四川省西昌市人民法院 民 事 判 决 书 (2016)川3401民初3897号 原告：德昌新盛矿业有限责任公司。住所地：四川省德昌县老碾乡纸房村一社。 法定代表人：陈新民，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：曹元荣，系四川谦亨律师事务所律师，代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：田杨，系四川谦亨律师事务所律师，代理权限为特别授权。 被告：中国太平洋保险股份有限公司凉山中心支公司。住所地：四川省西昌市正义南路**。 法定代表人：罗燕玲，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：周琦，男，1988年12月1日出生，汉族，四川省西昌市人，系中国太平洋保险股份有限公司凉山中心支公司员工，代理权限为特别授权。 原告德昌新盛矿业有限责任公司（以下简称：新盛矿业）与被告中国太平洋保险股份有限公司凉山中心支公司（以下简称：太平洋凉山支公司）保险纠纷一案，本院于2016年9月28日立案受理后，依法适用简易程序于2016年11月4日公开开庭进行了审理。原告新盛矿业的委托诉讼代理人曹元荣、被告太平洋凉山支公司的委托诉讼代理人周琦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告新盛矿业向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金共计18万元，并承担资金占用利息（利息自2016年5月11日起按中国人民银行同期贷款利率计算至赔付之日止）；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2014年3月8日，原告向被告投保《雇主责任险》，保险期限自2014年3月9日零时至2015年3月9日二十四时止，原告向被告支付了180600.00元保险费。2015年2月11日，原告的员工陈兴贵经凉山州疾病预防控制中心诊断为职业病“矽肺壹期，合并双上××”，该病情于2015年4月10日经德昌县人力资源和社会保证局认定为工伤。2016年2月2日，经凉山州劳动能力鉴定委员会鉴定为“四级无生活自理障碍”。根据原告在被告处投保的《雇主责任险》保险条款的约定，原告的工作人员被诊断、鉴定为职业病，被告应当按照《工伤与职业病伤残赔偿比例表》的标准向原告承担保险责任。原告向被告提起索赔申请，但被告于2016年5月11日以“承包特别约定：本保单疾病赔偿限额为0”为由，向原告作出了《拒赔通知书》，拒绝承担保险责任。 被告太平洋凉山支公司辩称：原告所提出的病情被告不清楚，且被告投保的雇主责任险约定了疾病赔偿限额为0，疾病包含了职业病，被告不应承担赔付保险金的责任。请求法院依法判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对对方所提交证据的真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。被告对原告提交的《劳动合同书》、《工资表》有异议，认为系复印件，且工资表从笔迹上看是同一个人所签，但《劳动合同书》、《工资表》与原告提交的《工伤认定决定书》形成证据锁链，证明了案外人陈兴贵系原告公司工作人员，本院对其真实性及证明力予以确认；被告对原告提交的《一次性赔偿协议书》有异议，认为不能证明原告实际对案外人陈兴贵进行了赔付，本院认为本案系关于雇主责任险的保险合同纠纷，与原告是否实际赔付了案外人陈兴贵没有关联性，本院在本案中对其真实性及证明力不作认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年3月9日，被告新盛矿业在被告太平洋凉山支公司处投保了雇主责任险，双方在雇主责任险投保单中约定：1、估计雇员人数为70人，保险费为180600.00元；2、保险期间为2014年3月10日零时至2015年3月9日二十四时止；3、每人赔偿限额为每人死亡/伤残赔偿限额30万元，每人误工/医疗费用赔偿限额为0，保单累计赔偿限额2100万元；4、特别约定：该保单承包范围仅为新盛矿业兴隆铁矿矿区及生活区内、工作时间内因工作原因受到意外伤害的事故，工作场地外及生活区内发生的意外事故不在保险责任范围内，保险公司不承担赔偿责任；经与投保人协商，本保单疾病赔偿限额为0；被保险人死亡时按照保单所载明每人死亡限额赔付，伤残按照保单载明限额依据雇主责任险条款列明的《工伤与职业病伤残赔付比例表》进行比例赔付；本保单仅承担死亡/伤残，不承担误工费等任何其他费用。