上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0115民初75116号原告：叶鸣芳，男，1945年2月11日出生，汉族，住上海市黄浦区。原告：叶景阳，男，1972年8月28日出生，汉族，住上海市黄浦区。原告：叶霞静，女，1974年5月31日出生，汉族，住上海市黄浦区。被告：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区。法定代表人：李卫平，院长。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。原告叶鸣芳、叶景阳、叶霞静诉被告上海交通大学医学院附属仁济医院(以下至判决主文前简称仁济医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月9日立案后，依法适用简易程序。原告方申请进行医疗损害鉴定，本案依法中止审理。后于2021年5月24日公开开庭进行了审理。原告叶鸣芳、叶霞静，被告仁济医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶鸣芳、叶景阳、叶霞静共同向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告方318,510.96元，包括：医疗费2,513.33元、丧葬费39,024元、律师费12,000元、鉴定费7,000元、家属护理费1,406.83元(85,582元/365天×3天×2人)、死亡赔偿金206,566.80元(62,596元/年×11年×30%)、精神抚慰金50,000元。事实和理由：原告叶鸣芳系许燕萍的配偶，原告叶景阳、叶霞静系死者许燕萍的子女，许燕萍的父母均先于其死亡。2018年6月6日上午，许燕萍在被告处进行胃肠镜检查后，感觉恶心、腹痛，随后回家休息。当日下午，患者半身不能动，急诊进入被告处，诊断为脑梗。被告安排患者在急诊室观察，当天昏迷，经治疗后好转。人清醒，左侧身体可以动，但不能说话。6月9日早上查房时，情况良好。中午12点左右，家属发现患者病情变化，存在气急、有痰声、昏迷、血压184mmHg、体温升高。家属找值班医生，但医生拒绝到场。13：30许，家属发现患者血压继续升高，再次向值班医生反映，但医生只顾玩手机，不肯到现场处理，只开了吸痰处方。因医生药方漏开，耽误40分钟左右。14：20许，患者吸痰过程中出血，家属要求验血化验，被拒绝。15：00许，患者体温升至38.8度，家属找医生，医生不肯到现场观察，只开了退热药。17：00患者病情严重，出现严重呼吸困难，家属找到值班医生，开了肺部拍片检查，但未采取抢救措施。18：30，患者明显出血，医生开具验血单。在20：25分报告显示，出血达++++时，被告才采取抢救措施，但为时已晚，导致患者死亡。两级医学会对病情判断和对症治疗的方法内容大同小异，2018年6月9日8：30至20：25没有病史记录，却只认定被告存在病史记录不完整、沟通不足的医疗过错，原告方认为就是被告不作为，严重的渎职造成患者错失治疗时机，最终导致患者死亡。原告方认为，如果被告的医生能认真负责，患者很可能不是死亡的结局。故诉至法院，要求判如所请。被告仁济医院辩称，不同原告的诉讼请求。对患者的诊治经过以医学会的鉴定意见书为准。本案经两级医学会的鉴定，明确本案不构成医疗损害，患者的死亡与被告的医疗行为之间不存在因果关系，故被告不同意承担赔偿责任。对于具体的赔偿项目：医疗费、丧葬费、律师费、鉴定费、死亡赔偿金、精神抚慰金的金额没有异议；护理费原告方没有提供误工证据，不予认可。对双方没有争议的证据材料：医药费发票、律师费发票、居民死亡医学证明书、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票等，本院予以确认。根据上述证据材料及原、被告的庭审陈述，本院确认如下事实：原告叶鸣芳与患者许燕萍系夫妻关系，原告叶景阳、叶霞静系患者许燕萍与原告叶鸣芳的子女。患者许燕萍有双侧颈动脉支架植入手术史，平时服用双抗药物(阿司匹林及泰嘉)治疗。2018年5月18日，患者至被告消化科门诊，诊断慢性萎缩性胃炎，建议胃镜、肠镜检查。2018年6月6日15：50，患者突发不能言语、不能伸舌至被告急诊。患者今上午行胃(肠)镜检查，检查前一周停用双抗药物，下午3时许家属发现其不能言语，不能伸舌，呼叫120来院急诊。查体血压200/89mmHg，患者神清，查体欠合作，混合型失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，对光反射灵敏，左上肢见自主活动，左下肢能摆位，右上肢屈曲落臂征阳性，右下肢可摆位，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。头颅CT检查示双侧基底节区多发腔梗。头颅CTA检查示双侧颈内动脉支架术后改变，左侧颈内动脉支架局部扭曲，支架腔内未见造影剂缺损，支架远端充盈缺损，左侧颈内动脉C1-C6段多发局部重度狭窄，右侧颈内动脉支架远端小点状充盈缺损，左侧椎动脉近段明显变细。予活血化瘀、改善脑循环治疗。神经外科会诊查体嗜睡，双侧瞳孔直径3mm，对光反射(±)，神经功能缺损程度分级(NIHSS)评分15分，卒中分级CT评分(ASPECT)大于8分。诊断：急性脑梗死，建议药物治疗或DSA造影明确(诊断)，必要时可行颈动脉开通术。家属商议后表示先用药物治疗。19：36予双抗药物及胃粘膜保护治疗。22：24复查头颅CT提示左侧额颞顶叶梗塞？双侧基底节区多发腔梗。2018年6月7日8：15患者血压148/55mmHg，脉搏67次/分，昏睡，呼之不应，压眶有反应，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射可，伸舌不能配合，右肢肌张力高，左肢肌张力正常，加用醒脑静治疗。6月8日8：30患者神志尚清，右侧肢体瘫痪，左侧肢体活动自如，右侧巴氏阳征。6月9日8：50家属代诉病情略好转，维持原治疗。2018年6月9日20：25患者即刻呼之不应，经胃管吸出暗红色液体。