文书内容山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终60号上诉人（原审被告）：滨州市人民医院，住所地：山东省滨州市黄河七路515号。法定代表人：徐宏，该院院长。委托诉讼代理人：岳玉刚，山东黄河律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩菡，山东黄河律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：刘芳，女，1958年3月14日出生，汉族，住山东省滨州市。上诉人滨州市人民医院因与被上诉人刘芳医疗损害责任纠纷一案，不服山东省滨州市滨城区人民法院（2018）鲁1602民初4809号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。滨州市人民医院上诉请求：1.撤销（2018）鲁1602民初4809号民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人于2002年10月在上诉人处就诊期间病因清楚，上诉人对其所进行的各项检验及诊断正确，不存在误诊、误治的情况。2002年10月被上诉人入院后，综合其病史、症状、体征及各项检查，诊断为：混合性贫血，十二指肠溃疡，子宫肌瘤，更年期综合症，致密性骨关节炎，右下肢深静脉瓣膜功能不全。前述诊断，上诉人有相关的实验检查和详细记录可以证实。上诉人根据诊断，分别于10月1日19时和10月3日8时给予了被上诉人浓缩红细胞2U的输血治疗，至其出院时，其血红蛋白已达正常水平，这足以说明上诉人的诊断正确，治疗有效。虽然病案中没有输血协议书和相关谈话记录，但被上诉人对此是知情的，上诉人并没有侵犯其知情权、选择权和自主决定权（根据2002年当时的输血流程，是让患者本人或亲属亲自到血库登记、划价、缴纳现金后，开具现金发票方可用血，故被上诉人不可能不从所持有的输血处方、缴费领血的血库、病房的输血医护人员处获知其病情急需输血的情况）。二、烟台富运司法鉴定中心【2009】临鉴字第729号法医临床司法鉴定书部分鉴定结果存在明显错误，并且该鉴定书没有明确被上诉人所患疾病与当时医疗行为之间的因果关系，即上诉人是否存在医疗过错没有明确；另外，在鉴定过程中我方无当事人或代理人在场，更没能进行答辩，鉴定程序存在重大瑕疵。所以，该鉴定书不能作为审理本案的证据使用。（一）烟台富运司法鉴定中心【2009】临鉴字第729号法医鉴定书所参考被上诉人所患病症“冠心病”、“周围神经病变”，这一诊断与客观事实不符。被上诉人患冠心病的诊断为二级医院滨州市立医院作出，而被上诉人曾到滨医附院、中国人民解放军总医院、济南军区总医院等多家三级医院就诊，被诊断为“心脏神经官能症”、“躯体化形式障碍”，均未诊断为“冠心病”，被上诉人更是未做冠心病金标准的检查—冠状动脉造影，所以烟台富远鉴定中心鉴定为冠心病是错误的。另外，被上诉人患“周围神经病变”的诊断亦不符合客观事实，被上诉人肢体麻木、疼痛等症状是躯体化形式障碍所致，而非周围神经病变所导致。（二）被上诉人诉称其患有“下肢静脉瓣功能不全”、“慢性乙型××”、“慢性胆囊炎”虽确实存在，但该三种疾病的发病与上诉人当年对其进行输血等医疗活动无关。静脉瓣功能不全往往是由于瓣膜的退行形变及瓣膜老化所致；慢性胆囊炎为胆囊的慢性炎症；乙型××病毒在上诉人对被上诉人进行输血治疗前的检查中其体内即已存在，所以被上诉人所患前述三种疾病均与上诉人当年对被上诉人的诊治行为无法律上的因果关系。（三）被上诉人被山东省立医院诊断为“末梢神经受损”，此病与被上诉人在上诉人处的诊治行为无关。这有滨州市医学会医鉴字【2003】14号医疗事故技术鉴定书可以证实。应被上诉人之申请，滨城区人民法院曾于2003年委托滨州市医学会进行过医疗事故鉴定，2003年7月30日该医学会作出医鉴字【2003】14号医疗事故技术鉴定书，合议内容为：1、（略）2、(略)3、就现有查询到的国内外有关资料证实，该病历住院治疗期间所用药物及输浓缩红细胞未见引起末梢神经受损的有关报道。专家组分析认为，2002年10月份，滨州市人民医院对刘芳同志的治疗与2003年4月12日刘芳在省立医院肌电图结果“末梢神经受损”无因果关系，不构成医疗事故。