四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川13民终977号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地南充市顺庆区丝绸路86号。法定代表人陈玉良，总经理。委托代理人聂毅，男，生于1978年11月21日，中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司职工，住南充市顺庆区。被上诉人（原审原告）金堂县高板镇唐仕福诊所，住所地金堂县高板镇万顺街**号。负责人唐仕福。委托代理人蒋宗禄，金堂县三星法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（简称南充太平洋公司）因与被上诉人金堂县高板镇唐仕福诊所（简称唐仕福诊所）保险合同纠纷一案，不服南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第3499号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民三庭副庭长周朝阳担任审判长，与审判员罗晓翠、代理审判员张梓欣组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人南充太平洋公司的委托代理人聂毅，被上诉人唐仕福诊所的委托代理人蒋宗禄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明，重庆希尔安药业有限公司于2014年8月29日为唐仕福诊所投保了一份《医疗机构责任保险》，保险期限从2014年8月29日至2015年8月28日止。唐仕福诊所于2015年2月5日发生了患者唐秀华死亡的事故。事故经金堂县医学会认定：一、诊所内不具备吸氧及心电监护等肺心病输液治疗处置的条件，对病情的评估不到位，无吸氧和监测病情变化的记录，未执行转诊（会诊）制度；二、头孢曲松使用无敏试记录，且输入体内的液体量、具体药物剂量无明确的具体的时间记载；三、在病情恶化抢救时抢救措施不到位，如肾上腺素的使用剂量、方式错误。结论：原告唐仕福诊所应承担相应的责任。后唐仕福诊所与事故受害人唐秀华的亲属达成赔偿协议，协议确定由唐仕福诊所一次性赔偿唐秀华亲属死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失共计人民币60,000元，协议已实际履行。该事故在《医疗机构责任保险》承保的期限内。唐仕福诊所赔付后要求南充太平洋公司理赔未果，故诉请南充太平洋立即支付保险金60,000元，追讨误工、交通费1,000元并承担本案诉讼费用。原审另查明，唐仕福诊所投保的《医疗机构责任保险》的保险条款约定：……第二条“凡在中华人民共和国（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区，下同）境内依照中华人民共和国法律（以下简称“依法”）设立的医疗机构均可成为本合同的被保险人”；……第四条“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照合同约定也负责赔偿；第五条“出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：……（四）不属于医疗事故的情形；……”；第七条“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）精神损害赔偿；……（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）”；第十四条“保险人收到被保险人或直接向保险人提出赔偿请求的患者或其他索赔权利人（以下简称“索赔人”）赔偿保险金的请求后，应当及时对是否属于保险责任作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定；情形特别复杂的，由于非保险人可以控制的原因导致核定困难的，保险人应与被保险人商议合理核定期间，并在商定的期间内作出核定。保险人应当将核定的结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。本合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由”；第二十四条“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；……”；第二十七条“保险人对每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，并且赔偿时不扣减每次事故免赔额（率），但每次事故的赔偿总额不超过保险单中载明的每次事故赔偿限额的10%”；第三十五条“除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：……医疗机构：依照有关法律法规，被核准注册成立并在保险期限内持有有效登记证书，从事医疗活动的机构。