广东省雷州市人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0882民初2046号原告：王少玉，女，1965年8月12日出生，汉族，广东省雷州市。原告：吕东中，男，1986年10月20日出生，汉族，广东省雷州市。原告：吕东晓，男，1987年12月7日出生，汉族，广东省雷州市。原告：吕恩池，女，1998年12月8日出生，汉族，广东省雷州市。上列原告的共同委托诉讼代理人：吕海，男，1959年7月2日出生，汉族，广东省雷州市。被告：中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司。住所地：广东省雷州市新城大道001号。法定代表人：郑赞东，总经理。委托诉讼代理人：蔡海燕，广东国邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴清泉，广东国邦律师事务所实习律师。原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池与被告中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司（简称“雷州人寿保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月28日受理后，依法适用简易程序。本案在诉讼过程中，依据吕东中、吕东晓、吕恩池的申请，本院于2019年11月14日依法追加吕东中、吕东晓、吕恩池作为本案原告参与诉讼。由于案情复杂，本院于2019年11月14日作出（2019）粤0882民初2046号民事裁定：本案转为普通程序。本院依法组成合议庭后，于2019年12月19日公开开庭进行了审理。原告王少玉及原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池的共同委托诉讼代理人吕海与被告雷州人寿保险公司的委托诉讼代理人蔡海燕、吴清泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池向本院提出诉讼请求为：1、判决被告向原告支付吕某死亡赔偿金100000元；2、判决被告向原告支付吕某医疗费870.5元；3、判决被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：吕某系原告王少玉的丈夫。吕某于2017年5月26日向被告投保国寿综合意外伤害保险与国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份，保险期限一年，保险费230元，保险额100000元，指定受益人为被保险人，合同生效日为2017年5月27日，合同期满日为2018年5月26日，保险合同号为2017-441607-827-65002414-7。吕某于2017年10月9日晚6点40分因不慎跌倒于家中洗手间地上，经送至雷州市人民医院抢救无效死亡（详见证据清单证据五：雷州市人民医院诊断证明书、抢救治疗费用票据6单共计870.5元；证据六：雷州殡仪馆火化证书）。吕某生前身体状况良好，与被告签订保险合同，系吕某的真实意思表示。吕某于2017年10月9日突然跌倒地上死亡，不是吕某主观上存在自杀死亡或者因疾病死亡，而是基于吕某不慎造成意外死亡。因此，被告应承担保险责任。据此，原告提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告雷州人寿保险公司辩称，一、被保险人吕某的继承人除了原告王少玉外还有吕某的子女、父母，故法院应当通知吕某的子女和父母参加诉讼。《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第一项规定，被保险人死亡后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。本案中，吕某在投保国寿综合意外伤害保险时，应由吕某的法定继承人继承保险金。而吕某的第一顺序继承人除了配偶王少玉外，还包括其子女与父母，故法院应通知吕某的子女及父母参加诉讼。二、被保险人吕某的死亡原因是支气管扩张咯血，不是意外伤害，不属于保险责任范围，被告不需承担给付保险金的责任。被告的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金。”第五条第一款第五项约定：“被保险人猝死，导致被保险人身故、伤残或支付医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任。”第十三条还对意外伤害和猝死进行了释义，意外伤害是指遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死是指潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院出具的诊断或公安机关的鉴定为准。根据雷州市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，被保险人吕某的死亡原因是支气管扩张咯血；再结合被保险人吕某之前的病史，可以得知被保险人吕某在2015年7月27日就患有××疾病，并且长期处于治疗阶段。××是肺部的感染，它可以引起支气管、肺脏的反复感染，支气管阻塞，导致支气管管壁损坏，变形和扩张，还会导致支气管扩张咯血。因此，被保险人吕某的死亡属于猝死，是源于其自身潜在的疾病或身体机能障碍引起，不属于意外伤害死亡，故被告不需承担给付保险金的责任。另外，对于《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条的责任免除条款，被告已经采用黑体字加以特别提示。被告已经履行了保险法规定的提示义务。综上，原告王少玉未将被保险人吕某的子女及父母追加为原告遗漏了诉讼主体，且其诉讼请求缺乏事实与法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。各方当事人对原告提供的证据1、2、3、4与被告提交的证据1、3均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1、对原告提交的证据5、6，被告对真实性无异议，对证明内容有异议。证据5系医疗费发票，证据6系吕某死亡后遗体已火化。上述证据均具有真实性、合法性及关联性，本院予以确认。2、对原告提交的证据7，被告有异议，认为人体健康应由医疗机构确认。由于确定人体是否健康应由医疗机构确认，他人没有发言权。对被告的辩解意见，本院予以支持。3、对被告提交的证据2，原告对保险单没有异议，本院予以确认。原告对合同条款有异议，认为吕某没有在合同中签名，保险公司也没有向投保人告知。该合同虽为格式条款，但作为投保人为完全民事行为能力人应知晓合同条款后才购买投保，对于格式化的统一条款，适用所有的投保人，故对原告的抗辩意见，本院不予支持。4、对被告提交的证据4，原告对关联性有异议，认为吕某生前患有的疾病不是导致吕某死亡的原因。由于被告没有证据证明吕某生前患有的疾病与吕某的死亡构成因果关系，故对被告的抗辩意见，本院不予支持。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：吕某与原告王少玉于1986年3月21日办理婚姻登记手续结婚，于1986年10月20生育长子吕东中，1987年12月7日生育次子吕东晓，1998年12月8日生育三女吕思池。2017年5月26日，吕某向被告投保国寿综合意外伤害保险与国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份。同日，被告向吕某出具《中国人寿保险股份有限公司保险单》一份，载明：保险合同号为2017-441607-827-65002414-7，投保单号为7999440000889152，投保人、被保险人均为吕某，保险期间为一年，合同生效日为2017年5月27日，合同期满日为2018年5月26日。