广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）茂中法民一终字第205号上诉人（原审原告）：张日球，女，汉族。委托代理人：李举林，男，汉族。委托代理人：梁国栋，广东泽恩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：茂名市妇幼保健院，住所地：茂名市人民南路***号。法定代表人：钟寿强，院长。委托代理人：梁夏，茂名市妇幼保健院医务科科长。委托代理人：卢亘华，茂名市妇幼保健院产科主任。原审原告张日球因与原审被告茂名市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省茂名市茂南区人民法院（2014）茂南法民一初字第798号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人张日球的委托代理人李举林、梁国栋，被上诉人茂名市妇幼保健院的委托代理人梁夏、卢亘华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：原告张日球因怀孕临产，于2014年1月8日9时进入被告茂名市妇幼保健院住院，入院记录显示：初步诊断时间为2014年1月8日10时29分：1.1孕1胎0产孕39周单活胎loa先兆临产；2.a-地中海贫血；3.子宫肌瘤。最后诊断时间为2014年1月8日10时43分：1孕1胎1产孕39＋周lop剖宫产；2、活跃期停滞；3妊娠合并子宫肌瘤；4、a-地中海贫血；5、单胎活产；6、新生儿动脉导管未闭。2014年1月8日11时20分，被告茂名市妇幼保健院医生梁亚霞与原告张日球与其丈夫李举林谈话，介绍张日球的病情如下：1.1孕1胎0产孕39周单活胎loa先兆临产；2.a-地中海贫血；3.子宫肌瘤，并告知其可能发生危及孕产妇胎儿生命的并发症。原告张日球及其丈夫在孕产妇治疗知情同意书上签名，表示知情和理解，愿意承担医疗风险，要求阴道分娩处理。原告张日球在2014年1月9日3时0分出现规律宫缩，7时宫口开3cm，9时20分宫口仍开3cm，考虑有活跃期停滞倾向，在宫缩间歇期行人工破膜术了解羊水情况及促产程进展，11时阴查：宫口开3cm。宫口开3cm达4小时无进展。2014年1月9日9时10分，原告张日球签名同意被告茂名市妇幼保健院对其进行人工破膜。2014年1月9日11时，原告张日球及其丈夫李举林在茂名市妇幼保健院产科手术知情同意书上签名，该知情同意书显示，原告张日球术前诊断：“1、活跃期停滞，2、1孕1胎0产孕39周单活胎loa临产，3、妊娠合并子宫肌瘤，3、a-地中海贫血”，手术指征：“活跃期停滞”，手术名称：“子宫下端剖宫产术”，并注明了术中及术后可能出现的危险，原告张日球及其丈夫李举林在该同意书上注明“明白病情及手术风险，同意剖宫产”。2014年1月9日12时03分，原告张日球经剖宫产生下一健康女婴。庭审中，原告称其自剖腹产后身体状况差了很多，四肢无法伸直，但没有提供证据证实。2014年11月20日，被告茂名市妇幼保健院向本院申请司法鉴定，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2015年1月26日，该中心函复本院，决定不予受理本案鉴定。经询问原、被告双方，均表示不再申请司法鉴定。庭审中，原告张日球主张被告茂名市妇幼保健院在原告宫开1cm后19分钟就作出最后诊断为活跃期停滞违反了医疗规范，并主张被告伪造病历，但又表示不申请对病历的真伪及形成时间进行司法鉴定。被告茂名市妇幼保健院称是由于医院的信息系统不够完善所致，按照住院病历的格式，分入院诊断和最后诊断，因医生工作比较繁忙，一般是将最后诊断接再入院诊断后面而写，由于系统的原因，其时间未能按照最后录入的时间自动形成，而是保持了最初录入第一诊断的时间，故产生了初步诊断与最后诊断仅相差14分钟的现象。原审另查明，人民卫生出版社第8版《妇产科学》第209页注明：“活跃期停滞（arrestedactivephase）为活跃期宫口扩张停止﹥4小时。”原告起诉请求：1、免收子宫下段剖宫产手术费5800元；2、交付张日球女儿的出生证明；3、赔偿一个月营养费3000元；4、赔偿张日球精神损失费50000元。以上四项合计共款58800元。以上事实，有原、被告双方提供的书证及庭审笔录等在案佐证。