杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 (2017）浙0102民初12号 原告：顾广云，男,1945年4月18日出生,汉族,住浙江省仙居县。 原告：泮美兰，女,1951年9月16日出生,汉族,住浙江省仙居县。 以上二原告共同委托诉讼代理人：顾汝良，男，1976年8月9日出生，汉族，住浙江省仙居县。 原告：杨美洲（兼原告杨某1、杨某2的法定代理人），男,1972年9月5日出生,汉族，住浙江省金华市。 委托诉讼代理人：滕军杰，浙江金舟律师事务所律师。 原告：杨某1，女,2005年2月15日出生,汉族,住浙江省仙居县。 原告：杨某2，男,2009年11月22日出生,汉族,住浙江省仙居县。 原告：杨怡慧，女，1996年10月11日出生，汉族，住浙江省仙居县。 委托诉讼代理人：周琼燕，女，1976年4月17日出生，汉族，住浙江省仙居县。 被告：浙江大学医学院附属第一医院，住所地：杭州市上城区庆春路79号。 法定代表人：王伟林，院长。 委托诉讼代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谢万灼，男，该单位员工。 原告顾广云、泮美兰、杨美洲、杨某1、杨某2、杨怡慧诉被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，于2017年2月14日召集双方进行听证，并于2017年6月13日和2018年3月22日公开开庭进行审理。原告顾广云、泮美兰的委托诉讼代理人顾汝良、原告杨美洲（兼杨某1、杨某2的法定代理人）及其委托诉讼代理人滕军杰、原告杨怡慧的委托诉讼代理人周琼燕及被告的委托诉讼代理人赵濑、谢万灼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告顾广云、泮美兰、杨美洲、杨某1、杨某2、杨怡慧向本院提起的诉讼请求为：1、被告赔偿原告精神损害赔偿金50000元、死亡赔偿金1025220元、被抚养人生活费432371元、死者本人住院期间的误工费1848元、护理费3696元、丧葬费28105元、交通费3000元、处理医疗事故误工费9240元（6个人十天）、处理医疗事故住宿费9900元（10天3个房间）;2、判令被告返还五原告的医疗费50000元；上述1、2项共计1613380元；3、判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年10月5日，患者顾利娟因发热在被告医院城站院区血液科住院治疗，2015年10月17日11时因脑溢血经抢救无效死亡。被告应对患者的死亡承担全部责任，理由如下：1、被告医生错误用药导致患者死亡。医生疏忽大意，对患者使用了卡泊芬净（科赛斯），海正美特针、泰能、吲哚美辛栓等药物，而这些药物的副作用都会使血小板降低，被告对患者诊疗过程中没有注意到血小板指标异常、没有对血小板指标进行跟踪观察，作为被告未尽到相应的诊疗义务，未预见有DIC弥漫性血管内凝血病发症的出现，导致不利后果发生，患者当日因脑溢血无法止住而死亡。2、被告对患者在住院期间按特级护理进行收费，但被告未按特级护理的要求、程序对患者进行护理，导致患者最后死亡的后果。3、被告医生疏忽大意、对死者的病情过于自信，当患者病情不稳定，极不负责任、不予以及时处理，2015年10月17日患者病情转危，被告未进行危急值的报告制度，未尽到对应级别的抢救义务，丧失最佳抢救机会。4、被告提供的长期医嘱单和临时医嘱单不规范，10月13日的长期医嘱单，签了名但是没有执行，10月7日的临时医嘱单里的签字。 被告辩称：首先，被告予患者顾利娟使用卡泊芬净（科赛斯）、海正美特针、泰能、吲哚美辛栓等药物治疗其疾病，符合临床诊疗规范和用药原则，在患者入院之后，就一直监测患者的血小板的问题，在患者入院后，患者的血小板是异常的，在经过治疗后，在入院至12号之前，血小板指数也在慢慢变好，10月12日血小板就变为正常值，原告的主张是没有依据的，后患者因病情突然变化导致血小板急剧下降，系自身病情恶化所致，而且并未出现原告所述的DIC（弥漫性血管内凝血）病发症。