江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏04民终4133号上诉人（原审原告）江苏城乡建设工程有限公司，住所地江苏省常州市金坛区薛埠镇毛东大街100号。法定代表人徐小平，该公司董事长。委托诉讼代理人陈培荣，男，常州市金坛区金沙法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）东吴人寿保险股份有限公司，住所地江苏省苏州市高新区狮山路22号人才广场23-25楼。负责人黄建林，该公司董事长。委托诉讼代理人陈昕、胡小东，该公司员工。上诉人江苏城乡建设工程有限公司（以下简称城乡工程公司）因与被上诉人东吴人寿保险股份有限公司（以下简称东吴保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服常州市金坛区人民法院（2016）苏0482民初4069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月26日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。城乡工程公司上诉请求：依法掀销一审法院的(2016)苏0482民初4069号民事判决书，并依法改判；东吴保险公司承担一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：1、认定事实错误，城乡工程公司在庭审中提出保险单中约定的旧款《残疾程度与给付比例表》已经废止，且保监会已颁布了新款《残疾程度与给付比例表》，该比例表从2014年1月1日起施行:东吴保险公司对城乡工程公司所陈述的事实也予以认可。城乡工程公司在庭后也提交了保监会的规定和新款《残疾程度与给付比例表》，但一审法院对该两份证据视而不见，不对案件事实进行深层次的审理就草率作出判决；2、适用法律不正确，一审法院在认定事实上的错误，从而导致了适用法律的错误,城乡工程公司认为，一审应当要求保险公司就张泽科的工伤七级伤残在新款《残疾程度与给付比例表》进行比对，找出相应的人身保险致残等级。如比对不能找出相应等级，应当分配举证责任给城乡工程公司与东吴保险公司双方，对张泽科的伤情对照新款《残疾程度与给付比例表》进行司法鉴定，以便确认张泽科的人身保险致残等级，从而作出相应判决。而一审法院简单的依据江苏省高级人民法院审理保险合同的有关规定就作出相应判决，显然是错误的。东吴保险公司二审未作答辩。城乡工程公司向一审法院起诉请求：判令东吴保险公司赔付保险赔款212478.83元和承担本案诉讼费。事实和理由：2014年2月，城乡工程公司在东吴保险公司投保东吴建筑工程团体意外伤害险，保险金额为50万元，同时投保了保险金额为5万元的东吴意外伤害团体医疗保险，免赔额为100元，给付比例90%，保险期间自2014年2月21日起至2016年1月21日止。2014年3月23日，张泽科在施工过程中受伤，该事故被认定为工伤，张泽科的伤情经鉴定为工伤七级伤残。2015年3月2日，经仲裁委裁决，城乡工程公司需向张泽科赔偿工伤待遇260833.03元，城乡工程公司已履行该赔偿义务，张泽科也将保险权益转让给城乡工程公司。后城乡工程公司向东吴保险公司提出理赔申请，东吴保险公司认定有效医疗费50301.61元，但东吴保险公司于2015年8月20日仅赔付医疗费32792.62元，尚需赔付医疗费12388.80元。城乡工程公司认为东吴保险公司未按保险合同约定完全履行赔付义务，损害了城乡工程公司的合法权益。故起诉至一审法院。一审法院认定的事实：2014年2月20日，城乡工程公司与东吴保险公司签订保险合同，城乡工程公司在东吴保险公司投保保险金额为50万元的东吴建筑工程团体意外伤害保险及保险限额为5万元的东吴意外伤害团体医疗保险，主要约定：工程项目名称为金谷华城小区三期工程，被保险人数均为50人，保险期间均自2014年2月21日零时起至2016年1月21日零时止；被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独的原因导致依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》鉴定的一至十级伤残的，保险公司按《工伤伤残程度与给付比例表》所列对应伤残等级的给付比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害工伤残疾保险金；被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，东吴保险公司就该被保险人该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金；医疗保险的免赔额为100元，给付比例为90%；残疾程度与给付比例表中第七级残疾程度最高给付比例为10%。张泽科于2014年2月1日至城乡工程公司工作，工种为木工，城乡工程公司未为张泽科缴纳工伤保险。2014年3月23日，张泽科在城乡工程公司承建的金谷华城二号地块工作时不慎受伤，张泽科被送往金坛市人民医院治疗，诊断为左腕切割伤、左桡骨骨折（开放性）、左腕骨骨折（左舟骨开放性）、左手指屈肌腱断裂、左手肌腱断裂、左开放性桡动脉损伤、左正中神经断裂。