广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终4673号上诉人（原审被告）：广州市白云区第三人民医院，住所地广东省广州市白云区竹料大街109号。法定代表人：李亚龙，该院院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：萧灼潮，男，该医院医生。被上诉人（原审原告）：钟某妍，女，2015年3月12日出生，汉族，身份证住址广州市白云区。法定代理人：钟某（系被上诉人父亲），男，1979年12月6日出生，汉族，身份证住址同上。法定代理人：梁某（系被上诉人母亲），女，1983年2月18日出生，汉族，身份证住址广州市白云区。委托诉讼代理人：吴乃德，北京市盈科（广州）律师事务所律师。上诉人广州市白云区第三人民医院（以下简称白云三院）因与被上诉人钟某妍医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2020）粤0111民初34693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。白云三院上诉请求：1.依法改判白云三院承担10％赔偿责任；2.案件受理费、鉴定费依法处理。事实和理由：一、白云三院对产妇梁某的整个分娩过程中尽到了基层医院相应的诊疗义务。患者梁某，女，31岁，因“停经40+3周，下腹阵痛2+小时”于2015.03.1207：10入院：末次月经2014-06-02，预产期2015-03-09，孕19+周开始在广东省妇幼保健院及医院定期产检9次，未见明显异常。2015.02.26本院彩超示宫内妊娠单活胎：胎方位R0T、双顶径92mm，头围335mm，腹围348mm，股骨长71mm，羊水最大前后径35mm，羊水指数112mm，胎盘位于左侧宫底，厚度39mm，胎盘成熟度II级，少许钙化，脐带绕颈一周，脐动脉S／D1.91，入院查体：T36.5°C，P82次／分，R20次／分，BP130／80mmHg，心肺听诊未见异常，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，下肢无浮肿。专科情况：宫高34cm，腹围91cm，头先露，入盆，FHR：142次／分，宫缩30秒／5-6分钟，强度中等。阴查：阴道通畅，宫颈管消100％，质软，宫口居中、开大1.5cm，先露头S-2，ROT，无产瘤，胎膜未破，骨盆内测量未见异常。初步诊断：1、宫内孕10+3周，孕4产1，枕右横，临产；2、脐带绕颈?入院后完善相关检查，胎心监测及脐血流正常：血尿常规及肝肾功能、凝血四项未见异常，于09：30宫口开3cm经孕妇及家属同意行硬膜外麻醉镇痛下试产；于l0：40查：宫缩50秒／1-2分钟，强度中等，宫口开全，先露S+1，羊水清，给予指导用力，10：45开始出现胎心减慢，波动于60-150次／分，阴道检查排除脐带脱垂，经上推胎头及改变体位、吸氧后胎心音恢复至正常范围。向患者及其家属交待病情，考虑存在急性胎儿窘迫，虽经对症处理后情况好转，但不排除继续试产再次出现胎心改变，导致胎死宫内或新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫、甚至新生儿死亡等意外情况发生，家属及孕妇表示理解，签字坚决要求继续阴道分娩，于11：16再次出现胎心减慢，波动于60-140次／分，恢复慢，经吸氧、上推胎头及改变体位后无好转，先露S+1，阴道助产成功率不高，向孕妇及家属交代情况并经其同意签字后急行剖宫产终止妊娠并通知新生儿科医师到手术室协助抢救，于11：52手术开始，11：54胎儿娩出，脐带长40cm，绕颈及右上臂各一周，很紧，出生时无哭声，呼吸浅慢，四肢松软，经保暖、气管插管等一系列抢救处理，1分钟Apgar’s评分4分（肤色-1，反应-1、呼吸-1、心率-1，肌张力-2）5分钟Apgar’s评分7分（反应-1、呼吸-1、肌张力-1），10分钟Apgar’s评分8分（反应-1、肌张力-1），新生儿为轻度窒息，于12：15转新生儿科。产妇术后予预防感染及加强子宫收缩治疗，术后第二天出现头晕，麻醉科会诊考虑椎管内麻醉后头痛，予去枕平卧，加强补液治疗后好转，胎盘病理检查提示：胎盘组织改变，符合胎儿宫内窘迫，未排除宫内感染：胎盘末梢绒毛毛细血管合体细胞膜形成增多（30-40％），绒毛纤维索性坏死（25％左右），干绒毛间质纤维化，动脉血管壁增厚，管腔狭窄（血管闭塞性内膜炎）；合体细胞结节普遍增多，合体细胞结节出芽增多（是一种宫内缺氧反应），部分胎盘绒毛间隙大量纤维素沉积，绒毛膜板绒毛间隙炎，绒毛膜板下纤维素沉积，滋养细胞增生，轻度钙盐沉积；脐带、胎膜未见明显病变。经治疗，产妇于2015年3月18日出院。二、白云三院对钟某妍的分娩告知符合目前临床实践和操作规范，鉴定机构以超过行业标准的高标准评定白云三院的诊疗行为，对白云三院不公平、不公正。白云三院提供的证据病历编页42页医方已告知分娩风险，产妇及其配偶签字：了解情况，要求阴道试产。此后医方予产妇胎监，并根据胎监情况进行处理，胎儿胎心恢复良好，2015年3月12日11：00阴道助产同意书（病历编页40页）医方明确告知：目前诊断：急性胎儿窘迫，手术指征：胎儿窘迫；并把可能并发症，以及可能危及母婴生命，但孕妇及其丈夫签字：了解情况，同意阴道助产。上述患方不配合行为是导致新生儿窒息的重要因素。同时新生儿窒息与新生缺氧缺血性脑病的病因是复杂的，其中包括母体因素、胎盘因素、脐带因素、胎儿本身等因素，在白云三院提交的证据中胎盘病理提示：合体细胞结节出芽增多（是一种宫内缺氧反成）……，符合胎儿宫内窘迫，胎盘的炎性改变（第54、55页）。上述因素是导致钟某妍目前病情的根本原因，白云三院认为此分娩是医疗风险，最多承担10％赔偿责任，一审法院在无新证据情况下认定白云三院承担60%的主要责任，缺乏事实依据，对白云三院不公平、不公正。三、一审法院对钟某妍诉讼请求的费用处理不符合司法实践和民事诉讼的填补原则。医疗费没有扣除医保结算部分和民政医疗救助部分。一审法院对钟某妍住院期间护理费用按两人计算没有鉴定依据，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，……护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案没有护理依赖鉴定，缺乏事实依据；非住院期间的护理费需钟某妍提供鉴定意见后再依法处理。钟某妍未提供交通费票据，且钟某妍的就医过程均在广州市内，按基本交通工具计算，酌情10000元明显与现实不符，也无相关票据证据。综上所述，白云三院对产妇梁某整个分娩过程中尽到了基层医院相应的诊疗义务，对钟某妍的分娩告知符合目前临床实践和操作规范，鉴定机构以超过行业标准的高标准评定白云三院的诊疗行为，对白云三院不公平；一审法院对钟某妍诉讼请求的费用处理不符合司法实践和民事诉讼法的填补原则。恳请二审法院依法改判白云三院承担10％赔偿责任，以维护白云三院的合法权益。