四川省雅安市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）雅民终字第304号上诉人（原审原告）：吴文银，男，生于1975年8月23日，汉族，住四川省雅安市雨城区。委托代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司。住所地：四川省雅安市雨城区。负责人：屈礼万，系该公司副总经理。委托代理人：刘燕，四川三龙律师事务所律师。上诉人吴文银因与上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司人身保险合同纠纷一案，双方均不服四川省雅安市雨城区人民法院（2014）雨城民初字第2125号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月21日立案受理后，依法组成合议庭于2015年6月29日公开开庭进行了审理。上诉人吴文银的委托代理人蔡武、上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司的委托代理人刘燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明：2013年8月21日，吴文银在中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司处为其本人吴文银、长子吴洪杰投保了全家福卡C人身保险，该保险使用《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》和《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》，其中《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》的保险责任条款中约定：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》）确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的相应交通工具保险金乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》保险责任约定：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。全家福卡C保险中意外伤害保险金额为50000元，机动车意外伤害保险金20000元，意外伤害住院医疗保险金额10000元，附加意外伤害医疗保险金额5000元，以上各项保险金额均为本卡所有被保险人的总保额，本公司所承担给付各项保险金的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保额除以本卡被保险人个数。2014年2月12日，吴文银在中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司处为其本人又投保了全家福卡C及吉祥卡B人身保险。全家福卡C的保险责任条款与原告2013年8月21日购买的全家福卡C一致。吉祥卡B的保险金额为：意外伤害保险金额60000元，意外医疗保险金额2000元。该保险责任中约定：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金……本公司给付的上述保险金之和以意外伤害保险金为限，一次或累计给付的上述保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同的上述保险责任终止。上述两种保险的保险期间均为一年，原告分别按合同约定交纳了保险费。2014年4月11日5时45分，吴文银驾驶川TU78**劲隆牌普通摩托车，由雨城区雅上线向上里镇方向行驶，行驶至雨城区雅上线13公里500米处（碧峰镇政府外）时，与马学勇停放在路边的川T199**长安牌轻型货车碰撞，造成两车损坏及原告受伤的道路交通事故。经公安机关认定，吴文银负主要责任，马学勇负次要责任。事故发生后，吴文银在雅安市第二人民医院进行住院治疗，支付医疗费38916.60元。后经鉴定，吴文银的伤残程度评定为柒级、捌级伤残，赔付比例42%。吴文银向被告提出理赔后，中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司于2014年4月11日向吴文银理赔了21139.90元的保险金。一审另查明，投保单中“吴文银”的签名系保险员代签，同时三份保险都是由保险员代为激活。一审法院认为：吴文银自愿在中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司处投保了人身意外伤害保险后，双方建立了合法有效的保险合同关系。发生保险事故后，吴文银权要求中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司按照保险合同约定支付保险赔偿金。根据双方诉辩意见进行归纳，本案争议的焦点为中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司是否对免责条款履行了提示说明义务及保险金的赔付标准。关于中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司是否对免责条款进行了提示说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付保险金的条款系免责条款，中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司应向吴文银进行提示和明确说明义务，否则该条款对吴文银不产生效力。审理中吴文银主张被告未履行提示说明义务，中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司亦无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司应对此承担举证不能的法律后果。结合上述规定以及投保单上“吴文银”的签名系中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司保险员代签等事实，本院确认中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司未对合同中涉及的免责条款进行提示和明确说明，故相应的免责条款对原告不产生效力。中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司辩解已就免责条款进行了提示和明确说明的意见无事实依据，本院不予采纳。关于保险金的赔付标准问题。鉴于保险合同中涉及按比例赔付的条款及比例表对吴文银不产生效力，吴文银则有权按照合同约定的保险金额主张权利。吴文银因交通事故造成柒级、捌级伤残，根据全家福卡C的保险金额为机动车意外伤害保险金20000元；吉祥卡B的保险金额为意外伤害保险金额60000元之约定，吴文银依据合同可以获取的残疾赔偿金应当为按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，即7895元×20×42%=66318元，吴文银在被告处购买了三份保险，该残疾赔偿金均超合同约定的数额，因此吴文银应获取的残疾赔偿金限额应按合同约定的最高限额，其中二份全家福卡C的最高赔偿金为20000元，其中一份是吴文银与长子吴洪杰共同购买，其最高赔偿金额应为20000元÷2人=10000元，合计原告三份保险应获取的伤残赔偿金为20000元＋10000元＋60000元=90000元。吴文银共支付了医疗费38916.69元，均超过了全家福卡C意外伤害住院医疗保险金额10000元，附加意外伤害医疗保险金额5000元，吉祥卡B意外医疗保险金额2000元的保险金额，中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司主张医疗费中应扣除自费项目支出14203.97元，因中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司未对上述主张提供证据，故对中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司该主张不予采纳。本案中，中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司应按医疗保险金额予以赔偿即15000元＋7500元＋2000元=24500元。综上，中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司应向吴文银支付保险赔偿金114500元，扣除已经支付给吴文银的21136.90元后，中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司还应支付吴文银保险赔偿金93363.10元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内向吴文银支付保险金93363.10元；二、驳回吴文银其他诉讼请求。上诉人吴文银不服该判决，上诉称：本案认定意外伤害保险金额为90000元不当，意外伤害保险金额为135000元，一审少判45000元，根据全家福卡C，一审中上诉人主张“意外伤害保险金额50000元”有合同约定，请求二审法院撤销一审判决第一项，在原判基础上增加判决被上诉人支付上诉人保险金45000元。上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司不服该判决，上诉称：被上诉人多年来在上诉人业务员彭亮处购买意外伤害保险，业务员彭亮通过口头方式向其说明该保险的内容以及免责条款、赔付比例等保险合同内容且专门告知其要对保修卡单上的黑体字部分予以关注，上诉人已经尽到说明和提示义务，本案中，以保险最高限额作为基数乘以该项等级表中对应的比列即使残疾保险金，人民法院没有理由按照人身损害标准计算，请求二审法院撤销一审判决第一项并承担一、二审诉讼费。二审中，双方均未提交新的证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”之规定，本案争议的焦点为：一、本案中，上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司是否尽到提示和说明义务。二、保险金的赔付标准是否符合法律规定。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，本案中，投保单上“吴文银”的签名系保险员代签并代为激活，上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司上诉认为，保险的内容以及免责条款、赔付比例等保险合同内容业务员专门进行了告知，已经尽到说明和提示义务，但上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司除业务员证词外未进一步提供证据予以证实，因此，该相应的免责条款对上诉人吴文银不产生效力，上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司应依法承担举证不能的法律后果。鉴于本案中，相应的免责条款对上诉人吴文银不产生效力，一审法院根据人身损害赔偿的标准计算残疾赔偿金并不违反法律规定。上诉人吴文银上诉认为，对全家福卡C中意外伤害保险金额应当适用①意外伤害保险金额50000元，而不应当适用②机动车意外伤害保险金额20000元的上诉理由，根据全家福卡C中保险金额：②机动车意外伤害保险金额20000元，已经明确为机动车意外伤害保险，本案的发生也是基于交通事故而引发诉讼，因此，一审法院适用②机动车意外伤害保险金额20000元符合本案的实际。综上，上诉人吴文银、上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3059元，由上诉人吴文银负担925元、上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司负担2134元，原审案件受理费按原审判决执行。本判决为终审判决。审 判 长  周正斌代理审判员  周玉蓉代理审判员  邓 飞二〇一五年七月八日书 记 员  赵 楷