杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 (2018）浙0102民初956号 原告：周本剑（兼周子扬、彭守俊、杨夫侠的委托诉讼代理人）,男,1971年1月21日出生,汉族，住浙江省杭州市滨江区。 原告：周子扬，男，1996年1月25日出生，汉族，住浙江省杭州市滨江区。 原告：彭守俊，男，1944年10月20日出生，汉族，住江苏省新沂市。 原告：杨夫侠，女，1947年5月12日出生，汉族，住江苏省新沂市。 被告：浙江大学医学院附属第一医院，住所地：杭州市上城区庆春路79号。 法定代表人：王伟林，院长。 委托诉讼代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙洁，女,该单位员工。 原告周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠诉被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，于2018年3月26日公开开庭进行审理。原告周本剑（兼周子杨、彭守俊、杨夫侠的委托诉讼代理人）及被告的委托诉讼代理人赵濑、孙洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠向本院提起的诉讼请求为：1、被告赔偿原告医疗费143685.53元、精神损害赔偿金50000元、死亡赔偿金1020000元、被抚养人生活费82455元、护工费4500元、误工费4500元、营养费4700元，丧葬费28192元，共计1338032元中按1100000元赔偿。事实和理由：患者彭锦于2016年1月2日在被告医院查出患有白血病髓系㎡，随后一直在被告医院血液科治病，经理8次化疗，历时1年3个月20多天，于2017年3月19日在被告城站院区2号楼4楼30床不幸去世。原告认为彭锦去世的原因是被告不顾患者身体早已不堪承受重大剂量药物化疗的事实，不顾患者和患者家属的强烈反对，强行给患者上重大剂量药物化疗的事实，不顾患者和患者家属的强烈反对让患者出院，这才导致患者肺部严重感染。感染后患者家属第一时间和被告汇报病情，并提出入院治疗的请求，但被告对患者的请求置之不理，更没有给予任何建议和指导，从而导致患者因没有得到及时的治疗而加重病情，后在入院治疗期间一直没有对症用药，一直胡乱用药，才导致患者加速死亡。关于另一个感染原因，原告患有被告使用了不合格的PICC管，因为从第二次埋了PICC管后，患者的手臂一直发炎红肿，这种情况绝对不正常的。鉴于上述情况，原告请求法院公正判决。 被告答辩称：患者彭锦于2016年1月被确诊“急性髓细胞性白血病”，经过前期的化疗后病得获得缓解。2017年2月患者再次入院接受化疗。入院后，被告参照“急性髓细胞性白血病”的治疗指南并结合患者的化疗前评估，向患者及其家属建议行中剂量阿糖胞苷为主的化疗方案，并充分告知此方案能增加长期生存率但也存在严重感染和出血等风险，在获得患者及其家属的知情同意后，于2017年2月15日予患者中剂量阿糖胞苷+VP16方案化疗，化疗剂量为Ara-C2.0/m2q12hd1,d3,d5.Vp160.1d1-5,化疗过程顺利。化疗结束时患者一般情况可，无发热等感染表现，且患者中性粒细胞超过1.0*109/L,血小板超过50*109/L，血红蛋白超过60*109/L，符合出院指征，为了降低患者的院内感染发生率，2月20日给予出院，并嘱在家休息，防止感染，监测血常规，如出现畏寒发热等情况及时就诊。 出院期间，患者家属曾告知其主管医生患者血常规有逐渐下降的情况，因暂时无法腾出床位，主管医生建议其尽快到当地医院或者至被告急诊室就诊。2月24日患者出现发热，被告血液科医生再次建议患者到被告急诊室就诊。当天，患者就诊被告急诊室，急诊给予相应处理。2月25日收住入院。 入院后患者反复发热，血三系减少，肺部感染。被告即按粒缺伴发热的经验性治疗原则给予广谱抗生素治疗，并覆盖到真菌和球菌（吡阿培南+米卡芬净+稳可信）。治疗第3天患者体温未见下降，考虑存在耐药菌感染，遵循抗生素治疗原则将吡阿培南改换为替加环素+邦达抗炎，但治疗效果仍然不理想，患者仍然反复高热。期间做过多次痰培养+血培养，均为阴性。3月9日患者出现右手中指食指指端发黑，请感染科会诊后根据会诊意见调整抗生素为：泰能+达托霉素+脂质体两性霉素B+泊沙康唑联合抗感染，并给予输血小板、血浆等加强支持。3月12日患者粒缺状态恢复，但3月13日患者出现严重低钾血症，临床上考虑可能是脂质体两性霉素B引起，经每天泵60mg氯化钾血钾治疗仍只有2.6mmol/L，后给予停用脂质体两性霉素B，继续泰能+达托霉素+泊沙康唑+拜复乐抗炎，但感染控制不理想，患者仍反复高热。