济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 (2016)鲁0102民初6550号 原告：周光芳，女，*********，汉族，住山东省新泰市。 原告：陈金，男，**************，汉族，住山东省新泰市。 原告：陈燕，女，**********，汉族，住山东省新泰市。 以上三原告的共同委托诉讼代理人：张海涛，新泰新龙法律服务所法律工作者。 以上三原告的共同委托诉讼代理人：王传凤，女，1965年5月20日出生，汉族，住山东省新泰市。 被告：山东省胸科医院，住所地济南市。 法定代表人：高大川，院长。 委托诉讼代理人：王维，男，该医院病房副主任医师。 委托诉讼代理人：伊西成，山东睿扬律师事务所律师。 被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市。 法定代表人：辛有清，院长。 委托诉讼代理人：赵志海，该院工作人员。 委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。 原告周光芳、陈金、陈燕与被告山东省胸科医院（以下简称胸科医院）、首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周光芳、陈金、陈燕及其委托诉讼代理人张海涛、王传凤、被告胸科医院的委托诉讼代理人王维、伊西成、被告友谊医院的委托诉讼代理人张雨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告周光芳、陈金、陈燕向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告胸科医院、友谊医院赔偿原告周光芳、陈金、陈燕医疗费10596.31元、护理费708.75元、死亡赔偿金367890元、丧葬费15936元、鉴定费6450元、交通费500元、住宿费750元、住院伙食补助费75元、存放尸体冰柜费1000元、精神损害抚慰金50000元。事实与理由：患者陈志华于2016年5月20日入住被告胸科医院。入院诊断为：1、慢性主动脉夹层（DeBakey3型）；2、主动脉瓣反流；3、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA）；4、原发性高血压（3级，极高危）；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病；6、肾萎缩（右侧）。入院后，被告胸科医院经彩超、CT、血管强化CT等检查后，于2016年5月24日请被告友谊医院专家李晨宇主刀、被告胸科医院王维担任助手，行胸主动脉支架植入术。由于对手术过程估计不足，治疗方案不当，造成手术中无法完成胸主动脉支架植入术。术后次日，陈志华死亡。原告周光芳、陈金、陈燕认为，被告胸科医院、友谊医院的一系列过错最终导致陈志华死亡，其应当承担相应的赔偿责任，故特诉至法院，请求判如所请。 被告胸科医院辩称，原告周光芳、陈金、陈燕主张的因被告胸科医院对手术过程估计不足、治疗方案不当而导致术中无法完成主动脉支架植入术，没有依据。首先，患者陈志华患有主动脉夹层，目前这类疾病的治疗方案中，支架植入术是首项选择，所以不存在被告胸科医院治疗方案不当的说法。其次，术前CT显示，患者有主动脉支架植入术适应症，无禁忌症，但在手术前置程序和诊断过程中造影发现，患者腹主动脉腹腔干真腔接近完全闭塞，无法通过导丝，无法植入主动脉支架。术前手术知情同意书中，被告胸科医院已明确告知手术风险和意外情况，并经患者家属签字，支架能否植入在术前已明确告知，所以不存在原告周光芳、陈金、陈燕所述的被告胸科医院对手术过程估计不足的情况。患者腹主动脉腹腔干真腔接近完全闭塞，是无法完成主动脉支架植入术的真正原因，被告胸科医院的治疗没有过错。第三，患者的死亡与被告胸科医院的治疗行为没有因果关系。主动脉夹层属于死亡率极高的疾病，而且尸检报告已经证明患者系主动脉夹层破裂死亡。主动脉支架植入术没有实施，被告胸科医院也没有对患者进行任何有创治疗，没有给患者带来二次伤害。患者是办理出院手续、转院的过程中，在救护车上猝死。