广西壮族自治区北海市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂05民终155号 上诉人（原审原告）：郑春媚,女，1955年4月19日出生，汉族，住北海市铁山港区。 上诉人（原审原告）：吴明通，男，1977年2月11日出生，汉族，住北海市铁山港区。 上诉人（原审原告）：吴明进，男，1983年1月6日出生，汉族，住北海市铁山港区。 上诉人（原审原告）：吴明谊，男，1984年4月7日出生，汉族，住北海市铁山港区。 上诉人（原审原告）：吴小春，女，1986年8月27日出生，汉族，住北海市铁山港区。 委托诉讼代理人：陈坚玲，北海市铁山港区148法律服务所法律工作者（受以上五上诉人共同委托）。 被上诉人（原审被告）：北海市铁山港区人民医院，住所：北海市铁山港区南康镇银丰路222号。 法定代表人：徐惟永，该院院长。 委托诉讼代理人：邓彰恂，男，汉族，住北海市铁山港区，该院副院长。 委托诉讼代理人：李国丽，女，汉族，住北海市海城区，该院医务科主任。 上诉人郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春因与被上诉人北海市铁山港区人民医院（以下简称港区医院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服广西壮族自治区北海市铁山港区人民法院（2017）桂0512民初150号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月24日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春上诉请求：请求撤销原判，改判支持郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春的诉讼请求。事实与理由：一审判决认定事实错误，适用法律不当。2015年9月9日早上，患者吴某到港区医院住院治疗，在治疗过程中，港区医院告知家属，患者需要增加人血白蛋白营养成分，但医院没有该产品需要到外面购买。家属称没有这方面的关系，不知道去那里购买，港区医院便打电话联系让医院外面的人送货上门。所送产品为“奥克特珐玛”人血白蛋白，系药商在港区医院一个没有旁人的房间内关上门，直接交给港区医院的医生的，家属自始至终没有接触过该药，只是在旁边听候医生吩咐交钱。港区医院在没有对患者完善大便常规检查和隐血试验及凝血功能检查，在没有告知并经过家属同意签字的情况下，擅自使用在医院外购买的“奥克特珐玛”人血白蛋白给患者注射，在注射药水过程中，患者出现严重不良反应，痛苦不堪，港区医院也不及时抢救和采取措施，为了减轻患者辛苦才转院。后抢救无效，导致吴某死亡。事故发生后，北海市医学会作出北海医鉴[2015]13号《医疗》事故技术鉴定书，认定港区医院对吴某死亡一事在诊疗行为上存在欠缺，存在过错。根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。无论是医疗事故还是医疗过错，只要有过错就得赔偿。本案港区医院违反了其在医疗活动过程中所负的医疗技术上的高度注意义务，存在违背当时医疗水平的技术过失，造成患者人身损害，应承担医疗损害责任。因此，一审判决认定港区医院存在欠缺的行为与受害人之间不存在因果关系是错误的。此外，一审判决对法律的适用只是一种法律概念、理论，没有具体的法律条文，所得出的结论没有法律依据。综上所述，请求撤销一审判决，支持五上诉人的上诉请求。 港区医院辩称：五上诉人提起的诉讼时效已过诉讼时效，上诉请求没有法律事实依据，请求驳回其上诉请求。一、吴某死亡前并非是在港区医院接受治疗，其死亡不能证实系由港区医院治疗所致。根据病历资料记载，吴某接受私人诊所治疗未见好转，2015年9月3日已在北海市人民医院进行就诊，后于2015年9月9日在港区医院住院治疗，2015年9月11日15时30分按家属要求吴某办理了出院。在2015年9月12日20时20分，接到吴某家属的急救电话后，港区医院人急救人员将吴某从其家中直接送至北海市人民医院住院治疗。2015年9月14日吴某从北海市人民医院出院后才死亡。既然吴某在接受港区医院治疗的前后均在其他医疗机构进行过治疗就不能排除是其他医院机构的医疗行为造成吴某死亡。上诉人主张港区医院的治疗行为导致吴某的死亡，但是没有提供吴某的相关死亡证明，也未能提供死亡原因检验报告，不能证实吴某的死亡与港区医院的治疗行为存在因果关系。