内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)内04民终230号上诉人（原审原告）：刘某1，女，1982年2月16日出生，公民身份证×××，汉族，个体工商户，住赤峰市红山区头道街滨河家园*号楼*单元***室。委托诉讼代理人：张某，李益民，内蒙古源生律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赤峰生殖健康专科医院，住所地赤峰市红山区长青街北四段**号。法定代表人：郑某，院长。委托诉讼代理人：刘某2，内蒙古方赫律师事务所律师。上诉人刘某1因与被上诉人赤峰生殖健康专科医院医疗损害责任纠纷一案，不服赤峰市红山区人民法院（2014）红民初字第3089号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月6日受理后依法组成合议庭，于2017年2月20日公开开庭进行了审理。上诉人刘某1及其委托诉讼代理人张某、李益民，被上诉人赤峰生殖健康专科医院的委托诉讼代理人刘某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘某1上诉请求：请求二审撤销原判，依法改判；诉讼费用由被上诉人负担。事实及理由：一、一审判决以（京）法源司鉴（2014）临鉴字1322号（补）司法鉴定意见作为被上诉人承担次要责任的依据不具合理性。该鉴定意见是鉴定人的主观评价观点，在内容上没有达到客观、明确的标准，鉴定依据不足，上诉人在一审时对该鉴定意见提出异议并申请进行重新鉴定，一审法院没有准许是错误的。上诉人在一审时提交了上诉人2006年9月8日在克旗医院进行剖宫产的住院病历，证明上诉人身体状况良好，无其他影响采取手术生育的相关疾病。上述证据能够证明被上诉人在对上诉人的诊疗服务过程中没有尽到合理的注意义务、违反有关诊疗规范，上诉人怀孕使得脊柱生理弯曲发生变化及所患脊髓栓系综合征不是导致上诉人腰骶神经根损害的直接原因，也不应该是上诉人承担本次医疗损害责任的原因。二、上诉人主张误工费从2013年5月25日至2015年4月25日计算符合法律规定。上诉人请求赔偿其父母被抚养人生活费符合法律规定。上诉人主张的交通费、住宿费、到北京治疗发生的伙食补助费等具有证据证明，应当得到法院支持。赤峰生殖健康专科医院辩称：一、原审判决事实清楚，适用法律正确，程序合法，被上诉人服判。二、司法鉴定程序合法，一审判决依据鉴定意见次要因果关系判决被上诉人承担百分之四十的赔偿责任已经是最大限度保护了上诉人的合法权益。三、被上诉人对上诉人垫付的医疗费以及上诉人的丈夫在医院支取的费用，一审开庭时已经出具得到上诉人的确认。综上，请求二审法院查清事实依法驳回上诉人的上诉请求。刘某1向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿医疗费45427.11元、误工费69690元（2013年5月25日-2015年4月25日）、护理费78780元（2013年5月25日-2015年7月25日）、住院伙食补助费6920元（按日40元计算173天）、营养费6920元（按日40元计算173天）、交通费5977.50元、住宿费3970元，残疾赔偿金203976元、被抚养人生活费111644元（原告之子）、被抚养人生活费38762.60元（原告父母）、精神抚慰金12000元、残疾辅助器具3409元、鉴定费12000元，以上合计593802.51元。另增加医疗费9714元、交通费184元。总计603700.51元。二、后续治疗费待发生后另行主张。一审法院认定事实：2013年5月25日，原告孕期38周到被告处待产并于当日剖宫产一男婴，术后第二天，原告出现左腿麻木、无力、无知觉，经治疗后症状无缓解。2013年6月2日，原告转入中国人民解放军总医院，诊断为：骶神经根损伤。此期间支出医疗费1628.86元。2013年6月4日，原告转入北京朝阳医院治疗，支出医疗费3380.25元。同年6月5日原告返回赤峰，在赤峰市医院治疗171天。经诊断为骶神经根损害、先天性脊髓栓系综合征。支出医疗费73148.21元（此款被告垫付）检查及康复治疗费26892.60元。原告刘某1认为，因赤峰生殖健康专科医院在诊疗中存在过错，诉讼中申请对因果关系、伤残等级及护理依赖进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受委托后作出（京）法源【2014】临鉴字第1322号司法鉴定意见书。内容为：被告在对患者刘某1的医疗行为中，入院后临床诊断具有依据，采取剖宫产术终止妊娠符合要求，现有送检材料反映，医院在麻醉中曾出现神经刺激症状，但病历中未见相关记载，无法排除第一次进针时存在操作不当的可能性，在针对患者腰骶神经根损伤的早期观察、检查以便及时治疗方面存在不足。