黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书〔2017〕黑02**民初89号原告魏乃君，男，1975年7月9日出生，汉族，现住址黑龙江省甘南县委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码×××。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人王巍，黑龙江广朋律师事务所律师。原告魏乃君与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告魏乃君的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告魏乃君诉称：2016年12月31日，原告魏乃君所在单位甘南县富超粮食购销有限公司经被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司业务员推荐为原告魏乃君在内的共20名员工投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险”。保险期间自2016年1月1日至2016年12月31日止。保险金额分别为国寿绿洲团体意外伤害保险80,000.00元/人、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险10,000.00元/人、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险为10元/天/人。投保人为甘南县富超粮食购销有限公司，被保险人为魏乃君等20名员工。2016年8月17日，魏乃君在工作过程中不慎从高处坠下并摔伤，事故发生后,原告被送往甘南县中医医院进行住院治疗。经诊断确诊为“左PiLon骨折、左腓骨下段骨折等”,住院治疗共计24天，共计花费医疗费43,675.75元。后经齐齐哈尔市安通司法鉴定中心司法鉴定意见书认定，原告魏乃君所受损伤评定为伤残六级。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以原告所受伤残应按保险内部规定的评定标准评定并按比例给付为由，不予赔付，且医疗费已由事故中第三者给付，被告不予赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故原告魏乃君诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）残疾赔偿金80,000.00元、国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险金10,000.00元、国寿绿洲意外住院定额给付团体医疗保险240.00元，合计90,240.00元，本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称：根据保险合同的约定，我公司分项对原告魏乃君主张的因意外伤害所造成的损失，其中医疗费的最高限是10,000元，原告因工作中受伤，其医疗费应由雇佣单位给付完毕，故根据保险条款约定，我公司不应该给付，身故和残疾的最高限额是80，000.00元，残疾赔偿金应按照《工伤伤残程度与保险金给付比例表》对应比例给付。因为是双方争议导致诉讼而不是因为我方拒赔，故不同意承担诉讼费用。原告魏乃君为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、保险单、团体投保单一份，证明原告在被告保险公司投保事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关残疾赔偿金应按照《工伤伤残程度与保险金给付比例表》对应比例给付内容以及医疗费的给付需适用损失补偿原则内容。2、医疗费票据、用药明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书。证明原告因意外受伤，共计住院治疗花费医疗费共计43,675.75，伤残为六级。被告人寿保险齐分公司对原告魏乃君提交的二组证据的真实性均无异议，但通过保险合同约定，原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款约定对于残疾赔偿金应当按照《工伤伤残程度与保险金给付比例表》对应比例进行赔付。而根据该标准，我公司仅承担50%。并且该条款约定并非免责条款，原告主张的医疗费如果已经得到了第三人的赔偿，不应当再向保险公司主张，不符合保险法的补偿原则。经审查，原告魏乃君提交证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明，原告魏乃君所在单位甘南县富超粮食购销有限公司于2016年12月31日经被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司业务员推荐为原告魏乃君在内的共20名员工投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险”。保险期间自2016年1月1日至2016年12月31日止。保险金额分别为国寿绿洲团体意外伤害保险80,000.00元/人、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险10,000.00元/人、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险为10元/天/人。投保人为甘南县富超粮食购销有限公司，被保险人为魏乃君等20名员工。2016年8月17日，魏乃君在工作过程中不慎从高处坠下并摔伤，事故发生后，原告被送往甘南县中医医院进行住院治疗。经诊断确诊为“左PiLon骨折、左腓骨下段骨折等”,住院治疗共计24天，共计花费医疗费43,675.75元。后经齐齐哈尔市安通司法鉴定中心司法鉴定意见书认定，原告魏乃君所受损伤评定为伤残六级。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，魏乃君作为被保险人在中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司投保了该公司的“国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险”。中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司为其签发保险单，双方之间的保险合同成立，双方均应当按照诚实信用原则及合同约定履行相应的义务。保险事故发生后，中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司应全面履行给付相应保险赔偿金的义务，原告魏乃君作为被保险人在保险期间内发生了保险事故，被告应按合同约定给付保险金。被告未能提供证据证明承保过程中，已经就保险责任条款及《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的内容履行了向被保险人进行提示及明确说明的义务，且该保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。保险公司的法定说明义务，作为先合同义务，要求保险人在订立保险合同前应向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。由于魏乃君的伤残等级系根据国家相关法律机构审议通过适用的《职工工伤受伤人员伤残评定标准》评定的，而在人寿保险齐分公司提供的格式化保险条款中的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》系保险行业的行业标准，其效力不及于《职工工伤受伤人员伤残评定标准》。况且人寿保险齐分公司未能提供有效证据证实对该格式化条款已经对被保险人进行了提示和明确说明。关于魏乃君已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，本院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而原告所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，因此在发生此类保险事故的情况下，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，也可以根据保险合同的约定向保险公司主张权利，除非保险人与投保人在保险合同中明确约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。原告魏乃君所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此被告保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。因此被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金80,000.00元的范围内对原告魏乃君进行理赔。原告魏乃君因意外伤害支出的医疗费为43,675.75元,已超出意外医疗保险金额10,000.00元/份限额，故被告人寿保险齐分公司对原告支出医疗费在10,000.00元元限额内进行赔偿。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告魏乃君国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）残疾赔偿金80,000.00元、国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险金10,000.00元、国寿绿洲意外住院定额给付团体医疗保险240.00元，合计90,240.00元如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2,056元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  边 立审 判 员  肖 毅人民陪审员  张明英二〇一七年三月二十八日书 记 员  方 慧