河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫05民终6033号上诉人（原审被告）：恒大人寿保险有限公司河南分公司，住所地：郑州市金水区金水路288号曼哈顿广场11号楼19层和24层。负责人：周卫国，职务：总经理。委托诉讼代理人：裴修峰，男，1984年10月20日出生，汉族，住郑州市，该公司员工。委托诉讼代理人：陈行法，北京市天元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙岩岩，男,1988年7月24日生，汉族，住河南省滑县。委托诉讼代理人：郁龙，河南容度律师事务所律师。上诉人恒大人寿保险有限公司河南分公司(下称恒大人寿分公司)因与被上诉人孙岩岩人身保险合同纠纷一案，不服滑县人民法院（2019）豫0526民初8409号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人委托的诉讼代理人裴修峰、陈行法，被上诉人委托的诉讼代理人郁龙参加了诉讼。本案现已审理终结。恒大人寿分公司上诉请求：1、撤销(2019)豫0526民初8409号民事判决；2、改判驳回孙岩岩的全部诉讼请求。事实和理由：一、本案系因孙岩岩的确诊病情不属于承保范围而不应赔偿，并非因其××属于免责范围而不应赔偿。一审判决混淆承保范围(对应承保条款)与免责范围(对应免责条款)的区别，对条款的法律性质认定明显错误。1、本案涉及主要保险条款，××保险(钻石款)》保险条款第三页第3.2条款约定的“保险责任”中。对“重大××保险金”中的100种重大××已约定在(见释义10.7)，“轻症××保险金”中的50种轻症××已约定在(见释义10.9)。2、保险条款第23页第10.9条款对承保的50种轻症××作出了明确具体的定义，其中第26页第30种“强直性脊柱炎手术治疗”单从名称即可以看出与“强直性脊柱炎”有明显区别，定义中也清楚地说明必须明确诊断并且满足下列所有条件：(一)脊柱、髋、膝关节疼痛活动受限；(二)脊柱后凸畸形，髋、膝关节强直；(三)X线关节结构破坏征象；(四)实际接受了下列之一手术治疗：①脊柱截骨手术；②全髋关节置换手术；③膝关节置换手术。3、保险条款第10“释义”中，第10.7条款对承保的100种重大××作出了明确具体的定义，其中第20页第80种“严重强直性脊柱炎”，单从名称即可以看出与“强直性脊柱炎”有明显区别，定义中也清楚地说明必须明确诊断并且满足下列所有条件：(一)严重脊柱畸形；(二)自主生活能力完全丧失、无法独立完成六项日常生活活动中的三项或三项以上。4、一般情况下，如果保险公司要承担保险责任，保险事故应同时满足两个前提条件：①保险事故属于保险公司的承保范围；②保险事故不属于保险公司免责范围。5、保险承保范围(对应承保条款)和保险免责范围(对应免责条款)性质完全不同，存在本质上的区别。6、保险承保范围也称保险责任范围，其在保险合同中是对保险人承担保险责任范围的约定，其实质是对保险人保险责任的一种义务上的设定，而不是对保险人保险责任的免除或是对被保险人权利的限制。免责条款则是对保险人保险责任的免除或是对被保险人权利的限制。简单而言，承保范围是对义务的设立，而免责条款则是对义务的排除，因此承保范围与免责条款有实质上的区别。8、××保险(钻石款)》保险条款第三页第3.2约定的“保险责任”条款，从该条款的主题“保险责任”即可以确定，该条款是规定哪些情形是属于保险人应当承担保险责任的情形，是属于对保险人合同义务的设定，并非是对保险人合同义务的减免。9、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第9条第1款对于免责条款的界定规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第17条第2款规定的“免除保险人责任的条款”。10、依据最高人民法院的上述司法解释，本案承保范围的保险条款明显不属于免责条款的性质。孙岩岩主张涉案条款为免责条款属于法律性质认识错误，其基于免责条款要求保险人承担明确说明义务以及主张涉案条款无效的主张缺乏法律依据。11、如果将涉案条款认定为免责条款并进而认定为无效条款，那么承保范围中的“严重强直性脊柱炎”因条款无效也不属于承保范围，此举也将导致逻辑上的严重冲突。12、本案一审判决中，一审法院虽然将涉案条款错误认定为免责条款，但其最后却是基于格式条款的解释规则来作出判决，其逻辑关系十分混乱，一审判决明显缺乏对保险专业和保险法律规则的正确认知和理解。