江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏04民终3387号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地常州市钟楼区大庙弄**华鹰大厦******。负责人：卢保东，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张君峰。委托诉讼代理人：杨絮妍。被上诉人(原审原告)：常州鑫保丽家家具制造有限公司，住所地常，住所地常州市武进区遥观镇广电东路**v>法定代表人：李启宁，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈国董。上诉人中国大地财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称大地保险公司）因与被上诉人常州鑫保丽家家具制造有限公司（以下简称鑫保丽家公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省常州市钟楼区人民法院（2019）苏0404民初2425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险公司上诉请求：一、依法撤销（2019)苏0404民初2425号民事判决，改判驳回鑫保丽家公司原审全部诉讼请求；二、由鑫保丽家公司承担本案一、二审的诉讼费用。事实与理由：大地保险公司认为原审法院未区分案涉雇主责任险应承担的赔付范围，并且适用法律错误，判决结果有失公允。大地保险公司与鑫保丽家公司就保险合同条款约定清楚、明了，没有任何歧义，一审法院错误地认为保险合同格式条款存有两种以上的解释，并依据《合同法》第四十一条规定作出对大地保险公司不利的解释属于适用法律错误，应当依法予以纠正，改判驳回鑫保丽家公司的诉请。具体理由：一、雇主责任险是一款为企业主解决工伤赔偿责任的险种，现行制度下雇主责任险的适用应当以工伤保险的相关规定为依据。工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。雇主责任险，是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡。被保险人根据《劳动合同法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。根据《劳动合同法》和《工伤保险条例》的有关规定，劳动者在工作期间构成工伤情形的，其所产生的医疗费、住院伙食补助费、到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费、康复费用、辅助器具费用由工伤保险基金统一支付，而劳动者由此产生的停工留薪期补偿、停工留薪期护理费均由用人单位承担，5-6级伤残津贴、5-10级一次性伤残就业补助金亦由用人单位承担。因此，雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外，保险人在工伤保险之外根据保险合同应当承担限额赔偿责任的一种制度，它以符合工伤情形为前提，以工伤保险基金支付之外为赔偿范围，以保险合同为依据。雇主责任险关于工伤的认定应当以《工伤保险条例》关于工伤的认定为基础。本案中，一审法院未理清鑫保丽家公司主张的赔偿款40万元中，哪些属于工伤保险应当支付的范围，哪些属于雇主责任险赔偿的范围，在雇主责任险赔偿范围尚未界定的情形下径行判定大地保险公司承担保险赔偿责任，显然基本事实认定不清，请求二审依法予以查明。二、本案中，投保对象发生的交通事故尚不构成工伤，因此不是雇主责任险保险责任赔偿范围，不符合雇主责任险的构成要件。上述大地保险公司对工伤保险和雇主责任险进行了对比，雇主责任险的设立目的，是为了转嫁承保企业在生产经营中员工从事职业活动发生的不确定风险，该不确定风险的承担主体必须是雇主，否则有悖工伤保险制度的精神，架空工伤保险制度的适用，雇主责任险的适用也必须满足符合工伤认定情形和符合雇主责任保险合同的约定。就本案而言，鑫保丽家公司提交的交通事故认定书中交管部门已经确定引发交通事故的原因是吴良刚醉酒驾驶电动车，其体内血液中乙醇酒精含量高达189.9毫克/100毫升，应对事故承担全部责任。根据《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：…（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的…因此，发生交通事故构成工伤的前提必须满足“非因本人主要责任”，因此，吴良刚酒后骑车是造成交通事故的主要原因，不能被认定构成工伤。因吴良刚发生的交通事故不构成工伤，因此也不符合雇主责任险的范围，否则，雇主责任险承包的范围将是工伤保险除外的一切情形，而不是在工伤保险赔付范围之外的“补充”功能，大地保险公司认为雇主责任险的设立目的和宗旨是发挥其“补充”功能，而非“兜底”功能。