重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝01民终5004号上诉人（原审原告）：杨大明，男，1953年6月8日出生，汉族，住重庆市大足区。委托诉讼代理人：周志华，重庆市大足区邮亭法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：重庆市大足区人民医院，住所地重庆市大足区棠香街道红星社区二环南路1073号，统一社会信用代码125001114506668703。法定代表人：李小莉，院长。委托诉讼代理人：李秀梅，女，医院员工。委托诉讼代理人：黄珍谷，男，医院员工。上诉杨大明因与被上诉人重庆市大足区人民医院（以下简称大足医院）医疗服务合同纠纷一案，不服重庆市大足区人民法院（2019）渝0111民初1930号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月9日立案后，依法组成合议庭，于2019年8月8日组织双方进行了调查询问，于2020年1月19日进行了公开开庭审理。杨大明及其委托诉讼代理人周志华以及大足医院的委托诉讼代理人李秀梅、黄珍谷、原委托诉讼代理人唐悦恬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨大明上诉请求：1.撤销原审判决，改判支持杨大明的全部诉讼请求，后在二审审理中明确为要求大足医院退还医疗费23944元，以及退还专家指导费5000元；2.一审、二审诉讼费用由大足医院承担。主要事实和理由：杨大明仅认可大足医院在手术中使用了2枚螺钉，而非一审认可的4枚，在大足医院和永川医院的X光片中仅显示2枚螺钉。大足医院多收取了固定螺钉的费用和专家指导费5000元，应当退还。且大足区卫生和计划委员会文件中也明确杨大明的手术中仅使用了4枚螺钉。大足医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。杨大明的病历中的《高值植入耗材登记粘贴表》上明确显示使用了12枚螺钉，1个螺钉对应1个标签和条形码。关于卫计委的回复文件认定的螺钉数量问题，实际存在摘录疏漏，除了这6根关节缝线外，实际是少说了2根，在韧带重建、内侧副韧带重建修补开创手术中还使用了2根关节缝线，卫计委摘录掉了。一共应该共计是8根关节缝线，加其他螺钉就是12根。杨大明向一审法院起诉请求：1.判令大足医院退还杨大明多收取的内固定螺钉材料费27565元；2.判令大足医院退还杨大明专家指导费5000元；3.诉讼费用由大足医院承担。一审法院认定事实：杨大明，64岁，因“左下肢外伤伴功能障碍1+月”于2018-04-2110:04入住答辩人骨关节外科。入院诊断：1.左膝关节前后交叉韧带断裂；2.左内外侧副韧带损伤；3.左膝关节半月板损伤；4.左股骨转子间骨折术后。入院前1+月，患者跌倒致左下肢受伤（具体情况不详），当即感左下肢疼痛，行走困难，到邮亭卫生院住院治疗，行了“左股骨转子间骨折髓内针固定术”，术后仍感左膝关节疼痛，活动受限，于2018年4月12日到永川医院行左膝关节核磁共振检查示：左膝关节髌股及胫股关节半脱位；左膝关节前后交叉韧带、副韧带损伤；半月板损伤。2018年4月21日到大足医院住院，入医院后予卧床休息，消肿、止痛等对症治疗，积极术前准备，完善术前沟通，于2018年4月25日在全身麻醉下行了左膝关节镜检、关节清理、滑膜切除、取自体肌腱左膝后交叉韧带重建、内侧副韧带重建修补术，术后预防感染、消肿、止痛等对症治疗，伤口换药，患者病情稳定。于2018年05月01日好转出院。出院诊断：1.左膝关节前后交叉韧带断裂；2.左内外侧副韧带损伤；3.左膝关节半月板损伤；4.左膝关节不全脱位；5.左股骨转子间骨折术后。