四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终10616号 上诉人（原审原告）：叶朝茜，女，汉族，1991年6月21日出生，住四川省成都市武侯区。 委托诉讼代理人：万洪林，四川盛豪（天府）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：蔡永玥，四川盛豪（中江）律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：李华宇，男，汉族，1991年7月3日出生，住四川省成都市青羊区。 委托诉讼代理人：万洪林，四川盛豪（天府）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：蔡永玥，四川盛豪（中江）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地四川省成都市一环路西2段32号。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：赵民，男，系医院员工。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：深圳华大临床检验中心，住所地深圳市盐田区盐田街道北山工业区11栋1、3、4、5楼。 法定代表人：赵立见，总经理。 委托诉讼代理人：马绘绘，广东金地律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王超波，广东金地律师事务所律师。 上诉人叶朝茜、李华宇因与被上诉人四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）、深圳华大临床检验中心（以下简称深圳华大）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初13881号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月29日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人叶朝茜、李华宇上诉请求：1.依法撤销原判，改判或发回重审；2.一、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实及理由：1.一审擅自改变案由，侵犯上诉人的诉讼自由选择权，本案案由定性为医疗损害责任纠纷亦符合法律规定。双方存在合法有效的医疗服务合同，被上诉人违反合同约定构成违约，医疗行为侵犯上诉人的生育选择权且致损构成侵权，二者竞合的情况下，上诉人可以择一而诉。2.一审认定深圳华大不违约属事实认定错误。深圳华大所属行业为批发和零售业，而非医疗卫生行业，经营范围有临床检验内容，应当依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》，其未取得产前诊断的临床检验资格属非法经营。《医疗机构管理条例实施细则》第三条中明确将“临床检验中心”规定为医疗机构，根据《产前诊断技术管理办法》和《四川省产前诊断技术管理实施办法》的规定，深圳华大要对胎儿进行先天性缺陷和遗传疾病的诊断，需通过卫生行政部门审批取得《母婴保健技术服务执业许可证》，相关执业人员需符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》的规定和取得《母婴保健技术考核合格证书》。叶朝茜在NT检查出高风险警示结果后，所需进一步检查是诊疗意义上的产前诊断检验，但是深圳华大庭审中明确表示其对叶朝茜进行的检验不属于医疗诊断行为。深圳华大检验结果导致省医院作出错误判断，与省医院共同损害上诉人合法权益。3.一审判决精神损害抚慰金30000元明显不合理。省医院未尽到合理诊疗义务，造成叶朝茜优生优育的合同目的不能实现，构成根本违约应当承担违约责任且给叶朝茜造成巨大财产和精神的损害。4.一审不同意司法鉴定，阻碍查明事实真相，医疗行为是否存在侵权，是否存在过错，过错责任多大是专业性问题，需要经专业司法鉴定机构进行司法鉴定来明确。5.一审未支持治疗费、康复费、护理费、残疾费等错误。 被上诉人省医院辩称，1.省医院对上诉人实施的医疗服务尽职尽责，没有过错。2.