安徽省寿县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0422民初764号 原告：滕某，女，1971年3月5日出生，汉族，住安徽省寿县。 原告：江典鹏，男，1998年10月2日出生，汉族，户籍地安徽省淮北市烈山区。 原告：江某，女，2010年12月21日出生，汉族，住安徽省寿县。 法定代理人：滕某，女，1971年3月5日出生，汉族，住安徽省寿县，系江某母亲。 原告：孙自平，女，1946年3月24日出生，汉族，住安徽省寿县。 四原告委托诉讼代理人：江兆才，安徽大别山律师事务所律师。 四原告委托诉讼代理人：邹培好，安徽大别山律师事务所律师。 被告：太平养老保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区骡马市大街16号楼8层02A、03、09单元及7层03、04A、12单元，统一社会信用代码911101016782217046。 法定代表人：单友明，该公司总经理。 委托诉讼代理人：文学佳，北京市兰台律师事务所律师。 委托诉讼代理人：叶潇远，北京市兰台律师事务所律师。 第三人：国能生物发电集团有限公司，住所地北京市朝阳区北沙滩1号院37号楼，统一社会信用代码91110000777054454K。 法定代表人：任伟理，该公司董事长。 委托诉讼代理人：谢芳，北京德和衡律师事务所律师。 委托诉讼代理人：于欣，北京德和衡律师事务所律师（实习律师）。 原告滕某、江典鹏、江某、孙自平与被告太平养老保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平养老北分公司）、第三人国能生物发电集团有限公司（以下简称国能发电公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年2月19日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月10日公开开庭进行了审理。原告滕某、四原告的委托诉讼代理人江兆才、邹培好，被告的委托诉讼代理人叶潇远，第三人的委托诉讼代理人谢芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告滕某、江典鹏、江某、孙自平向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付原告近亲属江永善意外伤害身故保险金1000000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告近亲属江永善自2013年一直在第三人处工作，岗位是机务检修班组检修工。2019年9月24日，第三人与被告签订《国能生物发电集团有限公司员工福利保障协议》，在被告处为企业员工投保了“太平盛世团体意外伤害保险（太平养老［2013］意外伤害保险014号）”等险种作为员工福利，保险期间为2020年2月1日零时起至2021年1月31日二十四时止，其中意外伤害保险金额100万元。2020年7月24日下午18时许，江永善在公司内摔倒伤情严重，右侧面部摔开4厘米伤口，同时右耳出血，失血量较大，被同事发现时已扒在地上丧失知觉，同事郑某便立即对其实施心脏复苏抢救，发现其尚有心跳，到场的其他同事拨打120急救电话，并立即将伤者送往寿县中医院进行抢救，后经抢救无效死亡，中医院诊断江永善的死亡原因为颅内出血死亡。事故发生后第三人第一时间向被告报案，保险公司受理后未及时派员到场调查勘验。原告作为死者江永善的法定继承人，且为保险受益人向被告提出理赔请求，被告却不予赔付。原告依法提起诉讼理赔，望判如所请。 原告向本院提交了证据，1、滕某、江典鹏、江某、孙自平和江永善身份证复印件；2、寿县双桥镇二十铺村民委员会“亲属关系证明”原件；3、《国能生物发电集团有限公司员工福利保障协议》、关联公司信息、付款通知书原件；4、国能生物发电集团有限公司团意险缴费明细表、发票复印件；5、微信、邮件截屏；6、寿县中医医院门诊病历复印件（加盖公章）；7、安徽省居民死亡医学（推断）证明书原件；8、接处警情况登记表复印件（加盖公章）；9、淮南美年大健康健康管理有限公司综合门诊部体检报告原件；10、寿县殡仪馆火化证复印件；11、寿县中医医院“情况说明”原件；11、郑某出具的“关于江永善同志意外身亡的事件经过”原件；12、证人郑某、李某证言。 被告太平养老北分公司辩称：1、本案构成保险合同法律关 系，《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》（以下简称“《意外伤害条款》”）、《国能生物发电集团有限公司员工福利保障协议》（以下简称“《保障协议》”）及《投保单》所载内容合法、有效，各方应予遵守。国能发电公司作为投保人，为其员工投保团体人身保险“太平盛世团体意外伤害保险”，与太平养老北分公司之间构成保险合同关系，被保险人作为国能集团员工为保险合同之被保险人，生效时间为2020年2月1日，《保障协议》及《投保单》经投保人签署，内容不违反现行法律法规的规定，应为合法有效，各方应予以遵守；2、原告证据无法证实被保险人由于意外事故导致死亡，被保险人死亡原因不属于保险责任范围，被告不应就此承担保险责任。根据《意外伤害条款》第四条第一款的约定“一、意外身故保险金：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，本公司按合同约定的保险金额给付意外身故保险金，同时本合同对该被保险人的保险责任终止。”