河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终659号上诉人(原审原告)：高秋梅，女，1956年4月20日出生，汉族，住河南省濮阳县。法定代理人：程广民，男，1957年5月12日出生，住址同上，系高秋梅丈夫。委托诉讼代理人：李凤阳，江西求正沃德律师事务所律师。上诉人(原审被告)：濮阳市人民医院，住所地河南省濮阳市胜利中路252号，统一社会信用代码1241090041754680XF。法定代表人：王广林，系该院院长。委托诉讼代理人：宋慧芹、葛晓航，系该医院职工。上诉人高秋梅因与上诉人濮阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（2020）豫0902民初10613号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人高秋梅的委托诉讼代理人李凤阳，上诉人濮阳市人民医院的委托诉讼代理人宋慧芹、葛晓航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高秋梅上诉请求：1.判令濮阳市人民医院增加赔偿高秋梅医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费共计18562.85元；2.本案一、二审诉讼费用由濮阳市人民医院承担。事实和理由：高秋梅与濮阳市人民医院、郑州大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，已由一审法院作出（2020）豫0902民初10613号民事判决，高秋梅除对该判决中一审法院认定“高秋梅在濮阳惠民医院的治疗与本案无关”有异议外，其余部分无异议。高秋梅于2018年11月17日从郑州大学第一附属医院出院，出院诊断：大面积脑梗死、劲动脉斑块形成、脑血管狭窄、肠梗塞、下肢静脉血栓形成、肝功能不全、肺部感染、胸腔积液、低钾血症、贫血、浅表性胃炎。2018年11月19日到濮阳县惠民医院（以下简称濮阳惠民医院）康复治疗至2019年4月29日出院(共计住院161天)，高秋梅在濮阳惠民医院的康复治疗是本案过错诊疗行为导致的结果，故属于本案应当计算的损失范围。具体如下:1.医疗费51787.85+395.30=52183.152；护理费125.1×161=20141.13；住院伙食补助费50×161=80504；营养费20×161=32205；交通费20×161=32206；住宿费6000。共计92814.25元，故濮阳市人民医院应当按比例承担高秋梅医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费共计18562.85元（92814.25元×20%)。濮阳市人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判(上诉金额：266302.6元)；2.本案一、二审诉讼费用由高秋梅承担。事实与理由:一、高秋梅的伤残程度与濮阳市人民医院的诊疗过错不存在因果关系。一审判决认定事实不清，适用法律错误，应当撤销一审判决，依法改判。首先，高秋梅在2019年7月申请诊疗行为过错司法鉴定时并未申请其伤残等级鉴定，而是在2020年7月申请伤残等级鉴定。时隔两年，高秋梅疾病自行进展所致的结果不能作为伤残鉴定查体的依据；其次，高秋梅申请伤残鉴定，濮阳市人民医院不同意鉴定，也未参与鉴定，该鉴定意见不能作为本案判决的依据；第三，该伤残等级鉴定意见是：右侧偏瘫的伤残等级为二级，混合性失语的伤残等级为三级，其依据的是《人体损伤致残程度分级》，评判是以器官功能受限程度为标准。本案中高秋梅在出院两年后进行伤残等级鉴定，其器官功能受××自然发展所使的结果；第四，该伤残等级鉴定意见与濮阳市人民医院诊疗过错程度之间不存在因果关系，高秋梅也并未申请伤残等级与诊疗过错程度之间因果关系的鉴定，高秋梅现有的伤残程度无法认定是濮阳市人民医院诊疗过错所造成的。