贵州省贵阳市花溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0111民初11427号原告：李xx敏，男，1980年10月9日出生，汉族，住贵州省资阳市安岳县。委托诉讼代理人：刘力，贵州公成律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾江灰，贵州公成律师事务所实习律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（平安财保北京分公司），住所北京市西城区金融大街23号15层。负责人：王兵，该公司总经理。委托诉讼代理人：郝涛，贵州黔翰律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘柳，贵州黔翰律师事务所律师。第三人：贵州鑫正彬钢结构工程有限公司（以下简称鑫正彬公司），住所贵州省贵阳市经济技术开发区漓江路（漓江花园）A3幢3层1-8号。法定代表人：李正彬。原告李xx敏与被告平安财保北京分公司及第三人鑫正彬公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年9月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李正敏及其委托诉讼代理人刘力、曾江灰，被告平安财保北京分公司委托诉讼代理人郝涛，第三人鑫正彬公司法定代表人李正彬到庭参加诉讼。本案因疫情扣除相应审限，现已审理终结。原告李xx敏向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告在雇主责任险医疗费用赔偿限额内给付50000元，在伤残限额内给付375407.2元；2.请求法院依法判决被告向原告在意外伤害保险意外住院和门诊限额内给付3000元、意外住院津贴限额内给付5400元、意外伤害身故和残疾限额内给付30000元；3.依法判决被告承担本案全部讼费用。事实和理由：2019年8月23日，第三人向被告投保雇主责任险（保险单号：10121003900756277799），保险期自2019年8月23日0时起至2020年8月22日24时止。合同约定：每人伤残赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额50000元,同时投保了意外伤害险（1013100190053642316）。2020年3月1日，第三人雇佣原告在贵阳市花溪区天利机电城内工作中时受伤，后被送往贵航贵阳医院住院并手术治疗，原告支付了医疗费、住院费共66825.07元。2020年6月28日，经贵州省司法警察医院法医警察医院司法鉴定所鉴定，原告构成八级伤残。第三人就本次事故向被告索赔未果，原告作为保险合同的雇员之一，现就保险合同约定的赔偿费用向法院提起诉讼。综上所述，为维护自身合法权益，诉至人民法院，诉请如前。诉讼过程中，原告变更诉讼请求如下：1.判令被告向原告在雇主责任险医疗费用赔偿限额内给付50000元，在伤残限额内给付365286.6元；2.请求法院依法判决被告向原告在意外伤害保险意外住院和门诊限额内给付10000元、意外住院津贴限额内给付18000元、意外伤害身故和残疾限额内给付30000元；3.依法判决被告承担本案全部诉讼费用。被告平安财保北京分公司辩称，第一，针对原告主张的事实，原告应当提供安监部门的相关材料证明事故发生的经过。第二，本案涉及的保险为雇主和意外伤害险，因受害人在事故发生时未佩戴安全带、无作业证，根据合同约定，被告不承担赔偿责任。第三，关于原告的第一项诉请，涉及的是雇主责任险，故被告确应承担责任，但被告也仅仅是在雇主责任范围内承担赔偿责任。第四，本次事故中，原告自己在高处作业过程中未尽到注意义务，应当承担疏忽大意的主要过错，本案雇主及受害人的责任比例按3：7划分较为适宜。第五，事故发生后，原告已经与雇主达成了赔偿协议，且雇主支付了赔偿款，现又主张雇主责任险的赔偿明显缺乏事实依据，雇主险的请求权因雇主的赔付行为而发生改变，应当由雇主予以主张。第六，如本案中被告确需要在雇主范围内承担赔偿责任，根据合同约定，案涉险种理赔范围仅包括意外伤残赔偿金及医疗费用。应当根据合同约定的伤残标准鉴定后按照保险金额乘以伤残比例进行计算。医疗费用的限额为50000元，但需要以正式的发票、费用清单、病历进行确定，而原告主张的其他项目并不保险赔付范围内，被告均不予认可。第七，关于原告第二项诉请及意外险，原告应当提供保单证明保险承保情况，具体赔偿项目及内容应按照合同约定进行处理。第八，被告并非直接侵权人，不应当承担本案诉讼费。第三人鑫正彬公司述称，原告系第三人的员工，案涉事故是在工作过程中发生，第三人为原告购买了案涉保险。本院经审理认定的事实如下：鑫正彬公司成立于2018年3月5日，其经营范围为销售彩钢板、彩钢大棚工程、活动板房工程等。2019年8月22日，第三人为其职工在被告处投保了雇主责任险（保险单号：10131003900756277799），主要内容为：1.