辽宁省凤城市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽0682民初909号 原告：徐延龙，男，1975年10月10日出生，蒙古族，农民，住凤城市边门镇东山村二组274号。公民身份号码： 210682197510105194 委托诉讼代理人：王海龙，凤城市中星法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：范红丹（系原告妻子），女，1981年5月2日出生，满族，农民，住凤城市。 被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。 法定代表人：刘浩凌，该公司董事长总经理职务。 委托诉讼代理人：刘悦，女，1990年10月3日出生，汉族，该公司职员，住沈阳市大东区。 委托诉讼代理人：汪玉，上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地：沈阳市皇姑区北陵大街19号中汇广场A座6-9号。 负责人：史庆安，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘悦，女，1990年10月3日出生，汉族，该公司职员，住沈阳市大东区。 委托诉讼代理人：汪玉，上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。 原告徐延龙诉被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）、新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称新华人寿辽宁分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐延龙委托诉讼代理人王海龙、范红丹、被告新华人寿保险公司委托诉讼代理人刘悦、汪玉、被告新华人寿辽宁分公司委托诉讼代理人刘悦、汪玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告徐延龙向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法撤销“合同解除通知书”，判令原、被告继续履行《保险合同》。2、请求人民法院依法撤销“理赔决定通知书”，判令被告理赔原告本次轻症疾病住院费用15907元、理赔原告健康无忧重大疾病保险（C1款）基本保险金额20%的轻症疾病保险金12000元、理赔原告轻症疾病基本保险金额20%的特定心脑血管轻症疾病保险金12000元、住院补贴保险金1300元，合计41207元。3、判令原告享受健康无忧重大疾病保险（C1款）保险的豁免保险费。4、诉讼费等费用由被告承担。诉讼中，原告请求被告新华人寿辽宁分公司承担理赔责任。事实与理由：2019年6月27日，原告的妻子范红丹作为投保人为被保险人原告徐延龙在被告凤城营业区投保了一份人寿保险，双方签订了《保险合同》。合同分为九个险种（详见合同），共计每年保险费用5388.37元，原告妻子连续缴纳了两年的保险费，合同履行到2020年10月16日，原告感觉胸闷胸痛加重，遂到凤城市中心医院检查并于当日住院治疗，出院确诊为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉造影及支架植入术后；2、脂肪肝；3、肝损伤，住院13天出院。原告发病及住院时及时向被告告知，2020年10月29日出院后及时向被告申请理赔，被告的凤城营业区员工孙玉涛于2021年1月4日才给原告送达了“合同解除通知书”和“理赔决定通知书”，解除合同和拒赔的理由是：“故意不如实告知”，被告认为与原告签订保险合同之前，在2019年4月24日，原告因机械绞伤在凤城凤凰医院住院治疗9天，出院诊断为：左足背开放伤。被告以原告没有告知该住院事实，认为原告“故意不如实告知”而解除合同，拒绝赔偿。原告认为：首先，原告在2019年6月27日签订保险合同之前，已如实向被告区部组凤城营业区成员孙玉涛陈述所有事实(包括凤城市凤凰医院治疗左足背，凤城市中医院治疗腰间盘脱出等），被告员工孙玉涛到原告住院的凤城凤凰医院调取过原告住院病历，原告是通过被告的尽职调查后签订的《保险合同》，故原告不存在“故意不如实告知”，《保险合同》不具备解除条件。其次，原告本次因病住院治疗的病症为“轻症疾病”不属于原告出具“理赔通知书”理赔类型“重大疾病、豁免”。健康无忧重大疾病保险（C1款）合同第十八条释义，第4款：“本合同所指轻症疾病”第4项：“冠状动脉介入手术”；第六款“本合同所指的重大疾病”第5项“冠状动脉搭桥术”将原告本次病情划分十分清楚，原告本次是“轻症疾病”。被告将原告定为“重大疾病”无事实和法律依据。再有，假设原告没有告知被告2019年4月24日住院事实，也没有违反《保险费》第十六条的规定，因为原告当时住院治疗的是机械绞伤，为左足背开放伤，病历当中记载的心电图为“正常心电图”，该伤与本次冠状动脉粥样硬化性心脏病没有任何的因果关系，该事实不构成“故意不如实告知”的事实。还有，根据《保险法》第十六条的规定，“合同解除权自保险人知道有解除之日起超过三十日不行使而消灭。”保险合同签订之前被告的员工就调取过原告的2019年4月24日住院的住院病历，那么原告在2020年10月16日发病同月29号出院，被告至少应当在2020年11月29日之前对原告送达“合同解除通知书”和“理赔决定通知书”，否则合同解除权消灭，被告辽宁省分公司于2021年1月4日才将“合同解除通知书和“理赔决定通知书”送迖给原告，已经超过期限。综上，被告的解除合同的行为和拒绝理赔的行为违反了法律规定和合同约定，也严重侵害了原告的合法权益，故原告诉至法院。 被告新华人寿保险公司、新华人寿辽宁分公司辩称，2020年11月18日原告向被告申请赔付保险金。被告保险公司依照理赔程序对被保险人进行医疗排查，经查原告在订立保险合同之前有两次住院治疗的记录，分别是:2015年11月24日至2015年12月7日因“腰椎间盘突出症、腰椎骨质増生”在凤城市中医院住院治形2019年4月24日至2019年5月3日原告因“左足背开放伤”在最凤凰医院住院治疗,2019年4月24日彩超诊断报告单提示：左下肢足背动脉硬化斑块形成。