杭州市萧山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0109民初4768号 原告：杭州义忠德电梯配件有限公司，统一社会信用代码91330109599580207A，住所地杭州市萧山区所前镇山里王村。 法定代表人：王忠梁。 委托诉讼代理人：蔡李朗，杭州市新泰法律服务所法律工作 者。 被告：中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司，统一社会信用代码913301008430841189，住所地杭州市下城区青春坊33幢。 负责人：王忠伟，总经理。 委托诉讼代理人：张宇啸、王超，浙江思伟律师事务所律师。 原告杭州义忠德电梯配件有限公司诉被告中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年3月20日立案受理后，依法由审判员王银燕适用简易程序于同年5月4日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人蔡李朗和被告委托诉讼代理人张宇啸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杭州义忠德电梯配件有限公司诉称：2017年5月22日，原告为公司员工金泽林在被告处投保险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（保险金额499000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额50000元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保险金额18000元）等保险期为一年的三种保险，并支付了相应保险费。2017年7月28日，金泽林送医，2017年7月29日，其因高温不治意外去世。2017年9月22日，原告向被告申请理赔，被告于2017年10月20日出具拒赔通知书。2017年12月19日，杭州市萧山区人力资源和社会保障局认定金泽林为工伤。原告认为，根据双方签订的保险合同，被告免责拒赔理由无根据，且根据合同特别约定符合一级工伤认定，保险金给付比例为100%，现金泽林死亡，举轻以明重，被告应当100%支付保险金。金泽林此次工伤中住院2天，共支付医疗费1578.77元，均应在保险范围之内由被告承担。故原告起诉要求判令：被告支付原告保险金500778.77元（意外赔偿金499000元，意外补偿费用1578.77元，意外住院定额金200元）。 被告中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司辩称：本次事故中被保险人金泽林的死亡原因系因疾病而导致死亡，不属于保险责任范围，被告无需承担保险金给付责任。理由如下：第一，从原告提供的门诊病历及死亡记录中可以看出，金泽林的死亡系疾病导致而非意外伤害。杭州市萧山区第三人民医院的病历及死亡记录中均记载金泽林的死因为热射病、热衰竭。人民卫生出版社出版的《实用内科学》第15版中也明确记载热痉挛、热衰竭、热射病均属于高温综合征范畴，为疾病，并且根据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89），中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑包括热痉挛、热衰竭和热射病。可见，热衰竭、热射病均属于疾病范畴，且为职业病。第二，从原告提供的工伤认定决定书中也能看出金泽林的死亡系自身疾病导致。[2017]A3504号《工伤认定决定书》的事实经过中明确载明死者金泽林在工作时突发疾病送医救治无效死亡，并根据《工伤保险条例》第15条第一项：“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，可见金泽林的死亡系疾病所致。案涉保险为意外伤害保险，根据保险合同《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）》条款第五条保险责任约定：“在本合同保险期限内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已经给付的伤残保险金和烧伤保险金的余额后给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。”该条款明确约定了被告的保险责任范围是在被保险人遭受意外伤害的情况下再按照约定进行理赔。且条款第二十一条对“意外伤害”进行了释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”而本案中被保险人金泽林的死亡系疾病导致，明显不属于案涉保险合同的保险责任范围。因此，被告无须承担保险金给付责任，故请求驳回原告的全部诉请。 原告为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料： 1、保险合同一份、缴费凭证三份、中国人寿保险股份有限公司被保险人变更申请清单一份，证明原告为员工金泽林购买人身意外保险及意外保险发生在保险期限内；金泽林为新增加的被保险人，受益人为金泽林。 2、萧山区第三人民医院门诊病历一份、病危通知书一份、24小时内入院死亡记录一份，证明金泽林因热射病、热衰竭入院抢救无效死亡。 3、杭州市萧山区工伤认定决定书一份，证明2017年12月19日原告职工金泽林意外死亡之后评定工伤的事实。 4、门诊收费票据四张，证明金泽林经抢救支出医疗费1578.77元。 5、公证书、承诺书各一份，证明金银莲为死者金泽林的直系亲属；原告垫付保险金，其作为直系亲属将保险金请求权转让给原告的事实。 6、中国人寿保险股份有限公司通知书各一份，证明原告方提交给被告相关的理赔资料及被告拒赔的事实。 经质证，被告对证据1无异议，但该组证据可以证明案涉保险合同的保险责任范围应当为被保险人的损害系意外伤害所导致。对证据2无异议，可以证明死者金泽林的死亡系热射病、热衰竭所导致，为疾病所引起的死亡，金泽林的住院时间为一天，即使保险人应当承担赔付责任，金额补助也为100元，非原告主张的200元。对证据3无异议，可以证明金泽林死亡系突发疾病所导致，工伤部门也作出了明确的认定，且与萧山区第三人民医院所出具的病历能够相互印证。 对证据4的真实性、合法性无异议，关联性有异议，死者金泽林的死亡系疾病所致，不属于保险责任范围，被告无需承担保险金给付义务。即使保险人应当承担赔付责任，根据案涉保险合同约定，也应当扣除免赔额50元之后对符合基本医疗保险范围的部分按照95%的给付比例进行赔付。对证据5中的公证书无异议，可以证明金银莲为死者的姐姐，且为唯一的直系亲属。对承诺书的真实性有异议，承诺人金银莲的签名是否为死者姐姐金银莲所签，被告无法进行确认。对证据6无异议，确实是被告出具的。 