四川省南充市高坪区人民法院民 事 判 决 书(2014)高坪民初字第255号原告：蒲元成，男。委托代理人：李朝彬，四川蜀嘉律师事务所律师。被告：南充龙医官医院，住所地南充市高坪区龙门镇华龙大道***号。法定代表人：龙世林，该院院长。委托代理人（特别授权）：张定洪，四川法典律师事务所律师。原告蒲元成因与被告南充龙医官医院产生医疗损害责任纠纷于2013年12月30日诉至本院，本院立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序审理。案件审理中，被告南充龙医官医院申请本院就医院是否存在医疗过错等委托司法鉴定，本院予以准许，并委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，该中心于2015年5月25日出具鉴定意见书。本案于2015年7月2日开庭审理，原告蒲元成及其委托代理人李朝彬律师、被告南充龙医官医院的委托代理人张定洪律师到庭参加诉讼。现已审理终结。原告诉称，2013年4月20日，原告因外伤致左肘关节脱位，当月26日到被告南充龙医官医院住院治疗。入院前后经两次拍摄DR光片未见原告左桡骨小头骨折，在缺乏手术指征的情况下，被告对原告行左桡骨小头切除术。现原告左桡骨小头缺失，功能受限，经原告自行委托鉴定，原告构成九级伤残。原告现来院起诉，请求判决被告赔偿原告残疾赔偿金97524元（24381元∕年×20年×0.2）、医疗费2624.65元、续医费110000元、住院伙食补助费390元（30元∕天×13天）、营养费2000元、护理费5383.48元（125.2元∕天×43天）、误工费26541.81元（125.2元∕天×212天）、被扶养人（原告母亲）生活费1422元、精神损害抚慰金10000元、交通费1000元、鉴定费7800元，合计265685.94元。被告辩称，原告残疾赔偿金等应按农村人口的标准计算；原告主张的误工期限、精神损害抚慰金、交通费均过高；北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书存在严重错漏，特别是没有明确被告过错参与度的比例，建议法庭不予采信；续医费可待今后产生后再行解决；被告最多只应承担60﹪的责任。总之，请求法庭依法确定原告的损失及被告应承担的民事赔偿责任。原告提供的主要证据有：1、原告的户籍簿、原告母亲杨从明的户籍簿、公安派出所《证明》，用以证明原告系城镇人口及被扶养人情况；2、原告病历，用以证明原告左桡骨小头被无端切除；3、南充通正司法鉴定中心及北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见书各一份，用以证明被告存在医疗过错、过错参与度、原告续医费、营养费、护理费、误工费等的计算依据等；4、医疗费票据、首次（南充通正）鉴定费票据、交通费票据；5、劳动合同书，用以证明原告固定在四川天欣路桥公司打工，月薪3000余元；6、第二次（北京法源）鉴定的交通费、住宿餐饮费票据，计3000余元。被告的质证意见为：原告未提供户籍簿原件，其真实性存疑；病历仅首页盖有原告公章，真实性存疑；北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见书中未见营养费的内容，可见原告不需要营养费；北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见书与委托鉴定范围没有完全对应，建议不予采信；首次鉴定我方未参与听证，听证费用1000元不予认可；劳动合同书明显造假；第二次鉴定的交通费、住宿餐饮费以原告本人为限。被告南充龙医官医院没有提交证据。本院经审理查明：原告蒲元成现年58岁，系岳池县场镇居民。2013年4月20日，原告左肘关节受伤，当月25日到岳池红十字川东医院拍摄影像，诊断为左肘关节半脱位。原告于次日入被告南充龙医官医院住院治疗，入院诊断为左桡骨小头脱位。被告于2013年4月28日对原告行左桡骨小头取出术。原告至2013年5月8日出院，共住院13天。此次住院原告花费医疗费2454.95元。原告术后到岳池县中医医院等地复查，影像均见左肘桡骨小头缺失。原告自感被告手术不当，于2013年10月8日委托南充通正司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错、原告伤残等级等进行鉴定，该中心于2013年11月26日作出（2013）临鉴字第2466号司法鉴定意见书，认为原告DR片未见左桡骨小头骨折征，被告行左桡骨小头取出术缺乏手术指征，存在医疗过错，过错参与度为100﹪；原告伤残等级为九级；原告续医费、康复费为110000元；原告住院期间每天给予1人护理，出院后30天每天仍给予1人护理；营养费计2000元。