中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1602民初1062号 原告：王某，女，1988年12月11日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。 委托诉讼代理人：关勤，山东瑞文律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王利涛，山东瑞文律师事务所律师。 原告：孙某，男，1989年4月20日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。 委托诉讼代理人：关勤，山东瑞文律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王利涛，山东瑞文律师事务所律师。 被告：滨州医学院附属医院，住所地山东省滨州市黄河二路661号，统一社会信用代码12370000494582759L。 法定代表人：李建民，该医院院长。 委托诉讼代理人：寇相毅，山东黄河律师事务所律师。 原告王某、孙某与被告滨州医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某、孙某及其委托诉讼代理人关勤、王立涛，被告滨州医学院附属医院的委托诉讼代理人寇相毅，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王某、孙某向本院提出诉讼请求：1.判令被告滨州医学院附属医院赔偿原告王某、孙某医疗费以及医疗损害的各项损失，暂计10000元（因需要鉴定，待鉴定结论出具后再予以明确各项请求）；2.被告滨州医学院附属医院承担本案鉴定费用及诉讼费用。案件审理中，原告方将第一项诉讼请求变更为：依法判令被告赔偿原告死亡补偿费、丧葬费、精神抚慰金、医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费以及亲属办理丧葬事宜支出的误工费，各项费用的50%共计465826.75元；将第二项诉讼请求中的鉴定费明确为25000元。事实和理由：2019年2月24日，原告王某、孙某的女儿孙某1因病至被告滨州医学院附属医院住院就诊，住院后因被告医疗行为中存在重大过错导致原告女儿死亡。北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定并出具鉴定意见书，该鉴定意见为被告对两原告之女孙某1实施的诊疗行为存在过错，该过错与孙某1的死亡之间存在因果关系，原因力程度建议为同等程度作用范围。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》之有关规定，现为维护原告的合法利益，特向人民法院提起诉讼，请求依法审理判如所请。 被告滨州医学院附属医院辩称，被告的医疗行为诊断正确、治疗得当，没有任何过错。为人民法院查明事实，就患者的诊疗情况及答辩意见分述如下：一、原告诊疗情况：患者于2019.02.2323:57左右因“发热1天，抽搐1次”至我院急诊科，给予吸氧，水合氯醛灌肠控制惊厥，建立静脉通路补液，地塞米松减轻炎症反应处理后由急诊科护士抱送入病房。抱入病房后查体：体温41.5°C，药物镇静状态，呻吟，呼吸急促。鼻通气不良，持续分泌物流出。双侧瞳孔等大等圆，3×3mm,对光反射稍迟钝。口唇稍发绀，咽部充血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率200次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软。双侧巴氏征阴性。科室继续给予患者吸氧、心电监护，地西泮镇静，头孢曲松、炎琥宁抗感染，甘露醇降颅压，冰块物理降温等治疗。患者持续高热，心电监护示心率170-200次/分，呼吸32-50次/分，血氧饱和度95%以上。不久，患者突然出现鼻腔分泌物呈粉红色，双肺可闻及大量痰鸣音，呼吸欠规则，急联系儿童呼吸与重症科。到达儿童呼吸与重症科，患者己无心跳、无自主呼吸，双侧瞳孔等大，对光反射无反应，腹胀明显，四肢末梢凉，CRT3s。