杭州市下城区人民法院民 事 判 决 书（2009）杭下民初字第1955号原告：洪天超。被告：生命人寿保险股份有限公司浙江分公司。负责人：姜俊仁。委托代理人：项山卫。委托代理人：祝丽青。原告洪天超与被告生命人寿保险股份有限公司浙江分公司（下简称生命人寿浙江分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年11月5日受理后，依法由审判员金宁独任审判，于同年12月3日公开开庭进行了审理。原告洪天超、被告生命人寿浙江分公司的委托代理人项山卫、祝丽青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告洪天超起诉称：2007年11月5日，被告公司销售人员通过电话销售人身意外保险，与原告签订了生命恒安意外伤害保险、附加恒顺意外医疗费用补偿保险、附加恒康意外住院每日补偿医疗保险的合同，合同号码0050006070000300。2007年11月7日，原告因发生意外导致右腿膑骨粉碎性骨折。后在杭州市第三医院住院治疗至2007年12月11日。2008年3月份原告向被告理赔，后被告仅向原告理赔了住院费用及部分每日住院补贴（从2007年11月7日至2007年11月30日）。由于原告当时没有进行伤残鉴定，故意外残疾赔偿金没有理赔。因被告拒绝出具委托书导致原告无法在浙江做伤残鉴定。2008年11月原告再次住院取出内固定后，于12月26日在江西神州司法鉴定中心进行司法鉴定，结论为右膝关节活动受限，活动丧失度达34%，伤残程度为七级。根据保险合同约定保险人因遭意外伤害导致残疾，保险人应按规定支付意外残疾保险金，根据《人身保险意外伤害残疾给付标准》第214条：一下肢遗存显著运动障碍者，保险金给付比例为20%。但被告对意外残疾赔偿金拒绝理赔。现起诉至法院要求判令被告支付意外残疾保险金40000元、住院补贴费1100元、鉴定费1300元，本案诉讼费用由被告承担。为证明自己的主张，原告向本院提交了如下证据：1、保险单一份、保险条款一份，证明被告于2007年11月5日通过电话销售保险，原告投保了生命恒安意外伤害保险及附加保险。2、司法鉴定书一份，证明原告右膝关节活动受限，活动丧失度34%，已构成七级伤残。3、住院收费收据复印件二张，证明原告在2007年11月7日至11月30日住院23天，2007年11月30日至12月11日住院11天。4、《人身保险意外伤害残疾给付标准》打印件一份，证明原告的残疾情况符合该标准的第214项。5、《中国人民银行关于下发﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》及保监发（1999）237号文件打印件各一份，证明保险条款中所附的《比例表》制定目的是为了便于产品开发，有利于费率测算，不利于消费者的权益保护。被告生命人寿浙江分公司答辩称：原告的身体状况不属于保险合同约定的人身残疾程度，被告无需给付意外残疾保险金：依据原告投保的生命恒安意外伤害保险条款第四条“若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外事故发生之日起一百八十日内（含一百八十日）因该意外伤害事故致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，公司将以基本保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。因此判定原告伤残程度的依据只能以保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为准，而原告目前的情况不符合附表中的伤残等级，被告不存在给付保险金义务；原告诉争的住院补贴系休养性住院，该次住院不属于保险条款中“在必要的情况下住院治疗”，故被告无需给付额外多出的意外住院每日补贴医疗保险金；被告已经根据保险合同约定，向原告支付了意外伤害医疗保险金5000元、住院每日补贴医疗保险金2300元，合计7300元，已经充分履行了保险责任。为证明自己的主张，被告向本院提交了如下证据：1、保监发（1999）237号文件、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》各一份，证明被告对意外残疾保险金赔偿的比例就是按照保监会同意的该文件来执行。上述证据经各方当事人当庭举证、质证，本院认证如下：对原告提交的证据1，被告无异议，本院予以确认。对证据2，被告无异议，但认为对2007年11月7日至11月30日住院每日补贴医疗保险金被告已经赔付，11月30日至12月11日是原告要求的休养性住院，非必要情况下住院；对该证据本院予以确认。对证据3，被告对真实性无异议，但对合法性及关联性有异议；本院认为原告经具有鉴定资格的司法鉴定机构鉴定，其鉴定结论与本案具有关联性，本院予以确认。对证据4，被告对真实性、合法性、关联性均有异议；本院认为原告未能提供该证据的合法来源，亦无法证明与本案具有关联性，被告的异议成立，对该证据不予确认。