福建省龙岩市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽08民终487号上诉人（原审原告）：赖福华，男，1971年7月6日出生，汉族，住福建省武平县。上诉人（原审原告）：李小娟，女，1978年6月8日出生，汉族，住福建省武平县。以上二上诉人共同委托诉讼代理人：赖福雄（系赖福华之兄），男，1964年8月12日出生，汉族，住福建省武平县。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司，住所地福建省龙岩市新罗区西陂街道龙岩大道280号龙岩商会大厦C幢2层201-204、206和18层，统一社会信用代码91350800705317243Y。负责人：林文魁，经理。委托诉讼代理人：和耀辉，福建博益律师事务所律师。上诉人赖福华、李小娟因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司（以下简称平安寿险龙岩支公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省武平县人民法院(2020)闽0824民初3057号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。赖福华、李小娟上诉请求：撤销武平县人民法院（2020）闽0824民初3057号民事判决，判令被上诉人支付上诉人医疗保险金14347元、住院日额保险金5800元，共计20147元。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。1.本案当中附加一年期短险：住院费用B、住院日额07。住院费用B1.6条和住院日额071.5条都约定本附加险合同的生效日起，每5年为一保证续保期间。每一个保证续保期间届满，被上诉人会审核被保险人是否符合续保条件，如果被上诉人审核同意续保，在此后一个保证续保期间内，上诉人按时向被上诉人支付续期保险费，则附加险合同将延续有效。上诉人的附加住院费用B、住院日额07保险合同于2013年11月4日成立生效，到2018年11月4日为一个保证续保期间，2018年11月5日以后5年，为下一个保证续保期间。在第二个保证续保期间，被上诉人进行核保时，没有对上诉人颈椎病作出除外责任的核保意见通知。被上诉人于2014年2月20日对上诉人作出颈椎病除外责任的核保意见通知书，仅对第一个保证续保期间有效，对第二个保证续保期间无效。2.被上诉人收取了上诉人支付的2018年11月5日至2019年11月4日保险费，表明被上诉人已经承保。上诉人患颈椎病治疗期间发生在2019年4月1日至2019年4月30日期间，属于保险责任期间，被上诉人应该按照合同约定赔付保险金。二、一审适用法律有误。保证续保，是指短期医疗险到期，保险公司必须无条件地给被保险人续保。保险公司对被保险人一旦承诺保证续保后，就失去了对被保险人进行核保的权利，不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费，更不能拒保。根据《健康保险管理办法》第二十一条，含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。本案被上诉人在第一个5年的保证续保期间，增加颈椎病作除外责任，属于增加责任免除的范围，根据上述管理办法规定，被上诉人无权利增加责任免除范围，被上诉人于2014年2月20日发出的《核保意见通知函》与《健康保险管理办法》规定相冲突，应为无效通知，不应作为本案的定案依据。平安寿险龙岩支公司辩称：《核保意见通知函》合法有效，该通知函明确约定调整承保条件后，颈椎病已被列入责任免除范围（或不属承保范围），上诉人的主张缺乏事实与法律依据。1.根据《保险法》第二十条的规定，投保人和保险人可以协商变更合同内容。本案中，被上诉人通过书面方式与上诉人协商确定增加条款事宜，即被上诉人向上诉人发送《核保意见通知函》，载明调整承保条件，即对险种住院费用B（508）、住院日额07（516）增加责任免除条款“对颈椎病作除外责任”，且《核保意见通知函》载明上述责任免除条款自2013年11月4日（各险种首次生效日）起均有效，上诉人对此签字确认，且未提出异议，应当认定合同双方已经协商变更了合同内容。2.续保时责任免除条款“对颈椎病作除外责任”依然有效，被上诉人无需再审核及再次通知上诉人。（1）如上所述，责任免除条款“对颈椎病作除外责任”已作为合同条款构成之一，应自始有效；此外，不论是第一个续保期间还是第二个续保期间，都是同一保险合同的延续，协议变更部分依然构成续保合同条款的组成部分，因此，被上诉人在续保时，无需再针对颈椎病事宜进行审核，无需再次提出核保意见通知，上诉人所称的核保意见通知书“仅对第一个保证续保期间有效，对第二个续保期间无效”，缺乏依据。（2）根据住院费用B1.6条和住院日额071.5条的第二款约定，“每一保险期间届满之前”（即适用于包括第一个、第二个在内的每一个续保期间），只要未收到投保人不再续保的书面通知即视为申请续保，经保险人审核同意而投保人按时支付保险费，则保险合同延续有效。本案中被上诉人已经同意续保而上诉人也如期缴纳了保险费，保险合同继续有效（包括了协议变更部分）。（3）根据住院费用B1.6条和住院日额071.5条的约定，五年为一个续保期间主要是为了对应保险费率的相应变化，即便需要审核“续保”条件，也属保险人的权利而非义务。