河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0302民初7027号 原告：张淑兰，女，1970年10月16日出生，汉族，现住秦皇岛经济技术开发区。 委托诉讼代理人：苏宪君（原告婆婆），女，1949年5月18日出生，汉族，现住秦皇岛经济技术开发区。 委托诉讼代理人：李娜，河北万千律师事务所律师。 被告：秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区文化路。统一社会信用代码：12130300401816078N。 法定代表人：尹福在，院长。 委托诉讼代理人：杨晓林，该院法律顾问。 原告张淑兰与被告秦皇岛市第一医院（以下至判决主文前简称：市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月13日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月28日公开开庭进行了审理，其中2019年5月27日至2021年3月29日为司法鉴定时间。原告张淑兰及委托诉讼代理人苏宪君、李娜，被告市第一医院的委托诉讼代理人杨晓林出庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张淑兰向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿住院期间医疗费91644.41元、后续医疗费3835.68元、住院伙食补助费13050元、营养费36500元、护理费121666.67元、误工费58400元、残疾赔偿金157247.2元、内固定物取出术费用12000元、交通费2000元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费21520元，共计532863.96元，主张由被告按照40%的责任比例赔偿213145.58元；二、由被告承担诉讼费用。事实与理由：2018年7月23日，原告因外伤致左小腿骨骨折入市第一医院治疗，8月6日进行骨折切开复位内固定术，原告病情一直未稳定，医院在术后护理及治疗过程中存在重大的失误和过失，导致原告现在身体条件恶化，生活不能自理，故诉至法院。 被告市第一医院辩称，被告的诊疗行为不存在过错，原告的不良后果与被告的诊疗行为之间没有因果关系，故被告不应承担赔偿责任。 原告为支持其主张，提交如下证据：证据一、住院病历3份，证明原告在市第一医院骨折住院，五个月后到北戴河医院住院治疗左胫骨骨髓炎，同时证明原、被告存在医疗服务合同关系，被告医疗过错导致原告受到人身伤害，应当予以赔偿。证据二、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书1份，证明被告存在医疗过错行为，过错原因程度为次要程度范围。证据三、天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书1份，证明原告左腓总神经损伤，左足各趾屈曲畸形伤残9级，左膝关节功能丧失为10级伤残，同时证明误工期、护理期、营养期均为一年，内固定物取出术费用为12000元。证据四、医疗费发票4张，城乡居民医疗保障费用结算单2份2张，证明原告治疗人身伤害支出的医疗费数额为207814.75元，医保报销费用后，原告实际支付91644.41元。证据五、出院后医疗费发票15张，证明：（1）原告2018年11月28日出院后在被告处接受治疗，直至12月26日进入北戴河医院治疗，费用为3835.68元。被告应对原告患上慢性骨髓炎承担医疗侵权赔偿责任；（2）原告患有慢性骨髓炎的后续治疗费用，需待实际发生时另行起诉。证据六、误工证明、身份证、驾驶证、行驶证共计8页企业信息企业报告1份，证明原告因遭受人身伤害需要护理，护理人为原告丈夫。证据七、误工证明1份，证明原告2018年7月23至今一直未工作。证据八、鉴定费发票2张，证明原告因医疗事故鉴定和伤残等级鉴定花费21520元。 被告市第一医院发表如下质证意见：证据一、真实性无异议，但对合法性、关联性有异议，质证意见同证据二。证据二、真实性无异议，但对合法性、关联性有异议，我院应当承担10%以内的轻微责任。理由如下：一、司法鉴定意见书第11页，五、分析说明中，司法鉴定专家说明：1、（司法鉴定意见书第11页）“入院查体示患者左小腿胫骨结节前、小腿上段分别见3厘米、10厘米开放伤口，结合胫骨结节前及小腿上段解剖特点，该部位本身肌肉组织较薄，一旦出现开放性伤口，局部血液供应差，具有缺血性坏死高风险，患者外伤致左腓总神经损伤明确。