广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤07民终716号上诉人（原审原告）：吕朝富，男，汉族，1975年11月21日出生，住广东省江门市江海区***********。公民身份号码：440××××××××××××211。委托诉讼代理人：曾卫良，广东秉铨律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司江门中心支公司。住所地：广东省江门市蓬江区××××。负责人：豪浩穷。委托诉讼代理人：曾炎林，广东启源律师事务所律师。上诉人吕朝富因与被上诉人太平人寿保险有限公司江门中心支公司（下称“太平人寿江门支公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2020）粤0703民初6711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吕朝富上诉请求：一、撤销一审判决，判令太平人寿江门支公司向吕朝富赔偿保险金20万元、红利15891.88元，并返还吕朝富保险费现金价值8600元；二、本案一、二审诉讼费用由太平人寿江门支公司承担。事实和理由：一、吕朝富在保险期间内患主动脉夹层（DeBakeyIII型，StandfordB型）进行的主动脉手术属于保险合同条款约定的重大疾病。本案中，吕朝富的妻子区艳玲向太平人寿江门支公司投保并与其签订《太平福禄双至终身寿险（分红型）2009》（下称“终身寿险”）和《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009》（下称“重疾险”），系双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方都应当按照保险合同的约定履行义务。吕朝富自保险合同订立起按照约定支付保险费，履行了投保人应尽的义务。吕朝富在保险期间内患主动脉夹层，高血压3级，很高危组等疾病，并进行左颈总动动脉-右颈总动脉人工血管旁路移植术（RCA＋LCA）＋颈动脉-锁骨下动脉人工血管旁路移植术，以及胸主动脉夹层腔内隔绝术。吕朝富进行的主动脉手术属于《重疾险》中第十六条第5款与第25款的中约定重大疾病，故太平人寿江门支公司应当按照合同约定向吕朝富支付重大疾病保险金。二、太平人寿江门支公司所引用《重疾险》中第十六条第5款与第25款中“采取开胸或开腹进行主动脉夹层手术”的约定属于格式条款，太平人寿江门支公司以限定治疗方式限制上诉人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，符合《中华人民共和国保险法》第十九条关于格式条款的认定。一审中太平人寿江门支公司对吕朝富所患的主动脉疾病均无异议，只是对吕朝富没有采取开胸或开腹而是行主动脉夹层腔内隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。《重疾险》第十六条第5款与第25款是太平人寿江门支公司事先为重复使用而拟定的条款，且其并未提交任何证据证明就其中主动脉手术的释义条款与投保人或吕朝富进行协商，因此应认定关于主动脉手术的释义条款为格式条款。其关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了吕朝富对疾病治疗方式的选择权。对于吕朝富而言，治疗疾病应当根据自身状况考虑首要是医生的治疗建议，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式。而太平人寿江门支公司关于治疗方式的限定损害了吕朝富对于先进治疗方式的选择权，且通过治疗方式的限定免除其自身的所应承担的保险责任。本案涉案的治疗方式与合同约定的开胸开腹手术的治疗方式并不是以病情的严重程度来决定的，而是随着医疗技术的进步，重大疾病治疗方式的突破，先进的医疗技术取代落后的治疗方法所致。保险人以滞后的治疗方式限定吕朝富对于重大疾病治疗方式的选择权亦违背了医学发展规律及重大疾病保险设立的初衷。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十九条第一款关于保险人提供的保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效之规定，本案合同中关于主动脉夹层需通过开胸开腹手术才能够达到理赔标准的约定无效。太平人寿江门支公司理应按照保险合同的约定赔付吕朝富相应的保险金。三、《中华人民共和国保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对主动脉手术方式的理解，应当按照有利于吕朝富的方式。在当今外科手术向微创化发展的大背景下，许多受限于以往医疗水平，需要开胸或开腹的手术，现都已被腔镜或介入手术所取代。本案中太平人寿江门支公司所使用的《重疾险》对主动脉手术方式的理解具有滞后性，其以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。太平人寿江门支公司不能因为吕朝富没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。四、太平人寿江门支公司应向吕朝富退还保险单的现金价值。本案中，吕朝富所患的主动脉夹层（DeBakeyIII型，StandfordB型），高血压3级，很高危组等疾病符合本附加合同所定义的重大疾病，本附加合同终止，现吕朝富同意并要求解除保险合同，视为双方一致同意解除保险合同，太平人寿江门支公司应向吕朝富退还现金价值8600元。太平人寿江门支公司辩称：一审判决适用法律正确，程序恰当。吕朝富的疾病名称虽然与保险合同一致，但并没有达到理赔条件，保险条款约定的开胸、开腹并不是格式条款，并且该条款约定的内容意思表示清晰、明确，没有任何异议，不存在任何争议。故非吕朝富所称的格式条款，条款中约定需要开胸、开腹也是与重大疾病承保的初衷是一致的，这种疾病达到重大才需要开胸、开腹。本案中吕朝富的疾病并未达到非常严重的情况，通过微创手术等手段就可以进行治疗。