（四）烟台富运司法鉴定中心【2009】临鉴字第729号法医鉴定书没有对上诉人当时的诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果是否存有因果关系的鉴定意见，以确定上诉人是否应承担责任。本案中，上诉人是否存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系，是案件的关键因素。如前所述，滨州市医疗事故技术鉴定书对本案作出了不属于医疗事故的鉴定结论。中国法医学会司法鉴定中心不予受理的函，也指明无法明确本案当事人目前疾病与当时医疗行为的因果关系，因此，本案缺乏是否存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系的司法鉴定意见，判决上诉人承担赔偿责任缺乏证据支持。三、本案一审中，上诉人提出对被上诉人刘芳所主张的后续治疗费用中与其构成七级伤残所参考的五种病情无关的医疗费用金额以及治疗关节炎的费用金额予以审核鉴定。但一审法院以相关鉴定机作出的退案说明书为由，将举证责任分配给上诉人，由上诉人承担举证不能的法律后果，亦属错误。综上所述，上诉人认为被上诉人当年在上诉人处就诊期间，上诉人对其伤情诊断正确，治疗得当，不存在误诊、误治的情况，上诉人当年对被上诉人的诊治行为与其所述的疾病情况无医学和法律上的因果关系，希望二审法院公正判决。刘芳辩称：1.请求驳回上诉人滨州市人民医院的非法上诉请求，其理由不能成立，更无任何法律依据和确凿证据予以证明，依据的证据都是伪造、违法违规的，直接扰乱了诉讼秩序或法庭程序，直接影响了受害方(救治生命维权)，影响了本案的法官公断，应受到法律严惩。请求支持答辩人的合法诉求并赔偿全部损失，执行生效判决所确认的全部事项，请求维持滨州市滨城区人民法院(2018)鲁1602民初4809号民事判决中合法部分；2.请求纠正滨州市滨城区人民法院(2018)鲁1602民初4809号判决中不合法部分。答辩人因医疗损害后果严重，身体靠病床、轮椅或特殊药物支撑，诉讼艰难，前四次合法维权等多种因素，客观原因无力上诉，请求明察；3.本案一、二审诉讼费用及因此所产生的一切费用，都由上诉人全部承担。事实和理由：一、答辩人对上诉人第一项上诉理由提出异议，答辩如下：上诉人的上诉请求或理由都是非法的，理由都不能成立，请求依法驳回上诉人的上诉请求。理由不属实，提不出任何合理合法证据，纯属捏造实事，都是为掩盖事实真相，逃避法律责任或赔偿责任，拒不执行生效判决所确认的合法事项，在狡辩扰乱诉讼秩序或法定程序，直接影响了受害人的合法维权，影响了本案法官的公断，缺乏证据证明和法律依据证明，超出刘芳的诉讼请求范围。事实是：答辩人刘芳于2002年10月1日到上诉人处就医检查血管瘤是否变化时，因医院门诊机械出现故障，上诉人以此要我到住院部重查，而医师以贫血待查将我收入血液科治疗。未经各项检查，在未查明原因的情况下，依据一张错误检验单(4.7克图案与其不一样)，于2002年10月1日下午7时和10月3日上午8时，两次给我输血，共800毫升，分别400毫升，导致我大出血、昏迷，出现一系列的症状，7天后才苏醒(注：错误输血，产生不良反应排斥，造成严重溶血性反应、失血性休克危及生命)，上诉人隐瞒以上事实，篡改病历，伪造检验单(5.6克)，伪造诊治方案再生障碍性贫血治疗一月，病情一天天加重。上诉人为隐瞒掩盖事实将我赶出医院出院后，我陆续到滨州市市立医院、医学院、中医院、省立医院、北京人民解放军总医院、济南军区总医院、省中医院等多家医院治疗检查，诊断出末梢神经受损、中枢神经受损、多发性周围神经受损等一系列病症，周围血管受损、脏器受损、全身浮肿疼痛伴双下肢及骨骼受损、肌体免疫力被破坏全身的循环系统各系统损害、整体主要功能受损、造成全身躯体性障碍。病情的发展都是输血错误、伪造诊治方案错误，以再生障碍性贫血双重损害造成的后果，有直接的因果关系。在这期间，上诉人为了逃避责任，多次违规违法篡改、刮擦、剪贴、抽页、断页、涂改，形成了拆装痕迹明显的病历。双方纠纷发生，刘芳投诉未果，向有关单位领导反映监督无效，上诉人上欺下瞒先是给出不完整、缺页、不真实的病历，后给出讨论意见与事实不符。为此，答辩人多次提起诉讼、上诉、抗诉。