3.被上诉人在保险合同中并未约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利，增加责任免除条款“对颈椎病作除外责任”非被上诉人单方变更，而是被上诉人与上诉人协商后的结果，上诉人主张《核保意见通知函》与《健康保险管理办法》规定相冲突，缺乏法律依据。赖福华、李小娟向一审法院起诉请求：判令平安寿险龙岩支公司赔偿赖福华、李小娟医疗保险金14347元、住院日额保险金5800元(29天×10×20份)，合计20147元。一审法院认定事实：2013年11月4日，赖福华为投保人、李小娟为被保险人与平安寿险龙岩支公司订立《人身保险合同》，投保险种：主险为鑫祥(938)，基本保险金额20000元、附加长险鑫祥重疾(941)，基本保险金额18000元、豁免重疾C12(1103)、附加一年期短险附加残疾(180)，基本保险金额100000元、附加意外08(518)，基本保险金额100000元、住院费用B(508)，6份含可选、住院日额07(516)，20份。红利选择为购买交清增额保险，首期保险费合计(年交)3786.07元，以上豁免重疾C12所豁免的保险费为“鑫祥”2000元基本保险金额对应的年交保险费163.20元。合同约定了投保人、被保险人拥有的重要权益和应当特别注意的事项，以及双方的权利义务条款。其中《平安附加住院费用医疗保险(B)条款》约定，1.6保险期间和续保：本附加险合同的保险期间为1年。每一保险期间届满之前，若保险人未收到投保人不再投保的书面通知，则视作投保人申请续保，保险人将按照以下约定续保本附加险合同：自投保人首次投保本附加险合同的生效日起，或自投保人非连续投保本附加险合同的生效日起，每5年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时，保险人按续保年龄对应的费率收取保险费后本附加险合同将延续有效，……，每个保证续保期间届满时，保险人会审核被保险人是否符合续保条件，如果保险人审核同意续保，在此后一个保证续保期间内，投保人按时向保险人支付续期保险费，则本附加保险合同将延续有效，除上述自动不再续保情形以外保险人不接受续保的，保险人会以书面形式通知投保人。2.1保险金额：本附加保险合同每份的保险金限额按附表约定。投保份数由双方约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在保单年度内将不能变更。2.2保险责任基本部分：住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人己按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的65%分项给付保险金。在每一保单年度内，保险人仅对被保险人住院180天内发生的上述各项费用承担保险责任。2.3责任免除：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任:……(9)保险单中特别约定的除外疾病。《平安附加住院日额医疗保险(2007)条款》约定，1.6保险期间和续保：与《平安附加住院费用医疗保险(B)条款》的约定相同。2.1保险金额：本附加保险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由双方约定并于保险单上载明，投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。2.2保险责任住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。……在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最金可达180日。2.3责任免除：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任:……(9)保险单中特别约定的除外疾病。投保时,赖福华、李小娟在平安寿险龙岩支公司提供的《人身保险投保书》(电子版),其内容的“健康告知”栏中,包括04.您目前或过去一年内是否去医院进行过辩论的检查、服药、手术或其他治疗？05.您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常？06.您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)？在内的健康告知事项,投保人、被保险人一栏均勾选为“否”。赖福华、李小娟在《电子投保申请确认书》的“投保事项”中手写载明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”合同订立后，平安寿险龙岩支公司向赖福华、李小娟发放了保险单，赖福华、李小娟每年度按保险合同约定缴纳保险费，保险费交至2020年度。2013年12月31日，李小娟因咳嗽、咳痰7天住龙岩市博爱医院治疗后，平安寿险龙岩支公司在赖福华、李小娟索赔资料中发现李小娟自诉既往史时有“既往有颈椎病1年”记载。2014年2月20日，平安寿险龙岩支公司认为赖福华、李小娟在投保时没有告知或与告知内容不符，向其发出《核保意见通知函》：提出由于颈椎病史投保时未告知的原因，要求对险种住院费用B(508)、住院日额07(516)合同，加入对颈椎病作除外责任条款，自2013年11月04日起生效。