河南省商丘市睢阳区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1403民初2777号原告：商丘市睢阳区坞墙镇卫生院，住所地：河南省商丘市睢阳区。法定代表人：蒋辉，院长。委托诉讼代理人：焦广华，河南方邦律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地：河南省商丘市。负责人：王立超，职务：经理。委托诉讼代理人：王纪伟，河南栗城律师事务所律师。原告商丘市睢阳区坞墙镇卫生院（以下简称原告）与被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人焦广华及被告委托诉讼代理人王纪伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告商丘市睢阳区坞墙镇卫生院向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔付原告保险费160000元；2、请求依法判令被告赔付原告律师费8000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年12月28日，原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限一年，2018年12月27日到期。在保险期间，2018年9月9日，原告收治患者谢秀华，治疗期间谢秀华发生心跳呼吸骤停，紧急处理后转入商丘市第一人民医院治疗，于2018年11月7日出院，出院时呈植物状态，患者谢秀华于2019年4月4日在家中死亡，后经商丘市睢阳区人民法院委托，江西求实司法鉴定中心对原告为谢秀华提供的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，2019年5月27日江西求实司法鉴定中心作出赣求司（2019）医鉴字第03009号法医学鉴定意见书，认为原告为患者谢秀华提供的医疗行为存在过错，过错参与度为40%-60%。经商丘市睢阳区卫生健康委员会医疗纠纷调解办公室调解，2019年11月29日原告与患者谢秀华家属达成赔偿协议，赔偿谢秀华家属各项损失495000元。2020年3月，原告将赔偿款付清后，向原告申请保险赔付，被告以种种理由推诿至今没有赔付原告，原告为维护自己的合法权益，依法诉至法院，请求依法裁判。被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司辩称：1、在核实事故真实及受害人谢秀华属于医疗事故被保险人且不存在免赔情形的情况下，对原告合法合理的损失我公司同意根据保险条款约定在保险限额内根据相应的支付比例承担相应的保险责任。2、因涉案事故就诊及报案时间均发生在保单号为1066018032018000018号保险合同期限内，每次事故的保险限额为50000元，因此，对原告的各项损失即使赔付被告也应在上述保险限额内进行赔付，原告所要求的160000元保险金缺乏事实和法律依据。3、原告因本次事故所支出的诉讼费、鉴定费等间接损失，我公司不予承担。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原、被告各方对对方提交的真实性无异议的证据本院予以确认。对被告提交的原告提出异议的《保险条款》，因该证据无原告签字或盖章，被告无证据证明自己就该条款第三条的内容及其他免除或者减轻自己责任的条款对原告尽了提示和说明的义务，该条款对原告不发生效力，原告的异议理由成立。经审理，本院可以确认以下案件事实：2017年8月15日，原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限一年，自2018年8月15日至2019年8月14日止，追溯期自2017年8月15日起至2018年8月14日止。根据保险条款，双方约定累计赔偿限额200000元，每次事故赔偿限额100000元，每次事故每位患者赔偿限额50000元，累计法律费用赔偿限额10000元。并约定每次事故绝对免赔额为5000元或损失金额的20%，二者以高者为准。2018年9月9日，原告收治患者谢秀华（1964年11月11日出生），经诊断为胆囊结石。在进行手术治疗期间，谢秀华发生心跳呼吸骤停，紧急处理后于2018年9月9日转入商丘市第一人民医院治疗，于2018年11月7日出院，住院出院诊断：1、××后遗症、认知障碍、吞咽困难、言语障碍、运动障碍（双侧肢体）；2、癫痫；3、呼吸心跳骤停（待查）；4、心肺复苏术后；5、胆囊切除术后状态；6、低钾血症；7、泌尿道感染；8、肺部感染；9、上消化道出血（应激性）；10、2型糖尿病。住院60天，医疗费用共计91126.48元，其中医保统筹支出51188.9元，个人支付金额39937.58元。患者谢秀华于2018年11月7日出院后当天再次入住商丘市第一人民医院，于2018年12月15日出院。出院诊断：1、××后遗症、意识丧失、肢体无力（双侧）；2、胆囊切除术后状态；3、2型糖尿病；4、癫痫；5、高血压1级（中危）；6、气管切开术后拔管困难。住院39天，医疗费用共计22677.22元，其中医保统筹支出11220.34元，个人支付金额11456.88元。2018年12月25日，原告向被告报案，报案所依据的保单号为1066018032018000018号的保险合同。2018年12月27日，原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限一年，自2018年12月28日至2019年12月27日止，追溯期自2017年12月28日起至2018年12月27日止。