江苏省南京市六合区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0116民初6341号原告：许志敬，女，1952年11月11日生，汉族，住南京市沿江工业开发区。委托诉讼代理人：许京，系原告许志敬儿子。原告：肖铸，男，1941年11月24日生，汉族，住南京市沿江工业开发区。委托诉讼代理人：许京，系原告肖铸儿子。原告：俞某乙。法定代理人：俞某甲，男，1971年10月27日生，汉族，系原告俞某乙父亲，住南京市六合区。委托诉讼代理人：许志敬，系原告俞某乙外婆。被告：东南大学附属中大医院，住所地南京市丁家桥87号、新模范马路3号、成贤街82号。法定代表人：滕皋军，该院院长。委托诉讼代理人：姜爱钟，该医院神经内科主任助理。委托诉讼代理人：李珊珊，江苏三法律师事务所律师。原告许志敬、肖铸、俞某乙诉被告东南大学附属中大医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月23日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告许志敬及其委托诉讼代理人许京、原告肖铸委托诉讼代理人许京、原告俞某乙委托诉讼代理人许志敬与被告东南大学附属中大医院委托诉讼代理人李珊珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告许志敬、肖铸、俞某乙向本院提出诉讼请求：1.请求东南大学附属中大医院赔偿许志敬、肖铸、俞某乙1568060.31元（医疗费26527.31元；死亡赔偿金，2018年江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元/年×20年，被抚养人俞某乙生活费生活费，2018年江苏省城镇常住居民人均消费支出29462元/年×4年，被赡养人许志敬生活费29462元/年×14年，被赡养人肖铸生活费，29462元/年*3年，两个子女，各负担一半；丧葬费，2018江苏省城镇非私营单位在职职工年平均工资86590元/年×1/2；精神抚慰金，2018年江苏省城镇常住居民人均消费支出29462元/年*6年；误工费1845元，2018江苏省城镇非私营单位在职职工年平均工资86590元/年，计算5天；住院期间伙食营养补助60元/天×5天；护理费，5天×353元/每天；交通费120急救车300元）；2.本案诉讼费、鉴定费10000元东南大学附属中大医院负担。事实与理由：2019年1月20日，许某因出现左侧面部、肢体麻木等症状由120救护车送至东南大学附属中大医院治疗，初步诊断为急性脑梗塞。1月21日10时，脑部核磁共振检查结果为右侧大脑半球大面积脑梗塞伴脑出血转化，右侧大脑半球肿胀，左侧小脑半球脑梗塞。1月21日中午12时，突然出现头疼加剧，大量呕吐，昏迷，呼之不应。经检查，送往手术室进行开颅手术。1月21日晚9时，手术后送往ICU，病情持续恶化。1月24日晚11时，经红十字协会多名专家鉴定后，决定放弃治疗，捐赠双侧眼角膜、双侧肾脏、肝脏共5处器官。许某年仅44岁，既往高血压史16年。2018年单位体检，该院建议更换降压药复代文。1月20日，患者只出现头晕、肢体受限等，医生应采取取栓手术，同时应与患者家属沟通。当日，患者病情紧急，医院告知周一才能做核磁共振，现在周末只能做CT。病发当晚，患者做完CT即下达病重通知书，在这种情形下没有转入抢救室抢救。从1月20日至1月21日，无任何其他科室医生前来会诊，期间只有神经内科值班医生偶尔查房，致使错过治疗的黄金时间。1月21日凌晨6点，患者病情逐渐稳定，生命体征平稳，家属要求转院被拒绝，在短短四天时间内医疗无效死亡。患者女儿因母亲离世产生精神障碍，经多家医院医生确诊为抑郁症，休学半年有余，现在由年近70岁患有多种疾病的外婆照料。现诉至法院请求判如所请。被告东南大学附属中大医院辩称，1、住院费、伙食补助费过高，交通费未见票据；2、小孩的抚养费应以实际发生时间为准计算到18周岁，同时除以2；3、许某父母应提供无收入的证明；4、鉴定费应按照份额予以抵扣。