四川省绵阳市中级人民法院行 政 判 决 书(2018)川07行终106号上诉人（原审被告）绵阳市涪城区社会保险事业管理局，住所地：绵阳市涪城区泗水巷48号。法定代表人胡斌，该局局长。出庭负责人陈泽建，该局副局长。委托代理人耿国森，该局医保股长。委托代理人侯习敏，四川道融民舟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）牟素芬，女，汉族，生于1965年8月6号，住四川省绵阳市涪城区。委托代理人刘雪梅，四川睿桥律师事务所律师。原审第三人绵阳市涪城区工区社区卫生服务中心，住所地：绵阳市涪城区长虹大道中段**号。负责人何跃华，该中心主任。委托代理人陈阳，该中心工作人员。上诉人绵阳市涪城区社会保险事业管理局（以下简称涪城社保局）因与被上诉人牟素芬、原审第三人工伤保险待遇支付行政行为一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院（2018）川0703行初10号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2018年5月22日公开开庭审理了本案。上诉人涪城社保局的出庭负责人陈泽建，委托代理人耿国森、侯习敏，被上诉人牟素芬的委托代理人刘雪梅，原审第三人的委托代理人陈阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2016年6月25日07时30分左右，罗培户驾驶川Ｂ×××××号轻型普通货车，沿绵阳市涪城区三里桥由南向北行驶时与骑电动自行车的牟素芬发生擦挂，造成牟素芬受伤的交通事故，罗培户负此次事故的全部责任，牟素芬无责任。2016年8月22日，绵阳市人力资源和社会保障局作出绵人社工伤［2016］1116号《认定工伤决定书》，认定牟素芬为因工受伤。2017年1月10日，绵阳市劳动能力鉴定委员会作出《绵阳市劳动能力鉴定结论书》，认定牟素芬为工伤玖级伤残，牟素芬于2016年11月21日支付了劳动能力鉴定费300元。2016年11月30日，牟素芬对T9椎体骨折进行复查由此产生门诊费共计930元。2017年4月14日，甲方罗培户，乙方牟素芬及丙方中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司营业部达成《调解协议书》，约定牟素芬损失医疗费15075.69元（其中自费761.35元，先扣减交强险10000元，余下部分扣除15%，该部分由甲方自行承担）；伤残赔偿金104820元，住院期间护理费4480元，伙食补助费1120元，营养费1800元，交通费800元，精神抚慰金4000元，胸椎支具700元，伤残鉴定费1400元，停车费100元（甲方承担），以上金额133595.69元，其中甲方已支付13606.69元，丙方支付6000元，由丙方依据保险合同约定及相关法律规定赔付。丙方按照约定赔付135434.34元，扣除已支付6000元，支付甲方指定账户11345.34元，支付乙方指定账户118089元。上述调解协议书已实际履行。后牟素芬将其申报材料交予第三人工作人员，由第三人的工作人员于2017年8月7日向涪城社保局申报牟素芬工伤待遇，申报项目为一次性伤残补助金、医疗费及后续医疗费共计930元、伤残鉴定费300元。2017年8月7日，涪城社保局作出《绵阳市职工工伤职工医疗（康复）费申报审核表》，《绵阳市职工工伤保险住院（门诊）医疗费审核拨付表》认定经核定实报金额230元，并向牟素芬支付其审核拨付金额230元。2017年9月25日，牟素芬向涪城社保局邮寄《要求支付牟素芬玖级工伤一次性伤残补助金等待遇的申请》，称其申请要求支付工伤一次性伤残补助金、医疗费、鉴定费、伙食补助费等工伤保险待遇，但该局最终只报销了230元医疗费，主张其应当享受工伤一次性伤残补助金、鉴定费、伙食补助费及交通事故未能赔偿的医疗费，其申请支付工伤一次性伤残补助金、医疗费、劳动能力鉴定费、伙食补助费等费用。2017年10月17日，涪城社保局作出《关于牟素芬同志至社保局信件的回复》，称按照川府发［2003］42号第十条之规定，牟素芬在该局申请的一次性伤残补助金、医疗费、鉴定费、伙食补助费等工伤保险待遇要做相对应抵扣。原审法院认为，本案争议的焦点在于社保经办机构在支付工伤待遇时，是否扣减因第三方侵权而获得的交通事故赔偿金。《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》明确规定了构成工伤应当享有相关待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确认第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，该规定仅明确了工伤保险基金可以就先行支付的工伤医疗费向第三人追偿，并未规定因第三人侵权导致的工伤工亡待遇应当将第三人的民事赔偿部分予以抵扣。