吉林省珲春市人民法院   行政判决书   （2020）吉2404行初3号   原告：温桂娟，女，1967年8月5日出生，住珲春市。   委托诉讼代理人：储玉坤（系温桂娟儿子），男，1990年4月8日生，汉族，住珲春市。   被告：珲春市医疗保险经办中心，住所地珲春市龙源东街1066号。   法定代表人：郎惠丽，主任。   委托诉讼代理人：赵超，吉林何晓明律师事务所律师。   第三人：中国人寿保险股份有限公司珲春支公司，住所地珲春市靖和街。   法定代表人：**，经理。   委托诉讼代理人：马亮。   原告温桂娟要求被告珲春市医疗保险经办中心履行审核支付新型农村合作医疗保险待遇，于2020年1月6日向本院提起行政诉讼。本院于2020年1月6日受理后依法由审判员赵强适用简易程序公开开庭进行了审理。原告温桂娟的委托诉讼代理人储玉坤，被告珲春市医疗保险经办中心（以下简称医保经办中心）的出庭负责人郎惠丽及委托诉讼代理人赵超，第三人中国人寿保险股份有限公司珲春支公司（珲春人寿保险公司）的委托诉讼代理人马亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   2019年9月29日，第三人珲春人寿保险公司针对原告温桂娟作出《新农合意外伤害保险拒赔通知书》，通知书载明:经查勘，新农合意外伤害保险第201922101784400002896号保单（报案号2019222404784026）项下的赔偿申请，按照法律法规和保险合同的规定，不属于保险责任赔偿范围。   原告温桂娟诉称，判令撤销保险公司作出的不予赔付决定，判决被告审核支付新农合意外伤害保险法定义务。事实和理由：原告为参合农民，参加2019年新农合意外伤害保险。2019年9月4日，原告骑行电动车在珲春市板石镇与新农村交叉路口处（板石小学附近）不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折、左侧肋骨7处骨折，当天即申请理赔报案。次日，保险公司理赔员工前往原告所住医院进行调查核实。至9月18日，住院治疗费用共计30112.99元。9月29日，原告向保险公司申请理赔，保险公司收到原告理赔材料后，称原告无驾驶证、行驶证骑行电动车，拒绝按照补偿比例标准进行理赔。同年11月2日，原告以本案第三人珲春人寿保险公司为被告向珲春市人民法院提起民事诉讼。12月11日，珲春市人民法院作出(2019)吉2404民初3058号民事裁定书，以原告应当申请行政复议或行政诉讼为由裁定驳回原告的起诉。原告认为，目前我国法律规定无相关的明文规定驾驶电动车必须取得驾驶证、行驶证。其次，电动车是否属于机动车辆属性不在社会大众的一般认知范围，原告不存在无证驾驶的主观故意和过失。因此，理应按照正常比例标准进行理赔，但被告拒不履行支付职责。为此特人民法院提起行政诉讼，请维护原告合法权益。   原告向本院提交《市场监督总局、工业和信息化部、公安部关于加强电动自行车国家标准实施监督的意见》（国市监标创[2019]53号）一份，证明上述文件于2018年5月15日发布，将于2019年4月15日实施。文件中写的很清楚，是否需要行驶证、驾驶证应该由省里面制定规章或者是规范性文件，但目前我省并没有相关规定，在新标准实施前在用的既不符合旧标准，也不符合新标准的电动自行车设置过渡期，发放临时号牌。原告驾驶的电动车不是机动车，不需要驾驶证和行驶证。   被告对上述文件没有异议，认为该文件是对电动自行车进行规范的文件，原告没有证据证明其骑行的是电动自行车。而且按照上述文件，如果属于电动自行车就需要进行登记，因为原告没有进行登记，我们认为原告的车辆就是机动车。并且原告当时申请理赔时，第三人要求原告出具合格证，原告称合格证已经丢失，第三人要求原告对车辆进行鉴定时，原告拒不配合。   第三人质证意见为，电动自行车要有脚蹬，而原告的车辆是电动踏板，重量和速度都超过标准，属于机动车。   本院认为，上述文件系加强电动自行车国家标准实施监督的意见，原告驾驶的电动车是否为电动自行车范畴尚不明确，故对于原告的证明目的本院不予采纳。   被告医保经办中心辩称，原告的诉讼请求不能成立，理由如下：一、答辩人珲春医保中心作为珲春市医疗保障局直属事业单位，系独立法人单位，必须受上级人民政府主管部门业务指导或领导。1、2017年，吉林省卫生和计划生育委员会作为投保人与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司作为保险人签订了《2017-2019年度吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合同》及《补充合同》。该《补充合同》第二条,意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接导致身体受到的伤害。