广西壮族自治区贺州市八步区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂1102民初2253号 原告：钟华，男，1976年2月11日出生，汉族，住广西钟山县。 原告：黄金秀，女，1972年10月6日出生，汉族，住广西钟山县。 二原告共同委托诉讼代理人：邓峰，广西宏民律师事务所律师。 被告：贺州市妇幼保健院，住所地：贺州市八达西路30号。 法定代表人：谢睿彬，该医院院长。 委托诉讼代理人：冯小艳，该医院新生儿科主任。 委托诉讼代理人：梁红霞，广西桂东律师事务所律师。 原告钟华、黄金秀与被告贺州市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月6日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告钟华、黄金秀及二原告共同委托诉讼代理人邓峰，被告贺州市妇幼保健院的委托诉讼代理人冯小艳、梁红霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失364082.5元（丧葬费30120元、死亡赔偿金648720元、护理费8400元、伙食费800元、交通费5000元、误工费2685元，合计688165元，按各承担50%的责任344082.5元，加上精神抚慰金20000元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：两原告儿子钟杰于2017年12月23日15时40分在被告医院行剖宫产出生，出生时Apgar评分1分钟评9分，5分钟、10分钟均评10分。于当日16时45分因“产生后气促，反应差5分钟”，拟诊：1、新生儿肺透明膜病；2、早产低出生体重儿，转入被告医院新生儿科住院治疗。经被告治疗，病情愈加危重，原告于2017年12月28日将钟杰转桂林医学院附属医院抢救治疗。最终由于被告过错的医疗行为和延误转诊，致钟杰抢救无效于2017年12月31日14时死亡。原告认为，被告存在以下过错医疗行为：一、被告违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。(一）违反《医疗机构管理条例》第三十一条规定。钟杰于2017年12月23日出生并转入被告新生儿科抢救治疗，经被告治疗，不但毫无效果，而且病情愈加危重，被告一直没有建议转诊，直到2017年12月28日钟杰病危，在原告的要求下才转桂林医学院附属医院抢救治疗。(二）被告违反诊疗规范的规定。(1)患儿钟杰属于早产儿，被告未给其拍摄胸片检查，无法判断新生儿肺透明膜的严重程度，无法指导下一步的呼吸机治疗及肺表面活性剂的使用，故被告只是试验性的先用CPAP治疗。如果通过拍片，知道肺透明膜的严重程度，则可先用肺表面活性剂加CPAP治疗，并严密观察，若效果不明显则应及时改用有创呼吸机治疗。因此，被告对患儿使用有创呼吸机太迟，即时间节点把握不好，延误了对患儿的抢救和治疗。(2)牛肺表面活性剂的使用是根据早产儿肺透明膜病的严重程度来计算剂量的，一般为40-100mg/kg，常用量为70mg/kg,严重者使用剂量为100mg/kg。由于被告没有为患儿拍胸片，无法知道肺透的严重程度，故两次使用牛肺表面活性剂皆只为70mg，仅为46mg/kg，剂量严重不符合患儿的需求。即未能正确使用其有效剂量来治疗，延误了对患儿的抢救和治疗。(3)由于被告没有为患儿拍胸片，无法知道肺透的严重程度，故使用有创呼吸机的时机节点把握不好，而且呼吸机参数的设置及调节也不合理；由于未知患儿肺透的严重程度，所以起始的呼气峰压设置无依据，只能凭感觉来设置，故设置的起始峰压24cmH2o,不能满足患儿病情的需求，且未敢及时调整；在呼吸机的呼吸频率调到60次/分的时候吸气时间仍为0.5秒，吸：呼比为1:1导致严重的二氧化碳潴留及严重酸中毒(有血气分析结果来证明）；而且后面吸气峰压在逐步往上调，说明刚开始设置参数时吸气峰压未能根据小孩病情的严重程度来设置（即设置过低不能满足小孩病情需求)。(4)血气分析提示有长时间严重酸中毒未能纠正，这是由于呼吸机参数不合理及纠酸不积极所导致。(5)小孩有创呼吸机前各项感染指标都基本正常，上机后各项感染指标明显逐渐上升，且越来越高，说明上呼吸机后导致严重感染，这与呼吸机治疗的不良管理有关，如呼吸机管道消毒不严、吸痰护理不规范等导致的医源性感染（导致医源性新生儿××)。(6)导致患儿肺出血的主要原因在于呼吸机参数设置不合理及严重酸中毒未及时纠正所致，肺出血及严重酸中毒又导致患儿心跳呼吸骤停，然后导致多器官衰竭的严重不良后果。