山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终4559号上诉人（原审被告）：济南医院，住所地济南市。法定代表人：李海涛，院长。委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王在岭，男，汉族，1980年5月12日出生，住济南市。上诉人济南医院因与被上诉人王在岭医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初12993号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。济南医院上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，驳回王在岭的诉讼请求；2.本案诉讼费用由王在岭承担。事实和理由：一、一审判决对于与济南医院相关的损失范围认定事实错误。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，与济南医院的医疗行为相关的损失范围包括：王在岭治疗时限延长以及踝关节功能障碍（十级伤残）。由于王在岭自身外伤本来就需要治疗，不应把与外伤相关的所有损失计算为与济南医院的医疗行为相关的损失。根据鉴定意见书第五页的分析说明：济南医院在2017年4月2日的复查中存在漏诊，但是该漏诊对双踝骨折的治疗方案与2017年4月27日的手术方案无实质影响（见该页第18至24行），证实王在岭因外伤以及住院手术治疗所产生的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费均不属于与济南医院的医疗行为相关的损失，不属于医疗损害的赔偿范围，与济南医院相关的损失只有2017年4月2日（漏诊时间）至2017年4月23日（确诊时间）期间的误工费、护理费以及残疾赔偿金，一审判决确定赔偿范围时存在认定事实错误。二、一审判决被扶养人生活费不符合法律规定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度确定，王在岭十级伤残并未丧失劳动能力，不符合主张被扶养人生活费的法定条件。王在岭辩称，依据2020年6月29日北京法源司法科学证据鉴定中心作出的经法源司鉴（2019）医鉴字第1036号司法鉴定意见书鉴定意见，济南医院对被鉴定人存在医疗过错，与被鉴定人治疗时限延长及踝关节损害后果具有一定的因果关系，医院医疗过错与被鉴定人治疗时间延长损害结果的因果关系及原因力程度，从技术鉴定立场分析鉴定为主要因果关系程度，医院医疗过错与被鉴定人踝关节功能障碍损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系程度，据此，济南医院与两项损害都有关系，且导致王在岭左踝关节活动功能丧失50%以上，评定为十级伤残。根据侵权责任法第15条的规定承担侵权责任的主要方式主要有第六赔偿损失，最高院关于审理损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第17条第一款规定，受害人遭受人身损害因就医疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括治疗费用、误工费用、护理费用、交通费用、住宿费用、住院伙食补助费用、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。据此，一审法院认定济南医院对王在岭治疗时限延长的损害后果承担80%的责任为由，济南医院对王在岭踝关节功能障碍的损害后果承担30%，综上，一审法院最终认定济南医院对王在岭的损害后果承担40%的责任合理。一审法院判决公正，请求依法驳回济南医院的上诉请求，维持原判。王在岭向一审法院起诉请求：1.依法判令济南医院赔偿王在岭医疗费79,647.86元、残疾赔偿金84,658元、误工费42,329元、住院伙食补助费2300元、护理费37,987元、营养费9000元、被扶养人生活费28,067元、交通费2000元（以上项目按80%主张共计228,791.08元）、精神损害抚慰金5000元、鉴定费16,950元，合计250,741.08元；2.诉讼及相关费用由济南医院承担。一审法院认定事实：2017年2月6日，王在岭因“外伤致左踝疼痛、肿胀4小时余”就诊于济南医院，济南医院考虑王在岭为左侧腓骨下端骨折，予以石膏外固定。2017年4月2日，王在岭再次去济南医院处复查，王在岭称因伤势未见好转，自己于2017年4月23日到山东大学第二医院处就诊，诊断为左内、外踝骨折。2017年4月25日至5月11日期间，王在岭入住山东中医药大学附属医院，于2017年4月27日行“陈旧性左踝关节骨折切开复位内固定术”。2019年7月10日至2019年7月17日期间，王在岭再次入住山东中医药大学附属医院，2019年7月11日行“左踝内固定物寄留切开取出术”。另，为治疗此次外伤，王在岭在济南医院花费门诊费826.12元，支付救护车费用100元；在山东大学第二医院花费门诊费808元；在山东中医药大学附属医院两次住院共计23天，花费门诊费2631.57元，住院费62547.52（52869+9678.52）元，其中个人负担住院费35268.75（28339.86+6928.89）元。本案在庭审过程中，经王在岭申请，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对济南医院的诊疗行为是否具有过错，该过错与王在岭的损害后果间是否存在因果关系、若存在，原因力大小及王在岭的伤残等级、两次住院治疗期间的护理期限及人数、误工期限、营养期限进行司法鉴定。