云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）昆民三终字第611号上诉人（原审原告）张俊华，女，1967年2月21日出生，纳西族，云南省丽江市人，住云南省丽江市玉龙纳西族自治县。诉讼代理人杨生顺、贾有芬，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。上诉人（原审被告）云南省第一人民医院。住所：云南省昆明市金碧路157号。法定代表人王天朝，院长。诉讼代理人杨福顺、高旋，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。上诉人张俊华、上诉人云南省第一人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2013）西法民初字第11号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月10日受理此案后，依法组成合议庭于2014年10月23日、2015年6月16日在本院第七法庭公开开庭进行了审理，上诉人张俊华及其特别授权诉讼代理人杨生顺、贾有芬，上诉人云南省第一人民医院的特别授权诉讼代理人杨福顺、高旋到庭参加了本案审理。另，本案报经本院院长批准同意延长审理期限六个月，现已审理终结。一审判决确认：原告张俊华系城镇居民。2011年11月28日原告因“发现双侧甲状腺肿瘤物1月余”收住被告肿瘤科，初步诊断为双侧甲状腺肿物性质待查。当天，甲状腺、乳腺、肿瘤专科彩色超声诊断提示：1、甲状腺左侧叶多发性结节，性质待查，甲状腺Ca不能排外；2、甲状腺右侧叶实性结节，性质待查，结甲肿可能；3、双乳乳腺增生症（BI-RADSI级）；4、双侧颈部、双侧腋窝多个淋巴结可见，血供不丰富。2011年11月29日SPECT检查意见为：甲状腺左叶中下部偏外侧“冷”结节。2011年11月29日生化检验报告单显示：K+:4.2mmol/L;Ca:2.23mmol/L。原告家属于2011年11月30日签署甲状腺肿瘤手术知情同意书，于2011年12月1日签署麻醉知情同意书。2011年12月1日，被告对原告全麻下行“左甲状腺癌根治术”，术中所见：左甲状腺中部外侧有一约1.5×1.0cm2大小质韧肿物，与外侧肌肉粘连，右侧甲状腺中部有一约0.3×0.3cm2质硬结节，左气管前有一约1.0×0.5cm2肿大淋巴结。术中冰冻结果为：（左甲状腺）恶性（乳头状癌）。术中行左甲状腺全叶切除、右侧甲状腺全叶切除，充分引流，术中麻醉效果好，失血约10ml。术后麻醉清醒后原告无声嘶，失音，呼吸困难等，安返病房。2011年11月2日，原告无声嘶、失音、呼吸困难等。2011年12月3日，原告稍有声嘶，无失音、呛咳等。被告予拔除引流管，拔管顺利。原告偶感手麻，考虑为旁腺缺血所致低钙血症，被告予补钙治疗，继续观察病情。2011年12月4日，原告手麻较前明显缓解，声嘶明显减轻。2011年12月4日生化检验报告单显示：NA+：140mmol/L；K+:4.1mmol/L;Ca：1.92mmol/L（↓）。2011年12月6日彩色病理图文报告单记载：主要病变：甲状腺滤泡间淋巴滤泡形成，另见少许甲状旁腺组织。病理诊断：（右）甲状腺本氏甲状腺炎伴嗜酸性腺瘤结节形成，气管前淋巴结可见癌转移1/1。2011年12月7日，原告无声嘶，偶觉双手麻木，自行消失。一般情况好，拟手术后行碘治疗。2011年12月8日，原告出院。出院时情况：一般情况良好，生命体征平稳，伤口甲级愈合，余查无阳性体征。出院医嘱为：1、3-4周随诊，行碘治疗；2、不适随诊。原告支付医疗费14224.41元。2012年1月5日，原告因“发现颈粗三月，诊断甲状腺癌行根治术后一月”入住被告肿瘤科，拟131I治疗清除残留甲状腺组织而入院，入院专科检查为：甲状腺未触及肿大，颈部可见手术切口，愈合良好。