江苏省宝应县人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1023民初456号原告：陈某某，女，1966年4月15日出生，汉族，住宝应县。被告：泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司（曾用名：泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司）。法定代表人：贾某，总经理。委托诉讼代理人：吉某某，员工。委托诉讼代理人：许某，员工。原告陈某某与被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司（以下简称某江苏分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月12日受理后，先依法适用简易程序，后依法组成合议庭，并分别于2021年2月23日、2021年5月10日公开开庭进行了审理。原告陈某某、被告某江苏分公司委托诉讼代理人吉某某两次开庭均到庭参加了诉讼,被告某江苏分公司委托诉讼代理人许某第一次开庭到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款107592元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2010年11月23日，原告向被告泰康保险公司宝应营业部投保了泰康健康人生重大疾病定期保障计划：泰康健康人生两全保险、泰康附加健康人生定期重大疾病保险，保险单号：148××××****，被保险人为原告本人，原告与被告公司签订了保险合同。保险期间：至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日。保险合同生效后，原告按合同要求，每年向被告公司缴纳6000元保险费，到2019年11月23日总共缴纳了10年，合计交费60000元。2020年8月原告在上海复旦大学附属肿瘤医院诊断为宫颈高度病变（宫颈肿瘤）住院手术治疗，手术切除了全子宫双附件切除术。原告出院后，及时向被告公司宝应营业部申请理赔，但被告公司以原告手术后的病理报告未达到保险合同条款约定重大疾病的标准进行拒赔。后本人向多家医院专家咨询核实，原告病理活检HPV提示16、18阳性，阐明原告病理就是高度癌变，该病情已达到重大疾病标准。对此，原告多次与被告公司交涉无果。综上，原告为保护合法权益，提起诉讼，请求判如所请。被告某江苏分公司辩称：请求依法驳回原告的诉讼请求;本案诉讼费用由原告承担。2010年11月23日，原告陈某某在我公司投保《泰康健康人生重疾定期保障计划》(保险单号码148××××****),交费期间为10年，年交保费6000元。投保人、被保险人均为原告本人。保险期限为至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日。该保险计划包含《泰康健康人生两全保险》和《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》(保险金额为107592元)。原告陈某某于2020年8月在上海市复旦大学附属肿瘤医院诊断宫颈高度病变，向我公司申请理赔，我公司经调查了解后，认为原告所患疾病不属于《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》保险责任范围，不应给付相应保险赔偿金。原告要求赔付医疗保险金共107592元，我公司认为上述费用不在保险责任范围内，我公司不应赔付，具体理由如下:《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》条款2.1保险责任:在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任:1.被保险人于本附加合同生效之日起1年内(若曾复效，则自最后复效之日起1年内)经“医院”初次确诊非因“意外伤害”导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按投保人已缴的本附加合同和主合同的保险费之和向被保险人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时中止。2.被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日起1年后(若曾复效，则自最后复效之日起1年后)非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按本附加合同的保险金额向被保险人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同第7.1条。7.1重大疾病名称及定义:“本附加合同所定义的重大疾病共有32种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至32种重大疾病为“规范"规定范围之外的疾病。1.恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴”等。根据以上《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》条款约定及事实情况可知，原告在上海复旦大学附属肿瘤医院诊断“宫颈高度病变”并未达到上述条款约定的“重大疾病”标准，不属于合同约定的重大疾病责任范围，我公司不应承担理赔责任。综上所述，原告要求我公司赔付保险金107592元没有事实及法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告陈某某向本院提交了保险合同、病历、复旦大学附属肿瘤医院出院小结、复旦大学附属肿瘤医院疾病证明书、复旦大学附属肿瘤医院病理报告、复旦大学附属肿瘤医院宫颈癌入院记录、诊断报告、投保单、保险费发票等；被告某江苏分公司提交了保险合同、投保单、人身保险投保提示书等。