2020年6月29日，该中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第1036号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、济南医院在对被鉴定人王在岭的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人治疗时限延长及踝关节功能障碍的损害后果具有一定的因果关系。医院医疗过错与被鉴定人治疗时限延长损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系程度范围；医院医疗过错与被鉴定人踝关节功能障碍损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系程度范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合客观事实争议的审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2、王在岭遗留左踝关节活动功能部分丧失评定为十级伤残。3、王在岭综合评定误工期、护理期及营养期均为180日，护理人数建议为1人。请法庭结合审理情况综合确定其两次住院治疗期间的三期情况。2020年8月6日、8月7日，双方先后对上述鉴定报告提出异议，后，北京法源司法科学证据鉴定中心对上述异议作出了回复，在此文中不再重复。王在岭为此次鉴定共花费鉴定费16,950元。王在岭认为济南医院的过错给王在岭健康造成严重损害，并造成巨大经济损失和精神损失，故诉至我院，以维护自己的合法权益。另查明，2019年度山东省城镇居民人均可支配收入为42,329元。2019年度山东省城镇居民人均消费性支出26,731元。一审法院认为，公民的健康权依法应当得到保护。《侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任，第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见为：济南医院在对被鉴定人王在岭的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人治疗时限延长及踝关节功能障碍的损害后果具有一定的因果关系。医院医疗过错与被鉴定人治疗时限延长损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系程度范围；医院医疗过错与被鉴定人踝关节功能障碍损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系程度范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合客观事实争议的审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。根据上述鉴定意见，鉴定机构对济南医院的医疗过错造成损害后果的原因力进行了两项分析，一是医疗过错与王在岭治疗时限延长的损害结果原因力分析，二是医疗过错与王在岭踝关节功能障碍的损害后果原因力分析，鉴定机构对上述两项损害后果原因力分别建议为主要因果关系和次要因果关系。参照医疗机构鉴定意见，结合本案实际情况，一审法院认为，济南医院对王在岭治疗时限延长的损害后果承担80%的责任为宜，济南医院对王在岭踝关节功能障碍的损害后果承担30%的责任为宜。综上，一审法院最终认定济南医院对王在岭的损害后果承担40%的责任。根据《侵权责任法》第十五条的规定承担侵权责任的方式主要有（六）赔偿损失；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。据此，对王在岭对主张的医疗费、护理费等赔偿项目，一审法院具体认定如下：1.医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。本案中，王在岭在济南医院花费门诊费826.12元，支付救护车费用100元；在山东大学第二医院花费门诊费808；在山东中医药大学附属医院花费门诊费2631.57元，住院费62,547.52元，其中个人负担住院费35,268.75元。上述费用共计39,634.44元。另王在岭主张自己在济南市中心医院的门诊花费113.1元，但其未提供相关门诊病历等证据佐证，门诊发票字样仅记载“治疗费”，根据现有证据，一审法院无法对该笔费用进行认定。济南医院对山东中医药大学附属医院部分门诊票据因王在岭未提供门诊病历故不予认可，根据王在岭先后两次在中医药大学附属医院的住院时间及提供的该院的门诊病历记载的时间，该部分票据出具的时间在王在岭住院期间及门诊治疗时间前后，门诊票据字样记载“科室运动骨科门诊（东）”，结合王在岭需要治疗的实际情况，对济南医院的主张，一审法院不予支持。综上，济南医院应承担的医疗费为39,634.44元×40%=15,853.78元。2.住院伙食补助费。王在岭在山东中医药大学附属医院住院23天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，济南医院应支付王在岭住院伙食补助费23天×100元/天×40%=920元。3.护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。王在岭主张住院期间其妻子护理费标准按700元/天计算，一审法院认为700元/天的护理费标准过高，一审法院将王在岭主张的护理标准及人数予以适当调整，参照北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，结合庭审情况，一审法院支持济南医院支付王在岭护理费160元/天×180天×1人×40%=11,520元。4.营养费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。王在岭主张营养费标准按照50元/天，一审法院予以准予。