四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终243号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司，住所地四川省成都市武侯区老马路7号。 负责人：谢川峰，总经理。 委托诉讼代理人：刘媛，四川丰宜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林志平，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：熊燕，女，1979年10月出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：汪进莲，四川远皓律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：高明，男，1992年3月出生，汉族，住四川省筠连县。 中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司（以下简称人保财险成都分公司）因与被上诉人熊燕、高明机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院(2019)川1525民初1071号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险成都分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省高县人民法院(2019)川1525民初1071号民事判决；2.依法改判人保财险成都分公司按照九级伤残计算熊燕的残疾赔偿金；对熊燕部分依赖护理费、被扶养人父母的生活费及器具费（按摩器）188元不予赔偿；对熊燕因本次交通事故住院产生的医疗费117852.1元，扣除15%非医保费用，即扣除17677.82元；3.本案一审、二审案件受理费均由熊燕、高明承担。事实和理由：1.骨折的愈合是动态发展过程，9月鉴定不应当以6月的影像学资料来参考，鉴定意见不具有客观性；2.护理依赖不认可；3.对被扶养人生活费不认可，熊燕没有提供父母无其他生活来源的证据；4.按摩器188元不是残疾支出必要费用；5.应当扣除15%的非医保用药费用。 熊燕辩称，1.司法鉴定中关于伤残等级和护理依赖的结论是客观公正的，应予采信，应按照鉴定结论进行赔付；2.一审中熊燕已出示证据证实其父母没有生活来源，且熊燕在城镇居住和务工，应当按照城镇标准计算熊燕父母的被扶养人生活费；3.按摩器是熊燕根据医院要求，为了帮助身体康复购买的，且有正式票据，对购买按摩器的188元应当赔付；4.熊燕的医疗费中没有自费药，且人保财险成都分公司未举证证实哪些部分是自费药。综上，人保财险成都分公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。 高明辩称，事故发生后其垫付了2万余元，对熊燕的损失及自己垫付的2万余元都应当由人保财险成都分公司进行赔付。 熊燕向一审法院起诉请求：判令人保财险成都分公司、高明赔偿医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续医疗费、住院伙食补助费、交通费512358.54元。 一审法院认定事实：2019年3月31日14时41分，高明驾驶川Ａ×××××号小轿车，从宜宾经高县城区往筠连县方向行驶，当车行驶至高县处时，与沿庆符镇光明街由东向西行走的环卫工人熊燕及其手推车发生碰撞，造成熊燕受伤，川Ａ×××××号车、熊燕的手机与手推车受损的道路交通事故。事发后，熊燕被送往宜宾市第一人民医院住院治疗，住院89天;熊燕垫付医疗费92504.29元及购买轮椅等器材费3868元，高明垫付医疗费12870.31元、人保财险成都分公司垫付9900元；熊燕在住院期间收取高明垫付护理费13500元。本次事故经高县公安局交通管理大队认定：高明负事故全部责任，熊燕无责任。2019年9月25日宜宾新兴司法鉴定中心作出鉴定意见：1.熊燕因交通事故致骨盆骨折致骨产道变形，评定为八级伤残；右肩关节功能丧失69%，评定为九级伤残。2.熊燕误工期250日，护理期90日，营养期90日。3.后续医疗费23000元。4.护理依赖程度为部分护理依赖。5.护理时限2年。熊燕支付鉴定费3400元。 另查明，熊燕长期在高县工作和生活。熊书明（1950年10月出生）与严为彬（1951年2月出生）共同生育熊安琴、熊英、熊燕三个子女，熊燕与肖泽和（1977年3月出生）系夫妻关系，共同生育肖法霞（2000年9月出生）、肖宏（2001年11月出生）、肖某（2002年出生）三个子女。高明驾驶的川Ａ×××××号小型轿车在人保财险成都分公司投保了交强险和商业第三者责任险，事故发生在保险期限内。 一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金。造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。同时投保交强险和商业险的机动车发生交通事故造成损害的，首先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业险的保险公司根据保险合同约定予以赔偿；仍有不足的，由侵权人予以赔偿。本案当事人对高县公安局交通管理大队作出的责任认定不持异议，熊燕的合理损失应由人保财险成都分公司在承保的交强险责任限额范围内赔偿，不足部分在商业险责任限额范围内赔偿。熊燕主张的医疗费（含后续医疗费）、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费，符合法律规定，应予支持，但过高部分则不予支持。