辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽02民终9479号上诉人（原审原告）：汪孝军，男，1952年5月8日生，汉族，住辽宁省大连市旅顺口区。上诉人（原审原告）：汪小娟，女，1958年6月6日生，汉族，住辽宁省大连市旅顺口区。二上诉人共同委托诉讼代理人：王金海，辽宁青松律师事务所律师。二上诉人共同委托诉讼代理人：李桂涛，辽宁青松律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：大连大学附属中山医院，住所地辽宁省大连市中山区解放街6号。法定代表人：赵德伟，院长。委托诉讼代理人：邹杨，辽宁先河律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴华，女，该院血液透析科主任。上诉人汪孝军、汪小娟因与上诉人大连大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2017）辽0202民初8993号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月11日立案后，依法组成合议庭开庭审理了本案。上诉人汪孝军、汪小娟及其共同委托诉讼代理人王金海、李桂涛、上诉人中山医院的委托诉讼代理人邹杨、吴华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。汪孝军、汪小娟上诉请求：改判中山医院承担医疗费7431.63元，护理费760元，住院伙食补助费760元，死亡赔偿金324696元，丧葬费16377.6元，交通费308元，鉴定费24000元，精神损害抚慰金40000元，共计397955.63元。不服一审判决数额为247172.67元。事实与理由：一审判决中山医院承担15%的责任不当，中山医院应当承担40%的责任。一、2014年5月19日血液透析时出现头昏血压下降，医方没有进一步观察病情。5月20日术后患者脑疝没有改善，患者发生脑出血与肾透析应用肝素及调低颅压有关，医方对患者19日的病情关注不够，医方存在过错。被上诉人未按医疗操作规程处理，患者在术后约48小时死亡，手术是失败的。二、中山医院不用国家正规透析单，患者病历中的透析单把治疗主要项目全部去掉了，如干体重，上、下机体重等，这与国家《血液透析室病历书写及管理制度》要求少了数十项主要内容。《血透制度》要求：“应由两名护士相互交叉核对，至少每小时记录一次，如病情变化应增加记录”。中山医院在10次透析中一次也没有用正规透析单，导致医生无法对患者透析后的症状进行判断，盲目用药，违规使用禁用药肝素纳10支；连续三次出现超滤，严重过量，第一次比干体重多超1.2kg，第二次多超3.2kg，第三次多超3.64kg。患者术后一直处于重度昏迷状态，医院违规连续给予大剂量应用肝素是导致患者死亡的直接原因。三、中山医院在整个医疗过程中病历记载混乱，如患者死亡在病历上记载了两个时间，患者术后一直处于重度昏迷状态，患者家属赶到医院后竟然发现处理殡葬人员已经在病房外等候，说明中山医院早已放弃对患者的抢救。四、本案鉴定应当属于中山医院举证的责任范畴，鉴定应当由中山医院提出并承担鉴定费用。一审法院把鉴定责任分配给上诉人一方并按比例承担鉴定费违反法律规定。上诉人已明确不服一审判决数额，一审法院按照一审判决全部金额计算上诉费不当，请二审法院予以纠正。中山医院辩称，1、中山医院对汪富强诊治过程中诊断明确，手术方案选择正确，手术过程中以及血液净化治疗过程均符合操作常规，诊治合理，不存在医疗过错，该患者的死亡是由于其自身疾病较重、疾病自身发展的结果，被上诉人中山医院不存在医疗过错。2、汪孝军一方主张中山医院承担赔偿责任，应当提交到该医疗机构（大连大学附属中山医院）就诊、受到损害的证据。本案鉴定应当属于患方举证责任范围，所以，应由汪孝军一方提出并承担鉴定费用。其他答辩意见与上诉请求的事实和理由相同。中山医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审。