山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁08民终6535号上诉人（原审原告）：张勇，男，1981年11月7日出生，汉族，住兖州市。上诉人（原审原告）：曹建华，女，1953年2月1日出生，汉族，住兖州市。二上诉人共同委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。二上诉人共同委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。上诉人（原审被告）：兖矿新里程总医院（原兖矿集团有限公司总医院），住所地邹城市矿建东路560号，组织机构代码：49518273-0。法定代表人：张传军，院长。委托诉讼代理人：孙卫民，山东太阳石律师事务所律师。上诉人张勇、曹建华、兖矿新里程总医院因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省邹城市人民法院（2015）邹民初字第2877号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张勇、曹建华上诉请求：1、依法撤销山东省邹城市人民法院（2015）邹民初字第2877号民事判决，并依法改判支持上诉人一审时的全部诉讼请求；2、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一、被上诉人伪造、篡改并隐匿病历资料事实清楚、证据确凿，应予认定，一审判决未作出认定是错误的。一审中，上诉人数次陪同法官到被上诉人处调取与本案相关的视频、电子病历形成的时间及修改文本，被上诉人拒不配合。司法鉴定科学研究院出具的鉴定书证实病历中病案首页、病程记录、手术记录、死亡记录、病危讨论记录、死亡病例讨论记录、危重患者护理记录、医嘱记录都是经过修改后形成的，这些修改的内容与事实不符，并且不符合《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》的规定，属于伪造、篡改病历的行为。被上诉人隐匿了原始的记录、历次修改内容和操作人员等信息，属于隐匿病历的行为。这些行为事实清楚、证据确凿，应予认定。1、从篡改内容上看：被上诉人篡改了大量涉及患者诊断及治疗过程、死亡原因、手术者、手术过程、手术用药、手术器械、手术中病情等重要事实，这些对认定案件事实至关重要。2、篡改时间违反法律规定：手术记录在患者去世后多次篡改，甚至在患者去世30日后再次篡改。死亡记录在患者死亡5天后被篡改。手术记录、死亡记录、病危讨论记录、死亡病例讨论记录、医嘱、危重患者护理记录等内容的篡改时间均不符合《病历书写基本规范》规定的书写时间。3、从伪造、篡改病案范围上看：病案首页、病程记录、手术记录、死亡记录、病危讨论记录、死亡病例讨论记录、危重患者护理记录、医嘱记录都被伪造篡改过，也就是说整个病案记录从头至尾都被篡改了。4、被上诉人隐匿原始记录及历次修改记录，辩称“无法查看修改日志及具体修改内容”，这样的狡辩既不符合事实，也违反相关规定。按照《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范》的要求，电子病历系统应当具有保存电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作痕迹的功能。被上诉人有能力也应当提供原始记录及历次修改记录（包括修改人、修改时间、修改内容等）。关于被上诉人伪造、篡改、隐匿病历的具体情形，上诉人在一审时向法庭提交的《关于兖矿集团总医院伪造、篡改并隐匿病历资料的说明》中有详细的陈述。二、被上诉人伪造、篡改并隐匿病历应依法推定过错.《侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。被上诉人伪造、篡改并隐匿病历，导致病历丧失客观真实性，已经无法作为认定事实的客观证据。《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定：委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。《司法鉴定程序通则》第十五条规定，鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的不得进行鉴定。