广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终6545号上诉人（原审原告）：江某1，男，2019年5月21日出生，汉族，住广东省广州市花都区。法定代理人（暨原审原告）：江某（江某1的父亲），男，1988年2月29日出生，汉族，住广东省广州市花都区。法定代理人（暨原审原告）：林某（江某1的母亲），女，1992年10月24日出生，汉族，住广东省广州市花都区。委托诉讼代理人：刘翌哲，广东合誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：龚雪莹，广东合誉律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广州市花都区花山镇卫生院，住所地广东省广州市花都区花山镇两龙墟育才路，统一社会信用代码12440114721992441M。法定代表人：王永亮，院长。委托诉讼代理人：曾某，男，1969年01月21日出生，该卫生院医务科科长。委托诉讼代理人：钟某，男，1983年03月27日出生，该卫生院医务科干事。原审第三人：广州市医疗保险服务中心，住所地广东省广州市越秀区梅东路28号，统一社会信用代码：12440100732949414N。法定代表人：李程，主任。委托诉讼代理人：曾某某，男，1988年02月17日出生，汉族，该医疗保险服务中心员工。上诉人江某1、广州市花都区花山镇卫生院（以下简称卫生院）因与原审原告江某、林某、原审第三人广州市医疗保险服务中心（以下简称服务中心）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2020）粤0114民初1147号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。江某1上诉请求：1.改判卫生院向江某1赔偿672717.24元（不含后续治疗费，后期治疗费用待发生后另行主张）。2.本案一、二审诉讼费用由卫生院承担。事实和理由概述如下：一、一审法院“以鉴代审”，根据不具有准确、真实、客观、科学的依据作出的《司法鉴定意见书》结论，鉴定损伤原因明显依据不足，以混淆形式减轻卫生院的责任，明显违背法律来判案，违反了司法公平公正，应当查清事实分清责任，给予纠正。1.上海华山复旦大学附属医院肌电图提示右侧臂丛神经陈旧性损伤之电生理现象，累及上中干明显，正中神经、尺神经桡神经远端支配肌可引出CMAP，波幅略偏低（C8、T1撕裂伤断裂）；手外科知名权威专家陈亮、劳杰检查一致确诊：产瘫（分娩伤）。2.鉴定复函认为“超过50％的肩难产发生于正常体重的胎儿”没有科学依据。《助产学》载述，足月妊娠肩难产发生率为0.15％，其中胎儿体重超过4000g者发生率为正常体重胎儿的10倍，鉴定人员认为超过50％的肩难产发生于正常体重的胎儿，按照其逻辑，巨大儿肩难产发生率介于40％～41％，即使按底值40％计算，至少江某1还有60％的机会幸免。而不幸的是，因为卫生院未能合理预估胎儿体重的错误医疗行为，使肩难产发生在江某1身上的概率变成了400％，令人咋舌！3.复函中认为即便是产伤，如果医方处理正确，就不应该归咎于医方承担责任。但病例由医方制作，鉴定人员并没有在现场操作，以医方病例记录作为鉴定的依据，没有全面审查病例的真实性，违法违规，而且这是谢幸的个人作品，不具有科学权威性，也不具有证据性。妇产科学、儿科学、外科学、臂丛神经损伤临床诊疗与康复、法医临床学、中华医学会编著的《临床诊疗指南妇产科学分则》第268页中关于臂丛神经损失的形成是这样描述的：“臂丛神经损伤为胎儿娩出时牵拉颈部用力过度所致，引起肢体完全或部分麻痹”。中华医学会是中国医学科学技术工作者自愿组成并依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团，在中国的医学行业内具有较高的权威，在其编著的诊疗指南中，已经明确了臂丛神经损伤的形成是牵拉颈部用力过度所致。按照《司法鉴定程序通则》第二十三条的鉴定方法和原则，没有国家标准、行业标准的，应采用该领域多数专家的意见即共识性观点。