中华人民共和国上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0106民初7687号原告邵桂芳，女，1941年2月6日出生，汉族，现住上海市闵行区。原告邵美芳，女，1948年1月10日出生，汉族，现住澳大利亚联邦。原告邵菊芳，女，1950年10月22日出生，汉族，现住上海市闵行区。原告邵培新，男，1954年7月26日出生，汉族，现住上海市普陀区。原告邵培良，男，1963年8月3日出生，汉族，现住上海市徐汇区。上述五原告共同委托诉讼代理人邵培强，年籍详下。原告邵培强，男，1960年11月18日出生，汉族，现住上海市普陀区。被告：华东医院，住所地上海市。法定代表人：俞卓伟，院长。委托诉讼代理人：谭超毅。委托诉讼代理人：从建华。原告邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强诉被告华东医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月9日受理后，依法适用普通程序，由本院组成合议庭，于2016年9月13日、2016年12月19日公开开庭进行了审理。原告邵培强(暨原告邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良的委托诉讼代理人)、邵培良、被告的委托诉讼代理人谭超毅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。六原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿丧葬费8,999元；2、判令被告赔偿精神损害抚慰金50,000元；3、判令被告赔偿医药费6,402.99元。事实和理由如下：六原告系胡六鸣的子女。2015年3月25日，胡六鸣到被告综合门诊进行例行健康检查。当天挂了3个专家门诊，分别是：心血管科、神经内科、呼吸内科。专家诊断后认为：快房颤有点危险，需静脉滴注除颤护心药物来治疗。最后，被告却安排呼吸内科以拟慢支发作为由收治入院，住在了呼吸科病房，导致胡六鸣发生院内感染。在治疗过程中，被告多次违反相关诊疗规定，发生了大量渎职和不负责任的行为，未提供符合要求的诊疗服务，最终导致胡六鸣在2015年4月7日死亡。胡六鸣死亡后，原告到被告处封存病历，被告以各种理由拖延，从原告得到的病历来看，病历中伪造痕迹非常明显，病历中存在多处伪造篡改的记录。原告认为，被告在提供诊疗服务过程中存在过错，导致胡六鸣死亡，事后又擅自篡改病历，导致事实难以认定，依法应推定其承担全部责任。故六原告诉至法院，请求判如所请。被告华东医院辩称，对死者胡六鸣的治疗符合诊疗规范，不存在六原告主张的伪造病历的情形，请求驳回六原告诉请。经审理查明，胡六鸣系六原告的母亲，其父母均已过世，其丈夫为邵连科，已于1974年5月25日报死亡。2015年3月25日，胡六鸣因健康原因在被告处入院治疗。被告出具的死亡小结中记载如下：胡六鸣因“咳嗽咳痰伴气促一周余”入院。入院诊断为：慢性支气管炎急性发作、心房颤动、高血压入院、腔隙性脑梗死史、胃恶性肿瘤个人史。2015年4月7日11点29分，胡六鸣临床死亡，死因为肺部感染导致呼吸衰竭。在死亡诊断中，除死因外，还注明心率失常{阵发性房颤心功能不全心功能Ⅳ级(NYHA)}、高血压病{3级极高危}、腔隙性脑梗死史、胃恶性肿瘤个人史。在诊疗经过中记载：患者入院后完善相关检查，予以米力农强心，泽通利尿，欣康扩管改善心功能，立健诺%2B来立信抗感染，兰苏化痰，益索平喘，克之止咳，兰苏%2B普米可令舒%2B博利康尼雾化化痰平喘治疗。患者4月1日出现活动后气促，稍活动即可诱发，予以喘定平喘，甲强龙抗炎平喘改善不明显，请心内科会诊诊考虑肺部感染并发心功能不全，抗生素升级至克倍宁抗感染，加强化痰，鼻饲流质饮食避免误吸，同时Bipap呼吸支持，改善心功能。随访肌酐出现进行性升高，加用双益健护肾治疗。告知家属病情严重，目前已出现多脏器功损害。患者胃纳差，鼻饲流质后反复出现呕吐，故暂停流质，注意加强静脉营养支持治疗。患者4月5日出现四肢不自主抖动，请神经科会诊后建议控制原发病。患者4月6日凌晨出现高热，予以退热对症处理后体温恢复正常，6：50有一过性意识障碍，两眼上翻，肌体僵直，持续数分钟后缓解。神经内科会诊后建议加用丙戊酸钠，进一步完善头颅CT。