山东省荣成市人民法院 行 政 判 决 书 （2019）鲁1082行初49号 原告郭欣宽，男，汉族，1953年11月12日生，住荣成市。 委托代理人王海军，山东宸合宸律师事务所律师。 被告荣成市医疗保障局，住所地荣成市府西路178号。 法定代表人王树恒，局长。 出庭负责人李尚，副局长。 委托代理人乔建友，被告单位工作人员。 委托代理人郭海伦，被告荣成市人力资源和社会保障局政策法规科科长。 原告郭欣宽诉被告荣成市医疗保障局不履行社会保险费行政给付纠纷一案，于2019年12月9日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于2019年12月17日依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年1月16日公开开庭审理了本案。原告郭欣宽及委托代理人王海军，被告副职负责人李尚及委托代理人乔建友、郭海伦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2019年春节后，原告多次要求被告报销其2016年5月18日因意外伤害住院治疗支付的医疗费，被告认为，经调查无法确认原告系自己驾车与隔离带相撞，事故原因无法查证，故决定不予报销其住院费用。 原告郭欣宽诉称，原告2016年5月18日骑四轮农用车意外撞到隔离带摔伤（无第三人的意外伤害），在荣成市石岛人民医院住院治疗。原告出院后通过阅读社保手册认为原告不属于住院不予报销的情形，多次要求石岛人民医院报销住院费用，均遭拒绝。2018年11月19日，威海市人力资源和社会保障局颁布了威人社发[2018]54号《威海市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》，原告显然属于医保报销范围，原告再次到荣成市石岛人民医院询问，医院承认原告的情况属于保险范围，但仍拒绝赔偿原告的损失。原告认为，被告授权的荣成市石岛人民医院不予报销原告的医疗费，侵犯原告的财产权益，被告应对其授权作出的行政行为承担责任。请求法院确认被告不予原告医保报销的行为违法，责令被告重新作出决定，给予原告摔伤医疗费依法进行报销，承担诉讼费用。 原告郭新宽向本院提交了以下证据： 1、荣成市石岛人民医院病程记录及门诊手册复印件各一份，拟证明原告受伤情况及诊疗经过。 2、威海市居民健康读本复印件一份，拟证明原告不属于读本第91页第二百二十四项列举的五种不予报销住院费的情况。 3、《郭欣宽居民报销调查情况》复印件一份，拟证明原告受伤情况、诊疗经过及申请报销情况。 4、威海市人力资源和社会保障局威人社发[2018]54号《威海市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》复印件一份，拟证明原告医疗费依法应予报销。 被告荣成市医疗保障局辩称，郭欣宽2005年参加新型农村合作医疗，结合其以前的参保经历和户籍情况，在国家层面原告参加的仍旧是新型农村合作医疗，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见的通知》第十一条的规定，“以收定支”是最重要的新型农村合作医疗制度。因国家层面没有具体的新农合补助政策，具体政策由省市制定，《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发[2009]10号）规定，因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用，新农合基金不予补偿。《荣成市新型农村合作医疗制度管理暂行办法》（荣政发[2005]39号）规定，参加农村合作医疗人员因酗酒、打架斗殴、自我伤害及其家属的故意行为造成伤害所发生的医药费用，不予补偿。根据原告的陈述，原告系发生单方事故与隔离带相撞，要求报销医疗费用，因原告不能提供发生交通事故的报警记录或交警出具的相关证明材料，故原告医疗费用不符合由基金补助的条件。 被告荣成市医疗保障局在答辩期内向本院提交了如下证据及法律依据： 1、原告于2018年6月30日提交的诉求书复印件一份。 2、《郭欣宽居民报销调查情况》复印件一份。 证据1、2拟证明原告未提供法院或公安部门交通事故认定书等证明材料，无法确认其属于单方交通事故。 3、《参保人员意外伤害审批表》复印件一份，拟证明原告曾申请过意外伤害补助，未得到批准。 4、原告医保缴费情况，拟证明原告2014年1月至2019年参加居民医疗保险。 法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十四条、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见的通知》（国办发[2004]3号）、《山东省人民政府办公厅关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》（鲁政办发[2007]1号）、《关于进一步加强新型农村合作医疗外伤和中毒病人住院管理工作的通知》（荣合办发[2013]5号）。 经庭审质证，本院对上述证据认证如下：原告提供的证据1，被告无异议，但认为该证据仅能证明原告受伤情况但不能证明其事故发生经过，证据2，被告认为该健康读本属于知识介绍类读物，不属于有效法律文书或政策规定，且该读本在原告受伤一年后出版，不适用原告，证据3，被告无异议，证据4，被告认为该规定自2019年1月1日起实施，不适用原告。