上海市青浦区人民法院民 事 判 决 书（2014）青民一(民)初字第3318号原告江明华，女。委托代理人孙文超，上海东弘律师事务所律师。委托代理人刘球光，上海东弘律师事务所律师。被告上海徐汇区馨怡养老院。法定代表人杨金根，总经理。委托代理人江净，上海市新闵律师事务所律师。委托代理人宋丽琴，上海市新闵律师事务所律师。原告江明华诉被告上海徐汇区馨怡养老院生命权纠纷一案，本院于2014年12月15日立案受理后，依法由代理审判员朱雯博独任审判。2015年1月12日，本案第一次公开开庭进行审理，原告委托代理人孙文超、刘球光，被告法定代理人杨金根及委托代理人张莉萍、莫丽仙（于2015年1月14日撤销代理）到庭参加诉讼。2015年7月13日本案第二次公开开庭审理，原告委托代理人刘球光、被告委托代理人宋丽琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告江明华诉称：原告系死者汤振珊的女儿。2014年3月4日，原告将汤振珊送至被告上海徐汇区馨怡养老院，办理入院手续，并支付相关费用。汤振珊入院时除患有老年痴呆症外，其他一切正常。2014年5月5日，被告电话通知原告汤振珊情况不好，原告即委托被告将汤振珊用救护车送至上海邮电医院。经诊治，发现汤振珊全身多发褥疮，最大位于骶尾部10*15cm，有恶臭及大量渗液。2014年5月20日，汤振珊转至上海静安区老年医院接受进一步治疗，于2014年5月29日不治身亡，共花费医疗费人民币3,753.49元。汤振珊的直接死因为休克，因其休克的疾病或情况包括肺部感染、尿路感染、褥疮感染，其中褥疮感染为导致死亡的最早疾病。褥疮系长期卧床导致局部长期受到压迫，组织发生营养缺乏而引起的组织坏死。汤振珊入住被告养老院前并未患有褥疮，该疾病系因被告怠于护理所致。被告未尽护理义务，甚至隐瞒病情，延误治疗导致汤振珊死亡。故原告诉至法院，要求判令被告赔偿原告经济损失336,770元（包含丧葬费30,216元、医疗费26,049.27元、营养费750元、住院伙食补助费500元、死亡赔偿金219,255元、精神损害抚慰金50,000元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用10,000元）。审理中，原告变更诉讼请求，要求判令被告赔偿原告经济损失358,555元（包含丧葬费32,706元、医疗费26,049.27元、营养费750元、住院伙食补助费500元、死亡赔偿金238,550元、精神损害抚慰金50,000元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用10,000元）。被告上海徐汇区馨怡养老院辩称：不同意原告诉讼请求。汤振珊入住被告处时就是救护车送来的病人，本身就缺乏营养，生命微弱。汤振珊四年四肢无力，其家人无力照顾才会把老人送到养老院。汤振珊因脑梗塞长期卧床且营养不良，随时可能发生褥疮。被告于2014年4月1日发现老人有褥疮并且告知原告，原告至4月12日才来被告处。褥疮的形成有一个过程，长期卧床、肺部感染、营养不良导致免疫力下降，身体溃烂。被告每两小时为汤振珊翻身一次，但被告并非专业医疗机构，被告所提供的是常规护理，而非医院护理。被告每月仅向原告收取1,700元，包括基本护理费1,200元及特殊喂食500元，无法做到一对一护理。对原告主张的营养费、伙食补助费、死亡赔偿金标准不认可。死亡证明上体现的感染，ABCD之间不是因果关系，而是时间顺序，经开庭审理查明：2014年3月4日，原、被告签订《上海市养老机构老人入住协议书》，约定2014年3月4日至2015年3月3日汤振珊入住被告上海徐汇区馨怡养老院，护理等级为专护，托管费（床位费）650元/月，伙食费480元/月，护理费1,700元/月。同日，原、被告签订《入院知情同意告知书》，其中载明：“本院将对每一位住院养员加强服务照料。但是，住院期间，常因养员身体内在因素出现疾病变化，突发疾病或出现意外事故等情况，希望家属予以理解，及时配合养老院进行转院诊治并积极处理相关事宜。如：……3、体弱多病，长期卧床的养员，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮感染、尿路感染等）；……”原告在告知书上注明：“两肺纹理模糊，主动脉硬化，脑梗死后遗症，骨质疏松，老年性痴呆，高血压。”2014年5月5日，被告将汤振珊送至上海邮电医院，入院诊断为脑梗塞后遗症，血管性痴呆，高血压病3级，很高危，褥疮感染。入院时主要症状与体征：“……全身多发褥疮（背部、尾骶部、足后跟），最大位于骶尾部10*15cm，有恶臭及大量渗液。”2014年5月20日，汤振珊转至上海静安区老年医院，入院诊断：“多发性脑梗塞血管性痴呆高血压病3级（极高危）慢性尿路感染褥疮（带入）”，入院主要症状体征：“查体：尾骶部皮肤破溃达到肌层，约10*15cm，背部皮肤破溃达到肌层，约10*10cm，左足背皮肤破溃达到肌层，约3*4cm……”2014年5月29日，汤振珊死亡。居民死亡医学证明书记载的死亡原因为：a.