立即给予复苏气囊加压给氧及心脏按压，给予插胃管、胃肠减压、肾上腺素静脉注射等治疗，期间持续给予心脏按压。后来，患者气管插管内出现鲜红血液，给予凝血酶冻干粉鼻饲防止出血。患者持续无心跳，无自主呼吸，气管插管内可吸出大量新鲜血液，双侧瞳孔散大、角脱略浑浊，行心电图呈直线。科室告知家属救治成功率低，死亡率极高。家属要求继续救治。遂科室继续给予复苏气囊加压给氧、心脏按压及盐酸肾上腺素泵控维持，继续抢救后仍无效。家长放弃继续抢救，拒绝尸检，要求抱离病房。科室拔出气管插管、停止心脏按压，患者无心跳、自主呼吸，宣布临床死亡。二、被告整个诊疗过程符合医疗诊疗规程，无医疗过失及过错。综上，回顾整个诊疗过程，被告整个诊疗流程都是严格依照诊疗规范进行的，及时履行告知义务，治疗措施及时得当，被告无过错，因此，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的出生医学证明、门诊病历、住院病案、封存记录、户口簿、居民死亡医学证明（推断）书、患者尸检知情同意书、滨州市医疗纠纷尸检委托书、尸检报告、律师函、EMS快递单、司法鉴定意见书、质询意见回函、工作证明、商品房买卖合同、收据、发票等证据，本院认定事实如下： 原告王某、孙某之女孙某1，2017年3月30日出生，汉族，身份号码xxxx，户籍地山东省滨州市沾化区黄升镇程井村。 2019年2月24日0时15分，患儿孙某1因发热、抽搐到被告医院门诊就诊，门诊病历分别记载：“2019-02-24-00:15发热1天，抽搐1次。体温：39.5℃，无吐泻，无咳嗽，20分钟前抽搐1次，应用'10%水合氯醛4.5ml’灌肠处理。体检：抽搐状态，心肺未见异常。无皮疹。1.感染性发热2.抽搐待诊”。“头曲、甘露醇、维生素B6、炎琥宁、安定2.5发热1天，抽搐1次。37.5℃。11:50抽搐，大发作，无大小便，无吐泡，前39.5℃,自述皮温高。无咳嗽，无阵发性哭闹不安，无呕、腹泻。既往无抽搐病史。过（+)青霉素。G1P1，足剖，1.1岁，9Kg。” 2019年2月24日0时44分，孙某1以“发热1天，抽搐1次”为主诉入住滨州医学院附属医院儿科治疗。入院情况：患儿女，2岁，发热1天，抽搐一次。体检：T：41.5℃药物镇静状态，呻吟，呼吸促。全身皮肤未见皮疹。鼻通气不良，持续白色分泌物流出。双侧瞳孔等大等圆，约3×3mm，对光反射稍迟钝。口唇稍发绀，咽部充血。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，未触及肿块，肋缘下未触及肝脏，未触及脾脏，Babinski征阴性。 现病史记载：患儿于1天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴寒战，未起皮疹；无咳嗽、气喘；无阵发性烦躁不安；无恶心、呕吐；无排尿、排便时哭闹，在外口服药物治疗，具体不详。今日23:50左右突然出现抽搐，表现为意识丧失、颈后仰、双眼上翻、牙关紧闭、四肢强直抖动，无口吐泡沫，无大小便失禁，立即来我院就诊，急诊给予“水合氯醛4.5ml”灌肠，“补液+地塞米松”，持续约20分钟后缓解，缓解后入眠，抽搐前体温39.5℃，抽搐后体温未测，家长自诉皮温高。为求系统诊治，门诊以“抽搐”收入我院。患儿自发病以来，精神欠佳，进食、睡眠欠佳，大小便未见异常。 入院诊断：1.抽搐原因待诊:重症脑炎?；热性惊厥?2.呼吸道感染？ 被告住院病案中对孙某1的诊疗经过记载为： 患者入院后医院制定诊疗计划:1.1级护理，普食。2.完善相关检查；3.给予抗感染，清热解毒，降颅压及其他对症支持治疗；4.告知家长患儿病情及初步诊疗计划，家长表示理解、同意并签字。 2019-02-24-02:10患儿入院后给予头孢曲松抗感染，炎琥宁清热解毒，甘露醇降颅压，安定镇静等治疗，体温41.5℃,心电监护示心率170-200次分，呼吸32-50次/分，血氧饱和度95%以上，药物镇静状态，伴呻吟，呼吸促。全身皮肤未见皮疹，瞳孔约3mm，对光反射迟钝，鼻通气不良，持续见白色分泌物流出，量不多。口唇转红润，咽部充血。