江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终9976号上诉人（原审原告）：张小三，女，1970年1月11日出生，汉族，住江苏省盐城市大丰区。上诉人（原审原告）：杨程，男，1996年5月1日出生，汉族，住江苏省盐城市大丰区。上诉人（原审原告）：柏汉秀，女，1949年7月19日出生，汉族，住江苏省盐城市大丰区。以上三名上诉人的共同委托诉讼代理人：刘应华，盐城市大丰区经济开发区法律服务所法律工作者。以上三名上诉人的共同委托诉讼代理人：王美芳，盐城市大丰区经济开发区法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市秦淮区龙蟠中路218号中航科技大厦29层（电梯楼层32层）。主要负责人：宋军，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王超，该分公司法务。被上诉人（原审第三人）：平安银行股份有限公司，住所地广东省深圳市深南东路5047号平安银行大厦。法定代表人：谢永林，董事长。委托诉讼代理人：王楠匀。上诉人张小三、杨程、柏汉秀因与被上诉人平安养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安养老保险公司）、第三人平安银行股份有限公司（以下简称平安银行）保险纠纷一案，不服江苏省南京市秦淮区人民法院（2020）苏0104民初1836号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。张小三、杨程、柏汉秀共同上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求。事实与理由：1.上诉人亲属杨凤军身前在平安养老保险公司投保了平安守护A+款电子保险30万元，保险期限从2018年9月1日至2020年9月1日止，期限二年。购买该保险时，平安养老保险公司没有履行明确说明义务，保险经办人并非专业的保险公司的工作人员，而是第三人平安银行股份有限公司盐城分行的职员，本次保险合同关系是基于被保险人杨凤军与第三人平安银行发生借贷关系的捆绑保险合同。平安养老保险公司没有任何工作人员向投保人杨凤军书面询问，根据我国保险法相关规定，投保人告知的范围仅限于保险人所问，投保人明知的需要告知；保险人没问的，投保人无需告知。本案中，保单中所列《重大疾病条款》没有作为合同附件，平安养老保险公司也没有向投保人杨凤军通过书面询问或谈话的特别提示，其至今不能提供最原始的无论是书面还是电子保险档案或原始投保录像，故应当承担保险赔偿责任。2.平安养老保险公司只提供了盐城市大丰人民医院出具的疾病证明书，而没有提供盐城市大丰人民医院血液净化治疗记录单，其不能证明杨凤军在投保之前已经进行透析治疗，且达到90天的规律性透析。综上，请求二审依法查明事实，发回重审或依法改判。平安养老保险公司辩称：1.被保险人在投保前已身患重疾，被上诉人不应承担给付疾病身故的责任。涉案保险为平安守护A+款保险，该保险投保单及保单特别约定：被保险人在首份平安守护保险合同生效日之前已患《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）所指重大疾病的，保险人不承担疾病身故、疾病全残责任。上诉人所提供的保单中可以明显看到此条约定。《平安重大疾病保险条款》第二十条释义对“重大疾病”的定义进行了约定，该释义中约定的三十种重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会所规定定义的疾病种类。条款释义第六款记载：终末性肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。本案被保险人首份守护保险合同生效日为2018年9月1日，被保险人2018年2月份曾在盐城市大丰人民医院住院治疗，并诊断“慢性肾功能衰竭”，后持续行规律性透析治疗，符合平安守护保险合同生效日之前已患重大疾病条件。以上事实有盐城市大丰人民法院出具的疾病证明书及医院病历为证。因此，被上诉人不应承担给付重疾保险金的责任。2.被上诉人已经履行了免除保险人责任条款的明确说明义务《保险法司法解释二》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标准作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认，应当认定保险人履行了该项义务。”