新疆生产建设兵团第八师中级人民法院民 事 判 决 书（2016）兵08民终1066号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司，住所地：新疆石河子市东环路25小区60号。代表人：欧长平，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘艳梅，女，该分公司员工。被上诉人（原审原告）：沙红兵，男，1972年3月12日出生，住石河子市。上诉人中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司因与被上诉人沙红兵保险合同纠纷一案，不服石河子市人民法院（2016）兵9001民初5890号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月29日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中华联合保险公司的委托诉讼代理人刘艳梅、被上诉人沙红兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定事实不清、适用法律错误，导致裁判错误。一、上诉人已依法对被上诉人申请的保险金不属于保险责任的结果及时当面答复被上诉人，并详细说明了理由。一审法院以上诉人未在法定时限内进行核定，判决上诉人承担责任与其查明的事实相悖。同时，2014年5月15日所产生的费用系被上诉人当时所产生的所有费用，相关损失已经明确，不存在一审法院所曲解的《中华人民共和国保险法》第二十五条中“损失不能确定”的情形。一审法院以《中华人民共和国保险法》第二十二条至二十五条判决上诉人承担责任不具有事实依据，所引用法律条文与本案毫无关联。二、保险关系建立时上诉人已尽到法律所规定的条款说明义务，并将包含条款的保险凭证交予投保人。而本案所争议的损失标的属于双方保险责任约定的内容，不属于双方保险合同免责部分的范畴，不受“不利解释”及“无效规则”的影响，一审法院认定该笔费用属于双方保险责任，超过了双方订立该保险合同时的本意及真实意思表示，没有事实依据。三、本案被上诉人的主张已超过诉讼时效。本案的保险事故为“致被保险人伤害的意外事故”，而非因意外事故所发生的相关费用。本案一审庭审中，双方均认可本案的保险事故发生于2013年7月15日，《中华人民共和国保险法》第二十六条所规定的诉讼时效期间为“自保险事故发生之日起二年以内”，而被上诉人于2016年8月起诉要求赔付2016年1月发生的费用，本案没有关于诉讼时效中止或中断的法定事由，故被上诉人的起诉超过诉讼时效，其诉讼请求不应予以支持。沙红兵辩称：上诉人没有给我说过事故发生180天后的费用不给赔。我当时要求上诉人赔付第一次住院费用时，也申请要求赔偿第二次取骨折固定物手术的费用，我提交了医院给我出具的需作第二次手术的5000元费用证明，上诉人又说等我第二次手术做完了再赔付。我在第一次治疗出院后，多次到医院拍片子检查，医院说没长好，不能做第二次手术，直到2016年1月检查才让我做了第二次手术。手术后，我就要求上诉人赔付，我认为诉讼时效没有超过，一审判决正确，应予维持。沙红兵向一审法院起诉请求：判令被告给付保险金4766.88元，由被告承担本案诉讼费及送达费。一审法院认定事实：2013年4月3日，石河子市紫泥泉建筑安装工程有限公司与被告签订建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险期间为2013年4月3日至2013年10月20日。2013年7月15日，原告从工地高处坠落，经石河子市人民医院诊断为右胫腓骨骨折，并进行了手术。2016年1月12日，原告因右胫腓骨骨折取固定物住院，进行第二次手术治疗，共花费4766.88元。原告多次向被告索要保险赔偿金未果。一审法院认为，本案系保险合同纠纷，涉案保险合同合法有效，原、被告双方应当按照约定全面履行自己的义务。双方争议的焦点是：一、原告的起诉是否超过了诉讼时效期间；二、原告的保险赔偿请求是否超过了保险责任范围。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”第二十五条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”根据上述法律规定，原告有负责向被告提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。被告应当根据原告提供的证明和资料就原告发生的保险事故是否属于保险责任以及保险赔付金额作出核定。本案中，保险事故发生在2013年7月15日，原告在第一次住院结束后，向被告提出给付保险金的请求，经被告核定原告发生的保险事故属于保险责任，并于2014年5月15日向原告给付了部分保险金。但被告并未依据保险法第二十五条之规定就原告后续治疗费作出核定，亦未先予支付部分保险金。该院认为，首先，原告在保险合同约定的保险期间发生了保险事故，该事故属于双方在保险合同中约定的保险责任，原告两次入院治疗均系同一保险事故所致，属于同一事故造成伤害所必需的两个不可分割的治疗阶段，该伤害的治疗时间及方案是原告所无法左右的，是一个连续的治疗过程；其次，被告作为保险机构对原告所受伤害的治疗周期及阶段应当具有较高的知晓度，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付部分保险赔偿金。但被告在支付了原告部分保险金后，并未就原告后续治疗费作出拒赔通知,也未根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付部分保险赔偿金。现被告以原告的起诉超过了诉讼时效以及原告的保险赔偿请求超过了保险责任范围为由进行抗辩，具有明显减轻或免除被告责任的目的，有违公平和诚实信用原则，于情、于理、于法均不符。