四川省什邡市人民法院民 事 判 决 书(2017)川0682民初260号原告:邱天玉，女，生于1961年10月25日，汉族，住什邡市。原告:陈晓红，女，生于1984年10月15日，汉族，住什邡市。原告:陈龙户，男，生于1936年7月11日，汉族，住什邡市。原告:饶弟秀，女，生于1938年12月4日，汉族，住什邡市。委托诉讼代理人：徐萍，四川述金律师事务所律师（特别授权代理）。被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号5栋，统一社会信用代码：91510000901861983L。主要负责人：郎中伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：谭金富，四川明炬（什邡）律师事务所律师（一般授权代理）。委托诉讼代理人：周学玲，四川明炬（什邡）律师事务所律师（一般授权代理）。原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称“人寿保险四川分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年1月10日立案受理后，依法适用简易程序，因本案与(2017)川0682民初261、262号二案的当事人、法律事实大致相同，属同一法律关系，为此，本院将三案合并公开开庭进行了审理。原告邱天玉、陈晓红及四原告共同委托诉讼代理人徐萍，被告的委托诉讼代理人谭金富、周学玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付陈吉明意外身故保险金12万元、医疗费5,000元、住院定额给付金150元，合计125,150元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2016年8月5日，四原告亲属陈吉明在被告处投保了“吉祥卡D保险”，保险期限为激活后1年，意外身故保险金限额为12万元、意外伤害医疗费限额为5,000元、意外伤害住院日定额给付金额30元/日。2016年9月8日中午，陈吉明在家中行走时意外摔伤，即送什邡市人民医院救治，经诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、胸12级腰2椎体压缩性骨折、头部软组织挫伤等”。次日，行脾切除术后转入ICU监护室继续治疗，后因治疗无效于2016年9月12日死亡，住院期间产生医疗费19,367.87元。原告向被告申请理赔，但被告拒绝支付保险金。原告诉至法院，主张权利。被告辩称，死者生前常年患有多种疾病，无证据证实死亡系受到意外伤害引起，即使脾破裂系外伤所致，也与死亡缺乏因果关系，其死亡原因是多器官功能不全，故原告主张意外身故保险金不成立，主张医疗费部分成立，请求法院驳回其不当诉请。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的主体资格证据、保险单、出院证和出院记录、病历、死亡证明、火化证、照片、理赔申请书、理赔告知书，本院予以确认并在卷佐证。对原告有异议的三份调查笔录，认为形式不合法，经本院审查，证据形式合法，本院予以采信。至于双方对彼此证据证明目的的分歧，本院综合全案事实予以确定。本院经审理认定事实如下：2014年3月和2015年3月，陈吉明曾因患“2型糖尿病、类风湿关节炎、干燥综合征、慢性浅表性胃炎、胸12椎体压缩爆裂性骨折、骶尾部、双侧髋关节、双侧坐骨结节多发褥疮”等多种疾病在什邡市人民医院住院治疗。2016年8月5日，四原告亲属陈吉明在被告处交纳保费200元，购买并激活了“吉祥卡D保险”，保险期限为激活后1年，（18-64岁）意外身故保险金限额为12万元、意外伤害医疗费限额为5,000元、意外伤害住院日定额给付金额30元/日。2016年9月8日，陈吉明亲属称发现其摔倒在家中，即送什邡市人民医院救治，经医院诊断发现陈吉明多发肋骨骨折、外伤性脾破裂。次日，医院对陈吉明行脾切除术后，转入ICU监护室继续治疗，之后陈吉明病情加重，出现多器官功能不全，经抢救无效于2016年9月12日死亡，医院在死亡通知书和死亡记录中分别载明：死亡诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、头部软组织挫伤、2型糖尿病、内风湿关节炎、失血性贫血、低蛋白血症、窦性心动过速、呼吸心跳骤停”，死亡原因为“多器官功能不全、急性呼吸窘迫症”。陈吉明住院期间产生医疗费19,367.87元（其中农保支付7,747.20元、自付11,620.67元）。四原告对医院诊断无异议，并向被告报案，被告于2016年9月12日查勘现场后，认为需尸检查明陈吉明是否意外伤害致死，但原告邱天玉、陈晓红签署不同意尸检的意见。2016年9月13日，四原告将陈吉明火化。此后，四原告向被告申请理赔，被告以不能确定死亡原因为由拒赔。四原告诉至法院，主张权利。另查明，死者陈吉明系原告陈龙户、饶弟秀之子，原告邱天玉之夫，原告陈晓红之父。本案争议焦点为：陈吉明的死亡是否属于意外伤害死亡？保险公司是否应支付保险金？本院认为，陈吉明生前在被告处购买并激活了“吉祥卡D保险”，能够表明陈吉明与被告之间建立了保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，应为合法有效。合同未指定身故保险金受益人，被保险人陈吉明死亡后，保险金作为被保险人的遗产，四原告作为被保险人陈吉明的配偶、子女、父母法定第一顺序继承人有权依据合同约定，请求被告依照《中华人民共和国继承法》的规定，履行给付保险金的义务。针对争议焦点，本案所涉吉祥卡D保险合同中的意外，是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的事件，本案陈吉明送医院治疗诊断为多发肋骨骨折、外伤性脾破裂，经手术后的继续治疗中陈吉明病情加重，出现多器官功能不全，抢救无效死亡，医院的死亡诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、头部软组织挫伤、2型糖尿病、内风湿关节炎、失血性贫血、低蛋白血症、窦性心动过速、呼吸心跳骤停”，死亡原因为“多器官功能不全、急性呼吸窘迫症”。陈吉明死亡后，未进行尸检，虽然无证据表明外伤性脾破裂是陈吉明死亡的直接原因，但因外伤性脾破裂诱发陈吉明自身多种疾病，导致多器官功能不全致死的结果发生。外伤性脾破裂系承保事故，而陈吉明自身其他疾病系免责事由，现无法区分死亡原因是外伤性脾破裂，还是其他疾病。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，本院酌情确定被告按40%比例向四原告支付身故保险金即48,000元(12万元×40%)。而四原告主张的医疗费，因陈吉明的伤病治疗贯穿于整个医疗过程中，其费用无法区分，故根据合同约定，本院扣除四原告已从农保和本院(2016)川0682民初261、262号判决获得的补偿后按80%计算即6,496.54元【（19,367.87元-7,747.20元-2,000元-1,500元）×80%】，已超出意外伤害医疗费5,000元的限额，本院按5,000元予以支持。四原告主张的意外伤害住院日定额给付金额，本院按合同约定标准及陈吉明的实际住院5天计算为150元，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国继承法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司应于本判决发生法律效力后十日内向原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀给付陈吉明身故保险金48,000元、医疗费5,000元、住院定额给付金150元，合计53,150元；二、驳回原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀的其他诉讼请求。本案受理费减半收取为1,415元，由原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀负担815元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担600元（此款四原告已向本院预交，被告负担部分应于本判决生效后十日内直接给付四原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人申请执行的期限为判决书确定的给付期限届满后的二年内。审判员  陈海星二〇一七年三月九日书记员  刘 唯