浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)浙杭民终字第1100号上诉人（原审原告）潘良诰。上诉人（原审原告）潘凌云。上诉人（原审原告）潘凯。上诉人（原审原告）贺毛瑛。潘良诰、潘凯、贺毛瑛共同委托代理人潘凌云，身份情况同上。被上诉人（原审被告）杭州市西溪医院。法定代表人蔡兆斌。委托代理人赵丽华。委托代理人钟巧美。上诉人潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛因与被上诉人杭州市西溪医院（以下简称西溪医院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市西湖区人民法院（2015）杭西民初字第64号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月20日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决认定：2011年2月27日，患者李某因手指灰指甲至安徽省宿松县凉亭镇张光玉经营的健民诊所就诊，张光玉诊疗后给患者配售“里素劳”3盒（又名“酮康唑片”）×10粒，嘱每天1粒饭后服用，每服完1盒停药一周再服。后李某携带该药至浙江省杭州市江干区务工，按剂量服药后出现不适症状，遂于2011年3月18日至杭州市江干区笕桥医院门诊，该院医嘱李某做肝胆胰脾B超、胃镜、肝功能等医学检查，后李某仅做了肝胆胰脾B超，诊断报告提示其“肝胆胰脾未见明显异常”，而未做肝功能医学检查。李某服用该院开出的药品后1周症状改善，遂未再诊治，如常工作生活。2011年7月初，李某再次自服“里素劳”后出现胃纳减退及全身乏力症状，并有恶心、呕吐等严重不适反应，且症状逐渐加重，遂于2011年7月18日至西溪医院处住院诊治，该院初步诊断：药物性肝炎、胆道感染？7月27日修正诊断：药物性肝炎、亚急性肝功能衰竭、肝性脑病。后又于8月7日补充诊断胆道感染；8月16日补充诊断自发性细菌性腹；8月22日补充诊断肺部感染；9月9日补充诊断噬血细胞增多症。2011年9月16日，李某因医治无效死亡。2011年10月13日，潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛向安徽省宿松县人民法院起诉，要求张光玉、国药控股安庆有限公司（系向张光玉销售“酮康唑片”商家）及西溪医院赔偿因李某治疗和死亡的相关费用共计838255.90元。该院在审理过程中，于2011年11月8日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对李某尸体解剖、死因鉴定，并对李某死亡与张光玉的诊疗行为之间的因果关系及张光玉的医疗过错进行鉴定。该所于2011年12月16日出具司鉴中心（2011）病鉴字第225号鉴定意见书，分析认为：1、李某的死因系再次服用酮康唑引起药物性肝病致急性肝功能衰竭，并继发多器官功能衰竭；2、根据《处方管理办法》规定“处方一般不得超过7日用量”，张光玉开具“里素劳3盒×10粒，每天1粒饭后服用，每服完1盒停药一周再服”，违反上述规定，对酮康唑药物可能发生的肝损伤等不良反应未能予以充分重视，存在一定过错。此外，《处方管理办法》还规定，“向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。酮康唑药物注意事项中指出：需服用本品2周以上的患者，治疗前应先做肝功能检查，治疗期间每间隔2周必须进行肝功能复查，如出现上述肝损害症状应立即做肝功能检查，确诊有肝病应立即停止用药。审查李某的病史资料，李某服药前未见肝功能检验报告，也未定期随访，说明张光玉未尽到足够的注意义务，其诊疗行为存在过错，与李某死亡之间存在因果关系。2012年4月23日，经潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛申请，安徽省宿松县人民法院再次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对西溪医院对李某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错、其过错与李某的死亡结果之间是否存在因果关系以及过错责任参与度进行鉴定。该所于2012年6月7日出具司鉴中心（2012）病鉴字第111号鉴定意见书，鉴定意见为：李某系服用酮康唑引起药物性肝病，致急性肝功能衰竭并继发多器官功能衰竭死亡，该病变程度重，救治难度大，死亡是疾病自然发展的结果；西溪医院在诊疗过程中对患者的病情演变、了解和重视程度不够，存在一定欠缺，但与死亡结果之间无直接因果关系，属轻微责任（建议参与度为5%-10%）。潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛对该鉴定意见存有异议，于2012年6月18日向该院申请补充鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对此予以书面“情况说明”，认为在委托人未提供新的补充材料的情况下，不具备补充鉴定的条件。潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛又于2012年8月16日申请重新鉴定，中山大学法医鉴定中心在收到该院委托材料后，鉴于申请人并未提出新的证据而不予受理。2012年12月10日，潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛撤回重新鉴定申请。2013年1月28日，安徽省宿松县人民法院经审理后作出（2011）松民一初字第01046号民事判决书，判决：一、潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛各项损失789172.30元，由其自己承担236751.69元，余款552420.61元，由张光玉赔偿236751.69元，已赔偿的1万元予以抵扣，西溪医院赔偿78917.23元、国药控股安庆有限公司赔偿236751.69元；二、驳回潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛的其他诉讼请求。潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛、国药控股安庆有限公司及西溪医院均不服该判决，遂上诉至安徽省安庆市中级人民法院，该院以原审判决认定事实不清为由，于2013年8月1日作出（2013）宜民一终字第00522号民事裁定书，裁定撤销原判，发回安徽省宿松县人民法院重审。2013年11月11日，因张光玉涉嫌非法行医犯罪，潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛向安徽省宿松县人民法院申请撤诉，该院遂裁定准许撤诉。2014年1月21日，安徽省宿松县公安局受理张光玉涉嫌非法行医案。2014年6月27日，潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛与张光玉就民事赔偿部分达成和解，由张光玉向潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛赔偿共计570000元整。潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛在收到张光玉上述全部赔偿款后，向司法机关出具了刑事谅解书。2014年12月25日，潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛诉至原审法院，要求判令西溪医院赔偿潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、被扶养人生活费、医药费、鉴定费、交通费、复印费、误工费、护理费、住院伙食补助费等损失合计352642.30元。审理过程中，经原审法院释明，潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛明确要求按照法庭辩论终结时的上一统计年度即2013年度相关统计数据为标准计算赔偿费用。另查明，患者李某出生于1962年8月29日，生前系农村户口。潘良诰与李某系夫妻关系，潘凌云、潘凯系潘良诰与李某之子。贺毛瑛系李某之母，系农村户口，其共生育四个子女，除李某病故外，其余三个子女均健在。原审法院认为，根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定分析，患者李某系服用酮康唑引起药物性肝病，致急性肝功能衰竭并继发多器官功能衰竭死亡，根据药物性肝病的预防原则，对于有药物性肝损伤的病史者，须避免给予相同或化学结构相似的药物，停药后，若再次使用已引起肝损伤的药物，其引起的免疫反应可产生爆发性肝衰竭，即大片肝细胞坏死。因此，李某的根本死因系再次服用酮康唑引起的药物性肝病（急性肝坏死、胆汁淤积），张光玉的诊疗行为与李某死亡之间存在因果关系；而李某不阅读药品说明书、不遵医嘱做肝功能医学检查、不征求医生意见再次自行服用酮康唑，自身存在过错，与其之后死亡的结果亦存在因果关系。西溪医院在李某入院后，给予肝炎护理常规，苦黄针、灯盏花素针等积极护肝退黄解毒治疗；予以螺内酯片、速尿等利尿措施；予以肝水解肽促进行蛋白质合成，减蛋白质分解及促进行正常肝细胞的增殖和再生；予精氨酸降低血氨等治疗措施，有适应症，且未见引起药物不良反应的后果。潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛虽然主张西溪医院使用肝水解肽、左氧氟沙星抗生素没有适应症，使用利尿剂亦存在超剂量的情况，但根据李某的治疗情况，其至2011年9月2日停止使用肝水解肽，期间神志清或仅有一过性神志模糊，并不存在潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛所述的肝昏迷事实，故肝水解肽的使用有适应症；李某在2011年7月18日初诊怀疑胆道感染，8月7日补充诊断为胆道感染，故左氧氟沙星抗生素的使用系治疗性诊断，符合医疗原则；而关于利尿剂超剂量使用的问题，李某在7月23日至7月29日的血生化检查未发现由利尿药引起电解质紊乱诱发肝昏迷的依据，潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛也并未有证据证明西溪医院的该用药行为存在不当或过错。故潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛的上述意见缺乏事实依据，原审法院不予采信。由于李某的病变程度重，救治难度大，死亡是疾病自然发展的结果。西溪医院在诊疗过程中未能根据患者的症状及医学指标及时作出亚急性肝功能衰竭早期的诊断，而至2011年7月27日才修正诊断为亚急性肝功能衰竭，其对患者的病情演变、了解和重视程度不够，存在一定欠缺，但与死亡结果之间无直接因果关系，故由西溪医院承担轻微责任之鉴定意见合法有据，原审法院对该鉴定意见予以采纳。关于赔偿项目及数额：1、医药费51239.60元。潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛虽然主张医药费91792.60元，但因其中部分医药费已由新型农村合作医疗报销，故原审法院根据由个人支出的部分即潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛的实际损失予以认定。2、护理费7439.16元。患者共住院61天，故原审法院按2013年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资44513元计算61天。3、住院伙食补助费1860元。潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛主张的金额未超过相关标准，故原审法院予以认定。4、交通费4500元。原审法院根据患者的就医时间及异地死亡丧葬需要酌情确定。