宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）宁01民终2036号 上诉人（原审被告）：宁夏回族自治区人民医院。 法定代表人：吕某。 委托诉讼代理人：王某1，宁夏善知律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王某2，宁夏善知律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张某，住宁夏回族自治区贺兰县。 委托诉讼代理人：刘某，银川市兴庆区凤凰北街法律服务所法律工作者。 上诉人宁夏回族自治区人民医院与被上诉人张某医疗损害责任纠纷一案，本案因上诉人不服宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院（2017）宁0106民初77号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 宁夏回族自治区医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，依法将一审判决中的鉴定费16600元予以改判或发回重审；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一审认定上诉人对张某的医疗损失后果承担30%的赔偿责任。但对于已支出的鉴定费16600元却由上诉人承担其中10000元没有事实、法律依据。综上请求二审法院依法改判或发回重审。 被上诉人张某辩称，鉴定费因侵权行为在先导致发生的结果，举证责任倒置在医院，鉴定费应当全部由上诉人承担。其应当确认在40%，一审判决判决上诉人承担1万元鉴定费用并无不当。 原告向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿因医疗行为过错致原告人身健康损害所造成的各项经济损失12152元（其中包括住院伙食补助费5600元、护理费6552元）；2.本案诉讼费由被告负担。诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求为：依法判决被告按照40%比例赔偿原告经济损失共计77208.4元，包括：医疗费70053.81元；护理费14382元；住院伙食补助费5600元；营养费2400元；残疾赔偿金58944.6元；误工费23490元；住宿费360元；交通费1190.5元；鉴定费16600元。 一审法院认定事实：2016年1月11日，患者张某主诉因“左下肢肿胀、麻木并行走困难，口周及舌麻木6小时”到宁夏区医院就诊。经检查诊断为：1.下肢动脉粥样硬化；2.左下肢深浅静脉血栓；3.右髂静脉血栓形成。张某住院后于2016年1月12日行“下腔静脉滤器置入术”、“B超引导下左下肢溶栓导管植入术”，于2016年2月5日出院，住院治疗25天。 2016年2月24日，张某因病情加重再次住院，经诊断为“左下肢深静脉血栓形成”，并于2016年2月26日行“B超引导下肢经腘静脉溶栓导管植入术”，2016年2月29日行“左下肢深静脉造影、球囊扩张、支架植入术、下腔静脉滤器回收术”，于2016年3月8日出院，住院治疗13天。 2016年3月21日，张某因“双下肢深静脉血栓”再次住院，于同日行“右下肢溶栓导管植入术”，3月28日行“右下肢静脉造影术”，于2016年4月2日出院，住院治疗12天。张某共计住院治疗50天，支出医疗费用68503.9元。 本案审理中，经张某申请，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对宁夏区医院在张某诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，其过错与张某的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度予以司法鉴定。鉴定机构于2017年10月26日作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第72号鉴定意见书，该意见书分析认为：一、审查送检病历资料，2016年1月11日被鉴定人张某因左下肢胀痛伴麻木6小时入宁夏区医院诊治，结合患者病史、入院查体及辅助检查结果，医院给予股青肿、左下肢深、浅静脉血栓、左髂静脉血栓等初步诊断具有依据。