河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫04民终3003号上诉人（原审被告）:阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市湛河区新华路南段明珠城市花园**。统一社会信用代码：91410400783403497F。主要负责人：屈晓临，该支公司总经理。委托诉讼代理人：魏浩然，女，该支公司工作人员。被上诉人（原审原告）：杨丰选，男，1966年6月29日出生，汉族，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：刘铜鑫，男，1972年11月12日出生，汉族，住河南省舞钢市。系河南省舞钢市八台镇八台村民委员会推荐的诉讼代理人。上诉人阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称阳光财险平顶山支公司）因与被上诉人杨丰选保险纠纷一案，不服河南省舞钢市人民法院（2019）豫0481民初2080号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月17日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人阳光财险平顶山支公司的委托诉讼代理人魏浩然、被上诉人杨丰选的委托诉讼代理人刘铜鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险平顶山支公司上诉请求：1.撤销舞钢市人民法院（2019）豫0481民初2080号民事判决，改判阳光财险平顶山支公司不向杨丰选支付保险金35200元，或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费由杨丰选承担。事实与理由：1.阳光财险平顶山支公司在保险限额内不应承担赔偿责任。本案属于保险合同纠纷，所赔偿项目均以保险合同为依据，不能高于保险条款前期约定的权利义务。杨丰选与阳光财险平顶山支公司共同选定了具有鉴定资质的鉴定机构，该鉴定机构评定杨丰选构成九级伤残。阳光财险平顶山支公司根据保险合同约定应承担保单所载明的保险金额及伤残比例所对应的伤残金，且已履行完毕。一审法院认定阳光财险平顶山支公司所依据的条款属免责条款明显偏向杨丰选，有失法律公平。阳光财险平顶山支公司提供的阳光财险意外伤害团体保险条款及投保单证明其已告知投保人相关权利义务。根据保险条款约定，赔偿比例为20%，保险合同成立时阳光财险平顶山支公司已将保险条款相关声明向投保人说明，且收到投保人的回执，阳光财险平顶山支公司已履行了告知义务。应按照保险合同约定对杨丰选的实际损失进行赔偿。2.依据保险合同约定，诉讼费属于杨丰选因事故产生的间接损失，不属于理赔范围，该费用不应由阳光财险平顶山支公司承担。杨丰选辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，阳光财险平顶山支公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。1.根据杨丰选一审时提供的《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单》的约定，意外伤害残疾的每人保额为44000元，赔付比例是100%。杨丰选的工伤伤残是七级，人身伤害残疾是九级，其作为一名有十多年工龄的城镇职工，伤残赔偿金额应按照城镇居民标准计算，即便是按照农村居民标准计算，其损失也超过44000元。根据保单约定的100%赔偿比例，阳光财险平顶山支公司不能仅赔偿8800元，应再赔偿杨丰选35200元。2.阳光财险平顶山支公司上诉称，应根据保险合同约定的保险人应承担的保险金额及伤残比例对应的伤残金进行赔偿，该上诉理由不成立。在阳光财险平顶山支公司一审时提供的《个人保险投保单》、《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单》中均没有“根据伤残比例确定赔偿比例”的约定，该公司依据的《团体意外伤害保险条款（2014版）》中也没有关于“根据伤残比例确定赔偿比例”的直接表述。阳光财险平顶山支公司以投保人在投保单上盖章为由，称其已尽到了告知义务的抗辩不成立。3.阳光财险平顶山支公司一审时提供的《个人保险投保单》、《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单》是其预先拟制好的、大量重复使用的格式条款，在保险人声明栏中并未列明向投保人送达、提示或说明了什么，阳光财险平顶山支公司引用的《人身保险伤残评定标准》中的相关规定，因未尽到必要的提示和明确说明义务而对杨丰选不产生效力。杨丰选向一审法院起诉请求：判令阳光财险平顶山支公司向杨丰选支付保险赔偿金35200元、鉴定费840元、交通费300元，共计36340元。