成都市温江区人民法院民 事 判 决 书(2017)川0115民初4702号原告：张双琼，女，1962年12月7日出生，汉族，住成都市温江区。原告：张双玉，女，1963年1月20日出生，汉族，住成都市青羊区。原告：张术萍，女，1966年9月25日出生，汉族，住成都市温江区。原告：张文华，女，1968年12月27日出生，汉族，住成都市温江区。原告：张祝清，女，1971年2月1日出生，汉族，住江苏省江阴市。原告：张少怀，男，1964年9月11日出生，汉族，住成都市温江区。原告共同委托诉讼代理人：高金良，四川时代经纬律师事务所律师，特别授权代理。原告共同委托诉讼代理人：王强，四川时代经纬律师事务所律师，一般授权代理。被告：四川省八一康复中心（四川省康复医院），住所地：成都市温江区永宁镇八一路**号。院长：邵明。委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师，一般授权代理。原告张双琼、张双玉、张术萍、张文华、张祝清、张少怀诉被告四川省八一康复中心（四川省康复医院）（以下简称八一康复中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月22日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张双琼、张双玉、张术萍、张文华、张少怀及原告共同委托代理人高金良、王强，被告八一康复中心委托代理人唐莉到庭参加诉讼。本院依法审理，本案现已审理终结。原告张双琼、张双玉、张术萍、张文华、张祝清、张少怀向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项费用共计246687.5元（医疗费3000元、护理费150元/天×100天=1500元、住院伙食补助费80元/天×10天=800元、营养费50元/天×10天=500元、亲属办理丧葬所产生的误工费、交通费等20000元、死亡赔偿金28335元×50年=141675元、丧葬费54425年÷2=27212.5元、精神损害抚慰金50000元、交通费2000元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：患者李桂英系六原告的母亲。2017年8月4日，李桂英因发现右腹股沟包块15年。不能回纳6小时，按压时疼痛前往四川省八一康复中心就诊，医院门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住外科入院，入院记录载明：4年前因心动过缓在成都市第五人民医院行心脏起搏器安置术。入院当天，被告医务人员明知患者李桂英属于心脏起搏器术后的老年病患，被告方外科医生在没有与心内科会诊、各项重要检查指标与参考范围有严重偏差的情况下对患者李桂英行“右侧腹股沟疝修补术”。8月6日（术后第二日）患者李桂英双上肢不自主抖动，8月9日（术后第五日）患者诉心累、气紧较前加重。在此情况下，8月10日方与心内科医生会诊。2017年8月14日04：14值班护士发现患者面色苍白，呼之不应，无自主呼吸，大动脉搏动消失，瞳孔散大，通知值班医生抢救，8月14日04：51患者李桂英因抢救无效死亡。另，被告方病历书写存在严重缺陷，被告医务人员对诊疗过程不重视，轻视患者生命。由于被告方医务人员在诊疗过程中对患者处置措施不得当，医患沟通欠充分，且未认识到患者的特殊性，在抢救过程中抢救不及时，从而导致了患者死亡的严重后果，给家属造成莫大的痛苦。为此。原告特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告八一康复中心辩称，我方医疗行为规范，不应当承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。具体如下：一、本案系医疗损害责任纠纷，应当由原告承担举证责任，同时，诊疗行为是否存在过错，与患者死亡是否存在因果关系，属于医学专业问题，应经过专业机构鉴定，但目前没有鉴定报告认为我方存在过错，诊疗行为与患者死亡存在因果关系，原告要求我方承担赔偿缺乏事实和法律依据。二、本案不能鉴定的不利后果由原告承担。