四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川06民终380号 上诉人（原审原告）：邓信龙，男，1963年4月21日出生，汉族，住四川省中江县。 委托诉讼代理人：何强，四川铁剑蓝律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中江县人民医院，住所地四川省中江县凯江镇大北街**。 法定代表人：白映涛，该院院长。 委托诉讼代理人：王本花，女，该医院职工。 上诉人邓信龙因与被上诉人中江县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省中江县人民法院作出的（2017）川0623民初85号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月14日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人邓信龙及其委托诉讼代理人何强，被上诉人中江县人民医院的委托诉讼代理人王本花，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邓信龙上诉请求：请求撤销四川省中江县人民法院（2017）川0623民初85号民事判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实与理由：一、中江县人民医院在知情同意书和手术同意书中告知手术存在断钉的危险，属于其为推卸责任与患者所签的免除自身责任的医疗服务格式条款，不能成为其推卸责任、排除其过错的依据。二、本案未能进行医疗过错鉴定，是因鉴定机构认为超出其鉴定范围进行推诿造成，并非上诉人举证不能，该事实未作出认定，应为一审认定事实不清。三、上诉人与中江县人民医院所签协议，是上诉人对该协议存在重大误解及协议显失公平的情况下达成的，该协议应予撤销。 中江县人民医院答辩称，本案双方当事人达成的协议是在公平、自愿基础上签订的，不存在违法、隐瞒情况，协议内容是合法有效的。医院为邓信龙开具发票，是因为其未缴纳相关医疗费用，作记账处理。故协议中才有为其开具发票的内容，并非开具发票换取工伤赔偿。邓信龙的上诉理由不能成立，请求驳回上诉。 邓信龙向一审法院起诉请求：一、撤销双方于2014年7月24日签订的《医疗纠纷处理协议》；二、由中江县人民医院向邓信龙支付因医疗过失造成的各项损失82259.9元；三、本案诉讼费由中江县人民医院承担。 一审法院认定如下事实：2012年12月26日，邓信龙在建筑工地上班时发生工伤事故。当日，邓信龙到中江县人民医院住院治疗，并在该院行腰4椎体经后路切开减压复位植骨融合内固定术后于2013年1月9日出院。出院诊断为：1.腰4椎体爆裂骨折；2.××伴肝功能不全。出院医嘱为：1.继续治疗，防止感染，术后2周拆线。建议卧床休息3个月，出院后1、2、3个月复查X线片了解骨折愈合情况后，决定负重行走时间；2.我科随访，指导功能锻炼；3.建议感染科随访治疗。出院后，邓信龙先后于2013年3月21日、2013年7月8日、2013年10月17日、2014年3月25日、2014年4月3日到中江县人民医院进行了复查X线片，其中前三次复查显示均正常，2014年3月25日和2014年4月3日复查显示内固定的一螺钉断裂。之后，邓信龙因螺钉断裂腰部疼痛于2014年3月31日到中江县人民医院投诉，为此双方发生纠纷。经协商，中江县人民医院同意邓信龙在其处住院治疗，2014年4月5日，邓信龙再次在中江县人民医院住院治疗。入院诊断：1.腰椎骨折术后（愈合）；2.腰5椎体椎弓根螺钉断裂。入院后于4月9日行内固定取出术。2014年7月24日，邓信龙病情好转稳定后出院。出院诊断：1.腰椎骨折术后（愈合）；2.腰5椎体椎弓根螺钉断裂；3.腰1椎体横突陈旧性骨折；4.××伴肝功能不全；5.骨质疏松症。出院医嘱：门诊治疗腰肋疼痛。出院当日，邓信龙与中江县人民医院根据之前的多次协商结果签订了《协议书》1份，内容为：一、甲方（中江县人民医院）赔偿乙方（邓信龙）护理费、误工费、住院伙食补助费、院外医疗费等各项费用共计25679元，乙方2014年4月5日至今住院费用34103.13元由甲方承担，甲方为乙方开具相关发票；二、乙方放弃医疗过错责任鉴定；三、乙方放弃其他请求，不再为此事与甲方发生任何纠纷，包括：不得向人民法院提起诉讼，不得向甲方的任何部门及任何人员提出任何形式的洽谈、协商、情况反映、传真及寄送任何材料等；四、本协议系甲乙双方自愿达成，均是双方真实意思表示，不存在任何误解，双方已充分知晓，签订本协议是双方对自身民事权利的自由处分，并愿意承担该种处分所带来的法律后果，如一方违约将赔偿守约方本协议标的20%的违约金；五、本协议双方签字捺印后立即生效。签订前述《协议书》后，中江县人民医院按协议履行了义务。2014年9月9日，邓信龙到四川省骨科医院康复科住院治疗，入院中医诊断：骨折病，伤筋病；西医诊断：1.L4陈旧性压缩性骨折伴双侧肋间神经炎；2.