广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂03民终1075号 上诉人（原审原告）：广西盛丰建设集团有限公司，住所地广西壮族自治区桂林市象山区环城西二路**。 法定代表人：张明，该公司董事长。 委托诉讼代理人：徐云，广西徐和徐律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐子琳，广西徐和徐律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司,住,住所地广西壮族自治区桂林市七星区漓江路**/div> 负责人：黄泰华，该支公司经理。 委托诉讼代理人：宋弘，广西中远律师事务所律师。 上诉人广西盛丰建设集团有限公司因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市七星区人民法院（2017）桂0305民初3076号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月27日立案受理后，依法组成合议庭，于2018年5月15日公开开庭审理了本案。上诉人的委托诉讼代理人徐云、唐子琳，被上诉人的委托诉讼代理人宋弘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人广西盛丰建设集团有限公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人向上诉人支付保险金150365.24元；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已经提供证据证实本案涉讼事故发生的性质属于双方合同约定的保险事故，也举证证明了蒋守荣受伤导致的合理损失，完成了举证义务。一审判决仍以上诉人不能提供“建筑主管部门出具的证明资料”为由，认定上诉人未充分举证证明本案涉讼事故性质错误。根据双方合同约定及保险法规定，“建筑主管部门出具的证明资料”并非唯一能证明事故性质的材料，被上诉人不能以上诉人不能提供该证明资料为由拒绝支付保险金。二、被上诉人应对桂林市临桂区人民法院(2016)桂0312民初1652号民事判决确认的蒋守荣的损失全额向上诉人支付保险金。扣除被上诉人已经支付的医疗费12372.86元，还应支付医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费等各项损失及精神抚慰金共计150365.24元。 被上诉人保险公司辩称，上诉人诉讼请求中住院伙食补助费、精神抚慰金等费用不属于被上诉人保险赔偿范围，被上诉人不应赔偿。保险合同约定被保险人发生事故后应提交建筑主管部门出具的证明资料等证据材料，上诉人至今未提交，被上诉人不承担保险赔偿责任。 上诉人广西盛丰建设集团有限公司向一审法院起诉请求：1.请求人民法院依法判令被告向原告支付保险金150365.24元；2.本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2015年1月27日，广西五鸿建设集团有限公司与被告保险公司签订一份《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，为承建的桂林市临桂区临桂镇临政路“兴盛.天鹅堡”8号、9号及地下室建筑安装工程的100名施工人员投保了平安建设工程团体意外伤害保险。该保险合同中特别条款中约定：1、本保单项下工程名称：兴盛.天鹅堡8号、9号楼及地下室建筑安装工程。…3、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险2万元/人。4、保险期限：2015年1月27日至2016年9月27日24时止。…9、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。2015年12月14日，原告与被告对上述保单进行核批，由原告继续投保上述保险。2016年9月19日，原、被告双方对上述保险进行续保，保险合同时间延续至2018年9月27日。2016年1月22日，在原告承建的“兴盛.天鹅堡”工程中，工人蒋守荣在做木工工程中，在用手电锯切割木板时锯伤左手背，后被送至桂林医学院第二附属医院救治，2016年2月1日出院。2016年4月19日至4月26日，蒋守荣第二次住院行取内固定手术。蒋守荣治疗结束后，被告按照保险合同支付了12372.86元保险金，对于其他损失，被告以原告不能提供“建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料”为由，拒绝赔付。2016年8月22日，蒋守荣将原告广西盛丰建设集团有限公司、申志斌及被告保险公司诉至桂林市临桂区人民法院，要求赔偿损失。该院以（2016）桂0312民初1652号民事判决书判决原告赔偿蒋守荣各项损失共计146010.8元，但认为原告与被告属另一法律关系，未在该判决中进行认定被告应承担的法律责任。2017年9月6日，原告与蒋守荣达成协议，由原告向蒋守荣支付各项损失133637.94元，蒋守荣同意将其因保险事故相对应的全部保险金请求权转让给原告。现原告认为被告应承担赔付责任，故诉至法院，提出前述诉讼请求。 一审法院认为，原告广西盛丰建设集团有限公司为其承建的桂林市临桂区临桂镇临政路“兴盛.天鹅堡”8号、9号楼及地下室建筑安装工程的100名施工人员向被告保险公司投保了平安建设工程团体意外伤害保险，该保险合同合法有效，双方应遵照合同约定履行各自义务。在该合同特别约定条款第9点中明确约定：本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。即明确约定发生身故或残疾的保险事故时，应提供建筑安全主管部门出具的证明资料加以证实，其约定目的符合管理部门对安全事故的监管和被告对事故的认定。发生该事故后，原告并未书面向建筑主管部门申报该事故，且主管部门未出具对该事故性质的认定，故原告对其雇佣的工人在投保的工地上发生致残保险事故后，向被告主张赔偿的请求与保险合同的约定不符，原告并未充分举证证明该事故性质，对原告的诉讼请求该院不予支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，该院判决：驳回原告广西盛丰建设集团有限公司的诉讼请求。一审收取案件受理费3308元，由原告负担。 二审中，当事人未提供新证据，且对一审已查明的事实无异议，故对一审查明的事实，本院予以确认。 另查明，本案保险合同条款《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定伤残保险责任，在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期间指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。第五条第（三）项约定医疗保险责任，在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。第八条第（三）项约定对营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费，保险人不负给付保险金责任。第二十条约定保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。该条第（二）项伤残保险金申请、第（三）项医疗保险金申请中均要求提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 本案保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 广西壮族自治区桂林市临桂区人民法院（2016）桂0312民初1652号民事判决已发生法律效力，该判决确认蒋守荣在本案涉讼事故发生后产生的损失有：1.