江苏省常州市武进区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0412民初7919号原告唐元妹，女，汉族，1944年6月25日生，住江苏省常州市武进区。委托代理人周正海，男，1945年1月9日生，住江苏省常州市武进区，系原告唐元妹丈夫。被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司，统一社会信用代码：913204008371763584，住所地常州市通江南路129号。负责人祝斌，该公司总经理。委托代理人刘平，男，该公司员工。原告唐元妹诉被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年11月1日立案后，先适用简易程序进行审理，后于2017年1月22日转普通程序进行审理，先后于2016年11月30日、2017年2月23日、同年3月20日公开开庭进行了审理。原告唐元妹的委托代理人周正海三次均到庭参加诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司的委托代理人刘平到庭参加了第一、第三次庭审，未能到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。原告唐元妹诉称，2015年，原告所在的湖塘镇蒋湾村委集体代办了意外伤害住院保险，支付保险费30元。2015年7月27日，原告在走路时摔伤，腰椎剧痛。2015年8月13日，原告到常州二院就诊，诊断为腰椎压缩性骨折，医生建议卧床休养100天。休养期满，原告发现不会起床、不会走路、嘴里感觉有头发、牙签、两条舌头，受到极大的精神打击。2016年1月27日，原告到102医院治疗，仍诊断为腰椎骨质酥松伴压缩性骨折，经住院治疗，仍不会起床、走路，住院26天后出院。2016年3月30日，原告又到102医院住院治疗25天。原告因意外跌伤造成腰椎压缩性骨折住院治疗，被告应当依法给付意外伤害定额住院保险金，现被告拒不支付。为此，原告现向法院起诉，要求判令被告支付意外伤害定额住院保险金3060元，诉讼费由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司辩称，原告投保的情况属实，但被告通过调查发现原告提供的出院小结和被告从档案中调取的不一致，原告提供的第一次出院小结中有腰椎压缩性骨折，被告调取的则没有，原告提供的第二次出院小结上更是没有提到腰椎压缩性骨折。原告是因为治疗帕金森综合症而住院的，而非腰椎压缩性骨折，所用的药也不是治疗腰椎骨折的，不属于意外伤害导致的住院，不在合同的保险责任范围之内，故予以拒赔。原告唐元妹为支持其诉请，向本院提供了以下证据：1、常州二院和102医院的病历卡各1本、出院小结2份、住院费用清单1份，证明原告因意外跌伤造成腰椎压缩性骨折住院治疗51天，被告应给付意外伤害定额住院保险金3060元。2、保险凭证1份，证明原告投保的事实。3、拒绝给付保险金通知书1份，证明被告拒绝赔付的事实。被告经质证认为，原告提供的第一份出院小结与被告从病案中调取的内容不一致，不予认可，对其他证据的真实性均无异议。被告为支持其主张，向本院提供了以下证据：原告在102医院住院治疗的病案首页、出院小结2份、入院记录2份、调查通知书和保险条款，证明原告是因为帕金森综合症住院，不涉及到腰椎骨折。原告经质证认为，被告提供的第一份出院小结是采取不正当手段取得的，是伪造的，应以原告持有的出院小结为准；对其他证据的真实性无异议。为查明案件事实，本院于2017年3月9日对原告在102医院第一次住院治疗时的主治医生崔红霞做了调查，崔红霞称原告于2016年1月27日来我院治疗帕金森综合症时，就有腰椎压缩性骨折并卧床休息了，之所以原告出具的第一次出院小结与保险公司从病案中复印的不一致，是因为腰椎压缩性骨折属于既往史，在住院时没有治疗，在2016年1月27日的入院记录中已写明了“6月前患者不慎摔倒”的记录，出院小结应以保险公司提供的出院小结为准，并且该份出院小结的住院经过也记录了腰椎压缩性骨折的情况；原告到我院治疗的是帕金森综合症，不是来治疗骨折的，所以出院小结上没有写腰椎压缩性骨折，之所以原告出具的出院小结上有腰椎压缩性骨折的记录是原告的丈夫来找我要求我加上去的；崔红霞并称，2016年1月27日住院的那次，没有治疗骨折方面的病，没有直接治疗骨折；最后崔红霞又称，其实她（原告）两次住院的清单（费用清单）中都有骨折后的并发症的康复治疗。