上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初26667号原告：陈某某，男，1975年9月17日出生，汉族，住上海市虹口区。委托诉讼代理人：李萍，上海市嘉诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：周雄，上海市嘉诚律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所中国(上海)自由贸易试验区源深路XXX弄XXX号XXX楼XXX-XXX、XXX-XXX、XXX-XXX单元、XXX楼。负责人：刘波，总经理。委托诉讼代理人：赵余萍，上海和联律师事务所律师。原告陈某某与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月30日立案后，依法适用简易程序于2021年1月18日第一次公开开庭进行了审理。因案情复杂，本案转为普通程序独任制审理，于2021年5月24日第二次公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李萍律师、被告委托诉讼代理人赵余萍律师两次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金120,334.61元。审理中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告将理赔号NDB486090、NDB526693、NDB486089的理赔方式由“通融给付”更正为“正常给付”；2.判令被告支付原告保险金2,216元。事实和理由：2020年4月，原告向被告投保个人全球医疗保险，保障类型为国际增强保险保障计划，保险期间自2020年5月1日起至2021年4月30日，保险责任包括一般疾病(伤害)、一般项目门诊医疗、一般项目住院医疗等。原告在投保时告知被告，其在2020年1月因“大肠粘膜伴管状腺体瘤、低级别异型增生”做过肠镜切除，并确认既往症为“肠息肉以及所有相关的并发症”。同年7月，原告被确诊患有(胃窦)印戒细胞癌，其后接受胃部内镜治疗产生医疗费用。被告查阅原告病历后误认为原告在2020年1月做过胃镜并且未在投保时如实告知，故而拒赔。为此，上海和睦家医院于2020年9月29日出具《更正记录》，载明原告2020年1月在北京和睦家医院所做的内窥镜检查发现息肉部位为肠部，胃镜检查是在2020年7月。原告提起本案诉讼后，被告遂向原告支付保险金120,334.61元，对应理赔号NDB486090、NDB526693与NDB486089。嗣后，原告查询案外人万某某(上海)企业服务有限公司(以下简称万某某公司)暨案涉保险计划服务提供商的官方微信，发现上述理赔号为“通融给付”，原告认为前述赔付均属被告在保险责任范围内的正常赔付，故要求被告予以更正。原告另于2020年5月28日因呼吸短促在北京和睦家医院就诊产生医疗费2,216元，尚未获赔。原告遂起诉来院，请求判如所请。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。1.原告2020年5月18日临床证明记载“呼吸短促持续一月伴随轻微慢性咳嗽”，不论基于原告主诉还是医师诊断，原告对其呼吸短促、咳嗽等症状应属明知，原告在4月18日前即保单生效之前已患有呼吸短促、慢性咳嗽等呼吸道疾病。故原告投保时针对被告健康调查问卷中第6点A款关于是否存在慢性咳嗽、呼吸困难等呼吸系统疾病的询问，未作如实告知。根据《保险法》第十六条及保险条款第十八条、第三十二条约定，保险人就该既往症产生的诊疗费用不承担赔付责任。2.被告就赔案号NDB486090、NDB526693、NDB486089项下向原告合计支付保险金120,334.61元，均为正常给付，不存在通融赔付的情况。原告所称的通融赔付系其在万某某公司官方微信查询的结果，并非被告认定的理赔方式。原告补充意见认为：1.不适症状未经确诊，原告无从履行告知义务。原告被诊断为呼吸短促系在保单生效以后。原告在投保前后未曾被确诊慢性咳嗽。2020年5月28日临床证明中记载的“呼吸短促持续一月伴随轻微慢性咳嗽”系北京和睦家医院为说服原告接受相关医疗检查而作出的夸大性描述，且轻微慢性咳嗽系症状描述，并非诊断结论。该证明为北京和睦家医院内部文件，原告直至理赔遭拒才知悉该份文件的存在。2.投保单落款时间为2020年4月19日，确认既往症时间为4月22日。即便倒推一月认为原告4月28日已有呼吸短促、咳嗽等症状，该时间业已晚于原告告知的时间。本院经审理，认定事实如下：2020年4月19日，原告向被告投保“2020经典个人全球医疗保险”。投保单第三部分健康调查问卷第6点A款询问：“有不适症状、曾经被诊断有或治疗过以下情况：A.慢性咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、呼吸困难、支气管扩张、气胸、肺气肿、结核、胸膜炎、慢性支气管炎或其他呼吸系统疾病？”原告勾选“否”。原告在投保单上书写告知其患有“大肠粘膜伴管状腺体瘤、低级别异型增生”，初次发生时间为2020年1月，治疗情况为2020年1月肠镜切除。原告在投保单“声明”部分确认以上所填内容真实，认可被告已对投保险种的各项保险条款内容履行了说明义务，并对保险责任、保险期间、责任免除条款、理赔条款等履行了明确说明义务，确认未告知或未经保险人核保同意的既往症不属于保险责任范围。同日，原告在《客户确认函》中签字，确认其作为万某某公司服务的保险计划下主被保险人已知晓并接受保险中与除外责任及既往症福利相关的条款。同年4月22日，原告签字确认其既往症为“肠息肉以及所有相关的并发症”。同年5月9日，被告向原告出具《大地个人全球医疗保险》(保单号PWUHXXXXXXXXXXXXXXXXXXX4)，约定被保险人为原告，保险责任起始日期为2020年5月1日0时起，保险责任终止日期为2021年4月30日24时止，保险金额为16,008,200元；特别约定险种为国际增强保障保险计划(福利保障详见保障计划利益表)。保单所附《MSH经典个人全球医疗保险计划保障利益表》中，门诊治疗项下包括医师诊疗费和专家门诊费、处方药费、化验费和检查费，为全额理赔。