甘肃省庆阳市中级人民法院民事判决书（2021）甘10民终596号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司庆阳分公司，住所地庆阳市西峰区兰州路17号。        负责人：郑某，该公司总经理。        委托诉讼代理人：常某，男，汉族，该分公司职员。        委托诉讼代理人：白某，甘肃昕脉律师事务所律师。        被上诉人（原审原告）：王某，女，汉族，1965年5月3日出生，农民，住宁县。        委托诉讼代理人：惠某，甘肃北斗律师事务所律师。        上诉人中国人寿保险股份有限公司庆阳分公司（以下简称人寿保险庆阳分公司）因与被上诉人王某健康保险合同纠纷一案，不服甘肃省庆阳市西峰区人民法院（2020）甘1002民初4615号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。        人寿保险庆阳分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、案涉保险合同中对被保险人所患“重大疾病”作了详细列举，除在保险合同中列举的十大重大疾病之外其余疾病均不在本合同承保范围内。一审法院判由上诉人对所有重大疾病承担保险责任过于苛责，有失公允，极大限度扩大了上诉人的责任。二、一审判决将保险行业规范及医学领域要求需要专业医师判断的事项，以小于常人理解为由认定为限责条款，进而认为上诉人对免责条款未尽说明、提示义务，应承担不利的法律后果，属于认识错误导致法律适用错误。        王某辩称，被答辩人关于重大疾病的限制条款并未在签订合同之前对投保人进行提示和说明，该条款不应当作为保险合同的内容。答辩人所患疾病属于常人所能理解的重大疾病，保险公司应当赔付重大疾病保险金，原判认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持一审判决。        王某向一审法院起诉请求：1．判令人寿保险庆阳分公司在康宁终身保险责任范围内赔付重大疾病保险金20000元；2．确认人寿保险庆阳分公司在赔付重大疾病保险金后保险合同继续有效，王某免交2021年度至2027年度的保险费共计6440元；3．本案的诉讼费用由人寿保险庆阳分公司承担。        一审法院认定事实：2007年7月30日，王某之夫惠崇德作为投保人，王某作为被保险人与人寿保险庆阳分公司签订了人身保险合同一份，该合同由投保单、康宁终身保险条款、保险单、现金价值表等几部分组成。该合同主要约定：保险金额10000元，保险期间终身，交费期满日2027年7月30日，年交保费920元；康宁终身保险条款第五条关于保险责任约定，在本合同保险期间，本公司承担下列责任：一、被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效……第二十三条释义重大疾病，是指下列疾病或手术之一：一、心脏病；（注1）二、冠状动脉旁路手术；（注2）三、脑中风后遗症；（注3）四、慢性肾衰竭；（尿毒症）（注4）五、癌症；（注5）、六、瘫痪；（注6）七、重大器官移植手术；（注7）八、严重烧伤；（注8）九、爆发性肝炎；（注9）、十、主动脉手术；（注10）。注5、癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部国际疾病伤害及死因分类标准归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌、恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。该保险合同签订后，投保人惠崇德已按合同约定缴费14期，每期保费920元。2020年8月11日，王某在庆阳市美年达健康体检中心所作CT报告单初步诊断：左肾占位（1）肾癌多考虑，出血性囊肿不除外，建议增强检查。庆阳市人民医院所作CT报告单诊断：左肾下极占位性病变，性质考虑为透明细胞癌Ⅰ级，建议穿刺活检。2020年8月15日，王某到庆阳市中医医院住院治疗，门诊以“左肾癌？”收治入院。当日该院对王某全麻下行后腹腔镜下左肾部分切除术。术后病检显示：左肾平滑肌瘤。该院最后诊断王某的病情为：1．肾肿瘤；2．胆囊结石伴胆囊炎；3．胆囊息肉；4．肺气肿；5．肝囊肿；6．后天性肾囊肿；7、贫血。王某经治疗后于2020年8月27日出院。一审法院认为：本案争议的焦点是王某所患疾病“肾肿瘤”是否属于重大疾病？关于重大疾病，人寿保险庆阳分公司所提供的格式合同第二十三条用释义的方法将重大疾病名词解释列举为十种疾病或手术，并又用注释的方法对十种重大疾病一一作出再列举解释。两次解释均采用了列举的方法，并没有概念性解释。重大疾病有多少种，康宁终身保险保多少种，格式保险合同尽管列举了数十种但显示的范围并不十分明显，重大疾病仍是比较模糊的概念。