对照上述多学科领域多数专家的观点，江某1所受臂丛神经损伤的形成原因，应认定为分娩过程中遭受过度牵拉所致。首先，臂丛神经损伤不是先天性的，应是医科学领域达成的共识。其次，现有证据表明江某1出生之后四肢没有畸形、没有挤压伤，亦排除了宫内受挤压的可能。江某1所受臂丛神经损伤，不是一过性而是神经永久损伤，终身无法恢复正常功能。按照妇产科学第9版的观点，一过性的损伤才可能与宫内受挤压（产妇内在不匀称的推力）有关。由此明确了江某1臂丛神经损伤的形成是牵拉颈部用力过度所致，而牵拉江某1颈部的实施者就是卫生院的医务人员。所以，司法鉴定的意见存在逻辑错误及不科学、不合理的情况。正常分娩子宫收缩不可能造成臂丛神经永久性麻痹（产瘫），卫生院的过度牵拉是本案臂丛损伤结果发生的唯一原因。4.鉴定机构忽视卫生院暴力牵拉C8、T1断裂的依据。有知名检查确诊江某1产瘫，其臂丛神经损伤难以恢复，不符合一过性损伤，《实用产科学》第3版第137页、139页有详细的肩难产处置规范和流程，其他妇产科学对此规定大同小异。卫生院缺少详细记录牵拉力手法，分娩前及肩难产发生后告知孕妇出现肩难产的信息、牵拉力量的估计等记录，明显不符合规范之举。5.卫生院暴力助产使江某1的臂丛神经遭到过度牵拉而受损，卫生院的违规医疗行为应在上述三项基础上将其过错责任比例增加至主责以上。6.经过司法鉴定，卫生院的诊疗行为与江某1的损害后果原因力存在直接因果关系，故，卫生院应当就江某1的损失承担侵权赔偿责任。7.卫生院的诊疗行为系造成江某1损伤唯一原因力，且卫生院存在违法违规过错，江某1无任何过错，理应由卫生院承担全部赔偿责任。首先，根据《侵权责任法》第58条规定，医疗损害侵权赔偿纠纷的归责原则是过错推定原则，司法鉴定意见书已明确分析了卫生院的诊疗行为存在过错与不足，其应当承担赔偿责任。其次，卫生院在诊疗中存在的过错行为表现为如下多个方面：病案资料存在伪造代签情况，包括：（1）《产后记录》、《双线伴行产程图表》的签字是同一人签署形成，并且没有医生签名。可以证明分娩助产过程中并没有医生在场的事实，违反了《执业医师法》和《病历书写基本规范》的相关规定。（2）《住院知情书》、《出生医学证明》、《医患双方不收和不送红包协议书》中的签字及日期均不是林某所签，卫生院有人冒签了林某的名字。为此，江某1曾申请笔迹鉴定，但卫生院故意逃避责任拒绝鉴定。根据《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第一条的规定，通过生活常识经验即可判断的内容，不需要鉴定也可以进行认定。此处，法官经过对签字内容的目测比对即可得出这些材料的签名并非林某所签，并且赵某某、江某某多处签名伪造代签笔迹，加上病案资料的保管方和制作均是卫生院，所以，其有义务举证证明该签字的真实合法性，否则，应由其承担相应责任。（3）《谈话记录》中的“新生儿臂丛神经损伤”是医方事后补写的；《产科知情同意书》中的第6项“其他胎盘粘连、肩难产”是医方事后补写的；《新生儿出生记录》巨大儿系涂改伪造；《新生儿入室记录》四肢：活动好明显涂改补签。上述材料表明卫生院未告知“肩难产”的风险和后果，损害江某1知情权和选择权。再次，卫生院未尽到与当时医疗水平相应的诊疗高度注意义务，预测江某1的体重错误。根据妇产科学文献，预防难产重在尽可能准确预估胎儿体重，文献亦给出多种符合率较高的估算公式和方法，如宫高腹围、B超检测。卫生院在预防和判断、诊疗方案的设计和执行上已没有尽到应尽的诊疗义务及责任。本案中，孕妇林某尽到了应有的产检及配合治疗的义务，卫生院在产检期间已明知孕妇林某存在多项高危孕妇的风险，更应该注意和排查“巨大儿”的危险因素影响。胎儿及宫内安危情况评估不足、没有筛查妊娠合并症，没有综合判断是否存在影响阴道分娩的因素，违反卫生部《孕产期保健工作规范》的规定。卫生院没有周全的诊疗计划，没有尽到最基本的诊疗义务。（4）卫生院未尽注意义务，预估判断错误及选择分娩方式不当导致发生肩难产，应对肩难产的情况，未作充分的准备及应对措施，也未综合考虑各种因素就以最直接最粗暴方式将胎儿娩出，为胎儿臂丛损伤的损害后果埋下隐患。