上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0106民初7888号原告：徐某某，女，1961年6月8日出生，汉族，住上海市徐汇区。原告：田某某，男，1990年6月19日出生，汉族，住上海市徐汇区。原告：张某某，女，1936年1月15日出生，汉族，住上海市长宁区。上列三原告共同委托诉讼代理人：章震，上海天尚律师事务所律师。被告：华某某，住所地上海市。法定代表人：俞某某，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。原告徐某某、田某某、张某某与被告华某某医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月13日立案后，依法适用简易程序进行了审理，后因案情复杂，本案依法裁定转为适用普通程序审理。原告徐某某、田某某、张某某及其委托诉讼代理人章震，被告华某某的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。审理中，经本院院长批准，本案延长审理期限三个月。本案现已审理终结。原告徐某某、田某某、张某某向本院提出诉讼请求：一、被告赔偿原告医疗费人民币(以下币种均人民币)135,528.21元、误工费204,472.45元、住院伙食补助费1,220元、护理费21,960元、营养费22,800元、交通费984元、死亡赔偿金1,059,240元、丧葬费35,634元、精神损害抚慰金50,000元，上述各项损失被告承担60%的赔偿责任；二、案件诉讼费和鉴定费7,000元、律师代理费5,000元由被告承担。事实和理由：患者田爱民于2015年12月9日在上海市胸科医院去世。原告徐某某系患者配偶，原告田某某系患者儿子、原告张某某系患者母亲。患者2013年、2014年连续两年参加单位组织到被告的健康体检中心接受健康检查。2013年4月的体检报告总检结论没有提及肺部异常，没有予以肺部任何的说明、提示和警示。但在2014年4月的体检报告中放射学诊断总检结论及之后加拍的加强CT记录为左肺上叶尖端纵膈旁软组织结节，较2013年4月28日明显增大、密实，纵膈淋巴结增多增大，考虑纵膈型XXX疾病伴淋巴结转移可能大于炎性肉芽肿，建议积极获取病理诊断依据。由此可见，被告在2013年体检时，CT平扫中已经发现患者左肺上叶纵膈旁有异常情况，至少说明CT检查已经发现了问题，此处就是XXX疾病的原发病灶。但是，被告在2013年总检结论中只字未提，也没有通过患者单位或直接与其本人取得任何联系，未尽到医疗机构健康检查应该承担的告知义务，造成患者疾病拖延一年才被确诊，错过了宝贵的治疗时机。患者在收到被告2014年体检报告后立即转入上海市胸科医院诊治，被诊断为XXX疾病伴双侧锁骨上及纵膈淋巴转移，丧失了手术治疗的机会，正式确认为XXX疾病晚期。由于被告遗漏病灶和未尽到健康检查应有的告知义务而延误了诊断、可治疗的最佳时机，造成了患者病情难以得到有效控制并在确认病情后不到二十个月就去世的严重后果，给其本人造成巨大损害和损失，也给原告带来了巨大的痛苦和损失。被告应当对患者症状的后果及经济损失、精神损害承担赔偿责任。上海市医学会的医疗损害鉴定意见书存在瑕疵，不能作为本案定案的依据。鉴定中，被告始终未提交患者2013年在被告处所作CT影像资料的完整电子版。原告认为，现代CT影像在同一家医院的诊断都是在电脑上通过软件完成读片，而胶片上仅仅是所有影像的节录部分。因此，要客观对患者2013年体检结论的科学性、准确性、适当性进行判断，就必须将完整电子版都交由专家组进行研究讨论。在没有获取关键证据的情况下就展开鉴定，原告有理由质疑证据的充分性和结论的科学性。现三原告作为患者的第一顺位继承人，为维护其合法权益起诉来院，望判如所请。被告华某某辩称，医学会的鉴定意见是经原告申请、法院委托而作出的，所有的证据材料均经法庭质证，程序合法，故鉴定意见书是合法有效的，应当作为本案的有效证据。被告认为，不存在原告要求提交病史资料，被告拒不提交的情况。原告要求提交2013年CT影像学的电子资料，没有法律依据，法律并未明确规定电子资料必须提交，被告提交的病史资料是充分的，如不充分，医疗鉴定也是无法进行的。鉴定意见书中明确，2014年4月诊断患者患XXX疾病的事实，在诊断出XXX疾病后，因患者本身病情严重，恶化程度快，这才是患者最后死亡的直接原因。现原告认为被告对患者的死亡承担主要责任，缺乏事实依据。从现有证据来看无法确认被告过错与患者死亡有因果关系，最终医学会判定被告是轻微责任。被告愿意按照鉴定意见书的结论对原告合法合理的损失承担10%的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告徐某某系田爱民配偶，原告田某某系田爱民儿子、原告张某某系田爱民母亲。