山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终1143号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：王亚男，泰和泰（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张梦云，泰和泰（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杭州和铺家居有限公司，住所地浙江省杭州市。法定代表人：江国锋，总经理。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。原审第三人：邓坤才，男，1993年2月12日出生，汉族，住江西省鹰潭市余江县。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人杭州和铺家居有限公司（以下简称杭州和铺公司）、原审第三人邓坤才人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初5806号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿山东分公司上诉请求：依法撤销（2019）鲁0102民初5806号民事判决，并改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：1、一审法院认定事实错误。投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司（以下简称山东产联德州公司）对被保险人邓坤才不具有保险利益，且其在投保时违背诚信原则，上诉人亦未举证证明被保险人在投保时对于投保人为其投保事宜完全知悉，且同意为其投保的书面证据，故本案所涉被保险人与我公司的保险合同属于无效合同。投保人山东产联德州公司在为被保险人投保时，称邓坤才系其雇员，而根据一审的庭审查明事实，邓坤才系被上诉人的员工，邓坤才与投保人之间并不具有劳动关系，且在一审程序中，被上诉人亦未举证证实邓坤才对于投保人为其投保事宜知悉且同意投保人为其订立合同的证据，故投保人对被保险人并不具有保险利益，本案所涉保险合同属于无效合同，一审法院认定双方之间合同有效，属于认定事实错误。退一步讲，即使双方的合同有效，一审法院认定的上诉人应当承担的医疗费用理赔款为12385.31元也是错误的，其中有4460.56元不属于本案保险合同中应当理赔的范围，属于被保险人的自费内容，应当由被保险人自行承担。2、一审法院认定事实不清。①诉讼中通过排查发现被保险人邓坤才在上诉人处的投保情况为：被上诉人、德州通然人力资源服务有限公司、青岛功成劳务服务有限公司分别作为投保人，分别按月向上诉人为被保险人投保2018年4月1日至9月1日、2018年9月1日至11月1日、2018年11月1日至12月1日期间的本案所涉险种，被保险人的投保人信息分属几家不同的公司名称，足以说明上述投保人与被保险人之间不具有劳动关系，投保人与被上诉人之间具有非法获取保险理赔款和保险金的非法目的。②被上诉人称其与邓坤才存在劳动关系，但为何需要通过山东产联德州公司为其员工投保本案所涉险种？被上诉人与该公司之间是何关系？被上诉人远在杭州，为何通过德州的企业为其中员工投保？向上诉人交付的保险费是谁交纳，交纳的费用是多少？被上诉人向山东产联德州公司交纳的费用是多少等上述能够影响本案所涉保险合同效力的问题，上诉人提交了山东保监会、辽宁保监会对山东产联德州公司的违法行为进行排查的两份文件基础上，一审法院却未能予以查明，导致其查明案件事实不清，做出错误判决。通过以上事实，可以说明被上诉人与投保人之间具有非法获取保险理赔款和保险金差额的嫌疑，投保人以及被上诉人有违诚实信用原则，一审法院认定事实不清。3、本案程序违法。本案保险合同具有人身属性，不得转让，一审法院认定被保险人的保险理赔权利转让给被上诉人有效，属于程序错误，被上诉人不具有提起本案诉讼的主体资格。且邓坤才称被上诉人已将意外伤害保险金、意外医疗保险金、意外伤害住院津贴全部支付，但其并未能提交相关证据予以证实。对于被保险人的伤残等级系其与被上诉人单方做出，上诉人并没有参与鉴定过程，对伤残等级的鉴定结论有异议，并向一审法院提出重新鉴定申请，但一审法院未能予以支持，属程序错误。综上，一审法院程序错误，认定事实不清且错误，请求二审依法予以撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人杭州和铺公司辩称，农银人寿山东分公司的上诉理由不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人邓坤才未答辩。杭州和铺公司向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告向原告赔付保险金333451.81元；2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月31日，山东产联德州公司作为投保人向被告农银人寿山东分公司投保了团体人身保险，投保人数为5990人，保险期限自2018年8月1日0时起至2018年8月31日24时止；邓坤才系5990人中的一员；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。特别约定：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，定残为七级，被告赔付比例为40%。