广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初37939号原告：荣成市宏义建筑有限公司，住所地荣成市尚书路79号。法定代表人：王学臣。委托诉讼代理人：董树科，荣成好运角法律服务所，法律服务工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面2、6、7、8、14、22层。负责人：乌方。委托诉讼代理人：谢若璘，北京市盈科（广州）律师事务所律师。原告荣成市宏义建筑有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月20日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人董树科、被告的委托诉讼代理人谢若璘到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求如下：被告赔付原告医疗费12612.2元，住院津贴1140元，误工费1900元，共计15652.2元。事实与理由：2019年6月5日0时原告在被告处，为其员工许建全购买了“雇主责任保险”的保险产品，保险期限为30天。2019年6月5日12时许建全在荣成市人和镇大庄村工作中，不慎从脚手架摔下受伤，当日入住荣成市石岛人民医院住院治疗19天，经诊断为；“跟骨骨折、软组织挫伤（双足）”，花医疗费12612.20元，医生建议休养3个月。后原告赔付许建全，当原告要求被告赔付时而遭拒，故现诉至法院。被告辩称：原告主体不适格，请法院依法驳回原告起诉。原告没有证据证明许建全是原告公司的员工，被保险人是广州海乐人力资源有限公司（以下简称海乐公司），投保人也是海乐公司，根据保险单特别约定第1条，实际用工单位为共同被保险人，但原告没有提交证据证明，根据保险法第12条第5款规定，只有被保险人才享有保险金请求权，原告未被记载在保险单中，原告不享有保险金请求权，请法院依法驳回原告起诉；原告未履行及时告知义务，未完成对保险事故的举证责任，无法查清案件事实，我司不予赔付，请法院驳回原告起诉，原告未举证证明许建全构成工伤，我司不予赔付，根据保险法65条第4点及雇主责任险条款（2015）版的约定，雇主责任险是责任保险，承保的是雇主及被保险人，对其雇员即第三者依法应当承担的赔偿责任，在本案中表现为工伤赔偿责任，但在本案中原告既没有提交任何证据证明原告是许建全的实际用工单位，也没有提供证据证明许建全2019年6月5日在哪里受伤，何时受伤，如何受伤，是否构成工伤，无法证明是否属于被保险人依法应向许建全赔偿责任，即无法证明是否属于保险事故，故我司不予赔付。其次，原告未在出险后48小时内报案，我司不予赔付，许建全于2019年6月5日受伤，根据保险单特别约定第2条，原告未在出险后48小时内向我司报案，我司依约不予赔付，根据保险法第21条规定，被保险人知道保险事故发生后应当及时通知保险人，故意或因重大过失未通知保险人，保险人对无法确定的部分不承担赔偿，原告于2019年12月才向我司报案，未履行及时告知义务，导致保险事故难以查明，无法确定，我司依约不予赔付。原告未赔付的款项、无依据的款项以及特别约定医疗费免赔的款项，我司不予赔付，原告未提交证据证明其已向许建全赔付了医疗费、住院费、误工费，根据保险费第65条第3款规定，被保险人未向许建全赔付的款项，我司不予赔付，许建全共住院19天，但未见相关医嘱，对于超过19天的误工费，我司不予赔付，此外，根据保险单特别约定第5条，医疗费用每次事故免赔额为200元，超过200元部分根据医保用药规定，在限额内进行赔付，故即使原告已全额赔付医疗费，也需按照医保用药核算后扣除200元的免赔额，综上所述，我司无论依法还是依约均对原告不负赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了：劳动合同、海乐公司与原告签订的海乐雇主保证计划书、出险索赔通知书、赔款授权书、许建全的住院病历、许建全住院费用清单、许建全住院收费票据、原告与许建全签订的赔偿协议及原告将赔偿款支付给许建全的证据、保险单雇主责任保险项目合作协议等作为证据。本院对上述证据予以确认，并认定事实如下：《海乐雇主保障计划》服务合作协议记载，甲方海乐公司，乙方为原告。鉴于：乙方是甲方的人力资源服务客户，双方签订《海乐雇主保障计划》服务合作协议，旨在为企业提供一种可规避员工发生工伤、职业病、意外伤害等风险给企业带来经济损失的人力资源服务以及降低企业运营成本、保障企业利益的企业管理咨询服务。同时，甲方又与保险公司签订《雇主责任保险项目合作协议》。甲乙双方就乙方参保《海乐雇主保障计划》产品保障计划事宜，达成如下协议：二、乙方需承担的相关费用：1、基本费用：购买保险费用及服务费。三、付款条件及相关：1、乙方将参保人员清单，发送至甲方客户专员后，应根据当月合作人数和本协议约定的价格将应付款项付至甲方，甲方确认到账后履行参保人员参保手续。2、甲方按照承保保险公司的保险责任提供《海乐雇主保障计划》产品保障条款服务。