2012年1月13日SPECT检查报告单显示：颈部可见部分功能性甲状腺组织残留。原告于2012年1月13日出院，出院医嘱为：注意休息，加强营养，服优甲乐替代治疗，一月复查。原告支付医疗费14575.29元。2012年4月18日，原告因“发现左颈部包块半年，行甲状腺根治术后四月”入住被告肿瘤科。被告拟再次131I治疗。2012年4月25日SPECT检查报告单显示：1、颈部未见功能性甲状腺组织残留；2、其余部位未见转移征象。原告于2012年4月25日出院，出院医嘱为：注意休息，加强营养，不要感冒，出院后有不适及时就诊，继服优甲乐替代治疗，定期复查。原告支付医疗费31971.61元。原告先后于2012年7月13日、7月19日、8月14日、8月30日、10月24日、11月12日以及于2013年1月8日、4月23日、8月9日在丽江市人民医院复查甲状旁腺数均低于3，血钙也低于正常值。2013年8月14日，原告在昆明医科大学第一附属医院复查甲状旁腺数也低于3。2012年8月23日云南省肿瘤医院彩色多普勒超声诊断报告单记载：甲状腺已切除，原甲状腺左侧叶区域可见一个异常实质回声，性质待查，考虑淋巴结肿大；双侧颈部异常实质回声，性质待查，考虑淋巴结肿大（增生性？）。2014年2月12日，原告入住云南省肿瘤医院，诊断为甲状腺乳头状癌。医院对原告行超声、心脏超声、SPECT检查，血细胞检查、生化检验及肿瘤标志物检验。2014年2月24日，原告出院。经原告申请，一审法院于2012年12月11日依法委托云南鼎丰司法鉴定中心对云南省第一人民医院为张俊华提供的诊疗行为是否存在过错，是否存在损害后果？若存在，过错和损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。该鉴定中心出具云鼎【2012】医鉴字第1912号法医学鉴定意见书。其中分析载明：（三）张俊华现为手术摘除甲状腺后甲状腺功能减退；永久性甲状旁腺功能减退。（四）根据送检材料结合相关临床医学操作规范分析认为：1、张俊华甲状腺病变有行手术治疗的指征。2、云南省第一人民医院在为张俊华提供的医疗服务过程中存在以下过错：(1)术中未尽到对甲状旁腺的充分注意及仔细检查义务，误切甲状旁腺；（2）术后检查血钙降低，未复查血钙情况。（3）……张俊华术后永久性甲状旁腺功能减退不符合甲状腺血供受影响引起，考虑为手术中误切甲状旁腺所致，与医院存在的术中未尽到对甲状旁腺的充分注意及仔细检查义务，误切甲状旁腺的过错存在直接因果关系。鉴定意见为：1、云南省第一人民医院在为张俊华提供的医疗服务过程中存在过错。2、云南省第一人民医院存在的过错与张俊华的永久性甲状旁腺功能减退有直接因果关系，建议承担主要责任。2014年3月6日，一审法院委托云南鼎丰鉴定中心对张俊华进行伤残等级鉴定及后期治疗费用评估。鉴定中心出具云鼎【2014】医鉴字第298号鉴定意见书。结论为张俊华甲状旁腺功能减退的伤残等级评定为八级伤残。后期治疗费用评估为：①后期需长期应用钙制剂和维生素D制剂控制病情，治疗费用评估为12000元/年；②需定期门诊复诊、定期复查电解质、血常规、肝肾功能检查，每年行彩超及骨密度等检查，根据检查结果调整用药，以上检查及治疗费用评估为3000元/年。综上，张俊华的后期治疗费用为15000元/年。一审庭审中，针对云鼎【2012】医鉴字第1912号鉴定书，鉴定人认为：1、被告的第一点过错就在于手术记录中仅记录“推开左甲状腺后方脂肪样组织”，没有记录被告在术中对甲状旁腺进行观察，因此并不能认为被告充分避开了甲状旁腺组织，避免切除甲状旁腺。同时手术记录中没有记录被告对切下的甲状腺组织进行仔细观察。