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。2018年8月4日，邓坤才在工作中不慎受伤，造成右眼球挫伤、前房积血，遂前往杭州市富阳区第一人民医院治疗，因此支出医疗费291.43元。后邓坤才于2018年9月6日至2018年9月10日在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，行右眼玻切＋23G＋广角镜头＋玻璃体腔穿刺抽液＋巩膜冷凝＋剥膜＋内光凝＋气体填充术，共住院4天，支出医疗费12093.88元。2018年9月17日，杭州市富阳区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定邓坤才受到的事故伤害为工伤。2018年11月27日，杭州市劳动能力鉴定委员会依据该工伤认定书、病历等材料及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准出具了杭州市职工工伤与职业病致残程度鉴定表，鉴定结论为邓坤才因工致残程度鉴定为七级。2019年5月10日，邓坤才与原告杭州和铺公司签订保险赔款权益转让书，邓坤才同意被告农银人寿山东分公司将保险赔款333451.81元直接划转给原告杭州和铺公司。同时，邓坤才将该权益转让书邮寄给了被告农银人寿山东分公司。一审法院认为，对被告农银人寿山东分公司主张的邓坤才与山东产联德州公司之间因不具有保险利益而合同无效的观点，一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。因邓坤才明确表示其同意山东产联德州公司为其订立保险合同，且被告农银人寿山东分公司未提交相反证据，故对被告农银人寿山东分公司的该主张，不予采纳。山东产联德州公司与被告农银人寿山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。邓坤才属于该团体保险单中的一员，其在工作时受伤，被告农银人寿山东分公司应按约赔偿邓坤才医疗费291.43＋12093.88＝12385.31元，住院津贴160元/天×4天＝640元。根据杭州市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论，邓坤才构成七级伤残，结合保险合同的特别约定及保险条款第2.4条的约定，被告农银人寿山东分公司应赔偿邓坤才伤残保险金800000元×40%﹦320000元。上述保险金合计333025.31元。因邓坤才主张原告杭州和铺公司已经向其支付了意外伤害保险金、意外医疗保险金、意外伤害住院津贴，故其将与本次保险事故相对应的保险金请求权转让给原告杭州和铺公司，一审法院确定该转让行为有效，故对原告杭州和铺公司要求被告农银人寿山东分公司向其赔付保险金合计333451.81元的诉讼请求，予以支持333025.31元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决：一、被告农银人寿山东分公司赔付原告杭州和铺公司保险金333025.31元，于判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告杭州和铺家居有限公司的其他诉讼请求。案件受理费6300元，由被告农银人寿山东分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人农银人寿山东分公司提交了邓坤才自费清单明细一份，拟证明邓坤才医疗费用中有4460.56元的费用不属于保险合同中约定的理赔范围。杭州和铺公司经质证，对上述清单明细有异议，认为该证据不能证明上诉人的证明目的，上述费用不应扣除。一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，原审第三人邓坤才明确表示其同意投保人山东产联德州公司为其订立保险合同，故一审法院认定本案中的投保人对被保险人具有保险利益并无不当，本院予以确认。上诉人农银人寿山东分公司主张涉案人身保险合同无效的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于上诉人农银人寿山东分公司主张邓坤才医疗费用中有4460.56元的费用不属于保险合同中约定的理赔范围的问题，上诉人提供的现有证据并不足以证实上述4460.56元的医疗费用不属于理赔范围，其上诉理由不能成立，本院不予支持。原审第三人邓坤才证实杭州和铺公司已向其支付了全部保险金并将相对应的保险金请求权转让给了本案被上诉人，一审判决认定杭州和铺公司具有本案诉讼的主体资格并无不当；原审第三人邓坤才的伤残等级已经杭州市劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定结论为邓坤才因工致残程度鉴定为七级，无需重新进行鉴定，一审法院审判程序合法，上诉人农银人寿山东分公司主张原审程序违法的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，农银人寿山东分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6300元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王农泽审判员  宋文华审判员  刘永刚二〇二〇年二月二十五日书记员  韩卓典