江苏省徐州市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0302民初2653号原告:王书珍,女,1962年8月11日出生,汉族，农民，住徐州市云龙区。委托诉讼代理人：王玉峰，江苏红杉树律师事务所律师。原告:刘菲,女,1995年2月14日出生,汉族，学生，住徐州市云龙区。委托诉讼代理人：刘凌霞（系刘菲姑姑），住徐州市泉山区。以上二原告共同委托诉讼代理人：王大伟（系王书珍弟弟、刘菲舅舅），住徐州市泉山区。被告:徐州市肿瘤医院,住所地徐州市鼓楼区环城路131号。法定代表人：张居洋，该医院院长。委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。原告王书珍、刘菲与被告徐州市肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月15日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王书珍的委托诉讼代理人王玉峰、原告刘菲的委托诉讼代理人刘凌霞、二原告的共同委托诉讼代理人王大伟、被告肿瘤医院的委托诉讼代理人张守华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王书珍、刘菲向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费789元、死亡赔偿金743460元、丧葬费30891元、精神损害抚慰金50000元、交通费1500元、住宿费500元，共计827140元；2.本案诉讼费由被告承担。法庭辩论终结前，原告增加、变更第1项诉请为：判令被告赔偿原告死亡赔偿金872440元（43622元/年×20年）、医疗费789元、丧葬费36342元（72684元÷2）、精神损害抚慰金740000元、退还住院押金2000元、交通费3500元、护理费480元（3天×80元/天/人×2人）、住院伙食补助费100元、近亲属奔丧交通住宿费2500元、文印及其他费用2000元，合计1660151元。事实及理由：患者刘某,1968年10月15日生，系原告王书珍的配偶、刘菲的父亲。据病历记载，刘某于2015年7月27日21时29分因主诉“右胸痛1天，发热2小时”在被告医院门诊治疗，诊断：胸痛待查。2015年7月28日收住院，入院诊断：重症××、Ⅰ型呼吸衰竭、肺实变、代谢性碱中毒、右侧胸腔积液、2型糖尿病。经过一系列治疗，患者病情突然加重，被告于7月29日下午行胸腔穿刺术。晚间患者病危，呼吸科即进行抢救。刘某此时瞳孔放大，血压测不出，于21时35分转入ICU抢救。7月30日凌晨患者出现呼吸心跳骤停。2015年7月30日8时40分刘某被宣布死亡，距刘某入院不足45小时。原告认为，患者刘某系手术感染、药物过敏性休克、注射了引发糖尿病并发症的药物引起糖尿病并发症而死亡，被告给出的“死因”没有任何证据和数据支持，其不负责任，违反诊疗规范，实施的诊疗活动与刘某死亡的损害后果之间存在因果关系，具有医疗过错，应承担侵权责任。主要理由归纳如下：一、关于诊疗行为。（一）被告实施的胸腔置管手术严重错误，给患者造成重大损害。1.根据《江苏省手术分级管理规范（2010）版》的规定，“胸穿刺置管抽液”手术属于一级手术，手术医生李雪芹不具备手术资质。2.因体位、穿刺点部位选择错误，李雪芹实施的前三次穿刺行为均失败，且即使穿刺置管成功也不能满足抽液需求，李雪芹却将此责任归结于“患者肥胖明显，胸壁厚”。3.手术的目的是抽液，手段是穿刺并置管，第四次穿刺探至积液成功，却未置管抽液，严重错误。4.被告告知患者为其采取“胸腔置管抽液并注入尿激酶治疗”，这是一项特殊治疗，但在操作过程中，被告穿刺成功后仅注入尿激酶却没有置管，被告对其变更治疗方案及可能给患者带来的损害后果未履行充分告知义务。（二）被告用药错误，给患者造成重大损害。1.