湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂08民终1022号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司荆门市掇刀支公司，住所地荆门掇刀区深圳大道**，统一社会信用代码914208007881612394。负责人：王春，经理。委托诉讼代理人：张琼，湖北新天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈静，女，1961年7月13日出生，汉族，荆门市人，住荆门市东宝区。委托诉讼代理人：曾喆，湖北法之星律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司荆门市掇刀支公司（以下简称财保公司）因与被上诉人陈静人身保险合同纠纷一案，不服荆门市掇刀区人民法院（2019）鄂0804民初211号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月2日受理后，依法组成合议庭，于2019年9月26日对双方进行了询问。上诉人财保公司的委托诉讼代理人张琼，被上诉人陈静及其委托诉讼代理人曾喆，到庭参加询问。经合议庭评议，本案现已审理终结。财保公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回陈静的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由陈静承担。事实和理由：一、陈静在投保时未尽如实告知义务。案涉保险合同订立时的健康问卷中有“被保险人过往是否出现过脑梗死（即脑梗塞）”的问题，陈静于2013年4月8日在荆门市康复（优抚）医院（以下简称康复医院）治疗时被诊断为脑梗塞，但针对该问题其未如实告知。二、因陈静未履行如实告知义务，财保公司解除保险合同合法有效。陈静在康复医院就诊的病历明确记载其患有脑梗塞，虽然后来康复医院又出具“关于陈静头部CT诊断的情况说明”，但该情况说明中并未陈述陈静没有患脑梗塞，故应当采信病历认定陈静曾患有脑梗塞。三、鉴于康复医院在诉讼中出具的情况说明与其病历及诊断报告单不一致，如经核实其内容与病情不符，请法院对其妨碍诉讼的行为依据法律规定给予相应处罚。询问中财保公司补充陈述，陈静此次患病治疗与其在2016年1月5日诊断的患病位置一致，陈静两次患病具有因果关系，根据人人安康百万保险的约定，陈静是带病投保，保险公司不应对既往症履行理赔义务。陈静答辩称，财保公司陈述的事实和理由与实际情况不符，其上诉诉请无事实和法律依据，请求二审法院驳回其上诉请求。陈静在投保人人安康保险时尽到了如实告知病情的义务，并不存在隐瞒或者欺骗保险人的情况，双方的保险合同成立并有效。财保公司应当承担保险的赔偿责任，同时其解除合同的行为无效，该保险合同继续合法有效。陈静向一审法院提出诉讼请求：1、要求财保公司给付保险赔款79059.02元；2、要求财保公司负担诉讼费。诉讼过程中，陈静增加了两项诉讼请求：1、要求确认财保公司向陈静发出的解除保险合同通知无效；2、要求财保公司接受陈静续保，与陈静签订保险合同。之后，陈静又撤回了增加的第二项诉讼请求。一审法院认定：2018年3月12日，陈静在财保公司投保了“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2018年3月13日至2019年3月12日，保单号为PWBK201842080410Z00005，陈静向财保公司交纳了保险费1420元。保障内容：《中高端医疗保险条款》，一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%,免赔额1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就医并结算的，保险金给付比例为60%。投保人声明：保险人所提供的投保单，已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中，付费约定和特别约定的内容，向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。陈静在投保人签字处签字。财保公司在接受陈静投保时未要求陈静进行身体检查，仅要求陈静填写了《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》，该问卷调查表第4栏载明：被保险人目前及过往未曾出现过脑梗死/脑出血，未列举肺部小结节的病种，陈静在问卷调查上签字。2018年11月1日至11月13日，陈静因病到荆门市第一人民医院住院治疗12天，支付医疗费用8991.66元，其中社会统筹支付6565.97元，陈静支付2425.69元，另支付门诊费94元，其病情医院诊断为肺占位××变、支气管××、高脂血脂。