河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)豫01民终1773号上诉人(原审原告)荣坤范，女，汉族，1934年12月10日出生，住郑州市中原区。上诉人（原审原告）牛合新，男，汉族，1953年10月30日出生，住郑州市中原区。上诉人（原审原告）牛合堂，男，汉族，1955年12月9日出生，住郑州市中原区。上诉人（原审原告）牛合亭，男，汉族，1958年7月13日出生，住郑州市中原区。上诉人（原审原告）牛合宾，男，汉族，1975年4月6日出生，住郑州市金水区。上诉人（原审原告）牛爱玲，女，汉族，1963年6月18日出生，住郑州市金水区。六上诉人共同委托代理人朱广晓，河��新动力律师事务所律师。被上诉人（原审被告）郑州市中心医院，住所地郑州市桐柏路***号。法定代表人连鸿凯，院长。委托代理人郑建波，河南博正律师事务所律师。委托代理人梁满，系郑州市中心医院法律顾问。上诉人荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲因与被上诉人郑州市中心医院（以下简称市中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院（2014）中民一初字第1526号民事判决，向本院提起上诉。上诉人牛合堂、牛合亭、牛爱玲及上诉人荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲共同委托代理人朱广晓，到庭参加诉讼。被上诉人市中心医院经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，荣坤范系牛邦祜之妻，牛合新、���合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲系牛邦祜的子女。2013年10月15日，牛邦祜以××间断胸闷4年，再发1天，加重半天”为主诉进入市中心医院治疗，入住科室为CCU科，入院诊断为：1、急性心力衰竭；2、××急性加重期呼吸衰竭；3、××心功能Ⅳ级；4、××3级极高危。同日，牛邦祜在《郑州市中心医院授权委托书》中签字，委托其子牛合新行使与诊治相关的权利，在当日的《医患沟通记录单》上显示××目前病情仍十分危重，预后极差，随时可能出现恶性心律失常、心衰、休克、猝死、心脏破裂、消化道出血、应激性溃疡、心跳呼吸骤停、多脏器功能衰竭而危机生命，如患者死亡，患者家属对死亡原因有异议，请于48小时内提出尸体解剖……今日与患者儿子就上述情况进行了沟通，并作出详细解释，患者（或患者家属）已充分理解，表示同意。”牛合新在××患者（或其代理人）”一栏签名。2013年10月22日，市中心医院对牛邦祜行××气管内支架置入术”，在当日的《手术记录》显示手术于10时30分开始，完成于11时55分，手术经过××患者今日拟环甲膜麻醉下行气管支架置入术。患者吸氧状态下仰卧于治疗床上，5%聚维酮碘消毒颈部，静脉予以甲泼尼龙针，1%利多卡因针局麻环甲膜后，拟由口进入导丝、导管时，患者突然出现血氧饱和度下降，加大吸氧量不能缓解，遂急请麻醉科插管、连通呼吸机，患者氧饱和度上升，麻醉科医师插管成功后，予以肌松药、调整呼吸机参数后，患者氧饱和度稳定于95%以上。麻醉科医师、介入科王天玉主任共同与患者共同沟通病情，患方选择麻醉（全麻）下行支架置入术，并由多位家属签字为证。再次试行，进导丝时患者氧饱和度下降，麻醉科主任、介入科王天玉主任共同讨论病情后，���虑患者暂时不能耐受气管支架置入术，遂告知家属后送回CCU病房。……”在当日14时15分的《抢救记录》中显示××患者气管狭窄，今日在局麻下行‘气管内支架置入术’术中出现呼吸困难，给予全麻气管插管后转回病房……”在当日两份《医患沟通记录单》上显示××患者气管内狭窄，今日在局麻下行气管内支架置入，患者出现呼吸困难发作，改全麻，因患者通气困难气管狭窄严重，手术无法进行，目前患者全麻未醒，可能出现拔管困难。随时可能急性气道梗阻，窒息，心跳呼吸骤停。××患者术后出现呼吸心跳骤停，复苏后目前仍昏迷，因气管严重狭窄，目前应用4.0mm气管插管呼吸机辅助呼吸，通气效果较差，二氧化碳蓄积，呼吸衰竭，无法进行吸痰，可能出现持续昏迷，植物状态，急性肾衰竭，肺炎，感染性休克，多器官衰竭，预后差，随时���能再次出现心跳再次停止，抢救无效死亡。反复与家属沟通病情。今日与患者儿子就上述情况进行了沟通，并作出详细解释，患者（或患者家属）已充分理解，表示同意。××患者（或其代理人）”签字一栏显示由××牛合亭”签名。在当日《介入手术护理记录单》上××术后交接”一栏××意识”处显示××全麻未清醒”。在当日《会诊记录》上显示××患者CT显示：气管狭窄，今日在局麻下行‘气管支架置入术’术中呼吸困难，给与全麻气管插管后转回病房……”在当日《河南省医疗机构麻醉前会诊记录单》上显示××麻醉计划：拟在全身麻醉下行手术治疗，由于暂停手术，麻醉未实施”。牛邦祜在手术后出现昏迷被送回CCU病房，期间靠呼吸机维持生命，2014年2月22日牛邦祜死亡。当日牛合亭通知殡仪馆将牛邦祜的尸体拉走。其��，荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲以市中心医院医疗过程中存在过错为由，诉至该院要求市中心医院予以赔偿。