南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0104民初5603号原告：陈宗余，男，1974年10月8日生，汉族，住安徽省巢湖市和县。原告：陈宗来，男，1972年11月1日生，汉族，住江苏省溧水县。原告：陈一忠，男，1946年7月1日生，汉族，住安徽省巢湖市和县。以上三原告的共同委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。被告：南京市第一医院，组织机构代码42580090-0，住所地江苏省南京市秦淮区长乐路68号。法定代表人:张颖冬，该医院院长。委托诉讼代理人:谢宇航，该医院员工。委托诉讼代理人:黄屹，江苏三法律师事务所律师。原告陈宗余、陈宗来、陈一忠与被告南京市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈宗余，原告陈宗余、陈宗来、陈一忠的委托诉讼代理人胡小栋，被告南京市第一医院的委托诉讼代理人谢宇航、黄屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈宗余、陈宗来、陈一忠向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费88894.52元、护理费1800元（100元/天×18天）、住院伙食补助费360元（20元/天×18天）、死亡赔偿金483249元（37173元/年×13年）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费33600元（67200元/年/2），合计657903.52元，按照责任比例主张25%；2、被告承担本案诉讼费鉴定费。事实和理由：患者夏某某因“背痛十余天”于2015年3月11日至被告处骨科门诊就诊，次日在被告消化内科门诊就诊，诊断为“胆结石、胆囊炎”，被告予以服药保守治疗。××原告多次至被告消化内科门诊就诊，被告均予以服药保守治疗。2015年10月6日原告因“发现皮肤巩膜黄染半月”入住江苏省人民医院，并于同年10月10日在全麻下行“胆管癌根治术+右半肝切除术”，术中见肿瘤广泛侵犯周围组织，病理显示患者胆囊癌。患者于2016年5月8日因癌症扩散死亡。原告认为，被告的诊疗行为存有以下错误：1、诊断为胆结石，但没有建议患者手术治疗，延误了病情；2、××患者胆囊癌的病情。被告的过错与患者的死亡××果之间存在因果关系。三原告作为死者的近亲属，为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判如所请。被告南京市第一医院辩称：被告的医疗过程符合医疗规范和诊疗原则，患者最终死亡的结果系其自身恶性肿瘤所致，与被告的诊疗行为并无因果关系，被告并不存在医疗过错，不应当承担责任。患者是胆管癌而非胆囊癌，被告对患者的诊断和治疗并不存在过错，也没有延误患者的病情。原告诉请中具体的赔偿数额和赔偿标准过高，精神损害抚慰金不应支持。经审理查明，患者夏某某，女，1948年5月13日生。于2015年3月11日因“背痛十余天，伴恶心、食欲不振”至被告南京市第一医院骨科门诊就诊，请消化科会诊。3月12日腹部超声检查提示：××，胆囊多发结石。予以药物保守治疗。××患者分别于3月16日、4月1日、4月29日、5月20日至被告门诊复诊，继续予以药物保守治疗。7月8日患者再次门诊就诊，复查腹部超声提示：脂肪肝，胆囊多发结石。9月30日患者因“尿黄近半月”至南京市江宁医院门诊就诊，上腹部CT平扫示：胆囊多发结石，胆囊炎，胆囊积液，肝内外胆管轻度扩张。10月6日患者因“发现皮肤巩膜黄染半月”入住江苏省人民医院普外科。肝功能（10月3日）示：谷草转氨酶84.5umol/L,谷丙转氨酶114.4umol/L，总胆红素229.6umol/L。腹部B超（10月3日）示：胆囊多发结石，胆总管上段结石可能，肝内管上段稍扩张；MRCP（10月6日）：胆囊多发结石，胆囊管结石，肝总管、胆总管上段显示欠清，肝门软组织影，肝内胆管扩张。入院初步诊断：梗阻性黄疸，胆囊结石。入院××予以进一步查腹部增强CT提示：肝门部软组织密度影，胆总管上段显示不清，肝内胆管扩张，考虑胆管癌可能大。10月10日患者在全麻下行胆管癌根治术+右半肝切除术，××理诊断：（胆囊颈管）腺癌，级，肿块大小2×2×1.8cm，浸润管壁全层达周围脂肪纤维结缔组织，可见多处神经侵犯，肿瘤累及胆囊壁，切缘见肿瘤残瘤；（右半肝肝门部胆管）低分化腺癌，癌组织侵犯胆管壁全层达浆膜外脂肪结缔组织，可见多处神经侵犯，胆总管切缘可见癌组织，肝脏胆汁淤积，××细胞浸润，肝脏切缘未见癌累积，（12p组淋巴结）见癌转移（1/2），（12组淋巴结）未见癌转移（0/3），（12c组淋巴结）示纤维结缔组织中见癌浸润。