湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘13民终1974号上诉人（原审原告）:刘理香，女，1950年8月8日出生，汉族，住涟源市。委托诉讼代理人：刘国征，湖南振瀚律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁骏，湖南振瀚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市开福区芙蓉中路**泊富国际广场写字楼第**。负责人：鄢蜀平，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘雯，该公司职工。上诉人刘理香与被上诉人平安养老保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安保险湖南分公司）保险合同纠纷一案，涟源市人民法院于2018年9月19日作出（2018）湘1382民初355号民事判决，刘理香不服，向本院提起上诉。本院于2019年3月28日作出（2019）湘13民终315号民事裁定书，撤销一审判决，发回涟源市人民法院重审。涟源市人民法院立案后，另行组成合议庭进行了审理，并作出（2019）湘1382民初2811号民事判决，刘理香仍不服，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。刘理香向一审法院起诉请求：1、被告向原告支付黄咏财的意外身故保险金10万元；2、被告承担本案的诉讼费用。一审法院查明，一、双方无争议的事实。2017年8月30日，黄咏财继子吴友全委托保险代理人吴小波通过网上向平安保险湖南分公司为被保险人黄咏财入一份平安短期综合意外伤害保险（2013版），《平安养老保险股份有限公司综合意外保险保险单》登记投保人为吴小波，被保险人黄咏财，保费500元，身故受益人法定。合同特别约定1、意外医疗按照100元免赔，80%赔付。2、每位被保险人最多投保1份，多投部分无效。保险说明约定：保险责任，意外身故保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付“意外身故保险金”，责任免除：因下列情形之一导致被保险人意外身故的，保险公司不承担给付保险金责任，其中第（十）项为猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）。保险责任期间为2017年8月30日00：00：00至2018年8月30日00：00：00。黄咏财与原告刘理香系夫妻关系。2017年10月16日下午，黄咏财在家中因身体不适摔倒，其继子吴友全发现后将黄咏财送至涟源市中心卫生院，黄咏财在医院等待医生治疗时死亡。当日，死者黄咏财家属拨打平安保险湖南分公司理赔电话。2017年10月24日，平安保险湖南分公司职工向死者黄咏财家属发出尸检通知函，因死者黄咏财已下葬，其继子吴友全在尸检通知函中明确表示不同意尸检且签字确认。2017年10月30日，原告刘理香就死者黄咏财的意外死亡向平安保险湖南分公司申请理赔，该公司以被保险人黄咏财意外身故依据不足且未提供完整的理赔申请材料为由拒付保险金。二、对争议事实的认定黄咏财身故是否属意外伤害身亡。原告主张属意外伤害身亡，被告主张不属意外伤害身亡。原告刘理香向本院提交了涟源市委员会《证明》一份、对吴硕俊调查并制作的《调查笔录》一份、对刘芳调查并制作的《调查笔录》一份、对吴共全调查并制作的《调查笔录》一份。拟证明死者黄咏财意外死亡的事实。被告保险公司对《证明》的真实性及证明目的均有异议，认为村委会并不具备证明居民死亡的职能，该证明仅能证明黄咏财死亡的事实。对吴硕俊的调查笔录的真实性、合法性、关联性及证明目的均有异议，《调查笔录》询问人与记录者为原告代理律师，程序违法，不能作为有效证据。对吴共全、刘芳的调查笔录的真实性、合法性、关联性及证明目的持有异议。《调查笔录》询问人与记录者为原告代理律师，程序违法，且该证据系传来证据，无其他证据佐证，不能达到原告的证明目的。一审依法对吴硕俊调查并制作了《调查笔录》。吴硕俊证实在卫生院其见到黄咏财时，黄咏财已经无生命体征，经采取急救措施后，确定已死亡，推测是“什么原因猝死”。被告保险公司对该调查笔录认可，予以认定。一审法院认为，原告刘理香提供的言词证据，与一审法院调查核实的证据部份一致，一致部份本院予以采信。以上证据能够证明死者黄咏财系在家因身体不适摔倒后被其继子吴友全送医院，经医生急救后确定死亡。但原告所提交的证据及本院调查证据，均不能证实黄咏财遭受了意外伤害致死。黄咏财因何原因跌倒、跌倒后受了何种伤害，致死原因均不确定。综上，黄咏财死亡不能认定为意外伤害所致。一审法院认为，黄咏财与平安保险湖南分公司所签保险合同合法有效，双方当事人均应当按照合同的约定履行各自的义务。意外伤害保险业务是指保险公司对被保险人遭受的意外伤害或者因意外伤害致残、死亡承担给付保险金责任的保险业务。黄咏财在保险期限内死亡，应举证证明其死亡属意外伤害所致。在被保险人黄咏财身故后，其家属与被告保险公司对黄咏财的死因有争议，原告负有证明死者因遭受意外伤害死亡的举证责任。现原告所提交的证据不能证明黄咏财身故系意外伤害致死，亦未主动申请进行尸检以便查明死因，应承担举证不能的法律后果。