患者入院时即被诊断为糖尿病，但被告长达23个小时未治疗患者的糖尿病，反而实施了有害于该病的禁忌药物转化糖电解质注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠等，导致患者病情加重。2.对患者降高热，医师多次嘱给入禁用药物甲泼尼龙琥珀酸钠、赖氨匹林注射剂（艾比西），且医嘱中未注明如何给药，系无法执行的医嘱，护士创造性胡乱执行，被告医、药、护三师均严重违反查对、复核制度。3.在未抽液、未置管的前提下注射进“尿激酶”的行为是危及生命最严重的行为，由于该药中的活化酶作用，强力溶解各种纤维，导致积液增多，患者本来的积液就没有抽出，再没有引流管的引流，必然引起抢救记录中“患者右侧胸壁局部出现轻度膨隆水肿”的情况出现。4.尿激酶与赖氨匹林、低分子肝素钙结合，会导致患者出血风险加剧，再加上多次穿刺，穿刺后也未包扎，胸腔出血已经是难以避免的大概率事件。5.陆娟医师未仔细分析病情发展及发展的过程，也未准确判断病因，看到血压有走低倾向，草率的嘱强心针-“西地兰”并大量补液，使患者的出血量及胸腔积液迅速增多，心率陡然突变，血压极度不稳，于是陆娟又施以“白眉蛇毒血凝酶”对抗其错误使用“西地兰”的作用，意在缓和心率失常。二、关于病历。（一）关于医学影像片缺失的问题。患者系住院病人，其在诊疗过程中形成的医学影像片属于病历范畴，应当由被告保管，且保管期限为30年。被告辩称因影像系统升级造成影像灭失不合常理，不能令人信服，且被告已推行电子病历，即使影像系统升级造成影像灭失，不影响电子病历的单独保管。被告有义务提供医学影像片而不提供，根据《侵权责任法》第五十八条第二项规定，应依法推定被告存在医疗过错，并承担损害赔偿责任。（二）关于封存病历。封存病历中大部分化验单的出具者系没有技术资质的人员，在ICU室进行的化验数据，仅能看到五项数据及血气分析，均为无医技资质人员完成。医师虚假记录，陆娟医师将病重通知单的时间提前到2015年7月28日，而原告在7月28日无任何病重体征，其将时间提前是为了加重病人术前病情以推卸责任，该通知单系被篡改之后放入病历的；李雪芹医师的胸穿手术记录隐瞒重要手术过程及直接手术参与人员，第四次穿刺请来罗为医生实施，但手术记录却未显示，手术记录也没有罗为签名；张斌医师抢救记录中虚构化验数值或隐匿化验结果。护士记录中缺少患者接受胸腔穿刺的出入病房时间记录、患者转科转出记录等。（三）被告于封存病历及鉴定意见作出后提交的“新的化验单”12张，大部分形成于封存病历之前，被告事先未将这些单据封存，事后也没有主动提出补充封存，被告签署《医疗损害鉴定材料确认单》时也明示无其他材料提供，而且这些证据一直在被告掌控之中，被告显然存在故意隐匿之意，其中部分化验单系伪造，故这些证据不能证明被告任何主张。三、关于尸检。根据现行规定，医疗机构应当书面告知患方进行尸检的目的、意义，及不做尸检患方要面临的风险和不利后果。本案，被告并没有按照规范书面告知尸检的目的、意义，及不做尸检的风险和不利后果。即便被告提供了告知尸检的视频资料，其仅仅是说尸检是为了明确死亡原因，同时又说“不愿做尸检，也不是说不能鉴定”，也没有告知不进行尸检对患方会有什么不利后果。死亡记录中的“建议家属进一步尸体解剖”的记录，亦不能证明被告履行了尸体解剖书面告知的义务。故被告并没有尽到充分的说明义务，应承担未行尸检不能认定因果关系的不利后果。四、关于鉴定。鉴定意见书不合法，专家组成应当有两名法医参与，而本次鉴定仅有一名法医。鉴定所依据的材料中的说明函及医护人员的资格三证未经质证。封存的病历在鉴定过程中被人为地进行了加减，被告在封存病历时隐匿了部分化验报告单，但鉴定时被隐匿的部分化验报告又出现，回到法庭时，这些报告单又消失了，鉴定书中出现了封存病历中没有的化验数据。鉴定意见书故意隐瞒实际医疗行为的真实性，将胸腔置管描述成诊断性穿刺。另外，鉴定意见书在分析说明、过错判定及因果关系分析方面均不合法，原告请求鉴定人员出庭作证。被告肿瘤医院辩称：一、被告不存在过错诊疗行为。（一）关于手术。胸膜腔穿刺抽液以及胸膜腔穿刺置管抽液均使用穿刺针穿刺，属于临床基本操作，不属于一级手术，不需医生具备手术资质及不需书写手术记录，书写胸穿记录即可。