吴某的家属在港区医院及北海市人民医院治疗期间，均出现要求出院，不配合吴某进行治疗的情形。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第一项的规定，港区医院依法不应承担赔偿责任。二、吴某使用的人血白蛋白可用于临床治疗，由患者家属购买，且当时因抢救需要，患者家属同意事后补签同意书，使用后又反悔不同意签字，港区医院不存在过错，不应承担民事赔偿责任。“奥克特珐玛”人血白蛋白的使用说是书上记载“本品未在中国开展临床试验”，但该药已经过进口药品检验，被批准在国内进行治疗使用。港区医院工作人员对吴某使用该药也符合其病情症状，在使用前也向家属进行了说明，虽然没有家属的书面同意书，但该药系家属自付款购买，表明家属是明知并认可对吴某使用该药的。该药虽然在使用说明书中标明出血体质禁用该药品，但吴某在接受港区医院治疗时主张其大便未有异常，可见其在当时并没有存在肠胃出血症状，因此港区医院工作人员为其治疗未作大便检查未有过错，且大便的常规检查与吴某的死亡也不存在因果关系。三、吴某输注该药过程中没有出现过敏反应，神志清醒、语言清晰、对答正确，无发热畏寒，无皮疹、无昏迷，仅是腹胀难忍和肝区疼痛，患者一直有此症状，不属于过敏反应，吴某出院时是自行行走出院，因此不存在抢救的问题。四、事件发生后，上诉人与港区医院共同向北海市医学会申请医疗事故鉴定，北海市医学会于2016年3月24日作出北海医鉴【2015】13号《医疗事故技术鉴定书》，根据《医疗事故处理条例》第二条和第三十三条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条规定，吴某病例不属于医疗事故。综上所述，请求维持一审判决。 郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春向一审法院起诉请求：1.港区医院赔偿郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春经济损失214938元（其中：死亡赔偿金179873元×70％=125911元、医疗费17726.28元×70％=12408元、住院伙食补助费500元×70％=350元、护理费465元×70％=325元、交通费1000元×70％=700元、丧葬费27492元×70％=19244元、精神抚慰金80000元×70％=56000元）；2.港区医院承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：受害人吴某于1954年11月29日出生，2015年9月14日死亡。受害人吴某生前与郑春媚系夫妻，吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春均系二人的子女。2015年9月9日，吴某因“腹胀伴乏力、纳差10余天、间有上腹部闷痛不适”到港区医院住院治疗，病历材料载明其入院时主要症状为“腹胀、腹痛、乏力、纳差、精神差及尿少”。经诊断为：1、肝硬化失代偿期；2、低蛋白血症；3、右侧胸腔积液。2015年9月11日，为了纠正受害人吴某“低蛋白血症，提高胶体渗透压，增强利尿作用”，经港区医院介绍，郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春自行为受害人吴某购买人血白蛋白，并由港区医院为吴某输注。在输注人血白蛋白过程中，受害人吴某仍觉腹胀及肝区疼痛，遂终止输注，并于2015年9月11日由吴明进签署自动出院或转院同意书后为受害人吴某办理了出院手续。出院诊断为：1、肝硬化失代偿期；2、低蛋白血症；3、右侧胸腔积液。出院医嘱：建议到上级医院进一步治疗。2015年9月12日，受害人吴某因“反复腹胀、尿黄1年、神志不清1天”经港区医院救护车送到北海市人民医院住院治疗，入院诊断为：1、乙型××后肝硬化失代偿期；2、意识丧失查因。2015年9月14日，吴某病情危重，院方建议继续治疗，家属不同意并要求出院，经医师批准，予签字办理出院，出院诊断：1、肝功能衰竭；2、乙型××后肝硬化失代偿期；3、肝性脑病；4、急性上消化道出血；5、肾功能不全。出院医嘱：患者病危，建议继续治疗。出院后，受害人吴某于2015年9月14日在家中死亡。