二、本案涉案条款不存在两种或两种以上的解释，孙岩岩在庭审中也从未提出过对涉案条款有不同的理解。一审判决以涉案条款存在不同理解和解释为由作出裁判，已经超出了当事人的争议范围，且毫无事实和法律依据。1、保险法第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”2、本案整个庭审过程中，孙岩岩一方从未提出过对涉案合同条款有不同的理解。3、本案涉案条款轻症的第30种“强直性脊柱炎手术治疗”，其定义清楚明确，并不存在两种或两种以上的解释：必须明确诊断并且满足下列所有条件：(一)脊柱、髋、膝关节疼痛活动受限；(二)脊柱后凸畸形，髋、膝关节强直；(三)X线关节结构破坏征象；(四)实际接受了下列之一手术治疗：①脊柱截骨手术；②全髋关节置换手术；③膝关节置换手术。4、本案涉案条款重症的第80种“严重强直性脊柱炎”，其定义清楚明确，并不存在两种或两种以上的解释：必须明确诊断并且满足下列所有条件：(一)严重脊柱畸形；(二)自主生活能力完全丧失、无法独立完成六项日常生活活动中的三项或三项以上。5、××的名称和定义本身具有医学专业性，至少应当以专业领域内人员的理解为准。一审判决以非专业人员的理解来作出裁判，不仅明显缺乏法律上的依据，而且因非专业人员的知识结构、社会背景等不同，其存在的各种不同理解具有相当的随意性。6、××的病情及程度，对于医学专业而言，具有极为重要的意义。本案重症的“严重强直性脊柱炎”，在医学领域具有××手术治疗”的区分。三、××定义使用规范》的规定，且在使用前已经过原保监会(现为银保监会)的审核备案。××的名称和定义亦为同行业其他人寿保险公司广泛使用。1、××定义使用规范》【中保协(2007)9号】第2.2条款规定，“根据市场需求和经验数据，××种类，并自行制定相关定义。”2、××名称和定义中，××普通程度和严重程度作出严格区分，比如第3.1.17条款的“严重阿尔茨海默病”、第3.1.18条款的“严重脑损伤”和第3.1.19条款的“严重帕金森病”等等都与普通程度的同类××有严格区分，××不构成重疾。同时，××的定义中，基本都设定了“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”等条件。3、本案中“严重强直性脊柱炎”的名称和定义，××定义使用规范》来制定，并且在2017年向保监会报备并已经核准备案。4、本案中“严重强直性脊柱炎”的名称和定义，亦在同行业内众多人寿保险公司中广泛使用。××保险条款》。四、2018年5月6日，孙岩岩在投保前微信咨询恒大人寿河南分公司业务员李龙，微信中并未涉及“严重强直性脊柱炎”的提问。李龙仅是对孙岩岩投保前咨询问题的笼统解答，该解答并非投保时的正式解答，明显不具备作为保险合同约定的法律效力，不应作为衡量和判断本案保险合同双方权利义务的依据。1、孙岩岩提供的公证书内容为2018年5月6日投保前(正式投保时间为5月7日)向业务员李龙的咨询记录。2、对于投保前咨询的解答，尤其是受到微信这种沟通方式上的限制，李龙客观上对孙岩岩的问题不可能做到解答十分详尽具体精确。3、从法律效力角度上看，投保前的咨询解答不具备作为保险合同约定的法律效力，也不应当作为衡量和判断双方保险合同权利义务的依据。4、在孙岩岩签名的《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》中，均在显著位置用醒目的黑体字提示其权利义务。如第五部分“声明授权与签名”第7条款注明“本人知晓保险责任及保险合同双方权利义务均以保险合同所载为准…”。5、孙岩岩的正式投保日期为2018年5月7日，当日业务员李龙携带设备至孙岩岩所住小区，花费近4个小时为其讲解保险条款，最后孙岩岩在电子设备上签字确认并予以投保。五、孙岩岩否定其未在《个人保险投保单》上签名，与其认可已履行正式投保手续的主张相矛盾。一审法院在举证责任分配上存在错误，其应当要求孙岩岩对其主张提供证据予以证明，否则应由孙岩岩对其举证不能承担不利法律后果。另外，孙岩岩的签字问题对案件法律后果的界定并无实质影响，请二审法院依法予以纠正。1、仅就签字的真实性而言，恒大人寿河南分公司已经提供了显示为“孙岩岩”签名的《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》，孙岩岩仅仅提出其本人并未签名的主张，而未提供有关该签名与其本人签名存在不符的任何其他证据支持。因此，依据证据规则，孙岩岩有义务就其否认签字的主张提供证据证明。