河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫11民终3013号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司，统一社会信用代码：91410100MA44F88L4A，住所地：郑州市金水区经三路北段86号院6号楼金印现代城四楼和六楼南半层。负责人：徐英俊，该公司总经理。被上诉人（原审原告）：胡晓奇，男，汉族，1973年5月18日生，住河南省漯河市郾城区。上诉人天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司与被上诉人胡晓奇保险合同纠纷一案，不服郾城区人民法院（2019）豫1103民初4675号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月24日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司上诉请求：1、撤销郾城区人民法院（2019）豫1103民初4675号民事判决，依法改判驳回被上诉人诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：1、一审法院适用法律错误。本案双方之间系保险合同关系，一审法院判决我司承担理赔项目却属于《侵权责任法》范畴，该判决难以令人信服。2、一审判决认定事实错误。一审法院认定被上诉人手中未持有保险条款，由此认定我司无证据证明尽到了明确说明义务，与事实不符，我司已经采取了足以引起投保人注意的字体加黑并单列标志等形式，已经对免责条款作出了明显提示和说明义务。3、我司与被上诉人约定的根据伤残等级进行补贴赔付的条款不属于免责条款。综上，请求判如所请。胡晓奇答辩称，一审法院判决的各项赔偿项目，认定事实清楚，适用法律正确。保险合同约定的意外伤害医疗保险金8000元、意外伤害住院津贴保险金5400元、意外伤害伤残保险金80000元，具体保险责任条款约定的赔偿方式按照保险法规定属于免责条款，被答辩人所称的《人身保险伤残评定标准及代码》属于保险行业标准，本案保险合同仅为一张保险卡，在保险卡中并没有载明具体规定，在投保时保险公司既没有出示保险条款，也没有出示《人身保险伤残评定标准及代码》，保险公司对免责条款没有尽到提示和明确说明义务，免责条款不产生效力。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。胡晓奇向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告意外伤残保险金80000元、意外伤害医疗保险金8000元、意外伤害住院津贴保险金750元，共计88750元。2、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。一审法院审理查明：2017年4月17日原告胡晓奇在被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司投保全家宝保险一份，保单号：04200000000205192，保险期间自2017年4月17日零时起至2018年4月16日二十四时止，保险费每年100元。合同约定意外伤害医疗保险金8000元，意外伤害住院津贴保险金5400元，意外伤害伤残保险金80000元。原告按时交纳了保险。2018年4月5日11时胡晓奇驾驶二轮电动车与案外人孙文甫驾驶的汽车相撞，造成两车不同程度损坏，胡晓奇受伤的交通事故。该事故经漯河市公安局城关分局交巡防大队作出第2018040511号道路交通事故认定书，认定案外人孙文甫负该事故的全部责任，胡晓奇不负该事故责任。原告胡晓奇受伤后在漯河医学高等专科学校第二附属医院住院治疗，行“右髌骨骨折切开复位内固定术”，自2018年4月5日至2018年4月23日，共住院18天，花费医疗费13106.15元。2019年5月13日至2019年5月20日，原告胡晓奇第二次在漯河医学高等专科学校第二附属医院住院治疗，取出内固定物，共住院7天，花费医疗费6379.8元。经原告胡晓奇申请，本院委托漯河民声法医临床司法鉴定所作出漯民声司鉴所【2018】临鉴字第212号司法鉴定意见书，鉴定意见为：胡晓奇因本次车祸致右髌骨粉碎性骨折内固定术后，后遗右膝关节功能丧失25%以上，被评定为10级伤残。原告提供郾城区城关镇立新图文快印中心的《营业执照》、《证明》及2017年10月至2018年3月郾城区城关镇立新图文快印中心的工资发放表，证明原告胡晓奇是郾城区城关镇立新图文快印中心的职工。胡晓奇另外提供《租赁合同》一份，证明其租房在郾城区××农贸市场北段居住。2019年6月14日，井冈山路居委会出具《证明》，证明原告胡晓奇在许慎农贸市场四建家属院一单元2楼居住。另查明：2018年度河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年。一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证，保险单或其他保险凭证应载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同、自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。