新疆生产建设兵团第八师中级人民法院民 事 判 决 书（2015）兵八民一终字第281号上诉人（原审被告）:石河子天茂商服有限责任公司。住所地：石河子市北子午路12小区***栋。法定代表人：李平。委托代理人：陈继玲，该公司办公室主任。委托代理人：安平，新疆新石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘彩贤，女，1947年2月16日出生。委托代理人：孙虎（刘彩贤之子），男，1974年10月15日出生。上诉人石河子天茂商服有限责任公司（以下简称天茂商服公司）为与被上诉人刘彩贤劳动争议纠纷一案,不服石河子市人民法院（2014）石民初字第1939号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月11日立案受理后，依法组成由审判员李莉担任审判长，代理审判员董春芬、张小萍参加评议的合议庭，于2015年7月6日公开开庭进行了审理。上诉人天茂商服公司的委托代理人陈继玲、安平，被上诉人刘彩贤及其委托代理人孙虎到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：被告天茂商服公司于2002年2月8日依法在石河子市工商行政管理部门登记注册，属有限责任公司。其前身为石河子市饮食服务公司。原告于1966年5月参加工作，1997年11月退休。退休前，原告为石河子市饮食服务公司下属准噶尔宾馆工作人员。1978年6月，原告在工作中颈椎受伤。1988年3月30日，经厂医务劳动鉴定委员会审批同意定原告为三等甲级残废。2004年2月16日，经劳动社会保障部门按新标准重新评定，原告符合评残程度为八级。2004年2月20日，石河子市劳动和社会保障局给原告发放了《职工因工伤残证》。2008年7月16日，新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅与新疆维吾尔自治区财政厅联合下发新劳社字[2008]66号《关于新疆国有企业“老工伤”人员纳入工伤保险统筹管理有关问题的通知》，但被告一直未向石河子市劳动和社会保障局递交将原告的工伤纳入“老工伤”管理范围的申报材料，导致原告一直未被劳动社会保障部门纳入“老工伤”的管理范围。2010年5月12日至5月26日，原告因治疗颈椎病在异地（西安市）中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，支出住院费共计95233.02元。2010年6月21日，石河子社会保险管理局按职工基本医疗保险和大额救助向被告单位拨付原告此次住院医疗费38445.59元。2010年7月12日，被告将此款支付给了原告。2014年5月4日，原告向石河子市劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求天茂商服公司支付刘彩贤于2010年5月12日至5月26日在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗颈椎病未予核报的医疗费56787.43元及相关经济损失4545.4元（异地门诊费566.4元+交通费3958元+特快专递21元），共计61332.83元。2014年5月10日，该仲裁委以申请人的仲裁请求不属于劳动争议处理范围为由作出石劳仲不字[2014]184号《不予受理通知书》。原审庭审中，原告称：“2010年4月，经医疗机构检查，原告颈椎旧伤复发伤情加重、需住院治疗。原告持《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》去被告（石河子市饮食服务公司已改制为石河子天茂商服有限责任公司）处盖章，但被告拒绝为原告在《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》上‘单位意见’处盖章。无奈，为了救命，原告于2010年5月到中国人民解放军第四军医大学西京医院进行治疗花去住院医疗费共计95233.02元。”对其陈述，原告提供以下证据证明：一、中国人民解放军第四军医大学西京医院出具的《诊断证明书》，证明原告患颈椎病加重入院。二、《出院证》，证明原告于2010年5月12日入院治疗，于2010年5月26日出院。三、《第四军医大学西京医院手术记录》，证明原告实施了“后路C4-7椎板切除减压、植骨融合、枢法模M6钛质侧块螺钉内固定术。”四、《住院医疗费收费票据》，证明原告进行治疗花去住院医疗费共计95233.02元。被告对原告提交的上述证据不认可，认为是复印件，不具有证明力。原告称上述证据原件均在石河子社会保险管理局。