四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终279号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司。住所地：四川省珙县巡场镇河西。 负责人：罗世彬，经理。 委托诉讼代理人：伍永国，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：刘明伟，男，1958年2月出生，汉族，住四川省珙县。 被上诉人（原审被告）：王兴文，男，1969年7月出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：珙县辰通运输有限公司。住所地：四川省珙县巡场镇中坝村七社9号。 法定代表人：汪井勇，总经理。 委托诉讼代理人：黎德贵，男，公司员工。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司（以下简称中国人保珙县支公司）因与被上诉人刘明伟、王兴文、珙县辰通运输有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保珙县支公司上诉请求：1.撤销四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1258号民事判决；改判赔偿刘明伟80660.4元，支付珙县辰通运输有限公司3833.2元；2.案件受理费由刘明伟、王兴文、珙县辰通运输有限公司负担。事实与理由：一审判决未对被上诉人的医疗费按保险合同约定进行非医保费用扣除，违反了法律法规的规定和保险合同约定，损害了保险公司利益，其法律依据是交强险条款第十九条、机动车综合商业保险条款第三十六条及《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条规定，对伤者医疗费中的非医保部分进行扣除，并非由伤者负担，而是根据保险合同的约定由被保险人承担。本案医疗费13868.12元，应扣除2052.92元，由珙县辰通运输有限公司承担。 刘明伟辩称，保险公司没有提供确切证据证明使用了自费药，即使使用也是医生根据我的病情用药；案涉车辆在中国人保珙县支公司投保交强险和商业险，扣除自费药应当是投保人和保险公司的合同纠纷。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 珙县辰通运输有限公司辩称，自费药购买了保险，也是在案涉交通事故中产生，应当由中国人保珙县支公司承担。 王兴文未作答辩。 刘明伟向一审法院起诉请求：1.要求中国人保珙县支公司、王兴文、珙县辰通运输有限公司赔偿85980.4元，具体赔偿项目为残疾赔偿金63110.4元、精神损害抚慰金5000元、误工费4920元、护理费4920元、住院伙食补助费1230元、鉴定费1800元、后续医疗费4500元、交通费500元；2.诉讼费由中国人保珙县支公司、王兴文、珙县辰通运输有限公司承担。 一审法院认定双方无争议事实：刘明伟于1958年2月11日出生，农村户口。事故发生经过及责任分担，王兴文负此次事故的全部责任，刘明伟、张国蓉不负事故责任。事故发生后，刘明伟先后住院治疗41天，产生医疗费13686.12元，中国人保珙县支公司垫付了8000元，其余由珙县辰通运输有限公司垫付并向刘明伟支付了现金200元。2019年6月13日，经四川临港司法鉴定所鉴定，刘明伟为十级伤残，需后续医疗费4500元，鉴定费1800元已由刘明伟垫付。在先行调解阶段，中国人保珙县支公司申请重新鉴定，经四川中证法医学司法鉴定所鉴定，刘明伟的伤残等级为十级，鉴定费已由中国人保珙县支公司支付。川Ｑ××号重型货车系珙县辰通运输有限公司所有，王兴文公司聘请的驾驶员，该车在中国人保珙县支公司投保了交强险和商业三者险（100万元），并附加不计免赔。 双方争议的事实：刘明伟的残疾赔偿金适用标准问题。 一审法院认为，王兴文驾驶的机动车与刘明伟骑行的电动车发生交通事故致刘明伟伤残，王兴文负全部责任，故珙县辰通运输有限公司应对刘明伟的损失承担全部赔偿责任，王兴文系履行职务行为，不承担赔偿责任。中国人保珙县支公司不认可刘明伟的伤残等级，但四川中证法医学司法鉴定所系法院组织双方协商，鉴定机构及鉴定人员均具备相关资质，故采信四川中证法医学司法鉴定所的鉴定意见。刘明伟虽系农村户口，但在城镇居住、生活已一年以上，故其残疾赔偿金应按城镇标准计算。刘明伟主张的精神损害抚慰金、住院伙食补助费、护理费符合法律规定，予以确认。交通费确定为300元。刘明伟已逾61周岁，已达法定退休年龄，也未提供误工证据，故误工费不予支持。中国人保珙县支公司认为后续医疗费应不予支持，但又未申请重新鉴定，故采信四川临港司法鉴定所的评定意见，后续医疗费为4500元。中国人保珙县支公司辩称医疗费应扣除15%的非基本医疗保险用药，但又未提供证据证明，故其辩解理由不成立。鉴定费是为查清保险标的必然产生的费用，应由保险人承担。本案的损失有：残疾赔偿金63110.4元（19年×33216元/年×10％）、精神损害抚慰金5000元、护理费4920元（41天×120元/天）、住院伙食补助费1230元（30元/天×41天）、鉴定费1800元、后续医疗费4500元、交通费300元、医疗费13686.12元，共计94546.52元。由于珙县辰通运输有限公司垫付费用5886.12元，中国人保珙县支公司垫付医疗费8000元，故刘明伟实际应得80660.4元赔偿。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、由中国人保珙县支公司于判决生效之日起十日内赔偿刘明伟94546.52元，由于已垫付医疗费8000元，珙县辰通运输有限公司垫付费用5886.12元，故中国人保珙县支公司直接赔偿刘明伟80660.4元，向珙县辰通运输有限公司支付垫付款5886.12元；二、驳回刘明伟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费975元，由珙县辰通运输有限公司承担。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：案涉医疗费中是否应当扣除非医保费用。 保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保珙县支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中国人保珙县支公司应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，中国人保珙县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年二月二十五日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