江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏05民终11423号上诉人（原审被告）:吴中区胥口镇环境卫生管理所，住所地苏州市吴中区胥口镇。法定代表人：濮红明，站长。委托诉讼代理人：钟天舒，江苏鸿永律师事务所律师被上诉人（原审原告）:李会珍，女，1963年2月14日出生，汉族，住苏州市吴中区。委托诉讼代理人：张连生，江苏寒山律师事务所律师。委托诉讼代理人：张于婕，江苏寒山律师事务所实习律师。上诉人吴中区胥口镇环境卫生管理所（下称胥口环卫所）因与被上诉人李会珍提供劳务者受害责任纠纷一案，不服苏州市吴中区人民法院（2019）苏0506民初514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。胥口环卫所上诉请求：1、请求撤销苏州市吴中区人民法院（2019）苏0506民初514号民事判决，发回重审或依法改判；2、请求判决李会珍承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：上诉人已经通过司法鉴定，明确交通事故与格林巴利氏综合征的因果关系无法区分判断，那么应当由李会珍提供交通事故与格林巴利氏综合征存在因果关系的证据，但是李会珍在整个庭审中对此予以举证。根据谁主张谁举证的原则，该不利后果应当由李会珍承担。一审法院仅以高度盖然性作为判决的基础依据，但是忽略了鉴定证据正是证明交通事故与格林巴利氏综合征的因果关系无法区分判断，就是无法进行高度盖然确认。本案的案由为提供劳务者受害责任纠纷，上诉人仅需要针对李会珍的损失予以承担相应的责任，但是李会珍使用了医疗保险，也就是其实际损失其中有一部分医疗保险已经予以赔偿，而且该部分赔偿是针对医药费的部分，并不包括人身损害伤残部分的赔偿，因此，李会珍的损失不应当为全部的医疗费用。李会珍在诉讼中答辩称：李会珍在入院治疗前并无格林巴利综合征四肢肌无力的症状。格林巴利综合症病情达到高峰大概为5-15天，李会珍于2017年8月2日发生事故入院治疗，于2017年8月13日凌晨出现胸闷气促进一步加重，四肢肌力减退至1级，肌张力偏低等情况。根据上述格林巴利综合症的发病原因、发病症状及病情达到高峰的时间，与李会珍事故发生时间及事故所造成的李会珍身体损害，可以推定李会珍发病原因与因车祸导致外伤及感染所致。医保报销的医疗费是李会珍基于社会保障中医疗保险合同关系所享有的权益，与侵权责任属于不同法律关系。李会珍医疗费应按照发生的医疗费发票结算，不应扣除医保报销部分。因此我方认为一审法院判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回胥口环卫所的上诉请求。李会珍向一审法院起诉请求：1.判令胥口环卫所赔偿损失1019297.95元（医疗费746907.95元、营养费6000元、住院伙食补助费10550元、护理费37980元、残疾赔偿金188800元、交通费4800元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费4260元、辅助器具费10000元）；2.本案诉讼费用由胥口环卫所承担。一审法院认定事实：李会珍、胥口环卫所曾签订《道路保洁承包合同》一份，约定李会珍承包保洁东山大道吴中大道第三段路段的保洁，期限为2017年1月1日至2017年12月31日，承包保洁金额为全年24000元，每月支付2000元，保洁费每月10日前支付上月工资，保洁时间为冬季上午7:00-10:30，下午1:00-4:30，夏季上午6:30-10:00，下午1:30-5:00。同时该合同就请假制度、保洁要求、安全规范、着装要求、加班安排、合同解除等事宜进行了约定。2017年8月2日6时50分许，李会珍在胥口镇东山大道杨木桥路段清理路面时，被由南向北沿东山大道机动车道行驶的一辆绿色电动三轮车撞倒，造成李会珍倒地受伤，事发后电动三轮车驾驶人驾车逃离了现场，至今未找到。苏州市公安局吴中分局交通警察大队于2018年12月5日出具《道路交通事故认定书》，认定电动三轮车驾驶人员负该起事故的全部责任，李会珍无责任。事发后，李会珍先后至苏州市医结合医院、苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第一医院广慈分院、苏州平江医院住院治疗、苏州明基医院住院治疗，共计住院211天。