浙江省宁波市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙02民终3759号 上诉人（原审原告）：王爱玉，女，1958年10月15日出生，汉族，户籍所在地宁波市鄞州区，现住宁波市鄞州区。 被上诉人（原审被告）：宁波市第一医院。住所地：宁波市柳汀街**。 法定代表人：陈晓敏，该医院院长。 委托诉讼代理人：邓建功，浙江甬泰律师事务所律师。 上诉人王爱玉因与被上诉人宁波市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市海曙区人民法院（2019）浙0203民初4210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王爱玉上诉请求：1.撤销一审判决，改判宁波市第一医院赔偿王爱玉医疗费15182.77元、伤残赔偿金222296元、营养费5000元、护理费10000元、精神损害抚慰金20000元，合计272478.77元；2.一、二审诉讼费及鉴定费等费用由宁波市第一医院负担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。王爱玉常规体检时，宁波市第一医院将右侧附件区低回声范围约36×17mm的浆膜下肌瘤错当作右卵巢囊肿，错误手术切除了双侧输卵管及双侧卵巢，而右侧附件区范围约36×17mm的浆膜下肌瘤至今仍在王爱玉的腹腔中，该事实一审未查清。二、一审判决认定，2018年1月17日，王爱玉至宁波市第一医院复查，B超提示宫体右侧低回声占位，浆膜下肌瘤考虑。该描述与事实不符，系被浙江省医学会的报告误导。复查报告还包括宫体右侧低回声约30×16×20mm的重要信息，浙江省医学会也隐瞒了该内容。术后复查报告提示的肿瘤位置、肿瘤大小与术前2017年11月30日子宫附件B超检查单描述一致，只不过术前的B超单被宁波市第一医院误作右卵巢囊肿开刀，没有切除肿瘤却切除了正常的卵巢。2018年1月17日术后复查的B超单，没有切除的肿瘤，就是宁波市第一医院描述的浆膜下肌瘤。一审法院无视客观病历资料，片面采信主观病历。一审法院根据宁波市第一医院手术记录认定事实，与客观情况不符。王爱玉认为，摘除的卵巢并非4×4×4cm的大小，如果被摘除的卵巢有这个体积，加上术后检查报告的宫体右侧肿瘤，那么腹腔内30mm以上规模的肿瘤应该有两个，这与术前数份检查报告内容不符。显然，宁波市第一医院篡改了手术记录，放大摘除卵巢体积，以使误诊导致手术器官摘除合理化。宁波市第一医院主观病历包括术前讨论、术前评估、术前知情同意书、出院记录，均未提及MRI报告，说明宁波市第一医院术前未关注到这份不需要手术的重要病历证据，错误导致手术，一审判决也未查清该诊疗事实，导致误判。二、鉴定意见明显无科学依据，不能作为本案证据。鉴定意见没有医学依据支持，一审法院机械采信鉴定意见。术前MRI报告提示，定期随访复查，但宁波市第一医院并没有遵循诊疗报告进行定期随访复查，而是草率手术。卵巢增大无临床依据，鉴定人员出庭称发现卵巢增大就要手术切除，但无增大先后比较的资料，难以自圆其说，鉴定意见缺乏基本合理性和科学性，无证明效力。诊疗事实未查清，直接影响责任推断。一审法院根据鉴定意见第一条“本例为绝经期患者，根据其影像学检查、血CA153肿瘤指标及性激素水平检测，医方术前诊断‘卵巢囊肿’基本成立，术前超声检查及造影提示右附件区低回声，MRI检查提示右侧卵巢形态饱满并内见约8mm左右类圆形影，虽两者描述方式不一致，但并无矛盾。存在明确的手术指征。”上述鉴定分析与事实严重不符，鉴定专家在描述术前超声及造影时只提示了位置在右附件区，没有写超声及造影肿瘤的大小，在描述MRI检查报告时则既提示了位置在右侧又写明8mm的大小。完整的描述为：“术前超声检查及造影提示右附件区低回声，范围约30×18×22mm，MRI检查提示右侧卵巢形态饱满并内见径约8mm左右类圆形影”。王爱玉医疗损害鉴定申请合法。本案诉前双方委托进行的医疗损害鉴定明显无科学依据，无基本合理性，鉴定人出庭未作出合理说明，原鉴定结论不能成立，王爱玉申请重新鉴定理由正当，一审法院不予准许违反法律规定。三、合理损失未获得赔偿。