江西省萍乡市安源区人民法院民 事 判 决 书（2021）赣0302民初122号原告：张清云，女，1962年5月10日出生，汉族，住江西省萍乡市安源区。委托诉讼代理人：贺志刚，男，1987年9月25日出生，汉族，住江西省萍乡市安源区，系原告儿子。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层，统一社会信用代码91110000710933307T。法定代表人：缪建民，系公司董事长。委托诉讼代理人：陈淑婷，系该公司法务。委托诉讼代理人：韩昱汀，系该公司法务。原告张清云与被告中国人民健康保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张清云的委托诉讼代理人贺志刚到庭参加诉讼，被告中国人民健康保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张清云向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔付已产生的医疗保险金59349.86元（放疗期间费用后续另行主张）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年10月9日，原告儿子贺志强通过支付宝“好医保”为原告投保了被告公司的“健康金福悠享个人医疗保险（2018款）及质子重离子医疗保险”保险，获得电子保险单（保单号码为201××××9236Ｅ），保险期限为一年。期满后投保人分别于2019年10月7日、2020年9月29日续保。2020年5月25日，原告在萍乡市人民医院住院，经检测确诊为左乳乳腺癌（ＢＩ-ＲＡＤＳ4ａ级），根据双方的保险合同7.13条规定，原告所患病症属于该条所述的“恶性肿瘤”，属于重大疾病。2020年5月25日起，原告在萍乡市人民医院进行手术治疗。截至2020年10月，原告已产生住院费、挂号费、购买药品费用、门诊费用等共计57073.55元。原告曾于2016年7月23日在萍乡市人医院诊疗，乳腺彩超显示，原告系双乳腺体退化不全（ＢＩ-ＲＡＤＳ2级），未发现其他异常。2020年6月12日，原告通过好医保长期医疗理赔平台向被告请求赔付，但被告以“发现左乳肿块4年”，属于保单条款免责既往症范围为由拒绝赔付。经双方多次沟通，被告仍拒绝理赔。原告认为，2016年7月23日所作诊疗确定的原告症状并不符合电子保险单提示的健康告知事项，也不属于保险合同2.6条所述既往症或签单前24个月已存在的疾病，双乳腺体退化不全系中老年妇女常见症状，ＢＩ-ＲＡＤＳ2级亦是正常指标，与原告所患病症“恶性肿瘤”无任何联系，被告以此为由拒绝赔付系对保险合同的违约。根据《保险法》的规定，结合保险合同的约定，被告应在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5日内作出核定，对属于保险责任的，应当履行给付保险金义务。被告应当按照保险合同约定给付保险金，同时对于原告所患病症后续发生的诊疗费用继续承担给付义务。为维护原告合法权益，特诉至法院，请求判如所请。被告中国人民健康保险股份有限公司未到庭答辩，但向法院提交了书面答辩状和证据材料。其辩称：一、原告张清云系被保险本人，2018年10月9日，原告儿子贺志强在支付宝上为原告首次投保了被告公司的好医保·长期住院医疗（健康金福悠享个人医疗保险）保险产品，电子保单号为201××××9236Ｅ，保险责任为一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金；二、原告出险是针对投保前已经患有的同一个病患处进行治疗，根据保险条款2.6责任免除约定及保险条款7.16条对“既往症”的解释说明，原告所患疾病属于责任免除情形，不在保险责任范围内。原告2020年5月25日的入院记录病历记载显示“患者于4年前无明显诱因下无意间发现左乳区一直径约1ｃｍ的肿块”，“2016年7月23日行乳腺彩超显示双乳腺体退化不全，ＢＩ-ＲＡＤＳ2级，建议定期复查”。“现包块增大，直径约2ｃｍ，行乳腺彩超示：左乳实性占位，乳腺粘液性ＣＡ，右乳未见明显占位病变，左侧：ＢＩ-ＲＡＤＳ4ａ”，同时原告2020年5月29日左乳受伤记录，原告切除左乳2.0×2ｃｍ肿块送病理检查。上述记录印证了原告同一患处的乳腺肿块的病变过程为：2016年发现左乳1ｃｍ肿块—2016年7月23日该肿块检查为ＢＩ-ＲＡＤＳ2级—定期复查—2020年发现左乳肿块变大至2ｃｍ,ＢＩ-ＲＡＤＳ4ａ。原告系于2018年10月9日向被告公司进行投保，故原告是因投保前已经存在的肿块现变大、病变而住院治疗，属于首次保单签发日期前24个月已经存在的疾病，属于责任免除情形，不在保障范围，被告不应承担保险责任；三、保险合同作为射幸合同，不承担投保前已经明确存在的风险。