（直接死亡原因）休克，b.（引起a的疾病或情况）肺部感染，c.（引起b的疾病或情况）尿路感染，d.（引起c的疾病或情况）褥疮感染；促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其它重要情况：1.脑梗塞，2.长期卧床，3.高龄。另查明：根据本市民政局的《上海市养老机构管理和服务基本标准（暂行）》规定，护理要求从低到高分为三级护理、二级护理、一级护理、专护，其中“专护”要求对长期卧床而不能自主翻身的老人，定时翻身，变换卧位，检查皮肤受压情况，防止褥疮发生。提供24小时专门护理，确保各项治疗护理措施的落实。再查明：汤振珊入住被告处前，因脑梗死后遗症、骨质疏松、老年性痴呆、高血压病于2014年2月21日入住上海市公惠医院治疗，至2014年3月3日出院。还查明：汤振珊户籍所在地上海市陕西北路332弄29支弄4号，其配偶江圣义于2014年4月9日因肺癌在上海市公惠医院死亡，汤振珊与江圣义共生育一女，即原告江明华。又查明：被告提供的上海市社会福利机构执业证照登记的机构名称为“上海市徐汇区馨怡养老院”，其在上海市徐汇区社会团体管理局登记备案的单位名称为“上海徐汇区馨怡养老院”，其公章字样亦为“上海徐汇区馨怡养老院”。对此，原、被告均确认“上海市徐汇区馨怡养老院”及“上海徐汇区馨怡养老院”系同一机构，即本案被告。以上事实，由原、被告陈述，原告提供的出院小结、户口摘抄情况、死亡医学证明书、《上海市养老机构管理和服务基本标准（暂行）》、徐汇区社会团体管理局登记备案信息，被告提供的《上海市养老机构老人入住协议书》、《入院知情同意告知书》、上海市社会福利机构执业证照等证据予以证实，上述证据并经庭审质证，本院予以确认。审理中，应被告申请，本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对汤振珊死亡原因及褥疮感染的参与度进行鉴定。被告支付鉴定费8,000元。鉴定意见为：“患者汤振珊系高龄女性，因脑梗塞后遗症长期卧床（2年余），四肢肌肉萎缩及双下肢挛缩畸形，血管性痴呆，高血压病20年，由于长期卧床，营养状况不良，各系统功能状况低下，免疫力低下，极易导致各种感染的发生，具有发生褥疮的高危因素，在常规护理下难以避免出现褥疮、肺部感染、尿路感染，且一旦发生褥疮，难以控制，愈合慢，虽经住院对症治疗，但感染（肺部、褥疮、尿路等）未能控制，导致感染性休克，出现多器官衰竭，最后死亡。徐汇区馨怡养老院对患者汤振珊的看护过程中存在一定不足：①鉴于养老院并非医疗机构，无相应医疗条件及专业护理能力，入养老院前院方未对汤振珊予以评估，该患者并不适合在养老院医养。②养老院发现患者臀部有褥疮，没有及时告知家属，仅予以局部清洗消毒、药膏外用；患者是否存在肺部感染等情况不详。③患者身体状况较差，营养不良，痴呆，言语、表述能力丧失，养老院对该患者的身体情况认识不足，没有将相关信息及时告知家属。患者死亡主要系自身状况极差，发生褥疮、肺部感染、尿路感染等，感染发展迅速，难以控制；但是患者入养老院不足1月就出现褥疮，且患者营养状况不良，不能完全排除与患者在养老院的饮食、护理之间关系；褥疮系感染性休克因素之一，不排除褥疮感染与汤振珊的死亡存在一定因果关系；建议参与度为5%-10%。”对上述鉴定意见，原告认为鉴定结论不是法律意义上的因果关系。汤振珊入住养老院前两年内没有发生褥疮，入住养老院后两个月就发生褥疮，被告没有采取相应的护理，存在明显过失。患者的体质和感染可能有关系，但排除褥疮，患者可能就不会感染。鉴定结论是片段的分析，因果关系至少有50%。被告对鉴定意见无异议，并认为汤振珊入住养老院前两年一直在医院住，医院的护理能力远高于养老院，原告将死者从医院转到养老院，让死者处于常规护理下，当然难以避免出现褥疮等感染，这是原告的行为所致，原告应承担更多的责任，故应按照5%计算参与度。审理中，被告向本院提交如下证据：1、生活护理交班本，以证明被告对汤振珊的护理情况。摘要：“2014年3月4日，2-107-54床汤振珊，老人于10时由家人抬入养老院，女，84岁，身体消瘦，体重25-30公斤，卧床，意识不清，嗜睡，呼吸弱，呈恶液质，濒死状态，营养差，重度贫血貌，……嘱护工观察老人状态，……2小时翻身，防止老人因免疫力下降，气血淤滞随时可能发生褥疮……4月1日，……后背部有皮肤破损，面积约3-4cm2，腰部有皮肤破损，面积约4cm2，医务室已换药。4月3日，……皮肤褥疮已换药，按时翻身。4月5日，……褥疮已换药（医务室），未见好转。4月6日，气血全身运行差，褥疮难以痊愈。……4月14日，臀部有压疮，面积4cm2，医务室已换药。……5月5日，老人脉搏、呼吸弱，喂饭不张口，面色苍白，四肢冷，于12点30分电话与家属联系去上海医院，120急救。”原告对该证据真实性不认可，认为属于单方证据，未经原告签字确认，从关联性上来说，只能证明被告在褥疮的基础上进行了治疗。2、车辆进、出登记表，证明原告探望汤振珊的时间。摘要：“2014年4月3日14:30-15:15，沪A8325**人看汤振珊；4月12日14:55-15:55，沪A8325**人看汤振珊；5月2日13:40-14:30沪A8325**人看汤振珊；5月5日120救护车13:35送汤振珊。”