福建省龙岩市新罗区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0802民初585号 原告：邹绍锋，男，汉族，1972年11月14日出生，居民，住福建省上杭县。 委托诉讼代理人：廖浩秋、游菊兴，福建天衡联合（龙岩）律师事务所律师。 被告：福建省龙岩市第二医院，住所地龙岩市新罗区双洋路**，组织机构代码：49070784-1。 法定代表人：卢穗万，院长。 委托诉讼代理人：刘新策、沈红，福建正廉律师事务所律师。 原告邹绍锋与被告福建省龙岩市第二医院（以下简称：第二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月12日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告邹绍锋及其委托诉讼代理人廖浩秋、游菊兴，被告福建省龙岩市第二医院的委托诉讼代理人沈红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邹绍锋向本院提出诉讼请求：一、第二医院赔偿邹绍锋医疗费943124.71元、误工费21074.49元、住院伙食补助费10200元、护理费38127.13元、交通费4093元，住宿费33000元，营养费暂计200000元。以上费用暂计1249619.33元。扣除上杭县新型农村合作医疗补偿141174.03元，第二医院仍需向邹绍锋支付1108445.3元；二、第二医院赔偿邹绍锋后续康复治疗费、精神损害抚慰金等。事实与理由：邹绍锋为慢性××病毒携带者，并伴有肝硬化症状、胆囊继发改变，及右肾实质钙化斑。自2008年起，邹绍锋在第二医院处检查出病毒性××后，即开始长期在第二医院处进行体检，并进行抗纤维治疗病情。经过长期诊治，邹绍锋的病毒性××及肝硬化得到很好的控制。2016年7月27日，邹绍锋按常例在第二医院处进行体检，并于同日获得检验报告单。报告单显示邹绍锋“葡萄糖”结果为9.08，偏高。同日，邹绍锋前往第二医院内分泌科门诊诊治，门诊坐班医生为其开具治疗糖尿病药物二甲双胍缓释片和阿卡波糖片各二盒。2016年9月初，医生看过邹绍锋提供的门诊病历，并通过邹绍锋社会保障卡记录信息得知邹绍锋系慢性××病毒携带者，并伴有肝硬化；急诊坐班医生口头告知邹绍锋二甲双胍缓释片和阿卡波糖片对肝部有损伤的患者具有很强的副作用。2016年9月7日，邹绍锋再次复诊，并将急诊坐班医生的口头警告向门诊坐班医生陈述。门诊坐班医生并未引起重视，依旧向邹绍锋开具二甲双胍缓释片和阿卡波糖片各二盒。2016年10月初，邹绍锋尚未吃完第二医院开具的二甲双胍缓释片和阿卡波糖片，即出现“右腰部疼痛”，前往第二医院处治疗。第二医院处诊断为：“右肾结石、右输尿管下段结石并右肾轻度积水，予碎石治疗”。2016年10月第二医院处腹部彩超显示：1、肝实质回声密集；2、胆囊继发改变；3、脾稍厚；4、右肾结石；等。2016年10月28日第二医院处肝功显示：TBIL548.2umol/LDBIL390.3umol/LALT207U/LGGT282U/L，凝血：PT17.7S，INR1.57；等。2016年10月28日，由于治疗未见明显效果，邹绍锋转院至福建医科大学附属传染病医院（福建医科大学孟超肝胆医院）治疗。入院诊断为：1、病毒性××慢性乙型慢加亚急性肝衰竭（中期）；2、原发性腹膜炎；3、肾盂积水伴肾输尿管结石；4、2型糖尿病；5、血小板减少症。福建医科大学附属传染病医院出院诊断为：1、病毒性××慢性乙型慢加亚急性肝衰竭（中期）；2、肝性脑病（Ⅱ级）；3、原发性腹膜炎；4、肾盂积水伴肾输尿管结石；5、2型糖尿病；6、血小板减少症；7、中度贫血；8、脾功能亢进症（？）；9、肾功能不全；10、肾结石（右肾）；11、低T3综合症；12、××（双肺）；13、口腔真菌感染。经过55天住院治疗，邹绍锋转至上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗。2016年12月21日，邹绍锋转院至上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗。入院诊断为：慢性××，××后肝硬化，肝衰竭，糖尿病。经3天治疗，邹绍锋又转入复旦大学附属华山医院治疗。上海交通大学医学院附属瑞金医院出院诊断为：慢性××，××后肝硬化，肝衰竭，糖尿病。2016年12月23日，邹绍锋转院至复旦大学附属华山医院治疗。入院诊断：1、肝衰竭；2、重症××；3、肝硬化。邹绍锋于2016年12月24日在全麻下行肝移植术，手术顺利。邹绍锋在复旦大学附属华山医院住院至2017年2月3日出院。出院指导要求：1、出院后1月门诊复查，如有不是及时就诊。2、出院后2-3周后病案室复印病历资料等报销材料。1周后拆除减张缝线。3、2-3月复查1次B超，必要时复查肝脏CT或MRI，每周复查肝肾功能电解质抗排异药物浓度，如服用抗凝药物（华法林）需随访凝血功能，如为恶性肿瘤需随访肿瘤标志物（AFP、CA199）等。出院后，邹绍锋于2017年3月8日返回离开上海返回龙岩。邹绍锋认为，其作为慢性××病毒携带者，并伴有肝硬化，第二医院为其开具二甲双胍缓释片和阿卡波糖片各,导致其2016年10月底患上亚急性肝衰竭，并差点丧命。邹绍锋为此付出医疗费943124.71元，以及其他各种费用共计一百余万元。故起诉。 福建省龙岩市第二医院辩称，第二医院的医务人员对邹绍锋整个治疗过程采取的医疗措施并无不当，不存在过错或过失行为。患者邹绍锋的基本治疗经过：一、2015年12月31日，邹绍锋在本院感染科门诊就诊。抽血查空腹血糖：8.78mmol/L。感染科考虑糖尿病可能，嘱低糖饮食。于2016年7月27日再次就诊感染科门诊，抽血查空腹血糖：9.08mmol/L。建议就诊于内分泌科门诊。邹绍锋于当日就诊本院内分泌科。内分泌科结合两次非同日空腹血糖大于7mmol/L的结果，再结合邹绍锋年龄已达45周岁。我国依据1999年WHO糖尿病专家委员会报告制定的糖尿病诊断标准，非同日空腹血糖≥7mmol/L,明确诊断2型糖尿病。由之前医嘱已给出低糖饮食建议，而本次空腹血糖指标依然偏高。参照邹绍锋在感染科就诊记录，有肝硬化病史，遂予口头建议使用胰岛素治疗，但邹绍锋拒绝使用胰岛素，要求口服药物治疗，鉴于邹绍锋检查肝功能仅轻度异常，综合考虑邹绍锋意愿，予小剂量口服“二甲双胍缓释片，一天两次，每次0.25克；阿卡波糖，一天三次，每次50毫克”降血糖治疗，并口头交代邹绍锋及时复查肝功及血糖情况。若肝功出现进展，立即停用口服降糖药物。邹绍锋期间未积极监测血糖及肝功。2016年9月7日邹绍锋再次就诊本院内分泌科门诊，复查空腹末梢血糖：6.9mmol/L。经询问邹绍锋自述有复查肝功正常，要求继续取药。且邹绍锋无诉不适，一般情况好。因邹绍锋血糖经药物治疗后，血糖控制良好，且无不良反应，遂继续沿用原治疗方案，并再次叮嘱邹绍锋定期复查血糖及监测生化指标。二、第二医院医务人员针对邹绍锋的病情进行诊断和治疗过程中，未违反医疗诊疗操作常规，不存在医疗过错或过失。第二医院医务人员在生化指征明确的情况下，沿用我国依据1999年WHO糖尿病专家委员会报告制定的糖尿病诊断标准，非同日空腹血糖≥7mmol/L,明确诊断2型糖尿病是正确无误的。在感染科嘱邹绍锋低糖饮食的209天之后，空腹血糖仍达9.08mmol/L，在口头建议邹绍锋使用胰岛素，但邹绍锋明确拒绝的情况下，开出无肝毒性降糖药物——二甲双胍缓释片、阿卡波糖。邹绍锋于2016年9月7日再次在本院内分泌科就诊，经复测空腹末梢血糖：6.9mmol/L，且询问邹绍锋无不适的情况下，依据2013年中国2型糖尿病防治指南的糖尿病综合控制目标空腹血糖3.9-7.2mmol/L，邹绍锋血糖控制良好，且无不良反应。遂继续开出二甲双胍缓释片、阿卡波糖的方案。嘱邹绍锋定期复查血糖及监测生化指标。这些医疗措施均符合医疗诊疗规范，不存在任何的医疗过错或过失行为。