四川省渠县人民法院 刑 事 判 决 书 (2019)川1725刑初175号 公诉机关：渠县人民检察院。 被告人：张涌，男，1976年8月30日出生，汉族，大专文化，户籍所在地湖南省永兴县。因涉嫌诈骗罪，2018年12月12日被达州市通川区公安分局刑事拘留；经达州市通川区人民检察院批准，2019年1月18日被达州市通川区公安分局执行逮捕。现羁押于达州市看守所。 委托辩护人：邓嫄蜀，四川法之缘律师事务所律师。 被告人：伍俊，男，1988年8月15日出生，汉族，大专文化，户籍所在地四川省广元市苍溪县，现住达州市达川区。因涉嫌诈骗罪，2018年12月12日被达州市通川区公安分局刑事拘留；经达州市通川区人民检察院批准，2019年1月18日被达州市通川区公安分局执行逮捕。现羁押于达州市看守所。 委托辩护人：张倍铭，四川法之缘律师事务所律师。 渠县人民检察院以渠检公刑诉[2019]155号起诉书，指控被告人张涌、伍俊犯诈骗罪，于2019年9月16日向本院提起公诉。本案由达州市中级人民法院指定本院管辖，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。渠县人民检察院指派检察员王小涛出庭支持公诉，二被告人及其辩护人均到庭参加诉讼。本案经公诉机关建议补充侦查，本院决定延期审理，现已审理终结。 渠县人民检察院起诉指控：2016年10月9日，被告人张涌、伍俊和张某兵、姚某在达州市通川区板桥街56号合伙成立达州市通川区仁爱医院，并先后与通川区、达川区、大竹县等相关医保部门、医保部门签订了医疗服务协议。张涌担任院长，负责该院全面工作，伍俊担任办公室负责人，并负责医保报账工作。2017年年底以来，为提高仁爱医院收入，增加医院报销金额，张涌授意该院医生助理采取对住院病人虚开、多开小针刀手术治疗次数，伪造病人签名或要求病人签名等手段，将虚假的54人小针刀治疗费用计入病人住院费用之中，由被告人伍俊等人通过通川区、达川区、大竹县等医保部门进行了报销，通过医保部门核算共骗取医保资金共计93594.48元。 1、2018年期间，在通川区共计虚增34人的小针刀手术，共骗取国家医保资金74535.50元。 2、2018年期间，在大竹县虚增13人小针刀手术，在大竹县医疗保险局骗取国家医疗保险资金14315.23元。 3、2018年期间，在达川区虚增7人小针刀手术，在达川区医保局骗取医疗保险资金4743.75元。 案发后，通川区仁爱医院退回虚报医疗资金、缴纳罚款共计883771.38元。 为认定上述事实，公诉机关当庭宣读并出示了物证、书证；被告人的供述和辩解、证人证言、鉴定意见等证据证实，认为被告人张涌、伍俊以非法占有为目的，虚增病人手术费用，骗取国家医疗保险资金93594.48元，数额巨大，二被告人的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以诈骗罪追究二被告人的刑事责任。案发后尚能认罪，退缴赃款和罚款88万余元，且自愿认罪、认罚，可以从轻处罚。故提起本院依法判处。 被告人张涌对起诉指控的罪名无异议，但对起诉指控的诈骗金额有异议，应以鉴定意见中核准的12个人的金额为准；在法庭调查最后陈述阶段表示认罪、悔罪，主动退赃、退赔，请求从轻或减轻处罚。 其辩护人的辩护意见称：1、对被告人犯诈骗罪没有异议，对于诈骗金额有异议，起诉指控虚报小针刀人数54人、诈骗金额为93594.48元的证据不足。本案有充足证据证实虚报的小针刀人数应当是12人，涉案金额为26165元。42人名证人的证言不能确实充分的证实小针刀次数是虚报，系孤证，无法与其他证据相互印证其真实性。小针刀医保报销比例是80%左右，只有达川区医保中心出具的是“报销金额”，通川区、大竹医保中心统计的是“虚报金额”，不是仁爱医院的实际报销金额，认为本案诈骗金额应是仁爱医院的实际报销金额，诈骗金额应以鉴定意见书中12个人的虚报小针刀费用的实际最终报销金额为准。2、本案符合单位犯罪特征，应参照单位犯罪追究张涌的个人责任。被告人是为了实现本单位的利益，本案中诈骗的钱是归医院所有，诈骗金额没有归张涌、伍俊个人所有，二被告人不是对诈骗金额进行分红，是对医院盈利进行分红。3、被告人认罪态度较好，系初犯；真诚悔罪、已退还全部赃款93594.48元，并缴纳883771.38元罚款；被告人自愿认罪、认罚，亲属愿意缴纳罚金，可从宽处罚；案发前系医生，口碑良好，缺乏法律意识。综上，被告人张涌构成诈骗罪，但犯罪金额应以12人虚报小针刀报销的金额为准，请求对张涌从轻处罚，判处三年以下的有期徒刑并适用缓刑。 被告人伍俊对起诉指控的罪名无异议，认罪认罚，但对起诉指控的诈骗金额有异议。在庭审最后陈述阶段表示认罪、悔罪，请求减轻处罚。 其辩护人的辩护意见称：1、被告人伍俊的行为构成自首。伍俊经公安机关通知，主动到案，在公安机关的第一次讯问中如实供述了犯罪事实，即使第一次没有如实供述主要犯罪事实，但在法院庭审中如实供述了主要的犯罪事实，也应认定为自首。2、伍俊属于从犯，起次要作用。犯意的提出者是张涌，伍俊参与共谋的程度、对整个犯罪行为的控制程度较低；其不是主要获利者，对整个诈骗行为的实施和完成起辅助作用；3、自愿认罪、认罚，从宽处罚。4、系初犯，退缴了全部赃款和罚款共计88万余元。综上，请求对伍俊从轻处罚，判处二年以下的有期徒刑并适用缓刑。 经审理查明：2016年10月9日，被告人张涌、伍俊和张某兵、姚某在达州市通川区板桥街56号合伙成立达州市通川区仁爱医院，并先后与通川区、达川区、大竹县等相关医保部门、医保部门签订了医疗服务协议。张涌担任院长，负责该院全面工作，伍俊担任办公室负责人，并负责医保报账工作。