新疆生产建设兵团第八师中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）兵08民终783号 上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区商报东路英龙商务中心**（911-921）。 负责人：何永强，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：蒋励勤，广东淳锋律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈晓利，男，1975年5月23日出生，住第八师一四二团。 委托诉讼代理人：王芬兰，新疆冕冠律师事务所律师。 上诉人太平养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平保险公司）因与被上诉人陈晓利意外伤害保险合同纠纷一案，不服新疆生产建设兵团下野地垦区人民法院（2019）兵0801民初42号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平保险公司的委托诉讼代理人蒋励勤，被上诉人陈晓利及其委托诉讼代理人王芬兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人太平保险公司上诉请求：撤销（2019）兵0801民初42号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，由被上诉人承担一审、二审诉讼费。事实和理由：一、本案已过诉讼时效。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，诉讼时效时间为二年，起算点为知道或者应当知道保险事故发生之日。本案中被上诉人于2015年6月16日就已经知晓了保险事故的发生，诉讼时效应从该日计算。二、按照伤残等级给付相应保险金，系保险责任范围条款，而非免责条款。保险责任范围条款是划定保险责任的条款，本案争议的比例给付保险金是典型的保险责任范围条款，未在上诉人承担保险责任的范围内减轻或者免除其承担的风险与损失，不存在免责的内容，因此，有关残疾保险金责任的约定不应当认定为免责，不应以保险人未对该条款尽到明确说明义务和提示义务而无效。 被上诉人陈晓利辩称：一、关于时效的问题，被上诉人向上诉人报过案的，也投诉过上诉人，但上诉人一直没有给被上诉人解答。被上诉人的起诉没有超过诉讼时效。二、上诉人以伤残等级给被上诉人赔偿就是减轻了自己的赔偿义务。上诉人未能提供证据证明其就免责条款向被上诉人履行提示和明确说明的义务，该免责条款对被上诉人不发生效力。 陈晓利向一审法院请求：1.依法判令被告支付原告意外伤害保险赔偿金100000元；2.依法判令被告支付原告医疗费12669.65元；3.依法判令被告支付原告意外住院津贴2700元〔100元×（30天-3天）〕；4.依法判令由被告承担该案诉讼费。 一审法院认定事实：2014年12月24日，原告陈晓利在被告保险公司投保慧择-太平盛世综合意外保险一份，保险期限自2014年12月28日起至2015年12月27日止。保险条款：1.太平盛世意外伤害保险（201308），意外身故或者残疾，保险金额为100000元。……5.太平附加盛世意外医疗保险，意外医疗，保险金额为40000元。6.太平附加盛世意外住院津贴医疗保险，每天意外住院津贴（最高30天），保险金额为100元。特别约定：……3、意外医疗：免赔额为0元，赔付比例80%；4.意外津贴：免赔天数为3天，全年累计给付津贴以30天为限；5.其他内容详见保单特别约定。保险费金额200元。 另查明：2015年6月16日13时许，冯某某驾驶新G6×××5号重型特殊结构货车沿沙钟线由西向东行驶至82KM+600M路段处，与沿一四二团液化气站门前路段由南向北行驶至此路段的原告陈晓利驾驶的新C7×××3号二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤，双方车辆不同程度受损的交通事故。原告因此次事故受伤在石河子市人民医院住院治疗30天，支付医疗费20361.34元。2015年11月29日、12月1日、2016年3月16日，原告进行三次复查支付诊疗费3316.34元。原告在第八师一四二团医院就诊期间，支付医疗费1661.63元。原告伤情经新疆中信司法鉴定中心鉴定，意见为：“1.原告伤残程度评定为X（十）级；2.原告误工期评定为180日；3.原告护理期评定为60日；4.原告营养期评定为60日。”。 一审法院认为：该案的争议焦点是：一、该案诉讼时效问题；二、被告是否应当支付原告意外伤害保险金及具体数额；三、被告是否应当支付原告意外医疗保险金及具体数额；四、被告是否应当支付原告意外住院津贴医疗保险金及具体数额。 争议焦点一：关于该案诉讼时效问题，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定：向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。对于适用诉讼时效期间的问题，依据《立法法》第八十八条、第九十二条规定的法律适用原则，我国法律法规的适用遵循“上位法优于下位法”、“特别法优于一般法”、“新法优于旧法”的原则。《民法总则》有关诉讼时效的规定属于“新法”，对《保险法》第二十六条第一款规定的诉讼时效期间不能简单地适用“特别法优于一般法”原则，而应具体问题具体分析。 根据《民法通则》及有关法律规定，诉讼时效期间通常可划分为四类：普通诉讼时效、短期诉讼时效、特殊诉讼时效和最长诉讼时效。《保险法》第二十六条第一款规定的诉讼时效二年的性质与《民法通则》规定的二年普通诉讼时效无异，故依据新法优于旧法的原则，在《民法总则》实施后应适用三年诉讼时效期间。故除人寿保险以外的其他保险金请求权诉讼时效期间应为三年。该案中，原告因发生交通事故受伤住院治疗，2016年3月23日，原告经新疆中信司法鉴定中心鉴定伤残等级为十级。