安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖16民终2599号 上诉人（原审被告）：涡阳县人民医院，住所地安徽省涡阳县向阳南路西侧。 法定代表人：曹锡君，该院院长。 委托诉讼代理人：荆坤，安徽皖杰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马某，女，2015年9月10日出生，汉族，住安徽省涡阳县。 法定代理人：马春燕，男，1979年2月27日出生，汉族，住安徽省涡阳县。系马某父亲。 委托诉讼代理人：张芳春，安徽乐行律师事务所律师。 上诉人涡阳县人民医院因与被上诉人马某医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省涡阳县人民法院（2018）皖1621民初4396号民事判决，向本院提起上诉。本院2019年9月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人涡阳县人民医院的委托诉讼代理人荆坤、被上诉人马某的法定代理人马春燕及其委托诉讼代理人张芳春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 涡阳县人民医院上诉请求：1.依法撤销（2018）皖1621民初4396号民事判决书,并依法改判。2.一审、二审费用由被上诉人承担。事实与理由:一审法院判决上诉人承担本案的全部责任是错误的,本案对责任的划分应按照该鉴定结论的161-25%区间进行认定,理由如下:（一）南医大司鉴所（2016）书鉴字第84号鉴定意见书认定上诉人的医疗过失参与度为166-25%区间。该鉴定是经过涡阳县人民法院委托所作出的,该鉴定表明“患方医从性差、坚持要求经阴道分娩,对马某的损害结果有主要影响”,故而认定被上诉人对自身的损伤承担的是主要责任。所以本案对责任的划分应按照该鉴定结论的160-25%区间进行认定。（二）一审法院对该鉴定结果不予采信,认定上诉人承担全部责任,是错误的。一审法院作出不予采信该鉴定结论的依据是李静及马春燕均否认产科分娩告知知情同意书下方手写的“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103:20”是李静本人或马春燕所书写。李静和马春燕的此辩称纯属虚假,也不符合常理,以上内容均为李静本人所书写。首先,同意书下方的“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103:20”明显是一个人的字迹。被上诉人因本案已经起诉过三次，本次是第三次起诉，前两次均是被上诉人主动撤诉。本次被上诉人起诉时，提交的2018年6月22日民事起诉状中明确表明该同意书底部“李静”的签名是李静本人书写的。第二次起诉时，被上诉人提供的2018年6月4日民事起诉状也承认该同意书底部“李静”的签名是李静本人书写的。所以被上诉人已经多次承认了该事实，其在一审庭审期间当庭辩称该同意书“李静”签名不是本人所书写，纯属是为了虚假陈述，进行的恶意修改。所以，以此也能表明该同意书“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103:20”均是李静本人书写。但一审法院对此在判决书中没有任何查明或认定。其次，在上诉人2016年第一次起诉时，在因果关系和过错参与度鉴定时鉴定机构组织的听证中及诉讼庭审质证时，被上诉人均认可该同意书“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103:20”均是李静本人书写的事实，并且在鉴定检材中签字认可。综上表明，该同意书“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103:20”均是李静本人所书写，这是被上诉人己经承认过多次的既定事实，从始至终就不存在进行任何笔迹鉴定的必要。一审法院未对该部分进行查明，仅凭被上诉人单方否认，直接将举证责任推给上诉人，并按照过错推定，让上诉人承担不利后果，显然错误。 二、一审法院认定的176656.29元医疗费，不明确，判决书中并没有对每阶段治疗产生的花费进行分别认定，致使上诉人无法认可一审认定医疗费的真实性、合法性、关联性。对李静在上诉人生产时产生的医疗费不属于本案审理的范围，也不属于被上诉人的损失范围，不应当认定。对于被上诉人在医院外的外购药，与本案也不有关联性。