内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内07民终1780号上诉人（原审原告）：孙艳凯，女，1976年6月21日出生，住内蒙古自治区根河市。委托诉讼代理人：李强，根河市满归法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司根河市支公司。负责人：周晓华，经理。委托诉讼代理人：孟庆萍，中国人寿保险股份有限公司根河市支公司综合部经理。委托诉讼代理人：周建，中国人寿保险股份有限公司呼伦贝尔分公司法律顾问。上诉人孙艳凯因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司根河市支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区根河市人民法院（2019）内0785民初175号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月12日公开开庭进行了审理。上诉人孙艳凯及其委托诉讼代理人李强，被上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人周建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙艳凯上诉请求：撤销一审判决，改判人寿保险公司给付保险金200000元，依法维护孙艳凯的诉讼请求。事实和理由：一、孙艳凯于2017年1月10日与人寿保险公司签订了涉案保险合同，孙艳凯足额交纳了保险费。孙艳凯于2018年7月26日发生涉案保险事故，保险事故发生在保险合同约定期限内且符合关于理赔的合同约定。人寿保险公司提交的证据不能证明其免责，孙艳凯在投保期限内未及时交纳保险费，是由于人寿保险公司的业务员未及时提示和告知，因其告知孙艳凯交款的银行账号错误，并非孙艳凯故意迟延交费（孙艳凯已于2018年1月10日将保险费存入人寿保险公司业务员提供的银行账户）。二、孙艳凯与人寿保险公司签订涉案合同后，该公司业务员并未将合同交给孙艳凯，致使保险合同于2018年3月12日失效，孙艳凯于2018年4月18日再次交纳了保险费，保险合同于2018年7月17日生效。导致保险合同复效系人寿保险公司业务员的原因造成，孙艳凯无责任。三、孙艳凯与人寿保险公司所签订保险合同系人寿保险公司提供的格式条款，人寿保险公司在签订保险合同时未向孙艳凯对合同条款予以解释说明，根据相关法律规定，人寿保险公司提供的格式合同中关于免除或限制人寿保险公司责任的条款无效。孙艳凯符合“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”第三十八条及“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”第十二条约定的情形，人寿保险公司应给付孙艳凯200000元保险金。另外，根据相关法律规定，对格式条款的理解发生争议后，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。综上，请求二审法院查明案件事实，撤销一审判决，支持孙艳凯的诉讼请求。人寿保险公司辩称，其答辩意见与一审答辩意见一致，具体内容如下：一、孙艳凯投保的保险金额为100000元，并不是被其主张的200000元。孙艳凯于2017年1月8日投保了5份保险，分别为缴费年限为10年的主险“国寿祥瑞终身寿险”，附加“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”，另外附加两份一年短期保险，即“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”。2018年因孙艳凯在人寿保险公司催费提醒后，仍没有按时缴纳保费，导致合同效力中止。2018年4月，经孙艳凯申请复效，恢复保险合同效力。但是，主合同“国寿祥瑞终身寿险”第四条基本保险金额明确约定，若本合同附加的“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”发生保险事故并给付重大疾病保险金或身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金减少为零，附加“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”第四条基本保险金额，明确约定“本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额”，可以证明，主合同及附加合同的保险金额仅为一份，即孙艳凯投保的保险金额仅为100000元，并不是200000元。二、孙艳凯以其患有急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆囊切除术后、胰周囊肿主张保险金没有依据。