河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终2389号上诉人(原审被告)：幸福人寿保险股份有限公司。住所地：北京市东城区东中街29号东环广场B座八层。法定代表人：王慧轩，系该公司董事长。委托诉讼代理人：唐蓓，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：杨建社，男，汉族，1962年12月7日出生，住河南省商水县。委托诉讼代理人：徐春营，河南明辩（商水）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王雪芬，河南明辩（商水）律师事务所实习律师。上诉人幸福人寿保险股份有限公司（以下简称幸福人保公司）因与被上诉人杨建社人身保险合同纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2021）豫1602民初1104号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人幸福人保公司的委托诉讼代理人唐蓓，被上诉人杨建社的委托诉讼代理人徐春营、王雪芬，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。幸福人保公司上诉请求：被上诉人杨建社于2018年4月10日在慧择网上购买我司保险产品,保单有效期2018年4月13日至2019年4月13日，险种为幸福(2013)综合意外伤害保险(保额30万元)；幸福(2011款)附加意外伤害医疗保险(保额5万元)；幸福附加意外伤害住院津贴医疗保险(100元/天)。一、一审法院认定事实错误。一审法院认为上诉人对免责条款未尽到提醒义务,上诉人认为此与事实不符。杨建社在上诉人处投保的是电子保单,杨建社投保时上诉人已经在投保页面对免责条款进行特别告知,因此免责条款应当合法有效。二、一审法院保险金计算错误,依法应当予以纠正。一审法院认为杨建社与上诉人之间的保险合同关系成立,且合法、有效,对双方当事人具有法律约束力。合同生效后,双方均应按照合同约定履行义务。被上诉人杨建社于2018年9月22日意外受伤,经诊断为右手开放性伴血管神经肌腱断裂,在周口协和骨科医院治疗。按照上诉人与杨建社之间的保险合同关系,依据保险法的规定,上诉人应当向杨建社给付保险金,我幸福人寿保险股份有限公司已经根据杨建社提供的理赔资料赔付意外伤害医疗保险金37420.39元、意外伤害住院津贴11500元(杨建社第一次住院时间为2018年9月22日至2019年1月16日,共115天,按照津贴标准100元/天,赔付津贴总金额11500元),合计支付48920.39元。被上诉人杨建社2019年3月16日因再次因“右手掌神经肌腱粘连”入住周口协和骨科医院治疗,4月20日出院,此次治疗为上次事故的后续治疗。根据《幸福附加意外伤害住院津贴医疗保险》条款约定:2.2保险责任在本附加险合同有效期内,本公司按照以下规定承担意外伤害住院津贴保险金责任:被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内(含第180日)，因该意外伤害经医院诊断必须住院接受治疗的,本公司按该被保险人每次住院的实际住院天数与本附加险合同约定的该被保险人的每日住院津贴金额的乘积给付“意外伤害住院津贴保险金”。在本附加险合同保险期间内，本附加险合同对同一被保险人累计给付的“意外伤害住院津贴保险金”对应的住院天数以180日为限,达到180日时,本附加险合同对该被保险人的保险责任终止......因此,根据条款,我司应赔付杨建社此次住院在事故发生之日起180日之内的医疗津贴,合计5天,按照100元/天，赔付津贴500元,一审法院津贴计算错误。目前尚未收到杨建社第二次住院理赔资料,无法进行赔付。被上诉人杨建社的伤残鉴定依据是人体损伤程度鉴定标准,但依据被上诉人杨建社与上诉人之间签订的保险合同及相关条款约定:如发生保险事故,伤者需按照人身保险伤残评定标准,具体条款为:《幸福(2013)综合意外伤害保险》条款2.3(2)意外残疾保险金保险责任明确说明:“被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内(含第180日)，因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的,我们依照该伤残在《人身保险伤残评定标准及代码》中所对应的给付比例乘以本主险合同约定的基本保险金额计算并给付意外残疾保险金......”。保险合同应当受到保险法、合同法的约束,但是一审法院却未查明事实,忽略保险条款的约定,错误地将被上诉人杨建社的司法鉴定意见书作为审判的依据,且一审法院在计算残疾赔偿金时未按保险条款的约定计算,说明一审法院存在事实认定不清的情形。综上所述,一审法院认定事实不清,程序错误,请求一审法院依法改判。杨建社辩称，一、合同条款涉嫌减轻格式条款提供方的法律责任,且未尽到提醒义务保险合同为典型的格式合同，由保险人单独事先拟定,投保人只能选择接受或者不接受,保险公司为了追求利益的最大化,往往利用其优越的知识水平和经济地位，制定有利于自己、而损害投保人利益的合同条款，为此民法典第496条第2款提别规定:提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。此外，《保险法》第17条第2款也规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险合同的条款应当受到民法典和保险法的约束，本案的保险合同幸福人寿保险股份有限公司并未对免除其责任的条款作出特别说明,也无法证明其尽到了足以引起被上诉人注意的提示义务,因此该条款不应对杨建社产生法律效力，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。