湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂05民终725号上诉人（原审原告）：胡平安，男，1990年3月6日出生，汉族，住宜昌市点军区。委托诉讼代理人：赵拥军，湖北三立律师事务所律师。委托诉讼代理人：李刚，湖北三立律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌西陵一路9号。统一社会信用代码：91420500732733576P。负责人：彭淞华，该公司负责人。委托诉讼代理人：王杨，湖北黄鹤律师事务所律师。上诉人胡平安因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称太平洋人保宜昌中心支公司）人寿保险合同纠纷一案，不服宜昌市西陵区人民法院（2017）鄂0502民初1903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。胡平安上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持胡平安20万重大疾病险的诉请。2.由胡平安承担诉讼费。上诉理由：1.慢性肾脏病5期即为尿毒病期，属于肾功能不全的终末期，治疗手段只有透析或肾移植。2.胡平安从2017年5月30日住院开始就接受透析治疗，平常在中心人民医院江南分部进行每周三次的规律性透析治疗至今，早己超过九十天。胡平安的病情完全符合“附加金佑人生提前给付重大病病险”的赔付条件，理应依法支持。太平洋人保宜昌中心支公司辩称：胡平安的上诉请求没有依据，一审时提交的住院病例未达到重级的要求。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。胡平安向一审法院提起诉讼请求：1.太平洋人保宜昌中心支公司向胡平安支付保险金20万元。2.太平洋人保宜昌中心支公司向胡平安赔偿医疗费33787.61元。3.由太平洋人保宜昌中心支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年1月30日，胡平安在太平洋人保宜昌中心支公司处购买了保险产品，双方订立了《人身保险合同》，胡平安系投保人、被保险人，太平洋人保宜昌中心支公司系保险人。合同约定了三种险种：金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、心安.怡住院费用医疗保险（H2014）。具体内容如下：一、“金佑人生终身寿险”。1.保险期间自2016年1月31日零时至胡平安终身，按年（20次付清）交纳保费，每年保费5920元。2.保险责任承担情形及赔付金额：①被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在合同生效后或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残时，按身故或全残时有效保险金额给付，合同终止。②被保险人在合同生效后或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残时，按已支付的保险费金额给付保险金，合同终止。3.合同的有效保险金额包括基本保险金额与累计红利保险金额，基本保险金额按份计算，每份1万元。4.合同对“全残”的释义为“至少满足下列情形之一：双目失明、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失…”。对“意外伤害”的释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”。二、“附加金佑人生提前给付重大疾病险”。1.保险期间自2016年1月31日零时至胡平安终身，按年（20次付清）交纳保费，每年保费1520元。2.保险责任承担情形及赔付金额：①被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生附加合同约定的重大疾病，或在附加合同生效后或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生附加合同约定的重大疾病时，按附加合同有效保险金额给付保险金，主险合同与附加合同终止。②被保险人在附加合同生效后或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生附加合同约定的重大疾病时，按已支付的保险费给付保险金，主险合同与附加合同终止。③被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生附加合同约定的特定疾病，或在附加合同生效后或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生附加合同约定的特定疾病时，按附加合同有效保险金额的20%给付保险金，若有效保险金额的20%超过10万元，则仅给付10万元。3.附加合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。4.合同对“重大疾病”的释义为“在主险和附加险有效期内，经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或初次接受下列手术”。其中“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”定义为“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”，其中“严重I型糖尿病”定义为“被保险人的I型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，且已经持续性接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上”。5.合同对“特定疾病”的释义为“在主险和附加险有效期内，经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或初次接受下列手术”，其中疾病类型未包括肾脏方面疾病。三、“心安.怡住院费用医疗险”。1.保险期间自2016年1月31日零时至2017年1月30日24时止，合同可在1年保险期间届满时续保，一次性缴纳保费527元。2.保险责任承担情形及给付金额：①被保险人遭受意外伤害或合同生效之日起90日后患疾病，在指定医疗机构住院治疗而发生的医疗费用时，保险人以合同基本保险金额及药品费分项给付限额，按以下公式计算并给付住院医疗保险金。Ⅰ被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院费用-被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的医疗费用补偿金。