广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书(2016)粤0604民初8789号原告：杨慧敏，女，土家族，住贵州省沿河土家族自治县。委托诉讼代理人：曾铭祥，广东聚英华律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区。负责人：胡文斌。委托诉讼代理人：梁敏杰、邹帆，均系广东国慧律师事务所律师。原告杨慧敏与被告新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院于2016年8月30日立案后，依法适用简易程序,于2016年10月9日、2017年3月2日公开开庭进行了审理。诉讼中，被告申请对原告的伤残等级重新鉴定，经审查，本院予以接纳。第一次开庭时，原告杨慧敏及其委托诉讼代理人曾祥铭，被告委托诉讼代理人梁敏杰、邹帆到庭参加诉讼。第二次开庭时，原告杨慧敏，被告委托诉讼代理人邹帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金74700元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年4月14日，原告所在工作单位佛山市顺德区洋槐木业有限公司（下称“洋槐公司”）为原告等员工在被告处投保华平团体意外伤害保险（下称“意外伤害险”）、附加意外伤害医疗保险（下称“意外医疗险”）及意外住院津贴团体医疗保险（下称“意外医疗津贴险”），被告以格式合同予以承保，合同生效期自2015年4月1日0时起至2016年3月31日24时止。合同约定：意外残疾保险金为1500万元，意外医疗保险金为300万元，意外住院津贴保险金为157.5万元，并约定被保险人因意外伤害残疾的，被告按合同约定给付保险金，包括残疾保险金，医疗保险金及住院津贴。2016年1月7日，原告于单位从事开锯木料作业时，不慎被锯伤右手多指。即日被送往顺德和平外科医院进行治疗，至2016年5月24日出院共住院47天。期间发生医疗费超过7万元。经广东经纬司法鉴定所依法鉴定，原告因事故造成右手2-5指活动受限，评定为六级伤残。根据合同约定，被告应对原告因事故造成的六级伤残给付保额50%的保险金50000元，医疗费保险金20000元，住院津贴保险金4700元。原告依约向被告索赔保险金，被告无正当理由拒不赔付。被告辩称：1、被答辩人伤残等级评定标准适用有误，其鉴定结论不应作为支付意外伤害残疾保险金的依据。被答辩人所属的洋槐公司在答辩人处投保意外伤害险时，双方对伤残等级评定标准和伤残金支付比例有明确约定，按照中国保监会、中国保险行业协会、中国法医会颁布的行业标准执行（《人身保险伤残评定标准》中保协发[2013]88号），答辩人收取的保费亦是按照上述标准核算收取的。被答辩人提交的鉴定结论中伤残评定标准适用劳动能力鉴定标准，与洋槐公司投保时双方约定的鉴定标准不符，故伤残等级鉴定结论不适用于本案的伤残评定，不能作为核定意外伤害残疾保证金的依据。2、被答辩人诉请的医疗费、住院津贴金额有误。洋槐公司投保的意外医疗险条款明确约定答辩人仅对从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险或其他途径获得补偿或赔偿后剩余部分承担保险责任，被答辩人提交的《广州中医药大学顺德和平外科医院住院费用表》仅能证明被答辩人受伤发生的医疗费用为61312.88元，并不能证明被答辩人实际医疗费用损失。此外，保险条款也明确约定，护理费用不在理赔范围之内，被答辩人住院期间的护理费419元不应计算在诉请金额之内，保险金也应减去合同约定的免赔额50元。洋槐公司投保了5份意外津贴险，每份日津贴为10元，共计50元每天。同时条款也明确约定“被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日”，涉案保险合同约定保险期间为2015年4月1日至2016年3月31日，被告最多需支付至2016年4月30日。被答辩人2016年1月7日至1月24日住院14天，2016年2月18日至3月7日住院18天，2016年5月9日至5月24日住院15天，按照合同约定，应按照50元/天的标准支付32天住院津贴，即2016年1月7日至1月24日的14天，2016年2月18日至3月7日的18天，计1600元（50元/天×32天），并非被答辩人主张的4700元。被答辩人诉请金额有误，请求法院查清事实依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对该些证据本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院确认证据的真实性并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的保险单复印件，与被告的陈述及被告提交的投保单信息一致，故本院确认证据的真实性。工伤认定决定书，与原件核对一致，故本院确认证据的真实性。被告提交的投保确认书，与原件核对一致，且投保确认书载明的投保单号与原告提交的投保单号一致，投保确认书中载明的评残依据及保险金给付比例与被告提交的提交表单记载的该项内容一致，原告对被告的提交表单无异议，证据间相互印证，故本院确认投保确认书的真实性。本院经审理，认定事实如下：2014年洋槐公司在被告处投保了团体意外伤害险等。2015年3月23日，原告在被告处续保，被保险人数150人。险种及保险金限额为：意外伤害险，保险金限额10万元/人；意外医疗险，保险金限额2万元/人，免赔额50元，赔付比例100%；意外住院津贴险5份，50元/人/天。保险期间自2015年4月1日0时至2016年3月31日24时止。杨慧敏列于被保险人清单中。洋槐公司购买涉案保险后，被告的提交表单显示被告内部已审核同意，该提交表单载明特约内容包括：1、意外伤残的评残标准执行《人身保险伤残评定标准（行业标准）中保协发[2013]88号），伤残等级为一至十级，对应的给付比例依次为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、8%、5%、2%。意外伤害保险条款2.3保险责任：在保险期内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾、烧烫伤或身故的，本公司承担下列保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该次意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》（下称“保险金给付表”）所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×身体残疾所对应的给付比例。合同附表一保险金给付表中列明：一级至七级保险金给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。洋槐公司向被告出具的投保确认书中载明：被告人员已向投保人详细说明了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》…，投保人评估后，决定向被告投保的（投保单号50062000615880）保单要求选择《人身伤残评定标准》作为评残依据，保险金给付比例按照：一级100%；二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%、八级8%、九级5%、十级2%。