广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）秀民初字第564号 原告：傅小青，女，1969年11月17日出生，汉族，广西贺州市昭平县粮食局员工，住广西昭平县。 委托代理人：邱少军(系原告傅小青的配偶)，男，1967年12月2日出生，汉族，广西贺州市昭平县林业局员工，住广西昭平县。 委托代理人：黄莉，广西中纬律师事务所律师。 被告：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市乐群路**。组织机构代码证号：49850254-1。 委托代理人：汤建华，该医院投诉管理科科长。 委托代理人：庞凌坤，该医院胃肠外科医生。 原告傅小青与被告桂林医学院附属医院医疗责任纠纷一案，本院于2013年5月20日受理后，依法组成合议庭，于2014年12月11日、2015年1月14日公开开庭进行了审理。原告傅小青及其委托代理人邱少军、黄莉，被告桂林医学院附属医院的委托代理人汤建华、庞凌坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2012年3月4日，原告因乙状结肠肿物在被告处治疗，经被告诊断为乙状结肠癌并行腹腔镜下乙状结肠癌根治术。3月18日，原告出院。3月20日，原告出现腹痛、腹胀伴恶心、呕吐、发热症状，当即电话与主刀医生联系。主刀医生答复，这属于化疗后出现的正常反应，可以在当地医疗部门就诊减轻反应。原告依嘱在当地医院就诊，但未见好转，遂于3月23日再次入住被告医院。入院后被告诊断为不完全性肠梗阻、乙状结肠癌术后，并于2012年3月23日、24日两次为原告灌肠。当时原告亲属对灌肠治疗措施提出质疑，并提醒被告B超显示腹腔有积液，是否有肠漏可能。但被告仍坚持按上述措施为原告治疗。因原告病情加重，为查明病因，被告于2012年3月25日为原告实施剖腹探查术，术中被告告知原告家属发现原告严重肠漏并腹腔感染，被告随即为原告实施肠粘连松解、回肠减压、横结肠造瘘术。当日，被告对原告下发病危通知，术后将原告转入ICU治疗。3月26日因原告病情危重，被告再次下病危通知。11天后，原告于4月6日转回普通病房治疗。4月9日再次转入ICU病房至4月30日。在此期间，院外专家三次会诊。6月29日，原告出院。2012年12月21日，原告因上述病情再次到被告医院住院治疗，并于12月26日出院。2013年9月9日至11月2日，原告在中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗。原告认为，被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。但被告没有尽到谨慎注意义务，在面临原告胸片显示有游离气体和B超显示腹腔有积液这两大肠漏典型症状时，仍坚持诊断原告属于不完全性肠梗阻，并实施灌肠治疗，属于典型的误诊误治，致使原告出现弥漫性腹膜炎、感染性休克、低蛋白血症等危重病情。现原告双耳变聋、双眼视力模糊、腹部致伤变形，丧失生活和工作能力，日常生活需长期请护工护理。请求法院判令被告赔偿原告医疗费619320.23元、误工费38200元、住院伙食补助费18000元、营养费73000元、护理费145470元、残疾赔偿金363558元、被扶养人生活费25696.7元、司法鉴定费26000元、残疾辅助器具费8900元、就医交通费和住宿费12200元、精神损害抚慰金50000元。 