山东省蒙阴县人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1328民初953号原告类延星，男，1954年12月11日出生，汉族，农民，住蒙阴县。委托诉讼代理人孙霞，山东弘蒙律师事务所律师。委托诉讼代理人类成军，男，1981年9月10日出生，汉族，居民，住蒙阴县。（系原告类延星之子）被告蒙阴县中医医院，地址蒙阴县蒙山路91号。法定代表人牛春安，该医院院长。被告秦承臣，男，1966年8月23日出生，汉族，住该院××。二被告委托诉讼代理人石运建，山东泰蒙律师事务所律师。二被告委托诉讼代理人徐炜，男，1975年6月12日出生，汉族，住该院××。原告类延星诉被告蒙阴县中医医院、秦承臣医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告类延星及其委托诉讼代理人孙霞、被告蒙阴县中医医院与被告秦承臣共同委托诉讼代理人石运建、徐炜到庭参加第一次庭审；原告类延星及其委托诉讼代理人孙霞、类成军，被告蒙阴县中医医院委托诉讼代理人石运建、徐炜、被告秦承臣到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。原告类延星向本院提出诉讼请求：1、判令二被告恢复原告真实病历，消除影响；2、判令二被告向原告书面赔礼道歉；3、判令二被告给原告造成损失26200元（包括鉴定费5000元、交通费1200元、误工费20000元），二被告互负连带责任；4、诉讼费由二被告负担。庭审中，原告将第三项诉讼请求变更为23500元（包括鉴定费2300元、交通费1200元、误工费20000元）。事实和理由：2011年10月8日，原告被赵长伟等人打伤，入住被告处住院治疗11天。因作公安法医鉴定需要，原告在出院后约一周左右去被告处复制了原告病历，加盖有被告的病历复印专用章，在该病历的“专科情况”下有“颈部肿胀，多处皮肤掐伤痕”及西医诊断“头面颈部…损伤”的记载。2015年，在贵院审理的原告诉赵长伟等人的健康权纠纷一案中，贵院依法委托山东大舜司法鉴定所对原告的喉返神经麻痹与所受外伤是否具有因果关系进行鉴定。2015年8月31日，大舜鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，该意见书对原告在被告处的病历资料摘要中却没有“颈部肿胀，多处皮肤掐伤痕”及“头面颈部…损伤”的记载。原告质疑大舜在鉴定中对原告病历摘录不全或错误，提出异议，大舜出具书面《异议答复书》，坚持称其引用的原告在被告处的病历复印件中“专科情况”下没有“颈部肿胀，多处皮肤掐伤痕”的记载，其摘录病历没有问题。为查明真相，原告遂于2015年12月10日去被告处二次复印病历，发现在二次复印的病历的“专科情况”下确实没有了“颈部肿胀，多处皮肤掐伤痕”及“头面颈部…损伤”等关键性内容。两次复印病历的内容均系被告秦承臣手写。以上事实证明二被告对原告的病历进行了篡改和伪造，导致病历内容失去真实性，将无法进行相关司法鉴定。综上所述，被告对原告病历进行篡改、伪造后提供给大舜鉴定机构作鉴定使用。被告的行为不但构成对原告的侵权，而且属于妨害民事诉讼的违法行为，依法应当承担相应的侵权责任及其他法律责任。原告保留继续要求二被告赔偿因其篡改、伪造病历导致无法进行相关司法鉴定给原告造成的其他经济损失的权利。现根据《中华人民共和国民事诉讼法》第111条、《中华人民共和国侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第13、14条等相关规定，具状起诉，请求法院依法公正裁判。被告蒙阴县中医医院、秦承臣辩称，原告诉称伪造篡改病历不属实，故其要求恢复事实病历的请求无事实依据，要求驳回。退一步讲，即使属实也不会给原告造成损失，其所产生的损失是原先的伤害或是自身原因引起，与被告的病历记载是否有误无因果关系，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2011年10月8日凌晨，原告类延星因被赵长伟、宋严等人打伤，至被告蒙阴县中医医院住院治疗11天（2011年10月8日至2011年10月19日）。出院后，原告因伤情鉴定需要，从被告蒙阴县中医医院复印了由主治医师被告秦承臣签字的病历（病案号为113848）共八页（含病案首页1张、出院记录1张、住院记录2张、CT诊断报告单1张、长期医嘱单2张、耳鼻喉影像工作站报告单1张），在该份病历住院记录第2页“专科情况”下被告秦承臣对原告的伤情记载为“头颅无畸形，左侧颧部及面颊部广泛肿胀、瘀血，左颧部有一约0.5cm皮肤裂口、出血，右侧面颊部有一长约2cm的皮肤裂口、出血，颈部肿胀，多处皮肤掐伤痕，左侧顶部肿胀、压痛，左手背肿胀、压痛，左侧髋部肿胀、压痛，活动受限”。“西医诊断”记载为：“1、脑震荡、左顶部头皮血肿；2、头面颈部，左髋部、左手软组织挫伤”。依据该病历及2011年11月30日临沂市人民医院影像科CT片（号：V140355）、听性脑干反应报告、2012年1月10日临沂市中医医院诱发电位报告单、2011年11月1日查体所见，蒙阴县公安局法医门诊于2012年1月13日出具法医学人体损伤程度鉴定书，认定类延星有如下损伤：1、头外伤反应，无近事遗忘史；2、左顶部、面颊部、左髋部、左手背软组织损伤；3、双侧颧部皮肤挫裂伤；4、颈部皮肤并软组织损伤。根据《人体轻微伤鉴定标准》之规定，被鉴定人类延星的以上损伤构成轻微伤。2014年12月3日，原告类延星以健康权纠纷为由诉至本院，要求赵长伟、宋严等人对其损失进行赔偿。因该案伤情鉴定需要，2015年3月6日，根据原告申请，本院依法委托山东大舜司法鉴定所对类延星的喉返神经麻痹与2011年10月8日所受外伤之间的因果关系进行鉴定；如有因果关系，对其伤残等级、误工时间、护理期限、护理人员进行鉴定。