广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤03民终21648号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田中心区福华三路星河发展中心办公9、10、11层，组织机构代码71093073-9。法定代表人：丁新民。委托诉讼代理人：苏楚然，女，汉族，1989年7月11日出生，住广东省深圳市福田区，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：张睿，女，汉族，1980年10月26日出生，住宁夏永宁县，被上诉人（原审原告）：于富勤，女，汉族，1948年10月6日出生，住甘肃省天水市麦积区，被上诉人（原审原告）：于某，男，汉族，2005年10月24日出生，住宁夏永宁县，三被上诉人共同委托诉讼代理人：吴丹华，广东南方福瑞律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司因与被上诉人张睿、于富勤、于某人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2015）深福法民一初字第7081号民事判决，向本院提起上诉。本院2016年12月2日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2、判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实不清，程序错误，依法应当予以改判。1、被保人保险事故为猝死，根据所提供的医学材料可确认猝死为疾病死亡，不符合涉案合同所规定的意外，不属于保险责任范围。被保险人死亡医学证明书记载被保险人为“死亡地点为家中或赴医院途中，猝死”；理赔申请书记载“被保险人与朋友一起喝酒，回家睡觉，第二天叫起床发现无反应，赶紧120急救，06:45诊断为死亡”、户口本登记事项变更和更正记载记载了“喝酒过量后猝死”。以上三份证据相互佐证事情经过为被保险人喝酒过量在家中睡觉时猝死。在医学资料中，猝死指的是自然发生、出乎意料、不明原因的突然死亡，即因病突然死亡。其中病因又分心源性和非心源性。心源性猝死也称为心脏性猝死，指的是由于心脏原因导致的患者突然死亡；非心源性猝死，指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡。而涉案保险条款安兴意外规定意外伤害指的是遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体收到伤害的客观事件。猝死和意外伤害的定义不一致，猝死是疾病死亡不属于意外伤害致死，且被保险人身体无明显外伤证明属于意外致死。2、理赔申请书有被上诉人张睿亲笔确认事故经过“喝酒过量猝死”，原告无任何证据证明属于意外事故，原告应承担举证不能的责任。理赔申请书中，被上诉人张睿亲笔签名确认事故发生经过为：“被保险人与朋友一起喝酒，回家睡觉，第二天叫起床发现无反应，赶紧120急救，06：45诊断为死亡”，该签名与起诉状签名一致，同时也与死亡医学证明书内容相互对应，因此该理赔申请书事故经过应被采纳。从举证责任分担来说，一审法院存在程序错误。上诉人已以医学资料内容、理赔申请书等材料证明猝死属于疾病死亡，不属于条款规定的意外伤害，上诉人已履行其举证责任；而原告认为被保险人属于意外身故，其应承担举证责任，但在一审过程中未举证证明被保险人存在明显外伤等证据，应承担举证不能的后果。3、涉案保险条款意外条款明确保险责任范围为意外伤害，被保险人的猝死情况是不属于保险责任范围，上诉人不应承担赔付责任。保险条款2.2保险责任规定“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日180日内身故的，我们按基本保险金额给付“意外身故保险金”；2.3责任免除以加黑加阴影方式规定“因下列情形之一导致被保险人身故的，我们的不承担给付保险金的责任：(3)被保险人……醉酒”，同时9.3释义规定意外伤害指的是遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体收到伤害的客观事件。本案涉及的意外条款，其目的是保障被保险人在遭受意外伤害后能获得保险赔偿金。(1)从订立目的来说，因疾病死亡从根本上就不属于本险种的责任范围，一审法院认为需将猝死列入免责范围是错误的，而且保险合同没办法把所有疾病、所有非保险责任的原因都穷尽列举，这是对保险人的显失不公平。(2)从释义上来说，责任范围与免责范围是两种完全不同的概念与范畴，前者从根本上就确认保险人是否承担责任，而后者是当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。一审法院把两者混淆，对条款理解产生极大的误解。因此被保险人因疾病导致猝死不属于该险种的责任范围，上诉人不承担赔付责任。4、保险单、保险合同均以加粗加黑的形式进行提示说明，投保人己做签名确认，应视为符合保险法司法解释的规定，保险条款对双方均产生法律效力。