吉林省松原市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉07民终1937号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司，住所地吉林省前郭镇民主街。 法定代表人：王立新，系经理。 委托诉讼代理人：贾景国，吉林东镇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李艳艳，该公司职员。 被上诉人（原审原告）：崔明财，男，1967年10月2日生，汉族，农民，现住吉林省前郭县。 委托诉讼代理人：王晓雨，吉林巨石律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人崔明财意外伤害保险合同纠纷一案，不服吉林省前郭县人民法院（2019）吉0721民初3190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保财险公司的委托诉讼代理人贾景国、李艳艳，被上诉人崔明财及其委托诉讼代理人王晓雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保财险公司上诉请求：依法撤销前郭县人民法院（2019）吉0721民初3190号民事判决，改判人保财险公司给付崔明财意外伤害保险理赔款17,676.62元。一、二审诉讼费由崔明财承担。事实和理由：一审判决人保财险公司承担意外伤害保险理赔款的数额计算错误。一、介绍我公司承办新农合意外伤害保险业务的背景。吉林省新农合意外保险在2017年以前一直由属地农合办负责办理补偿报销工作。2017年由吉林省政府采购中心通过招标的形式，将吉林省松原市下辖的所有新农合意外伤害保险业务交由人保财险公司承办。合同期为2017年1月1日至2019年12月31日。我公司补偿的依据是《吉林省新农合意外伤害保险合同》。补偿使用的系统为《吉林省新农合省级平台意外伤害保险信息系统》。按照合同约定，我公司负责具体落实意外事故责任认定，配备车辆、录音器材等开展调查必需的设备，认真组织实施，严格确定合理的责任范围，防范打击骗赔等违法行为，确保意外伤害基金安全运行。本案中崔明财2018年7月31日在家使用轮盘锯破木时受伤，我公司工作人员接到报案后，开展调查核实工作，经走访村民为自家板厂营业期间受伤，该伤属于经营行为造成，有证人证言及录音为证。二、我公司确定合规医疗费的依据。首先，我公司依据《2018年吉林省新农合意外保险合同》第五条工作协同中第（一）条，“甲方（吉林省医疗保障局）应在2018年6月30日之前向乙方提供被保险人信息以及正在使用的新农合药品、诊疗及卫材目录，作为乙方（人保财险公司）确认被保险人身份和界定合规医疗费用的唯一依据”。其次，我公司依据第（八）条“甲方提供新农合信息系统平台且配置相应权限，以满足意外伤害保险理算时与新农合正常疾病共用保额”；第（九）条“甲乙双方应使用具有相同业务流程和审核字典的智能审核系统，对新农合意外伤害保险相关数据进行强化审核，共同确认审核结果”的规定，若被保险人符合报销条件，信息系统上直接核算合规医疗费及不可补偿金额。我公司无权做任何更改。三、新农合意外保险合同的报销标准。按照《2018年度吉林省新农合意外保险合同》中第三条保险责任（三）起付段及补偿比例规定，普通患者入住省级定点医疗机构的，医药费用分段0-1,500元部分不予补偿，1,500元以上部分按55%比例报销。以及第三条保险责任中（关于转诊的规定），首诊未在县（市、区）级定点医疗机构住院治疗，直接前往省、市级定点医疗机构住院的，需要在入院前或入院后三个工作日内到参合地保险公司窗口办理转诊登记手续，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销。本案中，若崔明财符合意外伤害保险理赔条件，因医疗费为70,541.28元，按照吉林省卫生和计划生育委员会提供的医保目录，农合系统中崔明财的合规医药费为52,004.63,不可补偿金额为18,536.65元。因崔明财首诊未在县级医院住院治疗而直接前往省级医院，按照起步标准直接降低20%，故依据上述报销标准，应赔付崔明财的理赔款为（52,004.63元-1,500元）X35%=17,676.62元。一审法院按实际发生的医药费70,541.28元X55%=38,797.70元补偿崔明财，有悖《2018年度吉林省新农合意外保险合同》的约定。综上，请二审法院在查清事实的基础上依法改判。 崔明财辩称，一审法院认定事实准确，适用法律正确，按照保险合同约定计算赔偿的依据也是正确的，因此应驳回人保财险公司的上诉请求。 崔明财向一审法院起诉请求：请求判令人保财险公司向崔明财支付保险金70,541.28元。事实与理由：2018年7月31日，崔明财在家为了烧柴锯木头，无意中电锯将自己的右手锯伤。受伤后，崔明财被送往吉林大学第一医院进行治疗，在2018年8月3日，崔明财办理了长岭县新型农村合作医疗县级以上定点医疗机构转院审批，崔明财住院10天后出院，共花去医疗费70,541.28元。崔明财于2018年在人保财险公司处投保了新农合保险，并且崔明财的伤情发生在保险期限内。崔明财据此向人保财险提出理赔申请，人保财险于2019年4月30日无故拒赔，并向崔明财出具《新农合意外伤害保险拒赔通知书》。经协商未果。现提起诉讼，请人民法院依法判决。 一审法院认定事实：崔明财居住于吉林省前郭县乌兰图嘎镇乌兰图嘎屯，2007年9月3日注册登记前郭县乌兰图嘎明财木材加工厂，2018年未进行企业年检。崔明财于2018年交纳新型农村合作医疗保险费，在长岭县参加吉林省新型农村合作医疗保险。2018年7月，吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同约定保险期间受理时限，保险费缴纳与结余使用，保险责任，除外责任，工作协同，理赔事项，运营模式，违约责任与争议解决，其他事项等。