原告举证如下：1、举证通知书，证明原告于2014年12月11日开庭时增加诉讼请求符合法律规定；2、原告的户口簿，证明原告的身份情况；3、被告医院的收费收据21张复印件，证明原告的医疗费支出，原告陈述部分医疗费票据已经用于医保报账，因此没有原件；4、住院病历、听力和视力的检查报告、疾病诊断证明书、出院证，证明原告在被告处诊疗以及因诊疗行为受到损害的事实；5、误工证明，证明原告因病症无法继续工作而办理病退手续，以及损失绩效工资7200元；6、昭平县水利电业有限公司的证明，证明陪护人的误工损失；7、昭平县公安局城厢派出所证明，证明原告的父亲傅成达共生育三名子女；8、司法鉴定费汇款凭证和收据，证明原告支出鉴定费26000元；9、助听器销售凭证，证明原告购买耳内助听器花费8900元；10、飞机电子客票行程单、登机牌、住宿费收据，证明原告因到南京治病而支出交通费。 被告辩称：原告因反复间歇性黑便于2012年3月4日入院，入院前行纤维结肠镜探查示距肛门20cm有一约2×2cm肿物，病理证实为腺癌，故入院诊断为乙状结肠癌。查体一般情况好，心肺腹无异常性体征，小便正常，肝胃功能均无异常，呼吸功能检查正常。B超检查未发现有远处转移灶及腹动脉旁淋巴结肿大，CT全腹及盆腔检查示乙状结肠肿物及盆腔淋巴结增大，故有手术指征。我院向家属说明手术治疗的重要性及手术风险，家属同意手术。2012年3月8日，我院在原告全麻下行腹腔镜乙状结肠癌根治术。术中乙状结肠肿物2×3×2cm，未突破浆膜层，局部系膜有淋巴结肿大，行根治性切除后近远结肠用吻合环一期吻合。手术过程顺利，术后予以抗感染、支持及对症治疗，原告恢复良好，逐步进食，伤口一期愈合。术后第8天到第一次化疗，过程顺利，原告的胃肠道反应轻，基本能进半流食，于3月18日出院。3月20日，原告出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，在当地医院诊治无好转，于3月23日再次入住我院胃肠外科。查体一般情况尚可，心肺无异，腹稍胀，腹壁软，左下腹轻压痛，无明显反跳痛，肠鸣音稍弱，实验室检查白细胞增高，X线检查示有膈下游离气体及肠梗阻征象，B超检查未发现有明显腹腔积液，原告仍有少量排气排便，因此诊断：不全性肠梗阻、乙状结肠癌术后。我医院将病情诊断告知家属，并强调不排除胃肠穿孔及迟发性吻合口瘘的可能，建议先行保守治疗，如无效随时进行手术治疗，家属表示同意。之后，我院予以胃肠减压、抗感染支持治疗，行消化道造影检查及排放灌肠，至3月25日原告的腹胀加重，再次复查B超未发现明显腹腔积液。考虑到原告的病情无缓解迹象，腹膜炎加重，建议剖腹探查，与家属沟通说明病情及手术的重要性、风险之后，家属同意手术并签字确认。我院随后行急诊剖腹探查术示小肠粘连较重，肠壁有脓苔，肠腔扩张粘液较多，盆腔内少许黄色腹水，下腹系膜间有粪渣。原吻合口之后方有一裂口，诊断为迟发性吻合口瘘并腹膜炎，遂予以肠粘连松解、回肠减压、横结肠造瘘、腹腔清洗后置引流，术后转ICU继续治疗。此后治疗过程中，原告出现肺部、腹腔严重感染及低蛋白血症，并于4月7日出现小肠瘘，行抗感染、支持治疗并先后邀请三次上级医院专家会诊。原告逐步好转，但于4月17日开始相继出现视力、听力受损，多次请耳鼻喉科、眼科会诊治疗，效果欠佳。但原告总体情况好转，小肠瘘日渐减少，遂于6月29日出院。我院认为，原告入院至手术前两次B超检查未发现明显腹腔积液，灌肠是不完全性肠梗阻的治疗手段之一。原告出现的并发症及后遗症主要是术后吻合口瘘所致，且为迟发性瘘，其早期表现欠充分，诊断有难度，并非我院误诊误治。综上，我院在治疗过程中按照医疗常规、规范操作，在患者出现手术后并发症时积极治疗，未有违规行为，不应当承担赔偿责任。原告超过举证期限增加诉讼请求，违反法律规定。请求驳回原告对我医院的诉讼请求。 被告举证如下：三次住院病历，证明被告对原告进行诊疗的过程。 经庭审质证，对于原告提交的1-举证通知书、2-原告的户口簿、4-住院病历、听力和视力的检查报告、疾病诊断证明书、出院证、5-误工证明、6-昭平县水利电业有限公司的证明、7-昭平县公安局城厢派出所证明、8-司法鉴定费汇款凭证和收据、10-飞机电子客票行程单、登机牌，对于被告提交的三次住院病历，双方当事人对真实性无异议，本院认为上述证据与原告的起诉以及被告的抗辩有关联性，可以作为认定案件事实的依据。 