广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0106民初8360号原告：方少锦，女，1961年8月15日出生，汉族，住广东省惠来县。原告：方澍涛，男，1991年5月16日出生，汉族，住址同上。原告：方澍灏，男，1995年5月8日出生，汉族，住址同上。原告：黄文卿，女，1941年12月21日出生，汉族，住址同上。四原告共同委托诉讼代理人：方喜珠，国信信扬律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区体育东路160号15、16、17、27、28楼。负责人：石合群。委托诉讼代理人：邓小成，广东法盛律师事务所律师。原告方少锦、方澍涛、方澍灏、黄文卿与被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院于2021年3月8日受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任公开开庭审理。四原告的委托诉讼代理人方喜珠、被告的委托诉讼代理人邓小成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告方少锦、方澍涛、方澍灏、黄文卿向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险赔偿金167830.48元；2.本案诉讼费由被告负担。事实理由：2020年1月10日，原告方澍涛为其父亲方泽龙在被告处投保了平安-E生平安·百万医保险，险种为一般医疗保险责任与特定疾病医疗保险责任，保额20万元，保险期限2020年1月10日00时00分00秒起至2021年1月9日24时00分00秒止，投保人已向被告支付保险费1577元。被保险人方泽龙于2020年8月24日因双肢无力、多关节肿胀疼痛前往广州中医药大学第一附属医院住院治疗，被诊断为痛风病，因病情加重于2020年9月10日至2020年10月7日重症医学科一区住院诊治，后于病情危重预后极差于2020年10月7日出院，于2020年10月8日因感染性休克死亡。被保险人住院治疗总共支出了医疗费430501.48元，个人缴费177830.48元。保险事故发生后，投保人即原告方澍涛向被告申请保险理赔并递交相关理赔资料，后被告于2021年1月24日发出《拒赔通知书》，作出不予给付保险金决定，理由为被保险人存在投保前疾病或既往症。原告认为，被告拒赔的理由并不成立，投保人向被告提出投保要求，经被告审核同意承保，保险合同成立并生效，被告应该按照合同约定履行相应的义务。现被保险人在保险期限发生保险事故，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。被告提出的被保险人存在投保前疾病或已既往症属于免赔情形无法律与事实依据，其拒绝理赔的行为构成违约。四原告均是被保险人方泽龙的法定继承人，现为维护原告的合法权益,依法向贵院提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司辩称，根据保险条款第2.3条及7.29条，被保险人方泽龙属于既往症，我司无须承担任何赔偿责任。原告提供的保险单及我司提供的投保单，在投保人声明处均对免责条款加黑加粗进行提醒告知义务，因此我司认为无须承担任何赔偿责任。经审理查明：原告方澍涛以其父亲方泽龙为被保险人，通过被告网站向被告处投保了平安-E生平安·百万医保险。被告予以承保，并出具了《个人意外伤害和短期健康险通用投保单》，投保单显示：投保人为原告方澍涛，被保险人为方泽龙，险种为平安意外伤害医疗和疾病医疗保险（平安e生保2020款）；一般医疗保险责任保额200万元，年累计免赔额1万元后，合理医疗费用按100%赔付；特定疾病医疗保险限额200万元；保险期限2020年01月10日00时00分00秒起至2021年1月9日24时00分00秒止，保险费1577元。“投保人声明”处记载：“本人确认收到产品条款及附加条款，且贵公司已向本投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保。”《平安意外伤害医疗和疾病医疗保险（平安e生保2020款）条款》第2.2.2条等待期约定：“本主险合同生效日起30日内（含第30天）为等待期。”第2.3条责任免除条款约定：“被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病、等待期内出现疾病、症状或体征、等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病，造成该保险人发生医疗费用的，保险人不承担赔付保险金的责任。”