河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1002民初1647号原告：轩会玲，女，1980年4月18日出生，汉族，住漯河市临颍县。委托诉讼代理人：姜子林，许昌市魏都区志信法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市魏都区府前路恒大相府独立商业1号楼和1号楼1幢南侧东起1-2层第5-8间。负责人：常波，系公司经理。委托诉讼代理人：许立庆，女，系公司员工。原告轩会玲与被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告轩会玲的委托诉讼代理人姜子林，被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人许立庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。轩会玲向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告保险补偿金123280元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年8月27日原告与被告签订一份人身保险合同,投保主险为投保主险:鑫祥17(1214)附加长险:鑫祥重疾18(1280)、豁免45C18(1302)、附加一年期短险:住院费用A(507)、附加意外13(551)、意外医疗A(527)。原告依照合同向被告支付保费。2019年7月4日原告因身体不适住院治疗。经诊断原告的被查出患有恶性肿瘤,原告先后八次住院治疗仍未治疗终结。对于原告病情的确诊和支付医疗费的客观情况,被告应当依照保险合同及时向原告进行理赔。但其以各种理由推卸责任,双方就原告的理赔事宜协商最终无果。无奈特诉至法院,请法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，1.原告于2018年8月27日向被告投保《鑫祥17》，在投保书中对“过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗或乳房的疾病”等健康事项的询问，被保险人均答“否”。2.原告在2018年2月20日、2018年6月8日在医院门诊诊断为增生、纤维囊性增生。经审理查明，2018年8月27日原告在被告处投保，原告签署的人身保险投保书（电子版）显示：健康告知项下的“您是否曾有……其他任何乳房、子宫、老巢的疾病”问题勾选的是“否”。原被告签订的保险单显示：投保人轩会玲被保险人轩会玲投保主险为鑫祥17(1214)保险期间20年基本保险金额31000元保险费2873.7元；附加长险为鑫祥重疾18(1280)保险期间20年基本保险金额30000元保险费528元；豁免45C18(1302)保险期间20年保险费6.5元；附加一年期短险:其中住院费A(507)2份含可选保险费448.5元；附加意外13(551)基本保险金额60000元保险费120元；意外医疗A(527)基本保险金额20000元保险费138元。平安附加鑫祥（2018）提前给付重大疾病保险条款1.1条显示重大疾病保险：被保险人经医院确诊初次发生本附加合同约定的“重大疾病”，公司按照本附加险合同基本保险金额的3倍给付重大疾病保险金；给付重大疾病保险金后，本附加合同终止；我们所保证的重大疾病包含“恶性肿瘤”。平安附加住院费用医疗保险（A）条款2.2条显示本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。其中基本部分：住院费用保险金指被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，公司按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金，各项保险金的限额见附表；在每一保险期间内，公司仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。其中可选部分：非器官移植手术费用保险金是指被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。条款后附表显示每次住院相应项目给付限额表（每份）基本部分医疗费2600元床位费300元门诊费100元；可选部分非器官移植手术费给付限额1500元。2019年7月4日，原告到郑州人民医院住院治疗，经诊断为恶性肿瘤，病理诊断为亲润性癌，住院期间进行手术治疗,2019年7月27日出院，共23天，医疗费共计29223.16元，其中手术费4048.7元，医保统筹支付11487.55元，个人支付17735.61元。2019年8月12日，原告第二次到郑州人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤，2019年8月19日出院，共7天，医疗费共计5727.38元，其中个人支付3442.79元。2019年9月2日，原告第三次到郑州人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤，2019年9月9日出院，共7天，医疗费共计6754.78元，其中个人支付2501.26元。