松原市宁江区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉0702民初1801号 原告：松原某医院,住所地松原市。 经营者：张青江。 委托诉讼代理人：郑明勇，系主管院长。 委托诉讼代理人:包福臣。 被告:中国某保险股份有限公司，住所地北京市西城区。 法定代表人：王兵，系经理。 委托诉讼代理人：潘红，吉林睿旺律师事务所律师。 原告松原某医院诉被告中国某保险股份有限公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人郑明勇、包福臣，被告的委托诉讼代理人潘虹到庭参加诉讼，本案现已依法审理终结。 某医院诉称，2019年11月13日，原告与被告签订某医疗责任保险合同，被保险人为原告，合同生效日期为2019年11月13日，保险期间为1年。2020年3月18日，庞金富到原告处就诊，经行肠镜检查发现结肠多处肠息肉，征得患者同意后行息肉切除术，术中患者突发腹部疼痛加重，决定终止手术，并转至吉林大学中日联医院，诊断为消化道穿孔，行微创治疗后好转出院。因双方发生医疗纠纷，庞金富以人身损害为由，要求给予经济赔偿。经吉林泰和司法鉴定中心医疗损害鉴定，结论为原告在对庞金富诊疗过程中存在未尽到应注意义务的过错。双方经松原市医疗人民调解委员会调解，达成如下协议：某医院给付患者庞金富各项赔偿款合计68,015元。2020年6月13日，刘桂兰到原告处就诊，原告于6月14日为患者刘桂兰行电子肠镜下结肠息肉切除术，术中出现乙状结肠穿孔，给予腹腔穿刺减压处理后立即转至吉林大学中日联医院。双方发生纠纷，刘桂兰以原告在手术过程中对其造成损害为由，要求给予经济赔偿，经吉林常春司法鉴定所鉴定，原告在对刘桂兰的诊疗过程中存在过错及过错，与刘桂兰的不良后果之间存在因果关系以状结肠穿孔。经松原市医疗纠纷人民调解委员会调解，某医院给付患者刘桂兰各项赔偿款合计116,804.08元。上述两起保险事故发生后，原告已按保险合同约定向被告提出理赔，可被告却无端提出只能赔偿损失的50%，被告的行为纯属违约，故诉至法院要求被告向原告理赔189,819.08元。 平安财产保险北京分公司辩称，被告对原告承担赔偿责任的基础是被告与本案原告之间存在着保险合同关系，因此被告只有在险种某医疗责任保险的责任限额及保险责任范围内依据保险条款进行赔付。原告在被告处投保某医疗责任保险，保险期间为2019年11月13日至2020年11月12日，每次事故赔偿限额为50万元，累计赔偿限额为100万元，每人赔偿限额为20万元。原告主张欠缺充分理由，须重新予以认定，具体如下，一、原告主张的两笔事故伤者涉及胃肠镜下息肉切除术及电子肠镜下结肠息肉切除术，原告方应提供手术医生的内窥镜及消化内科执业操作许可证及执业资格证，证明医师具有合法的诊疗资格，因该险种的设立初衷为保障具有合法执业资格的合规执业医师的执业风险。如原告方不能提供上述齐全的有效执业证证明材料，被告依法不承担赔偿责任。因前期被告与原告沟通，其未能提供有效的执业证、执业许可证。对于伤者庞新富、刘桂兰，原告方均应提供当地医学会出具的医疗事故责任技术鉴定书，证明该事故确属医疗事故。对于鉴定报告，被告保留重新鉴定的权利，如不申请重新鉴定，对于具体赔偿项目原告均应提供证明赔付合理性的相关证据，且对于合理的护理费、误工费，答辩人认为足月应按月计算标准，伤残赔偿金应结合伤者年龄及户籍情况合理确定，交通费主张过高，应提供正规的与事故就医相吻合的正规票据，鉴定费用属于间接损失，不在保险理赔范围内。对于双方和解认定的赔偿比例也不予认可，赔偿比例过高，答辩人认为参与度主要责任为60%，对于原告自愿认可的不合理部分，被告不予承担。综上，被告只在保险赔偿范围内依据法律规定予以赔偿。 经审理查明：2019年11月12日，原告与被告签订某医疗责任保险合同，合同期限为1年，自2019年11月13日00时起至2020年11月12日24时止。每次事故赔偿限额为50万元。累计赔偿限额100万元，每人赔偿限额为20万元。2020年3月18日，原告为庞金富行肠镜息肉切除术时，患者腹部疼痛加重，决定终止手术转至吉林大学中日联医院住院治疗，诊断为消化道穿孔，行微创治疗，于2020年3月30日好转出院，住院期间特级护理2天、一级护理7天，二级护理4天。庞金富在吉林大学中日联医院住院费45,572.2元。2020年5月26日原告开具庞金富在原告处产生医疗费6271元票据一枚。原告为庞金富转入上级医院支付给松原市顺康医疗救援服务有限公司运输费1600元。原告与庞金富发生医疗纠纷，经吉林泰和司法鉴定中心鉴定原告在对庞金富诊疗过程中存在过错，该过错与庞金富接受肠镜下息肉切除术后，确诊的消化道穿孔有因果关系，参与度为主要原因，庞金富的误工期为90日，术后护理期为45日，营养期为60日。