四川省江安县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1523民初932号 原告：高某，女，1987年7月28日出生，汉族，住四川省长宁县。 原告：张立，男，1984年12月23日出生，汉族，现役军人，住。 委托诉讼代理人：高某（张立之妻），女，1987年7月28日出生，汉族，住四川省长宁县。 第三人：张某（二原告之女），女，2016年2月11日出生，汉族，幼儿，住四川省长宁县。 法定代理人：高某（张某之母），女，1987年7月28日出生，汉族，住四川省长宁县。 被告：长宁县人民医院，住所地，长宁县长宁镇竹海路三段65号。统一社会信用代码：1251122445211827XJ。 法定代表人：黎星科，该院院长。 委托诉讼代理人：叶志刚，该院职工。 委托诉讼代理人：罗世兵，四川川安律师事务所律师。执业证号：15115201010489518。 被告：勐海县中医医院，住所地，云南省勐海县勐海镇佛双路35号。统一社会信用代码：125328224325177242。 法定代表人：沈睿熙，该院院长。 委托诉讼代理人：邹国兵，云南博仲律师事务所律师。执业证号：15328200010243953。 委托诉讼代理人：杨志忠，云南博仲律师事务所律师。执业证号：15328199510679043。 被告：勐海县人民医院，住所地，云南省勐海县勐海镇象山路11号。统一社会信用代码：125328224325154380。 法定代表人：牛涛，该院院长。 委托诉讼代理人：曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师。执业证号：15301201310603377。 委托诉讼代理人：朱燕青，云南瑞阳律师事务所律师。执业证号：1530120111635948。 原告张立、高某，第三人张某与被告长宁县人民医院（以下简称长宁医院）、勐海县中医医院（以下简称勐海中医院）医疗损害责任纠纷一案，经宜宾市中级人民法院指定管辖，本院于2019年5月10日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。审理中，原告以在勐海县人民医院（以下简称勐海医院）有产检记录，对本案有关联为由，申请追加勐海医院为共同被告，二被告明确表示同意，本院准许并依法追加。原告高某并作为张立的委托诉讼代理人和第三人张某的法定代理人，被告长宁医院的委托诉讼代理人叶志刚、罗世兵，勐海中医院的委托诉讼代理人邹国兵、杨志忠，勐海医院的委托诉讼代理人曾睿智、朱燕青到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告张立、高某，第三人张某向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费572554.29元、营养费37250元、伙食补助费12000元、护理费377085元、交通费24157.4元、住宿费5000元、误工费27000元、残疾赔偿金307270元、特殊抚养费197919元、精神抚慰金10万元，合计1660235.69元，本案的诉讼费及可能产生的保全费、鉴定费。审理中，增加第三人2019年7月8日至2019年12月7日产生的医疗费用24940.75元。事实和理由：2015年6月14日至12月29日，原告高某一直在长宁医院按时进行了8次产检，2015年8月23日、2016年1月6日至2月15日，一直在被告勐海中医院进行了10次产检。2016年2月11日，原告高某在被告勐海中医院剖宫产一女张某，其出生后即表现出各种异常。原告夫妇携女多次往返奔波于全国各地数十家医院进行诊治，2016年8月12日，被解放军总医院检查为全基因ＣＮＶ项目分析发现异常；2016年8月12日北京协和医院诊断为父源性15Ｑ11－Ｑ13片段缺失变异；2016年8月30日北京协和医院确诊为患Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征，该病并发症多，需长期进行重组人生长激素治疗。根据有关规定：Ｂ超检查羊水指数大于20ｃｍ,羊水最大平面大于8ｃｍ的，提示羊水过多。