山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁14民终3355号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司。住所地：德州市德城区青年路**。负责人：孙传鲲职务：总经理。委托诉讼代理人：崔玉成，山东湛泸律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陶家水，男，汉族，1955年2月24日出生，住临邑县。法定代理人：陶峰远，男，汉族，1975年2月18日出生，住临邑县，系陶家水之子。委托诉讼代理人：陈建平，山东盛强律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司因与被上诉人陶家水保险合同纠纷一案，不服临邑县人民法院（2018）鲁1424民初1598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司的上诉请求：1、请求二审法院撤销原判，改判我公司不承担赔偿责任。2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审法院判决认定事实不清、适用法律错误。1、被上诉人已经超过60周岁，不是法定意义上的劳动者范畴，依据《劳动合同法实施条例》第二十—条规定及国务院《关于退休办法》第—条的规定，年满60周岁劳动合同终止。保险条款第三十四的条约明确了雇员的定义，指与被保险人存在劳动关系、事实劳动关系的年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。因此被上诉人不属于法定的劳动者，上诉人不应当承担赔偿责任。一审中提交了保险条款和合同。免赔条款生效。2、同时保险条款第二十六条约定了赔偿的计算方式，对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限，即以赔偿金数额为限。原审法院将两者累加，计算方式错误。且伤亡赔偿限额是80万，按照被上诉人的伤残等级计算损失后再乘以系数，并非限额乘以系数。3、依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第12条规定，因第三入侵权造成工伤的，权利人获得第三人赔偿的不应再支付工伤待遇。4、本案的案由是保险合同纠纷，被上诉人不是本纠纷的适格主体，不是合同相对人，且依据保险条款第二十五条也约定了被保险人应先行向雇员赔偿。上诉人不是侵权方，被上诉人也不是合同相对方，因此被上诉人起诉上诉人保险合同纠纷，违背了合同相对性原则。5、被上诉人在事故中存在过错，要求被上诉人承担赔偿责任没有事实及法律依据。被上诉人陶家水辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应当予以维持。陶家水向一审法院提出诉讼请求：一、请求判令被告在保险范围内依法赔偿原告伤亡责任险800000元，（因为原告是一级伤残，按照合同约定，赔偿现额的100%）误工费100元一天，乘以365天，36500元，住院津贴，住院一天60元，乘以64天，等于3840元，鉴定费，该鉴定被告也参与选择鉴定机构，故此应当对鉴定费承担，4900元乘以30%，共1400元，以上统计841740元；赔偿原告医疗费用责任险200000元，调整为2000元加84000元减去2000元乘90%，等于75800元；以上共计917540元。二、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年12月5日17时40分许，马辉驾驶电动自行车沿249省道西侧由南向北行驶，行至，与沿249省道西侧由北向南行驶的陶家水相撞，造成陶家水受伤。事故经交警部门认定，马辉负事故的主要责任，陶家水负事故的次要责任。陶家水受伤后，花费医疗费217619.59元。经陶家水申请，我院依法对原告的伤残等级、护理时间、护理人数、后续治疗费等委托鉴定。山东政法学院司法鉴定中作出的山政司法鉴定中心【2018】临（残）鉴字第108号意见书鉴定意见为：1、被鉴定人陶家水颅脑损伤致四肢瘫评定为一级伤残；2、被鉴定人的护理期限为长期护理，住院期间2人护理，出院后护理人数为1人；3、被鉴定人的营养时间为至伤残评定前一日；4、被鉴定人的务工时间为至伤残评定前一日；5、被鉴定人的颅骨修补后续治疗费为50000元左右，后续护理、护理用品及治疗费用以实际产生费用为准；6、被鉴定人的护理依赖程度为完全护理依赖。陶家水与马辉、临盘采油厂的交通事故案件经临邑县人民法院一审及德州市中级人民法院二审，判决临盘采油厂赔偿陶家水合理损失1258288.59元（其中医疗费数额为267619.59元）的70%即880802元。2017年11月30日，陶家水所工作的临邑龙岩纺织有限公司为包括陶家水在内的16名工人投保雇主责任险，保险期间为2017年12月1日至2017年12月31日。