四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终274号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司，住所地四川省眉山市东坡区三苏大道158号。 主要负责人：杨三伟，总经理。 委托诉讼代理人：陈娟，四川盛豪律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吕某1，女，2004年4月出生，汉族，住四川省珙县。 法定代理人：吕某2（吕某1之父），男，1980年3月出生，汉族，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：汪进莲，四川远皓律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：杨飞，男，1983年12月出生，汉族，住四川省南充市南部县。 被上诉人（原审被告）：成都迅先达物流有限责任公司，住所地四川省成都市金牛区金府路799号1栋1单元10层12号。 法定代表人：张义波，总经理。 委托诉讼代理人：齐晓东，男，系该公司员工。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司（以下简称人寿保险眉山支公司）因与被上诉人吕某1、杨飞、成都讯先达物流有限责任公司（以下简称迅先达物流公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1280号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险眉山支公司委托诉讼代理人陈娟、被上诉人吕某1委托诉讼代理人汪进莲、迅先达物流公司委托诉讼代理人齐晓东到庭参加诉讼。被上诉人杨飞无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 人寿保险眉山支公司上诉请求：1.依法改判吕某1、杨飞、迅先达物流公司负担15%非医保费用；2.本案二审诉讼费由吕某1、杨飞、迅先达物流公司负担。事实和理由：双方保险合同约定“医疗费应当参照国家医保标准扣除非医保用药”。同时，《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》中第四十二条规定“保险公司赔偿医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分。当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例，扣除比例最高不超过15%”。一审法院未扣除非医保费用，属于适用法律错误，也违背了当事人意思自治。 吕某1辩称，医保政策对于人身侵权所导致的费用不予报销，本案中就不存在医保和非医保费用问题，人寿保险眉山支公司提到的保险条款中非医保费用的约定，没有提供证据证明尽到了提示和明确说明义务。 迅先达物流公司辩称，同意吕某1的答辩意见。 杨飞未予答辩。 吕某1一审诉讼请求：一、要求人寿保险眉山支公司、迅先达物流公司、杨飞赔偿吕某16720元。具体赔偿项目如下：1．护理费5400元（45天×120元／天）；2.住院伙食补助费510元（30元／天×17天）；3.营养费510元（17天×30元／天）；4.交通费300元，共计6720元。二、诉讼费由人寿保险眉山支公司、迅先达物流公司、杨飞承担。 一审法院认定事实：吕某1，2004年4月3日出生。2018年10月8日，杨飞驾驶川Ａ×××××号轻型普通货车从珙县上罗镇往巡场镇方向行驶，07时10分，当该车行驶至Ｍ处与对面驶来吕某2驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车（搭乘：吕某1、吕紫涵、吕砾）相撞，造成吕某2、吕某1、吕紫涵、吕砾受伤及两车受损的此次道路交通事故。2018年10月18日，经珙县公安局交通管理大队事故认定，杨飞负此次事故的全部责任，吕某2、吕某1、吕紫涵、吕砾不负事故责任。事故发生后，吕某1先后在珙县上罗中心卫生院、宜宾市矿山急救医院、宜宾市第二人民医院住院治疗17天，共产生医疗费15923.05元，已由迅先达物流公司垫付。川Ａ×××××号轻型普通货车系迅先达物流公司所有，杨飞是该司聘请的驾驶员，该车在人寿保险眉山支公司投保了交强险和商业三者险（100万元），并附加不计免赔。 一审法院认为，公民享有健康权，侵害公民身体造成伤害的应承担民事赔偿责任。本案中，杨飞、吕某2分别驾驶的机动车发生交通事故致吕某1伤残，经交管部门事故认定，杨飞负此次事故的全部责任，故车主迅先达物流公司应对吕某1的损失承担全部赔偿责任，杨飞系履行职务行为，不承担赔偿责任。吕某1主张的住院伙食补助费符合法律规定，本院予以确认。护理费应计算住院期间，即为2040元（17天×120元／天）。交通费确定为200元。吕某1的住院医嘱中未载明需加强营养，故营养费不予支持。人寿保险眉山支公司辩称医疗费应扣除15%的非基本医疗保险用药，但又未提供证据证明，故其辩解理由不成立。为此，本案的损失有：1．护理费2040元（17天×120元／天）；2.住院伙食补助费510元（30元／天×17天）；3.交通费200元；4.医疗费15923.05元，共计18673.05元。由于迅先达物流公司垫付费用15898.05元【医疗费15923.05元﹣案件受理费25元】，故吕某1实际应得到2775元的赔偿。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告吕某118673.05元，由于被告成都迅先达物流有限责任公司垫付费用15898.05元，故被告中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司直接赔偿原告吕某12775元，向被告成都迅先达物流有限责任公司支付垫付款15898.05元；二、驳回原告吕某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由原告吕某1承担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：人寿保险眉山支公司向本院提交加盖有迅先达物流公司印章的客户信息登记表和投保人声明，信息登记表主要记载迅先达物流公司的投保人信息，而投保人声明主要内容为保险人已向投保人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并就免责条款的内容及法律后果作了明确说明。上述证据拟证明，人寿保险眉山支公司已向投保人迅先达物流公司就免责条款履行提示和明确说明义务，故应按照保险合同约定扣除非医保费用。吕某1质证认为，对该证据真实性无异议，但迅先达物流公司投保了不计免赔险，且保险人未出示扣除非医保用药的免责条款，故上述证据不能达到其证明目的。迅先达物流公司质证认为，对该证据真实性无异议，其余质证意见同吕某1的质证意见一致。本院对上述证据的认证意见为，各方当事人对其真实性无异议，本院予以确认，对其证明目的是否予以采信的问题，将在后文部分予以阐述。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：案涉医疗费是否应当扣除非医保费用。 保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。 关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，人寿保险眉山支公司对案涉保险合同中的医保标准条款未能提供证据证明已在保险合同格式条款部分以及投保单、保险单等保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，人寿保险眉山支公司应当承担举证不能的不利后果，本院确认人寿保险眉山支公司未就医保标准条款向迅先达物流公司尽到提示义务。 提示义务具有独立性。提示义务是保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在的义务，明确说明义务则是保险人对免除保险人责任条款进行解释，以使投保人理解免责条款的义务，二者具有不同的功能。在逻辑上，提示是明确说明的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象。既然提示义务是明确说明义务的前置性义务，保险人只有先证明其已经尽到提示义务，才能表明其可能已经进行明确说明。因人寿保险眉山支公司未对医保标准条款尽到提示义务，无法证明其明确说明的对象，故保险公司以迅先达物流公司在投保人声明上盖章为由主张保险人已尽到对医保标准条款的明确说明义务，本院不予支持。 人寿保险眉山支公司未就医保标准条款向迅先达物流公司尽到提示和明确说明义务，该医保标准条款并未生效，本院对扣除非医保费用的上诉主张不予支持。另，经本院核实，一审判决对于医疗费的认定与医疗票据金额一致，本院予以确认。 综上所述，人寿保险眉山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年二月二十四日 法官助理 黄相中 书 记 员 李 雪