贵州省大方县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔0521民初1833号 原告：谢军，男，1985年4月19日出生，白族，住贵州省大方县。 委托诉讼代理人（特别授权）：刘斌，贵州创驰律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司贵州分公司，住所地：贵州省贵阳市贵阳国家高新技术产业开发区黔灵山路357号德福中心A5栋2单元13层，统一社会信用代码：91520102798829933P。 负责人：杨峻松，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王秦，该公司员工。 原告谢军与被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司（以下称“平安保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2021年3月15日立案后，依法适用简易程序于2021年4月19日公开开庭进行了审理。原告谢军及其委托诉讼代理人刘斌、被告平安保险公司委托诉讼代理人王秦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谢军向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告工伤意外伤残保险金、一次性伤残就业补偿保险金、一次性工伤医疗补助保险金共计78436.80元；2.判令本案诉讼费等由被告承担。事实和理由：原告系贵州源丰新型建材有限公司（以下“源丰公司”）员工，从事砖、瓦生产工作，该公司于2018年6月14日与平安保险公司签订了《人身保险合同》，为员工投保了团体人身保险，保险期限为2018年6月12日至2019年6月11日。《保险合同》约定：“在本合同有效期内，本公司承担下列部分或全部保险责任：（一）工伤意外身故保险金被保险人因遭受工伤意外事故，并自工伤意外事故发生之日起180日内因该意外事故导致身故的，本公司按与投保人约定的该被保险人工伤意外身故保险金额给付工伤意外身故保险金，本合同对该被保险人的本项保险责任终止。（二）工伤意外伤残保险金被保险人因遭受工伤意外事故，并自工伤意外事故发生之日起180日内因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2014年第21号》）确定的伤残的，除另有约定外，本公司按本合同所附“工伤伤残程度与给付比例表”规定的给付比例乘以工伤意外伤残保险金额给付工伤意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付工伤意外伤残保险金....如劳动能力鉴定委员会对属于保险责任的因工致残的伤残等级已有鉴定结论的，本公司按照该鉴定结论认定的伤残等级标准给付工伤意外伤残保险金”；《工伤伤残程度与给付比例表》注明——工伤七级伤残给付比例为40%。2018年12月13日15时许原告在单位车间检查球磨机时受伤，伤情为：右眼破裂伤；右眼角膜混浊，无晶体，右眼视力光感，左眼视力1.0。2019年9月2日，毕节市人力资源和社会保障局认定申请人所受的上述伤害为工伤。2019年10月23日毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍程度为伤残七级；源丰公司不符毕节市劳动能力鉴定委员会的鉴定，向贵州省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定，2020年7月13日贵州省劳动能力鉴定委员作出了原告伤为七级的终结鉴定。期间，原告于2020年3月4日向大方县仲裁委员会申请仲裁，请求源丰公司赔偿原告各项工伤赔偿款共计2509140.6元。经该委审理并调解，在双方互谅互让的基础上，该委作出方劳人仲案字（2020）第67号《仲裁调解书》，确认：源丰公司赔偿原告的各项工伤待遇共为14.5万元。《工伤保险条例》第30条规定：“职工因工作患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇”；第37条规定：“职工因工致残为7级的，一次性伤残补助金为13个月的本人工资”。《贵州省关于贯彻实施新修订〈工伤保险条例〉有关问题的意见》（黔人社厅27号）第六条：“一次性工伤医疗补助金标准，以解除或者终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数......7级伤残12个月。”第七条：“一次性伤残就业补助金标准，以解除或者终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数（注：由于2020年贵州省统筹的年平均工资为74490元/年，6207.5元/月），按照工伤职工距法定退休年龄的剩余月数计算，......7级伤残最高为12个月，最低为4个月。”