故，濮阳市人民医院请求对高秋梅伤残程度与诊疗过错因果关系的鉴定。一审法院依据该伤残等级鉴定意见判决濮阳市人民医院承担残疾赔偿金、伤残司法鉴定费、精神抚慰金错误。二、一审判决濮阳市人民医院承担护理期限按照16年计算没有法律依据，应当依法改判。一审判决濮阳市人民医院承担护理费730832元×20%=146166.4元，明显缺乏法律依据，应当依法改判。一审法院认定护理期限为16年，明显缺乏法律依据和显失公平，高秋梅64岁（1956年出生)，判决16年护理期限，高秋梅护理期限计算至80岁。高秋梅没有进行护理期及护理依赖鉴定，无法确定高秋梅是否属完全护理依赖，即使计算护理期，也应依据审判实践，根据公平原则，结合护理期及护理依赖程度鉴定来确定。三、一审法院判决由濮阳市人民医院承担诉讼费2742元无法律依据，应由高秋梅承担。高秋梅辩称，高秋梅的伤残后果与濮阳市人民医院诊疗之间存在一定的关系，已有司法鉴定确定。一审法院判决事实清楚，适用法律正确，应驳回濮阳市人民医院的上诉。1.高秋梅的伤残等级，系一审法院委托有资质的司法鉴定机构对其身体损害情况予以鉴定。该鉴定意见具有合法性、真实性和科学性。濮阳市人民医院不参与此次鉴定系对自身权利的放弃，应自行承担相应的法律后果。对身体的司法鉴定依据法医学常识，应在受损害者病情稳定后予以鉴定。2.关于护理依赖，依据相关法律规定，护理期限应计算至受害者恢复自理能力之日止，最长不超过20年，一审法院判决濮阳市人民医院承担16年的护理期限符合法律规定。另，高秋梅已经被确定为无民事行为能力人，无法自如行动也无法沟通，一审法院依据高秋梅的实际情况确认为完全护理依赖符合实际情况。3.高秋梅提交了濮阳惠民医院的诊疗病历用于伤残鉴定，依据濮阳惠民医院的病历可以明显的看出高秋梅从郑州大学第一附属医院出院后病情仍较为严重，需要持续康复治疗，是濮阳市人民医院的诊疗行为必然会带来的后续治疗。故该段期间的治疗费、医疗费、护理费等费用均应属于本案的损失范围。濮阳市人民医院辩称，应驳回高秋梅的上诉。对高秋梅提供的病历与医疗票据是否相对应需核实，且其内容没有看到语言障碍进行治疗和康复这方面的相关记录，故对这方面的治疗费用不应由濮阳市人民医院承担。根据社会保险的要求治疗和康复都需要连贯治疗，本次提交的病历没有作为伤残鉴定的鉴定材料使用。濮阳市人民医院的诊疗行为与高秋梅目前鉴定的伤残后果并未存在完全的因果关系，不能确定其伤残等级由濮阳市人民医院治疗行为所造成。关于护理费，应按照3年进行计算，3年以后若高秋梅能够正常生存，可另行主张实际产生的护理费。高秋梅主张其为无民事行为能力人，但未提交无民事行为能力人的法院裁定。高秋梅在濮阳惠民医院住院病历不能确定是其康复治疗的花费，其住院时间不是连贯的，对其治疗目的无法确定。高秋梅的上诉请求不是一审判决的范围，而是高秋梅另行增加的诉请。在一审中高秋梅提交的收费票据13张，金额是51787.85元；门诊票据2张，395.3元。高秋梅的诉请中增加92814.25元，是其新增加的诉讼请求，应另行起诉。高秋梅向一审法院起诉请求：濮阳市人民医院赔偿高秋梅医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、残疾器具费、残疾赔偿金、精神抚慰金、住宿费、交通费、护理依赖费、司法鉴定费共计322633.59元。一审法院认定事实：2018年10月22日，高秋梅以“恶心、呕吐5天，加重1天”入住濮阳市人民医院住院治疗，诊断为脑梗死、慢性浅表性胃炎伴糜烂等。治疗期间高秋梅病情加重，濮阳市人民医院建议更换抗生素及请外科治疗协助诊治，高秋梅家属拒绝，要求出院转入上级医院治疗。高秋梅在濮阳市人民医院住院9天，支付濮阳市人民医院医疗费5754.62元，于2018年10月31日转入郑州大学第一附属医院继续住院治疗，经郑州大学第一附属医院诊断为大面积脑梗死、颈动脉斑块形成、肠梗阻等。