上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2015）浦民六(商)初字第7591号原告朱丹凤。委托代理人沈一樑，上海市东浦律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司。负责人张家庆。委托代理人任珺，上海捷铭律师事务所律师。原告朱丹凤与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2015年7月1日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判，于2015年7月29日公开开庭进行了审理。原告朱丹凤的委托代理人沈一樑、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司的委托代理人任珺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告朱丹凤诉称：2014年9月18日，原告驾驶沪CAXX**轿车行驶至上海市浦东新区大川公路下盐路口处时，由于原告未注意安全驾驶，不慎与乔明生驾驶的电动车发生碰撞，造成车损人伤的交通事故。交警部门认定，原告承担事故全部责任。经法院调解，原告赔偿乔明生医疗费人民币65,222元、营养费4,200元、住院伙食补助费260元、后续治疗费18,000元、残疾赔偿金143,130元、误工费14,140元、护理费6,150元、交通费300元、精神损害抚慰金10,000元、衣物损失费500元、鉴定费2,000元，合计263,902元。原告支付了赔偿款。原告车辆投保于被告处，事故发生于保险期间。后原告向被告索赔，被告未予赔付。据此，原告请求判令被告赔付保险金263,902元并承担诉讼费。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司辩称，保险关系、保险事故属实，但要求对相关项目进行重新核定。对原告主张的损害赔偿项目及金额发表意见如下：医疗费65,222元，要求扣除非医保范围用药金额20,290.79元(其中内固定费用35,800元，20,000元进入医保范围，扣除15,800元；纯自费部分用药金额4,490.79元)；营养费4,200元，期限认可一期的90天，同意按照30元每天的标准计算赔付。取内固定的不予认可；住院伙食补助费260元，认可250元；后续治疗费18,000元不予认可，伤者已达65岁，不一定会去取内固定，且金额是医院自己估算的金额；残疾赔偿金143,130元没有异议；误工费14,140元，受害人65岁，已退休，且原告没有提供工资签收单等材料，故不予认可；护理费6,150元，期限认可一期的90天，同意按照40元每天的标准计算赔付；交通费300元，由法院酌定；精神损害抚慰金10,000元没有异议；衣物损失费500元，认可100元；鉴定费2,000元，同意在商业险内承担。经审理查明，2014年4月18日，原、被告签订电话营销专用机动车辆保险单，被保险人为原告；保险车辆为沪CAXX**江淮轿车；承保险种为机动车损失险(保险金额50,800元)、第三者责任险(保险金额1,000,000元)、不计免赔率；保险期间自2014年5月5日0时起至2015年5月4日24时止。同时投保了交强险。2014年9月18日8时20分，原告驾驶沪CAXX**轿车行驶至浦东新区大川公路下盐路口处时，由于未按规定让行，与乔明生驾驶的电动车发生碰撞，造成车损人伤的交通事故。上海市购买哪柑橘浦东分局交通警察支队出具道路交通事故认定书，认定原告承担事故全部责任。事故发生后，乔明生入上海市浦东新区南汇中心医院住院治疗，花费医疗费65,222元。乔明生伤情为腰2椎体骨折，行内固定术，经交警部门委托上海长兴医学交流研究所司法鉴定所鉴定，结论为：被鉴定人乔明生因交通事故致腰部活动度部分丧失，其所受损伤构成XXX伤残。其损伤后的休息180日、营养90日、护理90日；根据医嘱如需取内固定手术治疗，后期治疗休息30日、营养15日、护理15日。发生鉴定费2,000元。就赔偿事宜，本院于2015年5月13日，以(2015)浦民一(民)初字第17781号民事调解书，确认原告赔偿乔明生医疗费65,222元、营养费4,200元、住院伙食补助费260元、后续治疗费18,000元、残疾赔偿金143,130元、误工费14,140元、护理费6,150元、交通费300元、精神损害抚慰金10,000元、衣物损失费500元、鉴定费2,000元，合计263,902元。原告支付了赔偿款，获得乔明生出具的收条。原告因未获被告赔付，遂起诉。另查明，乔明生，男，1949年8月26日生，汉族，住上海市浦东新区祝桥镇祝西村XXX号。其因交通事故受伤使用的脊柱内固定为常州市康辉医疗器械有限公司生产，系国产。上海市浦东医院出具医疗证明，证明乔明生适宜的内固定2-3年可取除手术，后续医疗费约需18,000元左右。2010年6月1日，乔明生与上海市浦东新区祝桥镇祝西村民委员会签有离退休返聘人员合同，有效期为2010年6月1日至2015年5月31日。