安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终492号 上诉人（原审被告）：安徽省妇幼保健院（即合肥市妇幼保健院），住所地安徽省合肥市庐阳区益民街15号,登记号48503516334010311A5181。 法定代表人：刘辉，院长。 委托诉讼代理人：丁菊梅，安徽和源律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐国盛，安徽和源律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张晓叁，男，1989年11月1日出生，汉族，住安徽省合肥市包河区。 被上诉人（原审原告）：王培培，女，1990年5月19日出生，汉族，无业，住安徽省合肥市包河区。 上诉人安徽省妇幼保健院因与被上诉人张晓叁、王培培医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2019）皖0103民初6820号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 安徽省妇幼保健院上诉请求：1、请求发回重审或查清事实后依法改判赔偿4496917【注:承担责任的比例为60%,精神抚慰金30000元】。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人张晓叁、王培培起诉上诉人医疗损害责任纠纷一案,一审法院审理过程中双方共同委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所对医疗行为是否具有过错以及医疗行为与张诗恩的死亡之间有无因果关系以及参与度进行鉴定。鉴定意见认为上诉人“产前观察不仔细”、“未及时更换分娩方式”存在过错,认为“医疗行为与被鉴定人死亡之间存在因果关系”并建议过错参与度为“60%-80%”。一审法院依据该鉴定意见按照上限80%来计算赔偿金额，按80%的比例赔偿金额有失公平，主要理由如下:1、上诉人医疗行为符合诊疗规范,尽到了合理的注意义务，被上诉人王培培因“孕39+3周,少许阴道流液3+小时”入院。上诉人诊断为“胎膜早破”处理意见为“使用缩宫素计划分娩”,同时也向被上诉人交待了医疗风险,见2018年8月10日《阴道检查记录处理意见》“处理意见:予缩宫素计划分娩,但在使用过程中有出现胎心异常、羊水污染、宫缩过强、相对性头盆称等难道情况,则需手术(剖宫产术或产钳术)终止妊娠,将情况告之孕妇及家属、表示理解并同意使用缩宫素”,并有被上诉人的签名确认这一点,鉴定意见书也给予了正面的认可。本案自2018年8月10日上午使用缩宫素开始至8月12日下午16:10，被上诉人王培培“坚决拒绝使用催产素,要求返回病房”时止,缩宫素使用期间以及之后一直到行剖宫产,上诉人一直密切关注孕妇情况,并持续监测胎心,观察记录羊水情况。这些从《待产记录》均可获得证明。2018年8月13日上午07:10,上诉人发现“脸心监护有变异减速,最慢达80-90次/分,恢复迅速”,上诉人立即“告知孕妇及其家属目前胎儿窘迫不能完全排除,继续试产有胎儿窘迫甚至死胎风险孕妇及其家属考虑后要求手术。”后迅速准备并行剖宫术,07:55分宫内取出女婴(张诗恩)。从以上过程可以看出,上诉人对被上诉人的诊疗符合规范,处理措施得当,已经尽到了合理的注意义务。2、上诉人及时向患者及家属交待病情并更换分娩方式被上诉人王培培入院时,经过上诉人病情交待及处理建议之后签字表示阴道试产;这一点在被上诉人在2018年8月10日在《产科知情同意书》上签署的“情况已知,试产”即可以获得印证。另外,“2018年8月12日08:05病程记录:该妇昨天予0.5%缩宫素计划分娩,现偶有宫缩,今日继续予以1%催产素计划分娩该妇静滴缩宫素已经两天,若今日计划分娩失败,可考虑明日剖宫产终止妊娠,今停抗生素预防感染。”从这一记录也可以看出,上诉人对被上诉人王培培的病情予以密切关注。