广东省广州市南沙区人民法院民 事 判 决 书（2015）穗南法民一初字第462号原告:廖丽玲，住所地广州市南沙区。委托代理人：温小兵，广东东方昆仑律师事务所律师。被告：广州市南沙区妇幼保健院，住所地广州市南沙区。法定代表人：连粤湘，院长。委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。委托代理人：宋兴荣，该院医生。原告廖丽玲诉被告广州市南沙区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，由审判员胡名态独任审判公开开庭进行了审理。廖丽玲、温小兵、李立凯、宋兴荣及鉴定人熊先伟等到庭参加诉讼。××现已审理终结。原告诉称：2014年10月9日，原告因妊娠40+2周到被告产科住院计划分娩。经入院检查，被告确定“近来孕妇无不适，睡眠饮食大小便正常”，入院诊断为“孕3产1孕40+2周LOA单活胎，妊娠期糖尿病”。当日，被告对原告行硬膜外麻醉无痛分娩手术，顺产一女婴。但术后第二天开始，原告逐渐出现会阴部、鞍区及双下肢麻木无感觉，大小便无便意、失禁等症状。2014年10月16日原告出院，出院诊断为“1、孕3产2孕40+2周顺产。2、妊娠期糖尿病。3、麻醉意外？4、单胎成熟活女婴。5、脐带绕颈。”出院后，原告按照出院医嘱在被告门诊继续治疗不见好转，于是陆续到广州市第一人民医院、广州市南沙中心医院、中山大学附属第一医院、广州医科大学附属第二医院及中山大学附属第六医院检查和治疗至今，仍无明显好转，难以恢复。目前症状为鞍区、会阴部、双大腿后侧、右足踝感觉缺失、麻木；小便稍有便意，但须定时非常用力方能排出；大便无便意，完全不受控制，须用手指定时抠出。因鞍区感觉缺失，会阴部及肛周肿胀麻木，同时造成了夫妻性生活障碍，感觉缺失。2014年10月21日，广州市第一人民医院的诊断意见为“马尾炎？损伤？”2015年1月21日至1月29日在广州大学附属第二医院住院治疗8天，诊断为“马尾圆椎损伤”。2015年3月27日，中山大学附属第一医院诊断为“马尾神经损伤”。2015年4月23日，中山大学附属第六医院诊断为“马尾神经损伤”。被告行硬膜外麻醉无痛分娩手术前，原告会阴部、鞍区及双下肢感觉正常，大小便正常，夫妻性生活和谐，从无马尾神经损伤的症状。原告认为，被告在诊疗过程中存在严重的医疗过错，被告的医疗过错与原告的损害后果之间存在直接的因果关系，被告的过错给原告造成了重大的经济损失、难以承受的身体痛苦和不堪忍受的精神折磨，依法应当承担医疗损害赔偿责任。原告的损失如下：医疗费48093元（由被告垫付）、住院伙食补助费1500元（100元/天×15天）、护理费1500元（100元/天×15天）、残疾赔偿金483086元（30192.9元/年×20年×80%）、被抚养人生活费475956元【父亲于1956年1月15日出生，由子女3人抚养，生活费118250元（22171.9元/年×20年÷3*80%）、母亲于1957年7月10日出生，由子女3人抚养，生活费118250元、儿子于2007年9月24日出生，生活费88687元（22171.9元/年×10年÷2×80%）、女儿出生于2014年10月9日，生活费150769元（22171.9元/年×17年÷2×80%）】、精神损害抚慰金100000元。以上共计1110135元，扣减医疗费还应赔偿1062042元。诉请：1、判令被告赔偿1062042元；2、判令被告承担××诉讼费、鉴定费。审理过程中，原告将部分诉讼请求作如下变更：护理费按80元/天计15天共1200元、残疾赔偿金按最新赔偿标准34757.2元/年计算共556115.2元（按三级伤残城镇标准计算，34757.2元/年×20年×80%）、被抚养人生活费按最新赔偿标准25673.1元/年计算共393654.2元（因原告父亲有退休工资，放弃主张其生活费）、精神损害抚慰金变更为80000元。被告不同意原告请求，辩称：对原告在被告处就医及就医后出现损害的事实予以确认；但被告不存在过错、诊疗行为与原告损害后果之间亦不存在因果关系，故被告无需承担赔偿责任。