浙江省台州市椒江区人民法院民 事 判 决 书（2019）浙1002民初5456号原告：刘玉祥，男，1949年12月22日出生，汉族，住四川省资中县。被告：新华人寿保险股份有限公司台州中心支公司，住所地浙江省台州市椒江区东平路456号、458号、460号、468号、台州市东京湾小区怡心苑8幢201-202室、301-304室、401-404室、501室、601室。委托诉讼代理人：林芬，该支公司的工作人员。委托诉讼代理人：焦艳芳，新华人寿保险股份有限公司浙江分公司的工作人员。原告刘玉祥与被告新华人寿保险股份有限公司台州中心支公司（以下简称新华台州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月12日立案后，依法适用简易程序，于2019年12月24日公开开庭进行了审理。原告刘玉祥、被告新华台州公司的委托诉讼代理人林芬、焦艳芳到庭参加诉讼。本案经双方当事人庭外和解不成，现已审理终结。刘玉祥向本院提出诉讼请求：一、新华台州公司赔付刘玉祥事故意外全残保险金50000元，双倍赔偿10万元，共计15万元；二、新华台州公司支付刘玉祥自2014年1月29日起至2019年11月29日止以累计缴纳的保险费23万元为基数按6%计算的盈利13800元；三、新华台州公司赔偿自2015年9月20日起至2019年11月20日止故意造成的原告交通费、住宿费、生活费、住院费、治疗费、护理费损失，按最低平均120元每天计算，共计18万元。事实与理由：刘玉祥于2014年1月25日在台州工商银行办理业务时，新华台州公司的业务员多次要求刘玉祥投保首次保险费为1万元，交费期为5年的红双喜盈宝顺两全保险（分红型）。投保后，刘玉祥多次发生严重的交通事故。2015年11月30日到台州眼科医院检查，经诊断为：左目失明，右眼视力还有一点；外伤致压缩性青光眼，是绝症，根本无法治疗；牙齿断裂9棵，全部脱落，无法咀嚼东西，根本无法安装，只能喝豆浆和牛奶保命。刘玉祥多次要求新华台州公司停止投保金额，请求鉴定，按一般意外身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额两者之和的2倍给予合理赔偿。投保期满后，刘玉祥长期带病多次找到新华台州公司理赔，被告新华台州公司拒绝给予合理理赔。刘玉祥多次提交几次交通事故住院治疗费发票和其他几次严重住院发票和住院病历、出院小结证据资料向新华台州公司申请理赔。新华台州公司拒绝给予理赔。刘玉祥长期多次到新华台州公司，导致多次因严重心脏病、抑郁症复发抢救治疗。新华台州公司将刘玉祥的保单转到刘玉祥的老家内江市的新华保险公司，致使原告多次回四川老家，后刘玉祥的保单又被转回到新华台州公司。新华台州公司不仅拒绝合理理赔，反而欺诈、陷害。一般意外身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金的两者之和的两倍，加上投保基数金额5万元，故因合理理赔15万元。刘玉祥于2014年1月29日、2015年1月29日、2016年1月29日、2017年1月29日、2018年1月29日分别投保了生存保险金1万元、1万元、1万元、1万元、1万元，合计投保5万元，5年累计应以14万元为基数，2018年1月29日起为5万元，2019年1月29日至2019年11月29日应为4万元，合计23万元，按保单上载明的交纳保险费的金额×生存保险金额给付比例6%计算应为13800元。新华台州公司长期欺诈、陷害刘玉祥，自2015年9月20日起至今的交通费、住所费、生活费、住院费、治疗费、护理费、精神损害赔偿金，暂算1500天，最低平均需要120元每天，直接造成刘玉祥严重特大损失18万元。共计造成刘玉祥严重特大损失343800元。请求法院公正判决，支持刘玉祥的诉讼请求。新华台州公司答辩称：一、保险合同成立且有效，刘玉祥、新华台州公司受合同条款的约束。刘玉样与新华台州公司的保险合同于2014年1月29日成立，并于2014年1月30日生效，该合同不违反法律强制性规定，未侵犯社会公共利益，依法有效。根据《合同法》第八条，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。因此，刘玉样主张保险利益以及新华台州公司承担保险责任时，应当严格依照合同约定。二、新华台州公司充分履行了说明义务，刘玉祥知悉合同内容。从投保材料、电话回访录音以及起诉状可以看出，新华保险公司已经向刘玉祥充分说明了保险合同的内容，刘玉祥对保险合同中相关的理赔条款已经知悉。三、刘玉祥未达到合同约定的理赔标准。根据保险合同2.3.3疾病身故或身体全残保险金第2条第3款：“若身故或身体全残被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间届满的，则其疾病身故或身体全残金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的1.05倍。”