2017年年底以来，为提高仁爱医院收入，增加医院报销金额，张涌授意该院医生助理采取对住院病人虚开、多开小针刀手术治疗次数，伪造病人签名或要求病人签名等手段，将虚假的54人小针刀治疗费用计入病人住院费用之中，由被告人伍俊等人通过通川区、达川区、大竹县等医保部门进行了报销，通过医保部门核算共骗取医保资金共计93594.48元。 1、2018年期间，在达州市通川区共计虚增34人的小针刀手术，共骗取国家医保资金74535.50元。 2、2018年期间，在达州市达川区虚增7人小针刀手术，在达川区医保局骗取医疗保险资金4743.75元。 3、2018年期间，在大竹县虚增13人小针刀手术，在大竹县医疗保险局骗取国家医疗保险资金14315.23元。 同时查明，达州市通川区仁爱医院（普通合伙）现已被依法撤销，被告人张涌在案发时系该医院合伙人、院长，出资24.66万元，占总出资额41.1﹪；被告人伍俊在案发时系该医院合伙人、医保办负责人，出资8.19万元，占总出资额13.65﹪。案发后，通川区仁爱医院退回虚报医疗资金共计93594.48元、缴纳罚款793476.15元。 上述事实，有经庭审举证、质证的下列证据证实： 1、受案登记表、立案决定书、拘留证、逮捕通知书、提请批准延长羁押期限意见书、变更羁押期限通知书等程序性法律文书。证实，本案由达州市通川区人力资源和社会保障局移交通川区公安分局，本案的侦办程序合法。 2、二被告人的身份信息。证实，二被告人具有完全刑事责任能力，主体适格。 3、起诉意见书、移送起诉告知书、指定管辖决定书。证实，本案审理程序合法。 4、接受证据清单。证实，小针刀手术同意书及计费情况。 5、调取证据通知书、医保结算明细单。证实，未计入起诉意见书的邵某容、袁某兴等16个人员情况及调取的通川区社保局关于相关人员（31人）2018年报销明细单汇总。 6、达州市医疗保险管理局文件。证实，将原通川区康和综合门诊部变更为通川区仁爱医院，纳入医保定点信息，2017年至2018年签订的定点医疗机构服务协议。对在该区相关37人多报医疗经费核算总金额，其中有3人共计5263元不属于该中心报销未报销，对另34人在该中心违规报销金额为74535.5元。 7、达州市通川区医疗保险管理局追回违规资金及缴款依据。证实，通川区医疗保险管理局追回违规报销资金分别为66310.21元、6200.06元、9261.90元、8523.06元及缴款依据。 8、达州市通川区医疗保障服务中心出具的情况说明。证实，经过核对37人的病人名单及病历，在我中心报账的病人共计34人，审核违规金额共计74535.50元，其中病人王某明、徐某文、陈某华不是属于我中心的报账病人。 9、达州市通川区卫计局出具的通区卫医罚[2018]第18号行政处罚决定书、通川区人力资源和社会保障局出具的[2018]第27号行政处罚决定书及收据。证实，对通川区仁爱医院的行政处罚金额分别为342000元、451476.15元。 10、达州市达川区医疗保障局出具的情况说明、仁爱医院报账核算表。证实，通川区仁爱医院违规报销7人医疗费用共计4743.75元。 11、大竹县医保局定点医疗保险协议、仁爱医院报账核算表。证实，通川区仁爱医院违规报销13人医疗费用共计14315.23元。 12、达州市公安局物证鉴定所出具的笔迹检验鉴定书及鉴定意见。证实，对曾在通川区仁爱医院住院治疗的通川区病人中，随机抽样黄某良等8人及苟某玉等4人，共计12人在手术通知书上的字迹进行鉴定，证实笔迹不是同一人书写。 13、通川区医保对仁爱医院账户及黄某良等人结算费用凭证。证实，总计的报销费用为909928.93元已转入仁爱医院账户。 14、大竹县医保局、渠县医保局、达川区医保局2018年1月至6月向通川区仁爱医院支付病人结算的医疗报账费用凭据、清单。证实，2018年1月至6月期间，大竹县医保局、渠县医保局、达川区医保局向通川区仁爱医院分别支付病人罗某清等109人、贾某本等32人、马某庭等103人结算的医疗报账费用凭据及相关资料。 15、调取证据通知书、清单。证实，通川区医保局向通川区仁爱医院支付病人蔡某瑶等21人结算的医疗报账费用凭据及住院结算票据等相关资料。 16、搜查证、扣押决定书及照片。证实，仁爱医院机构内部的设置状况、设备、材料等。 17、调取通川区工商局通知书、工商局个人独资企业变更登记申请书、个人独资企业(备案）申请书、内资企业登记情况表。证实，通川区仁爱医院登记、备案情况及企业名称变更情况。 18、调取证据通知书、清单。证实，2018年1月至6月大竹县医保局向通川区仁爱医院支付病人罗某清等109人结算的医疗报账费用凭据及相关资料。 19、仁爱医院病人病历情况。证实，2018年期间，患者黄某良、侯某政、董某玉等病人在仁爱医院治疗“针刀松解术”、签订微创治疗知情同意书等情况。 20、证人黄某良、彭某平、苟某华、张某忠、张某兰、王某秀、李某兰、何某德、游某府、王某明、彭某和、徐某文、邱某文、唐某华、向某容、邵某年、冷某秋、李某明、任某莲、罗某、陈某华、周某万、蔡某瑶、罗某清、杨某、罗某全、杨某明、刘某兴、蒋某华、李某志、贾某本、王某旦、李某、刘某碧、陈某合、易某琼、王某全的证言。证实，均在达州市通川区仁爱医院接受过治疗，但没有做过小针刀手术，也没有在达州市通川区仁爱医院微创治疗知情同意书上签字的（不是本人签字）。 21、证人侯某政、吴某伦、谭某顺、张某辉、龙某秀的证言。证实，均在达州市通川区仁爱医院接受过治疗，但没有做过小针刀手术，在微创治疗知情同意书上签了字的。 22、证人董某玉、王某伍、邵某容、梁某英、李某远、张某友、张某、罗某文、苟某玉、杨某平、肖某惠、袁某全、何某碧、李某某、彭某明的证言。