成都市金牛区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）金牛民初字第8037号 原告:胥庆俊，女，1964年9月8日出生，汉族，住成都市金牛区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：成都市金牛区人民医院，住所地：成都市金牛区安蓉路6号。 法定代表人：刘平。 委托诉讼代理人：刘莉，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗仁，泰和泰律师事务所律师。 被告：成都军区八一骨科医院，住所地：成都市青羊区武都路3号。 法定代表人：何天佐。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 第三人：成都市西区医院，住所地：成都市金牛区二环路西三段2号。 法定代表人：郝士权。 委托诉讼代理人：孙彬，男，1956年12月4日出生，汉族，住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：曾俊杰，女，1989年5月7日出生，汉族，住成都市金牛区。 原告胥庆俊诉被告成都市金牛区人民医院（以下简称金牛医院）、成都军区八一骨科医院（以下简称八一骨科医院）、第三人成都市西区医院（以下简称西区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，依法公开开庭进行了审理。2016年8月25日开庭时原告胥庆俊及其委托诉讼代理人蔡锁阳，被告金牛医院委托诉讼代理人王冰、八一骨科医院委托诉讼代理人米仁金、第三人西区医院委托诉讼代理人吴兴建到庭参加诉讼。2016年12月7日开庭时原告胥庆俊及其委托诉讼代理人李婷，被告金牛医院委托诉讼代理人罗仁、八一骨科医院委托诉讼代理人米仁金、第三人西区医院委托诉讼代理人吴兴建到庭参加诉讼。2017年11月13日开庭时原告胥庆俊及其委托诉讼代理人柳位禄，被告金牛医院委托诉讼代理人罗仁、八一骨科医院委托诉讼代理人米仁金、第三人西区医院委托诉讼代理人张莎到庭参加诉讼。2018年2月9日开庭时原告胥庆俊及其委托诉讼代理人张英、柳位禄，被告金牛医院委托诉讼代理人罗仁、八一骨科医院委托诉讼代理人米仁金、第三人西区医院委托诉讼代理人曾俊杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 胥庆俊向本院提出诉讼请求：1.判令被告金牛医院承担因给原告造成医疗损害的各项损失计411184元（包括医疗费48583.5元、住院伙食补助费6000元、营养费6000元、护理费14400元、被抚养人生活费9432元、残疾生活赔偿金244987.5元、误工费29700元、交通费2000元、精神损失费50000元、复印费280元）；2.判令本案诉讼费由被告金牛医院承担。审理中原告申请了八一骨科医院作为被告参加诉讼，并针对其提出如下诉讼请求：1.依法确认八一骨科医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，过错与原告损伤之间有无因果关系，过错参与度以及原告的伤残等级，后续治疗费及护理依赖程度进行评定；2.依法判令八一骨科医院承担因给原告造成医疗损害的各项损失（包括住院医疗费17186元、住院伙食补助费6000元、营养费6000元、护理费14400元、被抚养人生活费92422元、残疾生活赔偿金254787元、误工费29700元、交通费2000元、精神抚慰金80000元、复印费280元）。2018年2月9日原告当庭变更其请求赔偿的金额总计为371329.51元（含残疾赔偿金170010元、精神损害抚慰金50000元、医药费11579.51元、被抚养人生活费50960元、护理费14400元、住院伙食补助费6000元、营养费10000元、误工费29700元、交通费2000元、鉴定费6400元、复印费280元、后续治疗费20000元），其于该日提交的请求赔偿费用项目明细表中第12项载明：后续护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等由被告承担，但未注明金额。事实与理由：胥庆俊诉称，2015年3月21日，原告因遭遇交通事故受伤后被送至金牛医院救治，成都市脑外伤抢救中心急诊科照片及入院后CT、三维重建检查，医生均告知原告说未见骨折，CT影像报告显示胸廓诸骨未见确切错位性骨折、双侧胸膜增厚、粘连、右侧胸膜伴有钙化、右肺下叶慢性炎变等，原告根据自身感受判断有骨折，要求做核磁共振检查，该院医生称该院无核磁共振，后原告要求转院治疗，在金牛医院治疗期间产生医疗费2200元。