浙江省绍兴市越城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0602民初8740号 原告：浙江繁华建筑有限公司。住所地：浙江省温州市瑞安市湖岭镇丁车路**。 法定代表人：唐小华。 委托诉讼代理人：寿可，浙江越晖律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司。住所地：浙江省绍兴市迪荡梅龙湖路**财智大厦****。 负责人：陈剑。 委托诉讼代理人：梁超，男，系公司员工。 原告浙江繁华建筑有限公司与被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年9月5日立案受理后，依法适用简易程序于2019年9月27日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人寿可、被告委托诉讼代理人梁超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告支付原告各项保险赔偿金总计壹佰零捌万壹仟壹佰玖拾柒元（1081197元），其中意外伤害身故保险金100万元，意外伤害医疗保险金80447元，意外伤害住院津贴750元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年10月12日，原告与被告签订了建筑工程团体意外伤害保险合同，原告为其承建的瑞安市瑞祥新区03-22地块建筑工程投保了建筑工程团体意外伤害保险和意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴保险等主险和附加险，保险合同约定了被告的保险责任为意外伤害身故保险金为每人100万元，意外伤害医疗保险每人10万元，意外伤害住院津贴每人27000元等赔偿责任，原告为该份保险支付被告保费合计316304元。2018年12月14日晚上10时许，原告的工人刘金文，系03-22地块建筑工程项目部生产经理，在工作时因头部被物体打击受伤经瑞安市人民医院瑞祥分院抢救5天后于2018年12月20日死亡，该工人死亡后，原告赔偿其家属总计180万元款项，被告未按保险合同约定向原告支付保险赔偿金，原告为维护原告的合法权益，根据《保险法》等相关规定，特向贵院起诉，请依法判决。 被告辩称，一、原告只是保单的投保人，不是被保险人。而只有被保险人及继承人有权主张保险赔偿金。虽投保人对被保险人家属进行了赔偿，但其赔偿是基于双方存在的雇佣关系赔偿，不是保险合同下的赔偿。且被保险人及继承人没有明确将赔偿权益转让给原告，所以原告没有享有赔偿金的请求权。二、关于金额：意外伤害住院津贴750元：每天是150元，住院5天，免赔3天，共计300元。关于意外伤害医疗保险金80447元，根据保单特别约定，扣除非医保用药后15%，再扣除100元（免赔100），再按80%进行赔偿。合计54623元。身故保险金100万元，因原告缺少安全证明，所以被告是打折赔付，被告赔偿金额为85万元。 本院经审理认定：2018年10月12日，原告作为投保人就瑞安市瑞祥新区03-22地块工程项目向被告投保建筑工程团体意外伤害保险，保险期间为2018年10月13日至2021年5月1日，被保险人数为100人，其中意外伤害身故保险金给付为每人100万元，意外伤害医疗赔付比例为80%，免赔额为100元，保额为每人10万元。意外伤害住院津贴赔付金额为150元/天，免赔天数为3天，每人保额27000元。保险单特别约定载明：未取得对应的特种作业操作证进行特种操作引起的意外伤害事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相应定义以国家《特种作业人员安全技术考核管理规定》为准。意外伤害住院津贴日给付金额150元，免赔天数3天，每次保险事故累计住院治疗天数以90天为限，累计给付180天。本保单被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费免赔100元，超过人民币100元部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。 原告浙江繁华建筑有限公司与案外人刘金文签订有《浙江省建设领域简易劳动合同》，其中载明刘金文于自2018年12月1日起在温州市瑞安县瑞祥新区03-22地块项目部从事施工员工作，直至施工完成时终止。2018年12月1日至12月14日期间，刘金文考勤状况均为出勤。2018年12月14日22时40分左右，刘金文在前述工地查看现场时，被塔吊吊运钢筋碰撞后昏迷不醒，被送至瑞安市人民医院急诊，于2018年12月15日1时50分入院，于2018年12月20日出院，共计支出医疗费80447.11元（含住院期间医疗费78173.87元，门诊医疗费2273.24元）。2018年12月21日11时，刘金文在家中医治无效死亡，其户口于2018年12月25日被注销。 2018年12月20日，原告浙江繁华建筑有限公司（甲方）与刘金文家属黄雁兰、刘敏、刘燕波（乙方）签订《和解协议书》，其中载明：刘金文在医院的手术费、抢救费等费用已甲方全部付清，甲方一次性赔偿其家属共计人民币180万元，包括刘金文的丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、交通费、住宿费、精神抚慰金、后续治疗费（若有）等所有费用。上述赔偿费用甲方于乙方将刘金文送上运回其户籍地的车辆上时支付140万元，待刘金文被运回其户籍地时支付剩余40万元。本协议约定的赔偿费用支付后，乙方自愿放弃其余权利，甲方与乙方之间再无其余争议。协议还对其他事项做出约定。