四川省雅安市雨城区人民法院民 事 判 决 书(2017)川1802民初104号原告：陈曾来，男，2010年9月22日出生，汉族，住雅安市雨城区。法定代理人：陈某（陈曾来之父），男，1975年10月15日出生，汉族，住雅安市雨城区。委托诉讼代理人（特别授权）：陈浩，四川同兴律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司,住所地雅安市雨城区东大街17号。法定代表人：屈礼万，总经理。委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。原告陈曾来与被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称人寿保险雅安公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年1月11日立案后，依法适用简易程序,于2017年1月10日公开开庭进行了审理。原告陈曾来的法定代理人陈某及其委托诉讼代理人陈浩，被告人寿保险雅安公司的委托诉讼代理人蔡武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈曾来向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险雅安公司向陈曾来支付意外残疾保险赔偿金40000.00元、意外伤害费用补偿医疗保险赔偿金3000.00元、住院费用保险赔偿金150000.00元，共193000.00元。2.本案诉讼费由称人寿保险雅安公司承担。事实和理由：陈曾来系雅安新区实验幼儿园学生，在人寿保险雅安公司处投保一份学生险，保障项目为最高赔偿限额为40000.00元的国寿学生儿童伤残意外伤害保险、最高赔偿限额为3000.00元的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，最高赔偿限额为150000.00元的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险。保险期间自2015年9月1日0时起至2016年8月31日24时止，2016年2月1日，陈曾来在朋友家不慎倒在煮鸡汤的锅里被烫伤，经多次转院治疗，于2016年4月12日出院，花去医疗费205383.58元。经四川元鼎司法鉴定所鉴定为七级伤残。事后，陈曾来申请理赔，人寿保险雅安公司却以各种理由无故扣除保险赔偿金。人寿保险雅安公司辩称：1.陈曾来在被告处投保学生险仅适用投保方案一，陈曾来按照投保方案二主张保险金，没有合同依据；2.伤残保险金应当对照合同约定的赔付比例进行赔付，七级伤残应当为20000×40%=8000元；3.根据合同约定医疗费用的赔付应以“符合当地社会基本医疗保险部门规定的合理的医疗费用”为基数计算保险金，根据医保局的审查，本案基本医疗保险报销基数为62276.17元，其中医保局报销55706.84元，尚有6569.35元未报销，该6569.35元才是答辩人的赔偿范围，其他超出医保部门规定的合理的医疗费用，不属于保障范围。再对照赔付比例，住院费用补偿保险金应为：6569.35×80%=5255.48元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性、合法性、关联性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人所列举的真实性无异议，仅对证明内容等提出不同看法的全部举证，均作为证明本案相关事实的证据予以采用。根据当事人陈述和经审查确认的证据本院认定事实如下：陈曾来系雅安新区实验幼儿园学生，在人寿保险雅安公司处投保了学生险一份，保险期间自2015年9月1日0时起至2016年8月31日24时止，投保单、保险条款均为保险合同的组成部分。投保单载有两种投保方案：投保方案一中设有四个保障项目，保险金额分别为意外、疾病身故保险金额为20000.00元，残疾烧伤保险金额为20000.00元，意外伤害补偿保险金额为3000.00元、住院费用补偿保险金额为150000.00元；投保方案二未设有意外、疾病身故保障项目，残疾烧伤保险金额增加为40000.00元，意外伤害补偿、住院费用补偿的保险金额和适用条款均与投保方案一保持一致。两种投保方案下注明:投保方案一只适用被保险人为年满18周岁的成年人，或已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A）款”保险金额之和小于等于10万元的未成年人；投保方案二只适用于被保险人为未满18周岁，且已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A）款”保险金额之和大于10万元的未成年人。保险单后附有相关保险条款，其中“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款和“国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款保险责任中均载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同（本合同）约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）中的保险责任约定：“……对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款中的保险责任载明：“……对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金……”2016年2月1日，陈曾来在朋友家不慎倒在煮鸡汤的锅里被烫伤，经多次转院治疗，于2016年4月12日出院，花去医疗费205383.58元，经四川元鼎司法鉴定所鉴定为7级伤残。本院认为，陈曾来与人寿保险雅安公司之间的保险合同已成立并生效。投保人按照约定交付了保险费，被告应当依据合同约定承担保险责任。本案争议的焦点应当确定为，陈曾来投保的学生险保障项目应当为方案一还是方案二？关于比例赔付的条款是否产生效力？给付保险金时是否应当扣除被保险人从公费医疗或者社会医疗保险金中已取得的赔偿金额？一、关于保障项目问题，案涉学生险投保单中共载明方案一和方案二，投保情况附注栏对投保方案的适用进行了明确解释，投保方案一只适用被保险人为年满18周岁的成年人，或已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A）款”保险金额之和小于等于10万元的未成年人；投保方案二只适用于被保险人为未满18周岁，且已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A）款”保险金额之和大于10万元的未成年人。两种保险方案的适用条件明确、无歧义，投保人根据自身情况适用不同的投保方案，要求保险人承担保险责任，保险人的责任并未免除，投保人的权利亦未受到排除和限制，因此该条款不属于保险合同中免除保险人责任的条款。本院对陈曾来要求适用投保方案二支付保险金的请求不予以支持。本案中陈曾来未在人寿保险雅安公司处投保其他有效身故保险，也未在其他保险公司投保有效身故保险。符合投保方案一中所假设的情形，应判定案涉学生险为方案一，残疾烧伤保险金额为20000元。二、残疾保险金赔付比例问题。根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释，本案中涉及的按比例赔付保险金的条款系免责条款，人寿保险雅安公司应当向陈曾来履行提示和明确说明义务，陈曾来主张被告未履行提示说明义务，保险公司未提供证据反驳，应当承担举证不能的法律后果，因此相应的残疾保险金赔付比例对陈曾来不产生效力。且人寿保险雅安公司所述的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并未载入合同中，投保人在保险人向其出具保险合同时并不知道该比例表的具体内容。陈曾来的七级伤残损失已经超过了残疾保险金的最高限额，因此人寿保险雅安公司应当支付陈曾来残疾保险金20000.00元。三、案涉保险合同属于费用补偿性医疗保险，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险金取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”人寿保险雅安公司未提供相应证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已将被保险人获得的医疗费用扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因此对人寿保险雅安公司提出的扣除被保险人从公费医疗或者社会医疗保险金中已取得的赔偿金额，本院不予认可。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超过部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。”人寿保险雅安公司要求对超出医保部分拒绝给付保险金，首先应当证明陈曾来个人负担的医疗费用中有多少是属于超出医保标准的部分，不能提供证据证明，就应当依照陈曾来个人负担的数额给付保险理赔金。本案陈曾来因保险事故实际支出医疗费205383.58元，已经超过住院费用补偿保障项目的最高保险金额150000.00元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告陈曾来残疾保险金20000.00元、意外伤害补偿保险金3000.00元、住院费用补偿保险150000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4160.00元，减半收取计2080.00元，由中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司负担。此费陈曾来已缴纳，由中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司于本判决执行时一并给付陈曾来。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。代理审判员  唐晓惠二〇一七年三月十四日书 记 员  漆喜梅