江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0902民初1878号原告：蔡红霞，女，1964年11月27日生，住所地在江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：黄鹏飞（蔡红霞之子），男，1989年8月12日生，住所地在江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：蔡建晶（蔡红霞侄女），女，1985年5月28日生，住所地在江苏省盐城市亭湖区。被告：新华人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码911100001000238753，住所地在北京市延庆区湖南东路16号(中关村延庆园)。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。委托诉讼代理人：姜淼，女，新华人寿保险股份有限公司江苏分公司员工。委托诉讼代理人：杨新星，男，新华人寿保险股份有限公司盐城中心支公司员工。原告蔡红霞与被告新华人寿保险股份有限公司（下称新华保险公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2021年4月1日受理后，依法适用简易程序由审判员杨淑芬独任审判，于2021年4月29日公开开庭进行了审理。原告蔡红霞及其委托诉讼代理人黄鹏飞、蔡建晶，被告新华保险公司的委托诉讼代理人姜淼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡红霞向本院提出诉讼请求：请求法院判决被告向原告支付保险金47909.56元，本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年1月1日，原告在被告公司投保了康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险和康健华贵B款医疗保险，附加住院无忧医疗保险、意外伤害保险等，原告按照约定支付了相应保费。2019年1月2日，双方签订的保险合同生效。约定康健华贵B款医疗保险限额为400万元，附加住院无忧医疗保险保险金额1万元。2020年7月，原告对身体进行常规检查，发现肺部有阴影。2020年8月24日入上海市胸科医院住院治疗，2020年10月13日治愈出院。共发生医疗费98385.63元，已报销50476.07元，剩余47909.56元系原告自行垫付。原告的疾病发生在保险期内，但被告以种种理由拒绝赔偿。为此，特向贵院提起诉讼，请依法判如所请。被告新华保险公司辩称：原告向我公司投保的保险合同合法有效，双方应按照保险条款的约定履行权利义务，原告为涉案保险合同的被保险人，其本次出险所患的疾病经上海市胸科医院出院诊断为肺错构瘤，疾病编码为Q85.901,属于先天发育异常所致畸形，根据投保的康建华贵B款医疗保险以及附加住院无忧医疗保险的免责条款我公司不承担保险责任。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2019年1月1日，蔡红霞的女儿黄某为蔡红霞在新华保险公司投保了《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》和《康健华贵B款医疗保险》，《附加住院无忧医疗保险》、《意外伤害保险》等。其中《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》基本保险金额为10万元，《康健华贵B款医疗保险》基本保险金额为400万元，《附加住院无忧医疗保险》基本保险金额为1万元、《意外伤害保险》基本保险金额为10万元等。投保时，业务员通过平板电脑将投保人、被保险人的身份信息、健康状况、财务信息等录入系统，同时将加粗加黑的免责条款等进行展示，经投保人确认后进行提交。之后，将电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保单签收回执交由黄某、蔡红霞签名。上述三份材料中均有“已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除”等字样。康健华贵B款医疗保险条款中第六条保险责任内容为：1、一般医疗费用保险金，包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金。2、恶性肿瘤医疗费用保险金，包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金。3、医疗费用保险金计算方法医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本保险医疗和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）*赔付比例4、特别约定被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，按本合同利益条款第十条续保的，本公司根据被保险人住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；不满足续保条件的，本公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院医疗费用，仍按本条第1、2款规定给付保险金。