昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初12638号原告：刘晓琼，女，汉族，1987年5月26日出生，身份证登记住址：云南省普洱市宁洱哈尼族彝族自治县。委托诉讼代理人：李丽娟，云南新南疆律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司。住所地：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼。法定代表人：**文，系公司总经理。统一社会信用代码：915300007452857686。委托诉讼代理人：刘秋庆，云南新序律师事务所律师，特别授权代理。原告刘晓琼诉被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称：平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月11日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月26日公开开庭进行了审理。原告刘晓琼及其委托诉讼代理人李丽娟、被告平安保险公司的委托诉讼代理人刘秋庆到庭参加了诉讼。本案因双方当事人申请庭外和解，扣除相应审限，现已审理终结。原告刘晓琼向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付婴儿特定疾病保险金40万元及司法鉴定费用3600元，合计40.36万元；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年11月6日，原告刘晓谅向被告平安保险公司投了一份名称为《平安母婴特定疾病保险（PL18XJ528）》的保险，投保单号：11680001900497578790，保险期限为2018年11月6日至2019年11月5日，投保后进行了产前抽血送样到云南省第一人民医院遗传中心云南省产前诊断中心，检测胎儿染色体非整倍体（T21、T18和T13）的检测，检测结果：“胎儿21三体、18三体和13三体检测结果均为低风险”。2019年3月22日，原告在宁洱县人民医院诞下一名男婴后觉得婴儿异样并出现发烧，在宁洱县医院医生的建议下，于2019年3月23日转院到普洱市人民医院，经普洱市人民医院诊断，原告诞下的男婴患有21-三体综合症，普洱市医院对男婴采血后送往昆明金域医学检验所进行染色体核型分析，分析结果为：此核型符合易位型唐氏综合征核型。2019年6月10日原告带着孩子又到云南省第二人民医院诊断，诊断确认原告之子患有唐氏综合征。按被告要求原告与丈夫张宇林于2019年6月11日到昆明法医院司法鉴定中心做了亲子鉴定，鉴定为孩子(张某某)是刘晓谅、张宇林所生之子。原告在保险期间所产之子张某某患有“唐氏综合征”，根据保险内容被告应赔偿原告40万元，原告按被告的要求向被告提交了保单、检查、鉴定等材料，数月后即2019年9月底被告答复不予赔偿，并将检查、鉴定材料退回原告。因此，原告刘晓琼为维护合法权益，特向人民法院起诉。被告平安保险公司辩称：一、原告刘晓琼在我公司投保了平安母婴疾病保险，其中婴儿特定疾病保险金为40万元。但我方认为原告并不符合向保险公司索赔40万元疾病保险金的条件。理由是：1.根据保险合同约定，在保险期间内，被保险人即本案原告须在二级及二级以上医院专科医生明确诊断患有唐氏综合症、爱德华氏综合征、帕陶氏综合症疾病，婴儿胎染色体非整倍体，检测结果为低风险或阴性。但在本案当中被保险人所提交的云南省第一人民医院遗传诊断中心/云南省产前诊断中心胎儿染色体非整倍体（T21、T18和T13检测临床报告当中明确可以看出其采样和接收时间为2018年11月2日，而保险期间为2018年11月6日至2019年11月5日。因此原告所作检测临床报告并非在保险期间内，不符合双方对于婴儿特定疾病保险金的索赔条件。2.在云南省第一人民医院出具的临床检测临床报告单中明确表示了本检测结果仅供临床参考，不能作为最终的诊断结果。因此根据双方保险合同约定，原告需提交的是在保险期间内经二级或二级以上医院专科医生明确诊断患有三种病症，检测结果为低风险或阴性才符合其承保条件。显然我们可以从检测临床报告单中看出该份检测报告单并非一个明确的诊断结果，而只是一个仅供临床参考的检测报告单，因此基于原告无法向被告提交相应的保险理赔资料，保险公司对40万元保险金不承担赔偿责任。二、保险公司不应承担本案当中原告进行亲子鉴定所产生的鉴定费3600元，理由是根据原告所提交的证据第二页保单信息中第五行明确了在被保险人向平安保险进行理赔时必须提交经亲子鉴定明确亲生子女关系的所有连带被保险人，因此进行亲子鉴定是原告向保险公司进行索赔时须自行准备和提交的鉴定资料，因此鉴定费应该由原告自行承担，不应由保险公司在保险范围内进行理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，以及当事人仅对证明目的提出异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对证明内容或目的的相关问题，本院在说理部分一并论述。对当事人有争议的证据，本院认定如下：一、原告提交的下列证据：1.第一组证据中的云南省第一人民医院遗传诊断中心/云南省产前诊断中心胎儿染色体非整倍体（T21、T18和T13）检测临床报告单，欲证明：原告投保后抽血送样到云南省第一人民医院遗传诊断中心/云南省产前诊断中心做了胎儿染色体非整倍体（T21、T18和T13）检测，检测结果为低风险。经质证，被告认可该证据的真实性、合法性，不认可关联性和证明内容，理由与答辩意见一致。本院认为，该证据系云南省第一人民医院遗传诊断中心/云南省产前诊断中心根据本案所涉投保要求对原告刘晓琼所做的检测报告，与本案具有关联性，本院予以采信。2.第二组证据中的发票，欲证明：原告及其子进行司法鉴定，发生鉴定费用3600元。经质证，被告对该证据的关联性及证明内容不予认可，理由与答辩意见一致。本院认为，该证据系原告刘晓琼进行DNA鉴定所产生的鉴定费，被告对上述DNA鉴定报告的证据三性并无异议，故该鉴定费发票与本案具有关联性，本院予以采信。二、被告提交平安母婴疾病保险条款，证明与原告在签订保险合同时对于保险条款的相关约定，其中要求被保险人即原告需在保险期间内在国家二级或二级以上医疗机构进行相应的三种病症检测，明确诊断结果。经质证，原告对与原告提供的平安母婴特定疾病保险条款内容一致的部分认可，对不一致的、超出内容的部分不认可。