山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终117号上诉人（原审被告）：滨州医学院附属医院，住所地:山东省滨州市滨城区黄河二路661号。法定代表人：李建民，院长。委托诉讼代理人：寇相毅，山东黄河律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩继刚，男，1971年11月7日出生，汉族，住山东省博兴县。被上诉人（原审原告）：吴麦英，女，1969年5月23日出生，汉族，住山东省博兴县。两被上诉人共同委托诉讼代理人：王占川，山东圆刚律师事务所律师。上诉人滨州医学院附属医院（以下简称滨医附院）与被上诉人韩继刚、吴麦英医疗损害责任纠纷一案，不服山东省滨州市滨城区人民法院(2018)鲁1602民初33号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。滨医附院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律错误，因此判决错误。1.在本案患者本病的诊疗过程中，上诉人的诊断正确，治疗措施得当、治疗方案正确，医疗行为符合诊疗规范，并无过错。引发患者死亡的是恶性高热，该病是属于因遗传因素而发生的一种罕见病，在发病前通过现有的医疗手段是无法确定其是否存在，也无法预防其发生，具有该发病基因的人在碰到某种诱因时会引发该病，但该种诱因引发该病的比率也并不高。比如，麻醉有可能引发该病，但具有该病引发基因的人在麻醉时并不一定会发病，甚至会有多次麻醉史均没有发病，后在一次麻醉中发病。该病不但有无法确定、无法预防的特点，且发病后发展迅速凶险，在没有特效药的情况下，还没有抢救成功的文献记载。而特效药丹曲林在我国没有取得进口许可，一般医院均没有配备。患者曾有骨折手术史（手术时应当有麻醉），上诉人在对患者的手术过程中及时发现有关变化并迅速做出恶性高热的诊断并立即采取对症措施，然后利用自己的全部资源寻找特效药丹曲林。找到丹曲林时错过了抢救时机，但责任不在上诉人。北京法源司法科学证据鉴定中心的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第177号司法鉴定意见书，不顾恶性高热本病的特点，不顾患者曾有骨折手术史，不顾特效药曲丹林一般医院不配备的现实，在认定上诉人在原病诊断、治疗不存在问题的情形下，以上诉人没有进行二氧化碳监测等理由认定上诉人医疗行为存在过错、过错与患者死亡之间有因果关系，纯属无中生有，是错误的。二氧化碳监测等不是常规手术应监测的项目，此类设备原来除全国顶尖的几个医院外，其他医院也没有配备（在2018年医疗设备关税大幅降低后普通医院才开始配备），因此没有进行二氧化碳等项目的监测并不属于过错。且该司法鉴定意见书已经记载原病的诊断、治疗符合诊疗规范，又说上诉人在手术中有过错，本身就是矛盾的。关键是，如果采取了有关的监测措施是不是就会防止恶性高热的发生，是不是就会防止患者的死亡，这些问题司法鉴定意见书中均没有回答。其实，即使采取了二氧化碳等项目的监测，也不会防止恶性高热的发生，在没有特效药的情况下，恶性高热病人是无法抢救成功的，这是学界的常识。而司法鉴定意见书违背了最基本的常识。鉴定机构也许认识到了自己的鉴定存在的问题，又提出其鉴定的意见不作为民事赔偿的依据，具体赔偿由人民法院确定。这样模棱两可的鉴定意见是不应作为定案依据的。一审判决不批准上诉人的重新鉴定申请，不全面分析该司法意见书的内容，而只把其鉴定意见作为定案依据认定了事实，属于认定事实错误。2.一审判决按城镇居民标准确定死亡赔偿金等，属于适用法律错误。患者及其父母的户籍均在农村，患者为未成年人，其父母也无任何证据证明自己在城镇工作居住一年以上、其主要收入来源于城镇，生活支出在城镇。患者虽然在镇中学就读，但其就读的学校属于义务教育阶段，对于乡镇中学国家是按农村学校给予各种补贴。根据我市对学校地域性质的划分，学校分为城区学校和农村学校，乡镇的学校属于农村学校。因此，患者属于农村居民，其作为义务教育阶段的在校生，不存在收入来源及其生活支出均在城镇的问题，其父母也属于农村居民。最高人民法院《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》[（2005）民他字第25号]中规定的农村户口按城镇居民标准赔偿的条件是“在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”。本案中患者的情况显然不属于该情形，因此一审判决以患者系乡镇中学学生为由确定按城镇居民标准进行赔偿属于适用法律错误。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，因此判决错误。请求上级人民法院查明事实，依法改判。韩继刚、吴麦英辩称，一审判决事实清楚，证据充分，适用法律准确，上诉人的上诉理由没有法律依据，根本不成立。一、关于上诉人作为医方的损害责任问题。1.北京法源司法科学证据鉴定中心的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第177号司法鉴定意见书作出的科学意见，其法律效力远远高于上诉人一方的陈述，上诉人在术前抢救过程中的行为，鉴定意见中已经作出了客观的分析，有详细的证据，在此不详细描述。