湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）郴民一终字第409号上诉人（原审被告）郴州市第三人民医院，住所地湖南省郴州市健康路*号。法定代表人谷东阳，该医院院长。委托代理人贺胜，男，该医院医务科主任。委托代理人胡勇盛，湖南大问律师事务所律师。被上诉人（原审原告）何兰，女，汉族。被上诉人（原审原告）何武，男，汉族。被上诉人（原审原告）何扬，男，汉族。以上三被上诉人的共同委托代理人何潇，湖南天夫律师事务所律师。上诉人郴州市第三人民医院因与被上诉人何兰、何武、何扬医疗服务合同纠纷一案，不服湖南省郴州市北湖区人民法院（2015）郴北民二初字第975号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年6月25日公开开庭审理了本案。上诉人郴州市第三人民医院的委托代理人贺胜、胡勇盛，被上诉人何兰、何武、何扬及其委托代理人何潇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：何弯英因身体不适于2013年11月12日到郴州市第三人民医院呼吸内科入院治疗，并交纳住院费1000元。同年11月15日凌晨5时，何弯英在郴州市第三人民医院死亡。16日，何兰、何武、何扬及家属到医方要求复印何弯英的病历，发现存在两份主治医生签字的不同病历，何兰、何武、何扬对此提出异议并与医方发生争议。经双方同意，两份病历交由郴州市北湖区卫生局封存、保管。后何兰、何武、何扬一方委托郴州市北湖区卫生局进行医疗事故鉴定，2014年7月24日，郴州市医疗事故技术鉴定办公室出具函告：因医患双方对封存解封的二份郴州市第三人民医院何弯英病历存在争议，决定终止该医疗事故争议的技术鉴定，特此函告。后双方多次调解，因双方争议较大，协商未果，为此发生纠纷。何弯英系何兰、何武、何扬的母亲，1951年12月13日出生，原系湖南省郴州市北湖区鲁塘镇下鲁塘村3组村民，2008年在其丈夫去世后，一直随何兰在鲁塘镇生活。2014年10月28日，何兰、何武、何扬诉讼至法院，请求：1、确认郴州市第三人民医院伪造、篡改患者何弯英的病历资料；2、判令郴州市第三人民医院赔偿何兰、何武、何扬医疗费1000元、交通费2000元、丧葬费20，014元、误工费20，014元、死亡赔偿金444，866元、精神损害抚慰金100，000元，共计587，894元。原审认为：本案属医疗服务合同纠纷。争议焦点一。郴州市第三人民医院的行为是否侵权。死者何弯英因身体不适到郴州市第三人民医院呼吸内科入院治疗，双方形成事实上的医疗服务合同关系。何兰、何武、何扬因医方存在两份不同何弯英的病历而与其发生争执，同时医方对存在两份不同的何弯英病历打印件病历无异议，经比对，两份病历存在医生查房、抢救记录等多处改动或添加的内容，且均有主治医生的签名。根据《病历书写基本规范》第三十三条的规定：打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。郴州市第三人民医院行为违反该项规定，属篡改病历的行为。郴州市第三人民医院辩称出现两份不同的病历系上级医务人员对病历的正常修改的辩解理由不能成立。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条（三）项的规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者销毁病历资料。由此认定郴州市第三人民医院对何弯英死亡存在过错，其行为构成侵权，应当对何弯英的死亡承担赔偿责任。争议焦点二。何兰、何武、何扬要求郴州市第三人民医院赔偿的金额如何计算。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。何弯英虽为农村户籍，但在死亡前居住在城镇一年以上，应当按照城镇居民计算。1、医疗费1000元。医方虽予以否认，但何兰、何武、何扬提交了医方出具的收据，故医方辩解的理由不能成立；2、交通费2000元。何兰、何武、何扬在本案中，未提交证据予以证实，应承担举证不能的后果，该项诉讼请求不予支持；3、丧葬费40028÷12×6=20，014元；4、误工费应为受害者亲属办理丧葬事宜支出的误工损失。