四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终244号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司，地址四川省成都市高新区天府大道北段1288号泰达时代中心1栋2单元4、5楼，1栋103、104、105号商铺。 负责人：范丹彦，经理。 委托诉讼代理人：秦新高，四川协州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：朱继芳，女，1945年12月22日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：彭兴伟，宜宾市南溪区衡心法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：徐智，男，1994年4月30日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司（以下简称平安财保锦城支公司）因与被上诉人朱继芳、徐智机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市南溪区人民法院（2019）川1503民初1817号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安财保锦城支公司向本院上诉请求：1.改判平安财保锦城支公司不承担宜宾市南溪区中医院门诊医疗费2394.18元；2.改判从平安财保锦城支公司应支付的医疗费中扣减非基本医疗保险用药27843.75元，即（188019.15-2394.18）×15%；3.朱继芳、徐智承担本案二审诉讼费用。事实和理由：1.朱继芳一审中未提供门诊病历证明宜宾市南溪区中医院门诊医疗费2394.18元与本次事故有关，也未提供医疗费发票，该笔费用不应支持；2.朱继芳自身患有低蛋白血症，其外购用药的人血白蛋白3880元系用于治疗该疾病，与本次交通事故无关，该费用不属于保险责任，且依据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条规定，平安财保锦城支公司在本案中主张扣减15%的非医保费用客观、合理。 朱继芳辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。主要理由：1.宜宾市南溪区中医院医疗费用是朱继芳受伤后实际客观产生，一审中提供了证据予以佐证；2.扣除15%的自费药没有法律依据，平安财保锦城支公司没有证据证明应该扣除的自费药金额。 徐智未提出答辩意见。 朱继芳向一审法院起诉请求：1.判令徐智、平安财保锦城支公司赔偿朱继芳医疗费、护理费、住院生活补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金、后续医疗费、护理依赖费、鉴定费、交通费、营养费、轮椅费共计239293.75元；2.本案诉讼费由徐智、平安财保锦城支公司承担。 一审法院认定事实：2019年6月6日8时57分许，徐智驾驶川Ｑ×××××小轿车从宜宾市南溪区南溪街道往宜宾市方向行驶至省道307线177ＫＭ＋950Ｍ处，与从南往北横过公路的行人朱继芳相撞，造成朱继芳受伤的交通事故。 本次事故经宜宾市公安局南溪区分局交通管理大队第511522120190000075号《道路交通事故认定书》认定：徐智承担事故主要责任，朱继芳承担事故次要责任。 朱继芳2019年6月6日受伤后被立即送往宜宾市南溪区中医医院治疗，产生门诊费2807.59元，后转入宜宾市第二人民医院住院治疗30天，产生医疗费155875.02元、外购人血白蛋白（票据5张）及药品费（票据2张）4223元，2019年7月6日转入宜宾南山医院继续住院治疗38天，产生医疗费25279.54元，于2019年8月12日出院，出院医嘱：1.自动出院、院外继续治疗；2.注意休息疗养、加强营养；3.患肢继续功能锻炼、避免负重、每月复查X片一次至骨折愈合；4.右肱骨头后期坏死局部疼痛功能受限手术治疗可能；5.骨折完全愈合、功能恢复良好后建议取除内固定物。共计产生医疗费188185.15元（其中平安财保锦城支公司垫付10000元，徐智垫付26900元）。 经朱继芳申请，双方共同确定鉴定机构，一审法院委托四川临港司法鉴定所对朱继芳的伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度、护理时限进行了鉴定。2019年10月8日，该鉴定所的鉴定意见为：1.朱继芳因交通事故致T5、T8、T12、L1椎体（共四个椎体）压缩性骨折，鉴定为九级伤残；右肱骨外科颈粉碎性骨折，现遗留右肩关节功能丧失58%，鉴定为九级伤残；右胫骨下段粉碎性骨折，右腓骨多段骨折（下段、外踝），现遗留右踝关节功能丧失86%，鉴定为九级伤残；骨盆多处骨折，畸形愈合，鉴定为十级伤残；右膝多发韧带损伤，右膝半月板损伤，右膝关节血肿，现遗留右膝关节功能丧失42%，鉴定为十级伤残；2.朱继芳行康复治疗、复查X线片及右肱骨外科颈骨折及右胫骨下段骨折内固定物取除术之后续医疗费用，累计约需人民币贰万肆仟肆佰圆；3.朱继芳属部分护理依赖；4.朱继芳护理期为约365日（自受伤之日开始计算）。为此产生鉴定费3400元。 朱继芳的户籍登记为四川省宜宾市南溪区，系城镇居民家庭户。 