2015年3月24日原告转入八一骨科医院治疗，入院第二天原告即告知医生可能有骨折伤，第二天医生开病情证明说原告是可凝性骨折，2015年3月31日复查DR片后，诊断报告显示原告第二节胸骨体上部轻度骨折，第5节骶椎前缘骨折，2015年4月17日复查DR片后，诊断报告显示原告胸骨体上部骨折、第5节骶椎骨折，均已有少量骨痂生长。2015年5月19日，原告因肺部感染、心电图异常被转入西区医院继续治疗至同年7月20日，住院期间复查DR、CT显示患者胸骨折错位，剑突陷骨折，右侧第４、８肋骨骨折，左侧第３肋软骨及第９肋骨骨折，右侧颅前窝底线性骨折，心脏挫伤，肺挫伤．．．．．．等，出院后医嘱休息３个月，胸外科门诊随访，肺部感染未治愈，需继续对诊治疗，院外继续康复治疗等。原告出院后，把在金牛医院拍的DR和CT片拿到多家医院骨科和胸外科进行咨询，均称从片子上看显示有胸骨、剑突、肋骨骨折，肺挫伤、心脏挫伤、胸廓不对称等多种伤，充分说明金牛医院医生有人为的漏诊和误诊、医德败坏故意隐瞒原告的实际伤情，原告明显是右下肺挫伤，却误诊为右肺下叶慢性炎变，原告出院病历上未记载头部和胃部受伤，却不对症用药，使用治疗脑外伤及胃病的药物，违反医疗常规，未及时对症治疗，而八一骨科医院在原告住院治疗期间，同样因为误诊和漏诊，不及时对症治疗，致原告失去最佳做内固定手术的时间，致原告现在胸骨骨折错位塌陷，畸形愈合，左胸高、右胸低，肋骨错位压迫心脏、呼吸困难，胸背部、腰骶部长期疼痛不适等多种病痛，四处求医，患上重度忧郁症和焦虑症。由于金牛医院的误诊和漏诊，严重侵害原告的健康权、知情权，给原告身心健康和精神上造成极大伤害和痛苦，依照侵权责任法第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，医疗事故处理条例第十一条、民法通则第一百零六条、第一百一十九条及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释等规定，金牛医院和八一骨科医院应承担相应的损害赔偿责任。 被告金牛医院辩称：1.原告所述内容不实，我方诊疗行为并未违反相关医疗规范，原告于“外伤后全身多处疼痛3小时”于2015年3月21日16:43时急诊入院，在我院住院时间极短，仅仅两天就自动要求转院治疗，我院对其仅做出初步诊断和治疗，尚未来得及复查，原告以其后在他院的检查结果为依据指责我院存在漏诊不合医学诊断原则；原告在我处短暂住院期间所做DR、CT等相关检查并未发现骨折，该影像资料在纠纷发生后经多名影像学专家反复解读均认为该读片结果符合当初摄片所显示的影像情况，尽管原告后期在其他医院检查提示存在骨折，但在受伤初期可能存有创伤组织瘀血、炎性水肿等情况致当初摄片未能显示骨折，我院当时按摄片所见的情况进行如实诊断并不存在误诊漏诊现象。2.我院对原告住院期间的治疗方案正确，并未因没有作出骨折诊断就延误或加重了原告病情，原告的损伤是其病情自身的转归，而非我院治疗方案所致，即使当初就诊断为骨折，结合患者在其他医院对骨折情况的描述，其仅仅是第2节胸骨及第5节骶椎轻微线性骨折，根据骨科治疗原则，同样可以采取我院所取保守制动的治疗方案，我院的治疗方案并未延误或加重原告病情。3.原告主张的各项费用中包括了残疾赔偿金等各项费用，但残疾本身系原告原发损伤所致，与医疗行为之间无因果关系。4.胥庆俊全身多处伤系交通事故造成，且由交通肇事者承担全部责任，并已作了相关赔偿，与我院无关，原告未举任何证据证明我院存在医疗过错及因果关系，前期委托司法鉴定未能顺利进行，与我院无关，关于病历真实性问题，原告方无任何证据支撑，认为病历系伪造等属原告主观认识，我院所提供的原告病历书写规范，不存在伪造和不及时的行为。我院在治疗过程中诊断明确、诊疗方案符合医疗原则、医疗行为合法合规，不存在误诊漏诊行为，不存在过错，原告诉称的损害后果与我院医疗行为间不存在因果关系，请求驳回原告对我院的全部诉讼请求。 被告八一骨科医院辩称：1.我院对原告的受伤不存在医疗过错，原告的受伤系因交通事故所致；2.我院关于事实部分的反驳理由同金牛医院一致；3.我院对原告的诊疗未违反法律法规和医疗常规，对骨折的诊断可能初期有很多因素的影响不能反映出来，经过后期治疗才看到骨折线，软骨骨折有些是现在医学不能及时发现的，且原告的线性骨折不需要任何措施也能愈合，我院并无误诊、漏诊现象，不能以他院的治疗来确认我院的治疗有无问题等，请求驳回原告的诉讼请求。 第三人西区医院述称：原告到我院就医是事故发生后2个月以后的事，我们的诊断只能按照当时的病情诊断，我院对原告的诊断、治疗有效。 经审理查明：2015年3月21日，胥庆俊因与侯泽美驾驶的川Ａ×××××号出租车在成都市金牛区家乐福店路段处发生交通事故，于当日13时29分左右呼叫120救护，金牛医院120出诊记录载明：出诊时间为13时32分，到达时间为13时37分，回院时间为13时50分；初步诊断为胸、腰、骶尾部外伤，120出诊记录中护理记录栏载明：接120电话及时出诊到达现场，病员因车祸遭遇外伤，神清、神差、双瞳等大等圆、光敏，诉胸部疼痛，抬上救护车心电监护，接回医院入急诊科，临时处方为心电监护等。