河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再880号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司。住所地：河南省郑州市金水区东明路东红专路北时代国贸大厦一层（东半层）二、三、四、五、六层。负责人：高鹿伟，该支公司总经理。委托诉讼代理人：周锐博，该支公司员工。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：刘向阳，男，1989年2月19日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：冯永魁，河南宇言律师事务所律师。再审申请人新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称新华人寿郑州支公司）因与被申请人刘向阳人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市中级人民法院（2019）豫14民终377号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年10月29日作出（2019）豫民申6989号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。新华人寿郑州支公司的委托诉讼代理人周锐博、刘辉，刘向阳的委托诉讼代理人冯永魁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿郑州支公司申请再审称：1.原判认定事实错误，新华人寿郑州支公司已经履行了明确说明义务，案涉保险合同条款均为有效约定。投保人河南省恒立泰建设有限公司（以下简称恒立泰公司）在投保单的“投保人声明栏”处加盖公司印章对声明内容予以了确认。2.案涉保险合同中意外伤害残疾保险金按照“保险金额乘以伤残程度等级相对应的给付比例”赔付的约定不属于免责条款，为有效约定，双方均应按照该约定履行权利义务。3.原判适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人身损害赔偿司法解释）确定赔偿金额，属于适用法律错误。本案系人身保险合同纠纷，非人身损害赔偿案件，应当依照《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，根据保险合同约定处理。按照2013年6月8日制定的《人身保险伤残评定标准》，刘向阳的残疾程度为八级伤残，应赔付保险金为6万元。双方保险条款明确约定，在进行理赔时应当扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额。请求：撤销一、二审判决；依法改判按照保险合同约定的标准及计算方式计算意外伤害残疾保险金、医疗保险金；全部诉讼费用由刘向阳负担。刘向阳辩称：1.案涉保险合同条款是格式条款，新华人寿郑州支公司仅加盖印章不应视为尽到了提示和明确说明义务。2.本案不应适用中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》，应适用《人体损伤致残程度分级》。3.建筑工程意外团体险及意外医疗保险属于寿险，不适用“损失填补”原则。4.本案应适用人身损害赔偿司法解释。故，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回再审请求，维持原判。刘向阳于2018年9月12日向夏邑县人民法院提起诉讼，请求：1.判令新华人寿郑州支公司赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、鉴定费、交通费等共计166933.62元，后变更诉讼请求为139551.86元。2.本案诉讼费、鉴定费由新华人寿郑州支公司负担。一审法院认定，刘向阳系恒立泰公司的员工。2018年4月11日，刘向阳在恒立泰公司位于夏邑县××商业街建筑项目工地施工时，意外被电锯锯伤左手，导致左手拇指完全离断，食指不完全离断。送入夏邑县第三人民医院住院治疗15天，花费22489.98元。商丘商都法医临床司法鉴定所对刘向阳的伤情出具鉴定意见：刘向阳的伤残等级构成八级伤残。支付鉴定费700元。2017年3月23日，恒立泰公司为在夏邑县××商业街建筑项目在新华人寿郑州支公司处投保建筑工程（B)意外伤害团体保险（保险限额为每人200000元）并附加建筑工程（B)意外伤害团体医疗保险（保险限额为每人20000元），保险期限为从2017年3月23日至2018年5月1日。刘向阳为农村户口。一审法院认为，恒立泰公司在新华人寿郑州支公司投保建筑工程（B)团体意外伤害保险并附加建筑工程（B)意外伤害团体医疗保险，并缴纳了保险费用，当约定的保险事故发生时，保险人应承担保险责任。刘向阳在恒立泰公司承建的夏邑县××商业街建筑项目工地施工时，意外被电锯锯伤左手，导致左手拇指完全离断，食指不完全离断，属于意外伤害，符合双方约定的保险事故。刘向阳作为被保险人有权要求新华人寿郑州支公司支付保险金，新华人寿郑州支公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。结合刘向阳提交的赔偿清单，该院对刘向阳人身损失项目和数额确定为：医疗费22489.98元，住院伙食补助1200元（15天×80元/天），营养费300元（20元/天×15天），护理费1200元（80元/天×15天），误工费4146.8元（误工费的计算期限从住院期间至定残前一日即从2018年4月11日至定残前一日2018年8月6日为119天，依照河南省2017年度农村居民人均可支配收入12719.18元计算），伤残赔偿金76315.08元(刘向阳为农村居民，构成八级伤残，伤残赔偿系数30%，依照河南省2017年度农村居民人均可支配收入12719.18元，计算20年）。根据保险合同的约定，新华人寿郑州支公司在建筑工程团体意外伤害保险200000元赔偿限额内，在建筑工程意外伤害团体医疗保险20000元赔偿限额内，对刘向阳的以上经济损失数额予以支付。新华人寿郑州支公司在意外伤害团体医疗费赔偿限额20000元（扣除医疗费的10%后超过20000元）范围内，刘向阳其余损失：误工费4146.8元、护理费1200元、伤残赔偿金76315.08元，共计81661.88元，由新华人寿郑州支公司在建筑工程团体意外伤害保险200000元限额范围内，支付刘向阳。刘向阳主张精神抚慰金，其诉因为合同纠纷，不适用精神抚慰金，对该请求，该院不予支持。