河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沧民终字第2131号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司。法定代表人：邢运江，该公司总经理。委托代理人：王天军、张琳，河北傲宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王文武。委托代理人：袁宏伟，河北冀恒达律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司因人身保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2014）运民初字第1865号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，2013年9月2日11时10分，张亮驾驶冀J×××××／冀J×××××挂福田重型半挂货车沿连霍高速公路行驶时，车辆发生侧翻，原告作为乘车人（随车司机）受伤。此事故经三门峡市公安局高速交警支队一大队认定，张亮承担事故全部责任，原告无责任。后原告王文武在沧州中西医结合医院住院治疗，治疗期间，花费门诊费用432.55元，住院费38494.91元。2014年3月13日，花费病例取证费26元。原告受伤后曾以道路交通事故人身损害赔偿纠纷为由向沧县人民法院起诉包括本案被告在内的五被告，沧县人民法院委托沧州市第二法医鉴定中心作出（2014）临鉴字第401号司法鉴定意见书，鉴定意见���王文武损伤评定为九级伤残，二次手术费用10000元左右。鉴定费用2000元。2014年8月25日，沧县人民法院作出（2014）沧民初字第1066号民事裁定书一份，准予王文武撤回起诉。另查明，2013年3月29日，青县双龙汽车运输有限公司为原告王文武在被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险一份，保险期间为2013年3月30日至2014年3月29日，保险单（抄件）写明被保险人王文武，职业岗位：营业用货车司机及随车人员。保障项目：意外身故、伤残、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额200000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。特别约定：每次门急诊限额500元，意外医疗赔付免赔额100元，意外赔付比例80%。医疗费用保险金额比例为20%。原审认为，本案为人身保险合同纠纷，所涉机动车驾驶人员意外伤害保险未违反法规的强制性规定，应认定合法有效。被保险人王文武因交通事故遭受意外伤害，被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司应按照保险合同约定承担保险责任。关于被告提出的免赔额、赔偿比例的抗辩，本案所涉机动车驾驶人员意外伤害保险保险单（抄件）中对免赔额、赔偿比例有特别约定，其内容为：每次门急诊限额500元，意外医疗赔付免赔额100元，意外赔付比例80%。医疗费用保险金额比例为20%。该保险单（抄件）保障项目写明：意外身故、伤残、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额200000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险��以保险金额为限。依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在保险单对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字作出提示的，人民法院应当认定其履行了对该免责条款的提示义务，对免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院应当认定保险人履行了对该免责条款的明确说明义务。因此，应当认定本案被告对保险单（抄件）写明的免责条款履行了提示和明确说明义务，原审对被告提出的免赔额、赔偿比例的抗辩依法予以支持，认定本案所涉保险合同保险金额为200000元，门急诊限额为500元，意外医疗赔付免赔额100元，意外给付比例80%，医疗费用保险金额比例为20%，即医疗费用保险金额为40000元（200000元×20%）��关于原告诉请××保险金，经沧州市第二法医鉴定中心作出司法鉴定，王文武损伤评定为九级伤残。被告辩称根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》中《人身保险××程度与保险金给付比例表》，人身评残标准××程度符合七级才予赔付，故对原告主张××赔偿金不应赔偿。对此，原审认为，被告未提供证据证明已将该保险条款交付原告并对比例表相关内容向原告履行提示和明确说明义务，因此被告以该比例表主张免责依法不予支持。