广西壮族自治区富川瑶族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂1123民初314号 原告：唐某甲，女，1949年10月9日出生，瑶族，农民，住广西富川瑶族自治县，系受害人妻子。 原告：李某甲，男，1975年4月15日出生，瑶族，教师，住广西富川瑶族自治县，系受害人儿子。 原告：李某乙，女，1977年6月3日出生，瑶族，无业，住广西富川瑶族自治县，系受害人女儿。 原告：李某丙，男，1978年12月11日出生，瑶族，教师，住广西桂林市七星区，系受害人儿子。 四原告共同委托诉讼代理人：柳泽溪，广西君川律师事务所律师。 被告：富川瑶族自治县人民医院，住所地富川瑶族自治县富阳镇文教路7号，统一社会信用代码：12451123499328362A。 法定代表人：黎明，该院院长。 委托诉讼代理人：周光志，广西众望（富川）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汪某，男，该院医生。 原告唐某甲、李某甲、李某乙、李某丙诉被告富川瑶族自治县人民医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2020年4月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某甲、李某乙及四原告共同委托诉讼代理人柳泽溪，被告富川瑶族自治县人民医院的委托诉讼代理人周光志、汪某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告唐某甲、李某甲、李某乙、李某丙向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因李某的死亡所造成的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计497112.55元；2.本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由:2019年10月28日，李某因“经皮肝穿刺引流术后一个月”入富川瑶族自治县人民医院住院治疗，医院于2019年10月31日对李某进行“胆总管切开取石术、Ｔ管引流术、肝动脉裂伤修补术”等治疗，术后感染控制不住、黄疸加重转外院治疗，李某先后到贺州市人民医院、广东省佛山市第一人民医院、广东省广州市医院治疗，仍无好转，2020年1月22日转回富川瑶族自治县人民医院治疗，2020年1月24日经抢救无效死亡。2020年3月20日，广西盛邦司法鉴定中心出具尸体鉴定意见：李某的死亡原因符合胆总管结石切开取出＋Ｔ管引流术后胆道梗阻继发感染致多器官功能衰竭死亡。被告的诊疗过错行为造成原告巨大的经济损失，原告的损失为：医疗费289980.79元、住院伙食补助费8900元、护理费23496元、交通费10000元、丧葬费36774元、死亡赔偿金198670.5元、精神损害抚慰金30000元，共计597821.29元。起诉前被告只赔偿了原告20000元，被告还应赔偿原告577821.29元。原告认为，被告富川瑶族自治县人民医院对李某的诊疗行为存在过错，手术处置不当导致李某术后感染致多器官功能衰竭死亡。为此，原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定提起诉讼，请求法院查清事实，依法支持原告的诉讼请求。 原告损失赔偿清单依据2021年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准，李某的死亡造成原告损失计算如下： 1、医疗费294627.79元 55629.55+9527.67+35905.5+188918.07+4647=294627.79元 2、住院伙食补助费8900元 100元/天×(49+2+21+14+3)天=8900元 3、护理费25293.8元 (49+2+21+14+3)天×142.1元×2人=25293.8元 4、交通费15000元 5、丧葬费39756元 6626元×6月=39756元 6、死亡赔偿金212813.1元 34745×(6+1.5/12)年=212813.1元 7、精神抚慰金50000元 合计：646390.69元。