河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫07民终5080号上诉人(原审原告)：屈永生，男，1981年5月3日出生，汉族，住辉县。委托诉讼代理人：郜红，河南牧野律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司，住所地：甘肃省兰州市城关区南滨河东路719号。统一社会信用代码：91620000924351054E。负责人：张举科，总经理。委托诉讼代理人：陈健超，甘肃金城律师事务所律师。原审第三人：刘志永，男，1981年9月25日出生，汉族，住辉县。上诉人屈永生因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司（下称人寿保险公司）、原审第三人刘志永人身保险合同纠纷一案，不服河南省辉县市人民法院（2019）豫0782民初4113号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人屈永生上诉请求：1、撤销辉县市人民法院（2019）豫0782民初4113号民事判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、上诉人屈永生与被上诉人人寿保险公司存在人身保险合同关系。上诉人持有被上诉人出具的《司机安心服务卡》，且该卡已经被激活。从被上诉人提供的保险信息截图也能够证实双方保险数额与《司机安心服务卡》所显示的各项保险险种、保险额均一致，也可以证明双方存在保险合同关系；2、被上诉人公司内部系统显示投保人与真实投保人不一致，是由于被上诉人自身经营行为存在漏洞所导致，其在庭审中也予以认可，因此所造成的法律后果应由被上诉人承担，上诉人不存在过错，不应由上诉人承担；一审法院要求上诉人对此承担举证责任属于举证责任分配不当；3、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》条款不能作为司机安心服务卡的适用条款，被上诉人没有举证证明其向上诉人提供了保险条款，也没有举证证明其就条款履行了告知义务；4、被上诉人要求按照其主张的保险条款中的比例赔偿上诉人损失错误，其所称的按比例赔付条款属于免责条款，被上诉人没有证据证实已经就该免责条款进行告知，其抗辩不成立，被上诉人应当按照司机安心服务卡所显示的条款进行赔付。被上诉人人寿保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。屈永生向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险公司支付屈永生保险金165000元；2、本案诉讼费用由人寿保险公司负担。一审法院认定事实：屈永生于2018年4月21日驾驶豫Ｇ×××××（豫GR301挂）号车辆在同心县××××村农村信用社丁字路口与兰战驾驶的豫Ｒ×××××（豫RX857挂）号车辆发生交通事故致屈永生受伤。屈永生先后在宁夏医科大学总医院和河南省人民医院住院治疗。后经鉴定，其构成两处八级伤残，一处九级伤残。经诉讼，屈永生自安邦财产保险股份有限公司新乡中心支公司得到了部分赔偿，并与刘志永达成调解协议。2019年5月6日，人寿保险公司支付屈永生保险赔款60000元。对于双方存在争议的案涉屈永生人身保险的投保人及保险合同的有关事实，屈永生提供了《司机安心服务卡》一份，以证明其与人寿保险公司之间存在人身保险合同关系，依照该安心服务卡约定的赔偿项目：意外伤害保险金额200000元、意外医疗保险金额20000元、意外住院津贴每天100元，人寿保险公司应支付屈永生保险金为224900元。人寿保险公司对证据的真实性无异议，对证明目的有异议，认为服务卡中的理赔范围是最高限额，并不能以此确定赔偿金额，且人寿保险公司对承保范围和标准已明确告知投保人。根据该服务卡所记载的内容可知，该服务卡为提示持卡会员在办理赠送独立保险的操作程序、所赠送独立保险内容的说明及会员服务项目等，其本身并不是本案所涉的保险合同，证明力不予确认。对双方所争议的事实，人寿保险公司提供了保险条款一份、保险代理合作协议两份、投保单号查询保险信息截图一份。以上述证据证明，合同条款约定了具体的赔付标准，人寿保险公司对投保人履行了告知义务。屈永生对于保险条款真实性无异议，对关联性及证明目的有异议，屈永生提供的安心服务卡中也不显示所适用条款为该条款，该条款也不能证实人寿保险公司对屈永生履行了告知义务。对保险代理合作协议，因屈永生并非协议的当事人，不能确定其真实性，且该协议与本案无关。对投保单号查询保险信息截图中所显示屈永生身份信息无异议，对证明目的有异议，该证据能够证实屈永生所投保意外伤害限额为20万，意外医疗限额2万，意外住院津贴单次最高90天共计9000元，上述保险金额与安心服务卡金额相吻合，人寿保险公司关于伤残赔偿保险限额为8万元的意见不能成立。因屈永生对保险条款、保险代理合作协议与本案的关联性有异议，人寿保险公司也无其他证据证明保险条款、保险代理合作协议与本案有关，该证据的证明力不予确认。屈永生对投保单号查询保险信息截图中所显示屈永生身份信息及保险金额无异议，但该无异议的内容仅是完整保险信息截图中的一部分内容，而屈永生对该保险信息截图中所载明的保险条款与本案的关联性有异议，该证据的证明力不予确认。一审法院认为，屈永生以其与人寿保险公司之间存在人身保险合同为依据，并以其提供的安心服务卡中所显示的保险金额作为计算保险金的基础，要求人寿保险公司在扣除已赔偿的60000元保险金后，再行赔偿保险金165000元。人寿保险公司认可其与屈永生之间存在人身保险合同的事实，但其所认可的与本案保险有关的事实与屈永生所主张的事实并不相同，这些不同表现在自投保开始到保险条款的适用等全过程。屈永生对人寿保险公司主张的案涉保险合同的投保人为上海易迅人力资源有限公司及合同应适用国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款均不予认可。但屈永生不能提供案涉保险合同的投保人、保险条款以及与该保险相关的保险合同以确定相应的保险金数额。综上，屈永生要求人寿保险公司在扣除已赔偿的60000元保险金后，再行赔偿保险金165000元，但根据屈永生提供的证据，仅能证明其驾驶车辆、发生交通事故后身体受到伤害住院治疗及伤情构成伤残的事实。