辽宁省沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0102民初8800号原告：张全斌，男，1959年10月11日出生，汉族，住沈阳市皇姑区。被告：中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司，住所地：沈阳市和平区十一纬路36号，统一社会信用代码：912101000571787070。负责人：白皓，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郭佳妮，女，系该单位员工。原告张全斌与被告中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张全斌、被告中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司的委托诉讼代理人郭佳妮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张全斌向本院提出诉讼请求：1.诉求被告给予报销2016年1至6月份药费19,800元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告与2015年7月25日在沈阳京卫第大药房购买甲磺酸伊马替尼三个月的药(每月两盒，共计六盒)药费7.2万元。买药是医院开处方到指定药店去购买，售药单位规定先购买三个月的药，药费7.2万元，然后由售药单位指定地点领取九个月的赠药，每个月领一次是一个月的用量（我们患者把这种购药方式称为3+9，既交三个月的钱领取以后九月的药，合计12个月的药量），原告是2015年7月25日购完三个月的药，以后每个月到指定地点领取一个月的药一直到2016年6月25日止。原告根据2018年12月30日省人社厅下发的，沈人社发(2016》127号文件。第12条:本通知自2017年1月1日起实施，2016年经基因检测符合高值药品待遇资格的参保患者，购买高值药品发生的费用，按照本通知规定由承担大病保险的商业保险公司予以支付。原告到该公司报销部门报销该公司说是2015年度发票拒绝给予报销，该公司也知道原告的购药过程是先开发票后给药的整个情况。原告的购药是种有先决条件的要约式购药，首先按要求交齐三个月的购药款，7.2万元，然后凭发票办理以后九个月的赠药，这9个月的药不是免费赠的，它的对价款包含在先交的7.2万元的药价中去了，它是种经营活动的销售方式，这在法律中有明文规定，它是一种附赠式销售方式，具有买卖合同之性质。7.2万元是一年12个月药的价格，是一个整体的价格，这是一种‘捆绑式’的销售行为，购和赠是不可以割裂，分离的两个行为。9个月的赠药是有价交换而得，并非无价，不存在免费赠药的目的。那么原告在2015年7月25号交齐3个月的药款7.2万元以后逐月取药到2016年6月25号止，这个提前开的购药发票也应是体现在2016年6月25号之前的这6个月的真实含义。这也是发票体现一年12个月的真实性质。为此请求法院根据原告的事实情况给予认定2015年到7月25日止，这4张3个月购药发票的真实合理性和合法有效性，依法确定它的真实内容所包含的购药完整的时间区域。并依法判决被告支付报销2016年1至6月份的药费19,800元。依法保护消费者的合法权益。被告中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司辩称，一、案件基本情况：被告保险公司与原沈阳市社会医疗保险管理局（现更名为：沈阳市医疗保障事务服务中心）于2017年1月18日签订了《沈阳市城镇职工大额补助医疗保险合同》，合同中约定投保人为：沈阳市医疗保险管理中心为；被保险人为：参加沈阳市城镇职工基本医疗保险的全体人员；保险人为被告保险公司。被告保险公司承办该保险有效期间为2017年1月1日至2019年12月31日。该保险性质属于政府主导，商业保险公司参与运行的社会保险，因此合同第二十一条约定，当本合同所依据的国家法律、法规、政策发生变更时，按新规定办理。2016年12月30日沈阳市人力资源和社会保障局制定并印发了《关于将部分高值药品纳入我市城镇职工大额补充医疗保险和居民大病保险合规医疗费用支付范围的通知》（沈人社发[2016]127号，以下简称“127号文”），“127号文”首次将甲磺酸伊马替尼等高值药纳入我市城镇职工大额补充医疗保险合规医疗费用支付范围；支付比例为55%；同时规定“于2017年1月1日起施行，2016年经基因检测符合高值药品待遇资格的参保患者，购买高值药品发生的费用，按照本通知规定由承担大病保险的商业保险公司予以支付。原告于2015年7月25日在沈阳某药房购买甲磺酸伊马替尼（格列卫），六盒（三个月用量），药费72,000元。并声称药房当场给付六盒药品，在其三个月（2015年7月至9月）服用完毕后，又每月到指定地点领取赠送药品，持续9个月（2015年10月至2016年6月）领取赠送用药。