杨大明的医疗器械费用是按实际使用数量｛手术内固定材料共12枚，费用34497元。包括[带攀钛板1枚（单价4778元）,用于股骨端悬吊固定；双固定螺钉系统1枚（单价5775元），用于胫骨端固定；羟基磷灰石螺钉2枚（单价5040元）共10080元，用于胫骨端及股骨端固定；双固定螺钉系统8枚（单价1733元），共计1733*8=13864元，其中6枚缝线用于重建左膝关节后交叉韧带的肌腱进行编制及固定，2枚缝线用于重建内侧副韧带的肌腱进行编制及固定。杨大明举示的膝关节的正侧位摄片显示只有2枚螺钉可见显影，是1枚带袢钢板和内侧副韧带重建用的双固定螺钉1枚，是安装在股骨（膝关节以上部位）上的。杨大明有异议的8枚双固定螺钉是不显影，是缝线系统，用于编织韧带和拉韧带用的。一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。双方之间成立医疗服务合同，大足医院提供医疗服务，杨大明接受医疗服务并支付医疗费用的合同。对于杨大明提出的多收取的8枚螺钉费用，现在大足医院已经举证证明已经给杨大明治疗时使用了上述材料，对杨大明质疑通过照片不能看见的疑问，大足医院亦作出属于不显影的螺钉的合理解释，符合医学理论；且现有的影像技术，在不对杨大明的治疗部位进行切开检查的情况下，无法看见不显影的螺钉。杨大明要证明其主张的事实存在，应进一步举证证明。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。所以一审法院对杨大明的该项诉讼请求不予支持。同时，杨大明所举证据不能证明大足医院收取了5000元专家指导费，所以对杨大明要求大足医院退还专家指导费的5000元的诉讼请求一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回杨大明的诉讼请求。一审案件受理费307元(已减半)，由杨大明负担。二审期间，杨大明举示《重庆医科大学附属永川医院放射科放射诊断报告》原件、X光片原件各一份及杨大明书写的《说明》一份，拟证明杨大明的手术中仅使用了2枚螺钉。大足医院质证认为，对证据真实性无异议，但不认可证明目的，不能证明手术仅使用了2枚螺钉。本院认为，前述证据虽显示“左股骨髁见两枚金属内固定器影”，但仅凭该证据尚无法确认杨大明手术使用的螺钉数量，故对杨大明举示的前述证据，本院不予采信。二审中，大足医院举示如下证据：证据1：《重庆市医疗服务价格手册》复印件一份，拟证明大足医院是按标准收费。证据2：《医药交易平台电子交易合同》网络打印件一份，无原件，拟证明包含案涉内固定材料在内的医疗材料供应商与大足医院签订的合同上载明的案涉内固定材料的交易单价。在单价基础上加5%的特殊医用消耗材料费，得出的价格就是《出院费用总清单》上的价格。证据3：2018年8月30日李秀梅手机QQ邮箱已发送邮件一份及截图一份（出示手机原始载体），邮件由李秀梅发送给大足区卫计委工作人员唐生中，QQ收件人名称叫老唐，邮件名称为杨大明信访卫计委回复，拟证明大足区卫计委回复的10枚螺钉是摘录错误，实际是12枚螺钉。大足医院实际发送给卫计委的信访回复明确载明使用了12枚螺钉，其中重建韧带用关节缝线2根进行编制及固定，但卫计委的材料摘录时摘掉了。对前述证据，杨大明质证认为，对证据1、2的真实性、合法性认可，但不认可关联性，只能证明价格，不能证明相应材料在手术中使用到了杨大明身上。证据3是大足医院单方出具，一审没有举示，不予认可。关于《高值植入耗材登记粘贴表》条码的问题，一审已发表意见，不能证明材料用到了杨大明身上。条码可以事后粘贴，不是当时就粘贴的。缝线的问题，螺钉是看不到的，只有打开手术切口看，杨大明也同意切开检查。关于缝线的问题，手术前医生陈述皮上缝线是不收费的。大足区卫计委没有实际调查，都是听医院陈述。