惠州市大亚湾经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1391民初3460号原告：周某某，女，汉族，1974年1月9日出生，住址：河南省信阳市浉河区，委托代理人：郑立伟，广东江畔律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司某某分公司，住所地：河南省南阳市。负责人：马某某。委托代理人：陆某，系该公司员工。第三人：惠州市某某人民医院，住所地：惠州市。法定代表人：马某某。委托代理人：罗某某，系该单位员工。原告周某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司某某分公司（以下简称太平洋保险某某分公司）、第三人惠州市某某人民医院人身保险合同纠纷一案，本院2019年8月12日受理后，依法适用普通程序，于2019年11月28日公开开庭进行了审理。原告周某某的委托代理人郑立伟、被告太平洋保险某某分公司委托代理人陆某以及第三人惠州市某某人民医院的委托代理人罗某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周某某向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿保险金596258.03元（详见原告请求赔偿清单），其中94938.14元直接支付第三人用于偿还原告所欠医疗费,庭审中原告与第三人均认可所欠医疗费变更为88820.37元；二、判令被告豁免编号为410081701303938的人身保险合同保险费；三、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年01月01日，原告与被告签署编号为410081700033354的人身保险合同，原告在被告处投保东方红.满堂红年金保险2份、附加财富赢家年金保险，保费20000元/年，保险期间均自2017年01月02日零时起至终身止。2017年02月02日，原告与被告签署编号为410081701303938的人身保险合同，原告在被告处投保金佑人生终身寿险10份、个人意外伤害保险4份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险10份、附加安心住院费用医疗保险1份。其中金佑人生终身寿险保险金额、附加金佑人生提前给付重大疾病保险的保险金额均为10000元/份×10份=100000元，保险期间自2017年02月03日零时起至终身止。个人意外伤害保险保险金额10000元/份×4份=40000元，附加安心住院费用医疗保险保险金额10000元，保险期间均自2017年02月03日零时起至2018年02月02日二十四时止。2017年05月26日，原告与被告签署编号为41049170922146的人身保险合同，原告在被告处投保安行宝两全保险1份，保险金额100000元，保险期间自2017年05月27日零时起至2047年05月26日二十四时止。2017年07月07日，原告与被告签署编号为410081707143456的人身保险合同，原告在被告处投保乐享百万医疗保险1份，保险金额1000000元，保险期间自2017年07月08日零时起至2018年07月07日二十四时止。2017年12月21日16时多，原告不慎自2米高处坠落受伤，送惠州某某人民医院治疗，主要诊断为胸12椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫、胸12段脊髓损伤，共住院357天，花费医疗费384792.22元，其中医保报销了289854.08元，仍欠第三人医疗费94938.14元。另外原告购买截瘫矫形器、腰围支具等辅助器具花费了78800元。2019年06月12日，广东惠中法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书[惠中法医司鉴所（2019）临鉴字第278号]，原告胸12椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫、胸12段脊髓损伤，致其双下肢肌力1级、大小便失禁，构成一级伤残。同日广东惠中法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书[惠中法医司鉴所（2019）临鉴字第279号]，原告胸12椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫、胸12段脊髓损伤，致其双下肢肌力1级、大小便失禁、生活不能自理，衣食住行需要他人扶助，属于全残。原告支付了鉴定费4000元。因此，根据编号为410081700033354的人身保险合同中的东方红.满堂红年金保险条款2.3约定的身故保险金或全残保险金：“被保险人身故或全残的……（1）被保险人在祝寿金给付之前身故或全残的，我们按被保险人身故或全残时您根据本合同约定已支付的保险费总额与本合同保险单的现金价值较大者给付身故保险金或全残保险金”，对比合同中的现金价值表，被告应当赔偿原告全残保险金：20000元/期×3期=60000元（已支付的保费）。