河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终296号上诉人（原审被告）：新密市中医院，住所地新密市北密新路、新密市平安路6号。法定代表人：司银套，院长。委托诉讼代理人：蒋卫峰，河南德奇文律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙永锋，男，汉族，1982年2月28日出生，住河南省新密市。被上诉人（原审原告）：姜遂芳，女，汉族，1958年4月8日出生，住河南省新密市。委托诉讼代理人：张素娟，河南恪法律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜悦，河南恪法律师事务所实习律师。原审被告：郑州大学第一附属医院，住所地河南省郑州市二七区建设东路50号。法定代表人：刘章锁，院长。委托诉讼代理人：刘红梅，河南信行律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈树强，河南信行律师事务所律师。上诉人新密市中医院因与被上诉人姜遂芳、原审被告郑州大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2019）豫0103民初17376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人新密市中医院的委托诉讼代理人蒋卫峰、孙永锋，被上诉人姜遂芳的委托诉讼代理人张素娟，原审被告郑州大学第一附属医院的委托诉讼代理人刘红梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新密市中医院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实和理由：第一，司法鉴定意见书明显没有依据，并违背医学常识，在上诉人对该鉴定意见提出异议并申请重新鉴定的情况下，一审法院未经重新鉴定，对该鉴定意见加以采信，认定事实错误。第二，即便司法鉴定意见书认定上诉人的医疗行为存在过错，一审判决认定的被上诉人的损失也明显错误。被上诉人的原发损伤不是上诉人造成的，司法鉴定意见书也予以明确认定，一审判决却将整个医疗期间的费用全部作为被上诉人的损失加以认定，违背事实及法律；被上诉人属于“新农合”参保人员，户口本记载被上诉人职业属于粮农，不应按照城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金。姜遂芳辩称，第一，【2019】医纠鉴字第019号鉴定意见书系鉴定机构针对上诉人在本案中的医疗行为作出的公平公正的鉴定意见。且上诉人在一审庭审时已申请鉴定人出庭，鉴定人对上诉人提出的问题已作出专业解答，且上诉人亦未提供证据证明鉴定意见书存在错误，故一审法院依据鉴定结论作为定案依据正确。另外，上诉人故意忽略鉴定结论对其作为专业医疗机构未尽到应尽的风险注意义务、转运过程中防范措施欠谨慎及未尽到告知义务的过错，将其未尽到上述义务与未实施开胸手术混为一谈。如上诉人能及时对被上诉人断裂肋骨及胸部主动脉的风险有一定预防措施且护理得当，即使在对被上诉人行脾脏切除术后未进行开胸手术，被上诉人也不会出现胸部主动脉被断裂肋骨刺破的风险。第二，一审判决认定被上诉人损失有事实及法律依据。鉴定意见书明确上诉人在本案诊疗行为中存在过错，其过错造成被上诉人胸部主动脉破裂，后期治疗包括转至郑大一附院均是为了治疗及修补胸部主动脉破裂，被上诉人整个治疗过程是一个完整、不具备可分性的过程。被上诉人提交的户籍信息和社保证明可以证明被上诉人为城镇户口，一审判决按照城镇标准计算伤残赔偿金符合国家政策和法律规定。郑州大学第一附属医院述称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原审法院对其判决。姜遂芳向一审法院起诉请求：1.判令两被告赔偿原告各项损失共计428015元（=535018.1元×80%），其中医疗费是271638.8元、护理费17433.16元、营养费2000元、住院伙食补助费4900元、残疾赔偿金191245.14元、精神抚慰金20000元、鉴定费20050元、交通费4751元、住宿费3000元，共计535018.1元；2.本案诉讼费由两被告承担。一审法院认定事实：1.2017年12月4日，原告姜遂芳主因“摔伤致全身多处疼痛2小时”到被告新密市中医院就诊，期间行脾脏切除术和胸腔闭式引流术、胸部主动脉破裂修补术，2017年12月12日出院，共住院治疗8天，其出院医嘱显示：转上级医院治疗。2.2017年12月12日，原告姜遂芳以“摔伤后胸部疼痛8天，加重4天”为主诉到被告郑州大学第一附属医院就诊，期间行“左侧肺修补术、胸膜烙段术、胸廓成形术”、“胸部切口慢性溃疡修复术”，2018年2月4日出院，共住院治疗55天，出院诊断为：1.多发伤（肋骨骨折固定术后脾切除术后）；2.下肢肌间静脉血栓；3.肺部感染；4.××。3.原告在上述治疗期间共支付门诊及住院医疗费用共计246471.79元（除医保报销费用外）（=18814.31元+151900.87元+75756.61元）。4.本案审理过程中，经原告申请，该院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所于2019年7月16日出具的鉴定意见认定，被告新密市中医院在对姜遂芳的诊疗过程中存在过错，其过错与姜遂芳损害后果之间存在一定的因果关系，拟新密市中医院的过错原因力为主要因素（参与度为70-80%）。未发现郑州大学第一附属医院对姜遂芳的医疗过程中存在明显过错。姜遂芳胸主动脉破裂修补术构成八级伤残（医疗过错参与度70%-80%）。为鉴定需要，原告及其陪护人员共支出鉴定费20050元、住宿费329元、交通费2751元。5.原告姜遂芳提供的户口本、社保证明等证据显示原告为城镇户口。6.在诉讼中，被告新密市中医院于2019年8月31日申请鉴定人出庭接受质询，该院对被告新密市中医院的上述申请依法予以准许，组织鉴定人出庭进行了质询、辩论。