和患者家属充分沟通外出检查风险和必要性后，家属表示理解并接受外出检查完善头颅及肺CT，CT口头报告未见新鲜脑血管病变，无明显急症。再次告知家属病重，随时可能危及生命。患者4月7日仍有阵发性四肢抽动，持续1分钟可自行缓解。再次请神经科会诊，停用可能产生神经症状药物，改用舒普深抗感染。患者胃管注药后出现呕吐不适，家属拒绝从胃管注药，故停用所有口服药，加强护胃治疗。患者4月8日凌晨出现高热，退热等对症处理后正常，4：00出现上肢抽搐，持续约数分钟后可缓解，伴意识昏迷、喘息、气促。心电监护提示心率增快，心率最高可达200次/分，血压200/100mmHg，氧饱和度下降，最低可达60%(患者家属拒接抽血常规、快生%2B电解质、血气分析、心肌酶了解患者情况)，予以调高氧浓度，西地兰对症，喘定平喘，速尿静推后氧饱和度升至100%，心率逐渐恢复正常，5：10患者出现血压下降，最低可达45/30mmHg，予多巴胺静滴后10min后复测血压160/90mmHg。5：20时心电监护示：血压160/98mmHg，血氧饱和100%，心率120次/分。患者4月8日11：00氧饱和度下降至30%，心率、血压测不出，立即予以床旁心外按压、面罩吸氧，肾上腺素3支静推，多巴胺1支静推，碳酸氢钠250ml静滴，至11：29患者呼吸心跳停止，大动脉搏动消失，心电图呈一直线，宣布临床死亡。以上事实，有原、被告当庭陈述，六原告提供的户籍证明，被告提供的病史材料等证据证明，并经庭审查证属实，本院予以确认。审理中，经本院再三释明，六原告坚持不同意对本案医疗责任进行鉴定，认为被告伪造、篡改病历，要求按照相关法律推定被告承担全部责任。六原告认为被告存在以下伪造、篡改病历之处：1、入院情况中的“咳嗽咳痰伴气促一周余”系伪造。六原告主张，该记录为伪造，胡六鸣没有咳嗽咳痰气促等症状，只是有时吐痰吐不干净。被告解释称，入院记录第1页现病史中记录有患者于一周前出现咳嗽、半咳痰的症状。六原告所说的“吐痰吐不干净”就是半咳痰的表现。另外，主诉都是患者或患者家属口述的，医院只是进行记录，并非医生的诊断结果。被告提供了病史材料为证。2、入院诊断中的“慢性支气管炎急性发作”是伪造的。六原告提供了病历一份，证明胡六鸣在入院前看过门诊，门诊记录上只有亢奋嗜睡，没有胸闷气促。被告解释称，门诊记录不等于入院记录，入院记录是根据患者主诉记录的，不存在伪造。3、诊疗经过中的“患者4月5日出现四肢不自主抖动”系伪造。六原告主张，胡六鸣在当时没有出现过四肢不自主抖动，只有吊针的地方出现过肌肉抖动。被告解释称，该情况在4月5日的神经内科会诊记录单中有相应记载，并非伪造。被告提供了病史材料为证，在病程记录第8页中记录“患者2015年4月5日下午起出现四肢不自主抖动”，该页有原告邵培新亲笔签名。4、诊疗经过中的“6：50有一过性意识障碍”系伪造。六原告主张该处记录中的时间系伪造，发生该情况的时间是6：30，而非6：50。被告表示该记录并非伪造，在病程记录第8页上有相同记载，该页有原告邵培新的亲笔签名，不可能是被告伪造的。5、4月6日神经内科会诊系伪造六原告主张，在胡六鸣的治疗过程中，只进行过2次会诊，分别是4月5日19时16分和4月6日20时4分，而死亡小结的诊疗经过中记录4月6日凌晨还有一次会诊，显然系伪造。六原告指出病史材料中只有两张会诊单，分别是4月5日19时16分和4月6日20时4分的，并无4月6日凌晨的会诊单，足以证明其主张。被告解释称，因4月5日会诊后，胡六鸣在4月6日凌晨又出现了紧急情况，所以又进行了会诊。因为情况紧急，本次会诊记录在了4月5日会诊单下方空白处，没有专门打印会诊单。会诊结论与病程记录第8页上记载相同，该页有原告邵培新的亲笔签名，不可能是被告伪造的。6、诊疗经过中“患者4月7日仍有阵发性四肢抽动，持续1分钟可自行缓解。再次请神经科会诊……”系伪造。六原告主张，4月7日没有过会诊，该记录系伪造。六原告指出病史材料中并无4月7日的会诊单。被告解释称，诊疗经过中的这段记载中的日期是笔误，应为4月6日，其余内容无误。再次请神经科会诊，是指4月6日20时4分的会诊，关于阵发性抽搐，在该次会诊单中有记录。正是在这里写错了日期，所以后面才出现了人已经于4月7日死亡，4月8日还在抢救的错误。7、诊疗经过中“……，停用可能产生神经症状药物，改用舒普深抗感染”系伪造。六原告主张，舒普深这个药没有用过，该段记载系伪造。