广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终13240号上诉人（原审原告）：柳爽，女，1968年3月20日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市福田区。委托诉讼代理人：夏学义，广东国晖律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市第二人民医院，住所地广东省深圳市福田区笋岗西路3002号。法定代表人：聂国辉。委托诉讼代理人：吉永红，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。上诉人柳爽因与被上诉人深圳市第二人民医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2016）粤0304民初15509号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人柳爽的上诉请求：1、请求法院在查清事实的基础上，依法判令被上诉人赔偿上诉人各项经济损失共计人民币4175470元（医疗费152370元；误工费135005元；护理费30341元；住院伙食补助费13500元；交通费14624元；住宿费1738元；被抚养人生活费1617961元；精神损害赔偿金80000元；后续治疗费20万元；营养费54041元；伤残赔偿金892666元；残疾生活补助费970776元；复印费2498元，以上共计4175470元，以上费用暂记至2019年01月19日止）；2、判令被上诉人承担本案诉讼费、鉴定费，保全费，担保费，执行费等。上诉理由：(一）深医会医损鉴【2018】1883号医疗损害技术鉴定书，专家鉴定组认为：医方存在“在患者“咳嗽、咽痛2天，发热1天”，白细胞和C反应蛋白未见异常的情况下，使用克拉霉素的指征掌握不严谨”的不足，即被上诉人诊疗过程中存在滥用药物克拉霉素过错。从克拉霉素药物说明书上可见，口服克拉霉素可致中枢神经系统的不良反应包括头昏、眩晕、焦虑、失眠、噩梦、耳鸣、意识模糊、定向力障碍、幻觉和××等。而上诉人正是因为被上诉人的滥用克拉霉素导致中枢神经损伤，两者因果关系明确。一审认为不存在因果关系，以鉴代审，明显是认定事实不清，请二审给予纠正。(二）从门诊病历记录看，2015年5月27日急诊科吴医生接诊，诊断为面神经炎；急性上感。处理:1、CT检查，2、请神经内科会诊，予以口服强的松20mg，弥可保0.5mg，建议、专科门诊处理。3、请到神经内科专科就诊。即吴医生建议患者到神经内科专科就诊是否可用强的松及弥可保两种药物。患者点滴其他药物至2015年5月28日凌晨6点左右，患者10时26分到神经内科门诊，神经内科又将患者送急诊科重症监护并救治（“甲亢危象”），忽视了面神经瘫的治疗，患者因重症监护未曾服用强的松及弥可保两种药物。以上两科室最终未能明确要求患者服用强的松及弥可保两种药物，导致患者未能针对面神经进行治疗，据此被上诉人诊疗行为存在不明确性，科室之间相互推诿，导致患者用药无所适从，错过最佳治疗时机，被上诉人应当承担赔偿责任。综上所述，一审判决事实认定不清，应当给予纠正，恳请二审法院公正判决，支持所请。被上诉人深圳市第二人民医院医疗的答辩意见：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，责任判定适当，没有任何错误和瑕疵。首先，被上诉人已尽诊疗义务和注意义务，对上诉人的诊疗过程符合法律规定和诊疗常规，不存在任何的过错，被上诉人的诊疗行为与上诉人的损害后果无任何因果关系，不应承担医疗损害责任，上诉人出现的后遗症是现代医学无法解决的难题，并非医院的诊疗行为所导致。其次，被上诉人无任何过错，不应当承担赔偿责任。综上，请法院维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。