湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2017)鄂03民终530号上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市朝阳中路****号。代表人胡长青，系该公司总经理。委托诉讼代理人李炳炎，男，汉族，1961年12月25日生，系中国太平洋人寿保险股份有限公司湖北分公司法律顾问。被上诉人（原审原告）江苏扬州建工集团有限公司。住所地：江苏省扬州市江都区浦江路**号。法定代表人吴国平，系该公司董事长。委托诉讼代理人赵轮，湖北瑞泰律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司十堰中心支公司（下称太平洋人寿十堰公司）与被上诉人江苏扬州建工集团有限公司（下称扬州建工集团）保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2016）鄂0302民初2950号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月28日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人太平洋人寿十堰公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判，诉讼费依法分担。事实理由：原审判决以本案被上诉人依据（2014）鄂郧阳民一初字第01245号民事判决和（2015）鄂十堰市民四终字第00092号民事判决已向丁荣德赔偿104199.31元为由，认定上诉人应在此范围内承担保险责任，实际是将保险责任与普通民事责任混同。被上诉人对丁荣德的赔偿包括误工损失费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通食宿费、鉴定及诉讼费共计103983元，但依据上诉人与被上诉人签订的《附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险》2.3保险责任条款之“医疗保险金”，上诉人应承担的保险责任只包括治疗费、检查费、手术费、药费。被上诉人诉请的项目超出保险条款约定范围，原审没有对赔偿范围作出合理排除，认定事实不清，请求二审依法改判。被上诉人扬州建工集团辩称：一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉请求。理由如下：一、被上诉人与上诉人保险合同关系成立、有效。被上诉人2013年1月19日为与其建立劳动关系的劳动者向上诉人投保了《建筑工程（B）团体意外伤害保险》及附加《建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险》，并支付了保险费，双方保险合同关系成立并生效。本案被保险人丁荣德作为被上诉人的工人于2013年6月17日在施工工地受伤，丁荣德出险后被上诉人对其赔偿误工费、伤残赔偿金等合计103983元，并另行支付未报销的医疗费11844元，丁荣德将保险权益转让给被上诉人。被上诉人依据保险法及保险合同约定，请求赔偿的保险金未超出合同约定的保险责任范围。二、上诉人未向被上诉人送达保险条款，没有告知保险免责事项，被上诉人向丁荣德支付的赔偿款应得到全额理赔。依据合同法第四十一条规定，对于保险公司提交的格式条款存在两种以上解释的，应作出不利于保险公司一方的解释。被上诉人扬州建工集团向一审法院起诉请求:判令太平洋人寿十堰公司给付保险金103983元及附加团体医疗保险金11844元（未报的部分医疗费），并承担本案全部诉讼费用。一审法院认定：2013年1月，扬州建工集团承建了郧阳可建展示中心综合楼工程（湖北远大可建低碳园区综合楼地上三层及地下室），工程造价10108000元，并签订了工程施工合同。扬州建工集团承建该项目后，于同年1月19日在太平洋人寿十堰公司处以工程总造价10108000元投保了《建筑工程（B）团体意外伤害保险》及附加《建筑工程（B）团体意外伤害团体医疗保险》，缴纳保险费30324元。保险期间为2013年1月19日至2013年11月6日止，2013年10月28日办理了团体责任终期变更，保险期间由2013年11月5日延续至2014年6月30日24时止。2013年6月17日下午4时许，扬州建工集团的工人丁荣德在综合楼西头挖沉淀池时，被工地四楼施工掉落的钢管击中头部，后在郧阳区人民医院抢救治疗。但对本期事故的其他损失（包括误工损失费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通食宿费、鉴定及诉讼费共计103983元）未得到赔偿，丁荣德向法院提起民事诉讼，法院判决扬州建工集团承担民事赔偿责任103983元，已赔偿支付。扬州建工集团已向丁荣德另行赔偿尚未报销的部分医疗费11844元，向太平洋人寿十堰公司索赔无果，提起诉讼。一审法院认为：被上诉人在上诉人太平洋人寿十堰公司处同时投保了建筑工程（B）团体意外伤害险及附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，上诉人予以承保并签发保单，保险合同成立。该保险合同是当事人真实意思表示，保险合同合法有效。（2014）鄂郧阳民一初字第01245号、（2015）鄂十堰中民四终字第00292号民事判决、《司法鉴定意见书》、临时用工劳动合同及事故证明能够证明本案基本案件事实。被上诉人虽未收到建筑工程（B）团体意外伤害保险条款，上诉人愿意承担保险金的赔偿责任，视为对被上诉人理赔权利的保障，一审依法予以确认。