综上所述，被告胸科医院的治疗行为没有过错，患者的死亡与被告胸科医院的治疗行为没有任何因果关系，请求依法驳回原告周光芳、陈金、陈燕的诉讼请求。 被告友谊医院辩称，根据原告周光芳、陈金、陈燕起诉状中所陈述的事实和理由及被告友谊医院的信息查询结果，均显示患者陈志华从未因主动脉夹层到被告友谊医院进行过治疗，所以被告友谊医院与患者陈志华并未发生过医疗服务关系。原告周光芳、陈金、陈燕所述的李晨宇医生参与患者手术治疗的情况，被告友谊医院并不了解。无论是医师外出会诊行为，还是李晨宇个人行为，被告友谊医院均不应当承担任何法律责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。因此，李晨宇医生无论是会诊行为还是个人行为，均不应由被告友谊医院承担相关法律责任。所以，被告友谊医院与本案不存在法律上的利害关系，不应当作为被告参加本案诉讼，请求法院依法驳回原告周光芳、陈金、陈燕对被告友谊医院的诉讼请求或者裁定驳回起诉。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年5月20日,患者陈志华因主动脉夹层入住被告胸科医院心外科，入院诊断为：1、慢性主动脉夹层（DeBakey3型）；2、主动脉瓣反流；3、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA）；4、原发性高血压（3级，极高危）；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病；6、肾萎缩（右侧）。住院后经检查，被告胸科医院认为，患者诊断明确、存在手术指征，遂于2016年5月24日在全麻下行胸主动脉支架植入术。术中DSA下发现主动脉夹层病变在腹主动脉腹腔干以下处真腔接近完全闭塞，致导丝无法通过，无法完成手术。上述手术由被告胸科医院邀请被告友谊医院的血管外科专家李晨宇施行。因该次住院治疗，共产生医疗费44407.78元，其中陈志华个人负担21192.62元。 2016年5月25日，患者陈志华死亡。之后，山东省千佛山医院对陈志华进行了尸检，并出具尸检报告一份，记载病理解剖诊断为：主动脉夹层动脉瘤（DeBakeyⅢ型）形成并破裂；主动脉夹层动脉瘤起自左锁骨下动脉分支处至左、右髂总动脉分支近端，总长30cm；心脏肥大（重380克），伴陈旧性心肌梗死；主动脉广泛粥样硬化，左右冠状动脉粥样硬化（Ⅰ级），肺动脉瓣明显硬化；右肾萎缩；结节性甲状腺肿伴结节囊性变；双侧肾上腺皮脂结节性增生；脑水肿，脑基底动脉粥样硬化（Ⅰ级）。 本案审理过程中，根据原告周光芳、陈金、陈燕的申请，本院委托司法鉴定科学研究院就被告胸科医院对患者陈志华的诊疗过程中是否存在过错，该过错与陈志华的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。司法鉴定科学研究院作出鉴定意见书一份。该鉴定意见书第五项“分析说明”记载：1、关于死因。根据送检的鉴定材料综合分析，陈志华符合主动脉夹层动脉瘤破裂致失血性休克死亡。2、关于胸科医院的医疗行为。经全面审阅送检鉴定材料后，发现医方的医疗行为存在一定不足（医疗过失），具体如下：对患者病情评估不足，未尽到充分告知义务。据病史资料反映，患者患有主动脉夹层动脉瘤16年余，且有多年高血压、冠心病史，入院后CT及CTA片示主动脉广泛性粥样硬化及夹层形成。对于该患有慢性主动脉夹层病变及其他基础疾病多年，且病变程度较重的患者，医方应考虑到其可能存在主动脉真腔闭塞、导致手术难以实施的情况，并于术前向患方充分告知病情、手术风险及应对措施（如其他治疗方案或建议转院治疗）。医方未对患方充分告知手术风险，存在一定不足。但上述不足与患者死亡无直接因果关系，属轻微责任。3、关于医疗过失行为参与度评定。就本例而言，胸科医院对陈志华的医疗行为存在一定过失，考虑到患者死亡原因为其自身疾病发展的结果，且该病较为危重，治疗及抢救存在一定困难等不利因素，建议医方的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为5%-10%。