江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终2762号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州市高新区运河路**。负责人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘炜，江苏苏辰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：屈同林，男，1971年1月19日出生，汉族，住滨海县。被上诉人（原审原告）：姜海全，男，1976年2月23日出生，汉族，住滨海县。上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：张翔，盐城市亭湖区五星法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：江红亮，男，1982年1月5日出生，汉族，住滨海县。原审第三人：滨海新仁慈医院有限公司，住所地滨海县港城路**仁慈医院综合楼。法定代表人：吴志军，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈玉林，女，该公司工作人员。上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人屈同林、姜海全、江红亮，原审第三人滨海新仁慈医院有限公司（以下简称仁慈医院）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省滨海县人民法院（2018）苏0922民初5162号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判上诉人少承担赔偿费用271171.28元;2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决所依据的屈同林鉴定结论明显不合理，上诉人在一审开庭审理时根据出院小结中明确载明的“伤者肌张力正常，双下肢活动正常，未见脊髓损伤”认为鉴定机构鉴定屈同林为七级伤残没有事实依据，所以提出重新鉴定，重新鉴定的两家鉴定机构，均因为屈同林的伤情和交通事故不存在因果关系，所以一家退卷，一家终止鉴定，这就说明屈同林的伤情确实与交通事故没有任何关系，所以一审法院认定其伤残成立明显与事实不符。同时，与之相应的精神抚慰金也就不应支持，一审法院并未扣除15%的非医保费用，一审法院判决上诉人多承担了271121.28元的赔偿责任，扩大了上诉人的损失。屈同林辩称，1.事故发生后，屈同林被送至仁慈医院治疗，被诊断为腰1椎体压缩性骨折，但出院后病情未能好转。先后于2017年12月14日和2018年1月16日到滨海县人民医院进行复查，CT检查结论为：右侧第2-7肋陈旧性骨折，T9/L1椎体压缩性骨折，T10/T11椎体融合畸形，胸腰椎成角畸形等；MR诊断报告为：L1椎体压缩性骨折、L2椎体挫伤，平T9-11水平脊髓损伤，T10/T11椎体陈旧性压缩性骨折等。由此可以看出，屈同林因本起交通事故受到伤害的事实是客观存在的。2.屈同林虽然在多年前腰部受伤，但是只限于不能从事重体力劳动，一般常规的工作都能完成，比如在滨海县蔡桥菜市场从事水果销售经营。仁慈医院出院记录载明“胸腰背段压痛叩击痛，以腰1椎体明显，各方活动受限，双下肢自主活动正常”，可以证明腰部损伤不能活动，双下肢仅能自己活动，从“腰部疼痛减轻，今日要求出院”可以看出，屈同林在出院时伤情并没有治愈，而是迫于经济压力出院，至今尚欠仁慈医院医疗费未能结清。3.从一审法院在2018年11月5日9时庭审笔录第6页可以看出，保险公司称“伤残赔偿金认可19158元，农村标准，计算两年，再乘以参与度70%”，保险公司已经认可建人医司鉴所（2018）临鉴字第585号鉴定意见书中的伤残等级，只是对赔偿标准要求按照农村标准计算。4.一审法院依照法定程序通过摇号确认鉴定机构，在鉴定过程中，鉴定人根据屈同林的伤情与临床表现，并对屈同林进行了现场检查，建湖县人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见结论科学，程序合法。5.保险公司对建人医司鉴所（2018）临鉴字第585号鉴定意见持有异议，并申请重新鉴定。南京医科法大学司法鉴定所的鉴定意见中明确载明无法确认因果关系，并终止鉴定，因重新鉴定是保险公司提起的，屈同林已经提交完成的鉴定材料，积极配合重新鉴定，如保险公司认为屈同林的伤情与本案交通事故无关，应提交相应的证据证明建湖县人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见不合理。6.