福建省永春县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0525民初2032号 原告：林金湖，男，1962年9月26日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：俞伙金，福建秦剑律师事务所执业律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福州市。 负责人：江龙海，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吴俊猛，福建世礼（泉州）律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所执业律师。 原告林金湖与被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称中国人寿福建分公司）保险纠纷一案，本院于2019年7月8日立案后，依法适用普通程序，并于2019年11月13日公开开庭进行了审理。原告林金湖的委托诉讼代理人俞伙金、被告中国人寿福建分公司的委托诉讼代理人陈林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 林金湖向本院提出诉讼请求：1.请求判令中国人寿福建分公司在保险责任限额内支付林金湖保险金及鉴定费36400元；2.本案诉讼费用由中国人寿福建分公司承担。事实及理由：2018年10月26日5时30分，黄金福驾驶车牌号为闽Ｃ×××××的普通摩托车，从五里街返回石鼓卿园家里，经肇事地段，因没有保持安全时速措施不当与行人林金湖发生刮碰，造成伤人的交通事故。经交警部门认定，黄金福承担本事故主要责任，林金湖承担本事故次要责任。事故发生后林金湖被送往永春县医院进行救治，于当日转院至中国人民解放军南京军区福州总医院进行治疗，经医院诊断林金湖的伤情为：1.右股骨髁上髁间粉碎性骨折，2.左侧胫腓骨下端粉碎性骨折，3.左第二掌骨基底部骨折，4.全身多处皮肤软组织擦伤，5.创伤性颅脑损伤、脑出血后遗症，6.右侧颞骨及颧弓骨折，7.高血压病，8.左足小趾皮肤套脱伤。于2018年11月15日出院，共住院20天。2019年5月24日，林金湖委托福建海峡司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，福建海峡司法鉴定所于2019年5月27日作出闽海峡司鉴[2019]临鉴字064号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人林金湖伤残程度评定为九级，共花费鉴定费1000元。林金湖有向中国人寿福建分公司投保意外保险，保险金额：意外伤害伤残保险金30000元，外伤门诊补偿800元，外伤住院补偿4000元，外伤住院误工补贴600元（20天×30元／天）。事故发生后林金湖的伤情已构成伤残并支付鉴定费1000元。本意外事故发生在保险期限内，中国人寿福建分公司依法应在保险责任限额内支付林金湖意外伤害伤残保险金30000元、外伤门诊补偿800元、外伤住院补偿4000元、外伤住院误工补贴600元及鉴定费1000元。 中国人寿福建分公司辩称，1.林金湖没有举证本案的保险合同已成立或生效，需要进一步举证确认；2.保险合同即便成立并生效，本案应根据保险合同约定确认中国人寿福建分公司的赔偿责任，本案的赔偿责任应根据保险合同约定按照保险金额的20%去承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于林金湖提交的身份证复印件、道路交通事故认定书（简易程序）、永春县医院疾病证明书、入出院记录单、永春县医院医疗收费票据、中国人民解放军南京军区福州总医院出院通知书及出院小结、医疗住院收费票据、福建海峡司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票、《中国人寿保险股份有限公司新单收款收据》、企业信用信息复印件、永春县人民法院（2019）闽0525民初2466号民事调解书等证据材料，中国人寿福建分公司提交的汇交申请书（乙）、客户尽职调查表(个人)、系统保单截屏打印件、中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款复印件、福建省计划生育协会中国人寿保险股份有限公司福建省分公司签订的业务合作协议书，相对方当事人对上述证据的真实性均无异议，本院对上述证据的真实性予以确认。对于林金湖提交石鼓社区居民委员会出具的证明，其证明的内容与中国人寿福建分公司提交的汇交申请书（乙）、客户尽职调查表(个人)、系统保单截屏打印件显示内容基本相符，本院对该证明的真实性亦予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 林金湖提交的《中国人寿保险股份有限公司新单收款收据》记载：交款人林金湖，收款日期2017年11月10日，险种名称意外险，交费期间2018.1-2018.12，交费方式20元/年×1，金额20元。中国人寿福建分公司提交的汇交申请书(乙)具有汇交人许传姜的签字，载明汇交人数645人，险种名称国寿农村小额意外伤害保险（2013版）总保险金额14190000.00元，总保险费8707.50元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险总保险金额2902500.00元，总保险费2902.5元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险总保险金额2902500.00元，总保险费1290.00元、保险期间一年、指定生效日2018年1月1日等内容。中国人寿福建分公司提交的客户尽职调查表（个人）载明调查结果“许传姜是永春县石鼓镇石鼓社区的负责人，也是该份保单的汇交人，被保险人为该村村民，共计645人，每人保费20元，合计12900元，保费系村民自行出资，统一由许传姜收取，再到银行存入我司账户。”中国人寿福建分公司提交的系统保单截屏打印件载明被保人林金湖，险种名称国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、生效日期2018年1月1日、终止2018年12月31日、保额22000元，险种名称国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、生效日期2018年1月1日、终止2018年12月31日、保额4500元。保单特约国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险意外伤害门诊最高给付金额500元，意外住院医疗费用最高给付金额4000元。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险免赔额100元，给付比例90%；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险免赔额200元，给付比例70%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元。国寿农村小额意外保险（2013版）利益条款第四条第二项规定：……按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 2018年10月26日5时30分，黄金福驾驶车牌号为闽Ｃ×××××的普通摩托车，从五里街返回石鼓卿园家里，经肇事地段，因没有保持安全时速措施不当与行人林金湖发生刮碰，造成伤人的交通事故。