根据财富赢家年金保险条款2.2约定的身故保险金或全残保险金：“若被保险人身故或全残，我们按被保险人身故或全残当时保单账户价值给付身故保险金或全残保险金”，被告应当赔偿原告全残保险金：9991元（保险合同中的现金价值表约定第2保单年度末现金价值9991元）。根据编号为410081701303938的人身保险合同中的金佑人生终身寿险条款2.3约定的身故保险金或全残保险金：“（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残……②被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止”，被告应当赔偿原告全残保险金100000元。根据个人意外伤害保险条款2.4约定的残疾保险金：“若被保险人遭受意外伤害……则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金”，被告应当赔偿原告残疾保险金40000元。根据附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款2.3约定的重大疾病保险金：“（1）若被保险人因造成意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病……我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金……”，另外，本保险条款中重大疾病的定义中第9.1.15条瘫痪：“指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失……”，被告应当赔偿原告重大疾病保险100000元。根据附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款2.3约定的保险费豁免条款，被告应当豁免编号为410081701303938的人身保险合同保险费。根据编号为41049170922146的人身保险合同中的安行宝两全保险条款2.3约定的身故保险金或全残保险金：“若被保险人身故或全残，我们按如下约定给付身故保险金或全残保险金，本合同终止……41-60周岁，您根据本合同约定以支付的保险费×140%”，被告应当赔偿原告全残保险金：2200元/期×3期×140%=9240元。根据条款2.3约定的意外身故保险金或意外全残保险金：“若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残……（1）若被保险人身故或确定全残时未满75周岁（不含75周岁），意外身故保险金或意外全残保险金=本合同的基本保险金额”，被告应当赔偿原告意外全残保险金100000元。根据编号为410081701303938的人身保险合同中的附加安心住院费用医疗保险条款2.4约定保险责任，编号为410081707143456的人身保险合同中的乐享百万医疗保险条款2.4约定的意外住院医疗保险金条款，被告应当赔偿原告住院医疗费及购买辅助器具的费用共173027.03元。因被告怠于履行上述赔偿责任，原告只得依《民事诉讼法》、《保险法》等相关法律法规的规定向人民法院提起诉讼，请人民法院依法支持原告方的所有诉讼请求。被告太平洋保险某某分公司辩称：原告所提供鉴定结果答辩人并不认可。一、原告提供的两份广东惠中法医司法鉴定意见书，证明其能够达到合同约定的鉴定标准，从鉴定机构选择、鉴定过程到鉴定结果整个过程，我司并未参与，鉴定机构并非系双方共同选择或者法院指定，鉴定过程我司也并未在场，故对鉴定结果我司不予认可，为查清案件事实，确定原告是否能够达到合同约定的标准，申请法院重新鉴定。二、原告诉求金额超过合同约定保额，部分无合同依据，根据合同约定，应当对超过部分予以驳回。1、关于保险合同410081700033354,东方红.满堂红年金保险条款，2.3条约定的身故保险金或全残保险金：第(1)款，我司应当赔偿全残保险金：20000×3=60000元，（已支付的保费），根据财富赢家年金保险条款2.2约定的身故保险金或全残保险金：“按照被保险人意外伤害导致死亡或全残时当时保单账户价值给付，而并非原告所主张的现金价值9991元，保单账户价值与现金价值是两个概念，附加险合同主页明确显示，保险金额详见条款及对账单，根据我司查询，该保单截止2019年11月26日，保单账户余额为2358.12元，故该保单责任限额为62358.12元。2、关于保单410081701303938的保险合同，原告投保金佑人生终身寿险10份，个人意外伤害保险4份，根据附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款2.3，重大疾病保险金明确约定，“……我们按照本附加险合同有效保额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的有效保险金额降为零，”即该附加险合同与主险合同保额不能同时享有，附加险合同与主险合同本为一体，保额为10万元，故该合同原告请求20万元并无合同依据，责任限额为10万元。