河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫01民终21553号上诉人:中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司。负责人:吕亮。委托诉讼代理人:司萍萍，河南佳鑫律师事务所律师。被上诉人:单增妮。委托诉讼代理人:孟艳峰，河南英泰律师事务所律师。被上诉人:张伟涛。被上诉人:阜阳鑫淼物流有限公司。法定代表人:杨少兰。上诉人中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人单增妮、张伟涛、阜阳鑫淼物流有限公司（以下简称鑫淼物流公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省郑州航空港经济综合实验区人民法院（2019）豫0192民初4178号民事判决，向本院提起上诉，本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人平安保险公司委托诉讼代理人司萍萍、被上诉人单增妮委托诉讼代理人孟艳峰到庭参加诉讼，被上诉人张伟涛、鑫淼物流公司经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼,依法对其缺席审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、依法改判平安保险公司应少支付被单增妮非医保损失29489.87元（医疗费用15％);2、本案上诉费用由单增妮承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，应当准许平安保险公司申请对单增妮医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类费用标准的药品费用数额进行鉴定。2018年9月25日，投保人鑫淼物流公司在平安保险公司处投保交强险和商业保险，投保人声明第2条：本投保人确认已收到了《机动车综合商业保险条款（2014版）》，且贵公司已向本投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保。投保人即鑫淼物流公司盖章确认。《机动车综合商业保险条款（2014版）》第26条第（六）款：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。投保人鑫淼物流公司确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果，并盖章确认。因此该商业保险免责条款对被上诉人鑫淼物流公司产生法律效力。2019年6月15日，张伟涛驾驶的号车辆与单增妮发生碰撞，致单增妮受伤，伤后住院治疗发生医疗费用合计412798.31元。根据医疗费用清单，并结合前期平安保险公司入院查勘时了解的用药情况，单增妮住院期间的治疗费用超出了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的范围。因国家《基本医疗保险药品目录》分为甲类、乙类等目录，甲类目录的药品费用在全国所有统筹地区都应支付，但乙类等目录中的药品各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药习惯进行适当调整。平安保险公司作为非专业医疗机构，无能力区分单增妮医疗费用中的超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的药品。依据《民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等相关规定，平安保险公司有权要求对单增妮的非医保用费进行鉴定或者扣除医疗费用15%非医保用药费用。单增妮辩称，一、平安保险公司所述的保险合同条款及说明书属于严重限制了被保险人主要权利的格式条款，系无效条款。平安保险公司诉称《机动车综合商业保险条款》第26条约定，超出国家基本医疗保险同类医疗费标准的费用部分，保险人不负赔偿责任。该条款中的国家基本医疗保险的标准和范围并不明确，且该条款属于免责条款。平安保险公司在订立保险合同时必须向投保人作出明确的说明告知义务并就该条款的具体内容作出合理解释，而本案中平安保险公司方不能证明其已经向投保人明确告知了该条款所包含的医保外用药，不予理赔。此外，国家基本医疗保险系福利性质的社会保险，而机动车相关保险合同系商业性保险合同，二者系性质不同保险合同的投保人，对于参保的利益期待远远高于国家基本医疗保险。因此，该条款系无效条款，不能发生相应的法律效力。二、一审法院事实认定正确。单增妮的医疗费用系因为双方的交通事故引起，在住院治疗期间用药权限在医疗机构，其对单增妮用药并不会征求单增妮的意见，扣除非医保用药会限制受害人的权益，同时也是被保险人无法控制的。如果将风险转嫁给被保险人与保险单的本质不相符，且平安保险公司即使鉴定非医保用药的费用也应提供具有同等疗效的替代药品及价格，不能直接扣除该部分的费用。因此，平安保险公司扣除15%非医保用药的请求损害了单增妮的合法权益不应当得到支持。综上,平安保险公司的上诉理由缺乏事实与法律依据恳请二审法庭依法驳回其上诉请求。