根据保险合同6.6身体全残条款，身体全残指：“1.双目永久完全失明，7.咀嚼、吞咽机能永久完全丧失”，“失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，且病程持续超过180天，并由本公司指定鉴定机构出具鉴定书。”刘玉祥虽然提供医院就诊病历资料，但是该病历并不能证明刘玉祥已经达到合同约定的全残标准。刘玉祥也未按照条款提供相应的司法鉴定文书。需要说明的是，在刘玉祥提出理赔申请后，新华台州公司的员工曾多次提出带刘玉祥至鉴定中心进行伤残鉴定，但均被刘玉祥以各种理由拒绝。依据合同6.6身体全残条款，“咀嚼、吞咽机能的丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态”。但从刘玉祥的病历资料中，无法获知除牙齿以外，存在其他影响咀嚼和吞咽功能的器质性障碍或机能障碍。由此，刘玉祥虽有一级视力残疾人证，但依据双方签订的保险合同，刘玉祥未达理赔标准。四、新华台州公司出于人道主义，已申请特殊全残保险金，并理赔完毕。基于谁主张谁举证的举证规则，根据现有证据，刘玉祥未达到合同约定的理赔标准，新华台州公司拒赔合法合理。出于人道主义精神，新华台州公司已为刘玉祥免去伤残鉴定程序，为其通融办理了全残理赔，并向其支付了全残保险金，根据保险合同2.3.3疾病身故或身体全残保险金第2条第3款，（基本保险金额+累积红利保险金）*1.05=身体全残金56015.04元，新华台州公司已于2019年9月19日将该笔全残保险金给付到刘玉祥银行账户。五、针对刘玉祥的第一项诉讼请求，在免去鉴定的程序下，依据保险合同2.3.3疾病身故或身体全残保险金第2条，被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残，本公司按被保险人身故或身体全残时所处的不同情形给付疾病身故或身体全残保险金，同时合同终止。新华台州公司已经足额划转保险金，新华台州公司的保险合同义务已经全部履行完毕，刘玉祥所说的“两倍赔偿”无法律和事实依据。针对刘玉祥的第二项诉讼请求，自2014年1月29日合同签订起至2019年，刘玉祥累计缴纳保费50000元，其主张的“累计投保金额23万元”无事实依据。根据合同2.3.1生存保险金条款，被保险人需于保险合同生效满5个保单年度后至保险期间届满之前，在每个保单生效对应日生存，保险人给付生存保险金。根据6.4保单年度释义，从保单生效日至下一年度保单生效对应日零时止为一个保单年度。本案中，2014年1月30日保单生效，至2019年1月30日为第五个保单年度，因此，依据合同约定，理论上，新华台州公司于2020年1月30日开始给付刘玉祥生存保险金，而非刘玉祥主张的依照6%持续计算盈利。需要提醒的一点是，依据合同2.3.3条款，刘玉祥已主张身体全残保险金，新华台州公司也已经通融给付全残保险金，自给付全残保险金起，刘玉祥与新华台州公司之间的保险合同关系已经终止，新华台州公司不再承担给付生存保险金的责任。刘玉祥与新华台州公司之间的法律关系为保险合同关系，而非劳动或者劳务关系，新华台州公司仅依据合同承担保险责任，刘玉祥主张的“交通费、住宿费、生活费、住院费治疗费、护理费”无事实和法律依据。综上，刘玉祥的诉讼请求于法律无依据，于情理无依据，请求法院依法驳回。本院经审理，认定案件事实如下：刘玉祥于2014年1月29日向新华台州公司投保红双喜盈宝顺两全保险（分红型）（以下简称盈宝顺保险），基本保险金额为50030元，保险期间自2014年1月30日零时起至2024年1月29日二十四时止，保险费为每年10000元，交费方式为年交，交费期间为5年，保险费每年10000元。盈宝顺保险条款2.1保险金额条款约定，本合同保险金额由基本保险金额和累积红利保险金额两部分构成，累计红利保险金额指因年度分红累积增加的保险金额。保险责任2.3.1生存保险金条款约定，被保险人于本合同生效满5个保单年度后至保险期间届满之前，在每个保单生效对应日生存，保险人按以下方式给付生存保险金：生存保险金=首次交纳保险费的金额×生存保险金给付比例，如保险单上载明的交费期间为5年，则生存保险金给付比例为6%。2.3.3疾病身故或身体全残保险金条款约定，被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残，保险人按被保险人身故或身体全残时所处的以下不同情形给付疾病身故或身体全残保险金，本合同终止：……（2）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间未届满的，则其疾病身故或身体全残保险金的计算方式为：疾病身故或身体全残保险金=1.05×（基本保险金额+累积红利保险金额）×身故或身体全残时所处的保单年度数÷交费期间，（3）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间届满的，则其疾病身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的1.05倍。