湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘06民终4033号上诉人（原审被告）：岳阳市巴陵医院有限公司，住所地湖南省岳阳市岳阳楼区冷水铺路610号（长动厂旁），统一社会信用代码91430600MA4LG6BG88。法定代表人：黎祖焕，系该公司董事。委托诉讼代理人：吴威，湖南君煌律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鲁岳桥，男，1962年1月1日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。委托诉讼代理人：鲁新华，系鲁岳桥的姐姐。委托诉讼代理人：何亚芳，湖南祈安律师事务所律师。上诉人岳阳市巴陵医院有限公司（以下简称“巴陵医院”）因与被上诉人鲁岳桥医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2018）湘0602民初7070号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人巴陵医院的法定代表人黎祖焕及其委托诉讼代理人吴威，被上诉人鲁岳桥的委托诉讼代理人鲁新华、何亚芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。巴陵医院上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回鲁岳桥的诉讼请求（上诉人无需对鲁岳桥的损失983110元承担赔偿责任）；二、由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院在判决中认定“（1）被上诉人鲁岳桥入院后上诉人未及时书写入院病历；（2）在转入内科住院治疗后也没有住院记录；（3）接诊后上诉人草率诊断为酒精中毒；（4）接诊近七个小时后才进行颅脑CT检查延误了脑出血诊疗时间”与客观事实严重不符。（1）鲁岳桥于2018年4月20日凌晨被送至上诉人医院，急诊科接诊后及时书写的病历交给了鲁岳桥家属，该病历本一直都在其家属手中，医院是不存档急诊病历本，故上诉人无法提供。（2）鲁岳桥并没有在上诉人内科住院治疗，不存在入院记录。从发现鲁岳桥脑出血后，上诉人立即联系了岳阳市一人民医院的专家，岳阳市一人民医院派救护车将鲁岳桥接走住院治疗。鲁岳桥从发现脑出血到岳阳市一人民医院中间只隔了1小时20分钟，鲁岳桥客观上没有在上诉人内科住院治疗。（3）上诉人诊断鲁岳桥为急性酒精中毒完全正确。一审中提供的证人证言足以证明鲁岳桥入院时处于酒精中毒状态。湖南省人民医院的病历资料也明确记载鲁岳桥饮酒后出现意识障碍。且岳阳市一人民医院的入院记录和中南大学湘雅医院的入院记录明确鲁岳桥有饮酒史、嗜酒。以上医院的病历资料相互印证，足以证明上诉人巴陵医院对鲁岳桥的诊断完全正确。（4）上诉人巴陵医院已经尽到了诊疗义务。鲁岳桥入院诊断为酒精中毒，巴陵医院不可能一入院就对其进行颅脑CT检查，对患者实施不必要的检查明显违反了法律规定。基于鲁岳桥当时神志不清、没有意识的特殊情况，巴陵医院的诊疗行为完全符合诊疗规范。且鲁岳桥脑出血的时间不明，而一审判决认定“上诉人接诊近七个小时后才进行颅脑CT检查延迟了脑出血诊疗时间”，没有任何证据支持。二、一审法院判决结果缺乏证据支持。从鲁岳桥所举的证据来看，仅仅只有损害后果的医疗鉴定书，并没有证据证明巴陵医院具有侵权行为及巴陵医院的侵权行为与损害结果之间存在必然的因果关系的证据。三、一审法院计算鲁岳桥损失错误。住院期间护理费计算2人与客观事实不符，且计算护理费过高。营养费7000元过高。交通费5000元没有证据支持。巴陵医院至今都在为鲁岳桥发工资，鲁岳桥的实际收入并没有减少，一审判决还计算其误工费明显错误。后期护理费计算10年过高。精神损害抚慰金38000元过高。