内蒙古自治区清水河县人民法院   民事判决书   （2021）内0124民初44号   原告：白某，住内蒙古自治区呼和浩特市清水河县。   委托诉讼代理人：董某，社区推荐诉讼代理人，住内蒙古自治区呼和浩特市清水河县。   被告：王某，住内蒙古自治区呼和浩特市清水河县。   委托诉讼代理人：谢某，慧聪律师事务所律师。   被告：呼某，住所地内蒙古自治区呼和浩特市清水河县。   统一社会信用代码：×××。   法定代表人：王某，该公司总经理。   委托诉讼代理人：谢某，慧聪律师事务所律师。   被告：中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市。   统一社会信用代码：×××。   负责人：马某，该公司总经理。   委托诉讼代理人：谭某，该公司员工，住内蒙古自治区呼和浩特市新城区。   原告白某与被告王某、呼某、中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2021年1月11日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。第一次庭审后，原告白某申请追加呼某为本案共同被告，本院依法追加呼某为本案共同被告。原告白某及其委托诉讼代理人董某两次均到庭参加了诉讼。被告王某两次均未到庭参加诉讼，其委托诉讼代理人谢某两次均到庭参加了诉讼。被告呼某的委托诉讼代理人谢某到庭参加了诉讼。被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司的委托诉讼代理人谭某两次均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   原告白某向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿原告因工受伤致残的医药费61325.72元，误工费18000元，护理费6000元，住院伙食补助费3400元，营养费9000元，精神损害抚慰金10000元，后续治疗费30000元，司法鉴定费2750元，残疾赔偿金81564元，以上合计222039.72元；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：2019年3月12日，原告夫妻二人受雇于被告所办的种养殖专业合作社，为其喂养牛并签订了在乔夫窑喂牛、放牛等工种的《协议书》。同年11月7日11时许，受被告指配因工办事拉运饲草，乘坐农用三轮车于清水河县城关镇乔夫窑村发生翻车致伤，当即右下肢疼痛，活动受限。送入清水河县中蒙医院后，诊断为右胫腓骨下端粉碎性骨折。经住院手术治疗，于2019年11月23日伤情稳定后，出院回家保养护理。伤情稳定后，经呼和浩特市方正司法鉴定所鉴定为十级伤残的永久性残疾，由一个健康人变成一个残疾人了。对今后的劳动和生活有了很大的伤害和障碍。事发后，被告只给付原告住院、生活及司法鉴定等费用共计14750元，之后再分文未付，以致原告的生活一直处于很大困难，精神上也造成很大痛苦。从伤后至现在一年多时间了，被告不闻不问更不进行依法主动妥善解决。无奈之下，原告不得不向人民法院提起诉讼，恳请人民法院依法公断，给原告一个公道。   被告王某辩称：一、原告系呼某雇佣的劳务用工人员，并非王某个人雇佣，起诉个人作为被告主体错误，应起诉专业合作社。二、答辩人已经为原告等共计5名劳务用工人员购买了团体意外险，以保障员工在工作中发生意外伤害获得保险赔付。故本案属于意外伤害事件，全部合理损失费用均应当由被告保险公司予以承担，且保险足额，答辩人无需再承担赔偿责任。原告及其妻子二人在2019年3月12日受雇为合作社提供劳务，从事喂牛、放牛工作，二人工资共计每年60000元，折合每人每月2500元，工作期间出现各种疾病合作社不负任何责任，出现意外伤害由保险公司赔偿，合作社每年购买保费500元的意外伤害险用以保障用工风险。因此，在2019年5月答辩人即为原告等5人投保了团体意外险，其中原告的保险金额为伤残限额300000元，医疗费90000元，保险期间为2019年5月10日至2020年5月9日，保险费每人205元由答辩人支付。投保当时因保险公司对于团体意外险投保的被保险人人数有要求，最低为10人才能购买团体意外险。因此，答辩人本村的××县陈永富糖酒批发部”经营者的妻子系保险公司业务代理员，在其组织下，答辩人和其批发部两家组合将各自的雇工凑够10人后进行了投保，但保单中投保人单位仅能记录一家，但保险费和雇员均是各自人员由各自雇主出钱。综上，原告的各项费用应当按照保险限额以及双方签订保险合同以及原告和合作社签订的协议书，由保险公司进行替代答辩人理赔。三、原告自身在提供劳务过程中存在过错，应当由其自行承担部分责任。且原告工作过程中也未尽到注意义务，未确保安全的情况下工作，未做到安全工作。对原告的损失其自身也存在过错，应当由其承担部分责任。四、事发后合作社积极对原告进行施救，第一时间将原告送医就诊，向原告垫付了14750元，该费用应当依法核减，并应当由保险公司直接向答辩人理赔支付。五、具体赔偿项目的意见：1.医疗费已经通过新农合报销，不应再支持；2.