上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初9169号原告：田平中，男，1962年7月14日出生，汉族，住上海市杨浦区。委托诉讼代理人：韩金雪，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱泽群，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：张力，男，1986年11月20日出生，汉族，住上海市杨浦区。被告：三星财产保险(中国)有限公司，住所地上海市闵行区。法定代表人：吉庆燮，总经理。委托诉讼代理人：陈映璇。委托诉讼代理人：罗康勤，上海市中天阳律师事务所律师。原告田平中与被告张力、三星财产保险(中国)有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2021年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田平中的委托诉讼代理人韩金雪、邱泽群，被告张力，被告三星财产保险(中国)有限公司的委托诉讼代理人罗康勤均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田平中向本院提出诉讼请求：对原告以下损失：医疗费203,945.64元、住院伙食补助费6490元、营养费14,400元、护理费111,065元、后续护理费860,300元、误工费38,192元、残疾赔偿金1,300,176元、精神损害抚慰金45,000元、护理用品费2876.14元、交通费2000元、物损费1500元、鉴定费3350元、律师费5000元，上述费用由被告三星财产保险(中国)有限公司在剩余的交强险及第三者责任险限额内先行赔付，不足部分，由被告张力按责承担。事实和理由：2020年1月10日11时59分许，原告田平中骑电动车沿翔殷路行驶至上海市翔殷路国顺东路西约10米时，与被告张力驾驶的车牌为沪NAXXXX的小客车发生碰撞，致原告受伤。经交警部门认定，原告田平中负事故的主要责任，被告张力负事故的次要责任。事故车辆向被告三星财产保险(中国)有限公司投保了交强险及第三者责任险。前期医疗费原告已先行起诉，并由上海市杨浦区人民(2020)沪0110民初9954号一案作出判决，后续医疗费及其他费用尚未进行处理。被告张力辩称，对事故发生的时间、地点及责任认定无异议。事故车辆向被告三星财产保险(中国)有限公司投保了交强险及限额为100万元的不计免赔第三者责任险，应当依法进行理赔。对原告主张的各项费用，医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、后续护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、物损费，均与保险公司答辩意见一致；护理用品费，应由保险公司依法理赔；鉴定费，应由保险公司依法理赔；律师费，原告主张过高，由法院依法判决。被告三星财产保险(中国)有限公司辩称，对事故发生的时间、地点及责任认定无异议。事故车辆向被告三星财产保险(中国)有限公司投保了交强险及限额为100万元的不计免赔第三者责任险，同意在剩余的交强险及第三者责任险限额内依法进行理赔。对原告主张的各项费用，医疗费，确认原告住院费用金额为202,745.64元，但住院期间的伙食费7242元，以及医疗费统筹支付部分及非医保部分应当予以扣除。对急救车费发票及金额无异议；住院伙食补助费，认可6450元；营养费，同意按每天30元标准，计算360天；护理费，同意按每天60元标准，计算462天；后续护理费，同意按每天60元标准，计算1363天；误工费，同意按2020年上海市职工最低工资标准，计算15个月零6天；残疾赔偿金，对原告主张的计算标准无异议，但应考虑原告的原发疾病因素酌情计算，参与度酌定为50%；精神损害抚慰金，应考虑原告原发疾病因素酌情计算，参与度酌定为50%，并结合事故责任划分进行赔付；护理用品费，发票真实性由法院审核，但该项费用不属于保险理赔范围；交通费，酌情认可500元；物损费，酌情认可500元；鉴定费及律师费，不属于保险理赔范围。本院经审理认定事实如下：1、2020年1月10日11时59分许，原告田平中骑电动车沿翔殷路行驶至上海市翔殷路国顺东路西约10米时，与被告张力驾驶的车牌为沪NAXXXX的小客车发生交通事故，致原告受伤。经交警部门认定，原告田平中负事故的主要责任，被告张力负事故的次要责任。事故发生后，原告前往上海长海医院救治，经诊断为颈部脊髓损伤、右侧腓骨干骨折、右侧内踝骨折、右肺下叶挫伤、右侧胸腔积液、左肾挫伤等。同日，原告住院治疗，至2020年1月29日出院。同日，原告转入上海新起点康复医院继续治疗，至2020年11月28日出院。事故车辆向被告三星财产保险(中国)有限公司投保了交强险及第三者责任险。2、审理中，本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对原告的伤残等级，休息、营养、护理期限以及护理依赖进行法医学鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人田平中在自身劲椎疾病基础上因故致颈脊损伤手术内固定后，目前三肢瘫(肌力3级以下)构成XXX残疾。2、被鉴定人田平中伤后可予以休息至评残前一日、营养360日、护理至评残前一日。3、被鉴定人目前日常生活活动能力评分为20分以下，存在完全护理依赖。原告支付鉴定费3350元。3、原告曾就本起事故的前期赔偿诉至本院，本院于2020年8月13日作出(2020)沪0110民初9954号民事判决，判令被告三星财产保险(中国)有限公司在交强险限额内赔付原告医疗费10,000元，在第三者责任险限额内赔付原告医疗费155,610.09元，判令被告张力赔偿原告律师费2000元。判决后，原告继续治疗自费支出医疗费196,703.64元。