庭审中，被告委托代理人陈继玲称：“当时原告持《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》到单位来，说要报销工伤费用，但根据社保部门下发的文件，工伤职工是要有《工伤证》的，但原告当时拿的是《残疾证》，我说只有《残疾证》不行，所以我没给原告在《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》上‘单位意见’处盖章。”原告则反驳称：“2004年我就已经有《工伤证》了，2010年我去找被告不可能拿《残疾证》，我要求陈继玲在《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》上‘单位意见’处盖章，她没说理由，就是不给盖章。”另查：一、1996年6月24日，石河子市劳动人事局保险福利科给石河子饮食服务公司出具《公函》一份，内容为：“刘彩贤同志的医疗费报销问题，按劳动保险条例的规定，在因工负伤治疗期间，医疗费按100%报销，在治疗终结后，因病的治疗及待遇如能确认是工伤所致，可按工伤的规定办理。”时任饮食服务公司经理的李平（现石河子市天茂商服有限公司董事长）在上面批注：“宾馆：根据劳动保险条例，工伤治疗终结后，因病治疗如能确认工伤所致，该次治疗可按工伤办理。”二、2003年2月20日，石河子社保中心医保支付部给天茂商服公司出具《公函》一份，内容为：“石河子市天茂商服有限公司：你单位准噶尔宾馆退休工人刘彩贤七八年在单位因工受伤，其工伤医疗费应由本单位支付，社保中心工伤保险启动从2001年12月起执行，之前发生的工伤医疗费用，由原单位解决。”三、庭审中，原告称：“因为我的病在这边做不了手术。医院说要到劳动社会保障部门做鉴定，而劳动社会保障部门说必须要让单位在《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》上“单位意见”处盖个章子。被告不给我盖，为了活命，我就直接去了西安治疗了。”四、庭审中，原告为证明其存在其他损失而向该院提交了如下证据：1、机票2张（往返西安-石河子市）合计3870元、公交车票11张合计88元，证明原告去西安市交通费损失共计3958元。2、2010年4月28日，原告在石河子大学医学院第一附属医院门诊放射治疗支付医药费315.8元；2010年5月26日，原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院门诊取药支付医药费310.5元，另加门诊挂号费10元；2010年8月16日，原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院门诊取药支付检查费220元，另加门诊挂号费10元。3、2010年6月7日，原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院复印住院材料支付复印费15.9元。4、2010年5月7日，原告向被告邮寄的特快专递，支付21元。五、原告认为石河子市社会保险管理局核报其2010年5月住院医疗费的行为不合法，曾于2012年6月、2013年1月、3月向石河子市人民法院提起行政诉讼。该院在审理过程中，原告均以其证据不足为由，向该院提出撤诉申请，该院均作出裁定：准予原告撤回起诉。六、2012年6月28日，石河子市企业退休人员社会化管理服务工作领导小组办公室下发石企离退休办[2012]4号《关于天茂商服有限责任公司离退休人员移交社区管理的通知》，将天茂商服有限责任公司离退休人员241人按正常程序纳入街道社区管理，原告现由石河子市老街街道办事处托管。七、新疆生产建设兵团劳动和社会保障局下发的兵劳社发[2005]27号《关于工伤职工旧伤复发确认办法》中第一条规定：工伤职工因旧伤复发需要在门诊或住院治疗的必须先到劳动能力鉴定机构领取并填写《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》。八、新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅与新疆维吾尔自治区财政厅联合下发新劳社字[2008]66号《关于将国有企业“老工伤”人员纳入工伤保险统筹管理有关问题的通知》，其中第四条规定：“老工伤”人员纳入工伤保险系统统筹管理之前已完成工伤认定和劳动能力鉴定的，应由企业公示后，将人员名单及相关材料报统筹地区劳动保障行政部门，经审核确认后纳入工伤保险统筹管理；未完成工伤认定或劳动能力鉴定，但已由企业支付工伤待遇的人员，由统筹地区劳动保障行政部门依据企业或伤残职工本人提供的相关证据对工伤事实进行核实，确属工伤的，经劳动能力鉴定后纳入工伤保险统筹管理。第五条规定：符合条件的“老工伤”人员，自纳入工伤保险统筹管理之月起，按照《工伤保险条例》和《自治区实施办法》的规定，原由企业支付的费用，改由工伤保险基金支付。