北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初9368号原告：高冬芝，女，1952年12月1日出生，汉族，住北京市西城区。原告：李未，男，1979年10月19日出生，汉族，住北京市西城区。以上二原告之共同委托诉讼代理人：赵青霞，天津宸寰律师事务所律师。以上二原告之共同委托诉讼代理人：张夫玲，北京市中闻律师事务所律师。被告：中国中医科学院广安门医院，住所地北京市西城区北线阁5号。法定代表人：王阶，院长。委托诉讼代理人：王小溪，男，中国中医科学院广安门医院医务处主治医师。委托诉讼代理人：陈利进，北京华卫律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京佑安医院，住所地北京市丰台区右安门外西头条8号。法定代表人：金荣华，院长。委托诉讼代理人：肖默，男，首都医科大学附属北京佑安医院医师。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告高冬芝、李未与被告中国中医科学院广安门医院（以下简称广安门医院）、首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称佑安医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。李未、赵青霞、张夫玲、陈利进、肖默、刘巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高冬芝、李未向本院提出诉讼请求：1.判决广安门医院赔偿原告医疗费12413.6元、住院伙食补助费300元、营养费150元（50元/天×3天）、护理费600元（200元/天×3天）、误工费7200元（7天×25000元/21.75天）、交通费3000元（患者就医及亲属处理丧葬事宜估算）、死亡赔偿金378010元（75602元/年×10年×50%）、丧葬费35145元（11715元/月×6月×50%）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6737.5元（13475元×50%），以上合计493556.1元；2.判决广安门医院向原告赔礼道歉；3.判决诉讼费由广安门医院承担。事实和理由：患者李宝发于1948年4月10日出生，系高冬芝之夫，李未之父。因“咳嗽发热1天”于2019年1月21日晨前往广安门医院发热筛查门诊就诊，当班医师给患者行甲型流感病毒抗原快速检测示阳性；行全血细胞分析+CRP+肺炎示：WBC12.98*10^9/L，NEUT#10.39*10^9/L，NEUT%80.0%，CRP105.77mg/L。胸片检查示双肺纹理增重，右上肺多发陈旧病变可能，占位不排除。临床诊断为：发热；已知病毒的流行性感冒；上呼吸道感染；外寒内热证；风热袭表证；广安门医院给予静滴甲磺酸左氧氟沙星氯化钠0.4g/天1次、喜炎平375mg/天1次，连用3天；同时给予口服退热清咽颗粒、新癀片及复方对乙酰氨基酚片治疗。2019年1月23日也就是在该医院就诊第三天输液完毕后，患者及家属再次至广安门医院发热筛查门诊复诊，当班医师彭艳说根据病情可停止静脉输液，并给予口服疏风解毒胶囊、退热清咽颗粒、乙酰半胱氨酸胶囊及三副中药制剂（包含黄芩15g，柴胡15g，桔梗10g，甘草10g，连翘30g，瓜蒌15g，生麻黄10g，生石膏30g，生蒲黄15g，玄参15g，陈皮5g，清半夏10g）治疗。按上述治疗措施后，2019年1月24日患者病情不但未见缓解且急剧加重。2019年1月25日清晨患者出现喘憋前往宣武医院发热筛查门诊就诊，诊断为重度肺部感染，宣武医院建议前往佑安医院处诊治。2019年1月25日上午十时许，患者被送至佑安医院处就诊，在该院急诊科患者的症状为：行血气分析加离子分析+血氧示PH7.425，PCO222.2mmHg，PO245.9mmHg，BEefc-9.9mmol/L，AG0.4mmol/；复查全血细胞分析示：WBC3.37*10^9/L，NEUT2.95*10^9/L，NEUT%87.5%；心电图示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞；胸部CT示双肺炎症；临床诊断为：重症甲型HIN1流感，上呼吸道感染，急性支气管炎。患者病情如此危急，佑安医院未及时采取相关诊疗措施，从10时许患者入院检查到15时入住感染综合科ICU延误近四个小时，错过最佳救治时间。