德州经济技术开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1491民初2250号 原告赵希波，男，1977年1月22日出生，汉族，住山东省沂水县。 委托诉讼代理人马春艳，山东华正义律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地德州市经济开发区三八东路中建华府小区S9号楼。 负责人王俊朋，总经理。 委托诉讼代理人张明强，北京市京师（德州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人白秋生，北京市京师（德州）律师事务所律师。 原告赵希波与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称“太平洋保险德州支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月19日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵希波及其委托诉讼代理人马春艳，被告太平洋保险德州支公司委托诉讼代理人张明强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵希波向本院提出诉讼请求1.依法调解或判决被告向原告支付意外残疾保险金240000元；2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由:原告自2016年4月份起一直在新大陆橡胶科技股份有限公司（总公司山东银宝轮胎集团有限公司）工作，岗位为硫化操作工。山东银宝轮胎集团有限公司委托山东华劳人力资源有限公司为原告等人在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司投保《（2008）团体意外伤害保险》，保险费每人每月13元，意外残疾保险金额为800000元。2017年6月份投保的保险期间为2017年6月1日零时起至2017年6月30日二十四时止，保险合同号为100G171AA041463,投保人山东华劳人力资源有限公司，被保险人赵希波。2017年6月18日00时10分许，原告下班途中，马永坤酒后驾驶鲁Ｑ×××××号小型轿车沿沂水县许姚路由北向南行驶至金海汇地板砖厂路段，追撞于顺行在前的原告驾驶的二轮摩托车尾部，造成原告受伤的道路交通事故，该事故经沂水县交警大队认定，马永坤承担事故全部责任，赵希波不承担事故责任，依据《工伤保险条例》第十四条应认定为工伤的情况，“（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”，原告完全符合上述规定应认定为工伤。原告工作单位向被告公司报案理赔，2018年7月10日，经中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司委托，原告的伤情经山东荣军总院伤残司法鉴定中心鉴定，原告伤残等级符合职工工伤八级伤残标准。此后，原被告双方就理赔事宜一直未达成一致。为此原告依据《保险法》的相关规定以及本案中保险合同约定，特向法院起诉，请求依法支持原告的诉讼请求。 太平洋保险德州支公司辩称，1.原告与山东华劳人力资源有限公司之间没有劳动关系不具有保险利益，也没有进行工伤认定，原告在事故发生时无证驾驶，没有有效的行驶证件，根据保险条款保险责任免除，因被保险人无合法有效的驾驶证且驾驶的机动车无有效行驶证，其公司不承担给付责任。2.即使原告有有效证件，根据合同的约定也应当按照八级伤残按20%支付保险金，而不是按30%。3.诉讼费被告不承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告赵希波提交五份证据，被告太平洋保险德州支公司提交两份证据。对当事人提交的证据，本院认定如下对原告赵希波提交的证据一赵希波的身份证复印件，证据二中的团体人身保险被保险人凭证，证据三临沂市公安局交通警察支队沂水大队道路交通事故认定书，证据四临沂市中心医院住院病历、用药明细、诊断证明，证据五司法鉴定意见书，被告太平洋保险德州支公司提交的证据一中的团体人身保险投保单、团体意外伤害保险条款，对以上证据的真实性双方当事人均无异议，对以上证据的真实性本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下对原告赵希波提交的证据二中的中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款及人身保险伤残评定标准（行业标准），被告太平洋保险德州支公司质证称“该份保险条款附录即人身保险伤残评定标准（行业标准）与本案无关联性，签订保险合同时我们对该标准按照工伤标准进行了修改，按附录标准原告应该评定不上伤残。”经审查，对该份证据应结合其他证据综合予以确认。对被告太平洋保险德州支公司提交的证据一中的确认函，原告赵希波质证称“对确认函的真实性、关联性、合法性有异议，山东华劳人力资源有限公司在被告处为原告投保意外保险是在2017年5月27日，确认函是在2018年12月27日作出，即使内容属实也只能对以后在被告处投保的保险合同有约定，对此前2017年产生的保险合同不具有确认效力。”经审查，该确认函盖有山东华劳人力资源有限公司公章，但确认函作出时间为2018年12月27日，晚于山东华劳人力资源有限公司在被告处投保的时间，无法确认该确认函与本案有关联，本院不予采纳。对被告太平洋保险德州支公司提交的证据二保险合作协议，原告赵希波质证称“虽加盖有投保人和保险人的公章，但未显示签订日期，原告构成八级伤残按照保险条款约定800000元，应按30%即240000元理赔。”经审查，庭审时，原告赵希波与被告太平洋保险德州支公司均认可赔偿标椎为工伤标准的20%，对双方无争议的部分本院予以确认，对该证据的真实性本院予以确认。 综合本案庭审及依法认定的证据，本院查明事实如下2017年5月27日，山东华劳人力资源有限公司在被告处投保中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2017年6月1日零时起至2017年6月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。双方在团体人身保险投保单中约定评残标准按照GB/T16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）医疗费≤2000元全额赔付，医疗费＞2000元依据员工当地工伤保险规定的报销标准赔付，补贴天数≤365天。原告赵希波系被保险人之一，团体人身保险被保险人凭证载明“投保人山东华劳人力资源有限公司，保险合同号100G171AA041463，凭证号C09195224429633，被保险人赵希波，投保险种名称（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2017年6月1日零时起至2017年6月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额及保险责任基本保障（意外身故保险金）RMB800000.00元及可选保障（意外残疾保险金）RMB800000.00元。特别约定（2008）团体意外伤害保险1.本合同评残标准按照GB/t16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）非工伤意外伤害保险金额20万元；2.理赔时，以加盖投保单公章的纸制被保险人清单为准。除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。” 2017年6月18日00时10分许，原告赵希波下班途中，发生一起交通事故。