新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民事判决书（2019）新23民终1660号上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司。法定代表人：李军。委托诉讼代理人：李宏，北京华泰（乌鲁木齐）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司。法定代表人：刘轶全，该公司董事长。委托诉讼代理人：雷琪，新疆新蓝天律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司（以下简称农商银行）人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区呼图壁县人民法院（2019）新2323民初1377号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月24日立案后，依法组成合议庭，于2019年10月16日公开开庭进行了审理。上诉人新华保险公司的委托诉讼代理人李宏，被上诉人农商银行的委托诉讼代理人雷琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求。事实和理由：一、被上诉人作为保险合同的第一受益人，只受益投保人投保的主险，本案投保主险为意外伤害身故或残疾造成，而本案投保人马瑞系心源性休克死亡，不属于意外伤害身故或残疾，故不属于保险合同约定的赔偿范围。二、根据上诉人与死者马瑞签订的附加险《借贷安心A款定期寿险》中第五条约定的拒保情况第二项约定：被保险人患有（b）心脏疾病、高血压或胆固醇升高，（g）蛋白尿或肾脏等疾病，上诉人不承担保险责任。在签订保险合同之前上诉人除口头告知投保人上述内容外，还在该合同的特别条款再次做出特别提示约定。投保人马瑞签订合同时间是2017年12月25日，后于2018年1月28日马瑞突发心源性休克死亡。根据死亡医学证明（推断）书证明，马瑞的死亡原因是心源性休克死亡。上诉人从昌吉州人民医院调取了马瑞的住院病历证明，显示马瑞2013年11月29日至2013年12余月2日在该院入院诊断结果及出院诊断结果为：1.2型糖尿病；2.支气管哮喘；3.获得性肺炎。马瑞于2014年1月4日至2014年1月11日在该院入院及出院诊断结果为：1.2型糖尿病；2.支气管哮喘并感染。但在这之后马瑞在上诉人处进行投保，投保时隐瞒了自己的病情。因此上诉人不应承担保险赔付义务。本案被上诉人虽为合同的第一受益人，但对于投保人的上述过错，被上诉人应承担保险免赔的法律后果。农商银行辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本案保险单对投保险种等做出了明确约定，投保人在保险期内死亡，属于理赔范围，上诉人提出没有履行告知义务，拒绝赔付是不正确的，投保人向上诉人告知事由应该由上诉人询问决定，不存在投保人未如实告知事实。上诉人签订合同时，并未对投保人进行过往病史询问，投保人不存在隐瞒。农商银行向一审法院起诉请求：判令被告新华保险公司按照保险合同约定赔付保险金50000元，利息5000元，合计55000元，另需赔付因保险公司自身原因产生的贷款利息2489.85元（利息算至2019年4月11日），合计57489.85元，并承担至赔付之日为止的利息。一审法院认定事实：2017年12月25日借款人马瑞在原告处贷款50000元，约定2018年12月22日全部归还，并于同日借款人马瑞（投保人）与被告签订借贷安心意外伤害保险及附加借贷安心A款定期寿险（疾病身故保险），保险金额合计为50000元，保险期间为2017年12月26日至2018年12月22日。按照合同约定，第一受益人为原告，第二受益人为投保人马瑞的法定继承人。后投保人马瑞于2018年1月28日突发心源性休克死亡，死亡当日向被告报案并提供证明资料。原告多次就保险理赔一事与被告协商，被告于2018年4月10日以合同约定的责任免除事项拒绝理赔。在庭审中，原告申请撤回对被告李慧、郭连发、李峰、杨成林、马春连的起诉，一审法院口头裁定准许原告撤回对被告李慧、郭连发、李峰、杨成林、马春连的起诉。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，当事人应遵循诚实信用原则，按照合同约定履行合同。本案属人身保险合同，投保人马瑞在被告处投保借贷安心意外伤害保险及附加借贷安心A款定期寿险（疾病身故保险），并交纳保险费300元，保险合同成立并生效。根据保险合同约定：身故保险金第一顺序受益人为农商银行，保险金为50000元。马瑞于2018年1月28日因突发心源性休克死亡，该事故发生在保险期内，属于保险合同约定的保险事故。