浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙07民终2931号 上诉人（原审原告）：朱根贤，男，1950年8月31日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。 委托诉讼代理人：朱洪樟（系朱根贤儿子），男，1973年10月8日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司金华分公司，住所地浙江省金华市婺城区丹溪路**。 法定代表人：祝勇，经理。 委托诉讼代理人：罗娟香，浙江如初律师事务所律师。 上诉人朱根贤与上诉人中国人寿保险股份有限公司金华分公司（以下简称人寿保险公司）因人身保险合同纠纷一案，均不服浙江省金华市婺城区人民法院（2018）浙0702民初8174号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月24日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已经审理终结。 朱根贤上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、对人寿保险公司于2018年7月31日提交的《团体保险投保单》、《投保声明书》的真伪、完整性、形成时间进行鉴定，并依法处理；3、对金公交直一认字〔2017〕第04382号道路交通事故认定书依法审查，并确认其相应的证明力；4、对朱根贤的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行重新鉴定；5、诉讼费、鉴定费等费用由人寿保险公司承担。事实与理由：第一，一审法院未对《团体保险投保单》、《投保声明书》的真伪、完整性以及形成时间进行鉴定，即作出“……在其他约定（备注栏）载明：国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险免赔额为人民币0元，给付比例为70％。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人每日给付金额分为20元、50元和70元三档，单次住院以90日为限，最高给付日数为180天。国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）机动车保额分为2万每人和4万每人两档，轨道和水上交通保额分为5万每人和10万每人两档，飞机保额分为12万每人，35万每人和47万每人三档……”的认定，不符合法律规定，该约定明显伪造，字体、字号均不一，字与字之间重叠，从整体上来分析，是二次打印，伪造、拼构出来的。在一审法院第一次庭审中，人寿保险公司明确案涉合同、投保单已经被安地镇人民政府遗失。第二，国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）第二十一条释义，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。伤残是指因意外伤害损伤所致的人体残疾。交通事故是指车辆在道路上因过错或者意外造成人身伤亡或者财产损失的事件，以公安机关交通管理部门的认定为准。人寿保险公司按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评伤残等级，不符合法律规定。现《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667—2002）》已被《人体损伤致残程度分级》新标准代替，保险人应当根据《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级评定和《2018年金华市中级人民法院人身损害赔偿细化参照标准》进行理赔。特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定；新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。第三，一审法院按照普通程序收取朱根贤的诉讼费，而对人寿保险公司则按照简易程序收取诉讼费，不符合法律规定。依据“在一个审判程序中参与过本案审判工作的审判人员，不得再参与该案其他程序的审判”之规定，一审法院审理本案严重违反法定程序。第四，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十八条，一审法院对金华市公安局交通警察支队直属一大队作出的金公交直一认字〔2017〕第04382号道路交通事故认定书应当依法审查，并确认其相应的证明力。根据《民事诉讼法》“谁主张谁举证”的规定，因保险人有专业的团队和保管档案人员，保险精算十分复杂，应当由保险人承担举证责任。根据《保险法》立法精神，规范保险活动，坚持诚信原则，防范道德风险，保护保险消费者的合法权益，重视有利解释原则，弱者保护理论。法院应当对人寿保险公司于2018年7月24日当庭提交的证据及7月31日提交的证据，追究其违反《民事诉讼法》第一百一十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零二条的法律责任。 人寿保险公司辩称：请求二审驳回朱根贤的上诉请求。理由如下：一、针对朱根贤提出的上诉请求第一项，一审存在事实认定和法律适用的错误，应予以改判。但是，针对诉请第二、三项和四项，人寿保险公司均不予认可，朱根贤将投保单和保险单混淆了。投保人的投保单丢失并不意味着保险单丢失，投保单是在保险单出具之前，投保人给保险人出具的一份要约，保险单一直由保险公司档案室保管。一审开庭时，人寿保险公司已将保险单和投保声明书原件提供给法院，保险单的金额、内容也与朱根贤提供的个人保单的险种对应。