同日16时38分，入金牛医院外科住院治疗，2015年3月23日出院。入院记录载明：3小时前，患者不幸遭遇外伤，致全身多处受伤……伴头昏，无头痛……无胸闷、气紧……被家人急送至我院门诊就治，门诊以“胸部、腰骶尾部软组织挫伤”收入我科；初步诊断为软组织挫伤，入院诊断为软组织挫伤（全身多处）、右肺下叶慢性炎变；辅助检查有DR：心肺膈未见明显X线异常，胸骨及膈上肋骨未见确切错位骨折征象，胸椎、腰椎、骶尾骨未见确切骨折征象等，该入院记录载有胥庆俊确认病史记录属实的签名捺印和医生签名。首次病程记录中“鉴别诊断”载明：……需进一步检查及观察病情变化以明确。2015年3月22日李平主治医师查房记录中“诊疗意见”载明：目前患者诉胸前区、腰骶部、右臀部、左手等多处较疼痛，予行胸部CT及肋骨三维建、左手、骨盆等摄片检查，进一步明确有无骨折等。出院记录载明：入院CT示：胸廓诸骨未见确切错位性骨折，右肺下叶慢性炎变，双侧胸膜增厚、粘连，右侧胸膜伴有钙化；入院后予对症、支持治疗，现病情稳定，生命体征平稳，二便正常，患者要求到其他医院就治，并签自动转院责任书。出院诊断为软组织挫伤（全身多处）、右肺下叶慢性炎变，出院情况为病情稳定、生命体征平稳、二便正常，出院医嘱为院外继续治疗等。2015年3月23日，金牛医院为原告开具转院病员病情证明书，转院时诊断为软组织挫伤（全身多处）、右肺下叶慢性炎变。在该院治疗期间，金牛医院对原告于2015年3月21日作计算机X线摄影（DR）法检查，检查日期处载为当日13：49：06，报告时间载为当日14:17:33，总结意见为：心肺膈未见明显X线异常；胸骨及膈上肋骨、胸椎、腰椎、骶尾骨未见确切错位骨折征象；建议必要时复查，除外细微骨折，该报告由报告医师贾坤签名，审签医师处无签名。金牛医院对原告于2015年3月22日作计算机X线摄影（DR）法检查，该次报告总结意见为：左手、骨盆及双髋关节各骨、右股骨未见确切骨折征象；建议随访复查除外细微骨折，该次报告单由报告医师王垚明签字，审签医师处无签名。2015年3月22日金牛医院对原告作CT检查，报告载明检查参数为：胸部、心脏CT平扫+肋骨三维重建，诊断提示为：胸廓诸骨未见确切错位性骨折、右肺下叶慢性炎变、双侧胸膜增厚、粘连、右侧胸膜伴有钙化等。在该院长期医嘱单中载明：2015年3月21日医嘱有“一级护理”“持续低流量吸氧”等内容，执行时间为当年3月21日16：45，停方时间为当年3月23日16:50，医师为陈洵。住院病人费用汇总单收费记录中记载1根“输氧管”，以天为单位记载氧气吸入（持续12小时以内）、数量为1，以天为单位记载氧气吸入（持续12小时以上）、数量为2。2015年3月23日医院感染个案登记表中抗生素使用情况处以“√”示意为“未使用”，在“一联使用”处标示有“√”上加划两道横线示意。 2015年3月24日，原告入八一骨科医院住院治疗，同年5月19日出院。入院记录中体格检查载明：患者神志清楚，拄拐入院……自动体位，查体合作……双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音等。初步诊断中医诊断为筋伤、咳嗽、经络受伤、气滞血瘀，西医诊断为全身多处软组织损伤、右肺下叶慢性炎变、可疑性骨折、脑震荡，2015年3月25日补充诊断为高胆固醇血症，同年3月26日补充诊断为慢性心肌缺血，同年4月17日补充诊断为第2节胸骨体上部骨折、骶椎第5节骨折，该入院记录及补充诊断均由住院医师李勇签名，入院记录在体格检查之上部分印制有病史是否属实、病员确认签字等内容，但该处未有签字。首次病程记录中入院体格检查载明“……神清合作，面容痛苦，精神紧张，推入病房，查体合作，被动体位……双肺呼吸音粗，闻及干湿罗音”等，该次病程记录由医师吴信仿签名。该院病历中长期医嘱记录单中载有：2015年3月24日至同年5月14日二级护理、5月14日至5月19日三级护理及骨科护理常规，2015年3月25日吸氧等，住院病人账页收费记录中记载1根“双腔吸氧管”，以天为单位记载持续氧气吸入（12小时及以上）、数量为1，以半天为单位记载持续氧气吸入（12小时以内）、数量为2。临时医嘱单中载明有如下医嘱：2015年3月31日数字化摄影（DR）：胸骨（正侧位）、骶尾椎（侧位），2015年4月17日数字化摄影（DR）：胸骨（正侧位）、骶尾椎（侧位），2015年5月9日数字化摄影（DR）：胸骨（正位），对应产生该三日期的报告单，原告住院病人账页数字化摄影（DR）收费记录以次为单位，记载数量为7。出院记录载明出院诊断为：中医诊断：筋伤、咳嗽，西医诊断为第2节胸骨体上部骨折、骶椎第5节骨折、左手软组织挫伤、全身多处软组织损伤、右肺下叶慢性炎变、脑震荡、高胆固醇血症、慢性心肌缺血。