天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津01民终8087号上诉人（原审原告）:韩志强，男，1971年10月29日出生，汉族，住天津市河东区。委托诉讼代理人：孙艳艳，天津四恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：周长虎，天津四恒律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市和平区曲阜道38号39-42层。主要负责人：刘凤基，总经理。委托诉讼代理人：付瑞馨，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：邢维民，女，该公司工作人员。上诉人韩志强因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿天津分公司）人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2019）津8601民初691号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。韩志强上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人韩志强的一审全部诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人人寿天津分公司承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。保险条款中“与住院相同的医院”是被上诉人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与上诉人协商的条款，属于格式条款，该条款明显存在免除被上诉人责任，加重上诉人责任的情形，该条款存在理解上的歧义，被上诉人对保险条款未尽到提示和说明义务,应属于无效条款。故被上诉人应当向上诉人支付诉请的保险金额。人寿天津分公司辩称，不同意上诉人的上诉请求。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。韩志强向一审法院起诉请求:依法判令人寿天津分公司支付保险金9750.58元；本案诉讼费由人寿天津分公司承担。一审法院认定事实：2018年9月11日，田素改在人寿天津分公司处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险公司签发的保险合同载明：合同号为2018120110982650029832;被保险人为韩志强；合同生效日为2018年9月12日；保险期间为1年。保险条款约定：住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效30日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金；住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效30日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后7日内（含住院当日）所实际发生并支付的医疗必须且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。保险金额条款约定，一般医疗费用年限额为1000000元。给付比例，本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本合同约定的年免赔额为10000元。2018年12月22日、12月23日，韩志强在天津市第三中心医院就诊，韩志强提交了天津市第三中心医院医疗费票据金额共计为1631.14元；2018年12月23日，韩志强前往天津市医科大学总医院就诊，提交的医疗费票据金额为9789.85元；2018年12月28日，韩志强前往天津市第一中心医院就诊，提交的医疗费票据总计6062.17元；此外，韩志强提交了急救费票据两张，分别为2018年12月23日金额为400元，2018年12月28日金额为350元。韩志强于2018年12月29日开始在天津市第一中心医院住院治疗。一审法院认为，韩志强提交的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。被保险人在保险期间内发生合同约定的保险事故，属于保险责任，人寿天津分公司应在保险责任范围内赔偿。本案的争议焦点是人寿天津分公司应当承担的保险责任范围及金额。合同明确约定对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后7日内（含住院当日）所实际发生并支付的医疗必须且合理的门（急）诊治疗费用，该约定明确具体，按照通常理解不存在歧义，亦不存在免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的情形。韩志强认为“与住院相同的医院”应理解为与住院相同级别的医院，因此对于天津市第三中心医院及天津市医科大学总医院的门诊费用也应承担给付保险金责任的意见，并无合同及法律依据，不予支持。韩志强于2018年12月29日开始在天津市第一中心医院住院治疗，按照合同约定对于韩志强自住院之日起实际发生并支付的必须且合理的合同约定的住院费用及在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）所实际发生并支付的医疗必须且合理的门（急）诊治疗费用，人寿天津分公司应当按照合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。对于韩志强主张其于2018年12月29日住院前7日内（含住院当日）在天津市第一中心医院所实际发生并支付的医疗必须且合理的门（急）诊治疗费用，属于人寿天津分公司保险责任范围。韩志强提交的天津市第一中心医院医疗费用票据总计6062.17元，2018年12月28日急救费用金额为350元，未能达到合同约定的年免赔额10000元，故人寿天津分公司在本案中不承担保险赔偿责任。综上所述，一审法院对韩志强提出要求人寿天津分公司赔付保险金的主张，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，判决：“驳回原告韩志强的全部诉讼请求。案件受理费25元，由原告韩志强负担”。本院二审期间，韩志强提供证据证明其在天津市第三中心医院的支付情况以及被上诉人客服人员认可案涉情况可以赔付。被上诉人人寿天津分公司不认可韩志强的证明目的。本院审理查明的事实与一审法院一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为被上诉人人寿天津分公司承担保险责任的范围。双方保险合同明确约定对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后7日内（含住院当日）所实际发生并支付的医疗必须且合理的门（急）诊治疗费用，该约定明确具体。现上诉人主张该条款存在歧义，“与住院相同的医院”应理解为“住院同一级别的医院”，依据不足。该条款也不存在免除被上诉人责任、加重上诉人责任、排除上诉人主要权利的情形，投保人及被保险人亦在保险投保单上签字确认，应当受保险条款的约束，上诉人主张诉争保险条款对其不发生效力，被上诉人应当支付相应保险金的上诉理由，于法无据，不予支持。综上所述，韩志强的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人韩志强负担。本判决为终审判决。审判长  张吉堂审判员  王润生审判员  刘 芳二〇二〇年二月二十日法官助理孔娇阳书记员陈晓娜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……