高秋梅在郑州大学第一附属医院住院17天，于2018年11月17日出院，支付医疗费55398.59元。经高秋梅申请，一审法院委托南京金陵司法鉴定所对濮阳市人民医院的诊疗行为是否存在过错，以及该过错与损害后果（右侧上下肢0-1级瘫痪、认知障碍、吞咽功能较差、精神状态也差，癫痫、行动和语言功能完全丧失、不能自理）是否存在因果关系及参与度进行鉴定，2019年8月22日，该鉴定所作出金陵司法鉴定所【2019】医损鉴字第100号法医临床司法鉴定意见书，结论为：濮阳市人民医院对高秋梅的诊疗行为中存在过错，与高秋梅目前后果存在一定的因果关系，诊疗过错行为的原因力介于轻微至次要因素之间，建议参与度以20％左右为宜。高秋梅支付南京金陵司法鉴定所鉴定费10000元。2020年8月26日，经河南唯实司法鉴定中心作出豫唯实司鉴中心【2020】临鉴字第634号伤残程度鉴定意见书，结论为：高秋梅右侧偏瘫伤残等级为二级，混合性失语伤残等级为三级。高秋梅支付伤残程度评定费700元。一审法院认为，高秋梅因病入住濮阳市人民医院处住院治疗，对于濮阳市人民医院的诊疗行为，根据南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，认定濮阳市人民医院的诊疗行为存在过错，过错与高秋梅的损害后果之间存在因果关系，故濮阳市人民医院应当对其过错向高秋梅承担损害赔偿责任。对于高秋梅请求的各项损失，依据有关法律、法规的规定并结合司法实践中掌握的标准确定如下：1.医疗费，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明予以认定。根据高秋梅提供的住院病历、住院费发票，高秋梅在濮阳市人民医院处花费5754.62元，在郑州大学第一附属医院花费55398.59元，依法予以认定。高秋梅提交的濮阳惠民医院住院收费票据13张金额51787.85元、门诊票据2张金额395.30元，均未提交住院病历及诊断证明，不能证明其诊疗花费及所购药品与本案病情有关，对该部分费用依法不予认定，高秋梅可待收集到证据后另行主张。2.护理费，护理费根据高秋梅的住院天数及并结合出院医嘱予以确认。高秋梅在濮阳市人民医院处住院9天，在郑州大学第一附属医院住院17天，共计26天，参照河南省上一年度居民服务业平均工资45677元／年（125.10元／天）标准，按一人计算，金额为3252.60元（125.10元／天×26天=3252.60元）。高秋梅经鉴定右侧偏瘫伤残等级为二级，混合性失语伤残等级为三级。高秋梅现已丧失生活自理能力，需要长期护理，对于高秋梅定残后的护理，根据高秋梅年龄（1956年出生），并结合其残疾程度、身体状况等因素确定护理期限为16年，金额为730832元（45677元／年×16年=730832元）。3.住院伙食补助费，该费用系高秋梅住院期间补助伙食所需要的费用，该费用应参照一般国家机关工作人员出差伙食补助标准以每天50元计算，以住院26天为限，金额为1300元（50元／天×26天=1300元）；4.营养费，该费用系高秋梅住院期间加强营养所需要的费用，依法酌定为20元／天，计算26天，金额为520元（20元／天×26天=520元）；5.交通费，该费用系高秋梅家属在高秋梅住院期间乘坐车辆而支出的必要费用。对于在濮阳市内住院期间的交通费，依法酌定为20元／天，共计9天，金额为180元；对于高秋梅在郑州市内住院期间的交通费，依法酌定为30元／天，共计17天，金额为510元；对于往返郑州的交通费，依法酌定按照普通客运汽车收费标准80元／人，按二人计算，金额为320元（80元／人×2人×1次×2=320元）。6.