北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初11059号原告：刘宏亮，男，1955年7月16日出生，汉族，山西省榆次区水利局打井队职员，住山西省晋中市榆次区。原告：刘燕玲，女，1982年11月1日出生，汉族，无业，住山西省晋中市榆次区。原告：刘强，男，1986年3月12日出生，汉族，无业，住山西省晋中市榆次区。以上三原告之共同委托诉讼代理人：胡章锁，河北张瑞志律师事务所律师。以上三原告之共同委托诉讼代理人：闫炜，山西晋韵律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：王维，男，中国医学科学院阜外医院医师。委托诉讼代理人：肖菊，北京市盈科律师事务所律师。被告：北京丰台右安门医院，住所地北京市丰台区右安门外大街199号。法定代表人：贺立新，院长。委托诉讼代理人：周雅静，女，北京丰台右安门医院医务科科长。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告刘宏亮、刘燕玲、刘强与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）、北京丰台右安门医院（以下简称右安门医院）医疗损害责任纠纷一案，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。刘宏亮、胡章锁、闫炜、王维、肖菊、周雅静、刘巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘宏亮、刘燕玲、刘强向本院提出诉讼请求：1.判决阜外医院赔偿原告医疗费77535元（按照实际发生金额的60%主张）、住院伙食费750元（50元/天×15天）、营养费600元（30元/天×20天）、护理费3696元（陕西省城镇私营单位就业人员年平均工资是34535元，除以12个月再除以21.75天等于132元/天，132元/人/天×14天×2人）、住宿费1856元（按照4张住宿费票据主张，2016年两张是家属陪护产生的，2017、2018年的两张票据是来京诉讼产生的）、其他交通费4913元（凭票计算，包括患者本人来京就医的票据，还有刘宏亮、刘燕玲来京诉讼产生的火车费票据若干，及转院救护车两张）、救护车运送费12000元（从北京回老家的费用，没有票据）、死亡赔偿金815880元（67990元/年×20年×60%）、丧葬费30481元（50802元×60%）、鉴定费18000元、精神损害抚慰金10万元、鉴定人出庭费1000元，以上合计1066711元。事实和理由：原告刘宏亮与李保英为夫妻关系，刘燕玲、刘强为保英的子女。李保英因患心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄于2015年6月10日入住阜外医院，经术前检查，2015年6月17日行二尖瓣机械瓣膜置换术。当日13时许开始手术，四个多小时后，主刀医师告诉原告手术很成功。40分钟后，医生又给原告打电话说现在李保英有出血情况；如出血不止，就得二次手术。原告在手术室外等了好长时间，不见医生反馈李保英情况，敲手术室门询问，医生说有事打电话告诉你们。手术后第三日17时左右，李保英才由重症监护室转入周转病房；但不醒人事，仍处于昏迷中。手术后第四日，主治医师孟刘坤让李保英下地走动，但李保英抬不起头，腿站不住，浑身无力。2015年6月22日上午，心脏监护仪显示心率达152次/分钟以上，蜂鸣器持续多次报警，说明李保英有心脏房颤。次日晚上，医院宣布让李保英出院。原告与主治医师孟刘坤沟通说：“病人不能抬头，不能走路，心脏每分钟跳动152次以上。脉搏跳动很不规律，伤口还没有愈合。病人此时出院，只能死路一条。”孟刘坤讲，我们这是医院，不是疗养院。2015年6月24日上午10时许，在原告反对的情况下，医院给李保英办理了出院手续。原告万不得已，只得与李保英在阜外医院附近租住旅店。2015年6月25日、26日到医院门诊抽血化验，检验结果交给主治医师。2015年6月27日孟刘坤医师给李保英换药时，发现李保英手术刀口未愈合并感染。孟刘坤医师剪开手术刀口，发现有坏死肉芽。孟刘坤说，剪掉坏死肉芽，过两天，缝合刀口就会好。