保险合同在分散和转移未知的风险，基于保险合同目的和性质的偶然性，合同标的具有不确定性和偶然性，即本合同中的原告的身体疾病风险状况应当是不确定和偶然的，原告针对投保前已经存在的疾病在投保后做进一步治疗，已经不属于不确定和偶然发生的风险，而是合同成立前就已然存在的风险，违背了合同要义，被告拒绝赔付是合理、合法的。综上，请求法院驳回原告全部诉讼请求。原告张清云为支持其诉讼请求，向法庭提供了如下证据，本院依据证据的真实性、合法性、关联性作如下认定：1.电子保险单3份，拟证明原告于2018年、2019年、2020年在被告处连续三年投保了被告公司的“好医保长期医疗”保险项目，双方存在保险合同关系。本院认为三份保险单均有被告的电子签章，且其在答辩意见中不否认双方之间的保险合同关系，本院对上述电子保险单予以采信。2.保险费支付记录3份，拟证明原告按时支付保险费用，2018年支付1,399元，2019年和2020年各支付1,428元。本院认为被告在答辩意见中不否认双方之间的保险合同关系，且转账凭证系真实性的，故对上述三份支付记录予以采信。3.2016年7月23日彩超检查报告单，拟证明原告2016年7月23日住院时，确诊病症不属于保险合同所述“既往症”，不属于“健康告知事项”所列情况，被告以此拒赔违反合同约定。本院认为该彩超检查报告单系原件，有医生的签字，真实性予以认可。4.入院记录、手术记录、出院记录、2020年6月2日病理检查报告单，拟证明2020年5月25日确认乳腺癌（恶性肿瘤）属于保险合同所列“重大疾病”。本院认为该上述单据均有萍乡市医院的盖章及医生的签字，真实性予以认可。5.2020年6月12日申请理赔记录，拟证明投保人及时申请理赔，但被告以“属于责任免除既往症”范畴拒绝赔付。被告亦认可其拒赔的行为，真实性予以认可。6.住院费发票9张、化疗期间购买药品发票7张、门诊发票71张、无药证明，拟证明手术和住院费22,045.11元，外购药品花费33,658.2元，门诊费用花费3,038.35元，以上共计58,741.66元，因一些挂号费没有发票，原告将本次诉请金额调整为58,741.66元。被告提交书面的质证意见，提出发票号为0000644335、0000669922、0000155912、0000153791的住院费发票为复印件，不予认可。且原告住院既没有提供病历，也没有提供清单，无法确定其治疗情况和治疗费用情况，合同约定对合理的住院费用进行理赔，并非凡是费用都理赔，外购药虽然医生开具了证明说没有药，但未有医嘱说明用药用量，门诊费用无医嘱无病历无费用清单，且合同约定了门诊费用理赔的具体分类。本院认为0000644335、0000669922、0000155912、0000153791虽系复印件，但萍乡市人民医院加盖了与原件相符的公章，真实性予以认可，其他发票均系正式发票，加盖了萍乡市人民医院的收费专用章或大药房公章，真实性予以认可。被告中国人民健康保险股份有限公司虽未到庭，但其向法庭提交如下证据，庭审中由原告进行了质证。本院依据证据的真实性、合法性、关联性作如下认定：1.2018年电子保险合同（首次投保，含电子保险条款）、2020年电子保险合同，拟证明原告在被告处原投保情况，根据保险合同条款2.6条，7.16条约定，原告出险情况属于既往症，不予赔付范畴。原告质证后对该证据的真实性无异议，但是不认可被告的证明目的，提出原告开始只是一般的、很普通的乳腺退化，与乳腺癌毫无关联，被告不能据此免除保险责任。疾病是否属于“既往症”应当以医学诊断结果为准，原告投保日期为2018年10月9日，按照“既往症”定义，投保前24个月内已经存在的疾病为“既往症”可以免除责任，但是原告2016年7月的诊断结果是双乳腺体退化不全，而出险的疾病为乳腺癌，两者不存在关联。本院对该证据的真实性予以认可。2.原告于2020年5月25日的入院记录，2020年5月29日的记录，拟证明原告在投保前已存在同一患处的乳房肿块，此次因前述肿块仍然存在且未好转而住院治疗，是首次保单签发日前24个月内已经存在的疾病，属于责任免除情形，不在保障范围内，被告不应承担保险责任。原告质证后对该证据的真实性无异议，但是不认可被告的证明目的，提出原告开始只是一般的、很普通的乳腺退化，与乳腺癌毫无关联，被告不能据此免除保险责任。本院认为，该证据与原告提交的住院记录一致，本院对该证据的真实性予以认可。经审理查明：2018年10月9日，原告儿子贺志强通过支付宝为其母亲张清云即本案原告在被告处投保了被告公司的好医保·长期住院医疗保险，电子保单号为201××××9236Ｅ，保险期间自2018年10月10日零时起至2019年10月9日二十四时止，适用条款为《健康金福悠享个人医疗保险（2018款）》《质子重离子医疗保险》，赔付比例100%，重大疾病保险医疗保险责任免赔额0元，最高理赔额200万元。