河南省汤阴县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0523民初835号原告：许合云，女，1964年8月1日出生，汉族，住河南省汤阴县。委托诉讼代理人：李向阳，河南奥博律师事务所律师。被告：华农财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路16号鑫地大厦18楼。负责人：吴艳龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：王宪章，河南文良律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路51号2单元22层2201-2208#、23层2301-2308#。负责人：王磊，该公司总经理。委托诉讼代理人：任建鹏，该公司员工。第三人：河南省中原建设有限公司安阳分公司，住所地河南省安阳市殷都区钢花路与文峰大道交叉口东北角缔盛广场C座16层1602-1604。负责人：刘军英，该公司总经理。委托诉讼代理人：郝海莉，河南广学律师事务所律师。原告许合云与被告华农财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称华农财险河南分公司）、华夏人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称华夏人寿河南分公司）、第三人河南省中原建设有限公司安阳分公司（以下简称中原建设公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告许合云及其诉讼代理人李向阳、被告华农财险河南分公司的委托诉讼代理人王宪章、被告华夏人寿河南分公司的委托诉讼代理人任建鹏、第三人中原建设公司的委托诉讼代理人郝海莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告许合云向本院提出诉讼请求：1.判令被告华农财险河南分公司支付原告建筑工程团体意外伤害医疗保险金7473元、意外伤残保险金10万元、鉴定费1266元；2.判令被告华夏人寿河南分公司支付原告建筑工程团体意外伤害医疗保险金3756元、意外伤残保险金8万元、鉴定费633元；3.本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告将第1项诉讼请求中的医疗保险金变更为8234.60元、伤残保险金变更为12万元；将第2项诉讼请求中的医疗保险金变更为2994.40元、伤残保险金变更为6万元。事实和理由：2018年11月份，原告通过案外人牛喜成、郭中强到第三人中原建设公司承建的嘉州上悦工程从事场地清理工作。2018年11月9日上午，原告与塔吊车在8#楼地下室二层楼顶同时作业，塔吊车负责从下往上吊钢管，原告负责将塔吊上挂钩摘下，当塔吊车将钢管吊至地下室二层楼顶时，楼顶上竖着的钢筋绊住钢管，原告用左手推钢筋，钢管抽出向上升时，原告右手拇指被挂钩上面的滑轮挤伤。原告受伤后被工友送至安阳市人民医院就医治疗，经诊断为右手拇指完全离断，出院后原告在安阳彰德法医临床司法鉴定所被评定为构成九级伤残。原告多次找第三人协商，第三人以公司有保险为由让原告向保险公司理赔。现查明，第三人在被告华农财险河南分公司及华夏人寿河南分公司载有团体意外伤害保险，二被告应当在保险额度内承担保险理赔义务。为此，原告提起本次诉讼。被告华农财险河南分公司辩称，第三人中原建设公司在其公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险单特别约定：1.意外医疗免赔100元以后，按照80%比例赔付；2.被保险人在建筑工地发生意外事故导致伤残或死亡，申请理赔时，必须提供建筑安全监管部门出具的事故证明（以下简称安监证明），若无法提供，保险人可拒绝赔付。因此，在原告不提供安监证明的情况下，其公司有权拒绝赔付；3.根据保险条款第五条约定，被保险人构成伤残的，应按保险行业《人身保险伤残评定标准》评定等级，并按等级确定赔偿比例。本案原告主张的残疾赔偿金，并非按照该评定标准评定的伤残等级计算；4.根据保险条款第二十七条约定，保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效为两年，本案事故发生于2018年11月份，迄今已远超两年理赔时效，应驳回原告的诉讼请求；5.诉讼费、鉴定费等属于间接损失，不予赔付。被告华夏人寿河南分公司辩称，1.其公司与原告不存在任何保险合同关系，不应对原告承担保险责任；2.其公司与第三人中原建设公司存在人身保险合同关系，根据合同约定，出险时应提供安监证明、工资单、花名册等，否则公司不予赔付。第三人中原建设公司在合同书上盖章，即确认其公司已对保险条款及特别约定向投保人尽到了法定的提示和说明义务，保险合同约定对第三人中原建设公司具有法律约束力；3.根据原告的诉状可知，许合云受牛喜成、郭中强雇佣到嘉州上悦工地工作，与二人构成劳务关系，与第三人中原建设公司没有直接的劳动或劳务关系，故原告不属于其公司所承保的被保险人范围，其公司不应对原告承担保险责任；4.其公司即便承担保险责任，也应按照合同约定认定理赔数额，原告构成九级伤残，根据合同约定，意外伤害保险金为保额30万的20%、医疗费为原告支出的医疗费总额扣减免赔额100元后的80%。原告主张的合同约定理赔项目之外的费用不予承担；5.