山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1122民初6826号原告：赵伟琪，男，1990年1月13日出生，汉族，住莒县。原告：赵长华，男，1963年1月30日出生，汉族，住莒县。原告：杨玉香，女，1940年7月9日出生，汉族，住莒县。上列三原告委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。上列三原告委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。被告：莒县人民医院，住所地莒县浮来中路100号、莒县振兴西路895号。法定代表人：马德鑫，该院理事长委托诉讼代理人：徐秀利，男，该单位职工。委托诉讼代理人：刘颖政，山东风顺律师事务所律师。原告赵伟琪、赵长华、杨玉香与被告莒县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告赵伟琪及其与原告赵长华、杨玉香的共同委托诉讼代理人柳贵福、丁文，被告莒县人民医院的委托诉讼代理人徐秀利、刘颖政到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵伟琪、赵长华、杨玉香向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费226580.82元、死亡赔偿金790980元（39549元/年×20年）、护理费12240元（51天×120元/天×2人）、伙食补助费2550元（51天×50元/天）、营养费1530元（51天×30元/天）、住院期间交通费1530元、被扶养人生活费30997.5元（24798元/年×5年÷4人）、丧葬费37562.5元（75125元/年÷12月×6个月）、处理丧葬事宜支出的误工费及交通费3000元、鉴定费12900元、复印费60元，以上共计1119930.82元，请求被告按40%赔偿447972.33元，另外主张精神抚慰金100000元，共要求赔偿损失547972.33元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年10月12日原告近亲属尉凤敏因乳腺包块入住被告处诊疗，入院诊断为：双侧乳腺包块、右侧乳腺癌。10月14日被告给尉凤敏行“双侧乳腺肿块活检术、双乳癌改良根治术”。术后病理结果为“恶性B细胞型淋巴瘤，右侧腋窝淋巴结转移”。25日行胸壁清创缝合术。26日，尉凤敏因血小板低下，刀口皮下出血、血肿，入住青岛大学附属医院，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤IV期B、嗜血细胞综合征、重度贫血、肝功能异常、双侧乳腺根治性术后感染出血等。2017年11月29日尉凤敏入住莒县中医医院，12月2日10时16分临床死亡。经鉴定，被告的医疗行为存在过错，该过错与尉凤敏的死亡之间存在因果关系，该过错对尉凤敏死亡的参与度为30%-40%。被告对原告的损失应承担民事赔偿责任。莒县人民医院辩称，第一、被告医务人员的行为符合医疗常规规范和操作规程，尽到了与当时医疗水平相应的诊疗注意义务，不存在法律意义上的过错。1、原告亲属所患乳腺淋巴瘤，系临床少见疾病，基层医务人员对此疾病缺乏足够的认识和诊断治疗经验；2、病理快速切片本身具有局限性，有一定误诊率；3、术后超过一个星期后发现创口出血，充分说明其出血原因不是因为术中止血不严造成的，患者的出血完全是因为嗜血细胞综合征导致的血小板减少造成的，鉴定机构认定为术中止血不严造成的出血是不符合医学科学逻辑的。第二、医务人员的医疗行为与患者死亡之间不存在直接因果关系，患者淋巴瘤并发嗜血细胞综合征俗话说是一种火上浇油的关系，这两种病症并存其发展迅速凶险难以治疗，这在鉴定书中有相关描述，患者的死亡是由于该疾病造成的，与医务人员的医疗行为没有直接因果关系，患者的死亡是该种疾病的自然转归。