经审理查明，原告于2014年10月9日到被告处入院待产（预产期为2014年10月7日），诊断为“孕3产1孕40+2周LOA单活胎，妊娠期糖尿病”，属“严重高危妊娠”。顺娩过程中，因原告腹痛难忍，经原告同意无痛分娩并签署手术同意书后，被告于当日17时15分对原告行硬膜外穿刺阻滞麻醉。××病历记载，镇痛开始时间17：30，分娩结束时间20：50，镇痛用药0.1%左布比卡因+5ug舒某太尼+NS共10ml，硬膜外腔注射；镇痛泵配置0.0625%左布比卡因+0.4ug/ml舒某太尼共240ml。分娩镇痛后45分，孕妇躯干皮肤瘙痒，考虑麻醉药物过敏，予以抗过敏，症状逐渐消失。孕妇于当晚20：45顺娩一体重3800克的活女婴。原告自分娩次日2014年10月10日起至2014年10月16日出院，出现无尿意，双下肢麻木，以鞍区最为明显，双侧足底皮肤“蚁行”感等不适症状，检查有鞍区皮肤感觉减退等异常。被告考虑原因有麻醉药物的神经毒性作用、顺产过程中胎头压迫腰骶部神经导致神经损伤等，并予以营养神经等治疗，但无明显效果。2014年10月15日，被告对原告行腰骶部MRI检查，未见明显椎管内病变，考虑为马尾神经综合征，被告认为可能原因包括：1、生产过程中，胎头下降压迫损伤马尾神经；2、硬膜外穿刺时留置硬膜外导管刺激神经；3、麻醉药物不良反应；4、椎管内药物蓄积引起的压力性损伤等。原告自被告处出院后，不适症状未见好转，继续先后到广州市第一人民医院、广州市南沙中心医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第六医院、广州医科大学附属第二医院等处诊治。中山大学附属第一医院门诊诊断为马尾神经损伤。2014年11月24日，广州文明微创医院影像中心MRI诊断报告显示：腰椎序列，生理曲度变直。腰4/5椎间盘局限性向后方突出，脊膜囊前缘受压，双侧神经根轻度受压，双侧椎间孔轻度变窄；腰骶部皮下滑囊可见斑片状异常信号影，T2压脂像呈高信号，边缘欠清楚；腰3/4至腰5/骶1椎间盘T2WI信号减低，椎间隙变窄…诊断意见：腰4/5椎间盘向后方突出、腰骶部皮下滑囊炎。2015年1月26日，广州医科大学附属第二医院放射科磁共振报告显示：…L1-5轻度骨质增生，L4-5、L5-S1椎间盘向周围均匀膨出，硬膜囊略受压…，诊断为腰椎退行性变，L4-5、L5-S1椎间盘膨出。2015年1月21日至29日，原告在广州医科大学附属第二医院住院8天。该院病历记载：患者因鞍区感觉障碍，双下肢麻木3月…专科检查：L3-4椎间隙压痛，双下肢肌力IVˉ级…鞍区、会阴部感觉缺失，双侧大腿、足底、足部外侧感觉缺失，右侧明显，肛门括约肌松弛…患者大小便无便意，小便可自行定时用力排尿，用力排尿时可从肛门排出少量干结大便…出院诊断：马尾圆锥损伤。2015年3月30日，中山大学附属第一医院尿流动力学检查报告显示：考虑神经源性膀胱（下神经源性），压力性尿失禁。2015年4月27日、9月7日，中山大学附属第六医院下消化道动力监测报告均显示：1、肛管环内压力正常，收缩功能减弱；2、模拟排便时，肛管舒张减弱；3、直肠粘膜敏感性降低；4、球囊逼出实验异常，考虑功能性排便障碍III型。因病情未见好转，原告于2015年10月13日向本院提起××诉讼。截至原告起诉，原告在上述医院诊治过程中共产生医疗费48093元，均由被告垫付。原告长期在广州市南沙区生活居住，与丈夫育有一子一女，分别出生于2007年9月24日、2014年10月9日；其父亲为退休教师，其母亲出生于1957年7月10日，育有原告等三子女。为查明案情，××原告的申请并经原、被告同意，本院依法委托广东南天司法鉴定所对被告在诊疗行为中是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系、过错参与度以及原告伤残等级等进行鉴定。经该鉴定所要求，原告于2016年3月31日到中山大学附属第六医院进行了相关检查。该院下消化道动力监测报告记载：1、肛门环内压正常，收缩功能减弱；2、模拟排便时，肛管舒张减弱；3、肛门直肠抑制反射存在；4、直肠粘膜敏感性降低；5、球囊逼出试验异常。