济南市天桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2012）天民三重初字第15号 原告张某某，女，1970年6月15日出生，汉族，无业，住济南市。 原告赵某某，女，2004年9月19日出生，汉族，住址同上。 法定代理人张某某，系赵某某之母，身份同上。 两原告委托代理人胡春雨，山东鹊华律师事务所律师。 被告中国人民解放军济南军区总医院，住所地济南市。 法定代表人朱春生，院长。 委托代理人崔兆伟，男，1963年1月18日出生，汉族，该医院急诊科主任，住该医院宿舍。 委托代理人张蔚，山东鲁泉律师事务所律师。 原告张某某、赵某某与被告中国人民解放军济南军区总医院医疗损害责任纠纷一案，原告张某某、赵某某于2009年7月30日向本院提起诉讼，本院于2011年10月17日作出（2009）天民三初字第697号民事判决书。原告张某某、赵某某不服，提起上诉。济南市中级人民法院以一审判决认定事实不清为由，撤销原判，将本案发回重审。本院立案后，依法向被告军区总医院送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书及开庭传票，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张某某及其委托代理人胡春雨，原告赵某某的法定代理人张某某及委托代理人胡春雨，被告军区总医院的委托代理人崔兆伟、张蔚均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张某某、赵某某诉称，原告张某某系死者赵相奎之妻，赵某某系赵相奎之女。2007年10月18日22时25分许，赵相奎骑电动自行车沿天桥区水屯路由北向南行驶，行驶至太乙药店门口时与一辆大货车发生刮擦事故，赵相奎被甩出后身体与地面碰撞，致头部等部位受伤。几分钟后，被告军区总医院的120急救车赶到事故现场，赵相奎被送往被告处救治，此时赵相奎血压、体温等生命体征良好。进入急诊室后，被告的值班医生未对患者的伤情进行必要的诊断、调查，草率的将赵相奎作为醉酒患者治疗，为其注射解酒针后便将其放置一边。当晚22时50分许，原告张某某与部分亲属赶到医院，见赵相奎仰卧在病床上，呈睡眠状态，头部有伤口，枕头上有血迹。原告张某某找到值班医务人员后，其轻描淡写的表示赵相奎饮酒过量，已为其注射了解酒针，未提及交通事故的事实。23时33分左右，独自护理的张某某发现赵相奎额头左右眼角以上的部位各有一个包在慢慢变大，故迅速找来值班医生，医生提出行脑CT检查。阅CT片后，医生认为已错过最佳手术时机，患者术后可能呈植物生存状态，但原告张某某仍坚决要求手术。不久赵相奎所在单位的领导赶到医院，在就手术费用等问题交换意见后，被告最终没有为赵相奎进行手术。19日8时左右，被告组织专家会诊，宣布赵相奎脑死亡，当晚21时50分左右，赵相奎被正式宣布死亡。当日清晨，值班医生反问原告张某某为何不及时要求手术，这种不负责任的说法引起原告张某某的反感。2008年10月初，原告张某某将本案提交至济南市医学会进行医疗事故技术鉴定，但发现被告篡改病历，故未继续申请鉴定。两原告认为，对交通事故受伤人员的抢救贵在争分夺秒，但被告军区总医院的医务人员严重不负责任，明知赵相奎系交通事故受伤人员，但违背有关医疗规程，入院时对赵相奎的伤情不做起码的调查、诊断，确诊后不做手术治疗，使伤情不断扩大，最终导致赵相奎死亡，被告应承担全部赔偿责任。故两原告诉至法院，请求判令被告军区总医院赔偿其医疗费4509.1元、死亡赔偿金356220元、被扶养人生活费82552.5元、丧葬费18000元、交通费500元、精神损害抚慰金1万元；诉讼费用由被告军区总医院承担。 被告军区总医院辩称，赵相奎因车祸致伤头部后不省人事于2007年10月18日23时0分由120急救车送到我院急诊科，值班医生诊断：颅脑损伤，饮酒后。给予检查、脱水等治疗后，23点30分行颅脑CT检查，CT报告为：硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀、颅骨骨折。病人呼吸衰竭，即行气管插管。24时30分神经外科会诊，双侧瞳孔散大，自主呼吸消失，病情危重，无手术指征，并向家属交代病情危重。在急诊科继续抢救16小时后至19日17时25分宣布死亡。赵相奎因车祸致重型颅脑损伤致死，我院抢救程序紧凑，没有耽搁：120急救中心派车命令单为2007年10月18日22时30分42秒，距离事故现场6公里，出车来回包括现场处理共用30分钟，23时00分到达急诊科，CT检查片子显示时间为23时35分，CT前在急诊科的检查、抢救用药和在抢救状态下到达CT室做CT检查的时间共为30分钟左右，不存在不抢救、不检查的问题。