在长期医嘱单上，早在4月6日7点35分就开始用舒普深了，而在病程记录上显示，这天上午10点李向阳主任医师查房时才下的医嘱，停用克倍宁和来立信，改用舒普深抗感染。这两个记录明显互相矛盾，说明舒普深这个药没用过。被告解释称，主治医生在主任医师查房前已经发现情况变化，所以下了医嘱，停用克倍宁和来立信，改用舒普深。主任医师查房时是确认了主治医生的判断结果。舒普深是在长期医嘱单上有记录的，并且有注明下医嘱的值班医生和执行的护士，是长期使用的，除非要停药，医生才会再写医嘱明确。针对被告的解释，六原告认为长期医嘱单也是伪造的。8、诊疗经过中“患者家属拒接抽血常规、快生%2B电解质、血气分析、心肌酶了解患者情况”系伪造。六原告主张，家属没有拒绝过这些检查，要求被告出示有家属签字的记录。被告解释称，该情况在病程记录第9页有记载。当时胡六鸣的情况十分危急，已经在进行抢救。虽然这些检查不一定能够挽回患者的生命，而且无需家属同意，但考虑到有可能增加患者的痛苦，医生向家属口头征求意见，家属口头拒绝后医生继续抢救。在这种情况下，根本不可能有时间让家属签字。9、诊疗经过中“患者胃管注药后出现呕吐不适，家属拒绝从胃管注药，……”系伪造。六原告主张，家属从未拒绝胃管注药，要求被告出示家属签字的记录。被告解释称，当时医生发现通过胃管向胡六鸣注药已经发生反流的现象，从医学上判断胃管注药应当停止，所以决定停止胃管注药。该决定无需家属同意，所以当时没有要求在场的家属签字，只是在病程记录中予以记载。被告承认在这一点上操作过于简略，但这与胡六鸣的死亡没有关系。10、诊疗经过中故意遗漏了4月6日6点30分出现四肢抖动的情况。六原告认为，被告在记录诊疗经过时故意隐瞒了4月6日6点30分出现四肢抖动的情况，当时是通过胃管注药，注药后就发生了这个情况。这一点从病程记录第9页2015年4月6日20：00的会诊记录中就可以看出来。当时的记录内容为“患者18：00胃管注药后再次出现四肢抖动”，说明之前就有过胃管注药后四肢抖动的情况，而病史材料中却无记载，足以说明被告故意隐瞒了这个情况。被告解释称，对该日会诊记录无异议，上面记载的就是事实经过，并没有逻辑上的因果关系，再次出现的是“四肢抖动”，而非“胃管注药后”。胡六鸣在4月5号就已经出现过四肢颤动、四肢抽动的情况，4月6号又出现了，故注明为“再次”。11、入院记录体格检查中心率记录为120次每分，并记录“神志模糊”，都是伪造的。六原告认为，病史材料中有护理入院评估，其中记录心率为72次每分，意识清醒，显然与入院记录体格检查中的内容矛盾，说明入院记录中的这部分是伪造的。被告解释称，入院记录体格检查中的心率是由医生测量的，神志情况亦由医生判断，而护理入院评估中的数据是由护士来测量和判断的，并非同时进行。胡六鸣年事已高，在不同的时间、不同的状态下测量心率可能会有较大变化，是否能够主动回应他人也会有不同。12、无创呼吸机明明只用了十几分钟，在病史记录中却篡改为96小时。六原告主张，病史记录中显示，从4月3日到4月6日，胡六鸣使用了无创呼吸机，但实际上这几天死者家属都到过医院，无创呼吸机就放在一边，根本没有使用，因此该记录系篡改。被告解释称，无创呼吸机是按照医嘱使用的，并注明了医生姓名和执行护士姓名。死者家属来院的时候是晚上，患者与呼吸机有对抗，只能先停一停，待呼吸平稳后会用上去。白天都是正常使用的，但家属正好不在身边，就以为没用。被告提供了病史材料为证。本院认为，法律上所指的“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为，是指医疗机构通过伪造、篡改等手段，企图掩盖其医疗过程中过错的行为，客观上会造成医疗过错的责任无法鉴定或鉴定错误。法律因此规定，医疗机构存在这种情况的，则推定其有过错，因为其行为造成了责任难以认定，就此承担不利后果。以下本院就原告的该部分主张进行逐项分析：六原告主张的第1项内容系病人主诉，病人主诉是医生对病人或病人家属陈述内容的记录，并非医生的判断或采取的治疗措施，因此除非另有证据证明病人陈述与医生记录不符，否则本院难以认定六原告主张的第1项内容系伪造。六原告主张的第2项内容“慢支急性发作”系被告在胡六鸣入院时的初步诊断意见，被告并未否认，六原告如认为被告误诊，可就此主张被告承担责任，但不能以此为由认定被告伪造病历。