上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初14395号原告：俞本伟，男，1983年6月14日生，汉族，住上海市徐汇区。委托诉讼代理人：孙燕芬，北京市隆安律师事务所上海分所律师。被告：上海中医药大学附属曙光医院，住所地上海市黄浦区。法定代表人：周华，职务院长。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。委托诉讼代理人：柳一鹏，上海市远东律师事务所律师。原告俞本伟与被告上海中医药大学附属曙光医院(以下简称曙光医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月3日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员钱伟侠独任审判，公开开庭进行了审理。原告俞本伟的委托诉讼代理人孙燕芬，被告曙光医院的委托诉讼代理人孙欢成、柳一鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告俞本伟向本院提出诉讼请求：判令被告曙光医院赔偿医疗费13,371.49元、住院伙食补助费160元、交通费6,874.26元、营养费3,600元、护理费15,000元、误工费37,400元、精神损害抚慰金25,000元、律师费10,000元。事实和理由：2018年4月18日,原告因右跟腱断裂在被告处入院就诊，并于4月20日行跟腱修复手术。术后当日,原告右腿恢复知觉后，发觉右小腿前侧石膏压迫处疼痛难忍，多次向被告处的护士提出，然只是被答复过于夸张，建议原告吃止痛片。2018年4月21日，原告右小腿前侧石膏压迫处疼痛加剧且伸伸趾麻痹，原告再三询问被告处的护理人员,护理人员均置若罔闻。4月21日晚间,原告几番周折找到医生，值班医生同意查看石膏内状况，但称缺乏绑扎材料，要晚点处理。2018年4月22日，值班医生松开石膏，酒精擦拭压迫处后重新绑回，并告知原告联系主刀医生及手术组处理。2018年4月23日,原告在手术组查房时第一时间告知医生小腿前侧刺痛难忍，伸不能，伸趾微弱，是否有肌肉坏死可能，是否需进一步检查。手术组认为是普通水肿，肌肉不可能坏死，无需进一步检查处理。此后至4月26日正式出院前，原告因小腿前侧肿胀难忍，脚趾背伸无力，多次询问，但手术组并未检查即告知原告是普通水肿，无不良影响。2018年5月4日,原告在被告处拆线检查，就医记录载明：“右下肢石膏固定中，B超显示右小腿前部外侧浅层肌肉损伤或陈旧性出血改变。”手术组人员建议功能锻炼，并告知原告可以自行恢复，且仍未告知原告肌源性损伤的严重性。2018年5月28日,原告在被告处复查，就医记录载明“小腿中段前侧肿胀，伸海力弱，指导功能锻炼”，被告处手术组医生开具了神经营养药。2018年6月19日,原告因服药后境况并无改善，于是前往上海长征医院就诊，门诊专家告知原告极有可能属于骨筋膜室综合症，肌肉缺血性挛缩(纤维化坏死)，且已错过早期治疗时间，只能功能锻炼,接受致残事实。2018年6月25日，上海市第五人民医院的肌电图显示“右侧腓总神经胫神经CMAP波幅降低伴传导速度减慢，右侧腓浅神经SNAP未引出”。2018年7月10日，上海市华山医院的肌电图显示“右小腿段腓总神经严重损害、腓肠神经部分损害”。2018年7月25日，上海市华山医院的神经超声报告显示“右小腿胫前肌，长伸肌与趾长伸肌肌腹坏死后改变，胫前肌与趾长伸肌上段见正常的肌纤维”。被告在术后无视原告的苦痛与诉求，从4月20日手术至5月28日复查期间，尽管原告一再强调石膏压迫小腿致胫前刺痛肿胀、脚趾背伸无力等问题，但被告的护理组、医疗组等人员均未及时检查处理，或是径行告知原告是普通水肿，或是表示并无大碍，功能性锻炼即可，上述一系列行为直接导致原告肌肉缺血坏死，错过早期诊治时机，现今已产生了不可逆的功能障碍。被告的行为存在明显的过失,对原告身心造成巨大伤害。为了维护自身的合法权益,故诉至本院，望判如所请。被告曙光医院辩称，不同意原告的全部诉讼请求。对就诊经过无异议，但对于责任认定，不认可上海市医学会的鉴定意见。原告的右腓总神经一过性损伤，现在神经损伤已经恢复，目前患者遗留的右踝关节障碍是其原发伤引发。虽然鉴定意见认为被告有过错，但是目前并没有造成对原告损伤的遗留。原告主张的大部分医药费用都是用以治疗原发伤情的，与被告的医疗过失无关。