湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘13民终733号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司，住所地：娄底市娄星区景洋大厦**。负责人：程曦，系该公司总经理。委托诉讼代理人：易怀希，湖南惟余律师事务所律师。委托诉讼代理人：戴龙剑，湖南惟余律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：袁建雄，男，汉族，1977年10月5日出生，户籍地：湖南省娄底市娄星区。委托诉讼代理人：伍爱梅，湖南星奥律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司因与被上诉人袁建雄保险合同纠纷一案，不服湖南省娄底市娄星区人民法院（2020）湘1302民初4047号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司上诉请求：1.判令撤销湖南省娄底市娄星区人民法院(2020)湘1302民初4047号民事判决书，改判驳回被上诉人全部诉讼请求或者将本案发回重审。2.判令由被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：1.原审法院认定被上诉人主观上不存在故意或重大过失未履行如实告知义务，属于事实认定不清。理由如下:被上诉人袁建雄投保前即2018年3月14日的在娄底市中心医院的体检报告中的甲状腺B超显示其甲状腺右侧叶低回声结节(建议细针活检)、甲状腺左侧叶无回声区等疾病，并建议其定期复查甲状腺彩超，如为第一次发现建议至专科就诊咨询。而根据袁建雄提供的索赔资料显示其入院治疗起因为单位体检时甲状源B超显示异常，该B超显示结果与2018年体检中的超结论一致，说明原告主观上明显注意到体检时自身甲状腺的我病，只是怠于治疗。原审法院推定袁建雄仅凭体检报告不足以判断自身患有甲状腺疾病，不存在故意或不予告知的情形，显然缺乏事实依据，依法应当予以纠正。甲状腺右侧叶低回声结节，是指甲状腺结节长在了甲状腺的右侧叶上，需要通过甲状腺细针穿刺来明确来辨别是良性还是恶性。本案中袁建雄的诊断结果显示为右甲状腺微小乳头状癌，与其体检报告显示的甲状腺异常部位一致，完全可以证明体检报告上显示的疾病与被上诉人所患的甲状腺癌具有因果关系，被上诉人隐瞒疾病病史，足以影响到上诉人的承保决定。2.原审法院认定上诉人未尽解释明确询问的义务，明显事实认定错误。上诉人在《人身投保书(电子版)》中的“健康告知”一栏中的所有内容已经通过书面询问的方式由被上诉人一一确认，其中已经具体到是否目前患有或过去曾经患过甲状腺或甲状旁腺疾病。书面询问也是询问的一种，原告在尾页落款处签名，应当视为原告知悉并认可投保过程中的询问范围和内容。原审判决认定被上诉人未对被上诉人进行过逐一询问，明显与事实不符。综上所述，原审判决认定事实错误，适用法律错误，依法应当予以改判。为此，望法院查清事实后，依法支持上诉人的全部上诉请求。被上诉人袁建雄辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。1.从一审判决可见，作为一个普通投保人，在18年投保前，只是单位做的简单健康体检，上面只是说我方当事人有回声区，并没有显示患甲状腺癌，如果知道身体异常，不可能不先去治疗，而先去买保险。后期单位还进行过2次体检，都没有显示异常，在后面摸到有肿块，才去做的手术。2.如果对拒赔免赔案件，投保人应当提供投保单，以证明保险公司进行了告知义务，但在一审阶段，均没有任何提示，多方作证保险公司对减责免责条款进行了告知义务，更何况我方当事人保险不属于该类，因此一审判决合情合法，对方上诉没有认可法律和事实依据。袁建雄向一审法院起诉请求判令：1.被告赔偿原告保险赔偿金164802.23元；2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月14日，原告袁建雄在娄底市中心医院进行体检，体检报告总检结论显示：甲状腺右侧叶低回声区、甲状腺左侧叶无回声区等。2018年8月9日，原告向被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司投保人身保险。险种有主险平安福18（1239），基本保险金额为20万元，保险期间为终身，交费年限30年；附加险平安福18Ⅱ疾（1293），基本保险金额为16万元，保险期间为终身，交费年限30年；附加险长期意外13（1120），基本保险金额为15万元，保险期间30年，交费年限30年；附加险豁免Ｃ18（1297），保险期间为终身，交费年限29年；附加险轻症豁免Ｃ18（1299），保险期间为终身，交费年限29年；附加一年期短险包括住院费用Ａ（507）2份含可选，保费591元；意外医疗Ａ（527）30000元，保费198元。