江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏04民终4066号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司常州市中心支公司，住所地常州市新**典雅商业广场****，统一社会信用代码913204006725084996。负责人：王明书，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘以瑞。委托诉讼代理人：徐文晶，江苏陆周律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：江苏国强镀锌实业有限公司，住，住所地溧阳市上兴集镇东郊一社会信用代码91320481703622981W。法定代表人：袁国强，该公司董事长。委托诉讼代理人：黄颖，该公司员工。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司常州市中心支公司（以下简称人寿保险常州公司）与被上诉人江苏国强镀锌实业有限公司（以下简称国强公司）意外伤害保险合同纠纷，上诉人不服常州市新北区人民法院(2019)苏0411民初3244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月29日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险常州公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回国强公司的诉讼请求。事实和理由：一、国强公司在我公司投保雇主责任保险时增加4项雇主责任保险附加险，即：1、附加误工费用赔偿条款；2、附加二十四小时扩展条款（人身意外扩展条款）；3、附加新雇员自动承保扩展条款；4、附加责任保险附加伤残赔偿比例条款。以上四项附加险均是通过增加保费，从而使保险人提高保险赔偿金额标准和扩大保险赔偿范围，并非从保险理算本质上变相提高赔偿额度，这与保险精算本意不符。二、投保单上我公司标注的特别约定：附加误工费用赔偿条款，也有相应的附加条款，即：兹经双方同意并约定，投保人在投保时分类申报被保险人雇员的月工资标准，保险人同意在计算雇主责任险条款第二十八条第（二）款所规定的误工补助时，不再按当地最低工资标准计算，而从申报月工资标准与实际月工资标准两者中选取低着作为标准计算。由此可见，该附加条款是通过改变：雇主责任险条款第二十八条第（二）款所规定的误工补助时，不再按当地最低工资标准计算，来实现保险人赔偿责任提高。投保单特别约定也证实了这一点，投保人对误工金额进行了申报，并重新申报金额为100元/天。因为附加条款约定前提为“在计算雇主责任险条款第二十八条第（二）款所规定的误工补助时”，与主条款约定一致，并无冲突。属于保险赔偿金额标准提高。三、伤残列项根据最高院司法解释，误工费均为伤残项目中的组成列项。且在本案中，我公司按照保险约定，将伤残赔偿比例从4%扩展到20%的赔偿比例系数。从金额赔偿标准上已经扩大了保险人的赔偿范围。国强公司答辩称：人寿保险常州公司出具的保险单中特别约定时并未明确告知我公司误工费与伤残赔偿金赔付属于共用限额，其上诉理由缺乏事实依据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。国强公司向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险常州公司支付保险理赔款13000元；2、本案诉讼费用由人寿保险常州公司承担。一审法院认定以下事实：国强公司根据人寿保险常州公司的《雇主责任保险（A）投保单》和《雇主责任保险附加险条款》向国强公司出具《雇主责任险保险单》一份，约定国强公司为其公司3196名员工投保雇主责任保险，保险项目（一）伤亡责任限额每人30万元，保险费率0.1%；（二）医疗费用责任限额每人3万元，保险费率0.4%。以上两项保险费小计1342320元。该保险单上另约定原告投保四项附加险，第一项附加险为“误工费用赔偿条款”，约定每次事故每人伤亡责任限额36500元，保险费率0.06%，保险费70312元；第四项附加险为“责任保险附加伤残赔偿比例调整条款”，保险费95880元。保险期限自2017年10月22日0时起到2018年10月21日24时止。该保险单特别约定：1、经双方同意，本保险合同伤残赔偿比例表中各级残疾程度对应的赔偿比例为：一级100%、二级95%、三级90%、四级85%、五级65%、六级55%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。2.1、每人死亡、伤残赔偿限额30万元，医疗费用3万元；2.2、发生保险事故后，被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按100%比例给付医疗保险金；2.3、本保单项下每人误工申报月工资为3000元/月，即申报误工费用为100元/天。若发生保险事故时，实际月工资低于申报月工资，则按实际月工资标准计算误工费用。原告收到被告保险单后依约缴纳的保险费。2017年12月13日，国强公司职工刘传胜在单位被货车撞伤，住院治疗40天，花去医疗费4万6千余元，出院时医院建议休息三个月。职工刘传胜被认定为工伤，伤残等级九级。2018年8月24日，经溧阳市上兴镇人民调解委员会调解，国强公司赔偿了刘传胜各类费用11.83万元。后国强公司向人寿保险常州公司申请理赔，人寿保险常州公司已经赔付伤残赔偿限额6万元，医疗费用限额3万元。因国强公司要求理赔误工费13000元未果，向该院提起诉讼。一审法院认为，国强公司、人寿保险常州公司之间的雇主责任保险合同关系依法成立，人寿保险常州公司出具的《雇主责任险保险单》对双方均具有法律约束力，人寿保险常州公司应当按照约定负责理赔。现人寿保险常州公司仅按《雇主责任险保险单》约定赔付了国强公司职工刘传胜的伤亡责任限额6万元和医疗费用责任限额3万元，对于国强公司投保的附加险“误工费用赔偿条款”中的责任限额36500元未予理赔。由于人寿保险常州公司对附加险“误工费用赔偿条款”额外收取了保险费，该附加险应当视为双方的特别约定，而人寿保险常州公司出具的《雇主责任险（A）条款》格式合同第二十八条第二项的约定不能排除双方就附加险所做的特别约定内容，故人寿保险常州公司还应当按附加险约定和保险单特别约定赔偿国强公司职工刘传胜因工伤发生的误工130天的费用13000元。人寿保险常州公司的抗辩主张，因证据不足，该院不予采信。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，遂判决：人寿保险常州公司于判决生效之日起十日内向国强公司支付理赔款13000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费125元，减半收取62.5元，由人寿保险常州公司负担。双方当事人二审期间均未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本案二审争议焦点：国强公司主张误工费损失13000元是否有相应依据。本院认为，人寿保险常州公司应向国强公司支付误工费损失13000元，理由如下：首先、人寿保险常州公司出具的《雇主责任险保险单》中国强公司投保的附加险包含“误工费用赔偿条款”，且人寿保险常州公司对附加险“误工费用赔偿条款”额外收取了保险费，故双方对误工费用赔偿已作出明确约定，人寿保险常州公司应遵守相应合同义务；其次、雇主责任保险（A）条款第二十八条第二项伤残B款中，关于保险人按A条款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿之约定，并不能使国强公司明确知晓出险后人寿保险常州公司支付的伤残赔偿金已包含误工费损失，且按照人寿保险常州公司的陈述，前述条款属于减轻保险人责任之条款，故依照保险法司法解释（二）的相关规定，前述条款属于免除保险人责任的条款，保险人人寿保险常州公司应当向国强公司作出明确说明。虽然人寿保险常州公司以雇主责任保险（A）投保单中第十四条、第二十条的约定抗辩已尽到说明义务，但前述两个条款的内容无法印证其已完成相应说明义务，其抗辩理由证据不足，本院不予采信。综上，人寿保险常州公司的上诉请求均不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费125元，由人寿保险常州公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 星审判员 周韵琪审判员 郑 仪二〇一九年十一月二十二日书记员 方 栋