江苏省东海县人民法院 民 事 判 决 书 (2015)连东民初字第02258号 原告：王雅芹（系王子涵之母），女，1991年8月23日出生，汉族，住东海县。 原告：慕金山（系王子涵之父），男，1983年9月17日出生，汉族，住址同上。 委托代理人：何文龙，孙长丽，江苏瑞宏律师事务所律师。 被告：东海县双店中心卫生院 法定代表人：李小苏，院长。 住址：东海县双店镇双新路58号。 委托代理人：张洪义，该院副院长。 委托代理人何雨，江苏华德律师事务所律师。 原告王雅芹与被告东海县双店中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月30日受理后，先由审判员周文独任审判，后因案情复杂，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告及其委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出的诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、律师代理费、鉴定费等各项损失共计322544元；2、本案诉讼费用均由被告承担。事实和理由：2015年6月9日上午大约7、8点钟，原告之子王某先后出现腹泻、呕吐等症状，经当地村卫生室就诊，病情未见好转，后原告于当晚10时许携王某到被告处就诊。在原告如实告知病情的情况下，值班医生既未使用听诊器检查胸部，也未用手检查腹部，更未书写门诊病历，仅对王某量了体温，做了血常规和彩超检查，随后便直接开药输液。在输液过程中，王某出现异常烦躁、乱动、按不住、输液针脱落等现象，原告随即向值班护士反映情况，但值班护士只为王某重新静脉扎针，值班护士、医生均未对王某做进一步的观察诊断，也未要求留院观察，故王某当晚输液完毕后便返回家中。然而第二天早上五点，王某在喊叫肚子疼之后便停止了呼吸，后经双店卫生院及120抢救，宣布王某死亡。 本次医疗事故发生后，南京医科大学司法鉴定所于2015年6月11日对王某进行了尸检，并于2015年7月30日出具了相关鉴定意见书，后原告经连云港市卫生局委托持上述司法鉴定意见书及其他就医资料向连云港市医学会提起医疗事故技术鉴定，但却因被告方医生违规未书写门诊病历，原告又无法提供门诊病历，致连云港市医学会发出中止鉴定的书面通知。 原告认为，被告在对王某的诊疗过程中，存在以下过错： 1、没有做常规的胸、腹部物理检查（视触叩听等）及腹部X光检查，以致将肠套叠引起的肠梗阻误诊； 2、血象中白细胞已经相当低于正常值，只有2.2*109的情况下，还说正常，没有引起重视； 3、院方值班人员完全没有认识到病情的危重程度，病情出现变化时值班医生未观察，护理人员也未观察病情变化并及时向医生反映，更没有留院观察，请医生会诊或者转院治疗，以致错失了对肠套叠的早期有效治疗时机，导致王某因肠套叠（三层）引起的肠梗阻死亡。 4、就诊时未告之患者病情，未书写病历。 综上，我方认为被告存在未书写病历且未告知病情、延误诊断、未观察病情、未留院观察或转院等违反临床诊疗操作常规的过错，直接导致王某因肠套叠（三层）引起的肠梗阻死亡。被告应按照主要责任赔偿原告的损失。 被告东海县双店中心卫生院辩称： 一、原告诉称被告没有告知患者病情，没有书写病历不是事实。患者2015年6月9日晚上10点30分到被告处就诊时，被告是严格按照医疗诊疗规范操作的，第一时间为其进行检查、测量体温，做血常规和彩超检查，最后，根据检查、诊断的结果初步诊断为小儿肠炎，已经告之原告，后为患者输液并书写病历，只是因为原告当时比较匆忙而没有拿走病历，值班医生只好代为保管期病历。2015年6月10日5：50分因患儿半小时前起床后出现腹痛，突发神志不清半小时来被告处抢救，急查患儿神志不清，无呼吸双瞳孔扩大，听诊无心音，初步诊断为昏迷立即给予吸氧、胸外心脏按压，约3分钟县医院120救护车来我院，即查心电图是一直线。120随车医生宣布死亡后，原告家就已经报警，派出所出警处理时，被告就向派出所和连云港市卫生局医政处出具了当天晚上的病历等相关材料并且提供了病历的复印件，尤其在南京医科大学司法鉴定所接受连云港市卫生局医政处委托对患者进行病理检验并分析死亡原因时也向该鉴定机构出具了病历的复印件，原告一家对此都是认可的，没有提出任何异议，在被告处一直保管病历原件与上述的病历复印件是一致的，所以原告诉称被告没有告知患者病情，没有书写病历不是事实。 二、被告不存在误诊。 