福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽06民终194号 上诉人（原审原告）：陈回祥，男，1955年4月17日出生，汉族，住福建省龙海市。 委托诉讼代理人：林建炜，福建建达（厦门）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈艺莉，女，1989年1月5日出生，住福建省厦门市思明区。 被上诉人（原审被告）：福建省漳州市医院，住所地福建省漳州市芗城区胜利西路59号，统一社会信用代码1235060048956525X0。 法定代表人：蔡铭智，院长。 委托诉讼代理人：薛贵滨，福建九鼎律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许雅萍，福建九鼎律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：龙海市第一医院，住所地福建省龙海市石码镇紫崴路，统一社会信用代码12350681489651844U。 法定代表人：洪劲榕，院长。 委托诉讼代理人：黄献琛，福建弘信律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴淑香，系该单位员工。 被上诉人（原审被告）：龙海市白水中心卫生院，住所地福建省龙海市白水镇碧溪路11号，统一社会信用代码12350681489652158J。 法定代表人：郑景亮，院长。 委托诉讼代理人：林峰杰，福建明证律师事务所律师。 上诉人陈回祥与被上诉人福建省漳州市医院（以下简称漳州市医院）、龙海市第一医院（以下简称龙海市医院）、龙海市白水中心卫生院（以下简称白水卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省漳州市芗城区人民法院（2018）闽0602民初2537号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 陈回祥上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实和理由：一、一审法院委托鉴定程序违法，鉴定结论显失公正。1.一审法院未审查白水卫生院住院病历的真实性、合法性，却将该问题交由鉴定机构作出判断有误。鉴定会中专家并未对该问题进行判断，而直接作为鉴定依据。2.福建省医学会以患者偏瘫而非死亡的结果来倒推诊疗行为与损害结果无因果关系的逻辑错误。本案中医疗机构未书写病历的过错是明显的，应依《中华人民共和国侵权责任法》的规定认定过错。3.白水卫生院漏诊及抢救不到位存在过错。患者就诊时脑部症状属TIA的典型症状，专家证人认为没有出现侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫就是没有TIA的说法仅限于颈内动脉系统TIA，未考虑到可能有椎-基底动脉系统TIA的情况。鉴定专家以龙海市医院接收患者时血压较为稳定推定白水卫生院抢救措施符合规范属逻辑错误。白水卫生院予以平衡液扩容后是否有效控制住血压在病历中无从体现。二、一审认定事实不清。1.患者输液约25分钟发作休克，存在误诊、用错药的事实，不存在急救用药的事实。2.白水卫生院了解患者的高血压病史，未通过粪便化验，误诊用药。3.根据白水卫生院记录的出入院时间，足以证明该记录系伪造，应认定负有医疗事故责任。4.白水卫生院未保存事故现场和用药，事后提供的检验证物不具有真实性。 漳州市医院辩称，驳回上诉，维持原判。1.送检病历材料已经各方同意，送检程序合法，因涉专业性问题，法院工作人员是否出席鉴定会不影响鉴定结果。2.鉴定意见书第六点的分析说明中已对各方的诊疗行为进行分析，从而得出第七点的鉴定意见，有理有据。 龙海市医院辩称，经龙海市医院抢救，患者状况明显好转，医院没有责任。鉴定结论符合程序和客观事实。一审判决合法、公正，应驳回上诉。 白水卫生院辩称，驳回上诉，维持原判。一、一审法院不存在委托鉴定程序违法情况。1.陈回祥起诉时将病历做为证据举证，并陈述是作为治疗经过的证据，至送检时又自行否定证据真实性，前后矛盾。鉴定机构并不能对证据的真实性、合法性进行判定，只能由送检笔录体现各方对检材的意见，由鉴定机构对全部检材及存在的意见进行综合分析，做出鉴定结论，并非必须在鉴定中对检材真实性、合法性做出认定。2.福建省医学会鉴定意见书的内容有理有据，专家证人庭审的表述清楚明确，陈回祥的上诉理由是单方主观观点，不能成立。3.鉴定意见书及专家证人均明确确认，患者入住白水卫生院时无脑梗塞的症状及体征，特别是专家证人庭审中清楚表述，依就诊时的患者主诉及当时的体征，是符合消化道出血症状的，不符合诊断为脑梗塞，后来在治疗中出现变症，卫生院的急救及转院措施均不存在问题，是正确的。陈回祥将医学理论中陈述脑梗症状，套用于患者当时的部分症状，认为必须诊断为脑梗才不是误诊，而不是从就诊时患者全部体征进行综合合理诊断，是不科学的。患者因多次黑便，伴头晕明显，视力稍模糊，上腹部闷闷针刺感就诊，考虑“上消化道出血”，其中头晕明显，视力稍模糊乃是上消化道出血所致失血性周围循环衰竭所致的一系列临床表现，故诊断符合急性上消化道出血诊疗指南，后出现体征变化，采取“积极补充血容量”的抢救措施，包括吸氧、保持呼吸道通畅、快速输入平衡液等，以纠正循环血容量不足，于转院急救车上所测血压，有明显升高，证明抢救小组采取治疗措施是正确、有效的，符合急性上消化道出血抢救常规。