江苏省滨海县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0922民初2241号原告：张根生，男，1973年12月21日生，汉族，居民，住江苏省滨海县。委托诉讼代理人：孟飞，男，1942年8月25日生，汉族，居民，住江苏省盐城市亭湖区。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区常熟路8号。负责人：陈雪松，该公司总经理。委托诉讼代理人：范永林，北京市隆安（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张敬成，北京市隆安（南京）律师事务所律师。原告张根生与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月17日立案后，依法适用简易程序，于2019年5月15日公开开庭进行了审理，原告张根生及其委托代理人孟飞、被告保险公司的委托代理人范永林均到庭参加诉讼。后因案情复杂，本案转为普通程序，于2020年1月20日再次公开开庭进行了审理，原告张根生及其委托代理人孟飞、被告保险公司的委托代理人范永林均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张根生向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定理赔原告139050元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：上海康业建筑装饰工程有限公司为其承包的上汽通用汽车有限公司设计与工程技术中心金桥基地暨金桥扩能项目研发单元工程向被告保险公司为原告张根生投保了平安建筑工程团体意外伤害险，平安附加意外伤害住院津贴保险，保单号：102060619003321623395，属人身保险合同，合同约定保额为：意外住院津贴18000元，意外伤害残疾600000元，意外伤害医疗100000元，发生意外伤害时，伤残按20%比例理赔，医疗费100%理赔，住院津贴按每天100元理赔。案涉工程的劳务分包给上海共强建筑劳务有限公司，原告张根生与上海共强建筑劳务有限公司有劳务合同。2017年12月14日，原告张根生在投保的工地上受伤，住院治疗12天，累计花去医疗费17850元。意外受伤发生在保险期间内，被告保险公司应理赔原告张根生残疾120000元，医疗费17850元，住院津贴1200元，合计139050元。但被告保险公司拒绝理赔，故原告张根生诉至法院，请求法院支持原告张根生的诉讼请求。被告保险公司辩称：根据保险法及保险合同约定，原告张根生应提供确认保险事故原因、性质、损失程度等相关证据，原告张根生对本次保险事故发生经过提供的证据不足。根据损失补偿原则，就原告张根生主张的医疗费、住院津贴，如案外人上海共强建筑劳务有限公司或其他部门已支付，本案中应予以扣除，不得再次主张。医疗费用中有5张发票合计1441.41元，超过了事故发生起180日，不在理赔范围。此外，原告张根生的伤情达不到九级伤残，请求法院依法判决。本院经审理认定事实如下：原告张根生系上海共强建筑劳务有限公司处工人。上海康业建筑装饰工程有限公司将其承包的上汽通用汽车有限公司设计与工程技术中心金桥基地暨金桥扩能项目研发单元工程发包给上海共强建筑劳务有限公司，并为原告张根生投保了平安建筑工程团体意外伤害险、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险、平安建筑工程团体意外伤害住院津贴保险，保单号为102060619003321623395，保险期间为2017年4月28日至2018年4月27日。保单特别约定：4、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万/人、平安建筑团体意外伤害医疗保险10万元/人；住院津贴100元/天/人，7、意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发88号)》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%，保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。8、被保险人因遭受意外伤害并在医院进行治疗，本公司就本次事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金；9、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时无须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关其他证明和资料。另查明：2017年12月14日，原告张根生在投保的工地上受伤，住院治疗12天，累计花去医疗费17850元。2019年12月11日，南京江北人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人张根生的损伤综合评定为工伤九级伤残。以上事实，有保单、司法鉴定意见书、工伤认定书、人事争议仲裁裁决书、医疗费发票以及原、被告的庭审陈述等证据在卷佐证，作为认定本案事实的依据。本院认为：依法成立的保险合同，自成立时生效，双方当事人均应当按照合同约定履行各自的义务。原告张根生作为涉案保险合同被保险人，受伤发生在保险期间内，其出险后有权依据保险合同向保险人即本案被告保险公司主张保险权利。现原告张根生构成九级伤残，依据合同约定被告保险公司应支付原告张根生意外伤害保险金120000元（600000元乘以20%），住院津贴保险金1200元(每天100元乘以12)，医疗费用17850元（100%比例），以上费用合计139050元。故原告张根生的诉讼请求符合法律规定及保险合同约定，本院予以支持。对于被告保险公司辩称原告张根生对保险公司发生经过提供的证据不足且伤情达不到九级伤残，本院认为原告张根生受伤经过有上海市崇明区人力资源和社会保障局出具的认定工伤决定书予以证明，伤残等级有南京江北人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书予以证明，故本院对被告保险公司上述的辩解不予采信。对于被告保险公司辩称有5张医疗费发票合计1441.41元，超过事故发生起180日，不在理赔范围，本院认为该规定其实质免除了被告的保险责任，属于法律规定的免责条款，且被告保险公司在庭审中亦未能充分举证其已将就该免责约定条款的内容向投保人作出明确说明，故该特别约定条款，对原告不产生效力。故被告保险公司关于5张医疗费发票合计1441.41元不在理赔责任范围的主张缺乏事实及法律依据，本院不予采信。综上，依《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十四条第一款之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内给付原告张根生保险金139050元。如未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3081元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时预交上诉案件受理费3081元。审 判 长 陈剑虹审 判 员 周广兰审 判 员 尹 英二〇二〇年二月十七日法官助理 刘 通书 记 员 王文静附录法律条文1、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。