（5）卫生院采取不正确的助产手法，强拉硬拽导致江某1臂丛损伤的严重后果。肩难产虽然是常见的情况，但并非不能避免，而且并非发生肩难产就必然出现臂丛损伤的后果，若处置得当，绝大多数可以避免臂丛神经损伤。肩难产引起的臂丛神经损伤，与助产时处理不及时、处理不当直接相关。鉴定意见仅仅从“两分钟后娩出胎儿”就推断卫生院的处理方法是合理和及时的结论，是不科学的。卫生院是如何将胎儿牵拉力量的客观情况没有客观的详细记录及证据显示，此属于医方病历资料的缺失，若对医方所采用的牵拉手法、牵扯力度、牵引部位、顺序是否恰当等内容进行分析，将会得出不同的结论。鉴定机构采取的是推断的方式认定医方处理方式是否得当，按鉴定机构的逻辑，“娩出时已经是臂丛损伤”的事实，更能推断得出卫生院实施措施及处理方法不正确，甚至有害的结论。（6）卫生院明知娩出时就导致江某1臂丛损伤的损害后果，不但没有采取积极的告知及防范措施，反而采取故意隐瞒，以避重就轻的方式书写制作病历资料，掩饰自身过错。林某在分娩时的客观情况：孕妇陈述“当时产房只有三个护士，不但没有医生，林某清醒记得当时只有江某某独立强拉硬拽胎儿牵拉出来的，当胎儿被强制牵拉出的时候，胎儿的手臂已下垂无知觉”，此时，卫生院采取隐瞒的方式，没有告知病情和发生了肩难产导致臂丛神经损伤的事实。由此表明，卫生院的行为及处置是不正确的。卫生院采取隐瞒的态度更加印证了上述分析，卫生院的暴力牵拉直接导致了江某1的损伤，除此以外，并无其他因素导致该结果的发生，其行为违反了《护士条例》第三十一条第二项的相关规定。8.法院应根据民事侵权的归责原则及违法过失过错因素进行综合认定卫生院承担赔偿责任的比例，不应把“医学参与度比例”等同于“民事责任比例”，本案中，卫生院应承担100％的民事赔偿责任比例。首先，根据《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第一条第（6）款的规定，对当事人责任划分的认定不属于委托鉴定的范围内容。即鉴定意见书所谓的参与度比例并不是当事人责任划分的比例标准，不能机械采用。法院作为中立审判者，应根据个案的具体法律关系及侵权责任构成要件、具体的侵权行为表现、损害后果等因素予以认定当事人的民事责任大小。其次，本案的损害后果是由卫生院的诊疗行为唯一原因力造成的，江某1及孕妇自身无任何侵权或过错行为参与其中，卫生院作为医疗机构，处理病案并不涉及超出专业范畴或诊疗水平的难以预见、难以克服的情况。在民事责任的认定方面，只有卫生院的行为造成了目前的损害结果，就应当承担全部的民事责任。再次，若卫生院只承担20％范围内的责任，就等同于80％的损失由江某1自行承担，根据“有过错则有责任”的侵权原则，江某1并无过错，为何要为卫生院造成的损失承担80％的赔偿责任，这是违反法律规定及法理原则的。最后，江某1对司法鉴定意见书的参与度比例也有异议，其分析内容与结论不匹配。卫生院的各项过错行为足以表明其造成本案损害结果是主要或全部原因，但鉴定意见书却以“概率、难以预测、科学不确定性、医学高风险性”的字眼，抽象并模糊地得出“轻微责任”的结论，明显不公正，也不专业、不科学、不合法、不严谨。9.卫生院未举证证明其具备免责或减责的条件及事由，江某1已完成了举证责任，故卫生院应承担本案全部赔偿责任。卫生院不存在《侵权法》第60条规定可免责的事由，本案损失由卫生院承担合法有据。10.卫生院在诊疗活动存在的其他过错，进一步证实其应承担全部赔偿责任的事实。从现有证据鉴定书对事实的陈述上看，医方诸多的违法违规过失过错行为，以及结合上述分析可知，医方从入院诊断、病例非真实性记载、没有病情详细介绍等剥夺了病人知情选择权利，告知说明、产程观察和处理、分娩方式选择到最后的（肩难产）处置，没有符合规范的事实。鉴定意见应当从处理的肩难产的方式是否正确实施，而不是以用时作为片面评价被告医疗处置行为合理及时性的依据。如果医方确实没有处理肩难产的技术，就应当告知江某1父母到三级医院检查确诊住院分娩。在没有其他证据证明产妇自身以及其他因素介入造成损害结果的情况下，应认定卫生院的医疗缺陷行为是造成江某1损伤结果的唯一原因力，卫生院诊疗活动的过错责任比例在上述几项基础上应评价为全责。