上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪02民终11442号上诉人(原审原告)：励瑞芬，女，1955年6月10日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)：励丽芬，女，1952年3月6日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)：励勋良，男，1941年11月14日出生，汉族，户籍所在地江西省上饶市。委托诉讼代理人：励瑞芬(系励勋良之妹)。委托诉讼代理人：励丽芬(系励勋良之妹)。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会。委托诉讼代理人：王晓彦。上诉人励瑞芬、上诉人励丽芬、上诉人励勋良(以下简称励瑞芬等三人)因与被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2017)沪0101民初27339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。励瑞芬、励丽芬、励勋良上诉请求：撤销一审判决，改判支持励瑞芬等三人一审的诉讼请求。事实和理由：本案发生系瑞金医院不良医生未遵守医疗规章制度，违反了高度注意义务所致。瑞金医院医生要求危重患者家属签名,但仍安排患者在普通留观室三天，未给患者做进一步完善检查。医生也未尽到法定告知义务,未向家属说明病情、医疗措施、是否需要实施手术和替代医疗方案,也未出示规范文本手术同意书，称无挽救希望,逼迫家属在空白病卡上签名。在患者检查报告结果出来后,医生作出了不符合当时医疗水平的诊断，对患者疾病错误判断。现瑞金医院违反医疗机构及医务人员对生命垂危状态的患者的紧急救助义务,也违反医疗良知,医疗伦理及管理规范职责。综上，要求依法改判。瑞金医院辩称，患者陈阿秋于2017年4月18日因为腹痛九小时至瑞金医院，该患者是94岁高龄的老人且被诊断为房颤、急性胆源性胰腺炎，予以告病危，并请外科会诊，胆源性胰腺炎有行ERCP或手术指征告知家属。4月20日又再次诊断急性广泛性前壁心梗，心内科急会诊，患者家属不考虑冠脉造影及支架置入或者其他有创抢救治疗，仅接受药物治疗。4月22日患者死亡,死亡诊断是心梗、心律失常、胆源性胰腺炎。在其整个诊疗过程中，瑞金医院的诊断是明确的，诊疗流程规范，告知充分且有书面签字，治疗及时，符合诊疗常规。根据现有的鉴定材料，患者家属拒绝一切的有创治疗，患者死亡的原因是其本身疾病所致。综上，原判事实清楚，适用法律正确，请求驳回励瑞芬等三人上诉，维持原判。励瑞芬等三人向一审法院起诉请求：判令1、瑞金医院赔偿励瑞芬等三人医疗费人民币(以下币种均为人民币)8,536.61元、营养费160元、陪护费200元、住院伙食补助费200元、交通费350元、丧葬费39,024元、死亡赔偿金288,460元、精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元、鉴定费7,000元；2、本案诉讼费由瑞金医院负担。一审法院认定事实：患者陈阿秋生于1923年8月20日，与其夫励阿国共生育四名子女，即励瑞芬、励丽芬、励勋良、励勋义。励阿国于2000年8月18日报死亡，励勋义于2009年5月26日死亡注销户口。2017年4月18日5时21分，患者陈阿秋因“腹痛9小时”至瑞金医院急诊。据急诊病例记载：患者胆结石伴胆囊炎2年，3月前胰腺炎病史。查体：神清，精神软，血压176/105mmHg，心率75次/分，氧饱和93%，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，律不齐，全腹压痛，有反跳痛，双下肢无浮肿。心电图示快室率心房颤动，ST-T改变，低电压。血淀粉酶1094U/L。腹盆CT示急性胆囊炎；胆总管结石，胆总管扩张，肝内胆管扩张；胆囊炎，胆囊多发结石；双侧胸腔积液，右侧积液较2017-1-25前片增多，双肺下叶斑片条索灶，盆腔少量积液。急诊诊断房颤，胰腺炎？予告病危，心电监护，禁食水。补充水电解质、抗感染、抑酶、保肝等治疗。7时测患者血压188/120mmHg，心率134次/分，氧饱和度97%。予亚宁定微泵维持，西地兰静脉推注。建议胃肠减压，患者家属考虑患者年龄大，体质差，拒绝插胃管。邀外科会诊后考虑胆源性胰腺炎，有急诊ERCP或手术指征，告知家属风险，家属知晓理解。出于减轻痛苦，不接受有创治疗。予禁食水，监测生命体征、腹部体征、尿量；皮硝外敷，急诊外科留观。继续抗感染、抑酶抑酸、保肝支持等治疗。4月20日7时，患者腹痛缓解，无发热。查体：神清，对答切题，心率86次/分，血压138/87mmHg，氧饱和度100%，腹平软，中上腹轻压痛，无肌卫，未及肿块，墨菲氏征(-)，肝区叩痛(-)。建议复查血常规，肝肾功能，电解质，血淀粉酶，使用白蛋白(自费)，患者家属拒绝。18时，患者心率129次/分，血压115/75mmHg，复查心电图。19时20分，心电图示急性广泛前壁心肌梗死。急查纤维蛋白降解产物41.0mg/L，D-二聚体定量12.67mg/L，CK-MB质量32.1ng/ml，肌红蛋白定量118.8ng/ml，肌钙蛋白Ⅰ9.27，再告病危。心内科急会诊，患者家属不考虑冠脉造影及支架置入或其它有创抢救治疗，仅接受药物治疗。予以反复使用西地兰，经抢救至2017年4月22日1时30分，患者心率进行性下降，无呼吸，脉搏未及。1时35分，查心电图一直线，宣告患者临床死亡。一审法院审理中，委托上海市宝山区医学会组织鉴定瑞金医院对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2019年1月4日，上海市宝山区医学会出具沪宝医损鉴[2018]015号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、2017年4月18日5时21分患者因“腹痛9小时”至医方，诊断：房颤，胰腺炎？