经审查，本院认为，原告提供的上述证据是客观、真实的，且与本案事实具有关联性，故予以认定。 被告为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料： 1、团体保险投保单一份，证明案涉保险投保的险种情况及被告在投保时就相应的免责事项履行了提示和说明义务。 2、《国寿绿洲团体意外伤害保险B型（2013版）》保险条款八页，证明案涉保险合同相应的保险责任范围、免责条款内容等。 经质证，原告对证据1无异议，金泽林是后面增加的，投保内容是一样的。对证据2无异议，但金泽林的死亡应当属于意外，应当在保险责任范围内，不属于免责条款内可以免赔的范围。 经审查，本院认为，对被告提供的上述证据的真实性、合法性予以认定，至于金泽林因热射病死亡是否在被告保险责任约定的范围在本院认为部分予以详述。 根据以上对证据的认证和双方当事人在庭审中的陈述，本院认定以下事实：2017年4月1日，原告杭州义忠德电梯配件有限公司和被告中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司订立《保险合同》，主要约定：杭州义忠德电梯配件有限公司为其44名公司员工购买国寿绿洲团体意外保险（B型）（险种1）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（险种2）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（险种3）；合同生效日为2017年3月30日，合同期满日为2018年3月29日，保险费合计25300元。合同特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额50元，给付比例95%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人保额18000元，即意外住院津贴为100元/天，180天为止。《国寿绿洲团体意外保险（B型）（2013版）条款》中关于保险责任约定为在本合同保险期内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该保险人的责任终止。关于意外伤害的释义约定为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。 2017年5月22日，原告增加公司员工金泽林（身份证号码4228271981××××××××）为被保险人，投保了以上3种险种，其中险种1的保险金额为499000元、险种2的保险金额为50000元，险种3的保险金额为18000元。2017年7月29日凌晨2时54分，金泽林因在3小时前在工厂高温环境工作后突发出现意识不清、昏厥倒地、肢体抽搐等情况后被120救护车急送杭州市萧山区第三人民医院就诊。入院诊断为热射病、热衰竭、多脏器功能衰竭等。入院予以积极补液等对症治疗后，病情仍然恶化，突发心脏再次骤停等情况。当日11时20分，金泽林经抢救无效死亡。死亡原因为热射病导致多脏器功能衰竭（呼吸、循环、凝血、中枢神经、急性肾损伤），病情恶化直至死亡。金泽林的治疗费用为1578.77元。2017年12月19日，杭州市萧山区人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定金泽林的死亡为工伤。 2017年8月2日，经湖北省来凤县公证处公证，金泽林的姐姐金银莲为金泽林的唯一直系亲属。金银莲向被告申请理赔，被告于2017年10月20日向金银莲出具《通知书》，告知其因金泽林死亡系热射病所致，不属于保险责任范围，故理赔申请不予受理。2018年3月2日，金银莲向原告出具《承诺书》，内容主要为：因保险公司百般拖延，原告为妥善处理后事，先行垫付了保险金，现金银莲自愿将保险金请求权转让原告，由原告自行向保险公司主张相应权利。故原告向本院提起意外伤害保险合同纠纷之诉。 本院认为：保险合同是投保人和保险人约定保险权利义务关系的协议，本案原告和被告之间的团体人身意外伤害保险合同合法有效，双方均应按约履行合同义务。原告在赔偿被保险人直系亲属相关费用后，依约享有向被告主张保险金的权利。本案主要争议焦点是金泽林在保险期间内因热射病死亡是否属于意外事故，即是否属于被告保险责任约定的范围。根据保险条款约定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。本院认为，意外伤害与疾病之间并非相互排斥的关系，有些疾病的发生也可能是意外事件造成的。中暑虽被列为职业病分类和目录中，并不能据此认定中暑不属于意外伤害。而中暑系因大量的热量在体内积累，致使热量无法扩散，身体无法适应，造成伤害。故中暑发生的主要、直接原因即为高温，即被保险人金泽林的死亡（热射病在分级中为重症中暑）系外在的原因高温造成的。从金泽林的门诊病历、24小时内入院死亡记录看，金泽林入院后即被诊断为热射病，呼吸心跳骤停，故中暑事件造成了金泽林昏迷、多脏器功能衰竭直至死亡。中暑事件具有突发性的特点，人在高温下工作可能会中暑，一般人皆可认知，但不同的人、不同的体质，对此认知程度不一样，在实际中并不是每个人在高温下作业都会中暑，故金泽林对自己在高温下作业可能会中暑是不确定的，对中暑会导致死亡后果应当是未能预见的。故应当认定金泽林因热射病死亡符合意外事故的特征，被告应当按照保险条款等约定承担保险责任。退而言之，在热射病即中暑事件是否归为意外事故双方存在争议，且保险条款等未将中暑排除在保险责任范围的情况下，根据不利解释原则，本案也应当作不利于保险公司的解释。 根据保险合同和保险条款约定，被告应承担的保险金包括：1、意外伤害保险金499000元；2、意外费用（医疗费）补偿金1452.33元（（1578.77元-50元）×95%）；3、意外住院定额补偿金100元（根据门诊病历、24小时入院死亡记录记载，原告住院仅为2017年7月29日一天），以上三项合计500552.33元。综上，原告要求被告赔付保险金500552.33元的诉讼请求，证据充分，于法有据，本院予以支持，其余部分意外补偿费和意外住院补偿金的诉请，缺乏依据，本院不予支持。被告关于其不承担保险金的抗辩意见，依据不足，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司在本判决生效之日起十日内赔付杭州义忠德电梯配件有限公司保险金500552.33元。 如中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8808元，减半收取4404元，由中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司负担4403元，由杭州义忠德电梯配件有限公司负担1元。杭州义忠德电梯配件有限公司于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  王银燕 二〇一八年五月二十五日 书记员  徐丽芳