被告提出因马瑞系猝死，该事由不属于保险公司理赔范畴的抗辩意见，首先，被告采用格式条款的形式与马瑞订立保险合同，其应当向投保人马瑞说明合同中的内容，尤其要对合同中免除保险人责任条款的内容进行详细的说明和提示，并就提示、说明行为承担举证责任。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。但基于保险人与投保人订立保险合同时的特殊地位，投保人履行告知义务的方式并非主动告知，而是基于保险人的询问，被告应当就该条款向投保人做详尽的说明和询问，但被告在与马瑞订立保险合同时未要求投保人马瑞向其提交体检报告，也未举证证明其向投保人进行了询问，而作为投保人的马瑞对哪些事项应当告知投保人或足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费的情况并不清楚，其向保险人告知事项的范围应当根据保险人的询问而确定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告仅在保险单中部位置列明免除保险人责任的内容，仅能从形式上证明免责条款提示说明义务的履行，但对于足以影响保险人同意承保的重大事项的询问如是否患有心脏疾病及心脏异常的询问并未提交证据证明。故该免责条款因保险人被告未向投保人马瑞尽到说明义务而不产生效力。综上，一审法院对被告提出的上述抗辩意见不予采信。被告应当按照保险合同的约定向受益人即原告支付保险理赔款50000元。被告又提出其与原告存在保险兼业代理合同关系，原告将三个法律关系混为一谈不符合法律规定，经查明后认为，该保险兼业代理合同系被告与原告之间产生的委托法律关系，只要受托人以委托人名义实施的行为在委托权限范围内，应由委托人承担其法律后果。且该委托关系与本案的保险合同关系不属同一法律关系，故对被告抗辩意见不予采纳。关于原告主张的贷款期内的利息及被告拒赔后的利息损失，一审法院认为，因根据保险合同的约定，本案保险金额仅为50000元，原告超出该金额要求被告支付利息不符合合同约定，一审法院不予支持。因被告拒赔后给原告造成了利息损失，一审法院参照2018年中国人民银行同期贷款利率确定原告主张的拒赔后的利息为2375元（50000元×4.75％／年，自2018年4月10日至2019年4月10日共1年），被告以贷款本金50000元为基数，按照年利率4.75％支付原告自2019年4月11日至赔付之日止的利息。对原告主张的超出上述数额的部分不予支持。判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司于本判决生效后三日内向原告新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司赔付50000元及利息（计至2019年4月11日为2375元；2019年4月11日至赔付之日按年利率4.75％计算的利息，以贷款本金50000元为基数；二、驳回原告新疆呼图壁农村商业银行股份有限公司的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明事实与一审法院查明事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为马瑞心源性休克死亡是否属于新华保险公司保险合同的理赔范围。新华保险公司上诉称投保人马瑞心源性休克死亡，不属于保险合同约定的赔偿范围，并且马瑞隐瞒其病情，保险公司不应承担赔付责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。新华保险公司在与马瑞订立保险合同时未要求投保人马瑞向其提交体检报告，未举证证明其向投保人进行了询问，新华保险公司也未举证证实其就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，马瑞存在故意隐瞒有关情况。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。新华保险公司采用格式条款的形式与马瑞订立保险合同，其应当向投保人马瑞说明合同中的内容，尤其要对合同中免除保险人责任条款的内容进行详细的说明和提示，并就提示、说明行为承担举证责任，而本案中新华保险公司仅在保险单列明免除保险人责任的内容，但并不足以确认其就免责条款尽到了提示说明的义务，故新华保险公司主张的免责条款不产生效力。一审据此认定新华保险公司按照保险合同约定向第一受益人农商行支付保险理赔款及利息并无不当。综上所述，新华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司负担。本判决为终审判决。 审判长张 华 审判员李静蓉 审判员孙青莲二〇一九年十一月四日法官助理 孟颖书 记 员 俞波