一审法院机械适用医学会出具的鉴定意见，判令宁波市第一医院承担15%的赔偿责任，明显不当，宁波市第一医院应承担全部赔偿责任。王爱玉在更年期被切除生殖器官，伤害更为严重。王爱玉向一审法院申请伤残鉴定未获准许，诉讼权利遭到直接损害。在二审中王爱玉仍要求进行伤残鉴定。四、宁波市第一医院缺席一审庭审，应承担全部不利后果。五、一审判决不合法。一审法院在事实不清的情况下作出的判决，不符合法律规定。宁波市第一医院应承担全部赔偿责任。宁波市第一医院侵害了王爱玉的知情选择权。宁波市第一医院未告知王爱玉真实病况和MRI报告中可随访复查不需要手术的信息，在王爱玉不知情的情况下误导王爱玉作出同意手术的决定，违法侵权责任法的规定，王爱玉的手术签字无效，手术违法，宁波市第一医院应承担全部赔偿责任。如果王爱玉术前了解MRI报告“小囊××灶，定期随访”的信息，绝不会同意手术。王爱玉提交的录音光盘中也明确手术医生亲口承认这个刀原本是不用开的，宁波市第一医院存在明显过错。六、一审法院判决的诉讼费承担错误。宁波市第一医院医疗侵权损害王爱玉生命健康权，应承担全部诉讼费用。即使按胜诉比例，一审判决的诉讼费承担也不符合法律规定。 宁波市第一医院辩称，一审法院认定事实清楚，判决正确。请求驳回上诉，维持原判。 王爱玉向一审法院起诉，请求判令：宁波市第一医院赔偿医疗费15182.77元、残疾赔偿金222296元、营养费5000元（100元/天×50天）、护理费10000元（200元/天×50天）、精神损害抚慰金20000元。 一审法院认定事实：2017年11月28日，王爱玉在宁波市第一医院检查子宫附件，提示右附件区见低回声，范围约36×17mm，门诊以“卵巢肿瘤”收入院治疗。次日，经盆腔MRI检查，提示右侧卵巢小囊××灶，建议超声定期随访复查，子宫多发肌瘤。2017年12月11日，在全麻下行腹腔镜下双侧输卵管卵巢切除术，探见右侧卵巢增大约4×4×4cm，表面光滑，决定行双侧输卵管卵巢切除术，切片检查回报良××变，2017年12月14日出院。2018年1月17日，王爱玉至宁波市第一医院复查，B超提示宫体右侧低回声占位，浆膜下肌瘤考虑。后王爱玉至多家医院检查，检查结果均显示存在子宫肌瘤。经双方当事人共同委托，浙江省医学会对宁波市第一医院在诊疗过程中是否存在过错等事项进行鉴定并于2018年7月出具《医疗损害鉴定意见书》：1.本例为绝经期患者，根据其影像学检查、血CA153肿瘤指标及性激素水平检测，宁波市第一医院术前诊断“卵巢囊肿”基本成立，术前超声检查及造影提示右附件区低回声，MRI检查提示右侧卵巢形态饱满并内见径约8mm左右类圆形影，虽两者描述方式不一致，但并无矛盾。存在明确的手术指征。2.手术方式合理，切除了可疑病变器官供病理诊断，达到最初的医疗目的。3.王爱玉术后B超提示“右附件区低回声”或“双侧卵巢萎缩状态”或“双侧附件区未及异常包块”，专家组考虑为子宫浆膜下肌瘤，该疾病不影响王爱玉的生存及预后，暂无手术指征及进一步治疗的需要，可定期随访。4.宁波市第一医院术前对卵巢囊肿性质的推断未在病历中详细描述，术前超声检查与MRI结果描述不一致但不存在矛盾情况下，未将此情况告知患者，沟通欠充分；术前未考虑子宫浆膜下肌瘤，术中探查欠全面，未能发现浆膜下肌瘤，存在过错，给患者造成精神及心理上压力。综上，专家组认定宁波市第一医院应承担轻微责任。王爱玉双侧卵巢输卵管切除是其自身疾病诊疗所需，非医方诊疗中附加伤害，本例损害后果为四级（不构成伤残）。一审法院另查明，王爱玉因本次住院支出医疗费15182.77元。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据浙江省医学会出具的司法鉴定意见，综合分析王爱玉自身疾病情况，一审法院认定宁波市第一医院承担15%的责任。关于营养费，王爱玉主张的计算标准过高，一审法院确认营养费为1500元（30元/天×50天）。关于护理费，王爱玉主张的计算标准过高，一审法院确认住院期间护理费为2700元（180元/天×15天）、出院后护理费为3150元（90元/天×35天）。因王爱玉未构成伤残，故对其诉请赔偿残疾赔偿金不予支持。综上，王爱玉因本次纠纷损失医疗费15182.77元、营养费1500元、住院期间护理费2700元、出院后护理费3150元，上述合计22532.77元。