山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终38号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司衡水分公司，住所地河北省衡水市新华西路588号。负责人：刘江涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵树起，系该公司员工。委托诉讼代理人：卢怀玉，河北中衡诚信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李强，男，汉族，1978年9月3日出生，群众，初中文化，住山东省临邑县。委托诉讼代理人：李卫，山东盛强律师事务所律师。原审第三人：李成，男，满族，1969年11月30日出生，住辽宁省鞍山市岫岩市满族自治县，现住临邑县。上诉人中国人寿保险股份有限公司衡水分公司因与被上诉人李强、原审被告李成人身保险合同纠纷一案，不服山东省临邑县人民法院（2019）鲁1424民初1970号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司衡水分公司（下简称人寿保险衡水公司）上诉请求：1、依法撤销山东省临邑县人民法院（2019）鲁1424民初1970号民事判决；2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：第一，一审判决认定被上诉人李强医疗费不合法。一审判决认定李强医疗费是30000元，不符合意外伤害险医疗费损失补偿原则，该被保险人在多家公司同时投保有医疗保险，根据双方签订的保险条款约定，理算前需要将自费费用其他途径已经补偿的部分予以扣除。一审判决并没有对其他公司的赔付金额予以说明并扣除，然后扣除保险条款中约定的免赔额100元，剩余部分乘以80%赔付被上诉人李强。因此一审判决认定的医疗费给付不合法。第二，一审判决认定李强伤残赔偿金不合法。一审判决认定李强伤残赔偿金268933.2元，没有按照意外伤害险保险条款中伤害评定标准和赔付标准认定，而是按照伤残鉴定报告认定的伤残赔偿金和交通事故伤残赔偿金，认定被上诉人李强伤残赔偿金，一审判决认定从根本上改变了意外伤害险保险合同的根本性质，使上诉人与被上诉人签订的意外伤害险保险合同失去了存在意义。一审判决以意外伤害险伤残评定标准和赔付标准为免责条款，并以上诉人没有尽到提示说明义务和免责声明为由予以驳回。该条款和评定标准并非一审判决所认定的免责条款，而是意外伤害险基本条款，是决定合同性质的根本条款。为此，一审判决认定被上诉人李强伤残赔偿金不合法。综上所述，望二审法院撤销一审判决并依法改判。李强辩称，一、人身保险合同可重复索赔，保险人主张的自费费用、其他途径补偿的部分予以扣除的部分违反保险法，即使有效，也属于《保险法》解释（二）第九条规定的免责条款，因未尽到明确说明义务不发生法律效力。况且李强共花医疗费203898元，本案三家保险公司的医疗费共计60000元，无论是否扣除，均不影响30000元医疗费认定。二、保险公司的伤残和赔付标准是保险公司为减轻自身责任，以格式合同的形式订立的格式条款，属于《保险法》第十九条规定的无效条款，即便不是，也属于《保险法》解释（二）第九条规定的免责条款，同样因未尽明确说明义务不发生法律效力，况且自合同成立至今，保险人仅向投保人提供保险卡，未给投保人保险合同，保险卡未就伤残赔偿作出任何说明，更别说尽到明确说明义务。因此无论以通常理解，还是以不利于格式合同提供者的原则，应对保险人作出不利解释。综上一审事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。李成未陈述意见。李强向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告保险金302633.20元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告李强与第三人李成之间系雇佣关系。第三人李成委托他人为原告李强在被告人寿衡水分公司投保意外伤害保险四份，保险期间均为2018年9月18日至2019年9月17日。其中，保单号为：2018133000827628076019项下的险种与保单号为：2018133000827628076022项下的险种一致，包括：保险金额为20000元的意外医疗保险、保险金额为100000元的意外伤害保险及保险金额为9000元国寿附加绿舟意外住院定额给付保险，保单号为：2018133000827628076051项下的险种与保单号为：2018133000827628076064项下的险种一致，包括：保险金额为5000元的意外医疗保险、保险金额为50000元的意外伤害保险。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条规定：“……被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；……同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。……。”2018年9月27日，原告李强在德州精贵铸件集团有限公司施工时从高处坠落，伤及头颈部及全身多处，被临邑县中医院120急救车接诊后，送往临邑县人民医院，在该院住院治疗74天，支付住院费用203298.735元，经该院诊断：1、创伤性蛛网膜下出血；2、创伤性硬膜下出血；3、枕骨骨折；4、颈部脊髓损伤；5、颈椎骨折；6、肋骨骨折；7、胸椎骨折；8、膝关节前十字韧带完全断裂；9、膝关节后十字韧带损伤；10、膝关节内侧副韧带损伤；11、膝关节积液。2019年3月11日，德州恒信法医司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》之规定，出具司法鉴定意见：“一、1）被鉴定人李强三个以上椎体骨折，经手术治疗后评定为八级伤残；2）被鉴定人李强右膝关节所受伤评定为十级伤残；3）被鉴定人李强四处以上横突、棘突骨折，影响功能评定为十级伤残；……。”一审法院认为，原告李强作为被保险人依法享有保险利益，其在保险期间内从高处坠落发生意外事故，符合保险责任的范围，被告人寿衡水支公司应当承担给付保险金责任。