浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙04民终975号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地：杭州市江干区凯旋街道凯旋路216/218号。统一社会信用代码：913300007276350314。负责人：陈国平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：姚波，男，系该分公司员工。被上诉人（原审原告）：朱卫琴，女，1970年4月24日出生，汉族，住海宁市。委托诉讼代理人：朱雯婷，浙江虎良律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人朱卫琴人身保险合同纠纷一案，不服浙江省海宁市人民法院（2018）浙0481民初405号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回朱卫琴的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决支持给付重大疾病保险金，系对合同条款进行错误解释进而导致事实认定错误所致，并且该项判决违反了基本的法律原则。1、一审认为朱卫琴于2016年9月确诊的输卵管癌系初次发生保险合同约定的“重大疾病”，系事实认定错误。合同条款对重大疾病的释义是具体、科学、严谨和规范的，且全国保险行业是统一的。本案疾病已经能在“恶性肿瘤”的概念中涵盖，一审对此的解释脱离了合同，是主观武断的。朱卫琴于2011年10月初次罹患乳腺癌，2016年9月发生的输卵管癌并非其第一次发生合同所指的重大疾病；2、本案不适用保险合同格式条款的不利解释原则。对合同条款的理解有争议，应当以双方缔约时的认识状态为准绳。朱卫琴在一审中也承认其于2011年12月在中国人寿获赔重大疾病保险金后，知晓其身体情况已无法再次投保重大疾病保险，便在业务员的建议下到新华保险公司处投保，投保时刻意隐瞒了不久前癌症发病情况。从上述情况可以看出，朱卫琴不是普通的保险消费者，而是深谙投保、理赔规则的人士。本案如适用不利解释原则，则缺乏对客观事实的考察，系对法律条文机械运用，也是对虚假弱势方权利滥用的放任；3、朱卫琴的恶意投保实际上是一种欺诈行为，如从中获利，违反了公平原则，对公众行为将产生错误引导，损害诚信投保人的公共利益。二、一审判决要求返还保费1581元并支付利息，没有事实和法律依据。双方合同不仅含有重大疾病责任，还含有身故责任。因此在合同无法解除而继续有效的情况下，新华保险公司继续收取2017年度保费并无过错。朱卫琴在起诉前对此也没有提出异议。在此情形下一审判处结果是错误的。朱卫琴二审中答辩称，其答辩意见与一审代理意见一致。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。朱卫琴向一审法院起诉请求：1.判令新华保险公司给付保险金33600元；2.判令新华保险公司返还2017年度保险费1581元并赔偿利息损失（以1581元为基数，按中国人民银行同期贷款利率自2017年2月17日起计算至实际清偿之日止）。一审法院认定事实：2012年1月17日，朱卫琴作为投保人及被保险人在新华保险公司处投保了《重大疾病保险》（保险合同号：886311016639），双方签订保险合同一份。保险单载明“合同生效日期：2012年1月20日；基本保险金额30000元；保险期间：自2012年1月20日零时起至被保险人终身；保险费：每年1581元；交费方式：年交；交费期间：20年；续期保险费缴费日期：每年1月20日。”合同签订后，朱卫琴按照约定定期向新华保险公司每年支付保险费。《重大疾病保险》条款2.3.1约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由新华保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，新华保险公司按本合同基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。条款6.5约定：本合同所指的重大疾病包括6.5.1恶性肿瘤。