广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初38318号原告：赵跃群，女，1970年9月6日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区。被告：平安健康保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号。负责人：林宏宇。委托诉讼代理人：杨宝廷、叶诗瑜，均系北京大成（广州）律师事务所律师。原告赵跃群与被告平安健康保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序，由审判员独任公开开庭进行了审理。原告赵跃群，被告委托诉讼代理人叶诗瑜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵跃群诉称：2019年5月，原告在广州省东莞市横沥镇打工时，被告工作人员向原告推销平安e生保（保证续保版）医疗保险。被告工作人员说这款保险的最高医疗费可以赔偿到2000000元，且保费非常低，非常适合原告这样的低收入人群。原告同意后，一切都由被告工作人员在原告的手机上进行操作。原告把银行卡授权被告予以代扣保费。被告于2019年5月25日代扣了保费1103元，次日生成了保险期为一年的电子保单。2020年5月26日，被告代扣了保费1172元，又续签了一年保险合同。2020年9月，原告因病住院而向被告理赔。被告于2020年9月29日作出理赔通知书，以原告在投保前有病，但在投保时未告知被告为由，对原告做出拒赔及对保单予以解约并不退还保费。被告的行为损害了原告利益，现起诉请求判令：被告继续履行与原告签订的平安e生保（保证续保版）人身保险合同，向原告支付理赔款26886.51元。被告承担诉讼费用。被告平安健康保险股份有限公司广东分公司辩称：一、原告投保的平安e生保（保证续保版）为网络销售产品，投保时要求投保人必须通过网络投保系统进行健康告知，并要求投保人履行如实告知义务。原告投保时存在“告知内容”的“健康状况”中“甲亢、肺结节、××、脑缺血”等症状。根据平安e生保（保证续保版）的操作规则，若原告如实履行告知义务进行投保，将无法通过核保，根本无法购买涉案产品。对于以上询问，投保人投保时若选择“全部为否”，根据最大诚信原则，平安公司同意为被保险人承保；二、案涉保险合同（编号9200400053424235）生效日为2019年5月26日。但原告于2016年12月31日在南充国慈医院彩超检查结果有甲状腺双侧叶囊肿，于2016年12月31日至2017年1月4日在南充国慈医院住院治疗，诊断有脑动脉供血不足、慢性胃炎急性发作、右上肺继发性××及病灶部分纤维钙化等疾病；于2018年4月10日至2018年4月14日在南充国慈医院住院治疗，诊断有慢性胃炎急性发作、脑动脉供血不足、右上肺结节伴纤维灶等疾病。而且，在2020年8月7日川北医学院附属医院的入院记录显示有甲亢病史30余年。据此，原告投保前的健康状况与其投保时告知的健康状况明显不同；三、原告若在投保时在告知内容页面相应地选择“部分是”，如实告知其健康状况，则系统进入智能核保程序进一步核定被保险人是否可以投保。如如实告知患有肺部结节、××，核保系统会提出相应问题，若均告知为“否”，则根据平安e生保（保证续保版）的核保规则，将会对原告的××及其并发症和后遗症引起的治疗除外承保；如原告在投保时如实告知患有脑供血不足，并告知曾两次或两次以上发病，则根据平安e生保（保证续保版）的核保规则，原告最终的核保结论为“非常遗憾，被保险人无法投保该险种，您可以关注‘平安健康**活微信公众号’，选择其他险种”；四、原告未如实告知的内容严重影响了被告的承保决定，根据保险合同的约定及《保险法》的规定，被告均有权解除保险合同并不承担赔付保险金的责任；五、原告主张被告工作人员在其手机上操作投保，应提供证据予以证明。原告未提供证据证明存在案外人代投保的情形，原告因未履行如实告知义务而导致的后果应由其自行承担。平安e生保（保证续保版）的受理投保、核保均是通过网络及智能系统完成，该产品通过网络受理投保、提出询问、决定是否承保并收取保费，在此过程中并不需要被告业务员具体参与。对于案涉保险产品，被告业务员的职务权限仅限于产品宣传、推介，而不包括向投保人提出询问并接受其对问题的回答，也不包括能够代投保人进行操作投保，这与保险公司线下销售的保险产品存在明显区别。综上所述，请求人民法院依法做出合理判决，驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：2019年5月25日，原告向被告投保“平安e生保（保证续保版）医疗保险”，被告收取了原告保险费1103元。次日，被告向原告签发了保险合同。合同记载：保险合同生效日2019年5月26日，保险期限一年，主险“平安e生保（保证续保版）医疗保险”，保险金额2000000元。合同所附的《平安e生保（保证续保版）医疗保险条款》：本主险合同的保险期间为1年。自您（原告，下同）首次投保本主险合同的生效日起，每6年为一个保证续保期间。