甘肃省张掖市甘州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘0702民初10039号 原告：甘肃广汇建筑安装有限公司。 法定代表人：任某，该公司经理。 委托诉讼代理人：朱某，甘肃森瑞律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司张掖分公司。 负责人：陈某，该公司经理。 委托诉讼代理人：汪某，该公司法律顾问。 原告甘肃广汇建筑安装有限公司（以下简称“广汇建筑公司”）与被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司（以下简称“人寿保险张掖分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月19日立案受理。依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告广汇建筑公司委托诉讼代理人朱某，被告人寿保险张掖分公司委托诉讼代理人汪某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告广汇建筑公司向本院提出诉讼请求：1.要求被告向原告支付建筑工程团体意外伤害保险金200000元，支付意外费用补偿团体医疗保险金22611.87元，合计222611.87元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年，原告公司中标承建位于甘州区的恒达、崇文丽景商住小区20号楼工程项目。同年3月25日，原告就该承建工程购买了“国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013）版”及“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”一份，被告于2016年3月28日将签订的保险合同交付原告，原告按照保险合同的约定交纳了保险费。2016年5月8日19时许，原告雇佣的工人冯家伟在工作过程中从脚手架坠落至地面受伤，原告立即派人将工人送往河西学院附属张掖市人民医院进行抢救治疗。事故发生后，原告派人向被告进行了理赔报案，并向劳动部门进行了工伤申请。治疗完结后，冯家伟的损伤后果经张掖市劳动鉴定委员会劳动能力鉴定为伤残七级。2019年4月3日，原告与冯家伟达成工伤赔偿协议书，共向冯家伟支付该事故的赔偿款272611元，冯家伟将保险理赔后的收益权委付给原告。后经原告派人与被告协商解决未果，现为了维护原告的合法权益，特提起诉讼。 被告人寿保险张掖分公司辩称：对原告所诉其中标承建的工程无异议。被告在收到起诉状后，经查询，原告确实于2016年3月25日在被告处购买“国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）”及“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”一份”，保险期间自2016年3月25日至2017年3月24日。在此期间，被告并未接到原告报案，依据《保险法》的相关规定，本案所涉保险的理赔时间为两年，2016年5月8日发生事故，原告应当在2016年5月向被告报案申请理赔，但原告一直未报案或进行咨询，其理赔时效已超过两年，导致被告无法查清事故的发生，进而理赔。综上，被告认为本案诉讼时效已经过，请求法庭驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2016年3月25日，原告广汇建筑公司以其承包的恒达、崇文丽景商住小区20#楼建设项目为其60名在职人员投保了单号为1146621400004551号等相关条款为内容的建筑工程团体人身意外伤害保险合同。投保单约定投保人为原告广汇建筑公司，被保险人为60人，保险险种为国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版），每人保额为500000元，以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保额为50000元，保险期间为1年，即自2016年3月25日起至2017年3月24日止。另外约定：1.本投保单按职业类别四类费率，主险费率下调50%，附加险费率下调25%，计收保费；2.免赔额100元；3.给付比例90%。同时，在原告广汇建筑公司及其法定代表人任某签名并盖章的投保单中“投保人及被保险人”一栏中载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司转让条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。另外，被告人寿保险张掖分公司提供的国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013）版条款第十二条保险事故的通知中约定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司，若因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；第十三条保险金的申请与给付条款中第七项约定，申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。同时，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款约定，申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 另查明，2016年5月8日19时左右，案外人冯家伟在原告承建的崇文丽景商住小区二期工程20#楼施工工地上班期间，在脚手架上拆架杆时，因脚手架被塔吊灰盘打翻，冯家伟不慎从脚手架上摔落，造成其身体多处受伤。事故发生后，冯家伟被送往河西学院附属张掖人民医院住院治疗26天，被诊断为：高处坠落伤、腹部闭合性损伤、脾破裂、腹腔积血、头皮多处开放性伤、头皮下血肿、双眼挫伤、双眼球结膜下出血、继发性血小板增多症。2016年6月4日，冯家伟出院，共计花费住院治疗费22611.87元。其中，甲类药费948.16元、乙类药费4791.60元、丙类药费1350元，医保报销2436元。 2017年5月8日，原告广汇建筑公司向张掖市人力资源和社会保障局申请对冯家伟进行工伤认定。