黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0203民初457号原告：史云鹤，男，1985年7月8日出生，汉族，住齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托诉讼代理人：范影，黑龙江天扩律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司。负责人：山泉，总经理。委托诉讼代理人：宋海波，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告史云鹤与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人范影、被告委托诉讼代理人宋海波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔付原告史云鹤保险金共计462,400元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年3月3日、2018年9月13日和2018年10月11日，原、被告双方分别三次签订了《金佑人生终身寿险(分红型)B款(2014版)》《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版)》，保险单号050081702324200、《金诺人生重大疾病保险(2018版)》《附加爱满加疾病保险(方案A)》保险单号050491809433041以及《乐享百万医疗保险(H2018)》保险单号05001185541197的人身保险合同。2020年8月末，原告因半年前无明显诱因出现肩颈部疼痛，颈部活动受限，近期加重，颈椎强直，腰部无法活动，生活不能自理至医院就诊，经齐齐哈尔市第一医院和齐齐哈尔医学院附属第二医院先后诊疗，均确诊为病情严重的强直性脊柱炎。现原告以患有严重强直性脊柱炎向被告太平洋保险公司请求保险理赔，但被告以被保险人即原告史云鹤所患疾病未达到重大疾病保障范围，不属于保险责任(含责任免除)为由拒绝保险赔付。现原告认为其按时、依约、足额履行了保险费的缴付义务，双方签订的保险合同合法有效，且其病症发生在有效的保险期内，确诊也在保险期内，现原告的病症符合该三份保险合同中对重大疾病的约定并符合对强制性脊柱炎理赔的要求，即自主生活能力完全丧失，无法独立完成日常生活的穿衣、移动、行动、如厕和洗澡，原告为病情严重的强直性脊柱炎，因此原告有权利就保险合同的约定向被告主张保险赔付，被告应根据双方签订的《金诺人生重大疾病保险(2018版)》《附加爱满加疾病保险(方案A)》的保险合同对原告履行给付保险金380,000元的义务、根据《金佑人生终身寿险(分红型)B款(2014版)》《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版)》的保险合同对原告履行给付保险金额82,400元的义务。根据相关法律规定，针对格式条款，被告在签订保险合同时应当尽到提示和说明义务，未尽到此项义务的，该保险条款无效。因此，被告拒绝理赔是没有法律根据的。被告不履行保险合同约定义务的行为不仅构成违约，也给原告造成了财产损失，侵犯了原告的合法权益。故原告诉至本院。太平洋保险公司辩称，被告对原告诉讼请求不予认可，请求本院予以驳回。首先，保险合同关于保险责任的格式条款不属于责任免除条款，不属于当然无效的格式条款。保险合同中关于重大疾病定义的条款(金佑人生附加重大疾病第9条，金诺人生重大疾病第11条)明确了保险责任范围，属于对保险责任格式条款的说明。不属于保险法司法解释(二)第九条规定的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款。保险法明确了只有保险合同中免除保险人责任的条款，保险人才有提示和明确说明义务，对于一般的保险合同条款，只履行一般的说明义务即可。保险合同对重大疾病的定义，向投保人尽到了提示和明确说明义务。对保险责任范围进行限定，体现了公平原则。如不存在重大疾病定义，保险公司将没有不可理赔的疾病，不符合公平原则。民法典第四百九十六条规定“采用合理的方式提示对方注意，按照对方要求对条款予以说明”，太平洋保险公司已经尽到了法定的提示和说明义务。因此原告主张该重大疾病定义的条款无效，不能成立。其次，保险合同合法有效，原告投保行为也是对合同既有条款的认可。双方应当按照投保当时保险合同条款中明确约定的重大疾病范围和程度享受权利、承担义务。原告投保时不存在疾病，除非原告带病投保，太平洋保险公司不可能明知原告患有一般强制性脊柱炎并在投保当时就在合同中有意规避并限制自己的理赔义务、缩小理赔范围，强调必须达到严重强制性脊柱炎才符合理赔条件。本案涉诉的几个险种，分别对各自承保的重大疾病种类定义、程度做了明确说明。其中,《金诺人生重大疾病保险》1.1.99和《附加爱满加疾病保险》10.1.39，均明确约定了严重强直性脊柱炎，必须经明确诊断并且满足下列所有条件：(1)严重脊柱畸形；(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。而《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》，没有关于强直性脊柱炎的约定，强直性脊柱炎不属于附加金佑人生该险种的承保范围。