我院也没有把病人只当醉酒、延误颅脑外伤的治疗，当时的门诊病历上值班医生清楚的记录了“车祸致头部外伤、意识不清”，且专门描述了头面部血迹和瞳孔情况，并且在第一时间用了抢救颅脑外伤的脱水药物“甘露醇”。关于手术的问题，伤后病人呼吸衰竭、瞳孔对光反射消失，CT明确诊断，颅脑外科专家会诊没有手术指征。综上，被告军区总医院认为其对赵相奎的诊断明确、抢救及时、治疗措施正确、得当，无违反医疗常规之处，不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。 经审理本院认定，2007年10月18日晚，赵相奎因车祸致颅脑损伤后被送往被告军区总医院处救治，被告对赵相奎进行了CT检查和脱水、呼吸机辅助呼吸等项治疗，经救治无效赵相奎于2007年10月19日17时25分死亡。 另查明，原告张某某系赵相奎之妻，原告赵某某系赵相奎与张某某的婚生女。 重审中依被告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定被告对赵相奎实施的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与赵相奎的死亡是否具有因果关系及参与度。鉴定过程中，鉴定机构要求本院对双方争议的“医疗客观事实”进行确认，通过庭审举证质证情况，本院确认了如下医疗客观事实：死者赵相奎发生交通事故后，120急救车于2007年10月18日晚22︰30︰46收到指令，于22︰31︰58驶向现场，到达现场时间22︰36︰09，离开现场时间22︰48︰46，到达医院时间22︰58︰40，颅脑CT（CT号00086770）显示时间为23︰35︰52。根据门诊病历记载的“车祸致头痛、头晕1小时”，可以认定医生书写病历的时间为23︰50，医生在书写病历时将时间写成23︰00（赵相奎到达医院的时间），故后来医生将23︰00改成书写病历的时间即23︰50，至于何时修改，无法认定。医院于23︰00接诊时至23︰35分行CT之间，医院是否采取医疗救助措施及采取何种措施，无法认定，以病历记载为准。另病历中“对光反应有”改为“对光反应无”系医生修改，修改时间无法认定。根据两原告提交的医生沈建国的录音及法庭给沈建国所做的笔录，可以认定医生给赵相奎用了醒酒的药对于何种醒酒针药，是否是病历记载的甘露醇，注射剂量等无法认定。 北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年10月29日出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第630号鉴定意见书（简称630号鉴定书），载明：“……关于医院的医疗行为：（1）送检门诊病历存在涂改现象，法院来函指出，以上将23︰00改成书写病历的时间即23︰50，至于何时修改，无法认定，病历中‘对光反应有’改为‘对光反应无’系医生修改，修改时间无法认定。需要指出的是，本案系门诊医疗行为，原则上门诊病历由患方保管。因现有材料对于病历修改时间无法认定，故本次鉴定对此无法判断。（2）依据送检病历记载和法院2014-08-05函认定，患者赵相奎发生交通事故后，120急救车于22︰30︰46收到指令，22︰58︰40到达医院，23︰35︰52行颅脑CT（CT号00086770），23︰50医生书写病历。就现有送检材料反映，患者因车祸受伤，存在意识障碍，医院在患者入院后给予颅脑CT检查符合患者病情所需。（3）法院来函指出，医院于23︰00接诊时至23︰35行CT之间，医院是否采取医疗救助措施及采取何种措施，无法认定，以病历记载为准。依据病历记载，患者入院后医院给予神经外科会诊、气管插管、心电监护、20%甘露醇、抗炎等符合颅脑外伤患者的一般诊疗常规。本案患者因交通事故受伤，入院时存在意识障碍，医院拟诊为蛛网膜下腔出血并脑肿胀，故医院在患者入院后应密切观察瞳孔、神志、生命体征变化等，同时评估患者是否具备手术适应证，并完善术前相关检查。但现有病历记载反映，2007-10-19-01︰00AM病历中对患者体温、心率、呼吸、血压、瞳孔等情况进行记载，认为存在手术禁忌，2007-10-19-8︰30AM神经外科会诊讨论后认为手术无法作，属禁忌。故就病历记载而言，医院在患者入院后病情的观察记载方面存在不足，在会诊方面存在迟缓情形。（4）送检病历记载，患者‘因车祸致头晕、头痛伴有意识不清（饮酒后）’；法院来函指出，医生给赵相奎用了醒酒的药，对于何种醒酒针，是否是病历记载的甘露醇，注射剂量等无法认定。依据病历记载和法院来函指出，2007-10-18-23︰00患者入院，入院后医院给予20%甘露醇、头孢哌酮、赖氨酸应用，甘露醇为用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；赖氨酸适用于颅脑损伤综合征、脑血管病、记忆力减退等的辅助治疗。