证实，均在达州市通川区仁爱医院接受过治疗，在仁爱医院做过小针刀手术，在一部分微创治疗知情同意书上签了字，另一部分微创治疗知情同意书上的签字不是本人签名。 23、证人王某全、唐某全、张某西、蒋某君、吴某会、钟某、胡某志、龙某才、何某坤、莫某碧、王某琼的证言。证实，在达州市通川区仁爱医院接受过小针刀手术，但没有在治疗单上签字。 24、证人袁某兴、张某理、胡某惠、王某友、施某田、雷某兵、毛某福、李某珍、覃某章、陈某贵、夏某忠、苟某发、朱某碧、张某碧、潘某秀、陈某宣、胡某在、郑某碧、范某玉、杨某清、何某才、刘某德、覃某华、王某珍、胡某杰、杨某翠、罗某菊、朱某玉、曹某彬、何某芳、赵某辉、胡某云、谢某全、邓某泽、吴某梅、杜某宇、杨某珍、张某明、黎某吉、孙某碧、崔某华、张某会、王某、余某珍的证言。证实，在达州市通川区仁爱医院接受过小针刀手术，在小针刀治疗单上签过字。 25、证人刘某六、庞某杰、任某富、廖某秀、李某碧、何某玉的证言。证实，在达州市通川区仁爱医院接受过小针刀手术。 26、证人张某平、甘某梅、林某先、李某、王某、赵某玉的证言。证实，在达州市通川区仁爱医院接受过小针刀手术，但不清楚是否在小针刀治疗单上签过字。 27、证人张某兵的证言。证实，我是仁爱医院的法人代表，也是该医院的副院长，负责医院后勤工作（除了医疗业务以外的工作）。医院由张涌、伍俊、我和姚某共同出资，我占20%股份，2016年10月份成立。2017年8月1日开始，因在管理方面我与张涌出现了摩擦，张涌他是医院的大股东，我就很少去医院，不再参与医院的管理工作了。2018年1月我与张涌、伍俊签订了委托书，我不参与医院的管理，要求医院每年给我固定分红15万元。我从成都回达州和张涌见面时，给我们说职能部门给医院认定的是把病人住院的费用拿到医保部门多报了。实际多报账了没有，只有他们才清楚。2018年10月份，我按照比例分红10来万元。 28、证人王某琳的证言。证实，我是2017年5月份左右通过招聘到仁爱医院上岗的，我上班的部门是市场部，由张涌在领导管理。我的工作职责是负责到各地发放医院的传单，张涌还安排我们为病人垫付费用，还为市场上的部分开支代领取并负责发放，我主要负责渠县。我问过张涌为什么要为病人垫付预交款，他说叫垫付就垫付，安排了工作就做，不要东问西问。 29、证人姚某的证言。证实，我和张涌以及张某兵、伍俊一起签订合同成立“仁爱医院”。我不参与医院的管理、运营活动。在成立医院的时候跟我约定每年分红15万，但医院刚起步生意不好，我主动提出少分2万元，于是2017年10月给我分了13万元，2018年10月分了15万元。在分红过程中我没有核对医院的账目，也没有参与医院的日常管理和医疗活动。 30、证人苏某全的证言。证实，我在医院的具体工作是接待病人，为病人开具住院证、开处方、医嘱等。张涌负责针刀手术和射频，伍俊（临床）负责协助张涌做针刀手术以及负责医保系统，肖某万（中医）同张涌做小针刀手术。张涌、伍俊、肖某万在做小针刀手术。我们医院有6人在完善病历，分别是张某贵、饶某、刘某、万某清、魏某平及我。    病人来源有自己来医院治疗的，也有王某琳带病人来医院的，百分之八十是王某琳带来的。医院规定我们医助每个月要管理住院病人45人以上并且每个病人的平均费用要达到4200元的标准后才能有千分之三的提成，4200元的标准是2017年伍俊召集我们宣布通知给我们的，伍俊给我们说过我们所开的药符合医保报销种类的规定。病人住院期间的费用主要来源于输液、吃药、理疗、小针刀手术等。其中小针刀的费用占比比较大，没有控费前如果不做小针刀大部分都在2000元左右，做了后基本上是4000元左右。院长张涌规定一般都是让病人住10天院，这样可以达到报账的最高标准。 医院的病人都是我们医院市场部先联系好来找我们医生进行诊治，医院在刚开初的时候，我们医生还要多所有的病人进行分类，后我们医生拒收的病人比例比较大，医院张涌了解情况后，给我们说这么多员工及医院的开支大，不收治病人怎么为医院创收，光靠住院的吃药、打针、理疗和相应的检查时达不到各个医保局规定的报账的标准，只有靠小针刀手术，才能达到医保局报账的标准，后面张涌就给我们说只要来做小针刀和理疗的病人我们医生办公室都要办理住院。所以后面我们医生办公室接纳的病人都是市场部带过来的，这样开始实施后，我们医生办公室先开具住院单，后病人再去找市场部的人办理住院。当天办理住院手续后我们医生办公室就要开具病人第二天的小针刀手术单，就是通川区仁爱医院微创治疗知情同意书，当天开出后就拿去找病人签字，后面的微创治疗知情同意书我们开具好后，就由治疗士的护士李某娇来拿，有时候我们送过去，我不清楚他们治疗室有没有做手术，但当天他们治疗室的会把病人的这张微创治疗知情同意书拿到护士站，治疗室的工作人员找到病人的病历，把这张同意书夹在病人的病历里面，找不到病历就放在我们医生办公室，病人出院后，护士站要完善病人一般病人护理记录和长期医嘱并签字，完善好后就交给我们医生办公室，我们就要抽出时间来继续完善病历。 我们医生办公室按照张涌的意思都要开具小针刀手术的微创治疗知情同意书。病人来我们医院后，由我们医生组收治病人开具住院证，检查清单都是住院当天就开具好，开好后我们医生组会把每个住院病人的所有输液单据和小针刀的治疗单据全部开具好，我们开具单据的时候会根据病人属于哪个医保局的规定最高治疗次数开具治疗单据，将所有病人的最高规定治疗次数按照时间开具完。达州市医保局、通川区医保局、大竹县医保局、万源市医保局、渠县医保局都规定报销小针刀的病人指标次数不超过3次；达川区医保局规定报销小针刀的病人指标次数不超过2次。微创治疗同意书有些是病人自己签署的，有些是我们医生或者护理签署的。病人出院后发现还有病人未签字的治疗单我们会将病人的签字进行模仿或随意签署，病历大部分都是病人签字，少部分是由我们来完善的。