随后给李保英在医院急诊室输液。2015年6月8日，孟刘坤医师给李保英除去坏死肉芽，并输液二次。次日晚上，孟刘坤医师换药时通知原告说让李保英转院，说右安门医院治疗创伤性伤口比较好，还说已联系好。李保英2015年6月30日上午输完液后，由孟刘坤医师检查换药后，下午由阜外医院转院到右安门医院。当日16时许，李保英到右安门医院住院，到晚上20时左右，李保英即陷入昏迷。到2015年7月1日上午，右安门医院给原告发了病危通知书，说李保英生命很危险，正在抢救。过了几个小时，右安门医院又发了一份病危通知书，说李保英不行了，给李保英肺部插入氧气管，让原告准备后事。原告租用救护车送李保英连夜返回山西榆次，2015年7月2日6时许，李保英在回到榆次后去世。阜外医院是三级甲等医院，是全国心血管病治疗权威医院；二尖瓣机械瓣膜置换术也不是什么特殊疑难手术，却发生了感染；医生发现了手术感染，没有对原告讲明感染的危险性，没有将李保英收住入院积极治疗，也没有组织专家会诊；而是在发现感染难以治愈后将李保英推到右安门医院，转右安门医院仅一天多时间李保英即去世。原告认为：一、阜外医院对李保英的诊疗存在多处过错。1.由阜外医院提交的病例可知，其为李保英油环美进行的是无菌手术，且“切口愈合：甲级”，而在术后短时间内却出现创口感染的情况，这与阜外医院所述“无菌”手术存在明显矛盾，客观地反映出其对李保英进行的手术并非如其所述之完美，而是在手术中存在操作或其他过错，导致在无菌环境下的手术，却出现了创口感染的事故发生。因此，在进行手术的过程中，阜外医院存在过错。2.由右安门医院的病例可见，李保英由阜外医院转院至右安门医院时，手术创口已大面积感染，而阜外医院提交的病例及相关材料显示，阜外医院其使用的抗生素药品和计量，远远不足以遏制大面积感染，因此，阜外医院作为专业的医疗机构，对李保英创口感染没有重视，也没有进行及时有效的治疗，是导致李保英病情恶化的主要原因，其诊疗过程明显存在过错。3.由鉴定报告可知，作为全国名列前茅的阜外医院，其提交给鉴定机构的医疗病例却缺少了6月27日至6月30日关于创口处置及变化的病历资料。而这缺少的病例资料恰恰是阜外医院对李保英手术创口的治疗过程及处置方法，导致鉴定机构无法对阜外医院处置感染创口是否正确得当作出判断。依据《民法典》第一千二百二十二条第二款之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。”因此，阜外医院无故不提供与纠纷有关的病历资料，应当推定其有过错。综上，无论是“无菌”手术出现感染，还是处置感染用药无法遏制感染的扩大，还是与本案争议焦点和纠纷密切相关的病例材料缺失，都直接的反映出阜外医院在对李保英的诊疗过程存在事实上和法律上的过错，其应对其过错承担相应的责任。二、阜外医院强行要求病危的患者转院，是明显的推卸责任和不负责任的表现，其过错是显而易见的。作为专业的医疗机构，在发现患者术后出现大面积感染，并陷入昏迷的情况下，应当本着医者仁心的原则，积极救治和护理。而由右安门医院病历可见，李英被强行转院时，已处于昏迷状态，由于创口感染生命已奄奄一息，入院后马上抢救已不能挽回生命。由此可见，阜外医院在对李保英作出转院决定时，患者病情已十分危急，根本不适合转院治疗，更不适合坐车奔波和处于有菌的环境下，而阜外医院却不负责任的将病危患者转院，放弃对其继续治疗和救治，这明显是推卸责任的行为，更是有过错的行为。综上，阜外医院的诊疗行为存在过错，且过错诊疗行为与李保英的死亡有直接的因果关系，为维护原告合法权益，特提起诉讼，望法院判如所请。阜外医院辩称，阜外医院对李保英的诊疗符合诊疗常规，并不存在过错，对患者也已经尽到充分告知义务，不应该承担赔偿责任，故不同意原告的诉讼请求。如果人民法院判决认定阜外医院承担赔偿责任，则针对原告的具体诉讼请求，阜外医院认为：医疗费数额同意按照票据金额核算。住院伙食补助费没有异议。营养费标准没有异议，但应当按照15天计算。护理费请求法院酌定。住宿费不认可。火车票只认可李保英本人的，救护车200元认可，运李保英回山西的费用不认可。丧葬费同意按照法定标准计算。对原告主张的死亡赔偿金标准没有异议。以上费用均应当按照10%的比例计算赔偿金额。精神损害抚慰金请求法院酌定。