尿流动力学检查报告记载：1、最大尿流率正常，尿流量增加；2、膀胱残余尿量增加，膀胱敏感性减弱；3、膀胱逼尿肌压力明显降低；4、尿道最大闭合压正常，尿道功能长度正常。考虑为膀胱逼尿肌功能明显降低，患者利用腹压排便，符合神经源性膀胱改变，尿道功能正常。盆底肌力评估报告提示，盆底肌肉静息阶段及后静息状态提示肌张力过高，快肌及10秒、60秒慢肌阶段提示盆底肌肉力量不够。上述检验费用1906.35元由原告支付。在明确原告损害后果持续存在基础上，该鉴定所审查了廖丽玲病历，对廖丽玲进行了临床检查，并组织双方进行听证，于2016年11月9日出具鉴定意见，结论如下：1、不排除广州市南沙区妇幼保健院在对廖某的诊疗过程中存在过错，不排除其过错与廖丽玲的马尾神经损伤的损害后果之间存在因果关系，属次要因素，过错参与度为21%-40%。2、廖丽玲的伤残等级为叁级。该鉴定意见对上述结论的得出进行了分析，摘录如下：“被鉴定人廖丽玲2014年10月9日因孕40+2W入院待产，17：15予分娩镇痛，分娩后第一天出现无尿意，以双下肢麻木，鞍区最为明显，足底皮肤‘蚁行’等感觉障碍，后经检查诊断为马尾神经损伤，予相关营养神经治疗，目前检查提示神经源性膀胱，骨盆括约肌肌力下降，肛门收缩功能减弱。马尾神经损伤临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍，其病因包括：①骨性结构变异压迫因素：强直性脊髓炎，腰椎退变脱位或骨折；②椎间盘突出症；③马尾部位胆脂瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤或转移瘤刺激；④椎管内麻醉：麻醉针误入蛛网膜下腔直接损伤马尾神经致马尾神经水肿、粘连；针具误伤硬膜外脉络丝形成硬膜外血肿，压迫马尾神经；麻醉药的毒性作用；⑤手术：腰椎间盘切除术及椎管扩大术等损伤马尾神经；⑥椎管间隙内注射椎间盘溶解酶等。马尾神经损伤××损害程度分为完全性或不完全性马尾损伤：①不完全性损伤中运动功能受损表现为：膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，呈‘涉水步态’，大小便失禁，感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧，足部及马鞍区感觉减弱或消失，肛门反射、跟腱反射消失，病理反射不能引出，阴茎勃起障碍。②不完全性马尾神经损伤仅表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉功能障碍，余未受损的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。具体××，分析认为：1、关于分娩镇痛分娩镇痛的适应症为：无剖宫产的适应症，无硬膜外穿刺的禁忌症，产妇自愿等。××孕妇在待产分娩过程中因宫缩疼痛难忍，医方建议推荐，告知分娩镇痛风险并经患者及家属同意，实施硬膜外镇痛分娩不存在过错，审查其镇痛过程中麻醉给药方式及剂量，符合医疗规范。2、××患者廖丽玲入院前体检正常，无马尾神经损伤相关症状，行分娩镇痛后第一天出现下半身麻木，并逐渐出现鞍区感觉减退，无尿意，右下肢麻木感重于左下肢，双足底有‘蚁行感’症状。××其临床表现及其后肌电图检查结果，可明确患者分娩镇痛后出现不完全马尾神经损伤。××患者有行硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛史，分析认为其术后出现马尾神经损伤客观上与硬膜外麻醉具有相关性。患者行无痛分娩至今已一年半多，目前仍有马尾神经损伤症状，可排除胎头下降过程中对马尾神经压迫可能，术后MR检查椎管未发现异常，可排除麻醉损伤致术后出血，形成血肿，压迫马尾神经，但不能完全排除为麻醉针穿刺中误伤马尾神经所致，或患者个人体质差异产生的麻醉药物不良反应。据此认为不排除医方在行无痛分娩术麻醉操作时未尽到充分谨慎注意义务，与患者目前检查仍存在的神经源性膀胱，盆底感觉减退、排便障碍等损害后果之间存在因果关系，但麻醉穿刺时发生神经损伤属手术并发症，而麻醉药物毒性作用与个体差异因素有关，医方在术前谈话中对此风险有明确告知，且在分娩后出现症状时积极予以治疗，据此认为医方的过错属次要因素，过错参与度为21-40%”。