之后，郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春以港区医院对受害人之死有过错，应承担赔偿责任为由多次向港区医院主张赔偿事宜未果。2015年11月11日，郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春与港区医院共同委托北海市医学会对受害人吴某病例与港区医院的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。2016年3月24日，北海市医学会作出北海医鉴【2015】13号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：“患者吴某，男，62岁，因腹胀伴乏力、纳差10余天于2015年9月9日早上9点40分住院治疗，入院时主要症状为腹胀、腹痛、乏力、纳差、精神差及尿少。诊断为1、肝硬化失代偿期；2、低蛋白血症；3、右侧胸腔积液。诊断是正确的。医方给予护肝、利尿及纠正低蛋白血症等对症支持治疗，符合诊疗常规。1、根据《实用内科学》（第十四版）第八章2005页腹水的一线治疗对低蛋白血症患者，输注人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。患者存在大量腹水，低蛋白血症（血清白蛋白20g/L），有使用人血白蛋白适应症。消化道出血不属于使用人血白蛋白的禁忌症。患者肾功能轻度损害、少尿是由于严重肝病发生的功能性肾功能损害，不属于肾性或肾后性的肾功能损害，没有使用人血白蛋白的禁忌症。2、根据医方临时医嘱记载，使用人血白蛋白前已使用生理盐水冲管，符合操作常规，不存在药物混合使用。3、根据医患双方的症状描述及专家提问，患者输注人血白蛋白后没有畏寒、发热、皮疹、血压下降、呼吸困难等过敏样反应现象，患者能够自行行走、血压正常，无人血蛋白过敏依据。4、患者肝硬化腹水，根据氢氯噻嗪片使用说明书，有使用适应症，严重肝功能损害者不属于禁忌症，药品用法用量合理。5、根据文献报道及临床实践，生脉注射可广泛用于肝病临床治疗，该患者使用生脉注射液合理。6、患者肝硬化失代偿期，消化性溃疡、上消化道出血是常见的并发症，使用泮托拉唑可保护胃黏膜，预防和治疗消化道出血，符合治疗规范。7、根据医方提供的资料，患者使用的人血白蛋白有药品许可证，药品经营质量管理规范认证证书，营业执照，生物制品批签发合格证，进口药品检验报告书，可用于临床治疗。8、医方使用患者外购的人血白蛋白，没有签署使用知情同意书，存在欠缺。综上所述，患者出院后死亡是患者肝硬化失代偿期、肝性脑病、慢性肝功能衰竭等所致，与医方的治疗行为没有因果关系。”郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春认为港区医院对吴某死亡事件在诊疗行为上存在欠缺，遂以港区医院的诊疗行为存在过错、造成其经济损失为由向法院提起诉讼。 一审法院认为，关于郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春的诉讼请求是否超过诉讼时效的问题。港区医院主张受害人吴某的死亡时间是2015年9月14日，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第一款第（一）项、第一百三十七条、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条的规定，郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春主张权利的诉讼时效为一年，应于2016年9月14日终止。该院认为，本案中郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春因受害人吴某死亡请求港区医院进行民事赔偿，应属于《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第（一）项“身体受到伤害要求赔偿”的情形，故本案的诉讼时效应为一年。对港区医院提出的本案的诉讼时效为一年的辩解意见该院予以采纳。但受害人吴某死亡后，郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春一直与港区医院协商赔偿事宜，且共同委托了北海市医学会对吴某病例进行医疗事故技术鉴定，北海市医学会于2016年3月24日才作出《医疗事故技术鉴定书》，根据《中华人民共和国民法通则》第一百四十条、《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条之规定，应构成诉讼时效的中断，故本案并未超过诉讼时效，该院对港区医院提出本案已经超过诉讼时效的意见不予采纳。