北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2015）丰民初字第18204号原告：邢海，男，1963年6月6日出生，汉族，北京铁路局丰台工���段工人。委托诉讼代理人：贾龙宇，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。被告：北京丰台医院，住所地北京市丰台区丰台镇西安街*号。法定代表人：惠永明，院长。委托诉讼代理人：王海军，男，该单位胸外科主任。委托诉讼代理人：张文生，北京市京翰律师事务所律师。原告邢海与被告北京丰台医院（以下简称丰台医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月26日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邢海及其委托诉讼代理人贾龙宇、张金荣，被告丰台医院委托诉讼代理人王海军、张文生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邢海向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费21870.1元、交通费2211元、误工费20354.61元、护理费9000元、营养费3600元、伤残赔偿金114550元、住院伙食补助费11200元、鉴定费16950元、精神抚慰金20000元。2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年12月13日，原告因右胸疼痛并伴有咳嗽入住被告医院，经被告诊断为：右侧急性脓胸、右侧胸腔积液、右肺上叶小结节、高血压3级。经住院治疗后，于2014年12月25日出院。2015年1月3日至1月18日，原告又因脓胸在被告处住院治疗，2015年4月28日经被告增强CT检查，原告右肺上叶小结并未出现变化，但2015年5月14日仍决定对原告行“VATS辅助小切口中、胸膜粘连松解、右肺上叶肿物切除术、胸膜活检术”手术，2015年5月15日，被告给原告换药时，原告家属才发现，被告对原告是行的开胸手术，且右肺上叶小结节仍呈病理性阴影，可能并未切除。原告认为：被告在明知原告患有脓胸、胸膜粘连的情况下，仍对原告施行不适宜的微创手术，又在未告知原告的情况下，改变手术方案，对原告行开胸手术，不但对原告的病症未起到治疗效果，相反，导致原告胸腔内包裹性积液，右肺失去三分之一，肺功能严重损伤。所以，为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼，要求支持原告诉讼请求。丰台医院辩称，不同意原告的诉讼请求，原告目前状况是其疾病发生、发展的转归，我院的诊疗行为不存在过错，所以不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年12月13日至2014年12月25日，邢海主因咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷发热七天在丰台医院住院治疗，出院诊断：右侧急性脓胸；慢支合并感染；肋间神经炎；右肺上叶小结节；高血压病；腰椎间盘突出症术后；失眠。2015年1月3日至2015年1月18日，邢海主因咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷五天在丰台医院住院，出院诊断为右侧胸腔积液；右侧急性脓胸；右肺上叶小结节；慢支合并感染；肋间神经炎；高血压：腰椎间盘突出症术后；失眠。2015年5月7日，邢海主因右胸疼痛7天加重伴咳嗽、咳痰3天入住丰台医院治疗，胸部CT示：双肺多发小结节，右侧胸腔积液。初步诊断：双肺多发小结节；右侧胸腔积液；右肺感染；高血压病3级；脑出血后遗症；慢支合并感染。丰台医院于2015年5月14日为邢海行右肺结节切除术，术中见胸腔闭锁，胸腔镜无法进入胸膜腔，延长切口10cm，切下结节。2015年8月27日邢海出院。实际住院113天。现邢海主张丰台医院在明知原告患有脓胸、胸膜粘连的情况下，施行微创手术，又在未告知原告的情况下，改变手术方案，对原告行开胸手术，不但对原告的病症未起到治疗效果，相反，导致原告胸腔内包裹性积液，右肺失去三分之一，肺功能严重损伤的后果。经邢海申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）对丰台医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与邢海的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，对邢海的后续医疗依赖程度，医疗项目和医疗费用，护理依赖程度、护理期限、护理人数、伤残等级、营养期和营养费用进行鉴定。