青岛海事法院民 事 判 决 书(2016)鲁72民初1627号原告:宋荣财,男,汉族,1970年10月30日出生,住山东省荣成市。委托诉讼代理人：夏爽，荣成石岛法律服务所法律服务工作者。被告：安信农业保险股份有限公司江苏分公司。住所地江苏省南京市建邺区。负责人：金锋，总经理。委托诉讼代理人:朱光涛，北京市京师（青岛）律师事务所律师。委托诉讼代理人:张需钢，北京市京师（青岛）律师事务所律师。原告宋荣财与被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷一案，本院于2016年8月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告宋荣财的委托诉讼代理人夏爽、被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司的委托诉讼代理人张需钢、朱光涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋荣财向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付原告医疗费12889.36元、伤残赔偿金60000元。2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2015年5月14日在被告处为“鲁荣渔57199、57200”号渔船投保雇主责任险，保单编号：21516329902215000268。2016年1月5日，原告的雇员赵枫华在“鲁荣渔59199”号渔船上作业时，被空梗挤伤左手，受伤后到荣成市石岛整骨医院住院治疗，出院诊断为：左手环指中、末节指体离断；左手环指近节指体皮肤缺损；左手中指近指关节侧副韧带开放性损伤；左手中指伸指肌腱损伤；左腕软组织挫伤。经威海鉴通司法鉴定所鉴定，赵枫华构成八级伤残，被告应当赔付医疗费12889.36元及伤残赔偿金60000元，共计72889.36元。现被告拒赔，为了维护原告的合法权益，请求支持原告的诉讼请求。庭审中，原告将医疗费的诉讼请求变更为3184.06元，诉讼请求总额变更为63184.06元。被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司辩称：1、原告并未提供其与伤者赵枫华之间的劳动合同，没有证据证明双方存在劳动关系或雇佣关系。同时鉴于原告使用虚假船员证、提供虚假《出海船舶户口薄》，原告不能证明伤者赵枫华是在涉案船舶“鲁荣渔57199∕57200“号上受伤。2、原告伪造赵枫华的船员证，提供虚假的《出海船舶户口薄》，被告根据雇主责任保险合同条款和保险相关法律，依法拒赔。3、涉案渔船核定船员11人/船，两船应保22人，实保14人，少保8人，因此原告出海不适航且涉嫌超保投保。4、经查原告除在被告处投雇主责任险外，还在中国人民财产保险公司重庆九龙坡支公司投保雇主责任险，因此应按比例赔付。5、原告虚构出险事实，伪造赵枫华的船员证，提供虚假《出海船舶户口簿》，通过诉讼手段骗保已构成虚假诉讼，被告为此支付的合理的律师费原告应予承担。6、雇主责任险的保险价值应为事发时原告应向伤者赔偿的法定数额，而非原告向赵枫华赔付的实际数额，赵枫华系农村户口，原告依法赔偿的数额应为77580元，原告已在人保处索赔60000元，被告不应重复赔偿。综上所述，原告以伪造的船员证、《出海船舶户口薄》向被告索赔，严重侵害被告的合法权益，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了交换和质证，对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据本院认定如下：对原告提交的理赔材料（含赔款证明、赔付证明、××例、山东省医疗住院收费票据，用药清单、住院病案、事故证明、赔偿协议书），原告对其不能提交原件的原因作了合理解释，其所提交的复印件加盖了中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司的理赔业务专用章，且原告已在该公司获得保险赔偿，故本院对原告该组证据的真实性予以认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告宋荣财于2015年5月14日通过保险中介机构在被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司处为其所有的“鲁荣渔57199、57200”号渔船投保雇主责任险，保单编号：21516329902215000268，保险期间为一年（自2015年5月15日0时起至2016年5月14日24时止）。赔偿限额中死亡/伤残费用：每人限额300000元、医疗赔偿责任：每人限额20000元。