河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终6595号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市，统一社会信用代码：91410100725126815M。负责人：许健，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐帅举，该公司员工。被上诉人（原审原告）：吴兆强，男，1963年9月29日出生，汉族，住河南省民权县。委托诉讼代理人：贾玉栋，河南宇博律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（下称平安人寿保险河南分公司）因与被上诉人吴兆强人身保险合同纠纷一案，不服河南省民权县人民法院（2019）豫1421民初4407号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月12日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿保险河南分公司上诉请求：1、请求依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承。事实和理由：一、上诉人对投保书中健康告知事项进行了询问，××，××状，被上诉人及投保人均作出否定回答，××状不包含上诉人曾患有的“房室传导阻滞”，免除投保人、被上诉人的告知义务；二、如实告知义务是法定义务，被上诉人故意不如实告知，上诉人不承担保险责任。被上诉人吴兆强辩称，一、房室传导阻滞、心前区不适无需吃药治疗，也不在上诉人所询问的心脏病列举范畴，不存在隐瞒病情的情况；二、投保时，上诉人未询问是否有其他病史，上诉人拒赔的理由不成立。一审判决正确，应予维持。吴兆强向一审法院起诉请求：1．要求平安人寿保险郑州分公司继续履行P320000026867320号平安金鑫盛终身寿险保险合同和P320000026878605号人身保险合同；2．要求平安人寿保险郑州分公司依据P320000026867320号平安金鑫盛终身寿险保险合同中附加险健享人生A（521）支付保险赔偿金9，000元，要求平安人寿保险郑州分公司依据P320000026878605号人身保险合同给付各项赔偿金20，500元；3．诉讼费用由平安人寿保险郑州分公司承担。一审法院认定事实：2018年12月6日，吴兆强之妻史建琴作为投保人与平安人寿保险郑州分公司签订《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》（合同编号：P320000026867320），被保险人为吴兆强，吴兆强生存保险金受益人100％身故保险金受益人史建琴50％，吴秋敏50％。投保主险：金鑫盛17（1207），保险期间：终身，交费年限：15年，基本保险金额：35，000元；附加长险：金鑫盛疾18Ⅱ（1309），保险期间：终身，交费年限：15年，基本保险金额：30，000元；豁免C18（1297），保险期间：终身，交费年限：14年；附加一年期短险：意外医疗A（527），基本保险金额：10，000元；附加意外13（551），基本保险金额：50，000元；健享人生A（521），2份含可选。合同约定：被保险人身故，按身故时本主险合同基本保险金额给付身故保险金本主险合同终止；主险合同的保险期间为终身，自主险合同生效时起至被保险人身故时止；以及故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除主险合同，如果故意不履行如实告知义务，对于主险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费等如实告知及其他约定。同时，对附加险合同保险期间内，承担的保险责任进行了相应的约定。在健康告知询问事项显示：××，例如：高血压、××、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、××、室壁瘤、动脉瘤、××、××、下肢静脉曲张；在投保声明栏中显示，本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书相关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，保险人有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。同日，平安人寿保险郑州分公司收取史建琴保险费3，502.09元，并向吴兆强出具《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》，上有健康调查事项，显示吴兆强均选择“否”，史建琴、吴兆强，在合同上签名。2018年12月7日，吴兆强与平安人寿保险郑州分公司签订了《平安e生保医疗保险合同》（合同编号：P320000026878605）。合同约定：被保险人投保年龄为出生满28天至60周岁。续保时，最高续保年龄可延至65周岁；被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患××，在医院接受治疗的，依照下列约定给付一般医疗保险金：住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用；保险金计算方法按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额一年免赔额余额）×给付比例；补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额；订立本主险合同时，会说明本主险合同的内容，对本主险合同中免除责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；会就被保险人的有关情况提出询问，应当如实告知；如果故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本主险合同；如果故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；住院医疗费用指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费等；年度保险金给付限额：其中：一般医疗保险金，包含住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计200万元。同日，平安人寿保险郑州分公司收取吴兆强保险费1，217元，并向吴兆强出具《平安e生保医疗保险合同》。2019年3月25日至2019年3月26日，吴兆强以“间断性心前区疼痛10余年、加重1小时”为主诉，在民权县人民医院住院治疗1天，经诊断为：××、不稳定型心绞痛。2019年3月27日至2019年4月3日，吴兆强以“间断性心前区疼痛10余年、加重3天”为主诉，在郑州大学第二附属医院住院治疗，经诊断为：1．××冠状动脉肌桥慢血流心功能级；2．高血压2级极高危；3．高脂血症；4．脂肪肝；5．左眼球后方位；6．脑动脉轻度动左脉硬化；7．前列腺增生；8．左下肺钙化。2019年3月27日至2019年4月3日，吴兆强以“左眼间断胀痛半年，体检发现左球后占位8天”为主诉，在郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：1．左球后海绵状血管瘤；2．××；3．