鲁岳桥辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回巴陵医院的上诉。一、巴陵医院的诊疗行为违反下列诊疗规范，巴陵医院应对鲁岳桥的损失承担全部赔偿责任：（一）一审法院认定巴陵医院未向鲁岳桥提供病历资料，证据充分。答辩人家属确实未收到罗祥旭医生提供的病历资料。如果巴陵医院将病历资料交给了鲁岳桥家属，那巴陵医院为什么还向答辩人出具“诊断经过证明”。巴陵医院的主治医生声称“诊断经过证明”与急诊病历记录内容一致，那么急诊病历也是将鲁岳桥诊断为急性酒精中毒，对鲁岳桥误诊误治，这是对鲁岳桥有利的证据，鲁岳桥家属没有理由不向法院提交。正因为没有病历资料，所以鲁岳桥家属才到巴陵医院强烈要求其提供，巴陵医院主治医生罗祥旭才书写“诊断经过证明”，并经巴陵医院盖章。鲁岳桥申请进行过错参与度鉴定时，巴陵医院拒不认可“诊断经过证明”，一再要求答辩人提供急诊病历原件，因答辩人没有收到过急诊病历无法提供，故鉴定申请被退回。巴陵医院不负责任的行为，违反了以下诊疗规范：1、国家卫生健康委员会国卫医发[2018]8号《医疗质量安全核心制度要点》第一条第3款规定，首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。巴陵医院未书写病历。2、上述规定第三条第（二）款第2项规定，鲁岳桥昏迷不醒入院，病情进一步恶化，属于急会诊，应在10分钟内组织医务人员会诊，但巴陵医院的医生未作任何检查、会诊。3、巴陵医院因鲁岳桥是其职工，故用药没有交钱，仅向药房打了欠条。巴陵医院向医院打欠条，既没有告知鲁岳桥家属在欠条上签字，也没有告知答辩人及家属用药具体情况。且巴陵医院提供的用药处方有涂改，涂改处无签名，涂改用药处方的行为违反了病历书写规范，导致用药处方真实性存疑。（二）鲁岳桥收住巴陵医院内科住院治疗，有巴陵医院内科主任彭苏俊医生及巴陵医院盖出公章的证据证明，现巴陵医院上诉称没有收治鲁岳桥入内科住院治疗，明显相互矛盾。鲁岳桥病情持续加重，在早上7点38分行头部CT扫描，结果显示出血量已达36ml破入脑室系统，属于危重病人，鲁岳桥转入3楼住院病房，巴陵医院未采取任何抢救措施，违反了下列诊疗规范：1、巴陵医院没有书写24小时入出院记录，导致鲁岳桥的整个病情的演变过程不可追溯，违反了湖南省病历书写规范《24小时入出院记录》的规定。2、巴陵医院还违反了湖南省病历书写规范与管理规定，未向答辩人及家属提供住院病人告知书、入院医患谈话记录、病危告知书等。（三）巴陵医院对鲁岳桥诊断为“急性酒精中毒”存在以下错误。1、巴陵医院严重违反了中华医学会急诊医学分会中毒学组专家制定的《急性酒精中毒诊治共识》中的相关规定，急性酒精中毒是一个排他性诊断，鲁岳桥当时身上有酒味，但并不意味着鲁岳桥昏迷就一定是因为酒精中毒引起的。引起昏迷的原因有多重，需要及时的进行相关的化验检查和头部CT检查才能确定疾病诊断，巴陵医院仅凭鲁岳桥身上的酒味及神志不清、昏迷不醒就武断的将鲁岳桥诊断为“急性酒精中毒”。2、巴陵医院不遵循《急性酒精中毒诊治共识》的诊断常规，不进行相关的化验检查，尤其是鲁岳桥在巴陵医院急诊科留观2小时以上，病情恶化，仍然不及时进行头部CT检查明确昏迷病因，导致鲁岳桥失去了最佳治疗时机。3、巴陵医院第二天早上7点多对鲁岳桥的头部CT扫描结果显示，鲁岳桥的脑出血量已经达到了36ml并破入脑室系统，进一步证实巴陵医院将鲁岳桥诊断为“急性酒精中毒”是错误的。（四）巴陵医院存在违反诊疗规范的行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定巴陵医院承担全部过错责任，如巴陵医院不能证实自己无过错，则巴陵医院应当对鲁岳桥的损失承担全部赔偿责任。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。在巴陵医院未向鲁岳桥提供病历资料，违规涂改用药处方、未及时书写入院病历导致鲁岳桥病情不可追溯的情形下，一审法院依据《侵权责任法》第五十八条之规定的举证责任倒置原则，要求巴陵医院承担举证责任证实自己无过错，不能证实自己无过错，则承担举证不能的法律后果。