江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏10民终566号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地在扬州市文汇西路152号。负责人：谢小惠，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘平，该公司员工。被上诉人（原审原告）：汤婷婷，女，1982年2月24日出生，汉族，住扬州市广陵区。上诉人紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称紫金保险公司）因与被上诉人汤婷婷人身保险合同纠纷一案，不服扬州市邗江区人民法院(2019)苏1003民初6772号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。紫金保险公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判。事实和理由：汤婷婷于2018年4月26日确诊腰椎曲度变直，LS/S1椎间隙变窄，腰椎管及侧隐窝狭窄，于2018年4月27日带病投保高端医疗保险。根据保单约定既往病史不在保险责任范围，一审判决赔偿不当。汤婷婷未发表答辩意见。汤婷婷向一审法院起诉请求：1.紫金保险公司赔付汤婷婷保险金10030.21元；2.本案诉讼费由紫金保险公司承担。一审法院认定事实：2018年4月，汤婷婷在紫金保险公司处投保了保单号为20638232104018000002的一般医疗保险和恶性肿瘤医疗保险，保额均是1000000元，保费合计422元，保险期间自2018年4月27日零时起至2019年4月26日二十四时止。紫金保险公司举证的百万医疗保险（2018版）投保单中特别约定：投保人故意不履行如实告知义务的，不如实填写健康告知书的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。被保险人首次投保本保险时，疾病等待期为30天，特定可择期手术等待期为180天。本保险中一般医疗保险责任年免赔额为10000元。其余未尽事宜以紫金保险公司《百万医疗保险（2018版）条款》内容为准。在该投保单被保险人健康告知栏被保险人是否有以下情况：被保险人过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗……等其他疾病询问事项，均记载为“否”。上述投保单中投保人声明：“兹我本人申请投保上述保险。贵公司已向我方提交了保险条款并详细说明了保险条款及投保相关内容，特别是保险条款及相关内容中关于免除保险人责任、投保人及被保险人义务部分的内容做了明确说明，我方已完全知悉其涵义，自愿投保并愿意遵守保险条款及特别约定（特别约定中如有与保险条款不一致的地方，以特别约定为准）。本投保单填写的各项内容均属事实，为我方投保意愿的真实表示。本投保单作为本保险合同的一个重要组成部分，如有不实或疏忽，我们将承担由此引发的一切后果，并加盖单位印章或本人签字的方式予以确认。”在投保人签章处有“汤婷婷”字样，汤婷婷否认此处签名是本人所签，一审法院要求汤婷婷当场书写了20个签名字样，经初步比对发现明显不一致，并向紫金保险公司释明如继续主张此处签名是汤婷婷本人所签应由其申请笔迹鉴定，否则将承担举证不能的不利后果。紫金保险公司明确表示对该处签名不申请鉴定。《紫金财产保险股份有限公司高端医疗保险条款》约定：在保险期间内，被保险人在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人对住院医疗费用，按照本合同约定承担给付一般医疗保险金的责任。住院医疗费用是指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，本保险人需个人支付的，必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。住院前后门急诊医疗费用，是指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后7日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付、必需且合理的门急诊医疗费用。以上费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。膳食费指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品。护理费指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。2018年4月26日，汤婷婷在医院腰椎MRI检查结果显示，腰椎曲度变直，序列尚稳，各椎体不同程度骨质增生。矢状位T2W1示L5/S1椎间隙变窄，椎间盘变性突出，严重压迫硬膜囊。横断面示L5/S1椎间盘呈中央型向后突出，腰椎管及侧隐窝狭窄。2018年11月23日，汤婷婷因腰痛加重伴双下肢酸胀痛至第二军医大学第二附属医院检查，经诊断为腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，手术治疗后于2018年11月26日出院。中国人民解放军医疗住院收费票据中，包括了护理费172元，伙食费36.5元等，住院费用合计61517.07元。门诊收费票据中，注明诊疗费25元。汤婷婷另外举证的护理费发票中，注明项目为生活服务、病患陪护服务费用金额为300元。扬州市基本医疗保险医疗费结算单（职工）（住院）显示，汤婷婷住院医疗费总金额是61517.07元，范围内费用60599.03元，本次实报金额为41931.86元。一审法院认为，订立保险合同，保险人应就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人告知的前提是保险人进行了相应询问，投保人告知的范围也以保险人的询问为限。紫金保险公司主张其对汤婷婷的健康情况进行了询问，汤婷婷未如实告知，但汤婷婷否认投保单上的签字是其本人所签。经一审法院释明后，紫金保险公司明确表示对该处签名不申请鉴定，应承担举证不能的不利后果。故紫金保险公司认为汤婷婷违反如实告知义务的辩称，缺乏事实和法律依据，一审法院不予采纳。另，紫金保险公司认为汤婷婷所主张的医疗费用中的范围外费用918.04元属于非医保用药费用而应免赔，其未举证予以证明，应承担举证不能的不利后果，且该主张缺乏合同依据。故紫金保险公司认为汤婷婷主张的医疗费中有918.04元的非医保用药费用应予以扣除的辩称，缺乏事实和法律依据，一审法院亦不予采纳。紫金保险公司辩称汤婷婷所主张的住院医疗费用清单中，已经包括了膳食费36.5元和护理费172元，另行主张的膳食费和护理费不属于保险责任范围，有事实和法律依据，一审法院依法予以采纳。综上所述，汤婷婷与紫金保险公司之间订立的保险合同合法有效，双方均应按约履行。本案中汤婷婷手术住院治疗属于合同约定的保险事故，故紫金保险公司应按约承担保险责任，履行保险金的给付义务。汤婷婷要求紫金保险公司给付相应住院医疗费和门诊费用的诉讼请求有事实和法律依据，一审法院依法予以支持。汤婷婷的其他诉讼请求，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司于判决生效后十日内给付原告汤婷婷保险金9610.21元；二、驳回汤婷婷的其他诉讼请求。案件受理费52元，依法减半收取计26元，由紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担。二审审理期间，双方均未提供新的证据。紫金保险公司再次明确不申请启动鉴定程序确定保险单上被保险人签字的真伪。本院对一审查明的事实予以确认。本案二审的争议焦点为：紫金保险公司能否因汤婷婷带病投保而免责。本院认为，投保人与保险人订立保险合同并支付保险费，原则上保险合同即告成立并生效，发生保险事故，保险人即应承担保险责任。对于保险合同中的免责条款是否发生法律效力，取决于保险人有无依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定履行符合法律规定的明确说明义务。本案中，紫金保险公司主张汤婷婷带病投保属于免责情形，所提供的用以证明已尽明确说明义务的证据主要系投保单。然，对于投保单上投保人声明处的签字是否系汤婷婷本人所签，一审依法予以了否定。上诉人于二审中再次明确不申请启动鉴定程序，亦未提供其他相关证据推翻一审认定，故不能认定保险人就免责条款已尽明确说明义务，相关免责条款对投保人没有约束力。紫金保险公司应当承担赔偿责任。综上，上诉人紫金保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费52元，由紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担（已交）。本判决为终审判决。审判长  苏岐华审判员  韩 凯审判员  袁海兰二〇二〇年二月二十七日书记员  郑桂江附相关法律条文：1.《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。