四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川08民终1574号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司，住所地四川省广元市利州区东坝办事处利州东路、滨河北路港湾国际营业房******。 负责人：李颀，总经理。 委托诉讼代理人：向永刚，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：苍溪社会保险医院。住所地四川省苍溪县陵江解放路西段**。 法定代表人：童正，董事长。 委托诉讼代理人：黄晓波，四川达权律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司（以下简称人寿财保广元公司）因与被上诉人苍溪社会保险医院（以下简称社保医院）诉责任保险合同纠纷一案。不服四川省苍溪县人民法院(2019)川0824民初1137号民事判决向本院提起上诉。本院于2019年9月25日立案后，于2019年10月24日依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人人寿财保广元公司的委托诉讼代理人向永刚及被上诉人社保医院的委托诉讼代理人黄晓波到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 人寿财保广元公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担责任；一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由：1、一审法院既然认定保险公司承担保险责任的条件是医务人员在诊疗过程中存在过失，但却以现有证据无法界定医疗过失为由不再审理查明被上诉人是否有医疗过失的行为。根据保险合同的约定，一是主体即被保险人的投保医务人员，二是客观上存在治疗执业过失，三是依据法律规定应由被保险人承担责任。一审没有证据证明被上诉人存在执业过失的情况下判定属于保险责任错误。且从病历看被上诉人已经尽到了告知义务，由于患者家属自身原因不愿意转院，才导致事故发生，故本案不属于保险责任范围。医疗纠纷调解委员会出具的调解协议，只是理赔需要，并不能替代保险责任。2、一审法院严重违反举证责任的法律规定。被上诉人必须举证证明自身存在过错，是由于执业过失导致患者死亡，否则应承担举证不能的法律后果。3、保险合同第二十八条约定的被保险人请求赔偿时，必须提供的材料，并不表示提供了这些材料保险公司就一定赔偿。 社保医院答辩称，1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应当驳回上诉，维持原判。一审实际对医疗过错进行了查明，存在医疗保险责任的依据就是赔偿协议及相关证据。上诉人提到的特别约定的问题，双方在投保单中有明确特别约定，实际上是理赔方式和依据。也确认是否承担保险责任的依据，根据鉴定报告或者根据医调委的处理。在医调委的组织下与受害人达成协议，符合特别约定的情形。该保险责任应当由上诉人承担。2、本案是保险合同纠纷，并非医患纠纷，举证责任实际上是法院审查原告的举证是否属于保险公司责任范围。3、当时医调委是按照相关规定解决医患纠纷的法定方式，且通知了保险公司的人也参加，是在他们参加和认可的情况下进行的，赔偿是患者家属拒绝尸检，所以不能明确是什么过错。但我方提供的医调委调解协议及支付相应的费用和相关病历证实存在过错。 社保医院向一审法院提出的诉讼请求：1、被告给付保险赔偿款85500元；2、由被告承担全部诉讼费用。 一审法院认定的案件事实：2017年1月13日，原告社保医院在被告人寿财保广元公司购买了医疗责任保险，被保险人为社保医院，保险期限从2017年1月16日零时起至2018年1月15日二十四时止，保险费70500元。在原、被告提供的《医疗责任保险单》中约定:医疗责任赔偿限额每人赔偿限额人民币20万元整。累计赔偿限额为人民币60万元整。医疗责任每次索赔免赔额人民币1000元。在保险单的特别约定条款中载明：1.每次损失金额为0.5万元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告，或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书。2.每次损失金额为0.5万元以下的事故，对不能提供经国家批准或认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故鉴定报告，由医院、患者及保险公司三方协商处理，如医院负次要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的30%；如医院负主要责任，我司最高赔偿限额不超过损失金额的70%。且一个保险期间累计协商赔付次数不超过3次。……4.每次事故每人绝对免赔1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。若出现医疗纠纷调解时，保险公司必须派人全程参与调解。……6.本保单适用《医疗责任保险条款》，条款附后”。在被告提供的《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中约定：……第三条在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期内以及在承保区域内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者代理人在保险期内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。