医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医务人员：是指经主管部门依法认定资格，持有有效职业证照的医生、药师、护士及技师。患者：是指接受医疗机构诊疗的个人，在发生索赔情况下也可指基于法律规定或合同约定关系代表患者处理索赔事宜的亲属或委托代理人。人身损害：是指死亡、肢体残疾、组织器官功能障碍及其他影响人身健康的损害。保险单明细表第6.免赔额：每次事故绝对免赔额为RMB10，000元或损失金额的5.0%，两者以高者为准。第12.特别约定…….10.本保单每医疗机构赔偿限额：累计赔偿限额24万；每次事故赔偿限额12万；每次事故每人赔偿限额8万；……”。原审还查明，唐仕福于2010年10月1日取得了中华人民共和国职业医师资格，是唐仕福诊所的经营者并属于南充太平洋公司承保的被保险医疗机构清单列明的医务人员。死者唐秀华生于1942年1月12日，死亡时已满73周岁，于2005年2月9日火化安葬，唐仕福诊所于2015年2月6日之前分两次支付死者方含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计60,000元，审理中唐仕福诊所自认该60,000元赔偿金中含精神损害抚慰金20,000元，并自愿放弃要求南充太平洋公司赔偿追讨误工、交通费1,000元和诉讼费的主张。原审认为，本案唐仕福诊所与南充太平洋公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法、有效。本案的争议焦点：1.被保险人唐仕福诊所发生的唐秀华死亡是否属医疗事故；2.南充太平洋公司应否承担保险赔偿责任。从事实上看，因被保险人唐仕福诊所向南充太平洋公司投保了《医疗机构责任保险》，双方签订了“医疗机构责任险投保单”以及南充太平洋公司向被保险人签发了“医疗机构责任险保险单”以及“医疗机构责任保险条款”，以上法律文书对双方的权利义务特别是保险责任、投保人的和被保险人的如实告知义务、免除保险人责任、合同解除等条款作了充分的叙述和说明。首先，关于被保险人唐仕福诊所发生的唐秀华死亡是否属医疗事故的问题。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案唐仕福诊所发生的唐秀华死亡事件经金堂县医学会认定：一、诊所内不具备吸氧及心电监护等肺心病输液治疗处置的条件，对病情的评估不到位，无吸氧和监测病情变化的记录，未执行转诊（会诊）制度；二、头孢曲松使用无敏试记录，且输入体内的液体量、具体药物剂量无明确的具体的时间记载；三、在病情恶化抢救时抢救措施不到位，如肾上腺素的使用剂量、方式错误。结论：唐仕福诊所应承担相应的责任。虽南充太平洋公司抗辩以上非法定机构作出的鉴定，但没有充分的证据排除死者唐秀华的死亡非医疗事故。据上可以将患者唐秀华死亡定性为医疗事故。其次，关于南充太平洋公司应否承担保险赔偿责任问题。因唐仕福诊所发生了属于南充太平洋公司承保的理赔事由即医疗事故，同时唐仕福诊所已向死者唐秀华的亲属履行了相应的赔偿义务，南充太平洋公司应按照约定和相关规定及时履行理赔义务。故对唐仕福诊所要求南充太平洋公司承担保险赔偿责任的诉讼主张予以支持。关于南充太平洋公司应承担赔偿金的数额问题。因唐仕福诊所与南充太平洋公司在合同中约定了南充太平洋公司的保险理赔范围是在赔偿限额内承担死亡赔偿金或伤残赔偿金，还约定了对精神损害抚慰金不予赔偿。根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第五十条规定的医疗事故赔偿项目和标准可以确定双方在合同中约定的死亡赔偿金其实涵盖了除精神损害抚慰金外所有的赔偿项目，就本案查明的事实来看，唐仕福诊所实际上已向死者唐秀华亲属支付了赔偿金60,000元，该费用仅笼统写明含死亡赔偿金、丧葬费和精神抚慰金等费用，没有对各项费用的具体数额予以明确，唐仕福诊所自认该60,000元中含精神损害抚慰金20,000元，南充太平洋公司也未举证证明其精神抚慰金的具体金额，应认可唐仕福诊所已向死者亲属支付的60,000元赔偿金中包含精神损害抚慰金20,000元。故对唐仕福诊所要求南充太平洋公司赔偿其已向死者亲属支付的赔偿金40,000元予以支持，根据双方在合同中约定应扣除免赔额40,000×5.0%=2,000元，故南充太平洋公司应向唐仕福诊所赔偿38,000元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国医疗事故处理条例》第二条、第二十一条、第五十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、南充太平洋公司在本判决生效后四十日内给付唐仕福诊所38,000元保险金；二、驳回唐仕福诊所的其它诉讼请求。