山东省济宁市兖州区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0812民初1118号原告：王正，男，1989年7月21日出生，汉族，住济宁市兖州区。委托诉讼代理人：梁玉仁、侯秀芝，山东公明政和律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，统一社会信用代码913708007381728613，住所地济宁市任城区金宇路6号海能智慧广场C座13楼。法定代表人：李林民，职务总经理。委托诉讼代理人：王洋洋，男，1987年4月25日出生，汉族，系本单位员工，住济宁市任城区。原告王正与被告新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下至判决主文称“新华人寿济宁公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月26日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王正及其委托诉讼代理人梁玉仁、侯秀芝到庭参加诉讼，被告新华人寿济宁公司的委托诉讼代理人王洋洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王正向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗保险理赔款3,500元；2、依法判令被告继续履行合同；3、诉讼费等实行债权的费用由被告承担。事实与理由：2020年3月31日，王正经新华人寿济宁公司业务经理的介绍，向新华人寿保险股份有限公司投保了保险一份，王正于当日支付保费5,862.09元。保险期间发生新华人寿保险公司应赔付的医疗费用，王正依据双方签订的合同向新华人寿济宁公司索赔。新华人寿济宁公司以故意不如实告知为理由，作出不予给付医疗保险金的理赔决定，并告知解除合同。为维护王正的合法权益，特诉至贵院，请依法支持原告的诉讼请求。庭审过程中，王正变更第1项诉讼请求为：依法判令被告支付原告医疗保险理赔款3,058.86元。新华人寿济宁公司辩称，王正于2020年4月在新华人寿济宁公司投保《多倍保障重大疾病保险(A1款)》《附加意外伤害保险》《附加(2014)B款意外伤害医疗保险》《康健华贵B款医疗保险》《附加住院无忧医疗保险》，投保人、被保险人为王正，保单号：888138129298。王正在投保该保险前，曾于2017年5月在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗，主要诊断为“髋部损伤、前臂外伤、头部外伤、股骨头坏死术后、膝关节镜术后”，入院记录的“既往史”一栏明确记载了原告曾于2016年12月因“左股骨头坏死”在北京304医院行手术治疗。后王正于2017年8月、2018年1月、2018年12月先后因“股骨头缺血性坏死术后”在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗。但王正在投保时对以上病史做了故意隐瞒，未如实向新华人寿济宁公司告知相关病情，该未如实告知事项，足以影响新华人寿济宁公司决定是否同意承保或者提高保险费率，应认定为故意不如实告知。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称“《保险法》”）第十六条和保险合同相关约定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。因此，新华人寿济宁公司作出“不承担保险责任、解除保险合同并不退还保险费”的理赔决定是符合法律规定和合同约定的。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。王正提交了下列证据材料证明其诉讼请求：证据一、保险合同一本，包含首期保险费收据、保险单、保险条款、电话回访提示、《电子投保书》《投保告知》等。证明王正与新华人寿保险股份有限公司于2020年3月31日签订合同一份，被保险人为原告王正，合同于2020年4月1日生效，保险合同号：888138129298。证据二、银行流水一份，证明王正购买新华人寿公司保险的保费5,862.09元已由新华人寿济宁公司通过王正账户扣款。证据三、病例一份，王正于2020年9月12日-2020年9月19日在济宁医学院附属医院兖州院区天，诊断为短暂性缺血发作，动脉粥样硬化性心脏病。证明王正此次住院发生在保险期间，上述病症非保险条款中列明的免责病症。证据四、住院发票一张、费用明细两页。证明原告本次住院个人支付3,058.86元。新华人寿济宁公司应依据保险合同给付100%赔偿保险金。证据五、合同解除通知书、理赔决定通知书一份。证明新华人寿济宁公司依据故意不如实告知的理由解除合同不退费并不给付医疗保险金，但并未具体说明故意的证据及不如实告知的具体事项。证据六、录音证据，来源于2021年4月9日上午7时29分王正与常丹丹的通话，常丹丹是被告公司人员，也是当时向原告推销保险的工作人员。证明王正履行了如实告知义务。证据七、王正的工作证明，证明王正自2010年3月至今在济宁市兖州区万方物业管理有限公司担任经理职务。经质证，新华人寿济宁公司认为：对保险合同的真实性无异议，但是在该保单第83页《投保告知》栏第13条，“在过去的10年内您是否有上述告知外的情况住院治疗”原告的回答是“否”。对银行流水、病例、住院发票、费用明细的真实性均无异议。对合同解除通知书、理赔决定通知书真实性无异议，但新华人寿济宁公司除发送合同解除通知书外，由公司理赔人员将理赔决定的事实和依据均告知了王正。对于录音证据，系原告单方制作，对其真实性不认可。对王正的工作证明的真实性无异议。新华人寿济宁公司提交了下列证据材料证明其答辩意见：证据一、王正投保前住院病历4份，证明王正存在投保前病史的事实。