山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁14民终3350号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司。住所地：山东省德州市德城区青年路**。负责人：孙传鲲，总经理。委托诉讼代理人：王伟，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东浩翔面业有限公司。住。住所地：平原县龙门经济技术开发**/div>法定代表人：荆俊青，董事长。委托诉讼代理人：朱齐明，山东湛泸律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司因与被上诉人山东浩翔面业有限公司保险合同纠纷一案，不服平原县人民法院(2019)鲁1426民初2096号民事判决，向本院提起上诉。本院2019年11月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司的上诉请求：1、请求二审法院查清事实改判上诉人不承担赔偿责任。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：本案中被上诉人雇员死亡不属于上诉人保险赔偿范围，上诉人不应承担赔偿责任。本案中死者潘振坤的病历、户口注销证明，死亡医学证明均可以证实，死者系疾病死亡，且不属于国家规定的职业性疾病导致的死亡，本身不属于雇主责任险的保障范围，上诉人不应承担赔偿责任。一、一审法院认为上诉人拒赔通知书中采用的条款列在了上诉人提交的保险条款中“责任免除”项下，未尽到提示说明义务而免责无效的认定是明显错误的，上诉人在一审中己明确指出，雇主责任险的保障范围明确约定：从事与本保单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患有与业务有关的职业性疾病所导致的伤残、死亡，保险人依据本保单的规定在约定的赔偿限额内予以赔偿。显然雇主责任险的保障范围就两项，1是工作时遭受意外，2是因患有与工作有关的职业性疾病而导致的伤残、死亡。本案中死者死亡确系自身疾病所致，且疾病不是其工作导致的职业性疾病，本身就不在雇主责任险的保障范围内。上诉人在拒赔通知书虽引用了免责条款中第五条第二项的内容，但该项内容约定与雇主责任险的保障范围是一致的，并不是责任免除条款，责任免除的前提是有责任，然后通过特别约定免除该责任，本条款约定本身就不属于雇主责任险的保障范围，本身保险人就不应当承担责任。二、一审法院认为无法排除是由意外摔倒而导致疾病发生的情形，故而认定上诉人应当承担赔偿责任的认定是错误的。首先，保险的近因原则是国际公认的一项法律原则，是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指在时间上或空间上最接近的原因。中国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因，对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。本案中，通过被上诉人提交的一审病历、诊断证明、死亡医学证明，可以明确看出，死亡原因是多种疾病造成而不是一审法院认为的外部因素。一审法院认为无法排除摔倒引发疾病进而引发死亡的逻辑论述明显是错误，摔倒不会直接导致死亡，自身疾病才是死亡的最直接、起决定作用的因素，而该疾病是不属于保险人理赔范围的。被上诉人山东浩翔面业有限公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应当予以维持。山东浩翔面业有限公司向一审法院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告赔偿原告各项损失503708.67元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告山东浩翔面业有限公司和被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司于2018年1月5日签订雇主责任保险合同（1999年版），保险期间2018年1月6日至2019年1月5日。2018年9月25日，原告雇员潘振坤在工作期间、工作地点受伤经平原县第一人民医院抢救无效死亡。原告依据双方签订的保险合同向被告理赔保险款，被告于2019年6月12日向原告出具不予受理通知书，拒绝保险赔偿责任。一审法院认为：本案主要争议点是保险公司的拒赔理由是否成立。为此，首先，被告保险公司在《不予受理通知书》中，引用的是《雇主责任保险1999版》第三部分责任免除，第五条第二项：保险人对下列各项不负赔偿责任：（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而实行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。本院认为，从本条意思来看，本条是指单纯由于自发疾病而导致的后果情况，另外，保险公司承认保险条款未送达给原告，也没有让原告签署《投保人免责声明》，因此根据保险法第十七条规定的精神，保险公司用该免责条款进行免责，没有尽到明示义务，不能成立。其次，在庭审时，保险公司代理人拒赔理由用的是《雇主责任保险1999版》第二部分保险责任，第四条：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保险公司据此认为，原告的雇员不属于上述情况，因此拒赔。本院认为，疾病的发生分内因（自发）和外因（诱发），本案中原告的雇员潘振坤发生疾病的原因，根据平原县第一人民医院的病历，死亡记录中入院情况载明：患者家属述患者（潘振坤）于9-24晚20时11分左右曾与家人通电话述干活时不慎摔倒，具体情况不详……故此本院无法排除潘振坤是由于意外摔倒而导致疾病发作的情形。故此根据保险法的规定，保险公司应予赔偿。关于原告主张的数额问题，根据原告提供的收条及打款凭证，可以证实原告已经向死者近亲属支付了赔偿款。关于医疗费，原告支付了10683.47元，报销了6974.8元，原告主张余款3708.67元，不违反法律规定，本院予以准许，因双方约定免赔率，因此应扣除10%，余款为3337.8元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司给付原告山东浩翔面业有限公司理赔金503337.8元，于判决生效后三日内过付。如未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4419元，由中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。本院二审查明的事实与原审查明的事实基本一致。本院认为，2018年1月5日山东浩翔面业有限公司与中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司签订《雇主责任保险合同》，山东浩翔面业有限公司为其31位员工投保责任保险。2018年9月25日山东浩翔面业有限公司员工潘振坤在工作时间、工作地点摔倒受伤，经平原县第一人民医院抢救无效死亡。山东浩翔面业有限公司向潘振坤之妻徐玉玲支付了死亡赔偿金及医疗费。山东浩翔面业有限公司向中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司提出理赔申请，中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司出具《不予受理通知书》，拒绝赔偿。后山东浩翔面业有限公司诉至平原县人民法院，要求中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司依据保险合同进行赔偿。本院认为，在保险期间内，山东浩翔面业有限公司员工潘振坤在工作过程中受伤死亡，依据保险合同，中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司应当予以赔偿。至于中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司上诉称潘振坤是因疾病造成的死亡，不在保险合同的理赔范围内的上诉理由，由于中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司没有向法庭提交充足的证据加以证明，因此对于其上诉理由，本院不予支持。另外中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司没有向山东浩翔面业有限公司送达保险条款，也没有让山东浩翔面业有限公司签署《投保人免责声明》，因此中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司没有尽到提示明确说明义务，也应当承担赔偿责任。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8833元，由中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孔祥波审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇一九年十一月十九日法官助理李悦书记员于超