河南省郑州市上街区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫0106民初1514号原告：胡学芝，女，1942年7月15日出生，汉族，住郑州市。委托诉讼代理人：刘洪太，系原告胡学芝丈夫。委托诉讼代理人：刘春玲，系原告胡学芝女儿。被告：郑州市社会保险局上街分局，住所地河南省郑州市上街区新建街东段。法定代表人：杨建华，该局局长。委托诉讼代理人：张培化，男，该单位综合科科长。委托诉讼代理人：禹延峰，女，该单位医疗工伤保险待遇科科员。原告胡学芝与被告郑州市社会保险局上街分局（以下简称社会保险局上街分局）侵权责任纠纷一案，本院于2018年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡学芝及其委托诉讼代理人刘洪太、刘春玲、被告社会保险局上街分局委托诉讼代理人张培化、禹延峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。胡学芝向本院提出诉讼请求：1.请判令被告支付克扣原告应报销的住院费4028.90元，精神抚慰金5000.00元；2.请求贵院调取原告给区医保写的请求书及住院报销单据和证据材料；3.诉讼费由被告承担。一、本案属民事诉讼的法律依据。1.根据《中华人民共和国民法通则》第121条国家机关或者国家机关工作人员，在执行职务中侵犯公民法人的合法权益造成损害的应承担民事责任；2.依据《最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见》第144条，医药治疗费的赔偿，一般应依所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭；第152条国家机关工作人员在执行职务中，给公民、法人的合法权益造成损害的，国家机关应当承担责任；3.依据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因，不能自行收集的证据或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集；因医疗机构引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的承担举证责任；4.依据《中华人民共和国侵权责任法》第4条侵犯人因同一行为应当承担行政责任或者刑事责任的不影响依法承担侵权责任；第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照规定；5.依据最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素决定：（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况。二、原告报销住院费的事实依据。1.胡学芝2011年11月8日在郑州铝厂职工医院收费专用票据报销比例79.35%；2.胡学芝2013.11.6日在郑州铝厂职工医院收费专用票据报销比例81.81%；3.胡学芝2015.10.5日在郑州铝厂职工医院收费专用票据报销比例83.3%；4.胡学芝2016.3.20日在郑州铝厂职工医院收费专用票据报销比例83.29%；5.胡学芝2016.12.29日在解放军153医院住院收费专用票据报销比例81.1%；5次住院报销的平均值81.77%作为住院费报销的依据。三、事实与理由：1.胡学芝在2013年6月5日因××急性发作，住郑州市益圣哮喘医院，住院费16762.70元，被告工作人员报销11905.50元，按报销平均值81.77%计算应报销13706.86元，少报住院费：13706.86元-11905.50元=1801.36元（克扣），应报销的门诊费520.00元，被告工作人员不给报，后经郭瑞主任报销了十分感谢。2.胡学芝在2014年8月20日因哮喘急性发作受伤，住西安高新区医院，住院费4273.49元，被告工作人员报销1482.80元，报销比例34.80%，进一步实施克扣，应报销的急诊门诊费250.00元，被告工作人员说给报销，诊查费17.50元不报销，结果门诊费、诊查费都没有报销，滥用职权实施报复克扣。医保规定异地就医退休人员报销比例82%，比郑州市退休人员少15%。若按82%计算应报销4273.49元X82%=3503.86元，少报住院费3503.86元-1482.80元=2021.06元，加上250元、17.50元共2288.56元没有报销。可是被告工作人员没有按此数字要求报销。原告自认较为合理的报销是异地报销82%比郑州97%少15%，原告从82%再减15%为67%，按67%计算应报销2863.24元。被告克扣住院费：2863.24元-1482.80元=1380.44元，加上没报销的250元，17.50元共计1647.94元。3.胡学芝在2015.2.26日因阻塞性肺气肿、××急性发作住铝厂医院，住院费7598.62元，被告工作人员报销5633.76元，报销比例74.1%。按报销平均值81.77%计算：应报销6213.39元，克扣住院费6213.39-5633.76=579.63元。三次共克扣共计4028.93元(1801.36元+1647.94元+579.63元=4028.93元)。4.因上述原告遭受的严重损失不予退赔，长期的气恼、伤心、失眠，精神严重受××常急性发作住院治疗和社区门诊治疗的后果，且花去大量的医疗费，因果关系成立，请求贵院依法判令被告支付精神损害抚慰金5000.00元。享受医保是每个公民的合法权益，被告工作人员本应履责，可被告工作人员滥用职务之便，随意克扣胡学芝应报销的住院费，如此不良孽习，损害医保工作人员形象。现依法提起民事诉讼，请求法院支持原告请求，维护原告之合法权益。社会保险局上街分局辩称，原告要求支付住院费的诉讼请求不属于民事案件的受案范围。