被告承担80%的赔偿责任，646390.69元×80%=517112.55元，被告已赔偿原告20000元，被告还需赔偿原告497112.55元。 被告富川瑶族自治县人民医院辩称，被告在本案中不存在过错，请求法院驳回原告诉请。患者李某因“经皮肝穿刺引流术后一个月”于2019年10月28日入院。入院查体：T36.5℃、BP140/74mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，心脏无杂音，两肺无啰音，腹平软，右侧肝区可见引流管，流出黄色液，全腹无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肠鸣音正常。2019-10-26上腹部CT示肝右叶胆管、胆总管结石，伴肝内外胆管、主胰管轻微扩张；肝门区高密度灶-肝门区胆管/胆囊颈区结石?钙化灶?请结合相关检查。右肾囊肿可能，请结合相关检查。入院诊断：1.胆总管结石；2.肝内胆管结石；3.右肾囊肿。诊疗经过：入院完善相关检查，肝穿刺造影肝内外胆管结石；血常规示：白细胞数目11.39×109／Ｌ，中性粒细胞百分比69.6%，血红蛋白147ｇ／Ｌ，血小板总数179×109／Ｌ。肝功能示：白蛋白36.4ｇ／Ｌ，总胆红素50.8ｕｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素28.9ｕｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素21.9ｕｍｏｌ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶72.5Ｕ／Ｌ,天门冬氨酸氨基转移酶61.8Ｕ／Ｌ；电解质、凝血四项、输血前四项、二便常规、胸片、心电图未见异常。于2019-10-31在插管全麻下行胆总管切开取石术、Ｔ管引流术、肠粘连松解术、肝动脉裂伤修补术，术中动脉裂伤及术野共计失血2500ｍｌ，予输Ａ型红细胞5单位、血浆1000ｍｌ，术后予抗炎、止血、护肝治疗。术后第7天拔上腹部流管。2019-11-08上腹部ＣＴ示肝右叶胆管内结石、少量腹水；胰腺炎改变，请结合相关检查；右肾囊肿；两侧胸腔少量积液。2019-11-17提示胆总管Ｔ管附近造影剂渗出，胆肠交通正常。考虑术后出现并发症胆漏。2019-12-05Ｔ管造影胆肠交通正常；胆总管充盈缺损，考虑胆总管结石。2019-12-06上腹部ＣＴ：1.Ｔ管造影后改变，肝右叶胆管、肝总管、胆总管上段及胆囊内高密度影；2.胰头前方下高密度影，小肠内残留造影剂？Ｔ管引流术后胆瘘？请结合临床及腹查；3.胰头增大-胰腺炎？请结合临床及相关检查；4.上腹前部脂肪密度增高，炎性渗出？请结合临床。5.右肾囊肿可能，请结合相关检查。6.右侧胸膜腔少量积液，较前片减少；左侧胸膜腔积液消失，患者出现切口感染，引流管口渗液细菌培养：大肠埃希菌感染。经抗菌消炎换药等治疗后切口愈合。于2019-12-09日拔除Ｔ管。2019-12-14日上腹部ＣＴ示胰头增大，与前片所示大致相仿，考虑胰腺炎？其它病变待排，请结合临床；肝右叶胆管内结石；提示双侧胸腔少量积液；提示右肾囊性病变。住院治疗49日，炎症指标控制不理想，胆红素未能恢复正常，一直根据胆汁及切口分泌物培养结果选用敏感药物治疗。出院时情况：患者饮食睡眠尚可，诉偶有右上腹疼痛，无腹胀，发热，无咳嗽、咳痰。查体：巩膜中重度黄染，生命征正常，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软，右上腹部轻压胀痛，无反跳痛，肝区叩痛，肠鸣音正常。切口上部及Ｔ管引流口已愈合。上腹部ＣＴ示1、胰头增大，与前片所示大致相仿，考虑胰腺炎？其它病变待排，请结合临床；肝右叶胆管内结石；提示双侧胸腔少量积液；提示右肾囊××变。