文书内容重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝04民终1132号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**，统一社会信用代码914403007109307395。法定代表人:丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：庞俊超，重庆光界律师事务所律师。委托诉讼代理人：江袁园，该公司职工。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区八一路御锦江都B3，住所地重庆市涪陵区八一路御锦江都**第**、第**、第**、第**部分8861852P。负责人:赵杨，该公司经理。委托诉讼代理人：庞俊超，重庆光界律师事务所律师。委托诉讼代理人：江袁园，该公司职工。被上诉人（原审原告）：马培钧，男，1977年9月18日出生，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：何小明，重庆市渝北区回兴法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）、中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司与被上诉人马培钧（以下简称平安人寿涪陵支公司）保险合同纠纷一案，不服重庆市石柱土家族自治县人民法院（2018）渝0240民初2937号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月2日受理本案后，依法组成合议庭审理了本案。审理中，于2019年8月28日组织各方进行了询问调查。上诉人平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司的共同委托诉讼代理人庞俊超、被上诉人马培钧的委托诉讼代理人何小明到庭接受调查询问。本案现已审理终结。平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司上诉请求：一、撤销重庆市石柱土家族自治县人民法院（2018）渝0240民初2937号民事判决；二、改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；三、被上诉人承担本案一、二审案件受理费。事实与理由：1.一审法院认定事实错误。马培钧在投保前已经有一系列健康问题，且该问题与投保后发生的保险事故有关联性，一审法院认定“患有颈椎病并不会导致患恶性肿瘤等重大疾病的概率增加，故不如实告知并不当然对保险合同产生影响”，属于事实认定错误。2.上诉人在投保时已对相关健康问题进行了询问，但被上诉人未如实告知相关健康状况，且在投保书上签字确认。一审法院认定上诉人未对被上诉人进行询问，非被上诉人自自签字，亦属于事实认定错误。3.一审法院适用法律错误。订立保险合同时，投保人有如实告知的义务。并非合同的免责条款，保险人无需进行提示和说明义务，本案中被上诉人未履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，上诉人有权解除合同并拒付保险金。被上诉人马培钧辩称，涪陵中心公司不是本案的适格上诉人，因为没有要求其承担责任。1.上诉人未尽到提示说明和告知义务，以马培钧在投保时未如实告知相关事项影响其是否投保因而行使解除权。为马培钧办理保险的是上诉人的保险员陈洪（谐音），与马培钧是同学关系，当时是电子投保，马培钧是不清楚投保流程的，均是保险员操作的，最后马培钧只是在投保栏处签字，并没有填写其他内容，保险员没有如实告知其他投保内容，所以上诉人没有进行告知提示和说明义务，责任在于上诉人，该合同条款对马培钧没有约束力，上诉人不能因此行使解除权。2.即使马培钧未如实告知，也不影响上诉人对该保单承保，上诉人特指要求告知5年内住院信息，对门诊信息没有要求，马培钧投保前的多次住院情况、门诊情况均与后面诊断为癌症没有必然关联，马培钧无故意隐瞒，与保险单上列的重大疾病没有关联。马培钧癌症的首次确诊时间是在2018年4月份，过了90天的等待期，按照合同约定，上诉人应当支付保险金。综上，一审判决正确，请求二审法院驳回上诉人上诉请求。马培钧向一审法院起诉请求：判令平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司向马培钧支付保险金30万元及利息(以30万元为基数，从2018年5月18日起按照中国人民银行同期同类贷款利率计算支付利息，直到被告付清上述保险金之日止)。一审法院认定事实：2017年11月23日，平安人寿公司与马培钧订立《人身保险合同》，投保主险为:平安福18(1239)，附加长险:长期意外13(1120)、平安福重疾18(1240)、豁免C16(1185)、轻症豁免C(1248)，附加年短期险:住院日额07(516)、意外医疗A(527)。附加长险中平安福重疾18(1240)的保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为300，000元，保险费5，220元。