山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁11民终382号上诉人（一审被告）：平安养老保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区香港中路61号阳光大厦B座五、六层。主要负责人：王胜，总经理。委托诉讼代理人：范军涛，男，该公司工作人员。被上诉人（一审原告）：安丰波，男，1971年2月18日出生，汉族，居民，住日照市东港区。委托诉讼代理人：孟玲，山东德与法律师事务所律师。一审第三人：中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区香港中路61号甲远洋大厦B座5层、6层。主要负责人：张毅，总经理。上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称青岛平安养老保险）因与被上诉人安丰波、一审第三人中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称青岛平安人寿保险）保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院(2016)鲁1102民初3504号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月16日立案后，依法组成合议庭。因双方当事人均未提交新的证据和事实，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。青岛平安养老保险上诉请求：1、撤销一审判决；2、驳回被上诉人的诉讼请求；3、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定部分事实错误。被上诉人曾于2011年7月因胸腺癌手术入院治疗，后于2012年进入一审第三人处即青岛平安人寿保险工作，青岛平安人寿保险为被上诉人投保本案保险并缴纳保费，本案保险的缴费人并非被上诉人。二、一审法院适用法律错误。首先，保险法第十六条设置目的是确保投保人要履行如实告知义务，一审法院在本案中适用该条不当。其次，本案所涉问题不属于保险人承保范围内的项目，无需讨论保险人的提示说明义务，××症不赔属于免责条款而非如实告知条款。最后，一审第三人投保该保险目的是希望上诉人对被上诉人的其他病症承保，××症有上诉人就不能对被上诉人进行承保。安丰波辩称，本案保险合同的投保人及缴费人确为一审第三人平安青岛人寿保险，对此予以确认。上诉人2014年依据被上诉人患有既往症拒赔之后，仍然收取了2015年保费，则上诉人即不能再以既往症不赔条款进行抗辩，应依法支付2015年的保险理赔金。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。一审第三人青岛平安人寿保险未答辩。安丰波向一审法院起诉请求：判令青岛平安养老保险及青岛平安人寿保险支付保险金80000元及利息；诉讼费由青岛平安养老保险及青岛平安人寿保险承担。一审法院认定事实：安丰波为青岛平安人寿保险的业务员，青岛平安人寿保险为其业务员办理四项福利保障，该福利保障含住院医疗保险，正式业务员保额为40000元。自2012年10月1日起，青岛平安人寿保险开始为安丰波在青岛平安养老保险投保上述福利保障。2014年1月1日，青岛平安人寿保险再次为安丰波投保，投保险种为团体意外伤害、团体一年定期寿险、团体附加意外伤害医疗、团体住院医疗保险，正式业务人员团体住院医疗保险保额为40000元/份，保险期限为12个月，缴费方式为月缴。投保单特别约定栏载明“中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司营销部业务员保障计划。无其他特别约定”。投保单后附《平安人寿个人寿险业务人员综合福利保障计划投保方案说明及操作细则》。投保人告知说明书载明：我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事宜；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明。第三人在投保单上加盖公章。2014年安丰波多次因胸腺癌放化疗后多发转移住院治疗，其中：2014年7月11日安丰波因胸腺癌放化疗后多发转移入住日照市中医医院治疗，支出医疗费7352.33元。基本医疗保险报销3336.31元，个人负担4016.02元；2014年8月6日安丰波入住该院治疗，支出医疗费4861.5元。基本医疗保险报销2349.14元，个人负担2349.14元；2014年9月2日安丰波再次入住该院治疗，支出医疗费数额为2485.92元。基本医疗保险报销1252.06元，个人负担1233.86元。扣除不合规费用209.44元，××保险补偿费用为1024.42元，补偿金额为512.21元；2014年9月6日，安丰波入住山东省肿瘤医院治疗，支出医疗费90067.79元，基本医疗保险报销31618.30元，个人负担58449.49元。扣除不合规费用37070.62元，××保险补偿费用为21378.87元，补偿金额为7254.29元。2014年12月20日，安丰波向青岛平安养老保险申请理赔，青岛平安养老保险于2014年12月29日出具拒赔通知，认为“您的申请事由不能成立，并作如下处理：不予给付保险金。拒赔理由为：本次治疗的××属于本保险合同生效前已患××（保单号GP11002000330349，保险生效日：2014年1月1日）”。