河北省保定市满城区人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0607民初582号原告：郄晓东，男，1977年10月24日出生，汉族，现住保定市满城区。委托诉讼代理人：倪红艳，保定市竞秀区维民法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司，住所地无锡市锡山区东亭锡沪东路9号。负责人：徐国华，该公司总经理。委托诉讼代理人：符海斌，江苏路泰律师事务所律师。原告郄晓东与被告中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司（以下简称人保锡山公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郄晓东的委托诉讼代理人倪红艳、被告人保险锡山公司的委托诉讼代理人符海斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郄晓东向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告人保锡山公司赔偿因意外伤害给原告造成的经济损失合计185619.54元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年5月24日21时30分许，原告郄晓东驾驶冀Ｆ×××××/冀Ｆ×××××东风牌半挂车由南向北行驶至沿神木县益东煤矿矿区路6KM处时，与李福来驾驶的冀Ｆ×××××/冀Ｆ×××××东风牌半挂车发生追尾事故，造成郄晓东身体严重受伤及两车严重受损的交通事故。经神木县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定：郄晓东承担此次事故全部责任，李福来无责任。受伤后，郄晓东在神木县大柳塔公安医院进行抢救治疗，经诊断为左侧胫骨平台粉碎性骨折、左侧腓骨小头粉碎性骨折等全身多处伤。由于病情严重，转到保定市第七医院进行治疗。保定市法医鉴定中心鉴定：郄晓东的伤残为十级。由于原告在被告人保锡山支公司投有《国寿安心F（驾乘）》款保险，并在承保期限内。故诉求法院在查清事实基础上，合理进行裁决。人保锡山支公司辩称，原被告双方是保险合同关系，应当依据双方的保险合同约定确定被告的保险责任，原告主张的住院伙食补助费、残疾赔偿金及鉴定费既没有合同约定也没有法律依据，医疗费也不符合保险合同条款的约定。原告在被告处投保《国寿安心F（驾乘）》保险与事实部分不符，险种根据保险合同显示被告以原告为被保险人承保的是国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，作为保险合同内容之一的特约设定附件还约定残疾保险金额为200000元，意外医疗金额为20000元，意外医疗免赔额为100元，80%给付，意外住院前三天免赔，单次住院30天，全年以90天为限。根据投保材料特约设定附件的约定，被保险人从事职业类别为1至4类，以被保险人出险时行为状态判定为准。本案被保险人发生交通事故时驾驶的是半挂车，不符合职业类别限定，即便法院认定被告承担保险责任，也应当根据保险条款确定，具体为国寿绿舟意外伤害保险（2013版）第4条约定被保险人的伤残应当根据合同约定的伤残评定标准，根据伤残等级对应的比例给付伤残保险金。对于当事人双方没有争议的原告个人身份信息、被告企业及其负责人信息，原告郄晓东驾驶证、从业资格证、车辆行驶证、神木县公安局交通警察大队道路交通事故认定书、原告因交通事故住院治疗经过等证据和事实，本院予以确认。对于双方有争议的事实和证据，本院经审理认定如下：1.关于原告郄晓东投保情况及保险合同的保险责任约定。原告提供2016年10月22日作为被保险人郄晓东投保的《国寿安心F（驾乘）》款保险卡一张，证明与人保锡山支公司的保险关系。主张从该卡的内容看，驾驶意外伤残最高限额为200000元，驾驶意外医疗为20000元，驾驶意外津贴为每天50元，约定了双方的权利义务，并且郄晓东作为被保险人全额交付保费。被告认为道路交通事故认定书可以显示发生交通事故时原告驾驶的是牵引车和半挂车，其当时的身份不符合特约设定附件限定的职业类别；保险卡不是被告公司制作，也没有销售给原告，对其真实性无法确认，且与本案所涉保险合同没有关联性，不能证明双方的保险合同内容，该卡的正面明确记载保险是赠送的，原告应明确说明该卡的来源。同时提供汇交申请书（乙）及吕奇曌签字的特约设定附件、保险合同送达书、被保险人名单，国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款，证明原告在被告处的所投保的保险内容及双方的权利义务关系。被告认为投保人系在汇交申请书和附件上签字的吕奇曌，被告已经向投保人交付了保险条款，投保人也确认相关免责条款及保险合同的全部内容。