云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0103民初2186号原告：昆明市延安医院，住所为昆明市盘龙区人民东路245号。法定代表人：谭晶，系该院院长委托诉讼代理人：杨余菊，系云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：蒙彦钧，系云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。被告：李灼明，男，白族，1982年9月11日出生，云南省昆明市人，在xxxx工作，现住云南省昆明市官渡区。委托诉讼代理人：李军，系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：陈菊梅，系云南万捷律师事务所律师，特别授权代理。被告：李四开，女，白族，1981年6月14日出生，云南省昆明市人，在xxxx工作，现住云南省昆明市官渡区。委托诉讼代理人：李军，系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：陈菊梅，系云南万捷律师事务所律师，特别授权代理。原告昆明市延安医院（以下简称延安医院）诉被告李灼明、李四开医疗服务合同纠纷一案。诉前调解阶段，原告申请进行医疗损害责任鉴定，本院委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定并出具鉴定意见书。本院于2019年2月21日受理后，依法适用普通程序，组成合议庭于2019年10月9日公开开庭进行了审理，原告延安医院的委托诉讼代理人杨余菊，被告李灼明、李四开及其委托诉讼代理人李军、陈菊梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告延安医院向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付为其女李元希提供医疗服务的费用365267.48元，包括医疗费91628.98元、伙食费10043.7元、奶费5314元、物品费12203.8元、护理费224675元;2、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：李元希在原告处于2011年5月4日上午7时出生，后出现重度新生儿窒息、新生儿肺出血、缺氧、缺血性脑病待查、新生儿抽搐原因待查等情况。在原告开展多次省内外专家会诊均无法改善李元希病情的情况下，原告于2011年6月9日起为被告之女提供普通的护理及基本的医疗服务，直至其2018年8月21日去世。从2011年6月9日起至今，被告未向原告支付任何医疗费用，被告之女的医疗服务费用均由原告承担。为维护原告合法权益，故诉至法院主张权利。被告李灼明、李四开辩称：1、原告在提供医疗服务过程当中存在严重的过错，造成李元希在出生后出现重度窒息脑瘫的严重后果，原告的行为已经构成侵权，应承担赔偿责任；2、医疗纠纷处理协议书当中已经明确约定由原告为李元希提供基本的护理和医疗服务，因此其无权主张被告承担相关的费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。原告提交的住院病历、死亡医学证明书、死亡记录，本院予以采信；住院费用清单本院予以采信；胡丽芬证人证言的公证书和胡丽芬收条能够相互印证，本院予以采信；魏秀芳收条，因无法核实魏秀芳身份，本院不予采信。被告提交的身份证、户口本、司法鉴定意见书、儿童医院病历本，本院予以采信。对于原告和被告提交的证据是否能够证明其待证目的，本院待后综合评述。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2011年4月29日11时，被告李四开因“停经9+月，要求入院待产”到原告处住院生产。2011年5月3日的术前诊断为：0-0-0-0，孕39+周，胎儿窘迫，血小板减少。2011年5月4日行剖宫产术，娩出一女婴，体重4000g。Apgar评分1分钟6分、5分钟4分、10分钟4分。转新生儿科，术后予以抗炎、促宫缩对症处理。被告李四开于2011年5月17日出院，出院诊断为：1-0-0-1孕已产、足月活婴、低置胎盘、血小板减少、胎儿窘迫、新生儿轻度窒息、巨大儿。李四开之女取名为李元希，其2011年5月4日因“出生后全身皮肤青紫，肌张力低，刺激后无哭声19分钟”住院。初步诊断为：新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿××、新生儿脑损伤、高危儿。2013年6月1日出院，出院诊断为1、新生儿重度窒息；2、缺氧缺血性脑病；3、新生儿××；4、脑瘫。2013年7月23日，李元希因“发热1天”住院，2013年7月30日出院，出院诊断为：1、急性咽炎；2、脑瘫。2015年10月5日，李元希因“发热5天，抽搐1次”住院，2015年10月20日出院，出院诊断为：1、败血症；2、支气管××；3、癫痫持续状态；4、脑瘫；5、营养不良；6、电解质紊乱；7、轻度贫血；8、凝血功能异常。