云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2021）云0112民初1348号原告：高明贵，男，1970年5月14日生，汉族，身份证登记住址：四川省兴文县。委托诉讼代理人：赵西，云南滇东北（曲靖）律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司。统一社会信用代码：915300007452857686。住所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼。法定代表人：曹**文，职务：总经理。委托诉讼代理人：罗文明，云南云滇律师事务所律师，特别授权代理。第三人：广西华业建筑工程有限公司。统一社会信用代码：914506007420950619。住所：防城港市防城区防城镇防钦路528号。法定代表人：廖人兴，职务：总经理。委托诉讼代理人：沈琳娜，云南雁序律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：何华忠，云南雁序律师事务所实习律师，特别授权代理。原告高明贵与被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称“平安公司”）、第三人广西华业建筑工程有限公司（以下简称“华业公司”）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月22日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高明贵的委托诉讼代理人赵西，被告平安公司的委托诉讼代理人罗文明，第三人华业公司的委托诉讼代理人沈琳娜、何华忠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔付原告意外伤害医疗保险金49665.21元［医疗费47265.21元（47365.21-100）、住院伙食补助费1600元（16天×100元／天）、营养费800元（16天×50元／天）］；2.被告赔付原告意外伤残保险金61000元（600000×10%＋鉴定费1000元）；3.被告承担本案诉讼费。事实与理由：2020年4月17日，原告与投保人华业公司订立《农民工劳动合同书》。投保人将原告分派至位于昆明市盘龙区与机场高速交汇处，由投保人承建的车行天下汽车城（二期）室内公共部分装修及附属工程设计施工一体化项目招标施工现场从事木工一职。2020年4月30日，投保人与被告建立建筑工程团体意外伤害保险合同关系（保单号为：11616003900963426423,保险期间为：2020年5月1日0时0分0秒至2021年4月30日23时59分59秒），用于保障投保人招募的工人因意外伤害造成的身故残疾（保额为60万元）和医疗费（保额为6万元）支出的赔偿，原告系被保险人之一。保险单中特别约定第3、第4条为具体赔付标准。2020年5月7日14时20分左右，原告在工作现场拖动脚手架时，因地上电缆导致脚手架翻倒被砸伤左腿部。同日被其同事李朝荣扶起送至云南中德骨科医院住院治疗。经治疗后于同年5月23日出院，住院共计16天。出院诊断为：1.左胫骨平台骨折；2.左腓骨小头骨折；3.左小腿皮肤擦伤。2020年11月16日，针对原告的伤情，云南维权司法鉴定中心出具了《鉴定意见书》，鉴定原告因此次意外事故造成的伤残等级为十级。被告以原告未能取得建筑安全部门出具的事故证明材料为由，拒绝履行支付保险金的义务，导致原告至今无法顺利索赔。特向法院起诉。被告辩称，1、华业公司在被告公司投保的保险为意外伤害身故和残疾险保额60万元和意外伤害医疗险保额是6万元。原告所述的住院伙食补助费、营养费以及鉴定费没有在被告承保的范围之内；2.原告未能根据保险合同约定提供建筑安全管理部门出具的与确认保险事故的性质、原告等有关的其他证明和资料。第三人辩称，华业公司是与昆明城投公司签订的建设施工合同，承包的项目是保险单上陈列的车行天下汽车城二期。该项目施工地址在昆明市盘龙区与机场高速交汇处。华业公司与被告建立了保险合同关系，为现场的施工人员购买了平安建筑工程团体意外伤害险。原告与华业公司形成劳务用工关系，是在投保的区域内施工发生意外事故，并在保险期间，符合理赔条件，被告应当予以理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.原告提交的《农民工劳动合同书》、记录卡、安全技术交底，签订双方对其真实性均无异议，本院对其真实性予以确认；2.原告提交的《情况说明》，出具单位予以认可，本院对其出具该情况说明予以确认；3.原告提交的《陪护服务协议》、陪护费《收据》，服务方单位主体身份不明，接受服务方签名为“余永书”亦存在矛盾，本院不予确认。经审理，本院确认法律事实如下：2020年4月17日，原告高明贵与第三人华业公司签订《农民工劳动合同书》约定：华业公司安排原告的工作为木工。