北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初35326号原告：迟某某1，女，住北京市海淀区。原告：王晓云，女，住河北省承德市。原告：迟某某2，男，住河北省承德市。三原告共同委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所实习律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。编号：C0224042法定代表人：徐迪雄，院长。委托诉讼代理人：许勇，男，该医院肝胆外二科医生，住单位宿舍。委托诉讼代理人：高杰，女，该医院病理科医生，住单位宿舍。原告迟某某1、王晓云、迟某某2与被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告迟某某1、王晓云及三原告之共同委托诉讼代理人周世冠、邹静，被告301医院之委托诉讼代理人许勇、高杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。迟某某1、王晓云、迟某某2向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费39888.79元，护理费21835元，交通费2844.76元，住宿费4014元，住院伙食补助费9800元，营养费9800元，丧葬费53309元，死亡赔偿金1476980元，合计1618471.55元；依照鉴定意见，请求法院按照40%责任程度判令被告赔偿损失费用共计647388.62元；2、判令被告赔偿精神损害抚慰金5万元；3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者迟某2017年5月2日诊断为：“左肝胆管扩张并胆管炎、左肝内胆管结石、肝脓肿、慢性胆囊炎”，入住301医院，5月5日在全麻下行“机器人左半肝切除、胆囊切除、胆道镜探查术”，术后病理回报：“（左半）肝内胆管结石伴胆管扩张，胆管周围纤维组织增生伴急、慢性炎细胞浸润及小胆管增生，并见多量泡沫细胞聚集，周围肝组织肝细胞浑浊肿胀、淤胆，汇管区慢性炎性细胞浸润；慢性胆囊炎”，于2017年5月13日出院。出院后按照医嘱到301医院复查，告知一切正常。2017年10月患者无明显诱因出现剑突下疼痛，开始为隐痛，后逐渐加重，体重减轻，于2017年11月15日、2018年1月8日在301医院就诊，被告知疼痛和手术无关，1月12日在北医三院PCT-CT检查：“大网膜弥漫增厚，代谢增高，考虑恶性，网膜原发癌？胆管癌大网膜转移？肝被膜及盆底转移、多发骨转移。小肠局限性代谢增高灶，腺瘤？腺癌？”家属到301医院借出病理片子到北医三院会诊，诊断为“胆管内乳头状粘液性肿瘤，局部癌变”。患者已属于胆管癌四期，广泛转移，2018年4月30日死亡。迟某某1为患者之女，王晓云为患者之妻，迟某某2为患者之父，三原告认为301在对患者的诊疗过程中，没有尽到诊疗责任，对患者诊断错误，治疗方法错误，贻误患者治疗，导致患者死亡。故起诉至法院。301医院辩称，我院在本次诊疗过程中没有过错，不同意原告的诉讼请求。我院对司法鉴定结论不认可。我们认为在鉴定结论上有漏洞和错误。其中第14页倒数第7行论述有错，病人因术后半年，在我院复查了腹部增强核磁，没有见任何异常。该核磁报告在鉴定结论中并未提及。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：患者迟某于2017年5月2日因上腹痛伴寒战发热3周入住301医院，经检查初步诊断：左肝胆管扩张并胆管炎。入院后行相关检查，于2017年5月5日行左半肝切除、胆囊切除、胆道镜探查术，术后给予抗感染、补液、保肝等治疗。术后病理：（左半）肝内胆管结石伴胆管扩张，胆管周围纤维组织增生伴急慢性炎细胞浸润及小胆管增生，并见多量泡沫细胞聚集。周围肝组织肝细胞混浊肿胀、淤胆，汇管区慢性炎细胞浸润，慢性胆囊炎。2017年5月13日出院。出院诊断：左肝胆管扩张并胆管炎、左肝内胆管结石、肝脓肿、慢性胆囊炎。出院后患者多次复查，2018年1月9日因间断腹痛8月入住北京大学第三医院，入院2018年1月12日PCT-CT检查提示“大网膜弥漫增厚，代谢增高，考虑恶性，网膜原发癌？胆管癌大网膜转移？肝被膜及盆底腹膜转移。多发骨转移。小肠局限性代谢增高灶，腺瘤？腺癌？腹盆腔大量积液。”会诊外院病理切片提示：（左半肝）胆管内乳头状粘液性肿瘤，部分区域呈低-高级别异型增生，局部癌变，伴局灶胆管壁内浸润，未见脉管内瘤栓及神经侵犯，周围肝组织有慢性炎症改变及结缔组织增生。送检免疫组化切片内未见明确恶性病变。