河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀07民终189号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司涿鹿支公司，住所地涿鹿县涿鹿镇轩辕路25号。 负责人：王树军，经理。 委托诉讼代理人：索富强，法务员。 被上诉人（原审原告）：霍建林，男，汉族，出生，住址涿鹿县。 被上诉人（原审原告）：霍建梅，女，汉族，出生，住址涿鹿县。 被上诉人（原审原告）：霍建平，女，汉族，出生，住址涿鹿县。 被上诉人（原审原告）：霍建鸿，男，汉族，出生，住址涿鹿县。 被上诉人（原审原告）：霍建彪，男，汉族，出生，住址涿鹿县。 五被上诉人共同委托诉讼代理人:邢占勇，河北升华律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：涿鹿县医院，住所地涿鹿县涿鹿镇东风西路。 法定代表人：王志湖，院长。 委托诉讼代理人:樊生，河北华祥律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司涿鹿支公司（以下简称中国人保涿鹿支公司）因与被上诉人霍建林、霍建梅、霍建平、霍建鸿、霍建彪、涿鹿县医院医疗损害责任纠纷，不服河北省涿鹿县人民法院（2019）冀0731民初528号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人保涿鹿支公司的委托诉讼代理人索富强、被上诉人霍建林等五被上诉人共同委托诉讼代理人邢占勇、被上诉人涿鹿县医院的委托诉讼代理人樊生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国人保涿鹿支公司上诉请求：撤销河北省涿鹿县人民法院（2019）冀0731民初528号民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1、一审法院认定事实错误。根据涿卫计答复访字[2018]5号信访事项处理意见本书描述,“为明确责任，解决好患者霍汉文的死亡纠纷一事建议你和家人通过医学鉴定”(对死因有争议的先通过尸检确定死因方可做医学鉴定)。霍建林等五被上诉人(一审原告)未申请对死者霍汉文进行尸检确定死因，导致无法查明医疗行为与损害结果之间的因果关系，证明责任应当由其承担。因其未申请对死者霍汉文进行尸检就将死者土葬造成死亡原因及责任无法查明，应当承担举证不能责任。一审判决涿鹿县医院承担责任并要求中国人保涿鹿支公司承担赔偿缺乏足够证据予以支持。2、一审法院适用法律错误。因霍建林等五被上诉人的责任造成无法查明侵权行为与损害结果的因果关系的举证责任应当由其承担，一审法院所依据法律规定也无法得出判决结果。请二审法院查明事实依法改判中国人保涿鹿支公司不承担责任。 霍建林、霍建梅、霍建平、霍建鸿、霍建彪答辩称，答辩人的父亲霍汉文因病到涿鹿县医院治疗，根据病历记载，起初患者病情稳定，并通过治疗逐步趋于好转状态，自涿鹿县医院给患者输入过期药液之后，患者身体出现异常。医院方未对过期药物进行封存，未采取任何抢救和补救措施，未尽到院方应当依法尽到保存相关证据的责任。诉讼中，涿鹿县医院对给答辩人父亲输入过期药液的事实，并不否认，一审法院对此予以认定，是正确的。答辩人在一审提起诉讼时，已经尽到举证责任，是因鉴定机构无药理学相关鉴定技术且超出鉴定业务范围而无法鉴定。尸体已处理并不是本案不能鉴定的主要原因，被答辩人在上诉状中称未进行尸检不能确定因果关系的理由不能成立。一审法院适用《药品管理法》第49条认定过期葡萄糖注射液为劣质药，是正确的。一审法院适用《侵权责任法》第54条和58条规定，推定医疗机构存在过错，医疗机构和医务人员有过错，就应当承担赔偿责任的结论。中国人保涿鹿支公司作为涿鹿县医院医疗损害责任保险的承保人，应当对涿鹿县医院的医疗过错行为给答辩人造成的损失，在保险责任限额内承担赔偿责任，一审判决正确，应当予以维持。 涿鹿县医院答辩称，死者霍汉文入院时已经85岁高龄，病情非常严重，以往住院多次，在发现葡萄糖过期配液后，病人无异常，且患者家属要求出院，答辩人告知有危险，家属坚持出院，霍汉文何时死亡并未通知过答辩人，答辩人认为举证责任在于患者一方，没有死亡原因是无法确定药品与死亡有因果关系，患者一方应当承担举证不能的责任。