江苏省高级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏民再20号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王洪珍，女，1960年2月3日生，汉族，住江苏省常州市新北区。委托诉讼代理人：王东虎（系王洪珍弟弟），住江苏省常州市新北区。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王亚珍，女，1968年2月2日生，汉族，住江苏省常州市武进区。委托诉讼代理人：王东虎（系王亚珍哥哥），住江苏省常州市新北区。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王亚萍，女，1965年10月19日生，汉族，住江苏省常州市武进区。委托诉讼代理人：王东虎（系王亚萍哥哥），住江苏省常州市新北区。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王东虎，男，1962年12月3日生，汉族，住江苏省常州市新北区。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：常州市第一人民医院，住所地江苏省常州市天宁区局前街185号。法定代表人：何小舟，该院院长。委托诉讼代理人：黄晔，江苏乐天律师事务所律师。委托诉讼代理人：王亮，江苏乐天律师事务所律师。再审申请人王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎因与被申请人常州市第一人民医院（以下简称常州一院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省常州市中级人民法院（2018）苏04民终3528号民事判决，向本院申请再审。本院于2020年12月23日作出（2020）苏民申2946号民事裁定提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人王洪珍、王亚珍、王亚萍的共同委托诉讼代理人王东虎、再审申请人王东虎、被申请人常州一院委托诉讼代理人黄晔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎再审请求：依法撤销一、二审判决，支持王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎一审诉讼请求。事实和理由：1.原审判决认定事实错误，医疗损害鉴定书不应作为认定本案事实的依据。案涉病历缺失“血小板计数”检验报告和血小板计数记录，缺失中止rt-PA静脉溶栓的记录及支架手术后的检验、检查病历资料；把由患方签字确认的77岁错填为71岁，并谎称年龄错误是由患方造成的；手术医师署名不一致，手术混乱且侵犯患方知情同意权、选择权；患者已出院去世，仍有医师连续三天的术后随访记录；等等。而上述病历中的生化检验，事关患者是否存在手术禁忌症；影像检查及评估事关患者是否存在手术适应症，但常州一院一直以“被患者出院带走”为由隐匿而未提供给鉴定机构。故医疗损害鉴定书、答复函均在关键病历缺失的情况下完成，鉴定结论不能成立，且医疗损害鉴定书、答复函未依据相关法规和诊疗规范分析医疗过错，未如实记录医疗过错。2.原审判决未根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等相关规定审核医院的医疗行为，适用法律错误。常州一院提交意见称，患者的病情及其死亡主要与其自身疾病相关，陈秀英因突发疾病到我院就诊，医方实施溶栓手术在患者的窗口期内，一旦错过窗口期就无法再采取上述医疗行为。当时的责任医生经过判断，认为实施手术对患者利大于弊，符合患者的最大利益原则。本案已经过市、省级医学会的专业鉴定，应以鉴定结论作为定案依据。请求依法驳回王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎的再审请求。王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎向常州市天宁区人民法院起诉请求：1.常州一院赔偿医疗费41520.95元、伙食补助费120元、护理费360元、死亡赔偿金530685元、丧葬费31620元、交通费1000元、精神抚慰金50000元、鉴定费3835元、共计655455.95元中30%的赔偿责任，计196636.78元；2.诉讼费由常州一院承担。一审法院认定事实：患者陈秀英（丈夫已去世）出生于1940年1月1日，系王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍母亲。2016年3月15日，患者在常州一院门诊三次就诊。第二次门诊病历记录：主诉：胸痛数月，诊断：房颤，心功不全，冠心病？。后予以药物治疗。2016年4月7日，患者因“突发右侧肢体无力伴不能言语三小时”被收住医方神经外科住院诊疗。入院诊断：左侧大脑急性脑梗死，栓塞可能？；房颤。当日，患者在局部麻醉下行“全脑血管造影术颈动脉球囊扩张+支架植入术（DSA）”。术后诊断：左侧颈内动脉急性闭塞，房颤。术后患者进NICU观察治疗。次日上午，患者病情加重，常州一院遂于当日中午12时在全麻下行“去颅骨瓣减压术”，予脱水、抗感染、改善神经功能等治疗。2018年4月9日，患者病情进一步加重，常州一院告知患者家属病情，决定放弃治疗，患者于当日出院。出院诊断为左侧颈内动脉急性闭塞，左侧颞顶枕叶大面积脑梗塞，脑疝。2016年4月9日23时患者死亡。患者治疗过程中，预交押金30000元，支付医疗费8520.95元。王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍另主张根据常州一院医生要求购买人血白蛋白3000元，因该药物从院外药店购买，情况紧急，未要求药店提供发票。常州一院认可使用该药物进行救治但不清楚具体药物费用。