因此，被上诉人的病历无法作为医疗损害鉴定的依据，应当依照《侵权责任法》的规定直接推定被上诉人存在过错。三、被上诉人没有减轻赔偿责任的法定事由，应当承担全部赔偿责任，一审认定被上诉人承担50%的赔偿责任是错误的.《侵权责任法》第六十条规定，医疗机构免除或者减轻赔偿责任的法定事由包括：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。被上诉人没有上述减轻赔偿责任的法定事由，依法应当承担全部赔偿责任，一审认定被上诉人承担50%的赔偿责任错误，应当依法予以纠正。一审判决“即使手术后修改病历，也不能证明被告之前的医疗行为就存在过错”的意见既不符合事实，更不符合法律规定。四、一审判决对死亡赔偿金、丧葬费及住院伙食补助费的认定不符合法律规定：1、一审判决按照2015年的标准计算死亡赔偿金违反法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。《解释》第三十五条规定，“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案一审法庭辩论终结时间为2019年3月14日，死亡赔偿金应当按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算20年，总额为790980元（2019年3月1日，山东省统计局、国家统计局山东调查总队公布了《2018年山东省国民经济和社会发展统计公报）》。一审判决按照2015年山东省城镇居民人均可支配收入31545元为标准计算错误，违反法律规定。2、同理，一审判决按照2015年的标准计算丧葬费错误，应当按照2018年山东省在岗职工年平均工资计算。因一审法庭辩论终结时，2018年度山东省在岗职工年平均工资尚未有统计数据，故可以参照照2017年山东省在岗职工年平均工资69305元为标准计算丧葬费，丧葬费数额为34652.5元。一审判决错误，应予纠正。3、一审判决按照每天50元计算住院伙食补助费错误。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省财政厅2014年2月11日公布的《山东省省直机关差旅费管理办法》规定，自2014年2月11日起伙食补助费按照省内出差每人每天100元。上诉人根据规定按照每天100元计算住院伙食补助费符合法律规定，应予支持。五、一审判决赔偿5000元的精神损害赔偿金明显过低，严重不公.被上诉人的行为导致患者死亡的严重后果，被上诉人为了掩盖事实，伪造、篡改并隐匿病历，情节极其恶劣，手段低劣。根据《2011年山东省高级人民法院关于印发全省民事审判工作会议纪要的通知》的规定，应当支持上诉人提出的10万元精神损害赔偿金的请求，一审判决5000元严重不公。六、上诉人主张的医疗费、护理费、鉴定费、营养费、交通费、处理丧葬事宜误工费等赔偿请求符合法律规定，应当予以支持。1、一审判决扣除医保报销部分错误，应当以患者全部医疗费用计算赔偿，统筹支付的部分不应扣除。根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议》第9条：被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。因此，医保支付部分的医疗费不应扣除。2、一审判决对护理费的计算明显过低，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，上诉人以山东省在岗职工年平均工资为标准计算护理费符合法律规定，应当支持。3、一审判决对鉴定费的处理错误，应当全额支持。鉴定费是上诉人在一审过程中为证明被上诉人的伪造篡改病历进行鉴定产生的费用，鉴定意见帮助法庭查明事实，揭露了被上诉人伪造篡改病历的事实，应当全额支持。4、一审判决对营养费、交通费、处理丧葬事宜误工费的赔偿认定数额过低，上诉人的主张符合法律规定，应予支持。综上所述，请求二审法院依法查清事实，撤销一审判决，依法作出支持上诉人一审诉讼请求的公正判决。兖矿新里程总医院答辩称，医疗事故应当以鉴定机构的鉴定为依据，鉴定内容应当为是否存在过错及过错与损害之间是否有因果关系及相应的参与度。而本案原告方并未提供相应的鉴定证明被告存在医疗过错，仅对电子病例的创建时间和最终修订时间进行鉴定，以此认定被上诉人方负全部责任，对此缺乏相应的事实和法律依据。