江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏07民终23号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司，住所地连云港市海州区海连中路8号。负责人：顾兵，该分公司总经理。委托诉讼代理人：周鹏，男，该公司员工。委托诉讼代理人：金菊，江苏苍梧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：戈艳荣，女，汉族，住连云港市海州区。委托诉讼代理人：蒋立柱，江苏云楷律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司（以下简称人寿公司）因与被上诉人戈艳荣人身保险合同纠纷一案，不服江苏省连云港市海州区人民法院(2020)苏0706民初3235号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿公司的上诉请求：1.撤销原判，改判人寿公司不承担赔偿责任;2.诉讼费用由戈艳荣负担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，上诉人提供的上诉人在调查过程中发现的被上诉人的病例材料，已经足以证实被上诉人在投保时未履行如实告知义务，且其隐瞒的内容足以影响上诉人决定是否同意承保，上诉人发现上述情形后，在法定的30日及时行使了合同解除权，被上诉人无权要求上诉人承担赔偿责任。2018年2月，被上诉人在上诉人处投保了《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》，保险金额为10万元。2019年9月8日，被上诉人至上诉人处理赔，声称其2019年3、4月份发现脖子痛，因此才在医院进行检查，发现患有甲状腺癌，于2019年8月19日在南京市××人民医院进行了甲状腺癌根治术。上诉人在接到被上诉人的理赔申请后，及时安排工作人员对其提交的病例材料进行核查。核查过程中，上诉人发现被上诉人理赔时陈述情况与实际不符。被上诉人系灌云县中医院的在职医护人员，按照被上诉人理赔时陈述，其在2019年3、4月份发现脖子痛后，是在本院（即灌云县中医院）进行检查，随后才转去南京医院进行治疗，但是上诉人在灌云县中医院并未核查到被上诉人陈述的上述诊疗材料。针对上述异常情况，上诉人将病例调查范围扩大至连云港市市内所有的医院，于2019年1月2日在连云港市××人民法院调取到被上诉人在2017年7月31日彩超检查报告。根据该检查报告显示，被上诉人在2017年就已经被连云港市××人民医院诊断发现其甲状腺左右两侧存在多枚大小不一的结节，其中最大的结节已经为30*21mm。在2018年5月份被上诉人再次针对其甲状腺进行检查，检查结果仍然显示其甲状腺存在多枚结节。被上诉人作为专业的医护人员必然知道其患有甲状腺结节属于甲状腺癌的高发人群，但被上诉人在2018年2月份在上诉人处投保时却故意隐瞒上述疾病。上诉人在询问被上诉人疾病史时，被上诉人针对上诉人询问的“是否患有肿瘤（包含恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节）？过去一年内的健康体检是否有异常”等问题时，均作出了否定的回答。从上述事实足以证实，被上诉人在向上诉人投保时故意隐瞒了其甲状腺疾病史，存在未如实告知的行为。根据《保险法》第十六条的规定，上诉人在发现被上诉人的上述行为后的次日，即2020年1月3日向被上诉人送达了《拒绝给付保险金通知书》，并解除了涉案的保险合同。因此，双方的保险合同关系已经解除，被上诉人无权要求上诉人承担给付保险金的责任。二、一审法院认为上诉人应当在投保前对被上诉人是否具有投保资格进行核查，该观点既没有法律依据，也违反了保险行业的投保惯例。纵观我国的《保险法》以及相关司法解释，并无法律条款明确规定人身保险合同的承保公司在投保前必须要对投保人的投保资格进行实体性审查，实践中，各家保险公司也均未要求对投保人的投保资格进行实体审查。事实上，各保险公司也不可能对投保人的投保资格进行实体审查，如果增设上述制度，必然会导致保险公司的运营成本大幅度增加，浪费社会资源。而为了防止投保人在投保时故意隐瞒与投保情况相关的事实，导致保险公司作出错误的承保决定。我国《保险法》专门设立了投保人和被保险人的如实告知义务。当投保人、被保险人违反上述法定的如实告知义务后，法律赋予保险公司及时解除保险合同的权利。本案中，在被上诉人投保时，上诉人针对与涉案险种的相关可能会影响承保决定的情形已经向被上诉人进行了询问，而被上诉人在上诉人询问时故意隐瞒其甲状腺疾病史，并且其隐瞒的疾病史足以影响上诉人决定是否同意承保，上诉人在发现上述情形后，及时行使了合同解除权，符合法律规定。三、即使法院认为上诉人无权行使合同解除权，应当承担给付保险金的责任，但是针对本案理赔过程中，上诉人已经退还的保险现金价值1270.58元，也应当予以扣除。综上，请求二审法院依法予以纠正。被上诉人戈艳荣二审辩称，上诉人称被上诉人于2018年2月在上诉人处投保，上诉人询问被上诉人病史时，被上诉人针对上诉人询问的是否患有相关病症时，均作出了否定的回答，上诉人的上述陈述不是事实。事实是2018年2月2日，上诉人在为被上诉人办理投保时，上诉人业务员只要求被上诉人提供身份证、银行卡及受理人的个人身份信息，并要求上诉人在电子投保单的签名处签字，整个投保流程都是上诉人业务员在网上单方操作完成，上诉人业务员没有向被上诉人询问个人病史，更没有询问被上诉人是否患有相关病症及过去一年内相关体检是否有异常等相关问题，上诉人业务员在办理投保过程中没有就免责条款对被上诉人做提示说明，被上诉人在投保时不存在故意隐瞒病史，未如实告知的事实。