山东省临沂市罗庄区人民法院 行 政 判 决 书 (2019)鲁1311行初68号 原告：石增才，男，1952年6月18日出生，汉族，住临沂市罗庄区。 法定代理人：密某，女，1953年11月9日出生，汉族，住临沂市罗庄区，系石增才之妻。 委托诉讼代理人：石运东，男，1979年6月7日出生，汉族，住临沂市罗庄区，系石增才之子。 委托诉讼代理人：郭阳芹，临沂兰山半程法律服务所法律工作者。 被告：临沂市罗庄区医疗保障局，住所地临沂市罗庄区财税大厦6楼。 法定代表人：王铁骊，局长。 委托诉讼代理人：于永常，男，该局工作人员。 委托诉讼代理人：文茂华，山东铭星律师事务所律师。 原告石增才诉被告临沂市罗庄区医疗保障局（以下简称罗庄区医保局）不予报销新农合医疗费用一案，于2019年8月16日向本院提起行政诉讼。本院于2019年8月23日立案后，于2019年8月27日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年9月24日公开开庭审理了本案。原告石增才的委托诉讼代理人石运东、郭阳芹，被告罗庄区医保局的委托诉讼代理人于永常、文茂华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 石增才诉称，2018年8月27日11时30分许，石增才骑二轮电动自行车途经××路时意外摔伤，导致石增才当场昏迷，周围群众报警，石增才当日被送往罗庄区人民医院住院治疗。石增才因伤情严重于2018年10月22日经罗庄区人民医院诊断并建议转到山东中医药大学附属医院就诊治疗，病情稳定后又于2018年11月16日再次转入罗庄区人民医院，于2018年12月3日出院。因石增才完全丧失劳动能力，其家属一直忙于护理，直至2019年8月初其子女到医院报销，被罗庄医保局新农合办公室告知跨年度不予报销住院医疗费用。石增才子女从未听说过新农合报销还有时间限制，也不了解新农合的报销流程。石增才参保新农合，罗庄医保局应按规定核定石增才的新农合保险待遇并向石增才支付。跨了年度，并不必然导致石增才享受医疗保险待遇权利的丧失和罗庄医保局履行报销相关医疗费用义务的中断。罗庄医保局以超过报销期限为由拒绝支付新农合医疗保险待遇没有法律依据，其拒绝支付行为构成行政不作为。为维护石增才的合法权益，特诉至法院，请求：依法判令罗庄医保局向石增才履行法定职责，给付新农合报销待遇。 石增才向本院提交了以下证据：证据1.石增才的身份证复印件，证明其诉讼主体资格；证据2.前盛庄社区居委会出具的证明，证明石增才已参保2018年新农合；证据3.盛庄派出所出具的报案登记证明，证明石增才摔伤的事实；证据4.照片一份，为石增才受伤时的现场照片，证明石增才摔伤的事实；证据5.罗庄区人民医院诊断证明书，证明石增才的伤情诊断情况；证据6.山东中医药大学附属医院诊断证明，证明石增才的伤情诊断情况；证据7.医疗费单据，证明石增才住院花费情况；证据8.网页截图复印件，证明罗庄医保局的法人登记情况；证据9.司法鉴定意见书及发票，证明石增才伤情构成一级伤残，完全护理依赖；证据10.住院病历一宗，证明石增才的住院治疗情况，最后一次住院时间是2018年12月，三次住院呈连续状态；证据11.用药清单一宗，证明石增才住院用药情况；证据12.2019年8月9日石运东与罗庄医保局工作人员的谈话录音一份，证明罗庄医保局拒绝履行法定职责；证据13.（2019）鲁1311民初589号民事调解书，证明石增才受伤原因无法查清，不属于第三者侵权。证据14.庭后提供2019年12月7日石运东与临沂市医保局工作人员的通话录音一份，证明临沂市医保局称医保报销跨年度不是问题。 罗庄医保局辩称，一、诉状中事实与理由部分明确石增才于2018年12月3日出院，但直至2019年8月初才到罗庄医保局报销。《临沂市居民基本医疗保险办法》第二十三条第二款规定，参保居民在不具备即时结算功能的定点医疗机构就医（含异地就医）发生的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地经办机构办理审核报销手续，最迟应于次年2月底以前上报，逾期不再办理。石增才未在2019年2月底前办理报销手续，违反了《临沂市居民基本医疗保险办法》的规定，石增才的医疗费不应再予报销，罗庄医保局履行法定的职责义务，不存在过错；二、石增才是2018年8月27日驾驶电动车在××路的施工路段受伤，存在第三人侵权，不属于《临沂市居民基本医疗保险办法》的报销范围，不应由罗庄医保局支付。