以上对严重强直性脊柱炎所满足的条件是太平洋保险公司依据中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》形成的，该使用规范是强制规定，太平洋保险公司无权随意变更。其中自主生活能力完全丧失，需达到无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日常生活活动具体包括1.穿衣：自己能够穿衣及脱衣；2.移动：自己从一个房间到另一个房间；3.行动：自己上下床或上下轮椅；4.如厕：自己控制进行大小便；5.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；6.洗澡：自己进行淋浴或盆浴。因此，原告提供的病例诊断中并未诊断为严重强制性脊柱炎，相反病例中体现脊柱正常，脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力未见异常，首先，从表面外观上看原告就不符合严重脊柱畸形的条件，同时，原告也未提供生活能力鉴定结论等有效证据证明原告自主生活能力完全丧失，无法独立完成穿衣、移动、行动、如厕、洗澡。原告起诉状中陈述的病情严重的强制性脊柱炎，是原告的主观认识，自称无法进行以上活动，也没有证据支持，原告未尽到举证证明责任。原告所患一般强制性脊柱炎不符合《金诺人生重大疾病保险》和《附加爱满加疾病保险》严重强制性脊柱炎的理赔范围；而《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》根本不包括强制性脊柱炎此种疾病。综上，原告请求太平洋保险公司按保险合同给付严重强制性脊柱炎的重大疾病保险金没有事实和法律依据，诉讼请求不能成立，请求本院依法驳回。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了举证、质证。双方对证据的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月3日，原、被告双方签订了《金佑人生终身寿险(分红型)B款(2014版)》《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版)》，保险单号050081702324200，保险期间自2017年3月4日零时起至终身止，保险金额82,400元。但强制性脊柱炎不在该保险合同承保范围内。2018年9月13日，原、被告双方签订了《金诺人生重大疾病保险(2018版)》《附加爱满加疾病保险(方案A)》，保险单号050491809433041，保险期间自2018年9月14日零时起至终身止，其中，《金诺人生重大疾病保险(2018版)》的保险金额300,000元、《附加爱满加疾病保险(方案A)》的保险金额80,000元，两项合计380,000元。2020年8月末，原告因半年前无明显诱因出现肩颈部疼痛，颈部活动受限，近期加重，颈椎强直，腰部无法活动，生活不能自理至医院就诊，经齐齐哈尔市第一医院和齐齐哈尔医学院附属第二医院先后诊疗，均确诊为强直性脊柱炎，2020年8月24日的齐齐哈尔市第一医院门诊病历记载，原告病情为“强直性脊柱炎（严重）”。原告以患有严重强直性脊柱炎向被告太平洋保险公司请求赔付保险金，但被告以原告所患疾病未达到重大疾病保障范围，不属于保险责任(含责任免除)为由拒绝赔付。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。原告与被告签订人身保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，双方应当遵循公平原则和诚实信用原则履行相应的义务。本案中，2017年3月3日，原、被告虽然签订了《金佑人生终身寿险(分红型)B款(2014版)》《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版)》，但强制性脊柱炎并不在该保险合同承保范围内，原告请求被告赔付的保险金82,400元，无事实依据，故本院不予支持，被告的抗辩理由成立，本院予以支持。2018年9月13日，原、被告双方签订的《金诺人生重大疾病保险(2018版)》的保险金额300,000元及《附加爱满加疾病保险(方案A)》的保险金额80,000，因强制性脊柱炎在该保险合同承保范围内，且被告无充分证据证实对于该保险条款的概念、内容、法律后果向史云鹤进行了提示和明确的解释说明，原告请求被告赔付保险金380,000元，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条第一款、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内向原告史云鹤赔付保险金380,000元；二、驳回原告史云鹤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,118元（已减半收取），由原告史云鹤负担734元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担3,384元。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  黄俊山二〇二一年五月十二日书记员  胡玉杨