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，未触及腹部肿块，肋缘下未触及肝脏，未触及脾脏，Babinski征阴性。01:52患儿突然出现鼻腔分泌物呈粉红色，双肺闻及大量痰鸣音，呼吸欠规则，急联系儿重呼吸与重症科，准备过程中，患儿呼吸、心跳骤停（01:54)，吸氧、心脏按压下抱患儿到儿童呼吸与重症科，途中向患儿家长讲明患儿病情，现无自主呼吸、心跳，需气管插管后呼吸机辅助呼吸，同时心脏按压。02:00抱患儿到达儿童呼吸与重症科，继续心肺复苏及静脉支持。 2019-02-24-03:15抢救记录：患儿02:00到达儿童呼吸与重症科，无心跳、无自主呼吸，双侧瞳孔约3mm,等大、对光反射无反应，腹胀明显，四肢末梢凉，立即给予复苏气囊加压给氧及心脏按压，给予插胃管，胃肠减压，02:00给予肾上腺素0.9ml(1:10000)静脉注射，患儿心跳无恢复，心电监护示按压心率120次/分，分别于02:03、02:06、02:10、02:15再次多次给予肾上腺素强心治疗，并请麻科协助气管插管（型号3.5号带囊，深度13cm）,连接呼吸机辅助呼吸，患儿呼吸机辅助通气下经皮血氧维持在60%左右，无自主呼吸，给予肾上腺素泵控制维持及阿托品促进心跳恢复，改善循环等治疗，期间持续给予心脏按压。患儿于02:40气管插管内出现鲜红血液，给予暂停胃肠减压、凝血酶冻干粉鼻饲防止出血。反复与家属沟通，患儿持续无心跳，无自主呼吸，现合并肺出血，救治难度大，死亡率高，患儿家属表示知情。患儿持续无心跳，无自主呼吸、气管插管内可吸出大量新鲜血液，双侧瞳孔散大、角膜略浑浊，于03:10行心电图示持续直线，告知家属救治成功率极低，死亡率极高，家属要求继续救治，继续给予复苏气囊加压给氧、心脏按压及盐酸肾上腺素泵控维持。 2019-02-24-03:30患儿03:10行心电图示持续直线，家属看过患儿后，继续抢救后仍无效，放弃继续抢救，拒绝尸检，要求抱离病房，于03:30拔出气管插管、停止心脏按压，患儿无心跳、自主呼吸，宣布临床死亡，并由家属将患儿抱离病房。 被告对患儿孙某1的死亡原因、死亡诊断为：重症脑炎；神经源性肺水肿。 孙某1在被告处住院治疗期间，原告王某、孙某预交住院医疗费用5000元。 孙某1死亡后，经患者近亲属孙卫健同意，医疗机构滨州医学院附属医院委托山东省千佛山医院进行尸检。2019年4月24日，山东千佛山医院做出尸检报告，报告病理解剖诊断为：喉粘膜显著充血、水肿，多灶性片状出血，散在较多淋巴细胞、单核细胞及肥大细胞浸润.甲苯胺蓝染色显示肥大细胞增多，可见少数脱颗粒现象。双肺间质显著淤血、片状出血；部分小支气管周围及肺间质内灶性淋巴细胞浸润。心肌间质明显充血水肿。脑膜充血，重度脑水肿。回肠末端肠粘膜淋巴组织显著增生；肠系膜淋巴结反应性增生。双肾上腺皮质轻度萎缩。就该尸检委托事项，原告王某、孙某支出费用5000元。 就被告滨州医学院附属医院的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系以及过错参与度情况，原告王某、孙某申请司法鉴定。根据原告的申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定。 2020年1月2日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第440号司法鉴定意见书，该鉴定意见书对滨州医学院附属医院的诊疗行为的分析说明为： (一）孙某1死亡原因分析。 本案患儿死亡后进行了尸体解剖，尸检报告显示患儿的病理解剖诊断提示患儿喉粘膜显著充血、水肿，多灶性片状出血，散在较多淋巴细胞、单核细胞及肥大细胞浸润。甲苯胺蓝染色显示肥大细胞增多，可见少数脱颗粒现象。双肺间质显著淤血、片状出血；部分小支气管周围及肺间质内灶性淋巴细胞浸润。心肌间质明显充血水肿。脑膜充血，重度脑水肿。 过敏性休克是由特异性的过敏原作用于致敏机体而引起的以循环衰竭为主的速发型变态反应。过敏性休克是严重的过敏反应，发病突然，难以预见，是临床常见的急症之一，尤其是药物引起的过敏性休克。肥大细胞脱颗粒是法医鉴定过敏性休克的诊断依据之一。