四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终281号 上诉人（原审原告）：叶朝恩，女，1966年6月7日出生，汉族，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：姜治国,四川叙府律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄娴，四川叙府律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，地址四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 法定代表人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：曲维国，公司职工。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 上诉人叶朝恩因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人保公司四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1023号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 叶朝恩向本院上诉请求：1.撤销本案一审判决，依法改判由人保公司四川分公司赔偿叶朝恩保险金共82940元；2.本案一审、二审诉讼费由人保公司四川分公司承担。事实和理由：1.根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，本案保险单载明的保险金适用比例赔付条款依法应认定为格式合同中的免责条款，而不是双方共同确认的合同约定条款；2.叶朝恩交纳保险费后仅收到一份保单，并未收到其他任何资料，人保公司四川分公司未对保险金适用比例赔付作出任何解释说明，且人保公司四川分公司未提供任何证据证明其对保险金适用比例赔付的概念、内容及法律后果尽到了提示和明确说明义务，该免责条款对叶朝恩不发生法律效力。 人保公司四川分公司辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。主要理由：1.叶朝恩认为比例赔付条款为免责条款是错误的，根据四川省高级人民法院的相关判例，比例赔付条款属于保险合同责任条款而非免除保险人责任的条款，案涉保险合同中关于给付伤残保险金的约定列明于“保险责任”项下而非“免责条款”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，并未减轻或排除保险人应承担的责任，保险人对该条款无需承担提示说明义务，叶朝恩购买的保险系通过网络方式投保，该案与四川省高级人民法院的判例系同一保险产品且同一保险公司，投保方式和流程均一致；2.案涉保险在投保网络流程中，投保人应按照指定操作流程进行，投保告知页面虽并不直接显示保险条款内容，保险条款需操作者点击阅读才能弹出，但操作者需在相关页面点击“已阅读并同意以上告知”后才能进入下一个流程，该操作流程说明保险人已通过程序设置，在投保人激活流程中向投保人交付了相应保险条款。 叶朝恩向一审法院起诉请求：人保公司四川分公司赔偿叶朝恩保险金91400元，并承担诉讼费。 一审法院认定事实：叶朝恩在人保公司四川分公司处投保了意外伤害险，支付了保险费100元，保险人出具了《保险单》。《保险单》载明：“投保单号：1144510000664263，投保人和被保险人均是叶朝恩，合同生效日是2017年7月29日，合同期满日是2018年7月28日，保险费100元。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为80000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额为5000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为5400元。重要提示：本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准。特别约定：一……三、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗保险金免赔额为100元，给付比例为75%”。 2018年7月17日张旭东驾驶车牌号为川Ｑ×××××号普通两轮摩托车，沿省道309线（古蔺一高县）由珙县巡场镇往高县方向行驶，18时10分，当车行驶至省道309线（古蔺—高县254ＫＭ十300Ｍ处时，与叶朝恩发生碰撞，造成叶朝恩受伤及车辆受损的此次道路交通事故。经珙县公安局交通管理大队事故认定，张旭东负此次事故的全部责任，叶朝恩无责任。叶朝恩受伤后在珙县人民医院住院治疗98天，产生医疗费57200.93元。叶朝恩就该交通事故提起诉讼后，2019年4月17日四川省珙县人民法院作出（2019）川1526民初376号民事判决，该判决中对叶朝恩的医疗费57200.93元进行了确认，并判决相应的责任人承担了赔偿责任。 2018年12月11日叶朝恩委托四川金沙司法鉴定所鉴定，其伤残程度为八级，用去鉴定费1000元。在本案审理中，人保公司四川分公司对叶朝恩提供的鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。受一审法院委托，2019年10月17日四川求实司法鉴定所作出川求实鉴（2019）临鉴3888号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见是：被鉴定人叶朝恩的保险伤残程度为九级。 一审法院认为，叶朝恩在人保公司四川分公司处投保了意外伤害险，支付了保险费100元，人保公司四川分公司出具了《保险单》，双方形成保险合同关系，人保公司四川分公司应按合同的约定履行保险义务。叶朝恩因交通事故受伤造成九级伤残的事实，双方均无异议，一审法院予以确认。 本案争议的焦点：是按《保险单》上约定的最高保险额赔付还是按保险条款的约定赔付。保险单上约定了最高保险额，但在《重要提示》处提示了本保险的保障权益以相关的保险利益条款为准，故涉案的保险金应按相应的保险利益条款予以计算和赔偿。1.意外伤害残疾保险金。根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条的约定，人保公司四川分公司应支付叶朝恩的意外伤害残疾保险金为16000元（80000元×系数20%）。2.意外住院定额给付费用。根据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第六条的约定，双方应在《保险单》中对住院日定额给付金额协商确定，但双方未在保险单中约定，故确认叶朝恩意外住院定额给付费用为2940元（住院98天×30元/天）。3.意外费用补偿。根据《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条的约定，叶朝恩的医疗费57200.93元已在道路交通事故纠纷一案中全额获得了赔偿，故叶朝恩重复诉请赔偿，对该项请求不予支持。叶朝恩的鉴定费1000元不是人保公司四川分公司的承保范围，不应由人保公司四川分公司赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内向叶朝恩支付意外伤害保险金人民币18940元；二、驳回叶朝恩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2085元，由叶朝恩承担1647元，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担438元。 二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，关于是否应当按照伤残等级进行比例赔付的问题。经本院审查，本案中叶朝恩作为投保人及被保险人在人保公司四川分公司处购买了意外伤害保险，保险金额为80000元，意外费用补偿医疗保险金额5000元，意外住院定额给付医疗保险金额5400元，该保险金额并不能覆盖叶朝恩遭遇各种意外伤害时可能发生的损失。人保公司四川分公司并未举证证明对免除其部分保险责任的条款尽到了提示和明确说明义务。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残等级进行比例赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，人保公司四川分公司未举证证明就比例赔付条款对叶朝恩尽到了明确说明和提示义务，叶朝恩在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，因此，案涉比例赔付条款对叶朝恩不产生效力，人保公司四川分公司认为应当按照伤残等级所对应的比例给付保险金的意见本院不予采纳。 综上所述，叶朝恩的上诉请求成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1023号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内向叶朝恩支付意外伤害保险金82940元； 三、驳回叶朝恩的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2085元，由叶朝恩负担193元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担1892元；二审案件受理费1400元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。因本案一审、二审案件受理费均由叶朝恩预交，应由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担的案件受理费，在其履行本判决确定的支付义务时一并支付叶朝恩。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年二月二十七日 法官助理 陈河潘 书 记 员 赖 丹