意外医疗险条款（2009版）2.3保险责任：被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例。赔付比例按投保人与本公司的约定。2.4责任免除：被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任…护理费、取暖费…等。意外医疗津贴险条款（2009版）2.3保险责任：被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数。每日津贴额为10元。本公司对一次住院的累计给付天数不超过90日。…被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司累计给付天数达到180日时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。2016年1月7日，原告在洋槐公司车间开锯木料作业时，不慎被锯伤右手多指。当日，原告被送往广州中医药大学顺德和平外科医院进行治疗，被诊断为：原告右手2-5指离断伤；右拇指皮肤裂伤并伸肌腱、关节囊损伤。经治疗，原告于2016年1月21日出院，住院14天。后，原告因治疗需要2次入院治疗，住院时间分别为2016年2月18日至2016年3月7日、住院18天；2016年5月9日至2016年5月24日、住院15天。原告提交的住院费用表显示，其支出住院费用共61312.88元，其中护理费为419元。原告的伤情经佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局认定为工伤。2016年7月1日，原告委托广东经纬司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，××致残等级》标准的规定，鉴定原告的损伤为六级伤残。诉讼中，被告认为原告的伤残鉴定标准不符合双方约定的评残标准，故申请对原告的伤残等级重新鉴定。经审查，本院接纳了被告的鉴定申请。在本院组织下，经摇珠确定鉴定机构为广东通济司法鉴定中心，该中心于2017年2月16日出具一份评估报告书，结论为：…参照《人身保险伤残评定标准（2013》第7.3条标准，杨慧敏的损伤评为八级伤残。被告支出鉴定费1800元。原告对该份鉴定结论真实性无异议，但认为该鉴定参照的标准不符合保险合同的约定。被告对该份鉴定结论无异议。另查明，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，规定：本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司根据自身业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品。人身保险伤残程度划分为一至十级，保险金给付比例分十档，第一级对应的保险金给付比例为100%，每级相差10%。本院认为，洋槐公司与被告订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。原告作为涉案保险合同被保险人，有权按合同约定向被告主张权利。本案争议焦点为：原告应获得的保险金为多少。对此，本院分析如下：一、意外伤残保险金。意外伤害保险条款中虽列明：一级至七级伤残对应的保险金给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，但该保险条款为格式条款，洋槐公司投保涉案保险时，已向被告出具确认书，确认书已注明投保人选择了《人身伤残评定标准》作为评残依据，一级至十级伤残对应的保险金给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、8%、5%、2%，被告内部审核的提交表单亦在特别约定中注明涉案保险意外伤残的评残标准执行《人身保险伤残评定标准（行业标准）中保协发[2013]88号），一级至十级伤残对应的保险金给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、8%、5%、2%，原告对提交表单无异议，提交表单记载的评残标准、保险金给付比例与确认书中记载的有关内容一致，由此可知，洋槐公司与被告签订涉案保险合同时，双方一致对评残标准、伤残保险金给付比例作出了变更。虽中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》规定：人身保险伤残程度划分为一至十级，保险金给付比例分十档，第一级对应的保险金给付比例为100%，每级相差10%，但该标准并非强制性标准，各保险公司可根据自身业务的特点，开发保险产品，被告在经营保险产品过程中，经与投保人协商一致，可调整残疾保险金的给付比例。故洋槐公司与被告对评残标准、伤残保险金给付比例作出的变更，合法有效，保险合同的双方均应遵守。事故发生后，原告单方委托鉴定机构进行伤残评定，××致残等级》标准，而非《人身保险伤残评定标准》，与保险合同约定的评残标准不一致，故本院不予采信。诉讼中，本院委托广东通济司法鉴定中心所做的鉴定结论参照了《人身保险伤残评定标准》，该鉴定结论具有公平、公正、合理性，本院予以采信。本院以此认定原告的损伤为八级伤残。根据上述约定，八级伤残对应的保险金比例为8%，故原告应得意外伤害残疾保险金为8000元（10万元/人×8%）。二、意外伤害医疗保险金。原告诉称就其损伤住院治疗支出医疗费7万多元，但原告提交的住院费用表仅显示其实际支出住院费用共61312.88元，其中包括护理费419元，但保险条款已明确约定，护理费不在保险责任范围内，故原告要求被告支付护理费419元的诉请并无合同依据。扣除该费用，原告实际支出的医疗费为60893.88元，根据双方约定的意外伤害医疗保险金公式计算，意外伤害医疗保险金为60843.88元（60893.88元-50元免赔额×100%）。但因该费用已超出被告赔付的最高限额2万元/人，故被告应按最高额赔付原告2万元。三、意外伤害住院津贴保险金。保险条款约定：被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，保险人继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。涉案保险期间于2016年3月31日届满，以此规定，住院津贴保险金最长算至2016年4月30日。原告三次住院治疗，住院天数分别为14天、18天、15天，而最后一次住院时间为2016年5月9日至5月24日，已超出案涉保险合同约定的住院津贴保险金给付的最长期限，故原告主张最后一次住院治疗相应的住院津贴保险金无合同依据，本院不予支持。根据意外伤害住院津贴保险金公式计算，原告应得的住院津贴保险金为1600元（50元/天×32天）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告杨慧敏支付保险赔偿款共计29600元；二、驳回原告杨慧敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1668元，因适用简易程序，受理费减半收取834元，鉴定费1800元，合计2634元，由原告杨慧敏负担1580.40元，被告新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司负担1053.60元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 陈 丹二〇一七年三月二十二日书记员 郑冰倩附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。