再审裁定发回重审后又上诉，滨州市中级人民法院(2010)滨中民一终字第441号民事判决书查明实事，双方同意调解，因数额分歧交大，上诉人无诚意，判决40余万元，并已认定(第12页)。由于上诉人的责任，使病历的真实性发生争议，应承担举证不能的法律后果，对给刘芳造成的身体损害原审法院判令上诉人承担赔偿责任，符合法律规定。关于今后治疗费，因该部分费用尚未发生，具体数额无法确定，原审法院告知上诉人刘芳待该费用实际发生后另行主张权利并无不当。判决后，对后续治疗费，自2011年至2014年前赔偿100余万元。因441号判决赔偿数额问题，双方申请再审。山东省高级人民法院(2014)鲁民提字第103号民事判决书对此案的事实和责任作出了认定：本院查明的事实与原审一致。(第18-19页)两个争议焦点：对于第一个焦点问题，人民医院是否应承担赔偿责任。本院认为，根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，原审法院认定人民医院应承担举证不能的法律后果，对给刘芳造成的身体损害承担赔偿责任，并无不当。第二对于刘芳的赔偿数额，计算确有错误、烟台鉴定确有错误，并有证据推翻，中国法医学会《不予受理的函》证明该鉴定错误超出执业范围。并对医疗费等各项费用作出赔偿，也是对此案前已治疗费赔偿数额问题争议作出赔偿。判决书还对后续治疗费用可另行主张予以明确，就是对后续治疗费法院应审核票据和应赔项目。二、答辩人对上诉人第二项上诉理由提出异议，答辩如下：1、案件简述中已经阐明，滨州市中级人民法院第441号民事判决书和山东省高级人民法院(2014)鲁民提字第103号民事判决书对此案的责任已作出结论，并对医疗费作出赔偿，没有必要也不应该再进行阐述和辩论，关键是后续治疗费范围和数额分歧如何解决的问题。2、滨州市中级人民法院作出的(2010)滨中民一终字第441号民事判决，采信烟台富运司法鉴定中心出具的(2009)临鉴字第729号法医临床司法鉴定：刘芳的损伤构成七级伤残该七级伤残所参考的病症为：冠心病、下肢静脉瓣功能不全、慢性乙型××、慢性胆囊炎、周围神经病变。原告据此就现已发生的“今后治疗费”向本院提起诉讼。这是不符合逻辑的。依据为(2015)滨中民一终字第381号民事判决书、(2014)滨民一初字第770号民事判决书部分事项错误，却不依据正确事项大多数以此赔偿。(自2011年至2014年也赔偿了100万元)，而且刘芳对部分错误事项一直在申诉维权。山东省高级入民法院(2017)鲁民申509号民事裁定书，称本案系因医疗损害而造成的后续治疗费所产生的纠纷，申请人刘芳曾因被申请人滨州市人民医院的医疗行为起诉至原审法院，已生效的(2010)滨中民一终字第441号民事判决曾判今被申请人赔偿申请人医疗费等各项费用，关于今后治疗费，该判决告知申请人可待实际发生后另行主张。因此，申请人对后续治疗产生的费用有权向被申请人另行起诉主张。山东省滨州市中级人民法院作出的(2010)滨中民一终字第441号民事判决，采信烟台富运司法鉴定中心出具的[2009]临鉴字第729号法医临床司法鉴定：刘芳的损伤构成七级伤残，该七级伤残所参考的病症。(2018)鲁16民终1024号民事判决书(维持一审判决、未超期限、明显不符合法定程序，为此上诉人正在申诉，检察院已受理审查监督)，都是依据发回重审的341号判决书，双方不服上诉，441号判决予以查明。以烟台鉴定《劳动能力职工工伤与职业病》七级伤残的标准计算赔偿数额本身就不合法，用法院的观点是参考，是否合理合法缺乏确凿证据证明。中院441号判决中称：关于上诉人刘芳上诉称的伤残鉴定问题，因中国法医学会以“目前我国尚未出台医疗侵害致残的伤残评定标准”为由不予受理伤残鉴定，中法医司法鉴定中心(2010)函字第46号“关于不予受理函”中明确提出：因无法明确本案当事人目前疾病与当时医疗行为的因果关系，故决定不予受理(也证明，此鉴定不真实，已超出执业范围，违反国策规章，改变性质及案由，与本案无关联性，只能是对上诉人医疗损害后果的后续治疗的认定)。441号判决书还称“其次，被告的过错与原告的损害后果存在因果关系，只是其承担医疗过错责任的依据、并非原告身体是否伤残的依据，原告是否构成伤残以及伤残等级，应以原告身体实际状况为依据。”