腰背肌筋膜炎。邓信龙在该医院住院治疗44天后于2014年10月23日出院，出院西医诊断：1.L4陈旧性压缩性骨折伴双侧肋间神经炎；2.腰背肌筋膜炎；3.腰5椎弓根螺钉断裂；4.腰1横突骨折。该次治疗邓信龙共用去医疗费13610.86元。之后，2014年12月26日，经四川省劳动能力鉴定委员会鉴定，结论为：邓信龙的劳动能力伤残等级为捌级。2015年6月，邓信龙以工伤事由向中江县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委审理后裁决：用人单位四川荣慧建筑工程有限公司向邓信龙支付拖欠的工资、第一次住院治疗未报销的医疗费、护理费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、就业补助金、停工留薪工资、鉴定费、交通费等工伤待遇143158.24元，该仲裁裁决书以“第二次、第三次住院治疗的原因系中江县人民医院医疗事故造成螺钉断裂导致伤情反复而与工伤没有直接关联”为由，未予裁决用人单位支付邓信龙第二次和第三次住院治疗费用。裁决作出后邓信龙未向法院起诉，裁决生效后用人单位履行了裁决书所确定的义务。2016年2月26日，邓信龙委托德阳正源司法鉴定中心对续医费、误工费、护理期、营养期进行鉴定。2016年3月2日，德阳正源司法鉴定中心作出德阳正源司鉴中心〔2016〕临鉴字第ZJ007号司法鉴定意见书，结论为：邓信龙第二次在中江县人民医院住院治疗时，经手术进行了内固定取出术，但腰5椎体处断裂的椎弓根螺钉至今仍残留。目前检查其腰5椎体处弓根螺钉残留、腰部活动部分受限，如行椎弓根处内固定取出术则需治疗费约10000元、误工期为180天、护理期为90天、营养期为90天。为此，邓信龙支出鉴定费2830元。嗣后，邓信龙向中江县人民医院提出赔偿请求未果。2016年5月9日，邓信龙向一审法院起诉要求撤销双方签订的《协议书》并赔偿相应损失。2016年12月27日，邓信龙以尚在鉴定为由向一审法院提出撤诉申请，该院审核后作出（2016）川0623民初1248号民事裁定书裁定予以准许。2017年1月4日，邓信龙再次向一审法院起诉，并提出前述诉讼请求。 诉讼中，邓信龙向一审法院申请委托鉴定机构对以下事项进行鉴定：1.邓信龙在四川省骨科医院的治疗是否与螺钉断裂残留物有关，如有关，参与度是多少？2.断裂螺钉残留物是否与邓信龙的腰痛病情有因果关系，是否必须手术取出断裂螺钉残留物，取出术费用需多少？3.中江县人民医院在诊疗过程中对螺钉断裂是否存在医疗过错及过错参与度。一审法院依法委托四川求实司法鉴定所对前述事项进行鉴定，2017年10月18日，该鉴定所以“超出我所能力范围致使鉴定工作无法继续进行”为由终止了鉴定。之后，一审法院根据邓信龙要求再次委托成都蓉城司法鉴定所对前述事项进行鉴定，2017年12月1日，成都蓉城司法鉴定所亦以“鉴定事项已超出我所鉴定能力”为由终止了鉴定。 另查明，在邓信龙工伤后手术前，2012年12月30日，邓信龙之子邓课在中江县人民医院出具的《使用临床植入性医疗器械治疗知情同意书》、《腰椎后路手术同意书》上予以了签字确认。《使用临床植入性医疗器械治疗知情同意书》载明：术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下：……5.植入物破损、断裂。《腰椎后路手术同意书》中手术潜在风险第（10）项载明：固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等。2014年4月8日，邓信龙在中江县人民医院住院治疗行内固定取出术时，邓信龙之子邓课在中江县人民医院出具的《内固定取出术同意书》上予以了签字确认，该手术同意书中手术潜在风险第（7）项载明：螺丝钉打滑或拧断无法拆除，内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。 一审法院认为，综合本案双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：一是是否应当撤销双方于2014年7月24日签订的医疗纠纷处理《协议书》，二是中江县人民医院是否应当向邓信龙支付各项损失82259.9元。对前述争议焦点，一审法院评判如下： 关于是否应当撤销双方于2014年7月24日签订的医疗纠纷处理《协议书》问题。对此，邓信龙主张双方签订前述《协议书》时其对该协议存在重大误解、且该协议内容显失公平，应依据《中华人民共和国合同法》规定，撤销该《协议书》。但从查明的事实看，签订协议前邓信龙对螺钉断裂这一病情的后果已明确知晓，双方经过了多次协商且并不存在胁迫情形，协议内容约定的赔偿项目及金额合理、合法，且明确约定了“本协议系甲乙双方自愿达成，均是双方真实意思表示，不存在任何误解，双方已充分知晓，签订本协议是双方对自身民事权利的自由处分，并愿意承担该种处分所带来的法律后果”等内容。因此，双方签订的前述《协议书》应系双方真实意思的表示，且不存在应予撤销的法定情形，故对邓信龙的该主张不予支持。 