内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）内0523民初1011号 原告：孙玉华，女，1965年6月2日出生，汉族，农民，住开鲁县。 委托诉讼代理人：冯玉艳，系内蒙古义源律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司开鲁县支公司。 营业场所：内蒙古自治区通辽市开鲁县开鲁镇民族路南寿险办公楼。 负责人：张德超，系公司经理。 委托诉讼代理人：王某某，系该公司职员。 委托诉讼代理人：刘长武，系通辽市148指挥中心第一法律服务所法律工作者。 原告孙玉华与被告中国人寿保险股份有限公司开鲁县支公司（以下简称“中国人寿开鲁支公司”）保险纠纷一案，本院于二〇二一年二月二日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙玉华委托诉讼代理人冯玉艳、被告中国人寿保险股份有限公司开鲁县支公司委托诉讼代理人王某某、刘长武到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告孙玉华向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险金55000.00元。事实与理由：原告在被告处投保了个人意外伤害保险一份，保险期间自2020年1月23日至2021年1月22日，保险责任分别为意外身故、伤残保险金50000.00元；意外医疗5000.00元。2020年9月30日，原告意外摔伤，左侧股骨粗隆间骨折。住院治疗产生医疗费24612.20元，事故发生在保险期间内。基于以上事实和理由，原告向人民法院诉讼，望判如所请。 被告中国人寿开鲁支公司辩称，被告方不同意原告方的诉讼请求，因被告方保险的理赔最高额为55000.00元，原告称其被鉴定为十级伤残，该伤残的评定应按双方在保险合同当中约定的以保险行业伤残评定标准进行鉴定后被告方能按对应等级给予赔偿。十级伤残赔偿比例为十分之一，数额为5000.00元，故原告方诉请无事实和法律依据，请求人民法院依法驳回。本案保险合同成立并生效，对双方当事人产生约束力。《保险法解释二》第三条明确规定，投保人或投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。本案原告在在村委会征得其同意后，办理涉案保险手续，原告缴纳了保险费，就证明其履行了合同义务，对合同进行了追认；原告的身份信息，只有其本人掌握，其他人在未经原告告知其身份信息时，是无法为其投保的，另他人也不可能无缘无故的为原告投保。以此可以得知，本案合同的身份信息是自己提供给被告并进行填写，并交纳了保费，故原告在本案中的相关陈述不能成立。原告已对被告履行了明确说明告知义务。在投保链接和原告收到的条款简介中显示，原告已就保险合同的条款内容即发生意外后的伤残评定适用的标准和比例赔付等问题向被告履行了明确说明告知义务，得到了原告本人的确认，原告的确认行为成为被告承保的依据,作为保险合同的一部分，原告承认投保行为及所填的保单各项属实，无欺瞒，原告已阅读所有内容，理解了告知事项并同意，继而支付了保费。被告发送给原告的投保链接，是一种格式化的样版，其只是一个演示过程，投保该险种都要经过这一流程，其相关内容与合同一致，其余为原告在投保时的注意事项和告知说明及相应勾选事项，原告在收到上述链接后，录入对应事项内容和被保险人信息，这一事项和内容其他人无法知晓，只有原告在按投保链接填写后，才能投保成功，否则，不经过仔细阅读确认，按链接流程操作，完成整个流程，原告无法投保和成功缴费。原告需对其主张由他人激活的陈述承担举证责任。《保险法》第十八条明确规定，保险金额是指被保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，而本案原告以非合同约定标准鉴定为十级伤残后，以最低比例主张最高额保险金额属不当诉请。该诉请违背了公平原则。众所周知，保费的费率计算是根据投保的保费及被告所能获得的利润之间的合理性价比,由保险监督管理部门制定的标准，保费的数额是结合市场价值规律以及经济社会发展水平来控制平衡收支的，故原告投保的只是保险公司所能承受的最低限度风险而支出的相应保险金。如果都认定为被告应支付给原告保险金额的最高风险额度，保险就会被不诚信的人所利用，破坏市场经济秩序和营商环境。在此种保险生态下，保险公司蒙受不应有的巨大经营损失的风险，使得人人效仿，催生出的是更多的不公平，这显然是不利于保险行业的健康发展的，也有悖于司法政策和立法精神。原告出示的鉴定意见书是未根据法定程序和认定标准以及鉴定方法进行鉴定，本案中以《人体损伤致残程度分级》为标准作出也是没有充分鉴定依据的无效意见。司法部鉴定管理局组织编撰的《人体损伤致残程度分级适用指南》（以下简称指南）明确了骨折影响功能的鉴定时机为骨折后6个月以上，且去除外固定物后，进行适当的功能锻炼至少两个月。原告的受伤时间是2020年9月30日，而鉴定日期是2021年3月5日，只有5个月时间，这就不符合鉴定时机的规定，该鉴定意见书应属无效。《适用》中还明确了对于关节骨折性损伤为主遗留大关节功能进行致残鉴定时，应满足规定的三个条件之一（具体内容详见代理人提交的《人体损伤致残程度分级适用指南》相关页面节选），而原告的关节损伤程度和所造成的后果并不符合《适用》中的规定，故其不符合鉴定条件作出的鉴定意见，更是虚假无效的。