山东省即墨市人民法院民 事 判 决 书（2009）即商初字第2222号原告隋立霞，女，1974年1月10日出生，汉族，住即墨市。原告李龙，男，1988年11月2日出生，汉族，住址同上。原告李某。法定代表人隋立霞，系李某之母。三原告委托代理人刘秀君，山东元衡律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司即墨支公司（以下简称太平洋保险即墨支公司），住所地即墨市蓝鳌路843号。负责人于仕革，经理。委托代理人姜东光、ＸＸ，系该公司员工。被告于昭，男，1984年1月10日出生，汉族，住济南市市中区，系该公司员工被告陈吉先，男，约35岁，汉族，住，系员工。原、被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张国先适用简易程序公开进行了审理。本案原告隋立霞及三原告的委托代理人刘秀君，被告太平洋保险即墨支公司的委托代理人姜东光、ＸＸ，被告于昭到庭参加了诉讼，被告陈吉先经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，本案现已审理终结。原告诉称，2008年2月28日，原告隋立霞之夫李中伟在其母亲家劳动时受伤导致死亡。第二天，原告将情况告知了被告，被告称应当李中伟按照意外伤害理赔。但后来被告对李中伟没有按照意外伤害理赔，原告认为被告赔偿不公，请求判决被告赔付原告理赔金123000元并承担诉讼费用。被告太平洋保险即墨支公司辩称，根据公司和李中伟签订的保险合同第二条第一款约定，合同生效180天内因意外伤害意外的原因身故的，保险公司只支付10％的保额，李中伟于2008年2月28日在合同生效180天内系因自身疾病身故，公司应当只支付10％的保额，按照约定公司已经支付原告14733.02元，应当驳回原告的诉求。于昭是我们公司的员工，陈吉先为我们公司的保险代理员。被告于昭辩称，李中伟出事后，我公司按照程序进行了理赔，但原告方提供给我们材料后，青岛公司认为李中伟是因疾病死亡，不应当全额理赔。被告陈吉先无答辩。经审理查明事实一：原告隋立霞系李中伟之妻，原告李龙、李某系二人之子。于昭是被告太平洋保险即墨支公司的员工，陈吉先是该公司的保险代理员。经审理查明事实二：2007年10月28日，李中伟和被告太平洋保险即墨支公司签订《小康之家.华彩人生保险合同》，该合同约定：保险金额为120000元；被保险人投保后遭受意外伤害，并以该意外伤害为直接原因导致身故或全残，保险公司支付全部保险金额加支付时保单账户价值之和。第二条第一款约定，被保险人于合同生效180天内因意外伤害意外的原因身故的，保险公司支付10％的保险金额。封面背页上的“客户须知”约定：若发生本合同约定的保险事故，请及时向本公司报案并提出索赔。报案方式可选择上门报案、电话（传真）报案、委托业务员或客户服务专员报案等。合同还约定了双方的其他权利义务。李中伟死亡时，其保单账户余额为2733.02元。经审理查明事实三：2007年11月26日，原告全家和被告太平洋保险即墨支公司再次签订《合家欢保险合同》，该合同约定：原告全家四口因意外伤害身故或残疾被告支付的保险金额为60000元/户，原、被告双方均认可原告家庭成员因意外伤害身故保险公司每人赔付的保险金额为15000元。合同还约定了双方的其他权利义务。经审理查明事实四：2008年2月28日下午，李中伟在其母亲家劳动时死亡。后原告将情况告知了被告太平洋保险即墨支公司，后公司保险代理员陈吉先及公司职工于昭对该保险事故进行了调查处理，并告知原告公司同意按照李中伟系遭受意外伤害死亡予以理赔，李中伟家人2008年2月29日将李中伟火化。后太平洋保险即墨支公司按照李中伟系遭受意外伤害死亡向上级公司报批，上级公司认为李中伟系因疾病死亡，批复对李中伟不按照意外伤害死亡理赔，仅批复按照《小康之家.华彩人生保险合同》理赔李中伟家人10％的保额12000元加其保单账户余额2733.02元共14733.02元，现该理赔款14733.02元已经支付三原告。