责任保险的被保险人即扬州建工集团对第三人应付的赔偿责任确定为104199.31元，且已经支付赔偿款。被上诉人因给第三者造成损害的保险事故支付必要合理的费用，应由上诉人承担。被上诉人请求判令上诉人在保险范围内给付保险金并承担诉讼费的请求依法予以支持。经合议庭评议，根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司十堰中心支公司在本判决发生法律效力之日起10日内给付江苏扬州建工建设集团有限公司保险金104199.31元。案件诉讼费2617元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司十堰中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经审查，本院对原审查明的事实予以确认。另查明，本案被上诉人扬州建工集团投保的建筑工程（B）团体意外伤害保险限额为每人40万元，附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险限额为每人4万元。上诉人提供的《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》约定保险责任为：在合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害、自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，保险公司按该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……；对于该项主险，上诉人太平洋人寿十堰公司未予理赔。《附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款》约定保险责任为：被保险人因意外伤害而支出符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，保险公司按其支出的医疗费用给付医疗保险金。2013年11月11日，上诉人向被保险人丁荣德支付医疗费用理赔款29082.67元。2016年5月6日，丁荣德出具承诺书，确认其受伤后所有理赔项目均由上诉人扬州建工集团赔偿到位，并承诺被上诉人为其所投保险再行理赔与丁荣德无关，并放弃收取保险公司的赔偿项目标的款。本院认为：本案丁荣德属于保险合同约定的被保险人，在施工时发生的事故属于上诉人承保的范围，而该事故致丁荣德六级伤残系生效判决所确认的事实，上诉人理应依据合同约定承担保险责任。《建筑工程（B）团体意外伤害保险》所约定的保险责任为“按被保险人对于的保险金额及该项身体残疾所对于的给付比例给付残疾保险金”，但上诉人不能举证证明该给付比例所对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经作为合同附件送达被上诉人，故被上诉人依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条计算残疾赔偿金符合一般通常理解，其主张依法应予以支持。被上诉人扬州建工集团已经对丁荣德所遭受的人身损害履行了相关赔偿义务，并受让丁荣德的保险金请求权。一审支持被上诉人请求的部分误工费、伤残赔偿金、交通住宿费、伙食补助费等费用未超出合同约定的40万元赔偿限额，均应在《建筑工程（B）团体意外伤害保险》残疾保险金项下得到赔付。上诉人诉称上述费用不属于其保险责任范围，但其提交的保险条款以及投保单、保险单均未对误工费、交通费等从保险责任中予以明确排除，不属于合同约定的免责范围，其上诉主张缺乏证据支持，被上诉人关于其已支付的赔偿费理应得到上诉人全额理赔的辩解理由成立。关于鉴定费及诉讼费，系为查明和确定被保险人丁荣德的伤残程度以及通过诉讼程序确认所支付的必要合理费用，属于保险赔偿范围，原审认定并无不当。被上诉人扬州建工集团在原审提交（2014）鄂郧阳民一初字第01245号民事判决和（2015）鄂十堰市民四终字第00292号民事判决以证明事故性质、原因及损失程度，属于履行《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款所规定的投保人义务，原审依法采信该两份证据并认定赔偿金额，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款第五项之规定，并非上诉人所称混淆两种不同法律关系。上诉人诉称只应依照合同承担治疗费、检查费、手术费、药费，上述医疗费用仅指向《附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险》项下的医疗保险金赔偿范围，而不涵盖保险人应当承担的《建筑工程（B）团体意外伤害保险》所约定的保险责任，上诉缺乏事实和法律依据。综上，本院认为，上诉人太平洋人寿十堰公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，部分适用法律不当，而判决结果正确，本院依法纠正后对判决结果予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2384元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有效公司十堰中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  曹相云审 判 员  刘 煜助理审判员  汪冬冬二〇一七年三月二十日书 记 员  程正广附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。