北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3259号原告：张冬红，女，1972年5月15日出生，汉族，住黑龙江省克山县克山镇鹏程社区。委托诉讼代理人：刘欣悦，北京金亨律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司，住所地深圳市福田区益田路6001号太平金融大厦33层。法定代表人：刘世宏。委托诉讼代理人：刘军林，北京市京师律师事务所律师。原告张冬红与被告太平财产保险有限公司（以下简称太平财保）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员许波独任审理，于2021年4月20日公开开庭进行了审理。原告张冬红委托诉讼代理人刘欣悦到庭参加诉讼，被告太平财保委托诉讼代理人刘军林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张冬红向本院提出诉讼请求：1．请求判令被告向原告赔偿医保无忧百万医疗保险中的医疗保险金131139．35元；2．请求判令被告向原告赔偿医保无忧百万医疗保险中的恶性肿瘤给付保险金20000元；3．判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告通过网络投保被告承保的医保无忧百万医疗保险，保险期间为2020年4月10日零时起至2021年4月9日二十四时止。承保方案为一般医疗保险金（标准）的赔偿限额为100万元；恶性肿瘤医疗保险金（标准）的赔偿限额为100万元；恶性肿瘤给付保险金的保险限额为2万元。等待期（即2020年5月10日结束后），原告于2020年6月1日至12日在齐齐哈尔市中医医院住院期间，确诊肺癌。后原告到北京继续治疗，就诊于北京肿瘤医院及其南院区、北京市丰台区右安门社区卫生服务中心，并在北京恩济普惠大药房有限公司购买治疗药品可瑞达。截至2021年2月，原告住院及门诊治疗花去医疗费用合计117808．34元（该费用已扣除医保统筹支付部分，其个人实际支付117808．34元）。原告向被告申请理赔，但是被告以确诊的肺癌属于在投保险已患疾病为由拒绝理赔。根据原告治疗的实际情况，原告所患肺癌属于医保无忧百万医疗保险中的保险范围，属于保险事故，被告应予赔偿。被告太平财保未向本院提交书面答辩状，其在庭审中口头答辩，称认可本案保险事故的发生事实，原告之前要求被告赔偿医疗保险金131951．02元，其中包括中草药费599．67元和复印费212元，不属于保险责任范围，故不同意赔付。至于原告因病支出的其他费用131139．35元，请求法院依照保险合同及原告证据进行认定，属于医疗保险金保险责任范围的费用同意赔付。同意向原告支付恶性肿瘤给付保险金2万元，不同意承担本案诉讼费用。张冬红向本院提交以下证据：1、《太平财产保险有限公司医保无忧百万医疗保险单》；2、齐齐哈尔中医院的住院材料，证明原告于2020年6月被该院首次诊断为肺癌；3、北京肿瘤医院的住院材料；4、2020年6月至2021年3月因住院治疗个人支出的费用117808．34元及相关票据；5、银保监会2020年第9号函；6、2021年3月底再次住院增加的费用14142．68元及相关票据。太平财保向本院提交以下证据：1、《太平财产保险有限公司医保无忧百万医疗保险单》；2、《太平财产保险有限公司综合医疗保险条款》。被告对原告提供的证据1至4、证据6的真实性、合法性、关联性均认可，对证据5的真实性认可，关联性不认可。原告对被告提供的证据1、2真实性、合法性、关联性均认可。对于原告提交的证据5，本院认为与本案待证事实无关，对于其他证据，因双方无争议，本院予以确认。本院查明以下事实：2020年4月10日，张冬红向太平财保投保，被保险人及受益人均为张冬红本人，太平财保签发了《太平财产保险有限公司医保无忧百万医疗保险单》，保险单载明的保险期间为2020年4月10日起至2021年4月9日止，包括一般医疗保险金（赔偿限额100万）、恶性肿瘤医疗保险金（赔偿限额100万）及恶性肿瘤给付保险金（赔偿限额2万）。保险单特别约定6内容为“等待期：被保险人首次投保或非连续投保时，疾病住院等待期为30天。”特别约定9内容为“免赔额：本保险免赔额为1万元，社保个人账户支付的金额可计入免赔额……”，特别约定10内容为“……被保险人若因罹患恶性肿瘤而导致了保险责任，则本保单医疗保险金不受1万元免赔限制，并且被保险人以社会医疗保险身份参保但在异地就医时无法以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保单依旧按照应赔付金额的100%进行赔付……”特别约定12为“恶性肿瘤给付保险金：被保险人若确诊罹患符合条款约定的恶性肿瘤，保险人按本保单载明的保险金额给付恶性肿瘤金，且对每名被保险人终身只给付一次。”特别说明内容为“未尽事宜，请参照保险人《太平综合医疗保险条款》……”。《太平财产保险有限公司综合医疗保险条款》第五条约定“保险期间内，被保险人在本保险合同约定的保险区域内遭受意外伤害，或自本保险合同生效之日起经过本保险合同约定的等待期（续保则不受等待期的限制）后因疾病在本合同约定的医疗机构治疗时发生的合理的、必要的住院医疗费用，保险人将按照以下约定承担保险责任：（一）一般医疗保险金1．住院医疗费用……2．特殊门诊医疗费用……3．