江苏省灌南县人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0724民初4937号原告：温良银，男，1959年3月20日生，汉族，居民，住灌南县。委托诉讼代理人：王廷明，江苏海西律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司，统一社会信用代码913201006673579482，住所地南京市秦淮区太平南路450号斯亚财富中心11楼1001-1004室。法定代表人：费建国，总经理。委托诉讼代理人：戴凌、赵可阳（实习），北京观韬中茂（南京）律师事务所律师。原告温良银与被告华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王廷明，被告的委托诉讼代理人戴凌、赵可阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告温良银向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付医疗保险金23191.48元、住院津贴保险金8100元，并承担诉讼费用。事实和理由：灌南县福田五棵树食用菌有限公司为职工温良银在被告处投保了团体意外伤害保险（保险计划编码A)、华夏意外住院津贴医疗保险、附加意外伤害团体医疗保险。原告在工作中意外受伤，在灌南县中医院住院治疗81天，花去医疗费23191.48元。五棵树公司多次与被告协商赔偿事宜未果，故依法提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。被告华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司辩称：原告的起诉没有事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。原告的单位向被告处投保是事实，原告属于A方案一中附加意外伤害团体医疗保险，保额2万元，免赔额100元，赔付比例80%。原告受伤后进行了石膏固定治疗，在骨折数月后住院治疗为康复性治疗。在出院记录中明确记载：“出院后继续康复治疗，主动行功能锻炼”。依据保险条款中的免责条款第十二项约定，被保险人康复性住院治疗的，公司不承担给付保险责任。被告对免责条款已履行了提示和明确说明义务，投保人已盖章确认。即使不能认定全部住院费用为康复性治疗费用，其中8107.5元为住院期间的保养、理疗费用，不能认定为治疗所花费的必要费用。即穴位贴敷治疗、中药熏洗治疗、中频脉冲治疗等非常规治疗。本院经审理认定事实如下：原告单位灌南县福田五棵树食用菌有限公司，于2018年9月5日与被告签订了“团体保险投保单”，为原告在内的62人投保了团体意外伤害保险；华夏意外团体住院津贴医疗保险，保额为每天100元；附加意外伤害团体医疗保险，保额为20000元，免赔额100元，赔付比例80%。保险生效时间为2018年9月8日零时，保险期限一年。被保险人和受益人均为所附名单中的职工本人。意外团体住院津贴医疗保险条款载明：同一被保险人不论一次或多次因意外伤害住院治疗的，将分别给付意外伤害住院津贴保险金，但累计给付天数不超过180天。责任免除条款对非因意外伤害，导致被保险人住院的十三种情形进行了列举。附加意外伤害团体医疗保险条款载明：若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日），因该意外伤害在医疗机构进行治疗，对在治疗期间实际支出的合理医疗费用超过免赔额的部分，按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。被保险人实际支出的合理医疗费用，须符合当地公费医疗或社会医疗保险的规定。对同一被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金，以合同载明的意外伤害医疗保险金额为限。若被保险人因意外伤害所致医疗费用按政府或法律法规的有关规定取得补偿、或从社会福利机构、任何医疗保险机构处取得了补偿，我们仅承担剩余部分医疗费用的保险责任。责任免除条款对非因意外伤害，导致被保险人发生医疗费用的十三种情形进行了列举。2018年10月27日，原告在工作中左手被机器打伤，至灌南县中医院就诊，行X光检查提示：左手第五掌骨骨折，遂保守治疗，予石膏外固定制动。2019年1月3日至中医院复查，见骨折断端有少量骨痂形成，收住院治疗。住院期间使用中药汤剂、中药热敷、补钙、消肿止痛、针灸等对症治疗，促进骨折愈合。2019年3月26日，好转出院。住院81天，支出医疗费23191.48元。同日，原告向被告申请理赔，被告组织人员对原告的投保、受伤、就诊、住院治疗、身份信息等情况进行了调查，作出调查结论为：经排查，被保险人此次意外出险情况属实，住院治疗情况属实，符合意外伤害团体医疗保险及华夏意外团体住院津贴医疗保险赔付责任。2019年4月1日，被告受理了原告的理赔案件，认定原告的治疗费用23191.48元为康复性治疗，属于自费项目，仅理赔了其他治疗费用应赔付的数额，即（634.37-100）×80%=427.5元。原告遂具状本院，请求支持其诉讼请求。审理中，经主持双方进行调解，被告同意赔付14000元，原告未予认可。被告对其辩称意见，均未提供证据证实。上述事实，有原被告陈述，保险单，调查报告，医疗费发票，灌南县中医院中医住院病案等证据，经质证在卷佐证，并相互印证。本院认为，原告单位给职工在被告处投保了团体意外伤害保险、华夏意外团体住院津贴医疗保险、附加意外伤害团体医疗保险，原告在单位所列的被保险人清单中，因而原被告间建立了保险合同关系。在保险期间内，原告受到意外伤害住院治疗，原被告对保险责任范围内的住院津贴、医疗保险金，应否赔付产生了争议。被告辩称原告住院治疗是康复性治疗，符合免责条款中规定的免责事由，不应承担保险责任。即使不能认定全部住院费用为康复性治疗费用，而其中的8107.5元为保养、理疗费用，不能认定为治疗所花费的必要费用。但均未提供相应证据证实。在免责条款中也没有对“康复性治疗”的概念、内容、范围及其法律后果等，以书面或者口头形式作出常人能够理解的解释说明。更没有将中医药疗法，纳入免责事由。原告在保守治疗无效后被收住院治疗，采取中医药疗法促进骨折愈合，并无不当。故对被告辩称的事实，因无证据证实，不予认定，对其要求驳回原告诉讼请求的意见，不予采信；对原告要求被告赔付保险金的诉讼请求，依法予以支持。根据保险合同和投保单中约定，华夏意外团体住院津贴医疗保险，住院津贴为：81天×100元=8100元；附加意外伤害团体医疗保险，保险金为：23191.48元-100元×80%=18473.2元，与已赔付的427.5元合计，没有超出20000元的保险金额。综上所述，本院为保护保险活动当事人的合法权益，维护社会经济秩序，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第三十一条第一款第（四）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司赔付原告温良银住院津贴8100元、医疗保险金18473.2元，合计26573.2元。于本判决发生法律效力之日起十日内兑现。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费380元，减半收取190元，由被告华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司负担，原告已预交，被告在兑现上述款项时一并给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。根据国务院《诉讼费用交纳办法》的规定，同时应向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费380元。连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行营业部，帐号：10×××94。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地的法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审判员  郭如勤二〇二〇年二月十日书记员  郑智文附法律条文《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。