四川省内江市东兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1011民初2740号 原告：张先奎，男，1973年2月5日出生，汉族，住四川省内江市东兴区。 委托诉讼代理人：李开伦（特别授权），四川弘筑律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司内江中心支公司，住所地：四川省内江市东兴区汉安大道西段南侧金色夏威夷** 负责人：余燕，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：黄纪晔（特别授权），系该公司员工。 委托诉讼代理人：廖静文（一般授权），系该公司员工。 原告张先奎与被告新华人寿保险股份有限公司内江中心支公司（以下简称新华人寿保险内江公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张先奎及其委托诉讼代理人李开伦和被告的委托诉讼代理人黄纪晔到庭参加了诉讼。本案现审理终结。 张先奎向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告履行保险合同，赔付原告医疗费保险金、重大疾病保险金等合计104277元（含重大疾病险50000+10000=60000元、医疗费44277元）；2、请求判令被告承担本案诉讼费。事实与理由： 原告于2017年12月12日通过被告代理人张先萍向被告投保，被保险人为原告本人，保险合同号为887645384636，合同生效日为2017年12月13日，保费交至2019年12月13日，合计缴纳保险费11508元。投保险种包括健康无忧重大疾病保险（C1款），合同约定保险合同生效180天后被保险人初次确诊本合同所指的重大疾病，被告给付重大疾病基本保险金5万元，另约定保险合同生效180天起且于第10个保单年度生效日前确诊重大疾病，被告在给付重大疾病基本保险同时另给付基本保险金额的20%特定严重疾病保险金。上述保险合同附加康健华贵A款医疗保险，保额200000元。 2019年3月到4月11日原告因心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂伴中亮返留、三尖瓣返留（少量）、主动脉瓣返留（少量）、心脏增大、窦性心率、冠状动脉粥样硬化等疾病先后在内江市第二人民医院、西南医科大学附属医院住院治疗、行心脏瓣膜置换等重大手术，产生医疗费剩余部分社保未报销。2019年5月原告向被告提出重大疾病和医疗费理赔申请，被告以原告故意不如实告知为由，拒绝履行合同义务。 被告新华人寿保险内江公司辩称：1、新华人寿保险内江公司不承担医疗费保险金、重大疾病保险金等合计104277元。2017年12月12日，投保人张先奎向新华人寿投保健康无忧重大疾病保险（C1款）、康健华贵A款住院医疗保险、附加住院费用B款医疗保险时，电子投保书中载明，张先奎在《投保告知》一栏，面对保险人询问的所有健康告知，张先奎都回答为“否”，未将其患有高血压三级高危、左室肥大伴劳损及住院情况进行如实告知。投保人故意不如实告知事项足以影响保险人决定是否承保及提高保险费率；2、被告不承担本案诉讼费用。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提举身份信息、《新华人寿保险合同》一份、《健康告知情况》《西南医科大学附属医院病情证明》《病历》《内江第二人民医院病情证明》两医院《住院发票》以及报销分割单、被告拒绝支付保险金以及解除合同的《通知》、内江恒博机械公司《证明》一份，被告提举的《电子投保书》《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《保险单签收回执》《健康无忧重大疾病保险（C1款）条款》附加住院费用B款医疗保险、康健华贵A款住院医疗保险、张先奎《病例》《理赔决定通知书》《解除合同通知书》《EMS邮寄单》及当事人的陈述等证据，经双方当事人质证后，与本案具有关联性，其真实性、合法性，本院予以认定，并具有证明力。以上证据，作为认定本案事实的依据。对原告在本案中所主张的事实，本院予以确认。 本案经审理认定事实如下：对当事人双方无争议的事实，本院予以确认。原告张先奎于2017年12月12日向被告新华人寿保险内江公司投保，双方签订了保险合同号为：887645384636号《健康无忧重大疾病保险C1款》和《康健华贵A款》合同，该合同有双方的签字盖章。原告张先奎每年按时向被告新华人寿保险内江公司共计交纳保费金额为11555.00元。