关于中江县人民医院是否应当向邓信龙支付各项损失82259.9元问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中存在过错致使患者受到损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。本案中，若邓信龙提供的证据能够证明中江县人民医院在对邓信龙的诊疗过程中存在过错，并给邓信龙造成损害，且中江县人民医院的过错与邓信龙的损害后果之间有因果关系，则中江县人民医院应按其过错程度对邓信龙的损失承担相应的赔偿责任。但从查明的事实看，第一，邓信龙工伤后第一次在中江县人民医院手术治疗时，中江县人民医院在《使用临床植入性医疗器械治疗知情同意书》和《腰椎后路手术同意书》中明确告知过邓信龙家属该手术存在“断钉”的潜在风险，邓信龙第二次在中江县人民医院治疗时中江县人民医院在《内固定取出术同意书》中明确告知过邓信龙家属该手术存在“螺丝钉打滑或拧断无法拆除，内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内”的潜在风险。第二，邓信龙提供的证据不能证明螺钉的断裂是否是中江县人民医院在诊疗过程中存在的过错造成的。第三，邓信龙提供的证据不能明确的证明其在四川省骨科医院的治疗是否与留存于体内的断裂螺钉具有必然的因果关系。第四，邓信龙提供的证据不能明确的证明其现在的病情是否是留存于体内的断裂螺钉造成的，以及是否必须取出该断裂螺钉。第五，一审法院根据邓信龙申请先后委托的两家鉴定机构均无法作出中江县人民医院存在医疗过错的鉴定结论。邓信龙虽主张中江县人民医院存在过错，但其提供的证据不足以证实其主张，故邓信龙的该主张不能成立。 综上，邓信龙的诉讼请求均不能成立，依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回邓信龙的诉讼请求。案件受理费824元，减半收取412元，由邓信龙负担。 二审中各方当事人均未提交新证据。 二审查明事实与一审一致，本院对一审查明事实予以确认。 本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。本案二审争议的焦点为：本案双方当事人于2014年7月24日签订的医疗纠纷处理《协议书》应否撤销，中江县人民医院是否应当向邓信龙支付各项损失82259.9元。 关于本案双方当事人于2014年7月24日签订的医疗纠纷处理《协议书》应否撤销的问题。邓信龙认为2014年7月24日与中江县人民医院签订《协议书》时，其对该协议内容存在重大误解，且协议内容显失公平，请求予以撤销。本院认为，从该《协议书》内容看，协议书对邓信龙到中江县人民医院治疗及诊断的情况进行了较为详细的描述，协议条款的意思具体、明确，不存在双方当事人对客观事实存在误解的情形；对于中江县人民医院开具发票的行为，该医院称系是记账处理的需要，本院认为该医院的解释具有合理性，且由医院开具发票也是双方协商一致形成的约定，不影响邓信龙从医院获得协议约定的赔偿款项，邓信龙对该事项不构成重大误解；邓信龙认为协议显失公平，但其没有提供证据证明中江县人民医院利用自己的优势或对方缺乏经验，致使双方的权利义务明显违反公平原则，从协议内容及邓信龙后期医疗的情况看，也不构成显失公平的情况。 综上所述，依据现有证据，邓信龙称其在签订《协议书》存在重大误解，协议内容显失公平的主张不能成立，本院不予支持，双方签订的协议，应系双方真实意思的表示，且不存在应予撤销的法定情形，故对邓信龙提出的撤销上述协议的请求，本院不予支持。 关于中江县人民医院是否应当向邓信龙支付各项损失82259.9元的问题。 如前所述，依据现有证据查明的事实，案涉《协议书》系双方真实意思表示，合法有效，中江县人民医院已按协议内容履行了支付义务，邓信龙请求中江县人民医院是否应当向邓信龙支付各项损失82259.9元，有违诚实信用原则，本院对其该项请求不予支持。 邓信龙认为本案未能进行医疗过错鉴定，中江县人民医院的知情同意书和手术同意书属于医疗服务格式条款，不能成为排除其过错的依据，一审认定事实不清。本院认为，《协议书》虽然没有明确中江县人民医院是否存在医疗过错，但是双方对邓信龙在中江县人民医院的医疗过程、诊断结论、双方争议的问题、解决争议的方案是约定明确。诉讼中邓信龙要求进行医疗过错鉴定实质上是对《协议书》的反悔，有违诚实信用原则，不应支持。该协议未经法律程序申请撤销或确认无效，对双方均有约束力。且目前证据亦不能证明中江县人民医院在诊疗过程中存在过过错。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，邓信龙应承担举证不力的法律后果。 综上，邓信龙的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费824元，由邓信龙负担。 本判决为终审判决。 审判长 邵 敏 审判员 杨 轩 审判员 魏红敏 二〇一八年五月二十五日 书记员 郑 琪