该保险合同的成立日期：2017年11月23日，合同生效日：2017年11月23日12:00。平安附加平安福(2018)提前给付重大疾病保险条款1.1保险责任，在本附加合同保险期间内，我们承担如下保险责任：等待期从本附加合同生效(或最后复效)之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期，被保险人因意外伤害4发生上述情形的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金，基本重大疾病保险金，被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。我们提供保障的重大疾病共有80种，名称如下，具体释义见“8重大疾病释义”。第1类：与恶性肿瘤相关的疾病1、恶性肿瘤。2018年4月2日，马培钧经中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院确诊(初次)为：鼻咽非角化性癌、继发双侧颈部淋巴结转移瘤、全身多发骨转移癌。根据保险合同的约定，被告应当向马培钧支付附加长险中平安福重疾18(1240)的基本保险金300，000元，马培钧向被告申请支付保险金，被告于2018年5月17日作出《理赔决定书》，决定解除保险合同，退还部分保险费，理由是被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》有关条款之规定，特向人民法院提起民事诉讼，望依法审处，并支持马培钧的诉讼请求。平安人寿公司、平安人寿涪陵公司共同辩称，1、对马培钧作为投保人，以其本人为被保险人向平安人寿公司投保的事实无异议；2、马培钧在投保前层多次住院，淋巴结肿大及颈部包块疾病到处医治，但是在平安人寿公司处投保时未如实告知，马培钧行为违反了《中华人民共和国保险法》第16条的规定，平安人寿公司不给付其保险金符合法律规定；3、由于马培钧自身原因导致本次诉讼产生平安人寿公司在此次纠纷中无过错，马培钧应自行承担本案诉讼费，综上请求驳回马培钧的诉讼请求。一审法院经审理认定事实如下：2017年11月23日，马培钧向平安人寿保险公司申请投保主险为平安福18（1239），附险为长期意外13（1120）、平安福重疾18（1240）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）、住院日额07（516）、意外医疗A（527）的人身保险，其中平安福重疾险基本保险金额为300，000元。涉案保险采用电子投保的方式进行，涉案保险投保单询问事项第06项载明“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？”，被保险人选择“否”；涉案投保单投保人、被保险人声明和授权栏第2项载明“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，平安人寿公司（以下简称“贵公司”）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效”，其中在投保人、被保险人声明和授权栏下方留有空白处，要求投保人抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容；马培钧在投保人/被保险人处签名。2017年9月24日至2017年9月27日间，马培钧在石柱县中医院住院治疗，出院诊断：中医诊断为项痹、血瘀阻络，西医诊断为混合型颈椎病、椎-基底动脉供血不足、枕神经痛、腰椎间盘突出症、慢性胃炎、颈部包块待查。2017年9月28日，马培钧在陆军军医大学第一附属医院门诊诊断为毛囊炎；2017年9月28日，马培钧在陆军军医大学第一附属医院门诊为甲状腺结节；2017年10月20日，马培钧在陆军军医大学第一附属医院门诊为淋巴结炎，其中彩超报告单超声提示甲状腺峡部左侧低回声，考虑良性病变；2017年11月3日，马培钧在陆军军医大学第一附属医院门诊为淋巴结炎。2018年3月11日至2018年3月22日，马培钧在石柱县人民医院住院治疗，出院诊断为肺部感染、扁桃体炎、淋巴结炎、口腔粘膜溃疡。2018年4月2日至2018年4月8日，马培钧在中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院住院治疗，被诊断为鼻咽部恶性肿瘤伴双侧颈部淋巴结转移、左侧颈部淋巴结转移性鳞状细胞癌切取术后、全身多发骨癌转移癌。2018年5月17日，平安人寿公司作出理赔决定通知书，以被保险人存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知为由解除涉案保险合同并拒绝赔付保险金。根据平安人寿公司平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款的约定，马培钧所患疾病属于涉案保险合同约定的重大疾病范畴。一审法院认为，合同是当事人之间意思自治的产物，保险合同遵循最大诚信原则，除了符合合同一般要义外，还应受到《中华人民共和国保险法》等法律规范的约束，就本案而言，平安人寿公司主张不应承担保险责任，应具有法定或约定不承担保险责任的情形，故本案争议焦点归纳为，1、平安人寿公司是否对涉案保险投保单投保人、被保险人声明和授权栏第2项条款履行了提示和明确说明义务？