不管病人是否签署微创治疗知情同意书，我们都会将单据开好交到收费室计费盖章收回。病人未在微创治疗知情同意书单据上签字或病历不一致的，科主任和医院要求将病历完善完，故我们医生或者助理就将未签字的进行了补签。 医院有不成文的规定，每个病人来了后按各自医保局报销的小针刀次数将所有次数用尽，开具好这些单据后我们医生会将这些单据拿到收费室计费，然后将单据收回办公室，再通知病人治疗。张涌吩咐的手术治疗后，微创治疗知情同意书上的医师签名和护士签名都是治疗护士签医师和护士的名字。 31、证人张某贵的证言。证实，我相当于医助，开的药方和下的医嘱都要交给上级医师审核并签字，签字后我再交给病人。医院所有事情都是张涌在管。2017年我在仁爱医院转正后张涌告诉我们，只有病人在医院的消费达到最高报销标准的时候，有这个千分之三的提成。病人有两种，一种是自己来医院治疗的，另一种是市场部带过来的，但主要还是市场部带过来的病人，病人到药方缴费一般都是800元。院长张涌曾要求过到医院康复治疗的，特别严重的尽量要求病人做小针刀手术，因为我们主要依靠新农合医疗报账，要求病人尽量住院10天，达到报账要求。尽量要求病人做小针刀手术是因这个对病人的疼痛治疗效果好，后来张涌要求我们给病人开针刀治疗单的时候尽量多做一两次，所以来的病人我们基本上每隔3天或者4天就开一次针刀。 医院的小针刀手术主要是张涌在做，平时肖百万合伍俊也在做。我们接待病人的这些处方、医嘱、治疗单都是我们开的，但都有医师审核签字，病人的病历也是我们填写。治疗单就是小针刀治疗单，我们只负责开单，然后交给伍俊（手术室的人），他们再填写小针刀手术点位，然后交给收费室计费，再装档案。根据病人医保报账后的情况，院长张涌告诉我们下次如果有同一地区的病人来看病的话就根据各个地区的报账规定进行开。 只要是住院病情有颈肩腰腿痛的，我们都会开具次数不等的微创治疗知情同意书，同时在临时医嘱上也要填写上相同的小针刀治疗次数和时间。开具的次数根据不同地方的病人，开具相应的次数，因为不同地方医保局规定的小针刀可报账的次数不一样，且不同时间段会产生变化。通川区之前规定最高报6次小针刀的费用，后又变成4次，万源医保局、渠县医保局规定的是4次，大竹医保局规定的最高报3次，我们都是按照最高次数开具微创治疗知情同意书。这种做法是2016年成立仁爱医院前后，张涌组织所有医生、医助开会、安排我们这样做的。 微创治疗同意书需要病人签字，第一次是我们医生组拿去给病人签字，一般是入院当天就会叫病人签，之后的单子不会可以找病人签字，开具微创治疗同意书后交到治疗室，由治疗室那边找病人签字。哪个医助负责的病人，病人出院后就由哪个医助负责完善病历，有时候忙不过来，其他医助也会帮忙。微创治疗同意书上患者的签字，我们完善病历时看到没有在微创治疗同意书上签字的患者，我们会把患者的签字代签上去，因为不完善病人签字，病历就不完善，归不了档，我们8元钱一份的病历费也拿不到。没有签字的患者要么是治疗室那边忘记找病人签，要么是这个病人没有做小针刀手术。 只要是住院病情有颈肩腰腿疼的病人，我们都是按照医院规定开具次数不等的微创治疗同意书，但有部分病人住院后，怕痛不愿意做小针刀手术，这部分病人应该就没有进行小针刀治疗。这部分不愿意做小针刀治疗的病人应该都是收了费的，因为这部分病人都是由我们开具了微创治疗同意书的，那些病人不愿意做小针刀我还是有点印象，在完善病历时会发现这部分病人的微创治疗同意书已经盖了收费室的章，表示已经计费了，而且这部分病人的微创治疗知情同意书上也没有病人本人的签字，都是我们在完善病历时代签的。病人没有进行小针刀治疗，但医院计算了小针刀治疗的费用，就是为了把这部分费用拿到医保局去报账。 我之前没有意识到有什么问题，觉得和自己没有什么关系，医院怎么安排我们就怎么做，现在想想就是一种骗取医保的行为。 32、证人刘某的陈述。证实，我从2013年至2018年11月底，都在仁爱医院上班，充当医助的工作。仁爱医院院长是张涌，法人是张某兵，医院医保报账工作是伍俊在负责，还有一个工作人员是张莉。 医院的大部分病人是由市场部的人找来的。我们一般收治的病人都是老年比较疼痛、劳损类的疼痛疾病及不严重的内科病人。我们只负责写住院证，在住院证上我们填写预缴费，一般是800元。院长要求很多病人的住院时间一致，这是我再次到医生办公室上班的时候，其他医助告诉我病人住院要有一个疗程，时间就是10天。 不同医保局对小针刀治疗的报账次数不一样，所以我们对不同地方的病人的小针刀治疗开具不同的次数。这么做目的是为了到医保局获取最大的报账数额。做小针刀需要我们给病人开具小针刀微创治疗知情同意书，做了小针刀手术的病人要签字。我所说的小针刀最高报账次数不是病人实际的治疗次数，有些病人没有做。没有做的我们也会填写小针刀微创治疗知情同意书并划价。没有做的病人，我们开出检查单后，由我们或治疗室的人进行模仿签字，然后由我们拿到治疗室划价再装入病历。这种模式从我2018年初进入医生办公室的时候就是这样的，说明时候开始的我就不清楚了。 33、证人饶某的证言。证实，我2018年3月中旬在仁爱医院工作，同年11月离开通川区仁爱医院。我们医生办公室有6人在完善病历。我当时相当于医助，平时负责开具住院病人的病历以及治疗单据，由带我们的老师确认。不是每个病人都需要小针刀治疗，但是医院要求的尽最大可能跟病人沟通给开具小针刀治疗。有些病人是自己签署的小针刀微创治疗知情同意书，有些是我们医生或助理签署的，一般病人的第一次治疗基本上都是病人签署的，剩下的小针刀微创治疗知情同意书都是我按照医院不成文的规定，按照病人属于哪个医保局报销的次数按时间排序开具好，病人做了治疗的都会签署名字，病人出院之后，档案装档的时候发现还有病人未签字的治疗单，我们会将病人的签字进行模仿或者随意签署。