广东省遂溪县人民法院民 事 判 决 书(2016)粤0823民初409号原告陈红梅，女，1966年4月2日出生，汉族，广东省遂溪县人，住遂溪县。原告钟新，男，1969年7月9日出生，汉族，广东省遂溪县人，住遂溪县。两被告的共同委托代理人钟春晖，广东飞鸣律师事务所律师。被告浙商财产保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称“浙商保险湛江支公司”），所在地：湛江市开发区绿华路12号锦绣华景综合楼第五层E16-17单元。负责人李柯，总经理。委托代理人林水奎，男，1980年12月6日出生，系该保险公司职员，住。原告陈红梅、钟新诉被告浙商保险湛江支公司财产损失保险合同纠纷一案，本院于2016年3月17日受理后，依法适用简易程序，于2016年5月17日公开开庭进行了审理。后发现作为本案的依据的另案当事人不服上诉，案件仍在二审未结，故中止本案的审理。另案审结生效后，本院恢复审理，并于2017年3月17日公开开庭进行了审理，被告陈红梅、钟新的共同委托代理人钟春晖，被告浙商保险湛江支公司的委托代理人林水奎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈红梅、钟新诉称：2014年12月5日18时30分许，原告陈红梅驾驶粤Ｇ×××××号小型越野客车行驶至G325线428KM+500M处，因违反交通规则与周妃批驾驶的粤Ｇ×××××号二轮摩托车发生相碰，造成周妃批受伤及两车损坏的道路交通事故。2015年1月5日，湛江市公安局交通警察支队遂溪大队作出《道路交通事故认定书》，认定原告陈红梅承担此事故的全部责任，周妃批无责任。周妃批受伤后，在遂溪县人民医院和湛江中心人民医院进行住院治疗。2015年8月28日经广东申正法医临床司法鉴定所鉴定，周妃批右肩部损伤构成Ⅹ（十）级伤残，右踝部损伤构成Ⅹ（十）级伤残，后续治疗费用为8000元。周妃批于2015年9月21日向遂溪县人民法院起诉，遂溪县人民法院于2015年12月25日判决认定周妃批的医疗费91432.63元已由原告支付，并判令被告浙商保险湛江支公司于判决发生法律效力之日起五日内在保险限额内支付周妃批179274.69元。由于原告向被告购买了交强险及商业险，事故发生在承保期间，原告向伤者周妃批支付的91432.63元医疗费，属于被告承保范围。居于保险合同，原告多次与被告协商保险赔偿问题，遭到被告拒绝。为此，请求判令被告浙商保险湛江支公司向原告支付保险赔偿金91432.63元。原告为支持其诉请向本院提交了如下证据：1、原告的身份证复印件；2、《道路交通事故认定书》；3、原告陈红梅的机动车驾驶证、粤Ｇ×××××号小型越野客车的机动车行驶证；4、机动车交通事故责任强制保险单、机动车辆保险单；5、医疗收费票据、广东省遂溪县人民法院（2015）湛遂法民一初字第507号《民事判决书》。被告浙商保险湛江支公司没有向本院提交书面答辩，其在庭审中称：本案属于保险合同纠纷，应按保险法及保险条款等相关法律、法规的规定处理。原告诉请的医疗费91432.63元，应根据机动车保险第三者条款的二十七条规定，保险人按国家基本医疗保险的标准核定医疗费的金额，原告主张的91432.63元是否属于国家基本医疗范围，我公司要求进行司法鉴定。不属于国家基本医疗标准的用药就不属于保险赔偿范围。被告浙商保险湛江支公司为支持其辩解向本院提交了如下证据：1、机动车第三者责任保险条款；2、机动车交通事故责任强制保险费率浮动告知单；3、投保单；4、最高人民法院《关于保险法司法解释》（二）理解与适用：节选。经审理查明：2014年12月5日，原告陈红梅驾驶粤Ｇ×××××号小型越野客车从遂溪往湛江方向行驶，18时30分许行至G325线428KM+500M处时随尾相碰周妃批驾驶的粤Ｇ×××××号二轮摩托车，造成周妃批受伤及两车损坏的道路交通事故。该事故经湛江市公安局交通警察支队遂溪大队处理，以公交认字［2014］第0626号《道路交通事故认定书》认定陈红梅承担事故的全部责任，周妃批不承担事故责任。周妃批受伤后，被送到遂溪县人民医院住院治疗至2014年12月31日，共26天，经诊断为右侧肩锁关节脱位、右侧踝关节骨折、右侧膝关节半月板损伤、右膝前、后交叉韧带挫伤、多处软组织挫伤，用去住院治疗费22711.5元，遂溪县人民医院建议继续住院手术治疗。