二、关于保额的金额和总额对不上的问题。团体险中，有些投保人是投保1、2、3险种，有些是投保2、4、6险种，并不是每个人都有等额的险种，不能按人数乘以单个险种的保费来相加，双方对于投保的保险费和保险金额都没有争议。三、保险单明确约定住院医疗和意外伤害赔偿金，按照行业标准赔偿，在合同约定有效的情况下，应以双方约定的为准，不应该重新鉴定来拖延诉讼的时间和成本。四、金公交直一认字〔2017〕第04382号道路交通事故认定书与本案没有任何关联，对于涉案事故，双方都认可该事实，且上述事故认定书已通过另案判决确定其效力。 人寿保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、一、二审的诉讼费均由朱根贤承担。事实与理由：一、2016年5月26日的门诊费用165元并不是正式发票，且没有病历记录可以佐证。二、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条“保险责任”约定理赔时需要扣除己从其他途径获得补偿的部分。该约定并非免责条款，系国际惯例，目的是为了防范道德风险。因为医疗费用不同于死亡和残疾，被保险人的支出是可以确定的，其损失是以填补的，如果保险赔偿明显大于损失，则可能会刺激人们主动触发保险事故，引发道德风险。朱根贤的医疗费用实际已没有支出，按照规定，就不应该再理赔。而且，朱根贤在2016年所投保的国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为1000元，保险金额系保险人对被保险人承担损失补偿的最高限额。所以，即使认定人寿保险公司对医疗费用做出理赔，也只能给付1000元。 朱根贤辩称：第一，关于2016年5月26日的门诊费用165元问题。朱根贤提交的住院病历、医疗费票据、门诊挂号费收据以及门诊病历，均可以证明朱根贤为涉案事故实际支出了该笔医疗费。2016年5月26日的门诊费用系笔误，时间应为2017年5月26日。第二，关于需要扣除已从其他途径获得补偿的问题。朱根贤未从任何途径获得补偿。国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险第四条是针对在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿的格式条款。在涉案事故中，朱根贤未从基本医疗保险获得补偿，也未从交通事故中取得赔偿。人寿保险公司错误解读了保险法的立法本意。作为提供格式条款的保险人，上述条款免除其给付保险金的义务，限制了被保险人要求保险人赔偿保险金的权利，应当依照合同法第四十条、保险法第十九条的规定认定无效。第三，NO.1130331600671793的团体保险个人凭证，确定国寿通泰交通团体意外伤害保险A款保险金额24万元，保险费2元；而NO.1130331701045015团体保险个人凭证，确定国寿通泰交通团体意外伤害保险A款，保险金额37万元，保险费1.5元，该险种项下的四个项目，乘坐机动车、水上交通工具、轨道交通工具、飞机的乘客的责任险，保险金额均为37万元。前者保险费高，理赔保险金低，后者保险费低，理赔金额高，按照后者的保险标准计算，前者至少可以理赔保险金49万多。换言之，前者被伪造成机动车保险，分为每人2万和4万两档，轨道和水上交通保额则分为每人5万和10万两档，飞机保险分为每人12万、35万和47万三档，说明35万和47万均超出国寿通泰交通团体意外伤害保险A款规定的保险金额24万元的范围，两张保险单对比如此之大，保险费2元的理赔按2万元计算。保险费1.5元的理赔按37万元计算，NO.1145331400273406、NO.1205331500085281的团体保险投保单及投保声明书均存在弄虚作假。人寿保险公司未履行提示和明确的前置性义务，也未在团体保险个人凭证上做出足以引起被保险人注意的提示义务。两张团体保险个人凭证后面均注明“此页空白”，未作任何提示，故意隐瞒真实情况，险种补偿与赔偿混淆。人寿保险公司应当对其履行了明确说明义务承担举证责任。第四，根据2015年修正的《保险法》，国寿农村小额团体意外伤害保险2013版、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、以及国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）所涉的格式条款，均已过期或失效，且加重被保险人责任，应认定为无效，即使经保险人提示并明确说明，也不产生效益，上述条款均无公章、落款日期、签订人、成立地点等。从人寿保险公司提供的条款看，其存在毁灭、隐藏重要证据的行为，一共34页，但仅提供中间的第5到30页，前4页和后4页均未提供。上述格式条款未依法成立，不具有法律效力。第五，赔偿依据清单如下（朱根贤事故前仍从事劳动生产活动，案涉工地工资180元/天）：一、金华正路[2018]临鉴字第1193号法医临床司法鉴定意见：朱根贤2017年4月19日交通事故致右股骨颈骨折、左侧第4、5肋骨骨折和头皮裂伤，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》未达到伤残程度。误工期评定为365天，护理期评定为230天，营养期评定为180天。1.误工费：365天×180元/天＝65700元；2.护理费：230天×150元/天＝34500元；3.营养费：180天×90元/天＝16200元；4.人身伤残程度鉴定费：1900元；小计：118300元。二、金华天鉴司鉴所[2018]临鉴字第0319号法医临床鉴定意见：朱根贤因交通事故致右股骨颈骨折，遗留右髋关节活动功能部分障碍，构成人体损伤10级残疾。朱根贤本次事故伤后所需的误工期限拟为300天，营养期限拟为90天，护理期限拟为230天。