江苏省盐城市盐都区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）苏0903民初5344号 原告：张伟俊，男，1995年2月1日出生，汉族，居民，住江苏省盐城市盐都区。 委托诉讼代理人：刘勇，江苏鑫鼐律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张某春，男，汉族，居民，住江苏省盐城市亭湖区。 被告：工银安盛人寿保险有限公司，住所地在中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路166号18层C、D、E、F单元及19层。 法定代表人：孙持平，该公司董事长。 委托诉讼代理人：沈健，男，汉族，该公司员工，住江苏省建湖县。 委托诉讼代理人：王庆福，江苏苏浩律师事务所律师。 原告张伟俊与被告工银安盛人寿保险有限公司（以下简称工银安盛寿险）保险合同纠纷一案，本院于2017年8月3日立案后，工银安盛寿险在答辩期间提出管辖权异议，本院于2017年8月28日裁定驳回工银安盛寿险管辖权异议。工银安盛寿险不服，上诉于盐城市中级人民法院。盐城市中级人民法院于2017年11月8日作出裁定：驳回上诉，维持原裁定。后由简易程序转普通程序审理，分别于2018年2月12日、2018年5月15日两次公开开庭对本案进行了审理。原告张伟俊的委托诉讼代理人刘勇、张某春和被告工银安盛寿险委托诉讼代理人沈健、王庆福到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告张伟俊向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付身故保险金118万元、意外伤害住院津贴保险金150元、意外伤害医疗保险金7928.42元，合计人民币1188078.42元；2、被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告系被保险人张某的法定继承人。2016年3月22日，盐城市天宝内衣有限公司为死者张某投保了《工银安盛人寿安心团体意外伤害保险》、《工银安盛人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》和《工银安盛人寿附加团体意外伤害医疗保险》。保险期限：从2016年3月23日至2017年3月22日。2017年1月20日上午约6点半，被保险人张某在公司食堂弄早饭吃的时候，由于天冷地面结冰，意外摔倒，后枕部着地，意识不清。被人发现后立即送往盐城市第一人民医院抢救，但因伤情严重，于次日出院后不治身亡。经盐都区张庄街道社区卫生服务中心调查，被保险人张某死亡的直接原因是跌倒至脊髓损伤死亡。原告后委托叔叔张某春向被告申请理赔，但被告予以拒赔。为维护当事人的合法权益，原告诉至法院。 原告张伟俊起诉的主要证据有：1、团体保险合同一份，证明2016年3月22日，盐城市天宝内衣有限公司在被告处投保了案涉保险险种，其中，死者张某为被保险人之一，被告出具的保单利益表中等级描述为员工，并没有强调为管理人员，且被保险人清单中，张某载明的职业也没有明确是管理人员，载明的是机关内勤，证明被告在投保过程中没有要求投保人所投保的人员中必须是管理人员，被告对投保人投保的五人的身份是认可的，并出具了保单，因此我方认为，张某应当作为被保险人的资格是没有任何异议的；2、盐城市第一人民医院疾病诊疗证明、门诊病历、入院记录、出院记录、病危通知书，证明张某是因为意外摔倒导致脊髓断裂，不治身亡；3、盐城市第一人民医院的住院收费票据，上面加盖了盐城一院的公章，证明张某因意外死亡在医院共花费7928.42元医疗费，该医疗费没有超过保险合同约定的意外伤害医疗保险金8万元的上限，因此该医疗费被告应当全部理赔；4、盐都区张庄街道社区卫生服务中心出具的居民死亡医学证明书，证明张某的死亡原因是脊髓损伤；5、张庄街道办事处东徐村委会和张庄街道人力资源和社会保障服务中心三单位联合