血常规示：白细胞数目13.18×109／Ｌ，中性粒细胞百分比84.5%，血红蛋白101ｇ／Ｌ；Ｃ反应蛋白113.0ｍｇ／Ｌ。肝功能：总蛋白57.8ｇ／Ｌ、白蛋白24ｇ／Ｌ，总胆红素302.4ｕｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素202.9ｕｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素99.5ｕｍｏｌ／Ｌ，丙氨酸氨基转移38.2Ｕ／Ｌ，天门冬氨酸氨基转移酶53.4Ｕ／Ｌ；凝血功能示：ＰＴ28.8ｓ，ＡＰＴＴ46.2ｓ；降钙素原1.64ｍｇ／Ｌ。胆汁细菌培养大肠埃希菌感染。因感染控制不佳，黄疸加重，建议其转上级医院建议治疗。出院诊断：1.胆管结石术后胆漏、腹腔感染；2.肝内胆管结石并梗阻性胆管炎；3.胆总管结石；4.切口感染；5.低蛋白血症；6.肠粘连；7.右肾囊肿；8.轻度贫血。鉴于上述治疗及检查，我们认为：1.患者胆总管肝内胆管结石并形成梗阻、感染有手术指征，在外院行经皮肝穿引流，炎症好转。患者引流1月余胆红素、白细胞仍偏高、原外院引流管位于胆囊，无法有效引流右肝胆汁（右肝内结石形成梗阻、更长的引流时间患者也未能受益）；患者多次在我院门诊换药，引流管长期留置影响生活，患者本人有手术的意愿；广西医科大学第一附属医院廖清华教授在门诊检查病人分析手术时机适当。患者有手术指征、手术时机合适。手术方式行胆总管切开取石、Ｔ管引流，为进一步清除肝内结石使用输尿管镜碎石，手术方式适当。术后依据血液、胆汁培养结果选用敏感抗生素杀菌等治疗，诊疗过程符合诊疗常规。2.患者右肝结石较深，无法取尽，结石有残留可能术前已充分告知并已签字。患者肝内结石梗阻有胆道感染，手术后积极抗感染治疗，依据药敏实验经反复调整抗生素（哌拉西林舒巴坦、奥硝唑、美罗培南等）未能有效控制感染，主要与患者体质特殊有关。（术后胆道感染是常见并发症之一）术后多次行胆道造影、ＣＴ检查，证实胆总管通畅，肝内胆管无明显扩张，无再次手术指征。佛山市第一人民医院、广州市医科大学第二附属医院同样认为无再次手术指征（患者家属的申诉书已有描述）。患者年纪大、体质差，术后胆道感染无法有效控制、大量的药物治疗对肝脏也造成一定的影响，最终因感染、肝功能衰竭引起死亡。与盛邦司法鉴定中心的尸检分析相一致。患者发生意外主要由于患者的特殊体质、特殊状况所致，根据《医疗事故处理条例》第三十三条(二)“在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生意外的”不属于医疗事故。综上所述，我院对李某的诊疗行为中均没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章。符合诊疗行为护理规范、诊疗常规，因此对该病例不存在过错。关于李某住院诊疗过程答辩的补充：李某住院诊治过程中，院方没有违反医疗诊疗规范，死亡原因与术后出现的并发症引起病情加重导致死亡有关，理由陈述：1.患者院外诊断肝内外胆管结石并重症胆管炎，在院外没有行急诊手术，行经皮肝穿刺胆囊置管引流术，术后症状改善。症状缓解后一个月行胆总管切开取石术、T型管引流术是及时可行的。若不及时手术，可能再次引起胆总管结石梗阻形成重症胆管炎，加重病情发展。2.患者行肝穿刺胆囊引流管造影，提示肝内外结石，其中有两颗比较大的结石引起胆总管梗阻不能排除。患者有手术指征，手术取出结石，解除胆总管梗阻及患者痛苦。3.手术方式选择是正确的。根据患者病史体征、之前的治疗过程及影像学检查结果提示，患者重病控制缓解一个月，胆囊引流管造影提示肝内肝外胆管结石，较大者1cm位于肝内胆管及肝总管，其余为泥沙样结石，胆总管轻度扩张1.1cm，肝内胆管无扩张。在这种情况下选择胆总管切开取石、T型引流术是最佳术式。因胆总管轻度扩张，行胆总管空肠Rour-Y吻合术无手术指征。4.不是所有肝内结石都可以取尽，术前已告知并签字。5.患者死亡原因与术后出现的并发症导致的死亡有关，与手术方式无关。