吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2019）吉03民终1474号上诉人（原审原告）:林召华，女，1973年1月25日出生，住梨树县。委托诉讼代理人：孔祥琳（林召华女儿），住梨树县。上诉人（原审原告）：孔繁德，1972年11月2日出生，汉族，住梨树县。委托诉讼代理人：孔祥琳（孔繁德女儿），住梨树县。被上诉人（原审被告）：梨树县万发镇卫生院。法定代表人：孙清春。委托诉讼代理人：宋岩。委托诉讼代理人：韩旭，男，汉族，住梨树县。被上诉人（原审被告）四平市中心人民医院。法定代表人：刘海峰。委托诉讼代理人：刘争戈，吉林公捷律师事务所律师。被上诉人（原审被告）四平市传染病医院。法定代表人：周国彬。委托诉讼代理人：李绍奎，吉林满誉律师事务所律师。原审第三人:阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司。法定代表人：于占洋。委托诉讼代理人：张丽。上诉人林召华、孔繁德因与被上诉人梨树县万发镇卫生院（以下简称万发卫生院）、四平市中心人民医院（以下简称中心医院）、四平市传染病医院（以下简称传染病医院），原审第三人阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称阳光保险公司）医疗损害责任纠纷一案，不服梨树县人民法院（2018）吉0322民初3889号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人林召华以及其委托诉讼代理人孔祥琳，被上诉人万发卫生院的委托诉讼代理人宋岩、韩旭，中心医院的委托诉讼代理人刘争戈，传染病医院的委托诉讼代理人李绍奎，阳光保险公司的委托诉讼代理人张丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。林召华、孔繁德上诉请求：1.去掉林召华、孔繁德方应负有的20%的责任；2.单独保护冷藏费9360元；3.保护护理费720.6元（140.12×5）；4.增加精神抚慰金5万元。事实和理由：一、原审法院对案件事实认定错误，对当事人责任认定错误。1.各方当事人对吉林博信鉴定所《鉴定意见书》均无异议，说明本案孔祥秋属于100%的医疗过错造成的死亡，孔祥秋及其家属不应当承担责任。2.传染病医院逾期化验没有被认定过错，属于一审漏判。患者同时采集了两个血浆样品，一个当日送检，直接得出结果。一个第二日送检，第二天得出结果，该行为严重违反了检验的操作规程，同时也影响了医生的正确判断，进一步影响了医生对患者家属的正确告知。医院没有正确告知病情的情况，进而引发了患者家属做出了拒绝住院的决定。原审判决忽略这一事实，判决结果存在问题。3.患者家属虽然做出了“拒绝住院”的决定，但这与患者孔祥秋死亡没有因果关系，住院治疗仅是医院的建议，并非就医治疗的必经过程。4.本案进行了两次死亡原因及因果关系的鉴定，两次鉴定结论均没有患者孔祥秋方的过错。综上，原审判决认定孔祥秋家属林召华、孔繁德对孔祥秋的死亡负有20%的过错责任，没有事实即法律依据。二、费用保护不到位。1.首先，因为孔祥秋是因被上诉的三方医院的过错而造成死亡，属于非正常死亡，在诉讼鉴定之前必须对尸体进行冷冻，是处理纠纷的需要，故尸体冷藏费9360元应当在丧葬费之外，单独进行保护。丧葬费也应当执行2018年度的标准即30725元，一审判决中执行2017年标准是错误的。2.护理费应当以患者是否需要护理为原则，应当保护护理费。3.林召华、孔繁德方不应承担鉴定费用，应由医院方承担。4.孔祥秋的死亡给家属造成了巨大的精神损伤，精神抚慰金只保护5万元不能抹平家属的伤痛，应当增加5万元的精神抚慰金，也就是精神抚慰金应当保护10万元。万发卫生院辩称，一、经过法医鉴定，孔祥秋死于出血性水痘，系由水痘带状疱疹病毒引起的疾病，与接种乙肝疫苗并无因果关系。二、在接种疫苗之前，已经由万发镇学校统一向学生出具了书面告知书和不良反应提示，包括孔祥秋本人接到了乙肝疫苗接种书面告知书，有学校出具的证明。孔祥秋的弟弟孔祥睿与孔祥秋一起接种乙肝疫苗，孔祥睿的知情同意书上有孔祥秋父亲孔繁德的签字。医院为孔祥秋接种疫苗是按照规范业务流程操作，之后孔祥秋出现水痘不属于接种乙肝疫苗不良反应，是独立的疾病，与乙肝疫苗接种没有因果关系。2017年12月3日孔祥秋接种疫苗到12月11日，没有看到孔祥秋及其家人。