本案尚不构成工伤，更不存在雇主责任险适用的空间。此外，依据《工伤保险条例》第十六条规定：职工符合第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或视同工伤，（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的，吴良刚死亡是由于醉酒导致的，依法不属于工伤认定范围，不构成工伤或视同工伤，本案不属于工伤保险责任的范围，保险人即大地保险公司不应承担保险赔偿责任。保险条款第四条也约定，保险责任是指在保险期间内，被保险人的工作人员在从事本合同所载明的工作而遭受人身伤害，或因该工作而罹患国家规定的职业病，依照中华人民共和国现行《工伤保险条例》的有关规定被认定为工伤或视同为工伤的，对被保险人根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿。三、一审法院认为大地保险公司与鑫保丽家公司对“被保险人的工作人员由于非职业原因而受酒精或药剂的影响导致死亡的”存有争议，并依据《合同法》第四十一条作出不利于大地保险公司的解释属于适用法律错误。首先，大地保险公司与鑫保丽家公司达成的保险合同是双方当事人意思表示一致的结果，并非格式条款。根据《合同法》第三十九条规定：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。因此，符合“格式条款”既需要满足“重复适用”，同时也需要满足“订立合同时未与对方协商”，二者缺一不可。保险人作为大型保险公司，确实为便于保险合同的促成预先拟定一些条款，但是保险人在投保人/被保险人投保时均一一进行讲解、沟通，使其在知晓、理解、同意的情况下决定是否与保险人签订保险合同。本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、承保文件组成，保险合同条款第六条第七款免责条款“被保险人的工作人员由于非职业原因而受酒精或药剂的影响导致伤亡的”，保险人免责，不承担保险赔偿责任。大地保险公司已经将上述保险条款送达给鑫保丽家公司，并已经通过加黑加粗的形式予以提示并明确说明，鑫保丽家公司在加盖公章的投保单中声明已经阅读《雇主责任险》尤其黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。因此，依据《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第三条第二款的规定“在保险合同订立时采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对免责条款进行提示，且投保人对保险人已履行了符合前款要求的明确说明义务签字或者盖章认可的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。”本案中，投保人已经在声明处加盖公章确认，故保险免责条款生效。该条款是双方进行充分磋商情形下达成的，不符合“订立合同时未与对方协商”情形，该条款不属于格式条款。其次，即便该条款属于格式条款，也应当适用格式条款解释的第一档解释规则按照“一般理性人”的标准进行解释，而不是适用格式条款解释的第二档解释规则“作出不利于提供格式条款一方的解释”。《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，对格式合同的解释规则应当按照先“通常解释”，后“不利解释”规则。大地保险公司认为“被保险人的工作人员由于非职业原因而受酒精或药剂的影响导致死亡的”的约定包括醉酒后骑车，应属于免赔范围，而鑫保丽家公司认为该条款应理解为酒精或药物本身导致死亡，一审法院据此认为大地保险公司认为非因工作需要而饮酒或者服用药物而直接或间接的死亡均应当适用本条款与鑫保丽家公司存有争议，而应当适用作出不利于提供格式条款一方的解释，一审法院在适用法律时径行跳过或者故意回避通常解释规则而采用“不利解释”规则明显适用法律错误。根据通常理解，《工伤保险条例》第十六条规定：职工符合第十四条、第十五条的规定，但是有醉酒情形的不得认定为工伤或视同工伤，《工伤保险条例》直接一步到位地拋开直接或者间接原因，透过现象直击问题的本质，即满足醉酒的情形不得认定为工伤或视同工伤，基于通常“理性人”的立场，“醉酒”是工伤的明确排除情形。最后，如果因醉酒而发生意外事故导致死亡被认定属于保险责任，则会引发不确定的道德风险，会助长被保险人员工醉酒或者从事其他与工作无关的事情而向保险公司理赔，保险公司确实应承担社会责任，但是“人人为我，我为人人”的保险宗旨决定了保险人承担社会责任应当是有限度的，保险人仅在保险责任范围内承担责任，承担保险责任的目的是引导社会大众保护自身生命、财产安全，而非鼓励自陷风险后向保险公司理赔，更不是间接助长被保险人员工忽视自身安危，实际上，员工的醉酒行为直接或者间接地增加了社会风险，有悖社会主义核心价值观的理念和方向！综上所述，上诉人认为一审判决认定事实不清，未界定雇主责任险的赔付范围，损害了上诉人合法权益。