保证续保期间内，每一保险期间届满之前，若我们（被告，下同）未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们按续保时年龄对应的费率收取保险费，续保后的新合同生效；本主险合同的保障计划的各医疗保险金年度赔付限额、恶性肿瘤津贴保险金额、赔付比例及年免赔额见附表。保险责任包括一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金（均包括了住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用）；医疗保险金计算方法，在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的，对于在本主险合同约定的医院进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×赔付比例。被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；如被保险人以有社会医疗保险公费医疗的身份参保，但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%。合同对医院释义：指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。合同对陪床费释义：指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的陪床费；或女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的陪床费。合同对物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法释义：物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等；中医理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗；其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。年免赔额（余额）为10000元；恶性肿瘤津贴保险金额10000元（限给付一次）。2020年5月26日，被告向原告签发保险合同，续保了“平安e生保（保证续保版）医疗保险”。合同记载：保险期间自2020年5月26日零时至2021年5月26日零时止，保险期限一年，主险“平安e生保（保证续保版）医疗保险”，保险金额2000000元。同日，被告收取了保险费1172元。2020年8月7日至同月26日，原告在川北医学院附属医院门诊和住院治疗。该次住院的《出院证明书》记载：“临床诊断1.肺腺癌伴颈部淋巴结转移；2.颈椎病；3.低钾血症；4中度贫血”。该次住院的治疗费用包括门诊挂号28.50元（19.50元+9元）；住院医疗费7841.97元，其中医保支付5122.74元，个人支付2719.23元。另外，在2020年8月24日发生医疗检验费用8800元。2020年8月26日至同月30日，原告再次在上述医院住院治疗。该次住院的《出院证明书》记载：“1.恶性肿瘤靶向治疗；2.右肺腺癌伴纵隔、颈部淋巴结及骨转移EGFR19-Del；3.纵隔淋巴结继发恶性肿瘤；4.颈部淋巴结继发恶性肿瘤：5.骨继发恶性肿瘤”。该次住院的治疗费用包括住院医疗费4978.04元，其中医保支付2566.82元，个人支付2411.22元。另外，在2020年8月27日发生个人支付药费450元。2020年9月5日，原告门诊产生医药费4788元，其中医保支付3947.71元，个人支付840.29元。原告就上述医疗费用向被告提出理赔。被告于2020年9月29日完成审核，将理赔结果通知原告：经核实，您存在投保前有××、两年内住院、肺结节、乳腺结节，且您未在投保时告知我司，严重影响本公司的承保决定，根据《保险法》约定，本案拒付并对保单9200400053626235、9200400075940730予以解约并不退还保费。在本案中，被告确认其2020年9月29日完成审核的原告医疗单据是截止2020年9月5日。被告对截止该日完成审核的医疗费用记载为“住院”、“门诊”。在本案中，被告对上述第一次住院医疗费中“有氧训练”20元、“运动疗法（呼吸训练）”68元、“陪伴床位费”95元，认为责任赔偿范围不包括物理治疗等特殊疗法的费用，故经核算应在个人负担支付的治疗费扣减相应的部分29.91元；对于“陪伴床位费”95元，则不符合合同的约定，亦应在个人负担支付的治疗费中扣减。另外，2020年8月24日发生医疗检验费用8800元并非属于合同约定的我国境内二级以上（含二级）公立医院普通部的治疗的费用，故其不承担保险责任。另查明，2020年9月28日、同年11月4日、同年12月2日，原告门诊产生医药费各4788元。2020年12月5日至同月9日，原告在川北医学院附属医院老年医学中心南充卫生学校附属医院住院治疗。该医院《出院证明书》记载：“疾病诊断1.右肺腺癌；2.恶性肿瘤靶向治疗中；3.白细胞减少症”。