湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘06民终3652号上诉人（原审原告）：徐某，女，2005年6月6日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。法定代理人：徐德军，男，1965年8月25日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区，系徐某父亲。委托诉讼代理人:刘舒浩，湖南碧灏律师事务所律师。上诉人（原审原告）：邹满忠，女，1941年8月10日出生，汉族，住湖南省市。委托诉讼代理人：王建新，湖南碧灏律师事务所律师。上诉人（原审被告）：岳阳市一人民医院，住所地湖南省岳阳市东茅岭路**、岳阳市岳阳大道**，统一社会信用代码12430600446158291L。法定代表人：曾强，院长。委托诉讼代理人：李腾飞，湖南昌言律师事务所律师。委托诉讼代理人：李沅芳，湖南昌言律师事务所实习律师。上诉人徐某、邹满忠、上诉人岳阳市一人民医院（以下简称市一医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2017）湘0602民初6161号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐某、邹满忠上诉请求:1.撤销一审判决，依法改判徐某、邹满忠各项损失为精神损害抚慰金150384元、交通费18000元、徐某生活费75193元，并由市一医院对徐某、邹满忠的损失承担全部责任（上诉金额为553136元）；2.本案一审、二审诉讼费用由市一医院承担。事实与理由：一、徐某的生活费计算年限应为6年，一审判决认定其生活费年限为4年是错误的。徐某于2005年6月出生，其母杨清云20**年9月去世时，徐某已满12周岁，相距18周岁成年尚有6个抚养年度，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条：“…被抚养人为未成年人，计算至十八周岁”的规定，因此徐某的被抚养人生活费应当从2017年度起计算至满十八周岁，共6年。二、一审判决酌定徐某、邹满忠精神损害抚慰金50000元系适用法律错误，亦不足以抚慰徐某、邹满忠的精神损害。根据《医疗事故处理条例》第五十条第十一款：“精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年。”的规定，本案中市一医院因对杨清云病因诊断错误且在出现病危之时没有及时采取有效抢救措施而延误治疗，导致杨清云死亡，徐某、邹满忠的精神损害抚慰金应为150384元（25064元×6年）。且徐某因其母亲去世备受打击，精神痛苦、性格发生变化、学习成绩下降等，邹满忠亦是失去精神支柱，因此一审法院酌情认定精神损害抚慰金50000元不足以抚慰徐某、邹满忠的精神损害。三、一审法院未判决市一医院承担本案因医疗损害鉴定而产生的交通费和住宿费错误。本案的医疗损害鉴定系徐某、邹满忠与市一医院共同向一审法院申请的，并非徐某、邹满忠单方申请，不存在徐某、邹满忠原因选择鉴定机构而产生额外差旅费的情形。且因外请临床专家、医患各方代表、委托法院工作人员距离上海较远，鉴定的住宿费、交通费系必然发生的，市一医院应当承担该笔费用。四、一审判决酌定市一医院应承担赔偿责任的比例为55%系事实认定不清、证据不足，市一医院应当承担全部赔偿责任。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条：“发生医疗纠纷，患者死亡的，应当告知其近亲属有关尸检的规定。”的规定，本案中因市一医院未向徐某、邹满忠履行告知尸检的义务，导致经鉴定后仍无法明确杨清云的具体死亡原因，应由市一医院承担徐某、邹满忠损失赔偿的全部责任。市一医院在对杨清云的诊疗过程中，对未能准确识别的心电图表现未进一步确认、在杨清云出现症状时未进行会诊，多次错过了为杨清云诊治的机会导致其死亡。且司法鉴定意见指出杨清云肺动脉栓塞的可能性为大，这与市一医院入院诊断以及出具的《死亡证明书》中死因系急性心肌梗塞、心源性休克相矛盾，因此不排除市一医院采取了不合适的治疗方案导致杨清云病情加重死亡的可能性。综上，市一医院应当承担全部责任。市一医院针对徐某、邹满忠的上诉辩称：一、司法鉴定意见认定市一医院存在医疗过错且因果参与度为同等原因依据不足。鉴定机构在未做尸检的情况下推定死者的死亡原因为肺栓塞缺乏依据；确定患者的死亡原因是进行医疗过错鉴定的前提，鉴定机构在推定死亡原因的情况下认定市一医院的医疗行为存在医疗过错依据不足；鉴定机构认定市一医院的医疗过错参与度为同等原因依据不足，在整个诊疗过程中，市一医院已经尽到了与诊疗水平相近的诊疗义务，但由于病情危急，致使杨清云出现了死亡的不利后果。二、徐某、邹满忠主张按照《医疗事故处理条例》计算精神抚慰金没有依据。《中华人民共和国侵权责任法》生效后，无论是司法理论上还是司法实践中，均按照《中华人民共和国侵权责任法》医疗损害侵权责任的规定处理医疗纠纷。三、徐某、邹满忠主张的交通费用没有事实和法律依据。一审判决已经就鉴定费用12000元根据双方责任比例作出判决，不存在额外发生交通费用的情形。市一医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判市一医院向徐某、邹满忠赔偿各项经济损失449207.5元（在一审判决的基础上减少51520.5元）；2.