二、通过两次鉴定，鉴定结论均认为白水卫生院诊疗行为没有过错。白水卫生院的急救措施是正确的，至于急救病历可以在事后进行记录。 陈回祥向一审法院提出诉讼请求：判令漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院共同赔偿以下损失：医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费及误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金，因法院未重新启动鉴定，过错比例无法确定，以上赔偿项目暂计10000元，待重新鉴定能够明确过错比例后，另行确定；漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院承担全部鉴定费用。 一审法院认定事实：2016年12月16日14:50，陈回祥以“解黑便2天”为主诉就诊白水卫生院，接诊医生为甘羡珠医生，陈回祥2天前出现晨起解黑便，成形，量少，1日3次，伴头晕及上腹部闷闷针刺感，上午再次解黑便3次，呈沥青样，量少，伴头晕明显，双眼视物稍模糊，拟诊“上消化道出血、原发性高血压（极危期），脑梗塞（陈旧性）”于2016年12月16日15:00收住院。既往史：面神经炎7-8年，高血压病史数年，脑梗塞病史2年，长期不规则服用降压药，血压控制欠佳。查体后入院诊断：上消化道出血、原发性高血压（极危期），脑梗塞（陈旧性）。入院后予补充液体、补充血容量、抑酸、抗感染等处理。2016年12月16日16:00陈回祥在“奥美拉唑40ｍｇ＋0.9%生理盐水”输液期间（输液量约80ｍｌ），突发意识不清，呼之不应，大汗淋漓，小便失禁，伴呕吐一次，非喷射状、非咖啡样。立即就地以平卧，吸氧，保持呼吸道通畅，快速补充血容量（平衡液500ｍｌ）,予“奥美拉唑40ｍｇ静脉注射”、“止血敏0.5静脉注射”。急查血常规，考虑脑卒中可能，于2016年12月16日16:40办理出院由“120”转诊龙海市医院。2016年12月16日17：17，陈回祥由“120”送至龙海市医院急诊科，急查头颅ＣＴ示“左侧基地节区腔隙性脑梗塞、脑萎缩”。2016年12月16日18:00陈回祥以“突发人事不省2小时”为主诉收住龙海市医院ＩＣＵ。查体后入院诊断：1.意识障碍原因待查：急性脑梗死？余待排？；2.高血压病2极（极高危组）；3.吸入性××；4.消化道出血。入院后予清除氧自由基、营养神经、护胃等处理。考虑陈回祥急性脑梗塞，发病2小时内，因合并消化道出血，建议转漳州市医院“取栓”治疗。2016年12月16日19:45陈回祥转至漳州市医院，急诊头颅ＣＴ未见出血及新鲜梗塞灶。2016年12月16日20:30以“突发右侧肢体无力4小时”为主诉收住漳州市医院处。查体后入院诊断：1.左侧急性脑梗塞；2.高血压病（3级，极高危组）；3.消化道出血。2016年12月16日22:50急诊在静脉麻醉下行“左侧颈内动脉支架置入术＋全脑脑动脉造影”。术中见：左侧颈内动脉起始段闭塞，可见一级重度狭窄。术后予抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、脱水降颅压、抗感染、化痰、抑酸止血、控制血压等处理，复查脑血管ＭＲＡ见血流通畅。经治疗，陈回祥未再出现消化道出血，肺部感染控制，神志转清，于2017年1月3日出院，出院时患者神志清醒，混合性失语，右侧肢体肌力1＋级，左侧肢体肌力5级。出院诊断：1.左侧额顶岛颞叶及基底节大面积、右侧额枕叶小面积急性脑梗塞；2.左侧颈内动脉闭塞（起始段）；3.右侧大脑后动脉狭窄（Ｐ1段轻度）；4.高血压病（3级，极高危组）；5.上消化道出血失血性贫血中度；6.电解质紊乱；7.轻度贫血；8.应激性高血糖；9.肝囊肿（可能）；10.右肾囊肿（出血性）；11.前列腺增生；12.前列腺囊肿（苗勒氏管）；13.肺部感染；14.低蛋白血症；15.尿道损伤；16、Ｂｒｕｇａｄａ波（可能）。2017年2月20日，患者以“脑梗后右侧肢体活动障碍3月余”为主诉再次住院进行康复治疗，2017年4月7日出院。出院时患者右侧肢体无力较前好转，扶拐可独立行走，步态不稳，运动性失语；右侧肢体肌力2级，肌张力增高，左侧肢体肌力肌张力正常。陈回祥于2018年3月6日向一审法院提起诉讼。本案审理过程中，陈回祥申请鉴定：一、鉴定漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院对陈回祥的诊疗行为是否符合诊疗常规；二、鉴定漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院对陈回祥的诊疗行为与陈回祥所受到的损害结果之间是否存在因果关系；三、如果漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院对陈回祥的诊疗行为存在过错，进一步鉴定漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院诊疗行为的过错参与度；四、漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院是否尽到了说明义务，取得患者或者患者近亲属书面同意的义务。一审法院委托福建省医学会进行上述事项的司法鉴定。