江苏省阜宁县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0923民初1676号 原告：冷正芹，女，1956年4月28日出生，汉族，居民，住阜宁县。 委托诉讼代理人：余春杰（系原告冷正芹之子），住阜宁县。 委托诉讼代理人：顾庆余，江苏苏一律师事务所律师。 被告：阜宁县东沟中心卫生院，住所地阜宁县东沟镇育才路6号。 法定代表人：曹兆飞，该院院长。 委托诉讼代理人：颜文飞，男，该院副院长。 委托诉讼代理人：宋学怀，阜宁县东沟法律服务所法律工作者。 原告冷正芹与被告阜宁县东沟中心卫生院（以下简称东沟卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月12日立案后，依法适用普通程序，于2019年9月25日、2020年1月6日两次公开开庭进行了审理。原告冷正芹及其委托诉讼代理人顾庆余，被告东沟卫生院的委托诉讼代理人颜文飞、宋学怀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冷正芹向本院提出诉讼请求：1.判令被告东沟卫生院赔偿原告冷正芹因本起医疗损害产生的各项损失计145204.76元[具体为：医疗费（含外诊医生手术费、病理报告费）23194.76元、住院伙食补助费690元、营养费900元、护理费4800元、误工费15480元、残疾赔偿金80240元、交通费2000元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费（含会诊费）12900元]；2.本案诉讼费由被告东沟卫生院承担。事实和理由：2019年1日1日，冷正芹因身体不适入住东沟卫生院，但东沟卫生院在冷正芹仅为胆息肉、无严重疼痛症状的情况下，为冷正芹进行了腹腔镜下胆囊切除术。且东沟卫生院术中未尽避免损伤胆管以及缝合完好胆管的义务，术后亦未穷尽检查义务，导致冷正芹出院五天后，产生腹部剧烈疼痛状况。冷正芹到东沟卫生院复诊，但东沟卫生院没有不良后果发生的治疗预案，冷正芹只好到阜宁县人民医院住院治疗两天，后因病情严重，经阜宁县人民医院要求转至上级医院治疗。冷正芹于2019年1月11日至盐城市人民医院急诊治疗，并再次进行手术，于同年1月26日出院。由于东沟卫生院违反医疗规范，在无手术指征、可以保守治疗，未经冷正芹本人知情同意，亦未全面告知冷正芹之子治疗选择的情况下，为冷正芹行腹腔镜下胆囊切除术，导致冷正芹残疾；冷正芹出院回家发生胆管瘘后，东沟卫生院亦缺乏抢救技能，手足无措，故东沟卫生院的严重医疗过错行为，与冷正芹的损害之间有明确的因果关系，应当对冷正芹的损害承担赔偿责任。为维护自身合法权益，原告冷正芹诉至法院，请求支持其诉讼请求。 被告东沟卫生院辩称，1.首先，冷正芹自称其经常发病，请求该院为其做手术，后经彩超检查有息肉10*9mm，根据全国高等学校教材《外科学》规定，由于冷正芹超过50岁，有可能发生癌变，东沟卫生院遂同意冷正芹的请求。东沟卫生院在手术前为其做了全面检查，无明显手术禁忌症，并与冷正芹之子就手术知情同意书、手术风险等内容进行交流，在冷正芹之子同意后才进行手术，不存在不应手术而进行手术之说。其次，手术一切依规进行，进展顺利，术后给予抗炎补液，对症及营养支持疗法，患者主诉伤口无疼痛不适，精神饮食及睡眠一般，大小便自解，无发热、心悸、咳嗽、局部伤口无红肿、压痛及炎性渗出，给予出院门诊随诊。冷正芹五天后出现腹痛来该院复诊，由于未能查明原因，故建议其至县院治疗，但县院同样未能确诊，才转至市一院治疗，故连县院都未能确诊，东沟卫生院不存在过错。再次，冷正芹的病变是一种并发症，其胆瘘并不是胆道损伤，应当是细小的副胆管瘘，一般会逐渐愈合，并非东沟卫生院医疗行为的过错。综上，东沟卫生院的医疗行为不存在过错，故不应当承担责任。2.对于冷正芹主张的医疗费（含外诊医生手术费、病理报告费）、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、鉴定费（含会诊费）均无异议，但应当按责承担；残疾赔偿金不予认可，冷正芹不构成残疾；精神损害抚慰金不予认可；交通费过高，由法院酌定。3.