山西省晋城市城区人民法院   民事判决书   （2021）晋0502民初1027号   原告：宋某，男，1965年11月1日生，汉族，山西省高平市人，现住高平市。   原告：王某，女，1966年6月2日生，汉族，山西省高平市人，现住高平市。   委托代理人：薛某、栗某，山西华真律师事务所律师。   被告：中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地：晋城市开发区东吕匠路房屋。统一社会信用代码：×××。   负责人：尹某，任总经理。   委托代理人：张某，山西晋然岭律师事务所律师。   原告宋某、王某诉被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司保险纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宋某及王某的共同委托代理人薛某、栗某，被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司的委托代理人张某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告宋某、王某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付二原告保险金额46926.75元（原诉请为45906.16，因起诉后发生了一部分复查费）；2、判令被告赔偿二原告主张债权而产生的律师费5000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：二原告系夫妻关系，2019年3月8日，原告宋某与被告签订了《天地关爱百万医疗保险》，合同约定，如原告或受益人出现“恶性肿瘤或重大手术疾病医疗”，被告会赔付最高保险金额300万，保险合同受益人为二原告。2020年3月8日，原告就该保险合同又续签一年。2020年4月1日，原告王某在长治医学院附属和平医院诊断出“1.子宫内膜样腺癌IB期；2.绝育手术史”，并住院接收手术治疗。先后六次在该医院接受治疗，前后花费医疗费45906.16元（医保报销后）。根据原被告签订的保险合同，原告王某已经符合保险合同约定的给付保险金标准，但二原告向被告索赔时，遭到被告拒赔。原告只能依法起诉，原告因此产生的律师费应当由被告依法承担。   被告辩称：对原告的三项诉求，我公司不予认可。1、原告所主张的我公司应给付的保险金额，违反合同约定。本案为保险合同纠纷，合同条款作为保险合同的重要组成部分，应当作为裁判依据。原告诉状中称在2019年3月8日与我公司签订的《天地关爱百万医疗保险》，保险期间为2019年3月8日零时至2020年3月7日二十四时，根据该合同条款第六条规定（该条款为保险责任条款并非免责条款），在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期患疾病，换言之，自本合同生效之日起三十日内患有疾病，我司不承担保险赔偿责任。王某绝经后阴道间断出血1年，1年前无明显诱因出现阴道间断出血，并就诊高平市职工医院，这可以证实原告王某在2019年4月1日时，已经发现身体异常。根据合同约定，自合同生效之日起30日内王某已经身患疾病，故对该疾病产生的费用我公司不予赔偿；2、原告王某所患疾病并非恶性肿瘤，也未接受本保险条款约定的10种重大手术，属于一般医疗保险，其医疗保险金的免赔额为1万元，故应在其个人支付医疗费中先行核减1万元的免赔额；3、根据保险条款第六条第（四）款规定：住院前后门急诊医疗费用，保险人仅对住院前十五日（含住院当日）和出院后三十日（含出院当日）内，由于该次住院相同原因而接受门急诊时，个人支付的必须且合理费用，其他时间段所发生的与该次住院相同原因的医疗费用，保险人不负责赔偿。最后，原告主张我公司赔偿律师费5000元，没有法律依据，不属于保险赔偿范围。   经审理查明，2019年3月7日，原告宋某在被告处购买“天地关爱百万医疗保险（新保）”，被保险人为宋某、王某；保险期间为2019年3月8日0时起至2020年3月7日24时止；保单中载明的保险责任有公共交通意外伤害、质子重离子医疗、一般医疗、恶性肿瘤或重大手术疾病医疗。   2020年3月7日，原告宋某又在被告处续投了“天地关爱百万医疗保险（2020版）”，被保险人为宋某、王某；保险期间为2020年3月8日0时起至2021年3月7日24时止；保险责任有:公共交通意外伤害（飞机、轮船、火车、汽车）、一般医疗保险责任（每人保额300万元）、重大疾病医疗保险责任（每人保额300万元）、恶性肿瘤扩展质子重离子医疗责任（每人保额100万元）。本保险主险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》，其中第五条一般保险责任载明：在保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，在保险人指定或者认可的医疗结构接受治疗的，由此发生的必要的、合理的下列第（一）至（四）项列明的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算方法”中的约定计算给付一般医疗保险金。