2、被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决认定基本事实不清，适用法律错误。一、上诉人在患者汪富强的整个治疗过程中，诊断明确，手术方案选择正确，手术过程及血液净化治疗过程均符合操作常规，诊治过程正确合理，不存在医疗过错。患者于2014年5月4日因“脑积水”来上诉人医院治疗，2014年5月22日死亡。死亡的主要诊断为：多器官功能障碍综合征；其他诊断：急性左侧额颞顶部硬膜下血肿，急性小脑幕切迹疝，右侧额颞顶部硬膜下血肿，梗阻性脑积水脑疝腹腔分流术后、后颅窝占位病变，后颅窝占位病变切除术后（20年），应激性溃疡，双肾切除术后（左侧10年、右侧8年），双肾摘除术后-尿毒症（维持性血透治疗中），高血压病（11年），丙型××（6年）。术前该患者测脑脊液压力120mmH2O，腰穿释放少量脑脊液，患者症状有所改善。根据检查结果认为患者具备手术适应症且未见明显分流禁忌，向家属讲明手术风险，家属表示理解病情并愿意承担风险。在患者家属签字同意下，2014年5月12日在全麻下行脑室腹腔分流术，手术顺利，术后患者恢复良好，症状较前明显改善，自术后第三天始逐渐可自行扶墙行走。术后复查头颅CT，见脑室腔较前稍有缩小。2014年5月18日凌晨该患者出现两次肢体抽搐、意识不清等癫痫样发作症状，查CT未见颅内出血，均对症处理后症状缓解。向患者家属交代病情，考虑为脑术后内环境改变引起，给予复查血电解质，预防电解质紊乱以及进行血透等治疗（因病人肾衰尿毒症，长期维持血透治疗）。5月20日凌晨2：30该患者突发全身抽搐，病情急剧变化，出现昏迷，急查头部CT见双侧额颞顶枕部硬膜下血肿，左侧量大，压迫脑组织，中线向右侧移位大于1.5cm。反复向家属交待病情，家属表示充分理解病情，要求手术治疗并签字。立即急诊在全麻下行左侧大面积硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压，术后转入外科术后重症监护病房治疗。予以监测生命体征，气管插管下机械通气，维持氧供，血管活性药物维持血压，止血，防止感染，营养神经，化痰，全身营养支持，维持水电平衡，并给予床旁血滤等治疗，向家属交代病情，签病危通知书。因患者贫血，血滤后给予洗涤红细胞2u输注，无不良反应。至21日，患者仍病情危重，涉及呼吸、循环、消化、中枢神经系统等多个器官，诊断为多器官功能障碍综合征。病情重，预后差，随时有生命危险，反复向家属交代病情。5月22日晨5：34该患者呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大。立即予以心肺复苏术，电除颤，静推肾上腺素、阿托品，持续泵入多巴胺、去甲肾上腺素，持续胸外心脏按压。抢救持续1.5小时，至7：00患者仍无自主呼吸及心跳恢复，临床判定患者死亡。综上，上诉人对该患者的整个治疗过程中，诊断明确，告知充分，手术过程符合常规，诊治过程正确，该患者的死亡是由于其自身疾病较重、疾病自身发展的结果，上诉人医院不存在医疗过错。二、北京中衡司法鉴定中心司法鉴定意见书无法证明是由具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家做出，且该鉴定意见书在分析时认为被鉴定人（汪富强）“发生出血可能与肾透析应用肝素及调低颅压有关，医方对被鉴定人19日的病情关注不够”与事实不符，其根据“可能”推测得出的鉴定意见为“大连大学附属中山医院（上诉人）在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系”没有事实根据，一审法院依据该鉴定意见书判决上诉人承担15%的赔偿责任没有事实和法律依据。首先，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“司法解释”）第9条规定：“鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定”。本案中，北京中衡司法鉴定中心司法鉴定意见书无法证明是由具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家做出，该鉴定意见书不应作为证据被采信。