贵州省兴义市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔2301民初2194号 原告：曹华云，男，1983年12月4日生，住贵州省兴义市。 委托诉讼代理人：欧阳登睿，系贵州天生律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司，住所地贵州省黔西南州兴义市桔山街道办事处瑞金大道侧瑞金大厦1、3、6、7楼，统一社会信用代码915223007366095X9。 负责人：兰红兵，该公司总经理。 委托诉讼代理人：任光超，男，1987年3月25日生，住贵州省兴义市。 原告曹华云诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司（以下简称太平洋财保黔西南中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2021年2月24日立案受理后，依法适用简易程序于2021年4月21日公开开庭进行了审理。原告曹华云及其委托诉讼代理人欧阳登睿、被告太平洋财保黔西南中心支公司的委托诉讼代理人任光超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曹华云向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告向原告赔付意外事故或残疾保险金120000元、意外医疗保险金29015.18元、住院津贴700元、救护车费用补贴300元、鉴定费用1300元，合计151315.18元；2、本案诉讼费用由被告承担。 事实及理由：2020年5月16日，原告为保障劳作安全向被告投保个人人身意外伤害保险，双方签订保险合同并由原告缴纳保险费186元后，被告向原告出具保险单。该保险单载明：个人人身意外伤害保险（2013）版保障内容为意外事故或残疾，保障金额为300000元；附加意外伤害医疗保险（2016）版保障内容为意外医疗，保障金额为30000元；附加意外伤害住院津贴保险保障内容为住院津贴，保障金额为100元/天；附加意外伤害救护车费用保险保障内容为救护车费用补贴，保障金额为300元；保险期间为365天，自2020年5月19日00时00分起至2021年5月19日00时00分止；免赔责任为意外伤害医疗费用扣除100元的绝对免赔额后按照100%的比例赔付。2020年10月13日，原告在广西XXXXX公司XXXXXXXXXXXXXX项目中进行地质勘探现场管理作业劳动中因意外被弹起的铁屑击中左眼，后迅速于2020年10月14日凌晨送入广西XXXXXXX属医院诊疗，在该院住院治疗七天中进行了左眼球摘除手术。出院时诊断为全眼球炎（左眼）、眼球穿通伤伴异物（左眼）、角膜裂伤（左眼）、外伤性白内障（左眼）、晶状体脱位（左眼），共花费医疗费9015.18元。住院期间原告于2020年10月17日向被告申请该保险的理赔，被告以各种理由拒绝理赔。2021年1月15日，原告向XXXXXXXX法医司法鉴定所申请伤残鉴定后其出具鉴定意见载明：1、原告此次外伤造成左眼球摘除，定为7级。2、原眼台及义眼片安装后期医疗费约为15000-20000元。后原告多次向被告主张履行保险单所载明的赔付责任，被告拒不赔付，故诉至法院。 被告太平洋财保黔西南中心支公司辩称，1、原告在我公司投保的险种以原告向法庭提交的保单载明的为准，该保单采用的是电子方式投保，投保后我公司已将电子保单条款、特别约定的职业类别表已经发送给投保人，且保单上也载明了电子邮箱。保单特别约定中第三条约定了职业类别为一至三类（一至三类职业见职业分类表）。原告于2020年10月17日向我公司报案称其在10月13日发生了意外事故，其称是自己在勘探工作中自已用铁锤敲击钻杆伤及了自己的左眼，但原告向我公司索赔时未提交相应的事故证明材料，故我公司对事故发生的具体原因不清楚，从原告自己的陈述及诉状陈述勘探作业属于五类职业或是特定职业，不在本保单约定的职业范围内。2、原告自述职业是勘探人员，该类职业是在室外工地作业，不符合原告在投保时自述的一至三类职业，对职业分类表是国家拟定且对外公布，网上均可查询。原告未如实履行投保义务，且擅自改变职业类别与保险合同约定不相符。3、原告诉请的伤残赔偿金额与保单载明的相符，医疗费与保单载明的不符，医疗费是扣除100以后进行赔偿，住院津贴及救护车费与保单一致，鉴定费不在保单列明的范围。综上，请求人民法院驳回原告的诉请。 本院经审理认定事实如下：曹华云系广西XXXXXX公司在XXXXXXXXXXXXXX项目的现场管理人员。2020年5月16日，曹华云作为投保人/被保险人与保险人中国太平洋财产保险股份有限公司贵州分公司签订《个人人身意外伤害保险》（2013版），保险单号：AGYA00PE0220FP00001D，险种名称：个人人身意外险（2013版）；君安行人身意外伤害保险(2013版)、附加意外伤害医疗保险（2016版）、附加意外伤害骨折保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害救护车费用保险、附加公共场所个人责任保险。其中，个人人身意外伤害保险（2013版）保障内容为意外身故或残疾，保障金额为300000元；附加意外伤害医疗保险（2016版）保障内容为意外医疗，保障金额为30000元；附加意外伤害住院津贴保险保障内容为住院津贴，保障金额为100元/天；附加意外伤害救护车费用保险保障内容为救护车费用补贴，保障金额为300元。总保险费为186元。保险期间：共365天，自2020年5月19日00时00分起至2021年5月19日00时00分止。2020年10月13日16时左右，曹华云因使用铁锤敲击金属时被铁屑飞溅击伤左眼。2020年10月14日5时13分被送往广西XXXXXXXX医院就医，于2020年10月21日出院。2020年10月17日曹华云向太平洋财保黔西南中心支公司申请理赔，太平洋财保黔西南中心支公司于2020年12月29日向曹华云出具《不予理赔通知》，认为曹华云所从事的职业不属于1-3类职业范围，不属于保险合同约定范围。2021年1月15日，曹华云委托XXXXXXXX法医司法鉴定所就曹华云伤残等级及后期医疗费评定进行鉴定，XXXXXXXX司法鉴定所于2021年1月26日出具XXXX医司鉴[2021]法医临床鉴定第XX号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人曹华云此次外伤造成左眼球摘除，定为7级；2、被鉴定人曹华云此次行义眼台及义眼片安装后期医疗费约人民币15000-20000元（壹万伍仟元至贰万元）。 