文书内容重庆市第四中级人民法院行 政 判 决 书（2020）渝04行终3号上诉人（原审原告）冉思焕,男,土家族,1973年12月6日出生,住重庆市酉阳土家族苗族自治县。委托代理人王学斌，男，土家族，1970年2月27日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。系冉思焕同事。被上诉人（原审被告）酉阳土家族苗族自治县社会保险局。住所地酉阳土家族苗族自治县城北新区行政服务中心三楼。统一社会信用代码12500242MB0X45583G。法定代表人向勇，该局局长。行政机关负责人熊太华，该局副局长。委托代理人王泽华，该单位职工。委托代理人樊洪，重庆汇润律师事务所律师。上诉人冉思焕因诉被上诉人酉阳土家族苗族自治县社会保险局（以下简称酉阳县社保局）行政告知一案，不服酉阳土家族苗族自治县人民法院（以下简酉阳县法院）作出的（2019）渝0242行初64号行政判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案受理，依法组成合议庭于2020年1月21日公开开庭审理了本案。上诉人冉思焕的委托代理人王学斌，被上诉人酉阳县社保局的行政机关负责人熊太华及委托代理人王泽华、樊洪，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，冉思焕系国网重庆市电力公司酉阳县供电分公司（以下简称国电酉阳分公司）职工。2016年12月22日，冉思焕受国电酉阳分公司领导安排与同事前往大溪镇处理供电安全隐患，工作完成后由单位驾驶员驾车返回，在途中下车上厕所时被车牌号为湘US6XXX的皮卡车撞伤，经重庆医科大学第一附属医院诊断为：1.颈617脱位、颈7椎体压缩性骨折、不完全性背髓损伤C6ASIA等级C级；2.左侧骶骨骨折、左侧耻骨上下支骨折、左侧髂骨后缘骨折；3.头皮裂伤；4.腰5左侧横突骨折；5.双侧胸腔积液。2017年11月16日，酉阳土家族苗族自治县人力资源和社会保障局作出酉阳人社伤险认字〔2017〕70号《认定工伤决定书》，认定冉思焕为工伤。2017年10月31日，冉思焕向酉阳县法院提起对中国财产保险股份有限公司湘西自治州分公司、杜春林等人的民事诉讼。2018年8月4日，酉阳县法院作出（2017）渝0242民初4301号《民事判决书》，认定本次交通事故杜春林承担80%责任，冉思焕承担20%责任，医疗费为651042.06元、后续医疗费为566000元，判决：一、中国财产保险股份有限公司湘西自治州分公司于判决生效后15日内支付冉思焕各项损失620000元；二、杜春林于判决生效后15日内支付冉思焕各项损失1621980.45元。该判决生效后，因杜春林未履行支付义务，冉思焕向酉阳县法院申请强制执行，该案尚在执行中。2019年6月27日，冉思焕向酉阳县社保局递交申请，请求支付（2017）渝0242民初4301号《民事判决书》确定的由其本人自行承担的医疗费及后续医疗费241408.41元，并附相关资料。2019年7月2日酉阳县社保局作出《关于“请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费”的告知》（以下简称《告知》），主要内容为：1.工伤保险医疗费赔偿采用无过错原则，应根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足；2.介于目前该执行案件尚未执行终结，暂时无法进行核算，待法院执行终止后按相关法律执行。冉思焕不服该告知书，诉至法院，判如所请。另查明，冉思焕曾向酉阳县社保局申请先行支付医疗费及工伤保险待遇，酉阳县社保局收到申请后，于2019年1月16日作出《工伤待遇支付告知书》。该告知书第一项的主要内容为：杜春林的赔偿事宜，你已向酉阳县法院递交执行申请，尚处于执行过程中，在法院尚未执行终结的情况下，无法先行支付，待法院执行终止后再根据执行结果及相应法律法规进行核算与支付。冉思焕不服，诉至酉阳县法院。2019年7月17日，酉阳县法院作出（2019）渝0242行初40号《行政判决书》，判决驳回冉思焕的诉讼请求。冉思焕不服，上诉至重庆市第四中级人民法院，该院受理后于2019年8月23日作出（2019）渝04行终127号《行政判决书》，判决驳回冉思焕的上诉。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，酉阳县社保局是酉阳县社会保险行政主管部门，为符合条件的申请人办理社会保险待遇支付是其法定职责。