河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫96民终1557号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司，住所地：济源市沁园路南段御驾综合办公楼。负责人：胡瑞峥，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔波，该公司工作人员。委托诉讼代理人：王军民，河南国丰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：牛亚斌，男，1987年1月3日出生，汉族，住济源市。委托诉讼代理人：石东东，河南艳阳天律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称太平洋财险济源中心支公司）因与被上诉人牛亚斌人身保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2019）豫9001民初5087号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平洋财险济源中心支公司的委托诉讼代理人王军民、被上诉人牛亚斌的委托诉讼代理人石东东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋财险济源中心支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判太平洋财险济源中心支公司不承担保险责任；2、一、二审诉讼费由牛亚斌承担。事实与理由：一、驾驶人违反《中华人民共和国交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第四十二条的规定，是导致事故发生的直接原因并承担事故的全部责任。根据交警部门的认定，该车驾驶人杨全胜驾驶车辆违反了上述法律规定，驾驶灯光系统不符合技术标准的机动车、超速、违反机动车载物规定行驶（超载），是导致事故发生的直接原因，且承担事故的全部责任。超载、超速、灯关不全，不但违反道路安全法的规定，而且导致保险风险的增大。牛亚斌作为该车的押运员，没有进行劝告和制止，严重失职，具有过错。二、驾驶人违反《中华人民共和国交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第四十二条的规定，属于双方保险合同约定的免赔事由。根据《驾乘人员人身意外伤害保险条款》第九条“责任免除”第一款第十、十一项的约定，因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾或支出费用的，保险人不负任何给付保险金责任，（十）被保险人不遵守有关安全驾驶或乘坐的规定；（十一）被保险人驾驶超载机动车辆，因车辆超载引起的意外事故而遭受的伤害。交警部门的事故认定书和济源市人民法院（2018）豫9001民初2890号判决书均认定，超载、超速、灯光不全是造成事故发生的直接原因，符合双方约定的免赔事项，太平洋财险济源中心支公司不应承担理赔责任。三、对于免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或减轻保险人责任的条款），太平洋财险济源中心支公司在承保时已进行过提示并解释说明，不仅尽到了提示义务，而且尽到了明确的解释和说明义务。保险条款关于免除保险人责任的条款均是以加黑、加粗字体的形式突出标注，进行了提示，足以引起被保险人的注意，从文义表达上具体明确且浅显易懂，并无专业术语而导致歧义。投保人在办理投保时，太平洋财险济源中心支公司已对双方约定的免责条款进行过提示、解释说明，向被保险人送达了保险条款、进行了详尽的说明解释。太平洋财险济源中心支公司以书面形式向被保险人确认进行了上述义务，一审判决认定太平洋财险济源中心支公司不能证明对合同中的免责事项向牛亚斌进行过解释说明系认定事实错误。商业险条款作为双方保险合同成立生效后太平洋财险济源中心支公司向被保险人出具的正式文件，所记载内容系双方共同确定，对双方均具有约束力。太平洋财险济源中心支公司对免除责任条款尽到了提示和解释说明义务，应合法有效。一审判决认定免责条款为无效条款，无事实和法律依据，且判决既认定免责条款无效，又按90%标准计算保险金，属自相矛盾。四、诉讼费属于间接费用，太平洋财险济源中心支公司既不是侵权人，也不属于保险合同约定的理赔项目，不应由太平洋财险济源中心支公司承担。牛亚斌辩称，一、太平洋财险济源中心支公司提供的证据不能证明其向投保人提供了保险条款及对免责条款履行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，太平洋财险济源中心支公司应当向投保人提供保险条款并将条款内容尤其是关于免责条款的内容（概念、内容及法律后果等）向投保人作出常人能够理解的解释说明，并对此承担举证责任。本案中，太平洋财险济源中心支公司并未提供有投保人签字或盖章确认的保险条款，也未在投保单、保险单或其他保险凭证上列明免除其保险责任的相关条款，现有证据无法证明其向投保人提供了保险条款，所以相应免责条款不产生效力。同时，根据太平洋财险济源中心支公司一审提供的投保人声明，其是通过书面形式对免责条款向投保人作了说明，但未提供相应的书面证据。二、太平洋财险济源中心支公司对牛亚斌主张的理赔不存在任何可以免责的情形。太平洋财险济源中心支公司认为本案存在保险条款第九条第十项和第十一项约定的免责情形，拒绝理赔，但上述两条免责条款并未产生法律效力。即使上述条款生效，但本案不存在太平洋财险济源中心支公司责任免除的情形。1、关于免责条款第九条第十项“被保险人不遵守有关驾驶或乘坐的规定”，交警部门出具的事故认定书认定牛亚斌不承担事故责任，即牛亚斌作为乘坐人对交通事故的发生不存在过错，遵守了相关的乘坐规定。且该条款系概括性、笼统性的条款，而非关于免责事由的具体、明确规定，即何为“有关”，太平洋财险济源中心支公司并未明确说明。根据保险法及相关司法解释，保险人应当对该条款予以明确说明，且要对投保人进行明确说明才能发生法律效力。因该免责条款无法达到指向明确、具体的要求，使投保人难以准确预测获赔范围，甚至额外减免了太平洋财险济源中心支公司的责任。2、关于免责条款第九条第十一项“被保险人驾驶超载机动车辆，因车辆超载引起的意外事故而遭受的伤害”。首先，该条款涉及的情形是被保险人作为机动车的驾驶人而发生意外事故后免赔的情形，本案所涉及的被保险人牛亚斌为乘坐人并非驾驶人，所以该条款不适用本案原告。其次，该条款约定“因车辆超载引起的意外事故”，即超载是发生交通事故的唯一、直接原因，而本案事故的发生是主要由驾驶人的操作不当引起的，现有证据不能证明是因为超载直接造成了本案事故。