提示其原始损伤重，具有可致肢体功能障碍、残疾，开放伤口被细菌污染而致感染等的风险。”司法鉴定专家所述的这些情况表明，患者原发性疾病严重，出现并发症不可避免，难以控制。2、（司法鉴定意见书第12页）“患者外伤半小时入院后，医院予以清创缝合及跟骨牵引，符合患者病情需要，对症治疗基本符合临床规范要求，全麻下予行骨折切开复位内固定术具有手术适应症。术后第6天行双下肢动脉彩超结果提示动脉血栓形成，结合伤口分泌物培养结果为无细菌生长，此时，鉴定认为患者左小腿伤口具有损伤性无菌性缺血性坏死的病情特点，医院予以伤口清创处置符合患者病情需要。”患者左小腿伤口损伤性无菌性缺血性坏死，是后来院内感染、骨髓炎的根本原因，属于不可避免、难以预防的并发症。3、（司法鉴定意见书第13页，上数第2行）“就本案患者左胫腓骨开放性粉碎性骨折的病情特点而言，行切开复位内固定手术治疗后，其本身具有院内感染的高风险，属于可预知但难以完全避免的并发症。”4、（司法鉴定意见书第13页）司法鉴定专家认为发生感染坏死时及时取出内固定物的观点不能成立，在当时感染严重、混合感染存在、损伤性无菌性缺血性坏死并存的情况下，彻底取出内固定物不具有可行性，甚至会导致感染播散、感染中毒性休克而死亡，只有在感染得到一定程度控制情况下，才可以考虑取出内固定物。在患者前述感染严重的情况下，未能取出全部固定物的责任不在医方，是患者疾病本身的疑难复杂并发症严重而导致的。5、（司法鉴定意见书第14页）“考虑患者本身外伤致左胫腓骨粉碎性骨折，骨折损伤严重，手术达到解剖复位效果具有一定难度，”该意见是正确的，司法鉴定专家所说的“难以排除医院手术操作及术后感染的不利因素影响”是不能成立的，前述1、2、3、4充分表明本病例的疑难复杂性，并发症的复杂严重性，在这种情况下要求达到一般骨折的正常复位是不可能实现的。患者左踝关节功能障碍是原发性左腓总神经损伤所致，司法鉴定专家也认为是原发性损伤，但司法鉴定专家推测术中松解粘连组织造成左腓总神经的不利影响是不能成立的。二、司法鉴定意见书第15页，司法鉴定专家从6个方面综合并复述了上述观点，全面分析司法专家的鉴定意见，我院只应当承担10%以内的轻微责任，不应当是次要责任。证据三、鉴定意见书第12页上数第1行，司法鉴定专家指出，入院查体，踝关节屈曲伸直无力，足趾背伸无力，踇指不能背伸，左足内侧感觉减退，提示左腓总神经损伤特点，结合骨折切开复位内固定术中探查所见，患者外伤致左腓总神经损伤明确。患者左腓总神经损伤的残疾与我院无关，相应的残疾赔偿金不应由我院承担。证据四、对医疗费票据的真实性无异议，但对合法性、关联性有异议，理由同对证据二、三的意见，医保报销部分应从赔偿金额中减除。证据五、三性均有异议，骨髓炎不是被告诊疗行为导致的，费用应当由原告自己承担，其余质证意见同证据二、三的意见。证据六、三性均有异议，应当按照法定方式计算一人护理，其他质证意见同证据二、三的意见。证据七、三性有异议，本人患病时间用于治疗，不存在误工费。证据八、对票据的三性无异议，应当按照2018年10月1日生效的《医疗纠纷预防和处理条例》第34条规定“鉴定费最终按照责任比例承担。” 被告对原告主张的赔偿项目的质证意见：医疗费质证意见同证据一、二；后期治疗费质证意见同证据五；住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定；对营养期、护理期质证意见同证据二、三的质证意见；我方认为原告不存在误工；残疾赔偿金质证意见同证据三的意见；内固定取出费用不认可，应待实际发生后另行主张；交通费请法庭酌定；精神损害抚慰金的计算方式不符合省高院的相关规定，应按照高院死亡赔偿金的规定，结合医疗过错的比例计算；鉴定费的三性无异议，应当按照2018年10月1日生效的《医疗纠纷预防和处理条例》第34条规定，鉴定费最终按照责任比例承担。 经审理查明，2018年7月23日，原告因“外伤致左肩左小腿疼痛、活动受限半小时”至市第一医院就诊，入院后诊断：左胫腓骨开放粉碎骨折，左胫骨平台骨折，左腓骨小头骨折，左腓总神经损伤等。同年8月6日，原告在全麻下行骨折切开复位内固定术，术后予以伤口无菌敷料换药，抗感染、抗血栓等治疗，并先后七次行左小腿清创术，11月5日行左小腿创面清创术、轴形肌皮瓣成形术、取皮术、植皮术、内固定取出术，11月28日出院。同年12月26日在北戴河医院住院二次，诊断为左胫骨骨髓炎，先后行内固定物取出术、左胫骨骨折闭合复位髓内针固定术，于2019年6月6日出院。 