四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终230号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司。住所地：四川省绵阳市南河路3号。 负责人：陈忠,经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈瑶，四川戎州律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：肖强富，男，1974年2月出生，汉族，住四川省屏山县。 委托诉讼代理人：姜治国，四川叙府律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：吴文勇，男，1990年1月出生，汉族，住四川省遂宁市安居区。 被上诉人（原审被告）：魏锡宝，男，1992年5月出生，汉族，住四川省射洪县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司（以下简称中国人保绵阳分公司）因与被上诉人肖强富、吴文勇、魏锡宝机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省屏山县人民法院（2019）川1529民初1262号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保绵阳分公司上诉请求：1.撤销四川省屏山县人民法院（2019）川1529民初1262号民事判决第一项；2.改判扣除肖强富15%的自费药，残疾赔偿金、被扶养人生活费按农村标准计算及按出院医嘱载明的时间计算81天误工费，不服该三项的总金额为64515.31元；3.一、二审案件受理费由肖强富、吴文勇、魏锡宝负担。事实与理由：1.一审判决医疗费金额计算错误，医疗费发票金额为80447.25元，而不是80477.25元，根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》规定，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除15%的非医保费用部分，一审判决扣除10%的自费药明显过低，且肖强富购买胰岛素与交通事故无关，不应当计算在医疗费总额中；2.一审判决肖强富的伤残赔偿金按城镇标准计算证据不充分，肖强富是农村户籍且长期生活在农村，应按农村标准计算，其提供的《租房协议》系单方制作，真实性有待商榷，不能证明长期生活在城镇，其被扶养人生活费也应当按照农村标准计算；3.肖强富出院医嘱明确记载休息30天，实际住院天数为51天，其误工时间应为81天，一审判决误工时间计算至定残前一日为249天违反法律规定和缺乏充分证据。 肖强富辩称，关于扣除自费药的保险条款属于格式条款，保险公司没有举证证明尽到提示和说明义务，不应当扣除；四川省高级人民法院相关文件也没有明确必须扣除15%自费药费用；残疾赔偿金按照城镇标准计算正确，我们已经提供充分证据证明；误工时间计算也正确，肖强富的医嘱休息是一个月，一年之内不能负重，一审的时候也是用拐杖参加庭审的，说明肖强富的误工时间计算至定残前一日合理。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 肖强富向一审法院起诉请求：1.判决吴文勇、魏锡宝、中国人保绵阳分公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、精神抚慰金等共196017.94元，其中精神抚慰金在交强险中优先赔偿；2.诉讼费用由吴文勇、魏锡宝、中国人保绵阳分公司负担。 一审法院认定双方无争议要素：1.事故发生的时间、地点、原因、结果等；2.中国人保绵阳分公司诉前垫付29900元并要求在本案中一并处理；3.吴文勇诉前垫付6938.69元并要求在本案中一并处理，中国人保绵阳分公司对吴文勇垫付费用予以认可；4.交通事故发生在保险内，交强险限额12.2万元，商业险限额50万元（含不计免赔）；5.肇事车辆川Ｂ××的车主为魏锡宝，驾驶员为吴文勇。 双方有争议要素为：交通事故责任划分、医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费、被抚养人生活费。 对双方无争议的要素，予以确认。对双方有争议的要素，一审法院认定如下： 1.交通事故责任划分，屏山县公安局交通管理大队《道路交通事故认定书》认定：吴文勇负本次交通事故主要责任、肖强富负本次交通事故次要责任、乘车人李宗惠、何久玉无责。