福建省连城县人民法院民 事 判 决 书（2021）闽0825民初60号原告：张楚波，男，1967年12月12日出生，汉族，住福建省连城县。委托诉讼代理人：黄庆源，福建正廉律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路8号，统一社会信用代码913100001322279017。负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：戴耀洪，福建公治律师事务所律师。原告张楚波与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安保险上海分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张楚波及其委托诉讼代理人黄庆源，被告平安保险上海分公司委托诉讼代理人戴耀洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张楚波向本院提出诉讼请求：1.判令平安保险上海分公司支付张楚波人身意外伤害保险金69541.18元（包含意外伤残保险金50000元、意外医疗费17641.18元及意外住院津贴1900元）、鉴定费1000元，合计70541.18元；2.本案诉讼费用由平安保险上海分公司负担。事实与理由：2020年3月31日，张楚波通过第三方购买平台即水滴保险经纪有限公司运营的水滴保险商城向平安保险上海分公司购买了一份“水滴百万意外险2019”的人身意外伤害保险（保单号为10244013XXXXXX），保险合同约定：保险期间自2020年4月3日OO:OO:OO起至2021年4月2日23:59:59止；意外伤残的保险金额为500000元（其中赔付金额按被保险人伤残等级所列给付比例计算）；意外医疗费的保险金额为20000元（超过100元的部分按90%的比例赔付）；意外住院津贴按每天100元计算（每次住院免赔天数5天，最长给付90天，全年最长给付180天）等内容。2020年7月31日15时许，张楚波在就职的龙岩好源工贸有限公司的涂装部门正常上班喷漆时，不慎被装香蕉水的化工原料桶压伤左腿。张楚波伤后被送往龙岩市中医院救治，诊断为：1、左侧内踝及后踝骨折；2、左小腿皮肤软组织挫裂伤，住院治疗24天，期间行“左小腿皮肤软组织挫裂伤清创缝合术”及“左踝关节骨折切开复位螺丝内固定术”，支出医疗费用19590.2元。2021年2月2日，福建益科司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》评定张楚波左内、后踝骨折的损伤构成十级伤残，张楚波因此支出鉴定费1000元。因张楚波系在保险期限内因意外事故受到伤害并造成伤残，故平安保险上海分公司理应按照双方人身意外伤害保险合同约定的计算方式向张楚波支付以下保险赔偿：(1)意外伤残保险金50000元（保险金额500000元×10%），(2)意外医疗费17641.18元[(19590.2元一100元)×90%+100元]，(3)意外住院津贴1900元[（住院24天一免赔5天）×100元／天）]，以上三项共计69541.18元，加上鉴定费1000元，共计70541.18元。事故发生后，张楚波就该保险赔偿事宜与平安保险上海分公司进行多次交涉，但平安保险上海分公司却以各种理由拒绝予以理赔。平安保险上海分公司辩称，一、关于投保过程的说明和保险条款的法律效力，平安保险上海分公司已向张楚波告知了保险条款投保须知投保声明责任免除服务协议免责条款等，投保须知第2条明确：讼争保险险种明确被保险人的职业类型限于《平安财险职业分类表（2014版）》中规定的1到3类职业人群，不承保4-6类职业人员。因张楚波在龙岩好源工贸有限公司涂装部门从事喷漆工种，属木材加工业的加工工人（防腐剂工人），为4类职业人员，故平安保险上海分公司不承担保险责任。二、张楚波提供的鉴定意见系单方委托鉴定所得出的，鉴定程序违法，故该司法鉴定意见书不能作为定案依据。三、意外医疗费包含自付比例范围的医疗费用均不属于保险赔偿范围。四、张楚波受伤属工伤，根据法律规定，应得到工伤保险赔偿或雇主赔偿，根据《平安意外伤害保险（B款）条款》之第六条之“意外伤害医疗保险责任”第三款约定，被保险人如果已从其他途径获得赔偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。五、鉴定费、诉讼费不属于保险合同约定赔偿范围。本院经审理认定事实如下：张楚波系龙岩好源工贸有限公司涂装组组长。2020年3月31日，张楚波通过第三方购买平台即水滴保险经纪有限公司运营的水滴保险商城向平安保险上海分公司购买了一份“水滴百万意外险2019”的人身意外伤害保险（保单号为10244013XXXXXX），保险合同约定：保险期间自2020年4月3日起至2021年4月2日止；意外伤残的保险金额为500000元（其中赔付金额按被保险人伤残等级所列给付比例计算）；意外医疗费的保险金额为20000元（超过100元的部分按90%的比例赔付）；意外住院津贴按每天100元计算（每次住院免赔天数5天，最长给付90天，全年最长给付180天），职业等级为1至6级，承保职业等级为1至3级人群等内容。2020年7月31日15时许，张楚波在上班喷漆时，不慎被装香蕉水的化工原料桶压伤左腿。张楚波伤后被送往龙岩市中医院救治，伤情经诊断为：1、左侧内踝及后踝骨折；2、左小腿皮肤软组织挫裂伤，后行“左小腿皮肤软组织挫裂伤清创缝合术”及“左踝关节骨折切开复位螺丝内固定术”，住院治疗24天，花去医疗费19590.2元。2021年2月2日，张楚波的伤情经福建益科司法鉴定所评定为十级伤残（张楚波因此支出鉴定费1000元）。事故发生后，张楚波于2020年8月3日向平安保险上海分公司报案并按要求上传材料，2020年9月3日，张楚波理赔材料经初审通过，后双方未达成理赔协议。另查明，涉案保险期限到期后，张楚波于2021年4月3日再次向平安保险上海分公司购买涉案保险险种并投保成功，保险期限自2021年4月3日至2022年4月2日止。龙岩好源工贸有限公司系从事家具加工企业。认定上述事实的证据有张楚波提供的电子投保截图、公司证明龙岩市中医院门诊及住院材料、鉴定意见书，平安保险上海分公司提供的投保截图、平安意外伤害保险条款等及双方庭审陈述。本院认为，张楚波与平安保险上海分公司间的保险合同成立，合法有效。张楚波因意外造成伤害，平安保险上海分公司应按保险合同约定承担赔偿责任。本案张楚波在龙岩好源工贸有限公司涂装组任组长职务，虽从事家具油漆喷漆工作，但纵观平安保险上海分公司保险条款的职业等级，张楚波涉案职业等级并不明确，参照平安保险上海分公司保险条款的职业等级分类及龙岩好源工贸公司出具的证明，张楚波为涂装组组长可视为木材加工业的领班，为3类等级职业，况且，本案事故发生后，张楚波已经向平安保险上海分公司报案理赔并将材料上传，且理赔手续及材料经初审通过，平安保险上海分公司仍然于2021年4月3日与张楚波签订续保合同，保险期限至2022年4月2日止。因此，张楚波主张符合投保条件，平安保险上海分公司应按合同约定支付保险赔偿的请求，符合法律及合同约定，本院予以支持。平安保险上海分公司的辩解意见，并未提供证据证实或在法院指定期限内对张楚波伤残等级申请重新鉴定，本院不予采纳。关于张楚波的损失，结合合同、张楚波提供的证据及平安保险上海分公司质证意见，认定如下：1、意外残疾保险金50000元（500000元×10%）；2、意外医疗费17641.18元[(19590.2元-100元)×90%+100元]；3、意外住院津贴1900元[（24天-5天）×100元／天）]；4、鉴定费1000元；合计70541.18元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十五日内支付张楚波意外伤害保险金70541.18元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1538.5元，减半收取计769.25元，由中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 员  杨 平二〇二一年五月七日代理书记员  王丽媛附：本案引用主要法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。