本案保险投保单及保单特别约定：被保险人在首份平安守护保险合同生效日之前已患《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）所指重大疾病的，保险人不能承担疾病身故、疾病全残责任。该条款适用标黑加粗的字体醒目标识，且投保单有投保人签名确认：“本人确认已登录上述网站查询并阅读确认书所列的投保险种条款，且保险公司对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定，指定受益人进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人等，本人均已认真阅读、理解并同意遵守。如保险合同生效。此声明将作为保险合同的一部分。”综上所述，保险人已经履行了免除保险人责任条款的明确说明义务。3.本案第一受益人为平安银行，上诉人为本案第二受益人，上诉人的诉讼请求超出合同约定范围。涉案保险为平安守护A+款保险，该款保险是为平安银行的贷款人设计的一款保险产品。该款保险特别约定：被保险人的身故保障责任第一顺序受益人为平安银行，第二顺序受益人为法定继承人。平安银行的受益额度为贷款人身故当日未还清贷款为本金145048.03元，利息3030.88元，合计148078.91元，根据保险合同约定，原定受益额度为身故保障责任金额30万元扣除148078.91元的余额。因此，上诉人的诉讼请求已经超出了合同约定的范围。综上所述，请求二审依法裁判，驳回上诉人的诉讼请求，维护被上诉人的合法权益。平安银行二审未陈述意见。张小三、杨程、柏汉秀共同向一审法院起诉请求：1.判令平安养老保险公司赔偿平安守护A+款电子保险计30万元；2.本案诉讼费用由平安养老保险公司承担。一审法院认定事实：2018年9月1日，杨凤军向平安银行申请贷款，贷款金额为200000元，贷款种类为新一贷，年利率为18.36%，放款日为2018年9月1日，到期日为2021年9月1日，还款方式为等额还款。同时，杨凤军向平安养老保险公司申请平安守护Ａ＋款保险。投保确认书中载明：请投保人在本保险承保后，通过指定网址××／ｙｚ下载电子保险单，并仔细审阅保险单上各项内容及有关条款；自银行新一贷放贷成功日零时起生效，保险有效期2年，注：保险有效期内的保单按年度分别签发；被保险人的身故保障责任第一顺序受益人为平安银行，第二顺序受益人为法定继承人；平安银行的受益额度为贷款人身故当日未还清贷款，法定继承人的受益额度为身故保障责任金额扣除截止当日未还清贷款后的余额；被保险人在首份平安守护保险合同生效日之前已患《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）所指重大疾病的，保险人不承担其疾病身故、疾病全残的责任；投保人特别声明：1.本人自愿购买平安守护保险且所填个人资料属实，同时已了解该产品投保范围、保障内容并同意投保；若需解除保险合同，必须得到平安银行的同意；2.本人确认已登陆上述网站查询并阅读确认书所列的投保险种条款，且保险公司对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人等，本人均已认真阅读、理解并同意遵守；如保险合同成立生效，此声明将作为保险合同的一部分；如有隐瞒或不实告知，本人愿意承担由此带来的法律后果。杨凤军在该投保确认书的“投保人／被保险人签名”处签名。2018年9月1日，平安养老保险公司交给杨凤军两份平安守护A+款电子保险单，保险期限分别自2018年9月1日零时起至2019年9月1日零时止、2019年9月1日零时起至2020年9月1日零时止，内容均为：投保人（被保险人）为杨凤军；身故保障（包括疾病身故、意外身故）保险金额为30万元；特别约定：被保险人的身故保障责任第一顺序受益人为平安银行，第二顺序受益人为法定继承人；平安银行的受益额度为贷款人身故当日未还清贷款，法定继承人的受益额度为身故保障责任金额扣除截止当日未还清贷款后的余额；被保险人在首份平安守护保险合同生效日之前已患《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）所指重大疾病的，保险人不承担其疾病身故、疾病全残的责任。