3、关于保单41049170922146的保险合同，原告依据保险条款2.3约定的“身故保险金或全残保险金”与“意外身故保险金或意外全残保险金”，此条为两种不同的保险责任，因意外原因及除意外的其他原因，原告是因意外原因导致全残，应当按照意外身故保险金或全残保险金进行赔偿，故应当按照基本保险金额100000元。4、关于保单410081701303938附加安心住院费用医疗保险与保单410081707143456乐享百万医疗保险，原告所花费医疗费用及医保报销的费用，需提供相应的发票证明，原告并未提供任何依据，故其请求不能支持。同时，根据乐享百万条款2.5明确约定，本合同的免赔额为1万元，故原告申请意外住院医疗保险金应当扣除免赔额1万元。根据条款2.4意外住院医疗保险金明确约定，我司保障的为合同约定药品费及其他住院医疗费用，并不包含原告所主张的截瘫矫正器及腰围支具等辅助器具。同时2.7责任免除，第(15)项中也明确约定，修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢等）不在保障范围。故原告主张的购买辅助器的费用不应当支持。5、原告所花鉴定费是为了证明其是否达到合同约定标准所做的鉴定，原告作为被保险人应当提供相关证据证明，是根据谁主张谁举证原则规定的，该鉴定我司并未申请，前期我司也并不知情，原告要求我司承担鉴定费用并无任何依据。综上，原被告双方签订的为保险合同，我司在承保过程中尽到了明确说明的义务，应当严格依照保险合同约定，查清案件事实，以合同为依据，请求法院在查清案件事实的基础上，依法驳回原告的无理请求。第三人惠州某某人民医院述称：原告在我院住院期间共用医疗费384792元，由于原告同时也享受了医疗保险报销金额为295971.63元，仍欠88820.37元。请求法院判决由保险公司直接支付给我院。原告提交供以下证据：1、原告身份证、惠州大亚湾经济技术开发区澳头街道桥西社区居委会出具的《证明》、社保缴费历史明细表。证明原告的主体资格及原告经常居住地系惠州大亚湾经济技术开发区；2、被告企业登记信息。证明被告的主体资格；3、第三人许可证、实业单位法人证书、负责人身份证复印件。证明第三人主体资格；4、人身保险合同（合同编号：410081701303938）。证明原告在被告处投保东方红.满堂红年金保险2份、附加财富赢家年金保险，保费20000元/年，保险期间自2017年01月02日零时起至终身止；5、人身报销合同（合同编号：410081700033354）。证明原告在被告处投保金佑人生终身寿险10份、个人意外伤害保险4份、附件金佑人生提前给付重大疾病保险10份、附加安心住院费用医疗保险1份。其中金佑人生终身寿险保险金额、附加金佑人生提前给付重大疾病保险的保险金额均为10000元/份×10份＝100000元，保险期间自2017年02月03日零时起至终身止。个人意外伤害保险保险金额10000元/份×4份＝40000元，附加安心住院费用医疗保险金额10000元，保险期间均自2017年02月03日零时起至2018年02月02日24时止；6、人身保险合同（合同编号：41049170922146）。证明原告在被告处投保安行宝两全保险1份，保险金额100000元，保险期间自2017年05月27日零时起至2047年05月26日24时止；7、人身保险合同（合同编号：410081707143456）。证明原告在被告处投保乐享百万医疗保险1份，保险金额1000000元，保险期间自2017年07月08日零时起至2018年7月7日24时止；8、惠城区芦岚卫生院门诊病历、惠州某某人民医院住院病历材料、费用证明、费用明细清单、收款收据、发票。证明原告不慎自2米高处坠落受伤，住院357天，花费医疗费384792.22元，其中医保报销了289854.08元，仍欠第三人医疗费94938.14元。另外原告购买截瘫矫形器、腰围支具等辅助器具花费了78800元；9、广东惠中法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》[惠中法医司鉴所（2019）临鉴字第278号、惠中法医司鉴所（2019）临鉴字第279号]、鉴定费发票。证明原告胸12椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫、胸12段骨髓损伤，致其双下肢肌力1级、大小便失禁，构成一级伤残。原告胸12椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫、胸12段骨髓损伤，致其双下肢肌力1级、大小便失禁、生活不能自理，衣食住行需要他人扶助，属于全残。原告支付了鉴定费4000元。被告质证如下：对证据1-3无异议。对证据4-7真实性无异议，对证明内容有异议。原被告之间双方签订的保险合同真实有效，应该严格依照保险合同约定承担保险责任。超出合同约定的诉求，无法律依据及合同依据。该几项保单在投保单上均由原告周某某亲笔签名确认，可以证明我司在承保时已经尽到了明确告知与详细说明的义务，应当严格依照合同约定履行义务。