湖南省张家界市永定区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0802民初968号原告：谭某，男，2004年12月12日出生，土家族，户籍地张家界市永定区，现住张家界市永定区，确认送达地址：张家界市永定区，指定签收人：胡某。法定代理人：胡某（系原告谭某母亲），女，1972年10月8日出生，汉族，户籍地张家界市永定区，现住张家界市永定区。被告：中国大地财产保险股份有限公司张家界中心支公司，统一社会信用代码91430800788046353Ｆ，住所地张家界市永定区南庄路南庄2巷，确认送达地址：张家界市永定区南庄路南庄2巷张家界市线路局2楼，指定签收人：明敏，联系电话：180××××1953。负责人：莫小玲，总经理。委托诉讼代理人：明敏，男，系中国大地财产保险股份有限公司张家界中心支公司员工，住张家界市永定区。第三人：张家界市永定区金海实验学校，统一社会信用代码52430802ＭＪＫ115524Ｌ，住所地张家界市永定区大庸桥街道且住岗居委会，确认送达地址：张家界市永定区大庸桥街道且住岗居委会，指定签收人：王宏星，联系电话：139××××9708。法定代表人：易国军，执行董事。委托诉讼代理人：张玉锋，张家界市永定区子午法律服务所法律工作者。原告谭某与被告中国大地财产保险股份有限公司张家界中心支公司（以下简称张家界大地财保公司）及第三人张家界市永定区金海实验学校（以下简称金海学校）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月14日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谭某的法定代理人胡某、被告张家界大地财保公司的委托诉讼代理人明敏、第三人金海学校的委托诉讼代理人张玉锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭某向本院提出以下诉讼请求：1.判令被告依据保险合同关系支付原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费共计12826.85元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告原系第三人在校学生。2019年9月1日秋季开学，被告到第三人处向包括原告在内的所有学生进行宣传，口头说明只要交纳100元保险费，意外受伤、生病住院治疗等均可以进行理赔，一年之内有效。随后，被告收取了原告保险费，但没有向原告出具收据，也没有给付其他任何凭证。2019年12月1日，原告因“左侧自发性气胸”入张家界市人民医院治疗3天，病情好转后出院返校学习，后病情反复，又于同月8日返院治疗，9天后出院。两次住院原告共花费医疗费用26661.81元，基本医疗保险报销13862.96元，自付部分为12798.85元。原告多次与被告进行沟通协调，要求其报销原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费和交通费用，被告除象征性支付5000元费用外，对其余费用拒绝支付。原告认为，自2019年9月1日起，原、被告双方之间即建立人身保险合同关系，至2020年8月31日结束，期限为一年。在此期间，只要原告（被保险人）发生了符合理赔条件的费用，被告就应当予以赔付。为维护自己的合法权益，原告起诉讼，望判如所请。被告张家界大地财保公司辩称，1.答辩人承保金海学校学生幼儿综合保险、保单号ＰＥＧＤ1943011204000000××××，保险责任：意外身故5万／每人、意外伤残3.5万／每人、重大疾病10万／每人、疾病身故5万／每人、住院医疗3.5万／每人、意外门诊医疗1万／每人。保险期限自2019年9月1日0时起至2020年8月31日24时止。答辩人在保险范围期间内依法承当相应的赔偿责任；2.根据大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险附加住院医保险条款中责任免除第五条（六）治疗既往证，精神和行为障碍［以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》为准］，先天性畸形、变形和染色体异常，遗传性疾病、性传播疾病，××（ＡＩＤＳ）或者感染××病毒（ＨＩＶ阳性）发生的费用。根据原告住院病历既往史记录显示：2019年5月2日，原告因“自发性气胸”在呼吸内科住院，给予左侧胸腔闭式引流术后好转出院。由此可见，原告此疾病是属于在本公司投保前就已经发生，应不属于本公司保险责任。3.本公司前期经与金海学校及原告家属进行了协商，考虑学校与本公司是长期合作单位，学校申请，故本公司按照通融赔付给予了5000元补贴。4.住院伙食补助、营养费、护理费、交通费，根据保险合同本公司不承担赔偿义务，且不属于承保险种及保险责任，本公司不承担本案的诉讼费等间接损失的赔偿责任。综上所述，请求贵院依法驳回被答辩人的不合理诉求，以维护答辩人的合法利益。第三人金海学校述称，1.原、被告双方人身保险合同关系客观存在，2019年开学前，被告在第三人处进行了保险承保宣传，学生投保后进行了信息反馈，保险事故发生后，第三人协助原告向被告请求理赔，最终赔偿5000元；2.被告的承保行为极其不规范，双方没有签订保险合同，被告没有签发保险单也没有交付相应的保险条款，没有向原告及其法定代理人进行询问也没有说明免责范围，原告主张权利请求学校提供投保花名册，被告将原告的名字删除掉；3.