误工费过高与实际不符，原告工资为每月2500元，误工天数应当取鉴定中间值150天计算即5个月，共计12500元；3.营养费天数应当按照75天计算；4.精神抚慰金主张10000元过高，无事实法律依据；5.后续治疗费未实际产生，评估过高，不应支持。   被告呼某同被告王某的答辩意见一致。   被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司辩称：投保人清水河县城关镇小庙子陈永富糖酒批发部在我公司投保团体意外伤害保险A型（2014版），原告白某为团体意险中的被保险人，其中针对白某的意外伤害保险保额300000元，附加意外伤害医疗保险保额90000元，事故发生在保险期期限内。一、关于医疗费原告在清水河县中蒙医院住院治疗，其中住院花费金额总计61086.52元，原告出院后，基本医疗保险报销金额为33581.43元，其他保障政策报销金额20496.44元，合计报销金额54077.87元。所以本次住院原告自己实际花费的金额为7008.65元。而剩余医疗费也已经由中国人民健康保险公司进行了报销，所以原告在本次事故中再无医疗费可以申请赔偿。况且原告是乘坐农用三轮车时发生意外翻车事故导致其受伤，原告在事故中没有责任，依据《意外伤害医疗保险条款》第四条第（六）款合同约定：被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分我公司不予承担。本此事故因驾驶员的原因导致翻车，导致原告受伤，即原告在本次事故中无任何过错，所以不应当承担责任，依据保险合同约定，我司不承担医疗费的赔偿责任。二、关于残疾赔偿金，对于原告要求的残疾赔偿金，被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。原告所依据的鉴定是《人体损伤致残程度分级》，并非本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，经鉴定原告构成十级伤残，按合同约定的赔偿比例为10%。即按保额比例300000元×10%=30000元。三、关于原告请求的其他各项赔偿依据《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》合同约定，被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费均不属于本保险的赔偿范围，所以我公司不予赔付。四、鉴定费、诉讼费依据《保险条款》约定的责任范围，答辩人不应当承担鉴定费、诉讼费。综上所述，对于原告的各项诉讼请求，我公司同意在残疾保险赔偿金范围内赔偿原告白某伤残保险金30000元，其余各项我公司均不承担赔偿责任。本合同所涉及的医疗费及残疾赔偿金赔偿标准，我司已明确告知投保人，且投保人对该合同内容确认无误后盖章。   当事人围绕诉讼请求向本院提供了证据，本院组织双方当事人进行了质证。原告方提供了三组证据。第一组证据是协议书，欲证明原告是受雇于被告呼某。被告王某、被告呼某质证无异议。被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司的质证意见为：真实性认可，但协议书落款没有乙方白某的签名。虽落款处无白某的签名，根据庭审查明的情况及被告王某、呼某提供的被保险人名单可以证明白某系受雇于呼某，对此本院予以确认；第二组证据是病历、病情证明书、医疗费收据，欲证明原告受伤情况、治疗情况、费用支出情况。被告王某、被告呼某的质证意见为：病历真实性认可。医疗费收据真实性认可，也证明了社保已经赔偿，不应再得到赔偿。被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司的质证意见为：住院收据是一张复印件，因原告已经经社保和人保健康保险进行了报销，原告的手中没有该收据原件，也可以证明原告的医疗费已经完全的报销了。病历需要说明的是原告2019年11月7日11时住院，病历主诉中称2019年11月7日10时左右在行走中不慎摔倒，伤及右小腿后出现一系列症状。该入院记录与原告请求的事实完全不符。原告是为了使用医保进行赔偿，所以编造了自己行走摔倒。虽被告方提出了不同程度的异议，该医疗费已经经其他社保及保险机构予以报销，但不排除其他社保及保险机构向原告进行追偿的可能，故本院对于原告支出医疗费61325.72元，予以确认；第三组证据是司法鉴定意见书，欲证明原告被鉴定为十级伤残，误工120-180日、护理30-90日、营养费60-90日，二次手术费用25000-30000元。被告王某、被告呼某的质证意见为：司法鉴定意见书，真实性认可。三期应按照折中计算。被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司的质证意见为：司法鉴定意见书伤残等级认可，可依照我方的标准进行赔偿即30000元。其他费用，我方不进行赔偿。因被告方对司法鉴定意见书质证无异议，本院予以确认。按照鉴定机构的意见，1.被鉴定人白某右胫腓骨下端粉碎性骨折致右踝关节活动功能丧失60%，为十级伤残。2.