故原告的诉讼时效自其收到鉴定意见书时起算，原告于2019年1月29日起诉至我院，未超过诉讼时效。故该院认定原告起诉在诉讼时效期间内。 争议焦点二：所谓意外伤害保险合同，是以保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。该案中，原告在被告处投保意外伤害保险，依约足额支付保险金，且意外事故发生在保险期间内，被告理应按照保险合同约定足额赔偿原告保险金。原、被告签订的保险条款中太平盛世意外伤害保险（201308），意外身故或者残疾，保险金额为100000元。原告因交通事故受伤致十级伤残，原告与被告发生的保险合同关系为有效合同，原告已按照约定交纳了保险费用，在保险期间出现事故后，被告便应依照约定承担赔付义务。被告应按照保险合同约定赔偿原告意外伤害保险金100000元。 对被告称原告取得了保险代理人资格，且已向原告说明保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事项，依据太平盛世意外伤害保险（201308）条款，原告伤残等级为十级，最高赔付10000元的辩解。该院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该规定针对的是所有的投保人，并未排除有保险代理资格的人。因此，被告以原告取得了保险代理人资格为由，认定原告熟悉保险的相关规定，应知晓免责条款的辩解不成立。《最高人民法院关于〈适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告以应按原告的伤残等级按比例赔偿的辩解，属于减轻自己的赔偿责任，属于免责条款。《最高人民法院关于〈适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。该解释第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。该案原、被告间是通过网络方式订立保险合同，被告未提供证据证明在向原告发送电子保单的同时发送保险条款，未向法庭提交其已向原告履行就免责条款明确说明的证据。庭审中，原、被告提交的保单不一致，原告提交的保单特别申明处字体与其他字体完全一致，但被告提交的保单在特别申明处字体明显加大加黑，原告持有的保单免责条款无足以引起原告注意的提示，故被告不能以明确告知原告特别申明而免责。其次，被告提交的太平盛世意外伤害保险（201308）条款中虽约定按照伤残级别进行赔付保险金，但未明确几级伤残赔付保险金明确数额，只是载明：“本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。”被告保险公司又未明确告知原告保险金赔付具体数额，被告以应按原告的伤残等级按比例赔偿的辩解，属于减轻自己的赔偿责任，属于免责事项，原告投保时被告未向原告作出明确说明，该条款对原告不发生法律效力。故该院对被告的辩解不予采信。被告应按照保险合同约定赔偿原告意外伤害保险金100000元。 争议焦点三：原、被告签订的保险条款中太平附加盛世意外医疗保险，意外医疗，保险金额为40000元。结合特别约定条款：3、意外医疗：免赔额为0元，赔付比例80%。被告承保原告的险种为人身保险，不具有财产保险的性质，因此不适用财产保险的一次性补偿原则。原告得到肇事者的赔偿，是法律规定机动车交通事故责任纠纷案件中，肇事者基于其侵权行为的发生而承担的侵权责任赔偿，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权利向第三者请求赔偿。”故原告在侵权获赔后，仍可因保险合同关系获得赔偿。该案中，原告因受伤住院治疗支付医疗费25339.31元，根据保险合同，赔付比例为80%，即20271.5元（25339.31元×80%）。原告主张被告赔偿医疗保险金12669.65元的请求，不违反法律及保险合同约定，该院予以支持。 争议焦点四：原、被告签订的保险条款中太平附加盛世意外住院津贴医疗保险，每天意外住院津贴（最高30天），保险金额为100元。结合特别约定条款：4.意外津贴：免赔天数为3天，全年累计给付津贴以30天为限。原告因受伤住院治疗30天，根据保险合同，免赔3天，原告主张被告赔偿意外住院津贴保险金2700元的请求，不违反法律及保险合同约定，该院予以支持。 判决：一、被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司于该判决生效后五日内赔偿原告陈晓利意外伤害保险金100000元； 二、被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司于该判决生效后五日内赔偿原告陈晓利意外医疗保险金12669.65元； 三、被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司于该判决生效后五日内赔偿原告陈晓利意外住院津贴保险金2700元。 案件受理费2608元，减半收取1304元（原告已预交）；由被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司负担（给付日期同上）。 二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交了如下证据：1.保监发（2014）6号文件、JRT0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》（节录）。用以证明保监会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》第1条及第3.3条明确按照伤残等级进行赔付。经质证，被上诉人对该组证据的真实性无异议，但认为该组证据系保险公司的内部规定，不适用被上诉人。2.中国保险行业官网网站发布的《中国保险行业协会有关负责人就〈人身保险伤残评定标准及代码〉答记者问》新闻一则。