此外，仅根据一份病理切片就推断原告的全部甲状旁腺都包裹在甲状腺内是没有依据的，因为被切下的病理切片不能反映其他组织块中是否有正常的甲状旁腺被切除。如果被告只是切除了少量的甲状旁腺不会导致原告现在甲状旁腺功能永久性丧失。2、被告的第二点过错在于术后被告并未对原告进行血钙复查，也没有告知原告要定期复查血钙。根据被告的申请，一审法院依法准许两名甲状腺外科医生对云鼎【2012】医鉴字第1912号鉴定书的鉴定结论及专业性问题做出说明。两名专家表示：1、手术记录中已记载“推开左甲状腺后方脂肪样组织”，故手术医生已经注意到避开甲状旁腺。甲状旁腺体积很小，通过肉眼很难看出，一般普通外科医生很难区分甲状腺和甲状旁腺，只有依照经验判断以避开甲状旁腺。所以手术中需要将甲状旁腺和旁边的脂肪样组织分开，手术记录虽然记录不完善，但通过“推开”的描述可以确认手术医生确实将甲状旁腺和旁边的脂肪样组织进行区分。2、术后，被告并没有持续检测原告的甲状旁腺数，这是被告最大的缺陷。但由于原告的甲状旁腺在手术中已经损伤，因此没有持续监测甲状旁腺数不会进一步影响甲状旁腺功能的减退。此外，被告应告知原告定期复查血钙和甲状旁腺数，但被告并没有尽到该告知义务。3、甲状旁腺功能永久性减退后，需要终生服药补钙。还需要定期复查血钙和肝肾功能。4、被告于2011年12月6日出具的彩色病理图文报告单中载明“甲状腺滤泡间淋巴滤泡形成，另见少许甲状旁腺组织”，可以推断被告切除的是一颗A3型甲状旁腺（即甲状旁腺和甲状腺包裹），这在医学上是允许的。现无法证明原告的其他甲状旁腺被切除，根据原告的现状可以推断原告没有甲状旁腺了。同时，由于病理切片是选择性的，没有检查的病理切片中也有可能存在其他甲状旁腺。此外，为了进一步明确被告于2011年12月6日出具的彩色病理图文报告单中记载的甲状旁腺位置，一审法院依法通知昆明医科大学第一附属医院的病理科医生陆建波对被告提供的病理切片进行观察。经观察，陆建波专家确认上述病理图文报告单中记载的甲状旁腺位于甲状腺组织内。同时专家表示由于切片中只有少量的甲状旁腺，不能推定所有甲状旁腺都被切除。2014年5月21日，玉龙县第一中学出具证明一份，载明张俊华从2011年11月至今因长期请病假未享受奖励性工资。原告提交的工资条显示原告自2014年1月至2014年5月，每月的奖励性绩效工资为628元。为此，原告向一审法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿原告各项经济损失共计719137.19元，其中残疾赔偿金139416元、医疗费516452.19元、住院伙食补助费3700元、营养费3700元、误工费19299元、护理费17360元、交通费4260元、住宿费8650元、鉴定费6300元。2、被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元。3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。根据上述确认事实，一审法院认为:《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗机构承担赔偿责任主要应具备以下三个要素，一是医疗机构的诊疗行为存在过错，二是是否存在损害后果，三是诊疗行为的过错与损害后果之间是否存在因果关系。本案中，云鼎【2012】医鉴字第1912号鉴定书中已明确原告的现状为摘除甲状腺后永久性甲状旁腺功能减退，即永久性甲状旁腺功能减退是损害事实。故本案争议的焦点就在于被告的诊疗行为是否存在过错以及过错与原告永久性甲状旁腺功能减退是否存在因果关系。云鼎【2012】医鉴字第1912号鉴定书中指出被告的诊疗行为存在两点过错。对于第一点过错，根据出庭的鉴定人员陈述应包括两个方面，一是不能认定被告在术中充分避开了甲状旁腺组织，避免切除甲状旁腺，二是被告没有对切下的组织进行仔细观察。