2、就签字的法律效力而言，该《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》除了具有孙岩岩的签字外，孙岩岩庭审中也承认其认可《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》中的内容，而且《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》中显示的内容与孙岩岩认可的本案保险单及保险条款内容相一致，另外孙岩岩也根据保险合同缴纳了保险费用。3、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第三条的规定，“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。”就算是《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》的签名并非孙岩岩本人所签，其法律效果也视同为孙岩岩本人所签。4、孙岩岩主张签字的问题主要是想证明保险人未对免责条款尽到明确说明义务，而前述分析已经谈到，本案涉案条款属于保险承保范围条款，不属于免责条款，不存在保险人未对免责条款尽到明确说明义务的问题。因此，《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》的签名是否为孙岩岩本人所签，对本案的法律判断和裁判结果没有影响。综上所述，本案中，孙岩岩试图通过夸大其病情，××才可获取的赔偿金。其诉讼请求不仅缺乏事实和法律依据，更违反保险合同的基本诚信原则。请求支持上诉人诉讼请求。孙岩岩辩称：一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。请求依法驳回上诉请求，维持原判。孙岩岩向一审法院起诉请求：1、判令被告支付保险金30万元，2、被告承担诉讼费。一审法院认定事实：经被告恒大人寿分公司销售人员李龙的推荐，原告于2018年5月7日投保被告××保险（钻石版）、恒大附加恒祥住院津贴医疗保险、恒大附加恒久住院医疗保险。保险合同号码：228606000021399888，投保人、被保险人均为孙岩岩，保险期限为终身，交费年期为20年，交费方式为年交，保险金额为30万元。原告交纳了保险费7644.70元，××保险（钻石版）保险费7227元，保险合同于2018年5月8日生效。××保险（钻石版）条款3.2保险责任重大××保险金……从本合同生效日起90日后或最后复效日起90日后，如果被保险人初次发生并经医院确诊患本合同所界定的100种重大××中的任何一种，××保险金，本合同终止。合同保障的有恶性肿瘤、主动脉手术、××和手术，一经确诊或者实施手术，即应按照保额赔付。10.7100种重大××……80、××，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：（一）严重脊柱畸形；（二）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。2019年2月份，原告因腰腿疼痛难忍至安阳市中医院检查治疗，医生检查后怀疑属于“强直性脊柱炎”，建议原告至上级医院进一步检查治疗。原告到河南中医药大学第一附属医院检查、治疗。河南中医药大学第一附属医院诊断证明书显示：××员孙岩岩……于2019年2月18日，经我科检查结果于后：检查：腰骶部疼痛，活动时加重，夜间睡眠可疼醒，X线示：骶髋关节融合，髋关节间隙变窄。诊断：强直性脊柱炎（严重），处理：建议住院治疗。原告于2019年5月19日至2019年5月27日在河南中医药大学第一附属医院住院治疗。原告提交的微信聊天记录公证书中微信聊天记录显示：A恒大李龙185××××2731：重疾险是确诊就赔付，医疗险自己先出钱，拿发票回来报销就是说如果没有患150种重疾，××我们也赔付，就这一项就包涵好多（对了，××，××赔？）重疾险的前25种是保监会规定，任何保险公司的重疾险前25种都—样，如果患重疾97%都是这25种当中，平常所见的脑血管，肿瘤等具体的我也不太记得（比如医院诊断我患了脑中风后遗症，你们会赔吗）肯定会的啊（你们不会说不符合你们的标准不赔吧？）那是医院的判断标准呀，比如我患脑中风达到医院的标准了，医院就会宣布我患有脑中风，公司不管这块，医院给出结果我们就任（××名字在里面了就能赔吗？）嗯。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。