吉林省辽源市龙山区人民法院   民事判决书   （2021）吉0402民初506号   原告：蒋素华，女，1967年9月21日出生，汉族，住辽源市西安区。   原告：贾若，女，1991年6月4日出生，汉族，住辽源市龙山区。   被告：中国平安人寿保险股份有限公司辽源中心支公司。住所地吉林省辽源市龙区区东吉大路东艺紫御华府27号楼一楼120室。   负责人：李泽，该公司经理。   委托诉讼代理人：白金龙，该公司职员。   原告蒋素华、贾若与被告中国平安人寿保险股份有限公司辽源中心支公司（以下简称“平安保险辽源公司”）保险纠纷一案，本院于2021年4月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蒋素华、贾若、被告平安保险辽源公司的委托诉讼代理人白金龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   蒋素华、贾若向本院提出诉讼请求：1请求法院判令被告履行保险合同赔付原告蒋素华住院期间治疗糖尿病的医疗费10,000元。2诉讼费用由被告承担。在2016年9月28日，被告单位的业务员孙继英经常找原告蒋素华让其投保平安智悦人生终身寿险，原告蒋素华患有糖尿病已经服药，原告蒋素华经咨询被告的业务员原告蒋素华患有病史，是否可以投保，被告的业务员可以承保，被告并没有要求原告蒋素华体检，原告贾若作为投保人在购买保险时已经如实履行告知义务，原告贾若在合同履行缴费3年后（具体见合同内容），原告蒋素华突然出现糖尿病酮症，前往医院住院治疗，花去的医疗费12,255元，被告给原告住院的医疗费用只给报销2,255.07元剩余10,000元以带病投保不予赔付，后经原被告以多种方式与原告进行就赔偿问题进行调解后未果，原告贾若是为了母亲在患有疾病时能够获得最大的保障，根据民法典被告没有履行诚实信用原则，原告贾若作为投保人出险后被告拒绝理赔，原告贾若缴纳高额的保险费，原告蒋素华出险后，被告应该按照保险合同理赔，故原告为维护自己的合法权益，诉至贵院请求法院判令被告按照保险合同赔付剩余的医疗费10,000元。   平安保险辽源公司辩称，投保人贾若于2016年9月28日以蒋素华为被保险人在我公司投保了以“智悦人生840”为主险的保险合同，保单号为P080000010932018，其主险“智悦人生840”是一种以死亡为保险金支付条件，同时含有投资理财功能的人身保险产品，保险金额为16万元。除此之外，该合同还捆绑了6个附加险，整单保险合同于投保当日生效。2019年7月11日-23日，蒋素华在辽源市中心医院住院治疗，此次住院蒋素华被确诊为“糖尿病”“糖尿病酮症酸中毒”“高钾血症”“低氯血症”“高尿酸血症”。2019年10月22日，蒋素华持此次病历来公司理赔，由于蒋素华已患糖尿病11年，应用胰岛素已10年，所以针对“糖尿病”“糖尿病酮症酸中毒”的治疗属于对“既往症”的治疗，在保险条款中归类于免责条款，因此公司对这部分的医疗费和住院日额补贴没有进行赔付，而“高钾血症”“低氯血症”“高尿酸血症”则属于住院费用险和住院日额险的正常赔付范围，公司共给付保险金2,255.07元。2019年11月4日，保险金支付到位。2019年9月24日-10月12日，蒋素华在辽源市中医院住院治疗，此次住院蒋素华被确诊为“糖尿病”，如前文所述，蒋素华针对“糖尿病”的治疗属于对“既往症”的治疗，在保险条款中归类于免责条款，因此公司对此次住院的医疗费和住院日额补贴没有进行赔付。关于针对“糖尿病”的医疗费用和住院日额补贴拒付，是因为“糖尿病”属于免责条款中的“既往症”，所谓“既往症”是指被保险人在保险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。结合病历描述，蒋素华已患糖尿病11年，应用胰岛素已10年，所以公司对有关“糖尿病”治疗作拒付处理，完全是依据保险合同相关免责条款的约定，而且，公司对疾病治疗花费进行严格区分，针对非糖尿病的治疗，公司依旧按照保险合同约定给付了保险金。公司不存在侵害原告保险合同权益的情况。综上，答辩人所作的理赔决定完全符合保险合同的约定，故请求法院依法驳回原告诉讼请求。   经审理查明：2016年9月28日，投保人贾若以其母亲蒋素华为被保险人在被告处投保了以“智悦人生840”为主险的保险合同，保单号为P080000010932018，其主险“智悦人生（840）”是一种以死亡为保险金支付条件，同时含有投资理财功能的人身保险产品，保险金额为16万元。除此之外，原告在该合同中还投保了包括原告本次主张理赔依据的两份平安附加住院费用医疗保险（B）（含可选）及十份住院日额医疗保险两个附加险在内的六个附加险，整单保险合同于投保当日生效。现原告已经连续支付三期保费。案件审理中，原告明确其依据投保的附加险即两份平安附加住院费用医疗保险（B）（含可选）及十份住院日额医疗保险两个附加险为依据，要求保险公司赔偿原告蒋素华关于这两个附加项的保险金。   平安附加住院费用医疗保险（B）条款1.3条载明:“保险对象：为享有社会医疗保险（见7.1.）或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人…”2.1条载明：“保险金额:本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明…”2.2条载明：“保险责任。本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选择其中一项。在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：…基本部分：被保险人因疾病后意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院的约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，各项保险金的限额见附表…可选部分…”2.3条载明：“责任免除，因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（1）…（10）既往症（见7.26）”7.26条载明：“既往症，指被保险人在本附加险合同生效之日前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状”保险金限额附表内容：在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180天内发生的上述各项费用承担保险责任。