辽阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1021民初133号原告：张丽霞，女，1957年5月10日出生，汉族，现住辽阳县。委托诉讼代理人：李营，辽阳市太子河区中盛法律服务所法律工作者。被告：中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司，住所地辽阳市白塔区解放路99-26号楼95号。负责人：王正波，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭佳妮，该公司员工。委托诉讼代理人：黄双鹤，该公司员工。原告张丽霞与被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张丽霞的委托诉讼代理人李营，被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司的委托诉讼代理人郭佳妮、黄双鹤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张丽霞向本院提出诉讼请求:1.被告给付原告保险理赔款伤残赔偿金50,000元，住院日额保险金13,500元，鉴定费2,000元；2.诉讼费由被告承担。事实及理由：原告系辽阳县市容环卫管理处员工，2017年6月9日辽阳县市容环卫管理处为原告等347人投保团体意外伤害保险。保险期限从2017年6月19日0时至2018年6月18日24时止。投保内容为意外身故保险额200,000元；意外伤残保额50,000元；受伤住院90天为限（住院日额保险金150元）。原告在2018年2月12日路面作业时被出租车意外撞伤。事故发生后原告立即向被告报案，原告受伤后到辽阳县中心医院住院治疗133天。根据保险条款被告应赔偿原告伤残赔偿金50,000元；住院日额保险金13,500元，但被告拒绝理赔，故诉至法院。被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司辩称：1.根据《保险法》第二十二条规定，被保险人应当向保险人提供其所提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。但原告作为被保险人未能证明保险事故性质符合保险责任约定，因此应当承担举证不能的不利后果。本案中，原告所在单位辽阳县市容环卫管理处于2017年6月9日向被告提交了《团体保险投保书》，为原告等347名员工投保团体意外伤害保险。包括福佑相伴人身意外团体意外伤害保险及1601守护专家住院定额团体医疗保险，保险期间自2017年6月19日至2018年6月18日，伤残赔付标准为保险金50,000元，守护专家住院定额团体医疗保险保险金每天150元，期限90天。根据《团体保险投保书》中特别约定第1项保险期间内保险人仅承担下列范围内的保险责任：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。第4项发生工残保险责任的理赔申请资料除投保条款规定的“理赔金申请资料”外，需同时提供基本工伤鉴定部门出具的“工伤鉴定资料”。故在发生意外伤残保险事故时，被保险人或受益人应当提供的理赔资料中除保险条款规定的“理赔金申请资料外”，需同时提供基本工伤鉴定部门出具的“工伤鉴定资料”。但原告未按照保险合同约定提供证明与保险事故性质、原因和损失程序有关的证明材料，未履行相应的法定义务，应当对其未能履行证明责任的事实，承担不利后果。2.原告曾向被告提出理赔申请，被告按照上述“特别约定”的事项，一次性通知原告应当补充提供的证明材料，但原告始终未按照约定提供证明材料。根据《保险法司法解释二》第十五条，被保险人补充提供有关证明的期间，应当扣除在保险法第二十三条规定的三十日核实期间之外。因原告补充提供证明的期间，应当予以扣除，被告不存在理赔超时、推脱的情形。因原告未履行证明责任，致使被告无法履行给付保险金的义务。3.鉴定费不在保险合同约定范围内，被告不予承担。4.根据人力资源社会保障部《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见（二）》和最高院的批复，被告认为原告能够按照保险合同约定提供“工伤部门出具的鉴定资料”，原告在所能提供鉴定材料的情况下，未能提供的，应当承担不利后果。综上，应驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明:2017年6月9日，辽阳县市容环卫管理处为原告张丽霞等347人在被告保险公司处投保团体意外伤害保险，其中福佑相伴人身意外团体意外伤害保险的保额为200,000元，保险期间自2017年6月19日起至2018年6月18日止。保险单特别约定：1.保险期间内保险人仅承担下列范围内的保险责任：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。2.投保560801《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》意外身故赔付标准200,000元，伤残评定等级依据《职工工伤致残等级》，1-10级伤残按统一标准给付，赔付标准为保险金额50,000元。3.《1601守护专家住院定额团体医疗保险》被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金，保险期间内累计给付以90天为限。4.发生工残保险责任的理赔申请资料除投保条款规定的“理赔金申请资料”外，需同时提供基本工伤鉴定部门出具的“工伤鉴定资料”。2018年2月12日16时许，原告在路面作业时被出租车撞伤，原告受伤后到辽阳县中心医院住院治疗133天。本案审理过程中，原告申请依据《职工工伤致残等级》标准对其伤残等级进行司法鉴定，山东永鼎司法鉴定中心出具鲁永司鉴中心【2019】临鉴字第1962号司法鉴定意见书，该鉴定书的鉴定意见为张丽霞的损伤综合认定为八级伤残。原告支付鉴定费2,000元。上述事实，有原、被告当庭陈述，保险单、团险被保险人清单、道路交通事故认定书、辽阳县市容环卫处出具的证明、原告住院病案、山东永鼎司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费收款收据、《团体保险投保书》、保险合同送达回执等证据材料在卷为凭，上述证据经庭审举证、质证和本院审查予以确认。本院认为，被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司与投保人辽阳县市容环卫管理处以原告张丽霞为被保险人签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方应按合同约定履行各自义务。本案争议的焦点为原告在工作中遭受损害提供什么证据能够获得赔偿。被告辩解原告应提供基本工伤鉴定部门出具的“工伤鉴定资料”才能理赔。根据《中华人民共和国保险法》的有关规定，保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，被告与投保人辽阳县市容环卫管理处签订的保险合同中的“基本工伤鉴定部门”应理解为具有工伤鉴定资质的鉴定机构，而非工伤认定机构，故被告的辩解本院不予采信。原告提供了投保人辽阳县市容环卫管理处的证明，证明其遭受的损害系在路面作业时被出租车撞伤，原告也提供了山东永鼎司法鉴定中心司法鉴定意见书，依据投保人与被告签订的保险合同，被告应给付原告伤残保险金50,000元及住院日额保险金13,500元。关于原告请求被告给付鉴定费2,000元一节，该费用是为查明案件事实原告支出的必要费用，本院予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张丽霞保险金63,500元及鉴定费2,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,388元，由被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。审 判 长  张国家审 判 员  张 爽人民陪审员  袁 波二〇二〇年二月二十六日代书 记员  田一彤