大连市旅顺口区人民法院行 政 判 决 书（2019）辽0212行初33号原告吴丽丽，女，1982年4月21日出生，汉族，住黑龙江省巴彦县。委托代理人陈业伟，辽宁弘权律师事务所律师。被告大连市社会保险事业服务中心，住所地大连市西岗区高尔基路18-1号。负责人徐旭东，该中心主任。委托代理人王玮，该中心工作人员。委托代理人秦琳琳，辽宁法大律师事务所律师。原告吴丽丽因要求被告大连市社会保险事业服务中心（以下简称大连市社保中心）履行支付工伤医疗保险待遇职责，向本院提起行政诉讼。本院立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年1月8日公开开庭审理了本案。原告吴丽丽及委托代理人陈业伟、被告委托代理人王玮、秦琳琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴丽丽诉称：原告系中山区某饭店职工。2017年12月2日9时30分许，原告和库管员李某某在收银台电脑前盘点上月库存，不久，李某某离开，待李某某再回到收银台时，直接用准备好的刀刺向原告，致使原告身中数刀失血过多倒地不起，后被路过员工发现并抢夺下李某某手中的刀，将原告送往医院救治。经诊断，原告胸肋部、肺部、双上肢、脾脏等多处损伤。2018年7月18日，经大连金普新区人力资源和社会保障局确认，原告系工伤。2018年9月12日，经大连市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告为伤残八级。原告此次工伤医疗费约为15万元，原告多次向被告申请要求支付工伤医疗费，被告以原告没有向侵权人提起民事诉讼、没有民事判决书为由，不予受理原告的请求，又不出具书面答复，故原告向被告邮寄了支付工伤医疗费的申请，被告仍然不予受理和处理。原告因此提起本诉，请求判令被告依法履行职责，受理并依法支付原告的工伤医疗费。原告吴丽丽向本院提交了以下证据：1.EMS邮寄单及妥投查询单，用以证明原告在向被告申请时，被告不出具书面材料，原告通过邮局邮寄有关工伤的材料；2.《工伤认定决定书》（大金人社工伤认字第12180402号），用以证明原告的工伤已经行政部门确认；3.《工伤初次鉴定结论书》（认定编号：12180402、鉴定编号：Q183423），用以证明原告构成伤残八级；4.大连经济技术开发区人民法院（2018）辽0291刑初138号刑事判决书，用以证明原告是因第三人伤害导致工伤。被告大连市社保中心辩称：不同意原告的诉讼请求，原告不符合先行支付的条件。1.原告未履行告知“第三人不支付或者无法确定第三人的情况”的义务，不符合先行支付的规定。根据《社会保险法》第四十二条的规定，因第三人原因造成职工工伤，职工申请由工伤保险基金先行支付工伤医疗费的前提条件是侵权第三人不支付或无法确定第三人。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）第四条的规定，职工申请的前提条件具体体现为履行告知第三人相关情况的法定义务，这一规定对于保证社保部门追偿权的实现，保护工伤保险基金安全，保障社会保险事业健康发展具有重大意义。在本案中，原告不论在窗口或邮寄材料中均未向社保经办部门告知第三人的相关情况，未履行相应告知义务，不符合先行支付的相关规定。2.原告未提交申请先行支付的完整材料，不符合先行支付的规定。根据人社部《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）第一条、第七十六条、大连市人社局《关于工伤保险基金先行支付有关问题的通知》（大人社发〔2015〕100号）第二条的规定，职工提供完整的申请材料是社保经办部门审核是否符合先行支付条件的前提，如不提供完整的申请材料，社保经办部门无法审核，无法作出是否先行支付的决定。在本案中，原告第一次向被告递交申请时，由于原告的申请属于第三人侵权行为造成工伤要求先行支付工伤医疗费的情形，因此，被告已经告知其应补充提供公安机关有效证明材料或人民法院判决书等相关材料，但是，截至原告提起本次诉讼前，其均未向被告提供上述材料，也未就上述材料向被告说明任何情况。因此，原告并未完成提交完整申请材料的义务。综上所述，原告的申请不符合《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》、《工伤保险经办规程》、《关于工伤保险基金先行支付有关问题的通知》的相关规定，被告未予支付原告工伤医疗费的行政行为并无不妥，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。