上海市长宁区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0105民初25511号原告：张弛，男，1944年6月30日出生，汉族，住上海市闵行区。委托诉讼代理人：韩锋，上海君康律师事务所律师。被告：上海市同仁医院，住所地上海市长宁区。法定代表人：马骏，院长。委托诉讼代理人：陆地，男。原告张弛与被告上海市同仁医院(以下简称：同仁医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月3日受理后，依法适用简易程序，于2020年1月9日公开开庭进行了审理。原告张弛及其委托诉讼代理人韩锋，被告同仁医院的委托诉讼代理人陆地均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张弛向本院提出诉讼请求：2016年9月1日，原告因交通事故受伤至被告同仁医院进行门急诊治疗，当日即住院。在住院期间，被告为其进行了全脑血管造影。原告认为被告诊断其脑震荡错误，脑血管造影术为三级手术，被告未按照诊疗规范进行术前讨论，未对有脑栓塞病史的原告进行神经内科、心血管科会诊。原告术前血管超声示双下肢动脉多发斑块形成，被告未在围术期采取措施防范造影术可能出现的缺血性卒中。原告无全脑血管造影适应证，被告未向本人进行相关告知。原告因脑梗塞遗留右下肢功能受限，但被告仍选择右股骨动脉进行穿刺，系部位错误，并且术后被告用沙袋压迫右股骨动脉穿侧处6小时，造影时原告全身不适，被告未记载，病例中无医嘱及记录，亦未给原告一级护理。术后原告血压190/110mmHg，右侧肢体尤其是右上肢出现明显症状，被告没有复查头颅CT和核磁共振，未排除有血栓形成的情况并进行相关诊疗。原告入院活动正常，但造影术后出现右上肢运动不能，被告未做记录，被告病史记录内容前后不一致，部分与实际情况不相符，长期医嘱中很多医嘱没有停止日期、时间的记载，也没有相关医生、护士的签名，病史书写及其不规范，将他人2016年9月1日的CT报告单放在患者病历资料中等。原告认为被告上述诊疗错误与原告目前瘫痪具有因果关系，认为原告构成XXX伤残，故请求法院：判令被告赔偿原告交通费500元、残疾赔偿金34,017元(68,034*5*0.2*50%)，精神损害抚慰金10,000元、鉴定费7,000元、律师费20,000元。被告同仁医院辩称：原告入院期间行脑血管MRA提示右侧大脑后动脉P3段重度狭窄，右侧大脑前动脉A1段未显示，行DSA全脑血管造影术检查指证明确，操作规范，整个医疗过程符合诊疗常规。相关事项均已向原告之子进行了告知，由原告儿子签署相关文书符合规定，其医院已经完成了相应的告知义务。原告出院时病情稳定，肢体活动可，嘱出院后一个月门诊随访，原告未按嘱服药及门诊复查，原告病情出现变化属于疾病正常演变。故其医院不同意承担任何赔偿责任，不同意原告诉请。经审理，本院查明以下事实：原告曾有脑梗塞病史，本次纠纷前为XXX残疾四级。2016年9月1日原告因车祸至同仁医院急诊(急诊病史原告未提交)行头颅CT示双侧基底节区腔隙灶伴脑萎缩；脑白质变性；左侧基底节软化灶；左侧侧脑室旁小片高密度影，建议MR检查。右肱骨正侧位X光片未见明显骨折征象。当日原告因头部外伤伴头痛及头晕4小时收入该院神经外科。入院查体：神志清楚，血压150/92mmHg，对答切题，查体合作，吐字缓慢，行动迟缓，GCS(格拉斯哥昏迷指数)l5分，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，伸舌居中，口角无偏斜，颈软，无抵抗，右侧胸壁压痛阳性，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，肌张力正常，右上肢压痛阳性，右侧肢体走路跛行，左侧肢体活动正常。既往有高血压、脑梗塞病史，遗留右侧肢体跛行、行走缓慢后遗症。入院诊断：①头部外伤；②右侧胸壁、右上肢皮肤挫伤；③左侧基底节区脑梗死后遗症；④高血压病。入院后给予二级护理。2016年9月2日头颅MR增强显示左侧侧脑室后角旁小片状亚急性脑梗塞；双侧基底节区、丘脑腔隙灶，软化灶伴轻度脑萎缩，双侧额叶多发缺血灶，双侧额部硬膜下少量积液。