二、张某于2016年1月11日行彩超查示左侧髂静脉血栓形成，左下肢大隐静脉、股浅静脉、股深静脉起始段、腘静脉、胫后静脉血栓形成，属于混合型下肢深静脉血栓，入院查体示左下肢青肿，皮肤温度低，已出现股青肿表现，具有给予及时治疗的必要性。三、张某入院前6小时无明显诱因急性起病，下肢血管彩超示左侧髂静脉及左下肢深、浅静脉血栓形成，就患者DVT病情程度而言，单纯给予抗凝药物治疗难以达到有效消除血栓效果，医院给予患者左下肢溶栓导管植入术，并予以溶栓治疗具有适应症。此外，患者病情亦具有手术取栓的适应症，且手术取栓可迅速、有效地解除静脉梗阻，但亦具有取栓失败等并发症的风险性。按照《中华人民共和国侵权责任法》的相关要求，医院术前应将患者的治疗方案、替代医疗方案向患方充分告知，由患方权衡利弊后选择治疗方案，并承担相应医疗风险。审查送检病历资料，缺乏关于患者替代医疗方案的告知内容，存在不足。四、关于下腔静脉滤器置入问题，就张某病情而言，具有给予导管溶栓或手术取栓的适应症，临床对患者拟行导管溶栓治疗，术前给予下腔静脉滤器置入符合规范要求。五、送检病例资料显示，2016年1月12日医院给予患者下腔静脉滤器植入术，其后行左下肢溶栓导管植入术并予溶栓等对症治疗。2016年1月14日病程记载，昨日凌晨3点患者出现畏寒、发热、最高体温38.6℃，无咳嗽、咳痰，给予对症处理后体温恢复。2016年1月17日6点出现畏寒、发热，最高体温39.6℃，后续经血培养检查示铜绿假单胞菌感染，经全院会诊后诊断为断脓毒血症。关于本案患者术后出现脓毒血症的原因：一方面，从现有病例资料显示，患者入院后术前行血常规检查示白细胞16.09×109/L，中性粒细胞百分比73.1%，且入院前有发热病史，其原因与自身下肢深静脉血栓形成所致的炎症反应具有一定相关性。另一方面，患者经血培养示铜绿假单胞菌感染，痰培养未见异常，其导管源性感染来源无法排除。因此，患者在自身下肢静脉血栓疾病基础上，给予左下肢导管植入具有激发感染的风险性，属于手术并发症之一，医院术前已给予相关风险告知。现有病例资料反映，患者经联合应用抗生素治疗后，感染病情得以控制，体温恢复，复查血培养示未见明显异常，于2016年2月5日出院。六、送检病例资料显示，2016年2月24日患者因左下肢胀痛伴麻木1月余再次入院治疗，经超声检查示左髂静脉血栓形成，左下肢腘静脉以下均为血栓填充，给予左下肢经腘静脉溶栓导管植入术，术后继续溶栓治疗。2016年2月29日医院给予患者左下肢深静脉造影，示左侧腘静脉、股浅、股总静脉显影基本正常，但髂静脉以上直至其汇入下腔静脉处未见正常血管影像，仅见周围侧支循环，给予左髂静脉球囊扩张及支架植入术。对于患者左下肢深静脉再次形成血栓填充的原因需从以下几方面考虑：（一）深静脉血栓形成在急性期给予血栓再通后，后续需给予长期抗凝治疗，其疾病本身具有复发的可能性，与患者自身疾病有关。（二）本案患者系左下肢混合型深静脉血栓形成，医院给予下腔静脉滤器植入。而长期置入滤器具有导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等的风险性，属于手术难以完全避免的并发症之一，医院术前已就术后可能发生下腔静脉栓塞问题给予告知。但医院术前告知内容中未能结合患者自身病情程度，以及长期置入滤器的血栓复发风险性给予针对性告知，存在不足。（三）从患者第一次住院溶栓后复查超声情况显示，其左下肢大隐静脉隐段、股浅静脉、腘静脉管腔内可见条索状中低回声影附着，CDFI可见条片状血流信号通过，提示患者上述血管中血栓部分再通，医院给予的溶栓治疗具有一定效果。但病历中未见术后针对患者左髂静脉的超声复查，其左髂静脉血栓的溶栓治疗效果不明确。从2016年2月29日造影结果显示，患者左侧髂静脉以上直至其汇入下腔静脉处未见正常血管影像，周围已形成侧支循环，提示其左髂静脉血栓病情亦具有一定时间，该部位治疗效果欠理想。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》指出，成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄＞50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。因此，2016年2月29日在经造影明确患者左髂静脉血栓病情后，医院给予球囊扩张及支架植入术符合规范要求。