免赔额：意外医疗每次事故每人医疗费用扣除100元绝对免赔额后，按照剩余金额的85%赔付。附加条款为：上下班途中条款；给付比例表调整条款；不记名投保条款。在投保单的特别约定第（7）条载明：保险期间内，××雇员因发生保险事故，在中华人民共和国境内乡镇以上（含）医疗机构治疗，每次事故每人医疗费用扣除100元免赔额后，剔除××已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的85%赔付。第（8）条载明：理赔时索赔人须提供对应的《出海船舶户口簿》，捕捞许可证，如××在出险前已到相关部门变更《出海船舶户口簿》中的“出海船民情况登记”清单，保险人将以《出海船舶户口簿》中的“出海船民情况登记”清单等资料作为承保、理赔依据，非《出海船舶户口簿》上人员出险我司不承担保险责任，记名人员不需要提供《出海船舶户口簿》中的“出海船民情况登记”清单等资料。在保险单下方记载：销售渠道为中介机构业务-专业代理，中介机构名称为江苏恒生保险销售有限公司。在被告提交的雇主责任险附加条款的“K2给付比例表调整条款”中，八级伤残对应赔偿比例为20%。庭审中，原告称涉案保险是通过保险中介王经理购买，当时，并不知晓是从哪个保险公司购买的保险，自己亦未在保险合同上签字，不知晓保险单的具体内容，且中介王经理未向原告交付任何保险材料。2015年10月11日，原告的雇员赵枫华在“鲁荣渔59199”号渔船上作业时，挤伤手指，受伤后到荣成市石岛整骨医院治疗，出院诊断为：左手环指中、末节指体离断；左手环指近节指体皮肤缺损；左手中指近指关节侧副韧带开放性损伤；左手中指伸指肌腱损伤；左腕软组织挫伤。因赵枫华住院治疗，原告支付了医疗费共计12889.36元。2016年3月22日，原告就赵枫华的伤情向威海鉴通司法鉴定所申请对其伤情进行鉴定，该所受理后出具鉴定意见书，其鉴定意见为赵枫华符合八级伤残。因赵枫华受伤，原告向赵枫华支付了伤残赔偿款共计145000元，双方签订了《工伤伤残赔偿协议书》，载明2016年1月5日，赵枫华在雇佣期间发生工伤事故，造成八级伤残，原告已承担了医疗期间的所有的医疗费用，赵枫华应享有的工伤待遇为工伤医疗费用12889.36元，工伤伤残补助金145000元，原告一次性赔偿后，赵枫华收到款项出具收款凭证。赵枫华向原告出具了收条，载明其收到“船东宋荣财给付本人伤残赔偿金145000元”。事故发生后，原告向被告理赔，要求被告赔付赵枫华的医疗费用与伤残赔偿金，被告以原告提供的船员证系虚假材料为由，于2016年7月21日向原告出具了《拒赔通知书》。原告主张，在赵枫华受伤后原告要求理赔时，中介王经理才向原告提供了保险单，并代原告向被告提交了理赔材料办理了所有理赔手续。被告亦认可原告是通过保险代理人投保并在保险单上签名按手印，理赔手续是由保险中介办理并按照保险单的特别约定条款提交材料。但被告未向法庭提交原告签名的保险单或其他相关证据证明其上述主张。本案审理期间，交通运输部北海第一救助飞行队出具了证明一份，载明：2016年1月6日，交通运输部北海第一救助飞行队接北海局日照海上搜救中心救助信息，“鲁荣渔57199”轮上一渔民左手2手指被绞断，请求救助，我队直升机B-7309将“鲁荣渔57199”轮的伤员救起后降落在威海机场，伤员转交当地120急救车。同时，荣成市石岛整骨医院出具证明，载明：患者赵枫华，男，32岁，诊断为左手外伤，于2016年1月6日由我院救护车（鲁Ｋ×××××）去威海机场接来我院救治，住院22天出院。另查明，原告还向中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人保公司）投保了安全生产责任险，并以赵枫华受伤事故向该公司提出理赔申请，该公司向原告支付保险赔偿款69705.3元，包括医疗费9705.3元、伤残赔偿金60000元。还查明，赵枫华的居民身份证尚在有效期限内，其住址位于内蒙古包头市昆都仑区友谊大街三十号街坊明日星城安景苑8栋105号。本院认为，本案系保险合同纠纷。原告作为“鲁荣渔57199/57200”渔船船东通过保险中介向被告投保雇主责任保险，原告交纳保费，被告承保并出具保险单，双方成立合法有效的保险合同关系，被告承担原告（××）的雇员在“鲁荣渔57199/57200”渔船工作期间发生的意外伤害事故导致的死亡、残疾责任。本案争议的焦点为：一、赵枫华是否受原告雇佣并在“鲁荣渔57199”号船工作期间受伤；二、被告是否应当向原告承担支付保险赔偿金的保险责任；三、若被告应承担保险责任，应支付保险赔偿金的数额是多少。一、关于赵枫华是否受原告雇佣并在“鲁荣渔57199”号船工作期间受伤的问题。根据赵枫华与原告签订的赔偿协议、赵枫华出具的赔付证明与收条、交通运输部北海第一救助飞行队以及荣成市石岛整骨医院出具的证明，可以认定赵枫华与原告之间的雇佣关系及赵枫华在“鲁荣渔57199”号船出海作业时受伤的事实，被告虽不予认可，但未提交证据予以反驳，故本院认定赵枫华受雇于原告并在随“鲁荣渔57199”号船出海作业时受伤。