对于原告提交的证据3-医疗费收据21张，被告认为是复印件，不予认可。原告表示部分医疗费用于医保报销，故而不能提供原件。本院审查后认为，被告虽然对复印件不予认可，但并未否定原告在本医院开支医疗费的事实，亦未对费用金额提出异议和相应证据。故，前述复印件足以证明原告在医院治疗、开支医疗费的事实，本院予以采纳。 对于原告提交的证据9-助听器购买凭证和证据10-住宿费收据，被告认为前述支出票据不是发票，不予认可。本院认为，发票是国家进行财务监督和保障税收的手段。实际经济活动中，亦存在不开具发票、只开具收据的情形，因此发票并非收付款的唯一凭证。本院认为原告提交的此两组证据均系原件，与原告所陈述的事实相互印证，具备有效证据的构成要件，本院予以采纳。 结合上述证据以及当事人的庭审陈述，本院确认本案的如下法律事实： 原告的父亲傅成达于1937年11月24日出生，定居于广西昭平镇，其生育了原告等三名子女。 2012年3月4日，原告因出现间断性解柏油样黑便等症状在被告处就诊，门诊肠镜检查为乙状结肠肿物+息肉，入院诊断为乙状结肠肿物（息肉型管状腺癌）。术前完善止血四项、输血前五项、心电图、CT等检查。3月5日、3月6日科主任、副主任医师分别查房后指出，患者考虑乙状结肠癌，完善术前检查后可手术。3月6日，原告在被告医院进行CT检查，诊断意见为：结合临床，考虑为乙状结肠癌，盆腔左侧淋巴结转移。3月8日，在原告全麻状态下，被告行腹腔镜下乙状结肠癌根治术。手术中，医生置入穿刺器和超声刀，提出肿瘤，将距肿瘤上方10cm及下方5cm切除标本送快速冰冻切片提示为乙状结肠腺癌。手术一周后，被告确认原告未见出血、感染及肺部并发症。3月18日，原告出院，住院天数14天。原告为此支出门诊费用3482.8元、住院费用34456.64元。 3月20日，原告出现腹痛、腹胀伴恶心、呕吐、发热症状，在当地医院就诊无好转，遂于3月23日再次入住被告医院，X线可见膈下气体，小肠梗阻。入院后诊断为不完全性肠梗阻、乙状结肠癌术后。3月23日、3月24日，被告均给予原告排便灌肠治疗。3月24日，副主任医师查房指出：X线可见膈下气体，小肠梗阻，给予加强胃肠减压、抗炎、抑酸等对症治疗，完善消化道碘水造影检查，进一步检查诊断病情。3月25日上午，被告医生指出原告的病情无好转，有手术探查指征，并于当天下午在全麻状态下，对原告进行剖腹探查术（横结肠造瘘术+肠粘连松解+回肠减压术）。手术中所见：距肛门20cm处乙状结肠吻合环后壁及直径2cm破口，局部炎症肉芽增生，见黄绿色粪渣集于小肠系膜间、大量脓苔，小肠明显肿胀，未见肿大淋巴结。术中留置腹腔引流管、盆腔引流管、皮下引流管各一根。 术后，原告的胃管有墨绿色胃液、腹腔引流管有红色液体，心率加快、病情危重、体征不平稳，为此转入重症科治疗。3月26日，原告被诊断为：弥漫性腹膜炎、感染性休克、乙状结肠癌术后梗阻并穿孔、低蛋白血症。3月27日开始，被告给予原告腹腔冲洗、引流、输注白蛋白、血浆、血小板等治疗。3月29日，原告的休克状况纠正，被告给予输入血浆、白蛋白、抗感染、腹腔引流、营养支持、加强补液等治疗。3月30日，原告的胸片显示两××症。4月6日，原告转入胃肠外科治疗。4月7日，被告分别请外院专家和其他科室医生会诊。病程记录记载：二次手术证实肠瘘；昨日胃管下注入美兰4ml+500ml氯化钠，从左右上腹部引流管内引流出美兰液体，考虑可能是小肠穿孔。当日在床边行局麻下腹腔VSD负压封闭引流术。4月9日，原告因肺部、腹部感染中，呼吸、循环功能差而再次转入重症科治疗。4月12日的CT显示两××症、左侧胸腔少量积液，双下肺局部压迫性肺不张。