河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀07民终222号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司尚义支公司，住所地尚义县南壕堑镇安宁街西街20号。 负责人：王军，该公司经理。 委托诉讼代理人：管中华，北京市博儒律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：忻旺，男，1943年1月2日出生，汉族，农民，住尚义县。 委托诉讼代理人：侯福忠，男，1969年12月25日出生，汉族，农民，住尚义县。 上诉人中国人寿保险股份有限公司尚义支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人忻旺意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省尚义县人民法院（2019）冀0725民初721号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人、被上诉人委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险公司上诉请求：改判上诉人不再赔付医疗费和鉴定费。事实与理由：一是一审法院判决不符合被保险人所投保的保险约定，故一审判决错误。被上诉人所投保的《国寿综合意外伤害保险》第四条保险责任、第四项被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际实际支出的符合当地公费医疗，社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。被保险人摔伤后在尚义县医院就诊，花费医疗费29581.14元，符合基本医疗费用金额为18627.17元、医保报销金额为18244.9元,本保险免赔额为100元，赔付例为90%,那么(18627.17-18244.9-100)×0.9=254元，按照保险条款的约定，应该赔付254元，该费用上诉人已经支付给被上诉人。二是该保险单记载，本保险只赔付意外伤害伤残及意外伤害医疗，没有鉴定费用一项，因此一审法院判决上诉人承担鉴定费用没有任何依据。综合，望二审法院按照双方所签订的保险条款，进行计算赔偿款，对一审判决予以改判或发还重审。 忻旺答辩称，人寿保险公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 忻旺向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿老年意外保险医疗费、伤残赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等损失共计35712.49元；2.本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：被告委托小蒜沟镇闫家夭村委会收取55周-99周的身体健康的老年人办理国寿综合意外伤害保险（2013版）保险费。2019年6月3日，原告向村委会交付了100元保险费。被告为闫家夭村出具了承保人数95人保险单，保险单载明：险种名称，国寿综合意外伤害保险（2013版），意外伤害身故/伤残50000元；国寿综合意外伤害保险（2013版）意外伤害医疗20000元；保险期间自2019年5月12日至2020年5月11日24时；保险费100元/人；特别约定：使用医保卡就医的免赔额为100元，赔付比例为90%。国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二款关于残疾赔偿金：“因意外伤害导致身体伤残的，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。第四款为医疗费用约定：“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付意外医疗保险金。”意外医疗保险金以合同约定的意外医疗保险金额为限。人身保险伤残程度划分为一至十级，赔付比例分为十档，伤残程度第十级对应保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告在2019年6月24日干农活时意外受伤，受伤后送至尚义县医院治疗，住院治疗15天。诊断为：1.右髋部外伤、股骨粗隆间骨折；2.头部外伤；3.泌尿系感染。原告花费医疗费共计29581.14元，其中医保报销18244.9元，原告支付剩余医疗费11336.24元。原告伤情经沽源金御司法医学鉴定中心司法鉴定，意见为十级伤残；1人护理4个月；营养期4个月。原告支付鉴定费1600元、交通费640元、住宿费240元，均有票据予以证实。被告已理赔原告医疗费254.04元。 一审法院认为，原告在被告中国人寿保险股份有限公司尚义支公司投保了国寿综合意外伤害保险（2013版），双方意思表示真实，不违反法律、行政法规强制性规定，原、被告之间保险合同合法有效。原告受伤发生在保险期间内，被告应在合同约定的意外伤害保障50000元，意外医疗保障20000元范围内承担保险责任。原、被告对保险合同的签订及原告意外受伤的事实均无异议，本院予以确认。原告受伤住院治疗，花费医疗费共计29581.14元，其中医保报销18244.9元，按照保险合同第四条第四款及保险单约定的免赔金额及赔付比例，被告应付理赔款为[29581.14－18244.9－100]×90%=10112.62元，被告已赔付原告254.04元，应当扣除。被告主张扣除个人自负乙、丙类药物没有依据，不予支持。原告伤情鉴定为十级伤残，原、被告均无异议，予以确认。伤残赔偿金的给付按照合同约定的意外伤害保险金额50000元乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例即10%，应付伤残赔偿金为50000元×10%=5000元。原告主张残疾赔偿金按照人身损害赔偿标准计算，不符合合同约定，不予支持。鉴定费1600元，因原告存在鉴定项目扩大情况，应自负600元，被告负担1000元。综上所述，被告应支付原告医疗费10112.62元，已支付254.04元，残疾赔偿金5000元。原告其他不合理的诉讼请求，不予支持。遂判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司尚义支公司于本判决生效之日起十日内给付原告忻旺医疗费9858.58元；二、被告中国人寿保险股份有限公司尚义支公司于本判决生效之日起十日内给付原告忻旺残疾保险金共计5000元；三、被告中国人寿保险股份有限公司尚义支公司于本判决生效之日起十日内给付原告忻旺鉴定费1000元，原告忻旺自负600元；四、驳回原告忻旺其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款规定，依法成立的合同，自成立时生效。忻旺在人寿保险公司投有国寿综合意外伤害保险（2013版），忻旺因意外受伤，对此人寿保险公司应当按照保险合同的约定，向忻旺履行赔付保险金的义务。国寿综合意外伤害保险（2013版）第四条第四项约定，“被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。”虽上述保险合同系由人寿保险公司所提供的格式合同，但该条款系对被保险人进行赔付的计算方式，且意思表述明确，并不产生歧义。故以上条款并不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定“免除保险人义务、加重被保险人责任及排除受益人权利”的无效情形，应当按照合同约定对忻旺的保险金额予以计算。因此次意外事故，忻旺花费医疗费共计29581.14元，乙类自费1846.07元及丙类自费9107.90元（计10953.97元）不在合同约定赔偿范围内，故符合基本医疗费用为18627.17元。医保报销金额为18244.90元，其中包括统筹支付14581.74元、基本救助提高待遇2022.71元、救助大病提高待遇911.36元、民政医疗救助729.09元，故基本医疗费用未报销为382.27元（18627.17元-18244.90元）。本保险免赔额为100元，赔付比例为90%,则人寿保险公司应赔偿忻旺保险金为254元[(382.27元-100元)×90%]，人寿保险公司已将上述款项打入忻旺在河北省农村信用合作联社的账户。一审法院对医疗保险金计算错误，本院予以纠正。鉴定费系为确定保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，忻旺存在鉴定项目扩大的情形，故鉴定费1000元由人寿保险公司承担，忻旺自负600元。 综上所述，人寿保险公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下： 一、维持河北省尚义县人民法院（2019）冀0725民初721号民事判决第二、三、四项； 二、撤销河北省尚义县人民法院（2019）冀0725民初721号民事判决第一项。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费692元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司尚义支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王少博 审判员  宋凯阳 审判员  闫 格 二〇二〇年二月二十四日 书记员  孙斯敏