山东省烟台市中级人民法院山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终4000号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地山西省太原市迎泽区迎泽大街300号省公司综合办公大楼7-9层。负责人：张弛，总经理。委托诉讼代理人：李海斌，山西中吕律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：牟进东，男，1970年2月20日出生，汉族，住山东省烟台市牟平区。委托诉讼代理人：张文韬，北京炜衡（烟台）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称人保太原分公司）因与被上诉人牟进东意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2020）鲁0612民初1968号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。人保太原分公司上诉请求：1.撤销山东省烟台市牟平区人民法院（2020）鲁0612民初1968号民事判决，发回重审；2.二审的诉讼费用由牟进东承担。事实与理由：牟进东残疾程度并未依照保险合同约定的伤残评定标准认定，且一审关于残疾保险金的计算方式与保险条款约定方式不一致，残疾保险金的认定存在错误，损害人保太原分公司合法权益。1.本案司法鉴定程序存在瑕疵，鉴定意见不应作为本案定案依据。保险公司未参与牟进东伤残鉴定程序，无法了解鉴定参与人与鉴定机构之间是否存在应该回避而没有回避的事由，且保险公司丧失了共同选定司法鉴定机构的法定权利。2.一审残疾保险金的计算方式存在错误。依据涉案《意外伤害条款》第2.1.2项之规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(释义见8.3)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。即假使法院判决人保太原分公司承担残疾保险金给付责任，就残疾保险金，一审法院据以得出牟进东伤残程度之鉴定意见并未参照保险条款约定的标准作出，且依照《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算本案残疾赔偿金亦与保险条款约定的方式不一致，致一审判决结果增加人保太原分公司的赔偿义务，损害了保险合同的公平性，违反了侵权责任法“损害填补”的原则。牟进东未答辩。牟进东向一审法院起诉请求：1.依法判决人保太原分公司赔偿残疾赔偿金169316元，住院津贴1600元，合计170916元；2.本案诉讼费由人保太原分公司承担。一审法院认定事实如下：2018年11月3日，牟进东经保险业务人员的介绍，通过微信扫二维码的方式输入个人信息并付费，在人保太原分公司处购买了以自己作为投保人和被保险人的两份意外伤害保险。2018年11月3日的保单中载明保险期间自2018年11月23日至2019年11月22日，意外身故、残疾保险金额为10万元、意外医疗费用补偿保险金额为1万元。2018年11月28日购买的意外伤害保险保单中载明保险期间自2018年11月27日至2019年11月26日，意外身故、残疾保险金额为10万元、意外医疗费用补偿保险金额为1万元、意外住院津贴保险金额为9000元（每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180日）。以上两份保险适用的保险条款均为意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。2019年6月6日上午9时许，牟进东在干活时铁块掉落砸到足部受伤，在滨州医学院烟台附属医院住院治疗19天，诊断为趾骨骨折（左足拇趾近节）、左足皮肤裂伤、右足皮擦伤。2019年12月11日，牟进东委托烟台富运司法鉴定中心对其伤情进行鉴定。2020年3月5日，烟台富运司法鉴定中心出具一份编号为烟富司鉴[2020]临鉴字第80号《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》，其上第四项“分析说明”载明：“根据现在病历材料及活体检查情况分析，被鉴定人因外伤致：左足拇指近节趾骨骨折；左足皮肤裂伤；右足皮擦伤。伤后入院行左足拇趾近节趾骨骨折闭合复位钢针内固定术+清创缝合术，术后给予支具外固定及对症治疗。阅片见左足第1趾骨近节骨质中断、分离、错位；左足第1趾骨近节骨折克氏针内固定术后。现查检其左足拇趾趾间关节屈曲、跖趾关节背伸功能丧失，左足拇趾功能丧失100%。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.16条之规定，其左足拇趾功能丧失构成十级伤残。”人保太原分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（人保财险（备－意外）[2013]主41号）》第2.1.2条“残疾保险责任”载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”保险条款后附《人身保险伤残评定标准》，载明：人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第7.5条载明针对下肢的结构损伤、足功能或关节功能障碍的10级伤残包括：一足足弓结构破坏大于等于1/3、双足十趾中大于等于两趾缺失、双下肢长度相差大于等于2cm、一下肢三大关节中因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。