本院经审理查明：2014年11月23日，原告所在的常州市武进区湖塘镇蒋湾股份合作社作为投保人，原告等198位村民作为被保险人，向被告投保了国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险期间1年，依据该保险合同，在被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的医疗机构住院治疗，保险公司按住院日定额给付保险金，按60元/天给付，最高以180天为限。2015年7月，原告意外摔伤，后于2015年8月13日到常州二院就诊，诊断为腰椎压缩性骨折，医生建议其卧床休息，未住院治疗。2016年1月27日，原告因“四肢僵硬、不自主抖动18年，加重2月”至102医院住院治疗，入院初步诊断为帕金森综合症，入院记录中记载有患者“于10年前曾因用力过度出现腰椎间盘滑脱，在我院手术治疗，6月前患者不慎摔倒，就诊于二院，查腰椎MRI示骨折，嘱平卧静养”，经治疗后于2016年2月22日出院，住院26天，病案资料中，出院小结中记载入院诊断和出院诊断均为帕金森综合症、高血压1级（中危）、2型糖尿病、××，住院经过部分则载有“住院经过：入院后X线：1、腰椎骨质疏松伴腰1椎体压缩性骨折”等，原告持有的出院小结中则应原告丈夫的要求，主治医生为其在入院诊断和出院诊断中均加上了腰椎压缩性骨折。2016年3月30日，原告又因“四肢僵硬、不自主抖动18年，加重2月”至102医院住院治疗，住院25天后于2016年4月25日出院，出院小结记载入院诊断和出院诊断均为帕金森综合症、高血压1级（高危组）、2型糖尿病、××、××。后原告依保险合同向被告要求给付住院保险金，被告则认为经调查本次事故不在合同约定的保险责任范围内，故拒绝给付保险金。为此，原告遂诉至本院，要求处理。本案争议焦点是：原告两次在102医院住院治疗51天，原告是否可按保险合同的约定向被告要求给付住院保险金3060元？对此，本院认为，常州市武进区湖塘镇蒋湾股份合作社作为投保人为原告等198位村民与被告订立的意外伤害保险合同成立并生效；依据保险合同，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因此在二级以上（含二级）医院住院治疗的，被保险人享有要求保险人按60元/天给付住院保险金的权利。本案中，在保险期内，原告于2015年7月因意外摔伤，后经常州市第二人民医院治疗诊断为腰椎压缩性骨折，但当时仅按医嘱卧床休息，未住院治疗；2016年1月27日至2016年2月22日及2016年3月30日至2016年4月25日，原告两次到102医院住院治疗，共住院51天，期间，原告治疗的疾病既有帕金森综合症等，但同时也有针对腰椎压缩性骨折后的并发症的康复治疗。有鉴于此，本院认为，原告在102医院的两次住院治疗和原告因意外摔伤所致的腰椎压缩性骨折存在一定的关联性，而原告因意外摔伤并住院治疗属于保险合同约定的保险事故，在发生保险事故后，原告有权依合同约定要求被告按60元/天给付意外伤害住院保险金，根据原告在两次住院治疗期间治疗的病症的具体情况，本院酌情判令被告给付原告因意外伤害住院治疗的保险金1680元。被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司经本院合法传唤不到庭参加第二次庭审，本院依法可缺席判决。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司给付原告唐元妹住院保险金1680元，款于本判决生效之日起十日内给付完毕。二、驳回原告唐元妹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由原、被告各负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院(开户行：江苏银行常州分行营业部,户名：江苏省常州市中级人民法院,帐号：80×××63)预交上诉案件受理费。审 判 长  顾海斌人民陪审员  杨 洁人民陪审员  周珊妹二〇一七年三月二十三日法官助理徐惠丽书记员蒋燕芬