二、一审程序错误，送鉴材料的质证晚于医损鉴定听证会。本案鉴定的检材在召开医疗听证会前已经提供给法院，再由法院提供给鉴定机构，当鉴定机构将要出具报告时发现没有质证笔录，所以，法院安排了双方当事人对病案资料补充发表质证意见后再交给鉴定机构，然后鉴定机构迅速作出了鉴定意见书，换言之，鉴定机构是未收到法院质证意见前已作出了鉴定意见。因此，鉴定的司法程序上存在瑕疵。鉴定结论只是为法官查明案件事实作为参考，卫生院医疗行为存在明显过错的事实非常明显。参与度1-20％的鉴定结论，没有客观科学依据，且卫生院不具有任何法定减责免责事由下就认定不归咎。在江某1方没有任何过错情况下，鉴定意见建议江某1方担主要责任没有事实和法律依据。综上，请求二审法院查清事实，依法裁判，支持江某1的上诉请求。二审庭审中，江某1确认其主张的赔偿项目为：医疗费59859.24元，住院伙食补助费5300元，营养费1万元，护理费共计48630元，伤残赔偿金384944元，交通费41086元，精神损害抚慰金10万元，鉴定费21888元，残疾辅助器具费500元，住宿费510元。卫生院辩称，一、对于赔偿的问题，整个事件发生包括卫生院当时的处理，都是按照规定的做法处理。当时卫生院明确告知产妇一方，产妇有可能出现的问题，写得很清楚，其家属也签了字确认。在卫生院的医疗行为中，包括孩子出生后需要及时的抢救之类，卫生院都及时、准确地实施抢救，在卫生院一审提交的文件也说得很清楚。为什么在整个医疗行为中，卫生院会把产妇有可能出现什么问题都列得很详细的。江某1所列举的赔偿费用，卫生院只承认一审时候代理人所确认的合理费用，也认同一审法院列举的确认费用，数额上也只确认一审判决的数额，江某1所增加的费用要求提供明确的明细给卫生院看。二、江某1质疑病历的真实性，提出病历由医方制作，病案资料存在伪造代签情况、冒签林某的名字、谈话记录为医方事后补签等。针对这点，卫生院的回复如下：1.卫生院的病历资料绝对真实。2.一审时，江某1也将复印的病历资料作为证据提交（期间没有对病历内容作出质疑），加上作为检材提交鉴定，即双方都认可病历的真实性。江某、林某均述称，我们的意见与江某1的意见一致。服务中心述称，同意一审的判决。卫生院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回江某1、江某、林某的全部诉讼请求；2.由江某1、江某、林某承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由概述如下：卫生院根据产妇林某当时的相关情况所采取的各项医疗措施，符合法律、法规及诊疗常规的规定。作为基层医疗机构，在现有的医疗技术条件下确实已尽诊疗注意义务，江某1的不良后果与卫生院的医疗行为没有因果关系，卫生院不存在过错，依法不应承担赔偿责任。一、一审法院认定卫生院存在过错明显缺乏依据。一审法院认定卫生院存在过错的依据是广东经纬司法鉴定所作出的粤纬司鉴所【2020】司鉴（医）字第175号司法鉴定意见书，而该医疗鉴定意见书中认定卫生院的诊疗行为存在不足及过错明显是缺乏依据的。（一）关于胎儿体重评估的问题。医疗鉴定意见认为医方对于孕妇存在巨大胎儿的预判和评估不足，没有进一步完善胎儿肩径及胸径检查，该意见明显忽略了当前医疗水平下胎儿体重准确评估尤其是巨大胎儿的诊断存在现实困难性等客观因素，且与诊疗规范相悖。以目前的医疗条件和医疗水平，分娩前对胎儿体重的估计存在困难，临床上目前还没有准确可靠的方法进行准确预测，无论是腹部检查还是超声检查，均存在一定误差，对于巨大儿的预测还有一定的难度，出生前根本无法准确预测，巨大儿需待出生后方能确诊。而本案中，产妇并未规律产检，且从产前卫生院对产妇进行的骨盆测量、B超及相关检查来看，结合医疗规范，本医案并未达到巨大胎儿的诊断标准。卫生院根据相关检查等对胎儿进行的初步评估符合诊疗规范，不存在医疗鉴定意见所述的不足。（二）关于告知和分娩方式的问题。医疗鉴定意见认为医方没有告知孕妇有巨大胎儿的可能性和相关风险，使得孕妇对于自身病情严重性的认识不足，该认定也与临床实践不符。鉴定意见书仅因《产科知情同意书》中未提及“巨大胎儿”就认定卫生院告知存在瑕疵是显失公平的。