二、通过保险行业协会制订的重大疾病的疾病定义使用规范征求意见稿的修订过程也可以看出涉案的主动脉手术在旧版和新版中相关内容一直保留，即所有非开胸、开腹的均不在保险合同的保障范围内。该征求意见稿是在征求社会各界之后实施，也是广泛征求了医学专家的专业意见，通过专家的审核，所以相关的内容予以保留。太平人寿江门支公司认为专家的意见比普通人更专业，更具有权威，更具有参考价值，通过新旧版本的相关内容的保留，可以看出吕朝富的疾病手术并不符合条款约定的重疾标准。吕朝富向一审法院起诉请求：一、判令太平人寿江门支公司向吕朝富赔偿保险金20万元、红利15891.88元；二、判令太平人寿江门支公司向吕朝富返还保险费的现金价值8600元；三、诉讼费用由太平人寿江门支公司负担。一审法院认定事实：2009年11月19日，区艳玲向太平人寿江门支公司投保终身寿险、重疾险，被保险人为吕朝富。《人寿保险投保单》的“投保人及被保险人声明与授权”处书写“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书”，区艳玲及吕朝富签名确认。2009年11月26日，太平人寿江门支公司出具《保险单》，确认“终身寿险”的保险金额为20万元，“重疾险”的保险金额为20万元，被保险人、生存受益人为吕朝富。2010年1月10日，区艳玲签收《送达通知书》，确认收到保险合同。“终身寿险”条款约定红利分配包括年度红利及终了红利。年度红利的分配方式为增额红利方式，增额红利方式指增加本合同的基本保险金额。太平人寿江门支公司将根据上一会计年度分红保险业务的实际经营状况决定红利分配方案，如果确定有红利分配，将进行红利分配，太平人寿江门支公司每年至少向保单持有人提供一份红利通知书。“重疾险”条款约定在本附加合同保险期间内，本附加合同的基本保险金额与所附主合同“终身寿险”条款的基本保险金额保持一致。承保的35种重大疾病的种类及定义，其中冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）是指治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术；冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术；主动脉指胸主动脉和腹主动脉。发生责任免除约定的部分情形导致被保险人患上本附加合同定义的重大疾病或终末期疾病的，本附加合同终止，太平人寿江门支公司退还保险单的现金价值。如在犹豫期后解除本合同，本附加合同终止，太平人寿江门支公司退还保险单的现金价值。2020年2月9日，吕朝富因突发腰背部剧烈疼痛3小时余到江门市××医院住院治疗。2020年2月27日，医院对吕朝富行“右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥术”。2020年2月28日，医院对吕朝富行“胸主动脉（瘤）腔内修补术+全主动脉造影+临时心脏起搏器置入”术。2020年6月15日，太平人寿江门支公司出具《保险合同年度报告书》，确认2018年11月20日至2019年11月20日，“终身寿险”的红利分配日期为2019年11月20日，现金红利（或增额红利）为2980元，累计现金/保额（含本期）为15891.88元。一审法院认为：本案是人身保险合同纠纷。关于吕朝富称太平人寿江门支公司对“重疾险”条款中赔付的35种重大疾病没有作出提示、说明，该些条款不生效的意见。涉案保险是重大疾病保险，关于赔付的35种重大疾病的种类及定义的条款，是就可能发生的保险事故的约定，明显与保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款不同，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免责条款。吕朝富主张该些条款不生效理据不足，一审法院不予支持。吕朝富主张其进行了主动脉手术，故太平人寿江门支公司应当赔偿，但根据“重疾险”条款约定，对主动脉手术，太平人寿江门支公司承保的重大疾病仅限于开胸或开腹进行的手术。根据《手术记录》及吕朝富庭审确认，吕朝富进行的是微创手术而非开胸或开腹手术，故不在承保范围内。吕朝富请求太平人寿江门支公司根据“重疾险”赔偿20万元理据不足，一审法院不予支持。关于吕朝富请求太平人寿江门支公司赔偿红利的主张。根据《保险合同年度报告书》，累计现金/保额（含本期）为15891.88元。太平人寿江门支公司庭审时确认至今红利未给付过。“终身寿险”条款约定，年度红利的分配方式为增额红利方式，增额红利方式指增加本合同的基本保险金额。“重疾险”条款约定在本附加合同保险期间内，本附加合同的基本保险金额与所附主合同“终身寿险”条款的基本保险金额保持一致。本案并无发生太平人寿江门支公司需赔偿的保险事故，即吕朝富收取红利的条件尚未成就，故其请求太平人寿江门支公司赔偿红利理据不足，一审法院不予支持。关于吕朝富请求太平人寿江门支公司返还保险费的现金价值8600元的主张。“重疾险”条款约定，发生责任免除约定的部分情形导致被保险人患上本附加合同定义的重大疾病或终末期疾病的，或在犹豫期后解除本合同的，本附加合同终止，太平人寿江门支公司退还保险单的现金价值。由于吕朝富并非因故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施等责任免除约定的部分情形导致患上“重疾险”条款定义的重大疾病或终末期疾病，吕朝富也没有请求解除保险合同，故其请求太平人寿江门支公司返还现金价值理据不足，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第二款之规定，判决驳回吕朝富的诉讼请求。案件受理费4667.38元，由吕朝富负担。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院依法确认一审法院所查明的案件事实。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。