北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书2015年朝民初字第53427号原告：董凤琴，女，1954年4月19日出生，汉族，中国石油吉化集团公用事业总公司退休职工，住北京市通州区。原告：沈博，女，1981年3月20日出生，汉族，贝克曼库尔特商贸公司职员，住北京市通州区。委托诉讼代理人：董凤琴（原告沈博之母），女，1954年4月19日出生，汉族，中国石油吉化集团公用事业总公司退休职工，住北京市通州区。被告：煤炭总医院，地址北京市朝阳区西坝河南里**。法定代表人：王明晓，院长。委托诉讼代理人：靳文毅，男，1966年4月5日出生，汉族，煤炭总医院医生，住北京市东城区。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告董凤琴、原告沈博（以下分称姓名，合称二原告）与被告煤炭总医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。二原告、被告的委托诉讼代理人靳文毅、赵波均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿二原告医疗费171037．07元、死亡赔偿金972910元、丧葬费46236元、交通费1200元、护理费38787．5元、住院伙食补助费6800元、精神损害抚慰金500000元。事实和理由：沈某是董凤琴之夫，沈博是二人之女。2015年4月18日，沈某突发高血压性脑出血半小时内被送至被告处就诊，入院检查为“右侧基底节脑出血15ml”，次日复查脑CT显示出血量没有扩大。2015年4月23日，沈某因被告滥用药物发生了二次脑出血。2015年5月9日，因被告持续的错误诊断、错误治疗，导致沈某出现严重的脑水肿并进入昏迷状态。2015年5月14日，沈某脑疝后虽行去骨瓣减压术但双侧瞳孔始终散大不回复，5月22日先血氧饱和度测不出，沈某最终死亡。二原告认为，被告存在滥用前列地尔、赖氨匹林、他汀、抗生素等药物，在沈某二次脑出血后仍选择保守治疗，存在治疗不规范的行为，延误了危及患者的抢救与诊治，最终造成沈某死亡，被告应对此承担赔偿责任。被告辩称，我院对沈某的医疗行为符合诊疗规范，不存在过错，沈某的死亡是自身原发疾病所致，所以不同意二原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。沈某系董凤琴之夫，沈博系二人之女。2015年4月18日，沈某因“突发口角歪斜伴言语不清3小时”至被告处就诊，CT检查提示“右侧基底节区脑出血，量约15ml”，入院诊断为“脑出血（基底，右侧），右侧腹股沟疝气术后，高血压性脑出血”。2015年4月19日检验报告单显示沈某谷丙转氨酶199U/L、谷草转氨酶144U/L，主治医师查房指示“密切观察病情变化，如出血量增加，不排除手术治疗，家属要求停用止血药物，告知家属病情，如停用止血药物可能导致血肿扩大，家属表示理解，表示出现任何后果自负，已签字”；次日化验提示“ALT：199U/L”，复查CT显示“右侧基底节区脑出血同前，量约15ml”，病历记载“化验提示肝功能异常，追问病史既往肝功能异常，加用保肝药物对症治疗，观察病情变化，积极处理”；5月9日急查CT后考虑脑内水肿较重；5月11日，沈某发热不能进食，此后经会诊诊断为“急性肾损害、电解质紊乱、发热原因待查：尿路感染？肺部感染？”，停用甘露醇及依替米星、左氧氟沙星等药物；沈某病情危重，于2015年5月14日进行“右额颞顶去骨瓣减压术”，术后处于中昏迷状态，并逐渐呈感染性休克，于2015年5月22日宣布临床死亡，实际住院34天，病历记载死亡原因为“感染性休克”。沈某死亡后，经被告告知，董凤琴拒绝对沈某进行尸检。二原告认为被告对沈某的治疗过程中存在滥用前列地尔、赖氨匹林、他汀、抗生素等药物，在沈某二次脑出血后仍选择保守治疗，存在治疗不规范的行为，延误抢救与诊治，最终造成沈某死亡。