四川省达州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川17民终846号上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融中心10号楼1楼2-3、6-10。负责人：杨龙飞，总经理。委托诉讼代理人：吴远霞，女，汉族，系公司职工。被上诉（原审原告）：四川三和恒生建筑工程有限责任公司。住所地：四川达州市渠县渠江镇蔡家巷14号。法定代表人：雷宇，总经理。委托诉讼代理人：鲁银强，四川法之缘律师事务所律师，一般代理。上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐健康保险公司）因与被上诉人四川三和恒生建筑工程有限公司（以下简称三和恒生公司）保险合同纠纷一案，不服四川省达州市通川区人民法院（2021）川1702民初82号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。和谐健康保险公司上诉请求：1、请求撤销一审判决，并驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：双方的纠纷是由于被上诉人在申请理赔时拒绝提供保险合同约定的证明劳动能力鉴定委员会出具的鉴定意见，故上诉人有权作出拒赔决定。被保险人不配合提交材料致使理赔流程不能顺利完成，保险人拥有先履行抗辩权，不属于未及时履行义务，且律师代理费不属于保险合同约定的保险责任范围，上诉人不应承担律师代理费用。三和恒生公司辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，应维持原判。我们在诉讼期间提交了劳动能力鉴定委员会的鉴定意见，上诉人仍拒赔，按照合同和保险法规定，上诉人应承担律师费。三和恒生公司向一审法院起诉请求：1、依法判决被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司支付原告意外伤残保险金60000元、医疗费1533.53元；2、本案诉讼费、律师费3500元由被告承担。一审法院认定事实：2019年4月26日，原告作为投保人，以承建的达州市体育中心室外游泳池改建项目二期工程的施工现场的管理人员和作业人员为被保险人，在被告处购买了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》，每位被保险人的意外伤害身故／伤残保险责任金额为60万元，同时附加了《和谐健康建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，每位被保险人的保险责任金额为6万元，保险期间为2019年4月26日零时至2021年1月8日二十四时止。原、被告签订的《特别约定批单》载明“被保险人因工伤意外导致残疾，且经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会鉴定被保险人伤残程度在《劳动能力鉴定---职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB／T16180-2014）范围内的，保险公司根据合同约定的保险金额，按以下赔付比例给付伤残保险金，一级：100%；二级：90%......十级：10%。”。《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》4.4“保险金给付”约定：本公司未及时履行前款规定义务时，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失；《和谐健康建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》2.2“医疗费用补偿原则”约定：本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。合同签订后，原告依约缴纳了保险费。2019年10月17日16时30分左右，在案涉工程项目从事钢筋绑扎的施工人员符纯河不慎摔倒，致左手受伤。原告立即将其送往达州市通川区人民医院住院治疗，2019年11月1日出院，出院诊断为，左手第1掌骨基底部粉粹性骨折。用去医疗费8556.93元。2019年11月5日，原告就符纯河受伤事故向被告公司进行了报告。符纯河的伤2020年1月20日经达州金证司法鉴定中心鉴定意见为，被鉴定人符纯河外伤致左手第一掌骨基底部骨折评定为拾级伤残；2020年10月10日达州市劳动能力鉴定委员会对符纯河的伤残进行鉴定，结论为拾级。2020年7月17日原告与符纯河签订《赔偿协议》，原告赔偿符纯河受伤的各项费用10万元，符纯河将本次事故相对应的全部保险金请求权转让给原告，并出具授权委托书。后原告依照合同约定向被告及恒大人寿保险有限公司申请理赔，恒大人寿保险公司向原告支付保险金4万元；被告2020年9月22日作出拒付《理赔结案报告》。故原告诉讼来院。另查明，符纯河的住院医疗费用经达州市社会保险管理局审批，不符合规定报销金额1533.53元；原告因理赔诉讼事宜，支付律师代理费3500元。一审法院认为，和谐健康保险股份有限公司四川分公司与四川三和恒生建筑工程有限公司签订的《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》及《和谐健康建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》合同，系双方的真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。原告在保险期间内将保险事故的发生及时通知到保险人，并补充完整相关理赔材料，在被保险人符纯河将保险事故相对应的全部保险金请求权转让给原告后，原告依照合同约定提出申请向被告理赔，符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持”及《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对于属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。……保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”的规定，故原告请求被告支付保险金60000元及律师代理费3500元的主张，本院予以支持。关于原告主张的被保险人符纯河的医疗费1533.53元，因不符合当地社会保险管理局报销的相关规定，也与本案合同约定不符，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条的规定，判决：一、限被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后立即支付原告四川三和恒生建筑工程有限公司保险金60000元、律师代理费3500元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1338元，减半收取669元，由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担619元，原告四川三和恒生建筑工程有限公司负担50元。二审中，双方当事人无新证据提交。二审审理中，上诉人和谐健康保险公司当庭表示放弃拒赔保险金的上诉请求，故本院只针对其应否支付律师代理费予以审查。二审查明，《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》4.4“保险金给付”约定：本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。本主险合同另有约定的除外。对属于保险责任的，本公司与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务时，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。二审查明的其余案件事实与一审认定的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，关于三和恒生公司请求的律师代理费应否予以支持。经查，根据双方签订的《保险合同》特别约定：“被保险人因工伤意外导致残疾，且经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定委员会鉴定被保险人伤残程度在……”，被保险人符纯河受伤后，即申请理赔，上诉人于2020年9月22日以被保险人未按特别约定提供相关资料，仅提供了司法鉴定中心的伤残等级报告，不符合其约定要求为由，拒付。其拒付理由符合合同约定之条件。之后，符纯河于2020年10月10日经达州市劳动能力鉴定委员会对其伤残进行了鉴定，并向原审法院提起诉讼，双方虽在合同中对讼争费用有约定，但本案并非如合同约定的应支付情形，也不是必须发生的合理、必要费用，故上诉人的上诉请求成立，本院应予支持。综上所述，上诉人和谐保险公司的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实部分不清，适用法律错误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销四川省达州市通川区人民法院（2021）川1702民初82号民事判决第一、二条；二、上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后立即支付被上诉人四川三和恒生建筑工程有限责任公司保险金60000元；三、驳回被上诉人四川三和恒生建筑工程有限责任公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费669元，二审案件受理费1338元，共计2007元，由上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担1607元，由被上诉人四川三和恒生建筑工程有限责任公司400元。本判决为终审判决。审判长  牟春艳审判员  古 霞审判员  钟 伟二〇二一年五月二十七日书记员  张治鹏