山东省莱州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0683民初6716号 原告：刘某某，男，2015年8月21日出生，住莱州市。 法定代理人：宋某某，女，1981年10月18日出生，住莱州市。 委托诉讼代理人：张峰，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张子安，山东琴岛律师事务所律师。 被告：莱州市人民医院，地址：山东省莱州市五里街1718号。 法定代表人：马德年，理事长。 委托诉讼代理人：黄金海，莱州德惠法律服务所法律工作者。 原告刘某某与被告莱州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘某某的法定代理人宋某某、委托诉讼代理人张峰、被告莱州市人民医院的委托诉讼代理人黄金海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘某某向本院提出诉讼请求：一、请求法院依法判决被告支付原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费等共暂计10000元(具体数额待司法鉴定后明确)；二、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2017年11月21日，原告因发烧到被告处治疗，治疗过程中，被告对于原告治疗中出现的问题没有采取及时有效的处理方案，导致原告病毒性脑炎加剧。被告的诊疗行为对原告的身体造成了巨大的损害，为了维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告莱州市人民医院辩称，对原告诉状中所陈述的事实予以认可，并且已经经过了司法鉴定，在（2018）鲁0683民初1923号一案中对于有关的事实和证据都进行了质证并经法庭确认，本案如果在调解不成的情况下，请法院依法进行裁决。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定案件事实如下： 2017年11月21日，原告因出现发烧等症状到被告处就诊，入院诊断：发热原因待诊：川崎病？诊疗中给予炎琥宁清热解毒（70mg×3天），阿昔洛韦抗病毒（70mgq8h×3天）、还原型谷胱甘肽保肝治疗（0.3g×2天），并其他对症处理。经治疗，被告医嘱：到上一级医院进一步诊治。原告于2017年11月24日出院，出院诊断为EB病毒感染。2017年11月24日，原告转至青岛妇女儿童医院住院治疗，入院诊断：1、病毒性脑炎？2、抽搐持续状态。入院后完善相关检查，行腰椎穿刺、MRI检查等给予阿昔洛弗、头孢噻肟钠、阿奇霉素、复方甘露醇联合甘油果糖、苯巴比妥、丙种球蛋白、大剂量甲强龙等抗病毒、抗感染、脱水降颅压、止抽、增强免疫力及大量激素等治疗，因出现尿潴留，又行中医针刺促进排尿等治疗，目前患儿抗感染疗程已足，请康复科会诊后，同意PICU出院至康复科继续治疗。住院13天，于2017年12月7日出院。出院诊断：1、重症病毒性脑炎；2、惊厥持续状态；3、尿潴留。后原告经该院康复科多次住院治疗，2018年8月4日，出院诊断为：癫痫、中枢性癫痫、智能减退、脑炎后遗症。原告因上述疾病除在上述被告及青岛妇女儿童医院治疗外，还在青岛脑病康复医院、北京大学第一医院、莱州市妇幼保健院、青岛脑病康复医院、烟台海港医院等医院治疗。 原告曾于2018年4月8日因涉案纠纷将被告诉至本院[案号为（2018）鲁0683民初1923号]，后原告撤诉。在该案审理期间，经原告申请，本院依法委托青岛万方司法鉴定所对原告的医疗损害、伤残等级、护理期限、营养期限、护理人数及后续治疗费进行鉴定。该鉴定机构于2018年11月14日作出司法鉴定意见书，其中分析说明摘录如下： 1.关于病毒性脑炎的分析说明病毒性脑炎是指由病毒感染造成的脑实质病变，并引起一系列相关临床表现的传染病。(见《褚福棠》实用儿科学第7版2013.12第759页一下同)引起病毒性脑炎的病毒很多，最常见的流行性乙型脑炎病毒(“乙脑”病毒)、肠道病毒(柯萨奇病毒、埃可病毒等)、单纯疱疹病毒、EB病毒等等。本案患儿既往曾有EB病毒感染史，且本次入院又获EB病毒感染证据，因此不能除外本次病毒性脑炎与EB病毒感染有关。