对于第一个方面，首先专家认为通过手术记录中记载的“推开左甲状腺后方脂肪样组织”可以认定手术医生已经注意到避开甲状旁腺，只是被告的手术记录不完善。由于专家已陈述甲状旁腺位于甲状腺后面，且与甲状腺后的脂肪样组织外形相似，由此可以推断被告推开甲状腺后方的脂肪样组织说明被告具有避开甲状旁腺的意识。其次，医务人员因其职业的特殊性，因此其在诊疗行为中不仅仅只是尽到一般注意义务，而是应尽到高度、充分的注意义务。正如鉴定人及专家的意见，甲状腺癌根治术中切除甲状旁腺并不表示医疗机构存在过错，关键是医疗机构有没有在术中尽到充分注意义务以避开甲状旁腺，如果尽到了注意义务仍然切除了甲状旁腺，就不能归责于医疗机构。故一审法院确认被告避开甲状旁腺的意识是否充分。根据鉴定人和某的意见可以确定原告的甲状旁腺在术中是被全部切除，因此应该判断被告是否尽到了高度、充分的注意义务避开甲状旁腺。根据病理科专家对病理切片进行的观察，2011年12月6日出具的彩色病理图文报告单中记载的甲状旁腺是包裹在甲状腺内。这就形成专家和鉴定人两种不同的观点，专家认为在切除甲状腺的同时将包裹在甲状腺内的甲状旁腺切除是不可避免，根据上述病理图文报告单仅能够确定被告确实切除了原告的一个包裹型的甲状旁腺，由于现无证据表明原告甲状旁腺的数量（即原告可能只有一个甲状旁腺，也可能有多个甲状旁腺），故不能认定被告还切除了其他的甲状旁腺。鉴定人则认为虽然甲状旁腺的功能与甲状旁腺的数量没有关系，但彩色病理图文报告单中只记载有少许甲状旁腺，如果被告仅切除了少许甲状旁腺是不可能导致原告甲状旁腺功能永久性减退的，因此不能推断被告仅切除了原告的一个甲状旁腺，但可以确认被告应是切除了原告的全部甲状旁腺。分析以上两种意见，实质就是专家认为不能推断原告的甲状旁腺数量，鉴定人则认为不能排除原告有1个以上甲状旁腺的几率。由于专家和鉴定人均认可术中并不要求对甲状旁腺的数量进行观察，因此并不能要求由被告承担证明原告甲状旁腺数量的举证责任。由于现没有证据证明原告除包裹在甲状腺内的甲状旁腺外是否还有其他甲状旁腺，而对于包裹在甲状腺内的甲状旁腺又是必然要被切除的，因此存在两种可能性，一种是被告仅切除了包裹在甲状腺内的甲状旁腺（即原告只有一个甲状旁腺），另一种是被告还切除了原告的其他甲状旁腺（即原告有2个或以上甲状旁腺）。对于第一种可能性，既然必然要切除，就不能归责于被告；对于第二种可能性，由于被告在手术记录中没有记录在切除之前仔细观察甲状旁腺，因此即使被告“推开左甲状腺后方脂肪样组织”，一审法院亦不能确认被告已经尽到了充分、高度的注意义务。虽然专家认为系被告手术记录不完善，但既然记录不完善就不能轻易推断被告已经尽到了医疗规范所要求的注意义务，因此不能认定被告尽到了高度、充分的注意义务。对于第二个方面，由于手术记录中并没有记载相关内容，故一审法院不能认定被告对切下的组织进行仔细观察，即被告存在过错。根据鉴定人的陈述，之所以要对切下的组织进行观察，是由于如果发现切下的组织有甲状旁腺应当进行自体移植。因此被告未对切下的组织进行观察就意味着使原告丧失进行甲状旁腺自体移植的可能性。对于鉴定人提出的第二点过错，鉴定人和某均认可被告在术后未复查原告的甲状旁腺数，也未告知原告定期复查血钙和甲状旁腺数，故一审法院对上述意见予以采信。关于上述过错与原告损害后果的因果关系。其中第一点过错，由于被告在术中未尽到高度、充分的注意义务，不能排除该过错导致误切原告甲状旁腺的可能性；同时，由于被告未对切下的组织进行仔细观察，也导致原告丧失了自体移植的可能性，因此被告的上述过错与原告甲状旁腺功能永久性减退存在直接因果关系的概率高。对于第二点过错，由于专家已表示原告的甲状旁腺功能在术中已经损伤，故术后复查甲状旁腺数及血钙不会进一步损伤原告的甲状旁腺功能，因此该点过错与原告的现状没有直接因果关系。