3月17日再次请感染科和呼吸科会诊，综合会诊意见，给予斯沃+稳可信+利福平+美平+威凡联合抗炎治疗。3月18日予拔除深静脉导管并送培养，结果为阴性。虽然被告予患者积极会诊和治疗，但效果仍不佳，患者病情呈进行性恶化。3月19日，患者因呼吸衰竭家属予自动出院。出院诊断：急性髓细胞性白血病，肺部感染，败血症，呼吸衰竭。 基于上述病情和诊治经过，被告认为：被告予患者彭锦两次住院治疗期间的诊治均符合临床诊疗规范，无过错和不当。在整个治疗过程中，被告已在现有技术条件下力所能及的范围内做到诊断明确、告知充分、救治积极、措施得当。被告予患者的化疗方案符合医疗规范且知情同意完善，患者化疗后出院符合出院指征并做了相应嘱托。在被告床位极其紧张的情况下，被告还是急患者所急，积极调剂床位，在患者发热后第2天即安排其入院。患者入院后的抗感染治疗是积极且及时的，治疗效果不佳与患者自身疾病的严重相关，与被告的诊疗行为之间无因果关系。至于原告主张的PICC置管的质量问题，仅系原告方的主观猜测，没有任何事实依据，事实上，3月18日拔除深静脉导管并送培养的结果为阴性，足以说明PICC不存在致患者感染的病菌。不能证明原告所说的PICC有质量问题的主张。综上，原告要求被告承担民事赔偿责任之诉讼请求，缺乏充分的事实和法律依据，被告要求法院依法查明本案事实，依法驳回原告对被告的所有诉讼请求。 审理中，四原告向本院提交下列书面证据材料： 1.村委会证明、结婚证、户口本，证明四原告与患者存在亲属关系； 2.2017年2月13日、2月25日入院病历，证明被告医疗行为存在过错； 3.萧山区第一人民医院2017年2月22、24日检查报告单，证明2月20日出院后，患者存在严重感染； 4.死亡证明、殡葬费票据，证明患者死亡的事实。 被告向本院提交患者彭锦病历一份，证明患者入院时及住院期间病情以及被告予其诊治经过。 经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下： 被告对四原告提交证据的真实性均无异议，本院予以确认。 四原告对被告提交的证据无异议，本院对被告提交的证据予以确定。 就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系，以及医疗过错行为的参与度本院先后委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，同时因被告对浙江省医学会出具的鉴定结论有异议，应被告申请，传唤鉴定人出庭接受质询。四原告对鉴定意见书及鉴定人的陈述意见无异议，被告对该鉴定意见书鉴定人的陈述意见的三性无异议，对鉴定内容和结论有异议，随着临床医学的发展，药物说明书存在不合理的情形，药物说明书即会频繁修改，鉴定人仅依据已修改8次后的2014年版本的药物说明书即认定剂量偏大依据错误，根据2017年诊疗指南，被告的诊治是符合规范，针对出院时间，鉴定人既然认为没有统一标准，根据各院规定，本院根据医院规定结合病人情况，让其出院符合医疗规范，鉴定意见认为出院偏早缺乏依据，至于抗感染的意见更是缺乏依据，要求对该鉴定意见书不予采信。本院对该鉴定意见书及鉴定人的陈述意见予以认定。 根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本案事实确认如下： 原告周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠分别为患者彭锦的丈夫、儿子及父亲、母亲。患者因“确诊急性髓系白血病1年余，末次化疗后2月余”于2017年2月13日入住被告医院血液病科。既往史：1月前查甲状腺功能提示甲状腺功能减退，长期服用左甲状腺素钠片25ugQD治疗。现病史：患者1年余前因月经量增多就诊医方，予血常规、骨髓常规等检查后，予诊断急性髓系白血病M2a明确，于2016年1月8日起予HAE方案（Hom2mgbiddl-5;Ara-C170mgdl-7;VP-16100mgdl-5）化疗，过程顺利。2016年2月23日复查骨髓提示完全缓解，原粒0%，MRD0.018%，CEBPA基因突变阴性。于2016年3月8日起予AA方案（Acla20mgdl-7;Ara-C170mgdl-7）化疗。4月25日骨髓检查：有骨髓小粒，有核细胞量中等量，原粒细胞2.5%。骨髓MRD检查：0.014%。5月9日予行IA方案（IDA17mgdl,3,10mgd5;Ara-C3.4gq12hdl,3,1.7gq12h,d5）化疗。5月23日输注造血干细胞液65ml（供者为丈夫）。