山东省平邑县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁1326民初2456号 原告：孙慧，女，1982年9月14日生，汉族，居民，住山东省平邑县明德**。 被告：太平养老保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市市中区英雄山路**祥泰广场**楼**。统一社会信用代码：913701005681103338。 负责人：孙辉，总经理。 委托诉讼代理人：王银川，男，该公司职工。 原告孙慧与被告太平养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平保险山东公司）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙慧、被告太平保险山东公司的委托诉讼代理人王银川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 孙慧向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告给付生育保险金5000元及利息。2.诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告于2014年1月入职太平人寿保险有限公司临沂支公司(该公司与被告均属于中国太平保险集团)，随后公司从被告处给原告购买内部福利团体保险，保险内容其中包含“太平附加盛世绿洲生育团体医疗保险条款，保险金额为5000元”。原告自2月份怀孕至11月20日生一女孩，因工作岗位没有人代替，满月后，原告即正常上班。因当时二胎不符合国家政策，没有申请社会生育保险，被告以未申请社会生育保险而不予理赔。2019年7月，原告发现公司同事在没有申请社会生育保险的情况下，被告给付了理赔保险金。于是原告再次向被告申请理赔，被告还是以上述理由不予赔付，经过多方协调，被告同意赔付，但要求原告公司人事部门出具内部员工通融赔付申请，原告公司认为被告应正常赔付，不需要走通融赔付的程序，没有出具通融赔付申请，致使赔付一直没有着落，望判如所请。 被告太平保险山东公司辩称，1.在投保时我司明确告知投保人在申请生育保险时医疗费用必须先经过医保报销结算后再提交理赔。2.关于生育保险责任约定中提到需符合国家计划生育法规，而孙慧二胎生育时间为2014年11月20，不符合当时国家计划生育法规，医保部门拒绝予以报销。因此本案所涉及的医疗费用不属于我司的保险责任。3.根据《保险法》第26条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。而孙慧二胎生育时间为2014年11月20日，距今早已超出两年。综上请求法院驳回起诉。 庭审中，原告方为支持其诉讼请求提交如下证据： 1.电子保单一份，证实原告的出险时间在保险期间内。 2.电子保险条款，证实保险条款第四条，保险责任中第二项生育住院医疗保险责任的约定，以上…生育住院医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿。这里的“可依据”可以解释为该生育住院医疗费可以依据当地政府规定补偿后再予理赔。也可以解释为不用依据政府报销后也可以理赔。该条的解释并不是应当政府报销生育保险后予以理赔，因该合同是属于商业保险，与社会保险无关。 3.病历、发票、诊断证明各一份，证实原告因生育子女所支付医疗费6303.44元。 4.与被告工作人员的邮箱沟通记录一份。证实2020年3月经过多次沟通，被告工作人员武文屹告知原告公司同意赔付，但需要原告公司太平人寿保险有限公司提交内部员工通融赔付申请，被告同意赔付。后太平人寿保险有限公司因认为被告应正常予以赔付不予出具申请。 被告方质证意见如下： 原告于2014年11月份的二胎生育不符合当时的计划生育法规，原告所声称的可依据法律不成立。原告的理赔申请不符合其原单位太平人寿保险有限公司内部福利保险办法，所以需要太平人寿保险有限公司出具通融申请。 本院认为，原告方的上述证据均具有真实性、合法性及关联性，本院予以采信。 被告太平保险山东公司举证： 提交太平人寿员工内部福利保险办法2014版一份，用来证实生育责任需符合国家计划生育法规，且证实理赔时对于住院险费用需有社保结算后按条款执行。 原告孙慧质证意见： 该通知真实性有异议，其系复印件并无公司加盖公章。对于通知内容有关生育责任险的约定，原告不清楚。作为投保人的太平人寿保险有限公司没有给我们员工也就是原告发过该通知，也没有签字确认过。原被告签订的是保险合同，应当以保险条款约定的为准，而不应当以规定、通知为准。 本院认为，被告方提交的该证据系被告方与太平人寿保险有限公司之间的内部规定，非保险合同约定的内容，对其合法性与关联性本院不予采信。 本院经审理认定如下事实：原告孙慧于2014年1月入职太平人寿保险有限公司临沂支公司。2014年9月10日，太平人寿保险有限公司山东分公司（太平人寿保险有限公司临沂支公司的上级公司）给原告购买太平附加盛世绿洲生育团体医疗保险，保险单号：000024313278188，保险期限：2014年9月10日至2015年3月31日。被保险人孙慧。保险金额为5000元。太平附加盛世绿洲生育团体医疗保险条款第四条保险责任规定：…，生育住院医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。 2014年11月19日，原告孙慧因生育二胎孩子在江苏省灌云县人民医院住院生育7天，支付医疗费6303.44元。 原告孙慧后因该太平附加盛世绿洲生育团体医疗保险找被告方协商未果，诉至本院。 在2014年11月19日生育时，原告孙慧因违反当时的计划生育政策，不享有生育社会保险待遇，没有从社保生育基金中保险该费用。 上述事实，由当事人陈述、书证及本院庭审笔录在卷佐证。 本院认为，太平人寿保险有限公司山东分公司与被告太平保险山东公司为被保险人孙慧等签订太平附加盛世绿洲生育团体医疗保险系双方真实意思表示，且不违反法律的禁止性规定，合法有效。 关于原告孙慧的生育费用是否属于本涉案保险合同应予保险理赔问题是本案争议焦点。太平附加盛世绿洲生育团体医疗保险条款第四条，保险责任规定：…，生育住院医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。由于原告与被告就保险条款存在争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的不利解释规则，应当按照通常理解予以解释，当对合同条款有两种以上解释时，法院应当作出有利于被保险人的解释。按照通常文义解释，生育住院医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿的，保险公司的要求是仅对通过其他途径补偿后的剩余部分负责，并以保险限额为限。但对于无法取得其他途径获得补偿的，该条款没有进行规定。本案原告认为，这里的“可依据”可以解释为该生育住院医疗费可以依据当地政府规定补偿后再予理赔，也可以解释为不用依据政府报销后也可以理赔。该条的解释并不是应当政府报销生育保险后予以理赔，因该合同是属于商业保险，与社会保险无关。即只要被保险人无法获得其他报销途径，就属于涉案保险合同规定的应享有的保险理赔情形，而此解释有利于被保险人。因此，应采纳原告方对保险条款的解释。被告应按保险合同约定向原告赔偿生育保险金5000元。 原告方主张利息于法无据，本院不予支持。原告方多次找被告方协商理赔，对被告方所持的超诉讼时效的答辩意见本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第六十五条之规定，判决如下： 被告太平保险山东公司赔偿孙慧生育保险金5000元。 上述判决中所含的给付内容，应在判决生效后十日内履行（如通过银行付款应汇至用户名：平邑县人民法院，本案在中国农业银行股份有限公司平邑县支行的账号：6228××××1769）。 逾期不履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定办理。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告太平保险山东公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院并预交上诉费用。 财产案件上诉费按照不服一审判决部分的上诉请求预交，最迟于上诉期满后七日内交纳，在上诉期满七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理，本次告知为一次性告知，不再另行通知。 审判员  卜永利 二〇二一年五月十七日 书记员  马万**