1、患者2015年6月9日晚上10点30分到被告处就诊时，被告是严格按照医疗诊疗规范操作的。根据原告主述：患者因呕吐腹泻1-2天就诊。患者于2天前出现呕吐为胃内容物，无呕血。腹泻为稀水样便，无脓血便，无发热。在村卫生室治疗具体用药不清，病情无好转，仍呕吐腹泻。查体：患者神清，皮肤弹性较差，唇干，心肺未闻明显异常，腹平软，无明显压痛，听诊未闻气过水声，双下肢不肿，给予腹部彩超、血常规、血糖、超敏C反应蛋白检查，腹部彩超检查示：胃肠形态结构正常，腔内未见明显狭窄与扩张。阑尾区暂未见明显包块声像，腹部见淋巴结声像。检查结果提示：肝、胆、胰、脾输尿管未见明显异常。血常规检查示：白细胞2．2×10的9次方/每升，血糖正常。初步诊断为小儿肠炎，给予654—2针剂2毫克肌注，维生素k1针剂10毫克肌注，扑尔敏针剂2.5毫克肌注；利巴韦林0.2克，维生素c2．0克，维生素b6针0.1克，地塞米松1.5毫克，10％氯化钾2毫升加入5％葡萄糖250毫升静脉滴注。被告对肠炎的治疗根本不会导致患者在短时间内死亡。 2、患者就诊时根本不具有肠套叠的特征。 根据人民出版社出版的是二五普通高等教育本科国家级规划教材p248-249，肠套叠一旦形成，仅有很少部分的小肠套叠可以自行复位(暂时性小肠套叠)，而对于套入结肠的或复套的一般不能自行复位，由于鞘层肠管持续痉挛，致使套人部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血、水肿、静脉曲张。黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合成果酱样胶冻状排出。肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，导致肠壁坏死并出现全身中毒症状，严重者可并发肠穿孔和腹膜炎。 急性肠套叠的症状： ⑴、腹痛：腹痛为阵发性规律性发作，表现为突然发作剧烈的阵发性绞痛，患儿哭闹不安、屈膝缩腹、面色苍白，持续数分钟或更长时间后腹痛缓解，安静或人睡，间歇10～20分钟后伴随肠蠕动出现又反复发作。阵发性腹痛系由于肠系膜受牵拉和套叠鞘部强烈收缩所致。 ⑵、呕吐：为早期症状，初为反射性，含乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。 ⑶、血便：为重要症状。出现症状的最初几小时大便可正常，以后大便少或无便。约85%病例在发病后6～12小时排出果酱样黏液血便，或直肠指检时发现血便。 ⑷、腹部包块：多数病例在右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动。晚期病例发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹腔积液、腹肌紧张和压痛，不易扪及肿块，有时腹部扪诊和直肠指检双合检查可触及肿块。 ⑸、全身情况：患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状。随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高某、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。 慢性肠套叠年龄越大，发病过程越缓慢。主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块．不痛时腹部平坦、柔软、无包块，病程有时长达十余日。由于年长儿肠腔较宽阔，可无梗阻现象，肠管亦不易坏死。呕吐少见，便血发生也较晚。 3、根据相关医学教材的论述及医学原理，对于肠套叠辅助检查首选腹部B超检查，在套叠部位横断扫描可见“同心圆”或‘靶环状”肿块图像，纵断扫描可见“套筒征”具有上述情形才能确诊为肠套叠，在本案中被告的辅助检查完全遵守诊疗规范的规定，患者没有血便、腹部没有包块，腹部彩超检查示：胃肠形态结构正常，腔内未见明显狭窄与扩张。阑尾区暂未见明显包块声像，腹部见淋巴结声像。检查结果提示：肝、胆、胰、脾输尿管未见明显异常。所以不存在肠套叠症状。 4、根据南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见书载明：肠管无明显增粗，降结肠及直肠内空虚，肠系膜淋巴结增多、增大，距回盲部2.1m处一约肠管套叠、共三层、长约4.5cm，套叠区肠管无坏死改变；仅有少量粘液．