原告于2014年5月13日向原审法院起诉称：2009年，按照政策规定原告应被纳入“老工伤”管理范围，但被告一直没有向劳动社会保障部门递交将原告纳入“老工伤”管理范围的申报材料，导致原告未被劳动社会保障部门纳入“老工伤”的管理范围。2010年4月，经医疗机构检查，原告颈椎旧伤复发伤情加重、需住院治疗，原告持《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》去被告处盖章，但被告拒绝为原告在《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》上盖章。无奈，原告于2010年5月到中国人民解放军第四军医大学西京医院进行治疗花去住院医疗费共计95233.02元。石河子市社会保险管理局按职工医疗保险待遇只给原告报销了38445.59元医疗费用，剩余56787.43元未报销。造成此结果的原因系被告一直未依据相关政策为原告申报纳入“老工伤”且拒绝为原告在《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》上盖章所致。综上，请求依法判令：一、被告支付原告于2010年5月12日至5月26日在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗颈椎病未予核报的医疗费56787.43元及相关经济损失4545.4元（异地门诊费566.4元+交通费3958元+特快专递21元），共计61332.83元；二、承担案件送达费。被告天茂商服公司辩称：一、原告提出的诉讼请求不属于财产权和人身权纠纷范畴，亦不属于我国民法调整的范围，更不属于劳动争议纠纷的受理范围，不受我国劳动法律关系调整，原告的诉讼请求没有法律依据。二、被告对原告2004年被认定为工伤及领取《职工因工伤残证》的事情毫不知晓，且对2009年应当为原告申报“老工伤”的事情也不知道。因此，被告不存在对原告“老工伤”不予申报的问题。三、原告工伤待遇问题应属于享受工伤保险统筹管理的范畴，应由社保部门承担，与被告无关。四、患者转院或去外地治疗应经当地医疗机构出具书面意见。原告未经医疗机构准许擅自赴外地治疗，其支出的医疗费用能否报销、报销的范围、项目等应由社保部门审核，被告无法审核判断。且原告住院治疗的疾病与工伤之间是否有关联性也应当由社保部门作出认定，被告无权作出认定。五、原告以（侵权责任）赔偿之诉提出诉讼主张没有事实依据，即使被告没有为原告申报“老工伤”，被告也不构成侵权责任，也不承担赔偿责任。六、2012年6月被告已将原告移交至石河子市老街街道办事处托管，原、被告间已无任何权利、义务关系。综上，被告认为，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原审法院审理认为：关于本案是否属于法院受案范围的问题，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（二）》第六条规定：劳动者因为工伤、职业病，请求用人单位依法承担给予工伤保险待遇的争议，经劳动争议仲裁委员会仲裁后，当事人依法起诉的，人民法院应予受理。本案中，原告于1997年11月退休，现原告以其2010年5月12日至5月26日在异地中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗颈椎病系其旧伤（工伤）复发为由要求被告支付医疗费（社保不报销部分）发生的纠纷，根据上述规定属于劳动争议案件受案范围。从查明的事实看，原告于1978年6月在石河子市饮食服务公司下属准噶尔宾馆工作中颈椎受伤，1988年3月原告被当时的企业确定为工伤。后经劳动社会保障部门按新标准重新评定，原告符合评残程度为八级，石河子市劳动和社会保障局于2004年2月20日给原告发放了《职工因工伤残证》。在此期间，石河子市饮食服务公司改制后于2002年2月依法成立了石河子天茂商服有限责任公司，将原企业资产及退休人员予以接受。原审庭审中，原告提交的1996年6月24日石河子市劳动人事局保险福利科出具给石河子饮食服务公司的《公函》及2003年2月20日石河子社保中心医保支付部给石河子天茂商服有限公司出具的《公函》可以证明被告对原告是否属于工伤的情况是知晓的。后因被告未向劳动社会保障部门申请“老工伤”确认，导致原告的“老工伤”未纳入新工伤保险统筹管理范围。根据石河子市工伤保险待遇的相关规定，“老工伤”人员工伤保险待遇在未转入由工伤保险基金支付前，该工伤人员的保险待遇由用人单位仍按原工伤待遇的标准承担支付责任。工伤职工因旧伤复发需要在门诊或住院治疗的必须先到劳动能力鉴定机构领取并填写《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》。