山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终2027号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司，住所地：威海市环翠区海滨北路48号。负责人：张其浩，总经理。委托诉讼代理人：靳先凯、刘帅，山东润银律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵惠芳，女，1973年11月13日出生，汉族，住山东省烟台经济技术开发区。现住：烟台经济技术开发区。被上诉人（原审原告）：孟伶俐，男，1974年9月20日出生，汉族，住烟台经济技术开发区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：刘洪云、栾鑫（实习），山东辰泽律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司与被上诉人赵惠芳、孟伶俐人身保险合同纠纷一案，上诉人不服山东省烟台经济技术开发区人民法院（2020）鲁0691民初2817号民事判决，现提起上诉。本院于2021年3月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1.二审法院撤销一审判决，依法予以改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院判决超出原审原告诉讼请求。原审原告诉讼请求非166680元，在原审原告未并更诉讼请求的情况下，原审法院主动将原告诉讼求金额认定为166680元，严重违反法律法规的相关规定，应当予以纠正。二、原审原告诉请的“纳武利尤单抗注射液”药品并非医院开具发票以及是治疗原审原告病情所必须的药物，不应予以赔付。原告前十次治疗采用的方案均为“西妥西单抗”治疗方案，第11次突然变更为“纳武利尤单抗注射液”，该变更缺乏相关证据证实该治疗方案的必要性及合理性。三、退一步讲，即使保险人应当赔付，赔付金额也应为90008元，而非166680元。保险合同特别约定第三条，“有社保的人员未以有社保身份就医并结算的，在中国大陆境内二级以上公立医院治疗发生的保险责任范围内医疗费用，保险人对于其中60%的部分扣除年免赔额后给付保险金。根据该条款约定，保险人仅对合理、合法医疗费用的60%并扣除免赔额后承担赔付责任。被上诉人辩称：一、一审法院的判决金额是根据庭审当中被上诉人变更后的诉讼请求依法判决的，一审庭前证据交换（2020年9月16日）和正式开庭（2020年11月23日）当中被上诉人已经强调诉讼请求的金额变更为166680元。二、被上诉人的治疗方案调整为“纳武利尤单抗注射液”是由住院医生根据其病情进展做的合理调整，并且一审中被上诉人已经提交住院病案、门诊处方笺、购药发票等证据，该证据材料互相印证、一一对应，正说明该治疗方案的必要性和合理性。上诉人不是医务专业人员不能随口就说其治疗方案是非必要和非合理的。三、被上诉人外购“纳武利尤单抗注射液”时是在其以社保身份就医住院过程中根据医生的处方和当时的需要无奈购买的，不符合保险合同特别约定第三条的规定。个人医疗保险条款（B）对药品费已经做了明确的释义，被上诉人的诉求完全符合合同约定。综上所述，一审判决正确，符合事实和法律规定。请依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决，维护被上诉人的合法权益。被上诉人向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告保险赔偿款166680元；2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院查明：2017年9月，赵惠芳为其丈夫孟伶俐在被告处投保了一份“天地关爱百万医疗保险”，被保险人为孟伶俐，受益人为孟伶俐，每年续保，最后一次续保，保险期间为2019年9月14日至2020年9月13日。保险单约定，适用个人医疗保险条款（B款）。特殊约定第1款约定，本保险一般医疗保险责任免赔额10000元，其他责任年免赔额为0。特殊约定第2款约定，有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100％给付保险金。个人医疗保险条款（B）第六条第一款约定，被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必须且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。其中个人医疗保险条款（B）对药品费的释意为，指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：略。2019年1月，原告孟伶俐因病（乙状结肠癌）住院，此后多次住院进行免疫治疗，被告均按合同约定理赔住院医疗费用。2020年3月10日起，在孟伶俐第11次住院化疗期间，因治疗方案调整，主治医生将原来“西妥西单抗”治疗方案调整为“纳武利尤单抗注射液”化疗方案。因化疗效果良好，在此后化疗中均采用了上述方案。因烟台山医院无该药品，原告进行外购。烟台山医院出具的门诊审批药品使用审批表载明，“申请用药的医疗机构为烟台山医院、三甲；定点医疗机构意见联合用药情况：纳武利尤单抗注射液200毫克静滴Q2W，有效期2020年3月11日至2020年9月10日”，该审批表有责任医师签字并加盖医院印章。原告依据烟台山医院开具的门诊处方笺购买9次纳武利尤单抗注射液，共计18盒，花费166680元。原告向被告报销时，被告以非医院开具的发票为由拒绝理赔上述药品费用。另查明，纳武利尤单抗注射液进口药品注册证号为S20180015。涉案保险一般医疗保险责任免赔额10000元，已经在原告之前申请报销的医疗费中予以扣除。一审法院认为，赵惠芳为孟伶俐在被告处投保“天地关爱百万医疗保险”，并交纳了保险费，双方形成保险合同关系。该合同合法有效，双方应按法律规定和合同约定履行义务、享受权利。本案双方争执的焦点问题是孟伶俐治疗所用的纳武利尤单抗注射液的费用是否在保险药品费理赔的范围之内。孟伶俐2020年3月10日之前的住院医疗费用被告均予以理赔，此后主治医生调整治疗方案，将原告“西妥西单抗”治疗方案调整为“纳武利尤单抗注射液”化疗方案，因烟台山医院无该药品，根据烟台山医院医嘱持门诊处方笺在外购买并使用，且该药品具有进口药品注册证号，属于保险单中个人医疗保险条款（B）中所约定的药品费范围。故孟伶俐要求被告支付因购买该药品而花费的166680元，于法有据，与约相符，予以支持。涉案保险合同的被保险人及受益人均为孟伶俐，赵惠芳的诉讼请求缺乏依据，不应支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司自判决生效之日起十日内向原告孟伶俐支付保险赔偿款166680元；二、驳回原告赵惠芳对被告中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1817元，由中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。本院二审期间，双方未提交新的证据。本院经审理查明的案件事实同一审。本院认为，赵惠芳为孟伶俐在上诉人处投保“天地关爱百万医疗保险”，双方之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，现被保险人孟伶俐在保险期间内发生保险事故，上诉人应当予以理赔。上诉人上诉称“纳武利尤单抗注射液”药品并非医院开具发票以及是治疗原审原告病情所必须的药物，不应予以赔付，但根据一审中被上诉人提交的住院病案、门诊处方笺、购药发票等证据，可以证明该药品系被上诉人根据医生医嘱予以购买并使用，属于保险条款中约定的药品费范围，上诉人应当予以赔付。上诉人主张医疗方案的变更缺乏必要性及合理性无证据证明，不予采信。上诉人另称被保险人孟伶俐住院期间未以有社保身份就医并结算，但未提交证据，而被上诉人一审中提交证据中有记载付费方式为大病统筹等，故上诉人的主张缺乏事实依据，不予支持。上诉人另称一审法院判决数额超出被上诉人诉请的数额，但根据一审法院证据交换笔录及庭审笔录的记载，被上诉人在庭审时将诉请的数额变更为166680元，一审法院的判决并未超出其诉请的范围，上诉人的主张与事实不符，不予支持。综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司上诉理由不成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3634元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张秀波审判员  赵秀红审判员  陈日文二〇二一年五月二十日书记员  战 琛