上述两项事实属如实告知的事项，被告已依据《保险法》第十六条第二款、第三款，在规定时间内解除了保险合同，并依据《保险法》第十六条第四款的规定对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任，并不退还保险费，投保人有如实告知的法定义务，但故意不履行该义务《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。《保险法解释二》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”被告在《电子投保书》“投保告知”中向投保人询问被保险人身体状况，其中第13项询问：“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治因疾病连续服药超过1个月?”投保人回答为“否”。第14项询问：“过去2年内，您是否接受过X光超声检查异常”。但被保险人因“腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生”：“左足背开放伤”住院治疗左下肢足背动脉硬化斑块形成均发生在此期间。动脉硬化与原告申请理赔的冠状粥样硬化具有因果关系。被保险人因“腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生”、“左足背开放伤”住院治疗的事实投保人故意不如实告知，足以影响保险人决定是否同意承保，保险人有权依据《保险法》第十六条第二款的规定解除合同。人身保险合同的保险标的是被保险人的寿命和身体。在订立保险合同时，保险人需要对被保险人的身体状况进行风险评估和判断。投保人否认了被保险人在订立保险合同之前曾经两次住院治疗的情况，致使被告作出了错误的决定进行了承保。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人提交的证据和庭审陈述，本院确认事实如下： 2019年6月27日，投保人范红丹通过网上电子投保方式在被告新华人寿辽宁分公司处为原告徐延龙投保：“健康无忧重大疾病保险(C1款)”、“康健华贵B款医疗保险”、“附加住院无忧医疗保险”、“附加意外伤害保险”、“附加高额交通工具意外伤害保险”、“附加特定心脑血管疾病保险”、“附加住院补贴A款医疗保险”、“附加(2014)B款意外伤害医疗保险”、“附加投保人豁免保费A款定期寿险”，保单合同号887957943698。保险合同于2019年6月28日生效。其中附加特定心脑血管疾病保险金60000元；健康无忧重大疾病保险(C1款)保险金60000元；康健华贵B款医疗保险金200000；附加特定心脑血管疾病保险金2份。 健康无忧重大疾病保险(C1款)中第五条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.轻症疾病保险金，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因疾病原因由本公司认可医院(详见释义)的专科医生(详见释义)确诊初次发生本合同所指的轻症疾病(详见释义)(无论一种或多种)，本公司不承担本项保险责任，本合同继续有效被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因意外伤害(详见释义)原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病(无论一种或多种且未发生本合同所指的重大疾病(详见释义)，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险 金，本公司对该种轻症疾病的保险责任终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病(无论一种或多种)，且未发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本公司对该种轻症疾病的保险责任终止。在本合同保险期间内，本公司对每种轻症疾病给付轻症疾病保险金次数以一次为限，本公司累计给付轻症疾病保险金次数以三次为限，当累计给付的轻症疾病保险金次数达到三次时，本项保险责任终止，本合同继续有效。被保险人由于同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，确诊初次发生多种本合同所指的轻症疾病，本公司按上述规定，仅对其中一种轻症疾病承担给付轻症疾病保险金责任。2.重大疾病保险金，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费(详见释义)的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因意外伤害原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。6、轻症疾病豁免保险费，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内因意外伤害原因，或于同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，投保人可免交自被保险人确诊初次发生本合同所指的轻症疾病之日起的续期保险费，本合同继续有效。豁免保险费的，本公司视同自被保险人确诊初次发生本合同所指的轻症疾病之日起的续期 保险费己交纳。 康健华贵B款医疗保险第六条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任:1.一般医疗费用保险金,包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门急)诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害(详见释义)并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日(不含)后(保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制)发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院(详见释义)接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金(1)住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院(详见释义)治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理(详见释义)的住院医疗费用(详见释义)，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。 