安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）皖03民终498号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司，住所地安徽省蚌埠市工农路（四季阳光花园1号楼6、7层），统一信用代码913403006758802888。负责人：钱振波，该公司总经理。委托诉讼代理人：庞俊，安徽辉泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔怀柱，安徽辉泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：怀远县捷瑞运输有限公司，住所地安徽省怀远县涡北新城区三院对面，统一社会信用代码91340321677570830N（1-1）。法定代表人：杨彬，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁民，安徽治邦律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司（以下简称人寿财蚌支公司）因与被上诉人怀远县捷瑞运输有限公司（以下简称捷瑞公司）保险纠纷一案，不服安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2017）皖0303民初965号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿财蚌支公司委托诉讼代理人崔怀柱、被上诉人捷瑞公司委托诉讼代理人梁民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财蚌支公司上诉请求：撤销安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2017）皖0303民初965号民事判决，改判上诉人不承担保险责任；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，上诉人提供的保险条款中免责条款部分均已加粗加黑，且根据投保人声明“本人填写的投保单已附保险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、免赔率与免赔额，投保人及被保险人赔偿处理、退保金计算条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明。本人对保险条款已认真阅读并充分理解”，被上诉人在该声明上加盖了公章，因此，上诉人就案涉免责条款已经尽到了提示及解释说明的义务。二、一审判决认定被上诉人支付的总金额136993元无依据。被上诉人提交的证据，不能充分证明谢贷娣住院期间支付的5000元，被上诉人已经给付谢贷娣。且谢贷娣在江西省于都县人民法院提起的机动车交通事故责任纠纷诉讼中主张了该笔金额，并明确否认被上诉人支付了该笔医疗费。三、一审判决上诉人承担非医保费用错误。一审法院称上诉人与被上诉人签订的保险合同对非医保用药没有明确约定不是事实，上诉人提供的保险条款明确载明超出《道路交通事故人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险合同医疗费用标准的费用部分不属于保险责任范围。且关于非医保用药的金额一审法院委托鉴定范围与上诉人申请鉴定的范围不一致。四、一审判决上诉人承担商业第三者责任险是错误的。根据保险合同约定“事故发生后，未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车离开事故现场”，保险人不负赔偿责任，该约定并未将故意作为必须条件。张洪超的行为，符合商业第三者责任险约定的免赔情形。五、上诉人在谢贷娣住院治疗期间，向谢贷娣住院治疗的医院，支付了10000元抢救费用。被上诉人主张的医疗费中包含了该笔费用，一审法院未扣除是错误的。被上诉人捷瑞公司答辩称，一、一审法院认定事实没有错误。上诉人提供的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》投保人一直没有见到，上诉人把保险协会的示范条款当做自己保险公司的保险条款显然错误。保险免责条款内容不能仅仅因为投保人加盖了公章就免除，不仅要有收到保险条款的回执凭证，还要对保险条款尽提示和说明义务。保险公司没有对涉及到本案的免责条款“事故发生后，未依法采取措施的情况下驾驶被保险人机动车离开事故现场”进行明确具体说明，该条款属于格式条款，应作公平、善意、合理解释。二、一审认定被上诉人支付的总金额为136993元，事实清楚，证据充分。被上诉人提供的不仅有受害人的病历、用药清单、收费原始票据，还有谢贷娣本人的情况说明，对于受害人5000元费用是否属于谢贷娣自己支付问题，谢贷娣本人已作出说明，于都人民法院做过核实也作出判决。关于本案对医保费用扣除问题。上诉人没有依据证明非医保用药的鉴定范围是否含有检查费等内容，主张单方认定鉴定范围不一致不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人捷瑞公司向一审起诉请求：1、人寿财蚌支公司赔付捷瑞公司保险理赔款136993元（两次住院的医疗费126000、7993元及3000元误工费）；2、人寿财蚌支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年10月9日23时40分许，捷瑞公司驾驶员张洪超驾驶皖Ｃ×××××号重型仓栅式货车从兴国县方向往宁都县方向行驶，当车行驶至319国道536KM+100M路段时，碰撞前方道路右侧的行人谢贷娣，造成谢贷娣受伤，皖Ｃ×××××车受损的道路交通事故。事故经于都县公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定，张洪超负事故全部责任，谢贷娣不负事故的责任。事故发生后，谢贷娣先在于都县第二人民医院急救1天，花去抢救费7993.26元，后转至于都县医院住院治疗126天，伤情诊断为：创伤性失血性休克；多发伤：①骨盆骨折、②右肱骨骨折、③右侧多根肋骨骨折、④肺挫伤并肺部感染、⑤第2－4腰椎右横突骨折、⑥脑外伤、⑦全身多处软组织挫伤；创作性凝血功能障碍，花去医疗费126013.32元。2016年10月21日，谢贷娣之子钟华生出具收条一张，内容为：“收到张洪超预付务工补贴费用叁仟元整（3000.00），此据”。