在患者行胆总管切开取石术+T型管引流术的手术过程中，除了顺利取出两颗较大结石外，用输尿管镜取出肝内胆管结石，历时时间约为二个小时，经生理盐水反复冲洗胆总管和肝内胆管，肉眼观察胆总管结石冲洗干净，9号探条顺利胆总管开口进入十二指肠，行T型管引流术，结束手术。术后多次（3次）行T管引流管造影，发现肝内胆管残留的泥沙样结石进入胆总管内引起胆总管不全性梗阻，腹部CT检查除了肝内外有残余结石外，还有急性胰腺炎表现。这些情况导致急性梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等情况，引起严重感染、肝功能损害，病情加重。经过院方积极抢救，不断调整治疗方案，病情有所缓解，建议病人送上级医院进一步治疗。病人转院外两家医院治疗，病情没有得到缓解，进一步加重又转回我院治疗，最后病情进一步加重，抢救无效死亡。从患者整个住院治疗(院内外)过程中分析，患者胆总管切口取石T管引流术后残余结石引起急性胆总管梗阻及急性胰源性胰腺炎出现梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性肝功能损害，全身感染、抢救无效死亡。死亡原因是术后并发症引起全身感染和急性肝功能损害导致多器官损害，抢救无效死亡，死亡与手术方式无关。患者死亡原因没有达到医疗事故条例，理由陈述：1.院方在李某住院诊治过程中，无论是在术前检查与诊断过程中还是在手术、手术方式选择及术后护理过程中，均按医疗诊疗规范进行，没有违反医疗诊疗规范操作。2.术后出现比较严重的并发症，院方积极采取诊疗措施，根据相关检查结果调整治疗方案，抢救措施到位，没有延误治疗。3.术后尸体解剖提示：(1)胆总管连续性完整，无断裂，肝动脉连续完好，无断裂。(2)胆总管和肝内胆管多发结石引起胆总管梗阻、胰腺炎等并发症导致多器官功能损害死亡。尸体解剖排除了患者家属猜测的胆总管横断。院方在李某住院诊疗过程中，院方没有违反医疗诊疗规范操作，手术指征明确，手术方式选择正确，术中处理得当，术后护理等也没有违反医疗诊疗规范及操作。鉴于上述陈述和理由，院方认为李某在住院诊疗过程中死亡不属于医疗事故造成，属于胆道结石术后并发症抢救无效死亡。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证，原告提交了下列证据：证据一、富川瑶族自治县人民医院病历材料，拟证明2019年10月28日，李某因“经皮肝穿刺引流术后一个月”入富川瑶族自治县人民医院住院治疗，医院对李某进行“胆总管切开取石术、Ｔ管引流术、肝动脉裂伤修补术”等治疗，术后感染控制不住、黄疸加重转外院治疗的事实。证据二、贺州市人民医院、广东省佛山市第一人民医院、广东省广州市医院病历材料，拟证明李某先后到贺州市人民医院、广东省佛山市第一人民医院、广东省广州市医科大学附属第二医院治疗，仍无好转的事实。证据三、广西盛邦司法鉴定中心司法鉴定意见书（广西盛邦司鉴中心[2020]病鉴字第035号），拟证明李某的死亡原因符合胆总管结石切开取出+T管引流术后胆道梗阻继发感染致多器官功能衰竭死亡的事实。证据四、证明、身份证复印件，拟证明原告是适格的主体。证据五、广西盛邦司法鉴定中心司法鉴定意见书（广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第303号）、鉴定费发票2张，拟证明医方对李某的诊疗行为过程中存在过错，该过错与李某的死亡存在一定因果关系，过错参与度建议40%-60%。鉴定费10790元的事实。原告认可鉴定书对被告的过错，过错参与度对于鉴定机构的建议原告认为太轻了，原告认为应当是80%的责任。证据六、院方申诉报告及鉴定机构的回复函，也拟证实了院方的诊疗存在过错。证据七、富川瑶族自治县人民医院特殊检查、特殊治疗、大型设备检查、贵重药品、公费病人使用自费诊疗项目同意书，拟证明患者住院时用了其他药物，人血白蛋白、拍CT，这些费用一共是4647元。此费用没有包含在住院费中。证据八、微信付款截图一张，拟证明患者李某从广东转回富川人民医院付救护车费用5200元的事实。被告质证认为，对证据一真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为患者术后感染不是因为被告的过错，而是因为被告的体质引发的并发症所导致的，这是不可控制的，因此该证据也证实被告的诊疗行为规范。