……第二十九条保险人赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（四）保险人认可的其他方式。……第三十二条发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细中列明的医疗责任每人赔偿限额。 2017年7月13日，患者王春兰因“反复咽喉部疼痛1年，复发伴加重1月”到原告社保医院入院治疗，在入院记录上记载初步诊断结果为“1.慢性咽炎2.桥本氏甲状腺炎”。7月21日，患者王春兰突然出现意识模糊、呼吸急促、呕吐等症状，原告立即采取了抢救措施，当日因救治无效，患者王春兰临床死亡，死亡原因为：急性溶血、多器官衰竭。死者亲属认为原告有医疗过失，要求赔偿，且不同意对死者进行尸检，导致医患纠纷。由此，原告向行政主管部门和被告等单位报案。7月24日，在苍溪县卫计局领导、苍溪县医疗纠纷人民调解委员会调解员、苍溪县云峰镇政府维稳办工作人员的组织下，原告和被告工作人员、死者家属对王春兰在原告处治疗期间死亡赔偿一事进行协商解决，被告工作人员在调解过程中称：“投保医责险，是在明确医院责任的情况下进行的”。同日，在苍溪县卫计局、苍溪县医疗纠纷人民调解委员会、苍溪县云峰镇政府的主持下，原告（甲方）与死者家属（乙方）达成《医疗纠纷调解协议书》，约定：“双方就该患者死亡情况进行协商，在乙方不同意通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，甲方出于人道主义精神给予乙方家属适当经济补偿，经甲、乙双方协商，自愿达成如下协议：一、乙方直系亲属自愿放弃通过尸检明确死亡原因以及进行相关鉴定的权利，并愿意承担由此引起的任何风险。二、甲方给予乙方一次性补偿丧葬等费用90000元（玖万元整）。三、王春兰在住院期间缴纳的费用1000元全额退还给乙方，所欠的住院、抢救等费用7902元由甲方承担。……”。当天，原告向死者家属支付9万元现金，死者家属向其出具了收条。2017年9月21日，对于原告提出的理赔申请，被告上级公司四川省分公司作出《医疗责任保险拒赔通知书》，其主要内容为：“根据医疗责任保险条款第三条的相关规定，我公司815182017510851000001承保的苍溪县社会保险医院于2017－7－21在苍溪县社会保险医院（出险地点）发生的事故损失不属于保险责任赔偿范围。对此我公司不能给予赔付，请予理解。” 关于重审中进行医疗过失鉴定的问题。原、被告均不愿意主动承担该举证责任，一审法院责令原告在指定期限内提交鉴定申请、缴纳鉴定费启动鉴定程序，但原告方认为不能进行，并在庭审中作出如下说明：1、双方合同有特别约定，不能强制要求我方鉴定。2、患者家属拒绝尸检，在没有尸检的情况下，不能进行鉴定。3、结合病历、保单、调解协议、调解记录，可以确定在本案医疗纠纷存在过错导致死亡。4、患者家属生活在县城附近，死亡发生后，患者家属情绪激动，要求很高，在相关部门的参与下，才达成赔偿协议。现在重提此事，有可能引发不稳定因素并给原告医院带来更大的损失。 一审法院认为，原告社保医院与被告人寿财保广元公司签订医疗责任保险合同，并支付了保险费，双方即形成了合法有效的保险合同关系。 本案的主要争议焦点是：一、患者王春兰在保险期间到社保医院诊疗后死亡，原告以在苍溪县卫计局、苍溪县医疗纠纷调解委员会、苍溪县云峰镇政府主持下与死者家属达成的《医疗纠纷调解协议书》和支付款项收条向被告索赔，该款是否属于被告保险公司的理赔范围？二、被告是否应向原告理赔？三、被告理赔的数额？ 一、原告按照医疗纠纷调解委员会的协议给患者亲属的补偿款是否属于被告保险公司的理赔范围？本案属于医疗责任保险纠纷，原、被告达成医疗责任保险合同的保险单、投保单、保险条款、批单是该保险合同不可分割的组成部分，原、被告均应遵照履行。是否属于理赔范围的问题？1.根据医疗责任保险条款第三条的约定：“被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，……保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”，因此从医疗责任保险条款的内容来看，保险公司承担保险责任的条件是原告的医务人员在诊疗护理工作中存在过失。但由于患者亲属不同意通过尸检鉴定死因，因此，原告医务人员是否存在医疗过失据现有证据本院无法界定。2.根据原、被告达成的保险单特别约定第1条：“每次损失金额为0.5万元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告，或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书”，由于原告提供了苍溪县医疗纠纷人民调解委员会主持下达成的医疗纠纷调解协议书，且被告工作人员也参与了调解过程。同时原告按照该调解协议向死者家属赔付了9万元，其损失金额超过了5000元，因此应适用该特别约定条款，被告的理赔条件已经成就。3.虽然被告工作人员在调解过程中称，投保医疗责任险，应在明确医院责任下进行，但合同中只是约定调解时保险公司应派人参与，并未约定医疗纠纷调解委员会主持下的医疗纠纷调解协议必须经保险人同意。4.被告辩称调解协议应当建立在原告医务人员存在过失责任的基础上，从特别约定的理赔条件来看，对于损失金额5000元以上的事故，约定明确应该提供医疗事故技术鉴定报告或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书，应理解为两个条件满足其一即可。而医疗事故技术鉴定报告是对原告医务人员的诊疗行为是否存在过失进行鉴定，并以此明确原告是否应当承担赔偿责任以及被告在其责任限额内是否应向原告承保。