一审法院判决的赔偿比例明显超出正常赔偿比例，其他意见同中国人保涿鹿支公司的上诉意见。 霍建林、霍建梅、霍建平、霍建鸿、霍建彪向一审法院起诉请求：1、请求判令涿鹿县医院、中国人保涿鹿支公司赔偿各项损失243991元;2.诉讼费由涿鹿县医院、中国人保涿鹿支公司承担。 一审法院认定事实：，霍建林等五原告的父亲霍汉文因支气管扩张咳血到涿鹿县医院入院治疗。，发现涿鹿县医院给霍汉文所输葡萄糖注射液的外包装上标注的有效期为，超期两个半月。就上述事实原告提交了霍汉文的住院病历，诊断证明，过期液外包装袋照片，涿鹿县卫生和计划生育局的“信访处理意见书”（涿卫计答复访字［2018］5号），涿鹿县医院对上述证据的真实性无异议，一审法院予以采信。，霍汉文病情恶化，涿鹿县医院派120救护车送霍汉文出院回家后去世。霍汉文去世后，按照当地风俗进行了土葬，对此事实原被告均无异议予以认定。本案立案后，霍建林等五原告申请进行损害后果是否存在医疗过错的司法鉴定，，法大法庭科学技术鉴定研究所回函称:本案超出我所技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款之规定，不予受理此案。在审理过程中，中国人保涿鹿支公司提出重新鉴定申请，一审法院委托北京明正司法鉴定中心鉴定，，该中心回函内容为:本案涉及药理学相关内容，委托事项超出本机构司法鉴定业务范围，另外，霍汉文尸体已经处理。鉴定材料不完整、不充分，该中心决定不予受理。一审法院认为:经过两次委托，司法鉴定机构均对本案患者霍汉文的死亡结果与医疗过错之间是否存在因果关系不能做出司法医学结论，主要原因是1、案涉过期药液未予封存。2、霍汉文的尸体未进行保存。因缺乏检材而无法进行司法鉴定。根据《医疗事故处理条例》第17条规定:疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;原告诉称在发现过期液之后，曾要求涿鹿县医院封存药液，其未给与配合。一审法院认为，虽然相关规定医患双方应当共同对疑似缺陷药液进行封存，但是医疗机构应当承担主要责任，理由是:1、已经输入的过期液是否存在变质或被污染，直接关系到医疗机构是否能够免责的关键证据。2、另外，同批次的过期液仍然存放于涿鹿县法院的药房，能否封存，决定权只在涿鹿县医院。庭审中，涿鹿县医院未提交原告方拒绝配合封存药液的证据，故一审法院认定未进行案涉过期液的封存，导致鉴定无法进行的主要责任应由涿鹿县医院承担。当原告方发现输入过期液之后，涿鹿县医院未进行专家会诊，未采取足以防止输入缺陷药品可能给患者带来危害后果的有效措施，主观存在过错。霍建林等五原告要求赔偿的损失有:1、死亡赔偿金164985元。提交了涿鹿县住房城乡规划局关于涿鹿县中心规划区范围的情况说明和总体规划平面图，以及溪源村委会的证明、集资预订协议书、相关的物业交纳票据，用以证明霍汉文生前在涿鹿县兴社区居住的事实，被告对上述证据的关联性不予认可，但无相反证据提交，故被告认为死亡赔偿金应当按照河北省农村居民标准计算的意见不符合法律的规定，一审法院不予采纳，霍汉文去世时85周岁，原告主张的死亡赔偿金符合法律的规定，确认死亡赔偿金为164985元（32997元×5年）。2、丧葬费35816.5元。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张的标准符合法律的规定，予以采纳，确认丧葬费为35816.5元（71633元÷12个月×6个月）。3、精神抚慰金，患者死亡原告无疑要遭受极大的精神痛苦，原告主张的精神损害抚慰金符合法律的规定，确认精神损害抚慰30000元。4、医疗费13189.43元。原告庭审中提交了新农合报销的单据，但承认霍汉文的医疗费已通过农村新型合作医疗报销，故对于原告要求被告承担医疗费的请求不予支持，以上损失总额合计为230801.5元。另查明，涿鹿县医院在中国人保涿鹿支公司投保了医疗责任保险（保险单冀:13001600171288），保险期间为:零时起至止。保险责任包括医疗机构过失造成患者人身损害，致使患者遭受人身伤亡或财产损失，应当由保险机构承担损害赔偿责任，免赔率为5%。