江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初6670号原告：罗刘氏，女，1969年8月21日出生，汉族，住安徽省涡阳县。原告：罗漫漫，女，1993年3月2日出生，汉族，住安徽省涡阳县。原告：罗闺女，女，1996年1月1日出生，汉族，住安徽省涡阳县。原告：罗小婉，女，2009年6月12日出生，汉族，住安徽省涡阳县。原告：罗刘氏（大），女，1930年5月5日出生，汉族，住安徽省涡阳县。上述五原告共同委托诉讼代理人：魏良利，江苏苏秦律师事务所律师。上述五原告共同委托诉讼代理人：黄淑婷，江苏苏秦律师事务所律师。被告：南京医科大学第二附属医院，住所地江苏省南京市姜家园121号。法定代表人：顾民，该院院长。委托诉讼代理人：陶伟，男，该院医务处工作人员。委托诉讼代理人：刘炫，江苏晟旻成律师事务所律师。原告罗刘氏、罗漫漫、罗闺女、罗小婉、罗刘氏（大）与被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医大二附院，亦称医方）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗闺女（第一次庭审）及原告罗刘氏、罗漫漫、罗闺女、罗小婉、罗刘氏（大）的共同委托诉讼代理人魏良利，被告南医大二附院的委托诉讼代理人陶伟（第二次庭审）、刘炫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告罗刘氏、罗漫漫、罗闺女、罗小婉、罗刘氏（大）向本院提出诉讼请求：被告赔偿五原告各项损失合计902041元（取整）[各项损失明细：医疗费82003.17元；住院伙食补助费390元（30元/日×13日）；营养费390元（30元/日×13日）；护理费1300元（100元/日/人×13日×1人）；丧葬费43295元（86590元/2）；死亡赔偿金1360680元（按上海地区的标准，68034元/年×20年）；精神损害抚慰金50000元；被扶养人的生活费260875元（按上海地区的标准，母亲42304元/年×5年÷3人+女儿42304元/年×9年÷2人）；处理丧葬事宜产生的误工费、交通费5150元。上述费用合计1804082.5元（系原告笔误，应为1804083.17元），被告应承担50%的责任比例，取整为902041元]。事实和理由：五原告系罗贤付（以下亦称患者，已故）的近亲属，2018年11月22日，患者因“上腹部不适”到被告处就诊，入院诊断为肝门胆管占位××变。11月23日，患者行ERCP术，被诊断为胆管癌，医方将患者转至普外科。11月28日，患者接受胰十二指肠切除术。12月3日11时30分，患者突发意识不清、血压下降，随后被转至ICU抢救，被告医务人员告知患者家属是腹腔大出血引起的休克，需要紧急手术。当天18时45分，进行剖腹探查，见腹腔内有积血及血凝块约5000ml，术后患者持续昏迷不醒，抢救无效于12月5日凌晨死亡。事后原告到被告处复印病历时发现，被告于12月3日为患者进行了脾切除术和脾动脉栓塞术，对此，原告根本不知情。原告认为，被告在手术中存在严重失误，且向原告隐瞒了实情，造成患者术后出现大出血，加之抢救措施不力，最终导致患者死亡，被告应承担全部责任，为维护原告合法权益，现诉至法院，请求判如所请。被告南医大二附院辩称，1.对于医疗费、丧葬费、精神损害抚慰金的计算标准无异议；2.死亡赔偿金应按江苏省的城镇标准计算，对被扶养人生活费的人数和年限无异议，但应按江苏省的农村标准计算；3.住院伙食补助费的标准应为18元/日，营养费的标准应为15元/日，护理费的标准应为70元/日；4.对于处理丧葬事宜产生的误工费、交通费应包含在丧葬费内，原告不应再行主张。综上，请求法院依法判决。本院经审理认定事实如下：患者罗贤付，男，1967年9月8日出生。原告罗刘氏系患者罗贤付的配偶，二人育有三女即原告罗漫漫、罗闺女、罗小婉，原告罗刘氏（大）与罗来兴育有患者罗贤付、女儿杜罗氏、儿子罗贤华三人，罗来兴已于多年前去世。2018年11月22日，患者因“上腹胀20天”入住医方消化医学中心。入院查体：腹部平坦，无肠型和蠕动波，腹软，无异常包块，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。患者所持其他医院CT（2018年11月8日）示：肝门区胆管管壁增厚，且不均质强化，肝内外胆管明显扩张，胆囊炎表现。超声（2018年11月10日）示：肝囊肿，胆总管内低回声。MRCP（2018年11月10日）示：高位胆管梗阻-肝门胆管占位可能，胆囊内信号欠均。被告初步诊断：肝门胆管占位××变。