王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍认为常州一院在患者诊疗过程中存在过错，诉至法院，提出上列诉请。一审审理中，为明确过错责任，法院依法委托常州市医学会医学鉴定中心（以下简称常州市医学会）对本案患者的诊疗过错责任进行鉴定。2017年6月16日，常州市医学会出具常州医损鉴（2017）027号医疗损害鉴定，分析意见认为：纵观医方对患者的诊疗过程，存在以下过错：（1）门诊处置不当：是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊室血压测量值，需经过一段时间随访，进一步观察血压变化和总体水平。患者无既往高血压史，门诊病历仅有“随诊”，未告知患者需要监测高血压，处置不当。患者服药后未监测血压，该过错是患者后续脑梗死发病的可能诱因之一。（2）去颅骨瓣减压术不够及时。（3）医方病历记录欠规范，不严谨，与患方沟通不够。综上所述，患者自身疾病是导致患者死亡的根本原因。医方2016年3月15日门诊处置不当是患者脑梗死发病的可能诱发因素之一，去颅骨瓣减压术不够及时使患者失去挽救生命的可能，故医方的诊疗过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。专家意见：医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，该过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。2017年7月10日，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍不服上述鉴定结果，申请重新鉴定。2018年2月9日，江苏省医学会医学鉴定中心（以下简称江苏省医学会）出具江苏医损鉴（2017）280号医疗损害鉴定，分析意见认为：医方诊疗行为中存在以下过错：(1)患者既往无高血压病史，医方仅凭1次测量值，且门诊无高血压诊断就予以2种降压药合用，也未告知患者需监测血压，存在过错。（2）医患沟通过于简单，如静脉溶栓改介入治疗时沟通应加强，术前病情交代不够，家属没有认识到风险，被“微创”所误导。（3）4月8日8时患者已昏迷，医方于12时实施“去颅骨瓣减压书”不及时。因果关系分析：医方在患者无高血压病史的情况下，予以降压药处理，后患者再次门诊时血压降低，医方门诊处置不当，是患者后续脑梗死发病的可能诱发因素之一；患者介入手术后出现大面积脑梗伴少量出血系血管内介入治疗的严重并发症，介入后脑梗原因难以确定，可能是原有栓塞或再次发生梗死，但一旦发生，死亡率极高，医方虽行去颅骨瓣减压术不够及时，但对于大面积脑梗即使手术再早也是辅助性的，患者最终死亡系自身疾病发展所致，故建议医方承担轻微责任。专家意见：医方诊疗行为存在一定的过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。该鉴定报告送达双方当事人后，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍提出书面异议：1.初次鉴定存在急诊记录病历和术后病危影像检查病历的缺失，在二次鉴定专家要求下，医方用微信方式传输了影像资料，但该资料未经法庭质证；2.参照相关法律法规补充鉴定忽视的问题：（1）医方为何中止静脉溶栓？（2）医方术前有无做无创影像检查证实责任血管？为何专家称静脉溶栓前的CT检查属于无创检查证实责任血管？（3）医方是否存在术后隐瞒病情、藏匿病历的行为？（4）病历中是否存在违反基本规范和《侵权责任法》的行为？王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍还要求江苏省医学会鉴定专家出庭接受质询。针对上述异议，江苏省医学会于2018年4月10日出具江苏医损鉴2018【040】答复函，要求法院对患者在常州一院住院期间的影像资料补充质证，并将质证笔录及影像资料移交该中心由专家进行复议。2018年4月20日、5月8日，一审法院两次组织当事人进行听证，对常州一院补充提交的9张影像资料组织当事人进行了质证，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍对上述影像资料的真实性予以认可。2018年4月19日，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍以江苏省医学会违规鉴定、没有鉴定、错误鉴定为由要求重新鉴定。2018年7月4日，江苏省医学会出具江苏医损鉴2018【62】号答复函，答复如下：1.根据对补充影像资料的复议认定，医方行“去颅骨瓣减压术”亦符合诊疗规范；2.关于王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍要求补充鉴定的问题，关于“静脉溶栓”，专家鉴定组已将该部分内容鉴定为“医方在诊疗中存在过错”，CT是一项安全、无创的检查。纵观医方接诊诊疗行为，医疗损害鉴定书已经对医方过错作出明确记载。常州一院对医学鉴定报告及答复函均无异议。王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍不认可上述医学鉴定报告及答复函一审法院认为，本案中，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍系受害人的近亲属，属于本案的赔偿权利人，有权提起本案诉讼。根据常州市医学会医学和江苏省医学会的鉴定意见，常州一院在对患者陈秀英的诊疗过程中存在过错，与陈秀英的死亡之间存在因果关系，其参与度系数为轻微责任。王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍对常州市医学会鉴定报告提出书面异议，法院又委托江苏省医学会进行鉴定并出具了鉴定报告，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍对该鉴定的程序继续提出书面异议及补充鉴定申请，该医学会组织专家进行了补充鉴定并针对王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍的异议予以了书面答复函。