因该鉴定，原告周光芳、陈金、陈燕预交鉴定费12900元。 对司法鉴定科学研究院的鉴定意见，原告周光芳、陈金、陈燕提出以下异议：一、被告胸科医院术前检查不完善，未检查出真腔闭塞，未通过详实的检查确定导丝支架植入的方向，导致手术过程中导丝双向都未能通过。根据山东省千佛山医院出具的尸检报告记载，夹层起始部2厘米前壁内膜及中膜破裂，不排除是院方手术中导丝反复尝试通过时导致内膜划伤或破裂的可能。被告胸科医院手术方案不完备，缺乏应急方案，在胸主动脉支架植入术不成功时，未能选择更为有效、直接的开胸手术挽救患者生命。治疗方案不当，根据尸检记录，动脉管腔外形成假性囊肿，包绕主动脉2/3周，此时不宜行主动脉支架植入术，应当选择更为妥帖的治疗方案。二、患者在手术前3日做了胸部CTA检查，示：降主动脉自锁骨下动脉外方至左右髂骨动脉见真假双腔，可见内膜片影，于主动脉弓似见多个内膜破口，真腔小，密度较低，假腔较大，密度较高，假腔内见新月样、环型低密度影。由此可见，院方在手术前已知患者主动脉夹层处真腔较小，但院方未能引起重视，未做进一步检查，较小的真腔是否能使导丝通过，胸主动脉支架植入术是否适合患者自身。而胸主动脉支架植入术不能成功，患者只能寻求开胸手术治疗。但诉讼过程中才得知被告胸科医院不具备进行开胸手术的条件。三、《医疗事故处理条例》对尊重患者的知情权作出了明确的规定，未履行对患者的如实告知义务是确认医方存在过错并承担责任的法定情形之一。患者陈志华的死亡完全是因为被告胸科医院未将手术风险及后果告知家属，反而一直承诺专家是从北京请来的，手术完全没有问题。被告胸科医院术前未告知患者及家属，其没有实施开胸手术的条件，否则患方完全可以选择有开胸手术条件的医院进行治疗。四、司法鉴定科学研究院组织听证会的程序不合法，专家组织不合理。听证会就主检法医师邵煜1人及1名助手记录，听证过程中也未对患者家属提出的疑问进行解答。由于院方在听证会上提供了新的证据，听证会结束后，医患双方在济南市历下区人民法院开庭质证后，由法院将新证据邮寄到鉴定机构，但鉴定机构未对法院邮寄的材料组织听证。对原告周光芳、陈金、陈燕的异议，司法鉴定科学研究院答复如下：本院经审查送检书证材料综合分析后认为，本例患者入院后医方行CTA及其他相关检查、术前准备等均未违反诊疗规范，医方于5月24日对患者行全麻下行胸主动脉支架植入术，医方手术时机、术式选择均未见明显不妥，本例患者具有介入治疗适应症，无绝对禁忌症。医方手术操作并未违反诊疗规范。医方于术中发现患者主动脉局部真腔接近完全闭塞致导丝无法通过后，及时放弃手术，并告知患方家属病情及后续治疗方案，上述诊疗措施未见明显不妥。术后医方建议患者转上级医院治疗，患者家属签署《拒绝或放弃医学治疗同意书》及《自动出院或转院告知书》，上述诊疗行为符合诊疗规范。根据现有送检书证材料，无依据表明患者主动脉夹层动脉瘤破裂与医方手术存在因果关系。二、鉴定意见书“分析说明”部分已指出：“医方的医疗行为存在一定不足（医疗过失），具体如下：对患者病情评估不足，未尽到充分告知义务。据病史资料反映，患者患有主动脉夹层动脉瘤16年余，且有多年高血压、冠心病史，入院后CT及CTA片示主动脉广泛性粥样硬化及夹层形成。对于该患有慢性主动脉夹层病变及其他基础疾病多年，且病变程度较重的患者，医方应考虑到其可能存在主动脉真腔闭塞、导致手术难以实施的情况，并于术前向患方充分告知病情、手术风险及应对措施（如其他治疗方案或建议转院治疗）。医方未对患方充分告知手术风险，存在一定不足。但上述不足与患者死亡无直接因果关系，属轻微责任。”三、本案的鉴定程序严格遵照《司法鉴定程序通则》执行，根据《通则》规定，送检材料的真实性由委托方负责，并未规定司法鉴定机构必须召开听证会。本鉴定机构在受理医疗损害司法鉴定前，通过召开有委托方在场，医、患双方出席的听证会，听取医患双方对医疗纠纷事实的陈述，总结双方对事实的争议焦点，这有利于本鉴定机构抓住重点，做到有的放失，最后作出理据充分的鉴定意见。上述内容已在本院《知情同意书》中注明，该知情同意书已由委托方及医患双方签字确认。四、关于参与度评定，本院司法鉴定意见书中已经说明：“参与度评定的依据应遵循法医学因果关系评定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。” 