胸片示主动脉硬化。2016年9月3日脑血管MRA检查示两侧大脑前、中、后动脉粥样硬化性伴右侧大脑后动脉P3段重度获窄，右侧大脑前动脉Al段未显示。2016年9月5日颈动脉超声示双侧颈动脉内膜毛糙，右侧颈动脉斑块形成；右侧椎动脉血流阻力指数增高。下肢血管超声示下肢动脉内膜毛糙伴多发斑块形成。血压158/86mmHg。20166年9月6日14：30原告在局麻下行全脑DSA造影术(经皮动脉插管脑血管造影术)。操作记录示常规消毒铺巾，1%利多卡因5ml局部麻醉，股动脉穿刺，置入导管鞘，以6F造影管分别行左右颈内及椎动脉造影。术中右侧颈动脉造影提示右侧大脑前动脉未显影，左侧颈动脉造影可见双侧前动脉显影，余血管造影未见异常。术毕加压包扎穿刺点，安返病房。术后注意事项：嘱右下肢制动，穿刺点沙袋压迫，主义关怀擦右足背动脉搏动情况，注意观察生命体征。当日14：45临时医嘱开具生理盐水60ml+利喜定(乌拉地尔)4支静滴3小时。长期医嘱14：45开具络活喜(氨氯地平)每日二次，每次一粒，心电监护。当日骨科、介入手术(检查)护理记录单，左下肢正常，温度、感觉、运动、足背动脉搏动、正常，伤口无渗出。护理记录示术后返室于室于14：45，血压184/104mmHg。15：20血压191/lOlmmHg。15：50血压164/94mmHg。17：00血压161/89mmHg。18：02血压145/86mmHg。至2016年9月7日6：00期间血压波动于110-154/50-86mmHg。据2016年9月7日病程录记载，原告右侧侧肢体肌力V-级，昨日造影过程中出现高血压症状，达190/110mmHg，故己于昨日加强降血压治疗，加用安内真(氨氯地平)降血压治疗。至2016年9月9日8：00期间血压波动于129-183/70-94mmHg。其中9月8日20：00血压179/94mmHg,21：00临时医嘱开具生理盐水60ml+利喜定4支静滴3小时。9月9日9：00临时医嘱开具生理盐水60m1+利喜定4支静滴3小时，长期医嘱开具拉贝洛尔口服。病程录示原告诉头晕不适，右侧侧肢体肌力V-级。处理：原告血压仍较高，静脉乌拉地尔控制血压中，加用拉贝洛尔口服降压。此后血压波动于117-169/61-95mmHg。其中9月12日10：03血压144/92mmHg，给予营养神经治疗。原告于9月13日出院。出院诊断：①头部外伤；②皮肤挫伤；③脑梗死后遗症；④高血压病。出院时情况：原告目前无不适主诉。神志清楚，对答切题、查体合作、吐字缓慢，行动迟缓，GCS15分，伸舌居中，口角无偏斜，颈软，无抵抗，右侧胸壁压痛阳性，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，肌张力正常，右上肢压痛阳性，右侧肢体走路跛行，左侧肢体活动正常。给予胞磷胆碱钠片、氨氯地平片、拉贝洛尔片等出院带药，嘱门诊随访、注意休息、按医嘱服药等。2016年9月1日，原告之子张睿在同仁医院授权委托告知书上患者签名上签署“张弛”，原告并未在该授权委托告知书上签名。2016年9月5日，原告之子张睿在创伤性检查、治疗知情同意书上作为患者(代理人)签名。出入院医患谈话记录、作用气垫床告知书等均由张睿签字。2017年7月22日，原告与王跃斌(系案外人)就2016年9月1日交通事故签署交通事故赔偿调解协议书，根据交警部门的事故认定书，该交通事故王跃斌负全部责任，原告无责，故双方约定王跃斌赔偿原告医疗费、营养费、护理费、交通费、衣物损失费共计23,000元，王跃斌另行补偿原告1,600元。张睿在该协议书上签名。该协议已履行完毕。2018年11月26日原告因右侧肢体活动不利多年，伴加重2年至华山医院就诊。现病史记载：2年前无明显诱因下出现右侧肢体活动不利，肌张力逐渐增高。查体：神清，左侧肢体活动可，右侧肢体肌张力增高。诊断：脑梗死后遗症、运动障碍。建议康复治疗，可考虑肉毒毒素降肌张力，给予巴氯芬片口服。诉前，就被告在对原告的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度，本院委托上海市松江区医学会(以下简称：松江区医学会)进行鉴定。