出具的证明，证明张某是摔跤跌倒将脊髓摔断导致的意外死亡，说明张某的死因是经过当地的街道办以及东徐村委会等基层社会组织查明死因的，并非死因不明；6、盐都区公安局张庄派出所出具的情况说明，证明张某是因为脊髓损伤导致病危，盐城医院当日下达过病危通知书，张某于次日死亡；7、盐城市城区人民法院（现为亭湖区人民法院）的民事判决书一份，证明张某生前与其前妻左某某生育一子，取名张伟俊，双方因感情不和，由法院判决双方离婚，张伟俊随母亲左某某生活，证明原告是死者张某的法定继承人；8、东徐居委会出具的证明，证明张某已死亡，并且他的父母亲也早已故去多年，结合证据七可以认定，张某第一顺位法定继承人中，仅有原告是唯一的法定继承人，证明原告主体资格适格；9、张庄派出所出具的证明一份，证明张某与张某春是兄弟关系，张某死亡上户口上只有一个人，因此可以排除张某另行结婚并生育子女的事实，由于原告在当初离婚时是判决给母亲抚养的，因此原告的户口已不在张某的户头上；10、张庄派出所的户口注销证明，证明张某于2017年1月21日死亡，户口已经注销；11、盐城市天宝内衣有限公司出具的证明，证明张某生前在该公司负责安全保卫工作；12、证人蔡某、宗某的证人证言；13、团体理赔结案通知书一份，证明被告对本次理赔予以拒赔，拒赔依据是被保险人因意外事故导致身故的依据不足，并没有提出张某是否为管理人员的抗辩，同时，该结案通知书中也明确告知了理赔申请由被保险人张某的受益人提出。14、情况说明一份，证明陈某作为出具诊断证明的医生，可以证明被保险人死亡的原因是脊髓损伤。 被告工银安盛寿险辩称：1、原告主体资格不适格：（1）2017年4月20日，代理人之一张某春向我方提交保险金继承声明书，明确受益人为张某春，而非原告，在存在受益人的情况下，不应按照法定继承身份提起诉讼；（2）原告提交了【2000】城民初字第354号判决书，证明其为婚生子，判决书载明内容与原告提交的身份证证件1995年2月完全不符；（3）该判决书于2000年3月作出，对比张某的死亡时间为2017年1月21日，中间间隔了17年之久，如果死者二次结婚必然侵犯了他人合法权益，不能做到公平公正；最后，村委会及张庄派出所的证据仅证明了兄弟关系，对原告身份无任何说明。在本案中，原告起诉主体存在矛盾、不清、请法庭对原告主体适格性、合法性审查。2、我公司该保险产品仅限于单位管理人员投保，而死者张某在单位仅为看门老人，是张某春顾及兄弟感情对其关照，平时没有任何收入、工资发放，张某既不是管理人员也没有投保时向保险公司陈述的每月2万元收入，投保人在投保时隐瞒了重要信息，不符合投保条件，根据保险条款第十七页第五章第十七条约定不需给付保险金。3、张某在医院治疗过程中，亲属主动放弃治疗，而导致其死亡，死亡结果由亲属主动要求住院而导致，从发生意外时到治疗过程中到伤者出院时一直持续至丧葬事务处理时均没有通知保险公司，且在整个过程中也没有经过法医尸检，其真正死亡原因通过现有证据无法查明。综上，投保人在投保时未履行如实告知义务、保险事故发生时未及时通知保险公司，家属主动要求出院，致其死亡，导致死亡原因不能确定，在投保人投保时保险公司已经明确告知相关权利义务由公司经办人签名并由公司签章确认，证明投保人已足以知晓相关条款的内容，请求法庭结合双方相关合同约定，驳回原告对我公司的全部诉讼请求。 被告工银安盛寿险答辩的主要证据为：1、投保人张某访谈笔录两页，进一步证明张某的工作为保安，因为和张某春是兄弟关系，平时不发放工资，只有在缺钱的时候才给钱，证明两名证人证言不真实；2、由广州市高澜保险公估有限公司出具的张某案件整体调查经过，通过该材料第二页住院情况能够证明对于脊髓损伤部分未予最终确认，第三页最后三行内容证明张某之所以从事安保工作没有从事其他岗位，是因为张某本人有智力障碍，第五页第四行内容通过公司走访周边居民发现张某存在先天性智力缺陷，所以被其哥哥张某春带到公司看门，在之前曾经去其他保险公司投保过，被拒绝。 