原告为此花费鉴定费7800元。原告持此鉴定意见书向原告索赔未果，遂于2013年12月30日来院起诉。审理中被告于2014年元月6日请求本院组织重新鉴定，本院先委托了四川华西法医学鉴定中心重新鉴定，该中心于2014年3月17日致函我院，以对病历核心内容真实性有疑问为由不予受理。为充分保障实体公正，本院再行委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，委托鉴定事项：被告对原告之医疗行为是否存在过错、原告伤残等级、医疗损害参与度、是否需要继续治疗及后续费用、营养费、护理时限及人数、误工时限。应北京法源司法科学证据鉴定中心要求，原告乘飞机到京作鉴定前陈述。该中心于2015年5月25日出具（2014）临鉴字第606号司法鉴定意见书，意见书载明:“四、分析说明1、关于被鉴定人左肘损伤诊断送检病历材料显示，被鉴定人蒲元成2013-04-20因跌伤致左肘关节损伤，但至2013-04-25赴岳池红十字川东医院就医并拍摄影像学片，2013-04-26赴南充龙医官医院就医并收入医院住院治疗及摄片。通过复阅这些拍摄的影像学片，显示被鉴定人左肘关节脱位诊断明确，以桡骨小头向前外移位为特点。就现有复阅影像学片结果，被鉴定人桡骨小头未见明确骨折征象，也未见明确、典型的桡骨小头发育不全所见。但由于被鉴定人左肘关节脱位后未能早期得到复位治疗，延至近一周时间收入住院，其桡骨小头移位程度明显、严重。2、关于左肘关节脱位的临床诊治根据《外科学》教科书要求，肘关节脱位的临床治疗主要为手法复位、固定；若手法复位失败超过三周的陈旧性脱位，或合并神经血管损伤时应切开复位。如果肘关节脱位伴桡骨头骨折，也基于Mason分型指导实施保守治疗或手术治疗，且需要保留桡骨头，在损伤早期维持肱桡关节的正常接触。本案患者属于肘关节脱位，不伴有桡骨头骨折以及典型的发育不良；虽然在治疗时机上已有一周的损伤时间，但仍需要按照临床规范，首先实行手法复位、固定；若手法复位、固定不成功，可以再实施手术切开复位。无论何种复位方式，其不具有立即行桡骨小头切除适应症。3、关于南充龙医官医院诊疗行为（1）送检病历材料记载，被鉴定人蒲元成收入被告医院后，医院对其临床检查后作出初步诊断具有依据。但病历材料记载显示，医院对其制定的诊疗计划首先为择期行桡骨小头取出术；医院上级医师对患者术前查房检查后判断其具有桡骨小头骨折，认为行桡骨小头取出术符合病情治疗要求，术前向患者进行的相关告知为桡骨小头骨折及行桡骨小头取出术。手术记录以及术后病程记录记载手术经过均体现为直接行桡骨小头取出术。但本次鉴定复阅送检影像学片，患者未见明确的桡骨小头骨折征象，医院在术前检查判断方面存在误差，制定的治疗方案不符合临床规范要求，也未反映出医院在术前进行手法复位以及效果评价。因此，医院对患者实施的行桡骨小头切除术，不符合患者左肘关节脱位的临床治疗要求，被告医院的临床诊疗工作存在过错。该医疗过错与患者现有左肘关节遗留功能障碍具有一定因果关系。（2）、本次鉴定过程中，送检法院转来医院病历材料之中，除既往手术记录外，还见于患者陈述材料相同的更为详细的手术经过描述。医院描述说明在多次手法复位失败后，同时术中看见患者左桡骨头发育不良，肱骨小头略扁平，左尺桡骨上关节内环韧带挛缩，并被疤痕组织包裹。手术清理后直视下复位仍不成功。口头向患者本人交代，建议行桡骨小头切除术，患者同意，但患者家属未在，故患者及家属未签字的情况下行左桡骨小头切除术。但医院方的上述情况与送检病历记载情况不相符合，病历记载在术前讨论、骨科创伤检查（手术）方式及风险知情同意书等文书中，已决定行左桡骨小头取出术。故该陈述观点难以得到现有病历材料记载一致性的认同。4、关于医疗损害因果关系程度（参与度）评价在医疗过错因果关系程度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、诉讼各方参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于因果关系程度评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，因果关系程度的评定需要考虑的因素有：（1）患者自身外伤导致左桡骨小头脱位的情形需临床治疗；（2）不论临床医院采取保守或手术治疗，其预（愈）后均存在出现肘关节功能不同程度障碍并发症的可能性（3）医院在治疗方式的选择、告知方面存在的过失。（4）医院自身诊疗水平的影响。