人保太原分公司主张《人体损伤致残程度分级》是人身损害赔偿的鉴定标准，而意外保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的关于商业保险意外险领域残疾给付的执行标准，故应当按照意外保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》认定牟进东伤残等级及赔付标准。且牟进东是从电子平台购买的保险，在操作流程中已经告知其必须阅读条款才能进行下一步的操作，故人保太原分公司已经履行了提示和明确说明义务。人保太原分公司就其该项主张，未提交任何证据。人保太原分公司向法院提交了要求依照《人身保险伤残评定标准》对牟进东伤残等级进行鉴定的申请书，因其未提交已就保险合同中免除保险人责任的条款已向投保人履行了提示和明确说明义务的证据，对其鉴定申请，法院未予准许。庭审中，牟进东主张两项保险金的计算方式为：意外残疾保险金：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，残疾赔偿金按2019年山东省城镇居民可支配收入42329元∕年*20年*10%＝84658元，两份保险的保险金为169316元；住院津贴：根据保险分户单中“特别约定”第3项的规定，50元∕天*（19天－3天）＝800元，两份保险的保险金为1600元。一审法院认为，本案争议的焦点是人保太原分公司是否应向牟进东给付残疾保险金。首先，涉案两份保险合同均系牟进东通过网络投保，并支付保费，该保险合同合法有效。对于有效的合同，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利和履行义务。其次，牟进东作为被保险人在保险期间意外受伤，属于涉案保险合同约定的保险事故。涉案保险合同条款中载明需要按照《人身保险伤残评定标准》规定的鉴定标准进行伤残评定，排除了对法律规定的其他伤残等级评定标准的适用，可能会出现牟进东伤情按照其他伤残评定标准构成伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》规定的伤残鉴定标准不构成伤残的情形，属于减轻保险人责任的条款，故该条款应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。本案牟进东虽然是通过网络投保，但人保太原分公司仍应对免责条款主动履行提示和明确说明义务，不能因此降低提示和明确说明义务的标准和责任，不能将保险人的提示和明确说明义务转变为投保人的阅读和理解义务，以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释，导致合同双方权利义务不对等。人保太原分公司未提交证据证实其已就涉案保险合同中涉及的免除保险人责任的条款向投保人履行了提示和明确说明义务。人保太原分公司主张牟进东的伤情不构成伤残，其不承担伤残保险金，法院不予支持。现牟进东提供的《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》能够证明其伤情依据《人体损伤致残程度分级》构成十级残，其参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定主张两份保险的残疾保险金共为169316元，因未超过保险单载明的保险金额，法院予以支持。人保太原分公司对牟进东主张的意外伤害住院津贴保险金1600元没有异议，符合合同约定，法院亦予以支持。综上所述，涉案人身保险合同合法有效，牟进东出现保险事故，人保太原分公司理应及时赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条之规定，一审法院于2021年1月13日判决：人保太原分公司于本判决生效之日起十日内向牟进东支付意外伤害残疾保险金169316元、住院津贴保险金1600元，合计170916元。二审中，当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人保太原分公司提供的保险条款确就被保险人在评定伤残时适用的伤残评定标准及伤残保险金的计算方式进行了约定，但该条款在一定程度上减轻了保险人的保险责任，属于上述法律规定的免除保险人责任的条款，人保太原分公司未提供证据证实其曾向牟进东就该条款履行了提示义务，故该条款对人保太原分公司和牟进东不产生效力。其次，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。本案中，牟进东委托的鉴定机构、鉴定人员有相应的资格、资质，专业意见所依据的证据材料真实可靠，专业意见出具程序合法，与本案其他证据也并无矛盾之处，且人保太原分公司亦未提供相反的证据证明该意见存在不实之处。综合上述两点，烟台富运司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》标准评定牟进东伤残程度并无不妥，一审法院采信该鉴定意见并参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算牟进东残疾赔偿金并无不当。综上，人保太原分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3718元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘光星审判员  徐承凤审判员  衣振国二〇二一年五月二十七日书记员  曹梦臻