重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝04民终972号上诉人（原审原告）:田某1，男，2005年12月1日出生，土家族，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。法定代理人：田某2，田某1之父，1975年2月28日出生，土家族，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。法定代理人：李某，田某1之母，1978年10月18日出生，土家族，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。委托诉讼代理人：袁向东，重庆汇润律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区筷子街**（同属民族路**）中国人寿大厦名义层****，统一社会信用代码91500000902884052J。负责人：刘月进，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘刚，重庆渝法律师事务所律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司酉阳土家族苗族自治县支公司，住所地重，住所地重庆市酉阳土家族苗族自治县桃花源街道桃花源街**信用代码91500242711648276F。负责人：陈长虹，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘刚，重庆渝法律师事务所律师。上诉人田某1因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称中国人寿保险重庆分公司），原审被告中国人寿保险股份有限公司酉阳土家族苗族自治县支公司（以下简称中国人寿保险酉阳支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院(2019)渝0242民初2154号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。审理中，于2019年7月9日对上诉人田某1的委托诉讼代理人袁向东，被上诉人中国人寿保险重庆分公司、原审被告中国人寿保险酉阳支公司的共同委托诉讼代理人刘刚进行了询问。本案现已审理终结。上诉人田某1上诉请求：1.撤销重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院(2019)渝0242民初2154号民事判决第一项，第三项，改判被上诉人赔付上诉人保险金37,000元；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.本案保险单载明的“特别约定”并未成立，系被上诉人单方添加，故对本案不得适用。2.保险条款中没有伤残保险金按伤残等级比例赔付的约定。即使有此约定，也属于隐形免责条款，被上诉人未尽提示说明义务，不产生法律效力。被上诉人中国人寿保险重庆分公司、原审被告中国人寿保险酉阳支公司辩称，1.保险单载明的“特别约定”内容依约成立并生效，系保险合同当事人共同认可，并非被上诉人单方添加。2.案涉保险合同是经教委要求，由学校代为投保，被保险人家长支付保险费。被上诉人已向投保人的代理人尽到了提示说明义务，故相应保险条款具有法律效力。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。田某1向一审法院起诉请求：1.中国人寿保险重庆分公司赔付田某1保险金37,000元；2.中国人寿保险重庆分公司承担本案诉讼费用、鉴定费用。一审法院认定事实：田某1系酉阳县第三中学的在校学生。2017年秋，酉阳县第三中学的老师陈长勇作为投保人，将包括田某1在内的3,404位学生作为被保险人，向中国人寿保险重庆分公司投保，并支付了保险费。田某1的个人保险单载明，保险期间自2017年9月1日至2018年2月28日，险种2为《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（B）款（2013版）》，保险金额30,000元；险种3为《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B）款》，保险金额为7,000元，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。特别约定：1.有医保；2.中学生；3.确认选择电子保单方式；4.《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（B）款（2013版）》：《人身保险残疾评定标准（行业标准）》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险单上盖有中国人寿保险重庆分公司保险合同专用章。保险公司提供的《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（B）款（2013版）》利益条款，第七条伤残程度鉴定约定，被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本附加合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。第十一条释义中，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B）款》第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。2017年9月4日，田某1在校期间因与他人发生纠纷导致受伤，先后在酉阳县丁市中心卫生院、酉阳县人民医院、重庆医科大学附属儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院、北京德尔康尼骨科医院就诊，产生医药费29,814.35元。后田某1之父田某2委托重庆市酉阳司法鉴定所就田某1伤情作出伤残等级鉴定，该所于2019年2月28日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为田某1摔伤致右肘关节功能部分丧失属保险致残10级，田某1支付鉴定费700元。一审法院认为，陈长勇作为投保人与中国人寿保险重庆分公司之间的保险合同关系，系双方真实意思表示，双方应按约定履行相应义务。投保人已支付保险费，田某1为被保险人。虽然合同约定“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料”，但合同中并未约定其所谓认可的医疗机构或鉴定机构名单，属约定不明。重庆市酉阳司法鉴定所亦是根据保险行业标准作出的伤残鉴定，中国人寿保险重庆分公司并未提供证据足以反驳该鉴定结论，结合本案实际情况，对该鉴定意见，一审法院予以认定。田某1摔伤致右肘关节功能部分丧失经鉴定属保险致残10级。根据约定，伤残意外伤害保险金对应的给付比例为10%，即30,000元×10%=3,000元，田某1主张多余部分，一审法院不予支持。关于意外伤害费用补偿医疗保险金，中国人寿保险重庆分公司抗辩应扣除医保报销费用再核算，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，保险公司并未提供相应证据，亦未提供田某1医保报销费用，故人寿重庆分公司此抗辩理由不成立，对田某1主张该保险金7,000元，一审法院予以支持。则中国人寿保险重庆分公司应赔付田某1保险金3,000元+7,000元=10,000元。田某1主张的鉴定费700元，系为确定保险标的损失程度支付的必要的、合理费费用，应由保险人承担。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效后十日内赔付原告田某1保险金10,000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效后十日内支付原告田某1鉴定费700元；三、驳回原告田某1的其他诉讼请求。案件受理费743元，因适用简易程序减半收取371.5元，原告田某1负担271元，被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担100.5元。二审中，上诉人田某1、被上诉人中国人寿保险重庆分公司、原审被告中国人寿保险酉阳支公司未举示证据。本院二审查明：陈长勇签字确认的《汇交申请书（乙）》的特别约定处载明“1.有医保；2.中学生；3.特别约定详见附件；4.确认电子投保方式”。《中国人寿保险股份有限公司国手附加学生儿童伤残意外伤害保险(B款）（2013版）利益条款》第四条约定：“在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”该合同所附《人身保险残疾评定标准（行业标准）》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院二审查明的其他事实与一审查明的事实相同。本院认为，田某1个人保险单特别约定载明的第4项内容在《中国人寿保险股份有限公司国手附加学生儿童伤残意外伤害保险(B款）（2013版）利益条款》及附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中有明确约定，该项内容属于双方约定的保险条款内容。本案的争议焦点在于，案涉争议条款是否属于免责条款。对此，本院作如下评析。审查案涉争议保险条款是否属于免责条款，不能仅依据条款中出现“给付比例”的字样，就认定该条款属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付条款”，进而认定属于“免除或者减轻保险人责任”的条款，而是要分析该条款内容的本意是确定保险人的保险责任范围，还是免除或减轻保险人的保险责任。案涉争议条款是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的组成部分。首先，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是由中国保险行业协会制定的。制定该行业标准旨在确定被保险人伤残等级及相对应的保险金给付标准，并非为了“免除或减轻保险人责任”。其次，从保险合同条款的内容体系分析，保险人提供的保险合同格式文本中，案涉争议条款是在保险合同中的“保险责任”项下，说明该条款意在明确保险人的保险责任范围和相应的保险金给付标准。再次，案涉争议条款体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度轻重与保险人给付保险金相对应，避免伤轻伤重均得到等额赔偿，兼顾了保险人与被保险人双方的利益，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。综上，案涉争议保险条款不属于免责条款，保险人无须对此履行提示说明义务。案涉争议保险条款作为本案保险合同的组成部分对当事人具有约束力，一审法院按此约定计算伤残保险金正确，本院予以维持。综上，上诉人田某1的上诉理由不成立，其相应的上诉请求本院不予支持。一审判决结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费475元，由上诉人田某1负担。本判决为终审判决。审 判 长 何庆华审 判 员 黄 飞审 判 员 徐婷婷二〇一九年十一月一日法官助理 张 凤书 记 员 李 丹