浙江省平湖市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0482民初5228号 原告：郑爱娟，女，1976年8月29日出生，汉族，住平湖市。 委托诉讼代理人：林永华、钟海玉,浙江海赛律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司，住所地：辽宁省辽阳市白塔区青年街65号，统一社会信用代码9121100070169691XM。 主要负责人：李峰。 委托诉讼代理人：崔岩、于丹，系该公司员工。 原告郑爱娟与被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司（以下简称“人保财险辽阳分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年12月2日立案受理，依法由审判员张娜适用简易程序审理，于2020年1月10日公开开庭进行了审理。原告郑爱娟及其委托诉讼代理人林永华到庭参加诉讼，被告人保财险辽阳分公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郑爱娟向本院提出诉讼请求：1.被告立即向原告给付保险金221200元，并赔偿逾期付款违约金790.87元（以221200元为基数按银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的1.5倍，自2019年11月1日暂计算至2019年11月20日，应计算至保险金全部付清之日止）；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年6月20日，郑保观作为投保人、被保险人与被告订立意外伤害保险合同一份。合同约定：被告承保郑保观所投的意外伤害保险，其中意外身故、残疾给付的保险金额为200000元，意外医疗费用补偿的保险金额为20000元，意外住院津贴的保险金额为18000元（100元/日），保险期间自2019年6月27日零时起至2020年6月26日二十四时止。2019年9月10日下午，郑保观在从事河道保洁工作时，腹部不慎被保洁船铁链撞击，出现疼痛、无法排尿等症状。此后，郑保观因腹部疼痛实在难以忍受，被家属先后送往平湖市第一人民医院、嘉兴市第一医院等医疗机构救治，诊断为闭合性腹部损伤、急性腹膜炎、创伤性肠破裂。2019年9月21日，因郑保观出现循环衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭等危重病情，家属决定放弃治疗、自动出院。当日，郑保观在家中死亡。原告系受害人郑保观的女儿，也系其唯一合法继承人。2019年10月31日，被告以原告未提供公安部门或司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告，无法确认被保险人是否意外身故，拒绝赔付保险金。原告认为，《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》4.1.1身故保险金申请(4)“公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告”本属于保险合同中的格式条款，且保险人设置该条款的目的仅用于确认被保险人是否因意外事故身亡，故只要系合法机构出具的识别被保险人是否因意外事故身亡的证据材料均能实现该目的。因此，保险人限定识别被保险人是否因意外事故身亡的证据材料必须由“公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构”出具，加重了投保人、被保险人的责任，属于无效条款。综上所述，现有证据足以证实郑保观因意外事故受伤后，经抢救无效死亡，故涉案保险合同约定的给付保险金的条件已经成就。据此，原告根据相关法律规定，现在向法院提起诉讼，请判决支持原告的诉讼请求。 被告人保财险辽阳分公司于庭审后提出书面答辩称：原告诉请没有事实和法律依据，被告依法、依约不应承担赔偿责任。一、郑保观与被告订立本案合同，郑保观是被保险人，也是投保人，投保人在明确知道保险合同内容的情况下，在7天合同犹豫期内没提出任何抗辩，等于完全认同保险合同内容，出险后不认同合同内容不应支持；二、原告既不能提供符合合同约定的死亡原因证明材料，也拒绝尸检，违反了双方签订的保险合同条款；三、被保险人郑保观死亡原因是腹膜炎，系疾病，不属于意外险保险责任；四、被告对该免责条款履行了提示和解释的法定义务；五、投保人郑保观购买该保险时是通过网络购买，购买界面上记载有相应的“投保须知、客户告知书、责任免除”等，购买时必须点选“我接受以上投保声明”方能购买成功，否则无法成功操作购买，此即表明被告已履行了告知义务；六、诉讼费不属于保险责任，被告不承担保险责任。 针对自己的主张，原告提供了下列证据： 1.保险单1份，证明郑保观与被告成就人身保险合同关系。 2.门诊病历1份、住院病历2份，证明郑保观因意外事故腹部受伤，接受医疗机构救治，在2019年9月21日15时28分处于濒临死亡状态。 3.医疗费收据9份、住院费用清单2份，证明郑保观就医治疗支出的医疗费金额及明细。 4.居民死亡医学证明书1份，证明郑保观在2019年9月21日死亡。 5.情况说明1份，证明郑保观因意外事故腹部受伤。 6.不予受理通知书、拒赔通知书各1份，证明被告先后以不同的理由拒绝赔偿。 7.