2.3.4公共交通工具意外身故或身体全残保险金条款约定，被保险人以乘客身份乘坐公共交通工具，在公共交通工具内发生意外伤害身故或身体全残，保险人按被保险人身故或身体全残时所处的以下不同情形给付公共交通工具意外身故或身体全残保险金，本合同终止：……（2）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间未届满的，则其公共交通身故或身体全残保险金的计算方式为：公共交通身故或身体全残保险金=3×（基本保险金额+累积红利保险金额）×身故或身体全残时所处的保单年度数÷交费期间，（3）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间届满的，则其公共交通工具意外身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的3倍。2.3.5一般意外身故或身体全残保险金条款约定，被保险人因本条2.3.4款以外的意外伤害身故或身体全残，保险人按被保险人身故或身体全残时所处的以下不同情形给付一般意外身故或身体全残保险金，本合同终止：……（2）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间未届满的，则其一般意外身故或身体全残保险金的计算方式为：一般意外身故或身体全残保险金=2×（基本保险金额+累积红利保险金额）×身故或身体全残时所处的保单年度数÷交费期间，（3）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间届满的，则其一般意外身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的2倍。6.6身体全残条款约定，本合同所述“身体全残”指下列情形之一：1.双目永久完全失明，2.两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失，3.一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失，4.一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失，5.一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失，6.四肢关节技能永久完全丧失，7.咀嚼、吞咽技能永久完全丧失，8.中枢神经系统或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的；失明：包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02或视野半径小于5度，且病程超过180天（眼球缺失或摘除不在此限），并由本公司指定鉴定机构出具鉴定书；咀嚼、吞咽技能丧失：指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或技能障碍，以至不能咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。刘玉祥已经按约共计交付保险费5年，共计5万元，保费交至日期为2019年1月30日。2016年11月11日，刘玉祥至台州市中心医院留观，后于2016年11月19日出观，经诊断为头部外伤、颈3-4、4-5、5-6椎间盘膨出、腰2-4椎间盘膨出、胸12椎体压缩性骨折（陈旧性）、全身多处软组织挫伤。2019年1月14日，刘玉祥至台州市立医院住院，后于2019年11月23日出院，经诊断为慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染、慢性肺源性心脏病、支气管扩张、慢性胃炎、混合性焦虑和抑郁障碍、双眼青光眼、心包钙化、双眼白内障、右眼翼状胬肉、双眼结膜炎。刘玉祥案涉保险的保单于2018年2月2日经批改，从新华台州公司开发区营销服务部迁移在新华保险公司内江中心支公司，后又于2019年8月27日经批改，从新华保险公司内江中止本部迁移回至新华台州公司。经刘玉祥申请，新华台州公司于2019年3月14日作出理赔决定通知书，以不构成赔偿条件为由，不予给付该合同项下对应保险金。后刘玉祥再次申请理赔，新华台州公司于2019年9月11日作出批单-理赔给付批注，同意给付刘玉祥疾病身故或身体全残保险金55908.55元，另加结算金额106.49元，共计给付刘玉祥保险金56015.04元。