四川省邛崃市人民法院 民 事 判 决 书 (2017)川0183民初1256号 原告：叶世源，男，1943年1月5日出生，汉族，住四川省邛崃市。 委托代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：邛崃天玉综合门诊部，住所地：四川省邛崃市临邛镇文庙街22号。 经营者：李建梅。 委托代理人：陈忠玉，四川汇圣律师事务所律师。 委托代理人：张聆琳，四川汇圣律师事务所律师。 原告叶世源诉被告邛崃天玉综合门诊部医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月5日立案受理后，依法由本院审判员何莹适用简易程序于2017年6月13日进行了庭前证据交换，后对原告的病情进行了司法鉴定。司法鉴定终结后，于2018年3月7日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人张英、柳位禄，被告邛崃天玉综合门诊部的委托代理人张聆琳、陈忠玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、精神损失费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、复印费、鉴定费、后续医疗费等共计440416.99元。事实与理由：2016年5月31日上午11:20分左右，原告因臀部不适到邛崃天玉综合门诊部看病，经其诊所李建梅医生临床肉眼检查诊断为外痔和肛瘘，并告知原告问题不大，可以通过激光手术方式解决病症。于是在当天下午李建梅给原告进行了外痔手术和肛瘘手术。手术前被告对原告未做任何必要的医学检查、未取得原告或其妻子的书面同意、未告诉任何手术医疗风险等，手术时仅进行了简单消毒。术后原告遵照医生要求用药，但肛周肿痛逐渐加重，会阴部肿痛难忍，范围逐渐大，伴阴囊红肿。6月7日肛周肿区域逐渐扩大，阴囊肿胀明显，透光度增加，持续发热，体温持续大于38.0℃，乏力明显，病情严重，被告也感到事态严重，决定将原告送至四川省中医药大学附属医院肛肠科就诊。6月8日，被告派其手术医生李建梅与原告女儿一并将原告急送到四川省中医药大学附属医院肛肠科，经诊断为：“1、肛周肿胀；2、会阴部坏死性筋膜炎”并于当日进行了“会阴部坏死性筋膜炎切开挂线引流手术，”术后第三天通过CT检查，发现原告病情还在加重，于是6月11日再次进行了“会阴部坏死性筋膜炎扩大切开引流手术”。其间，四川省中医药大学附属医院下了很多次病危通知书并告知家属该病情很危险。为了挽回原告的生命，6月12日晚11点，原告家属又将原告急送到华西医科大学治疗。从6月12日至9月13日，华西医院对原告再次进行了手术，原告终于度过生命危险期，但病情还没有解除，还需后续治疗，被告在原告住院期间给予了一定的配合，但针对后续治疗问题，原告与被告多次协商无果。基于上述事实，原告认为，由于被告诊疗过程未遵守诊疗规范、未尽必要的诊断义务、拒绝提供与纠纷有关的病历资料等行为足以证明院方的诊疗行为存在过错，其错误的诊疗行为致使患者的生命健康权和身体权受到了极大的伤害，仅仅3个多月时间，73岁高龄的原告就经历了4次大手术，遭受了痛苦的折磨。故原告诉至本院。 被告邛崃天玉综合门诊部辩称，被告系基层诊疗机构，已经尽到了最大的义务，因为条件有限，对医疗行为存在一定过错，请求依法判决。 本院经审理认定事实如下： 1、2016年5月31日上午11:20分左右，原告因臀部不适到邛崃天玉综合门诊部看病，当天下午原告在被告处进行了外痔手术和肛瘘手术。手术前被告未取得原告的书面同意。 2、2016年6月8日，原告被送往四川省中医药大学附属医院肛肠科进行进一步治疗。入院记录：现病史：入院前8天，患者无明显诱因出现肛旁红肿疼痛，无破溃流脓，无发热、畏寒、寒战等不适，患者于当地医院输液及手术治疗（具体不详）后无明显好转。后患者肛周肿痛逐渐加重，会阴部肿痛难忍，范围逐渐扩大，伴阴囊红肿。1天前患者肛周红肿区域逐渐扩大，阴囊肿胀明显，透光度增加，持续发热，体温持续大于38.0℃，乏力明显。入院症见：患者神清，神差，肛旁两侧红肿疼痛，10点位可见一手术瘢痕，以肛门为中心，肛门一周可触及一半径约9㎝的红肿疼痛区。阴囊红肿明显，透光度增加，双侧腹股沟处可见少量红斑区，未见明显红肿，伴恶寒、发热、不伴流脓、出血等，无口干、口苦，纳眠差，大便未解。原告在成都中医药大学附属医院治疗后于2016年6月12日出院。 3、2016年6月16日，原告被送入四川大学华西医院进行治疗。入院诊断:感染性休克、肺部感染、肛周脓肿切开引流术后、外痔切除术后、肛瘘修补术后、气管插管术后。