2018年1月27日出院，出院诊断：大网膜弥漫增厚，恶性可能；肝被膜及盆底腹膜转移；多发骨转移；小肠局限性代谢性增强灶；左半肝切除、胆囊切除、胆囊镜探查术后。后在承德市中心医院住院化疗治疗，于2018年4月30日死亡。迟某某1为患者迟某之女，王晓云为患者迟某之妻，迟某某2为患者迟某之父。在庭审过程中，经迟某某1、王晓云、迟某某2的申请，本院委托北京中正司法鉴定所就301医院对患者迟某的诊疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与患者迟某死亡结果之间是否存在因果关系，责任程度是多少进行鉴定。该鉴定机构出具中正司法鉴定所[2020]临鉴字第1537号司法鉴定意见书，对相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人迟某在中国人民解放军总医院就诊过程的简要情况：患者迟某于2017年5月2日因上腹痛伴寒战发热3周入住医方，经检查初步诊断：左肝胆管扩张并胆管炎。入院后行相关检查，于2017年5月5日行左半肝切除、胆囊切除、胆道镜探查术，术后给予抗感染、补液、保肝等治疗，术后病理：（左半）肝内胆管结石伴胆管扩张，胆管周围纤维组织增生伴急慢性炎细胞浸润及小胆管增生，并见多量泡沫细胞聚集。周围肝组织肝细胞混浊肿胀、淤胆，汇管区慢性炎细胞浸润，慢性胆囊炎。2017年5月13日出院。出院诊断：左肝胆管扩张并胆管炎、左肝内胆管结石、肝脓肿、慢性胆囊炎。出院后患者多次复查。（二）关于中国人民解放军总医院对被鉴定人迟某诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求:第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。…审阅病历材料，医方病历的医嘱中未见签字或签字章，部分检验报告单也未见医生的签字，视为医方病历书写不规范。2.关于医方诊疗过程的分析：《胆管癌诊断与治疗》胆管癌诊断：1.临床表现：胆管癌因肿瘤部位及大小不同，临床表现不尽相同。肝内胆管癌病人早期常无特殊临床症状，随着病情的进展，可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等，黄疸较少见。…2.血液检查：梗阻黄疸时，肝功能检查提示胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高。…3.血清肿瘤标记物：胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅CA19-9、CA125、CEA有一定价值。…4.影像学检查：合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。4.1超声显像超声是诊断胆管癌的首选方法。…4.2高分辨率螺旋CT…4.3MRI：MRI是诊断胆管癌的最佳方法。…4.4超声内镜…4.5PET-CT…5.ERCP和PTC…8.细胞学和组织学诊断：胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗。…。治疗：1.手术切除是治疗胆管癌的首选方法。…2.术前胆引流及门静脉栓塞…6.药物治疗对不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌，主要推荐吉西他滨联合铂类抗肿瘤药和（或）替吉奥的化疗方案，加用埃罗替尼可增强抗肿瘤效果。…。审阅病历材料，（1）患者因上腹痛伴寒战发热3周入住医方，入院后行血尿便常规、肿瘤标记物等检查，医方考虑肝脓肿、左肝胆管扩张并胆管炎，行手术治疗，但是术前患者癌胚抗原测定CA19-9222.5u/ml升高，未予重视，未进一步检查，明确原因，存在不足。（2）术前腹部超声提示肝右叶高回声结节，不除外血管瘤，建议增强影像学检查，但是医方并未进行复查影像学检查，如果复查，或可及时发现有癌变的可能。医方术前未复查影像学片，存在不足。（3）医方术后病理提示：（左半）肝内胆管结石伴胆管扩张，胆管周围纤维组织增生伴急慢性炎细胞浸润及小胆管增生，并见多量泡沫细胞聚集。周围肝组织肝细胞混浊肿胀、淤胆，汇管区慢性炎细胞浸润，慢性胆囊炎。医方病理切片并未提示癌变，于是患者术后好转出院。后患者因腹部反复疼痛到北京大学第三医院就诊，会诊该病理切片提示左半肝胆管内乳头状粘液性肿瘤，部分区域呈低-高级别异型增生，局部癌变，伴局灶胆管壁内浸润，未见脉管内瘤栓及神经侵犯，周围肝组织有慢性炎症改变及结缔组织增生。提示是有癌变的。本所经会诊该病理切片提示：左半肝及胆囊：肝内胆管内乳头状粘液性肿瘤伴高级别异型增生，局部癌变（灶性浸润性腺癌），周围肝内胆管壁显慢性炎，管腔扩张，管周纤维性增厚伴多量淋巴细胞、浆细胞浸润及泡沫细胞聚集，肝内小胆管增生；慢性胆囊炎及一枚管状腺瘤。