原告孙岩岩于2018年5月7日投保××保险（钻石版）、恒大附加恒祥住院津贴医疗保险、恒大附加恒久住院医疗保险)。合同签订后,原告孙岩岩缴纳了相应保险费。双方订立的保险合同系双方真实意思表示,合同合法、有效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《保险法》第十七条规定,对于保险合同中的免责条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。本案原告是通过被告销售代理人员李龙在其手机上用专门的APP操作投保的,原告提交的微信聊天记录证实，被告代理人员李龙在与原告订立保险合同时，告知原告的是“重疾险是确诊就赔付”，“医院给出结果我们就任”，“具体的我也不太记得”，被告销售代理人员并未就合同中的“严重强直性脊柱炎”及必须满足的条件的内容向投保人作出明确、具体的解释。被告仅凭投保提示书、投保单中孙岩岩的签名，不足以认定被告履行了法律规定的告知义务。且原告孙岩岩对投保提示书、投保单中孙岩岩的签名持有异议，被告也未提交相关证据证实投保提示书、投保单上就是孙岩岩本人的签名；其次，恒大人寿分公司保险合同中关于“严重强直性脊柱炎”及必须满足的条件，不符合常人对严重强直性脊柱炎的理解。中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者受益人，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“严重强直性脊柱炎”作为格式条款，××的释义和满足条件均进行的严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。××，××症的形容，本案原告被诊断“腰骶部疼痛，活动时加重，夜间睡眠可疼醒，骶髋关节融合，髋关节间隙变窄”，符合一般人对严重强直性脊柱炎的理解，应属于原告所投保重大××保险的承保范围。恒大人寿分公司对于原告初次发生的被确诊的强直性脊柱炎（严重）应当承担赔付义务。原告关于被告给付保险金30万元的主张，予以支持；被告述称恒大人寿分公司销售人员李龙对孙岩岩详细讲解了保险条款尤其是免责条款，未提交充分、有效证据；被保险人在知道保险事故后是否存在故意或者因重大过失而未及时通知被告，并不影响本案事故的性质、原因及损失程度的确定；至于原告是否向其提出过理赔申请，并不妨碍原告向其主张权利。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告恒大人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后七日内支付原告孙岩岩保险金300000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2900元，由被告恒大人寿保险有限公司河南分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与原审法院查明的事实基本相同。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人提供的保险合同系格式条款，其保险责任中的限制性条件显然属于减轻其保险责任的条款，上诉人有责任履行提示并明确说明义务。被上诉人孙岩岩在投保前就重疾险保险金的给付向上诉人的代理人李龙进行了微信咨询，得到的答复是“重疾险是确诊就赔付”；“医院给出结果我们就任”等，该答复或者解释说明相对于对保险产品缺乏专业认识的普通常人来讲，足以起到影响投保人是否购买保险产品的作用。涉案保险合同系通过上诉人的代理人李龙手机上专门的APP进行操作投保，上诉人主张在投保时已向被上诉人详细解释说明了保险合同的内容、条款，被上诉人不予认可，称系李龙自己操作并代签姓名，结合上诉人的代理人李龙对被上诉人的微信答复，上诉人所提交证据不足以证明其履行了提示并明确说明的义务。被上诉人的××经专业的医疗机构诊断为强直性脊柱炎，××的理解，上诉人主张被上诉人所患××不符合保险合同约定、不属于承保范围，但不能提交充分证据证明其已将相关限制性格式条款内容向投保人进行了提示并明确说明，且与投保人的投保初衷不符，上诉人的该主张本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由恒大人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  宁小昆审判员  常 青审判员  江松涛二〇二〇年二月十日书记员  徐 芮