福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽01民终2497号上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市鼓楼区新权路29号。法定代表人：陈**仲，院长。委托诉讼代理人：郑蓉，福建闽天律师事务所律师。委托诉讼代理人：李国兴，福建闽天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈于双，女，1969年2月25日出生，汉族，住福建省仙游县。被上诉人（原审原告）：方某1，女，2011年8月7日出生，汉族，住福建省仙游县。被上诉人（原审原告）：方某2，女，2009年1月18日出生，汉族，住福建省仙游县。方某1、方某2法定代理人：方清山（系方某1、方某2的父亲），住福建省仙游县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：孙庆洪，福建博亘律师事务所律师。三被上诉人共同委托诉讼代理人：叶丽群，福建博亘律师事务所实习律师。上诉人福建医科大学附属协和医院（以下简称“协和医院”）因与被上诉人陈于双、方某1、方某2医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2018）闽0102民初4081号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。协和医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案二审诉讼费由陈于双、方某1、方某2承担。事实和理由：一、福建康泰司法鉴定所出具的鉴定意见书依据不足，不应予以采纳。鉴定意见以患者术后切口感染的并发症认定协和医院存在过错，是错误的，术后切口感染属于可预见但无法完全避免之情形，不属于医疗过错。鉴定意见仅依据“可能性”原因，以所谓的“高度盖然性”认定协和医院存在过错，缺乏事实依据。因此，协和医院的诊疗行为与患者死亡后果之间不存在必然的因果关系，一审判决协和医院承担30%的赔偿责任，明显过重，请求二审改判协和医院在15%比例以下承担赔偿责任。二、一审认定协和医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费等依据不足，应予纠正。1.患者入院就医并非协和医院对患者造成伤害所引起的，而是患者自身健康原因所致，且患者医疗费中至少有668752元已由统筹基金支付，该部分费用不应认定为患者的医疗费损失。2.患者自2014年2月3日夜间突发呼吸困难，呼吸、心跳骤停后即处于持续深昏迷状态，事实上已无伙食补助费的产生。因此，一审认定住院伙食补助费的天数错误，应扣除2014年2月3日至2017年12月1日的1397天，即50元／天×436天（1833天-1397天）＝21800元。3.患者因自身疾病住院治疗，一审判决将住院天数全部计算为误工天数，没有事实和法律依据。故患者因自身疾病入院治疗的天数应予扣除，仅能自2017年8月12日起计算相关误工天数。陈于双、方某1、方某2辩称，一、福建康泰司法鉴定所系司法厅备案批准的合法鉴定机构，具备进行医疗司法过错鉴定的良好资质，且该鉴定中心也是双方共同决定选取的，整个鉴定过程严格遵循法定程序。出具的鉴定意见是在充分了解案件事实，并结合诸多医疗专家的综合性意见而作出，兼具科学、公正及客观性，协和医院否认鉴定报告的科学、合法性，缺乏事实和法律依据。协和医院在对患者治疗期间未尽到注意和医疗救治义务，无论是术前准备、还是术后的康复护理均存在重大瑕疵，应当对患者病情恶化的结果负责。二、一审认定的赔偿项目、标准和数额有事实和法律依据。1.陈于双、方某1、方某2提交的证据足以证明医疗费损失，该损失完全系因协和医院的诊疗失误所致，由此产生的医疗费理应由协和医院承担。协和医院也未对医疗费的关联性进行举证，应承担举证不能的法律后果。协和医院主张将医疗费用中医保已报销部分在损害赔偿范围内扣减，缺乏事实和法律依据。2.虽然患者自2014年2月3日后即处于持续深昏迷状态，但患者对伙食、营养的需求并未消失，反而提高了对食品和营养的需求，一审按患者实际住院天数1833天计算住院伙食补助费，并无不当。3.