浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)浙01民终9875号 上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地杭州市下城区庆春路196号一楼B区、二楼、三楼、八楼。 负责人杨旻，总经理。 委托代理人孙旭权、陈依，浙江伦和律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）王春兰，女，1958年3月5日出生，汉族，住浙江省淳安县。 被上诉人（原审原告）程美蓉，女，1983年11月15日出生，汉族，住浙江省淳安县。 两被上诉人共同委托代理人彭亚，浙江六律律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称太平洋人寿杭州支公司）因与被上诉人王春兰、程美蓉意外伤害保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2019）浙0103民初3066号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 原审判决认定：2017年5月8日，淳安县保安服务有限公司为包括程某等在内的453名员工向太平洋人寿杭州支公司投保团体意外伤害保险，程某等被保险人按照《（2008）团体意外伤害保险条款》享有意外身故、残疾保险金给付，每人保险金额550000元。太平洋人寿杭州支公司签发的《团体人身保险保险单》载明：保险期间自2017年5月8日零时起至2018年5月7日二十四时止。保险单及投保单特别约定栏均载明：本公司仅承担被保险人在工作期间及上下班途中遭受意外伤害引起的意外伤害保险金给付责任。淳安县保安服务有限公司在投保人声明处盖章，声明保险人业务人员已向其提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险责任的条款）进行详细解释和明确说明。淳安县公安局交通警察大队出具的淳公交证字（2017）第00107号《道路交通事故证明》载明：2017年12月6日下午，程某驾驶浙Ａ×××××号普通二轮摩托车从淳安县威坪镇由千威线往方向行驶。16时45分许，途径千威线17KM+980M金峰乡景山村弯道路段时，和道路右侧波形防护栏发生碰撞，造成程某受伤，经医院抢救无效死亡、车辆受损的道路交通事故。交通事故成因，无法查清。该大队出具该道路交通事故证明。太平洋人寿杭州支公司认为程某案涉事故不属于被保险人工作期间及上下班途中遭受意外伤害引起的意外伤害保险责任，不予理赔，双方遂成争议，王春兰（程某妻子）、程美蓉（程某女儿）于2019年5月6日诉至原审法院，请求判令：1.太平洋人寿杭州支公司赔付王春兰、程美蓉保险金550000元；2.本案的诉讼费用由太平洋人寿杭州支公司承担。另查明，程某家庭住址为淳安县。2018年6月7日，淳安县保安服务有限公司就程某案涉事故向淳安县人力资源和社会保障局申请认定工伤，该局审查后认为：程某受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形。 原审法院认为：太平洋人寿杭州支公司作为保险人已向投保人淳安县保安服务有限公司签发保险单，可确认保险合同依法成立并生效。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人按约负有支付保险费的义务，保险人按约负有承担赔偿或者给付保险金责任的义务。本案的争议焦点为程某于2017年12月6日16时45分许驾驶摩托车途径千威线某弯道路段时，和道路防护栏发生碰撞后经医院抢救无效死亡的道路交通事故是否属于案涉团体意外伤害保险的责任范围。首先，关于是否属于“上下班途中”的争议焦点。死者程某2017年12月6日为上晚班，于16时45分许在从家前往单位所在地的途中发生事故，虽与正式上班时间晚上11点钟尚有时间间隔，但考虑到其确实存在乘天黑前赶路前往上班地点等合理可能性，事故发生地点也在从其家中前往上班地点的必经之路上，在太平洋人寿杭州支公司无证据证明存在其他可能的情形下，从事故发生时间与地点来看，程某该日的旅程应当认定为“上下班途中”。另，即使存在太平洋人寿杭州支公司所称的程某会先到其租房吃饭、临时歇息等可能，亦不当影响程某该日从家中出发系为了去单位上班的事实。故原审法院宜认定该事故发生在死者程某上班途中。其次，关于太平洋人寿杭州支公司对程某死亡原因所持异议，原审法院注意到，公安机关已经就案涉事故出具了道路交通事故证明，确认程某发生交通事故并经抢救无效死亡的事实，只是鉴于客观情况无法查清事故发生具体成因，未作责任认定等。故太平洋人寿杭州支公司所持的异议原审法院难以采纳。综上所述，太平洋人寿杭州支公司主张的拒赔理由不能成立，原审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司于判决生效后十日内支付王春兰、程美蓉保险金550000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9300元，减半收取4650元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司负担。