湖南省邵阳市大祥区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0503民初670号原告：朱辉军,男,汉族,1970年10月13日出生,住湖南省邵阳市大祥区。委托诉讼代理人：朱文，湖南天戟律师事务所律师。委托诉讼代理人：周桅，湖南天戟律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司,住所地:广东省东莞市。负责人：王永洲，该分公司总经理。委托诉讼代理人：朱杰，该分公司法务部负责人。原告朱辉军与被告华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司保险纠纷一案，本院于2021年3月30日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱辉军及其委托诉讼代理人周桅、被告华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司委托诉讼代理人朱杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱辉军向本院提起诉讼请求：1、请求判令被告支付原告重大疾病保险金300000元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:原告朱辉军诉称，2016年10月7日,原告作为投保人、被保险人与被告华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司签订了保险合同编号为X《个人保险合同》,购买了被告(原华夏人寿保险股份有限公司东莞中心支公司,2016年11月8日变更为华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司)经营的“华夏常青树重大疾病保险(2016)”,约定原告购买的重大疾病基本保险金额为300000元,保险期间为终身,每年保费为12390元,缴费期间为20年。根据保险合同第10.9重大疾病中第31项的约定,如被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭，心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级,则为本合同认可的重大疾病。2018年2月19日,原告因胸闷气促伴夜间不能平卧等症状到邵阳市中心医院住院治疗,被该院诊断为:心力衰竭,冠心病房颤、心功能4级,高血压病?经过17天的对症用药治疗,原告病情稳定好转后出院。原告将自身患病的情况与被告工作人员联系要求理赔,然被告却于2018年5月16日作出了拒绝赔付的理赔决定通知书,拒赔原因为重大过失未履行如实告知义务。原告认为,被告的拒赔完全没有事实依据,不符合合同约定。原告在投保前并未有心力衰竭疾病的任何症状,也未被医疗机构确诊存在相关疾病,不存在未如实告知的情形,被告理应按照合同约定向原告支付重大疾病基本保险金。为维护原告的合法权益,特向法院提起诉讼,望判如所请。被告华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司辩称，一、2016年10月7日原告与被告签订了案涉的人身保险合同,双方签订合同的意思表示真实,原告在相应的投保单上签名确认,案涉保险合同依法成立生效,合同双方应当恪守保险法以及案涉保险合同的相关规定来履行相关的权利与义务。二、原告对本案的诉请重大疾病保险金的请求缺乏有效依据,理由为:1、根据原告所提交的证据材料,原告未举证证明其所患疾病符合保险合同中重大疾病保险条款中的具体标准,其所患的疾病不属于保险合同的责任范围。2、原告在投保时故意隐瞒其曾于2015年4月18日至2015年5月7日在邵阳市中心医院住院的事实,而且在住院治疗中检查出存在高血压(指标是170/100mmhg)和Ⅱ型糖尿病的事实。该行为严重违反《保险法》以及保险合同关于如实告知的义务约定,被告依法拒付解约合法有效,而且根据《合同法》解释二的相关规定,原告未在法定的期间提出异议,保险合同已于2018年5月16日依法解除。三、退一步讲,即便本公司认为原告享有重大疾病的保险请求权,但是该债权原告于2018年5月16日以后未再主张，其行为超出了《保险法》规定的关于诉讼时效两年的规定,请求人民法院予以驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2016年10月7日，原告朱辉军与被告华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司（原华夏人寿保险股份有限公司东莞中心支公司）签订编号为X《保险合同》，为原告本人投保华夏常青树重大疾病保险（2016），合同主要内容为：投保人、被保险人均为朱辉军，合同生效日为2016年10月8日零时，基本保险金额为30万，保险期间为终身,每年交保险费为12390元,缴费期为20年，按年交纳；保险责任：“在本合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：……重大疾病保险金……二、若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列重大疾病的一种或多种，保险人将按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。身故保险金：一、若被保险人于本合同生效或者最后一次复效之日起90日内(含第90日)因意外伤害以外的原因导致身故,我们将按累计已交保险费给付身故保险金，同时本合同终止。