钟某妍答辩称：关于白云三院的医疗过错和责任参与度问题，鉴定机构已经作出了司法鉴定，鉴定机构和鉴定人员都有法定资质，鉴定中心在出鉴定报告前也组织了各方的听证会，各方在听证会上作出了充分的意见陈述。在鉴定意见出来之后，一审法院也组织了双方质证，白云三院没有申请鉴定人出庭作证，也没有申请重新鉴定，所以整份鉴定报告对白云三院的医疗责任点及其责任参与度的判定，合法合理，依据充足，白云三院应当承担60%的责任。关于分娩告知问题，在鉴定意见书中，针对白云三院的分娩告知也做出了详细的分析，认为白云三院没有尽到对胎监异常情况和分娩方式选择的告知义务，表现在已经出现胎儿宫内窘迫的情况下，没有提供剖宫产的建议和方案供选择，白云三院对剖宫产的必要性、重要性、紧迫性以及继续阴道试产的风险，均缺乏充分有效的告知。关于医疗费用问题，我方认为侵权责任和医保费用是分属不同的法律关系，不能因为医保结算部分费用而减轻白云三院的过错责任。关于护理费问题，最高院人损司法解释第21条规定，本案中医院已经作出了脑性瘫痪是长期过程，建议双人陪护，需要长期护理的意见，是医疗机构的明确护理意见。上诉状中陈述的交通费问题，参照交通事故，一天30元，一万元的交通费用是相对偏低了。白云三院认为钟某妍脑瘫是由于病理导致的问题，在鉴定意见里面也有对该因素予以考虑和说明。2020年10月9日，钟某妍向一审法院起诉，请求：判令白云三院承担医疗过错同等责任，赔偿其医疗费、护理费、交通费、误工费、住院伙食补助费、营养费、病历复印费、精神损害抚慰金损失共计952599.25元（上述损失中除精神损害抚慰金项目损失，其余项目损失按责任比例60%计算）；本案鉴定费、诉讼费由白云三院承担。对于钟某妍残疾赔偿金、康复器具费、后续治疗费、护理费、营养费、误工费等项目损失，钟某妍待伤残等级鉴定后另行主张。一审法院查明事实：钟某妍父亲钟钟某母亲梁梁某白云三院为非营利性医疗机构，核准诊疗科目包括妇产科、儿科、急诊医学科、医学检验科、医学影像科等。钟某妍母亲梁梁某“停经40+3周，下腹阵痛2+小时于2015年3月12日7：10至白云三院处待产，诊断宫内孕40+3周孕4产1枕右横临产、脐带绕颈？入院后予阴道试产，产程中出现急性胎儿窘迫，于11:52行子宫下段剖宫产术，11:54取出一活女婴（即钟某妍）。新生儿轻度窒息，经复苏后转新生儿科，经治疗，患儿仍反应差，诊断为新生儿缺氧缺血性脑病，考虑神经系统损伤严重，于2015年3月21日转广州市妇女儿童医疗中心治疗，患儿病情改善，于4月9日出院。出院后继续在广东三九脑科医院康复治疗，诊断为脑瘫。白云三院医院产科住院病历（住院号：139200）记载：梁梁某女，32岁，入院日期：2015-03-127:10；出院日期：2015-03-189：00）因“停经40+3周，下腹阵痛2+小时”于2015年3月12日7：10入产科。现病史：孕19+周开始在广东省妇幼保健院及白云三院定期产检9次，未见明显异常。孕35+周因先兆早产在白云三院住院2天，休息后宫缩自然缓解出院。今日5:00左右无明显诱因出现下腹部阵发性胀痛，呈规律性，约30秒/5-6分钟，不伴阴道流血流水，自觉胎动正常，遂以“孕40+3周，临产”收入院。生育史：2005年药流，2008年足月顺产一男婴，2013年人流。入院体查：宫高34cm，腹围91cm，先露头，入盆，胎方位：ROT，FHR142次/分，宫缩30秒/5-6分钟，强度中等。胎儿体重估计3.4kg左右。阴查：阴道通畅，耻骨弓角度约90°，骶骨岬未触及，骶棘韧带可容三横指，骶骨凹中弧，骶尾关节活动好，宫颈管消100%，质软，宫口居中，开大1.2cm，先露S-2，ROT，无产瘤，胎膜未破。辅助检查：2015.2.26本院彩超示：宫内妊娠单活胎，胎方位ROT，羊水指数112mm，胎盘位于左侧宫底，厚度39mm，胎盘成熟度II级，少许钙化，脐带绕颈一周。入院随机微量血糖：5.8mmol/L（进食甜食后半小时）。初步诊断：（1）宫内孕40+3周，孕4产1，枕右横临产；（2）脐带绕颈？2015.03.128：00查房记录：入院后查胎心监测有反应型，脐血流正常。患者经产妇，骨盆内测量未见异常，估计胎儿体重3.4kg，有阴道试产条件，但B超提示脐带绕颈1周，待产过程中可导致胎儿窘迫，甚至突发胎儿宫内死胎等不良结局，在阴道试产过程中可能影响先露下降导致产程异常或胎盘早剥、新生儿窒息等，以上风险难于预测，患者及其家属表示理解，要求阴道试产，现已临产，产程正常范围，暂不予人为干预，予母胎监测，严密观察产程进展及胎心变化。2015.03.1209:31病程记录：患者于今5：00开始出现规律宫缩，09:30查：宫缩35秒／4分钟，强度中等，胎头已入盆。阴查：宫颈管消100%，质软，宫口居中，开3cm，无产瘤，胎方位ROT，S-2，胎膜已破，羊水清，骨盆内测量未见异常，估计胎儿3.4kg左右，排除头盆不称，目前产程进展在正常范围，胎监正常，患者要求行分娩镇痛。予以签知情同意书，行硬膜外麻醉镇痛下试产。10:40查：宫缩50秒/1-2分钟，强度中等，宫口开全，先露S+1，羊水清，给予指导用力，10:45开始出现胎心下降，波动于60-150次/分，阴道检查排除脐带脱垂，经上推胎头及左侧卧位和吸氧后胎心音恢复至正常范围。主任医师查孕妇后指示：胎心减慢，经改变体位及吸氧后恢复正常，可能与脐带缠绕、牵拉或受压有关，虽经对症处理后情况好转，但不排除继续试产出现胎心改变，导致胎死宫内或新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫、甚至新生儿死亡等意外情况发生，现虽宫口已开全，但先露仍偏高，阴道助产成功率不高，向患者及家属交代病情后，表示理解，坚决要求尽量阴道分娩，必要时行阴道助产或剖宫产，密切母胎监护。患者经试产，11:16再次出现胎心减慢，波动于60-140次/分，恢复慢。主任医师查看患者后指示，产程中反复出现胎心减慢，排除脐带脱垂，经吸氧、上推胎头及左侧卧位后无好转，存在急性胎儿窘迫，不排除脐带缠绕或过短、扭转、受压等脐带因素可能性，但现先露S+l，ROT位，试行转胎头不成功，阴道助产成功率不高，需急行剖宫产终止妊娠，向患者及家属交代病情后同意行剖宫产。（产前待产记录：3月12日10:45胎心90次／分，报告医生胎心音情况，予左侧卧位吸氧。10:50胎心60次／分，10:55胎心80次／分，10:58胎心110次／分；11:00胎心120-148次／分，11:21胎心86-140次／分，做好术前准备送手术室），11:54剖宫产取出一活女婴。剖宫产手术记录：11:52患者在硬外麻下行子宫下段剖宫产术，消毒前听胎心98次／分，术中见清亮羊水约200ml，于11:54以ROT位取出一活女婴，外观无畸形，脐带40cm绕颈及右上臂各一周，紧，断脐后交台下处理，称体重3.9kg，断脐后分别宫肌注射及静滴催产素20u、10u，胎盘胎膜自娩完整，子宫收缩欠佳，给予徒手按摩子宫、宫肌注射卡前列素氨丁三醇25mg后子宫收缩好转。于12:25术毕，测血压91／60mmHg，予卡孕栓1mg塞肛促进子宫收缩，胎盘送病理检查。