残疾赔偿金，残疾赔偿金根据高秋梅伤残等级及年龄（1956年出生），按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，高秋梅右侧偏瘫伤残等级为二级，混合性失语伤残等级为三级，酌定其残疾赔偿金系数按98％计算，金额为536271.21元（34200.97元／年×16年×98％=536271.21元）。7.司法鉴定费，该费用系确认濮阳市人民医院对高秋梅诊疗行为的因果关系、过错程度及伤残等级支出的必要费用，有鉴定机构出具的发票为证，金额为10700元，依法予以认定。综上，高秋梅的损失为1345039.02元。根据鉴定机构出具的鉴定意见，濮阳市人民医院对高秋梅的诊疗行为中存在过错，与高秋梅目前后果存在一定的因果关系，诊疗过错行为的原因力介于轻微至次要因素之间，建议参与度以20％左右为宜，故濮阳市人民医院应对高秋梅的上述损失承担20％的赔偿责任，金额为269007.80元（1345039.02元×20％=269007.80元）。关于高秋梅主张的精神抚慰金，高秋梅目前严重的损害后果与濮阳市人民医院诊疗措施不当存在因果关系，濮阳市人民医院应当向其支付精神损害赔偿，根据侵权人的过错程度、侵害具体情节、侵权行为后果、侵权人承担责任的经济能力及受诉法院所在地平均生活水平等因素，并参照司法实践的标准，酌定精神抚慰金为10000元。濮阳市人民医院共计应当赔偿高秋梅损失279007.80元。高秋梅主张误工费问题，经查，高秋梅的病情诊断为脑梗死，根据日常生活经验，××后即严重影响其劳动能力，濮阳市人民医院对高秋梅二级伤残的后果仅承担20％左右的责任，高秋梅的此项请求依法不予支持。高秋梅还要求濮阳市人民医院支付住宿费，并称该费用系其丈夫陪同其在濮阳惠民医院住院陪护而产生，因高秋梅未提供其在濮阳惠民医院住院治疗与本案病情关联性以及由此产生住宿费必要性的相关证据，依法对该费用亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：濮阳市人民医院赔偿高秋梅损失279007.80元，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3069元，高秋梅承担327元，濮阳市人民医院承担2742元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。高秋梅提交濮阳惠民医院诊疗病历共计144页，证明其在濮阳惠民医院的花费应由濮阳市人民医院按照相应的比例负担。濮阳市人民医院质证认为，高秋梅提交的病历与医疗票据需要庭下核实。其病历内容中，未看到语言障碍治疗和康复相关部分的记录，对该方面的治疗费用濮阳市人民医院不应承担。且根据社会保险的要求治疗和康复治疗需要连贯治疗，且在一审伤残鉴定时该部分病历并未作为鉴材使用，故二审不应采信其证据。本院经审查认为，高秋梅提交病历符合病历编制的相关要求，加盖有濮阳惠民医院的印章，相关诊疗及用药花费均有医师签字，病历真实有效，本院予以采信。根据高秋梅提交的病历显示其于2018年11月19日至2019年4月29日之间进行持续治疗实际住院共128天。其中2019年2月2日至2月14日无病历，有医疗花费；2019年4月12日至4月29日显示有病历，无医疗花费。对高秋梅主张的该两部分住院期间相关费用不予支持。对当事人二审争议的其他事实，本院与一审法院查明的事实相一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，各方当事人对高秋梅损害的治疗过程、损害的事实、医疗花费均无异议。根据当事人的上诉请求、答辩意见以及有关证据，确认本案二审争议焦点为：一、濮阳市人民医院对高秋梅的诊疗行为与高秋梅的损害是否存在因果关系，濮阳市人民医院是否应承担相应的损害赔偿责任。二、一审法院计算的残疾赔偿金、护理费、精神抚慰金、鉴定费、诉讼费是否适当。三、高秋梅在濮阳惠民医院的治疗费用是否应由濮阳市人民医院负担。