众所周知，产科的并发症极其多，任何一家医院甚至是三甲医院均不可能将所有的并发症详细无误地全部写到知情同意书中。本案中，产前，卫生院已向产妇林某明确告知分娩过程中可能存在的风险／并发症（包括但不限于肩难产、新生儿臂丛神经损伤、新生儿窒息、新生儿吸入性××等），其已知悉理解签署了《产科知情同意书》并要求在医方处行阴道试产。卫生院已尽知情告知义务。更何况，产前本就难以准确评估胎儿的体重，而关于巨大胎儿的诊断如前所述只有在出生后方可确诊，这是在现有医学条件和医疗水平下难以避免和不能防范的医疗风险，并非卫生院的医疗行为造成。且如鉴定意见所述，对于估计胎儿体重大于4000g且合并有糖尿病者或者估计胎儿体重大于4500g者，方建议剖宫产终止妊娠，而对于估计胎儿大于4000g小于4500g而无糖尿病者，可阴道试产。也就是说，巨大胎儿也并非必然需剖宫产。本案中，产妇并无糖尿病病史，入院相关检查未见异常，可以阴道试产，产妇无明确剖宫产的医学指征。再者，《妇产科学》记载：肩难产超过50％发生于正常体重新生儿，事先无法准确预测和预防。也就是说，即便是正常体重的胎儿也有一半以上的几率可能发生肩难产，而并非仅是巨大胎儿才可能发生肩难产。故，卫生院是否告知“巨大胎儿”与最终发生肩难产没有必然的联系。剖宫产亦有臂丛神经损伤的报道，因此并非选择剖宫产就一定能避免臂丛神经损伤。据此，卫生院在告知和分娩方式的问题上不存在过错。（三）江某1的不良后果与卫生院的诊疗行为没有因果关系。如前所述，分娩过程中发生肩难产无法准确预测和预防，在产前很难得知，即使是正常体重的胎儿亦有发生肩难产的风险。臂丛神经损伤是肩难产的最常见并发症，难以完全避免，发生肩难产时，产妇的内在力量对胎儿不均匀的推力也是造成臂丛神经损伤的原因，其他并发症还包括锁骨骨折、股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息，严重时可导致颅内出血、神经系统异常，甚至死亡。具体到本案，分娩过程中，发生肩难产时，为避免胎儿发生上述并发症，卫生院的医务人员及时采取了正确的诊疗措施（这点医疗鉴定意见亦予以了确认），卫生院的诊疗行为完全符合诊疗规范的规定。故江某1的不良后果难以预测和避免，与卫生院的诊疗行为没有因果关系。二、卫生院的诊疗行为不存在过错，依法无需承担赔偿责任。（一）根据《侵权责任法》第五十四条的规定，只有在医疗机构及其医务人员有过错，且与患者损害后果间存在因果关系的情形下，医疗机构才承担相应赔偿责任。本案中，一审法院所认定的卫生院存在过错依据不足，且江某1的不良后果与卫生院的诊疗行为没有因果关系，因此，卫生院依法无需承担赔偿责任。（二）即便根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错的认定，除了应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定之外，还应综合考虑当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中，作为基层医疗卫生机构，卫生院以当时的医疗条件和医疗技术水平确实已尽到诊疗注意义务。而一审法院并未考虑卫生院作为基层医疗卫生机构医疗技术水平等因素，作出的判决明显不公平不合理。江某1、江某、林某均辩称，不同意卫生院上诉的事实和理由，请求法院予以驳回。理由如下：一、卫生院上诉的理由总结归纳只有一点即认为其医疗行为与受伤者没有过错和关联性，通过司法鉴定意见，明确医疗行为与伤者之间的损伤后果存在因果关系。在存在因果关系的前提下，鉴定机构分析了医疗行为的各种情况和表现所得出的过错比例与其分析的内容存在不相匹配和不相符的情形，因此江某1在一审的时候要求重新鉴定，但被一审法院依法驳回。二、卫生院的上诉状理据没有任何的道理。卫生院认为巨大儿肩难产、右侧臂丛神经性损伤都是难以完全避免的，因此现在发生的后果不应该归因于医院，这个是他们的逻辑，但我方认为这样的逻辑是不成立也不构成免责事由。