误工期自受伤之日起计算至首次定残日前一天；主张的交通费未提交正式票据，鉴于此项损失通常必然产生，一审法院根据本案实际情况酌情支持500元；熊燕要求按四川省城镇居民标准赔偿残疾赔偿金，提交的证据足以证明其居住城镇、收入来源于城镇，予以支持；病历无加强营养记载，但经鉴定后营养期为90日，酌情支持部分营养费。被扶养人生活费符合规定，予以支持。人保财险成都分公司要求扣减非基本医疗用药费用的抗辩，因其未提交合法、有效的证据予以证明，属依据不充分，不予支持。手术中产生的器材费3000元及致残必须用的器材费680元，予以支持。手机购买费系因交通事故造成的财产损失，予以支持。鉴定意见上确定的部分护理依赖程度30%及护理期限2年，予以支持。 本案赔偿项目及金额一审法院确定为： 1.医疗费115254.80元（其中包括熊燕垫付的医疗费92504.29元、人保财险成都分公司垫付医疗费9900元、高明垫付医疗费12850.51元）； 2.门诊费及检查费2597.30元（含高明垫付19.8元）； 3.残具费3868元； 4.后续医疗费23000元； 5.住院伙食补助费2670元（30元/天×89天）； 6.护理费10600元（100元/天×89天+100元/天×17天）； 7.残疾赔偿金212582.4元（33216元×20年×32%）； 8.误工费19140.34元（107.53元/天×178天）； 9.营养费2670元（30元/天×89天）； 10.被扶养人生活费66068.32元【（肖某23484元/年×19个月÷2×32%=5949.28元、肖宏23484元/年×8个月÷2×32%=2504.96元、父母（23484元/年×11年+23484元/年×12年）÷3×32%=57614.08元】； 11.护理依赖费用36500元【100元/天×730天（2年）×50%（部分护理依赖）】； 12.精神损害抚慰金16000元； 13.鉴定费3400元； 14.交通费500元； 15.手机损失费1699元。 以上各项损失共计516550.16元。为此，熊燕的实际损失为：516550.16元-9900元（人保财险成都分公司垫付医疗费）-26370.31元（高明垫付款）=480279.85元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条规定，判决：一、由中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司在川Ａ×××××号车投保的交强险和商业保险范围内于判决生效之日起十日内赔付熊燕医疗费、住院费、残疾赔偿金等各项损失共计480279.85元；二、由中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司于判决生效之日起十日内支付高明垫付款26370.31元；三、驳回熊燕其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9958元，减半收取4979元；由熊燕负担525元，由中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司负担4454元。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于鉴定意见是否应当采信的问题。经本院审查，鉴定意见是一审法院依法委托鉴定机构作出，鉴定机构依据医疗记录、现阶段临床恢复情况综合作出认定，符合鉴定意见出具的要求，人保财险成都分公司认为鉴定意见不应当采信没有提供足以推翻鉴定意见的证据予以证明，人保财险成都分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于护理依赖费用计算问题。鉴定意见书确认护理期为90日，但一审法院并未据此作出认定，而是依据陪护证明和实际住院天数进行认定，符合法律规定，本院予以确认，人保财险成都分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于熊燕父母的被扶养人生活费问题。熊燕的父母为农村户籍，且为1951年与1950年出生的人员，已不具有相应的劳动能力，人保财险成都分公司亦未提供证据证明熊燕父母有日常生活来源，一审法院依据本案证据情况综合认定符合法律规定，人保财险成都分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于按摩器费用一审法院认定是否正确的问题。本院认为，熊燕受伤后理疗恢复阶段可以使用医院建议的按摩器帮助恢复，且有相应的票据证明实际支出时间及金额，因此一审法院认定并无不当，本院予以确认，人保财险成都分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于是否应当扣除15%的非医保费用问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示及明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，人保财险成都分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，人保财险成都分公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，人保财险成都分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4757元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 荷 审判员 陈 曦 审判员 张力骁 二〇二〇年二月十四日 书记员 匡小玲