本院认为，因被告当庭明确其提交的是完整的平安母婴特定疾病保险条款，而在保险时送达给原告的投保告知书中的保险条款是对完整的条款进行了相应缩减，保留了必要和最重要的内容，因此认可在本案当中可以按照原告所提交的投保书所附平安母婴特定疾病保险条款对双方进行约束，故对被告提交的该证据，本院不予采信；同时，被告强调该保险条款第四条第二项关于婴儿特定疾病保险金责任的规定与原告提交的相应保险条款一致，原告对此认可，本院对该事实予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院确认如下事实：2018年11月6日，原告刘晓琼向被告平安保险公司投保了平安母婴特定疾病保险，被保险人为刘晓琼，连带被保险人为其受检时孕育的子/女；保险责任包括检测确诊保险金、终止妊娠保险金、婴儿特定疾病保险金，其中婴儿特定疾病保险金保障额度为400000元；保险期限为2018年11月6日至2019年11月5日；保费实收时间为2019年1月21日。2018年11月16日，云南省第一人民医院遗传诊断中心/云南省产前诊断中心作出《胎儿染色体非整倍体（T21、T18和T13）检测临床报告单》载明，刘晓琼胎儿21三体、18三体和13三体检测结果均为低风险。2019年3月22日，原告刘晓琼在宁洱县人民医院生下儿子张某某。2019年6月10日，云南省第二人民医院作出《诊断证明书》载明，刘晓琼之子为唐氏综合征患儿。2019年6月13日，昆明法医院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》载明，支持张宇林、刘晓琼是刘晓琼之子（张某某）的生物学父母亲。本院认为：《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”，第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”，第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”，第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”；《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”，第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立”。本案中，一、关于合同效力。原告于2018年11月6日在《平安母婴特定疾病保险投保告知书》上签字投保，被告于2019年1月21日实际收取保费，双方之间成立人身保险合同关系，且原告依该合同诉请被告支付保险金，庭审中，被告也认可该合同成立并生效，故该合同系双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效，双方均应依照合同的约定履行各自的义务。二、关于理赔责任。原告根据其投保的平安母婴疾病保险主张被告支付婴儿特定疾病保险金4000000元，庭审中，被告则认为本案系因未满足理赔条件而拒绝理赔,即被告认为理赔应同时满足三项条件：1.被保险人刘晓琼经二级或二级以上医院专科医生明确诊断患有“21-三体综合征”（唐氏综合征标准型）、“18-三体综合征”（爱德华氏综合征）、“13-三体综合征”（帕陶氏综合征）疾病；2.胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测的结果为低风险或阴性；3.分娩后连带被保险人为其活产婴儿（须分娩24小时后仍然生存，含单胞胎及多胞胎情况），经二级或二级以上在当地合法注册并由住院医生不间断监控的医疗机构检测明确诊断患有“21-三体综合征”（唐氏综合征标准型）、“18-三体综合征”（爱德华氏综合征）、“13-三体综合征”（帕陶氏综合征）疾病。对此，1.本案保险事故发生在保险期内；2.被告认可上述条件3已满足；3.根据投保要求，云南省第一人民医院遗传诊断中心/云南省产前诊断中心出具的临床检测报告已明确原告刘晓琼“胎儿21三体、18三体和13三体检测结果均为低风险”，被告虽认为该报告采样时间和接收时间为2018年11月2日，不在保险期间，且报告中“说明”部分载明“本检测结果仅供临床参考，不能作为最终诊断结果”，故未满足上述理赔条件2，但检测报告于2018年11月16日作出，被告于2019年1月21日实际收取保费承保，且明确认可保险合同成立并生效，应视为对检测结果的认可，故被告的该抗辩主张不能成立，上述理赔条件2已满足；4.本案所涉《平安母婴特定疾病保险投保告知书》、后附的《平安母婴特定疾病保险条款》及保单采用的系格式条款，其中均有“凡孕周满12周、身体健康的妇女均可作为被保险人”之表述，与被告抗辩认为上述条件1即被保险人应患有三种疾病的主张相矛盾，且投保告知书、保险条款及保险合同中均无需要“同时”满足三个条件的明确表述，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。综上，本案所涉保险事故已满足双方保险合同关于婴儿特定疾病保险金的理赔条件，被告应按照合同约定履行义务，支付原告400000元保险金。三、关于鉴定费。因本案所涉投保告知书及保单“特约描述”中均有“中国平安给付同一被保险人经亲自鉴定明确亲生子女关系的所有连带被保险人（含单胞胎及多胞胎情况）保险金人民币肆拾万元整”的约定，故亲子鉴定意见书应为被保险人申请理赔时提交的相应材料，所产生的鉴定费也应由原告自行承担；对原告主张被告承担司法鉴定费用3600元的诉讼请求，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条之规定，判决如下：一、由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘晓琼保险金人民币400000元；二、驳回原告刘晓琼的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取人民币3677元（原告已预交），由原告刘晓琼承担33元，由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司承担3644元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判决的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后，法律规定的期限内向本院申请强制执行。申请强制执行的期限为二年。审判员 肖 非二〇二〇年二月二十日书记员 游天宇