予告病危，请外科会诊：胆源性胰腺炎，有急诊ERCP手术指征，告知家属。4月20日19时20分诊断急性广泛前壁心肌梗死，心内科急会诊，患者家属不考虑冠脉造影及支架置入或其它有创抢救治疗(包括气管插管，胸外按压等)，仅接受药物治疗；4月22日临床死亡，死亡诊断：心肌梗死，心律失常，胆源性胰腺炎；2、在患者整个医疗过程中，医方诊断明确，诊治流程规范，告知充分且有书面签字，治疗及时，符合诊疗常规；3、根据现有鉴定材料：患者家属拒绝一切有创治疗；4、患者死亡是其疾病本身发展所致。鉴定意见：1、本例不属于对患者陈阿秋人身的医疗损害；2、上海交通大学医学院附属瑞金医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者陈阿秋死亡无因果关系。为此，励瑞芬等三人支付鉴定费3,500元。励瑞芬等三人对以上鉴定结论有异议，提出再次鉴定申请，法院委托上海市医学会组织再次鉴定。2019年7月11日，上海市医学会出具沪医损鉴[2019]089号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2017年4月18日患者因诊断房颤，胰腺炎至医方急诊。外科建议行ERCP或手术，患方拒绝有创治疗。4月20日发生急性广泛前壁心梗，抢救无效于4月22日死亡，专家组综合分析后认为：1.4月18日患者因腹痛症状急诊，考虑既往有胆囊炎胆结石症、胰腺炎史，查血淀粉酶增高。医方的胆源性胰腺炎诊断正确，建议有紧急实施ERCP或手术的治疗指证，但因患方的因素而未能予施行。2.医方在患者后续的治疗过程中采用了禁食、禁水，心电监护，抗感染、抑酸抑酶、支持等系列保守治疗措施，符合胰腺炎治疗规范。3.依据现有送鉴病历资料，4月20日患者发生急性广泛前壁心梗，由心内科会诊，医方再次履行了病情危重和风险告知，而患方明确“不考虑冠脉造影、支架植入或其它有创抢救治疗，仅接受药物治疗”，医方随后采取的保守治疗措施，符合急性心血管疾病的诊疗规范。4.高龄患者患重症胰腺炎、心房颤动，在病程中合并急性心肌梗死，其自身病情危重，进展迅速是导致死亡的根本原因。5.纵观本病例的医疗行为并不存在过错，然而医患沟通有难度，医方的解释未能获得患者家属的理解。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。为此，励瑞芬等三人支付鉴定费3,500元。一审法院另查明，励勋良在庭审中称其身份证出生日期错误，其跟励勋义非同一年出生。法院核实励勋良提交的公安户籍证明，其中励勋良出生日期为1941年11月14日。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经法院委托上海市医学会、上海市宝山区医学会组织有关专家对励瑞芬等三人、瑞金医院医患之争进行鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，且符合客观事实，法院予以采信。综合两次鉴定意见及其他在案证据来看，本案不属于对患者人身的医疗损害。然根据上海市医学会鉴定意见书分析说明部分，瑞金医院在对患者的医疗活动中存在与家属沟通不够充分，未获得家属理解的不足，故瑞金医院应承担与其不足程度相应的赔偿责任，具体赔偿数额由法院酌定。鉴定费，因本案不属于对患者人身的医疗损害，但瑞金医院在医疗活动中存在不足，故鉴定费由励瑞芬等三人、瑞金医院各半负担。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：一、上海交通大学医学院附属瑞金医院应于判决生效之日起十日内赔偿励瑞芬、励丽芬、励勋良各项损失共计人民币5,000元；二、驳回励瑞芬、励丽芬、励勋良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，励瑞芬等三人提供以下证据：1、照片两张以及手写的抢救过程，旨在证明瑞金医院出具危重病人通知，但仍将患者安排在普通留观室，未给患者做完善的检查；2、外地医生给励瑞芬等三人的十八项医疗核心制度以及医生对病人的疏导材料，旨在证明瑞金医院没有按照医疗规章制度对患者进行急救；3、医疗费用付款证明及药品项目明细单，旨在证明患者还没过世前，医生已经叫家属签名放弃抢救，并产生1,200元检查费。经质证，瑞金医院发表如下意见：照片中一张是患者死亡以后的照片，另一张照片所拍摄的内容并不是瑞金医院的；对十八项医疗核心制度以及医生对病人的疏导材料的真实性有异议，且与本案无关；1,200元的检查费，是当时励瑞芬等三人不愿意对患者进行有创治疗而进行的保守治疗，该费用是患者治疗本身所需。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。就本案医疗纠纷，一审法院委托两级医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴材客观，鉴定意见均分析客观、说理充分，一审法院对鉴定意见予以采信是正确的。现鉴定结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害，故励瑞芬等三人在无相反证据足以反驳鉴定结论的情况下，本院应予以采纳并作为认定依据。一审法院鉴于瑞金医院在诊疗过程中的不足之处而酌情确定对励瑞芬等三人的赔偿数额，尚属合理，本院予以认同。由此，励瑞芬等三人的主张，本院难以采信。综上，励瑞芬等三人之上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币7,508.96元，由上诉人励瑞芬、上诉人励丽芬、上诉人励勋良共同负担。本判决为终审判决。法官助理许力婷审判长  谢亚琳审判员  姚 敏审判员  周 喆二〇二〇年二月十八日书记员  董佳欣附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。