河南省永城市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1481民初9993号原告：辛秀玲，女，1964年3月16日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：韩新杰，河南宇言律师事务所律师，特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地：河南省商丘市睢阳区归德路西南京路南双嘉花园A幢1-6层，统一社会信用代码：91411400766211338M。负责人：许登辉，该公司经理。委托诉讼代理人：史晓丹，女，1983年2月7日出生，汉族，住河南省商丘市，该公司员工。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师，特别授权。原告辛秀玲与被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称新华保险商丘支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年11月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告辛秀玲的委托诉讼代理人韩新杰、被告新华保险商丘支公司委托诉讼代理人史晓丹、刘辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告辛秀玲向本院起诉请求：1.判决被告《合同解除通知书》对原告不发生效力，判令被告给付原告医疗费保险金160000元，给付原告重大疾病保险金及特定疾病保险金120000元；2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年6月29日，原告通过被告代理人秦思远投保了被告的“××保险”、“康健华贵A款医疗保险”等产品，保单号为：887757739023。2019年8月7日，原告在北京医院检查出乳腺肿物，确诊为左乳浸润性乳腺癌，并进行了手术治疗。出院后，原告按照保险合同向被告申请理赔，2019年11月12日，被告以原告故意不如实告知为由，向原告发出《合同解除通知书》和《理赔决定通知书》，拒绝了原告的理赔申请。为维护原告合法权益，请求判如所诉。被告新华保险商丘支公司辩称：1、本案投保人在投保涉案保险合同时隐瞒了被保险人辛秀玲在投保前曾患有××、心动过缓”的事实，未履行如实告知义务，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任；2、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求被告承担任何赔付责任。基于上述理由，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明：2018年6月29日，原告之夫秦化君通过被告新华保险商丘支公司的代理人秦思远为原告投保了被告的“××保险”、“附加住院无忧医疗保险”、“康健华贵A款医疗保险”、“附加高额交通工具意外伤害保险”、“附加意外伤害保险”、“附加康健华安意外伤害医疗保险”、“附加投保人豁免保费A款定期寿险”等险种，保单合同号为：887757739023。保险单载明保险项目：1、××保险，保险期间终身，基本保险金额100000元，交费方式年交9700元，交费年限10年；2、附加住院无忧医疗保险，保险期间至2019年6月30日，基本保险金额10000元，交费方式一次性交清800元；3、康健华贵A款医疗保险，保险期间至2019年6月30日，基本保险金额200000元，交费方式一次性交清1559元；4、附加高额交通工具意外伤害保险，保险期间至2019年6月30日，交费方式一次性交清500元；5、附加意外伤害保险，保险期间至2019年6月30日，基本保险金额100000元，交费方式一次性交清150元；6、附加康健华安意外伤害医疗保险，保险期间至2019年6月30日，基本保险金额10000元，交费方式一次性交清270元；7、附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险期间至2027年6月30日，交费方式年交402.55元，交费年限9年。首期保险费合计13381.55元。另特别约：××保险”的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种“康健华贵A款医疗保险”的效力同时终止，且不再接受续保。本保险单的附加险种“附加投保人豁免保费A款定期寿险”、“附加住院无忧医疗保险”、“附加高额交通工具意外伤害保险”、“附加意外伤害保险”、××保险”的附加险，其效力不受本保险单的其他险种效力的影响。“附加住院无忧医疗保险”、“康健华贵A款医疗保险”、“附加高额交通工具意外伤害保险”、“附加意外伤害保险”、“附加康健华安意外伤害医疗保险”在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单。××保险利益条款》第五条保险责任条款第2项载明：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。××”中“恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”该保险单附《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条保险责任条款第2项载明：“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。”“每一个保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以保险金额为限，累计给付的住院医疗费用保险金达到保险金额时，本合同终止。”该保险单附《康健华贵A款医疗保险利益条款》第六条保险责任条款第3项载明：“医疗费用保险金=保险期间累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其它途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间本公司累计已给付的医疗费用保险金。”“各保障计划类别对应的年度免赔额见本合同附表（计划一：年度免赔额5000元，年限额200000元，床位费及膳食费日限额500元，特殊门诊医疗费用保险金40000元）。合同签订后，原告按约向被告缴纳了保险费。2019年8月7日，原告在北京医院检查出乳腺肿物，确诊为左乳浸润性乳腺癌，并进行了手术治疗。原告先后六次在北京医院住院治疗，其中第一次2019年8月7日至2019年8月26日住院20天，花医疗费59065.6元；第二次2019年9月16日至2019年9月18日住院2天，花医疗费19693.39元；第三次2019年10月6日至2019年10月8日住院2天，花医疗费19392.63元；第四次2019年10月25日至2019年10月27日住院2天，花医疗费17653.21元；第五次2019年11月13日至2019年11月15日住院2天，花医疗费29399.27元；第六次2019年12月7日至2019年12月9日住院2天，花医疗费23456.42元。2019年11月22日，原告入住永城市人民医院住院治疗，诊断为：1、肺部感染；2左侧乳腺癌术后化疗后。2019年12月4日出院，住院12天，花医疗费5220.04元。以上总计住院42天，花医疗费173880.56元。原告通过职工医疗保险报销55248.75元（北京医院第四次治疗未报销）。原告在中日友好医院、北京中医药大学国医堂中医门诊部、永煤集团总医院、永城市人民医院等花门诊费3090.1元。另查明，保险事故发生后，2019年11月12日，被告以原告故意不如实告知为由，向原告发出《合同解除通知书》和《理赔决定通知书》，拒绝了原告的理赔申请。本院认为，依法成立的合同，对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告之夫秦化君以原告作为被保险人与被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。原告作为被保险人在被告新华保险商丘支公司处投保“××保险”及其他附加保险，原告患病后经北京医院诊断左乳浸润性乳腺癌，并进行了手术治疗，××”中“恶性肿瘤”的条件，××”的范畴，故被告应按保险合同约定承担保险责任。被告虽辩称原告在投保前曾患有××、心动过缓”，未履行如实告知义务，被告不承担赔付保险金的责任，但被告未举证证明原告投保时患有××，以及原告曾患有××、××与现患有的“左乳浸润性乳腺癌”二者之间有必然的联系，因此，被告的答辩观点不能成立。根据保险合同约定，原告在北京医院第四次治疗所花医疗费用17653.21元没有进行医保报销，被告应承担80%的医疗费用保险金为14122.57元。原告在北京医院和永城市人民医院治疗花费173880.56元，根据保险合同约定，年度免赔额为5000元，应予扣除，扣除原告通过职工医疗保险报销55248.75元及在北京医院第四次治疗自行承担20%的部分，被告应赔偿的医疗费用保险金为110101.17元。原告在中日友好医院、北京中医药大学国医堂中医门诊部、永煤集团总医院、永城市人民医院等花门诊费3090.1元，因没有证据证明该部分费用为治疗被保险疾病所必要合理的花费，故原告要求被告赔偿该部分费用本院不予支持。原告要求被告赔偿住院期间的床位费及膳食费每日500元，根据合同约定，床位费及膳食费日限额为500元，原告住院治疗42天，床位费及膳食费应为21000元，扣除医疗票据中所含床位费2270元，其余18730元，被告应予赔偿。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿原告辛秀玲医疗费110101.17元；二、被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿原告辛秀玲膳食费18730元；三、被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿原告辛秀玲重大疾病保险金100000元。上述费用于判决生效后十日内履行完毕。四、驳回原告辛秀玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2750元，由被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  季卫光二〇二〇年二月十七日法官助理程庆书记员王瑄