根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其它保险的被保险人或受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期为两年，本案已超诉讼时效。第三人中原建设公司述称，其公司在向二被告保险公司投保时，二被告保险公司工作人员称只要是在工地上的工人，在施工工程中发生的意外都属于保险理赔范围。原告系其公司工地上雇佣的临时工，因施工作业导致受伤，保险公司应按照合同约定进行赔付。原告为证明其主张，提交：1.第三人中原建设公司出具的事故证明，申请工友郑文娜、崔爱青出庭作证，以佐证其受第三人雇佣在嘉州上悦B区8#楼工作期间右手拇指被意外绞伤；2.安阳市人民医院病历、医疗费票据、安阳县妇幼保健院医疗费票据，以佐证其为治疗、复查伤情支出医疗费11270.03元；3.安阳彰德法医临床司法鉴定所豫安彰德司鉴所【2019】临评字第Z113号评定意见书、鉴定费票据，以佐证其伤情构成九级伤残，及鉴定费支出情况；4.华农财险河南分公司保险单复印件，以佐证第三人中原建设公司在该公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险；5.华夏人寿河南分公司保险单复印件，以佐证第三人中原建设公司在该公司投保建筑工程团体意外伤害保险、附加意外医疗保险；6.安阳市文峰区人民法院（2020）豫0523民初1559号民事裁定书，以佐证其因本案事故于2020年向法院提起诉讼，后又撤回起诉，法院裁定予以准许，诉讼时效发生中断。二被告保险公司对第1、3项证据有异议，认为第1项证据中的书证系第三人所出，不能排除第三人与原告串通，损害保险公司利益的可能，证人与原告存在利害关系，证明力较弱；第3项鉴定报告依据的鉴定标准非合同约定的保险行业鉴定标准。对其余证据均无异议。第三人中原建设公司对上述证据均无异议。本院对当事人无异议的第2、4、5、6项证据予以确认，对有异议的证据，依法认定如下：第三人系直接用工单位，证人系与原告同在工地工作的工友，对事发情况较为了解，书证与证人证言内容及原告就医伤情能相互印证，可证实待证事实，本院对第1项证据予以采信。二被告保险公司对此虽有异议，但未提交充分的反驳证据，故对其异议不予采信；原告的伤残鉴定报告所依据的鉴定标准系2014年版的行业定残标准，与二被告保险公司合同约定的标准一致，故本院对第3项证据予以采信，可作为认定原告伤残等级及伤残鉴定费的依据。被告华农财险河南分公司提交保险单、保险条款、特别约定附页，以佐证其承保保险的险种、被保险人范围及保障范围、保险金计算方式等；被告华夏人寿河南分公司提交投保单、保险条款以佐证其承保保险的险种、被保险人范围及保障范围、保险金计算方式等。二被告保险公司同时辩称根据特别约定，事发后不能提供安监证明的，可以拒绝赔付。原告及第三人对二被告保险公司提交证据的真实性均无异议，但对拒赔主张不予认可。本院对上述证据的真实性予以采信，但认为不能证明其拒赔主张，原因分析详见本院认为部分。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年11月份，原告受第三人中原建设公司雇佣在其承建的嘉州上悦工程项目从事场地清理工作。2018年11月9日上午，原告在B区8#楼地下室二层楼顶作业时，被塔吊车挂钩上的滑轮挤伤右手拇指。事发后，原告被工友送至安阳市人民医院就医治疗，主要诊断为右手拇指完全离断伤，住院12天，支出医疗费11210.03元。后于2019年5月24日在安阳县妇幼保健院复查支出医疗费60元。经原告申请，安阳市保险诉调对接中心委托安阳彰德法医临床司法鉴定所对原告伤残等级进行鉴定，该鉴定机构于2019年6月16日作出豫安彰德司鉴所【2019】临评字第Z113号评定意见书，依照《2014保险行业人身保险伤残评定标准》（行业标准），认定原告伤情构成九级伤残。原告为此支出鉴定费1900元（含伤残等级鉴定费700元、护理期限与人数鉴定费各600元）。第三人中原建设公司在华农财险河南分公司不记名为100人投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，承保工程项目名称为嘉州上悦A区B区施工工程项目，地址位于安阳市××大道与××交叉口约500米，分主险和附加险，其中主险包括意外身故保险责任（单人保险金额60万元、整单总保险金额6000万元）、意外伤残保险责任（单人保险金额60万元、整单总保险金额6000万元）；附加险为意外伤害医疗保险责任（单人保险金额5万元、整单总保险金额500万元），保险期间自2018年9月10日0时起至2020年8月31日24时止。被保险人范围为：16周岁（含）至65周岁（含），从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为本条款被保险人。保险条款特别约定附页记载：“2、被保险人在建筑工地发生意外事故导致伤残或死亡，申请理赔时，必须提供建筑安全监管部门出具的事故证明，若无法提供，保险人可拒绝赔付；”。第三人中原建设公司在被告华夏人寿河南分公司投保建筑工程团体意外伤害保险（保险金额30万/人）、附加意外伤害团体医疗费险（保险金额3万/人），承保工程项目名称为嘉州上悦A区1#、2#、8#、9#、10#、11#、12#、15#、B区1#、5#、7#、8#、9#、29#商业楼，工程地点位于安阳市××大道与××交叉口约500米,保险生效时间为2018年9月10日零时起，保险期间720日。