原告对该证据真实性不予认可，未经原告签字确认。根据庭审确认的事实，本院认为，本案争议焦点在于：一、褥疮与汤振珊死亡是否存在因果关系；二、被告是否存在护理不当或延误治疗行为。关于争议焦点一，本案经司法鉴定，不排除褥疮感染与汤振珊的死亡之间存在因果关系，建议参与度为5%-10%。该鉴定意见通过分析汤振珊的年龄、原有疾病、死亡原因等因素，就褥疮与其死亡之间的因果关系及参与度给予专业意见，本院予以采信。原告认为该鉴定结论是片面分析，主张因果关系至少为50%，但其未申请重新鉴定，其不认可鉴定意见并无依据，本院对其主张不予采信。关于争议焦点二，褥疮的形成，与局部组织长期受压，血液循环不良有关。汤振珊因脑梗塞后遗症、老年痴呆等疾病，长期卧床，加之年老体弱，具有发生褥疮的高危因素，在常规护理下难以避免出现褥疮。原、被告约定的护理级别为专护，被告提供的生活护理交班本中有记载2小时翻身一次，该证据材料虽为原告单方制作，但若要求每位家属对养老院日常护理记录进行签字确认，缺乏必要性及可操作性。因原告未能举证证明被告未按约定标准护理，本院难以认定被告存在护理不当行为。但被告主张2014年4月1日发现老人有褥疮时已及时告知原告，未能对此提供证据。根据被告提供的车辆进出登记表，原告分别于2014年4月3日、4月12日、5月2日至被告处看望汤振珊。在汤振珊的褥疮虽经换药处理仍未能好转且有扩大趋势的情形下，被告应当以书面形式告知原告转院治疗。然被告直至5月5日才将汤振珊送医，此时汤振珊的褥疮面积已从最初的4cm2扩大至10*15cm，且出现高烧症状，应当认定被告存在延误治疗行为。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。原告父亲江圣义于2014年4月9日因肺癌去世，原告母亲汤振珊于2014年3月4日入住养老院，原告作为汤振珊与江圣义的唯一子女，在汤振珊入住养老院期间有多次探访记录，可见原告在照顾重病父亲的同时仍不忘对母亲给予关心，其孝心值得肯定。然而原告对汤振珊的法定赡养扶助义务，并不因送养老院而转移，自汤振珊2014年4月初产生褥疮至5月5日送医期间，原告未能及时发现母亲的病情并将其转院治疗，也存在过错。本院认定在延误治疗这一情节上，原、被告各自过错比例为30%、70%。需要指出的是，养老院作为政府部门批准的收养老人的非营利性民办机构，其社会功能是让更多老人得到妥善安置，使他们的家庭没有后顾之忧，该事业应得到社会的支持和理解。综合原、被告的过错程度及褥疮对汤振珊死亡的参与度，本院酌情认定被告应对原告的损失承担7%的赔偿责任。原告因汤振珊死亡产生的实际损失计算如下：一、丧葬费32,709元，应根据医疗机构出具的收款凭证，并结合病史材料予以确定。原告的计算方式符合法律规定，本院予以确认。二、医疗费，结合原告提供的票据计算为26,051.27元，扣除医保统筹支付部分及不属于医疗费范畴的伙食费，余款3,382.69元本院予以确认。三、原告主张的营养费无法律依据，本院不予确认。四、住院伙食补助费500元，原告的计算方式符合法律规定，本院予以确认；五、死亡赔偿金238,550元，原告主张的计算标准和方式符合相关规定，本院予以确认；六、精神损害抚慰金，原告近亲属死亡，给原告精神带来痛苦，被告对此理应予以赔偿，原告主张50,000元符合法律规定，本院予以确认；七、原告主张的受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用，应包含在丧葬费范畴中，原告未能提供证据证明在丧葬费之外尚存在其他损失，故本院不予确认。上述各项损失合计325,141.69元，根据责任比例，应由被告承担22,759.92元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告上海徐汇区馨怡养老院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告江明华经济损失22,759.92元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6,678.30元，减半收取3,339.15元，鉴定费8,000元，合计11,339.15元（原告已预缴3,178元），由原告负担10,545.15元，被告负担794元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员  朱雯博二〇一五年七月三十日书 记 员  侯瑞娜附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十五条承担侵权责任的方式主要有：……（六）赔偿损失；……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。……第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。