黑龙江省黑河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑11民终342号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司黑河中心支公司，住所黑河市爱辉区文化街182号。代表人：华祯裿，该支公司总经理。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈永波，男，1971年9月30日出生，汉族，无固定职业，住黑河市爱辉区。委托诉讼代理人：张丹丹，黑龙江庄妍律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司黑河中心支公司（以下简称太平保险）因与被上诉人陈永波保险合同纠纷一案，不服黑河市爱辉区人民法院（2020）黑1102民初1730号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月24日立案后，依法组成合议庭，采取阅卷、调查的方式审理了本案。上诉人太平保险的委托诉讼代理人景宏伟、被上诉人陈永波的委托诉讼代理人张丹丹接受了本院调查。本案现已审理终结。太平保险上诉请求：撤销一审判决，发回重审或者改判驳回陈永波一审诉讼请求。事实和理由：1.根据案涉合同第三十三条第十三项约定，永久不可逆是指疾病确认或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复，第三十二项也约定了永久不可逆情形，陈永波未向法庭举证证明180天后的诊疗记录，不能认定其疾病系达到永久不可逆的程度。2.约定的严重心肌病三个条件均应当具备，才能认定为严重心肌病。陈永波辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判。一、1.从整个《保险合同》来看，只是在第三十三条第十三项对“永久不可逆”进行了解释，第三十二项并未对“永久不可逆”进行注释，该解释不应该涉及到第三十二项“严重心肌病”，陈永波不需要提供出院180天后检查记录。2.“永久不可逆”属于格式条款并未向投保人提示说明，依照保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现有证据不能证明太平保险履行了上述义务，故该条款对陈永波未生效。3.根据一审证人龙某证实，2017年8月10日陈永波向太平保险申请理赔，太平保险并未要求陈永波提供出院180天后检查记录，180天后也未要求陈永波做复查，直接口头告知不符合理赔条件，时隔三年后向陈永波送达理赔结果通知时，才口头告知未提供出院180天后检查记录，陈永波在理赔过程中不存在过错。二、太平保险上诉主张不予赔偿没有依据.1.陈永波认可一审法院的裁判观点。对保险格式条款理解存在争议的，应该作出有利于被保险人的解释，故一审法院认定陈永波符合理赔条件正确。2.陈永波符合《保险合同》约定的严重心肌病项下的三个条件。陈永波在黑河市第二人民医院被确诊为扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NTHA）。扩张型心肌病常发生心律失常、栓塞或猝死等并发症为特征的心肌病，属于严重心肌病；心功能Ⅳ级，指心脏病患者不能从事任何体力活动。以上诊断满足《保险合同》约定的严重心肌病项下的三个条件，太平保险上诉主张不予赔偿没有依据。陈永波向一审法院起诉请求：1.保险合同（编号001915104698008）自2017年终止、被告支付理赔保险金100,000元、返还多缴纳的保险费12,630元；2.被告自2017年9月19日（收到理赔申请40日后）起以100,000元为本金，按照年利率4.25%（2019年8月20日贷款市场报价利率）给付延期赔付利息损失到实际支付之日；3.诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2015年4月17日，陈永波的妻子韩艳秋向太平保险投保“太平康颐金生C款重大疾病保险”，保险合同编号为001915104698008，基本保额为100,000元，保险年限终身，交费年期20年期，标准保费4,210元，交费方式年缴，同日韩艳秋作为投保人、陈永波作为被保险人与太平保险代理人龙某签订保险合同。4月18日，韩艳秋向太平保险缴纳首期保费4,210元。4月21日太平保险公司向投保人韩艳秋出具保险单。“太平康颐金生C款重大疾病保险”保险合同为格式保险合同，该格式合同第七条规定：被保险人因意外事故等或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。合同注释“医院”的解释为国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构，同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。该合同第三十三条重大疾病的种类及定义第三十二项规定：严重心肌病指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。2017年7月28日，陈永波在黑河市第二人民医院治疗诊断为扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NYHA），酒精戒断综合征、酒精性肝损害。2017年8月10日，陈永波在黑龙江省第三医院治疗诊断为心力衰竭、酒精戒断综合征、肝功能异常。