医疗费，蒋守荣两次住院治疗共产生医疗费16727.3元，出院后另产生门诊费205.7元，共计16933元；2.住院伙食补助费1600元；3.护理费1838.4元；4.误工费17113.8元；5.交通费600元；6.鉴定费700元；7.伤残赔偿金105664元；8.抚养费10288.9元；9.精神抚慰金8000元。桂林市华源司法鉴定所接受广西壮族自治区桂林市临桂区人民法院委托对蒋守荣的人身损害致残程度进行评定，于2017年3月2日出具桂市华源[2017]法医鉴字第144号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人蒋守荣人身损害致左手功能丧失程度属于九级伤残。 综合诉辩双方的意见，本院归纳本案的争议焦点是：被上诉人是否应向上诉人支付保险金150365.24元。 本院认为，被上诉人为其承建的桂林市临桂区临桂镇临政路“兴盛.天鹅堡”8号、9号楼及地下室建筑安装工程的100名施工人员向被上诉人保险公司投保了平安建设工程团体意外伤害保险，该保险合同合法有效，双方应按照合同约定享有权利、履行义务。本案保险合同约定，在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期间指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，属于保险事故，被上诉人应给付保险金。本案中，2016年1月22日，蒋守荣在上诉人承建的“兴盛.天鹅堡”工程做木工过程中，使用手电锯切割木板时锯伤左手背，后被送至桂林医学院第二附属医院救治。该事实已经生效的民事判决予以确认，被上诉人对蒋守荣的上述受伤事实亦未提出异议。被上诉人认为上诉人未能提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，其不承担保险责任。本院认为，本案涉讼条款《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二十条约定“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”。蒋守荣受伤的时间、地、地点质、原因等，已经生效判决确定其真实性，且据此能够确定该事故属于合同约定的保险事故。因此，上诉人未能提供本案保险合同约定的建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，不影响判断蒋守荣受伤事故属于保险事故，不能免除被上诉人的保险责任。故，被上诉人的该项抗辩理由不成立，本院不予支持。被上诉人对蒋守荣遭受的意外伤害事故应承担保险责任。 本案涉讼条款《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第（三）项约定，被上诉人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。蒋守荣因本案事故受伤后，两次住院治疗共产生医疗费16727.3元，出院后另产生门诊费205.7元，共计医疗费16933元。故，被上诉人应给付意外伤害医疗保险金的数额为13466.4元[（16933元-100元）×80%]。本案涉讼条款《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第八条第（三）项约定对营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费，保险人不负给付保险金责任。被上诉人主张其对蒋守荣遭受意外事故产生的护理费、交通费、伙食补助费、误工费不负给付保险金责任，符合双方保险合同的约定，本院予以支持。桂林市华源司法鉴定所接受广西壮族自治区桂林市临桂区人民法院委托对蒋守荣的人身损害致残程度进行评定，于2017年3月2日出具桂市华源[2017]法医鉴字第144号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人蒋守荣人身损害致左手功能丧失程度属于九级伤残。被上诉人认为该鉴定意见适用的标准并非双方保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》，不应按照该鉴定意见确定本案伤残保险金。但被上诉人既不申请依据《人身保险伤残评定标准》对蒋守荣的人身损害致残程度重新鉴定，也没有提出蒋守荣的人身损害致残程度若按照合同约定的标准应属几级的相关意见和理由。且桂市华源[2017]法医鉴字第144号法医临床司法鉴定意见所依据的标准是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》。鉴于此，本院采纳桂市华源[2017]法医鉴字第144号法医临床司法鉴定意见，确定被上诉人应该按照蒋守荣人身损害致左手功能丧失程度属于九级伤残的标准给付伤残保险金。本案涉讼条款《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定“保险人按该表（《人身保险伤残评定标准》）所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。该《人身保险伤残评定标准》说明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”蒋守荣人身损害致左手功能丧失程度属于九级伤残，按该表所列给付比例应为20%。上诉人投保的意外伤害身故和残疾保险金额为60万元/人。故，被上诉人应给付的伤残保险金为120000元（20%×600000元）。被上诉人已经给付保险金12372.86元应在本案中予以扣减。综上，被上诉人应向上诉人给付保险金121093.54元（13466.4元+120000元-12372.86元)。上诉人上诉请求被上诉人向其支付保险金150365.24元，本院部分予以支持。 综上，一审判决认定事实清楚，程序合法，但适用法律有误，实体处理不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项和第一百七十五条的规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区桂林市七星区人民法院（2017）桂0305民初3076号民事判决； 二、被上诉人中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司向上诉人广西盛丰建设集团有限公司支付保险金121093.54元； 三、驳回上诉人广西盛丰建设集团有限公司的其他诉讼请求。 一审案件受理费3308元，由上诉人广西盛丰建设集团有限公司负担644元，被上诉人中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司负担2664元。二审案件受理费3308元（上诉人已预交），由上诉人广西盛丰建设集团有限公司负担644元，被上诉人中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司负担2664元。 上述给付义务，义务人应于本判决发生法律效力之日起十五日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定履行期限最后一日起二年内，向一审法院或者与一审法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 本判决为终审判决。 审判长  郑文波 审判员  何 华 审判员  王 艳 二〇一八年五月二十五日 书记员  欧 洁