对原告主张的部分赔偿项目和金额持有异议，请求法院依法处理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：2018年4月18日，原告俞本伟(患者)因右跟部外伤1天于被告曙光医院(医方)门诊就诊，自诉踢足球时受伤。行右踝MRI平扫示右跟腱损伤，右侧趾长屈肌腱周围少许积液，右踝关节少许积液。当日收入院。专科检查示右足跟关节肿胀，跟腱后方区域压痛(+)，局部可及骨擦感，Thompson试验(+)，右踝关节主动跖屈受限，背伸活动尚可，被动活动范围尚可，右足刺痛觉存在，右足被动脉搏动良好。入院诊断右足跟腱断裂。2018年4月20日于腰麻下行右足跟腱修复术,术中见右足跟腱于附着处撕裂，断端呈马尾状。在跟腱附着处打入一枚铆钉,尾端缝线缝合断裂的跟腱断端，将断端缝合平整，修复跟腱膜，放置皮片一枚。术后予止痛、活血化瘀、消肿等对症处理。4月21日患者诉术口疼痛，检查术后无出血、无渗出，周围无红肿压痛，末梢血运良好。护理记录单，4月23日1：00患者诉患处疼痛难忍，疼痛分值评估为4分，1：03予散利痛1片口服。4月24日2：15患者主诉患处疼痛难忍，疼痛分值评估为3分，2：20予散利痛1片口服。4月25日患者无特殊不适主诉，术口干洁无渗出，周围无红肿压痛，患肢感觉、活动可，末梢血运良好。4月26日予出院，出院诊断右足跟腱断裂。嘱定期换药，术后2周换药，注意休息，患肢避免剧烈运动，骨科门诊随访。出院带药地奥司明片，可普芬。2018年5月4日患者于医方复诊，查体见右下肢石膏固定中，伤口无红肿渗出，右指背伸肌力M0,跖屈肌力M3级，右小腿胫前中段局部硬块。右胫腓骨正侧位X线片示右跟腱术后石膏外固定中，右腓骨下端下方、胫骨后方高密度影。B超检查示右小腿前部外侧浅层肌肉损伤或陈旧性出血后改变，右侧胫骨后腱鞘积液。予拆线，嘱功能锻炼，必要时行肌电图检查，门诊随访。2018年5月28日患者再次于医方复诊，查体见石膏固定中，伤口无特殊，小腿中段前侧肿胀，伸力弱，足部感觉正常。予指导功能锻炼，口服弥可保治疗。此后患者于多家外院就诊、检查及康复治疗。2018年6月19日至长征医院，查体右足伸踝、伸趾受限，嘱功能训练、继续营养神经治疗，肌电图检查。6月25日至上海市第五人民医院，查肌电图NCV示右侧腓总神经胫神经CMAP波幅降低伴传导速度减慢，右侧腓浅神经SNAP未引出，H反射基本正常。6月29日下肢动脉超声示双下肢动脉内膜稍粗糙，双下肢皮下组织水肿，右小腿肌层内稍高回声，双下肢深、浅静脉未见血栓。多次于该院行综合康复治疗(冷疗、超声波、微波治疗、红外线等)。7月10日于华山医院行肌电图检查示右小腿段腓总神经严重损害、腓肠神经部分损害电生理表现。7月25日右小腿超声示右侧腓总与腓浅神经未见明显形态学改变，右小腿胫前肌、长伸肌与趾长伸肌肌腹坏死后改变，胫前肌与趾长伸肌上段见正常肌纤维。2019年12月17日于上海市第五人民医院查肌电图NCV示右侧腓总神经CMAP波幅降低明显伴传导速度减慢。患者俞本伟目前可自行行走，右踝关节活动受限，右趾背伸不能,右小腿肌肉萎缩。2018年4月18日至2019年12月12日，原告俞本伟为治疗右下肢共支付了住院医疗费和门诊医疗费共计11,842.30元(已剔除伙食费、医保统筹和附加支付部分)。本案在诉前调解时，经本院委托上海市杨浦区医学会组织鉴定曙光医院对患者俞本伟的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，明确其人身损害等级和医疗过错的责任程度。2020年1月3日，上海市杨浦区医学会出具沪杨医损鉴[2019]032号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、曙光医院在医疗活动中存在：对患者手术后进行石膏固定，未严密观察及时处理，与患者右侧腓总神经损伤后的伸踇、伸趾功能障碍存在因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者俞本伟人身医疗损害等级为四级；4、本例医疗损害医方的责任程度为完全责任。为此，原告俞本伟支付了首次鉴定费3,500元。2020年1月20日，被告曙光医院对上海市杨浦区医学会作出的首次鉴定结论不服，申请委托上海市医学会重新鉴定。本院委托上海市医学会组织鉴定曙光医院在对患者俞本伟的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度。