成都市新都区人民法院 民 事 判 决 书 (2017)川0114民初3474号 原告：李清秀，女，1963年11月5日出生，汉族，住成都市新都区。 原告：邱仕英，女，1988年12月9日出生，汉族，住成都市新都区。 原告：邱明方，男，1939年7月9日出生，汉族，成都市新都区组。 上述三原告的委托诉讼代理人：蒋竞（系成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会推荐人员），女，1978年9月29日出生，汉族，成都市新都区号，特别授权代理。 被告：新都区石板滩镇新农村卫生站，住所地：成都市新都区石板滩镇新农村。 负责人：王德财。 被告：王德财，男，1971年7月20日出生，汉族，成都市新都区社。 上述二被告的委托诉讼代理人：吴志明，四川勤证律师事务所律师，一般授权代理。 被告：成都新都西桥医院，住所地：新都区石板滩镇万源大道87号。 投资人：董自茂，院长。 委托诉讼代理人：李靖，四川述金律师事务所律师，特别授权代理。 被告：成都市新都区石板滩镇人民政府，住所地：成都市新都区石板滩镇东风西街66号。 法定代表人：张明忠，镇长。 委托诉讼代理人：焦杰（工作人员），男，1970年6月28日出生，汉族，成都市青羊区，一般授权代理。 被告：成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会，住所地：四川省成都市新都区石板滩镇新农村。 负责人：李崇福，村主任。 委托诉讼代理人：刘洪松（系成都市新都区石板滩镇新农村村委会工作人员），男，1967年10月1日出生，汉族，成都市新都区，特别授权代理。 被告：成都市新都区石板滩镇卫生院，住所地：成都市新都区石板滩镇东风街。 法定代表人：罗力，院长。 委托诉讼代理人：张涛（该单位医务科科长），男，1979年7月4日出生，汉族，成都市新都区，一般授权代理。 原告李清秀、原告邱仕英、原告邱明方与被告新都区石板滩镇新农村卫生站、被告王德财、被告成都新都西桥医院、被告成都市新都区石板滩镇人民政府、被告成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会、被告成都市新都区石板滩镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月17日立案受理后，依法适用普通程序于2018年4月17日在本院泰兴法庭公开开庭进行了审理，原告李清秀、原告邱仕英、原告邱明方的委托诉讼代理人蒋竞、被告新都区石板滩镇新农村卫生站的负责人王德财（亦为本案被告）及其委托诉讼代理人吴志明、被告成都新都西桥医院的委托诉讼代理人李靖、被告成都市新都区石板滩镇人民政府的委托诉讼代理人焦杰、被告成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会的委托诉讼代理人刘洪松、被告成都市新都区石板滩镇卫生院的委托诉讼代理人张涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李清秀、邱仕英、邱明方向本院提出诉讼请求：1.判令六被告共同赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计737892.5元（具体包括：医疗费200元、住院伙食补助费60元、护理费60元、鉴定费10000元、死亡赔偿金566700元、被扶养人生活费20660元、丧葬费27212.5元、交通费3000元、误工费10000元、精神损害抚慰金100000元）；2、被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年4月15日上午8点15分邱某因身体不适到新都区新农村卫生站王德财处就诊给予静脉注射庆大、奥美拉唑钠、辅酶、氨苄西林钠等治疗，于12点30分输液完毕准备回家，但很乏力，给予口服补液盐、氯化钾之后13:40分将邱某送往新都西桥医院处观察治疗，14:00分突然出现心跳骤停，经过抢救15:10分宣布临床死亡。