甘肃省张掖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）甘07民终288号 上诉人：中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司。营业场所：临泽县文化路文体中心现代智能化小区A座商铺三楼。统一社会信用代码：91620723576260155W。 主要负责人：李某，该公司经理。 委托诉讼代理人：赵某，中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司员工。 被上诉人:韩某，男，汉族，农民，甘肃省张掖市临泽县人，现住临泽县。公民身份号码：×××。 委托诉讼代理人：余某，甘肃沁泽律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司（以下简称平安人寿临泽支公司）因与被上诉人韩某人身保险合同纠纷一案，不服临泽县人民法院（2020）甘0723民初2162号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿临泽支公司上诉请求：1.销临泽县人民法院（2020）甘0723民初2162号民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院事实认定错误。一、被上诉人所患心肌疾病未达到保险合同约定的重大疾病（严重的原发性心肌病）标准。被上诉人在向我公司申报理赔时，仅提起了疾病医疗保险理赔，并未提起重疾保险理赔。一审诉讼中，被上诉人才提出要求我公司支付重疾保险理赔款12万元的主张。双方签订的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）合同》对重大疾病“严重的原发性心肌病”有明确的约定。原告2020年4月确诊扩张型心肌病心脏扩大，住院治疗后再未进行复诊，为明确原告所患扩张型心肌病，心功能Ⅳ级状态是否已持续180日，进而明确原告所患扩张型心肌病是否达到了保险合同约定的重大疾病（严重的原发性心肌病）标准，我公司向法院申请对被上诉人病情进行复诊，法院同意了我公司的请求。2020年12月14日，被上诉人前往河西学院附属张掖人民医院进行了病情复查，根据检查报告显示：被上诉人仅左心房扩大、左心室增大，未检查出心功能Ⅳ级状态，因此原告所患心肌病未达到保险合同约定的重大疾病标准。一审法院明知此事实，却要求我公司给付重疾保险金，明显违背法律规定与双方之间的约定；二、被保险人此次保险事故构成《住院费用A》、《住院日额07》保险合同约定的“既往症”免责条款。《住院费用A》、《住院日额07》合同中第2、3款“责任免除”条款的第（10）项明确规定“既往症”属于免责事由，发生保险事故我公司不承担保险责任。关于“既往症”在保险合同中也有明确释义：既往症是指保险人在本附加险条款生效之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。根据此条款约定，投保人投保前知道被保险人有相关疾病症状即构成“既往症”免责事项，被上诉人在2020年4月入院治疗的就诊病例中明确陈述了自己“间断心慌14年，加重4天”的情况，因此可以判断被上诉人在投保前已明确知道自己心脏存在疾病症状，此情形完全符合“既往症”免责条款约定，我公司拒付住院治疗、住院日额保险金无任何不当之处；三、《住院日额07合同》中关于保险金额明确约定：本附加保险合同的日额保险金为每份每日人民币10元，被上诉人因疾病经医院诊断必须住院治疗，根据合同被保险人每次住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。但一审判决却将住院日额保险金的给付标准认定为“每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数”存在严重错误。并且根据被上诉人提供的住院病历资料显示，其此次住院治疗的时间为10天，按此计算我公司应给付的住院日额保险金应为700元，但一审判决却要求我公司给付2800元住院日额保险金，明显不符合保险合同约定。 韩某辩称：一、被上诉人所患疾病在上诉人的承保范围内，上诉人应承担相应的保险责任。2020年4月，被上诉人因感身体不适，到河西学院附属张掖人民医院就诊，经诊断为扩张型心肌病心脏扩大（左房、左室）；急性心力衰竭心功能Ⅳ级；心律失常阵发性室上性心动过速、完全性左束支传导阻滞；肺部感染胸腔积液（双侧）、肺水肿、肺不张（双肺下叶）；脂肪肝。后转入兰州大学第一医院住院治疗，两次住院治疗，病情好转后出院。双方签订的《人身保险合同》中，平安福重大疾病保险条款约定，上诉人保障的重大疾病包括严重原发性心肌病，对严重原发性心肌病的解释包括扩张型心肌病、心力衰竭（心功能状态已达Ⅳ级）。被上诉人所患的疾病在上诉人保险责任范围内，发生保险事故。上诉人应当承担保险责任。保险合同中上诉人以格式合同规定的“心功能Ⅳ级状态持续180日”是违背公序良俗的，属于无效条款；二、被上诉人不存在既往症。被上诉人以往在医院看病时做过心脏方面的检查，均无病症。投保前被上诉人没有上述诊断病史及相关病例资料。因此，被上诉人没有既往病症，上诉人的拒赔理由不能成立。并且根据《保险法》的规定，被上诉人与上诉人订立保险合同已经超过两年，即便被上诉人存在既往症，上诉人也应当承担赔偿或者给付保险金的责任。上诉人将严重原发性心肌病即扩张型心肌病、心力衰竭（心功能状态已达Ⅳ级）等重病列为承保范围，却将疑似症状都纳入免责条款的范围，显然是为了免除其责任、排除被上诉人权利，免责条款无效；三、涉案保险合同是上诉人以格式条款订立的合同，上诉人应当就说明 义务承担举证责任，否则应承担举证不能的后果。