山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁02民终6409号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市。 主要负责人：韩伟娜，总经理。 委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孙某，女，2014年5月21日生，汉族，住平度市。 法定代理人：姜某，女，1987年12月18日生，汉族，住平度市，系孙某之母。 委托诉讼代理人：石成佐，平度顺民意法律服务所法律工作者。 原审第三人：平度市城关社区幼儿园，住所地平度市。 法定代表人：孙雅丽，园长。 委托诉讼代理人：张立军，山东简成律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨晓君，山东简成律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称新华人寿青岛分公司）因与被上诉人孙某、原审第三人平度市城关社区幼儿园保险合同纠纷一案，不服山东省平度市人民法院（2021）鲁0283民初1634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月14日立案后,依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人景尚鸿、闵凡东，被上诉人的委托诉讼代理人石成佐，原审第三人的委托诉讼代理人张立军、杨晓君参加了诉讼，本案现已审理终结。 新华人寿保险股份有限公司青岛分公司上诉请求：1、依法请求撤销一审判决并予以改判或发回重审；2、本案的诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人的法定代理人姜某亲笔签名确认了已认真阅读并充分理解保险条款的各项概念、内容及其法律后果，其对保险合同的全部内容已经充分了解。并在“您是否同意通过我司官网ｗｗｗ.ｎｅｗｃｈｉｎａｌｉｆｅ.ｃｏｍ下载保险合同及条款”选择“是”。二、上诉人对保险责任、责任免除等保险条款的各项概念、内容及其法律后果等进行了特别的确认与提示说明，已经履行了全部提示说明告知义务。三、上诉人在保险责任条款中通过加黑、加粗、下划线、括弧备注及单独条款等足以引起投保人注意的方式，相互凸显，明确了保险责任范围及责任免除范围，原审判决承担保险责任没有根据。《附加学生平安Ａ款疾病住院医疗保险利益条款》第六条保险责任明确规定了“本合同生效之日起30日后”、“治疗所发生的合理医疗费用（详见释义）”“特定门诊”，第七条责任免除明确规定“1.因先天性疾病及其并发症、投保前已患的疾病产生的医疗费用；5.社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目产生的费用”，第十四条“特定门诊：指依照当地学生儿童基本医疗保险有关规定，由统筹基金支付医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊，具体范围由投保人与本公司协商确定。第七条责任免除规定，被保险人因下列1-8项情形之一发生本合同所指的重大疾病的，或在第9项期间遭受意外伤害导致本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任：7.遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）。第十四条释义规定，本合同所指的重大疾病：本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定。但在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）检索不到该疾病，因此不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》八（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴，不在保险责任范围内。前述“本合同生效之口起30口后”“本合同生效之口起30口（含）内”等的规定，在《告学生家长书》责任描述栏内均有完整的表述。 孙某辩称：投保人虽然在告知书上签字，但签字目的是为了完成投保流程，不能证明上诉人将投保作了明确说明，而且投保人设置等待期目的是为了防止某些投保人的逆选择，在本案中被保险人在投保前是健康的，而且在被上诉人投保前两年一直连续不断投保，不存在投保前疾病的可能，上诉人也没有证据证明被上诉人患病是先天性。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。 平度市城关社区幼儿园述称：涉案保险是非强制保险，该保险合同是学校家长与保险公司订立的合同，第三人不应承担责任。 孙某向一审法院起诉请求：1、判令新华人寿青岛分公司赔偿孙某保险金98299.98元；2、诉讼费由新华人寿青岛分公司承担。 原审法院查明：2019年10月1日，孙某的母亲姜某为孙某在新华人寿青岛分公司投保附加学生平安Ａ款疾病住院医疗保险，保险金额80000元；附加学生平安Ａ款住院津贴医疗保险3份；附加学生Ａ款重大疾病保险，保险金额30000元。保险单特别约定中载明：投保疾病住院医疗保险金保险责任，对于给付标准为经社保赔付，费用段0-1000赔付比例50%，费用段1000-10000赔付比例60%，费用段10000-30000赔付比例70%，费用段30000-80000赔付比例80%。投保人姜某在《告学生家长书》投保人处签名。《告学生家长书》中责任免除载明：……11.遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；……13.因先天性疾病及其并发症、投保前已患的疾病产生的医疗费用……。理赔申请载明（该字体没有加粗加黑）：投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司，因故意或重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。附加学生平安Ａ款住院医疗保险保险责任载明：本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次住院免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付疾病住院医疗保险金（该部分字体已加粗加黑）。