参照北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见及结合本案实际情况，济南医院应支付王在岭营养费50天/天×180天××40%=3600元。5.交通费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，王在岭主张交通费用2000元，但未提供发票类证据，考虑到王在岭住院治疗的实际情况，一审法院酌定济南医院支付王在岭交通费为1000元。6.残疾赔偿金：残疾赔偿金。经鉴定，王在岭构成十级伤残，根据相关法律规定，其赔偿标准应按法庭辩论终结时上一年度城镇居民人均可支配收入计算，本案庭审结束时间为2020年10月29日，故应按2019年山东省城镇居民年人均可支配收入42,329元为标准进行计算。综上，济南医院应支付王在岭残疾赔偿金42,329元×20年×10%×40%=33,863.2元。7.误工费：误工费按照受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定；受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。庭审中，王在岭未能提供近三年的平均收入状况，其主张误工标准按42,329元/年一355天的标准计算，一审法院予以支持，但误工期应参照北京法源司法科学证据鉴定中心做出的180天的标准计算，故济南医院应支付王在岭误工费42,329元/年355天×180天×40%=8585元。8.被抚养人生活费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条中规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。王在岭主张其父王生利需赡养，但未提供相关证据予以证明王生利丧失劳动能力又无其他生活来源，仅凭石匣村委会出具的证明信，一审法院认为证据不足，不予采信。关于王在岭主张的其子王睿泽的抚养费标准按照26,731元/年×9年一2抚养义务人×10%的标准计算，一审法院予以支持，结合侵权比例，济南医院应支付王在岭被抚养人生活费26,731元/年×9年一2抚养义务人×10%×40%=4811.58元。9、鉴定费：王在岭为此次鉴定共计支付鉴定费16,950元，结合济南医院的过错比例，济南医院应支付王在岭鉴定费16,950元×40%=6780元。10.精神损害抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条之规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院可以根据受害人一方的请求判令侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金。本案中，济南医院的过错医疗行为给王在岭造成十级伤残的损害后果，结合本案案情、综合济南医院的过错程度，一审法院酌定济南医院支付王在岭精神损害抚慰金2000元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭医疗费15,853.78元；二、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭住院伙食补助费920元；三、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭护理费11,520元；四、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭营养费3600元；五、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭交通费1000元；六、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭残疾赔偿金33,863.2元；七、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭误工费8585元；八、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭被抚养人生活费4811.58元；九、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭鉴定费6780元；十、济南医院于判决生效之日起十日内支付王在岭精神损害抚慰金2000元；十一、驳回王在岭的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。经审查，一审法院认定事实属实，本院依法予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》，本案应适用《中华人民共和国民法典》实施前的法律规定。《侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，济南医院主张王在岭自身外伤本来就需要治疗，不应把与外伤相关的所有损失计算为与济南医院的医疗行为相关的损失。经审查，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见载明：济南医院在对王在岭的诊疗过程中存在医疗过错，与王在岭治疗时限延长及踝关节功能障碍的损害后果具有一定的因果关系。后该鉴定机构亦对济南医院的异议进行了书面回复，一审法院根据鉴定意见，结合王在岭病情特点及治疗情况综合认定赔偿范围并无不当。关于被抚养人生活费，本案被抚养人系未成年人，一审法院根据王在岭的伤残等级及受伤部位对今后生活劳动的影响程度认定被抚养人生活费亦无不当。综上所述，济南医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5061元，由上诉人济南医院负担。本判决为终审判决。审 判 员 刘继英二〇二一年五月二十一日法官助理 万振驰书 记 员 李姗姗