2018年7月31日，崔明财在家使用轮盘锯破烧柴木头过程中，因使用轮盘锯不当将自己的右手锯伤。伤后，崔明财入吉林大学第一医院住院10天，花费医疗费70,541.28元。出院诊断：右手电锯伤、右手掌不完全离断；出院后注意事项：1.隔日换药，术后14天拆线；2.注意观察皮肤血运；3.2周后复查双侧下肢静脉彩超；4.病情变化随诊。2018年8月3日，崔明财办理了长岭县新型农村合作医疗县级以上定点医疗机构转院审批。另查明，2019年4月30日，人保财险公司向崔明财出具新农合意外伤害保险拒赔通知书。 一审法院认为：依据吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险公司吉林省分公司签订《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》的约定，崔明财按约缴纳了意外伤害保险费，且意外伤害事故发生在保险期限内，故崔明财与人保财险公司之间形成保险合同关系，双方均应按合同约定履行，未按约履行系违约行为。关于人保财险公司抗辩崔明财系营利性行为，不属于保险合同约定的赔偿范围，不予赔偿的主张，因人保财险公司提供的李桂凤电话录音证据证实系其听说，其本人并未在现场，且人保财险公司在取证过程中，并未表明身份，存在诱导性因素，故对该辩解意见，不予采纳；关于人保财险公司抗辩崔明财未正常履行转诊手续，只能按照可补偿医疗费用的35%支付的主张，因其未提供相关证据予以佐证，不予采纳。崔明财依据吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险公司吉林省分公司签订的《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》的约定，主张人保财险公司赔偿住院费70,541.28元的请求，根据合同约定，省级定点医疗机构普通疾病医药费1,500元以上，应赔付数额的55%，即38,797.70元（70,541.28元×55%），即人保财险公司新农合意外伤害保险赔偿范围内给付崔明财意外伤害保险理赔款38,797.70元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司于判决生效后在新农合意外伤害保险赔偿范围内立即给付崔明财意外伤害保险理赔款38,797.70元；二、驳回崔明财的其他诉讼请求。 二审期间，人保财险公司向法庭提供1、崔明财在吉林省新农合省级平台意外伤害保险信息系统里的报销信息单一页，用以证明崔明财此次按照标准能够报销的医疗费数额是52,004.63元。崔明财质证认为，对报销信息单的真实性有异议，是人保财险公司单方制作的，且在一审中没有提供，崔明财有理由相信该证据是经过筛选或设置其他辅助性条件出具的结论，法庭不应采信。2、吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订的2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同一份。用以证明依据保险合同第五部分第一款，对于新农合医疗报销必须是合规的医疗费用。依据第三部分第三款第一项起付段及补偿比例规定，对于1,500元以内是不予报销的，超过1,500元按照55%的比例予以报销，依据第三款第三项省内住院第二小项规定，本案应降低20个百分点予以报销。崔明财质证认为，对保险合同的真实性没有异议，但依据该合同第三部分第三项省内住院第五小项规定，崔明财已经在入院后的3个工作日内当地农合办进行过备案，并办理了转院手续，因此赔偿标准不应降低。3、《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》一份，用以证明参照该规范第二章表二关于心率、呼吸、血压等生命体征数据，结合崔明财的病例记载，崔明财的相关生命体征数据都不符合危重标准。崔明财质证认为，该份证据不属于新证据，在一审及二审举证期限内，人保财险公司均未提供。且该证据对急诊患者中危重症的判断标准有三项，而人保财险公司仅列举了表2的标准，但在表1中，对二级危重病人写明，病情可能在短时间内进展至一级或者可能导致严重残疾者应尽快安排诊疗并给予病人相应的治疗。本案中崔明财手掌以上截断，属于残疾患者，病情属于危重病人类型，且其疼痛程度大于17级。另该证据第28页关于第七项创伤和烧伤，也明确了治疗的原则，其中包括保留残肢，及时止血、妥善包扎等，既然规范中有该项的治疗规定，该种病情就应认定为危重，而不应只根据表二就简单判断。故崔明财应为急危重患者，不应降比例报销。4、提供四平市铁西区人民法院民事判决书一份，用以证明报销符合新农合保险用药范围内的药品及报销比例。崔明财质证认为该份判决并非终审判决，且判决中也没有明确写明按照用药比例报销，降低20%是因为没有到参合保险窗口办理转诊登记，而崔明财已经办理相应手续。 经本院审理查明事实与一审法院认定事实一致。另查明，一、人保财险公司认可崔明财已经在规定期限内进行报案。二、崔明财自书因住院过程中已签署自费项目知情同意书，故同意按照人保财险公司主张的合规医药费52,004.63元报销。三、吉林省卫生和计划生育委员会与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订的《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》第三部分保险责任第（二）款约定：乙方对被保险人保险期间因遭受无责任人的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在新农合定点医疗机构诊疗（对于在基层医院首诊并按规定转诊的患者，转入上级医疗机构治疗视为首诊治疗）住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。