对证据5，被告对真实性无异议，认为中国人民银行下发的《通知》已经失效，对保监发（1999）237号该文件无异议；本院对保监发（1999）237号文件予以确认。对被告提交的证据1，原告无异议，本院予以确认。根据以上有效证据及双方当事人在庭审中的陈述，本院确认案件事实如下：2007年11月5日，原告洪天超通过被告生命人寿浙江分公司的电话行销人员投保了生命恒安意外伤害保险、生命附加恒顺意外费用补偿医疗保险、生命附加恒康意外住院每日补偿医疗保险。其中生命恒安意外伤害保险的保障利益为一般意外身故或残疾最高赔偿200000元，生命附加恒顺意外费用补偿医疗保险的保障利益为意外伤害医疗保险金最高5000元，生命附加恒康意外住院每日补偿医疗保险保障利益为意外伤害住院医疗每日补贴100元。2007年11月7日，原告洪天超因发生意外导致右髌骨骨折，于2007年11月7日至12月11日在杭州市第三人民医院住院治疗。2008年12月26日经江西神州司法鉴定中心进行司法鉴定，参照《劳动能力鉴定――职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，原告洪天超伤残程度为七级。被告生命人寿浙江分公司已向原告洪天超支付意外伤害医疗保险金5000元、住院医疗每日补贴2300元。另查明，生命恒安意外伤害保险条款第四条第二项中列明：若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含一百八十日）因该意外伤害事故致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，本公司将以基本保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。被保险人应在残疾状况治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其残疾程度进行鉴定。该保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，共列明七个等级下三十四项残疾项目。本院认为，原告洪天超系通过被告生命人寿浙江分公司的电话销售模式投保涉案保险险种，按电话销售惯例原告洪天超是在投保之后才取得保险单及相应保险条款，因此在投保时原告洪天超对所投保险种的认知在极大程度上依赖于电话销售人员的介绍。被告生命人寿浙江分公司在庭审中自认电话销售时间较短，只能对保险内容作大概介绍，其也未能举证证明在原告洪天超电话投保时已将保险条款的各项内容特别是有关保障内容、责任免除等足以影响原告洪天超是否决定投保的重要事项做了明确告知。而本案中原告洪天超所投保的生命恒安意外伤害保险条款中列明的因意外伤害事故致成的残疾程度必须符合条款中所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列的情况该内容与被保险人的保险利益直接相关，被告未能证明已就该内容明确告知了原告洪天超。因该《比例表》为保险行业内标准，并不为普通公众所知晓，其划分的残疾等级也有别于通常理解，该《比例表》也仅列明了普通公众一般认知的残疾情况的一部分。现被告生命人寿浙江分公司以原告洪天超的残疾情况不符合该表为由拒绝赔付意外残疾保险金，于原告洪天超显失公平。因此，对于被告生命人寿浙江分公司拒绝赔付意外残疾保险金的抗辩，本院不予支持。但是原告洪天超要求按20％的比例赔付40000元意外残疾保险金的依据不足，本院按其残疾情况酌定被告生命人寿浙江分公司以基本保险金额200000元为基数按10％比例赔付20000元。对于原告洪天超主张的住院医疗每日补贴1100元，被告认为非在必要的情况下住院治疗，但未能提供相应证据，故本院不予采纳该抗辩，对原告洪天超该主张予以支持。原告主张的鉴定费，因未能提供证据予以证明，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第三十条之规定，判决如下：一、被告生命人寿保险股份有限公司浙江分公司在本判决生效之日起十日内支付原告洪天超意外残疾保险金20000元、住院医疗每日补贴1100元，共计人民币21100元；二、驳回原告洪天超的其他诉讼请求。本案受理费860元，因本案适用简易程序减半收取430元，由原告洪天超负担216元，由被告生命人寿保险股份有限公司浙江分公司负担214元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费人民币860元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（浙江省杭州市中级人民法院开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968）。审判员 金 宁二〇〇九年十二月二十一日书记员 徐海明