一审庭审中，巴陵医院的代理人称在鲁岳桥的诊疗过程中，不能说是误诊只能说是漏诊。误诊还是漏诊，均是巴陵医院的原因导致鲁岳桥的损害，巴陵医院应对鲁岳桥的损害承担全部赔偿责任。一审判决巴陵医院承担70%的赔偿责任已经是照顾巴陵医院了。三、一审法院计算鲁岳桥损失，认定事实清楚，适用法律正确。1、住院期间法医建议护理1至2人，答辩人提交了住院期间均是2人护理的相应证据，且鲁岳桥生活完全不能自理，每天需要2人轮流照顾，一审判决认定护理费正确。2、营养期经鉴定为12个月，一审法院仅认定7000元，已经是认定较少了。3、鲁岳桥在长沙住院治疗，产生了大量的交通费，一审判决仅认定5000元交通费已经照顾了巴陵医院。4、误工费，巴陵医院仅向法院提交了鲁岳桥住院期间发放的工资，而未提供证据证实鲁岳桥实际工资情况，巴陵医院作为鲁岳桥的工作单位，拒不提供鲁岳桥在工作期间的实际工资情况，应承担举证不能的法律后果，一审法院按湖南省上年度在岗职工年平均工资计算鲁岳桥的工资收入情况，符合法律规定。5、后期护理费理应计算20年，但一审法院仅计算10年，10年后仍需护理还需另行起诉，一审法院已经照顾了巴陵医院。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回巴陵医院的上诉。鲁岳桥向一审法院起诉请求：1、判令巴陵医院赔偿其医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等损失共计383156.07元；2、由巴陵医院承担本案全部诉讼费。后变更第一项诉讼请求为：判令巴陵医院赔偿其各项费用损失共计2191813.4元。一审法院认定事实：鲁岳桥系巴陵医院职工。2018年4月19日凌晨，鲁岳桥突发意识障碍被送往巴陵医院处，巴陵医院以急性酒精中毒行醒酒治疗，后于20日7时40分左右，诊断鲁岳桥为脑出血收住该院内科治疗。因鲁岳桥CT报告显示病情严重，于8点59分被送往岳阳市一人民医院抢救治疗，入院诊断为：1、左侧基底节区脑出血并破入脑室系统；2、高血压病3级，很高危组；3、2型糖尿病；4、左下肢烧伤后。补充诊断为：多发腔隙性脑梗塞，脑白质疏松症。鲁岳桥在岳阳市一人民医院住院治疗至2018年5月28日出院，共计住院38天，产生住院费用129587.08元，其中个人支付34259.97元。鲁岳桥于出院当日转入湖南省人民医院住院治疗至2018年8月28日，共计住院92天，产生住院费用41653.67元。后当日转入中南大学湘雅医院住院治疗至2018年9月10日，共计住院13天，产生住院费用69519.32元，其中个人账户支付40026.64元。当日再次转入湖南省人民医院住院治疗至2018年12月7日出院，共计住院88天，产生住院费用24820.67元。后于2018年12月10日进行门诊检查治疗支付门诊费316元。2018年12月14日入住湖南省人民医院治疗至2019年1月30日出院，共计住院47天，产生住院费用15922.16元。即鲁岳桥自2018年5月28日至2019年1月30日期间，共计住院275天，产生门诊及住院费用共计156999.11元。另鲁岳桥在岳阳市康福源医院进行理疗，产生门诊费1070元。一审中，鲁岳桥向一审法院申请对巴陵医院对其诊疗行为有无过错、过错与结果的因果关系参与度等进行司法鉴定。一审法院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，2019年1月2日，该鉴定中心要求提供该院急诊病历复印件一份，因双方对是否存在急诊病历存有异议，且双方对急诊的诊疗过程存在异议。2019年4月8日，湘雅二医院司法鉴定中心不予受理该鉴定申请，作退案处理。2019年7月10日，经一审法院委托，湖南省芙蓉司法鉴定中心出具[2019]临鉴字第756号《司法鉴定意见书》，认为鲁岳桥左侧基底节区脑出血并破入脑室术后，遗留右侧肢体肌力障碍，评定为四级伤残；不完全性运动性失语，评定为八级伤残。