山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁13民终3303号上诉人（原审被告）：临沂和美家妇产医院，住所地临沂市蒙山大道与平安路交汇处（原房源大厦）。法定代表人：黄萍萍，院长。委托诉讼代理人：冯李勇，山东理永律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈明武，男，1991年6月10日出生，汉族，居民，住临沂市罗庄区。被上诉人（原审原告）：陈某1，男，2016年5月7日出生，汉族，居民，住临沂市罗庄区。法定代表人：陈明武（系陈某1之父），男，1991年6月10日出生，汉族，居民，住临沂市罗庄区。被上诉人（原审原告）：陈某2，男，2019年2月8日出生，汉族，居民，住临沂市罗庄区。法定代表人：陈明武（系陈某2之父），男，1991年6月10日出生，汉族，居民，住临沂市罗庄区。被上诉人（原审原告）：鄂延清，男，1963年10月25日出生，汉族，居民，住吉林省梅河口市。被上诉人（原审原告）：张淑梅，女，1963年10月25日出生，汉族，居民，住吉林省梅河口市。以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：高瑞城，山东国人律师事务所律师原审被告：临沂市人民医院，住所地临沂市兰山区解放路东段27号。法定代表人：李凤鸣，院长。委托诉讼代理人：刘晓敏，山东鹏哲律师事务所律师。上诉人临沂和美家妇产医院（以下简称美家医院）因与被上诉人陈明武、陈某2、陈某1、鄂延清、张淑梅、原审被告临沂市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院（2020）鲁1302民初4895号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人美家医院的委托诉讼代理人冯李勇，被上诉人陈明武，被上诉人陈明武、陈某2、陈某1、鄂延清、张淑梅的共同委托诉讼代理人高瑞城，原审被告人民医院的委托诉讼代理人刘晓敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。美家医院上诉请求：1.撤销山东省临沂市兰山区人民法院作出的（2020）鲁1302民初4895号民事判决书，发回重审或依法改判上诉人不按照65%的比例承担责任；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审认定事实错误。原审法院依据北京法源司法科学证据鉴定中心《司法鉴定意见书》确定的上诉人医疗过错与受害人死亡后果“同等~主要”因果关系原因力程度，认定上诉人承担65%赔偿责任，该认定比例过高。上诉人实施剖宫产手术，术前诊断明确，有手术指征，符合手术治疗范围，并且由有资质的专家副主任医师主刀，手术中严格遵守产科手术操作规程；术后病情观察及时仔细，发现病情变化及时，处理得当。在抢救过程中发现病情变化急骤，建议向上级医院转院，但因患者本人及家属多次拒绝转院，最终查明为DIC大出血意外事件。上诉人在鄂明月剖宫产手术及其抢救等各项治疗过程中，严格遵守医疗操作常规。对鄂明月的大出血意外死亡，原审认定上诉人承担65%赔偿责任，明显比例过高。二、原审适用法律错误。在认定事实不清的基础上，错误的判决上诉人承担65%赔偿责任显然不合理。陈明武、陈某2、陈某1、鄂延清、张淑梅辩称:被答辩人所强调的患方拒绝转院与事实不符，患方当时是因为病情危重拒绝被答辩人要求患方自行进行的转院，对此司法鉴定意见书已经进行了充分分析论证（鉴定意见书第八页分析说明第5部分：病人当时病情重，转院途中存在风险，转院途中应具备抢救基本条件，原则上应由医疗机构负责转送患者）。被答辩人的上诉请求违背事实和法律，属于恶意拖延诉讼。答辩人认为一审判决基本事实认定清楚，适用法律正确。答辩人虽然认为一审判决认定被答辩人承担的责任比例有所偏低，但是出于避免诉讼过于拖延的考虑，接受了一审判决结果。答辩人请求法庭查明事实，依法驳回被答辩人的上诉请求，维持原判，并由被答辩人承担全部诉讼费用。人民医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判陈明武、陈某2、陈某1、鄂延清、张淑梅向一审法院起诉请求：1.判令被告美家医院赔偿原告医疗费510204元、陪护人员误工费14000元、住院期间伙食补助费1050元、死亡赔偿金846580元、丧葬费37560元、被扶养人生活费490067元、处理丧葬事宜人员误工费15437元、病案复印费415元、司法鉴定费15000元、精神损害抚慰金300000元；2.案件受理费及其他相关费用由美家医院被告承担。以上各项费用合计2230313元。一审法院认定事实：原告陈明武系死者鄂明月丈夫，双方于2016年5月7日生育长子陈某1、于2019年2月8日生育次子陈某2，原告鄂延清、张淑梅系鄂明月的父母。鄂延清、张淑梅还有一子鄂明阳。2019年2月8日9时33分，鄂明月因临近分娩到被告美家医院就诊并办理入院手续，于同日11时2分至11时50分在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术分娩一男婴（陈某2）。因被该院诊断为ＤＩＣ、羊水栓塞？、失血性休克？、疤痕子宫、剖宫产、羊水过少、脐带绕颈一周于当日18时46分转入人民医院，转入时脉搏、呼吸、血压均测不出，瞳孔散大，劲动脉搏动消失，心率测不出，入院初步诊断为：（1）失血性休克；（2）弥散性血管内凝血；（3）即刻产后出血，其他的；（4）经剖宫产术分娩；（5）多脏器功能衰竭；（6）羊水栓塞（待排）。