经查阅烟台鉴定档案卷宗，该鉴定将2005年至2010年对刘芳的损害后果说成自身有病，剔除了2002年的医疗损害输血重大事故，以此伪造的诊治方案再生障碍性贫血的双重损害后果。鉴定材料是不真实的滨州市医学会医疗事故鉴定书，滨州市人民医院的讨论意见与事实不符。省高检抗诉确认，上诉人滨州市人民医院提供的鉴定材料不真实，导致滨州市医学会医疗事故鉴定书也不真实，因此专家未签字，未加盖技术专用章。刘芳不服申请重新鉴定，导致山东省医疗事故技术再次鉴定不能进行。省医学会根据《医疗事故处理条例》第28条、《暂行办法》第16条，上诉人提供的鉴定材料不真实导致无法鉴定，不予配合的一方承担责任，上诉人举证不能，应承担举证不能的法律责任，承担损害后果全部赔偿责任，这是三级法院、原省高捡抗诉确认的，此判决是在推翻和否定441号、103号，重复被撤销过的一审312号、341号、二审285号错误判决。这是此案分歧的焦点，也是一审双方争议的主要焦点，是答辩人请求驳回上诉人请求的根本所在。三、对后续治疗费用以烟台鉴定《劳动能力职工工伤与职业病》七级伤残计算数额定作为定案依据错误，这是答辩人请求驳回上诉人上诉请求的主要意见，请贵院以法律监督职权予以参考。1、医患纠纷案到目前还没有见到法律规定以烟台鉴定《劳动能力职工工伤与职业病》定残作为责任赔偿的依据，因为不属于《劳动能力职工工伤与职业病》，明显不符合情理和法律规定。2、以《劳动能力职工工伤与职业病》定残鉴定与医患纠纷处理方法都不同。《职工工伤与职业病》定残后，一般是用于一次性赔偿处理等案件的终结，是不同的两个法律关系。此案仅是医患纠纷中后续治疗费等实际发生费用的赔偿。既然是后续治疗，这说明治疗没有完结，无法判断病情的结果，受害人病情什么时候好转还是个未知数，病情是否有发展扩大、加重减轻，目前也没有人能解释清楚。只是在控制病情延续生命，以烟台的鉴定《劳动能力职工工伤与职业病》七级伤残鉴定固定模式来处理，与法律相违背，与事实不符。3、以烟台的鉴定《劳动能力职工工伤与职业病》定七级伤残，是法院一方决定的，双方当事人均反对，定残与继续治疗费相互矛盾，不能以(劳动能力职工工伤与职业病)定残。法律规定必须当事人到场同意鉴定，否则是无效的。《劳动能力职工工伤职业病》的鉴定，是法院单方找人鉴定的，我方不知情(被控制在旅馆)，为此不服(向市有关领导反映作出批示依法解决)，此行为是否违法或超越了法定权限(注：当时有区人大政法委信访局市办事处领导听证会监督过)。双方拒不认可，答辩人申请重新鉴定，中国法医学会回函证明此鉴定超越了法律权限，并能推翻上述以《劳动能力职工工伤与职业病》鉴定七级伤残，而法院认为不合法拒不采纳，是对上诉人有利的证据更拒绝采纳，偏袒上诉人明显。此鉴定以《劳动能力职工工伤与职业病》定为七级伤残，本案又作为定案依据，以此重复错判，鉴定材料都不真实，重复采纳已经省高院裁定撤销过的312号、285号及双方不服的341号错误判决。4、以烟台的鉴定《劳动能力职工工伤与职业病》鉴定为七级伤残，就是让责任人少花钱或不花钱，以受害人退休为由让受害人报销，替代赔偿责任。(1)无故扣除在滨城区直机关医院治疗花费的医疗费1141.11元，以未提交病历及用药明细不予支持，错误理由不能成立(是医院的规定，答辩人为减少费用在住院处带药或治疗)。(2)无故扣除误工费4888元，理由不能成立(本应住院是24小时)。中院441号判决书中(第6、13页)误工费、护理费，有固定收入的按照实际减少的收入计算，无固定收入的可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的日平均工资计算。“上诉人刘芳住院按照从事批发零售业的日平均工资标准计算，刘芳因下岗后即从事茶叶零售，应参照零售业收入标准及实际住院天数计算。”上诉人曾多次提出，以(2014)滨民一初字第770号民事判决书为证已经解决，不能再反反复复重复错误。(3)关于护理费，判决称：“按城镇居民人均可支配入每天93.18元计算为宜，其护理费为2702.22元”是错误的，与定残混为一谈，目前还没有发现哪条法律规定，市中院441号判决书对341号判决错误应予纠正，住院陪护24小时11731.20元与误工计算相同。(4)判决称：“关于原告要求被告承担后续治疗花费的交通费、复印费、打印费、住宿费及邮寄费共2783.1元的主张，被告有异议，原告上述费用与本案无关联性，不应得到支持。