保险公司提出要扣除非医保用药的主张，没有依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。姜海全辩称，一审法院判决正确。江红亮未提交答辩意见。仁慈医院述称，请求法院依法判决。屈同林、姜海全向一审法院起诉请求：1.依法判令江红亮、保险公司赔偿屈同林医疗费、残疾赔偿金等各项损失计325993.21元，赔偿姜海全医疗费、残疾赔偿金等各项损失计155241元，在保险限额内合计赔偿422000元；2.本案的诉讼费用、鉴定费用由江红亮、保险公司承担。一审法院经审理查明：2017年10月25日23时40分左右，江红亮驾驶苏Ｅ×××**小型轿车沿扁洪线（328省道）由东向西行驶至蔡桥高速西边路段时，与姜海全驾驶的三轮摩托、屈同林驾驶的电动三轮车相撞，致姜海全、屈同林受伤，三车部分损坏。经滨海县公安局交通警察大队认定，江红亮负事故全部责任，姜海全、屈同林无责任。姜海全、屈同林受伤后先后在仁慈医院住院治疗、滨海县人民医院门诊治疗，其中屈同林住院治疗11天，花去医疗费9472.93元，保险公司垫付医疗费5000元，仁慈医院垫付医疗费1441.6元；姜海全住院治疗32天，花去医疗费25915.8元，保险公司垫付医疗费5000元，仁慈医院垫付医疗费20915.8元。根据姜海全、屈同林的申请，经一审法院委托，建湖县人民医院司法鉴定所分别对姜海全、屈同林的伤残等级、“三期”进行司法鉴定，屈同林的鉴定意见为:屈同林因交通事故致脊髓损伤已构成七级伤残，多发性肋骨骨折已构成十级伤残，本次车祸外伤参与度70%-80%；屈同林的误工期限以九个月为宜，护理期限以六个月为宜，人数一人，营养期限以三个月为宜。姜海全的鉴定意见为：姜海全因交通事故致颈椎损伤已构成十级伤残；姜海全的误工期限以四个月为宜，护理期限以三个月为宜，人数一人，营养期限以三个月为宜。一审法院另查明：江红亮驾驶的苏Ｅ×××**小型轿车在保险公司投保了交强险和30万元不计免赔商业三者险，事故发生在保险期限内。姜海全、屈同林共同委托的诉讼代理人庭后出具书面情况说明：姜海全、屈同林在交强险限额内平均享有，超出部分按照赔偿金额与30万元商业险的比例予以分配。屈同林正常居住在滨海县，以在蔡桥农贸市场外经营水果、蔬菜买卖为主要生活来源；姜海全正常生活在滨海县，多年在家以做酱醋出售为主要生活来源。一审法院认为，公民的人身财产权利受法律保护。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车交强险限额内予以赔偿；不足部分，在商业险责任限额内，根据保险合同的约定予以赔偿；仍有不足的，由侵权人再参照此次事故责任，按比例承担赔偿责任。本案中，江红亮驾驶的车辆与屈同林、姜海全驾驶的车辆相撞，江红亮负事故全部责任，故承保车辆的保险公司在交强险限额外承担全部赔偿责任。关于保险公司对屈同林七级伤残不予认可并申请重新鉴定的辩解，一审法院在第一次庭审后采纳了保险公司的意见，同意重新鉴定。一审法院依法委托南京江北人民医院司法鉴定所进行鉴定，南京江北人民医院司法鉴定所以“不予受理”退案，后一审法院又委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该所决定终止鉴定，退回案件材料。至此，鉴定程序终结，保险公司没有证据推翻屈同林的伤残等级，且当时的鉴定是法院通过合法程序，摇号确定具有鉴定资质的鉴定机构而作出的评估意见，保险公司没有证据证明该伤残等级不合理或不合法，故一审法院对保险公司的该辩解不予认可。关于赔偿标准问题。根据屈同林、姜海全提供的材料，均居住于滨海县蔡桥居委会，户口性质为非农业家庭人口，都不以农业为主要生活来源，应当按照城镇标准计算相关损失。关于保险公司提出应扣除15%非医保用药的辩解，一审法院认为，保险公司未提交相关证据也未提交非医保用药替代药品的用药清单，故对该辩解不予采信。关于保险公司认为其不承担鉴定费、诉讼费的问题，一审法院认为，法律规定诉讼费由败诉方承担，故保险公司是否需承担诉讼费，是依其应否承担赔偿责任决定，而鉴定费是被侵权人为确定其损失金额而产生的必要的合理费用，保险公司应予承担，因此，对该辩解不予采纳。对屈同林因本次交通事故的损失，认定如下：1.医疗费9472.93元。提供了滨海县人民医院门诊票据10张1246.33元、滨海新仁慈医院有限公司增值税发票1张785元，仁慈医院提供的住院费票据1张7441.6元，合计医疗费9472.93元，经核对均为有效医疗费票据，予以认可。2.营养费1350元。主张30天×3月×15元/天=1350元,结合鉴定意见，参照相关规定，予以支持。3.住院伙食补助费330元。主张11天×30元/天=330元，经核实，实际住院11天，参照相关规定，予以支持。4.误工费16470元。主张误工费3000元/月×9月=27000元。