河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)豫01民终581号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司，住所地郑州市西太康路121号。负责人：俞海雷，总经理。委托诉讼代理人：周国森，河南春秋律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：鲁明州，男，汉族，1965年1月14出生，住新郑市。委托诉讼代理人：刘红建，新郑市法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人鲁明州人身保险合同任纠纷一案，不服河南省新郑市人民法院（2016）豫0184民初5524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月10日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托代理人周国森、被上诉人鲁明州的委托代理人刘红建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1、改判上诉人在意外险责任限额内赔付意外医疗费19200元,意外残疾保险金36000元,合计55200元,比一审改判减少88800元；2、由被上诉人承担本案的诉讼费用。事实和理由：一审无视保单约定赔付比例,全额认定医疗费,存在事实错误;一审认定意外伤残保险金计算依据错误,违反保险合同约定及保险行业赔偿规则。被上诉人鲁明州答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律完全正确，依法维护了当事人的合法权益,体现了法律的公平、公正,请求维持原判,驳回上诉人的上诉请求。鲁明州向一审法院起诉请求：1、请求判令保险公司赔偿保险金146000元。2、诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：2015年10月16日，鲁明州在保险公司处投保了意外伤害保险（定额），被保险人为鲁明州本人，保障项目：意外伤害医疗费用补偿，保险金额24000元，给付比例：80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额120000元；保险期间自2015年10月17日0时起至2016年10月16日24时止。鲁明州为此交纳保险费400元。2015年11月18日23时，石高阁驾驶豫Ｋ×××××号货车沿323省道由东向西行驶至梨河镇三里岗富源燃气站门口时与由西向东的鲁明州驾驶王永顺所有的豫Ａ×××××小型客车发生交通事故，此事故经新郑市公安局交通巡逻警察大队认定，石高阁承担事故全部责任，鲁明州无责任。事故发生后，鲁明州被送往新郑市人民医院住院治疗26天，支付医疗费48222.81元。2016年7月1日，河南唯实司法鉴定中心接受保险公司的委托，依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对鲁明州的伤残等级出具了司法鉴定意见书，经鉴定，鲁明州双侧多发肋骨骨折的伤残等级为8级，左下肢损伤的伤残等级为10级。保险公司提交了中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）和附加意外伤害医疗保险条款（2009版）各一份，拟证明依据意外伤害保险条款2.1.2项规定，本保险合同所附的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列的赔付伤残等级为17级；依据附加意外伤害医疗保险条款第2.1项约定，保险人支付的医疗保险费用应符合当地医疗保险报销标准，并扣除社保报销或第三方已支付部分，按保单约定扣除免赔额比例赔付。对该两份条款，鲁明州称其在签订合同时未收到意外伤害保险条款（2009版），保险公司是在拒绝赔付时作为拒赔理由才向鲁明州发送一份，对于该条款的内容，鲁明州不清楚，保险公司也从未向鲁明州进行说明和解释，该条款中的相关免除保险人责任的条款对鲁明州不发生法律效力；对于附加意外伤害医疗保险条款（2009版），鲁明州是在开庭时第一次见到，保险公司从未向鲁明州出示、解释和说明过，该条款中相关免除保险人责任的条款也对鲁明州不发生保险合同效力。鲁明州提交了中国保险监督管理委员会2013年6月4日发布的关于《人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号，拟证明依据相关法律法规及指导案例，保险公司应当依据保险合同足额支付鲁明州保险金144000元。该通知第六条规定，本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险伤残程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发﹝1999﹞237号）同时废止。保险公司对此不予质证，认为与本次保险事故无关。审理中，鲁明州明确其诉讼请求的保险金146000元包括意外医疗费用补偿保险金24000元，残疾给付保险金120000元，伤残评定费2000元，共计146000元。另查明，2016年6月13日，该院就鲁明州、王永顺诉石高阁、乔晓雨、许昌ＸＸ运输集团股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，作出（2016）豫0184民初1341号民事判决，该判决查明：1、鲁明州系新郑市梨河镇三里岗村民，该村村民于1994年经相关部门审批转为非农业家庭户口；2、鲁明州因事故受伤支付门诊医疗费560元。