浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙07民终690号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地：杭州市下城区庆春路26号发展大厦12楼。负责人：王晓明，该公司总经理。委托诉讼代理人：尉昆萍，女，1985年10月26日出生，汉族，住杭州市江干区，该公司员工。委托诉讼代理人：朱群花，女，1971年9月20日出生，汉族，住金华市婺城区，该公司员工。被上诉人（原审原告）：方跃辉，男，1972年5月23日出生，汉族，住金华市金东区。委托诉讼代理人：吴旭，浙江八婺律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐线梅，浙江八婺律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称阳光寿险公司）因与被上诉人方跃辉人身保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2016）浙0702民初7215号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光寿险公司上诉请求：1、依法驳回方跃辉一审要求阳光寿险公司支付意外伤残保险金20000元、意外医疗保险金20000元的诉讼请求。2、本案诉讼费由方跃辉承担。事实和理由：一、一审判决阳光寿险公司承担2万元意外伤残保险金，认定事实错误。1、一审判决酌定由阳光寿险公司按照爱随行附加意外伤害保险金额的最低比例即10%赔付保险金，认定事实错误，没有法律依据。2、一审判决认定阳光寿险公司使用《人身保险伤残评定标准》为免责条款，认定事实错误，《人身保险伤残评定标准》应当为保险责任条款。二、一审判决认定阳光寿险公司承担意外医疗保险金2万元，认定事实错误，适用法律错误。1、保险合同明确约定按照损失补偿原则进行赔偿。2、在医疗保险中适用损失补偿原则是被实践证明和被监管认可的做法。3、一审庭审记录也确认方跃辉已经因为这起交通意外通过诉讼获得了赔偿，其中也包括医疗费用。综上，爱随行保险合同中意外伤害保险条款理应合法有效，即使因为属于旧标准不适用，也应当按照最新的伤残等级标准进行理赔，方跃辉的伤残等级在既不符合旧标准也不符合新标准的情况下，要求阳光寿险公司承担保险责任明显不公平也不合理。金世福保险合同中的意外伤害保险条款中的伤残等级标准为国家统一发布的标准，并非阳光寿险公司单方制定的条款，与保险法及司法解释规定的免责条款意义完全不同，一审判决认定该标准为免责条款系认定事实错误，适用法律错误。关于意外医疗部分，阳光寿险公司遵循补偿原则，按照保险合同条款约定承担保险责任。请求二审法院依法驳回方跃辉一审要求阳光寿险公司支付意外伤残及意外医疗保险金4万元的诉讼请求。方跃辉二审中答辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，阳光寿险公司的上诉理由不能成立。双方签订的爱随行保险合同虽然对于人身意外伤害的伤残赔偿金约定是用人身保险残疾程度和保险金给付比例表，但该判断标准免除了阳光寿险公司的保险责任。另外，阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款条款虽然约定按照人身保险伤残评定标准，但是该标准对伤残的判断明显高于公众熟悉的司法机关的判定标准，方跃辉因交通事故造成意外伤害后，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，已经构成十级伤残，但按照双方签订的上述两份人身保险合同，却都免除了阳光寿险公司的保险责任，并且阳光寿险公司并没有依照保险法的相关规定履行提示及明确说明的义务。一审法院认定上述条款不产生效力，有事实和法律依据，作出的判决符合公平原则。二、关于意外伤害的医疗保险。虽然双方在保险合同中约定对医疗费是按补偿性原则支付保险金，但该约定明显违反了《中华人民共和国保险法》第四十六条可以获得双重赔偿的规定，而且也违反了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定的两种例外的情况，保险人和被保险人可以约定补偿的形式仅限于公费医疗或者社会医疗保险，阳光寿险公司扩大了其他医疗保险机构。另外，阳光寿险公司也没有举证证明扣除相应的保费。综上，请求二审法院维持原判。方跃辉向一审法院诉讼请求：1、阳光寿险公司支付方跃辉意外伤残保险金等30700元；2、由阳光寿险公司承担本案诉讼费用。原审庭审中，方跃辉将第一项诉讼请求变更为：要求阳光寿险公司支付意外伤残保险金等48700元。一审法院认定事实：2013年6月30日，方跃辉以电子投保的形式向阳光寿险公司投保了一份阳光人寿爱随行两全保险（以下简称“爱随行险”），保险金额为10万元，附加爱随行意外伤害保险10万元，保险费为3510元/年。阳光寿险公司在承保后向方跃辉送达了编号为8026000029886638的保险合同，内附保险单、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书及《阳光人寿附加爱随行意外伤害保险条款》等保险凭证。2014年6月20日，方跃辉以电子投保的形式向阳光寿险公司投保了一份阳光人寿金世福终身寿险（万能型）（以下简称“金世福险”），保险金额为12万元，附加万能重大疾病保险C款10万元、账户式意外伤害保险B款10万元、账户式意外伤害医疗保险A款2万元、账户式住院费用医疗保险A款6000元、账户式住院津贴医疗保险50元/天，保险费为6000元/年。