上述事实，有当事人陈述、《个人人身意外伤害保险》（2013版）、广西XXXXXXXX《入院记录》、《出院记录》、《不予理赔通知》、XXXX医司鉴[2021]法医临床鉴定第XX号《鉴定意见书》及证人证言等证据在卷佐证，故以认定。 本院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2020年5月16日，曹华云与中国太平洋财产保险股份有限公司贵州分公司签订的《个人人身意外伤害保险》（2013版）系双方真实意思表示，其内容未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，合同依法成立，合同双方应遵守约定履行各自的义务。本案中，曹华云在保险期间因做工发生意外伤害造成七级伤残，其有权依据保险合同的约定向保险人太平洋财保黔西南中心支公司主张权利，太平洋财保黔西南中心支公司应按合同约定承担相应的理赔义务。 太平洋财保黔西南中心支公司辩称“曹华云从事的是地勘工作，是职业分类的第5类的职业类型，其工种不属于保险合同约定的1-3类职业类别”、“原告未如实履行投保义务，且擅自改变职业类别与保险合同约定不相符”。首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险人第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，本案中，案涉保险承保范围是1-4类职业类别，5类职业不符合该险种的投保规则，该规则应认定为免除保险人责任的条款，保险人应尽到提示和说明义务，太平洋财保黔西南中心支公司未举证证明已向投保人尽到提示和说明义务。其次，太平洋财保黔西南中心支公司在《中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（2013版）条款》第五条被保险人职业变更中约定“三、被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。”，该条款系太平洋财保黔西南中心支公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，投保人曹华云作为普通民众专业知识有限，对该保险条款的理解可能与太平洋财保黔西南中心支公司存在偏差，故当双方当事人对该条款存在两种以上理解时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。最后，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保人、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，案涉保险合同系电子保单形式，该保单“特别约定”第3条：“本保险仅限16-65周岁能正常出行的人士投保。限1-3类职业，职业类别参照《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008版）》”，该“特别约定”内容显示，对于职业分类的相关约定，保险人在保单中未作出对字体加粗加黑等足以引起投保人注意的提示，且未将《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008版）》的内容直接在保单中予以载明以交付给投保人，而是需要投保人进一步自行查询。故基于诚实信用和公平原则，保险人理应在订立保险合同时向投保人履行说明义务，就涉及双方权利义务的保险条款，特别是免除或限制保险人保险责任的条款向投保人予以必要的解释和说明，让投保人获得必要的信息并准确理解相关条款的真实内涵，太平洋财保黔西南中心支公司未能提供证据证明其已尽到《中华人民共和国保险法》第十七条规定的法定义务，故其辩解理由不能成立。 关于曹华云诉请的各项费用： 1、身故或残疾保险金，根据双方提交的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）以及XXXX医司鉴[2021]法医临床鉴定第XX号《鉴定意见书》，曹华云伤残等级为7级，保险金额为300000元×40%=120000元；2、意外医疗保险金，根据曹华云提交的广西XXXXXXXX医院开具的XXXXXXXXXX、XXXXXXXXXX、XXXXXXXXXX号收费票据，载明总金额为9015.18元，以及XXXX医司鉴[2021]法医临床鉴定第XX号《鉴定意见书》鉴定意见后期医疗费约人民币15000-20000元的参考意见，本院酌情予以支持15000元，故意外医疗保险金总金额为24015.18元； 3、住院津贴，原告向本院提交的出院记录中载明其共计住院7天，即“2020年10月14日-2020年10月21日”，在双方签订的保单中，住院津贴的保障金额为100元/天，住院津贴金额为100元/天×7天=700元；4、救护车费用补贴300元，前述1—4项合计145015.18元，由太平洋财保黔西南中心支公司在保险合同约定范围内承担。 鉴定费1300元，在双方签订的《个人人身意外伤害保险（2013版）》及《个人人身意外伤害保险（2013版）条款》中均未对鉴定费作出约定，故对曹华云诉请的鉴定费，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、由中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付曹华云保险金145015.18元； 二、驳回中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3300元，减半收取1650元，由中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司负担。 如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。 逾期不上诉，本判决即发生法律效力。权利人可于本判决确定的自动履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。 审判员 吴 涛 二〇二一年五月十一日 书记员 陈贵芳