证据二、888138129298号保险合同的电子投保确认书、电子投保书、保险单签收回执，证明对健康告知事项进行确认，王正均签字确认。王正投保时的健康告知情况与事实不符，其对投保前病史进行了故意隐瞒，未如实告知健康事项。经质证，王正认为：对投保前住院病历真实性无异议，但对其证明目的有异议，在2018年12月27日至2019年1月6日的病例中显示，王正主要诊断病症已经治愈，王正投保前的病症与本次投保没有关联性，其与保险合同中保险条款、新华人寿济宁公司的投保条件不冲突。通过王正提交的录音证据能够证实王正在投保时已经将这一情况客观的告知了新华人寿济宁公司，新华人寿济宁公司答辩所说的应认定为故意不如实告知，明显违背客观真实。对证据二保险合同电子投保书中“职业名称”一栏中填写王正职业为“杂货商”，与事实不符，王正自2010年3月至今在济宁市兖州区万方物业管理有限公司担任经理职务，且新华人寿济宁公司业务员常丹丹对王正的职业明知，能够证明电子投保单为新华人寿济宁公司单方制作，且有造假的嫌疑。对保险单签收回执，不是王正本人签字，存在新华人寿济宁公司单方制作的行为。王正已交保费，对本次投保已经进行追认，保险合同确定有效。无论是《电子投保书》还是《投保告知》所记载的事项，部分明显与客观事实相违背，而且该文书均是新华人寿济宁公司单方制作，根据《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第六条规定，新华人寿济宁公司所说的电子投保确认书应该由王正亲笔签名的，这也是证明双方在投保时发生的客观真实情况。对于电子投保确认书，王正表示未见过确认书，投保人处签名及被保险人处签名也非王正本人所签，但首期保费险种和扣款账户均是原告所投保险内容，且原告已按照保费金额交纳相应保费。本院认为，原、被告双方提供的证据，均来源合法，与本案具有关联性，能够证明本案的事实，本院予以采信，并已附入卷宗为凭。本案审理中，本院依法对新华人寿济宁公司的业务员常丹丹进行调查询问。常丹丹陈述：王正向新华保险投保的合同号为888138129298保单是由常丹丹负责办理。常丹丹与王正是朋友，因业务业绩需要，常丹丹给王正打电话询问是否投保，王正同意投保。王正通过微信将身份证照片传给常丹丹，客户需要填写的基本信息及《投保告知》的内容是常丹丹通过电话向王正询问，由常丹丹在平板电脑上操作填写的。王正告知常丹丹因腿不舒服住过院，常丹丹认为王正是1989年出生的，这么年轻，没想着有病，当时也是着急办理这笔业务，因此在“在过去的十年内你是否因上述告知情况外疾病住过院或连续服药超过一个月”询问栏中，常丹丹填写为“否”。投保后，后期常丹丹去王正办公室找王正签字，在王正工作的小区门口做回访，但保险单签收回执上王正的签名是否是王正本人签字记不清了。对于投保单上王正的职业、身高、体重与实际记载不一致，常丹丹填写时通过电话询问过王正的身高、体重，但是填写的什么记不清了，职业填为“杂货商”可能是选项的时候点错了。投保后，公司系统自动核保，没有特殊情况不再重新核实被保险人的情况。本院经审理认定事实如下：常丹丹是新华人寿济宁公司业务员，与王正是朋友，2020年3月31日，因业务业绩需要，常丹丹给王正打电话询问是否投保，王正同意投保。王正通过微信将身份证照片传给常丹丹，客户需要填写的基本信息及《投保告知》的内容是常丹丹通过电话向王正询问，由常丹丹在平板电脑上操作填写。《电子投保书中》记载了王正的基本信息，其中职业名称为“杂货商”。《投保告知》记载：第1项身高180厘米，第2项体重78公斤，第13项“在过去的10年里，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月”，答案为“否”。新华人寿保险股份有限公司出具保险单，保险合同号为：888138129298。保险单载明：合同成立日期2020年3月31日，合同生效日期2020年4月1日。投保人王正，被保险人王正。投保险种为：多倍保障重大疾病保险（Ａ1款），保险金额12万元，保险期间终身；附加意外伤害保险，保险金额10万元，保险期间至2021年3月31日；附加（2014）Ｂ款意外伤害医疗保险，保险金额5000元，保险期间至2021年3月31日；康健华贵Ｂ款医疗保险，保险金额400万元，保险期间至2021年3月31日；附加住院无忧医疗保险，保险金额1万元，保险期间至2021年3月31日；附加特定心脑血管疾病保险，保险金额12万元，保险期间至2021年3月31日；附加轻症豁免保费疾病保险，保险期间至2039年3月31日，约定的豁免保费险种为多倍保障重大疾病保险（Ａ1款）。《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》第七条补偿原则约定：本公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。第八条责任免除，被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在6-7项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：1.被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区和中国境外的诊疗；2.先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病；3.因妊娠、安胎、流产、分娩、节育等情形产生的医疗费用；4.基本医疗保险或公费医疗管理机构规定不予支付的费用；5.因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用；6.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；7.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技比赛、赛马、赛车等高风险运动（详见释义）期间。