山东省高唐县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1526民初1774号原告：董英，女，汉族，1968年6月4日出生，户籍地山东省高唐县，现住山东省高唐县。委托诉讼代理人：刘公珍、李保振，山东金城法苑律师事务所律师。被告：高唐县人民医院，住所地：山东省高唐县金城西路99号、308国道北、滨湖路西。法定代表人：张立明，理事长。委托诉讼代理人：张春雷，男，该单位职工。委托诉讼代理人：李洪军，男，该单位法律顾问。原告董英与被告高唐县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月23日立案后，依法适用简易程序，于2020年1月9日公开开庭进行了审理。原告董英及其委托诉讼代理人刘公珍、李保振，被告高唐县人民医院委托诉讼代理人张春雷、李洪军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。董英向本院提出诉讼请求：依法判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、交通费等暂定53000元，其他损失待鉴定完毕后再行追加。事实和理由：2019年3月12日，原告董英因子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤到被告处治疗，当日，经被告安排，原告进行了超声医学影像检查，检查显示，原告双肾、输尿管、膀胱未见异常，X-Ray显示胸部未见明显异常。3月14日，被告为原告进行了胸腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术，手术记录显示，手术成功，原告于3月17日出院。出院后，原告持续出现下腹部疼痛，后于2019年3月31日再次到被告处治疗。经超声医学影像检查，显示原告右肾积水、右输尿管扩张并末端低回声等症状，随后，被告于4月4日为原告行输尿管镜检查术，经检查，原告右侧泌尿系统双J管置入术后移位，胸腔、腹腔、盆腔多处积液。当日原告转院至山东省立医院，经检查，原告患有右肾积水、右侧输尿管狭窄、胸腔积液、腹腔积液、盆腔积液，后为原告行右侧输尿管膀胱再植术+盆腔粘连松解术，原告于2019年4月18日出院。原告认为，被告在给原告治疗过程中存在重大过错，应对给原告造成的损害承担赔偿责任。庭审中，原告变更诉讼请求，请求被告赔偿各项损失420600.05元。被告辩称，被告对原告的诊疗过程中，诊断正确，采取的手术措施得当，在手术过程中，因采取的腹腔镜手术治疗，该手术属于微创手术，但是要求的技术比较高，再加上患者自身疾病的原因导致了输尿管损伤，输尿管损伤是手术的并发症，对此我们医院存在一定的责任，但是我们的责任应当仅限于输尿管损伤以及再植手术，对此我们就这一方面同意赔偿。原告提交了在被告处两次住院的病案、山东省立医院病案、山东省立医院检查报告单（四份）、山东省立医院门诊病历、高唐县医院诊断证明两份、山东省立医院诊断证明、高唐县固河镇卫生院检查报告单、高唐县人民医院用药明细单（两份）、山东省立医院费用结算单、高唐县人民医院住院收费票据（两张），省立医院住院收费票据、高唐县卫生院门诊收费票据、省立医院门诊收费票据（四张）、百年康润连锁药店出具的发票两张、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书、山东银丰司法鉴定所司法鉴定意见书、两次鉴定的鉴定费票据、原告身份证、家庭户口本、原告之夫侯来军身份证、固河镇固河村委会证明、租房合同、房东身份证、土地使用权证、高唐供电公司出具的近三年电费明细、高唐县来军家电维修部营业执照、维修部内外景照片（四张）、护理人员侯天雷、左莲身份证、侯天雷工作证、劳动合同、调薪通知书、深圳比亚迪国际融资租赁有限公司出具的误工证明、固河镇侯庄村委会出具的证明、董英父母的身份证及户口本、交通费票据35张以及原告参加北京法源司法科学证据鉴定中心听证会的陈述材料。被告质证认为，2019年5月18日省立医院东院的检查报告单以及2019年7月18日膀胱镜检查记录无门诊病历，化验费14元无印章、茌平县百年康润医药连锁有限公司2张发票不认可，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见仅是证明被告的诊疗行为与原告的输尿管损伤有因果关系，因原告治疗未终结，对山东银丰司法鉴定所司法鉴定意见书不予认可，且鉴定原告伤残等级过高，固河村委会证明无出具人签名，对租房合同不认可，原告提交的房屋内外景照片与本案无关，应提交护理人员侯天雷工资流水，对护理人员左莲的身份信息不予认可，交通费票据中应去除侯天雷的交通费用和加油票据，认可董英的丈夫在固河开门市部，董英及董英的父母应属于农村居民，医疗费用中应扣除治疗原发疾病的费用。