山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)鲁06民终1120号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司，住所地：烟台市莱山区观海路267号观海大厦。负责人：黄海，总经理。委托诉讼代理人：黄志鹏，山东扬衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：张颖，山东扬衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李希民，男，1966年11月24日出生，汉族，住招远市。委托诉讼代理人:李国良，山东通昌律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司（以下简称人保烟台公司）因与被上诉人李希民意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2017）鲁0685民初3409号民事判决，向本院提起上诉。本院依组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。李希民一审提出诉讼请求：1.要求人保烟台公司给付李希民保险金10万元；2.诉讼费由人保烟台公司承担。事实和理由：2016年4月29日，李希民在人保烟台公司处投保了10份机动车驾驶人员意外伤害保险，保险金总额为10万元，保险期间自2016年4月30日至2017年4月29日。2016年7月10日，李希民在装车时摔伤，致右足受伤。李希民受伤后，先后两次在烟台山医院住院治疗共20天，经诊断为右跟骨骨折，李希民花门诊医疗费1196元，住院费扣除基本统筹支付金额后李希民个人支付金额为9474.51元，共计10670.51元。根据人保烟台公司的指定，李希民经烟台衡信司法鉴定中心鉴定，李希民的右跟骨骨折构成十级伤残。李希民的损失包括医疗费10670.51元、住院伙食补助600元（30元/天×20天）、残疾赔偿金68024元（34012元/年×20年×10%）、误工费25090元（75271元/12个月×4个月）、护理费1710元、交通费500元、鉴定费1300元，共计107894.51元。人保烟台公司一审辩称，对李希民投保的事实无异议；人保烟台公司仅应在李希民提供证据证明涉案事故属于保险责任事故以及有效的行驶证、驾驶证的前提下，按照保险合同的约定在保险合同范围内赔偿李希民合理的医疗费，其他费用不承担。一审法院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，予以确认。对当事人有争议的证据和事实，认定如下：1.李希民提交的机动车驾驶人员意外伤害保险单（抄件），其中保障内容载明：保障项目意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿；每人保险金额为10万元；每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%。人保烟台公司对该保险单的真实性没有异议，但主张合同约定的赔付项目仅包括意外身故、残疾给付、意外医疗费用三项，并不包含李希民主张的其他损失项目，医疗费用应扣除非医保用药和绝对免赔额后按照80%比例赔付；并提供了《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》一份，用以证明被保险人构成十级伤残的人保烟台公司无需赔偿残疾赔偿金，该条款的保险责任载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。《给付表》载明：伤残等级为第一级至第七级，第一级给付比例为100%，第一级到第七级依次降低，第七级给付比例为10%；对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额后给付意外医疗保险金。李希民主张在投保时人保烟台公司未交付保险条款，人保烟台公司未对医疗费的限额及赔付比例向李希民进行了提示和明确说明。人保烟台公司主张医疗费的限额和赔付比例明确书写在保险单上，且该保险单仅有一张纸，内容并不繁琐，李希民在投保时应注意到保险合同对医疗费的限额及赔付比例，保险条款中的残疾保险责任及所附的《给付表》并非免责条款，人保烟台公司无需进行提示及明确说明。一审法院认为，人保烟台公司无证据证明其在李希民投保时对医疗费的限额和赔付比例向李希民进行了提示和明确说明，故保险合同约定的医疗费的限额和赔付比例对李希民不产生效力；保险条款中的残疾保险责任及所附的《给付表》约定了残疾程度的具体项目和给付比例，且对八、九、十级伤残的赔付没有约定，故该约定减轻了保险人的责任，均应认定为免除保险人责任的条款，人保烟台公司主张不是免责条款理由不当，依法不予采纳，该约定对李希民也不产生效力；根据保险合同的约定，人保烟台公司的保险责任范围包括意外身故保险金、残疾赔偿金和医疗费，李希民要求的住院伙食补助、误工费、护理费、交通费与合同约定不符，依法不予支持。