河北省保定市满城区人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0607民初589号原告：侯红，男，1965年1月5日出生，汉族，住满城区。委托诉讼代理人：王明哲，河北诚信求实律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司保定分公司，住所地保定市东风东路**。负责人：张利民，该公司经理。委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。原告侯红与被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿保险保定分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告侯红的委托诉讼代理人王明哲、被告人寿保险保定分公司的委托诉讼代理人季文婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。侯红向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告给付保险理赔金40000元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2006年9月28日，原告为自己在被告处投保了一份《康宁终身保险》，合同生效日期为2006年10月1日，缴费方式为年交，保险金额20000元，年保费1980元。其中，合同第四条保险责任约定，在本合同有效期内本公司负下列保险责任：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。合同签订后，原告如期交付保险费。2015年，原告经常感觉心悸不适，每次持续数秒。因原告父亲患急性心梗去世，原告于2017年9月到中国人民解放军总医院检查，结果为冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性心绞痛、高血压病。2017年9月12日至17日住院治疗，住院期间行冠脉支架植入手术。原告确诊心脏病后，及时向被告进行了报案，被告也进行了勘察。出院后，原告要求被告进行赔偿，被告总是推脱不予赔偿，请法院依法作出公正判决。人寿保险保定分公司辩称，1.2006年9月28日，原、被告订立《康宁终身保险》合同一份，投保人及被保险人均为原告侯红，保险金额为20000元，缴费期限为20岁-61岁，标准保费为1980元，缴费方式为年交。原、被告间保险合同真实合法有效，根据《合同法》和《保险法》等相关法律规定，原、被告均应当受到保险合同内容的约束。本案系保险合同纠纷，本案所涉相关权利和义务以及保险责任的确定，应以双方保险合同约定的内容为准。2.根据《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》第四条保险责任中约定，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。第二十三条对重大疾病释义是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）……。合同最后注释心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图；②血液内心脏酶素含量异常增加；③典型的胸痛症状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。如前所述，根据原告病例及客观事实情况，原告所患疾病不符合保险合同约定的疾病和疾病状态（具体意见在庭审中陈述）。原告病情达不到双方保险合同约定的重大疾病保险责任的条件，也不符合双方保险合同保险责任中所约定的重大疾病的范围，即原告情形不属于被告公司保险责任范围，被告不应承担给付保险金的责任，对于原告的诉求应予驳回。3.在原告诉状事实与理由部分明确认可，其父亲因患急性心梗去世，但是原告在向我公司投保时，在被告公司详尽询问其家庭病史的情况下，原告明确表示其家中无人患心脏疾病等病情，故意不履行明确告知义务，被告公司有权解除合同且不承担给付保险金的责任。4.诉讼费用不应由被告公司承担。对于当事人双方没有争议的原告身份信息、被告企业信息事实，本院予以确认。原、被告同时向法庭提交证据有：1.保险合同。原告证明与被告存在保险合同关系；被告对合同的真实性无异议，举证、质证意见认为在合同对于保险责任及重大疾病状态、条件有明确的约定，保险合同有原告本人签字确认合同内容和条款，原告明知及认可，保险合同送达原告本人。2.原告病历。原告证明在保险合同期间内原告发生了保险合同约定的重大疾病，被告保险公司应当按照合同的约定赔偿原告保险金；被告对合同的真实性无异议，举证、质证意见认为病历显示原告并未出现血液内心脏酶素含量异常增加的情况，其病情不属于保险合同约定的重大疾病的范围。