原告按照双方在雇主责任险投保单中的约定向被告支付了180600.00元的保险费。案外人陈兴贵自2014年2月20日起在原告新盛矿业处从事中段长岗位工作。2015年2月11日，陈兴贵经凉山州疾病预防控制中心诊断为职业病“矽肺壹期，合并双上××”，该职业病于2015年4月10日经德昌县人力资源和社会保障局认定为工伤。2016年2月2日，凉山州劳动能力鉴定委员会将陈兴贵的工伤鉴定为“四级无生活自理障碍”。原告因陈兴贵患职业病向被告提出索赔申请，被告于2016年5月11日以“本保单疾病赔偿限额为0”为由向原告出具了拒赔通知书。 本院认为：原告新盛矿业与被告太平洋凉山分公司之间的保险合同法律关系有双方予以认可的《雇主责任险投保单》予以证实，该保险单系双方真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照投保单上的约定履行各自的义务。本案争议的焦点在于原告职工陈兴贵的职业病是否属于双方签订的《雇主责任险投保单》约定的赔付范围。本案中，根据案涉投保单所附的《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》第三条第四项约定，“被诊断、鉴定为职业病”的属于保险人负责赔偿的情形之一，且该保险条款第三十五条列出了《工伤与职业病伤残赔偿比例表》，故在双方无特别约定的情形下，“职业病”系雇主责任险的赔付范围。双方在《雇主责任险投保单》中的特别约定处用手写的方式进行了7条特别约定，其中第4条注明“本保单疾病赔偿限额为0”，该条特别约定中的“疾病”是否包含本案所涉的“职业病”是确定“职业病”是否属于本案赔偿范围的重点。本院认为“职业病”是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引发的疾病，其与劳动者的劳动性质、工作环境等因素密切相关，明显区别于普通意义上的“疾病”，在无特别说明的情形下，“疾病”并不包含“职业病”。本案中，双方对该条特别约定中的“疾病”理解产生分歧，被告认为“疾病”理应包含“职业病”，本院认为相对于投保人，作为提供格式合同及专业的从事保险业务的一方，被告对于保险单及保险条款中的专业术语应有更准确、清晰的认识，在进行与保险条款内容不一致的特别约定时，应对特别约定条款向投保人尽到注意、提示义务，并对该特别约定条款的具体含义及内容向投保人作出明确说明，本案中被告未举证证明其明确向原告解释了投保单中的“疾病”包含了“职业病”，故本院认为该特别条款中的“疾病”应做不利于被告的解释，即该特别约定条款中的“疾病”并不包含“职业病”，被告应对案外人陈兴贵的“职业病”按照保险条款约定的比例进行赔付。根据保险条款中的《工伤与职业病伤残赔偿比例表》，被告应支付的保险金计算方式为死亡/伤残赔偿限额乘以职业病患者的伤残等级对应的系数，故被告应支付的保险金为30万元×60%=18万元，对原告要求被告支付保险金18万元的诉讼请求，本院予以支持。原告要求被告支付自2016年5月11日起按中国人民银行同期贷款利率计算至赔付之日止的利息，因原告未提交证据证明何时向被告提出理赔申请，而被告提交的“拒赔通知书”注明原告提出理赔申请的时间为2016年6月10日，故本院认为原告提出理赔申请的时间为2016年6月10日，按照法律规定自2016年6月10日起40日内，被告应当对原告进行赔付，因未及时赔付给原告造成的资金占用利息应自2016年7月21日起计算，故本院予以支持保险金18万元自2016年7月21日起按中国人民银行同期贷款利率计算至款项付清之日止的资金占用利息。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋保险股份有限公司凉山中心支公司于本判决生效之日起10日内支付原告德昌新盛矿业有限责任公司保险金18万元，并同时支付保险金18万元自2016年7月21日起按中国人民银行同期贷款利率计算至本判决确定的履行期限止的资金占用利息。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3900.00元，由被告中国太平洋保险股份有限公司凉山中心支公司负担（此款原告已垫付，被告中国太平洋保险股份有限公司凉山中心支公司在履行以上义务时径直给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 审判员 牛 丹 二〇一七年三月二十四日 书记员 孙衣呷 附本判决所适用的法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立和同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。