对于南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，首先，其认定冷正芹构成十级伤残系依据《医疗事故分级标准（试行）》的分级原则，而没有根据细则来确定，且原则中“修补后功能有轻微障碍”也不符合事实；其次，东沟卫生院的手术操作记载完全符合规范，但该司法鉴定意见却认为有手术操作记载反而不能证明操作符合规范，明显错误；再次，东沟卫生院有手术资质，司法鉴定意见却在未有核实查证的情况下，将该点作为认定东沟卫生院存在过错的理由之一。综上，东沟卫生院申请重新鉴定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院将结合证据规则、具体案情和法律规定予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年1月1日，冷正芹因“右上腹疼痛不适一年余”入住东沟卫生院诊治，2018年12月30日B超检查提示胆汁透声差，内见10*9mm强回声无声影不移动，入院诊断为胆囊炎、胆囊息肉，入院后完善相关检查排除手术禁忌症后，于2019年1月2日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，术后给予抗炎补液、对症及营养支持治疗，于1月5日出院。 2019年1月10日，冷正芹因“中上腹部疼痛三小时”入住阜宁县人民医院诊治，予积极对症治疗后未见明显缓解，于1月11日转入盐城市第一人民医院诊治，查体见腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛，入院诊断为腹痛待查、胆囊切除术后，完善相关检查，排除手术禁忌后，于1月14日在局麻下行ERC+ENBD术，术中提示：胆总管不扩张约0.6cm，肝内不扩张，胆囊管残端见造影剂处外溢，胆囊未显影，留置鼻胆管于肝门处，胆汁引流通畅，术后予以抗炎补液等对症支持治疗，后于1月26日出院，出院诊断为胆囊术后伴胆囊管瘘、腹腔积液。 诉讼过程中，根据冷正芹的申请，本院委托南京东南司法鉴定中心对东沟卫生院的诊疗行为有无过错、诊疗过错行为与冷正芹的人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、冷正芹损害后果的伤残等级及“三期”期限进行鉴定。2019年8月26日，南京东南司法鉴定中心出具东南司鉴中心【2019】医损鉴字第83号鉴定意见书。该鉴定意见中：1.关于医方诊疗行为的分析：（1）根据被鉴定人冷正芹病史、临床症状及2018年12月30日B超检查结果，医方入院诊断胆囊息肉明确，被鉴定人年龄超过50岁，B超检查胆囊息肉直径超过1cm，因少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，故该病例被鉴定人存在手术指征。（2）医方于2019年1月2日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，但对于术中所见胆囊及胆囊息肉的性状未予描述，且医方病理检查报告不规范，对于检查所见未予描述，病理报告单未放入病案资料中，存在过错。（3）被鉴定人于术后第八天出现急腹症表现，于2019年1月11日入住盐城市第一人民医院行ERC+ENBD术，术中见胆囊管残端见造影剂处外溢，诊断为胆囊术后伴胆囊管瘘。被鉴定人胆囊管残端胆漏的原因分析：胆囊分离过程中未被发现的胆囊管破口；钛夹未能完全夹闭胆囊管；夹闭胆囊管的钛夹滑脱；电器械（如电钩）烧灼烫伤，钛夹切割损伤等。该被鉴定人胆囊切除术中未见有粘连等易引发并发症的因素，分析认为与医方操作有关，医方未尽充分注意义务，胆囊管处理不当，手术操作记载不能证实其操作符合规范，存在过错。（4）腹腔镜下胆囊切除术属于三级手术，医方为一级医院，经卫生行政部门审批可以开展二级手术，故医方是否具备施行三级手术的资质，需进一步核实查证。综上所述，东沟卫生院对被鉴定人冷正芹的诊疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人冷正芹胆囊管胆瘘存在因果关系。2.关于医疗过错行为原因力大小的分析：鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，胆囊切除术后胆汁漏是可以预见但难以完全避免的并发症，东沟卫生院对被鉴定人冷正芹的诊疗行为存在一定的过错，该过错行为与被鉴定人冷正芹胆囊管瘘存在一定的因果关系，综合考虑，建议原因力以主要原因为宜。3.