综上，被告认为被告的医疗行为不存在法律过错，不应承担相应法律责任。原告为证实其主张，向本院提交如下证据：证据1、住院病历、住院收费票据、基本医疗保险结算单、用药明细，证实尉凤敏的治疗过程，及支出医疗费226580.82元。被告对该组证据的真实性无异议，但认为应扣除报销部分的费用。对该组证据，本院予以认定。证据2、司法鉴定意见书一份，证实被告对尉凤敏的医疗行为中存在过错，该过错与尉凤敏的死亡之间存在因果关系，且该过错对尉凤敏死亡的参与度为30%-40%。被告对该鉴定意见书提出异议，认为：对过错参与度使用的过错标准不符合最高人民法院司法解释的规定；鉴定书中虽然提到快速冰冻切片诊断条件有一定局限性，但没有综合考虑被告作为基层医院对该疾病的诊断治疗水平，因此综合评定时认定被告的过错是不科学的；鉴定书中认为止血措施不严密，并以未见全身出血等相应表现为依据，是不科学的；另外，鉴定专家在死亡分析中已经认为疾病是死亡的根本原因，而在此后过错参与度认定为30%至40%，与分析认证相矛盾。被告申请书面质询，被告向本院提交质询申请后，鉴定机构对其质询意见进行了书面答复。该鉴定意见系经本院委托，双方共同选定鉴定机构，鉴定机构依法组织双方进行了听证的基础上作出的鉴定，对被告提出的质询意见，鉴定机构亦进行了明确答复，被告所提异议不能成立。对该鉴定意见及答复，本院予以认定。证据3、居民死亡医学证明书、火化证明、户口注销证明各一份，证实尉凤敏于2017年12月2日死亡的事实。被告无异议，本院予以认定。证据4、莒县城阳街道北关社区出具的身份关系证明、莒县文化馆出具的证明各一份，证实原告主体适格。被告无异议，本院予以认定。证据5、鉴定费发票一份，用于证实支出鉴定费12900元。被告对真实性无异议，予以认定。证据6、复印费收据一份，证实原告支出复印费60元。被告无异议，予以认定。本院经审理认定事实如下：2017年10月12日，原告亲属尉凤敏因双侧乳房肿物20年入住被告莒县人民医院治疗14天，支出医疗费36563.11元。同年10月14日行双侧乳腺肿块活检术，快速病理结果提示：双侧乳腺浸润癌，右腋窝淋巴结内恶性肿瘤转移，被告遂决定行双乳癌改良根治术。病理结果：（左侧、右侧乳房）恶性B细胞型淋巴瘤，符合弥漫大B细胞淋巴瘤，并右侧腋窝6/6枚淋巴结内转移。术后补液及对症治疗，尉凤敏出现血小板减少危机值，左侧刀口皮下出血、血肿。出院诊断为：恶性淋巴瘤、贫血。10月26日，尉凤敏因弥漫大B细胞淋巴瘤、双侧乳腺恶性肿瘤改良根治术后、重度贫血、肝功能异常入住青岛大学附属医院治疗34天，支出医疗费177772.13元。11月2日，行左侧胸壁切口清创止血冲洗术，出院诊断：嗜血细胞综合征、弥漫大B细胞淋巴瘤IV期B、重度贫血、肝功能异常、血小板减少症、中性粒细胞减少症、电解质紊乱、恶病质状态、双侧乳腺根治性术后感染出血、血脂代谢异常、凝血机能异常。建议回当地继续治疗。2017年11月29日入住莒县中医医院治疗3天，支出医疗费12245.58元。尉凤敏于2017年12月2日死亡。另，原告支出病历复印费60元。2019年4月24日，经本院委托，司法鉴定科学研究院对被告莒县人民医院对尉凤敏的诊疗行为是否存在过错；如医院的诊疗行为存在过错，其过错与尉凤敏的损害后果之间有无因果关系；如存在因果关系，医疗过错参与度多少进行鉴定。该研究院出具鉴定意见书，该鉴定分析认为1、关于死因尉凤敏的死亡原因符合淋巴瘤并嗜血细胞综合征致多器官功能衰竭。2、关于莒县人民医院的医疗行为被鉴定人患者尉凤敏因双侧乳房肿物20年入院就诊，医方在双乳腺钼靶及穿刺/脱落细胞学不能明确诊断的情况下，决定行乳腺包块切除活检术，符合诊疗常规；患者双侧乳房患弥漫大B细胞淋巴瘤（IV期），其恶性程度高且又继发嗜血细胞综合征，是死亡的根本原因。莒县人民医院在对尉凤敏的医疗行为中存在以下过错（医疗过失）：（1）误诊乳腺癌被鉴定人尉凤敏患双侧乳房患弥漫大B细胞淋巴瘤（IV期），医方予以行乳腺包块切除活检术，由于术中冰冻切片诊断结果误诊为“浸润癌淋巴结内恶性肿瘤转移”，并据此行双乳腺改良根治术，故该医疗行为存在一定过错。