陕西省宝鸡市渭滨区人民法院民事判决书                            (2021)陕0302民初1936号    原告：黄秀芳，女，1979年11月13日出生，现住甘肃省两当县。    委托诉讼代理人：郭彦东，甘肃徽之音律师事务所律师。    被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宝鸡中心支公司，住所地宝鸡市高新开发区火炬路东段26号，统一社会信用代码91610301732684241W。    负责人：唐淼庭，任总经理。    委托诉讼代理人：张芳玲，女，1979年12月25日出生，该公司员工，现住宝鸡市渭滨区。    原告黄秀芳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宝鸡中心支公司（以下简称太平洋人寿宝鸡公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄秀芳的委托诉讼代理人郭彦东、被告太平洋人寿宝鸡公司的委托诉讼代理人张芳玲均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。    原告黄秀芳向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款9482.69元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年6月20日，原告丈夫曹振辉与被告签订《保险合同》，在被告处购买保险产品为：主险为金佑人生终身寿险(分红型)A款（2014版），附加险包括附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、附加安心住院费用医疗保险(A款)。后原告丈夫曹振辉每年按期对一年期祥宁幸福保意外伤害保障计划，附加安心住院费用医疗保险(A款)续保缴费。2020年10月3日，原告因右耳间断疼痛到空军军医大学第一附属医院（西京医院）检查，经诊断为：1、外耳道胆脂瘤（右），2、糖尿病。2020年10月11日原告在空军军医大学第一附属医院（西京医院）住院治疗，诊断为外耳道胆脂瘤（右）经手术治疗后，原告于2020年10月15日出院，共计住院4天，支出住院费9482.69元。原告依据保险合同约定向被告申请附加安心住院费用医疗保险（A款）保险理赔，但被告却以原告病情外耳道胆脂瘤属于先天性疾病拒绝理赔。原告多次通过电话联系主治医生询问自身病情是否属于先天性疾病，得到的答案是原告外耳道胆脂瘤并不属于先天性疾病，因此原告认为被告应当按照保险合同的约定向原告支付赔偿款9482.69元，遂诉至法院。    被告太平洋人寿宝鸡公司辩称，其公司认为原告所患“外耳道胆脂瘤（右）”属于先天性疾病，不属于保险合同的理赔范围，故拒绝理赔，请求驳回原告的诉讼请求。    本院经审理认定事实如下：2015年6月20日，原告丈夫曹振辉作为投保人以原告为被保险人与被告签订了《保险合同》，主险为金佑人生终身寿险(分红型)A款（2014版），其中附加险包括附加安心住院费用医疗保险(A款)。附加安心住院费用医疗保险(A款)为一年期意外险，约定：对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额分项给付保险金。本附加合同各项费用的保险金额根据投保时约定的档次确定，无论本公司向被保险人一次或多次给付保险金，累计以约定的该分项保险金额为限，达到分项保险金额时，该项保险金给付责任终止。本附加合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿，本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。附加安心住院费用医疗保险(A款)保险单中载明：赔付比例均为85%，住院费用保险金额：检查费1000元、治疗费1000元、床位费1000元（每日限额为20元）、手术费5000元、其他住院医疗费用2000元。后原告丈夫曹振辉每年对附加安心住院费用医疗保险(A款) 按期续保缴费。    2020年10月3日，原告因右耳间断疼痛到空军军医大学第一附属医院（西京医院）检查，被诊断为：1、外耳道胆脂瘤（右），2、糖尿病。2020年10月11日原告在该医院住院治疗4日，被诊断为外耳道胆脂瘤（右），并支出住院医疗费用共计9482.69元，其中西药费、放射费、护理费合计2068.94元，检查费、化验费合计为3252.5元、床位费128元、手术费1360元、治疗费、诊察费合计2673.25元。2020年11月19日，原告所支出的上述住院医疗费用通过医保住院补偿按30%比例报销了2886.74元。空军军医大学第一附属医院（西京医院）主治医生出具证明，载明原告所患外耳道胆脂瘤（右）疾病非先天性疾病。    以上事实有附加安心住院费用医疗保险(A款)条款、个人人身保险保险单、住院病历、费用清单、医疗费票据、甘肃省城乡居民医保住院补偿凭证等证据及庭审笔录在卷为凭，经庭审举证、质证和本院审查，足以确认。    本院认为,原告丈夫作为投保人为原告购买了附加安心住院费用医疗保险(A款)，与被告签订的保险合同系双方的真实意思表示,内容真实、客观,没有违背法律、行政法规禁止性规定,系合法有效,本院予以确认。原告作为被保险人因疾病住院治疗发生在保险期间,保险人应根据保险合同的约定进行理赔。关于被告以原告所患“外耳道胆脂瘤（右）”属于先天性疾病，不属于保险合同的理赔范围而拒绝理赔的辩称，因其仅提供百度百科关于胆脂瘤的解释作为证据，但疾病的发生存在个体差异及多样性，结合本案原告主治医生所出具的证明可以证实原告所患疾病非先天性疾病，故该辩称的理据不足，本院不予采信。    关于原告主张被告支付保险理赔款9482.69元的诉请，因根据合同的约定，案涉合同属于费用补偿型医疗保险合同，被告支付赔偿金应当扣减原告通过其他途径取得的医疗费用补偿，且按85%比例在各项费用保险金额分项限额内给付保险金。原告支出住院医疗费用共计9482.69元，后通过医保住院补偿按30%比例报销了2886.74元，本院根据合同的约定将被告应向原告给付的保险金具体核算如下：    1、检查费项下包括检查费、化验费合计为3252.5元，按扣减报销比例（1-30%）再按85%比例计算检查费为1935.24元（3252.5元×70%×85%），已经超出合同约定的检查费1000元限额，故应按合同约定限额标准核算检查费为1000元。    2、治疗费项下包括治疗费、诊察费合计2673.25元，按扣减报销比例（1-30%）再按85%比例计算治疗费为1590.58元（2673.25元×70%×85%），已经超出合同约定的治疗费1000元限额，故应按合同约定限额标准核算治疗费为1000元。    3、床位费128元，但合同约定赔付限额床位费每日限额为20元，原告共住院4日，故核算床位费为80元。    4、手术费1360元，按扣减报销比例（1-30%）再按85%比例计算手术费为809.2元（1360元×70%×85%），未超出合同约定的手术费5000元限额，故核算手术费为809.2元。    5、其他住院医疗费用项下包括西药费、放射费、护理费合计2068.94元，按扣减报销比例（1-30%）再按85%比例计算为1231.02元（2068.94元×70%×85%），未超出合同约定的其他住院医疗费用2000元的限额，故核算其他住院医疗费用为1231.02元。    因此，被告应向原告给付保险金4120.22元，原告超出部分的诉请，本院不予支持。    综上，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条第三款、第十八条第四款之规定，判决如下：    一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宝鸡中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告黄秀芳给付保险金4120.22元。    二、驳回原告黄秀芳的其他诉讼请求。    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。    案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宝鸡中心支公司承担15元，原告黄秀芳承担10元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。      审  判  员    薛  莲                    二〇二一年五月二十四日                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      书 记 员    马  越         1