江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)苏09民终421号上诉人（原审原告）：张长明，男，1949年4月10日出生，汉族，住盐城市大丰区。上诉人（原审原告）：张生春，男，1977年2月13日出生，汉族，住盐城市大丰区。上诉人（原审原告）：张生芹，女，1975年4月30日出生，汉族，住盐城市大丰区。三上诉人共同委托诉讼代理人：陈俊夫，盐城市大丰区通商法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：盐城市大丰人民医院，组织机构代码79233154-4，住所地盐城市大丰区健康东路43号。法定代表人：柏正群，该院院长。委托诉讼代理人：周楚瑶，盐城市大丰人民医院医务部员工。委托诉讼代理人：宗国贵,江苏道远律师事务所律师。上诉人张长明、张生春、张生芹因与上诉人盐城市大丰人民医院（以下简称大丰人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市大丰区人民法院（2017）苏0982民初2410号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。张长明、张生春、张生芹上诉请求：1.委托司法鉴定机构重新鉴定；2.撤销一审判决，改判赔偿上诉人的各项损失629586元；3.一、二审诉讼费、两级医学会鉴定费、司法鉴定费由被上诉人负担。事实与理由：一、大丰区人民医院存在严重的过错。1.医疗事故发生后，医方未能在48小时内组织尸检；2.两级医学会的鉴定病历资料失实，被篡改，被调换。患者的病历资料未能在患者死亡发生时即刻封存，封口处的签名非患方代表所签，且封口下方已被撕开。一审时，要求笔迹鉴定被拒绝；3.上诉人在鉴定会上要求医方提供现场视频录像，医方拒不提供，说明医方对患者的治疗过程不规范；4.医方没有对患者入院后进行常规检查，反而注射杜冷丁，隐盖了病情，延误最佳治疗时机，明显存在误诊、漏诊。二、医学会的鉴定结论不应采信。两级医学会的鉴定仅有一名法医参加，违反了法定程序。同时，两级医学会的鉴定认为医方存在的过错与患者的死亡存在一定的因果关系，而不是一般因果关系或因果关系，其原因力就不应是轻微因素，而是决定因素；三、一审依据不能作为定案依据的两级鉴定书，判决医方按25%的责任赔偿，显失公正，理应撤销。大丰人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判本医院承担10%的赔偿责任。事实与理由：两级医学会针对医院不当医疗行为对费金芳造成的损害后果承担的是轻微责任，对这一鉴定结论，医院没有异议，对方当事人也没有按法定程序提出其他异议，一审法院也对该鉴定结论予以认可，因此该鉴定结论中关于责任分配的有关论述应作为适法的依据和主要参考，一审中将轻微责任调高到25%的极限，没有说明原因，属于滥用自由裁量权。针对张长明、张生春、张生芹的上诉请求，大丰区人民医院辩称，1.对治疗的经过应以病史资料和鉴定结论中的诊治概要为准，上诉人认为医院的医疗行为与病史资料不一致的部分没有证据支撑，对病历的真假在一审中，上诉人张长明已经做了认同性选择，且不能提供证据证明病史资料系伪造、掉包，其要求重新进行司法鉴定没有法律依据。对医疗过错和原因大小的问题，两级医学会对鉴定结论已经充分阐述，高度一致说明了两级医学会的认识，反映了客观事实。2.上诉人张长明认为一审法院轻微责任比例划分有失公正，对此我们予以认同，不同的是他们是主张调高，我们主张调低。针对大丰人民医院上诉请求，张长明、张生春、张生芹辩称，1.大丰区人民法院采信了两份错误鉴定结论，以轻微因素做出的判决不公正。2.上诉人向大丰区人民法院提出重新司法鉴定，原审法院违反法律规定，未予准许重新鉴定。张长明、张生春、张生芹向一审起诉时请求:请求判令被告承担给原告造成的医疗损害的各项损失费629586元。本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告张长明系费金芳配偶，张生春、张生芹系张长明与费金芳的子女。2014年1月12日中午12时许，原告亲属费金芳因突发上腹部疼痛两小时余至被告处就诊，入院后予以输液解痉治疗。2014年1月13日凌晨2时许，患者费金芳在上厕所时候突然倒地，经抢救后于4时15分宣告死亡，死亡原因：胸主动脉瘤夹层破裂出血。费金芳死亡后，未进行尸检。审理中，原告向一审法院申请委托鉴定。2014年9月25日，盐城市医学会作出盐医损鉴[2014]26号医疗损害鉴定书，专家意见认为：大丰人民医院在对患者费金芳的治疗过程中存在过错，过错与费金芳死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。原告为此支付鉴定费2200元。原告不服该鉴定结论，向一审法院申请重新鉴定。一审法院委托江苏省医学会对被告的治疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错。如有过错、过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系、原因力大小进行医疗损害鉴定。2016年12月7日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2015]012号医疗损害鉴定书，分析说明载明：医方的诊疗中存在的过错：（1）患者入院后胸片报告:心脏增大，右膈膨升，建议CT检查重视不够，未及时安排相关检查。（2）在针对胆囊颈部结石嵌顿的抗感染及解痉治疗效果不佳的情况下，未对患者疼痛原因进行分析，仅给予杜冷丁肌注，违反诊疗原则。因果关系分析：（1）患者死亡未进行尸检，根据现有病历资料，排除急性心梗、急性胰腺炎。根据抢救过程中的CT：心包内大量积液、主动脉腔内似见管壁影及钙化灶、夹层动脉瘤？结合入院后胸片心脏增大，未提示心包积液，推测患者系主动脉夹层破裂致急性心包填塞而死亡的可能性大。（2）典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发剧烈的胸背撕裂样疼痛。严重可出现心衰、晕厥甚至突然死亡；多样患者同样伴有难以控制的高血压。（3）根据现场调查，患者虽有背部放射痛，但其疼痛不能平卧、需不时变换体位以试图缓解，与主动脉夹层的疼痛为安静怕动不相符。临床分析患者系胆囊颈部结石嵌顿，在其疼痛基础上出现急性应激反应，诱发主动脉夹层破裂。