事后邱某的家人得知，新都区新农村卫生站王德财超范围、跨类别行医、医疗机构不具有医疗行为、医疗措施的合法性，在治疗的过程中，不根据病人的病史、病情进行客观记载。误诊、误治、违反医疗常规及滥用抗生素药品、药品来源不明，没有对药品风险进行应急抢救防范措施等等多种违法、违规情形。新都西桥医院存在治疗和抢救措施不得力等不当的医疗行为及医疗措施。综上所述，两所医疗机构违反法律法规和规章，工作严重不负责任、治疗措施不当，直接导致了患者死亡的严重后果，应当承担赔偿责任。另外，因为新都区新农村卫生站是集体性质，那么成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会与本案具有法律上利害关系，应当参加本案诉讼。而成都市新都区人民政府应当承担监管不力的法律责任。另外，根据《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》：“乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。”故成都市新都区卫生院也应承担相应的责任。 王德财、新都区新农村卫生站辩称，1.王德财不是本案适格被告，因为根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”从该条法律规定可以看出，医疗损害赔偿责任的赔偿主体是医疗机构，而不是当事医生或医疗机构的负责人。2.从诊疗行为来看，新都区新农村卫生站具有合法执业资格；王德财持有乡村医生执业证书，从鉴定结论来看，新都区新农村卫生站存在一部分过错，过错的参与度为10%-20%。法院可折中判决。 成都新都西桥医院辩称，1.其不存在医疗过错，不应承担责任。因为成都新都西桥医院系合法医疗机构，于当日13:40分接诊后，立即组织院内主治医师、执业医师、护士等进行诊疗抢救并立即查血常规、电解质、肾功能等并拨打120转上级医院，于14:08接到检验科危急值报告，确定为高钾导致心脏骤停，成都新都西桥医院全力抢救，成都医学院第一附属医院于15时00分到达成都新都西桥医院，建议家属就地抢救。患者于15:10经全力抢救无效，成都新都西桥医院宣布患者死亡，成都新都西桥医院的整个急诊抢救活动没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，且尽到了合理的诊疗义务，不应当承担赔偿责任。2.邱某的死亡与成都新都西桥医院无法律因果关系。根据邱某自述：“来院11小时前，患者自行在市场购买中草药煎水口服数次后出现腹痛，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐6次，量多，无呕血，伴腹泻2次…遂患者在家属陪同下于新农村卫生站输液治疗…患者于输液途中突然出现心悸、全身无力、面色苍白、大汗淋漓，医疗站医生及家属将患者紧急送入成都新都西桥医院急诊科”、“既往有高压病史10余年，治疗情况不详”等，可知患者在入院前身体状况欠佳，且其自行购买中草药煎服致损，并经新农村卫生站诊疗，尚无直接证据能确认其死亡系成都新都西桥医院的医疗行为所致。三原告未能举证证明邱某的死亡与答辩人存在因果关系，根据民事诉讼“谁主张、谁举证”的规则，三原告应承担举证不能的后果。3.鉴于本案混杂有患者自身购药煎服以及新农村卫生站、成都新都西桥医院的医疗行为，且医疗行为本身具有高度的专业性，必要情况下应对医疗行为与损害的因果关系及医疗过错鉴定，以确定责任。4.三原告未列明责任承担方式是连带还是按份，且未列明各项金额的组成及依据。若其为失地农民或者其他法律规定按城镇户口计算的，应提供相应的证据。 成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会辩称，新都区新农村卫生站与我方无任何瓜葛，我方不承担责任。 成都市新都区人民政府辩称，政府对邱某的死亡没有责任。 成都市新都区卫生院辩称，《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》规定的是鼓励有条件的地方，逐步实行村卫生室由政府或者集体举办，乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。