原审法院认为：本案争议焦点是：被告茂名市妇幼保健院在对原告张日球诊疗的过程中是否存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依上述规定，原告张日球主张被告茂名市妇幼保健院承担赔偿责任，应就医疗机构的诊疗行为存在过错，以及该诊疗行为与损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，在被告茂名市妇幼保健院申请司法鉴定被不予受理后，原、被告双方均表示不再申请司法鉴定，致使本院无法通过司法鉴定查明被告茂名市妇幼保健院在对原告张日球诊疗的过程中是否存在过错，原告亦未能提供充分证据证明被告的诊疗行为存在过错，原告对此应承担举证不能的不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，原告张日球在被告茂名市妇幼保健院住院诊疗，虽然入院记录显示最初诊断14分钟后，被告即作出最后诊断为活跃期停滞，但原告张日球及其丈夫李举林在2014年1月8日11时20分仍在孕产妇治疗知情同意书上签名要求阴道分娩处理，该知情同意书上也没有注明活跃期停滞，可见当时被告并未诊断原告为活跃期停滞。直至在2014年1月9日7时至11时检查宫口开3cm后达4小时无进展后，原告张日球及其丈夫李举林才在产科手术知情同意书上签名同意进行剖宫产手术，该手术指征是“活跃期停滞”，并非原告主张的妊娠合并子宫肌瘤，且原告当时宫口扩张停止已超过医疗规范所规定的4小时。因此，原告张日球主张被告茂名市妇幼保健院违反诊疗规范，证据不足，本院不予支持。从被告所提供的病历资料来看，被告所提供的病历均有原件为证，病历上也没有涂改的痕迹，原告并未在双方在发生争议时申请对病历进行封存，庭审中原告亦表示不申请对病历的真伪及形成时间进行司法鉴定，故原告张日球主张被告茂名市妇幼保健院伪造病历资料，未能提供证据证实，本院不予支持。综上所述，原告张日球既未能提供证据证明被告茂名市妇幼保健院的诊疗活动存在过错，也没有证据证明被告茂名市妇幼保健院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定过错的情形，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，原告张日球主张被告茂名市妇幼保健院的诊疗活动存在过错，要求被告免收子宫下段剖宫产手术费5800元、营养费3000元及精神损失费50000元，没有事实依据与法律依据，本院不予支持。另关于原告请求被告交付出生证明的诉讼请求，此与本案不属同一法律关系，本案不作处理，原告可另循法律途径解决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告张日球的全部诉讼请求。案件受理费635元，由原告张日球负担。上诉人张日球不服原审以上判决，上诉称：一、第798号判决书认定事实错误。该判决书认定事实错误如下：（1）不认定被上诉人违规诊断。被上诉人在上诉人宫开lcm后14分钟就诊断为活跃期停滞，但《妇产科学》介绍宫口扩张停止﹥4小时才是活跃期停滞。这一明显的违规行为第798号判决书没有认定。（2）不认定被上诉人伪造病历。上诉人虽然没有直接证据证明被上诉人伪造病历，但有间接证据（事实）可以证明被上诉人伪造病历。首先，一审法院通知被告（被上诉人）一个月内提供证据，但被告超过一个月至开庭时才提供，其次，病历时间是最后诊断在前，症状在后（即最后诊断是2014-01-810：43，写症状的时间是在后的1月9日）；再次，上诉人要求复印全部病历，被上诉人不让患者在场，只交给患者25页复印件，没有被上诉人后来向法院提供的部分证据。这些事实证明被上诉人是先违规诊断，后伪-造活跃期停滞所需症状写进病历。被上诉人伪造病历的事实，第798号判决书也不认定。（3）认定没有证据证明的事实。被上诉人在法庭陈述是系统问题造成病历现在的状况（主要是指诊断在前，症状在后的情况），但是没有提供证据证明是什么系统、怎样出问题、鉴定机构的鉴定意见加以佐证。第798号判决书违反证明常识，仅根据被上诉人的陈述，没有相关证据佐证，就认定被上诉人由于系统原因造成病历现在的状况。二、第798号判决书分配举证责任错误。最高法院关于民事诉讼证据的若干规定并未过时，该规定第四条第一款第（八）项规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构对不存在过错承担举证责任并未改变。被上诉人申请鉴定，鉴定机构不予受理，也就说被上诉人没有证据证明自己无过错。第798号判决书反要求上诉人张日球承担医疗机构有过错的举证责任，是分配举证责任错误（张日球已有病历证据证明被上诉人违规诊断）。补充上诉理由：第798号判决书违反常识（生活经验法则）认定“事实”。第798号判决书认定“原告张日球在2014年1月9日3时0分出现规律宫缩，7时宫口开3cm，9时20分宫口仍开3cm……宫口开3cm达4小时无进展。”这些认定是以郭秋明、欧小燕医师的查房记录为依据的。为了辩清这些记录是否客观，我方代理人在一审法庭上询问被告代理人被告的医师什么时间上班，被告的代理人回答是8：00至8：30开始上班。