右安门医院辩称，右安门医院对李保英的诊疗行为不存在过错，因原告明确在本案中对右安门医院没有具体诉讼请求，故右安门医院不再发表其他答辩意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院依法予以审查认定。结合本院审查确认的证据，本院认定事实如下：刘宏亮与李保英（1957年10月18日出生）系夫妻关系，生有子女二人即刘燕玲、刘强，李保英之父母均已经先于李保英死亡。根据阜外医院住院病历记载，2015年6月10日至6月24日期间，李保英主因“发现二尖瓣狭窄25年，加重2周”至阜外医院就诊并住院治疗。现病史：患者25年前在感冒后出现不能平卧至当地省人民医院行相关检查示：二尖瓣狭窄，遂入院行二尖瓣闭式扩张术，术后恢复可，未服用强心利尿药物；3年前患者发现脉搏不齐，至当地人民医院行心电图示房扑，开始药物治疗，心律不齐并未好转；2周前患者在上卫生间时突发眩晕，眼前发黑，晕倒，伴汗出，无意识丧失，遂至当地人民医院就诊，行心脏超声示二尖瓣狭窄。无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无双下肢水肿，纳可，无低热、关节痛史。为进一步治疗到我院门诊就诊，经超声心动图等检查诊断为“二尖瓣狭窄”，拟行进一步诊治收入院。个人史：高血压病史20年，高脂血症8年余，否认糖尿病病史，无烟酒嗜好。2015年6月17日予以行“二尖瓣置换术”，患者在全麻低温体外循环下行“二尖瓣置换术（机械瓣）”。清除病变的二尖瓣，连续缝合植入25#机械瓣。出院情况：治愈，体温36.5℃血压125/72mmHg心功能：Ⅰ级；切口愈合：1甲级……出院诊断：心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄；左房扩大；高脂血症；高血压；持续性心房颤动；心功能Ⅱ级（NYHA分级）。根据原告提交的李保英门诊医疗费票据记载，李保英曾于2015年6月25日、6月26日至阜外医院门诊就诊，诉讼中原告、阜外医院均未向本院提交该期间相关病历材料。2015年6月27日阜外医院急诊记录：患者今日外科换药时发现切口感染，血常规提示WBC12.45，外科会诊建议应用舒普深3gbid，来院急诊就诊……体检：脉搏150次/分，左上肢血压112/74mmHg，口唇无紫绀，无黄疸，颈静脉未见充盈，心前区未触及震颤，心率150次/分，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音，未闻及杂音，胸廓无畸形，左肺听诊呈粗音，右肺听诊呈粗音，未闻及干啰音，腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张。诊断：手术切口感染（主）；二尖瓣机械瓣置换术后；高血压病；持续性心房颤动。2015年6月28日阜外医院急诊记录：患者6月27日外科换药过程中发现切口感染，查血象白细胞增高，外科会诊建议应用舒普深抗感染治疗……诊断：手术切口感染（主）；二尖瓣机械瓣置换术后；高血压病；持续性心房颤动……。2015年6月29日李保英再次至阜外医院急诊就诊。根据阜外医院提交的病历材料记载，李保英家属曾经于2015年6月27日、6月28日、6月29日多次在阜外医院提供的格式性《患者拒绝检查或治疗知情同意书》上签字，手写字体内容包括患者家属拒绝“化验检查、拒绝除输液（舒普深）外一切检查、体液培养、心脏超声、心梗三项、心电图、除抗生素外其他治疗”等。该几份格式性告知书打印字体部分完全一致，内容为“患者目前由于病情的需要，需要进行以下项目的检测及治疗：检查或治疗项目……（手写内容）……以上检查或治疗的必要性已向患者及家属充分交代，但患者及家属理解上述情况后仍拒绝上述检查和治疗，由此产生的不良后果由患者及家属自行承担。患者及家属表示知情，并签字……”根据右安门医院住院病历记载，李保英主因“前胸手术后切口不愈合约13天”于2015年6月30日至7月1日期间在右安门医院住院治疗。现病史：患者于2015年6月17日因憋气，在阜外医院行二尖瓣换瓣术，术后6-7天间断拆线后出院，出院后门诊换药，术后第8-9天切口完全裂开，之后一直门诊换药，未见明显好转，现为求进一步治疗急来我院就诊，急诊以“前胸难愈创面伴感染”收入我科。