河南省灵宝市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1282民初1261号原告：李轩功，男，2002年8月26日生，汉族，住灵宝市。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地三门峡市湖滨区崤山路北二街坊市科技局办公楼。法定代表人：刘保国，公司总经理。委托诉讼代理人：尚建波，该公司员工，代理权限为特别授权。原告李轩功与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称太平洋人寿保险三门峡支公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2021年4月6日在本院公开开庭进行了审理，原告李轩功，被告太平洋人寿保险三门峡支公司的委托诉讼代理人尚建波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李轩功向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付意外身故保险金110000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2013年11月7日,李成水经太平洋保险公司业务员介绍,投保了一份《金佑人生终身寿险》(分红型)附加《金佑人生提前给付重大疾病保险》与综合意外伤害保障计划(B款)保障88保险,合同编号:210081303206141，合同于2013年11月8日零时生效。2020年1月2日又经太平洋业务员介绍投保了一份《乐享百万医疗保险》与《祥宁幸福保意外伤害保障计划保险》，合同编号:40001203019186，合同于2020年1月3日零时生效。金佑人生的保额为40000元;附加金佑人生提前给付重大疾病保额为40000元;综合意外伤害保障计划(B款)意外伤害与意外医疗保额分别为50000元、3000元；《乐享百万医疗保险》保额为1000000元;祥宁幸福保意外伤害保障计划保险,意外伤害与意外医疗保额分别为60000元、2000元。指定受益人为:李轩功(李成水儿子)。合同生效后,李成水每年及时缴费,合同自始至终有效。2020年5月2日早上9点半左右,李成水正常上班时,不慎摔倒,造成颈部断裂,送进医院紧急抢救后,不幸身故。事后李轩功找保险公司理赔,保险公司只赔付部分保险金40000余元，剩余110000元保险金不予赔付,并发出拒赔通知书。为维护原告合法权益,现提起诉讼,望判如所请。被告太平洋人寿保险三门峡支公司辩称：我司与原告父亲李成水于2013年11月7日签订金佑人生终身寿险（分红型）及附加综合意外伤害保障计划（B款）保障88保险合同一份（保险合同编号210081303206141）、2020年1月3日签订祥宁幸福保意外伤害保障计划保险一份（保险单号400012030191862），现原告在合同履行过程中要求我司赔付11万，这与事实不符，不符合法律及保险合同规定。1、事故经过：李成水于2020年5月2日早上9:30分左右，在河南龙城矿业有限公司（南阳市内乡县夏馆镇）不慎从矿洞里面平台高处滑倒摔伤，医生诊断为颈部断裂，不治身亡（河南省龙城矿业有限公司出具事故证明、夏馆镇卫生院出具居民死亡医学证明书、灵宝市殡葬管理中心火化证明书各一份）；2、投保经过：李成水于2013年11月7日签订金佑人生终身寿险（分红型）及附加综合意外伤害保障计划（B款）保障88保险合同一份，按照银保监销售规定，他本人亲笔书写：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性；2020年1月3日签订祥宁幸福保意外伤害保障计划保险一份（保险单号400012030191862），本人亲笔签名确认销售过程和合同提示内容。后经公司客服95××0电话回访，本人对产品合同内容了解、销售过程合规、销售人员服务满意答复，表达自己真实购买意愿，认定合同依法合规有效；3、理赔调查经过：我司接到李成水出险报案后，按照原告提供的理赔资料，公司安排人员调查核实，审慎核定所提供的资料和证明，根据保险条款和相关法律，我司于2021年1月7日做出“金佑人生终身意外（分红型）”满18岁，因遭受意外伤害导致身故赔付44012.04元，对《综合意外伤害保险计划（B款）保障88元》（保额50000元）和《祥宁幸福保意外伤害保障计划》（保额60000元）不予赔付的理赔决定，处理依据：根据条款约定，属责任免除；4、免除理由：李成水作为被保险人，在投保书中明确记载李成水职业为农民，职业为1类，而李成水出险时是在河南龙城矿业有限公司（南阳市内乡县夏馆镇）不慎从“矿洞里面平台高处”滑倒摔伤，属于我司拒保职业。