后续治疗费用6000元左右；误工期计算至此次定残前一日；营养期12个月；住院期间1-2人护理，出院后长期需要大部分护理依赖。鲁岳桥因此次鉴定支付检查费4444.7元。巴陵医院提供了自2018年5月至2019年7月的工资发放清单，共向鲁岳桥发放工资45111元。鲁岳桥购买轮椅及手杖共计支付1848元。巴陵医院接诊医生罗祥旭出具的急诊经过主要内容为：2018年4月19日23：48分到达鲁岳桥家里，闻到大量酒味，鲁岳桥表现急性酒精中毒面容，昏睡状态；4月20日0：35分开始用药，主要是针对酒精中毒治疗；3点患者大小便失禁，查看患者，患者呼之有应；6:45病人能睁眼，但言语含糊不清，行颅脑CT检查，显示颅内出血，随即送入内科住院治疗。2019年4月23日上午，鲁岳桥提供的一份录音中接诊医生罗祥旭表示：病历本进院的时候没有，是后面补的，第二天早上交给鲁岳桥家属了，但鲁岳桥家属予以否认。2018年7月31日，鲁岳桥、巴陵医院签订了一份《关于鲁岳桥工伤事件的处理协议》，协议主要内容为：2012年8月医院大楼建设时鲁岳桥因保护医院设施被他人殴打致轻伤，医院自愿补偿20万元。一审法院认为，本案为一起医疗损害责任纠纷案件。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案鲁岳桥入院后，巴陵医院并未及时书写入院病历，在转入内科住院治疗后也没有住院记录，接诊后巴陵医院草率诊断为酒精中毒并对症治疗，接诊近七个小时后才进行颅脑CT检查，延误了脑出血的诊疗时间，存在诊疗过错，应承担主要责任。巴陵医院辩称诊疗行为无过错与事实不符，不予支持。关于工伤补偿款20万元，该协议体现是因2012年工伤事故补偿，巴陵医院抗辩称是以该事情为由，实际是对本次纠纷的补偿，但鲁岳桥不予认可，巴陵医院未提供其他证据予以证实，就该协议无法体现与本案的关联性，故对该抗辩意见不予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并结合鲁岳桥的诉讼请求，一审法院对鲁岳桥的损失认定如下：1、医疗费合计158069.11元（156999.11元+1070元）；2、后续治疗费6000元；3、住院伙食补助费16500元（60元/天×275天）；4、护理费92260元（61227元/年÷365天×275天×2人）；5、营养费酌情支持7000元；6、交通费酌情支持5000元；7、误工费，95189.5元，至2019年7月已经发放45111元扣减后为50078.5元；8、残疾赔偿金535790.8元(36698元／年×20年×73%)；9、后期护理费489816元（61227元/年×10年×80%），如10年后仍需护理，鲁岳桥可另行提起诉讼；10、残疾辅助器具费共计1484元，鲁岳桥主张后期每2年需更换一个轮椅（2000元/个），无相应依据，不予支持；11、精神损害抚慰金酌情支持38000元；12、鉴定费4444.7元；13、住宿费、伙食费，鲁岳桥主张其家属在其就医期间产生的住院费及伙食费，因无相应依据，且鲁岳桥未提供票据，对其主张，不予支持；14、鲁岳桥主张按摩费33840元，因无相应医嘱及票据，不予支持。上述损失共计1404443.11元，应由巴陵医院承担70%的赔偿责任，即983110元。判决如下：一、由巴陵医院赔偿鲁岳桥医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计983110元，限在判决生效后十日内履行。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回鲁岳桥的其他诉讼请求。案件受理费24334元，由鲁岳桥负担10000元，巴陵医院负担14334元。本院二审期间，巴陵医院提交了鲁岳桥2017年4月份至2018年12月份的工资明细，用以证明鲁岳桥并未停发工资，不存在误工损失。