2020年3月31日，王正交纳首次保费5862.09元。2020年9月12日至2020年9月19日王正因短暂性脑缺血发作、冠状动脉粥样硬化心脏病，在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗，共花费医疗费6,780.33元，其中医保统筹支付3,721.47元，个人支付3,058.86元。出院后，王正向新华人寿济宁公司进行理赔，2020年12月17日，新华人寿济宁公司向王正作出《合同解除通知书》，因王正故意不如实告知，根据《保险法》第十六条关于投保人故意未履行如实告知义务的规定，解除合同不退费。关于投保过程，新华人寿济宁公司庭审中陈述，投保单是在电子设备上勾选，投保人在纸质版确认书上签字。《电子投保书》中的内容是业务员与王正通过电话边询问边操作的，填写完后，由王正就告知内容进行确认，并在《电子投保申请确认书》上签字认可。《电子投保申请确认书》上签字是业务员找王正签字，是王正本人签字。新华人寿济宁公司在电话回访或微信回访中会询问电子投保确认单内容与本人是否相符以及投保确认书上的签字是否是本人签字，如果不是，不能正常承保。案涉保单于2020年4月3日由保单业务员向王正本人送达。王正庭审中陈述，本人未见过电子投保确认书，投保人处签名及被保险人处签名也非王正本人所签，但首期保费险种和扣款账户均是王正所投保险内容，且王正已按照保费金额交纳相应保费。保险合同是在买了保险以后快两个月的时候才收到。常丹丹并未对王正进行告知书上的询问，且对王正口述的告知住过院也未记载，更未进一步对其进行询问。常丹丹填写操作完后，《投保告知》书的内容未向王正阅读告知，《投保告知》书的内容是在诉讼前才知道。投保后没有接到公司电话回访，更没有询问《投保告知》书中的具体问题，未告知王正《投保告知》书中的回答内容，也没有对《投保告知》书中不相符的内容是否修改进行询问。另查明，2017年5月29日至2017年6月5日，王正因髋部损伤（左）、前臂外伤（右）、头部外伤、股骨头坏死术后（左）、膝关节镜术后（左）在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗。2017年8月20日至2017年8月26日，王正因股骨头缺血性坏死术后（左）、膝关节镜术后（左）在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗。2018年1月12日至2018年1月18日，王正因股骨头缺血性坏死术后（左）在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗。2018年12月27日至2019年1月6日，王正因左股骨头缺血性坏死术后在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗。本院认为，本案的争议焦点为王正在投保时是否故意或因重大过失未履行如实告知义务、新华人寿济宁公司是否有权拒赔并解除合同。依照《保险法》的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，投保人作为普通人不一定知道所有与保险标的有关的状况，在投保人不知道所有与保险相关风险的情况下，仍要求其承担告知义务，超出了投保人的认知范围，加重了投保人的负担。本案中《投保告知》内容由新华人寿济宁公司业务员常丹丹代填写，常丹丹通过电话向王正询问是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗时，王正告知常丹丹其因腿部有病住过院，常丹丹在知晓王正曾因病住院后，未进一步询问，也未对王正的住院情况进行调查，并在《投保告知》第13项“在过去的10年里，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月”询问项中，填写答案为“否”。常丹丹代为填写后未向王正阅读校对，也未对《投保告知》中内容可能存在与王正陈述不相符的内容未进行询问是否修改。新华人寿济宁公司未提供证据证明通过回访就《投保告知》内容向王正进行了核实，且《电子投保申请确认书》和《保单签收回执》中也没有记载健康告知事项的具体内容。王正对保险人询问的事项已如实告知，在操作填写《投保告知》过程中，由于新华人寿济宁公司业务员不规范的操作，未如实填写，导致《投保告知》中的记载与事实不符。业务员在案涉保险业务操作中掌握主动权，这种不规范的操作造成的后果应当由保险人承担，不能由投保人负责。在此情况下新华人寿济宁公司核保后同意对王正进行承保，并收取了王正的保险费，王正与新华人寿济宁公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，依法成立，合法有效，双方均应依法履行合同的约定。新华人寿济宁公司以王正未如实告知解除保险合同的行为，缺乏法律和事实依据，其解除合同行为无效，新华人寿济宁公司应继续履行案涉保险合同。王正在保险期间内因患所投保的疾病住院治疗，不属于保险条款中的免赔情形，新华人寿济宁公司应在附加住院无忧医疗保险的保险金额内赔付王正保险理赔款3,058.86元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第一百一十六条，《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司与王正签订的合同号为888138129298的保险合同合法有效并继续履行；二、新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付王正保险理赔款3,058.86元。案件受理费50元，减半收取25元，由新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 员 韦雪冰二〇二一年五月二十四日法官助理 勾淑军书 记 员 王 媛