松江区医学会与2019年5月5日出具沪松医疗损鉴[2018]017号《医疗损害鉴定意见书》，意见为本例不属于对患者人身的医疗损害，同仁医院在医疗活动中存在病史书写不规范、工作不仔细及医患沟通告知不充分的医疗过错，但与患者目前肢体活动障碍加重的人身损害结果不存在因果关系。原告对松江区医学会的鉴定意见不认可并申请上海市医学会重新鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定。2019年11月26日，上海市医学会出具沪医损鉴[2019]148号《医疗损害鉴定意见书》，其中分析说明为：1.初步诊治：2016年9月1日原告因车祸至同仁医院急诊，行头颅CT示双侧基底节区腔隙灶伴脑萎缩；脑白质变性；左侧基底节软化灶；左侧侧脑室旁小片高密度影，建议MR检查。当日原告因头部外伤伴头痛及头晕4小时收入该院神经外科。入院查体示神清，血压150/92mmHg，吐字缓慢，行动迟缓，GCS15分，右侧胸壁压痛阳性，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级、肌张力正常，右上肢压痛阳性，右侧肢体走路跛行，左侧肢体活动正常。既往有高血压、脑梗塞病史，遗留右侧肢体跛行，行走缓慢后遗症。同仁医院入院诊断“头部外伤、右侧胸壁及右上肢皮肤挫伤、左侧基底节区脑梗死后遗症、高血压病”成立。9月2日头颅MR增强检查示左侧侧脑室后角旁小片状亚急性脑梗塞；双侧基底节区、丘脑腔隙灶、软化灶伴轻度脑萎缩，双侧额叶多发缺血灶等。9月3日脑血管MRA检查示两侧大脑前、中、后动脉粥样硬化性伴右侧大脑后动脉P3段重度狭窄，右侧大脑前动脉A1段未显示。因原告有亚急性脑梗塞，且有脑动脉重度狭窄，9月6日医方予行脑血管造影术有适应证。住院中给予尼莫地平、甲钴胺、鼠神经因子等药物改善脑循环、营养神经，给予了脑梗塞的相关治疗。2.脑血管造影术：脑血管造影术系有创检查、但非手术，故术前讨论不作为常规书写要求。脑血管造影检查需在血管内注射造影剂，经股动脉穿刺为该造影术的常规操作。原告有脑梗塞，右侧肢体肌力V-级，右侧肢体走路跛行。此非右侧股动脉穿刺的禁忌症，医方选择右股动脉穿刺不违规。经股动脉穿刺血管造影术后给予穿刺点局部压迫沙袋系预防局部出血所需，脑梗塞病人穿刺点局部沙袋压迫6小时不违规。3.造影术后观察处理：术后患者血压较前升高，一度达191/101mmHg，医方根据血压给予乌拉地尔静滴、氨氯地平及拉贝洛尔口服控制血压，经调整降压治疗后血压控制可，9月12日10：03血压144/92mmHg。高血压患者血压波动经降压治疗后血压控制可，未请内科会诊不违规。4.根据送鉴资料显示2016年9月1日原告入院查体示神清，血压150/92mmHg，吐字缓慢，行动迟缓，GCSl5分，右侧胸壁压痛阳性，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，肌张力正常，右上肢压痛阳性，右侧肢体走路跛行，左侧肢体活动正常。9月13日出院时情况：原告神志清楚，对答切题、查体合作、吐字缓慢，行动迟缓，GCS15分，伸舌居中，口角无偏斜，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，肌张力正常，右上肢压痛阳性，右侧肢体走路跛行，左侧肢体活动正常。患者出院时神经系统检查体征入院时无恶化。5.原告目前右侧肢体活动不利较前有加重，鉴定会现场阅片原告2016年12月外院头颅MR脑梗塞病灶较2016年9月有所进展，故原告目前右侧肢体活动不利较前加重与其原有疾病的进展有关。6.存在不足：原告2016年9月6日经右股动脉穿刺，乙方提供的“骨科、介入手术(检查)护理记录单”显示观察部位为“左下肢”，与所需观察的右下肢不符。医方住院病案首页将属于检查项目的脑血管造影的手术级别填写为“三级手术”，不恰当。病案中见其他病人的检查报告，医方病史管理不严谨。医方就脑血管造影检查的意义与患者沟通不足，医患沟通欠充分。但以上不足与原告右侧肢体活动障碍加重无因果关系。