山东省泰安市岱岳区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁0911民初3482号 原告：王会河，男，1966年2月26日出生，汉族，住泰安市岱岳区。 委托诉讼代理人：高君亭，山东拓创律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地辽宁省沈阳市沈河区北站二路58-2号。 法定代表人：高子心，总经理。 委托诉讼代理人：马天亮，系公司员工。 原告王会河与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称中国人寿辽宁公司）人寿保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用速裁程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人高君亭、中国人寿辽宁公司委托诉讼代理人马天亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王会河向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付原告残疾赔偿金、医疗费、住院津贴共计111800元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月19日原告在被告处购买了鼎辉健康无忧Ａ卡意外险一份，其中意外伤残10万元，意外医疗1万元，意外住院津贴每天50元。2019年4月1日，原告与马庆增在泰安市高新区中天门××街××路路口发生交通事故，导致原告受伤，原告住院36天。事故发生后，被告对原告的损失拒不赔偿，为维护原告的合法权益，现具状起诉，请求人民法院依法判如所诉。 被告中国人寿辽宁公司辩称，一、沈阳众安尊享人力资源服务有限公司2018年5月21日在被告处投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)2013版》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》组合的团体意外伤害保险，被保险人共94人，王会河是团体保险中的被保险人之一，保险期间为2018年5月19日至2019年5月18日。二、王会河在团体保险中的保险金额：《国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)2013版》保险金额100000元、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险金额10000元、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险金额4500元。三、保险金给付依据：（一）伤残保险金根据《国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)2013版》条款第五条第二项规定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。（二）医疗费用保险金根据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条规定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔款和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。团体保险投保单中约定有医保均100元免赔100%报销。如果客户有医保或者新农合保险，按照客户所属地医保规定进行理算；如果客户没有医保和新农合保险，按照投保所属地医保规定进行理算，100元免赔80%报销。（三）住院定额给付保险金根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》条款第四条规定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。团体保险投保单中约定住院日定额给付金额为50元/日，免赔3日，单次住院不得超过30日，被保险人多次住院的，累计给付日数不得超过90日。原告作为被保险人参加团体意外伤害保险，其所在保单的投保人为沈阳众安尊享人力资源服务有限公司。在投保前，我公司已向投保人说明了合同所涉条款的重点内容，包括但不限于保险责任、责任免除，并与投保人特别约定了相关条款的具体给付标准。我公司已尽到了保险人说明义务。本案中如果原告王会河没有任何条款中规定的免责事由，我公司是可以正常理赔的。但因其未通过任何正规流程向我公司申请理赔（柜面、客服电话、手机APP），现仅能根据其提供的相关单据照片，按照条款规定及合同约定进行初步理算： （一）伤残保险金：保险金额（100000元）×九级伤残对应给付比例（20%）＝20000元； （二）意外医疗费用，因提供的住院费用明细清单总额与住院收据总额有金1万元差额，无法计算具体理赔数据。 （三）意外住院定额补助：实际住院日数（30日）×日定额给付金额（50元/日）＝1500元。 本保险合同投保时，保险人尽到了说明义务，理赔符合条款规定及合同约定。申请驳回原告诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年5月21日，沈阳众安尊享人力资源服务有限公司在被告处投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）2013版》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》组合的团体意外伤害保险，被保险人共94人，王会河是团体保险中的被保险人之一，保险期间为2018年5月19日至2019年5月18日。《国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）2013版》第五条约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条规定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔款和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。团体保险投保单中约定有医保均100元免赔100%报销。如果客户有医保或者新农合保险，按照客户所属地医保规定进行理算；如果客户没有医保和新农合保险，按照投保所属地医保规定进行理算，100元免赔80%报销。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》条款第四条规定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。团体保险投保单中约定住院日定额给付金额为50元／日，免赔3日，单次住院不得超过30日，被保险人多次住院的，累计给付日数不得超过90日。沈阳众安尊享人力资源服务有限公司在投保声明书上加盖公章，证实被告已尽到了说明义务。2019年4月1日，原告在泰安市高新区中天门××街××路路口发生交通事故，导致原告受伤，住院治疗36天。泰安科技司法鉴定所出具的鉴定书显示原告构成一处九级伤残、一处十级伤残。原被告就赔偿事宜未能协商一致，双方因此成讼。以上事实有投保单、保险合同、事故认定书、司法鉴定书、住院病历、费用明细及当事人陈述在案证实。 另查明，原告提出诉讼请求所依据的“鼎辉健康无忧A卡”与被告中国人寿辽宁公司并无关联，卡片显示的官方公众号已冻结，电话停用，网址也无法登陆。 本院认为，原告作为团体险被保险人之一与被告订立的保险合同成立并生效，双方均应以保险合同条款的约定行使权力，履行义务。原告主张按照被告赔付医疗费用1万元，住院津贴1800元（住院天数36×日定额给付金额（50元/日）＝1800元），被告表示无异议，金额计算符合合同约定，本院予以认可。对于原告主张被告给付伤残赔偿金10万元，根据泰安科技司法鉴定所出具的鉴定报告，原告构成一处九级伤残、一处十级伤残，按照保险合同约定，当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，保险公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，保险公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，九级伤残对应的保险金给付比例为20%，因此伤残保险给付金额应为20000元（保额100000元×九级伤残对应给付比例20%＝20000元）。原告所持的“鼎辉健康无忧A卡”经查实与被告毫无关联，本院依法不予认可。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司自本判决生效之日起十日内支付原告保险金31800元（意外伤残保险金20000元，意外医疗保险金10000元，意外住院定额补助1800元）； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1268元，由原告负担913元，被告负担355元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 审 判 员 李建勇 二〇二一年五月三十一日 法官助理 朱 洁 法官助理 刘慧君 书 记 员 张 倩