上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0109民初6405号原告徐根龙，男，1954年6月7日出生，汉族，住上海市青浦区。原告徐小弟，男，1980年7月19日出生，汉族，住址同上。原告徐陶红，女，1982年3月31日出生，汉族，住址同上。上述三原告的共同委托诉讼代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。上述三原告的共同委托诉讼代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。被告上海市第一人民医院，住所地上海市武进路XXX号/松江区。法定代表人王兴鹏。委托诉讼代理人童剑云，上海市康正律所事务所律师。委托诉讼代理人徐美琴，上海市康正律所事务所律师。原告徐根龙、徐小弟、徐陶红与被告上海市第一人民医院(以下简称市一医院)医疗损害责任纠纷一案，本院曾于2015年3月20日作出一审判决[案号(2015)虹民四(民)初字第41号]，被告市一医院不服前述一审判决，向上海市第二中级人民法院提出上诉。上海市第二中级人民法院以“原审判决认定基本事实不清”为由，裁定撤销原判，发回重审[案号(2015)沪二中民一(民)终字第1246号、裁定日期2016年2月29日]。本案发回重审后，本院于2016年4月1日立案受理，并依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐根龙、徐小弟及原告委托诉讼代理人徐刚、被告市一医院的委托代理人徐美琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐根龙、徐小弟、徐陶红诉称：三原告分别系患者徐阿娟(1955年10月7日出生，2014年9月30日死亡)的丈夫及子女。患者徐阿娟平素身体健康，2011年下半年开始感觉颈部不适，医院检查后诊断为颈椎病，但未影响正常的工作和生活。2013年2月26日，患者前往被告(南院)处就诊，医生查看了既往资料后未予进行其他检查就建议患者住院手术治疗。2月27日，患者入住医院骨科病房6B05病床，3月4日上午10时许被告为患者行“颈前路减压植骨内固定术”，术后当晚患者开始感双上肢麻木，后逐渐出现四肢麻木，家属告知医生，但医生未予任何检查。3月5日患者麻木无力的症状加重，家属多次向医生反映，但仍未予任何检查和治疗，且医生始终表示“这是颈椎手术后的正常现象”，当晚患者四肢丧失了感觉。3月6日早上查房时，家属再次向医生反映患者丧失四肢感觉的问题，医生才开始安排检查，此时患者已经双上肢肌力2级、双下肢肌力0级、T4以下皮肤感觉消失。3月6日下午17时许，医生给予患者进行“颈椎前路探查术”，术中见“钛网后缘有中量血肿形成，向后压迫脊椎”。但手术后，患者未恢复正常，而是造成严重的高位截瘫、大小便失禁等严重身体残疾。2014年9月30日患者去世。原告认为，被告术中止血不彻底，术后对于脊椎压迫的病人疏于基本的重视和检查，延误了诊疗时机，造成患者高位截瘫长期卧床，进而引发一系列并发症。患者最终死亡并非其自身原有疾病，而是颈椎术后瘫痪引发的褥疮、肺部感染，以及重度贫血、营养不良等。且，基于被告提供的病史存在严重问题，为查明事实，原告申请电子数据鉴定，但被告不予配合，导致病史资料的合法性、真实性、完整性无法确定，进而导致医疗损害鉴定无法进行，由于被告过错导致事实无法查清，理应赔偿原告全部损失。原告重审中变更诉讼请求为要求被告赔偿：医疗费85,432.48元、住院伙食补助费4,420元、护理费94,400元、营养费6,000元、误工费41,902元、死亡赔偿金1,153,840元、丧葬费35,634.50元、交通费2,000元、家属误工费3,285元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费11,000元、鉴定费10,000元。被告市一医院辩称：颈椎手术是高风险手术，患者颈椎手术后于2013年9月30日从被告处出院，2014年9月30日在其他医院死亡，死亡原因为颈椎术后瘫痪伴褥疮感染、重度贫血、糖尿病、肺部感染等。被告对患者的诊疗行为是否存在不当，与患者的死亡是否有因果关系，应进行医疗损害鉴定，并以医学会的鉴定意见作为依据。