四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终280号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道路北段966号天府国际金融中心5号楼。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：申健，男，公司职工。 被上诉人（原审原告）：熊显琴，女，1975年3月出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：肖磊，四川石海律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司因与被上诉人熊显琴意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2020)川1528民初66号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的委托诉讼代理人申健、被上诉人熊显琴的委托诉讼代理人肖磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司四川省分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省兴文县人民法院(2020)川1528民初66号民事判决，改判驳回熊显琴的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由熊显琴承担。事实和理由：比例赔付不应当属于免责条款，医疗费亦应当扣除医保费用后按90%进行赔付，一审判决错误，请求二审法院纠正。 熊显琴辩称，比例赔付及医疗费扣除医保费用后按90%进行赔付的合同约定属于免责条款，保险公司未对此条款尽到提示和明确说明义务，两项条款对投保人不发生效力，请求维持原判。 熊显琴向一审法院起诉请求：1.中国人寿保险股份有限公司四川省分公司立即支付熊显琴保险金170000元；2.案件诉讼费由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担。 一审法院认定事实：2019年4月27日，熊显琴在中国人寿保险股份有限公司四川省分公司处投保“吉祥宝”保险，保险单载明：“单号1144510008149714；投保人熊显琴，被保险人熊显琴，保险费200元，合同生效日2019年4月28日，合同期满日2020年4月27日；险种名称：国寿绿舟意外伤害保险，保险金额160000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额10000元；重要提示：本保险权益及其他相关规定，具体请以《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》为准。”2019年11月4日，熊显琴在家中搬东西时左腿意外被砸伤。伤后被送往兴文县中医医院治疗，诊断为骨折病，熊显琴在该医院住院治疗17天，于2019年11月21日出院，医疗费用为22844.23元，其中：居民保险支付14345.55元，熊显琴支付8498.68元。2019年12月10日，熊显琴委托宜宾新兴司法鉴定中心对其伤残等级进行评定，该鉴定中心于2019年12月12日得出鉴定意见：熊显琴因外伤致左下肢较右下肢长度相差2.1cm，评定为十级伤残。 一审法院认为，熊显琴在中国人寿保险股份有限公司四川省分公司处投保了“吉祥宝”保险，按照保险单载明“被保险人熊显琴；国寿绿舟意外伤害保险，保险金额160000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额10000元”的内容，熊显琴因在家搬东西意外受伤并构成十级伤残，意外伤害发生在保险期间内，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司应当履行赔付义务。关于人身意外伤害保险金是否应按照伤残等级对应“比例赔付”的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司提出的给付保险金应按照“比例赔付”属于免除保险人责任的条款。案涉保险单上未载有伤残等级对应“比例赔付”的内容，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司未提供证据证明其在与投保人订立保险合同时，将承载该约定的保险条款交付给投保人，也未提供证据证明其已就伤残等级对应“比例赔付”尽到了提示或者明确说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司主张保险金应按照伤残等级对应“比例赔付”的辩驳理由不成立，不予采纳。同理，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司主张熊显琴的伤残等级应按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定和意外费用补偿医疗保险按比例赔付的辩驳理由也不成立，不予采纳。根据保险单载明“国寿绿舟意外伤害保险，保险金额160000元”的内容，按照通常理解，被保险人因意外伤害致疾即可获得保险金160000元。熊显琴意外受伤住院治疗，医疗费用为22844.23元，其中：居民保险支付14345.55元，熊显琴支付8498.68元，按照保险单载明“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额10000元”的内容，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司应支付熊显琴医疗费8498.68元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”以及第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司应给付熊显琴保险金168498.68元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决生效后十日内，向熊显琴给付保险金168498.68元；二、驳回熊显琴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费1850元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于是否应当按照伤残比例和实际承担的医疗费的90%进行赔付的问题。经本院审查，本案中熊显琴作为投保人及被保险人在中国人寿保险股份有限公司四川省分公司处购买了意外伤害保险，保险金额160000元，意外费用补偿医疗保险，保险金额10000元，该保险金额并不能覆盖熊显琴遭遇各种意外伤害时的可能发生损失。中国人寿保险股份有限公司四川省分公司并未举证证明对免除其部分保险责任的条款尽到了提示和明确说明义务。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残比例进行赔付和仅赔付90%的医疗费条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司未举证证明就比例赔付和医疗费用扣除的条款对熊显琴尽到了明确说明和提示义务，熊显琴在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，该条款对熊显琴不发生效力。中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3670元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 荷 审判员 陈 曦 审判员 张力骁 二〇二〇年二月二十五日 书记员 匡小玲