2015年2月11日，青岛平安人寿保险再次在青岛平安养老保险处投保团体人身险。2015年安丰波再次因胸腺癌放化疗后多发转移多次住院治疗，其中：2015年1月13日，安丰波入住山东省肿瘤医院治疗，支出医疗费3614.78元。基本医疗保险报销1726.07元，个人负担数额为1888.71元。××保险补偿费用为1712.24元，补偿金额为856.12元；2015年1月17日，安丰波入住日照市人民医院治疗，支出医疗费50471.71元。基本医疗保险报销25987.21元，个人负担24484.45元。扣除不合规费用64.87元，××保险补偿费用为24419.63元，补偿金额为6589.67元；2015年2月24日，安丰波入住该院治疗，支出医疗费数额为17394.54元。基本医疗保险报销9084.30元，个人负担数额为8310.24元。扣除不合规费用44元，××保险补偿费用为8266.24元，补偿金额为4133.12元；2015年4月4日，安丰波入住该院治疗，支出医疗费数额为17188.79元。基本医疗保险报销9019.50元，个人负担数额为8169.29元。扣除不合规费用8.18元，××保险补偿费用为8161.11元，补偿金额为4080.56元；2015年4月18日，安丰波入住该院治疗，支出医疗费数额为3996.46元。基本医疗保险报销2112.73元，个人负担数额为1883.73元。扣除不合规费用4.45元，××保险补偿费用为1879.28元，补偿金额为939.64元；2015年5月5日，安丰波入住该院治疗，支出医疗费数额为21827.23元。基本医疗保险报销11407.01元，个人负担10420.22元。扣除不合规费用9.26元，××保险补偿费用为10410.96元，补偿金额为5205.48元；2015年8月25日，安丰波入住该院治疗，支出医疗费数额为63443.4元。基本医疗保险报销49629.49元，个人负担数额为13813.91元。××保险补偿费用为27567.82元，补偿金额为13783.91元。2015年12月1日，安丰波再次向青岛平安养老保险报案申请理赔，青岛平安养老保险拒赔，安丰波遂诉至法院，请求依法判令青岛平安养老保险及青岛平安人寿保险支付其保险理赔金80000元及相应利息。一审庭审中，安丰波明确利息诉讼请求为：其中40000元的利息，自2015年1月1日起，按照银行同期贷款利率计算至实际支付之日止；剩余40000元利息自起诉之日，按照银行同期贷款利率计算至实际支付之日止。一审另查明，2014年7月11日安丰波住院入院情况载明：患者主因“胸腺癌术后3年余，发现肝转移瘤1月余”入院，患者3年前在山东省立医院行“右前纵隔肿瘤切除术”。一审还查明，《关于中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司营销部业务员保障计划》规定，团体住院医疗保险险种赔付比例为：年免赔1200元，合理住院医疗费用按80%赔付；重要提示：本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金。除外责任约定：被保险人因既往××（××）发生的医疗费用支出为医疗保障责任的责任免除项：××导致的医疗费用：恶性肿瘤……；投保规则部分规定，特别约定统一录入为“营销员：中国平安人寿保险股份有限公司XX分公司营销部个险业务员保障计划。无其他特别约定。”重要提示及除外责任均进行了加粗、加黑相异提示。再查明，平安住院团体医疗保险条款第四条约定：被保险人因遭受××，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当地基本医疗保险规定的床位费、合理手术费与合理医疗费用的90%给付住院医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行……本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金；第五条约定：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……（十）既往症……；第十一条释义部分约定“医疗费用”指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗检查费、救护车费。“既往××或症状。一审庭审中，青岛平安养老保险提供青岛平安人寿保险出具的证明一份，证实诉争保险合同系青岛平安养老保险与青岛平安人寿保险充分沟通、协商一致基础上形成，并非单方拟制的格式合同，其中的保险（保障）方案、除外责任、理赔金的申请等内容均按照投保人与保险人协商一致的《关于平安人寿个人寿险业务人员综合福利保障计划投保方案说明及操作细则》约定执行。经安丰波进行质证，安丰波主张青岛平安养老保险与青岛平安人寿保险存在利害关系，该两公司应举证证实保险方案除外责任告知义务及协商的具体过程。一审认定上述事实的证据，有当事人陈述、拒赔通知书、客户报案信息个人保单查询信息、《业务员福利保障》明细表、计算明细、2014年度住院病案、2015年度住院病案、用药清单及医疗费用单据、基本医疗保险医疗费用计算单、××保险补偿费用结算单、投保单、被保险人清单、中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司营销部业务员保障计划、业务员基本福利保障理赔职级证明书、保险条款、第三人出具的证明、理赔申请书等。一审法院认为：安丰波作为青岛平安人寿保险的员工，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项之规定，青岛平安人寿保险对其具有保险利益。