其次，患者住院期间被告根据其病情给予相应护理等级，符合护理常规。根据患者入院时病情，其入院后的护理等级是Ⅰ级护理，至2015年10月16日期间，被告均按照Ⅰ级护理规范予患者相应护理。后因患者病情变化，分别于同月16日12：05至同日17：00、同月17日8：00至患者死亡，予患者执行特级护理，在此期间，被告予患者全程心电监护，并在监测病情中严格按照特级护理要求和操作程序予患者生命体征监测、安排补液、观察和评估病情、及时评估出入量（口服、出汗、尿量、大便情况等）、落实各项治疗措施、卧位选择、宣教指导等一系列医护工作，不存在任何因未尽到护理责任而耽误患者治疗的情形。其三，被告予患者治疗积极，措施得当，抢救及时，不存在任何延误和怠慢。在患者住院期间，被告一直予以积极检查和处理，经治疗，起初病情逐渐好转，体温得到控制，且入院时异常的临床检测指标有所恢复或好转，当时患者暂无生命危险。但患者病情复杂，考虑成人Still病可能性大但仍不能完全排除淋巴瘤，被告在予积极对症治疗同时继续积极查找病因，安排联系脾脏穿刺病理检查和复查骨髓等以进一步确诊。但是在此过程中，10月17日上午患者大便后突发氧饱和度降低，其后快速出现心跳骤减，意识丧失，当班医生立即请神经科会诊，首先考虑急性心脑血管事件，请ICU会诊后予气管插管转入ICU，患者持续昏迷状态，无生命体征征象，经持续CPR、去甲肾上腺素维持、积极纠正酸碱失衡，呼吸循环仍不能维持。后，患者家属要求自动出院。由此可见，被告在患者病情突变时及时组织抢救并给予积极的抢救措施，不存在任何延误和怠慢。针对医嘱单，被告医生均在医嘱单边上签了字，是符合规范的。故被告认为被告予患者的诊疗行为符合临床诊疗规范，患者的最终死亡与其自身疾病急剧恶化相关，与被告的医疗行为之间无因果关系。要求依法驳回原告的所有诉讼请求。 审理中，六原告向本院提交下列书面证据材料： １、出院记录，证明患者在被告处就医的事实； 2、医疗诊断说明书（原件），证明被告对患者诊断为成人STILL病； 3、死亡证明，证明患者死亡的事实； 4、卡泊芬净（科赛斯），海正美特针、泰能、吲哚美辛栓的药物说明书，证明被告的用药不规范且药物有副作用； 5、住院期间医嘱及费用清单，证明患者在被告处就医时产生的费用； 6、录音光盘及录音文字整理稿，证明医生的严重不负责任； 7、影像学诊断报告一本（共14页，原件），影像学光片（九张），证明被告医院的诊疗错误； 8、各原告与患者的户口证明，证明原告与患者之间的身份关系； 9、患者的社保缴费证明，证明患者应享有城镇标准； 10、被告的答复函，证明被告没有按照标准进行抢救； 11、工资单，证明患者应按城标赔偿； 被告向本院提交病历两份，证明患者的诊疗过程。 经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下： 被告对六原告提交的1-4、7、11真实性无异议；对证据5真实性无异议，认为仅能反映诊疗过程，不能证明被告存在过错；对证据6真实性无异议，认为该份证据不能反映本案事实，也不能证明被告存在过错，同时该证据能证明，被告医生曾与原告对给患者使用激素一事进行充分的告知和沟通，对早期使用激素治疗方案双方达成共识，先查病因暂不使用激素治疗；对证据8真实性无异议，认为泮美兰、顾广云生活在农村，应当按农村标准。对证据9真实性无异议，认为社保缴纳信息只能证明缴纳过社保，不能证明存在劳动关系，不能证明主要收入来源和经常居住地来自城镇，也不能证明患者的死亡损害赔偿依法应当享受城镇的标准。对证据10真实性无异议，对证明目的有异议，认为只是原告自己的主观思维。本院对六原告提交的证据三性均予以确认，对证明目的结合鉴定结论综合考虑。 原告对被告提交的证据无异议，本院对被告提交的证据予以确定。 