上海市松江区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0117民初19814号原告(反诉被告)：褚金凤，女，1955年1月27日出生，汉族，住上海市松江区。委托诉讼代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。委托诉讼代理人：代君，上海市海达律师事务所律师。被告(反诉原告)：上海市松江区中心医院，住所地上海市松江区。法定代表人：高臻，院长。委托诉讼代理人：徐美琴，上海市康正律师事务所律师。原告褚金凤与被告上海市松江区中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年11月9日立案后，依法适用简易程序。被告上海市松江区中心医院提出反诉，本院依法将本诉与反诉合并审理。本案于2016年12月6日和2017年1月13日两次公开开庭进行了审理。原告褚金凤的委托诉讼代理人唐建立、代君，被告上海市松江区中心医院的委托诉讼代理人徐美琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告褚金凤向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费29,029元、死亡赔偿金1,212,684元、丧葬费35,634元、住院伙食补助费9,760元、交通费1,000元，共计1,288,107元的20%，计257,621元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50,000元、律师费35,000元。事实与理由：2012年12月29日，患者范春花因腹痛至被告处就诊。经初步诊断为结肠梗阻。12月30日收治被告消化外科病房。2013年1月3日，患者行剖腹探查术，术后病理报告确诊为直肠癌。术后不久患者发现小便从肛门排除，腹痛，尤其是腰部疼痛。针对上述手术后遗症，医生未采取任何补救措施，最后以欺骗手段让患者于2013年2月6日出院。2013年2月16日，患者进行第一次化疗，但3小时后，患者出现下腹剧痛，且部分化疗药物从肛门排出，于是第一次化疗失败，2月25日医生让患者出院。之后患者反复腹痛于3月5日第三次入住被告处，经泌尿科会诊：1、直肠癌术后；2、左肾积水；3、输尿管直肠癌。3月19日给患者实施经皮左肾穿刺置管引流术。9月5日患者恢复化疗，但疼痛未减反而逐渐加重。2014年2、3月份起，患者癌症广泛扩散，于2014年5月19日濒临死亡出院。出院后当日死亡。之后，双方在医调委主持下多次协商，被告出尔反尔，以致调解失败。故原告起诉要求被告承担赔偿责任。被告上海市松江区中心医院辩称，本案经过两级鉴定，对于被告是否存在医疗过错，区和市的医学会专家都做出了详尽的阐述，在鉴定书中对原告提出的质疑也给予了答复。对于患者死亡的原因，专家认定系患者自身疾病所致，被告的医疗行为不存在过错。我方医疗的缺陷就是与患方沟通不够，但该医疗缺陷与患者死亡无关。同时，被告上海市松江区中心医院向本院提出反诉请求：判令原告偿付被告医疗欠费618,546.51元。事实与理由：患者从2014-2016年间在被告处治疗，花费医疗费620,546.51元，原告方只付了2,000元，其余费用出院时未结账。由于本案不构成人身医疗损害，原告主张的赔偿损失在上无法律依据，被告无法进行抵扣，故提出反诉要求原告偿付所欠医疗费。反诉被告褚金凤辩称，不同意对方诉求。由于被告的过错导致死者癌细胞扩散，以致发生高额的医疗费。即使法院支持对方请求，我方也只在遗产继承范围内承担。另外，我方对于诉讼时效有异议，被告在第一次起诉时未缴纳诉讼费，不构成诉讼时效中断。本院经审理认定事实如下：2012年12月30日患者因脐周阵发性胀痛2天伴停止排气排便入住被告消化外科。经入院体检，初步诊断：结肠梗阻。入院后给予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉及补液等治疗。2013年1月1日腹部立位片示不完全性低位结肠梗阻，与前平片比较，梗阻表现有所进展。1月3日上下腹部CT平扫：乙状结肠远段肠壁增厚，伴结肠不全梗阻表现等。当日17：20病程录：患者现诉腹胀较前明显加重，请主任看病人后，考虑保守治疗无好转，有急诊手术指征，拟急诊行剖腹探查术。当日20时在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内淡黄色渗液约200ml，全小肠、升结肠、横结肠及降结肠均扩张伴积气积液，直肠上段一浸润溃疡型肿块，直径约5cm，占肠腔一周并形成局部狭窄，完全堵塞肠腔，浆膜层受累，肠系膜内多枚肿大淋巴结，腹腔内无粘连。遂行直肠癌根治术%2B横结肠造瘘术，术后予抗炎止血及对症支持治疗。1月11日患者下腹部切口下端有脓性渗出，予清创后纱条填塞引流、换药、抗感染等处理。2月5日患者无腹痛、发热，有排便。2月6日患者出院，出院诊断：直肠癌伴结肠梗阻。2013年2月16日患者因直肠癌术后一月余入住被告处化疗。查体：神清，腹平软，见陈旧性手术疤痕，造瘘口通畅，无压痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音正常。入院诊断：直肠癌术后。2月18日起给予化疗。2月25日患者出院。2013年3月5日患者因直肠癌术后2月，右下腹疼痛3小时第三次入住被告处。入院诊断：腹痛待查，直肠癌术后。予抗炎、补液等治疗。3月8日患者诉腹痛，大便中似有“小便排出”。经泌尿科会诊，3月19日行经皮左肾造瘘外引流术。4月17日起患者出现PICC管周围多发皮疹，认为目前不宜化疗，拔除PICC管。5月3日市一医院PET/CT影像诊断结论：直肠Ca术后，盆底直肠旁多发肿块及结节，肠系膜及肠壁多发结节，考虑多发转移灶等；右肺多发小结节，其中右肺下叶环状小结节、右腋窝小淋巴结病灶转移不除外。8月14日下腹部CT平扫%2B增强：直肠癌术后复发，子宫受侵，盆腔网膜、系膜多发转移，腹膜后淋巴结多发转移，少量盆腔积液。9月5日起化疗数次。10月10日行横结肠造瘘术。2014年4月4日上下腹部CT平扫：直肠癌术后复发继发小肠梗阻，子宫转移、盆腔网膜系膜多发转移、腹膜后淋巴结多发转移、盆腔少量积液。4月26日起患者嗜睡，极度消瘦，腹痛较前无改善。