重庆市合川区人民法院民事判决书                        (2020)渝0117民初9244号 原告：卢安福，男，1975年11月29日出生，住重庆市合川区。原告：朱娟，女，1976年1月10日出生，汉族，住重庆市合川区。二原告共同的委托诉讼代理人：唐诗洋，北京市炜衡（重庆）律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区江北城西大街25号重庆金融中心B幢（平安财富中心）电梯层第5层5-4、5-5、5-6部分房屋、22层部分（名义层20-1部分）、25、26、27层，统一社会信用代码915000007453403255。负责人：张志鹏，该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈才，重庆中向律师事务所律师。原告卢安福、朱娟与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安人寿重庆分公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月16日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告卢安福、朱娟共同的委托诉讼代理人唐诗洋，被告平安人寿重庆分公司的委托诉讼代理人陈才到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告卢安福、朱娟向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告卢安福支付护身福重疾保险赔偿金16万元、护身福附加短险住院费用B保险赔偿金2.6万元、住院日额07保险赔偿金2050元，以上共计188050元，并支付资金占用损失(以188050元为基数，自2020年11月5日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至付清之日止)；2.请求判令被告继续履行P180000005720570号《人身保险合同》（包括全部主险和附加险），并于原告卢安福确诊之日起豁免其保险期间内剩余的各期保险费；3.本案案件受理费、律师费1万元由被告承担。本案审理过程中，原告将第一项诉讼请求明确为：请求判令被告向原告卢安福支付护身福重疾保险赔偿金160000元、交清增额3947元、护身福附加短险住院费用B保险赔偿金6344.04元、住院日额07保险赔偿金2050元，以上共计172341.04元，并支付资金占用损失(以172341.04元基数，自2020年11月5日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至付清之日止)；将第二项诉讼请求明确为：请求判令被告继续履行P180000005720570号《人身保险合同》中关于护身福主险、护身福意外附加长险、附加一年期短险住院费用B、住院日额07、意外医疗B，并豁免自2020年8月22日起护身福主险、护身福意外附加长险保险期间内剩余各期保险费共计29640元。事实与理由:原告卢安福、朱娟系夫妻关系。2013年9月9日，朱娟以卢安福为被保险人向被告平安人寿重庆分公司投保护身福主险和附加长险及一年期短险。被告在朱娟缴交保险费后于同年9月12日打印了P180000005720570号保险单和保险合同。保险单中载明:保险合同成立及生效日为2013年9月9日;投保主险:护身福(1106)，保险金额200000元，保险期间终身，交费年限20年，保险费6600元;附加长险包含:护身福重疾(1107)，保险金额160000元，保险期间终身，交费年限20年，保险费1824元;护身福意外(1108)，保险金额300000元，保险期间33年，交费年限20年，保险费960元;豁免重疾B12(1102)，保险期间20年，交费年限19年，保险费1085.54元;豁免重疾C12(1103)，保险期间20年，交费年限19年，保险费150.23元;附加一年期短险包括住院费用B(508)2份含可选、住院日额07(516)5份、意外医疗B(528);以上豁免重疾B12所豁免的保险费为“护身福”200000元基本保险金额对应的年交保险费6600元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费;以上豁免重疾C12所豁免的保险费为“护身福”40000元基本保险金额对应的年交保险费1320元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。保险合同中护身福重疾附加险条款载明:本附加险合同有效期内，保险人承担如下保险责任：……如果在等待期后发生保险事故，保险人按照下列方式给付保险金:被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付“重大疾病保险金”;重大疾病包括终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术)。保险合同中豁免重疾C12附加险条款载明：……如果在等待期后发生保险事故，保险人按照下列方式豁免保险费:被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。保险合同中住院费用B附加短险条款载明：……本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。……如果在等待期后发生保险事故，保险人按照下列方式给付保险金:基本部分项下分别为医疗费、床位费、门诊费，每份给付限额分别为2600元、300元、100元;每份可选部分项下分别为非器官移植手术费用、器官移植手术费用，给付限额分别为1500元、10000元。