其次，该患者术后仅于第三天调整分流泵压力为正常压力，符合诊疗常规，不存在过度分流，调整后患者三主征明显缓解，并能独立下床行走。患者是在术后第9天突发左侧急性硬膜下血肿，病情加重，从时间发展分析，与调整分流压力无相关性。第三，患者在2014年5月17日透析中使用低分子肝素一次，透析后第二天复查脑CT无出血，故该患者脑出血并非是应用肝素所致。最后，该患者透析时出现表情淡漠，反应迟钝，血压偏低，经治疗后症状改善，上诉人给予了密切观察和处理后症状改善。5月20日上诉人发现该患者出现双瞳孔不等大之后，急诊脑CT提示硬膜下血肿，急诊手术给予了血肿清除术，但由于该患者病情较重脑疝症状没有改善，最终临床死亡。故上诉人对该患者的治疗是积极的，也是及时的。汪孝军、汪小娟辩称，不同意中山医院的上诉请求。一、从其病历中简单摘要就可以证明医院一方是在违背事实虚假陈述，中山医院诊疗过程存在过错。（一）2014年5月19日的特殊诊疗记录单，可以证明：1、透析前患者一切正常。2、设定超滤量3.5L、而实际4.1L（有录像，这天医生告诉家属有4个超滤量）。3、“告知接班医师”无交接班记录，无医师签字。根据医疗常规，医生交接班必须下班前交接，并有记录及交接班医生签字。4、证明透析医师与病房医师在两个不同地点。同时治疗透析、患者共同下药并已执行。5、血液透析单是护士记录，不是医生。记录内容与国家标准要求的内容严重缺失，正常医生是看不懂的，更不可能参照此血液透折单来为患者诊治。（二）2014年5月4日首次病程记录，可以证明：患者住院首次病程记录一切正常，不是医院所称的：目前呈轻度痴呆、卧床、不能行走。（三）2014年5月20日放射科CT报告单，证明：5月20日24：40患者CT报告已出，是19日晚发病，20日凌晨加重而已，而不是被告所说20日凌晨2：30突发病危的。（四）2014年5月11日血液透析记录。1、11日透析原定超滤2.5L。即3.5小时冲管1度挂血，血压较低未有数值是违反医疗常规的，超滤量为2.0L，不但未升，反而降了0.5L。2、19日透析设定超滤量为3.5L，而实际为4.1L，冲管后反而增长0.6L。（五）死亡记录证明本案患者何时死亡不知，记录上有两个时间点。（六）2014年7月17日死亡病例讨论记录证明：患者于2014年5月22日5时28分死亡，而死亡讨论是2014年7月17日16时讨论。法律规定：有争议患者应在24小时内讨论，医院与法律规定相差57天之多。（七）2014年5月4日首次病程记录。证明：患者入院时一切正常。（八）医院违法使用肝素，透析患者脑手术前、后依照医学常规，是禁用肝素，如果违规使用，可能会造成患者脑出血。1、住院费用表记录共用肝素13支。2、病程记录：手术时间：（1）5月12日9：35-10：40；（2）5月20日4：00-6：30；3、长期医嘱：（1）5月12日：11：15用肝素11：15执行，术后35分钟用。（2）5月20日：6：50用肝素6：51执行术后20分钟用。4、临时医嘱：（1）5月9日：8：00用肝素8：05执行，术后用。（2）5月12日：19：55用肝素20：00执行，术后9时15分用。（3）5月20日：9：00用肝素，术后2时30分用。5、ICU记录单用肝素。（1）5月12日术后用肝素。（2）5月20日术后血滤前用。（3）5月20日术后血滤中用。（4）5月20日术后血滤后用。6、5月17日血滤中用肝素，透析记录单，ICU记录单病例首尾没复印上，所以时间不知，共违规用肝素11支，术前与术后透析患者是禁用肝素的。（九）病历无记录证明患者发病病危，5月17日-20日关键时病历全程无治疗、无抢救、无病历记录。一是护理记录，17日无记录，18日0时至7时26分、15时57分至24时无记录，并记录意识清醒，19日无记录，20日0时至1时21分无记录，记意识清醒。二是临时医嘱17日0时至8时，8时至24时无记录，18日0时至7时26分，16时30分至24时无记录，19日0时至8时，11时至24时无记录，20日0时至12时20分无记录。三是体温单，17日14时至24时无记录，18日0时至10时，18时至24时无记录，19日0时至6时，18时至24时无记录，20日0时至6时无记录。