河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0326民初1405号原告：于菊梅，女，1966年12月14日出生，汉族，住汝阳县。委托诉讼代理人：靳丽娜，洛阳市汝阳县公正法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：洛阳市西工区纱厂北路23号。法定代表人：程好喆，总经理。托诉讼代理人：王娜娜、陈**，河南达兴律师事务所律师，特别授权。原告于菊梅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋人保豫西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于菊梅的委托诉讼代理人靳丽娜，被告太平洋人保豫西分公司委托诉讼代理人王娜娜、陈**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告于菊梅向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告按保险合同约定支付原告于菊梅重大疾病保险金50000元及红利，保险合同终止。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于菊梅于2018年5月7日给自己投保太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生保险，保单号：400081804078623，保额5万元，原告遵守合同约定按时缴纳保费。2021年3月4日原告在河南科技大学第一附属医院确诊为“哮喘持续状态”，出院后向被告提出索赔申请，被告给原告出具不予受理通知单，告知原告不属于条款约定的保险责任，实际原告所患疾病已符合被告保险合同中重大疾病的第9.1.36项，达到理赔条件，但被告却拒不履行赔付责任。原告无奈特诉至法院，请求依法维护原告的合法权益，判如所请。被告太平洋人保豫西分公司辩称，被告不应向原告于菊梅支付保金50000元及红利。一、原告于菊梅申请赔付保险金50000元及红利不符合双方签订合同约定重大疾病保险金给付的约定。原告于2021年3月4日因慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重、哮喘持续状态入住河南科技大学第一附属医院，根据双方签订的中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款的第9.1.36条严重哮喘的规定：“被保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态，并满足以下标准中的两项或两项以上标准：（1）运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促；（2）长期胸腔过度膨胀而导致胸腔畸形；（3）在家及静息状态下需要吸氧；（4）持续地每天服用类固醇药物（至少持续6个月以上）”，而被告并不符合保险合同对于严重哮喘的定义，不应予以赔付。二、原告作为被保险人，作为保险合同的一方当事人，是在充分了解了合同条款的情况下才签字的，在《个人人身保险产品投保提示书》中的第三条加黑表示“请您详细了解保险合同的条款内容”，原告本人在投保处亲笔签名，并在《个人人身保险合同投保单》中亲自书写了“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特定和保单利益的不确定性”，也充分说明原告已知晓并了解了合同的相关条款。另外，原告在投保后有10天犹豫期，如果由于了解合同条款或不理解合同条款，完全有时间在犹豫期解除合同，解除合同也不会对原告在成任何损失，而原告并没有在犹豫期提出解除合同。三、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》中的第3条规定“请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的‘保险责任’、‘理赔’、‘给付’、‘续期缴费’等条款，特别是‘免责免除条款’、‘犹豫期条款’及‘合同解除’的内容”，原告于菊梅在购买保险之后，被告对原告回访，再次向原告告知需认真阅读并了解所购买的保险产品的“保险责任”，并愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。原告在投保人处签字确认上述事实。故原告请求支付保险金不符合法律和合同约定，不应予以支持，请求法院驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。经审理查明：2018年5月7日，原告于菊梅在被告处为自己投保“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”，保险期间自2018年5月7日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费3375元，投保份数5份，基本保险金额50000元。同时原告还在被告处投保“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”，保险期间2018年5月7日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保费1350元，投保份数5份，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款2.3特定疾病提前给付保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加合同同时终止，主险合同的有效保险金降为零。附加险条款9.1重大疾病的定义：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：其中9.1.36项是严重哮喘：被告保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态，并满足以下标准中两项或两项以上标准：（1）运动耐受力永久并持续减少并且轻微的运动能引起气促；（2）长期胸腔过渡膨胀面导致胸腔畸形；（3）在家及静息状态下需要吸氧；（4）持续的每天服用类固醇（至少持续6个月以上）。另查，主合同条款4.1保单红利的确定，保险人确定，本合同有效期内，我们每年根据分红保险的业务经营状况，确定分红分配方案。红利分配是不确定的。红利分年度红利和终了红利。但原被告均没有举出红利计算及分配方案的证据。2020年9月22日-2020年9月28日原告于菊梅入住汝阳县人民医院，入院记录：8月前无明显原因出现活动呼吸困难。出院记录：入院诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、肺间质纤维化。出院诊断1、慢性阻塞肺疾病急性加重期；2、肺间持纤维化。2021年3月4日-2021年3月11日入住河南科技大学第一附属医院，诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重；2、哮喘持续状态。入院记录证实：7月前患者无明显诱因出现间断咳嗽、胸闷、喘息，伴少量白痰、量少，未诊治。1月前患者上述症状较有加重，伴乏力，晨起时咳嗽加重，平地快步行走时胸闷、喘息明显加重，休息进症状可缓解。出院记录证实：出院诊断为1、慢性阻塞性肺疾病急性加重；2、哮喘持续状态。出院医嘱：1、继续药物治疗，长期应用糖皮质激素，长期家庭氧疗，避免受凉、感染、劳累；2、呼吸内科门诊随诊。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原、被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，合法有效，双方均应依合同约定履行自己的义务。从汝阳县人民医院的住院病历证实，在2020年9月住院的8个月前就出现无明显原因呼吸困难的哮喘的症状，但当时没有确诊。河南科技大学第一附属医院的病历能够证实，原告身体出现1、慢性阻塞性肺疾病急性加重；2、哮喘持续状态。同时，出院医嘱要求：长期应用糖皮质激素，长期家庭氧疗。根据这些症状结合合同约定，原告于菊梅身体状况明显符合附加险合同条款2.3、9.1、9.1.36的第（1）（3）项，属合同所列重大疾病中严重哮喘条款。原告于菊梅主张被告太平洋人保豫西分公司主张重大疾病保险金50000元并终止保险合同的请求，符合事实和法律依据，本院予以支持。对于原告主张保险红利的请求，因没有证据支持，本院不予采纳。对于被告辩称原告申请赔付50000元保险金及红利中，提出附加险规定9.1.36条第（4）项不满6个月的主张，符合事实和法律规定，本院予以采纳。对于被告辩称不符合9.1.36条款的第（1）和第（3）项，因医院的病历所载于菊梅身体状况与该两项相一致，且医院面向的是不特定的个体，而被告的格式条款的合同是固定的，医院诊断不可能按合同的要求一字不差的保持一致。因此被告辩解此理由不能成立，本院不予采信。对于被告是否尽到提示义务，被告提供《客户权益保障确认暨保险合同回执》认为已尽到提示义务，而保险合同44页的内容，是否能够逐项提示不可而知，更没有提供证据证实在重大疾病项下的严重哮喘项下（1）（3）项逐一提示。综上所述，原告的身体状况符合合同规定的重大疾病严重哮喘项下两项规定，同时被告没有证据证实对严重哮喘尽到提示义务，因此，被告应当履行合同承诺，给付原告保险金50000元。因本案事实发生在民法典实施之前，应当适用当时的法律规定。故依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条，第十六条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效后十日内支付原告于菊梅重大疾病保险金50000元。二、终止保单号为400081804078623保险合同及附加合同。三、驳回原告于菊梅的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取525元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审判员  毛海科二〇二一年五月二十日书记员  翟昆鹏