关于港区医院使用郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春外购的人血白蛋白，没有签署使用知情同意书，存在欠缺，是否有过错；上述行为与受害人吴某的死亡结果是否存在因果关系，应否赔偿或补偿的问题。根据庭审质证情况，诉讼双方对医疗事故技术鉴定的合法性均未提出异议，该院予以采信。北海市医学会的鉴定意见认为：“医方使用患者外购的人血白蛋白，没有签署使用知情同意书，存在欠缺”，但北海市医学会在本案的医疗事故技术鉴定书的分析意见中已阐明“医方给予护肝、利尿及纠正低蛋白血症等对症支持治疗，符合诊疗常规”，那么，该“欠缺”是否构成过错？这里的过错包括故意和过失。那么，该“欠缺”是否构成过失？该院认为，所谓过失，它是过错的一种，是本来应该预见到自己行为的后果，但没有预见到，或者虽然预见到了，但轻信能够避免。衡量过失的标准一般有二个，即（1）违反义务。这种义务既包括法律、法令、行政命令等规定的义务，又包括政策、道德所要求的义务。（2）未尽注意。注意的含义有二个，一是谨慎，即认识到行为违反义务的性质和致人损害的可能并给以足够的重视；二是勤勉，即在谨慎地基础上积极努力地履行义务和避免损害的发生。过失就是违背了注意义务而实施了自同等条件下一个同类的人所不会实施的行为。同类人的行为以同行业的同业人员的通常行为为标准。本案中，北海市医学会作出的北海医鉴【2015】13号《医疗事故技术鉴定书》在“分析意见”部分阐明：“患者吴某，男，62岁，因腹胀伴乏力、纳差10余天于2015年9月9日早上9点40分住院治疗，入院时主要症状为腹胀、腹痛、乏力、纳差、精神差及尿少。诊断为1、肝硬化失代偿期；2、低蛋白血症；3、右侧胸腔积液。诊断是正确的。医方给予护肝、利尿及纠正低蛋白血症等对症支持治疗，符合诊疗常规。1、根据《实用内科学》（第十四版）第八章2005页腹水的一线治疗对低蛋白血症患者，输注入血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。患者存在大量腹水，低蛋白血症（血清白蛋白20g/L），有使用人血白蛋白适应症。消化道出血不属于使用人血白蛋白的禁忌症。患者肾功能轻度损害、少尿是由于严重肝病发生的功能性肾功能损害，不属于肾性或肾后性的肾功能损害，没有使用人血白蛋白的禁忌症。2、根据医方临时医嘱记载，使用人血白蛋白前已使用生理盐水冲管，符合操作常规，不存在药物混合使用。3、根据医患双方的症状描述及专家提问，患者输注人血白蛋白后没有畏寒、发热、皮疹、血压下降、呼吸困难等过敏样反应现象，患者能够自行行走、血压正常，无人血蛋白过敏依据。4、患者肝硬化腹水，根据氢氯噻嗪片使用说明书，有使用适应症，严重肝功能损害者不属于禁忌症，药品用法用量合理。5、根据文献报道及临床实践，生脉注射可广泛用于肝病临床治疗，该患者使用生脉注射液合理。6、患者肝硬化失代偿期，消化性溃疡、上消化道出血是常见的并发症，使用泮托拉唑可保护胃黏膜，预防和治疗消化道出血，符合治疗规范。7、根据医方提供的资料，患者使用的人血白蛋白有药品许可证，药品经营质量管理规范认证证书，营业执照，生物制品批签发合格证，进口药品检验报告书，可用于临床治疗。”故本案没有证据证实被告“使用患者外购的人血白蛋白，没有签署使用知情同意书，存在欠缺”的行为侵害了郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春的知情同意权，也没有证据证实港区医院没有签署使用知情同意书，存在欠缺的行为与受害人死亡之间存在因果关系。故港区医院对郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春的损失不负赔偿责任。关于应否追加北海市人民医院作为本案第三人参加诉讼的问题。由于本案处理的是医疗事故引发的人身损害赔偿，承担责任者应对事故的发生具有法律上的因果关系，而港区医院主张的应承担责任的人与本案的发生均不具有法律上的因果关系，故对其主张不予采纳。综上所述，遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春的诉讼请求。