河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终1979号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司，住所地：河南省信阳市浉河区东方红大道7号宝峰桂园2号底商写字楼1层（115-120）、2层（213-218）、9层。负责人：高鹿伟，公司副总经理（主持工作）。委托诉讼代理人：张俊杰，公司员工。委托诉讼代理人：徐留香，河南同信律师事务所律师，公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：李洪全，男，1964年4月16日出生，汉族，住河南省潢川县。委托诉讼代理人：张成俊，河南捷达律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司因与被上诉人李洪全保险合同纠纷一案，不服河南省潢川县人民法院（2021）豫1526民初84号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的委托诉讼代理人张俊杰、徐留香，被上诉人李洪全及委托诉讼代理人张成俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司上诉请求：1、撤销河南省潢川县人民法院（2021）豫1526民初84号民事判决，发回重审或改判上诉人不承担本案理赔责任；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定事实错误。第一，根据上诉人在原审提交的证据证实，被上诉人是××投保，其在2017年2月、6月两次因患有××、肺部结节、胸椎高密度结节等症住院治疗，此次住院被诊断为肺癌，明显可以看出此次诊断的肺癌与之前病情有必然的关系。第二，被上诉人在2018年8月投保，距离住院时间仅有一年左右，但投保时并没有如实告知及提供其一年前患病资料并治愈的证据材料，明显是违反了《中华人民共和国保险法》规定的投保人应当履行的法定义务，上诉人公司的保险条款依据是根据《中华人民共和国保险法》和保监会规定制作的条款，原审简单认定是保险人的基本条款，认定事实错误。第三，上诉人在原审提交的回访录音清楚的证实，被上诉人的答复中仍然没有如实告知上诉人之前住院的事实，显然是明知而故意不告知，违反了《中华人民共和国保险法》规定的诚实守信原则，而且其不予告知的内容足以直接影响到本案合同成立和保险人是否同意承保的关键性问题。原审法院无视上诉人提交的证据，事实上免除了被上诉人应当履行的法定义务，简单认定本案事实和片面认定合同条款，判决合同符合理赔情形缺乏依据，也是有意偏袒被上诉人。二、原审判决认定理赔金额部分错误。按照合同第五条保险责任3．恶性肿瘤住院津贴保险金之约定，由本公司认可医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的恶性肿瘤且因恶性肿瘤在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，本公司自被保险人确诊罹患恶性肿瘤之日起，按下列规定给付恶性肿瘤住院津贴保险金：恶性肿瘤住院津贴保险金=份数×100元人民币×住院天数。据此，对被上诉人住院津贴部分应当按照合同约定从确诊之日开始计算，而不是其全部住院时间来确定。被上诉人病历显示确诊时间为2020年8月24日，出院时间为2020年8月25日，故其住院津贴保险金应为：2份×100元×1天=200元，而非2800元。原审按照14天计算错误。三、原审法院适用法律错误，判决结果上诉人不能信服。一是上诉人解除合同是依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，而非免责条款约定。二是被上诉人投保时，有证据证实上诉人按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条履行了明确说明义务，回访证据材料可以印证该事实。被上诉人认可在投保书签字确认阅读保险条款。三是如实告知是被上诉人依法应履行的义务，人民法院不能免除。原审法院没有综合考虑本案的客观事实和相关法律规定的情况，判决上诉人承担本案的理赔责任，不能令人信服，无疑助长了不诚信行为，应予纠正。李洪全辩称：一审法院认定事实清楚，使用法律正确，应当依法予以维持。一、答辩人在2018年7月份购买了健康无忧D款保险，经业务员王建芹多次上门规劝答辩人投保恶性肿瘤险。答辩人于同年8月份购买了康健吉顺B款保险，购买时业务员没有告知答辩人普通疾病不能够投保，且上诉人公司也没提示保险中的免责条款。2020年8月份答辩人因高血压体检时发现得了恶性肿瘤。一审庭审时上诉人潢川县支公司员工张俊杰自己承认当时的业务员王建芹已不在公司干了，业务员的业务素质不同，为了多拉保险没有着重提示客户免责条款。二、关于上诉人提出电话录音的回访问题，是当时上诉人公司拒绝理赔时所作的电话录音，答辩人没有同意，答辩人当时没有违反诚实信用的原则，业务员也没有问答辩人是否检查过身体，××与癌症没有直接的医学上的因果关系。三、上诉人公司没有书面明示或主要提示其公司的免责条款，该保险合同系格式条款，保险公司对该条款的解释已超过30天，答辩人已交了历年的保险费，合同依法成立受法律保护，上诉人公司无权单方解除合同。以上三点足以说明，上诉人公司在投保时没有书面明示和口头提示免责条款，一审法院认定上诉人公司未作书面明示，上诉人也无证据证明答辩人有故意或重大过失，故此应依法维持一审判决。四、关于上诉人提到判决认定理赔金额部分错误的问题，答辩人住院天数是14天，一审判决认定住院津贴保险金为2800元适当。李洪全向一审法院起诉请求：1、判令保险合同有效，并要求被告承担保险合同约定的保险价值，即167000元；2、被告承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2018年8月27日，原告李洪全作为投保人为其本人在被告新华人寿信阳中心支公司投保：1、××保险”2份，保险期间至2034年8月27日，缴费方式年交，缴费期间15年，续期保费缴费日期每年8月28日，缴费期满日2032年8月28日，保费每年4616元；2、“附加高额交通工具意外伤害保险”……。