卫生部《产前诊断技术管理办法》第十七条规定：孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：（一）羊水过多或过少；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形；第二十条规定：开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。《中华人民共和国母婴保保健法》第十八条规定：经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。原告高某一直按被告的要求进行了所有的产前检查，积极配合被告的诊疗行为，完全履行了患方的义务，但被告长宁医院存在①未制作、书写、保存门诊病历，②未建立孕产妇保健手册，③未进行ＮＴ超声检查，④明知羊水过多，未进行告知、解释、说明和建议产前诊断的过错；勐海中医院存在①明知系高危妊娠，未尽危险注意义务，②明知羊水过多，未进行告知、解释、说明，③未对新生儿的异常情况实施高危管理，④采集足底血进行新生儿疾病筛查前后未履行告知义务的过错；勐海医院存在①未制作、书写、保存门诊病历，②在进行唐氏综合征、18三体综合征、开放型神经管缺陷检查前后未履行告知义务的过错。被告的诊疗过错侵犯了二原告的知情权和优生优育选择权，致使原告错失了提前终止妊娠的机会，该过错与染色体异常患儿张某的不当出生之间存在因果关系，是导致Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征罕见病患儿张某错误出生的直接原因。勐海中医院未给新生儿采集足底血进行新生儿疾病筛查，导致原告未能及早发现、早治患儿的先天性甲状腺功能低下症，给患儿造成严重后果。请求判令上述诉求。 被告长宁医院辩称，张某所患“Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征”，属父源性染色体微缺失的微结构异常染色体病，为自身遗传病，而且发病率极低，是罕见病属医学难题，县级医疗机构的医疗技术水平在当时无法对胎儿阶段的遗传性疾病进行确诊；高某在我院只是早期临时检查，我院对其诊疗过程中按照医疗程序规范履行了医疗义务，无任何医疗过失、过错行为，与张某所患“Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征”无因果关系，不应承担责任。1、依据人民卫生出版社第八版妇产科学对羊水过多的标准、胎位的解释、高危妊娠的定义，高某在我院期间的各项检查结论显示不存在羊水过多、胎位异常、高危妊娠的情况；2、依据《医学遗传学》关于产前诊断的适应证和产前诊断对孕妇胎儿带来的风险性阐述，高某不符合产前诊断指征；3、Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征是一种非常罕见的遗传病，出生后要明确诊断都非常困难，更不要说在胎儿早期了；4、四川省孕妇保健手册中明确规定“该手册由准妈妈妥善保管，无该手册或手册上未达到5次以上记录的，不能办理出生医学证明。患者持该手册住院分娩，入院时产科医生将向您索要手册，用于填写住院分娩记录和保障审核，请在出院时记得将手册带回家”，同时根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，门诊病历原则上由患者负责保管，故我院不存在保管病历的责任，我院妇产科门诊给高某建立了孕妇保健手册，并按照规定交给了其本人保管，这是医疗管理的规定，并且患者自己无门诊行产前检查是不能办理出生医学证明，也无法在云南省勐海中医院生产，同时我院妇产科医师每次也是在其产前随访服务记录表上书写患者病情；5、我院于2015年12月29日（孕35十2周）为患者做了胎心监测，有发票存根，其结果给患者解读后，交患者自行保管；6、原告的请求超过诉讼时效。 勐海中医院辩称，高某在我院就诊期间我院履行了医疗机构的所有法定义务，对高某的所有诊疗行为符合法律规定及行业规范要求，第三人所患疾病与我院提供的产前、分娩、产后诊疗服务行为没有因果关系，我院没有医疗过错或过失。