河北省南皮县人民法院民 事 判 决 书（2020）冀0927民初114号原告：王某，男，1986年5月1日出生，汉族，农民，住南皮县。原告：王俊凯，男，2018年8月18日出生，汉族，住南皮县。法定代理人：王某，系王俊凯之父。二原告委托诉讼代理人：温新，河北震坤律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地沧州市运河区北京路渤海紫信大厦。法定代表人：李强，总经理。委托诉讼代理人：崔军平，河北子帅律师事务所律师。原告王某、王俊凯与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称太平洋寿险沧州中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某、王俊凯委托诉讼代理人温新、被告太平洋寿险沧州中心支公司委托诉讼代理人崔军平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王某向本院提出诉讼请求：1.依法确认被告单方解除编号“080081808893072”人身保险合同的行为无效；2.判令原、被告双方继续履行人身保险合同的权利义务；3.判令被告依约给付原告住院费用补偿医疗保险金5000元；4.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为要求赔偿11212.57元。事实和理由：2018年9月25日，原告王某作为投保人为原告王俊凯（被保险人）与被告签订保险合同一份，合同号为“08-0081808893072”，险种为“金诺人生重大疾病保险(2018版）”和“个人意外伤害保险”、“附加投保人保险费豁免重大疾病保险(2018版）”、“附加安心住院费用医疗保险（A款）”，合同于2018年9月26日生效，后原告王某依约缴纳基本险保险费和附加险保险费。在合同履行期内被保险人王俊凯曾患病住院治疗，当原告依合同约定找被告理赔相应保险赔偿款时，被告于2019年8月7日做出理赔决定书，单方解除双方签订的人身保险合同，退还投保人王某缴纳的部分保费，并拒绝履行被保险人王俊凯应获赔的住院费等费用。被告行为已构成违约，故依法起诉，请求人民法院支持原告的全部诉讼请求。太平洋寿险沧州中心支公司辩称，我方解除合同的行为合法有效，双方之间所有保险合同关系均已终止，权利义务消灭；双方在正式签订合同时，我方对原告在投保前是否住院等情况进行相关询问，原告的答复均为“否”，在这种情况下双方正式签订保险合同，但后来原告申请理赔时，我方通过原告于2019年7月6日提交的2018年8月19日-23日及2018年9月22日-9月25日在南皮县人民医院的住院病例，证实原告存在住院情形未向我方如实告知，故我方于2019年7月19日与原告解除保险合同，该解除符合保险法第十六条的规定且原告的未告知行为符合该条规定的故意不履行告知义务，我方有权解除合同，不承担保险金并不退换保险费，但是基于人道主义我方退了大部分保险费，只有附加投保人保险飞198.9元系统无法操作，所以没有给退，但是不退是我方的权利；我方于2019年7月19日与原告解除保险合同，原告提交的理赔决定书中显示的时间是打印当天的时间，不是理赔决定书做出时间，有原告的投诉电话和我方提交的理赔决定书能够证实，原告的起诉已超过《合同法》解释（二）第24条规定的异议期间，其起诉不应支持。综上原告的起诉没有事实及法律依据，请法院驳回原告诉求。本院经审理认定事实如下：2018年9月25日王某作为投保人、王俊凯作为被保险人与被告签订保险合同一份，保险单号为“080081808893072”，包括主险“金诺人生重大疾病保险（2018版）”和附加险“个人意外伤害保险”、“投保人保险费豁免重大疾病保险”以及“附加安心住院费用医疗保险（A款）”，保险费分别为3078元、23元、198.9元和362元，合计3661.9元。上述合同2018年9月26日生效，其中“附加安心住院费用医疗保险（A款）”2.5“责任免除”第（2）条为“被保险人在本附加险合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）”。