李雪芹医生已取得《医师资格证书》及《医生执业证书》且已注册，完全具备胸膜腔穿刺抽液以及胸膜腔穿刺置管抽液等临床基本操作资格，并无违规，在完成操作后即真实、详细书写操作记录，并无错误及隐瞒。因患者为肺部重症感染性疾病，穿刺前开具“细菌培养+鉴定”医嘱，为更好的进行胸水细菌培养以进一步明确致病菌，故第一次穿刺进入胸膜腔后，即抽回50ml胸水送检细菌培养，并不是只有置管后才能抽放胸水；胸穿记录详细说明了第一次穿刺抽出黄色胸水，明确了穿刺针在胸膜腔内这一事实，因患者肥胖明显，胸壁厚，且胸壁松弛，加之胸膜肥厚粘连，故置管困难；第二次置管不成功原因亦是如此，第三次穿刺后因胸水不能顺畅抽出故更换穿刺部位，因前三次置管均未成功，且胸膜腔积液内有分隔包裹明显，故第四次穿刺后未予置管，而是明确穿刺针在胸膜腔后才选择行胸膜腔注射尿激酶，考虑待分隔溶解后择期再行胸膜腔穿刺置管，而不是具备置管条件却未进行置管。（二）关于用药。1.关于转化糖电解质的使用。患者入院第一诊断为重症××，系主要诊断，其他均为次要诊断，医院下达病重通知单的最主要原因为重症××，并非原告所称糖尿病及代谢紊乱。原告入院时就已存在代谢紊乱酸碱失衡，并非后来出现，更不是医院行为所致。根据患者病情，不可能靠口服补充电解质，需给予患者静脉补液补充电解质，有时甚至需要补充葡萄糖。患者入院后，医院仅临时补充一瓶250ml转化糖电解质，只含有12.5g葡萄糖，是基于患者“腹胀纳差，无法正常进食”的情况下给予的必要补充，绝不会给患者带来进一步伤害。患者在用药期间并未出现突兀异常的血糖升高，均较为平稳的在一个相对高于正常的水平，表明适用转化糖电解质注射液并未明显影响血糖。2.关于甲泼尼龙琥珀酸的使用。甲泼尼龙在糖尿病患者的使用中属于慎用，而非禁用，不存在使用禁忌，且甲泼尼龙在抗感染的基础上使用可减轻炎症、减少渗出及减轻感染中毒症状，与0.9%氯化钠注射液无配伍禁忌。3.关于尿激酶的使用。注射尿激酶的目的是为了更好的抽液，在明确了穿刺针在胸膜腔后才选择行胸膜腔注射尿激酶，说明尿激酶是注射到了胸膜腔内，并不存在错误，也不会对患者造成损害。针对原告的“胸膜腔注射尿激酶导致积液增多加重病情”的说法，尿激酶的作用是溶解胸膜腔内的纤维分隔，使胸腔积液汇聚到一起，从而方便抽液，并不会导致积液增多，而且在ICU先后两次复查床边超声均证实胸腔积液并没有增多。4.关于赖氨匹林的使用。患者经物理降温体温未能控制，体温高就无法进行胸腔穿刺，但不尽快进行穿刺就不能把胸膜腔内炎性有毒积液抽放出来，患者的感染中毒症状就不容易控制，且该患者是重症感染，抽放炎性胸水有利于控制患者中毒症状，应用赖氨匹林退热是有必要的。赖氨匹林的说明书使用禁忌：有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者禁用。此处所指哮喘是指使用阿司匹林或者非甾体类抗炎药后出现哮喘。患者既无阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史，亦无哮喘史，且首次病程记录里的鉴别诊断已经排除哮喘，所以不存在赖氨匹林使用禁忌。使用生理盐水2ml溶解后肌肉注射是常规也是常识，所以未予开生理盐水，护士也绝没有能力且不会将未加溶解的粉末进行肌肉注射。5.关于低分子肝素钙的应用是根据患者体征指标，处于肺血栓形成的高危级别，因此给予低分子肝素抗凝是必要、及时的。后期复查凝血功能并没有因为应用肝素而发生变化，不存在医疗损害的行为，且后来确实出现了D-二聚体再次升高，由此更进一步证实了被告提前应用了低分子肝素是明智正确的。6.尿激酶、赖氨匹林、低分子肝素钙这些药物只是可能增加出血风险，但不存在禁忌，且利大于弊。多次穿刺虽有增加出血的风险，我方有考虑并进行了排查，但患者无咯血，也未出现出血倾向，穿刺处无出血，不考虑肺出血。7.关于强心针“西地兰”、补液及白眉蛇毒血凝酶的使用。患者病情逐步发展，休克指数达1.77，提示有休克，稳定患者生命体征是第一位的，治疗原则为强心补液抗休克。使用白眉蛇毒血凝酶并非是缓和西地兰的心律失常作用，而是为止血及预防出血，无任何干扰心率的副作用。