在保险期间内，被保险人因遭受无责任人的意外伤害首次在新农合定点医疗机构诊疗,对被保险人在住院期间实际发生的，符合新农合用药、诊疗和卫生材料目录内的医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。第五条，保险人可根据甲方的诊疗数据,通过自有智能审核系统对大病保险及意外伤害保险进行强化审核，甲方认可乙方的审核结果。第六条，参合人员发生意外伤害事故应在三个工作日内通过乙方报案电话95518（人保)、95519（国寿)通知乙方（保险人)，也可向乙方当地分支机构的大病保险服务窗口或电话报案,甲乙双方及所有分支机构均有义务向参合农民宣传本条内容。第八条，甲方（投保人）负责向省内各级新农合管理经办机构、定点医疗机构发布通知,要求省内各级新农合管理经办机构、定点医疗机构配合乙方人员进行医疗调查。如乙方调查确定属除外责任的事故，直接予以拒付，并在系统中进行标注，患者因同次事故二次就医时甲方也予以拒付。2、2017年10月26日，吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司联合发布吉卫联发〔2017〕95号文件《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》，（二）补偿范围。按照法律、法规和相关政策规定,并根据省卫生计生委与保险公司的合同约定，保险公司不承担参合农民因下列原因的费用:8、违法、违规驾驶机动车造成的意外事故。包括酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等导致意外事故。该文件进一步明确了补偿程序:（一)报案;（二）查勘。保险公司根据查勘意见，符合保险公司补偿范围的,按政策给予报销补偿;调查后属于保险公司不予补偿范围的，由保险公司出具《新农合意外伤害保险拒赔通知书》予以拒赔，并退回资料。（三）补偿。省内住院的，定点医疗机构在收到保险公司出具的查勘意见后,对属于保险公司报销范围的意外伤害要予以即时结报。3、2019年03月29日，吉林省医疗保障局、吉林省财政厅联合发布吉医保联〔2019〕4号文件《关于做好2019年吉林省农村居民参加意外伤害保险工作的通知》，该文件要求，一、2019年（新农合）意外伤害保险缴费标准为每人每年25元，从当年各统筹地区原新农合基金收入中提取;二、对参合农民在治疗期间实际发生的，符合城乡基本医疗保险药品、诊疗及医用耗材目录内的医疗费用,经核实确认后，由承保的商业保险公司按正常疾病报标准予以报销;三、各级医疗保障行政部门、原新农合管理经办机构要切实加强(新农合）意外伤害保险运行监管,做好政策宣传解读,扩大参合农民以及社会对意外伤害保险政策知晓率。4、珲春市医疗保障局作为珲春政府工作部门，应听命于上级政府的领导，应执行上级政府发布文件。依据《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》第66条第2款之规定,自治州、县、自治县、市、市辖区的人民政府的各工作部门受人民政府统一领导,并且依照法律或者行政法规的规定受上级人民政府主管部门的业务指导或者领导。   二、答辩人珲春医保中心已经足额将珲春辖区2019年(新农合）意外伤害保险缴费标准包括原告温桂娟每人每年25元交纳给第三人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司,并尽到了宣传义务,答辩人不存在任何过错。   三、原告温桂娟受伤当日就向第三人中国人寿保险股份有限公司珲春支公司报案。该公司要求原告提供电动车合格证,原告称车辆合格证已丢失。经走访询问原告购买电动车重量超过40公斤，时速超过20公里，应属于机动车范畴，按照道路交通安全法19条，驾驶机动车,应当依法取得机动车驾驶证。现原告未取得合法有效机动车驾驶证,故第三人依据上述合同及文件要求,向原告作出了《新农合意外伤害保险拒赔偿通知书》。   综上，根据《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》、《道路交通安全法》等相关法律规定，原告的诉讼请求不能成立，请求人民法院查清事实，依法驳回其诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。   被告医保经办中心向本院提交了以下证据、依据：   1.2017-2019年度吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合同的补充合同一份。补充合同中的第五条，吉林省卫生和计划生育委员会将大病保险及意外伤害保险的审核义务交给了中国人寿保险公司进行审核，并且吉林省卫生和计划生育委员会认可中国人寿保险公司的审查结果。