2018年11月19日，陈静到华中科技大学同济医学院附属同济医院进行治疗15天，支付医疗费用111748.55元，其中社会统筹支付35333.23元，陈静支付76415.32元，另支付门诊费124元，其病情医院诊断为左下肺中分化浸润性腺癌，单孔胸腔镜下左下肺切除术+系统性淋巴结清扫术后，肝囊肿。陈静在两所医院合计支出医疗费79059.01元。陈静向财保公司申请理赔。2019年1月15日，财保公司向陈静送达了《保险拒赔通知书》，该通知书载明：本次报案不属于《“人人安康”百万医疗保险》保险责任范围。根据“人人安康”百万医疗保险健康问卷，被保险人陈静本人签署健康问卷时，未对既往的身体健康状况如实告知。根据健康状况问卷的约定，被保险人陈静不具备“人人安康”保险产品投保资质，发生保险事故时，保险人不承担给付保险金的责任。我司对被保险人陈静的本次疾病不承担保险责任。2019年2月15日，财保公司向陈静发出《解除保险合同通知书》，载明：陈静，您于2018年3月12日在我公司投保“人人安康”百万医疗保险，保险合同期限为2018年3月13日至2019年3月12日。近日，我公司发现您于2013年4月8日因脑梗塞在康复医院进行住院治疗，该情况与您投保时签订的人人安康百万医疗保险健康问卷内容不相符。因您在投保时未对既往症的身体健康状况进行如实告知，根据保险法第十六条的规定，我公司通知您保单号为PWBK201842080410Z00005的保险合同予以解除。一审法院认为，陈静与财保公司之间建立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对合同双方产生法律拘束力。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”陈静在财保公司投保了“人人安康”百万医疗保险，且在保险期间患病属于保险事故，财保公司应按照保险合同的约定赔偿陈静的医疗费，为此，对陈静要求财保公司支付保险理赔金79059.01元的诉讼请求予以支持。关于陈静要求确认财保公司解除保险合同无效的诉讼请求，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”财保公司并未提交相应证据证实陈静在投保时故意或因重大过失未履行如实告知义务，财保公司以陈静未如实告知而解除保险合同，缺乏事实依据。对陈静要求确认财保公司解除保险合同无效的诉讼请求予以支持。关于财保公司抗辩陈静身患左下肺中分化浸润性腺癌属于既往症应予拒赔的意见，虽然陈静于2016年1月期间在荆门市第二人民医院（以下简称荆门二医）住院治疗肺上小结节，但财保公司未提交陈静于2018年11月期间患癌系肺上小结节衍生而来的证据，其抗辩陈静患病属于既往症，缺乏事实依据，对其抗辩意见不予采纳。关于财保公司辩解陈静在投保时未履行如实告知义务，保险公司免责的意见，《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”该法第十六条第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”财保公司提供的健康问卷调查并未列举肺上小结节，故肺上小结节不属于投保人的告知范围。因此，财保公司辩解陈静未履行如实告知义务，保险公司免责的意见不能成立，对财保公司的该项抗辩意见不予采纳。财保公司未要求作为投保人的陈静进行体检，即接受陈静投保《“人人安康”百万医疗保险》，保险合同成立之后财保公司就应当按保险合同的约定承担保险责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条之规定，判决：一、确认中国人民财产保险股份有限公司荆门市掇刀支公司与陈静解除保险合同的行为无效；二、中国人民财产保险股份有限公司荆门市掇刀支公司于判决生效之日起3日内赔偿陈静保险理赔款79059.01元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1776元，减半收取888元，由中国人民财产保险股份有限公司荆门市掇刀支公司负担。二审中，事实方面双方争议：1、2013年4月8日陈静是否在康复医院被诊断为脑梗塞；2、陈静在投保前是否已患有左下肺中分化浸润性腺癌。（1）是否被诊断为脑梗塞财保公司主张陈静于2013年4月8日在康复医院被诊断为脑梗塞，一审其提供康复医院2013年4月24日住院病案首页、康复医院出院记录，予以证明。陈静不予认可，其认为财保公司提交的病历和诊断证明不真实。二审陈静补充提交康复医院CT诊断报告单，证明陈静没有患过脑梗塞。经质证，财保公司对该证据的真实性有异议。其称，其在康复医院查询的病历上记载的放射医师是杨兴平，陈静提交的报告单上放射医师是肖永新。同时CT片虽提示未见明显异常但也说明要结合临床确诊，最终根据病历还是显示陈静患有脑梗塞。对此，经审查，陈静在康复医院住院病历中的出院记录上记载，其入院和出院均被诊断为脑梗塞。一审时，康复医院出具的“关于陈静头部CT诊断的情况说明”又称，经该院组织放射科三名医师对陈静2013年4月10日在康复医院做检查的CT片进行会诊，得出的会诊意见是“头颅CT片未见明显异常”，这一结论和陈静二审提交的CT诊断报告单的结论是一致的。