另查明，徐智驾驶自有的川Ｑ×××××小轿车在平安财保锦城支公司投保了交强险和商业险（三者险1000000元，含不计免赔），本次事故发生在保险期限内。 一审法院认为，行为人因为过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本次交通事故经交通管理部门认定由徐智承担事故主要责任、朱继芳承担事故次要责任，该事故认定程序合法，且与本案具有关联性，依法予以采信。徐智承担本次事故主要责任，故应由其承担相应的赔偿责任。徐智为本案肇事车辆在平安财保锦城支公司投保了交强险、第三者责任险，事故发生于保险有效期限内，平安财保锦城支公司应当在保险范围内承担保险赔付责任。平安财保锦城支公司辩称扣减25%的自费药部分，因其未提供相应证据予以证实，依法不予采信。平安财保锦城支公司辩称朱继芳的伤残等级、续医费和护理依赖程度鉴定不客观，因其未提供相应证据予以证实，依法不予采信。外购人血白蛋白及住院期间外购药品，系治疗过程中必要的治疗费用，且有正式票据予以证实，依法予以认可。出院后外购药品应包含在续医费中，成都擎浩医院管理有限公司的陪护费应包含在护理费中，朱继芳的主张属重复计算，依法不予支持。轮椅费无票据、无相关配置部门配置意见，依法不予支持。鉴定费是查明本次事故损失的必要开支，故应由平安财保锦城支公司在赔付限额内承担。 朱继芳的损失，确认如下：1.医疗费188185.15元+24400元（续医费）=212585.15元；2.住院伙食补助费2040元（住院天数68天×30元/天）；3.营养费760元（38天×20元/天）；4.护理费6800元（住院68天×100元/天）；5.残疾赔偿金47831.04元（对朱继芳的该项主张予以确认）；6.精神损害抚慰金10000元；7.后续护理费14850元（[365天-68天]×100元/天×50%）；8.交通费500元（酌情支持），以上各项损失合计295366.19元，其中，第1-3项的215385.15元系医疗费用赔偿限额范围内的损失，应当由平安财保锦城支公司在交强险范围赔偿10000元，对超出交强险的205385.15元，根据事故责任分摊，由平安财保锦城支公司在商业险范围内赔偿80%即164308.12元，其余部分由朱继芳自行承担；第4-8项费用79981.04元系伤残赔偿限额范围内的损失，应由平安财保锦城支公司在交强险范围赔偿。为减少诉累，对平安财保锦城支公司为朱继芳垫付的医疗费10000元及徐智为朱继芳垫付的医疗费、护理费等26900元，在本案中一并予以处理，扣减后由保险公司直接支付给当事人。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司在本判决生效后十日内赔偿朱继芳的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续护理费、交通费合计217389.16元；二、中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司在本判决生效后十日内支付徐智垫付费用26900元；三、驳回朱继芳的其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5442元，依法减半收取计2721元（朱继芳已预交），由徐智承担2000元，直接支付给朱继芳，朱继芳承担721元。本案鉴定费3400元，由中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司承担，直接支付给朱继芳。 二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院综合双方的诉辩意见，归纳二审争议焦点为：1.宜宾市南溪区中医医院的门诊费是否应当扣除；2.是否应当在医疗费中按15%的比例扣减非基本医疗保险用药。 针对争议焦点一，本院认为不应当扣除宜宾市南溪区中医医院的门诊费用。朱继芳受伤后即被送往该院治疗，结合票据上显示时间为6月6日，所挂的科室也是骨伤科，足以令人相信该票据上的治疗费用系交通事故产生的。平安财保锦城支公司认为该医疗费不是交通事故产生，并没有提交相应证据证明，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，应承担举证不能的不利后果。 针对本案的争议焦点二，本院认为非基本医疗保险用药费用不应予扣除。本案中，是否存在非基本医疗保险用药，非基本医疗保险用药有哪些，根据举证责任的分配，应由保险人平安财保锦城支公司承担举证责任，但平安财保锦城支公司二审中陈述，主张扣除15%的自费药系参照相关规定来主张，并无相应的证据予以证明；另根据保险条款的属性来看，扣除非基本医疗保险用药部分费用的约定系属于减轻保险人责任的保险条款，保险人应就相应的责任条款向投保人予以交付，并进行了提示和明确说明义务承担举证责任，平安财保锦城支公司亦未就相应条款是否向投保人尽到提示和明确说明义务提供相应的证据予以证明。 综上所述，平安财保锦城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费556元，由中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王付兵 审判员  张力骁 审判员  陈 曦 二〇二〇年二月二十四日 书记员  陈河潘