甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2021）甘0702民初925号原告：梁某。原告：郭某。二原告共同委托诉讼代理人：张某，系甘肃峰和律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司。负责人：淡某，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：汪某，系该分公司法律顾问。原告梁某、郭某与被告中国人寿保险股份有限公司张掖市甘州区支公司、中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司（以下简称“人寿保险甘肃分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。审理期间，原告申请撤回对被告中国人寿保险股份有限公司张掖市甘州区支公司的起诉，追加中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司作为本案被告参加诉讼。本院审查后，依法予以准许。原告梁某、郭某及其共同委托诉讼代理人张某，被告人寿保险甘肃分公司委托诉讼代理人汪某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁某、郭某向本院提出诉讼请求：1.要求被告履行保险合同责任向原告给付“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）保险金”44985.39元；给付“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”保险金10000元，合计54985.39元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年1月13日，原告梁某作为投保人，以其配偶即原告郭某作为被保险人，在被告处办理了保险产品，该保险为国寿瑞鑫两全保险（分红型），该保险同时捆绑营销四种附加险，分别为：“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）”，保险金额为14995.13元；“国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险”，保险金额为14995.13元，“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，保险金额为10000元；“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”，保险金额为10000元。2019年1月9日至22日，原告郭某因间断前胸部胀痛到河西学院附属张掖人民医院进行治疗，经诊断为先天性心脏病、房间隔缺损，并进行了全麻下行房间隔缺损封堵术，医治顺利，共花费医疗费24596.3元。原告郭某所患疾病属于“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）”第六条约定的重大疾病即十六心脏瓣膜手术和二十五主动脉手术，被告应当按照保险合同第六条的按附加合同基本保险金额300%给付重大疾病保险金。后原告多次主张，被告一直拒绝理赔。现为维护原告的合法权益，原告遂提起诉讼。被告人寿保险甘肃分公司辩称，对原告所诉在被告处投保了国寿瑞鑫两全保险（分红型）、附加险及原告郭某于2019年1月9日至22日在河西学院附属张掖人民医院住院治疗，花费医药费的事实均无异议。原告投保属实，但不存在被告捆绑营销的情况，保险产品是原告自己选择的。原告郭某所患疾病不符合重大疾病的范围，且原告郭某患有的疾病是先天性疾病，并非是投保后初次发生的，而是一直存在的。原告郭某出院后，持出院证明到被告处咨询，并未提交书面的理赔申请，不存在被告拒赔的情形。对原告所诉其综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告梁某、郭某系夫妻关系。2015年1月12日，原告梁某作为投保人，原告郭某作为被保险人，在被告处投保了国寿瑞鑫两全保险（分红型）（2013版），同时投保了国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。其中：国寿瑞鑫两全保险（分红型）（2013版）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版）的保险金额均为14995.13元，保险期间为42年；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险金额均为10000元，保险期间为1年。原告依约向被告交纳了保险费。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险到期后，原告又续交了保险费。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款中载明：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效后九十日后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额度按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。在每一保险单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限，当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金”。2015年1月21日，被告公司客服进行电话回访，询问了原告梁某是否收到保险合同、是否在投保书上签名、是否了解产品说明书、投保提示内容、保险责任、责任免除、保险期间内容及告知了犹豫期等事项，对此，原告在电话中均给予了肯定的答复。另查明，2019年1月9日，原告郭某因“间断前胸部胀痛不适三年余”前往河西学院附属张掖人民医院住院治疗13天，被诊断为先天性心脏病、房间隔缺损，并进行了房间隔缺损封堵术，花费医疗费24596.3元，原告通过甘肃省城乡居民医疗保险补偿16931.6元，个人自费7664.7元。上述事实，有原、被告的当庭陈述，原告提交的保险合同、河西学院附属张掖人民医院病历、甘肃省医疗住院收费票据、甘肃省城乡居民医保住院补充凭证，被告提交录音光盘等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，原告梁某以原告郭某为被保险人在被告处投保了国寿瑞鑫两全保险（分红型）（2013版），同时投保国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，并按约缴纳了保险费，故双方之间依法成立了人身保险合同法律关系，合法有效。针对原告主张的国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险金44985.39元的诉请，原告在庭审中陈述，根据国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款第五条重大疾病十六项、二十五项，原告所患疾病系重大疾病，被告应按合同基本保险金额14995.13元的300%给付原告重大疾病保险金。被告在庭审中辩称，原告所患疾病与合同约定的重大疾病的病因、病种不符，不属于合同范围，且根据合同约定，重大疾病需是投保后初次发生的疾病，因原告所患的先天性心脏病并非投保后初次发生的疾病，故被告不承担给付保险金的责任。本院认为，首先，根据国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）利益条款第五条：“重大疾病：第十六项：心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术；第二十五：主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管的”的约定，本案原告郭某作为被保险人于2019年1月9日在河西学院附属张掖人民医院住院治疗，被诊断为先天性心脏病、房间隔缺损，并行房间隔缺损封堵术。房间隔缺损封堵术与心脏瓣膜手术、主动脉手术并非同一种手术；其次，根据国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）利益条款第六条：“保险责任：一、重大疾病保险金：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的300%给付重大疾病保险金”的约定，因原告于2019年1月9日才被医院诊断为先天性心脏病、房间隔缺损，故该疾病并不是首次发生的疾病。综上，原告因患先天性心脏病而行房间隔缺损封堵术均不属于保险合同中所列举的重大疾病保险范围，故对原告所患先天性心脏病、房间隔缺损属于重大疾病保险范围的主张不能成立，本院对原告要求被告支付“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”保险金44985.39元的诉讼请求，因不符合合同约定，依法不予支持。针对原告主张的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金10000元的诉请，被告以原告所患疾病系先天性心脏病，不符合合同约定，不予理赔。本院认为，首先，根据国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第十二条“释义：住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗行为的过程”的约定，本案原告郭某因疾病于2019年1月9日在河西学院附属张掖人民医院正式办理入院及出院手续；其次，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会通过）第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”、第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，根据上述法律规定，虽被告提交的回访录音反映，被告公司客服人员通过电话回访的方式确认了原告已知悉本次投保的合同内容、保险责任及责任免除等相关权益，但并未就针对保险利益条款第五条约定的责任免除中的遗传性疾病尽到详尽的说明、解释义务，据此，本院认定被告未履行提示和明确的说明义务，该免责条款不生效。被告应按照保险合同“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”利益条款的约定向原告支付保险金。原告郭某住院花费医疗费24596.3元，扣除甘肃省城乡居民医疗保险补偿16931.6元外，被告应向原告赔付住院费用补偿医疗保险金7664.7元，本院对原告的该项诉请，依法予以部分支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会通过）第九条、第十一条、第十二条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司赔付原告梁某、郭某住院费用补偿医疗保险金7664.7元，于本判决生效后履行完毕；二、驳回原告梁某、郭某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1175元，减半收取587.5元，由原告梁某、郭某负担505.5元，被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担82元。被告负担的受理费由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费587.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员  赵文娟二〇二一年五月二十五日书记员  孙 悦