江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2014)锡民终字第2101号上诉人（原审原告）杨富兴。被上诉人（原审被告）无锡市人民医院，住所地无锡市清扬路***号。法定代表人吉建伟，该医院院长。委托代理人黄兴，该医院职工。委托代理人冯石，江苏云崖律师事务所律师。上诉人杨富兴因与被上诉人无锡市人民医院(以下简称人民医院)医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市南长区人民法院(2014)南民初字第590号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月7日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院查明：杨富兴因“进行性排尿不畅”于2010年10月19日至人民医院住院，住院号：20101440xx。查体：T：36.7℃、P80次/分、R18次/分、BP110/75mmHg，双肾区无叩击痛，输尿管径路无压痛，膀胱无充盈。直肠指检：前列腺Ⅱ度大小，中央沟消失，质地韧，无结节。直肠空虚，肛门括约肌张力正常。B超示：前列腺增生。诊断：前列腺增生症。10月22日在椎管麻醉下行经尿道等离子前列腺剜除术（PKEP）。术后予保留导尿、抗炎、止血等治疗。10月25日病理报告示：前列腺良性增生症。10月28日出院。出院后多次因“尿失禁”至该院及外院门诊。2013年2月22日，杨富兴诉至原审法院，经诉前调解未果，原审法院于2014年4月1日正式立案。杨富兴诉称：其因前列腺增生，入住人民医院进行微创手术后发生严重尿失禁，五个月无小便，全部流光，还有附睾炎症，后来恢复有小便后仍有尿失禁，至今尿失禁未痊愈，还在继续。其寻访了多家医院专家医生，均认为手术操作有误，治疗过度，切到了括约肌，括约肌受到损伤，导致尿失禁，后果无法挽回。其多处求医，服用多种药物，均不见效果。现要求人民医院赔偿身体健康、精神损失费、住院损失费300000元。具体为：开始六个月的尿裤费用3888元、尿垫费用1620元、六个月后的尿裤费用3888元/年、尿垫1080元/年按15年计算为74520元、住院医疗费14000元、营养费18000元、护理费28800元、出院后的医药费5000元、预计第二次手术费50000元、物品更换2500元、精神损失费101672元，合计300000元。人民医院辩称：杨富兴出现的尿失禁是前列腺手术（PKEP）最常见并发症之一，人民医院的诊疗行为符合诊疗规范，杨富兴在诊疗合同中未受到损害，人民医院不存在过错，杨富兴的诉讼请求没有事实与法律依据，请求驳回。一审中，杨富兴申请医疗损害鉴定，双方一致同意委托无锡市医学会进行鉴定。在法院委托鉴定过程中，双方争议要点为：患方认为医院医疗行为有过错。1、手术过度。医生称将杨富兴的前列腺彻底切除了，但有经验的医生称前列腺不能全部切除，只需把增生部分切除，待排尿通畅就可以了，手术只能在适当范围内。2、伤及括约肌，括约肌是控尿的主要部件，括约肌损伤，就失去了控尿能力。手术前杨富兴的身体状况尚可，虽有尿频、尿急等情况，但未有过尿失禁、附睾炎、睾丸囊肿等情况发生，这些情况是手术后出现的，肯定是手术不当而为，是手术失误造成了这样的后果。医方认为目前患者需要行尿动力、膀胱尿道造影及/或膀胱镜检查以明确尿失禁原因。即使有尿道外括约肌部分功能不全，通过加强提肛训练，给予时间等待可恢复控尿。对该患者的整个医疗过程严格按操作规程进行，并无违规之处，手术前已经告知患者手术风险有出现尿失禁并发症的可能。鉴定中，鉴定专家的调查情况为：于2014年7月1日对患者进行体检：患者内裤上尿渍不明显，直立体位，嘱患者咳嗽，尿道外口未见尿液漏出。患者平卧位、斜卧位、翻身均未见尿液漏出。无锡市医学会于2014年7月出具《医疗损害鉴定书》，分析说明为：1、患者前列腺增生症诊断明确，根据病史、B超检查结果及“服药治疗无效果”，有手术指征，术前在手术同意书中沟通并签字，医方采取经尿道等离子前列腺剜除术治疗，医方的医疗行为符合诊疗规范。2、尿失禁为尿液不能自主控制而流出。分为以下四种类型：持续性尿失禁、充溢性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁。持续性尿失禁，又称真性尿失禁，是指尿液持续地昼夜从膀胱或泌尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。3、患者目前体检时，内裤上尿渍不明显，直立体位，嘱其咳嗽，尿道外口未见尿液漏出，平卧位、斜卧位、翻身均未见尿液漏出。根据患者主诉及体检，患者不存在经尿道等离子前列腺剜除术后尿道括约肌损伤所致真性尿失禁。专家意见为：医方的医疗行为符合诊疗规范。根据患者主诉及体检，患者不存在经尿道等离子前列腺剜除术后尿道括约肌损伤所致真性尿失禁。