辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)辽03民终4945号上诉人（原审原告）：王禹儒，女，1982年5月4日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：安玉玲（王禹儒母亲），女，1953年11月8日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁东区。被上诉人（原审被告）：鞍山市中心医院，住所地辽宁省鞍山市铁东区南中华路77号。法定代表人：于海斌，该院院长。委托诉讼代理人：王丛笑，辽宁坤言律师事务所律师。上诉人王禹儒因与被上诉人鞍山市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2017）辽0302民初6290号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王禹儒及其委托诉讼代理人安玉玲、被上诉人中心医院的委托诉讼代理人王丛笑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王禹儒上诉请求：1.撤销鞍山市铁东区人民法院(2017)辽0302民初6290号判决，改判护理费20,328元、误工费59,526元、住宿费13,800元、交通费5296元、营养费7300元、月嫂费48,000元，住院伙食补助费7500元、医疗费88,402.52元、复印费780元、辅助器具费19,907元，合计270,543.52元×40%=108,297.40元+鉴定费16,316元(到大连鉴定交通费1096元)合计124,613.40元，或发回重审，不服金额61,320.4元。2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1.住院天数应为99天。2017年11月22日至24日在中心医院诊疗3天，2019年5月20日至6月1日在中心医院住院12天，少算了15天。2.护理费应为20,328元，上诉人共计住院99天，其中特级护理73天，1级护理3天，一级护理、特级护理均是2人，二级护理1人。3.误工费应为59,526元，上诉人休工时间到2019年6月30日，共计31个月，休工诊断是被上诉人开具的属于自认行为。4.住宿费应为13,800元，该项费用虽然没有发票，但在外地治疗陪护人员必须住宿。5.出租车费700元及到大连鉴定的交通费1096元是实际发生的，应予以支付。6.应支付辅助器具费1727元（含面罩1480元，氧立得247元）、营养费7300元，这些都是必然发生的费用。7.应支付2017年11月22日至2017年11月24日及2019年5月4日住院及门诊自费支出的医疗费7411元。8.应支付月嫂费48,000元，因上诉人患病不能照顾婴儿，必然需要雇佣月嫂帮助照顾。9.辽宁学苑司法鉴定中心出具的鉴定结论认定的责任比例上诉人不予认可并提出书面异议，而该鉴定中心在一审判决后才给予回复，该证据未经过庭审质证。10.一审法院对住院伙食补助费少认定80元,应按照99天计算住院伙食补助费。中心医院辩称，服从原审判决。王禹儒向一审法院起诉请求：1.请求中心医院按照40%的比例赔偿各项损失共计266,865.8元；2.诉讼费由中心医院承担。一审法院认定事实：2016年12月23日，王禹儒因待产的需要入住中心医院，分娩后于2017年1月2日出院。出院当日因呼吸极度困难再次返回中心医院住院至2017年1月6日，诊断为：肺栓塞、肺内感染、低蛋白血症、剖腹产分娩术后。王禹儒在中心医院住院期间病情加重，转院至盛京医院住院69天（2017年1月6日至3月16日），诊断为：重症××、胸廓畸形；2型呼吸衰竭；肺性脑病；急性肾功能不全；心功能不全；肝功能异常；泌尿系感染；中度贫血；剖腹产术后。盛京医院在王禹儒入院后完善相关检查，给与患者呼吸机辅助通气，抗炎、化痰、抑制胃酸、保护胃黏膜、增强免疫力、营养心肌、控制心率、改善心功能等治疗。调整呼吸及参数，脱机拔管，过渡到无创呼吸机辅助呼吸。复查肺部CT，示炎症明显吸收，肺不张明显缓解。检查血气分析稳定后，予以出院。