湖南省长沙市雨花区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0111民初3516号原告:吴某，女，2018年8月21日出生，汉族，住湖南省长沙县。法定代理人：阳某，女，1989年9月26日出生，汉族，住湖南省双峰县，系原告母亲。被告：中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市雨花区韶山中路419号凯宾商业广场南塔4、6、7、14楼。负责人：彭若杰，总经理。委托诉讼代理人：李彦，湖南正龙律师事务所律师。原告吴某（以下简称原告）与被告中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人阳某，被告委托诉讼代理人李彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告擅自终止附加重疾险合同的行为无效；2、判令被告赔付原告重疾保险赔偿金10万元；3、判令被告支付资本占用金6000元（自2019年10月28日开始，暂计算至2020年10月27日止；此后的利息以10万元为基数，按年利率6%计算至实际清偿之日止）；4、判令被告承担原告所有的诉讼费用。事实及理由：2018年9月24日，原告与被告签订保险合同，原告母亲为投保人、原告为被保险人，保险合同号码为×××26，投保主险为智能星Ⅱ（863）；附加长险为智能星重疾17（858）；附加一年期短险（包括无忧医疗等）。首期保费6680.50元，续交二期保费6275.00元，三期保费6635元。2019年10月28日，原告在中南大学湘雅医院被诊断为罕见病脊肌萎缩症，即脊髓性肌萎缩症。原告多次与被告的业务员沟通并前往被告处咨询，并通过平安金管家手机ＡＰＰ端提出理赔。直至2020年9月19日被告告知原告不予理赔。2020年9月21日收到被告邮寄的通知单，告知原告终止《智能星重疾17》保险合同，歉难给付重疾保险金，理由为原告本次事故属于《智能星重疾17》条款约定的免除事项。为维护原告合法权益，提起诉讼，请求判如所请。被告辩称：1、原告所患脊髓型肌萎缩病（SMA，Ⅱ型）为遗传性疾病，属于因遗传性疾病导致的重大疾病，属于保险合同约定的责任免除情形，被告无需支付保险金。2、原告所患脊髓型肌萎缩病未达到保险合同约定“重大疾病”的标准，原告未能证明其自主生活能力丧失，被告依法不应承担保险责任。3、原告主张的损失赔偿标准（资本占用金）过高，远大于其损失。当事人围绕诉讼请求依法提交了相应证据，本院组织进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月24日，原告母亲阳某作为投保人，原告作为被保险人与被告签订《人身保险合同》（编号：×××26），投保主险为智能星Ⅱ（863）；附加长险为智能星重疾17（858）；附加一年期短险：无忧医疗Ａ（529）、无忧意外13（552）、智能星定寿（859）、健享人生Ａ（521）、住院日额18（571）。首期保险费为6680.5元／年。智能星重疾17（858）的保险条款约定：保险金额为100000元；被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止；责任免除：因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，不承担给予保险金的责任：（8）遗传性疾病（不包括严重肾髓质囊××及严重肝豆状核变性（Ｗｉｌｓｏｎ病），先天性畸形、变形或染色体异常；发生上述情形，本附加险合同终止，将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还的金额等额增加；遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征；重大疾病释义是提供保障的45种重大疾病的定义，其中包含一些免责条款，请您特别留意；第4类与神经系统相关的疾病，第35严重运动神经元病；严重运动神经元病是一组神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症，肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件；合同还约定了其他事项。签订保险合同后，原告按照约定向被告支付了保费。2019年10月28日，原告经中南大学湘雅医院诊断为脊肌萎缩症。2019年11月11日，原告经复旦大学附属儿科医院诊断为脊髓性肌萎缩。原告提交的他人的北京大学第一医院的疾病诊断书载明脊髓性肌萎缩症也称为进行性脊肌萎缩症。原告于2020年8月24日向被告申请理赔。被告于2020年9月19日作出《理赔决定通知书》载明：终止×××26保单号项下《智能星重疾17》保险合同，歉难给付重疾保险金；作出上述决定的理由是：被保险人本次事故属于《智能星重疾17》条款约定的责任免除事项。原告遂向本院提起诉讼，请求判如所请。另查明：2019年10月17日中南大学湘雅医院出具的《基因检测报告》载明:原告双下肢肌张力低，双侧膝腱反射未引出；原告所患的脊肌萎缩症（脊髓性肌萎缩症、进行性脊肌萎缩症）系由基因变异导致的遗传性疾病。本案经本院主持调解，双方当事人未能达成协议。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同履行自己的义务。本案的争议焦点在于被告是否应当支付×××26《人身保险合同》项下《智能星重疾17》的保险金100000元。根据保险合同的约定，进行性脊肌萎缩症是属于应当支付重大疾病保险金的重大疾病，而原告所患的正是脊肌萎缩症（脊髓性肌萎缩症、进行性脊肌萎缩症）。因此，原告所患的疾病属于保险合同约定的重大疾病，被告应当向原告支付保险金100000元。被告辩称，原告所患疾病系遗传性疾病，属于保险合同约定的免责范围。本院经审查后认为，原告所患进行性脊肌萎缩症系由基因变异等遗传性因素所致，保险合同已将其列入应当理赔的重大疾病。在本案中，一方面被告没有证明该疾病的致病原因除遗传性因素以外，还存在哪些其他致病因素，另一方面又以该疾病系遗传性疾病属于责任免除范围为由拒赔，有违诚信原则。故被告的拒赔理由缺乏事实和法律依据，本院不予支持。按照保险合同约定，被告给付重大疾病保险金后，附加长险《智能星重疾17》即终止。被告未及时支付保险金，应当赔偿原告因此造成的损失，即以100000元为基数，按照年利率6%的标准，从2020年9月19日计算至实际清偿之日。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第二款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司于判决生效之日起五日内支付原告吴某保险金100000元及利息（以100000元为基数，按年利率6%，从2019年9月19日计算至实际清偿之日）；二、驳回原告吴某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2420元，因适用简易程序减半收取1210元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  胡涵二〇二一年五月六日书记员  段娟附：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。