《中国大地保险个人全球医疗保险条款》第一条约定：“本保险合同由保险条款、投保单或者其他投保文件、保险单或者其他保险凭证、保险卡、网络医疗机构名册、附贴批单和其他有关约定书构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。”第十二条约定：“一般疾病(伤害)和一般项目门诊医疗保险责任如下：保险期间内，被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内因遭受意外伤害或者患疾病接受医师推荐的、医学必需的一般疾病(伤害)和一般项目门诊治疗，由此发生的、符合通常惯例水平的、属保险责任范围内的以下类型费用：(一)医师诊疗费；(二)检查费，包括但不限于超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查；(三)手术室和恢复室费；(四)急诊室费；(五)手术医师费和麻醉师费……”第十八条约定：“对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付保险金的责任：(一)对本合同特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症的治疗及其他相关费用……”第三十二条约定：“订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但退还保险费……”保险条款“释义”部分对于“既往症”解释为：保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物，或者显现症状的疾病或者损伤。2020年5月28日，原告在北京和睦家医院就诊。内科门诊首诊病历显示，诊断结论为“呼吸短促”。门诊护理记录显示，患者接受呼吸量测试，形成肺功能检查报告。临床证明记载：“诊断/评估/主诉：呼吸短促持续一月伴随轻微慢性咳嗽，吸烟史20年，每日15-20根烟”、“医生意见：胸部CT扫描评估”。当日产生诊疗费用2,216元，包括呼吸循环流量、细菌过滤器、门急诊专家咨询等，有同等金额发票佐证。被告以前述病症发生早于保单生效时间为由拒绝赔付该笔医疗费。2021年5月13日，北京和睦家医院出具一份临床证明，载明：陈某某因间断偶发胸痛，2020年5月28日于我院呼吸内科就诊。在病程记录中记录的慢性咳嗽是作为一个症状的描述，而非诊断。而且从医学上来讲慢性咳嗽的诊断需要2个月以上。陈某某并未在我院诊断过慢性咳嗽。2020年5月28日的临床证明为我院的内部文件，陈某某当时并不知悉。另查明，原告于2020年7月确诊(胃窦)印戒细胞癌，接受胃镜检查、治疗等产生医疗费。被告向原告支付保险金合计120,334.61元，分别对应赔案号NDB486090、NDB526693、NDB486089。被告系统理赔结论为“正常给付”。以上事实，由原告提供的保险合同(包括投保单、保险单、保险条款、客户确认函、保障利益表)、2020年5月28日内科门诊首诊病历诊断书、门诊护理记录、临床证明、发票、2020年7月至8月期间就医记录及账单、2021年5月13日临床证明，被告提供的理赔结论系统截图、理赔明细、拒赔邮件，以及当事人当庭陈述为证，本院予以确认。本院认为，原、被告订立的保险合同为双方真实意思表示，保险合同法律关系合法有效。被告辩称原告在投保时存在呼吸短促、慢性咳嗽等疾病，但在投保单上被告询问相关问题时未作如实告知。本院认为，原告不存在因故意或重大过失而未如实告知的情形。根据保险条款关于既往症的释义，既往症系指被保险人在保险责任生效前就此接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物，或者显现症状的疾病或者损伤。本案中，原告在保单生效后的2020年5月28日被确诊呼吸短促，同日临床证明兼记载有轻微慢性咳嗽症状。但被告未能提供证据证明原告在投保前已被确诊患有XXX疾病或曾接受治疗、进行咨询、服用药物等。即便按照2020年5月28日临床证明所载的症状持续时间倒推一个月认为原告在保单生效前已有咳嗽、呼吸短促等症状，根据一般认知，咳嗽、呼吸短促等症状较为常见且存在多种诱因，持续时间仅为一月的此类症状难以等同于健康调查问卷第6点A款中的XXX疾病前症或疾病。同时，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条之规定，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告并无证据证明在投保时就上述病症的具体类型、临床表现、持续时间等医学内涵向投保人作出口头或书面说明，投保人对该第6点A款的认知、作答并未超出常理。据此，即便原告投保时确实存在上述症状，也难以认定原告在主观上存在故意或重大过失而未尽如实告知义务。本案中，被告拒赔后亦未在法定期间内以投保人故意未履行如实告知义务为由解除合同。综上，原告主张被告赔付2020年5月28日的医疗费用2,216元，该项金额本身被告不持异议，且符合保单责任范围约定，本院依法予以支持。原告请求被告将赔案号NDB486090、NDB526693、NDB486089项下理赔方式由“通融给付”更正为“正常给付”，被告已在审理中明确表示上述三项赔案均为正常给付，原告该项诉请业已得到确认。综上所述，依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、1999年《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈某某保险金2,216元；二、对原告其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 张玥法官助理 夏梦书 记 员 侯艳附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……二、1999年《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。……四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。