原告张伟俊和被告工银安盛寿险围绕诉讼请求和争议焦点均向本院提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证，本院予以确认并存卷佐证。 根据双方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张伟俊系张某之子。2016年3月22日，盐城市天宝内衣有限公司为张某投保了《工银安盛人寿安心团体意外伤害保险》、《工银安盛人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》和《工银安盛人寿附加团体意外伤害医疗保险》。保险期限：从2016年3月23日起至2017年3月22日意外伤害保险金保险金额为每人1180000元，意外伤害住院津贴保险金每人150元，意外伤害医疗保险金保险金额为每人80000元。202017年1月20日上午6时半左右，张某在公司食堂意外摔倒受伤。后被人送往盐城市第一人民医院抢救无效，于次日出院后死亡。后张某春向工银安盛寿险申请理赔，但工银安盛寿险以其非受益人且张某因意外事故导致身故依据不足予以拒赔。原告遂诉至本院。 另查明：1、关于张某受伤，张某春妻子张某于2017年1月19日陈述“2017年1月20日早晨7点左右，当时张某春早晨上班时，去车间过程中发现张某已经倒在食堂地上……”；庭审中证人陈述“我（蔡某）去食堂打茶，死者（张某）在拖地，我问他你有没有吃早饭，他说没吃呢，马上就吃了，我茶打起来走后，走到食堂门口，听到一声响，回头看到他倒在地上”、“我（宗某）在厂里做保管……，我们上班之前先去打茶，我那天早上六点多把门一开就去打茶了…，在打水过程中听到声响，我一看就发现老板的兄弟（张某）跌下来了……”。 2、张某治疗经过：张某入盐城市第一人民医院抢救过程中，该院诊断记载入院情况有“患者凌晨约6：30突发摔倒，后枕部着地，家属发现时意识不清，四肢发凉，急送我院急诊，急诊心电图示：心房颤动，房室传导阻滞，室性逸搏、心室率27bpm。头颅CT检查显示未见明显异常。由急诊收入我科。病程中患者无恶心呕吐，无呼吸困难，无畏寒发热，无大小便失禁，近期体重无明显改变”。诊疗经过：“入院后进一步完善检查，患者入院后生命体征不稳定，血压、心率靠药物维持。经神经内科、神经外科、重症医学科会诊考虑脊髓高位损伤病情危重，建议转ICU治疗，入科后立即给予心电血压监测，维持心率及血压，颈托外固定，改善冠脉灌注，维持水电解质平衡等治疗，患者经治疗，病情未见缓解，神志模糊，心率及血压低，经沟通，家属要求出院”出院情况：“患者多巴胺、异丙肾上腺素维持中，血压79/46mmHg,p78次/分，神志模糊，四肢肌力0级”。2018年3月调查原主治医师顾永伟证实：其入院时，面部受伤，对高位脊髓损伤没有多大的影响，其死亡原因系高位脊髓损伤致呼吸衰竭。医生李建超证实：张某病例得不出阿斯综合症结论，应以出院诊断脊髓损伤为准。医生陈某证实：张某的诊断结论为外伤性脊髓损伤是根据张某的病例资料、诊断情况、检查报告等由各科室负责人会诊后确定的结果，外伤性脊髓损伤符合意外摔倒的病理特征，张某意外摔倒导致外伤性脊髓损伤，最终导致呼吸停滞，会产生死亡的结果。 3、从工银安盛寿险提交高澜保险调查报告第4页载明：张某在盐城市第三人民医院（北院），住院情况：以姓名“张某”不分时间段查询该处电脑系统，未发现同名住院记录；门诊情况：门诊挂号查询，该处以“张某”从2015年1月至今检索电脑系统，发现同名就诊号一份，经核对，挂号时间为2016年9月23日，耳鼻喉科，只有10元挂号费，无其他收费。在盐城市卫生服务中心住院情况：经以姓名“张某”从2010年1月检索该院医生电脑系统，未发现同名住院记录；门诊情况：经以姓名“张某”从2010年1月至今检索该处电脑系统，未发现同名就诊记录。 4、张某于2017年1月20日入院、次日出院，共花去医疗费是7928.42元，未能提供医疗费用发票及用药清单。 