安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)皖01民终2560号上诉人（原审原告）：刘莉，女，1963年2月1日出生，汉族，住安徽省芜湖市繁昌县。上诉人（原审原告）：高全，女，1988年12月21日出生，汉族，住安徽省芜湖市繁昌县。以上两原告共同委托诉讼代理人：秦正保，男，1957年12月20日，住安徽省芜湖市繁昌县，系中海工业有限公司荻港船厂居委会推荐。被上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区肥西路金龙广场B座17层，统一社会信用代码91340100592658315N。委托诉讼代理人：韩春青，该公司员工。委托诉讼代理人：李添一，该公司员工。上诉人刘莉、高全因与被上诉人泰康养老保险股份有限公司安徽分公司（以下简称泰康养老保险安徽分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省庐阳区人民法院(2017)皖0103民初5644号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。刘莉、高全上诉请求:一、请求二审法院撤销并改判安徽省合肥市庐阳区人民法院(2017)皖0103民初5644号民事判决，依据被上诉人提供并经保监会核准各案的《康泰养老保险股份有限公司泰康团体意外伤害保险条款》（以下简称保险条款)第2条第4款、第8条第3款约定以及《附加团体医疗保险》约定，改判被上诉人向原告给付因被保险人(高世国)意外身故、医疗保险金计200270元;二、依法判决本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、本案基本事实详见一审法院民事判决书第2页第1段落，略。二、一审法院“本院经审理认定事实如下”是对被上诉人恶意编造事实的认定。一审法院认定“经投保人中海工业有限公司荻港船厂(以下简称投保人)签字盖章的团体保险投保单(以下简称投保单)中备注栏对一些具体保险事项做了特别约定，其中第5项约定‘所有险种保障范围:工作期间及上下班途中’，第6项约定‘被保险人意外身故理赔需提供安监局证明”与事实不符。事实是，《投保单》中无备注栏，也无所谓备注栏中“第5项、第6项特别约定”。所谓备注栏中的备注，实系被上诉人计提供了二份空白纸打印件，一份打印时问为2017年8月25日，距双方投、承保日(2016年7月23日)相距13个月，距本案保险事故发生相距3个月，另一份未标注打印时间。对于该二份单页独立形成文字的备注件，投保人均无签字盖章。一审法院称经审理认定投保人在投保单备注栏中的特别约定作了签字盖章，显然是无中生有认定。(附投保单、被上诉人提供的二份备注，供二审法院明察)。一审法院以无中生有的虚假事实判决上诉人败诉，显然故意制造了冤假错案。三、一审法院认为上诉人未提供构成工伤证据和安监局证明是强上诉人所难。本案不属于工伤事故，法律及被上诉人也无规定人身意外伤害保险理赔需提供工伤证据。本案是交通意外事故，也不是安全生产事故，事故的性质、原因的勘查不属于安全生产监督管理局监管法定职责，法定管理部门是国家公安交警机关。本案上诉人提供了公安职权机关出具的《道路交通事故认定书》，足以确认了保险事故的性质和原因，且上诉人提供的以上证据与被上诉人经保监会核准备案的保险条款第3条第2款第（2)项要求完全吻合。四、保监发(1999)15号通知第一条第(三)项规定:“保险公司承保(包括组合保险责任)必须使用经核准备案的条款;人寿保险公司不允许用协议的形式承保:若确有必要，可在经核准备案条款的基础上出具批单或在保单上加注批注，但批单和批注不得改变条款中规定的保险责任和保险期间。批单必须一式二份，分别贴在保单正、副本上。在批单之外，不允许另订补充协议”。此后，保监发(2011)36号第1条也有相同的重申规定(附保监发(1999)15号、(2011)36号通知)。本案由投保人、被上诉人共同盖章的《团体客户权益确认书》(附后)上载“现将我公司签发的286713034473号保险单(附后)送达”可知，投保人盖章并签收了该份保险单，该份保险单中的保险条款当然也经保监会核准各案，该保险单保险条款第2条第4款、第8条第3款已明确规定人身意外伤害事故属于被上诉人的保险给付责任。