因此，本案被告对意外伤害保险没有审核义务。   经质证，原告与第三人对该证据无异议，本院予以确认。   2.《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》（吉卫联发[2017]95号）文件。该文件补偿范围中明确规定“违法、违规驾驶机动车造成的意外事故。包括酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车导致意外事故”保险公司不承担产生的费用。同时也规定了申请补偿的流程。   经质证，原告与第三人对上述文件无异议，本院予以确认。   3.《关于做好2019年吉林省农村居民参加意外伤害保险工作的通知》（吉卫保联[2019]4号）文件。证明原告是2019年新农合参保人员，被告已按约定将相关保险费交付给珲春人寿保险公司，农民因遭受无责任的意外伤害保险，由保险公司进行审核确定后，进行报销。同时也进一步证明由保险公司来负责审核并依法予以报销。   经质证，原告与第三人对上述文件无异议，本院予以确认。   4.珲春农村商业银行出具体电汇凭证两份，证明被告已经按照要求向保险公司足额缴纳了保险费。按照《合同法》第402条的规定，实际上是被告与保险公司形成了委托合同关系，已经向原告披露了保险公司，应当是原告与保险公司形成了意外保险合同关系。   经质证，原告对上述证据真实性无异议，但认为无法证明行政职权已经转移。   第三人对上述证据无异议。   本院认为，上述证据与本案无关联性，本院不予采纳。   5.原告的电动车照片3张、《关于电动摩托车相关标准实施事项的通知》（国标委工-[2019]98号）文件、《电动摩托车和电动轻便摩托车通用技术条件GB/T24158―2009》。证明经第三人珲春人寿保险公司审核，原告驾驶的新大洲牌电动车属于机动车范围，既然是机动车就不符合吉卫联发[2017]95号文件中的理赔条件，不应理赔。   经质证，原告对上述证据的证明问题有意见。认为先目前我国法律行政法规部门规章，无相关的明文规定骑行电动车必须取得驾驶证、行驶证。原告的车辆应该叫电动自行车，不属于电动摩托车，这个电动自行车也不需要驾照。对于电动车是否属于机动车属性，不在社会大众的一般认知范围，机动车属性需经过鉴定机构的鉴定才能确定，超出了普通社会大众正常认知范围，而且原告骑行电动车的范围仅限于生活，农业生产的有限半径。亦没有追逐竞技、醉酒从事经营等行为，因此原告不存在无证驾驶的主观故意和过失。原告向珲春市公安局申请政府信息公开，问我这个车属不属于电动车，需不需要驾驶证和行驶证，珲春市公安局给我答复的是不确定。   第三人对上述证据无异议。   本院对上述证据真实性予以采信，对上述证据不具有证明原告所驾驶的电动车为机动车的证明力，故对证明目的不予采纳。   6.《中国人寿新农合意外伤害保险调查核实表》、《新农合意外伤害保险拒赔通知书》，证明第三人珲春人寿保险公司按照文件与合同的要求对原告的意外伤害进行了查勘，原告驾驶的车辆超重超速，需要其提供驾驶证和行驶证，原告不予配合。据此，第三人作出的拒赔通知，程序合法，适用法律正确。   经质证，原告与第三人对上述证据没有异议，本院予以确认。   第三人珲春人寿保险公司向本院提交的《2019吉林省新农合意外伤害保险合同》，证明由中国人寿保险公司对被保险人发生的事故进行审核，作出理赔或拒赔的通知。   原、被告对该证据无异议，本院予以确认。   第三人珲春人寿保险公司未作答辩。   经审理查明，原告缴纳了2019年度新农合医疗保险。2019年9月4日，原告骑行电动车在珲春市板石镇与新农村交叉路口处（板石小学附近）不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折、肋骨多发骨折，当天向第三人提出报销医疗费申请。经第三人调查核实，调查经过为：原告所骑的踏板类电动车无脚蹬，没有上牌照，时速与重量超过国家相关规定，需要驾驶证、行驶证。调查结论为：无有效驾驶证、行驶证。并于2019年9月29日对原告作出《新农合意外伤害保险拒赔通知书》。   2017年6月，省卫计委与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签订“2017-2019年度吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合作协议”省卫计委为投保人，保险公司为保险人，参合农民为被保险人，统一向保险公司投保新农合大病保险及意外伤害保险。双方签订的“2017-2019年度吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合同的补充合同”中的第五条约定，乙方（人寿保险公司）可根据甲方（吉林省卫生和计划生育委员会）的诊疗数据，通过自有智能审核系统（必须使用甲方确认的审核字典）对大病保险及意外伤害保险进行强化审核，甲方认可乙方的审核结果。