河北省廊坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀10民终2485号 上诉人（原审原告）：天津市源宏聚兴科技股份有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇静王路旁。 法定代表人：黄志伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：皇青苗，天津硕鼎律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地廊坊市广阳区广阳道162号际华大厦14层西侧。 负责人：史兴富，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王世伟，天津轶才律师事务所律师。 上诉人天津市源宏聚兴科技股份有限公司（以下简称源宏聚兴公司）因与上诉人永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司（以下简称永诚保险公司）责任保险合同纠纷一案，均不服河北省廊坊市广阳区人民法院（2020）冀1003民初87号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2021年4月22日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。 源宏聚兴公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一审法院就保险理赔范围及金额认定事实不清，对一次性伤残补助金、一次性工作医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪其时长及工资均计算错误。 永诚保险公司答辩称：不同意科技公司的上诉请求和理由。即便假设工伤事故属实，源宏聚兴公司对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金不具有保险利益，这是源宏聚兴公司未按照法律规定交纳工伤保险的违法成本，保险公司不应予支付。双方系合同关系，应当按照保险合同约定进行理赔，不受仲裁调解书的限制。 永诚保险公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回源宏聚兴公司的诉讼请求。事实和理由：一、《雇主责任保险单》中特别约定和背面条款不是格式条款，对源宏聚兴公司具有约束力，法院应依据《雇主责任保险单》进行裁判。二、《仲裁调解书》对永诚保险公司不具有约束力。永诚保险公司对源宏聚兴公司进行赔付的依据是《雇主责任保险单》。三、一审判决中一次性伤残补助金94770元、一次性工伤医疗补助金63180元属于源宏聚兴公司的违法成本。源宏聚兴公司对该两笔费用不具有保险利益，永诚保险公司不应予以赔付。四、一审判决对尹成玉一次性伤残补助金计算基数以5265元认定错误，应按照3195元计算。五、永诚保险公司仅负责赔付医保范围内的医疗费用，一审判决未对此予以认定。六、《雇主责任保险单（A）》中约定了每人每次事故免赔500元，一审判决未对此予以认定并扣除。七、源宏聚兴公司的诉讼请求赔偿金额超过雇主责任保险单中的累计赔偿限额，超出部分永诚保险公司不应赔付。 源宏聚兴公司答辩称，不同意永诚保险公司的上诉意见。在保险合同当中已约定保险人依据劳动仲裁或法院判决书进行理赔，故应当以天津市静海区劳动仲裁委员会所作的仲裁调解书为依据进行赔偿，这是双方在保险合同的特别约定当中约定的条款。 源宏聚兴公司向一审法院起诉请求：1．判令被告在伤残限额内给付原告伤残理赔金500000元，在医疗费保险限额内赔偿原告100000元，保险理赔金共计600000元；2．本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年5月26日，原告源宏聚兴公司在被告处投保雇主责任保险，保险期间自2017年5月26日至2018年5月25日，本保险为记名式保险，每人伤亡伤残限额为500000元，每人医疗费限额为100000元。2017年7月13日原告职工在工作中高温中暑，2018年6月22日静海区人力资源和社会保障局认定为工伤情形，停工留薪期3个月。2019年3月1日经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定为五级伤残。2019年7月8日经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会调解支付尹成玉各项工伤保险待遇共计540000元。原告按照调解数额如数支付给尹成玉，尹成玉将向被告进行保险索赔的权益转让给原告行使，由原告直接向被告索要赔偿款。为维护原告的合法权益，特提起诉讼。 一审法院认定事实：2017年5月25日，原告源宏聚兴公司作为投保人、被保险人在永诚保险公司处投保雇主责任保险，永诚保险公司签发保险单。