河南省温县人民法院民 事 判 决 书（2018）豫0825民初1383号原告：郑志强，男，1974年4月23日出生，汉族，农民，住河南省温县。委托诉讼代理人：周玉涛，河南苍穹律师事务所律师，执业证号：14108201410125352.被告：温县第二人民医院，住所地：温县温泉镇慈胜大街**。法定代表人：张素芳，院长。委托诉讼代理人：李庆丰，男，1973年10月26日出生，汉族，系医院职工。被告：中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司，，住所地：焦作市解放东路体育馆东侧负责人：王焱，经理。委托诉讼代理人：谢春红，河南诤研律师事务所律师。原告郑志强与被告温县第二人民医院、中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称人保财险焦作分公司）医疗损害责任、财产保险合同纠纷一案，本院于2018年4月2日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑志强及其诉讼代理人周玉涛，被告温县第二人民医院的诉讼代理人李庆丰，被告人保财险焦作分公司的诉讼代理人谢春红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑志强向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，鉴定费等相关费用188690.57元。2、本案件受理费由被告承担。审理中，原告变更诉讼请求为：要求被告赔偿原告损失191346.57元。事实与理由，2015年9月11日，原告在汇诚助剂厂里工作期间不慎从梯上摔下，随时，原告被工友送到温县第二人民医院诊治，接诊医生给处理外伤后，经过X光检查，诊断是左跟骨粉碎性骨折，医生说骨折了，打个石膏吧，没有什么问题，一个月后取石膏，半月恢复行走能力95%，原告按照医生的要求打石膏回家康复，-个月后去拆石膏后，拍片检查结果良好，回去以后，感觉左脚还是疼痛，于11月份又去检查，检查结果还是良好。后感觉还是疼痛又于12月份在温县第二人民医院检查，结果都是良好。回去以后还是疼痛，后实在无法，原告又到温县第一人民医院、洛阳正骨医院进行检查，结果诊断为“左跟骨陈旧性骨折”。2016年元月19日，原告住进洛阳正骨医院，2016年元月22日手术治疗，2016年2月1日出院，住院12天。因为被告的行为给原告经济和身体健康造成了严重损失，多次和被告协商未果，经复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定，温县第二人民医院对原告的伤害后果承担高达70%的责任，伤残等为十级。为了依法保护公民健康权利，依据我国法律规定，特起诉讼，请求人民法院查核事实，依法裁决。被告温县第二人民医院辩称，答辩人认为该院在为原告诊疗过程中没有过错，原告出现的现病状与答辩人的治疗行为没有因果关系，原告起诉无理，请求人民法院判决驳回原告的诉讼请求。事实和理由如下:原告于2015年9月11日因摔伤后，左踝关节处疼痛、肿胀，来答辩人处就诊，经拍摄左踝关节左侧片片示:左跟骨骨折，对位对线可。与家属沟通可行手术或保守治疗，家属选择保守治疗后，石膏外固定，并嘱卧床休息，抬高患肢，行功能锻炼，定期检查。原告于2015年10月17日来院复查，摄X光片片示无移位，愈合可，给予去除石膏，嘱无负重功能锻炼。11月16日左右，家属诉活动后疼痛，来诊摄片骨折无移位，跟距关节正常，嘱休息，不负重活动。12月31日左右，行CT及X线检查片示:骨质愈合不良，即往洛阳正骨医院治疗。以上诊疗过程，证实答辩人无过错:1、患者诊断正确，为左跟骨骨折;2、治疗方式选择无错误。根据外科学教材:(十二五普通高等教育本科国家级规划教材、外科学:第8版P701)跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨宽、维持正常的足弓和负重关系;非手术治疗运用于无移位的或无明显移位的跟骨关节内骨折;跟骨结节关节角正常为25'--40'，片示:原告的跟骨结节关节角在此范围，若维持正常不变，可维持正常的负重，不影响足的弹性、减震功能降低。据此，答辩人经过诊断选择的治疗方案是符合规范的。对此治疗方案在治疗前与家属进行了沟通，告知冶疗方式后，家属选择保守治疗(证据见病历中医患沟通文书)。原告现病状与其自身及早期不当活动等因素，引起骨折不愈合、跟骨塌陷造成创伤性关节炎或腓骨长短肌腱狭窄性腱鞘炎有关。