.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}宁夏回族自治区固原市中级人民法院p t ” > 民 事 判 决 书（2018）宁04民终256号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司（以下简称：人寿宁夏分公司）。住所地：银川市。负责人：刘霞，系该公司总经理。委托诉讼代理人：赵永辉，宁夏兴业律师事务所律师。代理权限：特别授权。被上诉人（原审原告）：刘某甲。法定代理人：刘某乙，男，1972年5月15日出生，汉族，宁夏固原市人，初中文化，居民，住宁夏固原市试验区南城路***号。委托诉讼代理人:马宁,宁夏萧关律师事务所律师。代理权限：一般代理。上诉人人寿宁夏分公司因与被上诉人刘某甲意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2017）宁0402民初5401号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿宁夏分公司的委托诉讼代理人赵永辉，被上诉人刘某甲的法定代理人刘某乙、委托诉讼代理人马宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿宁夏分公司上诉请求:1、撤销固原市原州区人民法院作出的(2017)宁0402民初5401号民事判决书，发回重审或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求;2、一、二审诉讼费用均由被上诉人负担。事实和理由：一、原审遗���应当参加诉讼的当事人，审判程序违法，剥夺上诉人的基本诉讼权利。（一）、固原市原州区第五中学(以下简称原州五中)作为投保人是本案必要的诉讼参与人。本案中，上诉人举证证明意外伤害保险合同的投保人为原州五中，被上诉人作为被保险人，其主张权利以投保人原州五中与保险人即上诉人签订的合同为根据，而保险合同效力取决于合同相对人投保人的意思表示，原判认定投保人为案外人刘某乙与基本事实不符，遗漏了应当参加诉讼的投保人原州五中。（二）、上诉人申请依据人身保险伤残评定标准对被上诉人的伤残等级重新鉴定，原审法院不予准许，剥夺了上诉人的基本诉讼权利。二、原判仅以保险单载明的保险金额裁判上诉人承担民事责任有违法律规定和合同约定。被上诉人以侵权责任纠纷中关于”伤残赔偿金”计算的赔偿金���超过人身保险合同约定的保险金额为由，直接主张上诉人按照人身保险合同约定的保险金额支付保险金，有违法理和法律规定。本案人身保险合同纠纷不应主张和适用侵权责任纠纷法律规范。本案中，被上诉人的”残疾赔偿金”已经固原市原州区人民法院作出的(20l7)宁0402民初2760号生效民事判决所确定和获赔，”残疾赔偿金”是对被上诉人未来财产性收入损失的赔偿，在损失填平原则下，被上诉人的该损失已获弥补，如被上诉人再根据人身保险合同以侵权责任相同计算方式主张”残疾保险金”，则岂非不当得利。因此，根据人身保险合同有关保险责任内容的约定，上诉人是按照约定的”保险金额”乘以”伤残系数”(即共分十个等级，依次递增10��，其中九级伤残为20％)计算应付”伤残保险金”的。三、保险人按照约定的”保险金额”乘以”伤残系数”计算应付”伤残保险金”的约定属于”保险责任”内容，上诉人对此约定内容不负有法定的明确告知义务，该约定内容应当作为裁判根据。本案中，根据意思自治原则，投保人与上诉人确定，保险人按照约定的保险金额乘以伤残系数计算保险金，该格式条款首先属于保险责任条款，其目的和作用在于确定可保风险，即为保险人设定义务范围。另一方面，保险法第十七条第二款之规定中的”不产生效力”仅适用于”免除保险人责任的条款”即责任免除，并不适用于保险责任条款内容。被上诉人主���和原判认为只要上诉人没有履行明确告知义务，就有理由可以仅凭保险单载明的”险种名称”和”保险金额”认定上诉人的保险责任，该论断明显有违法理和法律规定。因此，保险责任约定必定是作为确立案件当事人责任的裁判根据，原判残疾保险金的计算方式也不符合合同约定。刘某甲辩称，一审法院认定事实正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。刘某甲向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付原告残疾保险金100000.00元、医疗费8000.00元，共计108000.00元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实，2016年8月29日，原告的法定代理人刘某乙在被告处为原告投保意外伤害险，且原告为受益人，被告予以承保。原、被告约定国寿附加学生儿童伤残意外伤害险100000.00元、住院医疗保险8000.00元，保险期间自2016年8月29日至2017年8月29日。2016年10月14日6时46分许，李峰利持”A1”型机动车驾驶证驾驶刘培所有的×××号小轿车行至××区南门口，与原告所骑的电动自行车相撞，造成原告不同程度受伤及电动自行车受损的道路交通事故。事故发生后，经固原市公安局交通警察支队直属二大队出具固公交二认字【2016】第00122号事故认定书，认定李峰利负本起事故的次要责任，原告主要责任。