李成水实际从事职业类别与投保职业类别不符，要求理赔没有依据，应驳回原告的诉讼请求。根据《个人人身意外伤害保险（99）条款》6.1-6.3，条款明确列明：“被保险人变更职业或工种时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业类别，其危险程度降低时，我们自接到通知之日起按其差额退还保险金的现金价值；其危险程度增加时，我们于接到通知后，向您收取自职业变更之日起应加收的相应保费。但如果被保险人所变更的职业或者工种依照本公司的职业分类在拒保范围内者，本合同自其职业或工种变更之日起终止，我们按约定退还保险单现金价值”。在条款列明并加粗“被保险人所变更的职业或工种，依照本公司的职业分类，危险程度增加而未依前款约定通知而发生保险事故的，我们按其原收保费与应收保费的比例计算并给付保险金；但如果被保险人所变更的职业或者工种在我们拒保范围内，我们不负给付保险金的责任，但按约定退还保险金的现金价值”。李成水实际从事是金矿井下作业，属于我司《职业分类表》拒保职业。根据上述事实和理由，我司该产品销售过程依法合规，我司在理赔过程中按照保险合同履行了保险人义务，请求驳回李轩功的诉讼请求，维护被告的合法权益。原告李轩功向本院提交的证据材料有：1、保险合同两份，证明原告父亲入保的事实和合同内容；2、李成水身份证复印件、事故证明、医学证明、火化证明、村委会证明、派出所户口注销证明，证明李成水意外死亡的事实；3、村委会出具的继承人情况说明、灵宝市人民法院（2020）豫1282民初1620号民事调解书1份，证明本案原告的诉讼资格；4、太平洋财产保险公司个人人身意外伤害保险（13版）保险单1份，证明太平洋意外险1-4类人员保险费为60元，保险金额为20万元；5、理赔决定通知书1份、理赔领款通知书1份，证明被告只赔付了部分款项，意外险拒赔；6、职业分类表1份，证明原告父亲的职业类别不属于保险公司拒赔范围。被告向本院提交的证据材料有：1、保险单3份、理赔决定通知书1份、领款通知书1份；2、原告申请理赔时提交的材料；3、职业类别表2页。经庭审质证，被告对原告的证据1、2、3、4、5无异议，对证据6有异议，认为矿山行业的意外保险需要提交公司资质等证明，只能以单位的名义购买，且保费过高，并不是本案原告父亲交的88元保险费，原告的父亲如果说明当时在矿山上班，这种保险是不能购买的；原告对被告的证据1、2无异议，对证据3有异议，认为保险合同中没有明确的职业分类表，被告只给了一个网站，网站上也查询不到分类表，况且原告的父亲也不是在矿洞里边干活。本院认为原告的证据1、2、3、4、5和被告的证据1、2形式合法、内容客观真实，与本案具有关联性，可以作为本案的定案依据；原告的证据6和被告的证据3结合有效证据客观分析认定。经审理查明，2013年11月7日,原告李轩功的父亲李成水与被告太平洋人寿保险三门峡支公司签订一份《金佑人生终身寿险》(分红型)附加金佑人生提前给付重大疾病保险与综合意外伤害保障计划(B款)保障88保险合同（合同编号:210081303206141）。该合同《金佑人生终身寿险》附加综合意外伤害保障计划(B款)?保障88，基本保险金额为50000元，投保份数1份，缴费年限1年，保险期间自2013年11月8日零时起至2014年11月7日二十四时止，李成水给被告缴纳了当年保险费3884元。2020年1月3日，李成水与被告签订一份《乐享百万医疗保险（H2019）》和《祥宁幸福保意外伤害保障计划保险》保险，合同（合同编号:400012030191862），意外伤害身故、残疾保险金额为60000元，保险期间自2020年1月3日零时起至2021年1月2日二十四时止，李成水给被告缴纳了当年保险费1442元。两份合同中均有《个人人身意外伤害保险（99）》条款，条款载明：职业或者工种的确定与变更，我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。被保险人变更其职业或者工种时，您应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起按其差额退还保险单的现金价值；其危险程度增加时，我们于接到通知之日起，向您收取自职业变更之日起应加收的相应保费。但如果被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内者，我们按约定退还保险单现金价值。