新疆维吾尔自治区拜城县人民法院   民 事 判 决 书   （2021）新2926民初515号   原告：许吉珊，男，1977年7月7日出生，汉族，公务员，住新疆维吾尔自治区拜城县。   委托诉讼代理人：刘刚，新疆六法律师事务所律师。   被告：中国人寿保险股份有限公司拜城县支公司，住新疆维吾尔自治区拜城县胜利路以南瑞康佳苑一层商铺101A、三层301室。   负责人：安广林，该公司经理。   委托诉讼代理人：赵洪灿，男，该公司客服中心负责人。   委托诉讼代理人：王明，新疆天山律师事务律师。   原告许吉珊与被告中国人寿保险股份有限公司拜城县支公司（以下简称人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月15日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月19日公开开庭进行了审理。原告许吉珊及其委托诉讼代理人刘刚到庭参加诉讼，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人赵洪灿、王明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告许吉珊向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告重大疾病保险金100000元；2、一切诉讼费用被告承担。事实和理由：2018年6月11日，原告在被告处投保了“国寿附加国寿福提前给付重大疾病险”。2020年4月10日，原告因病在郑州大学第一附属医院住院治疗，2020年4月28日出院。出院诊断为：房间隔缺损（继发孔型）、三尖瓣中重度关闭不全、陈旧性脑梗死、甲状腺结节。原告住院期间，医院对原告进行了开胸手术治疗，即：房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术。后来原告得知“三尖瓣成形术”属于“国寿附加国寿福提前给付重大疾病险”保险条款第十六条约定的重大疾病。保险条款第十六条约定“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。原告以此找到被告，要求被告支付重大疾病保险金100000元。被告以原告的疾病“三尖瓣中重度关闭不全”而进行的“三尖瓣成形手术”，系先天性心脏病引起的，故拒绝理赔。原告认为：其进行的“三尖瓣成形手术”就是保险条款第十六条约定的“心脏瓣膜手术”，对此被告无异议，但被告认为原告的疾病“三尖瓣中重度关闭不全”系先天性心脏病引起的，故原告进行的相应的“三尖瓣成形手术”，被告拒绝理赔无事实依据。现原告为维护其合法权益，依据民诉法的规定，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。   被告人寿保险公司辩称，一、原告的疾病属于先天性畸形，属于保险合同约定的责任免除范围。被保险人许吉珊投保的险种有两个，一个是《国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版）》、一个是《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）》，两个保险合同均约定了遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属于责任免除。本案中，被保险人许吉珊经医院诊断为先天性心脏病，属于保险合同约定的责任免除范围。订立合同之初保险公司在合同中约定先天性疾病的免除事由，是基于保险是对不确定风险提供的保障而设计的业务，而先天性疾病在投保前风险就已经确定，所以不可能列入保险合同保障的范围。二、我公司已经向被保险人明确说明免责条款，被保险人同意并签字。三、原告在签订合同时，应当如实陈述自己的身体状况XXX。原告不实陈述在先，应当对自己的行为负责。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，被告不承担赔偿或者给付保险金的责任。   原告许吉珊为证明其诉讼请求，向本院提交了以下证据:   1、保险合同一份，证明原、被告双方之间存在健康保险合同关系、保险的险种、保险理赔的范围以及原告进行的手术属于保险条款第十六条约定的重大疾病的事实。经质证，被告人寿保险公司对该份证据的真实性、合法性无异议，对其证明观点不予认可，认为保险条款第十六条约定的心脏瓣膜手术属于免责范围，同时在投保时，被告已向原告明确说明免责条款，原告同意并签字，所以被告不应该承担责任。本院经审查认为，双方签订保险合同，系真实意思表示，合法有效。故本院对该份证据的真实性、合法性、关联性均予以确认。   2、病历一份，证明原告进行的心脏瓣膜手术作为重大疾病手术，并不能反映出病因是先天性心脏病引起的，即便是这样，也是跟保险合同约定没有关系的事实。经质证，被告人寿保险公司对这份证据的真实性、合法性无异议，对其证明的观点不予认可，认为入院记录第一页到第三页的内容详细载明了病因是先天性心脏病，恰恰说明属于保险合同约定的免责范围。本院对这份证据的真实性、合法性予以确认。   被告人寿保险公司为证明其辩解，向本院提交了以下证据：   1、电子投保单1份，《国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版）》利益条款1份，《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）利益条款1份，证明：1.原告购买的险种以及人寿保险公司已将免责条款进行了提示和明确说明，原告对免责条款进行了阅读和理解，并签字确认，人寿保险公司已尽到提示和明确说明义务。2.合同条款约定遗传性疾病、先天性疾病、变形或染色体异常属于责任免除。3.原告未如实告知自己患有先天性心脏病，未如实回答人寿保险公司的询问。