省医院的诊疗行为符合规范，尽到充分的医学伦理知情告知义务，不存在违反服务义务的行为，也没有医疗损害侵权行为。3.对一审判决精神抚慰金30000元虽感委屈但尊重一审判决，请求维持原判。 被上诉人深圳华大辩称，1.一审判决认定事实清楚，深圳华大具有资质。2.深圳华大无违约行为，不应当承担责任。3.案涉检测项目属于可选择项目，而非产前诊断必备检测，且已明确告知上诉人，产前诊断行为与胎儿病情无因果关系。 叶朝茜、李华宇向一审法院起诉请求：1.省医院、深圳华大向叶朝茜、李华宇支付医疗费19834元、住院伙食补助费300元、营养费200元、护理费600元、误工费827元、交通费800元；2.省医院、深圳华大向叶朝茜、李华宇支付李艺医疗康复治疗费124340.04元、交通费27220元、精神损害抚慰金100000元；3.省医院、深圳华大向叶朝茜、李华宇支付李艺后续医疗康复费、特殊护理费、特殊营养费、特殊教育费暂记100000元，以鉴定评估出的实际费用为准；4.省医院向叶朝茜支付医疗事故鉴定费2500元。以上费用暂计376621.04元；5.省医院、深圳华大承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：叶朝茜因怀孕于2015年4月23日在市妇幼建卡产检，并于2015年5月14日在市妇幼进行了胎儿NT检查，检查报告提示：宫内单活胎，胎儿测值大小相当于13周3天；胎儿颈部透明层增宽，厚约0.39cm。 2015年5月18日，叶朝茜在深圳华大进行“胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测”，检测报告显示T21、T18、T13均为低风险。叶朝茜支付无创基因检测费2520元。 2015年11月20日，叶朝茜在腰硬联合麻醉下行剖宫产术+左侧卵巢囊肿剥除术，以LOA位取出1活男婴，取名为李艺。当日李艺因“发现肛门闭锁4小时”转入小儿外科，入院诊断：先天性肛门直肠畸形；直肠会阴瘘，并于2015年11月23日行经会阴直肠肛门成形术，术后给予吸氧、补液等对症治疗。李艺出生后于2016年1月19日在省医院儿童保健门诊定期做体检，2016年5月23日儿保时发现撑身欠佳右趾屈曲，建议活动训练加辅食。 成都市卫计委委托成都医学会对李艺与省医院之间的医患纠纷是否属于医疗事故进行鉴定。2018年1月18日，成都医学会出具了成都医学会医鉴[2017]111号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为患儿李艺脑性瘫痪与医方的医疗行为无直接因果关系，但医方在患儿之母孕期检查中的医疗行为欠规范，导致患儿之母失去对胎儿去留的选择。2018年7月5日，四川省医学会出具了四川省医学会医鉴[2018]017号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为省医院对叶朝茜NT异常的沟通不到位，使叶朝茜对羊水穿刺检查或无创DNA检查方式的选择理解不充分，省医院未充分履行告知义务，但患儿为染色体异常导致的先天愚型，常规的儿童保健及早期干预无法改变先天愚型预后，省医院虽在诊疗过程中存在医患沟通不充分，但与患儿染色体异常导致的先天愚型之间无因果关系。 一审法院认定上述事实，采信了出生证明、身份证、省医院病历、成都医学会及四川省医学会鉴定书、胎儿NT检查报告、胎儿染色体非整倍体检测临床报告单、儿童保健证、当事人陈述等证据。 一审审理中，1.叶朝茜向一审法院提交了司法鉴定申请书，申请对省医院在诊疗过程中的医疗过错、伤残等级、后续治疗费等进行鉴定。因本案系医疗服务合同纠纷而非医疗损害责任纠纷，李艺先天的疾病并非医疗行为造成，故一审法院不同意其鉴定申请。2.叶朝茜提交了省医院费用合计清单、成都第一人民医院住院费用明细单、住院费用结算票据、门诊费用明细及票据等，拟证明叶朝茜剖腹产产生的住院费用及李艺为进行治疗产生的康复费用。一审法院对该部分证据的真实性予以确认，但其证明力将结合案件情况予以综合认定。3.一审向双方当事人释明本案应系医疗服务合同纠纷。 一审法院认为，本案系医疗服务合同纠纷，争议焦点为省医院、深圳华大在为叶朝茜提供医疗服务的过程中，是否尽到了应尽的合同义务，如存在违约行为，则叶朝茜因此受到的损失范围为哪些。 叶朝茜在省医院进行产前检查，并交纳了费用，双方建立了医疗服务合同关系，省医院应当全面、诚信履行合同义务。