上诉人柳爽的原审诉讼请求：1、赔偿原告损失共计4108499元，包括医疗费111650元、误工费135005元、护理费30341元、住院伙食补助费10900元、交通费4921元、营养费51100元、住房费1738元、被抚养人生活费1617961元、康复费及后继治疗费用20万元（暂记到2017年年底止）、伤残赔偿金892666元、残疾生活补助费用970776元、精神损害抚慰金80000元、其他费用1441元、残疾辅助器用具费用待定，以上费用暂记到2016年6月29日止；2、承担本案全部诉讼费用。原告于2016年9月19日增加诉讼请求，要求被告赔偿原告医疗费6395.67元、交通费及其他费用1966元。一审法院认定：2015年5月25日，原告因“咳嗽、咽痛2天、发热1天”到被告门诊就诊。体格检查“体温38℃，咽部充血；右侧耳后软骨压痛”，血常规和C反应蛋白未见明显异常，初步诊断“发热查因：急性上呼吸道感染、甲亢”，门诊予以美扑伪麻片，克拉霉素，一清胶囊及布洛芬缓释胶囊对症治疗。5月27日，原告因“发烧、咽部减轻，现主要是恶心头昏伴口角歪斜，右眼闭目困难，无肢体活动障碍”到被告复诊，体格检查“口角右歪，右额纹消失”，请神经内科会诊意见给予弥可保、强的松口服、建议专科门诊就诊。5月28日，原告因“发热4天，右侧扣眼歪斜1天”到被告神经内科就诊。体格检查“右侧额纹及鼻唇沟浅，心律150次/分，心律不齐”，初步诊断“发热待查、右侧面神经麻痹、甲亢、心律不齐”，立即到急诊就诊。6月8日，原告因右眼闭合不全、口角歪斜11天到被告耳鼻喉科复诊。现病史“11天来右眼闭合不全，口角歪斜，右耳无流脓，无伴听力影响”，体格检查“右眼闭合不全，口角歪斜，唇龈沟变浅，额纹变浅，鼓腮漏气，伸舌居中”，初步诊断“面神经麻痹”。7月16日，原告因“咳嗽、咽痛1周，口角歪斜、右眼闭合不全1月余”到被告神经内科住院治疗；于7月24日出院，出院诊断为“右侧面神经麻痹；甲状腺功能亢进；心律失常、心房颤动频发室早；右侧神经性耳聋。”出院医嘱为“注意休息，避免受累着凉；出院带药：甲钴胺、美托洛尔缓释片、曲美他嗪片、胞磷胆碱胶囊；出院后前往核医学科行碘131治疗，服药期间不适随诊。”8月4日，原告因“右耳听力下降、耳鸣1月余”到被告耳鼻喉科住院治疗。入院诊断为“神经性耳聋（右）、周围性面瘫（右）”；于8月29日出院，出院诊断为“神经性耳聋（右）、周围性面瘫（右）、心律失常、甲状腺功能亢进。”出院医嘱为“出院带药，出院后休息一周，医方门诊复查，心内科、内分泌科及核医学科就诊。”9月24日，原告因“口角歪斜、右眼闭合不全4月”再次到被告神经内科住院治疗，入院诊断为“右侧面神经麻痹；甲状腺功能亢进亢、碘131术后；心律失常、心房颤动频发室早；右侧神经性耳聋”；于10月12日出院，出院诊断为“右侧面神经麻痹；甲状腺功能亢进亢、碘131术后；心律失常、心房颤动频发室早；右侧神经性耳聋；心脏瓣膜病；停经查因。”原告对其于2015年5月27日至6月8日在被告处诊治期间，被告未能及时对原告病情进行诊疗，导致原告“面神经麻痹”的后果，存在以下过错：用药不当，救护不及时，医生之间相互推诿。原告主张，原告去治疗时，已经告知被告，原告患有甲亢，被告让原告做检查后，依然给原告开具了一些甲亢不能服用的药品。实际当时原告甲亢已经康复，而原告在服用被告开具的药品后上吐下泻，心跳加快。后原告丈夫找到被告的吴医生，打了一夜吊针后，原告就开始面瘫了，被告就让原告去找神经外科。被告的肖博士医生发现原告已经没有发烧了。经肖博士与其他医生讨论后，原告被送到急诊科，原告当时已经非常难受，当时吃、喝不进去，且眼睛不断流泪，后原告在被告医院处辗转各个科室诊疗，均无明显改善。被告对原告主张不予认可，认为被告的诊疗符合规范，并不存在原告所述的情形。法院分别于2017年2月14日、6月15日两次组织双方进行质证，原告向法院提交了病历、检验报告单、药品名及说明书、医疗收费票据、疾病诊断证明书、交通费票据、住房费票据等证据材料，被告对于部分病历诊断资料予以确认，对于没有医生签名确认或医院盖章的部分病历资料、医疗费发票等不予确认，对于交通费、住房费等其他费用的票据，认为无法确认与本案的关联性，不予确认。