六原告主张的第3、4项内容，已有原告邵培新亲笔签名的病程记录予以印证，系真实病历，并非被告事后伪造，故本院不予支持。六原告主张的第5项内容，被告已经做出解释，该解释尚属合理。在紧急情况下，诊疗记录应当符合及时性和真实性的首要要求，不应苛求是否打印，况且该会诊记录能与原告邵培新亲笔签名的病程记录以及长期医嘱单相印证，故本院认定4月5日会诊单下方空白处手写的内容为4月6日凌晨的会诊记录，被告为胡六鸣在4月6日凌晨进行了会诊。六原告主张的第6项内容，被告已经做出解释，结合上下文内容分析，此处的4月7日以及后面的4月8日显然错误。病程记录中的4月6日20点的会诊记录与此处的会诊内容相符，此处的日期错误应当系制作病历时发生的笔误。被告捏造胡六鸣死后一天仍在抢救的事实在法律上毫无意义，被告不会因此而得到任何责任的减轻或豁免。本院认定被告在此处发生笔误，虽不构成伪造病历，但以后亦应当注意。六原告主张的第7项内容，被告已经做出解释，该解释尚属合理，而且有长期医嘱单上的用药记录为证，在六原告未提供其他有力证据证明该内容系伪造的情况下，本院难以支持六原告的该项主张。六原告主张的第8项内容，在病程记录第9页上已有反映。在胡六鸣已经处于病危抢救的情况下，是否进行检查均在瞬息之间需要做出决定，不能苛求医生在家属签字后再行救治，故本院对六原告的该项主张难以支持。六原告主张的第9项内容，被告已做出解释，医生判断药物反流，应当停止胃管注药。但是被告明确当时未让家属签字确认，当时的情况也并非类似抢救等紧急情况，具备签字的条件。被告未提供证据证明该事实客观存在，因此本院认定此处“家属拒绝从胃管注药”不符合事实。但是被告已经确认停止胃管注药系医生的独立判断，无需家属承担责任，该错误对责任的认定以及归属并无影响，不会导致本次事件无法进行鉴定或无法确定责任归属的后果。因此本院认定该内容不是事实，但不属于法律规定中的“伪造”情形。六原告主张的第10项内容，被告已经做出解释，从文字上理解，“再次”是在“四肢抖动”之前，因此再次出现的情况是“四肢抖动”而不是“胃管注药后四肢抖动”，这一点与病程记录中的四肢抖动情况可相互印证，因此本院认可被告的解释，此项内容并非伪造。六原告主张的第11项内容，考虑到胡六鸣系年近百岁的老人，其身体状况可能随活动情况、周遭环境等因素发生变化，因此本院认可被告的解释，此项内容并非伪造。六原告主张的第12项内容，因六原告除声称未见到呼吸机使用外未提供证据佐证，故本院不予采纳。综上所述，患者或患者近亲属主张医疗机构应就其诊疗活动承担赔偿责任的，应当举证证明医疗机构就损害存在过错或符合法律的其他的规定。六原告主张的被告违反规定安排病房，致使胡六鸣发生院内感染最终死亡的意见，因六原告未提供充分证据佐证，且病房安排应以入院诊断为基础，故本院不予采纳。六原告未能提供充分证据证明被告伪造、篡改病历，亦未能提供证据证明被告在对胡六鸣进行治疗的过程中存在医疗过错导致胡六鸣死亡。在缺乏上述证据的情况下，医疗机构的诊断及治疗手段是否妥当、用药正确与否，并非法院仅根据法律规定即可得出结论，应当经第三方专业机构进行鉴定。本院向六原告释明后，六原告明确拒绝进行鉴定，因此本院对其全部诉请难以支持。但需要指出的是，被告的医务人员在书写病史资料的过程中存在不准确、不规范的情况是毋庸置疑的，这违反了卫生部门关于病历书写应当准确、规范的要求，应当引起重视，加强管理，以免患者或患者家属误解，再度引发类似诉讼。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：对原告邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强的全部诉讼请求不予支持。案件受理费1,435元，由六原告共同负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起，原告邵桂芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强、被告华东医院在十五日内，原告邵美芳在三十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  姚 峥审 判 员  李 彦人民陪审员  梁联瑞二〇一七年三月二十二日书 记 员  钟献明附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。