江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏03民终5056号上诉人(原审原告）：王金华，女，1970年1月26日生，汉族，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：陈士斗，江苏彭城律师事务所律师。被上诉人(原审被告）：徐州市中医院，住所地徐州市中山南路***号。法定代表人：王培安，该院院长。委托诉讼代理人：王士良，男，1946年2月1日生，汉族，该医院医务处主任，住徐州市云龙区。委托诉讼代理人：刘建华，男，1966年6月3日生，汉族，该院法律顾问，住徐州市泉山区。上诉人王金华因与被上诉人徐州市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院（2014）云民初字第3294号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王金华上诉称：1、从王金华在徐州市中医院的出院记录可以看出，王金华出院时血糖得到控制、酮症酸中毒只是好转并未痊愈。并且，出院医嘱记载“出院带药甘舒霖（就是胰岛素的商业名）30R早17U、晚7U饭前半小时皮下注射”，也能说明病情仅是好转。病情好转就有反复的可能，而维持病情不反复就是在餐前注射胰岛素。王金华应用胰岛素仍旧是治疗酮症酸中毒的医疗行为的延续，所产生的医疗费应当由徐州市中医院承担，故对于2010年3月5日后王金华注射胰岛素产生的医疗费中的40%也应由徐州市中医院承担。2、××的治疗有饮食疗法、口服降糖药物治疗等，××的严重并发症酮症酸中毒会对胰岛功能产生大的不可逆的损害，必须直接应用胰岛素，并持续应用。徐州市中医院没有及时发现王金华的××病情，且使用大量糖水，才造成王金华不可逆的胰岛损害，使得王金华失去了应用饮食疗法、口服降糖药物治疗的良好机会，由此产生的胰岛素费用理应由被上诉人承担。3、经过徐州市医学会及江苏省医学会的两次鉴定，均认定徐州市中医院存在过错，因鉴定支付的5400元费用应全部由徐州市中医院承担。因此，请求二审法院撤销原审判决，将本案发回重审或依法改判。被上诉人徐州市中医院答辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，王金华的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。王金华向一审法院起诉，请求判令徐州市中医院赔偿医药费23422元、误工费5000元、护理费3000元、住院伙食补助费400元、营养费400元、精神损害抚慰金5000元、交通费1196元、鉴定费5400元，共计43818元。一审法院认定事实：2009年6月8日，王金华因“双侧输卵管吻合12年与未孕”至徐州市中医院门诊就诊，予妇科养孕胶囊等药物治疗。2009年9月，王金华因胚停在外院药物流产。2010年1月2日，王金华至徐州市中医院门诊就诊，徐州市中医院予HMG（人绝经期促性腺激素）75u注射，隔日一次，共三次。2010年1月16日予HCG（人绒毛膜促性腺激素）10000u注射治疗。2010年2月15日，王金华因“促排卵后胸闷口渴1月，症状加重1天”入住徐州市中医院，查尿HCG阴性，尿常规葡萄糖3+,酮体3+，蛋白2+，潜血2+。入院诊断：卵巢过度刺激综合征，予对症治疗。2月16日，查血糖21.6mmol/L，糖化血红蛋白12.3%，血气分析PH6.85.请内分泌科会诊，转入内分泌科治疗，××酮症酸中毒，予以对症治疗后，病情好转，3月5日出院。出院医嘱：1、慎起居，节饮食，防外感；2、定期复查血糖等，门诊随诊，不适随诊。王金华为治疗上述病症，自2010年1月11至16日在徐州市中医院花费门诊医药费211.05元；2010年2月15日花费门诊医药费409.1元；2010年2月15日至3月5日住院期间花费医疗费16050.11元，其中社会统筹基金支付12118.53元，个人支付3452.63元。王金华诉称出院后，血糖一直降低，需要胰岛素等药物控制，并提供7138.79元的医疗费票据拟证明后续花费。经王金华申请，原审法院委托徐州市医学会对本案进行医疗损害鉴定。徐州市医学会出具《徐州医损鉴[2015]014号医疗损害鉴定书》，××酮症酸中毒与医方的医疗过错行为有一定因果关系，其原因力大小为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前不构成伤残等级。王金华对该鉴定意见不服，申请进行重新鉴定。2015年12月30日，江苏省医学会出具《江苏医损鉴[2015]203号医疗损害鉴定书》，××酮症酸中毒病情加重之间存在一定的因果关系，其原因力为次要因素。另查明：王金华为城镇居民，为个体工商户徐州市王华二手车信息服务部的经营者。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。本案中，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书表明，2010年2月15日王金华入住徐州市中医院处时，徐州市中医院未能及时检查血糖，未能采取有效治疗措施，未能及时请内分泌专家会诊，并使用葡萄糖盐水静脉输液存在过错，与王金华××酮症酸中毒的病情加重存在一定的因果关系。因王金华入院时已经存在××酮症，故徐州市中医院的过错承担次要责任。据此，徐州市中医院应当对王金华自2010年2月15日入院治疗至病情治愈期间的损失承担赔偿责任。