因此，医疗过错与患者现有损害后果之间的因果关系程度，从法医学技术层面评价为主要责任程度，是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。5、关于被鉴定人的伤残情况审查送检材料，被鉴定人2013-05-08出院后仅见几次在不同医院复查的影像片，但未见相应的病历材料，故对于被鉴定人出院后左肘关节的病情变化情况无依据评价。本次鉴定仅根据此次鉴定时法医临床学查体情况进行评价。本次鉴定查体见被鉴定人左肘关节活动功能接近完全丧失情形，其左腕关节活动部分功能受限，综合其左肘、左前臂、左腕整体功能情况，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》附录A.9、4.9.9i）款之规定，评定为九级伤残。五、鉴定意见1、南充龙医官医院在对被鉴定人蒲元成的诊疗过程中存在医疗过错；该医疗过错与被鉴定人现有损害后果的因果关系程度，从法医学技术立场评定为主要责任程度，供法庭审理参考。2、被鉴定人蒲元成现有左上肢整体功能情况，评定为九级伤残。”另查明，原告老母杨从明现年80岁。以上事实，有户籍本、公安派出所《证明》、病历、鉴定意见书、住院费用票据、差旅费票据、鉴定费票据、庭审笔录等在卷佐证。本案双方的争点在于，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见能否作为定案的依据。原告认为该鉴定意见偏袒医院，但大体可接受；而被告则认为该鉴定意见未与法院的委托鉴定范围相对应，建议不予采信。本院认为，诉讼中双方达成契约，共同选择了北京法源司法科学证据鉴定中心为鉴定机构，并共同决定了鉴定范围，虽然该中心只就医疗过错、伤残等级作出了鉴定，未就续医费、护理费、营养费、误工费等作出鉴定，但以北京的标准确定上述费用恰恰难保可靠，故北京法源司法科学证据鉴定中心不存在工作疏漏，而是采取了审慎负责的态度。双方当事人均应尊重该鉴定结论，本院也将以此为基础作出裁判，即本院确认被告应承担主要赔偿责任。至于护理费、营养费、误工费，本院可根据审判经验并参考南充通正司法鉴定中心鉴定意见书确定。本院并确定被告对原告的各项经济损失承担80﹪的赔偿责任。综上，本院对原告方的各项损失确认如下：1、残疾赔偿金：原告为九级伤残，城镇居民，确认为97524元（24381元∕年×20年×0.2）；2、医疗费：根据票据，确认为2624.65元；3、住院伙食补助费：原告住院13天，确认为390元（30元∕天×13天）；4、营养费，酌定2000元；5、护理费：参考南充通正司法鉴定中心鉴定意见书，原告需护理支持43天，确认为3440元（80元∕天×43天）；6、误工费：原告于2013年4月28日手术致残，于2013年11月26日被南充通正司法鉴定中心确认为九级伤残，误工期限应确认为212天，且原告居住在场镇，手术时已年满56周岁，其误工工资酌定为80元∕天，该项费用酌定为16960元（80元∕天×212天）；7、被扶养人（原告母亲杨从明）生活费：杨从明现年80周岁，有五个子女，该项费用确认为1422元（7110元∕年×5年×0.2÷5人）；8、精神损害抚慰金10000元；9、交通费、餐饮住宿费：原告家住岳池县，来高坪就医，且在本案审理中应鉴定机构要求经人陪同到北京陈述情况，花费较大，此项费用确认为4000元；10、鉴定费7800元。1—10项合计146160.65元。关于原告主张的续医康复费110000元，因数额巨大，鉴定未必准确，原告可待实际发生后再行主张。如前述，被告应对原告的各项经济损失承担80﹪的赔偿责任，即被告应向原告支付116928.52元。本院认为，公民遭受医疗损害侵权的，应当依法得到赔偿，本案原告诉讼请求中的合理部分应当得到司法支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条的规定，判决如下：一、被告南充龙医官医院在本判决生效后十五日内向原告蒲元成赔偿医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费、餐饮住宿费、鉴定费，合计116928.52元；二、驳回原告蒲元成的其它诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4918元，由原告蒲元成负担918元，被告南充龙医官医院负担4000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状。并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。审 判 长  蔡爱民人民陪审员  王 勇人民陪审员  周国义二〇一五年七月二十五日书 记 员  何佳蔓