对证据二真实性、合法性、关联性无异议，该证据也证实患者频繁转诊是导致其病情加重的原因，同时也证实在医疗条件更好的医院都不能对其进行控制，说明其所导致的指征是因其特殊体质所导致，而不是被告术后所引起。对证据三真实性、合法性无异议，关联性有异议，对此鉴定意见是不认可的，所以也不认可其出具的鉴定意见，在本次医疗事故中被告不存在过错。对证据四真实性、合法性、关联性无异议。对证据五被告坚持对证据三的质证意见，我们认为该鉴定费用应当由原告自行承担。对证据六的申诉三性无异议，但对回复函不认可，所以被告才申请鉴定人出庭。对证据七的真实性、合法性有异议，这些金额项目都是在住院费里面的，如果原告有证据证实这些金额从费用清单里找不到或者有其他证据证实这些证据不包含在住院费里，庭后提交证据经被告质证后再予以认可。对证据八真实性、合法性无异议，但关联性有异议，因为不能证实这个钱是花在哪里，仅仅是一个付款凭证。本院认定如下：对原告提交的证据一、二为医院出具的患者就医的材料，本院对其真实性、合法性、关联性予以认可，可作为本案认定事实的依据。对证据三系原、被告共同委托的，系对李某死因的一个鉴定，符合证据规定，且与本案具备关联性，本院予以采信。对证据四，被告无异议，本院予以采信。对证据五系案件受理后，本院根据原告申请委托有资质的鉴定机构作出的鉴定意见书，程序合法，结论客观，本院予以采信。对证据六系被告对鉴定机构提出的异议及鉴定机构的答复，与本案具备关联性，本院予以采信，可作为本案认定事实的依据。对证据七，原告未提交该费用已经支付的凭据，对该费用原告无法举证证实是否已经实际支付给被告，导致无法区分是否包含在已经给付被告的费用中，本院对该份证据原告拟证实的内容不予采信。对证据八，结合原告的治疗情况，对该份支付凭证，本院予以采信。 被告提交了下列证据：证据一、收条、李某案处理协议，拟证实被告与原告就患者的尸体进行处理达成合意，被告先预支2万元丧葬费给原告的事实。证据二、普通发票2张，共14500元，拟证实患者的尸体解剖鉴定费用是被告出的。证据三、诊断证明、医疗保险费普通住院费用报销表，拟证实患者于2020年住院的事实，在此期间住院花费40723.4元，经社保部门报销其自费仅是8748.51元。也拟证实被告所对原告证据费用的质证。因为全民医保是国家政策，作为职工或者居民、村民要全民参与的一个基本保险，他不是患者另行购买的商业险，如果患者购买的是商业险报销比例报销再进行主张没有问题，但是国家医疗保险是基于全民的福利，原告对此部分报销后就不能再向其他人另行索赔，否则就可以以此盈利，违背了医疗保险的初衷，因此被告坚持应赔的是自费部分。证据四、发票，2139.5元，鉴定人员出庭费用，被告也提出了异议，但是法院对此异议没有采纳，被告认为该费用不合理，应当扣除或者由原告承担。原告质证认为，对证据一、真实性、合法性无异议，原告认为确实收到了，也进行了处理，但是此恰恰证明最后一次住院发生了四万多费用已经作了协调处理，原告认为此费用不应该纳入本案的赔偿中。对证据二真实性、合法性无异议，原告认为此费用应当由院方承担，第一次对死因的鉴定，因为此鉴定是为了弄清楚患者是否属于医疗事故，院方也有责任做此鉴定。此费用应当由院方承担，不应当纳入赔偿项目。对证据三在医院第二次住院的事实，真实性、合法性无异议，原告认为已经协商解决了，不应当纳入本案的赔偿项目。对证据四真实性、合法性、关联性无异议，专家过来出庭，食宿费用是因院方不服鉴定结论而申请的，该费用应当由院方承担，而不是由原告承担。本院对被告提交的证据进行认定，被告提交四份证据均符合证据的规定，且与本案具备关联性，本院予以采信。