患者死亡后，我方向患方送达了《医疗纠纷处理告知书》、《死亡通知书》，就尸检的必要性等向患方进行了告知。三、我方的诊疗行为符合诊疗规范。四、患者的死亡是疾病的自然转归，与我方的诊疗行为没有因果关系。五、关于原告对病历及诊疗行为的质疑，我方已一一进行回应，我方不存在诊疗不符合规范、延误治疗、补充诊断、伪造病历、术前评估不到位、无实施手术资质等问题。我方病历书写的瑕疵，对患者诊疗并无影响。本院经审理认定事实如下：李桂英于2017年8月4日因病急诊进入八一康复中心治疗，主诉病情为发现右侧腹股沟区可复性包块15年，不能回纳6小时。医师孙鹏于当日初步诊断：1、右侧腹股沟嵌顿疝，2、心脏起搏器安装术后心功能III级。后修正诊断：1、右侧嵌顿性股疝，2、心脏起搏器安装术后心功能III级。李桂英儿子张少怀在住院病人留陪护责任书、护理措施实施风险告知书、住院病人离院责任书、住院授权委托书上签字。当日，对李桂英进行了腹部CT扫描、血清标本检验、静脉血检验、血浆检验、心电图检测、体表包块浅表器官彩超、腹部彩超、胸部正侧位影像检查。因无明确手术禁忌症，当天行右腹股沟疝修补术。2017年8月4日病程记录显示，包块不能进入阴囊,李桂英年龄70岁。对此，八一康复中心陈述系书写错误，年龄为76岁，应为包块不能回纳腹腔。当天病程记录同时显示：术前诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌症，患者及家属要求行手术治疗。李舰波主治医师术前查看患者相关情况，可行手术治疗，手术方式拟定为右侧腹股沟疝修补术。术前麻醉医生程庆、巡回护士在手术风险评估表上签字，手术医师未签名。李桂英儿子张少怀、经治医生孙鹏、主刀医生李舰波在手术知情告知同意书上签字，该同意书中记载手术方式右侧腹股沟嵌顿疝探查术，同时可能出现的风险中记载……5、术中发现与术前诊断不一致，需要改变手术方式……9、本次手术为探查性质，根据术中具体情况进一步决定手术方式等。手术医师李舰波、麻醉医师程庆、巡回护士在手术安全核查表上签字。同日，医师李舰波在手术记录上签字，该手术记录显示：开始时间8月4日16点30分，结束时间18点20分，手术顺利，术中出血约10ml。当日开始李桂英为一级护理。术前15:10分执行0.9%氯化钠注射液、甲磺酸帕珠沙星注射液0.5g。2017年8月7日，对李桂英进行了颅脑CT平扫。将护理等级调为二级护理。2017年8月9日，医生孙鹏发起神经内科急会诊申请，病情及诊疗情况介绍为患者右侧股疝术后双手不自主抖动1日，头颅CT显示……，请协助诊治。当日，会诊医师谢勇做出会诊建议，其中显示头颅CT提示右侧基底节区腔隙性脑梗死。当日，对李桂英进行了心电图检测。2017年8月10日，医生孙鹏发起心内科急会诊申请，病情及诊疗情况介绍为患者右侧股疝术后6日，既往心脏起搏器安置术后，目前诊断：1、右侧腹股沟嵌顿疝，2、心脏起搏器安装术后心功能III级。近1日，患者心累、气紧加重，活动后明显，复查心电图无明显异常。望协助诊治患者心脏情况。当日，根据会诊情况，会诊医师朱新利做出会诊建议。当日，医师孙鹏补充诊断：右侧基底节区腔隙性脑梗死。当日，对李桂英进行了血清检验、静脉血检验、心脏常规彩色多普勒超声彩超特殊检查、胸部CT平扫。2017年8月11日，对李桂英进行了血清检验。2017年8月12日补充诊断：肺部感染。2017年8月14日，因李桂英病情恶化抢救无效死亡。参加抢救人员为医师李舰波、张伟，护师王丽。李桂英儿子张少怀、孙子张路在死亡通知书上签字确认。该通知书中记载：李桂英因病情危重，经抢救无效于2017年8月14日去世，死亡诊断为1、心源性猝死，2、右侧嵌顿性股疝，3、心脏起搏器置入术后。特函告知你们，敬请节哀。同时建议：1、为促进医学发展，根据国家规定，医院建议您们能同意对死者在死亡48小时内进行尸检。2、尸检可以在具备资格的医院进行。您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。家属意见栏手写记载：对医院推断的死亡原因有意见（异议），保留走司法鉴定权利。同日，李桂英儿子张少怀在医疗纠纷处理告知书上签字。