一审法院认定事实：2018年，舞钢市龙山纺织科技有限公司作为投保单位在阳光财险平顶山支公司为杨丰选等人投保了团体意外伤害保险，附加团体意外伤害医疗保险，保险期间为2018年3月31日0时起至2019年3月30日24时止，其中意外伤害残疾保额每人为44000元，意外伤害医疗保额每人为2000元。2018年8月12日下午16时左右，杨丰选在舞钢市银河纺织有限公司清花车间工作时，不慎被打卷机轧伤左手，经舞钢市人民医院诊断：1.左手食中指毁损；2.左手拇指末节缺损。2019年3月4日，舞钢市人力资源和社会保障局受理了杨丰选的工伤认定申请，并于2019年3月14日作出舞（人社）工伤认[2019]10号《舞钢市认定工伤决定书》，认定杨丰选涉案事故伤害属于工伤。2019年3月28日，平顶山市劳动能力鉴定委员会作出平劳鉴结字2019年140号《平顶山市劳动能力初次鉴定结论书》，结果显示杨丰选的伤残等级为七级伤残，无护理依赖。2019年6月25日，平顶山和平法医临床司法鉴定所出具平和平司鉴所[2019]临鉴字第25号鉴定意见书，鉴定意见为：杨丰选的左手损伤，参照《人身保险伤残评定标准》评定为九级伤残。一审另查明，阳光财险平顶山支公司关于涉案保险事故已向杨丰选支付保险赔偿金共计10800元（其中伤残赔偿金为8800元）。一审庭审后，杨丰选表示自愿放弃鉴定费、交通费。一审法院认为，本案的争议焦点为杨丰选向阳光财险平顶山支公司主张的理赔项目及金额是否符合保险合同的约定。杨丰选一审庭审中认为阳光财险平顶山支公司应根据保单上显示的意外伤害残疾保额每人44000元、意外伤害医疗保额每人2000元的标准进行理赔。阳光财险平顶山支公司则提交了《团体意外伤害保险条款（2014版）》、《人身保险伤残评定标准》及司法鉴定意见书，认为根据以上证据，杨丰选意外伤害残疾的理赔金应按照合同约定保额（44000元/人）20%的比例计算。从阳光财险平顶山支公司提交的《团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条第二款内容可知，该条款约定了按比例赔付，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条款属于免责条款，保险公司应当进行提示、说明。关于阳光财险平顶山支公司是否对保险条款尽到了提示、说明义务的问题，虽然该公司提交了《团体意外伤害保险条款（2014版）》、《人身保险伤残评定标准》，但保险条款上未有投保人的签章，保险条款的字体也没有通过加粗、加黑等足以引起投保人注意的方式对投保人进行提示，阳光财险平顶山支公司无法证明其承保时已将该保险条款向投保人进行了提示、说明、送达。另外，《个人保险投保单》在投保人签章处有投保人声明，投保人声明的内容为：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款，尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实，并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理。”从以上投保人声明进行分析可知，该投保人声明属于保险人重复使用、预先拟制好的格式条款，保险公司以格式条款去证实另一格式条款属于举证不能，并且该投保人声明的内容亦未对向投保人进行了哪些保险条款的送达、提示、说明进行列明，无法达到该公司已经履行了提示、说明义务的证明目的。同时，阳光财险平顶山支公司也未提供其他证据证明其履行了提示、说明义务，故一审法院认定阳光财险平顶山支公司未就上述保险条款向投保人履行了提示、说明的义务，《团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条第二款对杨丰选不生效。关于阳光财险平顶山支公司向杨丰选支付保险赔偿金的具体数额问题。因《团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条第二款对杨丰选不生效，故阳光财险平顶山支公司应该按照《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单》中约定的100%的赔付比例向杨丰选进行意外伤害残疾赔付。又因阳光财险平顶山支公司已向杨丰选支付8800元的残疾赔偿金，故还应向杨丰选支付35200元的残疾赔偿金。鉴定费及交通费杨丰选在一审庭审后自愿放弃，故对该部分诉讼请求不予支持。