此外，专家也提出由于原告系甲状腺恶性肿瘤，因此在切除甲状腺的同时也很难做到不损伤甲状旁腺。故综合被告的过错、过错与损害后果的因果关系、原告的自身病情以及临床医学的不确定、风险性，一审法院判定被告对原告甲状旁腺功能永久性减退承担60%的赔偿责任。对于原告的损失数额。首先对于被告对原告变更诉讼请求不予认可的主张，由于原告是在本案辩论终结前变更诉讼请求，符合法律规定，故一审法院对原告变更诉讼请求的申请予以准许。对于原告主张的费用，一审法院做如下认定：医疗费59224.41元、残疾赔偿金139416元、护理费645.44元、误工费12000元、住院伙食补助费1000元、交通费1000元、营养费2000元、鉴定费6300元，以上合计221585.85元，由被告承担60%，即132951.51元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金10000元。据此，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决：“一、被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张俊华医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计人民币142951.51元。二、驳回原告张俊华的其他诉讼请求。”宣判后，上诉人张俊华、上诉人云南省第一人民医院不服上述判决，向本院提起上诉。上诉人张俊华上诉称：一、一审法院认定事实错误。1、2011年12月1日，云南省第一人民医院对上诉人行“左甲状腺癌根治术”，却因被上诉人严重违反医疗常规，术中没有关注患者甲状旁腺，术后没有仔细检查切下组织有无甲状旁腺，便于移植补救，因而导致上诉人术后甲状旁腺损伤，至今永久性甲状旁腺功能减退，同时，术后医院已经发现甲状旁腺损伤，却未告知，也未要求复查血钙，因此导致2012年7月13日患者在家突发全身痉挛、抽搐等症状；2、为明确自己所患病症，上诉人多次到丽江市人民医院、昆明医科大学第一附属医院复查，导致上诉人更多的支出了时间、精力及金钱，上诉人多次往返昆明、丽江，一审仅支持上诉人误工费12000元、交通费1000元、出院后的护理费及所有住宿费不予支持无任何事实依据；二、一审法院适用法律错误。1、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，本案中上诉人的后期医疗费已经有鉴定意见确定，系必然发生的费用，故应与医疗费一并予以赔偿，一审法院不予处理会导致上诉人产生新的损失包括但不限于诉讼费、交通费、住宿费、误工费、律师费等相关损失；2、上诉人一审已提交了证据证明支持交通费4260元、住宿费8650元，而一审法院仅酌情支持上诉人在被上诉人医院第一次住院的交通费1000元、住宿费错误认定未发生没有事实及法律依据；三、一审法院判定被上诉人对上诉人甲状旁腺功能永久性减退承担60%的赔偿责任，与事实及法律相悖。首先，根据鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见，系建议被上诉人医院承担主要责任，一审法院仅判令被上诉人医院承担60%的责任缺乏合理性；其次，一审法院仅支持上诉人10000元精神损害抚慰金并不足以弥补上诉人所受到的精神伤害。综上，请求二审法院判令：1、撤销一审判决，改判支持上诉人一审的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉人云南省第一人民医院上诉称：一、本案应以专家意见作为定案依据。