山东省海阳市人民法院山东省海阳市人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0687民初2334号原告：邵聪，男，1970年1月5日出生，汉族，住海阳市。委托诉讼代理人：王佳祥，海阳徐家店法律服务所法律工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市经济技术开发区衡山路16号世基大厦A区、B区5、6层。法定代表人：王冬青，总经理。委托诉讼代理人：李晓刚、孙艺，该公司员工。原告邵聪与被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称阳光财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王佳祥与被告委托诉讼代理人李晓刚、孙艺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵聪向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告阳光财保公司履行合同赔付医疗费35907元；2.由被告承担诉讼费用。庭审中，原告变更诉请为请求被告赔付医疗费34551.73元。事实与理由：2019年10月，原告在被告处投保爱健康百万医疗险，保险期间自2019年10月9日至2020年10月8日，其中重大疾病医疗保险条款约定保险金额一百万元，原告在保险期间确诊结肠癌住院治疗，出院后向被告提出理赔申请，被告以各种理由拒绝赔付，为此提起诉讼，请求依法裁判。被告阳光财保公司辩称，原告在投保前已有疾病，2019年10月9日原告向我公司投保医疗险，投保时向我公司告知无任何疾病，后期向我公司理赔时，经我公司调查发现，原告于2019年7月在海阳中医院确诊为肝血管瘤，此病不符合投保条件。原告未履行如实告知义务，我公司依法对本次理赔申请不予理赔。原告邵聪为其诉请提供了以下证据：1.海阳市人民医院门诊病历一份、CT检查报告单三份，提供海阳市人民医院门诊医疗费单据，证明原告2020年10月7日诊断为结肠癌属实和花费钱数1123.76元；2.提供山东大学齐鲁医院门诊病历一份、住院病历一份，证明原告确诊后于2020年10月11日入住该院，手术治疗；3.山东大学齐鲁医院住院用药清单、医疗费单据，证明原告住院报销后花费33265.14元；4.提供原告2019年10月9日在被告处投保的爱健康百万医疗保险电子保单复印件、山东省居民医保基本医疗保险统筹费用结算单，证明原告在齐鲁医院就诊时的费用，医疗统筹报销后个人自付33265.14元；5.2020年10月11日入住齐鲁医院全费162.83元。诉请的金额即1123.76元+33265.14元+162.83元=34551.73元。经质证，被告对原告提供的证据真实性无异议。被告阳光财保公司为其抗辩提供了以下证据：1.被告公司调阅邵聪在海阳市中医医院住院病历一份，其中西医诊断为肝血管瘤，此病不符合健康要求和投保条件，此病为肿瘤，应属于拒保范围；2.涉案保险合同里健康告知复印件一份，证明被告公司已进行详细询问，其中第一项询问被保险人既往是否患过良恶性肿瘤，此条与被保险人投保前患有的疾病相关，健康询问第四条过去两年内有无住院，此条也与被保险人既往患有疾病相关。被告公司的四项关于健康告知的询问原告违反两条，可以认定投保人故意不履行如实告知义务。投保人已就健康告知、特别约定、投保声明、投保须知进行签字确认。经质证，原告对证据1的真实性没有异议，但称原告是因感冒发烧入院治疗，在住院检查过程中，发现有肝血管瘤，但医生讲并不需要治疗；对证据2健康告知单等是原告的儿子邵光凯的签字，但签字前保险公司并没有详细询问该告知书和投保须知上的内容，只是让投保人在上面签字，另外投保人给原告投保时，并不知道其父亲因感冒住院三天。本院经审理认定事实如下：2019年10月8日，原告邵聪的儿子邵光凯在被告阳光财保公司处购买爱健康百万医疗险2019版，被保险人为原告邵聪，保险期间为2019年10月9日至2020年10月8日，保障项目及保险金额为一般医疗保险责任，保额为100万元，免赔额为1万元；重大疾病医疗保险责任、质子重离子医疗保险责任，保额各为100万元；上述三项赔付比例均为100%。