河北省徐水县人民法院民 事 判 决 书（2015）徐民初字第1070号原告李志英，农民。委托代理人张萍，河北振平律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司徐水支公司，住所地徐水县107国道东侧、公安局北侧。负责人肖春山，该公司经理。委托代理人彭静蕾，该公司法律顾问。原告李志英诉被告中国人寿保险股份有限公司徐水支公司（以下简称人寿徐水公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月9日立案受理。依法由审判员高立新适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李志英的委托代理人张萍，被告人寿徐水公司的委托代理人彭静蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李志英诉称，2014年6月，原告到徐水县路通管业有限公司工作。6月13日，公司主任刘文军作为投保人给原告在被告处投保了国寿综合意外伤害保险（2013版），约定保险金额为25万元，其中意外医疗保额5万元，意外伤残保额4万元，期限一年，原告为被保险人。2014年7月26日，原告在工作中从水泥管上坠落摔伤。被送往徐水县人民医院急救，后到保定市二五二医院住院治疗51天，花去医疗费10万余元。经鉴定，原告构成九级伤残。根据保险合同约定，被告应当赔付原告意外伤害医疗保险金5万元，意外伤残保险金4万元。经向被告主张，被告不同意赔付，现诉至法院，请求判令被告赔付保险金9万元，诉讼费由被告承担。被告人寿徐水公司辩称，1、请核实原告是否已从第三方获得补偿或者赔偿。如果已获得，则根据《国寿综合意外伤害险》第四条保险责任第四项的约定：“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。”我公司不承担给付保险金责任。如果未获得，则应当按合同约定，用意外医疗保险额5万元减去100元后，再乘以给付比例80%，为39920元，而非原告主张的5万元；2、原告主张的意外伤残保险金4万元，没有依据，不予给付。根据《国寿综合意外伤害险》第四条保险责任第二项的约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体××，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付××保险金。”原告的伤残不属于保险责任范围，我公司不承担给付保险金的责任；3、诉讼费用，我公司不予负担。经审理查明，2014年6月13日，徐水县路通管业有限公司以公司办公室主任刘文军作为投保人，以原告等公司职工作为被保险人在被告人寿徐水公司处投保了国寿综合意外伤害保险（2013版）。每位职工的保险金额为25万元，其中意外医疗保额5万元，意外伤害保额20万元，期限自2014年6月14日0时起至2015年6月13日24时止。双方保险合同采用被告提供的格式条款，其中被告向投保人交付的《汇交件承保通知书》中的特别约定条款内容为：“意外伤害总保额1200000，意外医疗总保额300000，无医保，医疗保险金给付的免赔额100，给付比例80%。”《国寿综合意外伤害险》第四条保险责任第二项约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体××，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付××保险金。”第四项约定：“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。”第九条伤残程度鉴定约定：“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院，本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。”2014年7月26日，原告在徐水县路通管业有限公司工作中从水泥管上坠落摔伤，造成左胫腓骨开放粉碎性骨折。被送往徐水县人民医院急救，后到保定市二五二医院住院治疗51天，花去医疗费100713元。2015年2月3日，原告委托定兴司法医学鉴定中心对其伤残等级进行了鉴定。2015年2月5日，作出定司鉴中心（2015）临鉴字第150203号鉴定意见书，原告李志英损伤伤残等级属九级。原告要求被告赔付意外伤害医疗保险金5万元，并按其伤残九级计算要求被告赔偿意外伤残保险金20万元×20%＝4万元。被告拒绝赔付，原告诉至本院。又查，在被告给原告提供的格式条款附表中有《人身保险伤残评定标准（行业标准）》一份，本标准对功能和××进行了分类和分级，但左胫腓骨开放粉碎性骨折是否构成伤残未列其中。以上事实有双方当事人陈述，原告提供的汇交件承保通知书、保险条款、被保险人清单、增加被保险人批单、保险合同变动清单、医疗费票据、徐水县路通管业有限公司书面证明、诊断证明、用药清单、住院病历、司法鉴定意见书，被告提供的人身保险伤残评定标准等证据证实。本院认为，徐水县路通管业有限公司以刘文军作为投保人，以原告李志英等公司职工作为被保险人与被告人寿徐水公司签订保险合同，并交纳保费，双方保险合同关系依法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。”本案保险事故发生在保险期间内，原告李志英作为保险合同的被保险人享有向被告请求保险金的权利。投保人为原告投保的国寿综合意外伤害保险（2013版）保险金额总额为25万元，包括意外医疗保险金额5万元，意外伤害保险金额20万元。发生保险事故后，原告为治疗花去医疗费100713元，原告主张按照双方约定，扣除免赔额100元后，再按给付比例80%计算（100713－100）×80%=80490.4元，要求被告给付保险金5万元。被告抗辩称，第一、如果原告从其他途径已经获得补偿或给付，则不承担给付保险金责任；第二、如果未获得，则应当用意外医疗保险额5万元减去100元后，再乘以给付比例80%，为39920元计算给付保险金。原告向被告投保意外伤害保险，并交纳保费，其目的就是在身体受到意外伤害后，能够得到及时赔偿。被告第一个观点违反公平原则，其抗辩理由不成立，相应的条款也应为无效条款；关于被告第二个观点，其计算结果少于5万元，与其告知投保人及被保险人的保险额5万元相矛盾。因双方签订的保险合同为被告提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本院对被告的抗辩意见，不予采纳。原告要求被告给付保险金5万元的请求，本院予以支持。关于原告请求的意外伤残保险金4万元。在被告提供的条款附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中，虽然未将左胫腓骨开放粉碎性骨折作为××进行了分类和分级，但根据《国寿综合意外伤害险》条款第九条伤残程度鉴定的约定：“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院，本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。”因此，司法鉴定机构的鉴定结果是确定被保险人是否构成伤残及伤残等级的最终依据。原告提供了具有鉴定资质的定兴司法医学鉴定中心作出的鉴定意见书，原告伤残属九级，此意见书应当作为确定原告伤残等级的依据。原告依此要求被告给付伤残保险金4万元，本院予以支持。关于诉讼费用负担。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条第一款规定“当事人进行民事诉讼，应当按照规定交纳案件受理费。”国务院《诉讼费用交纳办法》第二条规定“当事人进行民事诉讼、行政诉讼，应当依照本办法交纳诉讼费用。”第二十九条规定“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”因此，交纳诉讼费用是诉讼当事人的法定义务。故被告提出的不承担诉讼费用的主张，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司徐水支公司于本判决生效后十日内给付原告李志英意外伤害医疗保险金5万元，意外伤残保险金4万元，共计9万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1025元，由被告中国人寿保险股份有限公司徐水支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  高立新二〇一五年七月二十四日书记员  国 帅