本案中，冉思焕因杜春林的侵权行为造成伤害，并被依法认定为工伤。冉思焕所在的用人单位国电酉阳分公司为冉思焕参加了职工基本医疗保险，冉思焕认为其自费的医疗费应当由工伤保险基金进行支付，向酉阳县社保局申请支付工伤保险待遇。酉阳县社保局收到冉思焕的申请后，告知冉思焕需等待酉阳县法院执行终止后，再依据执行结果及相应法律法规进行工伤医疗费的核算与支付，该告知实质是暂不支付冉思焕申请支付的工伤医疗费，属于可诉的行政行为。《工伤保险条例》第三十条第二款规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”《工伤保险经办规程》第七十四条第一款规定，“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。”根据以上规定，工伤职工的医疗费不能重复享受，涉及第三方责任需结合生效法律文书确定的总额及应由工伤保险基金支付的医疗费相比较，且医疗费用应当符合上述规定的目录。生效的法律文书认定了冉思焕在交通事故中的医疗费、后续医疗费以及其与案外人杜春林的责任划分，但核算“应当由工伤保险基金进行支付的医疗费”需结合生效法律文书确定的医疗费、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及杜春林的支付情况。而冉思焕申请执行杜春林的执行案件尚未终结，未作出终结执行程序前，尚不能确定杜春林是否还有履行能力，还能支付冉思焕多少赔偿款、多少医疗费。在不能确定杜春林还能支付多少医疗费的前提下，仅根据生效法律文书不能直接确定应当由工伤保险基金支付医疗费的数额，亦不能直接确定冉思焕自行承担的医疗费均符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准并由工伤保险基金进行支付。为此，酉阳县社保局认为应当等待法院执行终止后，再依据执行结果及相应法律法规进行工伤医疗费的核算与支付并无不当，作出的《告知》认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回冉思焕的诉讼请求。案件受理费50元，由冉思焕负担。上诉人冉思焕上诉称，就交通事故索赔事宜，酉阳县法院作出的(2017)渝0242民初4301号《民事判决书》认定上诉人的医疗费(含后续医疗费)合计为1217042.06元，并认定本次交通事故冉思焕自负20%的责任，肇事者杜春林负担80%的责任。根据该判决，上诉人自行承担的医疗费(含后续医疗费)为241408.41元，该费用与案外人杜春林在执行程序能否履行判决的义务无关，酉阳县社保局拒付的理由不能成立，原审判决理由也不能成立。工伤医疗费报销适用无过错原则，上诉人申请的费用酉阳县社保局应予报销。请求:1.撤销酉阳县法院作出的（2019）渝0242行初64号行政判决，改判支持上诉人的诉求；撤销酉阳县社保局2019年7月2日作出的《告知》，判令酉阳县社保局限期支付判决书确定的上诉人自行承担的医疗费(含后续医疗费)241408.41元；2.一、二审诉讼费用由酉阳县社保局承担。被上诉人酉阳县社保局辩称，1.《告知》是我局对相关政策文件的一个解读，是根据重庆市人力资源和社会保障局对涉及第三方责任时工伤保险待遇支付方面的有关规定作出，未侵犯上诉人的实体权益，不对特定对象产生约束力，不具有可诉性。2.上诉人申请的工伤待遇应当支付，因涉及到第三方支付的问题，且医疗费需一次性支付，不能重复支付，仅补差，在人民法院执行案件未终结前，暂时无法查清应支付的医疗费金额，应在相关执行案件终结后再进行核算，《告知》明确了在执行案件未终结前暂不支付，该观点也获得了重庆市第四中级人民法院(2019)渝04行终127号《行政判决书》的支持。请驳回上诉，维持原判。原审时，冉思焕向原审法院提交了如下证据：1.《关于“请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费”的告知》。2.酉阳人社伤险认字〔2017〕70号《认定工伤决定书》。3.（2017）渝0242行初4301号《民事判决书》。经原审庭审质证，酉阳县社保局对冉思焕提交的证据质证意见如下：证据1,真实性、关联性、合法性无异议，未告知不支付，需待相关事实查清楚并核算后支付。证据2,真实性、合法性、关联性无异议。证据3,真实性、合法性、关联性无异议，不能达到证明目的。原审时，酉阳县社保局向原审法院提交了如下证据：1.《关于“请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费”的告知》。