5、关于死亡赔偿金，虽然患者李某为农业户口，但其生前自2010年3月起即随家人在杭州市务工并居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，故原审法院按照2013年度浙江省城镇居民人均可支配收入37851元×20年计算残疾赔偿金为757020元，同时，患者李某尚有母亲贺毛瑛需要扶养，该被扶养人生活费为9241.25元（按2013年度安徽省农村居民人均生活费支出7393元×5年÷4人计算），以上两项小计766261.25元。6、误工费7439.16元。患者李某生前在杭州市务工，庭审中潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛陈述其工作经常变动，无固定收入，并主张按2013年度浙江省职工标准计算误工费，故原审法院按2013年度浙江省全社会单位在岗职工年平均工资44513元计算61天认定。7、复印费160.80元。按西溪医院认可的金额予以认定。8、丧葬费27156.50元。按照潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛主张的2013年度浙江省职工年平均工资标准44513元计算6个月，丧葬费为22256.50元；另潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛为尸体解剖司法鉴定额外发生冷藏费4900元，该费用系为鉴定而必然发生的费用，应予认定，故原审法院一并将其计入丧葬费范围。9、鉴定费22000元。根据潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛提供的鉴定费发票予以认定。上述1-9项损害共计888056.47元，结合西溪医院的过错程度，原审法院酌情确定由西溪医院承担10%的赔偿责任，金额为88805.60元。另潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛因患者死亡遭受了较大的精神痛苦，原审法院酌情确定由西溪医院赔偿精神损害抚慰金5000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、杭州市西溪医院赔偿潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛医疗费51239.60元、护理费7439.16元、住院伙食补助费1860元、误工费7439.16元、交通费4500元、复印费160.80元、死亡赔偿金766261.25元、丧葬费27156.50元、鉴定费22000元等合计888056.47元的10%为88805.60元，该款于判决生效之日起十日内付清。二、杭州市西溪医院赔偿潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛精神损害抚慰金5000元，该款于判决生效之日起十日内付清。三、驳回潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛的其他诉讼请求。案件受理费3295元（已减半收取），由潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛负担2222元，杭州市西溪医院负担1073元；其中杭州市西溪医院负担部分于判决生效之日起七日内交纳至原审法院。宣判后，潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛不服，向本院提起上诉称：本案受害人系因药物性肝炎入住西溪医院治疗，受害人入院时的化验单显示其肝功能损害并不严重，但其后的多次肝功能检查显示其肝损害进行性加重。根据《实用内科学》的相关记载，药物性肝病选择人工肝支持治疗疗效显著。西溪医院明知受害人系重症药物性肝炎患者，却未对受害人实施人工肝治疗，如果西溪医院早期为受害人实施人工肝治疗，受害人的肝损害不会继续加重直至死亡。同时，西溪医院没有告知受害人可以采用人工肝治疗，使受害人丧失知情权和医疗机会。综上，西溪医院过错明显，一审认定事实不当，请求二审法院撤销原判，改判支持上诉人的一审诉讼请求。被上诉人西溪医院答辩称：原审法院针对上诉人的诉讼请求、事实和理由，结合证据作出判决，认定事实清楚、正确，符合法律规定。上诉人一审起诉的事实和理由系被上诉人使用了禁忌药物，未提起过西溪医院在人工肝治疗方面是否存在过错。《实用内科学》系参考文献，其中的表述仅代表作者个人观点，无法证明“选择人工肝治疗疗效显著”。上诉人称“被上诉人明知受害人可以选择更先进的治疗措施治疗，但没有告知患者，使患者丧失治愈机会”，与事实不符。西溪医院在患者入院时即告知其家属病情危重，且在整个住院治疗过程中也多次与家属沟通，提出最理想的治疗手段，但其家属不配合，错失最佳治疗机会。鉴定意见认为患者死亡是疾病自然发展的结果，被上诉人仅存在“诊疗过程中对患者的病情演变、了解和重视程度不够，存在一定欠缺”这一过错，且该过错与患者死亡之间无直接因果关系。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。二审中双方均未提交新证据。本院经审理认定的事实与原审认定一致。本院认为：根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定分析，西溪医院在诊疗过程中的过错为未能根据患者的症状及医学指标及时作出亚急性肝功能衰竭早期的诊断，对患者的病情演变、了解和重视程度不够，存在一定欠缺。现上诉人关于西溪医院在诊疗过程中未告知亦未实施人工肝治疗构成医疗过错的主张，缺乏相应依据，本院不予采信。对上诉人的上诉请求，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1694元，由潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛承担，并于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费。本判决为终审判决。审 判 长  王 辉审 判 员  朱小萍代理审判员  王 超二〇一五年七月二十日书 记 员  王 琳