重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝04民终263号上诉人（原审原告）:陈洪照，男，汉族，1963年3月24日出生，住重庆市酉阳县。委托诉讼代理人：袁向东，重庆汇润律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司。住所地：重庆市渝中区民族路**号中国人寿大厦名义层***层。统一社会信用代码：91500000902884052J。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：李和平，重庆渝法律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司酉阳土家族苗族自治县支公司。住所地：重庆市酉阳县桃花源镇桃花源街*号。统一社会信用代码：91500242711648276F。负责人：陈长虹，该公司总经理。委托诉讼代理人：勾成荣，女，该公司员工。委托诉讼代理人：李和平，重庆渝法律师事务所律师。上诉人陈洪照因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称中国人寿重庆分公司）、中国人寿保险股份有限公司酉阳土家族苗族自治县支公司（以下简称中国人寿酉阳支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服酉阳土家族苗族自治县人民法院(2016)渝0242民初15号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月3日立案后，依法组成合议庭，对上诉人陈洪照的委托诉讼代理人袁向东、被上诉人中国人寿重庆分公司的委托诉讼代理人李和平、中国人寿酉阳支公司的委托诉讼代理人勾成荣、李和平进行了调查询问，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。陈洪照上诉请求：1.撤销原判第三项，改判中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司在《个人保险单》“国寿农村小额意外伤害保险（2013）版”项下给付陈洪照保险金30000元，并支持其主张的利息诉求。2.本案一、二审诉讼费用由中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司承担。事实和理由：第一，根据涉案《个人保险单》载明内容，“国寿农村小额意外伤害保险（2013）版保险金额（元）30000”只能理解为：被保险人一旦出现意外伤害，无论是否造成伤残或死亡，即应按此金额给付保险金，一审判决驳回陈洪照该项请求完全错误。第二，陈洪照主张利息应予支持，具体以一审诉求为准。第三，一审判决书第五页最后一段载明“另查明……在被告处统一投保”，该项内容不知从何而来，但对认定陈洪照为该保险合同的投保人无异议。第四，本案争议焦点与（2015）渝四中法民初字第01178号实质相同，应予参考。中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司辩称，1.陈洪照在中国人寿公司总共购买了两份保险。对于保险条款，不应分开理解，应综合理解，因全家福意外伤害险中已经载明了意外险的给付标准，陈洪照对意外险的实质给付条件是十分清楚的；2．一审判决对两份保险的给付采用不同标准，虽然一审判决支持了“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”，我方没有上诉，但不代表服判，我方对给付标准是有很大异议的；3.本案中不是保险人不履行给付义务，不存在是否违约问题，不应支付保险金利息。4.“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”及“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”是酉阳县政府进行广泛宣传陈洪照等人才投保的，且是统一投保，有政府文件，陈洪照应该了解意外伤害险的给付金额及条件。陈洪照向一审法院起诉请求：1.由中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司给付其保险金47860.95元、鉴定费700元，共计48560.95元，并按中国人民银行同期同类贷款利率支付自2016年10月17日起至实际付清之日止的利息；2.由中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定：陈洪照作为外出务工人员，由本人缴纳25元，政府财政补助15元，在中国人寿酉阳支公司统一投保了“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”和“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”。2015年5月31日，中国人寿重庆分公司向陈洪照出具了《个人保险单》，其中载明：保险合同号为2015660404847628002641-XXXX，被保险人为陈洪照，保险费为40元，保险期限为2015年6月1日零时起至2016年5月31日二十四时止；“投保人姓名”一栏未填写；“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”和“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”的保险金额分别为30000元和1000元。《个人保险单》上载明：“特别约定：《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》676.免赔额为100元，赔付比例为80%.有医保”。该《个人保险单》上加盖了中国人寿重庆分公司的保险合同专用章。《个人保险单》背面载有“短期保险基本条款”，但中国人寿重庆公司未向陈洪照提供“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”和“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”的相关保险条款。2015年11月16日，陈洪照作为投保人，陈洪照及其妻子肖后先、女儿陈兰共同作为被保险人，在中国人寿酉阳支公司投保了“全家福D卡”，卡号为：558266140002XXXX；保险期间为一年，即2015年11月16日至2016年11月15日；保险费360元。中国人寿酉阳支公司向陈洪照出具了《收款收据》，其中载明保险合同号/汇缴事件号为：558266140002887XXXX；险种名称为：国寿全家福意外伤害保险（2013版）；《收款收据》上加盖了中国人寿酉阳支公司的收款专用章。陈洪照于投保当日对该“全家福D卡”通过网络进行了激活。“全家福D卡”上载明：全家福（D款）采用《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。同时，“全家福D卡”上载明“保险金额”为：“意外伤害保险金额240000元，意外伤害住院医疗保险金额30000元，……，以上各项保险金额均为本卡所有被保险人的总保额，本公司所承担给付各项保险金的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保额除以本卡被保险人个数”。