2015.03.1212：53抢救记录：新生儿出生后无哭声，呼吸浅慢，四肢松软，予患儿保暖、摆好体位、清理呼吸道，触觉刺激、球囊加压给氧，30秒后呼吸约15次／分，四肢松软，予气管插管，球囊加压给氧，60秒后，呼吸仍不规则，约25次／分，经皮测血氧饱和度70%，心率65次／分，四肢仍松软，第1分钟Apgar’s评分4分（肤色-1，反应-1，呼吸-1，心-1，肌张力-2），继续予球囊加压给氧，90秒后，经皮测血氧饱和度86%，心率110次／分，呼吸不规则，继续球囊加压给氧，2分钟后呼吸35次／分，不规则，心率约130次／分，四肢肌张力弱，经皮测血氧饱和度90%，第5分钟Apgar’s评分7分（反应-1，呼吸-1，肌张力-1），继续正压给氧，第10分钟Apgar’s评分8分（反应-1，肌张力-1）。向患儿家属交待病情，新生儿为轻度窒息，属高危儿，建议转新生儿科监护治疗，患儿家属同意，于12:15予转新生儿科。3月17日胎盘病理诊断：1.脐带近中央附着，脐血管三根，未见明显病变；2.胎盘末梢绒毛毛细血管合体细胞膜形成增多(30%-40%)，绒毛纤维素性坏死（25%左右），干绒毛间质纤维化，动脉血管壁增厚，管腔狭窄（血管闭塞性脉管炎）；合体细胞结节普遍增多，合体细胞结节出芽增多（是一种宫内缺氧反应），部分胎盘绒毛间隙大量纤维素沉积，绒毛膜板绒毛间隙炎，绒毛膜板下纤维素沉积；滋养细胞增生，轻度钙盐沉积；3.胎膜未见明显病变。胎盘组织改变，符合胎儿宫内窘迫，胎盘的炎性改变，未排除宫内感染。术后产妇恢复好，于3月18日出院。出院诊断：1.宫内孕40+3周，孕4产2，枕右横剖宫产；2.急性胎儿窘迫；3.轻度贫血；4.脐带缠绕；5.足月成熟一活女婴；6.新生儿轻度窒息。白云三院医院新生儿科住院病历（住院号：139215）记载：梁梁某女（女，15分钟，入院日期2015-03-1212:00;出院日期2015-03-2109:00），因“生后反应差15分钟”于2015年3月12日11:56入儿科。入院体查：T36.1℃，R88次/分，P148次/分，体重3.9kg，头围34.5cm，身长51cm。（气管插管球囊辅助呼吸下）经皮测血氧饱和度92%，血压74/20mmHg，CRT2秒，反应欠佳，刺激足底哭声弱，足月貌，全身皮肤红润，前囟平软，大小约1.5×1.5cm，双瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在，呼吸促，不规则，未见明显三凹征，双肺呼吸音对称，可闻及中粗湿性啰音，心率148次／分，佯开，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，脐蒂未脱，脐轮无红肿，肠鸣音弱。四肢肌张力弱。吸吮、拥抱、觅食反射未引出，胎龄评估40周。快速血糖7.7mmol/L。初步诊断：（1）新生儿轻度窒息；（2）新生儿肺××入院后完善相关检查，予患儿监测生命体征、吸氧、暂禁食、静脉营养、监测血糖等对症治疗，告病重。患儿入院后出现哭闹不安，予鲁米那减少哭闹。2015-03-12查头颅CT示：未见明显异常，建议必要时复查。2015-03-13查房记录：结合病史及辅助检查目前诊断新生儿缺氧缺血性脑病，已予镇静、清除氧自由基等对症处理，建议家属转上级医院治疗，家属表示理解，要求留院治疗，继续予营养心肌、静脉营养对症处理。注意检查生命体征及血糖情况。2015-03-14病程记录：患儿间有四肢抖动，生化提示低钙血症，低钾血症，考虑患儿窒息后HIE出现脑水肿可能，予甘露醇减轻脑细胞水肿，镇静，补钙、钾等治疗。21：16患儿体温38℃，考虑新生儿感染，予加用哌拉西林舒巴坦抗感染治疗，退热贴物理降温，并予吸痰对症处理。2015-03-16查房记录：患儿今生后96小时，经使用鲁米那、甘露醇镇静、脱水治疗后，无哭闹不安，无尖叫、激惹，考虑已逐渐度过脑水肿高峰期，病情较前好转，今试停鲁米那；患儿反应欠佳，原始反射弱，但仍存在遗留神经系统后遗症可能，并已与家属多次沟通，家属表示理解，待病情稳定可考虑使用鼠神经因子营养神经治疗；患儿呼吸平顺，血氧饱和度维持于90-93%，予停吸氧。2015-03-17建议复查头颅CT了解神经损害情况，家属要求出院后上级医院进一步检查，不同意本院头颅CT检查。患儿予母乳或配方奶喂养，吸吮无力，予胃管注入。2015-03-19患儿仍反应差，神经行为评分13分，听力筛查未通过，考虑神经系统损伤严重，多次建议家属转上级医院进一步治疗，家属一直未表态，予加用单唾液酸四已糖神经节苷、胞磷胆碱钠营养神经治疗。2015-03-21患儿转儿童医院治疗。出院诊断：1.新生儿轻度窒息；2.新生儿缺氧缺血性脑病（中度）；3.心肌损害；4.新生儿感染；5.低钙血症；6.低钾血症。广州市妇女儿童医疗中心住院病历（住院号：0671679）：梁梁某B（女，9天，入院时间2015-03-31；出院时间2015-04-09），因“窒息复苏后反应差9天”于2015年3月21日入NICU病区。入院体查：反应低下，蛙状体位，哭声及声音低弱。前囟平软，1.8×1.8cm，双侧瞳孔等大等圆，直径约2-3mm，对光反射灵敏。可见轻度三凹症，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心率113次/分，律齐，心音稍低钝有力，四肢暖，活动减少，张力减弱，肌力3级，觅食、吸吮、握持、拥抱等反射未引出，左右膝腱未引出。入院诊断：1.新生儿缺氧缺血性脑病；2新生儿窒息。入院后予重症监护、吸氧、合理补液、合理喂养对症支持治疗。患儿入院后心率慢，波动在75-135bpm，吮奶差，予磷酸肌酸钠营养心肌、口饲奶、缓慢加奶、加强吞咽训练对症处理。治疗后患儿呼吸情况逐步改善，3月23日停吸氧。3月23日将广州市白云区红十字会医院行CT片（CT号196393，2015-3-12）交予CT室主任会诊意见如下：双侧后颅窝、天幕下、顶枕部颅板下及大脑镰后部多发硬膜下腔出血，双侧顶部头皮血肿（左侧较显著）；双额顶低密度，考虑缺血缺氧脑损伤可能，建议MRI明确。3月24日头颅MR示：双侧基底节区、双额顶白质内多发异常信号，结合临床，符合新生儿缺血缺氧性脑病MR征象。脑电图大致正常。3月27日脑干听觉诱发电位检查：双耳通过。3月28日开始予蔼儿舒少量喂养，缓慢增加奶量，并加强吞咽训练，予申捷营养神经治疗。经治疗后，患儿吮奶较前改善，反应、肌力有所好转，病情好转，于4月9日出院。出院时反应可，肌力4级，肌张力稍低。出院诊断：1.新生儿缺氧缺血性脑病；2.肠功能紊乱；3.心肌损害；4.颅内出血（双侧后颅窝、天幕下、顶枕部颅板下及大脑镰后部多发硬膜下腔）；5.房水平左向右分流（卵圆孔未闭或小房缺）；6.牛奶蛋白过敏？7.新生儿窒息。广东三九脑科医院住院病历（住院号：117444）：钟某妍，女，7月18天，因“主诉出生后反应差，发现胎头等运动均发育缓慢3个月”于2015年10月5日入院，入院诊断缺氧缺血性脑病后遗症，予以神经营养，促进大脑发育等药物治疗，配合运动治疗、针灸等康复综合治疗。于2015年10月30日出院。2016年4月5日因出生后反应差，发现胎头等运动均发育缓慢1年入院，入院诊断混合性脑瘫，给予上述治疗，于2016年4月29日出院。