河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终9号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市民主路329号。负责人：叶福军，该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘须灵，男，汉族，1977年5月20日出生，住河南省永城市。委托诉讼代理人：朱开亮，河南木兰律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称太平洋寿险商丘支公司）因与被上诉人刘须灵人身保险合同纠纷一案，不服河南省永城市人民法院（2019）豫1481民初9255号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭，并于2020年1月14日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋寿险商丘支公司委托诉讼代理人柳一丁，被上诉人刘须灵及其委托诉讼代理人朱开亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋寿险商丘支公司上诉请求：1.请求依法撤销（2019）豫1481民初9255号民事判决，并依法改判；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、因被上诉人刘须灵违反如实告知义务，上诉人已依约依法解除保险合同并作出了不予承担保险金给付责任的通知，所以刘须灵的诉讼请求无事实和法律依据，应当依法驳回其诉请。二、在一审中投保单作为证据双方均予以当庭提供，投保单中能够证实上诉人已经尽到了各项条款的提示或说明义务，所以保险条款中的免责免赔约定应当依法适用，而一审法院对该证据视而不见，简单的认定上诉人未对格式条款进行提示或说明，系事实认定错误。三、即使上诉人应当承担保险责任，那么一审认定赔付的保险金也存在严重错误。1.一审判决的保险金10万元属于附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款中2.3条约定的重大疾病保险金，但一审中被上诉人提供的病理诊断病情，××的约定，所以一审认定被上诉人患有××，并判决上诉人赔付重大疾病保险金存在错误；2.一审判决上诉人承担5万元伤残赔偿金错误；3.一审判决上诉人返还8000元保费没有事实和法律依据。综上，上诉人认为一审法院认定事实与适用法律均错误，特依法上诉，请二审法院在查明事实的基础上依法改判。刘须灵辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。理由如下：刘须灵并未违反明确告知义务，本案保险事故是其为自家修窗户所致，符合保险合同约定的保险范围，刘须灵的病情也符合保险合同关于重大疾病的约定。刘须灵于2013年在上诉人处投保了人身保险，上诉人单方解除合同的行为，不符合保险法的规定。刘须灵向一审法院起诉请求：1.依法判决太平洋寿险商丘支公司支付医疗费2000元、保险金100000元、伤残赔偿金50000元，保险费8000元，合计160000元；2.诉讼费由太平洋寿险商丘支公司负担。一审法院认定事实：2015年3月19日，刘须灵在太平洋寿险商丘支公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险十份（每份保险金额为10000元），保险单号为：210081501197156，每年保费为6380元，××保险A款（2014版），每年保费为1520元、附加祥宁幸福保意外伤害保障计划险（该条款约定意外伤害医疗2000元、意外伤害身故、残疾50000元）。刘须灵投保后，每年按照规定缴纳了保费。2019年4月19日，太平洋寿险商丘支公司扣划了刘须灵的保费8000元。2018年7月27日，刘须灵在修自家窗户时跌落受伤，于当日到永城市人民医院住院治疗，于2018年8月26日出院。出院记录显示，出院诊断：⑴左侧桡骨远端骨折；⑵左手舟骨、月骨脱位；⑶左手舟骨骨折；⑷左侧骶骨骨折；⑸左侧耻骨；⑹面部裂伤；⑺有枕叶脑挫裂伤；⑻左侧额骨骨折；⑼脾破裂；⑽腹水。支出医疗费83959.92元。2018年9月14日，刘须灵入住永城市人民医院住院治疗，初步经诊断为：⑴黄疸待查；⑵腹水；⑶脾切除术后；⑷左腕部内固定术；⑸左侧耻骨内固定术后。建议转上级医院继续治疗。支出医疗费4788元。2018年9月19日，刘须灵到郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：××性肝炎亚急性重型；⑵急性肝衰竭。2018年10月6日，刘须灵入住永城市人民医院住院治疗，初步经诊断为：××性肝炎亚急性重型；⑵胆囊炎；⑶脾切除术后；⑷左腕部内固定术；⑸左侧耻骨内固定术后。建议转上级医院继续治疗。