广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂03民终1041号 上诉人(一审被告)：中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司，住所地广西壮族自治区桂林市七星区漓江路4号，统一社会信用代码：914503007420703239。 负责人：张冉，经理。 委托诉讼代理人：龚文达，广西桂山律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：吴连德，男，1970年12月18日出生，汉族，住广西壮族自治区桂林市雁山区。 委托诉讼代理人：莫志辉，广西鹏韵律师事务所律师。 一审被告：中国平安财产保险股份有限公司广西分公司，住所地广西壮族自治区南宁市良庆区平乐大道15号五象绿地中心一层楼19层，统一社会信用代码：914500008982294768。 负责人：宣浪，总经理。 委托诉讼代理人：龚文达，广西桂山律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司因与被上诉人吴连德、一审被告中国平安财产保险股份有限公司广西分公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市雁山区人民法院（2020）桂0311民初351号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司广西分公司的委托诉讼代理人龚文达、被上诉人吴连德及其委托诉讼代理人莫志辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司上诉请求:1.撤销一审判决，依法改判驳回一审原告的诉讼请求;2、判令由被上诉人承担本案的一审、二审全部诉讼费用。事实和理由:一、一审庭审中被上诉人吴连德提供了其自身持有的《中国平安财产保险股份有限公司平安满八桂意外保险卡电子投保单》（保单号：19140313190087456641），该证据第三页“特别约定”第5点注明：“具体保险责任详见自助卡手册载明的保险条款责任及责任免除摘要。”投保人声明处第1点注明：“保险人已经向本人提供并详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人、被保险人义务，保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明。本人已充分理解并确定上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”因此，《人身保险伤残评定标准》合法有效，依据《人身保险伤残评定标准》的评定，吴连德不构成伤残。被上诉人一审诉请伤残赔偿金没有事实和法律依据。二、根据保险条款中关于医疗保险责任的约定，被保险人如果己从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。吴连德诉请的13106.7元医疗费用己在交通事故中获得赔偿，一审法院判决上诉人重复赔付医疗费不合理。 吴连德辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 吴连德向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付保险赔偿金合计：64006.7元（包括：平安驾驶人员意外伤残赔偿金：50000元、平安附加意外伤害医疗保险住院和门诊费用：13106.7元、意外住院津贴：900元）； 二、本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告将诉讼请求第一项变更为：要求两被告共同支付保险赔偿金83496.70元。 一审法院认定事实：2018年，原告吴连德在桂林市七星区某餐馆工作时，其用人单位组织员工向被告平安桂林支公司购买“平安满八桂意外保险”产品，原告因此向被告平安桂林支公司支付保费100元。根据电子保单（单号191403131900874566641）记载，原告保额信息为：平安交通工具意外伤害保险（飞机意外伤害身故和残疾）责任保额200万元、平安交通工具意外伤害保险（火车意外伤害身故和残疾）责任保额100万元、平安交通工具意外伤害保险（轮船意外伤害身故和残疾）责任保额30万元、平安交通工具意外伤害保险（汽车意外伤害身故和残疾）责任保额10万元、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（意外住院津贴）责任保额18000元、平安驾驶人意外伤害保险（A款）（意外伤害身故和残疾）责任保额5万元、平安附加丧葬费保险（丧葬费）责任保额5000元、平安团体意外伤害保险（意外伤害身故和残疾）责任保额10万元、平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）（意外住院和门急诊）责任保额15000元。保险期间：1年（自2018年8月20日零时起至2019年8月19日二十四时止）。所获保障：1、意外伤害事故及残疾10万元；2、意外伤害医疗15000元；3、意外住院津贴18000元（100元／天，最高赔付180天）…6、平安驾驶人意外伤害保险5万元（仅承保被保险人驾驶7座及7座以下非营运机动车辆遭受道路交通意外事故的责任）；特别约定：3、意外伤害医疗险种按照合理医疗费用超过100元后，按80％比例给付；4、自驾车意外伤害险种仅承担被保险人驾驶7座及以下非营运机动车辆发生道路交通事故导致事故、伤残的责任；5、具体保险责任详见自助卡手册载明的保险条款责任及责任免除摘要…9、无其他特别约定。