每次住院每份保险金额限额为：医疗费2600元，床位费300元，门诊费100元，非器官移植手术费用1500元，器官移植手术费用10,000元…   平安附加住院日额医疗保险（2007）2.1条载明：“保险金额：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明…”2.2条载明：“保险责任：住院日额保险金：被保险人因疾病经医院（见7.1）诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院（见7.12）的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗…在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日…”2.3条免责条款载明：“因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（1）…（10）既往症（见7.20）…”7.20条载明：“既往症，指被保险人在本附加险合同生效之日前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状”。   2019年7月11日至7月23日，蒋素华因病至辽源市中心医院住院治疗，实际住院12天，主要诊断为糖尿病，其他诊断为糖尿病酮症酸中毒、高钾血症、高尿酸血症、低氯血症。此次住院蒋素华扣除社会医疗保险支付部分后个人支付4,195.21元。其中床位费420元，其他均为医疗费。2019年11月2日，蒋素华持此次病历到被告处申请理赔，被告于2019年10月31日作出理赔决定，该决定认为蒋素华已患糖尿病11年，应用胰岛素已10年，所以针对“糖尿病”“糖尿病酮症酸中毒”的治疗属于对“既往症”的治疗，在保险条款中归类于免责条款，因此对这部分的医疗费和住院日额补贴没有进行赔付，而“高钾血症”“低氯血症”“高尿酸血症”则属于住院费用险和住院日额险的正常赔付范围，被告共给付保险金2,255.07元，包括按照《住院费用B条款》计算给医疗费1,611.29元，给付床位费93.78元；按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金550元。2019年11月4日，保险金支付到位。   2019年9月24日至10月12日，蒋素华在辽源市中医院住院治疗，实际住院18天。出院诊断为：糖尿病。此次住院，蒋素华扣除社会医疗保险支付部分后个人支付1,506.33元。其中床位费570元，其他均为医疗费用。2019年12月2日，蒋素华持此次住院病历到被告处申请理赔，被告以该事故不符合保险合同约定的给付条件为由，拒赔。   本院认为，贾若与平安保险辽源公司之间签订的保险合同系当事人真实意思的表示，内容合法，为有效合同。在被保险人蒋素华因病住院产生相关住院费用后，平安保险辽源公司应在其保险责任范围内予以理赔。蒋素华为案涉附加险即两份平安附加住院费用医疗保险（B）（含可选）及十份住院日额医疗保险的受益人，其向平安保险辽源公司主张权利符合法律规定，蒋素华的诉讼请求在保险限额内应予以支持。平安保险辽源公司辩称，因蒋素华在投保时已有十年糖尿病史，此次主张理赔的两次住院均诊断为糖尿病，因糖尿病属于既往症，按照保险合同约定，属于免责事由，对蒋素华糖尿病治疗所支出的住院费用不应予以理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。所谓明确说明，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，案涉两份附加险条款责任免除条款分别表述为“既往症（见7.26）”“既往症（见7.20）”，而7.26、7.20条款为：“既往症，指被保险人在本附加险合同生效之日前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状”。通过合同条款的表述，无法让投保人明确既往症明确范围，约定不明。被告亦未举证证明已通过其他合理方式对此项免责条款履行了提示和说明义务，应认定该项格式条款不成为合同内容。故被告应根据原告投保的两份平安附加住院费用医疗保险（B）条款和限额向蒋素华支付其两次住院扣除社会医疗保险支付部分后个人实际支出的医疗费用合计5,701.54元（4,195.21元+1,506.33元），扣除被告已经赔付的医疗费1,611.29元、床位费93.78元，还需赔偿3,996.47元。并按照附加险中住院日额医疗保险条款的约定，从每次住院第四天起分别向原告支付两次住院日额保险金900元（9日×10元×10份）、1500元(15日×10元×10份），扣除被告已经赔付的550元，还需赔偿1850元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条规定，判决如下：   一、被告中国平安人寿保险股份有限公司辽源中心支公司于判决生效之日起十日内赔付蒋素华（保单号为P080000010932018）附加险平安附加住院费用医疗保险（B）保险金3,996.47元、住院日额医疗保险金1,850.00元,合计5,846.47元；   二、驳回原告蒋素华、贾若的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费50.00元，减半收取25.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司辽源中心支公司负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。   本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。   审判员 宋民秀   二〇二一年五月二十日   书记员 邵诗涵