浙江省衢州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙08民终1291号 上诉人（原审被告）：长生人寿保险有限公司，住所地上海市静安区南京西路688号501-505、509-510室。 法定代表人：孟晓东，董事长。 委托诉讼代理人：彭宏伟，男，上诉人员工。 委托诉讼代理人：张虹，女，上诉人员工。 被上诉人（原审原告）：赵良冬，男，1974年7月7日出生，汉族，住浙江省衢州市柯城区。 委托诉讼代理人：吴秀明，浙江无剑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈小含，浙江无剑律师事务所实习律师。 上诉人长生人寿保险有限公司（以下简称长生保险）因与被上诉人赵良冬人身保险合同纠纷一案，不服浙江省衢州市柯城区人民法院（2019）浙0802民初5024号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 长生保险上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求，诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：1.一审判决重要事实认定不清，判决不符合保险原理。一审判决认为上诉人同意承保前应对承保风险进行评估，对涉人身健康的保险，完全可以通过医学手段对被上诉人当时的身体健康进行评定，而非采取问卷式的询问进行了解。该认定与保险法的规定及法学原理严重不符。本案中，被上诉人在向上诉人投保长生福重大疾病保险、附加鑫康泰重大疾病保险前，被诊断为甲状腺机能亢进症，被上诉人还因肢体震颤、肌张力增高在医院就诊，但被上诉人在投保单相关健康询问时均未如实告知，违反保险法规定。一审判决认为即使被上诉人之前有以上病史，亦无法确定因此必将导致帕金森病，从而影响上诉人是否同意承保。该认定是对法定如实告知义务的“缩小解释”，与保险法规定不相符。保险合同中投保人和被保险人的告知义务是先合同义务，违反告知义务会影响到保险人在同意承保和确定保费时的意思表示，如果保险人基于错误的认识确定双方的权利义务，应允许保险人解除合同。因被上诉人未如实告知上述相关病史，故上诉人解除合同、退还保费的行为合法有效。上诉人在一审中向法院说明，上诉人已将案涉二份保险的保费35910元退还给被上诉人，一审法院依然判决上诉人支付保险金160000元，违背合同约定和保险的基本原理。2.一审判决适用法律错误。一审判决认为被上诉人投保长生福重大疾病保险时是该份保险的营销经办人，具有双重身份，应视为上诉人知晓被上诉人的疾病情况，进而认为上诉人违规办理保险业务，默许业务员自己受理并经办自己投保业务，在保险事故发生后，又将相关风险转嫁给被保险人，有失诚信和公平。该认定明显与事实不符，且适用法律错误。被上诉人作为保险从业人员购买本公司的保险产品，不违反法律规定，且更应当知道如实告知的重要性，其行为完全属于故意不履行告知义务。被上诉人既是投保人又是业务员，在其未如实告知的情况下，上诉人无法知晓其疾病情况。 赵良冬辩称，在签订案涉二份保险合同前被上诉人并未患帕金森病，被上诉人已尽到如实告知义务。被上诉人虽然在投保前曾患有甲状腺疾病但投保时已完全治愈，且在上诉人业务员询问时被上诉人已如实告知，但上诉人业务员为促成保险合同订立而自行在询问单中勾选了“否”，并非被上诉人故意隐瞒而是上诉人自身行为。被上诉人虽曾患甲状腺疾病，但与帕金森病没有因果关系。根据保险法及其司法解释的规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围，上诉人应举证证明被上诉人投保时就患有帕金森病且未如实告知。上诉人解除案涉二份保险合同是违法解除，其将35910元保费退还给被上诉人与本案无关，应另案处理。退一步说，上诉人为拓展业务拉拢被上诉人为其业务员，其对被上诉人身体状况应当非常了解，但其仍然与被上诉人签订了案涉二份保险合同。综上，请求驳回上诉，维持原判。 赵良冬向一审法院起诉请求：1.长生保险承担保险责任，给付保险金160000元；2.诉讼费用由长生保险承担。 一审判决认定事实：2018年4月3日，赵良冬经亲戚介绍在长生保险投保了一份《长生鑫康泰养老年金保险》《长生附加鑫康泰两全保险》《长生附加鑫康泰重大疾病保险》（保险合同号码为：0200068469），合同生效日期为2018年4月4日零时，被保险人为赵良冬，基本保险金额300000元。赵良冬于投保当日缴纳了保险费27328元。《长生附加鑫康泰重大疾病保险》合同第二条第四项约定“若本附加合同有效，且被保险人于等待期后经我们指定或认可的医院确诊，并由我们确认初次罹患本附加合同所定义的轻症疾病（无论一种或多种），但未达到重大疾病给付标准，我们按本附加合同基本保险金额的百分之二十给付首次轻症疾病保险金，给付后该轻症疾病所属组别的保险责任终止。”附表二：轻症疾病种类表第二十“中度帕金森氏症”是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等，必须满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。2018年8月15日，赵良冬与长生保险浙江分公司签订《长生人寿保险有限公司保险销售从业人员代理合同》一份，成为长生保险的保险代理人。2018年9月29日，赵良冬又在长生保险投保了一份《长生长生福重大疾病保险》（保险合同号码：0200073858）并缴纳了保险费8582元，合同生效日期为2018年9月30日零时，被保险人仍为赵良冬，基本保险金额200000元。合同第三条第二项约定“若本合同有效，且被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因首次发病且经我们指定或认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的中症疾病（无论一种或多种），且未达到重大疾病给付标准，我们按本合同基本保险金额的50%给付中症疾病保险金。”