王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍虽然对该鉴定报告及答复函不认可，但是常州一院的责任经两级专业医疗鉴定机构鉴定，结论一致，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍的异议陈述并不足以推翻鉴定机构作出的鉴定结论，故对江苏省医学会的最终鉴定意见予以采信。基于上述鉴定报告的专家意见以及本案案情，一审法院确定由常州一院对患者的损害后果承担15%的赔偿责任。王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍主张的各项损失，医疗费41520.95元，其中住院支付费用38520.95元，常州一院予以认可，法院予以确定，另外3000元购买人血白蛋白费用没有发票，但常州一院主治医师认可确有使用人血蛋白，故根据双方的陈述对该笔费用予以确认；王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍主张住院伙食补助费120元、营养费54元、丧葬费31620元、交通费1000元符合法律规定，予以确认；护理费以70元/天的标准计算3天，共计210元；王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍主张的死亡赔偿金530685元不符合法律规定，应依法调整为218110元（43622元*5年）；王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍主张的精神损害抚慰金根据相关法律规定确定为50000元；鉴定费3835元。综上，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍的各项损失为医疗费41520.95元、住院伙食补助费120元、护理费210元、死亡赔偿金218110元、丧葬费31620元、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元，鉴定费3835元，共计346415.95元，由常州一院赔偿15%即51962.39元，其余损失由王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍自理。据此，一审法院于2018年8月28日作出（2017）苏0402民初636号民事判决：一、常州一院于本判决发生法律效力之日起十日内向王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失共计51962.39元。二、驳回王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍的其他诉讼请求。王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎不服一审判决，上诉请求：1.撤销一审判决，对本案依法改判或将本案发回重审；2.准许王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎要求重新鉴定的申请；3.本案诉讼费用由常州一院承担。二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。二审法院组织当事人进行了证据交换和质证。二审中，经王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎申请，二审法院依法通知江苏省医学会鉴定人员出庭接受了质询。二审查明的其他案件事实与一审相一致，二审法院依法予以确认。二审法院认为，根据二审审理查明的事实，江苏省医学会做出的医疗损害鉴定系基于患者的诊疗资料作出的过错程度和因果关系认定，其间虽存在对常州一院递交的影像资料未经质证而直接纳入鉴定检材范围的情况，但一审法院已从程序上进行了补正，江苏省医学会进行了相应的复议鉴定，对王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍所提出的异议也予以了答复。二审中，法院也通知江苏省医学会鉴定人员出庭接受了质询。纵观整个鉴定和审理过程，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍虽对鉴定结论提出诸多异议，但经审查，均不符合应当重新鉴定的法定情形。对王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍提出的重新鉴定申请，二审法院依法不予准许。江苏省医学会作出的鉴定结论程序合法，依据充分，内容客观真实，依法可以作为认定本案事实的依据。一审法院依据该鉴定结论判令常州一院承担15%的赔偿责任并无不当，二审法院依法予以维持。综上，王洪珍、王东虎、王亚珍、王亚萍的上诉请求不能成立。据此，二审法院于2019年1月15日作出（2018）苏04民终3528号民事判决：驳回上诉，维持原判。本院再审审理中，当事人围绕再审请求提交了证据。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎提交“样本号为29”的检验报告，用以证明患者手术前的血小板计数仅为5910^9/L，存在国家卫计委颁布的《中国急性缺血性脑卒中血管内治疗指导规范》明确规定的手术禁忌症，常州一院故意隐匿该检验报告，未提交给江苏省医学会。常州一院质证认为，认可检验报告的真实性，但该报告系患者急诊化验单，按医院惯例，门急诊化验单由患方自取并保管，如取到交由医方也可以随门诊病历黏贴，医方并不保管，不存在医方隐匿或拒绝提供与纠纷相关病历资料的情形。