如前所述,上诉人发现胎心异常时立即告知被上诉人,并且迅速组织手术行剖宫术取出女婴(张诗恩)。这一过程从被上诉人在2018年8月13日在《产科手术知情同意书》上签署“已知有死胎风险”可以获得印证至于其它日常口头的交流,不可能全部形成书面的记录。但从以上记录可以证明上诉人及时向患者及家属详细交待病情,同时也及时更换了分娩方式,避免了死胎的发生。3、被上诉人临床症状不典型,增加了早期明确诊断的难度这一点从上诉人提供的被上诉人的住院病案中也可以得到印证从鉴定意见书分析说明的第3条意见“在使用缩宫素的三天当中,无规则宫缩,宫口未开全,也无阴道出血”“胎盘的早期临床症状不典型,为早期明确诊断治疗增加了难度”的描述当中中可以得到印证综上,在已经存有的书面记录可以证明,上诉人的诊疗行为是符合诊疗规范的。上诉人已经尽到了合理的注意义务,密切关注孕妇监测胎心,观察羊水流失情况,并且及时向患者及家属交待了相关的病情,发现异常时及时采取了适当的处理措施上诉人每天面对繁重的医疗工作,日常治疗过程当中与患者及家属的沟通不可能全部形成书面的记录,但这并不表示上诉人就没有做并且人体是一个非常复杂的组织体,个体之间的差异也十分巨大。因此上诉人认为,一审法院按照鉴定机构给出的参与度范围的上限来计算上诉人应当承担的赔偿金额过于简单粗暴,未能考虑本案的实际情况,请二审法院查明案情,支持上诉人的上诉请求。 张晓叁、王培培二审辩称：一、医方上诉事实理由不能成立。本案中，武汉中南大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，已结合相关病历资料和听证会双方陈述指出了安徽省妇幼保健院存在的“对产妇观察不仔细、未及时采取正确分娩方式”医疗过错，并充分考虑了“患者病情表现不典型”等影响因素，依据充分。医方在没有充分证据推翻鉴定意见的情况下，断章取义的摘取部分病历资料节选作为事实进行上诉，其上诉理由不能成立。二、医方上诉要求减低过错比例和精神损害赔偿，其上诉理由不能成立。1、医方作为一家三甲专科医院，其应当提供与其诊疗水平相符合的医疗服务，其上诉称诊疗工作繁重，难以胜任日常诊疗工作，不能作为其减轻责任的理由。2、一审法院在认定过错比例时，并非简单粗暴，而是充分考虑了医疗侵权行为的损害结果和侵权手段。从损害结果来看，此占主要责任的医疗侵权行为，导致了一对年轻夫妇的头胎孩子死亡；从侵权的手段来看，鉴定意见认定主要过错行为是“观察不仔细”，导致此损害结果发生的，医疗技术过失因素是次要的，未能及时诊察患者的医疗服务缺陷才是导致漏诊的主要因素。一审判决法官行使自由裁量权，结合了案件事实和本地的生活水平等综合因素；兼顾了司法判决的化解社会矛盾和司法判决的指导教育和警示作用，认定医方承担80%的过错比例及精神损害赔偿金的数额，并无不当。综上所述，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 张晓叁、王培培向一审法院提出诉讼请求：一、判决安徽省妇幼保健院赔偿张晓叁、王培培医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、丧葬费、处理丧事误工费、精神抚慰金、死亡赔偿金等共计795828.45元,后张晓叁、王培培变更诉讼请求为：判决安徽省妇幼保健院赔偿张晓叁、王培培医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、丧葬费、交通费、鉴定费、处理丧事误工费、精神抚慰金、死亡赔偿金等共计658330元（王培培的损失：医疗费33388.18元、住院伙食补助费450元、营养费450元、护理费1195.92元、误工费2969.75元、交通费2000元、鉴定费6450元；张晓叁处理丧事误工费4000元；张诗恩的损失：医疗费5935.05元、住院伙食补助费150元、营养费150元、护理费398.64元、丧葬费32575元、死亡赔偿金632800元、精神抚慰金80000元）；二、本案诉讼费用由安徽省妇幼保健院承担。 一审经审理查明：张晓叁与王培培系夫妻关系。