其与无异议。被告口头表示对原告伤残等级、误工、护理、营养期限申请重新进行鉴定，本院询问该鉴定结论是否存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，被告答复无，也未在本院指定的期限内提出重新鉴定的书面申请。本院责成原告庭后补充提交缴纳房租的收据、护理人员侯天雷工资流水，原告未提交，原告提交了有出具人签名并加盖村委会印章的证明、下载自国家企业信用信息公示系统的高唐县来军家电维修部营业执照信息、显示有“从业人数2”的2017、2018年度报告，被告质证无异议。经审查，本院认为，2019年5月18日省立医院东院的检查报告单以及2019年7月18日膀胱镜检查记录虽无门诊病历，但确系医疗机构检查记录，且前者送检科室即为原告在省立医院入院科室；购买自百年康润医药连锁有限公司的三金片和盐酸黄酮派酯片虽无医嘱，但系减轻原告因医疗损害带来的伤痛所用药物；北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见即为被告诊疗行为与原告泌尿系统损害后果之间具有一定因果关系，输尿管、肾和膀胱为泌尿系统的组成部分；本院委托山东银丰司法鉴定所对原告的伤残等级、误工、护理、营养期限、后续治疗费进行鉴定，已在鉴定前对证据材料进行了质证，告知了被告相关情况，被告经本院通知未到场监督，鉴定结论也无《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形；租房合同与房东身份证、集体土地建设用地使用证、照片、营业执照相印证，能够证实原告的丈夫在固河街开办有维修部，租用了商住楼，并与原告在此居住。因此，对被告的质证意见不予采纳。其他双方无争议的证据，本院亦予以采信。被告提出的化验费14元无印章、固河村委会证明无出具人签名、护理人员侯天雷无工资流水、对护理人员左莲不认可的理由成立，本院予以采纳。原告补充提交了村委会负责人签名的村委会证明，本院认为，村委会并非市场监管主体，该证明中“自1994年6月4日夫妻二人至今在高唐县固河镇政府驻地经营家电维修业务”内容无效，本院不予认可。原告提交的相应的证据即村委会证明、固河卫生院化验费收据、左莲系护理人员的身份证复印件，均为无效证据。经审理，查明：原告董英户籍地为高唐县，其丈夫侯来军在高唐县租用杨付永商住楼，开办来军家电维修部，夫妻二人亦在此商住楼居住。2019年3月12日，原告因经量増多，痛经20年，进行性加重痛经2年入住高唐县人民医院妇产二科，经检查，诊断为子宫腺肌病、子宫肌瘤，辅助超声医学影像检查显示，双肾、输尿管、膀胱未见异常。同日，被告医师向原告及其丈夫告知了如下事项：一是目前诊断为子宫腺肌病、子宫肌瘤，拟行腹腔镜全子宫切除术+双侧附件切除术，二是风险告知：术中或术后可能发生的意外和并发症，包括（但不限于）：麻醉意外等、周围脏器（输尿管、膀胱、直肠、结肠等）、神经、血管损伤等，但被告未向原告说明医疗替代方案，也未对两种方案利弊进行告知。2019年3月14日，被告工作人员王医师为原告实施腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术，术中对输尿管周围组织分离时分次电凝，手术顺利，术后给予生命监护等对症及补液治疗，后于3月17日出院。出院记录中显示出院医嘱中有不适随诊。出院后第四天左右出现下腹部疼痛，伴有坠胀感，于3月31日到被告门诊处就诊，超声医学影像显示右肾积水、右侧输尿管末端扩张并末端低回声，遂以“输尿管结石并肾积水”收治入院，入院初步诊断为“腹痛原因待查，肾积水伴输尿管结石？”，经泌尿系平扫和泌尿系增强检查后，排除输尿管结石，考虑右输尿管下段及盆腔炎××变并右输尿管、肾盂积水。4月3日，被告在已经排除输尿管结石的情况下，仍以“腹痛原因待查，肾积水伴输尿管结石？”的诊断告知了原告需要进行输尿管镜检查手术的目的、预期效果及替代医疗方案，交代了手术潜在风险和对策，原告选择了微创手术即输尿管镜检查手术。4月4日，被告为原告行输尿管镜检查手术，探查发现右侧输尿管膀胱开口处明显狭窄，周围组织肿胀、充血等，输尿管镜无法通过，被告医师遂置入斑马导丝，导丝顺畅，故置入Fs双J管。术后当晚，原告出现腹痛现象，被告值班医师给予原告酮咯酸氨丁三醇注射液肌肉注射，未采取其他治疗措施。4月5日，被告为原告实施腹部平片检查，放射学诊断为“右侧泌尿系统双J管置入术后移位？”。