原告支付鉴定费7900元。经松原市医调纠纷委员会调解，原告与庞金富达成和解协议，原告按80%责任系数一次性赔偿庞金富医疗费等各项费用68,015.96元，其中医疗费51,843.2元、护理费7,286.85元（45天X161.93元）、营养费1800元（60天X30天）、误工费13,239.9元（90天X147.11元）、交通费1750元（转院交通费1600元、2020年4月5日庞金富长山至松原往返车费50元、2020年4月12日长山至松原往返车费50元、2020年4月18日长山至松原往返车费50元）、鉴定费7900元。原告提供庞金富亲属出具的3万元收据。2020年6月13日，原告为刘桂兰行电子肠镜下结肠息肉切除术，术中出现乙状结肠穿孔，给予腹腔穿刺减压处理后，于2020年6月14日转至吉林大学中日联医院。入院后行腹腔镜剖腹探查术，乙状结肠穿孔修复术，腹腔冲洗引流术，术后给予对症治疗，刘桂兰于2020年7月1日出院，住院期间特级护理3天、一级护理12天、二级护理为3天。刘桂兰在吉林大学中日联医院住院费85,684.15元，门诊费1817.61。2020年6月13日至2020年6月14日期间。刘桂兰在原告处产生医疗费2400元。原告为刘桂兰转入上级医院支付给松原市顺康医疗救援服务有限公司运输费1800元。刘桂兰与原告发生医疗纠纷，经吉林长春司法鉴定中心鉴定，原告对刘桂兰的医疗过程中存在过错，其过错与刘桂兰的不良后果之间存在因果关系，参与度为主要责任。刘桂兰以状结肠穿孔修复术后符合十级伤残标准，护理期为60日，误工期90日，营养期120日。原告支付鉴定费8630元。经松原市医疗调解委员会调解，原告与刘桂兰达成和解协议，原告按75%责任系数一次性赔偿刘桂兰包括医疗费等各项损失116,804.08元，其中医疗费88,051.37元、护理费9,263.40元（60天X154.39元）、营养费3000元（120天X25元）、伤残赔偿金23,897.6元（16年X14,936元X10%）、住院期间伙食补助费1700元（17天X100元）、交通费1800元、精神损害抚慰金50,000元、误工费14,396元（90天X159.96元）。原告提供刘桂兰亲属出具的20,000元收据一枚。刘桂兰为1956年1月7日出生。庭审中，原告提供两次手术医师的职业资格证书。 认定上述事实的证据有：原、被告陈述、保险合同、患者病历，执业医师资格证书、鉴定意见，医调委员会的调解协议及赔偿明细，医疗票据，保险合同、鉴定费票据、医疗手册、费用清单、保险条款。 本院认为：原、被告签订保险合同是双方真实意思表示，合法有效应受法律保护。原告在为庞金富、刘桂兰进行医疗过程中给庞金富、刘桂兰造成损害，经司法鉴定原告在为庞金富、刘桂兰进行诊疗过程中存在过错，故原告主张被告承担医疗保险责任符合法律规定的。庞金富在行息肉切除手术过程产生的医疗费是原告对患者庞金富进行检查和治疗费用，故此费用不应由被告承担。庞金富于2020年4月长山至松原三次往返车费150元，该费用并未标明产生的原因，故此费用不应由被告承担。庞金富的合理损失为医疗费45,572.2元、护理费7,286.85元（161.93元X45天）、营养费1800元（30元X60天）、误工费13,239.9元（147.11元X90天）、伙食补助费1200元（100元X12天）、交通费1600元、鉴定费7900元。刘桂兰的损害被鉴定为十级伤残，虽然原告提供赔偿明细记载赔偿精神抚慰金50,000元，但经计算精神损害抚慰金应为5000元。刘桂兰的合理费用医疗费87,501.76元、护理费9,263.4元（154.39元X60天）、营养费3000元（25元X120天）、残疾赔偿金23,897.6元（14,936元X16年X10%）、伙食补助费1700元（100元X17天）、交通费1800元、鉴定费8630元、误工费14,396.4元（159.96元X90天）、精神损害抚慰金5000元。经鉴定原告在为庞金富诊疗过程过错参与度为主要原因，原告在为刘桂兰诊疗过程过错参与度为主要责任，原告理赔庞金富、刘桂兰比例符合法律规定，被告应给付原告保险理赔金179,271.03元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条、第六十六条之规定，判决如下： 被告中国某保险股份有限公司于本判决生效后立即给付原告松原某医院179,271.03元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1998元，由被告负担1943元，由原告负担55元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省松原市中级人民法院。 审判员  倪华 二〇二一年五月十日 书记员  吴怡