事实上，因条件不成熟，新都区新农村卫生站并未纳入成都市新都区卫生院统一管理。而且该规定是一项指导性文件，但不是强制性文件，不是所有单位都必须强制执行。《成都市新都区人民政府办公室关于印发成都市新都区纳入基层公益性医疗卫生服务体系的村（社区）卫生站基本药物制度实施意见和成都市新都区进一步加强村（社区）卫生站管理试点推进一体化管理机制工作方案的通知》规定：“村(社区)卫生站财务实行独立核算、自负盈亏，发生医疗事故时，其责任与相关费用由事故责任人承担。”事实上，新都区新农村卫生站实行的是独立核算、自负盈亏，未纳入乡镇卫生院统一管理。邱某在新都区新农村卫生站受到医疗损害而起诉我方无法律依据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。结合庭审情况，本院查明如下事实： 2017年4月15日上午8时15分左右，邱某因腹痛、腹泻、呕吐、全身无力等症状在李清秀的陪同下前往新都区新农村卫生站就医，该卫生站的医生王德财对其进行了输液、口服药物等治疗措施，但邱某的病情未见好转，后王德财和李清秀共同将邱某送往成都新都西桥医院急诊，经成都新都西桥医院救治，邱某于当日15:10分死亡。 邱某在新都区新农村卫生站的就医过程并无正规病历反映，邱某死亡当日，在邱某亲属的要求下，王德财写下《处方笺》，记载：邱某，男，53岁，临床诊断：急性胃肠炎。处方：5%GNS200ml、奥美拉唑钠40mg；5%GNS200ml、辅酶A200u、VtB6200mg；5%GNS200ml、氨苄西林钠5.0；5%GNS200ml，维生素C2.0。经查，此处GNS是指葡萄糖氯化钠溶液。 邱某在成都新都西桥医院的就医过程，有正规病历反映，在急诊留观病历上，病史记录：“来院11小时前，患者自行在市场购买中草药煎水口服数次后出现腹痛，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐6次，量多，无呕血，伴腹泻2次，稀水样便，无便血，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无畏寒发热等不适。遂患者在家属陪同下于新农村卫生站输液治疗（具体用药、用法、用量不详）。患者于输液途中突然出现心悸、全身无力、面色苍白、大汗淋漓，医疗站医生及家属将患者紧急送入我院急诊科。自发病以来患者一直未解小便。既往史：既往有高血压病史10余年，治疗情况不详。”入院初步诊断：“心律失常、急性胃肠炎”。14时08分的修正诊断为：心跳骤停；高钾血症；急性胃肠炎。记录显示：“患者邱某，男，53岁，因‘腹痛腹泻伴呕吐11小时，心悸，全身无力1小时余’于2017年4月15日13：40来院，患者来院时T：体温不升；P：25次/分；R：18次/分；BP：95/68mmHg。表情淡漠、反应迟钝，面色苍白。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm，对光反应欠灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律25次/分，律不齐。腹平。全腹软，压痛及反痛及反跳痛因患者不配合，不能查及。肠蠕动亢进，约8-10次/分，无金属音及气过水声。立即给予0.9%氯化钠注射液250ml建立静脉通道，予以阿托品针0.5mg静推，心率升至约70-80次/分。并立即吸氧、心电监护，保留导尿，引流出深黄色尿液约100ml。并急查血常规、电解质、肾功、心肌酶谱。测血糖11.7mmol/L。随后心率逐渐下降，急查心电图示：心率25次/分，窦性停搏，ST-T改变，再次给予阿托品0.5mg静推，心率逐渐回升。2017年4月15日14时00分患者突然出现心跳骤停，未扪及大动脉搏动，血压为‘0’，立即进行胸外心脏按压。予以静推阿托品、肾上腺素抢救，并予以电除颤，心电监护显示：心电图呈直线。继续持续胸外心脏按压。于2017年4月15日14:08分我科接到检验科危急值报告：电解质示：钾7.46mmol/L。