为此，二原告申请就被告对沈某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与沈某死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。经双方当事人协商同意，本院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行上述鉴定。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心经审查，认为本案鉴定超出其技术条件，决定不受理该鉴定。后，经双方当事人协商同意，本院再次委托中天司法鉴定中心进行上述鉴定，北京中天司法鉴定中心经审查，认为沈某未行尸体检验，死亡原因超出其分析能力，且二原告对部分病历真实性不认可，故对本案鉴定不予受理。此后，经双方当事人协商同意，本院再次委托北京明正司法鉴定中心进行上述鉴定。北京明正司法鉴定中心经鉴定，作出京正司鉴[2017]临医鉴字502号司法鉴定意见书，二原告为此支出鉴定费18000元。该鉴定意见书分析说明部分如下：“（一）医方的医疗行为是否存在过错1．根据被鉴定人沈某的主诉、体格检查、影像检查及检验结果，医方初步诊断‘脑出血（基底节右侧）、肝功能不全等’成立，给予密切观察意识、瞳孔等神经功能情况、心电监护、镇静、脱水、营养神经、止血，并根据病情给予保肝、胃肠减压、肠外营养、纠正电解质紊乱等治疗，符合诊疗常规及患者病情需要。2．关于用药①被鉴定人沈某存在乙型肝炎、肝功能不全，存在前列地尔使用指征，无禁忌症，用药不违反常规。②赖氨匹林主要作用为解热镇痛，禁忌症主要包括血小板减低、消化道出血、非甾体类抗炎药过敏者。本例被鉴定人沈某不存在以上禁忌，发热情况下作用，尚不能认为用药不合理。③阿托伐他汀钙片（立普妥）适应证高胆固醇血症、冠心病，禁忌包括：活动性肝病、对已知成份过敏等。本例被鉴定人沈某既往未诊断过高脂血症、冠心病，本次入院多次生化检查均未提示脂质异常，且存在乙型肝炎、肝功能不全，使用立普妥存在用药不当。④被鉴定人沈某为卧床病人，易感染，22日夜间出现发热，体温38．5℃，白细胞升高，中性为主，尿常规示白细胞3+，镜检白细胞满视野，存在使用抗生素的指征。⑤止血药物治疗脑出血的临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，因此临床不常规推荐使用。但对于存在明显凝血障碍、肝功能异常或者长期酗酒合并消化道出血者，可酌情使用止血药物，以利于止血。本例被鉴定人沈某入院检查凝血指标略升高，肝功能明显异常，医方使用止血药物不违反常规。⑥被鉴定人沈某入院后检查提示轻度低蛋白血症，医方嘱加强营养（4月23日开始肠外营养），必要时补充白蛋白治疗，符合诊疗常规。⑦4月23日被鉴定人输液过程中出现高热、发抖、四肢僵硬等，医方给予更换液体、抗过敏、解痉等对症处理，病情稳定后复查颅脑CT，并请神经内科会诊后行保守治疗，未见明显过失。医方陈述当时封存了正在输注的液体，后来病人病情稳定，所以未长期保存液体。相关事实情况，鉴定人无法评判，请双方分别向法庭举证说明。⑧余用药未见明显过错。3．被鉴定人沈某为乙型肝炎活动期、肝功能异常，白蛋白下降，凝血指标略异常，胆碱酯酶下降提示肝脏储备功能下降，应请肝病专科会诊协助治疗，医方仅给予保肝治疗，存在不足。4．关于手术治疗对于大多数原发性脑出血患者，外科手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择的常规使用外科手术或者微创手术。基底节区出血临床实践中由医生根据保守治疗情况决定是否手术。本例医方给予镇静、脱水降颅压（甘露醇、甘油果糖、高渗盐水、呋塞米等），动态观察出血情况，5月11日建议手术治疗，不违反诊疗常规。5．被鉴定人沈某4月22日夜间开始发热、血象异常，医方考虑存在泌尿系统感染给予抗生素治疗，病程记录中记载‘不排除肺部感染，必要时送痰培养’，但截至5月11日未进行任何病原学监测及影像检查，医方针对感染处置不当，存在过错。5月11日转入ICU后的治疗未见明显过错。