辽宁省沈阳市沈河区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽0103民初7507号 原告：沈阳众腾房产物业管理有限公司，住所地沈阳市铁西区小九路11号6号。 法定代表人：赵欣，该公司经理。 委托诉讼代理人：杨军，该公司员工。 被告：中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司，住所地沈河区惠工街124号（中韩大厦12层）。 负责人：王曲，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈旭，辽宁华禹律师事务所律师。 原告沈阳众腾房产物业管理有限公司与被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司保险纠纷一案，本院于2021年3月18日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沈阳众腾房产物业管理有限公司委托诉讼代理人杨军，被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司委托诉讼代理人陈旭均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告沈阳众腾房产物业管理有限公司向本院提出诉讼请求：1．赔付医药费40,000元；2．赔付伤残赔偿金80,000元整；3．本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：我司于2017年9月29日至2018年9月28日在中华联合财产保险股份有限公司为员工投保团体意外伤害险。2018年7月28日我司员工在工作中发生意外，发生住院治疗费40,000元，伤残赔偿金8万元整，保险公司仅赔付不足3万元。现原告索赔相应损失，起诉到人民法院，请法院支持原告诉讼请求。 被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司辩称，原告作为投保人在我投保团体意外伤害保险，投保人为原告，被保险人为原告指定的62人，伤者刘术廷在原告指定62人名单中。案涉保险合同的保险期限为2017年9月30日0时起至2018年9月29日24时止，保险事故发生在2018年7月28日，处在保险期限内。保险金受益人享有保险金请求权。按照案涉保险合同约定，保险金的受益人为被保险人本人。如原告认为其具有保险金请求权，应当向法院提交保险金存在转让，且转让意思明确具体，转让的内容包括团体意外伤害保险金赔偿款转让协议，原告才能取得适格主体资格。原告投保的被保险人刘术廷保险内容为“保障计划组别号1”，即保险内容为医疗赔偿限额为4万元，伤残赔偿限额为14万元，其中特别约定医疗费赔偿免赔为100元后赔偿医疗费总额的比例为80％；在案涉保险合同的第五条残疾保险责任中约定的残疾程度鉴定标准是以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，保险险给付标准与算法按照《十级伤残程度与保险金给付比例表（给付表）》，详见合同第七、八页附表。具体残疾保险金计算为，如十级伤残情况下，我方支付的保险金为14万元×2.50％=3,500元。由此类推。关于责任免除与保险金计算等条款，我方已充分向原告告知，在举证阶段向法庭提交投保单予以证明。原告应当提交医疗费票据、住院病历、伤残鉴定意见等证据证明保险事故的发生，诉讼费用我司不予承担。其它意见详见质证意见。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对于当事人提交的医药费票据、住院病案、收费清单、团体意外伤害保险保单、铁西区人民法院人民调解书、刘术廷身份证复印件、收条、职工伤残等级鉴定结论通知单照片、权益转让书、授权委托书、保险合同条款打印件、投保单照片，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月29日，原告作为投保人在被告处投保团体意外伤害保险B型，保险期间自2017年9月30日至2018年9月29日，意外伤害保险金额为140,000元/人，意外医疗保险金额为40,000元/人，同时特别约定附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险B型条款约定残疾保险金受益人为被保险人本人，第五条约定残疾保险责任：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。附表十级残疾程度与保险金给付比例表记载九级给付比例为5%。另外，投保人声明其认真约定条款及投保人上客户投保须知的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内），被告业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义。投保单填写内容全部属实，特别约定内容系与被告公司共同协商确定，原告在投保人声明处加盖公章。 2018年7月28日，刘术廷因发生意外被送至中国医科大学附属第一医院进行住院治疗，诊断为左后颅窝创伤性硬膜外血肿，刘术廷住院10天后出院，花费医疗费50,982.53元。2019年2月26日，沈阳市铁西区人力资源和社会保障局认定刘术廷为工伤。2019年7月11日，经沈阳市劳动能力鉴定委员会根据国家职工工伤、职业病致残程度鉴定标准评定刘术廷伤残级别为九级。2019年11月6日，刘术廷向沈阳市铁西区人民法院提起诉讼，请求沈阳众腾房产物业管理有限公司支付工伤赔偿金101,544.6元，该院作出（2019）辽0106民初15968号民事调解书，沈阳众腾房产物业管理有限公司于2019年11月30日前一次性给付刘术廷80,000元。2019年11月29日，刘术廷向原告出具收条一张，内容为“今收到沈阳众腾房产物业管理有限公司转款捌万元整”。后刘术廷签写权益转让书，将保险权益转让给原告。 现原、被告因保险赔偿问题产生纠纷，原告起诉来院。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告在被告处投保团体意外伤害保险，缴纳保费，被告为原告出具保险单，双方之间形成保险合同关系，该保险合同关系合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告应当按照保单约定履行各自权利义务。现被保险人刘术廷在工作中发生意外，该事故并非团体意外伤害保险中约定的免责条款，且被保险人收到原告的赔偿款后已将保险权益转让给原告，因此，被告作为保险人在保险事故发生后应当按照保险条款的约定承担保险责任，直接向原告给付意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金。 关于赔偿意外伤害医疗保险金额的问题。因被保险人住院治疗产生医疗费50,982.53元，根据保险单特别约定附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额40,000元为限，故按照上述约定计算被告应向原告给付意外伤害医疗保险金40,000元，对于原告的该项请求本院予以支持。 关于赔偿残疾保险金的问题。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中团体意外伤害保险B型条款已约定被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。附表十级残疾程度与保险金给付比例表记载九级给付比例为5%，由此可知，残疾保险责任条款实则是对意外伤害保险残疾赔偿金按残疾程度对应的比例赔付的约定，应认定为“免除保险责任的条款”。而依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告并未举证证明在残疾保险责任条款中以加黑加粗等足以引起投保人注意的方式尽到提示义务，亦未举证证明其对残疾程度所对应的赔付比例向原告作出明确的提示说明，故该保险条款对原告不发生法律效力，故本院参照人身损害赔偿案件司法解释中伤残赔偿金的计算方式结合刘术廷的伤残等级，经计算后，原告主张的8万元符合法律规定亦未超过保险限额，故本院对原告的该项主张予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告沈阳众腾房产物业管理有限公司意外伤害医疗保险金40000元； 二、被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告沈阳众腾房产物业管理有限公司意外伤害残疾保险金80000元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。 审判员  仲芳雪 二〇二一年五月二十五日 书记员  吴靖雯 本案判决所依据的相关法律 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十二条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。