田爱民的父亲田文思于2009年2月25日报死亡。2013年4月28日，田爱民(以下简称患者)到被告处进行单位组织的职工体检。2013年5月11日，被告体检中心出具体检报告中患者肺部CT诊断意见为：左肺上叶少量炎症后改变，余两肺及纵膈平扫未见异常。2014年4月14日，患者再次至被告处进行职工体检，当日患者进行肺部平扫，诊断结论为：左肺上叶纵膈旁结节灶，较2013-4-28前片比明显增大、密实，纵膈内见新出现淋巴结，结合考虑纵膈型XXX疾病伴淋巴结转移可能大于炎性肉芽肿，请结合临床治疗后复查或获取病理诊断依据。左肺上叶新出现斑片灶，考虑炎症可能大。2014年4月18日，原告再次至被告处对肺部进行CT平扫和增强，诊断结论为：左肺上叶尖段纵膈旁软组织结节，较2013-4-28明显增大、密实，纵膈内淋巴结增多增大，考虑XXX疾病伴淋巴结转移可能大于炎性肉芽肿，建议积极获得病理依据。两肺散在少许炎症后遗灶。本院诉前调解阶段，根据患者申请并经被告同意，本院委托上海市徐汇区医学会就被告对患者诊疗过程是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年12月22日，该会出具沪徐医损鉴［2015］022号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴材料现场阅片，专家组分析认为：2013年4月28日患者在华某某进行健康体检，肺部CT检查发现左肺上叶纵隔旁见少量斑片影，边缘稍模糊，诊断“左肺上叶少量炎症后改变”。2014年4月14日，患者再次在华某某健康体检发现左肺上叶原病灶明显增大，呈结节样改变并伴纵隔多发淋巴结肿大，遂作出“左上肺恶性肿瘤伴淋巴结转移”的诊断。4月28日胸科医院锁骨上淋巴结穿刺细胞学检查诊断为“低分化癌，非小细胞型”。医方2013年4月8日对受检者健康体检的胸部CT描述客观，但诊断结论过于肯定；体检总检结论未提醒受检者定期对肺部复查随访，存在不足。肺低分化癌恶性程度高，进展快，早期临床表现不典型，预后极差。该患者首次影像检查病灶微小，不典型，根据当时CT影像表现，不能作出XXX疾病的诊断。医方不足与患者未能定期随访复查，从而尽早作出肿瘤的诊断存在不能完全排除的因果关系，本例构成四级医疗损害，医方承担轻微责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、华某某在医疗活动中存在健康体检胸部CT诊断结论过于肯定、体检总检结论未提醒受检者定期对肺部复查随访的医疗不足，与患者未能定期随访复查，从而尽早作出肿瘤的诊断存在不能完全排除的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为四级。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。2015年12月9日，患者死亡。后原告申请上海市医学会重新鉴定。2016年4月21日，上海市医学会出具沪医损鉴［2016］054号医疗损害鉴定意见书。意见书载明：2013年4月28日患者在医方处体检，CT检查发现左肺上叶少量炎症后改变。次年4月14日再次体检诊断左肺恶性病变伴淋巴转移，专家组综合分析后认为：1、2013年4月患者体检时已被发现左上肺影像学异常状况，但考虑炎症性改变。医方在体检建议中未予告知患者随访和复查，客观上未能尽到相关提醒义务。2、2014年4月患者经病理检查明确低分化癌，恶性程度较高，发展迅速，其死亡的后果主要为自身的病情属性所决定，而医方的上述医疗失当不排除与其生存期缩短有一定的相关性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、华某某在医疗活动中未尽到相关提醒的医疗过错，不排除与患者田爱民的生存期缩短存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者田爱民死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方责任程度为：轻微责任。上述两次鉴定，原告共计支付了鉴定费7,000元。原告对上海市医学会的鉴定意见提出异议，本院根据其异议函致上海市医学会要求答复。2016年8月16日，上海市医学会就相关医学问题作如下回复：1、根据当时提供的肺部CT扫描图像发现左上肺病变即影像学异常状况，从影像学密度、形态、大小考虑其炎症性改变或炎症后改变，肿瘤病变没有证据，二者所用术语不同，只是描述性语句，不存在性质差异。2、本次鉴定结论并未否认其当时CT上表现的左上肺炎症后改变的诊断意见。以上事实，有当事人庭审陈述、户籍证明、居民户口簿、遗体火化证明、体检报告、医疗损害鉴定意见书、鉴定事项复函等为证，并经本院查证属实，依法应予确认。