二、原审法院判决的保险金数额，合理合法，彰显公平正义幸福人寿保险股份有限公司诉称:根据《幸福附加意外伤害住院津贴医疗保险》条款约定:2.2保险责任在本附加险合同有效期内,本公司按照以下规定承担意外伤害住院津贴保险金责任:被保险人受意外伤并自该意外伤害发生之日起180日内(含第180日),因该意外伤害经医院诊断必须住院接受治疗的,本公司按该被保险人每次住院的实际住院天数与本附加险合同约定的该被保险人的每日住院津贴金的乘积给付“意外伤害住院津贴保险金”。被上诉人于2018年9月22日遭受意外伤害当日入院治疗115天,并于2019年3月16日再次住院进行事故的后续治疗,计35天,相关证据已在原审法庭中提交。杨建社两次入院均在意外伤害发生之日起180日内,因此幸福人寿保险股份有限公司诉请第二次住院医疗津贴只理赔5天,没有事实和法律依据。幸福人寿保险股份有限公司在上诉状中对原审法院认定的伤残等级评定不予认可,纯系无理纠缠,妄议司法。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》明文规定:“为进一步规范人体损伤致残程度鉴定,现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。”本案伤残等级评定系由川汇区法院委托周口川汇区法医临床司法鉴定所根据被上诉人人体损伤致残程度进行鉴定的,其完整性和严肃性不容置疑。因此,杨建社认为原审法院依法判决幸福人寿保险股份有限公司承担残疾赔偿金,适用法律正确,事实依据充分。综上，杨建社认为原审法院认定事实清楚,适用法律正确,敬请二审法院依法驳回幸福人寿保险股份有限公司的上诉请求,维持原判。杨建社向一审法院起诉请求：1、依法判令幸福人保公司支付杨建社医疗费、残疾补偿金、住院津贴共计79927.61元。2、本案诉讼费由幸福人保公司承担。庭审中杨建社变更诉讼请求为请求幸福人保公司赔偿杨建社残疾赔偿金63748元、住院津贴3600元，共计67348元。一审法院认定事实：2018年9月22日，杨建社在工作时意外受伤，当日被送到周口协和骨科医院接受治疗，经检查，杨建社右手开放伤伴血管神经肌腱断裂，后于2019年1月16日出院（共计住院116天）。2019年3月16日，杨建社因“右手掌神经肌腱粘连”再次入住周口协和骨科医院继续治疗，于2019年4月20日出院（共计住院35天）。杨建社两次住院合计151天。经杨建社申请，法院委托周口川汇法医临床司法鉴定所对杨建社人体损伤致残程度进行鉴定，该所于2019年10月25日作出鉴定意见为杨建社伤残等级评定为十级。2018年4月10日，案外人郭国伍为杨建社在幸福人保公司处购买了保险，保险单约定幸福综合意外伤害保险（2013）的责任限额为300000元、幸福附加意外伤害医疗保险（2011款）的责任限额为50000元（免赔额为100元）、幸福附加意外伤害住院津贴医疗保险为100元／天。该保单的355元保险费已经支付。保险期间自2018年4月13日0时起至2019年4月13日0时止。本案所涉事故发生在保险期间内。幸福人保公司已理赔杨建社住院津贴医疗保险11500元（115天）和医疗费37420.39元，现杨建社请求幸福人保公司按照保险合同约定赔偿其剩余36天住院津贴每天100元计3600元及残疾赔偿金63748元，双方未能协商一致，遂发生本案纠纷。一审法院认为，杨建社、幸福人保公司之间保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定履行义务，本案中，杨建社因意外受伤住院治疗，幸福人保公司作为保险人理应按照保险合同约定向杨建社支付理赔金，幸福人保公司辩称杨建社的伤残鉴定依据是人体损伤程度鉴定标准，不符合其之间签订的保险合同及《幸福（2013）综合意外伤害保险》条款2.3（2）“被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的，我们依照该伤残在《人身保险伤残评定标准及代码》中所对应的给付比例乘以本主险合同约定的基本保险金额计算并给付意外残疾保险金……”的约定，认为不应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，在本案中，幸福人保公司并没有提供证据证明其在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上对其所主张的免除保险人责任的条款作出了明确说明，故幸福人保公司应当承担举证不能的不利后果。综上，杨建社请求幸福人保公司支付住院津贴3600元（36天×100元）、残疾赔偿金63748元（31874元／年×20年×10％），符合双方签订的保险单约定及法律规定，故一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决：幸福人寿保险股份有限公司于判决书生效之日起十日内向杨建社支付住院津贴3600元、残疾赔偿金63748元，共计67348元。如幸福人寿保险股份有限公司未按判决指定的期限履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费742元（已减半收取），由幸福人寿保险股份有限公司承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的一致。本院认为，涉案保险的投保方式系网络投保，幸福人保公司提供的电子保险单中并未列明伤残鉴定标准及保险赔付比例等内容，幸福人保公司也未提供充分的证据证明其已向杨建社送达了保险条款，故一审法院认为幸福人保公司就免责条款对投保人未尽到提示说明义务并无不当。综上所述，幸福人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1484元，由幸福人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱记周审 判 员 何 山审 判 员 许向朋二〇二一年五月二十一日法官助理 党瑞云书 记 员 田 威