上诉人单位的经办人在向被上诉人推销保险产品时，对重大疾病的保障具体到哪些病只字未提，在订立合同前，被上诉人也未曾见过保险合同的正本，办理保险的过程也是上诉人的工作人员在操作，上诉人只是签了字。合同电签完毕后，由被上诉人先预先保存保险费，上诉人划扣保险费后才向被上诉人送达保险合同书。根据《保险法》的规定，上诉人对免除保险人责任的条款既要作出足以引起投保人的注意的提示，又要对该条款的内容以书面或者口头形式向被上诉人作出明确说明。上诉人应当对此承担举证责任；四、住院日额保险金给付标准为每天100元（10元×10份），被上诉人应得的住院日额保险金=住院日额保险金＋重大疾病住院日额保险金，住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日；重大疾病住院日额保险金给付天数=重大疾病实际住院天数。经核算，被上诉人应得的住院日额保险金总额为2800元。一审判决计算准确无误。 韩某向一审法院起诉请求：1.要求被告支付保险理赔款120000元，住院费3000元，住院日额补助2800元，合计125800元；2.要求被告豁免原告自2020年5月4日以后的保险费，继续履行合同。 一审法院认定事实：2016年6月30日，原告妻子赵洁琼作为投保人向被告平安保险公司投保平安平安福终身寿险保险，同时附加平安福重疾、长期意外、豁免C加强版、豁免B加强版等长险，附加一年期意外医疗短险。合同约定，被保险人为原告韩某，主险平安福保险金额180000元，附加平安福重疾保险金额为120000元，保险期间为终身，交费期限30年。其中保险条款保险责任部分约定被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金；保障的重大疾病有45种，第2类是与心脏或脑血管相关的疾病，其中包括“严重的原发性心肌病”；在释义部分注明“严重的原发性心肌病”指不明原因引起的一类心肌疾病，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已经造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心脏功能状态分级的标准判定，心功能状态已达IV级），且相关住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态已持续至少180日，本病须经专科医生明确诊断，继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病不在保障范围内；订立主险合同时被保险人应如实告知，如果因故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人可以解除主险合同，且不承担给付保险金的义务；合同解除权自保险人知道解除事由之日起，超过30日不行使而消灭，自主险合同成立之日起超过两年的，不得解除合同，发生保险事故的承担给付保险金的责任；平安附加豁免保险费重大疾病保险约定被保险人经医院初次确诊发生重大疾病，免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。 2016年6月30日，原告妻子赵洁琼作为投保人向被告平安保险公司投保平安鑫盛终身寿险保险，同时附加住院费用（1份）、住院日额（10份）等一年期短险。合同约定，被保险人为原告韩某，主险鑫盛保险金额30000元；被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院的约定范围内的床位费和医疗费，以及住院前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，按照被保险人实际支出的合理且必须的上述费用的80%分项给付保险金；被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，保险人给付“住院日额保险金”外，还按照日额保险金给付“重大疾病日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90天；合同签订后，原告交纳了保险费。2016年7月1日，被告平安保险公司签发了号码为P340000014602272和号码为P340000014601929的保险合同，当日保险合同生效。2020年4月13日至23日，原告在河西学院附属张掖人民医院住院10天，被诊断为“扩张型心肌病、急性心力衰竭心功能IV级”。2020年4月27日至5月4日在兰州大学第一医院住院治疗，被诊断为“阵发性室上性心动过速、扩张型心肌病”等。2020年6月28日原告向被告主张保险金理赔遭拒，原告起诉来院要求处理。 一审法院认为：原告与被告签订的两份保险合同真实、合法有效，应受法律保护，当事人均应遵照执行受其约束。被告认为原告对既往症未如实告知，自投保至出险已经过两年，被告理应承担保险责任。被告拒赔的理由是原告有既往症未如实告知，也就是原告的病人出院证书中“间断心慌，加重4天”的记载，并无任何证据证明原告在投保前有与本次诊断病名一致或关联的住院治疗或确诊病史，平安福终身寿险保险合同中的责任免除中不含既往症。被告在平安鑫盛终身寿险合同中对“既往症”的释义是合同生效前就已患的已知或应该知道的疾病或症状。