要求判如所请。鑫保丽家公司二审答辩称：一审法院查明事实清楚，适用法律正确，程序合法，根据大地保险公司与鑫保丽家公司签订的雇主责任险投保单特别约定第七款，鑫保丽家公司员工下班途中发生交通事故导致死亡，符合保险合同的约定的赔偿范围，并且大地保险公司也没有对相应的免责条款进行过明确说明，即使根据大地保险公司庭审过程中提供的责任险条款，也不存在可以免除大地保险公司责任的条款存在，大地保险公司引用的责任免除第七条仅仅是酒精或药剂的直接影响导致的伤亡。而本案是由于交通事故引起的颅脑损伤导致的死亡并不是因酒精导致的直接死亡，不符合该条款。所以一审法院判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。鑫保丽家公司一审请求：1、判令大地保险公司支付保险金400091.5元；2、诉讼费由大地保险公司承担。在审理中，鑫保丽家公司撤回对医疗费91.5元的主张，变更第一项诉讼请求为要求判令大地保险公司支付保险金400000元。一审查明案件事实：2018年4月，鑫保丽家公司为本单位49名员工（包括木工吴良刚）在大地保险公司购买了雇主责任保险，约定保险期限为2018年4月3日0时起至2019年4月2日24时止；保险责任限额为木工职业每人伤亡每人责任限额40万元；木工职业每人医疗费每人责任限额4万元，每人每次事故免赔额100元。《明细表》特别约定：本保单适用大地财险（备—责任）[2011]主18号-雇主责任保险（2011版）条款；本保险扩展承保被保险人上下班途中交通事故在内的意外事故导致人身伤亡而承担赔偿责任。雇主责任保险（2011版）条款第六条约定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：…（六）被保险人的工作人员的违法犯罪行为；（七）被保险人的工作人员由于非职业原因而受酒精或药剂的影响导致伤亡的。《雇主责任保险投保单》投保人声明内容为：“本人（单位）已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保…”。鑫保丽家公司在投保单上加盖公司公章。吴良刚系鑫保丽家公司聘用的木工。2018年9月28日18时5分，吴良刚在单位打卡加班，下班时未打卡。2018年9月28日21时39分左右，吴良刚醉酒后（经检验：其体内血液中乙醇含量为189.9毫克/100毫升）驾驶“武进0832831”号电动自行车沿广电东路北半幅非机动车道由东向西行驶至广电东路、凤凰路路口东侧，所驾电动自行车左前侧撞上道路北半幅机动车道与非机动车道间隔离护栏后连人带车倒地受伤，吴良刚后经医务人员到现场确认己当场死亡，电动自行车损坏，发生死亡道路交通事故。后经常州市公安局武进分局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定吴良刚醉酒后驾驶电动自行车上道路行驶，未遵守有关交通安全的规定，未确保安全通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十七条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十二条第（三）项之规定，吴良刚应承担该起事故的全部责任。事故发生后，吴良刚产生医药费201.67元。2018年9月29日，常州市公安局武进分局出具交通事故尸体检验报告，吴良刚死亡原因为颅脑损伤。2018年9月30日，鑫保丽家公司与吴良刚的家属达成赔偿协议，约定由鑫保丽家公司赔偿吴良刚家属78万元（包括鑫保丽家公司购买的一份大地保险）；鑫保丽家公司于赔偿协议签订当天支付现金45万元（以收条为准），余下赔偿款33万元鑫保丽家公司承诺最迟于2018年11月18日前付清（以收条为准）余下赔偿款。同日，吴良刚的妻子沈娟英向鑫保丽家公司出具收条一张，载明收到鑫保丽家公司赔付吴良刚家属现金45万元。在一审庭审中，证人李某4陈述：事故发生那天我们晚上加班的，加到晚上8点多的样子，我和魏某4就去食堂吃饭，老吴也去食堂吃饭，然后看到老吴在喝白酒，然后我和魏某4就走了；我们都是木工，那天晚上在做柜门，做到晚上8点30分左右的；我是大概8点50分左右走的，我不清楚老吴是什么时候走的。证人魏某4陈述：我和吴良刚是同事，我们在一起上班的，那天晚上我们几个人一起加班的，一起加到晚上8点30分下班，然后我们都去单位食堂吃饭的，因为吴良刚平时有喝酒的习惯的，我看到吴良刚在食堂喝白酒，我吃了大概十多分钟就一个人先走了。一审庭审中，鑫保丽家公司当庭出示地图显示吴良刚上下班的路线，事故发生地在吴良刚上下班必经之路上，事发地距离单位大概4公里左右，大地保险公司对地图的真实性无异议，但对于其下班时间无法确定。一审法院认为，鑫保丽家公司与大地保险公司签订的保险合同合法有效，具有法律约束力，双方应按照合同约定全面履行合同义务。该案鑫保丽家公司、大地保险公司争议的焦点是：鑫保丽家公司主张的死者吴良刚的损失是否属保险责任范围。根据查明的事实，死者吴良刚是鑫保丽家公司雇佣的木工，系在下班途中发生交通事故死亡。