生的费用且有鉴定机构出具的正式票据证明，本院予以认可。以上合计860991.92元，根据上述过错程度比例，被告应赔偿原告301347.17元（860991.92元×35%）。精神损害抚慰金，综合本地的平均生活水平以及给原告造成的精神损害后果等情况，本院酌情认定为12000元。合计被告赔偿原告313347.17元，品迭被告支出的鉴定费15000元、殡仪馆费2142元，被告尚应支付原告296205.17元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、在本判决生效之日起十日内，被告乐山市市中区人民医院赔偿原告李世贤、张显明、黄素华、李欣合计296205.17元； 二、驳回原告李世贤、张显明、黄素华、李欣的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1094元（已减半收取，原告预交）、鉴定费10000元，合计11094元，由原告李世贤、张显明、黄素华、李欣负担6653元，被告乐山市市中区人民医院负担4441元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员  宋晓轩 二〇二〇年二月二十四日 书记员  蒲 澍