河北省秦皇岛市海港区人民法院民 事 判 决 书（2016）冀0302民初7865号原告王春艳，女，1970年3月27日出生，汉族，现住秦皇岛市，公民身份号码：×××。委托代理人郝世坤，河北正在律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司，住所地秦皇岛市海港区新华街9号新天地商务中心B座14-18层、23层，统一社会信用代码：×××。负责人刘瑞，总经理。委托代理人杨志江，男，1976年3月21日出生，汉族，系该公司职工，现住秦皇岛市抚宁县，公民身份号码：×××。委托代理人陈敬龙，河北港城律师事务所律师。原告王春艳与被告中国平安人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司保险纠纷一案，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王春艳及其委托代理人郝世坤，被告中国平安人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司委托代理人陈敬龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2010年初，原告准备购买一份重大疾病高额保障保险，并通过电话咨询了被告，根据原告的需求，被告的工作人员上门为原告推荐了平安智盈人生终身寿险（万能型），承诺针对重大疾病此险种可以一次性赔付12万元的保险金。2010年1月22日，双方订立了人身保险合同，（保险合同号码：×××），投保人和被保险人均为原告。根据合同约定，原告投保的保险项目包括：主险：智盈人生（810），基本保险金额为120000元，保险费6000元；附加寿险：智盈重疾（811），基本保险金额10000元；附加住院费用医疗保险A（507）两份含可选，保险费489元。然而，根据该合同平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款2.1关于保险金额之规定，在原告发生重大疾病的情况下，被告赔付原告的保险金额等于本附加险合同的基本保险金额和主险合同保单账户价值的105%两者的较大者，这与被告最初向原告承诺的重大疾病可以赔付12万元保险金的承诺存在实质差别。对此条款，被告及其工作人员并未向原告作出特殊解释和说明。以至于原告一直认为自身所购买的保险为针对重大疾病的高额保险。2010年末原告因肺炎到秦皇岛人民医院治疗，经检查疑似风湿性心脏病，原告将此风险及时通知保险公司，保险公司工作人员再次表示，如果原告确诊为风湿性心脏病就可得到一次性高额保险金赔付。随后原告出院并继续按照合同规定交付保险费，至2016年原告共缴纳保险费42000元。2016年1月，原告被确诊为风湿性心脏病并进行了心脏瓣膜移植手术。按保险合同约定，被告除应给付原告重大疾病保险金外，还应根据《住院费用A条款》之规定，给付器官移植费用保险金20000元。然而到目前为止，被告向原告赔付的保险金额仅包括：重大疾病保险金40097.76元和非器官移植手术费用3000元，在赔付数额和赔付项目认定上都存在着重大错误。综合上述事实，被告在与原告订立保险合同的过程中，先是承诺对重大疾病可以给付高额保险金，但却在保险合同中做出具有实质性差别的约定，且未对该内容做出特别提示和解释，更未能谨慎的对保险合同和单据进行审核。最终误导原告一直认为自身持有的是一份高额保障的保险，被告的行为给原告造成了较大的损失，应对原告给予充分的赔偿。1、判令被告给付原告保险金97000元（智盈重疾保险金80000元，附加一年期短险保险金17000元）。2、被告承担本案的诉讼费用。被告辩称，一、原告王春艳于2003年3月11日在我公司投保平安康泰保险2万＋住院安心1档，保险合同2003年3月12日生效。在2009年12月31日递交投保申请，投保险种是主险智盈人生（万能）保额12万元＋附加智盈人生提前给付重疾保额1万元＋附加住院费用医疗（A），保险合同2010年1月22日生效，原告在2010年1月30日签收保单，2016年1月11日-2016年2月4日原告因为二间瓣狭窄并关闭不全、主动瓣膜关闭不全、三尖瓣关闭不全、风湿性心脏病、肺动脉高压、心功能II级、心率失常、阵发性心房纤颤、胆囊息肉在秦皇岛市第一医院住院治疗，行主动脉瓣机械瓣膜置换术、二尖瓣机械瓣膜置换术、三见瓣成形术治疗。2016年2月28日、3月28日向我公司递交材料提出理赔申请，2016年3月4日、3月30日我公司依据保险合同P2400004550645、×××约定正常赔付原告65727.26元和8337.59元。我方证据如下：证据一：原始投保资料证明：2009年12月31日原告作为投/被保人向我公司递交的投保资料，其中《人身保险投保书》、《平安综合保障计划》中均载明原告投保的险种为“主险智盈人生（万能）保额12万元＋附加智盈人生提前给付重疾保额1万元，清晰明确，且均有原告（投/被保人）签字确认。证据二：理赔材料证明：2016年2月28日向我公司递交材料提出理赔申请，我公司依据保险合同约定正常赔付原告65727.26元。其中，按《智盈重疾条款》约定，给付重大疾病保险金40097.76元，按《住院费用A条款》给付非器官移植手术费用3000元，重大疾病保险金、医疗费用赔付均是依法依约正常给付。二、原告是非器官移植手术费，不是器官移植手术费。原告保险合同P2400004550645中的附加险平安附加住院费用医疗（A）合同条款中对非器官移植手术费用保险金、器官移植手术费用保险金有明确释义，并以黑色加重字体标注，释义7.18“器官移植指重大器官移植术或造血干细胞移植术”“重大器官移植手术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植术”。