鉴定过程中，邢海撤回对护理依赖程度、护理人数、营养费、医疗依赖等项目进行鉴定。2017年1月13日，法源鉴定中心出具鉴定意见：1．北京丰台医院对被鉴定人邢海的诊疗行为在诊疗层面对其病情具有医学价值，但在术前知情告知方面存在不充分的医疗过错；该过错与被鉴定��邢海手术后结果具有一定因果关系；因果关系程度判断已超出医学技术诊疗方面判断的范畴，属于法律层面的判断，请法庭结合审理情况综合裁定。2。被鉴定人邢海手术后结果评定为十级残疾。3．被鉴定人邢海手术情况评定护理期30～60日，营养期30～60日。该鉴定意见分析说明部分记载：1、关于患者病情。邢海的医学资料提示：(1)患者存在胸部病变；(2)患者病情不符合肿瘤性病变特点；(3)患者病情需考虑炎性病变，但临床各项检查提示其病情不典型性特点，未能得到完全明确的病原学依据。关于患者第三次住院。①此次住院主诉症状为右胸疼痛7天加重伴咳嗽咳痰3天，痰少，咳嗽较轻，无发热等，肺内听诊呼吸音粗，可及干啰音，提示此次入院临床症状、体征较前两次相对轻；医院在此次入院后对患者进行PPD试验、结核杆菌抗体检查结果均阴性，结合前两次住院相关检查，患者病情未能通过完善常规非手术检查方法得以明确病原体。②此次住院患者存在的主要问题是病原学诊断不明确。对此，在临床医学中，患者病情进一步诊疗涉及两个方向：一是抗感染对症治疗后，继续定期复查动态观察肺内病灶；二是实施手术方案取得病灶进一步检查。继续观察对症治疗，患者病情的病因难以得到明确；实施手术方案，必须确定取得病灶的方案，明确向患者说明治疗的目的是诊断，不能全部切除病灶，治疗存在术后症状加重情况，治疗取得病灶也可能得不出明确的病因等。因此，本案关键在于术前医院应将两种治疗方案的利弊充分向患者告知，尊重患者知情权，并由患者选择治疗方案。审查病历材料，术前病程记录中见“目前病情需要手术探查活检取病理”、“手术探查不排除扩大切口，改变手术方式”、“不能完全全部���除病灶可能”等，但有患者签字的《住院手术治疗同意书》中未见本次手术治疗目的和利弊，未见继续观察对症治疗的利弊，也未见术中可能扩大切口、术后病理检查局限性等记载，故医院在书面告知方面存在缺陷，未能在医学证据方面体现告知的充分性。病历记载术前医院拟定实施胸腔镜下右肺结节切除术，通常胸腔镜手术需要3个l.0-1.5cm切口，而胸膜腔广泛致密粘连者是胸腔镜手术的禁忌情况。本案因患者患有感染性胸腔积液，存在胸膜腔粘连的可能，故在术前应充分考虑能否实施胸腔镜微创手术，并应在术前明确告知术中探查粘连将扩大手术切口，如前所述医院书面告知中末能体现该告知，故存在术前治疗方案考虑不全面、术前告知不充分的缺陷。③本案进行手术切除肺部肿物、胸膜活检目的是通过病理检查确定病因，但限于病理检查所存在的局限，本案术���病理报告未能得出明确的病因，但可以进一步确定符合炎性病变特点，对患者病情的认识、后续治疗方向有一定医学价值。复闯术后胸部CT片，手术区域局部形成包裹性积液。关于患者的损害后果问题，鉴定意见认为，从鉴定立场判断颇有困难。从诊疗层面，患者的疾病非创伤性检查无法得以明确；采用创伤性检查方法例如手术取组织活检，则可在病理学上进行判断，对病变性质和病因予以明确或分析。若采用创伤性检查方法，鉴于患者胸腔积液及炎症因素，胸腔镜微创难以实施，故胸部开胸手术系可选择的方法；术后病理在诊断上对本病性质和治疗起到帮助作用。该开胸手术取肺组织病理诊断的结果为肺组织部分切除修补，以及手术局部形成包裹性积液。然而，从知情同意权层面，医院未能在术前充分说明行肺组织病理活检的作用、方法、后遗不良结果，以致患方对该诊断的方法、结果未能充分理解。若告知充分，患者既可选择接受手术切除病灶组织的方法，同时理解手术风险和并发症；患者也可不选择开胸手术诊断方法而选择继续动态观察的方法，因此，医院在知情同意方面的过错与患者术后结果之间存在因果关系，但因果关系程度判断已超出从医学技术诊疗方面判断的范畴，属于法律层面的判断，请法庭结合审理情况综合裁定。邢海对鉴定报告提出三点书面质询意见：1、鉴定书第8页第三段，关于院方对患者进行的切除肺部肿物、胸膜活检的手术的表述中，该手术在未能得出明确病因的情况下，对患者的后续治疗有多大的医学价值，是否对患者后续治疗起到决定性的指导作用，该后续治疗价值是否可以通过非手术的方式得出。2、切除肺部肿物、胸膜活检的手术一般需要的时间是多少，医方为患��进行5个小时的手术，是否符合常规。3、结合患者前两次的洽疗情况，患者第三次入院进行的手术是否必要。对此法源鉴定中心出具质询答复函：1、本案患者病情通过检验、影像检查一直未能得到完全明确的病原学依据，理论上病理检查是疾病确定诊断的金标准，应对指导后续治疗具有重要医学价值；但临床实践中病理检查也存局限性，有仍不能确定诊断的可能性，本案即为此种情况。本次手术切除病灶组织病理检查进一步排除恶性肿瘤性疾病，提示符合炎性病变特点，对后续治疗有一定指导作用；但患者病情仍需定期医学观察，该指导价值相对有限。