根据条形码为000400824869985的《人身保险投保书（电子版）》记载：“健康告知栏”项下关于被保险人“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”“08您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？Ｇ内分泌、血液系统疾病，例如甲状腺或甲状旁腺疾病……”等询问，原告均作否定勾选。在投保人、被保险人声明和授权处，“本人已阅读保险条款……”，原告并未抄录这段加黑加粗的提示性文字，仅在保单投保人处电子签名。2018年8月9日，中国平安人寿保险股份有限公司承保并出具保险单，保险合同号码为×××39，保险合同成立日2018年8月9日，合同生效日2018年8月9日，生存保险金受益人袁建雄，身故保险金受益人法定。2020年7月4日至2020年7月13日，原告在娄底市中心医院被诊断出患有甲状腺肿物及（右甲状腺）微小乳头状癌，进行了为期七天的住院治疗，出院诊断为甲状腺肿物：（右甲状腺）微小乳头状癌，住院期间花费医疗费10289.99元，其中医保报销5487.76元，自费4802.23元。2020年8月11日，在原告向被告公司申报平安福18Ⅱ疾病（1293）保险与附加住院费用Ａ（507）保险理赔后，被告出具了《理赔决定通知书》：1．Ｐ200000020562732号保险单（投保人：袁建雄，被保险人：袁建雄）：1）按《安鑫保重疾条款》计算给付重大疾病保险金人民币5万元，本附加险合同终止；本保单主险合同终止。该保险单合计给付人民币5万元；2．解除×××39号保险合同，歉难给付保险金，合计通融退还人民币1924.3元，其中：1）主险《平安福18》退还人民币1041.4元；2）附加险《平安福18Ⅱ疾》退还人民币747.84元；3）附加险《长期意外13》退还人民币21.3元；4）附加险《豁免Ｃ18》退换人民币41.06元；5）附加险《轻症豁免Ｃ18》退换人民币19.77元；6）附加险《住院费用Ａ》退还人民币40.43元；7）附加险《意外医疗Ａ》退还人民币12.5元；该案件共计：给付人民币5万元，退还人民币1924.3元。一审法院认为，原告袁建雄与被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司之间签订的保险合同，系双方真实意思表示，保险合同合法有效。综合双方的诉辩及一审法院查明的事实，本案的争议焦点为：一、原、被告双方签订合同时是否尽到了如实告知和解释明确询问的义务；二、原告的各项主张是否合理，被告要求解除合同拒赔是否合法有效。现分析如下：争议焦点一：关于原、被告双方签订合同时是否尽到了如实告知和解释明确询问的义务。原告袁建雄在中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司投保，双方签订了涉案人身保险合同。本案中，保险人在《人身保险投保书（电子版）》中设置健康告知“询问事项”，要求投保人在填写时通过勾选“是”或“否”一一作答。明列的问题包括“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”“08您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？G内分泌、血液系统疾病，例如甲状腺或甲状旁腺疾病……”等询问，原告均作否定勾选。中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司提供袁建雄于2018年3月14日的体检报告单，证明袁建雄未尽如实告知义务，该报告提示：“甲状腺右侧叶低回声区、甲状腺左侧叶无回声区。”一审法院认为，对于普通投保人而言，体检报告并未提示需进行治疗，而只是“建议定期复查”，从主观认知上来说，不足以使袁建雄判断其患有甲状腺疾病，即原告在主观上不存在故意或重大过失不予告知的情形。中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司所提出的证据不足以认定袁建雄故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，而且中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司未提供证据证明患甲状腺右侧叶低回声区、甲状腺左侧叶无回声区与患甲状腺癌之间具有因果关系的证据，不足以影响保险合同的订立及履行。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人承担告知义务以保险人询问为前提。