12月5日当天当班的医生张旭，张旭称几天内有一些学生及家长询问孩子身上出皮疹的情况，因为院内诊断水平有限，不能确诊，建议去四平大医院检查，不存在万发卫生院没有对症处理的情况。三、孔祥秋的弟弟也一起注射了疫苗，接种门诊留观30分钟方可离开，孔祥秋及孔祥睿接种10分钟后离开是自愿行为，万发卫生院接种门诊不能强制留观。中心医院辩称，林召华、孔繁德方的上诉理由不能成立，患者孔祥秋因出血性水痘导致多个器官功能衰竭死亡，经查相关医学文献，出血性水痘系一种极其凶险的疾病，病历极少，该疾病发展的后果即是导致器官衰竭。按医学文献记载，出血性水痘若导致一个脏器的功能衰竭，死亡率即达到60％，若两个脏器的功能衰竭，死亡率即达到80％，若三个脏器的功能衰竭，死亡率超过90％。本案中，患者孔祥秋的最终尸检报告体现了其有三个脏器衰竭，故患者死亡的主要原因是其自身所患疾病，而患者家属明确表明不住院治疗也是导致患者死亡的重要因素，因此原审法院对患方的责任仅仅认定20％，已经是对患方给予了充分的照顾及关怀，故请求驳回林召华、孔繁德方上诉请求。传染病医院辩称，与中心医院的答辩意见一致。此外，博信鉴定意见只是对死亡原因进行鉴定，并不是对责任的认定。对于血样的送检过程在司法鉴定中有分析。对于一审法院对相关费用的认定传染病医院是认可的，尸体冷藏费，各方均无异议。法院已经对患者家属的精神抚慰金予以了保护。请驳回林召华、孔繁德方上诉请求。阳光保险公司述称，一审判决合理，驳回林召华、孔繁德方的上诉请求。孔繁德、林召华向一审法院起诉请求：要求万发卫生院、中心医院及传染病医院连带赔偿林召华、孔繁德各项经济损失672971.21元。一审法院认定事实：孔祥秋是林召华、孔繁德的女儿，孔祥秋于2017年12月3日到万发卫生院接种乙型肝炎疫苗预防接种，在乙型肝炎疫苗预防接种知情同意书、乙型肝炎疫苗留观记录中家长或监护人签字处未有签字。患者孔祥秋回家后出现红疹，2017年12月5日到传染病医院就诊，初步诊断为水痘，合并心肌炎，建议住院进一步治疗，林召华、孔繁德拒绝患者孔祥秋留院治疗并签字。2017年12月7日患者孔祥秋病情加重，到中心医院急诊就诊，中心医院对患者孔祥秋的病情未有记载，给予患者孔祥秋影像学DX报告单（腰椎正侧位片）检查。影像所见：腰椎略后突，各腰椎体骨质、形态、密度、椎间隙、椎小关节及附件未见明显异常，腰大肌影不宽。印象诊断：请结合临床必要时CT检查。2017年12月7日15:20分患者孔祥秋病情加重，林召华、孔繁德送其到传染病医院进行抢救，门诊病历现病史记载：孔祥秋于4天前无明显诱因出现发热、皮疹，门诊检查诊断为水痘，建议患者住院治疗，但患者家属拒绝住院治疗。于3小时前出现呼吸困难，未经任何治疗，路程中呼吸困难逐渐加重，伴有周身明显不适，于6分钟前突然意识丧失。体格检查：体温测不到，脉搏测不到，血压测不到，呼吸无，神志无，四肢厥冷，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，全身可见疱疹，呈向心性分布，以颜面、躯干为重，疱浆呈暗红色，部分结痂，双肺未闻及呼吸音，心音消失，各科反射消失。患者孔祥秋于2017年12月7日16:52分临床死亡。经吉林博信司法鉴定中心吉博司鉴中心[2017]法尸鉴字第C170号司法鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人孔祥秋，系因出血性水痘，致多脏器功能衰竭死亡。吉林公正司法鉴定中心司法鉴定意见书经二审质证，认为需要重新鉴定。后经北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2018]医鉴字第998号鉴定意见书鉴定意见：梨树县万发镇卫生院、四平市中心人民医院、四平市传染病医院对鉴定人孔祥秋的诊疗行为存在过错；责任程度本次鉴定建议梨树县万发镇卫生院、四平市传染病医院为轻微责任程度；四平市中心人民医院为同等主要责任程度。林召华、孔繁德因此次事故支付医药费1749.79元、因尸体冷藏支付费用9828.00元、吉林博信司法鉴定的鉴定费9600.00元、吉林公正司法鉴定的鉴定费21800元。传染病医院支付北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定费30000元。另查明，万发卫生院、传染病医院分别在阳光财产保险公司投保了医疗责任保险。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。