浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终10454号 上诉人（原审被告）：黄卫荣，男，1952年5月3日出生，汉族，住浙江省建德市。 委托诉讼代理人：吴义刚、王红清，浙江侠岚律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：建德市医疗保障管理服务中心。住所地：浙江省建德市新安江街道新安东路298号。 法定代表人：刘烨，主任。 委托诉讼代理人：储立，浙江杭星律师事务所律师。 上诉人黄卫荣为与被上诉人建德市医疗保障管理服务中心（以下简称建德市医疗中心）不当得利纠纷（原定案由追偿权纠纷不妥，本院予以变更）一案，不服浙江省建德市人民法院（2019）浙0182民初3302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 黄卫荣上诉请求：1、请求撤销一审判决，驳回建德市医疗中心的起诉，或者改判黄卫荣返还建德市医疗中心医疗费5141.1元。事实与理由：一审判决认定基本事实不清，认定事实错误，适用法律错误。一、建德市医疗中心是否继受了“农医保”经办机构的职责，是本案的基本事实，决定了建德市医疗中心是否为本案适格当事人，一审判决在认定事实部分虽引述中共建德市委、建德市人民政府、中共建德市委机构编制委员会相关文件的内容，但这些内容只能证明建德市医疗保障局具备“城乡居民基本医疗保险”“职责”，不能证明建德市医疗中心具备“城乡居民基本医疗保险”“职责”，认定基本事实不清。自2016年7月15日至2016年10月12日期间，黄卫荣的部分医疗费由“农医保”支付（见建德市第一人民医院开具的《浙江省医疗住院收费票据》）。2019年3月30日，中共建德市委机构编制委员会才“同意设立建德市医疗中心”，故，建德市医疗中心不可能是医疗费支付时的“农医保”经办机构，也无机构改革文件、机构编制文件规定建德市医疗中心继受“农医保”经办机构的职责。二、一审判决认定黄卫荣与建德金楠生态农业开发有限公司（以下简称金楠公司）强制执行一案“案件于2019年1月执行完毕”，认定事实错误。黄卫荣及其执行案件的委托代理人吴义刚、王红清并未收到《结案通知书》，且该执行案件涉及赔偿款79031元、迟延履行期间的债务利息和一审案件受理费1785元，执行标的不止80816元，该案尚未执行完毕。是否执行完毕取决于被执行人是否完全履行，不取决于法院是否出具《结案通知书》。三、建德市医疗中心的诉讼请求没有法律依据。《中华人民共和国社会保险法》第二十四条“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”故，《社会保险法》授权国务院另行规定新型农村合作医疗，新型农村合作医疗不适用《社会保险法》及其配套规定，这是授权立法的特殊性所在。目前，由国务院发文或者“经国务院同意”发文的文件包括《国务院办公厅关于增补和调整国务院新型农村合作医疗部际联席会议成员的复函》、《国务院办公厅关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》、《国务院关于同意建立新型农村合作医疗部际联席会议制度的批复》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，均没有规定新型农村合作医疗基金的经办机构可以向农民追偿或者要求农民退回已由新型农村合作医疗基金支付的医疗费。国办发〔2003〕3号文件没有规定追偿，建德市人民政府文件自行规定追偿，不符合国务院《规章制定程序条例》第三条“制定规章，应当贯彻落实党的路线方针政策和决策部署，遵循立法法确定的立法原则，符合宪法、法律、行政法规和其他上位法的规定。没有法律或者国务院的行政法规、决定、命令的依据，部门规章不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范，不得增加本部门的权力或者减少本部门的法定职责。没有法律、行政法规、地方性法规的依据，地方政府规章不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范”、第三十六条“依法不具有规章制定权的县级以上地方人民政府制定、发布具有普遍约束力的决定、命令，参照本条例规定的程序执行”，不能作为建德市医疗中心追偿的依据。四、一审判决将责任比例的划分等同各项损失金额的划分，没有法律依据。人民法院对当事人之间责任比例的划分，是论述说理和适用法律的过程，以确定赔偿义务人的赔偿责任，通常出现于裁判文书的“本院认为”部分，而各项损失金额和损失合计金额的认定属于事实认定的范畴，通常出现于裁判文书采信证据的部分或者查明事实的部分。