很显然，医学具有危险性，没有百分之百没有风险，我方没有要求医院做到百分百地没有危险的行为，但医院应当以人身的安全考虑，本身可以把危险、风险降到最低，其的行为和态度上就没有做到这点。第一，预估的巨大儿肩难产问题，他的宫高和腹围检查明显超标。而且本案产妇又是高危孕妇的3级高危级别，在此情况下，医院没有检测胎儿的肩径和胸径，所以，分析报告上预估巨大儿错误，从源头上就把危险放在那里，也没有去积极地预判，是产生后续的问题根源，在此方面不是医疗不足，而是一个重大的过错。第二，关于告知预估的问题，作为卫生院，对于生育孩子的事件而言，不是特殊的，而是常见的案例，医生本身可以做到把风险比较好地告知孕妇，但其在风险告知上巨大容易产生肩难产的事件上没有告知孕妇，在这个事件的告知书上可以详细地解释的，但事实上没有。如果作为一个父母，就算不专业，针对巨大儿肩难产的风险如果医院有说明的话，其肯定会选择剖腹产等方式，而卫生院也没有告知孕妇这个情况。在本身存在风险的情况下，本身应当如实地做剖腹产的手术，如果卫生院当时认为肩难产，其卫生院没有这个技术，完全可以告知或建议转移到其他有这个技术的医院进行剖腹产，但医院没有做。第三，肩难产的问题，分析报告说时间很短就出来了，以此认为是合理和及时的，但没有说是合规。根据孕妇生产时的亲身经历，其当时发现肩难产的时候，没有进行一个会阴侧切的步骤，而且当时有人按压其的腹部，把孩子牵拉出来的，孩子出生后手臂就完全没有力了，很明显，卫生院在推卸危险的责任，害怕孩子窒息而把孩子牵拉出来，这个是很不负责任的行为，也与《实用妇产科学》第3版第137页-139页中的详细肩难产处置规范和流程不符。本案中，孩子造成的损伤是神经性、永久性的损伤，该损伤明显是卫生院按压孕妇腹部而造成的。所以第三个过错完全由卫生院造成的，在这几个行为都很明显地显示卫生院在医疗行为中存在重大的直接过错的行为上，因此，鉴定结论对卫生院的过错的认定只是轻微的是不合理的，参与比例值是20%也是不正确的。服务中心述称，同意一审判决。江某1、江某、林某向一审法院起诉请求：1.判令卫生院、服务中心向江某1赔偿损失共计：672717.24元；（详见赔偿项目明细）；2.本案诉讼费用由卫生院、服务中心承担。具体赔偿项目发生变化如下：医疗费变更为59859.24元，交通费变更为41086元，增加住宿费510元。卫生院辩称，一、产妇林某，女性，26岁，于2019年5月20日因“停经39+4周，下腹隐痛2天”到卫生院住院就诊，并于2019年5月21日分娩出江某1是事实；二、卫生院根据产妇入院时的相关检查作出的初步诊断明确；三、产妇分娩过程中，卫生院已尽高度注意义务，严密观察产程进展，产妇并无剖宫产的明确指征；四、产妇分娩过程中出现肩难产时，卫生院已按照规范及时采取相应医疗措施顺利娩出胎儿，新生儿出生后，卫生院新生儿复苏小组即予复苏抢救治疗，之后在征得江某1家属同意的情况下，江某1被及时转往上级医院进一步治疗，因此，卫生院的对肩难产的处理和对江某1的抢救治疗是及时和符合诊疗规范的；五、江某1的不良后果与卫生院的诊疗行为并无因果关系；六、卫生院已充分履行知情告知义务。服务中心向一审法院提出诉讼请求：1.作为有独立请求权的第三人参加本案。2.请求江某1、江某、林某返还由广州市基本医疗保险基金已先行垫付的费用。具体返还的费用应以卫生院需承担的责任比例为限，以法院判决为准。我方垫付的费用为江某128119.69元和林某2402.71元。卫生院辩称，江某1的费用法院依法认定，林某的费用与本案无关，江某1没有证据证明林某存在损害后果及与卫生院有关，其主张没有依据。一审法院认定事实：1.关于伤残鉴定报告的认定问题。广东华生司法鉴定中心鉴定江某1的右侧臂丛神经损伤遗留右上肢肌力III级，评定为七级伤残；卫生院主张鉴定机构在江某1未满足治疗终结或者临床治疗效果稳定的鉴定时机，申请待时机满足后重新鉴定；鉴于一审法院将卫生院的上述异议送达至广东华生司法鉴定中心，其函复一审法院“。2、因神经损伤难以恢复。故我中心予以受理。二、对于江某1为婴儿，无法理解主动配合肢体功能检查这一点，正因为江某1为婴儿，不会伪装、不配合体检，我中心法医可以根据其双上肢的主动活动情况来判断其肌力情况。”