王春兰、程美蓉于判决生效之日起七日内向原审法院申请退费；中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司于判决生效之日起七日内，向原审法院交纳应负担的诉讼费，逾期法院将强制执行。 宣判后，太平洋人寿杭州支公司不服，向本院提起上诉称：上诉人认为原审判决认定事实错误，适用法律错误，严重损害了上诉人的合法权益，具体如下：一、上诉人认为原审法院关于认定程某符合上下班途中的认定错误。原审法院认定在上诉人无证据证明存在其他可能性的情形下，从事故发生时间和地点来看，程某该日的旅程应当认定为“上下班途中”，上诉人认为该认定存在事实和法律适用错误。1、上诉人与被上诉人之间系保险合同关系，根据民事纠纷中“谁主张谁举证的原则”，应当由被上诉人承担程某符合保险责任范围的举证责任，而并非因上诉人无法举证从而由上诉人承担责任，原审法院该举证责任倒置无任何法律依据。况且，程某身故时间为2017年12月6日，申请赔偿时间为2018年9月，上诉人作为保险公司，被上诉人在程某身故时及之后并未及时通知保险公司，保险公司无法第一时间了解相关情况，原审法院将举证责任分配给上诉人显示公平。2、从事实角度来讲，程某也并非属于上班途中。（1）从发生时间上不符合上班时间及上下班途中。从上诉人自身调查以及淳安县人力资源和社会保障局出具的《不予认定工伤决定书》中可以证明2017年12月6日是晚班，上班时间是晚上23时正式上岗，22时45分交接班。而被保险人发生事故的时间为12月6日下午16:45分，事故地点在淳安县弯道路段，其出事地点距离其工作地点为21km，事发时被保险人车速为56.5-65.5km，即使根据千威线限速50km/小时计算，事发点到工作地点的时间在半小时之内。离交接班时间22时45分尚有5个多小时的空白。因此，从事故发生时间以及事发地点到工作单位的时间以及当天被保险人交接班进而上班的时间，从时间上来讲并非合理时间。（2）事发当天，被保险人从威坪镇家里出发，携带大米类生活所需用品（交通事故证明第二页注明：第二块护栏处路面散落大米等物品，系摩托车上掉落），经调查，投保人淳安县保安服务公司并不提供员工宿舍，被保险人日常居住在出租房（不予认定工伤决定书），因此虽然被保险人当天晚上上班，但其从家里出发，携带生活所需品，其路线符合去其出租房的合理路线以及合理理由。（3）经上诉人向淳安县人力资源和社会保障局询问，淳安县人力资源和社会保障局作出《不予认定工伤决定书》原因系程某不符合上下班途中的要求。上诉人认为，淳安县人力资源和社会保障局通过调查得出的结论已经能够说明事实。按照原审法院的逻辑，用人单位没有相反证据就可以认定为工伤吗？（4）上诉人认为“上下班途中”的认定至少应当考虑三个要素，一是目的要素，即以上下班为目的；二是时间要素，即上下班时间是否合理；三是空间要素，即往返于工作地和居住地的路线是否合理。三者应同时符合才具备认定“上下班途中”的可能。上诉人认为被上诉人没有任何证据证明其当时的第一个目的地即是工作单位，而且即使是去工作单位也不能证明是去上班，因为距离其交接班时间尚有5个多小时。上诉人认为被保险人的事故不属于上下班路上的认定。二、上诉人认为被保险人不属于意外伤害，不属于上诉人的保险责任范围。1、目前无任何证据证明被保险人系因遭受意外伤害引起的意外伤害。交警大队出具的是《道路交通事故证明》而非交通事故认定书，并无任何第三方与其发生碰撞，其左手手肘部位无明显伤痕，淳安县公安局刑侦大队法医进行尸体检验，体表伤情无法确定死因，且因被保险人家属不同意解剖，其死亡具体原因无法确定，是否是因其与护栏碰撞导致死亡还是因其突发疾病后才与护栏碰撞，根本无法确定。根据（2008）团体伤害保险条款，8.3中意外伤害的认定：指遭受外表的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体遭受的伤害。本案中，被保险人存在因疾病引起的可能性，根据“谁主张谁举证的原则”被上诉人自己选择放弃鉴定，应承担不利后果。2、根据保险条款3.2规定，投保人、被保险人、受益人知道保险事故后应当10日内通知保险公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，上诉人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。综上，请求二审法院依法对原审判决予以撤销，依法予以改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。 上诉人太平洋人寿杭州支公司在二审中提交的证据有：1、笔录三份（其中一份笔录，一审已经提供，王春兰、程美蓉在一审中不认可真实性，目前提供了原件）、光盘一份，证明程某不符合上班路上途中的要求，程某平时的习惯是回到自己的出租房屋并不是去上班。2、出租房屋信息登记本，证明程某租住里20号的事实。 被上诉人王春兰、程美蓉共同辩称：一、案涉保险事故发生在上下班途中属于保险合同的责任范围。首先，参照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第六条的规定。在本案中，发生案涉意外事故当天程某被安排晚班工作，当时为冬季其在下午四点到五点间从淳安县威坪镇的老家赶到县城上班即天黑前到达工作地方上班，发生事故的地点也是在威坪镇到淳安县上，参照上述法律规定可以认定为上下班途中。上述法律规定的精神也是坚持从宽认定上下班途中，只要合理时间、合理路线即可，哪怕中途做了其他活动，比如上下班期间顺便买个菜都会被认定为上下班期间。