其后，钟某妍先后于2016-06-12至2016-07-08、2016-09-18至2016-10-11、2016-11-12至2016-12-16、2017-03-06至2017-04-01、2017-05-07至2017-05-27、2017-07-25至2017-08-17、2017-08-30至2017-09-21、2017-11-06至2017-11-24多次住院康复治疗。2017-11-24出院情况：患儿一般情况好，相关功能较前有所改善，智力水平一般，能明家人语意，部分执行家人指令，能认人，嘴角流涎，不会说话，只会简单的单音字，抬头有力，头颈控制有所改善，不能独立坐翻爬，双手能抓握，指尖精细动作完全欠佳，不能站立行走，扶持下双下肢交叉，双足下垂外翻，开步较困难，对外界反应可，情感变化可。出院诊断：1.混合型脑瘫；2.轻度精神发育迟缓；3.言语和语言发育障碍。出院后，钟某妍分别于2017年12月11日至2017年12月29日、2018年3月10日至2018年3月22日、2018年4月20日至2018年5月4日、2018年5月25日至2018年6月8日、2018年6月21日至2018年7月6日、2018年7月24日至2018年7月31日、2018年8月31日至2018年9月7日、2019年4月15日至2019年4月26日在广东三九脑科医院住院治疗。其中，2018年9月7日记载钟某妍的出院情况为：患儿一般情况好，相关功能较前有所改善，患儿智力水平一般，能明家人语义，部分执行家人指令，能认人，嘴角流涎，不会说话，只会简单的单音字，抬头有力，头颈控制好，不能独立坐翻爬，双手能抓握，指尖精细动作完全欠佳，不能站立行走，扶持下双下肢交叉，双足下垂外翻，开步较前改善，对外界反应可，情感变化可；对钟某妍的出院医嘱为：“1、继续加强语言、站立行走等方面的康复训练；2、如有不适，来院复诊，定期门诊复查，必要时再来我院综合康复治疗”。2018年10月8日至2018年10月13日、2018年11月10日至2018年11月18日、2018年12月8日至2018年12月18日，钟某妍在南方医科大学珠江医院住院治疗。其中，2018年12月18日钟某妍的出院诊断为“脑性瘫痪”；出院医嘱为“1、注意保暖，预防感染；2、继续坚持家庭康复训练；3、定期复诊，不适随诊”。2019年3月24日至2019年4月8日，钟某妍在广州市增城区妇幼保健院住院治疗，出院诊断为“1、大脑性瘫痪（脑瘫）；2、发育指标迟延；3、脑软化灶（基底区）；4、结膜炎；5、脑电图异常”，出院医嘱为“院外继续康复，合理喂养，避免感染，儿童神经内科随诊，定期康复科复诊”。2019年5月7日至2019年5月17日、2019年5月27日至2019年6月6日、2019年8月9日至2019年8月21日、2019年9月16日至2019年9月24日、2019年11月4日至2019年11月13日、2019年12月20日至2019年12月28日，钟某妍在广州白云山医院住院治疗。其中，2019年12月28日钟某妍的出院诊断为“1、混合型脑性瘫痪；2、轻度精神发育迟缓；3、言语和语言发育障碍”；出院医嘱“定期返院复诊；不适随诊，门诊随诊”。2020年7月31日至2020年8月9日、2020年9月15日至2020年9月30日，钟某妍在广东崇爱康复医院住院治疗。钟某妍在2020年9月30日的出院诊断为“1、脑性瘫痪（混合型）；2、生产发育迟缓；3、言语和语言发育障碍；4、继发性癫痫”；对钟某妍的出院医嘱为“1、儿童饮食，加强营养，注意防寒保暖，定期康复；2、患者现神经运动损伤后遗症，有言语、运动、姿态、平衡等系列异常，伴生长发育迟缓，及其他异常，因脑性瘫痪的康复为长期的过程，短期医院治疗未能取得显著疗效，建议双方陪护，家庭里需专人治疗师的陪护下坚持训练，在家庭成员及治疗师密切配合下共同参与康复练习；3、不适随诊”。诉讼中，根据钟某妍的申请，一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心对本病案进行医疗损害司法鉴定。2018年9月20日，该鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，鉴定分析认为：1、关于医方对产妇的诊疗（1）关于分娩相关风险的评估（胎儿体重、脐带绕颈）关于胎儿体重：2015-03-127:10产妇因“停经40+3周，下腹阵痛2+小时”入院待产，根据病历记录，患者为经产妇，入院时查胎心正常，骨盆内测量未见异常，胎儿体重估计3.4kg左右（非巨大儿），入院后医方予以持续胎心监护，胎监图显示早期阶段胎心无异常。故患者在入院时并无剖宫产指征，可予阴道试产。其中，对于胎儿体重，在产前临床上只是一个初步估计，现有医疗技术水平无法精准评估胎儿体重，分娩前后胎儿体重允许存在误差。本例胎儿出生后称体重3.9kg，仍然不属于巨大儿。对于体重≥4000g的胎儿，体重也不是评定剖宫产与否唯一的绝对指征（分娩期估计胎儿体重≥4000g且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；估计胎儿体重≥4000g而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征）。关于脐带绕颈：2015-02-26彩超检查提示脐带绕颈一周，脐带绕颈在临床上很常见，亦不是剖宫产的指征。2015-03-128:00查房记录记载“B超提示脐带绕颈1周，待产过程中可导致胎儿窘迫，甚至突发胎儿宫内死胎等不良结局，在阴道试产过程中可能影响先露下降导致产程异常或胎盘早剥、新生儿窒息等，以上风险难于预测，患者及其家属表示理解，要求阴道试产”，且病历中有相应的谈话记录（2015-03-127：35患者及家属签署谈话记录，“了解情况，要求阴道试产”），试产过程予以连续胎监。这些表明医方对脐带绕颈的风险予以了评估和告知。综上，分析认为医方在患者入院后及时对分娩相关风险进行评估和告知，不存在过错行为。（2）对胎心异常的处理根据病历资料记载，2015-03-1210:45开始出现胎心下降，波动于60-150次/分，经改变体位及吸氧后恢复正常，继续阴道试产，11:16再次出现胎心减慢，波动于60-140次/分，恢复慢，予以吸氧、上推胎头及左侧卧位后无好转，试行转胎头不成功，11:52在硬外麻下行子宫下段剖宫产术，11:54以ROT位取出一活女婴。而听证会上专家对所提供的胎监图进行复阅，发现2015-03-129:49-10:29期间就已经有间断胎心下降表现，因恢复快，临床上可以继续观察、等待处理，但是10:29以后的胎监显示胎心呈持续异常改变，频繁胎心变异减速，延长严重变异减速，胎心减慢至80次／分以下，尤其是在10:48以后胎心持续低至60次／分以下，根据此阶段胎监，已经可以明确诊断为急性胎儿宫内窘迫。按照产科一般临床处理常规，诊断胎儿窘迫后一般要求在30分钟内娩出胎儿。但是病历却记载10:45才开始出现胎心下降，医方在给予相关处理胎心有所恢复后继续让产妇待产，而没有根据胎监变化及时诊断胎儿窘迫、及时终止妊娠，没有注意到胎心恢复以后的胎监图仍然是异常变异，11:16左右胎心又持续减慢至60次／分，此时医方才诊断急性胎儿窘迫，并决定需急行剖宫产终止妊娠。