“特别约定”第二条约定：“若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害住院医疗保险金免赔额为0，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害住院医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%”。“保险责任”第四条约定：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金……”；第五条约定：“本公司给付的每一被保险人的医疗保险金以本合同约定的人均医疗保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本合同约定的人均意外医疗保险金额时，本合同对该被保险人的医疗保险责任终止”。2015年12月10日，陈洪照在家中楼梯上不慎跌伤，于次日至沿河乌江医院住院治疗，于2015年12月22日出院，经诊断为“右腓骨远端骨折”。花去住院医疗费10860.95元。2016年10月8日，陈洪照委托重庆市酉阳县司法鉴定所对其后续医疗费进行评定，该所于2016年10月15日作出渝酉司鉴所[2016]临鉴字第124号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：陈洪照右腓骨内固定取出，约需后续医疗费6000元。陈洪照支付鉴定费700元。一审法院认为，双方当事人订立的涉案保险合同，系其真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，应当认定为合法有效，对双方均有法律约束力。结合本案查明的事实，本案的争议焦点有五，分别评析如下：一、关于“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”和“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”的投保人问题。根据《中华人民共和国保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议；投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人；保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案所涉及的保险合同承担缴纳保险费义务的实体是被保险人陈洪照，虽然陈洪照所缴纳的保险费只有25元，另外的15元系政府财政补贴，但政府所给的补贴是基于陈洪照系该辖区居民，拥有享受该项惠民政策的权利而补贴。因此，应当视为系陈洪照承担缴纳保险费的义务，陈洪照为涉案保险合同的投保人。二、关于涉案保险合同的保险人问题。根据《中华人民共和国保险法》第十条第三款规定，保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿责任或者给付保险金责任的保险公司。本案中，“全家福（D）卡”系在中国人寿酉阳支公司处购买，在《收款收据》上亦加盖了中国人寿酉阳支公司的印章，无证据证明该保险合同还存在其他保险公司承保，因此该涉案保险合同的保险人应当认定为中国人寿酉阳支公司，应由其承担保险金的给付义务。而“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”和“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”，从《个人保险单》来看，涉案保险合同由中国人寿重庆分公司签章后出具，该涉案保险合同的保险人应为中国人寿重庆分公司，应由其承担保险金的给付义务。三、关于涉案保险合同的保险金额或给付条件问题。1.关于“全家福（D）卡”的保险金额。“全家福（D）卡”虽然载明“意外伤害住院医疗保险金额30000元”，但因该保险可以有多个被保险人，在投保前尚无法确定被保险人人数，所以对具体保险金额无法确定；但保险条款中已经明确说明“人均保险金额等于总保额除以本卡被保险人个数”，该条款属于对保险金额的约定，并非约定不明或存在歧义，应当认定为有效条款。涉案“全家福（D）卡”载明被保险人共3人，因此，针对被保险人陈洪照的“意外伤害住院医疗保险金额”应为10000元。2.关于“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”的保险金额。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。本案中，涉案保险合同的《个人保险单》上载明了“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”的保险金额为30000元。中国人寿重庆公司未向投保人提供相应的保险条款，也无证据证明已经向陈洪照说明了合同内容，应由中国人寿重庆分公司承担相应的不利后果，因此，对于中国人寿重庆分公司辩称该保险系被保险人意外身故方能赔付的理由不能成立。而关于陈洪照提出该条款属于格式条款，现产生了争议，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，因而认为只要被保险人一旦出现意外伤害，均应按30000元进行赔付的理由。经查，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，在《个人保险单》中已经明确载明了该保险金额为30000元，虽然双方当事人对其赔付条件产生了争议，但不管是从合同的公平性原则、医疗费用的补偿性原则，或是从保险的通常理解来看，陈洪照提出的只要被保险人一旦出现意外伤害就应按30000元进行赔付的理由均不能成立。因此，涉案“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”的保险金额为30000元，赔付条件应为被保险人因意外受伤即可进行赔付，但赔付的保险金额应当区分医疗费、伤残或死亡等不同情形分别认定。3.“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”的保险金额为1000元并无争议，但在《个人保险单》上特别约定：“《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》676.免赔额为100元，赔付比例为80%.有医保”。对于该约定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上述法律中规定的“明确说明义务”，应理解为保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当就免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头的形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告未对上述条款作出足以引起投保人注意的提示，同时也无证据证明对上述条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此，该条款不产生效力。基于上述理由，“全家福（D）卡上“特别约定”第二条关于免赔额和给付比例的约定亦不产生效力。四、关于医疗费是否应扣除社会医疗保险已经赔付部分的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。