实施泌尿系平扫，放射学诊断为“右侧泌尿系统双J管置入术后、导尿管术后、子宫及附件切除术后CT可见，建议结合临床；左肾低密度影，建议结合临床；肝内囊肿；肝泥淤积；双侧胸腔、腹盆腔积液”。被告未将上述情况向原告书面告知，在原告家属商议作出转院决定后，将置入的Fs双J管拔除。原告于2019年4月5日转入山东省立医院，入院诊断为右肾积水、右侧输尿管狭窄、子宫切除术后、胸腔积液、腹腔积液、盆腔积液，4月8日，行右侧输尿管膀胱再植术+盆腔粘连松解术，次日经检查显示尿素氮、肌酐指标正常。术后给予营养支持及对症治疗，原告恢复良好，于4月18日出院，出院诊断为右肾积水、右侧输尿管狭窄、子宫切除术后、胸腔积液、腹腔积液、盆腔积液，出院医嘱：1、多饮水、勤排尿，避免憋尿；2、3个月后门诊复查，拔出右侧双J管，不适随诊；3、出院带药：热淋清、迈之灵。因与被告就赔偿问题未达成协议，原告诉来本院。本案在审理过程中，原告申请就被告的两次医疗行为、诊疗过程是否存在过错及过错参与度为多少进行鉴定，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2019年9月30日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第583号司法鉴定意见书，认定：高唐县人民医院对患者董英的两次住院诊疗行为存在医疗过错，与患者董英泌尿系统损害后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。原告还申请对伤残等级、误工期限、护理期限及人数、营养期限、后续治疗费进行鉴定，山东银丰司法鉴定所于2019年12月2日出具鲁银司鉴[2019]临鉴字第518号司法鉴定意见书，认定董英右侧输尿管再植术后构成八级伤残，误工期限150天，伤后护理期限60天，住院期间2人护理，其余时间1人护理，伤后营养期限60天，后续治疗费建议以实际发生为据核定。另查明，原告之夫侯来军，在高唐县固河街开办“高唐县来军家电维修部”，夫妻二人租住在维修部楼上。固河村城乡区域代码为121。原告之子侯天雷，系深圳比亚迪国际融资租赁有限公司员工。深圳比亚迪国际融资租赁有限公司从事货币金融服务。原告之父董成图，1932年4月7日出生，母亲侯淑兰，1935年11月2日出生，董成图侯淑兰夫妇居住在高唐县，生育六名子女，分别为长子董若明、长女董凤珍、次女董凤芹、三女董凤连、四女董桂平、五女董英。还查明，2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元，人均消费支出26731元，农村居民人均可支配收入17775元，人均消费支出12309元。2018年度居民服务、修理和其他服务业年平均工资为81463元。广东省人力资源和社会保障厅、广东省财政厅、国家税务总局广东省税务局、广东省统计局2019年6月10日发布的粤人发[2019]93号《关于公布2018年全省从业人员月平均工资和职工基本养老保险缴费基数上下限有关问题的通知》显示，深圳市城镇职工非私营单位在岗职工月平均工资为9309元。本院认为：本案是因原告去被告处就医在诊疗过程中受到损害引发的纠纷，根据双方的陈述和提交的证据，双方争议的焦点是：1、被告的过错程度；2、原告的损失数额。现分述如下：一、关于被告的过错程度。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告董英去被告处治疗子宫腺肌病、子宫肌瘤，却导致出现右肾积水、右侧输尿管狭窄、子宫切除术后、胸腔积液、腹腔积液、盆腔积液，不得不施行右侧输尿管膀胱再植术+盆腔粘连松解术，给原告造成了身体上和精神上的伤害。被告在诊疗过程中，存在如下过错：1、在实施腹腔镜全子宫切除术+双侧附件切除术过程中，在防范热损伤方面存在技术精细性、注意性不足；2、在实施输尿管镜检查手术过程中，在已探知右侧输尿管膀胱开口处狭窄严重情况下，仍实施置管，增加了置管损伤风险；3、输尿管镜检查手术后，在原告出现严重腹痛情况下，应对患者进行临床查体、病情分析，必要时应进一步进行影像学辅助检查，但被告工作人员仅给予患者酮咯酸氨丁三醇注射液肌肉注射，未采取其他治疗措施。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条规定，患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。