这个没有谁刻意的告诉我，我去上班的时候带我的医生就是这么做的，整个医院都是按照这个固定流程在开具单据，我按照之前的惯例在执行。小针刀微创治疗知情同意书是根据病人所在对应医保局可报销的最高次数开具的。 34、证人万某清的陈述。证实，我以医助的身份在仁爱医院从事相关工作，比如接待病人、开处方、开治疗单、填写病历等。病人住院的病历都是由我们医助进行填写完善。在病人出院后我们在整理病历的时候发现“根据病程、医嘱缺少小针刀微创治疗知情同意书的次数时”，我们就会根据病程、医嘱的时间对病人进行补充，补充的“小针刀微创治疗知情同意书”的病人签字优是手术治疗室的填写，有时候是我们医助直接填写。 35、证人肖某万的陈述。证实，2017年4、5月份的时候我去仁爱医院上班，主要是慕名张涌在“小针刀”微创手术方面名声很好，跟着他学习小针刀技术及理论，对于医院其他的业务工作我都不参与。我在医院上班时间不固定，一般情况下我给张涌打电话，若第二天小针刀手术的病人多我就过去。除了张涌，还有伍俊也在做小针刀手术。做小针刀手术需要填写小针刀微创治疗知情同意书，我没有填过，我也没有独立的做过小针刀手术，一般是张涌在旁边指导的情况下操作的。我对签字的病案不清楚，我没有看过，直接签的字，张涌安排我做的我肯定要做。 36、李某娇的证言。证实，我是仁爱医院的护士，我是2018年3月去的仁爱医院。我的工作职责是小针刀手术室护士，每天医生开出小针刀手术单后，由开单医生或病人将手术单交给我，一般都是手术当天开单。我只管医生开过来的手术单，有的病人只是来输液和理疗的，病历中出现小针刀手术的单子这里面肯定有这种病人，手术单开具出来了，但病人从住院到出院都没做的，我都会把医生开出的手术单完善好后，放到病人的病历里面。 小针刀手术时间一般都是上午9点至12点，下午不会做手术，所有我都要到手术室对手术工具进行消毒，然后将病人的手术单进行分类，将做了手术的病人的手术单拿到1楼药房计费，计费后按照名字将计费单装入对应病人的病历里面。没有做手术的手术单我会将其交还给开单的医生。一般手术做完后，会要求病人在“通川区仁爱医院微创治疗知情同意书”上签字并按手印，我会把当天做了手术病人的微创治疗知情同意书和没做病人的微创治疗知情同意书完善好后去药房计费，计费结束，我会把“微创治疗知情同意书”的手术单拿到护士站去找到病人的病历，把做了手术和没有做手术的都装到病人的病历里面夹起。 院长 张涌在上班的话，张涌签字时发现微创治疗知情同意书上病人签字栏没有签字，就叫我把病人的名字一起签了，没做手术的病人我就会把微创治疗知情同意书拿到医生办公室去交给他们，但他们都叫我把病人签字那一项和时间填上，签好后还要我拿到药房去计费，称不能留下没有完善的病历。我就拿去找伍俊主任，伍俊主任再次给我说让我把病人的签字和医师、护士的签字完善签好，不要留下空白。没有做手术的病人也会拿去药房计费，药房会计费。 关于通川区仁爱医院微创治疗知情同意书，需要病人或法定监护人、委托代理人签名，这一部分有的是病人自己做手术后，病人自己签字按手印、落时间，有的可能是病人的亲属填写，有的就是医生办公室的医生帮病人写病人的名字，有的就是我帮病人写病人的名字。到病人出院走了后，医生办公室的医生会将病人的病历拿出来进行检查，若发现微创治疗知情同意书里面没有完善好的病人签字、护士签字、医师签字，他们就会拿来我签字。因为医院的院长、主任和医生都叫我签字，为了生存，我没法就签了。我和伍俊负责手术的病人住院时间一般都是10天到12天时间，我到医院上班后听医生说“上面规定住院的时间不能太长”，后面我去护士站放手术单到病人病历里面时，观察发现这些病人住院的时间就是10天或11天。 关于出示的李得英这个病人的病历，其五次小针刀手术签名都是我签的病人的名字，这份病历是后面我上班后，医生办公室叫我补的，签的是2018年1月17日到2018年1月25日的时间，下面的定点和勾选的项也是我完善的，最后面张涌和钟小月的名字也是我签的，这种病人是否做了小针刀手术我不知道。我现在明白了，是他们利用我的无知，怕我失业的心理状态，让我签字，但我的确不知道他们医院是拿去骗保。 37、证人李某伟的证言。证实，我在仁爱医院工作过，我负责DR照片，平时工作比较简单，当住院病人多的时候，医生忙不过来，我就以医生助理的身份帮他们填写病历首页，都是病人的一些基本情况或者检查单，其他的内容就不是我填写的。 38、证人曾某兰的证言。证实，我是2018年7月到通川区仁爱医院担任出纳的，期间主要管理医院的现金账户及现金收取。仁爱医院只有一个对公账户，户名是达州市通川区仁爱医院，医院的收入包括现金收取和医保局打的款项。我收取现金的时候，药房收费的向姣或向桂霞会把钱和门诊收据分成三份，一份是病人缴纳的钱和收据，这部分作为医院的正常收入入账；一份是病人缴纳的预交款，我不会入账，只是放在我这里，后市场部**琳、唐云玉会到我这里领取；第三份是收费员写伍俊的门诊收据，收上来就可以了不用管，也不做账记录。 病人的预交款退还给市场部是我一来医院接收工作的时候就是这种模式，开始我很奇怪，后来经过了解，同时也看到市场部的**琳、唐云玉带病人到药房收费室去看到病人缴纳预交款，我就知道招揽来的病人不需要缴纳费用，预交款是市场部的王某琳、唐某玉先给病人，召招揽病人到医院来，病人缴纳了预交款后通过我这边将预交款退还给市场部。这种工作模式肯定是院领导规定的。医院的病人少部分是自己来的病人，大部分都是**琳、唐云玉招揽来的病人。 医院的所有支出费用要院长张涌同意我才能支出，其他人员没有权利支配，只有张涌同意才行。大额的费用是张涌或者伍俊将对公账户拿去他们自己去取，回来后告诉我记录成其他费用支出。 