根据以上规定，申请人享有的工伤待遇有如下等（其中以下三项属于保险合同范围内被告应当承担的部分，注：医疗费保险公司已赔付）：（1）一次性伤残补助金：13个月×3624.00元/月＝47112.00元；（2）一次性工伤医疗补助金：6207.50元/月（74490.00元÷12个月）×12个月＝74490.00元；（3）一次性伤残就业补助金：6207.50元/月（74490.00元÷12个月）×12个月＝74490.00元；以上三项共计198380.0元。按被告应当承担的40%赔付比例，被告应赔付原告的款项为196092.00元×40%＝78436.80元。原告认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定和《保险合同》的约定，被告平安保险公司应向原告支付保险金78436.80元。由于被告拒绝赔偿，故原告诉至法院。 被告平安保险公司辩称：1、我司已根据保险合同约定对原告的医疗费及住院津贴进行赔偿，仅剩下伤残部分未进行赔付，其余项目均不在保险赔偿范围内，根据保险合同约定，原告的伤残鉴定标准应按照“人身保险伤残评定标准”进行鉴定，故原告诉状中伤残鉴定标准与保险合同约定不相符，故申请对原告的伤残鉴定等级依照保险合同约定的标准重新鉴定，鉴定之后按照一到七级承担100%至10%的系数进行计算赔偿，不承担八到十级的赔偿责任；2、投保单位源丰公司在我司购买的是人身意外团体险，团体意外险保险合同具有射幸性，团体险不是雇主责任险，也不是工伤保险，不能代替雇主承担赔偿责任，投保单位给员工购买商业团体意外险是为了增加员工的保障福利，但投保单位仅为其购买了团体意外险未为员工购买工伤保险，因此投保单位以团体意外险来逃避购买工伤保险的社会责任；3、投保单位在我司投保后我司根据保险合同约定，向投保单位提交书面保险合同并在合同中详细介绍保险保障责任及相关条款责任且投保单位收到保险合同后，若对保险责任及相关保险条款不满可在十日犹豫期内退保，现投保单位及原告不能以我司未满足理赔要求为由拒绝认可我司对其进行的说明提示义务及告知义务；4、原告要求适用的保险条款中明确载明诉讼时效为两年，故原告的起诉已超诉讼时效；5、关于伤残赔偿部分，根据保险合同约定及承保的保额计算，总保额为10万元，应按照鉴定标准的鉴定结果从100%至10%进行计算，例如七级是10%，故赔偿1万元。 经审理查明：原告谢军系源丰公司员工，从事砖、瓦生产工作。源丰公司未按《工伤保险条例》的规定给原告谢军购买工伤保险。2018年6月14日，源丰公司以谢军等26名员工为被保险人和受益人向被告平安保险公司为该26名员工购买了团体人身保险，并签订了保险合同，其中原告谢军的保险层级为1级，保险项目为智盈B款（包括：P0410团体一年定期10万元、P142111民航班机意外伤害20万元、P142113汽车意外伤害4万元和P1463可调行标残疾10万元、P0512附加意外医疗1万元、P142112列车轮船意外伤害10万元和P0610附加现金补贴3份）、工伤意外（P142501工伤意外身故10万元）、非工作意外（P0410团体一年定期）三类险种。保险合同中，《平安补充工伤团体意外伤害保险条款》第四条保险责任约定：投保人可选择以下任意一项或者多项责任进行投保。在本合同有效期内，本公司承担下列部分或全部保险责任：（一）被保险人因遭受工伤意外事故，并自工伤意外事故发生之日起180日内因该事故导致身故的，按与投保人约定的该被保险人工伤意外身故保险金额给付工伤意外身故保险金；（二）被保险人因遭受工伤意外事故，并自工伤意外事故发生之日起180日内因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2014年第21号》）确定的伤残的，除另有约定外，本公司按本合同所附“工伤伤残程度与给付比例表”规定的给付比例乘以工伤意外伤残保险金额给付工伤意外伤残保险金；（三）被保险人因遭受工伤意外事故，并自工伤意外事故发生之日起180日内因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）确定的伤残的，本公司按与投保人约定的该被保险人一次性伤残就业补偿保险金额给付一次性伤残就业补偿保险金；（四）被保险人因遭受工伤意外事故，并自工伤意外事故发生之日起180日内因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）确定的伤残的，本公司按与投保人约定的该被保险人一次性工伤医疗补助保险金额给付一次性工伤医疗补助保险金；（五）被保险人因遭受工伤意外事故并在医院进行治疗的，除另有约定外，本公司就其该次工伤意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，按与投保人在投保时约定的赔付范围和赔付比例给付工伤意外医疗费用保险金。该保险条款约定的《工伤伤残程度与给付比例表》中，工伤七级伤残给付比例为40%。《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》第四条保险责任约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。