宁夏回族自治区银川市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）银民终字第570号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司永宁支公司，住宁夏回族自治区永宁县东环路68号。负责人沈浩，系该公司经理。委托代理人杨玉君，宁夏兴业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）孙建宁，男，汉族，1973年2月20日出生，初中文化程度，住宁夏回族自治区永宁县。委托代理人姚学武，男，汉族，1968年1月17日出生，现住宁夏回族自治区贺兰县，系孙建宁之姐夫。上诉人中国人民财产保险股份有限公司永宁支公司（以下简称财保公司）因保险纠纷一案，不服宁夏回族自治区永宁县人民法院（2015）永民初字第152号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2015年5月12日公开开庭进行了审理。上诉人财保公司的委托代理人杨玉君，被上诉人孙建宁及其委托代理人姚学武到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审法院查明，2012年11月21日，孙建宁与财保公司签订保险合同。约定，孙建宁就其所有的宁AHU6**号荣威CSA7182AC轿车在被告财保公司投保交强险、车上人员责任险(D11)、车上人员责任险(D12)、第三者责任保险、机动车损失保险等，保险期间自2012年11月22日至2013年11月21日，并由孙建宁在合同中“投保人声明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款、并对其中免除保险责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人以充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。上述内容所填写内容均属实。”的下方作为投保人签名。合同中所附中国人民财产保险股份有限公司交强险第九条约定，被保险机动车辆在驾驶人未取得驾驶资格、驾驶人醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的或被保险人故意制造交通事故的任一情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。合同中所附中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。该条内容以黑体字表述。2013年5月11日，孙建宁驾驶宁AHU6**号车沿109国道由南向北行驶，至回民中学门口向北20米处左转弯打掉头时，与由南向北行驶的刘雨辰驾驶的两轮电动自行车相撞，发生致刘雨辰受伤、两车受损的道路交通事故。该事故经永宁县公安局交警大队作出责任认定，孙建宁负事故全部责任，刘雨辰不负事故责任。事故发生后，刘雨辰被送往中国人民解放军第五医院救治，经诊断为右胫腓骨骨折，住院治疗22天。孙建宁为刘雨辰支付医疗费29293.27元（其中医保金额为22170.25元）。后孙建宁就垫付的医疗费要求财保公司理赔，财保公司认为只能理赔医保金额的部分，双方就此发生纠纷，孙建宁起诉，要求财保公司向其支付赔偿金29293.27元，诉讼费由财保公司承担。原审法院认为，保险合同中非医保用药不理赔的条款明显减少了保险公司的赔偿义务，限制了投保人的权利，该条款的性质属于免责条款。保险公司虽在保险条款中对免责条款以黑体字表述，并要求投保人在其制作的投保单上投保人声明签字栏内签字确认，即履行了形式告知的义务，但不能提供证据证实其已向投保人或投保人的代理人就免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，故该条款对孙建宁不产生效力。另外，涉案的医疗费用系孙建宁为治疗受害人垫付，孙建宁无法控制用药的范围。同时，国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，对用药的范围有一定限制；而保险合同是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险，如果保险公司按照商业性保险收取保费，却只按国家医疗保险的标准理赔，有失公平。综上，财保公司应向孙建宁支付其垫付的全部医疗费用。原审依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司永宁支公司于本判决生效后十日内向原告孙建宁支付赔偿金29293.27元。案件受理费532.00元，减半收取266.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司永宁支公司负担。财保公司上诉称，本公司机动车第三者责任保险条款已获保监会的保监产险【2009】972号令批准，批准编号为“A01H01Z01090923”，在全国范围内统一适用。保监会对机动车第三者责任保险条款进行审批时，必然要审查包括医疗费赔付方式在内的条款的公平性，本公司机动车第三者责任保险条款关于医疗费赔付的条款符合保监会发布的《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》第二十六条的要求，并不有失公平。机动车第三者责任保险条款中关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额与相关政策法规相一致，不损害社会公众利益，不应当与政策性社会保险区别对待。被上诉人签字确认的投保声明证明，被上诉人投保机动车第三者责任险时，上诉人已将保险条款的相关内容向被上诉人进行了详细解释，履行了明确说明的义务。无论是交强险、还是商业三者险，其保险条款均是经过国家相关部门从国家层面上广泛听取意见，经过专家多方论证确定的，均旨在维护公众利益。人民法院在既有法律依据又有合法有效合同依据的情况下首先应遵循“意思自治原则”确定保险当事人的权责，不应过度解释甚至曲解法律规定。请求二审撤销（2015）永民初字第152号民事判决书第一项，依法改判上诉人支付被上诉人孙建宁赔偿金22170.25元，一、二审诉讼费由被上诉人负担。被上诉人孙建宁辩称，保险法第十七条规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，未作明确说明的，该条款不产生效力。当事人对保险人就保险合同中关于免责条款是否予以明确说明发生争议，保险人负有举证责任。本案中，财产保险公司为证明已经尽到告知义务的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及孙建宁的签名，但保险公司没有对该争议条款具体内容作出明确解释，不能证明财产保险公司已向孙建宁陈述该条款包括“医保外用药不予理赔”的涵义，因此，该条款不能发生相应效力。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对保险利益的期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照财产保险公司医保外用药不予理赔的主张对争议条款进行解释，则明显降低了财产保险公司的义务，限制了孙建宁的权利，保险公司按照商业性保险收取保费，却按国家基本医疗保险标准理赔，有违诚信。原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。二审查明的事实与原审查明的相同，本院对原审查明的事实予以认定。本院认为，本案涉诉双方争议的保险条款为中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条第二款、第三款的内容，即“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”因此，本案争议的焦点是该条款的约定对孙建宁是否发生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”依据上述法律规定，保险条款中相关免责条款的生效条件是保险人履行提示和明确说明的义务。关于提示和说明，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中关于免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”涉诉双方向原审提供的证据证明，涉案商业第三者责任险投保单附有机动车第三者责任保险条款，该条款中对免责条款及赔偿条款的内容均予加粗加黑处理，且在保单提示栏中特别提示投保人对保险条款中投保人义务、保险人义务、免责条款及赔偿处理予以详细阅读。根据上述解释，应当认定财保公司履行了提示义务。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案上诉人提供的投保人声明栏写明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款、并对其中免除保险责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。被上诉人孙建宁在投保人声明栏下方签名确认，依上述司法解释，可以认定财保公司履行了对涉案争议保险条款的明确说明义务。被上诉人辩称财保公司对涉案争议保险条款未予明确说明，但未提供证据推翻其签名确认的投保人声明，中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条第二款、第三款的内容对孙建宁具有约束效力。综上，上诉人的上诉意见成立，应予支持。原审认定事实清楚，但适用法律不当，应予改判。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销宁夏回族自治区永宁县人民法院（2015）永民初字第152号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司永宁支公司于本判决生效后十日内向孙建宁支付赔偿金22170.25元。一审案件受理费266元，由中国人民财产保险股份有限公司永宁支公司负担202元，由孙建宁负担64元；二审案件受理费532元，由中国人民财产保险股份有限公司永宁支公司负担404元，由孙建宁负担128元。本判决为终审判决。审判长  王文花审判员  裴良玉审判员  施 蔚二〇一五年七月十五日书记员  胡俊星附：本判决书适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免险保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中关于免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……第十四条人民检察院有权对民事审判活动实行法律监督。