(7)患儿出生的时候抽血作血培养无一般细菌生长，说明小孩在出生前无菌血症的情况，之后严重的感染应为医源性感染所致，这与护理、无菌操作、呼吸机治疗的管理等有关。(8)2017年12月23日申请的血气分析到12月24日才发报告，未能用其报告结果来及时指导临床开展工作，严重受影响对患儿诊疗。二、伪造、篡改病历资料。(1）出院记录中记录的“27/12昨晚23:35患儿”应为26/12的23:35(此与医嘱及护理记录严重不符)，原告有理由相信被告伪造、篡改了医嘱、护理记录及出院记录。(2）2017年12月25、26、27、28日开的申请单，其报告日期显示为12月24日，未开申请单就先有结果了，故原告有理由相信被告伪造、篡改了检验结果，如果不是伪造、篡改了检验结果，也严重误导临床的治疗工作。三、被告违反医疗核心制度，即会诊制度的规定。根据会诊制度规定：在病人诊疗过程中，有以下情况应及时提出会诊：(1)病人虽已确诊，但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者；(2)病人住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者；(3)病人病情复杂，同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。在患者钟杰出现上述情况时，被告没有进行任何的科间会诊、院内多科会诊或院外会诊。四、被告未告知疾病及转院风险，没有下病重（病危）通知书，未尽知情告知义务。五、患儿属珍贵儿（第三胎，保胎治疗三月等)，被告高度注意义务。被告的上述过错医疗行为导致了被告没有对患儿进行合乎诊疗规范的治疗，又不进行会诊、转诊，因而延误了对患者的抢救治疗，最终导致患者死亡。因此，被告应当根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定承担赔偿责任。为此，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。 贺州市妇幼保健院辩称：被告对钟杰的诊疗行为符合医疗规范的规定，钟杰的死亡是因其身患先天性心脏病、新生儿肺透明膜病、持续脉动脉高压等多种严重疾病且为早产低体重儿所致，被告无过错，不应当承担本案的赔偿责任。一、钟杰30周出生，母亲又患妊娠糖尿病，羊水泡沫试验无泡沫，证明钟杰肺表面活性物质极少，且钟杰出生后不久出现进行性呼吸困难，因此诊断为新生儿呼吸窘迫综合征，并按此进行对症诊治。二、被告诊疗没有过错，原告所述被告的过错没有事实和法律依据。1、关于转诊上级医院及病危告知。“早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征”是被告新生儿科诊治中最常见的疾病，被告新生儿科具备抢救危重病人的技术条件，且钟杰是在12月27日突然恶化，从桂林医学院附属医院的死亡记录也可以看出，钟杰身患先天性心脏病、新生儿肺透明膜病、持续脉动脉高压等多种严重疾病，这些疾病死亡率本来就很高，病情会随时发生变化，且被告也使用了预防肺动脉高压的药物，并不是被告的医学技术问题。12月26日晚上到27日上午，观察到钟杰经皮血氧饱和度不稳定，在钟杰病情发生恶化之前，被告再次向钟杰父亲说明病情并建议转上级医院治疗，而钟杰父亲说钟杰母亲没人照顾，不方便，有钟杰父亲签字的知情告知书为证，直到钟杰病情突然恶化，钟杰父亲才同意转诊。被告在钟杰入院时就已下书面“病危通知”和“危重新生儿和早产儿病情告知”，在其病情恶化时又再次告知。2、关于拍胸片。钟杰出生后作为早产低体重病情危重的患儿，需要镇静，不适宜搬动检查，且拍胸片也不是肺表面活性物质诊断及呼吸机使用的依据。肺表面活性物质治疗时机是，一旦出现呼吸困难、呻吟，立刻给药，不要等到X线出现典型的RDS改变。3、关于牛肺表面活性剂的使用。被告是严格按照钟杰的病症及用药说明来使用，用药在推荐使用的范围内，也是安全和适合钟杰的病情及身体情况的。4、关于呼吸机。被告是使用牛肺表面活性剂的同时配合使用CPAP吸氧治疗，后根据病情发展改用呼吸机。被告根据钟杰的病情初调值为24cmH2o并无不妥，呼吸机参数的调整也是依据钟杰的病情、体重等因素做出，被告在调整呼吸机参数上并无过错。5、关于酸中毒。呼吸性酸中毒说明通气不足，被告予清理呼吸道和调整参数，加强通气处理，调整处理后持续无法改善，意味着可能存在持续脉动脉高压、先天性心脏病，且钟杰的确存在这两种疾病，这并不是调整参数可以改善的。