；一审法院对该鉴定意见予以采信，不同意卫生院重新鉴定的申请，确认江某1伤残等级为七级。2.关于卫生院对涉案医疗事故中过错参与度的认定。广东经纬司法鉴定所出具的鉴定意见书载明参与度为1%-20%；江某1对该结论提出异议，认为鉴定意见存在没有审查病历真实性、遗漏分析对医方行为不规范的情况，过错比例分配不当，且存在程序违法情形，申请重新鉴定；鉴于（1）广东经纬司法鉴定所对该异议进行了书面答复“一、。胎监报告单和胎监图纸都有。鉴定材料中有病程记录，其中也包含上级医生查房记录和相关诊疗计划。二、。关于医方巨大儿的推断，我们在鉴定意见书中已经有详细的阐述，表述为不足或是过错，并不影响对于最终参与度的推定。四、。我们是综合了巨大儿在目前医学预判上的困难，肩难产发生的难以预测和预防等情况，且充分考虑到医方在产妇发生肩难产后处置符合诊疗规范等情形所作出的推定”；（2）涉案的检材系江某1所提交，并表示对内容的真实性以及合法性予以确认，卫生院对检材的真实性、合法性亦予以了确认，且该质证意见在鉴定意见作出之前，程序合法；一审法院对该鉴定意见予以采信，不同意江某1重新鉴定的申请，结合诊疗的具体情形，一审法院酌定卫生院对涉案医疗事故中过错参与度为20%。江某1于2020年7月1日向一审法院提出对林某以及部分医护人员的部分签名进行鉴定，鉴于其在提交检材时已明确表示认可检材内容的真实性以及合法性，故不同意江某1的上述鉴定申请。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。如前所述，卫生院应当对江某1的各项损失承担20%的赔偿责任。江某1损失依合理凭据计算如下：1.医疗费28668.48元（总金额59859.24元扣减挂号费13元、13元、13元以及林某花费的医疗费3032.07元，另扣减服务中心报销28119.69元），予以确认；其中服务中心报销28119.69元，按照卫生院承担20%的责任比例计为5623.94元，由卫生院赔偿给江某1；2.住院伙食补助费5300元，予以确认；3.营养费2000元，予以确认；4.住院护理费7950元（150元/天*53天），予以确认；出院护理费11640元（120元/天*（150-53）天），参考鉴定意见，确认150日的护理期；5.伤残赔偿金384944元（48118元/年*20年*40%），予以确认；6.交通费1590元（30元/天*53天），予以确认；7.精神损害抚慰金40000元，酌定；8.鉴定费21888元，予以确认；9.残疾辅助器具费500元，予以确认。至于住宿费没有法律依据，不予支持。上述1-9项合计504480.48元，按照卫生院应承担20%的赔偿责任计为100896.1元，该款由卫生院赔偿给江某1。至于江某、林某的主张没有事实和法律依据，不予支持。为此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，于2020年9月21日判决：一、广州市花都区花山镇卫生院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿100896.1元给江某1；二、广州市花都区花山镇卫生院于本判决发生法律效力之日起十日内支付5623.94元给广州市医疗保险服务中心；三、驳回江某1的其他诉讼请求；四、驳回江某、林某的诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3863.58元，江某1、江某、林某负担3251.58元，广州市花都区花山镇卫生院负担612元。二审期间，江某1于2021年4月20日提交《免交诉讼费申请书》，申请免交诉讼费。二审中，当事人没有提交新证据，本院经审理查明的事实与一审判决查明事实一致。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案二审争议的焦点仍是卫生院的医疗行为是否存在医疗过错、其医疗过错与江某1的损害结果之间的因果关系、承责比例及江某1的损失项目、金额的认定问题。