条款5.1、5.2约定：新华保险公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响新华保险公司是否同意承保或者提高保险费率的，新华保险公司有权解除合同；该合同解除权，自新华保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭；自合同成立之日起超过二年的，新华保险公司不得解除合同；发生保险事故的，新华保险公司承担给付保险金的责任。2016年9月7日，朱卫琴因输卵管恶性肿瘤在海宁妇保院住院治疗，行腹肿瘤细胞减灭术，并于同年9月26日出院，出院诊断为左输卵管浆液性乳头状腺癌Ⅲ期，治疗结果为“治愈”。2016年9月27日，朱卫琴向新华保险公司申请按照《重大疾病保险》条款约定予以理赔，新华保险公司于2016年10月25日向朱卫琴邮寄送达了理赔决定通知书，认为朱卫琴申请理赔事项不在保险责任范围内，拒绝给付保险金。2017年2月17日，新华保险公司自朱卫琴建设银行卡中扣除了2017年1月20日零时起一整年保险费1581元。另查明，朱卫琴曾于2011年10月4日在海宁妇保院门诊就诊，初步诊断：“右乳肿块性质待查：乳腺纤维腺瘤？”，建议手术；同年10月11日朱卫琴入院治疗，确诊为右乳癌，病理诊断：“（右乳内下）乳腺浸润性导管癌”；同年10月13日行右乳腺癌改良根治手术，术后恢复良好；病理报告显示：“（右乳癌改良根治标本）未见癌残留，乳头及基底切缘阴性。”同年11月18日原告出院，出院小结载明治疗结果为“好转”。2012年2月7日至2月11日期间，朱卫琴再次住院进行右乳癌术后化疗，出院小结载明治疗结果为“治愈”。朱卫琴曾因前述右乳癌在中国人寿保险股份有限公司获赔重大疾病保险金40000元。一审法院认为，本案的争议焦点系新华保险公司是否有权拒绝理赔保险金。首先，新华保险公司抗辩朱卫琴投保时故意未履行如实告知义务，且曾获得人寿保险公司理赔款，故其有权拒绝理赔保险金。一审认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定及双方保险合同约定，因投保人未履行如实告知义务的，保险人享有合同解除权，但该解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。本案中，双方保险合同于2012年1月20日生效，原告于2016年9月27日提出理赔申请，已经超过二年期限。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”庭审中，新华保险公司自认未曾向朱卫琴提出过解除涉案保险合同的要求，而新华保险公司于2016年10月25日向朱卫琴邮寄送达的理赔决定通知书，亦系直接以不再保险责任范围内为由拒绝理赔，而非提出解除涉案保险合同。故新华保险公司在涉案保险合同成立超过二年的期限后以朱卫琴未履行如实告知义务为由拒绝理赔保险金的抗辩意见，于法无据，不予采纳。其次，新华保险公司抗辩因朱卫琴在签订涉案保险合同之前已患有右乳癌（属“重大疾病”范畴）并获得人寿保险公司给付的重大疾病保险金，故其此次所患左输卵管浆液性乳头状腺癌不属于初次患“重大疾病”，新华保险公司有权拒付保险金。一审认为，保险合同中的“重大疾病”和“初次确诊”的文义解释应做严格限制，“重大疾病”应为涉案保险合同所定义重大疾病的具体病症，“初次确诊”应为该具体病症在新华保险公司认可医院的首次确诊时间，而非取具体病症的上位概念，将多种病症混淆为一。本案中，朱卫琴在2011年10月诊断患有的系右乳癌，经手术治疗及化疗已治愈，与其申请理赔的在2016年9月确诊的左输卵管浆液性乳头状腺癌Ⅲ期虽同属于恶性肿瘤类的疾病，但两种病症发病部位不同，症状不同，两者之间并无直接关联，且新华保险公司亦未举证证明右乳癌会导致左输卵管浆液性乳头状腺癌。同时，对于投保人在不同保险公司投保多份保险，法律也无禁止性规定。据此，新华保险公司以朱卫琴在涉案保险合同签订前曾确诊为右乳癌并已获赔重大疾病保险金为由拒绝理赔保险金的抗辩意见，缺乏事实和法律依据，不予采纳。综上，双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律法规的强制性规定，合法有效。