被保险人范围为：在建筑工程施工现场从事管理和作业并于施工企业建立劳动关系或劳务关系的人员均可作为被保险人参加本保险。投保单及保险单特别约定处记载，“出险时按保险公司条款要求提供安监部门相关事故证明（首列单人意外身故以及首列单人意外伤残理赔时可免提供安监证明）、上月工资单或花名册能证明劳务关系的资料以供理赔”。本案事故发生于上述保险期间内。根据上述两项保险所适用的保险条款约定，医疗保险金按照被保险人在治疗期间实际支出的合理医疗费用超过免赔额（100元）的部分按约定的给付比例（80%）计算；意外伤残保险金按照伤残评定结果所对应的给付比例乘以意外伤害保险金额计算，其中九级伤残所对应的给付比例为20%。另查明，原告于2020年向安阳市文峰区人民法院提起诉讼，要求二被告保险公司承担保险理赔义务，后又自愿撤回起诉，安阳市文峰区人民法院于2020年8月7日作出（2020）豫0502民初1559号民事裁定书，裁定准许原告许合云撤诉。本院认为，第三人中原建设公司为其承建工程项目的作业人员分别向二被告保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险，系双方真实意思表示，合法有效。原告系二被告保险公司承保工程嘉州上悦B区8#楼工地的作业人员，与第三人存在劳务关系，第三人对于原告因履行工作职务期间造成的损害应承担用工主体责任，故原告属于二被告保险公司保险合同的被保险人。关于本案是否超诉讼时效的问题，本案事故发生于2018年11月，原告于2020年向安阳市文峰区人民法院提起诉讼向二被告保险公司主张权利，诉讼时效发生中断，原告再次提起本案诉讼不超诉讼时效。二被告保险公司辩称本案已超诉讼时效的抗辩主张不能成立。关于原告未提交安监证明，二被告保险公司拒赔主张能否成立的问题。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。保险公司要求申请人提供安监证明，目的是要查明事故发生的事实，以确定是否属于保险责任，但此证明并非法律规定的必备材料，本案原告已提供有效证据证实事故发生的性质及原因，符合法律规定的被保险人理赔时需要履行的举证义务。且根据被告华夏人寿河南分公司特别约定显示，出险时应提交安监证明，但并未约定不提交的，保险公司有权拒赔，且此亦不属于其保险合同约定的免赔事由，故被告华夏人寿河南分公司拒赔的抗辩主张不能成立。被告华农财险河南分公司特别约定附页虽注明不提交安监证明的，有权拒赔，但此属格式免责条款，上面并无投保人的签章，不能证明其已就该免责事项向投保人尽到了明确说明义务，故被告华农财险河南分公司拒赔的抗辩主张亦不能成立。综上所述，二被告保险公司应按照合同约定在保险责任限额内对原告损失进行赔付。原告因本次事故支出医疗费11270.03元，根据保险合同约定，保险公司应赔付的医疗保险金为8936元{（11270.03元-100元）×80%},由被告华农财险河南分公司和华夏人寿河南分公司在保险限额内按照承保比例5:3承担责任，即华农财险河南分公司承担5585元，华夏人寿河南分公司承担3351元，原告诉请华夏人寿河南分公司承担2994.40元，以原告主张为准。经鉴定，原告的伤情构成九级伤残，根据保险合同约定，九级伤残对应的给付比例是20%，故被告华农财险河南分公司应给付原告意外伤残保险金12万元（保险金额60万元×20%），被告华夏人寿河南分公司应给付原告意外伤残保险金6万元（保险金额30万元×20%）。原告主张鉴定费1900元，因护理期限与护理人数的鉴定与本案无关，故对该两项鉴定费不予支持，伤残鉴定费700元，系原告为查明其损伤程度支出的必要合理费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，由保险人承担，故该费用由被告华农财险河南分公司和华夏人寿河南分公司按照伤残保险金的承保比例6:3，分别承担466元、234元。被告华农财险河南分公司总计应给付原告赔偿款126051元；被告华夏人寿河南分公司总计应给付原告赔偿款63228.40元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十九条、第二十二条第一款、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告华农财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十五日内给付原告许合云赔偿款共计126051元；二、被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十五日内给付原告许合云赔偿款共计63228.40元；三、驳回原告许合云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4162元，减半收取计2081元，由原告许合云负担42元，被告华农财产保险股份有限公司河南分公司负担1346元，被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司负担693元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  王小勇二〇二一年五月二十六日书记员  周佳佳