经过庭审、鉴定人出庭接受质询及司法鉴定意见书的鉴定意见，一审法院认为患者孔祥秋的出血性水痘是源发性疾病，梨树县万发镇卫生院对孔祥秋接种前的身体情况、接种后的观察情况有记录，但在接种疫苗的知情同意书、留观记录处未有家长或监护人的签字，在疫苗接种的程序上存在瑕疵，不能确定被接种人孔祥秋接种时真实的身体情况以及是否存在接种禁忌，对患者孔祥秋的病情发展有一定影响，对孔祥秋的死亡结果存在一定的因果关系，万发卫生院在本起医疗损害发生的过程中存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，参考北京法源司法鉴定的鉴定意见，万发卫生院对孔祥秋的诊疗行为的过错程度为轻微责任程度，以及万发卫生院在诊疗活动中的参与度本院认为万发卫生院应承担10%的赔偿责任为宜。关于传染病医院的赔偿责任问题，患者孔祥秋于2017年12月5日到传染病医院就诊，传染病医院对患者孔祥秋进行治疗，经门诊诊断为水痘，合并心肌炎？建议住院治疗，患者家长拒绝住院治疗。但一审法院认为，医院作为专业的医疗机构，对疾病的认识及患者孔祥秋的病情告知方面，对患者家属在疾病认识及进一步治疗的选择上有一定的影响。门诊诊断对疾病的认识有一定的局限性，但医院应当考虑或怀疑到可能是出血性水痘，并向患者家属告知病情的严重性及可能存在的风险。一审法院认为传染病医院在病情的认识及告知方面存在过错，与患者的死亡结果存在一定的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：“医院人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况……。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，参考北京法源司法鉴定的鉴定意见，传染病医院对孔祥秋的诊疗行为的过错程度为轻微责任程度，以及传染病医院在诊疗活动中的参与度，一审法院认为传染病医院应承担20%的赔偿责任为宜。关于中心医院的赔偿责任问题，患者孔祥秋2017年12月7日到中心医院就诊，中心医院未书写病历，仅对患者孔祥秋做了影像检查报告单，未给予其他治疗行为，导致对患者孔祥秋的身体及病情状况不详，也未能及时诊断病情并对症处理，延误病情。后患者被送去传染病医院时已无生命体征，经传染病抢救无效死亡。一审法院认为中心医院未规范书写门诊病历，也未能尽早明确患者的病情情况，及时给予对症处理，中心医院在本起医疗损害发生的过程中具有一定的过错，与患者孔祥秋的死亡结果存在一定的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，参考北京法源司法鉴定的鉴定意见，中心医院对孔祥秋的诊疗行为的过错程度为同等～主要责任程度，一审法院认为中心医院应承担50%的赔偿责任为宜。关于原告对死亡结果原因力的问题。一审法院认为，患者家属的积极配合、及时就医及对进一步治疗的决定，均对患者的病情有一定的影响。患者孔祥秋于2017年12月5日到传染病医院门诊就诊，门诊诊断具有一定的局限性，医院建议住院治疗，但原告拒绝并签字。导致医院对患者后续病情的发展情况不详，也无法及时进行病情诊断、救助治疗，增大了死亡结果的风险，二原告对患者孔祥秋的死亡结果也存在一定过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第一项：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗结构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；”、《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第二款：“前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任”的规定，传染病医院、万发卫生院、中心医院对本起医疗损害的发生均存在过错，一审法院酌情认为二原告承担20%的过错责任为宜。关于二原告诉请的合理费用问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，本院认为，二原告诉请的合理费用为医疗费1749.79元、丧葬费28049元（包含火化费、尸体冷藏费等费用）、死亡赔偿金242458.80元（12122.94×20年），二原告诉请的交通费因患者多次到医院进行就诊，一审法院酌情保护1000元。精神抚慰金应保护50000元为宜。