赔偿义务人的赔偿责任始终是一个整体，损失合计金额×赔偿义务人的责任比例=赔偿款，这只是确定赔偿款的金额，并不意味着赔偿义务人对每一项损失承担赔偿责任。五、黄卫荣作为赔偿权利人有权确定赔偿次序，赔偿款79031元仅包含医疗费44378元。《最高人民法院关于财保六安市分公司与李福国等道路交通事故人身损害赔偿纠纷请示的复函》规定“精神损害赔偿与物资损害赔偿在强制责任保险限额中的赔偿次序，请求权人有权进行选择。请求权人选择优先赔偿精神损害，对物资损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿。”该《复函》是最高人民法院在法无明文规定的情况下最大限度地维护人身受损的公民的权益，在司法层面确立了人身受损的公民有权确定赔偿次序。赔偿款79031元应先支付护理费13903元、住院伙食补助费1550元、误工费15000元、鉴定费700元、营养费2700元、交通费800元，余额44378元支付医疗费。六、在建德市医疗中心的当事人资格和诉请的法律依据不存在问题的情况下，黄卫荣也仅应退回5141.1元。医疗费总金额64136元（含“农医保”支付24899.1元、黄卫荣自付39236.9元），赔偿款79031元包含医疗费44378元，44378元-39236.9元=5141.1元，5141.1元才是超出黄卫荣自付的金额。即便按照一审判决本院认为部分的算法，51308.8+24899.1=76207.6，76207.6-64136=12071.9才是所谓“不当得利”，一审判决返还19919.28元，明显不当。 建德市医疗中心答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。另外补充两点：一、无论是在交通事故或者工伤赔偿纠纷中，都是确认医疗费不能够进行双重赔付的。黄卫荣已经从案外人金楠公司处获得了相应的医疗费，故医保基金支出的该部分医疗费应当予以退还。二、建德市医疗中心是一个医疗基金，具有社会公益性质。如果每个案子都需要通过诉讼或者其他手段进行追偿，会造成极大的行政资源浪费，也给参加医保基金的其他市民造成不便，希望黄卫荣能够配合工作。 建德市医疗中心向一审法院起诉请求：1、依法判令黄卫荣向建德市医疗中心返还19919.28元，并支付利息损失251.64元（利息损失自2019年3月31日起至2019年7月15日，2019年7月16日起至款清之日止的利息损失以尚欠本金为基数按中国人民银行同期同档次贷款基准利率另行计算）；2、本案诉讼费用由黄卫荣承担。 一审法院认定事实：2019年1月16日，中共建德市委、建德市人民政府进行建德市机构改革，设立市医疗保障局，将市人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保障、医疗救助职责，划归市医疗保障局。2019年3月30日，中共建德市委机构编制委员会批准设立建德市医疗中心即建德市医疗中心，作为市医疗保障局所属一类事业单位，主要承担医疗保险服务及医疗保障信息化服务工作。2018年4月，一审法院就黄卫荣与金楠公司提供劳务者受害责任纠纷一案进行审理判决，认定黄卫荣在受金楠公司雇佣进行羊场饲养活动中感染布鲁氏菌病，于2016年7月15日至2016年11月1日期间共支出医疗费64136元（其中有24899.1元由医疗保险基金支付），包含医疗费在内的合理损失共计98789元，由金楠公司根据其过错对黄卫荣感染布鲁氏菌病造成的损害后果承担80%的赔偿责任，即79031元，黄卫荣自行负担20%。该案中，金楠公司提出黄卫荣的医疗费已经医保报销部分不予承担，一审法院认为此系黄卫荣与有关社会保险机构之间的关系，不减轻侵权人的责任，遂判决金楠公司内支付建德市医疗中心黄卫荣赔偿款79031元。金楠公司不服判决提起上诉，该案经杭州市中级人民法院二审维持原判。黄卫荣此后就该案向本院申请强制执行，已获得全部赔偿款，案件于2019年1月执行完毕。2019年3月，社会保险管理机构工作人员向黄卫荣送达《退回多领社保待遇的通知》，要求其于2019年3月30日前退回多领的医疗保险金19919.28元，黄卫荣至今未退故成讼。 一审法院认为，《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，个人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。以上规定确认了医疗费不能双重赔付的原则。黄卫荣在要求侵权人金楠公司赔偿时，未扣除基本医疗保险基金支付部分，在获得了金楠公司应支付的全部医疗费赔偿后，应当将已由第三人承担部分中基本医疗保险基金支付的医疗费退还。黄卫荣在治疗中共支付医疗费64136元，其中由医疗保险基金支付24899.1元，因金楠公司承担80%赔偿责任，故黄卫荣应将24899.1元按80%的比例退还给建德市医疗中心。