青岛平安人寿保险作为投保人为安丰波在青岛平安养老保险处投保，青岛平安人寿保险与青岛平安养老保险之间在平等自愿、协商一致的基础上签订的人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违背法律、行政法规强制性规定，双方之间保险合同关系成立且合法有效。投保人已按约履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，保险人亦应按约承担给付保险金的责任。本案双方争议的焦点为保险人应否承担保险责任及其责任范围问题，对此分析如下：首先，诉争保险条款中约定的“既往症免责”对安丰波是否具有法律效力。青岛平安养老保险主张其与青岛平安人寿保险之间的保险合同非属格式协议故该约定有效，但安丰波对此不予认可。一审认为，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款之规定，格式条款系为重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。对于缺乏专业知识的普通投保人而言，因保险业务具有专业性，如果保险人不作说明，由于其与保险人在保险产品信息的掌握上存在着不对称性，其很难准确理解条款的涵义和法律后果，造成双方当事人缔约地位实质上的不平等和意思表示实质上的不自由。在此基础上缔结合同，有违保险法的最大诚信原则。而诉争保险合同相对方，即青岛平安养老保险与青岛平安人寿保险，均系保险公司，双方在缔约能力上并不存在实质上的不平等。另投保单特别约定载明了《关于中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司营销部业务员保障计划》，该计划中对于保险合同订立过程、保险责任范围及除外责任（含“既往症免责”）均进行了明确约定，该保障计划系由投保人出具，并非由青岛平安养老保险单方拟制，且与保险条款中的相关约定一致。因此，就既往症免责而言，该约定并不具备格式条款“附合性”的特征。诉争“既往症免责”约定非属于格式条款，青岛平安养老保险无需向青岛平安人寿保险履行提示及说明义务即对青岛平安人寿保险具有法律效力。至于该约定是否对安丰波具有法律效力，因就格式条款尤其是免责条款保险人之提示及明确说明义务的对象为投保人而非被保险人，安丰波主张青岛平安养老保险未向其履行提示及明确说明义务、该约定对其无效的辩解意见，一审不予采纳。故就安丰波2014年的理赔申请，青岛平安养老保险以既往症为由拒赔，符合保险合同约定，青岛平安养老保险主张其不予承担医疗费用保险责任的抗辩，于法有据，应予采纳。至于青岛平安养老保险应否承担安丰波2015年医疗费用保险责任，因青岛平安养老保险对安丰波2014年理赔申请拒赔后，其已经知晓安丰波存在既往症的情形，然其仍收取安丰波2015年保费，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定，青岛平安养老保险在已知晓安丰波存在既往症的情形下，仍然与青岛平安人寿保险缔结以安丰波为被保险人的保险合同，现青岛平安养老保险以安丰波存在既往症为由拒赔有违保险法最大诚信原则。安丰波因胸腺癌住院支出医疗费用，属于住院医疗费用保险的保险责任，青岛平安养老保险应依约承担住院医疗保险责任。安丰波在2015年共住院7次，累计支付医疗费用177936.91元，扣除部分自费药品和项目9302.85元、全额自费药品和项目116.2元、社保已赔付的108966.31元、××保险支付的金额为21804.59元，个人实际负担的金额为59551.55元。按照保险合同约定，青岛平安养老保险应承担的安丰波损失的80%为46681.24元【（59551.55元1200元）×80%】，已超出住院医疗保险保险金额，故安丰波要求青岛平安养老保险支付保险金40000元，一审予以支持，超出部分，不予支持。一审庭审中，安丰波放弃对利息的诉讼请求，系其对自己权利的自由处分，不违背法律、行政法规强制性规定，亦不损害他人合法权益，一审予以准许。据此，一审判决：一、青岛平安养老保险于判决生效之日起七日内支付安丰波保险金40000元。二、驳回安丰波其他诉讼请求。一审案件受理费1800元，由安丰波负担900元，由青岛平安养老保险负担900元。本院查明的案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为青岛平安养老保险在2014年以胸腺癌属安丰波××拒赔的情况下，2015年仍然接受青岛平安人寿保险为安丰波投保，××为由在2015年继续拒赔。首先，上诉人主张本案所涉问题不属保险人承保范围、一审第三人投保目的是希望上诉人对被上诉人其它病症承保，但未提供证据证明其在承保时已明确约定将被上诉人胸腺癌医疗费用排除在保险范围之外、且已相应调整了保费，而在理赔时以“既往症不赔”条款主张免责，将导致权利义务不对等，有背公平和诚实信用原则，其该上诉理由不成立。其次，本案争议情形符合《中华人民共和国保险法》第十六条第六款的规定，上诉人据此对被上诉人2015年医疗费用应当承担保险责任，该责任不得以合同约定免除，上诉人适用关于“既往症不赔”免责条款、一审适用法律错误的主张亦不成立。综上所述，青岛平安养老保险关于其不应承担理赔责任的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  公衍义审 判 员  刘端珂代理审判员  田仕杰二〇一七年三月三十一日书 记 员  武德娟