该院行心肺复苏同时入手术室，19：10分开始手术，术中探查盆腹腔积血约1000ｍｌ，子宫收缩差，呈软面袋状，子宫切除后见上腹部仍有暗红色血液流入盆腔，且切口周围肌肉各处渗血明显，请普外科主任上台，探查肝脏、脾脏、胃肠、大网膜等各脏器及组织未见明显出血点。后经该院继续抢救，鄂明月于2019年3月15日8时15分被宣布临床死亡。鄂明月死亡后未行尸体解剖、病理检查。医患双方产生纠纷后，五原告诉至法院，申请对被告临沂和美家妇产医院对鄂明月的诊疗行为是否具有过错及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小申请鉴定。经法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心对此进行鉴定，于2019年12月30日作出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第690号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：美家医院对患者鄂明月的医疗行为存在过错，与患者别明月的死亡后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议介于同等～主要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。该鉴定分析说明部分摘录：综上所述，美家医院对患者鄂明月的诊疗过程中，入院诊断成立，行剖宫产术符合患者瘢痕子宫妊娠分娩的医学原则；手术过程顺利，患者术中情况稳定；针对患者术后病情变化，医院也给予了一定医学分析和诊治.但医院在患者术后2小时内缺乏对子宫收缩及阴道出血的医学记录，无法体现医院对患者剖官产术后病情充分的医学观察；15：23患者出现血压明显下降，医院未能结合术后出现血压下降的常见原因，及时进行血常规、凝血功能、床旁Ｂ超或后穹隆穿刺等检查，对及时分析、诊治患者产后病情变化具有不利影响；医院警惕羊水栓塞的诊断思维未违反医学规范，但未能结合该病情凶险、需多学科密切协作以提高抢救成功率等特点，就医院是否具备相应的救治能力与患方充分沟通，未能更早提出转院建议。此外，在17：10左右医院提出转院建议涉及的客观事实争议，尚需法庭进一步审理确定。因此，医院的医疗行为存在过错，对患者产后出血病情的救治具有一定延误影响，与患者死亡结果具有一定因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）子宫收缩乏力、产后出血是妊娠剖宫产术的并发症之一；（2）术前签署手术知情同意书，表明医患双方对手术并发症、危险均应具有相应认识；（3）医疗过错；（4）医疗水准；（5）转院争议的客观事实，尚需法庭进一步审理确定；（6）缺乏尸检因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于同等~主要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。该次鉴定费用为15000元。一审法院认为：五原告之亲属鄂明月因足月妊娠到被告美家医院处住院，鄂明月与美家医院之间存在医患关系的事实，有住院病历及庭审调查等予以证实，对此予以确认。被告美家医院在鄂明月住院期间，对鄂明月的诊疗行为存在过错，且与鄂明月的损害后果之间存在因果关系，有司法鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》等为证，对此予以认定。鄂明月因病危转院至临沂市人民医院，后在该院经抢救无效死亡，有住院病历、《司法鉴定意见书》及庭审调查等予以证实，予以确认。关于转院争议，美家医院病历材料中未见就转院问题的书面沟通记录，缺乏患方签字的书面意见，因此医院记载的17时左右医院建议转院后，患方是拒绝转院，还是拒绝自行转院、要求医院负责转院的争议，现有证据无法确定。但患者当时病情危重，转院途中存在风险，转院途中应具备抢救基本条件，包括有基本抢救设备和抢救药物、由医护人员护送，原则上应由医疗机构负责转送患者。综上，参照鉴定结论，结合庭审查明的事实，被告美家医院的过错参与度认定为65%为宜，被告应按该过错程度承担赔偿责任。关于被告人民医院是否存在医疗过错，是否承担责任的争议，被美家医院要求追加人民医院为被告并对其是否存在医疗过错进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年12月30日作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第690号《司法鉴定意见书》在鉴定的过程中已经充分考虑了临沂市人民医院在整个诊疗过程中的作用，其在分析说明部分第8页第7、8有载明：“7.依据送检病历记载、患者于18：08转出，18：46收人临沂市人民医院，转入时脉搏、呼吸、血压均测不出，瞳孔散大大，颈动脉搏动消失，心率测不出，反映患者病危，人民医院行心肺复苏同时入手术室患者转入人民医院时病情已危重，救治难度大。8.患者在临沂市人民医院手术后转入重症医学科，病历记录术后患者意识未恢复，双侧瞳孔散大固定，气管插管接呼吸机辅助通气，大量去甲肾上腺素泵人维持血压等，2019-03-15宣布临床死亡。”该分析说明结合庭审查明的事实，能够认定鄂明月转入人民医院时已经处于病情危重的状态，人民医院对其进行了抢救性的治疗，鄂明月因抢救无效死亡。综上，对美家医院的鉴定申请不予准许。鉴于被告没有证据证明被告人民医院存在医疗过错，故其要求人民医院承担赔偿责任的主张，不予支持。