贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔01民终6601号上诉人(原审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司，住所地贵州省贵阳市中山西路**太平洋大厦****。负责人：苏永杰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：尹伟昊，该公司员工。上诉人(原审原告)：杨华，女，1986年8月25日出生，汉族，住贵州省。委托诉讼代理人：高安岳，贵州合兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁义，贵州合兴律师事务所实习律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司（以下简称太平洋人寿）因与被上诉人杨华人身保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（2019）黔0103民初5584号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人太平洋人寿向本院上诉请求：1.依法撤销贵州省贵阳市云岩区人民法院（2019）黔0103民初5584号民事判决；2.依法改判驳回被上诉人对于重大疾病保险的诉讼请求；3.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.本案不应适用《中华人民共和国保险法》第十七条，“保险金额限制”并非免除保险人责任的条款，案涉附加险合同中2.3条属于责任限额条款，是对保险金额的具体约定，没有减轻或排除保险人应承担的风险和损失。另外，上诉人已经就该条款尽到了相应的提示义务，并经投保人杨某在投保提示书、投保单上签字确认。争议条款不属于法定的需要尽到明确说明义务的免责条款，而是仅需以书面方式进行说明的2.被保险人杨某所罹患的“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍”无论是从通常理解还是专业名词解释来看，都属于“精神疾病”这一范畴。针对死者所患疾病，第一临床表征不代表其患某一种疾病，反而多种疾病会表现出一种临床表征，事实上正是因为多种疾病会表现出不同的表征，我司才在合同中对疾病种类进行区分，死者所患疾病，有生理性也有精神类疾病所导致，二者的治疗难度，治疗所需花费，以及风险性都是不一致的，因此我司有规定，精神类疾病不在本保险条款的范围内，虽然该条款是作为保险合同中限责条款的存在，但是，我司已就该部分内容向客户尽到了明确说明义务，合同中对该条款多次提示，并进行特殊标注，保险合同9.1.17、9.1.49均对该条款疾病定义、保障范围、相应后果进行了书面说明，杨某亦在投保单、投保提示书上签字确认。综上，请求支持上诉人的上诉请求。被上诉人杨华辩称，一审法院判决正确，上诉理由不能成立，仅仅是上诉方对其合同的一种自我解释，其次死者杨某在医院的临床表现是符合保险条款的。原告杨华向一审法院起诉请求：一、判令被告按照附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）保险合同约定向原告支付重大疾病保险金额人民币10万元；二、判令被告按照附加金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险合同约定向原告支付保险金额10万元及终了红利金额4919元；三、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告杨华系死者杨某之女。2014年3月4日,原告杨华之父杨某作为投保人及被保险人，杨华作为身故受益人（比例100%）在被告太平洋人寿处投保[金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)(以下简称为：“主险”)]和[附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)(以下简称“附加险”)]，双方签订《中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同》。保险合同约定:保险生效日为2014年3月4,保险期间为被保险人终身;年度红利分配方式为增额红利;保险金额为基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。主险保费882元/年，附加险保费285元/年，杨某分别购买了十份主险、十份附加险，另购买了每年200元的意外伤害保障计划，年保费共计11870元。合同第2.3条保险责任载明：(1)若被保险人在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。同时，合同第4条对保单红利进行了约定：在本合同有效期内，我们每年根据分红保险业务经营状况，确定红利分配方案。红利分配是不确定的。本合同的红利包括年度红利和终了红利……终了红利在本合同终止时给付……被保险人已满18周岁，因遭受意外伤害以外的原因导致身故或全残，且未发生本合同责任免除事项的，我们将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，以关爱金的形式给付。该合同附加险保险金额约定：本附加合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。保险期间与主险合同一致。第2.3条保险责任约定：(2)若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的基本保险金额降为零。同时，该合同重大疾病的定义第9.1.17严重阿尔茨海默病载明：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。第9.1.49非阿尔茨海默病所致严重痴呆载明：指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆行的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。2018年9月29日至2018年10月10日，杨某因定向力不完整，对时间定向正常、地点、地点定向错误……注意力不集中东拉西扯，思维散漫等原因在贵州省第二人民医院住院治疗11天，出院诊断为：“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍。”后杨某向被告申请理赔，2019年1月4日，被告向杨某出具《人身保险拒保通知单》载明：“兹因被保险人杨某脑损害和机能障碍及躯体疾病引起的其他精神障碍，不符合承保条件，因此十分遗憾地通知您，我公司不能接受您此次投保。”2019年1月19日，杨某在家中去世，原告因此诉至本院，请求如前。