该判决判令中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司应当在机动车交通事故责任强制保险及第三者责任保险赔偿限额范围内赔偿鲁明州包括医疗费、残疾赔偿金在内的各项损失共计233354.9元。上述事实，有当事人的陈述，鲁明州提交的意外伤害保险（定额）保险单，道路交通事故认定书，河南省新郑市人民法院（2016）豫0184民初1341号民事判决书，诊断证明、出院证、住院病历、医疗费发票，鉴定意见书等，保险公司提交的中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）和附加意外伤害医疗保险条款（2009版），本案庭审笔录等相关证据证明。一审法院认为，鲁明州在保险公司处投保意外伤害保险（定额），并按合同约定交纳了保险费，双方之间存在人身保险合同关系。鲁明州在保险合同期间内发生保险事故，支付住院医疗费48222.81元、门诊医疗费560元，并在保险公司的委托下经鉴定构成8级、10级两项伤残，保险公司应按保险合同约定，在保险限额内赔偿鲁明州的医疗费用和残疾赔偿金。根据鲁明州提供的证据和保险单的约定，意外伤害医疗费用补偿保险金每次事故免赔额100元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，医疗费用为38998.25元【（48222.81元100）×80%+500元】，已超出了意外伤害医疗费用补偿保险金限额24000元，保险公司应在该限额内赔付鲁明州意外伤害医疗费用补偿保险金24000元。残疾赔偿金为158571.2元（按照河南省城镇居民2015年人均可支配收入25576元/年×20年×0.31），亦超出了意外身故、残疾给付保险金限额120000元，保险公司应在该限额内赔付鲁明州意外残疾给付保险金120000元，以上两项共计144000元。鲁明州主张的伤残评定费2000元，因其未提供相应的证据，本院不予支持。保险公司辩称鲁明州的伤残不构成《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》中的17级伤残，不予赔付意外残疾保险金；鲁明州的医疗费已经得到第三方的全额赔付，保险公司不再赔付。但是意外伤害保险（定额）保险单中对适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并未予以注明，保险公司也不能证明其在鲁明州投保时向鲁明州送达了保险条款及所附的该比例表，也没有证据证明保险公司对该表中有关赔付规定、赔偿比例等事项对鲁明州进行了特别告知等明确说明，并且中国保险监督管理委员会于2013年6月4日作出的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中第六条已明确规定中国保监会《关于继续适用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发﹝1999﹞237号）同时废止，保险公司作为保险行业协会成员在2013年6月4日后与鲁明州签订保险合同，却仍然按照已作废的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定保险金赔付标准，以达到减轻或免除保险人保险责任的目的，故本院对保险公司的此项辩解不予采信。关于保险公司以鲁明州的医疗费用已得到第三方赔付不再赔付的辩称意见，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”根据以上规定，鲁明州从实施侵权行为的第三人处获得赔偿后，仍然有权依据保险合同向保险公司主张权利，保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任，故对保险公司的此项辩解亦不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于判决生效起十日内向鲁明州支付意外伤害医疗费用补偿保险金24000元、意外残疾给付保险金120000元，共计144000元。二、驳回鲁明州的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3220元，减半收取1610元，由中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担1588元，鲁明州负担22元。本院二审期间，上诉人提交了一份人身保险伤残评定标准,拟证明原审法院对被上诉人的评定依据的是所提供的人身保险伤残评定标准,应该按照新标准评定。被上诉人鲁明州的质证意见为：上诉人所提供的证据不属于新证据，评残是上诉人委托有鉴定资质的鉴定机构作出的，程序合法，事实清楚，残疾赔偿金已经超过了合同约定的12万元，上诉人应该赔付。今天提供的证据已经废止，一审期间我方已提供保监会的相关通知。本院经审理查明的事实与原审法院审理查明的事实一致。本院认为：鲁明州与保险公司之间的人身保险合同关系合法有效。鲁明州在保险合同期间内发生保险事故，保险公司有义务按照合同约定在保险限额内履行赔付义务。保险公司上诉称应按照约定的比例赔付，且应适用《人身保险伤残评定标准》，本院认为，保险公司有义务在订立保险合同时对保险条款的相关内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，现保险公司无证据证明其已尽合理提示及说明义务，故本院对上诉人的上诉请求依法不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，实体处理并无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2020元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 怡审判员 马常有审判员 赵晓涵二〇一七年三月九日书记员 王玉霞