浙江省舟山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙09民终633号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司舟山中心支公司，住所地浙江省舟山市定海区临城街道商会大厦B幢1401室。负责人：何舟，总经理。委托诉讼代理人：夏伟，浙江圣港律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭进武，男，1951年12月28日出生，汉族，住山东省莱州市。被上诉人（原审原告）：郎丰提，女，1954年7月22日出生，汉族，住山东省莱州市。被上诉人（原审原告）：高红，女，1981年4月10日出生，汉族，住浙江省舟山市定海区。被上诉人（原审原告）：郭某，男，2008年12月19日出生，汉族，住浙江省舟山市定海区。法定代理人：高红（系郭某母亲），住浙江省舟山市定海区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：陈以一，浙江京衡（浙江自贸区）律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：俞舟，浙江京衡（浙江自贸区）律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司舟山中心支公司（以下简称大地保险舟山支公司）因与被上诉人郭进武、郎丰提、高红、郭某意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省舟山市定海区人民法院（2019）浙0902民初1931号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险舟山支公司上诉请求：撤销一审判决，请求二审依法改判驳回郭进武、郎丰提、高红、郭某的一审诉讼请求。事实和理由：1.一审认定被保险人郭磊的死亡属于保险合同约定的意外事件，缺乏事实和法律依据。郭磊的行为不符合非本意的意外事件成立要件，郭磊作为完全民事行为人，应当预见到自身阳台外利用绳索攀爬下楼可能导致的后果，主观上放任结果发生，不属于意外伤害；2.本案被保险人郭磊醉酒危险驾驶及抗拒执法的行为，属于法律、行政法规中的禁止性规定，而将该情形作为保险合同免责条款，保险人对该条款作出提示后即发生效力，根据保险合同中“醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间造成被保险人身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任”的保险条款，大地保险舟山支公司不应承担保险责任。3.一审判决结果不符合正确的司法价值导向。郭进武、郎丰提、高红、郭某辩称，1.郭磊坠楼身亡符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的使得身体受到伤害的意外事件，郭磊虽是自己用绳子下楼，但其自信能够保证安全，最后不慎坠落并非出于其本意或者故意，也并非自身疾病原因，而且公安部门出具的情况说明及上诉人的拒赔通知书均承认该事件为意外事故。因此一审认定为该事件属意外伤害是符合常理。2.上诉人未按照法律规定对保险合同中的免责条款向投保人尽到提示、告知义务，更未尽到解释和说明义务，该免责条款不生效。3.本案事故确系郭磊用绳子攀爬楼层的过程中不慎坠落身亡，其对事故的发生负有责任。但郭磊自身的行为具有过错，并不是保险公司免责的理由。综上，一审认定事实清楚，法律适用正确，请求二审驳回上诉，维持原判。郭进武、郎丰提、高红、郭某向一审法院起诉请求：依法判令大地保险舟山支公司向其支付保险金200000元。一审法院认定事实：2018年3月6日，投保人郭磊向中国大地财产保险股份有限公司舟山市普陀支公司（以下简称大地保险普陀支公司）购买了电话销售的大地个人综合意外险，大地保险普陀支公司并向投保人郭磊提供了保单号码为PEVA201833019185000010的大地个人综合意外险单（抄件），约定：投保人郭磊，被保险人郭磊；保险期间2018年5月5日0时起至2019年5月4日24时止；保险责任包括节假日意外伤害险等多种险种；其中节假日意外伤害险适用的条款为附加节假日及双休日意外伤害保险条款，每人保额200000元。并特别约定：“投保人自愿投保大地呵护系列520家庭人身综合保障计划。身体健康，能正常工作、生活，投保时年龄不超过六十周岁（含），职业类别为1-4类的家庭成员（投保人本人及其配偶、父母或子女）可投保，但从事货车（不含2吨以下货车）、特种车驾驶，潜水、爆破作业，高空（处）作业（包括但不限于高楼外部清洁、烟囱清洁业等），化学原料及化学制品制造业，火药、烟花、爆竹制造，土木工程建筑业，木材加工及家具、机械设备制造业，石油和天然气开采业，矿山、油井采选业和其他采掘业的操作人员，电信及电力架设人员、军人、刑警、缉毒或防暴警察、消防员、渔民、船员等不属于本保险的被保险人范围。不符合前述条件和身份的被保险人不在本保险的承保范围之内，发生保险事故保险人亦不承担保险责任。”该大地个人综合意外险单（抄件）中并载明责任免除详见保险条款“责任免除部分”。