××保险保险利益条款》约定“第五条、保险责任：1.恶性肿瘤确诊保险金（1）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次罹患本合同所指的恶性肿瘤（详见释义）（无论一种或多种），本公司按本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍给付恶性肿瘤确诊保险金，本合同终止。（2）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次福患本合同所指的恶性肿瘤（无论一种或多种），本公司按下列规定给付恶性肿瘤确诊保险金，本项保险责任终止：1.恶性肿瘤确诊保险金=份数×50000元人民币。在本合同保险期间内，恶性肿瘤确诊保险金给付次数以一次为限。2.特定恶性肿瘤确诊保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次罹患合同所指的特定恶性肿瘤（详见释义）（无论一种或多种），本公司按本条第1款规定给付恶性肿瘤确诊保险金的同时，按下列规定给付特定恶性肿瘤确诊保险金，本项保险责任终止：特定恶性肿瘤确诊保险金=份数×20000元人民币。在本合同保险期间内，特定恶性肿瘤确诊保险金给付次数以一次为限。3.恶性肿瘤住院津贴保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的恶性肿瘤且因恶性肿瘤在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，本公司自被保险人确诊罹患恶性肿瘤之日起，按下列规定给付恶性肿瘤住院津贴保险金：恶性肿瘤住院津贴保险金=份数×100元人民币×住院天数。被保险人每次因恶性肿瘤住院，本公司累计给付恶性肿瘤住院津贴保险金的天数以90日为限；在本合同保险期间内，本公司对被保险人累计给付恶性肿瘤住院津贴保险金的天数以500日为限，当累计给付天数达到500日时，本项保险责任终止。对于相邻两次住院，如前次出院日期与再次入院日期间隔未超过30日，视为一次住院。4.恶性肿瘤手术保险金、被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的恶性肿瘤在本公司认可医院实际实施恶性肿瘤手术（详见释义）治疗的，本公司按下列规定给付恶性肿瘤手术保险金：恶性肿瘤手术保险金=份数×10000元人民币。每一保单年度（详见释义），本公司累计给付恶性肿瘤手术保险金次数以二次为限。……第六条、责任免除1.恶性肿瘤确诊、特定恶性肿瘤确诊、恶性肿瘤住院津贴、恶性肿瘤手术、恶性肿瘤放化疗、质子重离子治疗及靶向治疗、肝脏移植术及造血干细胞移植术保险责任免除。被保险人因下列情形之，罹患本合同所指的恶性肿瘤或特定恶性肿瘤，或发生恶性肿瘤治疗行为（详见释义），本公司不承担保险责任：（1）被保险人在非认可医院发生的恶性肿瘤治疗行为；（2）被保险人在投保本保险前已罹患本合同所指的恶性肿瘤或特定恶性肿瘤；（3）被保险人主动吸食或注射毒品（详见释义）；（4）核爆炸、核辐射或核污染；（5）感染××病毒或患××（详见释义）期间罹患本合同所指的恶性肿瘤或特定恶性肿瘤。（被保险人因上述第（1）项情形发生的恶性肿瘤治疗行为，本公司不承担保险责任，本合同继续有效：被保险人因上述第（2）-（5）项情形罹患本合同所指的恶性肿瘤或特定恶性肿痛，或发生恶性肿瘤治疗行为，本公司不承担保险责任，本合同终止，本公司向投保人退还保险单的现金价值。……”《新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第七条“明确说明与如实告知。订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同：发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”合同签订后，原告李洪全依约支付了历年的保费。2020年8月11日，原告李洪全因慢性胃炎和高血压症入住河南省人民医院，2020年8月21日行“胸腔镜下右肺下叶背段切除术＋淋巴结采样术＋胸膜粘连烙断术”，2020年8月25日出院，住院14天。出院诊断：肺恶性肿瘤、胃息肉、慢性胃炎、脂肪肝、左肾结石。原告向被告公司发出理赔申请后，被告公司认为原告系××投保且保险合同在2年内，拒绝理赔，并解除合同不退费。2020年9月27日向原告发出《解除合同通知书》，原告拒绝并签署“不同意”，后经多方投诉无果后诉至法院。另查明，2017年2月3日至2月13日，原告李洪全曾在潢川县人民医院住院治疗，出院诊断：1、××；2、血脂异常；3、劲动脉硬化；4、脂肪肝；5、心率失常；6、肺部结节；7、胸椎高密度结节，骨岛？；8、前列腺增生并钙化灶。2017年6月1日至2017年6月8日再次在潢川县人民医院住院治疗，出院诊断：1、××；2、左肾结石、积水；3、脂肪肝；4、心律失常；5、肺部结节；6、胸椎高密度结节，骨岛？；7、前列腺增生并钙化灶。上述事实，有当事人陈述、合同、住院病历、笔录等在卷为证。一审法院认为，根据双方当事人的诉辩意见，确定本案争议焦点如下：原告李洪全在投保时未告知其于投保前曾住院治疗的事实，能否成为被告公司保险责任免除的事由。关于争议焦点，一、原告李洪全2017年2月、6月出院诊断系普通疾病治疗，××的发生。二、案涉保险合同第六条免责条款中未约定原告错误告知健康（住院）信息将导致合同解除、免除被告公司保险金给付义务。三、被告公司拒绝理赔理由是依据《新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第七条“明确说明与如实告知”中投保人故意不履行告知义务，保险人不承担给付保险金义务的规定。