上述事实有刘玉祥提供的保险单、保险合同、批单、浙江省地方税务局通用机打发票、红利通知书、理赔决定通知书、批单-理赔给付批注、留观出院记录、出院记录、台州市立医院出院证明，新华台州公司提供的银代保险专用投保书及授权声明、保险单签收回执、保全作业申请书、费用详细信息、录音资料及摘录、盈宝顺保险条款、理赔付费方式变更申请单、银行卡照片、银行制返盘明细查询、批单-理赔给付批注，以及刘玉祥、新华台州公司的陈述等证据予以证实。本院认为，刘玉祥与新华台州公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示的合致，不违反法律、行政法规的效力性强制性规定应为合法、有效，双方当事人均应依约履行。刘玉祥向新华台州公司申请保险理赔后，新华台州保险公司开始时拒绝理赔，但后来于2019年9月11日作出批单-理赔给付批注，决定理赔并支付疾病身故或身体全残保险金55908.55元，另加结算金额106.49元，合计应支付保险金56015.04元，并已经于2019年9月19日支付至刘玉祥的银行账户。根据盈宝顺保险条款2.3.3疾病身故或身体全残保险金条款的约定，刘玉祥与新华台州公司之间的保险合同因上述疾病身故或身体全残保险金的给付已经于2019年9月19日终止。盈宝顺保险条款保险责任部分2.3.1生存保险金条款约定，被保险人于本合同生效满5个保单年度后至保险期间届满之前，在每个保单生效对应日生存，保险人按以下方式给付生存保险金：生存保险金=首次交纳保险费的金额×生存保险金给付比例，如保险单上载明的交费期间为5年，则生存保险金给付比例为6%。按照保险合同的上述约定，保险合同生效满5个保单年度后至保险期间届满之前的第一每个保单生效对应日为2020年1月30日，但因刘玉祥申请保险理赔，新华保险公司于2019年9月19日支付疾病身故或身体全残保险金后，保险合同按约于2019年9月19日终止，保险期间亦因此而提前于2019年9月19日届满，2020年1月30日因此属于保险期间届满后的期日，不再属于保险合同生效满5个保单年度后至保险期间届满之前的每个保单生效对应日，此后也不再存有保险合同生效满5个保单年度后至保险期间届满之前的每个保单生效对应日，故刘玉祥现要求新华台州公司支付自2014年1月29日起至2019年11月29日止以累计缴纳的保险费23万元为基数按6%计算的盈利13800元的诉讼请求没有事实根据与合同依据，本院不予支持。新华台州公司向刘玉祥支付了疾病身故或身体全残保险金，并不意味着新华台州公司亦应向刘玉祥支付公共交通工具意外身故或身体全残保险金及或一般意外身故或身体全残保险金，是否应当支付公共交通工具意外身故或身体全残保险金及或一般意外身故或身体全残保险金应根据相关证据以及保险合同的约定予以确定。刘玉祥提供的残疾人证记载，残疾类别为听力，残疾等级为壹级，但残疾类别“听力”二字上有“视力”二字，该“视力”二字的字体大小与其他文字明显不同且歪斜，本院对该残疾人证中载有的关于残疾类别视力及其等级的内容的真实性不予采信。即便该残疾人证中残疾类别视力及其等级的内容真实，但残疾人证并属于保险合同约定的确定被保险人是否构成合同约定的身体全残的材料。盈宝顺保险条款6.6身体全残条款约定，失明：包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02或视野半径小于5度，且病程超过180天（眼球缺失或摘除不在此限），并由本公司指定鉴定机构出具鉴定书。刘玉祥未能提供经新华台州公司指定的鉴定机构鉴定出具的其伤残构成失明的鉴定报告，也没有申请法院对其是否构成合同约定的失明进行鉴定，并且根据刘玉祥庭审的视力状态看，其视力即便存在缺损也应当没有达到保险合同约定的两眼失明的程度，故对刘玉祥关于其失明的诉请主张本院不予采信。刘玉祥要求新华台州公司支付公共交通工具意外身故或身体全残保险金及或一般意外身故或身体全残保险金，但没有提供证据证明其残疾程度已经达到了盈宝顺保险条款6.6身体全残条款约定的身体全残的程度，故其要求新华台州公司支付事故意外全残保险金15万元（一般意外身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金的两者之和的两倍，加上投保基数金额5万元）的该部分诉讼请求，没有事实根据与合同依据，本院不予支持。刘玉祥要求新华台州公司赔偿自2015年9月20日起至2019年11月20日止新华台州公司故意造成的刘玉祥交通费、住宿费、生活费、住院费、治疗费、护理费损失共计18万元，没有事实根据与法律依据，本院不予支持。综上，原告刘玉祥的诉讼请求没有事实根据与法律依据，均不能成立，本院均予以驳回。依照《中华人民共和国民事总则》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告刘玉祥的诉讼请求。案件受理费6458元，减半收取3229元（原告刘玉祥缓交），由原告刘玉祥负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。审判员  黄苍林二〇二〇年二月二十八日书记员  陈莉莉