期间，大地保险普陀支公司的销售人员通过电话告知了投保人郭磊不属于被保险人范围等情况，并提示被保险人收到保单后及时阅读保险条款、免除、免责、免赔率条款。投保人郭磊缴纳保费175元。2018年12月29日22点53分，舟山市公安局交通警察支队新城大队（以下简称新城交警大队）接到报警，舟山市定海区剑桥府邸小区门口发生一起交通肇事逃逸案件。新城交警大队民警调查后，发现肇事车车主为被保险人郭磊，遂前往郭磊位于舟山市定海区保亿风景合院的住处查找车辆、核实情况。郭磊在其住处即20幢一单元1001室内拒不配合并将民警推出门外。12月30日0时32分，舟山市公安局新城分局民警到达现场，在门外敲门要求郭磊配合调查。0时40分许，高红打开家门告知门外民警，郭磊从家中不慎坠楼。当日，郭磊经医院抢救无效后死亡。公安机关根据现场勘查及调查情况，认定郭磊系在家中阳台外利用绳索下楼过程中不慎坠楼。公安机关经检验死者郭磊的血液，其酒精含量为158mg/100ml。同时，经进一步调查取证，证实郭磊涉嫌醉酒驾驶机动车发生交通事故后驾车逃逸，为该起交通肇事逃逸案嫌疑人。2019年4月18日，舟山市公安局新城分局出具情况说明，载明：2018年12月30日凌晨，新城风景合院发生一起意外坠楼身亡事件，死者为郭磊（男，41岁，家住定海区风景合院20幢一单元1001室），排除他杀。郭磊亡故后，高红向大地保险舟山支公司提出保险理赔。2019年5月9日，大地保险舟山支公司作出意健险案件理赔决定通知书，认为“该案为个人综合意外险案件，2019年4月15日我司了解的被保险人郭磊于2018年12月30日（该日为双休日）身故一案，经我司调查核实，被保险人为醉酒期间发生的事件。根据我司附加节假日及双休日意外伤害保险条款责任免除第五条第一项约定，被保险人醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间。以上期间遭受意外而致身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。决定不予给付保险金。”一审另查明，郭进武、郎丰提系郭磊父母。高红与郭磊系夫妻关系，婚生一子即郭某。一审法院认为，投保人郭磊向大地保险普陀支公司购买保单号PEVA201833019185000010的大地个人综合意外险，投保人郭磊已缴纳保费，双方之间签订的保险合同合法有效。各方当事人对被保险人郭磊系企业管理人员、被保险人郭磊死亡时间系双休日，且死亡时间发生在保险期间双方并无争议。结合双方当事人提交的证据及诉辩意见，对双方的争议焦点概括并评析如下：一、被保险人郭磊的死亡是否属于意外。案涉保险条款对意外进行了释义，即外来的、突发的、非本意的和非疾病的使身体受到伤害的客观事件。一审认为，意外就被保险人的主观状态而言，伤害的发生是被保险事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。伤害的发生是违背被保险人的主观意愿的。被保险人郭磊在10楼的家中阳台外利用绳索下楼过程中不慎坠楼，其目的是为了逃避公安机关的调查，坠楼死亡非其本意。在客观状态上，被保险人郭磊的死亡原因系外部因素即突发坠楼所造成，而非其疾病所造成。郭磊的死亡可排除自杀和他杀。因此，被保险人郭磊的死亡属于案涉保险条款约定的意外事件。二、案涉保险条款中的免除保险人责任条款是否已产生效力。该条款中约定，被保险人因“醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间造成被保险人身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。”大地保险舟山支公司由此认为被保险人郭磊的死亡事件发生在其醉酒期间，据此予以拒赔。郭进武、郎丰提、高红、郭某认为，保险人没有就免责条款完成了向投保人的提示和说明，且保险人并未将案涉保险条款交与投保人，免责条款不产生效力。一审认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”案涉保险合同系通过电话的方式订立。现有证据不能认定保险人已经向投保人郭磊提供了案涉保险条款。大地保险舟山支公司虽然提供了相应证据用以证明保险人已尽到对免责条款的提示和说明。但其提供的郭磊投保的机动车保险及相关告知、送达、声明等证据，显然与保险人是否就免责条款向投保人郭磊进行提示和说明的事实没有关联。保险人在大地个人综合意外险单（抄件）中，虽然提示了投保人注意免责条款，但并未载明免责条款的具体内容，且在未向投保人提供保险条款的情况下，不能认定保险人已向投保人郭磊履行了免责条款的提示或者明确说明。大地保险舟山支公司提供的保险人与投保人郭磊电话录音中，虽然对免责条款予以提示，但未对免责条款的具体内容作出明确说明。因此案涉保险条款中的免责条款不产生效力。大地保险舟山支公司以免责条款拒赔，不予采纳。三、被保险人郭磊的职业是否符合大地个人综合意外险的职业类别的范围。大地保险舟山支公司认为，根据案涉保险合同，对被保险人从事高空（处）作业等职业的，保险人不予承保。被保险人郭磊作为成年人，在10楼向外攀爬，应视为临时从事高空作业，大地保险舟山支公司不应理赔。一审认为，案涉保险合同对被保险人的职业和不属于被保险人的范围作了特别约定。该约定系对被保险人的职业限制。被保险人郭磊系企业管理人员，符合案涉保险合同的职业要求。被保险人郭磊在10楼的家中阳台外利用绳索下楼，系突发的事件。