（一）孙艳凯所患疾病，不属于其投保范围疾病种类，不是人寿保险公司的承保范围，人寿保险公司没有支付保险金的义务。“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”中约定的五十种重大疾病及十种特定疾病中，并没有孙艳凯所患疾病，第五条重大疾病条款第四十六项对于胰腺疾病约定为胰腺移植。“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”中第五条疾病第七条明确约定胆道重建手术，第十二条慢性复发性胰腺炎属于承保范围，且明确进行解释界定“有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏，胰腺功能紊乱导致糖尿病、营养不良。断层扫描（CT）检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代6个月以上、手术或介入治疗。诊断必须由医院专科医生确诊”才属于承保范围。而孙艳凯所患急性胰腺炎疾病与上述合同约定疾病内容不符，不属于人寿保险公司承保范围内支付保险金的情形。因此，孙艳凯的主张没有事实及合同依据。（二）孙艳凯患疾病时间在保险合同复效180天内，依照合同约定，人寿保险公司不承担保险责任。孙艳凯投保的是长期重大疾病保险，无论主保险合同还是附加保险合同，明确约定保险责任是附期限的，依据法律规定，附期限合同在约定期限到达时保险责任才生效。“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”及“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”第七条保险责任条款中第一条，明确约定“被保险人与本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患有本附加合同所交保费（不计利息）给付保险金”，也就是说，在附期限合同生效或复效180天等待期内，被保险人发生保险事故，人寿保险公司不支付保险金。（三）保险合同第八条责任免除条款第六条明确以加黑足以引起投保人注意的字体提示告知孙艳凯“被保险人在本附加合同最后复效之日起一百八十日内患病”，人寿保险公司不承担给付保险金责任。（四）孙艳凯在申请保险合同复效，填写《补充告知问卷》时，在既往疾病史及就诊手术史一栏中故意隐瞒存在既往急性胰腺炎、糖尿病疾病及胆囊切除手术情形。在《补充告知问卷》投保人声明与授权一栏中，人寿保险公司明确告知以上告知事项均属实，并无欺瞒。如有不实告知，人寿保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的事故不负保险责任。孙艳凯签字确认的行为，足以证明人寿保险公司提示并告知了免责事项，孙艳凯应当承担不利法律后果。三、孙艳凯在投保及申请保单复效时，人寿保险公司已经依法履行了提示告知义务。（一）孙艳凯在投保时，《电子投保单》《电子投保确认单》《保险合同》均能证明人寿保险公司就保险责任及免除责任条款已履行了明确说明的告知义务，孙艳凯签字确认的行为证明其对合同条款的概念、内容及其法律后果均已明确知悉，双方应严格依照合同约定履行义务，承担责任。（二）孙艳凯逾期交费导致合同效力中止，申请保单复效时，人寿保险公司已将不如实告知的保险责任、免除责任进行提示告知，孙艳凯签字确认的行为，表明其知悉并愿意承担不利后果，人寿保险公司已经履行了法定的提示告知义务。（三）合同条款中对具体疾病要求达到理赔程度的解释，属于避免对合同条款误解，明确保险责任的解释性条款，而不是“免责、限责条款”，免责条款与条款释义的性质完全不同。释义条款主要是对该款保险产品的描述和界定。众所周知，投保重大疾病是不可能对一切可能被认定为重大的疾病进行保障的，必须要对重大疾病进行解释界定。这既是保险公司设计保险产品时要考虑的，也是投保人在购买保险产品时要选购的。不能说投保人购买了一款重大疾病保险，却完全不关心、不了解该款保险产品的具体内容，更不能要求由人寿保险公司来对此承担责任。释义条款不是免责条款，之所以对疾病进行明确的解释，是人寿保险公司为避免双方产生歧义性解释，尽到对保险责任的提示告知义务的体现。孙艳凯向一审法院起诉请求：1.要求人寿保险公司给付保险金200000元；2.诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：孙艳凯于2017年1月10日在寿保险公司投保了“国寿祥瑞终身寿险”，并附加了“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”和“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”，保险合同约定交费方式为年交，交费日期为每年的1月10日，交费期间是20年，保险期间为终身。另外又附加两份一年短期保险，即“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，交费日期为每年的1月10日，保险期间为1年，上述5份保险投保人与被保险人均为孙艳凯。