山东省高级人民法院关于印发开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作意见的通知（鲁高法〔2020〕18号）规定，在民事诉讼中，自2020年3月12日起，对各类人身损害赔偿纠纷案件（含海事案件），不再区分城镇居民和农村居民，统一按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额，对于死亡赔偿金、残疾赔偿金，按照山东省上一年度“城镇居民人均可支配收入”计算，对于我省法院管辖的各类人身损害赔偿纠纷案件，均适用本意见。本案中，原告主张的各项损失数额确定如下：1.关于医疗费510204元，鄂明月在被告美家医院花费8926元，被告无异议，予以确认，鄂明月在人民医院花费医药费501278元，其提交的收费票据显示个人支付金额为233558.66元，故认定医疗费为242484.66元；2.关于陪护人员误工费14000元，原告提供的证据不足以证实关于陈明武工资收入的主张，按照交通运输、仓储业酌定其误工费221元／天计算，护理期为35日，一人护理标准，其护理费为7735元；3.关于住院伙食补助费，原告住院35天，其住院伙食补助费为1050元（35天×30元／天）；4.关于原告主张的死亡赔偿金846580元、丧葬费37560元，符合法律规定，予以支持；5.关于原告主张的被抚养人生活费490067元，因张淑梅未达到六十周岁，且梅河口市康大营镇二道河子村村民委员会《证明》不足以证实其无劳动能力，故对张淑梅的扶养费不予支持。对陈某1、陈某2的抚养费分别确定为427696元÷2＝213848元，454427元÷2＝227213.5元，两项共计441061.5元；6.关于处理丧葬事宜人员误工费15437元，无证据证实，不予支持；7.原告主张的鉴定费15000元，有鉴定费发票予以证实，予以支持；8.病案复印费415元，有发票予以证实，予以支持；9.精神损害抚慰金300000元，根据法律规定，结合本案案情，认定为50000元。上述第1至9项，损失数额共计为1641886.16元，按被告承担65%的比例计算，数额为1067226元。综上所述，原告的主张合理合法的部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，一审判决结果：一、原告陈明武、陈某1、陈某2、鄂延清、张淑梅因亲属鄂明月死亡造成的医疗费损失由被告临沂和美家妇产医院负担157615.029元；二、原告陈明武、陈某1、陈某2、鄂延清、张淑梅因亲属鄂明月死亡造成的护理费损失由被告临沂和美家妇产医院负担5027.75元；三、原告陈明武、陈某1、陈某2、鄂延清、张淑梅因亲属鄂明月死亡造成的住院伙食补助费损失由被告临沂和美家妇产医院负担682.5元；四、原告陈明武、陈某1、陈某2、鄂延清、张淑梅因亲属鄂明月死亡造成的死亡赔偿金由被告临沂和美家妇产医院负担550277元；五、原告陈明武、陈某1、陈某2、鄂延清、张淑梅因亲属鄂明月死亡造成的丧葬费由被告临沂和美家妇产医院负担24414元；六、原告陈某1、陈某2因亲属鄂明月死亡造成的抚养费由被告临沂和美家妇产医院负担286689.975元；七、原告陈明武、陈某1、陈某2、鄂延清、张淑梅因亲属鄂明月死亡造成的鉴定费由被告临沂和美家妇产医院负担9750元；八、原告陈明武、陈某1、陈某2、鄂延清、张淑梅因亲属鄂明月死亡造成的病案复印费由被告临沂和美家妇产医院负担269.75元；九、原告陈明武、陈某1、陈某2、鄂延清、张淑梅因亲属鄂明月死亡造成的精神抚慰金由被告临沂和美家妇产医院负担32500元；十、驳回五原告的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费元12321元，由原告负担6445元，由被告临沂市和美家妇产医院负担5876元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。本院认为，本案当事人争议的焦点问题是：一审法院对本案纠纷责任的认定是否适当。鄂明月因临近分娩到美家医院入院治疗，在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术分娩一男婴（陈某2）。后因病情危重于当日转入临沂市人民医院，后鄂明月经抢救治疗无效死亡。关于鄂明月死亡的原因，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第690号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：美家医院对患者鄂明月的医疗行为存在过错，与患者别明月的死亡后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议介于同等～主要因果关系范围，一审法院据此认定美家医院承担本案65%的责任并无不当。鄂明月当时病情危重，转院途中存在重大风险，转院途中应具备抢救基本条件，由医护人员护送，原则上应由医疗机构负责转送患者。美家医院要求患方将鄂明月转院治疗时，患方拒绝，美家医院主张患方存在过错，患方对此不予认可，美家医院并未提供由患方签字的书面转院治疗的意见书，亦未提交有效证据证实患方拒绝的是医方组织的转院，还是拒绝自行转院，因此，不能认定患方拒绝医方要求将患者转院治疗存在过错。综上所述，上诉人临沂和美家妇产医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费24643元，由上诉人临沂和美家妇产医院负担。本判决为终审判决。审判长 金 文审判员 王信峰审判员 张晓燕二〇二一年五月十七日书记员 李 楠