原告王文武在保险期间发生意外，经具有资质的鉴定机构鉴定为九级伤残，被告虽称对鉴定意见有异议，但经原审释明，其仍未申请鉴定人员出庭作证或提出重新鉴定的申请，应视为被告对鉴定意见的认可。该鉴定意见为王文武损伤评定为九级伤残，二次手术费为10000元左右，予以认定。鉴定费2000元有票据为证，属于确定原告伤残等级所产生的必须合理费用，依法予以支持。依据保险合同对意外给付比例80%的约定，结合原告的伤残等级，参照道路交通事故赔偿标准，被告应给付原告的××保险金为33600元［（200000元×20%＋2000元）×80%］。关于原告诉请意外医疗保险金，原告花费门诊费用432.55元，住院费38494.91元，二次手术费系经鉴定确定必然发生的费用，原告有权与已发生的医疗费一并主张，二次手术费依法鉴定为10000元左右，原审酌定10000元，故意外医疗费用共计48927.46元。另外，病例是被保险人因意外受伤接受治疗后向保险公司理赔时所必须提供的材料，故病例取证费是被保险人遭受意外伤害接受治疗而向保险公司理赔所产生的必然费用，保险公司在保险限额内应予承担，本案原告王文武花费病例取证费26元，有票据为证，予以认定。按照保险合同意外医疗费100元的免赔额及意外给付比例80%的约定，被告应给付原告意外医疗保险金39082.77元［（48927.46元＋26元-100元）×80%］，该金额未超出保险合同约定的门急诊限额和医疗费用保险金额，依法予以认定。综上，被告应给付原告××保险金33600元、意外医疗保险金39082.77元，共计72682.77元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、六十四条、六十六条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王文武保险金72682.77元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依法加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2073元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司承担1657元，由原告王文武负担416元。判后，被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司不服一审民事判决，向本院提出上诉，其上诉理由是：原审判决我司赔偿被上诉人损失伤残赔偿金33600元，二次手术费10000元，根据我司与被上诉人的保险合同约定，被上诉人的伤残赔偿的评定标准应该按照同我司签订保险合同时所应用的09版的保险条款进行评残，而本案中的被上诉人没有遵照合同的约定来进行评残，另外被上诉人的伤残也没有达到同我司约定的伤残比例表中的伤残等级，所以我司不赔偿被上诉人的伤残赔偿金的损失。被上诉人的保险期限只在2013年3月30日到2014年3月29日就截止了，而二次手术费的发生却是在保险期间以外发生的费用，被上诉人第二年又未在我司规定的期间内进行续保，根据保险合同的约��只有被上诉人第二年在我司续保我司才能赔偿原告的二次手术费，所以我司不能赔偿被上诉人的二次手术费。请求：一、撤销运河区人民法院作出的（2014）运民初字第1865号判决，依法改判我司少承担伤残赔偿金损失33600元，二次手术费10000元，共计43600元。二、一二审的诉讼费由被上诉人承担。经审理查明，二审查明事实与原审查明事实一致。本院认为，关于被上诉人王文武诉请××保险金，经沧州市第二法医鉴定中心作出司法鉴定，被上诉人损伤评定为九级伤残。上诉人称根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》中《人身保险××程度与保险金给付比例表》，人身评残标准××程度符合七级才予赔付，故对被上诉人主张××赔偿金不应赔偿。因上诉人未提供证据证明已将该保险条款交付被上诉人并对比例表相关内容向被上���人履行提示和明确说明义务，因此上诉人以该比例表主张免责依法不予支持。被上诉人在保险期间发生意外，经具有资质的鉴定机构鉴定为九级伤残，上诉人虽称对鉴定意见有异议，但经原审释明，其仍未申请鉴定人员出庭作证或提出重新鉴定的申请，应视为上诉人对鉴定意见的认可。该鉴定意见为被上诉人损伤评定为九级伤残，二次手术费为10000元左右，予以认定。依据保险合同对意外给付比例80%的约定，结合被上诉人的伤残等级，参照道路交通事故赔偿标准，上诉人应给付被上诉人的××保险金为33600元［（200000元×20%＋2000元）×80%］。二次手术费系经鉴定确定必然发生的费用，被上诉人有权主张，二次手术费依法鉴定为10000元左右，原审酌定10000元并无不当。故上诉人的上诉理由理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  于振东审判员  李宗哲审判员  郭亚宁二〇一五年七月十五日书记员  靳 雪