约定雇员为包括尹成玉在内的86人，总保险费用129000元，保险项目为死亡/伤残每人每次赔偿限额500000元、医疗费每人每次赔偿限额100000元，每人每次事故免赔额500元，保险期间自2017年5月26日0时起至2018年5月25日24时止。该雇主责任保险单中载有特别约定条款，其中第1条约定，本保险适用于永诚保险公司雇主责任保险条款。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任，即死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等赔偿。第4条约定，本保险仅认可经劳动能力鉴定委员会或司法技术鉴定中心出具的伤残等级报告。第7条约定，本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元或事故损失金额的15%，二者以高为准。第11条约定，误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天。 2017年2月16日，源宏聚兴公司与尹成玉签订固定期限为一年的《劳动合同书》，聘用尹成玉在料场挂钩岗位工作。2017年7月13日，尹成玉在工作中高温中暑，同日被送至天津市静海区医院住院治疗，入院诊断：1．重度中暑，热射病；2．急性脑血管病？3．社区获得性××；4．肾功能不全原因待查，急性肾损伤？5．休克原因待查，低血容量性休克？6．呼吸性碱中毒；7．高乳酸血症；8．高尿酸血症。住院31天，共计花费住院医疗费86200.21元，门诊医疗费6863.5元。尹成玉自2017年8月13日出院后，至2018年10月23日期间，分别至中国人民解放军第二七二医院、中国人民解放军总医院、北京中医药大学东直门医院等医疗机构就诊治疗，花费医疗费8623.83元。尹成玉于2017年8月31日花费的隐形义齿费用800元，因与中暑无关，不予认定。2018年6月6日，天津市职业病防治院出具《职业病诊断证明书》，证明尹成玉构成职业性重症中暑热射病，尹成玉为此花费职业病鉴定费及门诊费515元。源宏聚兴公司提供住院收费票据、门诊收费票据等原件证实上述费用。2018年6月22日，经天津市人力资源和社会保障局认定，尹成玉的此次事故属于工伤。同日，天津市劳动能力鉴定委员会确认其停工留薪期为3个月，同时鉴定尹成玉为五级伤残。2019年7月8日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会调解并出具津静劳人仲置调字［2019］第71号仲裁调解书，源宏聚兴公司同意支付尹成玉因本次工伤产生的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、停工留薪期内的生活护理费、2017年7月13日至2018年6月6日停工留薪期工资、2018年9月5日至2018年11月20日停工留薪期工资、康复期间护理费，共计540000元。调解达成协议后，源宏聚兴公司分四次给付赔偿款项共计540000元。2019年7月3日尹占富代尹成玉出具收条，尹占富系尹成玉近亲属。收条载明“今收到源宏聚兴公司支付尹成玉工伤赔偿款340000元，加以前赔款项总计540000元。此款包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、交通费、护理费、伤残津贴、住院期间伙食费等各项赔偿。收到此款后，再无任何争议。此款打入姜洪洋卡号为62×××08的银行卡中。”源宏聚兴公司没有为其员工尹成玉缴纳工伤保险，双方现已解除劳动关系。 上述事实，有雇主责任保险单、保险人员名单、劳动合同、住院病历、诊断证明、职业病诊断证明书、住院收费票据及明细、门诊收费票据、工伤决定书、工伤职工停工留薪确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、收条、银行回单及当事人陈述等在案佐证。 一审法院认为，原告源宏聚兴公司为其86名员工向被告永诚保险公司投保雇主责任险，永诚保险公司签发保险单，双方之间保险合同依法成立并生效，具有法律约束力，双方均应当按照保险单的约定行使权利、履行义务。尹成玉系源宏聚兴公司员工，本次事故发生在保险期限内，尹成玉因工作原因受伤，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤、天津市静海区劳动能力委员会鉴定伤残五级并确定停工留薪期3个月，源宏聚兴公司就此赔付后，根据保险合同的约定及法律规定，其对永诚保险公司享有保险金请求权。关于保险理赔的数额。庭审中，源宏聚兴公司与永诚保险公司就伤残赔偿项目发生争议，鉴于永诚保险公司签发的保险单仅约定伤残每人每次赔偿限额500000元，且承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任，未明确具体工伤赔偿标准。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”之规定，一审法院认定永诚保险公司应承担的具体赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金三项内容。