针对无锡市医学会出具的《医疗损害鉴定书》，杨富兴表示：该医疗损害鉴定书罔顾事实、粗糙片面，鉴定结论不公正，不符合事实，要求重新鉴定；人民医院对真实性、合法性、关联性均无异议。上述事实，由住院病历、《医疗损害鉴定书》及当事人陈述等证据在卷佐证。原审法院认为:杨富兴以人民医院手术过度、伤及括约肌提起诉讼，人民医院抗辩医疗过程按操作规程进行，手术前已告知手术风险有出现尿失禁并发症的可能，故本案的争议焦点为：人民医院在诊疗中是否存在过错；杨富兴是否存在因人民医院手术伤及括约肌造成尿失禁的损害后果；如果存在上述诊疗过错、损害结果，两者间是否存在因果关系。对此，无锡市医学会出具《医疗损害鉴定书》予以明确“患者前列腺增生症诊断明确，有手术指征，医方的医疗行为符合诊疗规范，根据患者主诉及体检，患者不存在经尿道等离子前列腺剜除术后尿道括约肌损伤所致真性尿失禁”，且在无锡市医学会组织鉴定体检时，患者内裤上尿渍不明显，直立体位，嘱患者咳嗽，尿道外口未见尿液漏出。患者平卧位、斜卧位、翻身均未见尿液漏出，故杨富兴以人民医院手术过度、伤及括约肌为由要求赔偿，无事实与法律依据，不予支持。至于杨富兴对鉴定结论不服要求重新鉴定的主张，因双方一致同意由无锡市医学会进行医疗过错鉴定，鉴定并未违反法律、行政法规及相关政策的规定，杨富兴要求重新鉴定的理由不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定的重新鉴定的情形，不予准许。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，该院判决：驳回杨富兴的诉讼请求。一审案件受理费1900元、鉴定费2200元，合计4100元，由杨富兴负担。杨富兴不服原审判决，向本院提起上诉称：其在人民医院手术前从未出现过尿失禁，手术后就开始有尿失禁，至今已持续四年，其尿失禁与人民医院的手术存在因果关系。无锡市医学会的鉴定意见错误。原审判决不当，请求二审法院撤销原判，依法改判支持其原审诉请。被上诉人人民医院辩称：杨富兴存在尿失禁的依据不足，其医院的诊疗行为符合规范，不存在过错，与杨富兴所称的尿失禁不存在因果关系。无锡市医学会的鉴定程序合法，鉴定结论符合实际情况。原审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人对原审法院查明的事实均无异议，本院予以确认。二审中，杨富兴提供了中国人民解放军第一0一医院病历三份，无锡市中医医院病历一份，以证明其存在尿失禁，并据此申请对无锡市医学会的鉴定意见进行重新鉴定。人民医院质证认为，对病历的真实性无异议，但病历中的尿失禁情况主要是患者陈述，且病历不能推翻专家鉴定意见，鉴定意见已经明确杨富兴没有尿失禁，故其不同意杨富兴重新鉴定的申请。上述事实，由病历、双方当事人陈述在卷佐证。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述规定，构成医疗损害侵权责任需满足四个要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间有因果关系，四是医疗机构及医务人员存在过错。本案中，杨富兴要求人民医院承担医疗损害侵权责任，应当对侵权责任构成要件承担举证责任，即既要举证证明其存在损害，还要证明人民医院的诊疗行为存在过错，以及过错与损害之间存在因果关系。一审中，因杨富兴申请，原审法院依法委托无锡市医学会进行了医疗损害鉴定。该医学会出具的《医疗损害鉴定书》载明：患者前列腺增生症诊断明确，术前在手术同意书中沟通并签字，医方的医疗行为符合诊疗规范；患者体检时，内裤上尿渍不明显，直立体位咳嗽、平卧位、斜卧位、翻身均未见尿液漏出；综合上述情况，专家鉴定意见为：医方的医疗行为符合诊疗规范，患者不存在经尿道等离子前列腺剜除术后尿道括约肌损伤所致真性尿失禁。上述鉴定意见能够证明人民医院的诊疗行为不存在过错，杨富兴不存在手术导致真性尿失禁的损害后果。原审法院根据该鉴定意见判决驳回杨富兴的诉请于法有据。杨富兴上诉称，其手术后存在尿失禁，无锡市医学会的鉴定意见错误，申请重新鉴定。本院认为，无锡市医学会对杨富兴所作的医疗损害鉴定系受原审法院依法委托进行，经核查，相关鉴定专家具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，专家在鉴定时除了审查相关文证资料外，还对杨富兴进行了身体检查，所作鉴定意见有相应依据佐证，并无明显不当之处，并不存在应当重新鉴定的情形，杨富兴在二审中提供的病历也不足以推翻该鉴定意见，故对杨富兴要求重新鉴定的申请，本院不予准许。综上，杨富兴的上诉请求与理由，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1900元，由上诉人杨富兴负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘晓伟审 判 员  王一川代理审判员  刘翼洲二〇一五年二月二十七日书 记 员  汪丽敏