出院医嘱为：注意休息、继续信必可，每日两次吸氧改善通气、继续间断无创呼吸机辅助通气，1周后复查血常规，肝肾功能、血清离子、血气分析，CRP检查。2-3周后复查胸部CT，观察肺部病变情况。服药控制心率。继续口服药物治疗贫血。2017年1月2日至3月16日，王禹儒在中心医院及盛京医院住院期间产生医疗费，其中部分费用已经报销，王禹儒自付数额为73,079.97元。另王禹儒出院后遵医嘱复查支出门诊医疗费1299.6元。王禹儒在2017年1月2日至3月16日期间需要人员护理，且护理人数为1人。王禹儒在生产之前每月收入2500元，工作单位为鞍山彩盛机械制造公司，其自2017年1月1日以后未上班，休工期间单位给王禹儒发放工资17,974元。王禹儒病发后的合理误工期限为2017年1月1日至2017年7月30日。2018年12月28日，辽宁学苑司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析认为王禹儒患有驼背综合征，脊柱侧凸，胸廓畸形，肺部被压缩，使呼吸面积较正常减小，肺活量也减少，容易引起肺不张；加之妊娠，子宫增大，膈肌抬高，肺内有效呼吸面积随之进一步减少，肺内感染的机率明显增加，肺功能也往往受到一定的损害。这样的特殊体质妊娠就存在着相当大的风险性，王禹儒及其家属应该充分认识到这一点，并应做好孕前检查。王禹儒自身条件是其肺内感染性疾病的易患因素，但作为医方，应该尽到注意义务。比如术前下肢静脉彩色超声多普勒检查，了解是否存在血栓；比如术前、术后复查血常规，了解是否体内存在感染灶；比如术后针对性检查肺部DR或CT等。如果早期炎症性疾病能够诊断出来，早期使用抗菌药物，王禹儒的重症肺内感染有可能避免。故王禹儒最终的患病及发展，系自身身体条件及医院的过错相互作用的结果。综上，鉴定意见为：鞍山市中心医院在对王禹儒生产后的诊疗过程中存在一定过错，其医疗过错与被鉴定人的损害存在部分因果关系，过错参与度系数建议值为30%-40%为宜。2019年6月5日，该鉴定中心出具鉴定意见书，意见为：王禹儒于2017年1月2日至2017年3月16日住院期间设1人陪护。王禹儒支出鉴定费15,220元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该案中，根据鉴定机构出具的鉴定意见，可以证明中心医院存在诊疗过错，故对于因诊疗过错导致的王禹儒的合理损失，中心医院应承担40%的责任。关于王禹儒主张的医疗费数额一节，根据王禹儒提供的有效证据，该院支持其自付部分6611.95元+73,079.97元+1299.6元=80,991.52元。关于王禹儒主张的住院伙食补助费9900元一节，王禹儒的合理住院天数为73天（2017年1月2日至2017年3月16日），故住院伙食补助费按照100元/天的标准支持7300元。关于王禹儒主张的护理费20,328元一节，因王禹儒的合理住院天数为73天（2017年1月2日至2017年3月16日），故该院支持护理天数为73天。因王禹儒未举证证明护理人员的收入水平，结合当前的生活实际，护理费应按照2018年居民服务行业收入标准计算为42,157元/365天*73天*1人=8431元。对此数额该院予以支持。关于王禹儒的误工费问题，结合王禹儒的出院医嘱，该院支持王禹儒的合理休工期限为2017年1月2日至2017年7月30日，共计7个月。因王禹儒休工期间与产假存在重合，而产假期间王禹儒依法是可以不上班而取得收入的；且其所在单位在王禹儒休工期间（2017年1月1日至2019年）发放了工资17,974元（7个月工资），故对于合理休工期间内的收入，王禹儒并未产生损失，故对于休工期间的误工费该院不予支持。关于王禹儒主张的交通费问题，根据其提供的有效证据，并结合往返鞍山与沈阳的事实，该院在合理范围内支持4500元。关于王禹儒主张的复印费问题，有证据证明因鉴定需要复印病历材料，支出复印费780元，故该院予以支持。关于王禹儒主张的辅助器具费19,907元一节，该院支持18,180元。关于王禹儒主张的营养费一节，因其未提供医疗机构出具的需要加强营养的医嘱，故对营养费该院不予支持。关于王禹儒主张的住宿费一节，因未提供证据证明费用的发生，故该院不予支持。关于王禹儒主张的月嫂费及保姆费一节，因未举证证明费用发生的真实性及必要性，故该院不予支持。