另外，保险单内载明的特别约定第4项约定，本套餐基本部分P0410险种仅承担意外身故责任，P1463险种和P1421险种的意外伤残责任均仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%，每份P0410险种意外身故责任与P1463险种意外伤残责任保额共用10万元。源丰公司为原告等26名员工购买人身团体意外伤害保险的主要目的是为了当发生工伤意外事故时减轻企业赔偿负担。2018年12月13日15时许，原告在单位车间检查球磨机时受伤。原告的伤情经医院诊断为：1、右眼球破裂伤；2、右侧皮肤裂伤。2019年9月2日，毕节市人力资源和社会保障局作出毕工认字[2019]0200245号认定工伤决定书，认定原告所受事故伤害为工伤。原告的身体损伤先后经毕节市劳动能力鉴定委员会和贵州省劳动能力鉴定委员会鉴定，其鉴定结论均为伤残七级。2020年3月，原告以源丰公司为被申请人就工伤赔偿争议向大方县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会受理并组织双方调解后，于2020年5月28日作出方劳人仲案字（2020）第67号仲裁调解书确认：一、双方劳动关系自调解书下发之日起解除；二、由被申请人支付申请人停工留薪工资、一次性伤残补助金、住院伙食补助费、住院期间护理费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计14500.00元，之前申请人借支费用被申请人不再扣除；以上款项由被申请人分三次付清，2020年6月12日前付4500.00元，2020年12月12日前付50000.00元，2021年6月12日前付50000.00元；三、申请人放弃其余仲裁请求。2020年8月28日，被告赔偿原告医疗费及住院津贴共计10660.00元，以原告的伤残等级评定标准与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》不相符为由未赔偿伤残费用。庭审中，被告申请对原告的伤残等级依照保险合同约定的标准重新鉴定，经本院充分释明后，原告坚持不同意重新鉴定。 上述事实，有当事人提供的《认定工伤决定书》、劳动能力鉴定结论、《仲裁调解书》、人身保险合同、保险费发票、源丰公司员工工资册、理赔通知书和证人周某（源丰公司法定代表人）、郑某（源丰公司财务人员，负责办理公司具体投保事宜）证言以及当事人庭审陈述等证据在卷为证，足以认定。 本案争议焦点为：一、本案是否已过诉讼时效；二、原告的伤残等级评定标准和伤残保险金赔偿比例应如何确定；三、原告的诉讼请求应否支持及如何支持。 本院认为，源丰公司以原告谢军等26名员工为被保险人和受益人与被告平安保险公司于2018年6月14日签订的《团体人身保险合同》，不违反法律和行政法规强制性规定，为有效合同。依据案涉保险事故发生的时间（2018年12月13日），本案应适用《中华人民共和国保险法》（以下称保险法）、《中华人民共和国合同法》（以下称合同法）及相关司法解释进行处理。关于本案是否过诉讼时效问题，根据保险法第二十六条第一款“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”和《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条“有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形”的规定，被告于2020年8月28日按合同约定向原告赔偿了医疗费及住院津贴，仅剩伤残保险金因双方就伤残等级评定标准发生争议而未赔付，本案诉讼时效应从2020年8月28日重新计算，原告于2021年3月15日提起本案诉讼，显然未过诉讼时效。关于原告的伤残等级评定标准和伤残保险金赔偿比例应如何确定的问题。首先，虽然按保险合同约定，原告的伤残保险金赔偿请求对应的承保险种为智盈B款中P1463可调行标残疾10万元，该险种对应的保险条款为《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》，原告伤残赔偿费用应按该保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》鉴定的伤残等级和保险合同中特别约定第4项载明的赔偿比例进行计算，但保险合同中《平安补充工伤团体意外伤害保险条款》关于工伤意外伤害的赔偿比例为100%至10%，七级伤残赔偿比例为40%，工伤意外伤残等级评定标准约定的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）。然而，保险合同不仅是典型的格式合同，而且具有较强的专业属性。这就要求保险公司在与投保人签订保险合同时，不但要了解清楚投保人投保的目的，而且还要根据投保人投保目的仔细向投保人介绍可选择的投保险种，并分析各可选择险种的特点及利弊，以便投保人作出更接近于自己投保目的的险种选择；在投保人作出具体选择后，就相应的保险条款或者特别约定中的免除或者减轻保险人责任的条款，保险公司还须进行明确的提示和说明，让投保人了解后作出是否继续投保或者是否要求进行合理变更的决定。