四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终275号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司。住所地：四川省眉山市东坡区三苏大道158号。 负责人：杨三伟，总经理。 委托诉讼代理人：陈娟，四川盛豪律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吕某，女，2011年出生，汉族，住四川省珙县。 法定代理人：吕守平（吕某之父），男，1980年出生，汉族，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：汪进莲，四川远皓律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：杨飞，男，1983年出生，汉族，住四川省南充市南部县。 被上诉人（原审被告）：成都迅先达物流有限责任公司。住所地：四川省成都市金牛区金府路799号1栋1单元10层12号。 法定代表人：张义波，总经理。 委托诉讼代理人：齐晓东，男，公司员工。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司（以下简称中国人寿眉山支公司）因与被上诉人吕某、杨飞、成都迅先达物流有限责任公司（以下简称迅先达物流公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1279号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿眉山支公司委托诉讼代理人陈娟、被上诉人吕某委托诉讼代理人汪进莲、迅先达物流公司委托诉讼代理人齐晓东到庭参加诉讼。被上诉人杨飞无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 中国人寿眉山支公司上诉请求：1.改判吕某、杨飞、迅先达物流公司负担15%非医保费用；2.二审诉讼费由吕某、杨飞、迅先达物流公司负担。事实和理由：根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条“保险公司赔偿医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分。当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例，扣除比例最高不超过15%”规定，一审法院未扣除非医保费用，属于适用法律错误，也违背了当事人意思自治。 吕某辩称，医保政策对于人身侵权所导致的费用不予报销，吕某在事故中也不承担责任，本案就不存在医保和非医保费用问题，中国人寿眉山支公司提到的保险条款中扣除非医保费用的约定，没有提供证据证明尽到了提示和明确说明义务。 迅先达物流公司辩称，同意吕某答辩意见。 杨飞未作答辩。 吕某向一审法院起诉请求：1.要求中国人寿眉山支公司、杨飞、迅先达物流公司赔偿1100元。具体赔偿项目如下：护理费600元、住院伙食补助费150元、营养费150元、交通费200元。2.诉讼费由中国人寿眉山支公司、杨飞、迅先达物流公司负担。 一审法院认定事实：2018年10月8日，杨飞驾驶川Ａ××号轻型普通货车与吕守平驾驶的川Ｑ××号普通二轮摩托车（搭乘吕德玲、吕紫涵、吕某）相撞，造成吕守平、吕德玲、吕紫涵、吕某受伤及两车受损的道路交通事故。2018年10月18日，经珙县公安局交通管理大队认定，杨飞负此次事故全部责任，吕守平、吕德玲、吕紫涵、吕某不负责任。事故发生后，吕某先后在珙县上罗中心卫生院、宜宾市矿山急救医院、宜宾市第二人民医院住院治疗5天，共产生医疗费5987.15元，已由迅先达物流公司垫付。川Ａ××号轻型普通货车系迅先达物流公司所有，杨飞是公司聘请的驾驶员，该车在中国人寿眉山支公司投保了交强险和商业三者险（100万元），并附加不计免赔。 一审法院认为，公民享有健康权，侵害公民身体造成伤害的应承担民事赔偿责任。本案中，杨飞、吕守平分别驾驶的机动车发生交通事故致吕某伤残，经交管部门认定，杨飞负此次事故的全部责任，故迅先达物流公司应对吕某的损失承担全部赔偿责任，杨飞系履行职务行为，不承担赔偿责任。吕某主张的护理费、住院伙食补助费符合法律规定，予以确认；交通费确定为100元；吕某的住院医嘱中未载明需加强营养，故营养费不予支持；中国人寿眉山支公司辩称医疗费应扣除15%的非基本医疗保险用药，但未提供证据证明，故其辩解理由不成立。本案的损失有：护理费600元（5天×120元／天）、住院伙食补助费150元（30元／天×5天）、交通费100元、医疗费5987.15元，共计6837.15元。由于迅先达物流公司垫付费用5962.15元（医疗费5987.15元案件受理费25元），故吕某实际应得875元的赔偿。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、由中国人寿眉山支公司于判决生效之日起十日内赔偿吕某6837.15元，由于迅先达物流公司垫付费用5962.15元，故中国人寿眉山支公司直接赔偿吕某875元，向迅先达物流公司支付垫付款5962.15元；二、驳回吕某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25元，由吕某承担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：中国人寿眉山支公司向本院提交加盖有迅先达物流公司印章的客户信息登记表和投保人声明，信息登记表主要记载迅先达物流公司的投保人信息，而投保人声明主要内容为保险人已向投保人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并就免责条款的内容及法律后果作了明确说明。上述证据拟证明，中国人寿眉山支公司已向投保人迅先达物流公司就免责条款履行提示和明确说明义务，故应按照保险合同约定扣除非医保费用。吕某质证认为，对该证据真实性无异议，但迅先达物流公司投保了不计免赔险，且保险人未出示扣除非医保用药的免责条款，故上述证据不能达到其证明目的。迅先达物流公司质证认为，对该证据真实性无异议，其余质证意见同吕某的质证意见一致。本院对上述证据的认证意见为，各方当事人对其真实性无异议，本院予以确认，对其证明目的是否予以采信的问题，将在后文部分予以阐述。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：案涉医疗费中是否应当扣除非医保费用。 保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。 关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，中国人寿眉山支公司对案涉保险合同中的医保标准条款未能提供证据证明已在保险合同格式条款部分以及投保单、保险单等保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中国人寿眉山支公司应当承担举证不能的不利后果，本院确认中国人寿眉山支公司未就医保标准条款向迅先达物流公司尽到提示义务。 提示义务具有独立性。提示义务是保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在的义务，明确说明义务则是保险人对免除保险人责任条款进行解释，以使投保人理解免责条款的义务，二者具有不同的功能。在逻辑上，提示是明确说明的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象。既然提示义务是明确说明义务的前置性义务，保险人只有先证明其已经尽到提示义务，才能表明其可能已经进行明确说明。因中国人寿眉山支公司未对医保标准条款尽到提示义务，无法证明其明确说明的对象，故保险公司以迅先达物流公司在投保人声明上盖章为由主张保险人已尽到对医保标准条款的明确说明义务，本院不予支持。 中国人寿眉山支公司未就医保标准条款向迅先达物流公司尽到提示和明确说明义务，该医保标准条款并未生效，本院对扣除非医保费用的上诉主张不予支持。另，经本院核实，一审判决对于医疗费的认定与医疗票据金额一致，本院予以确认。 综上所述，中国人寿眉山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人寿财产保险股份有限公司眉山市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年二月二十六日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