急诊剖宫产应在最短时间内结束分娩。本案中医方考虑采取剖宫产终止妊娠后，实施剖官产仍不够及时，主要表现为：第一，在紧急情况下，为挽救胎儿生命，可以局麻就地剖宫产，且该产妇在待产过程中已行分娩镇痛，为此创造了麻醉条件，而医方未采取该紧急措施；第二，医方11:52才实施剖宫产，11:54胎儿娩出，从其诊断胎儿窘迫至胎儿娩出长达38分钟，仍然违反了至少30分钟娩出胎儿的临床常规。胎儿娩出后1分钟Apgar’s评分4分，导致新生儿呈窒息状态。综上，分析认为医方对胎监异常关注不足，重视不够，未及时诊断急性胎儿窘迫，未及时在最短时间内积极行剖宫产终止妊娠，存在过错行为。（3）关于胎监异常的病情沟通及终止妊娠方式的告知由于医方对胎监异常情况重视不足，对急性胎儿窘迫的评估判断不准确，在出现胎儿窘迫征象、胎儿先露高及考虑阴道助产成功率不高等情况下，没有积极建议剖宫产。2015-03-1211:00谈话记录记载：“患者目前出现胎心音频繁变异减速，考虑存在急性胎儿窘迫，可能与脐带牵拉受压有关，现虽宫口已经开全，但先露仍偏高，未达S+3水平，不能即时行钳产助产，向患者及家属交代病情，表示坚决要求阴道分娩，必要时行阴道助产，患者为经产妇，骨盆测量正常，胎方位ROT，排除头盆不称，继续指导用力，持续胎心监护，若先露达S+3水平胎心未恢复，则行钳产助产，必要时行剖宫术”，在已经考虑急性胎儿窘迫的情况下，没有提供剖宫产的建议和方案供患者选择，且以先露进展情况来评估要不要及时钳产助产。临床上，医务人员对治疗方案的把握及倾向性意见对于患者选择分娩方式有重要影响，而医方对剖宫产的必要性、重要性，继续阴道试产的风险均缺乏充分有效的告知，从而影响了患者的选择。因此，分析认为，医方未善尽对胎监异常情况及分娩方式选择的告知义务，存在医疗过错行为。2、关于对新生儿的处理根据抢救记录，新生儿出生后无哭声，呼吸浅慢，四肢松软，医方予患儿保暖、摆好体位、清理呼吸道，触觉刺激、球囊加压给氧，血氧饱和度监测，气管插管等复苏抢救，1分钟Apgar’s评分4分，5分钟7分，10分钟8分。参加抢救人员包括妇产科、儿科、麻醉科医生及助产士。复苏后转新生儿科继续监护治疗。因此，医方在对新生儿的抢救复苏过程中不存在过错。关于新生儿缺血缺氧脑病（HIE），入院后医方考虑患儿出现HIE，予以监测生命体征、血糖，吸氧，鲁米那镇静，甘露醇减轻脑细胞水肿，单唾液酸四已糖神经节苷、胞磷胆碱钠营养神经以及对症支持等治疗，经治疗后患儿无哭闹不安，病情有所好转，治疗措施未违反临床常规。关于颅内出血，转新生儿科当日医方即予以行头颅CT检查以排查颅内出血，结果提示未见明显异常，3月17日建议复查头颅CT了解神经损害情况，家属要求出院后上级医院进一步检查，不同意头颅CT检查。即在新生儿出生后，医方及时予以了CT检查以评估颅内情况，并非患方所述医方未行颅脑CT检查。但是转广州市妇女儿童医疗中心后，3月23日该院CT室对医方3月12日的CT片（CT号196393）进行会诊，意见：双侧后颅窝、天幕下、顶枕部颅板下及大脑镰后部多发硬膜下腔出血，双侧顶部头皮血肿（左侧较显著）；双额顶低密度，考虑缺血缺氧脑损伤可能。即患儿出生时即存在颅内出血，而CT检查对出血是比较敏感的，医方却未能识别，存在漏诊。但根据临床知识，支持疗法，控制惊厥，降低颅内压不仅是HIE的治疗，也是颅内出血的治疗方法，而在止血方面，医方虽然没有诊断出颅内出血，但在3月12日医嘱开具了止血药物—维生素K1注射液3mg肌注，医方在治疗上不存在过错。综上分析，认为医方存在漏诊颅内出血的过错，但是在HIE及颅内出血治疗方面不存在明显医疗过错行为。3、关于医方的过错行为与患儿损害后果之间的因果关系胎儿窘迫是常见妊娠并发症。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。胎盘异常（如前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死等）、脐带异常（脐带脱垂、绕颈、扭转、过短或牵拉等）、胎儿因素（宫内感染等）及孕母慢性疾病等多种原因可引起胎儿缺氧、窒息。新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。缺氧是HIE发病的核心。我国新生儿HIE存活者中20%-30%可能遗留不同程度的神经系统后遗症。脑性瘫痪（简称“脑瘫”）是由于各种原因造成的发育期胎儿或婴儿非进行性脑损伤，许多围生期危险因素被认为与脑瘫有关，如缺血缺氧性脑病、颅内出血、早产、遗传或代谢性脑发育异常，产前危险因素（如绒毛膜羊膜炎、宫内发育迟缓）等。本例产妇在待产过程中发生急性胎儿窘迫，行子宫下段剖宫产术娩出胎儿，见脐带绕颈及右上臂各一周，紧，胎儿出生后诊断为新生儿窒息，缺血缺氧性脑病，后期有脑损伤后遗症，脑瘫。其脐带绕颈及右上臂一周导致脐带相对过短，可引起急性胎儿宫内窘迫。另外，术后胎盘病理提示：胎盘末梢绒毛毛细血管合体细胞膜形成增多(30%-40%)，绒毛纤维素性坏死（25%左右），干绒毛间质纤维化，动脉血管壁增厚，管腔狭窄（血管闭塞性脉管炎）；合体细胞结节普遍增多，合体细胞结节出芽增多（是一种宫内缺氧反应），部分胎盘绒毛间隙大量纤维素沉积，绒毛膜板绒毛间隙炎，绒毛膜板下纤维素沉积；滋养细胞增生，轻度钙盐沉积；胎盘组织改变，符合胎儿宫内窘迫，胎盘的炎性改变，未排除宫内感染。表明产前胎盘存在慢性××改变，胎盘功能不良，胎盘血管硬化、狭窄可使得绒毛间隙血管灌注不足，引起胎儿慢性缺氧。上述胎盘、脐带异常因素是导致胎儿宫内缺氧及新生儿窒息的根本原因，也是HIE和脑瘫的危险因素。故胎儿及母体自身因素与患儿目前损害后果存在因果关系。医方在对产妇及新生儿诊疗过程中存在以下过错：（1）对胎监异常关注不足，重视不够，未及时诊断急性胎儿窘迫，未及时积极剖宫产终止妊娠；（2）未善尽对胎监异常病情及分娩方式选择的告知义务。上述过错行为使得胎儿宫内缺氧不能得到及时缓解，缺氧时间延长直接影响新生儿分娩结局及预后，与HIE及脑瘫损害后果之间存在因果关系。（3）存在漏诊颅内出血的过错，但对颅内出血的治疗是正确的，因此与损害后果无明确因果关系。鉴于脑瘫的原因错综复杂，致病原因目前在医学上尚未完全明确，综上所述，综合分析，认为胎儿及母体自身因素与医方过错行为与患儿目前损害后果之间均存在因果关系，属于同等参与因素。国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，本中心参照广东省高级人法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发〔2011〕56号文件：同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%-60%；认为医方的前述（1）、（2）过错在患儿损害后果中的原因力大小属于同等因素，参与度拟41%-60%（仅供参考）。鉴定意见为：白云三院在对钟某妍的诊疗过程中存在过错，其过错在患儿损害后果中的原因力大小属同等因素，参与度拟为41%-60%（仅供参考）。