对司法鉴定科学研究院的鉴定意见，被告胸科医院提出以下异议：一、该意见以“对患者病情估计不足，未尽到充分告知义务”为由，认为被告胸科医院承担轻微过错责任，明显不当。首先，2016年5月23日介入诊疗知情同意书明确告知患者家属，并经患者家属签字。被告胸科医院已告知患者家属介入诊疗的风险和对策，如：11）解剖结构异常以及其他原因造成手术不成功，或需分次手术；14）术后复发，需再次行介入治疗或开放式手术等。CT增强检查知情同意书等病历材料证实被告胸科医院履行了告知义务,而且医疗人员与患者家属多次进行谈话交流。鉴定机构无限扩大院方的告知义务达到充分告知的程度，违反《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第三十三条第一款的规定。鉴定机构作出此鉴定意见，没有理解该法律规定告知义务的范畴。其次，主动脉真腔闭塞，在CT及CTA等诊断中不能作出判断，也是目前医疗检测手段无法达到的。行介入诊疗术本身就具有诊断和治疗的双重性，所以鉴定机构认为被告胸科医院“对患者病情估计不足”是错误的。二、关于院方过错与患者死亡之间的因果关系问题。鉴定机构没有对因果关系进行考量就作出鉴定结论，既草率又牵强，缺乏严肃性、客观性。院方过错与患者死亡没有因果关系，缺乏侵权四要件。即使被告胸科医院未尽到充分告知义务，但是未对患者造成实际伤害，因果关系无从谈起。三、关于参与度的问题。鉴定机构在因果关系没有确定前，直接论述参见度明显不妥。涉及院方的告知义务和患者知情权的赔偿，应仅限精神赔偿层面。鉴定机构关于参与度的鉴定意见，显然是解读《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》错误并曲解立法要义。对被告胸科医院的上述异议，司法鉴定科学研究院答复如下：医疗过错司法鉴定，不仅包括对医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害进行鉴定（合法性），还需根据患者具体病情，判定医方的医疗行为是否符合其应尽的医疗水准和注意义务（合理性）。根据《侵权责任法》第五十七条之规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就本案而言，医方对患者病情评估不足，该患者有慢性主动脉夹层病变及其他基础疾病多年，且病变程度较重，医方应考虑到其可能存在主动脉真腔闭塞，导致手术难以实施的情况，并于术前向患方充分告知病情、手术风险及应对措施（如其他治疗方案或建议转院治疗）。本例医方未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务（对患者病情进行充分评估，并向患方充分告知），应当承担相应的责任。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”虽然原告周光芳、陈金、陈燕、被告胸科医院均对司法鉴定科学研究院作出的鉴定意见提出异议，但均未提交足以推翻该鉴定结论的证据。因此，对司法鉴定科学研究院作出的鉴定结论，本院予以认定。据此，本院认定被告胸科医院对患者陈志华的损害后果承担8%的赔偿责任。 对原告周光芳、陈金、陈燕要求被告友谊医院承担赔偿责任的诉讼请求，本院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定：“医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。”据此，对原告周光芳、陈金、陈燕的该项诉讼请求，本院不予支持。 对原告周光芳、陈金、陈燕因陈志华就医、死亡所导致的各项损失及被告胸科医院应承担的赔偿数额，本院认定如下： （一）医疗费。陈志华因在被告胸科医院住院治疗，共产生医疗费44407.78元，其中个人负担21192.62元，原告周光芳、陈金、陈燕仅要求被告胸科医院承担个人支付部分的医疗费，符合法律规定。据此，被告胸科医院应当按照8%的比例承担赔偿责任，即1695.4元。 （二）护理费。