支出医疗费2345.26元。2018年10月11日，刘须灵到郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：××性肝炎（重度）；⑵胆囊炎；⑶脾切除术后。支出医疗费113447.82元。2019年7月28日，刘须灵之伤经商丘普济法医临床司法鉴定所鉴定，被鉴定人刘须灵脾切除构成八级伤残；左腕关节功能部分丧失构成十级伤残。支出鉴定费700元。刘须灵不存在隐瞒职业的行为，××。一审法院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。刘须灵与太平洋寿险商丘支公司签订的人身保险合同符合法律、法规，且不违反法律强制性规定，对双方当事人均具有法律约束力。刘须灵与太平洋寿险商丘支公司应当按照合同约定行使权利、履行义务。刘须灵作为投保人足额向太平洋寿险商丘支公司缴纳了保险费，并履行了相关义务，依法应享有保险利益。在保险期间，刘须灵患××亚急性重型、××，给其身体健康及家庭生活造成严重影响，且刘须灵为此支出了巨额医疗费用，××性肝炎亚急性重型、胆囊炎属保险合同责任范围内的保险事故。因此，太平洋寿险商丘支公司作为保险人应当承担保险责任。刘须灵因本次意外伤害产生如下损失：医疗费2000元、保险金100000元（10000元×10份）、伤残赔偿金50000元、保费8000元，共计160000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九之规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司给付刘须灵医疗费2000元、保险金100000元、伤残赔偿金50000元、保费8000元，共计160000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1750元（已减半），由中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本院二审期间，被上诉人围绕争议事实依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。被上诉人提交病危通知书一份，证明××情严重，属于合同约定的赔偿范围。上诉人经质证认为，××危通知书的真实性不持异议，但与本案无关联性，也达不到被上诉人的证明目的，××危通知单是在2018年10月15日下发，距今已达一年之久，××危情况已消除。结合双方当事人对上诉人提交证据发表的意见，本院对该证据认定如下：被上诉人提交的病危通知书加盖其治疗医院印章，能够证明被上诉人所患疾病情况，上诉人对该证据真实性无异议，本院予以采信。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，关于上诉人能否以被上诉人刘须灵违反如实告知义务为由解除保险合同问题。本案中，被上诉人刘须灵在多次病历中和投保单中均陈述其职业为农民，这也符合其户籍性质和居住情况，其也是在修自家窗户时跌落受伤。上诉人无充足证据证明其从事其他职业，也无证据证明在被上诉人刘须灵投保时对其进行了主动询问。同时，上诉人与被上诉人刘须灵签订的人身保险合同已于2015年3月19日生效，超过了上诉人可以解除合同的期间。因此，上诉人以被上诉人刘须灵违反如实告知义务为由解除保险合同于法无据。关于上诉人是否履行了提示和说明义务问题。本案所涉人身保险合同条款有几十页之多，专业术语众多，对于投保人而言尤其是对于不具有保险专业知识且文化水平不高的被上诉人刘须灵而言，仅仅在投保单中笼统声明已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，显然不能说明上诉人向被上诉人刘须灵履行了提示和说明义务。关于一审法院认定上诉人赔付的金额问题。首先，在保险期间，被上诉人刘须灵患××亚急性重型、××，××的定义中的第一款第八项和第三十九项，一审法院判决上诉人赔付重大疾病保险金并无不当。其次，上诉人认为残疾赔偿金应按照比例赔付，但保险条款中对按照《人身保险伤残评定标准》按比例赔付人身伤残保险的条款没有使用加黑粗字体进行提示，即使投保人刘须灵在投保单上签字，也不能证明上诉人对此条款进行了提示和说明，因此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，该赔偿条款不产生效力。一审法院从被上诉人因病致残的实际情况出发，判决上诉人赔付5万元残疾赔偿金亦无不妥之处。最后，关于返还保费问题。本案保险事故发生后，上诉人未能及时赔付，应当承担违约责任，上诉人却仍然扣划被上诉人刘须灵的保费8000元，一审法院判决其承担返还责任于法有据。综上所述，太平洋寿险商丘支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐亚超审判员  李 强审判员  陈光应二〇二〇年二月二十五日书记员  杨 宁