Ⅱ被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院费用×80%。②被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险人继续承担给付直至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。③被保险人因合同约定的重大疾病住院治疗，以合同基本保险金额及药品费用分项给付限额的双倍为限。3.合同对“重大疾病”的约定范围包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞…等等”，其中“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”定义为“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。合同签订后，胡平安向太平洋人保宜昌中心支公司支付了上述三种险种2016年、2017年的保费。其中：1.2016年的保费缴纳，胡平安诉称在2016年1月30日先由太平洋人保宜昌中心支公司业务员喻洪明代缴，后在2016年2月5日回宜昌后现金取款偿还喻洪明。对胡平安缴纳保费的事实，太平洋人保宜昌中心支公司认可，但对喻洪明先垫付这一情节，太平洋人保宜昌中心支公司不予认可。2.2017年保费缴纳，胡平安诉称太平洋人保宜昌中心支公司已通过银行卡直接扣划缴纳，太平洋人保宜昌中心支公司对此予以认可。一审法院另认定，保险合同附件《个人人身保险产品投保提示书》及《个人人身保险投保单》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》上有“胡平安”签字及“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”书写文字。对此胡平安辩称非其本人所写，辩称2016年1月30日签订合同时其人在上海，保险系其朋友兼太平洋人保宜昌中心支公司业务员喻洪明推荐所买，保费也由喻洪明垫付，辩称上述签名全部由喻洪明代签，其本人当时未见合同，喻洪明也未向其声明或提示相关事宜。对此，太平洋人保宜昌中心支公司不予认可，辩称系胡平安本人所签。庭后，一审法院将上述签名移送司法鉴定，2017年11月22日湖北两江司法鉴定所以“签名为复印件，无法鉴定”为由退回，经查该保险合同原件上的签名系影印件，非笔迹书写。另外《个人人身保险投保单》“告知事项”一栏中，全部系黑体涂写“否”，未见手写勾划痕迹。“告知事项5、E项”记载“是否曾患肾炎、肾功能异常、尿毒症…”，其后黑体涂写“否”。关于保险合同是否系胡平安本人所签，一审法院组织第二次开庭，胡平安提交了证人证言、微信截图、视频及书证，以证明2016年1月30日时其本人不在宜昌，合同全部由喻洪明代签，保费亦由喻洪明先垫付。太平洋人保宜昌中心支公司渝洪明庭后经法院通知，拒绝到庭接受询问。2017年5月30日至6月11日，胡平安因慢性肾脏病5期在宜昌市中心人民医院第一次住院治疗12天，累计医疗费用23888.55元，除去新农合基本统筹报销13723.58元后，胡平安自费10164.97元。出院诊断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压等”。2017年6月20日至6月26日，胡平安因慢性肾脏病5期在宜昌市中心人民医院第二次住院治疗住院6天，累计医疗费用3936.58元，除去新农合基本统筹报销1845.89元后，胡平安自费2090.69元。出院诊断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压等”。2017年7月10日至7月14日，胡平安因慢性肾脏病5期在宜昌市中心人民医院第三次住院治疗住院4天，累计医疗费用3539.97元，除去新农合基本统筹1359.44元、精准扶贫2076.04元、大额补助36.22元后，胡平安自费68.27元。出院诊断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压等”。2017年8月14日至8月18日，胡平安因慢性肾脏病5期在宜昌市中心人民医院第四次住院治疗住院4天，累计医疗费用2422.5元，除去新农合基本统筹、大额补助后，胡平安自费1064.35元。出院诊断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压等”。胡平安向太平洋人保宜昌中心支公司主张理赔，太平洋人保宜昌中心支公司从宜昌市中心人民医院查档发现胡平安曾在2015年1月因慢性肾功能疾病住院，故太平洋人保宜昌中心支公司以胡平安投保时未履行如实告知义务为由于2017年7月12日解除合同、并拒绝赔偿和退还保费，因胡平安索赔未果，故诉至人民法院。一审法院认为，本案争议的焦点在于保险合同是否系胡平安所签、保险公司能否以胡平安未如实告知为由解除合同并拒绝理赔、赔付金额的认定问题。一、保险合同是否系胡平安所签及后续效力。1.胡平安对保险合同及附件上的“胡平安”“本人已阅读保险条款…”提出异议，称由太平洋人保宜昌中心支公司业务员喻洪明代签。喻洪明经法庭传唤，拒绝到庭。“胡平安”、“本人已阅读保险条款…”后经司法鉴定，无法鉴定真伪。但胡平安举证的证人证言、微信截图、视频、工作牌，与本案有关联性，太平洋人保宜昌中心支公司虽予以否认，但未能提交反证，故对此证据予以采信，认定2016年1月30日签订保单时胡平安不在宜昌。同时胡平安提供的2016年2月5日取款凭证也与胡平安诉称的“电话中购买，喻洪明先垫付，后回宜昌再付款”这一事实相互吻合。因此，认定保险合同及附件上的“胡平安”、“本人已阅读保险条款…”均非胡平安本人所写。2.依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款规定，本案保险合同“胡平安”虽由他人代签，但胡平安随后缴纳保费，表明其愿意订立保险合同，视为胡平安对他人代签行为的追认，代为填写的内容视为其真实意思表示。因此，本案保险合同成立并生效。3.依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款规定，“投保人已经交纳保费的，视为其对代签行为的追认”，不能及于“投保人声明栏”处的签字。因此本案保险合同附件关于“投保人声明”、“告知事项”的签字“胡平安”、“本人已阅读保险条款…”并非胡平安真实意思表示，不能据此认定太平洋人保宜昌中心支公司已经履行了免责条款的明确说明义务、或胡平安已知晓前述条款。二、太平洋人保宜昌中心支公司能否以胡平安未如实告知为由解除合同并拒赔。1.本案保险合同系他人代签，太平洋人保宜昌中心支公司作为保险人、喻洪明作为保险业务员，在开展保险业务时有责任提示投保人，向其明示免责条款或指导其签名确认，但太平洋人保宜昌中心支公司或其业务员未履行上述职责。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对履行明确说明义务负有举证责任”，但本案中太平洋人保宜昌中心支公司未能举证。