吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)吉07民终247号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司松原中心支公司，住所地：松原市宁江区沿江路。负责人：于勇，经理。委托代理人：刘晓龙，吉林刘文律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张凤清，住吉林省长岭县。委托代理人：陶艳艳，吉林良佐律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司（以下简称太平人寿公司）因与被上诉人张凤清保险合同纠纷一案，不服宁江区人民法院(2016)吉0702民初3104号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人太平人寿公司的委托代理人刘晓龙，被上诉人张凤清及其委托代理人陶艳艳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。张凤清原审诉称：2015年8月28日刘丽辉为其母亲张凤清在太平人寿公司投保“太平银发无忧防癌疫病保险”，投保期限为10年基本保险额为20万元，合同签订后，刘丽辉依约交纳保费。2016年3月16日张凤清在吉林大学中日联医院被诊断为右侧乳腺癌，并做了切除手术。张凤清出院后向太平人寿公司申请理赔，太平人寿拒绝理赔并解除合同。故张凤清诉至法院要求太平人寿公司支付保险金20万元并自2016年4月22日起按照工商银行同期贷款利率支付利息。太平人寿公司原审辩称：张凤清投保前未告知已接受过住院治疗，未履行如实告知义务，足以影响答辩人决定是否同意承保或者提高保险费率，故太平人寿公司有权解除合同。原审法院审理查明：2015年8月31日刘丽辉在太平人寿公司为张凤清投保太平银发无忧防癌疾病保险，保险期限为10年，基本保险金额为200000元。合同签订后刘丽辉交纳保险费用3210元。2016年3月16日张凤清在吉林大学中日联谊医院确诊为右侧乳腺癌并手术进行切除，住院12天。张凤清出院后向太平人寿保险公司申请理赔，在理赔过程中太平人寿保险公司发现张凤清曾经在长岭县人民医院住院治疗，并被诊断为慢性支气管炎，张凤清否认曾经患有病历诊断的病情，并主张该病历为低保彻查时找人办理的病历。2016年6月7日太平人寿保险公司以投保时未告知事项影响承保决定为由拒绝理赔并解除保险合同。长岭县三团乡十六村村委会出具证明一份，证明因张凤清不符合低保条件，2014年民政局清查低保时将张凤清清除。认定上述事实的证据有：原、被告陈述、保险合同、病历、诊断书、证明。原审法院认为：刘丽辉与太平人寿保险公司签订保险合同是双方真实意思表示，合法有效应受法律保护。太平人寿保险公司以被保险人张凤清在投保前患有慢性支管炎、心脏病、高血压未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒绝理赔。依照保险法的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。投保人与刘丽辉签订的是人身保险合同，投保人持有的保险合同没有对问询事项字体做出特殊处理，不足以引起投保人注意。张凤清患有慢性支管炎、心脏病、高血压与张凤清患有乳腺癌并无直接的必然因果关系，其未告知的事项并不必然导致保险事故的发生。太平人寿保险公司以投保人张凤清患有慢性支管炎、心脏病、高血压为由解除双方签订保险合同并拒绝理赔的抗辩本院不予支持。张凤清被诊断乳腺癌符合理赔条件，故太平人寿保险公司支付张凤清保险理赔款200000元并自2016年6月7日起至给付之日止按照中国人民银行同期贷款利率支付利息。张凤清主张律师费没有法律依据，本院对此项请求不予保护。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司松原中心支公司于本判决生效后立即支付给原告张凤清保险理赔款200000元并自2016年6月7日起至给付之日止按中国人民银行同期贷款利率支付利息。二、驳回原告张凤清其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告负担。宣判后，上诉人太平人寿公司不服宁江区人民法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、原审审判程序违法，因法庭依职权调查证据合法性、真实性而中止审理，却未恢复审理而直接判决。