二、若被保险人身故时未满18周岁,且因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致身故,我们将按累计已交保险费的1.5倍给付身故保险金,同时本合同终止。三、若被保险人身故时已满18周岁,且因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致身故,我们将按本合同载明基本保险金额给付身故保险金,同时本合同终止。”；保险事故通知：投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日通知保险人……;诉讼时效：申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算；若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退回保险费；“前款约定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”；“重大疾病：指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共77种），应当由专科医生明确诊断。第1至25项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，第26至第77项为我们增加的疾病种类并自行制定的疾病定义……31.严重心肌病：指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。”在合同第31页个人情况告知书第6项“您是否曾经住院？是否做过手术？”，原告答“否”；第8项“您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病(包括冠心病、心肌梗塞、先心病、风心病、肺心病、心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常)、脑血管病(包括脑梗塞、脑出血)、糖尿病、慢性酒精中毒、肝炎、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病(包括肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾)、血液疾病、癫痫、精神疾患、卵巢/子宫/乳腺疾病、或其他上述未提及的疾病？”，原告答“否”。同时，该个人情况告知书中载有投保人声明：“本人已知晓投保人应履行如实告知义务，所有告知事项以书面告知为准。如投保人未履行如实告知义务，足以影响贵公司核保结论的，贵公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。”，原告在投保人及被保险人处签名。另，在合同第1页显示，原告向被告公司投保时被告公司业务人员姓名及代码为：杨燕440005832。合同签订后，原告按约向被告交纳了2016年度、2017年度的保险费。2018年2月19日，原告因活动时胸闷气促，加重伴夜间不能平卧1月等症状到邵阳市中心医院住院治疗，被该院诊断为:1、心力衰竭,2、冠心病房颤、心功能4级,3、高血压病?原告所患疾病确诊后，于2018年2月22日即向被告所在公司理赔电话95300进行报案，同日华夏保险95300短信回复：“尊敬的朱辉军女士/先生:您好!您的报案我司已收悉,公司闻讯后深表关切,并致以衷心的慰问。为方便您后续索赔,公司现指定专人负责您后续索赔相关事宜,理赔专员姓名：袁镇邦,理赔专员电话：13751257541请您知悉。退订短信请回复0000【华夏保险】”。2018年2月25日，邵阳市中心医院出具诊断证明书，原告经诊断为：“1、心力衰竭,2、冠心病、房颤、心功能4级……”。2018年5月11下午15时52分，原告通过微信与被告公司业务员杨燕交流：“今天接到华夏公司的电话，说我的保险不可以赔，说我原来在2015年住过院，交了两年的保费现在只退我三千块钱了，我在电话里也不想和他争，算了”，同日晚上23时12分杨燕回复原告：“这样，我问下……”，2018年5月22日晚上19时56分原告：“杨老板你去公司给我问一下，我报了案公司也接了，现在说我不可以理赔，那起码要有一个正式的拒绝赔付的理由和通知吧，我问了一下律师，我原来住院和心脏病没一点关系，就说明没有心衰既往史，有空麻烦你去给我问问喽”，同日晚上20时17分，杨燕回复原告：“我在问，还没有明确答复，所以我也没回你，不好意思”，2018年6月14日上午11时41分原告：“小杨还有个事要麻烦你，我在你公司的保险拒赔了，你可以去你公司开个不予理赔的通知书吗？……”同日上午11时46分杨燕回复：“这样，好”。另查明，原告理赔报案后，被告作出《理赔决定通知书》，以原告存在重大过失未履行如实告知义务为由，解除合同，并退还现金价值3435.01元，该通知书落款的时间为2018年5月16日。原告庭审中表示，其在2018年6月16日后收到该通知书，并收到了上述款项。再查明，原告在2015年4月18日因患肛周脓肿而在邵阳市中心医院住院治疗，入院诊断：肛周脓肿、高血压病、Ⅱ型糖尿病、甲状腺肌能亢进。以上事实，有原、被告的陈述、原告提供的保险合同、住院病历、出入院记录、诊断证明书、理赔决定通知书、报案短信息、微信聊天记录、被告提供的原告2015年住院病历资料、回访录音等证据及本院庭审笔录附卷为据，足以认定。