说明医院工作存有过错，该过错与患者腰骶神经根损伤的后果存在一定因果关系；患者左下肢肌力为七级伤残；被鉴定人未达到护理依赖程度。该鉴定作出后，被告申请对其医疗过错与原告损害后果之间的作用力大小进行司法鉴定。后该中心作出（京）法源【2014】临鉴字第1322号（补）司法鉴定意见书，认为医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学分析为次要因果关系程度范围。被告在赤峰市医院住院费用73148.21元。原告丈夫王成虎在被告处借款25000元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案是因医疗事故导致原告身体受损，被告在诊疗过程中存在过错，与患者的损害结果具有一定因果关系。原告损失中医疗费：118575.32元（原告支付45427.11元、被告支付73148.21元）；护理费17473元；住院伙食费6920元；残疾赔偿金203976元；精神抚慰金12000；辅助器具费3409元，其主张有证据证实，数额合理，予以支持。关于原告主张的误工费，根据原告伤情，依据公安部人身损害受伤人员误工损失评定标准，结合原告病情，按365天计算（101/日）确定为36865元;被扶养人生活费，长子王得宇42348（11年×19249元×40%）除以2人、次子王偃宇69296元（18年×19249元×40%）除以2人、原告主张的交通费及住宿费酌情支持1000元，合计511862元。根据本案情况及鉴定报告，被告对原告的损害后果承担次要责任，据此确定被告对原告的损失承担30%的赔偿责任，为153558元。扣除原告借款25000元，被告垫付医疗费73148.21元，被告应给付原告赔偿款55409.79元。原告主张的营养费、其父母的被扶养人生活费，无事实依据，不予支持。综上，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条及上述法律之规定，判决：一、被告赤峰生殖健康专科医院于本判决生效后十日内给付原告刘某1赔偿款55409.79元；二、驳回原告刘某1的其他诉讼请求。当事人在二审未提交新证据。上诉人在一审时提交其于2006年9月8日在克旗医院进行剖宫产的住院病历材料一份，该病历记载，上诉人刘一会（慧）在该院住院四天，因待产入院，剖宫产后治愈出院。剖宫产手术记录记载为硬膜外麻醉。因原审庭审时被上诉人对该病历的真实性未提出异议，且该病历与本案具有关联性，本院予以采信。本院经审理查明，上诉人刘某1于2006年9月8日住入克旗医院待产，当日在硬膜外麻醉下进行剖宫产手术，住院四天痊愈出院。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2014）临鉴字1322号（补）司法鉴定意见书在分析说明中论述，鉴定意见中关于因果关系程度的评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要参考的因素有：1、患者系瘢痕子宫，具有剖宫产指征，而麻醉本身存在风险和相应并发症，医院术前进行相关告知，并取得患方签字同意；2、患者系先天性脊髓栓系综合征，该类患者神经容易出现由于穿刺引起的功能障碍；3、被鉴定人为孕妇，其脊柱生理弯曲因怀孕已部分改变，造成定位穿刺困难；4、医院方过错的因素；5、医院的水平。基于上述因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2014）临鉴字1322号司法鉴定意见书出具日期为2015年4月22日。上诉人的父母在一审审理时已经年满60岁，其父母共有子女三人。本院查明的其他事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：一、被上诉人赤峰生殖健康专科医院的医疗过错在上诉人刘某1腰骶神经损害后果中的因果关系程度即过错责任比例是多少。二、上诉人一审主张的误工费、被抚养人生活费、交通费、住宿费等损失是否具有事实及法律依据，关于被上诉人赤峰生殖健康专科医院的医疗过错在上诉人刘某1腰骶神经损害后果中的因果关系程度即过错责任比例问题。对此，北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，对该鉴定机构出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字1322号（补）司法鉴定意见书，本院认为，鉴定论理中考虑影响因果关系程度评定因素的范围比较全面，但鉴定结论为次要因果关系有失公允。理由如下：1、虽然上诉人具有剖宫产指征，而麻醉本身既存在风险和相应并发症，被上诉人术前也进行了相关告知，并取得上诉人一方的签字同意，但麻醉的风险如本例的神经根损伤，不能因医院一方尽到了告知义务就减轻或免除其回避风险的责任。