附加学生平安Ａ款住院津贴医疗保险责任载明：住院津贴30元／天，被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司累计给付津贴的天数达到180日时，本项保险责任终止（该部分字体已加粗加黑）。附加学生平安Ａ款重大疾病保险责任载明：被保险人于本合同生效之日起30日（含）内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费，本合同终止。2019年10月10日至2020年9月2日，孙某先后到青岛大学附属医院、山东大学齐鲁儿童医院、山东肿瘤医院共计住院237天，青岛大学附属医院主要诊断：髓母细胞瘤；山东大学齐鲁儿童医院主要诊断：脑积水并室旁水肿；山东省肿瘤医院主要诊断：小脑蚓部髓母细胞瘤术后。在扣除社会基本医疗保险补偿金额后，孙某自己承担医疗费83487.48元。第一次庭审结束后，新华人寿青岛分公司要求将第一次庭审过程中提交的保险条款更换为《附加学生平安Ａ款重大疾病保险利益条款》、《附加学生平安Ａ款疾病住院医疗保险利益条款》、《附加学生平安Ａ款疾病住院津贴医疗保险利益条款》，但其证明的事项没有实质性变化，孙某认为新华人寿青岛分公司在法庭辩论结束后提交的该证据不属于新的证据，不符合法定程序，且认为新华人寿青岛分公司对保险条款混淆不清，不可能对投保人进行明确说明与提示，应当承担保险责任。第三人认为没有见过保险条款，对真实性无法确认。第二次庭审过程中，新华人寿青岛分公司主张自费药为46460.4元，应当予以扣除，同时称按照谁主张谁举证的原则，孙某应逐一列明自费药，否则孙某应承担举证不能的后果。 原审法院认为，本案的保险合同为有效合同，双方当事人应当按照合同的约定履行。新华人寿青岛分公司在庭审过程中明确表示，不承担保险责任的理由是：1、孙某是合同生效30日内生病，2、孙某所患的疾病是先天性疾病。对此原审法院认为，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。首先，新华人寿青岛分公司没有提交证据证明已将保险条款交付给投保人，其次，依据投保人姜某签名确认的《告学生家长书》，在“附加学生平安Ａ款疾病住院医疗保险”保险责任中，新华人寿青岛分公司并没有对被保险人在合同生效30日内生病免除保险责任进行明确说明和提示，相反，在“附加学生平安Ａ款重大疾病保险”中，保险责任明确载明：被保险人于本合同生效之日起30日（含）内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费，本合同终止。所以新华人寿青岛分公司以孙某在合同生效30日内生病不承担保险责任的理由不成立。再则，新华人寿青岛分公司没有提交证据证明孙某所患的疾病是先天性疾病，所以新华人寿青岛分公司以该理由不承担保险责任亦不能成立。且在庭审质证过程中，新华人寿青岛分公司认为即使赔付，应当赔付的数额为60921.66元（包括医疗费25521.66元、住院津贴5400元、重大疾病保险金30000元）。由于孙某主张的医疗费是在扣除社会基本医疗保险补偿金额后，按照保险单特别约定的赔付比例分段计算的，即61489.98元，新华人寿青岛分公司主张应当扣除自费药的理由不成立，原审法院不予采纳。孙某主张的住院津贴6810元，不符合合同约定，应为5400元（30元×180天），孙某主张的重大疾病保险金30000元，符合规定，原审法院予以支持。综上所述，新华人寿青岛分公司应当支付的保险金为医疗费61489.98元，住院津贴5400元，重大疾病保险金30000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定判决：一、新华人寿保险股份有限公司青岛分公司付给孙某医疗费61489.98元；二、新华人寿保险股份有限公司青岛分公司付给孙某住院津贴5400元；三、新华人寿保险股份有限公司青岛分公司付给孙某重大疾病保险金30000元；四、上述一至四项限于判决生效后十日内付清，案款付到平度市支行的账号98×××16；五、驳回孙某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2258元，减半收取1129元，由新华人寿青岛分公司负担。 二审中，原审第三人陈述称：被上诉人之前在平安保险公司投保。2019年9月份新生入学后，平安保险业务员没有到学校进行续保，上诉人业务员到学校宣传投保，每天定时到学校与家长签订告学生家长书，被上诉人是9月28日填表，9月29日其母亲将款项打给学校本班老师，9月30日学校将款项统一支付给保险公司，10月10日保险公司出具保险单，自10月1日开始至2020年9月30日为保险期间。上诉人公司业务员每天到学校门口将告家长书要求家长签字。因为每天早晨中午时间紧张，只是签名，没有详细解释条款。 本院认为，本案争议的焦点问题是：上诉人应否承担保险赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”。本案系上诉人面向第三人幼儿园的家长推出的幼儿附加学生平安A款重大疾病保险、附加学生平安A款疾病住院医疗保险和附加学生平安A款疾病住院津贴医疗保险，尽管上诉人提交了被上诉人母亲签字的《告学生家长书》，以证明其向被上诉人母亲尽到了保险条款相关责任条款的提示和明确说明义务，但被上诉人所在幼儿园明确确认上诉人并未向家长提交保险条款，只是利用早晨中午时间要求家长在《告学生家长书》上签字，以确认投保。这一签字行为并不能够替代上诉人应当实际履行的向学生家长进行保险条款的宣讲，特别是免责条款的详细说明义务，上诉人应当与幼儿园联系在投保前集中向幼儿家长进行保险推介，并就相关条款进行说明和解释，从而再要求有投保意向的家长签字确定投保意向，以尽到保险人应尽的义务。而本案中，上诉人并未提交证据证明其实际向投保人进行过被保险免责条款的明确说明义务，故其主张的免责事由对被上诉人并无法律的约束力，原审判决上诉人承担保险赔偿责任，有事实基础和法律依据，本院予以支持。 综上，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2222元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 冷 杰 审判员 张晓华 审判员 张仁珑 二〇二一年五月三十一日 书记员 姜青秀