2017年4月12日，谢贷娣出具情况说明一份，内容为：“2016年10月，谢贷娣因交通事故受伤后，在于都县人民医院和于都县第二人民医院住院治疗，住院期间全部医疗费用已有皖Ｃ×××××驾驶员张洪超垫付，情况属实。”另查明，捷瑞公司为皖Ｃ×××××号重型仓栅式货车在人寿财蚌支公司处投保了交强险和限额500000元的第三者商业责任险，车上人员责任保险（乘客2座）20000元，车上人员责任险（驾驶员）50000元，并保有不计免赔率特约条款。保险期间自2016年9月24日至2017年9月23日，该事故发生在保险期限内。一审法院认为，皖Ｃ×××××号重型仓栅式货车在人寿财蚌支公司处投保的交强险、商业险合法有效，投保的车辆在保险期限内发生交通事故，捷瑞公司驾驶员张洪超驾驶皖Ｃ×××××号车辆造成第三者受伤的交通事故，并为伤者谢贷娣垫付医疗等费用的损失。人寿财蚌支公司抗辩事故发生后，驾驶员张洪超驾车离开现场，保险人不承担保险责任。根据事故认定书对交通事故形成原因记载：张洪超夜间驾驶车辆道路上行驶，途经肇事路段时，思想麻痹，未观察到前方道路右侧的行人谢贷娣，发生事故后未及时报警，也未保护好现场。张洪超是在不知情的情况下离开现场，并非主观故意，故对人寿财蚌支公司的抗辩理由，不予采信。人寿财蚌支公司应在第三者责任险额度内按事故责任、承保保险额度比例赔偿捷瑞公司。捷瑞公司诉请中的抢救费7993.26、住院费126000元，在捷瑞公司提交的谢贷娣住院治疗的医疗费据中得到确认，且谢贷娣也出具情况说明认可其全部医疗费用已由捷瑞公司驾驶员张洪超垫付，故对该部分诉请，予以支持。对于诉请中的误工费3000元，参照安徽省人身损害各行业误工费赔偿标准中农、林、牧、渔业的平均工资每天85.16元，按谢贷娣二次住院共127天计算，捷瑞公司诉请的误工费未超过法律规定，依法予以准许。人寿财蚌支公司抗辩保险合同约定非医保用药不属于保险责任范围，并申请对本案中的非医保用药进行鉴定，但非医保用药并无相关法律、法规等规定予以扣除，且双方签订的保险合同中也没有明确约定，故对人寿财蚌支公司的抗辩理由，不予采信。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条第（六）项、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条，《最高人民法院》第十四条、第十七条，《最高人民法院》第十九条、第二十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作出判决：中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司在第三者责任险限额内赔偿原告怀远县捷瑞运输有限公司医疗费等合计136993元，于本判决生效后十日内付清。案件受理费3040元，减半收取1520元，由中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人对一审法院查明的案件事实不持异议，本院予以确认。人寿财蚌支公司在二审期间，主张其于2016年10月26日为谢贷娣向于都县人民医院支付抢救费1万元的事实，并提供了相应证据。捷瑞公司对此事实予以认可。故本院对人寿财蚌支公司于2016年10月26日为谢贷娣支付于都县人民医院抢救费1万元的事实予以确认。本院认为：双方争议的焦点问题，一是商业第三者责任险的免赔保险条款是否适用于涉案保险事故；二是赔偿保险金范围如何确定。人寿财蚌支公司提供的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》关于机动车第三者责任保险条款中责任免除条款有“事故发生后，未依法采取措施的情况下驾驶被保险人机动车离开事故现场”的约定，但对该保险条款的理解，本院审查认为，应遵循免责条款的文义及设立之目的，限定于肇事驾驶人在主观思想上意识到了道路交通事故的发生，但为逃避法律责任，故意驾车驶离事故现场或者遗弃车辆情形下才产生保险免责后果。因为只有在“明知”情况下，驾驶人才有可能采取补救措施，“不知”情况下，驾驶人无从采取补救措施。因此，上述保险免责条款，尽管在文字表述上没有限定于肇事驾驶人主观上故意逃离现场或遗弃车辆的明确规定，但本院仍然认为，对保险条款的解释应有利于社会规范的良善引导，鼓励公民积极责任意识，而非相反。涉案事实表明，肇事车辆驾驶员张洪超驾车离开现场，主观上对已发生的事故并不知情，其驾车驶离现场并无主观故意。因此，上述保险合同约定的“事故发生后，未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车离开事故现场”免赔条款不适用于案涉保险事故，上诉人主张不予理赔的理由缺乏依据。但对于人寿财蚌支公司于2016年10月26日为谢贷娣支付于都县人民医院抢救费1万元，该笔费用应从赔偿医疗费总额中扣除。对于上诉人主张非医保范围的医疗费应予扣除问题，因本案一审期间医疗费赔偿范围已经相关具备鉴定资质的机构作出了鉴定结论，上诉人并未提出相反证据予以反驳，故其该上诉理由亦无依据。综上所述，上诉人的上诉理由部分成立。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，本院对一审判决医疗费赔偿金额予以部分变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项规定，判决如下：变更安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2017）皖0303民初965号民事判决为：中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司在第三者责任险限额内赔偿怀远县捷瑞运输有限公司医疗费等损失合计126993元，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按原审判决执行；二审案件受理费3040元，由中国人寿财产保险股份有限公司蚌埠市中心支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王朝霞审 判 员 唐红旭审 判 员 张 青二〇一八年五月二十五日法官助理 沈吉梅书 记 员 罗梦娟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。