结合以上，原告的鉴定意见不应作为本案认定事实和判决的依据。 本院经审理认定事实如下：2020年1月22日，原告在被告中国人寿开鲁支公司处投保了《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）》一份，其中意外伤害保险责任50000.00元/人；意外伤害医疗保险责任5000.00元/人，保险期间自2020年1月23日至2021年1月22日。2020年9月30日，原告在天津意外受伤，到天津市北辰医院进行门诊治疗，诊断为：“右髋部软组织挫伤；左侧股骨粗隆间骨折”，花费医疗费105.45元，次日原告转院至通辽市医院住院治疗11天，诊断为“左侧股骨粗隆间骨折”，花费门诊费用120.00元及个人自付住院费13728.00元，合计13848.00元。2021年3月8日，经吉林华远司法鉴定中心鉴定，原告孙玉华左侧髋关节功能丧失25%以上伤情评定为十级伤残。另查明，原告在庭审过程中对诉讼请求进行了变更。 认定以上事实的依据有原告陈述、被告答辩、原告出具的中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子保险凭证一张；吉林华远司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定发票各一份；天津市北辰医院门诊病历、诊断证明书、普通处方笺复印件各一份；通辽市医院出院专用收据复印件一张、门诊专用收据复印件两张、医疗保险住院费用结算单复印件一张、住院病历复印件一份、诊断证明书、住院病人费用清单复印件各一份在案佐证，上述证据来源合法，客观真实，本院依法对其真实性、合法性予以确认并采信。 本院认为，结合原、被告双方意见，归纳本案争议焦点如下：第一，被告中国人寿开鲁支公司的扣除100元免赔额和10%免赔率的主张是否应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，免赔额和免赔率为减轻保险人责任的条款，故被告辩称该条款为合同约定条款并非免责条款，本院不予认可。原告通过其村计生主任发放的电子链接进行投保，被告中国人寿开鲁支公司并无证据证明其已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，也不能充分证明其已履行了对免责条款的明确说明义务，不能证明投保人孙玉华对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。法律明确保险公司负有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就免责条款概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示，故被告中国人寿开鲁支公司据以免责的保险条款不产生效力。因此，被告中国人寿开鲁支公司应在保险限额内并在不扣除免赔额的前提下进行赔付； 第二，本院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》对吉林华远司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书进行了审查，认定该鉴定报告合法有效，因《人体损伤致残程度分级适用指南》不能作为鉴定依据，故被告答辩称不认可鉴定结论，于法无据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三十六条、第九十条之规定判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司开鲁县支公司于判决生效后立即赔付原告孙玉华保险金55000.00元（其中意外伤害保险责任50000.00元；意外伤害医疗保险责任5000.00元）。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1175.00元，减半收取计587.50元，鉴定费1500.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司开鲁县支公司负担；于判决生效后立即交纳。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员 李冬岩 二〇二一年五月二十五日 法官助理 李唯言 书 记 员 纪黎明 注： 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第三十六条人民法院对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容： （一）委托法院的名称； （二）委托鉴定的内容、要求； （三）鉴定材料； （四）鉴定所依据的原理、方法； （五）对鉴定过程的说明； （六）鉴定意见； （七）承诺书。 鉴定机构应当由鉴定人签名或者盖章，并附鉴定人的相应资格证明。委托机构鉴定的，鉴定书应当由鉴定机构盖章，并由从事鉴定的人员签名。 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。