4月16日，原告向查房医生表述出现视物模糊等症状。4月18日，眼科、耳鼻喉科会诊。4月27日南京军区总医院胃肠外科医生会诊后认为目前患者消瘦、营养不良等综合因素，手术时机欠成熟，待情况好转再进行手术治疗。5月18日，耳鼻喉科会诊。5月21日，眼科会诊，查体：VOD:0.03小孔0.12，VOS0.06小孔0.2，TOU：9mmHg，考虑：双眼视盘水肿，视神经炎？，双眼陈旧性葡萄膜炎，双眼黄斑病变，囊性水肿？6月11日，原告诉听力下降，耳鼻喉科分别于当天和6月14日会诊，考虑为蠕动性聋（感音性聋），给予针灸等治疗。6月29日，原告出院，住院天数98天，其中在重症科住院47天。出院诊断为：乙状结肠癌术后吻合口瘘肠瘘，听力障碍。在第二次住院期间，原告支出住院费303609.21元、外购人血蛋白费3099.6元、邀请外院专家费用2万元。 2012年12月21日，原告因头晕、呕吐到被告医院治疗，入院诊断为椎动脉狭窄、颈椎病。原告住院治疗5天之后，于12月26日出院，支出医疗费5492.06元。 2013年7月28日，原告购买助听器，花费8900元。 2013年9月9日至11月2日（共计54天），原告在解放军南京军区南京总医院住院治疗。入院查腹部CT显示：1、乙状结肠癌切除术后改变，右下腹肠造口；2、双肾囊肿、右肾结石。胸部CT显示：右肺上缘小结节。结肠镜显示：乙状结肠癌术后，吻合口息肉。活检病理显示：吻合口息肉状物示炎性肉芽组织（中度急慢性炎）。9月24日，该医院对原告进行“腹腔粘连松解、小肠节段切除、小肠侧侧吻合、横结肠瘘切除、横结肠造口还纳、横结肠侧侧吻合、腹腔双套管冲洗引流术”。出院诊断为：横结肠瘘、腹壁切口疝、横结肠造口术后、乙状结肠癌切除术后。此次住院期间，原告支出住院费用242472.1元。原告以及配偶邱少军往返南京治疗而支出飞机票钱3480元（单程870元×2×2人），在宾馆住宿开支220元，自行租房开支5500元。 2014年11月2日至11月10日（共计8天），原告因头晕、恶心、呕吐在昭平县人民医院住院治疗。入院诊断：头晕查因：椎基底动脉供血不足？美尼尔综合症？结肠肿瘤术后；电解质代谢紊乱。医院给予抗心律失常、护胃、补液等治疗。出院诊断为眩晕症、心律失常-频发室性早搏、结肠肿瘤术后、脑血管痉挛。原告为此支出门诊费用362.24元、住院费用6345.58元（其中自付1649.29元，报销4696.29元）。 原告起诉后，申请司法鉴定，并提供了其自行在解放军181医院以及在被告陪同下在第二人民医院进行的听力、视力检查报告用于作为认定伤残等级的相应检材。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定鉴定，鉴定事项为：1、被告于2012年3月4日至18日为原告实施乙状结肠癌手术，术后出现肠瘘，肠瘘的原因？被告这一段时间的诊疗行为是否存在过错？如果有过错，其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及过错程度如何？；2、原告于2012年3月23日至6月29日在被告住院治疗期间，被告这一段时间的诊疗行为是否存在过错？如果有过错，其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及过错程度如何？；3、原告的视力、听力损伤是否构成伤残以及伤残等级如何？；4、原告的腹部变形是否存在伤残以及伤残等级如何？；5、原告出院后的护理依赖程度等级。 北京法源司法科学证据鉴定中心经审查书面证据以及当面听取双方当事人的陈述、对原告进行查体之后，分析认为：在2012年3月4日至3月18日诊疗行为:术前被告未向原告明确告知手术治疗方案和替代方案，以供原告参考选择，存在告知缺陷；术前肠道准备未按照临床医学规范实施，存在过错，且与术后的吻合迟发性瘘存在因果关系；3月23日至6月29日的诊疗行为:通过影像学检查结果提示不全性肠梗阻之外，还要密切注意肠穿孔的可能性，但病程记录显示医方临床未考虑肠穿孔的可能，继续给予保守治疗。