据此，认定吴文勇承担本次交通事故70%的责任，肖强富承担本次交通事故30%的责任； 2.医疗费，依据医疗发票认定为80477.25元,扣除10%非基本医疗用药即8047.72元,扣除部分不属于承保范围,按照侵权责任比例处理由肖强富自行承担30%，即2414.31元,由吴文勇承担70%，即5633.41元。据此,认定与保险关联的医疗费为72429.53元(其中保险公司垫付29900元,吴文勇垫付5738.69元)； 3.住院伙食补助费，依据肖强富住院病历，住院51天,酌情认定2,550元； 4.营养费，肖强富主张2430元，有医嘱，予以支持； 5.护理费，肖强富实际住院治疗51天，西南医科大学出院医嘱载明：院外休息1月,认定护理期限为81天,其中肖强富在宜宾骨科医院住院治疗期间,吴文勇垫付了8天计1200元的护理费，其余73天,因肖强富未提供证据予以证明，酌情认定120元/天计算，护理费合计9960元（120元/天×73天+1200）； 6.误工费，肖强富主张29880元（120元/天×249天），结合其住院病历以及2019年6月19日四川鑫正司法鉴定所作出的残疾评定，肖强富的误工时间应计算至第一次评残前一日，故其的误工时间为249天，予以支持。 7.残疾赔偿金，肖强富户籍在虽然农村，但其主张在锦屏镇农贸市场从事经营服装，并且提供了租房协议、锦屏农贸市场管理办公室、锦屏镇芋和村村民委员会的证明、证人何某、杜某到庭证明肖强富经营服装生意，上述证据能够相互印证，肖强富主张按城镇人口标准计算残疾赔偿金，予以支持。经组织重新鉴定，肖强富伤残等级十级，残疾赔偿金为66432元（33216元／年×20年×10%）； 8.精神抚慰金，肖强富主张5000元，且要求在交强险中优先处理，符合法律规定，予以支持； 9.鉴定费，依据采信的四川鼎诚司法鉴定中心的鉴定意见，肖强富主张的是四川鑫正司法鉴定所的鉴定费，对该项主张不予支持； 10.交通费，肖强富主张1000元，结合其在多处住院治疗的事实，酌情认定500元； 11.被抚养人生活费，经审查，肖强富父亲肖顺明（1945年7月27日出生）、母亲杨世荣（1953年11月4日出生），其父母共生育三兄弟，肖强富婚后生育肖春美（1993年10月8日出生）、肖俊杰（2012年6月17日出生），认定被抚养人生活费为29355元（肖顺明：23484元/年×6年1月×10%÷3=4762.03元；杨世荣：23484元/年×14年11月×10%÷3=11676.77元；肖俊杰：23484元/年×11年×10%÷2=12916.20元）。 以上各项合计226584.25元，其中肖强富自行承担非基本医疗用药2414.31元，吴文勇承担非基本医疗用药5633.41元，与保险关联的医疗费72429.53元，住院伙食补助费2550元，合计74979.53元，由中国人保绵阳分公司在交强险医疗费用中承担10000元，剩余64979.53元，由肖强富自行承担30%即19493.86元（64979.53元×30%），吴文勇承担70%的赔偿责任即45485.67元（64979.53元×70%）；营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、被抚养人生活费合计143557元,精神抚慰金5000元在交强险死亡伤残赔偿中优先支付,余款138557元，由中国人保绵阳分公司在交强险中死亡伤残赔偿限额赔偿105000元，剩余33557元，由肖强富自行承担30%即10067.10元（33557元×30%），吴文勇承担70%的赔偿责任即23489.90元（33557元×70%），因吴文勇驾驶的川Ｂ××车辆在中国人保绵阳分公司购买了交强险限额12.2万元以及商业险限额50万元（含不计免赔），除非基本医疗用药5633.41元外，吴文勇应承担赔偿责任由中国人保绵阳分公司代为赔偿。 综上,肖强富自行承担的损失为31975.27，中国人保绵阳分公司应承担188975.57元，与其垫付费用29900元及吴文勇垫付的6938.69品迭，中国人保绵阳分公司应赔偿肖强富152136.88元，应支付吴文勇6938.69元。因吴文勇自行承担非基本医疗用药5633.41元,肖强富已经垫付,由中国人保绵阳分公司在支付吴文勇的金额中直接支付给肖强富。肖强富与本次事故中的另一伤者李宗惠达成一致意见即交强险限额在肖强富一案中进行处理，李宗惠损失不在交强险限额中处理。肖强富要求川Ｂ××车主魏锡宝承担赔偿责任，因未举证证明魏锡宝存在过错，应承担举证不能的不利后果，不予支持。