关于意外医疗保险金、意外住院定额给付保险金，原告已提交住院病历予以证明，原告主张意外医疗保险金30000元、意外住院定额给付保险金3700元，并未超出各份意外医疗保险、意外住院定额给付保险的保险金额总和，本院依法予以支持。关于意外伤害保险金，原告已提供司法鉴定意见书予以证明其伤残等级，被告人寿衡水支公司对此不认可，认为按照该公司意外保险条款规定，应适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定并按最重的伤残等级所对应的给付比例给付伤残保险金，本院经审查认为，该条款属于减轻或免除责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应对该条款履行说明义务，被告没有证据证明其履行了明确说明义务，因此该条款对原告不产生效力。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，原告户籍所在地属于农村，2018年山东省农村居民家庭人均可支配收入为16297元，其残疾赔偿金计算应为16297元X20年X34%=110819.6元,原告主张意外伤害保险金268933.2元，并未超出各份意外伤害保险的保险金额总和，本院依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司衡水分公司在本判决生效后十日内给付原告李强保险金302633.2元（包括意外医疗保险金30000元、意外住院定额给付保险金3700元、意外伤害保险金268933.2元）。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5839元，减半收取2919.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司衡水分公司承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。人寿保险衡水公司向本院提交了两份证据，1、网上办理意外伤害险流程图，拟证明办理保险过程中，保险公司已就保险条款及免责条款对被保险人进行了多次提示说明，保险人尽到了提示说明义务。2、山东省高级人民法院《关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题的规定》及人身保险伤残评定标准（行业标准）。拟证明本案应当按照保监发【1999】237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定计算残疾赔偿金。李强质证认为，不认可流程图真实性，即便真实也不能证明保险公司对投保人尽到了明确说明义务。证据二，山东省高级人民法院的规定，不应作为证据审查。人身保险伤残评定标准（行业标准），不能证明上诉人尽到了明确说明义务，在本案不发生效力，与本案无关。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：关于流程图，不能证明上诉人已将保险合同适用的伤残评定标准告诉投保人。2013年6月4日中国保险监督管理委员会的保监发【2013】46号文《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条已将《关于继续使用的通知》废止。第二条规定“保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号”。依照该规定，保险合同伤残评定标准应当为国家标准或报国务院行政主管部门备案的行业标准。人寿保险衡水公司提交的人身保险伤残评定标准，为行业标准，没有提交证据证明是经国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准。因此，人寿保险衡水公司提交的证据不能证明其主张。当事人没有提交其他新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，双方当事人存在人身保险合同关系，上诉人对此并无异议。在保险期间内被上诉人发生意外事故造成人身伤残，上诉人应按约定予以理赔。根据人寿保险衡水公司的上诉请求和李强答辩意见，本案争议的焦点是第一，人寿保险衡水公司应否支付李强意外伤害险医疗费30000元？第二，人寿保险衡水公司应否支付李强伤残赔偿268932元？关于第一个焦点问题，尽管李强在另外的保险公司依据保险合同约定获得了10000元和20000元的意外伤害险医疗费损失补偿，根据一审中李强提交的医疗费单据，李强支出的医药费有200000元。即使扣除其从其他保险公司取得的补偿以及保险条款约定免赔额和约定的计算方式，李强支付的医药费也不低于30000元。原审法院判令人寿保险衡水公司支付李强意外医疗保险金30000元，有事实和法律依据，并无不当。人寿保险衡水公司该项上诉请求，缺乏证据支持，本院不予保护。关于第二个焦点问题，人寿保险衡水公司提交的证据，不能证明其已向投保人就涉案保险合同所适用的伤残评定标准尽到了说明义务，且二审主张所依据的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》计算伤残赔偿额规定，已经废止。因此，山东省高级人民法院《关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题的规定》及人身保险伤残评定标准，均不适用于本案。原审法院依照司法鉴定意见书所证明的伤残等级，计算李强的意外伤残赔偿金，并无不当。李强在人寿保险衡水公司享有四份意外伤害保险合同，保险金额共计300000元。本案中其主张意外伤害保险金268933.2元，没有超出各份意外伤害保险的保险金总和。原审法院判令人寿保险衡水公司向李强全额支付所主张的保险金，并无不妥。人寿保险衡水公司的该项上诉意见，没有法律依据，本院不予采纳。综上所述，人寿保险衡水公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5839元，由中国人寿保险股份有限公司衡水分公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  李玉鹏审判员  魏 涛二〇二〇年二月十二日书记员  李 哲