河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终6554号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司。住所地：北京市延庆区湖南东路1号。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。委托诉讼代理人：潘巧珍，该公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师，一般代理。被上诉人（原审原告）：谭石斌，男，汉族，1967年1月29日出生，住河南省嵩县。被上诉人（原审原告）：谭亚利，女，汉族，1987年7月7日出生，住河南省嵩县。被上诉人（原审原告）：谭亚楠，女，汉族，1997年11月26日出生，住河南省嵩县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：刘会强，河南佐达胜律师事务所律师，特别授权。上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人谭石斌、谭亚利、谭亚楠保险合同纠纷一案，不服河南省嵩县人民法院（2019）豫0325民初2105号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：1.撤销原判，将本案发回重审或依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定基本事实不清，适用法律错误。被上诉人根本未向上诉人申请理赔过重大疾病保险金，仅申请理赔了身故保险金，上诉人已经向被上诉人理赔了身故保险金，根本不存在任何违约行为。2019年6月18日，三被上诉人向上诉人提交理赔申请书，申请理赔身故保险金，并提交了被保险人的《居民死亡医学证明书》，该证明书载明“死因推断：1.心源性猝死，2.脑血管意外”，并未显示被保险人患有任何附加08定期重大疾病保险中重大疾病之一。上诉人官网发送的微信也均是××身故理赔申请所发送。二、被保险人并未患有任何附加08定期重大疾病保险中所约定重大疾病之一，根本未达到任何附加08定期重大疾病保险的理赔条件，一审却认定上诉人应承担重大疾病保险责任，完全是重大认定事实错误。1.“心源性猝死因的推断不排除心肌梗塞的可能”决不能等同于被保险人就患有心肌梗塞，被上诉人无任何证据证明被保险人患有心肌梗塞。2.被上诉人提交的“39问医生网”中下载的资料既不属于专家意见也不属于鉴定意见，更不属于法律规定的证据，根本不能作为认定案件事实的依据。3.所谓的“39问医生网”既非国家卫生组织官方网站，也非任何医学权威机构的网站，该网站下载的内容根本不具有权威性，也无证明力。谭石斌、谭亚利、谭亚楠辩称，一、答辩人向被答辩人提交的理赔申请书，包含要求理赔重疾险的内容。二、被答辩人未通知答辩人补充理赔材料，没有提交被保险人的死因不符合理赔条件方面的证据，属于违约行为，应承担赔偿责任。三、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。谭石斌、谭亚利、谭亚楠向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付附加08定期重大疾病保险金5万元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2012年6月21日，三原告近亲属宋雪霞（身份证号：）在被告处投保吉祥至尊两全保险（分红型），保险合同号：886363263386。投保人和被保险人均为宋雪霞，受益人为法定，受益顺序为第一顺序，受益份额100%。合同成立日期2012年6月21日，合同生效日期2012年6月22日，基本保险金额50000元，保险期间2012年6月22日零时至2022年6月21日二十四时止。保险费每年2600元，交费方式为年交，期间20年。续期保险费交费日期每年6月22日。同合同号有“附加08定期重大疾病保险”，保险金额为50000元。保险期间2012年6月22日零时至2022年6月21日二十四时止。保险费每年430元，交费方式为年交，期间20年。续期保险费交费日期每年6月22日。保险费合计3030元。宋雪霞按照合同约定保费交至2018年6月22日。另查明，宋雪霞于2019年6月8日22时突发意识丧失，被送往嵩县第三人民医院抢救，23时宣布死亡。医院推断宋雪霞死因为1、心源性猝死，2、脑血管意外？另查明，2019年6月18日12时，被告官网向原告发出微信，××身故理赔申请材料已正式签收，一般情况下您的申请将在5日内办结（情况复杂的不超过30日）。如需补充材料，我们将一次性通知您。”2019年6月18日16时，被告官网向原告发出微信，××身故理赔申请已处理完毕，理赔金额106899.34元，已支付至您尾号9866的银行账户，请注意查收。”另查明，原告谭石斌系被保险人宋雪霞之夫，原告谭亚利、谭亚楠系被保险人宋雪霞之女，均为第一顺序继承人，无其他第一顺序继承人。一审法院认为，宋雪霞作为投保人和被保险人与新华保险公司签订《吉祥至尊两全险（分红型）》及《附加08定期重大疾病保险》是双方的真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合同合法有效，双方当事人均应按照约定履行各自的义务。被告在收到原告理赔材料后，未通知原告补充理赔材料，无提交证据证明被保险人宋雪霞的死亡不符合附加08定期重大疾病保险中约定的赔偿条件，而不予理赔，属违约行为。2019年6月8日被保险人宋雪霞在嵩县第三人民医院被初步诊断为心源性猝死、脑血管意外？据原告提交的“39问医生网”中下载宜兴市人民医院高秋副主任医师和北京大学第一人民医院周国鹏副主任医师对心源性猝死因的推断，被保险人宋雪霞的死亡不排除心肌梗塞的可能。被告《附加08定期重大疾病保险》格式合同中重大疾病5.4.2显示心肌梗塞属理赔范围，故新华保险公司应当承担保险金给付义务。三原告要求新华保险公司赔付宋雪霞重大疾病保险金50000元的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：被告新华人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内支付原告谭石斌、谭亚利、谭亚楠附加08定期重大疾病保险理赔款50000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取525元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，被保险人宋雪霞在新华保险公司投保有《吉祥至尊两全保险（分红型）》及《附加08定期重大疾病保险》，其中附加08定期重大疾病保险是吉祥至尊两全保险的附加险，须与主险同时投保，保险期间一致。根据被保险人宋雪霞与新华保险公司之间的保险合同，被上诉人有××向新华保险公司申请理赔。本案中，被保险人宋雪霞身故后，被上诉人委托他人及时报案，报案人已经说明宋雪霞是因疾病身故，在新华保险公司的客服已经知道宋雪霞的保险单号、应当掌握宋雪霞投保险种的情况下，××，且报案人已经向新华保险公司说明被保险人宋雪霞当时尚未安葬、但当天已经准备安葬；随后新华保险公司也未通知被上诉人针对宋雪霞的死亡原因提交专科医生诊断证明等相关证据。根据新华保险公司提交的报案录音和被上诉人提交的新华保险公司官网发送的信息，可以确定发生保险事故被上诉人向新华保险公司报案后，是由新华保险公司主动与被上诉人联系明确需要提交的包括索赔申请书在内的理赔材料。新华保险公司在接到被上诉人的报案时，未依据被保险人的投保险种向被上诉人全面通知应提交的证明和资料，致使因宋雪霞已经安葬其心源性猝死是否是因心肌梗塞导致不能确定，新华保险公司未尽到相关通知核定义务，××保险金的给付义务，并无不当，本院予以维持。综上所述，新华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由新华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  郝丹丹审判员  李太山审判员  焦丽娟二〇二〇年二月四日书记员  王佳欣