朱根贤后期治疗费不予评定。（1）残疾赔偿金：180元/天×300天×13年×10%＝70200元；（2）误工费：300天×180元/天＝54000元；（3）营养费：90天×90元/天＝8100元；（4）护理费：230天×150元/天＝34500元；（5）精神损害赔偿抚慰金：5000元（构成伤残，部分功能障碍给朱根贤在精神上带来较大痛苦）；（6）住院交通费：230天×20元/天＝4600元；（7）出院、门诊、鉴定交通费：649元；（8）住院伙食补助费：230天×30元/天＝6900元；（9）住院费、门诊发票、治疗费：60016.21元+80.55元＝60096.76元。以上合计：118300元+244045.76元+1000元（险种代码678）+3600.00元（险种代码635）＝366945.7元。由NO.1130331600671793《团体保险个人凭证》和NO.1130331701045015《团体保险个人凭证》共同赔偿。 朱根贤向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险公司支付赔偿款等共计315555.76元，由两份《团体保险个人凭证》保单共同赔偿。2.人寿保险公司违反《民事诉讼法》第一百一十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零二条的法律责任，即人寿保险公司逾期举证，涉嫌伪造证据。3.由人寿保险公司承担诉讼费、鉴定费。 一审法院认定事实如下： 2016年5月20日，金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所为朱根贤等1374人投保了团体意外险。团体保险投保单上载明：行业类别为农牧业。被保险人总数为1374人（详见所附被保险人清单即包含朱根贤等1374人）。投保险种名称：﹙一﹚国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版），总保险金额59040000元，总保险费94806元，被保险人数1374人，保险期间1年，交费期间1年。（二）国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额2868000元，总保险费8940元，被保险人数1374人，保险期间1年，交费期间1年。（三）国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，总保险金额9109800元，总保险费2868元，被保险人数1374人，保险期间1年，交费期间1年。（四）国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款），总保险金额519570000元，总保险费3036元，被保险人数1374人，保险期间1年，交费期间1年。保险费一栏载明：109650元；保单性质：续保保单；生效日指定为2016年5月20日；交费方式：一次交清；保险期间1年；健康险给付约定：简单给付约定，在下列栏目填写；属组、险种名称、医保情况、日津贴（元/天）门诊给付比例、住院给付比例；1、2、3国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险有0、70％、70％；1国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险有20、0％、0％；2国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险有50、0％、0％；3国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险有70、0％、0％；在其他约定（备注栏）载明：国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险免赔额为人民币0元，给付比例为70％。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人每日给付金额分为20元、50元和70元三档，单次住院以90日为限，最高给付日数为180天。国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）机动车保额分为2万每人和4万每人两档，轨道和水上交通保额分为5万每人和10万每人两档，飞机保额分为12万每人，35万每人和47万每人三档。投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知。理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。特授权本投保单所填写的联系人为我公司日常业务的办理人。联系人可持我公司相关资料，办理我公司保险日常业务，本授权委托，自签发之日起生效。投保人或授权人签字处由陈磊签名。投保人盖章处由金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所盖的公章。同日，投保声明书载明：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号码：1145331400273406）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人陈磊作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常烦琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。投保单位盖章处由金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所所盖公章。 