故原告请求的保险责任理赔请求，依据不足，不予支持。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回原告刘理香的诉讼请求。本案受理费2300元，由原告刘理香负担。刘理香上诉请求：一、撤销一审判决并依法改判支持上诉人的诉讼请求，即由被上诉人支付上诉人保险理赔金10万元。二、本案一审、二审的全部诉讼费用由被上诉人承担。理由：被上诉人平安保险公司未尽到调查及告知义务，一审判决认为应由上诉人刘理香承担举证不能的法律后果的处理有失公允。死者黄咏财于2017年10月16日下午一点左右去世，死者家属当即向平安保险公司电话申请理赔，在死者黄咏财下葬后，平安保险公司2017年10月24日才向上诉人送达《尸检通知函》。上诉人从民间习俗以及家属感情角度上觉得无法接受，拒绝了平安保险公司的要求。上诉人认为，被上诉人平安保险公司在接到上诉人报案后，应按照程序查明死者死亡原因并告知、指导上诉人提交完整的申请理赔资料。平安保险公司在死者下葬后才向上诉人送达《尸检通知函》，而一审法院将举证不能的法律后果强加给上诉人，明显不公平。平安保险湖南分公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。二审期间，上诉人刘理香、被上诉人平安保险公司均未向本院提交新的证据。本院二审查明，2017年10月16日下午，黄咏财在家中摔倒，一审判决认定“黄咏财在家中因身体不适摔倒”依据不足。死者黄咏财于2017年10月16日下午一点左右去世，死者家属当即向平安保险湖南分公司电话申请理赔，平安保险公司于2017年10月18日派员到现场进行了勘验后随即离开，没有就黄咏财死亡原因提出异议，亦没有告知黄咏财的亲属要进行尸检。2017年10月22日，死者黄咏财在涟源市土葬。2017年10月24日，平安保险公司向死者黄咏财家属发出《尸检通知函》。本院认定的其他事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，黄咏财与平安保险湖南分公司所签保险合同系合同双方的真实意思表示，内容不违反国家法律法规禁止性规定，合法有效。本案上诉人刘理香与被上诉人平安保险湖南分公司争议的焦点问题是黄咏财死亡原因是否属于意外伤害致死，应由谁承担举证责任的问题。经查，上诉人刘理香在黄咏财死亡的当日即向被上诉人平安保险湖南分公司报案要求理赔。被上诉人平安保险湖南分公司在接到刘理香理赔电话后的第三日派员到现场进行了勘验，但是没有证据显示平安保险湖南分公司的现场勘验人员对黄咏财的死亡原因提出异议并通知黄咏财的亲属在未进行尸检前不能下葬，在此情况下，在黄咏财死亡后的第七日进行了安葬，而平安保险湖南分公司在黄咏财下葬后的第二日才向刘理香送达尸检通知。意外伤害是指以外来的、突发的，非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《中华人民共和国合同法》第六十条第二款规定“当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”，《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。本案中，平安保险湖南分公司作为专门从事保险业经营的企业，同时也是出具格式保险合同的一方，其对保险合同中“意外伤害”的理解明显超过上诉人刘理香，故应根据诚实信用原则及保险法的相关规定对刘理香的理赔申请履行指导和协助义务。被上诉人平安保险湖南分公司在现场勘验过程中，对黄咏财摔倒后死亡这一事实没有争议，并没有对黄咏财的死亡原因提出异议并要求进行尸检，应视为被上诉人平安保险湖南分公司对上诉人刘理香报案提出的黄咏财属于意外伤害致死予以认可。平安保险湖南分公司在黄咏财下葬后又向上诉人刘理香发出尸检通知，其通知要求不符合当地民间风俗习惯，也明显违背诚实信用原则。被上诉人平安保险湖南分公司在诉讼中以刘理香拒绝尸检为由抗辩认为上诉人刘理香举证不能，其理由不能成立。一审法院对黄咏财因“身体不适”在家中摔倒的事实认定依据不足，对黄咏财死亡原因的举证责任分配未从本案实际情况进行考虑，处理不当。上诉人刘理香上诉提出被上诉人平安保险湖南分公司未尽到指导、通知义务，一审判决举证责任分配不合理的上诉理由有一定的道理，本院予以采纳。综上，上诉人刘理香的上诉请求成立，本院予以支持。原审判决认定案件基本事实部分不清，适用法律及处理结果不当，本院应予改判。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十二条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖南省涟源市人民法院（2019）湘1382民初2811号民事判决。二、由平安养老保险股份有限公司湖南分公司在本判决书生效后十日内支付刘理香保险金100000元。本案一审案件受理费2300元，二审案件受理费2300元，合计4600元，由平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  宁从越审 判 员  杨文模审 判 员  万江国二〇一九年十一月二十日代理书记员  徐 畅