经交警部门认定，黄金福承担本事故主要责任，林金湖承担本事故次要责任。事故发生后，林金湖被送往永春县医院进行救治，门诊医疗费1739元、住院医疗费2263.44元，医生建议上级医院继续治疗。当日，林金湖转院至中国人民解放军南京军区福州总医院进行治疗，经医院诊断林金湖的伤情为：1.右股骨髁上髁间粉碎性骨折，2.左侧胫腓骨下端粉碎性骨折，3.左第二掌骨基底部骨折，4.全身多处皮肤软组织擦伤，5.创伤性颅脑损伤、脑出血后遗症，6.右侧颞骨及颧弓骨折，7.高血压病，8.左足小趾皮肤套脱伤。于2018年11月15日出院，共住院20天，住院医疗费110770.16元。2019年5月24日，林金湖委托福建海峡司法鉴定所对林金湖的伤残等级（保险标准）进行鉴定，福建海峡司法鉴定所于2019年5月27日作出闽海峡司鉴[2019]临鉴字第064号司法鉴定意见书，鉴定意见为：林金湖的损伤评定九级伤残，共花费鉴定费1000元。 2019年8月14日，林金湖向本院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，请求黄金福在交强险责任限额内赔偿林金湖各项经济损失120000元，请求黄金福赔偿林金湖各项经济损失208349.6元。本院于2019年8月15日作出（2019）闽0525民初2466号民事调解书，当事人自愿达成如下协议：一、黄金福同意赔偿林金湖因交通事故造成的经济损失合计94000元，扣除已垫付给林金湖的8000元，尚需再支付林金湖86000元，该款已付清。二、林金湖自愿放弃本案的其他诉讼请求，双方当事人不得就本事故再向对方主张权利。 诉讼中，林金湖陈述没有通过社会基本医疗保险或者公费医疗保险获得补偿或给付。 本院认为，本案保险系由村居组织指派人员统一汇交保险费用办理保险业务，虽然林金湖无法提交保单，但林金湖个人身份证住址信息体现其住址为“永春县石鼓镇石鼓社区”，结合中国人寿福建分公司提供的汇交申请书(乙)、客户尽职调查表（个人），可以认定永春县石鼓镇石鼓社区负责汇交涉案保险费用的许传姜，已将包含林金湖在内的该村村民出资的保费支付给中国人寿福建分公司。根据中国人寿福建分公司提供的系统保单截屏打印件显示，中国人寿福建分公司已经接受了林金湖的投保。因此，应认定林金湖与中国人寿福建分公司的国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险共3份保险合同成立并生效。林金湖提供的疾病证明书、入出院记录单、医疗收费票据、出院通知书及出院小结、医疗住院收费票据等相关证据显示，林金湖发生意外伤害的时间在保险合同有效期内，因此中国人寿福建分公司应当按照保险合同承担相应的保险责任。 关于中国人寿福建分公司依法应向林金湖赔付的金额问题。首先，关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿农村小额意外保险（2013版）比例给付的约定是否有效的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”，因此，上述比例给付条款属于免责条款，中国人寿福建分公司未能提供证据证实其已向投保人履行了提示或说明义务，因此该条款依法对当事人不产生效力，中国人寿福建分公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。本案中，林金湖起诉主张中国人寿福建分公司依法应在保险责任限额内支付其意外伤害伤残保险金30000元、外伤门诊补偿800元、外伤住院补偿4000元、外伤住院误工补贴600元、鉴定费1000元。1.关于意外伤害伤残保险金理赔问题。根据中国人寿福建分公司提供的系统保单截屏显示，林金湖投保的国寿农村小额意外伤害保险（2013版）的保额为22000元。本案中，林金湖因遭受意外事故导致伤残，伤残等级为9级，故中国人寿福建分公司该险种应赔付的伤残保险金为22000元。2.关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险理赔问题。根据中国人寿福建分公司提交的汇交申请书(乙)、系统保单截屏显示载明的内容，林金湖投保的国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险意外伤害门诊最高给付金额500元，意外住院最高给付金额4000元；……国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元。本案中，林金湖住院20天，门诊医疗费1739元、住院医疗费113033.6元（2263.44元+110770.16元=113033.6元），故中国人寿福建分公司应赔付的国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金为：（1）门诊医药费500元，实际发生的门诊医疗费为1739元，超过最高给付金额500元，故按500元赔付；（2）住院医疗费4000元，实际发生的住院医疗费113033.6元，超过最高给付金额4000元，故按4000元赔付；以上两项合计4500元。中国人寿福建分公司应赔付的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金为：500元[（25元×20天）＝500元]。3.关于林金湖请求的鉴定费1000元，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，根据该条规定，鉴定费用1000元是林金湖为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该笔费用依法应由中国人寿福建分公司承担。 综上所述，中国人寿福建分公司应支付林金湖的保险赔偿金为：伤残保险金22000元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金4500元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金500元以及鉴定费1000元，合计28000元。林金湖主张的超出上述金额的意外伤残保险金、外伤门诊补偿、外伤住院误工补贴等，不在保险合同范围内，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付林金湖伤残保险金22000元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金4500元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金500元以及鉴定费1000元，合计28000元； 二、驳回林金湖的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费710元，由林金湖负担210元（多预交的500元予以退回），由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担500元（应在本判决生效后五日内缴交）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审 判 长  黄燕珍 人民陪审员  黄丽坤 人民陪审员  吴长江 二〇二〇年二月二十日 书 记 员  吕灵敏 附：一、裁判文书引用的主要法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。