2019年5月26日21时30分许，原告驾驶桂Ｈ×××××号两轮摩托车在桂林市雁山区铁骑大道路口往东100米处时，被对向行驶的小型客车撞伤。原告因此在广西壮族自治区南溪山医院住院治疗8天，住院医疗费12126.70元，出院后原告在桂林市雁山区卫生所治疗支出门诊医疗费980元，医疗费共计13106.70元。2019年6月15日，经桂林市交警支队高速公路绕城大队认定，吴连德不承担此交通事故的责任。2019年12月2日，桂林市正华司法鉴定中心出具正华司鉴中心［2019］临鉴字第752号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）被鉴定人吴连德本次外伤的伤残程度属于十级伤残；（二）被鉴定人吴连德本次外伤的误工期为90日、护理期为90日、营养期为60日。2020年3月，原告向一审法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，并已获得相关赔偿。2020年5月6日，原告提起本案诉讼。 一审法院认为，原告吴连德向被告平安桂林支公司投保人身意外险并交纳保险费，双方保险合同关系成立且合法有效，双方当事人应按照合同约定履行各自义务。该案中，原告伤情按照《人体损伤致残程度分级》构成十级伤残，而按照《人身保险伤残评定标准》不构成伤残。被告辩称应按合同约定以《人身保险伤残评定标准》确定，而原告则主张被告辩称的该评定标准、医疗费用补偿约定等均属免责条款，因被告未履行提示及明确说明义务，对原告不生效。首先，关于《人身保险伤残评定标准》的约定是否属于免责条款及其效力问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。《人身损伤致残程度分级》系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起开始施行，明确了司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定应统一适用该标准。相较于由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，《人身损伤致残程度分级》更具有权威性和公信力。《人身保险伤残评定标准》系行业标准，与《人体损伤致残程度分级》比较，适用范围更窄，而伤残程度认定更严，不利于被保险人。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款，保险人应对投保人履行提示和明确说明义务。但该案合同中涉及该鉴定标准的条款与合同中其他内容相比并不足以引起投保人的注意，也未加粗加黑或未明显区别于其他部位的文字，被告平安桂林支公司亦未提交有效证据证实其将涉案保险条款及人身保险伤残评定标准提供给投保人，更未证实其履行了明确说明义务，故该免责条款不产生效力。依据桂林市正华司法鉴定中心出具的鉴定意见，原告构成十级伤残，被告平安桂林支公司应按合同约定支付伤残保险金。被告平安桂林支公司关于依据《人身保险伤残评定标准》原告不构成伤残等级的抗辩主张，该院不予采信。其次，关于意外伤害医疗保险金“费用补偿型”的约定是否属于免责条款及其效力问题。被告平安桂林支公司辩称原告的医疗费用已获得赔偿，属重复诉讼。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，原告主张医疗保险金不构成重复诉讼。被告平安桂林支公司提供的医疗保险条款虽约定被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，但该条款系免责条款，被告平安桂林支公司未提交有效证据证实其已将该条款送达原告且已对该免责条款尽到明确说明义务，故该免责条款亦不产生效力。被告平安桂林支公司的此项辩称理由不成立，该院不予采信。最后，关于原告该案中应获保险金数额问题。该案保险合同约定伤残保险金按照伤残等级对应的给付比例给付，该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务，系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，不属于免除或减轻保险人责任的比例赔付条款。该案中，原告吴连德驾驶普通摩托车发生交通事故受伤经鉴定构成十级伤残，依照保险合同的约定，被告平安桂林支公司应赔付原告意外伤害残疾保险金10000元（100000元×10％）、平安驾驶人意外伤害残疾保险金5000元（50000元×10％）、意外伤害医疗10405.36元［（13106.70元-100元）×80％］、意外住院津贴800元（100元／天×8天），以上共计26205.36元。被告平安桂林支公司辩称该案属于平安驾驶意外伤害保险，并不是因团体遭受的伤害保险，按照其提供的团体意外伤害保险条款的约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故造成伤残的，保险人按比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，并无团体遭受伤害的约定，故被告辩称理由不成立，该院不予采信，原告主张根据平安团体意外伤害保险、平安驾驶人员意外伤害保险主张残疾保险金符合合同约定，但原告主张按照道路交通事故损害赔偿标准计算伤残保险金不符合合同约定，该院不予支持。