根据原告诉述，拆石膏后即行负重锻炼。出疼痛，又无及时就诊、逃医嘱康复锻炼。过早或不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部疗的固定，影响骨折愈合。反复负重活动是导致骨折愈合不良、跟骨塌陷的主要原因。而答人在诊疗过程中对于锻炼方法已详细告知原告，系原告不严格遵医嘱进行锻炼而致其现后果，与答辩人的诊疗无直接果关系。综上所述，答辩人为患者诊断明确、正确，选择治疗方法无误，术后疼痛，骨折愈合不良系原告活动不当所致，原告自负其责。请人民法院明断准允答辩人之答辩诉求。被告人保财险焦作分公司辩称，1、同意医院的答辩意见，医院没有过错，不应赔偿原告损失，因此保险公司也不应赔偿原告损失。2、如果法院认定医院有过错，保险公司赔偿的限额为10万元，且每次事故免赔率为15%；3、医院应证明其治疗的医生属于投保范围的医生，否则保险公司免赔；4、原告治疗自身疾病的费用以及由于自身疾病造成的相应损失应由原告自行承担；5、保险公司不承担该案的诉讼费，鉴定费和精神抚慰金。6、医疗费用应当按照社会医疗保险范围赔付。根据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点是：被告温县第二人民医院的医疗行为是否有过错，原告损害结果与被告医疗行为之间是否有因果关系及过错参与度认定；原告损失计算认定，被告人保财险焦作分公司是否应当承担赔付责任。原告为支持其诉讼请求，向本院提交证据如下：1、温县第二人民医院影像报告单五份，温县人民医院一份，证明原告在被告医院住的情况、就诊情况及复查情况；2、河南省洛阳正骨医院诊断证明两份，住院病历一套、入院证一份，证明原告误诊后送至河南省洛阳正骨医院进行治疗，治疗期间陪护2人。3、治疗费票据9张，证明原告治疗花费共计29459.88元，其中在被告处花费402.7元，及在被告处治疗的事实。4、焦作正孚法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份，复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书两份，鉴定费票据三张，证明原告的伤情构成十级伤残，休息期330日，营养期90日，护理期150日；被告治疗过程中存在过错，过错参与度为50%-70%。原告为此支付鉴定费12884.46元。5、误工证明、原告工资表，证明原告误工损失。6、交通费票据及住宿费票据，证明原告住院及鉴定支付的交通、住宿费花费共计1387.5元。7、郑小兵，闫海霞身份证复印件，证明护理人员的情况。8、温县汇诚助剂有限公司证明一份，证明原告系该公司职工。9、原告的工资表原件，证明原告的工资收入。被告保险公司质证称：对1号证据真实性无异议，但是从影像报告上可以看出，每次报告均显示骨折位置尚好，未见明显异常，说明医院治疗没有任何过错，原告的伤情也在逐渐恢复，后来在2015年12月31日诊断意见是骨皮质分离，在2016年1月2日在温县人民医院显示对位不佳，说明原告在2015年9月份受伤以后在前三个月骨头长的都比较好，到2015年12月至2016年1月时肯定是原告自身活动没有听取医院的建议造成其病情加重，如果不是其活动不适的话，病情是不可能加重的；对2号证据从洛阳正骨医院病历中看出，原告一个月拆除石膏下地行走，这是造成原告病情加重的主要原因，所以说第二人民医院没有任何过错；对3号证据，认为在洛阳正骨医院没有票据原件，被告不应赔偿，并且原告应该有农村医保，上面没有显示扣除有这一部分；对4号证据，焦作正孚法医临床司法鉴定所的鉴定属于原告单方委托，原告没有依据该鉴定结论作为赔偿依据，因此鉴定费700元应该由原告自行承担；对上海出具的过错程度鉴定书不应当作为证据，因为上海属于一线城市，其医疗水平远高于县级城市的水平，并且该事故是发生在2015年9月11日，而该鉴定是在2018年1月25日作出的，中间相隔两年多，中国现在的科学水平及医疗水平发展的速度相当惊人，让一线城市的高级专家来评定两年前县级医院医疗水平明显不符合国家的有关规定，因此申请法院要求鉴定部门补充分析说明在2015年9月份的时候县级医院的医疗水平对原告的治疗是否有过错；该分析说明部分讲的是因果关系参与度的评定，是专家会诊的观点，不能与审判确定民事赔偿程度相同，也就是说，这个鉴定所认为的过错程度仅仅是他们上级专家认为医院应该达到的最高层次的要求，其认为的过错参与度50%-70%，不应当被法院认为赔偿的比例在50%