专科情况：前胸正中可见一长约30cm的手术切口完全裂开，可见胸骨及固定胸骨的钢丝外露，创面内可见大量灰白色坏死组织及黄白色脓性分泌物流出，渗出较多，创周红肿明显。2015年6月30日18：00患者出现言语不利，查体：神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力正常，双侧病理征未引出，予以急查头颅CT，予以请神经内科急会诊。密切观察患者病情变化。诊疗经过：患者入院后完善各项常规检验及检查，创面予以清创换药，入院后予以继续服用盐酸曲美他嗪片、盐酸胺碘酮、枸橼酸钾颗粒、螺内酯、托拉塞米、华法林钠片、匹多莫德口服液对症治疗。2015年7月1日患者出现高渗昏迷，急查血糖测不出，高血钠、氯，予以静脉补液，转入内科。入内科后给予静脉补液，泵入多巴胺、去甲肾上腺素升压，胺碘酮控制心室率，多巴酚丁胺强心，胰岛素静脉泵入降糖，代谢性酸中毒，给予静点碳酸氢钠。发热，降温，泰能静点。呼吸衰竭，气管插管，呼吸机机械通气。患者家属要求今日出院。出院情况：患者浅昏迷，呼之不应，睫毛反射、压眶反射消失，喘息加重，血压维持在持续泵入多巴胺，血压维持在80-115/25-78mmHg，末梢血氧测不出，呼吸急促，约35次/分，查体：眼睑无水肿，睑结膜略苍白，球结膜轻度水肿，玻璃体轻微混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈软无抵抗，无颈静脉怒张。胸骨体正中可见一约30cm长纵行道口，创面可见少量渗出物，表面敷料覆盖良好，外面束缚带包扎完好。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。出院诊断：高渗性昏迷；代谢性酸中毒；高钠血症；高钾血症；高氯血症；糖尿病？急性肾衰；I型呼吸衰竭；前胸难愈创面伴感染；二尖瓣换瓣术后；肺部感染；心房纤颤；高血压工级（极高危）；胆囊切除术后；脑梗死。出院医嘱：建议转入当地医院继续治疗。原告出示的榆次区新华街道办事处榆和社区居民委员会、榆次区寿安里小学出具的证明，载明李保英于2015年7月2日因病死亡。李保英死亡后，原告认为阜外医院、右安门医院在对李保英进行诊疗的过程中存在过错，过错诊疗行为与李保英死亡的相关损害后果之间存在因果关系，要求阜外医院、右安门医院承担相应侵权责任。阜外医院、右安门医院均不认可原告的上述事实主张。本院组织双方进行医疗纠纷案件诉前鉴定过程中，原告向本院申请就阜外医院、右安门医院对李保英诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与李保英死亡相关损害后果之间有无因果关系及其责任程度等事项进行司法鉴定，原告的鉴定申请符合相关法律规定，本院予以准许。经北京法院电脑系统随机确定，由北京通达首诚司法鉴定所进行上述事项的司法鉴定。北京通达首诚司法鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，认为：1.阜外医院在李保英门急诊的就诊过程中，未根据创面实际情况调整诊疗方案，存在过失，与李保英切口感染的进展及其并发症的发生具有一定的相关性，建议医方的过失行为对李保英死亡的损害后果承担轻微责任。2.右安门医院在李保英的诊治过程中，诊断明确，诊疗措施符合医疗常规，尽到了必要的告知义务，医方的医疗行为与李保英的最终死亡无明确的因果关系。上述鉴定意见书就阜外医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与李保英损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：1.2015年6月10日李保英主因“二尖瓣狭窄25年，加重2周”入住阜外医院诊治。医方根据患者的病史、体征及辅助检查结果，诊断二尖瓣狭窄，诊断明确，具有手术治疗适应症。6月17日医方为患者行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，术式选择正确，阅手术记录未发现违规，术中及术后予以安可欣（头孢呋辛钠）预防感染，医方的医疗行为符合诊疗规范。6月24日患者生命体征平稳，切口无红肿及分泌物，医方予患者办理出院，并告知院外继续药物治疗，门诊定期复查，其医疗行为未违反医疗常规的规定，不存在过错。