39、证人向某霞的证言。证实，我是仁爱医院的收费员，主要工作内容是药房拿取药品、划价和收费。小针刀、理疗这两项目是由小针刀室、理疗室的医生或者护士将处方拿到我这里，我根据单子进行划价。小针刀手术一般都是上午做，下午比较少。一次小针刀治疗包括小针刀手术、穴位注射、局部浸润麻醉这三个项目，小针刀手术的计费数量是根据病人医保报账的地点固定的。是院长张涌告诉我们按照不同地区记录点位，让我们按照这种方法记录的，如果每个地方记录的点位发生变化的，就是负责新农合报账的伍俊或者张莉告诉我们。一般是伍俊或者李姣两人将小针刀手术的单子交给我，李姣要多一些，如果伍俊或者李姣都休息的时候，就是其他护士将单子拿给我，偶尔也有医生把单子给我，但这种情况很少。微创知情同意书我划价后，记录完后盖收费室的报价章，护士当天或者隔天来拿，放到病人病历里面。 每个病人都需要缴纳费用，缴纳的费用是通过医生开的住院证来收取的，一般都是800元到1000元不等。 40、证人向某的证言。证实，我在仁爱医院主要是从事药品发放和收费划价的工作，我的工作就是发药给病人和病人住院，与我工作同性质的还有向桂霞，我们科室只有我和她专门负责药房内发药工作及病人医疗项目的划价。大部分病人都是在我处缴纳的预缴款，大部分住院病人都是在新农保处结算费用。小针刀手术收费内容分为三项，包括小针刀治疗、穴位注射，还有一个我记不清楚了。我开始上班的时候，向桂霞就教我小针刀治疗根据地方不同，收费划价不一样。我不清楚病人的病历，小针刀手术同意书我只看病人的身份信息情况，里面的内容我们都不怎么注意，因为我们划价没有根据这个东西，都是医院的统一标准，有处方有检查单我就进行划价，每个地区不同病人的收费都是一样的。 41、证人张某莉的证言。证实，我是2017年3月到通川区仁爱医院工作的，是仁爱医院医保办公室的工作人员，主要负责医保报账及医院的招聘。医保办是伍俊在负责。平时做小针刀手术的有院长张涌及伍俊。病人档案里面显示的住院费用确认单就是病人签字住院的时候告知病人住院原因以及总费用的确认单，是到医保部门报账的费用，但可以报账的金额是系统自动生成的。微创治疗知情同意书我只知道有三个治疗项目，我最熟悉的就是小针刀治疗项目，其他的不清楚，小针刀是我们医院的特色治疗。我上传资料的时候看见过小针刀的流程，每做一次都是5个穴位以上的治疗。 42、证人钟某月的证言。证实，我和张涌是2015年7月结婚的，我是2017年底开始陆陆续续在仁爱医院工作，岗位是护士。我没有在仁爱医院的小针刀手术室的岗位上工作过，也没有在微创治疗知情同意书上的护士签字栏签过字。 43、被告人张涌的供述与辩解。证实，2016年我和张某兵、姚某、伍俊共同出资创办的仁爱医院，我占40%多的股份，姚某占25%的股份，另外张某兵和伍俊的股份我记不大清楚，我任仁爱医院的院长，张某兵任法人代表。我们医院因违反了医疗行政法规，2018年12月3日通川区医保局查出来我们医院用药不规范、不合理检查等对我们医院进行罚款，并向通川区医保局退回违规资金9万多元，现在我们医院已经解散了。 我是院长，负责医院的全面工作，财物方面也是我在负责，我平时也兼医生看病，伍俊是负责医报账这块。我们医院在吊销医疗机构执业许可证之前效益不怎么好，为了提高医院的知名度，我们会在外面发一些传单。2018年以来有两千多个病人，病人住院时需交纳最低800元的预交款，出院结算的时候多退少补。病人医保需要我们报账的，我们就会让病人提供本人医保卡，然后登陆系统传到医保局，后医保局审核该报多少账算出来，病人出院的时候我们会把相应的费用告诉给病人。 仁爱医院是达州市级、达川区、通川区、大竹、渠县、万源县的定点医保单位。平时医保报销、医保结算是伍俊在负责。张某兵负责医院后勤工作，姚彬不负责具体工作。仁爱医院的诊疗项目有药物治疗、物理治疗、针刀治疗、针灸治疗。病人通过体检、照片诊断后，需要针刀治疗的就由医生下医嘱并填写“微创治疗知情同意书”，之后同意书交到手术室，手术室根据名单通知病人手术。手术后病人就签字确定，不会签字的就按手印，接着医生拿着同意书到收费室计费，计费后同意书由医生拿到病历里面放好。我们医院由我和肖万百参与小针刀手术。仁爱医院的“微创治疗知情同意书”具体由医生开具，医生护士都可以拿去计费。需要病人本人或者代理人的签名，我只记得病人必须要签名。如果病人不会签字，就由医生代签。 医院成立至今亏损，没有盈利。医保局报下来的资金是到我们医院的对公账户，报下来的资金主要是用于医院的经营，包括工资、房租、药费、交税等开支。医院的主要收入来源有病人自行缴纳费用和医保报账费用。医院医生、护士在管理病人过程中，有些病人没有做小针刀或与实际做小针刀次数不合的情况下也记了费了，即没做小针刀和开出治疗单次数多于实际做小针刀次数的也计入费用，并到医保报了账这种情况我知晓，但我没有阻止，而是放任。这种行为是2018年开始实施的。 44、被告人伍俊的供述与辩解。证实，我是仁爱医院的股东，我投了27万左右，占股9%。我也是医生，跟着张涌和肖某万一起做小针刀手术，同时也负责找人和医保报账工作，有时候也负责给病人看病。张涌担任院长，为医院的主要负责人，医院的事情基本上都是他说了算。我们医院接待病人住院为主，少量门诊。病人到医院住院后，将身份证和医保卡给我，我在电脑上把住院信息入到医保结算系统，病人出院时在我这里结算，病人需要补交钱的就到收费室去交，我再把结算信息录入到医保结算系统。每隔一段时间，有时候是一个月，有时候是几个月，我就把病人的住院结算票据交到医保局去，医保局审核后就会把钱报给医院。仁爱医院是通川区、达川区、万源市、渠县、大竹县这些地方的医保定点。医保病人的报销比例是80%左右。