-70%，赔偿比例明显应当低于专家所认为的过错参与度，如果法院认定该鉴定结论，那么其过错程度、赔偿比例也不应当超过30%；该结论的分析说明部分同时载明原告外伤自身严重，经手术治疗后也有可能遗留踝关节功能障碍等后遗症，这就说明原告构成十级伤残是其自身摔伤造成的，而不是延误手术造成的，这份意见在××医方存在过错只是导致了病程有延长作用，增加了手术的难度，因此原告的伤残损失应由其自身承担，医院如果存在治疗不当，仅仅是给原告造成了后续的治疗费、误工费、护理费而已，对三期评定以及伤残评定，对误工期评定不认可，根据三期评定标准，应当鉴定是误工期而不是休息期，休息330日不代表误工330日，原告的护理期150日没有依据，因为原告在被告处治疗后一个月已经下地行走，说明原告在此期间是可以独立行动的，不需要专人专门护理，鉴定意见150日护理期没有任何依据，其鉴定也明显违反了三期评定标准的法律规定，三期评定标准中的第10.2.15踝部骨折规定单踝骨折的误工期是90-120日，双踝和三踝骨折的误工期是90-180日，而该鉴定结论没有引用任何条款想当然的给予了330日的休息日，明显与法律规定不符，申请法院要求鉴定部门出具补充意见，否则法院不应当采信休息日作为误工期的330日。对5号证据，都是复印件，不能证明其真实性；刚才原告说在老家居住，证明原告在农村居住，因此其残疾赔偿金应当按照农村标准计算；原告也未提供劳动合同以及缴纳相关劳动保险的证明，不能说明原告收入来源于城镇；对6号证据无异议；对7号证据，身份证真实性无异议，但是没有证明有两个人护理，应当按照一个人护理计算。对8号证据有异议，质证称，真实性不予认可，该证据没有其他证据如工资表、劳动合同等证据予以印证。对9号证据有异议，工资表上没有制表人和复核人签名。被告温县第二人民医院的质证意见：对1号证据，同保险公司质证意见；对2号证据，当时医嘱上显示是无负重，原告没有遵循医嘱，与医院无关；对3、4号证据的质证意见同保险公司；对5号证据，误工费不知道每天100元是怎么来的，质证意见同保险公司；对6号证据无异议；对7号证据，医嘱上如果有两个人，也是在住院期间，出院以后是一个人；对8号证据有异议，质证称，没有其他证据予以印证；对9号证据，质证意见同保险公司的质证意见。围绕争议焦点，被告温县第二人民医院提交的证据有：1、医学常识说明。2、保险单原件。证明该院的投保情况。原告对保单无异议，但是免责条款不予认可。医学说明与本案没有任何关联性，对真实性、合法性、关联性不予认可。被告人保财险焦作分公司对保单无异议，对医学说明无异议。被告人保财险焦作分公司未向本院提交相关证据。证据的分析认定，对原告提供的1、2、6、7号证据，二被告无异议，本院予以采信；对原告提供的3号证据，虽系复印件，但该复印件上加盖有洛阳正骨医院的收费专用章，故二被告的异议理由不能成立，该证据本院予以采信；对原告提供的4号证据中的焦作正孚法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，该证据原告没有用以证明原告的伤残等级，故该证据本院不予分析认定，对其他二份鉴定意见书，二被告虽有异议，但该两份鉴定意见书系法院委托鉴定机构依法出具，二被告的异议理由不能成立，该鉴定意见书本院予以采信；原告提供的5号证据，均系复印件，二被告有异议，本院不予采信；对原告提供的8号证据，二被告虽有异议，但原告在该公司上班与病历上记载的相互印证，故8号证据本院予以采信；对原告提供的9号证据，二被告虽有异议，但该组证据上加盖有单位的公章，本院予以采信；对被告温县第二人民医院提供的保险单，原告和被告人保财险焦作分公司无异议，本院予以采信；对被告提供的医学说明，不是证据，本院不予分析认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院确认以下案件事实，2015年9月11日，原告在温县汇诚助剂厂工作期间，不慎从梯上摔下，随时，原告被工友送到温县第二人民医院诊治，当天的影像学报告记载：左跟骨可见粉碎性骨折，位置尚可，余无特殊。接诊医生给处理外伤后，对骨折部位进行了石膏固定，原告支付医疗费402.7元，于当天回家休息。同年10月17日，原告到温县第二人民医院拆除石膏固定，并做检查，影像学报告记载：左侧跟骨骨折，外固定后复查，位置尚可。同年11月16日，原告再次到该院检查，影像学报告记载：左踝关节形态结构完整，关节间隙正常，骨质结构未见明显异常改变。同年12月2日，原告又去该院检查，影像学报告记载：左跟骨骨折复查，可见对位良好。