山东省菏泽市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁17民终626号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司，住所地山东省菏泽市丹阳办事处都庄社区金泰大厦01单元06001室。法定代表人：王文巨，新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司总经理。委托诉讼代理人：刘永恒，新华保险菏泽中支理赔经理。委托诉讼代理人：刘金瑞，新华保险菏泽中支法律顾问。被上诉人（原审原告）：冯兴云，女，1974年12月8日出生，汉族，居民，住巨野县。委托诉讼代理人：田晓峰，山东百士律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司（新华菏泽中心支公司）与被上诉人冯兴云保险纠纷一案，不服山东省巨野县人民法院（2016）鲁1724民初3814号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人新华菏泽中心支公司委托诉讼代理人刘永恒、刘金瑞，被上诉人冯兴云的委托诉讼代理人田晓峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人新华菏泽中心支公司不服原审判决上诉称，上诉请求:一、撤销巨野县人民法院（2016）鲁1724民初3814号民事判决，依法改判上诉人不承担支付被上诉人保险金的责任。二、本案一切涉案费用由被上诉人承担。上诉理由：一、一审判决认定事实错误。上诉人提供的理赔访谈记录两份是按照合同法、保险法及保监会制定的保险程序采集而来。来源合法，途径合法，内容真实，应该作为证据使用。二、一审判决适用法律错误。关于判决引用《最高人民发于那关于使用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：上诉人的举证问题在一审中已经完全举证，由上诉人调查取得的在涉案合同签订前，济宁医学院附院的两份复诊证明，庭审中被上诉人已经认可是真实的，与合同投保书健康告知栏目中第九项明确的范围相吻合。这足以证明投保人隐瞒事实的事实。一审判决认定“无证据不能说明已尽到了提示告知义务”而引用《中华人民共和国合同法》第107条规定是错误的。三、在本判决中一直强调崔彩虹承诺过患有甲状腺结节可以投保，但纵观全案所有证据，只能证明在本案拒赔之后，崔彩虹个人认为可以理赔，并不是像被上诉人所述是投保时就承诺的，判决中混淆了该事实。被上诉人冯兴云答辩称，一审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。冯兴云向一审法院起诉请求：一、判令被告按照保险合同的约定支付保险金20万元；二、涉案费用由被告承担。庭审时，原告冯兴云变更了诉讼请求:诉讼标的变更为21.6万元。事实和理由：2014年9月3日，原告冯兴云儿子为其在被告处投保了健康福星增额（2014）重大疾病保险，附加住院费用Ａ款医疗保险。签订合同时，被告的工作人员崔彩虹向原告承诺，即使原告患有有甲状腺结节也可投保。2016年6月14日，原告冯兴云入住山东省立医院，诊断为左侧甲状腺乳头癌，住院治疗13天，出院后原告要求被告按照保险合同的约定支付保险金，但被告拒绝理赔。故原告诉至法院，请求法院依法判令被告新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司按照保险合同约定支付原告保险金21.6万元。新华菏泽中心支公司辩称，原告在被告处投保健康福星增额（2014）重大疾病保险，附加住院费用A款医疗保险属实，但不同意支付原告保险金。原、被告签订保险合同时间为2014年8月9日，而原告冯兴云在2014年6月1日、2014年7月18日两次在济宁市第一人民医院乳甲外科门诊复诊，诊断为原告患有甲状腺结节，但原告方在保险合同投保书中健康告知栏目下第9项及电话回访均未告知原告冯兴云患有甲状腺结节。崔彩虹作为被告的职业保险人，业务非常熟练，在原、被告签订保险合同时已将合同内容逐项向原告解释清楚，且崔彩虹从未向原告作出即使患有甲状腺结节也可投保并理赔的承诺。故被告向原告作出理赔决定通知书，不予给付该合同项下对应保险金，同时解除保单项下所有合同并不退还保险费。一审法院认定如下事实：第一次公开开庭审理，原告围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1.保险合同原件（含保险单及2014年度保险费发票），原告续交的2015年度保险费因被告未出具保险单及发票故不能提供，证明原告在被告处投保了健康福星增额（2014）重大疾病保险，附加住院费用A款医疗保险有权向被告提起诉讼，被告的工作人员没有尽到如实告之义务就让原告签订保险合同，故应当对其承诺，即签订合同时患有甲状腺结节也能投保、理赔进行兑现。被告质证，对该证据真实性无异议，但该证据不能证明被告的工作人员向原告进行承诺表述的客观存在。2.山东省立医院住院病历，证明原告在保险合同有××，被告应予理赔。被告质证，对该证据真实性无异议，该病历入院记录显示原告在入院1月余前在当地医院查体时发现左侧甲状腺结节，高血压病史1年。3.被告向原告出具的理赔决定通知书，证明原告违反诚实信用原则、拒绝理赔。原告质证，对该证据真实性无异议，该通知书是依照《保险法》有关规定出具的，具有合法性。4.原告方与被告的工作人员崔彩虹的录音光盘及对话内容，证明原告在投保时，崔彩虹向原告承诺即使签订合同时患有甲状腺结节也可投保，且投保时，××。