海南省琼海市人民法院 民 事 判 决 书 （2015）琼海民一初字第389号 原告：黄某1(曾用名黄金），女，2000年6月16日出生，汉族，住海南省琼海市。 法定代理人：陈某，女，1973年11月19日出生，汉族，住址同上，系原告母亲。 法定代理人：黄某2，男，1970年12月5日出生，汉族，住址同上，系原告父亲。 委托代理人：吴玉坤，琼海市中心法律事务所法律工作者。 委托代理人：陈升，琼海市中心法律事务所法律工作者。 被告：中国大地财产保险股份有限公司海南分公司。住所地：海南省海口市龙昆北路西侧22－1号。 负责人：吴毓枫，该公司总经理。 委托代理人：何敦全，该公司员工。 委托代理人：陈洁雯，该公司员工。 原告黄某1与被告中国大地财产保险股份有限公司海南分公司（以下简称大地保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年2月5日立案受理后，依法组成合议庭，分别于2015年4月24日、5月6日公开开庭进行了审理。原告黄某1的法定代理人陈某及其委托代理人陈升、被告大地保险公司的委托代理人何敦全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄某1诉称：原告黄某1现为琼海市嘉积中学海桂学校初三（20）班学生，于2014年12月15日因心脏病送到武汉亚洲心脏医院接受治疗，共住院6天，支付医疗费27688.61元。原告在校期间向大地保险公司投保，双方签订了大地状元乐学生保险投保单。在该保单第一部分中，被告对原告的意外伤害及疾病进行了综合承保。在第二、三部分双方没有特别约定，在公司填写一栏中为空白。保险事故发生后，原告及母亲陈某于2014年12月26日书面向被告进行索赔，被告于2015年1月15日作出人身险案件理赔决定通知书，对原告方的索赔请求不予理赔，理由是：根据《学生综合保险简介》第二条第一款第（一）项“投保前已患有的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状”造成被保险人身故、残疾、烧烫伤或发生费用的，保险人不承担给付保险金的责任。双方因此发生保险争议。原告认为被告拒赔的理由是不能成立的。首先，被告提供的是学生综合保险方案，包括意外伤害、疾病身故与全残、意外伤害门诊医疗、住院医疗、重大疾病五项保障。原告因疾病住院事件，完全属于被告承保范围。原告索赔数额也没有超出赔偿限额。其次，该保单是被告委托海桂学校统一向该校学生签订的，在开学时统一收取保费，即视为投保。因此，被告不可能履行由业务代表向原告详细解释保单内容的义务。其次，在学校收取保费并将保单给被告后，被告应当对每一份保单进行核定，对保单中应当约定而没有约定的事项要求投保人及时作出约定。由于被告没有及时履行上述审查、核定义务，而导致原告与被告签订的保单中第二、三部分都没有约定，这属于被告的缔约过失，其应当承担缔约过失的责任。根据《中华人民共和国合同法》的规定，双方约定不明的，应当作出不利于提供格式合同一方的解释。 综上所述，由于被告方在签订保险合同时，没有履行审查、核定义务，其应当承担缔约过失的民事责任，而不能以《学生综合保险简介》第二条第一款第一项进行抗辨。为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求判令被告给付医疗保险赔偿金27688.61元给原告。 原告为支持其主张的事实，提供了下列证据： 1、身份证和户口本，证明原告及其法定代理人的身份情况，以及家庭成员之间的关系。 2、保险投保单，证明原告黄某1与被告之间构成保险合同关系的事实。 3、证明书，证明原告向被告投保的事实和原告因病治疗的事实。 4、住院病历资料，证明原告因病在武汉亚洲心脏病医院治疗的事实。 5、医疗收费发票，证明原告住院治疗的费用为27688.61元的事实。 6、人身险索赔申请书、人身险案件理赔决定通知书，证明原告向被告申请医疗保险赔偿的事实和被告决定不予赔偿的事实。 被告大地保险公司辩称：一、被告作为保险人，是否向被保险人支付保险赔偿金以及支付的数额应根据法律规定和合同约定予以确定。被保险人黄某1向被告投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，因此被告仅在保险限额内支付保险赔偿金。二、原告诉求费用有背于事实及相关法律规定。依据相关条款《学生综合保险简介》第二条主要责任免除“因下列任何原因造成被保险人身故、伤残或发生费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保前已有的伤害，投保前已患有的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状”的规定，并根据原告的住院记录中记载的病史，证实了原告在与被告签订保险时，已患有造成本次治疗的疾病和症状，因此应属于被告的免责事由范围。根据《学生综合保险简介》第八条特别约定第4项“因病情需要转送省外医院诊治者转院治疗前，申请人必须向本公司提出书面申请并提供病历及转院证明资料，经书面批准同意后其转院的治疗费用可按规定给予赔付。本公司对于未经书面同意的转院治疗不负给付保险金责任”。原告本次治疗住院的医院为武汉亚洲心脏病医院，属于海南省省外医院，原告转送省外治疗并没有向被告递交书面申请。因此，根据以上条款，被告对于原告诉求的住院费用不予以赔偿。