2、马培钧未如实告知住院情况，保险人是否有权解除合同并不承担保险责任？现针对以上争议焦点作如下评析：一、关于平安人寿公司是否对涉案保险投保单投保人、被保险人声明和授权栏第2项条款履行了提示和明确说明义务的问题，首先就该条款是否需要履行提示和明确说明义务作如下评析，该条款规定如投保人或被保险人未如实告知相关情况，平安人寿公司有权解除合同并不承担保险责任，该条款与《中华人民共和国保险法》第十六条所规定保险人解除权并不相符，《中华人民共和国保险法》第十六条规定的如实告知内容应限于保险人询问的范围，并且因投保人未履行如实告知义务足以影响保险人是否决定投保或提高保险费率时保险人才能解除合同且不承担保险责任，而涉案条款对解除权和不承担保险责任的解释明显缩小了保险承担责任的范围，减轻了保险人责任，属于减责、免责条款，应当履行提示和明确说明义务；其次，从涉案保险合同签订的过程看，平安人寿公司并未就该条款履行提示和明确说明义务，首先该合同采用电子方式签订，平安人寿公司所询问事项的结果是谁填注平安人寿公司未举证证明，该结果是否投保人的真实陈述存疑，并且在投保人、被保险人声明和授权栏下方留有空白处，要求投保人抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容，该约定应视为保险人与投保人之间就如何履行提示和明确说明义务作出了特别约定，而涉案投保单马培钧并未书写，故平安人寿公司未对该条款履行提示和明确说明义务，故涉案条款（涉案保险投保单投保人、被保险人声明和授权栏第2项条款）对马培钧不生效。二、关于马培钧未如实告知住院情况，保险人是否有权解除合同并不承担保险责任的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同并对合同解除前的事故不承担责任，但并非所有投保人未履行如实告知义务的情形均可成为保险人免责事由，保险人享有此项权利应符合两项基本条件：第一、投保人未如实告知的内容应已经过保险人询问，且该询问应当是具体明确，不能采用概括性、兜底性的询问方式，第二、投保人未如实告知的内容会对保险合同是否成立以及保险费率产生足够影响。就本案而言，一审法院认为平安人寿公司不能依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定享有解除权，其应当对涉案保险事故承担保险责任，具体理由如下：首先，平安人寿公司应当对其询问的范围、内容承担举证责任，虽然涉案投保单上载有询问事项，但其并未举证证明该询问事项的结果是马培钧亲自填写，也未提供其他证据佐证其已经就询问事项如实向马培钧进行了询问；其次，即便马培钧未如实陈述其住院情况，但该情形是否足以影响保险人承保或提高保险费率仍为本案关键所在，从涉案保险合同的保险范围看，平安福重疾险保障包含恶性肿瘤在内的重大疾病，而马培钧在2017年9月27日的住院病历显示马培钧患有混合型颈椎病，从医学常理分析，颈椎病与恶性肿瘤等重大疾病差别巨大，并不危及生命安全，而涉案保险合同所保险的重大疾病均属于对生命健康构成重大威胁之疾病，患有颈椎病并不会导致患恶性肿瘤等重大疾病的概率增加，马培钧作为普通人不能理解未告知住院事实与保险合同是否成立之间的关系，故马培钧并非故意或重大过失隐瞒此事实，并且从平安人寿公司询问的内容看，五年内是否曾住院检查或治疗，该询问事项本身就不会对承保决定或保险费率产生足够影响，人作为生命个体而存在，生病住院乃平常之事，并非任何一次住院均会对保险合同产生影响，就本案而言，马培钧因颈椎病住院并不当然会对涉案保险合同的保障范围和保险责任产生影响，故平安人寿公司对马培钧曾住院治疗这一事实不享有合同解除权，平安人寿公司应当按照合同约定承担保险责任。涉案保险合同的承保人为平安人寿公司，根据合同相对性，应由平安人寿公司承担保险责任。关于利息问题，平安人寿公司应当承担保险责任而拒绝承担，应承担资金占用损失，对马培钧要求其承担利息的主张，一审法院予以支持。综上，平安人寿公司未就询问事项已经询问举证证明，并且马培钧也未故意隐瞒其曾住院的事实，该事实亦不会对保险合同的成立及保险费率产生足够影响，遂依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、平安人寿公司于本判决生效后十五日内支付马培钧保险金300，000元及利息（利息从2018年5月18日起至清偿时止以300，000元为本金按中国人民银行同期同类贷款利率计算）；二、驳回马培钧的其余诉讼请求。案件受理费5，800元，由平安人寿公司负担。二审中，双方均未向本院举示新的证据。二审查明，马培钧是在平安人寿涪陵支公司的保险代理员陈洪（谐音）处投保，投保时是由陈洪在马培钧办公室，陈洪用自己的手机操作完成投保的。投保时，马培钧在涉案保险投保单询问事项第04项载明“您目前或过去一年内是否去过医院进行门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”，被保险人选择“是”；在说明栏（若上述健康告知及其它告知为“是”时，请注明对象（投保人、被保险人），在本栏中详细说明）处，被保险人说明“序号04，说明对象：被保险人，说明内容：2017年11月11日因口腔取牙在重庆附属口腔医院进行门诊检查，门诊手术拔牙，门诊配药，目前治愈”。