被上诉人所谓备注，依据保监会通知规定及由被上诉人提供的经由保.监会核准备案的保险条款第8条第1款规定，所谓备注及其东扯西拉、查无踪影的所谓特别约定，应属违反行政规章及规范性文件的非法备注。况且，所谓的二份备注系由投、承保13个月后由被上诉人单方造假拟定，投保人不知晓、未签字盖章，无从谈起投保时，保险人向投保人履行了明确说明义务。五、按保险法司法解释(二)第九条关于“给付等免除或者减轻保险人责任的条款”可以认定为免除保险人责任的条款之规定，被上诉人所谓备注中的“工作期间及上下班途中”显然属于责任免除条款。而对于该备注及其内容，被上诉人并未举证证明其在订立保险合同时，已按保险法司法解释(二)第十一条规定就其概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式作出解释说明。被上诉人应按保险法司法解释(二)第十一条规定“应负举证责任”却不能，根据保险法第十七条规定，所谓备注及其内容，应不产生效力。六、本案不适用保险法第十八条“投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项”规定，因为本案无证据证明订立保险合同时，双方存在签字盖章的(其他事项)新的注备约定。至于格式条款与非格式条款效力大小问题，本案无证据证明投保人与被上诉人签订有非格式合同及其条款。本案投保人与被上诉人未签订非格式合同约定，故也不存在效力大小问题。七、一审法院采信被上诉人辩称“我司在向投保人提供的投保单备注栏中，与投保人就执行条款、保障范围等进行了特别约定(注:备注中1,执行条款.与5、保障范围相矛盾)。在双方达成签订保险合同合意后，我司向投保人签发了保险单，保险单备注栏处也确认了双方之前特别特定的内容”。属于一审法院对于被上诉人虚假辩称的偏听偏信采信。其一，被上诉人与上诉人双方均持有相一致的投保单页面上无备注栏，更无备注特别约定。其二，保险单上也找不到备注栏和备注栏处写有特别约定内容(参见《投保单》、《保险单》)。木案面对投保单、保险单白纸黑字铁的证据，被上诉人是闭着眼睛说瞎话，一审法院是闭着眼睛乱采信，上诉人败诉冤啊!八、本案的症结在于，保险公司违反保险最大诚信原则。投、承保时，保险公司以中规中矩的假象向投保人签发投保单、保险单、保险条款，团体客户权益确认书，人身保险投保提示书(附后，以上单证投保人均加盖了印章或由经办人签字，唯有造假的“备注”页面投保人无印章、无经办人签字签名)，循循善诱引导投保人出资投保。待到保险事故发生后须履行给付义务时，则突然针对该项保险事故的性质、原因个案，单方私下拟定一份不伦不类的备注特别约定，全盘否定承保时保险公司提供由保监会核准备案的保险条款白纸黑字约定，以示各个保险事故个案不属于保险赔付范围。如此，保险公司即成了不赔公司。然，我国作为社会主义法治国家，法律绝不会容忍保险公司倒行逆施行径，上诉人更相信所有主持公平正义的执法裁判法官，绝不会任由保险公司胡来而助纣为虐。综上，本案一审法院违法避开双方经保监会核准备案的保险合同条款约定，却以双方签订保险合同时(2016年7月23日)原本并不存在的、本案保险事故发生后(20178月25日)被上诉人才在空白纸上自拟的、投保人不知晓、未签字盖章的，被上诉人无证据证明已履行明确说明义务的且为保监会行政规章明文禁止的二份所谓备注作为认定案件事实的依据，从而判决上诉人败诉，实属违法悖理。上诉人特提起上诉，请求二审法院明断，支持上诉人的上诉请求。被上诉人泰康养老保险安徽分公司辩称：1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人请求撤销并改判没有任何依据。上诉人称一审法院认定事实是对被上诉人恶意编造事实的认定无法律和事实依据；2、上诉人称一审法院认为其未提供构成工伤证据和安监局证明是强人所难，并承认本案不属于工伤事故；3、根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定“投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项”。