江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终142号上诉人（原审原告）:胡业侠，女，1932年7月24日出生，住江苏省宿迁市宿城区。上诉人（原审原告）:顾立亭，女，1989年8月5日出生，住江苏省宿迁市宿城区。上诉人（原审原告）:顾某1，男，2008年5月21日出生，住江苏省宿迁市宿城区。被上诉人（原审被告）:南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，住所地江苏省宿迁市黄河南路138号。法定代表人:李春敏，该院董事长。委托诉讼代理人:庄淮千，该院胸外科医生。委托诉讼代理人:郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。上诉人胡业侠、顾立亭、顾某1因与被上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2017）苏1302民初9828号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。胡业侠、顾立亭、顾某1上诉请求：撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审，一、二审诉讼费用由市人民医院负担。事实与理由：一审判决仅凭鉴定意见记载的“市人民医院对患者顾某2的诊疗过程中存在病历书写不规范，医患沟通不充分的过错，但该过错与患者死亡之间无因果关系”判决驳回诉讼请求，存在不当。虽然市人民医院的过错与患者的死亡无因果关系，但因市人民医院未向患者和患者亲属进行风险告知，剥夺了患者和患者亲属的知情权和选择权，且市人民医院存在漏诊、误诊，应当对漏诊、误诊的不对症治疗产生的医疗费负担赔偿责任。2017年10月30日的病理诊断记载“肺支气管鳞形细胞癌Ⅲ级……淋巴结见癌转移”，市人民医院未及时告知患者及患者亲属该情况，如其及时告知，则患者有选择不治疗的权利，不会发生后续的治疗费用，市人民医院存在欺诈性诱导治疗，应对该部分医疗费承担赔偿责任。市人民医院二审辩称，根据鉴定意见记载，市人民医院不存在漏诊、误诊的情形。虽然市人民医院存在病历书写不规范、医患沟通不充分的过错，但该过错并不会导致患者身体健康受损，不属于诊疗过错。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。吴新荣向一审法院起诉请求：判令市人民医院赔偿医疗费69207.94元、精神抚慰金30000元、交通费700元，并负担诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：2017年9月19日，顾某2因“咳嗽、胸闷、咳血半月余”到市人民医院呼吸内科就诊。2017年9月19日胸部CT示：“1.慢支、肺气肿、肺大泡；2.右下肺脓肿形成；3.隆突下淋巴结肿大”。2017年9月21日行支气管镜检查，右肺小叶基段开口处取出西瓜子一枚。2017年10月19日出院，出院诊断：右下肺脓肿。出院医嘱：1.注意休息治疗，不适及时复诊；2.胸外科进一步治疗；3.近期予以手术治疗。2017年10月19日因“咳嗽、胸闷1月余、咳嗽加重3天”再次入住市人民医院胸外科。入院诊断：“1.右下肺脓肿；2.双侧胸腔积液；3.慢性支气管炎；4.右侧胸腔引流术。”2017年10月24日全麻下行右下肺叶切除术+淋巴结清扫（胸腔镜下）。2017年12月6日顾某2出院。出院诊断：1.右下肺癌；2.右下肺脓肿；3.双侧胸腔积液；4.慢性支气管炎；5.右侧胸腔引流术后。出院医嘱：1.注意休息治疗，不适及时复诊；2.7日后我科复诊，必要时进一步治疗；3.1周后肿瘤科、呼吸科及胸外科门诊复诊，视情况必要时进一步治疗。2017年9月19日至10月19日住院期间花费医疗费33207.94元，医保报销17071.26元。2017年10月19日至12月16日住院期间预交19000元。顾某2于2018年1月5日去世。经胡业侠、顾立亭、顾某1申请，一审法院依法委托南京市医科大学司法鉴定所进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所于2019年10月21日作出南医大司鉴所［2018］医损鉴第204号司法鉴定意见书。鉴定意见如下:1.根据现有资料,患者顾某2死亡后未行尸检解剖,其确切的死亡原因不明,无证据表明医方可能存在于患者“确切死因”相关的诊疗过错；2.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院对患者顾某2的诊疗过程中存在病历书写不规范、医患沟通不充分的过错；该过错与患者死亡之间无因果关系。病历书写不规范。1.患者第一次出院时，出院记录记载的出院诊断仅有“右下肺脓肿”一项，与实际情况不符；2.未见医方予患者行支气管镜检查时及检查后有关患者状况的病程记录。医患沟通不充分。