鉴于原告2010年5月12日至5月26日在异地中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗颈椎病与其工伤有关联性、被告未能为原告办理纳入“老工伤”管理范围且拒绝给原告在《工伤职工旧伤复发确认申请表》上“单位意见”处盖章的事实存在，故被告作为处理原石河子市饮食服务公司退休职工问题的托管单位和履行单位对于原告的工伤待遇具有承担义务的责任。原、被告对2010年5月12日至5月26日原告因治疗颈椎病在异地（西安市）中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗花去住院医疗费共计95233.02元。2010年6月21日，石河子社会保险管理局按职工基本医疗保险和大额救助向被告单位拨付原告此次住院医疗费38445.59元的事实无异议，争议的主要问题是被告是否应当承担社保部门未核报的原告住院医疗费56787.43元及由此而承担的其他损失。该院认为，关于该部分医疗费应当由用人单位承担还是由劳动者个人承担的问题，《工伤保险条例》第三十条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。根据上述规定，除治疗非工伤引发的疾病不享受工伤医疗保险待遇外，工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病花费的医疗费，符合工伤保险诊疗目录的由社会保险基金支付，对于不符合诊疗目录的工伤医疗费应当由谁承担的问题，《工伤保险条例》并未作出具体规定。在法律法规未作出具体规定的情况下，要从工伤保险条例的立法目的及工伤保险制度的基本原则来确定该笔费用的分担。首先，原告确系因工作遭受事故伤害，此工伤情况一直存在，并不因原告退休而改变。《工伤保险条例》立法目的是为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工及时获得医疗救治和经济补偿，分散用人单位的工伤风险。工伤保险具有互助互济的特点，它通过统一筹措资金建立工伤保险基金专用账户，一方面使工伤职工及时获得医疗救治并对给其造成的损失给予经济补贴和相应补偿，另一方面分散用人单位风险，减轻用人单位负担，但并不是说用人单位为职工缴纳工伤保险费后就不承担赔偿责任，只是相应减轻了经济损失。其次，工伤保险实行的是无责任补偿原则、补偿直接经济损失原则。无论原告在事故中有没有责任，发生工伤后都应依法得到补偿，原告用于治疗工伤产生的医疗费属于直接经济损失，医疗费中不符合工伤保险基金支付标准的费用，由用人单位承担更符合工伤保险制度设立基本原则。第三，原告系被告单位托管退休人员，且为“老工伤”人员，工伤已经给原告身体造成伤害，并给其造成精神上的痛苦和经济上损失，再让其个人承担医疗费既不符合常理也不符合法理。第四，自2010年6月后，原告不断向相关部门反映并要求解决，并未怠于行使自己的权利。原告主张的其他损失即交通费、门诊费确系因工伤看病治疗所需支出的合理费用，该院予以支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国劳动法》第七十八条、《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项、《工伤保险条例》第一条、第三十条之规定，判决：一、被告石河子天茂商服有限责任公司支付原告2010年5月12日至5月26日在异地中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗颈椎病系其旧伤（工伤）复发医疗费（社会保险部门未予报销部分）损失56787.43元及异地门诊费损失566.4元、交通费损失3958元，共计61311.83元。二、驳回原告其他诉讼请求。案件送达费90元（原告已付），由原告负担。上诉人天茂商服公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、被上诉人没有提供劳动鉴定部门的旧伤复发的相关证据，原审判决认定被上诉人工伤情况一直存在不当。二、根据兵劳社发（2005）27号《关于工伤职工旧伤复发确认办法》的规定，工伤职工住院治疗应当在本地医疗机构住院治疗，在本地医疗机构无法医治的情况下，当地医疗机构要出具转院证明书方可去外地定点医疗机构治疗。而被上诉人没有开具本地医疗机构的转院证明，即擅自到外地治疗，不符合工伤复发费用报销的相关程序。三、被上诉人到外地就医回来后，未将治疗所有资料交由上诉人请求按照工伤报销，也未要求劳动社会保障部门按照工伤报销，以致工伤保险部门报销时也没有作暂不报销的处理。