医师没上班，何来3：00、7：00的患者病程记录？被告的代理人补充说，原告的代理人对我们医院太不了解啦，这些情况有护士的护理记录。听了此语，被告医师查房的虚假性不揭而穿。果不其然，被告提供张日球的病历第十二页有相同的文字与符号。按常识护士并无查房检查患者症状的业务，如果护士有资格查房诊病那还用考取医师资格证吗？据了解，医师不查房时遇紧急情况只有助产士可查房检查产妇，护士绝对无权参与。既然护士无查房诊病的业务，那护士这方面的记录就是凭空想象的是虚构的。第798号判决书违反常识，把被告虚构的症状认定为真实，这是错误之一。此外，第798号判决书不正确理解侵权责任法第五十八条规定。侵权责任法第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”此条是实体法规定的法律规范即出现此情况就按此操作，是不能反驳的，不是程序法规定的可反驳的推定。原告有证据证明被告在原告宫口开lcm只有十四分钟就诊断原告为活跃期停滞，明显违反宫口开3cm大于或等于4小时才是活跃期停滞的规范，而且被告还虚构症状伪造病历。据此，第798号判决书应当按前述法条规定推定被告有过错，但798号判决书却采纳被告一方陈述的系统出差错来反驳原告主张，认为被告无过错。错误理解侵权责任法第五十八条规定是第798号判决书错误之二。上诉请求：撤销茂名市茂南区人民法院（2014）茂南法民一初字第798号民事判决书；判决被上诉人茂名市妇幼保健院免收剖宮手术费5800元，赔偿上诉人一个月的营养费3000元，精神损失费50000元。被上诉人茂名市妇幼保健院答辩称：一、一审认定事实清楚，适用法律正确。本案为医疗损害责任纠纷，但原告张日球在整个诉讼过程中都未能提供其身体损害的有效证据，同时也未能提供被告在为其治疗过程中存在医疗过错的侵权行为证据，一审法庭认定事实清楚，适用法律正确，原告理应承担举证不能的后果。二、医院对上诉人的治疗处理符合医疗规范，未对其造成任何医疗损害。上诉人自2014年1月8日入院，院方根据产科的诊疗规范，完善各项相关检查，予监护母胎，细心地观察产妇的各种病情变化，当观察到产妇出现活跃期停滞时，被上诉人按照《妇产科学》对异常分娩的诊治要点及处理原则，将情况告知上诉人及其家属，避免出现胎儿窘迫、胎死宫内，新生儿窒息、产程延长，难产、产时产后大出血等风险，为母胎安全，建议剖宫产结束分娩，术前经告知后，上诉人表示理解，签字同意剖宫产。被上诉人对上诉人的治疗无任何违背医疗法律法规及处理原则的问题，且手术也证明了其枕后位致活跃期停滞而出现难产，其在医务人员的精心手术及照料下，母婴均得以安康，术后第4天，上诉人恢复良好予以出院。住院过程中无任何医疗损害情况发生。综上所述，上诉人所诉无任何法律依据，一审认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院维持原判，驳回上诉人的诉讼请求。一审判决查明的事实，经本院审查属实，予以确认。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。本案争议焦点是：茂名市妇幼保健院对张日球的诊疗是否存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”上诉人张日球2014年1月8日入住被上诉人处诊疗，虽然入院记录显示最初诊断14分钟后，被上诉人即作出最后诊断为活跃期停滞，但被上诉人的医务人员根据产科的诊疗规范进行相关检查，监护母胎，观察产妇的各种病情变化。当观察到上诉人出现活跃期停滞时，被上诉人按照《妇产科学》对异常分娩的诊治要点及处理原则，将情况告知上诉人及其家属，避免出现胎儿窘迫、胎死宫内，新生儿窒息、产程延长，难产、产时产后大出血等风险，为母胎安全，建议剖宫产结束分娩。上诉人对术前经告知表示理解，张日球及其丈夫李举林签字同意剖宫产。上诉人在医务人员的精心诊疗下，母婴均得以安康出院。上诉人在被上诉人的诊疗过程中无任何医疗损害情况发生。由此可见，被上诉人对上诉人的治疗没有违反法律法规及医疗处理原则，也不存在医疗过错。上诉人张日球主张被上诉人茂名市妇幼保健院违反诊疗规范，造成其身体损害，但上诉人张日球在整个诉讼过程中都未能提供因被上诉人的诊疗造成其身体损害的有效证据，同时也未能提供被上诉人在为其治疗过程中存在医疗过错的侵权证据。故本院对上诉人的主张不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉理据不足，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1270元，由上诉人张日球负担。本判决为终审判决。审判长  龙光新审判员  许 彦审判员  陈琪奕二〇一五年七月十五日书记员  郑富华