山西省忻州市中级人民法院民事判决书（2021）晋09民终541号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司，住所地太原市迎泽区建设南路632号。法定代表人：王某1，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王某2，山西天发律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某，女，汉族，1991年4月2日出生，偏关县人，住偏关县。委托诉讼代理人：李某，山西神业律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司因与被上诉人刘某保险纠纷一案，不服偏关县人民法院（2020）晋0932民初362号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人(原审被告)阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司的委托诉讼代理人王某2，被上诉人(原审原告)刘某及其委托诉讼代理人李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司上诉请求：依法撤销一审判决第二项关于伤残赔偿金的不合理判决46524元及其诉讼费用1751元，合计48275元。事实与理由：保险合同属于双方认可的双向合同，投保时投保人必定会了解保单的内容和相关约定，若不了解本保单的内容和约定，如何认可保险，同意上本保险。并且投保人在上保险时，保险人均会仔细告知投保人本款产品的特点和内容，着重说明特别约定，因此不会出现不了解本产品的情形。一审法院的认定无疑加重了保险公司的举证责任。《人身伤残评定标准》属于明确的行业标准，在保单特约上已经明确注明。该内容可以通过其他途径进行查询，并非保险公司所有的资料均需提供现成的物理资料，因此不认可一审法院认定的需举证证明向投保人提供本伤残标准的判决。被上诉人刘某答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。刘某向一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗费111661.62元、交通费3000元、住院伙食补助费1200元、残疾赔偿金66524元、误工费26121元、护理费12056元、营养费4500元、精神抚慰金5000元、鉴定费3500元、被扶养人生活费11109元、后期治疗费13710元等费用合计258381.62元；二、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年11月18日下午，原告刘某驾驶贺鹏飞所有的车牌号为×××的小型汽车行驶途中，与高速公路右侧防护栏发生碰撞，造成原告意外受伤、车辆损坏的交通事故。原告负事故全部责任。原告驾驶的车辆在阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司投保商业险，同时投保了驾乘无忧旗舰版产品，投保人为车主贺鹏飞。事故发生后，原告在山西二院住院治疗，现伤情基本稳定。原告委托鉴定机构对伤残等级和三期进行了评定。请求被告依法赔偿原告的各项损失。一审法院认定事实：2019年11月18日14时08分，原告刘某驾驶贺鹏飞所有的车牌号为×××的北京现代牌小型轿车行驶至二广高速（大同方向）660km处，与高速公路右侧防护栏发生碰撞，造成原告意外受伤、车辆损坏的交通事故。2019年11月18日，山西省公安厅交通警察总队高速五支队四大队作出第146504420198000489号道路交通事故认定书（简易程序），认定刘某负全部责任。原告刘某受伤后先在忻州市人民医院门诊检查，2019年11月20日到山西医科大学第二医院住院治疗，经诊断为：“骨盆骨折。”于2019年11月25日行骨盆骨折切开复位内固定术，2019年12月2日出院，实际住院12天。支出门诊医药费155元、住院费109886.62元。2019年12月2日，原告在山西国大万民药房连锁有限公司购买阿哌沙班片支出1620元。以上医药费合计111661.62元。2020年5月25日原告刘某委托山西省五寨司法鉴定中心对刘某因交通事故致残等级进行司法鉴定并对其后期治疗（二次手术）费用及误工期、护理期、营养期进行评定。2020年6月1日该鉴定中心作出晋五寨司鉴中心[2020]临鉴字第030号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、被鉴定人骨盆损伤构成十级伤残。2、被鉴定人误工期120-180日、护理期60-90日、营养期60-90日。3、被鉴定人后期治疗费用约为9478-13710元。”原告支出鉴定费3500元。原告刘某驾驶的×××号小型轿车行驶证上登记的所有人为贺鹏飞，贺鹏飞为该车在中国人寿财产保险股份有限公司偏关县支公司投保交强险，责任限额为122000元，保险期间从2018年12月30日0时起至2019年12月29日24时止；在被告阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司投保综合险（2015新），保险单号为×××，同时投保了驾乘无忧险旗舰版5座保险，保险单号为×××，主险为：（1）驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版），保险责任为：基本部分：意外伤害身故（家庭自用汽车和非营业客车），每人保额为200000元，投保人数5人，保险金额1000000元；（2）驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版），保险责任为：可选部分：意外伤害残疾（家庭自用汽车和非营业客车），每人保额为200000元，投保人数5人，保险金额1000000元；（3）假日无忧团体综合意外伤害保险条款（2016版），保险责任为：基本部分：全民节日意外伤害身故、残疾保险责任，每人保额为200000元，投保人数5人，保险金额1000000元。附加险为：（1）附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任为：意外伤害医疗，每人保额为20000元，投保人数5人，保险金额100000元；（2）附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版），保险责任为：意外伤害住院津贴，每人保额为18000元，投保人数5人，保险金额90000元。保险期间从2019年4月29日0时起至2020年4月28日24时止。贺鹏飞缴纳保险费245元。被告提供的保单抄件中的特别约定载明：“1、本保险单仅承担被保险人在驾驶或乘坐本保险单载明的机动车辆期间发生意外伤害事故的保险责任。2、每辆机动车的车上人员本保险最多可投保5份，对于多投保部分，保险人不承担保险责任。3、本保险单仅适用于5座的家庭自用客运汽车、非营业客车。4、18周岁以下未成年人的意外伤害身故保险金额以保险监管部门的相关规定为限。5、每个被保险人各项保险责任的累计赔偿限额以每座保额为限；各项责任的全车（5个座位）累计赔偿金额以每座保额＊核定座位数为限。