吉林省通化市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）吉05行终86号 上诉人（原审原告）：马丽，女，汉族，1973年2月15日出生，住梅河口市。 被上诉人（原审被告）：梅河口市社会医疗保险管理局，住所地梅河口市。 法定代表人：董杰，局长。 委托代理人：韩春艳，吉林惠众律师事务所律师。代理权限：一般代理，代收法律文书。 委托代理人：刘波，男，1966年11月12日出生，汉族，梅河口市社会医疗保险管理局工伤科科长,住梅河口市。代理权限：一般代理，代收法律文书。 原审被告：梅河口市社会保险事业管理局，住所地梅河口市。 法定代表人：李树源，局长。 委托诉讼代理人：韩春艳，吉林惠众律师事务所律师。代理权限：一般代理。 上诉人马丽与被上诉人梅河口市社会医疗保险管理局、原审被告梅河口市社会保险事业管理局要求履行给付工伤保险待遇一案，不服梅河口市人民法院（2019）吉0581行初11号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人马丽，被上诉人梅河口市社会医疗保险管理局委托代理人刘波、韩春艳。原审被告梅河口市社会保险事业管理局的委托代理人韩春艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审审理查明：原告马丽于2016年12月2日7时17分在上班路上与马志刚发生交通事故，马志刚负全部责任，马丽无责任。其后马丽被送入梅河口市中心医院治疗，从2016年12月2日到2017年6月5日进行住院治疗，住院时间185天，住院费72,973.51元。出院后，原告马丽到吉林月坛康复医院进行康复治疗455天，康复费47,080元。原告马丽在治疗、康复期间门诊费2,780.3元。被告梅河口市医保局于2019年6月21日向原告所在单位梅河口市外国语学校支付75,149.64元。另查明，原告马丽于2018年1月12日起诉吴志刚，梅河口市人民法院于2018年3月6日作出（2018）吉0581民初197号民事判决书，判决吴志刚给付马丽医疗费73,770.01元、护理费23,247.10元、住院伙食补助费18,500元、交通费1,500元、住宿费260元，合计费用人民币117,277.11元，案件受理费1,437元，由吴志刚负担。本案正在执行中。 原审法院认为：经审查，梅河口市社保局不是本案的适格被告，梅河口市医保局是本案的适格被告。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定:“职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外”。原告马丽与第三人吴志刚虽进行民事诉讼，原告马丽获得部分民事赔偿，但赔偿款项并未明确系医疗费。据此，原告马丽医疗费用除不在工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围内的，都应由被告梅河口市医保局从工伤保险基金中支付，应支付金额为2,780.3+72,973.51-4881.36.36=70,872.45元。根据《工伤保险条例》第三十条：“工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”原告马丽在吉林月坛康复医院进行康复治疗，花费47,080元，由被告梅河口市医保局从工伤保险基金支付。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十七条：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；”原告马丽发生工伤前12个月平均工资为4,469元，被告梅河口市医保局应支付原告马丽一次性伤残补助金4,469元×7个月=31,283.00元。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十五条：“工伤职工住院进行工伤医疗、工伤康复及配置辅助器具期间的伙食补助费，按照统筹地区上年度职工日平均工资10％的标准，由工伤保险基金支付。工伤保险经办机构同意到统筹地区以外就医的，食宿费分别按照统筹地区上年度职工日平均工资20％和60％的标准，交通费按照统筹地区事业单位普通职工享受待遇标准由工伤保险基金支付。”吉日社办字（2017）62号《关于调整确定工伤保险待遇标准的通知》中规定日伙食补助费20元。被告梅河口市医保局应支付原告马丽住院及康复期间共计640天×20元/天=12,800元。原告向本院提交一天的住宿票据，住宿费按照梅河口市上年度职工日平均工资60%计算，4,111元÷21.75天=189元/天×60%=113元。