对于该司法鉴定意见，钟某妍对鉴定意见书的三性无异议，质证认为白云三院应承担同等责任最高责任比例即60%的责任；白云三院提交的胎监图是事后补充的，当时封存的病历中并没有胎监图，该份胎监图无法认定其真实性，鉴定机构凭该份没有认定真实性的胎监图作出的责任认定比例偏小，应按60%的责任比例认定；白云三院在钟某妍出生后没有尽到积极的救治义务，包括清理呼吸道、保护脑细胞、降低颅内压等措施，没有注意到新生儿颅内出血的诊治，对于这些不足，鉴定意见中并没有完全囊括在内；白云三院在诊疗中没有注意到氧气供应的重要性，在产程的四个小时内都没有给产妇吸氧；综合上述因素，本病案应按同等责任的最高比例来认定。白云三院对鉴定意见的真实性、合法性没有异议，但对关联性有异议，质证认为白云三院应当只承担10%的责任，理由为脑瘫的原因是错综复杂的，目前在医学上很难找到致病的原因；对于白云三院提交的胎监图，钟某妍没有相反证据证明是伪造的；白云三院作为基层医院，已尽到基层医院对婴儿的救助义务。在一审法院释明本案法律关系适用后，钟某妍明确本案为医疗损害责任纠纷，主张白云三院应对钟某妍的损失承担60%的赔偿责任，并当庭撤回要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求。对于主张的赔偿项目和项目金额，钟某妍陈述及提交证据如下：（1）医疗费413197.91元。钟某妍陈述该费用包括截至2020年7月20日的医疗费397538.06元以及2020年7月21日至同年9月30日期间发生的15659.85元。对于主张的医疗费用，钟某妍提交了病历、出院小结、诊断证明、医疗费发票、医疗费用结算单、费用清单就医疗费用数额以及费用发生的必要性、合理性举证证实。根据钟某妍提交医疗费用票据核算：2015年3月12日至2020年7月20日期间发生的医疗费为380458.72元，该费用包括了钟某妍母亲梁梁某分娩钟某妍时发生的医疗费5375.9元（5274.4＋101.5）以及购买治疗设备费用3108元（128＋2980），不包括钟某妍支付病历复印费206.5元（47＋39.5＋120），该部分医疗费核算包括了医保支付部分、民政医疗救助金额及自付部分；2020年7月21日至同年9月30日期间发生的医疗费为15659.85元，该费用包括了中药治疗费用3000元以及治疗设备费用88.57元，该部分医疗费核算包括了医保支付部分及自付部分。（2）护理费504000元。钟某妍陈述该费用包括截至2020年7月20日的护理费496800元（468×2×150+（1953－468）×2×120=496800）以及2020年7月21日至同年9月30日的护理费7200元（150×24×2=7200）。钟某妍对此提交的病历、出院小结以及诊断证明就护理的必要性、合理性予以证实。其中，根据钟某妍提交病历、出院小结核算，钟某妍在2015年3月至2020年9月30日期间的住院治疗天数为492天（468＋24），该天数包括了钟某妍母亲梁梁某分娩钟某妍时的住院天数6天。（3）误工费312800元。钟某妍陈述该费用包括截至2020年7月20日的误工费299200元（17000÷30×（468+60））以及2020年7月21日至同年9月30日期间的误工费13600元（17000÷30×24）；该误工费是钟某妍父母陪同钟某妍住院及看门诊所发生的误工费；17000元/月的计算标准包括钟某妍父母的工资收入，钟某妍母亲从事会计工作，月收入7000元，钟某妍父亲从事汽车修理主管工作，月收入10000元。对此，钟某妍提交了两份收入证明：广州市嘉誉美塑胶制品有限公司出具的收入证明，内容为证实钟某妍母亲梁梁某该公司财务部职员，月收入7000元；广州市白云区钟落潭健宝汽车美容服务中心出具的收入证明，内容为证实钟某妍父亲钟钟某该中心业务经理，月收入10000元。（4）交通费16560元。钟某妍陈述该费用包括计算截至2020年7月20日的交通费15840元（30×（468＋60））以及2020年7月21日至同年9月30日期间的交通费720元（30×24）；该费用发生主要为钟某妍住院及门诊治疗期间的交通费用。（5）住院伙食补助费49200元。钟某妍陈述该费用计算截至2020年9月30日，按每天100元的标准乘以钟某妍住院天数，即100×（468+24）计算得出。（6）营养费41460元。钟某妍陈述该费用计算截至2020年9月30日，按每天营养费20元、增加营养费100元的标准计算，即20×1953+100×24计算得出。（7）病历复印费447.5元。钟某妍就此提交了三张收款收据对主张的费用金额予以证实。（8）鉴定费12900元。钟某妍陈述该费用为本病案进行医疗过错鉴定所支付的鉴定费用，费用已由钟某妍支付。对此，钟某妍提交了鉴定费发票就费用金额予以证实。经庭审质证，白云三院抗辩认为：（1）对于医疗费，钟某妍购买医疗仪器的费用以及钟某妍母亲发生的医疗费用不应计算在钟某妍医疗费项目之内，且医保结算支付的医疗费用应当剔除，白云三院只同意按钟某妍个人支付部分计算医疗费损失；（2）对于护理费，钟某妍虽然提供了相关病历，但对于护理依赖程度需要进行鉴定，且钟某妍仍需后续诉讼和鉴定，故钟某妍应在鉴定后再行主张护理费项目损失；（3）对于误工费，钟某妍作为幼儿不存在误工，误工费与护理费性质是一致的，白云三院暂不同意钟某妍该项诉讼请求，待钟某妍鉴定意见出具后再行处理，且如果是因为处理本案，钟某妍父母的误工天数也只需要10天左右；（4）对于交通费，钟某妍没有提供关于交通费的相关票据，费用损失应当按照基本交通工具计算，损失上限以1000元为限；（5）对于住院伙食补助费，白云三院认为从2016年9月之后即1年半左右，钟某妍已不需要继续住院，只是需要家庭康复，根据钟某妍提供的证据统计，钟某妍住院天数为466天，白云三院同意按100天计算；（6）对于营养费，钟某妍没有提供相关的鉴定依据，也不需要特别营养，由法院酌定钟某妍该项损失；（7）对于病历复印费，钟某妍该项请求不是法定赔偿项目，不同意赔偿钟某妍该项损失；（8）对于鉴定费，对钟某妍主张的费用金额没有异议。另，诉讼中，钟某妍向一审法院申请就其伤残程度、营养期限、护理期限及人数、后续医疗费等进行司法鉴定。一审法院先后委托南方医科大学司法鉴定中心、中山大学司法鉴定中心、广东通济司法鉴定中心、广东华生司法鉴定中心对钟某妍上述申请内容进行司法鉴定，但上述鉴定中心均回复由于钟某妍年龄尚幼现无法完成上述鉴定委托事项。其中，南方医科大学司法鉴定中心复函明确钟某妍由于出生时缺血缺氧性脑病导致颅脑损伤，该损伤可能出现肢体运动障碍和精神发育异常，由于钟某妍尚年幼，目前无法配合法医检查完成鉴定；广东华生司法鉴定中复函明确钟某妍为幼儿对法医临床检查未能准确检测，建议待钟某妍学龄期后（七岁之后）进行评定。在一审法院告知上述委托鉴定受理情况后，钟某妍明确对于残疾赔偿金、康复器具费、后续治疗费、护理费、营养费、误工费等项目损失待伤残等级鉴定后另行主张，并当庭撤回精神损害抚慰金项目损失的诉讼请求。