2018年8月10日王培培因“孕39＋3周，少许阴道流液3＋小时”入住安徽省妇幼保健院,诊断为孕39＋3周，孕1产0.ＬＯＡ，胎膜早破，给予缩宫素计划分娩。2018年8月12日出现胎心减速，2018年8月13日出现阴道流血，行剖宫产娩出女婴（张诗恩），阿氏评分4-7-8,入新生儿科治疗，诊断为新生儿××、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等，治疗无明显好转，张诗恩于2018年8月15日出院后死亡。合肥市公安局刑事科学技术研究所法医学尸体检验鉴定书（合）公（刑）鉴（病）字［2018］0050号鉴定意见：死者王培培之女符合因新生儿××导致呼吸功能衰竭死亡。根据肥西县城乡居民基本医疗保险住院报补单（已付款），张诗恩个人自付的医疗费为5935.05元。另外，2018年8月13日的安徽省妇幼保健院临时医嘱单记载有19:20猪肺磷脂注射液480ｍｌ气管内注入，与2018年8月13日王培培的医疗费发票记载的猪肺磷脂注射液240ｍｌ2支共计11246.48元相对应；2018年8月14日的安徽省妇幼保健院临时医嘱单记载有13:25猪肺磷脂注射液480ｍｌ气管内注入，与2018年8月14日王培培的医疗费发票记载的猪肺磷脂注射液240ｍｌ2支共计11246.48元相对应，据此，张诗恩的医疗费为28428.01元（5935.05元＋11246.48元＋11246.48元）。本案审理过程中，张晓叁、王培培申请对安徽省妇幼保健院的医疗行为是否存在过错进行鉴定，安徽省妇幼保健院申请对其医疗行为与张诗恩的死亡之间有无因果关系以及参与程度进行鉴定。依据双方当事人的申请，一审法院于2019年2月28日委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所对上述事项进行司法鉴定。2017年4月30日武汉大学中南医院法医司法鉴定所出具鄂武大中南医院鉴［2019］临鉴字第306号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（1）产前观察不仔细。产妇2018年8月10日02:26因“孕39＋3周，少许阴道流液3＋小时”入院。诊断为胎膜早破，使用缩宫素计划分娩合理。缩宫素对子宫有较强的收缩作用，如子宫收缩过强，可引起胎盘早剥、胎儿宫内窒息等后果较严重的副作用，因此静脉滴注缩宫素期间应持续观察宫缩情况，并予以胎心监护（ＮＳＴ）密切关注胎儿宫内情况。另外产妇胎膜早破，羊水流失，有引起绒毛膜羊膜炎及胎儿宫内窒息的风险，因此也应密切观察羊水流失量外观变化（如羊水中有无胎粪，是否混浊等）。但病历资料中缺少ＮＳＴ记录，也无详细的羊水流失情况记录，不利于了解胎儿在宫内的情况，导致出现胎儿宫内窘迫时未能及时发现和采取有效治疗措施，最终引起胎盘大面积剥离，胎儿宫内窘迫，医方存在产前监测不力的过错。（2）未及时更换分娩方式。医方2018年8月10日开始使用缩宫素，经过三天缩宫素静滴催产，产妇宫缩不佳，宫口未开全，并出现胎心变异减速等胎儿宫内窘迫症状。结合术中所见（宫腔积血200ｍｌ，胎盘剥离面积达4／5）、术后病理报告单（绒毛膜羊膜炎）分析认为：产妇使用缩宫素三天，宫缩效果不佳，第一产程延长，宫内感染和胎儿宫内窒息的风险增加，应考虑行剖宫产手术终止妊娠，但医方未向患者及家属交代产妇情况并及时更换分娩方式，造成胎盘早剥后胎儿宫内窒息，存在过错。（3）虽然医方在医疗过程中存在上述过错，其过错与不良后果的发生有关，但产妇在使用缩宫素的三天中，无规则宫缩，宫口未开全，也无阴道出血，直至阴道流血方发现，胎盘早剥的早期临床症状不典型，为医方早期明确诊断治疗增加了难度，可视为医方减责因素。综上所述，安徽省妇幼保健院对王培培的诊疗行为存在过错，与其女张诗恩死亡的损害后果之间存在因果关系，过错参与度建议为60%—80%。张晓叁、王培培预缴鉴定费6450元，安徽省妇幼保健院预缴鉴定费6450元。 