出院医嘱为：因我院为专科医院，诊疗设备有限，建议转入综合性医院治疗。该院病历中有入院护理评估、辩证施护记录、出院护理记录等资料。2015年5月19日该院为原告出具转院证明书，载明转院诊断与出院记录所载出院诊断一致。治疗过程中，八一骨科医院于2015年3月24日16时5分申请的心电图检查报告单载明心率为58次/分，同日原告体温单标示18时左右其脉搏数为78次左右，八一骨科医院于2015年4月23日9时57分申请的心电图检查报告单载明心率为66次/分，同日原告体温单标示10时左右原告脉搏数为74次左右。2015年3月25日粪便常规检验报告单中印制的审核者为钟一鸣，该处实际签名人为蹇洁，同日原告血常规2检验报告单中印制的审核者为钟一鸣，该处实际签名人为李淑娟。 2015年5月19日原告入西区医院住院治疗，初步诊断为胸部创伤、胸骨骨折、肺挫伤、肋间神经痛、心脏挫伤、骶椎第5节骨折、全身多处软组织挫伤，其后多次修正诊断。原告于2015年7月20日出院，共住院62天，出院诊断为：胸部创伤、胸骨骨折、右侧第4、8肋骨骨折、左侧第3肋软骨骨折及第9肋骨骨折、肺挫伤、肋间神经痛、胸痛（粘连性）、心脏挫伤、骶椎第1、2、3、5节骨折、右侧颅前窝底线性骨折、脑震荡、全身多处软组织挫伤、窦性心动过缓、肺部感染、肺功能受损、胸膜粘连、左室舒张功能降低、右侧大脑中动脉痉挛、左侧椎动脉供血不足、腰4/5椎间盘轻度突出、左侧髂骨骨髓水肿灶可能。出院医嘱为休息3月、加强营养、院外继续康复治疗等。 审理中，经胥庆俊申请，各方选定四川西南司法鉴定中心就二被告对胥庆俊的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，在组织鉴定材料中，胥庆俊主张二被告的部分病历资料系伪造，存有隐匿病历资料行为，不同意二被告的部分病历资料作为鉴定材料。对此，二被告分别作出解释说明，本院在论证部分详述评析。 本院依法向四川西南司法鉴定中心移交相关鉴定材料后（送鉴定材料分为审理笔录；当事人书面意见；各方均同意送鉴材料；至少一方当事人不同意送鉴，但法院认为可供鉴定参考的材料），该鉴定机构于2017年12月11日向本院退案，退案函内容为：关于贵院委托本中心对“胥庆俊与金牛医院、八一骨科医院、西区医院”进行鉴定一案，送检材料已阅，根据《司法鉴定程序通则》第15条“（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”之规定，决定不予受理，故退卷。 本院就该内容告知各方并问询意见，胥庆俊方表示：鉴定机构退案是由于鉴定材料不具真实性、完整性，无法达到综合鉴定作出鉴定结论的目的，造成无法鉴定不是原告方责任，是被告方病历不真实、不完整造成的，应推定被告方有过错，而伤残等级胥庆俊已有伤残等级鉴定报告，故我方无理由申请再次鉴定，在反复询问胥庆俊是否继续坚持此前申请的鉴定时，胥庆俊表示由人民法院作决定，在询问其是否申请与被告方协商确定送交其他有鉴定资质的鉴定机构鉴定时，其表示不再主动申请此事项，同时表示，如果人民法院根据当事人意愿及案件实际情况确定不再继续该项鉴定申请的委托鉴定工作，其不持异议，希望法院按侵权责任法第五十八条和卫政法发（2005）28号文对被告进行追责等。其他各方当事人对退案函表示无意见，并表示不就本案申请相关鉴定。本院依据前述当事人意见及案件实际情况，决定不再继续开展该鉴定组织工作。 另查明，胥庆俊因前述交通事故诉侯泽美、成都康福德高出租汽车有限公司、鼎和财产保险股份有限公司四川分公司、曹俊莉机动车交通事故责任纠纷一案已经成都市中级人民法院作出（2017）川01民终5737号民事判决书，该判决中确认应采信成蓉司鉴【2016】临鉴字第93号鉴定意见书，该鉴定意见书结论为：胥庆俊外伤致右侧第4、8肋骨骨折，左侧第3肋骨软骨及第9肋骨骨折，评定为十级伤残；胸膜粘连，评定为十级伤残；骶椎骨折，评定为十级伤残；误工时间为45-150日、护理时间为45-60日、营养期为45-60日、后续治疗费共计约为8000-10000元等，该判决同时确认胥庆俊因2015年3月21日受伤遭受的损害为：医疗费62753.61元、后续治疗费10000元、住院伙食补助费3600元、营养费2400元、护理费12060元、残疾赔偿金65112.24元、精神损害抚慰金5000元、误工费21042元、交通费800元、鉴定费4800元、复印费260元，并就此作出了相关判决。 上述事实有当事人当庭陈述，身份、户籍、工商、企业信息，病历、检查报告单、住院病人费用单、帐页、鉴定退案函、民事判决书等证据在案佐证。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。原告主张医疗损害责任赔偿的诉讼请求能否得到支持，关键取决于其提供的证据能否证实医疗机构存在过错（如：鉴定机构是否出具相应的司法鉴定意见），或是本案存在推定医疗机构有过错的情形。