评定白某误工期120-180日，护理期30-90日，营养期60-90日。3.二次手术费用25000-30000元。本院本着公平原则，取中间值。认定白某的误工期为150日、护理期为60日、营养期为75日、后续治疗费为27500元，支出鉴定费2750元，本院予以确认。   被告王某、被告呼某向本院提交一组证据系协议书、保险单、被保险人名单、保险条款（2014版），欲证明1.原告受雇于被告呼某，协议约定原告月工资2500元，工作期间发生意外由保险公司进行赔偿，合作社每年缴纳500元的保险费。2.保险公司承保了意外险，保额为300000元，医疗费保额为90000元，原告属于被保险人，事故发生在保险期间内。故应由保险公司承担赔偿责任，被告呼某不承担赔偿责任。原告白某质证无异议。被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司的质证意见为：真实性认可，对要证明的问题不予认可。我方只对其伤残赔偿给付30000元,其余各项损失,我方不予赔偿。虽被告方提出异议，因其未提供证据证明其对伤残赔偿比例进行了明确的提示说明义务，故本院对被告的抗辩主张不予支持。对于该组证据，本院予以确认。   被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司向本院提交了两组证据。第一组证据是投保单和缴费单，欲证明陈永富糖酒批发部给原告投保了意外伤害险，限额为300000元并已经向投保人进行了明确说明和免责条款的告知义务。投保人已经加盖公章确认并缴纳保费。被告王某、被告呼某的质证意见为：真实性认可，对要证明的问题不予认可，保单正本及投保单没有明确记录赔付比例。只是约定了伤害保险责任限额300000元，投保单赔付比例下面为虚线空白，并没有约定10%的约定。而且保险单的效率高于投保单和条款，应当以保险单正本为主。原告白某的质证意见为:未对赔偿比例进行说明，只是写过字。因原告及被告王某、被告呼某提出异议，且被告也未提供证据证明其对于赔付比例进行了明确的提示说明，故本院对该组证据欲证明的问题，不予确认；第二组证据是原告的住院病案、病情证明书、医疗费收据、费用清单，欲证明原告已经经社保和人保健康保险公司全部报销，该材料为人保健康保险公司盖章的复印件。我方不应在医疗费项下赔偿。被告王某、被告呼某质证无异议。原告的质证意见为：是已经报销了，但是被告方还应进行赔偿。因原告提出异议，虽被告提供了医疗票据证明原告已经经其他保险及社保机构进行报销，但不排除该保险机构及社保机构向原告进行追偿的可能性，故对于被告该组证据欲证明的问题，本院不予确认。   本院认定事实如下：2019年3月12日，原告白某夫妻二人与被告呼某签订协议，协议约定由原告为被告呼某在乔夫窑喂牛、放牛，夫妻二人年工资为陆万元整，每月付叁仟元，到满一年全部付清工资。被告呼某每年为原告及其妻子购买500元的意外伤害保险。11月7日11时许，原告在拉运饲草，乘坐农用三轮车在××县发生翻车致伤。受伤后，原告白某到清水河县中蒙医院住院治疗16天，经诊断为胫腓骨下端骨折。整个就医期间共支出医疗费61325.72元。事故发生后，原告申请呼和浩特市方正司法鉴定所对其伤残等级及三期、二次手术费进行鉴定。按照鉴定机构的意见，1.被鉴定人白某右胫腓骨下端粉碎性骨折致右踝关节活动功能丧失60%，为十级伤残。2.误工期120-180日，护理期30-90日，营养期60-90日。3.二次手术费用25000-30000元。支出鉴定费2750元。事故发生后，被告呼某为原告白某垫付14750元。   本院认为本案所争议的焦点是：1.原告已经报销过的医疗费，是否还可以向被告方主张；2.原告请求的除了残疾赔偿金外的其他请求，是否应由保险公司进行赔偿；3.保险公司抗辩称残疾赔偿金按保险限额的10%进行赔偿，是否有法律依据，本院是否予以支持。对于原告已经报销过的医疗费，是否还可以向被告方主张的问题。虽被告提出异议，该医疗费已经经其他社保及保险机构予以报销，但不排除其他社保及保险机构向原告进行追偿的可能，故对于原告因本次人身损害支出的医疗费应由被告呼某投保的保险公司进行赔偿，不足部分，由被告呼某承担赔偿责任；对原告请求的除了残疾赔偿金外的其他请求，是否应由保险公司进行赔偿的问题。被告呼某为其雇员购买了团体意外伤害保险，其中意外伤害险限额为300000元，意外伤害医疗保险限额为90000元。原告因此次人身损害造成的损失应由其承保的保险公司在意外伤害医疗保险限额项下赔偿原告白某医疗费、住院伙食补助费、营养费、二次手术费，在意外伤害保险限额项下赔偿原告白某残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费，对于超出保险限额范围内的不足部分，由被告呼某承担赔偿责任；对于保险公司抗辩称残疾赔偿金按保险限额的10%进行赔偿，是否有法律依据，本院是否予以支持的问题。虽保险公司提出抗辩，因其未提供证据证明其对赔付比例进行了明确的提示说明义务，故本院对其抗辩主张不予支持。本案中，白某因此次人身损害产生的费用为：   1.医疗费：61325.72元。白某在清水河县中蒙医院共花去医疗费61325.72元。白某请求61325.72元，本院予以支持；   2.