很明显原告的手术步子器官移植手术费范围内，保险公司按照非器官移植手术费足额给付无误。综上所述，我方不能向原告继续赔付保险金，请人民法院在查清事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求向法院提供如下证据：证据一、中国平安人寿保险有限公司人身保险合同一份，证明虽然合同里规定了双方之间的权利义务，但是由于保险作为一种专业性的业务，普通人难以通过简单的阅读合同就可以熟知自己的权利和义务，实际上对于此份合同内的很多专业性内容，尤其涉及原告方权利义务重要内容，在订立合同时被告方的业务员不仅没有做出审慎的说明，而且其向原告承诺的保险赔付金额当初承诺的是十二万元，这与合同记载有重大出入，这一点从合同最后的人身保险投保书所有内容都是由被告方工作人员填写，原告只是最后签字，此外对于这一点，证四中也会有所佐证；证据二、原告的住院病案共六页，由秦皇岛第一人民医院出具，证明原告于2016年1月进行了主动脉瓣、机械瓣置换术，二尖瓣机械瓣膜置换手术，以及三尖瓣成形术，证明原告在保险期间内，进行了心脏瓣膜的器官移植手术，被告方因此应该按照保险合同中平安附加住院费用医疗保险（A）条款，住院费用可选部分的规定，给付器官移植手术费用两万元，原告购买的保险是两份，所以是两万元，但实际上对此被告却认为原告此次手术不构成器官移植，最终只按照非器官移植手术费用给付了三千元的保险金；证据三、被告出具的理赔通知书两份，证明被告方向原告理赔的时间和具体数额，针对争议的事实，被告方理赔的数额共计40097.76元，给付非器官移植手术费用3000元，最初被告承诺的给原告保险金数额存在较大出入；证据四、被告方保险业务员于艳霞与原告的谈话录音，由于于艳霞担心公司如果出庭作证在保险公司赔付之后会追究她的责任，要求她进行赔付，所以不能出庭，于艳霞明确了几个事实，1、当初她给原告推荐这款保险业务的时候，对原告承诺的重大疾病保险赔付为一次性的高额赔付，而不是合同中记载的一万元的赔付，2、于艳霞认为导致她最初给原告的承诺和保险合同记载严重不一致的原因是平安保险公司的自身管理原因，平安保险公司应该赔偿原告，3、于艳霞表示愿意为原告作证，但是通过其他渠道得知，平安保险公司有所谓的代偿制度，惧怕保险公司赔偿之后向她追加责任，她目前还是拒绝出庭作证；（当庭播放录音材料）；证据五、两份与原告性质相近的人身保险合同，投保人段艳玲、齐建华，这两个人购买此份合同的初衷都和原告一样，都是为了防止重大疾病，而且之所以购买同类型的保险，也是原告直接向他们推荐的，为这两个投保人办理业务的是被告方的同一个工作人员于艳霞，通过这两份合同，我们可以看出，合同的保险费是完全一样的，都是一年六千，但是基本保险金额却完全不同，其中段艳玲附加寿险部分，基本保险金额是12万元，原告是1万元，齐建华保险费也是一年六千，在附加寿险部分，基本保险金额是8万元，可以看出，他们的保险合同交付的保费，和原告是完全一样的，在发生重大疾病的情况下保险公司都在合同上承诺给予高额赔付，可以看出原告方所持的保险额度关于重大疾病保险金记载为1万元，明显属于被告方及其工作人员工作疏漏做出的错误记载。被告对原告所出示证据质证意见为：证据一、真实性无异议，合同中清楚的记载双方投保的事项，保险的险种，在合同第39页至42页，是一份人身保险投保书，里面清楚的记载了投保的主险12万元，附加提前给付重疾险1万元，我方认为这是双方的真实意思表示，应当作为法院确定保险责任的依据；证据二、证据三、真实性均无异议；证据四、原告没有说明形成时间和形成的地点，从证据角度对合法性有异议，在谈话时是否征求了于艳霞本人的同意做的录音，从里面谈话的内容于艳霞的陈述已经超过了其作为公司业务员的职权范围，据谈话录音显示，此时于艳霞已经离开了我公司，已经不是我公司的业务员，其在谈话中也明确的谈到了投保时的情况，说明了里面的投保险种及保险金额，双方投保时不存在欺诈与隐瞒的情形，其后期提到的我公司制度的问题及提前给付重疾一万元的事情，仅是于艳霞其个人的猜测与理解，其所述观点不能代表我公司，我公司对其说法不认可，应当以我公司与原告保险合同中载明的事项为准，所以证四不能证明原告主张的证明目的，建议法庭对该证据不予采纳；证据五、证据真实性无异议，但是对原告的证明目的我方有异议，这两份证据上也清楚的载明了被保险人与我公司投保了具体险种，以及相关的金额，这也证实了原告当庭提交的保险合同，所记载的重疾1万元金额不是笔误，证五与证一应当不具有可比性，也无法实现原告所主张的笔误及投保时重大误解的观点。被告为证实其主张向法庭出示证据如下：证据一、投保时的相关资料，证明双方的投保时间，合同交付时间，包含一份人身保险投保书，与原告证据相一致的，证明双方之间存在合法有效的保险合同，以及投保时双方对保险合同及保险项目均是熟知的；证据二、原告方向我公司理赔的相关资料，证明原告依据合同向我公司理赔的时间，及我公司按合同做出的相关理赔决定，我方已经按照合同约定向原告进行了相应的赔付，本案争议的智盈重疾条款中已经赔付了40097.76元，依据另一个住院费用A条款赔付了保险金3000元，说明了我方已经按合同完成了理赔业务；证据三、两份保险条款复印件，与原告提交证一的条款是相一致的，用于证实双方间的保险合同约定的内容，同时对争议条款做了相关的约定。原告对被告所出示证据质证意见为：证据一、原告签字部分不认可，健康检查报告书不是原告签的字，人身保险投保书不是原告本人签的字，保险单回执真实性认可，核保意见通知函真实性认可，业务员报告书真实性不认可，投保人提示书真实性认可，医疗保险附加特别说明真实性认可；证据二、理赔申请书真实性认可，理赔申请材料交接凭证真实性认可，医院的病例记录真实性认可，理赔约定通知书真实性认可；证据三、认可。