江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终31号上诉人（原审原告）：陆文凤，女，1948年12月8日出生，汉族，住苏州市姑苏区。上诉人（原审原告）：张萍，女，1974年2月3日出生，汉族，住苏州市姑苏区。上诉人（原审原告）：张鉴，女，1977年2月16日出生，汉族，住苏州市姑苏区。被上诉人（原审被告）：苏州市申丞护理院有限公司，住所地苏州市姑苏区南环西路65号。法定代表人：陈银忠，董事长。委托诉讼代理人：王春林，江苏如一律师事务所律师。上诉人陆文凤、张萍、张鉴因与被上诉人苏州市申丞护理院有限公司（以下简称申丞护理院）医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院作出的（2019）苏0508民初3148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陆文凤、张萍、张鉴上诉请求：撤销一审判决，依法改判；二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一审法院认定事实不清、适用法律错误。一、江苏省人民医院司法鉴定所出具的因果关系鉴定及原因力大小的鉴定意见缺乏应有的客观性和公正性，不应作为认定案件事实的证据采信。首先，该鉴定意见书将张明祖没有明显的呛咳反应作为被上诉人未能及时发现胃管误入的原因之一，避重就轻，罔顾事实真相，轻视该医疗事故对张明祖造成的实际伤害。其次，该鉴定意见认为被上诉人医疗技术水平有限，借此减轻被上诉人的责任与事实不符。二、被上诉人鼻饲插管误入张明祖肺部，导致张明祖出现病危进而进行了医疗救治，其应对全额的医疗费等费用承担赔偿责任。三、张明祖在重症监护室接受了近两个月的治疗后，病情趋于稳定于10月25日出院，但脏器尤其是肺部已严重受损，落下了肺大疱、包裹性气胸、脓胸等后遗症。到了阳光护理院后，继续接受抗炎症治疗，请专人看护，每隔1、2小时就需要吸痰护理。在入住护理院期间张明祖已经发生了两次病危。在第二次病危时，即12月17日，中医院出院第54天，张明祖因抢救无效死亡。苏州大学司法鉴定中心根据对张明祖尸体的解剖，确定其死亡符合因胃管误入气管至左肺引起肺部感染，最终发生呼吸、循环衰竭而死亡。该死亡原因鉴定意见书对张明祖的死亡原因和被上诉人医疗行为过错之间的因果关系做出了明确的说明，其医疗过错行为是引起张明祖死亡的重要直接因素。从病程发展的过程来看，张明祖的死亡与这次的医疗事故之间也存在明显的延续性，具有直接的因果关系。综上所述，一审法院认定事实不清、适用法律错误，请二审法院查明事实撤销一审判决予以改判，以维护上诉人合法权益。申丞护理院辩称，一审法院查明事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。一、省人医司鉴所(2019)临鉴字第237号司法鉴定意见书符合事实与法律规定，鉴定机构和鉴定人员有鉴定资格，且是在医患双方共同参与由法院组织的摇号下确定的鉴定机构，鉴定程序合法，鉴定结论有理有据、客观公正，符合案件事实和法律规定，应当作为本案定案依据。张明祖存在吞咽障碍、气道对异物反应不灵敏是事实。鉴定人结合苏州市申丞护理院技术水平进行过错认定，符合法律规定。肺部感染并非不治之症，患者最终死亡与其未第一时间转上级医院治疗有直接因果关系。二、省人医司鉴所(2019〕临鉴字第237号司法鉴定意见书已经明确被上诉人过错与患者死亡之间原因力在大小为次要因素，一审法院已经充分维护了上诉人利益，上诉人要求被上诉人全额赔偿没有法律依据。陆文凤、张萍、张鉴向一审法院起诉请求：1、判令申丞护理院赔偿陆文凤、张萍、张鉴损失1005880.79元（医药费305714.79元、住院伙食补助费5550元、营养费5550元、护理费13184元、死亡赔偿金519200元、精神抚慰金10万元、丧葬费36342元、交通费500元、办理丧葬费人员误工费交通费1万元、鉴定费9840元）；2、诉讼费由申丞护理院承担。一审诉讼中，陆文凤、张萍、张鉴变更诉讼请求1中鉴定费金额为20440元。一审法院认定事实：患者张明祖，于2018年5月21日至2018年8月29日在申丞护理院住院，入院诊断为脑梗塞后遗症、高血压病、2型糖尿病，出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压病、2型糖尿病、肺部感染。