江西省九江市柴桑区人民法院民 事 判 决 书（2021）赣0404民初651号原告：汤雪贵，女，1966年11月14日出生，汉族，住江西省九江市柴桑区。委托诉讼代理人：汤恒学，江西惟民律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：沈浩，江西惟民律师事务所实习律师，特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司柴桑区支公司，住所地：江西省九江市柴桑区庐山东路23号1-3层，统一社会信用代码：91360400677987513H。负责人：胡飞。委托诉讼代理人：万虹霞，江西豫章律师事务所律师，特别授权。原告汤雪贵与被告中国人民人寿保险股份有限公司柴桑区支公司（以下简称中国人寿柴桑公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月19日受理后，依法适用简易程序，于2021年5月20日公开开庭进行了审理，原告汤雪贵委托诉讼代理人汤恒学、沈浩及被告中国人寿柴桑公司委托诉讼代理人万虹霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汤雪贵向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付保险金121,137.22元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告家人于2020年1月13日向被告支付919元保险费在被告处为原告购买了“人保寿险关爱百万医疗保险”，保险期间1年，自2020年1月14日生效。保险合同2.4条约定，在合同有效期内，被告承担给付医疗保险金的责任；4.2条约定，每一保险期间届满之前，若被告未收到投保人不再继续投保的书面通知，则视作投保人申请续保，被告会审核原告是否符合续保条件，若被告审核同意续保，被告按续保时对应的费率从投保人授权的银行账户划账后，保险合同延续有效。2021年1月14日，被告通过银行代扣方式从原告家人的工商银行账户划账968元作续保保险费。2021年2月5日，原告因突发头疼入九江市柴桑区中医医院住院治疗后，因病情严重转入九江市第一人民医院住院治疗，诊断为左侧额叶出血并破入脑室，蛛网膜下腔出血，花费医疗费121,137.22元。原告出院后向被告理赔，被告以投保人故意不履行如实告知义务为由，拒绝支付保险金。原告认为，保险合同合法有效，被告拒赔理由不成立，应当向原告承担给付医疗保险金的责任。因被告拒赔，无法协商，原告无奈诉至贵院，望判如所请。被告中国人寿柴桑公司辩称，因被答辩人在投保时未履行如实告知义务，答辩人已依据《保险法》第十六条的规定，在法定期限内依法解除了与投保人之间的保险合同，依照《保险法》的规定，答辩人依法无需对被答辩人承担给付保险金的责任。一、投保人王书红在投保时，违反《保险法》规定的如实告知义务，故意隐瞒被保险人汤雪贵真实健康状况、患病及住院治疗情况。1．投保人王书红在为其妻汤雪贵投保时，在填写汤雪贵健康状况一栏中，对于汤雪贵病史及住院、手术治疗等情况均填写为否，即其告知答辩人，汤雪贵在投保前并无任何病史、住院、手术治疗情形。2．在汤雪贵因病向答辩人申请理赔时，根据答辩人调查核实发现，汤雪贵在投保前，就因胆结石于2013年11月4日在九江市第一人民医院住院治疗，11月15日进行了腹腔镜下胆囊切除术，又在2014年9月30日因“慢性宫颈炎”在原九江县中医院住院治疗。本案保险投保人为王书红，与原告汤雪贵系夫妻关系，其应当知晓汤雪贵身患疾病及住院治疗情况，但其在投保时，故意隐瞒被保险人汤雪贵此前身患胆结石以及因该胆结石入院手术治疗的情况，以及汤雪贵因“慢性宫颈炎”入院治疗的情况，该行为违反了《保险法》第十六条第一款如实告知义务的规定。二、因投保人未能如实履行告知义务，答辩人已依法解除双方签署的保险合同。根据《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。鉴于投保人故意隐瞒被保险人病史，故保险人已于2021年1月13日解除与投保人之间的保险合同。