阳光寿险公司在承保后向方跃辉送达了编号为8026000037086088的保险合同，内附保险单、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书及《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款条款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款条款》、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险条款》等保险凭证。两份保险的被保险人均为方跃辉本人，保险代理人楼红卫为方跃辉妻子。两份保险的“电子投保申请确认书”中均有方跃辉书写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，代理人声明栏载明了“本人已向投保人、被保险人提供保险条款，并解释说明条款所列各项内容及免除保险人责任的事项”等内容，并由楼红卫作为业务代理人进行签章。《阳光人寿附加爱随行意外伤害保险条款》载明：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生合同所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列残疾项目之一，则保险人按照所列给付比例乘以保险金额所得数给付意外残疾保险金。《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款条款》载明：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列残疾项目之一，则保险人按照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的比例乘以基本保险金额给付意外残疾保险金。《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款条款》载明：被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害，并在该意外事故发生之日起180日内经保险人认可的医院进行必要的门诊、住院治疗，则保险人对被保险人已支付的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，给付意外伤害医疗保险金；若被保险人的医疗费用已从其他任何途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、商业保险机构等）取得补偿的，保险人仅对被保险人未受偿的剩余部分医疗费用进行赔付。《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款条款》载明：对于每次住院在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费和医疗费，以及救护车费，在保险金给付限额内按约定给付保险金：发生保险事故时，被保险人享有社会医疗费保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金；被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，或者被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，但未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的，保险人按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用的60%给付基本医疗费用保险金；本附加险是费用补偿型医疗保险，适用补偿原则，即若被保险人已从任何其他途径（包括工作单位、阳光寿险公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则给付的各项保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险条款》载明：被保险人因意外伤害住院的，对于被保险人的每次住院，保险人按被保险人实际住院日数×保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。被保险人每次住院给付日数最高以90日为限，每一保单年度累计给付日数最高以180日为限。2015年5月5日，方跃辉在金华市××东区××村镇牌楼地段发生交通事故，经金华市中心医院住院治疗54天，花费住院费36544.82元，门诊治疗数次，花费门诊费4098.03元。后方跃辉于2015年11月24日向金华市婺城区人民法院起诉，要求侵权行为方及机动车保险人承担赔偿责任。诉讼过程中，经金华正路司法鉴定所鉴定，方跃辉因交通事故致肠系膜破裂出血，行剖腹止血+肠系膜裂修补术，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准构成十级伤残。该案经调解结案，由侵权行为方及机动车保险人分别赔偿方跃辉各项损失共计140200元。原审庭审中，阳光寿险公司、方跃辉一致确认，根据《人身保险伤残评定标准》方跃辉交通事故所致伤情不构成伤残。一审法院认为，对于方跃辉向阳光寿险公司投保“爱随行险”和“金世福险”、双方成立人身保险合同关系及方跃辉在2015年5月5日发生意外伤害事故的事实，双方当事人均无异议，予以确认。