鑫保丽家公司主张的损失属于雇主责任保险条款约定的赔偿范围，应由大地保险公司予以赔偿。关于赔偿数额。吴良刚系常州人，其死亡赔偿金等费用应按城镇相关标准计算，故仅死亡赔偿金944000元一项即已超过鑫保丽家公司诉讼请求的40万元的数额，鑫保丽家公司自愿向吴良刚的家属赔偿78万元，已支付45万元，鑫保丽家公司向大地保险公司要求理赔的40万元并未超过大地保险公司依法应承担的赔偿责任金额，故应予支持。大地保险公司辩称按照保险合同的约定吴良刚是受酒精影响死亡、醉酒驾驶存在违反道路交通安全法规的情形属于免赔情形，该院认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因案涉保险条款均为大地保险公司提供的格式条款，亦应作出不利于该公司的解释。该案中，合同约定“被保险人的工作人员由于非职业原因而受酒精或药剂的影响导致伤亡的”保险公司不予赔偿，鑫保丽家公司认为本条款应理解为酒精或药物本身导致死亡，大地保险公司认为非因工作需要而饮酒或者服用药物而导致的直接或间接的死亡均应当适用本条款。故对该条款的理解应采纳鑫保丽家公司的理解。同理，“被保险人的工作人员的违法犯罪行为”保险公司不予赔偿，对违法犯罪行为应理解为犯罪行为。吴良刚系因醉酒后驾驶电动自行车发生交通事故死亡，死亡原因为颅脑损伤，大地保险公司亦无证据证明吴良刚存在犯罪行为，故对大地保险公司的抗辩意见依法不予采纳。因调解不成，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十四条第一款之规定，遂判决：大地保险公司于判决生效之日起十日内支付鑫保丽家公司赔偿款400000元。如未按判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7302元（鑫保丽家公司已预交），由鑫保丽家公司负担2元，由大地保险公司负担7300元，由大地保险公司于判决生效之日起十日内一并给付鑫保丽家公司。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理，对一审查明的案件事实予以确认。本案二审的争议焦点：鑫保丽家公司主张的损失是否属于案涉雇主责任险赔偿的范围。本院认为，当事人应当按照合同约定行使权利、履行义务。雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡,被保险人依法应承担经济赔偿责任，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。鑫保丽家公司与大地保险公司签订案涉雇主责任险的保险条款（2011版）第四条约定“在保险期间，被保险人的工作人员在从事本合同所载明的工作而遭受人身伤害，或因该工作而罹患国家规定的职业病，依照中华人民共和国现行《工伤保险条例》的有关规定被认定为工伤或视同工伤的，对被保险人根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿。”由此可见，被保险人的雇主责任险的理赔能够得到支持的前提是存在雇主责任，即雇主依法应承担赔偿责任才是雇主责任险的保险责任范围。本案中，根据查明事实，吴良刚系醉酒（189.9毫克/100毫升）后驾驶电动车发生单方道路交通事故，吴良刚承担该起事故的全部责任，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，上下班途中发生的交通事故只有非因本人主要责任的才构成工伤，吴良刚在本次事故中负全责，不应认定为工伤，也即鑫保丽家公司对吴良刚负全责的交通事故不需要承担法律责任。现鑫保丽家公司对吴良刚的赔偿78万元是其自愿承担的，不属于雇主责任险的保险责任范围。案涉鑫保丽家公司雇主责任险的投保单特别约定部分第7条载明“本保险扩展承保被保险人上下班途中交通事故在内的意外事故导致人身伤亡而承担的赔偿责任”，触发该条款的前提也是鑫保丽家公司依法应承担赔偿责任，大地保险公司才承担赔付责任。如前所述，本案吴良刚并不能认定构成工伤或视同工伤，故鑫保丽家公司对吴良刚该次交通事故不需要承担法律规定应承担的赔偿责任，故该起事故责任不属于保险责任范围。因案涉事故责任不属于雇主责任险的保险责任范围，故不涉及免责条款的适用问题。综上，鑫保丽家公司主张的损失不属于案涉雇主责任险保险责任的范围，大地保险公司无需承担保险赔付责任。综上所述，大地保险公司的上诉请求成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省常州市钟楼区人民法院（2019）苏0404民初2425号民事判决。二、驳回常州鑫保丽家家具制造有限公司的诉讼请求。一审案件受理费7302元，二审案件受理费7302元，均由鑫保丽家负担。二审案件受理费由大地保险公司向本院预交，鑫保丽家应于本判决生效之日起十日内向大地保险公司直接支付诉讼费7302元。本判决为终审判决。审判长  孙正才审判员  张 梅审判员  邹玉星二〇一九年十一月二十日书记员  宋 琪