综上，石增才的诉讼请求无事实与法律依据，罗庄医保局根据法律法规及政策、按照法定职责履行行政义务，不存在违法行为，请依法驳回石增才的诉讼请求。 罗庄医保局向本院提交了以下证据：证据1.临沂市人民政府办公室《关于印发临沂市居民基本医疗保险办法的通知》（临政办发[2017]17号），证明石增才的报销行为不符合报销条件，违反第二十三条第二款、第二十五条等规定，罗庄医保局的行为并没有侵犯石增才的合法权益；证据2.罗庄医保局关于对石增才申请居民医保报销申请时间的说明，证明石增才于2019年8月份才到罗庄医保局申请报销，除去第三人侵权外，石增才的报销时间超过了《临沂市居民基本医疗保险办法》的相关规定；证据3.（2019）鲁1311民初589号民事裁定书，证明石增才向案外人主张过相关权益，其损失已经得到案外人的赔偿，存在第三人侵权，不属于医疗报销范围；证据4.庭后提交罗庄区人民医院入院病人外伤原因及责任证明，其中外伤原因处载明石增才撞到施工工地的钢管上，证明石增才受伤是第三人侵权造成的。 本院依罗庄区医保局申请调取了以下证据：临沂市罗庄区人民法院（2019）鲁1311民初589号卷宗。 经庭审质证，对石增才提供的证据，罗庄医保局质证意见为：对证据1—2无异议；对证据3有异议，该证明无法显示具体的报警过程；对证据4有异议，该照片显示事发地点为施工路段，石增才在（2019）鲁1311民初589号案件中的诉讼行为可以证实石增才的受伤与案外人的施工行为有关，存在第三人侵权，不属于罗庄医保局报销范围；对证据5—8的真实性无异议，但不属于罗庄医保局的报销范围；对证据9有异议，与本案不具有关联性；对证据10无异议，病历显示石增才的住院终结时间为2018年12月3日；对证据11无异议；对证据12有异议，录音系石增才方私自录制，不符合证据形式，不能作为证据采信；对证据13的真实性无异议，该证据证明石增才的受伤存在第三人侵权，虽然调解书记载补偿、残疾赔偿金等字眼，但可以证实案外人存在过错，否则不应对石增才进行赔偿；对证据14有异议，跨年度报销只能到2019年2月底，且因第三人侵权原因不能报销。 对罗庄医保局提供的证据，石增才质证意见为：对证据1的真实性无异议，但对证明内容有异议，《临沂市居民基本医疗保险办法》不能作为罗庄医保局不履行报销职责的依据，该办法属于地方行政规范文件，其中第二十三条第二款关于“参保居民最迟应于次年2月底上报”的规定，限制了行政相对人报销的权利，不符合上位法的相关规定，不能作为认定涉案行政行为合法的依据；对证据2有异议，该说明是由罗庄医保局工作人员出具，且工作人员未到庭接受质询，该说明不能作为认定案件事实的依据；对证据3的真实性无异议，但对证明问题有异议，该裁定书可以证明因无法查清石增才受伤原因，案外人自愿补偿伤残赔偿金、护理依赖费用，与本案的医疗费用没有关联；对证据4有异议，该证据属于石增才家属的单方陈述，不能对抗公安机关的证明和法院的调解书，不能证实石增才受伤属于第三人侵权。 对本院依申请调取的证据，罗庄医保局质证意见为：诉状中写明石增才撞到案外人的钢管上受伤，属于自认行为。卷宗中的照片、录像、证人证言证明石增才通过施工现场时门处于开放状态，案外人对石增才的受伤存在管理过错。结合石增才与案外人达成的民事调解书、石增才在本案中提交的盛庄派出所证明，可以证实本案存在第三人侵权；石增才质证意见为：因法院无法查清受伤事实，石增才伤情较重，对方当事人出于人道主义给予部分补偿。 本院对上述证据认证如下：1.石增才提供的证据1—2，罗庄医保局无异议，本院对其证明效力予以确认；2.石增才提供的证据3—4，报案登记证明、照片一份，证明加盖盛庄派出所公章，两份证据相互印证，可以证明石增才摔倒受伤的事实，本院对该部分事实予以认定；3.石增才提供的证据5—8，罗庄医保局无异议，且与本案具有关联性，本院对其证明效力予以确认；4.石增才提供的证据9，司法鉴定书及发票，与本案不具有关联性，本院对其证明效力不予确认；5.石增才提供的证据10—11，住院病历、用药清单，罗庄医保局无异议，本院对其证明效力予以确认；6.石增才提供的证据12，罗庄医保局在庭审中自认因超过报销期限不予办理石增才报销业务，与该份录音所证明的问题一致，本院对该部分事实予以认定；7.石增才提供的证据13，（2019）鲁1311民初589号民事调解书，无法证明石增才受伤是否存在第三人侵权，但能够证明案外人对石增才的损失进行补偿的情况，本院对该部分事实予以认定；8.