本院经审理查明后认定事实如下：许某患有高血压病15年左右，血压最高180/100mmHg，长期服用药物施慧达治疗。2018年12月12日，因高血压至东南大学附属中大医院江北院区心血管内科门诊复诊，血压150/100mmHg，心肺听诊正常，更换复代文药物。2019年1月20日03：36时，许某因“眩晕19小时，被发现左侧肢体活动障碍2小时余”，由120急救车送至东南大学附属中大医院江北院区治疗。患者入院前19小时自感头晕，伴有视物旋转，感恶心感，未呕吐，患者未予重视。入院前6小时患者自感犯困床上休息。入院前2小时余被女儿发现跌倒在地，出现言语不清，左侧肢体活动障碍。查头颅CT平扫+脑血管CAT+脑CTP示：右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉M3-5段及分支明显稀疏，显示不清，伴右侧大脑中动脉供血区域灌注减低。入院查体，血压138/84mmHg，神志嗜睡，精神萎靡，查体欠合作，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，向右侧凝视，眼球运动自如，无眼球震颤、复视，左侧鼻唇沟浅，口角左低，咽反射差，伸舌左偏；左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，左侧肢体针刺觉减轻。初步诊断，脑梗死，高血压病3级。入院后予双抗、强化他汀、清除氧自由基、改善脑代谢、保护胃粘膜、脱水降颅压等治疗，完善相关检查。1月21日08：45时查头颅MR平扫示：右侧大脑半球大面积急性脑梗塞伴脑出血转化，右侧大脑半球脑肿胀，左侧小脑半球脑梗塞；予停双抗治疗，加大脱水剂用量。当日12：25时，患者感头痛不适，位于右侧颞部，考虑颅内压增高所致，加用复方甘露醇250ml静滴脱水治疗。12：35时患者意识障碍症状较前加重，呼之无应答，伴有恶心、呕吐一次，双侧瞳孔不等大，右侧直径约5mm,左侧直径约3mm，对光反应迟钝；考虑合并脑疝形成，请神经外科急会诊，建议手术治疗，术前急查头颅CT。15：50时，急诊在全麻下行“去骨瓣减压+脑内血肿清除+内减压+脑膜扩大修补术”；患者术中出血约900ml，循环不稳定，予以输血、去甲肾上腺持续泵入后维持在120/75mmHg左右。患者入手术室时双侧瞳孔散大，直径5mm，无光反射，术后双侧瞳孔无回缩，转入重症医学科监护及治疗。转入后诊断，右侧大脑半球大面积脑梗死伴左侧小脑半球脑梗塞，脑梗死继发性脑出血、神经源性休克。去骨瓣减压+颅内血肿清除术后，脑疝，高血压病3级。患者持续深昏迷状态，GCS评分3分（E1V1M1），血管活性药物逐渐加量，循环逐渐难以维持，无自主呼吸，多次复查脑电图、诱发电位提示广泛重度异常脑电图。1月24日，患者家属办理自动出院，后患者死亡。诉讼中，许志敬、肖铸、俞某乙申请对许某死亡与医方的治疗行为间是否存在因果关系；如有因果关系，医方的过错大小进行鉴定。其主要认为医方更换降压药物不当，亦未进行合理的遗嘱；入院治疗时，医方治疗方案存在方向性错误，错过最佳治疗时间；医患沟通不畅；病例病案存在错误。本院依法委托南京医学会对此进行鉴定。2019年12月17日，南京医学会出具鉴定意见书，认为：（一）医疗过错分析。1、2018年11月19日，体检时测血压148/97mmHg,12月12日，门诊测血压150/100mmHg，临床考虑血压控制不佳，有调整降压物指征；药物调整合理，未违反诊疗规范、常规。目前无患者换药后血压控制不佳的依据，且从时间关联而言，更换降压药物与一月余后患者发生脑梗死不存在因果关系；2、“脑梗死，高血压病3级（极高危）”诊断明确；3、患者在急诊期间通过无创检查（头颅CT平扫+脑血管CTA+脑CTP）提示右侧颈内动脉闭塞等，并排除颅内出血。CTA同时见大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段显影，提示侧枝循环建立，综合考虑患者发病时间，无静脉溶栓、血管内介入治疗的明确依据，亦无急诊查DSA、头颅MR的必要。