而县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书是根据相关文件精神主持医患双方通过自愿协商达成的调解协议，是医患双方在互谅互让的基础上相互妥协解决纠纷的结果，特别约定中并没有明确要求医疗纠纷调解协议书必须建立在原告的过失责任鉴定结论基础上，且就本案医患纠纷调解协议而言也未排除原告存在过错，既然理赔条件之一是“或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书”，那么，被告即应据此约定理赔。诉讼中，原告拒绝鉴定不影响特别约定的效力。5.参照2010年由司法部、卫生部、保监会发布的司发通﹝2010﹞5号文件《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》：“……保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险理赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。”和国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局发布的国卫医发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号）以及四川省卫生计生委等5部门《关于加强医疗责任保险工作的通知》（川卫办发〔2015〕215号）等文件精神，均明确了医疗纠纷人民调解委员会出具的医疗纠纷调解协议书作为保险公司的理赔依据的内容。案涉医患纠纷是在医调会的主持下达成的调解协议，是基于医患矛盾，双方对是否存在医疗过失的自认，也是大调解机制下倡导的合法处理医患矛盾的途径。因此，原告以此调解协议书作为索赔依据符合规定。 二、被告是否应向原告理赔？根据医疗责任保险条款中第二十九条：“保险人赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（四）、保险人认可的其他方式。”和第三十二条：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）、保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细中列明的医疗责任每人赔偿限额。……”的约定，结合特别约定第1条中提供医疗纠纷调解协议书即是被告认可的赔偿方式之一。且医疗责任保险条款属格式条款，而特别约定是根据合同双方的具体情况对医疗责任保险条款内容的延伸和补充，也是该保险合同不可分割的组成部分，如果双方对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，被告仅仅适用保险条款的辩称观点与特别约定相悖，不予采信。在原告已提供了医疗纠纷调解协议书的情况下，被告拒赔，不予支持。 三、被告理赔数额？根据医疗责任保险单的特别约定和医疗责任保险条款第三十二条的约定，被告应当根据调解书所确定的金额9万元为赔偿基数，减去绝对免赔损失数额的5％后（即90000－90000×5％）向原告支付保险金85500元。 综上所述，本案系责任保险合同纠纷，现虽无尸检报告和鉴定结论证明医方是否存在医疗过失，但原告与患方达成的医疗纠纷调解协议书可以作为索赔依据是双方特别约定的理赔模式，且保险合同属于合同范畴，合同条款的内容取决于当事人的意思自治，只要双方达成合意，没有合同无效之情形，其约定即有效力。因此，保险单的特别约定和保险条款均是保险合同的组成部分，对双方具有拘束力，原告的请求合法，应当支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，经本院审判委员会研究决定，判决：限被告中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司在本判决生效后立即向原告苍溪社会保险医院支付保险金85500元。 二审期间双方当事人均未提交新证据。 二审查明的案件事实与一审法院认定的案件事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议点为医疗纠纷人民调解委员会主持医患双方形成的医疗纠纷调解协议能否作为医疗机构向保险公司索赔的依据。 医疗纠纷人民调解委员会系独立于卫生行政主管部门、保险公司和医患双方之外的第三方人民调解组织，其组织医患双方达成的协议只要不违反法律法规强制性规定、不违反自愿原则、不显失公平，协议的效力应予确认。被上诉人作为医方在未经医疗责任鉴定前与患方达成调解协议，是因患方坚持不作鉴定，责任不在被上诉人。且调解协议的内容经医疗纠纷人民调解委员会确认，被上诉人已按协议履行完毕。故被上诉人持调解协议向上诉人主张权利符合2010年司法部、卫生部、保监会发布的司发通﹝2010﹞5号文件《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》中关于“在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据”的规定，其请求应予支持。上诉人再要求被上诉人提供责任认定依据或以被上诉人没有提供责任认定依据拒赔，明显没有任何道理。 综上，上诉人的上诉理由不成立，其请求应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1938元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司广元市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  夏茂中 审判员  吕 晶 审判员  徐小雁 二〇一九年十一月五日 书记员  王汇峰