本案中，中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司无证据证明其在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，应由其承担举证不能的责任。因此，本案中的陈洪照产生的医疗费不应扣除社会医疗保险已经赔付部分。五、关于中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司应当赔付陈洪照的保险金金额问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。本案中，中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司应当支付陈洪照的保险金为：陈洪照的住院医疗费10860.95元、后续医疗费6000元、鉴定费700元，共计17560.95元。虽然陈洪照针对住院医疗费投保了多份保险，但因医疗费用具财产性质，应实行补偿原则，不应因此获利。因此，中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司赔付的保险金应当以17560.95元为限，由中国人寿酉阳支公司和中国人寿重庆分公司按涉案保险合同约定保险金额比例进行赔付，即由中国人寿酉阳支公司赔付陈洪照的保险金为4283.16元[计算方法为：17560.95×10000÷（10000+31000）]；由中国人寿重庆分公司赔付陈洪照的保险金为13277.79元[计算方法为：17560.95×31000÷（10000+31000）]。陈洪照主张保险金的资金利息不符合合同约定和相关法律规定，该院不予支持。据此判决：一、中国人寿重庆分公司在本案判决生效后十日内支付陈洪照保险金13277.79元；二、中国人寿酉阳支公司在本案判决生效后十日内支付陈洪照保险金4283.16元；三、驳回陈洪照的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1014元已由陈洪照预交，因适用简易程序审理减半收取507元，由陈洪照负担324元，中国人寿酉阳土支公司负担45元，中国人寿重庆分公司负担138元，退回陈洪照690元。本院二审期间，经调查核实，中国人寿重庆公司向陈洪照出具《个人保险单》的时间为2015年6月30日，保险合同号为2015660404847628002614-XXXX。中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任中约定：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……。本案中，陈洪照受伤经医院住院治疗康复，未达到伤残等级程度。本院二审查明的其他事实与一审认定的事实相同。本院认为，本案的争议焦点是中国人寿重庆分公司、中国人寿酉阳支公司是否应在“国寿农村小额意外伤害保险（2013）版”项下给付陈洪照保险金30000元，并支持其利息请求。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”按照通常理解，该条款规定的是保险人对其提供的格式条款的说明义务，系保险人的一般说明义务。鉴于保险条款是投保人决定是否投保的决定因素，应当在投保人决定投保前让投保人了解保险条款，因此，保险法规定保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容，但是，违反该一般说明义务，并不必然导致该保险合同无效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”按照通常理解，该条款规定的免除保险人责任条款的说明义务，系保险人的明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”该条第二款规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”该解释第十三条第一款规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。该条第二款规定，“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”由此可见，保险法对免除保险人责任的条款规定的说明义务必须达到明确的从程度，让常人能够理解，否则，该条款不产生效力。涉案“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”的保险金额为30000元，给付保险金的条件应为被保险人因意外受伤并导致伤残或死亡等情形。本案中，尽管保险人中国人寿重庆分公司没有举证证明其向投保人陈洪照提供的投保单附了国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款，并向其说明了合同的内容。但因国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款属于中国人寿保险股份有限公司制定并经保险监督管理机构批准，由保险人重复使用的格式条款，中国人寿重庆分公司与陈洪照订立该保险合同时，中国人寿重庆分公司出具的《个人保险单》明确载明“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”，表明投保人陈洪照愿意接受中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款的约束，在陈洪照未提出因重大误解或者显失公平而订立该保险合同并请求人民法院依法予以撤销的情况下，应当依照该利益条款的规定确定保险人的保险责任。本案中陈洪照受伤经医院住院治疗康复，未达到伤残等级程度，不符合该利益条款中保险人承担保险责任的条件，中国人寿重庆分公司不应向陈洪照支付意外伤害保险金。由于中国人寿酉阳支公司不是“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”的保险人，更不应承担给付保险金的责任。故，本院对陈洪照关于被保险人一旦出现意外伤害，无论是否造成伤残或死亡，即应按此金额给付保险金的主张不予支持。由于陈洪照主张保险金的资金利息不符合合同约定，本案中亦不存在保险人无正当理由拒绝给付保险金的情形，本院对其该项上诉请求亦不予支持。另外，一审判决按照31000元的总金额而不按1000元的金额计算中国人寿重庆公司应当给付陈洪照“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”的保险金不妥，但鉴于二审的功能重在解决事实和法律争议，实现二审终审。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第三百二十三条规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。因此，当事人对一审判决未提起上诉的或没有提出明确请求的，本院不予审理。综上所述，陈洪照的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实和适用法律虽有瑕疵，但判决结果正确，可予以维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费由550元，由上诉人陈洪照负担。本判决为终审判决。审 判 长  唐 文审 判 员  黄 飞审 判 员  徐婷婷二〇一七年三月三十一日法官助理  彭婧婕书 记 员  吴遥祝