黄卫荣辩称建德市医疗中心没有主体资格，一审法院认为根据建德市医疗中心提供的机构改革文件，建德市医疗中心系本市承担医疗保险服务职责的事业单位法人，故医疗保险基金支付及追回职责应由其承担，黄卫荣虽对建德市医疗中心主体资格提出异议，但未提供相反依据，故对其异议不予采纳。黄卫荣辩称建德市医疗中心所参加的新型农村合作医疗制度的管理办法，由国务院规定，不适用《社会保险法》及其配套规定，并无国务院相关规定农民需退回已由新型农村合作医疗保险基金支付的医疗费。一审法院认为，《社会保险法》中虽规定新型农村合作医疗由国务院规定，但新型农村合作医疗仍规定在基本医疗保险章节中，仍属于基本医疗保险。根据国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号），各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余，故国务院授权当地县市制作新型农村合作医疗制度具体规定。建德市人民政府关于调整《建德市基本医疗保障办法》部分政策的通知（建政〔2010〕6号）文件，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两个政策统一整合归并为城乡居民医疗保险政策，实行统一筹资标准，统一保障待遇，统一管理服务。建德市人民政府《杭州市基本医疗保障办法建德市实施细则》（建政〔2014〕1号），亦不存在农村合作医疗保险，归并为城乡居民基本医疗保险，并统一规定了应当由第三人负担的医疗费不纳入医保开支范围，参保人不能双重获得第三人赔偿及基金支付利益。故黄卫荣所参加的新型农村合作医疗保险已归并为城乡居民基本医疗保险，应统一适用基本医疗保险关于医疗费不得双重赔偿的规定，黄卫荣认为其无需退回相应医疗保险基金支付的医疗费的意见不能成立。黄卫荣认为其与金楠公司侵权赔偿没有执行完毕，与事实不符。黄卫荣认为其所获赔偿款79031元中仅有医疗费44378元，其他损失费用优先赔偿，没有法律依据。黄卫荣在接到医疗保险机构通知后，拒不退还，应当依法支付迟延履行利息损失。另需说明的是，社会基本医疗保险具有公益性、保障性、补偿性，是居民个人在受伤、患病时获得的救助，黄卫荣既从案外人处获得相应医疗费赔偿64136*80%=51308.8元，又占有医疗保险基金先行支付的医疗费24899.1元，合计76207.9元，已超过其实际支出的医疗费64136元，若黄卫荣不退回不符合法律损失填补原则，也将侵害社会医疗保险基金的救助功能，间接损害其他参加医疗保险人员的利益，危害社会公共利益，其不当得利行为不应得到支持。综上所述，建德市医疗中心的诉讼请求，有事实和法律依据，予以支持。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第十一条规定，判决：黄卫荣返还建德市医疗中心医疗费19919.28元，并支付利息损失251.64元（该利息损失计算至2019年7月15日，自2019年7月16日起至款清之日止的利息损失以尚欠款项为基数按中国人民银行同期同档次贷款基准利率另行计算）。案件受理费304元，减半收取计152元，由黄卫荣负担。 二审期间，双方均未向本院提交证据。 本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致。 本院认为：首先，根据《建德市机构改革方案》以及《关于设立建德市医疗保障管理服务中心的批复》相关规定，建德市医疗中心作为建德市医疗保障局所属事业单位，主要承担医疗保险服务及医疗保障信息化服务等工作。本案系因黄卫荣未及时返还基本医疗保险基金先行支付的款项所致，故建德市医疗中心作为本案原告主体适格。其次，黄卫荣与金楠公司提供劳务者受害责任纠纷一案已由建德市人民法院执行完毕，黄卫荣亦于2019年1月17日在《结案证明》中签字确认，故可以认定黄卫荣已经实际取得了第三人金楠公司应当负担的赔偿款。第三，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，黄卫荣从金楠公司处已经获得了医疗费80%部分的赔偿，故该部分赔偿款所对应的由医保基金支付的医疗费应当予以返还。据此，一审法院确定由黄卫荣返还医疗保险基金支出的24899.1元中的80%，即19919.28元，未有不当，本院予以确认。综上所述，黄卫荣的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费176元，由黄卫荣负担。黄卫荣已向本院预交304元，可于本判决书生效之日起十五日内向法院申请诉讼费用结算。 本判决为终审判决。 审判长 王杨沁如 审判员 赵  魁 审判员 张  蕊 二〇二〇年二月五日 书记员 沈 冰 洁