1、依据《卫生部关于印发产前诊断技术管理办法相关配套文件的通知》附件7《胎儿染色体核型分析技术规范》第三条（二）项的规定，高某于2016年1月6日第一次到我院进行产检，已超过了诊疗规范规定的产前诊断时间，我院未对其作产前诊断符合行业技术规范；2、高某在我院分娩行剖宫产手术，手术顺利产出第三人，从原告的诉求和证据看，我院在原告分娩过程中的诊疗行为无任何过错和过失；3、高某在2016年2月10日至15日因分娩在我院住院，因对新生儿乳汁喂养不足，出院时尚不符合新生儿足跟血采集的技术条件，我院告知其在母乳喂养充足后返院采集，2016年2月23日高某携新生儿到我院妇产科住院部采集了足跟血，血片条码03443054，我院已按行业技术规范的规定送往云南省妇幼保健院进行检测，检测结果为正常，我院履行了《新生儿疾病筛查管理办法》规定的法定义务，申请提取血片与第三人的血样进行ＤＮＡ鉴定；4、第三人所患疾病不是产前诊断的疾病范围，也不是新生儿疾病筛查病种范围，第三人目前甲状腺功能低下是普拉德－威利综合征的并发症，不是新生儿疾病筛查中的先天性甲状腺功能减低症；5、高某持有孕妇保健手册而不向法院提供，应承担对其不利的法律后果。 勐海医院辩称，1、我院在诊疗过程中不存在过错，高某仅在2015年8月23日到我院做过一次产检，进行了Ｂ超检查和产前筛查，因我院没有产前诊断资质，由我院采集标本，委托云南省产前诊断玉溪分中心进行，检查结果三项指标均为低风险，整个过程符合工作规范；2、高某非本院建档立卡的孕妇，首次就诊医院是长宁医院，该院已为其建立了孕妇保健手册，高某到我院就诊也携带了该手册，详细记录在手册上由高某本人持有，本案中原告未提供，应承担对其不利的法律后果；3、原告诉请的案由是主张错误出生的医疗损害案件，但其赔偿项目大部分属于张某本人直接产生，张某作为本案的第三人，其请求没有依据；4、原告的诉求已超过了诉讼时效，高某是在2016年2月完成生产，按照其自述是在孩子生下来即知道孩子存在问题，按照当时诉讼时效的规定，一般人身侵权适用1年的诉讼时效规定，其诉讼应在2017年2月前提出，依法应驳回原告对我院的诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的以下6组证据：1、各方当事人的身份信息；2、高某在长宁医院所做检测报告单及相应票据；3、高某《云南省通用门诊病历》、在勐海中医院行产检的检查报告单和生产住院病历及相应票据；4、高某于2015年8月23日在勐海县医院行彩超检查和产前筛查报告单及相应票据；5、张某出生后分别在云南、广西柳州、重庆医院医疗检查的病历、报告及相应医疗票据；6、川求实鉴［2019］临鉴4199号《不予受理鉴定告知书》、西南医科大学司法鉴定中心ＸＮＹＤＳＪ—ＢＧ—1510－2018号《关于不予受理鉴定说明书》、鼎诚中心函［2019］第509号《不予受理鉴定工作告知书》，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告张立与高某系夫妻关系，系第三人张某的父母。2015年高某怀孕后，于6月14日至12月29日在长宁医院先后进行了8次产检，其中6月14日《彩色超声多普勒报告》记载“宫内早孕”；10月10日《四维彩超检查报告单》显示各项检查无明显异常，记载：“特别提示：1、多数情况下，胎儿内脏细小结构及手指，足趾、双耳，眼内容物异常不易显示；2、胎儿先天性心脏病筛查需到上级医院进行胎儿超声心动图检查；3、胎儿系统超声需到上级医院检查。查检提示：宫内中孕单活胎；请于孕三十二周左右复查”；12月4日《四维彩超检查报告单》记载：“羊水8.0ｃｍ，羊水指数21.8ｃｍ......检查提示：宫内晚孕头位单活胎，羊水偏多。” 2015年8月23日，高某到勐海医院进行彩超检查和产前筛查，当日该院《彩色多普勒超声检查报告单》记载“超声所见：宫内见一胎儿，ＢＰＤ：3.7ｃｍ,胎头光环完整，侧脑室不扩张，胎心、胎动好，胎心率：144次／分”，脊柱排列规则，胎儿四肢可探及，股骨长：2.4ｃｍ,肱骨长：2.1ｃｍ,胎盘位于子宫右侧壁及宫底，羊水：3.8ｃｍ,ＣＤＦＩ：彩色血流及能量立体成像未见异常。超声提示：孕17周－，单活胎。建议：定时复查。”因该医院无产前诊断筛查资质条件，由该院采集高某血液送“云南省产前诊断玉溪分中心、玉溪市妇幼保健院”进行产前筛查，该中心于8月28日出具产前筛查报告单，“唐氏综合征”、“18三体综合征”“开放型神经管缺陷”三项筛查的结果均显示为“低风险”。该报告单“注意”栏内第2项载明“低风险的报告，只表示阁下胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。反之，高风险的报告只表明胎儿发生该种先天异常的可能性较大，并不是确诊！我们建议您到我院遗传咨询门诊就诊（周一至周五），以确定诊断！”