对大足医院举示的前述证明，本院认为，证据1、2与本案争议事实缺乏直接关联性，本院不予采信；证据3为大足医院单方形成，无法证明邮件的相对方及与本案的关联性，杨大明也不予认可，故对证据3本院不予采信。根据二审中当事人的陈述，本院查明以下事实：二审中，大足医院陈述“《出院病人费用总清单》上没有杨大明本人签字。《高值植入耗材登记粘贴表》上杨大明的签字是在手术之前签字，手术使用了螺钉后，将相应的条码粘贴在表上所形成。”关于该表上杨大明的签字真实性，杨大明否认为其本人所签，大足医院陈述不是杨大明本人就是杨大明的亲属陶中菊所签，病历载明两人是夫妻关系。在回答法庭关于“有无手术后杨大明签字确认螺钉数量为12枚的书面依据”的询问时，大足医院陈述，“术前到底使用什么型号的内固定材料，用不用，用多少都无法确认，只能手术中根据手术情况具体确定。手术使用了12枚螺钉后，没有再让杨大明签字确认数量。”杨大明对《出院病人费用总清单》载明的材料单价予以认可。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，关于杨大明手术使用的内固定螺钉材料的具体数量及大足医院是否应当退还材料费的问题，大足医院主张使用了12枚内固定螺钉材料，其主要依据为《高值植入耗材登记粘贴表》。但杨大明否认该表上其签字的真实性，且根据大足医院的陈述，即便杨大明的签字属实，也是杨大明在手术前的签字，该表上12枚内固定螺钉材料的条码系大足医院手术后自行粘贴形成，大足医院并无证据证明手术后杨大明认可使用的螺钉数量为12枚。同时，重庆市大足区卫生和计划生育委员会作为大足医院的上级主管部门，先后在案涉两份文件中均明确载明杨大明的手术使用的内固定螺钉材料数量为10枚而非12枚，即“术中带用了关节缝线6根进行编制及固定，股骨端用了带攀钛板1枚悬吊固定，胫骨端用了双固定螺钉1枚固定，股骨端及胫骨端分别用了1枚羟基磷灰石螺钉固定”。前述文件属于行政主管部门在处理杨大明信访案件时的认定，具有权威性，本院予以确认。大足医院虽主张前述文件摘录出现遗漏，但未举示充分证据予以证明，对其主张本院不予支持。因此，关于杨大明手术使用的内固定螺钉材料数量，本院认定为10枚。大足医院收取了12枚的费用，其余2枚的费用收取缺乏依据，应当退还杨大明。结合前述重庆市大足区卫生和计划生育委员会的文件及《重庆市大足区人民医院出院病人费用总清单》关于内固定螺钉材料的类型及单价，多收取费用的2枚内固定螺钉材料应为《出院病人费用总清单》载明的单价为1733元的“内固定材料（双固定螺钉系统），7211080美国”，故大足医院应向杨大明退还的费用共计3466元（1733*2）。对杨大明要求退还的超出3466元的内固定螺钉材料费，本院不予支持。另，关于专家指导费5000元是否应当退还的问题，本院认为，首先，杨大明并未举证证明大足医院收取了该费用，且大足医院也否认收取该费用；其次，重庆市大足区卫生和计划生育委员会的前述两份文件也载明了该费用的收取具有合理依据，且系由指导专家收取。故，杨大明要求退还专家指导费5000元的主张缺乏依据，本院不予支持。综上所述，杨大明的上诉请求部分成立，应予支持；因二审出现新事实，一审判决应予改判。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销重庆市大足区人民法院（2019）渝0111民初1930号民事判决；二、重庆市大足区人民医院于本判决生效之日起十日内退还杨大明内固定螺钉材料费3466元；三、驳回杨大明其他诉讼请求。一审案件受理费307元，由杨大明负担；二审案件受理费614元，由杨大明负担524元，由重庆市大足区人民医院负担90元。本判决为终审判决。审 判 长  汪 骞审 判 员  向 川审 判 员  章兴东二〇二〇年二月二十日法官助理  张 迁书 记 员  文 苑