原告提交的病历资料显示两个医院确诊原告为扩张型心肌病，从病名来看本身就是合同约定的被告承保范围，被告在投保前不进行体检，理赔时要求经医院确诊为符合要求的病名才予以理赔，拒赔时仅仅依据病历记载的所谓“心慌”这种主观描述就认定原告有既往症，只能表明被告意欲缩小保险范围，此种做法与保险精神极不相符，法庭不予支持，认定原告所患扩张型心肌病属于原被告之间保险合同约定的重大疾病范围，被告应当履行保险合同约定的理赔义务，故原告要求被告按照基本保额给付重大疾病保险金120000元，法庭予以支持。原告主张住院费3000元符合合同约定，也未超出限度，法庭予以认定。日额补助，应按照合同中“每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数”的约定处理，2800元法庭予以支持。因原告只在平安福终身寿险保险中约定豁免事项，原告只能对平安福终身寿险保险保险费豁免。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如被告中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司支付原告韩某重大疾病保险金120000元，住院费3000元，住院日额补助2800元，合计125800元，限被告于判决生效后十五日内付清；原告韩某免交平安福终身寿险保险保险费，合同继续履行；驳回原告韩某的其他诉讼请求。案件受理费3016元（原告缓交），减半收取1508元，由中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司负担。 二审中，双方当事人均没有提交新证据，对一审查明的事实及证据，本院予以确认。 本院认为，依法成立的合同，受法律的保护，对当事人具有法律约束力。上诉人与被上诉人协商一致、遵循公平原则订立的两份保险合同，双方意思表示真实，合同内容未违反法律的强制性规定，两份保险合同均合法有效，双方当事人应当遵循诚实守信的原则按照约定履行自己的义务。二审中，上诉人主张双方签订的《平安鑫盛终身寿险（分红型：2012）》中的附加险《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》、《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》中约定上诉人对被保险人的既往症免除保险责任，既往症在该合同中的释义是：在该附加险合同生效日之前已患的已知或者应该知道的有关疾病或症状。本案中，被上诉人诊断证明及入院记录中显示其以“间断心慌14年，加重4天”为主诉入院治疗，但上诉人在二审中未提交任何证据证明被上诉人在投保前有与本案诊断病名一致或关联的门诊确诊、住院治疗的病史。故本院对上诉人因被上诉人投保前未履行如实告知义务而免除该份合同中自身保险责任的主张不予支持。上诉人主张被上诉人所患心肌疾病未达到保险合同约定的重大疾病（严重的原发性心肌病）标准，被上诉人于一审中提交的两份病例显示经河西学院附属张掖人民医院及兰州大学第一医院诊断为扩张型心肌病，扩张型心肌病为原发性心肌病其中一类型，本就属于保险合同中约定保险人承保的重大疾病第二类的范围。上诉人仅以被上诉人被确诊的病名与保险合同约定的病名不同，在没有证据证明被上诉人有既往病史的情况下，根据病例上被上诉人的主观感受描述就认为被上诉人有既往症，拒绝给付保险金，其行为已经构成违约，且违背了《合同法》中关于诚实信用原则的规定，对于上诉人的该主张本院不予支持。至于上诉人认为2020年12月14日做的复查中诊断显示被上诉人心功能并非显示Ⅳ级状态，故而认为被上诉人所患心肌病未达到保险合同约定的重大疾病标准。本院认为，被上诉人复查时已经距保险事故发生七个月之久，根据被上诉人复查时的诊断结果认定被上诉人未达到保险合同约定的重大疾病标准，既不合理也不合约，有刻意缩小保险范围之嫌，有悖保险法精神。根据《保险法》第十六条第三款之规定，保险人的解除权自合同成立之日起超过两年即消灭。当事人双方自2016年6月30日签订涉案合同至保险事故发生之日已超过两年，上诉人作为保险人的合同解除权已消灭，发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。当事人双方订立的附加险《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》中约定，当被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，保险人按照被保险人实际支出且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。本案中被上诉人主张住院费3000元，没有超过保险合同约定的限额，符合保险合同约定。被上诉人主张的住院日补助金2800元，也符合双方在附加险《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》中的约定，按每次重大疾病住院日额保险金给付天数等于因重大疾病实际住院天数计算，一审法院计算并无误差。 综上，上诉人平安人寿临泽支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3016元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 陈 军 审判员 胡宏睿 审判员 宋 睿 二〇二一年五月十四日 书记员 魏文婧 【附本案所适用的法律条文】 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决。