经审查，本院结合原告住院治疗的实际情况，就原告主张的交通费，本院合理确认为500元。对原告主张的邮寄费100元，与本案有关联性，予以支持。对原告主张的其他费用，原告无证据证实与本案有关联性，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费，本院予以支持1450元(50元/天×29天)。”错误理由不能成立，是上诉人赖账。市中院441号判决书称(第12页)“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点时间、人数次数相符合的规定”，原告主张的住院伙食补助费应当按出差人员补助费每天100元，29天共2900元。(5)判决称“关于原告要求被告承担去青岛、烟台调取案卷的差旅费共计3917元的主张，被告不予认可，原告无证据证实与本案有关联性，本院不予支持。”是错误的，理由不能成立。本案被告非法申请鉴定，取证与此案都有关联和因果关系，法院非法委托鉴定，被鉴定人不知情，数额有误共计48522.73元。(6)案件受理费1013.07元，不应由原告刘芳负担304.07元、滨州市人民医院负担709元，应该由滨州市人民医院负担全部1013.07元。一审法院判决：被告滨州市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘芳医疗费31620.40元、护理费11731.20元、住院伙食补助费1450元、交通费500元、邮寄费100元，共计34843.52元。二审不但应维持该部分，还应支持刘芳起诉的合理诉求的全额。原审法院认定人民医院应承担举证不能的法律后果，对给刘芳造成的身体损害承担赔偿责任，并无不当。第二，对于刘芳的赔偿数额审核与法律依据。依据最高院关于处理医疗事故或医疗纠纷的若干规定《医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗事故处理条例》。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》、《民事诉讼法》及医疗纠纷有关规定，该判决未采纳的合法事项依据错误，法律文书采信证据错误，损害受害人的利益。目前我国甚至世界还没有发现哪条法律规定，受害人受害由医保处代替赔偿责任，或烟台的鉴定以《劳动能力职工工伤与职业病》鉴定为七级伤残来处理医患纠纷，这是上诉人逃避责任的借口。最高院、高院对医患纠纷有特殊规定，不仅对医保内还要对医保外合理用药全部赔偿。国务院令《医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗事故处理条例》法院明知，还要继续治疗且没有治疗终结，就以定残等级或鉴定作为赔偿参考是不符合逻辑的。5、从鉴定单位来讲也不能不让人有所思考。滨州市鉴定单位不少，省会济南更多，北京更有权威，会让人信服(前案鉴定己经经过30余家鉴定机构，都以不在范围退回，有的口头不受理，有的书面退回)(本案已17年余，上诉人导致无法鉴定生效判决己确认，鉴定已经终结，上诉人应承担不利法律后果)又为什么找到烟台，在上4次起诉中甚至找青岛乡下的小镇去鉴定呢？而青惠司法鉴定所可随意违法违规以医疗损害赔偿案由作出意外事故虚假鉴定书？可无顾忌？改变案由或性质？刘芳始终在合法维权而无效？令人深思。在本案中又走老路，经向省司法厅投诉转市司法局要求处理答复，再转当地黄岛司法局，拒不受理上级转办事项。行政复议、起诉、上诉、再审，层层庇护。显然弱势方维权艰辛，但我深信迟来的正义，现正在申请抗诉，法律监督机关已经受理并审查监督，因此该鉴定所在本案中拒绝了鉴定。但退案说明书却谎称刘芳诬告吵闹、影响工作，真是啼笑皆非。答辩人自身损害后果严重，一个靠轮椅、病床、特殊药物维持生命的受害者精力有限，委托方或该鉴定所难道不知道违反国法国策？因鉴定是法院自行主张的，与鉴定人商研出炉，这说明有背景，从而更明白鉴定技术的重要性。6、对治疗费用的赔偿数额，主要体现以七级伤残鉴定来计算或是让答辩人以退休为由来代替赔偿责任，是本案存在主要分歧的问题。为维护答辩人合法权益(救命延续生命)和法律的严肃性，特向贵院提出答辩，请求依法驳回上诉人的非法上诉请求，严惩不贷。维护诉讼秩序，解决答辩人诉求的实际问题。