湖北省孝感市孝南区人民法院民 事 判 决 书(2018)鄂0902民初951号原告：刘云，男，1970年9月3日出生，汉族，住重庆市忠县，委托诉讼代理人：周正天、丁犟，湖北律之心律师事务所律师，代理权限：参加诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求，调解，签收法律文书、申请强制执行，调查取证，代领取标的款等特别授权。被告:阳光人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地：湖北省武汉市武昌区中北路81号湖北银行大厦写字楼B座3-5层，统一社会信用代码：91420100672785066P。负责人：胡柏保，该公司总经理。被告：阳光人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，住所地：湖北省孝感市长征路218号（孝感市技术监督局北侧），统一社会信用代码：91420900698033495R。负责人：向阳，该公司总经理。上述两被告的委托诉讼代理人：王俊峰，阳光人寿保险股份有限公司湖北分公司员工，代理权限：承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解，请求调解。上述两被告的委托诉讼代理人：方海滨，阳光人寿保险股份有限公司孝感中心支公司员工，代理权限：承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解，请求调解。原告刘云与被告阳光人寿保险股份有限公司湖北分公司、阳光人寿保险股份有限公司孝感中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年2月23日立案后，依法适用普通程序，于2018年3月30日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人丁犟、两被告的委托诉讼代理人王俊峰、方海滨均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令两被告支付原告理赔金共计199990.35元【包括：一、医疗费81041.35元；二、后期治疗费5000元；三、住院伙食补助费（28天+23天+6天）×50元＝2850元；四、伤残赔偿金29386元×10%×20年＝58772元；五、误工费4000元÷30天×180天＝23999元；六、护理费32677元÷365天×150天＝13428元；七、营养费150天×50元＝7500元；八、精神抚慰金5000元；九、交通费500元；十、鉴定费1900元】；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年4月18日，湖北远大建设集团有限公司在被告处投保了阳光人寿建设工程团体意外保险D款和阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险，保险期间自2015年4月18日至2018年4月17日，工程项目名称为孝感御景水岸。2016年12月3日，原告在孝感御景水岸小区工地做工时，右足被重物砸伤，原告受伤后分别在华中科技大学同济医学院附属协和医院及湖北航天医院治疗，已支出医疗费81041.35元，经鉴定原告的伤情构成十级伤残，需误工180天、护理150天、营养费150天，后期治疗费5000元。事故发生后，原告向被告提出理赔请求遭拒，以致成讼。两被告共同辩称，一、原告已做的伤残鉴定不符合与被告的合同约定，被告不予承认。原告所工作的湖北远大建设集团有限公司在我公司投保的建设工程意外险适用条款为《阳光人寿建设工程团体意外伤害保险D条款》和《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险条款》。根据《阳光人寿建设工程团体意外伤害保险D条款》第2.3.2条约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准与代码》（见7.3）所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金”，我公司理赔的依据应为原告在事故发生之日起180日内按照《人身保险伤残评定标准与代码》所进行的鉴定结果，该鉴定标准为中国保监会强制规定的人身保险伤残鉴定标准，原告所做伤残鉴定依据为《人体损伤致残程度分级》，我公司不予承认；二、原告伙食费、护理费等其他诉求不属于保险责任范围。湖北远大建设集团有限公司在我公司投保的建设工程团体意外险包括意外身故、意外伤残、意外伤害医疗三种保险责任，我公司仅需对原告因在御景水岸施工过程中发生的意外身故、意外伤残、意外伤害医疗费用承担赔付责任，伙食费、护理费等其他费用不属于合同约定的保险责任，我公司无赔付义务；三、意外伤害医疗费用赔付以保额4万元为限。湖北远大建设集团有限公司在我公司投保的团体建设工程意外险中“意外伤害医疗”项保额为4万元，我公司赔付的保险金以保额为最高限度，原告所支出的医疗费用最多赔付4万元；四、我公司无需承担鉴定费用。原告所做鉴定结果不符合合同条款约定及中国保监会强制规定的伤残鉴定标准，对于本案无证明意义，我公司无需承担本次鉴定的鉴定费用。综上所述，我公司不应承担原告意外伤残保险金、护理费、鉴定费等其他支出，意外伤害医疗保险责任以4万元为最高赔付标准。