原告代理人质证认为对于被告提交的汇交申请书保险合同送达书回执及三个保险合同条款没有在举证期内提交；从汇交申请书及保险条款的内容看并没有得到吕奇曌的认可，对此保险合同条款约定的内容吕奇曌既不清楚也不知晓，故不能否认双方签订《国寿安心F款（驾乘）》保险，对于被告方提供的保险条款不认可。2.关于原告损失情况及应赔偿范围及数额。原告提供伤后到神木县大柳塔公安医院（以下简称公安医院）和保定第七医院（以下简称七医院）进行治疗的医疗票据6张、公安医院诊断证明书一份、病例一套、费用清单，七医院诊断证明书一份、住院病例一套和费用清单，证明原告此次事故的医疗费情况。住院伙食补助费每天100元，住院27天，共计2700元。被告对证据的真实性没有异议，但认为根据保险合同约定，医疗费用应当根据补偿医疗保险及住院定额给付医疗保险金额给付医疗费；因原告没有提供任何伙食补助费的证据且该项不属于保险责任范围，不予认可。原告提供保定市法医鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明郄晓东的伤残等级为十级，后期医疗费约为14000元；鉴定费票据1张，金额为1682.80元。被告对司法鉴定意见书真实性没有异议，但认为与本案没有关联性，国寿绿舟意外伤害保险（2013版）第4条约定了伤残评定的标准，该鉴定意见没有根据合同约定标准评定伤残，不能作为认定保险人承担保险责任的依据；对于鉴定费票据真实性没有异议，但与本案没有关联性，不应当由被告承担。综合以上举证、质证意见，本院查明案件事实如下：2016年11月22日，原告郄晓东等19人通过山东国寿电商办理人身意外伤害保险，山东国寿电商出具的《国寿安心F（驾乘）》款卡片载明赠送保险如下：驾驶意外身保额200000元、驾驶意外残疾保额200000元、驾驶意外医疗20000元，驾驶意外住院津贴50元/天……。被告提供的汇交申请书（乙）、投保人名单证实原告郄晓东等19人分别投保期限为一年的国寿绿舟意外伤害保险（2013版）（总保险金额3800000元，总保险费1406元）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（总保险金额380000元，总保险费380元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（总保险金额85500元，总保险费114元），指定生效日期为2016年11月22日，汇交人签字为吕奇曌。特约设定附件证实，驾驶机动车的驾驶员可以作为被保险人参加本保险；机动车驾驶人在机动车行驶过程中，发生交通事故的意外身故、残疾保险金额为200000元，意外医疗保险金额为20000元。保险合同送达书（汇交件）回执证实保险合同、保险单、保险条款、投保单等由被告公司业务员袁振兰于2016年11月29日向吕奇曌送达。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任载明，在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……。第十条伤残程度鉴定载明：被保险人因意外伤害造成身体伤残的,应在治疗结束后,由二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议,则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（2013版）利益条款第四条保险责任载明，在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款保险责任载明，在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。2017年5月24日21时30分许，原告郄晓东驾驶冀Ｆ×××××/冀Ｆ×××××东风牌半挂车由南向北行驶至沿陕西省神木县益东煤矿矿区路6KM处时，因未保持安全车速和与前车没有保持足以采取紧急制动措施的安全距离，与同向行驶的李福来驾驶的冀Ｆ×××××/冀Ｆ×××××东风牌半挂车发生追尾事故，造成郄晓东身体受伤及两车严重受损的交通事故。经神木县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定：郄晓东承担此次事故全部责任，李福来无责任。受伤后，郄晓东在公安医院进行抢救治疗，经诊断为左侧胫骨平台粉碎性骨折、左侧腓骨小头粉碎性骨折等全身多处伤。由于病情严重，转到第七医院进行治疗。原告自2017年5月25日0时由公安医院入院至同年6月20日从第七医院出院，住院27天，共花医疗费60141.84元。经原告委托，保定市法医鉴定中心于2017年9月29日出具鉴定意见：郄晓东的伤残为十级；后需医疗费用约14000元。花鉴定费1682.80元。