7.原告在2019年5月6日至2019年6月2日期间住院治疗情况，仅提交两张医疗费票据，未提交相应住院病历等证据，庭审中被告新密市中医院不认可，称2019年的这两张医疗费票据无法证明系原告所遭受的胸主动脉破裂所花费的医疗费，不能证明该部分证据与本案的关联性，不应予以采信。一审法院认为，公民享有生命健康权，因过错侵害他人身体健康的，应当承担相应赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，姜遂芳在被告新密市中医院处治疗期间，被告新密市中医院诊疗行为经司法鉴定存在过错，原因力为主要因素，被告郑州大学第一附属医院诊疗行为经司法鉴定无过错，事实清楚，故被告新密市中医院应按照其相应过错责任赔偿原告的损失。姜遂芳因医疗行为所致各项合理损失结合原告诉讼请求标准计算为：医疗费为246471.79元,有票据为证；护理费酌定为13643元（=39522元/年÷365天×63天×2人）；营养费酌定为1260元（=20元/天×63天）；住院伙食补助费酌定为3150元（=50元/天×63天）；残疾赔偿金酌定为181683元（=31874.19元×19年×30%）；原告治疗期间的交通费酌定为1000元；为鉴定需要支出的鉴定费为20050元、住宿费329元、交通费2751元；上述费用共计470337.79元，该院酌定被告新密市中医院应对原告的合理损失承担75%赔偿责任即352753元并赔偿精神抚慰金15000元。原告的部分请求过高，该院对其过高请求不予支持；原告关于其自2019年5月6日至2019年6月2日期间住院治疗情况，仅提交两张医疗费票据，未提交相应住院病历等证据，被告新密市中医院亦不认可，鉴于原告提交的证据不足以证明该部分证据与本案的关联性，故关于原告自2019年5月6日至2019年6月2日期间各项费用的诉讼请求，证据不力，该院不予支持。被告辩称原告应使用农村标准，没有事实依据，其主张该院不予支持。在本案审理中，被告新密市中医院主张本案应当重新进行鉴定，但其并未举证证明本案存在需重新鉴定的法定事由，该院依法不予准许。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新密市中医院于本判决生效之日起十日内向原告姜遂芳支付医疗及其他费用共计367753元;二、驳回原告姜遂芳的其他诉讼请求。案件受理费7720元，减半收取3860元，原告姜遂芳负担452元，被告新密市中医院负担3408元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于鉴定意见书问题，鉴定机构系经被上诉人申请，三方当事人参与，采用随机方式确定的。鉴定机构受理之后，召开了医患双方听证会，对被上诉人进行了检验，查阅了病历资料及送检材料，并派员到庭接受了质询。该鉴定程序合法，鉴定结论客观。上诉人虽对鉴定意见持有异议并申请重新鉴定，但其并未提交证据证明本案存在人民法院应予重新鉴定的法定事由，对于鉴定意见书中分析其医疗行为存在的对肋骨骨折并发症的风险估计不足、转运过程中防范措施欠谨慎、告知不足三个方面的问题，上诉人亦未提交足以推翻上述鉴定意见的证据。在上述情况下，一审法院对其重新鉴定申请不予准许并无不当。故对上诉人该项上诉理由，本院不予支持。关于被上诉人的损失问题，被上诉人系因自身严重摔伤于2017年12月4日被送往上诉人急诊科抢救并转入ICU救治，上诉人进行了积极的救治，虽然后续发生了谁都不愿看到的医疗事故，但2017年12月8日医疗事故发生之前，上诉人为救治被上诉人因自身原发损伤而产生的医疗费及其他相关费用，理应由被上诉人自行承担。对于医疗事故发生之后所产生的医疗费及其他相关费用，因其同时涵盖了治疗被上诉人自身原发损伤及医疗事故引发的后续疾病的治疗费用，但后续医疗行为是一个不易分割的、系统性的诊疗过程，非经专业机构评鉴无法予以严格区分。诉讼期间，上诉人亦未对被上诉人该期间产生的费用申请鉴定，对相应费用予以剥离，故应由上诉人承担举证不利的法律后果。关于医疗事故发生之前所产生的相关费用，根据新密市中医院病人住院费用汇总清单显示，医疗事故发生之前所产生的医疗费共计15876.92元，本院按照被上诉人医保报销比例予以核算，核算后该部分费用为6028.12元，即被上诉人在医疗事故发生之后所产生的医疗费用共计240443.67元（除医保报销费用外）（=18814.31元-6028.12元+151900.87元+75756.61元），护理费为12777元（=39522元/年÷365天×59天×2人）；营养费为1180元（=20元/天×59天）；住院伙食补助费为2950元（=50元/天×59天），其他费用仍按照一审法院标准进行计算。上述费用共计463163.67元，上诉人对被上诉人的合理损失承担75%赔偿责任即347373元并赔偿精神抚慰金15000元。关于被上诉人人身损害赔偿标准问题，被上诉人提交的户口本及社保证明可以证明被上诉人为城镇户口，且根据最高人民法院及河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的相关意见，医疗损害赔偿责任纠纷案件中残疾赔偿金统一按照河南省上一年度城镇居民人均可支配性收入标准计算，一审法院按照该标准计算被上诉人的残疾赔偿金并无不当。故对上诉人该项上诉理由，本院不予支持。综上所述，新密市中医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：撤销河南省郑州市二七区人民法院（2019）豫0103民初17376号民事判决第二项；改判河南省郑州市二七区人民法院（2019）豫0103民初17376号民事判决第一项为新密市中医院于本判决生效之日起十日内向姜遂芳支付医疗费及其他费用共计362373元；驳回姜遂芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费7720元，新密市中医院负担6536元、姜遂芳负担1184元。本判决为终审判决。审判长  杨相峰审判员  李庆伟审判员  姚振勇二〇二〇年二月二十日法官助理赵健书记员朱娅婷