张掖市人力资源和社会保障局于2017年5月31日受理后，于2018年3月9日作出张人社工伤认字[2018]3-66号《认定工伤决定书》，认定冯家伟所受事故伤害属于工伤认定范围，为工伤。2019年3月1日，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴[2019]11号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：冯家伟伤势为伤残七级。 还查明，2019年4月3日，原告与冯家伟签订《工伤赔偿协议书》一份，双方约定：一、解除原告与冯家伟的劳动合同关系；二、原告广汇建筑公司赔偿冯家伟住院医疗费用22611元（已支付）；三、原告赔偿冯家伟一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期间工资、工伤护理费等各项费用250000元，上述工伤赔偿费用已支付204920元，余款45080元于2019年底前支付完毕；支付逾期付款利息20000元，于2019年底前支付完毕；四、冯家伟应向原告提供下列材料……；五、冯家伟自愿将2016-622200-859-70000101-6号意外伤害保险单下的全部保险权益转让于原告，由原告广汇建筑公司享有和主张该保险权益，冯家伟不再享有该保险项下的保险权益，今后也不再要求保险公司向冯家伟支付保险金。协议签订后，原告按照协议约定向冯家伟支付了全部赔偿款。 上述事实，由原告提交的保险合同、河西学院附属人民医院住院费用清单、出院证明、医药费票据、工伤认定申请受理决定书、张掖市劳动能力鉴定委员会作出的张劳鉴[2019]11号劳动能力鉴定结论的通知及初次鉴定结论书、赔偿协议、认定工伤决定书，被告提交的投保单、投保声明书及任某身份证复印件及原、被告的委托诉讼代理人的当庭陈述在卷佐证，足以认定。 本院认为，原告广汇建筑公司与被告人寿保险张掖分公司形成的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。 关于本案原告广汇建筑公司诉讼主体是否适格的问题。首先，原、被告保险合同中，约定保费按建筑工程合同总造价计收保费，只有承保的具体人数，没有工人实名制名单，涉案保险合同为被告人寿保险张掖分公司提供的格式条款，被告在原告没有提供工人名单的情况下，接受原告支付的保费，视为对原告广汇建筑公司的接受与认可，其应当按照合同约定承担保险责任。根据本案原告提交赔偿协议及认定工伤决定书，可以证实冯家伟与原告广汇建筑公司建立事实劳动合同关系，并在项目施工现场发生伤害事故的事实，本院认为，冯家伟作为与投保人即原告广汇公司有劳动关系的劳动者，依法为本案涉案保险合同的被保险人。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”，人身保险属于商业险，我国并未禁止“商业险”人身伤亡保险金请求权的转让。本案中，保险事故发生后，原告与冯家伟达成工伤赔偿协议，并约定冯家伟将自己享有的保险权益转让给原告，该约定系冯家伟本人真实意思表示，且原告已按照协议约定向冯家伟支付了全部赔偿款，故该转让依法成立并生效，广汇建筑公司有权作为原告向被告人寿保险张掖分公司主张权利。 关于本案的诉讼时效。本院认为，本案保险事故发生后，原告对冯家伟是否构成工伤申请认定，原告进行工伤认定是对冯家伟是否受到损害这一事实的认定，即冯家伟权利是否受损需要依据工伤认定才能确认，张掖市人力资源和社会保障局于2018年3月9日作出张人社工伤认字[2018]3-66号认定工伤决定书，认定冯家伟所受事故伤害为工伤，故自该日起，冯家伟知道或者应当知道其权利受到损害，本案起算保险事故的诉讼时效，至原告2019年11月19日起诉之日，本案并未超过诉讼时效。 关于被告人寿保险张掖分公司应赔付原告意外伤害保险金的标准与数额。本院认为，原告投保保险系团体险，保险公司应对投保单位履行投保前的说明义务，对条款中尤其是免赔额、减轻保险人责任等项目进行告知说明，对于说明义务的履行一般以投保单位在投保单中的签字盖章为依据。根据涉案投保单，保险金额为每人500000元，其中保险金免赔额为100元，赔付比例为90%系黑色签字笔书写，并属于其他约定并单独列明。在投保单中，原告公司及法定代表人亦在载明“投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守”内容一栏中签名并盖章，应视为被告人寿保险张掖分公司履行了告知义务。依据《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％，故伤残程度第七级为40%，故被告应赔付意外伤害保险金为179910元[（500000元×40%-100元）×90%]。 关于被告应赔付原告的附加意外费用补偿团体医疗保险金标准及数额。庭审中，被告对原告提交的住院费用清单及住院票据无异议，但其抗辩称冯家伟医疗费用中乙类药费4796.1元应由原告自负10%即479.16元，丙类药费1350元及医保报销2436元由原告自行负担，且根据双方保险合同约定，保险金免赔额为100元，赔付比例为90%，被告承担的医疗保险金金额应为16422.04元[（22611.87-479.16元-1350元-2436元-100元）×90%]。经原告质证后，对上述计算标准及数额均无异议，本院予以确认，故被告人寿保险张掖分公司应按照约定向原告赔付附加意外费用补偿团体医疗保险金16422.04元。 综上所述，本院依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人保险股份有限公司张掖分公司赔付原告甘肃广汇建筑安装有限公司国寿安全建筑工程团体意外伤害保险金179910元、附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金16422.04元，合计196332.04元，限于本判决生效之日起三十日内履行完毕； 二、驳回原告甘肃广汇建筑安装有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4639元，减半收取2319.5元，由原告甘肃广汇建筑安装有限公司负担273.5元，被告中国人保险股份有限公司张掖分公司中负担2046元。原告已交纳，由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费2319.5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。 审 判 员 孙秀芳 二〇二〇年二月十一日 法官助理 丁 丹 书 记 员 张志强