被告提交业务员报告书，作为保险合同的佐证，证明合同内容已向原告送达且签字是原告本人，原告持有合同原件诉讼足以证实合同送达；原告质证意见业务员是被告的员工，与被告存在利害关系，证人没有出庭，不能证实书面证据的真实性，不能证实被告的观点。对于法庭调查重点，原告的疾病是否属于保险合同约定的保险责任范围。庭审中，原告的认为，根据保险合同条款重大疾病的范围，不仅包括心脏病还包括管脏动脉旁路手术。结合原告的病历，原告是患了冠状动脉粥样硬化心脏病。该疾病发生后根据2006年投保时的医疗水平需要做旁路手术，但医疗水平的提高，原告在2017年对该疾病进行手术治疗，手术治疗名称为管状支架植入手术，完全符合保险约定。而且，根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释（二）》第十一条、第十三条规定，本案保险条款系被告方提供的格式条款，被告方不仅应对条款内容采取措施引起被保险人的注意，而且应对保险条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。原告不是专业医疗机构工作人员，认为重大疾病也就是患有严重的心脏病，做了相关的手术治疗。依据《保险法》第三十条规定，对于保险人提供的格式条款，双方产生争议时应当按照通常的理解予以解释，对条款有两种解释以上时，法院应当做出有利于被保险人的解释。据此，法院在认定、解释条款内容时应做出对被保险人有利的解释。被告的意见认为，管脏动脉旁路手术又称冠脉搭桥术，属于心脏外科手术。原告所行手术为支架手术即介入手术，属于心脏内科手术，且原告同样认可其并未行管状动脉旁路手术，不属于保险范围约束的重大疾病，不论因何原因都不能恣意类推两种手术的同一性。案涉条款内容系对合同范围的基本约定，是双方约定的结果并非免责条款，原告的签字确认足以证实我公司已尽到相关义务，且原告也已经了解并认可。原告的职业是专业医生，也开办有专业的医疗机构，其对合同约定的重大疾病有专业且明确的认知。合同内容约定明确，本案并不涉及条款不同理解和解释。本院经审理认定事实如下：2006年9月28日，原告为自己在被告人寿保险保定分公司投保了一份《康宁终身保险》，合同生效日期为2006年10月1日，缴费方式为年交，保险金额20000元，保险期间为终身，年保费1980元。该合同第四条保险责任约定，在本合同有效期内本公司负下列保险责任：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。合同签订后，原告如期交付保险费。2015年以来，原告经常感觉心悸不适。2017年9月，原告到中国人民解放军总医院检查，检查结果为冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性心绞痛、高血压病。2017年9月12日至2017年9月17日住院治疗，住院期间行冠脉支架植入手术。原告确诊心脏病后，及时向被告进行了报案，被告也进行了勘察。本院认为，原告侯红与被告人寿保险保定分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，合法有效。关于原告侯红在保险期限内因患冠状动脉粥样硬化心脏病并住院治疗，住院期间行冠脉支架植入手术是否属于保险合同约定的重大疾病的范围，是本案双方争执的焦点。《合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力。所以，对保险合同格式条款的“说明”和免责条款的“明确说明”，是保险人的法定义务。本案保险合同条款系被告人寿保险保定分公司提供的格式条款，其应当提供充分的证据证实已对格式条款和免责条款向投保人履行了“说明”、“明确说明”的义务，但被告人寿保险保定分公司提供的证据不足以证实对其提供的保险合同的格式条款和免责条款尽到了“说明”、“明确说明”义务。《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案因关于保险条款中约定的重大疾病的理解，原告侯红与被告人寿保险保定分公司产生了争议，依法应当作出有利于原告侯红的解释。再者，本案保险合同签订时间为2006年，原告疾病发生的时间是2017年，随着我国医疗条件的飞速发展，签订合同时的疾病可能需要做重大手术才能治疗，而现在可能只需要做普通手术就能治疗。因此，被告不能仅考虑于签订合同时的客观情况，而不考虑科技进步、医疗条件的发展的客观事实。综上所述，原告侯红依保险合同所诉的因患重大疾病，要求被告人寿保险保定分公司给付保险理赔金40000元的请求，依法应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司于判决书生效后十日内给付原告侯红保险理赔金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告人寿保险保定分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  王绍东二〇一八年五月二十七日书记员  李 华