保险期间为2019年8月23日00时起至2020年8月22日24时止；2.保单每次事故赔偿限额20,000,000元，每人伤残赔偿限额为500,000元、每人医疗费用赔偿限额为50,000元；3.在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作的国家规定的职业性疾病所致上、残或死亡，及根据法律法规应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；4.赔偿范围为死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用；5.本保单承保意外住院津贴责任，每人每日100元，每次事故0免赔天数，最长赔付180天；5.本保单承保工伤事故医疗费用，社保范围内0免赔100%赔付。6.本保单医疗费用责任扩展承保社保范围外的医疗费用，社保范围外0免90%给付且赔偿限额最高为医疗费用限额的20%；7.本保险单承保误工费责任，每人每日100元，每次事故免赔5天，最长赔付180天；8.本保单承保工伤伤残事故，各级伤残赔付比例为：十级10%，九级20%，八级30%……8.保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经过保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用；9.保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定。同日，第三人为其职工在被告处投保了意外伤害保险，保险期限自2019年8月23日00时00分起至2020年8月22日24时0分时止，意外住院和门急诊保险金额为10,000元、意外住院津贴保险金额18,000元、意外伤害事故和残疾保险金额100,000元。2020年2月20日，李正敏与鑫正彬公司签订《劳动合同》入职该公司，并在上述保险单中增补其为被保险人。2020年3月1日，原告在贵阳市花溪区石板天利机电城内拆除被雪压塌的厂棚时，因厂棚发生二次垮塌，原告从4米高处的横梁上摔下，导致腰部受伤，并于2020年3月2日被送往贵航贵阳医院住院并手术治疗，于2020年3月22日出院，住院期间产生医疗费用66825.07元。疾病证明书载明：“诊断：1、腰1椎体爆裂型骨折；2、胸3、4椎体及骶2椎体骨折；3、右侧4-5肋骨骨折，4、肺挫伤。建议：1、注意休息，适当加强营养，术后一月内以卧床休息为主，佩戴支具后适当活动；2、术后佩戴支具3月，3月内避免久坐，禁止弯腰拾取重物；4、建议4月内静养，避免劳作……”2020年3月2日，第三人就原告案涉事故向被告索赔，被告于2020年3月10日出具《拒赔通知书》拒赔，主要内容为：“被保险人雇员李正敏于2020年3月1日在贵阳市花溪区天利机电城内施工过程中不慎从高处摔下，出险时施工高度为4米左右，未系安全带，无高空作业证，未采取任何安全措施及安全设备，存在违反高空作业安全规定。1、根据保单条款特别约定第九条承保雇员公司高处作业发生的意外事故，从事高处作业应具有特种作业证，出险时如未系绑安全带导致的保险事故保险公司不负责赔偿。2、未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，故我司不承担相关的保险责任。”另查明：1.2020年6月5日，原告与第三人签订《赔偿协议书》约定，第三人一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计260,000元，第三人于2020年6月15日向原告支付赔偿款260,000元。2.2020年6月2日，原告委托贵州省司法警察医院法医学司法鉴定所对其所受损伤进行伤残程度评定，该鉴定所于2020年6月18日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人高处坠落致：1.腰1椎体爆裂型骨折，2.胸3、4椎体及骶2椎体骨折；3.右侧4-5肋骨骨折，4.肺挫伤，以上损伤构成八级伤残。”3.安岳县两板桥镇杉树村村民委员会出具《证明》，内容为：“兹有四川省资阳市安岳县两板桥镇杉树村2组村民：李正敏，男，汉族，身份证码（511******832），其父亲李心德，男，汉族，身份证号码（511******811），母亲，黄成秀，女，汉族，身份证号码（511******26）；李正敏生育2个子女，儿子李鸿程，男，汉族，身份证号（512******813），女儿李宇含，女，汉族，身份证号（512******821）；其父母李心德、黄成秀生育二儿一女，儿子李正敏、李正彬和李廷菊。特此证明。”原告因向被告索赔未果，诉至本院，诉请如前。诉讼过程中，对于原告主张的意外伤害险项目，被告对其中意外住院和急诊费用10,000元无异议；对意外伤害身故和残疾30,000元无异议；对意外伤害住院津贴，应当按照实际住院20天，每天按100元计算，予以认可2,000元。