石增才提供的证据14，该录音无法证明石增才符合医保报销的条件，本院对其证明效力不予确认；9.罗庄医保局提供的证据1，临沂市人民政府办公室《关于印发临沂市居民基本医疗保险办法的通知》（临政办发[2017]17号），该办法属于地方规范性文件，本院对其证明效力予以确认；10.罗庄医保局提供的证据2,罗庄医保局关于对石增才申请居民医保报销申请时间的说明，该说明中陈述的罗庄医保局因超期拒绝报销的事实与庭审当中双方认可的事实一致，本院对该部分事实予以认定；11.罗庄医保局提供的证据3，（2019）鲁1311民初589号民事裁定书，无法证明石增才受伤是否存在第三人侵权，但能够证明石增才撤回对案外人起诉的情况，本院对该部分事实予以认定；12.罗庄医保局提供的证据4，罗庄区人民医院入院病人外伤原因及责任证明，因提交时间已超过举证期限，本院对该份证据不予认定。 经审理查明，2018年8月27日中午，石增才骑电动自行车途经临沂帝成建筑工程有限公司在罗庄双月园北路直线供热工程施工地段南侧时，从车上摔下受伤。12时10分许，有群众拨打报警电话，处警到达现场后，石增才已被120救护车送往罗庄区人民医院，经诊断为特重型颅脑损伤等。2018年10月22日，石增才因伤情严重经罗庄区人民医院诊断并建议转到山东中医药大学附属医院就诊治疗，2018年11月16日，石增才病情稳定后再次转入罗庄区人民医院，于2018年12月3日出院。住院期间，石增才共支出医疗费45万余元。 2019年1月17日，石增才将临沂蓝天热力有限公司、临沂帝成建筑工程有限公司诉至本院，以施工现场无安全保护措施导致石增才撞到钢管上受伤为由，要求两公司赔偿经济损失468492元。2019年6月5日，经石增才申请，本院准许其撤回对临沂蓝天热力有限公司的起诉。同日，经本院调解，石增才与临沂帝成建筑工程有限公司达成一致协议，主要内容为：因无法查清石增才受伤的原因，临沂帝成建筑工程有限公司自愿一次性补偿石增才伤残赔偿金、护理依赖费等经济损失31万元，于2019年6月12日前支付。石增才已收到该补偿款。 另查明，2017年12月，石增才在前盛庄社区购买新农合保险，该保险于2018年生效。石增才于2018年12月3日出院时，未使用医保即时报销。2019年8月份，石增才之子石运东到罗庄医保局申请办理新农合报销时，该局工作人员以超出报销期限为由拒绝其报销申请。石增才认为罗庄医保局拒绝新农合报销构成行政不作为，特诉至法院。 本院认为，罗庄医保局具有办理辖区内居民医疗保险待遇的法定职责，是本案的适格被告。本案的主要争议焦点为：石增才要求罗庄医保局履行新农合报销职责的理由是否成立？根据《临沂市居民基本医疗保险办法》第二十三条第二款规定，参保居民在不具备即时结算功能的定点医疗机构就医（含异地就医）发生的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地经办机构办理审核报销手续，最迟应于次年2月底以前上报，逾期不再办理。石增才于2018年12月3日出院即治疗终结，应于2019年2月底以前办理审核报销手续，但其直到2019年8月份才提出申请，已超过上述办法规定的报销期限。另根据《临沂市居民基本医疗保险办法》第二十五条规定，参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提交公安交警、单位或村（居）委会等出具的证明材料。经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准报销，基本医疗保险年度最高支付5万元。石增才主张其所受意外伤害不属于第三人侵权，但在申请医保报销时未能提交上述办法规定的证明材料，故其申请不符合报销条件。综上，石增才申请罗庄医保局履行新农合报销职责的理由不成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决如下： 驳回原告石增才的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告石增才负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 长  王文文 人民陪审员  侯素霞 人民陪审员  李金坡 二〇二〇年二月三日 书 记 员  宋祥烨