患者在被告处治疗期间，有完整的纸质病历，可以提供作为医疗损害鉴定的依据。至于电子病历仍处于试点运用中，尚未形成统一的规范及认证程序，不应作为医疗损害鉴定的依据；且患者诊疗期间，医生有根据患者病情变化情况，修改完善病史的权利，在基本事实未查明的情况下，被告不同意原告的全部诉请。经审理查明：原告徐根龙、徐小弟、徐陶红分别系患者徐阿娟(1955年10月7日出生，2014年9月30日死亡)的丈夫和子女，徐阿娟的父亲徐福歧于2006年11月死亡，徐阿娟的母亲张阿宝于2009年2月死亡。2013年2月26日，患者徐阿娟因颈椎病至被告(南院)处就诊，次日入住被告医院。患者入院后，被告完善各项常规检查，2013年3月4日上午10时许，被告在全麻下为徐阿娟行颈前路减压植骨内固定术，手术记录载明“……透视钢板、cage位置理想后，反复冲洗切口，仔细检查刀口无活动性出血，放置负压引流一根并固定，逐层缝合切口，手术完毕。手术顺利，术中出血约100ml，未输血，患者安返病房。”等内容。术后，患者先自述双上肢麻木，后自述四肢麻木，被告亦引流出淡血性液体；被告考虑患者麻木症状加重，急查颈椎CT及MRI，颈椎MRI检查提示“血肿存在，压迫脊髓”，查体后，结合辅助检查，被告考虑患者目前出现血肿，导致脊髓受压，出现四肢肌力减弱，急症行颈前路血肿清除术，清除血肿，解除脊髓的压迫；2013年3月6日下午17时许，被告在全麻下为徐阿娟急症行颈前路血肿清除术，手术记录载明“……依次取出钢板、钛网，探查见有约(2*1*1)cm大小血凝块形成，向后压迫脊髓，仔细取出血凝块，并彻底清除残留的血凝块，彻底冲洗，止血，见无出血点，硬膜膨隆良好，依次置入钛网及钢板，放置引流管一根，逐层缝合，手术完毕。手术顺利，术中出血约50ml，未输血，患者安返病房。”等内容。术后，患者出现体温升高，转入ICU进一步治疗，后患者体温下降，转入医院骨科进一步治疗。2013年3月14日，医院骨科与针灸科会诊，会诊记录上载明“因术后双下肢活动知觉减退，表现不全瘫症状。”等内容。2013年4月26日，被告出具出院小结，载明的出院情况为“手术切口平，辅料干燥，无明显渗出，愈合可，双上肢近端肌力3级，双手握力1级，双上肢皮肤感觉减退，双手皮肤感觉消失。双下肢近端肌力Ⅱ-Ⅲ级，远端肌力0-Ⅰ级，可见不自主活动，双下肢皮肤感觉消失，双侧膝腱反射(+)，趾屈反射(+)，肛门反射(+)。持续导尿中，足背动脉可及。”等内容；医院病史记录的最后日期为2013年4月25日。原告认为徐阿娟术后呈瘫痪状态，被告存在医疗过错，拒绝出院，继续留置医院。至2013年9月30日，患者办理结账手续。离开被告医院。徐阿娟出院后，因四肢瘫痪长期在家卧床，后因褥疮等各种症状，多次至医院诊治。2014年9月26日，徐阿娟入住青浦区朱家角人民医院(以下简称“朱家角医院”)，入院诊断“1、颈椎术后瘫痪伴褥疮感染，2、重度贫血，营养不良性？3、2型糖尿病，4、肺部感染”，入院后完善相关检查。2014年9月30日5时45分，徐阿娟出现神志不清，呼之不应，朱家角医院给予心电监护，心肺复苏，建立静脉通道，给予肾上腺素等措施；6时15分，徐阿娟心跳呼吸停止，心电图呈一直线，宣告临床死亡；朱家角医院出具出院小结，出院诊断载明“1、颈椎术后瘫痪伴褥疮感染，2、重度贫血，营养不良性？3、2型糖尿病，4、低钾低钠血症，5、肺部感染，6、胆囊结石”，居民死亡医学证明书上载明“主要死亡原因：褥疮感染。”等内容。原审中，本院2013年7月30日，组织当事人就本案医疗纠纷进行质证谈话，被告向本院提交了病案号为XXXXXXXX的住院病史一册，原告对此住院病史册的部分材料真实性表示异议，申请对住院病史电子病历(入院记录、病史记录、术前小结术前讨论、手术记录)进行司法文检鉴定。本院遂于2013年9月11日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，对本案所涉医疗损害赔偿纠纷中所涉的病史电子数据进行鉴定，委托事项“上海市第一人民医院南院的电子病历系统中患者徐阿娟的电子病历(入院记录、病程记录、手术记录等)形成时间及是否存在改动；如存在改动，改动的时间、内容及人员”，该司法鉴定中心于2014年1月13日出具司鉴中心[2013]微鉴字第109号鉴定意见书，检验过程及分析说明载明“根据鉴定需要，鉴定人于2013年12月26日前往上海市第一人民医院南院对该院的电子病历系统进行检验。