第八条责任免除被保险人因下列1-18项情形之一发生医疗费用的，或在19-20项期间之一遭受意外伤害发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：1、被保险人在香港特别行政区澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；2、。9、患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（详见释义）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准）及其并发症；10、。释义中明确先天性畸形、变形和染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2020年8月24日，蔡红霞因胸部阴影入住上海市胸科医院治疗。经该医院诊断，蔡红霞患肺错构瘤，疾病编码为Q85.901。经治疗于2020年10月13日治愈出院，共花费医疗费98385.63元，通过医疗保险报销费用50476.07元。此后，蔡红霞向新华保险公司申请理赔。新华保险公司接到申请后，于2021年1月7日15时12分至15时14分与黄某电话联系，问其于2019年1月份为其母亲蔡红霞购买一份保险时，保单业务人员在投保时是否就保险合同的保险责任、责任免除等内容向其及蔡红霞讲解？黄某回复“讲的”，问其是否理解业务员讲的保险责任、责任免除等内容？回复“理解的”，又问保险合同上是您和蔡红霞本人亲笔签名？回复“是的”。同日15时16分至15时18分与蔡红霞电话联系，问蔡红霞2019年1月其女儿黄某为其购买保险是否是其亲笔签名？回复“时间太久了，我不记得了，我现在身体不好，记忆也不好。”问投保时，业务员是否就保险合同的保险责任、责任免除等内容向您进行讲解？回复“可能讲的吧，时间太久了。”，问当时就投保单上内容询问您身体健康状况？回复“问的，我当时身体还是很好的”。2021年1月12日，新华保险公司向相关医院专家咨询：1、肺错构瘤是否均为先天性疾病？是否存在因后天因素导致情况？后天因素有哪些？2、出院诊断：肺错构瘤，ICD编码为Q85.901，是否确定为先天性疾病？3、这个手术记录及病理是否能说明这个肺错构瘤是先天性的？解放军总医院（北京301）肿瘤科副主任医师会诊后答复：肺错构瘤就是先天发育异常所致的一种畸形，但并不是一生下来就长那么大，而是慢慢地长大，大多数人都是在成年后才发现的，有的人有症状，有的人没什么症状。恶变可能性很小，一般做手术切除就没事了，不会复发（该答复未加盖印章，也无人签名）。2021年1月26日，新华保险公司经核定后向蔡红霞发出理赔决定通知书：不予给付医疗保险金。依据：合同约定的责任免除项。具体理由：1、《附加住院无忧医疗保险》条款关于先天性疾病及其并发症责任免除的相关规定。2、《康健华贵B款医疗保险》条款关于先天性畸形及其并发症责任免除的相关规定。另查明，从百度文库中查询疾病分类编码（ICD-10）中第17章为先天畸形、变性和染色体异常（Q00-Q99）。肺错构瘤ICD编码为Q85.901。以上事实有原告提供的保险单、疾病诊断书、医疗费清单及发票、理赔决定通知书，被告提供的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保单签收回执、理赔人员电话回访记录、医院诊断、专家回馈意见、百度文库检索及双方当事人当庭陈述等证据证明，经庭审双方当事人质证，本院予以确认。本案在审理过程中，经本院主持调解，因双方分歧意见较大，致调解未果。本案的争议焦点为：1、肺错构瘤是否属于免除责任中的疾病；2、被告有无对投保人及原告履行明确说明义务。本院认为，原告在被告处投保《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》和《康健华贵B款医疗保险》，《附加住院无忧医疗保险》、《意外伤害保险》等，交纳了保费，即与被告之间形成保险合同关系。按照保险条款的约定，被保险人在出现符合保单上约定的保险责任时，被告应当给予保险赔偿。一、根据保单条款约定，患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（详见释义）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准）及其并发症等发生医疗费用的，保险公司不承担保险责任。现原告因病至医院治疗，花费了医疗费，事实存在。但因原告所患疾病肺错构瘤，对照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来看，属于先天性畸形及其并发症的一种，而该疾病在原告所投保险责任中的免除责任之中，符合免除责任条款中约定的情形。二、现有证据可以证明，原告的女儿在为原告办理投保时，保险公司的业务人员已按照要求对投保人和被保险人履行了明确说明义务。投保人黄某和被保险人原告不仅在投保申请确认书上签字确认，且在原告向被告申请赔偿时，被告的工作人员对投保人和被保险人电话回访时，均确认当初投保时，业务人员已经将保险责任、责任免除等对其进行了讲解，故原告称被告未履行讲解义务，该责任免除对其不适用，无事实依据，本院不予支持。综上，原告的诉讼请求依法不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：驳回原告蔡红霞的诉讼请求。案件受理费998元，减半收取499元，由原告蔡红霞负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审判员  杨淑芬二〇二一年五月二十六日书记员  瞿 艳附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。