一审另查明：2018年8月19日，合肥翡翠明珠娱乐管理有限公司出具个人薪金收入证明一份，写明：“兹证明张晓叁（先生／女士）证件名称及号码3401221989××××××××系本单位正式工（1、正式工、2、合同工、3临时工），已连续在本单位工作3年，目前在本单位担任营销经理职务。目前该职工的最高学历为大专，近一年内该职工的平均月收入（税后）为8000元人民币。本单位承诺提供的以上情况属实，如因上述情况与事实不符而导致的贵行经济损失，愿承担”。该公司在2018年8月28日出具误工证明一份，载明：“兹有我单位同志（张晓叁3401221989××××××××），该同志于2018年8月15日至8月31日请假半个月，8月份工资扣除一半。” 一审法院认为：王培培至安徽省妇幼保健院产科住院，经剖宫产娩出一女婴名张诗恩，张诗恩因新生儿××导致呼吸功能衰竭，后经抢救无效死亡，双方形成了医患关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据武汉大学中南医院法医司法鉴定所的鉴定意见，安徽省妇幼保健院对王培培的诊疗行为存在产前观察不仔细、未及时更换分娩方式等过错，其过错与张诗恩死亡之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。张诗恩出生后具有民事权利能力。张诗恩死亡后，张晓叁、王培培作为张诗恩的父母有权要求医院承担侵权赔偿责任。产妇在分娩过程中遭受的损害包括产妇自身遭受的损害以及胎儿遭受的损害。考虑王培培系足月生产且安徽省妇幼保健院的医疗行为并未对其产生损害，故王培培的相关生产费用不应计入本案损害赔偿范围。综合考量安徽省妇幼保健院的过错，以及过错与损害后果之间的因果关系，确定由安徽省妇幼保健院承担80%的赔偿责任。关于张晓叁、王培培的各项损失赔偿数额，认定如下：1.医疗费。根据肥西县城乡居民基本医疗保险住院报补单（已付款），张诗恩治疗自付的医疗费为5935.05元。另外，2018年8月13日的安徽省妇幼保健院临时医嘱单记载有19:20猪肺磷脂注射液480ｍｌ气管内注入，与2018年8月13日王培培的医疗费发票记载的猪肺磷脂注射液240ｍｌ2支共计11246.48元相对应；2018年8月14日的安徽省妇幼保健院临时医嘱单记载有13:25猪肺磷脂注射液480ｍｌ气管内注入，与2018年8月14日王培培的医疗费发票记载的猪肺磷脂注射液240ｍｌ2支共计11246.48元相对应。据此，张诗恩的医疗费为28428.01元（5935.05元＋11246.48元＋11246.48元）；2.住院伙食补助费。根据病历记载张诗恩住院3天，按照50元／天的标准计算，确定住院伙食补助费为150元（50元／天×3天）；3.营养费。张诗恩住院3天，参照住院伙食补助费标准，确定营养费为150元（50元／天×3天）；4.护理费。张诗恩住院3天，张晓叁、王培培要求按照2017年度安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资48500元／年的标准计算，符合法律规定，故确定护理费为398.6元（48500元／年÷365天×3天）；5.丧葬费。张晓叁、王培培要求按照2017年度安徽省城镇非私营单位在岗职工平均工资65150元／年的标准计算，符合法律规定，计算6个月为32575元（65150元／年÷12个月×6个月）；6．死亡赔偿金。张晓叁、王培培要求按照2017年度安徽省全年城镇居民人均可支配收入31640元的标准计算20年，符合法律规定，死亡赔偿金为632800元（31640元／年×20年）；7.鉴定费。根据鉴定费票据，一审法院确定鉴定费为12900元；8.张晓叁处理丧葬事宜的误工费。虽张晓叁提供合肥翡翠明珠娱乐管理有限公司出具的误工证明及收入证明，张晓叁月收入8000元，实际误工期限15天。但未能提供劳动合同及月收入的转账银行流水、纳税证明等证据予以佐证，故一审法院对张晓叁处理丧葬事宜的误工费参照2018年度安徽省文化、体育、娱乐业在岗职工平均工资68973元／年的标准，计算15天为2834.51元（68973元／年÷365天×15天）。