文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初29679号原告：高德林，男，1976年5月1日出生，汉族，住重庆市云阳县。委托诉讼代理人刘征鑫，重庆津台律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区经纬大道780号1幢6-1至10-8及782号附9号，统一社会信用代码91500000736579051C。负责人：张祖林，副总经理。委托诉讼代理人：何晓宇，该公司员工。委托诉讼代理人：陈文明，该公司员工。原告高德林与被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称新华人寿保险重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王娟独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员骆漪担任法庭记录。原告高德林及其委托诉讼代理人刘征鑫与被告新华人寿保险重庆分公司的委托诉讼代理人何晓宇、陈文明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高德林向本院提出诉讼请求：1、被告新华人寿保险重庆分公司向原告高德林支付“附加住院无忧医疗保险”项下的保险金10000元；2、被告新华人寿保险重庆分公司赔付原告高德林“康健华贵B款医疗保险”项下的医药费46484.78元、护理费2100元；3、被告新华人寿保险重庆分公司承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2018年6月12日，原告高德林在被告新华人寿保险重庆分公司处购买了“康健华贵B款医疗保险”和“附加住院无忧医疗保险”。2019年1月1日，原告高德林因小脑扁桃体下疝畸形就诊于重庆三峡中心医院，截至2019年2月出院，共花费医疗费46484.78元，原告高德林及时通知了被告新华人寿保险重庆分公司进行理赔，被告新华人寿保险重庆分公司以《附加住院无忧医疗保险条款》第八条第一款第2项“先天性疾病及其并发症、被保险人在投本保险前已患的疾病”为由主张免除责任，拒绝理赔。被告新华人寿保险重庆分公司在原告高德林投保前有义务了解其身体状况，而被告新华人寿保险重庆分公司未对原告高德林的身体状况进行确认，并告知原告高德林进行体检，小脑扁桃体下疝畸形虽然是先天性疾病，但原告高德林此前对该疾病并不知情，同时作为非专业人士对其认知也有限。上述免责条款属于格式条款，被告新华人寿保险重庆分公司应当按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对该条款作出足以引起投保人注意的提示，同时就该条款所含内容向投保人进行充分的、符合通常人理解的解释。被告新华人寿保险重庆分公司虽已对该免责条款作出字体加黑足以引起投保人注意的提示，但未对此条款进行充分合理的解释，也即只尽到了提示义务，未尽到明确说明义务，原告高德林并不知道该免责条款的真实含义与法律后果。因此，被告新华人寿保险重庆分公司应当对原告高德林进行理赔。特提出上述诉讼请求。被告新华人寿保险重庆分公司辩称，1、原告高德林所患先天性疾病不属于双方签订的保险合同的理赔范围，并且对于该免责条款，被告新华人寿保险重庆分公司已进行了标黑加粗，足以引起投保人的注意，已完成了需要履行的义务。在投保过程中，被告新华人寿保险重庆分公司在电子投保申请确认书以及人身投保提示书中又再次对免责条款向投保人进行了提示。对先天性疾病的解释并非专业范畴，而是一个理性第三人都应当理解的词汇，因此，不存在原告高德林所述“先天性疾病的表述为通常人不能理解”。2、原告高德林的诉讼请求与保险合同的约定不符，即便原告高德林所患疾病属于理赔范围，理赔金额也应当为：附加住院无忧医疗保险10000元+康健华贵B款医疗保险46484.78元-社保给付13804.26元-免赔额10000元=32680.52元。附加住院无忧医疗保险和康健华贵B款医疗保险系针对医疗费的不同保险，可以分别计算，但原告高德林购买的附加住院无忧医疗保险的限额为10000元，因其产生的医疗费超出了10000元，所以最高赔付10000元。康健华贵B款医疗保险的限额为2000000元，但该保险有免赔额10000元，同时应当扣除通过其他途径报销的部分。综上，请求驳回原告高德林的诉讼请求。本院经审理确认案件事实如下：2018年6月12日，高德林向新华人寿保险重庆分公司投保人身保险一份（保险合同号为887742556177），保险单载明，投保人高德林；被保险人高德林；畅行无忧A款两全保险，保险金额100000元，保险期间至2048年6月12日，交费方式为年交，交费期间为5年，保险费每年4500元；附加住院无忧医疗保险，保险金额10000元，保险期间至2019年6月12日，交费方式为一次交清，保险费576元；附加康健华安意外伤害医疗保险，保险金额10000元，保险期间至2019年6月12日，交费方式为一次交清，保险费167元；康健华贵B款医疗保险，保险金额4000000元，保险期间至2019年6月12日，交费方式为一次交清，保险费581元；首期保险费合计5824元。高德林于2018年6月12日支付了首期保险费。其中，《康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条“保险责任”约定，被保险人发生意外伤害（详见释义）并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日内（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金：（1）住院医疗费用保险金，被保险人在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理（详见释义）的住院医疗费用（详见释义），本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。该条第3款医疗费用保险金计算方法约定，对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。（1）年度免赔额指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。第八条“责任免除”约定，被保险人因下列1-18项情形之一发生医疗费用的，或在19-20项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：……9、患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（详见释义）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准）及其并发症；……该免责条款所用文字已加粗。