6．听证会及陈述材料中被鉴定人家属反复强调5月8日被鉴定人沈某出现病情加重时找不到医生、住院期间病情都是由护士决定是否请医生查看、病历不完善、护理记录缺失、推诿病人、液体配置后放置的时间过长、配错药物、操作不规范导致污染等，已告知以上事实性问题不属于医疗过错鉴定范畴，可向法庭举证说明。7．长期医嘱单部分医嘱停止时间存在重叠，医方解释是由于病历打印的原因。（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及责任程度被鉴定人沈某死亡后未行尸检，其确切死亡原因不清，但根据现有资料，推断其死亡原因为脑出血继发感染，多脏器功能衰竭，最终导致感染性休克的可能性大。感染是卧床病人最常见的并发症，也是这一类病人最终死亡的常见原因。具体到本例考虑与以下几方面因素有关：首先，被鉴定人沈某入院后存在意识障碍，持续卧床；胃肠减压、鼻饲；导尿。以上因素决定其容易合并感染（肺部、泌尿系）。其次，被鉴定人本次入院合并肝功能不全，低蛋白血症，机体免疫功能不佳，不利于感染的恢复。再次，根据病历记载，被鉴定人家属多次拒绝配合医方诊疗，包括：抗感染、降压、止血等，影响诊疗活动的正常进行，也对最终结果产生了不利影响。医方在被鉴定人诊疗过程中无指征使用立普妥、未及时请肝病科协助治疗，可能加速肝功能损害的进展，不利于感染的控制。早期抗感染处置不当的过错，也是被鉴定人感染未得到控制，并最终死亡的另一原因”。鉴定意见为：“煤炭总医院对患者沈某的医疗行为存在过错，医方过错与沈某死亡的损害后果之间存在次要因果关系”。二原告、被告均对鉴定结论有异议，并申请重新鉴定。二原告认为鉴定意见书未全面认定被告的过错，而且确定的责任比例过低，被告应当承担主要责任。被告认为鉴定意见书认为使用立普妥不当，不符合临床实际，立普妥不仅具有降脂作用，还可用于治疗脑水肿、促进脑出血的吸收，而且沈某在使用立普妥后肝功能好转，而非鉴定意见书所述的加速了肝功能损害。针对被告的上述异议，本院致函北京明正司法鉴定中心，北京明正司法鉴定中心函复本院并附阿托伐他汀钙片的说明书，内容为：“1．关于立普妥的用药指征阿托伐他汀片（商品名：立普妥）药品说明书中的适应症为：高胆固醇血症、冠心病或者冠心病等危症（如：糖尿病、症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或者混合型血脂异常的患者（详见附1立普妥药品说明书原件）。被鉴定人沈某无应用立普妥的适应症，存在禁忌症，存在用药不当。2．转氨酶不是反映肝功能的唯一指标，在肝细胞大量坏死以后肝酶反而会下降，因此不能单纯根据肝酶没有升高即说明未加重肝损害。相反本例被鉴定人病程中胆碱酯酶持续下降，血凝四项异常，提示肝功能损害加重。3．医方书面质询意见中陈述‘从4月18日到5月11日病人平稳期间体温大致正常’与外科护理记录单记载体温情况不相符合，该护理记录单记载：4月19日晚上-4月23日出现药物反应前，存在持续发热，最高38．5℃，4月23日至5月11日期间提示间断发热，最高38．7℃。2015年4月27日病程记录也记载‘不排除肺部感染，必要时送痰培养’，故鉴定人认为医方未进行病原学监测及影像检查存在过错，依据充足。此外，痰培养存在一定假阳性，但仍是临床判断肺炎病原学的重要检查手段。鉴定意见中已经充分考虑了被鉴定人家属拒绝配合诊疗产生的不利影响”。二原告认可上述回函的内容。被告对回函内容有异议，主张理由包括附件说明书适应症部分明确减低致死性和非致死性卒中风险，沈某所患为脑出血，属于上述适应症；而且影响胆碱酯酶的因素有很多，胆碱酯酶也不是评价肝功能的指标。诉讼中，为证明医疗费主张，二原告提交了沈某在被告处的门诊收费票据4张，金额共计817．34元；住院收费票据1张及清单1份，金额共计170219．73元；被告认可上述证据的真实性，但主张均系沈某治疗原发疾病支出的。为证明交通费主张，二原告提交了发票3张，金额共计1200元；被告对上述证据的真实性、关联性均不予认可。为证明护理费主张，二原告提交了沈博、欧志龙收入证明，显示沈博在2014年收入225547．