松原市宁江区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉0702民初1504号 原告：高丽晶，女，1978年8月1日生，汉族，住吉林省松原市宁江区。 委托诉讼代理人：郑玉石，吉林研法律师事务所律师。 被告：中国某保险股份有限公司松原中心支公司，住所地吉林省松原市宁江区。 负责人：李忠刚，总经理。 委托诉讼代理人：白金龙，公司职员。 原告高丽晶诉被告中国某保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称某公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告高丽晶的委托诉讼代理人郑玉石，被告某公司的委托诉讼代理人白金龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 高丽晶诉称：2020年8月2日，高丽晶在某公司处投保了某保医疗保险，并与某公司签订了保险合同，合同号码为P0XX07，合同对保险理赔及免责条款等相关事项作出了约定。2020年10月13日，高丽晶在体检时发现肺部有结节，2020年10月16日在松原市某医院住院治疗10天，被诊断为右肺上叶腺癌并做了相关手术，同时向某公司报案。高丽晶在治疗终结后在法定时间内向某公司申请理赔，某公司作出理赔决定通知书，通知高丽晶解除某保医疗保险合同，并不退还保费，不给付保险金。高丽晶认为解除合同并拒赔没有事实及法律依据，故诉至法院，请求判令：1.某公司给付某保医疗保险金9,279.79元。2.赔付后某公司继续履行双方签订的合同号码为P0XX07某保医疗保险保险合同。 某公司辩称：高丽晶曾在2014年6月4日-8日在松原市某医院被确诊为多发性子宫肌瘤、慢性子宫颈炎，高丽晶在投保时向某公司告知了子宫肌瘤病手术史的情况，但未告知慢性子宫颈炎的确诊情况。另高丽晶在2019年11月12日和2019年12月3日两次前往吉大二院诊治，诊疗意见均为月经不规则，高丽晶在投保时隐瞒了足以影响公司决定是否承保的疾病，如果高丽晶如实告知，某公司将会考虑高丽晶出险的风险是否在公司可承受范围内。由于此次保险事故与高丽晶隐瞒的投保前病情无关联，某公司曾与高丽晶协商解除合同，高丽晶不同意某公司提出的方案，双方无法就赔付另行达成一致意见，故根据保险法第16条第二款、第四款规定，解除该保险合同，对解除前发生的保险事故不承担赔付责任，并不退还保费。 经审理查明：2020年8月2日，高丽晶在某公司投保了某保医疗保险，保险合同号为P0XX07，被保险人为高丽晶，合同生效日为2020年8月3日，保险期间为1年，交费年限1年，保险费594元，保险条款第1.4条约定：“本主险合同为非保证续保合同。本主险合同的保险期间为1年。保险期间届满后，若您要继续享有本合同的保障，您需要重新投保。若您在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，我们不会因被保险人投保后健康状况的变化或我们承担保险责任的情况而拒绝您的重新投保申请。若保险期间届满时，本主险产品已停止销售，我们不再接受投保申请并为您提供投保其他保险产品的合理建议。”第2.2条保险责任中一般医疗保险金约定：“被保险人因遭受意外伤害事故或因患疾病在医院接受治疗的，我们按照下列约定给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金……（2）指定门诊医疗费用：（a）门诊肾透析费；（b）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法……对于因上述治疗发生的合理且必要的门诊医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。（3）住院前后门诊急诊费用被保险人在住院前7日内或出院后7日内，因与该次住院治疗相同原因而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊肾透析费用……），我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。”保险金计算方法约定：“我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例说明：……（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿（3）年免赔额指一个保险期间内对应的免赔额（金额见附表）……（5）给付比例：如投保时被保险人有基本医疗保险或公费医疗，但就诊时被保险人未使用基本医疗保险或公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。（6）补偿原则若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。”恶性肿瘤津贴保险金条款约定：“恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。”保险合同附表载明一般医疗保险金的年度保险金给付限额为三项合计200万元，年免赔额1万元，给付比例100%，恶性肿瘤津贴保险金1万元。电子投保书中告知事项记载投保人确认被保险人是否有以下情况第5条：“女性被保险人：被保险人目前在妊娠过程中，或有医生或体检医师告知过被保险人有……子宫肌瘤、宫颈炎……月经失调。”健康告知职能核保栏记载高丽晶在投保时告知进行过子宫肌瘤手术，无并发症且手术至今已超过半年，核保结论为通过。高丽晶向某公司交纳了保险费594元。2020年10月16日，高丽晶被诊断为右肺上叶腺癌，入住松原市某医院住院治疗10天，花费医疗费50,835.24元，已获补偿31,555.45元。高丽晶向某公司申请理赔，某公司于2020年12月30日作出理赔决定通知书，以被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响某公司承保决定为由拒赔并解除保险合同，不退还保险费，因而成讼。 另查明：高丽晶曾于2014年6月4日被诊断为多发性子宫肌瘤、慢性子宫颈炎等，入住松原市某医院治疗4天。2019年11月12日、2019年12月3日，高丽晶曾到吉林某医院妇科就诊。 再查明：高丽晶的投保方式为电子投保，投保时业务员在场，高丽晶陈述投保系业务员用高丽晶的手机操作，业务员仅向其询问曾经住院治疗过什么病，哪一年，未就询问事项一一询问，某公司陈述系高丽晶自行用手机操作。 上述事实有：原、被告陈述、保险合同、住院病历、出院诊断、理赔决定通知书、电子投保书、投保规则、2014年病历、诊疗记录、理赔申请书等在卷为凭，予以证实。 本院认为：高丽晶在某公司投保并向某公司交纳了保费，双方之间保险合同关系依法成立，保险合同合法有效，双方均应按照约定行使权利，履行义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，某公司抗辩高丽晶在投保时未就其曾患有慢性子宫颈炎及月经不规则如实告知，因某公司提交的吉林大学第二医院诊疗记录并未记载“月经不规则”系诊断结果，某公司亦未举证证明投保时向高丽晶进行询问的范围及内容，且月经不规则与高丽晶患有的右肺上叶腺癌关联性不大，故本院对于某公司以此拒赔的抗辩意见不予采纳，某公司应当按照双方约定的保险责任及保险金计算方法向高丽晶赔付9,279.79元（50,835.24元-31,555.45元-10,000元）。因案涉保险合同的保险期间为一年，尚未到期，高丽晶的理赔数额亦未达到保险限额，故某公司赔付后，双方应继续履行保险合同至保险期间届满。 综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下： 一、被告中国某保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效后立即给付原告高丽晶保险理赔款9,279.79元； 二、被告中国某保险股份有限公司松原中心支公司赔付前述款项后，继续履行双方之间签订的号码为P0XX07的某保医疗保险合同至保险期间届满。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，由被告中国某保险股份有限公司松原中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省松原市中级人民法院。 审 判 长  王一涵 人民陪审员  张文兵 人民陪审员  闫晓红 二〇二一年五月三十日 书 记 员  孙佳楠