综上，根据《保险法》第十六条第四款的规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。答辩人依法无需向被答辩人承担给付保险金。综上所述，答辩人依法不应承担给付保险金的责任，故恳请法院在查明本案事实的基础上依法驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人提交的证据，本院认定如下：一、原告提交的证据，证据一、原告汤雪贵的身份证、户口簿复印件（当庭交原件核对）各一份及被告企业信用信息公示报告的打印件（通过互联网在《国家企业信用信息公示系统》中查询）一份，证明原告、被告主体适格，原告与投保人系夫妻。证据二、被告制作的保险合同原件一份（共21页），证明原告系案涉合同保险金的受益人；给付被保险人的住院医疗费用属于被告的保险责任，案涉投保单列明的所有告知事项对应方框内是、否选项均非原告亲笔勾选。证据三、银行流水一份，证明被告于2021年1月14日通过银行代扣方式从原告家人的工商银行账户划账968元作续保保险费。证据四、九江市柴桑区中医医院出院病人费用清单、住院收费票据原件各一份及九江市第一人民医院出院记录及疾病证明书、住院收费票据原件各一份，证明原告因病花费医疗费121,137.22元。证据五、被告出具的理赔完成通知书，证明原告向被告理赔，被告以“投保人故意不履行如实告知义务”为由，拒绝给付保险金。被告质证意见，对证据一、证据三没有异议；对证据二的真实性合法性无异议，对关联性有异议，涉案投保单中所有列明的告知事项对应方框均是由本案投保人王书红本人亲笔勾选；对证据四的真实性合法性无异议，对关联性有异议，以上治疗费用不属于保险公司的给付保险金的范围，被告已依法解除与其之间的保险合同，故不应当承担赔付保险金的责任；对证据五的真实性合法性无异议，对关联性有异议，根据该理赔完成通知书的内容可以证明被告已依据保险法的规定解除涉案保险合同，并不是拒赔，解除的理由为投保人不履行如实告知义务。本院对上述证据一、证据三予以采信；对证据二、证据四、证据五，因被告对其真实性合法性无异议，故本院对证据二、证据四、证据五的真实性、合法性予以采信，对其关联性及证明目的，本院在后文另行结合其他证据及相关事实综合进行分析认定。二、被告提交的证据（以下称证据六、七、八），第一组证据（证据六），被告营业执照、负责人身份证明、负责人身份证复印件各一份；证明目的：被告诉讼主体适格。第二组证据（证据七），2020年1月14日投保人王书红填写的人身保险电子投保单打印件一份；证明目的：投保人王书红在被保险人汤雪贵健康状况告知事项中，就汤雪贵病史以及投保前住院情况，填写的均为否。第三组证据（证据八）：1.2013年11月4日被保险人汤雪贵在九江市第一人民医院入院记录、出院记录、检查报告及手术记录复印件（加盖九江市第一人民医院病案科印章）各一份；2.2014年9月30日被保险人汤雪贵在原九江县中医院入院记录、出院记录、病理报告各一份；证明目的：在涉案险种投保前，被保险人汤雪贵于2013年11月4日因胆结石在九江市第一人民医院住院治疗，11月15日进行了腹腔镜下胆囊切除术，2014年9月又因“慢性宫颈炎”在九江县中医院住院治疗，但投保人对于汤雪贵上述疾病住院、手术治疗情况在投保时并未如实告知被告。原告质证意见，对被告提交的第一组证据（证据六）无异议；对第二组证据（证据七）中投保单的内容没有异议，与原告方提交的内容是一致的，但对证明目的有异议，勾选内容不是投保人填写的，是打印的；对第三组证据（证据八）的真实性无异议，对关联性有异议，该证据材料显示（原告）是在2013年、2014年治的病，是在投保前的五年前，并且对其证明目的有异议，不能证实投保人对于汤雪贵上述疾病住院、手术治疗情况在投保时并未如实告知被告。本院对上述证据六予以采信；对证据七、证据八，因原告对其真实性无异议，故本院对证据七（投保单，同原告提交的证据二）、证据八的真实性予以采信，对其证明目的，本院在后文另行结合其他证据及相关事实综合进行分析认定。根据当事人陈述和经庭审审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年1月13日，原告汤雪贵的丈夫王书红通过电子投保方式向被告中国人寿柴桑公司投保“人保寿险关爱百万医疗保险”，保险合同（电子保险单）于2020年1月14日生效，被保险人及受益人均为原告汤雪贵，保险期间1年，投保人王书红并向被告支付了保险费919元。