2018年1月10日，孙艳凯未按时缴纳保费，人寿保险公司通过短信通知的方式分别于2018年1月5日、2018年3月2日对孙艳凯进行保费催缴，但孙艳凯仍没有按时缴纳保费，导致合同效力中止。2018年4月13日，孙艳凯申请保单复效，恢复主险“国寿祥瑞终身寿险”，附加“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”的合同效力，并于2018年4月18日缴纳了保费。2018年7月26日，孙艳凯因急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆囊切除术后、胰周脓肿，先后在海拉尔农垦总医院、哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，于2018年7月31日和2018年8月8日进行两次手术。孙艳凯向人寿保险公司报案，人寿保险公司未对孙艳凯进行理赔，孙艳凯诉至法院。一审法院认为,保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议，而人身保险合同是指以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。本案中，孙艳凯与人寿保险公司双方签订主险“国寿祥瑞终身寿险”及四份附加险代表了双方的真实意思表示，属于合法有效的人身保险合同，对双方均有约束力，双方应诚信履行。孙艳凯投保的“国寿祥瑞终身寿险”，附加的“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，保险合同约定交费方式为年交，交费期间是20年，交费日期为每年的1月10日，缴纳保费的宽限期为60日。因孙艳凯没有按约定按时缴纳保费，人寿保险公司通过短信通知的方式分别于2018年1月5日、2018年3月2日对孙艳凯进行保费催缴，但孙艳凯仍没有按时缴纳保费，导致合同效力中止。2018年4月13日，孙艳凯申请保单复效，恢复主险“国寿祥瑞终身寿险”，附加“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”和“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”的合同效力，并于2018年4月18日缴纳了保费。所以孙艳凯向人寿保险公司申请出险正处于保险合同复效后180日内。孙艳凯在哈尔滨医科大学附属第一医院诊断急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆囊切除术后、胰周脓肿并先后于2018年7月31日、2018年8月8日进行两次手术。孙艳凯所患急性胰腺炎、胰腺假性囊肿并进行切腹手术对胰腺假性囊肿进行引流、清除坏死组织、急性坏死性胰腺炎开腹手术，属于“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”的第五条重大疾病中第三十八项规定的内容，符合理赔条件。根据“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”第七条保险责任第一项：“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患有本附加合同所指的疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付保险金”的约定，孙艳凯2017年、2018年、2019年附加“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”保费缴纳3270元，故人寿保险公司应按孙艳凯所交保费3270元给付其保险金，附加的“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”合同终止。孙艳凯所患疾病不符合“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”第五条第十二项慢性复发性胰腺炎，所以孙艳凯要求按“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”保险合同理赔，该院不予支持。人寿保险公司通过电话回访对保险合同的保险责任条款、责任免除条款、保险期间条款询问其是否知道，孙艳凯回答知道，人寿保险公司针对保险责任尽到了对孙艳凯的提示义务，且以书面形式告知，经孙艳凯与人寿保险公司双方签字确认。对于2017年7月28日在根河市人民医院住院，经诊断患急性胆囊炎、胆结石、胆源性胰腺炎，并进行了胆囊切除手术，结合庭审对孙艳凯与人寿保险公司提问，孙艳凯进行胆囊切除手术，人寿保险公司对孙艳凯进行了理赔。