23元，欧志龙在2014年至2015年近一年的收入为185144元；被告认为上述证据与本案无关，且只是收入证明，不能证明实际产生误工和误工损失。本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，为查明被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与沈某死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，本院先后委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心、中天司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心经鉴定，作出了鉴定意见，根据该鉴定意见，被告对沈某的医疗行为存在过错，与沈某死亡的损害后果之间存在次要因果关系。被告对鉴定意见的异议，北京明正司法鉴定中心亦予书面答复。现二原告、被告对鉴定意见虽仍有异议，但均未提交有效证据予以推翻，且其重新鉴定的申请亦不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，本院不予准许。综上，本院采信北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，结合本案情况，酌定责任比例为30%，被告对二原告的合理主张应按该比例赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。二原告主张医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费，于法有据，本院予以支持，被告应按责任比例赔偿，金额由本院核定。关于护理费主张，沈某系脑出血入院，后期病情危重，客观上存在护理的需要，但二原告未举证证明沈某需要两人护理及护理期限，故对该项主张，本院结合案情及证据，酌情支持。根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，本院根据沈某就医情况，对二原告的该项主张，酌情予以支持。二原告主张精神损害抚慰金，有事实依据及法律依据，但主张金额过高，本院调整后予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告煤炭总医院于本判决生效后七日内赔偿原告董凤琴、原告沈博医疗费五万一千三百一十一元；二、被告煤炭总医院于本判决生效后七日内赔偿原告董凤琴、原告沈博住院伙食补助费一千零二十元；三、被告煤炭总医院于本判决生效后七日内赔偿原告董凤琴、原告沈博死亡赔偿金二十九万一千八百七十三元；四、被告煤炭总医院于本判决生效后七日内赔偿原告董凤琴、原告沈博丧葬费一万三千八百七十一元；五、被告煤炭总医院于本判决生效后七日内赔偿原告董凤琴、原告沈博交通费二百元；六、被告煤炭总医院于本判决生效后七日内赔偿原告董凤琴、原告沈博护理费一千四百元；七、被告煤炭总医院于本判决生效后七日内赔偿原告董凤琴、原告沈博精神损害抚慰金三万元；八、驳回原告董凤琴、原告沈博的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费18000元，由原告董凤琴、原告沈博负担12600元（已交纳），由被告煤炭总医院负担5400元（原告董凤琴、原告沈博已支付，被告煤炭总医院于本判决生效后七日内直接支付给原告董凤琴、原告沈博）。案件受理费20432元，由原告董凤琴、原告沈博负担13282元（已交纳），由被告煤炭总医院负担7150元（原告董凤琴、原告沈博已交纳，被告煤炭总医院于本判决生效后七日内直接支付给原告董凤琴、原告沈博）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长 陈 扬审判员 宋晓佩审判员 张佳琪二〇一八年五月二十五日书记员 刘旭琰