被保险人所变更的职业或工种，依照职业分类表其危险程度增加但未依前款约定通知而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。如被保险人所变更的职业或者工种在本我们拒保范围内，我们不负给付保险金责任，但按约定退还保险单的现金价值。2020年5月2日早上9点半左右，李成水在河南龙城矿业有限公司矿山正常上班期间（担任卷扬工），不慎从矿洞内面平台滑倒摔伤,送往医院救治，诊断为颈部断裂,抢救无效死亡。之后李轩功向被告提出理赔申请,被告于2021年1月7日给原告出具《领款通知书》，《金佑人身终身寿险（分红型）》，身故给付金额41709.67元，《金佑人身终身寿险（分红型）》身故给付关爱金2302.37元，共计44012.04元。2021年3月9日，被告给原告出具《理赔决定通知书》，决定解除《综合意外伤害保障计划（B款）保障88》和《祥宁幸福保意外伤害保障计划》保险合同，理赔决定依据为保险合同终止，属责任免除事项。原告要求被告按合同约定支付保险金110000元未果，引起诉讼。另查明：李成水投保后，被告按《金佑人身终身寿险（分红型）》保险合同约定的每年3884元保险费，自动扣划了2020年11月6日之前的保险费。本院认为，原告的父亲李成水和被告签订的《金佑人生终身寿险》和《祥宁幸福保意外伤害保障计划保险》保险合同已经依法成立并生效,双方均应该按照合同约定履行义务。本案争议焦点为:被告是否应按《综合意外伤害保险计划（B款）保障88元》和《祥宁幸福保意外伤害保障计划》合同约定支付李成水的死亡的保险金。被告认为，李成水投保后变更的职业属于拒保范围，被告不应承担保险责任。本院认为，李成水购买保险后，被告给李成水出具的保险合同中附有《个人人身意外伤害保险（99）条款》，该保险条款中对职业或工种的确定与变更写明的内容为“我们按事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到到此表”，合同中并未详细说明职业如何分类,哪些职业属于拒保范围,结合实际情况看,保险代理人不可能做到详细告知投保人数百种不同职业或工种的所属类别,而只能根据被保险人的实际情况,对具有相关性的职业所属类别、是否在承保范围进行解释和说明。首先确认上述条款属于一般格式条款还是免责条款，基于立法目的和文义,免责条款是指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的条款。根据上述条款内容来看,如果不属于该条款规定的职业类别,或者未按条款约定履行通知义务,则被告不承担给付保险金的责任,上述条款应该属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”关于被告的提示义务，被告提供的保险条款,第6.3条并未进行加黑处理,不能认定被告对该部分内容进行了提示。职业分类的具体内容并未记载在保险条款上,而是需要到被告公司网站进行查询，投保时,被告没有证据证明已将该职业分类的内容通过网上查询展示给李成水看，本院确定被告未将职业分类的内容对李成水进行提示。关于明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”变更职业要通知被告,并未向其说明不通知的法律后果,没有达到上述司法解释关于明确说明义务的要求。综上,被告在没有向李成水提示职业分类表的前提下,会导致李成水对其所从事的职业对其购买的保险的影响理解不够,导致李成水没有意识到变更职业以及不通知被告的风险,故本院认为被告没有对职业变更尽到提示和明确说明义务,该条款对李成水不发生法律效力,被告的辩解意见，理由不当，被告不能根据该条款免除给付保险金的责任。原告请求被告按保险合同约定支付保险金110000元的理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条之规定,判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司于本判决生效15日内给付原告李轩功保险金110000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务或者其他义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或者支付迟延履行金。案件受理费1250元，（已减半收取)，由中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。审判员  聂全国二〇二一年五月二十四日书记员  光鑫钊