误工费应按照其实际减少的收入计算，提供的证据不能证明其每月正常收入为3000元，故按照盐城市区城镇最低工资标准，酌情支持1830元/月×9月=16470元。5.护理费14400元。主张6月×30天/月×80元/天=14400元，参照鉴定意见，结合当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，予以支持。6.残疾赔偿金250390.28元。主张43622元/年×20×0.41=357700.4元×0.7=250390.28元，因交通事故构成七级、十级伤残，本次车祸外伤的参与度为70%-80%，评残时47周岁，按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，支持43622元/年×20年×0.41×70%=250390.28元。7.精神抚慰金15000元。主张20000元，因事故受伤并构成伤残，应给予适当的精神损害抚慰金，结合伤残程度及事故双方的过错，酌情支持15000元。8.交通费500元。主张1000元，但没有提供相应的票据，综合就医的时间、、地点人数等客观因素，酌情支持500元。9.车损费500元。主张2050元，提供的证据无真实性和合法性，但事故确实致电动三轮车部分损坏，保险公司认可500元，故支持500元。以上费用合计308413.21元。对姜海全因本次交通事故的损失，认定如下：1.医疗费28736.68元。提供滨海县人民医院门诊票据6张222.88元、仁慈医院增值税发票4张2598元、仁慈医院提供的住院费票据1张25915.8元，合计医疗费28736.68元，经核对均为有效医疗费票据，予以认可。2.营养费1350元。主张90天×15元/天=1350元，结合鉴定意见，予以支持。3.住院伙食补助费960元。主张32天×30元/天=960元，经核实，实际住院32天，参照相关规定，予以支持。4.误工费7320元。主张误工费4月×66468元/12月=22156元。误工费应按照其实际减少的收入计算，提供的证据不能证明其年正常收入为66468元，故按照盐城市区城镇最低工资标准，酌情支持1830元/月×4月=7320元。5.护理费7200元。主张80元/天×90天=7200元，参照鉴定意见，结合当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，予以支持。6.残疾赔偿金87244元。主张43622元/年×20×0.1=87244元，评残时未满60周岁，按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，支持43622元/年×20年×0.1=87244元。7.精神抚慰金5000元。主张5000元，因事故受伤并构成伤残，应给予适当的精神损害抚慰金，结合伤残程度及事故双方的过错，予以支持。8.交通费600元。主张1500元，但没有提供相应的票据，综合就医的时间、、地点人数等客观因素，酌情支持600元。9.财物损失700元。主张1095元，提供的证据无真实性和合法性，但事故确实致三轮摩托车部分损坏，保险公司认可700元，故支持700元。以上费用合计139110.68元。根据上述认定的实际损失，屈同林、姜海全在交强险限额内分别享有60500元、60700元，在交强险外合计损失为（308413.21-60500）元+（139110.68-60700）元=326323.89元，因涉案车辆仅投保30万元不计免赔商业三者险，而屈同林、姜海全实际损失已超过商业险的赔偿金额，又由于屈同林、姜海全与江红亮已达成协议，屈同林、姜海全同意在保险公司商业险三者险范围内按比例享有赔偿款。则保险公司在商业险范围内赔偿屈同林（308413.21-60500）÷326323.89元×300000元=227914.55元，赔偿姜海全（139110.68-60700）÷326323.89元×300000元=72085.45元。保险公司合计赔偿屈同林60500+227914.55=288414.55元，扣除保险公司垫付款5000元，返还仁慈医院1441.6元，保险公司仍需赔偿屈同林281972.95元；保险公司合计赔偿姜海全132785.45元，扣除保险公司垫付款5000元，返还仁慈医院垫付款20915.8元，保险公司仍需赔偿姜海全106869.65元。一审法院判决：一、保险公司赔偿屈同林281972.95元，赔偿姜海全106869.65元，均汇至一审法院标的款帐户（开户行：中国银行滨海支行营业部，开户名称：滨海县人民法院标的款，开户帐号：62×××64）；二、保险公司支付仁慈医院为屈同林垫付的1441.6元，为姜海全垫付的20915.8元，均汇至帐户（户名：滨海新仁慈医院有限公司，开户行：中国银行滨海新城支行，帐号：53×××96）。上述一、二款项及以下诉讼、鉴定费用限判决生效后十日内履行完毕。