根据保险条款，双方约定累计赔偿限额1000000元，每次事故赔偿限额400000元，每次事故每位患者赔偿限额160000元，累计法律费用赔偿限额30000元。合同保单号为1066018032018000024。患者谢秀华于2019年4月4日在家中死亡。经商丘市睢阳区人民法院委托，江西求实司法鉴定中心对原告为谢秀华提供的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。2019年5月27日江西求实司法鉴定中心作出赣求司（2019）医鉴字第03009号法医学鉴定意见书，认为原告为患者谢秀华提供的医疗行为存在过错，过错参与度为40%-60%。经商丘市睢阳区卫生健康委员会医疗纠纷调解办公室调解，原告与患者谢秀华家属于2019年11月29日达成赔偿协议，原告赔偿谢秀华家属各项损失495000元。2020年3月5日，原告将赔偿款付清后，向原告申请保险赔付无果。另查明：谢秀华的被扶养人为其父亲谢义宽，1943年8月25日出生。2020年河南省城镇居民人均可支配收入34750.34元/年，2020年河南省居民服务业平均工资为46858元/年。2020年河南省城镇居民人均消费性支出为20645元/年。本院认为，原告与被告系人身保险合同关系，该保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同，双方当事人均应依约履行各自的义务。原告在按时缴纳了保险费用之后，在保险期间及或追溯期内，发生了医疗事故，被告应该按照合同的约定对原告的损失进行赔偿。患者谢秀华于2019年4月4日在家中死亡，其损失为：1、医疗费51394.46元（39937.58元+11456.88元）；2、误工费26702.6元（46858元÷365×208）;3、护理费53405.3元（46858元÷365×208×2）;4、住院伙食补助费4950元（50元×99）；5、营养费1980元（20元×99）；6、死亡赔偿金695000元（34750.34元×20）；7、精神抚慰金酌定50000元；8、被抚养人生活费103225元（20645元×5）；9、交通费酌定1980元（20元×99）；10、鉴定费16760元；11、丧葬费23429元（46858元÷2）。以上共计1028826.36元。根据江西求实司法鉴定中心作出赣求司（2019）医鉴字第03009号法医学鉴定意见书，本院酌定由原告及谢秀华各承担50%的责任。因此，谢秀华的损失应由原告赔偿514413.18元（1028826.36元×50%），原告赔偿谢秀华家属损失495000元并没有超出自己应当赔偿的范围。关于被告是按照2017年8月15日与原告的保险合同约定标准赔偿还是按照2018年12月27日与原告的保险合同约定标准赔偿问题。本院认为，在2017年8月15日签订的保险合同期限没有到期的情况下，谢秀华到原告处就诊发生了事故。原告于2018年12月25日向被告报案时，谢秀华已经出院，死亡事故尚未发生,原告报案时也没有经过司法鉴定，无法确认原告的诊疗行为是否存在过错及参与度。被告明知在第一份保险合同没有期满、原告已向其已报案、谢秀华或者原告没有主张权利的情况下，又于2018年12月27日与原告签订了新的保险合同，同时新的保险合同约定追溯期为2017年12月28日起至2018年12月27日止。谢秀华事故发生在第二份保险合同的追溯期内，死亡于第二份保险合同期限内。谢秀华死亡后，经鉴定不门鉴定并明确责任后，原告先行进行了赔偿，原告有权选择对自己有利的新的保险合同向被告主张权利。本案中，原告虽然是依据2017年8月15日签订的保险合同向被告报案，但并没有依据该合同向被告主张权利，被告向本院提交的《保险条款》，因没有证据证明已向原告尽了提示和说明的义务，该条款中免除或者减轻自己责任的条款以及对原告不利的条款无效。因此，被告认为应按2017年8月15日签订的保险合同约定的标准赔偿原告损失的辩解理由不能成立。根据合同约定，每次事故绝对免赔额为5000元或损失金额的20%。本案中，扣除免赔额99000元（495000元×20%）后，仍有损失396000元（495000元-99000元）没有得到赔偿，即使扣除精神抚慰金50000元及其它不应在本案保险合同中的赔偿金额，原告的请求也没有超出约定的赔偿数额160000元，因此原告要求被告赔偿损失160000元的诉讼请求合法有据，该请求应依法予以支持。关于原告要求被告支付律师费8000元的诉讼请求。本院认为，双方在保险合同中约定累计法律费用赔偿限额30000元，该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。原告在本次诉讼中已实际支出律师代理费8000元，该律师费并未超出约定的数额，原告的该诉讼请求既有事实依据，又有法律依据，应予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告商丘市睢阳区坞墙镇卫生院各项损失160000元；二、被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告商丘市睢阳区坞墙镇卫生院律师费8000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3660元，减半收取1830元，由被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  徐长社二〇二一年五月十日书记员  刘卓炎