立即给予呋噻米注射液40mg静推利尿排钾，10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静推降低血钾，静脉滴注5%葡萄糖250ml加胰岛注射液12u静脉滴注，监测血糖。同时向患者的家属沟通患者病情：患者高钾导致心脏骤停，在等待上级医院120同时，我院正尽力积极抢救。但患者家属拒绝在病危通知书上签字。我院仍全力抢救。并反复使用阿托品、肾上腺素静推，予以电除颤。于14时30分，患者尿液仍仅有100ml，并建立静脉第二通道，予以利尿合剂静滴。继续持续胸外心脏按压。成都医学院第一附属医院120于15时00分到达我院，上级医院出诊医生查看患者后，因患者心跳骤停，建议家属就地抢救，并告知患者家属，患者病情危重，抢救成功率极低，然后上级医院120离开我院。我院再次向患者家属沟通病情，患者家属仍拒绝签署病危通知书。我院继续持续胸外心脏按压，心电监护显示：心电图呈直线，血压、心率、脉搏、呼吸为‘0’。于2017年4月15日15:10患者经过我院全力抢救无效，向患者家属宣布患者临床死亡，患者家属拒绝签署死亡通知书，并要求我院继续抢救。我院继续予以升心率药物静推，持续胸外心脏按压。并上报医务科。于2017年4月15日17:00停止抢救。” 2017年4月16日，王德财手写了一份《邱某就诊治疗过程》，载明：“2017年4月15日上午8点15分，患者在其妻子陪同下前来我卫生站就诊，其患者精神欠佳，出虚汗，问其原因，家属回答:患者于14号下午在家服用了杜仲皮和一种不知名的中药水剂一碗（大约500ml）。晚饭后又饮用了两碗，于4月15日凌晨2点开始腹痛、腹泻、呕吐、头昏，前来我处时，我就进行静脉补液治疗，第一组：5%GNS250ml加庆大16万u，第二组5%GNS200ml加奥美拉唑钠40mg，第三组5%GNS200ml加辅酶A200U、B6200mg，第四组5%GNS200ml加氨苄西林钠5.0（已做皮肤敏感试验，为阴性）。途中观察患者精神言语和来时无异，并于12点30分输液完毕。患者准备回家，但很乏力，我认为是因为他呕吐加腹泻引起电解质紊乱，就给他服用了口服补液盐1/3袋（1袋为14.75g）、加水150ml、氯化钾注射液1g。患者服用2口后呕吐。我就同患者家属一同将患者送往医院进一步诊断。” 2017年4月17日，成都新都西桥医院、新都区新农村卫生站、邱仕英共同委托四川华西法医学鉴定中心对邱某作死因鉴定，其提供的鉴定材料为：邱某的遗体、成都新都西桥医院住院病历复印件、成都市新都区石板滩新农村卫生站邱某就诊记录过程（即《邱某就诊治疗过程》）。四川华西法医学鉴定中心在对邱某进行了法医病理学解剖检验后，结合送检材料，作出：“邱某的死亡原因符合心脏病变伴电解质紊乱所致死亡。”的鉴定结论。 本院委托成都联合司法鉴定中心鉴定了：1.新都区新农村卫生站对死者邱某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，则过错与死者邱某的死亡之间是否存在因果关系；2.对成都新都西桥医院对死者邱某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，则过错与死者邱某的死亡之间是否存在因果关系；3.在前述两家医疗机构均存在过错及均有因果关系的前提下，则进一步鉴定两家机构各自过错的大小比例。鉴定材料有：委托书、处方笺复印件、庭前会议记录、四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书、王德财医生手写邱某就诊治疗过程等，成都联合司法鉴定中心在成联[2017]临鉴字第533号法医学鉴定意见书中出具鉴定意见：“邱某因心脏病变合并电解质紊乱死亡，成都市新都区石板滩镇新农村卫生站的诊疗行为与邱某死亡无直接因果关系，但其诊疗行为存在一定过错，建议其过错参与度为10%-20%。成都新都西桥医院在接诊邱某过程中的诊疗行为不违规，与邱某的死亡无直接因果关系，其诊疗行为无过错。” 李清秀、邱仕英、邱明方对上述鉴定意见提出质疑，认为：1.