据此，就陈静是否曾患有脑梗塞，康复医院的病历记载与其作出的情况说明结论不一致。为此，本院要求康复医院作出解释。康复医院于2019年11月12日向本院出具“关于对陈静头部CT诊断的情况说明”，本院将该情况说明交由双方当事人质证。财保公司质证称，该情况说明与陈静一审时提交的康复医院出具的情况说明基本一致，该情况说明针对陈静头部CT片的诊断，结论显示头颅CT片未见明显异常，但是并没有说陈静没有患脑梗塞。根据陈静在康复医院的病历显示其因急性脑梗塞入院治疗，其中头部CT片只是诊断的一种手段，对于其是否患有脑梗塞应当根据其在医院综合临床表现确诊，病历显示最后出院仍然诊断是脑梗塞，故应该以病历记载为准。陈静则表示对该情况说明没有异议。并称2013年4月10日其因为腰椎间盘突出才去康复医院。入院时其称头痛，医生怀疑脑梗塞让其作CT检查，但是检查结果显示没有脑梗塞，一直到现在陈静也没有脑梗塞。经审查，二审中康复医院向本院出具的情况说明与2019年5月22日该院所作情况说明内容一致，也即康复医院仅再次重申“陈静头颅CT片未见明显异常”，而未对病历记载与情况说明不一致的原因作出说明。此情形下，依据现有证据，无法判断陈静是否曾患有脑梗塞，因此对财保公司所主张的陈静曾患有脑梗塞这一事实，不能予以认定。（1）陈静在投保前是否已患有肺癌财保公司主张陈静在投保前已患有肺癌，并认为其在一审提交的2016年1月5日陈静在荆门二医的病历资料，可予以证明。陈静则认为，其在荆门二医治疗的病历虽然记载陈静肺部有结节，但肺部结节与肺癌之间并没有因果关系，不能依据该病历记载认定陈静投保前就患有肺癌。对该项争议，经审查证据，陈静在荆门二医所作的CT诊断报告单记载其被诊断为左肺下叶小结节，而非肿瘤，且整个病历资料中未见其被诊断为肿瘤的记录。基于此，财保公司主张陈静在投保前即已患有肺癌，无事实依据。二审中，财保公司补充提交证据一份：荆门腾飞法医司法鉴定所对财保公司所作的“关于协助答复医学专业名词有关事宜的回函”，以证明脑梗死和脑梗塞是同一种病症。陈静质证认为，荆门腾飞法医司法鉴定所对医学名词作出的专业解释不能证明脑梗塞和脑梗死是同一种病症，该回函的法律效力不充分。本院认为，荆门腾飞法医司法鉴定所对脑梗塞与脑梗死是否同一种疾病所作说明，系该所出具的专家意见，但因陈静对该所出具该类意见的资格有异议，且财保公司未提交证据证明该所有资格出具该类意见，以及出具意见的专家未出庭，因此对该回函所作说明不能予以采信。二审查明，2016年1月5日至2016年1月15日，陈静在荆门二医住院治疗，其经CT诊断存在左肺下叶小结节，出院诊断则为急性支气管炎、胃食管返流病。其他事实与一审查明的一致。本院认为，双方二审争议为：1、投保时，陈静有无尽如实告知义务；2、财保公司能否依据保险条款第2.2条第5项免责。（1）有无尽如实告知义务财保公司主张，陈静投保前曾患有脑梗塞，投保时的健康问卷要求被保险人未曾出现过脑梗死/脑出血，陈静未向财保公司告知其曾患有脑梗塞，因此未尽如实告知义务。陈静则不予认可。其称，1、其从未患脑梗塞；2、脑梗塞与脑梗死/脑出血非同一种疾病，即便属同一种疾病，陈静没有义务也无法分清其是否同一种疾病，投保时保险公司也未对此作出明确说明，在对脑梗死和脑梗塞是否有区别作不同的解释时，应当采用有利于陈静的解释。对该项争议，经审查，1、据现有证据，不能认定陈静曾患有脑梗塞。2、财保公司提供的健康问卷上记载的是脑梗死/脑出血，而非脑梗塞。陈静并非医学专业人士，投保时保险公司也未就脑梗塞与脑梗死/脑出血是否同一种疾病进行说明，此情形下，即便陈静患有脑梗塞，也难以据此认定其未尽如实告知义务，一审法院确认财保公司解除保险合同无效，并无不当。（1）财保公司能否免责财保公司主张，陈静投保前即患有肺部肿瘤，依据案涉“中高端医疗保险条款”第2.2条“责任免除”第5项，其可免于承担给付保险金责任。案涉“中高端医疗保险条款”第2.2条约定，被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）被保险人在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病。前已查明，2016年1月陈静在荆门二医仅被诊断为左肺下叶小结节，而非肿瘤。由此，财保公司主张陈静在投保前已患有肺部肿瘤不能成立，相应地，其也不能依据案涉保险条款第2.2条第5项的约定，免于承担保险赔偿责任。综上，财保公司的上诉理由均不能成立。原判认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1776元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司荆门市掇刀支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 俊审判员 马晶晶审判员 王小云二〇一九年十一月二十六日法官助理郭庆雪书记员肖洋