上述费用合计为710236.12元，安徽省妇幼保健院承担80%的赔偿责任为568188.9元，扣除安徽省妇幼保健院已支付的鉴定费6450元，应赔偿561738.9元。关于精神损害抚慰金，因张诗恩的死亡致张晓叁、王培培精神上遭受伤害，结合安徽省妇幼保健院过错程度及当地生活水平，一审法院酌定安徽省妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金60000元。由于张晓叁、王培培未提供交通费用的证据，故一审法院对其主张的交通费不予支持。综上所述，安徽省妇幼保健院应向张晓叁、王培培赔偿各项损失共计621738.9元（561738.9元＋60000元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：一、安徽省妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿张晓叁、王培培各项损失合计621738.9元；二、驳回张晓叁、王培培的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为5192元，张晓叁、王培培负担1192元，安徽省妇幼保健院负担4000元。 二审中，双方当事人均未提交新的证据。 一审就本案所查明的事实清楚，本院予以确认。 本院认为：本案二审争议：安徽省妇幼保健院在王培培住院期间、分娩过程中是否存在医疗过错，对武汉大学中南医院法医司法鉴定所出具鄂武大中南医院鉴[2019]临鉴字第306号司法鉴定意见书应否作为本案定案的依据？ 医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性和一定风险性的活动过程。医疗机构及其医务人员在医疗过程中是否存在过错，其医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的医疗专家通过鉴定予以明确。本案针对安徽省妇幼保健院对王培培在住院期间、分娩过程中是否存在医疗过错及医疗行为与张诗恩的死亡之间有无因果关系及参与度进行司法鉴定，一审法院根据双方的申请依法委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所进行司法鉴定，该司法鉴定机构在作出鉴定意见书之前，召开专家听证会，充分听取了双方的意见，并结合该医院病程记录、产前、产中和产后进行了详细的分析说明，认为医方胎膜早破、胎盘早剥的诊断成立，医方给予缩宫素计划分娩。后因胎心减速，产道出血于2018年8月12日刮宫产娩出女婴，于2018年8月15日因新生儿窒息、缺血、缺氧性脑病死亡。根据法医学检查所见及病历记载，结合专家意见认为医方存在过错。于2019年4月30日出具鄂武大中南医院鉴[2019]临鉴字第306号司法鉴定意见书，意见为：安徽省妇幼保健院对王培培的诊疗行为存在过错，与其女张诗恩死亡的损害后果之间存在因果关系，过错参与度建议为60%—80%。安徽省妇幼保健院认为，其医疗行为符合诊疗规范，尽到了合理的注意义务，并及时向患者及家属交代病情和更换分娩方式，王培培临床症状不典范，增加了早期明确诊断的难度。张晓叁、王培培对安徽省妇幼保健院上诉理由不予认可。且安徽省妇幼保健院在诉讼中未能提供相反的证据推翻鉴定意见书作出的意见。因此，武汉大学中南医院法医司法鉴定所在鉴定程序上并未违反法律规定，也不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，其鉴定意见书应作为本案定案的依据。故安徽省妇幼保健院上诉主张应对张晓叁、王培培承担60%的赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3741元，由安徽省妇幼保健院负担。 本判决为终审判决。 审判长  佘敦华 审判员  王政文 审判员  刘松柏 二〇二〇年二月二十五日 书记员  席 娅 附本案适用的法律条款： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。