福建省医学会于2019年1月23日出具福建医损鉴字［2018］6号《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：“龙海市白水中心卫生院在诊疗过程中未书写门诊病历欠规范，但与患者的损害后果无因果关系；龙海市医院未能提供院前抢救记录欠规范，但与患者的损害后果无因果关系；漳州市医院在诊疗过程中未违反诊疗常规，不存在过错”。陈回祥对鉴定意见提出异议并要求重新鉴定，福建省医学会于2019年4月30日回函答复原告提出的异议。陈回祥申请鉴定人出庭接受质询；福建省医学会指派鉴定人钱某、黄某1、黄某2出庭接受质询，并维持鉴定意见。陈回祥申请白水卫生院医生甘羡珠就接诊陈回祥的相关情况出庭作证；甘羡珠出庭作证接受质询。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害作为侵权行为中的一种，侵权责任的构成亦应符合相应的要件，即存在侵权行为、损害结果、过错及因果关系。因此，确定医疗机构对患者损害承担赔偿责任应以医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错，且该过错与损害结果之间存在因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。陈回祥对《医疗损害鉴定书》的鉴定意见提出异议并要求重新鉴定，因陈回祥提出的证据并不足以证明福建省医学会作为鉴定机构存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，且福建省医学会亦对原告提出的异议予以书面及出庭答复并维持鉴定意见，故不采纳陈回祥的重新鉴定要求；福建省医学会出具的《医疗损害鉴定书》系鉴定人根据医患双方提供的鉴定材料，依照法律规定的鉴定程序和方法，结合鉴定听证会情况，经专家认定后做出的，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，对该鉴定意见书的效力予以认定。对于白水卫生院在诊疗过程中存在的未书写门诊病历的情形以及龙海市医院未能提供院前抢救记录的问题，结合《医疗损害鉴定书》的鉴定意见以及庭审中鉴定人对此的答复可知，白水卫生院在诊疗过程中未书写门诊病历欠规范，龙海市医院未能提供院前抢救记录欠规范，但均与患者陈回祥的损害后果无因果关系；纵观本案整个过程，医方对患者诊断、抢救、转院治疗等诊疗行为并未违反诊疗常规，不存在过错。因此，对于陈回祥的诉讼请求依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条、第七十一条的规定，判决：驳回陈回祥的诉讼请求。案件受理费50元，鉴定费3500元，鉴定人出庭费用7155.5元，由陈回祥负担。 二审中，当事人未提交新的证据。 对一审查明的事实，除对白水卫生院诊疗过程、转院至龙海市医院的过程、转院至漳州市医院的过程有异议外，当事人均无异议。对当事人没有争议的事实，本院予以确认。 陈回祥对白水卫生院的诊疗过程有异议，认为白水卫生院未书写门诊病历，故门诊诊疗过程未知，一审对此未予认定有误。白水卫生院并未考虑到脑卒中的可能，未按脑卒中进行抢救。经审查，一审认定白水卫生院的诊疗过程有住院病案等医疗机构的住院材料为证，陈回祥对诊疗过程的异议不成立。至于是否有书写门诊病历的问题，一审在引用鉴定结论内容和分析说理时已有表述论证，不致影响判决。陈回祥对转院龙海市医院、漳州市医院的过程有异议，认为转院龙海市医院是通过龙海市医院的急救车，而非120，转院漳州市医院是家属自行联系，而非龙海市医院建议转院。经审查，陈回祥该异议未提供相应依据，不能成立。 本院认为，关于本案应否发回重审。白水卫生院的住院病历已经庭审质证，陈回祥虽对该病历有异议但无相反或反驳证据证实病历存在不能作为检材的情形，其关于一审法院委托鉴定程序违法的上诉理由，缺乏依据，不能成立。陈回祥没有提出足以反驳鉴定结论的相反证据和理由，鉴定结论具有证明力，一审予以采信，并无不当。陈回祥并未举证证实一审判决存在《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十五条或其他法律规定的应予发回重审的情形，其要求将本案发回重审的上诉请求，于法无据，不予支持。 关于漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院应否承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据本条规定，医疗损害侵权责任构成要件如下：诊疗行为、患者损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错。该四要件缺一不可，缺乏其中一个要件即不构成侵权。本案中，鉴定意见认为，白水卫生院在诊疗过程中未书写门诊病历欠规范，但与患者的损害后果无因果关系，故应认定缺乏因果关系要件，不构成侵权。鉴定意见认为，龙海市医院未能提供院前抢救记录欠规范，但与患者的损害后果无因果关系，故应认定缺乏因果关系要件，不构成侵权；鉴定意见认为，漳州市医院在诊疗过程中未违反诊疗常规，不存在过错，故应认定缺乏过错、因果关系要件，不构成侵权。综上，一审未判决漳州市医院、龙海市医院、白水卫生院承担赔偿责任，并无不当。 综上，陈回祥的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由陈回祥负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈育生 审判员  叶小铭 审判员  林 健 二〇二〇年二月二十四日 法官助理徐明水 书记员林延龄