“健康告知”项下，“本人声明完全知晓被保险人健康状况……如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。1.被保险人目前或过往未患有下列疾病：良、恶性肿瘤…….3.被保险人过去1年内不存在下列症状：反复头痛……持续反复发热……便血……4.被保险人过去2年内没有住过院或被要求进一步检查、手术或住院治疗”。2020年10月7日，邵光凯续保上述保险，保险期间为2020年10月9日至2021年10月8日。2020年10月5日、7日，原告邵聪到海阳市人民医院诊疗花费1123.76元（自费），初步诊断为结肠Ca（待病理）、结肠多发息肉（待病理）、腺癌、管状腺瘤；2020年10月11日，原告邵聪因“粘液血便4月余”进入山东大学齐鲁医院，经诊断为乙状结肠癌并办理入院治疗手续，2020年10月23日治愈出院，共住院12天，入院当天花费162.83元（自费），住院期间花费62997.26元，扣除医保统筹报销后个人支付33265.14元，合计花费34551.73元。诉前原告邵聪向被告阳光财保公司申请理赔，阳光财保公司于2021年1月11日出具理赔决定通知书告知原告：“根据您提供的病例既往史记录，您在2019年7月9日至2019年7月12日因发热原因待诊，肝血管瘤住院的病史，此处是属于违反健康告知。此处不符合我司投保条件，故本次案件不予受理”。另查，2019年7月9日，原告邵聪因“发热、恶寒3天”到海阳市中医医院住院治疗3天，同时诊断出肝血管瘤，但未进行过治疗。被告阳光财保公司未能在限期内提供其在保监会备案的该款保险电子投保流程，且原告投保后的该款保险电子保单是否进行升级或改造被告不能举证。本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，双方应全面诚信履行合同。本案争议焦点在于：被告阳光财保公司主张对原告邵聪发生的保险事故拒赔能否成立。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。由此可知，投保人告知范围限于投保人保险人询问的范围和内容，在判定保险人是否享有解除权时应重点考察投保人的该未告知是否足以影响保险人的相关保险决定。本案中，虽然原告在限期内未提供电子投保流程，但原告邵聪对其儿子作为投保人在《健康告知》上的签字无异议，本院对投保人签字的真实性予以确认。首先，原告在2019年7月9日-12日因“发热、恶寒3天”住院，西医诊断：发热原因待诊在，其他诊断：肝血管瘤，诊疗经过：给予抗感染、补液、退热等对症治疗，未对肝血管瘤进行治疗。本案投保时间发生在2019年10月9日，期间邵聪对于肝血管瘤并无采取医疗手段的记录，由此可知，邵聪对肝血管瘤认知上并非明知为异常。其次，阳光财保公司在关于健康告知事项的上表述为“目前或过往未患有下列：良、恶性肿瘤”，这明显是属于概括性条款，阳光财保公司并未就邵聪是否有肝血管瘤等情况进行明确询问。而肝血管瘤是最常见的肝脏原发性良性肿瘤，存在普遍现象，目前尚未见有恶变报道，且从邵聪发现肝血管瘤后的情况来看，其也认为不属于疾病，亦不可能将此告知给阳光财保公司。第三，即使邵聪在肝血管瘤方面存在重大过失未履行如实告知义务，但邵聪发生的系结肠癌保险事故，该未告知内容与保险事故发生不应认定为“有严重影响”。综上分析，阳光财保公司应对邵聪发生的保险事故给付保险金，阳光财保公司的抗辩理由于法无据，本院不予支持。综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告邵聪保险金34551.73元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十五条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费349元，由原告邵聪负担17元，由被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担332元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，并进行网上上诉立案，交纳上诉费，上诉于山东省烟台市中级人民法院，逾期不进行网上上诉立案，不交纳上诉费，视为放弃上诉权利。审判员  姜雪莲二〇二一年五月二十八日书记员  刘玉超