本院经审查认为，原告提供的证据，均来源合法，内容真实，其中证据2、4,与被告提供的法律依据规定的不予报销的情形并无实质不同，故均属有效证据，予以采信。被告提供的证据，原告对其真实性无异议，但认为被告要求原告提供证据证明事故发生的经过无法律依据，本院经审查认为，被告提供的证据真实、合法，与案件有关联，均属于有效证据，予以采信。被告提供的法律依据，原告无异议，本院予以采信。 经审理查明,原告2005年起参加新型农村合作医疗，2014年1月1日医疗制度整合，原告参加居民医疗保险，至2019年，原告均参加居民医疗保险。 2016年5月18日，原告因腿部外伤到荣成市石岛人民医院治疗。2017年12月，原告到荣成市石岛人民医院，要求报销其住院期间的住院费用。原告自述其自己驾车与隔离带相撞，荣成市石岛人民医院为查清事实，经了解荣成市公安局交警四中队，无报警记录，又询问当天120送诊医生及护士，均不能回想现场情况，故无法查证事故经过。2019年春节以后，原告多次要求被告报销医疗费用，被告认为原告的申请不符合法律规定，不予报销。现原告诉至法院，请求法院确认被告不予原告医保报销的行为违法，责令被告重新作出决定，给予原告摔伤医疗费依法进行报销，承担诉讼费用。 庭审中原告未提供证据证明其事故发生经过。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定，国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，第四条第（三）项规定，各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。2005年10月10日，荣成市人民政府印发《荣成市新型农村合作医疗制度管理暂行办法》，第二十三条第（五）项规定，参加农村合作医疗人员因酗酒、打架斗殴、自我伤害及其家属的故意行为造成伤害所发生的医药费用，以及第（六）规定因第三者造成参加农村合作医疗人员伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担的部分，不予补偿。2009年12月22日，原威海市劳动和社会保障局印发威劳函[2009]130号《关于进一步加强对意外伤害审核管理有关问题的通知》，第一条规定，进一步明确意外伤害支付范围：（一）因交通事故、医疗事故及其他责任事故发生的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围；（二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、美容、整形、吸毒戒毒等发生的医疗费用，由其自理。第二条第（一）项规定，因伤情较重，原因复杂，需进一步审核的意外伤害，需参保人所在单位出具意外伤害发生的时间、地点、受伤原因和经过等情况的相关证明，无单位的，需提供目击证人证明，并提供所属居（村）委会出具的相关证明。第（三）项规定，无法确定责任人的意外伤害事件，提供目击证明或相关责任人无责任的鉴定与证明材料。2015年3月1日，原荣成市人力资源和社会保障局印发的《基本医疗保障意外伤害保障管理办法》第四条规定，参保人在不违反国家法律法规前提下，无第三人负担的意外伤害，可纳入基本医疗保险基金支付范围。第十二条规定，定点医疗机构的医保部门及市医疗保险经办机构审核时，参保人或亲属需提供以下资料：1、参保人所在工作单位（或学校）出具的意外伤害发生时间、地点、原因和详细经过的相关证明；无单位的，提供所属居民委员会或劳动保障所（站）出具相关证明，必要时需提供目击证人证明。2018年11月19日原威海市人力资源和社会保障局印发的《威海市基本医疗保险意外伤害管理办法》第十四条规定，参保人员因下列情形发生的意外伤害还需提供以下材料：（一）参保人员发生机动车道路交通事故伤害的，需提供公安机关或人民法院出具的证明材料。根据上述规定，被告作为居民基本医疗保险的经办机构，在审核居民基本医疗保险待遇支付时，要依法审核，既要保证居民应得的医疗保险待遇不减少，也要确保医保基金不流失。如原告确系发生交通事故受伤，且系单方事故，无相关责任人，则属于居民基本医疗保险补偿范围，反之则应当先由责任方承担赔偿责任，其余部分由居民基本医疗保险按照规定补偿，但原告应当对事故的发生经过负举证责任。本案原告主张其系因单方事故受伤，与被告存在委托关系的荣成市石岛人民医院受理原告的申请后，虽未要求原告提供相应证据，但进行了必要的调查，无法查清事故的经过，庭审中，原告称其无义务亦不能提供证据证明事故经过，故不能确定原告确属因单方交通事故受伤，被告不予报销原告医疗费用符合法律及相关规范性文件的规定。原告的诉讼请求于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告郭欣宽的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告郭欣宽负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审 判 长  常 佳 人民陪审员  汤金红 人民陪审员  王胜男 二〇二〇年二月十八日 书 记 员  王振州