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十四条规定：“工伤职工在停工留薪期内，用人单位不得解除劳动（人事）关系，按本人受到事故伤害或被诊断为职业病前12个月平均工资和福利支付停工留薪期待遇。停工留薪期内需要护理的，由用人单位指派专人护理。用人单位不派人护理的，按照统筹地区上年度在岗职工平均工资１人的标准支付护理费。”本院认为原告马丽治疗、康复期间的生活护理费不应由梅河口市医保局支付。原告马丽向本院提交的29张车费票据，本院认为其中5张票据金额合计218.5元合理，应予保护，本院予以支持。原告所诉因被告拒绝支付原告工伤保险待遇给原告造成不必要的经济损失，因借治疗费和护理费支付的利息8,182.58元，本院认为原告的主张无法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定：“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。”判决如下：一、被告梅河口市社会医疗保险管理局在本判决生效之日起七日内向原告马丽支付医疗费70,872.45元、康复费47,080元、工伤伤残补助金31,283元、伙食补助费12,800元、交通费218.5元、住宿费113元，扣除已支付的75,149.64元，合计支付金额87,217.31元。二、驳回原告马丽的其他诉讼请求。 上诉人马丽不服，上诉称：一审审理中法院不质证上诉人在答辩书中所阐述内容的真实性，没有对被上诉人多次拒绝上诉人申请依法享受工伤保险待遇的行政行为，是否有法律和行政法规的支持及其行政行为是否合法进行审查。被上诉人多次以第三人造成的工伤要先起诉第三方，然后才能享受工伤保险待遇为由拒绝上诉人申请工伤保险待遇的请求是没有法律依据的，是行政违法侵权行为。被上诉人要求上诉人自行负担康复费用，违背了《工伤保险条例》第30条规定，违背了《中华人民共和国社会保险法》第38条规定，违背了《吉林省工伤康复管理暂行办法》第11条规定，没有法律规定工伤职工要自行垫付康复费用。综上，请求贵院对一审法院在判决书中不支持上诉人诉因被上诉人侵权造成的经济损失，请求赔偿的判决内容予以撤销。1、支持上诉人要求被上诉人为其现在侵权行为负责，赔偿因其侵权行为给上诉人造成的一切经济损失的诉讼请求；2、一审二审诉讼费均由被上诉人承担。 被上诉人梅河口市社会医疗保险管理局答辩称：一、被上诉人已经履职尽责，不存在行政违法的侵权行为。根据《吉林省实施办法》第三十二条和第四十九条规定，上诉人2017年6月26日被认定工伤后要求支付工伤保险待遇，被上诉人同意支付，由于上诉人要求支付项目及标准不符合法律规定，双方未能达成一致，故被上诉人未支付，其过错不在被上诉人，被上诉人不存在侵权行为。二、被上诉人无行政行为违法，上诉人垫付医疗相关费用利息应当自行承担，上诉人上诉请求的项目、标准不符合法律规定，上诉人为其计算的标准和项目一审法院给予支持，上诉人对此判决各项标准和数额没有上诉，证明被上诉人计算标准无误。法律没有规定上诉人需要支付利息损失。综上，被上诉人依法履行职责，无行政违法行为，望贵院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判，维护行政机关依法行政的合法权益。 梅河口市社会保险事业管理局答辩称:1、马丽诉梅河口市社会医疗保险管理局一案中梅河口市社会保险事业管理局没有工伤保险管理职能；2、梅河口市社会保险事业管理局于2019年6月在梅河口市社会医疗保险管理局对工伤保险业务进行学习培训，以确保具体文件规定后移交此项工作，目前，暂未接到正式文件通知工伤保险业务由梅河口市社保局管理，一审判决驳回马丽对答辩人诉求，马丽二审未对答辩人上诉。综上，答辩人因本案涉及请求事项不属于梅河口市社保局工作职责范围，故不应将我局列为本案被上诉人，望二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求，依法维护答辩人的合法权益。 二审经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，本院不再赘述。 本院认为，一审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人要求被上诉人赔偿其先行垫付医疗费和康复费用的利息没有法律依据。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元由上诉人马丽负担。 本判决为终审判决。 审判长  孙艳玲 审判员  高 飞 审判员  姜珍林 二〇一九年十一月八日 书记员  王禹晗