安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖02民终1066号上诉人（原审原告）：徐根花，女，1948年12月2日出生，汉族，住安徽省芜湖市三山区。委托诉讼代理人：何江平，安徽维晨律师事务所律师。委托诉讼代理人：**，安徽维晨律师事务所律师。上诉人（原审第三人）：殷晓洁，女，2001年7月6日出生，汉族，在校大学生，户籍地安徽省芜湖市无为县。委托诉讼代理人：郭萍，安徽铭盛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：芜湖市第四人民医院，住所地安徽省芜湖市弋江区乌霞山东路**，统一社会信用代码123402004851244575。法定代表人：沈棫华，该院院长。委托诉讼代理人：汪杰，该院医务科副科长。委托诉讼代理人：吴宗林，安徽银佳律师事务所律师。上诉人徐根花、殷晓洁因与被上诉人芜湖市第四人民医院生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2019）皖0202民初12337号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人徐根花及其委托诉讼代理人何江平、上诉人殷晓洁及其委托诉讼代理人郭萍、被上诉人芜湖市第四人民医院委托诉讼代理人汪杰、吴宗林均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。徐根花上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判被上诉人芜湖市第四人民医院赔偿上诉人徐根花各项经济损失共计374594.5元。(与一审差额261596.7元）；2.一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一审认定被上诉人芜湖市第四人民医院（以下简称四院）承担20%责任明显过轻，其应承担50%的责任。××人住院治疗期间，医院对其进行封闭式管理，不允许家人陪护，其法定监护人在此期间实际上已经失去了对被监护人的控制，无法履行监护职责，医院基于与病人的法定监护人之间的医疗合同而负有对××人的临时看护、监督和管理义务。同时，医院还负有一种法律上的安全保障义务。在××人住院治疗期间，医院除了要对病人进行适当的治疗外，还应当严格履行上述义务。本案病历资料明确记载，患者殷祝旺在入院以前有过自杀行为；在病房中，四院又给病人配备了长柄牙刷等很可能被××患者用来自杀自残的工具，而目前市场上有短柄牙刷出售，如果被上诉人给患者配备的是这种短柄牙刷，或者即使提供的是长柄牙刷，但是能够及时收回保管，本起事故就完全能够避免；病房监控录像显示，患者所住的病房内，共收治了十名××患者，仅配有一名女护士，在人力配备上也存在严重不足。上述事实表明，首先，被上诉人四院作为我市专门治疗精神疾病的专业医院，对于一个入院之前就有过自杀行为的患者，入院以后很可能再次实施自杀自残行为，是完全能够预见的。其次，四院能够预见长柄牙刷这种工具完全可以被患者用来自杀自残，却仍然给患者配备使用，主观上具有重大过错。再次，四院作为治疗精神类疾病的专门医院，与其他普通医院相比，病房内更容易发生突发状况。一个病房内住有十名男性××患者，却仅配备了一名女护士值班，这样的人员配置严重失衡，根本不足以应对突发状况。综上所述，被上诉人四院存在严重的管理漏洞，主观上具有严重过错，应当承担本案的主要责任，恳请二审法院查清事实，正确适用法律，依法改判。殷晓洁上诉请求：1.依法撤销一审判决第一、二项，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失231785元；2.一、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实与理由：一、审认定事实不清，对被上诉人的责任划分奇轻，不符合事实和法律规定。1.