入住感染综合科ICU后（15时20分），患者被确定诊断为：流行性感冒甲型危重症；肺部感染；I型呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；肝功能异常；急性肾损伤；慢性支气管炎；陈旧性肺结核；肺纤维化；肺大疱；窦性心动过速；完全性右束支传导阻滞；低蛋白血症；血小板减少；电解质紊乱；低钾血症；低钠血症；低氯血症。鉴别诊断：急性气管炎、支气管淋巴结结核、与其他病原体所致的呼吸道感染。2019年1月25日17时30分，患者出现呼吸困难，考虑患者呼吸衰竭，佑安医院对患者进行抢救，但最终经抢救无效。患者因“危重症甲型HIN1流感、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭、心肌梗死、室颤、心功能不全、代酸及呼碱”于2019年1月27日07:11不幸永远离开了深爱他的家人。佑安医院出具的死亡诊断书载明患者的死亡原因为：Ⅰ型呼吸衰竭。广安门医院在患者甲型流感病毒抗原快速检测为阳性的情况下，本应根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室于2018年11月19日发布的《流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）》国卫办医函【2018】1019号文件的规定的第八条治疗第（三）款抗病毒治疗第1项抗流感病毒治疗时机：重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。但患者在广安门医院就诊3天且在已被确诊为甲型流感的情况下，整个治疗过程中并未给予任何有效抗病毒药物，致使患者错过最佳抗病毒治疗时机，导致病情持续加重，最终并发重症肺炎，成为危重病例（呼吸衰竭），以致最终不治身亡。患者在广安门医院发热筛查门诊科就诊第1天行血分析示感染指标明显升高（WBC12.98*10^9/L，N10.39*10^9/L，N%80.0%，CRP105.77mg/L），结合患者以往病史及检查结果已经提示机体存在严重感染，应进一步完善检查如胸部CT，明确是否合并肺部感染，抗感染治疗所选抗生素即左氧氟沙星并非诊疗方案推荐首选药物，该治疗措施不当，导致患者肺部感染未得到有效控制。抗生素治疗3天后患者再次门诊复诊时当班医师未复查血象且再次评估病情，即停用抗生素，该治疗过程仍不当；进一步加重患者病情，致使患者由甲型H1N1流感最终演变为危重症甲流、继发肺部感染、呼吸衰竭、非ST段抬高型心梗、室颤、代酸及呼碱，经抢救治疗2天后无效病逝。综上所述，广安门医院在已确诊患者李宝发患甲流及合并感染的情况下，没有按照甲流的诊疗规范进行诊治，也未对合并感染进行进一步检查和有效治疗，误治误诊，致使病情迅速加剧恶化，最终导致患者因重症甲流、并发肺部感染、呼吸衰竭、心肌梗死而死亡。广安门医院对患者病情的误诊误治和延误与患者最终的死亡结果存在直接因果关系，应对患者的死亡负全部责任。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如所请。广安门医院辩称：对原告所述的患者李宝发至我院就诊事实没有异议，但是对原告提出的就诊天数有异议，按照病历记载患者发热三天才到我院就诊，我院根据患者的病情给予了对症处理，我院的诊疗行为符合诊疗规范，没有延误患者的治疗，患者的最终后果，不是我院诊疗行为所致，故我院不同意原告的诉讼请求。如果法院认定我院承担赔偿责任，针对原告的诉讼请求，我院认为：医疗费真实性没有异议，但是为治疗患者自身疾病产生，故不同意承担。伙食补助费标准没有异议。营养费、护理费没有医嘱，没有鉴定意见，不认可。误工费不认可。交通费没有票据不符合规定，不认可。对于死亡赔偿金的计算标准有异议，应按照全市居民收入标准69434元计算，赔偿年限没有异议。丧葬费有异议，原告主张过高。鉴定费应由双方分担。佑安医院辩称，患者李宝发生前在我院就诊属实，现原告明确其对我院没有诉讼请求，故我院在本案中不发表意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院依法进行审查认定。结合本院审查确认的证据，认定事实如下：李宝发，男，1948年4月10日出生，系高冬芝之夫，李未之父，李宝发的父母均已先于其死亡。根据相关病历记载，患者李宝发，男，70岁，因发热3日于2019年1月21日10时11分到广安门医院发热筛查门诊就诊。现病史：发热，最高38.5℃，干咳无痰，咽痛咽干，纳呆，睡眠差，近3日无大便，小便可。流行病学史：发病前14天内与同类病人有过密切接触，其他为无。体格检查：T38.2℃，咽红，双侧扁桃腺（-），心肺（-）。血RT：WBC12.98×10^9/L，HGB174g/L，PLT149×10^9/L，NEUT80%，%LYMTH12.8%，CRP105.77mg/L。