广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终23939号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司，住所地深圳市福田区益田路6001号太平金融大厦33层，统一社会信用代码914403007109286557。法定代表人：肖星，总经理。委托诉讼代理人：韩晓魁，北京市京师（深圳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：万青山，男，1974年2月3日出生，住重庆市开县。上诉人太平财产保险有限公司因与被上诉人万青山保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2018）粤0304民初20674号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。财产保险有限公司上诉请求：撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审。事实与理由：一、一审法院判决上诉人给付被上诉人万青山残疾保险金10万元有误。1.本案系保险合同纠纷，双方的权利义务应按保险合同的约定来确定。本案保险合同中《驾乘人员人身意外伤害综合保险条款》第五条第（二）项意外残疾保险责任部分约定：在保险期间内，被保险人因遭受交通事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据。给付残疾保险金。被上诉人一审中并未提供证据证明其符合《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一，因此被上诉人主张残疾保险金没有证据支持。2.《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》与《人身保险残疾评定标准》是两种截然不同的评定标准，各有其适用范围。道交标准适用于道路交通事故人身侵权纠纷，人身保险标准适用于保险合同纠纷。被上诉人在本案保险合同纠纷中的伤残程度评定应依据《人身保险残疾评定标准》进行，而一审法院按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》认定被上诉人在本案保险合同纠纷中的伤残程度违反了订立商业保险合同应当遵循当事人意思自治的原则。二、一审法院判决上诉人给付被上诉人万青山医疗费用保险金44550元有误。根据保险法和本案保险合同约定，医疗费应适用补偿原则。而被上诉人在一审中并未提交医疗费发票原件，因此不能认定被上诉人存在医疗费损失。三、一审判决对案件事实没有查清，对案件争议焦点没有归纳，判决书没有说理部分。万万青山未发表答辩意见。万青山向一审法院起诉请求：一、判令被告向原告支付驾乘无忧货车意外综合险理赔金共计155000元；二、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告万青山于2015年12月30日驾驶沪Ｂ×××××号车（所有人为上海某物流有限公司）行驶至S20外侧51.5KM处与案外人李某驾驶的鲁Ｈ×××××号车发生追尾并受伤。经上海市公安局闵行分局交通警察支队道路交通事故认定书认定，原告承担主要责任，李某承担次要责任。经上海市闵行区中心医院诊断，原告为股骨骨折（右侧）、肠系膜裂伤（小肠坏死）、失血性休克。重庆市开县司法鉴定所于2016年7月11日接受委托并于7月12日出具鉴定意见书，认定万青山小肠部分切除构成道路交通事故九级伤残、右下肢功能障碍构成十级伤残。上海市闵行区人民法院于2017年2月22日作出（2016）沪0112民初31792号民事判决，认定万青山伤情为一个九级伤残、一个十级伤残；鲁Ｈ×××××号车负事故的次要责任（30%）；万青山因本案发生医疗费127774.06元、用血互助金4180元；中国人民财产保险股份有限公司梁山支公司作为鲁Ｈ×××××号车的承保保险公司在交强险、商业三者险责任限额内对万青山承担赔偿责任。案外人上海某物流有限公司于2015年4月4日在被告处为案涉沪Ｂ×××××号车投保了太平驾乘无忧3座及3座以下货车意外综合保险（保险期间自2015年4月4日至2016年4月3日），被保险人为驾驶或乘坐人员，意外身故、伤残每人保额50万元，意外医疗费用每人保额5万元（每次事故每人扣除免赔额500元后按90%赔付）。事故发生在保险有效期间内。一审法院认为，被告与投保人订立的保险合同系双方真实意思表示，不违反国家法律和行政法规的强制性规定，保险合同依法成立，对双方具有约束力，原被告双方均得依约享有权利并承担义务。针对庭审争议焦点，评判如下：一、案涉事故是否保险合同约定的保险事故。经查，被告为案涉沪Ｂ×××××号车承保了太平驾乘无忧3座及3座以下货车意外综合保险，原告万青山系沪Ｂ×××××号车的许可驾驶人，故原告系适格被保险人，其因驾乘事故而遭受意外身体损害，符合案涉保险合同约定的保险事故且在保险有效期间内。故原告依法享有要求被告太平财保支付保险金的请求权。二、关于被告应承担的保险责任。根据保险条款：驾驶或乘坐人员，意外身故、伤残的每人保额50万元，意外医疗费用的每人保额5万元（每次事故每人扣除免赔额500元后按90%赔付）。保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%）。被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时，如几处伤残等级不同，保险人仅给付其中比例最高一项的残疾保险金。经查，原告因本次事故造成一个十级伤残、一个九级伤残，按照保险条款，保险人仅应给付其中比例最高一项的残疾保险金，故应按九级伤残给付残疾保险金，计为10万元（50万元×20%），超出部分，不予支持。关于意外伤害医疗费用保险金。保险条款约定：意外医疗费用每人保额5万元（每次事故每人扣除免赔额500元后按90%赔付）。保险人在扣除约定的免赔额后，根据被保险人实际支付的合理医疗费用按合同约定比例给付，且本保险合同为用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人的损失已从其他保险单或途径获得赔偿，保险人在扣除其他赔偿额后对余额按约定承担赔偿责任。经查，万青山因本案发生医疗费127774.06元、用血互助金4180元，其因另案可获之医药费赔偿为46586元【（127774.06元+4180元-10000元）×30%+10000元】，其未获赔偿部分余额超过5万元，故意外伤害医疗费用保险金应计为44550元【（50000元-500元）×90%】，超出部分，不予支持。综上，确认被告因本案应向原告给付保险金144550元（100000元+44550元），原告超出部分的诉请，理据不足，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告太平财产保险有限公司应于判决发生法律效力之日起十日内向原告万青山给付保险金共计144550元；二、驳回原告万青山的其他诉讼请求。案件受理费3400元（已由原告预交），由原告万青山负担229元，由被告太平财产保险有限公司负担3171元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案保险合同合法有效，各方当事人的权利义务关系应根据合同约定确定。对于残疾保险金，保险合同约定需根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付，而被上诉人请求上诉人赔偿残疾保险金的依据系其在道路交通事故案件中认定的伤残等级，依据的是《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，与保险合同约定的《残疾评定行业标准》属不同标准，被上诉人未能举证证明依照《残疾评定行业标准》其所构成的伤残等级，故被上诉人请求赔付残疾保险金缺乏事实依据，其该项诉讼请求应予驳回。关于医疗费用，虽然被上诉人未提交医疗费发票，但人民法院的生效判决已认定其因交通事故发生的医疗费金额以及获赔的医疗费数额，原审法院据此计算被上诉人本案中应得的医疗费用保险金为44550元，并不违反保险合同约定的医疗费用补偿原则，上诉人对此提出的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销深圳市福田区人民法院（2018）粤0304民初20674号民事判决第二项；二、变更深圳市福田区人民法院（2018）粤0304民初20674号民事判决第一项为：上诉人太平财产保险有限公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向被上诉人万青山支付医疗费用保险金共计44550元；三、驳回被上诉人万青山的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3400元，由上诉人负担914元，被上诉人负担2486元。二审案件受理费3191元，由上诉人负担914元，被上诉人负担2277元。上诉人已预交二审案件受理费3191元，本院不予退还，被上诉人应负担之数由双方当事人在执行时抵扣。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 袁劲秋审判员 吴 志二〇二〇年二月二十五日书记员 何明辉