甘肃省金昌市金川区人民法院民事判决书（2018）甘0302民初695号原告：孙某，男，汉族，生于1968年9月5日，甘肃省永昌县人。委托诉讼代理人：高某，甘肃金天元律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司金昌中心支公司。负责人：卢加利，总经理。委托诉讼代理人：杨某，男，汉族，生于1992年12月30日，中国平安财产保险股份有限公司金昌中心支公司理赔部员工，住金昌市金川区宝光里69栋1单元110号。原告孙某诉被告中国平安财产保险股份有限公司金昌中心支公司（以下简称平安保险金昌支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年3月7日立案后，依法适用简易程序，由审判员李春慧独任审判，公开开庭进行了审理。孙某及其委托代理人高某、平安保险金昌支公司委托代理人杨某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。孙某向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险金104223.05元（医药费3684.65元、残疾赔偿金（十级）51386元、鉴定费1500元、误工费5850元、护理费981元、住院伙食补助费900元、营养费500元、交通费500元、被扶养人生活费6980.4元、后续治疗费31941元）；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：2016年9月8日，张掖金志信息技术有限公司向被告中国平安财产保险股份有限公司金昌中心支公司为其承揽的永昌县2016年农业水价综合改革试点项目工程购买了不记名团体意外伤害保险（平安建筑工程团体意外伤害险60万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险5万元/人）。2016年10月15日，原告孙某受张掖金志信息技术有限公司指派在深圳市宏电技术股份有限公司中标承揽的《永昌县2016农业水价综合改革试点项目升级改造智能化机井设施》水源东沟施工地干活时被井管砸伤手指，在永昌县第二人民医院住院治疗9天，被诊断为左手中指末节离断伤，造成原告损失104223.05元。保单载明发生意外伤害事故，赔偿医疗费50000元、意外伤害保险金600000元，原告主张的损失在保险合同约定范围之内，被告作为保险人，应当按照保险合同约定向原告赔偿。为维护合法权益，提起诉讼。平安保险金昌支公司辩称，张掖金志信息技术有限公司向被告购买建筑工程团体意外伤害保险属实。按照保险合同约定，意外伤害医疗费50000元/人、意外身故或残疾保险金60万元/人。孙某在施工工地发生保险事故后，被告按照保险合同约定向原告赔付医疗费的80%即2844.86元。因原告伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准未构成伤残，故被告不应向原告赔偿伤残赔偿金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进了证据交换和质证。孙某提交下列证据：1、中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单；2、永昌县2016农业水价综合改革试点项目工程《施工协议》；3、永昌县清河水利管理处农业水价综合改革试点项目机井智能计量控制箱安装工程推进会会议纪要、签到表；4、永昌县第二人民医院医疗费发票、出院证明书、用药清单；5、司法鉴定意见书。经质证，平安保险金昌支公司对证据1、2、3、4无异议，对证据5鉴定结论真实性无异议，但对伤残等级及评定标准有异议，认为伤残等级应当按照《人体损伤致残程度分级》标准予以评定，孙某不构成伤残。平安保险金昌支公司提交下列证据：1、张掖金志信息技术有限公司平安保险金昌支公司签订的投保单打印件两张；2、平安建筑工程团体意外伤害保险条款。经质证，孙某对证据1、2均无异议，但认为伤残等级评定标准应该按照职工工伤伤残评定标准鉴定。平安保险金昌支公司申请按照《人身损伤致残程度分级》标准对孙某伤情进行鉴定，甘肃津伟司法鉴定所鉴定意见为不构成伤残。经质证，孙某对鉴定结论不予认可，认为应当按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》标准进行评定；平安金昌中心支公司对鉴定结论无异议。对当事人无异议的证据本院予以确认。根据当事人陈述及审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月8日，张掖金志信息技术有限公司作为投保人向平安保险金昌支公司为永昌县2016年农业水价综合改革试点项目工程施工人员（工程地址：甘肃省永昌县清河灌区、四坝灌区）购买了不记名平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期限为2016年9月9日零时起至2017年9月8日24时止，保险金额为意外伤害身故或残疾60万元/人、意外伤害医疗5万元/人。张掖金志信息技术有限公司向平安保险金昌支公司交纳了保险费，并填写了投保单，投保单的投保人告知声明书栏载明：“我公司已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写，本告知声明书以及所附飞被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”，张掖金志信息技术有限公司在投保单位加盖了公章。