原告本次治疗于2016年9月13日出院，共住院89天。出院医嘱:1、注意休息，软食，定期复查。2、出院后继续口服：莫西沙星400㎎qd。3、感染科、结直肠外科门诊定期随访，不适就诊。 4、2016年12月9日，原告再次被送入四川大学华西医院进行治疗。入院诊断:乙状结肠造瘘术后。原告本次治疗于2016年12月20日出院，共住院11天。出院医嘱:1、温盐水坐浴，定期行直肠超声检查，中医痔瘘科就诊。2、保持造瘘处的清洁，随访专科门诊。3、若有不适，请及时就医。 5、2017年12月6日，原告第三次被送入四川大学华西医院进行治疗。入院诊断:1、胃大部切除术后。2、乙状结肠造瘘术后。原告本次治疗于2017年12月20日出院，共住院14天。出院医嘱:1、出院后2-3天视切口情况拆除手术伤口缝线；2、定期于我科复查。3、注意休息。4、如有发热、腹痛、肛门停止排气排便等不适，及时就诊。备注:2017年12月13日全麻下行乙状结肠造瘘口还纳、肠粘连松解术。 6、2017年8月22日，本院委托了成都蓉城司法鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定事项为：1、邛崃天玉综合门诊部对叶世源的医疗行为是否存在医疗过错及过错与损害后果的因果关系和参与度进行鉴定；2、根据《人体损伤致残程度分级》对叶世源进行伤残等级评定；3、护理依赖评定；4、后续医疗费用鉴定。成都蓉城司法鉴定中心于2017年12月13日作出成蓉司鉴（2017）临鉴857号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、邛崃天玉综合门诊部对叶世源的医疗行为存在过错，与其损害后果存在因果关系，参与度为65%-75%。2、叶世源的伤残等级评定为九级。3、叶世源的后续医疗费共计约需人民币15000元。4、叶世源未达到护理依赖评定标准。本次鉴定，叶世源支付了15600元鉴定费。 7、原告叶世源系城镇居民。 8、被告已为原告共计垫付费用140168元。 证明上述事实的证据有：原告、被告陈述、原告的身份证及退休证、住院病历、司法鉴定书、鉴定费票据、垫付费用收据及转款凭据在案佐证，本院对上述证据予以确认。 本院认为，本院的争议点为：1、被告提供的病历（处方笺11张）是否存在造假?2、原告主张的各项损失是否应当得到支持？3、本案中各方当事人应当承担的民事责任。 针对争议点一，原告提交了录音光盘1份，欲证明原告女儿与被告处医生李建梅及另一医生李天玉的丈夫手机通话录音。欲证明双方存在医患关系，被告对原告实施了手术，被告在通话中承认无原告病历。 被告质证后认为，该录音中双方都没有表明身份，无法判断是否属于本案原、被告。录音中虽有人提出被告无病历，但被告不予认可，被告方营业执照的经营者为李建梅，有医师资格。原告主张手术医生是李建梅，而不是李天玉，是原告单方观点，被告不予认可。 被告提供了以下证据： 1、被告的营业执照、组织机构代码。欲证明被告的主体资格。 2、被告医生李天玉、李建梅的医师执业证书和医师资格证书。欲证明对原告实施手术的医生均有资质。 3、处方笺11份（含门诊手术记录1份）。门诊手术记录：术前诊断：肛瘘、外痔。手术情况：5钟位浅表瘘管切开，清除虚腐组织，12钟位外痔电灼切除。手术顺利，术后给予抗炎对症治疗。术后诊断：肛瘘外痔。手术者：李天玉。 原告质证认为，对证据1、2真实性无异议。但从医生执业证和营业执照上看，李天玉和李建梅均没有手术资格，只有中医外科才能实施手术。同时，也不能证明手术就是李天玉做的，更不能证明手术无过错。对证据3不认可，2016年5月31日门诊手术记录的手术情况是5钟位浅表瘘管切开，清除虚腐组织，12钟位外痔电灼切除，与成都中医药大学附属医院的记载不符，不具有真实性，并且整套记录没有手术同意书，其他10张处方笺虽然能反映原告患病事实，但不能证明处方具有真实性，缺少审核、调配、核对、发药、金额的签字，不具有真实性。故被告提供的处方笺系伪造，应当承担全部责任。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，本院认为，本案中，被告对原告实施的是门诊手术，被告提供的手术记录单没有原告或其家属签字存在过错，应当承担相应的民事责任，但是原告提供的证据不足以证明被告提交的病历存在造假。虽该手术记录单上载明的手术点位与原告转院治疗的四川省中医药大学附属医院记载的手术点位不同，但是该记录是对当时手术的情况反映，不能达到原告主张的据此可以证明被告的病历造假的主张。