肠粘膜无坏死，所以当时患者根本不具有肠套叠的特征，当然不是肠套叠，也就不能按照肠套叠来治疗，至于患者从被告处回去至死亡期间出现肠套叠是其自身原因造成的，与被告无关，经过被告的治疗患者的症状明显好转，否则原告家也不会将患者带回家，所以被告的诊断是正确的不存在误诊。 三、至于原告诉称患者血象中白细胞低于正常值的情况下，还说正常，没有引起重视，这是错误的，根据相关医学教材的论述及医学原理，病毒性肠炎白细胞就是低于正常值。 四、被告出具的当天晚上的病历记载的内容是真实、客观的，与原告诉状中所讲的症状以及被告在当天晚上病历当中记载的情况，检查报告单、血常规检查示显示都是一样的。 五、患者的死亡结果系其自身原因所致，与被告的医疗行为之间不存在因果关系。 1、经南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见书载明：尸体解剖见其体型偏瘦，扁桃体肿大I，心脏外观肥大，左心耳下方及左心房上方血管周围出血斑，卵圆孔未闭，肠管无明显增粗，降结肠及直肠内空虚，肠系膜淋巴结增多、增大，距回盲部2.1m处一约肠管套叠、共三层、长约4.5cm，套叠区肠管无坏死改变；仅有少量粘液．肠粘膜无坏死，病理学检查见其心脏肥大，83g,(正常平均值56g)心外膜下多灶性出血，部分心肌空泡变，回肠局部肠套叠伴肠系膜淋巴组织增生，脑重1654g（正常平均1054g）右扁桃体疝，胸腺重45g（正常4-5岁参照值22-23g），肺、肝、脾淤血水肿。分析王某属胸腺肥大、淋巴组织增生体质，并有心脏肥大病变（重量增加、卵圆孔未闭)，当发生肠套叠后(1～2天腹痛呕吐)，继发脑水肿、脑疝，加重其自身病变，致急性心肺功能衰竭死亡。 2、患者患有心脏肥大病变，（重量增加、卵圆孔未闭)是导致先天性心脏病最多的情况。 根据人民出版社出版的普通高等教育本科国家级规划教材p292，先天性心脏病是胎儿期心脏及大血管发育异常所致的先天性畸形，是小儿最常见的心脏病。本病的发病率更高。国内对上海市两个区调查2万多名活产婴儿，发现本病在生后第1年的发病率为6.9‰。我国每年约出生15万患有先天性心脏病的新生儿，如未经治疗，约三分之一的患儿在出生后一年内因病情严重和复杂畸形而死亡，各类先天性心脏病的发病情况以室间隔缺损最多，其次为房间隔缺损。 什么是卵圆孔未闭：新生儿出生后脐血管被阻断，呼吸建立，肺泡扩张，肺小动脉管壁肌层逐渐退化，管壁变薄并扩张，肺循环压力下降。从右心经肺动脉流入肺脏的血液增多，使肺静脉回流至左心房的血量也增多，左心房压力因而增高。当左心房压力超过右心房时，卵圆孔瓣膜先在功能上关闭，到出生后5-7个月，解剖上大多闭合。自主呼吸使血氧增高，动脉导管壁平滑肌受到刺激后收缩，同时，低阻力的胎盘循环由于脐带结扎方而终止，体循环阻力增高，动脉导管处逆转为左向右分流，高的动脉氧分压加上出生后体内前列腺素的减少，使导管逐渐收缩、闭塞，最后血流停止，成为动脉韧带。足月儿约80％在生后10～15小时形成功能性关闭。约80％的婴儿于生后3个月、95％的婴儿与生后1年内形成解剖性关闭。若动脉导管持续未闭，可认为有畸形存在。 该司法鉴定意见书表明，患者的死亡是因其属胸腺肥大、淋巴组织增生体质，并有心脏肥大病变（重量增加、卵圆孔未闭)，当发生肠套叠后(1～2天腹痛呕吐)，继发脑水肿、脑疝，加重其自身病变，致急性心肺功能衰竭死亡所致，因此，患者的死亡结果与被告的医疗行为不存在因果关系。 六、被告不存在医疗过错 根据《医疗事故处理条例》第2条规定，医疗事故成立，以医疗机构及其医务人员存在过失为构成要件，同时要求医疗行为具有违法性，即违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 被告在对患者治疗的过程中，已按规定履行了告知义务。同时，原告家自愿将患者在被告处接受治疗，被告对其实施积极治疗并不违反相关规定，也恰恰体现了医疗机构以人为本、救死扶伤的宗旨。符合相应专业要求的注意、学识及技能标准。被告医务人员在对患者进行诊疗过程中形成、保留的病历也完全符合《病历书写基本规范》的具体要求。所以被告在诊断、治疗方法、用药情况、以及病历保存等方面并无不当之处，被告的治疗行为并不存在过错。 七、本案是医疗事故赔偿纠纷案件，只能依据《医疗事故处理条例》处理、根据《医疗事故鉴定书》确定赔偿数额，而不应依据人身损害赔偿司法解释来计算赔偿数额，南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见书不能作为赔偿的依据。 