原告的主张合情合理且合法，被告承保时没有说明保险范围、理赔标准、免赔额及免赔率，原告参照交通事故标准进行补偿，第三人认为是符合情理的。综上，第三人认为原告的诉讼是合情合理、合法的，请求法院予以支持。查明的事实根据双方当事人的主张和举证、质证情况，本院确认如下事实：1.2019年秋季开学时，张家界大地财保公司在金海学校进行保险宣传，谭某在教室向张家界大地财保公司交纳了100元保险费，保险期间自2019年9月1日至2020年8月31日。庭审中，张家界大地财保公司陈述谭某投保的是学生意外伤害保险及附加住院医疗保险、重大疾病保险，谭某的法定代理人没有提出异议，并对谭某与张家界大地财保公司签订的保险合同表示认可。2.学生意外伤害保险及附加住院医疗保险每人保额为35000元。3.2019年12月1日，谭某因左侧自发性气胸住院治疗3天，于2019年12月4日出院，花医疗费3208.68元，基本医疗保险报销1403.43元，自己负担1805.25元。2019年12月8日，谭某因自发性气胸再次住院治疗9天，于2019年12月17日出院，花医疗费23453.13元，基本医疗保险报销12217.72元，自己负担10993.6元。2012年2月26日，谭某在张家界市人民医院门诊花检查费208元。谭某自己共计花医疗费13006.85元。4.2020年7月17日，张家界大地财保公司向谭某支付5000元。上述事实，有当事人陈述以及提交的被保险人信息、住院病历、城乡居民医疗费用一站式结算单、门诊收费收据、保费收据、保险单抄件等证据予以证实，足以认定。判决的理由与结果本院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”因本案系由民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，故应当适用当时的法律、司法解释的规定。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。本案保险合同虽由原告谭某自己向被告张家界大地财保公司投保，但合同签订后，原告谭某的法定代理人胡某当庭对合同表示认可。因此，涉案人身保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照法律规定履行各自义务。原告谭某作为被保险人，在保险期间内住院治疗产生的医疗费，其有权要求保险人即被告张家界大地财保公司赔偿医疗费用。双方当事人有争议的焦点：被告张家界大地财保公司就合同免责条款是否告知原告谭某。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告谭某向被告张家界大地财保公司交纳100元保险费购买学生意外伤害保险及附加住院医疗保险、重大疾病保险后，被告张家界大地财保公司既没有向原告谭某给付投保单、保险单和保险条款，也没有向第三人金海学校给付保险单和保险条款。依照前述法律规定，被告张家界大地财保公司未向原告谭某作出提示或者明确说明，因此，被告张家界大地财保公司所辩称的免责条款对原告谭某不产生效力。被告张家界大地财保公司作为保险人，在作为学生的原告谭某投保时，应当向第三人金海学校和原告谭某就治疗既往症作出明确解释和说明，但没有证据证实被告张家界大地财保公司进行了解释和说明。因此，被告张家界大地财保公司以原告谭某在投保前已患有自发性气胸病史主张免赔的理由不充分，本院不予采纳。综上所述，原告谭某要求被告张家界大地财保公司赔偿住院医疗费7798.85元（12798.85元－5000元）的诉讼请求理由正当，本院予以支持。原告谭某要求被告张家界大地财保公司赔偿门诊医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费和交通费的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司张家界中心支公司于本判决生效后十日内向原告谭某赔偿住院医疗费7798.85元；二、驳回原告谭某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费120元，减半收取60元，由被告中国大地财产保险股份有限公司张家界中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省张家界市中级人民法院。本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行，逾期未履行的，应在逾期后三日内向本院报告财产状况；不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为；违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施。构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员  夏赞忠二〇二一年五月二十八日法官助理田谷杨书记员田星附相关法律条文：《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第一百零九条当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。