2.2015年6月27日李保英在阜外医院外科换药时发现手术切口感染，血常规提示WBC12.45，医方建议应用舒普深3gbid，符合诊疗规范。提供的鉴定材料中缺乏6月27日至6月30日期间患者切口情况的相关记载，无法了解医方对其手术切口状况的观察及处理。但结合患者6月30日外院（丰台右安门医院）的就诊病历记载，患者手术切口完全裂开，创面内大量坏死组织及脓性分泌物。根据其记录分析认为，患者在阜外医院门急诊就诊期间，切口感染呈进展性趋势，医方对手术切口未引起足够重视及处理，未根据患者手术切口感染的具体情况调整抗生素的种类、剂量等，（仅予以局部换药，舒普深3gbid治疗，）医方的医疗行为存在过失，与患者切口感染进展具有一定的相关性。3.2015年6月30日李保英因“前胸手术后切口不愈合约13天”就诊于丰台右安门医院，7月1日出院，7月2日回家后死亡。由于患者未行尸体解剖检验，具体死亡原因不能确定。依据提供的病历及影像资料对患者死亡原因的分析：2015年6月30日患者入院检查见手术切口完全裂开，创面内可见大量坏死组织及脓性分泌物，渗出较多，创周红肿明显，临床诊断为前胸难愈创面伴感染；6月30日18：00患者出现言语不利，头颅CT提示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死；7月1日患者憋喘明显，心率快，血压低，不能言语，血糖、血钠及血浆渗透压增高，考虑高渗性昏迷；7月1日化验检查提示代谢性酸中毒、高钠血症、高钾血症、高氯血症。7月1日胸部X线显示右侧肺中下野内带可见斑片状密度影，病灶较大，边缘模糊，提示右侧肺内炎症。其中感染、脑血管意外为高渗性昏迷的常见诱因，又以高钠、高糖、血清碳酸氢根升高、意识障碍为主要临床表现。综合分析本例李保英感染诱发高渗性昏迷，继而出现代谢紊乱、急性肾衰竭、呼吸衰竭等一系列并发症后又因救治效果不佳而死亡的可能性大。综上分析，李保英前胸创面感染为该类手术难以完全避免的手术并发症，患者在医方急诊就诊过程中，患方多次签署《患者拒绝检查或治疗知情同意书》，拒绝相应的化验、检查，延误了疾病的早期诊治，是导致患者创面感染进展性加重的主要原因。医方在其诊疗过程中，未根据患者创面实际情况调整诊疗方案，存在过失，与患者切口感染的进展及其并发症的发生具有一定的相关性，建议医方的过失行为对李保英死亡的损害后果承担轻微责任。原告对上述鉴定意见持有异议并申请鉴定人出庭作证，经本院通知，鉴定人到庭作证，鉴定人就原告提出的相关问题进行了逐一答复，鉴定人坚持上述鉴定意见。庭审中，双方当事人针对上述鉴定意见及鉴定人出庭意见进行了质证。原告质证认为：1.阜外医院为李保英实施的手术系甲类手术，属于绝对无菌手术；而李保英手术切口30厘米、严重感染，切口裂开，胸腔感染，系因手术过程没有严格按照无菌操作规程处理的结果，系造成李保英死亡的主要原因，鉴定意见认定阜外医院承担轻微责任与事实严重不符。2.患者术后第7日（2015年6月24日）光片显示双肺渗出性改变，患者心动过速，不能适度活动，说明患者尚未痊愈，应该继续住院观察治疗，不宜出院；阜外医院在此情况下强迫患者出院，鉴定意见未予评价。3.阜外医院提供的鉴定材料记载李保英家属拒绝治疗，而事实是因为医院为了李保英输完液必须家属签完字才能结账，家属并没有拒绝治疗，鉴定意见据此认定家属拒绝治疗与事实不符。4.鉴定意见书记载阜外医院提交的病历材料中没有2015年6月27日至6月30日期间关于对李保英创口的处理和诊治的具体记录，李保英此后因为创口感染死亡，故阜外医院在该期间对李保英创口如何处理是判断其诊疗行为是否存在过错的关键，相关记录缺失导致鉴定机构无法对此做出准确评判，因此鉴定机构据此认定的责任程度是不正确的。此外，李保英出院第三天（2015年6月27日）换药时发现切口感染，阜外医院未予及时、正确处理，未能及时控制感染，以至于李保英出现严重的水电解质紊乱，是造成其死亡的重要原因。5.2015年6月30日患者切口感染变得严重后，阜外医院不应当将其转院，应当及时在本院予以处理，阜外医院让患者转院延误了其病情救治，显系医方过错。综上，原告对鉴定意见认定阜外医院存在诊疗过错没有异议，但是认为鉴定意见认定的责任程度过低，依据不足，故申请法院对本案阜外医院诊疗过错等事实进行重新鉴定。