三、被保险人未尽如实告知义务，被告不承担给付保险金的责任。被保险人并未在“健康告知书”中说明黄某1在投保前的病情情况，因此被告认为被保险人黄某1未尽如实告知义务，根据《学生综合保险简介》第三条“投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险金。”的规定，被告不承担给付保险金的责任。四、被告已向原告告知相关保险事项。原告与被告签订的大地状元乐学生保险投保单的背面均印刷了《学生综合保险简介》，并对相关重要事项，如保险免责事由、特别约定进行了加黑标注。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”以及第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，保险公司将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由仅需作提示义务（黑体字或其他明显标志作出提示），也可以采用书面形式作出。被告已在《学生综合保险简介》作出加黑字样，同时被保险人也签名确认，应当认定被保险人知悉相关保险事宜。因此原告方以保险公司未向被保险人作出明确的说明或解释为由抗辩保险公司保险条款不生效，人民法院应当不予支持。综上所述，被告请求法院查明事实，并依法确定被告作为保险人在本案中所应承担的保险赔偿责任。 被告大地保险公司为支持其主张的事实，提供了下列证据：1、学生保险投保意向书（回执联）；2、大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单；证据1、2均证明被告与被保险人黄某1成立保险合同关系，且投保人对投保相关事宜已知悉。3、学生综合保险简介，证明保险范围及责任免除事项。 经当庭质证，被告大地保险公司对原告所举证据1、2、3的真实性、合法性、关联性均没有异议；但对证据2的证明力有异议，被告已在保单中说明免赔事项；对证据4的真实性没有异议，该证据刚好证明原告在投保之前就已经有心脏病病史了；对证据5、6真实性没有异议。原告对被告所举的证据1、2的真实性、合法性没有异议，对其证明内容有异议，其不足以证明保险人尽到告知义务；对证据3的真实性没有异议，对其合法性、关联性有异议，免除责任的条款没有跟其他条款区分出来。本院对原告所举的证据1、2、3、4、5、6以及被告所举的证据1、２、3的真实性、合法性、关联性予以认定，可以作为认定本案事实的依据。 经审理查明：原告黄某1系琼海市嘉积中学海桂学校（以下简称：海桂学校）在校学生。2014年9月，在海桂学校的统一组织下，原告父亲黄某2向被告大地保险公司投保了“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”，并填写了大地状元乐学生保险投保单及交纳保险费70元，再由海桂学校作为投保人，统一代为学生购买了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，原告也在其中。该投保单的正面载明：投保人为黄某2，被保险人为原告黄某1；保险费70元，保险期间自2014年9月1日开始至2015年8月31日终止；第一部分：保险方案，包括意外伤害（保险金额40000元）、疾病身故（保险金额40000元）、意外伤害门诊医疗（保险金额每次600元，累计6000元）、住院医疗（保险金额12000元）、重大疾病（保险金额40000元）；第二部分：健康告知书（1、是否已参加当地居民基本医疗保险/新型农村合作医疗保险？2、是否曾被劝告或正在接受病理检查、入住医院、接受手术？），投保人未在此栏回答是或否；第三部分：特别约定（可附页注明，附页须与本告知书一起加盖骑缝章），此栏空白未填写任何内容；第四部分：投保人声明（1、本投保人自愿向您公司购买本保险，你公司已将保险简介的内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可。2、上述所填写告知事项均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》的规定解除合同并确定是否承担保险责任。3、本人完全同意仅经本投保人书面申请并由你公司正式程序承保、修改或核定的内容有效），原告黄某1签名声明。此外，该保险单背面还附了《学生综合保险简介》，其中：第一条第（四）项附加状元乐学生、幼儿住院医疗及附加状元乐学生、幼儿住院医疗特约保险规定：“在保险期间内，被保险人因自本附加合同生效之日起第三十日后（身体健康连续续保的，不受此限）患疾病而在保险人指定或认可的医疗机构每次接受住院治疗，对由此发生的、符合当地城镇居民基本医疗保险规定的支付范围和标准的、必要的、合理的医疗费用（以下简称保险责任范围内的医疗费用）超过人民币100元以上部分，保险人按下列约定分级累进、比例给付住院医疗保险金：人民币100元以上至1000元部份按50%；人民币1000元以上至5000元部份按60%；人民币5000元以上至10000元部份按70%；人民币10000元以上至30000元部份按80%；人民币30000元以上部份按90%。……。”第二条主要责任免除规定：“因下列任何原因造成被保险人身故、伤残或发生费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保前已有的伤害，投保前已患有的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状……。”