2016年12月6日鉴定人参加庭审，对鉴定意见进行了解释说明，摘录如下“…患者就医前无马尾神经损伤，穿刺过后一天出现相应症状，两者之间存在因果关系。医学具有特殊性，鉴定是分析、判断马尾神经受伤的原因以及在哪个环节出现的问题。行硬膜外麻醉无痛分娩穿刺针不会进入蛛网膜下腔，直接损伤可能性很小，但不能排除穿刺过程中导致神经根损伤。鉴定人员排除了血肿、怀孕、压迫等原因，只能得出一个相对肯定的结论。相关的文献及案例，行硬膜外麻醉出现神经损伤也是类似‘不排除’的表述。因此鉴定结论的表述是合理的、××患者在2016年3月进行了相应检查，明确了损害后果确实存在。××患者相关检查报告及确实存在大便小便排泄障碍等身体状况，××相关评定标准，可以认定为××患者是一个不完全的马尾神经受损的症状，还有圆锥损伤的表现…文献有硬膜外麻醉手术后导致马尾综合症等神经损伤的记载…”。庭后，就原告在2014年11月24日、2015年1月26日在广州文明微创医院影像中心、广州医科大学附属第二医院影像学检查结果与原告马尾神经损伤之间是否存在关联，鉴定机构补充出具《函》书面进行了解释，摘录如下“…原鉴定过程中未考虑两份报告。据阅广州医科大学附属第二医院MRI片及报告…，可见仅是L4/5-L5/S1椎间盘膨出，并未压迫神经根…椎间盘膨出是一种轻型的腰椎退行性改变，临床多无症状，如有症状，经保守治疗大多可缓解或治愈。如向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘压迫马尾神经，不仅有神经根症状，还可表现为大小便障碍。而两张MRI检查都显示腰段脊髓及马尾神经形态、大小、信号未见异常，因此认为××患者系腰L5/L1椎间盘突出而致马尾神经损伤依据不足。同时，患者在无痛分娩术前无任何症状，在无痛分娩术后当天即表现出相应症状，并经各种治疗无好转，从整个事实的时间上也不支持系腰椎间盘突出压迫所致，据此认为原鉴定意见不变。××患者自身腰椎退行性改变，硬膜外穿刺不会造成”。鉴定费13500元由原告支付，鉴定人出庭费用3000元由被告支付。本院认为，××为医疗损害责任纠纷。鉴于双方对原告在被告处行硬膜外麻醉术后出现包括感觉异常及排便障碍等在内的马尾神经损伤症状的事实均无异议，故××焦点如下：被告在医疗行为中是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系、过错参与度、确定原告损失。2016年3月31日，原告在中山大学附属第六医院进行了尿流动力学、下消化道动力监测等检查。被告员工亦陪同原告参与了检查过程，对相应检查结果没有提出异议。鉴定机构××上述检查报告以及原告确实存在大小便排泄严重障碍的事实，××《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》第4.3.3.d款规定，认定原告构成三级伤残，有充分依据，应予采信。××患者二便排泄障碍严重程度不同，故被告提供的其他患者仅构成五级伤残的案例不具参考性。如鉴定意见所记载，马尾神经损伤大多是因各种原因导致的先天、后天的压迫造成。椎间盘突出、椎管狭窄等疾病是压迫马尾神经的内因之一；麻醉过程中因为操作不慎直接损伤、因为用药剂量过大形成压迫、麻醉药的毒性等，是外因之一。2014年11月24日、2015年1月26日，原告分别在广州文明微创医院影像中心、广州医科大学附属第二医院进行影像学检查，显示原告存在腰椎退行病变，椎间盘突出等疾病，而且是数个椎间盘均存在异常，只是严重程度不一。上述检查时间为2014年11月24日，距原告分娩日期2014年10月9日并不久远；上述疾病系慢性疾病，不可能由硬膜外穿刺造成；正常人都可能存在，但是可能不会出现相应症状。因此可以得出如下结论，虽然原告分娩前没有出现相应症状，但分娩前已存在上述内在疾病，而孕期腹压增大、分娩时持续用力，均可能会导致出现或加剧症状。众多孕妇分娩后产生马尾神经损伤均伴有××的文献、病例亦可印证上述。上述疾病系原告马尾神经受损的内因。故原告认为被告应负全部责任或80%以上主要责任的意见不予采纳。