关于焦点一，本案中，濮阳市人民医院主张其对高秋梅的诊疗行为与高秋梅的损害不存在因果关系，一审法院委托南京金陵司法鉴定所进行了鉴定，鉴定结论为濮阳市人民医院对高秋梅的诊疗行为中存在过错，与高秋梅目前后果存在一定的因果关系，诊疗过错行为的原因力介于轻微至次要因素之间，建议参与度以20％左右为宜。鉴定程序合法，根据该鉴定结论，一审法院认定相应的赔偿责任并无不当，本院予以支持。濮阳市人民医院对鉴定结论不予认可，主张其对高秋梅的诊疗行为与高秋梅的损害不存在因果关系，并未提交相应的证据予以支持，本院对其主张不予支持。关于焦点二，关于护理期限问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（最高人民法院审判委员会第1823次会议通过）第八条第二款：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”规定，高秋梅因诊疗行为导致伤残，高秋梅现已丧失生活自理能力，需要长期护理，对于高秋梅定残后的护理，评残后需要完全护理依赖，一审法院认定其院外护理期拟定为生存期内长期护理并无不当，本院予以支持。一审法院结合高秋梅的年龄、健康状况、伤残程度等因素，参照一审鉴定机构对护理期限的鉴定结论，确定护理期限为16年符合法律规定，本院予以支持。濮阳市人民医院上诉主张依据高秋梅年龄、体质状况及鉴定结论认定护理期限，但其并未对护理依赖、护理期限申请鉴定、显无依据，本院不予支持。关于诉讼费负担问题。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，一审法院根据濮阳市人民医院负担的侵权赔偿责任比例承担相应的诉讼费用并无不当，本院予以支持。濮阳市人民医院上诉主张该部分费用应由高秋梅负担缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于一审计算其他费用问题。一审法院根据高秋梅相关病历及费用票据、伤残程度计算相应的残疾赔偿金、护理费、精神抚慰金、鉴定费并无不当，本院予以支持。关于焦点三，高秋梅在濮阳惠民医院的治疗相关费用是否应该由濮阳市人民医院按照相应责任比例负担。二审中，高秋梅提交了濮阳惠民医院相关病历，共计住院128天，结合一审中提交的医疗费用票据，经本院审核认定如下：1.医疗费49768.46元+395.30元=50163.76元；2.护理费125.1元／天×128天=16012.80元；3.住院伙食补助费50元／天×128天=6400元；4.营养费20元／天×128天=2560元；5.交通费20元／天×128天=2560元；5.关于住宿费部分，高秋梅提交的证据无法证明其花费具有合理性，该部分费用亦不符合相关法律规定，本院对其不予支持，以上各项费用共计77696.56元。故濮阳市人民医院应对高秋梅的上述损失承担20％的赔偿责任，金额为：15539.31元（77696.56元×20％=15539.31元）。综上，高秋梅上诉请求部分成立，应予支持。濮阳市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销濮阳市华龙区人民法院（2020）豫0902民初10613号民事判决第一项；二、变更濮阳市华龙区人民法院（2020）豫0902民初10613号民事判决第一项为：濮阳市人民医院赔偿高秋梅损失294547.11元（279007.80元+15539.31元），于判决生效后十日内履行完毕。三、驳回高秋梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3069元，高秋梅承担267元，濮阳市人民医院承担2802元。二审案件受理费5560元，由高秋梅负担43元，由濮阳市人民医院负担5517元。本判决为终审判决。审判长  董会平审判员  李瑞玲审判员  张志启二〇二一年五月二十五日书记员  郭晓蓉