河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书(2021)豫0425民初273号原告:平顶山市嘉烨建材有限公司，住所地河南省郏县城关镇产业集聚区三元科技产业园一号楼。统一社会信用代码91410425799184890C。法定代表人：李美平，经理。委托诉讼代理人：吴强，河南克颂安律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市静安区广中西路777弄55号903-910室。统一社会信用代码：9131010678476864XT。主要负责人：王森，总经理。委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：任龙，上海尊源恒律师事务所律师。原告平顶山市嘉烨建材有限公司（以下简称嘉烨公司）与被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称阳光保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月14日立案后，依法适用普通程序，于2021年4月15日公开开庭进行了审理，原告嘉烨公司的委托诉讼代理人吴强，被告阳光保险公司的委托诉讼代理人周紫薇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。嘉烨公司向本院提出诉讼请求:1.判令阳光保险公司对嘉烨公司已支付给王中强的46404元补偿款进行赔付；2.诉讼费用由阳光保险公司承担。事实与理由：2020年3月24日，嘉烨公司员工王中强在上班时出现意外事故导致骨盆骨折，嘉烨公司为公司员工在阳光保险公司投有团体意外伤害保险，但王中强受伤后阳光保险公司拒不理赔。阳光保险公司辩称，本案系意外伤害保险合同纠纷，嘉烨公司系投保人并非被保险人，其作为原告起诉，主体不适格，故其诉请不应得到支持。首先，《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定:“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。”第十二条第五款规定:“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”由此可知，财产或者人身受保险合同保障的是被保险人，即只有被保险人才享有保险金的请求权；投保人虽然是保险合同的当事人，其负有支付保险费的义务，但若其不是被保险人，则不享有保险金的请求权，亦不受保险合同的保障。本案中，嘉烨公司作为投保人，被保险人是王中强，故案涉意外伤害保险合同保障的是王中强的人身权益。因此，嘉烨公司无权径直以被保险人因保险事故发生遭受损失为由要求支付保险赔偿金。二、嘉烨公司系被保险人王中强受伤的责任方，根据嘉烨公司陈述，其已对王中强进行赔付，赔付款项中的医疗费用部分，即使王中强将保险金请求权转让给嘉烨公司的，就医疗费用部分，阳光保险公司已无需进行赔付。本案被保险人王中强系在工作时受伤，嘉烨公司作为雇主，应当承担雇主责任。且本案嘉烨公司在诉状上及当庭已自认其对被保险人王中强进行了赔付，即王中强的医疗费用已从单位即本案嘉烨公司处受偿。依据案涉《附加团体意外伤害医疗保险条款(2010版)》第六条三之约定:“本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。”被保险人王中强的医疗费用已从第三责任方即本案嘉烨公司处获偿后，针对医疗费部分，阳光保险公司已无需赔付。三、即使被保险人来申请理赔，因被保险人王中强的实际职业类别高于投保的3类，根据特别约定第3条，阳光保险公司也不承担赔偿责任。本案嘉烨公司是按照3类职业类别来投保，但根据阳光保险公司核实，被保险人王中强系装配修理工，职业类别高于投保类别。根据保单特别约定第3条:“若未按实际职业类别投保或实际职业类别高于投保类别，保险人不承担赔偿责任。”四、即使阳光保险公司应当进行理赔的，对于并非保险合同约定的理赔项目，以及超过保险金限额的部分，阳光保险公司也无需赔付。本案保险合同的赔付项目包括意外身故/伤残保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴，在被保险人王中强未构成伤残的情况下，赔付项目为意外医疗保险金及意外住院津贴。且保单明确约定了意外医疗保险金的限额为2万元，则无论王中强为其受伤支出了多少医疗费用，阳光保险公司就意外医疗保险金的赔付金额也以2万元为限，若王中强已从责任人处获偿的，阳光保险公司对于意外医疗保险金便无需赔付。王中强共计住院46天，免赔3天，故意外住院津贴为4300元。综上，嘉烨公司不具有本案的诉讼主体资格，其诉请应当予以驳回。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。根据有效证据，本院认定事实如下：2019年5月5日,嘉烨公司为包含王中强在内的29名职工在阳光保险公司投保有团体意外伤害保险，保险期间自2019年5月6日0时起至2020年5月5日24时止，其中意外医疗保险金额为20000元/人，意外住院津贴保险金额为100元/天/人（免赔3天）。职业类别3类。2020年3月24日，王中强以“外伤后全身多处疼痛、活动受限1小时”为主诉入院。自诉1小时前被机器挤伤，被送往郏县人民医院住院治疗，经诊断为：1.耻骨骨折；2.髋臼骨折；3.耻骨联合骨折；4.掌骨骨折；5.胫骨平台骨折；6.胸部损伤；7.半月板损伤；8.膝关节损伤；9.肩袖损伤。住院治疗8天，2020年4月1日出院，花费医疗费5754元。2020年4月4日，王中强又被送往平煤神马医疗集团总医院住院治疗，经诊断为：1.右手第四掌骨骨折；2.右侧臂丛损伤；3.右侧肩部损伤；4.右侧膝关节损伤；5.左耻骨骨折。住院治疗38天，2020年5月12日出院。花费医疗费37830.39元。2020年6月10日，嘉烨公司与王中强就王中强受伤事宜达成协议书，嘉烨公司一次性补偿王中强各项费用46404元。庭审中,嘉烨公司一方的证人李某出庭证明本案所涉保险的经李某办理的，投保过程及手续完善。另证明保单中的职业类别是阳光保险公司根据嘉烨公司的营业执照的经营范围定的职业类别，嘉烨公司投保时没有填写投保单是电子投保单。嘉烨公司一方的证人王某出庭证明其系华康保险公司的业务员，也系本案所涉保单的业务员，华康公司是保险代理公司，嘉烨公司需要办理保险，王某向华康公司汇报后将手续完善后给嘉烨公司投保了阳光保险公司的保险，另证明本案保单中的职业类别是阳光保险公司核定的。另查明，王中强的儿子王运福代王中强在嘉烨公司领取王中强工伤赔偿费用75995元。本院认为，本案系保险合同引发的纠纷。嘉烨公司作为投保单位与阳光保险公司签订保险合同，为王中强在内的29名职工投保了团体意外伤害保险，是双方的真实意思表示，是在平等自愿的条件下签订的，亦不违反法律规定，属有效合同，双方应按合同约定履行各自的义务。现王中强在嘉烨公司干活时受伤，发生事故，嘉烨公司因本次事故已赔偿王中强75995元。现嘉烨公司依法提起诉讼，请求阳光保险公司在赔偿限额内赔付，符合法律规定，本院予以支持，但应在嘉烨公司赔付王中强的损失范围内及在其承保的团体意外伤害保险限额内赔付，即24300元（意外医疗保险金20000元，支付意外住院津贴保险金额4300元，住院共计住院46天，扣除免赔3天）。对阳光保险公司辩称的王中强的职业类别高于投保类别不予理赔的辩称意见，证人李某和王某均出庭证明投保类别是阳光保险公司自己核定的，故对该辩称意见不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、阳光财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后十日内支付平顶山市嘉烨建材有限公司保险金24300元；二、驳回平顶山市嘉烨建材有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费961元，由阳光财产保险股份有限公司上海市分公司承担503元，平顶山市嘉烨建材有限公司承担458元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  周米娜人民陪审员  吴素晓人民陪审员  张金艳二〇二一年五月二十六日书 记 员  李静静