上诉人所讲的韩梦丽的遗传因素，这个理由未经科学考证的，是学界的一种传说，仅为单方的一个传说，被上诉人的母亲陈秀功1998年在滨州市人民法院因为胃癌手续，全身麻痹，未出现高热现象，被上诉人的亲哥哥韩继华于2019年9月29日在北京301医院因为胰腺癌手术，因全身麻痹，也没有出现高热情况，现在患者还在治疗阶段，就在滨州附属医院肿瘤科住院，这个事实上诉人应该了解和明白，事实证明上诉人在编造理由，推卸责任。上诉人采用全身麻醉方式给患者输入麻醉剂是产生高热的原因，高热高发人群是吸毒人员，这句话就可以清楚的反映出这一点，毒品与麻醉剂如出一辙，其过量过度就会引发恶性高热，本案就是因为过量引发的恶性高热。本案的病案资料显示，韩梦丽术前是身强体健，上诉人记录的病案是身强体健，外伤损害，无生命危险，在手术之前，上诉人给韩梦丽进行了体检，没有发现韩梦丽在手续之前有病发的征兆。而且排除了手术禁忌。总之，因为医方给韩梦丽注入过量的麻醉剂，在手术之前上诉人建议给韩梦丽全身进行麻醉，这个价格昂贵，这是上诉人极力推荐的方式。一个轻微的膝关节手术是不需要进行全身麻醉的，是医方的过量注入麻醉剂导致的恶性高热，因为医方抢救不及时导致韩梦丽全身多器官衰竭。二、各项损失赔偿的标准问题，本案是医疗损害责任纠纷，不是交通事故责任纠纷，上诉人提到的的司法解释并不适用本案。1.韩梦丽生前自2015年9月至2017年12月就读于店子镇中学，韩梦丽的住所地就是在城镇，而且韩梦丽是在学校体育课受伤以后入住滨医附院的；2.关于审理医疗损害若干问题的解释第二十四条规定：伤残赔偿金、…………医疗机构所在地；医疗事故处理条例计算赔偿的时候，参考标准也是医疗事故发生地居民标准，上诉人的该项上诉理由不成立，应予以驳回。韩继刚、吴麦英向一审法院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告各项经济损失（包括死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金等）共计50000元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告将第1项诉讼请求变更为：判决被告赔偿原告各项经济损失共计476613.3元，即医疗费67665.55元、护理费800元、住院伙食补助费200元、死亡赔偿金735780元、丧葬费31781元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费15000元、交通费及住宿费2000元，共计953226.55元的50%。一审法院认定事实：原告韩继刚、吴麦英的女儿韩梦丽因“右膝外伤疼痛不适5年，再次摔伤不适6天”于2017年12月11日13时50分入住被告骨关节外科住院治疗。入院诊断：1.右侧复发性髌骨脱位；2.右髌骨陈旧性骨折并骨折不愈合；3.右膝半月板损伤；4.右膝关节滑膜炎。2017年12月14日11时35分，在全麻下行右膝关节镜检查、外侧支持带松解、髌骨骨折切开复位内固定术。手术过程中，出现恶性高热，体温在短时间内骤升至43.1℃，经抢救体温降至38.5℃，后转入被告重症医学科治疗。2017年12月15日19时5分，韩梦丽心率突然降至每分钟63次，血压进行性下降，血氧饱和度呈下降趋势，双侧瞳孔散大固定，经抢救无效，于2017年12月15日19时55分死亡。韩梦丽在被告处住院4天，支出医疗费67665.55元。韩梦丽死亡后未进行尸体剖验。因原被告发生医疗纠纷，本案审理中，经原告申请，法院依法委托，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第177号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.滨州医学院附属医院在对患者韩梦丽的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者韩梦丽的死亡结果具有一定因果关系；2.滨州医学院附属医院的医疗过错原因力与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，本次鉴定从技术评价，建议介于次要至同等作用程度范围。为此鉴定，原告花费鉴定费15000元、去鉴定机构来回交通费用478元。另查明，韩梦丽生前系滨州市博兴县中学2015级10班学生。韩梦丽住院期间，由其父母即原告韩继刚、吴麦英护理，二人均住滨州市博兴县。原告主张护理费按城镇居民标准计算，但未提交证据证明。一审法院认为，根据法律规定，患者在诊疗过程中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告韩继刚、吴麦英之女韩梦丽因“右膝外伤疼痛不适5年，再次摔伤不适6天”入住被告骨关节外科住院治疗，在手术过程中，出现恶性高热，经抢救无效于2017年12月15日19时55分死亡。诉讼双方已建立和存在医患治疗的权利义务关系。