出院医嘱为：1、出院后继续巩固治疗，注意喂养，防感染、意外，1周后门诊复查血常规、肝肾功等，儿科、神经内科随访，不适随诊；2、出院带药：卡马西平，头孢羟氨苄片口服。2015年10月24日，李元希因“反复抽搐4天”住院，给予抗癫痫等对症支持治疗，2015年10月27日出院，出院诊断为：1、癫痫；2、脑瘫；3、营养不良。2018年8月21日15时40分，李元希因“反复抽搐、无反应20分钟”送入原告医院，经抢救30分钟，患儿仍无任何生命迹象，无呼吸、心跳，无任何反射，16时10分宣布其死亡。死亡诊断为：1、心跳、呼吸骤停；2、脑瘫；3、小脑畸形。死亡医学证明书中记载死亡原因为心跳呼吸骤停。李元希2011年5月4日至2013年6月1日期间住院产生医疗费102763.49元（被告预交其中7000元）、2013年7月23日至2013年7月30日期间住院产生医疗费679.37元、2015年10月5日至2015年10月20日期间住院产生医疗费7397.09元、2015年10月24日至2015年10月27日期间住院产生医疗费367.13元，除被告预交的7000元外，其余上述费用均由原告医院支付。2014年11月24日，官渡区人民医院出具诊断证明书载明：李元希，3岁6月，诊断为脑瘫。被告李灼明系李元希父亲，被告李四开系李元希母亲。2011年6月9日，被告李灼明与原告延安医院签订《医疗争议协议书》，约定：患者李四开、女、30岁，2011年4月29日因“孕39W、低置胎盘、妊娠水肿”入院待产，于2011年5月4日上午7时行“急诊剖宫产术”，术后新生儿出现“重度新生儿窒息、新生儿肺出血、缺氧、缺血性脑病待查、新生儿抽搐原因待查”等情况。现患者家属认为此事件属医疗责任事故，要求延安医院承担完全责任。延安医院经调查分析认为：我院提供给李四开的医疗服务存在不足。医患双方在明确可以通过医疗事故技术鉴定或者司法途径明确事件性质、原因和责任的前提下，双方达成了通过协商途经解决本医疗争议事件。故医患双方本着平等、自愿、公正、公平的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律、法规的规定，经双方友好协商，最终在平等、自愿的基础上达成如下一次性终结性协议，医患双方共同遵照执行。一、延安医院依本协议约定，同意于2011年6月9日一次性赔偿患方186147.75元，减免患方李四开之女医药费19578.10元。二、基于此前针对患儿李四开之女的病情，开展了多次省内外专家会诊，会诊专家均认为患儿李四开之女的病情无法得到改善，故医患双方依本协议约定于2011年6月9日起延安医院将为李四开之女提供普通的护理及基本的医疗服务。在此期间患方家属有权利看望患儿李四开之女，同时如果患儿李四开之女生命终止，则家属有责任为其处理后续相关事宜。四、本协议为李四开医疗争议事件的一次性、终结性解决方案，经医方和李四开家属双方签字后即生效。协议生效后，医患双方均不得再对李四开医疗争议事件提出任何争议和发生纠纷，同时放弃其他解决方式与途径。患方不得再以任何理由和任何方式向延安医院主张权利，否则患方应无条件返还延安医院赔偿的所有费用（含医疗费），且不得以本协议作为其主张权利的依据。五、本协议履行地为医方住所地。六、本协议壹式肆份，医患双方各持壹份，昆明市延安医院财务部门存档壹份，上报卫生行政主管部门壹份，肆份协议书具有同等法律效力。2014年11月5日，原告延安医院与被告李灼明再次签订《关于李四开之女医疗争议事件的备忘录》，约定：医患双方授权代表就李四开医疗争议事件中关于李四开之女的问题经过协商，现达成本备忘录，双方共同遵守。双方希望通过本备忘录记录目前的状况。一、双方已达成初步谅解的事项：1、医患双方己于2011年6月9日就患者李四开医疗争议事件达成一致协议。根据协议内容，医方己经一次性赔偿患方186147.75元，并减免患方李四开之女部分医疗费19578.10元。该协议己实际履行。2、医方自2011年6月9日至今为患儿提供基本的医疗服务，期间医方已代行监护人义务，对李四开之女进行了生活照顾。患方不定期前来看望患儿购买部分生活用品。二、双方签订本备忘录以后应采取的行动。1、患方自2014年11月5日将患儿带出院外进行检查评估，并于2014年11月5日将患儿带回昆明市延安医院。2、医患双方一致同意待患方生育二胎后一年内，双方应对李四开医疗争议事件中关于李四开之女的问题进一步协商，或者双方通过司法途径处理关于李四开之女事件。2011年6月9日起至2018年8月21日（即李元希死亡），李四开之女李元希一直由原告延安医院进行照顾及提供基本医疗服务。2019年8月12日，昆明法医院司法鉴定中心出具（2019）LC鉴字第xxx号司法鉴定意见书，分析说明载明：（一）延安医院为李四开提供的诊疗行为有过错。过错一：医方在患方胎儿宫内窘迫时，治疗不及时。根据第8版《妇产科学》中《胎儿窘迫》章节，产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象，正常胎心基线为110-160bpm。缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜110bpm。当胎心基线率＜100bpm，基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重。