本院认为,公民的生命健康权受法律保护。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由此所造成的各项费用。本案系一起机动车与非机动车之间发生的交通事故所引起的人身损害赔偿纠纷案件，经交警部门认定，原告田平中负事故的主要责任，被告张力负事故的次要责任。事故车辆向被告三星财产保险(中国)有限公司投保了交强险及第三者责任险，本起事故前期赔偿中已使用部分交强险及第三者责任险，故对原告主张的各项损失，应由被告三星财产保险(中国)有限公司在剩余的交强险限额内先行赔付，超出交强险部分，先由被告三星财产保险(中国)有限公司在剩余的第三者责任限额内按责赔付，超出交强险和第三者责任险部分，由被告张力按责承担40%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，扣除伙食费后，医疗费自费部分凭据确定为196,703.64元。被告三星财产保险(中国)有限公司抗辩非医保部分不予理赔，对此，本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告三星财产保险(中国)有限公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据保险法第十七条的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告三星财产保险(中国)有限公司不能证明已向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”的内容，即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生法律效力。故在本案中，医院为原告使用非医保用药产生的费用，亦应赔付；二、住院伙食补助费，根据原告的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为6450元；三、营养费，参照鉴定意见确定营养期限，按每天40元标准计算，确定为14,400元；四、护理费，参照鉴定意见确定的护理期限，有票据的天数据实计算，剩余天数按每天100元标准计算，确定为88,340元；五、后续护理费，鉴定意见确定原告存在完全护理依赖，酌情按每天100元标准，计算20年，确定为730,000元；六、参照鉴定意见确定的休息期限，按2020年上海市职工最低工资标准计算，确定为38,192元；七、残疾赔偿金，参照鉴定意见确定的伤残等级，确定伤残等级系数为0.9，适用2020年度上海市居民平均可支配收入标准，计算年限为20年，确定为1,300,176元。两被告抗辩应考虑原告自身疾病的参与度，但根据鉴定意见，原告目前的伤残后果系由交通事故造成的脊髓损伤直接导致，原告不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任，故对两被告的该项辩称，本院不予采纳。八、精神损害抚慰金，根据责任划分及原告损害后果，确定被告三星财产保险(中国)有限公司在交强险限额内优先赔付原告18,000元；九、护理用品费，系原告治疗支出的必要费用，凭据确定为2876.14元；十、交通费，根据原告治疗及家属探视的实际需要，酌情确定为500元；十一、物损费，酌情确定为500元；十二、鉴定费，凭据确定为3350元、十三、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到责任程度、赔偿标的，以及被告张力在前期赔偿中承担过律师费，原告主张5000元并无不当，本院予以支持，该项由被告张力负责全额赔偿。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款以及2009年修订的《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条规定，判决如下：一、被告三星财产保险(中国)有限公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔付原告田平中残疾赔偿金92,000元、精神损害抚慰金18,000元、物损费500元；二、被告三星财产保险(中国)有限公司应于本判决生效之日起十日内在第三者责任险限额内赔付原告田平中医疗费78,681.46元、住院伙食补助费2580元、营养费5760元、护理费35,336元、后续护理费292,000元、误工费15,276.80元、残疾赔偿金413,215.65元、交通费200元、鉴定费1340元；三、被告张力应于本判决生效之日起十日内赔偿原告田平中残疾赔偿金70,054.75元、护理用品费1150.45元、律师费5000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7384元，由原告田平中负担345元，被告张力负担7039元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二一年五月二十一日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……二、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法律和本法的有关规定承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第七条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第十一条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第十二条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。