本案中，投保人源丰公司未向社保机构为原告等26名员工购买工伤保险，其向被告平安保险公司投保的主要目的是为了当发生工伤意外事故时减轻其赔偿负担，当然，不排除源丰公司也有为员工增加福利的目的，这从方劳人仲案字（2020）第67号仲裁调解书协议内容可以说明；若源丰公司未向被告平安保险公司投保，前述仲裁调解协议不一定能达成。从源丰公司投保的具体险种来看，具体险种的专业名称代码与其实际对应的保险条款名称不完全相符，非专业人员容易产生混淆，难以正确对应，例如，P1463可调行标残疾，本来对应是《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》，原告所受的伤系工伤，原告会想当然的对应工伤意外伤害保险条款请求赔偿，从原告的诉讼请求充分说明了这一点，甚至原告还对应该保险条款提出了保险公司没有承保的一次性伤残就业补偿保险金和一次性工伤医疗补助保险金险种诉请。庭审中，被告平安保险公司未举证证明其就每项具体的投保险种对应何种保险条款，以及伤残情况下伤残等级鉴定适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）和适用《人身保险伤残评定标准》有何不同，已向投保人进行充分的提示和说明，这一点从被告承保的具体险种足以得到印证。因为若被告已履行充分的提示和说明义务，投保人源丰公司基于其投保目的应该还会选择工伤意外伤害保险条款中第四条载明的第（二）至第（四）项险种，而不一定会选择智盈B款中与被保险人职业无密切联系的全部险种，当然，若投保人投保的主要目的是基于为职工增加福利，是可以的；但源丰公司投保目的主要是为了若发生工伤意外事故时减轻企业赔偿负担。而且保险合同中特别约定第4项的约定事实上是减轻保险公司保险责任的约定，因为保险公司知道，《人身保险伤残评定标准》对伤残等级的构成条件比《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）更为严格和苛刻，也就是说，原告的伤若适用前者进行鉴定，可能达不到七级伤残，而特别约定中八至十级伤残是不赔偿的；即使能达到七级伤残，特别约定中的赔偿比例也远低于工伤意外伤害保险条款约定的赔偿比例。其次，从被告的第5点答辩意见“关于伤残赔偿部分，根据保险合同约定及承保的保额计算，总保额为10万元，应按照鉴定标准的鉴定结果从100%至10%进行计算，例如七级是10%，故赔偿1万元”来看，被告认可按七级伤残赔偿原告，但计算比例却主张适用特别约定的赔付比例，也就是说，被告认可原告的伤残等级适用工伤意外伤害保险条款约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，但赔付比例却不适用该保险条款的约定，这也体现了被告承保时未尽说明义务。基于以上两点，根据保险法第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和合同法第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，原告的伤残等级评定标准和保险金赔付比例均应适用保险合同中《平安补充工伤团体意外伤害保险条款》的约定，即原告的伤残等级为七级，伤残保险金赔付比例为40%。关于原告的诉讼请求应否支持及如何支持的问题。一、意外伤残保险金，对应《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》的约定和前述确认的赔付比例，应计算为40000.00（100000×40%）元，原告主张的赔付数额为18844.80（3624×13×40%）元，未超过40000.00元，本院表示尊重，予以支持。二、一次性伤残就业补偿保险金和一次性工伤医疗补助保险金赔偿请求，因保险合同中没有该两个险种约定，该请求无事实依据，不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十六条第一款和《中华人民共和国合同法》第四十条、第一百零七条的规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司于本判决生效后十日内支付原告谢军意外伤残保险金18844.80元； 二、驳回原告谢军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费890.00元，由原告谢军负担490.00元，被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司负担400.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状（附文档光盘），并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。逾期，本判决即发生法律效力。 审 判 员 胡其勇 二〇二一年五月八日 法官助理 黄子宁 书 记 员 龙 芸