后王俊凯因住院产生费用，要求被告理赔，原告于2019年7月6日向被告提交了理赔材料，被告决定解除上述保险合同，于2019年7月22日向原告方退还保费3463元（未退保费198.9元）并出具“理赔决定通知书”，告知原告方解除“080081808893072”保险合同，不承担附加安心住院费用医疗保险保险金给付责任。庭审中，除保险合同、理赔决定通知书、医疗费票据外原告方提交了住院病案八份：一是原告王俊凯之母寇娜娜2018年8月17日-8月25日的住院病案，载明王俊凯为“足月新生儿”；二是王俊凯2018年8月19日-8月23日的住院病案，主要诊断为“新生儿××”，其他诊断为“新生儿黄疸、低钾血症、新生儿咽下综合证、卵圆孔未闭”，出院医嘱为“……2、注意皮肤黄染情况，如有加重，及时就诊。3、按计划预防接种，生后20天内行同听力筛查及足底血检查。4、生后42天儿保门诊监测生长发育情况，6个月复查心脏超声。3天后复查血常规、CRP、肝功能、心肌酶”；三是王俊凯2018年9月22日-9月25日的住院病案，主要诊断为“脓包病”，其他诊断为“病理性黄疸、卵圆孔未闭、轮状病毒肠炎”，该出院医嘱为“合理喂养，避免呛奶及着凉，注意卫生，5天后复查血常规及便轮状病毒。6个月复查心脏彩照”；四是王俊凯2018年10月4日-10月12日的住院病案，主要诊断为“支气管××”，其他诊断为“鹅口疮、卵圆孔未闭”；五是王俊凯2018年11月26日-11月30日的住院病案，主要诊断为“外耳道炎（右侧）”；六是王俊凯2019年6月6日-6月13日的住院病案，主要诊断为“分泌性中耳炎（双侧）”，其他诊断为“外耳道炎（双侧）”；七是王俊凯2019年5月7日-5月8日在沧州市中心医院的住院病案，主要诊断为“疱疹咽狭炎”，其他诊断为“晃头原因待查”、“智力运动发育落后”；八是王俊凯2019年5月9日-5月27日在天津市儿童医院的住院病案，主要诊断为“精神运动发育迟缓”，其他诊断为“缺铁性贫血、中耳炎、过敏性皮炎”。被告提交了如下证据：一、本案保险合同，其中第二部分“健康告知事项”2内容为“最近五年是否曾或正在：A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波内窥镜等检查，且检查结果有异常；B、接受诊疗、手术、住院治疗？”，被保险人、投保人答复均为“否”；第四部分“4岁以下（含4岁）被保险人补充告知”项目“2、出生时是否有产伤、窒息史、抢救史或被置于保温箱史，3、是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性疾病或遗传性疾病”，被保险人、投保人答复均为“否”；第七部分“声明与授权”内容为“2、本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属属实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任”，下有王某签名；二、2018年8月19日-8月23日、2018年9月22日-9月25日王俊凯在南皮县人民医院的住院病案两份，证明王俊凯投保前仅一个月时间因生病两次住院治疗，也接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，但王某在接受健康告知事项询问时均回答未住院、未接受上述检查，其行为符合《保险法》第十六条规定的故意不履行如实告知义务情形；三、被告系统对本案保险合同记载截图二张，证明原告申请理赔时间为2019年7月1日，该保险合同已于2019年7月19日正式解除并于当日指派业务员田宝荣通知原告，被告本想让保险代理人田宝荣出庭作证，但因田宝荣是原告王某的亲姨，其拒绝了被告要求其出庭作证的要求，被告于2019年7月22日将保险费退还原告在保险合同载明的银行卡；四、原告王某、王俊凯之母寇娜娜给太平洋人寿保险客服2019年7月9日、2019年7月25日所打投诉电话录音，该证据结合其他证据能够证明原告在2019年7月25日打投诉电话前就已经收到了被告与其解除保险合同的通知，被告在知道原告故意不履行如实告知义务的30天内行使了解除权，该解除合法有效，原告在收到被告解除合同通知后，超过三个月才向法院起诉，依据《合同法》司法解释（二）第二十四条规定原告的诉讼主张不应得到支持。