山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)烟商二终字第99号上诉人（原审被告）：中国人民××保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市莱山区迎春大街***号。负责人：宋志刚，总经理。委托代理人：李晓玲，山东平和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄娜。委托代理人：徐涛，山东旌旗律师事务所律师。上诉人中国人民××保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称××保险烟台公司）因与被上诉人黄娜意外伤害保险合同纠纷一案，不服莱阳市人民法院（2014）莱阳商初字第206号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。黄娜原审诉称：黄娜于2012年5月11日同××保险烟台公司确定了保险合同关系，于2012年10月7日因发生保险事故致身体受伤，经鉴定构成九级伤残，后黄娜在向××保险烟台公司进行保险权益索赔时遭××保险烟台公司拒绝。请求判令××保险烟台公司支付黄娜意外伤残保险金10万元、意外伤害医疗保险金5000元。××保险烟台公司原审辩称：黄娜在理赔阶段并没有提供理赔资料，××保险烟台公司没有作出拒赔结论；黄娜投保的年年守护无忧卡是通过网络击活，在激活过程中××保险烟台公司告知了投保人保险条款，投保人在确认阅读、理解后再点击激活字样，然后根据页面提示输入相关个人信息，确定后就可以激活；黄娜××程度应按照合同约定的“××程度与给付比例表”进行评残；根据合同约定黄娜医疗费已从其他途径得到赔偿，不应再给付其医疗保险金。原审法院经审理查明：2012年5月11日黄娜在××保险烟台公司处购买了年年守护无忧保卡，包���意外伤害身故、伤残保险金额10万元和意外医疗保险金额5000元（100元免赔，100%报销），保险期间自2012年5月11日零时起至2013年5月10日二十四时止。保卡背面注明了卡号、密码和激活流程，激活流程为登陆网站或致电、提供卡号密码、填写投保资料、激活完成查看投保信息。保卡下方并作出说明，适用条款为中国人民××保险股份有限公司《守护无忧意外伤害保险条款》《附加守护无忧意外伤害医疗保险条款》。《守护无忧意外伤害保险条款》第2.2条关于意外伤残保险金约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成本合同所附“××程度与给付比例表”（见附表一）中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。《附加守护无忧意外伤害医疗保险条款》第2.2条关于意外伤害医疗保险金约定，被保险人因遭受意外伤害事故，在医疗门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分以及本附加险合同约定的免赔额后，本公司按附加险合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。2012年10月7日16时30分许董奎德驾驶鲁Y×××××轿车由赤山加油站路口进入309国道左转弯时，与沿309国道由东西行的姜玉祥驾驶的蒙F×××××－蒙F×××××挂重型半挂车相刮，致两车有损，轿车乘车人鲁世会和黄娜受伤。经交警认定，姜玉祥和董奎德负事故同责。黄娜将姜玉祥、于培松、中华联合财产保险股份有限��司兴安盟中心支公司、董奎德诉至莱阳市人民法院，（2013）莱阳民三初字第371号案查明黄娜的损失包括医疗费24960.25元、××赔偿金103020元（2012年山东省城镇居民人均可支配收入25755元*20年*九级伤残20%）、住院伙食补助费等损失共计153725.26元，判决保险公司在交强险范围内赔偿黄娜××赔偿金103020元、医疗费2万元、误工费等共计144248.41元，交强险外的损失医疗费4960.25元、住院伙食补助费660元、鉴定费3840元、病历复印费16.6元，共计9476.85元，由保险公司在商业三者险范围内赔偿，并驳回黄娜的其他诉讼请求。