马永坤饮酒后（体内血液乙醇含量为48.6mg/100ml）驾驶鲁Ｑ×××××号小型轿车，沿沂水县许姚路由北向南行驶至金海汇地板砖厂路段，追撞于顺行在前赵希波驾驶的无号牌二轮摩托车尾部，造成赵希波受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。马永坤在此次事故的发生中实施了饮酒后驾驶机动车、驾驶机动车未与前车保持安全车距，其违法行为是此次事故发生的根本原因。赵希波在此次事故的发生中实施了驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车、驾驶无号牌机动车，其违法行为与此次事故的发生无因果关系。临沂市公安局交通警察支队沂水大队于2017年7月25日作出临公交沂水认字【2017】第40606号道路交通事故认定书，对交通事故的事实形成原因及责任承担作出以上认定。事故发生后，原告赵希波赴临沂市中心医院（临沂市沂水中心医院）治疗。 2018年7月10日，山东荣军总院伤残司法鉴定中心受中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司委托，按“GB/T16180-2014”标准对赵希波残疾程度进行鉴定，出具鲁荣总院司鉴中心[2018]险鉴字第411号保险理赔鉴定意见书，鉴定意见赵希波目前残情等级符合职工工伤八级伤残标准。 另查明，山东华劳人力资源有限公司作为甲方与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司作为乙方签订《保险合作协议》，约定“投保范围凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方在职人员，均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。保险期间本承保协议期限为一年，到期后甲方可继续提出投保意向，经乙方同意后协议自动续签，若到期后甲方未提起投保意向，本协议自动终止。保险责任及条款一、意外伤害保险，详见2013年11月呈报中国保监会备案的（2008）团体意外伤害保险条款。”《保险合作协议》同时载明“工伤类保障范围及金额保障类型团体意外伤害，保险责任①意外死亡赔付80万元/人②意外伤残赔付限额＝伤残赔偿比例×80万元/人，保险金额80万元/人。意外伤残赔偿比例十级伤残5%、九级伤残10%、八级伤残20%。一级伤残100%。特别约定四、本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第三章《工伤认定》第十四条、第十五条、第十六条为依据进行判定，不含职业病。【索赔资料清单】申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料一、员工伤残A有鉴定资格的权威机构鉴定的伤残鉴定书、鉴定费发票.B用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告（必须加盖公章）.C员工在医院时的病历、诊断证明、就诊记录等.D出险员工的身份证复印件、户口本索引表.【合作方式】三、协议时限为2017年3月1日起至2018年2月28日止，若双方均无异议，自动生效顺延。”庭审中，双方当事人均认可，若赔付按照工伤标准（八级伤残）的20%进行赔付。 本院认为，投保人山东华劳人力资源有限公司向保险人太平洋保险德州支公司投保，被保险人赵希波同意投保人山东华劳人力资源有限公司为其订立保险合同，保险公司为被保险人赵希波出具保单并收取保险费，该保险合同系当事人真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。合同签订后，当事人均应当按照约定履行各自义务。本案争议焦点为原告赵希波即被保险人在保险期间发生交通事故意外伤残，保险公司进行赔付时是否需要先行进行工伤确认，被保险人有驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车、驾驶无号牌机动车情形时保险公司是否必然免责，保险公司是否应向原告赵希波给付意外残疾赔偿金。 关于保险公司进行赔付时是否需要先行进行工伤确认，本案中原告赵希波提交的被告无异议的《团体人身保险被保险人凭证》、被告提交的原告无异议的《团体人身保险投保单》及本院认定真实性的《保险合作协议》中，均未约定工伤的认定属于保险公司进行赔付的必备前置条件，在被告提交的《保险合作协议》中特别约定中只约定了工伤与非工伤的定性依据，依据《工伤保险条例》第十四条之规定“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤:（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。”本案中原告赵希波下班途中受到非本人主要责任的交通事故，亦应认定为工伤。在申请人需要提交的索赔资料清单中也未约定须提交工伤认定的相关资料，故工伤认定不是保险公司进行赔付的必备前置条件，故对被告因原告未先行进行工伤认定的抗辩意见，本院不予支持。 关于被保险人有驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车、驾驶无号牌机动车情形时保险公司是否必然免责，在《中国太平洋人寿保险股份有限公司(2008)团体意外伤害保险条款》2.4责任免除.因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任“……（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。”从文义解释角度分析，该免责情形应理解为，被保险人身故、伤残系因被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车所引起，即酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车与被保险人身故、伤残存在因果关系。本案中，从临公交沂水认字【2017】第40606号道路交通事故认定书来看，原告赵希波驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车、驾驶无号牌机动车的违法行为与事故发生无因果关系，案外人马永坤饮酒后驾驶机动车、驾驶机动车未与前车保持安全车距是造成事故的根本原因，故赵希波的伤残并非因其驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车、驾驶无号牌机动车行为造成，不构成上述条款所列举的免责情形，对太平洋保险德州支公司应予免责的抗辩意见，本院不予采纳。 综上所述，涉案保险合同依法成立并有效，保险事故发生于保险期间内，太平洋保险德州支公司应按约定履行保险理赔义务，被保险人赵希波经保险公司认可的拥有国家伤残评定资质的相关司法鉴定机构评定为职工工伤八级伤残标准，故太平洋保险德州支公司应给付赵希波意外伤残赔偿金160000元（800000*20%）。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告赵希波意外残疾赔偿金160000元； 二、驳回原告赵希波的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2450元，由原告赵希波负担817元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担1633元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。 审判员 吕 莹 二〇二〇年二月十九日 书记员 张天娇