2014年10月15日，金坛市人力资源和社会保障局认定张泽科为工伤。2014年11月24日，常州市劳动能力鉴定委员会鉴定张泽科的伤残等级为七级。2015年3月2日，金坛市劳动人事争议仲裁委员会作出坛劳人仲案字[2015]第22号仲裁裁决书，确定张泽科医疗费共计50483.81元，裁决：解除张泽科与城乡工程公司的劳动关系；城乡工程公司于该裁决书生效之日起10日内一次性向张泽科支付工伤保险待遇共计260833.03元。该裁决书生效后，城乡工程公司于2015年4月20日支付张泽科工伤保险待遇236000元，张泽科放弃其余部分工伤保险待遇。2015年6月24日，张泽科将其在涉案保险合同中享有的相关权益转让给城乡工程公司。2015年8月20日，东吴保险公司认定张泽科在涉案事故中的医疗费有效金额共计50301.61元，东吴保险公司于当日向城乡工程公司支付关于张泽科所发生涉案事故的医疗保险金32792.62元。一审法院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。城乡工程公司与东吴保险公司签订的涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，涉案保险合同应依法认定为真实有效。张泽科于2014年3月23日在城乡工程公司承建的金谷华城二号地块工作时不慎受伤，诊断为左腕切割伤、左桡骨骨折（开放性）、左腕骨骨折（左舟骨开放性）、左手指屈肌腱断裂、左手肌腱断裂、左开放性桡动脉损伤、左正中神经断裂，该事故属于保险事故。××致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定，张泽科的伤残等级为七级，但在涉案保险合同残疾程度与给付比例表中找不到与张泽科所受之伤相对应的伤残等级，因此保险公司应当按照涉案保险合同残疾程度与给付比例表中第七级对应的10%最高给付比例赔付意外伤害工伤残疾保险金。张泽科已将其在涉案保险合同中享有的相关权益转让给城乡工程公司，东吴保险公司应当依照涉案保险合同向城乡工程公司赔付。综上所述，城乡工程公司与东吴保险公司均认可张泽科的有效医疗费为50301.61元，东吴保险公司应当赔付城乡工程公司医疗保险金45181.45元[（50301.61元-100元）×90%）]，扣除保险公司已支付城乡工程公司的医疗保险金32792.62元，城乡工程公司要求东吴保险公司支付医疗保险金12388.80元的诉讼请求不违反法律规定，予以支持。张泽科的意外伤害工伤残疾保险金按照第七级计算，东吴保险公司应当赔付城乡工程公司意外伤害工伤残疾保险金5万元（50万元×10%）。以上东吴保险公司尚需赔付城乡工程公司保险理赔金共计62388.80元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：（一）东吴保险公司于判决生效之日起15日内支付城乡工程公司保险理赔金人民币62388.80元;（二）驳回城乡工程公司的其他诉讼请求;案件受理费2244元（已减半收取），由城乡工程公司负担1585元，东吴保险公司负担659元;如果东吴保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为:（一）关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。本案中，中国保监会于2013年6月发布了新的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，并于当月通知各保险公司，需要调整伤疾程度与保险金给付比例保险条款的，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换。因此，只要保险合同双方当事人协商一致，依旧适用旧的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，并无不当。（二）关于伤残鉴定。本案当事人双方签订的东吴建筑工程团体意外伤害险条款4.4项下明确约定，东吴保险公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和材料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定，但因第三方责任或其他非东吴保险公司的责任导致保险事故的性质、金额无法确定的除外。本案当事人城乡工程公司无证据证明东吴保险公司对张泽科的伤残不予核定。故此，城乡工程公司的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。一审法院判决东吴保险公司支付城乡工程公司医疗保险金和意外伤害工伤残疾保险金合计62388.80元，合理、适当，本院予以维持。综上所述，城乡工程公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4488元，由城乡工程公司负担。本判决为终审判决。审判长  肖天存审判员  华文明审判员  王 莹二〇一七年三月一日书记员  邹 静