对于原告主张的雇主责任险，被告认为原告已与第三人达成赔偿协议并取得赔偿金，其请求权已经丧失，请求权人应当变更为第三人，同时亦对原告主张的赔偿项目进行了陈述。上述事实，有当事人陈述，身份证、营业执照、劳动合同、疾病证明、住院病例、住院病人费用清单及收费票据、照片、鉴定意见书、索赔申请书、拒赔通知书、户口册、保险单、证明等证据作证，并业经质证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，第三人为原告在被告处投保的雇主责任险保险、意外伤害保险系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，各方应按合同约定的条款履行各自的义务。本案雇主责任险、意外伤害险，均系责任保险。原告与第三人之间虽达成赔偿协议，但并未明确其赔偿性质，即并未明确该赔偿款系基于工伤（工伤保险）所应获得的保障还是其他，更未明确为雇主应负担的雇主赔偿责任（雇主责任险下责任），且第三人在本案中未明确提出异议，同时赔偿协议中原告并未明确将主张保险责任的权利转让给第三人，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应付的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”之规定，原告系本案适格主体，有权向被告主张赔偿，故本院对原告主张雇主责任险的请求主体已经变更为第三人的抗辩意见不予采纳，被告应当在其承保范围内承担保险责任，因本案中有雇主责任险和意外伤害险，分别认定如下：一、雇主责任险。1.伤残赔偿金，保单特别约定第15明确约定各级伤残赔付比例中八级30%，本院按2020年城镇人均年可支付收入36,096元为标准，核算为216,576元（36096元×20年×30%）。2.医疗费用，原告治疗实际产生66,825.07元，并有费用清单及发票予以印证，被告亦认可，本院予以确认。保单约定社保内全额给付，社保外0免90%给付，因并未产生社保内医疗费，故均按照90%予以给付，核算为610,142.5元，但因每人医疗费用限额为50,000元，故本院在此限范围内予以支持50,000元，超出部分不予支持。3.误工费，虽然未对误工期进行鉴定，本院根据原告腰1椎体爆裂型骨折，胸3、4椎体及骶2椎体骨折，右侧4-5肋骨骨折，肺挫伤并构成八级伤残的伤情、医嘱“注意休息，适当加强营养，术后一月内以卧床休息为主；佩戴支具后适当活动；术后佩戴支具3月，3月内避免久坐，禁止弯腰拾取重物；建议4月内静养，避免劳作”及住院20天，酌情认定误工期为140日。原告按建筑行业标准主张赔付，但保险条款约定每人每日100元，免赔5天，本院以约定标准予以支持，核算为13,500元[（140天-5）×100元/天]。由此，被告应当在雇主责任险承保范围内赔付原告280,076元。二、意外伤害险。1.意外伤害事故和残疾赔偿金，原告主张30,000元（100,000元×30%），被告认可，亦符合约定，本院予以确认。2.意外住院津贴，原告主张18,000元，但原告实际住院20天，根据保险合同约定可知每日住院津贴为100元，故本院按此标准核算支持2,000元。3.意外伤害医疗保险赔偿金，原告主张10,000元，被告予以认可，本院予以确认。由此，被告在意外伤害险承保范围内赔付原告42,000元。本院对原告主张超出雇主责任险、意外伤害现范围之外赔付项目，没有约定及法律规定，不予支持。同时，虽然被告主张原告高处作业应当免责及其工作过程中有过错，应当承担相应的责任，但并未提供证据证实原告在工作中未遵守第三人的相关规章制度，亦未证实原告有重大过失或者故意，且被告亦未举证证明其对雇主责任险第9免责条款履行了提示和明确说明义务，故本院对被告该主张不予采纳。同时，对被告主张应当以雇主责任应按保单伤残等级赔偿限额比例表中八级10%进行赔付，即仅应当在限额50000元内承担雇主赔付责任的抗辩意见，该表格仅在附录中的一个单列表，并未有任何的说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告作为格式合同的制作和提供方，未举证证实其对伤残等级赔偿限额比例表履行了提示义务和明确的说明义务，故该条款不产生效力，故本院对被告该辩称不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限北京分公司于判决生效后三日内在雇主责任险承保范围内赔付原告李xx敏280,076元；二、被告中国平安财产保险股份有限北京分公司于判决生效后三日内在意外伤害险承保范围内赔付原告李xx敏42,000元；三、驳回原告李xx敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,129元（已减半收取），原告李xx敏负担1,262元，被告中国平安财产保险股份有限北京分公司负担2,867元（该款原告已经预付，被告履行上述义务时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审判员  王珏二〇二一年五月二十四日法官助理犹伟书记员胡兰