作为病例，创建时间和最终确定时间肯定存在一定时间间隔，其入院时就应当创建电子病例，但应当是在其出院后才能最终确认，对最终确定期间，并不是对相应病例修改，而是根据病情的实际发生情况，进行客观实际的补充记录，创建时间和最终的形成时间并不能表明被上诉人方篡改病例，只有依据病例进行相应的司法鉴定后，才能确定是否存在过错，仅凭电子病例创建和最终确定时间来确定存在过错，缺乏相应的法律依据。2015年7月27日上诉人起诉，而所有的电子病例最终的确定时间是5月2日，但大部分的时间均是在4月27日前，死者死亡时间是4月27日，因此不存在对相应主要病例进行修改的客观事实。住院病例在起诉之前已由双方进行封存，因此更不存在修改病例之说。对被上诉人承担50%责任，一审判决缺乏相应的法律依据，意见详见上诉状。对各项补偿金计算问题，如果我方应当承担责任，对一审计算方式无异议。兖矿新里程总医院上诉请求：撤销一审判决“赔偿原告张勇、曹建华各项损失共计352682元”的判决，改判驳回一审原告(被上诉人)的诉讼请求。上诉理由：一审法院认定赔偿原告张勇、曹建华各项损失共计352682元，无相应的事实和法律依据。一、一审法院认定对被上诉人的近亲属张洪喜的死亡承担一半的责任缺乏相应的法律依据。1、认定上诉人是否承担责任的法定依据应当是上诉人的医疗行为是否存在过错，并且该过错与治疗结果是否存在因果关系及相应的参与度。而认定是否存在过错以及相应的因果关系和参与度需要相应的司法鉴定机构依法进行。一审法院在未对上诉人的治疗行为进行相应的过错、因果关系和参与度进行鉴定的情形下，仅凭鉴定机构对电子病历的保存时间进行鉴定，就认定上诉人对张洪喜的死亡承担一半的责任，缺乏相应的事实和法律依据。2、一审法院应当对上诉人的诊疗行为依法进行鉴定，如被上诉人不认可，则被上诉人应当承担举证不能的责任。由于在一审起诉前，被上诉人已对上诉人的病历进行了封存，并且根据鉴定机构的鉴定，鉴定报告认定各项病历修改的最迟时间是2015年5月2日，而被上诉人起诉时间是2015年7月27日，即在被上诉人起诉之前，病历就已形成，因此封存的病历应当是客观真实的，不存在任何造假行为。对双方共同封存的病历，被上诉人也不认可，更不同意以封存的病历进行鉴定，这完全是不符合常理的，因此，被上诉人的这种故意诉讼规程序复杂化，规避查实诊疗行为是否合格的行为，应当承担举证不能责任。3、鉴定书只是鉴定出电子病历的保存时间，但并未鉴定出修改内容，仅以保存时间来认定病历有篡改或修改内容缺乏相应的法律依据。电子病历本身是新推行的规范制度，在2015年4月才推广，因此上诉人的医务人员对电子病历的录入和把控并不是完全掌握。对病历的记载难免有文字错误，或者在其他医务人员查看病历时，有误操作，再次点击保存，因此形成保存时间，但保存时间的延后，并不能证明上诉人的医务人员修改了病历的内容。因此病历保存时间的延后，并不能证明上诉人存在诊疗过错，更不能由于被上诉人以电子病历保存时间的延误为由，不同意相应的医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定，就认定上诉人承担一半的责任。二、上诉人的诊疗行为符合诊疗原则和规范，上诉人无过错。上诉的诊疗行为完全符合医疗规范，在张洪喜于2015年4月22日到上诉人处就诊，将其收入院诊疗，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死。根据其病症，4月27日，上诉人为张洪喜实施了冠状动脉造影术及PCI术，虽然在手术后死亡，但该结果的原因，并不是由于上诉人的工作人员造成的，张洪喜的死亡原因完全是其自身病情造成。上诉人的诊疗行为不存在过错。综上所述，一审法院认定上诉人承担一半的责任缺乏事实和法律依据，上诉人的诊疗行为不存在过错，因此请人民法院依法进行改判，驳回被上诉人的诉讼请求。张勇、曹建华答辩称，一、被答辩人的辩解不符合事实。答辩人的亲属张洪喜于2015年4月22日到被答辩人处就诊，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。4月27日，被答辩人为患者实施了冠状动脉介入手术，手术造成患者死亡。被答辩人谎称患者是因自身疾病死亡不符合事实。二、被答辩人伪造篡改并隐匿病历资料的行为事实清楚。在一审法庭上出现了两份不一致的病历，这两份病历在诸多关键事实部分的记录相互矛盾，比如：手术者、术中用药、手术器械导管型号、死亡原因等均不一致。从逻辑上讲，这两份病历记录不可能都是真实的，但可以都是虚假的，为了查清事实，答辩人申请对被答辩人的电子病历进行调查取证并对电子病历的原始性及真实性进行鉴定。