12月31日，原告到该院做CT检查，诊断报告为：左足跟骨形状改变，呈粉碎性骨折，骨皮质分离。2016年1月2日，原告到温县人民医院做CT检查，影像所见：左侧跟骨、距骨边缘毛糙变尖，骨质密度不均匀减低，以跟骨为著，踝关节及跟距关节关节面模糊，跟距关节间隙局限性增宽，左侧跟骨可见骨质断裂，对位不佳，部分骨块向后压缩塌陷，周围软组织密度不均匀。诊断意见为：左侧跟骨陈旧性骨折。原告支付医疗费871.5元。2016年1月19日，原告到河南省洛阳正骨医院住院治疗，诊断为：左跟骨陈旧性骨折，1月22日手术治疗，2016年2月1日出院，住院12天，原告支付医疗费27189.18元。原告出院后，因赔偿问题与被告温县第二人民医院协商未果，原告诉至本院。原告诉前委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行司法鉴定，委托事项为：医疗损害司法鉴定。2018年3月15日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出复医（2018）医鉴字第4号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为，温县第二人民医院对郑志强的诊疗过程中存在一定过错，郑志强左跟骨粉碎性骨折，骨折达关节面并有塌陷，伤者左足骨折情况具有明确手术指征，而医方却采用了石膏外固定保守诊疗方法，存在过错；医方陈述与家属沟通，手术诊疗和保守诊疗方案，是家属选择保守治疗方案，缺乏书面材料，医方对病情认识不足，医方的告知说明不准确，家属缺乏相关专用知识，选择不当治疗方××。医方存在的以上过错对患者病程有延长作用，增强后期手术难度，增加了一定经济负担，对伤处踝关节功能障碍也有一定作用，认定：1、温县第二人民医院对患者郑志强的诊疗过程存在一定过错；2、温县第二人民医院的过错与郑志强的损害后果存在一定因果关系，建议医方过错参与度为50%-70%。2018年3月15日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心又作出复医（2018）伤鉴字第542号司法鉴定意见书，1、被鉴定人郑志强因外伤致左跟骨粉碎性骨折手术内固定术后目前左踝关节功能障碍构成十级伤残。2、被鉴定人郑志强伤后可予以休息330日、营养90日、护理150日。3、需遵医嘱择期二次手术取内固定，可另予休息60日、营养15日、护理15日。××付鉴定费12550元。为看病和鉴定，原告支付交通费1008.5元，支付住宿费379元。另原告于2016年5月委托焦作正孚法医临床司法鉴定所进行伤残等级鉴定，支付鉴定费700元。被告温县第二人民医院在被告人保财险焦作分公司投保医疗损害责任保险，每次事故责任限额100000元，每人责任限额100000元，每次事故免赔率15%，精神损害每人责任限额30000元。保险期间自2014年10月27日起至2015年10月26日止。2017年河南省农村居民人均可支配收入为12719元，居民服务业和其他服务业36848元。2016年度农、林、牧、渔业职工年平均工资36785元。本院认为，本案系医疗损害责任、财产保险合同纠纷，应按照《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定来处理。对原被告争执的焦点问题，本院分别评判如下：本案民事责任承担问题。本案是医疗损害责任纠纷，应适用过错原则。本案中，原被告争议的关键问题在于：被告温县第二人民医院的医疗行为有无过错，被告的医疗行为与郑志强的损害后果之间有无因果关系；如果有过错，被告医疗行为的过错程度认定。就本案而言，结合复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见，本院认为，温县第二人民医院对郑志强的诊疗过程中存在一定过错，郑志强左跟骨粉碎性骨折，骨折达关节面并有塌陷，伤者左足骨折情况具有明确手术指征，而医方却采用了石膏外固定保守诊疗方法，存在过错；医方陈述与家属沟通，手术诊疗和保守诊疗方案，是家属选择保守治疗方案，缺乏书面材料，医方对病情认识不足，医方的告知说明不准确，家属缺乏相关专用知识，选择不当治疗方××。医方存在的以上过错对患者病程有延长作用，增强后期手术难度，增加了一定经济负担，对伤处踝关节功能障碍也有一定作用，被告温县人民医院的医疗行为存在一定过错，温县第二人民医院的过错与郑志强的损害后果存在一定因果关系，根据鉴定意见，医方过错参与度为50%-70%，故被告温县第二人民医院应对原告的损失承担70%的民事赔偿责任。