本院认为，原告通过电商平台和保险代理人以参加团体形式，向被告购买国寿绿舟意外伤害保险（2013版）（个人保险金额200000元）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（个人保险金额20000元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（个人保险金额4500元），并缴纳了相关费用，双方保险合同成立。本案中，原告提供的《国寿安心F（驾乘）》款卡片载明价格为300元，驾驶意外残疾保额为200000元、驾驶意外医疗保额为20000元、驾驶意外住院津贴保额为50元/天。被告提供的国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险三个险种利益条款（简称三个险种利益条款）和汇交申请书（乙）、特约设定附件、人员名单，亦证实驾驶机动车的驾驶员可作为被保险人参加保险；发生交通事故残疾保险金额为200000元、意外医疗金额为20000元。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保额为4500元，其利益条款约定，被保险人遭受意外伤害，按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，结合该保险总保额，能认定每日为50元，与原告主张的驾驶意外住院津贴保额为50元/天一致。三个险种利益条款和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》都是原告投保三个险种的组成部分，但原告获得的卡片上并无上述保险合同及利益条款等内容，也未有明确提示投保人查询相关内容的条款。被告提供的汇交申请书（乙）、特约设定附件、人员名单、保险合同送达书（汇交件）回执上汇交人或签字均为吕奇曌，不能证明汇交人吕奇曌将合同交与原告或就有关保险条款的具体内容向原告进行明确提示说明。合同法第三十九条、保险法第十七条规定了对保险合同格式条款的“说明”和免责条款的“明确说明”，是保险人的法定义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所以，本案中，利益条款“本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”、伤残鉴定“由二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料”、遭受意外伤害“扣除当地社会医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，属于格式合同中的免责条款，被告没有证据证明尽到对保险合同格式条款的说明和免责条款的明确说明义务，对原告不产生效力。因此，对原告提供的诊断证明书、病例、费用清单和保定市法医鉴定中心关于郄晓东的伤残等级为十级司法鉴定意见予以认定。原告主张鉴定费1682.80元，被告认为与本案没有关联性，不应当承担，该费用系为查明和确定保险损失程度所支付的必要的、合理的费用，根据保险法第六十四条规定，由被告承担。原告作为被保险人，在保险期间内发生保险事故，有权请求被告赔偿。由于原告投保的保险中意外医疗金额为20000元，因此花费的医疗费60141.84元，应按合同保险限额支付20000元，其余不予赔付。原告的其他实际损失：残疾赔偿金为137858元（68929元×20年×10%）、住院伙食补助费2700元（100元/天×住院27天）、鉴定费1682.80元，未超意外伤害保险赔偿范围。根据合同约定，被告给付意外住院定额保险金1350元（50元/日×27日）。上述款项共计163590.80元，本院予以支持。综上所述，原告要求被告赔偿各项损失185619.54元的诉讼请求，本院在163590.80元范围内予以支持。被告关于意外医疗免赔金额、给付比例、职业类别限定、依据伤残评定标准评定的辩称，因被告未进行说明或明确说明，依法不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第六十四条，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十三条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司于判决之日起五日内赔偿原告郄晓东保险金163590.80元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2006元，由原告郄晓东负担221元，被告人保锡山公司负担1785元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  王绍东二〇一八年五月十四日书记员  刘 洁