因此，如鉴定意见书所阐述，本案关键在于第三次住院时医患双方对患者病情、治疗方案的沟通和交流，医院的告知应让患者充分理解手术治疗的目的和风险，在此基础上愿意接受手术治疗。2、本案是胸腔镜中转开胸手术，病历手术记录记载手术时间l6:50-21:50，审查麻醉单（手术过程实时记录）反映17:30开始麻醉，18:15开始手术，21:50手术结束，麻醉单和手术记录均提示患者术中情况平稳。3、病历记载第三次入院前患者右胸疼痛7天加重伴咳嗽咳痰3天，说明患者病情在此次入院前有病情波动。如鉴定意见书所阐述，患者病情特点具有可选择保守治疗定期观察，或者手术切除病灶进行病理学检查的两种方案，患者是否接受手术治疗取决于第三次住院时医患双方对患者病情、治疗方案的沟通和交流。针对鉴定中心的答复，邢海申请鉴定人出庭。法源鉴定中心法医张路、温承茂出庭接受当事人质询，其意见与鉴定报告以及书面答复函基本一致。邢海支付医疗费20894.3元。此外，其提交了购买阿胶补血口服液、西洋参、红霉素软膏的销售货物清单、发票，药房开具的药费发票。被告不认可上述证据的关联性，本院认为邢海未举证证明其所购药品的名称及医嘱，本院对药房开具的药费发票的关联性不予确认。邢海未举证证明其购买阿胶补血口服液、西洋参、红霉素软膏的必要性，本院对其提交的销售货物清单、发票的关联性不予确认。邢海提交打车费发票、一卡通充值发票、客运发票、加油费发票、火车费发票等以证明其交通费，上述部分票据产生时间为邢海住院期间。邢海为非农业户口。其主张由爱人对其进行护理。其支付鉴定费16950元、鉴定人出庭费2000元。北京铁路局丰台工务段证明，邢海为该单位正式职工，因2015年6月至9月患病不能参加工作，单位支付病假工资，月均1375元，2015年1月至5月正常上班时税后月均工资5083元，税前月均收入6832元。邢海提交了其2015年度社保个人缴费证明及2015年1月至5月的完税证明。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷案件多涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合常规、是否存在过错以及过错与患者损害后果的因果关系进行鉴定。该鉴定意见是人民法院审理此类案件的重要参考证据。本案中鉴定意见认为丰台医院在术前知情告知方面存在不充分的医疗过错，该过错与邢海的术后结果具有一定的因果关系。邢海和丰台医院虽均对鉴定意见提出异议，但均未提供充足的证据或者提出充分理由推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信。丰台医院的过错程度由本院参照鉴定意见对丰台医院过错的分析酌定为20%。邢海的医疗费数额本院确定为20894.3元。交通费由本院根据其就医时间��地点、人数、次数酌定为500元。邢海主张的误工期为第三次住院期间，本院认为邢海的损害结果产生时间并非术前，且由于邢海手术当月的工资正常发放，故其误工期由本院从其手术次月起计算三个月，标准根据其单位证明确定为每月5457元。护理期、营养期由本院参照鉴定意见酌定为45天。护理费由本院酌定为每天110元。营养费由本院酌定为每日50元。残疾赔偿金依法计算。住院伙食补助费根据计算为10600元。上述费用，由丰台医院按照20%的比例进行赔偿。精神损害抚慰金由本院根据丰台医院的过错程度，邢海的损害后果酌定为2000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：一、北京丰台医院于本判决生效之日起七日内赔偿邢海医疗费4178.86元。二、北京丰台医院于本判决生效之日起七日内赔偿邢海交通费100元。三、北京丰台医院于本判决生效之日起七日内赔偿邢海误工费3274.2元。四、北京丰台医院于本判决生效之日起七日内赔偿邢海护理费990元。五、北京丰台医院于本判决生效之日起七日内赔偿邢海营养费450元。六、北京丰台医院于本判决生效之日起七日内赔偿邢海残疾赔偿金22910元。七、北京丰台医院于本判决生效之日起七日内赔偿邢海住院伙食补助费2120元。八、北京丰台医院于本判决生效之日起七日内赔偿邢海精神损害抚慰金2000元。九、驳回邢海其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4596元，由邢海负担3472元���已交纳），由北京丰台医院负担元1124元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费16950元，由北京丰台医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由邢海负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  董利娟人民陪审员  张惠玫人民陪审员  黄 禾二〇一七年三月三十一日书 记 员  张 萍杨彤瑶