本案中，原告向本院提交了到被告处就诊、受到损害的证据，被告在诊疗过程中，没有尽到说明、告知义务，主要有：1、在实施腹腔镜全子宫切除术+双侧附件切除术前，未向原告或其亲属告知替代方案及两种方案的利弊；2、输尿管镜检查手术前，在已排除泌尿系结石，考虑与妇科手术因素相关情况下，未就术前诊断改变进行书面告知；3、输尿管镜检查手术后，发现输尿管位置异常，应考虑到输尿管穿孔问题，应向原告进行书面沟通，以及提出进一步治疗建议。上述须告知内容，并非《侵权责任法》第五十六条规定的紧急情况下告知义务的例外，因此，对于被告医务人员未尽到告知义务造成患者损害的，被告应承担赔偿责任。还需要指出的是，2019年4月5日原告转院前，被告将输尿管支架拔除，未向原告进行告知，也未记载于患者病历。依照《侵权责任法》第六十一条规定，被告违反了填写病历资料的义务，推定为其具有过错。需要说明的是，被告虽然存在上述过错和未尽到说明、告知义务之处，但并非就必须承担全部赔偿责任。从本案案情看，还需要考虑以下几个方面的因素：1、原告基础疾病需要手术治疗，客观上存在医疗风险；2、原告签署了手术知情同意书，表明其对医疗风险有着相应的预期；3、被告作为县级医院，其医疗水准当然有尚待提高之处。如果过分地加重医疗机构的责任，势必使医疗机构承受“不可承受之重”。因此，考虑本案中被告存在的医疗过错、未尽到说明告知义务的情况，和原告基础疾病需要手术治疗、该损害亦属并发症范围等原因力大小，本院确定由被告承担主要责任，其责任比例为80%。二、原告的损失数额。本院认为，原告要求被告赔偿的医疗费中包含治疗基础疾病的费用，该医疗费用不属被告造成损害的损失范围，被告质证意见成立，故医疗费项目下的金额为42798.53元。原告主张按三次住院时间支付住院伙食补助费不妥，应按第二次住院天数5天+在省立医院住院天数13天计算住院伙食补助费，计800元。原告主张营养费（30元/天×60天=1800元）成立。原告主张依照来军家电维修部年度报告按照维修业从业人员计算误工费，但未提交劳动合同等证据证明，本院不予认可，本院认为，原告在城镇居住，作为家庭妇女，可按照最相近似的行业即家政服务业年平均工资标准计算误工费。经核算，误工费为33478.50元。关于护理费用，本院确认护理人员为原告丈夫和儿子，原告丈夫的护理费用依照2018年度山东省居民服务、修理和其他服务业年平均工资计算，原告儿子的护理费用按照粤人发[2019]93号文件执行，为223.19元/天×60天+9309元÷30天×18天=18976.80元。残疾赔偿金为42329元×20年×30%=253974元。被扶养人生活费计算为12309元/年×5年÷6人×30%×2人=6154.50元。原告主张的精神损害抚慰金过高，本院确定为15000元。关于交通费，本院按照在高唐住院5天，每天20元，在济南住院13天，每天80元，去北京鉴定包括代理人5人实报实销，去济南鉴定租车3人往返共240元计算，共计2825元。原告还主张，鉴定报告要求进行复查，被告应赔偿每次1000元，每3个月一次，暂计算2年的后续治疗费8000元，本院认为，鉴于该费用尚未发生，不便于进行估算，且鉴定意见明确建议以实际发生为据核定，故对其主张不予支持，待实际发生后另行主张。鉴定费属于诉讼中支出的费用，本院依照支持的比例酌情由各方负担，故此，原告的损失为：医疗费42798.53元+住院伙食补助费800元+营养费1800元+误工费33478.50元+护理费18976.80元+残疾赔偿金253974元+被扶养人生活费6154.50元+精神损害抚慰金15000元+交通费2825元=375807.33元。按照前述80%比例，被告应赔偿300645.86元。原告超出上述数额的诉求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条第一款、第四条、第五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第八条、第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告高唐县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告董英医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等共计300645.86元；二、驳回原告董英的其他诉讼请求。案件受理费7608元，减半收取计3804元，由原告董英负担760元，被告高唐县人民医院负担3044元。鉴定费18000元，由原告董英负担3600元，被告高唐县人民医院负担14400元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  张士河二〇二〇年二月十日书记员  郭 萌