重庆市奉节县人民法院民 事 判 决 书(2017)渝0236民初559号原告：奉节县天翔实业（集团）有限公司草坪煤矿（以下简称草坪煤矿），住所地：奉节县竹园镇草坪村八社，组织机构代码证：76267751-X。代表人：李宏，负责人。委托诉讼代理人：吴权荣，重庆江晟律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司（以下简称荆门财产保险公司），住所地：湖北省荆门市东宝区象山大道45号，统一社会信用代码：91420800880116692J。负责人：文雷，总经理。委托诉讼代理人：陈凯，湖北斯洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓兴旺，湖北斯洋律师事务所律师。原告草坪煤矿与被告荆门财产保险公司保险合同纠纷一案，本院于2017年1月23日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告草坪煤矿的委托诉讼代理人吴权荣、被告荆门财产保险公司的委托诉讼代理人陈凯、邓兴旺均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即赔付原告（关于黄善林）保险赔偿金20万元×15%＝3万元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2012年11月、2013年11月，原告草坪煤矿向被告荆门财产保险公司投保了煤矿企业生产安全事故责任险以及附加医疗费责任险，双方签订了保险合同及特别约定，保险期间分别为2012年11月30日零时至2013年11月29日24时、2013年11月30日零时至2014年11月29日24时。双方约定：该保险为安全生产责任，被保险人为原告（投保人）企业中的所有工作人员，被保险人不记名、不限工种、不限人数。投保人按约定交纳了费用，合同生效。赔偿标准为：因职业病鉴定为一级伤残的赔付20万元，因事故伤害死亡或者鉴定为一级伤残时赔偿30万元／人，因职业病或者事故伤害造成的其余各级伤残，按照保险条款中伤亡赔偿比例表赔偿（十级伤残赔1%、九级伤残赔4%、八级伤残赔10%、七级伤残赔15%、六级伤残赔25%、五级伤残赔45%、四级伤残赔55%、三级伤残赔65%、二级伤残赔80%）。医疗费每人每次限额2万元，每次事故的医疗费免赔额为500元，参加工伤保险的职工，只对社保部门不赔付的进行赔付，但最高额不超过2万元。每次事故责任限额为500万元，累计责任限额为1000万元。因事故住院治疗的，承保人每天补贴每人住院护理费及伙食费60元，以90天为限。伤残等级以劳动能力鉴定标准为准。2013年8月14日，原告的工人黄善林被诊断为煤工尘肺一期，2014年10月16日认定为工伤，2015年9月2日经劳动能力鉴定为七级伤残。原告于2014年12月向被告申请理赔，并于2015年3月按照被告的要求补齐理赔资料。2016年4月14日，原告的负责人李宏及南章安找到被告商量此事，被告一直承诺赔付，但至今仍然未赔付到位。为维护原告合法权益，现原告提起诉讼，请求依法判决。被告荆门财产保险公司辩称：一、原、被告于2013年11月29日签订的《安全生产责任保险条款》合法有效；二、在原告未对涉案员工履行赔付义务前，被告对原告不产生赔付义务；三、即使被告符合承担赔付保险金情形，也只对工伤保险基金所支付金额以外的差额赔偿部分承担赔付责任；四、依据原、被告签订的《安全生产责任保险条款》第四条、第二十七条约定，在保险期内，原告的工作人员因保险合同约定情形所导致的伤残或死亡，依法应由原告承担经济责任后，被告按照约定负责赔偿原告，且在协商一致后经被告确认，而本案中，原告并未与其受害员工达成一致意见，更没经过被告确认，故被告依约定也不应承担责任；五、本案性质属于财产保险，应当适用关于财产保险的法律，我们合同的主条款与特别约定并不矛盾。总之，本案应适用损失填补原则处理，即原告产生了实际损失，被告才能承担相应的责任，原告不能因此获利，望法院公正判决。当事人围绕自己的主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。综合本案证据，本院认定事实如下：2012年11月、2013年11月，原告草坪煤矿向被告荆门财产保险公司两次投保煤矿企业安全生产责任保险及其附加医疗费用责任保险，保险期间分别为2012年11月30日零时至2013年11月29日24时、2013年11月30日零时至2014年11月29日24时。在《安全生产责任保险条款》中第四条关于“保险责任”约定：“保险期内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不含港、澳和台湾地区）因下列情形导致的伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔付：……3、诊断、鉴定为国家规定的、与业务有关的职业性疾病……”；同时第三十三条约定，保险事故发生时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人仅承担差额责任。双方还约定了责任限额、责任免除、赔偿处理方式等其他内容。同时，双方另行签订了《特别约定》，在《特别约定》中注明：本合同的保险险种为安全生产责任保险，被保险人为投保人企业中所有工作人员，对被保险人不计名、不限工种、不限人数；《特别约定》“赔偿标准及期限”中约定：“对患职业病的赔偿：保险合同期间内被诊断患有职业病的被保险人（以下统称职工）均属承保人赔偿对象”，赔偿标准为：因职业病鉴定为一级伤残时赔付20万元，其余各级伤残，按照《安全生产责任保险条款》中《伤亡赔偿比例表》上的标准进行赔偿（伤残等级以劳动能力鉴定标准为准，即十级赔付1%、九级赔付4%、八级赔付10%、七级赔付15%、六级赔付25%、五级赔付45%、四级赔付55%、三级赔付65%、二级赔付80%）。