对证据8真实性无异议，其中关于原告在惠州某某人民医院出具的证明花费医疗费384792.2元，医保报销289854.08元，仍欠医疗费94938.14元。与第三人惠州某某人民医院陈述不一致。对此证据不予认可。对该项证据的证明方向有异议。原告仅提供了在某某人民医院明细清单，并未提供其花费的费用发票及相关报销证明。故被告无法依据费用明细清单承担保险责任。原告所提供的购买截瘫矫形器、腰围支具等辅助器具，不在合同约定的保障范围内。对证据9真实性无异议，对证明方向有异议。原告提供的司法鉴定意见书，系原告单方鉴定所得，程序不合法，被告不予认可。且原告要求被告承担鉴定费，并无依据。被告提交以下证据：1、保单410081700033354，保单对账单一份。证明该保单截止至2019年11月26日账户余额为2358.12元。原告质证如下：对证据1真实性、合法性没有异议，对关联性有异议。根据410081700033354号保险条款中身故保险金或全残保险金第1点约定，详见我方提交的证据第26页，该条款表述为“被保险人在祝寿金给付之前身故或全残的，我们按被保险人身故或全残时，您根据本合同约定的保险费总额与本合同保险单的现金价值较大的，给付身故保险金或全残保险金”。根据该条款约定，保单的现金价值或者保费总额以金额较高的为准，本保险合同的现金价值高于保险账户余额的金额，所以应当按现金价值9991元确定。第三人对原、被告提交的证据均无意见。第三人提交以下证据：1、证明、医疗收费发票、社会医疗保险医疗费报销计算表。证明原告尚欠医疗费88820.37元未结账。（原告主张的欠费金额与我方主张的欠费金额有出入，主要是社保政策有变，以我方提交的数据为准）原告质证如下：对证据1无异议，同意按第三人提交的证据确定目前还拖欠第三人的医疗费金额。被告对第三人提交的证据无异议。经审理查明：2017年1月1日，原告与被告签订一份编号为410081700033354的人身保险合同，约定原告在被告处投保东方红.满堂红年金保险（分红型）2份、附加财富赢家年金保险（万能型），上述保险的保险期间均自2017年1月2日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。东方红.满堂红年金保险的每期保险费20000万元按年5次交清，基本保险金额为2148元，2035年1月2日领取祝寿金。保险条款约定：1、被保险人在祝寿金给付之前身故或全残的，被告按照被保险人身故或全残时原告根据本合同约定已支付的保险费总额与本合同保险单的现金价值较大者给付身故保险金或全残保险金（第2.3条）；2、本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：……（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助（第12.6条）。附加财富赢家年金保险条款约定：若被保险人身故或全残，被告按被保险人身故或全残当时保单账户价值给付保险金或全残保险金，本附加合同终止（第2.2条）。2017年2月2日，原告与被告签订一份编号为410081701303938的人身保险合同，约定原告在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款10份、个人意外伤害保险4份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款10份和附加安心住院费用医疗保险（A款）1份。其中金佑人生终身寿险和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款的保险期间均自2017年2月3日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，个人意外伤害保险和附加安心住院费用医疗保险（A款）的保险期间均自2017年2月3日零时起至2018年2月2日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。另，金佑人生终身寿险的每期保险费4630元按年15次交清，基本保险金额100000元，保险条款约定：若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，被保险人年满18周岁的，被告按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止（第2.3条）；被告按附加金佑重疾A款合同约定给付重大疾病保险金，本合同与附加金佑重疾A险合同同时终止的，除附加金佑重疾A款合同另有约定外，被告不退还本合同的现金价值或保险费（第12.1条）。