河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0482民初2984号原告：粘闯，男，1959年12月9日出生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际，统一社会信用代码91410400735531080F。主要负责人：陈慧娟，任总经理。委托诉讼代理人：丁起中，河南物华律师事务所律师。原告粘闯与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月19日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告粘闯的委托诉讼代理人芦艺博、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人丁起中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。粘闯立案时向本院提出诉讼请求：1.请求判令中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金59830.24元;2.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。庭审中，粘闯增加诉讼请求：请求判令中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司退还2021年度保险费3672元。事实与理由：原告的妻子石梗，女，汉族，1963年10月29日出生，公民身份号码，是被告保险合同号41001194384316的被保险人，保险期间分别为：2019年4月26日零时起至终身止、2021年4月25日二十时止。被保险人石梗于2020年12月6日被华中科技大学同济医学院附属同济医院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死等并住院治疗，后经医治无效于2020年12月23日死亡。被告拒不赔付，故诉至贵院，望判如所诉。中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，根据被告与医保联网系统内查询可知，自2017年起至投保前，原告曾在汝州市济仁糖尿病医院及汝州市焦村乡卫生院等医院因糖尿病等病住院和门诊进行过治疗，但在合同中原告明确表示并承诺以及亲笔签字确认其在投保前未患上述疾病以及接受过治疗和住院，××投保，根据合同约定，被告不应当承担理赔责任。关于乐享百万医疗保险的理赔，原告主体资格不适格，因为根据合同约定，本合同中身故受益人为粘闯，但该约定仅限于主合同金佑人生终身寿险，关于乐享百万的受益人未作约定，现石梗死亡，其作为合同一方的当事人在未约定的情况下，其合同权益应当由其所有继承人共同所有，故针对本案医疗部分，原告不能向被告进行主张。乐享百万医疗保险期限为一年，即自2019年4月26日至2020年4月25日，期限届满后，如果续保，根据双方合同约定，原告应当向被告提出书面的续保申请，在本案中，原告并未向被告提交过任何的书面申请，由于被告系统内保费的扣除为到期系统自动划扣，所以在合同到期后，原告未向被告发出邀约，且被告系统自动划扣后，原告亦未明确表示同意，根据合同意思自治的原则，2020年4月25日之后，双方乐享百万医疗保险就已失效，被告同意将多扣除的保费返还给原告，但不能进行理赔。即使原告符合理赔的诉讼主体条件，根据乐享百万医疗保险，在计算保险金时也应当减去约定的免赔额，在原告不能提供证据证明其入院时的病情符合××的条件的前提下，应当按照合同约定在计算保险金时减去免赔额10000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年4月25日，粘闯以石梗作为被保险人在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司投保险种名称及款式为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、××保险A款（2018版）、乐享百万医疗保险（H2018）的人身保险，保险合同编号41001194384316，其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）的保险期间自2019年4月26日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2019年4月26日，交费方式按年（10次交清），每期保险费1420元，投保份数2份，基本保险金额20000元，身故受益人及分配方式为（顺位）粘闯。该险种保险条款2.1约定：“有效保险金额（1）本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。”，2.3约定：“保险责任。身故保险金或全残保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：。②被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止”。××保险A款（2018版）每期保险费682元。乐享百万医疗保险（H2018）的保险期间自2019年4月26日零时起至2020年4月25日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2019年4月26日，交费方式为一次性，每期保险费1242元，投保份数1份，基本保险金额1000000元，保险单显示原告投保的××医疗保险金为计划一。该险种条款2.3约定：“续保您可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年”。2.4条款约定：××医疗保险金（计划一）若被保险人因遭受意外伤害或在观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金：（1）住院医疗费用。（4）住院前后门诊急诊医疗费用。”，2.5约定：“免赔额。××医疗保险金的免赔额为0。”，3.1约定：“受益人除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人”，4.1约定：“续保时，我们可能调整本合同的保险费费率。”，8.××的定义8.1约定：××，××状态或在医院初次接受下列手术：。8.1.2急性心肌梗塞。”。上述保险合同签订后，粘闯支付了2019年度的应缴保险费用，2020年度的保险费用亦由中国太平洋人寿保险股份有限公司从粘闯的账户划扣。2020年12月6日，被保险人石梗因病入住华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗，后于2020年12月23日出院，出院诊断为：急性广泛前壁下壁心肌梗死等，原告为此花费住院费用35809.36元、门诊费用4020.88。出院当天，石梗去世，石梗户口现已注销。2021年2月1日，被告向原告出具理赔决定通知书，以被告保险人投保前因2型糖尿病治疗未告知，影响其保单承保为由，不予赔付。后被告又于2021年4月25日再次划扣原告保险费3672元。另查明，1.庭审中，被告称愿意承继中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司关于案涉人身保险合同的权利义务；2.庭审中，被告提交自己查询的石梗的就医记录一份，查询时间为2021年1月29日，记录显示石梗自2017年至2020年间曾在汝州市焦村乡卫生院和汝州市济仁糖尿病医院因糖尿病就诊；3.原告粘闯系石梗丈夫，石梗父母已故，石梗生育有两子粘书杰、粘跃杰。2021年5月11日，粘书杰、粘跃杰分别出具放弃继承声明，声明放弃案涉人身保险合同的保险理赔份额，放弃的份额归粘闯所有。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的案涉人身保险合同系依法成立的合同，具有法律约束力，现原告已支付了三期的保险费用，被告又自愿承继中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司关于案涉人身保险合同的权利义务，故被告亦应当依约承担保险责任。现案涉人身保险合同的被保险人石梗在保险期间内因病住院治疗，出院诊断为急性广泛前壁下壁心肌梗死等，且石梗在出院当天去世，故被告应当按照案涉人身保险合同金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）条款约定向原告支付保险理赔金20000元。同时，××急性广泛前壁下壁心肌梗死符合案涉人身保险合同乐享百万医疗保险（H2018）条款××8.1.2急性心肌梗塞的定义，除原告粘闯外的石梗的继承人已自愿将放弃的案涉人身保险合同的保险理赔份额归原告粘闯所有，故被告应当按照案涉人身保险合同乐享百万医疗保险（H2018）条款的约定，支付原告保险金39830.24元。同时，被告在保险人石梗死亡并作出拒绝理赔通知书后，又扣除原告案涉人身保险合同2021年度的保险费用3672元，依法应当予以返还原告。被告辩称，被保险人未履行告知义务，××投保，根据合同约定，不应当承担理赔责任。对此，本院认为，被告在未行使合同解除权的情况下，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿，已违反《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条的规定，故对被告的该项辩解理由，本院不予支持，被告仍应按照案涉人身保险合同的约定向原告履行支付保险金的义务。综上所述，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内支付原告粘闯保险金59830.24元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内退还原告粘闯保险费3672元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计694元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  常伊晓二〇二一年五月三十一日书记员  冯小强附本案裁判依据：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。