第7.29条约定：“既往症指在首次投保等待期结束前被保险人已经罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常指有以下情况：（1）本主险合同等待期结束前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本主险合同等待期结束前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本主险合同等待期结束前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”2020年8月24日至2020年10月7日，方泽龙到广州中医药大学第一附属医院住院治疗。该院作出的《出院记录》记载：“主诉：发作性关节红肿热痛5年余。入院情况：患者于5年前无明显诱因出现多关节肿胀疼痛，未予系统治疗，后反复出现双侧膝关节、双踝关节、双肘关节等关节游走性疼痛等。入院诊断：中医诊断：1.痛风病，痰瘀痹阻。西医诊断：1.痛风性关节炎；2.胸腺良性肿瘤？3.窦性心动过速；4.心功能Ⅱ级；5.颈动脉硬化；6.高血脂症；7.高尿酸血症；8.慢性支气管炎肺气肿；9.睡眠呼吸暂停。出院诊断：1.厥脱症、痰瘀痹阻；2.痛风病、痰瘀痹阻。西医诊断：1.感染性休克；2.代谢性酸中毒；3.皮肤和皮下组织局部感染；4.痛风性关节炎；5.肺部感染；6.腹腔感染；7.急性肾衰竭；8.弥漫性血管内凝血；9.窦性心动过速；10.消化道出血；11.高血压2级很高危；12.2型糖尿病；13.胸腺良性肿瘤？14.重症肌无力？15.颈动脉硬化；16.高脂血症；17.高尿酸血症；18.慢性支气管炎伴肺气肿；19.睡眠呼吸暂停；20.颈椎间盘突出症合并椎管狭窄（C4/5、5/6）。”方泽龙在该院住院产生医疗费430501.48元，其中个人缴纳177830.48元。2020年10月8日，方泽龙死亡。《居民死亡医学证明（推断）书》记载其死因为感染性休克。方泽龙死亡后，原告向被告提出理赔。2021年1月24日，被告作出《拒赔通知书》，以被保险人方泽龙属于投保前疾病或既往症为由，不予理赔。庭审中，原告主张：2020年1月10日当天通过网站投保，未收到保险条款；被告未对免责条款尽提示告知义务。被告则抗辩：投保时间为2020年1月10日之前；投保人声明处已记载投保人确认收到保险条款，如未收到，应向被告提出异议，但原告未提出任何异议，故被告认为原告已经收到保险条款；被告已就免责条款进行提示和告知。惠来县惠城镇英内社区居民委员会出具《法定继承人关系证明》，证明方泽龙的所有法定继承人有且仅有4人，即本案四原告，原告方少锦与方泽龙是夫妻关系，原告方澍涛、方澍灏与方泽龙是父子关系，原告黄文卿与原告是母子关系。本院认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”涉案事实发生在民法典施行前，应当适用当时的法律、司法解释。原告方澍涛以方泽龙为被保险人向被告投保了平安-E生平安·百万医保险，双方之间的保险合同成立有效。方泽龙于2020年8月24日至2020年10月7日在广州中医药大学第一附属医院住院治疗个人缴纳医疗费177830.48元。方泽龙死亡后，各原告作为方泽龙的近亲属，有权要求被告承担保险责任。至于被告是否应承担赔偿责任的问题。首先，被告未提供任何证据证明证明其已就《平安意外伤害医疗和疾病医疗保险（平安e生保2020款）条款》中的免责条款向投保人进行提示并明确说明。其次，该条款明确约定既往症为主险合同等待期结束前，医生已有明确诊断的疾病。本案中，被告未提供任何证据证明方泽龙在合同等待期结束前，已被医生确诊患有保险合同明确约定的疾病。故被告以被保险人方泽龙属于投保前疾病或既往症为由，不予理赔，理据不足。各原告要求被告赔付医疗费167830.48元，理据充分，本院予以支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告方少锦、方澍涛、方澍灏、黄文卿赔付医疗费167830.48元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3657元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  黎丹玲二〇二一年五月七日书记员  黄 娟黄柳婷