山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终7616号上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上：海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，公司董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李文生，男，1967年1月27日出生，汉族，住山东省烟台市福山区。委托诉讼代理人：董蓓，山东三同律师事务所律师。上诉人众安在线财产保险股份有限公司因与被上诉人李文生意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市福山区人民法院（2019）鲁0611民初734号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。经过阅卷、调查和询问上诉人的委托诉讼代理人乔龙涛、被上诉人的委托诉讼代理人董蓓，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1.依法改判或发回重审，驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.判令被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、原判决认定事实不清，证据不足。(一）被上诉人证据没有任何一个直接证据能够证明该案具体何时、何地、何事故发生了保险规定的保险事实。(二）工伤认定书属于事后证据，不能证明第一现场实际发生的客观情况。综上所述，被上诉人提供的证据不能证明何时发生事故。二、原判决适用法律错误。(一）保险人已经在承保时根据投保流程向被保险人明示了相关的条款，且原审法院未根据上诉人的申请要求被上诉人到庭核实。(二）被上诉人的伤残等级，应按照保单规定的人身保险伤残评定标准《中保协发（2013)88号》，根据被上诉人伤情，结合标准应构成十级伤残。被上诉人自行委托的鉴定机构认定的伤残等级程度明显偏高。(三）本案系人身意外保险，原审按照侵权标准计算人身损害赔偿，适用法律错误。三、即便按照原判决的理论计算，也应最高认定158196元。(一）根据保单规定，伤残赔偿金9级对应比例为赔偿限额的20%，即4万元。(二）即便原审法院按照侵权标准计算合理，那么应最高不超过158196元，该案判决也显然于法无据。被上诉人辩称，一审判决事实认定清楚、适用法律正确，请求依法维持原判。理由如下：一、被上诉人发生意外事故的事实清楚、证据充分。一审中被上诉人向法院提交了被上诉人住院病案，病案入院记录中明确写明“患者工作中不慎被电锯割伤左手中环小指”。烟台市人力资源和社会保障局出具的工伤认定决定书中也明确写明“2017年11月30日11时40分李文生在厂区内操作设备时，被电锯割伤左手。”上述证据均由第三方出具确认，且工伤认定书系烟台市人力资源和社会保障局在调查核实后依职权制作的公文书证。上述证据足以证明被上诉人发生意外事故的事实，且上诉人并未提出相反证据，故一审法院依法认定被上诉人发生意外事故的事实清楚，证据充分。二、原审适用法律正确。首先，上诉人未向被上诉人出具保险条款，未对保险条款中减轻、免除其责任义务的条款向被上诉人进行提示、明确说明，故有关伤残鉴定标准及计算方式等相关条款不应生效。被上诉人系通过上诉人业务员购买的涉案保险，购买时仅是向上诉人业务员交付了保险费用及身份证号码。上诉人业务员未就具体投保程序向被上诉人进行说明，也未将保单、保险条款等交付被上诉人，对此，上诉人在庭审中也予以认可。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条第一款的规定，本案中上诉人在订立合同时未向投保人交付保险条款，对于保险条款中有关的伤残计算方式及赔付比例等也未向投保人作出提示，相关条款不发生效力。故上诉人主张的计算方式及赔付比例无事实及合同依据，不应予以支持。其次，被上诉人系在工作中造成左中指开放性骨折并肌腱损伤等多处损伤，且上诉人与被上诉人之间并不存在约定有效的伤残鉴定标准，被上诉人按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残等级鉴定符合常理。再次，《关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题解释》系由最高院制定的关于伤残赔偿金计算方式的唯一司法解释，在上诉人与被上诉人之间不存在有效约定的情况下，适用该计算方法合法有效。三、意外伤害保险系人身保险的一种，不适用“损失补偿原则”。意外伤害保险的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，系约定之债，上诉人应按约定全额支付意外伤害保险金。被上诉人李文生向一审法院提出诉讼请求：1.请求法院依法判决上诉人支付保险金203800元；2.本案诉讼费由上诉人承担。一审法院认定事实，2017年4月4日，被上诉人以200元的价格通过上诉人业务员投保了上诉人一年期意外伤害保障计划的人身意外伤害电子保险单两份，保单号分别为886484001268030424、886484001309041235，该两份保险单于2017年4月7日零时起生效，至2018年4月6日24时止，保险期间均为一年。投保人、被保险人均为被上诉人李文生。被上诉人投保后，上诉人未向被上诉人出具电子保险单。该保险合同约定保险的理赔金额为：人身意外伤害—身故、残疾：人民币10万元；意外医疗费用：人民币1万元；住院津贴：人民币100元/天，180天为限，救护车费用：人民币2000元。同时被上诉人投保电子保单特别约定写明：1、本保险限本人投保，且同一被保人限投3份，多投无效；2、本保险的被保险人年龄为18-65周岁；3、职业类别限1-4类，被保险人由于高空作业导致的意外责任免除；4……8、本保险适用职业类别1-4类人群投保，如发生5、6类职业误投保本保险，保险人按照如下规则理赔：5类职业：按照本保险保额的60%进行理赔，意外伤害身故、残疾保额为6万……意外住院津贴60元/天（180元为限）；6类职业：按照本保险保额的30%进行理赔，意外伤害保额为3万，意外住院津贴30元/天（180天为限）。