天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津01民终7119号上诉人（原审原告）：哈丽，女，1958年11月21日出生，汉族，住天津市和平区。委托诉讼代理人：邢相（哈丽之夫），住天津市和平区。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市和平区曲阜道38号39-42层。主要负责人：刘凤基，总经理。委托诉讼代理人：付瑞馨，女，该公司职员。委托诉讼代理人：邢维民，女，该公司职员。上诉人哈丽因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿保险天津分公司）人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2019）津8601民初1279号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。哈丽上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判被上诉人给付上诉人保险金4000元；2．两审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：首先，案涉保险单没有任何条款需要上诉人在受到意外伤害申请给付保险金时，必须提交证据证实伤情达到伤残程度。上诉人提供的医疗诊断证明书及住院缴费清单已充分证明上诉人受到意外伤害，而不是受到伤残，要求上诉人提供伤残程度证明没有合同依据，也没有法律依据。其二，上诉人依照保险合同申请的是意外伤害理赔，不是伤残理赔。一审法院要求提交证据证实伤残程度证明是违背合同的。即使是受到伤残，合同中也未提到要做伤残鉴定。其三，《中华人民共和国保险法》第二十八条规定：“再保险分出人应当将其自负责任及原保险的有关情况告知再保险接受人”，上诉人多次要求被上诉人提供文字材料，说明再保险分出时如何规定，但被上诉人始终拒绝提供。其四，根据《中华人民共和国保险法》相关规定：保险单或者其他保险凭证，应当载明当事人双方约定的合同内容，并以此合同作为约定双方的权利义务。被上诉人提出的伤残鉴定，没有合同依据，且于法相悖。其五，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险合同中，有关保险人责任免除条款，应向投保人说明，未明确说明的，该条款不产生效力。就本案而言，被上诉人要求上诉人提供伤残证明，显然没有法律效力。其六，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。就本案而言，从保险合同条款来看，没有任何条款注明投保人在申请投保理赔时必须提交伤残证明，况且本次申请理赔不是伤残理赔，而是伤害理赔。被上诉人混淆两个不同概念理赔，而不能举证，也未当庭说清任何不予理赔的理由、依据和出处，应依法适用本条款维护上诉人的合法权益。人寿保险天津分公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。哈丽向一审法院起诉请求：1．判令人寿保险天津分公司按照保险合同约定给付保险金4000元；2．判令人寿保险天津分公司支付精神损害赔偿金5000元；3．本案诉讼费用由人寿保险天津分公司承担。一审法院认定事实如下：1994年5月10日，哈丽在中国人民保险公司天津市分公司投保了长寿还本人身保险定额保险单，被保险人为哈丽，保险金额4000元，保单号码0025295，保险期限一年：若被保险人中途不提出退保，自签单日的次日零时起本保险单长期有效。保险合同保险责任载明：每份定额保险单的人身意外伤害伤残、死亡保险金额为4000元，疾病身故保险金额为500元。（起保半年后有效）如被保险人超年龄投保，只负责意外伤害致残、死亡的保险责任。若被保险人发生意外伤害事故致残，按照人身意外伤害伤残、死亡保险金额给付标准的规定，在保险金额内给付全部或部分保险金。无论某一年度给付多少，下一保险年度自动恢复原投保金额。2019年1月2日至2019年1月14日，哈丽在天津市人民医院住院治疗，诊断结论为：右胫骨平台骨折schatzkerⅢ型等。2019年6月4日，人寿保险天津分公司出具“不予受理通知书”，通知书载明，因本次出险未达到伤残给付标准，故对哈丽此次提交的索赔申请不予受理。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人按照约定交付保费，保险人对保险标的因保险事故所造成的损失，按照合同约定在保险金额范围内承担相应的赔偿责任，或者在合同约定期限届满时，承担给付保险金义务。本案所涉人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应依约履行各自的义务。本案的争议焦点是人寿保险天津分公司是否对哈丽承担保险金赔偿责任。对此一审法院认为，哈丽、人寿保险天津分公司签订的保险合同中对保险责任明确约定为“每份定额保险单的人身意外伤害伤残、死亡保险金额为4000元”，即哈丽需因意外伤害达到伤残的程度才可要求人寿保险天津分公司承担给付保险金的责任，但哈丽未能提交证据证实其本次骨折伤情达到伤残程度，故对其要求人寿保险天津分公司赔偿保险金4000元的诉讼请求，不予支持。哈丽要求判令人寿保险天津分公司支付精神损害赔偿金5000元的诉讼请求，于法无据，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回哈丽的全部诉讼请求。案件受理费25元，由哈丽负担。二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。本院二审认定的事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：被上诉人是否应支付上诉人保险金4000元。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，上诉人依据案涉保单要求被上诉人给付保险金4000元。被上诉人辩称根据案涉保单约定其只负责意外伤害致残、死亡的保险责任，上诉人对此不予认可。本院认为，案涉保单保险责任载明：每份定额保险单的人身意外伤害伤残、死亡保险金额为4000元，疾病身故保险金额为500元。（起保半年后有效）如被保险人超年龄投保，只负责意外伤害致残、死亡的保险责任。若被保险人发生意外伤害事故致残，按照人身意外伤害伤残、死亡保险金额给付标准的规定，在保险金额内给付全部或部分保险金。首先，从该条款约定的通常理解来看，该条款区分了意外伤害伤残、意外伤害致残、意外伤害事故致残。其次，伤残并非因伤致残的专用名词，把伤残仅理解为残疾而不包括只伤未残亦是不全面的。故本院对被上诉人的抗辩主张不予支持。上诉人意外受伤发生在保险期限内，被上诉人对上诉人因意外伤害住院治疗之事实及诊断证明、住院医疗费票据亦无异议。现上诉人支付的医疗费用超过保险责任限额4000元，依据案涉保单约定，被上诉人应当给付上诉人保险金4000元。综上所述，哈丽的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十条规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销天津铁路运输法院（2019）津8601民初1279号民事判决；二、本判决生效之日起十日内，被上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司支付上诉人哈丽保险金4000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25元，二审案件受理费50元，均由被上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王晓燕审判员  姚 鹏审判员  高彦军二〇二〇年二月三日法官助理苏盈盈书记员田惠附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。2．《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。3．《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。4．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……5．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……