如未按判决指定的期间给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费663元，由唐仕福诊所负担。宣判后，南充太平洋公司不服向本院提起上诉称，唐仕福诊所投保的是《医疗机构责任保险》，南充太平洋公司据此赔偿的前提须是本案构成医疗事故。因唐仕福诊所未委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会对案涉事故进行鉴定，且医学会的专家意见书载明唐仕福诊所与死者唐秀华自身均有一定过错，判决南充太平洋公司全额赔偿与事实不符。唐仕福诊所未提供唐秀华的《火化证》及获赔权利人出具的《收条》原件及其亲属关系证明，无法确定唐秀华死亡及唐仕福诊所已赔偿的真实性。请求撤销原判并依法改判。被上诉人唐仕福诊所答辩称，唐仕福诊所在原审中已提供金堂县公安局出具的《死亡证明》原件及金堂县医学会出具的《关于金堂县高板镇唐仕福诊所与唐秀华病例纠纷的专家意见书》原件，证实唐秀华于2015年2月5日在唐仕福诊所死亡，唐仕福诊所应对此承担相应责任。唐仕福诊所还提交了唐秀华的《火化证》、《成都市死亡注销户口人员身份证明》与《协议书》原件及邓香福出具的二份共计60,000元的收条原件证实：唐秀华的户口已于2015年3月9日被注销。唐秀华的之夫邓候煜现已亡，其子女有邓香福、邓香玉、邓香琼、邓香莲四人。因邓香莲已远嫁外地，放弃赔偿。唐仕福诊所遂在与其余法定继承人邓香福、邓香玉、邓香琼签订了赔偿60,000元的协议后，已履行全部赔付义务。原审认定事实清楚，应驳回上诉，维持原判。二审查明，金堂县公安局刑事侦查大队于2015年4月21日出具的《死亡证明》载明，唐秀华于2015年2月5日在唐仕福诊所的病床上死亡，经现场勘验及尸体表面检测认为唐秀华的死亡排除他杀。金堂县医学会于2015年2月6日出具的《关于金堂县高板镇唐仕福诊所与唐秀华病例纠纷的专家意见书》载明的唐秀华死亡事件的原因及责任认定为：一是诊所内不具备吸氧及心电监护等肺心病输液治疗处置的条件，对病情的评估不到位，无吸氧和监测病情变化的记录，未执行转诊（会诊）制度；二是头孢曲松使用无敏试记录，且输入体内的液体量、具体药物剂量无明确的具体的时间记载；三是在病情恶化抢救时抢救措施不到位，如肾上腺素的使用剂量、方式错误。综上，唐仕福诊所应承担相应的责任。甲方唐仕福诊所与乙方唐秀华的法定继承人邓香福、邓香玉、邓香琼签订《协议书》约定，甲方一次性向乙方支付唐秀华死亡的赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计人民币60,000元，于2015年2月5日支付10,000元，余款于2015年2月8日前付清；乙方在本协议签订之日将唐秀华的遗体搬出甲方诊所。之后，邓香福给唐仕福诊所出具了共计60,000元的《收条》二份。除《火化证》外，以上证据原件已由唐仕福诊所向原审法院提供。二审查明其他的事实与原审一致，对原审查明的事实，本院予以确认。本院认为，唐仕福诊所虽未提供唐秀华的《火化证》原件，但唐仕福诊所在原审中提供的金堂县公安局刑事侦查大队出具的《死亡证明》与金堂县医学会出具的《关于金堂县高板镇唐仕福诊所与唐秀华病例纠纷的专家意见书》，足以证明唐秀华已死亡。唐仕福诊所与唐秀华的法定继承人邓香福、邓香玉、邓香琼签订《协议书》及邓香福出具的60,000元《收条》，印证了唐仕福诊所已实际履行赔偿责任。故南充太平洋公司关于无法确定唐秀华死亡及唐仕福诊所已赔偿的上诉主张，理由不成立，本院不予支持。从金堂县医学会出具的《关于金堂县高板镇唐仕福诊所与唐秀华病例纠纷的专家意见书》的内容来看，唐仕福诊所对于唐秀华的死亡应当承担责任的事实足以认定，案涉保险合同的保险事故已经发生，南充太平洋公司应当承担相应的保险责任。故，对于南充太平洋保险公司关于唐仕福诊所应当委托负责医疗事故技术工作的医学会进行鉴定的诉讼主张不予支持。南充太平洋公司虽上诉主张，唐秀华自身存有一定过错，原审判决其承担案涉全额赔偿责任不当。但现有证据并不能证明死者唐秀华在诊疗中存在什么过错，原审法院在此基础上，在充分考虑了南充太平洋公司利益的情况下，从唐仕福诊所向唐秀华亲属支付的赔款60,000元中扣减了精神抚慰金20,000元及约定的免赔额2,000元后，判令南充太平洋公司向唐仕福诊所支付保险金38,000元并无不当。故，对于南充太平洋公司的该上诉主张，本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费750元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  周朝阳审 判 员  罗晓翠代理审判员  张梓欣二〇一六年九月二十九日书 记 员  林 凤