鹤壁市淇滨区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0611民初764号原告：刘某1，男，2014年10月28日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。法定代理人：刘某2，男，1972年5月29日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。被告：中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司，住所地鹤壁市淇滨区嵩山路41号。代表人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：张天扬，河南世纪唐人律师事务所律师。原告刘某1与被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司（以下简称人寿保险鹤壁分公司）人身保险合同纠纷一案，本院2021年2月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某1法定代理人刘某2，被告人寿保险鹤壁分公司委托诉讼代理人张天杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某1向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费19394.94元、住院伙食补助费1450元、营养费540元、伤残赔偿金68402元、护理费11554.03元、交通费1000元，合计102340.97元。事实与理由：2019年7月11日，原告刘某1在鹤壁市学期间摔伤，被送往医院治疗，治疗以后留下了严重的畸形要再次或者多次手术，经权威机构鉴定为十级伤残。原告在被告那里买有保险，一年多时间被告没有垫付和赔偿一分钱，经过多次协商未果。为维护原告的合法权益，诉至法院。被告人寿保险鹤壁分公司辩称：我公司对原告在我公司处投保有学生儿童保险的事实没有异议，如果原告符合保险合同约定的理赔条件，我公司将依据原告提供的证据以及保险合同的约定予以理赔。根据案涉国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任的约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。根据涉案附加学生儿童补偿医疗保险保险责任的约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院诊疗的，对被保险人发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限。原告主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费不属于案涉保险合同约定的保险责任范围，其要求我公司支付上述费用无事实及法律依据。综上，请求法院查明本案事实后依法判决。本院经审理认定事实如下：2018年9月1日，刘某2作为投保人为其在幼儿园的儿子刘某1向被告人寿保险鹤壁分公司投保了学生、儿童保险，被保险人为原告刘某1。被告人寿保险鹤壁分公司向原告出具100元金额的学生、儿童保险专用收款收据。根据被告人寿保险鹤壁分公司提供的保险单显示，险种包含国寿学生儿童定期寿险（Ａ款），保险金额50000元，保险费18.5元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额50000元，保险费50元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），险种代码691，保险金额2000元，保险费4元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），险种代码690，保险金额15000元，保险费14.5元；国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险，险种代码656，保险金额3600元，保险费13元。上述保险期间均为1年，自2018年9月1日至2019年8月31日。保单特别约定中载明：“投保690和691被保险人为学生……；疾病住院费用补偿医疗等待期为30天；……参加医保被保险人意外医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为80%。住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为80%；投保656险种日给付金额为20元，等待期30天，单次给付天数最多为90天，全年累计180天。”国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第四条约定：“一、被保险遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……”，该合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明第1条：“1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任:对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的住院和特定门诊医疗保险金之和以保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。”国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险利益条款第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付的住院日数以一百八十日为限。等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院日与本次入院日间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”2019年7月11日下午4时左右，原告刘某1在参加幼儿园组织的活动中致左胳膊肘受伤。原告刘某1分别于2019年7月27日、2019年8月19日到鹤壁市附属医院进行检查，于2019年9月3日至2019年9月23日在郑州市骨科医院住院治疗并做内固定手术。原告于2020年3月16日至2020年3月25日在郑州市骨科医院住院治疗并做内固定取出手术。两次住院共29天。原告刘某1就其损失以鹤壁市实验幼儿园、中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司为被告向本院提起教育机构责任纠纷诉讼。诉讼中，经鉴定，刘某1左肱骨内髁骨折导致的后果为十级伤残。经本院认定，原告刘某1的各项损失中，医疗费为19394.94元、住院伙食补助费1450元、营养费580元、伤残赔偿金68402元、护理费11554.03元、交通费1435.5元等，由中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司、鹤壁市实验幼儿园予以赔偿。本院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中，原告刘某1提供被告出具的学生、儿童保险专用收款收据，并参照鹤壁市实验幼儿园投保的地方性校园方责任保险向被告主张权利，被告人寿保险鹤壁分公司提供包含有国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险的个人保险单用于证明原告的投保险种情况，综合本案情况，原被告双方的保险合同应以被告人寿保险鹤壁分公司提供的保险单为准。刘某2与被告人寿保险鹤壁分公司签订的人身保险合同系双方在平等自愿的基础上签订的，且不违反法律法规强制性规定，系双方的真实意思表示，为有效合同，双方应予诚实信用为原则,履行权利义务责任。被保险人刘某1发生保险事故，被告人寿保险鹤壁分公司应承担保险责任。涉案保险合同采用的是人寿保险鹤壁分公司提供的格式条款。合同包含五个险种，各险种对保险期间、保险责任、责任免除等事项进行约定,根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条第一款:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定,保险公司在订立保险合同时,应向投保人说明保险合同的内容并就其履行明确说明义务负举证责任。本案所涉学生保险的五个险种中“保险责任”的条款内容分别涉及比例赔付、免赔额、扣除赔偿金额、免赔率的内容属于免除保险人责任的条款,按照法律规定,被告人寿保险鹤壁分公司在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款内容以书面形式或口头形式向投保人作出明确说明。被告人寿保险鹤壁分公司未提交证据证明其向投保人刘某2履行了上述提示及明确说明的义务,则上述免除被告人寿保险鹤壁分公司保险责任的条款不生效,被告人寿保险鹤壁分公司应依保险合同的约定,在国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）保险金额50000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）保险金额2000元、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）保险金额15000元；国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险保险金额3600元范围内承担赔偿责任。原告刘某1所受伤害构成十级伤残，应由被告人寿保险鹤壁分公司按照国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）约定保险金额50000元予以赔付。原告刘某1共住院29天，应由被告人寿保险鹤壁分公司在国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险保险金额3600元限额内赔付原告刘某1保险金580元（29天×20元／天）。原告刘某1主张的医疗费19394.94元、住院伙食补助费1450元、营养费540元，共计21384.94元，因原告在被告人寿财险鹤壁分公司处投保的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）均为补偿医疗保险，上述费用已经本院生效判决由中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司、鹤壁市实验幼儿园予以赔付，故被告人寿财险鹤壁分公司不再赔付。护理费和交通费不属于合同约定范赔付围，故本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司于本判决生效之日起五日内支付原告刘某1保险金50580元；二、驳回原告刘某1的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2346元，减半收取1173元，由原告刘某1负担593元，被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司负担580元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审 判 员 王丽芳二〇二一年五月二十一日法官助理 郭丙乾书 记 员 张渝敬