原告要求支付住院费的诉讼请求实质是要求支付社会保险待遇，《中华人民共和国社会保险法》第八十三条第二款“用人单位或个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接手续或者侵犯其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼”及《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第十项“认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的”规定，如果原告认为被告没有支付相关待遇，应当提起行政诉讼，而不应该作为民事案件提起诉讼。原告以民事案件提起本案诉讼没有法律依据，望驳回原告的诉讼请求。本案经审理认定事实如下：对当事人无争议的事实，本院予以确认。1.关于胡学芝住院费是否按比例报销的事实。庭审中，胡学芝提交了其在郑州益圣哮喘医院住院票据（复印件）、西安高新医院住院发票（复印件）、门诊发票（复印件）、中国长城铝业公司总医院住院发票（复印件）、郑州市第十五人民医院住院发票（复印件）、中国人民解放军第一五三医院住院发票（原件），认为社会保险局上街分局工作人员报销比例低，且门诊费不予报销，上述医院就诊未报销共计4028.93元，属克扣行为。社会保险局上街分局质证认为郑州益圣哮喘医院票据原件在我分局，住院票据显示金额16762.7元，扣除自费4188.9元，扣除起付线300元，实际统筹支付11905.6元；门诊发票因不是住院当天发票，不能并入住院待遇报销，但社会保险局上街分局主任个人掏钱予以资助。西安高新医院住院金额4523.49元（含当日门诊票据250元），扣除自费2172.5元，扣除起付线450元，实际统筹支付1482.8元，胡学芝在住院期间用了西药神经节苷脂2016元属于限制性用药，××人，而胡学芝明确诊断为：轻型颅脑损失，完全不符合医保政策，所以列为自费项目。2016年3月5日至2016年3月20日在郑州市第十五人民医院南院住院票据原件在胡学芝处，结算时医院已经予以结算报销。2015年2月25日至2015年3月7日的在郑州市第十五人民医院南院住院票据原件在胡学芝处，住院票据也是由医院直接结算报销。2016年12月15日至2016年12月29日中国人民解放军第一五三医院，住院票据也是由医院直接结算报销。四份住院票据是在郑州市第十五人民医院南院直接结算报销；另根据郑政办（2008）45号郑州市人民政府办公厅文件，报销计算方式为总费用减起付线减自费部分再乘报销比例为实际报销金额，另外挂号费用属于自费项目，医疗费报销遵照医保目录执行。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十六条“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”、第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”、第八十三条第二款“用人单位或个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼”的规定，胡学芝认为社会保险局上街分局未按规定报销其住院费，属认为社会保险经办机构不依法支付其社会保险待遇。社会保险局上街分局是否按规定报销胡学芝医疗费，不属本院民事诉讼的受案范围，故本案不予认定。2.关于胡学芝精神是否受到侵害的事实。庭审中，胡学芝陈述其丈夫找社会保险局上街分局要求报销克扣的费用，因不予报销，造成其气恼、伤心；另陈述其患支气管哮喘、阻塞性肺气肿，有20年了。本院认为，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条“自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当予以依法受理：(一)生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理”的规定，本案胡学芝系原上街区园艺场参加基本医疗保险的退休职工，报销医疗系按照国家规定享受基本医疗保险待遇，其以社会保险局上街分局克扣住院费而诉请赔偿其精神抚慰金，需以社会保险局上街分局违规报销其住院费的事实、其人格权利遭受损害达到严重的后果以及违规报销住院费的行为报销与其精神损害存在因果关系为依据。胡学芝仅陈述因社会保险局上街分局不按规定报销，造成其气恼、伤心，但未提交其他证据证明其精神受到严重侵害的事实，故对其精神受到侵害的事实，本院不予认定。诉讼中，社会保险局上街分局已退回胡学芝所写的请求书以及其在郑州××哮喘医院住院发票、××医院住院发票（社会保险局××街分局加盖印章的复印件）。另根据胡学芝提交的其在中国长城铝业公司总医院、郑州市第十五人民医院的住院发票复印件，已显示出院结算的医保统筹费用,社会保险局上街分局并无住院发票原件。社会保险局上街分局原为上街区社会保险局，2016年8月29日经郑州市机构编制委员会郑编[2016]45号文更名为现名。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，不能举证或举证不足以证明其主张的，应当承担不利的后果。被告社会保险局上街分局系上街区社会保险经办机构，负责按照国家规定从基本医疗保险基金中支付职工基本医疗保险待遇，原告胡学芝认为被告社会保险局上街分局违规报销其住院费，属认为对社会保险经办机构不依法支付其社会保险待遇，其诉请判令社会保险局上街分局支付克扣应报销的住院费4028.90元，不属本院民事诉讼的受案范围，本案不予处理。原告胡学芝可另行申请行政复议或者提起行政诉讼，以确认社会保险局上街分局是否存在未按规定报销其住院费的行为及数额。原告胡学芝报销住院费是基于国家规定而享受的基本医疗保险待遇，其以社会保险局上街分局报销比例不当克扣其住院费为由，诉请被告社会保险局上街分局赔偿其精神损害抚慰金5000.00元，未提交被告社会保险局上街分局违反规定克扣其住院费的证据、精神受到严重侵害以及克扣住院费的行为与其精神损害存在因果关系的证据，故其诉请赔偿精神损害抚慰金5000.00元，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告胡学芝的诉讼请求。案件受理费25元(按简易程序减半收取)，由原告胡学芝负担。本判决为终审判决。审判员  禹红岩二〇一八年五月二十五日书记员  王瑞龙