第一次住院期间为2017年8月2日至2017年8月16日，入院诊断为创伤性蛛网膜下腔出血，左侧第6-7前肋骨折，左侧髋臼前唇、耻骨联合、耻骨下支骨折，住院经过为收入脑外科，积极完善相关辅检，予以止血、营养神经、醒脑等治疗，于8月11日在全麻下行左胫骨平台骨折切开复位内固定+同种异体骨植骨术，术后第一天患者诉说话乏力，声音低，饮水咳嗽，咽喉部异物感，拌胸闷不适，症状持续加重，至8月13日凌晨出现胸闷气促进一部加重，四肢肌力减退至1级，肌张力偏低，痛觉尚存，动脉血提升呈Ⅱ型呼吸衰竭，并出现神志改变，进行性加重至浅昏迷状态，予保留气管插管呼吸机辅助通气、抗感染、营养神经等对症治疗。经上述治疗，患者神志状态有所好转，呈朦胧状，保留气管插管呼吸机辅助通气，自主呼吸微弱，四肢肌力1-2级，生命体征平稳，请苏大附一院方琪主任会诊考虑格林巴利氏综合征可能性大。8月15日晚患者再次出现意识障碍加深，查血气、电解质均正常，8月16日家属商议后决定转苏大附一院继续治疗，予自动出院。李会珍因治疗产生医疗费749136.45，其中因治疗格林巴利氏综合征的医疗费金额为171049.81元，李会珍第一次住院期间支出了10天的护理费1800元。2018年5月15日，上海小城律师事务所委托苏州大学司法鉴定中心对李会珍的伤残等级、误工时限、营养时限、护理时限及人数进行鉴定，该鉴定中心按照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》以及《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）的规定进行法医学鉴定，于2018年5月15日出具《司法鉴定意见书》一份，鉴定意见为：被鉴定人李会珍此次外伤综合评定为工伤九级伤残；本次鉴定建议其伤后120日可给予营养支持，伤后150日予以一人护理为宜。2018年12月6日，苏州市公安局吴中分局交通警察大队委托苏州大学司法鉴定中心对李会珍的伤残等级、误工时限、营养时限、护理时限及人数进行鉴定，该中心根据《人体损伤致残程度分级》及《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）的规定进行法医学鉴定，于2018年12月13日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人李会珍此次外伤致其左胫骨平台骨折后遗留左膝关节功能障碍评为十级残疾；本次鉴定建议其伤后120日可给予营养支持，伤后150日予以一人护理为宜。李会珍因上述两次鉴定支出鉴定费共计4260元，胥口环卫所认可其中3060元。事发后，胥口环卫所共计垫付李会珍372228.5元。一审审理中，苏州市吴中区人民法院依胥口环卫所申请，依法委托苏州市立医院司法鉴定所对李会珍的格林巴利氏综合征与2017年8月2日交通事故之间是否存在因果关系进行鉴定，该鉴定所于2019年5月5日出具《司法鉴定意见书》，分析说明中载明：格林巴利氏综合征是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病，又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎，脑脊液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分离现象，病人成急性或亚急性临床经过。病因与发病机制目前尚未完全阐明，一般认为与发病前1-4周有特异性上呼吸道感染（人类巨细胞病毒感染、××支原体感染等）或消化道感染（空肠弯曲菌感染等）病史、或有疫苗（注射甲流疫苗等）预防接种史而引发的迟发性过敏反应性免疫疾病；亦有发病前有创伤/手术史记载病例，可能与免疫损伤有关，可能是与体液免疫有关；以上事实提示本病性质尚不清楚。本案中被鉴定人李会珍于2017年8月2日受伤当日入院查体并无格林巴利氏综合征的症状和体征表现，而格林巴利氏综合征病因与发病机制目前尚未完全阐明，本病性质尚不清楚，故无法对李会珍的格林巴利氏综合征与2017年8月2日交通事故之间是否存在因果关系予以区分判断。鉴定意见载明：李会珍的格林巴利氏综合征与2017年8月2日交通事故之间是否存在因果关系无法予以区分判断。胥口环卫所为此预付鉴定费3576元。苏州市吴中区人民法院对李会珍的损失项目核算如下：1.