入院后暂予抗炎等治疗，完善相关检查。11月23日，行ERCP，术中见中上段胆总管管壁菜花样增生，管腔狭窄，长约2cm。取活检，置入塑料支架，见胆汁流出顺畅。11月26日，活检病理诊断：“胆总管粘膜”纤维结缔组织内散在异型细胞，考虑腺癌。11月27日，患者转入普外科，诊断：胆管恶性肿瘤。11月28日，在全麻下行“肝门部胆管癌根治术”，术后予抗感染、补液、抑酸、抑酶等治疗。术后病理诊断：“胆总管+胆囊”胆总管中-低分化腺癌，肿块大小2*1*0.5cm，癌组织浸润胆管壁全层达周围纤维脂肪组织，并累及胆囊管，神经见癌组织侵犯，胆管旁淋巴结1/13枚见癌转移。12月3日11时30分左右，患者出现意识不清，呼之不应，血压降至70/40mmHg，心率升至140次/分，予气管插管及补液、扩容、输血等抢救，转入ICU进一步治疗。14时28分，患者心率下降，血压测不出，伴有全身湿冷，脉氧测不出。予持续胸外按压、电除颤等抢救。15时30分，恢复自主心率，患者腹胀明显，腹腔压增高，床旁B超提示大量腹腔积液，行“腹腔穿刺术”引流出850ml血性液体。急诊行“经皮选择性动脉造影术”，术中见肠系膜上动脉及脾动脉明显痉挛，肝总动脉发自肠系膜上动脉，胃十二指肠动脉处见造影剂外溢，脾动脉近段分支参与供血。18时45分，行动脉栓塞效果不佳，在全麻下行“剖腹探查术”，术中见腹腔内有积血及血凝块约5000ml，小肠及胃呈缺血改变，在肠系膜上动脉分出肝右动脉处有活动性出血，予缝合出血处，放置引流管。术后患者返回ICU，神志昏迷，瞳孔散大，予亚低温脑保护、稳定循环、改善凝血、床旁CRRT等治疗。患者病情危重，12月5日零点30分，患者心率下降至30次/分，血压降至56/25mmHg，经抢救无效，零时49分，心电图呈一条直线，宣布死亡。审理中，五原告向本院提出申请，就被告南医大二附院的医疗行为有无过错、与患者损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费8000元。本院依法委托南京医学会对上述申请事由进行鉴定。南京市医学会以《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》一般诊疗常规、相关卫生管理法律法规等作为主要评价依据，分析认为医方存在对高风险手术重视不足、术前讨论欠规范、告知患者方案错误、病历书写不规范、术后大出血估计不足、诊疗措施不够及时等医疗过错行为。2019年11月8日，南京医学会向本院出具医损鉴[2019]079号医疗损害鉴定意见书，经鉴定专家组成员分析得出鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者罗贤付死亡存在因果关系，原因力为同等因素。对于上述医疗损害鉴定意见书，五原告对鉴定意见无异议。被告申请鉴定机构对鉴定意见中的相关问题作出进一步说明，鉴定机构于2020年1月9日对被告的疑问作出了书面答复。被告对鉴定机构的书面答复无异议。五原告主张的各项赔偿基数及计算方法为：二次报销后的医疗费82003.17元（含自购白蛋白粉7562元），原告提供了医疗费票据、住院费用明细清单等予以证明，被告对医疗费票据的真实性予以认可，但对原告自购白蛋白粉的使用数量不清楚；住院伙食补助费390元（30元/日×13日），被告认为计算的标准应为18元/日；营养费390元（30元/日×13日），被告认为计算的标准应为15元/日；护理费1300元（100元/日/人×13日×1人），被告认为护理费的标准应为70元/日；丧葬费43295元（86590元/2），被告对此无异议；死亡赔偿金1360680元（按上海地区的标准，68034元/年×20年），被告认为应按江苏的城镇标准计算；精神损害抚慰金50000元，被告对此标准无异议；被扶养人的生活费260875元（按上海地区的标准，母亲42304元/年×5年÷3人+女儿42304元/年×9年÷2人），被告对被扶养人的人数、年限无异议，但认为应适用江苏农村居民的标准计算；处理丧葬事宜产生的误工费、交通费5150元，原告称将患者遗体从南京运回安徽老家的费用就达八千多元，但未提交相关的票据，而被告认为该笔费用已包含在丧葬费内，不应再单独计算。原告主张的上述费用合计1804082.5元（系原告笔误，应为1804083.17元），原告认为被告应承担50%的责任比例，取整为902041元。五原告为证明应按上海地区的标准计算死亡赔偿金和被扶养人的生活费，向本院提交了患者罗贤付生前务工单位上海永余建筑劳务有限公司出具的《证明》、工资发放记录、在上海某银行开户的银行卡。根据患者罗贤付2018年9月的工资发放记录显示，该月患者曾在位于江苏昆山的项目务工。