刘芳向一审法院起诉请求：1.判令被告履行生效法律文书确认的合法应赔事项，赔偿给原告造成的医疗侵权损害后果所产生的一切损失，其中的后续治疗发生的实际费用项目数额有医疗费32761.51元、误工费4888元、护理费117312元、住院伙食补助费3000元、其他费用、交通、住宿、打印复印诉讼上诉证据材料费2783.10元，共计44605.73元。2.去青岛烟台查阅复印调取证据的差旅费交通住宿青岛2936元，烟台981元，共计3917元，各项费用合计48522.73元。3.诉讼费及产生的一切费用由被告承担。一审法院认定事实：2002年10月1日，原告刘芳因乏力、心慌，伴双下肢水肿4天到被告滨州市人民医院就诊，滨州市人民医院以“贫血原因待查”将刘芳收入血液科治疗，入院诊断为：混合性贫血。治疗中滨州市人民医院在2002年10月1日下午7时和10月3日上午8时，分别给予刘芳浓缩红细胞2U的输血治疗，双方未签输血协议，也无有关谈话笔录。刘芳在滨州市人民医院住院29天后病情好转，于2002年10月30日出院，出院医嘱为：按时服药，定期复查。刘芳出院后，又因全身浮肿伴双下肢骨骼疼痛，陆续到滨州医学院附属医院、滨州市立医院、滨州市中医院、山东大学齐鲁医院、山东省立医院检查、治疗。2002年山东省立医院诊断原告为“末梢神经受损”。原告刘芳与被告滨州市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，滨州市中级人民法院于2011年3月25日作出（2010）滨中民一终字第441号民事判决书，判决：被告滨州市人民医院赔偿原告刘芳医疗费、鉴定费、误工费、护理费、残疾赔偿金等共计408418.01元。该判决认为：“人民法院审理医疗纠纷案件，应当根据我国现有法律、行政法规的规定，依法平等保护医患双方的合法权益，以实现社会的公平和正义，实现人权保障与医学科学发展双赢。刘芳因乏力、心慌、双下肢水肿入住人民医院住院治疗，作为医疗机构的人民医院，负有提供安全服务等基本责任和义务。原审法院确认诉讼双方形成医疗契约关系正确。刘芳在治疗过程中，反映诊治过程中的病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的记录和总结，真实性和完整性是其本质要求。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定：在医患双方发生争议时，应当在医患双方在场的情况下封存病历资料。该规定目的就是为了固定证据，保证病历资料的真实性、完整性。人民医院在发生医疗争议时，没有在医患双方在场的情况下对患者刘芳的病历进行封存，引起事后存在争议，应由其承担不利后果。滨州医学会以带有瑕疵的病例为基础作出的医鉴（2003）14号医疗事故技术鉴定书，原审法院对其证明效力不予确认正确。在诊治过程中，输入他体血液是一种带有风险的活动，应向刘芳或者家属告知可能发生的并发症，同时要求患者刘芳签署自愿接受输血治疗意见书。人民医院就此项内容既未与刘芳签订输血协议，也没有相关的谈话记录……由于人民医院的责任，使病历的真实性发生争议，人民医院应承担举证不能的法律后果。对给刘芳造成的身体损害，原审法院判令人民医院承担赔偿责任符合法律规定。……关于今后治疗费，因该部分费用尚未发生，具体数额无法确定，原审法院告知上诉人刘芳待该费用实际发生后另行主张权利并无不当。关于上诉人诉称的一审法院判决依据的烟台富运司法鉴定中心[2009]临鉴字第729号法医临床司法鉴定，程序违法亦不存在举证不能的事由问题，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。因上诉人并未提供上述规定的相关证据，原审法院确认了该鉴定报告的证明效力正确”。滨州市中级人民法院作出的（2010）滨中民一终字第441号民事判决，采信烟台富运司法鉴定中心出具的[2009]临鉴字第729号法医临床司法鉴定：刘芳的损伤构成七级伤残。该七级伤残所参考的病症为：冠心病、下肢静脉瓣功能不全、慢性乙型××、慢性胆囊炎、周围神经病变。原告据此就现已发生的“今后治疗费”向法院提起诉讼。2017年10月30日，原告刘芳入住济南军区总医院，主要诊断为周围神经损害、其他诊断脑梗死后遗症、Ⅱ型糖尿病、双侧膝关节骨性关节炎，住院治疗天数29天，于2017年11月28日出院。