重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2015)石法民初字第02532号原告田祥万，男，生于1964年3月3日，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。委托代理人田邱云（系田祥万之女），生于1990年8月28日，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。委托代理人徐正海，重庆市石柱县悦崃法律服务所法律服务工作者。被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司，住所地：重庆市石柱土家族自治县南宾镇正街40号。负责人秦岭，该公司总经理。组织机构代码证号：71164314-1。委托代理人唐玉峰，该公司职工。被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地：重庆市渝中区民族路23号中国人寿大厦。负责人周多光，该公司总经理。组织机构代码证号：90288405-2。委托代理人唐玉峰，中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司职工。原告田祥万诉被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月29日立案受理后，依法由审判员戴晓东独任审判，于2015年6月2日公开开庭进行了审理。原告田祥万的委托代理人田邱云、徐正海和被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司的委托代理人唐玉峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田祥万诉称：2014年11月17日，石柱土家族自治县石家乡凤凰村民委员会与二被告订立《保险合同》（合同号：2014-660401-815-70000669-4），投保的项目为石家乡石龙村彭永胜、田祥万私房建修，工程地址为石家乡高山移民扶贫小区。投保主险为815国寿建筑工程团体意外伤害保险，每人保险金额400000.00元；附加险为绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保险金额20000.00元。2014年11月21日晚6时许，原告在修建自家房屋时左手拇指末关节被完全断伤。后经石柱县黄水镇中心卫生院、重庆长城医院治疗，花去医疗费8840.26元。后经司法鉴定为十级伤残。要求判决被告：1、支付团体意外伤害保险金7200.00元；2、支付意外费用补偿保险8962.76元；3、支付原告鉴定费800.00元；4、承担本案的诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司辩称：1、事故后，原告没有通知被告；2、原告不申请理赔，直接起诉，浪费诉讼资源，被告不应当承担诉讼费用；3、被告的伤残由理赔人员照相就行，不用鉴定，鉴定费用在合同中也没有约定由被告承担；4、原告没有工伤认定，不能确定与投保人建立了劳动关系；5、伤残标准应当按合同约定以中国保险行业协会和中国法医学会在2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为准；6、如保险事故经核实属实，由理赔人员肉眼辨别后就能确定按几级伤残等级赔付，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，扣除免赔款后按比例给付。请求判决驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2014年8月14日，彭永胜、田祥万与谭千华、谭千玖签订《合同》，合同约定：彭永胜、田祥万将石家高山移民小区的住宅四间承包给谭千华、谭千玖修建，在合同第二条约定彭永胜、田祥万负责全部工人的保险费，如有工人受伤，医药费在500.00元内由谭千华、谭千玖负责，超过部分由彭永胜、田祥万按保险合同处理。2014年11月17日，被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司作为销售机构出具了《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》，该保险单记载：投保人为石柱土家族自治县石家乡凤凰村民委员会，在职人数20人，建筑项目名称为石家乡石龙村彭永胜、田祥万私房建修，工程地址为石家乡高山移民扶贫小区，工程造价614400.00元，施工期间为2014年11月18日起至2015年11月17日。主险为815国寿建筑工程团体意外伤害保险，按工程造价收总保费4449.00元，每人保险金额400000.00元；附加险为国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，总收保费466.00元，每人保险金额为20000.00元。在保单第七条手写约定：免赔额100.00元，按80%的比例赔付，被保险人以当月工资表为准，费率8‰。2014年11月27日，被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司以以上保单为基础打印了《保险合同》（保险合同号：2014-660401-70000669-4）。2014年11月21日下午6时许，原告田祥万的左手拇指被割伤，当日送石柱土家族自治县黄水镇中心卫生院治疗，花去医药费119.00元，在石柱县人民医院挂号花去3.50元，同日转重庆长城医院住院治疗14天，花去医疗费8840.26元。经诊断为：1、左手拇指末节完全离断伤；2、左手拇指末节指骨离断性骨折。2015年3月23日，重庆市石柱司法鉴定所以石司鉴[2015]医鉴字第68号给出鉴定意见：田祥万左手拇指末节完全离断属X级伤残。田祥万支付了鉴定费用800.00元。以上事实不仅有原、被告双方的陈词诉辩在卷佐证，更有涉案的治疗记录、投保单、《保险合同》等证据，经庭审双方质证后收集在卷相互印证，可以认定。本院认为，涉案的保险销售机构为被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司，涉案保险合同的签发机构为被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，根据合同的相对性原则，被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司才是本案适格的被告，被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司不是本案的适格被告，不应当对本案承担责任。从庭审查明的涉案投保单和保险合同，均可证明投保人为石柱土家族自治县石家乡凤凰村民委员会，被保险人为修建彭永胜、田祥万私房的20位工人，虽然彭永胜、田祥万将其住宅承包给谭千华、谭千玖修建，但从原告方举示的谭千华记录的《2014.11月份工人修建房屋工资明细表》和2014年12月22日石柱土家族自治县石家乡凤凰村民委员会出具的《证明》，可以认定原告田祥万2014年11月21日在此工程工地中务工受伤的事实，并由此认定原告田祥万是本案适格的被保险人。事故发生在工地，事故时间在保险期限内，应当认定为保险事故。关于保险金的支付问题：被告认为原告的伤残标准应当按行业标准执行的问题，本案是一种商业保险，被告要求行业标准和社会医疗保险标准，意在减轻其保险责任，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，对于免除保险人责任的条款要对投保人或被保险人产生法律效力，根据此司法解释第十一条的规定，保险公司应当在订立保险合同时向投保人履行提示或说明义务才对投保人生效。本案中，被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司未能提供其在订立合同时已向投保人尽到了提示或说明的证据，故涉案保险条款中关于减轻保险人责任的条款对原告不具有法律效力。但涉案投保单第七条的内容系人工手写，应当视为投保人尽了提示说明义务，此条对双方当事人均具有法律约束力。原告请求判决被告在主险每人保险金中支付400000.00元（保险金额）×10%（伤残等级）×18%=7200.00元，没有超过双方在保险合同中约定的保险金额，本院予以支持。原告请求被告在附加险每人20000.00元的保险金中支付意外费用补偿8962.76元，原告的药费合计119.00元＋3.50元＋8840.26元=8962.76元，按原、被告在合同第七条约定，合理部分为：（8962.76元－100.00元）×80%=7090.21元，本院予以支持。关于鉴定费用的问题，此费系保险人、被保险人为查明和确定保险事故的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应当由保险人承担。原告在保险事故发生后是否报案的问题，保险事故发生后，根据保险合同的约定，投保人或受益人应当及时报告给保险人。本案中，原告称保险事故发生后向保险人报了案，但却不能提供相应的证据证明，故原告作为保险合同的受益人在保险事故发生后没有及时向保险人报案，无疑违反了合同的约定，其违约的后果是：故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。但原告的违约并不影响其直接向人民法院提起诉讼，诉讼费用是按诉讼参与人在诉讼中的胜负来确定，与是否报案无关，故对被告辩称的由原告负担诉讼费的辩称理由，本院不予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条第二款的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后五日内向原告田祥万支付保险金7200.00元+7090.21元+鉴定费800.00元=15090.21元（壹万伍仟零玖拾元贰角壹分）如果中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费224.00元，减半收取112.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  戴晓东二〇一五年七月十七日书记员  石章润