附加金佑人生提前给付重大疾病保险的每期保险费为1500元按年15次交清，该附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额即100000元，保险条款约定：1、重大疾病保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），被告按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的有效保险金额降为零（第2.3条）；2、保险费豁免：若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，被告除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止（第2.3条）；3、瘫痪是指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动，属合同约定的重大疾病的一种（第9.1.15款）。个人意外伤害保险的保险费为92元一次性付清，基本保险金额为40000元，保险条款约定：若被保险人遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180天内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金（第2.4条）。附加安心住院费用医疗保险的保险费为412元一次性付清，其中其他住院医疗费用保险金额为2000元，检查费保险金额为1000元，床位费保险金额为1000元，手术费保险金额为5000元，治疗费保险金额为1000元，上述项目赔付比例均为85%，保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，在被告指定的医院住院治疗，被告对发生的合理且必要的住院医疗费用，按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金；本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同（第2.4条）。2017年5月26日，原告与被告签订一份编号为41049170922146的人身保险合同，约定原告在被告处投保安行宝两全保险1份，保险期间自2017年5月27日零时起至2047年5月26日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；每期保险费为2200元按年10次交清，基本保险金额为100000元。保险条款约定：全残保险金，即若被保险人全残，被保险人确定全残时的到达年龄在41-60周岁的，被告按原告根据本合同约定已支付的保险费×140%给付全残保险金；意外全残保险金，即若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致全残，若被保险人确定全残时未满75周岁（不含75周岁），被告按本合同的基本保险金额给付“意外全残保险金”，本合同终止；前述“全残保险金”、“意外全残保险金”等任意两项或数项不可兼得，即若被告给付其中任何一项保险金，则其他保险金均不再给付（第2.3条）。2017年7月7日，原告与被告签订一份编号为410081707143456的人身保险合同，约定原告在被告处投保乐享百万医疗保险，保险期间自2017年7月8日起零时起至2018年7月7日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费为542元一次性付清，基本保险金额为1000000元。保险条款约定：1、意外住院医疗保险金：若被保险人遭受意外伤害，在被告指定的医疗机构的普通病房住院治疗，对于本合同约定的药品费及其他住院医疗费用，被告以本合同基本保险金额的2倍为限，在扣除约定的免赔额后，申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，被告按被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和计算并给付意外住院医疗保险金（第2.4条）；2、免赔额：指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，本合同免赔额为1万元（第2.5条）；3、费用补偿原则：本合同属于费用补偿型医疗保险合同（第2.6条）；4、责任免除：……（15）牙科保健或治疗，任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形，验眼配镜，视力矫正手术，修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等），但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外（第2.7条）；5、其他住院医疗费用：指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费（第7.8条）。2017年12月21日16时多，原告不慎自两米高处摔落受伤，于2017年12月21日当天送至惠州某某人民医院住院治疗，至2018年12月13日出院，共住院357天，出院诊断：1、胸12椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫；2、胸12段脊髓损伤；3、全身多处软组织挫擦伤；4、低钙血症。