三、第二医院对于邹绍锋的治疗在诊断标准及诊治方面，也不存在过错或过失行为。1、诊断标准问题：2015年12月31日邹绍锋空腹血糖：8.78mmol/L，嘱低糖饮食。于2016年7月27日空腹血糖：9.08mmol/L。依据1999年WHO糖尿病专家委员会报告制定的糖尿病诊断标准，非同日空腹血糖≥7mmol/L,明确诊断2型糖尿病。2、诊治方面问题：根据2016年二甲双胍临床应用专家共识，二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。且在历来该药说明中从未把肝功不全列入禁忌症。邹绍锋的肝衰由自身的肝脏疾病演变进展导致，与二甲双胍、阿卡波糖无关。四、综合说明。1、邹绍锋临床诊断2型糖尿病，开具二甲双胍有适应症，并非预防性治疗。2、邹绍锋肝功能评估：肝脏储备功能依据Child-Pugh分级评定，2016-07-27总胆红素9.3umol/L白蛋白45.8g/L评分为5分，总分≤6分评为A级。肝脏炎症指标：2016-07-27查丙氨酸氨基转移酶64IU/L（正常参考范围9～50），天门冬氨酸氨基转移酶35IU/L（参考范围15～40），转氨酶未超过3倍正常上限。综合判断邹绍锋肝功能仅轻度损伤，未到达严重肝功能不全禁用二甲双胍的条件，因此，给邹绍锋开具二甲双胍缓释片有适应症且无明显禁忌症，临床用药合理。3、药品说明书中描述：接受盐酸二甲双胍治疗的患者乳酸酸中毒发生率甚低（大约0.03例/1000患者年），通常发生在明显肾功能障碍患者。4、邹绍锋肝功能损伤与二甲双胍无相关性。通过评估药物性肝病的CIOMS/RUCAM量表进行评分，评分结果为0分。5、见阿卡波糖说明书不良反应描述部分：肝胆异常：少见，肝酶升高；罕见，黄疸；未知，××。故请求驳回邹绍锋对第二医院的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：邹绍锋为慢性××病毒携带者，并伴有肝硬化症状、胆囊继发改变，及右肾实质钙化斑。自2008年起，邹绍锋在第二医院处检查出病毒性××后，开始在第二医院处进行体检，并进行抗纤维治疗病情。2016年7月27日，邹绍锋在第二医院处进行体检，并于同日获得检验报告单。报告单显示邹绍锋“葡萄糖”结果为9.08，偏高。同日，邹绍锋前往第二医院内分泌科门诊诊治，医生为其开具治疗糖尿病药物二甲双胍缓释片和阿卡波糖片各二盒。2016年9月7日，邹绍锋再次前往第二医院内分泌科门诊复诊，医生向邹绍锋开具二甲双胍缓释片和阿卡波糖片各二盒。2016年10月初，邹绍锋出现“右腰部疼痛”，前往第二医院处治疗。第二医院处诊断为：“右肾结石、右输尿管下段结石并右肾轻度积水，予碎石治疗”。2016年10月第二医院处腹部彩超显示：1、肝实质回声密集；2、胆囊继发改变；3、脾稍厚；4、右肾结石等。2016年10月28日第二医院处肝功显示：TBIL548.2umol/LDBIL390.3umol/LALT207U/LGGT282U/L，凝血：PT17.7S，INR1.57；等。2016年10月28日，邹绍锋转院至福建医科大学附属传染病医院（福建医科大学孟超肝胆医院）治疗。入院诊断为：1、病毒性××慢性乙型慢加亚急性肝衰竭（中期）；2、原发性腹膜炎；3、肾盂积水伴肾输尿管结石；4、2型糖尿病；5、血小板减少症。福建医科大学附属传染病医院出院诊断为：1、病毒性××慢性乙型慢加亚急性肝衰竭（中期）；2、肝性脑病（Ⅱ级）；3、原发性腹膜炎；4、肾盂积水伴肾输尿管结石；5、2型糖尿病；6、血小板减少症；7、中度贫血；8、脾功能亢进症（？）；9、肾功能不全；10、肾结石（右肾）；11、低T3综合症；12、××（双肺）；13、口腔真菌感染。经过55天住院治疗，邹绍锋转至上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗。2016年12月21日，邹绍锋转院至上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗。入院诊断为：慢性××，××后肝硬化，肝衰竭，糖尿病。经3天治疗，邹绍锋又转入复旦大学附属华山医院治疗。上海交通大学医学院附属瑞金医院出院诊断为：慢性××，××后肝硬化，肝衰竭，糖尿病。2016年12月23日，邹绍锋转院至复旦大学附属华山医院治疗。入院诊断：1、肝衰竭；2、重症××；3、肝硬化。邹绍锋于2016年12月24日在全麻下行肝移植术，术中可见肝脏萎缩、肝硬化严重，中量腹水，脾脏Ⅱ度肿大。胃、肠、胰及盆腔脏器未及异常。后邹绍锋在复旦大学附属华山医院住院至2017年2月3日出院。出院指导要求：1、出院后1月门诊复查，如有不是及时就诊；2、出院后2-3周后病案室复印病历资料等报销材料；1周后拆除减张缝线；3、2-3月复查1次B超，必要时复查肝脏CT或MRI，每周复查肝肾功能电解质抗排异药物浓度，如服用抗凝药物（华法林）需随访凝血功能，如为恶性肿瘤需随访肿瘤标志物（AFP、CA199）等。2017年3月8日邹绍锋返回离开上海返回龙岩。 2018年1月12日，邹绍锋向本院申请对福建省龙岩市第二医院为邹绍锋疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定，鉴定事项为：1.邹绍锋系糖尿病患者，在患有××病毒的情况下，第二医院开具的二甲双胍、阿卡波糖与邹绍锋患上慢+急性亚进行肝衰竭是否有因果关系？2.第二医院对邹绍锋的诊疗是否已经尽到审慎审查的义务？本院依法委托福建闽西司法鉴定所对上述事项进行鉴定。福建闽西司法鉴定所于2018年5月8日作出闽西司法鉴定所（2018）临鉴字第555号司法鉴定意见书，认定：福建省龙岩市第二医院开具的二甲双胍、阿卡波糖与被鉴定人邹绍锋慢+急性亚进行肝衰竭没有有因果关系；2.第二医院对邹绍锋的诊疗已经尽到审慎审查的义务。邹绍锋支付鉴定费7500元。邹绍锋对闽西司法鉴定所（2018）临鉴字第555号司法鉴定意见书提出异议。 以上事实，有邹绍锋提供的出院小结、疾病证明书、住院费用日清单、住院费用汇总清单、福建省医疗住院收费票据、病历，福建省龙岩市第二医院提供的封存病历，以及当事人的庭审陈述在案佐证。 本院认为，邹绍锋在福建省龙岩市第二医院就诊，双方建立了医疗法律关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，是否过失造成患者损害，应由专业的医疗鉴定机构进行认定。对此，福建闽西司法鉴定所作出（2018）临鉴字第555号司法鉴定意见书，认定：福建省龙岩市第二医院开具的二甲双胍、阿卡波糖与被鉴定人邹绍锋慢+急性亚进行肝衰竭没有有因果关系。2.第二医院对邹绍锋的诊疗已经尽到审慎审查的义务。邹绍锋对该鉴定意见书有异议，申请重新鉴定。本院认为，该鉴定的鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见充分，故对重新鉴定申请不予准许。该份鉴定意见书系专业人员作出的专家分析意见，可以作为确认本案医患双方诊疗纠纷及过错的主要依据。综上，邹绍锋主张福建省龙岩市第二医院赔偿各项损失合计1108445.3元及后续康复治疗费、精神损害抚慰金等，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条规定，判决如下： 驳回邹绍锋的诉讼请求。 本案案件受理费14776元，减半收取7388元，由邹绍锋负担；司法鉴定费7500元，由邹绍锋负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于龙岩市中级人民法院。 审判员 陈    洁 二〇一八年五月二十九日 书记员 段林杏（代） 书记员 谢珊珊（代） 附注： 一、主要法律条文： 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。