证人毕某证实其是××保险烟台公司业务员；关于本案保卡是毕某打电话给黄娜丈夫孙玉福问是否购买保险，孙玉福让其买了三张，其中有一张是本案保卡，毕某垫付保费，并让保险公司内勤开通了保卡，后毕某将保卡给了孙玉福并收取了保费；毕某给孙玉福打电���问是否购买保险时，将保险责任及职业分类向孙玉福作了简单说明，送卡时让他看了保卡背面，关于免责条款并没有向黄娜和孙玉福说明。原审审理中××保险烟台公司提交业务员押金退款申请表和保险信息打印单一份，主张本案本卡业务员为方玉卿，毕某为方玉卿的推荐人。黄娜主张其从未与方玉卿接触过，本案保险业务是由毕某办理。原审法院认为：黄娜丈夫给其在××保险烟台公司处购买年年守护无忧卡，事实清楚，现黄娜在保险期间内发生保险事故，要求××保险烟台公司理赔，理由正当，予以支持。黄娜要求××保险烟台公司支付伤残保险金10万元，理由正当，予以支持。××保险烟台公司辩称黄娜××程度应按照合同约定的“××程度与给付比例表”进行评残，因××保险烟台公司业务员毕某证实其未将免责条款向投保人进行明确说明，××保险烟台公司提交的证据未能证实其履行了免责条款的明确说明义务，该“××程度与给付比例表”未发生法律效力，对××保险烟台公司该辩解意见，不予支持。黄娜要求××保险烟台公司支付医疗保险金5000元，理由正当，予以支持。××保险烟台公司辩称根据合同约定黄娜医疗费已从其他途径得到赔偿，××保险烟台公司不应再给付黄娜医疗保险金，因××保险烟台公司未能提交证据证实将免责条款向投保人进行明确说明，且《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”，故对××保险烟台公司该辩解意见，不予支持。综上××保险烟台公司应支付黄娜伤残保险金10万元、医疗保险金5000元，共计10.5万元。原审根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及相关民事法律之规定，判决：××保险烟台公司于本判决生效之日起十日内支付黄娜保险金10.5万元。案件受理费2400元、速递费100元，均由××保险烟台公司负担。××保险烟台公司不服原审判决，向本院提出上诉称，一、黄娜提交的（2013）莱阳民三初字第371号民事判决，无法判断为终审判决。××保险烟台公司仅凭黄娜与其他主体之间的判决书，无法按照保险合同约定，对保险事故发生的性质及费用是否合理做出审核、判断，并做出理赔结论。二、证人毕某在原审所作证言，不能证明其为××保险烟台公司的保险销售人员，也不能证明黄娜的保险为毕某销售。请求撤销原审判决，改判××保险烟台公司按照��险合同约定进行赔付。黄娜答辩称，黄娜的伤残损失已有生效判决书予以确认。毕某所作证言已经原审开庭质证，可以作为认定事实的依据。请求维持原判。本院二审经审理查明，毕某现仍为××保险烟台公司的工作人员。（2013）莱阳民三初字第371号民事判决书已发生法律效力。本院二审经审理查明的其他事实与原审查明事实一致。本院认为，本案涉诉意外伤害保险合同未违反法律、法规的强制性规定，该合同合法有效。黄娜在保险期间内发生保险事故，××保险烟台公司应当依据合同约定给付黄娜保险金。毕某为××保险烟台公司的工作人员，其在原审所作证言，应予认定。毕某证言能够证实黄娜丈夫向其购买本案保险时，是××保险烟台公司人员开通的保险卡。据此，可以认定××保险烟台公司对免责条款未向本案投保人尽明确说明义务。依据《最高人民法院���于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案涉诉保险合同中的××程度与保险金给付比例表属于免除保险人责任的条款。××保险烟台公司未能证明其就比例表向投保人履行提示和明确说明义务，故该表对被保险人黄娜不产生效力。（2013）莱阳民三初字第371号民事判决书已发生法律效力，该证据能够证明黄娜因事故造成九级伤残并住院治疗。原审法院依据人身损害赔偿案件标准，判决平安保险烟台公司支付黄娜伤残保险金10万元、住院医疗保险金5000元，并无不当。综上，××保险烟台公司的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，���予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2400元，由上诉人中国人民××保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 张 敏二〇一五年七月二十九日书记员 汤学宇