（2）止血措施欠严密患者手术后发生左腋窝和胸壁出血，而且出血量大。虽然10月24日血液分析结果提示血小板低，但由于患者仅左腋窝出血，未见全身出血等相应表现，由此考虑，应与手术操作过程中止血不严有关。3、关于医疗过失行为参与度评定参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，莒县人民医院在对尉凤敏的医疗行为中存在误诊乳腺癌和止血措施欠严密的过错，过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，考虑到术中快速冰冻切片诊断条件有一定局限性，患者自身淋巴瘤恶性程度高且继发嗜血细胞综合症，病情严重且进展迅速，故认为医方的上述过错属死因构成中次要因素，建议参与度为30%-40%。根据以上分析意见，出具的鉴定意见为：莒县人民医院在对尉凤敏的医疗行为中存在一定的过错，过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，属死因构成中次要因素，建议参与度为30%-40%。针对该鉴定意见，被告提出书面质询意见为：一、鉴定书过错分析第二项对止血不严密的认定。1、鉴定书中所称的止血不严密是指哪种止血方式不严密，理由是什么？2、由于术中止血不严密导致创口出血的现象在术后10天才发生是否符合血管创伤修复的医学生理病理学原理？3、患者术后血小板检测分别是10月16日115、10月21日54、10月24日19，从血小板检测结果可以看出，患者的血小板是持续快速下降的，24日的血小板减少已经非常严重了，血小板减少与出血存在必然的逻辑关系，此时出现创口出血难道不是血小板减少造成的必然结果吗？其他部位不出血的情况下创伤部位是不是更容易发生出血？5、患者在青岛住院治疗期间又出现了右侧手术创口出血而同时全身其他部位并未发生出血，鉴定人为什么没有认定为手术止血不严密导致的出血？二、最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第十二条规定：鉴定意见可以按照患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因、或与患者损害无因果关系表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。该解释于2017年12月4日生效。该鉴定是法院委托的鉴定，鉴定人为什么不按照该解释表述原因力大小？对该质询意见，鉴定机构作出如下答复：一、关于止血不严密的过错。1、指的是医方在行双侧乳腺癌改良根治术的手术操作过程中止血不严密，理由是患者手术后发生左腋窝和胸壁出血，而且出血量大。2、这个问题混淆了“发现”和“发生”的区别，患者术后出血，因血块堵塞了引流管，医方疏于观察，直至术后10天才发现，而不是术后10天才发生。3和4、如果按质询人的假设，患者左腋窝出血仅是血小板减少引起的自发性出血，那么如何解释同样是手术区域的右腋窝没有明显出血？如果血小板减少达到引起自发性出血即出血倾向的程度，则其最明显的临床特征应该是凝血功能障碍引起全身弥漫性小血管出血，会引起全身皮下斑点状出血，但该患者并没有。以上证据充分证明了患者术后手术区域出血的原因为止血不严所致。相反，患者虽然患有恶性淋巴瘤，但术前血常规基本正常，术后逐渐发生了红细胞、血红蛋白、血小板的进行性下降，属于失血性贫血的表现，恰说明了血小板减少（也包括红细胞和血红蛋白的减少）系术后左侧术区大量出血的后果，而不是原因。5、患者左侧术区大出血经青岛大学附属医院清创止血后，该区域未见再次广泛大出血的记载，充分证明即使在血小板降低的情况下，如果止血严密仍可避免术后大出血。至于右侧手术创口出血，需要注意患者从莒县人民医院出院时右侧手术区域依然在渗出淡黄色液体的情况。后来，在极度贫血、凝血功能障碍共同作用下造成右侧再次出血。