事故发生后，原告先后在固原市人民医院，西安交通大学医院第二附属医院住院治疗58天，入院诊断为：1、左股骨髁间骨折，左肱骨内上髁骨骨折等多处受伤。出院后原告之伤经固原市人民医院司法鉴定中心鉴定为九级伤残，丧失劳动能力20%。原告于2017年5月22日向原州区人民法院起诉侵权人、保险公司。原州区人民法院于2017年8月21日作出（2017）宁0402民初2760号民事判决书，判决该事故侵权人及保险公司赔偿原告各项费用，但原告自己承担部分费用。后原告多次向被告申请支付伤残及医疗保险金，被告不按合同约定支付。原审法院认为，本案原告在被告处投保意外伤害保险金的行为，视为原、被告签订意外伤害保险合同的行为，该合同是在双方当事人充分协商的基础上达成的一致意见，系双方当事人的真实意思表示，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定合法有效。合同签订后，原告依约履行向被告公司支付保险费的义务，保险事故发生后，被告理应履行向原告支付保险金义务。对于原告主张的保险金，虽然被告以其保险条款抗辩按比例支付，但原告投保时，被告并未履行明确告知义务。单从意外伤害保险单来看，保险责任为国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险金额100000.00元，住院医疗保险金额8000.00元。如果被告公司不按《保险法》及其相关解释规定向原告作明确告知及释明，原告有理由要求被告公司理赔伤残及医疗保险金100000.00元及8000.00元。故原告诉请成立，其主张本院予以支持。庭审中，被告的抗辩理由不能成立，其抗辩意见本院不予采纳。综上所述，原告的诉请成立，其诉讼主张本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定，判决：由被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司于本判决生效之日起十日内向原告刘某甲支付伤残保险金100000.00元、住院医疗保险金8000.00元，合计108000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2460.00元（原���已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，被上诉人刘某甲的法定代理人刘某乙在上诉人处为刘某甲投保了意外伤害险，保险金额为100000.00元，住院医疗保险保险���额为8000.00元，刘某甲为受益人，上诉人人寿宁夏分公司在刘某甲缴纳了保险费后予以承保。但上诉人并未向刘某甲的法定代理人履行明确告知义务，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人不按《保险法》及其相关解释规定向投保人刘某甲的法定代理人提供的投保单，也未附格式条款，更未向刘某甲的法定代理人作明确告知及释明，投保人刘某甲的法定代理人���理由相信在发生意外伤害时上诉人理赔伤残和医疗保险金为108000.00元。刘某甲虽然因交通事故造成伤残，在另案机动车交通事故赔偿纠纷一案中，因侵权其残疾赔偿金已获得部分赔偿，但本案的意外伤害残疾保险金因刘某甲系被保险人，其法定代理人缴纳了保险费而产生，并不影响本案意外伤害保险合同残疾保险金的给付。故一审法院对刘某甲的诉讼请求予以支持，处理正确。原州五中作为刘某甲的所在学校，其在办理保险业务时，以单位团体险的形式与上诉人签订了保险合同，但本案的实际投保人为刘某甲，根据《中华人民共和国保险法》的规定投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人，刘某甲缴纳了保险费，即为投保人，其依法享有被保险人享有的权利，原州五中并不是实际意义上的投保人，一审法院未将原州五中列为当��人，不属遗漏案件当事人，故一审程序合法。因意外伤害保险条款的内容上诉人未作提示或者明确说明，该条款不产生效力，上诉人申请依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被上诉人的伤残等级的重新鉴定，但从2017年1月1日起施行的《人体损伤伤残程度分级》，要求司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤伤残程度鉴定统一使用。上诉人申请对被上诉人的伤残等级重新鉴定，原审法院无法委托鉴定，符合法律规定。该条款关于伤残保险金的给付比例，对刘某甲亦不发生效力。刘某甲因道路交通事故造成伤残，鉴定机构依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出伤残评定，上诉人并未申请依据《人体损伤伤残程度分级》进行重新鉴定，故一审法院对刘某甲的伤残鉴定予以采纳，并不违反法律规定。综上所述，人寿宁夏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2460元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。本判决为终审判决。审判长吴俊良审判员王喜军审判员刘秀萍二〇一八年五月三日���记员侯荣