被告质证，对该证据的真实性、合法性、关联性有异议，该合同投保书健康告知栏目第9项明确规定甲状腺功能亢进或减低，甲状腺结节或甲状腺肿必须询问和明确告知，崔彩虹作为入职11年的职业保险人对此不可能不知，被告方已经履行了提示、说明义务。被告围绕答辩意见依法提交了如下证据：1.新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司营业执照副本复印件、法定代表人证明书、授权委托书，证明被告具有应诉资格，委托诉讼代理人具有代理资格。原告质证，予以认可。2.人寿保险合同条款、济宁市第一人民医院门诊病历两份、被告与冯兴云理赔访谈记录、被告与崔彩虹理赔访谈记录，证明在个人投保书第二页健康告知栏中第9项（略），明确显示投保人与被保险人均对该项表示“否”，被保险人及投保人在投保申请确认书中均亲笔签署了本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，并了解本产品的特点和保单利益的不确定性，签署时间为2014年8月9日，该合同条款中第5.1条详细提醒了投保人或被保险人不履行如实告知的不利后果；原告在2014年8月9日投保前已于2014年6月1日、2014年7月18日两次在济宁市第一人民医院复诊查出患有甲状腺结节，隐瞒病史。原告质证，对人寿保险合同条款提出异议，该合同系格式条款，且被告没有将条款内容全部详细全面告知原告，没有尽到如实告知的义务；济宁市第一人民医院病历显示原告只是患有甲状腺结节，而甲状腺癌是原告在投保之后发生的，因此该病历不能作为被告拒赔理由；对被告与原告的理赔访谈记录无异议，该记录显示原告并未隐瞒病情，当时所患不是甲状腺癌，××，被告的工作人员也没有逐项向原告询问健康告知栏的事项，所以原告才回答只能明白一部分，只是为了不给被告工作人员崔彩虹添麻烦；对被告与崔彩虹的访谈记录有异议，在原被告产生矛盾后，崔彩虹意识到自己犯了重大错误，而对公司做的推诿，以来保护自己免受公司对其追究的责任。第二次公开开庭审理，原告围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1.原告之女冯娜与被告新华人寿保险有限公司保险单据，证明冯娜在原告投保后，与被告签订保险合同。2.投保告知，证明崔彩虹对冯娜进行告知内容，被告没有按照冯娜的陈述如实记录。3.冯娜与崔彩虹的网络聊天记录，证明崔彩虹在聊天中仍认可结节可以投保，崔彩虹是代表公司做出的承诺。4.冯娜与被告签订的保险合同，证明该证据与原告与被告签订的保险合同相吻合，能够证明被告在与客户具体谈业务和签订合同时，对客户都是进行的完全性承诺，××都可以投保，也没有告知保险合同所涉及的对原告不利的内容，违背了法律所规定的诚实守信原则。被告质证，根据合同相对性原理，原告提交的如上四份书证与本案合同纠纷没有联系，不具备关联性，故对其不予质证。被告围绕答辩意见依法提交了如下证据：1.2014年11月24日，被告公司与崔彩虹理赔访谈记录（第二次），证明原告在投保时并未向其作出任何承诺，所以被告按照合同履行拒赔是合法的；崔彩虹明确提出在签订合同时没有任何承诺，只是在公司拒赔之后与客户之间有过其它的交流，但并不意味着合同的变更。2.被告客服人员对涉案合同投保人冯建轩的回访电话录音，证明投保人对涉案合同内容以及责任免除都有了清楚的了解，并没有像原告所说的被保险人患有甲状腺结节的异样情况发生，是一份正常签订的保险合同。原告质证，对两份证据均有异议，崔彩虹是被告的员工，被告对被告的原告进行调查并形成调查笔录，实际上是自己给自己作证，且该内容与原告所提交的录音内容不一致，是崔彩虹为了给公司有个交代，才出尔反尔，其证明力远远小于原告提供的录音；被告提供的电话录音内容形成时间不清楚，该录音中冯建轩所说对“相关内容了解”指的是对崔彩虹所陈述、承诺的内容了解，如果崔彩虹没有进行承诺，她也是为了争取原告这个客户而进行的虚假性的陈述和保证，而正是由于崔彩虹的陈述、保证和承诺，原告才与被告签订了保险合同。巨野县人民法院宣读2016年10月25日下午对崔彩虹的调查笔录（略）。原告质证，提出异议，崔彩虹作为被告的业务人员，没有如实向法庭进行陈述，没有正面回答法庭工作人员的问话，与其在录音中的陈述相矛盾，而原告正是基于崔彩虹的承诺才与被告签订了保险合同。被告质证，对其真实性无异议，但崔彩虹不是新华保险的副经理，是巨野支公司的外勤经理，该调查笔录证明了本案所涉合同的真实性、合法性、有效性，虽然承认了2016年8月23日电话录音的客观存在，但也说明了该录音是在理赔结论出现后崔彩虹对客户的任意解释，《合同法》规定，书面合同必须书面变更，个人的谈话中的随意话语不能视为被告公司的承诺，不具备任何法律效力，也不代表公司任何态度，纯系个人行为，也可清楚看到在签订合同时，崔彩虹未承诺甲状腺可以理赔。以上证据经开庭审查予以确认，并在卷佐证。本院认定事实如下：1.原告之子冯建轩在被告处为原告投保健康福星增额（2014）重大疾病保险，附加住院费用A款医疗保险，于2014年9月4日生效，第一年保险到期后原告又续交保险费。2.2014年6月1日、2014年7月18日，原告冯兴云两次在济宁市第一人民医院复诊，××。3、2016年6月14日，原告冯兴云入住山东省立医院，诊断为左侧甲状腺乳头状癌。4.2016年8月19日，被告向原告出具理赔决定通知书，不予给付本案保险合同项下对应保险金，同时解除保单项下所有合同并不退还保险费。对有争议的事实，原审法院认定如下：1.被告提供的理赔访谈记录两份本院不予认可。