综上，原审判令上诉人天茂商服公司支付医疗费损失、异地门诊损失、交通费损失没有政策依据，请求依法撤销原审判决，驳回被上诉人一审全部诉讼请求。被上诉人未提交书面答辩意见，在庭审中口头答辩称：被上诉人曾在石河子大学医学院第一附属医院就诊，因不同意医院的治疗方案，曾征求过上诉人的意见，在上诉人的要求下，被上诉人在劳动社会保障部门办理了异地就诊手续。其中，在西安当地劳动社会保障部门办理完毕后，将手续寄往上诉人处，上诉人电话答复同意被上诉人住院，被上诉人才在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗。治疗结束后，劳动社会保障部门又要求被上诉人填写《工伤公职旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》，被上诉人再次请求上诉人在该申请表上盖章，上诉人仍然拒绝盖章。上诉人在2008年未将被上诉人纳入工伤保险统筹管理，之后又拒绝在《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》上盖章，导致被上诉人无法享受工伤保险待遇，其损失应当由上诉人承担。请求依法维持原判，驳回上诉。本院二审查明：本院查明的事实与原审查明的事实一致，各方当事人对原审查明的事实均无异议，本院予以确认。被上诉人二审中提交“‘老工伤’人员确认花名册”一份，用以证实被上诉人经申请下，于2013年4月22日被纳入工伤保险统筹管理。上诉人对于该证据及所证明的事实认可。上诉人二审中未提交新的证据。另查明：被上诉人去中国人民解放军第四军医大学西京医院就诊前，曾征求上诉人的意见，该单位建议被上诉人办理异地就诊的手续，上诉人在石河子劳动社会保障部门及西安当地劳动社会保障部门办理好异地就诊手续后，将手续寄给上诉人，经该单位电话答复同意就诊后，被上诉人到中国人民解放军第四军医大学西京医院住院就诊。二审庭审中，上诉人认可该事实。本院认为：根据上诉人的上诉请求和被上诉人的答辩意见，本案的争议焦点为：被上诉人未予核报的医疗费及异地门诊费、交通费、快递费等损失是否应当由上诉人承担。参照《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第一条第（三）项“劳动者与用人单位之间发生的下列纠纷，属于第规定的劳动争议，当事人不服劳动争议仲裁委员会作出的裁决，依法向人民法院起诉的，人民法院应当受理：……（三）劳动者退休后，与尚未参加社会保险统筹的原用人单位因追索养老金、医疗费、工伤保险待遇和其他社会保险费而发生的纠纷”和《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。……”的规定，退休职工因用人单位原因，未被纳入社会保险统筹范围，导致无法享受工伤保险待遇的，可以请求由用人单位承担工伤保险待遇。本案中，被上诉人于1978年在工作中颈椎受伤，经劳动社会保障部门认定为工伤，并发放《职工因公伤残证》。上诉人对被上诉人系工伤的事实知晓，却未向劳动社会保障部门申报将被上诉人按照“老工伤”纳入工伤保险统筹管理的材料，在被上诉人需要向劳动社会保障部门申请旧伤复发确认以便住院治疗时，又拒绝在《工伤职工旧伤复发（疾病与工伤关联的鉴定）确认申请表》中出具意见，以上行为系导致被上诉人未按照“老工伤”被纳入工伤保险统筹管理范畴，其因颈椎病在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗产生的医疗费亦无法按照工伤保险的报销标准在劳动社会保障部门予以核报的原因，故被上诉人就此次住院治疗而未予核报的医疗费用，有权要求上诉人承担。关于上诉人应当承担的数额问题，因工伤保险基金的设立系为分散用人单位的风险，而非免除用人单位应当承担的责任，被上诉人提交的住院病例能够反映，其主张的医疗费用系治疗颈椎病产生，与其所受工伤有关联性，上诉人不认可，但并未提供相应证据予以反驳，故对于超出工伤保险基金报销额度之外的费用，亦应当由用人单位承担。因此，原审法院判令由上诉人对被上诉人未予核报的医疗费56787.43元承担给付责任并无不当。关于门诊医疗费、交通费及快递费损失的问题。被上诉人在征得上诉人同意的情况下异地就诊，在上诉人的要求下办理异地就诊手续，而以上费用也是因为异地就诊及办理相关手续实际产生的损失，故原审法院判令由上诉人承担，亦并无不当，本院予以确认。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费10元（上诉人已预交），由上诉人石河子天茂商服有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 莉代理审判员  董春芬代理审判员  张小萍二〇一五年七月二十一日代书 记员  陈 丽