胸部正位片（-）。甲型流感病毒抗原快速检测：阳性；乙型流感病毒抗原：阴性。中医诊断：热病；西医诊断：发热待查，上感？流感？给予甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液200ml、0.9%氯化钠注射液100m1、0.9%氯化钠注射液250m1+喜炎平注射液375m1静滴，1次/日；给予退热清咽颗粒、新癀片、复方对乙酰氨基酚片口服。1月22日患者复诊，T37.5℃，症（状）减（轻），输液同前。1月23日患者复诊，T37.5℃，乏力，咳甚，痰粘难的咽干，输液同前，另加普济宣肺3付温服，乙酰半胱氨酸胶风解毒胶囊、退热清咽颗粒口服。2019年1月25日10时55分，患者因发热5天，喘憋1天到佑安医院急诊，一般情况尚可，神志清楚，110/64mHg，脉搏109次/分，体温37.5℃，呼吸19次/分。初业断：甲流，肺炎。1月25日11时50分全血细胞分析报告（11日16分采样）：WBC3.37×10^9/L，LYMPH0.30×10^9/L，%LYMPH8.9%18.9%，NEUT87.5%，HGB177.0g/L，PLT94×1010^9/L。1月25日12时14分血号析报告（11时16分采样）：PH7.425，PCO222.2mmHg，PO245.9mHg，钙离子1.07mmo1/L，钾离子3.81mmo1/L，氯离子112.3mmo1/L,细胞外液剩余碱-9.9mmo1/L，阴离子间隙0.4mmo1/L，余正常。1月日12时4分心电图：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。1日25日12时25分胸部CT报告（12时7分申请）：双肺炎症，建议论疗后复出；肺气肿；双肺上叶陈旧性病变；双肺胸膜局部增厚；纵隔淋巴结轻度增大。临床诊断：甲型H1N1流感（主），喘息，甲型流行性感冒，重症甲型流感，上呼吸道感染，急性支气管炎。处方（1月25日11时10分）：盐酸莫西沙星注射液20m1、葡萄糖注射液250m1、盐酸氨溴索注射液30mg、0.9%氯化钠注射液100m1、二羟丙茶碱注射液0.5g静滴即刻。处方（1月25日11时10分）：0.9%氯化钠注射液100m1、帕拉米韦氯化钠注射液0.3/100m1静滴即刻。处方（11月25日13时1分）：0.9%氯化钠注射液20m1IVpush。2019年1月25日15时20分，患者因“发热4天，喘憋1天”住入佑安医院感染综合科ICU病房。肝功能：丙氨酸氨基转移酶55.9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶179U/L，总胆红素1.1μmo1/L，直接胆红素15.2μmo1/L，白蛋白26.2g/L。血生化：肌酐243.2μmo1/L，肾小球滤过率22.34m1/min/1.73m2，钾3.48mmo1，钠131.1mmo1/L，氯97.9mmo1/L。血糖6.22mmo1/L。C-反应蛋白195.7mg/L。初步诊断：流行性感冒甲型危重症；肺部感染；Ⅰ型呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；肝功能异常；急性肾衰竭；慢性支气管炎；陈旧性肺结核；肺纤维化；肺大疱；窦性心动过速；完全性右束支传导阻滞；低蛋白血症；血小板减少；电解质紊乱低钾血症低钠血症低氯血症。诊疗计划：病危，一般传染病特级护理，保护性隔离；血常规，炎症指标，肺部CT等；抗病毒等对症治疗；请上级医师查房指导下一步诊疗方案。1月25日17时30分患者出现进一步呼吸困难，呼吸频率39次/分，储氧面罩吸氧状态下氧饱和度低，指端脉氧降至86%，心率104次/分，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。因插管后患者血压有下降，最低至74/56mHg，心率94次/分，给予去甲肾上腺素升压，血压可升至91/55mmhg。19时30分复测血压74/45mmHg，予去甲肾上腺素泵入。20时患者血压可维持在121-134/77-85mmHg.1月26日下午患者出现室性颤动，未见窦性P波，心率达200次/分，经非同步电除颤后，心率可降至102次/分。1月27日夜间患者仍高热，最高达39.8℃，药物及物理降温效果不佳。6时5分患者出现心律不齐，血压65/44mmHg，经心肺复苏抢救无效，于7时11分宣布临床死亡。死亡原因：I型呼吸衰竭。原告认为广安门医院、佑安医院在对李宝发进行诊疗的过程中存在过错，过错诊疗行为与李宝发死亡的相关损害后果之间存在因果关系，要求广安门医院、佑安医院承担相应侵权责任。