苏州市吴江区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0509民初254号原告：赖怡，女，1993年9月13日生，侗族，住江苏省苏州市吴江区。委托诉讼代理人：宋丽萍，江苏品川律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市秦淮区中山东路298号。主要负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：高久巍，江苏常辉律师事务所律师。原告赖怡与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿江苏分公司）人寿保险合同纠纷一案，本案于2020年1月3日立案受理，依法由审判员戴顺娟适用简易程序于2020年2月13日公开开庭进行审理。原告赖怡的委托诉讼代理人宋丽萍，被告人寿江苏分公司的委托诉讼代理人高久巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赖怡向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险金15万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年6月13日投保人贾行健以原告为被保险人，向被告投保了国寿福终身寿险(至尊版)、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险(至尊版)及国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险(至尊版)，并于2017年6月25日缴纳了首期保费。保险费交费方式为年交，交费日期为每年的6月25日。2019年7月16日，原告参加健康检查。当月底收到体检报告显示甲状腺存在结节，并被建议就诊甲状腺专科门诊，必要时活检明确性质。后原告即前往苏州大学附属第一医院等医院进行各项检查，8月14日彩色多普勒超声报告提示“甲状腺左侧叶结节伴微钙化，甲状腺K(癌)?建议FNA。左侧颈部淋巴结肿大，MT?”8月22日甲状腺穿刺细胞学检查报告中细胞学诊断为“倾向甲状腺乳头状癌”。后原告于9月5日进入苏州科技城医院住院治疗。入院诊断为“左侧甲状腺结节：癌?右侧甲状腺结节”，9月10日接受左侧甲状腺癌根治术及左侧颈部根治性淋巴结清扫术，出院诊断为“左侧甲状腺癌伴颈部淋巴结转移，右侧甲状腺结节，右肺结节”。由于投保人疏忽，2019年度保险费未按时从交费卡中划扣。之后在原告向被告要求交费及理赔时，被告以已过宽限期及已发生保险事故为由予以拒绝。原告为维护自身合法权益，向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告人寿江苏分公司辩称，本案原告存在过错，其责任应由原告自行承担。案涉保险合同约定的交费方式为：每年的6月25日，年交。而原告最后一次缴费是在2018年，对于2019年的保费没有交纳，原告在诉状中自认由于疏忽而忘记交纳保险费，这完全是原告的过错导致的。依据保险合同约定，原告应当在双方约定的期限内交付保险费，如未在规定期限内交付的，自次日起六十日为宽限期，在宽限期内发生保险事故的，被告仍应承担保险责任，超过宽限期未交付保险费的，合同效力自宽限期间届满的次日中止，在合同效力中止期间，被告不承担保险责任。被告在宽限期内多次以短信方式对原告进行了提醒，告知原告保单处于失效状态，要求原告交费，但原告在接到被告14次提醒的情况下，仍未交费。原告虽然在宽限期内进行了相关的医学检查，但是否属于合同约定的理赔范围，并没有明确的医疗诊断证明。原告在宽限期内也未向被告进行过任何告知，原告病情确诊日期为2019年9月10日，是超过了宽限期后进行的确诊。根据合同约定，在宽限期内经过确诊的疾病，被告才进行赔付。被告认为被告不需要承担保险责任，故被告进行了拒赔，拒赔的法律后果应由原告承担，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2017年6月13日，案外人贾行健以赖怡为被保险人，向人寿江苏分公司投保了以下险种：1、国寿福终身寿险(至尊版)，保险金额为15万元；2、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)，保险金额为15万元；3、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险(至尊版)；4、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险(至尊版)，并于2017年6月25日缴纳了首期保费3146.66元。保险单记载：保险费交费方式为年交，交费日期为每年的6月25日；保险期间为终身。《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第二条约定：分期交付保险费的，首期保险费后的年交、半年交、季交或月交保险费的交付日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日。投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)利益条款》第五条约定重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……。2019年7月16日，赖怡在苏州明基医院进行了（甲状腺及颈部淋巴结）彩超检查，报告单记载超声所见：……左侧叶可见一个大小约11mm*6mm的混合回声，内点点状强回声，右侧叶可见一个大小约6.6mm*4.4mm的低回声。报告单记载诊断提示：甲状腺左侧叶混合回声，TI-RADS4a级；甲状腺右侧叶低回声，TI-RADS3级。2019年8月14日，赖怡在苏州大学附属第一医院再次进行彩超检查，超声报告提示：“甲状腺左侧叶结节伴微钙化，甲状腺K(癌)?建议FNA。左侧颈部淋巴结肿大，MT?”2019年8月22日，赖怡在苏州大学附属第一医院进行甲状腺穿刺细胞学检查，报告诊断为“倾向甲状腺乳头状癌”。2019年9月5日，赖怡进入苏州科技城医院住院治疗，入院诊断为“左侧甲状腺结节：癌?右侧甲状腺结节”，同年9月10日赖怡接受左侧甲状腺癌根治术+左侧颈部根治性淋巴结清扫术，2019的9月19日出院，出院诊断为“左侧甲状腺癌伴颈部淋巴结转移，右侧甲状腺结节，右肺结节”。另查明，案涉保险合同宽限期为2019年6月26日至2019年8月25日。合同效力中止期间自2019年8月26日起计算。由于案涉保单2019年度的保险费未按时交纳，人保江苏分公司多次以短信的方式提醒并催促投保人贾行健进行交费。本案争议焦点：本案保险事故发生在宽限期内，还是发生在保险合同效力中止期间？原告主张，应将整体病历资料作为保险事故发生的证据，而非依单一的出院记录或病理报告时间确定保险事故发生的时间。原告所提交的病历资料反映了原告的治疗过程，属于原告接受合理医疗服务的权利。2019年7月16日的超声检查报告已提示甲状腺可疑恶性，同年8月14日的超声报告提示甲状腺癌可能，随后8月22日的细胞学检查报告诊断结果为倾向甲状腺乳头状癌，9月19日的出院记录诊断为甲状腺癌。基于当前的医疗现状，即使细胞学诊断已是准确性很高的诊断，医疗人员基本确定为甲状腺癌，但因未作最后的手术病理确认而只能在检查报告中作倾向性描述，即初步诊断。这就需要一个合理的诊疗过程和时间，这既是医疗程序问题、医疗技术水平问题，也是住院床位、手术医生时间等医疗资源问题，均非患者主观意志所能左右。原告的治疗是一个连续的过程，该过程为合理的医疗过程，原告至迟在2019年8月22日即已患有甲状腺癌，故本案保险事故发生在宽限期内。被告认为，2019年7月16日及8月14日的两次超声检查均未确诊原告病情。