2017年11月30日11时40分许，被上诉人在烟台鼎金金属制品有限公司厂区内操作设备时，被电锯割伤左手。被上诉人在受伤后在解放军第一0七医院住院治疗19天，诊断为左中指开放性骨折并肌腱损伤、左环指离断、左小指皮肤挫裂伤并甲床裂伤。2018年2月9日，烟台市人力资源和社会保障局作出烟人社工伤案字[2018]03-0112号工伤认定决定书认定：李文生所受伤害系因工负伤。2018年8月22日，烟台市劳动能力鉴定委员会出具烟劳鉴[2018]030065号初次鉴定结论书鉴定结论为：玖级伤残。被上诉人2015年4月至2017年4月，在烟台众信汽车零部件有限公司参缴烟台市城镇职工社会保险，2017年5月至2018年11月，在烟台鼎金金属制品有限公司参缴烟台市城镇职工社会保险。2018年山东省城镇居民人均可支配收入为39549元。一审法院认为，2017年4月4日被上诉人李文生向上诉人投保的两份意外伤害电子保险，系当事人的真实意思表示，且不违反国家法律及行政法规的强制性规定，应认定为合法有效，双方均应按照合同的约定全面履行自己的义务。本案争议焦点在于职业等级类别及伤残等级鉴定标准是否对被保险人生效。本案中，上诉人主张应按照中保协发【2013】88号的约定确定伤残等级，并按照六类职业类别计算伤残赔偿金。该条款属于免除保险人责任的条款，对于免责条款，上诉人依法应履行提示和明确说明的义务，上诉人未能举证证明其已按照保险法规定向被上诉人履行了提示和明确说明的义务，故该保险条款中免责条款对被上诉人不产生效力，因此对上诉人的该主张不予支持。被上诉人在受伤前连续在烟台市福山区社会保险服务中心参保缴费，主要收入来源于城镇，其伤残赔偿金的计算标准应按城镇居民计算。被上诉人伤情构成九级伤残，其伤残赔偿金计算为2018年度山东省人均可支配收入39549元×20年×20%=158196元，因该数额超出上诉人每份承保保险金额，但人身意外伤害保险是以人的身体、寿命作为标的的保险，并不适用损失补偿原则，故被上诉人关于上诉人应在每份保险金额限额内给付100000元，计200000元的诉请，依法有据，一审法院予以支持。而被上诉人关于主张每份保险单支付住院津贴保险金1900元，计3800元的诉请，因根据保险法的损失补偿原则，故被上诉人的住院津贴保险金应为1900元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决：一、众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内给付李文生保险金人民币201900元。二、驳回李文生的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4358元，减半收取2179元，由李文生负担21元，众安在线财产保险股份有限公司负担2158元。二审期间，双方当事人未提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合同成立且生效，双方均应依约全面履行。本案双方争议的焦点问题为:1、被上诉人是否在保险期间发生保险事故。2、上诉人是否履行提示和说明义务。3、伤残评定及赔偿标准是否合理。关于焦点问题一，涉案的保险单号分别为886484001268030424、886484001309041235两份电子保险单中均载明保险期间自2017年4月7日零时起至2018年4月6日24时止。烟台市人力资源和社会保障局工伤认定决定书载明“2017年11月30日11时40分李文生在厂区内操作设备时，被电锯割伤左手。”解放军第一0七医院住院病案载明，2017年11月30日急诊以李文生“左手电锯伤”收住院。上述工伤认定决定书与医院住院病案可相互印证，上诉人虽对被上诉人是否在保险期间发生保险事故提出异议，但并未提交任何证据加以证实，故一审法院认定被上诉人在保险期间发生保险事故，并无不当。上诉人此部分上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于焦点问题二，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。即使通过互联网办理的保险业务，保险人也应当主动履行条款交付和说明义务，使投保人全面认知保险责任范围及责任免除事项，从而帮助其决定是否投保并对所投保险产生合理预期。被上诉人主张其通过上诉人的业务员激活保单时，业务员并未告知保险条款内容亦未提供电子保险单。上诉人则主张，通过保单激活流程，可以阅读电子保单、保险条款以及保障范围、除外责任等，应认定上诉人已经履行提示和说明义务。二审中，上诉人确认如需要阅读具体保险条款，可在网页中点击所链接的保险条款，网络中并无主动弹出保险条款页面。上诉人仅在投保网页上提供了保险条款的地址链接，投保人须点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面，链接阅读的方式使投保人并不必然经过保险条款和免责条款的阅读环节，且《众安在线财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中并未对残疾保险责任的伤残评定标准、给付比例以及各类职业的定义标准进行具体规定，不能认定上诉人已经履行了保险条款交付和说明义务。上诉人关于通过网络链接，已经对保险条款履行了说明义务的主张不能成立，本院不予采纳。关于焦点问题三，烟台市劳动能力鉴定委员会出具的《初次鉴定结论书》，亦是相关部门依据国家统一使用的伤残评定标准作出的认定，一审判决据此确定被上诉人的伤残等级为九级，亦属合理，并无不当。上诉人虽对此提出异议，但并未提交证据足以反驳上述鉴定结论，或证明存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故上诉人的此部分上诉理由不能成立，本院不予支持。因被上诉人的伤残赔偿金数额超出每份保险合同的保险理赔金额，一审判决认定上诉人承担的理赔数额并无不当。综上所述，上诉人众安在线财产保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4357元，由上诉人众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵秀红审判员  陈日文审判员  张建庆二〇二〇年二月二十日法官助理卢媛书记员袁倩