诉讼中，荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲向该院申请对市中心医院医疗行为有无过错，如有过错，则过错行为与牛邦祜死亡后果之间是否具有因果关系及过错参与度进行司法鉴定，后撤回了司法鉴定申请。其后，市中心医院向该院提出申请对其医疗行为是否存在过错，与患者牛邦祜死亡后果是否有因果关系，如有过错和因果关系的过错参与度进行司法鉴定，经该院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，该中心于2015年10月19日向该院出具《退卷函》，载明××经本中心相关专业鉴定人研究，认为由于送检材料所限，且未见牛邦祜尸体解剖报告，根据《司法鉴定程序通则》第十六条第（二）款之规定，决���不予受理，故退卷。”该院另行委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2016年3月8日向该院出具《不予受理说明》，载明××经审查本中心讨论后认为：由于受技术条件限制，根据第十六条（五）规定，本案不予受理。”原审法院另查明，牛合亭于2016年8月31日向该院提交《调查证据申请书》，要求向河南省卫生厅调取王天玉作气管支架植入手术的备案信息。经该院调取，河南省卫生和计划生育委员会于2016年10月14日出具《河南省卫生计生委关于郑州市中心医院王天玉有关情况的复函》，载明××按照原卫生部《综合介入治疗技术管理规范》（卫办医政发【2012】87号）要求，原省卫生厅对开展综合介入诊疗技术医师实行执业准入。经查，原省卫生厅2013年7月26日公布的首批准入开展综合介入诊疗技术的医师名录中有郑州市中心医院王天玉（气管支架植入手术为综合介入中4级手术其中一项）。”上述事实，有当事人陈述、当事人举证材料等在案佐证。原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权法》第五十四条之规定:××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。在举证责任分配上，一般应由荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲方初步证明诊疗行为与损害后果存在因果关系、诊疗行为存在过错；医疗机构认为自己不应当赔偿的，应当证明诊疗行为与损害后果存在不因果关系、诊疗行为不存在过错。因医疗纠纷属于专业性很强的案件，法院的裁判一般应以专业性的鉴定意见作为依托。诉讼中，荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲撤回了对市中心医院是否存在过错，过错行为与牛邦祜死亡之间的因果关系及过错参与度进行司法鉴定的申请。而在市中心医院提交相应的司法鉴定申请后，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心明确因送检材料有限且未见牛邦祜尸体解剖报告而不予受理，该院再次委托后西南政法大学司法鉴定中心也以××受技术条件限制”为由不予受理。首先，对于××未见牛邦祜尸体解剖报告”的原因，市中心医院在牛邦祜住院时已明确告知其家属××如患者死亡，患者家属对死亡原因有异议，请于48小时内提出尸体解剖”，而牛合亭在牛邦祜死亡当日即通知殡仪馆将牛邦祜的尸体拉走处理，未及时提出尸体解剖，导致司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心不予受理司法鉴定申请的责任在荣坤范、牛合��、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲；其次，对于荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲所主张的市中心医院对患者实施了××全麻”而非××局麻”以及患者在手术前进食，要求推定市中心医院存在过错，荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲在诉状中称医务人员在实施手术过程中告知家属因危急情况趋于缓和，××人实施全麻后才能继续手术，继而签署了麻醉同意书，因医患纠纷的专业性，对于××全麻”或者××局麻”，以及术前进食是否造成患者死亡的直接原因，该院无法作出推定，而在该院向鉴定机构释明后，西南政法大学司法鉴定中心仍以××受技术条件限制”为由不予受理，可见相对专业的鉴定机构也无法据此推断院方是否存在过错，而对于处理医疗损害纠纷中专业性相对不强且根据日常经验法则能够做出推定的医务人员的资质问题，经荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲申请该院调取相关证据，河南省卫生和计划生育委员会明确回复主治医师具备相应的手术资质，故荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲主张推定市中心医院存在过错的理由不成立；再次，《中华人民共和国侵权法》第六十条规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，或者限于当时的医疗水平难以诊疗的情况下，医疗机构不承担赔偿责任，结合患者入院时已88岁高龄且诊断为：××1、急性心力衰竭；2、××急性加重期呼吸衰竭；3、××心功能Ⅳ级；4、××3级极高危”，患者的病情已经相当恶化，医疗过程中出现死亡后果的可能性较大，这也能从患者自住院即入住CCU病房且院方数次向患者家属出具的《医患沟通记录单》上载明的内容相印证，荣坤范、牛合新、牛��堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲对患者的病情及院方诊疗后可能出现的后果应当有清楚的认识。