广安门医院、佑安医院不认可原告的事实主张。本院组织双方进行医疗纠纷案件诉前鉴定过程中，原告向本院申请就广安门医院、佑安医院对李宝发诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与李宝发死亡相关损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经原告、广安门医院、佑安医院共同协商确定由北京医学会进行上述事项的鉴定，2020年12月9日北京医学会出具《医疗损害责任技术鉴定书》，认为：1.广安门医院在对李宝发的诊治过程中存在没有及时使用奥司他韦、扎那米韦或帕拉米韦抗病毒治疗，存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为50%。2.佑安医院在对李宝发的诊治过程中不存在过错。上述鉴定意见书就广安门医院、佑安医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与李宝发损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：1.关于患者出现发热症状的时间北京市西城区人民法院在2020年7月27日给北京医学会《委托鉴定函》中注明“被告广安门医院提交的发热筛查门诊病历1页作为鉴定人鉴定时候参考，具体治疗以原告提交的广安门医院客观病历材料为准。”据广安门医院发热筛查门诊病历记载，患者李宝发，男，70岁，因“发热3日”于2019年1月21日到广安门医院发热筛查门诊就诊。据佑安医院急诊病历资料记载，1月25日10时55分患者因“发热5天，喘憋1天”到佑安医院急诊。据佑安医院住院病历记载，1月25日15时20分，患者因“发热4天，喘憋1天”住入佑安医院感染综合科ICU病房。上述3份资料对患者出现发热症状的时间表述均不一致，但佑安医院的2份资料均不支持2019年1月21日患者因“发热3日”到广安门医院发热筛查门诊就诊时。综合上述资料，专家鉴定组推断，2019年1月21日患者到广安门医院发热筛查门诊就诊时，其出现发热症状的时间未达3日。2.患者李宝发，男，70岁，于2019年1月21日到广安门医院发热筛查门诊就诊时，具有发热、干咳无痰，咽痛咽干等症状，甲型流感病毒抗原快速检测结果为阳性。依据国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室发布的《流行性感冒诊疗方案（2018版）》，可临床诊断为甲型流行性感冒，且属于重症病例的高危人群，“应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗……”，以及对症治疗、中医治疗。2019年1月21日广安门医院没有在患者首次就诊给予使用奥司他韦、扎那米韦或帕拉米韦抗病毒治疗，存在过错。3.广安门医院给患者实施的抗菌治疗、中药治疗未违反《流行性感冒诊疗方案（2018版）》的有关规定。4.根据送鉴材料，患者因甲型流行性感冒继发肺部感染、I型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、急性冠脉综合征、非ST段抬高型心肌梗死，经救治无效死亡。患者的死亡与其高龄、首诊时已存在细菌感染、后期病情进展快，以及广安门医院上述医疗过错等多因素有关。广安门医院上述医疗过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为50%。5.佑安医院在对患者李宝发的诊治过程中不存在过错。诉讼中，原告、广安门医院、佑安医院对上述鉴定意见发表了质证意见。原告、佑安医院均表示认可上述鉴定意见。广安门医院认为关于鉴定意见分析说明的第一点患者就诊时间的问题，佑安医院写的是5天，时间不一致，不是我院医生故意给患者写错的，我院不认可鉴定意见关于患者就诊时间问题的认定意见。因为我院是中医院，对患者的甲流的病情也给予了中医药治疗，所以不我院的过错，我院不认可我院诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系的鉴定意见。本院审查认为，应原告申请、各方共同选择，本院依法委托相关机构对本案医学专门问题进行鉴定，相关机构已经作出鉴定意见。鉴定意见书就广安门医院、佑安医院对李宝发的诊疗行为进行了整体分析、评价，并指出了广安门医院存在的具体诊疗过错，原告及佑安医院均认可鉴定意见，本院不持异议；广安门医院虽然均对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对广安门医院的相关异议主张，本院不予采纳。