河南省长葛市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1082民初1738号原告：张秀梅，女，汉族，1954年8月31日出生，住长葛市。委托诉讼代理人：王小刚，系原告儿子。委托诉讼代理人：赵鸣雪，河南光法律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层，统一社会信用代码：91110000710933307T。法定代表人：缪建民。原告张秀梅（以下简称原告）与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月13日立案受理后，2021年4月21日，本院向原、被告送达开庭传票等，当天原告签收，被告次日签收。2021年5月13日上午8时30分，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王小刚、赵鸣雪到庭参加诉讼。“被告委托诉讼代理人”因无委托代理手续，原告对代理身份有异议，本院遂决定按被告经本院依法传唤后无正当理由拒不到庭审理。庭审后次日，本院收到被告邮寄的委托手续。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告解除保险单号为20190222025935E、050816355000001、20200222113372E的人身保险合同行为无效；2、被告履行保险合同义务赔偿原告医疗费63039.5元；3、本案受理费由被告承担。事实与理由：2018年2月21日，原告儿子王小刚作为投保人，以原告作为被保险人，通过支付宝蚂蚁保险平台在被告处投保了“好医保·住院医疗”保险项目，保险期间为2018年2月22日零时起至2019年2月2日二十四时止，保险人为被告。合同约定：××医疗保险金，保险金额400万元，保险费为1422元/年。合同到期前，原告儿子王小刚均与被告续签了该保险合同。2020年9月13日，原告因双膝关节骨炎住进骨科医院进行治疗。2020年10月20日，原告出院，共支付医疗费146365.85元，其中社会医疗保险报销73582.65元，个人承担72783.2元。2020年11月8日，原告到郑州市骨科医院进行门诊治疗，花费256.3元。上述原告个人承担的费用共计73039.5元。2020年10月20日，原告按照被告要求在支付宝蚂蚁保险平台上提交理赔申请；2020年11月18日，被告以原告违反健康告知第二条为由拒赔，之后被告又在支付宝蚂蚁保险平台上通知原告已退保，单方解除保险合同，并拒绝支付保险金、拒绝退还保险费。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：保险合同订立时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告在购买该保险项目时，被告并未按照保险法的相关规定进行明确的提示或说明义务，且也无工作人员对该保险合同中免除保险人责任的条款进行书面或者口头的明确说明，在整个过程中，被告也未要求投保人出具被保险人的相关体检报告，故被告在订立保险合同中存在严重的不负责任的行为。被告未做答辩。原告围绕其诉讼请求，向本院提交的证据有：1.原告儿子王小刚作为投保人于2018年2月21日、2019年2月19日、2020年2月19日通过支付宝向被告支付保险费的账单截屏三份，及被告向原告出具的2018年、2019年、2020年电子保单各一份。证明原告于被告之间连续三年订立了保险合同，该保险合同合法有效。2.2020年9月13日-2020年10月20日，原告在郑州市××医院住院病历、郑州市骨科医院住院患者费用汇总表、住院收费票据、门诊病历、诊断证明各一份；2020年11月8日，郑州市骨科医院出具的门诊收费票据两份。证明原告因双膝关节骨关节炎在郑州市骨科医院住院并花费73039.5元的事实。3.被告承保的“好医保·住院医疗”项目赔付标准截屏一张；证明该险种的赔付标准为：保险人对责任内费用在扣除1万元免赔后按100%比例给付本项保险金，年累计给付以400万元为限。一般医疗费用包括：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用以及住院前七天（含住院当天）和出院后30天（含出院当天）内的门诊急诊医疗费用（与该次住院相同原因）。原告住院费用及出院后30天内的门诊费用共花费73039.5元，按照上述赔付标准，被告应理赔63039.5元。4.被告通过支付宝通知原告拒赔的通知截屏及退保成功的截屏各一张；证明被告违背诚信原则、违反合同约定，拒绝赔付原告的事实。5.河南省确山县人民法院（2020）豫1725民初3148号民事判决书一份，证明因保险人未尽明确的告知义务拒赔，法院判决保险人败诉。上述部分证据虽是电子证据，但结合被告不应诉、不举证、不答辩的行为，本院推定原告上述1.2.3.4证据能够作为本案定案证据。原告证据5，与本案缺乏关联性，不能作为本案定案证据。根据原告提供的有效证据，结合原告诉请，本院确认如下案件事实：2018年2月21日，原告儿子王小刚作为投保人，以原告作为被保险人，通过支付宝蚂蚁保险平台在被告处投保了“好医保·住院医疗”保险项目，保险期间为2018年2月22日零时起至2019年2月2日二十四时止，保险人为被告。合同约定：××医疗保险金，保险金额400万元，保险费为1422元/年。合同到期前，原告儿子王小刚2019年2月19日、2020年2月19日分别续交保险费各1422元。其中，电子保险单特别约定第2条：“如用户在首次投保时如实告知、××在续保年度不属于条款2.5责任免除第（四）条所列既往症范围。”。合同2.5条约定：“被保险人在投保前罹患、××，被保险人在投保时为如实告知的既往史以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病。”合同6.1条款约定：“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出咨询，投保人应当如实告知；如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。”。合同2.3.4约定：“除另有约定外，本合同年度免赔额为人民币1万元，已经获得的医疗费用补偿可抵扣免赔额。”。2020年9月13日，原告因双膝关节骨炎住进骨科医院进行治疗。2020年10月20日，原告出院，共支付医疗费146365.85元，其中社会医疗保险报销73582.65元，个人承担72783.2元。2020年11月8日，原告到郑州市骨科医院进行门诊治疗，花费256.3元。上述原告个人承担的费用共计73039.5元。2020年10月20日，原告在支付宝蚂蚁保险平台上提交理赔申请；2020年11月18日，被告以原告违反健康告知第二条为由拒赔，“抱歉：经调查，7年前在长葛市人民医院检查发现高血压和糖尿病，一直服药，违反健康告知第二条，本公司决定解除20190222025935E、050816355000001、20200222113372E合同并不退回保费，本次理赔申请不予赔付。”。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人应当如实告知的内容。可见如实告知是投保人的义务，但是前述司法解释第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。由此可知，履行如实告知义务的前提是保险人就有关问题向投保人提出的询问，告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，被告未向本院举证在投保人投保时，被告就相关问题向投保人询问，也未举证告知投保人对询问事项回答产生的法律后果，故本院不能认定投保人未履行如实告知义务。再者，《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告作为格式条款提供方，未向本院举证就免责条款尽到明确的提示和说明义务，故案涉免责条款不产生法律效力。案涉保险合同是三方真实意思表示，且不违反法律规定，本院认定是有效合同。投保人已经按时交纳保险费并续保，且保险事故发生在保险期间，故被告应按约定向被保险人理赔。被告解除案涉人身保险合同不符合法律规定及合同约定，其解除行为无效，被告应按约定向原告支付医疗费63039.5元（72783.2元+256.3元-10000元=63039.5元）。被告不应诉、不举证、不答辩，由此引起的诉讼风险自行承担。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第五十二条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第三款、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：一、被告解除保险单号为20190222025935E、050816355000001、20200222113372E的人身保险合同行为无效；二、被告于本判决生效后十日内赔偿原告张秀梅医疗费保险金63039.5元。如果被告未按本判决确定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取后为688元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  赵伟锋二〇二一年五月十七日书记员  李冰冰