原审上诉人提交了一份被上诉人投保前一年，即于2014年4月22日因“慢性支气管炎、肺气肿、高血压3级（极高危组）、肺内感染、慢性肺源性心脏病”在长岭县人民医院治疗病例。而被上诉人辩称“这份病例是假的，是被上诉人为了获取低保而找人作了份假病例”。因被上诉人这一辩解，存在“骗取社会保险的刑事问题”，故此第一次庭审中止审理，就本案其他事实没有开展法庭调查。而一审法院却未对上述事实做出任何说明，未告知上诉人“该份病例”真实性、合法性到底如何？是否可以作为本案证据使用？亦未组织第二次庭审对未查事实恢复法庭调查，在案件事实不清的情况下，直接判决，审判程序违法。二、认定“未告知事实为免责条款”，法律适用错误。一审法院认为，上诉人依据“未如实告知而解除合同，系免责条款”，这一认定违反法律规定，明显错误。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第二款“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。一审法院适用法律错误。三、认定“未如实告知事项与保险事故不存在因果关系”，系事实认定不清，适用法律错误。依据我国《保险法》第十六条规定，未如实告知事项，足以影响保险人是否决定承包或提高保险费率，保险人就具有法定合同解除权。法律并不要求被告证明未如实告知事项与保险事故之间存在因果关系。这一立法原则是基于保险法赋予保险人做为民商事主体对于其自身经营作出正确的风险评估，进而保护民商事主体间平等的权利与义务关系；是基于《中华人民共和国保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益”，以及第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”。我国保险法对未如实告知而赋予保险人解除权的条件非常明确，即“保险人是否同意承包或提高保险费率”。而法律并未要求要以“未告知内容与保险事故存在因果关系”为前提。一审法院“重新定义了保险法关于保险人解除合同的条件”。故一审法院事实认定错误，适用法律错误，而且，涉案保险合同第七条第二款第一项及第三十四条针对“肺部的恶性肿瘤”这一“特定癌症”是赋予投保人、被保险人额外获取50%保险金的权利，即在本案中针对“肺部恶性肿瘤”这一特定癌症是要额外支付10万元保险金。故此，原告未履行如实告知义务，未告知其投保前“住院接受‘慢性支气管炎’、‘肺气肿’、‘肺内感染’、‘慢性肺源性心脏病’治疗”这一事实，有意隐瞒肺部严重疾病这一事实。而该事实具有加重上诉人给付义务、影响上诉人可能加倍支付保险金这一风险，是足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率的、上诉人有权解除合同。而这一事实，因一审法院未恢复庭审，而未调查核实。一审法院事实认定错误，适用法律错误。故恳请二审法院撤销原审判决，改判驳回上诉人的诉讼请求。被上诉人张凤清答辩称：一、上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司的上诉状列举三大理由，要求撤销一审判决，驳回我方诉讼请求，下面我针对对方提出的三点理由做以如下答辩：1、上诉人上诉称“原审中止审理，未恢复审理直接判决，审判程序违法”，请问对方代理律师此案法庭何时中止审理的？即使中止审理，诉讼程序的恢复有法律特别规制吗？审判程序违反哪部法律？张凤清与刘宝有夫妇因家庭生活困难很早就被长岭县三团乡确定为低保户，对方称长岭县医院病历是我为了骗取低保而开具的没有事实根据。退一万步讲，即使我们的行为构成骗取低保待遇，也与本案毫无关系。人身保险属于商业保险范畴，只要保险条件成就，保险人负有无条件给付保险金义务。2、上诉人上诉称“认定未如实告知事项与保险事故之间存在因果关系，属于认定事实不清，适用法律错误”的说法及其荒谬。如实告知事项限于保险人询问范围，请问保险人，在被保险人投保癌症险时，就与癌症有关问题你们是否详细询问？有无带被保险人进行身体检查？你方声称法律并不要求被告证明未如实告知事项与保险事故之间存在因果关系，那么所谓的“未如实告知事项”如果与保险事故之间不存在因果关系的话，在保险理赔时还需要考量“未如实告知事项”吗？医学科技发展至现代，恶性肿瘤这种恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，其发病原因也没有非常明确的科学结论，那么即使张凤清曾患有慢性支气管炎、心脏病、高血压等疾病也与乳腺癌之间毫无关系。