即使超载对事故发生有原因，也仅仅是其中一方面的原因，故该免责条款不适用本案。第三，根据《保险法》第三十条规定，如果双方对该条款理解上产生争议，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，太平洋财险济源中心支公司的上诉请求不能成立，应依法予以驳回。牛亚斌向一审法院起诉请求：1、依法判令太平洋财险济源中心支公司支付牛亚斌残疾保险金270000元、意外医疗保险金30000元（两项共计300000元）；2、诉讼费由太平洋财险济源中心支公司承担。一审法院认定事实：2016年11月26日，济源市隆安物流有限公司（以下简称隆安公司）为豫Ｕ×××**/豫U28**号中性罐式半挂车在太平洋财险济源中心支公司投保《驾乘人员意外伤害保险》（2013版），保险期间为2016年11月26日至2017年11月26日，身故或者残疾保险金限额为300000元，医疗保险金限额为30000元。此单只承保豫豫Ｕ×××**豫豫U28**车上人员2人。2017年8月16日3时许，杨全胜驾驶的豫Ｕ豫Ｕ×××**U豫U28**性罐式半挂车（牛亚斌乘坐在该车上，系该车的跟车人）在沁阳市××掌村路段发生交通事故，造成杨全胜和牛亚斌受伤，经鉴定牛亚斌伤残等级为二级伤残。该事故经交警部门认定杨全胜驾驶车辆违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第四十二条，应承担此次事故的全部责任，牛亚斌不承担责任。2018年4月9日，牛亚斌向一审法院提起诉讼，2019年3月18日，一审法院做出（2018）豫9001民初2890号民事判决书，判决杨全胜、张彭真和隆安公司连带赔付牛亚斌656561.72元，其中医疗费为83954.43元。在该案审理过程中，经鉴定牛亚斌伤残等级是二级。一审法院认为，2016年11月26日，隆安公司在太平洋财险济源中心支公司为豫Ｕ×豫Ｕ×××**2豫U28**人员2人投保驾乘人员意外伤害保险，太平洋财险济源中心支公司认可该事实，该院予以确认。本案是人身意外伤害保险合同，保险单上记载的人员系豫Ｕ**豫Ｕ×××**8豫U28**员2人，牛亚斌系其中之一，系保险的被保险人和受益人，牛亚斌作为受益人是享有保险金请求权的，因此，牛亚斌有权对保险利益进行主张。太平洋财险济源中心支公司辩称合同当事人系其与隆安公司签订的司乘人员保险合同，申请追加隆安公司作为第三人参加诉讼，而牛亚斌认为隆安公司是否参加诉讼，不影响本案的审理，不同意追加隆安公司参加诉讼。一审法院认为，隆安公司不参加诉讼，也能够查清本案的事实，且启动诉讼程序是牛亚斌，太平洋财险济源中心支公司不能申请追加当事人参加诉讼，因此，对太平洋财险济源中心支公司的该辩称不予采纳。太平洋财险济源中心支公司又辩称此事故系违反安全驾驶，超载等原因造成的，按保险条款内容，保险人不负任何给付保险金的责任。一审法院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。太平洋财险济源中心支公司提供的证据不能证明就免责条款其已经履行了明确提示投保人注意的义务，或对免责内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明的行为。同时，该约定系保险公司单方提供的免除保险公司赔偿责任的格式条款，排除了投保人、被保险人或受益人依法享有的权利，免除了保险人的责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，应系无效条款。故该免责条款不产生效力，对于其辩称意见一审法院不予采纳。因本案的保险合同中对伤残赔偿比例存在两个约定，参照上述理由，一审法院认为应以保险合同中人身保险伤残评定标准（行业标准）为计算标准即二级伤残按90%计算保险金为270000元，牛亚斌要求太平洋财险济源中心支公司给付270000元，理由正当，予以支持。关于牛亚斌主张的意外医疗保险金30000元，因其已经向其他侵权人行使了该主张，且经生效的判决进行了确认，故该请求不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、太平洋财险济源中心支公司于判决生效后十日内支付牛亚斌保险金270000元；二、驳回牛亚斌的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，牛亚斌负担200元，太平洋财险济源中心支公司负担2700元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险单法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”上述法律及司法解释规定的提示及明确说明义务，不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，即保险人须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，太平洋财险济源中心支公司为证明已经尽到明确说明义务提供的证据是投保人公司盖章的投保人声明，但该声明内容的描述较为概括、笼统，不能证明保险人已经对争议条款的概念、内容及法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明，故一审法院认定太平洋财险济源中心支公司未尽到法律规定的提示与明确说明义务，本案争议的免责条款不产生效力，并无不当。关于保险金的计算标准问题，案涉保险合同第八条“保险责任”第二款第二项约定，中保协发〔2013〕88号《人身保险伤残评定标准》系被保险人残疾的评定标准，而《人身保险伤残评定标准》的说明部分载明“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。该约定属于合同“保险责任”部分，一审法院以此为标准计算保险金，并无不当。关于附加法定伤残鉴定标准保险中的残疾程度与保险金给付比例表，该表中载明残疾程度为二级的，保险金给付比例为75%，该比例与上述保险合同第八条第二款第二项的约定不一致，实际是约定的比例赔付。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。根据上述对免责条款是否产生效力的理由，一审认定应按90%的比例标准计算保险金，并无不当。综上，太平洋财险济源中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5350元，由中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 董 慧审判员 张莎莎审判员 石 林二〇一九年十一月十八日书记员 张凌霄