庭审中，高某陈述到勐海医院是自己知道要检查而去做的唐氏筛查，到被告的窗口处直接拿到报告单，对报告不懂也没看。 2016年1月6日、1月14日、1月23日、1月31日、2月5日、2月10日，高某到勐海中医院先后进行了六次门诊检查，其中1月6日、1月31日、2月10日行彩超检查，据三次《彩色多普勒超声诊断报告单》记载，胎儿的各项指标无明显异常。关于羊水，1月6日的检查为“羊水测值上限”，1月31日为正常值范围，2月10日检查为“羊水偏少”，三份报告单在“超声提示”部分均载有“本次检查已超出系统筛查时间。因胎儿体位、仪器性能等因素影响，不能保证探查显示清楚胎儿所有结构，以上结果仅供参考”内容。2016年2月11日，高某在勐海中医院行剖宫产手术，生下张某，于2016年2月15日出院。 张某出生后，二原告发现其异常，经各地医院诊治，北京协和医院对张某进行基因检测，2016年8月12日检测机构出具检测结果为：发现受检者父源性15ｑ11-ｑ13片段缺失变异。该院于2016年8月30日对张某诊断为：Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征。 审理中，原告申请对三被告的诊疗行为有无过错、过错与原告方的损害后果间是否存在因果关系、张某的伤残等级等进行司法鉴定。被告勐海中医院书面申请选择北京协和或华西司法鉴定机构进行鉴定，长宁医院和勐海医院表示同意，但原告高某要求在《四川法院对外委托专业机构电子信息平台》所列鉴定机构中选定鉴定机构。在本院的主持下，经各方当事人协商并通过摇号方式选择四川求实司法鉴定所（主选）、西南医科大学司法鉴定中心（备选一）、四川鼎诚司法鉴定中心（备选二）进行司法鉴定。四川求实司法鉴定所于2019年10月28日出具川求实鉴［2019］临鉴4199号《不予受理鉴定告知书》，以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由，决定不予受理鉴定；本院按备选方案委托西南医科大学司法鉴定中心后，该中心于2019年11月18日出具ＸＮＹＤＳＪ—ＢＧ—1510－2018《关于不予受理鉴定说明书》，以“本案患儿经基因检测系父源性15ｑ11-ｑ13片段缺失导致Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征，涉及妇产、儿科、遗传基因等学科，所委托的鉴定事项已超过鉴定人能某畴”为由，决定不予受理；本院再次按备选方案委托四川鼎诚司法鉴定中心鉴定后，该中心于2019年12月19日作出鼎诚中心函［2019］第509号《不予受理鉴定工作告知书》，以“经审核材料发现为遗传疾病先天疾病，无法预测。根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”为由，决定不予受理。原告方要求再次委托鉴定，三被告均明确表示不同意再次鉴定。 原告在《起诉状》中述称张某为“无独立请求权第三人”；审理中，原告针对勐海中医院关于“已在2016年2月23日对第三人采集足跟血进行新生儿遗传病筛查，血片条码为03443054存放于云南省妇幼保健院，可提取进行鉴定”的抗辩，表示认可血片，放弃鉴定，但主张该院采集前未告知，筛查后结果未反馈。本案经本院调解未果。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案存在三个方面争议焦点：一是本案是否还应委托鉴定机构进行再次鉴定？二是三被告的诊疗行为是否存在过错以及过错与原告、第三人的损害后果之间是否存在因果关系？三是本案是否超过诉讼时效？ 关于争议焦点一。在协商选定鉴定机构过程中，被告勐海中医院书面申请选择北京协和或华西司法鉴定机构进行鉴定，但原告高某明确表示不同意协商，要求在《四川法院对外委托专业机构电子信息平台》所列鉴定机构中选定鉴定机构，最终通过各方摇号，确定以四川求实为主选、西南医科大学和四川鼎诚为备选机构，由本院依次委托了上述三家有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，已充分保障了各方当事人的权益；且四川鼎诚司法鉴定中心书面告知“遗传疾病先天疾病，无法预测”，目前原告方单方要求再次委托鉴定，既有违诚信原则，又系对司法资源的浪费，故对原告再次鉴定的请求不予准许。 关于争议焦点二。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则。