黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0202民初483号原告：李士金，男，汉族，1954年6月19日出生，住黑龙江省齐齐哈尔市依安县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。负责人：孙晓东，该公司总经理。委托诉讼代理人：苗文宏，该公司员工。委托诉讼代理人：韩冬阳，该公司员工。原告李士金与被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安财险公司）保险纠纷一案，本院于2018年1月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李士金的委托诉讼代理人刘阳、被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司的委托诉讼代理人韩冬阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李士金向本院提出诉讼请求：请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外残疾保险金100,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外伤害住院收入保障保险金1960元，合计111,960元。事实和理由：原告李士金所在单位齐齐哈尔龙晟汽车销售服务有限公司经被告中国平安财产保险股份有限公司业务员的推荐购买了该公司的《短期健康保险和意外伤害保险》保险产品，约定原告李士金名下的意外残疾保险金额为100,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外伤害住院收入保障保险金为40元/天。保险合同号码为：11952051900251130677，保险期间自2016年6月25日零时起至2017年6月24日二十四时止，投保人系齐齐哈尔龙晟汽车销售服务有限公司，被保险人为李士金在内的共计43人，投保人已按期全额缴纳保险费4,300元。2017年3月9日23时15分许，李士金发生交通事故。事故发生后，李士金被送往齐齐哈尔市第一医院进行救治，经诊断确诊为：“左肱骨干骨折、腰椎1、4、5骨折、左侧肋骨多发骨折（左侧4、5、6、7、8、9、10、11、12肋）、创伤性湿肺、右股骨大转子骨折、外伤性耳聋、左桡神经损伤牵拉伤、面部开放性外伤、闭合性胸外伤、左侧胸腔积液、呼吸衰竭、骨盆耻骨支骨折、鼓膜穿孔”等，共计住院治疗49天，共计花费医疗费114,285.58元，经鉴定，原告李士金评定为一处九级伤残、三处十级伤残。原告李士金向被告平安财产提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费应由交通事故中第三者给付，保险公司拒绝赔偿。原告诉至法院，提出上述诉讼请求。被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司辩称，保险合同确实存在，但保单特别约定内容，被保险人遭受意外事故造成伤残，经投保人申请，并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附，人身保险伤残评定标准中一至七级伤残责任，保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提供的道路交通事故认定书、医疗费用票据及费用明细、诊断书以及病案、司法鉴定意见书，证明原告在保险期间内发生事故以及因此而发生医疗费用、住院天数以及经评定及伤残等级情况。被告质证认为，原告提供的除鉴定报告为原件意外，对其他材料的真实性及所反映的内容均有异议。本次事故为道路交通事故，李士金的医疗费用应该在对方车辆保险公司有所赔付，本案原告未提供对方肇事车辆所在保险公司出具的理赔分割单，无法证实原告诉求的10,000元医疗费，没有得到赔偿。原告诉求的住院津贴每日40元，同意赔偿。对于其鉴定报告，所阐述内容不予认可，该鉴定未按照保险合同约定的伤残评定标准评定。即使按照原告诉求的伤残等级，其诉求金额也没有依据。原告投保的是意外伤害险，不应该按照交通事故赔偿标准，应按照保险合同，按比例赔偿。本院认为，被告未提出有效证据对原告提供的上述证据的真实性予以反驳，对于原告提供的上述证据的真实性、合法性、关联性，本院予以认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年6月24日，原告李士金所在单位齐齐哈尔龙晟汽车销售服务有限公司经被告平安财险公司业务员的推荐购买了该公司的《平安团体意外伤害保险》，保险责任为意外伤害身故和残疾，保额为100,000元；《平安附加意外伤害团体医疗保险》（A款）保险责任为意外住院和门急诊，保额为10,000元；《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》保险责任为意外住院津贴，保额为7200元。保险合同号码为：11952051900251130677，保险期间自2016年6月25日零时起至2017年6月24日二十四时止，投保人系齐齐哈尔龙晟汽车销售服务有限公司，被保险人为李士金在内的共计43名员工，投保人已按期全额缴纳保险费4,300元。2017年3月9日23时15分许，李士金发生交通事故，被送往齐齐哈尔市第一医院进行救治，经诊断确诊为：“左肱骨干骨折、腰椎1、4、5骨折、左侧肋骨多发骨折（左侧4、5、6、7、8、9、10、11、12肋）、创伤性湿肺、右股骨大转子骨折、外伤性耳聋、左桡神经损伤牵拉伤、面部开放性外伤、闭合性胸外伤、左侧胸腔积液、呼吸衰竭、骨盆耻骨支骨折、鼓膜穿孔”等，共计住院治疗49天，共计花费医疗费117,646.53元，经龙沙区人民法院委托鉴定，原告李士金的伤残情况被评定为一处九级伤残、三处十级伤残。事故发生后，原告李士金即向被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司提出了理赔申请，被平安财险公司以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准且医疗费应由交通事故中肇事方给付为由拒绝赔偿。另查明，涉案保单特别约定：本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保险人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤害残疾一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。《中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款》第五条第二款第一项：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程序分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。本院认为，涉及本案《平安团体意外伤害保险》、《平安附加意外伤害团体医疗保险》、《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》系当事人的真实意思表示，且内容符合法律规定，具有法律效力。被保险人有权向保险人主张保险理赔。双方争议焦点为：1、平安财险公司是否应向李士金支付意外伤残保险金。因本案保险合同规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，与普通公众所知及司法鉴定机构的评定标准并不相一致，通常的伤残鉴定标准将伤残分为十级，故该给付保险金的条款提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，绝对免除了保险公司的赔偿责任，系责任免除条款，故该条款对被保险人不发生效力。原告李士金在交通事故中意外受伤，经鉴定机构鉴定已构成九级伤残，已对其正常生活、工作构成不便，应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于残疾赔偿金的标准计算伤残保险金，经（2017）黑0202民初1711号民事判决书认定的事实，原告李士金在城市居住，收入主要来源于城镇，有关的损害赔偿费用应当按照城市户籍进行计算。2017黑龙江省城镇居民人均可支配收入为25,736元，原告李士金伤残等级为一处九级、三处十级，其残疾赔偿金计算标准已经超出保险合同约定的最大保额100,000元，被告平安财险公司应按100,000元予以赔付。2、平安财险公司是否应向李士金支付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿数额”，且保险人应提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。平安财险公司并未提供证据予以证明，且在其提供的格式条款中将“其他商业保险机构”的赔偿款也予排除，排除了被保险人应享有的权利。故平安财险公司主张涉案医疗费适用补偿性原则不能成立，其应在保险金额范围内向李士金支付意外医疗保险款10,000元。原、被告双方对意外伤害住院收入保障金1960元不持异议，对该部分的诉请本院予以支持。综上所述，被告平安财险公司应依合同约定给付原告李士金意外残疾保险金100,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外伤害住院收入保障保险金1960元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款等规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司支付原告李士金意外残疾保险金100,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外伤害住院收入保障保险金1960元，合计111,960元。案件受理费2539元，由被告中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院，上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  田铭人民陪审员  林然人民陪审员  李臣二〇一八年五月十二日书 记 员  刘宁