上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0101民初3301号原告：苏州轩巨五金制品有限公司，住所地江苏省。法定代表人：苏谢春，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：汪何斌，江苏晟贤律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈水平，江苏晟贤律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团(上海)事务所律师。原告苏州轩巨五金制品有限公司(以下简称“苏州轩巨公司”)与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“人保上海分公司”)责任保险合同纠纷一案，本院于2021年2月7日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告苏州轩巨公司之法定代表人苏谢春及委托诉讼代理人汪何斌，被告人保上海分公司之委托诉讼代理人李冬涛参加了庭审。本案现已审理终结。原告苏州轩巨公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告保险理赔款共计115,154.57元(分别为医疗费29,314.57元、住院津贴4,640元、伤残赔偿金80,000元、鉴定费1,200元)；2.判决被告承担原告因诉讼所产生的律师费12,000元；3.判决被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年2月，原告委托案外人苏州市鼎博企业服务有限公司为其投保雇主责任险，并按照约定缴纳了保费。后苏州市鼎博企业服务有限公司又委托案外人产某(上海)人力资源服务有限公司为原告投保雇主责任险，最终由被告承保。2019年3月，被告向原告出具《保险承保明细》《雇主责任险增员缴费申报表》，载明原告为被保险人，保险期间自2019年3月1日至2019年3月31日止。承保人员死亡赔偿限额为80万元/人，伤残赔付为伤残赔偿比例乘以80万元/人；原告的员工冯茂峰为本次承保人员之一。2019年3月15日12时50分左右，原告的员工冯茂峰在车间工作时不慎被机器绞伤右手无名指，经医疗部门诊断为右环指末节离断伤。就员工冯茂峰的伤情，苏州市同济司法鉴定所依法出具《鉴定意见书》，认定冯茂峰的伤情，参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，构成职工工伤XXX残疾。2020年9月2日，原告与受伤员工冯茂峰签署《工伤赔偿协议书》及《补充协议书》，就工伤赔偿问题达成一致意见；2020年9月24日，原告支付了冯茂峰工伤赔偿款80,000元；2021年4月19日，原告又向冯茂峰支付72,000元。后原告就此向被告申请理赔，但遭被告拒赔。原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼。被告人保上海分公司辩称，不同意原告诉讼请求。本案所涉险种为雇主责任险，但原告未能提供工伤认定书，无法确定受伤者受伤时的工作单位，无法确定是否为保险责任。根据调查，冯茂峰受伤时的工作单位为案外人苏州聚国精密机械有限公司，该公司不是本案保险合同的被保险人，本起事故不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，不属于雇主责任险的保险责任范围。对其主张的费用，关于医疗费，根据约定保险人仅赔偿非自费药费部分，故医疗费中应扣除不属于医保范围即自费药费部分；对住院津贴的数额4,640元及伤残赔偿金80,000元金额本身无异议；鉴定费1,200元，不属于保险合同的范围，律师费也不认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：被告向原告签发《保险承保明细》(保险单号：PZFGXXXXXXXXXXXXXXXXXXX)及《雇主责任险增员缴费申报表》，载明：投保人为产某(上海)人力资源服务有限公司，保险期间自2019年3月1日起至2019年3月31日止。每人伤残赔偿保额为伤残赔偿比例乘以80万元，每人医疗费保额20万元，住院津贴0免赔，住院补贴160元/天，按照实际住院天数赔付。《雇主责任险增员缴费申报表》中亦将冯茂峰列为承保人员之一，被保险人为原告，岗位为冲床工。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责保险条款(1999版)》第四条约定：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付……”第七条约定：“保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)及非自费药费部分……”2019年3月15日，冯茂峰在车间工作时不慎被机器绞伤右手无名指，入苏州市高新区人民医院等医院进行治疗，共花费医疗费用29,314.57元。其中2019年3月15日至2019年4月14日期间，于苏州市高新区人民医院住院治疗，花费27,491.92元。2020年7月29日，苏州同济司法鉴定所出具《鉴定意见书》，鉴定意见载明：参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第5.10.2.5条之规定，被鉴定人冯茂峰因外伤致右环指末节离断构成职工工伤XXX残疾。原告为此支付鉴定费1,200元。2020年9月2日，原告(甲方)与冯茂峰(乙方)签订《工伤赔偿协议书》一份，双方确认：经乙方提出申请，甲方同意与乙方解除劳动关系。自本协议签订之日起，甲、乙双方劳动关系解除并终止。自乙方受伤之日起至本协议签订之日止期间所发生的全部医疗费、交通费、陪护费、伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用，由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张上述费用。