上诉人父亲殷祝旺，系具有严重自杀倾向的精神疾病患者，入院前不久已经自杀一次，入院时也是带伤入住，无论是被上诉人对殷祝旺的诊疗结果，还是殷祝旺的亲属均己据实告知，根据被上诉人当庭陈述，也是把殷祝旺划分为重症患者，重症病房重点看护,故可见被上诉人对殷祝旺的病情是知情的，也作出了相应的诊断和分析。2.根据被上诉人提供的视频证明了被上诉人没有尽到对殷祝旺的治疗和看护责任。通过该视频反映出芜湖市第四人民医院将殷祝旺虽然评价为危重病人，但却安置在十个病人的病房，病人当中有一名被捆绑在床上，限制行动，其他病人自由活动，且该病房仅有一名护士看护，在事发时，该护士并不在病房病人的可视范围内，而是在病房旁的盥洗室，应当被锁进柜子的洗漱用具，由一名病人自行拿钥匙打开柜门，将牙刷等洗漱用品拿出，放在柜子上，殷祝旺系拿到洗漱缸里的多只牙刷从眼中刺入，且事发时，护士及医生并没有第一时间发现，而是在病房中的其他病人发现后，发出呼叫声，才引来护士，护士到场后，殷祝旺已经瘫坐在地上，以上视频情节进一步证明了芜湖市第四人民医院在本案中存在明显的过错行为，其设施、人员安排、病人的人身安全保障均不符合三级××院专科医院的评定标准。3.被上诉人在一审辩称，殷祝旺是突发行为，医院无法意料到，显然不符合医疗准则和规范，作为治疗精神类疾病的三甲医院，在已经明知病人殷祝旺具有严重自杀倾向，应当能够预料和注意到殷祝旺的可能行为，并采取措施控制防范其行为的发生，殷祝旺是在被上诉人病房内利用本来应当锁起来的盥洗工具在没有医护人员看护下自杀的，盥洗工具由医院提供，一个病房入住十位病人，一个护士，明显缺乏应有的医疗设施、医疗规范和医疗条件。二、上诉人虽己成年，但系刚考入大学的大一在读学生，不具独立生活的经济能力，依法其父母应当承担抚养的责任。虽然上诉人母亲在离婚时，没有让上诉人的父亲殷祝旺承担抚养费，但该承诺是上诉人母亲作出的，不代表上诉人的意愿，同时该离婚约定系子女的抚养费，并不包括教育费用。现上诉人与母亲居住在40平的廉住房内（年后该房要收回）,靠体弱多病的母亲打工来维持两人的基本生活，上诉人也是举债来维持学业，殷祝旺具有收入来源，上诉人主张抚养费既符合社会公序良俗，也符合法律规定，依法应当予以支持。请贵院依法支持上诉人的上诉请求。芜湖市第四人民医院辩称，一、上诉人徐银花、殷晓洁的上诉理由均不能成立，应予驳回。1.芜湖市第四人民医院是一家非营利性××医院。根据我国刑法第十八条、治安管理处罚法第十三条及精神卫生法第28条、74条之规定，具有不可推卸的法定社会义务。本案患者殷祝旺就是一名非自愿住院治疗的患者，属应尽的社会义务范畴。因此，不同于一般的医疗服务合同关系，不应让长期处于特殊岗位的医务人员，在承担社会义务的同时，流汗流血还要流泪。2.该患者住院时，我院就已经将该患者存在的风险，包括自杀在内的各种难以防范的可能性，告知了患者家属。其中《精神疾病患者住院须知》1、5条就明确告知：“医院将尽力减少病人因病态而发生互伤、自伤、自杀、逃跑或跌伤等行为。如果意外发生以上行为，院方积极处置，家属应予理解和配合”。对此，患者家属均已签字认可。从医疗服务合同角度来说，对于本案发生的不幸事件，患方亲属事先已表示了理解。3.本案患者所患为精神分裂症，自伤自杀是其疾病本身的症状之一，据统计，该疾病的自杀风险比常人高出13倍之多。而患者自入院到突发自杀事件仅19小时，从临床疗效的角度来说，这么短的时间，尚难以达到药物治疗的效果。4.患者的自杀行为发生极为突然，动作极为迅速，客观上没有缓冲期，超出了医务人员防范能力的范围。众所周知，医疗行为是一把双刃剑，不能左也不能右。《精神卫生法》第40条、第75条均对医疗机构及其工作人员对××患者施行约束、隔离等医疗措施进行了限制。像本案患者殷祝旺这样明确表示“目前不想死了，后悔自杀行为”的患者，如果给他上约束或隔离手段，明显不符合精神卫生法的规定。在临床实践中，事后的评价并不能代替事前的原则。5.关于值班人数问题。医院住院部每天的工作流程都有固定的模式，不同阶段有不同数量的医务人员参与工作。本案所涉及的早晨病人洗漱活动中，由一名护理人员管理并无不妥。本案属突发事件，发生于一瞬间，即使一对一的工作人员，也不一定防范得了。6.关于牙刷问题。患者自伤所用的牙刷为常用必须品，而并非危险物品。