根据民事诉讼法及民事诉讼证据若干规定的规定，专家出庭是法律赋予的法定权利，且能作为定案的依据，本案中，上诉人向一审法院书面申请专家出庭，并按照一审法院的要求提供了四名肿瘤科专家名单，并最终由一审法院随即抽取了程若川及马俊峰两名肿瘤科专家，而另一名病理科专家陆建波系在庭审过程中随着审理的要求，一审法院询问双方当事人无异议后依职权通知的，三名专家均系各领域的学科带头人，而鼎丰司法鉴定中心的鉴定人员专业为法医学，仅在实习时从事过三个月的甲状腺临床工作，专家与鉴定人员从年龄、资历、经验、专业对比，其证明效力不言而喻，综上，专家意见应作为本案的定案依据。二、上诉人的医疗行为没有医疗过错，与被上诉人的损害后果没有因果关系，不应承担赔偿责任。首先，程若川专家和马俊峰专家已经确认，通过手术记录中关于“推开左甲状腺后方脂肪样组织”的描述可以确认手术医生已经将甲状旁腺和旁边的脂肪样组织进行区分，且上诉人医院对张俊华实施的手术方式和原则是符合医疗规范的；其次，通过彩色病理图文报告单，可以推断上诉人医院切除的组织中包裹一颗A3型甲状旁腺，但因甲状旁腺包裹在病灶中间被切除，这在医学上是允许的，不违反常规，综上，张俊华的甲状旁腺切除是不可避免的，是属于甲状腺癌治疗的并发症，上诉人治疗行为符合医疗常规，无过错。三、一审判决认定费用错误。1、残疾赔偿金应按照2012年的标准计算，张俊华2014年5月28日变更诉讼请求已超过举证期；2、医疗费14224.41元不应支持，因为该费用是用以治疗被上诉人甲状腺癌所产生的；3、误工费12000元不应支持，张俊华的工资条不符合证据规则，且系其自身疾病所产生；4、交通费1000元不应支持，其往返昆明、丽江系治疗其自身疾病；5、鉴定费6300元不应支持，因为本案的鉴定依据应为专家意见，鉴定书不应作为本案定案依据；6、精神抚慰金10000元不应支持，因为上诉人医院在整个诊疗行为中无过错，没有侵权行为。综上，请求二审法院判令：1、撤销一审判决，依法驳回被上诉人张俊华的诉讼请求；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。二审中，为进一步查明案件事实，本院再次通知了昆明医科大学第一附属医院肿瘤科专家程若川、病理科专家陆建波、昆明医科大学第二附属医院肿瘤科专家马俊峰以及云南鼎丰司法鉴定中心鉴定人员周敏、丁蓉到庭对涉及甲状腺、甲状旁腺专业方面知识进行了陈述。马俊峰陈述：甲状腺和甲状旁腺是两个器官，分泌两种激素，有不同的生理功能，张俊华是甲状腺癌病人，必须牺牲甲状腺来治疗其疾病，而甲状腺和甲状旁腺的关系是很密切的，但在很早的教科书里没有认识到，直至2013、2014年才基本搞清楚，不能以现在的医学水平来评判以前的手术，这样是不合理的，教科书上面仅是要求医生对甲状旁腺要注意检查，并没有要求剖开甲状腺检查，甲状腺和甲状旁腺的位置关系分为三种，第一种是非紧密型，即二个器官之间有一定距离，保护起来更容易，第二种是紧密型，即二个器官紧紧张贴在一起，还有一种是腺内型，即甲状旁腺长到了甲状腺内，张俊华的甲状旁腺就属于腺内型，只能一片一片切开甲状腺才会发现，每个病人存在个体差异，不清楚其有几个甲状旁腺和所在位置，术前通过抽血检查也只能判断其甲状旁腺功能是否正常，而不能确定其位置和数量，从尸体解剖情况来看，一个人最少有2个甲状旁腺，最多的达11个，但大多数人的甲状旁腺是4个；张俊华要治疗甲状腺癌就需要切除甲状腺，在切除甲状腺时误切甲状旁腺必然会导致甲状旁腺功能的丧失或者降低，因此对于甲状旁腺的保护重在预防，一旦损伤没有更好的治疗办法，手术记录中关于手术医生“推开甲状腺脂肪样组织”的描述说明手术医生已经注意到甲状旁腺了，现实中，手术时有可能看得到甲状旁腺，也有可能看不到，看到的话就如实记录，看不到的话就不可能记录，因为甲状旁腺和脂肪样的组织较为相近，本案中，上诉人云南省第一人民医院在为张俊华行甲状腺切除术是有手术适应症的。