湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）湘11民终697号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司，住所地湖南省永州市冷水滩区。主要负责人：周承国，该公司总经理。委托诉讼代理人：吉军，男，1972年2月4日出生，住湖南省祁阳县，系该公司员工。委托诉讼代理人：胡洪铭，男，1982年12月28日出生，住湖南省永州市零陵区，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：唐华姣，男，1970年10月5日出生，汉族，湖南省永州市零陵区人，住湖南省永州市零陵区。被上诉人（原审原告）：唐兵香，女，1972年12月15日出生，汉族，湖南省永州市零陵区人，住湖南省永州市零陵区。委托诉讼代理人：陈军，湖南靖兴律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司因与被上诉人唐华蛟、唐兵香保险合同纠纷一案，不服湖南省永州市零陵区人民法院（2017）湘1102民初2963号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月4日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司上诉请求：撤销一审判决，改判该公司不承担赔偿责任，一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。脑血管畸形不属于保险合同规定的15种重大疾病之一，根据条款规定可以拒赔学生平安附加重大疾病保险金。二、上诉人已经最大程度的尽到了告知义务。三、按照条款规定，上诉人不应当承担附加住院医疗的赔偿责任，即使要承担赔付责任，一审法院在附加住院医疗保险的理算方式也有错误。对于在理赔范围发生的医疗费用，根据条款2.3规定，应该扣除免赔额后按照比例赔付，在本案中被上诉人实际支付的是24,396.83元，依照合同约定，在本案属于保险责任事故的前提下，上诉人只应该支付11,208.33元。唐华蛟、唐兵香辩称，本案所有的证据材料都指出死亡原因是脑出血，脑出血导致的死亡并不在免责范围之内，双方签订的保险合同免除了先天性畸形等疾病，并不免除脑出血的责任。没有任何一项证据证实唐瑞康有先天性疾病，没有任何鉴定结论可以证实唐瑞康有先天性疾病，上诉人在与被上诉人签订合同的时候，没有履行法定的告知义务，按照保险法规定应当承担不利后果。本案的事故受害人唐瑞康不是带病投保，投保的过程中，没有任何证据证实唐瑞康及其家人存在故意隐瞒疾病的情况，唐瑞康从小到大都没有什么重大疾病。对方在上诉状所说，保险公司只赔偿11,208.33元，与事实不符，实际上唐瑞康所花费的是24,396.83元，应当按照保险公司的上限来赔偿给我们。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。唐华蛟、唐兵香向一审法院起诉请求：1.判令被告支付二原告保险理赔款120,000元；2.诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：原告唐华蛟、唐兵香之子唐瑞康于2014年9月至2017年6月在永州市第一中学就读期间，购买了被告保险公司《学生平安综合保障保险》，保险期间为一年，连续购买了三年。其中2016年9月唐瑞康购买的《新版学生平安综合保险单》上记载：单证号码158833565877165，投保人唐华蛟，被保险人唐瑞康，身故受益人家长，主险保险责任：意外伤害身故25,000元、意外伤害伤残25,000元、疾病身故25,000元，附加险保险责任：意外伤害伤残5000元、一般住院医疗20,000元、重大疾病身故100,000元、是否连续投保一栏填写为：是。2017年6月8日高考结束后，唐瑞康吃过晚饭与同学黄翔、黄友波、荣威、杨振鑫、李博相约到零陵区“网络新天地”网吧上网，次日凌晨1时左右唐瑞康突发疾病，被120急救车送往永州市中心医院（南院）抢救，后因抢救无效于2017年6月14日晚20时15分死亡。共花费医疗费65,097.92元；其中个人支付24,396.83元。死亡记录记载死亡原因：脑出血，枕骨大孔疝形成，脑干功能衰竭；死亡医学证明书记载：直接导致死亡的疾病为脑出血，引起的疾病为脑血管畸形。2017年11月17日，原告要求保险公司理赔，保险公司按主险保险责任赔付原告因被保险人唐瑞康疾病身故理赔款25,000元，但对原告提出的附加险保险责任理赔120,000元（其中一般住院医疗20,000元、重大疾病身故100,000元）请求，保险公司以被保险人唐瑞康带病投保为由拒赔。双方协商未果，原告遂诉至法院，请求判如所请。一审法院认为，本案争议的焦点为：一、被保险人唐瑞康是否带病投保；二、脑血管畸形是否先天性疾病；三、保险公司拒赔是否合法。现评析如下：一、被保险人唐瑞康是否带病投保。被告保险公司未提供证据证实被保险人唐瑞康存在故意或者重大过失隐瞒脑血管畸形疾病，没有履行如实告知义务的情形，故本案不能认定被保险人属带病投保。二、脑血管畸形是否先天性疾病。被告保险公司为此提供了外科学第6版的学理解释来加以证实，因学理性解释不能作证据使用，故认定脑血管畸形是先天性疾病证据不足。三、保险公司拒赔是否合法。1.《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担理赔或者给付保险金的责任。但本案无证据证实投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形；2.