大地保险舟山支公司以郭磊发生的该事件来认定郭磊系从事高空作业的职业，没有事实和法律的依据，也不符合保险合同中特别约定的含义。大地保险舟山支公司以此理由拒赔，不予采纳。四、被保险人郭磊的死亡是否符合《中华人民共和国保险法》第四十五条“因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。”规定的情形。被保险人郭磊发生交通肇事并逃逸。在坠楼死亡后，公安机关经检验死者郭磊的血液，其酒精含量为158mg/100ml。因此被保险人郭磊的行为存在涉嫌危险驾驶的犯罪嫌疑。但被保险人郭磊危险驾驶的行为，至其到小区停车时已完成。被保险人郭磊的死亡，不是在该过程中因危险驾驶而导致。同时，刑事诉讼中的强制措施，是指公安机关、人民检察院和人民法院为保证刑事诉讼的顺利进行，依法对刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由进行限制或者剥夺的各种强制性方法，包括：拘传、取保候审、监视居住、拘留、逮捕。被保险人郭磊交通肇事逃逸后，公安机关到郭磊家中是要求郭磊配合调查。配合调查不是刑事强制措施，郭磊为逃避调查而发生坠楼事故，不符合《中华人民共和国保险法》第四十五条规定的情形。大地保险舟山支公司以此拒赔，不予采纳。综上，一审认为，保险合同是射幸合同，案涉保险合同并不违反社会的公序良俗。因此对大地保险舟山支公司是否应当支付保险金，应根据双方的约定和法律的规定予以确认。被保险人郭磊醉酒驾驶机动车辆，在发生交通肇事后逃逸。其上述行为违反了法律的禁止性规定。但郭磊的死亡并非交通肇事和危险驾驶所导致。被保险人郭磊在公安机关要求其配合调查时，其逃避调查，行为具有违法性。但该情形在案涉保险合同中并没有约定为大地保险舟山支公司的免责事由。一审认定被保险人郭磊的死亡，符合案涉保险条款约定的赔付条件，大地保险舟山支公司应承担全部的保险金赔付责任。案涉保险合同没有指定受益人，郭进武、郎丰提、高红、郭某作为被保险人郭磊的法定继承人，有权取得大地保险舟山支公司应支付的全部保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第二款、第二十三条、第三十条、第四十二条第一款第（一）项、第四十五条，《中华人民共和国继承法》第三条第（五）项、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第二款、第十二条、第十三条第一款和《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十三条第一款之规定，判决：大地保险舟山支公司在判决生效之日起七日内支付郭进武、郎丰提、高红、郭某保险金200000元。案件受理费2150元，由大地保险舟山支公司负担。二审期间，当事人未向本院提交新证据。二审审理查明事实与一审认定的事实基本一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，双方对于郭磊向大地保险普陀支公司投保“大地个人综合意外险”，以及被保险人为郭磊本人等事实无异议。本案的争议焦点为郭磊在10楼的阳台利用绳索下楼时不慎坠楼身故是否属于意外伤害。按学理上的通说及通常理解，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。意外伤害保险所承保的风险是意外伤害，被保险人或受益人向保险人主张给付保险金时，需要就权利产生的要件事实，即意外伤害的存在、伤残或死亡等损害后果及意外伤害与损害后果之间的因果关系承担举证责任。在本案中，当新城交警大队民警因郭磊涉嫌交通肇事逃逸案件而上门到其住所进行调查时，郭磊拒不配合，并利用绳索欲从家中阳台攀爬下楼时不慎坠楼身故。因此，本案关键是判断郭磊的坠楼身故是否符合意外伤害存在的要件事实。从10楼阳台利用绳索攀爬下楼，显然不属于普通人的正常行为。郭磊作为具有完全民事行为能力的人，应当预见到该行为的危险性，且该损害结果亦是由郭磊在从事不必要的冒险行为受到的伤害。况且，从行为的目的来说，郭磊从10楼阳台利用绳索攀爬下楼，是为了逃避执法部门的调查，该行为本身就缺乏合法性，故本院认定郭磊的坠楼身故不属于意外事故。郭进武、郎丰提、高红、郭某主张大地保险舟山支公司承担意外伤害保险金责任缺乏相应依据，一审认为郭磊的坠楼身故属于意外伤害，是在意外伤害成立要件的理解和适用上存在偏差，本院对此予以纠正。综上所述，大地保险舟山支公司的上诉请求成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条，《中华人民共和国继承法》第三条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销浙江省舟山市定海区人民法院(2019)浙0902民初1931号民事判决；二、驳回郭进武、郎丰提、高红、郭某的诉讼请求。一审案件受理费减半收取2150元，由郭进武、郎丰提、高红、郭某负担。二审案件受理费4300元，由郭进武、郎丰提、高红、郭某负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 吉审 判 员  袁志雄审 判 员  方 燕二〇二〇年二月二十日法官助理牟聪代书记员  毛 赟