原告方认为，自己提交的证据能够证明王某投保时王俊凯是身体健康的孩子，不存在投保单中健康告知事项所列各项事由，被告拒赔理由不能成立；被告核赔后口头告知的拒赔理由是王俊凯卵圆孔未闭，不是被告答辩中所说的抗辩理由，被告解除合同的理由不能成立；被告辩称原告起诉过了除斥期间没有法律依据，本案双方是保险合同关系，保险法是特别法应当优于合同法适用，相关司法解释并不适用于本案；被告主要承保的重大疾病病种有详细记载，投保单中所列举的询问事项是指主合同所列举的健康事项，如果投保人和被保险人发生了保单中所承保的疾病险种但未如实告知在投保前有住院诊疗检查事项才是投保单中所应显示的“是”与“否”，不是说在投保时被保险人不能与医疗机构有任何医疗检查事项，被告对于未履行健康告知事项的理解和抗辩理由是错误的，违反了诚信原则；被保险人所进行的治疗是与合同险种无关的诊断治疗，原告履行了如实告知义务；理赔决定书是被告单方做出，原告收到理赔决定书是2019年8月7日，2019年10月份将诉讼材料交于南皮法院，法院于2019年11月5日通知原告正式缴费立案，即使被告所述除斥期间成立原告也没有超出该期间。被告认为，保险合同第95页“健康告知事项”能够证实被告在承保前对原告的健康事项进行了询问，原告的回答均为“否”；理赔决定通知书记载的时间是打印时间而不是做出决定书的时间；被告在2019年7月19日已经与原告解除了保险合同，因为原告故意不履行如实告知义务，根据保险法第十六条规定被告不承担保险责任；寇娜娜的住院病案与本案无关，王俊凯第一次和第二次住院病案恰恰证明原告在投保时故意隐瞒了被告询问的保险事项，保险合同生效时间是2018年9月26日，被告解除合同有事实及法律依据；天津市儿童医院根据合同规定不属于指定医院，假使应予理赔该医院的费用也不属于理赔范围；原告所称健康告知事项不包括投保前两次住院治疗的病种我方不认可，询问事项中并未说是对重大疾病有无接受检查或手术住院的情况，而是包括所有疾病检查，原告投保的附加安心住院保险并不是只针对重大疾病才理赔；原告说收到书面通知是2018年8月7日，没有否认在此之前被告已经通知其解除合同，王某、寇娜娜与保险公司的通话话录音证实在7月25日之前已收到被告解除合同的通知。本院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，原告王某请求被告理赔的险种为附加安心住院费用医疗保险而非金诺人生重大疾病保险，其在被告询问“健康告知事项”时未如实告知被保险人投保前曾两次住院的事实，其关于仅应告知重大疾病病种住院事项的理解属于重大过失，此过失足以影响保险人决定是否同意承保或者是否提高保险费率。被告在2019年7月22日即退还大部分保费系行使合同解除权的行为，结合原告方2019年7月25日所打投诉电话，本院认定原告方至迟在2019年7月25日已收到被告解除案涉保险合同的通知。投保人王某未履行如实告知义务且被保险人王俊凯此后治疗的疾病与投保前两次住院所治疗的疾病存在连续性，对保险事故的发生有严重影响，保险人有权解除合同并对此保险事故不承担赔偿保险金的责任，但应当退还包括198.9元在内的保险费。综上所述，原告方因理解上的重大过失未如实告知投保前被保险人曾经两次住院的事实且对此后发生的保险事故有严重影响，原告要求确认被告单方解除合同的行为无效、判令继续履行合同并判令被告给付其住院费用理据不足，本院不予支持，但被告应当全额退还原告方保费。依照《中华人民共和国保险法》第四条、第十六条第一款、第二款、第三款、第五款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、驳回原告方的诉讼请求；二、被告退还其余保费198.9元至原告王某在保险合同载明的银行卡。案件受理费50元，减半收取25元，由原告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员  邢家德二〇二〇年二月十九日书记员  刘梦雅