登录上海市第一人民医院南院的电子病历系统‘海泰电子病历系统’，根据患者徐阿娟的住院号‘XXXXXXXX’进行查询，对所见病历记录进行截图，病人基本信息页见图1，其他病历内容截图见附件。鉴定人要求查看患者徐阿娟电子病历对应的数据库数据未获上海市第一人民医院南院准许，要求现场打印患者徐阿娟的病历材料也未获上海市第一人民医院南院准许。”等内容，鉴定意见为“由于未获取到必要的检验数据，故无法判断上海市第一人民医院南院患者徐阿娟电子病历(入院记录、病程记录、手术记录等)形成时间及是否存在改动。”。原告为此支付鉴定费10,000元。重审中，本院召集双方来院阐明：医疗损害责任纠纷，应以医学会的鉴定意见作为明确医院责任、确定赔偿金额的依据，本案纸质病史资料，应作为鉴定材料。原告坚持对纸质病史资料有异议，医疗损害责任鉴定程序未能继续。本院曾主持调解，双方差距较大调解未果。上述事实，由户籍档案证明、居民死亡证明书、住院病案册、医保就医记录册、医药费收据、出院小结、鉴定意见书，及当事人的陈述等予以佐证。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。而医疗损害责任纠纷案件中判断医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规，或存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家予以确认。本案中，患者徐阿娟因颈椎不适于2013年2月至被告处就医，医院先后为患者进行手术治疗，患者术后肌力下降并瘫痪，嗣后褥疮感染，患者2013年9月出院后辗转几家医院就诊，并于次年9月死亡，死亡原因为褥疮感染、重度贫血、2型糖尿病，肺部感染等。本案所涉医疗争议，应由医学会就本案涉及的被告医院对患者诊断是否明确，有无手术指征，选择手术方式是否恰当，以及术后出现血肿情况，医方行血肿清除的过程，是否符合诊疗常规，而最终患者出现肢体功能障碍，是何原因所致，是否属于目前医学难以避免的并发症或医疗行为不当等。概括为被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。医疗损害鉴定，最主要是通过检视病历资料来实现，病历资料是记载医疗过程的原始依据，直接反映医务人员在医疗活动中对患者病情的认识和处理意见，目前纸质病史资料仍作为医院第一手原始资料，本案被告提供了病案号为XXXXXXXX的住院病史资料，原告认为纸质病史资料部分记载与患者实际情况不符或有矛盾，可在鉴定中作为患方意见提出；病史资料包括患者入院时的体格检查情况，肌力情况、床位号等记录矛盾或改动尚不属于对病历的实质性改动;至于电子病历目前尚非强制性规范要求,且被告已提供了病案号为XXXXXXXX的纸质住院病史,本院无法强制被告提供相应电子病史。现原告坚持对病史有异议致医学会鉴定未果，原告应承担无法鉴定的不利后果。原告未能举证证明被告医院在诊疗活动中存有过错，故对原告要求被告医院承担赔偿责任之诉讼请求，本院难以支持。考虑本案起因，本院酌定由被告承担本案鉴定费、诉讼费等以平息双方矛盾。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：原告徐根龙、徐小弟、徐陶红要求被告上海市第一人民医院赔偿医疗费85,432.48元、住院伙食补助费4,420元、护理费94,400元、营养费6,000元、误工费41,902元、死亡赔偿金1,153,840元、丧葬费35,634.50元、交通费2,000元、家属误工费3,285元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费11,000元的诉讼请求均不予支持。本案受理费16,232.90元，鉴定费10,000元均由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  桑静华人民陪审员  王文东人民陪审员  祝伟黎二〇一七年三月三十日书 记 员  朱 莹附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。