案件受理费4524元，由郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春承担。 二审期间，双方当事人均没有提交新证据。郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春对一审判决认定的“郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春自行为受害人吴某购买人血白蛋白”有异议，认为系港区医院要求并由其联系购买的。港区医院对一审查明的事实没有异议。本院对双方当事人均无异议的一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害适用过错归责原则，构成医疗损害必须具备以下四个要件：1.存在损害事实。损害事实是指一定的行为致使权利主体的人身权、财产权受到侵害，并造成财产利益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。损害主要包括财产损失、人身伤害和死亡、其他人格权遭到侵害以及精神损害等；2.存在医疗侵权行为。医疗侵权行为是指医务人员在医疗活动中，违反法律规定以及诊疗操作的技术常规和规范，及未向患者履行说明义务；3.行为人主观上存在过错。主观过错，是指行为人进行违法行为时的主观心理状态，医疗损害的发生既可以是医疗过失导致，也可以是医疗故意导致；4.医疗侵权行为与损害事实之间存在因果关系。指医疗机构存在违法行为并不意味着医疗机构一定承担侵权责任，医疗侵权行为必须与损害事实之间存在必然联系。同时，在过错归责原则下，除了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”规定的情况下可以推定医疗机构有过错外，医疗损害的举证责任在受害人一方，只有受害人一方举证证明医疗机构的行为符合以上四个要件时，医疗机构才构成医疗损害，才承担相应损害赔偿责任。结合本案案情，一、因吴某已经死亡，本案符合医疗损害要件一之存在损害事实。二、港区医院的医务人员在医疗活动中，是否违反法律规定以及诊疗操作的技术常规和规范，是否未向患者履行说明义务，侵犯患者的知情权，根据北海市医学会作出的北海医鉴【2015】13号《医疗事故技术鉴定书》，港区医院的诊断是正确的，医方给予护肝、利尿及纠正低蛋白血症等对症支持治疗，符合诊疗常规。根据医患双方的症状描述及专家提问，患者输注人血白蛋白后没有畏寒、发热、皮疹、血压下降、呼吸困难等过敏样反应现象，患者能够自行行走、血压正常，无人血蛋白过敏依据。又根据医方提供的资料，患者使用的人血白蛋白有药品许可证，药品经营质量管理规范认证证书，营业执照，生物制品批签发合格证，进口药品检验报告书，可用于临床治疗。因此，港区医院的医务人员在医疗活动中，并没有违反法律规定以及诊疗操作的技术常规和规范。但根据该医疗事故技术鉴定意见，医方使用患者外购的人血白蛋白之前，没有要求患者家属签署使用知情同意书，诊疗程序过程中的行为存在欠缺。港区医院抗辩已经向患者家属说明对患者使用外购的人血白蛋白的情况，家属同意先用药后再补签使用知情同意书，但未能提供证据证实，五上诉人亦不予认可，本院不予采信。三、港区医院虽然在使用患者外购的人血白蛋白之前，没有按规定让患者家属签署使用知情同意书存在欠缺，但患者家属支付了购买涉案人血蛋白的费用，视为其同意港区医院的上述治疗行为，对该治疗行为也是知情的，且根据北海医鉴【2015】13号《医疗事故技术鉴定书》的结论已经明确吴某的死因是患者肝硬化失代偿期、肝性脑病、慢性肝功能衰竭等所致，与医方的治疗行为没有因果关系，故港区医院未按规定让患者家属签署使用知情同意书的欠缺行为与患者吴某的死亡没有因果关系。综上分析，港区医院对吴某的死亡不构成医疗损害，无须承担相应损害赔偿责任。五上诉人主张根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，港区医院应承担相应的赔偿责任的理由不能成立，本院不予以支持。 综上所述，郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4574元，由上诉人郑春媚、吴明通、吴明进、吴明谊、吴小春共同负担。 本判决为终审判决。 审判长 文 全 审判员 汪海敏 审判员 叶 萍 二〇一八年五月二十四日 法官助理张彩玲 书记员杨方方