对于其与人寿保险公司之间存在的人身保险合同关系的事实，不能提供充分的证据予以证实，其对人寿保险公司提供的与屈永生之间存在的保险合同关系的事实不予认可，因此未能完成举证义务。根据法律及司法解释的相关规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案屈永生由于提供的证据不足以证明其主张的事实，应承担举证不能的法律后果。故一审判决：驳回屈永生的诉讼请求。案件受理费3600元，减半收取计1800元，由屈永生负担。二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明：一、屈永生于2018年4月21日驾驶豫Ｇ×××××（豫GR301挂）号车辆在同心县××××村农村信用社丁字路口与兰战驾驶的豫Ｒ×××××（豫RX857挂）号车辆发生交通事故致屈永生受伤。经公安机关认定，屈永生负事故全部责任。屈永生先后在宁夏医科大学总医院和河南省人民医院住院治疗。后经鉴定，其构成两处八级伤残，一处九级伤残。经诉讼，屈永生自安邦财产保险股份有限公司新乡中心支公司获得车上人员险中司机险的赔偿，并与刘志永达成调解协议。根据辉县市人民法院（2019）豫0782民初118号民事判决查明，屈永生的医疗费为283896.95元，住院天数为49天。二、屈永生的雇主刘志永于2018年3月，在保尔保险代理有限公司辉县营业部为屈永生投保了人身保险。保尔保险代理有限公司辉县营业部为屈永生发放了《司机安心服务卡》一张。刘志永称该卡系由保尔保险代理有限公司工作人员代为激活。屈永生发生事故后，将该卡邮寄给人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司于2019年5月6日向屈永生赔付60000元。后屈永生认为人寿保险公司未按照《司机安心服务卡》上载明的金额向其赔付保险金，故向一审法院提起本案诉讼，主张人寿保险继续向其赔付保险金165000元，庭审中又明确该数额实际应为164900元，具体组成为：意外伤害140000元（200000元扣除人寿保险公司已经支付的60000元）、意外医疗20000元、意外住院津贴4900元（住院49天，100/天）。人寿保险公司称虽然屈永生不符合投保条件，但在其“投保单号查询团体保单信息”系统中显示屈永生为被保险人，同时显示屈永生名下险种分别为国寿绿洲团体意外伤害保险（A形）（2013版）保额20万、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保额2万、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险保额9000元。人寿保险公司主张屈永生提供《司机安心服务卡》载明的保险金额系保险条款的最高赔偿限额，不应以此作为保险金的支付依据，应当适用人寿保险公司提供的国寿绿洲团体意外伤害保险（A形）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险条款，对屈永生进行赔付。一审中人寿保险认可其应付保险金额为80000，扣除已经支付60000元，应再支付20000元。本院认为：一、关于屈永生与人寿保险公司是否存在人身保险合同关系的问题。本案中，屈永生持有《司机安心服务卡》并激活了该卡，在人寿保险公司的投保系统中也显示屈永生为被保险人，同时在屈永生向人寿保险公司理赔后，人寿保险公司亦主动履行了部分赔付义务，据此屈永生与人寿保险公司实质上已经形成人身保险合同关系。虽然双方就具体适用何种保险条款产生争议，但该争议事实不影响双方形成保险合同关系的事实，故一审认定双方不存在保险合同关系不妥，应予纠正；二、关于人寿保险公司应当支付的保险金数额问题。本案中，人寿保险公司主张应适用的保险条款为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款，但屈永生否认应适用该条款，主张应按照其持有的《司机安心服务卡》上载明的金额即意外伤害20万元、意外医疗2万、意外住院津贴100元/天进行赔付。本院认为，人寿保险公司辩称屈永生持有的《司机安心服务卡》中载明的保险金额系保险赔偿的最高限额，不应将其作为赔付保险金的依据，但其发放的《司机安心服务卡》中并未对此予以明确说明，现人寿保险公司主张应适用其提供的保险条款确定保险金支付的数额，应当由其对其将对应保险条款、免责条款等内容向投保人进行提示、明确说明承担举证责任并承担举证不能的后果。本案所涉《司机安心服务卡》虽经激活，但人寿保险公司并未提供投保人的签字或激活流程等有效证据证明在激活该卡时，其就屈永生所投保的保险险种、保险条款以及保险条款中的免责条款等内容向投保人进行了提示、明确说明，仅凭人寿保险公司提供的系统截图不足以证明本案应按照其提供的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款对屈永生进行赔付，据此人寿保险公司主张按照上述保险条款对屈永生进行赔付缺乏依据，在此情形下屈永生主张人寿保险公司按照《司机安心服务卡》载明金额对其进行赔付应予支持，人寿保险公司应赔付金额为：意外伤害140000元（总额200000元，扣除已经赔付60000元），意外医疗20000元、意外住院津贴4900元（49天，100/天），以上共计164900元。综上,上诉人屈永生上诉理由成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定,判决如下:一、撤销河南省辉县市人民法院（2019）豫0782民初4113号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司于本判决生效后十日内向屈永生支付保险金共计164900元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3600元，减半收取计1800元，由屈永生负担；二审案件受理费3600元，由中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 洁审判员 浮代飞审判员 冯艳婷二〇二〇年二月十一日书记员 杨翠翠