北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2017)京0102民初8724号原告张志广，男，1981年11月22日出生。被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。法定代表人田伟，院长。委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人洪雷，男，1969年9月29日出生，北京积水潭医院职工，住址同单位。原告张志广与被告北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张志广、被告北京积水潭医院之委托代理人郑健、洪雷到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张志广诉称，2011年7月26日，原告因左膝疼痛入住被告处治疗，8月1日在医生的建议下行左膝关节镜手术，2011年8月3日出院。被告开具的诊断证明为：左膝前交叉韧带部分损伤，左膝半月板损伤，左膝内侧副韧带损伤。出院后原告多次到被告处复查，但五个月后左膝盖仍不能受力，只能平路慢走。由于左膝行动严重受限，原告于2011年12月29日到北京大学第三医院运动医学科就诊，该院诊断原告为左膝前交叉韧带断裂，建议手术治疗。原告于当天下午到被告处复查，被告的医生称恢复得挺好，如果疼的话，吃些消炎药。次日，原告到北京市顺义区医院就诊，该院的诊断结果与北医三院的结果基本相同。因被告漏诊，导致原告本应进行两次手术，实际却进行了三次手术，给原告的精神带来很大痛苦，故请求法院判令被告赔偿原告医疗费122.10元、精神损害抚慰金4万元、住院伙食补助费900元（每天50元）、陪护费2225.90元、病历复印费21.40元、交通费768.60元、延迟两年的伤残评定金17220元、多次治疗误工损失2万元（2012年2月1日做手术请假一个月；2014年1月初请假9个月；2015年9月初请假；共计18个月，加班值班费每月1200元，还有勤务补助）。被告北京积水潭医院辩称，原告于2011年7月26日主因“左膝疼痛20天”经被告运动医学门诊入住病房，诊断为左膝前交叉韧带损伤、左膝半月板损伤、左膝内侧副韧带损伤。入院后完善各项检查后，全科查房决定手术方式，充分交代手术风险后患者签字同意手术。2011年8月在联合麻醉下行左膝关节镜手术，术中发现原告前交叉韧带连续、张力好，但包膜下出血，前交叉韧带损伤少于25%，考虑到原告前交叉韧带为部分损伤、韧带连续性和张力好，不需要韧带重建术。向原告交代病情，原告表示认可。此外，关节镜探查内侧半月板正常、外侧半月板损伤，撕裂位于后角，清理撕裂缘，全内缝合2针，半月板内固定物1针，手术过程顺利。术毕原告安返病房，嘱原告使用支具保护患肢及进行下肢功能锻炼。2011年8月3日，原告出院。2011年11月，原告在被告门诊复查时，发现其右膝关节松弛，医生向其交代有需要手术重建前交叉韧带的必要性，但鉴于距离第一次手术时间较短（仅4个月），不适宜立即进行手术，建议其先行功能锻炼，恢复其肌肉力量及膝关节功能再择期手术。根据被告运动医学诊疗常规，第二次手术和首次手术相隔时间为半年左右，待水肿等炎症症状消失后再行手术治疗，减少手术并发症。综上，被告的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，原告目前状况系其自身摔伤所致，与被告的诊疗行为没有因果关系，被告不同意原告的诉讼请求。经审理查明，2011年7月26日，原告主因“左膝疼痛20天”到被告处就诊并住院治疗，诊断为：左膝前交叉韧带损伤、左膝半月板损伤、左膝内侧副韧带损伤。2011年8月1日，被告为原告行关节镜术，半月板缝合。2011年8月3日，原告出院，出院医嘱：术后建议全休1月、术后门诊拆线、定期复查、不适随诊、术后患肢免负重、支具保护、功能锻炼。2012年1月30日至2012年2月5日，原告主因“左膝外伤后疼痛、无力7月”在北京大学第三医院住院治疗6天，该院诊断原告左膝关节前交叉韧带断裂。2012年2月1日，该院为原告行左膝关节镜探查、前交叉韧带重建术、软骨修整、病灶清理、滑膜清理。2014年2月16日至2014年2月18日，原告主因“左膝前交叉韧带重建术后2年，疼痛不适”在北京大学第三医院住院治疗2天。2014年2月17日该院为原告行左膝关节探查、软骨病灶清理、滑膜部分切除、腘肌腱探查、内固定取出术。2015年3月3日，原告到北京大学第三医院就诊，该院诊断：左膝ACL重建术后，PE：肿胀（-），磨髌（+）；MR：内侧滑膜嵌入；Rx：关节镜清理（必要时）、关节镜注射。原告于2014年2月25日、3月4日在北京大学第三医院支付医疗费108.60元及挂号费13元，支付病历复印费21.40元。原告提供自2014年1月29日至2015年4月19日期间，顺义区医院、北京大学第三医院、顺义区中心医院为其开具的休假证明。另，原告提供出租车票共计769元。2014年1月14日，民政部门参照《军人抚恤优待条例》，认为原告经评定符合伤残人民警察条件，向原告颁发了《中华人民共和国伤残人民警察证》，原告因公伤残，伤残等级为八级。