另外过敏性休克死亡的主要病理表现还包括：急性肺淤血、喉头水肿、肺间质水肿与出血等。 根据患者临床诊疗过程、尸检病理所见结合过敏性休克的特点，孙某1死因符合药物过敏性休克死亡的特点。 (二）被告医院诊疗行为评价。 1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。送检病历材料显示被告医院门诊病历字迹难以辨认，表明医院门诊病历书写极不规范，一方面不符合诊疗要求，另一方面对本次鉴定了解患者当时就诊过程造成困难。 2.根据整理后的文字记录，患儿就诊时存在发热及惊厥表现。根据《儿科学》教科书，惊厥的治疗原则为尽快明确病因进行针对性治疗，同时控制惊厥、稳定生命体征。具体措施包括一般处理、止惊治疗、病因治疗及对症治疗。其中静脉推注地西泮或肌注咪达唑仑为止惊治疗首选措施，上述治疗无效或不具备条件时可给予10%水合氯醛灌肠；高热者可给予药物及物理方法降温，纠正水、电解质紊乱，如存在颅内压增高，可给予20%甘露醇等降低颅压。病历材料显示，医院为患儿应用水合氯醛灌肠处置基本符合止惊措施要求，但对于患儿的高热病情未能釆取规范的处置措施，存在一定不足。 3.头孢曲松钠说明书显示，该药物为第三代头孢菌素类抗生素，用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。对青霉素类、青霉素衍生物或青霉素胺过敏者也可能对头孢菌素或头霉素过敏。对青霉素过敏病人应用头孢菌素时发生过敏反应者达5%-10%;如作免疫反应测定时，则对青霉素过敏病人对头孢菌素过敏者达20%。对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。本案患儿尚未确定存在感染，且存在青霉素过敏史，医院为患儿应用该药物指征不确切，增加了出现不良过敏反应的风险。 4.炎琥宁注射剂系穿心莲提取物穿心莲内酯经醋化、脱水、成盐精制而成的脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯钾钠盐。临床用于病毒性××和病毒性上呼吸道感染。2009年9月1日，国家食品药品监督管理局发布的第23期药品不良反应信息通报指出，炎琥宁注射剂严重不良反应/事件问题较为突出，主要以全身性损害为主。使用这两种注射剂时应严格掌握适应症，并谨慎用于儿童患者。 本案患儿就诊以发热及抽搐表现为主，无典型××及上呼吸道感染表现，医嘱单显示，医院为患者使用炎琥宁静脉注射，指征不明确，且早在10年前国家食品药品监督管理局已发布通报该药物的不良反应突出情形，因此医院在缺乏明确适应症的情形下为患者使用该药物，进一步增加了患儿出现药物过敏反应的风险。 4.查看送检病历材料，2019-02-24-01:52患儿突然出现鼻腔分泌物呈粉红色，双肺闻及大量痰鸣音，呼吸欠规则，急联系儿重呼吸与重症科，准备过程中，患儿呼吸、心跳骤停（01:54),吸氧、心脏按压下抱患儿到儿童呼吸与重症科，途中向患儿家长讲明患儿病情，现无自主呼吸、心跳，需气管插管后呼吸机辅助呼吸。以上情形提示患者病情出现紧急恶化，医院给予吸氧及心肺复苏符合临床处置要求，但医院并未考虑过敏性休克的病因，故未能按照过敏性休克的处理流程救治，患儿抢救无效死亡。 综上所述，医院在对患者孙某1的诊疗过程中，门诊病历书写不规范；对患儿发热病情处置不规范；应用头孢类抗生素及炎琥宁药物适应症不充分，增加了发生药物过敏反应的风险；未能按照过敏性休克的流程救治病人，患儿最终死亡，故医院的诊疗行为存在过错，与孙某的死亡后果之间存在一定因果关系。 该鉴定报告同时认为：本案鉴定人认为该案件中过错程度评定需要考虑因素有：（1)患儿过敏性休克发病突然，进展迅速，治疗难度大；(2)医院存在的过错；（3)医院的级别及诊疗水平。基于以上因素的分析，本次鉴定认为滨州医学院附属医院对孙某1实施的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与孙某1的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。 该鉴定报告的鉴定意见为：1.