本院认为，原告朱辉军与被告华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司（以下简称保险公司）签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，合同应为有效，双方应按合同约定履行自己的义务。原告已按合同约定足额交纳了2016、2017年两期保险费，履行了交纳保险费的义务。本案争议的主要焦点为：原告未如实告知其病史,保险公司能否解除合同并不承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……”首先，本案中,原告投保时虽未告知其2015年住院及诊断情况,但该告知义务应以保险人进行询问为前提，本案保险合同中个人情况告知书中均为电子勾选，不能证明保险公司就高血压等告知事项进行了逐项询问或该告知书系原告勾选，保险公司在决定承保前应当对投保人的情况进行必要的核实并根据核实情况决定是否承保,而不应当将该风险全部转移至投保人。其次,即便原告未如实告知其住院情况,因保险公司未举证证实申请理赔的心力衰竭、冠心病、房颤、心功能4级等疾病的发生,与原告既往的病史存在直接因果关系,也未证实原告的病史会显著增加患心力衰竭、冠心病、房颤、心功能4级的概率。再次，从时间上来看，原告在2018年2月19日入院确诊心力衰竭、冠心病、房颤、心功能4级疾病，同年的2月22日原告即向被告报案要求理赔，从原告与被告的保险业务人员杨燕的微信聊天记录不难看出，被告最迟应在2018年5月11前已知道或应当知道原告未履行如实告知义务的事实，虽然2018年5月11日原告已得知被告公司拒赔，但从原告提供的微信聊天记录中不能反映出被告已行使了解除合同权并告知了原告，以致原告在2018年6月14日仍向被告公司业务员询问要求被告出具不予理赔的通知书。被告作出的《理赔决定通知书》虽然落款显示的时间为2018年5月16日，但被告未举证证明原告收到《理赔决定通知书》的具体时间，根据原《中华人民共和国合同法》第九十五条第一款：“法律规定或者当事人约定解除权行使期限，期限届满当事人不行使的，该权利消灭。”及第九十六条第一款：“当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方，合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。”的规定，即使原告有重大过失未履行如实告知义务而足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率,被告有权解除合同，但在被告知道或应当知道解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。综上,保险公司无权解除合同,原告的保险事故发生在保险合同有效期内,且没有免赔情形，保险公司应在保险范围内承担赔偿责任。根据原、被告所签订的保险合同约定，被告应当支付原告保险金300000元，扣除被告已支付的3435.01，被告尚应支付原告保险金296564.99元。因此，原告诉请要求被告支付原告重大疾病保险金296564.99元，本院予以支持，对过高部分，本院予以驳回。被告认为原告未举证证明其所患疾病符合保险合同中重大疾病保险条款中的具体标准，其所患的疾病不属于保险合同的责任范围，但原告提供的由邵阳市中心医院出具的诊断证明已明确写明原告所患“心力衰竭、冠心病、房颤、心功能4级”疾病，与保险条款中约定的重大疾病中“严重心肌病”相符，因此，对被告所辩，本院不予采信。至于原告的请求是否超过了诉讼时效的问题，从保险合同中所约定的保险责任来看，被告作为保险人承担的保险责任包含有身故保险金，且约定的保险期为终身，因此原告所投保险具有人寿保险的属性，虽然双方签订的保险合同约定：“诉讼时效：申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。”但该款约定违反了《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款：“人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”的规定，该条款应属无效。本案的诉讼时效应从原告知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，诉讼时效期间为五年，显然，原告的起诉未超过诉讼时效。因此，对于被告认为原告的请求已超出了保险法所规定的诉讼时效两年的规定的观点，本院不予采纳。综上,依据原《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条、第九十五条第一款、第九十六条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第二十六条第二款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司在本判决生效之日起十日内向原告朱辉军支付重大疾病保险金296564.99元。二、驳回原告朱辉军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取案件受理费2900元，由原告朱辉军负担34元，由被告华夏人寿保险股份有限公司东莞分公司负担2866元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。（此页无正文）审 判 员  周 颖二〇二一年五月十二日法官助理  曾 晨书 记 员  马以兵附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。