北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初9367号原告：张惠慈，女，1952年10月25日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：辛江，北京高文律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨爽，北京高文律师事务所实习律师。被告：北京市健宫医院有限公司，住所地北京市西城区儒福里6号。法定代表人：成立兵，董事长。委托诉讼代理人：李莹，女，北京市健宫医院有限公司医患办主任。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告张惠慈与被告北京市健宫医院有限公司（以下简称健宫医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。张惠慈、辛江、杨爽、李莹、刘凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张惠慈向本院提出诉讼请求：判决健宫医院赔偿张惠慈医疗费8378.74元、营养费2000元、护理费7400元（200元/天，住院7天+医嘱休息1个月）、交通费500元、律师费5000元、鉴定费15000元、精神损害抚慰金20000元。事实和理由：张惠慈于2017年12月到健宫医院抽血化验，由于护士操作不当，抽血处当场出现肿胀，后经首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）诊断为右上肢动静脉痿，2018年7月10日入住北京友谊医院，行手术治疗，于2018年7月16日出院，前后共计花费医药费、护理费、交通费等费用。经医调委调解，医患双方就赔偿事宜未达成一致意见。健宫医院的过错行为导致张惠慈受到伤害，根据相关法律规定，健宫医院应当赔偿张惠慈的相关合理损失。综上，张惠慈向法院提起诉讼，请求维护张惠慈的合法权益。健宫医院辩称：对张惠慈所述诊疗过程没有异议，因为本案已经有相关鉴定意见，对于张惠慈所提的诉讼请求，健宫医院同意依法承担相应的赔偿责任。针对张惠慈的具体诉讼请求，健宫医院认为：张惠慈门诊医疗费票据没有对应门诊病历，不认可关联性；张惠慈主张的医疗费金额与其提交的医疗费票据记载个人实际支付医疗费金额不符。营养费没有医嘱故不认可。护理费没有实际支出护理费或亲属护理导致误工损失的证据，故不认可。交通费没有提交实际支出交通费的票据佐证故不认可。本案属于一般人身侵权案件，无论从法理还是司法实践看律师费均不属于赔偿项目故不认可。张惠慈没有构成伤残，精神损害抚慰金主张过高，不认可。鉴定费应当按照责任比例由双方分担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院依法进行审查认定。结合本院审查确认的证据，认定事实如下：根据相关病历记载，2017年12月16日上午张惠慈到健宫医院门诊抽血化验，初步诊断消瘦乏力待查。2018年5月11日张惠慈在友谊医院行彩超检查，提示：右肘窝所见肿物，结合病史，考虑动静脉瘘伴周围血肿形成。2018年5月18日张惠慈在友谊医院行CT检查，报告：右侧头静脉近肘关节处瘤样扩张伴血栓形成。2018年7月10日，张惠慈主因“右上肢肿胀伴疼痛7月余”至友谊医院住院治疗，入院诊断：右上肢动静脉瘘，反流性食管炎，阑尾切除术后，剖宫产术后，甲状腺左叶结节。入院后完善相关检查，排除手术禁忌。于2018年7月11日行“左前臂动静脉瘘结扎修复术”，手术顺利，病情恢复可，于2018年7月16日出院。出院诊断：右上肢动静脉瘘、反流性食管炎、阑尾切除术后、剖宫产术后、甲状腺左叶结节。出院医嘱：全休2周……出院后定期换药复查……张惠慈认为健宫医院在对其进行诊疗的过程中存在过错，过错诊疗行为与其的相关损害后果之间存在因果关系，要求健宫医院承担相应侵权责任。经询，健宫医院不认可张惠慈的上述事实主张。本院组织双方进行医疗纠纷案件诉前鉴定过程中，张惠慈向本院申请就健宫医院对其诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与其相关损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。双方协商确定由北京中正司法鉴定所进行上述事项的司法鉴定，经本院依法委托该鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，认为：（一）健宫医院在对张惠慈的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不符合规范。如病历由患方保存，那么医方不存在过错。2.对患者静脉采血造成动静脉瘘存在过错。3.