被告提交了原告的整套住院病案，原告基本均予以确认，但对于2015年9月24日在神经内科住院诊断为痛经查因绝经的诊断不予认可，认为被告提交的证据证明原告在被告处就诊后，造成了严重的损害后果。法院根据原告的申请，依法于2017年10月20日委托深圳市医学会对下列事项进行鉴定：1、被告在原告的诊断治疗过程是否存在医疗过错；2、被告是否存在损害后果，其损害后果是什么？3、如被告的医疗行为存在过错，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度（原因力）等问题进行司法鉴定。法院将双方提交的经过质证的证据材料、双方书面意见、笔录等交至医学会作为鉴定依据。医学会于2018年4月16日受理委托后，原告又向法院补充提交了病历及在其他医疗机构诊断材料共36页，被告又向法院补充提交了病历、住院病案共四套，法院于2018年5月15日再次对双方提交的证据材料进行质证，并将双方补充提交的证据材料、笔录等交至鉴定机构。该机构于9月6日组织鉴定专家组召开了鉴定会，于2018年9月6日出具深医会医损鉴【2018】883号医疗损害技术鉴定书，专家鉴定组认为，1、患者在接受医方诊疗过程中，存在右侧面神经麻痹、右侧神经性耳聋的损害后果。依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部颁布的《人体损伤致残程度分级》的标准。5.10.1.3，患者右侧面神经麻痹的人体组织器官结构破坏和/或功能障碍达十级伤残。2、医方存在“在患者‘咳嗽、咽痛2天，发热1天”，白细胞和C反应蛋白未见异常的情况下，使用克拉霉素的指征掌握不严谨”的不足，其不足在影响患者目前右侧面神经麻痹、右侧神经性耳聋的损害后果的原因力为没有作用。3、医方的上述不足在患者上述损害后果的因果关系中参与度的比例为0。4、医方的上述不足在患者上述损害后果中不应当承担责任。原告对该鉴定意见不予认可，认为被告存在对原告右侧神经麻痹诊断不及时、采取治疗措施不合理、未能统一用药意见等过错，直接导致原告的损害后果，应当承担责任。法院将原告的异议送达深圳市医学会予以回复，医学会函复法院称，一、患方异议鉴定书中“医方对患者右侧神经麻痹诊断及时，采取激素治疗是合理的”与事实严重不符。专家鉴定组复核了福田区人民法院提交的经医患双方确认的相关鉴定资料，认为医方对患者做出右侧面神经麻痹的诊断并采取激素治疗的处置符合医疗规范。主要依据：1、2015年5月27日，医方门诊病历记载诊断“1、面神经炎；2、急性上感”，处理“请神经内科会诊，口服强的松20mg，弥可保0.5mg”。2、2015年5月27日，急诊科吴医生接诊，诊断为面神经炎，予以甲钴胺片（非激素）和泼尼松片（激素）治疗。3、2015年5月28日1时11分，医方取药凭证：柳爽，女，47岁，泼尼松片8片，每天1次，口服，4片/次。二、患方异议医方未能统一对两种药物同时服用的意见，导致患者最终没有服用两药，“患者面瘫得不到有效治疗，最终致永久性神经麻痹，并出现暴露性角膜炎。”专家鉴定组复核了福田区人民法院提交的经医患双方确认的相关鉴定资料，2015年5月28日10时26分患者因发热4天，右侧口眼歪斜1天到医方神经内科门诊就诊，既往有甲亢病史。体格检查：右侧额纹及鼻唇沟浅，心律150次/分，心律不齐，BP130/70mmHg。初步诊断：1、发热待查2、右侧面神经麻痹3、甲亢4、心律不齐。当时医方考虑患者有甲亢病史、发热、心律较快，怀疑有甲亢危象的风险，接诊医生立即将患者送急诊科救治。急诊科立即留院观察，进行胸部X线、心电图、血常规、C反应蛋白、心肌三项、肝肾功能等检查，医方补充诊断“肺部感染”，给予重症监护、血氧监测、吸氧、补液等处置，给予左氧氟沙星、倍他乐克、氨溴索、利巴韦林等药物治疗。专家鉴定组认为，甲亢危象是临床急危重症，常伴一个或多个器官功能失代偿，病情进展迅速，常因早期未被发现或治疗不当危及生命，死亡率高。