本院认证如下：巴陵医院是鲁岳桥的用工单位，清楚其工资具体发放情况，鲁岳桥虽不认可该证据，但并未提供相反的证据予以证明，本院对巴陵医院的该份证据予以采信。本院二审查明，巴陵医院从2018年4月份至2019年7月份（定残月）一直在给鲁岳桥发工资，本院二审对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，鲁岳桥于2018年4月20日凌晨入巴陵医院时已处于昏迷状态，但巴陵医院的接诊医生仅凭闻气味、看神态等经验即诊断鲁岳桥为酒精中毒并采取输液醒酒治疗，未对其昏迷原因进行任何检查。且在凌晨三点，鲁岳桥小便失禁同时本身有基础疾病（高血压、糖尿病）且持续昏迷状态下，巴陵医院的医生并未引起足够重视，未在第一时间做相应的化验检查，明确昏迷病因，而是在接诊近七个小时后才进行颅脑CT检查，CT结果显示颅内左颞部出血，出血量36ml左右，巴陵医院的上述诊疗行为延误了鲁岳桥脑出血的诊疗时间，存在诊疗过错。且根据巴陵医院接诊医生罗祥旭的陈述，鲁岳桥入院时未挂号、未书写急诊病历，罗祥旭虽陈述“后面补了一个病历本，第二天早上给患者家属”，但患者家属否认收到过病历本，首诊医生未及时作好医疗记录，造成鲁岳桥医疗诊治行为过程无法判断，也直接导致因果关系、过错参与度等无法鉴定。即便鲁岳桥是巴陵医院的职工，但其入院治病时已是病人，巴陵医院作为一家医疗机构应该认真按诊疗程序规范来救治。现鲁岳桥因巴陵医院延误了脑出血的救治时间，造成一个四级伤残，一个八级伤残，一审法院根据巴陵医院的过错程序酌情认定由巴陵医院承担70%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。至于鲁岳桥住院期间的护理费、后期护理费、营养费、交通费、误工费的问题：（1）住院期间的护理费，因法医鉴定按2人计算住院期间的护理费，且鲁岳桥病情严重实际上亦由2人护理，故一审法院计算2人的护理费并无不当；（2）后期护理费，司法鉴定建议出院后长期需要部分护理依赖，因鲁岳桥定残时年满57岁，一审法院根据其伤残情况、后期护理情况，先予支持其10年的护理费并无不当；（3）营养费，司法鉴定意见建议营养期为12个月，一审法院酌情支持7000元营养费并无不当；（4）交通费，鲁岳桥因前往长沙多处治疗，产生了大量的交通费，一审法院根据就医地点、时间、人数、次数酌情认定5000元并无不当；（5）误工费，鲁岳桥就医的时间为2018年4月19日，定残的时间为2019年8月7日，巴陵医院在其定残前并未停发其工资，故其不存在误工损失，一审法院支持其误工费50078.5元确属不当，本院予以纠正。一审判决认定鲁岳桥的总损失为1404443.11元，扣减不应支持的误工费50078.5元，故其损失应为1354364.61元（1404443.11元-50078.5元），应由巴陵医院赔偿鲁岳桥损失948055.2元（1354364.61元×70%）。综上所述，巴陵医院的上诉请求部分成立，对其合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2018）湘0602民初7070号民事判决；二、由岳阳市巴陵医院有限公司赔偿鲁岳桥损失948055.2元；三、驳回鲁岳桥的其他诉讼请求。以上赔偿义务限赔偿义务人在本判决生效后十日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费24334元，由鲁岳桥负担10000元，岳阳市巴陵医院有限公司负担14334元；二审案件受理费13631元，由岳阳市巴陵医院有限公司负担12000元，鲁岳桥负担1631元。本判决为终审判决。审 判 长  闾开海审 判 员  肖芝乐代理审判员  宋红燕二〇二〇年二月十二日书 记 员  廖梓婷附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。