协和医院对患者的治疗过程存在明显过失，应当对患者的病情恶化承担赔偿责任，在此过程中造成患者的误工损失，协和医院理应全部承担，一审判决将住院天数全部计算为误工损失，并无不当。陈于双、方某1、方某2向一审法院起诉请求：判令协和医院赔偿陈于双、方某1、方某2门诊及住院医疗费用2365874.76元、住院期间陪护费366600元、住院伙食补贴费91650元、营养费187000元、死亡赔偿金912400元、误工费327966元、丧葬费43050元、交通费1万元、被抚养人生活费340406元、鉴定费12500元、精神损害赔偿金10万元，共计4757446.76元。一审法院认定事实：2012年10月15日，患者陈高雅因自觉“反复排便困难，腹部疼痛一年，加重3天”到协和医院普外结肠科就诊。入院诊断“混合型便秘合并肠梗阻、异位妊娠、早期妊娠闹尾切除术后，直肠憩室切除术后”。2012年10月17日，协和医院医师在全麻状态下为患者实施了“大肠次全切除＋耻骨直肠肌部分切除术”。2012年10月26日（术后1周左右），患者突然出现意识不清、呼之不应、并伴有肢体抽搐后经治疗后好转，之后协和医院确认患者患有“精神异常”，并给予抗抑都药物“米氮平”，但由于患者服用后药物反应强烈。恶心呕吐并伴有全身乏力，患者在服药后一个月不得不停药。2012年12月1日，患者转入妇产科行早期妊娠药物流产＋清宫术，但术后一周，患者突然出现乏力、气促、呼吸困难，血氧饱和度下降，症状持续加重，被紧急转入重症ＩＣＵ病房，协和医院医师拟诊其为“格林巴利综合症”，并于2012年12月18日实施了气管切开术辅助呼吸。2013年1月，因患者再次出现烦躁症状协和医院医师又为患者使用了抗抑郁药物米氮平，患者服药后再次出现强烈的药物反应，且症状较前明显加重，全身乏力、呼吸困难，不得不经常地使用呼吸机维持呼吸。2014年2月3日夜，患者在夜间突发呼吸困难，呼吸、心跳骤停，无法咳痰的症状，经抢救后复苏，患者自此处于持续深昏迷状态，诊断为“急性缺血缺氧性脑病”。2017年8月12日开始，患者反复出现上呼吸道感染且持续加重，治疗效果不佳。同年12月1日8时25分，患者突然出现血压下降、无自主呼吸，逆博心率且大动脉搏动消失。后虽经抢救，但未能明显效果，当日9时15分宣告临床死亡。陈于双是陈高雅的母亲，方某1、方某2是陈高雅的女儿。陈高雅的父亲陈梅珍未到庭参加诉讼。在审理本案过程中，经双方协商确定，一审法院委托福建康泰司法鉴定所对协和医院在诊疗护理过程中是否存在过错，及该过错与患者死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该鉴定所出具的闽康泰司鉴所［2020］临鉴字第216号、216-1号司法鉴定意见书认为，患者因大肠次全切除十耻骨直肠肌部分切除术后，肺部长期感染和格林巴利综合征，并发缺血缺氧性脑病，最终以呼吸循环衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡。依住院经过及发病因素，患者手术后长期感染这一事件可能直接导致或间接导致肺部长期感染和格林巴利综合征的原因，这一事件在陈高雅出现肺部感染和格林巴利综合征的根源上具有高度盖然率，相对于陈高雅在手术前存在的自身疾患的自然归转的盖然率的优势性相对较弱，因此推理，医方在围手术期对患者的关注不足与陈高雅的死亡原因在次要因果关联性的范围（次要原因），其死因参与度建议在25%-35%之间。一审法院根据陈于双、方某1、方某2提供的证据，结合相关法律法规的规定，就陈于双、方某1、方某2主张的赔偿项目及金额认定如下：一、医疗费2365874.76元，陈于双、方某1、方某2提供协和医院住院结算发票为凭，该项请求可予准许，协和医院认为上述医疗费含有治疗其原有疾病的费用，无证可佐，不予采纳；二、护理费366600元，患者陈高雅于2012年10月15日住院治疗，当年12月26日转入ICU病房，2012年10月15日至12月26日期间的护理费为38989元（2012年福建省在岗职工平均工资）/365×72天=7691元，其余护理费已计入医药费；三、住院伙食补助费91650元，患者陈高雅自2012年10月15日起住院治疗直至2017年12月1日去世，该项请求未超出相应标准，可予准许；四、营养费187000元，陈高雅住院治疗期间，营养的支持是其康复的必需，该项请求本院酌情予以准许的金额为5万元；五、死亡赔偿金912400元，陈于双、方某1、方某2提供仙游县枫亭镇人民政府出具的证明，证实患者陈高雅从2005年2月起与其母陈于××镇××街××号，成年后随母亲经营的仙游县枫亭镇＊＊服装加工店工作到发病之前。