新疆维吾尔自治区库车县人民法院民 事 判 决 书（2014）库民初字第2217号原告麦某某，男，维吾尔族，2004年11月13日出生，住库车县。法定代理人买买提吐尔逊，男，维吾尔族，1980年8月12日出生，住库车县。（系原告父亲）委托代理人吐尼亚孜艾买提，库车县新城街道金盾法律服务所法律工作者。被告中国人民财产保险股份有限公司库车支公司。住所地库车县胜利路西18号。法定代表人高鑫，该公司经理。委托代理人杨忠伟，该公司职员。原告麦某某与被告中国人民财产保险股份有限公司库车支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年12月16日立案受理后，依法由审判员冀俊齐适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告的法定代理人买买提吐尔逊及其委托代理人吐尼亚孜·艾买提、被告的委托代理人杨忠伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年7月6日下午，原告麦某某放学后乘坐其父亲的两轮摩托车回家的途中，与吐尔逊阿扎提驾驶的两轮摩托车相撞，造成原告受伤，原告在库车县人民医院住院治疗，后经新疆振兴司法鉴定所鉴定，原告下肢伤残程度为10级伤残，营养期为100天，护理期为100天。原告按照学校统一安排投保了《学生、幼儿意外伤害保险》及《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》，并已交纳保险费。事故发生后，被告未按照保险合同约定向原告理赔。故请求判令被告：1、赔偿各项损失合计59199.25元（其中赔偿治疗费22597.25元，护理费13660元，住院伙食补助费550元，营养费3000元，残疾赔偿金14592元，鉴定费1900元，交通费600元，精神损失费2000元，其他费用300元）2、本案诉讼费及其他费用由被告承担。被告辩称：被告因交通事故造成损失应向肇事者主张。按照保险合同，我公司对3000元医疗费用认可，根据保险条款规定，由于原告未达到七级伤残，因此我公司不予赔偿最高额8000元的保费。经审理查明：2012年9月23日，库车县哈尼喀塔木乡中心小学为该校2925名学生，在被告中国人民财产保险股份有限公司库车支公司办理了《学生、幼儿意外伤害保险》及《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》，原告麦某某系库车县哈尼喀塔木乡中心小学二年级一班学生，也在该校投保人员范围内，保单上写明：投保人为麦某某的监护人，被保险人为麦某某。保险期间为：2012年9月24日起至2013年9月23日二十四时止。保单号：PECD201265290000002563-00000-1---PECD201265290000002563-002925。按照《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额8000元。按照《附加学生幼儿意外伤害医疗保险（2009）版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，应付比例80%。2013年7月6日23：03分，原告麦某某乘坐其父亲买买提吐尔逊的摩托车在库车县哈尼喀塔木乡博孜艾日克村柏油路上发生交通事故，库车县公安局交警大队道路交通事故认定书认定，吐尔逊买买提和麦某某不承担责任。事故发生后，原告麦某某在库车县人民医院住院治疗22天，住院期间花费医疗费21723.75元；在库车县人民医院门、急诊花费放射费、CT等873.5元。原告于2013年12月8日委托新疆振兴司法鉴定所对其伤残等级、后期医疗费用、营养期、护理期进行法医学评定。新疆振兴司法鉴定所于2013年12月9日作出新振兴（2013）法临鉴字第0294号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：1、原告麦某某因交通事故致左侧股骨干骨折及内固定术后。评定为X（10）级伤残。2、取除内固定装置，约需人民币7000元。3、营养期评定为100天；4；护理期评定为100天。上述事实，有原、被告双方的当庭陈述、《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》、《学生、幼儿意外伤害保险单》、《学生幼儿意外伤害保险条款（2009）版》、医疗费票据、门诊票据、道路交通事故认定书、法医临床学鉴定意见书、证明等证据为证，足以认定。本院认为，原告与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同依法成立并生效。原告在保险期间内发生意外事故，保险公司应当按照保险合同的约定在承保限额内进行赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告委托学校收取学生保险费，然后将保险单制作完成后交给学校或教育部门。期间没有尽到明确提醒、告知，要求本案投保人、被保险人履行书面同意与确认手续的义务。被告辩称：原告主张的残疾保险金额8000元，应按照《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009）版》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算，原告是十级伤残，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》伤残等级达到七级才赔付10%，故认为原告十级伤残不应得到赔付。本院认为，被告提供的保险单上只写明按照《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009）版》，但该条款涉及投保人切身利益的残疾赔偿标准并未在保险单上予以明示，且被告未能举证证明其已尽到了合理的提示义务，诉争保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中针对人身受到损害的伤残程度要达到七级才赔偿的规定，明显显失公平公正，本院应当作出有利于被保险人的解释。故被告的抗辩理由不成立，本院不予采信。原告的伤残等级为十级，要求被告按照保险合同约定给付8000元的保险金额并无不妥，本院予以支持。对于原告主张的医疗费保险金额，在《附加学生幼儿意外伤害医疗保险（2009）版》，约定保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，应付比例80%。因原告在住院期间产生医疗费21723.75元；在库车县人民医院门、急诊花费放射费、CT等873.5元。故被告应在保险合同约定的限额内向原告支付医疗费保险金额3000元，支付门、急诊限额500元，合计3500元。按照约定每次事故免赔50元，给付比例为80%，即（3500元-50元）×80%=2760元。对于原告要求被告支付护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神损失费及其他费用的诉讼请求，因与本案意外伤害保险合同纠纷不属同一法律关系，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司库车支公司于本判决生效后五日内给付原告麦某某残疾保险金8000元，医疗费用、门诊医疗费用保险金2760元，合计10760元。二、驳回原告麦某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，本案当事人申请执行的期间为两年，从履行期间的最后一日起计算。本案案件受理费1279元，依法减半收取为640元，由原告承担524元，被告承担116元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阿克苏地区中级人民法院。审判员  冀俊齐二〇一五年二月六日书记员  郭 勇翻译艾克拜尔赛买提