该保险合同并约定了保险责任、免除责任情形、明确说明与如实告知、续保等事项，第2.4条约定了保险责任，“在本合同有效期内，我们承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任”；并约定了医疗保险金的计算方法：一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）＊给付比例，若投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%。第2.6条约定了责任免除情形，“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：…（17）在本合同的生效之日前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发……”第3.1条约定了明确说明与如实告知，“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”第4.2条约定了续保，“（1）前两次续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们会审核被保险人是否符合续保条件。若我们审核同意续保，您按续保时对应的费率向我们支付续期保险费后，则本合同将延续有效。”保险合同附表一《人保寿险关爱百万医疗保险保障情况表》载明的计划二的年度保险金给付限额：一般医疗保险金为50万，恶性肿瘤医疗保险金为50万，年免赔额为1万。原、被告提交的电子投保单投保内容选择的保障计划为计划二；保单附有“健康告知及说明”事项，相关的告知事项均进行了勾选；该告知事项其中5．病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病……d．消化性溃疡……胆道感染或胆石症；6．诊疗、检查经历：a.过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗，b.过去1年内的健康体检是否有异常，c.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术；其中9．妇女专项告知：a．是否正在怀孕？b．是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、宫颈不典型增生……上述告知事项中5、6、9项相应的勾选选项均被勾选为“否”。案涉保险合同的电子投保单并列明了投保须知以及投保人、被保险人声明和授权及保险款项自动转账授权书等事项；其中，电子投保单的第七大项“投保人、被保险人声明和授权”的第7条约定，“本人已了解人保寿险对留存于公司内本人全部健康、财务及其他个人资料将承担保密义务，除本声明第6条列明的情况外不作他用。本人授权人保寿险对本人进行所需的医疗评估和体格检查，并作为审核本投保申请的依据。”在电子投保单的第八项“保险款项自动转账授权书”中约定，授权人同意在提出投保申请后，由授权银行从本人授权账户内划转投保所需交付的保险费，投保人王书红并在电子投保单预留了授权银行账户。上述保险合同在1年的保险期间届满后，2021年1月14日，投保人王书红经由其中国工商银行账户向被告支付续保保险费968元，案涉的保险合同续保1年。在投保人王书红首次投保案涉“人保寿险关爱百万医疗保险”及进行续保期间，被告未对受益人汤雪贵进行任何形式的体格检查，也没有证据证明被告提出过要求受益人汤雪贵进行体检。2021年2月5日，原告因突发病情至九江市柴桑区中医医院治疗，后转入九江市第一人民医院住院治疗，共住院20天，出院诊断：1．左侧颈内动脉分叉部动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；2．左侧额叶出血并破入脑室；3．左侧颈内动脉狭窄；4．胆石症术后。因进行上述治疗，共产生医疗费164,925.61元，医保统筹支付43,788.39元，原告个人支付医疗费121,137.22元。