因原告认为被告在对其的诊疗过程中存在过错，故提起诉讼同时申请对被告医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错在损害后果中的参与度进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受本院委托后，于2019年9月30日做出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第656鉴定意见书。在鉴定意见书的“分析说明”中载明：“本案患者张淑兰因外伤致左胫腓骨开放粉碎骨折，左胫骨平台骨折，左腓骨小头骨折，左腓总神经损伤等，于被告医院行骨折切开复位内固定术，术后先后七次行左小腿清创术等。出院后于外院诊断左胫骨骨髓炎，先后行内固定物取出术、左胫骨骨折闭合复位髓内针固定术。现结合患者左小腿损伤的诊治问题涉及的医患争议说明如下:1.复阅送检病历材料，2018-07-23患者因被砸伤入院，结合入院专科情况、2018-07-23Ｘ线片、2018-07-26ＣＴ片及2018-08-06骨折切开复位内固定术中所见，本案患者外伤致左胫腓骨开放粉碎骨折、左胫骨平台骨折、左腓骨小头骨折、左腓总神经损伤等可以明确。入院查体示患者左小腿胫骨结节前、小腿上段分别见3ｃｍ、10ｃｍ开放伤口，结合胫骨结节前及小腿上段解剖特点，该部位本身肌肉组织较薄，一旦出现开放性伤口，局部血液供应差具有缺血性坏死高风险;患者胫腓骨开放粉碎性骨折，入院查体示左小腿肿胀、内翻畸形，小腿主被动活动受限，具有骨折本身损伤重的病情特点;此外，患者入院查体踝关节屈曲伸直无力，足趾背伸无力，踇指不能背伸，左足内侧感觉减退，提示左腓总神经损伤特点，结合骨折切开复位内固定术中探查所见，患者外伤致左腓总神经损伤明确。以上患者外伤后左小腿病情特点，提示其原始损伤重，具有可致肢体功能障碍、残疾开放伤口被细菌污染而致感染等的风险。2.开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。病历材料显示，2018-07-23-16:51患者外伤半小时入院后，医院予以清创缝合及跟骨牵引符合患者病情需要，完善术前检查，给予抗感染、活血消肿、营养神经等对症治疗亦基本符合临床规范要求。于2018-08-06在全麻下行骨折切开复位内固定术具有手术适应证。手术记录载术毕逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎，术后第1天患肢肿胀明显，手术切口张力较大，皮缘暗色欠佳，医院警惕小腿骨筋膜室综合征、皮缘坏死发生，予以加强换药、密切观察切口情况、予活血、预防血栓等治疗符合临床诊疗思维。2018-08-12即术后第6天予伤口换药见外侧切口约5ｃｍ皮缘发黑，内侧约3ｃｍ皮缘发黑，提示患者左小腿已发生皮肤坏死，行双下肢动脉彩超结果提示动脉血栓形成，结合伤口分泌物培养结果为无细菌生长，此时，鉴定认为患者左小腿伤口具有损伤性无菌性缺血性坏死的病情特点，医院予以伤口清创处置符合患者病情需要。3.复阅送检病历材料，2018-08-30给予伤口无菌敷料换药，见伤口少量绿色分泌物渗出，2018-08-31予行左小腿清创ＶＳＤ覆盖术，术中沿原切口瘢痕切开部分伤口，见胫骨前肌少量肌纤维缺血坏死样改变，创面内骨膜、深筋膜坏死，内侧切口约1ｃｍ坏死结痴，切除所有坏死组织，见组织活动性出血，大量生理盐水、碘伏交替冲洗创面。电凝止血，缝合内侧伤口，使用ＶＳＤ覆盖外侧创面，贴半透膜，见负压良好，引流通畅。分泌物培养回报:铜绿假单胞菌感染。后医院又多次予以左小腿清创ＶＳＤ覆盖术治疗，分泌物亦培养出嗜麦芽窄食单胞菌。以上，患者患肢出现细菌感染性坏死可以明确。铜绿假单胞菌为条件致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一，经常引起术后伤口感染；嗜麦芽窄食单胞菌亦是重要的医源性感染菌，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌。就本案患者左胫腓骨开放粉碎性骨折的病情特点而言，行切开复位内固定手术治疗后，其本身具有院内感染的高风险，属可预知但难以完全避免的并发症。送检病历材料显示，医院行骨折切开复位内固定术及清创ＶＳＤ植入术前，患者方均签署手术知情同意书，其中均记载有术后感染并发症可能。因此，以上医院医疗行为符合医学告知工作程序性要求。外科感染的发生受到致病菌的毒力、局部及全身的抵抗力、及时和正确的治疗等因素的影响。