被告平安桂林支公司还辩称依据特别约定、投保人声明等相关内容，证明已向投保人明确说明合同的条款内容。特别约定中虽提及“具体保险责任详见自助卡手册载明的保险条款责任及责任免除摘要”，但未将免除或减轻保险人责任的条款进行标注和说明，不能据此免除保险人就免责条款的提示说明义务，更不能据此证明保险人已经尽了提示说明义务的事实。另经审查，原告提交的电子投保单的投保人声明一栏，也是保险人制作的格式条款内容，保单上亦无投保人签名，不足以证明在投保人投保时，保险人已将相关合同条款提供给投保人并就格式保险合同的免责条款履行了明确说明义务，故被告平安桂林支公司辩称履行明确说明义务的证据不足，该院不予采信。经审理查明，被告平安广西分公司不是该案保险合同的保险人，不应承担该案保险金的给付责任，故该院依法驳回原告对被告平安广西分公司的诉讼请求，并依法驳回原告不合理的其他诉讼请求。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告吴连德支付保险金26205.36元；二、驳回原告吴连德对被告中国平安财产保险股份有限公司广西分公司的诉讼请求；三、驳回原告吴连德的其他诉讼请求。案件受理费人民币1888元，减半收取944元（原告已预交），由原告吴连德负担648元，被告中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司负担296元。 本院二审期间，当事人未提交新证据。经查，一审认定事实属实，本院对一审查明的相关事实予以确认。 综合诉辩双方的意见，归纳本案的争议焦点为：一、上诉人是否就免责条款履行了明确说明义务；二、上诉人应支付的保险金是多少。 本院认为，关于争议焦点一。本案中，上诉人认为被上诉人提交的投保单中“特别约定”第5条及“投保人声明”第1条足以表明上诉人已经就具体保险责任和免除保险人责任条款向投保人做了明确说明。本院认为，虽然投保单中有“保险人已向本人提供并详细介绍了条款，......”“本人已充分理解并确定上述内容......”等看似上诉人已经向被上诉人就保险免责条款进行解说且被上诉人已经充分了解的记载，但依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，保险人在订立合同时应当就免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。从投保单看，“特别约定”第5条及“投保人声明”第1条是保险公司提供的格式条款，投保单上没有投保人的签名，无法确认是否如特别约定”第5条及“投保人声明”第1条所述，被上诉人已经看到并且充分了解条款。故现有证据无法证实上诉人就免责条款以书面或者口头形式向投保人作出过明确说明。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，上诉人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的上诉人承担不利的后果。据此，案涉合同的免责条款依法对被上诉人不产生效力。 关于争议焦点二。上诉人称应该依保险合同约定的以《人身保险伤残评定标准》为准，被上诉人不构成残疾，不应给付残疾保险金。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本院认为，被上诉人的伤残状态，如果参照《人身保险伤残评定标准》，不构成残疾，如果参照《人身损伤致残程度分级》，属于十级伤残。可见，相同的情况，如果适用《人身保险伤残评定标准》，对上诉人来说其赔付义务是减轻的，故案涉保险合同中关于以《人身保险伤残评定标准》为准的约定实质上属于保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”范畴，目前，无证据证明上诉人就该条款进行过明确说明，故该条款依法对被上诉人不产生效力，本院对上诉人的主张不予支持。上诉人称被上诉人已经从其它途径获得医疗费补偿，故上诉人应该只承担剩余部分医疗费用的保险责任。本院认为，被上诉人因交通事故获得肇事司机的赔偿，是因肇事司机投保的财产保险而获得的赔偿，而意外险是被上诉人自己投保人身险而获得的保障，即被保险人获得的赔偿是依据意外保险合同关系，这与被保险人作为受害人因交通肇事司机的过错获得的赔偿属于两个不同的法律关系。上诉人收取了两个投保人、不同类型保险的保费，却主张在两个关系中合并计算医疗费用，显然权利义务不对等，不符合公平、合理原则，本院对上诉人的这一主张不予支持。综上分析，上诉人应赔付被上诉人意外伤害残疾保险金10000元、平安驾驶人意外伤害残疾保险金5000元、意外伤害医疗10405.36元、意外住院津贴800元，以上合计26205.36元。一审法院对上诉人应该赔付的保险金数额的认定于法有据，并无不当，本院予以维持。 综上所述，中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费455元(上诉人中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司已预交本院)，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司桂林中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 罗小兰 审 判 员 朱孟儒 审 判 员 杨寒玲 二〇二一年五月二十六日 法官助理 袁慎龙 书 记 员 周 红