，对于意外伤害保险，太平养老北分公司仅对意外伤害事故导致的被保险人身故承担保险责任。在合同释义中，意外伤害是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。被保险人只有受到意外伤害导致的身亡才属于太平养老北分公司的保险责任范围。依据《民事诉讼法》第六十四条的规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”以及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”，原告主张太平养老北分公司承担保险责任，应证明被保险人死亡原因为意外伤害事故，并进行充分的举证证明存在意外伤害的事实，但在原告提交的证据中，缺乏证明存在“被保险人摔倒”或其他意外伤害事实的客观证据，在缺乏客观证据的情况下，无法证明被保险人是由于意外事故导致的身亡。原告向太平养老北分公司提交的团体保险理赔申请书“保险事故经过”一栏详细描述了事发情况，江永善的同事郑某是事发时第一个也是唯一一个到达现场的人员，其发现江永善时江永善即趴在地上，并没有任何人可以证实江永善遭到意外摔倒这一事实。在对被保险人抢救的寿县中医医院出具的《寿县中医院门诊病历》中，未见被保险人存在外伤或头部伤痕的记录，也未见被保险人出现摔倒或其他意外伤害事故的记载。原告起诉状中所述被保险人面部外伤的情况，也没有任何证据加以证明。综合现有全部证据，无法证明被保险人是由于意外伤害事故导致的身亡。原告没有履行法定的举证责任，没有任何关于被保险人出现过意外伤害事故的客观证据，无法证明被保险人死亡原因为为意外伤害事故，在此情况下，被保险人不符合“意外伤害事故”的条件，其身故应当不属于意外伤害保险责任范围；3、被保险人身亡符合猝死的条件，属于太平养老北分公司免除保险责任的情形。根据《意外伤害条款》第五条的约定“一、因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任：……15、被保险人发生猝死”，太平养老北分公司对被保险人猝死的情形不承担保险责任，在《保障协议》中对猝死作出了释义，“猝死：指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件、诊断书等为准”。根据《寿县中医院门诊病历》的诊断，被保险人疑似为心源性猝死，并且“来院途中心脏呼吸骤停”，上述门诊记录符合猝死的症状，也符合释义中医疗机构对猝死认定的诊断书的构成要件。被保险人的身亡符合猝死条件，属于太平养老北分公司免除保险责任的情形，太平养老北分公司不应承担保险责任。现有证据无法证明被保险人为意外伤害事故死亡，被保险人身亡不属于保险责任范围内，其构成太平养老北分公司免除保险责任的猝死情形，太平养老北分公司不应就此承担保险责任。原告的诉讼请求没有法律与事实依据，缺乏客观证据支撑，恳请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 被告向本院提交了证据，1、太平养老保险股份有限公司团体人身保险投保单复印件（已与原件核对）；2、太平养老保险股份有限公司太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款复印件；3、人身保险伤残评定标准复印件；4、《国能生物发电集团有限公司员工福利保障协议》、国能生物发电集团有限公司投保人员名单复印件；5、团体保险理赔申请书、个人理赔结案通知书复印件；6、寿县中医医院门诊病历复印件。 第三人国能发电公司述称：1、对原告诉讼请求没有异议；2、保险合同签订方是国能发电公司，国能发电公司作为集团公司是为了行政管理的方便，保险业务是统一招标签订的，在保险合同附件中关联公司信息第21是国能寿县生物发电有限公司，江永善是国能寿县生物发电有限公司员工，也是该保险合同项下权利的享有者和义务的承担着，保费由国能寿县生物发电有限公司支付，江永善为国能寿县生物发电有限公司职工。 第三人国能发电公司未提交证据。 经审理查明：2019年9月24日，国能发电公司（投保人）与太平养老北分公司（保险人）签订《国能生物发电集团有限公司员工福利保障协议》，为其员工投保团体人身保险“太平盛世团体意外伤害保险”，有效期为一年，自2020年2月1零时起至2021年1月31日二十四时止，意外伤害保险金额100万元，保障协议还对其他事项进行了约定。死者江永善是安徽楚杨人力资源服务有限公司外派至国能发电公司员工，是被保险人。2020年7月24日下午，江永善下班后与工友郑某、王祥三人回各自宿舍洗澡，18时23分江永善进入自己宿舍，郑某洗完澡后拨打江永善电话，无人接听，再次拨打，仍无人应答，18时51分，郑某进入江永善宿舍，又拨打江永善电话，发现手机在床上，当郑某经过卫生间时，听到卫生间内有哼哼声，打开卫生间发现江永善赤身面朝下趴在地上，右腮帮有伤口，右耳出血，后脑有血迹，右侧小臂有摔伤，郑某给江永善做简单心肺功能复苏后，江永善睁开眼，郑某喊叫没有应答，这时，工友闫楠楠下楼见此情景，拨打120急救电话，因担心错过抢救时间，18时57分，郑某和其他四名工友一齐把江永善抬出宿舍，郑某开车将江永善送往寿县中医医院。