送检鉴定材料不真实、不完整、不充分，司法鉴定机构不得受理，新都区新农村卫生站的鉴定材料不符合要求；2.《就诊治疗过程》与《处方签》使用药品不符，不具有证据三性；3.氯化钾注射药品来源不明，是否属于氯化钾应由医疗机构承担举证责任；4.该鉴定既然认为口服补液盐、氯化钾注射液欠妥，但在无病历的情况下，鉴定机构如何来确定医疗行为这一过程；5.《处方签》诊断的急性胃肠炎，而尸检显示死亡是冠心病变伴电解质紊乱死亡，那么是否存在误诊误治？6.成都新都西桥医院的《输液治疗单》上诊断为高钾血症，而入观诊断为心率失常、急性胃肠炎，是否属于误诊误治？7.死者入院情况不符合阿托品使用原则。8.《急诊留观病历》初步诊断后就开始拨打120呼救，而120在15:00分到达该院，不合常理，120到达后未参与抢救，只能证明患者此时已经死亡；9.成都新都西桥医院的的病历记录始终与尸检报告的死因不符，死因“冠心病”，而该医院的抢救治疗从未按照该疾病进行。三原告申请鉴定人员出庭释疑或者重新进行鉴定。经审查，本院对于李清秀、邱仕英、邱明方要求鉴定人员出庭的申请予以准许。鉴定人在庭审中，作如下说明：1.本次鉴定是通过文字审查作出鉴定意见，鉴定材料基本满足本次鉴定条件，对鉴定材料真实性的审查，应由法院审查，但我方认为鉴定材料能够基本体现事情的本身的；2.对新都区新农村卫生站的诊疗行为是依据《处方笺》、《邱某就诊治疗过程》综合判断，《邱某就诊治疗过程》和《处方笺》有相关理症诊断、有相关采用药物的记录，鉴定机构不清楚该记录的书写时间，按照规范，一般病历要求24小时内完成，补记超过24小时，就属违规，但违规也要看因果关系。《处方笺》和《邱某就诊治疗过程》虽存在不同之处，但是用药、用量不会引起邱某过敏和中毒，仅是轻微的不足——因为用药量符合诊疗常规，吸收程度有限，且邱某在服用药物后有呕吐的情况；3.口服氯化钾的来源、是否过期等属于医疗产品质量问题；4.通常情况下，一个人生病到医院去检查，首先应解决主要症状，然后在治疗过程中逐步发现其潜在的疾病。从邱某的发病的记录来看，早上八点过去看病，病情有上吐下泻的症状、有腹痛，考虑消化道疾病，医方判断急性肠胃炎，诊断方向正确，也采用相应的治疗措施，药物符合国家基本用药规范。鉴定机构在评判医疗行为时，会与医疗机构相对应，不能按照三甲医院的标准去要求一般基层卫生站，因为基层卫生站通常不具备心电图检查仪、肺、肾等专业的检查仪器，而心、肺、肾等疾病需要用仪器检查才能检查出来；5.用钾问题。根据记录，新都区新农村卫生站的用钾量是未超标的，也符合规范，口服还有个吸收过程，1g氯化钾注射液不会全部被血液吸收，后来由于病情加重，1：40转诊到成都新都西桥医院后，作了相关的检查，查他的血钾，血钾7.46mol/L，也够不上氯化钾中毒；6.邱某的死亡诊断是心跳骤停，高血钾。患者自身的代谢不好，无小便也是可能引起血钾增高的因素，而且经过华西的尸体解剖，发现邱某自身患有冠状动脉性心脏病，左侧冠状动脉前降粥壁硬化，管腔IV°狭窄，管腔狭窄的诊断方式两种，一种是进行冠状动脉造影、另外也可根据法医解剖确定。邱某冠状动脉属重度狭窄，重度狭窄是什么概念呢？心脏血液50%-90%甚至100%的可能是堵塞的，加上死者肺部疾病（灶性肺水肿）、肾脏也有疾病（肾小球固缩、纤维化），邻近肾小球代偿性肥大，肝、脾等重要器官都有病变，在合并电解质紊乱，任何一个因素都可能诱发死亡；7.邱某死亡因素并不存在药物中毒或者药物过敏的因素，给与庆大霉素的治疗及口服氯化钾只能说存在一定的不足，不是导致其死亡的主要因素，仅仅是轻微的不足，另外，书写记录上存在瑕疵，工作不到位，与邱某死亡无直接因果关系；8.成都新都西桥医院不存医疗行为的过错，用药规范，诊断正确，在阿托品的使用上也是规范的，而且阿托品对于心动过缓是有治疗作用的。 邱明芳、李清秀、邱仕英庭后申请对成联[2017]临鉴字第533号法医学鉴定意见书申请重新鉴定，认为：1.新都区新农村卫生站没有书写病历，鉴定材料不合法。而成都新都西桥医院没有向患者家属说明病情和治疗措施，误诊、误治、视而不见、麻木不仁，其无过错的鉴定结论不符合客观事实；2.