以上事实，有病历、出院小结、诊断证明、医疗费发票、医疗费用结算单、费用清单、收款收据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、复函、询问笔录以及当事人陈述等证据证实。一审法院认为：钟某妍因其母亲在白云三院医院分娩出生，双方之间建立医疗服务合同关系。白云三院作为提供医疗服务一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而钟某妍作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。综合钟某妍的起诉意见和白云三院的答辩意见，双方的争议焦点在于：（1）白云三院在对钟某妍的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范；（2）钟某妍人身损害结果即“混合型脑瘫；轻度精神发育迟缓；言语和语言发育障碍”与白云三院诊疗行为之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。对于白云三院在本病案中对钟某妍的诊疗行为中是否存在过错、该过错与钟某妍人身损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的专业问题，法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，鉴定分析认为：钟某妍母亲在待产过程中发生急性胎儿窘迫，行子宫下段剖宫产术娩出胎儿，见脐带绕颈及右上臂各一周；术后胎盘病理提示，胎盘组织改变，符合胎儿宫内窘迫，胎盘的炎性改变，未排除宫内感染，表明产前胎盘存在慢性××改变；上述胎盘、脐带异常因素是导致胎儿宫内缺氧及新生儿窒息的根本原因，也是HIE和脑瘫的危险因素，故胎儿及母体自身因素与钟某妍目前的损害后果存在因果关系。白云三院在对产妇及新生儿诊疗过程中存在以下过错：（1）对胎监异常关注不足，重视不够，未及时诊断急性胎儿窘迫，未及时积极剖宫产终止妊娠。（2）未善尽对胎监异常病情及分娩方式选择的告知义务。上述过错行为使得胎儿宫内缺氧不能得到及时缓解，缺氧时间延长直接影响新生儿分娩结局及预后，与HIE及脑瘫损害后果之间存在因果关系。（3）白云三院存在漏诊颅内出血的过错，但对颅内出血的治疗是正确的，与钟某妍损害后果无明确因果关系。基于上述分析意见，鉴定意见认为：白云三院在对钟某妍的诊疗过程中存在过错，其过错与钟某妍损害后果中的原因力大小属于同等因素，参与度拟41%—60%。上述司法鉴定意见系根据钟某妍的病症情况以及白云三院对钟某妍的具体诊疗行为由具备专业鉴定资质的鉴定机构鉴定人员，在听取医患双方意见，并通过对钟某妍、白云三院双方提交的证据材料进行分析论证而形成的意见，鉴定意见分析论述详实，论理充分，鉴定程序合法，法院对鉴定意见作为本案证据予以采信。由于医疗行为对患者生命健康有重大影响，医院针对每一个患者采取的医疗行为都应负有与之相对应的注意义务，严格履行注意义务，充分合理的医疗行为才可能避免不良后果或损害的发生。综合本案司法鉴定的分析意见，结合白云三院存在的医疗过错行为、该过错行为对新生儿分娩结局及预后的可能影响以及钟某妍的病症特点，对比上述因素与本病案损害结果之间所存在的因果关系以及原因力大小，法院认定白云三院在本病案中应当承担60％的责任。基于对本案中钟某妍的损害结果、因果关系以及参与度的查明认定，经审查，法院对钟某妍主张白云三院赔偿的医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、病历复印费、鉴定费项目损失认定如下：（1）医疗费。本案中，钟某妍主张的医疗费损失为413197.91元（费用截止计算至2020年9月30日）。根据钟某妍提交病历及医疗费用票据核算，2015年3月12日至2020年9月30日期间发生的医疗费为396118.57元，该费用包括钟某妍母亲梁梁某分娩钟某妍时发生的医疗费5375.9元（5274.4＋101.5）、中药治疗费用3000元及购买治疗设备费用3196.57元（128＋2980+88.57），该部分医疗费的支付包括了医保支付部分、民政医疗救助金额及自付部分，不包括钟某妍主张支付的病历复印费206.5元（47＋39.5＋120）。对于上述医疗费发生的必要性、合理性，钟某妍提交了病历、出院小结、诊断证明、医疗费发票、医疗费用结算单、费用清单对此予以证实，故法院对钟某妍主张的医疗费项目损失核定为396118.57元。对于钟某妍提交的病历资料记载钟某妍在2017年3月6日至2017年4月1日在广东三九脑科医院住院治疗，由于钟某妍在举证期限内并无提交该治疗期间医疗费用结算单据，故法院在本案中仅根据钟某妍提交的医疗费票据核算医疗费数额，钟某妍可就该部分医疗费用另行主张。对于白云三院就钟某妍医疗费用数额所提抗辩意见，由于钟某妍人身损害后果的造成与白云三院医院对钟某妍母亲分娩的诊疗行为之间存在因果关系，所发生的医疗费用应合并计算；对于医疗费用结算中医保结算部分、民政医疗救助金额及自付部分，其区别在于费用的结算支付方式，但并不能就此减轻白云三院所应承担的过错责任；对于钟某妍因治疗所购买的治疗仪器的费用，考虑到所购买仪器与钟某妍伤患治疗之间的关联性，故法院对该部分费用的合理性予以认定。因此，法院对白云三院就医疗费所提抗辩意见不予采纳。（2）护理费。至本案诉讼时，钟某妍未满6周岁。考虑到钟某妍的实际年龄、人身损害后果以及损害后果对生活自理能力的影响，钟某妍主张治疗期间由两人陪护合理，法院对此予以支持。对于护理期间，结合钟某妍提交病历资料，2015年3月12日至2020年9月30日期间的实际住院天数为492天，可按钟某妍主张每人每天150元的标准计算，该期间的护理费为147600元（492×2×150）。对于钟某妍主张的生活护理费，由于2015年3月12日至2020年9月30日期间的自然天数为2029天，扣除住院492天，生活护理天数为1537天，钟某妍现只主张计算1485天，意见可行，法院对此予以采纳。考虑到钟某妍的年龄以及病患对生活自理能力的实际影响，特别是婴幼儿成长阶段的特别关爱和照顾，在鉴定机构明确钟某妍可能存在肢体运动障碍和精神发育异常现阶段无法就钟某妍的伤残程度、营养期限、护理期限及人数、后续治疗费作出明确的鉴定意见的情况下，就本病案，钟某妍出院后的护理费可暂计至钟某妍主张之日，即计至2020年9月30日止。对于该期间的护理费，可按1人陪护、每天120元/天的标准计算，护理费为178200元（120×1485）。两项合计，钟某妍护理费损失为325800元（147600+178200）。（3）误工费。本案中，由于钟某妍为婴幼儿，其本身并不存在误工损失。诉讼中，钟某妍父母虽提交了收入证明，拟证实其误工费损失计算标准，但证据中并无所在单位的营业执照，钟某妍亦无提交诸如劳动合同、工资表、社保缴费记录等以充分证实因本病案所造成其父母实际工资收入减少的损失部分。同时，钟某妍的母亲在正常参保的情况下，应享有合理的产假待遇。在法院已充分考虑钟某妍护理费损失的同时，钟某妍按照住院及门诊治疗的天数再行主张其父母的误工损失应当提交充分证据予以证实，单凭收入证明不能证实钟某妍父母因此造成的实际误工损失。