重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2015)渝五中法少民终字第03764号上诉人（原审原告）何某甲。法定代理人曹某。法定代理人何某乙。委托代理人彭长林，重庆升正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）重庆市某医院，住所地重庆市江北区盘溪七支路*号。法定代理人左国庆，该院院长。委托代理人李伟，重庆广君律师事务所律师。上诉人何某甲因与被上诉人重庆市某医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2014)中区法民初字第09280号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2015年6月16日审理了本案，上诉人何某甲法定代理人曹某及其委托代理人彭长林，被上诉人重庆市某医院委托代理人李伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2013年1月21日，何某甲母亲曹某因无明显诱因出现阴道不自主排液，伴下腹轻微腹痛，前往重庆市某医院应诊。当日凌晨4时许，该院以××妊娠39+4周G3POLOA待产、胎膜早破”收入住院。重庆市某医院初步诊断为：1、妊娠39+4周G3POLOA先兆临产，2、胎膜早破。重庆市某医院入院记录专科情况载明：胎心160次/分。2013年1月21日6时02分首次病程记录中：胎心160-180次/分。重庆市某医院待产记录中记录胎心率为：在3时50分，胎心为150-160次/分；4时20分时，胎心为160-170次/分；4时50分，胎心为160-180次/分；5时10分，胎心为160-170次/分；6时10分，胎心为160-170次/分；7时10分，胎心为165-180次/分；7时30分，胎心为170-188次/分。2013年1月21日5时，院方的沟通记录载明，胎心140次/分，当天7时30分，医患沟通记录载明患者入院后胎心波动在170-185bpm。当天7时55分，何某甲母亲进入手术室行子宫下段剖宫术，胎儿何某甲娩出时间为当天9时7分，脐带异常扭曲20圈。2013年1月28日，曹某办理出院手续。出院后，何某甲因脑瘫分别在重庆市垫江县某卫生院住院和门诊治疗、在重庆医科大学附属儿童医院住院和门诊治疗、在垫江县妇幼保健院和垫江县人民医院门诊治疗，在重庆市渝中区妇幼保健院门诊治疗。另外，何某甲于2014年6月5日在重庆市垫江县某医院住院治疗。何某甲产生的医疗费用为：垫江县某卫生院的住院费用为564.33元，其中医保统筹支付为318.71元；重庆市垫江县某医院的住院费用为2812.03元，其中统筹支付为1365.36元；重庆医科大学附属儿童医院的住院费用为16659.75元，其中统筹支付为6363.57元；门诊费用共计21676.32元。何某甲在重庆市垫江县某医院产生的住院费2812.03元，病历记载诊断为小儿咳嗽病、支气管肺炎。2014年8月22日，重庆市某医院与曹某共同委托重庆市明正司法鉴定所××××重庆市某医院××何某甲的医疗处置行为是否存在过错，如有过错，其过错与损害后果有无因果关系及其程度及××何某甲的伤残等级、后续医疗费、护理程度、需否营养”等项目进行鉴定。同月28日，曹某与重庆市某医院达成协议，约定双方共同委托重庆市明正司法鉴定所××曹某之子的××脑瘫”疾病是否由于曹某在重庆市某医院的生产过程中处置不当造成进行鉴定，鉴定费由曹某先行垫付。根据鉴定结果，若存在因果关系，由重庆市某医院承担鉴定费用及按人身损害赔偿的相关标准进行赔偿。2014年9月18日，重庆市明正司法鉴定所针××医疗过错、因果关系、过错程度作出司法鉴定意见书。鉴定结论为重庆市某医院在曹某的诊疗处置过程中存在过错，其过错与何某甲的××脑性瘫痪”，××全面性发育迟缓”之后果存在间接因果关系。第7页的分析说明第三点载明：××重庆市某医院在曹某的诊疗处置过程中存在以下过错：曹某××胎膜早破”入院，根据晚孕三次产检及入院产检，均可明确胎儿巨大，入院后胎心监测，基线在180次/分，待产观察过程中胎心160-188次/分，有减速出现，提示胎儿窘迫存在，具有明显的剖宫产手术指征，于待产4+小时后行剖宫手术，处理不及时，存在医疗过错，该过错××胎儿窘迫（宫内缺氧）的发生有促进作用，与何某甲的××脑性瘫痪”，××全面性发育迟缓”之后果存在间接因果关系。同天，重庆市明正司法鉴定所针××伤残等级、后续医疗费作出鉴定意见书。鉴定结论为：××1、何某甲重度脑性瘫痪伴重度智力低下目前属于III（3）级伤残。2、何某甲康复治疗每二个月为一疗程，每疗程约需壹万伍仟元人民币。”曹某支付鉴定费10000元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，双方针××重庆市某医院的诊疗行为是否存在过错、过错程度、因果关系、伤残等级、续医费等事项达成一致协议，共同协商由重庆市明正司法鉴定所××上述事项进行鉴定。双方达成有关解决问题方式的协议是双方的真实意思表示，并不违反法律的规定，共同委托鉴定的程序合法。双方××选取由重庆市明正司法鉴定所进行上述鉴定达成一致意见。而重庆市明正司法鉴定所具有相应资质，鉴定报告分析说明客观合理。鉴定人员出庭接受质证时回答双方的质询，故该院××该所出具的两份鉴定意见书予以采纳，××被告重庆市某医院要求重新鉴定的请求不予支持。本例脑瘫病因复杂多样，诚如鉴定意见书载明，何某甲的脑性瘫痪、全面性发育迟缓存在明显的自身因素，重庆市某医院在此过程中仅起促进作用。重庆市医疗过错司法鉴定规则将间接、诱发因素定义为：医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进作用。结合本例的具体情况，该院××鉴定结论确定的因果关系予以采纳，酌情确定重庆市某医院××何某甲的损失承担10%的责任。