河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）焦民劳终字第00168号上诉人（原审原告）博爱县富鑫机械铸造厂。住所地：博爱县原马营村。法定代表人庞大利，厂长。委托代理人李风光，河南剑源律师事务所。委托代理人王国强，河南剑源律师事务所律师助理。被上诉人（原审被告）程永红，男，1977年12月30日出生，汉族，住焦作市中站区。委托代理人王振中，河南金谷律师事务所律师。委托代理人王东，河南金谷律师事务所律师助理。上诉人博爱县富鑫机械铸造厂（以下简称富鑫铸造厂）与被上诉人程永红劳动争议纠纷一案，富鑫铸造厂于2014年9月15日向博爱县人民法院提起诉讼，请求判令：1、确认程永红未经市级劳动能力鉴定委员会确认其伤情严重或情况特殊，属无需治疗的费用，依法撤销仲裁裁决医疗费62604.08元、伙食费380元、交通费428元、陪护费798元，合计64210元；2、确认博劳人仲案字（2014）第019号仲裁裁决违反《工伤保险条例》第28、42条规定，正在复查鉴定，程永红拒不接受劳动能力复查鉴定，富鑫铸造厂有权停止程永红享有的工伤待遇；3、案件受理费由程永红负担。博爱县人民法院于2015年3月11日作出（2014）博民劳初字第00049号民事判决，富鑫铸造厂不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年6月19日公开开庭审理了本案。上诉人富鑫铸造厂的委托代理人李风光、王国强，被上诉人程永红及其委托代理人王东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2012年4月19日程永红到富鑫铸造厂工作，双方未签订劳动合同，富鑫铸造厂未给程永红办理社会保险参保手续。2012年4月24日程永红在工作时受伤。2013年5月10日，焦作市劳动能力鉴定委员会对程永红的伤情做出鉴定结论，认定程永红为一级伤残。2013年10月8日，博爱县劳动人事争议仲裁委员会作出博劳人仲裁字（2013）第020号裁决书，裁决富鑫铸造厂赔偿程永红各项损失，该裁决书已生效。2013年9月1日和3日，程永红在河南省洛阳博爱眼科医院门诊治疗，用去医疗费186元；2013年9月21日至22日，程永红在山东省红十字眼科医院住院治疗，用去医疗费1052.22元；2014年4月8日至23日在焦作新区阳庙镇卫生院住院治疗，用去医疗费2310.34元，焦作城区新型农村合作医疗补偿其医疗费1798.8元；2014年5月15日至6月2日，程永红在北京民众眼科医院住院治疗，用去医疗费59055.46元。治疗期间，程永红共用去交通费1394.7元。后程永红就上述继续治疗费用向博爱县劳动人事争议委员会提出仲裁申请，2014年9月4日博爱县劳动人事争议委员会作出博劳人仲案字（2014）第019号仲裁裁决书，裁决富鑫铸造厂支付程永红医疗费62604.08元、伙食补助费380元、交通费428元、陪护费798元。富鑫铸造厂不服仲裁裁决，于2014年9月15日向法院起诉。法院审理期间，富鑫铸造厂另起诉一案，而本案必须以该案审理结果为依据，故本案中止审理，后中止诉讼的原因消失，本案继续审理。经查，2013年河南省农村居民人均纯收入为8475.34元／年。原审法院认为，劳动者的合法权益应当受到法律保护。程永红在为富鑫铸造厂工作期间发生工伤事故，经焦作市劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残，其应享受相应的工伤待遇。因其在停工留薪期满后伤情仍需继续治疗，应继续享受工伤医疗待遇，故富鑫铸造厂应支付程永红在停工留薪期满后的工伤医疗费用。因程永红未提供陪护人员的基本情况，其住院期间的护理费应按2013年河南省农村居民收入计算。富鑫铸造厂认为其于2014年5月28日、8月15日已申请工伤复查鉴定，程永红应于2014年7月起停止享受工伤保险待遇。原审法院认为，（2014）博民劳初字第00056号判决书已认定程永红于2014年9月28日暂停享受工伤待遇，故程永红之前发生的医疗费用，富鑫铸造厂仍应支付，故对于富鑫铸造厂的该项主张，不予支持。富鑫铸造厂认为，程永红原发性高血压病的治疗费用不应由富鑫铸造厂支付，原审法院认为，《工伤保险条例》第三十条第五款规定工伤职工治疗非工伤引起的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理；《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定劳动者患病应依法享有社会保险待遇。富鑫铸造厂作为用人单位，应当为其职工程永红缴纳社会保险，而富鑫铸造厂未按法律规定为程永红缴纳社会保险，故程永红应享受的社会保险待遇应由富鑫铸造厂负担，为此富鑫铸造厂应支付程永红该项费用，但程永红在新农合领取的补偿应扣除。