被上诉人治疗除臂丛神经挫伤外的花费，与本案无关联性。被上诉人的家人对被上诉人的治疗存在过度治疗，不合理的花费，上诉人不承担。三、一审法院认定的护理费、伤残赔偿金的标准过高，一审法院采用2019年的赔偿标准进行计算是错误的，应当按照2015年被上诉人在上诉人处出生时的标准计算。四、精神损害抚慰金、交通费、住宿费认定过高，对不合理部分上诉人不应承担。被上诉人是六级伤残，上诉人认为精神损害抚慰金认定25000元为宜。五、鉴定费中笔迹鉴定的费用不应由上诉人承担。诉讼费中被上诉人起诉没有支持的部分不应由上诉人承担。综上,一审法院认定事实错误、适用法律错误,致使一审判决内容错误。望二审支持上诉人上诉请求。 马某辩称：上诉人所称的上诉理由第一项不能成立，其主张按照鉴定基础是认为送检的材料中有本案被上诉人的母亲签字，拒绝剖腹产的字样，但一审没有鉴定出该字样是由被上诉人母亲所书写，因此原审按照百分之百的责任让上诉人承担，是正确的。关于医疗费问题，一审并未认定生产费用，我们也没有过度医疗和不合理花费；护理费、残疾赔偿金标准按受理案件上一年度标准计算，符合事实和法律规定；孩子一出生就终身伤残，精神抚慰金40000元判决适当；交通费、住宿费都是实际发生的，实际花费比一审认定的要高；一审认定的鉴定费是我方伤残鉴定的费用，不是笔迹鉴定费用，一审判决鉴定费由上诉人承担并无不当；诉讼费问题由二审法院审查。综上，上诉人上诉不能成立，应当依法驳回上诉，维持原判。 马某向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告人身损害损失679427.47元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：2015年9月9日05时许，李静（系马某母亲）因孕38＋4周到涡阳县人民医院待产。同年9月10日03时45分马某出生，体重4600，因窒息、右上肢不能活动急转入涡阳县人民医院新生儿科重症室抢救。经该院新生儿科诊断，原告有新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血、臂丛神经损伤，新生儿××、心肌损害、头皮血肿等多种产伤。同年9月15日，马某转入安徽省儿童医院住院治疗，被该院诊断为新生儿颅内出血、臂丛神经损伤。同年12月8日至22日，马某转至北京朝阳急诊抢救中心手术治疗臂丛神经损伤。手术所见臂丛Ｃ567三根神经根完全撕脱，神经根均没有找到，Ｃ8部分损伤。术后诊断，分娩性臂丛神经损伤（右侧）、右侧斜颈。2016年1月9日至1月14日，马某到北京朝阳急诊抢救中心接受第2次手术治疗。术后至今，马某在北京按摩医院长期行手功能康复治疗，在家人帮助下行日常康复锻炼。2016年11月20日，安徽百友司法鉴定中心皖百友【2016】临鉴字第0339号司法鉴定意见:马某右臂丛神经损伤致单瘫（右上肢肌力3级），伤残等级评定为六级伤残；休息期评定为365日、营养期评定为60日、护理期评定为150日；后续治疗费以后期治疗实际产生的费用为准。涡阳县人民医院制作和保管病历中的“产科分娩告知知情同意书”底部“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103:20”字迹属于条件变化笔迹。一审对马某的经济损失认定为：1、医疗费176656.29元；2、营养费，30元／天×60天＝1800元；3、住院伙食补助费，100元／天×35天＝3500元；4、护理费，133元／天×150天＝19950元；5、残疾赔偿金，34393元×20×50%＝343930元；6、精神抚慰金，40000元；7、交通费，酌情10000元（含马春燕、李静往返北京的火车票）；8、住宿费，31797元；9、鉴定费，2450元；以上共计630083.29元。 一审认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，2015年9月9日，李静入住涡阳县人民医院分娩，产科检查“宫高42ｃｍ，腹围112ｃｍ，估计胎儿体重4.0ｋｇ”，胎儿体重达到或者超过4000ｇ是巨大胎儿，胎头娩出后，胎肩娩出困难，经助娩后婴儿右上肢肌张力差，右上肢不能抬起，新生儿被诊断缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血、臂丛神经损伤，新生儿××、心肌损害、头皮血肿等多种产伤。