河南省荥阳市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0182民初2249号原告：刘珍，女，1963年10月24日出生，汉族，住河南省荥阳市。委托诉讼代理人：杨俊伟，河南兴言律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘忠江，河南兴言律师事务所实习律师。被告：安心财产保险有限责任公司，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q，住所北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：张军辉，河南千益律师事务所律师。原告刘珍与被告安心财产保险有限责任公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨俊伟，被告的委托诉讼代理人张军辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告安心财产保险有限责任公司向原告刘珍支付保险金55713.16元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2019年12月24日,原告通过微信小程序水滴保险商城投保水滴百万医疗险2019，保险人为被告,被保险人及受益人为原告,保险责任包括一般医疗保险金等，保险期间自2019年12月25日00时00分00秒起至2020年12月24日23时59分59秒止,按月缴费，在保险期间内，被保险人因遭受××住院治疗,保险人对住院医疗费用等给付保险金。原告按时足额支付了保险费。2020年12月23日，原告骑电动车不慎摔伤，摔倒时右髋、右肩着地，2020年12月24日至2021年1月10日，原告在荥阳市人民医院住院治疗，诊断为右股骨颈骨折、右肱骨大结节骨折。原告向被告申请理赔，被告拒绝承担保险责任。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任，本案中，被告拒绝给付保险金,违反了《保险法》规定及保险合同约定。根据《民事诉讼法》的规定,特提起诉讼，请求法院保护原告的合法权益。被告安心财产保险有限责任公司辩称，被告不同意原告的诉请。第一、根据原告提供的病历显示其患有腰椎间盘突出症术后,××,不符合被告投保情况,××,从而在被告公司顺利投保。违反了保险合同的约定,被告解除合同正当。根据《保险法》第十六条第二款:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”原告未履行如实告知义务,被告不承担保险责任。第二、原告投保的《水滴百万医疗险2019》保险单约定本保险免赔额为1万元(××0免赔)，××种及意外年度累计免赔额10000元。第三、案件受理费属于间接损失,被告不承担。本院经审理查明的事实如下：2019年12月4日，原告通过微信小程序水滴保险商城投保水滴百万医疗险2019，保险人为被告,被保险人及受益人为原告,保障内容包括一般医疗保险金、××医疗保险金等，××0免赔额，××种及意外年度累计免赔额10000元，每期保险费为123.5元，保险期间自2019年12月25日起至2020年12月24日止,按月缴费。《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》第六条约定：“在保险期间内,本保险合同的保险责任如下:(一)一般医疗保险金(必选)，在保险期间内,被保险人因遭受××,经医院专科医生诊断必须接受治疗的,保险人依照下列约定给付保险金:1.住院医疗保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗,对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用,保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内，按照约定医院及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任。”第八条：“本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时,被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分,并以保险金额为限,被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。”第九条约定：“因下列情形之一造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的,保险人不承担给付保险金的责任:……(九)被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、××、××;”第十七条约定：“订立本保险合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过朱未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任，并不退换保险费付保险金责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任，但退还保险费。”2020年12月23日，原告骑电动车不慎摔伤，摔倒时右髋、右肩着地，2020年12月24日至2021年1月10日，原告在荥阳市人民医院住院治疗，诊断为：1、右股骨颈骨折；2、右肱骨大结节骨折；3、腰椎间盘突出症术后；4、胆囊结石并胆囊炎。后原告要求被告承担保险责任，被告于2021年2月4日作出理赔决定书，主要内容为：“投保人未履行如实告知义务,根据保险法相关规定:本公司解除您的保险合同并终止效力,本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”2019年12月25日，被告退还原告保费1361.5元。另查明，原告住院治疗花费82227.78元，医保统筹报销26514.62元。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。案涉个人住院综合医疗保险条款中关于责任免除条款“被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、××、××，保险人不承担给付保险金的责任”，依照上述法律规定，本案保险人即被告应就上述约定作出提示及明确说明。原告虽系通过微信小程序水滴保险商城投保，但被告仍有义务就免责条款进行提示及明确说明，被告未举示证据证明其已尽到提示及明确说明义务。因此，案涉个人住院综合医疗保险条款中关于责任免除条款“被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、××、××，保险人不承担给付保险金的责任”的约定，不产生效力。案涉保险合同有效，且原告系因意外事故骨折住院治疗，未对腰椎间盘突出症进行治疗，故被告应当依约向受益人支付保险金，依据保险单约定的累计免赔金额为10000元，故被告应当支付原告保险金45713.16元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十一条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司自本判决生效之日起十日内支付原告刘珍保险金45713.16元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费596.41元，由被告安心财产保险有限责任公司负担471.41元，原告刘珍负担125元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于郑州市中级人民法院。审判员  李书伟二〇二一年五月三十一日书记员  楚晓鹏