广西壮族自治区北海市海城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂0502民初2017号 原告：邓丽燕，女，汉族，1988年11月9日出生，住广西合浦县。 委托诉讼代理人：邓维益，男，汉族，1987年6月4日出生，住广西合浦县。 被告：太平人寿保险有限公司北海中心支公司，住所北海市北海大道北、西藏路以西北海银河城市科技产业城2幢0201-0209号。统一社会信用代码：91450502699888321T。 法定代表人：林文富，总经理。 委托诉讼代理人：农剑勋，广西辰亿律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴宾虹，广西辰亿律师事务所实习人员。 原告邓丽燕诉被告太平人寿保险有限公司北海中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月22日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告邓丽燕及其委托诉讼代理人邓维益，被告太平人寿保险有限公司北海中心支公司的委托诉讼代理人农剑勋到庭参加诉讼。 2 本案现已审理终结。 原告的诉讼请求如下：1、判令被告在本案保险的责任限额内赔付原告7万元，以及约定红利2704.8元。2、判令被告赔付原告误工费、交通费、精神损失费等2000元。3、判令被告承担本案的诉讼费。事实和理由：原告在被告投保了一份保险，主险：太平福利健康终身寿险（分红型），附险：太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，保险基本保额7万元。该保险所保障的重大疾病共50种，其中第6种为终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。在保险期内，原告已经确诊为尿毒症，医院建议透析或者进行肾移植治疗，原告目前并未透析。原告向被告理赔时，被告以原告未进行至少90天规律透析拒绝赔付。原告认为已被北海市人民医院确诊为尿毒症，且该保险附加险明确写有“提前给付重大疾病保险”，现原告急需钱去治病，但被告一直敷衍了事，为此向本院提起诉讼，请求判如所请。 被告辩称，1、原告经北海市人民医院诊断患有慢性肾脏病5期（尿毒症），医院建议插管行血液透析或腹膜透析治疗，但原告及其家属拒绝，并于2021年1月31日办理出院。因原告未经过至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，不符合合同约定的重大疾病保险金的赔付标准，被告不应向原告给付重大疾病保险金7万元。2、因原告不符合重大疾病保险金的赔付标准，附加合同重疾险合同并未终止，故主合同终身寿险合同没有因附加合同终止而终止，主合同自身也未达到终止的条件，原告请求赔付约定红利2704.8元没有事实和法律依据；3、原告未达到保险合同约定的重大疾病标准，被告已按照法律规定送达原告拒绝给付的通知，被告不存在违约或不履行义务的情形，故原告请求被告赔付误工费、交通费、精神损失费无法律依据和事实依据。综上，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 经审理查明，2014年6月22日原告在被告处投保了主险为太平福利健康终身寿险（分红型）（以下简称“终身寿险”）、附加险为太平附加福利健康提前给付重大疾病保险（以下简称“重疾 3 险”），基本保额均为7万元，被保险人为原告，保险合同自2014年6月23日零时起至终身。合同签订后,原告按约定交纳了保险费用。“终身寿险”第八条“红利分配”约定：在本合同的红利分配包括年度红利和终了红利。其中终了红利将在本合同终止时以现金方式给付。终了红利在以下两种情况下发放：1.体恤金红利；2.特别红利：因其他原因导致本合同终止时，我们将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，如果确定有特别红利分配，将以进行方式给付。“重疾险”第七条“保险责任”约定：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值（主合同累积红利保险金额对应的现金价值是指：根据精算原理计算的主合同《太平洋福利健康终身寿险（分红型）累计红利保险金额所具有的价值》）。…因本附加合同的终止导致主合同终止的，关于主合同终了红利的处理参加主合同条款第八条“红利分配”第二项“终了红利”。第十八条“重大疾病的种类及定义”第六项约定“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。 2021年1月31日，原告被北海市人民医院诊断为：1.慢性肾脏病5期（尿毒症）；1.1肾性贫血；1.2继发性肾源性甲状旁腺功能亢进；1.3高钾血症；2.高血压病3级（极高危）；3.肺结节病。出院医嘱第2点：建议继续住院治疗，并行血液透析或腹膜透析治疗，控制血压，纠正贫血。对原告的伤病情况,住院记录载明“入院后予补充造血原料、促进造血等治疗，建议插管行血液透析或腹膜透析治疗，但患者及家属拒绝，并要求今日出院，反复告知相关风险，其表示知情理解，劝阻无效，经上级医师同意后予办理签字自动出院”。原告于2021年2月26日向被告申请理赔，被告以申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准为由拒绝给付保险金，原告为此诉至本院，提出上述诉讼请求。 本院认为，原告与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律法规的 4 强制性规定，合法有效。原告在合同期限内经医院诊断为慢性肾脏病5期（尿毒症）,符合保险合同约定的重大疾病第六项终末期肾病，据此，被告应按约定予以理赔。被告抗辩原告未经过至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，不符合合同约定的重大疾病保险金的赔付标准。对此，本院认为，“透析治疗”和“肾脏移植手术”只是治疗方法，原告不进行透析或肾脏移植手术并不影响其慢性肾功能衰竭尿毒症的成立。另，该保险合同及保险条款均是被告提供的格式条款，对于争议的条款，应先按照通常理解来解释，对合同条款有两种以上解释的,应作有利于被保险人的解释。本案附加险是太平附加福利健康提前给付重大疾病险，从条款字面理解“提前给付”通常为：发生合同条款中约定的重大疾病，被告即提前给付重大疾病保险金。此附加险的特色和实际意义也是为了当被保险人患有合同条款中所涉的重大疾病能够提前得到保险金用于治疗疾病。故，被告的抗辩与提前给付险种的含义相悖，且被告不能提供证据证明该免责条款在签订保险合同时已经向投保人进行了详尽说明的义务，故被告拒绝赔付的理由不成立，原告请求被告赔付重大疾病保险金70000元，具有事实和法律依据，本院予以支持。 依据合同约定，因原告符合重大疾病保险金的赔付标准，附加合同终止，主合同同时终止，原告请求被告支付约定红利，本院予以支持，但其未向本院提供证据证明约定红利为2704.8元，故本院确定被告应当按照合同约定向原告支付截至上述重大疾病保险金给付之日时的主合同累积红利保险金额对应的现金价值。 关于原告请求被告支付误工费、交通费、精神损失费2000元的问题，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，被保险人在符合给付保险金义务的前提下，保险人未及时履行给付义务的，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。原告未提供证据证明其误工损失、交通费损失，故本院对该项诉请不予支持，原告主张精神损失不符合法律规定，本院亦不予支持。 5 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条,《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下： 一、被告太平人寿保险有限公司北海中心支公司支付重大疾病保险金70000元以及截至上述重大疾病保险金给付之日时的主合同累积红利保险金额对应的现金价值（详见《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第七条）给原告邓丽燕； 二、驳回原告邓丽燕的其他诉讼请求。 案件受理833元，由被告太平人寿保险有限公司北海中心支公司负担（案件受理费原告已向本院预交）。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院或广西壮族自治区北海市中级人民法院递交上诉状，按对方当事人人数提交副本，上诉于广西壮族自治区北海市中级人民法院，并于递交上诉状之日起至上诉期限届满后7日内预交上诉案件受理费1666元（收款单位：广西壮族自治区北海市中级人民法院，账号：45×××16，开户银行：交通银行北海分行北部湾东路支行）。逾期不交也不提出缓交、减交、免交案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理。） 审 判 员  张 洁 6 二〇二一年五月十九日 法官助理  赖秋燕 书 记 员  谭宇兰