2021年1月6日，上海市医学会作出沪医损鉴[2020]127号《医疗损害鉴定意见书》，分析说明：(一)概述：2018年4月20日患者因诊断右足跟腱断裂于医方行右足跟腱修复术，术后予小腿前侧石膏托固定及止痛对症处理，4月26日出院。后患者于多家医院就诊，肌电图检查提示右腓总神经损害，超声示右小腿胫前肌损伤、坏死后改变，行综合康复治疗。患者目前右踝关节轻微背伸障碍。(二)医疗行为分析：1、诊断及手术指征明确，手术方式正确：患者因踢足球时外伤致右足跟部疼痛1天入院。专科检查右足跟关节肿胀，跟腱后方区域压痛(十)，Thompson试验(十)，右踝关节主动跖屈受限。右踝MRI示右跟腱损伤，右侧趾长屈肌腱周围少许积液,右踝关节少许积液。4月20日术中见右足跟腱于附着处撕裂，断端呈马尾状，故右足跟腱断裂诊断明确。据《外科学》第8版，“完全断裂者应早期手术，直接缝合或修补断裂跟腱”，故手术有指征，选择行跟腱修复术方式正确，术前对手术风险和并发症有书面告知。据手术记录，“在跟腱附着处打入一枚铆钉，尾端缝线缝合断裂的跟腱断端，将断端缝合平整，修复跟腱膜，放置皮片一枚”，手术操作符合医疗规范。2、术后观察不仔细、处置不及时：据《实用骨科学》,“跟腱断裂术后需使用长腿石膏固定3周，然后更换短腿石膏固定3周，从而促进跟腱的愈合；注意观察腓骨小头处石膏有无卡压，避免长时间卡压腓总神经产生腓总神经瘫，注意观察足趾血循环、感觉和运动情况，如发现足趾肿胀明显、疼痛剧烈、颜色变紫、变青、变白、感觉麻木或有运动障碍时，随时都应立即紧急处理，切勿延误，以免造成不可挽救的残疾”。据现场医方答辩，术后予短腿石膏托固定踝关节于跖屈位，石膏位于踝关节背侧，现场查看所用石膏托，上缘达膝关节上方。该患者手术当晚即反映石膏压迫致右小腿疼痛难忍，后多次反映右小腿疼痛加剧、右足趾麻木(4月21日、4月23日、4月24日有相关病程或护理记录)，临床应考虑骨筋膜间隙综合征的可能，但医方未引起足够警惕，未及时拆除或更换石膏，致使卡压持续；医方未仔细观察患肢及足趾活动情况，仅予止痛处理，直至术后2日方拆开石膏托查看，错过了早期处理的最佳时机；术后及出院指导不足，未充分告知患者石膏外固定的相关注意及观察事项，进一步延误了病情的发现。3、术后门诊处置方面：5月4日(术后2周)患者门诊复诊，查体示右指背伸肌力M0，跖屈肌力M3级，右小腿胫前中段局部硬块。摄X线片示右腓骨下端下方、胫骨后方高密度影。B超检查示右小腿前部外侧浅层肌肉损伤或陈旧性出血后改变。5月28日患者再次于医方复诊，查体见小腿中段前侧肿胀，伸力弱，予指导功能锻炼，口服弥可保营养神经治疗。医方处置符合诊疗常规。(三)损害后果分析：患者右足跟腱修复术术后出现右踝背伸伸直轻度受限、右下肢肌肉轻度萎缩，结合多次肌电图检查提示右腓总神经损伤后改变，B超检查提示右小腿胫前肌、长伸肌与趾长伸肌肌腹部分坏死后改变，考虑右腓总神经损伤、右小腿胫前肌间隙肌肉部分损伤。鉴定会现场体格检查认定患者存在右踝关节及右轻微背屈障碍。(四)因果关系分析：外用石膏固定过紧、压力过大，可使筋膜间隙容积压缩，损伤组织肿胀，亦使间隙内容物增加，如不及时放松石膏，可发生骨筋膜间隙综合征。该征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，发病一般均比较迅速，疼痛及活动障碍是主要症状，其疼痛是进行性的。神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，如治疗及时且措施正确，则筋膜间隙内的肌肉可免于坏死，神经功能不受损害。本例医方在跟腱修复术石膏托外固定后患者出现肢体远端进行性疼痛等症状时，未能仔细观察、及时识别并予以处理，导致胫前肌间隙骨筋膜综合征的发生，与进而引起右腓总神经功能损伤有因果关系。该患者系右足跟腱断裂，据伤情及术中所见(右足跟腱于附着处撕裂,断端呈马尾状)，跟腱修复术后仍会存在一定程度跟腱短缩，从而影响右踝关节功能。故该患者目前右踝关节轻微背屈障碍与原发伤情程度有因果关系,而非医方医疗过失所致。(五)事故等级和责任程度分析：由于医方术后观察不仔细、未及时识别并处理胫前肌间隙骨筋膜综合征，导致患者右腓总神经损害，但鉴定会现场体检发现患者目前右腓总神经损伤表现不明显，考虑经过综合康复治疗，神经功能已大部恢复，符合《医疗事故分级标准(试行)》中四级医疗事故标准。