《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）中载明：意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术；以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会规范定义的疾病：（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。2019年9月3日，杨凤军突发意识丧失20分钟，家人报120求救，医生行心肺复苏术，抢救30分钟，医生宣布院外死亡，初步诊断为猝死。经查，杨凤军的父亲杨瑞龙于2017年8月7日死亡，张小三系杨凤军的妻子，杨程系杨凤军的儿子，柏汉秀系杨凤军的母亲。杨凤军的继承人为：张小三、杨程及柏汉秀。杨凤军死亡后，其继承人向平安养老保险公司申请理赔。2019年10月21日，平安养老保险公司认为被保险人杨凤军在保险合同生效日之前已患重大疾病，保险人不承担其疾病身故保险金，拒绝向张小三、杨程及柏汉秀理赔。2020年4月6日，张小三等人的委托诉讼代理人发函给平安银行，要求平安银行收到此函后三日内向法院提起诉讼，要求赔偿相应的损失，否则张小三等人将代位向法院起诉要求赔偿相应的损失。2020年4月21日，张小三等人的委托诉讼代理人与平安银行联系，平安银行未答复提起诉讼，后张小三等人单独向一审法院提起诉讼。一审另查明，杨凤军患有尿毒症、糖尿病，于2018年2月10日入院治疗，2018年2月20日出院，且于2018年2月12日开始在盐城市大丰人民医院透析中心规律血透，最后一次血透时间为2019年9月2日。2019年3月20日，杨凤军入院治疗，盐城市大丰人民医院病历载明：“患者1年余前无明显诱因下出现眼睑浮肿⋯⋯南京军区总医院诊断为‘尿毒症、糖尿病肾病’，建议回当地医院血液透析，转我院予动静脉内瘘成形术及规律透析治疗”，入院诊断为：慢性肾脏病5期、糖尿病性肾病、高血压、2型糖尿病。一审再查明，本案在审理过程中，各方当事人一致同意：截至2019年9月3日，杨凤军未向平安银行偿还贷款的数额为145048.03元。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残或者达到约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，杨凤军与平安养老保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。杨凤军去世后，张小三、杨程、柏汉秀作为杨凤军的继承人有权依据保险合同向平安养老保险公司主张权利。本案的争议焦点是：平安养老保险公司是否应当就杨凤军的死亡给付保险金。对此，一审法院认为，杨凤军在投保确认书的“投保人/被保险人签名”处签名，声明本人自愿购买平安守护保险且所填个人资料属实，同时已了解该产品投保范围、保障内容并同意投保；本人确认已登陆上述网站查询并阅读确认书所列的投保险种条款，且保险公司对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人等，本人均已认真阅读、理解并同意遵守；如保险合同成立生效，此声明将作为保险合同的一部分；如有隐瞒或不实告知，本人愿意承担由此带来的法律后果。该投保确认书中载明：被保险人在首份平安守护保险合同生效日之前已患《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）所指重大疾病的，保险人不承担其疾病身故、疾病全残的责任。而《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）中载明：意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术；以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会规范定义的疾病：（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰尿毒症期）是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。杨凤军在平安养老保险公司处首份平安守护保险合同生效日为2018年9月1日，在此之前，杨凤军患有尿毒症、糖尿病，于2018年2月10日入院治疗，2018年2月20日出院，且于2018年2月12日开始在盐城市大丰人民医院透析中心规律血透；2019年3月20日，杨凤军入院治疗，盐城市大丰人民医院病历也载明：“患者1年余前无明显诱因下出现眼睑浮肿⋯⋯南京军区总医院诊断为‘尿毒症、糖尿病肾病’，建议回当地医院血液透析，转我院予动静脉内瘘成形术及规律透析治疗”，符合《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）中重大疾病的“终末期肾病”的情形。