滨州医学院附属医院对孙某1实施的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与孙某1的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。2.孙某1死因符合药物过敏性休克死亡的特点。 就上述鉴定及尸检事项，原告王某、孙某支出鉴定费及尸检费用共25000元。 被告滨州医学院附属医院对上述鉴定报告提出异议并申请重新鉴定，认为孙某1死亡原因为“过敏性休克”的结论依据不足，应为重度脑炎、神经源性肺水肿。鉴定机构北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年2月13日就被告滨州医学院附属医院对鉴定报告提出的质询意见进行回函，就患儿孙某1的死因问题进一步进行说明，仍认为患儿的死亡符合药物过敏性休克死亡的特点。 本院认为，本案争执的焦点问题是：被告滨州医学院附属医院对原告王某、孙某之女孙某1的诊疗过程中是否存在过错，孙某1死亡的后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系。 经本院委托，鉴定机构北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见为：滨州医学院附属医院对孙某1实施的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与孙某1的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。被告对该鉴定结论有异议，要求重新鉴定，但被告未提供证据证明上述鉴定结论的作出存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，对被告要求重新鉴定的意见，本院不予采纳。 根据上述司法鉴定意见书，被告滨州医学院附属医院存在医疗过失，该医疗过失行为构成医疗侵权，给原告方造成经济损失及精神痛苦，应承担相应的过错赔偿责任。但被告过错行为并非孙某1死亡损害后果的唯一原因，应根据被告过错行为和孙某1的身体情况对损害结果的参与度合理确定被告滨州医学院附属医院的赔偿责任。结合本案案情，本院确定被告滨州医学院附属医院过错行为对损害结果的原因力为50%。对被告滨州医学院附属医院提出其诊疗过程无过错的抗辩主张，本院不予采纳。 依据原告主张，经被告质证，并经本院审查，确认原告合理损失及费用如下：1.死亡赔偿金790980元（2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元×20年）；2.丧葬费32691.5元；3.医疗费5000元；4.住院伙食补助费30元（30元×1天）；5.护理费108.35元（108.35元×1天×1人）；6.交通费酌定500元。以上费用共计829309.85元，由被告滨州医学院附属医院负担50%，计款414654.93元。 对原告方主张的精神损害抚慰金100000元，经被告质证有异议，结合原告近亲属死亡的结果及司法鉴定意见，本院确认为10000元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告滨州医学院附属医院赔偿原告王某、孙某死亡赔偿金790980元、丧葬费32691.5元、医疗费5000元、住院伙食补助费30元、护理费108.35元、交通费500元等以上费用共计829309.85元的50%，计款414654.93元，于本判决生效后十日内付清； 二、被告滨州医学院附属医院于本判决生效后十日内支付原告王某、孙某精神损害抚慰金10000元； 三、驳回原告王某、孙某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2428元，减半收取1214元，鉴定费25000元，由原告王某、孙某负担13107元，被告滨州医学院附属医院负担13107元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审判员  魏涛 二〇二〇年二月二十日 法官助理  李婷婷 书记员  张乔娜