计算方式为3（人）×166（元／天）×3（天）＝1498元，何兰、何武、何扬要求支付20，014元，超过法律规定，超过部分不予支持；5、死亡赔偿金，何弯英死亡时已经年满62岁，计算方式为18年×23，414元／年＝421，452元，何兰、何武、何扬要求支付444，866元，超过法律规定，超过部分不予支持；6、精神损害抚慰金100，000元。该项诉讼请求过高应适当降低为50，000元。以上合计495，454元。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十八条（三）项，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，作出如下判决：“一、被告郴州市第三人民医院赔偿原告何兰、何武、何扬医疗费等495454元。此款限被告于本判决生效后五日内付清；二、驳回原告何兰、何武、何扬其他诉讼请求。如被告郴州市第三人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9759元，由被告郴州市第三人民医院负担。”上诉人郴州市第三人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：1、原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求撤销原审判决，依法改判或者发回重审；2、一、二审诉讼费用全部由三被上诉人何兰、何武、何扬负担。理由：一、原审法院判决认定郴州市第三人民医院篡改病历错误。目前，医疗界处于从原始的手写病历向电子病历过渡的阶段，对电子病历的修改，是修改打印件还是修改电子文档，由于《病历书写基本规范》未作明确规定，因而对电子病历的修改做法不一，有的直接修改电子文档，有的是在打印中修改。两种修改方法均会产生“两份”病历的情形。本案中郴州市第三人民医院修改的是电子文档病历，由于上级医务人员是在电脑中直接对下级医务人员书写的电子文档进行修改，此时打印出来的修改件必然与原先打印的原始件不一致。根据《病历书写基本规范》规定病历修改须保留原字迹清晰可辩的要求，必须要保留原始件。因此，就出现了修改件和原始件“两份”病历。郴州市第三人民医院对何弯英住院病历的改动是正常的修改，而不是篡改。本案中医务人员对病例进行了修改，但主观上并无伪造、篡改的恶意，否则不可能还保留原件。病历的制作存在多环节、多项资料、多人共同制作的特殊性，特别是入院记录及病程记录客观上不可避免会存在误记、漏记的情形。因此，必然会出现病历的修改问题。根据《病例书写基本规范》第7条规定在病历存档之前，“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”。本案中对何弯英住院病历中入院记录及病程记录的改动正是由上级医务人员审查修改形成的。二、认定郴州市第三人民医院承担全部赔偿责任，事实不清，有失公平、公正。本案可进行医疗过错鉴定以明确医院在诊疗过程中是有过错及过错与损害结果之间是否有因果关系，明确责任。将修改件与原始件对比，只修改了入院记录及病程记录，有大量的客观记录是未修改的，而且修改的内容无实质性改动，在诊断治疗上与原件是一致的，通过阅读病历不会产生与事实相悖的理解，对医疗行为有无过错、医疗行为与损害后果之间有无因果关系确定无实质性影响。原审认定郴州第三人民医院篡改病历，那说明已肯定修改前的病历是真实的，完全可以通过鉴定明确医院是否有责任及责任程度，原审不采纳郴州市第三人民医院的鉴定申请是错误的。但是，对之间的过错程度、损害之间的因果关系未进行认定，而判决郴州市第三人民医院承担全部赔偿责任，有失公平、公正。1、医疗费：何兰、何武、何扬所主张的医疗费系治疗何弯英本身疾病所支出的费用，不应当计算在内；2、死亡赔偿金，计算过高；何弯英是农村户口，应当按照农村户口的相关标准计算，其提交拟证明经常居住在城镇的证据不足。综上，原审法院认定事实不清，判决有失公平、公正，请求法院依法查明事实，维护郴州市第三人民医院的合法权益。被上诉人何兰、何武、何扬答辩称：郴州市第三人民医院认为出现两份病历是由于郴州市第三人民医院修改的是电子文档，修改后打印出的病历与修改前打印出的病历不一致，导致出现了两份病历。根据《病历书写基本规范》，无论是电子文档，还是已经打印出但未经医师签字的纸质病历，医院都可以根据一定的权限修改。本案中修改前的打印纸质病历，是已经完成录入打印并由医师签字的纸质病历，根据《病历书写基本规范》第三十三条的规定，已经完成录入打印并签名的病历不得修改。