但EB病毒感染在临床上多见为“传染性单核细胞增多症”(俗称“传单”、“接吻病”等)如有半年以上发热病史伴肝、脾肿大等临床表现者，称为“慢性活动性EB病毒感染(CAEBU)。”病毒性脑炎要从症状、体征、流行病学及实验室资料(脑脊液、免疫学检查等)以及影像学资料，综合分析进行诊断，其治疗以抗病毒(阿昔洛韦等)、抗混合感染(头孢类等)、无环鸟苷、阿糖腺苷等以及大量激素，对症支持治疗等措施综合治疗为宜。本案医院在诊断、治疗等诊疗行为中，存在缺欠与过错。2.关于医疗过错的分析说明：2.1患儿入院前已发热4天，(2017年11月17日-21日)，医院在收治患儿住院后，未给予足够的重视，表现在患儿是发热较高持续多日查体发现皮疹，而在首程鉴别诊断中，却无“发热伴皮疹”的诸多儿科常见传染病(如风疹、幼儿急疹，麻疹、猩红热等)进行鉴别；又表现在采集病史不细致，患儿在入院10个月前曾多次因发热入院(包括在本院)诊疗，但在既往史中记录为“既往体健”，而在2017-11-14日在青岛市妇女儿童医院的住院病历中，既往史记录“6月龄、17月龄时因“支气管肺炎”入院治疗，19月龄因“EB病毒感染入院治疗……”，上述情况说明在本案中，医院对本案患儿的病情重视不够，虽然也下达了“Ⅰ级护理”的医嘱，但在首程诊疗计划中并无警惕患儿病情复杂性或可能出现的变化或加重等予以提示，故而护理人员也未加强对患儿的巡视及时向医生报告病情的变化，而且当患儿家长反映患儿病情有加重趋向时，医院仍未及时检查与判断，导致家长之不满，医院在患儿入院之初，未尽注意义务，存在过错。2.2医院在查得患儿存在EB病毒感染之后，止步于此诊断，未再进一步分析可能存在脑炎等病情，未行鉴别诊断之必要检查，例如脑电图、脑脊液等检查。医院具备这些检查之能力与设备条件，未行上述检查，说明医院临床思路不开阔，未注意疾病鉴别诊断所必须的条件未做应做的相关检查，存在未及时做出正确诊断的未尽注意义务的过错。2.3患儿在医院住院3天，病情未见好转，而且有加重趋向，因诊断上存在过错，所以治疗上力度不够(虽然用药未违反用药原则)，治疗效果并不理想，因受诊断限制，其治疗较为保守，以致在治疗上存在力度不够的过错。2.4患儿病情加重、恶化，医院并未急请院外会诊(甚至未行院内会诊)，也未拟行转诊，但当患儿家长提出转诊时，医院未阻拦，同意转诊是正确的，但医院未能配以医务人员陪送、未协助呼叫120救护车转送、无输液、吸氧等急救措施而让患者家长自行转送，存在着极大的风险，医院未能估计转诊风险，未行风险回避措施，在转诊上存在未尽注意义务之过错。2.5患儿入院后医院行一级护理，说明患儿病情较重，住院中病情未见好转反而加重，但医院未有病重、病危的告知，也未向家长告知可能出现的不良后果，甚至在转诊时也未将可能存在的风险告知患儿家长，存在未尽告知义务的过错。3.关于损害后果、因果关系及参与度的分析说明患儿由医院转往青岛市妇女儿童医院后确诊为重症病毒性脑炎、惊厥持续状态、尿潴留，经治疗后病情稳定出院，又经康复治疗住院多次，目前患儿智力障碍，肌力下降，癫痫等损害后果与医院上述诊疗行为中存在医疗过错之间存在因果关系。医院在患儿入院时病史记录不细致，诊断思路较窄，未仔细进行鉴别诊断，未考虑有病毒性脑炎之可能，未行必要的检查(如MR、腰穿、脑脊液检查等)，治疗上趋于保守，力度不够，影响治疗效果等未尽注意义务之过错，对风险估计，转诊时未给予必要的协助等方面存在未尽告知义务的过错，但患儿病情复杂、严重等自身因素也与上述损害后果之间存在因果关系。上述两方面的原因力大致相等，但医疗过错的原因力大于患儿自身因素，所以医疗过错的参与度拟为55%-65%。 鉴定意见为：1、被鉴定人刘某某在莱州市人民医院接受诊疗活动过程中，医院的诊疗行为存在过错，过错与刘某某病毒性脑炎后遗智力障碍、肌力下降、癫痫等损害后果之间存在因果关系，过错的原因力大于其他因素，过错参与度拟为55%-65%。2、被鉴定人刘某某重度癫痫，评为四级伤残。3、被鉴定人刘某某护理期限评为长期护理，其护理人数评为首次住院共16天为2人；其余护理时间评为1人。营养期限评为24个月。4、被鉴定人刘某某后续治疗费，应以实际发生计算为宜。 在本案审理期间，经原告申请，本院依法委托青岛万方司法鉴定所对原告的残疾辅助器具及费用进行鉴定。