附加住院补贴A款医疗保险利益条款第六条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于木合同生效之日起30日后(保险期间届满时按本合同利益条款第九条续保的，不受本条规定的30日限制)发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院(详见释义)住院(详见释义)治疗的，本公司按下列规定给付保险金1.住院补贴保险金本公司自被保险人每次住院(详见释义)第一日起，按日给付住院补贴保险金住院补贴保险金=每份日补贴额×份数×住院天数每份日补贴额为50元被保险人每次住院，本公司累计给付住院补贴保险金的天数以90日为限。每一保单年内，本公司对被保险人累计给付住院补贴保险金的天数以180日为限；本公司在每一保单年度内累计给付住院补贴保险金的天数达到180日时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。 附加特定心脑血管疾病保险利益条款第六条保险责任：1、特定心脑血管轻症疾病保险金被保险人于本合同生效之日起90日(不含)后(按照本合同利益条款第九条续保的，自续保合同生效之日起)，由本公司认可医院(详见释义)的专科医生(详见释义)确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管轻症疾病(详见释义)(无论一种或多种)，且未发生本合同所指的特定心脑血管重大疾病(详见释义)，本公司按基本保险金额的20%给付特定心脑血管轻症疾病保险金，本项保险责任终止，本合同继续有效。2、特定心脑血管重大疾病保险金被保险人于本合同生效之日起90日(含)内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管重大疾病(无论一种或多种)，本公司给付特定心脑血管重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费(详见释义)的1.1倍，本合同终止被保险人于本合同生效之日起90日(含)内因意外伤害(详见释义)原因，或于本合同生效之日起90日(不含)后(按照本合同利益条款第九条续保的，自续保合同生效之日起)，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额给付特定心脑血管重大疾病保险金，本合同终止。 2020年10月16日，原告感觉胸闷胸痛加重，遂到凤城市中心医院检查并于当日住院治疗，出院确诊为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉造影及支架植入术后；2、脂肪肝；3、肝损伤，住院13天出院，支付医疗费52349.48元。 2020年10月29日，原告徐延龙向被告新华人寿辽宁分公司申请理赔。12月15日被告新华人寿辽宁分公司作出理赔决定书：理论结论不予给付重疾保险金；不予豁免保险费。同时作出合同解除通知单，结论为解除合同不退费。作出上述处理决定的依据是故意不如实告知。原告不同意理赔决定和解除通知结论诉至本院。 被告新华人寿辽宁分公司、新华人寿保险公司系上下级隶属关系。 本院认为：原告妻子范红丹通过电子操作为原告在被告新华人寿辽宁分公司处投保了健康无忧重大疾病保险(C1款)等保险，双方之间形成保险关系，保险公司工作人员通过电话回访，确认该事实，故原、被告签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容,双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”由此可知，告知的事项应属于“足以影响”是否承保及提高费率的重要事项。本案中，原告在投保时确未告知其在凤城市中医院曾因左足背开放伤住院治疗并作彩超检查左下肢足背动脉硬化斑块形成的事实，但是评判该行为是否违反如实告知义务，还应当考虑违反告知义务的事项与保险事故之间的关系，即是否存在一定的因果关系。从本案来看，被告没有提供充分的证据证明原告投保前的病情系导致原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的诱因，无法判断该诊断结果是否足以影响保险人承保和提高保费。其次，投保人投保前的检查及诊断结果均是腰椎间盘突出症、腰椎骨质増生、左足背开放伤相关疾病，作为非医学专业的普通老百姓单凭自己的知识结构和生活经验并不能准确判断其是否对投保前被告的询问作出了合理答复，进而不宜判定其存在故意或重大过失。另外，被告作为保险机构，其在签订合同时，自身应对投保人不履行如实告知的内容及免责事项向投保人作充分明确的说明，对是否同意承保应尽审查义务。综上，被告仅以原告隐瞒病情相关病症而未如实履行告知义务要求解除合同并拒绝给付保险金，依据不充分。故对原告要求被告新华人寿辽宁分公司继续履行合同承担理赔责任及支付保险金等诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第二款之规定，判决如下： 一、原告徐延龙与被告新华人寿保险股份有限公司新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司继续履行双方签订的“健康无忧重大疾病保险(C1款)”、“康健华贵B款医疗保险保险等各类型保险合同； 二、新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司赔付原告徐延龙保险金41207元，于本判决生效后支付； 三、原告享受健康无忧重大疾病保险（C1款）保险的豁免保险费。 案件受理费840元，减半收取420元，由被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。 审 判 员 常妙语 二〇二一年五月二十八日 法官助理 蔡明阳 书 记 员 吴金霞