仁爱医院已经在2018年11月底被通川区卫计局执法大队吊销执照，并被通川区医保局和卫计局总计罚款88万左右，被卫计局处罚是因使用了无诊疗资质的医务人员，被医保局处罚是因在医保报账过程中出现了违规金额。 病人入院时，有些病人需要自己缴纳费用，一般是800元到1000元，而有些病人没有缴纳入院费用，然后医生给病人开检查项目。病人出院时，到医院的医保办结算，通过医保的报账系统算能够报账多少钱，病人自己该交多少钱。缴费的那部分病人就根据原来的缴费金额多退少补，没有交费的那部分病人我也要在医保系统给他们结算，但是他们不用交钱，之后他们自己出院就行了。住院不需要缴费的病人占比接近病人总数的一半。医院市场部王某琳，负责宣传和招揽病人，一般宣传我们医院的治疗项目，称如果在我们医院查出了问题可以有优惠政策，可以免费治疗。医院市场部的人员，在外面宣传的在我们医院治病、住院不用花钱，这些由我们医院市场部的人带来的病人大部分都不用交钱，只有少数才需要交医疗费。因为按我们医院的这种治疗、用药方式报医保的话就能够报的比例比较高，所以我们医院主要依靠医保报账盈利。另外就是依靠给病人开具不合理的检查项目和不合理的用药来达到多计费、多报账的目的，通过医保报账来赚一部分钱。我们医院在给病人检查时，通过多开检查项目，这些项目又都是可以通过医保报账的，所以通过这种方式可以给医院增加收入。 我们医院做的治疗方式包括针刀和理疗的费用都是在医保中至少能够报账80%的项目，这些都是医院领导决定的，比如医院添加了一个新的项目，为了多赚钱，一般医院领导就会让医生在检查项目中都加上这种新的检查项目，这样医院能够多赚一些钱，医生也能多提成收入。我们医院基本都是院长张涌说了算，他应该知道这些情况，医院的财务是张涌在具体管。 为了扩大经营范围，我们四个股东以普通合伙关系在工商局注册变更为“仁爱医院”。2017年下半年院长张涌给病管医生提出，医生跟管理的病人进行沟通，要求病人尽量做小针刀手术，不愿意做小针刀手术的病人可以把小针刀手术记上，待到病人出院后可以到医院来做理疗。来治疗的病人本身存在的病就可以通过小针刀手术进行很好的治疗，再则就是小针刀手术的计费比较高，成本比较低并且也在医保报账的范围之内。 2017年大概年底的时候，张涌私底下给我说医助的工资本身就不高，开展这些工作后工作量增大，可以给医助提成。按照医管病人住院总费用的千分之三进行提成并设置了平均费用4200元（每个月所有医管病人总费用的平均数）的门槛，低于这个门槛就提成千分之一，每个医保局的报账金额进行了控制，都有一个最高限度，基本上都在4200元左右，我们取了一个平均数就是4200元。每一个医助所接纳的病人都由他自己完善病人的履历，这里面包括做了小针刀和没有做小针刀手术的病人的病例。有些病人在医助的沟通下在上面签了字的，大部分病人没有签字的是由医助或者李某娇冒充病人签写的。小针刀手术多计费主要是集中在城区的职工病人，城镇居民医保少数也有。一般自费的病人自己缴纳800元，如果市场部带来的病人就由市场部带着病人到收费室由市场部的人帮病人垫交800元费用后住院治疗，因为市场部对外宣传的时候就说到医院不需要给钱，所以就由市场部垫付这笔钱，这也是张涌授意的。 病人不缴费的情况主要集中在2018年。因竞争比较大，为扩大范围招揽病人，张涌院长提出病人看病不交钱可以住院治疗。医院的收入主要是通过病人住院到医保局报账而获取，所以来我们医院治疗的病人基本上都是有医保的病人。居民是报销80%，职工更高。为了盈利张涌院长要求医生多和病人沟通尽量做小针刀手术，小针刀计费是45元一次（是一个定位），穴位注射10元一次，局部麻醉是45元一次，我们报账都是按照医保局规定的最大值进行报账。小针刀手术手术成本低、收费高，如果不做小针刀手术的人，我们通过给他们虚开小针刀手术次数而产生比较高的利润。有的病人是医生沟通后知道的，有的病人不知道。我们会跟病人沟通后叫他们免费来做理疗，病人听到免费理疗一般都不再纠结这个事了毕竟他们没有缴纳一分钱。医生负责填写“通川区仁爱医院微创治疗知情同意书”后，由李某娇到医生办公室拿同意书到手术室，后由李某娇通知病人到手术室，来了的病人就由病人在同意书上签字并按手印，没有来的李某娇就会去问医生这个病人还做不做。医生说这个病人来不到要计费，就由医生或者李某娇在同意书上签病人的名字然后由李某娇再拿到药房进行计费。 上列证据，经合议庭综合评议认为，证据的收集程序合法，内容客观真实，与案件具有关联性，能够形成证据锁链证明查明的案件事实，本院予以确认采信。 本院认为，2017年以来，被告人张涌作为达州市通川区仁爱医院（现已被撤销）院长，被告人伍俊作为该医院医保办负责人，二人以非法占有为目的，采取虚开、多开小针刀手术治疗次数的方式，虚增病人小针刀手术费用，骗取国家医疗保险资金共计93594.48元，数额巨大，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，二被告人的行为构成诈骗罪，公诉机关指控的事实及罪名成立，本院予以支持。根据法律规定，结合本案事实，对被告人张涌、伍俊应处三年以上十年以下有期徒刑及并处罚金。根据《中华人民共和国刑法》第二十五条、第二十六条第一款、第二十七条的规定，二被告人系共同犯罪，其中被告人张涌系该医院的院长、最大出资比例合伙人，行使全面管理职责，在共同犯罪中起到组织、指挥等主要作用，应属主犯；被告人伍俊是被告人张涌的学生，系该医院最小出资比例合伙人，在被告人张涌的管理、指挥下负责医保报账工作，在共同犯罪中起到次要作用，依法减轻处罚。被告人张涌、伍俊认罪、悔罪态度较好，在案发后，通川区仁爱医院已退回虚报医保资金93594.48元，缴纳了罚款793476.15元，酌情从轻处罚。