审理中本院组织原、被告双方进行了证据交换和质证，对当事人无异议的争议，本院依法确认并在卷佐证，对有争议的证据，本院在审理查明中予以论证。经审理查明：2010年11月22日，原告陈某某在被告某江苏分公司宝应营业部投保了泰康健康人生两全保险及泰康附加健康人生定期重大疾病保险，保险单号码148××××****。交费期间为10年，每期保险费6000元。投保人、被保险人均为原告陈某某本人。保险期限为至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日。其中，泰康附加健康人生定期重大疾病保险的保险金额为107592元。泰康附加健康人生定期重大疾病保险条款第2.3保险责任约定:在本附加合同有效期内，被告承担下列保险责任:1.被保险人于本附加合同生效之日起1年内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(无论一种或多种)，被告按投保人已交纳的本附加合同和主合同的保险费之和向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。2.被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日起1年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(无论一种或多种)，被告公司按保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9.重大疾病定义”。该重大疾病定义内容为“本附加合同所定义的重大疾病共有32种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至32种重大疾病为“规范"规定范围之外的疾病。9.1.恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：原位癌；相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤”等。在签订上述保险合同时，被告向原告提供的投保单中L项声明书及授权书中第二项打印记载“你公司提供的投保险种保险条款，尤其是保险责任及责任免赔条款本人均已阅读并了解”等内容。该内容虽加黑，但并不明显。原告在该部分下端投保人签名处签名。上述保险合同生效后，原告按约缴纳保险费，至2019年11月23日共缴纳10期。2020年7月，原告陈某某体检，行妇科检查。TCT提示非典型鳞状上皮内病变，HPV提示16、18阳性；于本县医院行宫颈活检，结果提示宫颈12点小块鳞形上皮呈高度病变。2020年8月19日，原告到上海市复旦大学附属肿瘤医院住院治疗，入院诊断宫颈高度病变。于2020年8月20日行全子宫双附件切除术。后复旦大学附属肿瘤医院病理报告为小灶鳞状上皮低级别上皮内病变等。后原告继续在复旦大学附属肿瘤医院门诊治疗，诊断为宫颈癌前病变术后，外院查HPV阳性。后原告陈某某向被告某江苏分公司申请理赔，被告认为原告所患疾病不属于泰康附加健康人生定期重大疾病保险约定保险责任范围。根据泰康附加健康人生定期重大疾病保险条款约定及事实，被告认为原告在上海复旦大学附属肿瘤医院诊断“宫颈高度病变”并未达到上述条款约定的“重大疾病”标准，不属于合同约定的重大疾病责任范围，不应给付相应保险赔偿金。原告要求赔付重大疾病保险金共107592元，被告拒绝理赔，遂产生本诉。本院认为，原告陈某某与被告某江苏分公司之间的人身保险合同关系已成立且生效，依法应予保护。被告某江苏分公司接受陈某某投保并缴费，双方成立订立保险合同关系。本案争议焦点为原告所患疾病是否符合合同约定的重大疾病中载明的恶性肿瘤的保障范围。本院认为，原告所患疾病为宫颈高度病变，病理报告为小灶鳞状上皮低级别上皮内病变，按常人的理解应属于恶性肿瘤范畴。被告虽举证病理学教科书记载案涉疾病可能属于原位癌，但在审理中，查明被告在原告投保时，未向原告准确说明其保险责任的范畴，对可能免除责任的疾病定义及恶性肿瘤的具体内涵等未向原告作出充分有效的提示、说明及解释。且亦未有证据证实被告在订立案涉保险合同中，就保险条款中所记载的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》向原告出示并告知记载的具体内容，同时也没有证据证实其履行了对保险条款中记载的不在疾病保障范围的原位癌等进行了提示、说明及内容含义的解释义务。甚至审理中，被告自身也是通过病理学这本专业教科书举证宫颈瘤变可能属于原位癌的专业记载。故被告对案涉保险合同的提示、说明及解释义务等更加重要。因被告未有效履行上述义务，上述免除责任的条款不产生效力。故被告理应按合同约定对原告的理赔请求依法予以保险理赔。原告陈某某因患宫颈高度病变，病理检查小灶鳞状上皮低级别上皮内病变，属于宫颈癌。原告病情符合保险合同记载的恶性肿瘤，被告应给付保险理赔款107592元。综上，原告主张的案涉保险理赔款107592元，本院依法予以支持。据此，依照依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十一条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈某某保险理赔款107592元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2452元，由被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费2452元。审 判 长  周 健人民陪审员  邰红梅人民陪审员  陈新奎二〇二一年五月十二日书 记 员  杨年洁