崔彩虹作为被告的工作人员，与被告有直接的利害关系，2016年10月25日下午，巨野县人民法院为崔彩虹记了调查笔录，明确询问崔彩虹，原告冯兴云在投保时说有甲状腺结节告诉你了吗，甲状腺结节能否投保？崔彩虹未明确回答，且崔彩虹在原告提供的电话录音中说即使患有甲状腺结节也可投保并理赔，前后矛盾，故被告提交的两份理赔访谈记录不予认可。2.原告提交的与崔彩虹电话录音原审法院予以认可，崔彩虹与原告无利害关系，其在电话录音中承认签订合同前向原告承诺即使患有甲状腺结节也可投保、也可理赔，崔彩虹作为被告的外勤经理其向原告的承诺即代表被告公司的承诺，其本院予以认可。3.被告新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司辩称原告投保时未尽告知义务，不同意支付保险金，但未提供相关证据予以证实，原审法院不予支持。经调解，原、被告达不成一致意见。一审法院认为，原、被告签订的保险合同，系当事人真实意思的表示，未违反法律、行政法规的强制规定，属有效合同。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容予以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于使用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。原、被告签订的保险合同系被告提供的格式合同，被告无证据证明其在签订保险合同之前或签订合同时就免责条款、健康告知栏目及法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释，不能证明其已尽到提示或明确告知义务，故本院对被告在签订合同前向原告详细告知保险合同项目的辩解意见不予采纳。《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”。原、被告签订的保险合同及其附加合同真实有效，原告冯兴云按合同约定缴纳了保险费，应享有保险合同的保险利益，原告冯兴云在保险期间内发生了涉及本次理赔的保险事项，被告新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司应当按照合同约定承担保险责任。原告要求被告支付保险金的诉讼请求并无不当，原审法院予以支持。按照健康福星增额（2014）重大疾病保险条款约定：“被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起一年后因疾病，××，本公司按基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。”现原告经山东省立医院确诊为左侧甲状腺乳头状癌，并住院治疗13天，××项下恶性肿瘤。因此，被告新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司应当在合同约定的保险金额内向原告冯兴云承担200000×（1+3%×1）＝206000元保险金，附加住院费用A款医疗保险金10000元（约定保险金额），共计216000元保险金。综上所述，原告要求被告支付保险金21.6万元的诉讼请求，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于使用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：一、由被告新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司于判决生效之日起五日内支付原告冯兴云保险金21.6万元；二、驳回原告冯兴云的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元减半收取2150元，由被告新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据，本院查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，根据上诉人新华菏泽中心支公司的上诉和被上诉人冯兴云的答辩，本案争议的焦点为：崔彩虹的承诺行为如何认定以及上诉人是否应支付保险金。针对案件焦点，我国《保险法》在立法上确认了保险合同的解释适用不利于保险人解释原则，该法第30条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第108条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定”。关于崔彩虹的承诺行为如何认定的问题，本院认为，崔彩虹在一审法院调查时指出自己为上诉人方的副经理，上诉人在一审庭审时也认可其为公司的经理。另外，案涉保险合同从签订至发生保险事故期间，均为崔彩虹代表上诉人与被上诉人方进行往来，崔彩虹的承诺赔偿行为已经能够使普通民众相信崔彩虹的行为就是代表上诉人而作出的。在案涉保险事故发生后，就理赔问题，根据当事人双方提交的证据，上诉人方与上诉人代表方（即崔彩虹）在此问题上产生了分歧，按照合同法中不利保险人解释原则，本院认为，上诉人经理崔彩虹的承诺行为应被视为上诉人的行为，上诉人应对案涉保险事故承担赔偿责任。综上所述，上诉人新华菏泽中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4540元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  田佰旺代理审判员  张 静代理审判员  王 群二〇一七年三月二十一日书 记 员  张 伟