2.渝人社发[2013]77号《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方保险待遇支付问题的通知》。3.（2019）渝04行终127号《行政判决书》。经原审庭审质证，冉思焕对酉阳县社保局提交的证据质证意见如下：证据1,系针对特定的对象，属于可诉的行政行为，侵犯了冉思焕应得到补偿和救济的权利，应按照法律规定予以支付。证据2,与本案无关联，不能达到证明目的，医疗费是冉思焕个人承担，与第三方没有关系，不属于第三方需支付后的问题。证据3,真实性无异议，本案与先行支付案件没有关系，不需要等第三方赔偿有结论后进行结算，不能达到证明目的。原审法院对双方当事人提交的证据作如下认定：冉思焕与酉阳县社保局对对方证据的真实性均无异议，只是对证明的目的有异议，双方举示的证据均符合证据规则及形式要件，均予以采信。以上罗列的冉思焕、酉阳县社保局向原审法院提交的证据，原审法院已随案移送至本院。经审查，原审法院对上述证据评判理由充分，符合证据规则，予以支持。二审中，酉阳县社保局提交了《关于撤销的决定》及送达回证。拟证明酉阳县社保局已自行撤销本案被诉的《告知》并送达给冉思焕。冉思焕经质证对该证据的真实性无异议，已收到，认为是在诉讼过程中撤销的，与其所诉的《告知》不具有关联性。本院二审审理查明，酉阳县社保局于2020年1月14日作出《关于撤销的决定》，决定撤销《告知》。经本院释明，冉思焕表示不撤回上诉，不改变诉讼请求。本院二审查明的其余事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，《工伤保险条例》第三十条第二款规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”《工伤保险经办规程》第七十四条第一款规定，“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。”《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》（渝人社发〔2013〕77号）规定，“用人单位及其职工按规定参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的，由于第三方责任造成伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足，其他工伤保险待遇按《条例》和《实施办法》规定的项目和标准支付。”根据上述规定的精神，因第三人侵权造成工伤，受害人有权在获得民事赔偿的同时享受工伤保险待遇，只是已经获得赔偿的医疗费用，工伤保险基金将不再支付。对因第三人侵权造成工伤的工伤医疗费用支付申请，工伤保险经办机构应当根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，对不足部分，予以补足。本案中，冉思焕参加了工伤保险，其所受伤害依法被认定为工伤，已生效的（2017）渝0242民初4301号民事判决，认定由冉思焕本人自行承担医疗费及后续医疗费241408.41元，也即该费用并不属于第三人的赔偿范围，和该案的执行并无关联。因此，在冉思焕向酉阳县社保局提交支付其自行承担医疗费及后续医疗费241408.41元的申请后，酉阳县社保局应当依照上述规定对冉思焕申请的医疗费是否应当支付、支付多少、怎么支付作出处理，而不应直接以民事案件尚在执行过程中、无法核算为由，作出暂不支付的决定。因在二审审理过程中，酉阳县社保局自行纠错，撤销了本诉《告知》，但冉思焕不同意撤诉，故本院确认酉阳县社保局作出的本诉《告知》违法。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第二项和第八十九条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销酉阳土家族苗族自治县人民法院（2019）渝0242行初64号行政判决；二、确认酉阳土家族苗族自治县社会保险局于2019年2月4日作出的《关于“请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费”的告知》违法。一、二审案件受理费各50元，均由被上诉人酉阳土家族苗族自治县社会保险局承担。本判决为终审判决。审 判 长 张红梅审 判 员 蒲开明审 判 员 黄 瑶二〇二〇年二月三日法官助理 汤 龙书 记 员 王丽君