四是生命体征，17日无记录，18日0时至12时05分，20时至24时无记录，19日0时至4时，8时37分至24时无记录，20日0时至8时无记录。五是病程记录，19日无记录，20日0至2时40分无记录。前述内容全部是患者病情变化危重时刻，依照医学常规，医生应当对患者严密监控病情，但却没有任何记录。（十）从患者血液透析记录单看：国家正规透析单与医院提供的血液透析单对比，医院透析单少数十项治疗主要内容，医院的透析单无法针对患者进行治疗。（十一）透析手册证明：上海第二军医大学1991年出版的《透析手册》已28年了，用肝素多造成肝素化，可诱发颅内出血，蛛网膜下或硬膜下出血，本案患者硬膜下出血。（十二）透析手册证明：上海第二军医大学1991年出版的《透析手册》，阐述体重低于干体重会发生严重持久的痉挛，并持续到透析后数小时。关于院方称北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见无法证明是由具备相关鉴定能力、符合鉴定要求的专家做出的问题。患者一方认为，鉴定机构是大连市中级人民法院摇号随机选择，鉴定过程中双方均到场答辩，院方提出的诸多质疑违反程序且不成立。汪孝军、汪小娟向一审法院起诉请求：要求被告赔偿原告1.医疗费25000元×0.4＝10000元；2.死亡赔偿金（20年×40587元×0.4）＝324696元；3.精神损害抚慰金100000元×0.4＝40000元；4.丧葬费6147元×6×0.4＝14752.8元；5.护理费19天×100×0.4＝760元；6.住院伙食补助费19天×100×0.4＝760元；7.交通费2000元；8.鉴定费24000元；上述共计416968.8元。一审法院认定事实：汪富强于1960年7月31日出生，于2014年5月4日因“脑积水”入住被告中山医院治疗，2014年5月12日在全麻下行脑室腹腔分流术，2014年5月18日凌晨出现两次肢体抽搐、意识不清等癫痫样发作症状，5月20日凌晨2：30突发全身抽搐，出现昏迷，急诊在全麻下行左侧大面积硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压、术后转入外科术后重症监护病房（SICU）治疗，于2014年5月22日死亡。住院期间医疗费个人自负部分为17864.04元、个人账户支付715.04元，原告方因鉴定需要支出交通费用770元，支出鉴定费24000元。本案经北京中衡司法鉴定所鉴定，出具司法鉴定意见书，鉴定分析：被鉴定人（即汪富强）发生脑出血可能与肾透析应用肝素及调低颅压有关，医方对被鉴定人19日的病情关注不够，医方负有一定责任；综合考虑，被鉴定人自身基础病多且时间长，脑室引流术后仍需肾透析，易发生出血且出血量大危及生命，自身疾病的性质是其损害后果的根本性原因；鉴定意见为：被告中山医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与鉴定人的损害后果有轻微因果关系。另查，患者汪富强于2006年7月6日经法院调解与其妻安玉枝离婚，其婚生子汪敬文于2013年10月24日死亡；其父亲汪整水于2008年7月15日死亡，其母亲吕桂芝于2015年10月19日死亡；汪富强父母共生有三子两女，原告汪孝军为长子、原告汪小娟为长女、汪富强为三子、二子汪孝民于1984年9月25日死亡，次女汪健经一审法院调查不愿意作为原告参与诉讼且明确表示自愿放弃要求被告赔偿的诉讼请求权。一审法院认为，公民在患病治疗期间受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。依据北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书，被告中山医院在对被患者汪富强的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系，故被告中山医院应承担相应的赔偿责任，一审法院认为承担各项费用的15%为宜，被告的赔偿范围应包括汪富强的医药费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金等，因此被告应赔偿原告医疗费2786.86元【（17864.04元＋715.04元