本案中，原告负有举证证明被告有过错或应当推定被告有过错情形的责任。原告尚未举出有效证据对此予以证明，其要求被告承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。本案主要争议焦点如下： 一、关于二被告部分病历资料是否真实、完整，是否有伪造、隐匿病历资料的问题而推定二被告存在过错情形 原告认为二被告部分病历资料不真实、不完整，有伪造、隐匿病历行为，二被告分别作出解释说明，本院对此评析如下： （一）金牛医院病历资料 1.关于护理记录。原告认为病历中没有一级护理记录，证明病历不真实、不完整。金牛医院解释称，相关规定并未明确规定一级护理需做好记录，患者在该院住院时间极短，期间病情无重大特殊异常变化，故无书面护理记录材料，符合卫生主管部门对护理工作的规范要求，不存在隐匿护理记录的问题。本院认为，卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十五条规定：“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每1小时巡视患者，观察患者病情变化……”，并未有相关做好护理记录的规定，同时，卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》第二十二条第二款规定“病程记录的要求及内容：……（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录……”，未有证据显示原告当时为病重（病危）患者，故不适用该规定，同时，现有相关规范性法律文件亦未有对“一级护理”患者必须书写护理记录的强制性规定，故原告以无护理记录的理由否定病历的真实性、完整性的主张尚不能成立。 2.关于病程记录。原告以无吸氧记录、无胸部、腰骶部骨折的诊断治疗记录为由认为病历系伪造、不真实。金牛医院解释称，根据医嘱进行了吸氧与收费单载明吸氧项目并不矛盾，同时在吸氧治疗时无特殊异常情况，故未在病程记录中作针对性记录，符合病历书写规范。本院认为，《病历书写基本规范》第二十二条规定“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等”，该条第二款规定“病程记录的要求及内容……（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名……对病危患者……书写病程记录，每天至少1次……对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录”，可见病程记录并非对诊疗过程中的所有事项，包括按医嘱每天执行的如打针、输液、吸氧等每一细节措施行为进行全面无一遗漏的流水记录。同时即使该病程记录应记而未记录此给氧行为，因医嘱和吸氧的收费记录已互相印证吸氧的客观存在，不能以此推断该病程记录有伪造、不真实情形，且该病程记录按规范要求由相关医生签名，尚不能否认其客观真实性。关于无胸部、腰骶部骨折的诊断治疗记录的问题，本院认为，此属医疗专业技术争议问题，该争议本身不影响病历是否具有客观真实性的认定。 3.关于2015年3月21日急诊出诊记录。原告认为据此可证金牛医院伪造病历，理由为： （1）金牛医院未复印120出诊记录给原告，也未举证给法院，原告要求复印时其拒绝复印、原告只有拍照，该证据对原告来说属新证据，可证明金牛医院伪造病历；此外，医院方至今未向原告和法院出示有心电监护记录和急诊门诊病历，存在拒不提供与纠纷有关的病历资料的事实。金牛医院解释称，出诊记录系急诊科日常出诊的工作记录，不属于病历归档资料内容，且原告方提交的出诊记录打印件的内容与住院病历资料内容一致，不存在实质矛盾情形，客观反映了患者病情和诊疗过程，同时门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医院在诉讼中仍将积极提供其掌握的所有与本案相关的材料等。本院认为，根据《医疗机构病历管理规定》第二条和《病历书写基本规范》第一条均规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，那么门（急）诊病历是否包括急诊出诊记录呢？《病历书写基本规范》第十一条规定“门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等”，并未明确包括案争120出诊记录，即不能明确界定该材料系法定的门（急）诊病历资料范畴，同时在案中原告已通过拍照打印提交的方式复制、提交了该120出诊记录，不能据此证明医院方有伪造病历的情况；同时，按照《医疗机构病历管理规定》第十条“门（急）诊病历原则上由患者负责保管……经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管”的规定，原告未举证证明其同意由金牛医院保管其门（急）诊病历，该病历保管方应为原告自己，医院亦明确表态愿意在诉讼中积极提交所掌握的本案所有相关材料，故不能证明医院有拒绝提供与纠纷有关材料的情形。 （2）原告认为：120出诊记录上载明患者13:50入院急诊，而住院DR报告单显示时间系当日13:49:06做检查，存在入院在后、拍片在前情况，证明病历不具真实性。金牛医院解释称，该时间差异系医务人员取得时间的载体不同而存在合理误差现象，日常生活很常见，不能证明病历资料不真实。本院认为，在日常生活中，不同人员在不同场合使用不同的计时器（如电脑、手机、秒表、时钟），在同一时间采集到的读数因载体不同、起始时间设置的精度问题或计时器自身的问题等因素存在一定误差属常见现象，且本案中两个时间差异不足一分钟，属合理误差范围，尚不能据此即认定病历不具客观真实性。 4.关于入院记录（3页）。原告认为不具有真实性，理由是：入院记录中记载原告系家人送院，而实际系120急救送院，病史中载明无胸闷、气紧，与给原告长时间吸氧的事实不符。金牛医院解释称，记录为家人送院系工作笔误，而无胸闷气紧与吸氧的必要性系医疗技术问题。本院认为，该记录的送院方式确与实际入院方式不符，但该内容未涉及患者具体病情，且该入院记录上载有胥庆俊本人签字捺印和医生签名，不属于伪造、篡改病历的情形，尚不影响病历资料本身客观真实性的认定。至于无胸闷气紧与是否需长时间吸氧之间的必要性争议属专业技术问题，尚不影响病历客观真实性的认定。 5.关于影像学报告。原告认为DR、CT报告单不真实，理由是： 首先，原告认为报告单上所载内容与DR片、CT片上显示的实际伤情不符，DR片、CT片已提示存在骨折，证明报告单系伪造、内容不真实。金牛医院解释称，患者入院检查的DR、CT仅反映当时的情况，受伤初期有很多因素会造成诊断困难，当时的诊断准确，客观反映了摄片内容，无隐瞒病情的问题，患者入院2天后即自行出院，无法掌控其后续检查及治疗，此系医疗技术问题应由相应的司法鉴定认定。本院认为，此系医疗专业技术争议评判范畴，据此不影响也不能否定报告单本身的客观真实性。 其次，原告认为DR报告单上仅有报告医师签名无审核医师签名。金牛医院解释称，相关影像学报告单均为具备相应资质的医师签发，并未强制规定报告单由报告医师和审核医师同时签名，不能据此否定报告的真实性。本院认为，《病历书写基本规范》第二十九条规定“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括……报告人员签名或者印章等”，并未规定必须由书写报告医师及审核医师双签名，实践中有医院要求相关报告单实行双签，但在普适性的规范性法律文件层面上尚无相应强制性规定，故原告以此否定报告单的真实性、合法性的主张不能成立。 6.关于《医院感染个案登记表》抗生素使用情况栏的填写问题。原告认为该表不具有真实性，理由是：涂改过。金牛医院解释称，该材料呈示的“一联使用”处在“√”上加划两道横线的内容,是一种修正方式，原内容清晰可见，同时该《医院感染个案登记表》按相关要求系在出院后填写，并非诊疗过程中产生，不影响对原告的诊疗，且与患者住院期间病历内容一致。本院认为，在“√”上加划两道横线在实践中确会让大多数人产生否定该处内容的判断和认识，该符号在通常会被认为系一种否定标示。其次，“涂改”一般意义是指涂去原有的、重写或重画，而此处的原有“一联使用”文字是整个标示内容的组成部分，并未被涂去或遮盖而重写或重画，达不到一般认识上的涂改程度（改变原有病历资料内容），同时结合该登记表系出院时形成，在可同住院期间的病历对照的情况下，原告以涂改的理由而否定该材料的客观真实性的主张本院不予确认。 7.关于病历复印问题。原告认为复印的病历不全，金牛医院有隐匿病历的情况（如：住院病历2页、血浆报告单1页），原告认为相应资料不具有真实性，理由是：此前未复印给原告，与纠纷无关。金牛医院解释称，医院严格按照相关规范书写并存档保管，并按相关规定执行给原告复印病历资料，不存在伪造、篡改、涂改、隐匿病历等行为。本院认为，原告自述金牛医院于诉讼中提供的病历资料，存在原告尚未持有复印件的情况，但未举证证明金牛医院此前拒绝复印或未复印该病历，同时金牛医院在案中提供了该病历，原告不能以其掌握的病历资料复印件不完整为由，否认原始病历的真实性，不能据此推定医院有伪造、篡改或隐匿病历的情形。 8.关于病案首页（2页）。原告认为不具真实性，理由是：与西区医院的影像学检测结果不一致。金牛医院解释称，病案首页反映原告当时伤情，病案首页是否真实不能以其与原告此后在其他医院的检查结果是否一致作为评判标准。本院认为，原告在不同医院前后检查结果不一致的原因或者说诊疗行为的是否正确属于专业技术评判范畴，尚不构成否定该病案资料真实性的理由。 9.关于出院证明书、出院记录。原告认为不具有真实性，但未明确举证证明并说明理由。