根据2015年6月中国卒中学会发布的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，和美国心脏学会（AHA）及美国卒中学会（ASA）发布的《2015急性缺血性卒中早期管理指南》，本案患者术前急诊血小板59109/L，虽然低于正常但是大于40109/L，而且没有出凝血障碍（依据患者既往病史以及术前凝血功能正常），因此不存在所谓手术禁忌。本院依职权向江苏省医学会核实，江苏省医学会答复“样本号为29”的检验报告在医疗损害鉴定期间确未提供。当事人对一、二审查明事实均无异议，本院再审予以确认。本院再审审理过程中，依法组织专家对“样本号为29”的检验报告及与陈秀英死亡之间的因果关系进行认定并形成《关于陈秀英案件的专家会诊意见》。该意见认为：医方存在溶栓治疗无指征及溶栓治疗后双抗药物应用不规范的过错，有加大患者脑出血的风险，故考虑与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要原因。王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎认可专家会诊意见的真实性无异议，但认为：1.会诊意见中遗漏医方存在违反手术治疗禁忌和手术性质的过错认定。2.会诊意见掩盖了医方拒不提供检验报告及手术病历隐瞒血小板计数。3.陈秀英2016年4月8日08：28的头颅CT检查诊断是“左侧颞顶枕叶大面积出血性梗塞伴脑室及蛛网膜下腔出血”，临床分析应当为：患者死于脑梗并发为大面积脑出血，而不是会诊意见中分析患者死于大面积脑梗可能性大。医方诸多医疗过错与患者死亡之间有直接、重大的因果关系，其原因力为全部原因或重大原因。常州一院认可专家会诊意见的真实性，认为医方应承担低于次要责任的责任。经当事人确认，本案再审争议焦点：一、江苏省医学会的鉴定报告能否作为本案定案依据。二、常州一院对患者陈秀英的死亡应承担的责任如何认定。本院再审认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据此，医疗损害侵权责任成立须同时具备以下条件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。具体至本案，首先，无论是常州市医学会还是江苏省医学会对本案患者的诊疗过错责任作出的鉴定意见中均明确载明了常州一院在陈秀英的诊疗过程中存在过错，即便常州一院存在再审申请人再审审查中所主张的过错，但本案系医疗损害赔偿责任纠纷，常州一院对患者陈秀英的损害后果是否承担责任及承担何种责任还须常州一院的过错与陈秀英的损害后果之间存在因果关系，故王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎仅以常州一院在患者陈秀英的诊疗过程中存在过错即认定常州一院须对患者陈秀英的损害后果承担全部赔偿责任无事实和法律依据，本院不予支持。其次，因原审法院委托常州市医学会及江苏省医学会对患者陈秀英的诊疗过错责任进行鉴定期间，患者陈秀英的“样本号为29”检验报告未提交给鉴定机构，故本院依职权组织专家对该检验报告及与患者陈秀英死亡之间的因果关系形成专家会诊意见，虽然王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎与常州一院对专家会诊意见的结论不认可，但该意见系本院组织具有鉴定资质的专家在查阅患者陈秀英诊疗资料，并经充分讨论后作出的分析意见，且双方均未提供足以推翻专家会诊意见的证据，故本院依法采信该会诊意见，并作为本案定案依据。根据该会诊意见，即常州一院的诊疗过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要原因，本院依法酌定常州一院对患者陈秀英的损害后果承担30%的赔偿责任。原审法院已认定王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎各项损失为医疗费41520.95元、住院伙食补助费120元、护理费210元、死亡赔偿金218110元、丧葬费31620元、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元，共计342580.95元，当事人亦未此提出异议，本院依法予以认定。据此，常州一院应赔偿王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎102774.28元。第三，本院再审审理中，王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎主张常州一院对患者陈秀英的损害后果承担100%或主要的赔偿责任。《最高人民法院关于适用的解释》第四百零五条规定，人民法院审理再审案件应当围绕再审请求进行。当事人的再审请求超出原审诉讼请求的，不予审理。王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎的上述主张已超出原审诉讼请求，本院依法不予理涉。综上所述，基于再审审理期间当事人提交的新证据，王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎的再审请求部分成立，本院再审予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销江苏省常州市中级人民法院（2018）苏04民终3528号民事判决和常州市天宁区人民法院（2017）苏0402民初636号民事判决；二、常州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计102774.28元；三、驳回王洪珍、王亚珍、王亚萍、王东虎的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4232元、鉴定费3835元；二审案件受理费4232元、专家出庭费2000元，均由常州市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张   继   军审 判 员 何春兰审判员潘宾二〇二一年五月二十四日法官助理 戚   亦   萍书 记 员 陈   婷   婷