内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2021）内04民终1538号上诉人（原审原告）：王义，男，1940年12月21日出生，公民身份号码×××，汉族，无职业，现住内蒙古自治区宁城县。委托诉讼代理人：柳湘渟，内蒙古源生律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市松山区新城学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）1号楼A座3层，B座3、4、5、6层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。上诉人王义因与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2020）内0404民初7725号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人王义的上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判被上诉人全额支付上诉人支出的医疗费用29825.25元（争议金额为19912.62元）；2.由被上诉人承担诉讼费用。事实与理由：一、被上诉人并未针对《平安e生保》中年免赔额1万元的条款对投保人履行明确的提示说明义务，该免赔条款对投保人不产生法律效力。依据投保人王文铭与被上诉人签订的《平安e生保医疗保险》合同中平安e生保医疗保险条款第2.2款“一般医疗保险金”第（1）项明确约定“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。”按照该条款约定，发生保险事故，保险公司负有赔付医疗费用的义务而双方所争议的1万元年免赔额是记载在该保险合同中的附表中，无论从字体颜色、字体大小均无法起到引起投保人注意的提示义务且被上诉人也未举证证明已经对该免赔事项尽到解释说明义务，因而该免赔内容对投保人不产生法律效力。二、上诉人系涉案医疗费用的实际支付者，享有主张全额报销医疗费用的权利。上诉人王义与被保险人王文铭系父子关系，王文铭自离婚后就一直与其父亲生活，在经济上也依赖于上诉人，与子女联系较少，死亡也因突发疾病，所有医疗费用均由王义支付（原审提供医疗费收据凭证为证），子女并未参与支付医疗费用，因而原审法院在医疗费用中按照50％划分比例存在认定错误。综上所述，涉案医疗费中1万元年免赔额，因被上诉人未尽到提示说明义务，对投保人不产生法律效力；上诉人系涉案医疗费用的实际支付者，原审法院扣除1万元的年免赔额并按50％划分比例侵害了上诉人的合法权益，恳请二审法院能够查清事实，依法改判。上诉人王义在庭审中补充上诉意见：全额医疗费是由王义支付的，赔付应全额赔付，关于10000元，免赔条款没有对我们进行说明。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判或发回重审；2.本案一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、二审法院应核实本案法定继承人人数，权衡一审法院按50％分割是否合理。被上诉人未提交被保险人王文铭婚姻关系证明，被保险人王文铭配偶未查明，被保险人王文铭子女未查明，二审法院应予以查明已确定法定继承人人数，同时二审法院依法衡量是否剥夺没有参加诉讼的法定继承人的合法权益，并审慎考量一审法院对于智胜人生、鑫盛17保险金按50％分割的合理性。二、一审法院对于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》的床位费、医疗费、门诊费判决错误。依据《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2.2保险责任基本部分“住院费用保险金：被保险人因疾病或意外经定点医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地基本医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7. 9）以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80％分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。”的约定，床位费、医疗费、门诊费已经经一审法院在投保的e生保予以判决，一审法院再次判决支付床位费、医疗费、门诊费是错误的。依据《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2. 2保险责任可选部分“（1）非器官移植手术费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术（见7.16）治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.17）的80％给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。”的约定，王文铭手术费400元经一审法院在投保的e生保予以判决，一审法院再次判决支付手术费是错误的。三、复印费41元上诉人不承担。根据《平安e生保医疗保险条款》2. 2保险责任的约定，复印费41元不在《平安e生保医疗保险条款》的保险责任范围内，一审人民法院判决上诉人承担是错误的。综上，一审人民法院认定事实不清、适用法律错误，二审人民法院在查清案件事实的基础上， 撤销一审判决，依法改判或发回重审。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司在庭审中补充上诉意见：公司对条款已经加粗加黑了，尽到了提示义务。王义向一审法院起诉请求：1、要求被告向原告支付身故保险金95000元、住院费用9000元、医疗费用29825.75元；2、由被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2015年2月16日，原告之子王文铭在被告保险公司投保了智胜人生（821），保险金额为150000元，附加一年期短险无忧医疗（B），保险金额20000元。于2020年6月21日投保了e生保（1020），保险期间为1年；投保了鑫盛17（1209），保险金额为40000元，附加一年期短险，意外医疗保险金额20000元、住院日额10份、住院费用A2份。2020年7月30日，王文铭因呃逆入住赤峰市宁城县中心医院，住院2天，因感染性休克于2020年8月1日死亡。产生医疗费29825.25元。另查明，原告系王文铭的父亲。一审法院认为，王文铭在被告公司投保了案涉保险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。王文铭因病死亡发生在保险期间，双方对此均无异议。原告作为王文铭的法定继承人之一享有保险金请求权，主张获得保险金的50%，该院予以支持。王文铭投保的智胜人生（821）保险金150000元、鑫盛17（1209）保险金40000元，原告有权获得上述保险保险金的50%，即95000元。王文铭投保住院费用A2份，应获得医疗费2600元（2600元/份×2份×50%）、床位费300元（300元×2份×50%）、门诊费100元（100元×2份×50%）、非器官移植手术费1500元（1500元×2份×50%），合计4500元。原告投保了平安e生保，王文铭住院产生医疗费29825.25元，扣除年免赔额10000元，被告应赔付9912.63元[（29825.25元－10000元）×50%]。综上所述，被告应赔付原告各项保险金109412.63元（95000元＋4500元＋9912.63元）。判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于判决生效后十日内向原告王义支付保险金109412.63元；二、驳回原告王义的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新的证据。二审经审理查明的××县民委员会出具证明，证实被保险人王文铭的父亲为本案上诉人王义，其母宋秀英已去世多年，配偶宋丽丽已离婚，女儿王红判随其母外，其他部分与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，上诉人王义关于因上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司对于1万元年免赔额未尽到提示说明义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力的主张不能成立。中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司在上述条款中已对字体加粗加黑，被保险人王文铭在确认书中签字，证明尽到了提示说明义务；关于其是涉案医疗费用的实际支付者，享有全额报销医疗费用的权利的主张，没有法律依据。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司主张应核实本案法定继承人人数并据此进行赔付的主张，因上诉人王义已在一审中提交了村委会证明，一审判决中的数额比例划分有事实根据；中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司主张一审认定床位费、医疗费、门诊费、手术费系重复赔付错误。在不同保险合同中，即使保险种类、金额相同，亦可重复赔付。综上所述，上诉人王义、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3278元，由上诉人王义负担300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担2978元。本判决为终审判决。审 判 长  史建辉审 判 员  雷 蕾审 判 员  张淑丽二〇二一年五月二十六日法官助理 李 燃书 记 员  孟庆迪