2018年4月13日，孙艳凯申请保单复效时，人寿保险公司系统应记载原告所患疾病并进行手术的相关记录，人寿保险公司主张的孙艳凯隐瞒其病情未尽如实告知义务的抗辩主张，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司根河市支公司给付原告孙艳凯保险金3270元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由原告孙艳凯负担4250元，由被告中国人寿保险股份有限公司根河市支公司负担50元。本院二审期间，上诉人孙艳凯提交如下证据：孙艳凯与人寿保险公司业务员韩某某的通话录音光碟一张，欲证明因人寿保险公司业务员韩某某告知孙艳凯交费的银行卡账号错误，导致涉案保险合同复效，故复效问题是人寿保险公司过错所导致，孙艳凯不存在过错。人寿保险公司的相关领导也曾多次找过孙艳凯，协商如何给付保险金问题，该事实也能证明复效不是孙艳凯的本意，孙艳凯并不知情。人寿保险公司质证称，因无法核实是否系与韩某某的通话录音，故对该份录音的真实性不予认可。另外，即便该录音内容真实，韩某某也不是孙艳凯购买保险时的保险销售人员。保险合同中的电子投保确认单可以证实，孙艳凯交纳保费的方式是授权人寿保险公司通过银行转账方式收取保费，而银行卡号系由孙艳凯提供，因此不存在孙艳凯交费时需要向业务员索要银行账号的情形。孙艳凯仅需在交费期限届满前，将保险费足额存至其确认的银行账户中即可，因此对该证据的证明目的也不予认可。本院经审查认为，经本院与人寿保险公司业务员韩某某核实，韩某某陈述孙艳凯所投保的涉案保险合同在韩某某处保管，孙艳凯交纳保险费时向韩某某询问交费账号，孙艳凯所投保的合同约定系向邮政储蓄银行的卡交费，而韩某某向孙艳凯告知的系错误的农村信用社卡号，故孙艳凯将保费交入该错误的账户内。因此，本院对该证据的真实性与证明目的予以采信。二审经审理查明，涉案保险合同实际由人寿保险公司的业务员韩某某经手，涉案保险合同在韩某某处保管，在孙艳凯交纳保险金时，与韩某某沟通，韩某某误将非涉案保险合同备案的银行卡号告知孙艳凯，导致孙艳凯将保费存入错误银行账户，因人寿保险公司未能及时扣划保费而导致涉案保险合同效力中止。再查明，孙艳凯在二审期间仅要求人寿保险公司支付保险理赔款100000元，放弃其他诉讼请求。二审法院审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案争议的焦点为孙艳凯要求人寿保险公司给付其100000元保险金的上诉请求是否应予支持。根据二审查明的事实，导致涉案保险合同效力中止并产生复效期的原因系由于人寿保险公司的工作人员将交费卡号告知错误，而非孙艳凯自身原因未交纳保费，故不应认定孙艳凯存在违约情形。另外，设置保险复效期的目的在于防止投保人存在恶意骗保、带病投保等道德风险存在，基于本案事实，孙艳凯首次投保日期为2017年1月10日，而发生保险事故的时间为2018年7月26日，早已超过合同约定的180日宽限期，同时，因保险公司的工作人员失误，导致涉案合同中止，并又产生了180日的复效期，该责任不应归责于孙艳凯。考虑到保险合同设立的目的系弥补投保人合理损失，而且，孙艳凯所发生的疾病在涉案保险合同的理赔范围内，在保险公司并未提供证据证明孙艳凯存在恶意骗保、带病投保等情形即孙艳凯故意不交纳保费情形存在的前提下保，人寿险公司应当按照合同约定履行理赔义务。关于理赔数额，孙艳凯所患急性胰腺炎、胰腺假性囊肿并进行切腹手术对胰腺假性囊肿进行引流、清除坏死组织、急性坏死性胰腺炎开腹手术，属于涉案“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”的第五条重大疾病中第三十八项规定的内容，符合理赔条件。因此，按涉案保险合同约定，就涉案保险事故人寿保险公司应支付孙艳凯保险理赔款100000元，且在二审期间，孙艳凯也仅要求人寿保险公司支付理赔款100000元，放弃了其他诉讼请求，故本院认定人寿保险公司向孙艳凯支付保险金100000元。综上所述，孙艳凯的上诉请求成立，予以支持。因二审期间孙艳凯提供新证据，导致案件事实发生变化，判决结果需要变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区根河市人民法院（2019）内0785民初175号民事判决；二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司根河市支公司给付上诉人孙艳凯保险金100000元；三、驳回上诉人孙艳凯的其他诉讼请求。一审案件受理费4300元，二审案件受理费4300元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司根河市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李洪波审判员  王丽英审判员  印 帅二〇二〇年二月十日书记员  张俊利附本案所依据的相关法律：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；