第三部分保险责任第（三）款起付段及补偿比例1、普通患者，省级定点医疗机构（省外新农合定点医疗机构）中，医疗费分段：0-1,500元，普通疾病0；1,500元以上，普通疾病55%。第三部分保险责任第（三）款起付段及补偿比例3、转诊患者（1）省内医院②首诊未在县（市、区）级定点医疗机构住院治疗，直接前往省、市级定点医疗机构住院的，需要在入院前或入院后三个工作日内到参合地保险公司窗口办理转诊等级手续，出院后低比例起付段以上费用降低20%个百分点予以报销，逾期未办理转诊登记的，出院后低比例起付段以上费用按20%给予报销。第三部分保险责任第（三）款起付段及补偿比例3、转诊患者（1）省内医院⑤在省、市级定点医疗机构急诊入院的外伤患者必须在入院前或入院后3个工作日内向95518报案电话或参合地保险公司报案，出院后符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发[2013]32号）标准的，按正常比例予以报销，逾期未报案或不符合上述标准的，出院后低比例起付段以上费用按20%给予报销。四、《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》第二部分第二章急诊患者中危重症的判别标准。表1急诊病情分级标准。1级：濒危病人；2级：危重病人；3级：急症病人；4级：非急症病人。2级：危重病人。病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。3级：急症病人。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（参见表2）者，病情分级应考虑上调一级。表2生命体征异常参考指标。《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》第二部分第三章常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范。危重症的医院急诊科诊疗规范（七）创伤和烧伤。6、四肢损伤。紧急医疗救治原则（1）及时止血。（2）妥善包扎。（3）有效固定。（4）镇静止痛。（5）防治休克。（6）保存好残指（肢）。五、崔明财入院记录中记载，专科情况：右手自掌骨基底处不全离断，仅桡背侧宽约3cm皮肤及示指伸肌腱相连。崔明财于2018年7月31日行右手断掌再植、肌腱修复、血管神经吻合、清创探查术；于2018年8月3日行右前臂截肢术。 本院认为，关于人保财险公司应否承担保险责任的问题。因人保财险公司提供的其与李桂凤的电话录音及询问笔录内容与崔明财一审中提供的证人王淑兰、邢国军、江殊奇的证言内容不符，在没有其他证据佐证的情况下，不能认定崔明财系在经营行为中受伤，故人保财险公司应按照保险合同的约定承担保险责任。因崔明财书面认可按照人保财险公司主张的合规医药费数额报销，故本院按合规医药费52,004.63元计算崔明财的保险理赔款。关于应否降低比例报销问题。人保财险公司主张崔明财首诊直接前往省、市级定点医疗机构住院，应降低比例予以报销，崔明财辩称依据《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》规定，崔明财是急诊入院的外伤患者，且符合急危重伤病标准，应按正常比例予以报销。后人保财险公司主张按《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》第二部分第二章急诊患者中危重症的判别标准表2生命体征异常参考指标的数据，崔明财不属于危重标准，应降低比例予以报销，崔明财辩称按照该章表1急诊病情分级标准，崔明财右手掌基本断裂，后截肢，属于可能导致严重残疾的危重患者，不应降低比例予以报销。现《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》约定，出院后符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发[2013]32号）标准的，按正常比例予以报销，但该条款并未明确需要符合何种标准，亦未明确需要符合表2生命体征数据。考虑崔明财因右手自掌骨基底处不全离断，仅桡背侧宽约3cm皮肤及示指伸肌腱相连的外伤急诊入院，该外伤可能导致严重残疾，且崔明财确已截肢，故崔明财的伤情符合急、危重标准，对人保财险公司主张降低比例予以报销，本院不予支持。因《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》约定，省级定点医疗机构（省外新农合定点医疗机构）普通疾病的医疗费起付数额是1,500元，故人保财险公司应给付崔明财保险理赔款数额应为27,777.55元[（52,004.63元-1,500元）×55%]。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县人民法院（2019）吉0721民初3190号民事判决。 二、中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司于判决生效后在新农合意外伤害保险赔偿范围内立即给付崔明财意外伤害保险理赔款27,777.55元。 三、驳回崔明财其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1,562元，减半收取781元，由中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司负担；二审案件受理费1,562元，由中国人民财产保险股份有限公司松原市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 庞 丽 审判员 于 涛 审判员 杨小玉 二〇二〇年二月四日 书记员 刘俊梅