根据李会珍、胥口环卫所双方提供的医疗费票据，可以确认医疗费总金额为749136.45元，胥口环卫所认为应扣除治疗格林巴利氏综合征用药费用171049.81元并应当扣除医保基金已支付费用。鉴于本案李会珍治疗用药费用中部分费用由医保基金支付系因李会珍购买医疗保险而享有的利益，该利益的获得不应作为免除胥口环卫所赔付责任的理由，故胥口环卫所认为应免除其赔付医保基金已支出医疗费的意见依据不足，一审法院不予采信。关于格林巴利氏综合征用药费用的承担，鉴于鉴定意见反映无法判断李会珍所患格林巴利氏综合征与本次事故之间是否存在因果关系，而根据格林巴利氏综合征的病因与发病机制的一般判断，既包括病发前1-4周有非特异性上呼吸道感染或消化道感染病史，亦有发病前有创伤或手术史记载病例，根据李会珍第一次住院治疗经过，虽入院时未曾发现存在格林巴利氏综合征症状，但在手术后开始出现格林巴利氏综合征症状，现有证据并不能反映在事发前李会珍即患有格林巴利氏综合征，综合上述情形，李会珍因本次事故手术后产生格林巴利氏综合征存在高度盖然性，故一审法院确认治疗格林巴利氏综合征的用药与本次事故存在关联性，对于胥口环卫所认为不予承担该费用的答辩意见不予采信。2.营养费6000元（50元/日*120日）。3.住院伙食补助费10550元（50元/日*211日）。4.残疾赔偿金94400元（47200元/年*20年*0.1），鉴于无证据反映本案李会珍所受伤为工伤，李会珍认为应当按照工伤九级确定该项损失依据不足，本院对李会珍该项主张不予采纳。5.护理费18600元（1800元+140天*120元/天）。6.精神损害抚慰金5000元。7.交通费酌定800元。8.本案诉讼前鉴定费3060元。9.辅助器具费，李会珍就此未能提供证据予以证明，故对李会珍主张的该项损失，一审法院不予支持。上述事实，由李会珍提供的道路交通事故认定书、出院记录、出院小结、医疗费票据、费用清单、门诊处方、护理费票据、鉴定意见书、鉴定费票据，胥口环卫所提供的道路保洁承包合同、医疗费票据、借条及双方当事人陈述笔录等证据予以证实。一审法院认为：雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。本案中，虽李会珍、胥口环卫所之间签订《道路保洁承包合同》，但根据合同中关于固定发放工资、固定工作时间以及胥口环卫所向李会珍指定工作内容和工作要求的约定，可以确认李会珍系为胥口环卫所提供劳务，双方之间成立雇佣关系。李会珍在从事雇佣活动中遭受人身损害，相应损失应由胥口环卫所承担。根据本院已确认李会珍的各项损失的金额共计887546.45元，扣除胥口环卫所已垫付的372228.5元，胥口环卫所还应赔偿李会珍515317.95元。遂判决：被告吴中区胥口镇环境卫生管理所于本判决生效之日起十日内赔偿原告李会珍人民币515317.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5496元、审理中产生的鉴定费3576元，合计人民币9072元，由原告李会珍负担2717元，由被告吴中区胥口镇环境卫生管理所负担6355元（含案件受理费2779元）。二审查明的事实与原审查明事实相一致。本院认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。根据双方当事人在诉讼中的举证可以认定，李会珍与胥口环卫所之间成立雇佣关系。李会珍在从事雇佣活动中遭受人身损害后，其要求胥口环卫所给与赔偿的请求，符合法律规定，应予支持。虽然根据鉴定意见无法判断李会珍所患格林巴利氏综合症与本次事故之间是否存在因果关系，但鉴于李会珍在因该起交通事故入院治疗前并无患格林巴利氏综合症病史及相应症状，而在手术后开始出现格林巴利氏综合症症状，一审法院依据格林巴利氏综合征的病因与发病机制，认定李会珍因本次事故手术后产生格林巴利氏综合征存在高度盖然性证据充分，李会珍因此产生的医疗费用应计入该起事故的赔偿总额内。至于医保报销的部分医疗费是李会珍基于社会保障中医疗保险合同关系所享有的权益，与本案侵权责任属于不同法律关系。胥口环卫所据此要求减少其应承担的医疗费用的赔偿责任无相应法律依据，本院不予支持。综上，胥口环卫所的上诉理由不能成立，一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5496元，由上诉人胥口环卫所负担。本判决为终审判决。审判长  王稚群审判员  郑 雄审判员  黄学辉二〇二〇年二月二十五日书记员  杨颖颖