住院前后门诊急诊费用……（二）恶性肿瘤医疗保险金在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤并在合同约定的医疗机构接受治疗的，保险人首先按照本条第（一）款的约定给付一般医疗保险金；当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额的，保险人将按照以下约定给付恶性肿瘤医疗保险金……”第六条约定“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：……（十三）未经医生处方自行购买的药品或在非合同约定的医疗机构药房购买的药品、滋补类中草药及其炮制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用……”条款释义部分对医疗机构定义为“中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）经中国卫生部门评审确定的二级或以上公立医院，但不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房……”住院医疗费用定义为“被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：……（8）药品费……药品费中不包含中草药费用。”2020年6月1日至6月12日，张冬红在齐齐哈尔市中医医院住院，2020年6月12日住院诊断书记载为肺癌，住院费9121．12元，其中医保基金结算7260．97元，个人支付1860．15元。住院费票据中载明中草药费599．67元。2020年6月22日，张冬红在北京肿瘤医院门诊分三次支出9114元、480元和60元，全部为个人支付。2020年6月30日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出760元，个人支付。2020年7月2日，张冬红在北京肿瘤医院门诊分两次支出50元和114．94元，个人支付。2020年7月8日至7月10日，张冬红在北京肿瘤医院住院2天，住院费合计8465．15元，其中个人支付3945．89元。另7月8日北京肿瘤医院开具外购/外配药品处方，载明的药品为帕博利珠单抗注射液（W），数量2支，张冬红于7月9日在北京恩济普惠大药房有限公司购买该药品花费35836元。2020年7月14日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出100元和93．45元，个人支付。2020年7月16日，张冬红在北京肿瘤医院住院1天，住院费1211．97元，其中个人支付731．32元。2020年7月29日，张冬红在北京肿瘤医院门诊分两次支出272．94元和60元，个人支付。2020年7月31日，张冬红在北京肿瘤医院门诊分三次支出50元、147．86元和3．5元，个人支付。2020年8月1日，张冬红在北京市丰台区右安门社区卫生服务中心因皮下注射支出挂号费20元和皮下注射费3．5元，个人支付。2020年8月3日至8月4日，张冬红在北京肿瘤医院住院，住院费合计2376．26元，其中个人支付1519．93元。另8月3日北京肿瘤医院开具外购/外配药品处方，载明的药品为帕博利珠单抗注射液（W），数量2支，张冬红于8月3日在北京恩济普惠大药房有限公司购买该药品花费35836元。2020年8月7日，张冬红在北京南郊肿瘤医院门诊分两次支出30元、305元。当日在北京肿瘤医院门诊分三次支出50元、252．94元和1元，均为个人支付。其中1元对应的项目为复印费。2020年8月10日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出643．94元，个人支付。住院费用1372．94元，其中个人支付638．52元。2020年8月17日，张冬红在北京南郊肿瘤医院门诊支出935．82元。2020年8月20日，张冬红在北京肿瘤医院门诊分三次支出252．94元、100元和827．45元，均为个人支付。2020年8月21日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出93元，对应项目为复印费。2020年8月24日至26日，张冬红在北京肿瘤医院住院，8月28日结算住院费合计7029．62元，其中个人支付2346．87元。同日，在北京肿瘤医院门诊分两次支出27．49元和50元，均为个人支付。2020年8月31日，张冬红在北京肿瘤医院住院，9月2日结算住院费合计1672．63元，其中个人支付532．3元。同日，在北京肿瘤医院门诊支出21元，对应项目为复印费。2020年9月4日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出18元，对应项目为复印费。2020年9月10日，张冬红在北京肿瘤医院门诊分三次支出11元、272．94元和50元，均为个人支付，其中11元对应项目为复印费。2020年9月14日至15日，张冬红在北京肿瘤医院住院，9月17日结算住院费合计2805．49元，其中个人支付1327．13元。同日，在北京肿瘤医院门诊支出50元和27．49元。2020年9月18日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出2元，个人支付，对应项目为复印费。2020年9月21日，张冬红在北京肿瘤医院住院，9月22日结算住院费合计1337．98元，其中个人支付400．66元。