后原告于2018年12月20日向刘金文家属支付140万元，于2018年12月22日支付35万元，于2019年1月7日支付5万元。刘金文家属出具收条确认赔偿款项已付清。 2019年11月4日，原告（甲方）与黄雁兰、刘敏、刘燕波（乙方）签订补充协议一份，载明基于甲乙双方已于2018年12月20日签订和解协议书，双方达成补充协议如下：一、乙方确认已收到和解协议中约定的甲方支付的180万元赔偿款；二、基于上述180万元赔偿款中已包括了甲方投保于阳光财产保险股份有限公司绍兴支公司的意外保险所产生的保险金，故同意由甲方向保险公司主张，所得保险金亦归甲方所有。 被告提供的建筑工程团体意外伤害保险B款条款载明：保险金的申请与给付：保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）身故保险金申请5.国家安全生产监督管理部门或其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；5.若受益人委托他人申请的，还应当提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等证明材料。 以上事实由原告提交的建筑工程施工合同1份、保险单1份、劳动合同1份、身份证复印件1份、考勤表1份、证明2份、户口注销证明1份、和解协议书1份、付款凭证3份、收条2份、保险调查询问笔录复印件1份、留观病例1组、住院记录1份、出院记录1份、手术记录单1份、费用清单1组、医疗费发票12份、补充协议1份、被告提供的意外险条款1份、投保单1份以及原被告的庭审陈述予以证实。原告提供的特种作业操作资格证系显示为李贵仙所有，与本案无关，本院不予认证。 本院认为，原被告之间签订的保险合同，双方主体适格、意思表示真实、内容未违反法律法规的强制性规定，应为合法有效。本案争议焦点之一：本案原告浙江繁华建筑有限公司是否享有保险金请求权。本院认为，根据法律规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。本案中，刘金文为原、被告所签订的建筑工地团体意外伤害保险合同中的被保险人，现其因意外事故死亡，其近亲属作为保险合同的受益人与本案原告签订补充协议，明确将其对本次保险事故相关的全部保险金请求权转让给本案原告，应当认为系其真实意思表示，且不违反法律法规的规定，应予支持，故本院认为本案原告浙江繁华建筑有限公司主体适格，对被告就此的辩称意见，本院不予采纳。本案争议焦点二：原告主张的各项保险金是否合理。本案中，原告主张的保险赔偿金分别为意外伤害身故保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴。意外伤害身故保险金，被告以原告未提供国家安全生产监督管理部门或者其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料辩称按85%比例予以赔付，本院认为，根据被告提供的保险条款，就其所述的前述材料系在“保险金的申请和给付”项下，且根据上下文理解，应当认为仅有在申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。这一理解也与《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”相符。现本案中原告提供的资料足以证明保险事故的性质和原因，故被告以此辩称打折赔付的意见，本院不予采纳。意外伤害医疗保险金部分，被告认为应扣除15%的非医保部分，本院认为，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。本案中，被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司未提供证据证明原告所主张的医疗费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对其就此的辩称意见，本院不予采纳。被告另辩称意外伤害医疗保险金应扣除免赔额100元后按80%比例赔付、意外伤害住院津贴免赔天数3天的意见，本院认为，本案原告出示的保险单中，对上述两项内容作出明确的说明，应当认为上述约定系保险条款对赔偿项目的约定，是保险人据以计算、收取保费和赔付保险金的依据，体现了投保人与保险人权利义务的合理分担，并非系减轻或排除保险人应当承担的风险和损失，因此不属于免除保险人责任的条款，故被告据此的辩称意见，本院予以采纳。综上，经计算后，确定原告主张的合理保险保险金为意外伤害身故保险金100万元、意外伤害医疗保险金64277.6元、意外伤害住院津贴300元，合计1064577.6元，对原告主张超过部分，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十三条、第十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司应于本判决生效之日起三十日内支付给原告浙江繁华建筑有限公司保险金1064577.6元； 二、驳回原告浙江繁华建筑有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取7265元，由原告浙江繁华建筑有限公司负担112元，由被告阳光财产保险股份有限公司绍兴中心支公司负担7153元，由被告负担部分应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  韩咪竹 二〇一九年十一月二十一日 书记员  蒋文艳 附页： 《中华人民共和国保险法》 第十二条第五款被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。