不排除医方未对患者进行正确医学指导的可能。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与张惠慈的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错中第2项、第3项与张惠慈的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占主要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。需说明的是，上述医疗过错及因果关系、责任程度的分析，需在以下事实明确的基础上方能成立：1.张惠慈在2017年12月16日至2018年5月11日期间，右上肢未再受伤，如再次静脉采血等。2.张惠慈2017年12月16日静脉采血的部位为右肘窝部血管。这些事实问题，本所无法进行认定，请法官结合本案其他证据材料进一步判定。上述鉴定意见就健宫医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与张惠慈损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：（一）关于张惠慈在健宫医院就诊过程的简要情况：张惠慈于2017年12月16日上午到医方处抽血化验。（二）关于健宫医院对张惠慈诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二章门（急）诊病历书写内容及要求：第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等……。审阅病历材料，医方仅有检验报告单，无相应的门诊病历，存在不足。病历书写不规范。如病历由患方保存，那么医方不存在过错。2.关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南外科学分册》创伤性动静脉瘘：创伤性动静脉瘘多由贯通伤引起，如刺伤、枪弹伤等。【临床表现】1.急性期损伤局部出现张力性血肿，可伴有搏动、震颤和杂音。2.慢性期（1）瘘邻近浅静脉明显扩张，可伴有震颤、搏动和杂音；皮肤温度升高。（2）瘘远侧端因动脉血供不足和静脉高压可引起患肢远侧肿胀及营养性变化，如皮肤光薄、色素沉着、溃疡形成等。（3）瘘口越大，离心脏越近，发生瘘的动脉口径越粗，越容易引起脉率加速、心脏增大、心力衰竭等症状。【诊断要点】1.创伤史，伴有搏动性或张力性血肿。2.局部伴有浅静脉扩张，并有搏动、震颤、粗糙而连续的血管杂音。3.邻近瘘口的浅静脉血氧……患肢浅静脉压力升高……5.Branham征……6.彩色超声多普勒显像仪检查……7.动脉造影……【治疗方案及原则】1.治疗原则动静脉瘘一经确诊，即应考虑手术治疗。如果远端肢体无严重缺血坏死的危险，宜等到伤后1-2个月，待组织水肿消退后再行手术。2.手术方法……审阅病历材料，（1）患者2017年12月16日在医方采血检验，外院病历记载患者当天出现右上肢抽血处肿胀伴疼痛，后持续肿胀，其外伤史存在。（2）从解剖关系判断，静脉采血常取部位为肘窝部血管，肘窝包含肘部有头静脉、肱动静脉及尺桡血管，动静脉伴行，因此采静脉血时有刺伤动脉的可能。（3）从时间上看，采血损伤，伤口较小，有自行愈合的可能，可能临床症状不会很明显，而血管瘤样扩张伴血栓形成不是短时间内可以形成的，因此患者2018年5月11日就诊时，该病变的病史应已经有一段时间。综上，从外伤史、解剖关系及时间关系上综合分析认为，张惠慈因在医方静脉采血造成动静脉瘘的可能性是存在的，因此医方对患者静脉采血造成动静脉瘘存在过错。另外，张惠慈在医方采血后，医方是否充分告知患者应按压采血部位，如出现不适及时就诊等正确指导，从患者伤后一直未就医的情况分析，不排除医方未对患者进行正确医学指导的可能。（三）关于健宫医院对张惠慈诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系分析如下：1.健宫医院在对张惠慈的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不符合规范。如病历由患方保存，那么医方不存在过错。（2）对患者静脉采血造成动静脉瘘存在过错。（3）不排除医方未对患者进行正确医学指导的可能。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项与张惠慈的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错中第（2）项、第（3）项与张惠慈的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于张惠慈伤后未及时就医，没有完整的就诊治疗病历，本身对疾病的治疗存在延误，但损伤由医方造成，又未给予正确指导，亦应承担责任。