《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域或生活区域（施工区域或生活区域以承保时投保人提供的施工合同或施工图样说明为准）内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致的圣姑、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，且身故保险金及伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。（一）身故保险责任…；（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如180日治疗仍未结束，按当时的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金；（三）医疗保险责任。在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，保险人就事故发生之日起180天内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日按照给付金额不得超过20元，检查费用每次每项给付金额不得超过300元，保险期间检查费用累计给付金额不得超过1000元”。保险条款的附表为《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013），其中载明“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。平安保险金昌支公司对保险条款第五条第二项《人身保险伤残评定标准及代码》、第三项医疗保险责任中比例赔付医疗费条款未进行提示。2016年10月15日，孙某在永昌县2016年农业水价综合改革试点项目清河灌区升级改造智能化机井设施工程水源东沟工地干活时被井管砸伤手指，在永昌县第二人民医院住院治疗9天，被诊断为左手中指末节离断伤，产生医疗费3684.65元。平安保险金昌支公司赔付医疗费2844.86元元。本院认为，张掖金志信息技术有限公司与平安保险金昌支公司之间的保险合同合法有效。孙某作为被保险人发生了保险合同约定的保险事故，平安保险金昌支公司应当按照约定给付保险金。平安保险金昌支公司提交的投保单载明投保人已收到保险条款，并向投保人履行了保险条款的明确说明义务，故《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》对孙某具有约束力。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条约定，保险公司保险责任为医疗保险金与死亡伤残保险金两部分，误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被扶养人生活费等其他损失不属于保险责任范围，孙某主张该部分损失没有合同依据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，根据该规定，《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第二项关于按照《人身保险伤残评定标准及代码》比例给付意外伤残保险金、第三项关于按照80%比例赔付医疗费约定均属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，平安保险金昌支公司应当履行提示和明确说明二项义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力。平安保险金昌支公司提交的投保单中投保人告知声明书载明平安保险金昌支公司对保险条款及免责条款进行了明确说明，平安保险金昌支公司无据证实其对上述条款内容做了足以引起投保人注意的提示，应当认定为对上述条款未履行提示义务，关于定残标准及比例赔付医疗费的约定未发生法律效力。孙某治疗产生的医疗费3684.65元未超过意外伤害医疗保险金上限，平安金昌中心支公司应当全额赔付，扣除已给付的2844.86元，应当继续给付意外伤害医疗保险金839.79元。双方对伤残认定标准发生争议，因《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》适用于职工在职业活动中因公负伤和因职业病致残程度的鉴定，而孙某与平安金昌中心支公司之间系商业人身保险合同关系，不存在劳动关系，孙某主张按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）标准评定伤残没有依据。双方未明确约定伤残认定标准情形下，应当适用最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部发布的《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残认定。孙某伤情经甘肃津伟司法医学鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》标准评定不构成伤残，其主张意外伤残保险金没有事实依据。综上所述，对于孙某要求平安保险金昌支公司给付医疗保险金839.79元的诉讼请求本院予以支持；其他诉讼请求没有事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司金昌中心支公司给付原告孙某意外伤害医疗保险金839.79元。限判决生效后十日内履行；二、驳回原告孙某其他诉讼请求。如果未按照本判决指定期间履行金钱给付义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1192（已减半收取），由原告孙某负担1180元，被告中国平安财产保险股份有限公司金昌中心支公司负担10元。如不服本判决，可自判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于甘肃省金昌市中级人民法院。审判员 李春慧 二○二〇年二月十日书记员 孙丽娜