医方当时立即将患者送急诊科处理甲亢和可能的甲亢危象是正确、积极的，符合医疗常规。至于患方提出“两科室最终也没有要求患者服这两种药，导致患者无所适从，这两药最终没有服用”，专家鉴定组复核了相关鉴定资料，无证据证明患者上述质疑。临床上，面神经麻痹约85%的患者预后良好，另外15%患者预后不好，遗留一定程度的后遗症。因此，最终患者面神经麻痹的后遗症与医方的医疗行为无因果关系。原告对该复函亦不予认可，向法院申请重新鉴定。被告对鉴定意见以及复函均予以认可，认为深圳市医学会鉴定程序合法，结论正确，不应重新鉴定。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该法条的规定，医疗损害责任适用过错责任的归责原则，医院在诊疗过程中是否存在过错应由主张权利的一方亦即原告承担举证责任。法院已就被告的诊疗行为是否存在过错以及过错的大小、与损害结果之间是否具有因果关系等相关问题委托深圳市医学会对上述问题进行检验鉴定，该医学会出具鉴定意见认为，被告存在“在患者‘咳嗽、咽痛2天，发热1天’，白细胞和C反应蛋白未见异常的情况下，使用克拉霉素的指征掌握不严谨”的不足，但其不足在影响患者目前右侧面神经麻痹、右侧神经性耳聋的损害后果的原因力为没有作用；被告的医疗行为在原告上述损害后果的因果关系中参与度比例为0%；被告的医疗行为在原告上述损害后果中不应当承担责任。原告对此提出异议并申请重新鉴定，医学会对原告的异议进行了函复。法院认为，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定报告引用的规范及依据的病历等材料真实合法，法院对鉴定结论予以确认。被告针对原告采取的诊治措施符合医疗规范及当时的医疗水平，故被告对于造成原告的损害结果并无过错，原告请求被告承担赔偿责任，没有事实和法律依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决驳回原告柳爽的全部诉讼请求。本案一审案件受理费21092.49元，由原告负担，原告以经济困难为由，向法院申请免交诉讼费，法院依法予以准许。在二审审理中，双方当事人均未向本院提交新证据。经二审审理查明，一审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。二审争议的焦点为被上诉人的诊疗行为是否给上诉人造成损害。上诉人主张被上诉人滥用克拉霉素导致其中枢神经受损以及在上诉人确诊面神经炎后被上诉人未明确要求其服用强的松和弥可保导致出现后遗症。对此本院认为，首先，深圳市医学会作出的深医会医损鉴【2018】883号医疗损害技术鉴定书认为，克拉霉素的使用对上诉人发生的右侧面神经麻痹、右侧神经性耳聋没有作用，与上诉人损害后果的因果关系参与度比例为0。上诉人主张其中枢神经受损系被上诉人对其使用克拉霉素所致，缺乏事实依据，本院不予支持。第二，上诉人2015年5月27日的急诊病历载明：诊断面神经炎，神经内科会诊意见予以口服强的松、弥可保，上诉人在诉讼中亦确认其已按处方单指示在药房领取到该两种药物，故被上诉人主张已对上诉人的面神经炎采取治疗措施与事实相符。上诉人主张急诊科医生与神经内科医生相互推诿未明确要求其服用上述两种药物，缺乏事实依据，本院不予采纳。深圳市医学会的复函表明，临床上存在15%面神经麻痹患者遗留一定程度后遗症的现象，上诉人的后遗症不可归责于被上诉人的医疗行为。故原审未支持上诉人的赔偿请求并无不当，本院予以确认。上诉人的上诉主张缺乏事实依据，本院难以支持。综上，上诉人柳爽的上诉请求不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不妥，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费21042.49元，由上诉人柳爽负担，本院已准予免交。本判决为终审判决。审判长 沈 炬审判员 易 静审判员 郑寒江二〇二〇年二月二十五日书记员 赵敏竹