患者腹痛、呕吐是治疗应先解决的问题，医疗机构应查明腹痛的原因，心肌梗塞有1/6到1/3表现为腹痛、呕吐（详见人民卫生出版社《实用内科学》）；3.尸检报告明确死者是冠状动脉粥样硬化冠心病，由于医疗机构不当治疗导致电解质紊乱，非急性、大片的心肌梗死，这说明如果得到及时、有效的针对心肌梗死的治疗（如溶栓、介入、搭桥、改善心功能等），就可以避免死亡结果的发生，成都新都医院是在抢救急性胃肠炎病人，而非冠心病病人，那么邱某的死亡完全是由于医院的误诊、误治所致。 另查，关于氯化钾注射液的来源问题，王德财自述：给邱某所用的氯化钾注射液是其妻子在2017年3月份左右因其腹泻、呕吐，在木兰镇卫生院买回来的，一共3支（每支含量1g），其服用了1支，还剩下两支放在了卫生站，2017年4月15日早上邱某来就诊时，王德财给其口服1支氯化钾注射液，加上200ml温开水让其服用，邱某喝了2口后就呕吐了，被送入成都新都西桥医院。 另查，邱某的母亲兰素清已去世，邱明方系邱某的父亲，李清秀系邱某的妻子，邱仕英系邱某的女儿。除此之外，邱某无其他继承人。邱明方共有5个儿子。2017年4月24日，成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会出具《证明》（成都市新都区人民政府兼章），内容为：“兹有石板滩镇新农村6社邱某，男，身份证号，因2013年底农机产业园拆迁征地，户口由原农业劳动者转为非农业劳动者，居住在。” 再查，新都区新农村卫生站具有医疗机构执业许可证，在性质上属于非法人其他组织，由王德财医生负责，并未有独立的财务核算制度，但未有证据显示新都区新农村卫生站是集体性质组织，也未有证据显示该卫生站受成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会、成都市新都区人民政府、成都市新都区卫生院管理。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。”根据该规定，医疗机构承担医疗损害责任的构成要件有二：1.诊疗行为存在过错；2.患者的损害与诊疗行为存在因果关系。邱某经治疗后死亡，对其实施诊疗行为的医疗机构有两家——新都区新农村卫生站和成都新都西桥医院。这两家医疗机构的诊疗行为中是否存在过错、过错与邱某死亡的损害后果是否存在因果关系是本案的争议焦点之一。鉴于诊疗行为具有较强的医学专业性，如何评判需依据专业机构的鉴定意见，本院委托了成都联合司法鉴定中心进行了相关鉴定，该所也出具了鉴定意见。但在该鉴定意见书是否应予采纳这一问题上，诉讼双方存在争议。针对双方的争议，本院有如下观点：1.鉴定人出庭作证，有助于本院了解其鉴定结论是如何作出的，也有助于本院了解无利害关系的其他专业人士对本案的评议。通过庭审，本院认为鉴定人陈某有合理性，也具有专业性和客观性；2.《邱某就诊治疗过程》能否作为鉴定材料问题。病历资料对于医疗损害司法鉴定的重要性无可厚非，因为病历资料是医疗活动记录，医疗损害司法鉴定往往需通过病历资料作为判断医疗机构过错的依据。但“病历资料”同时又是一个集合概念，可分为客观性病历资料和主观性病历资料，其中，主观性病历资料，是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，不存在“单方出具”的瑕疵可能。治疗当日下午，新都区新农村卫生站医生王德财在邱某家属要求下书写了《处方笺》并交给邱某家属，其在治疗后第二日补写了《邱某就诊治疗过程》，《邱某就诊治疗过程》有体征、有治疗经过，大致说明了该卫生站所实施的诊疗行为，在内容上属于主观性病历资料，鉴于该资料与《处方笺》的用药记载不完全相同，存在差异，形式上也不符合《病历书写基本规范》，故本院认为是属于有重大瑕疵的主观性病历资料。在司法实践中，瑕疵病历不意味着一定会对医疗损害鉴定产生实质性影响。三原告既然认可四川华西法医学鉴定中心作出的邱某死因鉴定，而该鉴定所采用的鉴定材料中就有《邱某就诊治疗过程》，且四川华西法医学鉴定中心在分析说明中摘抄了该材料，也明确了其死因鉴定结论是根据法医病理学解剖检验，结合送检材料（含《邱某就诊治疗过程》）作出的，那么本案因果关系鉴定亦不应将《邱某就诊治疗过程》排除在鉴定材料之外。