湖南省桃江县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0922民初1203号原告：吴益民，男，1962年3月18日出生，汉族，住湖南省桃江县。委托诉讼代理人：胡赛龙，桃江县方舟法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司，住所地：益阳市赫山区康富北路55号。负责人：黄文胜，公司总经理。委托诉讼代理人：李易之，湖南义剑律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告吴益民与被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司（以下简称“人保公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年5月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴益民及其诉讼代理人胡赛龙、被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司的诉讼代理人李易之均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴益民向本院提出诉讼请求：依法判决由被告支付原告因意外伤害的保险责任理赔款5万元；由被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告于2019年9月29日在被告处购买了一份机动车驾驶人员意外伤害保险，保单号为ＰＥＤＤ20194309000000××××，约定意外伤害保险责任保额为5万元，保险期限自2019年9月21日0时起至2020年9月20日24时止。2020年3月14日10时25分，原告驾驶湘Ｈ0××××号正三轮载货摩托车向马迹塘方向行驶至桃江县××镇××村路段（Ｓ308线）左转弯调头时，与案外人肖雅丽驾驶的湘ＨＫ××××小型轿车发生碰撞，造成原告受伤两车受损的交通事故，该事故经桃江县交警大队于2020年5月19日依法作出责任认定，原告在本次事故中承担主要责任。原告受伤后，被急送益阳市医学高等专科学校附属医院住院治疗16天，用去医药费13782.52元，诊断为：1、左足1、2、3趾骨离断伤；2、头皮血肿；3、全身多处软组织挫伤，并行切除术和内固定术。医嘱：1、注意休息，加强营养促进伤口愈合；2、每月复查Ｘ线检查，视骨折愈合情况拆除克氏针，在医师指导下行功能锻炼；3、不适随诊，原告伤势于2020年5月12日经鉴定已构成10级伤残，该交通事故医药费原告自行承担了2647.76元，应由被告予以理赔。原告曾找被告协商解决保险理赔，但被告仅同意支付5000元而未解决。被告人保公司辩称，公司向法庭申请对原告的伤残申请鉴定，请求法庭准许；原告在公司投保驾驶人员意外险的每人保险金额是50000元，每次事故免赔额是100元，给付比例80%；根据保险合同约定，保险金的赔付是按照《人身保险伤残评定标准》所评定的伤残等级乘以与之对应的比例支付保险金，如果原告构成十级伤残，按比例赔付原告5000元；根据合同约定，公司不承担诉讼费等间接损失。本院经审理认定事实如下：2020年3月14日10时25分，原告吴益民驾驶湘Ｈ0××××号正三轮载货摩托车沿Ｓ308线由桃江向马迹塘方向行驶，在途经益阳市××镇××村路段左转调头时，与沿Ｓ308线由桃江向马迹塘方向行驶由肖雅丽驾驶的湘ＨＫ××××号小型轿车发生碰撞，造成原告受伤及两车受损的交通事故。该事故经桃江县某某局交通警察大队作出桃公交认字【2020050092】道路交通事故认定书，认定原告在本次事故中承担主要责任，肖雅丽在本次事故中承担次要责任。原告伤后在益阳医专附属医院住院治疗16天，用去医药费13782.52元，其伤势经益阳医专附属医院出院诊断为：左足1、2、3趾离断伤；2、头皮血肿；3、全身多处软组织挫伤。并经益阳市明镜司法鉴定所益明镜司鉴所［2020］临鉴字第55号司法鉴定意见书评定吴益民本次受伤构成十级伤残。另查明，原告于2019年9月29日在被告人保公司处购买了一份机动车驾驶人员意外伤害保险，约定意外伤害保险责任保额为50000元，保险期限自2019年9月21日零时起至2020年9月20日二十四时止。原告在（2020）湘0922民初2265号机动车交通事故责任纠纷案中未获赔偿的医药费为2647.76元。本院认为，原告吴益民在被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，双方成立保险合同关系，该合同合法有效。原告已经按照约定交付保险费，履行了自己的义务，被告应当依据合同的约定向原告支付意外伤害保险金。本案争议焦点为被告应给付的保险金数额，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，被告主张适用的《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》和《人身保险伤残评定标准》属于比例赔付条款，应被认定为“免除保险人责任的条款”。被告依据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》和《人身保险伤残评定标准》中的格式条款要求对原告的伤残等级进行重新鉴定，但被告未提供证据证明曾就《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》和《人身保险伤残评定标准》中的格式条款向原告履行了特别提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，其上述条款对原告不产生效力，故被告申请对原告的伤残等级进行重新鉴定的请求，本院不予支持。原告在（2020）湘0922民初2265号机动车交通事故责任纠纷案中未获赔偿的医药费2647.76元应由被告在意外医疗保险金理赔额度内差额理赔。综上，被告应对原告进行赔偿，即意外残疾保险金40000元、意外医疗保险金2647.76元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司于本判决生效后十日内支付原告吴益民保险金42647.76元；二、驳回原告吴益民的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司负担。如不服本判决，当事人可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审 判 员 丁素娟二〇二一年五月二十八日法官助理 杨 军书 记 员 肖梦瑶附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。