经质证，原告许吉珊对这组证据的真实性、合法性无异议，关联性不予认可，本院对该组证据的真实性、合法性予以确认。   2、郑州大学第一附属医院入院记录2张，新疆医科大学第一附属医院住院病案首页1张、入院记录3张，出院记录1张，证明原告的疾病属于先天性心脏病，属于保险合同约定的责任免除范围。经质证，被告人寿保险公司对这组证据的真实性、合法性无异议，对证明的问题不予认可，认为原告进行的是心脏瓣膜手术，但保险合同里面没有约定该疾病是在责任免除范围内。本院对该组证据的真实性、合法性予以确认。   依据原告提供的证据及庭审陈述，本院确认本案法律事实如下：   2018年6月11日，原告许吉珊以投保人身份与被告人寿保险公司签订了保险合同（组）号为2018-652926-SD8-01500366-1号的《保险单》一份，为其本人投保了《国寿福终身寿险（优享版）》、《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）》两个险种。《保险单》注明投保人为许吉珊，被保险人为许吉珊。两份险种基本保险金均为100000元,保险期间为终身,交费方式为一年一交,交费期间19年，首期保费为4093.45元。2020年4月1日，原告在新疆医科大学第一附属医院住院治疗，2020年4月9日出院，出院诊断：主要诊断为房间隔缺损（继发孔性），其他诊断为先天性心脏病，心功能I级。2020年4月10日，原告在郑州大学第一附属医院住院治疗，2020年4月28日出院，出院诊断：主要诊断为房间隔缺损（继发孔型），其他诊断为三尖瓣中重度关闭不全、陈旧性脑梗死、甲状腺结节。原告在郑州大学第一附属医院住院期间，于2020年4月16日进行了开胸手术治疗，手术名称为房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术（Devega）。后原告得知“三尖瓣成形术”属于“国寿附加国寿福提前给付重大疾病险”保险条款第十六条约定的重大疾病。保险条款第十六条约定“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。原告据此要求被告支付重大疾病保险金100000元。被告以原告的疾病“三尖瓣中重度关闭不全”而进行的“三尖瓣成形手术”，系先天性心脏病引起的，拒绝理赔。原告无奈遂诉至本院。   本院认为，本案的争议焦点为：原告的主张是否应当得到支持。   原、被告保险合同的签订是在平等协商的基础上自愿达成的,程序合法、内容与法不悖,属有效合同。有效合同对当事人具有法律拘束力,当事人应当严格按照合同约定履行各自的义务。原告许吉珊投保后依照合同约定,按期缴纳了保险费,被告人寿保险公司亦应按照合同的约定承担保险责任。本案中,原告许吉珊在投保后发现有先天性心脏病,虽然先天性心脏病以及进行手术属保险合同规定的豁免保险的范围,但原告许吉珊所患先天性心脏病中的房间隔缺损（继发孔型）、三尖瓣中重度关闭不全及房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术,属于人寿保险公司国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（优享版）保险条款第五条第十六项载明的重大疾病的范围。同样属于第五条规定的重大疾病的第五十五项“严重继发性肺动脉高压：继发性肺动脉压力持续增高、导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆（注4）性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。须由心脏专科医生确诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。所有先天性心脏病疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障范围内。”，不在保障范围内的情形在此项中作出了明确说明及明显提示，而第十六项并没有先天性心脏病引起的心脏瓣膜手术不在保障范围内的特殊提示。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”第四百九十八条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。按照《民法典》的规定，现原、被告对格式条款的理解发生争议，应当作出不利于提供格式条款的人寿保险公司的解释。被告人寿保险公司主张原告许吉珊因“三尖瓣中重度关闭不全”而进行的“三尖瓣成形手术”，系先天性心脏病引起的，而原告在投保时陈述其未患有先天性心脏病，属于隐瞒病情，有权拒绝理赔，本院认为本案涉及的两份保险均为人寿保险，主要是针对重大疾病所进行的投保。被告作为保险公司，有能力也有义务在原告进行投保时，对原告在医院的就诊记录进行相应的审查，或者要求原告提供相应的体检报告，被告未尽到相应的审查义务，应由其自行承担不利后果，对于被告的辩解，本院不予采信。综上所述，对于原告许吉珊主张被告人寿保险公司支付保险理赔金100000元的诉讼请求,本院予以支持。   综上，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：   被告中国人寿保险股份有限公司拜城县支公司于本判决发生法律效力后十日内赔付原告许吉珊国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险费100000元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告中国人寿保险股份有限公司拜城县支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院。   审  判  员   王  罗  娟   二 〇 二 一 年 五 月 二 十 九 日   法 官 助 理   阿依古丽·吾吉   书  记  员   王     璠