周妃批于2014年12月31日转到湛江中心人民医院进行住院治疗至2015年8月24日，共236天，用去住院治疗费68721.13元，湛江中心人民医院出具加强营养、术后一年半行钢板取出术的处理意见。周妃批于2015年8月28日经广东申正法医临床司法鉴定所鉴定，该鉴定所以广申司鉴所［2015］临鉴字第635号《司法鉴定意见书》评定周妃批右肩部损伤构成Ⅹ（十）级伤残，右踝部损伤构成Ⅹ（十）级伤残，后续拆除右肩部钢板内固定物的治疗费用为8000元，周妃批用去司法鉴定费2400元。周妃批损坏的粤Ｇ×××××号二轮摩托车经遂溪县物价局价格认证中心鉴定损失价格为941元，周妃批已对损坏的摩托车进行修理，用去修理费940元。本院于2015年12月25日作出(2015)湛遂法民一初字第507号《民事判决书》，认定本案交通事故造成周妃批的损失为270707.32元，其中治疗费91432.63元已由原告垫付。认定被告浙商保险湛江支公司共应支付周妃批270707.32元，陈红梅、钟新已垫付周妃批的医疗费91432.63元，周妃批尚应受偿179274.69元，判决被告浙商保险湛江支公司赔偿给周妃批179274.69元。被告浙商保险湛江支公司不服上诉，后广东省湛江市中级人民法院于2016年9月19日作出（2016）粤08民终990号《民事判决书》，驳回上诉，维持原判。判决后被告浙商保险湛江支公司向周妃批支付了判决确认的赔偿金额，但对于原告垫付的医疗费91432.63元，仍未给予赔偿。原告钟新是肇事车辆粤Ｇ×××××号小型越野客车的登记车主及实际所有人，原告陈红梅已取得准驾车型为C1的驾驶资格，原告陈红梅、钟新是夫妻关系。原告为该车向被告浙商保险湛江支公司投保了机动车交通事故责任强制保险，保险单号为199440803302014000717，保险期间自2014年4月18日17时至2015年4月18日17时，并向被告浙商保险湛江支公司投保了责任限额为500000元商业第三者责任保险，保险单号为199440803352014000177，并投保了不计免赔险种，保险期间自2014年4月19日至2015年4月18日。本院认为：本案是财产保险合同纠纷案件。原告钟新为原告陈红梅驾驶的车辆在被告浙商保险湛江支公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险，双方已成立了保险合同关系。依法成立的合同，自成立时生效，故双方所形成的保险合同关系合法有效，保险人及被保险人应依照合同的约定履行义务。被保险人依合同约定交纳保险费。对于周妃批的合理损失，本院作出的（2015）湛遂法民一初字第507号《民事判决书》及广东省湛江市中级人民法院作出的（2016）粤08民终990号《民事判决书》已认定为270707.32元，因原告已垫付91432.63元。故被告浙商保险湛江支公司只实际赔偿给周妃批179274.69元。对于原告垫付的91432.63元，被告应根据保险合同的约定及判决书的认定，全额退付给原告。被告以原告所垫付的医疗费未明确是否属于国家基本医疗标准的范围为由，要求进行鉴定，但没有提交任何书面申请，故不院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第三款、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条的规定，判决如下：限被告浙商财产保险股份有限公司湛江中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内在保险限额内支付给原告钟新、陈红梅91432.63元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1042.91元，由被告浙商财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审判员 卢 乐二〇一七年三月二十日书记员 张 娜书记员 李雯婷附：相关法律条文和司法解释《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十条第一款保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。