医疗费每人每次限额2万元（对参加工伤保险的职工，承保人对社保机构没赔付的部分进行赔付），每次事故的医疗费免赔额为500元。如因事故（意外）伤害住院治疗的，承保人每天补助每人住院期间护理及伙食费60元，以90天为限；同时约定保险人的赔偿依据为：投保人及其代理人与伤者或伤（死）者近亲属达成的补偿协议、仲裁机构裁决书、人民法院判决书及调解书、人民调解委员会调解书均应作为保险人赔偿的依据。同时还约定了：“承保人赔付的所有款项均应支付给投保人，不得将赔付款支付给被保险人”等其他内容。双方在签订《特别约定》的同时，原告（投保人）向被告（保险人）出具《投保声明》，注明：“贵公司销售人员已将被保险人必须明确表示同意的保险事宜相关法律条文、保险合同的条款内容有关事项向我单位经办人作了详细说明……，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人因未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，我单位将承担相关法律责任”。合同签订后，原告（投保人）按约定交纳了保险费。另查明，2013年8月14日，原告的工人黄善林被诊断为煤工尘肺壹期，2014年10月16日认定为工伤，2015年9月2日经劳动能力鉴定为七级伤残。工伤保险基金通过原告单位支付三次赔偿款，其中职业病赔偿金额为43381元、37904元、另一次外伤赔偿金额为21231元；在原告出示的支付单据中，竹园镇政府代支付45760元、黄善林出庭证实的赔偿协议及其《领款单》支付金额为50000元，以上合计95760元。原告于2014年12月向被告申请理赔，并于2015年3月按照被告的要求补齐理赔资料。2016年4月14日，原告的负责人李宏及南章安找到被告商量此事，被告一直承诺赔付，但至今仍然未赔付到位。为维护原告合法权益，现原告提起诉讼，请求依法判令被告立即赔付原告（关于黄善林）保险赔偿金20万元×15%＝3万元，诉讼费由被告承担。上述事实，原告提交的证据有：1、身份信息资料，2、安全生产责任保险保单、合同条款及特别约定、补充材料通知函及附件、快递单、职工身份证复印件、职业病诊断证明、工伤认定书、劳动能力鉴定书、镇政府代付欠工伤尘肺款名单及银行打款明细、领款单一份、赔偿协议一份、证人黄善林出庭证言、竹园镇的情况说明一份。被告提交的证据有：1、参保情况，2、复函，3、投保单、保险单、保险条款、投保声明书。本院调取的证据：草坪煤矿社保支付情况表。本院认为：本案双方当事人约定投保的险种是安全生产责任保险，保险对象为被保险人的工作人员因约定情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔付，该内容系当事人真实意思表示，合法有效，双方当事人均予以认可，对此，本院予以确认。尽管双方在《特别约定》条款中约定了“职业病鉴定为一级伤残时赔付20万元，其余各级伤残，按照《安全生产责任保险条款》中《伤亡赔偿比例表》上的标准进行赔偿”等内容，但根据财产保险“损失补偿”原则及双方在《安全生产责任保险条款》约定的“被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”、“保险事故发生时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人仅承担差额责任”等内容，保险赔偿以弥补被保险人损失为前提，保险赔偿不能造成被保险人不当得利，故被保险人只能在约定的损失限额内对其实际损失主张保险金。在本案中，原告的实际经济损失应为其直接向工伤职工赔偿的费用；但原告作为用人单位，依法为其职工办理工伤保险是其法定义务，发生工伤保险事故以后，工伤保险基金依法予以赔偿，该基金赔偿项目不应视为原告单位实际损失，故对工伤保险基金通过原告单位支付给工伤职工的赔偿金额，应从原告单位所支付给工伤职工总金额中予以扣除后的差额，方可认定为原告单位的实际损失。本案中查明，工伤保险基金通过原告单位支付三次赔偿款，其中职业病赔偿金额分别为43381元、37904元、另一次外伤赔偿金额为21231元；在原告出示的支付单据中，竹园镇政府代支付45760元、黄善林出庭证实的赔偿协议及其《领款单》支付金额为50000元，以上职业病支付合计95760元，综合全案情况，本院认为上述支付事实高度可信，本院足以认定。综上，本院认定本案原告实际损失为（95760元-81285元＝）14475元，因双方在保险合同中约定（黄善林的）职业病七级伤残赔偿的保险限额为30000元，原告有证据证明其实际损失为14475元，被告应在保险限额内按其实际损失赔偿，故原告的请求应予部分支持。为了保护当事人的合法权益，维护社会公平及诚信，依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司于本判决生效后立即赔付原告奉节县天翔实业（集团）有限公司草坪煤矿（关于黄善林职业病）保险金14475元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费550元，减半收取275元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司负担。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，根据上诉标的提交上诉案件受理费（款汇重庆市第二中级人民法院）的汇款凭证，上诉于重庆市第二中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定的履行期间的最后一日起计算。审判员  刘天勇二〇一七年三月二十一日书记员  余丽萍