何兰、何武、何扬在原审提交给法庭的录音证据，已经证明了郴州市第三人民医院篡改病历的原因。在患者何弯英发生死亡的严重后果以后，郴州市第三人民医院篡改了病历。郴州医学会的函说明有两份患者何弯英的病历，医患双方对病历存在争议，所以，郴州医学会鉴定办终止医疗事故鉴定。郴州市第三人民医院篡改病历，无论其在诊疗过程中是否有过错，均推定其有过错，肯定要其承担全部责任的。何弯英虽系农村户口，但居住地不在农村，主要生活来源不是靠农业生产，依据最高人民法院的司法解释，原审法院依据城镇人口计算患者何弯英的死亡赔偿金有事实依据和法律依据的。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。何兰、何武、何扬请求驳回郴州市第三人民医院的上诉，维持原判。被上诉人何兰、何武、何扬在本院审理过程中，向本院提交证据一份。即郴州市公安局北湖分局鲁塘派出所出具的证明。拟证明何弯英2008年从郴州市北湖区鲁塘镇下鲁塘村搬至鲁塘镇文星路鲁塘大市场与其女何兰一起共同生活。上诉人郴州市第三人民医院针对被上诉人何兰、何武、何扬提交的证据质证认为，对该份证据不予认可，理由是单位出具证明的，应当有单位负责人和制作人的签字，故该证据不符合单位证明的证据要件。根据当事人的举证、质证情况，本院对该证据论证认为，郴州市公安局北湖区分局鲁塘镇派出所出具的证明是具有公民居住地的权威性，其证明的证明方向本院予以采信。本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：本案争议的焦点一是何弯英的病历是修改还是篡改，怎样认识的问题；二是郴州市第三人民医院对患者何弯英的死亡应承担什么样的责任；三是何弯英的医疗费是否应当计算在死亡赔偿的范围内；四是何弯英的死亡赔偿金是按城镇居民标准还是农村户口标准计算。关于争议焦点一。根据《病历书写基本规范》第三十三条的规定，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。本案中，郴州市第三人民医院在患者何弯英诊疗过程中的打印病历出现多处的添加涂改的内容，其行为违反《病历书写基本规范》的规定。郴州市第三人民医院上诉称何弯英的病历记录的改动是由上级医务人员审查修改形成的，但是没有提供相关的证据予以佐证，该辩解的理由不充分，本院依法不予支持。关于焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者销毁病历资料。郴州市第三人民医院因对何弯英的病历存在多处添加涂改的行为，此作为被推定为伪造、篡改的情形，郴州市第三人民医院在本案原审、二审均未提供未伪造、篡改病历的有力证据，应承担举证不能的后果，故对何弯英的死亡存在过错，其行为构成侵权，亦无减轻责任的情形，应当对何弯英的死亡承担全部赔偿责任。关于焦点三。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费……。依照上述规定，何弯英就医遭受损害的医疗费应当由赔偿义务人予以赔偿。故对郴州市第三人民医院的该项请求本院依法不予驳回。关于焦点四。何弯英生前户籍在湖南省郴州市北湖区鲁塘镇下鲁塘村，出生于1951年12月13日，2008年其丈夫去世后，何弯英便从下鲁塘搬至鲁塘镇文星路鲁塘大市场与其女何兰同住至死亡。郴州市公安局北湖分局鲁塘派出所、鲁塘镇人民政府、鲁塘大市场物业管理所、下鲁塘村民委员会均出具证明予以证实。郴州市第三人民医院称何弯英的死亡赔偿金计算过高，应按照农村户口标准计算的理由亦不充分，本院不予采纳。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院依法予以维持。上诉人郴州市第三人民医院所提起的上诉请求不成立，理由不充分，本院依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8709元，由上诉人郴州市第三人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  许斌海审 判 员  雷 闻代理审判员  邵毅波二〇一五年七月八日书 记 员  陈道勇附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。