该鉴定机构于2019年11月25日作出鉴定意见书，鉴定意见为：轮椅1具，费用1500元，使用年限3年；下肢矫形助步器1具，费用1200元，使用年限3年；上肢矫形器1具，费用1500元，使用年限3年；一次性尿布湿等卫生用品600元/月，每年7200元。关于鉴定意见中残疾辅助器具费用的起算时间，原、被告均同意自自2017年11月21日起算。 原告对其诉讼请求事项提出以下明细： 一、医疗费：320637.1元(截止至2019年12月28日)。 1、青岛妇女儿童医院：合计115071.03元，其中住院102710.27元，门诊12360.76元。具体情况为：2017.11.24-2017.12.7，住院13天，32723.76元；2017.12.7-2018.1.6，住院30天，17952.42元；2018.1.13-2018.2.10，住院28天，14165.04元；2018.2.20-2018.3.22，住院30天，17967.5元；2018.4.26-2018.5.11，住院15天，7556.7元；2018.6.13-2018.6.21，住院8天，2891.28元；2018.7.14-2018.8.4，住院21天，9453.57元。以上共计145天。 2、莱州人民医院：合计15886.07元，其中住院14329.69元，门诊1557.38元。具体情况为：2017.11.21-2017.11.24，住院3天，2149.54元；2018.3.26-2018.4.3，住院11天，2128.29元；2018.4.13-2018.4.19，住院6天，1882.49元；2018.5.18-2018.5.20，住院2天，1705.34元；2018.8.7-2018.8.14，住院7天，2314.34元；2018.9.22-2018.10.7，住院15天，4149.69元。以上共计44天。 3、烟台海港医院：合计17292.54元。具体情况为：2018.11.20-2018.12.5，住院15天，花费8324.20元；2018.12.15-2018.12.31，住院16天，花费8968.34元。以上共计31天。 4、青岛脑病康复医院：合计128053.1元，其中：门诊31元，住院63846+64176.10=128022.1元。具体情况为：2019.1.2-3.31，住院88天，28496.7元；2019.3.31-7.1，住院92天，35349.3元；2019.7.1-2019.12.28，住院180天，64176.10元。上述共计360天。 5、莱州妇幼保健院：1232.36元。 6、药品等费用：21551元。具体情况为：北京同仁堂药房150+125+216484.8+144=719.8元，北京大学第一医院1056.7元，挂号费用：16000元，自免脑+寡克隆2500元，膏妇委托青岛金城医学检验所有限公司费用1000元，红岛门诊：274.50元。 二、住院伙食补助费：58000元，计算为580天×100元=58000元。 三、残疾赔偿金：553686元。计算为39549元×20年×70%=553686元(2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元，四级伤残)。 四、护理费：合计321473.86元。其中，住院护理（截止至2019年12月28日）：护工580天×240元=139200元，家属65383元÷365天×580天=103896.27元，小计243096.27元；非住院护理：护工187天×240元=44880元，家属：65383元÷365天×187天=33497.59元，小计：78377.59元。(护理费标准240元/天，长期护理，2018年山东省在岗职工平均工资65383元)后续护理费：待实际发生另行主张。 五、营养费：73000元。计算为365天×100元×2年=73000元(营养期限24个月)。 六、住宿费：20000元。 七、辅助器具费：合计29048.76元。其中，儿童瘫痪轮椅：8900元，推车：620元，下肢矫形助步器：1200元，上肢矫形器：1500元，一次性尿布等卫生用品：7200元/年，主张至刘某某六岁，自2017年11月21日计算至2019年12月28日共计767天，小计15129.86元，辅食破壁机：1148元，搅拌机：99元，血糖仪：89元，雾化器：338元，电子秤：24.9元。 