内蒙古自治区鄂尔多斯市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内06民终2422号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司。 负责人：李某。 委托诉讼代理人：宋某，内蒙古三恒（准格尔）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马某，现住内蒙古自治区鄂尔多斯市。 委托诉讼代理人：裴某，内蒙古盛乐律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司（以下简称人寿内蒙古公司）因与被上诉人马某合同纠纷一案，不服内蒙古自治区准格尔旗人民法院（2019）内0622民初4642号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿内蒙古公司的委托诉讼代理人宋某与被上诉人马某的委托诉讼代理人裴某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿内蒙古公司上诉请求：1、依法撤销原审判决第一项，改判上诉人不承担保险赔偿责任；2、判决由被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：第一，一审法院认为上诉人未尽到提示义务属于适用法律错误，应当予以改判。被上诉人实施了法律禁止的行为，且上诉人以此作为免责条件，己经尽到了“提示”义务，应当认定符合免责条款的约定，驳回被上诉人的诉讼请求。第二，原审法院确定被上诉人两处十级伤残综合赔偿指数为15%属认定事实错误，应予改判，按照相关规定，本案中综合伤残赔偿指数应当为12%。 被上诉人马某辩称，首先，依照保险法规定，上诉人应履行告知提示义务，上诉人无证据证明其履行了告知提示义务，上诉人的告知提示义务没有免除；其次，马某虽然违法，其违法行为已受到刑事处罚，马某的违法行为与本案无关，不可以以马某其他的违法行为免除上诉人的告知提示义务，上诉人不可以偷换概念将二者混为一谈；再次，原审法院参照内公交明传（2003）第44号文件中的赔付指数计算办法，上诉人主张的综合赔偿指数12%没有依据。 马某向原审法院起诉请求：1、判令被告人寿内蒙古公司赔付原告马某医疗费20000元，残疾赔偿金114915元，意外住院定额给付金18000元，合计152915元；2、被告承担本案诉讼费。 原审法院认定事实：案涉事故发生时间为2019年2月7日12时05分许。事故责任划分为驾驶人马某醉酒驾驶承担全部责任；驾驶人李君杰在事故中无责任。事故发生后马某分别在准格尔旗中心医院、呼和浩特市建安医院住院治疗12天，被诊断为右髌骨粉碎性骨折、右外踝骨折、右距骨骨折等，住院期间行右髌骨、距骨、外踝骨折切开复位内固定术，共计支出医疗费23241元。马某伤残鉴定情况为1、马某右膝关节功能部分丧失的致残程度为十级，右足足弓结构部分破坏的致残程度为十级；2、马某下一步对症治疗，可择期行内固定物取出术，二次术后考虑康复训练等（后续治疗费需1.2万元）；3、马某的误工90-240日，护理60-90日，营养90-120日。案涉车辆及人身保险情况：马某驾驶的×××小型客车在人寿内蒙古公司投保“国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）、包含意外伤残、每人保额200000元”，“国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、意外伤害医疗、每人保额20000元”，“国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）、住院定额给付、每人保额18000元”。事故发生在保险有效期。投保人马某。保险单特别约定栏：第四条，本保单〈国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）〉获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，赔付比例90%；未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%。第五条二款，在保险合同期内，提出理赔申请的被保险人人数不得超过投保人指定车辆行驶证上核载人数，且每个被保险人的保险金额不得超过保险单中约定的每人最高保额。保险单另载明：销售员代码0000030。 原审法院认为，本案第一个争议焦点为马某在本起事故中醉酒驾驶，涉嫌危险驾驶罪，被告人寿内蒙古公司是否可免除涉案三种保险的赔偿责任？经本院审理不可免除，理由是：①依据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条之规定，被告人寿内蒙古公司关于醉酒驾驶免除责任的条款未向投保人马某尽到了提示义务。②从保单载明信息可知，该份保险是保险公司代售员销售给马某，并非马某通过电子操作或者到保险公司柜前办理。③被告人寿内蒙古公司在庭审中出示的“驾乘保投保电子流程”显示投保人的出生日期为1983年9月29日，显然不是投保人马某的信息，由被告人寿内蒙古公司承担举证不能的不利后果。第二个争议焦点为关于意外伤残金、意外住院定额给付如何合理认定给付限额？本院认为，意外伤残金、意外住院定额给付限额的约定不属于保险人免除责任、免赔率、免赔额等条款，即不属于保险人应当尽到提示和明确说明义务的免责条款，该部分约定应认定为正常的合同条款。马某提交本院的保险单记载了“国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）、包含意外伤残、每日保额200000元”，“国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）、住院定额给付、每日保额18000元”，第五条二款……且每个被保险人的保险金额不得超过保险单中约定的每人最高保额。马某作为合同当事人，应在合同签署时主动了解并知悉，且上述条款并非免除保险人承担义务、排除被保险人权利的条款，即不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效条款。人体致残等级为十至一级，意外住院医疗时间会不等，综上，完全可以按照通常理解予以解释为“伤残最高等级最高给付限额为200000元、住院医疗补助最高给付限额为18000元”，故、关于意外伤残金、意外住院定额给付限额，本院采纳被告人寿内蒙古公司的抗辩意见。另，关于涉案意外费用补偿医疗限额，保单中已经明确载明，不再赘述。关于马某损失认定：1、医疗费28113元[（23241元＋12000元后期医疗费－100元）×80%]，按最高限额给付20000元；2、意外住院定额给付认定为1200元（100元×12天）；3、意外伤残金给付按两处十级伤残15%的比例认定为30000元（200000元×15%）；合计51200元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司在意外伤害医疗、意外伤害伤残、意外住院定额给付三项保险限额内赔偿原告马某各项损失合计51200元；二、驳回原告马某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1679元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司负担560元，由原告马某负担1119元。 本院二审期间，双方当事人均未向法庭提交新证据。 二审查明的事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条之规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款仍应当尽到提示义务，本案中，上诉人人寿内蒙古公司在庭审中陈述是其公司的业务员替被上诉人马某在手机上操作购买的案涉保险，同时上诉人亦陈述其对于免责条款的提示方式为在网上购买保险时，免责条款会显示在投保流程中，所以马某本人并未实际看到投保流程中的免责条款，且上诉人人寿内蒙古公司再未提交其他证据以充分证明其就免责条款向被上诉人马某尽到了提示义务，故上诉人人寿内蒙古公司应当向被上诉人马某承担赔付责任。另外，原审法院认定马某两处十级伤残综合赔偿指数为15%符合法律规定，并无计算不当之处，故对于上诉人主张马某的综合赔偿指数应当按照12%计算的上诉理由本院不予支持。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3358元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  郭建华 审判员  王 玲 审判员  赵 凯 二〇二〇年二月二十日 书记员  敖新宇