上诉人将无关联因素作为拒赔理由，其目的就是要违背保险基本社会功能，逃避作为专业保险机构应该承担的法律、社会责任。3、众所周知，保险合同属于格式合同，对于保险合同中免责条款的解释，应严格按照合同法、保险法的规定严格规制。保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，这是法律对保险人的最基本的强制性要求。上诉人提出依据“《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条二款“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，因而一审法院适用法律错误主张，是其代理人没有弄清该条法律规定的法理基础。法律之所以赋予保险人合同解除权，是因为被保险人（投保人）若虚假陈述，保险合同无法反映保险人真实意思存在瑕疵情况下，有必要让保险人提前摆脱合同约束的权利。其法理基础在于被保险人的如实告知义务。被保险人的告知义务是基于被保险人（投保人）通常是最廉价的信息提供者这一事实而设定的。因此，保险人在订立合同前对保险标的的风险评估主要依赖被保险人（投保人）所告知的事实。被保险人（投保人）对于影响保险人决定承保和确定保险费率的重要事项负有主动如实告知的义务，只是该重要事实限于其知道或应该知道。具体到本案，被上诉人张凤清在太平人寿公司投保的“太平银发无忧防癌疫病保险”，投保人与保险公司签订的是防癌疾病保险合同，只要被保险人在合同生效180天后，被确诊初次发生恶性肿瘤，保险公司就应该按照合同约定给付恶性肿瘤关爱保险金。请问保险人初发肿瘤的影响因素是哪些？影响保险人决定防癌疫病保险承保和确定保险费率的重要事项又有哪些？其医学依据是什么？被保险人又是如何违反法定或者约定义务要求没有如实告知自己可能会初发肿瘤？作为专业的保险机构，为了逃避约定义务连合同设定的“关爱保险金”字面本意是什么都否认了吗？二、原审宁江区人民法院认定事实清楚、证据确实充分，适用法律正确。经代理人大数据分析，全国类似数百份判决均保险人败诉，法院均以其公正判决，维护正义，惩戒了保险人逃避赔偿责任的不诚信行为，肯请二审法院依法驳回上诉，维持原判。本院二审查明事实与原审认定事实一致。本院认为，对于上诉人提出关于原审中止后恢复审理程序违法的上诉意见，经查，原审法院并未作出中止审理的法律文书，故上诉人的上诉主张无事实基础。上诉人提出被上诉人涉嫌骗取低保待遇构成刑事犯罪，应当中止审理意见，因张凤清是否构成骗取低保待遇与本案并无关联，上诉人的此项上诉理由不能成立，本院不予采纳。对于上诉人提出的张凤清未尽如实告知义务，保险人有权解除合同的上诉意见，经查，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险的本质是危险的分散与转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。而所谓危险，具有两方面的特征：其一为危险客观存在；其二为危险是否转化为现实具有不确定性。基于该不确定性，现代保险的基本职能就是转移风险、补偿损失。本案中的保险事故是乳腺癌，此种疾病对于双方来说都是不确定的，那么，被上诉人的请求就符合保险的法理宗旨。再根据《中华人民共和国保险法》第五条关于“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”的规定，诚实信用原则就成为了《中华人民共和国保险法》的基本原则。那么，本案中发生了乳腺癌这样的保险事故，按合同约定保险人就应予以赔偿，被上诉人的诉讼请求成立，本院予以支持。虽然，上诉人提出被上诉人明知自己肺部有疾病而不如实告知，根据保险法的规定，上诉人有权解除合同，经查，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中上诉人提出的张凤清曾治疗过“慢性支气管炎、肺气肿、高血压3级（极高危组）、肺内感染、慢性肺源性心脏病”等病症，此几种疾病均是常见疾病，其是否会直接导致肺癌现无科学结论，故上诉人以此理由主张“足以影响”保险人的决定，显然证据不足，故本院不予支持。原审判决认定事实清楚，但论述及适用法律不当，本院予以纠正，但原审判决结论正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 孙世雁审判员 徐芳& # xB;审判员 于      航二〇一七年三月十四日书记员 李      林