河北省雄县人民法院 民 事 判 决 书 （2017）冀0638民初1404号 原告：雄县玉魁无纺布制造有限公司。 法定代表人：张松。 委托代理人：王文甫，男，河北冀雄律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司。 负责人：王妙深。 委托代理人：陈立乾，女，河北颂和安达律师事务所律师。 委托代理人：王会杰，女，该公司员工。 原、被告财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员翟文志独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王文甫，被告的委托代理人陈立乾、王会杰到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称，2016年3月31日，雄县玉魁无纺布制造有限公司在中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司投保了《团体意外伤害保险》及附加险《意外伤害团体医疗保险》（见证据1、2），其中意外伤残疾保险金300万元，意外医疗保险金额15万元。保险期间2016年3月31日至2017年3月30日止。李宝山系雄县玉魁无纺布制造有限公司职工。2016年4月1日，李宝山工作中左手被机器碾伤，遂至雄县中心卫生院住院治疗。2016年7月20日，经保定市第二医院司法医学鉴定中心鉴定，李宝山伤残程度属八级。李宝山在工作中意外受伤，且发生在保险期间内，属意外保险事故，事故发生后，原告多次找被告理赔，但未就赔偿金数额达成一致。原告认为，被告应依据保险合同支付保险金。为维护原告的合法权益请求被告支付保险金105941.13元，并由被告承担诉讼费用。 被告辩称，1、原告的诉讼主体不适格，本案属于人身保险合同纠纷，根据相关规定，人身保险不得转让。2、被保险人进行治疗的医院级别不属于合同约定，所产生的医疗费不应属于赔偿范围。3、被保险人的伤残等级的鉴定不符合合同约定。伤残等级的评定标准应以合同约定的（保监发（2014）6号的《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定。4、原告主张的赔偿被保险人误工费、伙食补助费、营养费、交通费和精神抚慰金均不属于保险理赔的范围。 经审理查明，2016年3月31日，原告雄县玉魁无纺布制造有限公司在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司为员工投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险，保险期间为2016年3月31日零时起至2017年3月30日24时止。保险赔付额为团体意外伤害每人保险金额20万元，意外伤害团体医疗保险每人保险金额为1万元。合同约定保险金给付比例为80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额为100元，合同特别约定，团体意外伤害保险：本合同适用中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款中不再附该标准全文。原告职工李保山系被保险人之一。2016年4月1日李保山在工作中左手被机器碾伤，并被送到雄县大营中心卫生院住院治疗。诊断为：中指小指末节指骨缺失，左手示指中指环指小指及小鱼际部分软组织缺失，第V掌外露，李保山住院13天，支付医疗费用4393.63元，李保山月工资为3600元。 2017年6月13日原告与李保山达成协议由原告一次性支付李保山医疗费4393.63元，住院伙食补助费900元，营养费3000元，误工费12571元，护理费12571元，伤残赔偿金71514元，鉴定费987.5元，以上共计105941.13元。在协议中双方约定李保山将对保险公司索赔权转让给原告,李保山医疗费报销款及保险理赔款均归原告领取和享有。事发后，原告依据和被告签订的保险合同要求被告进行保险理赔未果，2017年7月20日原告诉至法院。经本院委托天津市开平司法鉴定中心鉴定，李保山伤残等级为10级伤残，误工期为90日，护理期为90日，营养期为60日。 以上事实有庭审笔录，保险合同，医疗费票据，鉴定费票据，天津市开平司法鉴定中心报告等证据证实。 本院认为，原告雄县玉魁无纺布制造有限公司与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司鉴定的《团体意外伤害保险》及附加险《意外伤害团体医疗保险》是双方当事人真实意思的表示、合法、有效，应受法律保护。双方均应按合同约定履行。原告按时足额交纳了保费，已履行合同义务，被保险人李保山在保险期间内发生意外伤害事故，造成身体受伤，被告应在保险限额内予以赔偿。本案中，被保险人李保山因意外事故受伤后，与投保人原告公司达成了协议已经将保险金请求权转让给了原告，其行为不违反法律规定，也符合双方签订保险合同的目的。因此原告依据保险合同及保险权益转让协议主张权利于法有据，雄县玉魁无纺布制造有限公司作为原告参加诉讼主体适格。被保险人受伤后情况紧急，到附近医院就医诊治，符合《保险法》规定的情形。原告主张被告赔偿医疗费4393.63元，本院予以支持，关于被保险人伤残等级的鉴定标准问题。合同条款中注明适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》本条规定属于免除被告部分责任的免责条款。原告投保时被告未就该免责条款的具体内容向投保人尽到明确说明的义务，该免责条款对原告不具约束力，被保险人李保山伤残等级鉴定标准应以五部委联合发布的《人体损伤致残程度分级》为标准。天津市开平司法鉴定中心司法鉴定意见书真实、合法、有效，本院予以认定。依据该鉴定可确认李保山伤残程度属十级伤残，误工期90日，护理期90日，营养期60日。鉴定费4000元，有鉴定费发票证实，本院予以认定。依据原、被告签定的团体意外伤害保险条款2、3条的规定，李保山为十级伤残，伤残赔偿金为20000元（200000×10%），本院予以支持，李保山月工资3600元超出国家规定3500元的纳税标准，原告未能提供纳税证明，应以月工资3500元计算，误工期90天，误工费为10500元（3500元÷30天×90天）。被保险人营养期为60日，营养费为1800元（30元/天×60天），被保险人李保山住院13天，住院伙食补助费为1300元（100元/天×13天）。鉴定费4000元，属于为查明保险标的损失程度所支付的必要的合理费用，依据保险法的相关规定，由保险人承担。综上，被保险人李保山受伤后的损失费用，医疗费4393.63元，住院伙食补助费1300元，营养费1800元，伤残赔偿金20000元，误工费10500元，以上共计37993.63元，被告保险公司应依合同约定在团体意外伤害保险项下赔偿被保险人李保山伤残赔偿金20000元，误工费10500元，该项下共计30500元，被保险人李保山在医院治疗期间发生的医疗费、住院伙食补助费、营养费均与被保险人治疗有关，应由被告在意外伤害团体医疗保险项下予以赔偿。依照原、被告鉴定的保险合同的约定，被告在该项下应赔偿被保险人费用5914.9元（医疗费4393.63元+住院伙食补助费1300元+营养费1800元，共计7493.63元，减去100元的80%）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条，《中华人民共和国合同法》第十条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十五条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司在团体意外伤害保险项下赔偿原告伤残赔偿金20000元，误工费10500元，共计30500元。 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司在意外伤害团体医疗保险项中赔偿原告医疗费5914.9元。 三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司赔偿原告鉴定费4000元。 上述三项限本判决生效后七日内履行。 四、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1209元，原告负担804元，被告负担405元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  翟文志 二〇一八年五月七日 书记员  刘宇丹