江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏05民终3859号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：颜崇静，江苏华庭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱雪荣，男，1961年10月7日生，汉族，住所地江苏省昆山市。委托诉讼代理人：杨贝贝，上海天璇律师事务所律师。委托诉讼代理人：向以琴，上海天璇律师事务所实习律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心公司）因与被上诉人朱雪荣人身保险合同纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2020）苏0583民初17031号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月18日立案后，依法进行独任审理。本案现已审理终结。安心公司上诉请求：1、撤销一审判决，并依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费由朱雪荣承担。事实和理由：朱雪荣严重违反保险法第十六条规定。本保险合同购买时采用网上购买形式。安心公司在网上购买环节已经设置投保人询问告知环节。但朱雪荣在网上购买时对于保险人的询问告知身体健康检查无异常。安心公司在朱雪荣发生理赔报案后调阅材料发现，其投保前已经患有肺大疱等疾病。且朱雪荣的肺大疱疾病属于安心公司不予承保的情形。故朱雪荣故意未履行如实告知的情况，属于保险法第十六条之规定。应当予以解除合同并拒赔。朱雪荣辩称，安心公司与朱雪荣之间的保险合同依法成立有效。投保人按约支付保费，保险期间内发生的保险事故，符合保险人应承担的保险责任，安心公司应对该事故予以理赔，支付理赔款。请求维持原判。朱雪荣向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令安心公司继续履行与朱敏在2019年6月21日签订的保险单号为6010008070001190000004377的《癌症医疗保险》，要求安心公司按照合同在确诊后一年内的费用均予以报销；2.判令安心公司赔偿朱雪荣医疗费209903.76元；3.判令安心公司支付朱雪荣律师费20000元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年6月21日，朱雪荣、安心公司形成保单号为6010008070001190000004377的癌症医疗保险电子保险单，载明投保人为朱敏，被保险人及受益人为朱雪荣，保险期间自2019年7月7日起至2020年7月6日止，保障责任载明为癌症确诊费用保险金、癌症治疗费用保险金2000000元，适用条款处载明《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》。朱雪荣投保时显示健康告知内容，显示说明投保人应在对所有被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务，投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况，若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符，安心公司有权不同意承保；若发生保险事故，安心公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费，其中投保人确认被保险人以下情况全部符合中，被保险人目前及过往未患有或未被怀疑患有疾病内容包括肿瘤标记物或病理学检查异常，该项健康告知对肿瘤标记物的说明为甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、前列腺特异性抗原(PSA)、癌抗原125(CA125)、癌抗原199(CA199)、癌抗原15-3(CA15-3)、癌抗原50(CA50)、糖类抗原242(CA242)、胃癌相关抗原(CA72-4)、铁蛋白(SF)、β2微球蛋白β(2-MG)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞状细胞癌抗原(SCCA)、核基质蛋白-22(NMP-22)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)，人绒毛膜促性腺激素(HCG)。《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》载明，自本保险合同生效之日起90日为等待期；在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生确诊初次患有癌症的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任；被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于癌症确诊之日前30日内(含确诊日期当日)在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径(包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等)取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金，其中被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，给付比例为100%，未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，给付比例为50%；被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照基本医疗保险、公费医疗或其他途径(包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等)取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症治疗费用保险金，其中被保险人已从社会基本医疗保险(含新型农村合作医疗)、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，给付比例为100%，未从社会基本医疗保险(含新型农村合作医疗)、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，给付比例为50%；对于上述两项费用，若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得赔偿的，保险人在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本保险合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿；若被保险人癌症治疗仍未结束或癌细胞转移的，保险人将继续承担本条款下的保险责任，最长不超过自癌症初次确诊之日起一年的时间；在下列期间发生的或因下列情形之一导致的癌症确诊或治疗医疗费用支出，保险人不承担保险金给付责任：……被保险人在本保险合同生效前所患癌症或出现的症状、体征，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费；保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务，保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务；保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。