山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)烟商二终字第182号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市莱山区迎宾路*号附*号润利大厦。负责人：刘旺，总经理。委托代理人：任贺，山东鲁信律师事务所律师。委托代理人：谢美洁，山东鲁信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：ＸＸ，烟台市牟平区法律援助中心干部。委托代理人：王鹏锐，山东绍元律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称平安保险烟台公司）因与被上诉人ＸＸ意外伤害保险合同纠纷一案，不服烟台市牟平区人民法院（2014）烟牟商初字第14号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。ＸＸ原审诉称，2011年12月29日，ＸＸ在平安保险烟台公司处投保了《短期××保险和意外伤害保险》，保险期限自2011年12月31日起至2012年12月30日止。2012年1月31日，ＸＸ在烟台市牟平区北关大街与永安路路口处发生交通事故，经烟台市牟平区人民医院诊断为：右侧腓骨骨头骨折、右膝半月板损伤。ＸＸ的伤情经鉴定构成玖级伤残。ＸＸ发生保险事故后，平安保险烟台公司未予理赔。请求平安保险烟台公司赔偿住院意外津贴3600元、意外伤害××赔偿金5万元，并承担案件诉讼费用。平安保险烟台公司原审辩称，1.ＸＸ主张的住院津贴如果按照保险条款计算应当是3600元÷180元/天＝20元/天×住院时间11天=220元。2.ＸＸ的伤情是否构成伤残应当适用交通事故人身损害的相关鉴定标准。即便ＸＸ的伤情构成九级或者十级伤残，根据双方签订的团体意外伤害保险合同中所列《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》约定，对七级（含）以上的伤残才按比例予以赔付，ＸＸ的伤残等级不在赔付范围内。原审法院经审理查明，ＸＸ系司法局法律援助中心工作人员。2011年12月29日，ＸＸ由其工作单位烟台市牟平区司法局在平安保险烟台公司处投保了“短期××险和意外伤害险”，并交纳了保险费80元。平安保险烟台公司为ＸＸ签发一份编号为11131091900021882832的保险单。该保险单中载明：主险为平安团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和××，保险金额为5万元，附加险包括保险金额为1万元的意外伤害团体医疗保险（保险责任为意外住院和门急诊）和保险金额为3600元的意外伤害住院团体收入保障保险（保险责任为意外住院津贴）。保险期间自2011年12月31日起至2012年12月30日止。保险责任和责任免除等内容详见保险条款。《平安团体意外伤害保险条款》保险责任部分第五条第㈡款约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条约定：本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。2012年1月31日，ＸＸ步行时被第三人于沃鑫驾驶的小型普通客车撞伤，烟台市公安局牟平分局交通警察大队作出了事故认定书，认定第三人于沃鑫负全部责任，ＸＸ无责。ＸＸ受伤后被送入滨州医学院烟台附属医院（烟台市牟平人民医院）救治，住院11天。关于自己的伤情，ＸＸ提交了一份烟台市劳动能力鉴定委员会于2012年12月5日作出的烟人社劳鉴字[2012]第04－487号劳动能力鉴定结论书，意见为：“根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180－2006），经烟台市劳动能力鉴定委员会组织鉴定，评审组确认：ＸＸ劳动功能障碍程度为：玖级。生活自理障碍程度为：无生活自理障碍。”经质证，平安保险烟台公司认为该鉴定结论因未载明鉴定结论所依据的伤情以及伤情的原因而与本案无关。ＸＸ为此又补充提交了烟台信恒翔司鉴所于2013年8月9日作出的[2013]临鉴字第659号法医临床学鉴定意见书，此次鉴定参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准，认定ＸＸ的右下肢损伤构成十级伤残。原审法院认为，ＸＸ单位为ＸＸ投保了中国平安财产保险股份有限公司的平安团体意外伤害保险，平安保险烟台公司同意承保且依约收取保险费，双方之间的保险合同成立且合法有效。ＸＸ作为被保险人在保险合同约定的保险期限内发生交通事故受伤，平安保险烟台公司理应按照约定承担保险责任。双方之间签订的保险合同附有《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号），该表内容是比例赔付属于减轻保险人责任的条款，对该类条款，根据《保险法》第十七条的规定应当由保险人在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。因此，平安保险烟台公司应当举证证实其已就上述条款的内容向投保人履行了提示和明确说明义务，因平安保险烟台公司未提交证据证实其已履行提示和明确说明义务，其主张以该表作为计算和支付××保险金依据，不予支持。ＸＸ之伤情经鉴定构成十级伤残，其系城镇居民，按照人身损害赔偿案件的标准，其××赔偿金为28264元×20年×10%＝56528元，已超出保险合同约定的保险金额5万元，平安保险烟台公司理应按照保险合同约定的意外伤害××保险金额5万元予以赔付。对于意外住院津贴问题，因为《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条约定住院津贴应当按照住院天数每天补助20元，ＸＸ因本次事故共住院11天，住院津贴数额应为220元。ＸＸ要求平安保险烟台公司按照保险金额3600元支付，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第九条、第十三条、第二十条之规定，判决：平安保险烟台公司于本判决生效后十日内向ＸＸ支付意外伤害××保险金5万元、意外住院津贴220元。案件受理费1140元，由平安保险烟台公司交纳。平安保险烟台公司不服原审判决向本院提出上诉称，双方签订的保险合同成立并生效，平安保险烟台公司应按保险条款及人身保险××程度与保险金给付比例表约定给付保险金。ＸＸ构成劳动能力九级、道路交通事故十级伤残，均不在给付比例表伤残等级给付范围内，不应获得××赔偿金。原审法院以平安保险烟台公司未尽提示和说明义务，认定给付比例表无效，事实认定不清，适用法律错误。请求撤销原判，发回重审或改判。ＸＸ答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。本院二审经审理查明的事实与原审查明一致。本院认为，本案涉诉意外伤害保险合同未违反法律、法规的强制性规定，该合同合法有效。ＸＸ在保险期间内发生保险事故，平安保险烟台公司应当依据合同约定给付宋玉武保险金。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案涉诉保险合同中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》属于免除保险人责任的条款。平安保险烟台公司未能证明其就《人身保险××程度与保险金给付比例表》向投保人履行提示和明确说明义务，故该表对被保险人ＸＸ不产生效力。ＸＸ提交的证据能够证明其因事故造成的××程度为十级。原审法院依据人身损害赔偿案件标准，判决平安保险烟台公司支付ＸＸ伤残保险金5万元，并无不当，予以维持。综上，平安保险烟台公司的上诉请求，缺乏相应的法律依据，本院不予支持。原审法院判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1140元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 张 敏二〇一五年七月十五日书记员 张丽丽