何某甲的损失确定为医疗费157018.1元、后续医疗费1800000元、住院伙食补助费2624元、护理费8200元、残疾赔偿金403456元、交通费800元、营养费5000元，共计2377098元，由重庆市某医院承担237709.8元。另依照双方的协议，重庆市某医院还应全额承担鉴定费10000元。结合何某甲现有伤残等级，重庆市某医院再承担精神损害抚慰金10000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告重庆市某医院在本判决生效后十五日内赔偿原告何某甲247709.8元；二、被告重庆市某医院在本判决生效后十五日内赔偿原告何某甲精神损害抚慰金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取5564元，由原告何某甲负担2981元，被告重庆市某医院负担2583元。上诉人何某甲不服一审判决，向本院提出上诉，请求：1、撤销一审判决并依法予以改判或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：一审法院责任比例划分不当，被上诉人的过错与上诉人的损害后果之间存在间接因果关系，根据相关规定及一审法院一贯判例，被上诉人承担的责任应在25%甚至30%，一审法院酌情确定被上诉人承担10%的责任，违背以往判例和本案实际情况，有失公允。被上诉人重庆市某医院答辩称，一审法院根据鉴定结论认定我院与事故发生是间接因果关系，××其损害后果仅起到诱发和促进作用，一审法院认定我院承担相关比例的最高标准10%并无不当，不存在认定错误，请求驳回上诉。二审查明的事实与一审查明的一致。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，重庆市明正司法鉴定所《司法鉴定意见书》载明，重庆市某医院在曹某的诊疗处置过程中存在以下过错：曹某××胎膜早破”入院，根据晚孕三次产检及入院产检，均可明确胎儿巨大，入院后胎心监测，基线在180次/分，待产观察过程中胎心160-188次/分，有减速出现，提示胎儿窘迫存在，具有明显的剖宫产手术指征，于待产4+小时后行剖宫手术，处理不及时，存在医疗过错，该过错××胎儿窘迫（宫内缺氧）的发生有促进作用，与何某甲的××脑性瘫痪”，××全面性发育迟缓”之后果存在间接因果关系。鉴定意见为：重庆市某医院在曹某的诊疗处置过程中存在过错，其过错与何某甲的××脑性瘫痪”，××全面性发育迟缓”之后果存在间接因果关系。依据该鉴定意见，重庆市某医院存在过错，且与损害后果具有因果关系，故重庆市某医院应当承担侵权赔偿责任。至于重庆市某医院赔偿责任大小，应当结合医院的医疗水平、患××情的疑难程度和风险、患××情的危重紧急程度等因素考虑。××限于当时医疗水平难以诊疗、紧急情况下采取了合理的诊疗措施等情形，造成患者损害的，基于医疗固有的风险性，应当××医疗机构和医生以责任豁免。但医疗机构具有相应水平，面××患者紧急情况，却怠于采取相应诊疗措施的，则具有较大过错。患××情危重等紧急情况下，有得到紧急抢救、治疗的权利。《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构××危重病人应当立即抢救，××限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定，××急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不能拒绝急救处置。两者亦规定了医疗机构和医师的紧急救治义务。《侵权责任法》第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。该条虽是××医疗机构实施紧急救治措施的规定，但该法条所展现的价值是患者在生命垂危或紧急情况下，其生命价值是最优先的，医疗机构××患者的紧急救治是××人生命价值至上的肯定，也是××患者享有紧急救治权的有效保障。结合本案，重庆市某医院就其医疗水平而言，属于具有较高医疗水平的医疗机构，而剖宫产手术亦属较常规手术，重庆市某医院完全有能力、有条件实施剖宫产手术。曹某入院待产时，经产检具备了明显的剖宫产手术指征。此时，重庆市某医院应当立即组织医护人员进行手术，而不能无正当理由拖延4小时。该拖延行为严重违反法律规定和医疗机构治病救人的服务宗旨，其行为诱发或促进的受害人损害后果十分严重，亦给受害人及其家庭造成了巨大的伤害。本案重庆市某医院的延迟诊治行为造成的损害虽不能精确估量，但鉴于其医疗过错延迟行为的明显性、危害性及其后果的严重性，一审法院酌情确定其承担10%的责任，过错与责任明显不××等，不足以让重庆市某医院及其他医疗机构引以为戒，并规范好自己的诊疗行为。结合本案的其他情况，确定重庆市某医院承担何某甲损失25%的赔偿责任。即重庆市某医院赔偿何某甲损失604274.5元（2377098元×25%＋10000元鉴定费），另赔偿何某甲精神抚慰金10000元。综上，上诉人何某甲的上诉理由成立。一审法院审理程序合法，认定事实清楚，但责任比例划分明显不当，依法应予调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持重庆市渝中区人民法院（2014）中区法民初字第09280号民事判决第二项；二、变更重庆市渝中区人民法院（2014）中区法民初字第09280号民事判决第一项为：重庆市某医院在本判决生效后十五日内赔偿何某甲损失604274.5元。一审案件受理费负担不变；二审案件受理费5962元，由重庆市某医院负担（此款已由何某甲预交，重庆市某医院在履行上述赔偿义务时一并支付给何某甲）。本判决为终审判决。审 判 长  林 杰审 判 员  胡 军代理审判员  张应洪二〇一五年七月二十四日书 记 员  王 菲