江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏12民终3043号上诉人（原审原告）：童翠萍，女，汉族，1969年2月11日生，户籍地泰州市海陵区，现居住地无锡市崇安区。委托诉讼代理人：杨东升，江苏圣典（泰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：周建国，男，1958年1月21日生，汉族，住无锡市崇安区。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，住所地江苏省泰州市迎春西路69号。负责人：杨凯，该公司总经理。委托诉讼代理人：诸定超，公司员工。委托诉讼代理人：岳卫，江苏高的律师事务所律师。上诉人童翠萍因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称平安人寿泰州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省泰州市海陵区人民法院（2016）苏1202民初2005号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。童翠萍上诉请求：1、撤销一审判决，改判被上诉人向上诉人支付350000元保险金；2、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审法院审理程序违法。一审法院在合议庭组成人员确定后，随意更换审判长，且未通知诉讼当事人，同时未询问当事人是否愿意调解，也未进行任何调解工作便径行判决，违反相关法律规定以及最高人民法院关于合议庭工作以及调解工作的相关规定。二、一审法院无视合同中约定的举证责任，加重上诉人的举证责任，显失公平。案涉保险合同内容繁多且为格式合同，上诉人在投保时不可能完全阅读全部保险条款，被上诉人也无可能花费大量时间向上诉人详释合同内容。一审法院凭空认定上诉人知晓合同全部内容，且在合同内容理解上偏袒被上诉人，明显不公。在上诉人申请理赔期间，被上诉人从未要求上诉人补充提供有关证明和资料，则应视为上诉人提供的有关证明资料符合被上诉人理赔标准，上诉人已尽举证责任，同时被上诉人未按合同约定以及法律规定向上诉人说明拒赔理由，应当承担举证不力的后果。另上诉人一审中已根据法律规定以及合同约定，提供相关证据以及申请证人到庭作证，上诉人已穷尽一切可能。死者父母当时不在现场，也不具备相关医学专业知识，而一审法院仍然要求上诉人对事故发生具体原因等进行举证，明显违反公平原则。上诉人认为案涉保险合同中关于举证责任的约定，是举证责任倒置的制度安排，体现保险合同的特殊性，符合法律规定，一审法院应当尊重当事人的意思自治。三、一审法院无视证人证言，导致案件事实不清。1、保险合同中约定的猝死，系因疾病突然死亡，而在实践中，猝死的概念被扩大化，对于突然死亡的情形，医生均用猝死来表述，而不会区分死亡原因。因此，该猝死与合同约定的猝死并非同一概念。证人也证实其病历所写猝死为广义猝死，××因后，才能做出符合世界卫生组织定义的“猝死”的医学诊断书，才能排除外来伤害，否则均不能作为定案依据。2、被上诉人的证据以及一审法院的主观推测，既无法确认陈斌是因病死亡，××因，因此陈斌的死亡不符合双方在合同中约定的所谓世界卫生组织关于“猝死”的定义；3、本案现有证据不能排除陈斌遭受外来、突发、非本意、××的使身体受到伤害死亡的可能性；4、被上诉人明知此类保险理赔只有通过尸检才能确认死者死亡原因，其制作了尸检通知书并进行邮寄，但并未送达至上诉人。被上诉人知晓上诉人的联系方式，但其未穷尽方法与上诉人联系，导致陈斌遗体火化而无法查清死因，因此被上诉人应当承担不利的法律后果。四、一审法院既不采信公安机关的书证以及医疗机构的证人证言，又对“猝死”进行片面理解，同时隐瞒被上诉人未通知尸检导致陈斌死亡原因无法查清的事实，以所谓定义、初步结论作为判决依据不当。××依据不足，且一审法院明知医院诊断结论只是初步结论，且已被病历书写者的证词否定，故该判决并无依据。平安人寿泰州公司二审辩称，一审判决事实认定清楚，适用法律正确。1、一审法院于审理程序中是否存在程序违法，请二审法院调取一审开庭相关笔录，即可作出正确判断；2、相关法律并未对意外伤害保险的举证责任作出任何规定，案涉保险合同条款亦无直接文义表述，根据民事诉讼“谁主张谁举证”的原则，上诉人若主张意外伤害保险赔偿，其至少要对事故的意外性尽到初步的举证责任，即至少要证明存在外力作用。然而本案中上诉人无任何证据证明被保险人身故为外力作用所致；3、案涉保险合同中约定猝死为保险人的免责事由，就该事由被上诉人已尽到相关法律法规所要求的明确说明义务。