共花费医疗费31620.40元。另外，原告刘芳在滨城区直机关医院治疗，花费医疗费1141.40元。原告主张医疗费共花费32761.51元，被告有异议，认为原告以上治疗的病情中“脑梗死后遗症、Ⅱ型糖尿病、双侧膝关节骨性关节炎”不在后续治疗所参考的病情范围内，申请对原告刘芳所主张的后续治疗费用中与构成伤残所参考的五种病情无关的医疗费用金额及治疗关节炎的费用金额予以审核鉴定（含关联性审查鉴定），根据被告的申请，法院委托青岛惠民法医司法鉴定所进行鉴定，但青岛惠民法医司法鉴定所作出鲁司鉴登字370206227号退案说明书，未对委托事项予以鉴定。原告主张住院期间误工费4888元、护理费1173.12元、住院伙食补助费3000元。被告不予认可。原告主张为治病及诉讼支出交通、复印、打印、邮寄费、住宿费共计2783.10元，被告有异议，认为原告主张的上述费用与本案无关联性，也无法体现具体的证明目的，不应当得到支持。原告主张去青岛调取案卷的差旅费2936元、去烟台调取案卷的差旅费981元，各项费用合计48522.73元。被告不予认可。《滨州市市直机关事业单位差旅费管理办法》第十三条规定：出差人员的伙食补助费，按出差自然（日历）天数实行标准内凭据报销的办法，每人每天补助标准为市外50元、市内30元。原告刘芳自2008年3月份退休。一审法院认为，根据已生效的2011年3月25日滨州市中级人民法院（2010）滨中民一终字第441号民事判决中关于：“原审法院确认烟台富运司法鉴定中心[2009]临鉴字第729号法医临床司法鉴定的证明效力正确”、“原告的今后继续治疗费用因尚不确定，不予处理，原告可在实际花费后另行主张”认定，对原告提出后续治疗的诉请，予以支持。关于原告要求被告承担2017年10月30日至2017年11月28在济南军区总医院住院29天的治疗费31620.40元的主张，被告有异议，认为原告主张的治疗费中存在治疗构成七级伤残所参考的病情之外的治疗费用，并申请对原告所主张的后续治疗费用中与其构成七级伤残所参与的五种病情无关的医疗费用金额及治疗关节炎的费用金额予以审核鉴定（含关联性审查鉴定）。但青岛惠民法医司法鉴定所作出鲁司鉴登字370206227号退案说明书，被告应承担举证不能的不利法律后果。原告提供住院病例、住院票据等证据可证明其主张，故对原告要求被告承担医疗费的诉讼请求，予以支持。原告主张在滨城区直机关医院治疗，花费医疗费1141.11元，但未提交病历及用药明细，不予支持。关于原告要求被告承担误工费4888元的主张，被告有异议，认为原告已办理了退休手续，领取退休工资，对于误工费的主张不应得到支持。经审查，虽原告在与被告发生医疗损害责任纠纷前存在自谋职业，但无证据证明其现实际经营，原告刘芳自2008年3月退休，并按月享受基本养老保险待遇，故原告误工费的主张证据不足，不予支持。关于原告要求被告承担护理费1173.12元。结合原告实际住院情况，法院确定原告的护理费参照2017年城镇居民人均可支配收入每天93.18元计算为宜，原告在济南军区总医院住院治疗29天，其护理费为2702.22元，原告主张未超出该款项范围，予以支持。关于原告要求被告承担为后续治疗花费的交通费、复印费、打印费、住宿费及邮寄费共2783.1元的主张，被告有异议，认为原告上述费用与本案无关联性，不应当得到支持。经审查，一审法院结合原告住院治疗的实际情况，就原告主张交通费合理确认为500元，对原告主张邮寄费100元与本案有关联性予以支持；对原告主张其他费用，原告无证据证实与本案有关联性，不予支持。原告主张的住院伙食补助费，予以支持1450元(50元/天×29天)。关于原告要求被告承担的原告去青岛、烟台调取案卷的差旅费共计3917元的主张，被告不予认可，原告无证据证实与本案有关联性，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告滨州市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘芳医疗费31620.40元、护理费1173.12元、住院伙食补助费1450元、交通费500元、邮寄费100元，共计34843.52元；二、驳回原告刘芳其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1013.07元，由原告刘芳负担304.07元，被告滨州市人民医院负担709元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案争议的焦点问题为：1.