尽管如此，该区域的出血也并非类似左侧“流口处挤出血块及新鲜血液约300ml”和“约2小时后引出血性液体150ml，且皮下仍有积液及血块”等如此广泛严重的出血，青岛大学附属医院乳腺外科给予清除血凝块、引流等措施，也并未见到右侧术区“吸引出暗红色血性液约200ml，并见大量血凝块机化附着于皮下、胸肌及腋窝”和“清理出血凝块约1200ml”等类似左侧严重出血的记载，充分说明术后右侧术区仅存在轻度渗血。考虑到左侧止血不严造成患者大量失血，引起患者术后失血性贫血，对患者健康影响较大，故在鉴定意见书中认为构成一定的过错。二、鉴定意见书“分析说明”和“鉴定意见”均有表述“属死因构成中次要因素”，与司法解释中的次要原因力相对应，故并未违背上述规定。尉凤敏系原告赵长华之妻、原告赵伟琪之母、原告杨玉香之女，尉凤敏有兄弟姐妹四人。原告主张1530元的交通费，与其治疗情况和治疗医院与居住地之间的交通情况符合，本院予以认定。原告的经济损失：医疗费226580.82元、护理费6120元（51天×120元/天）、死亡赔偿金821977.5元[39549元/年×20年+被扶养人杨玉香的生活费30997.5元（24798元/年×5年÷4人）]、伙食补助费2550元（51天×50元/天）、丧葬费37562.5元、交通费1530元、处理事故人员误工费975.15元（3人×3天×108.35元/天）、鉴定费12900元、复印费60元。本院认为，医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。本案中，原告亲属尉凤敏在被告莒县人民医院治疗疾病，双方存在医患关系。根据司法鉴定科学研究院所作出的鉴定报告，被告的诊疗过程存在过错，且该过错与尉凤敏的死亡之间存在因果关系，被告应当对原告的损失承担民事赔偿责任。根据鉴定意见、结合本案的实际情况，以被告承担30%的赔偿责任为宜。鉴于原告亲属尉凤敏的病情及其大部分住院时间均在重症监护室治疗，计算护理费时，护理人数以一人为宜；根据住院病历的记载，尉凤敏在住院期间已无法正常饮食，因此，每天50元的住院伙食补助费已能够满足其饮食需要，原告另行主张营养费不符合实际需要，不予支持。原告虽因尉凤敏的死亡受到精神损害，但因被告的过错是次要因素，对原告主张精神抚慰金的请求，不予支持。原告主张丧葬期间的交通费无法律依据，不予支持。尉凤敏因参加保险而报销部分费用，系基于其与医疗保险承保单位之间存在保险关系而发生，不影响被告赔偿的承担，对被告关于对已经报销的部分不能再列入赔偿范围的辩解意见，不予采纳。综上，原告的诉讼请求符合法律规定部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条规定，判决如下：一、被告莒县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告赵伟琪、赵长华、杨玉香经济损失72321.25元[（医疗费226580.82元+交通费1530元+鉴定费12900元+复印费60元）×30%];二、被告莒县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告赵伟琪、赵长华、杨玉香经济损失260755.55元[（护理费6120元+死亡赔偿金821977.5元+伙食补助费2550元+丧葬费37562.5元+处理事故人员误工费975.15元）×30%]；三、驳回原告赵伟琪、赵长华、杨玉香的其他诉讼请求。（账户名：莒县人民法院，开户行：中国邮政储蓄银行有限责任公司莒县支行，账号：10×××01）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4640元，由原告赵伟琪、赵长华、杨玉香负担1820元，由被告莒县人民医院负担2820元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  董克华二〇二〇年二月十九日书记员  盛 男