且钟杰也只在12月25日出现一次代谢性酸中毒，被告已进行纠酸处理。6、关于呼吸机感染。钟杰在入院时就已有明显感染，其作为早产低体重儿，免疫力低下，虽然被告采取措施加强抗感染力度，入院第三天采用三线亚胺培南西司他丁治疗，说明可能存在耐药菌。以钟杰的情形而言，上机感染是难免的。7、关于肺出血等病症，是由于钟杰病程发展所致，并非呼吸机参数影响。8、关于报告日期，是系统设置，并非真正出报告时间，出各项报告时间严格按规定进行。9、出院记录在出院时12月28日书写，27日23点35分钟病情恶化，“昨晚”纯属笔误，也与护理记录无关，不存在篡改病历。10、会诊制度是针对疑难病例、治疗效果不明显、超出科室诊疗范围、科室无法诊治情况下进行，而钟杰病症属于被告新生儿科常见案例，常规处理即可解决，在积极治疗仍无效果时，被告已及时建议转院诊治。11、被告对任何病患都高度注意，尽力诊治。钟杰的死亡是其本身多种疾病所致，也是目前医学水平下不可避免。综上，被告诊疗行为无过错，其死亡是其本身病情危重及目前的医学水平所导致，被告不应当承担责任，请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：原告钟华与原告黄金秀系夫妻关系。黄金秀于2017年10月19日到被告贺州市妇幼保健院住院保胎，后于2017年12月23日行剖宫产，两原告儿子钟杰出生。因“早产生后气促，反应差5分钟”，钟杰被转入贺州市妇幼保健院新生儿科治疗，拟诊“1、新生儿肺透明膜病；2、早产低出生体重儿”。经治疗未见好转，病情危重，原告要求转院治疗，于2017年12月28日为钟杰办理出院，出院诊断为“1、新生儿肺透明膜病；2、新生儿××；3、早产低出生体重儿；4、肺出血；5、呼吸、心跳骤停；6、颅内出血？7、心肌损害”。当日钟杰转入桂林医学院附属医院治疗，因治疗无效，该院于2017年12月31日14:40宣布钟杰死亡，死亡诊断为“多器官功能衰竭、新生儿肺透明膜病、新生儿呼吸衰竭、感染性休克、新生儿持续性肺动脉高压、新生儿败血症、新生儿羊水吸入性××、早产儿（30周）、低出生体重儿、房间隔缺损、动脉导管未闭、电解质紊乱（低钠血症、低钙血症、低钠血症）、新生儿贫血”。原告认为，钟杰死亡系由于被告贺州市妇幼保健院过错的医疗行为和延误转诊所致，遂诉至本院。并向本院提出司法鉴定的申请，就贺州市妇幼保健院对钟杰的诊疗行为是否存在医疗过错，如医方存在过错，其过错与钟杰损害后果是否存在因果关系及参与度等进行鉴定。本院委托了桂林市华源司法鉴定所对该事项进行鉴定，该鉴定所于2019年12月3日作出《法医临床学司法鉴定意见书》，鉴定意见为：贺州市妇幼保健院对钟杰的诊疗过程中不存在明显医疗过失行为，与患儿死亡之间不存在因果关系。原告支付鉴定费8830元。 本院认为，本案《法医临床学司法鉴定意见书》系具备相关鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员作出，鉴定程序合法，具备法律规定的内容。原告主张该鉴定意见书不够客观和公正，但无理据予以反驳，对其重新鉴定的请求本院不予支持。对《法医临床学司法鉴定意见书》本院予以认可，对鉴定结论本院予以采信。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”之规定，患者主张医疗机构承担损害赔偿责任，应举证证明医疗机构的医务人员在对患者的诊疗过程中存在过错，且该诊疗行为与患者的损害后果之间具有因果关系。根据《法医临床学司法鉴定意见书》，本案中贺州市妇幼保健院对钟杰的诊断及治疗均符合规范，不存在医疗过失，未违反会诊制度的相关规定，在转院问题上亦不存在“限于设备或者技术条件不能诊治病人”的情形，结合桂林医学院附属医院的死亡诊断，可以确定患儿最终损害后果（死亡）与其严重的自身疾病在客观上明显存在因果关系。因此，贺州市妇幼保健院在对钟杰的诊疗过程中不存在过错，与钟杰的死亡不存在因果关系。原告钟华、黄金秀请求被告贺州市妇幼保健院赔偿各项损失364082.5元，理据不足，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回原告钟华、黄金秀的诉讼请求。 案件受理费1920元（原告已预交1150元），由原告钟华、黄金秀共同负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贺州市中级人民法院。 审 判 长  于松贵 人民陪审员  黎琼珍 人民陪审员  张裕标 二〇二〇年二月十七日 法官 助理  杨 娟 书 记 员  凌 姿