《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条“保险责任”约定，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日内（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：……2、如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金……每一个保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以保险金额为限，累计给付的住院医疗费用保险金达到保险金额时，本合同终止。第九条“责任免除”约定：被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在6-7项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：……2、先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病；……该免责条款所用文字已加粗。在投保过程中，高德林在《电子投保申请确认书》及《人身保险投保提示书》上签字确认，其中《电子投保申请确认书》第2条载明，请您确认：您已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知等保险条款的各项内容，以及投资连结保险、分红保险、万能保险等新型产品的产品说明书；在该确认书签字栏上方，载有：请对本确认书右上方投保单号对应的电子投保书内容进行逐项确认，如内容真实、准确无误、请在下列各项的方框里打“√”，并如实填写险种代码、首期保险费合计金额，在对应“投保人、被保人及身故保险金受益人信息”、“投保险种信息”、“健康告知、财务告知及其他告知内容”、“是否使用POS机划款”、“交费方式、银行账号等划款信息准确无误，并授权本公司以银行转账方式、划转首期、续期保险费”项目后的方框内被打了“√”。在《人身保险投保提示书》第三条“请您详细了解保险合同的条款内容”载明，请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传资料视同为保险合同，应当要求销售人员向您提供相关保险产品的条款。请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释。2019年1月12日，高德林在重庆三峡中心医院通过门诊住院治疗21天，该院出院诊断为，主要诊断：小脑扁桃体下疝畸形[Arnold-Chiari综合征]，疾病编码为Q07.000x001，其他诊断：胸段脊髓空洞症、颅内感染、颈椎间盘突出症。高德林共计支付医疗费46484.78元，其中基本医疗保险报销13804.26元。另查明，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中Q07为神经系统其他先天性畸形。上述事实，有电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单、保险条款、住院病历资料、重庆市住院医药费专用收据、重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表、重庆三峡中心医院住院费用清单等证据以及双方当事人的陈述载卷为凭，足以认定。本院认为，原告高德林与被告新华人寿保险重庆分公司之间签订的保险合同依法成立并生效，双方均应遵守合同的约定，履行各自的义务。保险合同所附条款《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》系保险合同的组成部分，亦对双方具有约束力。本案中，原告高德林患有的小脑扁桃体下疝畸形依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于神经系统先天性畸形，原告高德林对其所患小脑扁桃体下疝畸形属于先天性疾病予以认可。根据《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》的约定，先天性畸形、先天性疾病属于保险责任免责范围，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告新华人寿保险重庆分公司虽对免责条款所用文字进行加粗处理，尽到了提示义务，但并无充分证据证明其已就免责条款的内容向原告高德林履行了明确说明的义务。该免责条款应属无效，对原告高德林不具有约束力，根据《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》的约定，原告高德林因疾病住院治疗属于保险责任范围。关于被告新华人寿保险重庆分公司应当支付的保险金金额。依据《康健华贵B款医疗保险利益条款》的约定，被告新华人寿保险重庆分公司应按以下计算方法计算应当支付的医疗费用保险金，即医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例，也即医疗费用保险金=（46484.78元-13804.26元-10000元-0元）×100%=22680.52元，故本院对原告高德林诉讼请求超出部分，依法不予支持。根据《附加住院无忧医疗保险利益条款》的约定，住院医疗费用保险金以保险金额为限，故被告新华人寿保险重庆分公司应向原告高德林支付住院医疗费用保险金10000元。至于原告高德林要求被告新华人寿保险重庆分公司支付护理费2100元的诉讼请求，没有法律依据，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内向原告高德林支付附加住院无忧医疗保险项下住院医疗费用保险金10000元；二、被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内向原告高德林支付康健华贵B款医疗保险项下的医疗费用保险金22680.52元；三、驳回原告高德林的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定期间内履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间内的债务利息。本案减半收取案件受理费632元，由被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  王娟二〇二〇年二月二十五日书记员  骆漪