江苏省南通市通州区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）苏0612民初1661号 原告：沈佳佳，女，1992年2月10日生，汉族，住南通市通州区。 委托诉讼代理人：钱建辉，南通市通州区三余法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：周红敏（系原告母亲），住南通市通州区。 被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320000834790029F，住所地江苏省南京市中山路298号。 负责人：赵国栋，总经理。 委托诉讼代理人：曹春妍，江苏清心律师事务所律师。 原告沈佳佳与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人钱建辉、周红敏、被告保险公司委托诉讼代理人曹春妍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告沈佳佳向本院提出诉讼请求：1.被告立即支付重疾保险金25万元；2.被告立即支付医疗保险金1万元；3.被告退还已扣保险金5644.76元，原告继续享有主险为国寿福终身寿险（至尊版）和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，附加险为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）和国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）的待遇。审理中，原告放弃“原告继续享有主险为国寿福终身寿险（至尊版）和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，附加险为国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）和国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）的待遇”的诉讼请求。事实与理由：2017年10月10日，原告母亲周红敏作为投保人，原告沈佳佳作为被保险人与被告保险公司订立了保险合同。2020年2月9日，原告患病入院，经南通附院诊断为肺栓塞、肺动脉高压(重度）、心功能不全、胸腔积液、心包积液等。后原告转南通市第一人民医院继续治疗，该院诊断为肺动脉栓塞、重度肺动脉高压、右心室内血栓形成、心包积液、右心房内有疑似肿瘤，三尖瓣轻中度反流。后原告再次转至上海复旦大学附属中山医院治疗并进行了开胸、开心的肺动脉栓塞摘除术等大手术。原告于2020年4月2日出院，需终身服药。对照保险条款《提前给付重疾险》第五条第十六款关于“心脏瓣膜手术”的内容，原告的手术更大，更符合重疾保险条件；对照提前给付重疾保险第六条第十七款关于“心包膜切除术”内容，原告患有心包积液，心脏压塞、心包损伤等，并进行了开胸、开心等大切口手术，完全符合该保险条款；原告还符合提前给付重疾保险第五条第五十五款严重继发性肺动脉高压的条件。原告家属向被告索赔遭拒，遂诉至法院。 被告保险公司辩称，对原告投保情况以及住院治疗情况认可，但原告病情没有达到提前给付重疾险条款所约定的赔偿标准，心脏瓣膜手术只为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术，而原告的手术方式为肺动脉栓塞摘除术，没有涉及心脏瓣膜的修复也没有进行心包切除等，且从其出院小结来看，血栓取掉后，心功能也得以恢复，亦不符合合同第五条第五十五款约定的“已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限”赔偿标准，也未达到其他重大疾病约定的给付事项，故原告所犯疾病并非承保内疾病，不在保险责任范围内，被告不应承担保险责任。对原告要求支付医疗保险金10000元的诉求予以认可的，请求驳回原告1、3两项诉讼请求。 原告为证明其诉讼请求，依法向本院提交了以下证据：保险合同、南通大学附属医院的出院记录、检查报告单等、南通市第一人民医院的出院记录、病危（重）通知书2份、病情证明书等、复旦大学附属中山医院病情证明书、出院记录、检查报告单等、医疗费发票、休息证明、保险公司拒赔通知、被告已扣保费凭证、苏州久龙医院门诊病历及医疗费发票等。被告为证明其辩解，依法向本院提交了以下证据：保险合同、拒绝赔付保险金通知书及邮寄凭证、保险公司回访录音及文字整理材料、电子投保单（个人长险）及电子投保确认单、人身投保提示书等。本院组织当事人对以上证据进行了交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年10月8日，原告母亲周红敏（投保人）为原告沈佳佳（被保险人）向被告保险公司投保人身保险，签署了电子投保确认单。后被告保险公司出具保险合同一份，载明：投保单号：1132321010653544，合同生效日期：2017年10月11日，险种包括主险为国寿福终身寿险（至尊版），附加险为国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）和国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版），以及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，其中国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）保险金额250000元，保险期间为终身，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险金额10000元，保险期间1年。2017年10月27日、同月30日，被告保险公司工作人员先后两次通过电话回访原告母亲。原告母亲为上述保险缴纳了四个年度的保费（缴至2020年度），每年5644.76元。 上述保险合同中《国寿福终身寿险（至尊版）利益条款》约定：第四条基本保险金额本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）合同”发生保险事故并按基本保险金额给付重大疾病保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。第十条保险合同终止本合同在发生下列情形之一时终止：一、本合同基本保险金为零…《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款》约定：第五十五项严重继发性肺动脉高压：继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆（注4）性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。须由心脏专科医生确诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg；注4.