寿县中医医院门诊病历记载，处理：1、立即行心肺复苏，肾上腺素每5分钟肌肉注射1ｍｌ，抢救35分钟，患者心跳、呼吸未恢复，心电图呈一直线，于2020年7月24日19时40分宣布临床死亡，诊断：1、临床死亡；2、脑出血？；3、心源性猝死？，随后遗体拉入寿县殡仪馆，8月2日火化。江永善死后当日晚9时许，国能发电公司向太平养老北分公司报案，次日上午，将材料发给太平养老北分公司工作人员电子邮箱。2020年8月12日，原告向太平养老北分公司申请理赔，9月9日，太平养老北分公司以“本次申请意外依据不足”为由拒赔。 另查明，江永善父亲江福松，已故，母亲孙自平，江永善与其妻滕某生育一子一女，儿子江典鹏，女儿江某。 本院认为：本案争议焦点是江永善死亡是意外伤害致死还是猝死，是否属于保险合同约定的承担保险责任的范围，是否属于保险合同免除保险责任的情形。《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》第四条第一项“被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，本公司按合同约定的保险金额给付意外身故保险金，同时本合同对该被保险人的保险责任终止”，第二十二条“释义：意外伤害是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，《国能生物发电集团有限公司员工福利保障协议》第九条“1．猝死：指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件、诊断书等为准”。江永善下班回宿舍洗澡，18时23分进宿舍，工友郑某18时51分进入，间隔28分钟，郑某是第一个到达现场的人，发现江永善赤身面朝下趴在地上，右腮帮有伤口，右耳出血，后脑有血迹，右侧小臂有摔伤，从时间和伤情分析，可以推断江永善在洗澡前倒地，是突发的、非本意的。江永善死亡前一个月，6月23日，其所在安徽楚杨人力资源服务有限公司组织员工体检，江永善体检报告显示血压、心点图、头颅ＣＴ等重要指标正常和未见明显异常，可以排除潜在疾病。虽然江永善在被发现后24小时内死亡，但综合分析，并对照上述意外伤害和猝死的构成要件，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条第一款“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，江永善意外伤害致死可能性较大。保险人在保险事故发生后，应当按照保险合同的约定支付保险金，滕某、江典鹏、江某、孙自平为江永善近亲属，法定继承人，诉请被告支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。被告辩称，寿县中医医院门诊病历诊断，江永善疑似为心源性猝死，并且“来院途中心脏呼吸骤停”，上述门诊记录符合猝死的症状，也符合医疗机构对猝死认定诊断书的构成要件，属于太平养老北分公司免除保险责任的情形，太平养老北分公司不应承担保险责任。本院认为，寿县中医医院的门诊病历，非司法机关法律文件和医疗机构认定书，诊断书诊断疑是脑出血？、心源性猝死？，两个“？”号说明医院对江永善死因有疑问、难以确定，事发当日晚，国能发电公司即向太平养老北分公司报案，次日上午又发邮件，太平养老北分公司作为专职保险业务的保险公司，既没有派人勘验现场也未要求尸检，怠于行使调查核实职责，江永善死后，原告没有按当地丧葬习俗“平三揭四”（遗体停放三天或四天下葬），遗体在殡仪馆停放九天后才火化。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，原告就江永善意外伤害致死已经完成了初步举证责任，太平养老北分公司应当就江永善死亡原因是猝死承担举证责任，但太平养老北分公司未能提供此证据，所举证据与原告证据大部分相同，应承担举证不能的责任。其辩解意见，证据不足，理由不当，不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条的规定，判决如下： 被告太平养老保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内给付原告滕某、江典鹏、江某、孙自平保险金1000000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13800元（原告已预缴），减半收取6900元，由被告太平养老保险股份有限公司北京分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。 审判员  刘家成 二〇二一年五月十二日 书记员  范诗语 一、附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 第一百零八条对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。 对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。 法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。 二、案款账户账号 户名：寿县人民法院其他案款；开户行：邮政储蓄银行寿县支行；帐号：10×××86。 三、诉讼费账户账号 户名：寿县非税收入管理局；开户行：邮政储蓄银行寿县十字街支行；帐号：10×××01。