根据保险法司法解释二第十一条规定，保险人以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明细标志作出提示的，视为已履行保险法第十七条的提示说明义务。而在保险单、保险合同均有以加粗加黑多种形式进行提醒，且投保人也签名确认。因此，保险条款对双方均产生法律效力。二、退一步说，即使一审判决上诉人需承担责任，但判决金额有误。根据安行两全险保险金额=基本保险金额ⅹ保险费的己交期数ⅹ1.05；而投保人按月交了7期（缴至2011.3.26），则保险金额=685ⅹ7ⅹ1.05=5034.75元。该笔费用已转至受益人账号，因此一审法院判决要求承担719.25元不符合合同约定。综上，依据相关材料可知猝死属于疾病死亡，被保险人身故情形不属于保险责任范围，保险人不应承担赔付责任；而被上诉人未提出有效的证据证明被保险人存在意外致死的情形，理应承担举证不能的责任。因此请法院驳回上诉人的全部诉讼请求。被上诉人张睿、于富勤、于某答辩称：一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。张睿、于富勤、于某向一审法院起诉请求：1、被告立即赔付原告保险金300719.25元；2、被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2010年8月27日，于xx与被告签订《人身保险合同》，保险合同号码为P040000005128284,双方约定于xx向被告投保主险安行两全险和附加长险安行意外险，其中主险安行两全险的保险期间为15年，交费年限8年，基本保险金额为685元，保险费647元；附加长险安行意外险的保险期间为15年，交费年限8年，基本保险金额300000元，保险费38元。两份保险的被保险人均为于xx，受益人均为于xx，保险合同成立及生效日均为2010年8月28日0点。《平安倍保安行两全保险条款》第2.1条约定保险金额为“在本主险合同有效期内，保险金额=基本保险金额保险费的已交期数ⅹ1.05。”；第2.2条约定，“在本主险合同有ⅹ效期内，我们承担如下保险责任：……被保险人身故，我们按身故时的保险金额给付‘身故保险金’，本主险合同终止”。另外，《平安附加倍保安行意外伤害保险》第2.2条约定，“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付‘意外身故保险金’，本附加险合同终止。”2011年3月19日，被保险人于xx在家中猝死。其户口于2011年6月23日被注销，以上事实有死亡医学证明书及天水市公安局麦积分局渭南派出所出具的户口注销证明为证。甘肃省天水市麦积区渭南镇于元村村民委员会出具证明，载明于xx生前为该村居民，其父亲于世芳，于1984年4月28日去世，其母亲于富勤健在，于xx于2004年11月30日与张睿结婚，于2005年10月24日育有一子于某，上述事实另有原告提交的结婚证、独生子女证、出生医学证明、户口本予以佐证。关于保险理赔申请过程问题，原被告存在异议。被告称受益人于xx仅向被告进行了保单号为P040000003188184的理赔申请，保单号P040000005128284并未进行理赔申请，根据保险法第21-23条规定，投保人、被保人或受益人向被告理赔申请是被告进行事故保险责任核定的前提条件，并提交了保险单号为P040000003188184的理赔申请材料予以证明。原告对该证据的三性不予认可，认为该证据显示该两份保单是变相方式购买，当时是直接联系业务员进行报案，后因为业务员告知原告一个可以理赔，一个不可以理赔，从被告提供的理赔申请单不是张睿签名，均系业务员代写，其次，对于理赔申请书中写的事故经过并非属实，被保险人是在家中去世，之前并没有喝酒等均是业务员自己写上去的；另，被告作为保险人，对于理赔申请书陈述的事故经过应当负有举证责任，且是否本人签署也应当提供证据证明。另认为其已实际上已经向被告提出过申请了，该点从被告提供的证据可以证明原告手上有两份保险，依据日常习惯，两份是一起提起理赔申请的，且当时原告也直接找了业务员进行理赔，从业务员口头称不能理赔时原告也没有继续进行理赔；根据保险法第21条，作为保险人通过其他途径了解到事故经过，也应当负有赔偿义务；理赔并不是说一定只能通过向被保险人直接主张的途径去实现的；高院是说亲属可以向保险人理赔，而不是说一定要直接向被告申请理赔，原告已经通过司法途径告知被告，原告已经尽到告知义务，被告也已经知晓。对于受益人于xx猝死是否属于涉案保险合同的理赔范围，原被告也存在争议。原告认为根据双方的平安附加责任保险第2.1、2.2条原被告双方存在分歧，只要是被保险人非出于本意而身故即可获得赔偿，根据保险法30条规定对于保险合同有争议的应当通过通常的理解予以解释，本案中根据死亡医学证明书可以看出死者是猝死，其死亡具有突然方法是非本意的特征，且根据通常的理解，猝死为外表健康的人，在某种外因作用下或没有任何外因的作用下毫无征兆的发生非暴力性死亡与自身患有的疾病导致死亡或因自杀导致死亡的情况存在明显区别，原告认为被保险人猝死属于因意外事故导致身故的理赔范围内；被告提供的保险合同中并无将猝死排除在保险责任范围外；涉案保险合同是通过电销方式签订的，投保人在投保时没有见到书面的保险合同，且被告对于合同中关于免除保险人责任的条款没有作出提示或明确说明，因此格式条款无效。