剖宫产指征：胎心基线变异消失伴胎心基线＜110bpm，或伴频繁晚期减速等。2011年5月3日18时40分术前讨论评估记录显示：胎心105次/分，术前诊断：1、0-0-0-0，孕39+周，胎儿窘迫，血小板减少。拟行子宫下段剖宫手术，医方未行手术。5月3日22时胎心166次/分，给予左侧卧位，胎心监测。22时34分，胎心136次/分。5月3日22时34分以后至5月4日6时30分之间未做监测，5月4日6时30分胎心100次/分，给予左侧卧位，氧气吸入。5月4日6时58分胎心波动于105-110次/分之间。5月4日7时39分至7时41分胎儿娩出。医方剖宫产手术治疗延误。过错二：医方病历书写不规范。李四开之女2011年5月4日至2013年6月1日住院治疗。此次住院过程中2013年4月6日至6月1日无病程记录，无出院记录。(二)、母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。患方发生胎儿窘迫时，医方治疗延误致患方胎儿缺氧未及时改善。李四开之女出生时确存窒息，相关检查后诊断:缺血缺氧性脑病、脑瘫。综上所述，延安医院的诊疗过错与李四开之女的重度窒息、缺血缺氧性脑病及脑瘫之间有因果关系，过错承担主要责任，过错参与度建议为75%左右。(三)、李四开之女于2013年7月23日至7月30日因“急性咽炎”住院治疗。医方给予抗感染，退热等治疗，治愈出院。2015年10月5日至10月20日因“1、败血症；2、支气管××；3、癫痫持续状态；4、脑瘫；5、营养不良；6、电解质紊乱；7、轻度贫血；8、凝血功能异常”住院治疗，医方给予抗感染、抗癫痫等对症支持治疗，病情好转出院。2015年10月24日至10月27日因“1、癫痫；2、脑瘫；3、营养不良”住院治疗，医方给予抗癫痫对症支持治疗。上述3次住院，医方诊断明确，诊疗符合医疗原则及规范。李四开之女2018年8月21日因“反复抽搐、无反应20分钟”就诊。入院时无呼吸、心跳，刺激无反应，全身皮肤苍白、厥冷，肢体僵硬，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，肛门括约肌松弛，无任何反射。医方给予心肺复苏等抢救，抢救无效宣布死亡。死亡诊断：1、心跳、呼吸骤停；2、脑瘫；3、小脑畸形。医方抢救治疗措施符合医疗原则及规范。鉴于李四开之女死亡后未做尸体解剖，鉴定人无法判断昆明市延安医院的诊疗过错与李四开之女死亡之间是否具有因果关系。鉴定意见为：(一)、延安医院为李四开提供的诊疗行为有过错。(二)、延安医院为李四开提供的诊疗过错与李四开之女的新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫之间有因果关系，过错承担主要责任，过错参与度建议为75%左右。(三)、昆明市延安医院的诊疗过错与李四开之女死亡之间的因果关系无法判断。本院认为，针对原告主张判令被告向原告支付为其女李元希提供医疗服务的费用365267.48元（包括医疗费91628.98元、伙食费10043.7元、奶费5314元、物品费12203.8元、护理费224675元）的诉讼请求，根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中，被告李四开因怀孕到原告处生产，被告李四开生育一女，取名李元希。原告为李元希提供了产出及后续医疗服务，双方之间形成医疗服务合同关系。经鉴定，原告为李元希出生时提供的医疗服务存在过错。故原告未尽到高度注意义务，在履行医疗服务合同的医疗行为构成违约。事发后，原告与被告签订《医疗争议协议书》，约定：1、延安医院依本协议约定，同意于2011年6月9日一次性赔偿患方186147.75元，减免患方李四开之女医药费19578.10元2、2011年6月9日起，延安医院将为李元希提供普通的护理及基本的医疗服务。之后，原告按照协议书的约定支付和减免了款项，并一直为李元希进行照顾及提供基本医疗服务。2014年11月5日，原告延安医院与被告李灼明再次签订《关于李四开之女医疗争议事件的备忘录》约定：医患双方一直同意待患方生育二胎后一年内，双方应对李四开医疗争议事件中关于李四开之女的问题进一步协商，或者双方通过司法途径处理关于李四开之女事件。本院认为，双方在协议书中已经对医疗服务合同的处理达成一致意见，且原告已经按照协议书履行了义务，支付赔偿款并照顾和医治李元希直至其死亡。双方在备忘录中约定的“进一步协商”系双方为解决李元希的后续情况，并不是对双方之间医疗服务合同关系的处理。综上，双方已经就双方之间的医疗服务合同达成了协议，该协议对原、被告均具有法律约束力，且已经按照该协议履行，故原告的诉讼请求，本院不予支持。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条的规定，判决如下：驳回原告昆明市延安医院的诉讼请求。案件受理费6779元由原告昆明市延安医院负担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  祁艺丹人民陪审员  张 梅人民陪审员  安爱华二〇二〇年二月二十一日书 记 员  黄沈丹