中国人保涿鹿支公司辩称因输液导致患者伤害后果，不在保险公司保险理赔范围之内，不承担赔偿责任，涿鹿县医院认为，免责条款对其没有约束力，中国人保涿鹿支公司未尽告知义务，一审法院认为，保险条款是保险公司单方作出的保险规范，涿鹿支公司没有证据证明尽到了充分明确的告知义务，现有证据不足以排除中国人保涿鹿支公司应当承担的合同义务，故对涿鹿支公司的抗辩意见不予认定。 一审法院认为，公民享有生命健康权。患者霍汉文到涿鹿县医院就诊，双方由此建立了医疗合同法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，原告与中国人保涿鹿支公司均各自申请法院委托进行鉴定，但鉴定机构未能作出相关鉴定结论。《中华人民共和国药品管理法》第49条第一款第三项规定:禁止生产、销售劣药。药品成分的含量不符合国家药品标准的，为劣药，有下列情形之一的药品，按劣药论处：（三）超过有效期的。根据此条规定，涿鹿县医院为霍汉文所输入的葡萄糖属于劣质药。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定:患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。庭审中，涿鹿县医院没有提供证据证明其所提供的医疗行为不存在过错。患者霍汉文因患病在被涿鹿县医院治疗。该医院的医务工作人员由于未尽到充分的注意义务，将已过有效期的葡糖糖药液输入患者霍汉文的体内，明显存在过错，且没有证据证明霍汉文的死亡与输入过期药液不存在因果关系，故对原告的观点予以支持，根据涿鹿县医院在本案医疗活动中的过错程度、过错行为以及与霍汉文死亡之间原因力大小等因素，酌定涿鹿县医院赔偿原告经济损失的80%，中国人保涿鹿支公司在保险责任限额内依法予以赔偿。因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。判决:一、中国人保涿鹿支公司应于判决生效之日起十日内赔偿霍建林等五原告死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金230801.5元的80%，再扣除5%的免赔率，合计赔偿175409.14元（230801.5元×80%-230801.5元×5%）；二、涿鹿县医院应于判决生效之日起十日内赔偿霍建林等五原告死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等计9232.06元（230801.5元×5%）。三、驳回霍建林等五原告的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为:一、患者霍汉文的死亡与涿鹿县医院诊疗行为之间的因果关系、过错责任的确定；二、中国人保涿鹿支公司是否应当承担赔偿责任。 关于争议焦点一，首先对于本案举证责任的认定和评析。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，医疗损害责任纠纷案件适用过错责任原则，医疗机构承担医疗损害责任应同时具备以下四个要件，即医疗机构实施了侵权行为、医务人员主观上有过错、造成了患者损害结果、行为与损害结果间存在因果关系。只有在这四个要件同时具备的情况下，医疗损害赔偿责任才能成立，而除法律明文规定的特殊情形外，这四个要件的证明责任均归属于患者一方。因医疗行为所具有的专业性，只有具有相关专业知识并具有法定资质的机构或人员才能够对医疗行为是否构成医疗事故、是否存在过错及因果关系等提供专家分析意见。本案中，霍建林等五被上诉人、中国人保涿鹿支公司先后申请对本案的因果关系和过错责任进行司法鉴定，两次鉴定相继以超出技术条件、鉴定能力和尸体火化、鉴定资料不完整为由不予受理。依据上述法律规定，霍建林等五被上诉人对于患者霍汉文的死亡后果与涿鹿县医院的诊疗行为之间的因果关系应当承担举证责任，在无法做出司法鉴定结论的情况下，应当由其承担举证不能的法律后果。一审法院以涿鹿县医院没有提供证据证明其所提供的医疗行为不存在过错属于举证责任分配不当，依法应予以纠正。依据《医疗事故处理条例》第十七、十八条的规定，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。