山东省利津县人民法院山东省利津县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0522民初897号原告：杨建忠，男，1970年4月15日出生，汉族，住利津县。委托诉讼代理人：张永春，山东诚正勤律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘婷婷，山东诚正勤律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司，住所地东营市东营区南一路329号。统一社会信用代码：913705007061606208。主要负责人：徐金强，总经理。委托诉讼代理人：黄德升，山东汇研律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜建敏，山东汇研律师事务所实习律师。原告杨建忠与被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨建忠的委托诉讼代理人张永春、刘婷婷、被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司的委托诉讼代理人黄德升、杜建敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨建忠向本院提出诉讼请求：1.请求判令中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司支付杨建忠医疗费理赔款84258.51元；2.请求本案诉讼费由中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司承担。诉讼过程中，杨建忠当庭变更医疗费理赔款84258.51元为50596.76元。事实和理由：2019年12月份，杨建忠与中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司签订了“人人安康”百万医疗保险保险单，合同每年签订一次，现已签署二份合同，保险期间分别为2019年12月14日0时起至2020年12月13日24时止、2020年12月14日0时起至2021年12月13日24时止，保单号分别为：PWBK201937052201M00293，PWBK202037052201M0227。杨建忠（被保险人）于2021年1月13日因病去往首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，于2021年1月15日出院。杨建忠又于2021年3月25日去往首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，当日出院。杨建忠两次住院共计花费医疗费84258.51元。杨建忠出院后找中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司理赔，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司拒绝杨建忠的理赔要求。杨建忠认为杨建忠、中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司签订的合同生效并且履行，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司无正当理由拒绝理赔，杨建忠认为中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司行为侵犯了杨建忠的合法权益。现依法提起诉讼，望判若所请。中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司辩称，一、杨建忠在2019年12月份第一次线上投保填写健康问卷时，因故意或重大过失隐瞒了病情，未履行如实告知义务，如：1.杨建忠血脂偏高，血压的收缩压高于140mmHg且舒张压高于90mmHg，未如实填写健康问卷第二大项；2.杨建忠甲状腺彩超结果为甲状腺结节大小约1.1×0.7CM，未如实填写健康问卷第二大项；3.杨建忠有左下肺结节影，不符合健康问卷第四大项中良性肿瘤定义；4.杨建忠心力衰竭趋势中危、冠心病趋势极高危和中危，且“生活指导建议”为“有明显心脑血管栓塞的风险，建议心血管科进一步诊治”，不符合健康问卷第四大项；5.杨建忠还存在其他多项体检异常值，违反健康问卷第二项。上述异常事项，体检单位均建议复查和进一步治疗。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定，杨建忠作为投保人，因故意或重大过失未履行如实告知义务，对本案保险事故的发生有严重影响，保险人(中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司)要求解除双方的保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。二、保险条款约定保险合同适用补偿原则。如果法庭认为中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司应当承担保险责任，双方约定的免赔额是10000元，且杨建忠有基本医疗保险，因此，根据人人安康医疗保险条款的约定，保险金计算公式为：保险金=(累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额)×给付比例。既然杨建忠有基本医疗保险，赔付保险金时，就应减去社会基本医疗保险已报销的数额以及10000元的免赔额。另，根据双方的特别约定，如杨建忠未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。综上，杨建忠的诉请证据不足，应依法判决解除双方的保险合同并判决驳回其诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年12月份，杨建忠与中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司签订了“人人安康”百万医疗保险保险单，合同每年签订一次，现已签署二份合同，保险期间分别为2019年12月14日0时起至2020年12月13日24时止、2020年12月14日0时起至2021年12月13日24时止，保单号分别为：PWBK201937052201M00293，PWBK202037052201M0227。杨建忠（被保险人）于2021年1月13日因病去往首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，于2021年1月15日出院。杨建忠又于2021年3月25日去往首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，当日出院。杨建忠两次住院共计支付医疗费84258.51元，扣除合作医疗报销部分，杨建忠个人实际支付医疗费50596.76元。案涉电子投保单中杨建忠的签名系其妻子代签。上述事实，有保险单、杨建忠缴费保费截图、医院住院病历2份、门诊收费票据4张、住院票据2张、门诊病历一张、门诊收费票据13张住院证明、东营市城镇职工医疗保险统筹费用结算细单1份、体检报告各3份、微信聊天记录截屏打印件1份、投保信息与健康问卷签字确认页1份、人人安康百万医疗保险投保信息签字确认页1份、中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款1份及当庭陈述在卷佐证。本院认为，杨建忠委托妻子在中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司处投保的《人人安康百万医疗保险》，系当事人双方在平等自愿基础上，经协商一致订立的保险合同，且不违反法律规定，合法有效，双方均应按合同约定履行相应的义务。关于中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司是否履行免责提示及明确说明义务。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”该条规定要求保险人对于免责条款既要向投保人履行提示义务，还应当向投保人履行明确说明义务，二者缺一不可。本案中，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司认为杨建忠在签署电子投保单时已经阅读了相关规定，对免赔事项均已知晓，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司并未履行提示和明确说明义务，不能推定杨建忠对免责条款已经知情。其次，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司提交投保单的内容属于格式条款，杨建忠通过电子签章予以签字，但并未在“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”提示内容的空格处抄写上述内容并签名，杨建忠在通过电子签章予以签字不足以证明其已经就免责条款向杨建忠履行了提示和明确的说明义务，杨建忠作为涉案保险合同的投保人，其应享有免责条款的知情权，不能认为其签订电子签单就免除中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司的提示说明义务，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司对其仍负有就免责条款进行提示说明的义务。本案现有证据不足以证明中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司在订立保险合同时已对免责条款的概念、内容及法律后果等履行了必要的提示说明义务。第三，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司提交的保险合同等证据中，仅有一份杨建忠的电子投保单，其余材料均无杨建忠的签名，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司也无任何证据证明其已经明确向杨建忠就合同中的免责条款履行了提示和明确说明义务。综上所述，本院认为，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司没有履行免责提示及明确说明义务，杨建忠在中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司处投保的《人人安康百万医疗保险》中的免责条款对杨建忠不产生约束力，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司应当承担给付保险金的责任。关于杨建忠是否存在隐瞒病情的问题。杨建忠因突发心脏病住院治疗，不存在隐瞒病情的事实。关于支付的保险金数额问题。本案中，被保险人杨建忠住院治疗时间在保险期内，依法要求中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司按照《人人安康百万医疗保险》支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。因为杨建忠已经享受的合作医疗报销部分应予扣除，杨建忠个人实际支付医疗费50596.76元，再扣除合同中约定的免赔额10000元，被告应支付杨建忠保险金40596.76元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第五百零九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第一款的规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司于本判决生效之日起十日内支付杨建忠保险金40596.76元；二、驳回杨建忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费953元，由中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司负担459元，由杨建忠负担494元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审 判 员 许孝坤二〇二一年五月二十日法官助理 刘淑珍书 记 员 扈译允