鉴定意见在逐项分析评价广安门医院诊疗行为的基础上，从临床医学专业角度认定了广安门医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系及其具体原因力等基本问题，分析认定意见依据较为充分，具有说服力。鉴定意见不存在不能作为证据使用的法定情形。综上，本院对上述鉴定意见依法予以采信。关于原告主张的各项损失，本院结合在案证据认定如下：1.医疗费：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。综合考虑李宝发病情、治疗情况及上述鉴定意见等证据认定的广安门医院诊疗过错发生的时间等，本院确认原告出示的医疗费票据与本案具有关联性，经核李宝发个人实际支付医疗费金额合计10883.17元。2.住院伙食补助费：根据病历记载李宝发实际住院天数确定住院伙食补助费为300元。3.营养费：原告未出示实际支出营养费的证据，但是考虑李宝发生前病情及治疗情况、相关物价水平，原告主张的营养费数额并无不当，本院予以确认。4.护理费：原告未出示实际支出护理费的证据，但是考虑李宝发生前病情及治疗情况、相关物价水平，原告主张的护理费数额并无不当，本院予以确认。5.交通费：原告未出示实际支出患者生前就医发生交通费的证据，但是考虑李宝发生前病情及治疗情况、相关物价水平酌定交通费为500元。原告未出示亲属处理丧葬事宜发生的交通费证据，相关费用亦应计入丧葬费中处理，按照法定标准予以计算。6.误工费：原告主张李宝发之子因李宝发住院及处理后事误工7日，但是其提交的误工证明无单位负责人及制作证明材料人员签章，证据形式不符合相关法律规定；广安门医院对此持有异议；经本院释明，李未未向本院提交工资流水、个人所得税完税凭证等证据佐证其收入及误工损失情况，故本院无法确认误工证明的真实性。此外，本院已经酌情支持李宝发生前护理费；亲属处理丧葬事宜产生的误工费应计入丧葬费处理。综上，原告主张的误工费缺乏充分的事实和法律依据，本院不予确认。7.死亡赔偿金：根据《北京市高级人民法院关于开展人身损害赔偿纠纷案件统一城乡居民赔偿标准试点工作的通知》规定，目前统一城乡居民赔偿标准案件仅限于侵权行为发生于2020年4月1日（含本日）后的机动车交通事故责任纠纷案件、交通肇事行驶案件的附带民事诉讼案件。本案案由为医疗损害责任纠纷，不属于上述试点规定的案件类型，故本案死亡赔偿金应当依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定区分适用城镇或农村居民赔偿标准；李宝发生前户别为本市非农业家庭，故本案应当按照城镇居民标准计算死亡赔偿。本院综合考虑李宝发户别、死亡时年龄及本市上一年度相关统计数据等确定死亡赔偿金为756020元。8.丧葬费：丧葬费依法核定为53084元。9.鉴定费：原告支付司法鉴定费13475元。本院认为：关于本案法律适用问题，《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，根据上述查明的事实可以确认广安门医院为李宝发诊疗中存在用药不及时的过错，过错诊疗行为与李宝发死亡等相关损害后果之间存在一定程度的因果关系，故原告作为李宝发的近亲属依法有权要求广安门医院承担侵权责任。综上，本院参考鉴定意见酌定广安门医院按照50%的比例赔偿原告相关合理损失。原告各项合理损失同上述查明认定意见。综合考虑李宝发死亡事实、广安门医院诊疗过错及原因力等因素，原告主张的精神损害抚慰金数额（50000元）合理，本院予以确认。考虑本案纠纷性质及本院已经酌情全额支持了原告关于精神损害抚慰金的诉求的情况，原告关于要求广安门医院赔礼道歉的诉求，本院不再予以支持。综上所述，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国中医科学院广安门医院赔偿原告高冬芝、李未赔偿原告医疗费5441.59元、住院伙食补助费150元、营养费75元、护理费300元、交通费250元、死亡赔偿金378010元、丧葬费26542元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6737.50元，以上合计467506.09元。二、驳回原告高冬芝、李未的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8703元，由高冬芝、李未负担459元（已交纳），由中国中医科学院广安门医院负担8244元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  马维洪二〇二一年五月十七日法官助理  任 杰罗天喜书记员高雅孙萍