原告周光芳、陈金、陈燕未举证证明陈志华的护理依赖情况，本院酌定住院期间一人护理。因原告周光芳、陈金、陈燕未提交证据证明护理人员收入减少的情况，本院酌定按照当地从事同等级别护理的护工劳务报酬每天160元计算，为800元，被告胸科医院应当按照8%的比例承担赔偿责任，即64元。 （三）死亡赔偿金。陈志华系城镇居民，其去世时已满57周岁，按照2017年山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，死亡赔偿金为735780元，被告胸科医院应当按照8%的比例承担赔偿责任，即58862.4元。 （四）丧葬费。按照2017年山东省在岗职工平均工资63562元计算，丧葬费为31781元，被告胸科医院应当按照8%的比例承担赔偿责任，即2542.48元。 （五）鉴定费。原告周光芳、陈金、陈燕因本案司法鉴定，支出鉴定费12900元，被告胸科医院应当按照8%的比例承担赔偿责任，即1032元。 （六）交通费。原告周光芳、陈金、陈燕提交的高速公路通行费发票能够与陈志华的就诊时间相吻合，但存在2016年5月20日至2016年5月27日期间多次往返新泰与济南之间的票据，这与实际情况不符。此外，根据原告周光芳、陈金、陈燕提交的高速路通行费发票，可以证实陈志华系自驾车辆就医，本院酌定交通费为500元。被告胸科医院应当按照8%的比例承担赔偿责任，即40元。 （七）住宿费。陈志华于2016年5月20日即入住被告胸科医院，如上所述，本院已认定住院期间一人护理，故患者本人及护理人员均不应产生住宿费，故对原告周光芳、陈金、陈燕的该项诉讼请求，本院不予支持。 （八）住院伙食补助费。陈志华在被告胸科医院住院共计5天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为500元，被告胸科医院应当按照8%的比例承担赔偿责任，即40元。 （九）存放尸体冰柜费。因原告周光芳、陈金、陈燕未提交证据证明该费用的支出情况，故对其该项诉讼请求，本院不予支持。 （十）精神损害抚慰金。因被告胸科医院的部分医疗过错，造成陈志华去世，给原告周光芳、陈金、陈燕造成了一定的精神损害，本院酌定由被告胸科医院赔偿原告周光芳、陈金、陈燕精神损害抚慰金8000元。 据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周光芳、陈金、陈燕医疗费1695.4元； 二、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周光芳、陈金、陈燕护理费64元； 三、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周光芳、陈金、陈燕死亡赔偿金58862.4元； 四、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周光芳、陈金、陈燕丧葬费2542.48元； 五、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周光芳、陈金、陈燕鉴定费1032元； 六、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周光芳、陈金、陈燕交通费40元； 七、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周光芳、陈金、陈燕住院伙食补助费40元； 八、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周光芳、陈金、陈燕精神损害抚慰金8000元； 九、驳回原告周光芳、陈金、陈燕的其他诉讼请求。 如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7670元，由原告周光芳、陈金、陈燕负担6370元，由被告山东省胸科医院负担1300元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  孙晓博 人民陪审员  于平吉 人民陪审员  咸维玲 二〇一八年五月十五日 书 记 员  王 凤