其中后6个月领取的赠药时间在2016年1月至2016年6月。因此，原告根据“127号文”要求被告保险公司对2016年1月至6月的药费，按照政策规定的55%予以报销19,800元。被告保险公司根据“127号文”的规定，启动理赔审核流程，根据原告提供的购买药品发票上登记的购买时间为2015年7月25日，其购买药品并发生费用的时间不在“127号文”规定的赔付时间范围内，因此被告保险公司未予赔付并向原告说明理由，原告不服，遂向法院起诉。二、原告诉讼请求无事实依据，也不符合法律和政策规定，应当予以驳回。（一）原告诉讼请求无事实依据1、原告购买药品的事实未发生在“127号文”施行范围内。根据“127号文”第十二条的规定，原告购买的药品纳入赔付范围的时间为：2017年1月1日起施行，2016年经基因检测符合高值药品待遇资格的参保患者，购买高值药品发生的费用，可以予以支付。可见上述规定施行过程中需同时满足3个要素：（1）发生购买高值药品的事实；（2）购买行为发生在2016年；（3）经基因检测符合待遇资格。本案中，原告口述及购药发票均显示实际购买时间为2015年7月25日，数量为6盒（约3个月用药量）。因此，原告购买药品时间不在高值药品报销时间范围内，其要求支付2016年1月至6月药品费报销款的诉讼请求无事实依据。2、原告实际购买药品为6盒（约3个月用药量），而后9个月所获药品，是根据中华慈善总会组织的“格列卫患者援助项目”中对符合条件的患者提供的援助药品。根据中华慈善总会格列卫患者援助项目《患者手册》公布的内容，该援助项目时中华慈善总会接受瑞士诺华制药有限公司捐赠格列卫（甲磺酸伊马替尼）药品，于2003年9月正式启动实施的患者援助项目。援助计划为：“以每格列卫治疗年（12个月）为周期，患者自费3个月格列卫商业药品，经项目审核通过后，项目援助9个月格列卫援助药品”。可见，原告后9个月所获药品来源为中华慈善总会；性质为“援助药品”；援助为“有条件”赠与，即根据中华慈善总会格列卫患者援助项目《患者手册》中项目申请方式规定，需由患者本人申请，项目办公室按每次收到患者资料之日十个工作日出相关审核结果。并非原告声称的在药房买药后以“捆绑销售”方式所获的药品。故原告要求支付2016年1月至6月药品费报销款的诉讼请求无事实依据。3、根据“127号文”第五条规定“由慈善救助项目支付的药品费用不纳入大病保险高值药品费用支付范围”。原告在2016年1月至6月服用的药品为中华慈善总会援助项目提供的药品，根据“127号文”的规定，不应当在被告保险公司支付范围内。4、原告所述没有药品买卖合同作为依据，也不符合社会常识。首先，原告提供的购买药品发票中记载药品数量为6盒，并非能够满足其全年用药的24盒；原告未提供其他证据用以证明药房承诺“购3个月赠9个月”的材料；因此原告提出的“捆绑销售”没有买卖合同或购药发票等作为依据。其次，若如原告所述其支付72,000元药品费用，根据“捆绑销售”药房需支付其“购3个月赠9个月”即12个月用药，累计24盒，则药房出售原告的格列卫药品价格为3,000元/盒。但根据《关于进一步明确高值药品医保管理有关问题的通知》（辽人社[2017]92号）的规定，第一条伊马替尼（格列卫）或等于谈判确定的医保支付指导价格，仍按照谈判确定的医保支付指导价格执行。即格列卫药品挂网价格为10,800元/盒。而按原告所述格列卫价格为3,000元/盒，是远远低于政府公布价格10,800元/盒。原告作为经常服药患者，应当知道“捆绑销售”有悖常理。若该“捆绑销售”形式确系存在，也是扰乱社会经济秩序的，违背合同法公序良俗原则。5、根据“127号文”第八条等政策规定，对于高值药品均采取经确认的医疗机构、责任医师、定点药房，通过审核购买药品患者资格、规范处方和供药等服务。因此原告所述的“捆绑销售”是违反社会医疗保险对高值药品管理政策的，根本不符合供药实际情况。（二）原告诉讼请求无法律依据从法律关系角度分析，原告任意扩大买卖合同范围，突破合同主体相对性，错将买卖关系当事人以外的中华慈善总会视作履行买卖合同义务的主体。其诉讼请求，没有法律依据。原告诉称其自费购买3个月格列卫药品与后9个月提供的药品之间属于“捆绑销售”的营销手段。“捆绑销售”系基于买卖合同关系，买卖合同具有相对性即：原告与药房之间订立的与购买药品有关的权利义务。而本案中原告诉求的2016年1月至6月的用药费用并非卖方药房依据买卖合同关系而向买方原告给付的药品。而是买卖合同当事人以外的中华慈善总会履行的援助行为，与买卖合同无关，因此不属于“127号文”规定的购买药品范畴。三、其他事项答辩（一）原告以“捆绑销售”为名，故意延长“购买”药品时间，利用与被告之间的保险合同关系，以达到获取社会保险金的目的。其诉讼请求及理由有悖诚实信用原则。（二）关于本案诉讼费用。因被告对本案的争议无过错，因此，被告不予承担本案诉讼费用。综上，原告的诉讼请求既无符合保险责任的事实依据，也不符合法律规定及政策要求，请求人民法院对原告诉讼请求予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.