杨丰选的部分诉讼请求于法有据，应予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《最高人民法院》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，一审判决：一、阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效之日起十五日内向杨丰选支付意外伤害残疾保险赔偿金35200元；二、依法驳回杨丰选的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应该加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费709元，减半收取计354元，由阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担343元，杨丰选负担11元。二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实相一致。二审另查明：1.阳光财险平顶山支公司提供的《团体意外伤害保险条款》（2014版）第五条第二款载明：在本保险合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(简称“《标准》”)所列残疾之一的,保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。2.在杨丰选和阳光财险平顶山支公司提供的团体意外伤害保险条款（2014版）保险单中均显示，意外伤害残疾的赔付比例为100%，免赔额为0。3.阳光财险平顶山支公司提供的《个人保险投保单》中显示，意外伤害残疾的保险金额为44000元，但未显示赔付比例、免赔额。在投保人声明处，盖有投保人舞钢市龙山纺织科技有限公司的公章，但没有该公司授权办理投保手续人员的签名。本院认为，本案系保险纠纷。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，本案所涉保险合同应得到全面履行。杨丰选和阳光财险平顶山支公司对本案保险事故的真实性均未提出异议，本院对该事故的真实性予以采信。根据双方当事人的诉辩、陈述，并征得当事人同意，本院归纳本案的争议焦点为：阳光财险平顶山支公司应否向杨丰选支付意外伤害残疾保险赔偿金35200元。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”根据上述规定，《团体意外伤害保险条款》（2014版）第五条第二款中关于比例赔付的约定系阳光财险平顶山支公司单方提供的格式条款，阳光财险平顶山支公司应当对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。阳光财险平顶山支公司一审时提交了投保单、保险单等证据，但在投保单中投保人声明处没有舞钢市龙山纺织科技有限公司授权办理投保业务人员的签名。阳光财险平顶山支公司提供的证据不足以证明其就相关格式条款的内容向投保人履行了明确说明的义务。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单》中显示意外伤害残疾的赔付比例为100%，免赔额为0。被保险人杨丰选认为，保险单载明的赔偿比例是100%，出现意外伤害残疾时阳光财险平顶山支公司应当按照保险金额100%的比例赔付其44000元。阳光财险平顶山支公司则称保险单中的100%赔偿比例指的是被保险人遭受意外事故致残后，按照保险合同约定的赔偿比例计算后进行100%的赔偿。双方对于保险金额赔偿比例的理解出现较大争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，结合保险单中关于保险金额、赔付比例、免赔额的记载情况，杨丰选的伤残程度以及阳光财险平顶山支公司对格式条款内容的明确说明情况等因素，本案应作出有利于被保险人杨丰选的解释。综上所述，一审认定《团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条第二款对杨丰选不产生效力，阳光财险平顶山支公司应按照100%的保险赔付比例向杨丰选支付意外伤害残疾保险赔偿金，并无不妥。扣除阳光财险平顶山支公司已向杨丰选支付的8800元赔偿金，阳光财险平顶山支公司应向杨丰选支付35200元的意外伤害保险残疾赔偿金。阳光财险平顶山支公司关于改判其不向杨丰选支付35200元意外伤害残疾保险赔偿金的上诉请求，依据不足，本院不予支持。关于诉讼费的负担问题。国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”且本案诉讼的发生与阳光财险平顶山支公司未予及时理赔有关，一审判决阳光财险平顶山支公司承担本案的部分诉讼费并无不当。阳光财险平顶山支公司关于其不承担诉讼费的上诉请求不能成立，本院亦不予支持。综上，阳光财险平顶山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费680元，由阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  邢智慧审判员  窦士报审判员  梁 东二〇一九年十一月二十五日书记员  李新平