中国人保绵阳分公司不承担诉讼费的辩解与《诉讼费用交纳办法》的规定不符，不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、中国人保绵阳分公司在判决生效之日起十日内赔付肖强富保险金157770.29元；二、中国人保绵阳分公司在判决生效之日起十日内直接支付吴文勇保险金1305.28元；三、驳回肖强富的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4220元，减半收取计2,110元（肖强富已预交），由肖强富负担668元，中国人保绵阳分公司负担1,390元，吴文勇承担52元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合各方当事人的二审诉辩主张和证据，对本案的争议要素确定为：1.医疗费；2.残疾赔偿金和被扶养人生活费；3.误工费。 经本院审查认为，首先，关于医疗费的认定问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保绵阳分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中国人保绵阳分公司应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，中国人保绵阳分公司上诉要求按照15%的比例扣除非医保费用的主张，本院不予支持。肖强福诉请的医疗费为80447.25元，一审判决将医疗费发票金额认定为80477.25元，超过了肖强福之主张，但鉴于一审判决在未审查医保标准条款效力的前提下不当扣除10%的非医保费用，故即便按照中国人保绵阳分公司的上诉主张对医疗费总额予以纠正并扣除胰岛素费用，一审判决认定中国人保绵阳分公司应当承担的医疗费金额亦少于其依法应当承担的责任金额，故本院对其该项上诉主张不予支持。另，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条第一款规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。”本案中，由于肖强福、吴文勇均未提起上诉，故本院对一审判决扣除10%非医保费用的认定亦不予纠正。 其次，关于残疾赔偿金和被扶养人生活费的认定标准问题。残疾赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源地等因素确定。受害人为农村户籍，但主要收入来源于城镇，根据侵权法理论分析及残疾赔偿金填补被侵权人逸失利益，对被侵权人未来经济损失补偿之精神，原则上仍应当按城镇居民标准计算残疾赔偿金。本案中，肖强福虽系农村户籍，但其在发生交通事故之前长期在城镇经商，有证人证言、锦屏镇农贸市场管理办公室和锦屏镇芋和村村民委员会出具的书面证明等证据予以佐证，中国人保绵阳分公司对肖强福在城镇经商的事实虽不予认可，但未能提供相反证据加以证明，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，中国人保绵阳分公司应当承担举证不能的不利后果，一审判决按照城镇居民标准计算肖强福的残疾赔偿金，并无不当。在计算被扶养人生活费时，如果受害人是农村居民但按照城镇标准计算残疾赔偿金或者死亡赔偿金的，其被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。因此，一审判决按照城镇居民标准计算被扶养人生活费，亦无不当。 再次，关于误工时间的认定问题。医嘱休息届满日早于首次定残日的，误工时间以医嘱休息届满日为准；医嘱休息届满日晚于首次定残日的，误工时间计算至首次定残前一日。本案中，西南医科大学附属中医医院的出院医嘱载明：“1、院外休息1月，加强营养支持，需要专人护理；2、出院后患肢禁止负重，出院后1、2、3、6、12月来院复查，根据复查情况决定下一步治疗方案，复查后决定负重时间及外固定支架拆除时间等；3、出院后注意保护患肢，防跌倒、摔伤等，避免再次损伤；……”该遗嘱明确的休息时间为一个月，但同时要求肖强福出院后禁止患肢负重，注意保护患肢并根据一年内的复查情况决定下一步治疗方案，由于肖强福系下肢受伤，禁止负重的医嘱要求必然影响其商业销售行为，且肖强福患有糖尿病等慢性疾病，其伤病恢复时间较长，故其误工时间计算至首次定残前一日，并无不当。 综上所述，中国人保绵阳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1413元，由中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 荷 审判员 陈 曦 审判员 张力骁 二〇二〇年二月十七日 书记员 李利常