在庭审中，原告申请成都蓉城司法鉴定中心的鉴定人出庭接受询问，鉴定人对此的解释为：肛肠是管状器官组织，肛门皱褶很多，对于两家医院对点位的描述不一致的情况，会有以下几种因素影响：病情的发展变化、手术医生的水平差距、描述不确切。对于病历是否造假的问题，鉴定人的解释为：本案中被告确实存在病历不完整，手术记录不全，没有手术同意书等过错，但是门诊治疗等方面材料是完整的，能够反映诊疗过程，可以进行鉴定。本院认为，鉴定人的解释符合客观情况，病历不完整与病历造假是不同的概念，原告的证据不足以证明被告提交的病历存在造假，故对成都蓉城司法鉴定中心的鉴定意见书，本院予以采信。确认被告邛崃天玉综合门诊部对原告叶世源的医疗行为存在过错，与其损害后果存在因果关系，参与度为75%，原告的伤情为九级伤残。 针对争议点2，原告提交了以下证据证明其损失： 一、医疗费108936.16元。 1、成都中医药大学附属医院的《住院费用结算票据》、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》（2016年6月8日至2016年6月12日住院期间），欲证明原告在成都中医药大学附属医院住院个人支付了9517.35元； 2、四川大学华西医院的《住院费用结算票据》、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》（2016年6月16日至2016年9月13日住院期间），欲证明原告在四川大学华西医院住院个人支付了30258.62元； 3、四川大学华西医院的《住院费用结算票据》、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》（2016年12月9日至2016年12月20日住院期间），欲证明原告在四川大学华西医院住院个人支付了2958.62元； 4、四川大学华西医院门诊票据38份、超声检查报告单、处方笺，欲证明原告在门诊治疗共花费25919元； 5、四川大学华西医院的《住院费用结算票据》、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》（2017年12月6日至2017年12月13日住院期间），欲证明原告在四川大学华西医院住院个人支付了5956.95元； 6、39份院外购药票据及部分刷卡记录，欲证明原告在医院购药治疗支出了5140.12元； 7、3份购买免疫球蛋白票据，欲证明原告购买免疫球蛋白支出9360元； 8、2份购买人血白蛋白票据，欲证明原告因购买人血白蛋白支出3540元； 9、55张门诊挂号、买药票据、器具票据（包含手机挂号的截屏、网上买药凭证），15张门诊记录、处方笺，欲证明原告支付了其他医疗费用16285.5元。 二、残疾赔偿金：28335元/年×7年×0.2=39669元。 原告的身份证明及退休证。欲证明原告系城镇居民。 三、精神抚慰金酌情主张30000元。 四、护理费（住院期间）：370元/天×322天+370元/天×14天=124320元。 四川省遂宁市蓬溪县自来水公司的《证明》1份，欲证明原告之女叶晓宇从2014年5月1日至2015年12月31日期间在该公司担任会计工作，月工资10000元； 康定市康巴梦想之家教育有限责任公司的《证明》1份、原告之女叶晓宇与康定市康巴梦想之家教育有限责任公司签订的《劳动合同书》1份，欲证明原告之女叶晓宇系该公司员工，为了照顾原告，误工322天，产生误工费119308元。 五、住院伙食补助费50元/天×121天=6050元。 六、营养费30元/天×118天=3540元。 原告主张做手术需要加强营养，出院病情书虽没有写加强营养，但是注明了应注意饮食。 七、残疾辅助器具费1294.87元。 5份购买残疾辅助器具费票据。 八、住宿费9500元。 2份住宿、住院生活票据，欲证明原告住院治疗，其亲属支付住宿费事实。 九、交通费酌情主张2743.96元。 17张票据及滴滴打车总发票1张、部分行程截图。 十、误工费（子女处理相关事宜）10000元。 原告主张因医院向原告下了病危通知书，子女赶回家照顾，产生该费用。 十一、复印费242元。 5份盖有四川大学华西医院病历复印专用收费章的复印费收据。 十二、鉴定费15600元。 3份鉴定费发票。 十三、后续治疗费15000元。 成都蓉城司法鉴定中心鉴定意见书一份，欲证明原告后续治疗费费用。 十四、申请鉴定人出庭费用500元。 对原告主张的上述项目及标准，被告质证后认为： 一、医疗费:对1-5项金额无异议，第6项院外用药的票据中只认可有原告名字的票据，金额为506元。第7、8项不认可，第9项中对于华西医院盖章的票据、华西医院的处方笺、报告单、网上挂号费予以认可，其他不认可。 