庭审中，被告对死者杨某已缴纳五年保费共计59350元的事实予以认可。但认为其分别缴纳主险及附加险的保险费并不代表主险和附加险是割裂开的两份独立的合同，因此被告主张主险身故险及附加险重疾险仅赔付其中一项。同时，被告在庭审中提交杨某生前病历资料，欲证实杨某所患系精神疾病，也不符合保险条款约定的重疾险赔付条件。原告质证时明确表示死者杨某所患为精神障碍，而精神障碍与××是有区别的。一审法院认为，本案中被告对原告的第二项诉讼请求予以认可且原告的该诉请符合双方合同约定，本院予以支持。因此本案争议焦点为：一、被告在履行完毕给付主险保险赔偿金及终了红利后，是否还应当向原告给付附加险的保险赔偿金？二、死者杨某的所患疾病是否符合双方重大疾病保险A款约定被告支付保险赔偿金的条件？针对争议焦点一：首先，被告在庭审中辩称附加险合同本身没有独立的基本保险金额，基本保险金额是根据主险保险金额来定的，被告在赔偿完毕主险身故险之后，附加险重疾险的保险金额跟随主险的保险金额降为零。被告的该辩解意见属于其对自身提供格式条款的解释，无任何法律依据。其次，被告所称系免除自身责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告并未举证该格式条款已向原告作出提示并明确说明的义务，故该条款对原告不产生效力。综上，被告在向原告给付主险的保险赔偿金后，如果满足双方在附加险中约定的赔偿条件，被告仍应向原告支付保险赔偿金，故对被告的该辩解意见，本院不予采信。针对争议焦点二：首先，原告已经提供初步证明材料，证实死者杨某罹患“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍。”符合双方保险合同中约定的支付重大疾病保险金的条件。如果还要负责调查、确认保险事故发生的具体原因，显然违背保险契约的本质，显失公平，保险人的证据收集能力及分析能力显然要高于原告，被保险人死亡已成事实，被告若认为被保险人所患疾病不属于双方约定重大疾病的条款，应当对此承担举证责任，但被告并未能提供充分证据予以证实。其次，被告称双方合同约定精神疾病不在保障范围，但是死者杨某病历载明其所患为“精神障碍”，被告未举证精神障碍属双方约定的精神疾病的范畴，退一步说，即使杨某所患为精神疾病，但是被告就该免责条款同样未能举证向原告作出提示并明确说明的义务，故该条款对原告不产生效力。最后，死者杨某与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示,且不违反法律和行政法规的效力性强制性规定,应属合法有效的合同,双方当事人均应按合同约定履行各自的义务。合同签订后,投保人依约按时足额缴纳了保险费,在保险期间内,被保险人因患重大疾病，被告应按照合同约定进行理赔。现应杨某已经死亡，原告杨华作为100%保险受益人起诉被告并要求被告支付10万元重大疾病保险金的诉讼请求于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”之规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告杨华支付杨某身故保险赔偿金100000元及终了红利4919元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告杨华支付杨某重大疾病保险赔偿金100000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4374元，减半收取2187元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交《客户权益保障确认书暨保险合同回执》、《回访问卷＆客户信息确认表》，拟证明投保人杨某对收到保险合同、了解免责条款等事项签字确认，上诉人对争议保险条款已尽到明确说明义务。被上诉人杨华质证称，该证据不属于新证据，对真实性认可，但达不到证明目的。《回访问卷＆客户信息确认表》中仅对主险的分红内容进行告知，并未涉及重疾险的相关问题，且不能证实上诉人所称附加险与主险共用保险金额的解释，另外，保险合同中相应保险条款并未加粗加黑，也未对投保人进行相应的告知提示和明确说明。上诉人在二审中提交的《客户权益保障确认书暨保险合同回执》、《回访问卷＆客户信息确认表》中杨某作为投保人签字确认，本院对该证据的真实性予以确认。二审其余查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实，本院予以确认。本案的争议焦点为上诉人给付主险保险赔偿金及终了红利后是否应当向被上诉人支付附加险重大疾病保险赔偿金。本案中，上诉人拒绝赔偿重大疾病保险金的理由为如下两点：1.根据案涉保险合同约定，附加险合同本身没有独立的基本保险金额，在赔付主险身故保险赔偿金后，附加险的保险金额跟随主险的保险金额降为零；2.杨某所患疾病为精神疾病，根据保险合同约定，精神疾病不属于保险范围。对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，上诉人并未通过加粗加黑、特别标注等方式对保险合同中关于主险和附加险共用保额、主险和附加险仅给付一项的相关条款向投保人进行提示，其在二审中提交的《客户权益保障确认书暨保险合同回执》、《回访问卷＆客户信息确认表》中亦无针对附加险重大疾病险赔付的相关说明，故不能据此证明上诉人对案涉重大疾病保险合同中关于保险金额、保险责任的约定向投保人进行了明确说明。此外，案涉主险合同及附加险合同系各自独立的合同，投保人亦针对主险、附加险分别缴纳了保险费，根据生活常理，被上诉人理应获得相应保险金的赔付。结合前述，争议格式条款对被上诉人不产生效力，上诉人所称案涉主险与附加险共用保险金额的上诉理由不成立，本院不予采纳。另外，关于投保人杨某所患疾病是否属于案涉保险合同约定的保险范围问题，上诉人虽称保险合同约定精神疾病不在保障范围，但根据诊断记录，杨某所患疾病为“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍”，并非上诉人所称“精神疾病”，附加险合同中并未对“精神疾病”的概念进行明确解释，且上诉人亦未举证证明精神障碍属于双方合同约定的精神疾病的范畴。故杨某所患疾病符合案涉合同约定的支付重大疾病保险金的条件。再者，即使“其他精神障碍”属于上诉人所称“精神疾病”，上诉人也未能举证证明其就该免责条款向投保人尽到了明确说明义务，故该条款不产生效力。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元（中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司已预交4374元，对多收取的2074元予以退还），由中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  厉文华审判员  袁波文审判员  叶黔山二〇一九年十一月二十日法官助理张觅书记员冯宇寒