2020年4月30日，华业公司向被告投保了平安建筑工程团体意外伤害保险身故和残疾险、医疗险。保险单载明：工程名称：车行天下汽车城（二期）室内公共部分装修及附属工程设计施工一体化项目招标施工，工程地点：云南省昆明市盘龙区与机场高速交汇处。平安建筑工程团体意外伤害保险（身故和残疾）60万元／人，平安建筑工程团体意外伤害（医疗）6万元／人；被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，被告就其事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过100元部分按100%的比例给付给意外伤害医疗保险金；意外伤残十级对应给付比例为保额的10%；被保险人年龄为16-65周岁；保险期限：2020年5月1日零时起至2021年4月30日24时止；保险仅承保被保险人在指定的施工区域内发生的意外伤害事故。施工区域以承保时投保人提供的施工合同为准；保单意外伤害残疾出险理赔时需提供建筑安全管理部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料。华业公司与昆明城投汽车产业投资有限公司签订《合同协议书》约定华业公司承包位于昆明市盘龙区与机场高速交汇处的车行天下汽车城（二期）室内公共部分装修及附属工程设计施工一体化项目招标施工工程。2020年5月7日，原告因“重物砸伤致左膝部疼痛伴活动受限2小时余”收住云南中德骨科医院。入院诊断为：1.左胫骨平台骨折；2.左腓骨小头骨折；3.左小腿皮肤擦伤。于2020年5月23日出院，出院诊断为：1.左胫骨平台骨折；2.左腓骨小头骨折；3.左小腿皮肤擦伤，共住院治疗16天，产生医疗费45295.21元，出院医嘱：加强营养，多休息等。2020年5月29日，被告工作人员对华业公司员工夏涛进行询问，并制作了《询问笔录》。笔录中夏涛陈述：其为工程安全员，2020年5月7日中午14：20左右，在云南省昆明市盘龙区与机场高速交汇处车行天下汽车城（二期）三楼拖动脚手架，由于地面有电缆导致脚手架翻倒，压到高明贵的脚。2020年11月16日，云南维权司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为原告因外伤致左侧胫骨平台骨折，骨折线累及关节面，入院行左胫骨平台骨折切开复位内固定术，现伤后6月余，遗留左膝关节活动功能部分受限，原告伤残程度鉴定为十级。原告为该鉴定支付了鉴定费1000元。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，本案中，华业公司在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险身故和残疾险、医疗险。保险单中约定在昆明市盘龙区与机场高速交汇处车行天下汽车城（二期）工程施工区域内发生意外事故的建筑工人被告给付医疗保险金、伤残保险金。原告系华业公司工作人员，其于2020年5月7日在青云街寺××路与机场高速交汇处车行天下汽车城（二期）工程工地受伤的事实有事故发生后被告员工对工程安全员询问制作的询问笔录，病历资料、鉴定意见及华业公司对其工程事故的陈述等证据予以证明，能够形成证据链，应予认定。被告应按保险合同约定支付相应医疗保险金、伤残保险金。对于被告认为原告未按约定提供建筑安全管理部门出具的证明材料的抗辩主张，该约定系加重投保人、被保险人责任的格式条款，应属无效，被告该抗辩主张本院不予支持。关于医疗保险金、伤残保险金的具体金额。原告在医院治疗产生的费用45295.21元，原告能够提供病历资料、医疗费发票予以证实，本院予以确认，扣除应自行承担的100元，被告应支付原告医疗保险金45195.21元。原告主张的陪护费、住院伙食补助费、营养费不属于医疗费，原告主张该款无合同依据，本院不予支持。关于原告主张的伤残保险金，原告因此次事故受伤致十级伤残，根据合同约定被告应支付原告600000元的10%即60000元。原告主张的鉴定费1000元，系为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要合理费用，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告高明贵医疗保险金45195.21元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告高明贵伤残保险金60000元、鉴定费1000元，共计61000元；三、驳回原告高明贵的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2514元由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判员  张宗波二〇二一年五月二十五日书记员  李玲玉