保险合同第三条约定，在保险期间内被保险人的雇员因保险单载明的业务工作遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤，残疾或者死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿，其中第五项约定“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害”。保险合同特别约定死亡伤残限额为80万元，永久丧失工作能力或者一级伤残按照100%赔付。医疗费用20万元，医疗费用赔付标准按照工伤保险诊疗目录和药品目录标准执行，赔付比例为90%,医疗费2000元以下无免赔，全额报销。附加误工补助：因工受伤情况，住院期间按60元每天，最高365天补助无免赔，出院后按100元每天，最高补助365天。无免赔。非因工受伤情况，住院期间按60元每天，最高180天补助，无免赔，出院后按100元每天，最高补助180天，无免赔。保险合同第三十四条约定：雇员是指与被保险人存在劳动关系、事实劳动关系的年满16周岁的劳动者及其他按国家规定和法定审批途径的劳动者。一审法院认为：被告人保公司与原告的雇主临邑龙岩纺织有限公司签订的雇主责任险，是双方真实意思表示，不违背法律强制性规定，合法有效，对双方均有约束力。投保人已依约缴纳了保险费，履行了自己的主要合同义务。原告陶家水在下班途中发生己方负次要责任的交通事故，符合保险合同的理赔条款，被告应当予以理赔。被告以原告已年满60周岁不是合同约定的劳动者为答辩理由拒赔，本院认为，合同中约定雇员是指与被保险人存在劳动关系、事实劳动关系的年满16周岁的劳动者及其他按国家规定和法定审批途径的劳动者。在此并未对年龄上限予以限制，根据原告提交的在交通事故案件中，临邑龙岩纺织有限公司出具的相关证明中，能够认定原告符合保险合同约定的雇员的身份，且投保人在投保雇主责任险时，已向被告提交了包括陶家水在内的16名雇员的身份信息，已经履行了如实告知义务，被告在投保时未提出异议，应当认为其认可原告属于合同约定的雇员身份，因此被告的答辩意见不能成立，应当依约予以赔偿。根据保险合同约定，原告已构成一级伤残，其伤残赔偿应当以80万元的100%予以赔付。医疗费扣除由侵权人赔偿的数额后按照合同约定应当承担的数额为【（267619.5930%）-2000】90%+2000=72457.28元。附加误工补助：100365+6064=40340元。鉴定费系为查明保险事实而产生的费用，扣除侵权人支付的数额后，应当由被告负担数额为：490030%=1470元，上述总计为：914267.28元。依照《中华人民保险法》第五条、第六十四条，第六十五条规定判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告保险理赔款914267.28元。如未按照本判决书指定的期间履行给付金钱义务,依法应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12942元，减半收取为6471元，由被告负担。本院二审查明的事实与原审查明的事实基本一致。本院认为，2017年11月30日临邑龙岩纺织有限公司为公司的16名工人在中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司投保雇主责任险，保险期间为2017年12月1日至2017年12月31日，保险合同约定在保险期间内，被保险人的雇员因保险单载明的业务工作遭受意外，保险人按照合同约定负责赔偿，同时约定包括上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害。2017年12月5日17时40分临邑龙岩纺织有限公司员工陶家水驾驶电动自行车与驾驶电动自行车马辉发生交通事故，经交警部门认定，马辉负事故的主要责任，陶家水负事故的次要责任。陶家水作为事故的受害人，虽然不是保险合同的相对人，但其与雇主保险合同存在保险利益，因此陶家水要求中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司承担保险赔偿责任的诉讼请求具有法律依据，应当予以支持。另外保险合同中约定的雇员是指与被保险人存在劳动关系、事实劳动关系的年满16周岁的劳动者及其它按国家规定和法定审批途径的劳动者，陶家水作为临邑龙岩纺织有限公司的员工，符合保险合同中关于雇员的规定，因此中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司应该依据保险合同予以赔偿。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12942元，由中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孔祥波审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇一九年十一月十九日法官助理李悦书记员于超