诉讼中，原告称其2014年领取抚恤金8610元，因被告误诊，导致其伤残评定延迟两年，故主张被告赔偿延迟伤残评定金17220元。被告认为原告系因公受伤，与被告无关，且2012年2月北医三院已确诊了原告的病情，原告于2014年取得该证系内部程序所致。2016年5月4日，北京市公安局公共交通安全保卫总队政治处出具《情况说明》，主要内容为：原告于2004年7月1日参加公安工作，现为北京市公安局公共交通安全保卫总队马泉营站派出所副主任科员，一级警司。该人于2011年7月3日在特警总队训练时导致左腿因公受伤，并于2014年1月14日被民政局评定为八级伤残，该人于2013年12月调入该单位。2014年至今，该同志因公致伤未能正常出勤上班，故每季度加班补贴、执勤岗位津贴2490元，2014、2015年两节两会、“十一”、“APEC”、“两大安保”等各项重大安保补贴15656元，各项合计38066元未正常发放。本案审理过程中，因原告认为被告在对其实施诊疗行为的过程中存在过错，故申请进行医疗过错及伤残等级鉴定。经本院组织立案前鉴定，由北京中衡司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为有无过错，如存在过错，则该过错是否导致原告伤残及伤残等级（需扣除原告自身疾病导致伤残部分）进行鉴定。2016年3月11日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认为：根据案件相关材料及双方陈述，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成如下一致意见：(一)关于被告对原告诊疗行为的评价：1、被鉴定人，男，33岁，从事警察工作。2011年6月29日因“左膝关节扭伤肿痛”在外院行膝关节影像学检查，诊断：左股骨内外侧踝及胫骨平台后缘骨损伤，左膝关节内外侧半月板后角，外侧半月板后角Ⅰ-Ⅱ度损伤可能，左膝前交叉韧带损伤不除外等。2011年7月19日因“左膝关节扭伤肿痛1月余”到被告门诊就诊，经核磁检查示“前交叉韧带断裂”。以“左膝前交叉韧带损伤，左膝半月板损伤，左膝内侧副韧带损伤”收入院。经术前讨论拟行关节镜下前交叉韧带重建术；术前向原告告知术中和术后可能出现的各种意外及并发症。被告的诊断明确，有手术适应症，无禁忌症，被告上述诊疗过程符合诊疗常规。2、于2011年8月1日为原告行“关节镜下前交叉韧带重建术”。根据手术记录：“术中探查发现……前交叉韧带连续，张力好，但包膜下出血，……外侧半月板损伤，撕裂位于后角，全内缝合2针，半月板内固定物一针”。被告术中没有发现断裂和确定交叉韧带损伤程度及部位，亦未行重建术，8月3日原告出院，诊断为“左膝前交叉韧带部分损伤”治愈，被告对前交叉韧带部分损伤的后续治疗产生不利影响。3、于2012年1月30日，原告因左膝外伤后疼痛、无力7月入住北医三院，诊断前交叉韧带断裂，行“前交叉韧带重建术”，术中探查发现“前交叉韧带断裂，断裂位置位于上止点附近、残端吸收”。根据原告的病史时间和手术探查情况，不能排除被告第一次手术中对原告前交叉韧带的断裂存在漏诊和漏治。（二）关于被告的医疗行为对原告的损害后果的因果关系分析：原告“左膝关节半月板损伤及左膝前交叉韧带损伤”的诊断明确，实施手术未发现前交叉韧带断裂；近六个月后外院二次行“左膝前交叉韧带重建术”，术后关节功能逐渐恢复。鉴定现场查体：左侧股四头肌轻度萎缩，髌上10cm大腿周径较右侧少2cm，肌力正常，关节功能大致正常，关节稳定。前交叉韧带是膝关节重要的稳定结构，严重损伤后可以造成膝关节不稳等表现，甚至影响膝关节的功能。如不及时治疗，关节可出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，甚至导致关节过早老化和骨关节病的发生。本案，原告前交叉韧带损伤的临床表现、查体及影像学检查诊断明确，有手术适应症，无禁忌症。但是，被告探查中不够彻底，未发现前交叉韧带断裂，造成原告在外院二次手术行“前交叉韧带重建术”，被告存在术中漏诊的过失，对原告左膝关节功能的恢复不利，被告负有一定责任。原告左膝前交叉韧带断裂、外侧半月板后角损伤，导致左股骨内外侧踝及胫骨平台后缘骨损伤，是外伤所致，导致膝关节损害的主要原因是其自身因素。综上，被告的过失与原告损害结果有一定因果关系。（三）伤残等级原告经相关对症治疗及恢复，伤情基本稳定，具备评残的条件。目前检查：左膝前交叉韧带断裂术后，股四头肌轻度萎缩，关节活动大致正常。依据《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）第2.10.63条之规定，符合十级伤残。被告在诊疗过程中存在的过失，不增加其伤残等级。鉴定意见为：1、被告对原告的诊疗过程中存在过失，与原告的损害后果有次要因果关系。2、原告符合十级伤残。被告收到上述《司法鉴定意见书》后，提出书面质询意见，认为根据鉴定结论，认定原告目前身体状况构成十级伤残，但就该伤残等级与被告诊疗行为的因果关系及责任度评定鉴定结论中没有明确意见。