只有在医院没有医疗过错的情况下，才能由患者一方承担麻醉的风险或其并发症。而本案医院一方的过错明显存在。2、上诉人系先天性脊髓栓系综合征患者，该类患者神经容易出现由于穿刺引起的功能障碍，但上诉人在2006年同样进行剖宫产，同样进行硬膜外麻醉，并未造成神经根的损害，说明该疾病并不是本例神经根损害的直接原因。3、上诉人为孕妇，其脊柱生理弯曲因怀孕已部分改变，确实造成定位穿刺的困难，但被上诉人系生殖健康专科医院，剖宫产应为常用诊疗措施，其医务人员应当熟知孕妇的脊柱变化形态特点并熟练掌握应对技能。如果本案中被上诉人未注意到该情况的存在，无疑应当加重其过错责任。4、关于医院的医疗水平问题。被上诉人是市级生殖健康专科医院，本案的剖宫产手术及相应的麻醉技术并不高难，未超出其应当具备的能力。克旗医院的同样手术也证明了这一点。5、关于被上诉人过错的因素。被上诉人在本案中具有医疗过错的事实清楚，其过错主要在两个方面，一是在椎管内麻醉第一次穿刺时，刘某1出现下肢电击样神经刺激症状，由于被上诉人在病历中对此未予记载，因而无证据排除第一次进针时存在操作不当的可能性，被上诉人应承担举证不能的不利后果，应当认定被上诉人存在穿刺操作不当的过错。二是在针对上诉人腰骶神经根损伤的早期观察、检查以便及时治疗方面存在不足。25日穿刺出现神经刺激症状而未引起被上诉人的注意，在病历中未予记载，未进行双下肢功能的观察，直到26日查房才发现异常，29日邀请外院医师会诊后才进行MRI检查，说明医院存在主观上的疏忽大意，在神经根损伤的早期发现、早期诊断和及时治疗方面存在过错。上述分析证明，上诉人腰骶神经根损伤并致残的损害后果，直接原因应当系被上诉人腰穿操作不当，发生损害后未能早期发现并及时治疗。被上诉人应负主要责任。上诉人患脊髓栓系综合征虽然不能认定为过错，但该疾病的存在确实增加了穿刺造成损害的机会，而该疾病在无相应临床表现时需经MRI检查方能发现，脊髓的MRI检查又非必须的剖宫产术前检查项目，对此，不能要求被上诉人具备过高的注意义务。所以，由于该疾病的原因，应适当减轻被上诉人的赔偿责任。考虑到医疗损害责任的特殊性及本案的实际情况，本案主次责任的比例确定为7/3较为适宜。关于上诉人一审主张的误工费、被抚养人生活费、交通费、住宿费等损失是否具有事实及法律依据的问题。关于误工费，上诉人于2013年5月25日造成神经根损害后出现下肢功能障碍，不能从事工作的事实清楚，所以，到定残日期的前一日，存在误工损失，其误工时间应为2013年5月25日至2015年4月21日共696天，每天101元，合计70296元。上诉人主张69690元符合规定，应当予以支持。关于被抚养人生活费，本案中，被抚养人为四人，上诉人的父母在一审审理时已经年满60岁，达到职工的法定退休年龄，应当得到被抚养人生活费的赔偿。一审对该项请求未予支持错误，本院予以纠正。其父母的被抚养人生活费应为38762.60元（7268元×20年×40%÷3人×2）。原审确定上诉人的长子王得宇被抚养人生活费为42348元，次子王偃宇为69296元，当事人均无异议，二审予以确认。被抚养人生活费合计150406.60元。关于就医住宿费及交通费，因上诉人到北京等地医院诊治及鉴定的事实清楚，其主张的住宿费3970元及交通费6161.50元有相关票据证明，应当予以赔偿。对于一审确定的其他赔偿项目及数额，因当事人不持异议，二审予以确认。上诉人的合理损失有：医疗费118575.32元（原告支付45427.11元、被告支付73148.21元），护理费17473元，住院伙食费6920元，残疾赔偿金203976元，被抚养人生活费150406.60元，精神抚慰金12000，辅助器具费3409元，误工费69690元，住宿费3970元，交通费6161.50元，合计592581.42元。根据责任比例，赔偿额为414807元，扣除上诉人借款25000元，被上诉人垫付医疗费73148.21元，尚应赔偿316658.79元。综上，原审判决认定事实及适用法律有误，本院予以纠正。上诉人的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销赤峰市红山区人民法院（2014）红民初字第3089号民事判决；二、被上诉人赤峰生殖健康专科医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人刘某1医疗费、护理费、住院伙食费、残疾赔偿金、精神抚慰金、辅助器具费、误工费、住宿费、交通费等损失316658.79元；三、驳回上诉人刘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费31200元，邮寄送达80元，鉴定费12000元，合计43280元，由上诉人刘某1负担12984元，被上诉人赤峰生殖健康专科医院负担30296元。本判决为终审判决。审判长  孙晓东审判员  黄树华审判员  姚美竹二〇一七年三月六日书记员  徐雁飞