二、关于被告是否应当向原告承担支付保险赔偿金的保险责任的问题。根据保险单记载的附加条款，涉案保险为不记名投保。被告辩称,原告理赔应提交《出海船舶户口簿》及伤者船员证，如无法提交则被告免责。但从本案查明的事实来看，被告收取的理赔材料都是保险中介代交的，原告对其保险条款中规定的理赔所需材料并不知晓，被告亦未证明与原告直接联系理赔事宜。由此，无法认定原告主动向被告提交了虚假的船员证等理赔材料。依照《中华人民共和国保险法》（以下简称“保险法”）第十七条的规定,订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依照保险法第十九条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、××责任的；（二）排除投保人、××或者受益人依法享有的权利的。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称“保险法解释二”）第九条的规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照保险法解释二第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。根据上述法律规定，本案中,被告作为保险人,以其雇主责任保险条款中特别约定第（8）条的免责条款主张免责，其应承担举证证明其已向原告履行了明确的说明告知义务。被告虽然声称其已要求保险中介向原告示明保险条款的内容及理赔应提交材料，但原告对此不予认可，被告亦未提交证据证明其主张，因此无法认定被告对上述免责条款的内容以书面或者口头形式向原告作出过明确说明，故该条款对原告不产生效力。综上，被告不能依据其保险条款中的免责条款主张因原告未提交真实的《出海船舶户口簿》及船员证而免责，作为雇主责任险的保险人，保险事故发生以后，被告应当在保险合同约定的限额内向原告承担保险责任。此外，关于被告提出的其因原告超保投保且出海不适航而免责及原告虚假诉讼应承担被告支出的律师费的抗辩，本院认为，该两项主张于法无据，不予支持。三、关于被告应向原告支付保险赔偿金的数额。原告作为赵枫华的雇主，在其因工作受伤后应当承担相应的赔偿责任。原告已与赵枫华达成协议，约定由原告向赵枫华赔偿因其受伤导致的伤残赔偿金合计145000元，并由原告承担医疗费用12889.36元。该协议并不违反法律规定，也不损害他人合法权益，原告负有依约履行的义务，且根据赵枫华出具的收条可以认定赵枫华已收到赔偿款。因此，被告作为雇主责任险的保险人，应当在保险合同约定的限额内向原告承担保险责任。根据保险合同中的赔偿限额、伤残赔偿比例表及伤残鉴定意见书，被告应向原告支付伤残赔偿费用的计算方式为：300000×20%=60000元。关于被告辩称的原告重复索赔问题，本院认为，根据赵枫华的身份证，虽无法认定赵枫华的户口性质，但可以认定，赵枫华在受伤时居住在城镇，结合2015年青岛市城镇居民人均可支配收入16730元，原告向赵枫华赔付的145000元属于合理范围内的赔偿，原告在获得人保公司的60000元赔付后再向被告理赔60000元并未因理赔而额外获利，亦不违反法律规定，被告应予以赔付。关于原告主张被告应赔付的医疗费用，从原告提交的医疗费单据及用药清单可以看出，赵枫华受伤后的治疗属于合理的、必要的治疗，原告已支付了12889.36元医疗费。被告作为雇主责任险的保险人，应当在保险合同约定的医疗费用每人赔偿20000元的限额内向原告承担保险责任。如上所述，被告保险条款特别约定第（7）条中的关于免赔额与赔付比例的条款同样对原告不产生效力，对赵枫华受伤治疗已实际产生的合理且必要的医疗费用，被告应向原告赔付。因此，根据原告提供的住院病历、××历及医疗费单据，结合人保公司已向原告赔付的9705.3元医疗费，可以认定，被告应在其保险限额内向原告赔付医疗费3184.06元。综上，被告应向原告支付保险赔偿金共计63184.06元，包括伤残赔偿费用60000元、医疗费用3184.06元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内向原告宋荣财支付保险赔偿金63184.06元。如果被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1622元，由原告负担216元，由被告安信农业保险股份有限公司江苏分公司负担1406元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交八份正本上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。审 判 长  王妍娥人民陪审员  董 伟人民陪审员  姚晓荣二〇一七年三月二日书 记 员  徐晓帅