八、交通费：40000元。 九、精神损害抚慰金：20万。 十、鉴定费780元。 审理中，原告对其主张提供了相关的医疗费单据、费用凭据、证明等予以证实，被告进行了质证，双方对原告主张的相关损失数额情况协商确定以下内容： 医疗费313449.1元（截止至2019年12月28日，包括新农合报销54302.90元、生酮食品费8812元，不包括原告主张的挂号费16000元）、护理费184160元（自2017年11月21日起至2019年12月28日止原告雇工护理的费用，护理天数为763天）、交通费35000元（2017年11月21日至2019年12月28日）、住宿费2万元、住院伙食补助费58000元（共住院580天）、营养费73000元、残疾赔偿金553686元、残疾辅助器具费26729.86元[轮椅费8900元（即儿童瘫痪轮椅费，该费用双方均同意根据鉴定意见自2017年11月21日起计算，该费用系第一个3年费用），下肢矫形助步器1200元（根据鉴定意见自2017年11月21日起计算第一个3年的费用），上肢矫形器1500元（根据鉴定意见自2017年11月21日起计算第一个3年的费用），一次性尿布等卫生用品费用15129.86元（根据鉴定意见自2017年11月21日起计算至2019年12月28日，共计767天）]，其它辅助费2414.9元（婴儿推车费620元、带轮凳子费96元、辅食破壁机1148元、搅拌机99元、血糖仪89元、雾化器338元、电子秤24.9元），上述各项损失数额共计为1266439.86元。 在原告治疗期间，截止到2019年12月28日，被告共为原告垫付费用418480.09元。 双方争议问题如下： 1、关于新农合报销的医疗费54302.90元。原告主张新农合医疗是其自愿投保，该保险应属于商业保险，不是社会保险，所报销部分不能免除被告的赔偿责任。被告对此则认为，原告对该部分报销医疗费并没有实际支付，不应计算在损失范围内。 2、关于挂号费16000元。原告对此没有提供证据证实，被告不予认可。 3、关于原告家属的护理费。被告认可在2017年11月21日起（原告第一次住院开始）至2019年12月28日止期间中原告由雇工进行护理的陪护费184160元，但对于原告家属护理费计算标准有异议。原告主张按照山东省人力资源和社会保障厅关于公布的鲁人社字（2019）112号文件2018年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的通知中记录的在岗职工平均工资65383元/年进行计算，被告则主张应按照2018年城镇居民人均可支配性收入39549元/年计算。 4、关于精神损害抚慰金的数额。原告主张20万元，被告认为根据山东高院会议纪要精神，个人侵权数额幅度为1000元至5000元，单位侵权数额是个人侵权的十倍，具体数额请法庭酌情裁决。原告对此认为，会议纪要并不是确定性以及明确的指示，对于重大侵权，受害人伤害程度比较严重的，法院可根据实际情况适当提高赔偿标准，本案原告才五岁，因医院的医疗事故导致其终生瘫痪，类似于植物人状态，伤害程度非常严重，给父母、家属造成了非常严重的精神损害，20万元的精神损害抚慰金都无法弥补一个健康孩子的损害，请法院依法支持原告关于精神损害抚慰金的诉讼请求。 5、其它。原告主张根据本案中医疗过错鉴定的结果并结合本案的实际情况，要求被告按照65%比例赔偿原告的经济损失，精神损害抚慰金应单独计算，不应再按比例计算，根据庭审中双方确认的情况，原告要求被告赔偿的费用总数是1419753.72元，乘以65%的责任比例，计算为922839.92元，在此基础上再加上20万元的精神损害抚慰金，总的赔偿数额为1122839.92元，扣除被告已经垫付的费用418480.09元，本案中，原告主张的赔偿数额变更为704359.83元，另外还有鉴定费780元。被告对此认为，同意按65%的比例赔偿原告的经济损失，原告于2020年1月9日从被告处预支费用25000元，该费用应该加在被告此前为原告垫付的418480.09元中，现总计垫付费用为443480.09元。原告对此认为，认可被告所称的预支费用，要求该费用在下次赔偿中抵扣，在本案中不予处理。 此外，原告称本次诉讼中原告所主张的诉讼请求系阶段性赔偿，目前原告主要损害为脑瘫，因原告年龄过小，无法进行精神伤残的评定，因此原告对于精神伤残以及后续治疗费、护理费等其他赔偿项目保留继续诉讼主张的权利。 