杨凤军最后一次血透时间为2019年9月2日，其于2019年9月3日即血透后的第二天经抢救无效死亡，初步诊断为猝死，张小三、杨程、柏汉秀没有证据证明杨凤军系意外身故，故杨凤军的死亡原因应系疾病身故。根据平安守护A+款电子保险单的“特别约定”，杨凤军在首份平安守护保险合同生效日之前已患《平安重大疾病保险条款》（平安养老【2016】疾病保险005号）所指重大疾病的，平安养老保险公司不承担其疾病身故、疾病全残的责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，一审法院判决：驳回张小三、杨程、柏汉秀的诉讼请求。一审案件受理费5800元，减半收取计2900元，由张小三、杨程、柏汉秀负担。双方当事人二审均未提交新的证据。本院审理查明，一审认定的案件事实属实，本院依法予以确认。二审另查明，案涉保单载明，身故保障保险金的承保范围为：被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止。保险条款释义中载明，意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。一审中，张小三、杨程、柏汉秀陈述，系因被保险人杨凤军猝死去世要求赔偿，没有什么死亡原因，就是猝死，突然死亡后120急救，急救时已经宣布死亡；无法判定是意外还是疾病，120的结论就是猝死，肯定不是意外。二审中，张小三、杨程、柏汉秀陈述，杨凤军的死亡原因为猝死，没有具体原因，其也不清楚死亡原因，没有法医鉴定也没有医生的诊断。根据张小三、杨程、柏汉秀一审提交的证据显示，杨凤军于2019年9月3日去世，2019年9月5日火化。结合诉辩双方意见，本案二审争议焦点归纳为：平安养老保险公司应否向张小三、杨程、柏汉秀承担保险赔付责任。本院认为，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案中，被保险人杨凤军与保险人平安养老保险公司签订案涉保险合同，根据合同约定，身故保障（含疾病身故、意外身故）保险金的承保范围为被保险人杨凤军因意外事故或疾病身故。该承保范围在保单中已经明确载明，且不属于免除保险人责任的条款，内容合法有效，应予确认。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，被保险人杨凤军身故后，其继承人张小三、杨程、柏汉秀向平安养老保险公司提出赔付保险金的主张，应当首先提供证据证明杨凤军系因保险合同约定的意外事故或疾病身故。而从在案证据来看，首先，杨凤军系在院外猝死，猝死并非死亡原因，不能表明杨凤军系因保险合同约定的意外事故或疾病身故，故张小三、杨程、柏汉秀应就杨凤军的具体死亡原因进一步举证。其次，根据张小三、杨程、柏汉秀的陈述，其并不清楚死亡原因，也不认为是意外，本案亦无其他证据证明杨凤军系因意外事故身故。第三，杨凤军虽患有重大疾病，但本案并无确证其系因重大疾病而身故。且从现有证据看，杨凤军所患重大疾病系在案涉保险合同生效日之前，而盐城市大丰人民医院出具的疾病证明书也表明杨凤军于2018年2月12日即开始在该院透析中心规律血透，最后一次血透时间为2019年9月2日，自2018年2月12日至保险合同生效日2018年9月1日，时间上已超过90天。因此，即便杨凤军确因该重大疾病身故，亦属于因在案涉保险合同生效前已患的重大疾病而身故的情形，不在案涉保险合同约定的责任范围内。投保确认书由杨凤军签署确认，其亦因此与平安养老保险公司成立保险合同关系。在无相反证据的情况下，一审法院认为其对确认书中载明的在保险合同生效日前已患相关重大疾病导致身故、保险公司对此不承担责任的条款应属明知，并无不妥，亦符合通常认知。综上，因在案证据不足以证明被保险人杨凤军身故是在案涉保险合同约定的保险责任范围内，故一审法院判决驳回张小三、杨程、柏汉秀的诉讼请求，实体裁判结果并无不当，应予维持。综上所述，张小三、杨程、柏汉秀的上诉请求不成立。一审判决认定事实清楚，实体处理结果并无不妥，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由张小三、杨程、柏汉秀负担。本判决为终审判决。审判员  陈戎二〇二一年五月六日法官助理李健琳书记员刘晓春