猝死作为免责事由已经用黑体字加粗加黑，且电子投保申请书以及投保提示书中均有投保人亲笔签名，表明其已知晓包括免责事由在内的相关合同内容；4、事发时急救医师王洁的证人证言清楚表明被保险人并没有受到任何外力作用，其进行体表检查时也未发现有外伤，事发时在被保险人身边并送其至医院的被保险人好友也明确向医生说明被保险人是突然晕倒。这一点在事发后被上诉人对该好友的调查笔录中也有相同记录。同时王洁医师也表明病历上的猝死是根据世界卫生组织的定义所进行的判断，而该定义明确猝死系因自身疾病突然死亡；5、被上诉人已经及时通知上诉人请求进行尸检，但上诉人一直未予同意。被上诉人不仅通过邮寄方式也通过电话方式向被保险人父亲提出该请求，这一点在一审中被上诉人提交的相关的电话录音证据可以证明；6、上诉人所提交的居民死亡殡葬证等资料上虽然有非正常死亡的原因表述，但该出具方并非医疗机构而是社区及派出所，其所认为的非正常死亡仅指非他杀、非意外，其不可能对死亡原因作出判断，而这里的非正常死亡与合同条款约定的意外事故完全是不同的内涵。综上请求驳回上诉人的上诉请求。童翠萍向一审法院起诉，请求判令平安人寿泰州公司立即给付童翠萍“平安附加护身福意外伤害保险”350000元并承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2013年5月26日，童翠萍与平安人寿泰州公司签订《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（合同号码为P100000008188820），投保人为童翠萍，被保险人为陈斌，生存保险金受益人为陈斌，身故保险金受益人为童翠萍，投保主险为平安护身福终身寿险（分红型），投保包括护身福意外伤害保险（保险期间51年，保险金额350000元）等附加险。童翠萍投保上述保险时，在投保申请确认书投保人声明中注明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人处签名，陈斌在被保险人处签名。《平安附加护身福意外伤害保险》条款第2.2条对意外身故保险金的保险责任进行约定：“保险责任被保险人因遭受意外伤害（见9.3），并自事故发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付‘意外身故保险金’，本附加险合同终止”。第2.3条对责任免除进行约定：“因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，我们不承担给付保险金的责任：……（10）猝死（见9.10）、××感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；……”，“猝死”二字用黑体字作了加粗处理，第2.3条的所有条款作了背景加深处理。第9.3条对意外伤害进行释义：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观条件”。第9.10条对猝死进行释义：“猝死指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”。保险合同成立并生效后，童翠萍按合同约定足额缴纳了保费。2016年3月23日中午11时30分左右，陈斌突然倒地后昏迷，120救护车将陈斌送至靖江市人民医院抢救，中午12时左右到达医院时，陈斌已丧失生命体征，急诊医生王洁在陈斌的门诊病历中载明：“就诊时间：2016年3月23日12时00分主诉：呼吸心跳骤停三十分钟现病史：患者三十分钟前被人发现昏倒在地，呼吸心跳骤停急送我院体格检查：双瞳5×5mm，光反射消失，面色、唇周紫绀，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸音消失诊断及治疗意见：猝死Rx：心电图示一直线”。中午12时41分左右，靖江市公安局水警大队接到报警，经处警后出具《接处警工作登记表》，其中报警形式载明：其他意外伤亡。2016年4月，泰州市公安局城东派出所、泰州市海陵区城东街道社区卫生服务中心共同出具居民死亡医学证明（推断）书和居民死亡殡葬证，载明陈斌的死亡原因为不明原因，并办理了户口注销证明，注销原因载明：其他非正常死亡。后童翠萍将陈斌火化，办理丧葬事宜。此后，童翠萍向平安人寿泰州公司申请理赔，平安人寿泰州公司认为陈斌死亡不符合《平安附加护身福意外伤害保险》条款约定的给付条件，拒绝给付相应保险金，童翠萍诉至一审法院。一审另查明，靖江市人民医院急诊内科医生王洁到庭陈述：陈斌门诊病历中诊断及治疗意见为猝死，猝死的定义是根据世界卫生组织医学上猝死的定义，平素身体健康或貌似健康的患者在出乎意料的短时间内因自然疾病突然死亡，具体量化时间尚无公认的统一标准，世界卫生组织认为6小时以内，陈斌病历中诊断依据猝死是依据该定义作出的结论；关于陈斌是否因外力导致死亡，没有尸检不能作出结论；关于陈斌的具体死因不明了，病历中的诊断只是初步诊断，其所作的猝死结论不是陈斌死亡的唯一结论，靖江市人民医院并未针对陈斌的死因出具医学诊断书；陈斌的朋友陪同陈斌送到医院向其描述原因时没有表述受到外力作用；抢救时其进行了全身检查，看是否有淤青、体表有无明显的外伤，没有发现有体外伤。