北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京01民终1957号上诉人（原审原告兼潘x2法定代理人）：潘x1（潘x2之父），1985年1月16日出生。上诉人（原审原告兼潘x2法定代理人）：高x（潘x2之母），1987年10月1日出生。以上二人委托诉讼代理人：王莉，北京市两高律师事务所律师。以上二人委托诉讼代理人：牛晓东，北京市两高律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：北京市昌平区中西医结合医院。法定代表人：王春生，院长。委托诉讼代理人：史春辉，北京市诚实律师事务所律师。原审第三人：潘x2，男，2013年1月25日出生。上诉人潘x1、高x因与被上诉人北京市昌平区中西医结合医院（以下简称昌平中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市昌平区人民法院（2015）昌少民初字第13471号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月16日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，当事人没有提出新的事实，并经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。潘x1、高x上诉请求：1.依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；2.鉴定费及一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，判决显失公平，院方未告知缺陷的医疗过错与潘x2的畸形出生之间存在直接的因果关系。胎儿的畸形出生势必增加抚养费，给父母造成精神上的损害；同一法院在2015年有一判例，判决结果与本案差距较大，显失公平。昌平中西医结合医院辩称，同意一审判决。1.院方不存在医疗过错，也不存在明显医疗技术性过失；2.院方已经履行了告知义务，只是经过鉴定我们这种告知存在瑕疵；3.针对北京市昌平区人民法院（2013）昌民初字第15226号民事判决书，我们认为每个案例都有特殊性，不能当做判例作为本案的参考依据；综上，希望二审驳回上诉，维持原判。潘x1、高x向一审法院起诉请求：1.昌平中西医结合医院支付潘x1、高x因抚养潘x2需额外支付的抚养费199451元；2.昌平中西医结合医院赔偿潘x1、高x精神损害抚慰金40000元；3.鉴定费和诉讼费由昌平中西医结合医院承担。一审法院认定事实：潘x1与高x系夫妻关系，潘x2系二人之子。北京市昌平区华一医院（以下简称华一医院）于2013年1月22日更名为昌平中西医结合医院。2012年7月15日，高x因怀孕至华一医院进行检查，超声报告单载明：宫内孕，单活胎，超声孕周：11周5天。2012年8月10日，高x在华一医院建立了产前门诊检查档案。后高x在华一医院先后进行了5次产前超声检查。2013年1月25日，高x在昌平中西医结合医院自娩一男婴（第三人潘x2），潘x2出生时右手手指缺如，手掌发育不全。在法院审理过程中，经原审原告申请，法院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所针对以下问题进行鉴定：1.昌平中西医结合医院对高x的诊疗行为是否存在过错；2.如存在过错，与潘x2的畸形出生之间有无因果关系？如有因果关系，责任程度如何。2016年9月30日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具《鉴定文书》，分析说明部分载明：根据现有鉴定资料，结合专家会诊意见，就委托鉴定目的分析如下：(一)被鉴定人高x的诊治经过简述。被鉴定人高x因“停经3+个月”于2012年8月10日在昌平中西医结合医院建产前检查档案，并定期在该院进行产前检查，多次B超检查未提示胎儿发育异常。2013年1月25日因“停经39周，不规律下腹痛2小时，阴道流液1小时”入院待产，同日产下一子潘x2，发现其右手缺指畸形。(二)昌平中西医结合医院的诊疗行为评价。1.产前B超检查无明显技术性医疗过失。理论上，B超检查技术有可能检见胎儿手、足畸形等情况，然而，鉴于检查的局限性，不同妊娠期胎儿的发育程度、胎儿在母体内的位置、姿势、母体肥胖程度及B超仪器的条件等都可能影响异常情形的检出率。根据《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》，产前超声检查分三级:①常规超声检查(包括早、中、晚期妊娠的一般超声检查)。目的在于评估胎儿生长发育情况，不是以检测胎儿畸形为目的。其检查内容包括胎儿头、胎腹、股骨、脐带动脉、羊水、胎盘等。②系统超声检查。一般在妊娠18-24周进行，目的是筛查致死性或严重致残性胎儿畸形。其检查内容包括:头颈部、脊柱、胸腹腔、四肢长骨及脐带动脉、羊水、胎盘及胎位。致命性胎儿畸形包括:无脑儿、脑、脊膜膨出，严重开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。③针对性超声检查。指在系统胎儿超声检查基础上，针对胎儿及孕妇特殊问题进行特定目的的检查。被鉴定人高x为适龄(25岁)孕产妇，妊娠期无高危因素，孕期检查正常，无遗传病及家族病史。在围产保健的常规检查中，被鉴定人高x遵医嘱于产前多次行B超检查，不存在漏检的情况。孕22周排畸B超的检查项目符合产前筛查的规定内容，未见致死性或严重致残性胎儿畸形。结合产前筛查及产前诊断的相应规定，本例未见医方明显违反相关要求的医疗技术性不当;本例产前未能查出胎儿右手缺指畸形，主要是B超检查的局限性所致。故此，医方的产前筛查过程，不存在明显的医疗技术性过失。2.产前检查中存在告知缺陷。《产前诊断技术管理办法》和《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》均规定，实施产前筛查技术应当遵循知情选择的原则。医方在产前检查时应明确告知孕妇及家属:由于受技术条件的限制、胎儿、孕妇等因素的影响，超声筛查仅能发现部分严重的较明显的胎儿畸形和病变，使患方理解产前检查中可能存在的风险和局限性，并与患方签署“知情同意书”。