原告该次住院产生医疗费3342.52元，其中医保支付2874.81元，个人支付467.71元。在本案中，被告认为该次医疗的医院不属于合同约定的我国境内二级以上（含二级）公立医院，故其对原告个人支付的部分不承担保险责任。2020年12月30日、2021年1月7日和27日，原告门诊分别产生医药费1596元、4788元、3192元。在本案中，被告明确案涉保险系通过网络方式投保。投保途径包括微信小程序、平安金管家APP，都是在手机上操作。法庭询问被告能否举证原告投保的过程操作和承保后有否向原告进行回访的记录，被告称在原告投保时并没有法律法规要求保险公司应当对投保人的投保过程进行存证，对于回访仅是将电子保单的链接发送到投保人即原告手机上，并提供该链接发送的短信记录。对于原告上述发生的治疗费用，被告表示在不考虑原告未履行如实告知义务的情况下，根据e生保（保证续保版保单）合同责任，结合原告提交的证据材料，预计赔付金额为10525.89元。理算公式为：54169.03元（账单总金额）－9392.52元（非合同约定保障范畴124.81元+8800元+467.71元）－34250.62元（医保己报销费用）－10000元/年免赔+10000元恶性肿瘤津贴＝10525.89元。本院认为：原、被告的保险合同关系合法有效。案涉保险属于通过互联网和自助终端设备销售的保险产品。被告认为该类型保险产品与线下销售的保险产品存在明显区别，其业务人员的职务权限仅限于产品宣传、推介，而不包括向投保人提出询问及接受投保人对问题的回答，也不能够代投保人进行操作投保。但原告表示案涉保险投保的一切操作都由被告工作人员在其手机上进行完成。对此争议，按常理判断，普通人对线下保险产品的条款内容等纸质资料阅读，往往都难以理解和有诸多疑问，在通过反复阅读、或咨询直至最终能够理解其中内容，耗时不可能短暂。案涉保险通过手机这一自助终端设备进行操作投保，对于常人的阅读过程和理解过程，必然较线下方式更耗费精神和时间。根据保险监管部门的相关规定，承保的保险机构应当采用有效技术手段对投保人身份信息的真实性进行验证，并应完整记录和保存互联网保险主要业务过程，包括：产品销售页面的内容信息、投保人操作轨迹、保全理赔及投诉服务记录等，做到销售和服务等主要行为信息不可篡改并全流程可回溯。因此，被告若举证原告投保过程的操作轨迹，则通过投保操作时长，或包括投保时的视频影像、电子签字等佐证判断是否系原告自行操作投保，以证明在被告询问的前提下，原告对所询问事项未做出如实告知。被告对案涉保险产品解释的投保过程和操作结果，仅是对产品投保过程的介绍，并非原告投保的操作轨迹。由于被告对系原告本人在自助终端设备进行投保操作，但未履行如实告知义务这一待证事实未能举证证明，则被告应承担举证不能的后果。另外，保险监管部门的相关规定亦要求保险机构对开展的互联网保险业务，可通过互联网、电话等多种方式开展回访工作，回访时应验证客户身份，保障客户投保后及时完整知悉合同主要内容。被告称将电子保单的链接发送到原告手机上，但相对于上述规定，被告并未全面、充分地履行其义务，使原告知悉不履行如实告知义务的后果。综上，被告辩称原告未履行如实告知义务，但被告对上述待证事实未能举证证明，故本院不予接纳。另外，案涉合同属于采用格式条款订立的合同，基于被告未能举证原告投保过程的操作轨迹证据，不能证明被告对免除或减轻其责任等与原告有重大利害关系的条款，已采取合理的方式向原告进行了提示或说明。因此，免除或减轻被告责任的合同条款，对原告不具有法律效力。原告要求被告继续履行合同并做出理赔有理，本院予以支持。原告本案提交的理赔医疗费单据金额为54169.03元，在扣除医保支付的34250.62元和年免赔额10000元，并加上恶性肿瘤津贴10000元后，余额为19918.41元（2719.23元+2411.22元+28.50元+840.29元+450元+8800元+840.29元+840.29元+840.29元+467.71元+280.10元+840.29元+560.20元－10000元+10000元）。该等医疗费均发生保险期间内，余额未超过原告起诉主张的数额。因此，被告应当赔付原告保险金19918.41元。原告主张超过该数额的部分，本院不予支持。综上所述，本院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、第二条、第九条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、原告赵跃群与被告平安健康保险股份有限公司广东分公司继续履行《平安e生保（保证续保版）医疗保险合同》；二、被告平安健康保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告赵跃群保险金19918.41元；三、驳回原告赵跃群其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费472元，由原告赵跃群负担122元，被告平安健康保险股份有限公司广东分公司负担350元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  陈绍基二〇二一年五月十三日书记员  黄 娟