以上病情演变和治疗经过说明，原告乙状结肠癌根治术后出现吻合口瘘。腹部平片显示原告存在两膈下游离性气体的异常情形下，被告于3月23日、3月24日两次行排便灌肠，表明医院仍然按照不全性肠梗阻诊疗思维开展临床治疗活动，而未注意到肠破裂的病情，至3月25日仍未能对是否肠穿孔予以必要的重视和注意，在家属要求下方于3月25日下午实施剖腹探查术，对此，医院在注意观察、分析腹部平片以及腹部症状与体征诊断的全面性、及时诊断和治疗肠穿孔（吻合口瘘）方面存在医疗过错。原告因不完全性肠梗阻、空肠大部分扩张，管径高达6cm，使局部血液循环发生障碍，加之吻合口瘘致腹腔弥漫性腹膜炎和严重感染，临床在4月7日确诊出现小肠瘘。因此，小肠瘘系出现吻合口瘘后所致的不良并发症。在原告第二次住院期间，被告对病情未予以必要的注意和分析，以致未能及时诊断和治疗吻合口瘘，采取灌肠的治疗方法对病情具有不良影响，因此医院的诊疗行为有过错，与腹腔感染程度的加重、后续出现小肠穿孔、营养不良、低蛋白血症以及听力、视力的发生、发展有因果关系；原告在住院期间出现视力障碍和听力障碍系多因素所致，主要与感染、使用药物、继发低蛋白血症和营养不良等因素有关，医院对原告视力障碍和听力障碍的诊治，符合病情治疗的基本要求；因果关系评定的考虑因素有：患者确诊患有乙状结肠癌有手术切除适应症；医院在二次患者的住院期间存在的医疗过错；规范性乙状结肠癌手术切除治疗，客观上也存在出现吻合口瘘的一定风险性；经临床对症治疗后，患者病情逐步好转，择期进行小肠、结肠侧侧吻合手术取得较满意的后果。 据此，北京法源司法科学证据鉴定中心作出鉴定结论如下：1、桂林医学院附属医院在对患者傅小青20**年3月4日至3月18日住院期间的诊疗行为中，存在手术治疗方案告知全面性的缺陷，以及术前肠道准备不符合临床规范性要求的医疗过错，该医疗过错与患者出现术后吻合口瘘有一定的因果关系；2、桂林医学院附属医院在对患者傅小青20**年3月23日至6月29日住院期间的诊疗行为中，存在未能及时注意分析判断、诊断和治疗肠穿孔（吻合口瘘）的医疗过错，该医疗过错对患者腹腔炎症病情加重、继发出现广泛性腹腔感染、小肠瘘、营养不良、低蛋白血症以及视力、听力障碍等不良结果具有一定的因果关系；3、桂林医学院附属医院的医疗过错，与患者术后的上述不良结果因果关系程度判断，从法医学立场评定为同等因果关系；4、傅小青双眼视力障碍评定为十级残疾，双耳听力障碍评定为六级残疾；5、傅小青的现状不存在护理依赖；6、傅小青的腹部变形情况，经本次临床法医学检查已经得到治疗，未见明显异常，故未达到残疾评定标准。 本院于2014年12月3日向原、被告双方送达鉴定意见。原告在2014年12月11日的第一次庭审时表示因鉴定意见确定了被告的责任，据此增加相应的诉讼请求。另外，原告认为鉴定意见对其双耳听力障碍伤残等级六级与实际损害不符。北京法源司法科学证据鉴定中心书面答复认为，原告仅提交了一次双耳听力检测结果（桂林市第二医院双耳听力检测结果），鉴于仅有一次检查结果难以作出客观结论，所以依据南京解放军181医院医院两次检测结果进行评定。建议患者在当地三甲医院对双耳听力复查，提供电测听以及听力脑干诱发电位的检测结果，届时再对其双耳听力丧失情况进行残疾程度评价。 原告于2015年3月26日提供了其在桂林市人民医院进行双耳听力检查的结果，申请鉴定机构对残疾程度再次评价。北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年4月29日出具书面意见，认为综合听力检查结果，参照《道路交通事故受伤损害伤残评定》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》之规定，原告的伤残等级为四级。 