患者死亡的，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；拒绝尸检或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。上述规定并未明确对于案涉药品的封存应当有医院承担主要责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第七条规定“患者依据侵权责任法第五十九条规定请求赔偿的，应当提交使用医疗产品或者输入血液、受到损害的证据。患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系的证据，依法申请鉴定的，人民法院应予准许”，故一审法院以涿鹿县医院未封存药品导致鉴定无法进行负有主要责任的理由不能成立。其次对于本案过错责任的认定和评析。患者霍汉文到涿鹿县医院就诊，双方形成了医疗合同法律关系，涿鹿县医院应当提供符合诊疗规范的医疗服务。因涿鹿县医院疏于管理在给患者霍汉文所输葡萄糖注射液超过有效期限，其诊疗行为不规范存在过错。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定“下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项:（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；……”。由此可见，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小属于鉴定机构鉴定的事项。本案中，现有证据无法证实涿鹿县医院输入过期葡萄糖药液的诊疗行为与霍汉文死亡存在因果关系，以及上述诊疗行为对于霍汉文死亡原因力大小程度。因该诊疗行为与患者死亡的因果关系不能确定，不符合医疗损害责任构成要件，故一审法院酌定由涿鹿县医院承担80%的赔偿比例，缺乏事实和法律依据，应当予以纠正。依据法律规定，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。鉴于涿鹿县医院存在诊疗不规范事实，综合双方的证据和事实予以判断，本院酌情由涿鹿县医院对霍建林等五被上诉人承担50000元的赔偿责任。 关于争议焦点二，涿鹿县医院与中国人保涿鹿支公司形成了合法有效的医疗保险合同关系，按照双方保险合同的约定，保险责任包括医疗机构过失造成患者人身损害，致使患者遭受人身伤亡或财产损失，应当由保险机构承担损害赔偿责任。如前所述，本案无证据证实涿鹿县医疗的过错诊疗行为与患者霍汉文死亡具有因果关系，不构成医疗损害赔偿责任，对此造成的损失不符合双方保险合同关于赔付责任约定，故中国人保涿鹿支公司不应承担保险责任。 综上所述，中国人保涿鹿支公司的上诉请求成立，一审判决认定事实不清，适用法律错误。本院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第(六)项、第五十四条、《中华人民共和国保险法》第四十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第七条、第八条、第十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持河北省涿鹿县人民法院（2019）冀0731民初528号民事判决第三项； 二、撤销河北省涿鹿县人民法院（2019）冀0731民初528号民事判决第一项； 三、变更河北省涿鹿县人民法院（2019）冀0731民初528号民事判决第二项为：涿鹿县医院于本判决生效之日起十日内赔偿霍建林等五被上诉人50000.0元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费，按一审判决执行；二审案件受理费4762.0元，由被上诉人涿鹿县医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  宋凯阳 审判员  马瑞云 审判员  闫 格 二〇二〇年二月二十五日 书记员  耿晓虹