因此，从保险法角度允许保险合同双方当事人对与保险有关的其他事项进行约定；本保单项下对工作期间及上下班途中的约定是双方签订保险合同的一个特别约定，内容不违反法律法规禁止性规定，合法有效；4、保险单特别约定栏中加注的“特别约定”条款是保险人与投保人协商一致的结果，即成为整个保险合同的一部分，属于保险合同的非格式条款。刘莉、高全向一审法院起诉请求：1，判令被告向原告赔偿因被保险人高世国意外死亡人民币200270元;2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院查明：高世国生前系中海工业有限公司荻港船厂生产服务车间设备主管，刘莉系高世国妻子，高全系高世国与刘莉的女儿。2016年7月22日，中海工业有限公司获港船厂在泰康养老保险安徽分公司处为包括高世国在内的170名职工投保了团体人身保险(保单一号286713034473)。保险单记载的险种名称和保险金责任为:泰康团体意外伤害保险，泰康团体意外伤害责任200000.00元;泰康附加意外伤害团体医疗保险，附加意外伤害团体医疗责任30000.00元;泰康附加意外住院津贴团体医疗保险，附加意外住院津贴团体收入保障保险责任60.00元/天;泰康疾病身故团体定期寿险，疾病身故保险金责任200000.00元。保单还约定，保险费合计45900元，被保险人总数170人，保单生效日期2016年7月23日，各险种保险期间:2016年7月23日零时起至2017年7月22日24时止。经投保人中海工业有限公司获港船厂签字盖章的团体保险投保单中备注栏对一些具体保险事项做了特别约定，其中第5项约定“所以（此处系笔误，应为“所有”)险种保障范围:工作期间及上下班途中”，第6项约定“被保险人意外身故理赔需提供安监局证明”。2017年5月25日20时40分许，高世国驾驶所属皖Ｂ×××××号小型轿车在繁昌县荻港镇街道邮政银行路段发生碰撞，造成高世国死亡及车辆损坏的道路交通事故。事故发生后，高世国被送往繁昌县人民医院抢救、产生医疗费用270元。繁昌县公安局交通管理大队对此次事故作出了繁公交认字[2017〕第00057号道路交通事故认定书。2017年6月，原告作为被保险人高世国家属向被告泰康养老保险安徽分公司申请理赔，该公司于2017年7月21日作出理赔决定书，认为被保险人高世国本次事故不属于工作期间及上下班途中发生的事故，依据保单规定，保险人高世国本次身故理赔不属于该公司保险责任范围，对于本次理赔申请，该公司予以拒赔处理。2017年8月4日，原告刘莉、高全以及高世国的父亲高应荣向一审院提起诉讼，要求判如所请。2017年8月6日，高世国的父亲高应荣因病去世，高世国的第一顺序继承人为刘莉、高全。一审法院认为。双方当事人的争议焦点在于泰康养老保险安徽分公司是否应当赔付被保险人高世国意外伤害身故保险金和医疗保险金。泰康养老保险安徽分公司与中海工业有限公司荻港船厂之问自愿签订保险合同，双方的保险合同关系依法成立，内容不违反法律法规禁止性规定、合法有效。案涉的保险条款、保险单、团体保险投保单以及与保险合同有关的投保文件均为合同构成部分，其中投保单内容业经投保人中海工业有限公司荻港船厂签字和盖章确认。中海工业有限公司获港船厂作为用人单位，其为包括被保险人高世国在内的职工投保的目的系为分散企业潜在的职工工伤等工作风险，因此投保单备注项目中约定了险种保障范围为工作期间及上下班途中以及被保险人意外身故理赔需提供安监局证明，该险种保障范围系双方约定的保险人承保责任范围，并非作为除外责任的责任免除条款，由此应当判断被保险人高世国意外身亡的交通事故是否在险种保障范围内。泰康养老保险安徽分公司庭审中提交了走访处理该起交通事故交警时的谈话录音，欲证明事故发生时高世国不处于工作时问及上下班途中，原告对该录音的真实、合法、关联性均不予认可。一审法院认为上述谈话录音系传来的间接证据，无法直接认定待证事实的真伪，需结合其他证据及案情进行分析判断。从庭审中当事人的陈述以及事故发生时间、地点等诸因素来看，事故发生时间为2017年5月25日20时40分许，地点为繁昌县荻港镇街道邮政银行路段，而高世国为荻港船厂生产服务车间设备主管，事故并未发生在被保险人在单位上班在岗期间，当时高世国驾车沿获港镇街道由南向北往获港派出所方向行驶，其工作单位荻港船厂远在行驶路线的最北端，而高世国身前居住的海获新村为荻港船厂宿舍区，在船厂附近东偏北处，与船厂一路之隔，此两处地点均与事故发生地相隔甚远，原告在庭审中亦认可事故发生地点路段并非高世国上下班必经之路，故依据经验法则判断事故明显不是在上下班途中发生。