七、关于患者下腔静脉滤器回收问题，就本案患者病情而言，医院给予可回收滤器置入符合规范要求。本案医院于2016年1月12日给予患者置入可回收滤器，2016年2月29日拟定给予下腔静脉滤器回收术，但术中反复尝试均告失败，而医院病历中对于操作失败的具体原因表述不明确。从现有材料显示，医院于2016年2月29日给予患者下腔静脉滤器回收术，距其滤器置入已四十余天，远超过通常可取出滤器的取出期限。而下腔静脉滤器植入后下腔静脉内膜会增生包绕滤器，大多数情况下滤器置入2周后，增生的内膜已经可以使滤器较好的固定于下腔静脉壁内。因此，本次鉴定分析认为就本案患者下腔静脉滤器置入时间而言，已不符合滤器回收要求，从而增加回收滤器失败的可能性。长时间下腔静脉滤器置入进一步增加血栓复发的风险性，而医院在患者第一次住院溶栓治疗后未能给予评估左髂静脉溶栓治疗效果及评估下腔静脉滤器回收时机，存在不足。就患者自身左下肢深静脉血栓病情程度而言，给予置入下腔静脉滤器具有拦截下肢血栓栓子的作用，若早期给予取出，亦具有发生血栓脱落进入肺动脉引起致命性肺动脉血栓栓塞症高风险性，临床治疗具有两难性。且从医院多次造影结果显示，尚未出现下腔静脉置入滤器内血栓充盈的不良后果，可回收性下腔静脉滤器在置入后可在规定时间内取出，也可不取出使其成为永久性滤器。八、关于患者右下肢深静脉血栓形成问题。患者血栓形成的原因需从以下几方面分析：（一）结合其既往深静脉血栓形成的病情程度，需考虑其自身基础疾病因素。（二）医院于2016年2月29日给予患者实施下腔静脉滤器回收术，术中取右股静脉穿刺入路，但反复尝试均告失败。而反复操作过程具有损伤右侧股静脉、髂静脉血管内膜的风险性，从而增加血栓形成的几率。（三）术后病程记录显示，患者2016年3月5日病程记载开始出现右下肢中度非凹陷性水肿。虽然患者2016年3月3日行血管彩超检查示右下肢静脉未见明显血栓，但该彩超检查范围不包括右侧髂静脉，而患者第三次住院造影检查显示右侧髂静脉以上直至其汇入下腔静脉处未见正常血管影像，仅见周围侧支循环，提示其右髂静脉血栓形成已具有一定时间。因此，结合现有临床检查资料，患者2016年3月5日病程记载开始出现右下肢中度非凹陷性水肿，考虑已具有形成右髂静脉血栓的高度可能性，而医院未能给予及时发现，对患者右下肢深静脉血栓病情的发展具有加重作用。（四）病历资料显示，2016年2月29日医院因患者左髂静脉血栓形成给予球囊扩张及支架植入术。而有文献报道显示单边支架进入下腔静脉过多对侧血栓的发生率相应增加。从送检患者2016年2月29日影像资料显示，患者左髂静脉支架近端与下腔静脉滤器远端有部分重叠情况，提示进入下腔静脉偏长，与患者右侧髂静脉血栓形成具有一定相关性。但需说明的是，患者左侧髂静脉血栓形成具有行支架植入的适应症，就其左髂静脉血栓程度而言，支架突入下腔静脉难以完全避免。而医院术后对患者右侧髂静脉缺乏复查资料，对相应并发症的监测和及早发现具有不利影响。综上所述，宁夏区医院在对患者张某的诊疗过程中，对患者第一次入院的初步诊断具有依据，就患者病情而言具有给予溶栓治疗的适应症，但医院在关于手术取栓等替代治疗方案的告知方面存在不足。无论行溶栓还是手术取栓治疗，均具有给予下腔静脉滤器植入术的适应症，医院给予患者可回收滤器植入符合规范要求。患者在左下肢溶栓导管植入术后出现脓毒血症病情需从多方面考虑，但其导管源性感染来源无法排除。患者第二次住院反映的左下肢再次形成深静脉血栓，具有多种影响因素。其中，长期置入下腔静脉滤器具有导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率的风险性，医院术前未能给予关于长期置入滤器血栓复发风险性的针对性告知内容，存在不足。此外，医院在第一次住院溶栓治疗后未予左髂静脉超声复查和评估可回收下腔静脉滤器的取出时机，对患者治疗效果的判断及病情的预后具有不利影响。患者后续发生右下肢深静脉血栓形成病情，一方面与其自身疾病因素有关；另一方面与其左侧髂静脉支架植入及下腔静脉滤器回收失败反复操作有关。从患者下腔静脉滤器置入的时间而言，已不符合可取出滤器的回收要求，从而增加手术失败的可能性，以及继发血栓形成的风险性。医院在患者第二次住院行左髂静脉支架植入术等治疗后未对患者右侧髂静脉情况予以复查，对患者右下肢深静脉血栓形成的及早发现和治疗具有不利影响。上述情况表明，医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者在第一次住院治疗后左下肢深静脉血栓复发以及后续发生右下肢深静脉血栓形成病情具有一定的因果关系。 