二、关于病历。（一）无论是门诊还是住院期间形成的医学影像片，均应由患方保存。现行规定没有明确要求患者在门诊或住院期间所进行的影像片检查，医疗机构应当备份或电子存档。原告拒绝提供由其保管的本案所涉影像片，应当自行承担不利后果。（二）关于封存病历。陆娟医师并未将病重通知单时间提前，患者于2015年7月28日上午10时入院，入院时即有病情重的表现，故在入院当日下午14时即签署第一次医患沟通记录及病重通知书，告知病情有进一步加重可能，远早于患者执行胸穿时间。ICU室实行科室内床边快速检测项目POCT，是在采样现场进行的、利用便携式分析仪器及配套试剂快速得到检测结果的一种检测方式，合法合规，并非需要检验科室完成。李雪芹作为操作者书写操作记录并签名不存在错误，而原告所提的要求是按外科手术来书写手术记录，即便是手术记录也只要求书写记录者及术者签名就可以了，也没有要求所有手术参与人都签名，更何况我方所进行的是有创诊疗操作而不是外科手术。胸膜腔置管不属于手术，《病历书写规范》未要求记录出病房时间。（三）关于封存后出现的化验单。患者在入ICU后相关检验检查部分纸质化验单未封存在病历中，但相关化验结果被引用，系因为夜班期间，所有化验均由急诊化验室进行检查，急诊化验室医生在接到送检标本后以最快速度进行检验，并在结果出现后，立即予发送至医生电脑工作站供医生参考使用，而纸质报告单一般于当日下午统一发放于病房，此时患者病历已被封存，相关纸质化验文件已无法进行粘贴。张斌医师在收到化验结果后立即予相关处理，且处理及时、得当，不存在虚构化验数据的情形。三、关于尸检。根据现行规定，医疗机构没有告知尸检的义务。患者死亡后，我院就尸检时限、目的、不进行尸检可能发生的不利后果向患者亲属进行了充分告知，刘某真正死亡原因不明所导致的不利后果，应由原告方承担。四、关于原告诉请。原告主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费等损失均是治疗刘某原发疾病所产生；原告主张精神损害抚慰金74万元，于法无据，与司法实践不符；原告主张的亲属在处理丧事过程中所产生的交通费、误工费等损失不是侵权案件的法定赔偿项目；原告主张文印及其他费用2000元，原告未提供相关证据予以证明，也不是侵权案件的法定赔偿项目。综上，请求法院在查明本案案件事实后，正确适用法律，对本案作出公正的裁决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年7月27日21时许，患者刘某至肿瘤医院急诊，查胸部CT见：右肺可见大片状高密度影，纵膈窗呈软组织密度影，内见充气支气管征，左肺上叶舌段可见少许索条影，右侧胸腔见液体密度影。23时许，经呼吸科会诊，医生建议患者住院治疗。据病历材料记载，7月28日10时许，患者因“右侧胸闷不适一月，胸痛伴高热两天”进入被告肿瘤医院进行住院治疗，入院诊断：重症××、Ⅰ型呼吸衰竭、肺实变、代谢性碱中毒、右侧胸腔积液、2型糖尿病。给予抗感染，化痰，监测控制血糖、补液、补充电解质等综合治疗。7月29日16时40分左右，在彩超引导下以右侧前胸壁彩超定位点为穿刺点，常规消毒毛巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺针垂直胸壁进针，抽出50ml棕黄色胸水送检培养，但患者肥胖明显，胸壁厚，引导下置管困难，故考虑患者胸水粘连、分隔，于17:20左右再次在彩超定位下胸膜腔置管仍不成功。于17:40左右返回病房，患者半卧于床上，以右前胸壁第三肋间锁骨中线外侧为定位点，穿刺针垂直胸壁进针，不能顺畅抽出胸水，故更换穿刺部位。取右肩胛线第八肋间为穿刺点，常规铺巾局麻，诊断性胸穿，抽出淡黄色胸水，确定穿刺针在胸膜腔内，予注入尿激酶25万u，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖敷料，术中无不适，术后嘱卧床休息。被告在胸腔穿刺前，书面告知了患者采取胸膜腔置管抽液并注入尿激酶治疗方案的医疗风险，患者刘某签署了特殊治疗同意书。