湖北省黄石市黄石港区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0202民初2854号原告：黄石市众合劳务服务有限公司，住所地黄石市下陆区神牛社区陆兴万湾，统一社会信用代码：91420200585495474P。法定代表人：朱文军，总经理。委托诉讼代理人：石志辉，黄石市三尊法律服务所法律工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司，住所地黄石市黄石港区黄石大道**，统一社会信用代码：91420200662272865T。负责人：程利群，总经理。委托诉讼代理人：黄元生，阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司员工。原告黄石市众合劳务服务有限公司与被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院2019年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄石市众合劳务服务有限公司的委托诉讼代理人石志辉、被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司的委托诉讼代理人黄元生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄石市众合劳务服务有限公司向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付职工肖敏爱工伤事故伤残赔偿金40000元、医疗费13004.33元、停薪留职工资3000元、营养费2000元，总计58004.33元。2、判决诉讼费用由被告承担。事实与理由：原、被告系保险与被保险的关系。原告因是个生产单位，于2017年6月在被告单位购买雇主单位人员的责任保险，并签订保险合同，缴纳保险费94640元，参保人数为70人。因原告单位职工肖敏爱于2018年5月20日发生工伤事故，2018年8月10日经黄石市求实司法鉴定中心鉴定为工伤十级。按原、被告双方签订的条款协定，应赔偿雇主责任单位人员B款条款的每个人800000元伤残等级的5%，应赔偿伤残赔偿金40000元、医疗费13004.33元、停薪留职工资3000元、营养费2000元，总计58004.33元。而被告没有执行条款内容，不愿赔偿费用。原告多次找被告协商解决肖敏爱的工伤保险赔偿事宜，都未达成一致意见。原告为维护自身合法权益，故诉至人民法院。被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司答辩称，被告对事故的真实性无异议，但是对原告的诉请金额有异议。伤残赔偿金部分参照工伤的标准进行赔付，十级伤残赔付七个月工资。根据雇主责任险保险条款赔偿处理第二十九条第三项约定，已经赔付伤残不再另行赔付误工费，该险种也不存在营养费。医疗费按照实际票据金额审核报销。本案约定每次事故绝对免赔额500元或损失金额的5%，两者以高者为准，每次医疗事故免赔额500元，给付比例90%。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原、被告双方对对方提交的证据的真实性、合法性、关联性均无异议，本院对于原、被告提交的证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月9日，原告向被告投保，保险险种为雇主责任保险，被告向原告出具雇主责任保险B款条款保险单明细表：保险期限十二个月（从2017年6月12日0时起至2018年6月11日24时止），雇员为精整工，共计70人；每人死亡/伤残赔偿限额为800000元、每人医疗费赔偿限额为50000元；还特别约定每次事故绝对免赔额为500元或损失金额的5%，两者以高者为准；每次事故医疗费用免赔500元，给付比例为90%。被告向原告提交了《阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》，该条款载明，在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一导致伤、残疾或死亡，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的；还约定被保险人给雇员造成损害，被保险人未向雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金；在保险期间内，发生保险责任范围内的损失，保险人根据投保人或被保险人提供的雇员名册，对被保险人依法承担的对其发生伤、残或死亡的每个雇员的经济赔偿责任按以下方式计算：（二）残疾赔偿金：1、永久丧失全部工作能力，在保险合同约定的每人伤亡赔偿限额内据实赔偿；2、永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿限额比例表》（附录二）规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿。《伤残等级赔偿限额比例表》载明赔偿比例为一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级10%、十级5%。（三）误工费用：保险事故导致被保险人雇员暂时丧失工作能力超过5天（不含5天），并经二级以上（含二级）医院及被保险人证明的，保险人按保险单明细表中载明的标准负责赔偿被保险人雇员暂时丧失工作能力期间的误工费用，至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长赔付天数为365天，且以保险单约定的每人误工费用赔偿限额为限。若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定的伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费用，已付误工费用在应付的伤残赔偿限额内予以扣除。2017年6月9日，原告缴纳保险费94640元。2018年5月20日，原告的职工肖敏爱在工作时受伤赴黄石矿务局医院就诊，入院诊断为右手中指末节指腹合组织缺损、右手中指末节甲粗隆开放性粉碎性骨折伴骨缺损，住院27天。两次住院共计支出医疗费13004.33元。2018年11月16日，原告黄石市众合劳务服务有限公司作为甲方，肖敏爱作为乙方，双方签订一份《协议》，约定：1、甲方同意承担乙方住院医疗费用外，一次性支付乙方伤残赔偿金40000元、误工费3000元、营养费2000元；2、上述费用在双方签订协议之日甲方给付乙方。同日，原告向肖敏爱转账支付45000元，肖敏爱向原告出具收条，载明收到原告给付的伤残赔偿金、误工费、营养费共计45000元。2018年8月10日，黄石求实司法鉴定中心出具黄求司鉴[2018]临鉴字第63号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为肖敏爱右手指损伤属十级伤残。本院认为，原告黄石市众合劳务服务有限公司作为投保人向被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司投保了雇主责任险，并缴纳了约定的保险费，被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司出具保险单，双方已形成保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的效力性禁止性规定，应属合法有效，对当事人均具有法律约束力。根据保险合同条款约定，雇员残疾的，保险人根据残疾程度，按照约定的伤残比例乘以每人伤残责任赔偿限额。本案中，原告职工肖敏爱经鉴定为十级伤残，根据原、被告签订的保险合同约定，赔偿限额为800000元×5%＝40000元，且原告黄石市众合劳务服务有限公司已实际向职工肖敏爱支付工伤赔偿金40000元，故被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司应向原告给付伤残保险金40000元。被告抗辩主张按七个月工资计算伤残赔偿金不符合保险条款约定，对被告的该项抗辩主张本院不予支持。另外，原告因职工肖敏爱此次事故损失医疗费13004.33元，故被告应向原告赔付医疗费用保险金；同时，保险合同特别约定每次事故医疗费用免赔500元，给付比例90%，故被告应支付原告的医疗费保险金为（13004.33元-500元）×90%＝11253.90元。保险合同还特别约定绝对免赔额为500元或损失金额的5%，两者以高者为准，故被告应向原告支付保险金的数额为（40000元+11253.90元）×（1-5%）＝48691.20元。关于原告主张误工费的诉讼请求，因原、被告约定被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按保险条款确定的伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费用，因本院已确定被告应向原告给付伤残赔偿金，故对于原告主张的误工费，本院不予支持。关于原告主张营养费的诉讼请求，因原、被告约定的保险赔偿范围并不包含营养费，故对于原告的该项诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司于本判决生效后五日内向原告黄石市众合劳务服务有限公司给付保险赔偿金48691.20元。二、驳回原告黄石市众合劳务服务有限公司的其他诉讼请求。如果被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费625元，由原告黄石市众合劳务服务有限公司负担100元，由被告阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司负担525元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。审判员  胡又林二〇一九年十一月二十五日书记员  肖 君