2019年3月到4月11日原告张先奎因心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂伴中亮返留、三尖瓣返留（少量）、主动脉瓣返留（少量）、心脏增大、窦性心率、冠状动脉粥样硬化等疾病先后在内江市第二人民医院、西南医科大学附属医院住院治疗、行心脏瓣膜置换等重大手术，产生医疗费，其剩余43875.22元社保未报销。2019年5月，原告向被告提出重大疾病和医疗费理赔申请。2019年6月24日，新华人寿保险内江公司向张先奎作出赔案号为90014973092《理赔决定通知书》，该通知书以原告故意不如实告知为由，不予给付医疗保险金。2019年6月24日，新华人寿保险内江公司向张先奎作出赔案号为90014973092《合同解除通知书》，该通知书以张先奎故意不如实告知为由，作出保险合同终止。上述二份通知书所载明的具体理由：887645384636：《中华人民共和国保险法》第十六条关于投保人故意不履行如实告知义务的规定。 另查明，2010年4月张先奎因为左手食指软组织挫伤在内江第三医院治疗。 本案在审理中，被告承认原告就医产生的治疗费以及社保未报销的44277元的事实。被告以原告在填写电子《投保告知》书时未如实填写其患有高血压病为由拒赔。 本院认为，本案的争议焦点为：1、原、被告之间的保险合同是否成立有效；2、被告以原告故意不如实告知为由解除合同并作出不予给付医疗保险金的是否合法有效，原告的诉讼请求是否应当得到支持？ 张先奎与新华人寿保险内江公司签订了保险合同号为：887645384636号《健康无忧重大疾病保险C1款》和《康健华贵A款》，该合同经双方签字盖章确认，依法成立；其内容无违反法律法规的禁止性规定，该合同合法有效，对合同双方均具有约束力。原告和被告双方在签订合同时，均应全面认真审核并履行各自的注意义务，张先奎在履行合同中按照合同约定，向被告按时交纳保险费共计11555元，被告收取张先奎11555元，应当按照合同约定履行相关赔付义务。被告以原告在填写电子投保书时，原告对其身患高血压病未如实填写为由拒赔，因双方签订的保险合同属人身重大疾病保险合同，该合同系被告提供的格式条款合同，被告对原告提供的身体健康情况应当尽到审核告知义务,被告对原告的投保重大疾病保险合同未指定相关医疗服务机构对其进行体检，存在知道或者应当知道张先奎未如实告知的情形审核不严。被告对原告自2017年12月12日投保起至2019年3月保险事件发生止，均未有采取积极审核告知，仍收取张先奎的保险费，根据《最高人民法院关于适用的解释(二)》第七条规定，被告依法应对原告张先奎的医疗费保险金和重大疾病保险金承担民事责任。原告在投保时，对其患高血压病亦未及时主动告知，应当适当减轻被告的民事责任。本院根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十五条规定，参照双方签订的《健康无忧重大疾病保险C1款》第五条第二款、第五款以及第十八条（释义）关于重大疾病范围的解除条款的约定，并结合本案的实际情况，被告承担张先奎的医疗费保险金和重大疾病保险金80%的民事责任，其余20%由原告自行承担。被告应当承担重大疾病赔付责任，赔付重大疾病保险金（50000元+10000元）×80%＝48000元，另根据《康健华贵A款》医疗被保险条款第六条第一款和第三款，赔付医疗保险金（108504.81元-64227.81元）×80%＝35421.60元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，第二十三条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、《最高人民法院关于适用的解释(二)》第六条、第七条、第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张先奎医疗费保险金和重大疾病保险金共计83421.60元； 二、驳回原告张先奎的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1193.00.00元，由被告新华人寿保险股份有限公司内江中心支公司负担954.40元（此款已由原告预交，由被告在向原告支付上述款项时一并向原告支付），由原告张先奎负担238.60元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。 审判员  曾幸刚 二〇一九年十一月十三日 书记员  杨 美