5月19日9时许患者嗜睡，点头样呼吸；16：35患者呼之不应，自动出院。出院诊断：直肠癌术后，腹腔广泛转移；结肠梗阻；左肾造瘘术后；小肠梗阻。当日患者死亡。原告于2013年3月5日至2014年5月19日期间在被告处住院治疗，共产生医疗费620,546.51元。患者于2013年3月5日预付押金2,000元。2015年1月23日，本院委托上海市徐汇区医学会组织鉴定被告在对患者的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。该医学会于2015年12月15日出具沪徐医损鉴[2015]008号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中与家属沟通存在不足，但与患者死亡的状况不存在因果关系。2016年5月27日，经原告申请，本院委托上海市医学会重新组织鉴定被告在对患者的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2016年9月29日，在市医学会医疗鉴定工作办公室主持下，医患双方从上海市医学会医疗损害技术鉴定专家库(普通外科、泌尿外科专业、法医)中各专业各随机抽取1名专家编号，医学会工作人员随机抽取1名肿瘤科专家编号，共7名专家组成专家鉴定组，候补专家按各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。2016年10月17日，组织召开鉴定会。2016年9月29日随机抽取的2位正式编号专家、5位候补编号专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会的患方代表3名，医方代表2名。经过医患双方陈述、答辩，专家提问，经表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“不构成医疗损害”的鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，并在《医疗损害鉴定意见书》原稿中说明理由，由专家鉴定组组长签发。2016年10月25日，上海市医学会出具了沪医损鉴[2016]200号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：专家鉴定组分析认为：1、诊断和手术：根据患者症状、体征及辅助检查，医方术前诊断“结肠梗阻”正确，入院后给予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉及补液等治疗符合医疗常规。非手术治疗后患者诉腹胀较前明显加重，复查影像片无好转。2013年1月3日患者行剖腹探查术，根据术中所见，医方行直肠癌根治术%2B横结肠造瘘术，手术方案恰当。术前医方对手术风险和可能的并发症有书面告知，患方签字同意手术。本拟术前肠镜检查，因患者病情加重急需手术，根据症状、体征及已有的检查，在此情况下肠镜检查并非必要，且未对最终的手术方案造成影响；2、泌尿系梗阻：2014年1月15日摄片未见泌尿系统明显异常，故无依据表明医方2014年1月3日手术损伤泌尿系统。后续患者逐渐出现泌尿系统梗阻，影像学检查显示肿瘤在盆腔、腹腔内广泛转移，考虑与肿瘤侵犯、压迫泌尿系统器官有关。医方给予左肾造瘘引流，符合医疗规范。根据术后各种检查，未提示存在输尿管直肠瘘；3、化疗：根据患者的病理结果，医方给予的化疗有适应症，无禁忌症，左肾造瘘并非化疗禁忌症；4、死亡原因：患者2013年1月3日手术病理诊断：“直肠”乳头状腺癌及管状腺癌，中分化，癌灶5.5×3×1cm，呈盘状型，占肠腔一周；癌组织呈浸润性生长，浸润至浆膜外；淋巴管内找见癌栓，神经周围找见侵犯；肿块结肠旁淋巴结(3/7)可见癌转移。表明患者就诊时已为直肠恶性肿瘤晚期，预后不佳，此为导致其死亡的原因；5、存在不足：在医疗活动中医方与患XXX疾病情沟通欠充分，病历书写欠规范，但与患者死亡无因果关系。综上，本例不属于对患者人身的医疗损害。被告在医疗活动中存在医患沟通欠充分，病历书写欠规范的医疗过错，但与患者死亡的人身损害不存在因果关系。另查明，原告系患者范春花的母亲。范春花于1980年3月16日出生，于2014年5月19日死亡。以上事实，有医疗损害鉴定意见书、病历记录、居民死亡推断书、亲属关系证明及当事人的陈述等证据予以证实。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。上海市医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构在抽取专家组成专家鉴定组时的程序合法，且对于鉴定结论专家鉴定组成员均在鉴定结论《专家合议书》上签名，故本院对该医学会所出具的鉴定结论予以确认。根据鉴定结论显示，原告与被告之间的医疗争议不构成医疗损害，故原告基于医疗过错因果关系要求被告赔偿其损失，缺乏依据，本院不予支持。至于被告的反诉请求，患者到被告处求诊，被告将其收治入院，双方之间的医疗服务合同即宣告成立并生效，双方均应全面履行合同约定的权利义务。被告履行了诊疗义务后，患者有义务支付对应的医疗费用。因患者已死亡，故应由其法定继承人在遗产继承范围内承担相应的费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条规定，判决如下：一、驳回原告褚金凤的全部诉讼请求；二、原告褚金凤于本判决生效之日起十日内在遗产继承范围内偿付被告上海市松江区中心医院医疗费618,546.51元。本诉案件受理费6,439元，减半收取3,219.50元，鉴定费7,000元，合计诉讼费10,219.50元，由原告褚金凤负担3,219.50(已付1,401元，余款1,818.50元于本判决生效之日起七日内交付本院)，被告上海市松江区中心医院负担7,000元(已付)；反诉案件受理费9,985元，减半收取4,992.50元，由原告褚金凤负担(于本判决生效之日起七日内交付本院)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  康晓莉二〇一七年三月六日书记员  张婉洁附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。