在日常生活环境中自杀自伤的物件很多，撞墙咬舌防不胜防。就像上诉人所说的短柄牙刷，也有吞进腹中导致消化道穿孔出血致死的可能。我院一直以来使用的牙刷，并未违反相应诊疗规范及常规，不存在过错。7.关于殷晓洁的抚养费问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条明确规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。殷晓洁已年满十八周岁，不是未成年人，且无证据证明其已丧失劳动能力，主张被扶养人生活费无事实与法律依据，不应得到支持。二、我院在患者殷祝旺发生自伤行为后，采取了积极抢救措施。鉴于患者伤害部位的特殊性及严重程度，我院医师陪同护送至本地省级三甲综合医院弋玑山医院救治，后又送至南京军区总院治疗。患者从南京军总医院再次转回弋矶山医院后，患者家属要求放弃继续治疗，签署了《拒绝或放弃医学治疗告知书》，表示放弃一切治疗及抢救措施。弋矶山医院医务人员在患者殷祝旺放弃抢救死亡后，提出需进行尸检明确死因，但患者家属表示拒绝，并签字确认。由上述事实可知，我院在患者殷祝旺突发自伤自杀事件后，尽到了相关救治义务。三、原审判决认定事实清楚，适用法律恰当，判决结果虽对医疗机构有所苛求，但我院从和谐稳定及人道主义出发，表示服判。请求二审明鉴事实予以维持原判。徐根花向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告各项损失合计762708.42元（其中住院伙食补助费280元、营养费280元、护理费1050元、误工费1050元、死亡赔偿金767940元、丧葬费34898.52元、精神损害抚慰金80000元、被扶养人生活费67887元，合计953385.52元，其中应由被告承担80%的赔偿责任）。殷晓洁向一审法院起诉请求：判令被告向徐根花和殷晓洁赔偿各项损失共计992986.27元，其中463570.75元（含死亡赔偿金的一半383970元、精神损害抚慰金的一半40000元、被扶养人生活费39600.75元）应归殷晓洁所有。一审法院认定事实：殷祝旺自2009年1月左右诱因不明渐起精神异常，后被诊断为精神分裂症，并多次入芜湖市第四人民医院住院治疗。2019年10月12日，殷祝旺出现自杀行为，用锯子锯其脖子，被家人及时发现后送往芜湖市第二人民医院住院治疗，行“颈部开放性损伤探查止血缝合术”。其病情平稳后，于2019年10月16日出院。同时依据出院医嘱，殷祝旺在家人陪同下至芜湖市第四人民医院就诊，该院门诊拟“1.精神分裂症2.颈部开放性手术术后”收住院，殷祝旺入住芜湖市第四人民医院封闭式管理病区治疗。在入院时，因殷祝旺符合精神卫生法规定的“已发生伤害自身的行为”情形，该院向殷祝旺的陪同家属即其姐姐殷祝妹口头和书面告知了为患者办理非自愿住院治疗相关手续，殷祝妹签名确认；同时殷祝妹在《精神科封闭式病房住院治疗知情同意书》《精神疾病患者住院须知》（1.5医院将尽力减少病人因病态而发生互伤、自伤、自杀、逃跑或跌伤等行为，如果意外发生以上行为，院方将积极处置，家属应予理解和配合）上均签名确认。该院在入院记录中记载了殷祝旺入院时的住院精神症状：患者由家属陪同步入病房，意识清，接触被动合作，对答切题，在家时偶见自语骂空，可疑存在幻听；有明确的被害妄想和被控制体验；对4天前的自杀行为解释为“黑社会迫害他，无法生存，只好自杀”，并表示“目前不想死了，后悔自杀行为”。情感不协调。生活孤僻、懒散，社会功能严重受损；4天前受××性症状影响有自杀行为。自知力缺失。次日清晨6时43分左右，殷祝旺在晨起洗漱时间，突然将牙刷插入右眼框内，该院护士发现后，立即予以保护性约束，并联系120转皖南医学院弋矶山医院治疗。2019年10月23日，殷祝旺家属在被告知手术风险大、预后差后，要求放弃继续治疗，皖南医学院弋矶山医院告知风险后，停用呼吸机等一切治疗，殷祝旺于当日17时12分心脏停搏，被宣布临床死亡。另查明：1.