户口簿、人口普查登记表、村委会证明各1份，证明原告系本案适格的诉讼主体。 依原告申请，本院准许沈余良、周文良作为证人出庭作证，沈余良、周文良均陈述，郑爱观系在与其二人共同工作期间，不慎被清洁船上的铁链撞击到腹部，后出现疼痛等症状。 本院认证意见：上述证据符合证据的真实性、合法性和关联性，形成了较完整的证据链，本院予以认定。被告经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃质证权利。 经审查，本院认定事实如下：2019年6月20日，郑保观作为投保人、被保险人与被告订立意外伤害保险合同一份，合同约定：被告承保郑保观所投的意外伤害保险，其中意外身故、残疾给付的保险金额为200000元，意外医疗费用补偿的保险金额为20000元（给付比例100%，每次门、急诊限额20000元，每次事故免赔额100元），意外住院津贴的保险金额为18000元（每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数量180日），保险期间自2019年6月27日零时起至2020年6月26日二十四时止。2019年9月10日下午，郑保观在从事河道保洁工作时，腹部不慎被保洁船铁链撞击，此后因腹部疼痛难忍，被送往平湖市第一人民医院治疗，又因病危转至嘉兴市第一医院救治，医院诊断为闭合性腹部损伤、急性腹膜炎、创伤性肠破裂等。2019年9月21日，因郑保观病情危重，家属决定放弃治疗、自动出院，当日郑保观在家中死亡。平湖市林埭镇卫生院及平湖市公安局林埭派出所盖章的2019年9月23日死亡医学证明（推断）书上写明死亡原因是腹膜炎。2019年10月31日，被告以原告未提供公安部门或司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告，无法确认被保险人是否意外身故，拒绝赔付保险金。 另查，郑保观发生的治疗费用合计88056.03元，住院天数为11天；原告系郑保观的女儿，郑保观无其他第一顺序继承人。 本院认为：郑保观与被告之间的意外伤害保险合同成立有效，双方应按约履行。本案争议焦点是被告的拒赔理由是否成立。被告拒赔理由：一是认为郑保观死亡并非外伤所致，死亡原因是腹膜炎，是保险条款责任免除中的疾病，属于除外责任；二是认为没有公安部门或司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的郑保观的死亡证明或验尸报告。针对第一个理由，郑保观在工作过程中不慎撞击到腹部，几小时后因疼痛被送至医院救治，十日后因病情危重不能治愈，出院后即在家中身亡，这一过程在时间上具有完整的连续性，而且根据出院诊断，郑保观为闭合性腹部损伤、急性腹膜炎、创伤性肠破裂，这与其不慎撞击到腹部这一意外事件的发生，以及最终的死亡有着最直接的因果关系，被告一再强调郑保观的死亡原因是自身疾病，但是根据病历上明确记载，郑保观系外伤致腹部疼痛入院，即使郑保观的腹膜炎发作有其一定的自身原因，也是由于其腹部受到外伤引起的，故被告抗辩郑保观死亡是因其原有的自身疾病，并非意外事故造成的说法，依据不足；根据保险法上的近因原则，郑保观应当认为是意外事故导致外伤引起的死亡，这符合郑保观与被告订立意外伤害保险合同的初衷，即在郑保观发生意外事故导致伤亡时由保险公司进行赔偿。第二个理由，原告没有按保险合同约定向保险公司提出公安部门或司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的郑保观的死亡证明或验尸报告，该条款属于免除保险人责任的条款,虽然被告提出其在订立合同时已履行了告知投保人相关减轻或免除保险人责任条款内容的义务，但其并未提供任何证据予以佐证，本院不予采信，故该条款不发生法律效力，被告不能依据该免责条款对郑保观的死亡免除赔偿责任。根据保险合同约定，意外身故的保险金为200000元，意外医疗费用补偿为20000元，意外住院津贴18000元。被告应当给付意外身故赔偿保险金200000元；因郑保观的治疗费已超过20000元，“每次事故免赔额100元”的约定也属免责条款，没有证据显示被告履行了解释和说明义务，该条款也不生效，故意外医疗费用补偿按20000元给付；郑保观住院11天，按约定每天100元，意外住院津贴应给付1100元。合计应给付221100元。关于逾期付款违约金，因原告未提供关于违约金的约定，故该项诉请本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第四十二条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效后十日内赔付原告郑爱娟保险金221100元； 二、驳回原告郑爱娟的其他诉讼请求； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4630元，减半收取2315元，由原告郑爱娟负担7元，被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担2308元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。判决生效后，当事人必须履行。一方当事人拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向人民法院申请执行。 审判员 张 娜 二〇二〇年二月七日 书记员 沈叶燕