原告住院共花费医疗费384792，其中医保报销295971.63元，仍欠第三人惠州某某人民医院医疗费88820.37元，原告及第三人均对上述医疗费金额予以认可。另外，原告购买截瘫辅助支具、RGO截瘫矫形器（助行器）、脚托、腰围支具等辅助器具共花费78800元。原告于2019年6月3日委托广东惠中法医临床司法鉴定所对其伤情进行鉴定，该所于2019年6月12日出具一份司法鉴定意见书第278号，鉴定意见为：1、周某某的损失与本次事故（高坠）有直接因果关系；2、周某某胸12椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫、胸12段脊髓损伤，致其双下肌力1级、大小便失禁，构成一级伤残。同日该所出具一份司法鉴定意见书第279号，鉴定意见为：周某某胸12椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫、胸12段脊髓损伤，致其双下肢肌力1级、大小便失禁、生活不能自理，衣食住行需要他人扶助，属于全残。原告支付鉴定费共4000元。本院认为：原告与被告签订了编号分别为410081700033354、410081701303938、41049170922146以及410081707143456号的人身保险合同，原告在上述保险合同上均签字确认并按期交纳了保险费，已履行保险合同约定的义务，被告应当对发生在保险期间的保险事故承担保险责任。在上述保险合同的保险期间内原告不慎从高处摔落受伤，被送至第三人惠州某某人民医院住院治疗，共支付医疗费384792，其中医保报销295971.63元，仍欠第三人惠州某某人民医院医疗费88820.37元，另原告购买辅助器具共花费78800元。原告出院后委托广东惠中法医临床司法鉴定所对其伤情进行鉴定，该所出具的鉴定意见认定原告因本次受伤构成全残。原告支付鉴定费4000元。本案的争议焦点主要为是否需要重新鉴定、各份保单的理赔范围及金额。关于是否需要重新鉴定，本案为人身保险合同纠纷，原告因意外受伤导致全残后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，原告应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此原告申请理赔的前提条件必须先对其伤情进行鉴定，以此作为其向被告申请理赔的依据，同时被告对原告受伤的事实已知情，原告委托的鉴定机构具有合法资质，作出的鉴定意见与医疗机构作出的诊断并无矛盾之处，被告也未对该所出具的鉴定意见提出异议，因此本院对该鉴定意见予以认定，被告辩称申请重新鉴定无事实依据和法律依据，本院不予支持，原告因申请鉴定支付鉴定费4000元为原告为申请理赔的必要支出，造成了原告的损失，且有鉴定费发票予以证实，原告主张被告应当支付鉴定费4000元有事实依据和法律依据，本院予以支持。原告主张仍欠第三人医疗费88820.37元由第三人提供的医疗收费票据、社会医疗保险医疗费用报销计算表以及证明予以证实，本院予以认定，上述医疗费由被告在410081701303938号人身保险合同中的附加安心住院医疗费用医疗保险以及410081707143456号人身保险合同中的乐享百万医疗保险的基本保险金额的范围内直接向第三人赔付。被告辩称根据乐享百万医疗保险第2.5条原告申请意外住院医疗保险金应当先扣除免赔额1万元，按被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和计算并给付意外住院医疗保险金应为78820.37。根据乐享百万医疗保险条款第2.6条，可知该合同为费用补偿型保险合同，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中被告并未举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，主张按被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和计算并给付意外住院医疗保险金扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额计算意外住院医疗保险金不符合法律规定，被告该辩解理由无事实和法律依据，本院不予支持，因此原告的医疗费用在扣除1万元免赔额后仍可主张88820.37元。原告主张被告在附加安心住院医疗费用医疗保险以及乐享百万医疗保险中赔偿原告购买残疾辅助器具的费用78800元，根据乐享百万医疗保险条款第2.7条关于责任免除的约定，原告购买残疾辅助器具的费用已被排除在保险人的保险责任范围之外，此为免除被告责任的条款，但被告已对该条款以足以引起投保人注意的高亮标志作出了提示，应当认定被告已履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的提示义务，且被告在保险条款第7条中已对“其他住院医疗费用”作出了书面明确的说明，并未包含原告主张的辅助器具的费用，因此原告的主张无事实和法律依据，本院不予支持。原告与被告签订的410081700033354号人身保险合同约定原告投保的险种为东方红.