本所阅病理切片与北京大学第三医院阅病理切片结果一致，均提示有癌变，医方在做病理报告时未仔细审阅切片，未及时发现癌变，存在不足。（4）病历中未见关于患者出院后到医方复查的记录，故无法进行评价。（三）关于中国人民解放军总医院对被鉴定人迟某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系、参与度的分析：1．中国人民解放军总医院在对被鉴定人迟某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范。（2）术前患者癌胚抗原测定CA19-9222.5u/ml升高，未予重视，未进一步检查，明确原因，存在不足。（3）术前未复查影像学片，存在不足。（4）在做病理报告时未仔细审阅切片，未及时发现癌变，存在不足。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人迟某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人迟某的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者所患为恶性肿瘤，即使能手术切除治疗，生存期也有限，并且术前影像表现不明显，对医生关于病情的判断产生了一定的影响，术后病理判断与医生的技术水平有关，并不能要求每一位医生都能精准的做出判断，但审核医生应仔细审核，医方术前未能完善检查，术后病理未及时发现癌变，应承担相应的责任。综合分析建议医方占次要原因。最终的参与度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。该机构出具鉴定意见：（一）中国人民解放军总医院在对被鉴定人迟某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范。2.术前患者癌胚抗原测定CA19-9222.5u/ml升高，未予重视，未进一步检查，明确原因，存在不足。3.术前未复查影像学片，存在不足。4.在做病理报告时未仔细审阅切片，未及时发现癌变，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人迟某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项与被鉴定人迟某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。最终的参与度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。301医院对该鉴定意见书提出异议，鉴定机构于2021年4月26日出具说明，就相关问题答复如下：1.关于癌胚抗原和CA19-9的问题？答复：经查鉴定意见书中确实出现将癌胚抗原和CA19-9的问题写在一起的情况，CA19-9属于肿瘤标志物，在鉴定意见书中应为笔误所致，防止出现笔误导致鉴定意见模糊不清，所以将具体的肿瘤标志物CA19-9写在了后面，CA19-9升高是事实，在报告单中可以查到，因此并不影响鉴定结论。鉴定意见书或者病历都是人为的录入，难免会出现笔误，对出现的笔误表示抱歉。这笔误不影响鉴定结论。2.关于两个关键证据未描述的问题？答复：医方提到的两个关键证据均是患者术后检查的报告，但是医方就诊当时患者已经出现了CA19-9升高的问题，此时并不知道后续的检查结果，因此在当时看到检查结果时就应予以重视。3.关于关于鉴定意见书混淆概念的问题？答复：不管是肝内胆管细胞癌还是其它癌症，在医方的病历中都是没有诊断出的，而应用同样的病理切片，其他医院却均已作出癌变的诊断，本所在鉴定意见书中也是认定的医方没有及时诊断出癌变的过错，并没有提及治疗方面的错误。4.关于医方已行胆道镜不需术前行影像学检查的问题？答复：医方进行胆道镜检查虽然直观，但是术后亦未能及时发现癌变。如果术前通过影像学检查确定肿瘤性质、分期等，治疗方案可能会有所不同，这不仅包括医学建议还包括患方的选择权，因此，行胆道镜检查不能完全替代术前的影像学检查。5.关于病理人员资质不详的问题？答复：本所经审查病历资料，考虑到该案病理属于疑难问题，因此将病理切片进行了会诊，聘请了北京三级甲等医院病理方面的权威专家会诊，会诊意见在档案里，法院如果需要可以查阅专家资质。6.关于鉴定机构对患者整个救治过程缺乏认真、详细、深入的了解的问题答复：本所时对医方进行医疗过错评价，对于承德市中心医院的治疗并没有委托本所进行鉴定，并且本所也没有认定医方的过错直接导致了患者的死亡。迟某某1、王晓云、迟某某2该鉴定意见书提出异议，鉴定机构于2021年4月26日出具说明，就相关问题答复如下：1.