河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0105民初33204号原告孙某，女，汉族，1978年3月18日出生，住郑州市金水区。委托诉讼代理人范潇琳，河南良承律师事务所律师。被告某保险公司，住所地郑州市郑东新区。负责人张某，总经理。委托诉讼代理人张志扬，河南金学苑律师事务所律师。委托诉讼代理人耿直，河南金学苑律师事务所律师。原告孙某诉被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙某委托诉讼代理人范潇琳、被告某保险公司委托诉讼代理人耿直到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称:2019年2月15日原告通过经代公司某直属交易服务中心在被告处投保了百年童佳倍（尊享版）终身重大××保险及百年附加安康保住院医疗保险，共交纳保费9655元。在保险期间内原告被诊断为左甲乳头状癌，在河南省肿瘤医院住院治疗。原告为此向被告申请支付保险金，被告却以种种理由拒绝支付，原告为维护自己的合法权益，诉至法院，请求判令：一、被告向原告支付重大××保险金300000元及住院医疗保险金10000元，合计310000元；二、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称：一、孙某在投保前已确诊患有甲状腺结节。2018年5月24日，孙某在河南大学附属郑州颐和医院的彩超检查结果显示，其“甲状腺双侧叶及峡部体积大，形态饱满，包膜光滑，实质回声增粗、加强，分布不均匀。CDFI:腺体内未见明显异常血流信号；左侧叶可见数个囊性回声，较大位于中部，大小约6×5.9mm，边界清，形态规整，包膜完整，CDFI：内未见明显血流信号信息。”颐和医院诊断孙某患有甲状腺结节，医嘱建议定期复查甲功及甲状腺彩超。对此，孙某也承认。二、孙某违反诚实信用原则、××投保，投保时故意不履行如实告知义务，其甲状腺结节的事实将导致保险人不会承保，在获知解除事由后，保险人已经解除了保险合同。（一）孙某作为投保人故意不履行如实告知义务。在投保前，孙某通过医疗机构诊治确诊，已经知悉其患有甲状腺结节。但是，在2019年2月15日孙某通过保险代理机构某郑州直属交易服务中心投保时，以及答辩人客户服务回访时，孙某一再表示并确认“身体健康”。××，××”，孙某明确告知“未患”此类××。孙某自知其患有甲状腺结节，却故意隐瞒此事实，在订立保险合同时对答辩人及代理人对其健康状况××，却违反诚实信用原则，故意对有关询问不进行如实告知，明显存在恶意。（二）孙某甲状腺结节与甲状腺乳头状癌有直接因果关系。根据孙某２０１９年７月２日入院病例显示，其此次入院诊断为左甲乳头状癌，诊治经过中明确表明其左甲状腺叶微小乳头状癌，经典型，两灶，直径约为０．５ｃｍ。其发病处正是其２０１８年２月１５日于颐和医院体检记录中左甲状腺结节处，其隐瞒的甲状腺结节与其要求理赔的甲状腺乳头状癌有直接因果关系。（三）若投保时答辩人能够获知孙某患有甲状腺结节，就不会与其建立保险合同关系。××主要分为内科治疗的××和外科治疗的××两大类。内科治疗的××主要包括甲状腺功能亢进症（俗称甲亢）和甲状腺炎症（包括急性、××）。外科治疗的××包括甲状腺肿和甲状腺肿瘤。××会严重威胁身体健康。因此，在决定是否接受投保人或被保险人投保时，××，保险人都作为询问内容，并要求投保人如实告知、回答。如果孙某在投保当时或客户回访时，能够如实告知或主动申明，答辩人作为保险人将不会接受其投保。孙某故意不履行如实告知义务，对答辩人误认为孙某确实是健康人，才产生错误，同意承保。（四）答辩人的拒赔和解约成立，且进行了明确告知。孙某于２０１９年１１月２６日提出理赔申请后，经答辩人员工调查核实后，确定孙某“××投保”，违反了合同约定，遂按照《保险法》法律规定和保险合同的约定，作出拒赔和解约决定。２０１９年１２月６日，答辩人依据孙某投保时所填地址向孙某邮寄送达了《拒赔通知书》，告知拒赔和解除合同的理由和处理意见。因此根据《中华人民共和国保险法》第１６条之规定，因孙某隐瞒患病事实、××投保，故意不履行如实告知义务，答辩人在孙某因甲状腺乳头状癌入院治疗提出理赔后知道有解除事由，在３０日内向孙某作出拒赔和解除合同、不退回保费的通知。作为保险人解除保险合同、不退回保费、不承担保险金支付责任是于法有据的，不仅符合事实和法律规定，而且符合保险合同的约定。综上所述，答辩人认为，孙某××投保，故意违反诚实信用原则，对保险人的询问不做如实告知，导致保险人未能及时拒绝与之建立保险合同关系；孙某对保险事故提出索赔申请后，经保险人调查了解并作出拒赔和解除合同、不退还保费的决定，具有法律依据和事实根据；孙某的诉讼请求不能成立，应予驳回。为此，请求法院依法驳回孙某对答辩人的全部诉讼请求。经审理查明：原告提交《人身保险合同》（保险合同号码：8410××××4708）一份，主要内容为：保险合同成立日期为2019年2月15日，生效日期为2019年2月16日，投保人为孙某，被保险人为孙某，生存保险金受益人为孙某，保险项目为：1、百年童佳倍（尊享版）终身重大××保险，基本保额为300000元，保险期间为终身，交费期间为19年，保险费为9216元；2、百年附加安康保住院医疗保险，基本保额为10000元，保险期间为1年，交费期间为1年，保险费为439元。首期保险费合计为9655元。保险单下方加盖某保险公司保险合同专用章。经代公司名称为某直属交易服务中心，保险单签发机构为百年人寿河南分公司。百年童佳倍（尊享版）终身重大××保险条款主要约定：本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起90日为等待期，等待期是指本合同生效后我们不承担保险责任的一段时间。