经阴道分娩的胎儿巨大常需手术助产，而涡阳县人民医院医务人员未充分评估，在产科分娩风险告知中具有重大过失，且产科分娩告知知情同意书下方手写“拒绝剖腹产、李静、2015.9.10”属于条件变化笔迹，无法进行鉴定是否为李静和马春燕的笔迹，涡阳县人民医院亦未提供上述字迹为李静或马春燕书写的相关证据，故对婴儿马某的产伤应承担全部责任。对涡阳县人民医院辩称，被告在估算出原告系巨大儿后多次告知原告的父母胎儿是巨大儿，有肩难产的可能，建议患者剖宫产，但原告的父母称第一胎系“巨大儿4400ｇ”分娩顺利，拒绝剖宫产并签字，原告的父母从医性极差坚持要求阴道分娩是对原告臂丛神经挫伤的主要原因，原告患有的臂丛神经挫伤被告仅负间接、次要责任，根据南医大司鉴所（2016）书鉴字第84号鉴定意见书对过失参与度鉴定意见结果被告仅承担合理部分的16%。经查，因南医大鉴定意见认为，根据现有资料，涡阳县人民医院对胎儿体重估算不够准确（相差600克）存在诊疗过失，虽考虑为巨大儿可能，但缺乏胎儿体重相对准确的估算方法和数值，在说服患方理由不够充分、态度亦不够坚决，影响患方对分娩方式的选择；患方的医从性差、坚持要求经阴道分娩，对马某的损害结果有主要影响；马某右侧臂丛神经损伤系其巨大、肩难产的常见并发症；建议该医疗过失参与度在16-25%区间（仅供法庭参考）。而南医大司鉴所（2016）书鉴字第84号鉴定意见书所依据的送检材料中“2015-9-103：25：05于2015年9月10日3：20时再次告知患者及家人因巨大儿娩时有可能发生肩难产、臂丛神经损伤等情况，患者及家人拒绝剖宫产，并签字，严观产程进展情况。”因该检材中的产科分娩告知知情同意书下方手写“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103：20”是否李静及马春燕亲笔书写及涡阳县人民医院产科分娩告知知情同意书最下方“李静”签名是否李静本人书写进行笔迹真伪鉴定时，法大法庭科学技术鉴定研究所在进行材料审查和初步检验后，发现检材字迹属于条件变化笔迹，而李静和马春燕的比对样本均为正常书写字迹，检材和样本之间缺乏可比性，无法进行鉴定。涡阳县人民医院作为住院病案的制作和保管人应对产科分娩告知知情同意书下方手写“拒绝剖腹产、李静、2015.9.10”是否为李静本人及其家人书写负有举证责任。上述鉴定意见以患者及其家人拒绝剖宫产为前提作出，因此对南京医科大学司法鉴定所据此检材作出鉴定意见，不予采信，对涡阳县人民医院该节辩解意见，不予采纳。案经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、涡阳县人民医院于本判决生效后十五日内赔偿马某各项损失共计630083.29元。二、驳回马某的其他诉讼请求。案件受理费10870元，由涡阳县人民医院负担。 本院二审期间，上诉人涡阳县人民医院提交2018年6月4日李静、马春燕出具的民事起诉状一份。证明本案系被上诉人第三次因本次事故提起诉讼，在其第二次起诉时，提交了该民事起诉状，起诉状中被上诉人自认，产科分娩告知知情同意书底部李静的签名系李静本人书写，本案第三次起诉被上诉人提交的民事起诉状中也认可，该同意书底部李静的签名系李静本人所书写，但一审庭审期间被上诉人当庭将该句话进行了更改，更改为该同意书底并底部李静的签名不是本人所书写，能证明李静的签名系李静本人所书写，被上诉人做了虚假的陈述，不能因被上诉人单方否认其自认的既定事实而认定李静的签名不是其本人书写，结合该同意书底部“拒绝剖腹产李静2015年9月10日3:20”，该部分文字的书写显然是出自同一人之手，所以本案不存在进行笔迹鉴定必要，该段文书均是李静本人所书写，李静本人在生产之前已经明确向上诉人表明拒绝进行剖腹产。也不存在别人拿着她的手进行书写的情形。被上诉人质证意见：对起诉状的真实性无异议，但对证明目的有异议，李静对产科分娩告知知情同意书制式范围内李静的签名是认可的，对最底部添加的内容均不认可为其本人书写，上诉人提交该证据达不到其证明目的。因上诉人举证的起诉状达不到其证明目的，本院不予采信。本院对一审采信的证据及认定的事实予以确认。 本院认为，综合当事人举证、质证及诉辩意见，本案二审争议的焦点是：1.一审未采信上诉人提供的鉴定意见书，认定上诉人承担全部责任是否正确；2.一审认定医疗费是否正确；3.一审认定护理费、残疾赔偿金标准是否正确；4.一审酌定精神抚慰金、交通费是否适当，认定住宿费有无依据；5.一审判决鉴定费诉讼费承担是否适当。 