被答辩人拒不配合并故意妨碍人民法院调查取证，答辩人陪同法院工作人员多次到被答辩人处取证时均被拒绝，直到答辩人向法院递交了请求法院依据《民事诉讼法》的相关规定对被答辩人进行处罚的申请书之后，被答辩人才勉强提供了部分电子病历。虽然只是部分电子病历，也证实被答辩人存在篡改病历的行为。司法鉴定科学研究院的鉴定意见进一步揭露了被答辩人伪造及篡改病历的事实。比如：伪造副主任医师查房记录、篡改抢救病程记录、在患者去世两天及三十天后篡改手术记录、患者去世五天后篡改死亡记录、非手术者篡改手术记录等。由于被答辩人拒不向鉴定人提供修改前的记录以及修改的具体内容，导致原始的真实的记录无法查清。《司法鉴定程序通则》要求，人民法院委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鉴定机构不得受理。由于被答辩人未向法庭提交原始的真实的病历资料，导致法院无法启动医疗过错司法鉴定，由此导致的不利后果应当由被答辩人承担。三、按照《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范》的规定，电子病历系统具有保存电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作痕迹的功能。2010年原国家卫生部就发布了电子病历基本规范，被答辩人辩称“电子病历2015年4月才推广”，不符合基本事实。四、《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。一审法院应当依照《侵权责任法》的规定，推定被答辩人有过错并对患者的死亡后果承担全部的赔偿责任。综上，被答辩人上诉理由不能成立，请求二审法院依法查清事实，驳回被答辩人的上诉请求。张勇、曹建华向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿医疗费、住院伙食费补助费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等暂定10万元，具体赔偿数额待司法鉴定后另行变更；后变更诉讼请求为989426.74元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实，2015年4月22日，原告亲属张洪喜生前到被告处就诊，被告将其收入医院住院治疗，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死。同年4月27日，被告为患者实施了冠状动脉造影术及PCI术，同日患者死亡。两原告认为被告的医疗行为存在严重过错，导致原告亲属死亡，诉至本院。开庭时，原告曾向本院提出司法鉴定申请，申请事项为对被告对患者张洪喜实施的医疗行为是否存在过错、医疗行为与患者张洪喜的损害后果之间是否存在因果关系的司法鉴定，本院依法对原告的申请进行了委托，在该事故中，有两份病历：原告复印的病历和原被告双方共同封存的病历，由于原告对两份病历没有做出选择用哪一份病历作为鉴定依据，该鉴定没有做成。后原告分别于2015年11月9日、2016年11月17日、2017年5月23日向本院三次申请调取与本案有关的视频、电子文档形成的时间及修改过程，本院先后去被告处的次数不低于七次。后原告向本院提出申请，请求对患者张洪喜在被告处住院的电子病历的原始性、真实性进行司法鉴定。2018年3月1日，本院技术室依法对外委托，2018年11月29日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：兖矿集团总医院电子病历系统显示的患者张洪喜（病案号：022670501）病历中相关内容的创建、修改时间见表2至表8及附件光盘“整理”文件夹。由于缺少兖矿集团总医院电子病历系统数据库中无相关记录的打印时间、修改历史数据，故无法判断其打印时间及具体的修改内容。在兖矿集团总医院电子病历系统中未找到冠状动脉造影报告单、冠心病介入治疗报告单和心内科床边化验报告单（NT-PROBNP），故无法判断其初始形成时间及打印时间。在本院对该鉴定意见质证时，原告的意见为“鉴定意见证实了被告的病历是经过篡改后形成的，被告没有提供篡改之前的病历内容，根据规范数据库中信息应当包括创建时间、历次修改时间、访问时间、最后打印时间、操作者、最后保存者、文档历次编辑次数及保存文本等信息，被告没有提供电子病历初创文本、历次修改文本、修改时间及修改人员，隐匿了相关内容，应当承担不利后果”。