从芜湖市第四人民医院提交的事件发生现场监控录像反映，殷祝旺所在病房中入住了十余名病人；事发时有护士在病房入口处值班；该病房所有病人的洗漱用品统一、开放性摆放在殷祝旺病床旁的长桌上；事发前殷祝旺并无异常表现，具有一定的突发性、冲动性；事发时殷祝旺系背对病房门口，具有一定的隐蔽性；2.殷祝旺系无为县制药厂退休职工；3.徐根花与丈夫殷方荣共生育三名子女，分别为殷祝妹、殷祝梁、殷祝旺，殷方荣已于2019年4月16日因病去世；4.殷祝旺与汪道群原系夫妻，婚后育有一女即殷晓洁；2012年12月3日，二人经无为县人民法院调解离婚，同时约定由汪道群抚养婚生女殷晓洁并负担婚生女的全部抚养费；目前殷晓洁在安徽财经大学会计学院专业在读。一审法院认为，公民享有生命健康权，侵害他人造成人身损害的，应当承担相应的责任。本案争议焦点在于芜湖市第四人民医院对患者殷祝旺的死亡有无过错，如有过错应如何承担责任。芜湖市第四人民医院作为专门收治××患的医疗机构，其从事医疗活动具有较高的专业性和技术性，与普通医院亦具有不同的监督、看护和管理职责，其诊疗行为在符合诊疗规范的同时，对收治的病人亦负有高度的注意义务和特殊的安全保障义务。患者殷祝旺入住该院封闭式管理病区接受治疗，不需要家属留人护理，由该院全权监护。殷祝旺在治疗过程中将牙刷插入右眼框内，因病情危重而最终导致死亡。虽然自杀是××患者症状表现之一，是造成其自杀身亡的一个内在原因，但该行为不能认为其存在主观过错。结合病历资料，殷祝旺在入院时“社会功能严重受损；4天前受××性症状影响有自杀行为;自知力缺失”,可以看出殷祝旺在事件发生时对自身安全缺乏识别能力，对其自身行为造成的后果缺乏必要的认知能力，该自杀行为系在××症状支配下的行为，具有不可预见性。芜湖市第四人民医院对殷祝旺采取封闭式住院治疗，由于未尽到高度的注意义务和监护职责——对一名有自杀史的病人未予特别监护、管理；未妥善管理长柄牙刷等可被利用自杀自残的工具，致使殷祝旺利用牙刷实施自杀行为。虽然芜湖市第四人民医院未尽到高度的注意义务和监护职责的行为并不直接导致殷祝旺自杀身亡，但其在客观上为殷祝旺的自杀提供了一个可利用的条件。因此，芜湖市第四人民医院存在一定的疏忽与隐患，应对殷祝旺的死亡承担相应的责任。同时考虑到该院对××人的收治具有一种不能推脱的公益性社会义务，殷祝旺的自杀行为又具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，结合该院在收治殷祝旺时已将存在的高风险告知其家属，同时在事发后也积极采取一系列抢救措施等，综合考虑××患的特殊性和芜湖市第四人民医院的过错程度，认定该院应对殷祝旺的死亡后果承担20%的赔偿责任。因殷祝旺的死亡后果发生的相关损失，作如下认定：1.住院伙食补助费，按30元/天×7天计算为210元；2.营养费，结合殷祝旺年龄、伤情等，酌定210元；3.住院期间护理费931元，按133元/天×7天计算，参照安徽省上一年度居民服务业就业人员平均工资标准计算；4.误工费，患者殷祝旺系退休职工，并不会因其住院治疗而影响其退休待遇，原告亦未能提交证据证明实际发生了误工损失，故对该项费用不予支持；5.死亡赔偿金687860元，按34393元（安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入）×20年计算；6.丧葬费37189元，按74378元（安徽省上一年度职工年平均工资标准）÷12月×6月计算；7.精神损害抚慰金，酌定80000元；8.被抚养人（徐根花）生活费65589元，按照21863元/年（安徽省上一年度城镇居民人均消费性支出）×9年÷3；殷晓洁已年满十八周岁，不属于法律规定的被抚养人范畴。上述各项损失共计871989元，芜湖市第四人民医院应当赔偿其中的20%即174397.8元。综合考虑第三人殷晓洁提出仅对死亡赔偿金、精神损害抚慰金相应的赔偿金额享有50%的份额的意见，以及殷祝旺患病后一直随徐根花共同生活、在父母离婚后殷晓洁随母亲共同生活等情况，酌定上述赔偿金174397.8元中，徐根花享有112997.8元，第三人殷晓洁享有61400元。