河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终20号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地河南省濮阳市金堤中路633号。负责人：韩勇军，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭亚杰，河南濮水律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：侯天昊，男，2017年6月7日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。法定代理人：侯树刚（侯天昊之父），男，1974年9月28日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：吴方勇，河南飞鸿律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司（以下简称人寿保险濮阳公司）因与被上诉人侯天昊人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳市华龙区人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫0902民初8744号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险濮阳公司委托诉讼代理人郭亚杰，被上诉人侯天昊法定代理人侯树刚、委托诉讼代理人吴方勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险濮阳公司上诉请求：撤销一审法院（2019）豫0902民初8744号民事判决，改判人寿保险濮阳公司赔付侯天昊202,778元。事实和理由：一审中侯天昊提交的住院期间用药情况，其中有部分药物属于非医保用药，根据合同约定，人寿保险濮阳公司不应承担非医保用药，一审认定事实不清，应当依法改判。侯天昊答辩称，保险合同约定，在保险期间内，被保险人因疾病住院期间实际发生并支付的医疗必需且合理的费用，包括药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用，均属于保险合同约定应当理赔的住院医疗费用保险金范畴之列，保险合同并不存在非医保用药不予理赔的约定。侯天昊有社会基本医疗保险，已经扣除报销部分，故一审认定正确，应当予以维持。侯天昊向一审法院起诉请求：人寿保险濮阳公司赔偿保险金245,473.88元、转诊费8,000元，合计253,473.88元（扣除10,000元免赔额），并负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年9月15日，侯天昊父亲侯树刚为其在人寿保险濮阳公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同，保险合同号：2017410900982651567287，投保人为侯树刚，被保险人为侯天昊，保险期间自2017年9月16日至2020年9月15日。该保险合同第四条约定，保险责任为保险期间内被保险人发生的一般医疗费用保险金，保险金额为205万元，给付比例为100%，年免赔额为10,000元。医疗费用保险金计算方法=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）乘以给付比例。2017年9月15日，投保人缴纳保险费875元，人寿保险濮阳公司向侯天昊签发保险合同。保险合同第三条约定，本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况××，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。保险合同第六条第九款约定，××或既往症，属于责任免除范围。另查明，2018年1月6日，在保险合同生效期间，侯天昊因发热、腹胀入濮阳市油田总医院治疗，2月2日，侯天昊病情加重，转院到河南郑州大学第一附属医院郑东分院进行治疗，2018年4月9日，侯天昊转院到北京陆军总医院附属八一儿童医院，持续80天治疗，2018年6月28日出院，出院诊断：××、重症肺炎、脓毒症、心肌损害。上述治疗期间，侯天昊共发生医疗费用661,639.33元。其中，濮阳市油田总医院35,994.92元，郑大一附院421,669.49元，北京陆军总医院附属八一儿童医院203,974.92元，救护车费用8,000元。社会保险中心及平安养老保险股份有限公司河南分公司报销406,165.45元（21,699.93元＋128,300.07元＋90,857.24元＋165,308.21元），剩余未报销医疗费用共计255,473.88元，扣除10,000元免赔额，为245,473.88元。侯树刚于2018年12月向人寿保险濮阳公司提交理赔申请书，要求按保险合同约定理赔，人寿保险濮阳公司以侯天昊投保前患病为由，于2019年2月27日向侯树刚作出不予受理通知书，双方形成纠纷。另查明，庭审中，人寿保险濮阳公司认为投保人投保时并未如实告知侯天昊在过去三个月内接受过医生的诊断、检查和治疗，因而对侯天昊医疗费拒绝赔付，为证明其主张人寿保险濮阳公司提交了侯天昊2017年9月2日至2017年9月20日期间在濮阳市油田总医院治疗的病历为证，病历显示主诉“咳嗽半月，发热3小时”，2017年9月20日出院，出院诊断为：支气管肺炎、××感染、肝功能异常。又查明，2018年9月15日、2019年9月17日，人寿保险濮阳公司分别从投保人侯树刚指定的银行卡上划拨了第2年、第3年的保险费用各921元，上述保险合同继续有效，保险期间为2017年9月16日至2020年9月15日。上述事实，有当事人陈述、保险缴费信息、保险合同、保险条款、投保单、病历资料、医疗费用票据及报销单据、银行个人账户交易明细、租车费发票等证据在案证实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。侯天昊在人寿保险濮阳公司投保，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，人寿保险濮阳公司应当按照合同约定承担保险责任。侯天昊在2018年1月6日至2018年6月28日保险合同期间生病住院治疗发生医疗费用统筹未报销部分，扣除10,000元免赔额，为245,473.88元，双方均无争议，予以确认。关于人寿保险濮阳公司辩称，侯天昊未如实履行告知义务不予理赔的主张，一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法>若干问题解释二》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，人寿保险濮阳公司在保险合同履行过程中并未行使合同解除权，且2018年9月15日保险期间届满时双方办理了继保手续，保险合同至2020年9月15日仍有效，因此人寿保险濮阳公司以上述理由拒绝赔付，不予采纳。关于人寿保险濮阳公司抗辩侯天昊从郑大一附院转至北京陆军总医院8,000元救护车费用不属于理赔范围，一审法院认为，依据保险合同第四条第一款（一）约定及释义中对于“其他费用”的解释，指被保险人在住院期间发生救护车费亦属于理赔范围，应当予以理赔。综上，人寿保险濮阳公司在扣除10,000元免赔额后应赔偿保险金共计253,473.88元（255,473.88元＋8,000元-1万元）。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题解释二》第八条规定，一审判决：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司在本判决生效之日起十日内给付侯天昊理赔款人民币253,473.88元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2,551元，由人寿保险濮阳公司负担。二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。人寿保险濮阳公司对侯天昊在治疗过程中所产生的非医保用药费用提出异议的，应当举证证明非医保用药范围和合同依据。本案中，人寿保险濮阳公司未能举证证明非医保用药的范围，故对于其主张非医保用药费用予以扣除的上诉意见，缺乏事实和合同依据，本院不予支持。综上所述，人寿保险濮阳公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,067元，由人寿保险濮阳公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨庆安审判员  张慧勇审判员  李光胜二〇二〇年二月十七日书记员  徐 斌