关于王禹儒主张的鉴定费15,220元，王禹儒提供了证据，故该院予以支持。关于医疗费中已经报销部分是否应从医疗费总额中扣除问题，因《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，赔偿义务人应当予以赔偿的医疗费须符合两个条件，即就医治疗与实际“支出”，对于报销的医疗费，受害人并未实际支出，故不属于其实际损失范围，应当予以扣除。另根据立法精神，民事赔偿以“填补损失”为原则，故已经报销部分的费用不应再行赔偿。综上，对于王禹儒的合理损失，该院支持医疗费80,991.52元、住院伙食补助费7300元、护理费8431元、交通费4500元、复印费780元、辅助器具费18,180元、鉴定费15,220元。上述损失，中心医院应赔偿的数额计算如下：鉴定费15,220元+（医疗费80,991.52元+住院伙食补助费7300元+护理费8431元+交通费4500元+复印费780元+辅助器具费18,180元）*40%=63,293元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、鞍山市中心医院于判决生效后二十日内赔偿王禹儒63,293元；二、驳回王禹儒的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5303元，由王禹儒负担4045元，鞍山市中心医院负担1258元（该款由王禹儒垫付，鞍山市中心医院在履行判决义务时加付王禹儒1258元）。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，上诉人出示的新证据有：1、照片6张，证明上诉人病重，在ICU需要家属护理，图片显示了呼吸面罩、呼吸机、制氧机等设备用品。本院对照片真实性予以确认，但对其证明目的因欠缺医嘱等其他证据予以佐证，故对证明目的不予采信。2、《雇佣协议》一份、月嫂费收条一份，上诉人用以证明其雇佣月嫂发生费用48,000元，因与本案医疗纠纷欠缺关联性，不予采信。3、住宿费收据一张，用以证明孙振东（王禹儒丈夫）在沈阳市和平区宏志旅店的住宿费13,800元，因不是正规专用发票，本院对真实性不予采信。4、鞍山彩盛机械制造有限公司出具的证明一份，证明上诉人以前没有休过假，因该证据与本案无关联性，不予采信。本院认为,患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。中心医院对王禹儒的诊疗行为经辽宁学苑司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书确定，中心医院对王禹儒的诊疗过程中存在一定过程，医疗过错与王禹儒的损害存在部分因果关系，过错参与度为30%-40%。一审法院据此判决中心医院承担40%的赔偿责任适当，本院予以维持。关于上诉人主张其住院天数应为99天一节。经查，一审法院依据王禹儒提供的病例，2017年1月2日至2017年1月6日在中心医院的住院、2017年1月6日至3月16日在盛京医院的住院，确认王禹儒合理住院天数为73天。至于此后2017年11月22日至24日在中心医院诊疗3天，2019年5月20日至6月1日在中心医院住院12天，上诉人认为少算了15天。本院认为，因该两段时间王禹儒的住院病历未能显示出与2017年中心医院对王禹儒的医疗过错有关联性，一审法院未予采信正确。故上诉人主张其住院总天数为99天没有事实依据，本院不予确认。关于上诉人提出护理费应为20,328元一节。上诉人认为其共计住院99天，其中特级护理73天，1级护理3天，一级护理、特级护理均是2人，二级护理1人。本院认为，住院病历中记载的特级护理、一级护理，是按照医疗操作规范关于医护人员对患者护理等级的要求，而非需由患者家属陪护人数的要求。一审法院依据辽宁学苑司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书确定的陪护1人具有事实和法律依据。故对上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。关于上诉人提出误工费应为59,526元一节。上诉人认为其休工时间到2019年6月30日，共计31个月，并称上诉人休工诊断是被上诉人开具的属于自认行为。