医方承担全部责任。鉴定结论为：参照《医疗事故处理条例》第二、四条,《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条等，本例属于对患者人身的医疗损害，人身损害等级对应四级医疗事故,不构成伤残等级，医方承担全部责任。为此，被告曙光医院支付了重新鉴定费3,500元。经原告俞本伟申请，本院继续委托上海市医学会对俞本伟医疗损害所致伤残后的休息期、营养期、护理期进行评估。2021年4月19日上海市医学会出具沪医三期鉴[2021]005号《医疗损害三期鉴定意见书》，评估意见为：被鉴定人俞本伟的休息期为180日、护理期为150日、营养期为60日，其中医方的过失为完全责任。为此，原告又支付了三期鉴定费1,800元。此外，原告俞本伟还提供了以下证据材料：1、滴滴行程单及交通费发票若干张，金额约6,800余元；2、上海银行交易明细1份，查询日期自2018年1月26日自2018年12月26日，兹证明俞本伟每月工资情况及误工损失；3、律师费发票1张，金额计10,000元。以上事实，由原、被告当庭陈述；原告提交的门急诊病历、肌电图报告单、住院病案、出院记录、医疗费发票、交通费发票、上海银行交易明细、律师费发票；被告提供的住院病史；本院出示的《医疗损害鉴定意见书》等证据证实。本院认为，经本院委托，上海市杨浦区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家进行两次医疗损害鉴定，鉴定程序合法，论证分析充分，鉴定结论一致且符合客观事实，本院均予以采信。被告曙光医院的诊疗活动属于对原告俞本伟人身的医疗损害，人身损害等级对应四级医疗事故，不构成伤残，医方承担全部责任，故被告曙光医院应对原告俞本伟的人身损害承担全部赔偿责任。关于赔偿范围：1、关于医疗费，应考虑扣除原告为治疗原发伤情引发的右踝关节障碍诊疗费用，结合出院记录、门诊病历、医疗费发票等，酌情计8,000元；2、关于住院伙食补助费，可以实际住院天数来计算，计160元；3、关于营养费，可以每天35元结合鉴定结论的营养时限60天来计算，计2,100元；4、关于护理费，可以每天60元结合鉴定结论的营养时限150天来计算，计9,000元；5、关于误工费，可根据原告提供的银行交易记录统计事件发生前后收入差额并结合鉴定结论的休息时限6个月来核算，酌情计34,410元；6、关于交通费，根据原告的伤情、就诊治疗次数及家属探望等合理性情况，予以酌情确定，计1,000元；7、关于精神损害抚慰金，根据事件的过错程度以及损害后果等因素予以酌情核定，计2,000元；8、关于律师费，可参考诉讼代理案件工作量和票据金额，酌情核定，计10,000元。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款以及2009年《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：被告上海中医药大学附属曙光医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告俞本伟医疗费8,000元、住院伙食补助费160元、营养费2,100元、护理费9,000元、误工费34,410元、交通费1,000元、精神损害抚慰金2,000元、律师费10,000元，以上共计66,670元。上述款项，被告上海中医药大学附属曙光医院可直接转账给原告俞本伟(账号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，中国工商银行上海市延长路支行)。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,528元，由原告俞本伟负担1,061元，被告上海中医药大学附属曙光医院负担1,467元；首次鉴定费3,500元和三期鉴定费1,800元(原告已预交)，重新鉴定费3,500元(被告已预交)，均由被告上海中医药大学附属曙光医院负担担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 钱伟侠二〇二一年五月十一日法官助理 李凯叶书 记 员 曾 焱附：相关法律条文一、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。