患者于2015年10月24日出院。2015年11月23日患者夏某某曾提起诉被告南京市第一医院的医疗损害责任纠纷之诉，本院以（2015）秦民初字第6395号立案受理，审理中原告方向本院申请对下列事项进行鉴定：医方的医疗行为是否存在过错；如有过错，与患者的损害××果是否存在因果关系及原因力大小。本院委托南京医学会进行鉴定。2016年3月21日南京医学会出具医损鉴[2016]018号医疗损害鉴定书，分析认为，根据临床资料及现场调查分析，患者2015年3月11日因“背痛十余天,伴有恶心，食欲不振”至医方骨科门诊就诊，嘱消化内科会诊，3月12日行超声检查提示“胆囊肿大伴有炎症、胆囊多发结石”予药物保守治疗；此××患者多次消化内科门诊复诊。根据超声检查所示，患者系胆囊多发结石伴胆囊炎，且存在临床症状，应请普通外科会诊并考虑手术治疗。医方多次门诊诊疗过程中未能建议患者至普通外科就诊，亦无证据履行了相关告知义务，××胆石症手术时间，存在过错。10月6日患者因“发现皮肤巩膜黄染半月”入住江苏省人民医院，此时患者已出现明显的临床症状，××理检查，诊断为“胆囊颈管”腺癌，属于胆囊癌范畴。胆囊癌早期无特异性症状，临床诊断困难，患者门诊就诊期间临床表现不典型，难以考虑胆囊癌；但如针对胆石症进行手术治疗，××理检查有发现胆囊癌的可能。胆囊癌的恶性程度高，生长快，预××差，常侵犯胆总管引起梗阻，并易远处转移，1年死亡率达90%，5年存活率仅4%；患者自身恶性肿瘤的性质是其损害××果的根本性因素。医方在诊疗过程中存在过错，可能延迟患者胆囊癌的诊断，对患者恶性肿瘤进展有一定影响，为轻微因素。最终鉴定意见：医方存在医疗过错，与患者恶性肿瘤进展存在因果关系，原因力为轻微因素。原告方为此支出鉴定费2200元。2016年5月8日患者死亡，5月19日，原告方撤回起诉。××以被告的诊疗行为存在过错与患者的死亡存在因果关系，提起本次诉讼，要求判如所请。在本案审理过程中，原告方以南京医学会的鉴定意见畸轻、被告以该鉴定报告关于患者是胆囊癌存在明显的错误为由向本院申请重新鉴定，本院审核××予以同意，委托江苏省医学会进行鉴定。2016年10月28日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2016]192号医疗损害鉴定书，认定医方诊疗中存在的过错：（1）患者于2015年3月11日因“背痛十余天，伴恶心，食欲不振”至南京市第一医院门诊就诊，行超声检查提示：××，胆囊多发结石”，××患者多次至医方消化门诊就诊，亦无证据证明医方履行了告知患者手术治疗的相关义务，××胆石症的手术时机，进而有可能××胆道恶性肿瘤的诊断，存在过错。（2）医方门诊病历记录过简，未能准确反映患者的病情演变及诊治过程，违反《病历书写规范》。对因果关系分析认为，患者于2015年10月6日因“发现皮肤巩膜黄染半月”入住江苏省人民医院普外科，此时患者已出现明显的临床症状，××理检查确诊为“胆囊颈管腺癌，胆管癌”。根据诊治经过分析，患者胆管癌与胆囊颈管癌两者的发病先××顺序无法确定，不能确定原发癌部位，且两者早期均无特异性症状，临床诊断困难，加之患者存在××，亦对胆管肿瘤的诊断起到干扰作用，致使患者出现黄疸症状××CT平扫未能发现胆管肿瘤，直至患者入住江苏省人民医院××进一步查腹部增强CT提示“肝门部软组织密度影，胆总管上段显示不清，肝内胆管扩张，考虑胆管癌可能大”。××胆道恶性肿瘤的恶性程度高，生长快，预××差，1年内死亡率达90%，5年存活率仅4%，加之患者门诊就诊期间临床表现不典型，难以考虑胆道恶性肿瘤，故患者自身恶性肿瘤的性质系其死亡××果的根本因素。鉴定结论为，医方的诊疗过错行为××患者的胆囊的切除，可能导致××胆道恶性肿瘤的诊断，对胆道恶性肿瘤的进展存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微因素。原告方为此支出鉴定费3200元。另查明，原告陈一忠系患者夏某某丈夫，原告陈宗余、陈宗来系夏某某儿子。夏某某另有二女陈宗仙和陈宋芳，该二人曾向本院书面声明“不参加诉讼，放弃所有的诉讼权利及相应的实体权利”，××本院组织二人进行谈话，对其先前声明的法律××果进行释明××，二人依然坚持放弃参加诉讼。再查明，患者夏某某生前自2010年8月至2015年10月随其子陈宗余在南京××区生活，平时为陈宗余带小孩。以上事实有当事人陈述、门诊病历、出院记录、住院病案、医疗费发票、居民死亡医学证明（推断）书、南京医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书、声明、村委会证明、谈话笔录、鉴定费发票、证人证言、本院（2015）秦民初字第6395号案卷等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利××果。