朱根贤支付保险费50元，人寿保险公司向投保单位签发了保单，并向每个被保险人交付了纸质团体保险个人凭证1份。该凭证载明：编号为1130331600671793，团体保单生效日期：2016年5月20日；投保人名称：金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所；团体保险单号：2016330702821700014379；团体保险单保险期间：1年；被保险人姓名：朱根贤；险种名称：⑴国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）；险种代码821；保险金额3万元；保险费42元，属组1；⑵国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，险种代码678，保险金额1000元，保险费5元，属组1；⑶国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，险种代码635，保险金额3600元，保险费1元，属组1；⑷国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款），险种代码881，保险金额24万元，保险费2元，属组1，合同生成日期为2016年6月1日8时51分，保费确认日期为2016年6月1日8时49分，机构名称一栏由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司保险合同专用章所盖公章。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款中第五条“保险责任”约定：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款中第四条“保险责任”约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。……国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款中第四条“保险责任”约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）条款中第四条“保险责任”约定：在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……二、伤残保险金被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667一2002）》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会）发布，《中华人民共和国国家标准发布公告2002年第4号（总第40号）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。该手册最后一页附表1上载明：道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险晃给付比例表；该表包含1级至10级共10项伤残等级情形，每一级所对应的保险金给付比例从100％至10％不等。 朱根贤提交了另1份团体保险个人凭证，该凭证载明：编号1130331701045015，生效日期：2017年6月1日，投保人名称：金华市婺城区安地镇计划生育办公室，团体保险单号：2017330702821700028658，团体保险单保险期间：1年，被保险人姓名：朱根贤。 经司法鉴定﹛按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》﹜：朱根贤的伤势未达到伤残程度，误工期评定为365天，护理期评定为230天，营养期评定为180天。朱根贤为此支出鉴定费1900元。一审庭审中，人寿保险公司主张通过口头方式向朱根贤告知了上述投保单的具体内容和法律后果，对此，朱根贤不予认可。朱根贤提交于2018年9月4日在金华文荣医院就诊支付的医药费计65.05元。另查明：（一）2017年4月19日，朱根贤坐上施长洪驾驶的轻便正三轮摩托车准备前往雅畈村一同卸货（朱根贤坐在驾驶员的左边）。当施长洪驾驶其所有的三轮摩托车行驶至金华市婺城区口地段时与驾驶三轮摩托车的傅舟广发生碰撞，造成朱根贤受伤的道路交通事故。经交警部门认定，朱根贤无责任，施长洪、傅舟广负事故的同等责任。当天，朱根贤被送往文荣医院治疗，共住院230天，花去医疗费60016.21元，其中门诊费2320.74元；武义县王宅谢氏骨伤医院门诊费330元。（二）朱根贤在另案诉讼中曾于2018年2月9日申请该院委托金华天鉴司法鉴定所对其伤残等级、误工期、营养期、护理期、后期治疗费进行评定，结论为构成人体损伤十级残疾，误工期限300天，营养期限90天，护理期限230天，后期治疗费不予评定。 一审法院认为，金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所与人寿保险公司之间订立的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。双方应当根据合同约定以及法律规定履行保险合同义务。朱根贤已依约支付保费，朱根贤作为该保险合同的被保险人，发生意外后，人寿保险公司未按约予以理赔，已构成违约，依法应承担相应的民事责任。对双方于庭审中有异议的意外伤害给付伤残保险金、医疗保险金、住院定额给付保险金和意外伤害伤残保险金，作如下分析：1.有关险种名称：国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版），险种代码821，由于朱根贤的伤势未达到伤残程度，故依约对朱根贤主张意外伤害给付伤残保险金不予支持。