故程某应属于“在合理的时间内往返于工作地与住所地的合理路线的上下班途中”。其次、案涉保险合同对“上下途中”的范围未作明确界定，各方当事人上下班途中产生不同的理解的。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。程某从事保安工作，上下班时间有其特殊性，发生案涉意外事故当天程某被安排晚班工作，其在下午四点到五点间从淳安县威坪镇的老家赶到县城上班即天黑前到达工作地方的也是符合常理的，发生意外事故的该段时间应当认定为上班路上。再次，工伤认定与商业保险属于不同法律关系，本案系商业保险，只要符合保险合同约定的保险赔偿范围，保险公司就要承担保险责任。程某未被认定为工伤的原因是案涉交通事故为单方事故，交警和人民法院无法对事故责任进行认定，案涉事故不符合《工伤保险条例》第十四条（六）在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害的，所以程某才未被认定为工伤。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条规定：“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”本案中，保险公司作为主张免除保险责任的一方应当对被上诉人的保险金赔偿请求权受到妨害的事实承担证明责任，即保险公司应当对程某意外事故不是发生在上下班途中承担证明责任，否则其将承担举证不能的法律后果。最后，“本公司仅承担被保险人在工作期间及上下班途中遭受意外伤害引起的意外伤害保险金给付责任”该条款属于保险合同中约定的排除和限制被上诉人权利的免责条款，上诉人未履行提示和明确说明义务，该免责条款不产生法律效力。二、案涉事故属于保险合同约定的意外伤害事故，上诉人应当承担保险赔偿责任。保险条款对于意外伤害的界定为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。交警大队出具的道路交通事故证明可以证明程某驾驶摩托车与防护栏发生碰撞的意外事故。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当，应当依法驳回上诉，维持原判。 被上诉人王春兰、程美蓉在二审中未提交新的证据。 根据太平洋人寿杭州支公司的申请，本院向淳安县人力资源和社会保障局，调取了程某认定工伤过程中的一组调查材料。 上诉人太平洋人寿杭州支公司提交的证据1，被上诉人王春兰、程美蓉对真实性、合法性、关联性都提出异议，不符合《民事诉讼法》之中对于新证据的规定，不是新的证据。该证据属于证人证言，根据规定，证人应该出庭，接受法庭以及当事人的询问，该证据之中的证人，并没有出庭，该证据不能够作为本案的定案依据。对于两个证人的身份提出异议，无法证明两个证人的身份情况。对于太平洋人寿杭州支公司一审时候提供的调查笔录复印件，二审中上诉人提供的材料，是复印件上面盖章，性质还是复印件，对该调查笔录不认可。本院认为，该组证据属于证人证言，证人需出庭接受当事人质询，故该组证据的证明效力本院不予确认。 上诉人太平洋人寿杭州支公司提交的证据2，被上诉人王春兰、程美蓉认为系复印件，对其真实性不予认可。本院认为，该组证据与本院调取的证据内容相符，本院对其真实性予以确认。 本院根据太平洋人寿杭州支公司的申请调取的证据，太平洋人寿杭州支公司对真实性没有异议，认为该组证据和上诉人提供的证据，大部分都可以对应，可以看出程某上班、交接班的时间，从时间上和程某发生意外时间，时间相差很远，并不是上、下班的合理时间。王春兰、程美蓉对于询问笔录，没有异议，该笔录可以看出，程某2017年12月5日当日是轮休，其在休息的时间是居住在老家，上班的时间是暂时居住在租赁的房屋之中，2017年12月6日是晚班，程某在天黑之前，从老家去县城上班，也是合理的，事故发生的路上应该认定为上班的途中。王春兰、程美蓉对于出租的材料真实性、合法性、关联性都没有异议，程某是从事保安工作，在休息的时候是居住老家，在工作的时间，是居住在县城。本院认为，该组证据的真实性本院予以确认。 本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。 本院认为：死者程某2017年12月6日为上晚班，上班时间在晚上11点钟，程某驾驶二轮摩托车与道路右侧防护栏发生碰撞发生事故的时间在2017年12月6日下午4点45分。虽然事故发生时间与程日其上班时间有一定的时间间隔，但鉴于事故发生的地点在程某家庭住址淳安县上，从时间和地点可以明确判断，程某骑行目的是为了去上班。程某在有租房，不排除程某先到租房吃饭、临时歇脚的可能性存在，但不能影响程某从家中出发系为了去单位上班的事实，故原审法院考虑到本案的实际情况，认定程某该日的行程属于“上下班途中”，并无不当之处。太平洋人寿杭州支公司认为事故非发生在上下班途中的上诉理由，本院不予采纳。公安机关出具的道路交通证明已经确认程某发生交通事故并经抢救无效的事实，只是鉴于客观情况无法查明事故发生的具体成因，太平洋人寿杭州支公司上诉对程某死亡原因提出异议，但缺乏相应证据加以证明，故本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 韩 昱 审判员 周志军 审判员 韦 薇 二〇二〇年二月二十八日 书记员 朱 江