对双方签订的《合家欢保险合同》批复不予理赔。原告认为被告应当李中伟按照系因意外伤害理赔，两个合同均应当全额理赔共135000元，其中按照《小康之家.华彩人生保险合同》应当理赔120000元，按照《合家欢保险合同》应当理赔15000元，加保单账户余额2733.02元共应理赔137733.02元，现被告仅理赔14733.02元，还应当理赔123000元。被告对原告的计算方法无异议，但认为原告的计算方法是基于李中伟系因意外伤害死亡，现公司根据原告提交的公安机关出具的注销户口证明，李中伟的哥哥自述李中伟系在劳动过程中突然晕厥后死亡，村委的火化证明也注明李中伟系因病死亡，故认定李中伟系因疾病死亡，故对该理赔数额不认可。向被告追要全额理赔款未果，诉来法院。上述事实，有原、被告的陈述、提交的合同、证明、录音材料等证据在案佐证，经当庭质证，可以认定。本院认为，一、原告和被告太平洋保险即墨支公司之间签订的两份保险合同均合法有效，双方应严格履行合同约定的义务。被告于昭、陈吉先在该纠纷中系代表太平洋保险即墨支公司行使职务行为，个人不应当承担法律责任。二、双方争议的焦点问题是对李中伟的理赔是否应当按照意外伤害理赔。对该焦点问题问题本院作如下分析：1、被告主张不应当按照意外伤害理赔，应当认定李中伟系因疾病死亡，其理由为原告提交的公安机关出具的注销户口证明注明，李中伟的哥哥自述李中伟系在劳动过程中突然晕厥后死亡，村委的火化证明也注明李中伟系因病死亡。本院认为村委出具的火化证明仅为李中伟遗体火化所用，村委对李中伟的死亡原因无意也无权作出认定；李中伟的哥哥在为李中伟申请注销户口是自述李中伟系在劳动过程中突然晕厥后死亡，并没有自认李中伟系因病死亡，且李中伟的哥哥也无能力对李中伟死因作出认定，故被告据此认定李中伟系因疾病死亡证据不足，本院不予采信。2、李中伟死亡后，原告及时告知了被告太平洋保险即墨支公司，公司工作人员对该保险事故进行了调查处理，并告知原告同意按照李中伟系遭受意外伤害死亡予以理赔，李中伟家人将李中伟遗体火化。后太平洋保险即墨支公司亦按照李中伟系遭受意外伤害死亡向上级公司进行了报批。本院认为被告作为专业的保险公司没有对事故及时进行勘查、调查，致使其死者未经法医鉴定就火化，并答复原告同意按照李中伟系遭受意外伤害死亡予以理赔，亦按照李中伟系遭受意外伤害死亡向上级公司进行了报批。被告太平洋保险即墨支公司作为该保险合同的相对人，原告根据其答复意见将李中伟遗体火化无过错，导致李中伟死亡后未经鉴定确定死亡原因，系因第一被告内部管理不到位造成的，被告应当举证证明李中伟不是意外死亡，否则其应当承担不利的法律后果，本院认定被告对李中伟应当按照意外伤害死亡进行理赔。太平洋保险即墨支公司的上级部门的认定意见系其内部意见，对外并不产生法律效力。三、被告太平洋保险即墨支公司应当理赔的金额为：按照双方签订的《小康之家.华彩人生保险合同》的约定应当全额理赔120000元，按照双方签订的《合家欢保险合同》的约定应当理赔15000元，加保单账户余额2733.02元共应理赔137733.02元，现被告仅理赔14733.02元，还应当理赔123000元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司即墨支公司于本判决生效后10日内支付原告隋立霞、李龙、李某保险理赔金123000元，逾期加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回三原告对被告于昭、陈吉先的诉讼请求。案件受理费2780元由减半收取1390元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司即墨支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  张国先二〇〇九年十二月三十日书记员  徐朝勃