2.根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定虽然明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或受益人可以重复受偿，且《保险法》对人身保险并无重复投保的限制。在保险合同中，“损失补偿原则”量适用于财产保险的一项基本原则，但该原则不适用于人身保险。朱根贤的医疗费虽已从第三方获得赔付，但这一赔偿是依据朱根贤与肇事车一方之间产生的侵权法律关系而获得的侵权赔偿。朱根贤要求保险公司赔偿的保险金，则是依据双方之间签订的保险合同产生的合同法律关系获取的赔偿。同时，该保险公司无证据证实其已向朱根贤明确说明相关责任免除条款，故保险公司仍应依法进行理赔。据此，对于住院费用57365.47元，人寿保险公司应当进行理赔。人寿保险公司承担给付意外伤害医疗保险金责任的期限至2017年5月20日止，故对于朱根贤诉请的2017年5月21日之后发生的医疗费用，不予支持。人寿保险公司对发生在给付意外伤害医疗保险金责任期限内的2016年5月26日、2017年4月10日有病历记录佐证的门诊费用165元、922.74元应当进行理赔。综上，人寿保险公司应向朱根贤给付的意外伤害医疗保险金为58453.21元（57365.47元﹢165元﹢922.74元）。3.有关险种名称：国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，险种代码635，人寿保险公司应当按住院日定额给付金额20元/天×30天＝600元。4.有关险种名称：国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）险种代码881，朱根贤在交通事故中意外受伤，经有关鉴定机构鉴定确属残疾，该残疾已对其正常生活、工作构成不便，故人寿保险公司应当向朱根贤支付残疾保险金。朱根贤受伤后经伤残等级评定为ⅹ（＋）级，这一鉴定依据与结论亦无不妥。根据《中华人民共和国合同法》第五条：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”。在朱根贤意外伤害残疾保险金额为240000元，其中机动车的保险金额为20000元的前提下，将第＋级残疾给付比例确定为10％，每递增比例为10％，即第＋级残疾给付比例为10％，以此类推。人寿保险公司应向朱根贤支付的残疾保险金为：20000元×10％＝2000元。本案鉴定人员具有相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论也不存在明显依据不足的情形，朱根贤提出重新鉴定的意见，依法不予支持。另，本案适用简易程序审理合法，亦无其他违反法定程序的情形。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、人寿保险公司给付朱根贤意外伤害医疗保险金58453.21元、住院定额给付保险金600元、意外伤害残疾保险金2000元，以上三项合计人民币61053.21元。二、驳回朱根贤的其他诉讼请求。案件受理费3232元，由朱根贤负担2901元，人寿保险公司负担331元。 本案二审中，双方当事人均未提交新证据。 本院依据有效证据及当事人陈述等，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，予以确认。 本院认为，综合双方当事人的诉辩，本案有以下几个争议焦点： 一、关于人寿保险公司在保险责任限额内应给付朱根贤的保险赔偿金问题。 本案系保险合同纠纷，相关的赔偿项目应当根据保险合同确定。朱根贤主张的误工费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等，显然不属于保险责任范围，对该部分请求，本院不予支持。原审在卷证据显示，安地镇劳动保障和救助管理事务所和安地镇计划生育办公室分别在2016年5月20日、2017年6月1日向人寿保险公司投保了意外伤害险，人寿保险公司亦分别出具了N0.1130331600671793和NO.1130331701045015的团体保险个人凭证，其中，N0.1130331600671793的保单生效日为2016年5月20日，保险期间为1年，鉴于涉案保险事故发生在2017年4月19日，故本案应当依照N0.1130331600671793的团体保险个人凭证以及相应的《团体保险投保单》确定保险赔偿金，就具体赔偿项目，本院分析如下： （一）国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）。从该险种有关条款来看，该险种采用了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定被保险人的伤残，该标准与普通公众所普遍认知以及司法通用的评定标准不一致。就朱根贤同样伤情，在另案诉讼中已被鉴定机构根据一般通用评定标准《人体损伤致残程度分级》认定构成十级伤残，而在本案诉讼中，按照上述行业标准却被认定不构成伤残程度；应当认为，上述条款提高了被保险人获得赔偿的门槛，即在朱根贤依据通用标准构成十级伤残的情形下，按该行业标准却免除了人寿保险公司的保险责任，因此，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，可以视为“免除保险人责任的条款”；根据《保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，人寿保险公司有必要就《人身保险伤残评定标准》中的残疾项目及等级向投保人作出明确提示和说明，否则根据《保险法》第十七条规定，该条款对投保人、被保险人不发生法律效力。