故就现有病历记载而言，本次鉴定无法在病历记载的基础上明确医院应用了何种醒酒针。3、关于患者伤情：现有送检材料记载，患者2007-10-18-22︰58︰40到达医院，入院时检查见意识障碍，无生理反射，病理反射未引出，双瞳孔对光反射无；2007-10-18-23︰35︰52行颅脑CT示，右侧额颞顶部颅板下可见新月形高密度，范围约1.0㎝×8.0㎝×12.0㎝，脑底池、小脑幕及大脑纵裂池区并右额顶叶脑沟内高密度铸型，脑室、脑池、脑沟裂变窄，中线结构局部明显弧形左移等；2007-10-19-01︰00AM病历记载，患者体温不升，P47次/分、呼吸机辅助呼吸、BP90/50mmHg,Glasgow评分为3分，双瞳孔散大固定，直径6㎜，对光反应无，生理反射、病理反射无。以上临床检查所见符合重型闭合性颅脑损伤的特点，生命体征明显异常，病情十分严重。济南市公安局交通警察支队道路交通事故尸体检验鉴定书结论：赵相奎系因颅脑损伤引发呼吸、循环衰竭死亡。故现有送检材料反映，患者到达医院时，其颅脑损伤程度严重，临床救治难度大。综上，军区总医院在对患者赵相奎的诊疗过程中，在入院后病情观察记载和会诊方面存在不足，说明医院的医疗行为存在过错。关于病历修改和应用何种醒酒针问题，本次鉴定无法评价。医院过错与患者死亡之间存在一定因果关系；但现有送检材料亦反映，患者外伤后到达医院时颅脑损伤严重，临床救治难度大。损害后果中因果关系程度的评定……本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑的因素有：（1）患者系交通事故受伤，现有材料反映患者外伤后颅脑损伤严重，临床救治难度大；（2）医院的过错。……五、鉴定意见：军区总医院在对被鉴定人赵相奎的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人赵相奎的死亡之间存在一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。” 后原告张某某、赵某某提出异议，北京法院司法科学证据鉴定中心于2014年12月8日作出书面答复，主要载明：“……1、依据患方书面材料记载，认为我中心根据病历，以入院后即给予神经外科会诊等治疗为事实依据，做出了现有过错鉴定，就案件事实而言，两者可谓差异巨大等。法院来函指出，医院于23︰00接诊时至23︰35行CT之间，医院是否采取医疗救助措施及采取何种措施，无法认定，以病历记载为准。而本案在召开医患意见陈述会时，将本案的鉴定依据材料进行书面告知，医患双方同意并签字。同时，依据送检病历记载，我中心鉴定意见书对于医院的过错行为进行评价。2、法院来函指出，医生给赵相奎用了醒酒的药，对于何种醒酒针，是否是病历记载的甘露醇，注射剂量等无法认定。甘露醇为用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。故就现有病历记载而言，本次鉴定无法在病历记载的基础上明确医院应用了何种醒酒针。3、关于患方书面材料记载的‘如果入院后在23︰35之前，医院没有采取任何医疗措施，是否具备医疗过错？是否会影响现有鉴定的最终结论’，‘如果被告在23︰35之前，以此为医学判断和诊疗目的使用了其他醒酒针，是否具备医疗过错？是否影响本案因果关系程度？’，‘如果这一事实成立，是否会影响鉴定结果？对因果关系的认定将产生何种影响’，‘如果考虑到上述问题和其他民事证据反映的事实，是否会影响现有鉴定结论？会产生何种影响？’等问题。需要说明的是，司法鉴定系在鉴定材料基础上进行，无法对患方的假设‘如何’进行评价、判断。” 对原告张某某、赵某某主张的各项损失的举证质证情况如下： 1、医疗费4509.1元，两原告提交医疗费单据一宗、门诊病历一份，证实其医疗费花费情况。经庭审质证，被告军区总医院认为其没有过错，不应承担赔偿责任。 2、死亡赔偿金356220元，两原告主张按2009年度山东省城镇居民人均可支配收入17811元计算20年。被告军区总医院认为其没有过错，不应承担赔偿责任。 3、被扶养人生活费82552.5元，原告赵某某主张按2008年山东省城镇居民人均消费性支出11007元计算，赵相奎死亡时其3周岁，计算至赵某某18周岁，再除以2人，为82552.5元。被告军区总医院认为其没有过错，不应承担赔偿责任。 4、丧葬费1.8万元，两原告主张按2009年山东省在岗职工年平均工资计算六个月。被告军区总医院认为其没有过错，不应承担赔偿责任。 5、交通费500元，两原告未提交证据，要求酌情认定。被告军区总医院认为其没有过错，不应承担赔偿责任。 