河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1002民初8724号原告：尚华伟，男，1976年3月2日出生，汉族，住河南省许昌市建安区。委托诉讼代理人：程宏伟，河南金泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：王富春（实习），河南金泰律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地许昌市魏都区府前路恒达相府独立商业**楼和**楼**南侧东起**第5-8间。主要负责人：刘洪涛，该公司经理。委托诉讼代理人：李硕，男，该公司员工。原告尚华伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称平安人寿许昌支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告尚华伟的委托诉讼代理人程宏伟、王富春，被告平安人寿许昌支公司的委托诉讼代理人李硕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告尚华伟向本院提出诉讼请求：1．被告赔付原告医疗费21,834.31元，住院日额补贴3,400元，共计25,234.31元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年7月12日，原告在被告处购买了一份保险，保险合同编号为P320000019570722，该份保险合同附加有住院费用和住院日额保险，其中住院日额补贴为100元/天，原告在保险合同成立履行了保费缴纳义务。2017年9月23日原告在许昌市中心医院住院，诊断为右侧输尿管结石并右肾积水，左肾结石，此次住院原告医疗费经新农合报销后支付21,799.81元，住院天数为29天。2018年1月22日，原告再次前往许昌市中心医院治疗，此次住院个人支付医疗费8,334.31元，住院天数为11天。在原告前往被告处申请理赔时，被告拒不承担理赔责任，并未经原告同意单方面将剩余保费退还，严重侵害了原告的合法权益，故诉至法院。被告平安人寿许昌支公司辩称：被保险人违反保险法和保险合同的约定，在签订保险合同时未如实告知，根据保险法第十六条的规定，订立保险合同时保险人就保险标的或者被保险人的有关情况，提出询问的，投保人应当如实告知，投保人因故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保，或提高保险费率的，保险人有权解除合同，投保人尚华伟于2017年7月12日与我公司签订保险合同，我公司对投保人（被保险人）进行了详细的询问（询问内容详见答辩状），针对我公司对投保人既往病史的询问，投保人均作出否定回答，从而顺利投保。2017年9月23日至10月22日，原告因右侧输尿管结石并右肾积水、高血压、××在许昌市中心医院住院治疗，在治疗结束后向我公司申请理赔。我公司经过查阅原告病例发现，原告患有10余年的××史，并在5个月前发现××，××均发生在投保之前，在投保时保险人对投保人询问时，投保人刻意隐瞒对保险人未如实告知，因此我公司向投保人作出了解约拒付的理赔决定，涉案保险合同已经依法解除，原告诉求无事实及法律依据，请求依法驳回。原告尚华伟为支持自己的主张向本院提交的证据有：1．保险合同一份，证明双方存在保险合同关系。2．病例两份、医疗费票据两张，证明在保险合同期间内，原告两次住院及个人承担医疗费花费情况。3．理赔决定通知书一份，证明被告拒不承担保险责任将本案所涉保险合同予以解除，并仅退还2,675.11元。被告平安人寿许昌支公司为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1．人身保险投保书、人身保险（个险渠道）投保提示书，证明投保时我公司根据人身保险投保书所列内容对原告进行了详细询问，原告未如实告知；2．回访录音及录音文本，证明在投保时我公司针对原告的身体情况进行了详细询问；3．原告在许昌中心医院的病例，证明病历显示原告有××时10年余、自诉5个月前发现××。××在投保时并未向我公司如实告知；4．理赔决定通知书，证明我公司在接到原告的理赔申请后，按照法定程序向原告作出了解除保险合同的理赔通知，涉案保险合同已经依法解除；5.EMS快递邮寄单，证明我公司在2017年12月4日向原告送达了解除保险合同的理赔通知，符合《保险法》的规定和保险合同的约定。原告未按照《合同法》的规定在接到解除合同的通知后在法定异议期间提起诉讼，保险合同已依法解除。本院对原告的证据审核认为：被告对原告所举证据真实性均无异议。原告所举第一组能够证明原被告之间的人身保险合同关系成立。第二组证据能够证明其所患疾病符合保险合同轻症重疾范围及医疗费支出情况。第三组证据能够证明原告发生保险事故后向被告平安人寿许昌支公司申请保险理赔，被告拒绝理赔并单方解除保险合同的事实。本院对被告的证据审核认为：回访录音和住院病历，原告对该两份证据真实性无异议，本院对其真实性亦予以认可。