故该院对被告的上述辩解意见不予采纳，原告的诉讼请求具有相应的事实和法律依据，该院予以支持。综上，《中华人民共和国保险法》第五条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：被告中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司于本判决生效之日起三日内一次性支付原告沙红兵保险金4766.88元。案件受理费25元（减半收取），送达费90元，合计115元（原告已预交），由被告中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司负担，与上述款项同期一并给付原告沙红兵。本院二审中，上诉人未提供新的证据。被上诉人沙红兵向本院提供了其与上诉人下属的石河子镇营销服务部经理潘某某的电话录音及取骨折固定物手术医药费结算单。沙红兵在电话中询问：“法院要我上次开的第二次手术的五千块钱的单子，你不是给老李了吗……你能不能给我开一个证明？”潘某某称：“连材料一块都退给他了……我没有办法给你出证明，你要说你问到我，我可以说我见过，我不能证明什么，就是法院问到我，我也会说，我见过这个东西”。被上诉人用此电话录音证明被上诉人在索赔2013年7月受伤住院的医疗费时向上诉人提交了医院出具的后续取骨折固定物手术费用的证明，上诉人承诺取骨折固定物手术实际发生后再给予赔偿，被上诉人要求支付取骨折固定物手术医药费4766.88元保险金的请求未超过时效。本院向潘某某核实了电话录音的真实性，并制作谈话笔录。被上诉人认可其提供的证据及法院与潘某某谈话笔录的真实性、合法性、关联性。上诉人认可以上证据的真实性、合法性，但认为以上证据不能证明上诉人见过医院出具的取骨折固定物手术费用的证明，上诉人不应赔偿被上诉人医药费4766.88元。上诉人未提供反驳证据，本院确认电话录音、谈话笔录、取骨折固定物手术医药费结算单的证明效力。另查，上诉人与被上诉人签订的附加意外医疗保险条款第三条第一款、第二款约定:在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险责任。一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。二、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止。该附加险合同第一条约定：本合同是各类人身保险合同的附加合同，本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。双方签订的保险合同主险条款，即团体人身意外伤害保险条款第十四条规定：保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。一审法院未查明保险金赔付的标准，本院予以补充。双方当事人对一审法院查明的其他事实无异议，本院予以确认。本院认为，根据上诉人的上诉理由和被上诉人的答辩意见，本案争议的焦点是：上诉人中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司应否支付被上诉人沙红兵保险金4766.88元。依据查明的事实，被上诉人于2013年7月发生保险事故住院治疗后，在2014年向上诉人索赔该次住院医疗费的同时，递交了后续需要取骨折固定物手术的医疗费证明，并提出了赔付后续治疗费的申请。该事实不仅导致诉讼时效发生中断，被上诉人的赔付请求权不再受合同规定的180天延展期的限制，而且上诉人未予赔偿的行为，构成违约。诉讼时效中断后，被上诉人在手术实际实施后不到一年的时间提出赔付请求，未超过诉讼时效。因取骨折固定物手术费用是合理且必要的费用，该费用的赔付符合保险合同第十四条的约定及《中华人民共和国保险法》第二十五条的规定，上诉人不予赔付，应当承担相应的民事责任。依据双方签订的保险合同第三条第一款的规定，上诉人应当赔付被上诉人保险金3733.5元[（4766.88元－100元）×80%]。一审引用《中华人民共和国保险法》的条款涉及案件当事人权利和义务，与案件的处理结果有一定的联系，并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。一审判决漏查部分事实，导致判决结果部分有误，本院予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国民法通则》第一百四十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销石河子市人民法院（2016）兵9001民初5890号民事判决，即：“被告中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司于本判决生效之日起三日内一次性支付原告沙红兵保险金4766.88元”;二、上诉人中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司于判决生效后三日内支付被上诉人沙红兵保险金3733.5元。一审案件受理费25元，送达费90元，合计115元（被上诉人已预交），二审案件受理费50元（上诉人已交纳），以上费用共计165元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司负担130元，由沙红兵负担35元，上诉人中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司于前款同期给付被上诉人沙红兵80元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长 商 栋审判员 李红敏审判员 胡春红二〇一七年三月二十二日书记员 石 静1