阜外医院质证认为：坚持认为阜外医院对李保英的诊疗行为不存在过错。关于2015年6月27日到6月30日病历记录问题，该期间内李保英在阜外医院门急诊接受治疗，门急诊的病历由患方自己保存，不存在阜外医院隐匿病历的情况；且鉴定意见认定的是相关门诊病历中缺少对患者切口的明确、详细描述，并非缺失该期间的门诊病历。此外，鉴定意见中已经就病历中对李保英伤口描述不完整问题作出认定，即据此推定阜外医院承担相应的责任。本案鉴定意见存在须重新鉴定的法定情形，不同意原告的重新鉴定申请。右安门医院认可上述鉴定意见。诉讼中，应原告申请，本院依法向北京市医疗纠纷人民调解委员会调取了相关调解卷宗材料（包括李保英病情介绍、专家咨询意见两份、评估合议记录、合议记录表、医疗损害责任评估报告），其中医疗损害责任评估报告载明“根据医患双方提供的现有病历材料及专家咨询意见分析：1.患者2015年6月17日行‘二尖瓣机械瓣膜置换术’有指征，手术操作无违规。切口感染为手术并发症，难以避免。2.依据6月30日外院病历资料显示患者6月25日左右切口完全裂开，医方24日在患者出院前未发现伤口异常情况，存在过失。3.患者切口裂开后，医方仅予局部换药，未及时收入院或转外院，医方存在过失，与患者切口完全裂开伴严重感染存在因果关系。4.分析本例患者高糖高渗昏迷、电解质紊乱、感染为其死亡的参与因素。5.医方在处理患者切口感染期间未书写病历，违反相关规范。综上，医方的过失与患者死亡之间存在一定的因果关系，应承担次要的赔偿责任”。原告认为：认可上述材料中关于阜外医院诊疗过错的认定意见，应当作为本案认定阜外医院责任的参考。阜外医院认为：人民调解过程中未见到上述材料，相关专家的身份无法核实，且对阜外医院的诊疗过错问题本案已经出具司法鉴定意见，故对于人民调解中形成的材料没有证明力，不应当作为本案定案依据。本院审查认为，其一，北京市医疗纠纷人民调解委员会应医患双方申请依法对涉诉医疗纠纷进行人民调解，虽然在调解过程中形成了的专家咨询意见、医疗损害责任评估报告等材料在证据形式上不属于鉴定意见等法定证据类型，但是相关材料本身具备真实性与合法性。其二，结合本案事实，相关材料关于本案医疗专门问题的分析意见与本案具有明显的关联性，相关临床专家的专业意见对本案具有较强的参考价值。其三，现行法律及相关司法解释亦未明确规定人民调解过程中形成的相关材料一律不得作为民事诉讼中的定案依据或参考。综上，本院在认定阜外医院侵权责任时将充分参考上述专家咨询意见、医疗损害责任评估报告中的相关专业意见。对上述鉴定意见、鉴定人出庭意见及双方质证意见等，本院审查认定如下：1.本案中，应原告申请，本院依法委托鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定人已经作出鉴定意见。经本院通知，鉴定人依法出庭作证，就相关专业问题进行了答复。本案鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法。2.关于原告质询所提鉴定材料中没有2015年6月24日至6月26日期间李保英在阜外医院就诊的门诊病历及用药记录的问题，本院认为，根据原告提交的李保英门诊医疗费票据记载，李保英确曾于2015年6月25日、6月26日至阜外医院门诊就诊，但是原告及阜外医院均未向本院提交该期间相关病历材料作为鉴定材料，根据现有证据鉴定机构及本院均无从判断该期间李保英病情状况以及阜外医院针对李保英病情具体采取了何等诊疗措施。上述“医疗损害责任评估报告”根据此后较短时间内的右安门医院病历记载推断李保英手术切口于2015年6月25日左右完全裂开，具有说服力，因此应当认定在李保英自阜外医院出院后连续两天至阜外医院门诊复查时，阜外医院未针对李保英切口裂开状况采取及时、有效的诊疗措施，应视为诊疗过错。3.关于鉴定意见所提在急诊过程中患方多次签署知情同意书拒绝相应化验、检查导致延误李保英病情早期诊治问题，本院认为，根据现有证据李保英亲属确实在2015年6月27日至6月29日期间多次在《患者拒绝检查或治疗知情同意书》上签字，但是，考虑李保英当时病情危重，即便患方当时确实拒绝遵医嘱检查或治疗，医方作为专业医疗机构仍然应当明确、充分告知患方拒绝检查或治疗的风险及可能后果，而阜外医院提供的格式性告知书，仅仅记载已经交代检查或治疗的必要性及因拒绝产生的后果由患方承担，并不能证明医方已经向患方明确说明了拒绝检查或治疗可能承担何等具体风险和可能后果，故应当认定阜外医院在此问题上对患者未尽到充分的告知义务，应视为诊疗过错；因此可以认定阜外医院对李保英病情诊治延误亦存在一定责任。