原告出院后依据保险合同向被告提出理赔申请，2021年3月22日，被告向原告出具理赔完成通知书，理赔结论：解除合同，不退还保险费。解除合同后，拒绝给付保险金。理由为：根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本院认为，本案的争议焦点主要为：1．投保人王书红在投保时是否存在故意不履行如实告知义务、隐瞒保险受益人汤雪贵病史的情形，2．被告应否承担保险责任向原告赔付保险金。一、被告（保险人）就免责条款是否履行了明确说明义务及投保人是否存在故意不履行如实告知义务的情形的认定。1．签订保险合同前，被告是否就拟投保的保险合同内容进行了详细说明、是否就保险人免责条款作出了明确说明。原、被告签订的是电子投保单，从形式上看，投保人及受益人均在“投保人声明”处进行了签名，确认其已认真阅读了免责条款等投保提示内容。但从庭审中当事人的陈述来看，原、被告就告知事项的勾选在实际操作中是由谁进行的各执一词，原告代理人陈述，（案涉电子保单）是由保险公司的业务人员（汤增龙）用其自己的手机帮原告投保的；被告代理人表示经向公司核实该情况，公司业务员回复公司经理，是由投保人王书红自己在手机上进行操作并投保（案涉电子保单）的，但被告的该业务人员未出庭说明该争议事项。本院认为，案涉保险合同系电子投保单，合同内容有21页，逐条明示免责条款及未履行告知义务的后果，需要一定的时间才能进行完毕，且系在手机上进行投保操作，具有一定局限性，上述投保人及受益人的签名，并不能保证被告的业务人员（汤增龙）在实际投保操作时就免责条款及未履行告知义务的后果等向投保人及受益人作出了特别强调说明，且被告亦未提供其他证据如音、视频等证据予以佐证被告已就免责条款及未履行告知义务的后果等向投保人及受益人作出了逐条明示或特别说明。2．投保人王书红在投保时是否存在隐瞒保险受益人汤雪贵病史的情形，是否系故意不履行如实告知义务。被告认为投保人王书红在投保时未履行如实告知义务，隐瞒了受益人汤雪贵的病史，包括2013年11月因胆结石住院治疗及2014年9月因慢性宫颈炎住院治疗的情形。从原、被告签订的电子投保单来看，投保人及受益人在相关病史告知上勾选的选项均为“否”，即在形式上投保人及受益人未向保险人（被告）告知受益人汤雪贵的既往病史；但本院认为，案涉保险合同电子投保单的病史告知选项中有一项为“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术的诊疗、检查经历”，被告所述受益人在2013年11月因胆结石、2014年9月因慢性宫颈炎住院治疗的经历，均发生在案涉保险合同首次签订的5年前，因投保人与被告公司的业务人员在投保时的实际谈话内容并未有留存，不能知晓该业务人员就诊疗、检查经历选项和前述病史告知选项的内容及其重要性逐条详细说明的具体、详细情形，因而，仅有电子投保单的勾选内容，并不能证实投保人隐瞒受益人汤雪贵病史或被告公司的业务人员不知晓受益人的病史；综上，本院认为，不能认定投保人王书红系故意不履行如实告知义务、隐瞒受益人汤雪贵病史。二、被告应否向原告承担保险责任、赔付保险金。虽然投保人及受益人在案涉电子投保单的相关病史告知上就受益人病史（包括胆结石及妇女专项告知）所勾选的选项均为“否”，但本院前述已认定投保人王书红并非系故意不履行如实告知义务、隐瞒了受益人汤雪贵病史。1．原、被告在电子投保单的第七大项“投保人、被保险人声明和授权”第7条约定，“本人授权人保寿险对本人进行所需的医疗评估和体格检查，并作为审核本投保申请的依据。”经庭审查明，在投保人王书红首次投保案涉“人保寿险关爱百万医疗保险”以及进行续保期间，被告未对受益人汤雪贵进行任何形式的体格检查，也无证据证明被告曾要求过受益人汤雪贵进行体检。如果被告在保单审核过程中，对受益人汤雪贵进行体检或要求受益人提供体检证明以证实受益人符合投保要求的身体条件，则被告对案涉保单的审核可能为不同结果，本案的保险合同也不存在争议；故本院认为，对保险受益人进行投保所需的体格检查和医疗评估，应为被告审核投保申请的依据，而本案中被告未对受益人汤雪贵进行体检，应系为被告未尽合同审查、核准职责。2．