加之，鉴定人已判断：《处方笺》和《邱某就诊治疗过程》大致一致，所存在的用药、用量的不同之处不会导致邱某的死亡，也明确鉴定材料是能够体现事情的本身的，送鉴材料基本满足鉴定条件，说明鉴定人对送鉴材料也作了肯定性判断。再者，三原告既然认为《邱某就诊治疗过程》并不能证明卫生站的真实的诊疗行为，那么其应就《邱某就诊治疗过程》内容的不真实之处承担举证责任。综合上述理由，本院认为《邱某就诊治疗过程》是能够作为鉴定材料的。2.鉴定结论是否忽视了成都新都西桥医院存在未向邱某家属说明病情和治疗措施的过错问题。本院认为，从邱某家属和成都新都西桥医院共同封存的病历资料来看，成都新都西桥医院的病历表上既有主诉、也有简要病史、既往病史（显示邱某有高血压病史），其主诉内容、简要病史与王德财医生出具的《邱某就诊治疗过程》能相印证，说明该医院与邱某家属有过沟通，而且，病历资料中有多份未签字的病危通知书，病历记录显示邱某家属多次拒绝签字，拒绝签字不能说明医院未告知病情，仅能说明医患沟通不畅。退一步讲，邱某被转入成都新都西桥医院的急诊科20分钟后就出现了心脏骤停的情况，说明当时医疗情况十分紧急，此时即使医师在没有得到患者的承诺下治疗，也是法律上假定的默示同意的。按照鉴定人的专业意见，邱某的体征显示就是急性胃肠炎，这是应当解决的主要问题，而明确诊断为冠心病并予以用药是需要在检查确诊以后才能进行的。本院采纳上述鉴定人的意见，认为，在家属仅提及高血压问题的情况下，短短时间内既要采取抢救措施，又需要确诊出邱某具有冠心病是不具有可能性的，三原告主张成都新都西桥医院存在未向邱某家属说明病情和治疗措施的过错不成立。3.本院另认为，从邱某的就诊经过来看，两家医疗机构对邱某的主诉症状均判断为急性胃肠炎，鉴定人也肯定了诊断方向，医学博大精深，判断是否构成医疗过错需看于医疗机构有未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。新都区新农村卫生站的医疗条件有限，不具有心电图、电解质等检测设备，采取针对急性胃肠炎的诊疗措施后，在邱某出现心悸症状时和家属共同将邱某送往成都新都西桥医院急诊科，鉴定机构认定卫生站存在：1.在未检查电解质水平的情况下给予邱某口服补液盐、氯化钾注射液有可能导致邱某高钾血症或者原有的电解质紊乱加重的不足、2.对邱某疾病严重程度认识不够，未能及时将邱某转到有条件的上级医院进行医治、3.病历书写不规范这三处过错，本院认为该认定是恰当的。而成都新都西桥医院在13:40接诊邱某，在对邱某检查时发现其心率过缓，对其用药使其心率有所回升，并进行了心电监护、吸氧、保留导尿、急查血常规、电解质、肾功、心肌辅酶等措施，在14:00时邱某出现了心跳骤停的症状，成都新都西桥医院也采取了相应的抢救措施。经鉴定，并未显示邱某的死因是“心肌梗死”，故针对三原告认为邱某未得到及时、有效的针对心肌梗死的治疗才致死亡的意见的前提就不成立。综合上述分析，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”之规定，本院认为三原告申请重新鉴定的理由不充分，加之也是出于尊重鉴定机构的客观性、科学性、权威性的考虑、为避免本案重复鉴定浪费司法资源，造成诉讼拖延，对三原告重新鉴定申请依法不予准许。同时根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”之规定，本院对于成联[2017]临鉴字第533号法医学鉴定意见书的证明力予以确认。根据该法医学鉴定意见书的鉴定结论，我们可以明确新都区新农村卫生站在诊疗行为中所出现的过错和成都新都西桥医院的诊疗行为无过错的事实及相关的因果关系。 但需注意的是，成联[2017]临鉴字第533号法医学鉴定意见书鉴定的是诊疗行为的过错及因果关系，而对医疗机构药品来源，并不是该鉴定的审查范围，鉴定人所明确的医疗机构的用药、用量不会致邱某死亡应该是建立在所有药品均为合格药品的基础之上的。