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条的规定，被告人张涌、伍俊自愿认罪认罚，依法从宽处罚。公诉机关的量刑建议适当，本院予以支持。根据《中华人民共和国刑法》第六十四条的规定，二被告人违法所得，依法应予追缴。 关于二被告人的辩解及其辩护人的辩护意见，本院综合评判如下： 1、被告人张涌其辩护人及被告人伍俊提出应以鉴定意见中抽样的12人虚报的金额（涉案金额为26165元）认定为被告人诈骗金额的辩护和辩解意见。经审查，本案证人众多，根据证人证言及其他相关书证，能够形成证据锁链证明本案二被告人实施的诈骗数额与起诉指控犯罪数额一致，在此基础上随机抽样得出的鉴定结论系对证明该事实的相关证据进一步印证加强，具有客观性，实际上行政处罚决定书的认定、送达，以及被告人退缴和未提出行政复议已表明对该认定数额的确认。且该鉴定意见的鉴定程序合法，鉴定结论明确具体，已依法送达给二被告人，二被告人也未申请重新鉴定，应予采信，故对该辩护和辩解意见，本院不予采纳。 2、被告人张涌其辩护人提出54名证人的证言系孤证，不能确实充分的证实小针刀次数是虚报的辩护意见。经审查，本案证人众多，证人对细节性的描述存在出入是可预见的，也符合客观实际，结合医护人员的证言、被告人的供述与辩解等证据及其他相关书证综合来看，能够形成证据锁链证明虚开、多开小针刀手术治疗次数以此骗取国家医疗保险资金的事实，证据达到确实、充分的要求，故对该辩护意见，本院不予采纳。 3、被告人张涌其辩护人提出本案符合单位犯罪特征，请求参照单位犯罪追究被告人张涌责任的辩护意见。经审查，本案中二被告人实施诈骗行为不符合关于单位犯罪的法律规定，且没有证据证明系集体共同研究决定，单位犯罪的整体性意志未能体现，不具备单位犯罪的特征，现通川区仁爱医院已被行政处罚并予以撤销，故本案对二被告人均应按照自然人犯罪予以惩处。故对该辩护意见，本院不予采纳。 4、被告人张涌其辩护人请求对被告人张涌判处三年以下有期徒刑并适用缓刑的量刑建议。经审查，根据在案查明的事实，被告人张涌有从轻处罚的情节，但无减轻处罚降低量刑幅度的情节，结合张涌的犯罪数额、犯罪性质以及社会危害性等因素考虑，不适宜对其判处缓刑，故对该意见本院不予采纳。 5、被告人伍俊其辩护人提出被告人构成自首的辩护意见。经审查，被告人虽经通知到案，但未如实供述其主要犯罪事实，不符合相关法律规定，对该辩护意见本院不予采纳。 6、被告人伍俊其辩护人提出对被告人判处二年以下的有期徒刑并适用缓刑的意见。经审查，根据被告人伍俊的犯罪事实、情节，结合伍俊的犯罪数额、犯罪性质以及社会危害性等因素考虑，不适宜对其判处缓刑，对该意见，本院不予采纳。 7、二被告人其辩护人的其余辩护意见，与本案查明的事实和相关法律规定相符，本院予以采纳。 据此，根据二被告人的犯罪事实、性质、情节以及对社会的危害程度，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二十五条、第二十六条第一款、第二十七条、第六十四条、《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条之规定，判决如下： 被告人张涌犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币一万元（已缴纳）。违法所得，依法予以追缴（已追缴）。 (刑期从判决执行之日起计算；判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日。即自2018年12月12日起至2021年12月11日止）。 被告人伍俊犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币七千元（已缴纳）。违法所得，依法予以追缴（已追缴）。 (刑期从判决执行之日起计算；判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日。即自2018年12月12日起至2020年12月11日止）。 如不服本判决，可在接到判决书之次日起十日内，通过本院或者直接向四川省达州市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。 审判长李海涛 人民陪审员蒋育芳 人民陪审员苏小芳 二Ｏ二Ｏ年二月二十七日 书记员朱虹霓（代） 附：本案适用的相关法律条款 1、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。 2、《中华人民共和国刑法》第六十七条第三款：犯罪嫌疑人虽不具有前两款规定的自首情节，但是如实供述自己罪行的，可以从轻处罚；因其如实供述自己罪行，避免特别严重后果发生的，可以减轻处罚。 3、《中华人民共和国刑法》第二十五条第一款：共同犯罪是指二人以上共同故意犯罪。 4、第二十六条第一款：组织、领导犯罪集团进行犯罪活动的或者在共同犯罪中起主要作用的，是主犯。 5、第二十七条：在共同犯罪中起次要或者辅助作用的，是从犯。 对于从犯，应当从轻、减轻处罚或者免除处罚。 6、《中华人民共和国刑法》第六十四条：犯罪分子违法所得的一切财物，应当予以追缴或者责令退赔；对被害人的合法财产，应当及时返还；违禁品和供犯罪所用的本人财物，应当予以没收。没收的财物和罚金，一律上缴国库，不得挪用和自行处理。 7、《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条：犯罪嫌疑人、被告人自愿如实供述自己的罪行，承认指控的犯罪事实，愿意接受处罚的，可依法从宽处理。