综上所述，因荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲未及时提出尸体解剖导致该案司法鉴定无法进行，荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲未完成对市中心医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果是否存在因果关系的举证责任，应自行承担举证不能的法律后果。荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲主张市中心医院赔偿损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第（一）款的规定，判决驳回荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲的诉讼请求。案件受理费6201元，由荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲负担。宣判后，荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲均不服该判决，共同向本院提起上诉称，一、一审判决程序违法，用作判决的主要证据未经当事人质证。河南省卫计委关于郑州市中心医院王天玉有关情况的复函，未经当事人质证，不得作为认定事实的依据；二、本案无法进行司法过错鉴定的原因在于市中心医院，但一审判决确让荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲承担鉴定不能的法律后果，属于事实认定错误。首先，市中心医院的病历内容不真实，存在伪造、篡改情况；其次，没有尸检是因为市中心医院没有向荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲告知尸检规定，以致于尸体被火化，其责任在于市中心医院；三、市中心医院对患者牛邦祜实施的手术是气管支架置入术，根据��术操作要求，做该手术前需要禁食，而市中心医院在术前非但没有向家属告知禁食的规定，护士早上还主动给患者进食，从而导致手术失败。手术失败后，市中心医院还对患者进行全麻，最终因患者无法耐受而终止手术，导致患者死亡，市中心医院应当承担100%的赔偿责任。四、一审判决适用法律错误，应当依法推定市中心医院的医疗行为存在过错。二审庭审中，荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲上诉补充称，市中心医院的手术记录单上记载的内容不属实，市中心医院对患者的术前、术中、术后的医疗行为均存才过错。综上，请求二审法院依法撤销原判，改判支持荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲一审诉讼请求。本案一、二审诉讼费用由市中心医院负担。市中心医院无答辩意见。本院经审理查明的事实与��审法院一致。本院认为，依据我国相关法律规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。具体本案而言，为查明牛邦祜的死亡与市中心医院的医疗行为之间是否存在因果关系，市中心医院先后两次向专业机构提交司法鉴定申请，鉴定机构均以技术条件受限制而不予受理，而导致鉴定中心未能出具鉴定意见的原因在于牛邦祜的尸体未做解剖，该结果系牛合亭等拉走尸体所致，就48小时内是否进行尸检问题，市中心医院已向患者家属履行告知义务，故造成鉴定不能结果不能归责于市中心医院，不能证明市中心医院的治疗行为与牛邦祜的死亡之间存在因果关系。对于××局麻”或××全麻”，及术前进食是否是造成患者死亡的直接原因，鉴定机构对于该问题仍以××受技术条件限制”为由不予受理，亦不能证明市中心医院的医疗行为存在过错。关于市中心医院主治医师王天玉资质问题，一审法院审理过程中依据牛合亭申请，前往河南省卫生和计划生育委员会予以调取相关情况，显示王天玉具备相应的手术资质，且公开信息显示王天玉已被列入河南省首批准予开展相关诊疗技术的医师名单。即使河南省卫生和计划生育委员会的复函未经双方质证，也不影响王天玉具备相关诊疗技术资格的真实性和客观性。医学领域探索永无止境，患者个体存在差异，所以不能寄希望于每位医生都具备很高的妙手回春能力；××救人是医生的天职，而医患矛盾统一于整个治疗过程，所以二者要相互体谅、相互尊重、相互理解，不让每一个鲜活的生命凋谢，应当是每一位医生的职业追求和价值取向，但不能苛求医生都能无所不知、无所不能。综上，荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6201元，由荣坤范、牛合新、牛合堂、牛合亭、牛合宾、牛爱玲共同负担。本判决为终审判决。审判长 宁 宇审判员 张永军审判员 杨成国二〇一七年三月十三日书记员 张会敏