源宏聚兴公司未提供尹成玉受伤前12个月平均工资的相关证据，一审法院按照天津市上年度（2016年度）职工月平均工资标准（5265元）计算。尹成玉经劳动能力鉴定委员会鉴定工伤致残等级为五级，根据《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十六条，《天津市工伤保险若干规定》第二十四条、第二十五条及保险合同约定，本案赔偿项目为：1．伤残赔偿金，包括尹成玉可享受的工伤保险待遇，有一次性伤残补助金5265元×18个月=94770元、一次性工伤医疗补助金5265元×12个月=63180元、一次性伤残就业补助金5265元×18个月=94770元。2．误工费（30天×3个月-5天）×50元=4250元。3．医疗费，源宏聚兴公司已支付医疗费102202.54元，扣除事故损失金额的15%，永诚保险公司应在赔偿限额内赔付86872.16元。4源宏聚兴公司主张的住院伙食补助费、停工留薪期内护理费等其他，不属于主险赔付范围，不予支持。据此，永诚保险公司应支付因此次工伤事故产生的保险理赔款343842.16元（94770元＋63180元+94770元+4250元+86872.16元）。关于永诚保险公司提出对事故存疑、赔偿金额过高及重复赔偿等抗辩意见。一审法院认为，源宏聚兴公司提供的工伤决定书、工伤职工停工留薪确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书及医疗费票据等证据均具有真实性、关联性与合法性，依法予以确认。庭审中，永诚保险公司对其主张的事实未提供相关证据予以证实，对其抗辩意见不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告天津市源宏聚兴科技股份有限公司保险金343842.16元；二、驳回原告天津市源宏聚兴科技股份有限公司的其他诉讼请求。 本院二审期间，源宏聚兴公司提交该公司三月份至六月份甲班工资表打印件一份，证实尹成玉在2017年3月至2017年6月的实际工资情况。永诚保险公司质证意见为：该份证据形成于一审之前，不属于新证据，且该证据为打印件，无尹成玉签字，公司亦未盖章，对其真实性、客观性、关联性均不认可。永诚保险公司提交《雇主责任保险投保单（A）》及副本，证明保险合同非格式条款，保险公司已尽到充分提示义务，对方加盖公章予以确认。源宏聚兴公司质证意见为：保险单均是由保险公司出具的，属于格式条款。在保险单当中，特别约定第一条约定本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任即死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等赔偿；特别约定第三条约定当事人协商不成时可向当地仲裁部门或法院提起诉讼，我方可依据仲裁书或法院判决书进行理赔。因此在一审当中我方提交了静海区劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁调解书，符合特别约定第三条当中仲裁书的形式，应当以此作为依据进行赔偿。 本院认为，依法成立的合同受法律保护，合同双方均应按照合同约定行使权利履行义务。本案中，源宏聚兴公司为其员工向永诚保险公司投保雇主责任险，永诚保险公司签发保险单，该保险合同系双方真实意思表示，对双方具有法律约束力。在保险期限内，源宏聚兴公司员工尹成玉因工作原因受伤，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤、天津市静海区劳动能力委员会鉴定伤残五级并确定停工留薪期3个月，源宏聚兴公司就此赔付后，有权按照保险合同约定及法律规定向永诚保险公司行使保险金请求权。永诚保险公司认为《雇主责任保险单》中特别约定和背面条款不是格式条款，与查明的事实不符，对该意见本院不予采纳。一审法院根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，认定永诚保险公司应承担的具体赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金三项内容，并按照尹成玉伤残等级、月工资标准及保险合同约定条款认定一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、误工费、医疗费等因此次工伤事故产生的保险理赔款数额，并无不妥，本院依法予以确认。故永诚保险公司的上述理由均不能成立，对其上诉请求本院不予支持。源宏聚兴公司的上诉理由，缺乏充分的证据予以佐证，本院亦不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12067元，由上诉人天津市源宏聚兴科技股份有限公司负担5124元，由上诉人永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司负担6925元。 本判决为终审判决。 审 判 长 王章水 审 判 员 代述平 审 判 员 张 欣 二〇二一年五月二十七日 法官助理 杜振辉 书 记 员 韦 丹