五、事故报案时间、报案材料的提交以及相关规定：3、甲方应严格按照本协议相关约定的时限积极处理保险理赔事宜。六、特别约定：2、甲方仅为乙方负责协助办理员工投缴商业保险、代办投保人员理赔相关事宜，因劳动关系发生的争议、赔偿等事宜与甲方无关。《海乐公司雇主责任保险项目合作协议》记载，甲方海乐公司，乙方为被告，四、承保条件：1、雇主责任险承保方案，特别约定：1.本保单共同被保险人为“实际用工单位”（详见所列清单）；3、其他约定，（1）本合作协议以半年作为回顾期，如果保费规模低于300万或者简单赔付率超过70%的，乙方有权调整承保条件，双方协商无果的，乙方有权终止合作。（2）甲乙双方以互利共赢为基础，甲方有责任和义务协助乙方处理后续理赔案件。五、理赔流程：2、理赔所需资料，(7)实际用工单位的用工证明（如有）；(8)实际用人单位与雇员签订的劳动合同。被告提交的《雇主责任保险（2015）保险单》记载，投保人及被保险人均为海乐公司，保障内容，特别约定：方案一/方案二/方案三分别为：死亡、伤残80万元/人、60万元/人、40万元/人；医疗费用16万元/人、10万元/人、6万元/人；住院补贴60元/天、60元/天、60元/天；误工费用100元/天、100元/天、100元/天；特别约定1、本保单共同被保险人为“实际用工单位”（详见所列清单，清单中显示序号45，许建全，身份证号码,5类人员）；2、……对于超过48小时再报案的，保险人不承担赔偿或给付保险金的责任；5、医疗费用每次事故每人医疗费用兔赔额200元，超过200元部分根据医保用药规定在限额内进行赔付。另查明，原告提交的由海乐公司盖章的保险合同抄件中，清单中显示许建全栏的“单位名称”为荣成市宏义建筑有限公司。荣成市石岛人民医院《入院记录》《出院记录》载明，许建全，2019年6月5日14时11分入院。初步诊断1、跟骨骨折（左）；2、软组织挫伤（双足）。2019年6月24日10时出院。荣成市石岛人民医院住院收费票据显示240元、12732.2元。2019年11月9日,原告与许建全签订《责任终了协议书》和《赔偿协议》，确定原告赔偿许建全医疗费12612.2元、住院津贴1140元、误工费1900元，共计15652.2元后，许建全不得再以任何形式向原告提出索赔等。原告并提供了许建全收到上述款项的收据。本院认为，根据原被告提交的《海乐雇主保障计划》服务合作协议、《海乐公司雇主责任保险项目合作协议》《雇主责任保险（2015）保险单》，证明了海乐公司与被告进行的是商业合作，被告利用海乐公司的服务客户资源，由海乐公司以投保人的名义，向被告购买雇主责任保险，海乐公司提供的是负责协助办理员工投缴商业保险、代办理赔等相关事宜。因此，在保险合同的法律关系中，海乐公司既是名义上的投保人、被保险人，又是协助实际用工单位办理理赔相关事宜的代理人。根据被告与海乐公司签订的《海乐公司雇主责任保险项目合作协议》中“本保单共同被保险人为实际用工单位”的约定、原告与海乐公司签订的《海乐雇主保障计划》服务合作协议中“海乐公司仅为原告负责协助办理员工投缴商业保险、代办投保人员理赔相关事宜，因劳动关系发生的争议、赔偿等事宜与海乐公司无关”的约定，海乐公司与被告具有利害关系，海乐公司在保险合同抄件的清单上盖章而该清单列明许建全栏的单位名称为原告，该抄件清单对被告具有约束力。原告根据雇主责任保险合同向被告提起诉讼，主体适格，被告以原告没有提交任何证据证明原告是许建全的实际用工单位而不享有保险金为由抗辩，本院对此不予接纳。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”的规定，原告未在出险后48小时内报案并未致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，同时被告存在怠于履行调查核实的职责，故被告以已原告未在出险48小时内报案而不予赔付的抗辩，本院不予接纳。原告提交许建全案涉荣成市石岛人民医院住院收费票据240元、12732.2元，原告主张12612.20元，没有超过保险单特别约定第5条免赔额200元的约定，本院对原告的医疗费12612.20元，住院津贴1140元（60元/天×19天），误工费1900元（100元/天×19天），共计15652.20元的请求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十三条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告荣成市宏义建筑有限公司支付保险赔偿款15652.2元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理191元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服本判决部分的上诉请求数额向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 肖 汉二〇二一年五月二十六日书记员 沈莹莹