关于涡阳县人民医院上诉主张其一审举证的南医大司鉴所（2016）书鉴字第84号鉴定意见书应予采信问题，该证据能否采信需要确认上诉人主张案涉《产科分娩告知知情同意书》下方书写内容“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103：20”及下方“李静”签名均为李静本人书写有无依据。一审对双方争议案涉《产科分娩告知知情同意书》下方书写内容“拒绝剖腹产、李静、2015.9.103：20”是否为李静及马春燕亲笔书写及最下方“李静”签名是否李静本人书写进行笔迹真伪鉴定时，法大法庭科学技术鉴定研究所在进行材料审查和初步检验后，发现检材字迹属于条件变化笔迹，而李静和马春燕的比对样本均为正常书写字迹，检材和样本之间缺乏可比性，无法进行鉴定。上诉人二审举证李静、马春燕起诉状，该起诉状中载明：“被告制作的保管病历中的‘产科分娩告知知情同意书’底部手写‘拒绝剖腹产’‘2015.9.10.3:20’，均不是李静本人所写，该同意书底部的签名是在原告已出生之后，李静已精疲力尽躺在产床上时，被告医务人员拿着李静的手写上去的。”该陈述亦达不到上诉人的证明目的。故一审对南京医科大学司法鉴定所据此作出的南医大司鉴所（2016）书鉴字第84号鉴定意见书不予采信并无不当。根据现有在卷材料，本院对一审认定涡阳县人民医院在产科分娩告知中具有重大过失，应对马某的产伤承担全部责任予以确认。 关于医疗费，一审根据被上诉人提供的在卷票据，认定医疗费为176656.29元，其中不包括李静生产的费用，上诉人主张被上诉人过度医疗，存在不合理费用，但未提供证据予以证明，本院不予采信。 关于上诉人提出一审适用伤残赔偿金标准、护理费标准错误的问题,根据法律规定,马某的伤残赔偿金应根据伤残等级,按照受诉法院所在地一审法庭辩论终结时的上一统计年度城镇居民人均可支配收入标准计算,经核查，一审法庭辩论终结时间即2018年9月21日的上一统计年度城镇居民人均可支配收入标准为31640元／年,一审按照34393元／年的标准计算有误,故伤残赔偿金的数额应变更为316400元（31640元／年×20年×50%）。关于护理费标准，经核查应为122元／天，故护理费数额应变更为18300元（122元／天×150天）。 关于上诉人提出交通费及住宿费问题,因交通费及住宿费均是患者及其必要的陪护人员就医治疗中必然发生的费用。一审根据马某就医治疗的实际情况及其提供的相关票据，认定住宿费31797元、酌情支持交通费10000元并无不当。 关于精神抚慰金问题，马某出生后，由上诉人新生儿科诊断为：新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血、臂丛神经损伤，新生儿××、心肌损害、头皮血肿等多种产伤。经治疗，其伤情鉴定为右臂丛神经损伤致单瘫（右上肢肌力3级），伤残等级评定为六级伤残，一审法院综合过错程度、侵权行为的损害后果、当地经济水平等因素，酌定精神损害抚慰金40000元并无不当，也系一审法院自由裁量权的范围,本院不宜再作调整，故对上诉人主张一审判决的精神损害抚慰金过高的上诉请求不予支持。 关于上诉人提出的鉴定费、诉讼费承担问题，上诉人称一审判决由其承担笔迹鉴定费用不当，但经询问双方当事人，均认可一审鉴定费用2450元系马某伤残鉴定费用，故一审判决由上诉人承担并无不当。关于诉讼费承担问题，本院依据法律规定予以审查确定。 本院对马某的损失认定为：1.医疗费176656.29元；2.营养费1800元；3.住院伙食补助费3500元；4、护理费18300元；5、残疾赔偿金316400元；6、精神抚慰金40000元；7.交通费10000元；8.住宿费31797元；9.鉴定费2450元；以上共计600903.29元。 综上所述，涡阳县人民医院的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省涡阳县人民法院（2018）皖1621民初4396号民事判决； 二、涡阳县人民医院于本判决生效后十五日内赔偿马某各项损失600903.29元。 三、驳回马某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10594元，由涡阳县人民医院负担9370元，由马某负担1224元，二审案件受理费10101元，由涡阳县人民医院负担9633元，由马某负担468元。 本判决为终审判决。 审判长  过传之 审判员  彭 亮 审判员  王桂燕 二〇一九年十一月一日 书记员  张 影 附相关法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。