本案中被告公司举证不足以证实签订合同时就该规定对原告李洪全进行提示说明且引起其足够重视，也未举证证明其向原告明示如错误告知健康（住院）信息将导致发生保险事故后被告公司免责的事实，并且被告公司无证据证实原告错误报告健康（住院）信息系原告故意所为或重大过失。综上，被告公司辩称事由没有事实和法律依据，该院不予认定。对于原告符合合同约定的诉讼请求予以支持，计算如下：一、恶性肿瘤确诊保险金：50000元×2份=100000元；二、恶性肿瘤住院津贴保险金：河南省人民医院住院14天×2份×100元=2800元；三、恶性肿瘤手术保险金：10000元×2份=20000元。以上合计122800元。依法成立的合同受法律保护，合同双方均应按照合同约定享有合同权利，并全面履行各自的义务，更不能单方随意解除合同。本案中原告李洪全已按照合同约定交纳了保险费，在保险期间内，原告作为投保人身患肺部恶性肿瘤，××，被告公司应予理赔。依据《中华人民共和国民法典》第五百零二条第一款、第五百零九条第一款、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、限被告新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于判决生效后十日内向原告李洪全支付保险金122800元。二、驳回原告李洪全其他的诉讼请求。案件受理费2756元，减半收取1378元，由被告新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审法院认定事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”李洪全履行如实告知义务的前提是保险人就有关情况提出了询问。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条的规定,新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司应对询问的范围及内容承担举证责任。新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司主张其已向李洪全进行询问的依据是《人身保险投保提示书》中列明相关问题,李洪全均回答否,以及李洪全在《人身保险投保提示书》等文件中签名确认。对此,本院认为,新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的举证不能充分证实其已对李洪全应当如实告知的内容进行了全面、准确的询问。首先,虽然《人身保险投保提示书》显示保险人的询问事项中包括“在过去2年内是否接受过X光、超声，CT……及其他特殊检查且检查结果异常”等内容,但《人身保险投保提示书》中针对询问事项的回复“否”均系打印而不是手写,表明是该操作在手机等电子终端上完成,新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司不能明确上述回复“否”是李洪全本人操作完成的。其次,虽然李洪全对其在《人身保险投保提示书》的签名不持异议,但《人身保险投保提示书》中并没有出现询问的具体内容,李洪全也没有在《人身保险投保提示书》中明确表示新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司已就其“在过去2年内是否接受过X光、超声，CT……及其他特殊检查且检查结果异常”等事项对其进行了全面、准确的询问。第三,新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司作为专业的保险机构,有能力设计清晰、严密、合法的程序对投保人进行询问并保留证据,让投保人清晰知道保险人要询问的问题,但新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司不能明确陈述询问的过程,也未提交录音、录像等其他证据来证实其已对李洪全进行全面、准确的询问。据此,依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条的规定,李洪全的告知义务限于新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司询问的范围和内容,因新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司提交的证据不能证实其已就“在过去2年内是否接受过X光、超声，CT……及其他特殊检查且检查结果异常”对李洪全进行了全面、准确的询问,新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司不能以李洪全未履行如实告知义务为由解除案涉保险合同并拒绝给付保险金。关于原审判决认定新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司赔付的恶性肿瘤住院津贴保险金是否正确的问题，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。李洪全投保的康健吉顺B款恶性肿瘤疾病保险利益条款明确约定“恶性肿瘤住院津贴保险金=份数×100元人民币×住院天数”，其中关于住院天数如何认定的条款系新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司单方提供的格式条款，与通常理解不符，原审法院作出对新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司不利的解释并根据李洪全的住院天数14天计算恶性肿瘤住院津贴保险金于法有据。综上所述，新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2756元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  买戈良审判员  付 巍审判员  周振力二〇二一年五月二十八日法官助理严隆书记员黄远航