保险合同中住院日额07附加短险条款载明:本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。……如果在等待期后发生保险事故，按照下列方式给付保险金:住院日额保险金和重大疾病住院日额保险金。2020年8月21日，卢安福进入西南医院住院治疗，入院主要诊断为慢性肾衰(CKD5)尿毒症，其他诊断为多囊肾。2020年9月12日，卢安福经实施肾脏移植手术后好转出院，出院记录载明:出院诊断为慢性肾功能不全CKD5期。卢安福因此向被告申请理赔，被告向卢安福出具了《理赔决定通知书》:认为被保险人本次事故属于《护身福重疾》《豁免重疾C12》条款约定的责任免除事项之先天性畸形、变形和染色体异常，另被保险人本次事故属于《住院费用B》《住院日额07》条款约定责任免除事项之既往症，故决定终止XXX号保险单项下附加险《护身福重疾》《豁免重疾C12》《护身福特疾35》，并退还共计17082.43元的保险费。二原告认为，被保险人卢安福因确诊慢性肾衰(CKD5)尿毒症实施了肾脏移植手术，属于XXX号保险合同中护身福重疾、住院费用B(508)、住院日额07附加险条款约定的重大疾病，被告应当履行理赔义务，同时豁免自2020年8月22日起护身福主险、护身福意外保险期间内剩余的各期保险费，并承担因拒绝理赔给二原告造成的损失。为维护二原告的合法权益，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特起诉来院，望判如所请。    被告平安人寿重庆分公司辩称，1.原告向被告投保XXX号《人身保险合同》时，被告已就保险条款及免责事项向原告尽到了充分的足以引起注意的提示和说明义务，对于责任免除条款，用黑体字、加粗等明显标志进行提示，并在合同中以专门的释义形式对“先天性畸形、变形或染色体异常”此种责任免除的情形进行了解释和说明。被告还通过电子投保书、保单签收回执、电话回访方式多次提醒原告仔细阅读和确认、理解保险合同的内容，尤其是责任免除的条款。在签署保险合同过程中，原告签字确认，对于责任免除条款被告已向原告进行了提示和解释说明，原告已经完全理解保险合同内容；2.卢安福所患疾病属先天性畸形，属于保险合同约定的责任免除事项，不在被告支付保险赔偿金的范围内。卢安福在西南医院第一次入院即2018年时，自诉其患多囊肾12+年，血压升高5+年，经诊断为慢性肾衰尿毒症期、肾期高血压、肾期贫血，多囊肾伴出血，从其患多囊肾，血压未规律控制，随后出现肾贫血、肾衰竭，呈现出由多囊肾的病程发展直至保险事故所涉慢性肾衰(CKD5)尿毒症。双方签订的保险合同对先天性畸形、变形或染色体异常进行了解释，约定应参照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定，而在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)中，多囊肾病属于泌尿系统先天性畸形。依据保险合同约定，先天性畸形属于保险公司责任免除的情形；3.原告主张的资金占用损失缺乏事实和法律依据。被告收到保险赔付申请后，及时对保险事故进行了调査。在发现卢安福本次保险事故属于《护身福重疾》《豁免重疾C12》条款约定的责任免除事项之先天性畸形、变形和染色体异常的情况下，终止了XXX号保险单项下《护身福重疾》《豁免重疾C12》《护身福特疾15》。被告在法律规定的期限内对原告的给付申请进行了审核，并将审核结果告知了原告，且本案中的保险事故不属于保险责任，被告不负有支付保险金的义务。被告按照《保险法》的相关规定及时履行了各项义务，无需向原告赔偿任何损失；4.原告主张的律师费和其他实现债权的费用缺乏事实依据和法律依据。首先，双方签订的保险合同并未约定因合同产生纠纷后投保人或被保险人支出的律师费应由保险公司承担，原告亦未提供证据证明其已支出了律师费。其次，法律并不禁止当事人独立参加诉讼活动，聘请律师是原告的自主行为，并非其主张债权的必要条件，律师费的发生与被告无直接的因果关系。综上，原告的诉讼请求，缺乏事实根据和法律依据，请求法院在查清本案事实的基础上，依法公正判决。原、被告双方围绕诉、辩主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2013年9月9日，投保人朱娟以其夫卢安福为被保险人向被告平安人寿重庆分公司投保了护身福主险和附加长险及一年期短险，朱娟在《人身保险（个险渠道）投保提示书》《电子投保申请确认书》上签名。同年9月12日，被告在投保人朱娟缴交保险费后向其出具了XXX号保险单和保险合同。保险单中载明：保险合同成立及生效日期为2013年9月9日00:00；投保主险：护身福，保险金额20万元，保险期间终身，交费年限20年，保险费6600元；附加长险包括：护身福重疾，保险金额16万元，保险期间终身，交费年限20年，保险费1824元；护身福意外，保险金额30万元，保险期间33年，交费年限20年，保险费960元；豁免重疾B12，保险期间20年，交费年限19年，保险费1085.54元，保险对象为投保人；豁免重疾C12，保险期间20年，交费年限19年，保险费150.23元；附加一年期短险包括：住院费用B两份含可选、住院日额07五份、意外医疗B；以上豁免重疾C12所豁免的保险费为“护身福”40000元基本保险金额对应的年交保险费1320元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。