乙状结肠绒毛状管状腺瘤术后；4．胃炎性息肉术后。上述吴兆强共计花去医疗费37，482.96元，通过河南省城乡医疗保险报销18，963.62元，下余18，519.34元医疗费未报销。吴兆强的上述治疗均发生在《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》、《平安e生保医疗保险合同》约定的保险期间，上述治疗终结后，吴兆强向平安人寿保险河南分公司申请未报销医疗费补偿，平安人寿保险河南分公司2019年5月23日出具理赔决定书，以客户未如实告知为由终止上述《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》、《平安e生保医疗保险合同》，并不退还保险费；2019年5月25日，上述理赔决定通知书送达至吴兆强。2019年7月11日，吴兆强向一审法院提起诉讼，要求平安人寿保险郑州分公司赔付保险金，后因故撤回起诉。现吴兆强再次提起诉讼，要求平安人寿保险郑州分公司赔付保险金。一审法院认为，吴兆强与平安人寿保险河南分公司人身保险合同纠纷一案，当事人对合同解除或债务抵销有异议，但在约定的或法定三个月异议期经过后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持。本案中，2019年5月25日，吴兆强接到平安人寿保险郑州分公司解除案涉保险合同的理赔决定通知书，吴兆强2019年7月11日向一审法院提起诉讼，并未超过法定三个月异议期，应从2019年7月11日起算本案的诉讼时效，平安人寿保险郑州分公司关于吴兆强超过三个月异议期的抗辩理由不能成立。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任；保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。我国如实告知实行的是“询问告知主义”，即投保人履行如实告知义务的前提是保险人对有关情况的询问，没有保险人的询问，也就不存在投保人和被保险人的如实告知，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务，同时要求提问的问题必须是具体、清楚而准确的，否则，告知义务人不承担如实告知义务。本案中，吴兆强之妻史建琴作为投保人与平安人寿保险郑州分公司签订《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》，被保险人为吴兆强，在2019年度保险期间内，吴兆强住院治疗后向平安人寿保险河南分公司申请理赔，平安人寿保险河南分公司以吴兆强在郑州大学第二附属医院治疗入院记录显示，吴兆强投保前30年患有房室传导阻滞、10年心前区不适等××，而未如实告知为由，终止保险合同，并不退还保险费，不予理赔；在签订该保险合同时，保险人对投保人和保险人进行了健康告知询问，××询问事项中列举项显示：××，例如：高血压、××、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、××、室壁瘤、动脉瘤、××、××、下肢静脉曲张”，上述询问并不包含平安人寿保险郑州分公司据以拒赔的房室传导阻滞、心前区不适，且平安人寿保险郑州分公司当庭明确表示未对例如之外的情形向吴兆强询问，即平安人寿保险郑州分公司未就上述其据以终止保险合同情形向吴兆强进行询问，平安人寿保险河南分公司以吴兆强未如实告知为由解除保险合同、不退保费、不予理赔，证据不足，于法无据，其应当承担继续履行双方签订的《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》，因吴兆强据以主张赔偿的保险事故发生在上述合同的保险期间，故平安人寿保险郑州分公司应承担向原告吴兆强补偿符合约定的医疗费的责任。平安人寿保险郑州分公司未提交双方签订《平安e生保医疗保险合同》时对吴兆强进行了询问的相关证据，故平安人寿保险河南分公司以吴兆强未如实告知为由解除保险合同、不退保费、不予理赔，证据不足，于法无据，其应当承担继续履行双方签订的《平安e生保医疗保险合同》，因吴兆强据以主张赔偿的保险事故发生在上述合同的保险期间，故平安人寿保险郑州分公司应承担向吴兆强补偿符合约定的医疗费的责任。中国保险监督管理委员会颁布的《健康保险管理办法》第四条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”双方之间的《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》、《平安e生保医疗保险合同》均约定为费用补偿原则，且吴兆强庭审后认可上述合同的补偿性原则，主张本次由平安人寿保险郑州分公司在《平安e生保医疗保险合同》中补偿其医疗费损失，符合法律规定，平安人寿保险郑州分公司应当在《平安e生保医疗保险合同》限额内补偿吴兆强医疗费损失；吴兆强已经通过河南省城乡医疗保险报销18，963.62元，超过了双方合同约定的年免赔额10，000元的限额，吴兆强下余18，519.34元未报销医疗费平安人寿保险郑州分公司应当补偿。综上所述，吴兆强的诉讼请求，一审法院予以部分支持。平安人寿保险河南分公司关于吴兆强不如实告知，违反合同法及保险法诚实信用原则、合同告知义务的约定，根据合同约定解除保险合同，并对合同签订前发生的事故不予理赔的抗辩理由，不能成立，一审法院不予支持；平安人寿保险郑州分公司关于本案适用补偿原则的抗辩理由成立，一审法院予以采信。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、平安人寿保险河南分公司继续履行2018年12月6日与史建琴作为投保人的吴兆强为生存保险金受益人、史建琴、吴秋敏为身故保险金受益人《平安金鑫盛终身寿险（2017）保险合同》（合同编号：P320000026867320）；二、平安人寿保险郑州分公司履行2018年12月7日与吴兆强签订的《平安e生保医疗保险合同》（合同编号：P320000026878605）确定的赔付义务，于判决生效后五日内在其承保的《平安e生保医疗保险合同》一般医疗保险金给付限额内补偿吴兆强医疗费18，519.34元；三、驳回吴兆强的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费538元，减半收取269元，由平安人寿保险郑州分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据本院查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，上诉人以被上诉人故意不履行如实告知义务为由，主张免除保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人对保险人询问的事项负有如实告知义务。即投保人如实告知义务应限于保险人提出询问的事项。根据保险合同的约定，上诉人询问的事项含B．心血管××，例如高血压、××……。并不包含房室传导阻滞和心前区不适，上诉人也无证据证明投保人对心血管××包含房室传导阻滞知情，并故意不如实告知，或对未告知存在重大过失。故上诉人以此主张免除保险责任，理由不能成立。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费269.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  许秀敏审判员  许玉霞审判员  周永辉二〇二〇年二月十九日书记员  李明璋