该条款只是对“第二条主要责任免除”字体进行加黑加粗，并未对条款里的内容进行字体加黑加粗；第三条如实告知：“投保人应当在订立合同时交清保险费。订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险金。……”第八条第4项规定：“因病情原因需转送省外医院诊治者，转院治疗前，申请人必须向本公司提出书面申请并提供病历及转院证明资料，经书面批准同意后其转院的治疗费用可按规定给予赔付。本公司对未经书面同意的转院治疗不负给付保险金责任。”该条款的上述内容也并未进行字体加黑加粗。2014年9月25日，被告向原告所在的海桂学校出具了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单，被保险人数为141人，保险期间：自2014年9月26日0时起至2015年8月31日时止。 2014年12月8日至2014年12月14日，原告因扩张型心肌病、心律失常、陈发性室上性心动过速等病症在武汉亚洲心脏病医院住院治疗，共花去住院医疗费27688.61元。2014年12月26日，原告母亲陈某向被告提出理赔申请，被告于2015年1月15日作出《人身险案件理赔决定通知书》决定：不予立案并退还原始单证。2015年2月5日，原告由于理赔未果，逐向法院提出诉讼。 本院认为：本案系原告作为学生患病住院治疗后因保险理赔问题引起的人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：一、关于责任免除条款的效力问题。二、关于保险理赔数额问题。 一、关于责任免除条款的效力问题。原告黄某1系未成年学生，在学校的统一组织下，由原告的父亲作为投保人向被告大地保险公司投保了“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”，为原告购买大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，再由海桂学校作为投保人，统一代为学生购买了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，并由被告出具有关保险单为凭证，这是双方当事人真实的意思表示，合同主体、形式合法，合同内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，该投保单及保险单是有效合同。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该规定，保险人对免除保险人责任条款既承担提示义务，又承担明确说明义务，本案被告在投保单中所附条款属格式条款，对其中第二条的免责条款里的内容被告未采取字体加粗加黑，未履行提示义务，因此，该第二条对投保人不产生效力。另外，第八条第4项关于因病情原因需转送省外医院诊治的规定，从字面内容看也应属于免责条款，被告对该条款第4项里的内容也未采取字体加粗加黑，未履行提示义务，该规定对投保人不产生效力。因此，被告的上述抗辩理由缺乏事实依据和法律依据，本院不予采纳。另外，投保单中的健康告知书中的两条询问属于概括性条款，没有具体内容，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”规定，被告以被保险人未尽如实告知义务而保险人不承担给付保险金责任的抗辩理由缺乏事实依据和法律依据，本院不予采纳。 二、关于保险理赔数额问题。本案中，原告的父亲为原告投保了住院医疗险，保险金额为12000元。原告因患病住院治疗共花去住院医疗费用27688.61元，按照双方合同所附的学生综合保险简介第一条保险责任中约定的保险计算方法给付住院医疗保险金为22150.89元（27688.61元×80%），已超过该保险限额12000元。故被告应在住院医疗保险金额限额内向原告支付12000元的住院医疗保险金，原告请求27688.61元，超过部分无事实依据和法律依据，本院不予支持。 综上所述，原告黄某1请求赔偿医疗费12000元符合合同约定及法律规定，依法应予以支持，超过12000元部分本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、限被告中国大地财产保险股份有限公司海南分公司于本判决生效之日起十日内向原告黄某1支付保险金人民币12000元。 二、驳回原告黄某1超过以上赔偿部分的诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币492元，由原告黄某1负担280元，被告中国大地财产保险股份有限公司海南分公司负担212元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省第一中级人民法院。 审 判 长  李居坤 代理审判员  余嘉佳 人民陪审员  郑馥瑜 二〇一五年七月十三日 书 记 员  林剑虹 附相关的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国 民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另人规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。