2019年2月，甲方吉林省医疗保障局与乙方中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签订《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》约定“在保险期间，乙方依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生的补偿责任”。2017年10月26日，吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司联合下发吉卫联发[2017]95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》第二部分补偿范围明确：按照法律法规和相关政策规定，并根据省卫计委与保险公司的合同规定，保险公司不承担参合农民因以下原因产生的费用：8.违法、违规驾驶机动车造成意外事故。包括酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等导致意外事故。   本院认为，一、关于本案诉讼主体问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定“国家设立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗管理办法由国务院规定。”第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第五款的规定“行政机关委托的组织所作的行政行为，委托的行政机关是被告”。被告委托第三人对参合农民意外伤害情况进行调查并办理支付事宜，属行政委托行为，第三人拒绝给付的行为，应视为被告作出的行政行为。《中华人民共和国社会保险法》第八十三条规定“个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。”被告医保经办中心系新型农村合作医疗基金管理经办机构，具有独立的事业法人资格，审核并补偿参合（保）农民的医疗费用属其法定职责，具有行政诉讼主体资格，是本案的适格被告。   二、关于本案第三人珲春人寿保险公司针对原告温桂娟作出“新农合意外伤害保险拒赔通知书”是否应予撤销的问题。   本院认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第（三）项规定：“机动车是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆”。第（四）项规定：“非机动车是指以人力或者畜力驱动，上道路行驶的交通工具，以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。”根据公安部发布的《机动车驾驶证申领和使用规定》第七条规定“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”第八条规定“机动车驾驶人准予驾驶的车型顺序依次分为：大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车、普通三轮摩托车、普通二轮摩托车、轻便摩托车、轮式自行机械车、无轨电车和有轨电车。”综上以上法律规定，判断温桂娟驾驶涉案电动车是否需要驾驶证，应对其所驾驶的电动车是否属于机动车予以确认。本案中，第三人珲春人寿保险公司在《中国人寿新农合意外伤害保险调查核实表》中认定“出险人所骑的踏板类电动车无脚蹬，没有上牌照，时速与重量超过国家相关规定，需要驾驶证、行驶证。”但未提供相关证据予以证明上述调查结论，且在《中国人寿新农合意外伤害保险调查核实表》及《新农合意外伤害保险拒赔通知书》没有明确认定原告所驾驶的车辆为机动车辆。故本院认为，第三人对温桂娟作出的《新农合意外伤害保险拒赔通知书》主要证据明显不足，应予撤销。   综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第七十二条的规定，判决如下：   一、撤销第三人中国人寿保险股份有限公司珲春支公司于2019年9月29日对温桂娟作出的《新农合意外伤害保险拒赔通知书》。   二、被告珲春市医疗保险经办中心在本判决生效后十日内重新对温桂娟的新农合意外伤害保险理赔申请进行审核。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。   审判员 赵强     二〇二〇年二月九日   书记员 孙丹