2015年8月31日，山东大舜司法鉴定所出具鉴定意见“被鉴定人类延星右侧喉返神经麻痹与2011年11月8日所受外伤之间存在因果关系的证据不足；伤残程度、误工时间、护理期限、护理人员不予鉴定。”原告对该鉴定意见提出异议，随至被告蒙阴县中医医院再次复印其在2011年10月8日的住院病历（病案号为113848），原告复印的该份病历住院记录第2页“专科情况”下原告的伤情记载为“头颅无畸形，左侧颧部及面颊部广泛肿胀、瘀血，左颧部有一约0.5cm皮肤裂口、出血，右侧面颊部有一长约2cm的皮肤裂口、出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部无抵抗感，病理无反（一），左侧髋部肿胀、压痛，活动受限，左侧顶部肿胀、压痛”。“西医诊断”记载为：“1、脑震荡、左顶部头皮血肿；2、头面部，左髋部软组织挫伤”。原告类延星对从被告蒙阴县中医医院复印的两份病历进行对比后，发现第一次复印的病历“专科情况”中，存在“颈部肿胀，多处皮肤掐伤痕”且“西医诊断”第二项为“头面颈部，左髋部、左手软组织挫伤”，而第二次复印的病历“专科情况”中没有“颈部肿胀，多处皮肤掐伤痕”，而是“双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部无抵抗感，病理无反（一）”；“西医诊断”第二项也由原来的“头面颈部，左髋部、左手软组织挫伤”变为“头面部，左髋部软组织挫伤”。2016年1月29日，原告以被告对其病历进行篡改、伪造并提供给鉴定机构作鉴定使用，对其造成侵权且妨害了民事诉讼，要求被告承担法律责任。同时查明，原告类延星提供的两份病历中手写部分的内容，均由被告秦承臣书写。对于两份病历的来源，被告秦承臣在法庭调查中称在病历未归档之前，如查体不详细，可在事实基础上，应病人要求进行更改，归档之后不可以进行更改。对于第一份病历的形成时间、在什么情况下形成的及形成该份病历时是否对类延星进行了全面检查，被告秦承臣称因距2011年10月8日原告入院时隔四年，已记不清楚，其认可第二份病历为完整病历，因该份病历在病案首页下方有科主任、主任医师、主治医师、质控医师、质控护士、病案整理者的签名，而第一份病历是未完善的入院初始病历，不完整，仅有他自己的签名，没有上述人员的签名。对于两份病历中不同内容的形成原因，被告秦承臣称系病人出院后做法医鉴定需要，当时为手写病历，应患者要求完善病历记录后未及时替换引起。对此，被告蒙阴县中医医院、被告秦承臣均未提供证据予以证实。上述事实，有当事人陈述、住院病历复印件二份、蒙阴县公安局法医学人体损伤程度鉴定书复印件、司法鉴定意见书复印件、鉴定机构异议书答复复印件、庭审笔录及相关证据材料等予以证实，并均已收集、记录在卷。本院认为，国家卫生和计划生育委员会制定的《病历书写基本规范（2010年版）》第十六条规定“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。”第十八条“入院记录的要求及内容：第（七）项专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。第（九）项初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。”《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十条第二款规定“住院病历由医疗机构负责保管。”第十四条“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”本案中，被告秦承臣为原告的伤情出具两份病历，该两份病历中的“专科记录”、“西医诊断”存在不一致的内容，违反了上述规定，且在案件审理过程中，秦承臣未能对其出具的两份病历中不一致的内容作出合理解释和说明，亦未提交证据予以证明，致使原告类延星未能顺利进行伤情鉴定，由此给原告造成的误工损失，根据原告至山东大舜司法鉴定所进行鉴定及提出异议、异议答复的时间，本院酌情支持7126.80元（59.39元/天×120天）；对于原告主张的交通费，根据原告住所地、被告所在地及鉴定机构所在地，本院酌情支持600元；对于原告主张的鉴定费，因原告未提供鉴定费发票原件，且该费用系健康权侵权案件中的支出，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。被告蒙阴县中医医院作为被告秦承臣的用人单位，应严格病历管理，维护医患双方的合法权益，对于秦承臣因执行工作任务造成他人损失的，由被告蒙阴县中医医院承担相应的诉讼后果。对于原告主张的判令二被告恢复真实病历的诉讼请求，医疗行为具有专业性和技术性强的特点，争议病历真实性的认定，不属于本院审查范围，对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。对于原告主张的判令二被告消除影响、书面赔礼道歉的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告蒙阴县中医医院于本判决生效后十日内给付原告类延星现金7726.80元（含误工费7126.80元、交通费600元）。二、驳回原告类延星的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费455元，由被告蒙阴县中医医院负担235元，由原告类延星负担220元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 长  张夫如审 判 员  范祥宏代理审判员  刘 娜二〇一七年三月八日书 记 员  曹 洁