4.鉴定意见书及鉴定人出庭意见就阜外医院诊疗行为进行了整体分析、评价，并指出了阜外医院存在的具体诊疗过错，鉴定意见针对本案涉及的部分医学专门问题的分析认定意见依据较为充分，较具有说服力。综上，本院依法对鉴定意见予以部分予以采信，并根据上述查明事实，参考医疗损害责任评估报告等材料认定阜外医院过错诊疗行为是李保英死亡的次要原因。关于原告申请重新鉴定，本院审查认为，本院对鉴定意见中合理部分予以采纳，并根据查明的事实及在案证据对鉴定意见中认定“责任程度”予以调整，本院根据现有证据已经可以对本案阜外医院的诊疗过错等事实作出认定；原告关于重新鉴定的申请不符合相关司法解释规定，本院不予准许。关于原告的合理损失，本院结合在案证据认定如下：1.医疗费：阜外医院同意按照原告提交的医疗费票据原件核算医疗费金额；根据原告提交的医疗费票据记载，李保英医疗费合计129224.44元。2.住院伙食补助费：阜外医院认可原告主张的住院伙食补助费，本院不持异议。3.营养费：考虑李保英生前就医情况及身体状况，原告主张的营养费数额并无不当，本院予以确认。4.护理费：考虑李保英生前就医情况及身体状况、相关物价水平等，原告主张护理费数额并无不当，本院予以确认。5.住宿费：原告主张的住宿费有相关发票佐证且数额并未过高，原告对相关费用发生情况进行了合理说明，本院予以确认。6.交通费：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告提交的急救车费有相关制式票据为证，本院予以确认。原告提交的大量火车票不能与李保英就医情况完全一一对应；原告主张的李保英返回原籍的救护车费12000元但是未提交相应证据；本院充分考虑李保英生前在其亲属陪护下来京就医、治疗无效后在昏迷状态下返回原籍的实际情况及相关物价水平等酌定交通费为15000元。7.死亡赔偿金：阜外医院认可原告主张的死亡赔偿金计算标准，本院不持异议。8.丧葬费：原告主张的丧葬费金额未高于法定标准，本院不持异议。9.鉴定费：原告支付鉴定费18000元、鉴定人出庭费1000元。诉讼中，原告明确其仅向阜外医院主张侵权赔偿责任，本院不持异议。本院认为：关于本案法律适用问题，《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，根据上述查明的事实可以确认阜外医院在对李保英的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与李保英死亡等相关损害后果之间存在一定程度的因果关系，故原告作为李保英近亲属依法有权要求阜外医院承担侵权责任，阜外医院依法应当承担相应赔偿责任，本院根据查明的事实酌定阜外医院按照30%的比例赔偿原告相关合理损失。原告各项合理损失同上述查明认定意见。综合考虑李保英死亡事实、阜外医院诊疗过错及原因力等因素，本院酌定精神损害抚慰金为50000元。综上所述，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告刘宏亮、刘燕玲、刘强医疗费38767.33元、住院伙食费225元、营养费180元、护理费1108.80元、住宿费556.80元、交通费4500元、死亡赔偿金407940元、丧葬费15240.60元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费5400元、鉴定人出庭费300元，以上合计524218.53元。二、驳回原告刘宏亮、刘燕玲、刘强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14400元，由刘宏亮、刘燕玲、刘强负担7323元（已交纳），由中国医学科学院阜外医院负担7077元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  马维洪二〇二一年五月十七日法官助理  任 杰罗天喜书记员郭莹莹孙萍