山东省博兴县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1625民初23号原告：孙爱兵，男，汉族，1975年3月14日出生，住博兴县。委托诉讼代理人：高腾，山东王宁律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦首层部分，2、17、18层。负责人：董仕海，该公司总经理。委托诉讼代理人：钟鹏，天津君恒律师事务所律师。原告孙爱兵与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称人寿保险天津分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年2月25日立案后，依法适用简易程序，于2019年4月9日作出（2019）鲁1625民初497号民事判决，被告人寿保险天津分公司不服，提出上诉，山东省滨州市中级人民法院于2019年10月28日作出（2019）鲁16民终1724号民事裁定，撤销原判决发回本院重审。本院依法适用普通程序，于2020年1月16日公开开庭进行了审理。原告孙爱兵委托诉讼代理人高腾，被告人寿保险天津分公司委托诉讼代理人钟鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙爱兵向本院提出诉讼请求:请求判令人寿保险天津分公司支付保险理赔款271052.83元。事实和理由：博兴县万通物流运输有限公司为鲁Ｍ×××××号车在人寿保险天津分公司处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险期间为2018年5月11日零时至2019年5月10日二十四时。2018年9月17日02时00分许,孙爱兵驾驶鲁Ｍ×××××号车沿省道233由北向南行驶至美厨厨业大门口南侧400米处时，因采取措施不当，敞开车门时从车上掉下来，致孙爱兵受伤，造成伤人道路交通事故。经博兴县公安局交警大队认定，孙爱兵承担事故的全部责任。为维护孙爱兵的合法权益，特诉至贵院，望判若所请。人寿保险天津分公司辩称，我方不同意孙爱兵的诉请，本案是基于双方存在人身保险合同而发生的合同纠纷，现孙爱兵诉讼要求的数额计算标准均是按交通事故人身损害赔偿的标准进行计算的，而交通事故人身损害赔偿是典型的侵权案件，不应适用在本案中。本案应按双方签订的合同内容来规范双方的权利义务，法庭应按双方合同条款约定来进行评判及裁判，根据双方合同的约定，孙爱兵伤情不构成残疾，死亡残疾赔偿金不应支付。医疗费按合同约定是在其已经获得其他途径的赔偿后，按80%进行理赔。住院伙食补助费是合同中明确约定的，按住院天数予以给付。其他的均不在保险合同约定的范围内。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实认定如下：1.孙爱兵提交司法鉴定意见书、鉴定费发票各1份，拟证实其所受损伤及鉴定情况。本院认为，孙爱兵的损伤经鉴定为九级伤残，但依据人寿保险天津分公司提供的行业标准来评定孙爱兵的伤情却不构成伤残。该行业标准缩小了赔偿范围，明显属于减轻、免除保险人责任的条款，保险公司未能举证证明已经向孙爱兵履行了提示说明义务，不能依此减轻或免除其保险责任。该鉴定意见书为具有鉴定资质的专门机构作出，其依据的标准是《人身损伤致残程度分类》，具有客观真实性和合法性，予以确认；2.孙爱兵提交不动产权证、房产证复印件、物业公司证明各1份。证实孙爱兵在城镇居住1年以上，其伤残赔偿标准应按城镇标准计算。本院认为，孙爱兵户籍性质为农村居民，但其经常居住地以及主要收入来源地均为城镇，该份证据客观真实，且与本案具有关联性，予以确认；3.孙爱兵提交护理人员身份证2份、证明1份。证实事故发生后，孙爱兵住院期间及出院后由其姐夫胡兴志、胡兴健护理，二人均为城镇户口。该份证据与本案不具有关联性，不予审查；4.孙爱兵提交被扶养人身份证2份、证明各1份、户口本1份。该份证据客观真实，与本案具有关联性，予以确认；5.人寿保险天津分公司提交保单、保险合同条款和人身保险伤残评定标准一份，拟证实双方存在保险合同关系以及保险合同的具体内容。孙爱兵质证称，保险条款和人身保险伤残评定标准并未向投保人送达，未收到保险条款和评定标准。本院认为，人寿保险天津分公司未能举证证明投保人孙爱兵已收到该保险条款，且该保险条款中存在免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的内容，人寿保险天津分公司未能举证证明其对于该部分内容已履行提示或者明确说明义务，故该保险条款以及人身保险伤残评定标准（行业标准）在本案中不产生效力。