当日晚间，患者出现发热38.5度、憋喘、乏力不适等症状，右侧胸壁局部出现轻度膨隆水肿，请胸外科会诊，予强心补液，应用白眉蛇毒血凝酶，稳定血压等抢救措施后，患者胸闷出汗症状不缓解，血压不稳定，转入ICU继续治疗。患者入ICU后查彩超提示右侧胸腔见不规则液性暗区，可见多条光带分隔。予以快速补液，升压、祛痰等治疗。7月30日复查彩超右侧胸腔见一不规则液性暗区，可见多条光带分隔。3时40分患者出现呼吸心跳骤停，予心脏按压、肾上腺素、气管插管、呼吸机支持呼吸等措施，10分钟后恢复心跳，8时10分患者循环血压进一步下降，7月30日8时40分患者因抢救无效宣布死亡。原、被告之间关于刘某的死亡发生争议，在协商过程中，被告建议对刘某进行尸检以查明死亡原因，但是患方家属代表予以拒绝，未能进行尸检，后原告诉至法院。诉讼过程中，经原告的申请，本院委托徐州市医学会对被告的医疗行为是否存在过错、其诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系、原因力比例进行鉴定，鉴定期间，徐州市医学会函告本院要求提供相关医学影像片（在患者诊疗期间共形成医学影像片3张，其中2张系患者在急诊期间所做胸部CT影像片，1张系患者在ICU室所做胸部正位X片）。经本院询问，原、被告均无法提供原始影像片，本院将该询问结果函复徐州市医学会。2017年4月28日，徐州医学会出具专家意见为：根据现有资料，无法判定患者刘某的死亡与医方的过错医疗行为有无因果关系。具体分析说明摘要如下：1.患者存在胸腔积液，有行胸腔穿刺的指证。胸腔积液存在分隔包裹的情况下，可在超声或CT的定位下行多次穿刺。患者为包裹性胸腔积液、分隔包裹，有胸腔内使用尿激酶的指证。在发现患者心率加快，大汗淋漓、血压下降、血红蛋白降低时，医方已考虑患者胸腔出血的可能，给予快速补液、应用白眉蛇毒血凝酶等治疗及胸外科会诊，对可疑出血采取了相应的措施。2.医方存在以下过错。患者多次胸腔穿刺，胸腔出血的风险增加，在发现患者心率加快、大汗淋漓、血压下降、血红蛋白降低时，应警惕胸腔出血可能，医方在病情允许情况下未能及时复查胸部CT或诊断性穿刺，应明确有无活动性出血。3.因果关系分析。（1）患者死亡后未尸体病理解剖，具体死亡原因不明，专家组临床考虑其死亡原因为休克致心跳呼吸停止。根据患者体温高、心率快、血压下降、血白细胞27.2×109/L、降钙素原10.98ng/ml，结合CT报告说明患者感染性休克存在；患者入院时血红蛋白131g/L，胸腔穿刺后血红蛋白110g/L，入ICU后血红蛋白降低至65g/L，参考床边胸片报告提示大片致密影，纵膈及气管左移、右侧膈肌及肋膈角消失，说明患者右侧胸腔出血的可能。（2）该患者有糖尿病基础、包裹性胸腔积液、胸腔置管困难，难以观察胸腔出血情况。综上，医方对患者有无胸腔活动性出血的处理方面存在不足，但由于患者死亡后未行尸体病理解剖，且医患双方均无法提供原始影像片，无法明确患者是否因失血性休克死亡，故根据现有资料，无法判定医方的过错与患者死亡有无因果关系。另查明，死者刘某1968年10月15日出生，2015年7月30日死亡，2015年8月3日火化。原告王书珍系刘某配偶，原告刘菲系刘某女儿。刘某父亲刘继民、母亲汪永兰死亡时间均早于刘某。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”医疗损害责任系一般侵权责任，其构成要件包括医疗行为的过错及医疗行为与患者损害后果之间的因果关系，且相应举证责任由原告承担。由于医疗行为专业性较强，人民法院需借助于专业机构的鉴定这一事实判断，予以界定医疗损害责任是否成立。本案中，依原告申请，本院启动了医疗损害鉴定程序，但原告对鉴定意见的合法性持异议。故本案应首先解决的问题是鉴定意见能否作为认定案件事实的根据。关于原告对鉴定意见提出的异议，本院审查分析如下：1.原告主张本鉴定专家组成应参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十一条“涉及死因、伤残等级鉴定的，应当按照前款规定由双方当事人各自随机抽取一名法医参加鉴定组”的规定，应当至少有两名法医参与鉴定，实际本次鉴定只有一名法医，专家组成形式不合法。