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的证据六法医鉴定书，是具有鉴定资质的中介机构出具的鉴定意见，被告没有提交证据进行反驳，故本院依法予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年4月18日，湖北远大建设集团有限公司在两被告处为员工投保了《阳光人寿建设工程团体意外保险D款》和《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险》，保险期间自2015年4月18日至2018年4月17日，工程项目名称为孝感御景水岸。被告出具的投保保障计划明细表载明：意外残疾的，每人保险限额为60万元；意外医疗的，免赔额为100元，给付比例为90%，每人保险限额为4万元。被告出具的《人身保险伤残评定标准与代码》载明：本标准规定了功能和残疾的分类和分级……伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。2016年12月3日，原告在孝感御景水岸工地施工时，右足被重物砸伤。原告受伤后，当即被送往孝感市第一人民医院进行初步处理，然后分别在华中科技大学同济医学院附属协和医院治疗28天，在湖北航天医院治疗29天，共支出医疗费81041.35元。2017年6月9日，孝感精诚法医司法鉴定所对原告的伤情进行了鉴定，鉴定意见为：1.原告人体损伤后遗症构成十级伤残；2.自受伤之日起，误工期180日、护理期150日、营养期150日；3.前期医疗费凭医疗机构的收费收据作为赔偿依据，后续在家康复性治疗费预计5000元；4.日后因本次损伤如须再次手术治疗的，应另行鉴定。该所收取原告鉴定费1900元。事故发生后，原告向两被告提出理赔请求未果，故引起诉讼。本院认为，投保人湖北远大建设集团与两被告签订的《阳光人寿建设工程团体意外保险D款》和《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险》是投保人与两被告的真实意思表示，投保时对原告具有保险利益，故保险合同合法有效。原告在保险合同约定的期间、约定的工地受伤，理应获得保险人即两被告的赔偿。两被告辩称原告评残应以《人身保险伤残评定标准与代码》为标准，但其在订立保险合同时没有尽到说明与提示义务，故本院认定该条款不产生效力。按照有利于被保险人的原则，本院采信孝感精诚法医司法鉴定所的鉴定意见，确认原告人体损伤后遗症构成十级伤残，并据此确定被告的赔付比例为10%。两被告辩称其无需承担鉴定费用、辩称原告伙食费和护理费等不属于保险责任范围、辩称意外伤害医疗费用赔付以4万元为限，合乎双方约定，本院依法予以支持。原告应获得的意外残疾赔偿额为60万元×10%＝6万元。原告的医疗费为81041.35元，按照投保人与保险人约定的计算方法，意外医疗赔偿额＝（81041.35元－100元）×90%＝72847.22元，此款超出约定的限额4万元，故原告实际可获得的意外医疗赔偿额为4万元。原告的其他诉讼请求，本院依法不予支持。据此，经合议庭评议，依据《中华人民共和国保险法》十三条、第十七条、第十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司湖北分公司和阳光人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于本判决生效之日起三日内共同向原告刘云支付保险赔偿金10万元；二、驳回原告刘云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元，由原告刘云负担2000元，两被告共同负担2300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审 判 长  陈兴无人民陪审员  胡晓东人民陪审员  余厚润二〇一八年五月十六日书 记 员  胡佳灿附原告提交的证据目录:证据一、原告的身份证，证明原告的主体资格和具体身份信息。证据二、被告的工商登记信息,证明被告的主体适格。证据三、保险单、缴付保险费发票，证明被告承保的事实，保险期限自2015年4月18日至2018年4月17日，涉案事故发生在保险期间内。证据四、病历，证明原告因涉案事故受伤后住院治疗的事实。证据五、医疗费发票，证明原告因治疗涉案事故的伤情己支出医疗费81041.35元。证据六、法医鉴定书，鉴定费发票。证明原告因涉案事故的伤情构成十级伤残、需误工180天、护理150天、营养费150天，后期治疗费5000元、支出鉴定费1900元整。证据七、建设工程施工劳务分包合同、劳动合同书、工资表，证明投保人湖北远大建设集团有限公司系御景水岸工程的承包人，并将该工程的劳务部分发包给湖北远盛建筑劳务有限公司，原告受聘于湖北远盛建筑劳务有限公司自2015年4月10日开始在御景水岸工作，投保人湖北远大建设集团有限公司在被告处投保的建设工程团体意外保险D款和阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险的承保范围内包含原告，被告应承担保险理赔责任。证据八，项目部的证明，证明原告的受伤经过。证据九，证人余光龙证言，证明原告的受伤经过。被告提交的证据目录:证据一：阳光人寿保险股份有限公司团体投保单，证明内容为基本保障情况，证明每一被保险人保险责任与保额。证据二：保险条款。证明内容为《阳光人寿建设工程团体意外伤害保险D款条款》、《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险条款》，证明原告知伙食费、护理费等其他诉求不属于保险责任范围,证明原告应该按照合同条款约定的鉴定规范进行鉴定。