2019年9月23日，原告第四次到郑州人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤，2019年9月30日出院，共7天，医疗费共计7277.65元，其中个人支付2223.69元。2019年10月14日，原告第五次到郑州人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤，2019年10月21日出院，共7天，医疗费共计9547.55元，其中个人支付2714.89元。2019年11月4日，原告第六次到郑州人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤，2019年11月11日出院，共7天，医疗费共计5651.94元，其中个人支付1744.49元。2019年11月25日，原告第七次到郑州人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤，2019年12月2日出院，共7天，医疗费共计7156.11元，其中个人支付2159.63元。2019年12月16日，原告第八次到郑州人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤，住院期间进行手术，2019年12月24日出院，共8天，医疗费共计12261.16元，其中手术费357.5元，其中个人支付3390.49元。2019年8月14日，被告出具理赔决定通知书，以被保险人投保前存在病史，而投保人在投保时未如实告知为由解除保险合同并不退还相关保险费用，难以给付保险金。另查明，原告在投保前于2018年2月20日在许昌市中心医院甲状腺乳腺外科门诊被诊断为增生，于2018年6月8日在许昌市中心医院甲状腺乳腺外科门诊被诊断为纤维囊性增生。以上事实有原告提供的人身保险合同、住院病历诊断证明、医疗费票据，被告提供的人身保险投保提示书、人身保险电子版投保书、回访录音纸质版本、门诊病历资料电脑截图、理赔决定通知书等证据及庭审笔录在卷佐证。本院认为,原告投保人与被告签订的人身保险合同合法有效，应当予以保护。关于被告辩称投保人、被保险人未履行如实告知义务，应当解除保险合同不予理赔的抗辩意见。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”。本案中，被告作为保险人，应当对其在投保时对投保人、被保险人进行了详细询问承担举证责任。首先，被告提供的人身保险投保书（电子版）询问事项项下仅询问“您是否曾有……或其他任何乳房……疾病”，但并不显示具体询问被保险人患有乳房方面的何种疾病。其次，回访录音笔录同样不显示被告就“被保险人曾患某种具体疾病”一事询问投保人。最后，原告投保前被医院门诊诊断的仅是乳腺方面的症状，与原告申请被告承担保险责任所患的恶性肿瘤没有必然联系。综上，被告的证据不足以证明其向投保人或被保险人明确了如实告知义务的具体内容，投保人、被保险人不具有主动告知保险人没有询问内容的义务，也就不存在投保人、被保险人违反该义务之说。故被告关于原告不履行如实告知义务，应当解除保险合同不予理赔的抗辩意见无事实和法律依据，本院不予支持。本案所签订的人身保险合同均已成立生效，后原告于2019年7月4日被第一次确诊为恶性肿瘤，属于重大疾病中的“恶性肿瘤”。故原告要求被告按照平安附加鑫祥（2018）提前给付重大疾病保险条款约定支付基本保险金额的3倍的重大疾病保险金30000元×3=90000元的诉讼请求合法有据，本院予以支持。关于住院费用保险金。平安附加住院费用医疗保险（A）条款显示被告以实际支付医疗费的80%赔付，但是每份均有限额。本案保险单显示原告投保的附加一年期短险住院费用基本保险为2份且包含可选部分。故被告赔付的限额为：医疗费5200元（2600元×2）、床位费600元（300元×2）、非器官移植手术费3000元（1500元×2）。经计算，被告实际支付医疗费、床位费的80%已经超出被告应当赔付的限额。而按照原告实际支付费用的比例计算原告关于非器官移植手术费实际支付了4048.7元×（17735.61元÷29223.16元）+357.5元×（3390.49元÷12261.16元）=2556.02元。故被告赔付非器官移植手术费为2556.02元×80%=2044.82元。故原告要求被告按照平安附加住院费用医疗保险（A）条款约定支付住院费用保险金7844.82元（医疗费5200元+床位费600元+费器官移植手术费2044.82元）的诉讼请求合法有据，本院予以支持。其他诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告轩会玲重大疾病保险金90000元、住院费用保险金7844.82元，以上共计97844.82元；二、驳回原告轩会玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2766元，减半收取计1383元，由原告负担260元，被告负担1123元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于许昌市中级人民法院。审判员 王 启二〇二一年五月二十八日书记员 曹佳茜