浙江省遂昌县人民法院民 事 判 决 书（2018）浙1123民初1342号原告：孟运金，男，1963年8月30日出生，汉族，农民，住浙江省遂昌县。委托诉讼代理人：杨岳平，浙江浩平律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地浙江省杭州市解放路18号401-413室，统一社会信用代码91330000668311554T。法定代表人：王倩，总经理。委托诉讼代理人：徐丽，浙江万申佳律师事务所律师。原告孟运金与被告中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称浙江人保寿险）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年4月12日立案后，依法适用简易程序，于2018年5月7日公开开庭审理了本案。原告孟运金的委托诉讼代理人杨岳平、被告浙江人保寿险委托诉讼代理人徐丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孟运金向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费5147.61元；2、被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2016年6月，投保人涂有太在农村建房，投保了中国人民人寿保险股份有限公司建筑工程团体保险，被告收取了950元保险费，保险期间为2016年6月28日零时起至2017年6月27日24时止。涂有太将建房的模板安装拆除工程发包给案外人孟运芳承建，孟运芳雇佣了原告为其作业。2016年7月26日，原告在拆除一楼模板时因脚手架断裂身体失去平衡摔倒，致使左脚跟撞击到匝筋而受伤，经遂昌县人民医院住院治疗，作了左跟骨骨折切开复位内固定＋取左髂骨植骨术，于2016年8月15日出院，花费医疗费9091.92元，出院诊断为左跟骨粉碎性骨折。2016年11月2日，原告就医疗费向被告提出理赔申请，次日，被告赔付4852.39元。2017年9月25日，为取出内固定装置（左跟骨骨折术后），原告再次入住遂昌县人民医院，2017年9月29日出院，花费医疗费2952.18元。2018年1月9日，丽水市人民医院司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准及代码》JR/T0083-2013作出法医临床鉴定，鉴定意见为：原告外伤后遗症已构成人身保险伤残九级伤残。同年1月，原告向被告提出医疗费和伤残金的理赔申请，2018年1月26日，被告赔付伤残金10000元，未对医疗费部分作出理赔。原告认为，保险合同约定的医疗保险金额为10000.00元/人，原告因此次受伤已产生医疗费12044.10元，而被告仅赔付4852.39元，被告理应在保险金额范围内对剩余的医疗费5147.61元承担赔偿责任。被告浙江人保寿险辩称，原告第一次产生的医疗费，扣除超医保用药等部分外，已按约赔付；原告第二次产生的医疗费用，根据《人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）条款》2.3条规定，该治疗费产生时间距意外伤害发生之日已超过180日，被告无需承担理赔责任。故请求法院驳回原告的诉讼请求。案经审理查明：2016年6月，案外人涂有太在农村建房时，与被告浙江人保寿险订立了《建筑工程团体保险单》一份，投保了中国人民人寿保险股份有限公司建筑工程团体保险，被告收取保险费920元。根据《建筑工程团体保险单》约定：投保人涂有太，施工项目名称为农村建房共4层（户主：涂有太的住宅），保险期间为2016年6月28日零时起至2017年6月27日24时止，投保险种包括人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）-身故保险金、Ⅰ类伤残保险金、人保寿险附加建筑工程意外伤害医疗保险（A款），对应保险金额分别为10万元/人，5万元/人，1万元/人。《人保寿险附加建筑工程意外伤害医疗保险（A款）》2.3载明保险责任“在本附加合同有效期内，被保险人因从事建筑施工及与建筑相关的工作，或者在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害（见2.1），本公司承担如下保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单载明。”《建筑工程团体保险投保单》特别约定：附加建筑工程意外伤害团体医疗保险A款，每人每次免赔额100元，赔付比例90％。投保后，涂有太将建房的模板安装拆除工程发包给案外人孟运芳。2016年7月26日，孟运芳雇佣原告孟运金为其作业，在施工中因脚手架断裂致使原告左脚跟撞击到匝筋而受伤。当日，原告送往遂昌县人民医院住院治疗，入院诊断为左跟骨粉碎性骨折，治疗期间做了左跟骨骨折切开复位内固定＋取左髂骨植骨手术，于2016年8月15日出院，花费医疗费9091.92元。2016年11月2日，原告提出理赔申请，次日，被告浙江人保寿险赔付4852.39元。2017年9月25日，原告孟运金为取出内固定装置（左跟骨骨折术后）再次入住遂昌县人民医院，于2017年9月29日出院，花费医疗费2952.81元（原告主张2952.18元）。2018年1月9日，丽水市人民医院司法鉴定所出具鉴定意见：原告外伤后遗症已构成人身保险伤残九级伤残。故原告再次向被告提出医疗费和伤残金的理赔申请，被告于2018年1月26日赔付1万元伤残保险金，未对医疗费部分作出理赔。以上事实，有原告提供的团体保险单、理赔完成通知书、短信截屏、门诊病历、住院病历、医疗费发票、费用明细、医疗证明书，被告提供的建筑工程团体保险投保单〔附人保寿险附加建筑工程意外伤害医疗保险（A款）〕及原、被告庭审陈述在卷佐证，证据经庭审质证和本院审查，予以采信。本案的争议焦点为：一、原告超过180天期限的后续医疗费是否应理赔；二、原告医疗支出有无超医保用药范围；三、免赔额与免赔比例的约定是否有效。关于争议焦点一，本院认为，《人保寿险附加建筑工程意外伤害医疗保险（A款）》“……本公司承担如下保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗……”系格式条款，保险人与投保人、被保险人对其理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。原告于2016年7月26日受伤当天即前往医疗机构治疗，系自意外伤害发生之日起180日内的必要治疗；2017年9月取出内固定装置支出医疗费2952.18元，是对之前治疗的必然延续，被告理应承担保险责任。关于争议焦点二，本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。原告医疗支出有无超出医保用药范围被告未提供证据证明，应承担举证不能的法律后果。关于争议焦点三，本院认为，《建筑工程团体保险投保单》特别约定“附加建筑工程意外伤害团体医疗保险A款，每人每次免赔额100元，赔付比例为90％”系限制或者免除保险人责任的格式条款，投保人在下面签字确认，可以认定被告已尽到合理提示及说明义务，该条款有效。综上，本院认为，涂有太为其农村建房投保建筑工程团体保险并交纳相应保费，被告同意承保，保险合同成立并生效。原告在保险期间内为涂有太上述房屋进行施工时受伤，保险人应当按法律规定和合同约定承担给付保险金责任。原告受伤支出医疗费共计12044.1元，根据免赔额和免赔比例约定，应赔付金额＝（12044.1元-100元）*（1-10％）＝10749.69元。按照合同约定，人保寿险附加建筑工程意外伤害医疗保险限额1万元/人，故被告应当给付1万元医疗保险金，扣除已赔付的4852.39元外，再需赔付5147.61元。故原告的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（三）》第十九条的规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告孟运金剩余医疗保险金5147.61元。案件受理费25元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。审 判 员 郑世罗二〇一八年五月十五日法官助理 蓝玉红书 记 员 徐丽芳