因此综合分析建议医方占主要原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。需说明的是，上述医疗过错及因果关系、责任程度的分析，需在以下事实明确的基础上方能成立：1.张惠慈在2017年12月16日至2018年5月11日期间，右上肢未再受伤，如再次静脉采血等。2.张惠慈2017年12月16日静脉采血的部位为右肘窝部血管。这些事实问题，本所无法进行认定，请法官结合本案其他证据材料进一步判定。庭审中，张惠慈、健宫医院对上述鉴定意见发表了质证意见。张惠慈表示认可上述鉴定意见。健宫医院认为鉴定意见认定医方责任比例过高。本院审查认为，应张惠慈申请、双方共同选择，本院依法委托具备鉴定资格的鉴定机构对本案所涉医学专门问题进行司法鉴定，相关机构已经作出鉴定意见。关于鉴定意见提及的需要法院明确的事实问题，本院审查认为，在庭审中张惠慈本人陈述在2017年12月16日到2018年5月11日期间其右上肢未再受伤，未再次静脉采血；2017年12月16日张惠慈静脉采血的位置就是右肘窝部的血管；健宫医院未持异议也未提交相应证据证明张惠慈的陈述与事实不符；故本院对张惠慈的相关陈述予以采信。鉴定意见在逐项分析评价健宫医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了健宫医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与张惠慈损害后果之间的因果关系等基本问题，分析认定意见依据较为充分，具有说服力。鉴定意见不存在不能作为证据使用的法定情形。虽然健宫医院对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对健宫医院的相关异议主张，本院不予采纳。综上，本院对上述鉴定意见依法予以采信。关于张惠慈的合理损失，本院结合在案证据认定如下：1．医疗费：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。本案中，张惠慈提交医疗机构制式医疗费票据13张，其中1张收费项目为复印费，不属于医疗费，本院不予确认。经释明，张惠慈无法提交对应门诊病历，双方亦不申请医疗费关联性司法鉴定，故本院根据票据记载收费内容及张惠慈个人实际支付医疗费金额、鉴定意见认定的健宫医院诊疗过错等情况核定医疗费为1375.31元。2.营养费：张惠慈未出示其实际支出营养费的相关证据；经本院释明，双方当事人亦不申请营养期鉴定；综合考虑张惠慈病情、治疗情况及相关物价水平等，张惠慈主张的营养费数额并未明显过高，本院予以确认。3.护理费：张惠慈未出示其实际支出护理费或护理人员因护理导致误工损失的相关证据；经本院释明，双方当事人亦不申请护理期鉴定；综合考虑张惠慈病情、治疗情况及相关物价水平等，张惠慈主张的护理费数额并未明显过高，本院予以确认。4.交通费：张惠慈未出示实际支出交通费的证据，但是考虑张惠慈多次就医的事实及相关物价水平，张惠慈主张的交通费数额并未明显过高，本院予以确认。5.律师费：张惠慈在本案中主张律师费缺乏明确的法律依据，本院不予确认。6.鉴定费：张惠慈支付鉴定费合计15000元。本院认为：关于本案法律适用问题。《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律的规定。关于健宫医院赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，根据上述查明的事实，健宫医院在对张惠慈的诊疗过程中存在过错，相关诊疗过错与张惠慈相关损害后果存在一定程度的因果关系，综合考虑健宫医院诊疗过错等情况，本院酌定健宫医院按照80%的责任比例赔偿张惠慈的相关合理损失。张惠慈相关合理损失同上述查明认定意见。综合考虑健宫医院诊疗过错、张惠慈相关损害后果等因素，本院酌定精神损害抚慰金为5000元。综上所述，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京市健宫医院有限公司赔偿原告张惠慈医疗费1100.25元、营养费1600元、护理费5920元、交通费400元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费12000元，以上合计26020.25元。二、驳回原告张惠慈的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1257元，由张惠慈负担696元（已交纳），由北京市健宫医院有限公司负担561元（于本判决生效之日起十日内）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  马维洪二〇二一年五月十八日法官助理  罗天喜任杰书记员温晓娟