国务院于2002年4月4日公布了《医疗事故处理条例》，《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法，因此，人民法院处理因医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《医疗事故处理条例》为依据，而不应当按照《民法通则》来处理。为此，最高人民法院专门下发了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号），该司法解释第一条规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，第三条规定“条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理”。所以本案中原告没有任何证据证明被告具有过错，其诉讼请求没有事实和法律依据。 八、按照《人身损害赔偿解释》第三十五条，本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 本案的事发时间是在2015年6月9日，原告是在2015年10月19日起诉的，2015年11月30日开庭，并且一审法庭辩论终结是在2015年11月30日，应当依据2015年的赔偿标准为赔偿依据。 综上所述，患者的死亡结果与被告的医疗行为之间不存在因果关系；被告诊疗过程不存在医疗过错。原告诉称被告没有告知患者病情，没有书写病历存在误诊不是事实。另外，原告方认为患者是在被告处治疗后死亡，被告就应责无旁贷地赔偿的逻辑是极其错误的。因此，原告方的诉讼请求毫无事实及法律依据，依法应予驳回。 本院经审理认定事实如下：2015年6月9日晚上10点30分，原告之子王某因腹痛呕吐腹泻1－2天到被告处就诊，东海县双店中心卫生院门诊病历记载：患者因呕吐腹泻1-2天就诊。患者于2天前出现呕吐为胃内容物，无呕血。腹泻为稀水样便，无脓血便，无发热。在村卫生室治疗具体用药不清，病情无好转，仍呕吐腹泻。查体：患者神清，皮肤弹性较差，唇干，心肺未闻明显异常，腹平软，无明显压痛，听诊未闻气过水声，双下肢不肿，初步诊断：小儿肠炎。给予腹部彩超、血常规、血糖、超敏C反应蛋白检查，腹部彩超检查示：胃肠形态结构正常，腔内未见明显狭窄与扩张。阑尾区暂未见明显包块声像，腹部见淋巴结声像。检查结果提示：肝、胆、胰、脾输尿管未见明显异常。血常规检查示：白细胞2．2×10的9次方/每升，血糖正常。给予654—2针剂2毫克肌注，维生素k1针剂10毫克肌注，扑尔敏针剂2.5毫克肌注；利巴韦林0.2克，维生素c2．0克，维生素b6针0.1克，地塞米松1.5毫克，10％氯化钾2毫升加入5％葡萄糖250毫升静脉滴注。 2015年6月10日5时50分王某突发神志不清半小时，于半小时前起床后出现腹痛，后来出现神志不清，遂送双店卫生院时急查神志不清，无呼吸，双瞳扩大，听诊无心音。初步诊断：昏迷。立即给予吸氧、胸外按压，30分钟后县医院120来东海县双店中心卫生院即查心电图直线，120医师宣布死亡。 2015年6月12日南京医科大学司法鉴定所派员于东海县殡仪馆对王某进行尸体解剖，并提取内脏器官进行法医病理学检验。2015年7月30日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：王某属胸腺肥大，淋巴组织增生体质，并有心脏肥大病变（重量增加、卵圆孔未闭），当发生肠套叠后（1－2天腹痛呕吐），继发脑水肿、脑疝，加重其自身病变，致急性心肺功能衰竭死亡。被告支付尸体解剖、病理学检验费6000元，出诊劳务、误餐、往返车旅费3000元。 原告起诉前向连云港市医学会提起医疗事故技术鉴定，后因缺少被告持有的病历本等材料而终止鉴定，原告支付鉴定费660元。 经原告申请，本院委托徐州市医学会对东海县双店中心卫生院在对王某诊疗过程中医疗行为是否存在医疗过错、卫生院的医疗行为与王某死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2016年7月12日徐州市医学会出具专家鉴定意见为：患儿王某的死亡原因为继发脑水肿、脑疝，加重其自身病变，与医方的医疗过错行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素。原告支付鉴定费2200元。 徐州市医学会出具医疗损害鉴定书后，原被告均不服，均申请重新鉴定。本院委托江苏省医学会重新鉴定，江苏省医学会2017年2月15日出具医疗损害鉴定书。