经审查认为，《卫生部关于做好贯彻实施工作的通知》第四条第二项规定：“对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。”据此规定，医学会在组织鉴定时是否参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定以及如何参照具有决定权，另外，因本案委托鉴定事项并非尸体解剖的死因鉴定，故医学会即使参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定办理，其组成专家组也不受第二十一条规定的约束，故原告主张专家组成形式不合法的意见，本院不予支持。2.原告主张鉴定所依据的材料中的说明函及医护人员的资格三证未经质证，经审查认为，说明函是本院对医学影像片无法提供的情况所进行的说明，系法院对证据的审查行为，并非鉴定依据的诊疗资料，无需质证；对被告提交的部分经治医生的资格三证，双方于鉴定前已经质证，本院确认后予以移交了鉴定机构，且原告委托诉讼代理人在医学会签订了《医疗损害鉴定材料确认签字单》，写明的患方意见为“对移交的鉴定材料无异议，无其他鉴定材料提供”，故对原告该主张，本院不予支持。3.原告主张封存病历在鉴定过程中被人为增减，鉴定书中出现了封存病历中未出现的数据，经查，封存病历系患者死亡时在医患双方共同见证下予以封存，在鉴定质证时本院予以拆封，经质证后移交鉴定机构，原、被告双方在鉴定机构又予确认并签署了《医疗损害鉴定材料确认签字单》，鉴定完毕后双方再次对鉴定机构退还的病历材料逐页审验，均确认并无增减，且经核对，鉴定书中所出现数据在封存病历中均有记载，并未发现有人为增减病历及数据的情况。4.原告申请鉴定人员出庭作证，本院认为，患者死亡后未行尸检，死因不明，原始影像片缺失，鉴定意见未能认定因果关系，在关键鉴定资料缺失情况下，要求鉴定人员出庭并无实益，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第二款中“当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。”的规定，本院未予通知鉴定人员出庭。综上，鉴定意见程序合法、内容规范、鉴定结论明确，对其真实性、合法性、关联性本院予以确认，可以作为认定案件事实的根据。关于医疗机构及其医务人员是否存在过错的问题。根据鉴定意见，医方在对患者多次胸腔穿刺后有无活动性出血的处理方面存在过错。另根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《江苏省手术分级管理规范（2010版）》和《江苏省手术分级目录（2010版）》的规定，胸腔穿刺术属于一级手术，而被告为患者实施胸腔穿刺，并未按照手术规范进行，亦属于过错诊疗行为。原告关于被告存在用药错误、伪造、隐匿病历等过错行为的主张，被告作出了相应说明，鉴定意见亦未予认定，原告未能提供充分证据证明，故本院不予采纳。被告虽存在过错诊疗行为，但要求被告承担侵权责任，尚需满足被告的医疗行为与患者损害后果之间存在因果关系的条件。确定患者死因是认定因果关系的前提，死因应首先通过尸检查明客观死因，客观死因无法查明时，可通过病历材料推定死因。既无法通过尸检查明客观死因，又无法推定死因，则需进一步查清导致死因无法查明的责任主体。原告承担因果关系的举证责任，如导致死因无法查明的全部责任在原告，则损害后果由原告自行承担，如导致死因无法查明的责任在双方，则被告亦不能免除相应的赔偿责任。本案中，结合鉴定意见，因患者死亡后未尸检，客观死因无法查明；因缺乏医学影像片，鉴定机构也未能推定死因。原告主张患者系手术感染、药物过敏性休克、注射了引发糖尿病并发症的药物引起糖尿病并发症而死亡，但未能提供充分证据支持，本院不予采纳。故患者死因无法查明，本案尚需查清死因无法查明的责任主体。关于未行尸检的责任问题。