1.根据病历资料，医方原拟定行右下肺叶切除术，但术中实际行右下肺叶切除术+淋巴结清扫术，现有资料未见医方术后与患者就术中增加的“淋巴结清扫术”进行专门沟通交待的书面记录；2.10月30日患者病理诊断报告示“肺支气管麟形细胞癌Ⅲ级，肿块直径6.5cm，伴大块坏死，侵犯支气管壁全层及周围组织，侵犯脏层胸膜，脉管内癌栓，侵犯血管壁，有神经侵犯，支气管残端未见癌残留，淋巴结见癌转移（支气管周围淋巴结1/3，隆突下淋巴结1/1）。”，未见医方在病理报告出具当日即次日告知患方有关患者病情的书面记录。胡业侠、顾立亭、顾某1支付鉴定费用10000元。一审法院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。经鉴定，市人民医院对患者顾某2的诊疗过程中存在病历书写不规范、医患沟通不充分的过错，但该过错与患者死亡之间无因果关系，故胡业侠、顾立亭、顾某1要求市人民医院赔偿的诉讼请求，依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，一审法院判决：驳回胡业侠、顾立亭、顾某1的诉讼请求。案件受理费900元，由胡业侠、顾立亭、顾某1负担。二审中，市人民医院提供住院病人（亲属）沟通谈话记录一份，该谈话记录记载：姓名：顾某2科室：呼吸内科入院时沟通时间2017-09-19谈话内容摘要：初步诊断：右下肺阴影：肺癌？肺炎？肺结核？诊疗计划：1.完善相关检查，2.予抗感染、化痰、止血等对症处理，3.密观病情变化，防止并发症。预后差，考虑肺癌可能大，有病灶广泛远处转移、癌栓、大咯血、猝死等情况可能……入院期间沟通谈话记录时间2017-09-21预后考虑肺癌可能大，有感染进一步加重、感染性休克、栓塞、猝死等情况。时间2017-09-26前一段治疗效果和目前病情：……刷片未见肿瘤细胞。以上记录均由顾立亭在监护人（被委托人）签字处签字。胡业侠、顾立亭、顾某1质证意见：对该谈话记录的真实性无异议，上述签字均系顾立亭所签，但顾立亭签字时，市人民医院医生并未向其告知和说明记录内容。本院认证意见：胡业侠、顾立亭、顾某1对该证据的真实性无异议，本院予以确认，该证据与本案的关联性在下文予以阐述。本院经二审审查，对一审判决认定的事实予以确认。本案二审争议焦点为：市人民医院是否存在错误诊疗、未及时告知病情等剥夺患者知情权、选择权的行为，是否应当向胡业侠、顾立亭、顾某1返还相应医疗费用。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，患者顾某2因“咳嗽、胸闷、咯血半月余”于2017年9月19日入市人民医院治疗，入院诊断为“右下肺阴影：肺癌？××？××？”，住院治疗后，市人民医院于2017年9月21日诊断：1.右肺脓肿2.右肺癌待排3.肝囊肿，并于当日与患者家属沟通，告知“考虑肺癌可能大”。患者顾某2在入院时，市人民医院即对顾某2的病情初步诊断存在肺癌的可能，并向患者家属进行了告知。在尚未确诊肺癌的情况下，市人民医院根据顾某2的病情，采取了相关的诊疗措施。经鉴定，市人民医院对患者顾某2所采取的诊疗行为，符合诊疗常规，并无证据证明市人民医院存在与患者“确切死因”相关的诊疗过错，不能认定市人民医院存在漏诊、误诊的行为。关于市人民医院在诊疗过程中存在病历书写不规范、医患沟通不充分的过错，本院认为，病历书写规范属于规范医疗行为的管理性规范，虽然医院存在违反该规定的不规范书写病历的行为，但该违规行为不应当被认定为属于医疗过错。胡业侠、顾立亭、顾某1上诉主张，因市人民医院未及时告知顾某2“肺支气管鳞形细胞癌Ⅲ级……淋巴结见癌转移”的病理报告内容，导致其失去停止治疗的选择权，后续治疗属于欺诈性诱导治疗。本院认为，根据病程记录记载，2017年11月8日，主治医师“向患者女儿床边交代病理结果为肺癌，其女儿表示已知晓”。虽然市人民医院在病理结果形成后未在当日或次日及时告知，但市人民医院在告知病理结果后，患者顾某2仍然选择了继续治疗直至2017年12月6日出院。病理结果的告知时间存迟延，但患者家属在得知该情况后并未选择放弃治疗，而是仍然住院治疗近一月时间直至出院，该住院治疗期间内，市人民医院的诊疗行为亦符合诊疗常规。故市人民医院虽然存在医患沟通不及时的过错，但该过错尚未导致完全剥夺患者选择权及患者受到损害的效果。上诉人胡业侠、顾立亭、顾某1关于市人民医院存在欺诈性诱导治疗行为的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人胡业侠、顾立亭、顾某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人胡业侠、顾立亭、顾某1负担。本判决为终审判决。审 判 长 魏良军审 判 员 吴振环审 判 员 王冬冬二〇二〇年二月十二日法官助理 王桂禄书 记 员 李 洁附本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。