鉴定意见为：1.本例不属于对张弛人身的医疗损害。2.同仁医院在医疗活动中存在病史记录不规范、医患沟通欠充分的医疗不足，但与张弛右侧肢体活动障碍加重不存在因果关系。另查明，原告为市、区两级医学会鉴定支付鉴定费共计7,000元。上述事实，除双方当事人陈述自认外，另有原告病史资料、《交通事故赔偿调解协议书》、同仁医院《授权委托告知书》、同仁医院《创伤性检查、治疗知情同意书》、市、区两级《医疗损害鉴定意见书》等证据所证实，经质证，本院予以确认。审理中，因双方无法达成一致意见，致本案调解不成。本院认为，本案的争议焦点为：一、同仁医院在行全脑DSA造影术前是否履行了相关告知义务；二、本案中被告是否应承担责任。关于争议焦点一，首先，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本案中，原告之子张睿已在创伤性检查、治疗知情同意书上签名。其次，根据查明的事实，原告确实未曾书面委托他人代为行使知情同意权，然从出入院医患谈话记录、其他相关知情同意书可知，无论在入院时还是之后一段时间内，被告同仁医院履行告知义务的对象均是原告之子。依据一般常理推断，原告对此显然是知晓的，而目前并无证据表明其在全脑DSA造影术前曾对此种知情同意权的行使方式予以拒绝、否定，故可以推断其系以默许的形式认可其子代为行使知情同意权。况且，根据原告之子的陈述，医方曾经两次就实施该造影术的问题与其沟通，其也向原告进行了转达。综上，可以认定医院已经完成了告知义务。原告认为同仁医院必须与其本人沟通，缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。关于争议焦点二，本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定同仁医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议经松江区医学会和上海市医学会两级鉴定，均认为本例医疗争议不属于对原告人身的医疗损害。参照医学会鉴定意见，本院认为被告对原告的诊断成立，被告为原告行脑血管造影术有适应证，选择右股骨动脉穿刺、予穿刺点沙袋压迫及术后观察处理均符合诊疗常规。正如鉴定意见指出的，原告自2016年9月13日出院后，至2017年10月24日近一年多时间无诊治病史记录，现无证据证明原告存在瘫痪的损害后果，且原告高龄，本身存有XXX残疾及高血压及脑梗死病史，有心、脑血管病变基础，故目前状况与其原有疾病的进展有关。两级医学会出具的鉴定意见一致，均已全面考虑原告状况、同仁医院的诊疗行为，其意见客观、充分，本院依法对两级医学会的鉴定意见予以采纳。原告对该两份鉴定意见有异议，但未提供充分证据加以证明，也未提供足以推翻上述鉴定意见的反驳证据，本院不予采纳。故原告诉请被告承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。对原告的各项诉请，亦不予评判。但需要指出的是，被告在本次医疗活动中，存在病史书写不规范、医患沟通欠充分的不足之处，虽该不足与原告右侧肢体活动障碍加重无因果关系，但该问题也进一步加深了原告的误解，以致引发本次诉讼。考虑到原告医疗费等费用均已由交通事故肇事方予以了赔偿，故本院酌情决定由被告补偿原告1,000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、驳回原告张弛的全部诉讼请求；二、被告上海市同仁医院应补偿原告张弛1,000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案鉴定费7,000元(原告张弛已预付)，由原告张弛负担。案件受理费1,582.20元，因适用简易程序，减半收取计794.64元，由原告张弛负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  付琰二〇二〇年二月二十六日书记员  徐琴附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。