因患者病情加重，出院转上级医院治疗。2018年8月29日，张明祖入苏州市中医医院，诊疗过程中，结合病史及CT图像，发现胃管（护理院带入）误插入气管达左下肺，于2018年8月29日下午2时许重置胃管，当天3时许鼻饲后出现胸闷气喘急性加重，脉氧下降，考虑为误吸引发重症××。经治疗好转，于2018年10月25日出院。张明祖于2018年10月25日入住苏州阳光护理院，2018年12月17日死亡。苏州大学司法鉴定中心受江苏均锐律师事务所委托，对张明祖的尸体进行解剖检查，以明确死亡原因。该鉴定中心于2019年1月25日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为死者张明祖符合因胃管误入气管至左肺引起肺部感染，最终发生呼吸、循环功能衰竭而死亡。陆文凤、张萍、张鉴支付本次鉴定费9840元。一审审理中，依陆文凤、张萍、张鉴申请，一审法院委托江苏省人民医院司法鉴定所对张明祖的死亡与申丞护理院的医疗行为有无因果关系及原因力大小进行鉴定。该司法鉴定所于2019年9月5日出具司法鉴定意见书，在分析说明中认为医方存在如下诊疗过错：根据患者后续至苏州市中医医院就诊的病历资料，证实医方将胃管误插入气管达左下肺，医方的护理记录虽描述了8月29日重置胃管的过程，但事实证明医方误将胃管插入气管且未能及时发现，并且从胃管注入了食物，对此医方存在过错。因医方误将胃管插入气管且未能及时发现，并且注入食物，致大量食物进入气管，故与患者感染的发生及加重有一定的因果关系，胃管插入气管在实际临床操作中难以完全避免，大多数患者插入气管后会引起明显呛咳，而该患者既往有脑梗病史，气道对异物的反应不灵敏，没有明显的咳嗽反应，也是医方未能及时发现胃管误入气管的原因之一。综上，结合医方护理院的医疗水平有限，综合分析，医方医疗行为中存在的过错与患者最终因肺部感染迁移不愈最终死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为次要原因。鉴定意见：根据现有资料，申丞护理院医疗行为中存在的过错与患者张明祖的死亡存在一定的因果关系，其原因力为次要原因。陆文凤、张萍、张鉴支付了本次鉴定费10600元。陆文凤、张萍、张鉴对上述司法鉴定意见书有异议，认为：一、该鉴定意见书将张明祖没有明显的呛咳反应作为申丞护理院未能及时发现胃管误入的原因之一，不符合医疗操作规范的要求；二、该鉴定意见书认为申丞护理院医疗技术水平有限，借此减轻申丞护理院的责任与事实不符。陆文凤、张萍、张鉴申请重新鉴定。申丞护理院对该鉴定意见书不持异议。张明祖出生于1949年9月3日。陆文凤系张明祖之妻，张萍、张鉴系张明祖之女。张明祖之父母已分别于1996年11月、2005年8月去世。张明祖在苏州市中医医院治疗花费医疗费287900.28元，住院共计57天，并于2018年8月31日在华润苏州礼安医药连锁总店有限公司购买人血白蛋白6瓶，计2880元。张明祖于2018年10月25日至2018年12月17日在苏州阳光护理院产生住院医疗费14934.51元，护理费4770元。另，苏州阳光护理院出具收据2张，收款日期分别为2018年12月1日、12月17日，金额分别为800元、760元，项目为陪护。张明祖治疗过程中，申丞护理院为其垫付医疗费2万元。以上事实，有申丞护理院出院记录、苏州市中医医院出院记录、苏州阳光护理院死亡记录、苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、江苏省人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书、吴江市公安局汾湖派出所出具的人口普查登记表、常住人口登记表、户口注销证明、户表、医疗费发票、收据、当事人的陈述等证据予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中苏州大学司法鉴定中心、江苏省人民医院司法鉴定所司法鉴定意见符合事实及法律规定，一审法院予以采信。陆文凤、张萍、张鉴虽对江苏省人民医院司法鉴定所司法鉴定意见持有异议，但并未提供足以推翻该鉴定意见的证据，故对于其异议不予采纳，对于其要求重新鉴定的申请不予准许。