被告的过错在于，一是行硬膜外麻醉术前未能对原告上述内在疾病及身体状况明确诊断，未能引起充分重视。二是在麻醉过程中，未能尽到谨慎注意义务，不能××原告身体状况有针对性的使用麻醉药物用量、调整麻醉手术方案。三是原告分娩出现不适症状后，进行相关检查时未能及时查出病因。显然，上述过错与原告损害后果之间存在因果关系。被告就其不存在医疗过错、过错与原告损害后果之间不存在因果关系，不能提供证据。其以原告“无确切证据证实医院存在过错”为由申请重新鉴定，不予采纳。被告作为诊疗专业人员，在庭审中以“因为放射性，孕妇不可能做术前CT、MRI检查，除非原告有××人椎管狭窄，所以用正常麻醉药量可能导致椎管压力比正常人更高”等理由作为抗辩，不能成立。故被告认为其不存在医疗过错的意见，不予采纳。但考虑到被告上述过错系外因，应认定为次要因素。综上，本院认为，原告在被告处行硬膜外麻醉手术后，出现马尾神经受损的损害后果，属于多因一果，系原告自身身体状况及被告过错等原因共同造成。被告的过错作为外因，相比原告身体状况属次要因素。广东南天司法鉴定所有鉴定资质，鉴定程序合法，其作出的“…不排除广州市南沙区妇幼保健院存在过错，不排除过错与损害后果之间存在因果关系，属次要因素，参与度为21-40%”的鉴定意见与上述事实能基本相符。考虑到医学的复杂性及××实际情形，并参考鉴定意见，本院酌情确定，被告对原告损失承担30%责任。关于原告的损失。××原告提供的证据并××庭审双方意见，作如下处理：1、医疗费48093元（该费用已由被告垫付，原、被告在诉讼前已达成书面协议，约定在××诉讼中一并处理）。2、住院伙食补助费1500元（按100元/天计算15天）。3、护理费1200元（按80元/天计算15天）。4、残疾赔偿金，按三级伤残城镇标准计算为556115.2元。原告庭后申请本院按照广东省2016年度人身损害赔偿计算标准来计算各项损失，应予准许。5、被抚养人生活费自评残之日起计算，精确到月；且被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额25673.1元。原告父亲有退休工资，原告放弃主张生活费，予以准许；原告母亲无固定职业及收入来源，原告提供了相应的证明及病历。其母亲出生于1957年7月10日，按4人（包括原告等子女3人及配偶1人）抚养，生活费自评残之日2016年11月9日计至2036年11月8日（共240个月）；原告儿子出生于2007年9月24日，按2人抚养，生活费自2016年11月9日计至2025年9月23日（共107个月）；原告女儿出生于2014年10月9日，按2人抚养，生活费自2016年11月9日计至2032年10月8日（共191个月）；生活费共计357711.86元【25673.1÷12×107+25673.1÷12×（191-107）×80%÷2+25673.1÷12×（240-107）×80%÷4】。6、精神损害抚慰金，××原告伤残等级，酌定为80000元。7、鉴定费13500元、鉴定人出庭费3000元（被告垫付）、检查费1906.35元共18406.35元，为免诉累，原、被告均同意在××一并处理。以上共计1063026.41元。××上述理由，被告对原告损失承担30%即318907.92元；减去被告已垫付的51093元（48093+3000），被告还应赔偿267814.92元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条的规定，判决如下：一、被告广州市南沙区妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔偿原告廖丽玲267814.92元；二、驳回原告廖丽玲其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。××受理费10034元，由原告廖丽玲负担7504元（原告已缴7179元），被告广州市南沙区妇幼保健院负担2530元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  胡名态二〇一七年三月二十日书记员  黄桂欢