附表二：中症疾病种类表第六“中度帕金森氏症”是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等，必须满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。2019年1月16日，赵良冬在浙江省衢州市人民医院被确诊为“帕金森病霍亚分级3级（中度）；甲状腺功能减退；脂肪肝；前列腺钙化”，并住院治疗。出院后赵良冬向长生保险申请《长生附加鑫康泰重大疾病保险》《长生长生福重大疾病保险》两份保险的保险金理赔，2019年2月22日，长生保险浙江分公司向赵良冬出具《理赔决定通知书》一份，认为赵良冬在投保前即有震颤症状以及甲状腺疾病，赵良冬在投保时未如实告知，故长生保险不承担保险金给付责任，并决定解除双方签订的保险合同，退还赵良冬已缴的保险费。另查明，赵良冬在投保前曾因甲状腺机能亢进症在浙江大学医学院附属第一医院及衢州市人民医院多次就诊，因左侧肢体震颤、左侧肢体肌张力增高在衢州市人民医院就诊。 一审判决认为，根据庭审双方的诉辩主张，此案的争议焦点主要在于赵良冬是否未履行如实告知义务，长生保险是否应承担理赔责任。一审法院认为，长生保险在同意承保前应对承保的风险进行评估，对于涉及人身健康的保险，完全可以通过医学手段对赵良冬当时的身体健康状况进行评定，而非草率地对投保人采取问卷式的询问进行了解。赵良冬在投保后的第二年被确诊为帕金森病霍亚分级3级（中度），赵良冬虽在投保前曾诊断有“甲状腺机能亢进症、左侧肢体震颤、左侧肢体肌张力增高”，但长生保险未有证据证明，赵良冬在投保前即患有帕金森病。即使赵良冬之前有甲状腺机能亢进症等病史，根据医学病症上“多因一果”的不确定性，亦无法确定甲状腺机能亢进症、肢体震颤、肌张力增高必将导致帕金森病，从而影响投保时长生保险是否决定同意承保，且赵良冬在投保《长生长生福重大疾病保险》时是该份保险的营销经办人员，具有双重身份，其作为长生保险的业务员办理该投保业务属于履行职务行为，其知晓自己的疾病情况，应视为长生保险知晓赵良冬的疾病情况。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭……发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”故该院认为，长生保险在承保时未采取有效的措施对承保风险进行评估，而将该风险直接转嫁于赵良冬，且违规操作保险业务，默许业务员自己受理并经办自己投保的业务，导致合同的诚信风险进一步增大，当保险事故发生后，又将相关风险均转嫁给被保险人，进而拒绝支付保险金，有失诚信和公平。据此，对长生保险的抗辩意见不予采信。现赵良冬申请理赔的条件已成就，长生保险应按条款约定赔付赵良冬两份保险合同约定的保险金共计160000元（300000×20%+200000×50%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条的规定，判决：长生保险于判决生效之日起十日内赔付赵良冬保险金160000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元，减半收取1750元，由长生保险负担，限于判决生效之日起七日内交纳，逾期强制执行。 二审中，长生保险提交：证据一，银行交易明细及保费退还清单各一份，拟证明因赵良冬未履行如实告知义务，其已将案涉二份保险的保费退还给赵良冬；证据二，赵良冬写的理赔纠纷协调意见和内容复印件一份，拟证明赵良冬自己承认投保时未如实告知。赵良冬质证认为，证据一不是新的证据，退费与本案无关，赵良冬患帕金森病在保险责任期间内；证据二也不是新的证据，且是复印件，即使真实，长生保险对其内容也理解错误，长生保险的证明目的不能成立。本院审查后认为，证据一的真实性可以确认，可证明长生保险已退还赵良冬案涉二份保险保费共计35910元；证据二因为只有复印件，真实性无法确认，不予认定。赵良冬未提交新的证据材料。 经审理，本院对一审判决认定的事实予以确认。另查明，2019年2月27日，长生保险将案涉二份保险的保费35910元退至赵良冬银行账户。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问，有如实告知义务；投保人故意或者因重大过失未履行前述如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。现长生保险主张因赵良冬未履行如实告知义务而解除案涉二份保险合同，根据前述保险法规定，长生保险应举证证明赵良冬系故意或重大过失未履行如实告知义务且该违约行为足以影响长生保险是否同意承保或者提高保险费率。根据查明的案件事实，首先，长生保险未向赵良冬询问是否曾患有震颤症状，故长生保险以赵良冬未如实告知曾患有震颤症状为由主张解除合同，没有依据。其次，赵良冬确有未如实告知曾患有甲状腺机能亢进症并接受治疗的事实，但长生保险既没有提供充分证据证明甲状腺机能亢进症与案涉保险事故即赵良冬患帕金森病具有因果关系，亦未提供充分证据证明若赵良冬如实告知曾患有甲状腺机能亢进症，则长生保险不会同意承保或者会提高保险费率。根据在案的投保询问单载明的内容，如投保人或被保险人曾患有被询问的症状或疾病，需作详细说明，并无保险人将因此不同意承保或者提高保险费率的相关内容。故长生保险以赵良冬未如实告知曾患有甲状腺机能亢进症为由主张解除合同，依据亦不足。至于长生保险退还的保费35910元，视为其支付的保险金，可在履行或执行生效判决时从应赔付的保险金总额中扣除。 综上，长生保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实存在瑕疵，但适用法律正确，结果可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3500元，由上诉人长生人寿保险有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴明军 审判员  王琳琳 审判员  舒红胜 二〇二〇年二月五日 书记员  倪楚冰