从人寿保险庆阳分公司对重大疾病终身保险合同的保险促销宣传和保险合同签订的实际情况看，人寿保险庆阳分公司还没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度，对重大疾病的范围还存在着较大的争议。就本案而言，王某的最初诊断为：左肾下极占位性病变，性质考虑为透明细胞癌Ⅰ级，并以“左肾癌？”收治入院，行左肾部分切除术，术后病检显示：左肾平滑肌瘤。按照一般理解王某所患疾病属于癌症范畴，但人寿保险庆阳分公司提供的格式合同“注5、癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部国际疾病伤害及死因分类标准归属于恶性肿瘤的疾病”，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对第四条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的一方，由于没有将该内容列明于第四条“保险责任”项下及第五条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向王某作特别解释，要特别提请投保人注意。人寿保险庆阳分公司没有提供证据证明在投保时人寿保险庆阳分公司已向王某或投保人讲清了有关内容。投保单内相关栏目内确有“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了说明义务，本人已仔细阅知”等内容，但上述相关条款的内容、项目繁多，字体极小，不具单一的告知书性质，且其仍然是人寿保险庆阳分公司方提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而人寿保险庆阳分公司也没有证据证明王某或投保人在投保单上签名时，人寿保险庆阳分公司的业务员确实已就投保单中相关文件的相关内容向王某作了解释、告知。故人寿保险庆阳分公司辩称其承保的不是肿瘤，而是释义、注释中的恶性肿瘤，且已向王某尽了告知义务而不同意赔偿的辩称理由，违背最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立，保险条款第二十三第（注5）的注释对王某不产生效力，人寿保险庆阳分公司以此为由不给付重大疾病保险金依据不足。王某所患的肾肿瘤属于重大疾病范畴，王某的诉讼请求理由充分，符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款之规定，判决：人寿保险庆阳分公司于本判决生效后十日内给付王某重大疾病保险金人民币20000元（按基本保额10000元的二倍给付）；从给付之日起，免交以后各期保险费，保险合同号为2007-622800-S42-01517490-5保险合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取计150元，由人寿保险庆阳分公司负担。        本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。        对一审查明的事实予以确认。        本院认为，惠崇德作为投保人为其妻王某在人寿保险庆阳分公司投保了康宁终身保险，《康宁终身保险条款》对保险责任进行明确约定，即被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经二级以上（含二级）医院确证患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金；同时，该保险条款亦对重大疾病进行了明确约定，现王某所患疾病不属于《康宁终身保险条款》约定的重大疾病，对王某要求人寿保险庆阳分公司按照合同约定支付保险金的诉请不予支持。王某抗辩称，人寿保险庆阳分公司关于重大疾病的限制条款并未在签订合同之前对投保人进行提示和说明，该条款不应当作为保险合同的内容。但王某与人寿保险庆阳分公司签订的合同本就属重大疾病保险，保险条款对重大疾病的约定属保险基本条款，不属于免责条款、格式条款，故本案不适用《中华人民共和国保险法》第十七条关于格式条款、免责条款保险人应向投保人尽提示、说明义务的相关规定。对王某的抗辩理由不予支持。同时，因本案不符合理赔情形，对王某要求确认人寿保险庆阳分公司在赔付重大疾病保险金后保险合同继续有效，免交2021年度至2027年度的保险费共计6440元的诉请亦不予支持。        综上，人寿保险庆阳分公司的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：        一、撤销庆阳市西峰区人民法院（2020）甘1002民初4615号民事判决；        二、驳回王某的全部诉讼请求。        一、二审案件受理费共计450元，由王某负担。        本判决为终审判决。        审判长    樊欣审判员    贾九龙审判员    吴容芳二O二一年五月二十四日书记员    石玮