6、意外伤害住院津贴日给付金额为100元/天/座，免赔住院天数为3天，最高累计给付180天。7、意外伤害医疗免赔额为100元，给付比例为90%。”原告提供的特别约定清单载明：“按照《驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018）版》、《假日无忧团体综合意外伤害保险条款（2016版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》仅承担本保险单载明的机动车辆中驾驶员或乘客自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间所遭受的意外伤害事故产生的保险责任。保险责任包括意外伤害身故、残疾保险金额非全民节日为20万元/座，全民节日为40万元/座，意外伤害医疗保险金额为2万元/座，意外伤害住院津贴保险金额为1.8万元/座。其中意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例90%；意外伤害住院津贴日给付金额为100元/天/座，免赔住院天数为3天，最高累计给付180天。18周岁以下未成年人的意外伤害身故保险金额以保险监管部门的相关规定为限。本产品仅适用于5座家庭自用汽车、非营业客车。全民节日：指全体公民放假的节日，包括新年、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节、国庆节的当日及与之连续放假的周六、周日和调休日（具体以国务院公布的放假方案为准）。”以上事实，有当事人陈述、交通事故认定书、保险单、诊断治疗意见书、医药费票据、保险条款等证据在案佐证，经庭审质证，可以作为认定案件事实的依据。一审法院认为，原、被告双方对贺鹏飞作为投保人的×××号车在被告阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司投保了驾乘无忧旗舰版5座保险的事实均无异议，法院予以确认。2019年11月18日原告刘某驾驶×××号车发生交通事故，导致刘某受伤致残，现原告主张被告保险公司按照保险合同的约定赔偿其损失，双方争议的主要焦点是被告保险公司承担赔偿责任的范围和金额。根据原告提供的特别约定清单和被告提供的保险单抄件，驾乘无忧险保障的内容为驾乘人员团体意外伤害保险非全民节日为20万元/座、意外伤害医疗保险2万元/座（免赔额为100元，赔付比例90%）、意外伤害住院津贴1.8万元（日给付金额为100元/天/座，免赔住院天数为3天，最高累计给付180天），其中关于意外伤害医疗保险和住院津贴，均应按双方约定的免赔额和赔付比例给付，即被告保险公司应赔偿原告刘某意外伤害医疗赔偿金20000元、意外伤害住院津贴900元。关于残疾赔偿金，原告主张按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定赔付66524元，且包括被扶养人生活费，被告保险公司主张本案残疾赔偿金应按保险公司约定的保险范围和保险内容进行赔偿，十级赔偿10%为2万元，且不包括被扶养人生活费。被告保险公司提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》首部说明部分内容为：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。一审法院认为，被告保险公司并未提供证据证明其向投保人贺鹏飞送达了《驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）》和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》并尽到了提示和说明义务，故被告的抗辩主张理由不足，不予采信。原告刘某的伤残等级经鉴定为十级，根据刘某提供的房东证明和居委会证明，可以证实刘某一家从2016年4月开始在偏关县城内沙石沟田瑞兰家租房居住到今，孩子就读的学校证明也可以印证原告一家在偏关县城内居住的事实，故原告刘某虽为农业户口，但其主张按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，符合相关规定，可以支持。其残疾赔偿金依法按照受诉法院上一年度城镇居民人均可支配收入计算为33262元/年×20年×10%=66524元。因本案为保险合同纠纷，故残疾赔偿金不应包括被扶养人生活费。综上所述，被告保险公司应赔付原告刘某意外伤害残疾保险金66524元。至于原告刘某主张的交通费、误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、鉴定费等费用，不在被告保险公司承保的驾乘无忧险的保障范围，故不予支持。被告保险公司辩称不承担诉讼费。国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外；部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”故被告保险公司不承担诉讼费的辩解意见于法无据，无法支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用?中华人民共和国民事诉讼法?的解释》第九十条规定，判决如下：一、由阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效之日起十日内给付刘某意外伤害残疾赔偿金66524元、意外伤害医疗赔偿金20000元、意外伤害住院津贴900元，以上三项共计87424元。二、驳回刘某的其他诉讼请求。案件受理费5175元（刘某已预交），由刘某负担3424元、阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司负担1751元。经审理查明，本院二审对一审查明的基本事实予以确认。本院认为，关于本案残疾赔偿金的赔付标准问题。上诉人诉称，本案保险理赔应当按照对应保险产品的保险条款理赔，即残疾保险金额20万元/座乘以伤残等级实际理赔20000元。经审查，该保险理赔产品虽然也属于机动车交通事故责任类型的理赔产品，但其理赔计算方法与其它机动车交通事故责任纠纷中的理赔计算方法存在着明显差异和本质上的区别，因此，该理赔产品就特别需要保险人履行特别的说明义务和保险条款的送达义务。而本案被保险人持有的“特别约定清单”仅载明了保险责任包括意外伤害身故、残疾保险金额非全民节日为20万元/座，保险人再未提供其履行说明、送达义务的相关证明材料，所以，一审法院按照审理机动车交通事故责任纠纷的普通计算损失的方法认定本案的实际理赔数额是适当的，故对上诉人要求变更理赔数额的上诉请求予以驳回。综上所述，阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司的上诉请求理由不足，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1007.0元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司太原中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈爱萍审判员 孙建新审判员 梁晓莉二〇二一年五月八日书记员 韩 倩