因此，根据举证责任的分配，故法院对钟某妍该项诉讼请求本案不予认定支持。（4）交通费。诉讼中，钟某妍虽就其主张的交通费损失数额未充分举证，但考虑到钟某妍持续就诊及家属陪护的实际需要，结合住院天数、交通里程以及选乘交通工具的合理性，法院对钟某妍主张的交通费损失酌情认定为10000元。（5）住院伙食补助费。根据钟某妍提交的病案资料，钟某妍在2015年3月12日至2020年9月30日期间实际住院天数为492天（468＋24），按每天100元的标准计算，钟某妍该项损失应为49200元。白云三院就钟某妍实际住院天数缺乏必要性和合理性的抗辩意见缺乏事实和法律依据，法院对此不予采纳。（6）营养费。对于钟某妍在本病案中造成的损伤后果，出院医嘱中已明确钟某妍出院后仍需继续门诊康复治疗。结合钟某妍的年龄、住院天数和实际伤势，法院对钟某妍主张的营养费酌情认定为10000元。（7）病历复印费。钟某妍主张该项费用为447.5元，但钟某妍在主张的医疗费项目损失中包括了另支付的病历复印费206.5元（47＋39.5＋120）。结合钟某妍提交相关票据，钟某妍实际支付的病历复印费应为654元。由于该项费用的发生属于钟某妍的诉讼成本，并不属于侵权损害赔偿案件中的法定赔偿项目，钟某妍该项赔偿请求法律依据不足，法院对此不予支持。（8）鉴定费。钟某妍因本病案进行司法鉴定所支付的鉴定费亦属直接损失，结合钟某妍提交的证据，法院对钟某妍主张的12900元鉴定费损失予以认定。以上合计，钟某妍的医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费项目损失为804018.57元，白云三院按责任比例应赔偿482411.14元（804018.57×60﹪）。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2020年12月25日判决：一、在判决生效之日起十日内，广州市白云区第三人民医院赔偿钟某妍医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费，合计482411.14元；二、驳回钟某妍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费4513元，由钟某妍负担1800元，广州市白云区第三人民医院负担2713元（钟某妍、广州市白云区第三人民医院各自负担的受理费均于判决生效之日起十日内向一审法院交纳）。二审期间，双方当事人没有提交新证据，一审法院查明的事实清楚、属实，本院予以确认。本院认为，本案医疗损害责任纠纷诉争主要事实及一审判决均发生在《中华人民共和国民法典》施行之前，本案根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定适用法律与司法解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。针对白云三院的上诉意见，本院评析如下：首先，关于白云三院上诉主张其只应承担10%的损害赔偿责任问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就白云三院在本医案中对钟某妍的诊疗行为是否存在过错及过错责任比例问题，在一审审理期间，经钟某妍申请，一审法院委托选定南方医科大学司法鉴定中心对白云三院的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行了鉴定，该鉴定机构和鉴定人员具备合格的鉴定资质，鉴定程序合法，而且钟某妍及白云三院均出席了听证会，审查本医案的鉴定是合乎程序的，鉴定病历真实有效，应作为认定白云三院的医疗行为是否存在过错及过错参与度的重要依据。白云三院在一、二审均无申请重新鉴定，亦无申请鉴定人出庭质询，其上诉称鉴定报告以超过行业标准的高标准评定其诊疗行为的意见，因缺乏依据，本院不予采纳。对于白云三院上诉主张其已经善尽告知义务的问题。南方医科大学司法鉴定中心所作的《司法鉴定意见书》明确：由于医方对胎监异常情况重视不足，对急性胎儿窘迫的评估判断不准确，在出现胎儿窘迫征象、胎儿先露高及考虑阴道助产成功率不高等情况下，没有积极建议剖宫产。2015-03-1211:00谈话记录记载的内容反映，医方在已经考虑急性胎儿窘迫的情况下，没有提供剖宫产的建议和方案供患者选择，且以先露进展情况来评估要不要及时钳产助产。据此，鉴定报告认为，医方未善尽对胎监异常情况及分娩方式选择的告知义务，存在医疗过错行为可以采纳。白云三院上诉称其已经履行了目前现有技术条件下的风险告知义务不成立，本院不予支持。综上，在南方医科大学司法鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》的基础上，依据白云三院在诊疗过程中的过错程度、产妇及胎儿自身因素，一审认定由白云三院对本医案承担60%的赔偿责任有事实和法律依据，本院予以确认。白云三院上诉主张改判其承担10%的赔偿责任，缺乏理据，本院不予支持。第二，关于一审法院对本医案具体赔偿项目的认定问题。白云三院上诉要求剔除医疗费用结算中的医保结算部分及民政医疗救助金额。因本案并未追加医疗保险服务机构参与诉讼，且该部分法律关系并非必须在本案侵权法律关系当中一并审查，至于患者或医疗单位与社会医疗保险服务机构之间按《中华人民共和国社会保险法》退还相关费用的问题，有关当事人可以另循途径解决，一审不予剔除亦无不当，本院予以确认。白云三院上诉要求只按照患者个人支付部分115544.33元进行计算医疗费用的主张，因依据不足，本院亦不予支持。最后，关于护理费的赔付部分，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，虽然钟某妍尚年幼，未能就伤残程度进行鉴定，但从其提交的病历载明患者需要长期护理，有关医院就医记录亦建议双人陪护，鉴定报告书所载明其人身损害结果和伤害程度较大，患儿生活自理能力缺乏等情况，据此，一审认定患者治疗期间需要两人陪护，治疗期间外的生活护理，则按照1人陪护进行计算护理费并无不当，本院予以维持。至于交通费用，一审也是综合审查了患者住院天数、交通里程，出行天数等条件酌情判决10000元，虽然白云三院提出异议，但扣减费用的标准和理据都不充分，本院亦不予支持。综上，一审法院已经根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，白云三院未有新的事实与理由，其在二审亦未提交有效的新证据以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对事实的分析认定，即对白云三院的上诉请求，不予支持。综上所述，审查一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费4513元，由上诉人广州市白云区第三人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  徐俏伶审判员  黄咏梅审判员  沙向红二〇二一年五月二十八日本书记员  吴卉子李洁霏