浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙06民终5038号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司，住所地嵊州市剡湖街道官河路501号。统一社会信用代码91330683846363446U。 法定代表人：宋汉良，经理。 委托诉讼代理人：王晶，浙江近远律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王友银，男，1966年4月25日出生，汉族，住嵊州市。 委托诉讼代理人：金灏，北京隆安（杭州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周卫波，北京隆安（杭州）律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司因与被上诉人王友银人身保险合同纠纷一案，不服嵊州市人民法院（2019）浙0683民初3304号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月11日立案受理后依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一审法院对本案事实认定不清，适用法律错误。一、一审法院未查清被上诉人因何种原因受伤的事实。被上诉人诉称其于家中不慎摔倒，但在住院记录中却陈述“4小时前走路不慎摔倒”，存在明显矛盾之处。根据谁主张谁举证的原则以及依据保险条款的约定，被上诉人应当提供与本次保险事故性质有关的证明材料。被上诉人的陈述自相矛盾，不能说清自己受伤的真实原因，应承担举证不能的后果。一审法院也未予查明，导致本案事实不清。二、即使被上诉人属于意外事故，一审法院判决上诉人全额承担医疗费20000元明显与保险合同约定不符。1.保险条款明确约定保险责任范围。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条保险责任条款明确约定了医疗费的保险责任范围是符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，需扣除在医疗保险机构或其它途径获得的补偿后对未获补偿部分按规定给付保险金。即医疗费的赔偿范围与社保的赔偿范围是一致的。《绍兴市人民政府关于印发绍兴市基本医疗保险实施办法（试行）的通知》明确规定了医疗保险的赔偿范围，上诉人根据规定核算了上诉人应当承担的医疗费为6494.86元，而不是全额承担20000元。2.保险条款合法有效。因上诉人在投保人嵊州市人民政府（水电站）投保时已向其告知了投保范围和免责条款等所有保险合同条款，投保人向上诉人出具了《投保声明书》等文件，保险合同条款合法有效。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》约定的保险责任范围未违反法律的强制性规定，应当合法有效。3.一审法院对医疗费保险责任范围的认定明显错误。一审法院认为“合同明确约定被告在扣除原告已获得的医疗保险补偿以外，在保险金额范围内按100%比例给付”，系未认清保险责任范围的前提条件。综上，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。 王友银辩称，一、2018年6月13日被上诉人在家中摔倒是事实，根据医院的入院记录显示4小时前走路不慎摔倒，被上诉人摔倒后已经提供了医院相关诊疗记录，导致骨折的原因系摔倒具有高度盖然性，应当认定属于意外伤害，若上诉人认为被上诉人是自伤或者有合同约定的其他免责情形应当举证证明。二、关于医药费，被上诉人认为转院自理的费用属于医保范围，不应当扣除。1.根据原审证据，自费部分为7470.62元，剩余为医保范围，被上诉人自付45%，正因医保报销了55%，说明整体费用属于医保范围。2.转院费用并非不属于医保范围，根据相关规定，转院到绍兴市地区以外医院就医的医疗费用仍属于医保范围，且上诉人未对医院有异议，被上诉人也确有必要转院治疗。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。 原审原告王友银向一审法院起诉请求：依法判令被告人寿保险公司赔付原告保险金合计81200元。 一审法院认定事实：2018年6月5日，嵊州市甘霖镇人民政府（水利站）与被告人寿保险公司签订合同号为2018330623818410009306的《保险合同》一份，由甘霖镇政府出面向被告购买意外伤害团体险产品，投保单号为1209183390026335，保险期间一年，保险单上特别约定。如已在社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，本公司在扣除社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付部分后，在保险金额范围内，按100%比例给付。原告王友银在被保险人清单之内。2018年6月13日，原告于家中不慎摔倒，当即被送往新昌县张氏骨科医院检查，后转至杭州市下城区中西医结合医院就诊，被诊断为左股骨颈骨折，住院治疗20天，治疗期间医生行左侧人工全髋关节置换术治疗，累计产生医疗费49251.44元。原告伤情稳定后，经浙江商检司法鉴定所鉴定，原告伤情被评定为人身保险8级伤残。根据保险合同约定，涉案保险产品的险种分为三种：国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。根据原告住院时间和医疗费用，按照合同约定的计算方式推算，国寿绿洲团体意外伤害保险的赔偿金额为60000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的赔偿金额为1200元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔偿金额为20000元，上述三项合计为81200元。 一审法院认为，被告人寿保险公司与嵊州市甘霖镇人民政府（水利站）签订的合同号为2018330623818410009306的《保险合同》，双方意思表示真实，内容不违反有关法律规定，应认定合法有效。原告王友银在该合同载明的被保险人清单之内，有权享受有关合同权利。原告在该合同约定的保险期间内出险，被告应当承担赔付责任。被告抗辩认为原告在家中摔倒受伤，不属于意外伤害，因此不在合同约定的理赔范围内。对此该院认为被告未提供原告系自伤的证据，该院应当认定原告在家中摔倒受伤属于意外伤害。被告又对国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔偿金额提出异议，认为医疗保险中自费部分及擅自转院部分费用应当扣除，对此该院认为被告的异议与合同约定不符，合同明确约定被告在扣除原告已获得的医疗保险补偿部分以外，在保险金额范围内按100%比例给付。故该院对被告的意见不予采纳。综上所述，该院对原告在本案中提出的诉讼请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司应向王友银支付保险金81200元。款限于本判决发生法律效力之日起十日内付清。案件受理费1830元，依法减半收取计915元，由中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司负担（款限本判决发生法律效力之日起十日内向该院缴纳）。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，涉案保险合同合法有效，当事人应按照合同约定履行。本案中，在案的医疗记录及当事人陈述表明被上诉人系不慎摔倒受伤，上诉人主张其并非意外伤害但未提供足以反驳的证据，本院不予采信，上诉人理应按照保险合同约定支付保险金。关于国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔偿金额，根据保险单特别约定，实际发生并支出的符合当地社会医疗保险支付范围的医疗费用，扣除社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径已获得补偿或给付部分后，在保险金额范围内，按100%比例给付。结合在案的嵊州市医疗保险参保人群费用报销审核结算单，一审认定上诉人应支付被上诉人国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险赔偿金20000元符合上述保险合同约定，并无不当。上诉人主张一审对该保险金额认定不当，其中转外自理费用不属于医保范围内的医疗费用，然而根据《绍兴市基本医疗保险实施办法（试行）》第七十六条的规定精神，转外就医按比例自理部分系列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担的费用，可知转外自理费用仍属于医保范围内的医疗费用，且医疗费用列入基本医疗保险范围与纳入医保统筹基金报销系不同概念，不纳入医保统筹基金报销的医疗费用不等于其不属于医保范围内的医疗费用，故上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司嵊州市支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵启龙 审判员  韦 玮 审判员  茹赵鑫 二〇二〇年二月二十一日 法官助理王宇宁 书记员孙心怡