但对于一般投保人来说，在没有专业人士解释的情况下，对保险合同确认书及保单签收回执的内容并不能完全理解，被告所举证据无法证明其已对保险合同内容作了详尽的解释，且被告提供的电话录音中，被告公司工作人员也未对该内容进行详细解释，故对被告所提供证据的证明目的本院不予认可。住院病历，原告对该证据真实性无异议，对证据真实性本院亦予以确认。理赔决定通知书和快递邮寄单可以证明被告履行了解除合同的通知义务，且原告未提出异议。综合上述证据，结合当事人陈述，本院确认以下案件事实：2017年7月12日，原告尚华伟在被告平安人寿许昌支公司处购买了一份鑫盛17（1209）保险，保险单号：P320000019570722；投保人及被保险人为尚华伟；生存保险金受益人为尚华伟，身故保险金受益人为徐淑敏；其中附加一年期短险：住院费用A（507）3份，每份每次住院相应项目给付限额医疗费2,600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费1,500元、器官移植手术费用10,000元；住院日额07（516）10份，每份每日人民币10元，××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。2017年9月23日，原告尚华伟在许昌市中心医院住院接受治疗，被诊断为右侧输尿管结石并右肾积水，其他诊断为双侧游离肾、肝功能异常、××，至2017年10月22日出院，住院天数为29天。期间，原告共支出医疗费38,450.99元，扣除医保统筹支付后，个人支付21,799.87元。2018年1月22日，原告尚华伟再次在许昌市中心医院住院治疗，出院诊断为双侧输尿管支架管植入术后，其他诊断为泌尿道感染、××，住院天数为11天，医疗费花费12,365.44元，扣除医保统筹支付后，个人支付8,334.31元。2017年11月22日，被告平安人寿许昌支公司作出理赔决定通知书，解除P320000019570722号保险单，退还保险费共计2,675.11元，《住院日额07》、《住院费用A》保险金未支付。被告平安人寿许昌支公司于该通知书作出当日邮寄送达给原告尚华伟，原告尚华伟并未提出异议。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于涉案人身保险合同效力问题。尚华伟与平安人寿许昌支公司签订的人身保险合同，系双方真实意思的表示，且不违反法律禁止性规定，合法有效，双方应按约定履行合同内容。平安人寿许昌支公司于2017年11月22日向原告邮寄送达了理赔决定通知书，通知原告该公司以原告在投保时未履行如实告知义务为由解除涉案人身保险合同。原告在收到在通知书后未提出异议，亦未在法律规定的除斥期间内请求人民法院或仲裁机构确认解除合同的效力，应认定为涉案人身保险合同已经解除。关于原告是否符合保险合同约定的理赔情形的问题。被告提供的人身保险投保书、人身保险（个险渠道）投保提示书中有关健康状况××，并无投保人的选择笔迹和签字，不能证明被告于订立合同时对投保人及被保险人就被保险人身体健康状况××，投保人或被保险人在被告未明确询问、详细说明的情况下，不负告知义务。同时，本案保险事故为右侧输尿管结石并右肾积水，××，与原告投保前的自身疾病无任何关联性。故被告以原告未尽如实告知义务而拒绝理赔并解除合同不符合法律规定。被告的相关答辩意见，本院不予采纳。关于被告平安人寿许昌支公司是否承担保险责任的问题。本院认为，合同解除后，尚未履行的，终止履行；已经履行的，根据履行情况和合同性质，当事人可以请求恢复原状或者采取其他补救措施，并有权要求赔偿损失。被告平安人寿许昌支公司在订立合同时未对被保险人身体健康状况××，后又以投保人未履行如实告知义务单方面解除合同，造成原告不能依约理赔。故涉案人身保险合同解除系因被告过错导致，平安人寿许昌支公司应当赔偿原告相关损失。根据本案案情，原告的损失应认定为其在涉案保险合同解除前因发生保险事故应获得的医疗费保险金和住院日额补贴。关于原告具体损失的计算问题。根据庭审中查明的事实，原告于2017年9月23日在许昌市中心医院住院接受治疗，住院天数为29天，医疗费个人支付21,799.87元。根据双方的保险合同约定，被告平安人寿许昌支公司应向原告赔偿：医疗费13,500元［（2600＋300＋100＋1500）×3份］，住院日额2,600元［（29-3）×10天×10份］，以上共计16,100元。原告尚华伟2018年1月22日的住院花费发生在双方保险合同解除后，被告平安人寿许昌支公司依法不承担赔偿责任。综上，根据《中华人民共和国合同法》第九十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告尚华伟保险金共计16,100元；二、驳回原告尚华伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费431元，减半收取计218元，由原告尚华伟负担116元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担102元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  丁伟二〇一九年十一月十八日书记员  刘添