征询赖福华、李小娟是否同意接受。赖福华、李小娟表示同意接受，分别在指定的期限内于2014年2月26日在《核保意见通知函》的投保人、被保险人处签字确认，并将函件返回给平安寿险龙岩支公司。2019年4月1日，李小娟以“反复颈项酸痛伴头痛头晕10个月”为主诉住龙岩市第二医院治疗，李小娟病情经该医院诊断为颈椎病。住院29天，于2019年4月30日出院，花去医疗费14349.07元。李小娟出院后多次与平安寿险龙岩支公司协商理赔事宜未果，诉至一审法院。一审法院认为，赖福华、李小娟与平安寿险龙岩支公司签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，受法律保护。合同签订后，平安寿险龙岩支公司向赖福华、李小娟发出《核保意见通知函》要求对险种住院费用B(508)、住院日额07(516)合同，加入对颈椎病作除外责任；赖福华、李小娟表示同意接受，并将函件返回给平安寿险龙岩支公司。可以认定是双方协商变更了合同内容，当事人协商变更合同内容符合保险法第二十条规定，变更内容同为合同的条款，对双方当事人具有法律约束力。赖福华、李小娟回复平安寿险龙岩支公司时未对新的承保条件提出疑义，可视为除对险种住院费用B(508)、住院日额07(516)合同，加入对颈椎病作除外责任作为变更条款以外，其余条款包括保险费缴交条款在内均未作变更。平安寿险龙岩支公司按原合同约定向赖福华、李小娟收取保险费，符合合同约定，故赖福华、李小娟诉称平安寿险龙岩支公司告知赖福华、李小娟“颈椎病”责任免除，但向赖福华、李小娟收取的一年期短险保险费并没有扣减还逐年增收理由，一审法院不予采信。在险种住院费用B(508)、住院日额07(516)合同，加入对颈椎病作除外责任的条款，系双方当事人协商确定的条款，而非针对不特定的、分散的消费者制定的格式条款，赖福华、李小娟适用保险法第十九条规定认为该条款免除保险人应承担的义务的条款无效，一审法院不予支持。根据保险条款1.6保险期间和续保的约定，每一保险期间届满之前，若平安寿险龙岩支公司未收到赖福华、李小娟不再投保的书面通知，则视作赖福华、李小娟申请续保，平安寿险龙岩支公司将按照约定续保本附加险合同。每5年为一保证续保期间，在保证续保期间内每一保险期间届满时，平安寿险龙岩支公司按续保年龄对应的费率收取保险费后本附加险合同将延续有效。由此，赖福华、李小娟诉称附加险险种住院费用B(508)、住院日额07(516)的保险期限为一年，平安寿险龙岩支公司未重新提出核保意见颈椎病责任免除，除外责任无效；及缴交的保险费只增加未减轻与法律相悖的理由，一审法院不予支持。综上，李小娟因患颈椎病为合同除外责任，要求平安寿险龙岩支公司赔偿医疗保险金14347元、住院日额保险金5800元，合计20147元的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第十九条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定,判决:驳回赖福华、李小娟的诉讼请求。案件受理费303.7元，由赖福华、李小娟负担。二审中，当事人未提交新证据。对一审判决认定的事实，双方均无异议，本院予以确认。本案二审双方当事人的争议焦点为：1.续保合同中将颈椎病做除外责任免除是否有效？2.被上诉人是否需要对上诉人承担赔偿责任？本院认为，2014年2月20日被上诉人向上诉人发出的《核保意见通知函》中明确，由于投保人在投保时部分信息没有告知或与告知内容不符，要求对险种住院费用B(508)、住院日额07（516）合同加入“对颈椎病作除外责任”条款，且《核保意见通知函》载明上述责任免除条款自2013年11月4日起生效，上诉人对此签字确认，且未提出异议，表明其接受承保条件的调整，应当认定合同双方已经协议变更了合同内容，该除外责任条款对上诉人具有法律约束力。续保合同为之前合同的延续，双方协议变更的除外责任条款依然构成续保合同的组成部分，因此，被上诉人在续保时，无需再针对颈椎病事宜进行审核，无需再次提出核保意见通知。上诉人所称的核保意见通知书“仅对第一个保证续保期间有效，对第二个续保期间无效”，没有事实和法律依据。根据住院费用B1.6条和住院日额071.5条的第二款约定，“每一保险期间届满之前”，只要未收到投保人不再续保的书面通知即视为申请续保，经保险人审核同意而投保人按时支付保险费，则保险合同延续有效。本案中被上诉人已经同意续保而上诉人也如期缴纳了保险费，保险合同继续有效。上诉人提出的保险费用非但未减少反而逐年增收，是由于保险费率随着被保险人年龄增长而相对提高，并不违反合同约定和法律规定。上诉人患合同除外责任的颈椎病，本身也属于合同免责条款第（10）项所述“既往症”，符合约定免责情形。因此，上诉人要求被上诉人赔偿医疗保险金和住院日额保险金，一审法院未予支持并无不当。综上所述，赖福华、李小娟的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费303.7元，由上诉人赖福华、李小娟负担。本判决为终审判决。审 判 长 范文祥审 判 员 陈水柏审 判 员 李馀彬二〇二一年五月十四日法官助理 陈 倩书 记 员 蓝佳梦附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。