上诉人的上诉请求及上诉理由无事实和法律依据，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。戈艳荣向一审法院起诉请求：1.判令人寿公司给付戈艳荣重大疾病保险金10万元；2.诉讼费由人寿公司承担。一审法院认定事实：2018年2月2日，戈艳荣（投保人、被保险人）通过网上向人寿公司提交投保申请，投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），人寿公司于2018年2月3日受理该保单并同意承保，戈艳荣在电子投保确认单上签字确认。保险单载明合同生效日：2018年2月4日，保险期间：终身，交费年限：20年，保险金额10万元，每期保险费：3950元。戈艳荣于2018年2月3日向人寿公司交纳了保险费3950元，于2019年2月22日交纳了保险费3950元。双方签订的《保险合同》个人保险基本条款第四条明确说明与如实告知中载明：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。申请恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条载明重大疾病包含恶性肿瘤：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织的恶性肿瘤范畴。第七条保险责任载明被保险人于合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本合同终止，本公司按合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2019年8月19日，戈艳荣因甲状腺肿物至南京市××医院治疗，并进行甲状腺癌根治术（甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术），于2019年8月23日出院，出院诊断为：甲状腺乳头状癌、结节性甲状腺肿。2019年9月8日，戈艳荣至人寿公司理赔，人寿公司认为戈艳荣在投保前已检查发现甲状腺结节，投保时故意未如实告知，故拒付重大疾病保险金。2020年1月3日，人寿公司作出《拒绝给付保险金通知书》，决定解除与戈艳荣之间的保险合同，并将退还保险金1270.58元。人寿公司提交戈艳荣于2017年7月31日至连云港市××人民医院所做的甲状腺及颈部淋巴结彩超检查报告，超声提示：甲状腺双侧叶结节、双侧颈部多发低回声结节，建议定期复查。后戈艳荣于2018年5月14日又至连云港市××人民医院做浅表器官彩色多普勒超声检查，诊断为：甲状腺右侧叶上极结节伴钙化、余甲状腺双侧叶多发结节、双侧锁骨上窝低回声结节，建议定期复查。一审庭审中，人寿公司确认戈艳荣系电子投保，所有流程手续均是在网上完成，人寿公司称在保单生效后其工作人员于2018年2月11日通过电话对戈艳荣进行回访，询问戈艳荣在投保时有无阅读保单内容，是否了解保证责任、责任免除等。戈艳荣认可电子投保确认单上签名是其本人所签，但其他均是人寿公司单方操作，否认在投保时人寿公司有对免责条款进行提示说明。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。戈艳荣与人寿公司签订《保险合同》，投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），并按照合同约定支付了保险费，上述保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。保险告知义务指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全施以投保人，投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限，对于“明知”应从主观、客观两方面进行审查；保险人对投保人的告知在特定情形下应负一定的核实义务，未尽核实义务不得以投保人未如实告知进行抗辩。戈艳荣通过网上电子申请投保，人寿公司在戈艳荣投保前应对戈艳荣是否具备投保资格负有审慎审查的义务，以确保戈艳荣符合承保要求，但人寿公司疏于作出适当的核实，就作出承保决定，使戈艳荣产生合理期待。人寿公司称在保单生效后有进行电话回访询问戈艳荣投保时有无阅读保单内容、知晓免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。也就是说，保险人对于保险合同中的免责条款负有“明确说明的义务”。人寿公司所举证据不足以证实在戈艳荣投保时其履行了“明确说明的义务”。现在戈艳荣发生保险事故，人寿公司应当承担给付保险金的责任。综上，人寿公司应赔偿戈艳荣保险金10万元。综上，一审法院根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第六条、第十四条、第十五条、第十六条第一款、第十七条第二款、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，遂判决：人寿公司于判决生效之日起十日内给付戈艳荣保险金100000元。一审案件受理费2300元（戈艳荣已预交），由人寿公司负担，于给付上述款项时一并给付戈艳荣。本院二审期间，上诉人人寿公司围绕上诉请求，依法提交了如下证据：1.