5、工银安盛寿险团体意外伤害保险条款第四条保险责任约定，在本合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故而导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金：一、身故保险金：若被保险人自意外事故发生之日起180日内因该意外伤害事故身故的，保险人按意外伤害事故发生当年本合同约定的该被保险人的保险金额给付意外身故保险金予本合同身故保险金受益人，保险人对该被保险人的保险责任终止。第六章（4）对意外事故的释义：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的、作为直接且单独原因导致被保险人身体受到伤害的客观事件。 本院认为，盐城市天宝内衣有限公司作为投保人以张某等为被保险人与工银安盛寿险作为保险人签订的意外伤害保险合同，不违反我国法律和行政法规的强制性规定，应为有效合同。本案的争议焦点是被保险人张某死亡是否属于意外事故还是自身疾病致死、是否属于工银安盛寿险保险责任赔偿范围。对此本院认为，首先,从张某春妻子张某于2017年1月19日陈述及庭审中两证人陈述来看，张某跌倒受伤前正常拖地，说明其神志清楚、并无重大疾病的先兆特征，应不属于突发疾病致死亡的情形。其次，从工银安盛寿险提交高澜保险调查报告中对张某生活区域附近的盐城市第三人民医院和盐城市卫生服务中心调查，张某自2015年1月至报告出具日期未发现张某就医和住院治疗情况。间接说明张某在事故发生前无重大疾病。再次，张某入盐城市第一人民医院抢救过程、入出院记录、诊断证明，救治医生陈述的情况推断张某的直接死亡原因为意外摔倒导致外伤性脊髓损伤，最终导致呼吸停滞致死，可作为张某死亡原因的参考依据。第四，在张伟俊已提供张某跌倒致伤等初步证据证明张某系意外事件致死亡的情形下，工银安盛寿险主张张某并非意外事件而是其本身疾病致死亡，工银安盛寿险对其反驳主张应承担举证证明责任，其未能举证证明，则应承担不利后果。第五,保险条款第六章（4）虽对意外伤害的概念有约定,但此系保险公司提供的格式条款,在保险人与受益人对张某是否属意外伤害产生分歧时,应适用保险法的不利解释原则即疑义利益解释原则作出对被保险人和受益人有利、对格式条款提供者工银安盛寿险不利的解释，将其解释为张某属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件使其身体受到伤害导致死亡，工银安盛寿险应对张某的意外身故承担给付保险金的责任。 综上，本案是人身意外伤害保险，被保险人死亡，保险合同未指定受益人，其法定继承人有权依保险合同请求保险人支付保险金。本院对张伟俊主张的意外伤害保险金保险金额1180000元、意外伤害住院津贴保险金150元诉请予以支持，对张伟俊主张意外伤害医疗保险金保险金额7928.42元，因未能提交原始医疗票据不予支持。对工银安盛寿险的辩称不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告工银安盛人寿保险有限公司支付原告张伟俊因张某意外身故的保险金1180000元、住院津贴保险金150元，合计人民币1180150元，于本判决生效后十日内付清。 二、驳回原告张伟俊的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费15493元，由原告张伟俊负担50元，被告工银安盛人寿保险有限公司负担15443元。 如不服本判决书，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。 审 判 长  辅绍贵 人民陪审员  于国珍 人民陪审员  王秀华 二〇一八年五月二十九日 书 记 员  朱 蕾 附录法律条文 1、《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 2、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 3、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。