保险合同护身福重疾附加险条款载明：本附加险合同有效期内，保险人承担如下保险责任：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病(见9.3)或特定轻度重疾(见9.4)，（二）因导致重大疾病或特定轻度疾病的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险终止；如果在等待期后发生保险事故，保险人按照下列方式给付保险金：被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金；保险人给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；遗传性疾病（见9.19）、先天性畸形、变形或染色体异常(见9.20)导致被保险人初次发生重大疾病或特定轻度重疾的，保险人不承担给付保险金的责任；发生上述免赔情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本附加险合同终止，保险人向投保人退还本附加险合同的现金价值；重大疾病包括终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术）；先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定。豁免重疾C12保险条款载明：本附加险合同可附加于主险合同或保险期间超过一年的附加险合同；如果主险合同或附加险合同交费期间不为终身的，本附加险合同的保险期间自本附加险合同生效日起至主险合同或附加险合同最后一期保险费的约定支付日止：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病(见9.3)，（二）因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止：如果在等待期后发生保险事故，保险人按照下列方式豁免保险费：被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费；遗传性疾病(见9.19)，先天性畸形、变形或染色体异常(见9.20)导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人不承担豁免保险费的责任；发生上述免赔情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本附加险合同终止，保险人向投保人退还本附加险合同的现金价值；先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定。住院费用B、住院日额07、意外医疗B三附加短险在“保险期间和续保”条款中均有如下约定：“每一保险期间届满之前，若保险人未收到投保人不再继续投保的书面通知，则视作投保人申请续保，保险人将按照以下约定续保本附加险合同：自投保人首次投保本附加险合同的生效日起，或自投保人非连续投保本附加险合同的生效日起，每5年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时发生下列情形之一时，本附加险合同自动不再接受续保：（1）被保险人续保时年满65周岁；（2）主险合同交费期满主险合同已办理减额交清；(3)主险合同效力终止或中止。”每个保证续保期间届满时，保险人会审核被保险人是否符合续保条件。如果保险人审核同意续保，在此后一个保证续保期间内，投保人按时向保险人支付续保期保险费，则本附加险合同将延续有效，除上述自动不再续保情形以外保险人不接受续保的，保险人会以书面形式通知投保人。”2018年8月2日，卢安福第一次入西南医院住院治疗，入院记录载明：患者主诉：2006年左右患者体检时于合川区人民医院行腹部B超提示多囊肾，后长期口服“进水宝、肾炎康复片”等药物治疗，未进一步诊治及随访。2013年左右患者因头晕不适于当地医院检查发现血压升高，最高约160/100㎜Hg。同年8月8日出院，出院诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血；2.多囊肾伴出血。2019年4月8日，卢安福第二次入西南医院住院治疗，入院记录载明：患者主诉：发现多囊肾12+年，发现血肌酐升高8月，皮肤瘙痒2天。同年4月12日出院，出院诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血；2.慢性肾功能不全CKD5期，多囊肾。2020年8月21日，卢安福第五次入西南医院住院治疗，入院记录载明：患者主诉：诊断多囊肾10年，规律透析1年余。同年8月22日被确诊为CKD5期、多囊肾，并行同种异体肾移植术+移植肾修整术+移植肾输尿管双J管植入术。同年9月12日出院，本次住院共计产生医药费216149.87元（含医保费用）。同年9月9日，投保人朱娟向被告缴交了XXX号保险单项下的保费11648.05元。出院后，卢安福向被告申请保险理赔，被告向卢安福出具了《理赔决定通知书》，主要载明：被保险人本次事故属于《护身福重疾》《豁免重疾C12》条款约定的责任免除事项之先天性畸形、变形和染色体异常，另被保险人本次事故属于《住院费用B》《住院日额07》条款约定责任免除事项之既往症，故决定终止XXX号保险单项下附加险《护身福重疾》《豁免重疾C12》《护身福特疾15》，并退还《护身福重疾》保费4927.94元、《豁免重疾C12》保费3.40元、《护身福特疾15》保费503.40元及该保单下的保费余额11648.05元，并于2020年11月4日作出结案处理。本案审理过程中，被告于2020年12月22日向本院申请对卢安福的慢性肾功能衰竭尿毒症与所患多囊肾是否有因果关系进行鉴定，后本院委托重庆法医验伤所进行鉴定。重庆法医验伤所受理委托后，发现卢安福相关病历资料不全，并要求补齐相关病历资料。2021年3月18日，重庆法医验伤所以审查现有的病历资料（西南医院2018年8月至2020年9月12日），无卢安福2016年投保前的相关病历资料，无法明确其肾功能情况及慢性肾功能衰竭与多囊肾的因果关系为由，认为鉴定材料不完整、不充分，遂作出退案处理。