结合徐州市医学会、江苏省医学会出具的鉴定意见书及本案案情，原审法院确定徐州市中医院对王金华的损失承担40%的赔偿责任。因××的发病机制与遗传和环境等因素有关，且王金华在2010年2月19日生化检查显示：糖化血红蛋白12.3%，提示血糖升高至少已三个月。王金华于2010年1月方至徐州市中医院进行治疗，××的发生系徐州市中医院的诊疗行为所致，故其在2010年2月15日前产生的费用应由其自行负担。对于王金华酮症酸中毒痊愈出院后至今使用胰岛素治疗产生的费用，因王金华无法证明该部分费用的产生与徐州市中医院的诊疗行为之间存在因果关系，故对其该部分诉讼请求不予支持。对于王金华主张的各项损失，认定如下：1、医疗费。王金华主张医疗费23422元，并提供23809.05元的门诊和住院费票据予以证实，但徐州市中医院仅应对2010年2月15日至3月5日间产生的费用承担责任，故医疗费损失为16459.21元。2、住院伙食补助费、营养费。王金华实际住院18天，住院伙食补助费及营养费分别按照20元/天、18元/天的标准计算，分别为360元、324元。3、护理费。王金华在徐州市中医院住院18天，因其没有提供证明证明护理人员及其收入状况，参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，按照60元每天计算18天，酌定护理费为1080元。王金华主张护理期限为50天，但并没有医疗机构或鉴定机构证明其具有护理依赖，故对于住院之外的护理费不予支持。4、误工费。王金华因病住院18天，产生了误工损失。其提供的营业执照可以证明其为个体工商户的业主，但并没有提供证据证明其有固定收入或近三年的平均收入状况，因其系城镇常住居民，误工费参照江苏省城镇居民人均可支配收入37173元/年为标准计算18天为1833元。5、鉴定费用。王金华为证明自己的观点花费鉴定费5400元及因鉴定产生的交通费1196元（该费用并非为就医或治疗产生，实际应为鉴定费用）并有相应的鉴定费及交通费票据予以证实，予以支持。上述各项损失合计26652.21元，徐州市中医院应赔偿10660.884元。徐州市中医院的过错行为虽与王金华的××酮症酸中毒的加重有因果关系，但酮症酸中毒的症状已于2010年3月5日治愈，并未造成王金华严重精神损害，其诉请精神抚慰金没有事实和法律依据，不予支持。原审法院遂判决：一、本判决生效之日起十日内，被告徐州市中医院赔偿原告王金华医疗费6583.684元、伙食补助费144元、营养费129.6元、护理费432元、误工费733.2元、鉴定费用2638.4元，以上各项费用共计10660.884元。二、驳回原告王金华的其他诉讼请求。案件受理费400元，由原告王金华及被告徐州市中医院各负担200元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。江苏省医学会作出本案鉴定意见时，对因果关系及责任程度分析为：1、××发病机制与遗传和环境等因素有关，如生活方式、感染、自身免疫功能紊乱、糖皮质激素类及生长激素类药物等。目前无任何资料或文献表明，使用HMG、××的发生。患者于2010年2月19日血生化检查示：糖化血红蛋白12.3%。提示该患者血糖升高至少已3个月。2、患者于2010年2月15日收住医方妇产科，入科时诊断卵巢刺激综合症。妇产科未能根据患者入院时尿糖、尿酮的异常情形进行分析、鉴别诊断，未能及时行血糖检查以了解病情，未能及时请内分泌科专科会诊，并使用葡萄糖盐水静脉输液存在过错。××酮症酸中毒的患者，为临床急症，病情凶险，应该尽早明确诊断及采取有效的抢救措施，但医方存在的过错在一定程度上误诊误治，××酮症酸中毒的病情加重存在一定的因果关系，因目前鉴定资料中没有患者因口干就诊的病历记载，××酮症，故医方的过错承担次要责任。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本案二审期间的争议焦点为：一、王金华一审时主张的2010年3月5日后因使用胰岛素产生的医疗费与徐州市中医院的过错医疗行为是否存在因果关系；二、原审法院确定的鉴定费用负担是否合理。本院认为，一、关于因果关系问题。从王金华的治疗过程及江苏省医学会的分析认定来看，徐州市中医院的过错行为只是造成了王金华××酮症酸中毒的加重，王金华本身患有××酮症在徐州市中医院实施诊疗行为前即已存在。经过徐州市中医院的治疗，王金华2010年3月5日出院时血糖已得到控制，病情也已好转，酮症酸中毒痊愈。王金华2010年3月5日后支付的胰岛素费用系治疗××产生，且其提供的证据不足以证明徐州市中医院的过错诊疗行为××病情，故现有证据不足以证明徐州市中医院的过错行为与王金华2010年3月5日后支付的胰岛素费用存在侵权法中的因果关系。在因果关系无法确定的情况下，原审法院未支持王金华的相应诉讼请求并无不当。二、关于鉴定费用问题。虽经两级医学会鉴定，徐州市中医院的诊疗行为存在一定过错，但对于王金华的损伤，徐州市中医院的过错行为产生的原因力较小。并且，鉴定费用本质上属于诉讼费用，而诉讼费用如何负担应由人民法院根据案件具体情况来确定。结合徐州市中医院的过错程度及造成的损害后果、本案实际情况等因素，原审法院确定由徐州市中医院承担40%的鉴定费用并无不当。综上，王金华的上诉主张不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人王金华负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 超审 判 员  黄传宝代理审判员  周东海二〇一七年三月二十四日书 记 员  薛淑淑