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年10月28日，李某因“经皮肝穿刺引流术后一个月”入富川瑶族自治县人民医院住院治疗，医院于2019年10月31日对李某进行“胆总管切开取石术、T管引流术、肝动脉裂伤修补术”等治疗，术后感染控制不住、黄疸加重转外院治疗，2019年12月16日从富川县人民医院转到贺州市人民医院住院治疗，2019年12月18日从贺州市人民医院出院当日转入广东省佛山市第一人民医院住院治疗，2020年1月8日从广东省佛山市第一人民医院出院当日转入广东省广州市医科大学附属第二医院治疗，仍无好转，2020年1月22日李某从广东省广州市医科大学附属第二医院出院当日转回富川瑶族自治县人民医院治疗，2020年1月24日经抢救无效死亡，共住院89天。2020年3月20日，广西盛邦司法鉴定中心出具尸体鉴定意见：李某的死亡原因符合胆总管结石切开取出+T管引流术后胆道梗阻继发感染致多器官功能衰竭死亡。该鉴定费用14500元由被告已先行垫付。原告诉至本院后，向本院申请对富川瑶族自治县人民医院对李某的诊疗行为过程中是否存在过错，该过错与其损害是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。2021年1月25日，广西盛邦司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：医方对李某的诊疗行为过程中存在过错，该过错与李某的死亡存在一定因果关系，过错参与度建议40%-60%。该鉴定费用为10790元。被告在鉴定结论出具后向本院提出申诉意见，鉴定中心复函予以答复。被告在庭前申请鉴定人员出庭，按照法律的规定，本院要求被告先行给付鉴定人员出庭费用2139.5元。 另查明，2020年2月11日，患方代表李某甲与被告就李某案达成处理协议，由被告预支患方丧葬费20000元，同日患方代表向被告出具一份20000元的收条。 再查明，李某系原告唐某甲的丈夫，系原告李某甲、李某丙、李某乙的父亲。 本院认为，公民的身体健康受法律保护,侵害公民的身体健康权要承担相应的赔偿责任。侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点有二个:一、被告对死者李某进行诊疗的过程中是否存在过错以及该过错与李某的损害后果是否存在因果关系，责任应当如何划分。二、原告损失及赔偿数额的确定问题。 关于第一个焦点：由于医疗行为具有较强的专业性,法院在确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。患者李某死亡后，原告方申请对李某尸体进行死亡原因鉴定，2020年3月20日，广西盛邦司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：死者李某的死亡原因符合胆总管结石切开取出＋T管引流术后胆道梗阻继发感染致多器官功能衰竭死亡。案件受理后，原告方向本院申请对富川瑶族自治县人民医院对李某的诊疗行为过程中是否存在过错，该过错与其损害是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。2021年1月25日，广西盛邦司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：医方对李某的诊疗行为过程中存在过错，该过错与李某的死亡存在一定因果关系，过错参与度建议40%-60%。被告辩称，李某属于胆道结石术后并发症抢救无效死亡，不属于医疗事故，被告不存在过错。本院认为被告的辩解意见,缺乏事实依据,本院不予采纳。本院对广西盛邦司法鉴定中心所出具的鉴定意见予以确认。综合考虑被告的医疗过错行为与李某的人身损害后果存在因果关系,医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度及死者病情等因素,结合广西盛邦司法鉴定中心鉴定意见为“过错参与度建议40%-60%”，本院酌定被告对李某的损害后果承担50%的责任。 关于第二个焦点，本案中原告变更诉讼请求时书写依据《2021年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算损失，但是原告实际计算标准系按照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，该计算标准符合法律的规定，本院对原告实际计算的标准予以准许。