本院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并且具有一定风险性的活动，医疗行为的最终后果往往与患者自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性、医护人员的专业能力等事实密切相关。因此，判断医疗行为是否得当，需参照具有专业知识、经验、技能的医疗鉴定专家的意见和评断结论，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。上海市医学会所进行的医疗损害鉴定，所依据的病史资料真实性经当事人确认，对医患双方的争议点作出了明确分析，程序合法，论证清晰。原告认为医院责任过轻，但上海市医学会就相关问题已明确回复，根据2013年肺部CT扫描图像发现左上肺病变即影像学异常情况，从影像学密度、形态、大小考虑其炎症性或炎症后改变，肿瘤病变没有证据。原告陈述的异议理由不足以推翻鉴定意见的分析内容，亦无证据证明鉴定意见存在违反科学之处，故本院认为医疗损害鉴定意见具有客观性和权威性，符合证据规则，应当为法院所采信，并作为定案的依据。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，本院酌情确定被告对患者的死亡损害后果承担15%的赔偿责任。关于损失范围，双方在审理中核实相关证据后对以下项目确认一致：死亡赔偿金1,059,240元，丧葬费35,634元、医疗费自费部分135,528.21元、交通费984元、住院伙食补助费1,220元、误工费160,000元，本院予以确认。双方争议的部分，本院分析如下：1、护理费，双方对护理天数按住院61天计无异议，原告主张应按2人，每人180元计算护理费。被告仅认可1人护理，每天以100元计，护理费为6,100元。本院认为，除非医疗机构或鉴定机构明确需2人护理，原则上为1人护理，每天100元护理费标准符合司法实践标准，本院予以确认,护理费共计6,100元。2、营养费，双方对40元一天的营养费标准无异议，但被告仅认可住院期间61天，原告主张从2014年5月5日计算至2015年12月5日，共计22,800元。根据上海市医学会的医疗损害鉴定意见书，原告从2014年5月5日行第一疗程TC方案化疗，整个治疗过程虽未进行手术，但陆续进行化疗和放疗，2015年5月开始接受全脑放疗。从患者开始化疗直至其死亡，期间陆续的放、化疗进行适当营养补充，符合常理，原告主张的营养费在合理范围，本院予以确认。3、鉴定费7,000元，因鉴定系本次医疗纠纷引起，为原告主张侵权赔偿的必要花费，应由被告承担。4、律师代理费5,000元，原告为解决本次纠纷，聘请律师参与诉讼并无不当，具体金额，考虑案件难易程度及代理律师的工作量，原告主张5,000元律师代理费，尚属合理，本院予以确认。5、精神损害抚慰金，依据目前本市司法实践中对于因人身损害所致的精神损害抚慰金标准的确定，结合被告的过错程度及原告损害后果所造成精神损害的程度，本院酌定该项损失为7,500元。综上所述，原告的所有损失核定为1,441,006.21元。精神损害抚慰金7,500元、鉴定费7,000元、律师代理费5,000元合计19,500元由被告全额赔偿外，剩余1,421,506.21元计算15%责任比例为213,225.93元,由被告赔偿。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院》第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十四条、《最高人民法院》第十条第一款的规定，判决如下：被告华某某应于本判决生效之日起十日内支付原告徐某某、田某某、张某某各项损失共计人民币232,725.93元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,111.03元，由原告徐某某、田某某、张某某负担8,320.14元，由被告华某某负担4,790.89元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  黄 念人民陪审员  梁联瑞人民陪审员  达式喜二〇一七年三月十三日书 记 员  蔡力仁附：相关法律条文附：相关的法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。……第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。……第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。三、《最高人民法院》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。