用以证明伤残等级赔付旨在避免“全或无”的赔付情况，细化定量指标，更加科学、公平。经质证，被上诉人不认可该组证据的真实性。3.中国保险行业官网网站发布的《中保协统筹推进〈人身保险伤残评定标准及代码〉落地》的新闻一则。用以证明《标准》系行业超标准，是大量意外险产品的制定依据，若将伤残等级赔付认定为免责条款，则既不符合规定，又会对整个行业产生冲击。经质证，被上诉人对该组证据的真实性无异议，但认为按伤残等级赔付减轻了上诉人的赔偿责任应当为免责条款。本院认为，上诉人提交的三组证据，系其内部文件，与本案无关联性，本院不予确认。上诉人提交通话记录照片复印件一份。用以证明其于2017年6月30日，拨打上诉人官方电话“95589”，要求上诉人进行理赔，但上诉人以各种理由不予受理。经质证，上诉人对该证据的真实性无异议，经上诉人庭审后核实，其认可被上诉人于2016年11月27日及2017年2月9日通过拨打电话中心进行理赔报案，但被上诉人未按保险合同约定提交保险事故的证明材料。本院认为，上诉人对被上诉人提交证据的真实性无异议，本院予以确认，对上诉人自认的事实，本院予以采信。本院二审认定的事实上与一审法院认定的事实一致。 本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 另查，1.上诉人与被上诉人签订的《太平盛世意外伤害保险（201308）条款》主要约定：本公司根据本合同中所述第四条承担相应的保险责任。第四条：保险责任。在本合同保险责任有效期内，本公司根据投保人的选择承担下列保险责任：二、意外残疾保险金。被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾赔保险金。 2.《太平盛世意外伤害保险（201308）条款》中《人身保险伤残评定标准》的说明部分载明，“本标准由中国保险行业协会，中国法医学会于2013年6月8日联合发布，对功能和残疾进行了分类和分级。将人身保险伤残程度划分一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为百分之百，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。 3.庭审中，上诉人同意按一审判决支付被上诉人意外住院津贴保险金2700元。 4.被上诉人于2016年11月27日及2017年2月9日，通过电话方式向上诉人报案理赔。 本院认为：上诉人与被上诉人之间的保险合同关系合法有效，双方均应按合同约定全面履行自己的义务，被上诉人交付保险费费，上诉人理应承担保险责任。本案的争议焦点在于：一、被上诉人提出保险理赔是否超过诉讼时效；二、按伤残等级标准规定的给付比例给付保险金的条款，上诉人应否履行提示及明确说明义务；三、被上诉人主张的意外伤害保险赔偿金、医疗费应否予以支持。 关于焦点一。《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条规定“有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起。诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求：……”。本院认为，被上诉人于2015年6月16日发生交通事故，上诉人认可其于2016年11月27日及2017年2月9日向上诉人报案理赔，被上诉人的诉讼时效发生中断，其诉讼时效期间重新计算，至2019年1月29日被上诉人起诉时，未过诉讼时效。故上诉人关于本案诉讼时效已超过的上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 关于焦点二。本院认为，案涉《太平盛世意外伤害保险（201308）条款》第四条系上诉人提供的格式文本，该条内容上要求被上诉人应当在受伤后180日内进行伤残鉴定，上诉人依据《人身保险伤残评定标准》给付保险金，该约定实质上是上诉人在保险限额范围内设置的“比例赔付”的条款，事实上减轻了上诉人的赔付责任，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，该内容应属于免责条款的范围。上诉人将该“比例赔付”的内容列入《太平盛世意外伤害保险（201308）条款》的“保险责任”部分，而非免责条款部分，且在诉讼中始终坚持该内容并非免责条款。上述情况足以说明，上诉人并未将该“比例赔付”条款作为免责条款对待，故可以认定上诉人并未就该条款按照法律关于免责条款的要求，向投保人进行明确说明。因此，该“比例赔付”对被上诉人不具有约束力，上诉人主张按该条款给付残疾赔偿金的上诉理由，本院不予采纳。 关于焦点三。本院认为，导致被上诉人残疾的意外伤害发生于保险期间内，属于保险合同约定的保险事故，上诉人应当按照约定向被上诉人支付残疾赔偿金。上诉人一、二审均未提交有效证据证实其对《太平盛世意外伤害保险（201308）条款》第四条履行了明确说明义务，对条款的概念、内容及真实含义和法律后果予以了充分释明，且在上诉中仍坚持认为残疾保险金给付比例不属于需要明确说明的范围，故一审法院按上述条款不产生效力对意外伤害残疾赔偿金作出的处理是正确的。双方签订的投保单中特别约定“意外医疗赔付标准：0元次免赔，80%比例赔付”，上诉人应按约定条款计赔医疗费。上诉人虽主张该保险附加险中明确约定被上诉人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用，依法应由他人承担的部分，上诉人不承担赔付责任，但其未提供证据证明该主张。一审法院按保险合同约定计算意外医疗保险金，并无不当。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2607元（上诉人已交），由上诉人太平养老保险股份有限公司深圳分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨新宝 审 判 员 商 栋 审 判 员 胡少丽 二〇一九年十一月六日 法官助理 杜 丹 书 记 员 张 煜