本院认为，上诉人提供的休工诊断书中所记载的休工原因各有不同，有低血氧症、二氧化碳潴留、一型呼吸衰竭、二型呼吸衰竭、胸廓畸形、重症××等，结合王禹儒脊柱畸形的自身条件，不能排除是由于其原发疾病所致，亦无鉴定依据予以确定是否与中心医院的诊疗过错相关，且其休工期间与产假重合，休工期内其已取得工资17,974元。一审法院结合医嘱确定王禹儒的合理休工期限为7个月，本院认为具有合理性，故对上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。关于上诉人提出住宿费应为13,800元一节。上诉人认为，该项费用虽然没有发票，但在外地治疗陪护人员必须住宿。本院认为，上诉人应对其主张提供充分的证据予以证明，否则法院无法确定住宿费用的实际数额，故对上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。关于上诉人提出还应支付出租车费700元及到大连鉴定的交通费1096元一节。本院认为，一审法院根据上诉人提供的交通票据确定交通费4500元具有事实依据及合理性，故其该项上诉主张，本院不予支持。关于上诉人提出应支付辅助器具费1727元（含面罩1480元，氧立得247元）、营养费7300元一节。上诉人称面罩及氧立得是出院时妇产科医生告知购买的。本院认为，以上费用均无医嘱等相关证据予以证明，故不予支持。关于上诉人提出应支付2017年11月22日至2017年11月24日及2019年5月4日住院及门诊自费支出的医疗费7411元一节。本院认为，该两次诊疗行为均发生于2017年3月16日王禹儒从盛京医院治疗结束以后，是两次单独的诊疗行为，2019年的诊疗已经时过两年之久，且2017年11月以后的就诊内容为低血氧症、二氧化碳潴留，结合王禹儒脊柱畸形的自身条件，不能排除是由于其原发疾病所致，亦无鉴定依据予以确定是否与中心医院的诊疗过错具有因果关系。故本院无法确定该两次治疗与中心医院的诊疗过错有关，因此本院对其该项上诉请求不予支持。关于上诉人提出应支付月嫂费48,000元一节。上诉人在二审中出示了两份新证据：雇佣月嫂的协议书、支付月嫂费用的收据。本院认为，根据日常生活经验很多家庭在产妇生产后雇佣月嫂照顾新生儿具有一定的普遍性。上诉人提供的雇佣协议第二条显示“甲方每月支付8000元，月满给付，甲方不得拖欠”，而其提供的月嫂收取服务费的收条显示上诉人于2017年7月3日一次性给付48,000元。且上诉人在一审主张月嫂费时称：“每月4000元，20个月，共8万元，无证据”与二审主张的月嫂费无论从每月费用的数额还是计算月份出入甚大，欠缺合理性。故本院对其该项上诉请求不予支持。关于上诉人提出其对辽宁学苑司法鉴定中心出具的鉴定结论认定的责任比例不予认可并提出书面异议，而该鉴定中心在一审判决后才给予回复，该证据未经过庭审质证一节。经查，该鉴定中心回复的《关于对被鉴定人王禹儒司法鉴定书的说明》与一审判决日期为同一日，该说明系鉴定中心针对王禹儒对过错参与度提出异议所作出的解释说明，并经该中心专家组再次讨论得出“支持原鉴定书意见”的结论，并未改变原鉴定结论，对定案依据没有影响。如上诉人对鉴定结论不服，认为该鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中当事人可申请重新鉴定所列举的下列情形：（一）、鉴定人不具备相应资格的；（二）、鉴定程序严重违法的；（三）、鉴定意见明显依据不足的；（四）、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。其可以依法申请重新鉴定，但上诉人在一审未依据上述理由申请重新鉴定，故一审法院据此鉴定意见确定责任比例并无不当，本院予以维持。关于上诉人认为一审对住院伙食补助费少认定80元一节。本院认为，一审法院以王禹儒合理住院天数73天按照每天100元标准计算住院伙食补助费并无不当，本院对上诉人的该项上诉请求亦不予支持。综上所述，上诉人王禹儒的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1333元，由上诉人王禹儒负担。本判决为终审判决。审判长 王 娟审判员 王珍付审判员 顾 颖二〇二〇年二月十一日法官助理周瑞书记员王茜