程若川陈述：甲状腺和甲状旁腺是隔壁邻居关系，胚胎发育是同一个根，但二者是内分泌的不同器官，甲状腺体积可能是甲状旁腺体积的100倍，且与周围的脂肪差不多，没有经验的医生用肉眼是无法看出的，两个器官都非常重要，是同一套血供应，甲状旁腺的功能是维持血钙的正常，在做甲状腺全切时，误将甲状旁腺切除的危险性是最高的，从病理切片来看，张俊华的甲状旁腺属于包裹型的可能性较大，是很容易被忽略掉的，且没有可能进行自体移植，有个别的病人只有两个甲状旁腺，多的也有十几个甲状旁腺，如果在全切术过程中发现了甲状旁腺，可以将甲状旁腺拨一下，将其放在甲状腺床的脂肪组织上，甲状腺与甲状旁腺虽是两个独立的器官，但不是所有的医生都能发现，如果手术医生确实发现不了甲状旁腺，这在医学上也不是过错，如果在手术过程中切了甲状腺之后发现患者身上没有了甲状旁腺，手术医生应检视切下来的组织是否有甲状旁腺，找到后及时进行移植，以避免可能出现的甲状旁腺损伤，及时移植的成活率还是较高的，但不是100%，在切除甲状腺过程中，医生有义务保护甲状旁腺不被切除，还要充分注意喉返神经，需要一路切一路保护，甲状腺与甲状旁腺由同一血管供应，甲状腺的血管是大的，甲状旁腺的血供则是毛细血管，在手术过程中，对于甲状旁腺的血供保护是原位保留，切除甲状腺后，如果甲状旁腺无法保留那就需要移植。陆建波陈述：在张俊华的其中一张病理切片中，通过显微镜可以看到有少数甲状旁腺组织，是被包裹在甲状腺组织内的，可以推断出甲状旁腺位于甲状腺内。鉴定人员陈述：根据手术记录，张俊华的双侧甲状腺已全部切除了，该全切术是有适应症的，但是手术医生应当保留甲状旁腺，本案手术虽然发生在2011年，但是病例并不特殊，甲状旁腺是需要特别关注的，在手术记录中对喉返神经做了详细记录，而对于甲状旁腺是没有记录的，对此医院没有尽到一般的关注，更没说尽到对是否包裹型的关注，马俊峰专家所说的将甲状旁腺进行分型只是为了更好的保护甲状旁腺，但不论是什么类型，均要求医生充分的关注，从手术记录中没有看到对甲状旁腺进行详细的关注、检查；甲状腺和甲状旁腺是有区别的，正常人是2至4个，并且两个器官不是全部都是包裹的关系，按照解剖学的描述，甲状旁腺有黄豆大小，对于自体移植的问题，根据张俊华的情况，如果发现切下来的包块中有甲状旁腺组织，是可以实施的，现在不能推断张俊华的甲状旁腺是什么型的，也不能推断张俊华只有一个甲状旁腺并且被包裹在甲状腺内，如果从表面关注都没有发现甲状旁腺的话，更应该注意病人的甲状旁腺在哪里，更应该慎重切除，更加充分注意甲状旁腺的问题，但不管是紧密型的还是非紧密型的，只要不是包裹型的，都应该可能将甲状旁腺保留下来的，从术前检查来看，张俊华的血钙是正常的，说明其甲状旁腺功能是正常的，张俊华现甲状旁腺功能永久性减退是与误切甲状旁腺有关联性的，主要原因在于医院在手术过程中未充分注意甲状旁腺。二审经审理确认事实与一审判决确认事实一致，本院依法予以确认。综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：云南省第一人民医院在为张俊华提供医疗服务过程中是否存在过错？张俊华的损失应如何确定？本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，通过查明的案件事实，上诉人张俊华因其甲状腺癌疾病到上诉人云南省第一人民医院就诊，后云南省第一人民医院为张俊华行甲状腺全切术，因上诉人云南省第一人民医院在手术过程中误切张俊华甲状旁腺，致张俊华永久性甲状旁腺功能减退，因甲状腺和甲状旁腺系两个不同的器官，功能也各不相同，庭审中，出庭的鉴定人员及专家均表示手术医生有义务注意并保护甲状旁腺，而通过审查鉴定人员及出庭专家陈述查明的事实来看，云南省第一人民医院在切除张俊华甲状腺的过程中，术中未对甲