（一）住院医疗费用，即被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗时，需由该被保险人个人支付的必要的、合理的住院医疗费，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费（仅限同城）。住院的最高给付日数以一百八十日为限。（二）特殊门诊医疗费用，即被保险人在医疗机构接受特殊门诊治疗时，应由被保险人个人支付的必要的、合理的特殊门诊医疗费用。为：1.门诊肾透析费；2.门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费；3.器官移植后的门诊抗排异治疗费。（三）门诊手术医疗费用，即被保险人在医疗机构接受门诊手术治疗时，需由该被保险人支付的必要的合理的门诊手术医疗费用。（四）住院前后门急诊费用，即被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院前三十日内（含住院当日）和出院后三十日内（含出院当日），因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，应由被保险人个人支付的必要的、合理的门急诊医疗费用（不包括本条（二）特殊门诊医疗费用和本条（三）门诊手术医疗费用）。第六条重大疾病医疗保险责任，在保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，并经医疗机构的专科医生首次确诊为患本合同约定的重大疾病，在医疗机构接受治疗的，由此发生的必要的、合理的第五条第（一）至（四）项列明的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算方法”中的约定计算给付重大疾病医疗保险金。第十三条重大疾病医疗保险金=（该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险或工费医疗获得的医疗费用补偿）×给付比例。第十四条如被保险人以参加社会基本医疗保险或拥有公费医疗的身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或拥有的公费医疗的身份就诊并结算医疗费用，则保险人对被保险人的各项责任的给付比例为60%；其他情况下为100%。本合同等待期为三十日，续保的免除等待期。   2020年3月30日，原告王某经长治医学院附属和平医院门诊诊断为子宫内膜样腺癌。2020年4月1日，原告王某在长治医学院附属和平医院开始住院治疗，于2020年4月9日出院，入院记录主诉部分载明其1年前无明显诱因出现阴道间断少量出血。之后，原告王某又陆续住院治疗五次，住院时间分别为2020年5月14日-2020年5月18日、2020年6月5日-2020年6月9日、2020年6月28日-2020年8月12日、2020年8月26日-2020年9月8日、2020年9月23日-2020年9月29日。   另查明，长治医学院附属和平医院给原告王某出具的长期医嘱单中载明有一级护理、冲洗外阴及使用维生素B6注射液、复方甘草口服液、芪胶升白胶囊、西黄胶囊、盐酸昂丹司琼片等药物的医嘱。   再查，宋某2系二原告之子。   以上事实有保险单、病历、出院证等证据在案予以佐证。   本院认为，原被告签订的《天地关爱百万医疗保险》（2020版）保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律效力性、强制性规定，应当认定为合法有效。双方均应依据合同约定履行自己的义务。2020年4月1日，原告王某虽在长治医学院附属和平医院住院时主诉其1年前无明显诱因出现阴道间断少量出血，但无证据显示其被确诊患病，故被告辩称原告王某在《天地关爱百万医疗保险》（新保）生效之日起30日的等待期内已经身患疾病，不予赔偿，本院不予支持。原告王某于2020年3月30日在长治医学院附属和平医院被确诊患子宫内膜样腺癌，该院病历中显示临床路径疾病名称为“子宫内膜恶性肿瘤”，属于保险条款约定中的重大疾病，原告王某住院接受治疗，在《天地关爱百万医疗保险》（2020版）保险期间内，且该合同系续保合同，依据《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第六条关于重大疾病医疗保险责任的规定：“在保险期间内，每一被保险人因遭遇意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，...保险人按照本保险条款‘保险金计算方法’中的约定计算给付重大疾病医疗保险金”，故原告王某确诊患子宫内膜样腺癌时间不受等待期限制，被告应当按保险合同约定对原告王某的医疗费进行理赔。   