被告的意见为“该鉴定书只是鉴定出电子病历进行保存时间，但并未鉴定出修改内容，仅以保存的时间来认定该病例有篡改或修改内容缺乏相关法律依据，因为电子病历本身是新推行的规范制度，对该电子病历把控并不是完全掌握，在2015年4月电子病历才逐步推广，因此对病历记载难免有文字错误，或者在他人查看病历时，也难免错误操作，再次点击保存，因此形成新的保存时间，在此保存时间的延后并不能证明被告方医务人员修改了其内容，并不能证明原告方篡改了内容，因为病历最终保存时间是发生纠纷之前，原告起诉时间2015年7月27日，而根据鉴定报告认定各项病历修改时间均是在该诉讼前，最迟时间2015年5月2日，从该行为可以看出，被告方医务人员对患者的病历保存以及合理修改并不存在任何故意行为，因此最后形成病历能够反映患者真实情况，不存在原告说的伪造、篡改、隐匿情况”。另查明，原告张勇是张洪喜的儿子，原告曹建华是张洪喜的妻子，两原告陈述张洪喜没有其他第一顺序继承人，即使有也放弃本案中的权利（庭审时原告张勇的姑姑旁听时也认可）。经本院主持调解，原告要求被告赔偿80万元。被告不同意这个数额，待被告商量后再给出答复。庭后被告回复意见认为被告无过错不同意调解。经庭审查证、原被告举证、质证，本院对该医疗事故中的损失认定如下：1、原告主张医疗费30431.24元。被告认为原告主张的数额包括医院统筹21025.05元，个人承担9406.19元。原告当庭认可医疗费报销2万多元，个人支出9406.19元属实。故本院依法认定原告的医疗费为9406.19元。2、原告主张住院伙食补助费500元。被告认为对住院伙食补助费要求过高，应按一天50计算。本院认为，根据本地的生活水平，司法实践中住院伙食补助费每天按30元计算，被告主张按一天50计算，不违反法律规定，本院按每天50元计算，原告住院5天，每天50元，本院应予认定住院伙食补助费250元。3、原告主张护理费住院949元。被告有异议，认为对护理费必须有医院证明。本院认为，虽然没有证明，但住院护理费确实存在，护理费参照当地护工人员从事同等级别护理的劳动报酬收入，酌情每天按80元计算，原告的护理费为80×5=400元。4、原告主张死亡赔偿金790980元。被告有异议，认为死亡补偿金应当以2015年死亡时标准计算，原告还应提交户籍证明，否则按农村居民计算。本院认为，原告的近亲属虽然死亡时间是在2015年，但根据法律规定，参照原告的立案时间、开庭情况及该医疗事故的其他情况，应当按照2016年山东省人身损害赔偿标准计算，原告的近亲属张洪喜出生日期为1955年7月13日，故应计算20年，原告近亲属病历上注明职业为退休，故应按城镇居民标准计算，死亡赔偿金为31545×20年×100%=630900元。5、原告主张丧葬费34652.5元，是按2017年度计算的。被告有异议，认为应按2015年度的标准。本院认为，原告的近亲属死亡时间是在2015年4月份，办理丧事的时间也在2015年，故应按2015年的的标准计算丧葬费，数额为46386÷12×6=23193元。6、原告主张营养费500元。被告有异议，认为营养费应有相关证明。本院认为原告的近亲属年龄较大，应支持营养费的请求，每天为30元，住院5天，数额应为150元。7、原告主张交通费500元。被告认为数额较高，交通费由法院判决。本院认为，根据原告住院天数及医院到原告住所地的距离，每天按20元计算，本院依法认定交通费100元。8、原告主张处理丧葬事宜误工费，按照3人3天每天100元计算，共计900元。被告有异议，不认可。本院认为，办理丧事确实需要人员帮助，根据当地的风俗习惯，本院酌定支持600元。9、原告主张鉴定费（含鉴定人差旅费）30014元，司法鉴定费发票1张数额为24000元，鉴定人差旅费6014元。被告有异议，鉴定费是对电子病历的鉴定，被告方不认可。本院认为，是为了案情需要进行的鉴定，且有票据相印证，本院应予支持。10、原告主张精神损害抚慰金100000元。被告对精神损害抚慰金不予认可。本院认为，根据原告近亲属患有病情属实，由于没有对被告在治疗中是否存在过错进行鉴定，但原告的近亲属在治疗中确已死亡，故本院支持原告精神损害抚慰金5000元。综上，本次交通事故损失为医疗费9406.19元、住院伙食补助费250元、护理费400元、死亡赔偿金630900元、丧葬费23193元、营养费500元、交通费100元、处理丧葬事宜误工费600元、鉴定费（含鉴定人差旅费）30014元、精神损害抚慰金5000元。