但从本院查明的事实来看，邱某在新都区新农村卫生站所口服的氯化钾注射液并不是该卫生站从具有药品生产、经营资格的企业处通过正规渠道购进的药品，该行为违反了《中华人民共和国药品管理法》第二十六条：“医疗机构购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。”及国家食品药品监督管理局《医疗机构药品监督管理办法（试行）》第六条第一、二款：“医疗机构必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品。医疗机构使用的药品应当按照规定由专门部门统一采购，禁止医疗机构其他科室和医务人员自行采购。”之规定，因此本院无法查清邱某所服的氯化钾注射液是否是合格药品，也无从查清该注射液的药量会不会是导致邱某死亡的因素。在此情况之下，本院认为应由新都区新农村卫生站承担不利的诉讼后果，故成联[2017]临鉴字第533号法医学鉴定意见书仅能作为本案判决所考虑的一个方面，本院另将新都区新农村卫生站的诊疗行为过错和药品购进渠道管理过错综合，并结合患者邱某服氯化钾注射液后有呕吐的情况会影响药物吸收、且患者邱某本身有其他病症会加重医疗风险的情况，酌情确定新都区新农村卫生站应对邱某的死亡负70%的民事赔偿责任。 有关邱某死亡的损失核定问题：1.医疗费，因三原告未提供邱某的医疗费发票，本院不予支持；2.住院伙食补助费，从邱某的就诊经过来看，其并未在就医期间进行就餐，不存在伙食补助的情况，故本院不予支持；3.住院护理费60元（考虑到邱某家属从事邱某就诊当天护理的情况）；4.四川华西法医学鉴定中心产生的鉴定费10000元（已由成都市新都区石板滩镇新农村卫生站垫付）；5.死亡赔偿金566700元（28335元/年×20年）；6.邱明方被扶养人生活费20660元（20660元/年×5年÷5人）；7.丧葬费27212.5元；8.交通费500元（根据日常亲属处理丧葬事宜的情况酌定）；9.误工费1500元（根据日常亲属处理丧葬事宜情况酌定为100元/天×3人×5天）；10.精神损害抚慰金35000元。总损失合计661632.5元，根据前文论述，新都区新农村卫生站应对上述损失负担70%的民事赔偿责任，即463142.75元（661632.5元×70%）。鉴于该卫生站已垫付鉴定费10000元的事实，其还应当赔偿453142.75元（463142.75元-10000元）。 有关应对新都区新农村卫生站的民事赔偿责任负连带责任的其他主体问题。成都市新都区石板滩镇新农村卫生站系由医生王德财负责，并未有独立的财务核算制度，二者财产混同的可能性较大，在没有其他相反证据的情况下，本院认定医生王德财应与新都区新农村卫生站负连带民事赔偿责任。另外，三原告主张成都市新都区人民政府、成都市新都区石板滩镇新农村村民委员会、成都市新都区卫生院承担连带民事赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国药品管理法》第二十六条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条之规定，判决如下： 一、被告新都区新农村卫生站于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告李清秀、原告邱仕英、原告邱明方453142.75元； 二、被告王德财对上述第一项赔偿义务负连带民事赔偿责任； 三、驳回原告李清秀、原告邱仕英、原告邱明方的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11179元、诉讼保全费2020元、司法鉴定费10500元，合计23699元，由原告李清秀、原告邱仕英、原告邱明方负担7110元，被告新都区新农村卫生站和被告王德财连带负担16589元（上述诉讼费用已由原告李清秀、原告邱仕英、原告邱明方全额预交，被告新都区新农村卫生站和被告王德财应负担部分应由其在本判决生效之日起15日内向原告李清秀、原告邱仕英、原告邱明方支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  李向东 审 判 员  唐 韵 人民陪审员  张 恩 二〇一八年五月十六日 书 记 员  唐 倩