外科感染处理的关键在于恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用。去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科处理。一般来说，抗菌药物在外科感染治疗中仅起到辅助作用。故在本案患者出现切口感染坏死时，医院予行左小腿清创ＶＳＤ覆盖术符合患者病情需要，后时予以分泌物培养及药敏试验指导抗生素治疗符合临床规范要求。4.当患者骨折切开复位内固定术后发生感染坏死时，医院应及时将内固定物取出，彻底清除炎性感染组织和坏死组织，否则感染难以彻底控制，创口不愈。复阅送检病历材料，患者2018-08-06行骨折切开复位内固定术，2018-08-30发现细菌感染，后续多次予以清创ＶＳＤ覆盖术，直至2018-11-05予以内固定取出。以上，鉴定认为医院在内固定物取出时机存在一定延迟，对后续患肢切口感染控制具有一定不利影响。复阅2018-11-05手术记录，术中见部分胫骨坏死呈蜡黄色，骨折断端愈合较差，清除表面坏死死骨，沿左小腿近端内侧手术切口癥痕切开皮肤皮下，显露胫骨平台内侧钢板，见骨折愈合稳定，将胫骨平台内侧1枚钢板和4枚螺钉完整取出。结合2018-09-18及2018-12-21影像学片所见，医院在2018-11-05内固定取出术中仅取出部分胫骨内固定物，且复阅2018-12-21Ｘ线片提示具有骨髓炎的影像学表现，至2019-04-23于外院将左胫骨内固定物全部取出，此时患者左胫骨骨髓炎已诊断明确。故鉴定认为医院于2018-11-05内固定取出手术中未完全取出左胫骨内固定物对患者后期左胫骨骨髓炎形成具有一定影响。需要说明的是，关于患者方争议的被告医院在骨髓炎的及时诊断及告知问题，由于2018-09-18至12-21期间无复查影像学片，关于本案患者左胫骨骨髓炎发生具体时间本次鉴定难以明确，本次鉴定仅能明确2018-12-21患者复查影像学片提示已具有骨髓炎的影像学表现。故2018-11-28患者于被告医院出院前骨髓炎及时诊断问题本次鉴定难以明确。关于骨髓炎的风险告知问题，医院清创ＶＳＤ置入术手术知情同意书及病程记录中均显示有相关告知，鉴定认为关于骨髓炎风险告知方面，医院医疗行为符合医学告知工作程序性要求。此外，患者于被告医院出院后至2018-12-26到秦皇岛市戴河医院就诊期间，无相关就诊病历材料，其对患者患肢感染进一步发展亦具有一定不利影响。5.患者2018-08-06行骨折切开复位内固定术，本次鉴定复阅术后影像学片，术后左胫骨骨折复位欠佳，后期愈合不理想，考虑患者本身外伤致左胫腓骨粉碎性骨折，骨折损伤严重，手术达到解剖复位效果具有一定难度;另外本次鉴定亦难以排除医院手术操作及术后感染的不利因素影响。此外，陈述会中患方陈述患者左踝功能障碍问题，鉴定认为与其原始左腓总神经损伤有关，亦难以排除术中腓总神经周围粘连组织松解过程对神经骚扰的不利影响。需要说明的是，神经细胞属于不可再生细胞，经积极治疗预后仍难以预估。综上，被告在对患者张淑兰的诊疗过程中，入院诊断具有依据，入院后行清创缝合术及跟骨牵引术符合患者病情需要，完善术前检查又行骨折切开复位内固定术具有手术适应证。术后患者患肢出现细菌感染性坏死，医院予行左小腿清创ＶＳＤ覆盖术符合患者病情需要，同时予以分泌物培养及药敏试验指导抗生素治疗符合临床规范要求。但医院在左胫骨内固定物取出时机方面存在一定不足，首次内固定物取出术中未能完全取出内固定对患肢感染的控制具有一定不利影响。关于医院在患者出院前左胫骨骨髓炎的诊断问题，依据现有材料本次鉴定难以明确，但医院在骨髓炎风险告知方面，其医疗行为符合医学告知工作程序性要求。患者内固定术后左胫骨骨折复位欠佳，后期愈合不理想，本次鉴定难以排除医院手术操作及术后感染的不利因素影响。故医院诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人损害结果具有一定因果关系。六、鉴定意见。市第一医院对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人术后感染坏死继发骨髓炎、骨折愈合不佳、肢体功能障碍结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。”原告为此支付了鉴定费15000元。 之后，原告申请伤残等级、误工期、护理期、营养期司法鉴定。