通话录音文字资料一份，证明人寿公司95519客服曾致电戈艳荣核对戈艳荣在微信中的问卷回访是否是其本人操作，在通话录音中戈艳荣明确证实微信中的回访问卷均是其本人阅读后完成的。2.微信回访问卷截图及戈艳荣在微信回访问卷中的签字，证明戈艳荣在微信回访时明确陈述对涉案保险责任、责任免除及保险期间均已经了解，其在投保前已经阅读了产品说明书及提示说明义务，其本人明确确认电子投保确认单上投保人和被保险人的签名系其本人所签。3.询问笔录一份，证明案涉保险合同的人寿公司业务员杨士萍称订立案涉保险合同时询问戈艳荣是否有病史，戈艳荣回答没有，戈艳荣未如实告知曾有甲状腺疾病。4.理赔调查流程截图3页，证明人寿公司系在2020年1月2日在第一人民医院调取到戈艳荣2017年7月31日所作的案涉彩超检查报告。二审期间，戈艳荣未提交新证据。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对人寿公司提交的证据，根据戈艳荣的质证意见，结合法律规定，本院认证如下：1.人寿公司提交的证据1、2真实、合法，与本案具有关联性，能够证明2018年2月11日人寿公司电话回访时，戈艳荣认可对案涉保险的保险责任、责任免除和保险期间均已了解。2.证据3系证人证言，因证人本人未到庭，该证据真实性无法确认，本院对该证据3不予采信。3.证据4真实、合法，与本案具有关联性，能够证明人寿公司于2020年1月2日在第一人民医院调取到戈艳荣2017年7月31日所作的案涉彩超检查报告。本院经审理查明：一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院另查明，案涉电子投保单病史询问部分，人寿公司询问是否患有肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物），投保人及被保险人回答栏均涂黑了“否”。本院再查明，人寿公司系在2020年1月2日在第一人民医院调取到戈艳荣2017年7月31日所作的案涉彩超检查报告，才知晓戈艳荣于2017年7月31日即检查出患有甲状腺双侧叶结节、双侧颈部多发低回声结节。本院归纳本案二审争议焦点为：订立案涉保险合同时，投保人戈艳荣是否存在法定未如实告知的情形，若存在，人寿公司是否有权解除案涉保险合同并拒绝给付保险金。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。2018年2月3日，戈艳荣与人寿公司订立案涉保险合同时，人寿公司在电子投保单病史询问部分询问是否患有肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物），投保人及被保险人回答栏均涂黑了“否”，戈艳荣在包括上述询问内容的电子投保确认单落款投保人和被保险人处签名确认。但根据一、二审法院查明的事实，2020年1月2日，人寿公司在连云港市××人民医院调取的戈艳荣于2017年7月31日至连云港市××人民医院所做的甲状腺及颈部淋巴结彩超检查报告超声提示：甲状腺双侧叶结节、双侧颈部多发低回声结节，建议定期复查。本院认为，2017年7月31日，戈艳荣即检查出患有案涉电子投保单病史询问部分所列的疾病，即“结节”，但戈艳荣于2018年2月3日与人寿公司订立案涉保险合同时，其明知自己曾检查出患有甲状腺结节，在人寿公司以书面方式询问时，故意未将该情况如实告知人寿公司，戈艳荣的该行为足以影响人寿公司决定是否同意承保或者提高保险费率，人寿公司有权解除案涉保险合同。人寿公司于2020年1月2日在连云港市××人民医院调取到戈艳荣2017年7月31日所作的彩超检查报告后，才知道上述合同解除事由，并于2020年1月3日向戈艳荣送达了《拒绝给付保险金通知书》，通知戈艳荣解除案涉保险合同，对保险合同解除前发生的案涉保险事故，拒绝承担赔偿责任，并退还了戈艳荣的保单现金价值1270.58元。本院认为，人寿公司在知道戈艳荣未履行法定如实告知义务的事由之日起三十日内通知戈艳荣解除案涉保险合同，并拒付保险金的行为，符合法律规定，本院予以支持。关于戈艳荣称包括病史询问部分回答栏在内的案涉电子投保单相关内容均是人寿公司保险业务员填写的，戈艳荣仅在投保确认单落款处签字的问题。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。本案戈艳荣未提交证据证明包括病史询问部分回答栏在内的案涉电子投保单相关内容均是人寿公司保险业务员填写的，即便是保险业务员填写的，因戈艳荣已在电子投保确认单落款处签字确认，根据上述法律规定，案涉电子投保单所填写相关内容视为戈艳荣的真实意思表示。因此，关于戈艳荣称电子投保单的内容均是保险业务员填写，其不认可在病史询问部分回答栏内勾涂过否的观点，本院不予支持。综上所述，人寿公司的上诉请求成立，本院予以支持，一审判决认定事实清楚，适用法律不当，判决结果有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销江苏省连云港市海州区人民法院(2020)苏0706民初3235号民事判决；二、驳回戈艳荣的诉讼请求。一审案件受理费2300元，二审案件受理费2300元，合计4600元，均由戈艳荣负担。本判决为终审判决。审 判 长  任 慧审 判 员  曹守军审 判 员  周文元二〇二一年五月十五日法官助理  李文晓书 记 员  张 敏法律条文附录一、《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。