富鑫铸造厂认为，程永红的双眼球萎缩就是双眼球死亡，无需再治疗。原审法院认为，程永红的双眼球是否属于死亡，应由相关机构进行科学的鉴定，故对富鑫铸造厂的抗辩不予支持。富鑫铸造厂认为，程永红在北京民众眼科医院住院治疗的病历中，时间记载矛盾，病情诊断与焦作市人民医院诊断以及鉴定中建议安装义眼相互矛盾，该病历不真实。原审法院认为，北京民众眼科医院住院治疗的病历时间记载上均为2014年5月15日入院，而仅在首次病程记录中出现2014年4月15日记录，应属于笔误；病历中的诊断内容与焦作市人民医院诊断以及鉴定中建议安装义眼并不相互矛盾，同时病历均加盖有北京民众眼科医院的印章，故该病历是真实的。原审法院判决：原告博爱县富鑫机械铸造厂在本判决生效之日起十日内支付被告程永红医疗费60805.22元、住院期间的护理费798元、住院伙食补助费380元、交通费428元，合计62411.22元。案件受理费10元，由原告博爱县富鑫机械铸造厂负担。富鑫铸造厂上诉请求明确为撤销一审判决，发回重审。理由：原判程序违法，适用法律错误，违反《工伤保险条例》第33条规定，属违法判决。一、原判认定程永红停工留薪期满后仍需治疗，违反《工伤保险条例》第33条规定的专属管辖程序，对上诉人要求确认被上诉人未经市级劳动能力鉴定委员会确认其伤情严重或情况特殊仍需治疗的一审诉讼请求未审未判。同时违背焦作市人民医院治愈终结、焦作市劳动能力鉴定委员会“双眼球萎缩…，可以安装义眼”等意见，其北京治疗费用与工伤无关。二、原判认定程永红2014年9月28日起暂停享受工伤待遇，即程永红享受工伤待遇的资格及权利中止，又认定程永红之前发生的费用仍应支付，不但矛盾，而且违反生效判决。三、原判认定病历中内容与鉴定安装义眼不矛盾纯属错误。病历中的诊断“双眼球灵活”与鉴定“双眼球萎缩，可安装义眼”是自相矛盾的，矛盾的证据必有一假，原判将矛盾的证据认定，属违法认定，令人不服。被上诉人程永红辩称，上诉人的上诉理由于法无据，于理无据，原判认定事实无误，适用法律正确，应维持一审判决。一、程永红在停工留薪期满后继续治疗符合法律规定。被上诉人在为上诉人工作期间发生工伤事故导致伤残，因治疗工伤所引起的费用理应由作为用人单位的上诉人承担。上诉人声称原判错误适用《工伤保险条例》第33条规定，对未经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认的事实未予确认的说法纯粹是其对法律概念的理解错误。在《工伤保险条例》第33条规定中，需经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认的内容是延长停工留薪期，而在本案中并不存在停工留薪期，被上诉人依照条例规定已退出劳动岗位，享受工伤保险待遇，因此原审判决适用法律无误，上诉人应当享受工伤保险待遇。二、被上诉人的治疗费用应由上诉人承担。1、程永红的治疗费用属于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇支付的范畴，被上诉人作为用人单位未依法向社保部门为被上诉人缴纳社会保险，应承担其违反法律规定的相应责任，即“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”。2、原审判决确认被上诉人自2014年9月28日起暂停享受工伤保险待遇，但本案中的医疗费用产生在2014年9月28日前，即在其依法享受工伤保险待遇期间，因此原审判决认定被上诉人的治疗费用依法应由上诉人承担并无不当。三、上诉人应承担举证不能的责任。上诉人始终将焦作市人民医院病历中的“治愈终结”及焦作市劳动能力鉴定委员会“可以安装义眼”的治疗结论错误理解为“无需治疗”是缺乏事实及法律依据的。是否无需治疗、“治愈终结”及“可以安装义眼”与“无需治疗”是否对等不能经由无任何相关专业资质的上诉人单方面认定，而应由依法具备相关鉴定资质的鉴定机构认定。事实上，在一审及二审诉讼过程中上诉人始终不能提供相关证据来支持其说法，因此上诉人应承担其举证不能的责任，故上诉人的相关上诉理由不能成立。依据双方当事人的诉辩意见，本院确定案件的争议焦点是：本案是否应当发回重审。针对本案争议焦点，双方当事人均未提交新证据。针对本案争议焦点，上诉人富鑫铸造厂认为，本案应当发回重审。一、一审判决书第9页倒数第四行起“因其（原审被告程永红）在停工留薪期满后伤情仍需继续治疗，应继续享受工伤医疗待遇，故富鑫铸造厂应支付程永红在停工留薪期满后的工伤医疗费用”，认定事实错误，理解和适用法律错误。1、上诉人于2014年5月、8月两次递交复查鉴定申请，但被上诉人程永红刻意隐瞒伤情、拒不参加市劳动能力鉴定委员会安排的复查鉴定，不应再享受工伤待遇。