本院认为，该内容涉及医疗专业技术性的争议，尚不能据此否定病历本身的客观真实性。 （二）八一骨科医院病历资料 1.关于病案首页。原告认为不具真实性、完整性，理由是：没有护理记录。八一骨科医院解释称，卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》第二十二条第二十三项规定对病重（病危）患者住院期间才有护理记录，本案患者为二级护理，并非病重（病危）患者，故病历中没有护理记录，一般护理记录这一规定已随卫医发【2002】190号文件废止。本院认为，卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十五条规定：“对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化……”，并未有相关做好护理记录的规定，同时，卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》第二十二条第二款规定“病程记录的要求及内容：……（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录……”，未有证据显示原告当时为病重（病危）患者，故不适用该规定，同时，现有相关规范性法律文件亦未有对“二级护理”患者必须书写护理记录的强制性规定，故原告以无护理记录的理由否定病案首页的真实性、完整性的主张尚不能成立。 2.关于入院记录（2页）。原告认为不具有真实性，理由是： （1）八一骨科医院的病历打印体的入院记录完成时间是2015年3月24日，但却包括了入院多日后的补充诊断（2015年3月25日、3月26日、4月17日），融为一体，证明系入院多日后伪造。八一骨科医院解释称，该资料系续打病历，入院记录多日后的补充记录肯定在同一张纸上，并标注了日期、时间，有医生签字为证。本院认为，八一骨科医院的解释在实践中具有一定的合理性和可能性，原告认可的西区医院的病历资料中亦有类似情况，不能仅根据多次诊断打印在同一纸张上就推断医院有伪造病历的事实，原告的该项主张本院不予确认。 （2）入院记录的体格检查记录与首次病程记录的入院体格检查记录不同，属于伪造。八一骨科医院解释称，入院检查医生为李勇，病房接收医生为吴信仿，故两次检查及记录有差异系正常现象，入院拄拐系自动体位，推入病房是被动体位，符合客观事实。本院认为，病历上所载两次检查签字医生不同，八一骨科医院的解释有事实依据和一定的可能性，至于两次检查为何差别较大属专业技术评判范畴，尚不能据此推定病历资料系伪造的事实。 （3）入院记录中“病史是否属实”、“病员确认签字”、“签字日期”由患者确认签字的项目中均为空白，证明病历系伪造。八一骨科医院解释称，病历书写规范中关于入院记录仅明确规定有书写医师签名，并未要求患者签字确认，故入院记录患者签字栏为空白。本院认为，《病历书写基本规范》第十八条规定“入院记录的要求及内容。……（十）书写入院记录的医师签名”，案涉八一骨科医院的入院记录具备该项签名，现有规范性法律文件中尚未有要求入院记录须由患者签名确认的强制性规定，故尚不能认定八一骨科医院伪造该病历。 3.关于病程记录。原告主张不具真实性、完整性，理由是： （1）未复印给原告，与纠纷无关。本院认为，原告未举证证明八一骨科医院此前拒绝复印或未复印该病历，同时八一骨科医院在案中提供了该病历，不能据此推定其有伪造、篡改或隐匿病历的情形，不能据此否定该病历的真实性。 （2）病程记录中没有任何关于原告需要吸氧和给原告进行了吸氧的记录。八一骨科医院解释称，吸氧有医嘱，系客观事实存在，按《病历书写基本规范》第二十二条第二项规定，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。本院认为，病程记录并非对诊疗过程中的所有事项、细节措施逐一无遗漏的流水记录。同时即使该病程记录应记而未记录此给氧行为，因医嘱和吸氧的收费记录已互相印证吸氧的客观存在，且该病程记录按规范要求由相关医生签名，故不能以病程记录中没有记录给氧情况而推断该病程记录有伪造、不真实情形。 （3）原告认为，病程记录、入出院记录等医疗文书记载的原告伤情与辅助检查报告单记载伤情不符，证明医院伪造病历，不具真实性、完整性。本院认为，原告并未举证证明二者记录的客观不符，而是以相关专业理论或技术知识进行推论认证，该部分争议属医疗专业技术评判范畴，此争议尚不影响对病历本身客观真实性的认定。 4.关于体温单心率与心电图检查报告单中的心率记载不一致的问题。原告认为据此可以证明该医院的病历不具真实性、完整性。八一骨科医院解释称，人的心率会随体位改变或个人运动等因素而变化，况且系在不同一的时间监测肯定心率也会不同，两者不一致属正常情况。