医方未及时安排检查胸部CT、MR，未对患者疼痛分析原因，给予镇痛剂注射影响李对主动脉夹层的观察及诊断。综上所述，医方的上述过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。专家意见为：医方在诊疗行为中存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系。原因力大小为轻微因素。原告为此支付鉴定费3200元。另查，原告费金芳及其丈夫张长明、女儿张生芹户籍原为农业家庭户口，2003年承包田全部被征用。一审法院认为，公民的生命健康权应受到法律保护。关于原告的合理损失问题。一审法院认为，对于原告主张的赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。1.死亡赔偿金，费金芳以非农收入为主要生活来源，故对原告主张的死亡赔偿金，应以城镇标准计算为宜。经审核，原告主张死亡赔偿金为557595元（37173元/年元×15年），不违反法律、法规规定，法院予以认定。2.原告主张的丧葬费30891元的标准不违反法律、法规规定，法院依法予以确认。3.原告主张按100元/天的标准计算处理丧葬事宜人员的误工费，结合原告的举证、陈述，法院酌定处理丧事人员的误工费为802.26元（89.14元/天×3人×3天）。4.关于原告主张的交通费，虽未提交相应的证据，但考虑到交通费用确有发生，结合本案的实际情况，一审法院酌定交通费为1500元。5.关于原告主张的精神抚慰金30000元，本案经两级医学会鉴定被告的过错程度为轻微因素，故对精神抚慰金不予支持。综上，原告主张的合理损失为：死亡赔偿金557595元、丧葬费30891元、处理丧事人员误工费802.26元、交通费为1500元，合计590788.26元。关于被告的责任承担问题。一审法院认为，原告亲属费金芳至被告处诊治，与被告之间形成了医疗服务合同关系，被告应履行相应的救治义务。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据两级医学会的鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中存在：（1）患者入院后胸片报告:心脏增大，右膈膨升，建议CT检查重视不够，未及时安排相关检查。（2）在针对胆囊颈部结石嵌顿的抗感染及解痉治疗效果不佳的情况下，未对患者疼痛原因进行分析，仅给予杜冷丁肌注，违反诊疗原则。两级医学会的意见均认为上述过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。综合本案案情，对原告亲属费金芳的死亡，一审法院酌定由被告对原告主张的损失承担25%的责任为宜，即147697.07元（590788.26元×25%）。关于原告申请再次进行司法鉴定的主张，因本案已经两级医学会进行鉴定，原告未能举证证明本案存在法定重新鉴定的事由，故对于原告主张的重新鉴定不予采纳。遂作出判决：一、原告张长明、张生春、张生芹因费金芳死亡所形成的合理损失为人民币590788.26元，由被告盐城市大丰人民医院赔偿147697.07元，于判决生效后10日内履行完毕。二、驳回原告张长明、张生春、张生芹的其他诉讼请求。二审时，双方均无新证据提交。本院二审中查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。经综合双方的诉辩意见，本案的主要争议焦点为：1.两级医学会的医学鉴定意见能否采信？2.一审确定责任分配比例是否恰当？关于两级医学会的医学鉴定意见能否采信问题。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。也即一方当事人对鉴定意见不认可的，应当提出明确的异议内容和理由，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信。本案中，张长明、张生春、张生芹以两级医学会进行鉴定时仅有一名法医参加鉴定，程序违法，和鉴定结论错误为由申请重新鉴定，但又不能提出相应的证据或具有说服力的医学专业知识支撑理由。经查，一审所采信的鉴定意见是经两级医学会依照有关法律法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规等独立进行作出的医疗损害鉴定，鉴定机构和相关鉴定人员均具有相应的资质和资格，没有证据显示鉴定程序违法，鉴定结论一致且清晰、明确，依法能够作为认定案件事实的依据，本案不符合再次进行重新鉴定的法定事由。张长明、张生春、张生芹要求重新鉴定的理由缺乏依据，本院不予支持。关于一审确定的责任分配比例是否恰当问题。本院认为，经法院采信的两级医学会鉴定意见中明确，大丰人民医院在诊疗行为中存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系。原因力大小为轻微因素。轻微因素是指患者损害后果主要由其他因素造成，医疗过错起轻微作用，也即医疗损害的后果主要是由患者原发疾病的病情造成。本案中，经鉴定，临床分析患者费金芳系胆囊颈部结石嵌顿，在其疼痛基础上出现急性应激反应，诱发主动脉夹层破裂。一审法院综合考虑患者费金芳病情的紧急程度、临床表现的复杂性、个体差异性、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质，结合大丰人民医院在诊疗过程中对费金芳入院后未及时安排相关检查，病情重视程度不够，未对费金芳疼痛原因进行分析，仅给予杜冷丁肌注，违反诊疗原则等过错程度、原因力大小等因素。酌定大丰人民医院承担张长明、张生春、张生芹主张的各项损失的25%责任，比例恰当。大丰人民医院及张长明、张生春、张生芹主张一审裁判赔偿比例失当的理由，于实不符，于法无据，本院不予支持。综上，大丰人民医院及张长明、张生春、张生芹的上诉主张及理由均不能成立，本院不予支持，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，裁判结果得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费20212元，由张长明、张生春、张生芹负担10106元，盐城市大丰区人民医院负担10106元。本判决为终审判决。审判长 郑 治审判员 林洪全审判员 裴葭嘏二〇一八年五月二日书记员 孙 莉