状旁腺进行充分注意并仔细检查，术后未对血钙降低情况进行复查，且通过鉴定人员及专家出庭的陈述来看，如果经过检查发现了甲状旁腺位置的话，全切甲状腺也可将甲状旁腺保留下来，故根据上述法律规定，上诉人云南省第一人民医院应对张俊华甲状旁腺功能永久性减退的损害承担主要责任，同时，因上诉人云南省第一人民医院在术前的手术同意书中已向上诉人张俊华告知该手术可能导致甲状旁腺损伤出现抽搐等情形，故一审法院确定由上诉人云南省第一人民医院承担60%的责任，由上诉人张俊华自行承担40%的损失处理正确，本院依法予以维持。关于本案损失确定。1、关于费用计算年度标准问题。经审查，张俊华起诉该案的时间虽系2012年，但开庭时间为2014年6月，张俊华在开庭法庭辩论终结前已申请变更诉讼请求经一审法院同意并补缴了诉讼费，故一审法院按照2014年标准计算其相应费用正确；2、医疗费，张俊华在云南省第一人民医院住院治疗切除甲状腺发生医疗费14224.41元，因此次手术误切上诉人张俊华甲状旁腺，故一审法院确定该费用为张俊华的损失处理正确；3、后期治疗费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”根据云南鼎丰司法鉴定中心云鼎（2014）医鉴字第298号鉴定意见书，张俊华后期医疗费需每年15000元，至于赔偿年限，参照上述司法解释对残疾赔偿金、被扶养人生活费的规定，赔付年龄不超过80岁，张俊华现年48周岁，故张俊华要求一次性赔偿后期医疗费30年共计450000元于法有据，本院依法予以支持；4、误工费，张俊华因此次损伤长期外出就医，并提供了其误工相关证明，一审法院据此确定张俊华误工费12000元合理，本院予以维持；5、交通费，张俊华因甲状旁腺功能减退后多次往返于昆明、丽江治疗，一审法院酌情支持1000元交通费合适；6、鉴定费，张俊华为主张其权利支付鉴定费6300元，系合理支出，且相关鉴定意见书作为本案证据被采信，故一审支持6300元鉴定费正确；7、精神抚慰金，此次损伤致张俊华八级伤残，且甲状旁腺永久性功能减退，一审酌情支持10000元精神抚慰金恰当，本院亦予以维持；8、残疾赔偿金139416元、护理费645.44元、住院伙食补助费1000元、营养费2000元计算正确，本院予以确认。综上，本院共计保护张俊华损失人民币626585.85元及精神抚慰金10000元，根据前述责任比例，由上诉人云南省第一人民医院承担626585.85元的60%即375951.51元及精神抚慰金10000元共计人民币385951.51元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条第二款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项及第一百一十八条之规定，判决如下：一、撤销昆明市西山区人民法院（2013）西法民初字第11号民事判决；二、由上诉人云南省第一人民医院于本判决生效之日起十日内向上诉人张俊华赔偿人民币385951.51元；三、驳回上诉人张俊华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币10608元，由上诉人张俊华负担人民币4243.2元，由上诉人云南省第一人民医院负担人民币6364.8元；二审案件受理费人民币10608元，由上诉人张俊华负担人民币4243.2元，由上诉人云南省第一人民医院负担人民币6364.8元，退还上诉人张俊华人民币6364.8元，退还上诉人云南省第一人民医院人民币4243.2元。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长  杨章亮审 判 员  奚 琳代理审判员  王玉方二〇一五年七月九日书 记 员  吴自红