关于冷正芹的伤残等级：根据病历资料记载、并结合现场体格检查所见，被鉴定人冷正芹胆囊术后伴胆囊管瘘，经手术治疗后，目前一般情况尚可。参照《医疗事故分级标准（试行）》的相关规定，被鉴定人目前评定为十级伤残。综上，该所出具的鉴定意见为：1.东沟卫生院对被鉴定人冷正芹的诊疗行为存在一定的过错，该过错行为与被鉴定人冷正芹胆囊管瘘存在一定的因果关系，建议原因力以主要原因为宜。2.被鉴定人冷正芹的目前评定为十级伤残。3.建议被鉴定人冷正芹的误工期限共计以120日为宜，护理期限共计以60日为宜，营养期限共计以60日为宜。冷正芹为此支付鉴定费12900元（含会诊费3000元）。 在本案审理过程中，针对被告东沟卫生院对司法鉴定意见提出的异议，经本院函询，南京东南司法鉴定中心函复如下：1.认定冷正芹构成十级伤残系依据《医疗事故分级标准（试行）》的分级原则“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理”之“损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍”的规定；2.该被鉴定人胆囊切除术中未见有粘连等易引起并发症的因素，分析认为系医方操作所致，医方手术记录不够详细，对于书中所见胆囊及胆囊息肉的性状亦未予描述，手术操作记载不能证实其操作符合规范；3.本鉴定主要是针对医方诊疗过程、诊疗技术进行分析，手术资质问题系为参考，不属于主要鉴定内容，关于医方有无手术资质问题，应由相关卫生部门审核查证。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的医疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。根据南京东南司法鉴定中心出具东南司鉴中心【2019】医损鉴字第83号鉴定意见，原告冷正芹胆囊切除术后胆囊管残端胆漏，因其胆囊切除术中未见有粘连等易引起并发症的因素，分析认为系被告东沟卫生院操作所致，且被告东沟卫生院手术记录不够详细，对于术中所见胆囊及胆囊息肉的性状亦未予描述，其手术操作记载不能证实其操作符合规范，故被告东沟卫生院的诊疗行为存在一定过错，原因力以主要原因力为宜。本院对该意见予以采信，并作为定案依据。根据鉴定意见及本案具体案情，本院酌定被告东沟卫生院对冷正芹因案涉事故所产生的各项损失承担70%的赔偿责任。对于被告东沟卫生院提出的重新鉴定申请，因无事实和法律依据，且南京东南司法鉴定中心鉴定程序合法，故对该申请本院不予支持。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合相关证据，本院对原告冷正芹主张的各项损失认定如下：1.对于原告冷正芹主张的医疗费（含外诊医生手术费、病理报告费）23194.76元、住院伙食补助费690元、营养费900元、护理费4800元、误工费15480元均无异议，本院予以确认；2.残疾赔偿金，原告冷正芹为城镇居民，鉴定时年满63周岁，应参照江苏省2018年度城镇居民人均可支配收入47200元×17年×0.1＝80240元；3.交通费，本院根据本案实际就医情况，酌定交通费为500元；4.精神损害抚慰金，本起事故致原告冷正芹十级伤残，给其精神上造成极大的损害，根据侵权行为造成的后果、侵权人的过错程度、承担责任的经济能力和本地的平均生活水平等相关因素综合考虑，本院酌定精神损害抚慰金5000元为宜。以上合计130804.76元，由被告东沟卫生院按70%的比例赔偿91563元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条规定，判决如下： 一、被告阜宁县东沟中心卫生院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告冷正芹因医疗损害所致各项损失计91563元； 二、驳回原告冷正芹的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3204元，鉴定费12900元，合计16104元，由原告冷正芹负担4762元，被告东沟卫生院负担11342元（原告已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。 审 判 长  郑文君 人民陪审员  刘 霞 人民陪审员  殷 欣 二〇二〇年二月二十一日 书 记 员  罗 岚