本案审理过程中，原、被告双方认可依据保险合同约定的方法、标准计算出卢安福护身福重疾保险金160000元、交清增额额外赔付3947元、护身福附加短险住院费用B保险金6344.04元、住院日额07保险金2050元、豁免护身福主险及护身福意外附加长险保险期间内剩余各期保险费29640元。另查明，2020年11月16日，原告卢安福、朱娟与北京市炜衡（重庆）律师事务所签订《民商事诉讼案件委托代理合同》，就本案委托该所律师作为诉讼代理人，并约定律师费1万元。本院认为，关于被告是否对先天性畸形、变形或染色体异常等引致的重大疾病的免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保书（电子版）》均无就免责条款向投保人作明确说明的内容，且《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》的落款时间为2013年9月9日，而整份《人身保险合同》的内容（包括《人身保险投保书（电子版）》和具体的保险条款）是在2013年9月12日打印出来，也就是说，投保人在签名时，保险合同的具体保险条款内容，包括免责条款均未打印出来，投保人不可能知悉免责条款的相关内容，故保险合同中相关免责条款对投保人不发生效力。同时，鉴定机构以无被保险人卢安福投保前的相关病历资料，无法明确卢安福肾功能情况及慢性肾功能衰竭与多囊肾的因果关系为由，作出退案处理，故被告拒绝支付卢安福相关保险金的抗辩意见，本院不予采纳。现因原、被告双方认可依据保险合同约定的方法、标准计算出卢安福护身福重疾保险金160000元、交清增额额外赔付3947元、护身福附加短险住院费用B保险金6344.04元、住院日额07保险金2050元，故对原告诉请的上述保险赔偿金本院予以支持。关于护身福主险、护身福重疾、护身福意外和住院费用B、住院日额07、意外医疗B三附加短险是否继续履行的问题。护身福主险保险条款约定：“本主险合同的保险期间为终身，自本主险合同生效日起至被保险人身故时止”，故该护身福主险应继续履行；护身福重疾险保险条款约定：“保险人给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止”。因本院已主张原告诉请的护身福重疾保险赔偿金，故该护身福重疾险应当终止履行；护身福意外险保险条款约定：“本附加险合同的保险期间自本附加险合同生效日起至被保险人年满70周岁的保单周年日零时止”，故该护身福意外附加长险应当继续履行；住院费用B、住院日额07、意外医疗B三附加短险在“保险期间和续保”条款中均有如下约定：“每一保险期间届满之前，若保险人未收到投保人不再继续投保的书面通知，则视作投保人申请续保，保险人将按照以下约定续保本附加险合同：自投保人首次投保本附加险合同的生效日起，或自投保人非连续投保本附加险合同的生效日起，每5年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时发生下列情形之一时，本附加险合同自动不再接受续保：（1）被保险人续保时年满65周岁；（2）主险合同交费期满主险合同已办理减额交清；(3)主险合同效力终止或中止。”每个保证续保期间届满时，保险人会审核被保险人是否符合续保条件。如果保险人审核同意续保，在此后一个保证续保期间内，投保人按时向保险人支付续保期保险费，则本附加险合同将延续有效，除上述自动不再续保情形以外保险人不接受续保的，保险人会以书面形式通知投保人。”依据上述三项一年期附加短险约定，除投保人在期满前书面向保险人提出不再续保以外，三项附加短险均保证自动续保，且该保证续保期限为5年，除非出现合同特别约定的被保险人年满65岁、保费期满或减额交清、主险合同终止或中止三种情形。而本案中，投保人未向保险人书面提出不再续保，且不存在约定的不得续保的情形，故该三项附加短险也应继续履行。关于原告诉请的资金占用损失及律师费问题。被告以本次事故属保险合同约定的免责事项为由拒绝支付保险赔偿金，而针对是否属免责范围或免责条款对投保人是否有约束力的问题，当事人双方争议较大，需要经过举证、质证并经法庭审理后才能确定。即在2020年11月15日，原、被告之间的债权债务关系并不确定，故原告诉请从2020年11月15日起计算资金占用损失，本院不予支持。另，原告诉请的律师费，因无合同依据，本院亦不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条之规定，判决如下：一、由被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告卢安福护身福重疾保险金160000元、交清增额额外赔付3947元、护身福附加短险住院费用B保险金6344.04元、住院日额07保险金2050元，以上共计172341.04元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司继续履行与原告朱娟达成的XXX号《人身保险合同》中关于护身福主险、护身福意外附加长险、附加一年期短险住院费用B、住院日额07、意外医疗B，并豁免自2020年8月22日起护身福主险、护身福意外附加长险保险期间内剩余各期保险费共计29640元；三、驳回原告卢安福、朱娟的其他诉讼请求。如果未按照本院指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2030.50元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。                   审  判  员   文  利     二○二一年五月十三日 书  记  员   刘  怡  - 1 –