作为医疗机构的被告滨医附院，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准及相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第177号司法鉴定意见：1.滨州医学院附属医院在对患者韩梦丽的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者韩梦丽的死亡结果具有一定因果关系；2.滨州医学院附属医院的医疗过错原因力与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，本次鉴定从技术评价，建议介于次要至同等作用程度范围。故，对被告提出其诊疗过程无过错的抗辩主张，不予采纳。关于被告对北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2018]医鉴字第177号司法鉴定意见书提出异议并要求重新鉴定的申请，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”之规定，本案被告虽提出质疑，但未提交书面证据证实存在以上申请重新鉴定的情形，且该司法鉴定意见书，系经原告申请、本院委托有资质的鉴定机构所作出，程序合法、依据充分，予以确认。对被告要求重新鉴定的申请，不予准许。原告对住宿费的主张，未提交证据证明，不予采纳。原告主张护理费按城镇居民标准计算，证据不足，不予采纳。韩梦丽生前在乡镇驻地就读一年以上，应适用城镇居民标准计算死亡赔偿金。被告提出按农村居民标准计算死亡赔偿金的辩解意见，不予采纳。原告主张精神损害抚慰金100000元过高，依法应予调整，结合被告系在治疗救人过程中的过失，酌定为10000元。综上，被告存在医疗过失，该医疗过失行为构成医疗侵权，给原告造成较大经济损失及精神痛苦，应承担相应过错赔偿责任。结合本案案情，依法确定因被告过错行为对原告的损失承担45%的赔偿责任。故，原告要求被告赔偿各项损失中：医疗费67665.55元、护理费166元（15118元÷365天×4天×2人）、住院伙食补助费120元（省内30元/天×4天）、死亡赔偿金735780元（36789元×20年）、丧葬费31781元、司法鉴定费15000元、交通费978元（住院期间交通费500元+去司法鉴定机构来回交通费478元），总款项851490.55元的45%即383170.75元以及精神损害抚慰金10000元，共计393170.75元，于法有据，本院予以支持。原告主张中超过393170.75元的诉请，依据不足，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、被告滨州医学院附属医院于本判决生效后十日内支付原告韩继刚、吴麦英医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、司法鉴定费、交通费、精神损害抚慰金共计393170.75元；二、驳回原告韩继刚、吴麦英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8449.2元，由原告韩继刚、吴麦英负担1251.64元，被告滨州医学院附属医院负担7197.56元。二审诉讼中,双方当事人均没有提供新证据。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，诉讼双方争议的焦点为：1.滨医附院在诊疗中是否存在过错的认定问题；2.韩梦丽死亡赔偿金的计算标准问题。关于焦点1，被上诉人主张上诉人在诊疗过程中存在医疗过错，且该过错与损害后果之间存在因果关系，而该待证问题系专门性问题，法院无法根据举证责任的要求，通过审核当事人提供的证据予以认定，需要通过借助专业化鉴定确定医方责任，因此本案存在启动鉴定程序的必要，从而达到正确判断的目的。在本案一审中，一审法院依据被上诉人韩继刚、吴麦英的申请，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定。鉴定机构根据病历资料，并召开医患意见陈述会，对委托鉴定事项进行了分析，出具了（京）法源司鉴[2018]医鉴字第177号司法鉴定意见书。该司法鉴定意见书在一审庭审中经双方当事人质证，滨医附院虽提出异议，但未提供证据予以推翻，该鉴定意见书系依据一审法院的委托作出，程序合法，鉴定意见科学合理、论证充分，一审法院采信鉴定意见作为判定案件事实的依据并无不当。上诉人主张司法鉴定意见书不予采信的理由不成立，不予支持。一审法院根据双方当事人的诉辩主张、提交的证据，结合滨医附院诊疗存在过错且医疗过错原因力次要至同等作用的鉴定意见，判定上诉人滨医附院对被上诉人韩继刚、吴麦英承担45%的赔偿责任符合法律规定。关于焦点2，被上诉人在一审中提交了博兴县中学出具的证明，韩梦丽生前在博兴县驻地就读一年以上，原审判决适用城镇居民标准计算死亡赔偿金并无不当。综上所述，上诉人滨医附院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8449.2元，由上诉人滨州医学院附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  张秀峰审判员  孙兴春审判员  刘 洋二〇二〇年二月二十四日书记员  盛 美