因申丞护理院医疗行为存在过错，且与张明祖死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为次要原因，故一审法院确定由申丞护理院对陆文凤、张萍、张鉴的各项损失承担30%的赔偿责任。至于陆文凤、张萍、张鉴主张的赔偿费用，应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的范围、项目和标准进行计算，并结合双方的意见及申丞护理院应承担的责任比例进行认定。1.医疗费。申丞护理院要求扣除医保部分费用，其以赔偿会影响社保基金追偿权为由，免除自身的侵权赔偿责任，没有法律依据，不予采信。因申丞护理院的医疗过错行为与张明祖死亡之间存在一定的因果关系，故对张明祖在苏州阳光护理院所产生的医疗费用，亦应承担赔偿责任。对于2018年8月31日购买的6瓶人血白蛋白计2880元，考虑到亦为治疗所必需，本院予以确认。据此，上述医疗费合计为305714.79元。2.住院伙食补助费。张明祖在苏州市中医医院住院治疗57天，在苏州阳光护理院住院治疗54天，共计111天，故住院伙食补助费为5550元（50元/天*111天）。3.营养费。因一审法院已对于张明祖住院期间伙食补助予以支持，陆文凤、张萍、张鉴亦未举证证明张明祖在住院期间需另行营养支持，故对于该项诉讼请求，不予支持。4.护理费。张明祖住院111天，考虑其年龄及本身病情，故认定护理费为11100元（100元/天×111天），超出部分，不予支持。5.死亡赔偿金。按上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算，60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，故为519200元（47200元×11年）。6.精神损害抚慰金。依据申丞护理院的过错原因力大小，确定为1.5万元。7.丧葬费。按上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算，为36342元（72684元/年÷2）。8.交通费。因陆文凤、张萍、张鉴未提供相应证据，考虑到张明祖转院所需，酌定为200元。9.办理丧葬事宜人员的误工费、交通费，因陆文凤、张萍、张鉴未提供相应证据，酌定为1500元。10.鉴定费。依据鉴定费发票，对鉴定费20440元，予以认定。综上，上述各项损失除精神损害抚慰金外，计900046.79元，由申丞护理院赔偿30%计270014.04元，加上精神损害抚慰金1.5万元，合计285014.04元，扣除申丞护理院先行垫付的2万元，申丞护理院还需赔偿265014.04元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：苏州市申丞护理院有限公司于判决生效之日起十日内赔偿陆文凤、张萍、张鉴各项损失265014.04元。案件受理费5429元，减半收取2714.5元，由原告陆文凤、张萍、张鉴负担1999.3元，苏州市申丞护理院有限公司负担715.2元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，关于申丞护理院的医疗行为与张明祖的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小，一审法院依陆文凤、张萍、张鉴的申请，委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定。鉴定意见为根据现有资料，申丞护理院医疗行为中存在的过错与患者张明祖的死亡存在一定的因果关系，其原因力为次要原因。江苏省人民医院司法鉴定所具备相应资质，鉴定程序合法，陆文凤、张萍、张鉴虽对鉴定意见持有异议，但尚未有充分证据足以否定鉴定意见，一审法院采信鉴定意见符合法律规定，本院予以确认。一审法院根据鉴定意见认定申丞护理院对陆文凤、张萍、张鉴的各项损失承担30%的赔偿责任，责任比例适当，根据该责任比例计算的各项赔偿数额无误，本院均予以维持。综上所述，陆文凤、张萍、张鉴的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5429元，由陆文凤、张萍、张鉴负担。本判决为终审判决。审判长  杨恩乾审判员  徐 辉审判员  杨 兵二〇二〇年二月二十七日书记员  闻 艺法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。