案件受理费7630元，鉴定费3500元，合计11130元，由屈同林负担1000元，姜海全负担1000元，保险公司负担9130元。二审审理中，当事人没有提出新的事实、证据。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认。本案审理过程中，经本院主持调解，因双方当事人意见分歧较大，致调解未成。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点归纳为：一、关于建人医司鉴所[2018]临鉴字第585号鉴定意见能否作为本案的定案依据；二、保险公司提出扣除15%的非医保用药有无依据。现分述如下：一、关于建人医司鉴所[2018]临鉴字第585号鉴定意见能否作为本案的定案依据问题盐城市建湖县人民医院司法鉴定所受一审法院的依法委托，对屈同林的伤残等级，误工、护理、营养期限进行司法鉴定。该司法鉴定所详细审查、摘录了屈同林的病史资料，在司法鉴定所检查室对屈同林进行法医学临床检验后，就屈同林的伤情作出司法鉴定意见。该鉴定意见分析认为：依据对屈同林病历资料的审阅，结合法医学检验，屈同林有明确的外伤史，其外伤后胸腰背部疼痛，结合影像资料，其“右侧第2-7肋骨骨折，T9、L1椎体压缩性骨折，T9-11椎体水平脊髓损伤”诊断成立。被鉴定人影像学资料显示：T9、L1椎体为新鲜压缩性骨折，同时存在T9-11椎体水平脊髓损伤，是导致双下肢活动障碍的直接原因，但其T10、T11椎体陈旧性压缩性骨折且成角畸形，在外伤时更易出现椎体及脊髓的损伤，故原有椎体畸形是导致下肢活动障碍的间接原因。对照《人体损伤致残程度分级》第5.7.1.5条“截瘫（肌力4级以下）”及第5.10.3.7条“肋骨骨折6根以上”之规定，其脊髓损伤已构成七级伤残，多发性肋骨骨折已构成十级伤残，本次车祸外伤参与度70%-80%。在本案一审审理时，保险公司对该鉴定意见持有异议，向一审法院申请重新鉴定。一审法院依照法定程序委托南京江北人民医院司法鉴定所进行鉴定，该所以现有技术力量不能完成委托鉴定事项为由，决定不予受理。后一审法院又委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该所以患者既往曾有脊髓损伤并留有双下肢无力，其目前留有双下肢功能障碍，与本次外伤有无因果关系无法确认为由，决定终止此次鉴定工作，并将委托材料退还。此后，保险公司仍对建人医司鉴所（2018）临鉴字第585号鉴定意见有异议，认为两家鉴定机构均因为屈同林的伤情与交通事故之间不存在因果关系，而作出不予受理和终止鉴定的决定，这就说明屈同林的伤情确实与交通事故没有任何关系。经审理查明，一审法院在重新鉴定时，先后依法委托的两家鉴定机构分别以“现有技术力量不能完成委托鉴定事项”、“目前留有双下肢功能障碍，与本次外伤有无因果关系无法确认”的理由予以退案，未能作出明确的鉴定意见。据此可以认定，保险公司的异议不能成立，缺乏事实依据。建湖县人民医院司法鉴定所出具的建人医司鉴所（2018）临鉴字第585号鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定结论亦基本符合屈同林因交通事故所致的客观伤情，未明显偏离其损伤基础。在保险公司未能提供相反证据证明该司法鉴定意见存在不应被采信的情况下，该司法鉴定意见应作为本案的定案依据。综上，保险公司提出屈同林不构成七级伤残的上诉理由，无事实和法律依据，本院依法不予支持。二、关于保险公司提出扣除15%的非医保用药有无依据问题国家基本医疗保险药品目录是有关职能部门建立和完善社会保险制度而制定的，其适用范围为基本医疗保险和工伤保险，适用人群为已参加社会保险统筹的民众，制定宗旨为保障参保人员的基本用药需求。因道路交通事故产生的医疗费，是侵权行为引起第三者人身伤亡造成的医疗费支出。在医院治疗伤者时，医院有权利采取合理必要的治疗方案和药物来抢救伤者的生命和恢复伤者的健康，如果使用了非医保用药，也是旨在及时有效的治疗伤者。至于医院采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者进行治疗，伤者及其亲属、投保人均无法控制。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，保险公司未能提供屈同林、姜海全因交通事故所导致的伤害在医疗过程中存在超出基本医保范围的具体事实和超出费用的数额，仅提出要求按照固定比例扣除非医保用药，其主张没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7630元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张金星审判员  荀玉先审判员  张海静二〇一九年十一月六日书记员  万雅雯