2020年2月27日，朱雪荣经苏州大学附属第一医院诊断，病理诊断为（ES1）腺癌，部分呈微乳头亚型。朱雪荣为此向安心公司申请索赔，2020年6月10日，安心公司出具理赔决定通知书，显示出险时间为2020年3月15日，载明关于6010008070001190000004377保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保人投保前两年曾住院，与投保时健康告知情况不符，投保人未履行如实告知义务，安心公司对于本次索赔申请不承担给付保险金的责任。6月15日，安心公司形成癌症费用电子批单，显示经安心公司审核，因6010008070001190000004377号保险合同的投保人投保时存在未展行如实告知义务的情形，影响安心公司承保该保险合同的决定，经与投保人协商一致，安心公司及投保人同意该保险合同自2019年7月7日0分0秒起解除，退回保费471元。双方协商未果，朱雪荣遂向该院起诉而引起纠纷。2017年12月30日，朱雪荣经昆山市第一人民医院诊断，显示临床诊断为肺大疱。昆山市社会保障基金管理中心多次出具昆山市基本医疗保险报销结算凭证，截至报销日期为2020年11月3日的结算凭证，显示2020年10月31日前朱雪荣总医疗费用合计260859.69元，其中统筹支付金额合计76797.66元。一审另查明，朱雪荣为本次诉讼产生律师费20000元。一审庭审经询问，各方当事人陈述如下：朱雪荣解释称，关于住院史，安心公司没有特别询问，朱雪荣也没有特别告知，朱雪荣认为没有告知义务；正常情况安心公司方应该询问朱雪荣，并且对于医学专业词汇进行解释，因为超过了正常人的认知范围，而保险人作为专业机构在投保时有解释义务，朱雪荣查看了电子健康告知内容，以一般人的认知能力理解下签订了合同；朱雪荣通过手机签订合同，没有业务员，健康告知内容系签订过程中跳出来的条款，不需要实际打开，勾选我已阅读就可以，具体过程记不清了；朱雪荣的每笔医药费均经过社保报销，安心公司应按照合同约定承担自朱雪荣确诊后一年内经社保报销后剩余部分的100%的赔付义务，本案主张赔款系计算至2020年10月31日部分，此后部分，本案暂不主张；主张律师费没有合同依据；安心公司拒赔通知已超过了法律规定的三十日期间。安心公司解释称，不确定朱雪荣通过网络还是APP平台购买，无法当庭操作，如果以手机客户端购买，健康告知书需要阅读完成后才能进行下一步操作；在投保人投保时，安心公司已向投保人交付保险产品条款，并提示投保人仔细阅读保险条款中关于责任免除、电子保单特别约定等内容，产品页面中也详尽地展示了产品保障内容，履行了相应的告知义务，根据后台系统显示，保险人对健康告知询问内容回复为“否”，并未告知安心公司病理学检查异常情况，安心公司据此拒赔；律师费没有合同约定，不应由安心公司负担，起诉后安心公司未支付过赔款。一审法院认为，朱雪荣、安心公司签订人身保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效，双方均应恪守。朱雪荣作为被保险人，在保险期间内发生合同约定的重大疾病,安心公司应按约履行赔付义务。安心公司辩称投保人未履行肿瘤标记物或病理学检查异常的如实告知义务，据此要求解除合同并拒绝赔付。该院认为，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案保险合同系通过电子形式签订，保险人仅通过电子途径向投保人询问，其中告知内容中关于肿瘤标记物的详细说明并不包含朱雪荣病史肺大疱，同时，安心公司关于病理学检查异常事项未予明确说明，就普遍医学认知，亦无法明确朱雪荣病史是否属于该项告知范围，故安心公司主张投保人未予如实告知，依据不足；此外，朱雪荣病史为肺大疱，该项疾病与此后所患腺癌之间，并不能体现直接关联性,是否告知也不足以影响安心公司决定是否同意承保或者提高保险费率,不影响双方间人身保险合同的效力,故安心公司的该项抗辩意见，依据不足，该院不予采纳，安心公司仍应按合同约定履行赔付义务。现朱雪荣已于2020年2月27日确诊为腺癌，经昆山市社会保障基金管理中心确认，2020年10月31日前产生总医疗费用为260859.69元，统筹支付金额合计76797.66元，对此安心公司亦未提出明确异议，该院依法予以确认，故依据保险合同约定，安心公司应对朱雪荣扣除从社会基本医疗保险获取费用补偿部分按给付比例100%进行赔付，经核算，安心公司应赔偿朱雪荣保险金184062元，上述金额不超出保险限额，该院依法予以支持，朱雪荣诉请超出部分，本案暂不支持。朱雪荣主张安心公司在朱雪荣确诊后一年内的费用均予以报销，但该部分主张涉及未实际发生内容，且金额亦无法确认，本案暂不予处理，若产生纠纷，当事人可另行起诉。关于朱雪荣主张的律师费20000元，双方并未予以明确约定律师费承担，且律师费损失并非必要发生的费用，故朱雪荣要求安心公司承担律师费损失的诉请，依据不足，该院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条之规定,判决:一、安心公司于本判决生效之日起十日内继续履行朱雪荣与安心公司于2019年6月21日签订的保险单号为6010008070001190000004377的癌症医疗保险合同。二、安心公司于本判决生效之日起十日内赔偿朱雪荣保险金184062元。三、驳回朱雪荣的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4748元，减半收取2374元，由朱雪荣负担469元，由安心公司负担1905元。二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，被保险人朱雪荣与保险人安心公司之间的人身意外伤害保险合同关系，依法成立并生效，对双方具有法律约束力。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，朱雪荣投保时安心公司询问的被保险人健康状况包括是否患有或被怀疑患有肿瘤标记物等疾病，在案涉保险投保前，朱雪荣曾经诊断患有肺大疱。该项疾病与安心公司列明的各项肿瘤标记物并无关联，不会影响安心公司拟作出是否承保的决定以及确定保费标准。朱雪荣未将这一情况告知安心公司，不能构成安心公司拒付保险金的理由。安心公司的上诉主张缺乏合同依据和法律规定的根据，本院不予支持。综上所述，安心公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3810元，由安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 员  孙   一   鸣二〇二一年五月二十日法官助理  沈可尧书记员徐方圆法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。