查体昏迷，瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，压眶无反应，双上肢落臂征阳性，左下肢可摆位，右下肢不能摆位。心电监护示心率107次/分，呼吸31次/分，血压98/58mmHg，氧饱和度100%。急查胃液隐血试验阳性4+(参考值阴性)。予禁食，保护胃粘膜治疗，停用活血药物，告知病危。21：25患者心率86次/分，呼吸15次/分，血压111/58mmHg，氧饱和度100%。予胃肠减压，生理盐水+肾上腺素胃管注入。21：43患者出现呼吸测不出，面色苍白，查体昏迷，双侧瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝，四肢无动作。心电监护示心率97次/分，血压103/46mmHg，血氧测不出，予气管插管呼吸机辅助呼吸。后患者血氧维持在90-100%，但心率降至30次/分，予胸外心脏按压，心三联反复静推，心率无改善，血压降至60/40mmHg，予肾上腺素、多巴胺等抢救治疗。经抢救无效死亡。本案医疗争议经原告方申请，本院委托上海市崇明区医学会进行鉴定。该会于2019年6月14日出具沪崇医损鉴[2019]002号《医疗损害鉴定意见书》，明确：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在病史记录不完整、沟通不足的医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系。并分析认为：1、根据患者失语、右侧肢体偏瘫等临床表现，头颅CT检查提示脑梗死，医方诊断急性脑梗死正确。2、本例患者脑血管存在多处严重狭窄，合并消化道溃疡，治疗矛盾较突出，且脑梗死面积较大，患者死亡系病情本身发展所致。3、6月9日8：50-20：25之间，患者病情变化时的病史记录缺失，根据医患双方陈述，患者在此期间曾使用自费卡就诊，但患XXX疾病历记录本。4、患者在发病初期拒绝取栓，对疾病发展有一定影响。5、医方存在不足：(1)在患者病情发生变化时，医方曾建议复查头颅CT，但现有鉴定材料中无相关记录予以佐证，6月9日的病史记录不完整；(2)对于脑血管明显狭窄的患者，脑梗死急性期出现血压升高等情况时，在一定范围内一般不需紧急降压，但医方对此未与患者家属进行充分沟通。医方的上述不足与患者死亡无因果关系。为此，原告方垫付鉴定费3,500元。原告方对上述鉴定不服，申请再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定。2021年4月25日，上海市医学会出具沪医损鉴[2021]014号《医疗损害鉴定意见书》，明确：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在病程记录不规范的医疗不足，但与患者许燕萍死亡的人身损害结果无因果关系。并分析认为：1、患者既往曾行双侧颈动脉支架植入术，口服阿司匹林及泰嘉双抗治疗。2018年5月患者出现胃肠道不适，根据中华医学会编著《临床技术操作规范-消化内镜学分册》指出“上消化道内镜检查适应症有上消化道症状，包括上腹不适等……”，患者有行内镜检查指征。口服阿司匹林对胃粘膜有一定刺激，且胃镜检查中可能需取病理活检，故临床上常规于检查前一周停用抗血小板聚集药物，医方内镜检查前处置无不当。2、6月6日患者突发不能言语、不能伸舌至医方急诊，根据查体、头颅CT，医方先予抗血小板聚集、改善脑循环等治疗。神经外科会诊后诊断急性脑梗死，建议药物治疗或DSA造影明确诊断，必要时可行颈动脉开通术。家属商议后选择药物治疗。医方予抗血小板聚集、改善脑循环等治疗，符合诊疗常规。3、6月9日患者出现消化道出血，考虑为急性脑梗死继发的应激性溃疡，医方予停用相关药物、胃肠减压等处理。随后患者出现呼吸困难、神志不清、氧饱和度下降，医方给予气管插管呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压，心三联反复静推，肾上腺素、多巴胺等抢救措施，符合诊疗常规。4、医方虽在诊疗期间给予对症处理，但病史记录未及时记录病情变化，存在不足。因果关系分析：患者有双侧颈动脉狭窄史，自身血管基础不佳。此次突发大面积脑梗死，合并消化道溃疡，病情严重、进展迅速，预后差是其死亡的原因。为此，原告方垫付鉴定费3,500元。另查明，原告方为本次争议花费律师费12,000元。本院认为，患者许燕萍至被告仁济医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会的鉴定，结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害。故原告方要求被告赔偿医疗费、丧葬费、律师费、护理费、死亡赔偿金和精神抚慰金的诉请，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。但应当指出的是，被告在医疗活动中存在病程记录不规范的医疗不足，虽与患者死亡的人身损害结果无因果关系，但会引起原告方合理怀疑，继而引发医疗纠纷，故因本次争议产生的鉴定费确认由被告承担，并由被告给予原告方适当的补偿，具体的金额由法院酌情确定。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，2009年《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属仁济医院于本判决生效之日起十日内支付原告叶鸣芳、叶景阳、叶霞静鉴定费7,000元；二、驳回原告叶鸣芳、叶景阳、叶霞静的其余诉讼请求；三、被告上海交通大学医学院附属仁济医院于本判决生效之日起十日内补偿原告叶鸣芳、叶景阳、叶霞静20,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,078元，减半收取计3,039元，由原告叶鸣芳、叶景阳、叶霞静共同负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  钱燕二〇二一年五月二十六日书记员  曾乐附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。