就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系，以及医疗过错行为的参与度本院先后委托浙江省医学会及杭州市医学会进行医疗损害鉴定，同时因原告对浙江省医学会出具的鉴定结论有异议，应原告申请，传唤鉴定人出庭接受质询。六原告对浙江医鉴【2016】125号鉴定意见书有异议，认为程序不到位，对鉴定人陈某1意见有异议，认为出庭的鉴定人是血液科的，对其他专业并不清楚，需要别的鉴定专家书面的回复；认为轻微责任认定的依据不足；要求重新鉴定。被告对该鉴定意见书真实性无异议，对轻微责任认定有异议，对鉴定人陈某1意见有异议，认为开具医嘱不是一个实际上的诊疗行为，据此认为抢救不及时缺乏依据。本院对鉴定意见书及鉴定人陈某2见的三性予以确认，考虑原告在庭审中新增的争议焦点，本院同意原告重新鉴定的申请，并委托杭州市医学会再次鉴定。杭州市医学会接受委托后，于2017年12月28日出具杭州医鉴【2017】0117号医疗损害鉴定书。原告对该鉴定意见书的真实性无异议，对表述的相关内容有异议，且认为鉴定专家因缺乏法医参与，鉴定意见涉及死因分存在程序错误，鉴定报告下方无鉴定专家签名也违反相关规定；对鉴定人陈某1意见有异议，认为不符合临床医学的相关规定。被告对鉴定意见书及鉴定人的陈述均无异议，本院认为杭州市医学会接受本院委托后，按程序召集双方抽取专家成员组成鉴定小组，听证会中听取双方陈述经充分讨论后形成本鉴定结论，原告虽持有异议，但未提交有效证据佐证患者的死因非自身疾病进展所致的呼吸循环衰竭，故本院对该鉴定意见书及鉴定人的陈某2见均予以认定。 根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本案事实确认如下： 原告顾广云、泮美兰系患者顾美娟的父母，原告杨美洲系患者的丈夫，原告杨某1、杨某2、杨怡慧系患者的子女。2015年10月5日患者顾丽娟因“皮疹1月，发热1周”入住浙江大学医学院附属第一医院城站血液高级病区。3年前曾有类似病史，有不明原因发热1月，有全身皮疹，在浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院，诊断为“淋巴结炎”。入院查体：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg。左大腿内侧皮肤局部稍硬，无明显红肿。无明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，全腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，无双下肢浮肿，NS（-）。2011年浙江大学医学院附属邵逸夫医院检查结果：B超提示脾大，脾厚径5.73cm。双侧锁骨上、颈部、腹股沟区多发淋巴结肿大，较大左侧颈部约2.65×0.46cm。胃镜提示慢性浅表性胃炎。骨髓检查提示骨髓组织增生明显活跃。二次淋巴结活检提示淋巴结炎（报告未见）。初步诊断：1.发热待查（感染性？淋巴瘤？结缔组织病？）；2.肺部感染；3.慢性浅表性胃炎。 入院后完善相关检查，予安信、加立信、米开民联合抗感染治疗，10月5日血常规示：白细胞计数4.9×109/L，中性粒细胞（%）27.4%，红细胞计数3.28×109/L，血小板计数41×109/L。凝血功能检查+D-二聚体示：纤维蛋白原1.44g/L，活化部分凝血活酶时间45.8秒，D-二聚体18450ug/L。10月7日患者无明显发热，一般情况尚可，当日行骨髓穿刺，送检骨髓常规。血常规示：白细胞计数3.8×109/L，中性粒细胞（%）43.4%，红细胞计数3.15×109/L，血小板计数38×109/L。10月8日骨髓细胞学检查报告示：粒系增生活跃伴NAP积分增高，首先考虑感染。胸部CT示：两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全。纵隔及左侧腋下淋巴结轻度增大。