文书内容江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终8602号上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。委托诉讼代理人：苗苏川，江苏盈灿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张大放，男，1963年10月11日出生，汉族，住江苏省新沂市。委托诉讼代理人：尹建军，江苏苏沂律师事务所律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司，住所地江苏省徐州市建国东路29号。负责人：钟小白，该公司经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。委托诉讼代理人：苗苏川，江苏盈灿律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）与被上诉人张大放，原审被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人寿保险徐州分公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省新沂市人民法院（2019）苏0381民初6625号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险江苏分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一、案涉保险合同的销售方是人寿保险徐州分公司，保险费由人寿保险徐州分公司收取，发票亦是人寿保险徐州分公司开具，该合同的保险人是人寿保险徐州分公司。人寿保险江苏分公司只是合同的签发机构，与投保人不存在合同关系，一审判决人寿保险江苏分公司支付保险赔偿金无事实及法律依据。二、一审判决认定事实不清，适用法律错误。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款之规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”保险人应否承担责任应以双方在保险合同中的约定为准。就本案而言，涉案保险合同载明，“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种”，“十二、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施开胸或开腹进行的切换、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不再保障范围内”。该条款系统、完整且明确指明了重大疾病中主动脉手术的范围。张大放所做的“主动脉瓣置换术”是因“心脏瓣膜病”置换瓣膜的手术，不是置换血管的手术，“瓣膜”与“血管”显然不是一个部位，该手术显然不在保险责任条款所指重大疾病之列。因投保人、被保险人张大放在投保单中签名确认保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，其本人已仔细阅知、理解保险条款等规定，且保险公司将保险条款随保险单一并送达给了张大放；同时，基于保险条款中第五条重大疾病部分属于保险责任范围条款，并不属于保险人责任免除条款，保险人无需作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且上述条款并不存在保险公司免除其责任、加重张大放责任，排除张大放主要权利的情形。综上，张大放所做的“主动脉瓣置换术”不属于案涉保险合同的保险责任范围内的重大疾病，保险人不应承担给付保险金的责任。综上所述，请求二审法院支持上诉，依法改判。张大放辩称：涉案保险合同系由保险人提供，其不能提供证据证明在签订保险合同的时候向张大放明确说明主动脉手术的定义，按照通常理解主动脉瓣包含在主动脉中，主动脉置换手术属于主动脉手术范畴，保险人应当给付保险金。至于保险人系人寿保险江苏分公司还是人寿保险徐州分公司，张大放均无异议。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。人寿保险徐州分公司辩称：如果法院认定保险人应当在本案中承担理赔责任，那应当由人寿保险徐州分公司承担。张大放向一审法院起诉请求：判令人寿保险江苏分公司、人寿保险徐州分公司赔付张大放重大疾病保险金30000元。一审法院认定事实：2009年2月3日，张大放以投保人身份与人寿保险江苏分公司签订了国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险。其中，国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险保险金额为10000元，保险期间为35年，交费期满日为2019年2月3日。合同签订后，张大放按照合同约定交纳了保险费。2018年12月25日，张大放在江苏省人民医院诊断患有“重度主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病、新功能III级、高血压”等病症；2018年12月28日，在江苏省人民医院进行了“主动脉瓣置换术（胸骨上端小切口）”手术治疗；共计支出医疗费113310.02元。此后，张大放向保险人主张应按合同约定支付理赔款30000元，保险人认为张大放所患疾病（所实施的手术）不属于保险合同约定的“重大疾病”范畴，不予理赔，双方协商未果，故张大放诉至法院。一审法院认为：合同双方当事人应当根据合同的性质、目的、习惯，按照合同约定全面履行己方所负义务。本案中，张大放与人寿保险江苏分公司签订的保险合同，未违反法律的禁止性规定，合法有效，双方均应据此行使权利、履行义务。双方争议的焦点在于张大放所患疾病（所做手术），是否属于保险范围。涉案保险合同载明，“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种”，“十二、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施开胸或开腹进行的切换、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不再保障范围内”。对比张大放所做的手术“主动脉瓣置换术（胸骨上端小切口）”，该手术经过中载明“全麻成功后”、“取胸骨上段正中切口，逐层切开”、“横行切开主动脉根部”、“横行切开扩大主动脉根部切口”等等，该院认为，虽然张大放所施手术名称“主动脉瓣置换术”与合同中载明的“主动脉手术”用语上并不完全一致，但是合同中约定的主动脉手术的释明“但书条款”也并未明确包含“主动脉瓣置换术”，因此，很显然出现了合同条款理解上的争议。涉案合同条款属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释”。该院认为，张大放所购买的保险为“重大疾病保险”，按照通常理解，张大放所患疾病“重度主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病”、所实施的“主动脉瓣置换术”属于重大疾病的范畴更加有利于普通群众对购买“疾病保险”心理预期，也更加符合朴素的公平正义之理念。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，本案中，保险人作为专业保险公司，未提供充分证据证明已采取了有力措施足以避免产生歧义、加重投保人责任等情形。综上，该院依法认定张大放所患疾病属于被告应承保的重大疾病范畴，人寿保险江苏分公司应当及时支付张大放理赔款30000元。因本案保险合同的当事人双方为张大放与人寿保险江苏分公司，故人寿保险徐州分公司在本案中不再承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第六条、第七条、第十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于判决发生法律效力之日起十日内向张大放支付保险赔偿金30000元。二、驳回张大放的其他诉讼请求。案件受理费275元，由中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。二审中，张大放、人寿保险徐州分公司未提交新证据，人寿保险江苏分公司提交如下证据：《重大疾病保险的疾病定义使用规范》电脑截屏打印件一份、国寿康宁定期重大疾病保险（2013版）（B款）条款一份，拟证明心脏瓣膜手术与主动脉手术同列上述规范中，这两种手术也同时列在上述保险条款中，但是属于不同的手术。而在本案中张大放所做的主动脉手术与涉案保险约定的心脏瓣膜手术完全不同，张大放办理保险的责任范围只包括主动脉手术，不包括心脏瓣膜手术，保险人不应当承担理赔责任。对于上述证据，张大放质证认为：对于上述两份证据真实性予以认可，但国寿康宁定期重大疾病保险条款与本案没有关联性。张大放在办理保险的时候，保险人没有向其出具上述规定，同时保险人提供的合同条款含糊不清，不能认定张大放的手术不属于保险人理赔范围。人寿保险徐州分公司同意人寿保险江苏分公司的证明目的。本院认为，鉴于张大放对于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》无异议，本院予以采信，国寿康宁定期重大疾病保险条款与本案没有关联性，不予采信。本院二审期间另查明，双方订立的保险合同签发机构为人寿保险江苏分公司，并加盖该公司合同专用章。本院认为：一、关于涉案保险合同保险人的主体认定问题。本案保险合同签发机构为人寿保险江苏分公司，并加盖该公司合同专用章，一审法院据此认定涉案合同保险人为人寿保险江苏分公司并无不当，本院予以维持。二、关于张大放所作手术是否属于涉案保险理赔范围的问题。双方本案主要争议在于对于保险条款的理解，保险人属于保险格式条款的提供方，因此发生争议时应当作出对其不利的解释，具体理由一审判决已作出详细解释，本院不再累述。综上所述，人寿保险江苏分公司上诉请求不成立，予以驳回，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费275元，由中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  汪佩建审判员  史善军审判员  秦国渠二〇二〇年二月十三日书记员  张 扬