此外，原告亦未能提供高世国意外身故构成工伤的证据及安监局的证明。综上，一审法院认定被保险人高世国本次意外.身故事故不属于保险合同约定的所有险种保障范围，原告要求被告赔付被保险人高世国意外伤害身故保险金和医疗保险金的诉讼请求缺乏相应的事实和法律依据，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条，第三十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决:驳回原告刘莉、高全的诉讼请求。案件受理费4304元，减半收取计2152元，由原告刘莉、高全共同负担。二审期间，双方没有提交新证据。二审查明，泰康养老保险安徽分公司在向一审法院提交的《人身保险投保提示书》第七条，投保以死亡为给付保险金条件的产品时被保险人应同意并认可保额，为保护被保险人利益，我国《保险法》规定以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。投保以死亡为给付保险金条件的合同时，请确认被保险人已同意并认可保险金额。中海工业有限公司荻港船厂在投保单位处盖章。《团体保险投保单》以多页形式从A到G及“以下部分由保险公司填写”栏而分相应栏目，在E备注栏所列九条，其中第5条，“所以形成保障范围：工作期间及上下班途中”。E备注栏没有加盖中海工业有限公司荻港船厂单位公章，而在另一页投保单位声明及授权书G栏加盖中海工业有限公司荻港船厂，该栏中关于收到保险条款、被保险人名单及正式员工等作出相应确认。二审中，泰康养老保险安徽分公司认为中海工业有限公司荻港船厂投保的案涉人身意外伤害包括意外身故和意外残疾。二审另查明，泰康养老保险安徽分公司的泰康团体意外伤害保险条款2.4，保险责任约定了被保险人遭受意外伤害事故保险公司承担保险责任。保险条款8.3条的意外伤害明确为：外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。并且以黑体对“猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害”加标注。保险条款中同样也在2.5条列出了10条责任免除情形。二审其他查明的事实与原审一致。本院认为：中海工业有限公司荻港船厂为被保险人高世国在泰康养老保险安徽分公司投保的泰康团体意外伤害保险，双方形成了保险合同关系。保险条款中对意外伤害的情况作出约定，但并未限定工作或上下班期间，投保单特别约定中投保人加盖公章一栏也未约定工作或上下班期间，而加盖公章是在另一页并未涉及对工作或上下班期间的特别约定。因此，合同特别约定对保险条款的保险责任范围进一步缩小，则对界于两范围之间的情形予以免除也属于一种免责条款，故对该特别约定亦应当予以提示及明确说明。从上述查明情况来看，该约定投保人并未加盖公章，也无被保险人签字，故该特别约定不生效，也即保险责任范围限于被保险人工作或上下班期间发生意外事故的约定对被保险人不产生法律约束力。被保险人高世国因车祸死亡，泰康养老保险安徽分公司应当给付被保险人的第一顺位继承人即受益人刘莉、高全保险金20万元及医疗费270元。综上，刘莉、高全上诉理由成立，应予支持。一审法院对此处理有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销安徽省庐阳区人民法院(2017)皖0103民初5644号民事判决；二、泰康养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效后十日内给付刘莉、高全保险金20万元及医疗费270元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4304元，减半收取2152元，二审案件受理费4304元，合计6456元，由泰康养老保险股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长  钱爱民审判员  张 健审判员  陆文波二〇一八年五月十七日书记员  沈晨晨附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。