因此该项请求符合相关法律规定，可予支持；六、误工费327966元，未超出相关标准，可予准许；七、丧葬费43050元，参照2019年度职工年平均工资84374元/年，以六个月总额计算，该项请求予以准许的金额为84374元/年×0.5年=42187元；八、陈于双、方某1、方某2在患者治疗期间的交通费1万元，不属于法定赔偿项目，不予支持；九、被抚养人生活费340406元，方某1（2011年8月7日出生，抚养至18周岁，抚养期限自陈高雅去世的2017年起算为12年），参照2019年城镇居民人均生活消费支出30946元／年，计30946元／年×12年＝371352元；方某2（2009年1月18日出生，抚养至18周岁，抚养期限自陈高雅去世的2017年起算为10年），计30946元／年×10年＝309460元；方某1、方某2的父亲应承担上述的费用的一半，该项请求一审法院予以支持的金额为（371352元＋309460元）／2＝340406元；十、鉴定费12500元，陈于双、方某1、方某2提供福建康泰司法鉴定所鉴定费发票为凭，予以支持；十一、精神损害赔偿金10万元，患者陈高雅现已去世，该项请求酌情予以准许。陈于双、方某1、方某2主张的上述费用，经一审法院审查合理数额为4250674.76元。一审法院认为，患者陈高雅到协和医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。协和医院作为医疗机构，据此应负有特定的诊疗义务。医务人员对患者生命与健康利益应具有高度责任心，在实施医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。根据福建康泰司法鉴定所闽康泰司鉴所［2020］临鉴字第216号、216-1号司法鉴定意见书，医方在围手术期对患者的关注不足与陈高雅的死亡原因在次要因果关联性的范围（次要原因），其死因参与度建议在25%-35%之间。一审法院酌定参与度为30%，上述经一审法院审查合理的赔偿金4250674.76元，应由协和医院承担4250674.76元×30%＝1275202元。陈于双、方某1、方某2的其他诉讼请求于法无据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、协和医院于判决生效之日起十日内支付赔偿金1275202元，该款归陈于双、方某1、方某2、陈梅珍所有，由陈于双代管；二、驳回陈于双、方某1、方某2其他诉讼请求。如协和医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费44859元，由陈于双、方某1、方某2负担35003元，协和医院负担9856元。二审中，当事人没有提交新证据。当事人对一审认定的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，医疗损害责任认定具有很强的技术性和专业性，福建康泰司法鉴定所系具有相应资质的鉴定机构，其接受一审法院依法委托作出的闽康泰司鉴所［2020］临鉴字第216号司法鉴定意见书系结合患者陈高雅的病历资料等，经具有资质的鉴定人员分析作出，且鉴定程序合法，一审法院依法采信该鉴定意见，认定协和医院对陈于双、方某1、方某2的损失承担30%的赔偿责任，并无不当。侵权人的侵权责任不应因受害人获得社会保险而减轻或免除，协和医院上诉主张医疗费中应扣除统筹基金支付部分，本院不予采纳。协和医院主张医疗费中还应扣除治疗患者自身疾病的费用，未提交证据证明，一审不予采纳正确。患者陈高雅处于持续深昏迷状态，并不意味着不产生住院伙食补助费损失，一审认定的住院伙食补助费期间正确。一审认定的误工费亦属合理范围，本院予以维持。综上所述，协和医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10176元，由福建医科大学附属协和医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴一萍审 判 员 马 青审 判 员 陈碧珍二〇二一年五月二十四日法官助理 卢里灿书 记 员 黄晓琴