2018年4月20日，马培钧作为申请人根据案涉保险合同要求向平安人寿涪陵支公司提交了理赔申请书。本院二审查明的其他事实与一审判决确认的事实相同，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：1.马培钧是否未尽如实告知义务；2.平安人寿公司是否有权解除合同并不承担保险责任。先分别评述如下：关于焦点一。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”。因此，对于投保人的如实告知义务应作以下理解：首先，投保人在履行如实告知义务时，保险人应该对告知事项进行询问，由投保人根据实际情况向保险人说明。其次，如实告知事项的范围必须是投保单询问表中所列的概括性条款就是保险人询问的范围和内容。根据《保险法》第十六条的规定，马培钧在投保时，有如实告知的义务。马培钧投保的案涉保险合同是一种人寿保险类，涉案保险投保单询问事项第02-12项均是与被保险人身体健康状况相关的询问事项，包括被保险人的生活习惯、过往病史、近期门诊住院情况等相关事项。投保时，询问事项第05项关于过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构），马培钧选择“否”；询问事项第04项关于过去一年内是否去过医院进行门诊的检查、服药、手术或其他治疗？马培钧选择“是”，在说明栏处备注为2017年11月11日因口腔取牙在重庆附属口腔医院进行门诊检查，门诊手术拔牙，门诊配药，目前治愈”。但根据马培钧的病例记录来看，其分别在2017年9月24日至2017年9月27日间、2017年9月28日、2017年9月28日、2017年10月20日、2017年11月3日有五次门诊或者住院记录，但马培钧在投保时并未向保险人告知这五次就诊住院记录，仅是告知了2017年11月11日门诊手术拔牙，马培钧的行为并未履行如实告知的义务。马培钧述称案涉是保险采用的电子投保方式，且均是由保险员操作，且电子签字栏不是马培钧本人操作的，对告知事项并不清楚。首先，陈洪是平安人寿涪陵支公司有资质的保险代理人，马培钧在陈洪处投保，投保时陈洪在手机上为马培钧办理保险业务，即使如马培钧所说电子签字栏不是其本人操作的，而是由陈洪代签的。但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条之规定，马培钧后期缴纳保险费的行为，已视为对陈洪代签行为的追认，在马培钧没有举证证明陈洪在投保时有《保险法》第一百一十六条、第一百三十一条的情形的，陈洪代为填写的内容视为马培钧的真实意思表示。其次，马培钧述称陈洪并未向其询问相关告知事项，但根据案涉保险投保单来看，马培钧在询问事项第04项处，告知了部分病历情况，来此看出，陈洪在投保时是向马培钧询问了相关住院、门诊事项，但马培钧并未完全告知其相关情况。因此，马培钧认为保险合同是由保险员代为操作投保、且并未询问相关告知事项的理由不成立，本院不予采信。综上，马培钧在投保时并未向平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司履行如实告知的义务。关于焦点二。首先，《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，本案中，马培钧在投保时未履行如实告知的义务，因案涉保险是人身保险，投保时保险投保单也明确载明要求马培钧如实告知与健康相关的门诊、住院信息，但马培钧均未告知投保前五次住院或门诊记录，且在投保后五个月后被诊断鼻咽癌，未如实告知的事项足以影响平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司是否同意承包或者提高保险费率的决定。其次，平安人寿涪陵支公司在收到马培钧的理赔申请书后，于2018年5月17日作出了不予理赔的决定。在马培钧没有举示证据证明平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司在2018年4月17日前就知晓其未如实告知的事项，且案涉保险合同成立并未超过两年的情况下，平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司行使解除权符合法律规定。因此，平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司有权解除合同，且不支付马培钧保险金。综上所述，上诉人平安人寿公司、平安人寿涪陵支公司的上诉理由成立，其相应的上诉请求本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销石柱土家族自治县人民法院（2018)渝0240民初2937号民事判决；二、驳回被上诉人马培钧的诉讼请求。一审案件受理费5，800元，由被上诉人马培钧负担；二审案件受理费5,800元，由被上诉人马培钧负担。本判决为终审判决。审 判 长 何庆华审 判 员 黄 飞审 判 员 徐婷婷二〇一九年十一月一日法官助理 张 凤书 记 员 杜晓杰