投保人王书红于2020年1月13日首次投保案涉“人保寿险关爱百万医疗保险”，并于2021年1月14日进行了续保，被告先后两次分别审核了投保人的首次投保及续保；本院认为，“人保寿险关爱百万医疗保险”对于作为保险人的被告而言，具有一定的不确定性，存在着一定的保险赔付风险，被告应当建立合同审核的实质性调查和审查机制，在合同签订前对受益人的病史进行实质性调查；本案中，被告对保单的审核仅限于形式审查，被告并未到至少是当地的医疗机构调查了解过原告的病史及诊疗情况；但在原告提出保险理赔后，被告即对原告的病史及诊疗情况进行了调查，并查明被告2013年11月、2014年9月治疗胆结石及慢性宫颈炎的诊疗经历。本院认为，原告在2013年11月、2014年9月的两次治疗经历均发生在九江本地医院，如果被告在保单审核过程中，对受益人汤雪贵的病史进行实质性调查，则被告对案涉保单的审核可能存在不同结果，故本院认为，被告就保险合同的审核，在病史审查上应系未尽职责。3．案涉电子投保单第四大项“告知选项”的（二）“健康告知及说明”，其中，5．病史告知……6．诊疗、检查经历……c．“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”；受益人于2013年11月、2014年9月分别进行了胆结石及慢性宫颈炎的治疗，但该两次诊疗与签订案涉电子投保单的时间，其间隔均超过了5年。案涉电子投保单分别列明了上述“病史告知”和“诊疗、检查经历”选项，在庭审中，原告表示当时认为只需要告知5年内的病史。本院认为，案涉电子投保单的告知事项在列明“5．病史告知”的情况下，又列明“6．诊疗、检查经历”的“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”的选项，在告知病史的时候，是否仅需告知过去5年内的病史，确实可能让当事人产生歧义。本案中，原、被告双方在病史告知事项的理解上，存在两种不同的解释，被告认为投保人应当向保险人告知受益人所有的既往病史，而原告认为仅需告知其5年内的病史，案涉电子投保单系被告提供的格式合同，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故本院认为，依据上述法律规定，本案应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即投保人仅需告知受益人5年内的病史。综上，本院认为，社会主义核心价值观要求践行爱国、敬业、诚信、友善的价值准则；本案中，投保人投保案涉保险后又进行了续保，被告在两次审核案涉保险合同过程中，未对受益人汤雪贵的病史进行事前调查，亦未对受益人汤雪贵进行体检或要求受益人提供体检证明，被告属未尽审查职责，而在发生保险事故后，被告又进行了病史调查，并以投保人故意隐瞒病史为由解除保险合同且不退还保险费，本院认为，被告对案涉保险合同的审核过程及理赔结论，有悖于社会主义核心价值观要求践行的敬业、诚信、友善的价值准则。基于上述理由，本院认为，被告解除合同不合法，被告应当依据合同约定承担保险责任。综上所述，被告应当依法履行保险合同向原告承担保险责任。原告因病治疗产生医疗费164,925.61元，该费用在保险合同约定的赔偿范围内，扣除医保统筹支付的43,788.39元，原告个人支付的医疗费为121,137.22元，扣除年度赔偿余额10,000元后为111,137.22元，被告按100%的比例赔偿的数额未超过50万元的赔偿限额，故被告应向原告支付的医疗保险金为111,137.22元。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，判决如下：一、由被告中国人民人寿保险股份有限公司柴桑区支公司于本判决生效之日起十日内向原告汤雪贵支付医疗保险金111,137.22元；二、驳回原告汤雪贵其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2723元，减半收取1,361.5元，由原告汤雪贵负担112.5元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司柴桑区支公司负担1249元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审 判 员 万新成二〇二一年五月三十一日法官助理 刘家奇书 记 员 朱慧芳