本案原告方的损害后果即张某所患Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征，经基因检测系父源性15ｑ11-ｑ13片段缺失导致，系先天遗传性疾病，三家具有合法鉴定资质的司法鉴定机构在审核后，均作出不予受理鉴定的决定，故原告不能证明所受的损害系三被告对原告的产前诊疗过错所致。关于原告方主张三被告未尽告知、说明、解释义务，导致第三人“错误出生”，侵犯了二原告的优生优育知情选择权问题，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定，医务人员应向患者说明的是病情和医疗措施。据原告方提供的各次彩超检查报告显示，胎儿的各项指标均无明显异常，羊水测值也系在正常幅度内的“偏多”“偏少”变化波动，而非原告方主张的“羊水过多或过少”医生应建议进行产前诊断的情形；高某在勐海医院所进行的产前诊断筛查中，“唐氏综合征”等三项筛查结果亦均显示为“低风险”，筛查报告单中“注意”栏内第2项以书面形式明确对“高风险”和“低风险”进行了解释并建议患者到遗传咨询门诊确诊，故原告主张三被告未尽告知、说明、解释义务的主张不应成立。据高某提供的《国家卫生健康委办公厅关于印发罕见病诊疗指南（2019年版）的通知》记载“普拉德－威利综合征（Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉｓｙｎｄｒｏｍｅ,ＰＷＳ）是一种罕见的，涉及基因印记的遗传性疾病。该病的临床表现复杂多样，各年龄段特点不同。.......”，《中华儿科杂志》2015年6月第53卷第6期记载“......国外不同人群的发病率约为1／10000－1／30000，我国缺乏流行病学资料。......”，张某所患Ｐｒａｄｅｒ-Ｗｉｌｌｉ综合征系极为罕见疾病；根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者的病情紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”的规定，认定医疗机构是否存在医疗过错，应综合考虑患者的病情和个体差异以及当时、当地的医疗水平，故本院对被告方提出“作为县级医疗机构，医疗水平和检测技术手段在2015年难以对胎儿阶段的遗传性疾病进行认知和诊疗”的抗辩理由予以采纳，对原告以三被告存在诊疗过错，侵犯其优生优育知情选择权，导致张某错误出生而要求进行赔偿的请求依法不予支持。 关于争议焦点三。原告方在诉状中注明案由为“医疗损害责任纠纷”，依据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条“下列诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的；......”的规定，本案应适用一年的诉讼时效。原告在书面《最后陈述》中认可是在2016年8月30日张某确诊之日知道权利受到损害，故诉讼时效已在2017年8月30日届满，即是在《中华人民共和国民法总则》施行之日（2017年10月1日）前超过诉讼时效，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第三条“民法总则施行前，民法通则规定的二年或者一年诉讼时效期间已经届满，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院不予支持。”的规定，本案已超过诉讼时效，原告主张三被告承担医疗损害赔偿的请求本院依法不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第（一）项，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第三条的规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下： 驳回原告张立、高某的诉讼请求。 案件受理费19742元，本院决定免收。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 长  刘作强 审 判 员  蒋 莉 人民陪审员  肖永生 二〇二〇年二月十九日 法官 助理  赵天平 书 记 员  徐 阳