本院确认本案原告的经济损失为：1.医疗费，根据原告提交的费用报销清单及收费票据，本案医疗费为55629.55元+9527.67元+35905.5元+188918.07元=289980.8元，对同意书中涉及的费用4647元，本院不予支持。2.住院伙食补助费，原告主张89天，每天100元，共计8900元。被告认为，在富川县住院期间的应当按人民法院平时判令的40元/天为准。本院认为，原告主张符合法律依据，本院予以确认。3.护理费，原告主张按89天、每天142.1元、2人护理计算。但原告未提供医院出具的需要2人护理的书面意见,故本院确定护理人数为1人,原告主张每天142.1元，符合计算标准，本院予以确认,本院核定护理费为12646.9元。4.交通费，原告主张15000元，虽然原告仅能提交一张支付救护车的支付凭证，金额为5200元，未提交其他往返医院救治的相关的票据，但结合患者病历材料及实际治疗情况，确实支出了必要的交通费用，结合本案实际，本院酌情支持10000元。5.丧葬费39756元，被告无异议，且计算符合规定，本院予以支持。6.死亡赔偿金，原告主张按城镇居民人均可支配收入计算，符合法律的规定，李某已经年满74周岁，本院确定死亡赔偿金为34745元×6年=208470元。7.精神损害抚慰金,原告主张50000元，被告认为该项赔偿原告请求过高，且原告本身存在过错，按照相关法律规定，具有过错相关抚慰金不应支持，按照富川生活水平，最高一般30000元，即使人民法院支持也应当是以10000元为准。本院认为，该病例确给四原告造成一定的精神痛苦,且被告的诊疗行为存在过错，综合原、被告的过错程度、损害后果等因素考虑，本院酌定为10000元。对被告预支给原告丧葬费20000元，原告认为该费用是李某最后一次住院协商，另行赔偿的，而被告主张在赔偿款中应当予以扣除，对被告的主张本院予以支持，在赔偿金额中扣除已预支的丧葬费。对于尸检费用14500元，鉴定人员出庭费用2139.5元，该两项费用被告均已给付，结合本案实际，本院确定由被告自行承担。对于本案立案后，原告申请对富川瑶族自治县人民医院对李某的诊疗行为过程中是否存在过错，该过错与其损害是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定的费用10790元，本院酌定原告承担5395元，被告承担5395元。综上，被告富川瑶族自治县人民医院应赔偿原告的各项损失为：（289980.8元+8900元+12646.9元+10000元+39756元+208470元）×50%+10000元＝294876.85元，扣减被告已预支的丧葬费20000元，故被告在本案中应赔偿原告的各项损失共计274876.85元。 综上,原告请求部分有理，部分无理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十四条、第十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条之规定,判决如下: 被告富川瑶族自治县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告唐某甲、李某甲、李某乙、李某丙医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计274876.85元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9578元，司法鉴定费用10790元，合计20368元（原告已预交）,由原告唐某甲、李某甲、李某乙、李某丙负担10417元,被告富川瑶族自治县人民医院负担9951元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区贺州市中级人民法院。 审 判 长  林 文 人民陪审员  毛廷坤 人民陪审员  汪祖武    二〇二一年五月二十八日 法官 助理  覃亚云 书 记 员  王秀萍