PET/CT示：1.双侧颈部、双侧锁骨区、纵隔内、双侧肺门、后腹膜、左侧髂血管旁、左侧盆壁、双侧腹股沟区多发淋巴结影显示，部分肿大，FDG代谢增高，脾大，FDG代谢增高，扫描区骨骼FDG代谢普遍增高，请结合临床、骨髓活检及淋巴结活检以综合鉴诊免疫系统疾病、血液系统疾病可能；双侧腮腺FDG代谢对称性略增高，建议随访；余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。2.双侧甲状腺密度欠均匀，双侧FDG代谢未见异常增高，建议超声密切随访；双侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全；脂肪肝；阑尾切除术改变；左侧附件区囊肿；盆腔积液。10月9日患者今日精神软，无畏寒发热等不适。白血病免疫分型报告示：未见明显异常淋巴细胞群。血常规示：白细胞计数4.4×109/L，血小板计数58×109/L。10月11日患者今日无发热，诉有乏力，卧床休息为主。10月12日彩超示：胆囊息肉，脾偏大，双侧甲状腺结节TI-RADS3类，双侧颈部、腋下、腹股沟未见明显肿大淋巴结，左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。血常规示：白细胞计数5.3×109/L，血小板计数180×109/L。凝血功能检查+D-二聚体示：纤维蛋白原2.77g/L，活化部分凝血活酶时间27.5秒，D-二聚体800ug/L。10月13日患者发热，最高体温39℃，感乏力，对症治疗后略有下降，全身出现大片皮疹，伴瘙痒，停用安信、米开民，改新治君抗感染治疗，葡萄糖酸钙静推抗过敏。骨髓活检病理报告示：骨髓造血组织增生活跃，粒红系比例正常范围，以中晚幼细胞为主，可见巨核细胞，网染（-）。10月14日患者持续高热，皮疹较昨日有所消退，血常规示：白细胞计数4.2×109/L，血小板计数190×109/L，凝血功能检查+D-二聚体示：纤维蛋白原2.86g/L，活化部分凝血活酶时间33.6秒，D-二聚体1070ug/L。停用新治君，改用泰能针抗感染治疗。10月15日皮肤科及感染科会诊：发热待查，成人still病需考虑。10月16日患者持续发热，诉有上腹部不适感，予停用泰能针，改海正美特针抗感染，经验性给予科赛斯针抗真菌治疗。中午诉有小腿疼痛，查体无异常，予索密痛1#止痛，并予甲强龙40mg退热治疗。 2015年10月17日5:28病程记录：患者仍诉有上腹部不适及小腿肌肉酸痛，未诉有头痛及肢体活动障碍。查体：心率102bpm，血压102/65mmHg，氧饱和度99%。10:28病程记录：患者突发氧饱和度下降，意识不清，心率170-180次/分，血压80/40mmHg，急请ICU、神经内科、麻醉科会诊，向患者及家属告知危重病情及不良预后。10:41病程记录：患者突发氧合下降，血压下降，心跳骤停，心肺复苏后，患者预后极差，随时可能再次心跳呼吸骤停，已予气管插管。10:52病程记录：患者大便后突发氧饱和度降低，其后快速出现心跳骤减，意识丧失，目前CPR进行中。血常规示：血小板计数3.0×109/L，根据患者临床表现及辅助检查，目前患者诊断急性意识丧失待查：首先考虑急性心脑血管事件。患者随后转入ICU治疗。12:50病程记录：患者目前昏迷状态，无生命体征征象，持续CPR，去甲肾上腺素维持，纠正酸碱失衡，呼吸循环仍不能维持，床边心电图提示一直线，与家属沟通，已临床死亡，家属要求继续抢救。同日15:32，患者无生命体征征象，家属要求自动出院。 现原告以患者的死亡系由于被告的过错造成，据此成诉。审理中，本院已委托浙江省医学会及杭州市医学会均对涉案诊疗行为是否存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系进行医疗损害鉴定，两级医学会均认定被告的诊治过程存在过错，与患者的死亡之间具有因果关系，被告承担轻微责任。 