经甲乙双方协商同意，甲方共支付给乙方8万元……同日，原告(甲方)与冯茂峰(乙方)又签订《补充协议书》，约定：甲方在支付赔偿协议约定的8万元后，另外甲方赔偿乙方工伤的其他损失7.2万元。该7.2万元于2020年9月30日前甲方向乙方全部付清……2020年9月24日，原告向冯茂峰账户转账8万元。后冯茂峰又向苏州市相城区劳动人事争议仲裁委员会提起劳动仲裁，称上述《工伤赔偿协议书》及《补充协议书》签订后，原告仅向申请人支付了8万元的工伤待遇，但《补充协议书》约定的7.2万元未予支付。苏州市相城区劳动人事仲裁委员会于2021年3月29日出具相劳人仲案字〔2012〕第276号仲裁裁决书，该仲裁裁决书中查明：申请人(冯茂峰)于2017年7月20日进入被申请人(原告)处，从事模具制造师，被申请人与申请人签订了劳动合同，但并未给申请人缴纳社会保险。申请人2019年3月15日受伤后，所受伤害未经工伤认定部门进行工伤认定，也未经劳动能力鉴定部门进行劳动能力等级鉴定。同时作出仲裁裁决：被申请人一次性向申请人支付补充协议书约定的余额72,000元。2021年4月19日，原告又向冯茂峰账户转账72,000元。审理中，被告提交北京中达信保险公估有限公司上海分公司出具的公估报告，该报告认为，根据原告负责人苏谢春陈述，回勘事故车间，收集相关信息，以及伤者冯茂峰陈述，基本确定：伤者冯茂峰为案外人苏州聚国精密机械有限公司员工，从事冲床工作(无相关职业资格证)，职业类别5-6类，《劳动合同》为冯茂峰受伤后与原告公司补签的，但不存在劳动关系。原告对该公估报告的结论不予认可，认为该报告中的照片拍摄时间距离事发时间较远，无法反映事发时的客观情况，冯茂峰已在原告公司工作三年，其工资一直由原告法定代表人的妻子所发放，有工资发放记录和考勤记录为证。而苏州聚国精密机械有限公司自2019年1月才成立，虽与原告共用一个经营地址，存在关联关系，但并不能证明伤者冯茂峰系苏州聚国精密机械有限公司员工。以上事实，由原告提供的保险承保明细、雇主责任险增员缴费申报表、雇主责任险保险条款、保险出险通知书、事故证明、苏州市通用门诊病历卡、入院记录、出院记录、住院费用清单、医疗费发票、鉴定意见书及收费票据、工伤赔偿协议书及支付凭证、劳动合同、账户交易明细对账单、拒赔通知书、仲裁裁决书，被告提供的调查评估报告等证据及双方当事人陈述等证据为证，本院予以确认。本院认为，原告向被告投保的雇主责任保险真实、有效，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应该依合同履行各自义务。本案主要争议焦点有二，一是冯茂峰的受伤是否属于涉案保单的理赔范围；二是如属于涉案保单理赔范围，具体的赔偿标准为何。针对第一个争议焦点：本院认为，根据双方保险条款的约定：在保险期间内，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付……现被告对伤者冯茂峰是否属于原告公司的员工存在异议。原告为此提供了劳动合同、工资发放明细、劳动仲裁裁决书等证据证明冯茂峰是原告的员工，且原告投保的雇主责任险增员名单中含有冯茂峰，是冲床工；而被告提供的公估报告系其单方所制作，且该报告中调查人员与原告法定代表人苏谢春及伤者冯茂峰所作的笔录内容也与原告所述冯茂峰为原告工作的时间和内容相一致，仅凭所勘查的事故车间现场的部分信息，尚难以得出被告所主张的冯茂峰系苏州聚国精密机械有限公司员工的结论。因被告对其所提出的异议并未提供充分的证据予以证明，本院认为原告提供的证据已达到高度盖然性标准，故对于冯茂峰发生的涉案事故，确认属于涉案雇主责任险保险理赔范围，被告应当按照保险合同的约定进行相应的赔偿。关于第二个争议焦点即具体赔偿标准，被告对伤残赔偿金8万元及住院津贴4,640元均不持异议，本院予以确认。关于医疗费，被告认为根据保险条款对赔偿范围的约定，应当扣除不属于医保范围部分的费用，本院认为，条款在保险合同文本中所处的位置，并非判断其是否属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的依据，若条款存在免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任等实质内容的，依法均可认定为免除保险人责任的条款。故涉案保险条款中关于医疗费用仅赔偿非自费药费部分等条款，均属免除保险人责任的条款。鉴于被告无法提供就上述条款内容履行了相应提示及明确说明义务的证据，在原告否认的情况下，上述这些条款依法不产生效力。关于鉴定费，系查明本次事故所致合理损失的必要支出，当属赔偿范围。原告律师费的主张因缺乏相应依据，本院不予支持。综上，被告应支付原告保险金共计115,154.57元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告苏州轩巨五金制品有限公司保险金115,154.57元；二、驳回原告苏州轩巨五金制品有限公司其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1,421.55元，由原告苏州轩巨五金制品有限公司负担135.05元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担1,286.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  戚雯霓二〇二一年五月二十一日书记员  姜雪梅附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第六十五条……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。二、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。