根据成都医学会及四川省医学会的医疗事故技术鉴定书，省医院在为叶朝茜提供产检等医疗服务时，存在NT异常沟通不到位，使叶朝茜对羊水穿刺检查或者无创DNA检查方式的选择理解不充分，未充分履行告知义务，故省医院在为叶朝茜提供产检等医疗服务时，存在履行合同义务不充分的情况。但李艺的疾病系遗传性疾病，非省医院的诊疗行为造成，叶朝茜作为李艺的监护人，其为李艺进行治疗、抚养的费用系其法定义务，故李艺的治疗、康复等费用并非省医院违约行为造成的损失。但省医院未尽到充分的告知义务，致使叶朝茜、李华宇丧失了知情权和优生优育选择权，导致缺陷患儿的出生，给叶朝茜、李华宇造成了精神创伤，故叶朝茜、李华宇的损失为精神损害抚慰金。根据省医院的过错程度，一审法院酌定为30000元。 叶朝茜在深圳华大进行“胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测”，并交纳了检查费用，双方亦构成了医疗服务合同关系。深圳华大系根据叶朝茜的申请进行的“胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测”，因深圳华大系具有该检测资质的机构，检测过程符合规定，并告知了检测结果及相关风险，现有证据不能证明深圳华大在检测过程中存在违反诊疗常规的行为，故深圳华大不存在违约行为，不应对叶朝茜、李华宇的损失承担赔偿责任。 一审法院遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，作出如下判决：一、省医院于判决发生法律效力之日起十日内向叶朝茜、李华宇支付精神损害抚慰金30000元；二、驳回叶朝茜、李华宇的其余诉讼请求。案件受理费2283元，由叶朝茜、李华宇负担1883元，省医院负担400元。 二审查明如下事实：1.叶朝茜签字确认的胎儿染色体非整倍体T12、T18、T13）检测知情同意书载明，“胎盘嵌合、孕妇自身染色体异常患者等可能造成假阳性或者假阴性结果；检测结果仅供临床参考，不能作为诊断的唯一依据。对患者的临床诊断应结合临床金标准方法（染色体核型分析）以及其症状/体征、病史、其他实验室检查等情况综合考虑”；2.成都医学会及四川省医学会鉴定书认定本病例属于四级医疗事故，省医院承担主要责任；3.叶朝茜出院医嘱载明“加强营养”。 二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.本案案由；2.省医院、深圳华大对叶朝茜、李华宇的损失是否应承担赔偿责任；3.若应承担责任，各项费用如何认定。对此，本院评析如下： 关于本案案由的问题。根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。因违约行为造成损害时，受损害方有权选择要求违约方承担违约责任和侵权责任。本案中，叶朝茜、李华宇一审起诉状载明的起诉案由为医疗损害责任纠纷，请求的赔偿项目包括精神损害抚慰金，起诉主体包含父母双方，故本案案由应为医疗损害责任纠纷，二审予以更正。 关于省医院、深圳华大对叶朝茜、李华宇的损失是否应承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。首先，应当明确，患儿的先天性疾病，染色体病是其根本原因。患儿先天疾患的事实有医院的诊疗及病历记录等证据证实，与鉴定机构所作出的鉴定意见相互印证，故本案患儿的先天性疾病并非医疗机构的不当诊疗行为导致。根据《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》及相关诊疗规范的规定，省医院在为叶朝茜提供产前检查的服务过程中负有全面、忠实的为叶朝茜提供符合相关诊疗规范和技术操作规范的诊疗服务。故本案应当审查的是，省医院的检查行为是否尽到与其医疗水平相当的诊疗义务，检查结果对患儿父母优生优育权的选择判断是否构成侵害并应承担多少民事责任的问题。本案经成都医学会及四川省医学会鉴定，鉴定结论为省医院在患儿之母孕期检查中的医疗行为欠规范，导致患儿之母失去对胎儿去留的选择，省医院对叶朝茜NT异常的沟通不到位，使叶朝茜对羊水穿刺检查或无创DNA检查方式的选择理解不充分，省医院未充分履行告知义务。众所周知，医学作为一门学科，并非无所不能，客观上它是一个不完善的仍待发展的学科。但作为医方，是掌握医学知识的专门性机构，负有高于一般人民群众对疾病预防的高度谨慎注意义务。