2020年10月9日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出25元，个人支付，对应项目为复印费。同日在北京肿瘤医院门诊分三次支出252．94元、50元和796．02元，均为个人支付。2020年10月15日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出100元，个人支付。2020年10月19日至23日，张冬红在北京肿瘤医院住院，10月26日结算住院费合计8099．41元，其中个人支付2448．57元。2020年10月30日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出48．94元和50元，均为个人支付。2020年11月3日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出22元和100元，均为个人支付，其中22元对应项目为复印费。2020年11月16日至19日，张冬红在北京肿瘤医院住院，11月19日结算住院费合计5827．29元，其中个人支付1472．16元。2020年11月25日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出219．9元、93．45元、120元、7614元、60元，均为个人支付。2020年11月30日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出19元，个人支付，对应项目为复印费。2020年12月28日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出425．39元、60元，均为个人支付。2021年2月1日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出1294．09元、50元，均为个人支付。2021年2月5日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出1232．3元，个人支付。2021年2月8日，张冬红在北京肿瘤医院门诊支出927．61元，个人支付。2021年3月15日，张冬红在中国中医科学院广安门医院南区门诊支出50元，个人支付。2021年3月16日，张冬红在中国中医科学院广安门医院南区门诊（急诊）支出70元、370．56元，均为个人支付。2021年3月17日至4月1日，张冬红在中国中医科学院广安门医院南区住院，4月10日结算住院费合计30159．32元，其中个人支付13652．12元。自2020年6月1日至2021年4月1日，张冬红在齐齐哈尔市中医医院、北京肿瘤医院、北京恩济普惠大药房有限公司、北京南郊肿瘤医院、北京市丰台区右安门社区卫生服务中心、中国中医科学院广安门医院南区个人支付的各项费用合计131951．02元，其中包括中草药费599．67元，复印费212元以及在北京市丰台区右安门社区卫生服务中心的挂号费20元和皮下注射费3．5元。本院认为：张冬红与太平财保的保险合同，系双方当事人真实意思表示，经审查不存在法律规定的合同无效的情形，该合同合法有效，应当依据合同条款确定双方之间的权利义务关系。中草药费599．67元已由合同明确约定排除在保险责任范围外，复印费212元亦非必要的住院医疗费用，双方在庭审中均对此认可，原告亦当庭将第一项诉讼请求变更为扣减后的131139．35元，本院不持异议。原告第一项诉讼请求131139．35元中包含在北京市丰台区右安门社区卫生服务中心的挂号费20元和皮下注射费3．5元，经查，该中心不是经中国卫生部门评审确定的二级或以上公立医院，不符合合同条款中对医疗机构的界定，且张冬红亦未举证证明前述费用系因情况紧急必须立即就医而产生，故本院认定在该处产生的费用不属于保险责任赔付范围，应予扣减。因保险合同约定被保险人若因罹患恶性肿瘤而导致了保险责任，则本保单医疗保险金不受1万元免赔限制，且被保险人以社会医疗保险身份参保但在异地就医时无法以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保单依旧按照应赔付金额的100%进行赔付，故被告太平财保应当给付原告张冬红医疗保险金131115．85元。根据保险合同约定，被告太平财保在被保险人张冬红确诊罹患肺癌后，应当支付恶性肿瘤金20000元，双方均对此认可，本院不持异议。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》（2020年修正）第三条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告太平财保于本判决生效后十日内给付张冬红医疗保险金131115．85元。二、被告太平财保于本判决生效后十日内给付张冬红恶性肿瘤给付保险金20000元。三、驳回张冬红其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3323元，由张冬红负担50元，由太平财保负担3273元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京金融法院。在上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为自动放弃上诉的权利。审 判 员 许  波二〇二一年五月七日法官助理 贾  月书 记 员 张付芊芊