在鉴定意见分析说明中第5条说明，医方在诊疗行为中存在的过错：（1）6月9日医方接诊时采集病史不完善，病历中未记载患儿呕吐、腹泻的次数和量，未记载尿量的情况，体格检查不全面。（2）患儿有脱水体征，医方未判断脱水程度，未查电解质以便明确脱水性质。（3）临床实践中，对于一般胃肠炎伴脱水的患儿在未查血电解质时可先给予1/2－1/3张力含钠液治疗，但医方仅予以5%葡萄糖溶液补液处理，无法纠正水电解质紊乱。（4）对于病情的危重性认识不足。患儿夜间就诊，病历记载的主诉系“呕吐、腹泻1－2天”，医方未能对上述情况予以足够重视，未能予以留院观察或建议患方前往上级医疗机构诊治。第6条因果关系分析：（1）王某属胸腺肥大，淋巴组织增生体质，并有心脏肥大病变，当发生肠套叠后，继发脑水肿、脑疝，加重其自身病变，致急性心肺功能衰竭死亡。患儿初次就诊时体检发现“皮肤弹性较差，唇干”，提示有“脱水”。结合患儿有“心脏肥大病变”，临床分析为急性胃肠炎继发肠套叠、腹泻及呕吐，继而出现水电解质紊乱，在自身病理生理基础上诱发脑水肿、脑疝，及急性心肺功能衰竭死亡。综合以上分析，专家鉴定组认为患儿的最终结局与自身因素之间存在一定的相关性。（2）医方在接诊患儿期间，对于病情的严重性估计不足，未予以足够重视；对于脱水症状未采取及时、有效的诊疗措施，导致患儿水电解质紊乱持续存在，这与脑消肿、脑疝之间存在一定的因果关系，故医方的过错也与患儿的死亡之间存在相关性。（3）综合以上分析，专家鉴定组认为患儿自身病理、生理因素与医方的过错共同造成了患儿的死亡。建议医方承担的原因力大小为同等因素。原被告双方各支付鉴定费1100元。原告及家人为上江苏省医学会鉴定，支付住宿费359元，交通费1117元。原告为本次诉讼支付律师代理费15400元。 上述事实，有原告举证居民身份证、王某出生医学证明、东海县双店中心卫生院处方笺一页、东海县双店中心卫生院彩超诊断报告单一份、王某户口注销证明、南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书、连云港市医学会鉴定费票据一张、住宿费发票2张、交通费发票22张、代理费发票2张，被告举证南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书、东海县双店中心卫生院门诊病历、被告支付尸体解剖、病理学检验费，出诊劳务、误餐、往返车旅费票据二张及法庭出示徐州市医学会、江苏省医学会医疗损害鉴定书等证据予以证实。 本院认为，侵害他人身体造成损害的，应当承担赔偿责任。原告之子王某在东海县双店中心卫生院治疗，东海县双店中心卫生院的医疗行为经江苏省医学会鉴定存在过错，专家鉴定组认为患儿自身病理、生理因素与医方的过错共同造成了患儿的死亡。建议医方承担的原因力大小为同等因素。东海县双店中心卫生院应承担相应的赔偿责任。原告要求被告支付律师代理费，双方没有约定，没有事实与法律依据，本院不予支持；依照相关规定，交通费最多以3人为计，本院酌情认定894元。综上，对原告合理的诉讼请求，本院予以认定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条的规定，判决如下： 一、原告各项损失王子涵死亡赔偿金352120元、丧葬费33600元、死亡赔偿金50000元，连云港市医学会鉴定费660元、徐州医学会鉴定费2200元、原告住宿费359元、交通费894元，合计439833元，由被告负担50%为219916.5元，定于本判决生效后十日内付清给原告。 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2150元，由原告负担1150元，由被告负担1000元（原告已预付，待被告支付上述款项时一并给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院，同时向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费2150元。江苏省连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行，账号：44×××94，也可到农行东海县支行营业厅交款。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。 审 判 长  李明哲 审 判 员  周 文 代理审判员  曹 凯 二〇一七年三月二十八日 书 记 员  霍学聪