对此，本院评析如下：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在一审诉讼程序当中，一审法院经当事人申请，通过摇珠方式委托广东经纬司法鉴定所就卫生院对江某1实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在过错，该过错行为与江某1目前后果的因果关系及过错参与度等问题进行司法鉴定。经查，广东经纬司法鉴定所及其鉴定人员均具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定材料充分，鉴定意见对卫生院的诊疗是否存在过错、患方包括产妇、患儿自身因素、医方医疗水平等方面作了充分、全面的分析和说明，对于双方当事人在一审期间提出的疑问亦有复函回复，该鉴定意见应予以采信，并作为本案判断医方即卫生院是否存在医疗过错、过错程度大小（过错参与度）的依据。一审法院采信鉴定结论为本案断案依据正确，本院再次予以确认。前述司法鉴定报告确定，卫生院在对江某1母亲林某实施的诊疗过程中存在过错与不足，与江某1目前后果存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%。一审法院根据双方的质证意见，结合诊疗过程致患儿损害程度，认定卫生院应承担20%的医疗损害责任得当，本院予以维持。一审法院确认20%的承责范围并无超出本医案司法鉴定结论的评价建议范围，卫生院上诉认为其没有过错，不需要承担责任的意见不成立，本院不予采纳。关于江某1上诉称《司法鉴定意见书》鉴定依据不足，非法减轻卫生院的责任、一审法院以鉴代审等意见，首先，江某1一方未提交充分证据证明卫生院存在刻意编造病历的行为，其次，患方所提出卫生院在诊疗过程中存在的过错和不足行为，在鉴定意见中已有详细的阐述和考虑。医学目前仍是一门探索性经验性的有边界限制的学科，同时亦受到患方个体体质、病情进展变化等客观因素影响。对于江某1右侧臂丛神经损伤的评价，鉴定报告认为在发生肩难产后，卫生院的处置是合理和及时的，患儿出现臂丛神经损伤是艰难产后的最常见并发症，其原因除了助产损伤以外，产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力是造成新生儿臂丛神经损伤的影响因素。人民法院在处理医患纠纷案件当中，充分理解患者痛苦的同时，我们亦确信医方在其专业能力范围内尽力给患儿治疗应以最佳效果为追求目标，但这个目标不是法律上要求医方承担医疗损害责任的判断标准。江某1上诉称应由卫生院承担本医案全部损害赔偿责任的意见，因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于江某1主张一审存在程序错误，送鉴材料的质证晚于医损鉴定听证会等意见。经查，本案作为鉴定的检材是江某1一方从卫生院复印病历资料封存后交由法院转给鉴定机构的，其在2020年5月20日的质证笔录中明确表示同意其提交的封存病历材料可以作为鉴定检材，对其形式的真实性以及合法性予以确认，并未对检材提出异议，其在鉴定报告作出后主张一审存在程序错误，本院不予支持。关于一审法院对本医案中各项具体赔偿项目的计算问题。经查，一审法院对此节认定清晰、明确，论证充分，计算金额无误，本院予以认同。江某1主张按照营养费1万元，护理费全部按150元/天计算共计48630元，交通费41086元、精神损害抚慰金10万元，住宿费510元计算赔偿金额，均没有法律依据，本院均不予支持。关于江某1申请免交上诉费用。经查，江某1提交了其本人的残疾证以及由广州市花都区民政局签发的《广州市低收入困难家庭证》，符合《诉讼费用交纳办法》第四十五条第三项规定的司法救助情形，其免交诉讼费申请，本院予以准许。一审判决的其他事项，各方当事人均无异议，本院不再审查。综上所述，江某1、卫生院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4391.7元，由江某1负担3359.1元，广州市花都区花山镇卫生院负担1032.6元。江某1应负担的3359.1元，本院批准予以免交。本判决为终审判决。审判长  沙向红审判员  黄咏梅审判员  徐俏伶二〇二一年五月二十日书记员  吴卉子梁珊