被告则认为猝死的概念是自然发生出乎意料的突然死亡，在临床上分为两大类，即心源性猝死和非心源性猝死，即猝死为疾病死亡，而由于原告未向保险公司提出理赔申请，保险公司未进行核定，所以无法得知是否拒赔；3、由于该涉案保险合同为电销保单，被告是全程录音，证明已向投保人作出了询问解释说明等义务，且在投送时要求投保人签署了保障计划确认书，确认其已经知晓产品条款，保险人也对其进行了提示说明义务，因此，原告所主张不应被采纳。庭后原告于2016年1月21日向一审法院邮寄一份被告宁夏分公司出具的理赔结果回复通知书，该证据载明P040000003188184号保险单合计给付10万元，P040000005128284号保险单合计给付5034.75元，被告保险公司已向原告支付了理赔款105034.75元，该案件共计105034.75元，曾累计给付10万元，本次给付差额5034.75元，领款方式为现金（自领），结案日期为2016年1月9日。一审法院将该证据邮寄给被告，但被告未发表质证意见。一审法院认为：投保人于xx以自己为被保险人与被告订立的涉案两保险合同系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，应为合法有效，依法应予以保护。保险合同生效后，双方当事人均应按照合同约定行驶自己的权利并履行各自的义务。本案争议的焦点在于对意外事故的理解。涉案安行意外险保险条款第9条“释义”第三款将意外伤害定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。原告提交的死亡医学证明书中认定于xx的死亡属于猝死，但无法查明于xx的死亡原因，即无法查明于xx的死亡是否因为疾病所导致。被告保险公司主张于xx的死亡属于免赔的范围，但没有提供证据证实于xx的死亡是由于疾病所导致，且涉案保险合同也没有将猝死列为免赔条款的范围，因此原告主张根据涉案安行意外险保险条款第2.2条要求被告承担给付意外伤害保险金30万元的保险责任，法院予以支持。另根据涉案安行两全险保险条款第2.1条关于保险金额的约定“保险金额=基本保险金额ⅹ保险费的已交期数ⅹ1.05”，原告可得的保险金额为719.25元（685元ⅹ1ⅹ1.05）。上述原告可得的保险赔付款合计为300719.25元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司应于判决发生法律效力之日起十日内向原告张睿、于富勤、于某赔付保险金300719.25元。案件受理费5811元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。本院经审理查明，原审查明的基本事实清楚，本院予以确认。本院另查，投保人按月缴保费共7期，保险金额为685ⅹ7ⅹ1.05=5034.75元。该笔费用上诉人已转付给受益人。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。首先，上诉人主张于xx为喝酒过量导致的猝死，不属于保险责任范围，但未能提供足够的证据予以证明，应承担举证不能的不利法律后果。其次，关于猝死是否属于保险理赔范围的问题。上诉人与于xx所签订的保险合同中约定保险责任范围为被保险人因遭受意外伤害，而在保险条款中对意外伤害释义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”上诉人与被上诉人双方对于猝死是否属于意外伤害和是否应属保险理赔范围有争议，而上诉人与于xx签订的保险合同为格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在上诉人与被上诉人对猝死是否属于意外伤害和是否应属保险理赔范围有争议的情况下，原审判决作出有利于被保险人和受益人的解释，认定上诉人应向被上诉人承担保险责任于法有据，并无不当。关于保费719.25元，该保费已包含在上诉人退回给保险受益人的5034.75元中，原审认定上诉人退回719.25元，属于重复计算，应予纠正。综上，上诉人的主张理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：变更广东省深圳市福田区人民法院（2015）深福法民一初字第7081号民事判决为：上诉人中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向被上诉人张睿、于富勤、于某赔付保险金300000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定处理。本案一审案件受理费5811元、二审案件受理费5811元，均由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担，一审受理费由被上诉人预交，上诉人所负之数径付被上诉人。本判决为终审判决。审判长 郭 勇 忠审判员 袁 劲 秋审判员 刘付伟贤二〇一七年三月二十一日书记员 杨 炉 英