2017年9月11日，陈永波在黑河市第二人民医院治疗诊断为扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NYHA）。陈永波出院后，向太平保险申请理赔，2020年4月28日太平保险向陈永波出具《理赔结果通知》，以本次申请提供的申请材料不符合保险合同的约定为由拒绝理赔。2016年4月18日至2020年4月18日，韩艳秋继续按照案涉合同约定向太平保险每年缴纳保费4,210元，三年共计缴纳保费12,630元。一审法院认为，原告作为被保险人、原告妻子韩艳秋作为投保人与被告签订的《太平康颐金生C款重大疾病保险》合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同有效，双方应当按照合同的约定履行各自的义务。原告在保险合同有效期内，经黑河市第二人民医院诊断为心功能Ⅳ级（NYHA），属于保险合同规定的理赔范围，故原告要求被告支付理赔赔偿金100,000元的诉讼请求合理，予以支持。根据保险合同约定，一旦发生保险事故，保险合同终止，故原告要求被告返还多缴纳的保费12,630元的诉讼请求合理，予以支持。因原告提交的证据不足以证实其于2017年8月10日向被告申请理赔，故原告主张的利息应自被告拒绝理赔之日即2020年4月28日起，按照原告起诉当月的全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（年利率3.85%）计算利息。被告关于“由于原告拒绝按照合同约定提供确诊180日后的诊断资料，被告无法确认原告是否患有“严重心肌病”，故被告不应承担保险责任”的辩解理由，根据保险合同内容显示，“永久不可逆”的解释系案涉保险合同第三十三条第十三项中的注释解释，被告以第十三项的注释解释推定第三十二项不可逆亦为此解释，明显不合理。且该合同第三十三条重大疾病的种类及定义第三十二项规定：“严重心肌病指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。”合同规定的三种情形之间均用句号隔开，在理解上让人产生歧义，一种理解系三种情形需共同具备，另一种理解系三种情形满足一种即可，案涉保险合同系格式条款的合同，根据相关法律规定，对格式保险合同条款有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，2017年9月11日，经具有保险合同约定的资质的黑河市第二人民医院已作出原告患有扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NYHA）的诊断，故被告的辩解理由不成立，不予支持。综上所述，原告的诉讼请求合理部分，予以支持。一审法院判决：被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司向原告陈永波支付重大疾病保险理赔金100,000元，于判决生效之日起五日内履行完毕；并以理赔金100,000元为基数，自2020年4月28日起，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（年利率3.85%）计算利息至理赔金全部清偿之日止；原告陈永波与被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司签订的保险合同（合同编号001915104698008）终止，被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司向原告陈永波返还2018年至2020年的保费12,630元；驳回原告陈永波其他诉讼请求。案件受理费减半收取计1,276.3元，由被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司负担，与上款一并给付。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院判决认定的事实予以确认。本院认为，案涉《太平康颐金生C款重大疾病保险》合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同有效，双方应当按照合同的约定履行各自的义务。本案争议的焦点是：第一，关于保险合同严重心肌病的理解是否可以产生歧意；第二，陈永波的疾病是否符合保险合同中约定180天病程。关于保险合同严重心肌病的理解问题，该合同第三十三条重大疾病的种类及定义第三十二项约定的三种情形之间均用句号隔开，可以理解为三种情形满足一种即可，即对严重心肌病理解可以产生歧意，案涉保险合同系格式条款的合同，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第三十条规定，本案中对格式保险合同条款有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，故严重心肌病的理解应当解释为三种情形满足一种即可。关于陈永波的疾病是否需经180天病程才能认定系永久不可逆的问题，永久不可逆的解释系案涉保险合同第三十三条第十三项中的注释解释，不能以第十三项的注释解释推定第三十二项不可逆亦为此解释，结合陈永波疾病治疗时间的实际情况，应当认定为符合永久不可逆的约定。综上所述，太平保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,552.6元，由太平保险负担。本判决为终审判决。审判长  刘树军审判员  贺 颖审判员  仇长城二〇二一年五月二十六日法官助理石莹莹书记员张艺馨