被告大连市社保中心未向本院提交证据。经庭审质证，被告对原告证据的真实性无异议，对证明力有异议，认为原告提供的证据均无法证明其在诉讼前已经向被告提交了完整的申请材料。本院对上述证据认证如下：原告提交的证据符合证据要求，本院予以采纳。经审理查明：原告吴丽丽系大连市中山区某饭店的员工，工作岗位为店长。2017年12月2日9时30分许，原告与库管员李某某一起盘点上月的库存，期间二人产生矛盾，李某某持事先准备的匕首刺向原告，致原告身中数刀倒地不起，被路过的员工发现，送至医院救治。经诊断，原告胸肋部、肺部、双上肢、脾脏多处受损。2018年7月18日，大连金普新区人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》（大金人社工伤认字第12180402号），认定原告为工伤。2018年9月12日，大连市劳动能力鉴定委员会作出《工伤初次鉴定结论书》（认定编号：12180402、鉴定编号：Q183423），鉴定原告为伤残八级、停工留薪期满。后原告到被告医保窗口申请办理先行支付工伤医疗费，被告工作人员以原告提交的申请材料不齐全为由未予受理，并告知原告补正第三人侵权以及不予支付医疗费等相关材料。2018年11月20日，原告通过EMS邮政特快专递向被告邮寄书面《给付工伤待遇申请书》及申请材料，材料包括：原告身份证明、工伤认定决定书、工伤初次鉴定结论书，申请先行支付工伤医疗费。被告以同样理由未予受理。在本案诉讼中，原告向本院提供了（2018）辽0291刑初138号刑事判决书。另查，2019年8月23日，中共大连市委办公室批准印发的《大连市医疗保障事务服务中心主要职责、内设机构和人员编制规定》中将原大连市医疗保险管理中心承担的全市工伤保险基金的管理和支付等职责划入大连市人力资源和社会保障局所属大连市社会保险事业服务中心。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条的规定，被告具有核定、支付工伤保险待遇的职责。本案的争议焦点是被告不予支付原告工伤医疗费的行为是否合法。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）第七十六条规定：“按照《社会保险基金先行支付暂行办法》，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：……（三）人民法院出具的民事判决书等材料；（四）对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；……”大连市人力资源和社会保障局《关于工伤保险基金先行支付有关问题的通知》（大人社发〔2015〕100号）第二条规定：“……5.属于第三人侵权行为造成工伤先行支付情形的，需提供公安机关有效证明材料或人民法院判决书等；属于交通事故的，需提供公安机关或者铁路、交通、海事部门出具的证明材料或人民法院判决书等；……”根据上述规定，因第三人原因造成职工工伤，申请由工伤保险基金先行支付医疗费的，申请人有义务向社会保险经办机构提供第三人侵权的相关证明材料，并应告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。本案中，原告先后通过社保窗口和邮寄书面申请方式向被告提出先行支付医疗费的申请，但均未向被告提供公安机关有效证明材料或人民法院判决书等证明第三人侵权事实以及第三人不支付医疗费的情况。原告在诉讼过程中提供的刑事判决书，在其申请时并未向被告提供，因此，该证据不能作为审查被告作出案涉不予先行支付行为是否合法的依据。故，原告的申请不符合《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》等相关规定，被告未予支付原告工伤医疗费的行政行为并无不当。应当指出的是，上述法律规定的先行支付仅限于工伤医疗费范围，如工伤职工同时申请支付其他工伤保险待遇的，社保经办机构应另行依法作出审核、支付的处理。综上，原告请求判令被告履行先行支付工伤医疗费的理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告吴丽丽的诉讼请求。案件受理费50元，由原告吴丽丽负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长  李玉东人民陪审员  范哲宇人民陪审员  李 香二〇二〇年二月十日书 记 员  吴 琼附：本判决适用的法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。