2015年4月20日，上海市浦东新区祝桥镇祝西村民委员会出具返聘证明和误工证明，证明乔明生是该村村民，因离休后被该村聘请为门卫工作已有5年之余，月薪3,000元；因本次交通事故，未能正常上班，在家休息7个月，故对其停发工资。针对被告辩称，原告表示，医疗费部分，对被告所列明的非医保范围的金额予以确认，但仅同意被告扣除纯自费部分用药金额4,490.79元，内固定因系国产，不同意扣除。住院伙食补助费，同意被告赔付250元。衣物损失费，同意被告赔付100元。以上事实，有原告提供的事故认定书、机动车行驶证、机动车驾驶证、机动车交通事故责任强制保险单、机动车辆保险单、民事调解书、收条、鉴定费发票、司法鉴定意见书、门诊病历卡、出院小结、清单、医疗费发票、护理费发票、组织机构代码证、离退休返聘人员合同、返聘证明、误工证明、户口簿复印件及当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，原告在事故中承担全部责任，故被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。就争议的项目及金额，本院认为，(一)医疗费65,222元争议，被告要求扣除非医保范围用药金额20,290.79元(其中内固定费用35,800元，20,000元进入医保范围，扣除15,800元；纯自费部分用药金额4,490.79元)。对此，原告表示，对被告所列明的非医保范围的金额予以确认，但仅同意被告扣除纯自费部分用药金额4,490.79元，内固定因系国产，故不同意扣除。据此，本院认定，纯自费部分用药金额4,490.79元被告可以不予赔付。因内固定系受害人因本次交通事故造成的伤情直接发生的费用，且原告已提供证据证明受害人使用的内固定系国产，故被告应全额赔付内固定费用，被告扣除的依据不足，本院不予采信。就该项目，被告应赔付的金额为60,731.21元。(二)关于营养费4,200元争议，被告表示，期限认可一期的90天，同意按照30元每天的标准计算赔付，取内固定的期限不予认可。因受害人伤情构成XXX伤残，故被告主张的标准30元每天符合规定，本院予以采信。关于营养期限，因受害人伤情已经鉴定部门鉴定确认，相应的营养期限亦确定为105日，被告主张仅按一期营养期限核赔缺乏依据，本院不予采信。本院认定，被告应赔付该项目金额3,150元。原告主张的金额过高，本院予以调整。(三)住院伙食补助费260元，被告认可250元。对此，原告表示予以同意，故本院认定被告应赔付250元。(四)关于后续治疗费18,000元争议，被告不予认可，认为伤者已达65岁，不一定会去取内固定，且金额是医院自己估算的金额。本院认为，被告主张伤者已达65岁，不一定会去取内固定的理由显然不成立。原告已提供相应医嘱，证明2-3年后伤者行取除内固定术，约需费用18,000元，原告亦已实际进行了赔偿，而该项目属被告保险责任范围，为避免诉累，被告应予赔付。本院结合受害人的伤情及行内固定术的惯常费用，酌定被告应赔付该项目15,000元。(五)关于残疾赔偿金143,130元，被告没有异议，对此本院予以认定。(六)关于误工费14,140元争议，被告表示，受害人65岁，已退休，且原告没有提供工资签收单等材料，不予认可。因原告已提供了返聘协议及相应的误工证明，证实受害人实际产生了7个月的误工损失，故本院认定被告应予赔付该项目。根据鉴定结论，受害人需休息7个月，其月收入为3,000元，现原告按最低工资标准2,020元主张误工费14,140元，本院予以认定，被告应予赔付。(七)关于护理费6,150元争议，被告表示期限认可一期的90天，同意按照40元每天的标准计算赔付。因受害人伤情构成XXX伤残，故被告主张的标准40元每天符合规定，本院予以采信。关于营养期限，因受害人伤情已经鉴定部门鉴定确认，相应的营养期限亦确定为105日，被告主张仅按一期营养期限核赔缺乏依据，本院不予采信。本院认定，被告应赔付该项目金额4,200元。原告主张的金额过高，本院予以调整。(八)关于交通费300元，被告表示由法院酌定。本院结合受害人伤情，认定被告应赔付该项目金额150元。(九)关于精神损害抚慰金10,000元。被告没有异议，对此本院予以认定。(十)关于衣物损失费500元，被告认可100元。对此，原告表示予以同意，故本院认定被告应赔付100元。(十一)关于鉴定费2,000元，被告同意在商业险内承担，对此本院予以认定。综上，就本次事故，被告应赔付原告保险金合计252,851.21元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告朱丹凤保险金人民币252,851.21元；二、驳回原告朱丹凤的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5,258元，减半收取计人民币2,629元，由原告朱丹凤负担人民币111元，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担人民币2,518元。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  张文忠二〇一五年七月三十日书记员  徐 洁附：相关法律条文?一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。