同时，根据《最高人民法院关于工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定，再次明确了受害人因第三人侵权导致工伤，有权在获得侵权赔偿的同时获得除了医疗费之外的工伤保险待遇。被告涪城社保局将原告牟素芬从第三人处获得的民事赔偿的一次性伤残补助金认定应当予以扣减不当，被告作出的《关于牟素芬同志至社保局信件的回复》系适用法律、法规有误。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定，原告是否能够享受工伤保险基金支付医疗费及鉴定费，不能单纯从原告与第三方达成的《调解协议书》获得赔付项目的命名上判断是否存在重复主张应当抵扣，应当实际审核原告是否已经实际获得上述费用的实际赔付，被告作出的《绵阳市职工工伤职工医疗（康复）费申报审核表》、《绵阳市职工工伤保险住院（门诊）医疗费审核拨付表》系认定事实不清。关于原告主张的伙食补助费及停工留薪期间工资，因根据庭审查明情况，在第三人为原告申报工伤待遇时其并未申请上述费用，且原告也未自行提交相关申报资料申报该项费用，被告工伤保险待遇的支付系以申请而为的行政行为，而非社保经办机构主动而为的行政行为，现原告在本案诉讼过程中直接提出该项主张于法无据，且关于停工留薪期间工资，根据《工伤保险条例》第三十三条的规定，该费用系由所在单位按月支付，原告主张被告支付上述费用于法无据。综上，结合本案事实，原审法院认为被告涪城社保局认定原告牟素芬主张医疗费、鉴定费应当扣减系事实不清，认定原告主张的一次性伤残补助金不予拨付应当抵扣系适用法律、法规有误，依法应予撤销。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（三）项之规定，判决如下：一、撤销被告绵阳市涪城区社会保险事业管理局于2017年8月7日作出的《绵阳市职工工伤职工医疗（康复）费申报审核表》、《绵阳市职工工伤保险住院（门诊）医疗费审核拨付表》；二、撤销被告绵阳市涪城区社会保险事业管理局于2017年10月17日作出的《关于牟素芬同志至社保局信件的回复》；三、责令被告绵阳市涪城区社会保险事业管理局在该判决生效后四十五日内重新作出行政行为。该案受理费50元，由被告负担。上诉人涪城社保局的上诉理由为一审法院认定事实错误，后续医疗费中有700元和鉴定费300元已经由保险公司支付，上诉人扣减并无不当。上诉人作出具体行政行为是依据《工伤保险条例》、四川省人民政府《关于贯彻的实施意见》，对于视同工伤的，社保经办机构承担的补足责任。被上诉人已经在第三人处获得足额赔偿，不应当就该部分再向上诉人重复主张。请求本院撤销原判，驳回被上诉人的一审全部诉讼请求。被上诉人牟素芬答辩称，四川省人民政府《关于贯彻的实施意见》是规范性文件，本案应该适用《工伤保险条例》和最高法院司法解释。原判认定事实清楚，适用法律正确，请求本院予以维持。上诉人与被上诉人在原审法院提供的证据已随案移送本院。案经开庭审理认定的基本事实与原审法院一致，本院依法予以确认。本院认为：根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人涪城社保局负有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，牟素芬在上班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害被认定为工伤，且其用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故牟素芬依法应享受工伤保险待遇。关于上诉人涪城社保局所持应根据四川省人民政府《关于贯彻的实施意见》承担“补足”责任的上诉理由，本院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款明确规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中牟素芬因第三方原因受伤，虽已获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人的该主张，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。故涪城社保局于2017年10月17日作出的《关于牟素芬同志至社保局信件的回复》依法应予撤销。上诉人应在扣除民事赔偿中已获赔偿的医疗费用后，向牟素芬核发相应的工伤保险待遇。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人绵阳市涪城区社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 幽审 判 员  夏春梅审 判 员  严皓月二〇一八年五月三十日法官助理  冯小娇书 记 员  陈 莹