本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：一、患者第一次住院时，其股青肿、左下肢深、浅静脉血栓、左髂静脉血栓的病情明确，属于混合型深静脉血栓，其本身具有需要给予长期反复治疗及预后不确定的病情特点，而临床治疗中对于下腔静脉滤器的放置与取出具有两难性；二、患者发生左下肢深静脉血栓复发以及右下肢深静脉血栓形成，与其自身疾病因素有关，亦属于治疗过程中可以预见但难以完全避免的并发症之一；三、医院在诊疗过程中存在的过错因素；四、患方所述的患者双下肢深静脉血栓病情目前仍需进一步治疗，与其病情自身特点亦具有一定相关性。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围。鉴定意见：宁夏区医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围。 2018年5月3日，经张某申请，依法委托宁夏医科大学法医司法鉴定中心鉴定，张某的伤残等级评定为十级伤残，误工期180日，护理期60日，营养期60日。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，宁夏区医院在对张某实施诊疗过程中存在医疗过错，且与损害后果具有一定的因果关系，应承担赔偿责任。参照鉴定机构出具的司法鉴定意见，并结合本案实际，确定宁夏区医院对张某的医疗损害后果承担30%的赔偿责任为宜。 张某主张的各项损失，认定如下：1.医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费凭证，结合病历等相关证据确定68503.9元；2.护理费，张某主张住院期间产生护理费6552元（40929元/年÷365天×56天），因实际住院天数为50天，故护理费核算为5606.71元，宁夏区医院认可该笔费用为5850元，照准；张某主张出院后护理费7830元，宁夏区医院亦认可该金额，予以确认，故护理费确定为13680元（5850元+7830元）；3.营养费，参照司法鉴定意见确定期限60天，按照张某主张每天40元标准认定2400元；4.住院伙食补助费，按照每天100元标准，住院50天确定5000元；5.伤残赔偿金，根据伤残等级，按照宁夏××区居民人均可支配收入29472.3元标准，自定残之日起按十一年计算，认定32419.53元（29472.3元/年×11年×10%）；6.张某主张交通费、住宿费共计1550.5元（1190.5元＋360元），宁夏区医院亦认可该笔金额，予以确认。关于张某主张的误工费无据证实，不予支持。鉴定费16600元，根据本案实际情况确定由宁夏区医院分担10000元。以上损失合计133553.93元，由宁夏区医院赔偿47066.18元（123553.93元×30%＋10000元），下剩部分由张某自行承担。 综上所述，张某的合理诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：被告宁夏回族自治区人民医院于判决生效后五日内赔偿原告张某各项损失47066.18元；驳回原告张某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费572元，由原告张某负担223元，被告宁夏回族自治区人民医院负担349元。 本案二审期间，上诉人、被上诉人未提交新证据。 二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为，因该鉴定费用为查明和确定上诉人与被上诉人的损害后果是否具有因果关系及医疗过错与损害后果的参与程度，一审法院酌情鉴定费16600元中的10000元由上诉人宁夏回族自治区医院承担并无不当。 综上所述，宁夏回族自治区医院上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人宁夏回族自治区医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  李根贤 审判员  王建玲 审判员  张 婧 二〇一九年八月九日 书记员  李玉贤 附:本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。