围绕吕朝富的上诉请求，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点是：一、案涉重疾险第十六条第25项约定的效力如何认定；二、太平人寿江门支公司应否支付吕朝富在本案中请求的各项理赔款项。关于案涉重疾险第十六条第25项约定的效力如何认定的问题。本案中，双方当事人对涉案保险合同效力及吕朝富罹患主动脉疾病均无异议，本院依法予以确认。双方争议的是对吕朝富没有采取开胸或开腹方式而是行“右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥术”、“胸主动脉（瘤）腔内修补术+全主动脉造影+临时心脏起搏器置入术”治疗主动脉疾病是否属保险责任范围产生争议。案涉重疾险第十六条第25项约定“主动脉手术”为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。太平人寿江门支公司认为，其承保的重大疾病仅限于开胸或开腹进行的主动脉手术，吕朝富进行的是微创手术而非开胸或开腹手术，故不在其承保范围内，其不应承担保险责任。对此，本院认为，案涉重疾险第十六条已明确约定重大疾病的保险范围包含“主动脉手术”,而该条第25项是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述,以进一步明确保险责任范围。本案中,吕朝富所患的急性主动脉夹层疾病属于主动脉疾病,符合涉案保险合同约定重大疾病的保险责任范围。而案涉重疾险第十六条第25项显然不属于对疾病症状的解释和描述,而是对于疾病治疗方式的限制,排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。该约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解,也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”规定相悖。治疗主动脉手术除传统开胸或开腹手术外,还可以采用主动脉腔内修补术,以减轻病人痛苦和降低手术风险,至于采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的,选择主动脉腔内修补术对医疗机构或患者而言,属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义，太平人寿江门支公司以限定治疗方式来限制吕朝富获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定,该条款应认定无效。一审法院就此认定错误,本院予以纠正。吕朝富以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围,太平人寿江门支公司应依据保险合同的约定承担保险责任。关于太平人寿江门支公司应否支付吕朝富在本案中请求的各项款项的问题。如前所述，太平人寿江门支公司依约应向吕朝富承担给付保险金的保险责任，就此不再赘述。关于吕朝富主张太平人寿江门支公司支付保险红利15891.88元应否予以支持的问题。案涉终身寿险第五条约定“本合同的红利分配包括年度红利和终了红利”，年度红利的分配方式为增额红利方式，增额红利方式指的是增加本合同的基本保险金额。同时，重疾险第三条第二款约定“本附加合同保险期间内，本附加合同的基本保险金额与所附主合同终身寿险的基本保险金额保持一致”。结合2020年6月15日太平人寿江门支公司在出具的《保险合同年度报告书》中确认的2018年11月20日至2019年11月20日，终身寿险的红利分配日期为2019年11月20日，现金红利（或增额红利）为2980元，累计现金/保额（含本期）为15891.88元，故应视为吕朝富该项诉讼请求虽为主张红利，其实质在于主张以增额红利方式体现的增加部分的基本保险金额，其该项请求有合同上的依据，本院依法予以支持。关于吕朝富主张太平人寿江门支公司返还保险费的现金价值8600元应否予以支持的问题。吕朝富所主张的保险单的现金价值是指解除保险合同时,由保险公司在投保人缴纳的保费中扣除相关费用后,向投保人退还的金额。可见,主张保险单现金价值的前提是解除合同，这与其第一项诉讼请求明显存在矛盾。依照重疾险第五条的约定，太平人寿江门支公司退还现金价值的亦是以不承担保险责任作为前提。本案中,吕朝富请求太平人寿江门支公司按照合同约定支付保险金在得到法院支持的情况下，其合法权益已得到充分保护，双方间的保险合同亦将因太平人寿江门支公司的履行完毕而终止,不存在解除合同情形。故吕朝富该项上诉主张缺乏事实及法律依据,本院不予支持。综上所述，吕朝富的上诉请求部分成立，成立部分本院予以支持，不成立部分予以驳回。一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销广东省江门市蓬江区人民法院（2020）粤0703民初6711号民事判决；二、太平人寿保险有限公司江门中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性支付保险金215891.88元给吕朝富；三、驳回吕朝富的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4667.38元，由吕朝富负担178.8元；由太平人寿保险有限公司江门中心支公司负担4488.58元。吕朝富多预交的一审案件受理费4488.58元，由一审法院予以退还；太平人寿保险有限公司江门中心支公司应于收到本判决之日起七日内向一审法院补交一审案件受理费4488.58元。二审案件受理费4667.38元，由上诉人吕朝富负担178.8元，由太平人寿保险有限公司江门中心支公司负担4488.58元。吕朝富已预交二审案件受理费4667.38元,多出的4488.58元由本院退回；太平人寿保险有限公司江门中心支公司应于收到本判决之日起七日内向本院补交二审案件受理费4488.58元。本判决为终审判决。审 判 长 吴拥军审 判 员 李 海审 判 员 刘邦中二〇二一年五月六日法官助理 程石刚书 记 员 梁闪云