满堂红年金保险（分红型）和附加财富赢家年金保险（万能型），原告已在上述合同上签字确认并按期缴纳保费，现原告在保险期间发生保险条款约定的保险事故导致全残，依据东方红.满堂红年金保险条款的第2.3条主张被告应按原告已支付的保险费给付全残保险金60000元，符合法律规定，本院予以支持。根据原、被告提供的保单对账单，附加财富赢家年金保险条款第2.2条约定的保单账户余额为2358.12元，原告依据附加财富赢家年金保险条款第2.2条的保单账户价值主张被告应赔偿全残保险金9991元无事实和法律依据，本院认定原告可依据该条款向被告主张全残保险金2358.12元。原被告签订的410081701303938号人身保险合同中包含的其他三种险种分别为金佑人生终身寿险、个人意外伤害险、附加金佑人生提前给付重大疾病保险。原告因意外受伤瘫痪，构成全残，现根据金佑人生终身寿险保险条款第2.3条主张全残保险金100000元，根据附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款的第2.3条和第9.1.15款主张重大疾病保险金100000元，本院认为原告主张的全残保险金和重大疾病保险金并未超过该两份保险合同约定的基本保险金额，有事实依据和法律依据，应当予以支持。被告辩称根据附加金佑人生提前给付重大疾病保险第2.3条，附加险合同与主险合同保额不能同时享有，故原告请求20万元并无合同依据，责任限额为10万元。本院认为，金佑人生终身寿险保险为主险合同，与附加金佑人生提前给付重大疾病保险虽为主从合同关系，具有从属性，但两者应是相互独立的，且原告已交纳上述两份保险合同的保险费，已全面履行了合同义务，在理赔时，被告仅认可其中一份保险合同的基本保额，未全面履行自己的合同义务。附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款第2.3条约定被告按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的有效保险金额降为零，排除了投保人在履行交纳两份保险费的义务后享有得到相应保险金的合同权利，且该合同条款为被告提供的格式条款。依据保险法相关规定，上述格式条款无效。被告的辩解理由无法律依据，本院不予采信。根据附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款第2.3条关于保险费豁免的约定，在被保险人符合特定疾病给付保险金的条件下才适用该条款，而合同中约定的重大疾病与特定疾病并非同一概念，现原告依据重大疾病向被告主张了重大疾病保险金，又依据该条款主张保险费豁免，与事实不符，原告主张豁免编号为410081701303938号人身保险合同保险费无事实和法律依据，本院不予支持。另外，原告此次遭受意外伤害，根据个人意外伤害保险条款第2.4条向被告主张残疾保险金40000元，符合合同约定，有事实和法律依据，本院予以支持。原告与被告签订的41049170922146号人身保险合同中约定原告在被告处投保安行宝两全保险，根据该保险条款第2.3条，原告因意外受伤导致全残，可以依据该条款向被告主张全残保险金或意外全残保险金，该条款明确约定全残保险金与意外全残保险金为两种不同的保险责任，任意两项或数项不可兼得，即给付其中任何一项保险金则其他保险金均不再给付，该条款虽为免除被告责任的格式条款，但被告已在合同中以足以引起投保人注意的高亮标志作出了提示，履行了法律规定的提示义务，应认定为有效条款，因此原告向被告主张全残保险金9240元（2200元/期×3期×140%）同时主张意外全残保险金100000元不符合合同约定，被告仅可择一主张，本院认定被告应当向原告给付全残保险金100000元。被告作为保险人，应当在保险事故发生之后按保险合同约定和法律规定对被保险人即原告承担上述保险责任，因此被告应当向原告赔偿保险金共495178.49元，其中88800.37元直接支付第三人用于偿还原告所欠医疗费。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十二条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条、第十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司某某分公司在应向原告周某某赔偿保险金495178.49元，其中的406378.12元支付给原告周某某，88800.37元支付给第三人惠州市某某人民医院。上述款项自本判决生效之日起十日内支付；二、驳回原告周某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9762.58元，由原告周某某承担1269元，由被告太平洋保险某某分公司承担8493.58元。如不服本判决，原告可在判决书送达之日起十五日内,被告可在判决书送达之日起三十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审判长  朱会东审判员  谢学炎审判员  林嘉伟二〇二〇年二月十二日法官助理朱美锦书记员陈艳华