6月25日予行AAE（Ara-C170mgdl-7,Acla20mgdl-7,VP16100mgdl-5）。8月1日复查骨髓常规：原始细胞占比4%，MRD0.016%。8月10起予AAE方案（Acla20mgdl-7,Ara-C170mgdl-7;VP16100mgdl-5）方案化疗。9月16日复查骨髓常规：原粒2%。MRD 现四原告以被告的诊疗行为有过错为由向本院提起诉讼，本院委托浙江省医学会出具的浙江医鉴【2018】1号医疗损害鉴定书认为：被告医院在对患者彭锦的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，应承担同等责任。 本院认为患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理中，针对被告的诊疗行为是否存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系，本院委托的浙江省医学会出具的鉴定意见书认为：被告的诊治过程存在过错，与患者的死亡具有因果关系，承担同等责任。被告对该鉴定意见书不服，认为鉴定意见书中的分析意见与鉴定结论存在明显有悖客观事实和临床医学科学的内容，并要求重新鉴定。本院认为根据注射用阿糖胞苷说明书内注意事项表明：阿糖胞苷是一种强效的骨髓抑制剂，表现为白细胞减少、血小板减少和贫血。骨髓抑制的严重程度取决于用药的剂量以及用药方案，当药物引起的骨髓抑制使血小板计数低于50000/mm3时或多核粒细胞计数低于100/mm3时，应考虑停药或更改治疗方案，同时必须具备处理可能导致死亡的骨髓抑制（粒细胞减少和其他肌体防御功能受损所致的感染和血小板减少所致的出血）的条件。同时结合鉴定人庭上明确陈述患者2月14日血常规白细胞计数仅为2.3×109/L，中性粒细胞0.3×109/L，该化疗前中性粒细胞已经明显低于1000，故鉴定结论认定剂量偏大具有依据。针对被告提出的根据中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南，认为抗菌素更换频繁没有依据，鉴定人解释根据药物说明书及行业诊疗规范，被告临床使用抗菌素表述为不规范更为妥当；针对出院问题，被告仅依据患者当时无任何不适，结合患者居住所在地已具备血液专科的医院，根据该院临床出院的条件即要求患者出院，未考虑一般出院标准为达到临床治愈、临床症状消失、稳定，结合鉴定人认为化疗病人大约有十天左右的粒缺期，根据化疗前的评估，本案患者完全应留院度过粒缺期，避免患者的感染，故本院认定在患者中性粒细胞较低的情形下让患者出院为时偏早。综上本院对被告提出的鉴定结论有悖客观事实和临床医学科学的异议不予采信，对被告要求重新鉴定的申请不予认可。根据鉴定结论，本院认为被告对患者的治疗存在过错，与患者的死亡具有因果关系，应承担50%的赔偿责任。对于四原告主张的各项损失，本院根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度浙江省相关赔偿标准，结合责任程度，认定如下：医疗费71842.8元、精神损害赔偿金25000元、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）548447.3元、护工费2250元、误工费2250元、营养费1000元，丧葬费14052.5元，合计634842.6元。据此，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江大学医学院附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠医疗费、精神损害赔偿金、死亡赔偿金、护工费、误工费、营养费、丧葬费共计634842.6元； 二、驳回原告周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠的其他诉讼请求。 如果被告浙江大学医学院附属第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费14700元，减半收取7350元，由原告周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠负担3109元，由被告浙江大学医学院附属第一医院负担4241元。 原告周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费，被告浙江大学医学院附属第一医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱旭东 二〇一八年五月十日 书记员  李 超