永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复；第七条保险责任第一项重大疾病保险金：…被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》约定：第四条保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径己经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其条额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）利益条款》约定：第五条保险责任…被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司自被保险人特定疾病确诊日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免予收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费。 2020年2月9日，原告因病入住南通大学附属医院治疗，次日，该院对原告心超检查，诊断意见为：重度肺动脉高压；右心房、右心室比例增大；彩色血流三尖瓣中度返流，肺动脉瓣轻中度返流；EF值0.68；连续多普勒据三尖瓣返流估测肺动脉收缩压为80mmHg；肺动脉瓣返流估测肺动脉平均压约为34mmHg。原告于2020年2月16日出院，出院诊断为：肺部感染、肺栓塞、肺动脉高压（重度）、急性呼吸衰竭、休克、心功能不全、胸腔积液、心包积液。同日，原告转入南通市第一人民医院继续治疗。2020年3月16日原告出院，出院诊断为：肺动脉栓塞、右心室内血栓形成、重度肺动脉高压、心包积液、肺部感染、胸腔积液、电解质紊乱。出院记录对原告病情记载有：1.2020-02-18患者突发胸闷、气促、咳粉红色痰，血压、氧饱和度下降，予多巴胺升压，气管插管接呼吸机辅助通气…2.2020-02-20…床边超声心动图：右心室内站位：血栓？肺动脉血栓形成。中高度肺动脉高压…3.2020-03-03…二维心超：右房室增大伴右室壁活动减弱、右心室内展位：血栓？肺动脉血栓形成。重度肺动脉高压。右心增大。2020年3月16日，原告转入复旦大学附属中山医院继续治疗。2020年3月17日，复旦大学附属中山医院心超报告单显示，原告右室壁增厚约5-8mm，肺动脉平均压约30mmHg，检查结论为：中重度肺高压、右房室增大、右室壁肥厚伴收缩活动减弱。当月24日原告行肺动脉栓塞摘除术，术中诊断：肺动脉血栓形成，右心室血栓。手术记录记载：术前心超示：…中重度肺高压，右房室增大、右室壁肥收缩活动减弱…右房切开后经三尖瓣探查右室见三尖瓣瓣环下血栓形成，部分与三尖瓣腱索粘连，予完整剥除。肺动脉纵向切口探查肺动脉主干见布满栓子，左肺动脉主干、左上叶、下叶肺动脉开口均布满血栓，中度低温，低流量下，予以神经钩剥离右侧肺门血栓及增厚的内膜至段级支气分支管动脉，剥除血栓及内膜。右肺动脉纵切口探查，右肺动脉主干内黄色坏死组织充满充干，子完整剥除…后原告于同年4月2日出院，出院诊断：肺动脉栓塞、肺部感染、低氧血症、腔静脉栓塞和血栓形成、肺动脉高压重度。原告于2020年5月12日在复旦大学附属中山医院复查超声心动图检查显示，其肺动脉平均压约34mmHg,检查结论为：右室及肺动脉占位切除术后：1.左肺动脉起始处远端实质性占位；2.中度肺高压；3.右室壁收缩活动减弱。原告出院至今，一直服药以继续治疗。 另查明，南通市第一人民医院于2020年5月26日出具了原告“心功能Ⅳ级”的病情证明书；复旦大学附属中山医院亦出具了“原告沈佳佳于2020年3月16日来院就诊”、病情诊断包括“心功能Ⅳ级”的病情证明单。 本院认为,《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中,被告保险公司提供的保险合同属于格式条款，其中对“永久不可逆”的注释为指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。该解释将正常的涵义进行了缩小解释,从而限制了被保险人的权利,减免了保险人的责任,违反了投保人对保险合同的合理期待，该条款虽然不在涉案保险条款的责任免除部分,但减轻了保险人的责任,根据保险法的规定,应当进行提示并明确说明。本案中，被告未能提交证据证明履行了提示并明确说明的义务，应承担举证不能的法律后果。故，关于“永久不可逆”的注释条款对投保人不发生法律效力。 再言之，保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。现原告认为其因患肺动脉高压，右心室肥厚，无法再恢复至正常健康水平，需一直服药治疗，已是不可逆疾病；而被告认为，原告需经过积极治疗180天后，心功能仍为Ⅳ级，才符合对永久不可逆的理解。根据上述法律规定，本院采信原告对“永久不可逆”的理解。综上，原告所患疾病已达到了保险合同约定的“严重继发性肺动脉高压”理赔条件，被告应按照国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）的约定支付保险金250000元。 因原告所患疾病不属于心脏瓣膜疾病或心包膜疾病，本院对被告辩称的原告的手术方式为肺动脉栓塞摘除术，没有涉及心脏瓣膜的修复也没有进行心包切除的辩护意见予以采信，对相关条款不再评论。 被告对原告要求支付医疗保险金10000元的诉求认可，本院予以确认。 关于原告诉请被告退还已扣保险金5644.76元的要求，经查，原告肺动脉高压（重度）的病情已于2020年2月经专科医生确诊，保险理赔条件已成就，保险合同在此时已终止，故被告于2020年收取的保险费无合同及法律依据，应予退还原告。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第九十二条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告沈佳佳支付国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）保险金250000元。 二、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告沈佳佳支付国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金10000元。 三、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内退还原告沈佳佳保险费5644.76元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2642元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。 审 判 员 李逸飞 二〇二一年五月三十一日 法官助理 张 鑫 书 记 员 陶晓焱