本案中，第一，中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司以原告未如实告知其是否由甲状腺病史。但投保书中所罗列的告知事项05、08项的询问内容显然为概括性条款，该条款属于笼统告知。同时，案涉保险合同采用的格式条款，对其中加粗加黑的提示性文字处，原告也并未抄录。依据前述法律规定，被告应举证证明其在订立合同时对投保人进行询问的范围和内容，但被告提供的证据不足以证实其就询问部分的全部内容对原告进行过逐一询问，也不足以证实被告在双方签订合同时向原告释明了未如实回答的法律后果，故无法认定被告尽到了询问和告知义务。争议焦点二、原告的各项主张是否合理，被告要求解除合同拒赔是否合法有效。本案中，根据双方合同约定，原告发生附加险合同约定的重大疾病并住院治疗，被告应按照附加合同险中的平安福18Ⅱ疾病（1293）保险与附加住院费用A（507）保险予以赔付，其中附加险平安福18Ⅱ疾（1293），基本保险金额为16万元，原告住院报销后自费4802.23元，被告在做出理赔决定通知书拒赔后，退还原告1924.3元，在本案中应予以扣减。被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司既不能证明对原告袁建雄需告知内容均逐项进行了询问，亦不能证明袁建雄存在故意或者因重大过失而未如实告知的情形下，本案不适用《中华人民共和国保险法》第十六条关于解除保险合同的情形，中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司以袁建雄违反投保人如实告知义务为由要求解除合同、主张其不应赔付保险金的诉讼请求一审法院不予支持。根据本案保险合同的约定并结合原告袁建雄的诉讼请求，对袁建雄要求给付重大疾病保险金160000元及医疗费用4802.23元的诉讼请求予以支持。以上金额合计164802.23元，扣减被告已退还原告的1924.30元后为162877.93元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司于判决生效之日起十日内向原告袁建雄支付保险赔偿金162877.93元；二、驳回原告袁建雄的其他诉讼请求。如果未按判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1798元（原告袁建雄已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担。二审审理中，各方当事人均未向本院提交新的证据。经审理，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点是：被上诉人是否故意或者因重大过失未履行如实告知义务。首先，保险人投保健康告知书列明的询问事项包括“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”“08您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？G内分泌、血液系统疾病，例如甲状腺或甲状旁腺疾病……”等询问，对于其中第5项询问，该询问的内容笼统，并未具体说明指哪些检查，属于概括性条款，对此，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”故对上诉人以被上诉人未履行该项询问的如实告知义务要求解除保险合同的理由不予支持。至于第8项询问，因被保险人袁建雄在投保前的体检报告单仅显示：“甲状腺右侧叶低回声区、甲状腺左侧叶无回声区。建议定期复查。”同时被保险人袁建雄在该次体检后约两年时间才确诊为（右甲状腺）微小乳头状癌，在体检至确诊为甲状腺癌的近两年时间内，被保险人并无其他就诊甲状腺疾病的记录，如果被保险人在体检时明知患有重大疾病，不可能相距这么长时间后才去诊断治疗，再者，甲状腺低回声区并不等同于甲状腺癌，因此可以认定以被保险人作为普通人的医学常识认知，不足以使其确定自己投保前患有甲状腺疾病，因此被保险人在投保时未告知其甲状腺体检情况，不能认定为《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的“故意或者重大过失未履行如实告知义务”情形。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3557.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘 威审 判 员  李云霞审 判 员  周 怡二〇二一年五月二十四日法官助理  刘 赛书 记 员  熊楚轩附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。