一审法院认为，首先，童翠萍与平安人寿泰州公司间的保险合同关系依法成立，童翠萍依约足额缴纳了保险费，合同合法有效，对双方均有约束力。现童翠萍要求平安人寿泰州公司给付意外身故保险金，应当就被保险人陈斌的死亡属于意外身故保险责任范围进行举证。根据意外身故保险责任条款约定：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，由平安人寿泰州公司按基本保险金额给付意外身故保险金。该约定要求被保险人的保险事故符合两个构成要件：1、遭受意外伤害；2、自事故发生之日起180日身故。据此，童翠萍应对陈斌身故前遭受意外伤害进行初步举证，即对外来性、突发性、非本意性、××四要件完成初步举证责任。童翠萍提交接处警工作登记表，欲以表中报警形式载明其他意外伤亡证明陈斌的死亡符合“意外”；提交居民死亡医学证明（推断）书、殡葬证中死亡原因载明为不明原因，户口注销证明死亡原因载明未非正常死亡，并提出不能确定陈斌最终死亡原因的责任在于平安人寿泰州公司保险公司未及时通知童翠萍尸检，平安人寿泰州公司应承担不能举证排除陈斌的死亡存在外来因素介入的不利后果。对此，一审法院认为，出具接处警工作登记表、户口注销证明、死亡医学证明书和殡葬证的部门，未参与对陈斌的治疗诊断，故对死亡原因的载明均不能作为认定陈斌死亡原因的依据，不能据此认定陈斌的死亡具有外来性，故童翠萍并未完成对意外伤害的初步举证责任，也就不存在由平安人寿泰州公司承担未举证排除外来性的不利后果。其次，童翠萍、平安人寿泰州公司双方对保险合同中保险条款的约定没有异议，其中平安附加护身福意外伤害保险条款中的免责事由包含猝死，并用黑体字作了加粗处理，且保险公司利用通俗语言对猝死的定义作出解释，结合童翠萍作为投保人在投保申请确认书中书写的投保人声明的内容，可以认定保险公司对该免责条款已尽提示和明确说明义务，该免责条款对童翠萍已生效。鉴于此，被保险人陈斌的死亡是否属于免责条款中的“猝死”是解决双方争议的关键。一审法院认为，陈斌的死亡符合案涉免责条款中的“猝死”，理由如下：因本案中双方均未举证存在猝死定义约定的司法机关法律文件、医疗机构诊断书，故只能依据猝死的定义来确定陈斌的死亡是否符合保险条款中的猝死。首先，根据定义，××导致、突然性、非暴力性的构成要件。陈斌从昏倒到完全丧失生命体征仅三十分钟，具有突然性；经靖江市人民医院急诊内科医生王洁检查未发现体外伤，具有非暴力性，故可以确认其身故经过符合保险条款猝死的定义。其次，本案中靖江市人民医院抢救陈斌时曾对陈斌的死亡作出初步医疗诊断结论，认定其属于猝死，该认定是依据世界卫生组织对猝死的定义作出，而世界卫生组织对猝死的定义内涵及构成要件与保险合同中猝死的定义一致，进一步确认陈斌的死亡符合保险条款中猝死的约定。综上，童翠萍并未举证证明陈斌的死亡存在外来诱因，且被保险人陈斌的死亡符合《平安附加护身福意外伤害保险》免责条款中的猝死，平安人寿泰州公司可以据此免责，故对童翠萍的主张，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回童翠萍的诉讼请求。案件受理费6550元，由童翠萍自负（童翠萍已预交）。二审中双方当事人均未提交新证据。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。本案争议焦点为：童翠萍主ＸＸ安人寿泰州公司赔付保险金有无事实和法律依据。本院认为，当事人对其主张的事实负有举证证明义务，未能提供证据证明或所提交证据不足以证明待证事实的，将承担不利的法律后果。本案中上诉人主张陈斌系因意外伤害导致死亡向被上诉人主张赔偿，其一审中提交接处警登记表、死亡医学证明书、居民死亡丧葬证、户口注销证明等证据用以证明上述事项，同时申请医生王洁到庭作证。综合分析上述证据，均不能证明陈斌系遭受意外伤害导致死亡，且出具上述证据的相关部门并未参与对陈斌的诊断，故上述证据并不能达到其证明目的。又根据接诊医生的证言亦不能对陈斌死亡原因作出结论性意见。综上，上诉人所举证明并不能证明陈斌系因意外伤害导致死亡，即不能证明案涉事故属于保险责任范围，故对其上诉请求，本院不予支持。同时上诉人上诉认为一审程序违法，无事实和法律依据，本院亦不予支持。综上所述，童翠萍的上诉请求无事实和法律依据，应予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6550元，由童翠萍负担。本判决为终审判决。审 判 长  李乐文代理审判员  朱希懋代理审判员  陈 雨二〇一七年三月七日书 记 员  梅 问