本院认为，根据审理查明的事实，两份报告产生的检查方法、检查时间、检查人员、检查体位、概念用语等都无证据证明相同，故二者不一致按日常生活情理有一定合理性，同时这也属于医疗技术争议评判范畴，故以此理由不能否定相应病历资料的客观真实性。 5.关于医嘱数字化摄影DR检查次数、报告单次数与收费次数不符的问题。原告认为据此证明医院伪造了《临时医嘱》、隐匿了报告单。八一骨科医院解释称，数字化摄影DR系按曝光次数收费，病历中三次医嘱三份报告，三次检查过程中曝光7次。本院认为，《成都市医疗服务项目与价格汇编》第13页“医技诊疗类”编码为“210102015”数字化摄影DR的计价单位载明为“曝光次数”，医院方的解释有相应依据，据此根据医嘱所作的检查次数与实际收费次数可能会存在不一致，故仅以此情形不能认定有伪造、隐匿相关病历的事实。 6.关于粪便常规和血常规2的检验报告单上印制的审核者与实际签名者不一致的问题。原告认为据此可证医院病历不具真实性、合法性。八一骨科医院解释称，按《病历书写基本规范》第二十九条规定，辅助检查报告单由报告人员签名。本院认为，《病历书写基本规范》第二十九条规定“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括……报告人员签名或者印章等”，并未规定必须由书写报告医师及审核医师双签名，案涉报告单已由实际报告人员签名，具有客观真实性，也未有违反相关规定规范的情形，即使其报告印制的格式内容未根据实际情况做修正，根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第十二条“……因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容……致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定”的内容，本院认为也应属于未改变病历内容的形式瑕疵问题，且医院亦作出了有依据的合理解释，该情形不能否定该报告单的真实性，不属于伪造、篡改、涂改病历的行为，原告以此否定报告单的真实性、合法性的主张不能成立。 7.关于出院记录、转院证明、心电图报告单、CT检查报告、X（CR、DR）报告单及2015年3月25日检验报告单等所载病情或诊断意见与原告实际伤情不符的问题。原告据此认为相关病历资料系伪造、不真实完整。八一骨科医院解释称，医院书写的所有胥庆俊病程记录、各项报告单均是客观真实的，检查单与实际伤情是否相符的情况均属专业问题，应由司法鉴定确认。本院认为，此系医疗专业技术争议评判范畴，据此不影响也不能否定相应病历资料本身的客观真实性。 8.关于用其他医院病历与被告医院病历相比较的问题。原告认为被告医院检查结果与此后在其他医院的检查结果不一致，故被告医院存在漏诊、误诊的医疗行为。八一骨科医院解释称，各医院的诊治是否正确属专业技术问题，依法应由司法鉴定确认。本院认为，各医院检查结果是否一致，并非病历资料是否真实的认定标准，被告医院是否误诊、漏诊，应经司法鉴定评价。 综上所述，现有证据尚不能确认二被告医院提供病历资料有不真实、不完整，存在伪造、篡改、隐匿或有违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范等应当推定二被告存在过错的情形。 二、医疗司法鉴定被退卷且未继续进行所产生的不利后果应由哪方承担 原告认为二被告的前述病历资料不具真实性、完整性，故拒绝前述关键病历资料提交鉴定机构，致其申请的相关鉴定未能进行，被鉴定机构以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由退回。经本院询问原告是否申请与被告方协商确定送交其他有鉴定资质的鉴定机构鉴定时，其表示不再主动申请此事项，同时表示，如果人民法院根据当事人意愿及案件实际情况确定不再继续该项鉴定申请的委托鉴定工作，其不持异议。如争议焦点一所述，原告所举证据尚不能证实二被告提供的病历资料不真实、不完整，故原告申请的医疗司法鉴定被退回且未继续进行，并导致案中无有效证据证明被告对原告的诊疗行为有过错，由此产生的不利后果应由负有证明被告有医疗过错行为之举证责任的原告承担。 综上，原告所举证据尚不足以证明二被告的诊疗行为有过错或法定应推定其有过错的情形，原告要求二被告承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求本院依法不予支持。 据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回胥庆俊的诉讼请求。 案件受理费2456元，减半收取1228元，由胥庆俊负担。胥庆俊应于本判决送达之日起十日内向成都市金牛区人民法院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于成都市中级人民法院。 审判员  皇传刚 二〇一八年五月三十日 书记员  干海林