由徐某、邹满忠承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定因果关系参与度为55%的依据不足，属于事实认定错误。鉴定机构出具的鉴定意见书是在没有进行尸检的情况下做出的，且鉴定书载明“毕竟未进行尸体解剖，其真正死亡原因尚未能明确”，鉴定机构依据病历资料推定患者死于肺栓塞，并以此作为鉴定依据从而得出一医院的医疗行为存在过错，明显依据不足。市一医院在诊疗时已经尽到了与诊疗水平相近的诊疗义务，市一医院应当只承担50%的损害赔偿责任。二、一审法院判决由市一医院承担鉴定费用12000元属于适用法律错误。徐某、邹满忠针对市一医院的上诉辩称：一、市一医院主张只承担50%的损害赔偿责任没有依据。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条“发生医疗纠纷，患者死亡的，应当告知其近亲属有关尸检的规定”的规定，本案中，市一医院未向徐某、邹满忠履行告知尸检的义务，才导致鉴定后仍无法明确杨云清的具体死亡原因，且市一医院无法证明在诊疗时尽到了与诊疗水平相近的诊疗义务，亦不能证明自身没有过错。因此，应由市一医院赔偿徐某、邹满忠损失赔偿的全部责任。二、市一医院应承担本案的鉴定费用。徐某、邹满忠向一审法院起诉请求：1.由市一医院赔偿徐某、邹满忠的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费共计1057664元。2.诉讼费用由市一医院承担。一审法院认定事实：2017年9月22日，徐某的母亲杨清云（1968年8月14日出生）因腹泻到市一医院就诊，以腹泻查因收治入院。入院诊断为：腹泻查因：××？冠心病？首次病程笔录中诊疗计划为：完善三大常规，生化、降钙素原、甲状腺功能、心电图、胸部ＣＴ等检查；暂禁食，予以抗感染、止泻、补液等对症支持处理；上级医师指导诊疗。当日夜间，杨清云出现阵发性心悸。9月23日夜间，杨清云出现心率快。9月24日凌晨5时30分，杨清云突发心悸、胸闷、气促，端坐位，大汗，心率156次／分，房颤，血压117／80ｍｍＨｇ，消化内科、心内科、呼吸内科、ＩＣＵ多科会诊考虑急性心肌梗死，予以胺碘酮控制心率、低分子肝素抗凝治疗。8时20分，杨清云再次出现气促端坐位，市一医院考虑心房颤动心衰及肺栓塞，予以呋塞米、低分子肝素治疗（医嘱未见执行签名）。9时20分，杨清云的血压测不到，市一医院考虑休克，予以去甲肾上腺素泵入，葡萄糖扩容，再次会诊，建议完善检查。11时2分，杨清云的血压仍测不到，心率、呼吸下降，瞳孔大，对光反射迟钝，血压测不到，经抢救至12时2分，市一医院宣布杨清云死亡。在一审诉讼过程中，徐某、邹满忠申请对市一医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，则过错与杨清云的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，一审法院准许后委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定。2019年6月4日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：市一医院对杨清云的诊疗过程中存在过错，过错与杨清云的死亡存在一定的因果关系，建议医方过错原因力为共同原因，参与度拟为40%-60%。鉴定意见书中还记载，因杨清云死亡后未行尸体解剖，具体死亡原因不明，但根据现有材料，分析认为杨清云符合栓塞性疾病致死的表现，肺动脉栓塞的可能性为大。上述鉴定意见均系一审法院委托，双方当事人参与，结论客观公正。徐某、邹满忠支付鉴定费12000元。另查明，邹满忠系杨清云的母亲，城镇居民户口，无劳动能力，育有子女5人，三女儿杨清云因病去世。邹满忠现随子女在湖南省市农科所居住生活。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，市一医院在对杨清云的诊疗过程中，对杨清云的病情观察不仔细，对相关检查与治疗措施不到位，对异常检查结果未予以重视，存在过错，在一定程度上延误了杨清云的诊断与治疗，也在一定程度上使其丧失了救治的机会。《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书》认定，市一医院的过错诊疗行为与杨清云的死亡存在一定的因果关系，建议医方过错原因力为共同原因。综合具体案情，依法酌情认定市一医院对其过错诊疗行为所致杨清云的损害后果应承担赔偿责任的比例为55%。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，徐某、邹满忠可获得赔偿的范围和标准如下：1、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，即733960元（36698元×20年）。2、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即32997元（65994元／年×6个月）。3、被扶养人徐某生活费50128元（25064元／年×4年÷2），被扶养人邹满忠生活费31330元（25064元／年×5年÷4）。4、精神抚慰金,酌情认定为50000元。