山东省莱西市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0285民初7971号原告：赵炳强，男，1976年2月24日出生，汉族，现住莱西市。委托诉讼代理人：宋彦良，山东福泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔嘉玮，山东福泰律师事务所实习律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。负责人：涂平，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙松海，山东衡明律师事务所律师。原告赵炳强与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿保险）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵炳强委托诉讼代理人宋彦良、崔嘉玮，被告农银人寿保险委托诉讼代理人孙松海到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。赵炳强向本院提出诉讼请求：请求支付保险赔偿金114649.99元；本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：赵炳强于2018年11月26日在公司车间被绞龙把拇指、中指、食指挤伤，经鉴定构成十级伤残。青岛功成劳务服务有限公司在被告处给原告投有农银团体意外伤害保险和农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险及团体意外伤害医疗保险（保险单201886371450014464）。原告在本次事故中所遭受的损失，曾多次催要，被告均拒付。现为保护原告利益，特向法院起诉，望依法裁决。农银人寿保险辩称，1、本案所涉合同因投保人青岛功成劳务服务有限公司德州分公司违背了诚实信用原则，订立合同时其对被保险人不具有投保利益，因此，本案保险合同无效，答辩人无需承担保险责任。答辩人认为投保人与被保险人并不具有劳动关系，亦不是该公司劳务派遣至青岛天和达石墨有限公司的。青岛功成劳务服务有限公司德州分公司向答辩人投保时称被保险人系其雇员，双方因此形成劳动关系，违背如实告知义务，根据《保险法》第三十一条之规定，本案保险合同无效，答辩人无需承担保险责任。2、假设本案保险合同有效，根据农银附加团体意外伤害医疗保险条款阅读指引2.3答辩人在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险（见7.6）规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用。本案中被答辩人主张的医疗费中有2993.14元不属于社会医疗保险规定的赔付范围，应当由被答辩人自行承担。3、假设本案保险合同有效，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应有工伤认定。本案中，被答辩人并没有提交工伤认定证明，不能按照工伤伤残等级进行赔偿。根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应有工伤认定，工伤认定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。对于受伤员工的伤残等级按照工伤标准进行评定，但前提是要求先进行工伤认定。本案诉讼，在事故发生时并没有及时通知答辩人，出具事故证明也是青岛天和达石墨有限公司单方出具，对于该证明的效力，答辩人不予认可。在被保险人并未提供工伤认定的前提下，不能按照工伤伤残等级进行赔偿。如被保险人无法提供工伤认定书，对于其伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》的标淮进行鉴定，××致残等级》标准。4、请求被答辩人本人出庭核实本案诉讼的真实性。本院经审理认定事实如下：2018年10月31日，青岛功成劳务服务有限公司德州分公司与农银人寿保险签订《团体人身保险保险单》，主要内容：“被保险人数：1245，合同生效时间：2018年11月1日零时，合同效力终止时间：2018年11月30日二十四时。承保险种：农银团体意外伤害保险（险种编码6801），总保额996000000元；农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），总保额249000000元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），总保额199200元/天。保险计划（A），适用于劳务输出，农银团体意外伤害保险（险种编码6801），保险金额800000元；农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），保险金额200000元，赔付比例100%；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），保险金额160元/天。赵炳强个人客户号：0017343110，保险计划：A，职业类别：五级”。特别约定：2、××致残等级》评定，即评残按照工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》评定。赵炳强被青岛功成劳务服务有限公司派遣到青岛天和达石墨有限公司工作。2018年11月26日，赵炳强在青岛天和达石墨有限公司工作时被机器挤伤左手。赵炳强受伤后，被送往中国人民解放军第四〇一医院（中国人民解放军海军第九七一医院,下同）诊治，经诊断为创伤性示指指深屈肌腱开放性断裂（左）、创伤性手多发皮肤挫裂伤（左）、创伤性拇示指固有动脉神经挫伤（左）、创伤性第2掌骨远端骨折（左），住院治疗8天，支出医疗费19299.08元，出院医嘱定期门诊复查；术后2天换药一次，术后2周拆线；术后石膏固定四周；不适随诊。赵炳强出院后，分别于2018年12月13日、27日到中国人民解放军第四〇一医院复查治疗，支出医疗费210元、27元、101元，合计338元。2019年3月4日，赵炳强到中国人民解放军海军第九七一医院就诊，经诊断为示指外伤术后屈肌腱粘连（左），住院治疗4天，支出医疗费12178.94元。赵炳强分别于2019年3月9日、11日、16日、18日到莱西市南墅中心卫生院复查治疗，支出医疗费19元、19元、16元、16元，合计70元。赵炳强分别于2019年3月14日、21日到中国人民解放军海军第九七一医院复查治疗，支出医疗费57元、100元、27元，合计184元。赵炳强共计支出医疗费32070.02元。农银人寿保险核准赵炳强支出医疗费中含自费药2993.14元，赵炳强予以认可。2019年9月3日，赵炳强委托莱西市市立医院法医司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，××致残等级（GB/T16180-2014）》于2019年9月16日出具司法鉴定意见书，结论为：赵炳强所受损伤构成十级伤残。赵炳强支出鉴定费1300元。本院认为，农银人寿保险与青岛功成劳务服务有限公司德州分公司签订的人身保险合同合法有效，双方均应遵守履行。赵炳强作为被保险人在保险期间发生保险事故，农银人寿保险应该按照合同约定履行自己的义务。本案中，赵炳强被青岛功成劳务服务有限公司德州分公司派遣到青岛天和达石墨有限公司工作，赵炳强在工作中受伤，属于合同中约定的保险责任，农银人寿保险应该承担赔偿责任。农银人寿保险辩称投保人青岛功成劳务服务有限公司德州分公司对被保险人赵炳强不具有投保利益，投保人与被保险人并不具有劳动关系，亦不是该公司劳务派遣至青岛天和达石墨有限公司的，本案保险合同无效。青岛功成劳务服务有限公司德州分公司投保时，农银人寿保险已经对被保险人进行了登记备案，说明农银人寿保险已经对被保险人是否符合投保条件进行了审查，且保单中已经载明“劳务输出”，故农银人寿保险的上述答辩事由，缺乏法律依据，本院不予支持。农银人寿保险要求扣除自费药2993.14元，赵炳强予以认可，本院予以照准。关于赵炳强的伤残等级，本院认为，赵炳强虽系个人委托申请伤残鉴定，但鉴定机构按照双方约定，××致残等级（GB/T16180-2014）》评定，赵炳强构成十级伤残，农银人寿保险对依据上述标准作出的伤残等级未提出异议。农银人寿保险主张应当按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，并以此为由申请对赵炳强的伤残等级进行重新鉴定，缺乏法律依据，本院不予支持。赵炳强提交的伤残鉴定意见合法有效，本院予以确认。综上，农银人寿保险应赔偿赵炳强意外伤害保险金80000元（800000元×10%）、意外伤害医疗保险金29076.88元（32070.02元-2993.14元）、意外伤害住院津贴医疗保险金1280元（160元/天×8天），合计110356.88元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第三十条、第三十一条规定，判决如下：农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付赵炳强保险赔偿金110356.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1297元，鉴定费1300元，合计2597元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担2572元，赵炳强负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  张作庆二〇二〇年二月二十五日书记员  李晓菲