新华人寿郑州支公司辩称根据合同约定，本案的伤残评定应当依据保险合同所附的人身保险伤残评定标准，刘向阳要求的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金超过保险合同的约定，根据保险合同约定，被保险人遭受意外伤害致残的，该险种赔偿范围仅限于残疾保险金而不包括人身损害赔偿司法解释中规定的其他赔偿项目。该院认为，虽然新华人寿郑州支公司提供证据以证明恒立泰公司在订立保险合同前或签订保险合同之时，与新华人寿郑州支公司约定了伤残鉴定所适用的鉴定标准以及意外伤害残疾保险金的计算方式、从其他途径获得医疗费不进行理赔的条款（均属于限制条款、免责条款）与其他限制条款、免责条款尽到提示义务，但应当就限制条款、免责条款，向投保人进行明确说明，新华人寿郑州支公司提供的证据不符合明确说明的形式要求。不能当然的认为恒立泰公司加盖公章确认，新华人寿郑州支公司就尽到了明确说明义务，应当按照有利于被保险人利益的解释原则。刘向阳的诉请超过的部分，缺乏事实依据，该院不予支持。2018年12月8日夏邑县人民法院作出（2018）豫1426民初5627号民事判决：一、新华人寿郑州支公司在建筑工程团体意外伤害保险范围内支付刘向阳保险金81661.88元，于判决生效后七日内付清；二、新华人寿郑州支公司在建筑工程人身意外伤害团体医疗保险范围内支付刘向阳保险金20000元，于判决生效后七日内付清；三、驳回刘向阳的其他诉讼请求。案件受理费应交1545元(减半收取)（刘向阳已预交1819元，应退还274元），由刘向阳负担400元，新华人寿郑州支公司负担1145元。新华人寿郑州支公司不服一审判决，向河南省商丘市中级人民法院提起上诉，请求：依法撤销一审判决，改判或发回重审；本案一、二审费用由刘向阳负担。二审法院认定，新华人寿郑州支公司与刘向阳提交的一审法院对刘向阳与中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称太平洋人寿商丘支公司）人身保险合同纠纷一案作出的（2018）豫1426民初4157号民事判决系生效判决，且与本案案情相关，二审予以采信。二审认定的其他事实与一审一致。二审法院认为，基于相同的事实，刘向阳的伤情鉴定结论已在一审法院另案作出的（2018）豫1426民初4157号判决中被采信，故一审法院在本案中采信该鉴定结论并无不当。意外伤害医疗保险是人身意外伤害保险的附加险，新华人寿郑州支公司主张附加意外伤害医疗保险适用“损失补偿原则”,没有依据。新华人寿郑州支公司提交的投保单，仅有单位公章，不足以证明其在签订投保单时向投保人或者刘向阳尽到提示和明确说明义务。故新华人寿郑州支公司诉称适用保险合同约定方式计算残疾保险金的主张，该院不予支持。二审法院于2019年4月1日作出（2019）豫14民终377号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3090元，由新华人寿郑州支公司负担。本院再审认定：1.刘向阳一审提交的住院收费票据显示，各项费用共计22489.98元，其中，医保统筹支付14841元。2.一审法院另案作出的（2018）豫1426民初4157号生效判决，对刘向阳主张的治疗费22489.98元予以认定，并判令太平洋人寿商丘支公司在团体意外伤害险医疗险范围内赔偿刘向阳保险金23989.98元。3.再审庭审中，新华人寿郑州支公司认可，根据2013年6月8日《人身保险伤残评定标准》，刘向阳的伤残等级应评定为八级，伤残保险金给付比例为30%。本院再审认定的其他事实同一、二审一致。本院再审认为，关于新华人寿郑州支公司是否履行了明确说明义务问题。保险合同免责条款说明义务的履行对象为投保人，案涉保险合同的投保人为恒立泰公司，恒立泰公司在投保单“投保人声明栏”处加盖公司印章对声明内容予以了确认。该声明载明“贵公司已向我单位提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并说明了免除或减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等），我单位已认真阅读并充分理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险事故通知等保险条款的各项概念，内容及法律后果均已了解且同意遵守。”上述形式符合《最高人民法院关于适用关于新华人寿郑州支公司应承担的赔付金额问题。因本案系保险合同纠纷，应当依照《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，根据当事人保险合同的约定进行审查处理，不应适用人身损害赔偿的法律或者司法解释规定确定赔偿金额。案涉保险合同约定，意外伤害残疾保险金按照“保险金额乘以伤残等级相对应的给付比例”给付。刘向阳伤残等级八级对应的赔付比例为30%，即200000元×30%=60000元。保险合同约定，在进行理赔时应当扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额。依据本院再审认定事实，刘向阳治疗费22489.98元已通过医保统筹及太平洋人寿商丘支公司支付保险金的途径获得补偿，故其关于支付医疗保险金的诉讼请求，本院不予支持。刘向阳关于支付住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费的诉讼请求，根据双方保险合同中责任免除条款的约定，新华人寿郑州支公司对该项目不承担保险责任，故刘向阳的该项诉讼请求，本院不予支持。综上，新华人寿郑州支公司的再审请求成立，本院予以支持。原审判决认定事实清楚，但适用法律及处理结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用一、撤销河南省商丘市中级人民法院（2019）豫14民终377号民事判决及夏邑县人民法院（2018）豫1426民初5627号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司郑州支公司在建筑工程团体意外伤害保险范围内支付刘向阳保险金60000元，于本判决生效后七日内付清；三、驳回刘向阳的其他诉讼请求。未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费应交1545元(减半收取)，由刘向阳、新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司各自负担772.5元。二审案件受理费3090元，刘向阳、新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司各自负担1545元。本判决为终审判决。审判长  杜燕萍审判员  李 杰审判员  张 伟二〇二〇年二月二十八日法官助理高继伟书记员张天艳