经审查病历资料，医方出具的B超诊断报告单后附有“产前超声检查说明”，其中载有“产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形(如眼、耳异常、肢体关节曲度、角度异常和手指、脚趾异常等)”的文字说明。但此说明不是规范意义上的“知情同意书”，且本例相关材料未取得患者签字确认。现有资料无法确定患方对上述风险已阅读并理解。故此，我们认为，医方在产前检查中未尽到必要的告知义务，未与患方签署“知情同意书”，存在医疗过错。(三)被鉴定人潘x2畸形出生的因果关系分析。目前检查见:被鉴定人潘x2存在右手掌以远大部分缺损，右前臂较对侧短缩，肌肉萎缩等先天发育畸形。临床医学认为，胎儿先天畸形与基因遗传和一些非遗传因素等先天因素有关，因此，被鉴定人潘x2先天性发育畸形与医疗行为之间无明确的因果关系。如前所述，昌平中西医结合医院虽不存在明显的医疗技术性过失，但对被鉴定人高x及潘x2产前检查的局限性存在告知缺陷的医疗过错，此过错对潘x2父母的优生优育选择权带来不利的影响;鉴于本例不存在明显医疗技术性损害，此种情况不宜进行责任程度划分。《鉴定文书》鉴定意见部分载明：1.昌平区中西医医院的产前筛查过程中，存在对患方告知缺陷的医疗过错；其产前筛查过程中，不存在明显的医疗技术性过失。2.医方告知缺陷的医疗过错与被鉴定人潘x2先天性发育畸形之间无明确的因果关系，但对其父母的优生优育选择权带来不利的影响；鉴于本例不存在明显医疗技术性损害，此种情况不宜进行责任程度划分。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，未尽前述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者享有医疗知情权和选择权，医疗机构负有如实向患者或其家属告知病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，医疗机构违反告知义务，使患者未能行使选择权，以致造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。本案中，高x在昌平中西医结合医院建立了产前检查档案，经过多次检查后分娩出一右手缺指畸形男婴潘x2，对此，法大法庭科学技术鉴定研究所出具鉴定意见认定产前未能查出胎儿右手缺指畸形主要是B超检查的局限性所致，昌平中西医结合医院在对高x的产前筛查过程中，不存在明显的医疗技术性过失，但存在对患方告知缺陷的医疗过错，该过错与潘x2先天性发育畸形之间无明确的因果关系，但对父母的优生优育选择权带来不利的影响，该种不利影响并非医方根据现有的医疗技术应当检查出潘x2的畸形而未检查出来，亦非医方检查出潘x2存在畸形而不告知患方导致患方丧失优生优育选择权，而是体现在患方知晓B超检查的局限性后可能进行进一步后续检查的决策方面，进而知晓胎儿的畸形情况，法院认为昌平中西医结合医院未告知缺陷的医疗过错与潘x2的畸形出生之间存在一定的因果关系，一定程度上影响了潘x1夫妇丧失了妊娠期间是否终止妊娠的选择权，进而造成了潘x2的畸形出生，但综合考虑到是否进行进一步后续检查，除医方告知B超检查的局限性及医学建议外，患方的自主思维起着更重要的作用，故昌平中西医结合医院在潘x2畸形出生的后果中过错程度轻微。潘x1夫妇为抚养畸形出生潘x2的费用较正常孩子必然有所增加，昌平中西医结合医院基于其过错应当对护理残疾孩子的必要支出进行赔偿。具体的数额，法院予以酌定。同时，昌平中西医结合医院的过错给潘x1、高x精神上造成了一定的损害，应当赔偿相应的精神损害抚慰金。具体的数额法院予以酌定。判决：一、被告北京市昌平区中西医结合医院于本判决生效之日起七日内支付原告潘x1、高x因抚养潘x2需额外支付的抚养费30000元；二、被告北京市昌平区中西医结合医院于本判决生效之日起七日内支付原告潘x1、高x精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告潘x1、高x的其他诉讼请求。本院二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交了北京市昌平区人民法院（2013）昌民初字第15226号民事判决书，用以证明同一法院相似案件判决结果不同，生效判决书应当作为本案的参考依据。针对上诉人提交的证据，被上诉人发表如下意见：对证据的真实性无异议，对其证明目的不认可。针对上诉人提交的证据，本院认为北京市昌平区人民法院（2013）昌民初字第15226号民事判决书与本案没有关联性，不能作为本案认定事实的依据。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在本院的陈述在案佐证。本院认为，患者享有医疗知情权和选择权，医疗机构负有如实向患者或其家属告知病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，医疗机构违反告知义务，使患者未能行使选择权，以致造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。本案中，高x在昌平中西医结合医院建立了产前检查档案，在该医院经过多次检查后自娩一右手缺指畸形男婴。对此，鉴定机构出具鉴定意见认定产前未能查出胎儿右手缺指畸形主要是B超检查的局限性所致，昌平中西医结合医院在对高x的产前筛查过程中，不存在明显的医疗技术性过失，但存在对患方告知缺陷的医疗过错，该过错与潘x2先天性发育畸形之间无明确的因果关系，但对父母的优生优育选择权带来不利的影响。该鉴定结论经庭审质证，当事人没有提出足以反驳的相反证据，应当作为本案认定事实的根据。一审法院根据上述鉴定意见对昌平中西医结合医院在潘x2畸形出生后果中有轻微过错的认定适当，本院予以支持，上诉人关于院方未告知缺陷的医疗过错与胎儿畸形出生之间存在直接因果关系的上诉理由缺乏证据支持，本院不予采信。潘x2的畸形出生，其抚养费用较健全孩子必然有所增加，也给潘x1、高x精神上造成了一定的损害，一审法院基于院方的过错程度对额外抚养费、精神损害抚慰金的酌定数额并无不当，本院予以支持。综上所述，潘x1、高x的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费四千八百九十二元，由潘x1、高x负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 杨跃进审 判 员 李纪红审 判 员 谷世波二〇一七年三月三十日法官助理 赵旭涛书 记 员 李 艳