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：博兴县万通物流运输有限公司为鲁Ｍ×××××号车在人寿保险天津分公司处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险期间为2018年5月11日零时至2019年5月10日二十四时。该保单约定：1.单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；2.意外医疗免赔额为100元，赔付比例90%，若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付；3.意外住院补贴：给付标准150元/日/人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。2018年9月17日02时00分许,孙爱兵驾驶鲁Ｍ×××××/冀Ｊ×××××号重型货车沿省道233由北向南行驶至美厨厨业大门口南侧400米处时，因采取措施不当，敞开车门时从车上掉下来，致孙爱兵受伤，造成伤人道路交通事故。经博兴县公安局交警大队认定，孙爱兵承担事故的全部责任。事故发生后，孙爱兵入住博兴县人民医院进行治疗，支出医疗费28675.93元。后孙爱兵到博兴县中医医院司法鉴定所做出鉴定意见：孙爱兵因意外受伤，致双跟骨粉碎性骨折，上述损伤构成九级伤残，误工期为113天。住院期间2人护理，院外1人护理64天；营养期限为75天，并支出鉴定费1600元。孙爱兵与人寿保险天津分公司就该保险合同的赔偿范围未达成一致，为维护自身合法权益，提起该诉。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。博兴万通物流运输有限公司与人寿保险天津分公司签订的机动车辆司乘人员团体意外伤害保险合同合法有效，投保人按合同的约定向人寿保险天津分公司交纳了保险费，人寿保险天津分公司向投保人出具了保险单，双方应按照该保险合同履行相应的义务。孙爱兵主张投保人仅收到团体人身保险保单，未收到中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款以及人身保险伤残评定标准（行业标准）。首先该保险条款属于重复使用的格式条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”该案中人寿保险天津分公司未举证证明其向孙爱兵提供的投保单附有该格式条款，也未能举证证明其已向孙爱兵说明合同内容。其次，该保险条款中存在免赔额、免赔率等内容，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该保险条款以及人身保险伤残评定标准（行业标准）均属于减轻、免除保险人责任的条款，人寿保险天津分公司未举证证明其已经履行了提示说明义务。庭审中，人寿保险天津分公司提出该保单是网上投保，相关的链接和保单都可以通过电话查询。保险人在订立保险合同时对所有格式条款承担一般说明义务，对免除保险人责任条款承担提示和明确说明义务，这些义务是保险人应主动履行的义务，而不是基于投保人请求才被动产生的。综上所述，该保险条款以及人身保险伤残评定标准（行业标准）在本案中均不能产生效力，双方当事人的权利义务应当根据保险单载明内容予以确认。关于孙爱兵诉求的认定:1.单座意外伤害身故、残疾保险金202380.8元，其中①残疾赔偿金158196元（39549元×20年×20%），②被扶养人生活费44184.8元，父亲2254元（11270元×5年×20%÷5人）、母亲2254元（11270元×5年×20%÷5人）、儿子39676.8元（24798元×16年×20%÷2人）；2.意外伤害住院医疗保险金28675.93元，根据医疗机构出具的医疗费、住院费、门诊费等收款凭证，结合住院病案等相关证据确定；3.根据保险合同约定住院补贴为150元/日/人，结合住院病案，孙爱兵住院天数为11天，意外住院补贴1650元（11天×150元/天）。以上共计232706.73元。孙爱兵提出的误工费、护理费、交通费、精神抚慰金、鉴定费均不在保险合同约定的范围内，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙爱兵232706.73元；二、驳回原告孙爱兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5365.79元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担4790.6元，孙爱兵负担575.19元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。审 判 长  范曙光人民陪审员  许宝华人民陪审员  耿润华二〇二〇年二月二十日法官助理周伟琪书记员安磊