上述事实，有当事人陈述、医疗费票据、户籍信息、医疗损害鉴定意见书、死亡证明、《证明》、工资发放记录以及本院开庭笔录等证据予以证实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，患者罗贤付因自身恶性肿瘤需行胆管癌根治手术，手术创伤较大，术后并发凶险手术并发症，属于难以避免的手术并发症，但被告南医大二附院在诊疗行为中存在对高风险手术重视不足、术前讨论欠规范、告知患者方案错误、病历书写不规范、术后大出血估计不足、诊疗措施不够及时等过错，与患者的死亡亦存在一定的因果关系，综合考虑患者原发疾病、医方的过错程度及与患者损害后果的关联程度，鉴定意见建议的原因力为同等因素，结合本案的具体情况，本院酌定被告承担50%的赔偿责任。关于死亡赔偿金、被抚养人的生活费赔偿标准问题。本院认为，患者罗贤付生前的务工单位上海永余建筑劳务有限公司登记注册地虽为上海市崇明县，但该公司为建筑劳务公司，劳务工人的工作地系根据用人单位所承包的项目所在地而定，具有较强的流动性，原告未能提交患者罗贤付生前在上海的房屋赁租合同、社保缴纳证明以及其他能够证明患者罗贤付生前及被扶养人的经常居住地、生活消费地位于上海的相关证据，且现有证据可以证明患者罗贤付生前有在上海之外地区务工的事实，故五原告主张按上海的标准计算死亡赔偿金、被扶养人生活费无事实与法律依据，本院不予支持。对五原告主张的各项损失，本院根据举证、质证情况分析认定如下：1.医疗费82003.17，根据原告的医疗费票据，二次报销后的医疗费为74441.17元，白蛋白粉费用7562元，白蛋白粉不在被告司药名单内，无法在被告处购买，但与患者本次伤情后的疾病治疗具有相关性，故本院对医疗费用82003.17元予以确认；2.住院伙食补助费390元（30元/日×13日），结合患者的病情，本院对原告主张的该笔费用为390元予以认定；3.营养费390元（30元/日×13日），考虑到患者的病情及住院情况，本院酌定该笔费用为260元（20元/日×13日）；4.护理费1300元（100元/日/人×13日×1人），结合患者的病情等因素，本院对护理费1300元予以确认；5.丧葬费43295元（86590元/2），被告对此计算方法和标准无异议，本院予以确认；6.考虑到患者罗贤付生前主要是在城镇务工，死亡赔偿金应按2019年江苏省城镇居民人均可支配收入的标准，经计算为1021120元（51056元/年×20年）；7.根据规定，被扶养人的生活费应根据受害人的赔偿标准予以计算，故本院认定被扶养人的生活费应按2019年江苏省城镇居民人均生活消费支出的标准，经计算为193195.5元（罗刘氏（大）31329元/年×5年÷3人+罗小婉31329元/年×9年÷2人）；8.处理丧葬事宜产生的误工费、交通费5150元，原告虽未提供票据，但该笔费用必然发生，且有法律依据，故本院酌定该笔费用为4000元；9.精神损害抚慰金50000元，结合被告的过错程度，与患者死亡的因果关系、原因力大小以及给五原告带来的精神痛苦等因素，本院酌定为25000元。综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为1345563.67元（82003.17元+390元+260元+1300元+43295元+1021120元+193195.5元+4000元，未包括精神损害抚慰金），50%的份额为672781.84元，故被告应赔偿五原告697781.84元（672781.84元+25000元）。对于五原告的其他诉讼请求，本院不予支持。综上所述，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告罗刘氏、罗漫漫、罗闺女、罗小婉、罗刘氏（大）697781.84元；二、驳回原告罗刘氏、罗漫漫、罗闺女、罗小婉、罗刘氏（大）的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4610元，由原告罗刘氏、罗漫漫、罗闺女、罗小婉、罗刘氏（大）负担610元，被告南京医科大学第二附属医院负担4000元；鉴定费8000元，由被告南京医科大学第二附属医院负担（鉴定费原告已预交，被告应于本判决生效之日起十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  韩 浩人民陪审员  陈小妹人民陪审员  张 萍二〇二〇年二月二十八日书 记 员  张璐璐履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。