本案双方争议的焦点是被告的诊疗行为是否存在过错及与患者死亡有无因果关系。针对此问题，本院根据原告和被告的申请，委托南京医学会、江苏省医学会进行了医疗损害鉴定。鉴定人员具有鉴定资质，鉴定程序合法。根据鉴定分析，均认定被告存在延迟胆石症的手术时机，进而有可能延迟胆道恶性肿瘤诊断的过错。被告抗辩患者的癌症发于肝门部胆管位置，非胆囊位置，系胆管癌的意见，缺乏事实依据，本院也向江苏省人民医院的主治医生进行了调查，江苏省医学会在鉴定意见中确认：××理检查确诊为‘胆囊颈管腺癌，胆管癌’。根据诊治经过分析，患者胆管癌与胆囊颈管癌两者的发病先××顺序无法确定，不能确定原发癌部位”，该鉴定结论客观明确，故对被告的反驳意见，本院不予支持。对上述鉴定意见中认定被告存在过错的结论，本院予以采信。关于被告过错与患者死亡××果的原因力分析，两份鉴定意见均评定医方的诊疗过错行为对患者胆道恶性肿瘤的进展存在一定的因果关系，建议原因力大小确定为轻微因素。××患者系胆道恶性肿瘤，早期无特异性症状，临床诊断困难且恶性程度高，生长快，预××差。1年死亡率达90%，5年存活率仅4%，患者自身恶性肿瘤的性质系其死亡××果根本因素的分析，本院酌定被告对原告的损失承担15%的赔偿责任。关于原告遭受的各项损失，本院认定如下：一、医疗费。原告主张88894.52元，在庭审过程中原、被告一致表示医药费的数额由本院核实认定。据原告提交的医药费发票，原告所主张的医疗费并未超过本院核算的数额，原告有权自由处分自己的权利，本院予以支持，认定医疗费为88894.52元。二、住院伙食补助费。原告主张360元（20元/天×18天），患者住院18天有出院记录及门诊病历为证，且其主张的住院伙食补助费标准未超过相关规定，本院予以支持。三、护理费。原告主张1800元（100元/天×18天）。根据患者的病情以及手术治疗的事实，患者住院期间需要护理符合客观事实，且原告主张的住院期间的护理费标准尚未超过相关的标准，本院予以支持。四、死亡赔偿金。原告主张483249元（37173元/年×13年）。原告提交五份证人证言，其中的证人田某,夏某,4出庭作证，意欲证明夏某某自2010年8月长期随原告陈宗余住在南京市xx（小区），平时一直为原告陈宗余带小孩的事实。就此，本院认为原告已经尽其举证能力来证明夏某某在南京城区居住生活的事实，被告虽有抗辩但并未提交足以反驳原告方证人证言的证据，患者夏某某作为原告陈宗余的母亲随其生活并为其看护和照顾子女也与一般的社会现实不相违背，故本院认定本案中的死亡赔偿金应当按照江苏省城镇居民人均可支配收入计算。死亡赔偿金以前述标准按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一年减少一年。夏某某死亡时67周岁，故原告所主张的数额符合法律规定，本院予以支持。五、精神损害抚慰金。原告主张50000元。本院认为，被告的诊疗行为在一定程度上致使原告的亲属夏某某死亡，必定会给原告及其他亲属带来巨大的精神伤害。××因素、院方的过错与患者死亡的原因力情况，酌定精神损害抚慰金7500元。六、丧葬费。原告主张33600元（67200元/年/2）。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，总额为33600元（67200年/月÷12个月×6个月），原告该项主张符合法律规定，本院予以支持。七、鉴定费。原告主张5400元，有鉴定费发票为证，本院予以认定。两次医疗鉴定均认定被告的诊疗行为存在过错，与夏某某肿瘤的进展有一定的因果关系或影响，故该项费用应由被告承担。综上，原告各项损失中，医疗费88894.52元、护理费1800元、住院伙食补助费360元、死亡赔偿金483249元、丧葬费33600元，合计607903.52元。根据过错责任，被告南京市第一医院承担15%的赔偿责任为91185.53元，精神损害抚慰金7500元，被告赔偿共计98685.53元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告陈宗余、陈宗来、陈一忠98685.53元。二、驳回原告陈宗余、陈宗来、陈一忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，鉴定费5400元，合计5800元，由被告南京市第一医院承担（该项费用已由原告预交，被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（账户名称：江苏省南京市中级人民法院，开户行名称：中国工商银行南京市汉口路支行，开户行账号：a）。审 判 长  丁伟利人民陪审员  程绍忠人民陪审员  陆道维二〇一七年三月三日见习书记员  陈晓玉