2019年8月22日细胞学检查报告诊断结果为倾向甲状腺乳头状癌，并没有明确确诊，原告患甲状腺癌的确诊时间为2019年9月10日，已超过了合同宽限期。在合同效力中止期间发生的保险事故，被告不承担保险责任。本院认为，原告所患甲状腺癌伴颈部淋巴结转移，属于保险合同约定的重大疾病，构成保险事故。如何确定原告所患甲状腺癌的确诊时间，关涉到疾病的确诊标准。中国银保监会《健康保险管理办法》第二十三条规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。本案原告在住院手术前所进行的两次彩超检查、一次细胞学检查以及之后的住院手术治疗均为合理的医疗过程，且该过程具有持续性。2019年8月14日的超声报告提示甲状腺癌可能以及2019年8月22日的细胞学检查报告诊断结果为倾向甲状腺乳头状癌，该两份报告已经给出了指向性很强的诊断意见，只是基于医学诊疗程序性的要求，报告上的措词用了“可能”“倾向”等文字，从之后手术病理检查结果来看，也进一步印证了前两份报告诊断结果的正确性。因此，2019年8月14日的超声检查以及2019年8月22日的细胞学检查，均应视为符合通行的医学诊断标准。原告主张其于2019年8月22日即确诊患有甲状腺癌，事实依据较充分，本院予以认定。被告认为仅应当以手术病理确认时间为确诊时间，不符合通行的医学诊断标准，也不符合中国银保监会的相关规定，本院不予认定。故本案保险事故发生在宽限期内。综上，本院认为，本案所涉保险合同依法成立并有效。投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。在合同宽限期内，原告进行了两次彩超检查、一次细胞学检查，被诊断为甲状腺癌，属于重大疾病，构成保险事故。依据相关法律规定以及保险条款的约定，被告应当对宽限期内发生的保险事故承担保险责任，承担给付保险金15万元的义务。至于欠交的2019年度保费3146.66元，可以从保险金15万元中扣除，扣除后的金额为146853.34元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十六条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告赖怡保险金146853.34元（如采用转账方式支付，请汇入当事人指定账号；或汇入苏州市吴江区人民法院，开户行：中国农业银行吴江分行营业部，账号：62×××65）。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1650元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担，被告于本判决生效后十日内直接给付原告，原告已预交的诉讼费用本院不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；户名：江苏省苏州市中级人民法院；账号10×××76，并将已交上诉费的凭证提交我院）。逾期不交按自动放弃上诉处理。审判员  戴顺娟二〇二〇年二月二十七日书记员  徐尉文附录法律条文:《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十六条合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起三十日支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日支付当期保险费的合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书,具有国家权威性和强制执行力,当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务,否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行,被执行人将面临以下执行风险:一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务,人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施,并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的,应当加倍支付迟延履行期间的债务利息,未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的,应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务,人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的,人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留,构成犯罪的,依法追究刑事责任。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的,人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人不履行生效法律文书确定的义务,人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为:(一)乘坐交通工具时,选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位;(二)在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费;(三)购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋;(四)租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公;(五)购买非经营必须车辆;(六)旅游、度假;(七)子女就读高收费私立学校;(八)支付高额保费购买保险理财产品;(九)乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。六、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的,或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行,以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的,人民法院有权将其纳入失信被执行人名单,通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布,并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报,供相关单位依照法律、法规和有关规定,在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面,对失信被执行人予以信用惩戒;向征信机构通报,由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的,人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的,人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。七、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产,或者与他人串通,通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行,致使判决、裁定无法执行的,以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责