原审判决认定上诉人滨州市人民医院的诊疗行为存在过错，与被上诉人刘芳的病情存在因果关系是否正确；2.原审判决对被上诉人刘芳后续治疗费的范围和标准认定是否正确。关于第一个焦点问题，刘芳与滨州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，经本院（2010）滨中民一终字第441号民事判决认定，因滨州市人民医院的责任导致病历真实性发生争议，滨州市人民医院应当承担举证不能的法律后果，对刘芳的损失承担赔偿责任。因此，滨州市人民医院的诊疗行为被推定存在过错，与刘芳人身健康受损的后果存在因果关系，已为生效判决所确认。上诉人滨州市人民医院虽有异议，但无证据推翻生效判决的认定，其上诉理由不能成立。关于第二个焦点问题，诉讼双方对烟台富运司法鉴定中心作出的【2009】临鉴字第729号鉴定意见书有异议，但均未提供相反证据推翻鉴定意见，该鉴定意见已被生效的（2010）滨中民一终字第441号民事判决所采纳，应当作为处理双方后续治疗费及相关费用争议的依据。但生效裁判文书赋予被上诉人刘芳主张该费用的权利，并非不加限制地予以支持，人民法院对其主张的损失仍应从真实性、必要性、关联性等方面进行审查。在侵权责任认定过程中，前述对【2009】临鉴字第729号鉴定意见书的审查，属于对行为和过错的认定；而对后续治疗费及相关费用的审查，属于对损害后果的认定。两者分属不同的范畴，并非同一事项。被上诉人刘芳辩称原审法院对其费用的审查改变了生效判决的认定，混淆了前述概念，其该抗辩理由不能成立。在诉讼双方之前的医疗损害责任纠纷案件中，法院委托烟台富运司法鉴定中心，依照劳动能力鉴定标准作出【2009】临鉴字第729号鉴定意见，并非将事故性质改变为工伤，而是因为当时并无医疗损害致残的伤残评定标准，为充分保护被侵权人利益，而参照同种伤害下评定伤残或劳动能力障碍等级较高的劳动能力鉴定标准作为评残标准。因此，被上诉人刘芳称该鉴定改变了案件性质，系对鉴定意见的错误理解，其该抗辩理由不能成立。对于原审法院认定的各项费用，在本案一审中，被上诉人刘芳提供住院病案、住院收费票据、病人费用明细等证据证明其花费医疗费32761.51元，上诉人滨州市人民医院对医疗费有异议并申请对无关的医疗费予以审核，但青岛惠民法医司法鉴定所作出鲁司鉴登字370206227号退案说明书。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，根据谁主张谁举证的原则，一审法院认定上诉人滨州市人民医院承担举证不能的不利法律后果，法律依据充分。一审法院经审查，认定被上诉人刘芳的医疗费为31620.40元，事实清楚，证据充分。在二审答辩中，被上诉人刘芳虽然对一审认定的医疗费、护理费、误工费提出异议，但并未就此提出上诉，本院对被上诉人刘芳该意见不予审查。对于诉讼费用的负担问题，一审法院根据案件的具体情况确定由双方分担，符合《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定。此外，被上诉人刘芳在二审期间所提供的证据中，除与本次诉讼相关的证据外，其余均系双方历次纠纷中所出现过的证据材料、法律文书等，各职权机关均已在相应的法律程序中作出终局认定，与本案争议的焦点亦不具有关联性，本院不再重复评价。综上，对责任比例的认定与对损害后果的认定属于侵权纠纷案件审理中的不同环节，诉讼双方在本纠纷中责任比例的认定已有在先生效判决认定。上诉人滨州市人民医院无证据推翻生效判决认定的侵权责任，其上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1013.07元，由上诉人滨州市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  张秀峰审判员  李添珍审判员  吴金魁            本件与原本核对无异      二〇二〇年二月十日书记员  翟钰琪