中华慈善总会开展“格列卫患者援助项目”，该项目以每格列卫治疗年（12个月）为周期，患者自费3个月格列卫商业药品，经项目审核通过后，项目援助9个月格列卫援助药品。根据中华慈善总会格列卫患者援助项目《患者手册》公布的内容，该援助项目时中华慈善总会接受瑞士诺华制药有限公司捐赠格列卫（甲磺酸伊马替尼）药品，于2003年9月正式启动实施的患者援助项目。援助计划为：“以每格列卫治疗年（12个月）为周期，患者自费3个月格列卫商业药品，经项目审核通过后，项目援助9个月格列卫援助药品”。可见，原告后9个月所获药品来源为中华慈善总会；性质为“援助药品”；援助为“有条件”赠与，即根据中华慈善总会格列卫患者援助项目《患者手册》中项目申请方式规定，需由患者本人申请，项目办公室按每次收到患者资料之日。2.被告保险公司与原沈阳市社会医疗保险管理局（现更名为：沈阳市医疗保障事务服务中心）于2017年1月18日签订了《沈阳市城镇职工大额补助医疗保险合同》，合同中约定投保人为：沈阳市医疗保险管理中心为；被保险人为：参加沈阳市城镇职工基本医疗保险的全体人员；保险人为被告保险公司。被告保险公司承办该保险有效期间为2017年1月1日至2019年12月31日。该保险性质属于政府主导，商业保险公司参与运行的社会保险，因此合同第二十一条约定，当本合同所依据的国家法律、法规、政策发生变更时，按新规定办理。2016年12月30日沈阳市人力资源和社会保障局制定并印发了《关于将部分高值药品纳入我市城镇职工大额补充医疗保险和居民大病保险合规医疗费用支付范围的通知》（沈人社发[2016]127号，以下简称“127号文”），“127号文”首次将甲磺酸伊马替尼等高值药纳入我市城镇职工大额补充医疗保险合规医疗费用支付范围；支付比例为55%；同时规定“于2017年1月1日起施行，2016年经基因检测符合高值药品待遇资格的参保患者，购买高值药品发生的费用，按照本通知规定由承担大病保险的商业保险公司予以支付。二、原告诉讼请求无事实依据，也不符合法律和政策规定，应当予以驳回。（一）原告诉讼请求无事实依据1、原告购买药品的事实未发生在“127号文”施行范围内。根据“127号文”第十二条的规定，原告购买的药品纳入赔付范围的时间为：2017年1月1日起施行，2016年经基因检测符合高值药品待遇资格的参保患者，购买高值药品发生的费用，可以予以支付。可见上述规定施行过程中需同时满足3个要素：（1）发生购买高值药品的事实；（2）购买行为发生在2016年；（3）经基因检测符合待遇资格。本案中，原告口述及购药发票均显示实际购买时间为2015年7月25日，数量为6盒（约3个月用药量）。因此，原告购买药品时间不在高值药品报销时间范围内，其要求支付2016年1月至6月药品费报销款的诉讼请求无事实依据。3.2015年6月至7月间，原告在北京京卫元华医药科技有限公司沈阳京卫第一大药房处购买（格列卫）甲磺酸伊马替尼片共计六盒，支付72,000元。在其三个月（2015年7月至9月）服用完毕后，又每月到指定地点领取赠送药品，持续9个月（2015年10月至2016年6月）领取赠送用药。其中后6个月领取的赠药时间在2016年1月至2016年6月。首先，原告提供的购买药品发票中记载药品数量为6盒，并非能够满足其全年用药的24盒；原告未提供其他证据用以证明药房承诺“购3个月赠9个月”的材料；因此原告提出的“捆绑销售”没有买卖合同或购药发票等作为依据。其次，若如原告所述其支付72,000元药品费用，根据“捆绑销售”药房需支付其“购3个月赠9个月”即12个月用药，累计24盒，则药房出售原告的格列卫药品价格为3,000元/盒。但根据《关于进一步明确高值药品医保管理有关问题的通知》（辽人社[2017]92号）的规定，第一条伊马替尼（格列卫）或等于谈判确定的医保支付指导价格，仍按照谈判确定的医保支付指导价格执行。即格列卫药品挂网价格为10,800元/盒。而按原告所述格列卫价格为3,000元/盒，是远远低于政府公布价格10,800元/盒。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。保险合同纠纷案件中，被保险人应当证明事故实际发生及该事故属于保险合同约定的保险范围，根据“127号文”第五条规定“由慈善救助项目支付的药品费用不纳入大病保险高值药品费用支付范围”。原告在2016年1月至6月服用的药品为中华慈善总会援助项目提供的药品，其要求支付2016年1月至6月药品费报销款的诉讼请求无事实依据。故原告要求被告承担保险责任的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告张全斌的诉讼请求。案件受理费已减半收取250元，由原告张全斌负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  聂雪二〇二〇年二月二十日书记员  姜悦本判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。