省医院作为专业的医疗机构未尽到相应的告知义务，故应当认定省医院因沟通不到位导致患有先天性疾病的患儿出生具有过错。本院结合鉴定书载明的省医院承担主要责任，认定由省医院承担60%的责任为宜。关于上诉人要求深圳华大承担责任的主张，本院认为，深圳华大系根据叶朝茜的申请进行的检测，且深圳华大系具有该检测资质，检测过程符合规定，并告知了“胎盘嵌合、孕妇自身染色体异常患者等可能造成假阳性或者假阴性结果；检测结果仅供临床参考，不能作为诊断的唯一依据。对患者的临床诊断应结合临床金标准方法（染色体核型分析）以及其症状/体征、病史、其他实验室检查等情况综合考虑”的风险，故现有证据不能证明深圳华大在检测过程中存在违反诊疗常规的行为，本院对上诉人的该项主张不予支持。 关于各项费用的认定问题。1.医疗费，李艺在省医院、成都市第一人民医院、四川大学华西第二医院的手术费、康复治疗费用系进行肛门再造手术、对肢体行动能力、语言恢复能力康复治疗所必须花费，其中有医疗费票据的且扣除医保报销部分的金额为51460.08元（12970.85＋5886.47＋2529.08＋1134＋651.6＋541＋803.6＋64.8＋3084.6＋364＋12349.82+11080.26），对叶朝茜主张剖腹产住院费9833.87元，虽无医疗费票据，但有具体用药清单且加盖了相应医疗机构的鲜章，但未体现医保可以报销的部分，本院酌定该项费用中个人应当支付的部分为6000元。故已经产生的医疗费、康复治疗费总计为57460.08元。因李艺需继续康复治疗，本院酌定后续康复费为150000元。2.交通费，叶朝茜入院手术及李艺前往医院康复治疗，交通费必然发生，根据叶朝茜及李艺的住院天数，参照本地区公共交通工具的价格水平，本院酌定为3000元。3.叶朝茜的护理费，因其主张的剖腹产住院费清单中已包含护理费，故本院不予支持；李艺的特殊护理费，其手术治疗和住院康复费用已包含期间的护理费，故对住院手术期间的护理费不予支持。因李艺先天愚型，身体发育、行动能力受影响，必然需要特殊护理和照顾，但父母作为子女的抚养人，本身亦应对其进行照顾，对于额外增加的特殊护理费，本院酌情按照30元/天支持15年，为164250元。4.误工费，上诉人主张误工费用827元，属合理范围，本院予以支持。5.住院伙食补助费，叶朝茜实际住院6天，按照50元/天计算为300元。6.营养费，叶朝茜剖宫产术后，其身体必然需要营养恢复，医嘱亦载明“加强营养”，其主张200元在合理范围内，本院予以支持。7.李艺的特殊营养费，叶朝茜并无证据证明李艺需产生比正常抚育子女而增加的营养费，故本院不予支持。8.特殊教育费，根据李艺的疾病现状，必然要进行特殊教育，故本院酌定特殊教育费与正常抚养应支付的常规教育费之间的差额费用100000元。9.精神损害抚慰金，一审酌定为30000元并无不当。以上费用共计506037.08元，省医院应承担的金额为315622.25元[（506037.08-30000）×60%+30000]。 综上所述，上诉人叶朝茜、李华宇的上诉请求部分成立，应予支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律有误，应予改判。本院依照《中华人民共和国合同法》第一百二十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《中华人民共和国母婴保健法》第十六条、第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初13881号民事判决； 二、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决书生效之日起十五日内向叶朝茜、李华宇支付赔偿款315622.25元； 三、驳回叶朝茜、李华宇的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中 华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2283元，由四川省医学科学院·四川省人民医院负担1913元，由叶朝茜、李华宇负担370元；二审案件受理费2283元，由四川省医学科学院·四川省人民医院负担1881元，由叶朝茜、李华宇负担402元。 本判决为终审判决。 审判长  邓凌志 审判员  谢 芳 审判员  谭默娜 二〇二〇年二月二十七日 书记员  杨春容