二、残疾赔偿金:只认可28335元/年×6年×0.2=34002元。 三、护理费:对《劳动合同书》及四川省遂宁市蓬溪县自来水公司的证明真实性无异议，但是关联性有异议，四川省遂宁市蓬溪县自来水公司证明原告之女叶晓宇的收入情况是在2014年，而原告是2016年5月31日才进行手术。对康定市康巴梦想之家教育有限责任公司的证明有异议，不认可。对于庭前证据交换中，被告认可护理费为370元/天×107天=39590元。对于最后一次增加的华西医院住院，只认可80元/天×14天=1120元。 四、住院伙食补助费认可30元/天×121天=3630元。 五、精神损害抚慰金认可4000元。 六、住宿费只认可40元的正式发票。 七、对鉴定费、申请鉴定人出庭费、后续治疗费认可。 八、营养费、交通费、残疾辅助器具费、误工费、复印费不予认可。 本院对双方无异议的费用和项目予以确认，对其他有异议的项目及金额确认如下:1、对医疗费中第6项院外购药，本院认为注明有原告叶世源名字的票据在被告认可的情况下，本院予以确认，金额共计496.1元。其他票据没有原告叶世源的名字，且没有医嘱证明原告的病情确系需要该类药品，本院不予支持。对第7、8项购买免疫球蛋白、购买人血白蛋白，本院认为，原告没有证据证明该两类确系原告病情需要，且无对应的医嘱，本院不予支持。第9项中对于华西医院产生的费用8415.09元，本院予以确认。对于成都金沙医院产生的费用，因没有对应的病历，无法判断原告的治疗行为是因为本次病情进行治疗，本院不予支持。网上购药凭据没有相对应的医嘱，本院不予支持。综上，原告医疗费损失共计83521.73元。2、残疾赔偿金原告计算年限有误，本院确认为28335元×6年×0.2=34002元。3、精神抚慰金，本院结合原告的实际情况、被告的过错责任，确定为4000元。4、护理费，被告认可107天×370元=39590元。对于被告自认的护理费，本院予以确认。原告最后一次住院产生的护理费，被告不认可370元/天。本院认为，原告提供的四川省遂宁市蓬溪县自来水公司的证明不能证明原告住院期间子女的工资收入，康定市康巴梦想之家教育有限责任公司的证明及劳动合同书，虽然被告对其真实性无异议，但原告没有提交相应的工资收入凭据及社保购买证明，对该两份证据本院不予采信。本院确认最后一次住院产生的护理费为120元/天×14天=1680元。护理费共计41270元。5、住院伙食补助费，被告认可天数为107天+14天=121天，本院确定为30元/天×121天=3630元。6、营养费，原告四次住院，出院医嘱虽无加强营养，但结合原告的年龄及实际住院的情况，被告在本次治疗中的过错，营养费本院确定为2000元。7、残疾辅助器具费，无相应的医嘱，也无正式发票，本院不予支持。8、住宿费，本院对收据不予认可，对40元的正式发票本院予以确认。9、交通费，本院结合原告四次住院的实际情况，确认交通费为1000元。10、误工费损失应当是在原告本人因本次病情住院造成的误工损失，对原告主张的子女误工费，本院不予支持。11、复印费242元虽是收据，但是盖有四川大学华西医院病历复印专用收费章，可以证明是原告客观支出的，本院予以支持。12、鉴定费15600元、申请鉴定人出庭费用500元、后续治疗费15000元，本院予以确认。 综上所述，本次伤情给原告造成的损失为：医疗费83521.73元、残疾赔偿金34002元、精神抚慰金4000元、护理费41270元、住院伙食补助费3630元、营养费2000元、住宿费40元、交通费1000元、复印费242元、鉴定费15600元、申请鉴定人出庭费用500元、后续治疗费15000元，原告的损失共计200805.73元。 本院认为，被告对原告的治疗行为存在过错，与原告的损害后果存在因果关系，应当对原告的损害后果及损失承担赔偿责任。本次医疗行为共造成原告的损失200805.73元，本院确定被告应当承担的民事责任为75%，扣减被告已经垫付了140168元，被告还应支付原告10436.3元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告邛崃天玉综合门诊部在本判决生效之日起十日内支付原告叶世源10436.3元； 二、驳回原告叶世源的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3953元，由原告负担3500元，被告负担453元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 （此页无正文） 审判员 何 莹 二〇一八年五月二日 书记员 刘力平