误工费：12500元。按照鉴定机构的意见，被鉴定人白某误工期120-180日，本院本着公平原则，认定白某的误工期为150日。因白某系呼某的雇佣人员，根据双方签订的协议约定白某的月工资为2500元，产生误工费12500元（2500元×5个月）。白某请求18000元，本院支持12500元；   3.护理费：6000元。按照鉴定机构的意见，被鉴定人白某护理期30-90日，本院本着公平原则，认定白某的护理期为60日。产生护理费8244元（50150元/365天×60天）。白某请求6000元，本院予以支持；   4.营养费：7500元。按照鉴定机构的意见，被鉴定人白某营养期60-90日，本院本着公平原则，认定白某的营养期为75日，产生营养费7500元（75天×100元）。白某请求9000元，本院支持7500元；   5.住院伙食补助费：1600元。白某在清水河县中蒙医院住院治疗16天，产生住院伙食补助费1600元（16天×100元）。白某请求3400元，本院支持1600元；   6.残疾赔偿金：81564元。白某被鉴定机构评定为十级伤残，产生残疾赔偿金81564元（40782元×20年×10%）。白某请求81564元，本院予以支持；   7.二次手术费：27500元。按照鉴定机构的意见，被鉴定人白某的二次手术费为25000-30000元左右，本院本着公平原则，认定白某的后续治疗费为27500元。白某请求30000元，本院支持27500元；   8.精神损害抚慰金：3000元。因白某被鉴定机构评定为十级伤残，产生精神损害抚慰金3000元。白某请求10000元，本院支持3000元；   9.鉴定费：2750元。该费用系白某鉴定实际支出的费用，本院予以支持。   上述费用除去鉴定费共计200989.72元，应当由中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司在意外伤害保险限额范围内赔偿原告白某因本次人身损害产生的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费共计103064元，在意外伤害医疗限额范围内赔偿原告白某因本次人身损害产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、二次手术费共计90000元,剩余7925.72元，由被告呼某承担赔偿责任。因被告浩特市青城种养殖专业合作社在事故发生后，已为原告垫付14750元，对于被告浩特市青城种养殖专业合作社多垫付的6824.28元，中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司赔偿原告白某后，白某应退还被告呼和浩特市青城种养殖专业合作。鉴定费由被告呼和浩特市青城种养殖专业合作负担。   综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：   一、被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司在意外伤害保险限额范围内赔偿原告白某因人身损害产生的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费，共计103064元，于本判决生效后十日内付清。   二、被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司在意外伤害医疗限额范围内赔偿原告白某因人身损害产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、二次手术费，共计90000元，于本判决生效后十日内付清。   三、原告白某返还被告呼和浩特市青城种养殖专业合作垫付6824.28元，从中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司赔偿款中直接给付。   四、驳回原告白某的其他诉讼请求。   如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务的利息。   案件受理费4631元，由被告呼和浩特市青城种养殖专业合作负担4314元，其余部分由原告白某负担。鉴定费2750元，由被告呼和浩特市青城种养殖专业合作负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉于呼和浩特市中级人民法院。   审判长 吕贵斌   人民陪审员 温 利   人民陪审员 王桂花      二〇二一年五月二十八日   法官助理 孔雪梅   书记员 高 娟      附：相关法律规定   《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。   第二十二条侵害他人人身权益，造成他人精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。   《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。