2.太平洋人保宜昌中心支公司作为保险人代投保人签字确认，实质上放弃了就被保险人的真实情况向投保人进行询问的权利，而我国《保险法》实行的是“询问告知主义”立法例，没有保险人的询问，也就不存在投保人的如实告知义务。按照“弃权与禁反言”的保险法原理，保险人在放弃就被保险人相关情况询问的权利之后，无权再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同、拒绝赔偿。因此，本案中“投保人声明”、“告知事项”处的免责条款对双方不生效，太平洋人保宜昌中心支公司不得以此为由解除合同和拒赔。三、赔付金额的认定。1.“金佑人生终身寿险”。该险种约定赔付情形是被保险人身故或全残，本案胡平安患病不属合同约定情形，因此胡平安的疾病不属于本险种赔付情形，不应理赔。2.“附加金佑人生提前给付重大疾病险”。该险种约定的赔付情形是患有合同约定的“重大疾病”或“特定疾病”，其中关于肾脏方面的疾病为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”和“严重I型糖尿病”。“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”具体定义为“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。“严重I型糖尿病”具体定义为“被保险人的I型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，且已经持续性接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上”。而胡平安四次住院均诊断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压等”、住院期间接受的规律性透析治疗天数亦不足90天，因此胡平安的疾病不属于本险种约定的“重大疾病”情形，不应理赔。3.“心安.怡住院费用医疗险”。①该险种保险期间一年，到期可续保。鉴于胡平安曾于2017年2月3日续保费，故该险种保险期间自2017年1月31日零时至2018年1月30日24时止，本案四次住院发生在保险期间，保险人应承担保险责任。②该险种约定的赔付情形是被保险人遭受意外伤害或合同生效之日起90日后患疾病、或被保险人因合同约定的“重大疾病”住院治疗，其中对于“重大疾病”约定和“附加金佑人生提前给付重大疾病险”一致。因胡平安疾病不属于“重大疾病”，故应适用该险种第2.4（1）项即“遭受意外伤害或合同生效之日起90日后患疾病”。③鉴于胡平安四次住院均有医疗补助，故依险种约定，应按以下公式计算并给付住院医疗保险金。住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院费用-被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的医疗费用补偿金。因此本案中胡平安取得的住院医疗保险金=胡平安四次住院自费金额，即为13388.28元（10164.97元+2090.69元+68.27元+1064.35元）。四、其他问题。已认定太平洋人保宜昌中心支公司无权以如实告知为由解除合同，故太平洋人保宜昌中心支公司2017年7月12日单方面解除合同无效。考虑到太平洋人保宜昌中心支公司已收取胡平安两年保费，鉴于胡平安未提相关诉讼请求，故对合同是否继续履行、是否退还保费，本案中不予处理，胡平安可另案诉讼。基于前述理由，一审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第一百一十六条、第一百三十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、太平洋人保宜昌中心支公司在判决生效后十五日内，向胡平安支付保险赔款13388.28元。二、驳回胡平安的其他诉讼请求。一审判决同时决定一审案件受理费4807元，简易程序减半收取2403.5元（胡平安已预交），由胡平安、太平洋人保宜昌中心支公司各负担50%即1201.75元。太平洋人保宜昌中心支公司应在支付上述判决款项时一并支付给胡平安垫付的1201.75元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。胡平安提交了从2017年6月12日起至2018年3月13日止的全部血液透析记录单，用以证实胡平安在宜昌市中心医院记性规律性的血液透析治疗已经达到112次，实际天数9个月。经质证，太平洋人保宜昌中心支公司对该组证据的真实性没有异议，但认为在一审法院判决前，胡平安尚不能达到“重大疾病”标准。鉴于双方当事人对证据真实性均不持异议，本院对该组证据的真实性予以认定。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为：胡平安在二审中提交截止2018年3月13日的全部血液透析记录单，能够证实胡平安因“慢性肾脏病5期”需要规律性血液透析治疗且实际天数已达9个月，治疗次数亦已达112次，符合涉案保险合同中“重大疾病”中对“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”设置的标准（双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术），属于该险种约定的“重大疾病”情形，太平洋人保宜昌中心支公司应当按照合同予以理赔。即依照“附加金佑人生提前给付重大疾病险”2.3重大疾病保险金（1）约定，按附加合同有效保险金额给付保险金，主险合同与附加合同终止，太平洋人保宜昌中心支公司应当向胡平安支付20万元的重大疾病险保险金。鉴于胡平安仅就该20万重大疾病保险金提起上诉，本院对其他问题不予审查。综上所述，胡平安的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销宜昌市西陵区人民法院（2017）鄂0502民初1903号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司在本判决生效后十五日内向胡平安支付保险赔款213388.28元。三、驳回胡平安的其他诉讼请求。本判决所确定的金钱给付义务，逾期履行的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4807元，简易程序减半收取2403.5元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担2193.5元，胡平安负担210元；二审案件受理费4307元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱红洲审判员  刘 俊审判员  聂丽华二〇一八年五月二十二日书记员  张 娟