根据《医疗事故处理条例》的相关规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当进行尸检，但尸检应当经死者近亲属同意并签字。查明患者死因，是医患双方应尽的义务，离开任何一方的配合均无法进行。医方负有告知尸检的法定义务，患方有配合之义务。医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应当承担不利的法律后果；医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应当承担不利的法律后果。本案，据被告提供的视频资料显示，在刘某死亡当天，被告即口头告知患方尸体解剖的重要性，并建议患方对死者进行尸体解剖以查清死因，进一步明确诊疗行为与患者死亡之间的关系，但是患者一方予以拒绝。关于医方告知尸检的方式，虽然相关法律法规并未限定，但医方作为专业机构，告知尸检必须充分明确，应以书面告知为原则，《卫生部医政司关于推荐使用的函》（卫医政疗便函〔2010〕42号）也推荐各级医疗机构使用北京大学人民医院《尸体解剖告知书》。本案中，被告口头告知了尸检的目的及意义，患者一方予以拒绝，患方应当承担不利的法律后果，但被告告知方式不当、对不进行尸检的不利后果告知不明，存在告知瑕疵，亦不能免除赔偿责任。关于医学影像片缺失的责任问题。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》相关规定，病历是指医务人员在诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。本案中，患者在急诊期间所做CT影像片应由患方保管，在ICU室所做X片属住院病历一部分，应由被告保管，故原、被告双方对医学影像片无法提供均负有责任。综上，患者死因无法认定，进而导致过错诊疗行为与患者死亡之间的因果关系无法认定，原、被告双方均负有一定责任，综合考虑双方的过错程度、患者的病情等因素，本院酌定被告承担50%的赔偿责任。关于原告的各项损失。原告主张的死亡赔偿金872440元、医疗费789元、丧葬费36342元、护理费480元、住院伙食补助费100元，有事实及法律依据，本院予以确认。原告主张精神损害抚慰金740000元，法律依据不足，本院不予确认。本院根据侵害的行为方式、手段、侵权行为造成的后果、本地平均生活水平等因素，酌定原告精神损害抚慰金为50000元。原告主张住院押金2000元，不属于一般侵权行为法定赔偿项目，对住院押金如有争议，可以另行主张权利。原告主张交通费3500元，却未提供足以证明的证据，本院不予确认，但考虑到因患者就医必然会产生一定的交通费用，本院依法酌定为400元。原告主张的受害人近亲属奔丧交通费、住宿费2500元，却未提供足以证明的证据，本院不予确认，但考虑到受害人亲属为办理丧葬事宜必然支出交通费，本院依法酌定为1000元。原告主张的文印及其他费用，无法律依据，本院依法不予确认。综上，原告因本次医疗损害产生各项合法有据损失总额为961551元，被告肿瘤医院应承担50%的民事赔偿责任，即480775.5元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第六条、第十三条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：一、被告徐州市肿瘤医院于本判决发生法律效力后十日内向原告王书珍、刘菲赔偿各项损失合计480775.5元；二、驳回原告王书珍、刘菲的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费8700元（原告已预付），由原告王书珍、刘菲负担5000元，由被告徐州市肿瘤医院负担3700元（该款与上述款项一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判长  段绪朝审判员  季 平审判员  王 松二〇一八年五月二十五日书记员  郭思晨