被上诉人张伟涛、阜阳鑫淼物流有限公司均未到庭亦未答辩。单增妮向一审法院起诉请求：1、请求依法判令张伟涛、平安保险公司、鑫淼物流公司赔偿单增妮截至2019年9月27日的医疗费407998.31元、医疗器械费4800元，以上损失共计412798.31元，扣除被告平安保险公司垫付的10000元，按照50％的责任比例主张201399.155元；2、请求依法判今本案诉讼费由张伟涛、平安保险公司、鑫淼物流公司承担。一审法院认定事实：对2019年6月15日，单增妮驾驶载有武均梅的森地牌三轮电动车沿郑州航空港区豫州大道西半幅由南向北行驶至双湖大道交叉口南约1000米豫州大道花坛断口处后由西向东行驶时，与沿豫州大道由南向北行驶的张涛驾驶号解放牌重型半挂牵引车牵引豫K85**号闽兴岸重型集箱半挂车相撞，发生交通事故致使武均梅、单增妮受伤的事实以及事故责任认定、车在平安保险公司投保有交强险及100万元不计免赔商业第三者责任险、事故发生在保险期间的事实，当事人各方均无异议，一审法院予以确认。对有争议的事实：根据单增妮提交的诊断证明、住院病历、医疗费票据，可以证明事故发生后单增妮在中牟县第二人民医院住院治疗2天，在郑州大学第一附属医院住院治疗53天，截至2019年9月27日共花费医疗费407998.31元；根据郑州大学第一附属医院出具的外购证明及医疗仪器器械发票，可以证明单增妮购买医疗器械支出4800元。另查明，事故发生后，平安保险公司在交强险医疗限额内向单增妮垫付10000元医疗费。同时査明，经一审法院庭后调查核实，号车的实际车主系胡朝涛，该车挂靠在鑫淼物流公司名下营运。一审法院认为，本案张伟涛负事故同等责任，根据其过错程度，应对单增妮的损失承担50%的赔偿责任，因事故车辆挂靠在鑫淼物流公司名下运营，鑫淼物流公司对单增妮的损失承担连带赔偿责任。又因号车在平安保险公司投保有交强险及100万元不计免赔商业第三者责任险，事故发生在保险期间，依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿索件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，对单增妮的损失应当首先由承保交强险的平安保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的平安保险公司根据保险合同子以赔偿；剩余部分由侵权人按照责任比例予以赔偿。就单增妮主张的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费，根据单增妮提交的医疗费票据，一审法院依法认定截至2019年9月27日单增妮花费的医疗费为407998.31元；平安保险公司对单增妮的医疗费有异议并申请重新鉴定，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问題的解释》第十九条第一款之规定：“医疗费根据医疗机枃出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当示担相应的举证责任。”单增妮提交的医疗费发票，住院病历、诊断证明足以证明单增妮所支出的医疗费用，平安保险公司未举证证明医疗费中哪些属于不必要的和不合理的费用，故一审法院对该辩称不予采信，对其申请非医保用药的金额鉴定不子准许；2.医疗器械费，根据河南旭能达医疗器械销售有限公司出具的医疗器械发票，一审法院依法认定单增妮支出的医疗器械费为4800元，该项费用计入医疗费项下。综上所述，单增妮主张的截至2019年9月27日医疗费共计412798.31元，已超出交强险医疗限额，未超出死亡伤残限额及商业险限额，扣除平安保险公司已经垫付的10000元，还应由平安保险公司在商业险限额内按照50%的责任比例賠偿原告201399.15元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿单増妮医疗费201399.15元。如果未按本判决指定的期问履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的債务利息。案件受理费4320元，减半收取计2160元，由张伟涛，阜阳鑫淼物流有限公司共同负担。本院二审期间审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，国家基本医疗保险本质是一项福利性质的社会保险制度，而涉案保险合同系商业性质。众所周知，商业性保险的保费远高于国家基本医疗保险，投保人对商业保险的利益期待也远高于国家医疗保险。上诉人平安保险公司按照商业性保险收取保费，却要求按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信，且平安保险公司对医药费发票无异议，经审理查明可知，即使鉴定也无法明确非医保用药与医保范围内的同类可替代药品的差价。据此，一审法院不支持平安保险公司对非医保用药费用鉴定并无不当。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费537元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 超审判员 徐国庆审判员 鲁金焕二〇一九年十一月二十八日书记员 刘红玉