关于医方医生资质的问题？答复：医生资质的问题不属于本所鉴定范围，本所仅从技术上进行分析，如果患方有相关证据可向卫生行政部门反映。2.关于病历真实性的问题？答复：在鉴定过程中就已经告知医患双方，病历真实性不在本所鉴定，双方已在听证会时签字同意以法院移送的材料做鉴定。3.关于病历中多处可见漏诊胆管癌之处的问题？答复：不管多少处漏诊，本所在鉴定意见书中已经肯定医方没有及时诊断出胆管癌的过错，并不会发生重叠。4.关于胆管癌手术切除有治愈的可能的问题？答复：医方已行左半肝切除，术中已将病变区域切除，规范中只是提到预后较好或可能治愈，并不代表一定可以治愈，可能1%的人会发生转移，那么就不能百分百保证每一位患者都会治愈。5.关于出院后复诊医方疏忽大意的问题？答复：在鉴定意见书中已经提到，没有见到复诊记录，故无法评价。综上，本所在鉴定意见书中给的责任程度是综合考虑的，并不存在遗漏。我所坚持已出具的鉴定意见。迟某某1、王晓云、迟某某2共支付鉴定费15000元。迟某某1、王晓云、迟某某2主张医疗费39888.79元，包括北医三院、肿瘤医院及承德市中心医院的住院费及门诊费，江苏华生基因数据科技股份有限公司基因检测费。301医院对基因检测费不认可，认为不应由其承担。迟某某1、王晓云、迟某某2主张王晓云及迟某某1两个人的护理费，提交王晓云及迟某某1的误工证明、银行流水、社保记录、个税证明等。301医院认为不需要二人护理。迟某某1、王晓云、迟某某2按照住院天数共计98天主张住院伙食补助费及营养费，主张交通费及住宿费，301医院对证据真实性予以认可。迟某某1、王晓云、迟某某2按2019年北京市城镇居民主张死亡赔偿金；按照2019年度北京市在岗职工年平均工资标准106618元计算6个月主张丧葬费。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。根据鉴定机关出具的鉴定意见及对异议的说明，301医院对被鉴定人的损害后果承担次要责任。本院根据上述鉴定意见书并综合本案案情，本院认为301医院应当承担的具体责任比例为30%。就医疗费，301医院对基因检测费不认可，认为不应由其承担，三原告就此提交承德中心医院医嘱及江苏华生基因数据科技股份有限公司开具的发票，故本院对三原告主张的医疗费予以认定。就护理费，原告未提交医嘱证明需要二人护理，故本院对其中迟某某1因护理而产生的误工损失11770元予以支持。就交通费及住宿费，三原告提交的相关证据，本院予以支持。就住院伙食补助费，本院予以支持。就营养费，本院酌定为3000元。就丧葬费，三原告主张计算标准应按照2019年度北京市在岗职工年平均工资标准106618元/年计算，经查，该标准应为106168元/年，故丧葬费本院调整为53084元。就死亡赔偿金，本院予以支持。就精神损害抚慰金，主张过高，本院酌情予以认定。经核实，迟某某1、王晓云、迟某某2的损失为：医疗费39888.79元、护理费11770元、交通费2844.76元、住宿费4014元、住院伙食补助费9800元、营养费3000元、死亡赔偿金1476980元、丧葬费53084元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费15000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条；《最高人民法院关于使用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内向迟某某1、王晓云、迟某某2赔偿医疗费11966.64元、护理费3531元、交通费853.43元、住宿费1204.2元、住院伙食补助费2940元、营养费900元、死亡赔偿金443094元、丧葬费15925.2元、精神损害抚慰金20000元；以上共计500414.47元；二、驳回迟某某1、王晓云、迟某某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元（迟某某1、王晓云、迟某某2已预交），由迟某某1、王晓云、迟某某2负担10500元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担4500元，于本判决生效之日起七日内交纳。案件受理费10774元（迟某某1、王晓云、迟某某2已预交），由迟某某1、王晓云、迟某某2负担3043元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担7731元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王一凯人民陪审员  石亚华人民陪审员  魏运秀二〇二一年五月二十四日书 记 员  崔 维