朱卫琴在保险合同生效一年后以患有左输卵管浆液性乳头状腺癌Ⅲ期为由向新华保险公司申请理赔，该疾病属于双方订立的保险合同中约定的“重大疾病”，且初次确诊时间在保险合同生效后，新华保险公司理应按照合同约定的基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，故朱卫琴要求新华保险公司给付保险金33600元[30000元×（1+3%×4年）]的诉请，符合法律规定及合同约定，予以支持。庭审中，新华保险公司自认根据保险合同约定，新华保险公司在给付保险金后保险合同即终止，朱卫琴无须再缴纳下一年度的保险费，故朱卫琴作为投保人要求返还多缴纳的2017年1月20日零时起的一整年保险费1581元并赔偿相应利息损失的诉请合理，亦予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、新华保险公司于判决生效之日起十日内给付朱卫琴重大疾病保险金33600元；二、新华保险公司于判决生效之日起十日内返还朱卫琴保险费1581元并支付相应的利息损失（以1581元为基数，自2017年2月17日起至实际返还之日止按中国人民银行同期同档次贷款基准利率计算）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费640元，减半收取计320元，由新华保险公司负担。二审中，各方当事人均未提交新的证据。经审查，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点在于：一、一审判决是否对合同条款进行误读而导致裁判错误；二、一审判决返还保费及利息是否合理。首先，新华保险公司认为涉案《重大疾病保险》中条款2.3.1约定的“初次确诊”应指人生中的第一次确诊，“重大疾病”包括恶性肿瘤，而朱卫琴此前所患右乳癌和本次所患输卵管癌均属于恶性肿瘤范畴，故其拒赔理由成立。对此，本院认为，涉案保险合同系新华保险公司事先拟定的格式合同，故在双方对合同条款中的“初次确诊”和“重大疾病”的理解发生争议时，根据《合同法》第四十一条的规定，应当按照通常理解予以解释。存在两种以上解释的，应作出对新华保险公司不利的解释。从通常理解来看，“重大疾病”应为该保险合同所定义重大疾病的具体病症，而不能以该具体病症的上位概念来概括涵盖，将多种具体病症混淆为一。“初次确诊”应为该具体病症在医院的首次确诊时间，而不能理解为被保险人最早发生的其他病症确诊时间并以此规避保险责任。上述理解已为相关判例和各地实践所采纳，应可视为通常理解按此进行解释。本案中，虽然右乳癌和输卵管癌均属于恶性肿瘤类疾病，但两者发病时间不同、发病部位不同、症状不同，也无确切证据证明两者之间有直接联系。朱卫琴在保险期间以确诊为左输卵管浆液性乳头状腺癌Ⅲ期为由向新华保险公司申请理赔，新华保险公司却以朱卫琴在保险合同签订前曾确诊为右乳癌为由拒赔，无事实依据，一审对该抗辩不予支持，并无不当。至于新华保险公司认为朱卫琴隐瞒病史未如实陈述属于欺诈之事由，一审判决对此进行了相应的分析和解读，本院不再繁述。唯应指出的是，即便存在未如实陈述之情形，《保险法》第十六条已赋予保险人有合同解除权。若保险人未行使合同解除权即直接拒赔，亦为该法条及对应的司法解释所否认，故新华保险公司该上诉理由亦不能成立。其次，关于保费返还及利息损失问题。本院注意到，一是在双方签订的《重大疾病保险》条款2.3.1约定，新华保险公司在给付重大疾病保险金后，本合同终止。二是新华保险公司在一审庭审中亦自认若对方申请得到理赔后，保险合同就终止，不需要交纳2017年度的保费。本案中，朱卫琴于2016年9月27日即向新华保险公司提出理赔申请，但新华保险公司未能及时理赔且继续收取2017年度保险费。一审基于涉案保险合同已经终止，对朱卫琴提出要求返还被扣除的2017年保费及赔偿相应利息损失的诉请予以支持，并无不当。综上，新华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费640元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。（本页无正文）审判长  金富祥审判员  毛 彦审判员  王世好二〇一八年五月三十一日书记员  赵婉沁