河南省扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1621民初561号原告：路同军，男，1967年10月3日生，汉族，住扶沟县。委托诉讼代理人：邵康，河南汇纳律师事务所律师。委托诉讼代理人：张辉，河南汇纳律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：河南省周口市车站路中段17号。统一社会信用代码：91411600735516518Q。负责人：赵贤莉，职务：总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。原告路同军与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告路同军的委托诉讼代理人张辉、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人董明均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。路同军向本院提出诉讼请求：1、请求中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司支付路同军保险金额40000元。2、诉讼费由中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。事实和理由：2010年10月8日，投保人路同军为其本人投保了中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司金泰人生（C）款终身寿险（分红型）及附加金泰人生××保险。保险合同于2010年10月9日成立。投保人按时足额缴纳保费，保险合同于2010年10月10日生效。2020年12月10日被保险人路同军经周口永善医院住院诊断为××、心律失常、室上性心动过速，于12月12日进行心内电生理学检查加射频消融术手术。路同军认为××理赔条件，但向中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司理赔时却不予理赔，但在投保时中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司并未向路同军释明××的标准及范围，未对路同军尽到提示说明的义务，导致路同军无法获得理赔。中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司的行为侵犯了路同军的合法权益，遂诉至贵院，望依法支持诉请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司辩称，原、被告之间存在保险合同关系，××范围、内容和适用条件均有明确约定，并且投保人在投保单上和投保提示书上均有亲笔签名，并且书写本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，保险人已经按照《中华人民共和国保险法》第十七条规定履行了充分的说明和解释义务。本案中依据路同军诉状中所描述的病情达不到合同中约定的××，因此，中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司不应该承担保险金给付责任。路同军向本院提供如下证据：第一组证据：保险合同一份；证明：1、投保人路同军于2010年10月10日在被告处投保“金泰人生（C款）终身寿险（分红型）”及××保险”，终身寿险基本保险金额为每份10000元，购买4份，共计40000元，合同于2010年10月10日成立并生效。2、××保险”条款中第2.3条之约定，××保险金为附加合同保险金额，同主合同基本保险金额。第二组证据：路同军在周口永善医院住院病历、诊断证明、出院证一份；证明：1、路同军于2020年12月10日至2020年12月17日在周口永善医院住院治疗，××、心律失常、室上性心动过速，射频消融术后，高脂血症。2、路同军认为××的理解范畴，中国太平洋人寿保险股份有××的相关标准对路同军予以理赔。中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司对路同军提供的证据质证意见是：对于第一、二组证据真实性无异议，双方存在保险合同关系，××保险条款中，××的定义以及适用范围，结合路同军提供的第二组证据，其在周口永善医院出院主要诊断为心律失常，××达不到保险合同第23页9.1.25以及9.1.27所约定的××条件。中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司向本院提供如下证据：1、投保提示书和投保单复印件共六页。证明：保险公司对保险合同内容尽到了说明和提示义务。路同军对中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司提供的证据质证意见是：对证据真实性无异议，证明目的有异议，路同军在保险合同上的签名是确认保险合同成立，是双方为合同成立履行的程序性环节，并不能证明保险公司对投保人尽到了提示说明义务。投保单和投保提示书签订的时间是2010年10月8日。保险合同一览表是2010年10月14日打印的，证明投保人在签订投保单的时候，没有见到保险合同的纸质版。本院经审理认定事实如下：2010年10月8日路同军与中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司签订了保险单号为210101EL75H4637，险种为“金泰人生(C款)终身寿险（分红型）”个人人身保险保险单。保险合同主要内容是：投保人和被保险人均为路同军，交费方式按年交（15次交清），“金泰人生(C款)终身寿险（分红型）”，每年交纳保险费1996元，××保险”每年交纳保险费408元。基本保险金额40000元（10000元/份×4份），保险期间自2010年10月10日零时至终身止。××保险条款”第2.3××保险金规定：“（1）若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××（无论一种或多种，下同），××保险金，本附加险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额，累积红利保险金额继续有铲并参加以后各年度的红利分配。”第9.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）规定：指为治疗严重××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。第9.1.25主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。第9.1.27原发性心肌病：指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆的心功能衰竭。××学会心功能分级状态分级Ⅳ级。被保险人永久不可逆的体力活动能力受限，不能从事任何体力劳动。2020年12月10日至2020年12月17日路同军在周口永善医院住院7天，2020年12月10日的住院证显示“门诊诊断为××，心律失常。”2020年12月17日的诊断证明显示“诊断为1.心律失常，阵发性室上速左侧旁道射频消融术后；2.高脂血症。”2020年12月17日出院证显示“出院诊断1、心律失常，阵发性室上速，左侧旁道消融术后；2、高血脂。”中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司未向路同军理赔保险金。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，案涉的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定履行自己的义务。本案争议焦点：路同军所患××保险条款的约定。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，案涉保险合同是由中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司提供的格式合同，且保险合同内容繁多，非常人所能了解。××保险条款9.1.5中的“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”该条款属于免除保险责任条款，该免除保险责任条款中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等或者其他明显标志作出提示，且中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司未提供充分的证据证明履行了明确的提示和说明义务，该保险条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据法律规定，当双方对格式条款内容理解产生争议的，应以常人能够理解的标准作出不利于提供格式合同一方的解释。中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司仅提供路同军在投保单和投保提示书上签名，不能证明其对合同中涉及的医学专业内容向路同军作出了充分详细的解释说明，从而达到普通人所能理解的程度。路同军被诊断为××，心律失常。”路同军作为××保险条款”约定的“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”，符合一般人的通常理解。综上，中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司以路同军所患××，不同意理赔的抗辩理由不成立，本院不予采纳。对路同军要求中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司给付保险金40000元的诉讼请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起五日内支付原告路同军××保险金40000元（路同军的银行账户：开户行中国邮政储蓄银行股份有限公司扶沟县韭园镇支行，账号：62×××19）。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  王军荣二〇二一年五月十一日书记员  杜柯欣