2.李希民提交了户口本、结婚证、房产证，用以证明其属于城镇居民。人保烟台公司对这些证据的真实性无异议，但主张根据保险合同的约定残疾赔偿金的赔付与户口性质无关。一审法院认为，根据李希民提供的这些证据，可以确定在计算李希民的相关损失时可按城镇居民的标准计算。3.李希民提交了烟台衡信司法鉴定中心鉴定意见书，载明：李希民右跟骨骨折，评定为《人身保险伤残评定标准》10级伤残。人保烟台公司对该鉴定意见书的真实性无异议，但主张该鉴定结论明显过高，且根据保险合同的约定十级伤残人保烟台公司无需赔付残疾赔偿金。一审法院认为，该鉴定意见可以作为认定李希民伤残等级的依据。4.李希民提交了烟台衡信司法鉴定中心出具的鉴定费1300元的收款收据。人保烟台公司主张收款收据不是正规发票，且鉴定费系间接损失不应赔付。一审法院认为，该收款收据可以证明李希民支付鉴定费1300元。5.一审法院另查明，2017年度山东省城镇居民人均可支配收入为34012元。一审法院认为，李希民与人保烟台公司签订的意外伤害保险合同合法有效，双方均应遵照执行。李希民在保险期间内发生意外伤害，人保烟台公司应依约赔付保险金。本案保险合同对鉴定费用是否赔偿未予约定，应作出对被保险人有利的解释，故鉴定费1300元应由人保烟台公司承担。因保险条款中的残疾保险责任及所附的《给付表》对李希民不产生效力，故人保烟台公司应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，支付意外伤害保险金给被保险人。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。”，参照2017年山东省城镇居民的相关标准计算李希民残疾赔偿金为68024元（34012元×20年×10%），未超出合同约定的保险金额，故李希民要求人保烟台公司给付伤残保险金68024元，依法应予支持。因保险合同约定的医疗费的限额和赔付比例对李希民不产生效力，故对李希民支出的医疗费10670.51元，人保烟台公司应在保险限额内予以赔付。综上，人保烟台公司共应付给李希民保险金79994.51元（68024+1300+10670.51），李希民要求的超出部分依法不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司付给李希民意外伤害保险金79994.51元，于判决生效后10日内履行。二、驳回李希民的其他诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由人保烟台公司负担920元，由李希民负担230元。人保烟台公司不服一审判决，向本院提出上诉称，一、根据保险合同约定，涉案医疗费用中，应扣除非医保用药和绝对免赔额后，再按80%的比例赔付。一审法院判决人保烟台公司全额承担医疗费，明显不当。二。根据保险合同约定，李希民仅构成十级伤残，人保烟台公司无需赔付伤残赔偿金。鉴定费是间接损失，不在涉案保险合同约定的理赔范围内，故人保烟台公司亦不应赔偿鉴定费。请求撤销一审判决，依法改判。李希民答辩称，人保烟台公司未向李希民交付保险条款，李希民对保险条款不知情，故人保烟台公司未尽提示和明确说明义务，免责条款对李希民不生效。一审判决正确，请求维持原判。本院二审经审理查明的事实与一审查明一致。本院认为，本案二审主要争议焦点是人保烟台公司是否向李希民交付保险条款以及保险免责条款是否生效？保险条款是否已交付李希民是保险免责条款是否生效的前提。人保烟台公司主张以保险免责条款为依据，扣除非医保用药、按80%比例赔偿保险金，及李希民不构成十级伤残不应给付伤残保险金，则其首先应当证明保险免责条款在内的保险条款已经交付给李希民，否则免责条款不能生效。现人保烟台公司未提供证据证明其将保险条款已交付给李希民，而李希民否认收到保险条款，故人保烟台公司就保险条款已交付李希民事实的主张，并未尽到举证证明责任，其应承担不利后果。因此，人保烟台公司并未将保险条款交付给李希民，则其不能证明已就免责条款尽到提示或说明义务，免责条款不生效。综上所述，人保烟台公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款㈠项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨少华审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一八年五月十八日书记员  董昭懿