关于原告主张的理赔数额，本院结合原被告举证、质证情况逐一认定如下：   住院费用：原告举证住院费用结算单6页，证明城乡医保报销后，自费26271.75元。被告质证称未提供医疗费单据原件，自费部分真实性不认可。本院认为，原告提供的住院费用结算单6页均加盖高平市医疗保险服务中心居民待遇专用章，结合原告住院病历，费用真实发生，本院依法予以采信。   原告主张门急诊费用17331元（未扣除2021年3月29日在高平市人民医院就诊时医保报销的153元），并提供门急诊票据97支。被告质证称：高平市人民医院的票据以及高平市中医医院的不予认可，原告并未提供在这两所医院门诊病历，无法证实其所花费的费用与该疾病的关联性；病历复印费不属于医疗行为花费费用，不予认可；长治和平医院1月20日出具的门诊票据不予认可，根据合同第六条第四款约定我公司仅支付住院前15日和出院后30日内由于该次住院相同原因而接受门急诊必要合理费用，而原告提供的住院病历自2020年4月1日起，所以提供的1月20日的相关票据我公司不予认可；高平市人民医院电子门诊收费票据不予认可，原告未提供门诊手册，该票据上没有高平市人民医院盖章；长治市和平医院电子门诊收费票据不予认可，日期是2021年3月4日，不属于保险赔偿范围。本院认为，原告举证的2020年1月20日长治医学院附属和平医院的门诊收费票据5支共计1538.37元、2020年11月6日长治医学院附属和平医院的门诊收费票据11支共计970.86元、高平市人民医院2021年3月29日至3月30日的门诊费票据5支共计666.99元、2021年3月4日长治医学院附属和平医院的门诊收费票据7支共计756.96元，均不符合《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第五条第（四）项关于在住院前三十日内（含入院当日）和出院后三十日内（含出院当日）的约定，本院不予采纳。显示性别为男性的9117492444号（34元）及9117492445号（136元）门诊收费票据及姓名为王某2（257元）、王某3（87.1元）、宋某2（257元）的门诊费票据，因不是原告王某本人的花费，本院不予采纳。病历复印费票据四支共计33.6元，不属于保险合同约定的理赔范围，本院不予支持。故原告王某花费的门急诊费用，符合理赔条件的共计为12440.11元。   原告主张药店购药花费2884元，并举证药店收费票据16支，被告质称均非正规发票且没有相应医嘱，票据显示付款人为宋某2，故不予认可。本院认为，依据《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第五条第（一）项规定，药品费系必须接受住院治疗时所花费的费用，出院后药品费不在赔偿范围。故原告举证的票据中符合保险条款规定，且符合医嘱的药费为2020年7月7日票据一支35元、2020年7月17日的票据一支4元、2020年8月1日的票据一支36.8元、2020年8月10日的票据一支10元、2020年8月12日的票据一支191.5元、2020年8月29日的票据一支7元、2020年9月7日的票据一支11.5元、2020年9月28日的票据一支142.5元，以上共计438.3元。以上票据虽显示付款人为宋某2，但经审理查明宋某2系原告王某之子，原告王某使用宋某2的医保卡购药符合常理；上述票据虽非正规发票，但所购药物与医嘱中载明的药物相一致或相近，本院依法予以认定。   原告主张护理费440元，并提供2020年4月1日、4月9日的生活护理收费票据两支，被告质证称该票据并非正规票据不予认可。本院认为,护理费票据虽非正规发票，但能证明原告王某请护工并支付护理费的事实，且数额合理，在保险赔偿范围内，本院予以采信。   原告主张的律师费5000元，不在保险合同理赔范围内，本院不予支持。   综上，被告应对原告进行理赔数额为39590.16元（住院费26271.75元+门诊费12440.11元+药店购药花费438.3元+护理费440元）。   依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：   被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告宋某、王某支付保险金共计39590.16元；   驳回原告宋某、王某的其它诉讼请求。   如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费549元，由原告宋某、王某承担130元，被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司承担419元，于本判决生效后七日内交纳至本院账户。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。   审判员 杨 娜      二〇二一年五月六日   书记员 林佩佩   附：   本判决确定的诉讼费，由当事人于本判决生效后7日内缴至本院专户，逾期将强制执行。   收款单位：晋城市城区人民法院   收款银行：农业银行晋城城区支行   收款账号：×××