原告支付鉴定费26000元。 2014年12月10日，原告任职的昭平县粮食局出具证明，证实原告因结肠手术从2012年3月至今未上班，单位未向其发放2012年的绩效工资3000元和2013年的绩效工资4200元，目前正在给原告办理病退手续。 本院认为，被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于被告医院是否有过错以及过错参与度，本院依法委托鉴定机构进行鉴定。鉴定机构及鉴定人员具备相应资质、鉴定程序合法、鉴定依据充分，被告未提交证据证明鉴定意见有明显不合理等缺陷，故本院将鉴定意见作为认定本案事实的重要依据。 根据司法鉴定意见，第一次住院治疗期间，被告存在手术治疗方案告知全面性的缺陷，术前准备不符合临床规范性要求的医疗过错，该医疗过错与患者出现术后吻合口瘘有一定的因果关系；第二次住院治疗期间，被告存在未能及时注意分析判断、诊断和治疗肠穿孔（吻合口瘘）的医疗过错，该医疗过错对患者腹腔炎症病情加重、继发出现广泛性腹腔感染、小肠瘘、营养不良、低蛋白血症以及视力、听力障碍等不良结果具有一定的因果关系。鉴定意见考虑因果关系的四项因素全面、客观、合理。本院对鉴定意见认定被告医院的医疗过错与损害后果为同等因果关系的结论予以采纳。因此，在本案的侵权责任纠纷中，被告应当承担50%的赔偿责任。 对于具体赔偿项目，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。原告于2014年12月3日收到鉴定意见书，主张其根据鉴定结论、诉讼期间产生的赔偿项目及费用而增加诉讼请求。为了避免当事人的重复诉累，本院对原告增加诉讼请求予以准许，并给予当事人指定新的举证期限。由此计算具体赔偿项目和金额如下： 1、医疗费：原告的医疗费原件因用于医保报账而无法提供，被告对该项目的赔偿提出异议。本院认为，患者报销医疗费是患者与所在单位、社保单位之间的法律关系，与本案的侵权纠纷属于不同的法律关系。患者享受医保待遇基于其投入了一定的成本，患者通过医保报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的责任。因此，被告的赔偿责任不应因医保报销而减轻。根据鉴定意见，被告在原告的第一次、第二次住院诊疗中均出现过错；在第二次诊疗中，被告邀请解放军南京军区总医院会诊之后确定原告的状况暂不适合手术，故原告自被告医院出院后，到解放军南京军区总医院治疗属于必要的延续治疗；此三次治疗的相应开支均与被告的诊疗过错有关联性，被告应予赔偿。据此计算医疗费为587120.35元（3482.8+34456.64+303609.21+242472.1+3099.6）。至于原告在2012年12月21日-12月26日、2014年11月2日至10日期间的治疗，主要病症系颈椎病、眩晕症、心律失常-频发室性早搏、结肠肿瘤术后、脑血管痉挛。原告提交的证据无法证明哪些医疗费用的支出与结肠术后症状有关。鉴于被告的病程记录记载了原告在第一次、第二次诊疗过程中出现了营养不良、血色素低等症状，与供血不足而引发的颈椎病、眩晕症有一定的关系，本院酌情支持此两次的诊疗费用3000元。外院专家会诊费2万元，与被告的诊疗行为有关，本院予以支持。综上，医疗费为610120.35元。 2、误工费：原告系国家机关工作人员，其领取工资有相应的凭证，原告没有举证证明单位因其治病而扣发工资的证据。本院只能支持有证据证明的绩效工资损失7200元。 3、住院伙食补助费：《2014年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》规定，住院伙食补助费每人每天100元。