国寿综合意外伤害保险（2013版）保险金额100000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额5400元。吕某支付上述保险费合计230元。2017年10月9日晚6点40分，吕某因不慎跌倒在家庭的洗手间地板上，家庭成员发现后，呼叫救扶车送至雷州市人民医院抢救，经抢救无效死亡，诊断为心脏骤停、呼吸衰竭。吕某在此期间的抢救费用为870.5元。2017年10月9日，雷州市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：吕某的死亡原因为支气管扩张咯血。2017年10月11日，雷州殡仪馆出具《火化证书》，载明：死者吕某，身份证号码，其遗体于2017年10月11日火化。事故发生后，原告向被告主张索赔，被告以该事故不属于保险责任为由拒绝赔偿，遂引起纠纷。原告于2019年8月28日向本院提起诉讼，请求处理。另查明，吕某于1962年11月28日出生，公民身份号码，系城镇居民。吕某死亡前，其父母已病故。吕某于2015年7月27日至2015年8月14日因××疾病在雷州市人民医院住院治疗；2015年9月24日至2015年10月4日因浸润性××疾病在雷州慢××防治站住院治疗；2016年7月14日至2016年7月26日因脑动脉供血不足在雷州雷城社区卫生服务中心住院治疗。再查明，中国人寿保险股份有限公司的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条：“保险责任。在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”第五条：“责任免除。因下列情形之一、导致被保险人事故、伤残或支付医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事能力人的除外；五、被保险人猝死，但另有约定的除外；六、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；九、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；十、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物（但按使用说明的规定非处方药不在此限）；十一、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；十二、被保险人的精神和行为障碍；十三、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十四、核爆炸、核辐射或核污染。发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本合同终止。未发生保险金给付的，本公司向被保险人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；已发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。”第十三条：“释义。意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”中国人寿保险股份有限公司《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第四条：“保险责任。在本附加合同保险期间内，被保险人豆蔻受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乖以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视同一次住院。”第五条：“免除责任。因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；二、被保险人在台湾、香港、澳门地区或中国境外治疗；三、主合同列明的其他责任免除事项。”上述合同均为格式性条款，被保险人吕某没有在合同上签名。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池为被保险人吕某遗产的权利人，根据《中华人民共和国继承法》第十条：“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。”的规定，原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池在被保险人吕某死亡后作为民事主体提起诉讼，主体适格。被保险人吕某生前于2017年5月26日向被告投保国寿综合意外伤害保险与国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份，并支付保险费，且被告向原告出具保险单，虽然吕某没有在合同上签名，但该合同的条款吕某应该知晓并愿意投保，故该保险合同依法成立，自被告出具保险单之日即2017年5月27日起生效，本院予以确认。吕某在自已家庭的洗手间中因不慎摔倒致使出血，该事故的发生是吕某不可预料并不愿意的客观事故，故吕某不慎摔倒并出血是造成吕某死亡的直接主要原因，应认定为意外事故。吕某在保险期限内发生保险事故，原告据此请求被告按照保险责任的规定向原告赔偿吕某死亡保险金100000元及医疗费870.5元，理由成立，本院予以支持。被告称吕某生前曾患有××疾病、浸润性××疾病、脑动脉供血不足等疾病，吕某的死亡属于猝死，是源于其自身潜在的疾病或身体机能障碍引起，不属于意外伤害死亡，故被告不需承担给付保险金的责任。虽然吕某生前曾患有一些疾病，但该疾病是否可以治疗并得到控制，被告没有证据证明该类疾病与吕某的死亡构成因果关系，且被告的辩解意见不符合被告提交的中国人寿保险股份有限公司的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》与《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第五条规定的责任免除情形，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己的主张，有责任提供证据。”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，被告应对其主张承担举证不能的法律责任，故被告的辩解意见，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第六款、第七款《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十六条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司自本判决发生法律效力之日起向原告王少玉、吕东中、吕东晓、吕恩池支付吕江死亡赔偿金100000元；二、判决被告向原告支付吕江医疗费870.5元。如果未按本判决书指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2317.41元（原告已预付），由被告中国人寿保险股份有限公司雷州市支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审 判 长  唐瑞睿人民陪审员  唐伟余人民陪审员  林 瑜二〇二〇年二月二十五日书 记 员  麦俊花附相关法律及司法解释条文：《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附加条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第六款、第七款保险人在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己的主张，有责任提供证据。第六十六条当事人对自己提出的主张应当及时提供证。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。