但无书面记录显示医方对患者病情进行了充分评估并与患方进行了充分沟通；3、医方在患者入院后下病重，予一级护理，监测生命体征，并予双抗、强化他汀、清除氧自由基、改善脑代谢等治疗，符合急性脑梗死的治疗原则，1月21日08：45时查头颅MR进一步明确为右侧大脑半球大面积急性脑梗死；4、患者头颅MR提示急性脑梗死伴脑出血转化，医方对脑出血转化重视不足，对不良预后估计不足，进一步积极诊治措施不够及时、得力，存在一定医疗过错行为；5、此外，医方在病历记录方面存在欠规范之处，如病程记录中1月23日10：28时“抢救记录”、住院病案首页中“出院时间”等。（二）损害后果分析。1月21日中午患者突发脑疝，经急诊行“去骨瓣减压+脑内血肿清除+脑膜扩大修补术”，效果不佳，呈脑死亡状态，1月24日办理自动出院后死亡。（三）因果关系分析。根据现有病历资料分析，临床考虑患者死亡原因为右侧大脑半球大面积急性脑梗死伴脑出血转化，继发脑疝形成。患者发生急性脑梗死考虑与其长期高血压病、脑血管基础条件差有关。患者系右侧大脑半球大面积脑梗死，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡，并发脑出血转化亦难以防范。患者自身疾病病情凶险，是其死亡的根本因素。医方存在一定医疗过错行为，不排除对挽救患者生命有一定影响，考虑与患者死亡存在一定因果关系。综合考虑患者疾病的凶险程度、医方的过错程度及与患者死亡的关联程度，建议原因力为轻微因素。该鉴定花费10000元，由医方垫付。另认定：许某（企业职工）系俞某乙母亲，许志敬（企业退休人员）、肖铸（企业退休人员）女儿，许京姐姐，生前已与丈夫离婚且未再婚，均为城镇户口。许某住院5天，花费医疗费26527.31元。以上事实有当事人陈述、病历病案、医疗费票据、鉴定意见书、户口本等证据证实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，许某患有高血压病持续15年之久，在诊疗过程中明确右侧大脑半球大面积急性脑梗死伴脑出血转化，继发脑疝，该病状出现难以防范，且自身疾病病情凶险，是许某死亡的根本原因。许某入院诊疗前，东南大学附属中大医院曾为其更换药物，该药物更换无证据和科学依据表明该行为会引发不良后果。许某入院诊疗后，东南大学附属中大医院的治疗方案并未超出急性脑梗死的治疗原则。对此，东南大学附属中大医院不应对此承担全部责任或主要责任。诊疗过程中，患者头颅MR提示急性脑梗死伴脑出血转换。此时，东南大学附属中大医院重视不足，未及时采取得力措施，存在一定医疗过错。同时，医疗人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得书面同意。本案中，东南大学附属中大医院无书面记录或其他证据显示医方对患者病情进行了充分评估与患方进行了充分沟通。病历病案中，存在复制、不严谨之处，应系不认真、不规范行为。基于以上事实，综合案情，本院酌情认定东南大学附属中大医院承担15%的过错责任。对于医疗费，根据收费票据，认定金额26527.31元。对于死亡赔偿金，2018年江苏省城镇常住居民人均可支配收入为47200元，计算20年，认定金额为944000元（47200元/年×20年），对于被抚养人俞某乙生活费，认定金额44193元（29462元/年×3年/2），对于被赡养人许志敬、肖铸生活费分别为206234元（29462元/年×14年/2）、73655元（29462元/年×5年/2）。对于丧葬费，2018年江苏省非私营单位在岗职工年平均工资86590元，计算6个月，认定金额为43295元（86590元/12月×6月）。对于误工费，许某在此期间已发工资，本院不予支持。对于伙食补助费，酌情认定每天50元，认定金额250元（50元/天×5天）。对于护理费，酌情认定每天100元，认定金额500元（100元/天×5天）。对于交通费300元，本院酌情予以认定。