上述事实，主要是依据庭审查证及书证认定的，证据已收存记录在卷。一审法院认为，原告的近亲属张洪喜在被告住院治疗，事实清楚，证据充分。原告的近亲属张洪喜在治疗过程中死亡，虽然被告主张“鉴定书只是鉴定出电子病历进行保存时间，但并未鉴定出修改内容的意见”，但被告确实存在修改病例的情形。原告的近亲属住院治疗，是以确实患有疾病为前提的，经过鉴定仍没有判断出被告对病例的打印时间，也没有判断出具体的修改内容，即使在手术后修改病历，也不能证明被告之前的医疗行为就存在过错。参照上述因素，对本案中的损失，应由原被告各自承担一半的责任，即原告近亲属死亡，确实给原告带来了伤害，被告应赔偿原告各项损失为352682元［（医疗费9406.19元+住院伙食补助费250元+护理费400元+死亡赔偿金630900元+丧葬费23193元+营养费500元+交通费100元+处理丧葬事宜误工费600元+鉴定费含鉴定人差旅费30014元）÷2+精神损害抚慰金5000元=352682元］。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条之规定，判决：限被告兖矿集团有限公司总医院于本判决生效后十日内赔偿原告张勇、曹建华各项损失共计352682元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13650元，由原告张勇、曹建华负担8784元，被告兖矿集团有限公司总医院负担4866元（原告已垫付，被告直接付给原告）。本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，2015年4月22日，张勇、曹建华的亲属张洪喜生前到兖矿集团有限公司总医院就诊，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死。同年4月27日，兖矿集团有限公司总医院为患者实施了冠状动脉造影术及PCI术，同日患者死亡。张勇、曹建华曾向一审法院提出司法鉴定申请，申请事项为对兖矿集团有限公司总医院对患者张洪喜实施的医疗行为是否存在过错、医疗行为与患者张洪喜的损害后果之间是否存在因果关系的司法鉴定，由于张勇、曹建华对两份病历没有做出选择用哪一份病历作为鉴定依据，该鉴定没有做成。虽然兖矿集团有限公司总医院确实存在修改病例的情形，但经过鉴定仍没有判断出其对病例的打印时间，也没有判断出具体的修改内容，且即使在手术后修改病历，也不能证明兖矿集团有限公司总医院之前的医疗行为就存在过错，故一审法院参照上述因素，对本案中的损失，确定应由双方各自承担一半的责任，并无不当；关于死亡赔偿金和丧葬费的计算标准，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“上一所度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。故张勇、曹建华关于应当按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算的上诉主张，理由成立。即死亡赔偿金为790980元、丧葬费为34652.5元；关于精神损害抚慰金问题，一审法院确定双方各自承担一半的责任，故一审判决支持精神损害抚慰金5000元，明显过低，本院酌情认定精神损害抚慰金为30000元；关于医疗费数额，一审法院已查明医疗费实际支出为9406.19元，故据此数额支持医疗费，并无不当；关于护理费、营养费、交通费、处理丧葬事宜误工费的数额，一审判决的认定符合当地生活水平，数额认定并无不当。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项规定，判决如下：一、变更山东省邹城市人民法院（2015）邹民初字第2877号民事判决为：兖矿新里程总医院于本判决生效后十日内赔偿张勇、曹建华各项损失共计463451.36元。二、驳回张勇、曹建华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费13650元，由张勇、曹建华负担7256元，兖矿新里程总医院负担6394元。二审案件受理费20240元，由张勇、曹建华负担10388元，兖矿新里程总医院负担9852元。本判决为终审判决。审判长  朱壮男审判员  史宝磊审判员  张 芳二〇二〇年二月二十日书记员  李梦琦