本院认为，本案系医疗损害责任法律关系，原告因病在被告处就诊受到损害，经鉴定机构鉴定，被告负有过错，原告要求被告赔偿因损害所造成的损失，理由正当，本院予以支持。原、被告双方均同意按65%的比例确认赔偿数额，符合自愿原则，本院予以采纳。对于双方存在的争议论述如下： 一、关于新农合报销的医疗费54302.90元。新农合以农民个缴纳费用为参保条件，个人缴纳参保费用后，对花费的医疗费用可以报销一定的比例，属农民缴纳保费后应得的保障；而本案系侵权赔偿纠纷，二者非同一法律关系，是否经合作医疗报销并不影响受害人以损害赔偿主张权利，故对该报销的医疗费，本院予以认定。 二、关于挂号费16000元。原告没有提供证据证实，本院不予认定。 三、关于原告家属的护理费。原告主张的计算标准，依据不足，应按2018年城镇居民人均可支配性收入39549元/年计算护理费。原告自2017年11月21日至2019年12月28日共计767天期间的家属一人护理费计算为39549元/年÷365天×767天=83107.08元。 四、关于精神损害抚慰金的数额。原告因医疗损害遭受的伤害结果，确实给原告及其家属造成了严重的精神损害，本院根据被告诊疗行为的过错程度及案情，酌定精神损害抚慰金为5万元，该项赔偿款不按比例计算。 五、其它。被告请求将2020年1月9日原告从被告处预支费用25000元抵扣原告的赔偿款，是被告对其民事权利的行使，本院予以采纳。原告所花鉴定费780元，按诉讼费用裁判。 综上所述，原告主张的各项损失依法认定如下：医疗费313449.1元（截止至2019年12月28日，包括新农合报销54302.90元、生酮食品费8812元，不包括原告主张的挂号费16000元）、护理费267267.08元（自2017年11月21日起至2019年12月28日止原告雇工护理的费用184160元，以及原告自2017年11月21日至2019年12月28日共计767天期间的家属一人护理费计算为39549元/年÷365天×767天=83107.08元）、交通费35000元（2017年11月21日至2019年12月28日）、住宿费20000元、住院伙食补助费58000元（共住院580天）、营养费73000元、残疾赔偿金553686元、残疾辅助器具费26729.86元[轮椅费8900元（即儿童瘫痪轮椅费，该费用双方均同意根据鉴定意见自2017年11月21日起计算，该费用系第一个3年费用），下肢矫形助步器1200元（根据鉴定意见自2017年11月21日起计算第一个3年的费用），上肢矫形器1500元（根据鉴定意见自2017年11月21日起计算第一个3年的费用），一次性尿布等卫生用品费用15129.86元（根据鉴定意见自2017年11月21日起计算至2019年12月28日，共计767天）]、其它辅助费2414.9元（婴儿推车费620元、带轮凳子费96元、辅食破壁机1148元、搅拌机99元、血糖仪89元、雾化器338元、电子秤24.9元），上述各项损失数额共计为1349546.94元。另外，还有精神损害抚慰金50000元；被告主张抵扣的垫付费用认定为443480.09元。 依照《中华人民共和国民法总则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条的规定，判决如下： 一、被告莱州市人民医院赔偿原告刘某某因医疗损害造成的损失927205.51元（1349546.94元×65%+50000元），扣除被告垫付款443480.09元后，余款为483725.42元，限本判决生效后十日内付清。 二、驳回原告刘某某的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10843元，由原告负担2288元（已交纳），被告负担8555元，限本判决生效后七日内交纳本院。鉴定费780元，由原告负担273元，被告负担507元，此款原告已交纳，限被告于本判决生效后十日内将款507元直接付给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审 判 长  李德强 人民陪审员  王云寿 人民陪审员  张美玲 二〇二〇年二月二十八日 书 记 员  刘苏漪