本院对原告提交的上述证据经本院审核认定：原告提供证据一至证据四及被告提供证据一至证据二因其具备证据的真实性、合法性和关联性，本院均予以采信。原告与上述证据相一致的当庭陈述，本院予以采信，一并认定为本案的诉讼证据。根据原告的举证以及本院审核认证的意见，可以确认如下事实：2009年12月31日，原告向被告提交人身险投标书，其请求投保主险智盈人生保额12万元，附加智盈人生提前给付重疾1万元，附加住院费用医疗A两份。《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（以下简称保险合同）于2010年1月22日生效。《保险合同》约定：…。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款：…。2.1（1）基本保险金额本附加险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。（2）保险金额本附加险合同的保险金额等于本附加险合同的基本保险金额和主险合同保单账户价值的105%两者的较大者。…。8.2重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术…。心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。…。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院费用医疗保险（A）条款：…。2.2保险责任本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以再投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分，您在投保可选部分时，必须同时投保该部分的两项责任，不能只选择其中一项。在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：…。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害因住院而进行非器官移植手术（见7.16）治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.17）的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。（2）器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害因住院而进行器官移植（见7.18）手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表（…可选部分非器官移植手术费用1500元器官移植手术费用10000元）。…。7.18器官移植指重大器官移植术或造血干细胞移植术。重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害，或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。…。原告于2016年1月11日08时因病至秦皇岛市第一医院治疗，于2016年2月4日09时出院，出院诊断“二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、风湿性心脏病、肺动脉高压、心功能II级、心律失常、阵发性心房纤颤、胆囊息肉”；原告于住院期间2016年1月21日行主动脉瓣机械瓣膜置换术、二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术。原告共计花费合计126164.72，其中手术费8168.75元。被告应当向原告支付智盈重疾赔付金为40097.76元（截止原告出险时，原告2016年3月1日保单账户价值38188.34元，38188.34元×105%，40097.76元大于智盈重疾基本保险金额10000元）以及非器官移植保险金3000元（8168.75元×80%大于3000元）。本院认为，原、被告签订的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，该合同合法、有效，双方均应履行合同约定的义务。因双方签订的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》约定，“主险智盈人生保额12万元，附加智盈人生提前给付重疾1万元，附加住院费用医疗A两份”；同时原告住院手术应为非器官移植；故被告依照其与原告签订的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》向原告支付智盈重疾赔付金40097.76元及非器官移植保险金3000元并无不当。原告要求被告给付原告保险金97000元（智盈重疾保险金80000元，附加一年期短险保险金17000元）的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告王春艳的诉讼请求。案件受理费2225元，由原告王春艳负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。审 判 长  范晓春人民陪审员  张立敏人民陪审员  刘瑞玲二〇一七年二月二十日书 记 员  王丙文