本案中，2017年4月17日原告胡晓奇在被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司投保全家宝保险，保险期间自2017年4月17日零时起至2018年4月16日二十四时止，保险费每年100元，原告按时交纳了保险，被告向原告出具了保险凭证，原、被告之间的保险合同成立，应受法律保护。《中华人民共和国合同法》第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。依据上述法律规定，被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司应按合同约定履行对原告自2017年4月17日至2018年4月16日遭到的意外伤害承担保险责任。2018年4月5日胡晓奇驾驶二轮电动车与他人相撞，发生交通事故致胡晓奇受伤，被告公司应当在其承保限额内承担赔偿义务。被告辩称：意外伤害伤残保险金应按照伤残系数百分比赔付，胡晓奇鉴定结果为十级伤残，则理赔金额应是所投意外伤残保险金8万元的百分之十，伤残赔偿金金额应为8000元。原告胡晓奇的伤残程度是其因伤致残丧失劳动能力程度的比率，不是投保人所投意外伤残保险金总额的比率。因此被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司的该主张因缺乏事实和法律依据，不予支持。对被告主张如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。如果本次原告的医疗费用全部得到补偿，无剩余部分，我公司不负有保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的：“免除保险人责任的条款”最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。原告胡晓奇在天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司投保的全家宝意外伤害保险，原告仅持有保险卡一份，该保险卡通过网络激活，在原告手中不持有《天安人寿无忧意外伤害保险条款》、《天安人寿附加无忧意外伤害住院津贴医疗保险条款》、《天安人寿附加无忧意外伤害医疗保险条款》，故被告无证据证明其已向原告就合同内容中免除保险人责任的条款进行了明确的说明，因此对被告主张的免责条款免赔率比例赔偿因证据不足不予支持。根据本案查明的事实，原告的损失项目及数额为：1、原告在本次事故中两次住院共计花费医疗费为19485.95元。2、住院伙食补助费，伙食补助费应按50元／天的标准计算，原告的住院伙食补助费为1250元（50元／天×25天）。3、营养费，营养费应按20元／天的标准计算，故原告的营养费应为500元（20元／天×25天）。4、伤残赔偿金，根据漯民声司鉴所【2018】临鉴字第212号司法鉴定意见书原告胡晓奇构成十级伤残。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”原告胡晓奇1973年5月18日出生，根据原告提供的证据证明其在城镇工作生活，原告胡晓奇的伤残赔偿金为63748.3元（31874.19元×20年×10%）。根据原告胡晓奇提供的意外保险单各分项限额为：意外伤害医疗保险金8000元；意外伤害住院津贴保险金5400元；意外伤害伤残保险金80000元。因此被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司在各分项限额内承担原告的赔付责任，其中医疗费赔付8000元；原告的营养费及伙食补助费合计金额1750元，即原告意外伤害住院津贴1750元；原告的伤残赔偿金为63748.3元，以上三项共计73498.3元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条；最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决如下：被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告胡晓奇意外伤害医疗保险金、住院津贴保险金、伤残保险金共计73498.3元。本案诉讼费已减半收取1010元，由被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司承担850元，原告胡晓奇承担160元。本院二审查明的事实与一审相同。本院认为：明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，上诉人未提供充足证据证实其已经就免责条款的概念、内容及其法律后果等内容,以书面或口头形式向投保人作出解释说明，应当承担举证不能的法律后果。对于本案格式合同中约定的伤残等级进行不同赔付的条款，约束了投保人的权利，实质上属于减轻保险人责任的条款，一审法院认定为免责条款，并无不当。对于本案适用法律的问题。以侵权法律规定计算投保人应得的赔偿标准及金额，是解决赔偿标准的问题。而双方保险合同的成立与否，是解决上诉人是否承担理赔义务责任的问题。各自互为表里，并不矛盾。因此，一审法院适用法律并无不当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2426元，由天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕茹辛审判员  林晓光审判员  张素丽二〇二〇年二月二十六日书记员  杨 阳