浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2014)浙杭民终字第3360号上诉人（原审原告）郑阿大。上诉人（原审原告）陈营治。上诉人（原审原告）陈克强。上诉人（原审原告）陈克勤。郑阿大、陈克强、陈克勤的共同委托代理人陈营治。被上诉人（原审被告）杭州市萧山区泰和医院。法定代表人姜立。委托代理人姜楠。上诉人郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤因与被上诉人杭州市萧山区泰和医院（以下简称泰和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市萧山区人民法院（2013）杭萧民初字第4252号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月28日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决认定：患者陈某，男，1921年出生，2010年1月12日至2011年1月5日期间在泰和医院处五次住院治疗。最后一次住院系2010年12月8日至2011年1月5日期间，该次住院治疗概况为：2010年12月8日因肢体乏力、行走不稳2年逾加重七个月，入住泰和医院处，既往有高血压史7年余，慢性阻塞性肺疾病史10年余……初步诊断为：1脑萎缩；2老年性血管性痴呆；3高血压3级（极高危）；4慢性阻塞性肺疾病；5肺部感染；6低蛋白血症。入院后医生给予改善脑循环及脑细胞功能，降压、抗炎、祛痰等治疗，12月20日始，患者反复低热，双肺呼吸音粗，12月27日加用克林霉素针抗感染治疗；12月31日患者咳嗽、痰多，无力咳出，吸出大量黄色粘痰，双肺可闻及明显干湿性啰音，泰和医院方改用头孢哌酮舒巴坦针抗感染，雾化吸入增加为每日两次；2011年1月5日7时55分患者突发呼吸骤停，心电监护示心率60次/分，血压80/45mmHg，泰和医院方予面罩吸氧、肾上腺素针、尼可刹米针、心肺复苏等抢救措施，约90分钟后患者仍无自主呼吸，家属放弃抢救，患者死亡。患者陈某配偶为郑阿大，其有二子二女，案外人陈营泉及陈营治、陈克强、陈克勤。郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤于2013年8月1日起诉至原审法院，请求判令泰和医院赔偿其死亡赔偿金200435元、医疗费（自己承担部分）10793.53元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费20043.50元、处理丧葬人员误工费3000元、交通费500元，共计284772.03元，后郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤变更诉讼请求，要求泰和医院赔偿死亡赔偿金222565元、医疗费143197.83元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费22256.50、处理丧葬人员误工费3000元、交通费500元，共计441519.33元。原审法院立案后向陈营泉作了询问笔录，其表示知晓郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤将泰和医院方诉至法院，其不要作为原告参加本案诉讼，放弃在本案中的实体权利。审理中，经泰和医院方申请，原审法院依法委托浙江省医学会对泰和医院方在对陈某的诊疗行为中是否存在过错，若存在过错，则该行为与陈某死亡之间是否存在因果关系及该行为对死亡后果的参与度进行鉴定。2014年7月24日，浙江省医学会作出浙江医鉴[2014]77号医疗损害鉴定意见书,认为：因未行尸检，患者确切死因难以明确，根据提供的鉴定材料，主要考虑为呼吸衰竭，患者高龄、肺部感染进行性加重，患有多种基础疾病是其死亡的主要原因；根据患者病史、主诉、查体及辅助检查，医方诊断“脑萎缩，高血压病3级，慢性阻塞性肺疾病、肺部感染”等正确，采取改善脑循环及脑细胞功能、降压、抗炎、祛痰等治疗措施符合常规；医方对患者的诊治过程中，病情观察欠仔细，抗生素应用欠规范，知情告知欠充分，未及时告知患者病情恶化的可能性及该医院抢救能力的局限性（如无实施气管插管条件等），使患方丧失了选择更好医院救治的机会，存在过错，不能排除上述过错与患者死亡有关，故医方承担轻微责任。此外，依法在对患者的诊治过程中，书面告知欠及时、充分，如虽存在深静脉置管术指征但缺少知情同意书等，病历、护理记录书写欠规范，存在过错，但上述过错与患者死亡无因果关系。综上，医方对患者陈某的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任。原审法院认定郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤方因患者陈某死亡造成的合理物质损失为：死亡赔偿金37851×5=189255元、医疗费16399.62元、丧葬费22256.50元、处理丧葬人员误工费2000元、交通费400元，以上合计230311.12元。原审法院认为，患者陈某至泰和医院处治疗，双方建立医患关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。根据原审法院已查明的事实，泰和医院对患者入院诊断正确，对患者采取的改善脑循环及脑细胞功能、降压、抗炎、祛痰等治疗措施符合常规；但泰和医院对患者的诊治过程中，病情观察欠仔细，抗生素应用欠规范，知情告知欠充分，未及时告知患者病情恶化的可能性及泰和医院无实施气管插管条件等抢救能力的局限性，使患者丧失了选择更好医院救治的机会，存在过错，不能排除上述过错与患者死亡有关；另泰和医院方在对患者的诊治过程中，书面告知欠及时、充分，病历、护理记录书写欠规范，存在过错，虽上述过错与患者死亡的后果无关系，但易引起郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤方的合理怀疑，从而引发医患纠纷。综上原审法院认定泰和医院对患者陈某的诊治过程中存在过错，该医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，泰和医院应当承担轻微责任。原审法院酌情认定泰和医院承担郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤方合理物质损失的20%，因泰和医院的过错致使郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤精神遭受损害，原审法院酌情认定泰和医院赔偿郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤精神损害抚慰金10000元。郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤认为泰和医院存在伪造篡改病历，无证据予以佐证。郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤要求泰和医院赔偿自2010年1月12日起至2011年1月5日止的医药费，因郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤方在本案诉讼中，未能提供泰和医院方在2010年1月12日至2010年12月8日期间对患者陈某的诊疗中有过错的初步证据，故对郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤要求泰和医院赔偿该期间医疗费的诉讼请求原审法院不予支持。患者陈某在住院期间发生的医疗费用，虽有部分由统筹基金支付，但这系其与有关社会保险机构之间的关系，泰和医院方作为侵权方，赔偿义务人的责任不能据此减轻，故对泰和医院提出郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤方主张的2010年12月8日至2011年1月5日期间的医疗费应扣除统筹基金支付部分的抗辩意见不予采纳。泰和医院在对患者陈某的诊疗过程中存在过错，因此产生纠纷，泰和医院在本案诉讼中因申请医疗损害鉴定支出的费用4000元由其自行承担。综上，郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤诉讼请求中的合理部分原审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决:一、杭州市萧山区泰和医院赔偿郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤合理物质损失230311.12的20%，计46062.22元；二、杭州市萧山区泰和医院赔偿郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤精神损害抚慰金10000元；三、以上一、二两项合计56062.22元，由杭州市萧山区泰和医院在判决生效后十日内付清；四、驳回郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤其余诉讼请求。如泰和医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7922元，减半收取3961元，由郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤负担3361元，由杭州市萧山区泰和医院负担600元；鉴定费4000元，由杭州市萧山区泰和医院负担。宣判后，郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤不服，向本院提起上诉称：一、原审法院认定事实不清。被上诉人拒不封存病历，拒不提供绝大部分病历。2014年10月20日的两份化验单被上诉人一审庭审中已确认为假病历，在其提供给法院的情况说明中也已认可是补作的。病历中缺少心电监护仪的原始记录，该记录是证明被上诉人是否实施了抢救程序的关键证据。被上诉人连续5天没有对患者进行护理。一审法院对上述事实均刻意规避。没有书面材料证明患者家属放弃抢救，上诉人也从来没认为患者自身的疾病也是死亡的原因之一，一审判决所作的相关认定缺乏依据。上诉人一审庭审中陈述过被上诉人连续十几天没有对患者进行一级护理，患者死亡时被上诉人没有发现，也没有抢救，一审判决对该情况却未予认定。二、一审程序违法。对病历真实性的鉴定应当在病历送交医学会作医学鉴定前进行，但一审法院于2014年9月2日庭审时才询问是否申请对病历的真实性进行鉴定，明显程序违法，并且也没有释明法律后果。上诉人在2013年9月26日证据交换时已对病历真实性提出异议，浙江省医学会在受理医学鉴定后也曾要求法院对病历的真实性进行质证确认，一审法院据此就病历的真实性问题对上诉人作了笔录，上诉人再次明确对病历真实性不予认可，并说明了理由。在此情况下，一审法院当时就应询问是否申请真实性鉴定，并释明法律后果，但一审法院没有按程序进行。一审法院将未经封存、当事人对真实性有异议且缺乏完整性的病历送交医学会鉴定系滥用职权，对该病历和据此作出的鉴定意见予以认定也属违法。此外，在双方对鉴定意见均有异议的情况下，一审法院并未通知鉴定人出庭，程序明显违法。三、原审法院适用法律不当。原审法院未适用《侵权责任法》第五十五条、第五十七条、第五十八条和浙江省高级人民法院民一庭《关于审理医疗纠纷案件的若干问题意见》第十条、第十一条第二款、第十二条第一、二款，适用法律不当。综上，上诉人请求二审法院撤销原判，改判被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金189255元、医疗费143197.83元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费22256.50、处理丧葬人员误工费3000元、交通费500元，共计408209.33元。被上诉人泰和医院答辩称：一审认定事实正确。关于心电监护，心电监护是作为医疗的参照，并不是没有记录就没有进行监护。上诉人称被上诉人连续5天没有对患者进行护理，被上诉人只是在护理记录时没有予以完整记录，但是事实上对患者是进行了护理的，在输液等记录上均记载有医护人员的相应签名等。在未进行鉴定的前一份病历中，有记载患者有自杀倾向，医方告知患者这一情况，家属明确表示不出院继续治疗，并且签字。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中双方均未提交新证据。本院经审理认定的事实与原审认定一致。本院认为：上诉人虽对被上诉人提交的病历真实性持有异议，但在原审法院询问其是否申请对病历的真实性进行鉴定时明确表示不申请鉴定，且未能提供证据证明病历系伪造，故一审法院将上述病历材料送交鉴定机构作为鉴定依据并无不当。浙江医鉴[2014]77号医疗损害鉴定意见书系由具有法定资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，可作为认定本案事实的依据。根据上述鉴定意见，被上诉人在诊治过程中的过错为病情观察欠仔细，抗生素应用欠规范，知情告知欠充分，未及时告知患者病情恶化的可能性及泰和医院无实施气管插管条件等抢救能力的局限性，病历、护理记录书写欠规范等，现上诉人主张被上诉人还存在连续5天没有对患者进行护理、患者死亡时没有抢救等问题，缺乏相应依据，本院不予采信。根据被上诉人的过错情况，原审法院酌情认定被上诉人承担上诉人合理物质损失的20%，并赔偿上诉人精神损害抚慰金10000元，应属合理。综上，上诉人的上诉请求依据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2161元，由郑阿大、陈营治、陈克强、陈克勤承担，并于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费。本判决为终审判决。审 判 长  王 辉审 判 员  朱小萍代理审判员  王 超二〇一五年七月二十七日书 记 员  王 琳