后北京中衡司法鉴定所出具《关于张志广案件的说明》，就被告提出的问题答复如下：原告目前伤残等级为自身损伤造成，被告在诊疗过程中存在的过失，不增加其伤残等级。原告支付鉴定费14250元。上述事实，有原、被告陈述、情况说明、住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书、发票、医疗费发票、交通费发票、诊断证明等证据在案佐证。本院认为，评价医疗机构的医疗行为是否存在过错，应看其在医疗诊治活动中是否有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等行为。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，经原告申请，本院委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。鉴定人根据相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经分析讨论出具了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，故该鉴定意见可作为本案认定事实的重要证据。结合鉴定意见以及其他证据，本院认为被告虽对原告的伤情诊断明确，但在实施手术过程中探查不彻底，未发现前交叉韧带断裂，导致原告在出院后又在北京大学第三医院进行了“前交叉韧带重建术”，被告存在术中漏诊的过失，对原告左膝关节功能的恢复不利，被告对此负有一定责任。因原告膝关节损害的主要原因系外伤所致，且被告存在的过失与原告的损害结果有次要因果关系，故本院确认被告对原告合理损失承担30%的赔偿责任。关于原告主张的医疗费，根据原告提供的证据，原告于2014年2月25日、3月4日在北京大学第三医院支付的医疗费108.60元及挂号费13元，共计121.60元，该部分费用应为原告第二次在北京大学第三医院住院进行内固定取出术后进行复查所产生的费用，应系原告自身疾病所致，与被告无关，原告要求被告赔偿该部分费用，本院不予支持。原告支付病历复印费21.40元，系原告为进行本次诉讼所发生，属原告的合理损失，被告应按责任比例予以承担。原告主张精神抚慰金4万元之请求，本院认为因被告漏诊，导致原告在外院再次手术行“前交叉韧带重建术”，给原告的身体、精神造成一定痛苦，本院根据民事侵权责任程度、损害后果程度等因素酌情确定被告赔偿原告精神损害抚慰金1万元。关于原告主张的住院伙食补助费，原告在被告处住院8天及2014年在北京大学第三医院住院2天行内固定物取出术，系原告为治疗自身疾病所发生，原告要求被告赔偿该部分费用，本院不予支持，原告第一次在北京大学第三医院住院6天，该部分费用系被告漏诊所致，应由被告承担。原告主张的陪护费，虽未提供相应证据，但本院考虑原告在在北京大学第三医院行“前交叉韧带重建术”期间，伤情导致其生活确有不便，故酌情确定被告承担护理费700元。原告主张的交通费，应以原告在被告处出院后因就诊所发生的票据为准，本院根据原告的具体情况，酌情确定被告承担的交通费为200元。原告主张的延迟两年的伤残评定金17220元，本院认为被告虽存在漏诊，但原告在从被告处出院约6个月左右即在外院就被告漏诊的病情进行了确诊，并进行了手术治疗，而原告定残时间为2014年1月，现原告未提供证据证明因被告原因导致其评残延迟，故其主张被告赔偿两年的延迟伤残评定金之请求，证据不足，本院不予支持。关于原告主张被告赔偿其多次治疗误工损失2万元之请求，原告提供的单位证明载明原告于2014年至今，因公致伤未能正常出勤上班，导致其每季度加班补贴、执勤岗位津贴2490元，2014、2015年两节两会、“十一”、“APEC”、“两大安保”等各项重大安保补贴15656元，各项合计38066元未正常发放，原告该部分损失系其评残后所发生，而原告的伤残系其自身损伤所致，与被告无关。因被告的漏诊导致原告于2012年初在外院再次手术，且对原告左膝关节功能的恢复有一定的不利影响，此期间会导致原告收入的减少，本院根据该情况酌情确定被告承担的误工费为3000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效后十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告张志广病历复印费六元四角二分、精神损害抚慰金一万元、住院伙食补助费三百元、护理费七百元、交通费二百元、误工费三千元。二、驳回原告张志广其他之诉讼请求。如果被告北京积水潭医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一千八百三十一元，由原告张志广负担一千六百七十五元（于本判决生效后七日内交纳），由被告北京积水潭医院负担一百五十六元（于本判决生效后七日内交纳）；鉴定费一万四千二百五十元，由原告张志广负担七千一百二十五元（已交纳），由被告北京积水潭医院七千一百二十五元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞人民陪审员  李海黎人民陪审员  苗 梅二〇一七年三月二十八日书 记 员  马小龙