该告知书第四项患者遗体处理和尸体解剖检查中记载：……患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日……。李桂英欠付医疗费13215.64元。李桂英遗体于2017年8月17日火化。2017年8月14日，医师李舰波、孙鹏在包含入院诊断、入院情况、治疗抢救经过、死亡诊断、死亡原因的死亡记录上签字。同日，两人在死亡讨论记录上签字。2017年8月4日至8月13日，八一康复中心有李桂英体温、血压、大小便记录单。在2017年8月8日、8月9日、8月11日、8月13日无李桂英病程记录。在2017年8月6日、11日、12日、13日无护理记录。对此，八一康复中心回应，根据《病历书写基本规范》，对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。原告方在审理过程中提起对八一康复中心是否在诊疗过程中存在过错及诊疗行为与结果有无因果关系鉴定，因被鉴定人未做尸检，成都联合司法鉴定中心以具体死亡原因不明确，不具备鉴定条件退案。原告张双琼、张双玉、张术萍、张文华、张祝清、张少怀系李桂英子女。另查明，八一康复中心具有外科执业许可，同时医师李舰波、孙鹏、张伟具有医师执业资格，执业范围为外科。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述法律规定，医疗损害责任纠纷一般情况下适用过错责任原则，“谁主张，谁举证”。即患者应当对医疗机构存在过错及诊疗行为与损害后果存在因果关系承担举证责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据”。关于八一康复中心是否承担赔偿责任的问题。一、根据“谁主张，谁举证”原则，原告应当证明八一康复中心的诊疗行为存在过错且与李桂英死亡损害后果存在因果关系，现原告并未举证证明被告的诊疗行为违反了法律、法规、规章以及有关诊疗规范的具体操作规程的要求且与患者死亡存在因果关系，原告在庭审中对结合患者检验、检查报告，医生诊疗行为等发表的意见系主观意见，如何依据检验、检查结果进行诊疗行为系医学专业行为，且诊疗行为是否与患者死亡存在必然的因果关系非主观判断能够得出结论，故在无其他证据证明的情形下，对原告的该意见本院不予采纳。同时病历书写错误等也并不能当然证明医生的诊疗行为存在过错，不能证明与患者死亡存在必然的因果关系。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条规定：“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外”。本案中，李桂英住院委托人即其子张少怀在手术知情告知同意书上签字，且该同意书中明确记载术中发现与术前诊断不一致，需要改变手术方式，依据术中情况进一步手术方式等，说明患者已同意在术中依据情况对手术方式进行调整。仅因《手术风险评估表（试行）》中缺少手术医师签字并不能证明手术医生未对手术风险进行说明，故本院认为八一康复中心对患者手术尽到了说明义务。三、本案未对尸体进行尸检的责任由谁承担。因八一康复中心已向李桂英住院委托人即其子张少怀送达了死亡通知书、医疗纠纷处理告知书，且在该两份材料内已明确记载建议尸检、不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。同时，张少怀、张路已明确在死亡通知书上记录对医院推断的死亡原因有意见（异议），保留走司法鉴定权利。上述事实能够证明八一康复中心已尽到说明义务。李桂英家属清楚了解了尸检的必要性并称保留走司法鉴定，但最终没有尸检，该责任应由原告方承担。综上所述，原告主张被告医疗行为存在过错且与患者死亡存在因果关系，要求被告承担赔偿责任证据不足，理由不充分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告张双琼、张双玉、张术萍、张文华、张祝清、张少怀的全部诉讼请求。本案案件受理费减半收取为2500元，由原告张双琼、张双玉、张术萍、张文华、张祝清、张少怀负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员  王荔二〇一八年五月二日书记员  苟涛—1—