本案争议焦点主要包括：第一，在方跃辉的意外伤害未达保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》列明的残疾等级的情形下，方跃辉是否有权主张意外残疾保险金；第二，在方跃辉因交通事故所花医疗费已在侵权诉讼中全额受偿的情形下，阳光寿险公司应否给付意外伤害医疗保险金。对于第一个争议焦点：因《阳光人寿附加爱随行意外伤害保险条款》规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度为七级伤残程度，与普通公众所知及司法鉴定机关的评定标准不相一致，通常的伤残鉴定标准将伤残分为十级，故该给付保险金的条款提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，绝对免除了保险公司的赔偿责任，系责任免除条款，故该条款对方跃辉不发生效力。方跃辉、阳光寿险公司未约定“爱随行”意外伤害险可适用《人身保险伤残评定标准》，因此该伤残评定标准在该险种项下不适用于方跃辉。根据方跃辉伤残，酌定由阳光寿险公司按照附加爱随行意外伤害保险金额的最低赔付比例即10%给付保险金，即为10000元。《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款条款》规定的《人身保险伤残评定标准》系保险行业及鉴定机构的行业标准，相对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》而言具有其合理性。但依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，保险人在其提供的格式条款中载明按照一定比例赔付的，属于“免除保险人责任的条款”，如保险人未向投保人作出明确说明的，该条款不产生效力。但依据现有证据，阳光寿险公司以要求投保人在投保书中写明“本人已阅读……”等文字、在未列明任何免责情形的电子投保申请确认书中签字的方式，并不能证明阳光寿险公司已就该免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该条款不产生效力。根据方跃辉的伤残程度，酌定阳光寿险公司按照附加账户式意外伤害保险金额的最低赔付比例即10%给付保险金，即为10000元。第二个争议焦点：意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币价值化的，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则，且依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的有关规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额”，阳光寿险公司在其提供的格式条款中将“其他商业保险机构”的赔偿款也予排除，有违法律规定，亦属“排除被保险人依法享有的权利”的无效条款。结合方跃辉住院费用及门诊费用，阳光寿险公司在附加账户式意外伤害医疗保险A款项下应给付保险金额为20000元，在附加账户式住院费用医疗保险A款项下给付保险金6000元。对于方跃辉主张账户式住院津贴医疗保险金2700元，阳光寿险公司无异议，经审核，符合保险条款的约定，本院予以支持。综上，对方跃辉诉讼请求中的合理合法部分，予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决：阳光寿险公司于判决生效之日起七日内支付方跃辉意外伤害保险金20000元、意外伤害医疗保险金20000元、住院费用医疗保险金6000元、住院津贴医疗保险金2700元，合计48700元。阳光寿险公司如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费509元，由阳光寿险公司负担。二审中，双方当事人没有提交新证据。本院经审理认定的事实和原审法院认定的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：一是阳光寿险公司是否应向方跃辉赔付2万元意外伤残保险金。阳光寿险公司在案涉爱随行险和金世福险提供的格式合同中载明的伤残评定标准有别于通常为社会所普通认知和接受的伤残评定标准，且提高了评定为伤残的门槛，应视为责任免除条款，因阳光寿险公司未向方跃辉尽到明确告知义务，该条款未生效。一审法院参照方跃辉在另案中依《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》构成十级伤残的事实，酌定由阳光寿险公司赔付2万元意外伤残保险金，该实体处理并无不当。二是阳光寿险公司是否应向方跃辉赔付2万元医疗保险金。阳光寿险公司在其提供的《阳光人寿账户式意外伤害医疗保险A款条款》中对被保险人已从其他途径（包括社会工作单位、本公司在内的其他任何商业保险机构）取得补偿，其给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。该约定将其他商业保险机构取得的理赔款予以排除，违反了我国保险法的相关规定，属无效条款。因方跃辉在交通事故损伤中产生的住院治疗费用已超过2万元的保险限额，故阳光寿险公司应在《阳光人寿账户式意外伤害医疗保险A款条款》项下赔付方跃辉医疗保险金2万元。综上所述，阳光寿险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  楼淑馨审 判 员  张燕燕代理审判员  谭雪梅二〇一七年三月二十日代书 记员  施秀慧