保险期满后贺志强分别于2019年10月7日、2020年9月29日为原告进行续保，保费为1428元／年。2020年5月25日，原告经萍乡市人民医院诊断为左乳肿块：乳腺癌，左侧：BI-RADS4a级并在该院进行住院治疗。入院记录显示，主诉：发现左乳肿块4年；现病史：患者缘于4年前无明显诱因下无意间发现左乳外区一直径约1cm的肿块，无伴疼痛，无乳房胀痛，与月经周期无明显关系，无皮肤红肿瘙痒，无乳头溢液，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无头晕头痛、无畏寒、发热等，2016-7-23于我院门诊行乳腺彩超显示：双乳腺体退化不全；BI-RADS2级。建议定期复查。现包块较前增大，直径约2cm，于我院门诊行乳腺超示：左乳实性占位-乳腺粘液性CA?建议穿刺活检。2020年5月29日，原告接受手术治疗，左乳切除2.0×2cm肿块。原告自2020年5月25日至2020年11月17日期间，住院9次，期间个人支付住院费22,045.11元，外购药品右雷佐生花费4,348.2元，品除医保报销部分，个人支付820.94元，外购药品盐酸多柔比星脂质体注射液，个人支付29,310元，门诊个人支付3,038.35元，上述费用个人支付共计55,214.4元。2020年6月12日，原告就上述保险事故通过好医保长期医疗理赔平台向被告公司提出理赔请求，2020年6月19日，审核结果详细说明显示：抱歉，您本次因“发现左乳肿块4年”就诊，属于保单条款责任免除既往症范围，不承担保险责任，本次理赔申请不予赔付。另查明：2016年7月23日，原告在萍乡市人民医院进行检查，并申请了乳腺彩超检查。萍乡市人民医院出具了彩色多普勒超声检查报告，载明：双乳腺体强弱相间，层次欠清晰，分布欠均匀；双腋下未探及明显重大淋巴结。超声提示：双乳腺体退化不全；BI-RADS2级。再查明：《健康金福悠享个人医疗保险（2018款）》载明：2.6责任免除，因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……3、被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24小时内已经存在的疾病……。7.9载明“既往症指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状”。该条款中对于理赔范围均作出了明确的约定。本院认为，原告与被告中国人民健康保险股份有限公司签订的保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于原告2016年患乳腺增生是否属于此次乳腺癌的既往病症，本次保险事故是否属于保险公司的理赔范围。乳腺增生对于女性而言是较普通的乳腺疾病，现并无证据证明乳腺增生与乳腺癌之间有必然联系。并且，对于不具备医学专业知识的一般投保者而言，乳腺增生是否属于乳腺癌的既往症应由保险公司主动进行解释说明和询问，而不应将该责任归责于投保者或者在保险事故发生后进行反推，而保险公司并未在保险合同中对此予以注明，且原告2016年7月23日，在萍乡市人民医院的乳腺彩超检查报告单载明：双乳腺体强弱相间，层次欠清晰，分布欠均匀；双腋下未探及明显重大淋巴结。超声提示：双乳腺体退化不全；BI-RADS2级。该报告单并无肿块字眼。虽原告在2020年5月25日就医检查时陈述发现肿块，但肿块二字系原告陈述，原告并非专业的医疗人员无法确定病情的状况，且原告在之后的乳腺彩超检查报告中并无医生载明存有肿块，只是载明乳腺增生，故被告以既往症为由拒赔的抗辩意见不予采纳。根据双方的保险合同约定，被告应支付住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金。原告提供的住院费发票及外购药品、门诊治疗费均是遵医嘱并围绕乳腺癌的治疗及术后的诊疗，故原告要求被告支付个人支付的住院医药费、外购药品费、门诊费55,214.4元的诉讼请求，本院予以支持。被告抗辩上述费用并非合理且必须的费用，但未提供证据证实，本院对其抗辩意见不予采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司在本判决生效之日起十日内向原告张清云支付保险金55,214.4元；二、驳回原告张清云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,283.75元，由被告中国人民健康保险股份有限公司负担1,233.75元，原告张清云负担50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。审 判 员  王 珊二〇二一年五月二十八日代理书记员  彭怡楚