宁波市第一医院承担15%的责任，结合精神损害抚慰金3000元，应向王爱玉赔偿6380元。王爱玉的诉讼请求中的合理部分，一审法院予以支持；其余部分因于法无据，不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、宁波市第一医院支付王爱玉6380元，该款于本判决生效之日起三日内履行完毕；二、驳回王爱玉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。一审案件受理费5387元，减半收取2693.50元，由王爱玉负担2668.50元，由宁波市第一医院负担25元。 二审中，双方当事人均没有提交新证据。本案医患双方诉前曾委托浙江省医学会就宁波市第一医院在对患者王爱玉诊疗过错中是否存在过错、过错与患者损害后果是否存在因果关系及责任程度、伤残等级等事项进行鉴定，浙江省医学会作出浙江医鉴[2018]75号医疗损害鉴定意见书，认为宁波市第一医院在对患者王爱玉的诊治过程中存在医疗过错，该过错与患者损害后果之间存在因果关系，应承担轻微责任，损害后果为四级（不构成伤残）。该鉴定意见书由具有合法鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，鉴定人员出庭接受了当事人质询，可以作为认定事实的依据。王爱玉提出宁波市第一医院存在误诊，没有切除肿瘤，却切除了正常的卵巢，其完全可以不手术，通过随访复查关注病况，鉴定意见明显缺乏合理性和科学性，要求对医疗过错及伤残等级进行重新鉴定。结合鉴定分析意见及病历资料，患者王爱玉术前存在手术指征，手术方式合理，但医方术前对卵巢囊肿性质的推断未在病历中详细描述，术前超声检查与MRI结果描述不一致但不存在矛盾情况下，未将此情况告知患者，沟通欠充分；术前未考虑子宫浆膜下肌瘤，术中探查欠全面，未能发现浆膜下肌瘤，存在过错，给患者造成精神及心理上压力。鉴定意见认为医方应承担轻微责任，患者双侧卵巢输卵管切除是患者自身疾病诊疗所需，非医方诊疗中附加伤害，王爱玉要求重新鉴定，并未提供充分的证据足以推翻鉴定意见，一审法院未予准许并无不当，王爱玉在二审中要求重新鉴定，本院不予准许。 经审理，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，王爱玉因病到宁波市第一医院接受诊疗，双方形成医疗服务合同关系。宁波市第一医院应根据患者病情提供严谨、专业、规范的医疗服务，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应依法承担赔偿责任。本案医患双方诉前曾委托浙江省医学会进行鉴定，根据鉴定意见，宁波市第一医院在对患者王爱玉的诊治过程中存在医疗过错，该过错与患者损害后果之间存在因果关系，应承担轻微责任，损害后果为四级（不构成伤残）。一审法院综合本案当事人过错及原因力，判令宁波市第一医院承担15%的责任，系在法定范围内依法行使自由裁量权，本院予以确认。王爱玉要求宁波市第一医院承担全部赔偿责任，本院不予采纳。王爱玉主张宁波市第一医院未参加一审庭审，对王爱玉的诉讼主张未当庭提出反驳意见，应视为对王爱玉的诉讼主张的认可。经审查，宁波市第一医院作为被告未参加一审庭审，但已通过其他方式发表意见，故不能视为对王爱玉的诉讼主张予以认可，一审法院依法可以缺席审理并作出裁判，未影响本案实体处理结果。关于一审诉讼费负担，本案医疗损害责任纠纷系侵权之诉，病历等证据的形成和保管责任主要责任在医方，宁波市第一医院虽属轻微责任，但诊疗过程中告知、沟通欠充分，给患者造成精神及心理上压力，王爱玉提出不应按胜诉比例承担诉讼费，本院予以采纳，结合本案情况，本院调整一审诉讼费由双方各半负担1346.75元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费5387元，减半收取2693.50元，由王爱玉、宁波市第一医院各负担1346.75元；二审案件受理费5291元，由王爱玉负担。 本判决为终审判决。 （此页无正文） 审判长  吴节祥 审判员  倪春艳 审判员  张 敏 二〇一九年十一月十五日 书记员  贺佳薇