《中华人民共和国保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告保险公司对免责条款的内容以书面形式（即致家长的一封信）告知投保人的回执联记载的时间在保险事故发生后，故该保险的免责条款对投保人不产生法律上的约束力。故被告保险公司拒赔不合法。综上所述，原告唐华蛟、唐兵香要求被告保险公司支付保险理赔款120,000元的诉讼请求符合法律规定及合同约定，一审法院予以支持；被告保险公司提出被保人带病投保，属保险合同免赔范围的抗辩意见，与本案查明的事实不符，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三款、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款规定，判决：被告中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司于该判决生效后十日内支付原告唐华蛟、唐兵香保险理赔款120,000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。案件受理费2700元，减半收取计1350元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司负担（此款限判决生效后十日内缴纳）。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.关于保险公司提交的《理赔完成通知书》，该证据具备真实性、合法性、关联性，能够证明唐华蛟收到身故保险金25,000元的事实，本院予以采信。2.关于保险公司提交的《人保寿险附加学生平安重大疾病条款》，无证据证明被上诉人在本案保险事故发生前收到了该条款，与本案缺乏关联性，本院不予采信。3.关于保险公司提交的《人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）》，无证据证明被上诉人在本案保险事故发生前收到了该条款，与本案缺乏关联性，本院不予采信。4.关于保险公司提交的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，该证据不能达到其举证目的，本院不予采信。5.关于保险公司提交的《回执联（2014）》，该证据不能达到其举证目的，本院不予采信。6.关于保险公司提交的《回执联（2016）》，该证据不能达到其举证目的，本院不予采信。7.关于保险公司提交的《检讨书》、《家庭经济困难学生信息库信息核对通知》，该组证据能够证实唐瑞康的笔迹，本院予以采信。一审查明的案件事实属实，本院予以确认。本院认为，根据当事人的诉辩主张，二审争议的焦点是：中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司应否向唐华蛟、唐兵香支付附加险保险责任理赔款120,000元。本案中，中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司主张依据保险合同的免责条款，其不承担支付附加险保险责任理赔款120,000元的责任。因中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司提供的保险合同中的免责条款属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司除作出足以引起唐华蛟、唐兵香注意的提示外，还应当就免责条款的内容向唐华蛟、唐兵香作出书面或者口头形式的明确说明，否则免责条款不产生效力。本案一、二审期间，中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司并未举证证明其在订立保险合同时向唐华蛟、唐兵香交付了保险条款，更未举证证明当面向唐华蛟、唐兵香就免责条款进行了明确说明。中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司作为证据提交的《致家长的一封信》系2017年版本，并非订立本案保险合同时的版本，该证据与本案无关联性，且唐华蛟签署的《回执联》落款日期为2017年9月5日，不能证明中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司就免责条款向唐华蛟、唐兵香作出了书面说明。因此，中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司应承担举证不能的不利法律后果，本案保险合同中的免责条款对唐华蛟、唐兵香不具有约束力。中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司上诉还主张对于在理赔范围内发生的医疗费用，根据保险条款2.3规定，应该扣除免赔额后按照比例赔付。然而，保险单中并未载明免赔额和给付比例，中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司也未提供有效证据证明双方确实约定了明确的免赔额和给付比例，故中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司应当向唐华蛟、唐兵香支付附加险保险责任理赔款120,000元。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司永州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王兰青审判员  黄 素审判员  杨世清二〇一八年五月十日法官助理刘爱书记员李柳依附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。