）×15%】；护理费285元（100元/天×19天×15%）；住院伙食补助费285元（100元/天×19天×15%）；死亡赔偿金按照大连市2017年城镇居民人均可支配收入40587元为标准、按20年期限计算的15%，为121761元（40587元/年×20年×15%）；丧葬费按大连市2017年度职工平均工资标准、以六个月计算的15%，为6141.6元（6824元/月×6个月×15%）；鉴定费3600元（24000元×15%）；为鉴定支出的交通费115.50元（770元×15%）；关于原告请求被告赔偿精神损失赔偿金40000元一节，依据本案实际，被告赔偿15000元为宜。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条第三十五条的规定，判决：一、被告大连大学附属中山医院赔偿原告汪孝军、汪小娟医疗费2786.86元；二、被告大连大学附属中山医院赔偿原告汪孝军、汪小娟护理费285元；三、被告大连大学附属中山医院赔偿原告汪孝军、汪小娟住院伙食补助费285元；四、被告大连大学附属中山医院赔偿原告汪孝军、汪小娟死亡赔偿金121761元；五、被告大连大学附属中山医院赔偿原告汪孝军、汪小娟丧葬费6141.6元；六、被告大连大学附属中山医院赔偿原告汪孝军、汪小娟为鉴定所支出的交通费115.50元；七、被告大连大学附属中山医院赔偿原告汪孝军、汪小娟精神抚慰金15000元；八、被告大连大学附属中山医院给付原告汪孝军、汪小娟鉴定费3600元；上列一至七项被告应赔偿原告之款项于判决生效之日起十日内给付，若逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；九、驳回原告其他诉讼请求；案件受理费7550元，由原告汪孝军、汪小娟负担3775元，被告大连大学附属中山医院负担3775元。本院对一审查明事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。关于案涉医疗损害鉴定意见书，一审中，上诉人汪孝军、汪小娟对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议。上诉人中山医院在二审中关于案涉鉴定人员虽具备鉴定资质，但不具备鉴定能力的主张缺乏事实依据，本院不予支持。中山医院关于该鉴定意见与事实不符，亦未提供足以否定该鉴定结论的证据，本院不予支持。故，在没有相反证据的情况下，本院对该鉴定意见书予以采信。该鉴定意见书的意见为“大连大学附属中山医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系”。汪孝军、汪小娟在二审中对中山医院的诊疗行为的过错陈述了己方观点，并主张中山医院应承担40%的赔偿责任，本院认为，患者汪富强的诊疗资料系案涉鉴定意见书作出的重要依据，该鉴定意见书系在综合患者病情及诊疗资料所记载的诊疗行为等事实基础上做出的，即案涉鉴定意见书已对中山医院的诊疗行为的过错、与损害后果的因果关系等事项作出了评判，并在此基础上形成了鉴定意见。汪孝军、汪小娟在对案涉鉴定意见书未提出异议的情况下，其在二审中再次以诊疗资料记载的情况要求中山医院承担更高比例的赔偿责任欠缺事实依据，本院不予支持。一审依据轻微因果关系的鉴定意见而做出的责任比例认定并无不当，本院予以维持。同时，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。一审法院根据汪孝军、汪小娟的申请就争议事项进行鉴定符合法律规定，汪孝军、汪小娟关于举证责任分配错误的上诉理由无法律依据，本院不予支持。综上所述，大连大学附属中山医院、汪小娟、汪孝军的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12558元，上诉人大连大学附属中山医院预交7550元、上诉人汪小娟、汪孝军预交7550元（应交5008元），由上诉人大连大学附属中山医院负担7550元，上诉人汪小娟、汪孝军负担5008元，退还汪小娟、汪孝军2542元。本判决为终审判决。审判长  吴欣欣审判员  于长江审判员  刘丽媛二〇二〇年二月三日书记员  徐蕴清