二原告诉请的鉴定费系因本案鉴定过程中造成的实际损失，应予以保护，故吉林公正司法鉴定中心的鉴定费21800元、吉林博信司法鉴定中心的鉴定费9600元均应予以保护，合计31400元。关于二原告诉请的护理费，因孔祥秋未住院治疗，一审法院对诉请的护理费不予支持。综上，二原告合理的经济损失为医疗费1749.79元、丧葬费28049元（包含火化费、尸体冷藏费）、死亡赔偿金242458.80元、交通费1000元、鉴定费31400元、精神抚慰金50000元，共计354657.59元。万发卫生院应承担二原告合理经济损失10%的赔偿责任，即35465.76元（354657.59元×10%）；传染病医院应承担二原告合理经济损失20%的赔偿责任，即70931.52元（354657.59元×20%）。因万发卫生院、传染病医院分别与阳光财产保险公司签订的保险合同合法有效，上述款项应由阳光财产保险公司分别在其保险限额内理赔。中心医院应承担二原告合理经济损失50%的赔偿责任，即177328.80元（354657.59元×50%）。关于北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定费用，鉴定费应按各自的比例承担，即万发卫生院承担3000元（30000元×10%）、传染病医院承担6000元（30000元×20%）、中心医院承担15000元（30000元×50%）、二原告承担6000元（30000元×20%）。综上，传染病医院应赔偿二原告合理的经济损失共计64931.52元（70931.52元－6000元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第六十条的规定，判决如下：一、万发卫生院于本判决生效后十日内赔偿孔繁德、林召华各项经济损失35465.76元，此款应由阳光保险公司在保险限额内赔偿；二、传染病医院于本判决生效后十日内赔偿孔繁德、林召华各项经济损失64931.52元，此款应由阳光保险公司在保险限额内赔偿；三、中心医院本判决生效后十日内赔偿孔繁德、林召华各项经济损失177328.80元；四、驳回孔繁德、林召华的其他诉讼请求；五、万发卫生院于本判决生效后十日内给付传染病医院鉴定费3000元；六、中心医院于本判决生效后十日内给付传染病医院鉴定费15000元。本院二审期间，当事人均没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，根据各方的诉辩主张，本案涉及以下争议焦点，本院分别予以评析。一、关于民事责任的承担问题。林召华、孔繁德认为其不应当承担20%的责任，但结合本案情况，患者及家属关于是否治疗、如何治疗的选择，能够直接影响到病情的发展。在孔祥秋病情持续发展的情况下，其家属未予足够重视，医院建议住院治疗，但其家属拒绝并签字。孔祥秋在家中，是否用药、如何治疗，情况不详。门诊诊断、治疗均具有局限性，孔祥秋未经过全面系统地诊断与治疗，在病情恶化后赶往医院进行全面救疗。据此，对于患者孔祥秋的死亡结果，林召华、孔繁德存在过错，一审法院参考鉴定机构的鉴定意见，结合万发卫生院、传染病医院、中心医院在诊疗活动中的参与度，判决该三家医院承担80%的责任，林召华、孔繁德20%的责任承担并无不当，且万发卫生院、传染病医院、中心医院对责任划分予以认可并未上诉，本院不再赘述。二、关于费用计算问题。林召华、孔繁德仅对冷藏费、护理费、鉴定费以及精神抚慰金持有异议，一审判决已根据本案具体案情酌情确定了各方按各自的责任比例承担鉴定费及保护精神抚慰金5万元，该两项认定均无不当之处，且因孔祥秋未住院治疗，一审判决对诉请的护理费不予支持并无不当。关于孔祥秋的尸体冷藏费的问题。经吉林博信司法鉴定中心吉博司鉴中心[2017]法尸鉴字第C170号司法鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人孔祥秋，系因出血性水痘，致多脏器功能衰竭死亡。对于孔祥秋的死亡原因，本案各方当事人均无异议，这种情况下，已无继续冷藏保存尸体的必要；关于过错责任的鉴定，不需要保存尸体。故在死亡原因已经明确没有异议的情况下，其产生的尸体冷藏费不应再单独进行保护。综上所述，林召华、孔繁德的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2750元，由林召华、孔繁德负担。本判决为终审判决。审 判 长 贺庆华审 判 员 刘晓东审 判 员 刘玉霞 二〇一九年十一月二十一日法官助理 殷晓慧书 记 员 邓堡杭