5、鉴定费，依据复旦大学上海医学院司法鉴定中心的票据确认为12000元。以上共计910415元。由市一医院赔偿500728元（910415元×55%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决：一、市一医院赔偿徐某、邹满忠各项经济损失共计500728元。上述应当支付款项，限市一医院在判决生效后十日内履行，如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回徐某、邹满忠的其他诉讼请求。案件受理费13769元，由徐某、邹满忠负担6196元，市一医院负担7573元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：一、一审判决对本案的责任划分是否正确；二、一审判决认定的被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费及鉴定产生的交通、住宿费是否恰当。关于焦点一，2017年9月22日杨清云因腹泻就诊于市一医院消化内科，9月23日夜间杨清云出现心率快，9月24日凌晨突发心悸、胸闷、气促，12时2分杨清云死亡。《复旦大学上海医学院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》认为：杨清云既往有阵发性心悸病史，入院后市一医院有怀疑冠心病的诊断，且下达了心电图及胸部CT检查等医嘱，但均未执行，市一医院对杨清云的病情观察不仔细，对相关检查和治疗措施不到位，在一定程度上延误了杨清云的诊断和治疗。考虑到栓塞性疾病尤其是肺动脉栓塞，疾病本身危重，病情变化迅速，死亡率高，救治有难度，且毕竟未行尸体解剖，其真正的死亡原因尚未能明确；鉴定意见为，市一医院对杨清云的诊疗过程中存在过错，其过错与杨清云的死亡存在一定的因果关系，建议医方过错原因力为共同原因，参与度拟为40%-60%。且根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”杨清云死亡后医患双方发生纠纷，市一医院未履行告知尸检的义务。综上所述，本院酌情认定市一医院对其诊疗行为所致杨清云的损害后果应承担赔偿责任的比例为60%。关于焦点二，1.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁”，本案中，徐某于2005年6月出生，其母杨清云20**年9月去世时，徐某已满12周岁，至18周岁还有6年。上诉人徐某、邹满忠上诉称徐某扶养人生活费应为75192元（25064元／年×6年÷2人），本院应予支持。2.根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果;（四）侵权人的获利情况;（五）侵权人承担责任的经济能力;（六）受诉法院所在地平均生活水平。”本案中，杨清云在市一医院住院期间死亡，根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，市一医院对杨清云的诊疗过程中存在过错，徐某系杨清云之女，邹满忠系杨清云的母亲，一审法院酌情认定徐某、邹满忠的精神损害抚慰金50000元并无不当。徐某、邹满忠上诉称其精神损害抚慰金损失应为150384元，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。3.鉴定费是为了查明和确定本案市一医院对杨清云的诊疗过程是否存在过错而进行鉴定所支出的费用，属于必要的、合理的费用，一审法院认定鉴定费12000元为本案受害人的损失并无不当。市一医院上诉称应由徐某、邹满忠自行承担鉴定费，缺乏法律依据，本院不予采纳。徐某、邹满忠上诉称应将其鉴定中的交通费和住宿费认定为医疗损害的损失，依据不足，本院不予采纳。徐某、邹满忠因杨清云死亡造成的损失为：1、死亡赔偿金733960元（36698元×20年）；2、丧葬费32997元（65994元／年×6个月）；3、被扶养人徐某生活费75192元（25064元／年×6年÷2），被扶养人邹满忠生活费31330元（25064元／年×5年÷4）。4、精神损害抚慰金50000元；5、鉴定费12000元。以上共计935479元。由市一医院赔偿561287.4元（935479元×60%）。综上所述，徐某、邹满忠的上诉请求部分成立，本院应予支持。市一医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实不清，适用法律错误，处理不当，本院予以纠正。依照依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2017）湘0602民初6161号民事判决；二、由岳阳市一人民医院赔偿徐某、邹满忠各项损失561287.4元；上述赔偿款项限于本判决生效后10日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回徐某、邹满忠的其他诉讼请求。一审案件受理费13769元，由徐某、邹满忠负担6196元，由岳阳市一人民医院负担7573元；二审案件受理费10420元，由徐某、邹满忠负担的9332元依法予以免交，由岳阳市一人民医院负担1088元。本判决为终审判决。审 判 长  闾开海审 判 员  肖芝乐代理审判员  宋红燕二〇一九年十一月二十日书 记 员  刘 千