6、精神损害抚慰金1万元，两原告依据被告的过错及损害后果主张该项费用。被告军区总医院认为其没有过错，不应承担赔偿责任。 上述事实，有原告张某某、赵某某陈述、被告军区总医院答辩及原、被告提交的证据、司法鉴定意见书等在案为凭，足以认定。 本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 本案中，赵相奎因交通事故致颅脑损伤后到被告军区总医院处治疗，后于2007年10月19日死亡，两原告作为赵相奎的第一顺序法定继承人，要求被告军区总医院承担侵权责任，于法有据。被告军区总医院应否对赵相奎的死亡承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，两原告应当举证证明被告的诊疗行为是否存在过错、该过错行为对于赵相奎的死亡是否具有因果关系及所占的原因力大小，以此来确定赔偿比例。关于被告军区总医院的诊疗行为是否有过错、其过错与赵相奎的死亡结果之间的因果关系及参与度，本院依法委托具有鉴定资格的北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该中心依法定程序做出630号鉴定书，该鉴定结论客观真实，本院予以采信。 关于赵相奎的死亡原因，根据630号鉴定书，赵相奎的伤情符合重型闭合性颅脑损伤的特点，生命体征明显异常，病情十分严重，其到达医院时临床救治难度大，最后引发呼吸、循环衰竭死亡。 关于被告军区总医院的诊疗行为的过错及与赵相奎的死亡是否有因果关系及参与度，根据630号鉴定书，被告军区总医院在对赵相奎的诊疗过程中，在入院后病情观察记载和会诊方面存在不足，该过错与赵相奎的死亡存在轻微因果关系。 综上，综合考虑赵相奎的自身病情、死亡原因，被告军区总医院诊疗行为的过错程度、其过错与死亡结果之间的因果关系及参与度，本院认为由被告军区总医院承担20%的赔偿责任为宜。 关于原告张某某、赵某某主张的各项损失，本院结合其陈述及提交的证据、被告军区总医院的质证意见以及相关法律规定，认定如下：1、医疗费4509.1元。根据法律规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。依据两原告提交的证据，能够认定赵相奎共计花费医疗费4509.1元，应由被告军区总医院按20%比例赔偿，为902元。2、死亡赔偿金356220元。两原告主张的计算标准、计算方式均符合法律规定，计算数额准确，本院对其该损失予以认定，由被告军区总医院按20%比例赔偿，为71244元。3、被扶养人生活费82552.5元。原告赵某某主张的计算标准、计算方式均符合法律规定，计算数额准确，本院对其该损失予以认定，由被告军区总医院按20%比例赔偿，为16510.5元。4、丧葬费1.8万元。两原告主张的数额未超出上年度山东省在岗职工年平均工资的一半，本院予以认定，计算20%，为3600元。5、交通费500元。两原告未提交证据，结合本案实际情况，本院酌情认定300元，计算20%，为60元。6、精神损害抚慰金1万元。赵相奎的死亡给两原告的精神造成一定程度的损害，综合考虑损害后果，被告军区总医院的过错程度及支付能力，本院认为两原告该主张数额合理，应当予以认定。 综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某、赵某某医疗费902元。 二、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某、赵某某死亡赔偿金71244元。 三、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告赵某某被扶养人生活费16510.5元。 四、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某、赵某某丧葬费3600元。 五、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某、赵某某交通费60元。 六、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张某某、赵某某精神损害抚慰金1万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8380元，原告张某某、赵某某负担6380元（本院免予其缴纳），被告中国人民解放军济南军区总医院负担2000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  张 艳 审 判 员  徐艳艳 人民陪审员  赵祖勇 二〇一五年七月二十二日 书 记 员  朱 瑶