订立合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容，我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。上述合同解除权自我们知道有解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任；我们在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。××共100种，××20种，××35种，××12种。××，××保险金，××保险金、××保险金、××保险金、身故或全残保险金、××终末期保险金的保险责任均效力终止。百年附加安康保住院医疗保险条款主要约定：您首次投保或非连续投保本附加合同时，自本附加合同生效日起30日为等待期。被保险人在等待期后患病且在认可的医院的普通医疗部住院治疗，对于被保险人个人支付的、必要且合理的住院医疗费用，我们按95%的给付比例，在本附加合同基本保额内向受益人给付住院医疗费用保险金，当我们累计给付金额达到本项基本保额时，本保单年度本项保险责任效力终止。某保险公司电子投保申请确认书中健康告知询问事项6.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、××或手术史？若“是”请在说明栏告知。D.××，例如：××、痛风、××、××、××等，投保人、被投保人处均勾选“否”。投保人确认某保险公司已向本人提供了所投险种合同条款，并说明了合同内容，对保险条款中关于免除保险人责任的条款事项已向本人明确说明；本人已认真阅读条款、人身保险投保提示书、投保须知、产品说明及利益测算书，理解条款中的各项内容，尤其是保险责任、免除保险人责任的条款、告知义务、合同的解除、犹豫期、前三年退保金额、签名要求均已了解并同意遵守。原告在投保人、被保险人处签字。2019年2月15日，某保险公司出具保险费收据一份，载明兹收到投保人孙某（保险合同号：8410××××4708）所交保险费人民币9655元。2019年7月2日，原告到河南省肿瘤医院住院治疗，主诉：体检发现甲状腺占位4天，初步诊断为左甲占位。原告于2019年7月5日进行了左甲癌联合根治术+左喉返神经探查+带蒂复合组织瓣成型术，术前诊断为左甲占位，术后诊断为左甲乳头状癌。原告于2019年7月12日出院，住院天数为10天，出院诊断为左甲乳头状癌。住院期间原告花费医疗费合计37062.84元，医疗统筹支付21141.5元，个人支付金额为15921.34元。被告提交2018年5月24日原告在河南大学附属郑州颐和医院的门诊病历显示：主诉：甲状腺结节复查；现病史：患者3个月前体检查甲状腺彩超提示甲状腺结节，今来我院复查；初步诊断：甲状腺结节；治疗意见：定期复查甲功及甲状腺彩超。2019年11月26日，原告向被告申请保险理赔，××、医疗费用。2019年12月4日，被告出具理赔决定通知书，理赔结论为整案拒付，原因为不实告知。2019年12月6日，被告出具批单-合同处理批注，合同处理结论为解除合同不退费。2019年12月4日，被告向原告出具某保险公司理赔结案通知书，主要内容为：您提交的理赔申请及有关证明资料我公司已收悉，赔案号8060××××2138，现根据保险条款及相关法律法规，经认真审核，理赔结论如下：歉难给付保险金，对8410××××4708号保险合同做解约处理，并不退还保险费。被告于2019年12月6日将结案通知书邮寄给原告，原告于2019年12月7日签收。被告在庭审中称，投保时，保险人对健康告知事项进行了一一告知，并逐项勾选。询问方式是根据其公司对保险代理机构的培训，且保险代理机构实际执行，代理人按照询问事项逐项询问，并根据投保人的回答进行勾选，最终由投保人签字确认。本院认为：原告与被告签订的《人身保险合同》系当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告在被告处投保百年童佳倍（尊享版）终身重大××保险及百年附加安康保住院医疗保险，双方于2019年2月16日建立人身保险合同关系，保险期间，原告发生保险事故，向被告申请理赔，被告拒绝理赔，并告知原告解除合同，故原告提起本案诉讼。被告辩称原告在投保前已确诊患有甲状腺结节，故意不履行如实告知义务，故拒绝理赔，并解除合同，本院认为被告提交的门诊病历显示：初步诊断为甲状腺结节，治疗意见为定期复查甲功及甲状腺彩超，甲状腺结节并不必然导致甲状腺癌的发生，甲状腺癌仅是甲状腺结节发展过程中的一种或然性结果，并不具有必然性。且被告提交的客服人员与原告的通话录音中被告仅询问了录入投保信息是否真实准确、务必确保告知事项的真实性及是否清楚保险责任和责任免除等概括性事项，该证据不足以证明被告对健康告知事项进行了一一询问，故无法认定原告存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，故本院对被告的辩称不予采信。原告主张被告支付重大××保险金300000元及住院医疗保险金10000元，合法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告孙某重大××保险金300000元及住院医疗保险金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2975元，由被告某保险公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员 何 萌二〇二〇年二月二十七日书记员 卢聪楠