《工伤保险条例》第38条规定，工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第30、32、33条规定的工伤待遇。由于程永红既不积极向市劳动能力鉴定委员会申请鉴定以确认其伤情是否需要治疗，更是拒不配合市劳动能力鉴定委员会的复查鉴定，因此，不应享受工伤待遇。2、程永红为隐瞒病情，故意违反《工伤保险条例》第30条第2、3、4款规定，擅自到北京一民营医院就诊治疗，导致工伤社保经办部门无法监管，对其诊疗的必要性、可靠性、质量的好或坏都无法进行评价，其过错为主观故意，属重大过错，不应享受工伤医疗待遇。3、程永红的60000余元关于角膜移植等医疗费，与其一级伤残的鉴定结论严重不符，不能证明该费用的合法性、合理性。二、一审判决第10页第二段关于程永红原发性高血压病的治疗费用部分，认定事实错误，适用法律错误。1、程永红的原发性高血压病不在医保范围内，不应享受医疗保险待遇。2、程永红在到富鑫铸造厂工作之前，即办理了新农合医疗保险，并且实际上也一直在享受新农合医疗保险待遇。3、程永红于2012年4月19日到富鑫铸造厂应聘，但5天后即4月24日就发生了此次事故，程永红尚未办理停止新农合的医疗手续，富鑫铸造厂尚未来得及办理其新农合与职工医保的转移接续手续，富鑫铸造厂对此没有丝毫过错。4、一审判决关于我方提交的第8组证据即录音、录像的处理是错误的。该份证据材料，客观的反映了程永红日常生活情况，表明其伤情完全没有达到其所陈述的严重地步，与其所支出的医疗费用也不相衬，对案件的裁判有至关重要的影响。根据最高法院关于民事诉讼法的司法解释，一审法院应当根据该证明材料认定相关事实，支持我方诉求。对于其因违法行为产生的费用，应由其自行负担。被上诉人程永红认为，本案不应当发回重审。理由除答辩意见外补充如下：1、上诉人于2014年5月、8月两次递交复查鉴定，在一审中并未提供相关证据证明。且在一审判决书中表述的是上诉人单方认为的，并不是判决所认定的事实。2、被上诉人到北京治疗，是因为受到地方性医疗条件的限制。程永红做第一次复查鉴定结果中由一级变成二级，也从一定程度上可以证明，程永红在北京的治疗是有利于伤情的。3、上诉人所称治疗期满后的治疗程序，前提是用人单位已经按照工伤保险条例规定为劳动者缴纳社会保险。本案中上诉人未为程永红缴纳社会保险，程永红也就无法按照法定程序去享受保险待遇。被上诉人所就医的民营医院是眼科专科医院，从病历和结论中可以明确看出被上诉人治疗的是因工伤引起的眼部治疗，该费用应该由用人单位承担。本院经审理查明，程永红在评定伤残等级后，未就其继续治疗事宜告知富鑫铸造厂，也未经富鑫铸造厂同意。其他案件事实与原审认定的案件事实相同。本院认为，程永红在富鑫铸造厂工作期间受到伤害并被依法确认为工伤，其应当享受相应的工伤保险待遇。由于富鑫铸造厂未为程永红办理工伤保险，程永红应当享受的相应工伤保险待遇应由富鑫铸造厂全部支付。程永红在评定伤残等级后，先后到河南省洛阳博爱眼科医院、山东省红十字眼科医院、北京民众眼科医院等医疗机构进行治疗，其在2014年9月28日前产生的该治疗期间的相关费用，通常情况下富鑫铸造厂应当予以支付。但本案中程永红是在既没有转院治疗手续，又没有告知用人单位并经用人单位同意的情况下擅自跨区域到外地医院就医的，本身存在一定过错，由此产生的治疗费用要求用人单位全部负担对用人单位来说有失公平，应当减轻用人单位即富鑫铸造厂的赔偿责任，本院酌定富鑫铸造厂承担80%的赔偿责任，程永红自身承担20%的责任。富鑫铸造厂辩称，程永红已治疗终结，其眼球萎缩无需治疗，但程永红是否无需治疗，并没有相关专业机构对此作出鉴定和评判，富鑫铸造厂在不能提供充分有效的证据进行证明的情况下，单方认为程永红眼球萎缩无需治疗，自己不应承担任何赔偿责任的主张，本院不予支持。关于程永红治疗其原发性高血压病的费用，由于本案实为工伤保险待遇纠纷，且该费用并非用于其眼部治疗，不属于工伤保险待遇的支付范围，本院对此不予处理。综上，一审法院认定事实基本清楚，但处理不当，本院予以纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河南省博爱县人民法院（2014）博民劳初字第00049号民事判决；二、博爱县富鑫机械铸造厂在本判决生效之日起十日内支付程永红医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费49519.74元；三、驳回博爱县富鑫机械铸造厂的其他诉讼请求；四、驳回程永红的其他请求。一审案件受理费10元，由博爱县富鑫机械铸造厂；二审案件受理费10元，由程永红负担2元，博爱县富鑫机械铸造厂负担8元。本判决为终审判决。审判长  王晓武审判员  陈金刚审判员  王长坡二〇一五年七月二十三日书记员  张 冬