四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终191号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市叙州区南岸长江大道中段。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：李强，四川丰宜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘媛，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈波，男，1993年11月出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：刘松,四川竹都律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：周仁平，男，1977年5月出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人陈波、周仁平机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2019）川1524民初2154号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院（2019）川1524民初2154号民事判决，改判中国人保宜宾分公司对陈波医疗费29971元按15%的比例扣除非医疗费用；2.二审案件受理费由陈波、周仁平负担。事实与理由：1.中国人保宜宾分公司不是本案侵权人，仅与投保人周仁平具有保险合同关系，对陈波交通事故损失有权按保险法和保险合同约定予以核定；2.中国人保宜宾分公司依据《机动车第三者责任保险条款》的约定，核定本次保险事故的医疗费用赔偿金额，符合意思自治原则；3.扣除非医保费用部分的医疗费符合《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条的规定。 陈波辩称，根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，保险合同中约定扣除自费药的条款属于免责条款，中国人保宜宾分公司没有尽到提示和明确说明义务，该免责条款不生效，保险公司应当全额赔偿医疗费。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 周仁平未作答辩。 陈波向一审法院起诉请求：1.判决中国人保宜宾分公司支付损失157759.5元;2.诉讼费由中国人保宜宾分公司负担。 一审法院确认各方无争议的要素事实如下：1.事故发生的事实、事故认定及责任划分（周仁平承担事故的主要责任，陈波承担事故的次要责任）；2.肇事车辆情况（事发时驾驶员与实际车主为周仁平，肇事车辆在中国人保宜宾分公司投保交强险及商业险，事故发生在保险期间内）。 双方争议的要素：1.陈波各项赔偿计算标准；2.伤残等级；3.医疗费是否扣除15%的自费药部分；4.修车费用。 对上述争议要素，一审法院审理查明后认为： 四川中证法医学司法鉴定所司法鉴定意见书的基本情况是由双方确定的，因此对鉴定意见中陈波伤残等级及后续医疗费11000元予以确认。 对陈波残疾赔偿金计算标准争议，陈波虽为农村户籍，但根据其提供的长宁县井江镇新政村村民委员会证明、长宁县井江镇太平社区居民委员会证明、房屋买卖协议、个体工商户营业执照及长宁县首艺造型理发店照片，证实陈波长期在外经营理发店，收入来源于城镇，故其残疾赔偿金应按照城镇居民标准进行计算，故对陈波原告主张的残疾赔偿金73075元，予以支持。 对医疗费是否应当扣除15%的自费药部分的争议，中国人保宜宾分公司并未提供对该条款内容尽到了提示和说明义务的证据，因此不扣除15%的自药费部分，医疗费29971元由中国人保宜宾分公司承担。 对护理费、误工费、交通费和修车费的争议，陈波未提供护理费正式发票，所以对于护理费仅支持2808元（108元/天×26天）；陈波未提供持续误工的证明，故对于误工费仅支持住院期间的误工费4160元（160元/天×26）；对于交通费，陈波未提供交通费票据，但考虑实际就医的情况，酌定支持300元。陈波提供了修车费发票，因此对修车费支持4681元。 上述核定的费用中，由中国人保宜宾分公司在保险责任限额内承担的费用为（163273-122000）×70%+122000＝150891元（医疗费29971元、后续医疗费11000元、住院伙食补助费30元/天×26天＝780元、护理费2808元、误工费4160元、精神损害抚慰金5500元、残疾赔偿金73075元、被抚养人生活费30998元、交通费300元、修车费4681元）。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国人保险宜宾分公司在判决生效后十日内赔偿陈波各项损失共计150891元；二、驳回陈波的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3456元，减半收取计1728元，鉴定费1800元，由陈波负担518元，由周仁平负担3010元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议要素为：医疗费中是否应当扣除非医保费用的问题。 本院经审理后认为，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保宜宾分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中国人保宜宾分公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 荷 审判员 王付兵 审判员 陈 曦 二〇二〇年二月七日 书记员 李利常