连云港市赣榆区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0707民初2834号原告：宋秀云，女，汉族，居民，住江苏省连云港市赣榆区青口镇徐朱孟。委托诉讼代理人:徐亮,男，汉族，居民，住广东省深圳市南山区。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市圆明园路169号协进大楼4-5楼，社会统一信用代码：913100000800013687R。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。原告宋秀云与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称“众安保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月23日立案受理后，依法适用小额诉讼程序，于2021年4月28日公开开庭进行了审理,原告宋秀云的委托代理人徐亮到庭参加了诉讼，被告众安保险公司的法定代表人及委托代理人经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋秀云向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判决被告向原告赔偿22391.96元人民币。2.因本案支出的一切费用（包括但不限于诉讼费、公告费、担保费、保全费、律师费）由被告承担。事实和理由：原告宋秀云在被告众安保险公司投保一份《好医保医疗保险（2018)版》，保障期限2020-4-19至2021-4-18。原告于2020-11-15不幸骨折受伤，当日入住赣榆区人民医院，后原告于2021-2-1办理出院，期间共产生医疗费用81677.07元。按照保险合同约定，原告向被告可以索赔43006.24元。2021-2-16，原告通过众安在线app线上索赔并提交了相应的索赔材料，但被告以不正当理由拒绝本次正常理赔，只赔付20614.28元人民币，仍有22391.96元未赔付。原告为维护自身合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》和其他法律的有关规定将该案诉至贵院，望贵院判如所请。被告众安保险公司未到庭，其提交书面答辩状称：1.原告在被告处投保《好医保》属实，原告宋秀云以有社保身份投保，保单上明确了有社保和无社保的保费差距。保险法司法解释明确规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。保单上特别约定，若被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照保险金额的60%进行赔付。综上，原告就诊后未以有社保身份进行社保保险，直接向保险人主张，保险人依法有权就应从社保部分获赔医疗费用不予赔偿。2.原告宋秀云在本次交通事故中不承担责任，全责方为机动车方，机动车依法应购买交强险，医疗费属于交强险应当承担的范畴，原告依法应向全责方主张赔偿医疗费，医疗费属于财产性损失，不能重复获赔。原告主张被告先行赔付，应当将医疗费发票原价交予被告，以免主张后再向侵权方主张重复获赔。3.被告分别于2021年3月22日赔付原告20614.28元，2021年3月23日两次赔付3421.75元、1057.77元。被告已在能够承担的赔付范围内给原告最大程度的赔偿，请求依法驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2020年3月29日，原告宋秀云之子徐亮通过线上为宋秀云在众安保险公司投保，众安保险公司出具《好医保》（2018版）保险单一份。保单载明了保险名称、保险责任、免赔额、有社保赔付比例、无社保赔付比例和保险金额，保险费为1422元，保险期限自2020年4月19日00时00分00秒起至2021年4月18日23时59分59秒止。其中一般医疗保险金免赔额10000元/年，有社保、无社保赔付比例均为100%，保险金额为300万元。保单还载明了适用条款为《众安在线财产保险股份有限公司个人综合医疗保险条款》（众安在线）（备-医疗保险）【2019】（主）003号。保单特别约定载明：对于本产品一般医疗保险及重大疾病医疗保险金责任，若被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额60%进行赔付。众安在线财产保险股份有限公司个人综合医疗保险条款第一条约定：本保险合同由保险条款、投保单、保险单等组成。第六条第（一）项对一般医疗保险金费用保险责任作出约定，其中：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗四类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔后，依照约定的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付金额以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限。当保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。第七条约定：免赔额的具体数额以及相关适用情况由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担、本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。第八条约定：（一）适用同使用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后余额按照本合同约定进行赔付。社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。（二）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。2020年11月15日，原告宋秀云因交通事故受伤，在连云港市赣榆区人民医院住院治疗，2021年2月1日出院，花费医疗费81392.83元。后交通事故肇事方支付原告宋秀云医疗费用9000元。2021年2月16日，原告要求被告众安保险公司给付本次保险事故理赔款，被告于2021年3月22日支付原告理赔款20614.28元。2021年3月23日当日，被告众安保险公司两次分别赔付原告3421.75元、1057.77元。合计4479.52元。本院认为，原被告双方签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险合同的组成部分对双方均具有约束力，并应成为众安保险公司的理赔依据。本案中，被告众安保险公司对宋秀云因交通事故致伤并住院治疗花费医疗费81392.83元的事实未执异议，对该事实本院予以确认。保险合同对一般医疗保险费用赔付种类、免赔额赔付数额、赔偿适用原则均作出明确约定。被告众安保险公司应当按照保险合同约定给付原告理赔款。合同明确约定了被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，故交通事故肇事方给付的9000元医疗费可冲抵免赔额，无需从医疗费用中冲减。综上，被告众安保险公司应当支付给原告宋秀云的理赔款应为22221.40元【（81392.83元—10000元）×60%—20614.28元】。被告众安保险公司辩称，原告以有社会保险的身份参保，但产生实际医疗费用后未到社保保险，该部分费用应当扣减。但保险合同明确约定了该种情形的赔付标准，即若被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额60%进行赔付。被告众安保险公司还辩称，原告已经从交通事故肇事方获得的9000元应当从医疗费总额中冲减，保险合同对该种情形明确约定被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。被告还辩称，被告于2021年3月23日分两次赔付原告理赔款4479.52元，该款应从理赔款总额中扣减，因被告未向法庭举证该两起理赔款款均系本起保险事故引起，本院对该辩解不予以采纳。综上，对被告众安保险公司辩解理由不成立，本院不予采纳，对原告宋秀云要求被告众安保险公司给付理赔款中的合理部分，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决书生效之日起15日内给付原告宋秀云保险事故理赔款22221.40元。二、驳回原告宋秀云其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费360元，减半收取180元，由原告宋秀云负担25元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担155元（原告已预交，被告众安在线财产保险股份有限公司应于给付原告第一项款项时一并给付原告）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。本判决为终审判决。审 判 员 窦熠二〇二一年五月六日法官助理 魏亚书 记 员 杨丽法律条文附录（一）《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。（一）《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。（二）《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。（三）《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条基层人民法院和它派出的法庭审理符合本法第一百五十七条第一款规定的简单的民事案件，标的额为各省、自治区、直辖市上年度就业人员年平均工资百分之三十以下的，实行一审终审。