以上金额共计1338954.31元，据此计算15%，即200843.15元。对于精神抚慰金，根据案情，酌情认定20000元，合计220843.15元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款之规定，判决如下：一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效后十日内给付原告许志敬、肖铸、俞某乙220843.15元；二、驳回原告许志敬、肖铸、俞某乙其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6004元，由原告许志敬、肖铸、俞某乙负担1392元，被告东南大学附属中大医院负担4612元；鉴定费10000元，原告许志敬、肖铸、俞某乙负担8500元，被告东南大学附属中大医院负担1500元（可与上述款项一并结清）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  薛俊卫人民陪审员  郭玉琴人民陪审员  秦 勇二〇二〇年二月二十八日书 记 员  林丹萍人民法院上诉须知（2019）苏0116民初6341号一、当事人对判决（裁定）不服，可在收到本判决（裁定）书次日起十五日内（裁定书为十日内）向本院递交上诉状，上诉于江苏省南京市中级人民法院。二、当事人提起上诉的，除向本院提交书面上诉状外，还须最迟于上诉期满后七日内，持本上诉须知到南京市中级人民法院诉讼费受理处预交上诉案件受理费6004元。逾期未交纳上诉费的，依法按自动撤回上诉处理。三、上诉人交纳上诉费确有困难的，可在上述交费期间向本院提交书面上诉费缓、减、免交申请，并附有相关证明、联系地址及联系方式。逾期未提交书面申请，亦未交纳上诉费的，依法按自动撤回上诉处理。四、上诉费交款人须准确填写上诉人名称，并在交款后三日内将上诉费交款凭据复印件送至本院。如委托他人代交上诉费的，代交人须在交款后三日内向本院提交书面代理交款证明及交款凭证复印件，并注明受托人全称及第一审案件案号。本院将在规定期限内将案卷材料移送至南京市中级人民法院。五、凡预交上诉费不符合本上诉须知规定的，致使法院无法在规定期限内查收该上诉案件诉讼费的，由你（单位）承担不利的法律后果。六、上诉人负有向人民法院告知详细地址及联系方式的义务。如送达地址、联系方式发生变化，应及时书面通知法院；委托他人代收的，应将委托手续提交法院。如提供的地址、联系方式有误或更改而未及时通知法院，致使送达不能的，由你（单位）承担不利的法律后果。南京市中级人民法院地址：广州路35号（南京市儿童医院对面）二○二○年二月二十八日自觉履行生效法律文书告知书一、本院作出的法律文书生效后，义务人应及时主动按照下列账号信息向权利人履行。1、权利人账号信息:开户银行：开户名称：开户账号：2、南京市六合区人民法院账户信息：开户银行：中国建设银行南京六合支行开户名称：南京市六合区人民法院开户账号：32×××56二、义务人未在生效法律文书确定的期限内履行义务的，进入执行程序后，本院将依法采取以下强制措施：1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入最高人民法院失信被执行人数据库，并利用其他各种渠道，包括在其居住地、经营地张贴本院裁定书、决定书及悬赏等公告，向社会公布其不诚信行为，对其进行信用惩戒。3、对被执行人限制高消费，限制出入境；4、被执行人收到执行部门送达的执行通知书、财产申报令后，未在期限内履行同时又不申报或不如实申报财产的，本院将对其采取罚款、拘留等强制执行措施；5、被执行人拒不履行行为构成犯罪的，将依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。申请执行提示书一、本院作出的法律文书生效后，如果义务人未主动履行生效文书确定的义务，权利人可以依法向本院提起强制执行申请。二、申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。