原告因治疗涉诉案件疾病的住院天数共计166天（14+98+54），据此计算住院伙食补助费为16600元。对于原告因颈椎病、眩晕症等病症的另外两次住院，本院不予支持住院伙食补助费。 4、营养费：根据原告的伤残等级，参照住院伙食补助费的支持16600元； 5、护理费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。原告三次住院天数166天，其中在重症科治疗期间，由于病情危重至生命危险，即使不需要家属护理，但家属陪伴在旁并代理原告与医方进行沟通交流仍属必要，故重症监护期间，本院亦支持护理费的赔偿。按照住院天数166天以及当地护工劳务标准每天130元计算为21580元，出院后不需要护理依赖，故不予支持。原告要求按照两人计算护理费，无医疗机构的明确意见，缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持。 6、残疾赔偿金：原告的听力和视力分别构成四级伤残和十级伤残。按照《2014年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中规定的城镇居民人均可支配收入23305元以及伤残等级标准,参照桂高法（2003）32号文件关于《审理交通事故损害赔偿案件执行〈道路交通事故受伤人员伤残评定〉标准有关问题的通知》中关于两处伤残的伤残赔偿指数和附加指数确定的方法，计算为363558元（23305×20年×（70%+8%）=363558）。 7、被扶养人生活费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分”。原告的父亲已经年满75周岁，按照五年计算；原告有两个兄弟姐妹，故原告承担三分之一的扶养义务。根据《2014年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中规定的城镇居民人均消费性支出15418元、按照5年计算为20043元（5年×15418元÷3人×78%）； 8、残疾辅助器具费：根据医疗机构的检查结果以及鉴定意见，原告配置双耳助听器确属必要，本院对原告购买助听器支出的8900元予以支持； 9、交通费、住宿费：原告在其家属的陪同下在南京就诊而开支的交通费、住宿费，证据充分，本院予以支持，据此计算为9200元（3480+220+5500）。对于原告主张的救护车交通费，没有证据证明，应当承担举证不能的法律后果，本院不予支持。 综上，各项金额为1073801.35元。根据被告承担50%的责任，计算为536900.68元。精神损害抚慰金，结合原告的伤残等级和被告的过错参与度，本院酌情支持20000元。故被告应赔偿原告556900.68元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下： 一、被告桂林医学院附属医院院赔偿原告傅小青医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金共计556900.68元； 二、驳回原告傅小青的其他诉讼请求。 本案案件受理费16989元（全额缓交），由原告负担10003元，被告负担6986元（前述诉讼费用应在执行完毕之前结清）；鉴定费26000元（原告已预交），由原告负担15309元，被告负担10691元。 上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费16989元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  陈 芳 人民陪审员  王喜生 人民陪审员  王暄懿 二〇一五年七月二日 书 记 员  屈斐琳