被告温县第二人民医院辩称其医疗行为没有过错，不对原告承担民事责任，理由不能成立，本院不予支持。被告温县人民医院在被告人保财险焦作分公司投保医疗损害责任保险，本次事故发生在保险期间，被告人保财险焦作分公司应在被告温县第二人民医院承担民事责任的范围内对原告承担民事赔偿责任。被告人保财险焦作分公司辩称医院没有过错，其不应承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予支持。二、原告所主张的各项损失计算、认定如下：1、医疗费，原告受伤时在温县第二人民医院支付的402.7元，与被告温县第二人民医院没有关系，该费用应由原告自己承担，故原告的医疗费为27189.18元。2、误工费，原告系原温县汇诚助剂厂职工，其收入参照2016年度农、林、牧、渔业职工年平均工资36785元计算，原告主张误工费每天为100元，予以认定。根据鉴定意见，其误工期为330天，计款33000元。3、护理费，原告住院13天，按2人护理，计款2623元；根据鉴定意见，原告的护理期为150天，按一人计算，计款15135元；护理费共计17758元。4、营养费，原告住院13天，按每天10元计算，计款130元；根据鉴定意见，营养期为90天，计款900元；营养费合计1030元。5、交通住宿费1387.5元。6、住院伙食补助费，住院13天，按每天30元计算，计款390元。7、残疾赔偿金，原告十级伤残，根据2017年河南省农村居民人均可支配收入12719元计算，计款25438元。8、鉴定费12550元。以上原告损失共计款118742.68元。原告主张上述损失超出部分，本院不予支持；其委托焦作正孚法医临床司法鉴定所进行伤残等级鉴定所支付的鉴定费700元，由其自己承担。关于原告要求的精神损害抚慰金：根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见书，被告温县第二人民医院对郑志强的医疗行为存在过错，应当赔偿原告精神损害抚慰金。结合本案案情，本院酌定被告温县第二人民医院赔偿原告精神损害抚慰金5000元。三、被告赔偿原告损失数额如下：原告损失合计118742.68元，被告温县第二人民医院应对原告承担70%民事责任，计款83119.8元，被告温县第二人民医院赔偿原告精神损害抚慰金5000元。被告温县第二人民医院在被告人保财险焦作分公司投保医疗损失责任保险，其中每次事故每位患者赔偿限额100000元，每次事故免赔率15%，精神损害每人责任限额30000元,故被告人保财险焦作分公司应赔偿原告损失的85%，计款70651元，另赔偿原告精神损害抚慰金5000元；被告温县第二人民医院赔偿原告损失12468.8元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、四款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司应赔付原告郑志强损失70651元，被告温县第二人民医院赔偿原告郑志强损失12468.8元，在判决生效后10日内履行。二、被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司应赔偿原告郑志强精神损害抚慰金5000元，在判决生效后10日内履行。三、驳回原告郑志强的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4074元，减半收取2037元，原告负担537元，被告温县第二人民医院负担1500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。本判决生效后，当事人应当自觉履行，将案款汇至本院账户18×××0301000000370003。开户行：温县农村信用合作联社）。若一方拒绝履行，对方当事人可在判决书所确定的履行期限届满之日起二年内向本院申请执行。逾期本院将依法不予强制执行。审判员  张更贵二〇一八年五月三十日书记员  段钰慧河南省温县人民法院民事判决书（附页）本院（2018）豫0825民初1383号民事判决书适用的法律条文及司法解释具体表述如下：一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、四款保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。