本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中原告认为被告存在以下过错：1.顾利娟入院时血小板指示异常，死亡时血小板指示也是异常，被告在这过程中没有注意到患者血小板的变化；2.被告未注意到血小板的持续减少应当注意并发症（弥散性血管内凝血）的产生；3.被告没有按照特级护理的要求给予患者特级护理的待遇；4.被告给患者使用了科赛斯、海正美特针、泰能、吲哚美辛栓等错误用药导致患者血小板降低；5.被告错误的交接班制度导致在患者抢救时没有医生在场，在患者病情转危时，被告未进行危急值的报告制度。针对诊疗行为是否存在上述过错，该过错与患者的死亡结果是否具有因果关系。针对上述问题，本院委托的鉴定机构及出庭接受质询的鉴定人均认为被告对患者入院后根据患者病情变化予相关检查及相应治疗，未见违规，使用科赛斯、海正美特针、泰能、吲哚美辛栓有用药指征，不存在禁忌，不存在服用药物引起血小板死亡的临床情形；均认为被告堆患者的特级护理是符合要求的，仅存在一级护理未按规定每小时巡视，但与病情患者病情进展及最终死亡不存在因果关系；同时认为被告对患者病情过于自信，对患者病情进展预估不足、观察不够到位，存在过错。四原告虽对鉴定意见书及鉴定人的陈述有异议，但缺乏相关有效证据予以反驳，故本院对鉴定意见书的意见予以采信，认为被告予患者的前期诊治符合诊疗规范，不存在过错，在患者经治疗后病情好转及诊断尚未完全明确的前提下，对患者的病情发展预估不足，未预见患者的血小板急剧下降，以致发现血小板极度低下时应急处理欠到位，与患者最终死亡具有一定因果关系。综上本院对四原告主张被告存在医疗过错，应承担赔偿责任的诉请部分予以采信，并认定被告承担应承担25%的赔偿责任。对于六原告主张的各项损失，本院根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度浙江省相关赔偿标准，认定如下：医疗费50000元、死亡赔偿金1414701元（含被抚养人生活费）、护理费1848元、误工费1848元、丧葬费28105元、精神损害抚慰金20000元、交通费及受害人家属办理丧葬事宜支出的住宿费、误工损失共10000元。据此，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江大学医学院附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告顾广云、泮美兰、杨美洲、杨某1、杨某2、杨怡慧医疗费、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）、护理费、误工费、住院伙食补助费、丧葬费、精神损害抚慰金、受害人家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失共计396625.5元； 二、驳回原告顾广云、泮美兰、杨美洲、杨某1、杨某2、杨怡慧的其他诉讼请求。 如果被告浙江大学医学院附属第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费16792元，减半收取9660元，由原告顾广云、泮美兰、杨美洲、杨某1、杨某2、杨怡慧负担7286元，由被告浙江大学医学院附属第一医院负担2374元。鉴定费10500元，由原告顾广云、泮美兰、杨美洲、杨某1、杨某2、杨怡慧负担4000元，被告浙江大学医学院附属第一医院负担6500元；鉴定人出庭费用2000元，由原告顾广云、泮美兰、杨美洲、杨某1、杨某2、杨怡慧负担。 原告顾广云、泮美兰、杨美洲、杨某1、杨某2、杨怡慧于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费，被告浙江大学医学院附属第一医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱旭东 二〇一八年五月十日 书记员  李 超