该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十七条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第一款之规定,判决：一、芜湖市第四人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿徐根花各项经济损失共计112997.8元；二、芜湖市第四人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿第三人殷晓洁各项经济损失共计61400元。案件受理费减半收取5714元，由徐根花负担3400元，由第三人殷晓洁负担1000元，芜湖市第四人民医院负担1314元（原告已预交，第三人、被告负担的诉讼费在本判决生效之日起十日内给付原告）。二审期间，被上诉人芜湖市第四人民医院向本院提交皖南医学院弋矶山医院住院费用清单3页，相关医疗费发票12页，拟证明死者殷祝旺仍然欠有医院的治疗费用38378.10元，是事发以后在弋矶山医院和南京医院治疗所垫付的费用。要求在本案一并予以处理。上诉人徐根花、殷晓洁质证认为：真实性无异议，认可被上诉人垫付医药费的事实，但是被上诉人提供的住院费用清单显示的合计数目是23519.1元，与被上诉人所说的38378.10元之间差了15000元多元的差额，有可能是殷祝旺本人自己医保卡里的或者是自己账户里面一些费用，有可能不全部都是被上诉人垫付的。并且不同意在本案中一并处理。经审理询问各方当事人和查阅原审卷宗，本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。现针对当事人上诉请求的有关事实和法律适用结合本案查明事实分析认定如下：一、芜湖市第四人民医院承担责任比例问题。由本案查明事实可知，殷祝旺患有精神分裂症且治疗多年，本次因病发作在家中出现自杀现象，被家人发现后送至医院救治，平稳后被送至芜湖市第四人民医院进行封闭式治疗，根据精神卫生法相关规定，属非自愿住院治疗的患者，相关自杀等风险也已告知家属。殷祝旺本次入院后其也表示后悔自杀，根据入院时临床表现及相关法律法规规定，其并不属于行为被严格限制病患范围。芜湖市第四人民医院作为公立非营利性医院，即便给予一对一监护也避免不了病患的突发自杀行为发生，其之前在家中发生的自杀行为也印证了自杀行为不可避免性。自杀方式本有多种，病患在自杀倾向意识驱使下采取何种方式何时实施自杀行为他人无法知晓，故无法做到绝对防范。且作为洗漱用品的牙刷本不是危险器具，恰恰被病患殷祝旺作为自杀的工具乘人不备时突发戳入自己眼中，令人难以预料，即便如上诉人所述为短柄牙刷，也有吞入腹中等其他方式自伤风险存在，还有可能存在其他如撞墙等自伤行为可能。芜湖市第四人民医院在发现后及时给予殷祝旺合适的保护并立即送往弋矶山医院及南京军区总医院给予救治，尽到了积极救治义务，在手术存有风险情形下殷祝旺家属放弃了相应的救治。纵观殷祝旺的上述发病自杀死亡全程，一审综合全案酌定芜湖市第四人民医院承担20%责任并无不当。上诉人主张责任比例过低但并未提供新的证据反驳上述事实的存在，仅以事后假设的方式指责芜湖市第四人民医院存在过错，故本院对其上诉理由不予采信。二、殷晓洁是否享有抚养费问题。因殷晓洁已成年，虽然处于上学阶段，但属于高等教育，并非义务教育，其主张抚养费并无相应的事实和法律依据，一审未予支持并无不当。现上诉主张也无相应的事实和法律依据，故本院难以支持。二审中，芜湖市第四人民医院虽提供相关证据证明为积极救治殷祝旺自伤为其垫付了相关其他救治医院的医疗费，主张在本案一并处理，但两上诉人徐根花、殷晓洁不同意在本案一并处理，经调解未果，故本院不予处理。对此，芜湖市第四人民医院或垫付人可另行主张。综上所述，上诉人徐根花及殷晓洁上诉请求和理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8932元，由上诉人徐根花负担5224元，上诉人殷晓洁负担3708元。本判决为终审判决。审判长  王桂珍审判员  鲍 迪审判员  徐海军二〇一八年五月十八日书记员  米天戈书记员  曹 慧附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。