本案所涉系团体险，且《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的条款内容所使用的字体与其他条款字体无区别，并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，且仅凭投保人以及被保险人声明，并不能证明人寿保险公司已就该免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人及朱根贤作出常人能够理解的解释说明，故该条款应不发生效力。一审法院认为朱根贤的伤势未达到伤残程度，认为人寿保险公司就该项险种不应给付保险金，属认定有误，本院予以纠正；根据有关保险条款，按朱根贤评定的十级伤残以保险金额3万元的10%计算，人寿保险公司应承担3000元意外伤害保险金。 （二）国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险。1.就人寿保险公司是否应向朱根贤支付医疗费用保险金的问题。《保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿数额”。现人寿保险公司提供的格式条款中将被保险人从“其他途径获得补偿或给付的部分”，即也将人身损害赔偿金在内的赔偿款也予排除，该项规定与保险法的规定相冲突，不能作为认定人寿保险公司的保险责任范围依据，人寿保险公司仍应在保险金额内向朱根贤赔付。2.关于人寿保险公司就此项附加险应当赔付的保险金问题。鉴于涉案团体保险个人凭证明确记载该险种的保险金额为1000元。《保险法》第十八条第四款规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，故人寿保险公司仅应在1000元以内承担保险责任，一审法院超出上述保险金额范围认定人寿保险公司应给付朱根贤58453.21元的保险金，显属不当，应予纠正。根据朱根贤因本次事故所支付的医疗费情况，人寿保险公司应按最高赔付金额1000元予以赔付。 （三）国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。根据保险条款以及朱根贤所投保的险种，本院认定人寿保险公司应给付朱根贤住院定额给付保险金：20元/天×90天＝1800元，一审就该险种认定的保险赔付金额有误，本院予以纠正。 （四）国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）。由于该项险种采用的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准（GB/18667-2002）》已于2017年3月被《人体损伤致残程度分级》取代，而本案事故发生在2017年4月19日，应当根据《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级评定，鉴于朱根贤的伤情依据上述标准已被认定构成十级残疾，故人寿保险公司应当向朱根贤支付残疾保险金。由于朱根贤所投保的该险种所涉机动车保额属组1为2万/人，一审认定人寿保险公司应向朱根贤支付的保险金为2000元，并无不妥，本院予以维持。 二、关于本案所涉及其他的问题。 1.关于是否应对《团体保险投保单》、《投保声明书》的真伪进行鉴定问题。经查，《团体保险投保单》、《投保声明书》上的有关备注是为了详细注明具体险种的内容，且备注内容与朱根贤提交的《团体保险个人凭证》上注明的险种对应，投保人安地镇劳动保障和救助管理事务所也在该两份文书中加盖了公章，朱根贤也未提供充分有效之证据证明上述文书存在伪造、变造之情形，故本院对朱根贤要求对两份文书的真伪、完整性以及形成时间进行鉴定的申请，不予准许。2.关于是否应当重新启动朱根贤伤残等级、误工期等的鉴定程序问题。经查，就该问题，在（2018）浙0702民初1643号案和本案中，一审法院分别委托有关鉴定机关对朱根贤的误工期、护理期、营养期以及伤残等级进行了鉴定，两个鉴定机关分别依据不同的鉴定标准作出了不同的结论；现朱根贤要求本院重新启动鉴定程序，而重新启动鉴定程序应具备相应条件：①鉴定机构或鉴定人员不具备相关资格的；②鉴定程序严重违法；③鉴定结论依据明显不足。纵观原鉴定程序，并不符合上述条件，故本院对朱根贤的重新鉴定申请不予支持，不予准许。3.关于一审审理程序问题。经核查一审卷宗，未发现有严重违反法定程序的情形，关于诉讼费问题，一审法院适用简易程序审理本案，并按简易程序收取朱根贤的诉讼费，并无不妥，但一审法院诉讼费的计算有误，并遗漏了有关鉴定费的分配，本院予以纠正。4.关于对金公交直一认字〔2017〕第04382号道路交通事故认定书的效力问题。就朱根贤于2017年4月19日发生交通事故的事实，双方均无异议，且该认定书的证明效力也已通过生效判决确定，故对朱根贤要求本院确认该认定书的效力，不予支持。 综上所述，朱根贤和人寿保险公司的合理部分的上诉请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销浙江省金华市婺城区人民法院（2018）浙0702民初8174号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司金华分公司于本判决生效之日起10日内向朱根贤赔付保险金7800元； 三、驳回朱根贤的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3017元，鉴定费1900元，由朱根贤负担2942元，中国人寿保险股份有限公司金华分公司负担1975元；二审案件受理费5888元，由朱根贤负担5763元，中国人寿保险股份有限公司金华分公司负担125元。 本判决为终审判决。 审 判 长  高 耘 审 判 员  楼 晋 审 判 员  胡 照 二〇一九年十一月二十六日 代书记员  谭李欣