天津市津实司法鉴定中心接受委托后，于2020年9月21日做出津津实[2020]临床鉴字第2366号司法鉴定意见书，鉴定意见为：(一)张淑兰外伤致左胫腓骨开放粉碎骨折，左胫骨平台骨折，左腓骨小头骨折，经行手术及对症治疗后病情稳定，现遗留左膝关节活动障碍，左膝关节功能丧失25%以上，为十级伤残。(二）张淑兰外伤致左腓总神经损伤，现遗留左踝关节强直固定于功能位，左足各趾屈曲畸形，为九级伤残。（三）张淑兰伤后，建议其误工期为365日，护理期为365日，营养期为365日。(四)张淑兰今后可行内固定物取出术，建议其治疗费为10000元—12000元。原告为此支付了鉴定费6520元。 本院认为，原告因外伤致左肩左小腿疼痛、活动受限半小时到被告治疗的事实存在，双方形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。被告对原告的诊疗行为是否存在过错，应通过司法鉴定程序予以确定。北京法源司法科学证据鉴定中心根据双方提供的鉴材做出的司法鉴定意见书，认定被告医疗行为存在过错，且与患者的损害后果之间具有因果关系。本案鉴定程序合法，鉴定材料通过双方质认，该鉴定结论应依法予以采纳。依据该结论，被告应按过错程度赔偿原告相应的损失。根据案情，以被告承担40%的责任比例较为适宜。 关于原告诉请的赔偿项目及费用，本院认为： 1、医疗费。原告在市第一医院门诊花费250元、住院花费165564.49元；在北戴河医院门诊花费1691.88元、住院花费42220.26元；在中国中医科学院西苑医院门诊花费387.1元；在唐人药店花费110元；在国药乐仁堂药店花费1426.7元。以上医疗费合计为211650.43元，医保核销83928.6元，大病赔付16362.87元。扣除医保核销费用后，原告自负的医疗费金额为111358.96元，应予以支持； 2、住院伙食补助费。原告在市第一医院及北戴河医院住院共237天，按照50元/天的标准计算，依法支持11850元； 3、营养费。天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书中建议营养期为365日，按照50元/天的数额计算，依法支持合理的营养费18250元； 4、护理费。天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书中建议护理期为365日，原告由其丈夫刘志护理，事发前刘志在秦皇岛戴维建筑工程有限公司从事铲车司机工作，月工资5000元，因护理原告至今未取得工资，故依法支持合理的护理费60955元； 5、误工费。天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书中建议误工期为365日，原告事发前在秦皇岛戴维建筑工程有限公司打工，月工资2400元，故依法支持合理的误工费29200元； 6、残疾赔偿金。原告为开发区失地居民，且长期在城市打工，按照全省城镇居民人均可支配收入35738元/年的数额计算，赔偿20年，九级伤残的赔偿系数为20%、另有一处十级伤残，赔偿系数上浮1%，故依法支持残疾赔偿金150100元； 7、后续治疗费。天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书建议固定物取出术治疗费为10000元至12000元，故依法支持后续治疗费用11000元； 8、交通费。原告主张因治疗、鉴定发生的交通费2000元，与就诊次数相符且数额较为合理，应予以支持； 9、鉴定费。原告两次鉴定发生的鉴定费共计21520元均属于合理费用，应予以支持； 10、精神损害抚慰金。根据责任、造成的损害后果及本地生活水平等因素，依法支持精神损害抚慰金15000元。 以上合理损失合计431233.51元，由被告承担40%的过错责任计算，赔偿金额为172493元。 依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告秦皇岛市第一医院赔偿原告张淑兰医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费等各项损失共计人民币172493元，于本判决生效后十日内履行； 二、驳回原告张淑兰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2248元（已减半收取），原告张淑兰负担373元，被告秦皇岛市第一医院负担1875元。与上述款项同时履行。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  曹雪彬 二〇二一年五月五日 书记员  王雯会