河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终2897号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市川汇区大闸路99号。统一社会信用代码91411600761661401Y。负责人：李振，职务：经理。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：普照杰，该公司员工。被上诉人（原审原告）：杨连坡，男，汉族，1963年12月7日生，住河南省扶沟县城郊乡前谢行政村四村159号，身份证号码412721196312070610。委托诉讼代理人：史水舟，扶沟县鼎正法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司周口市中心支公司（以下简称新华公司）因与被上诉人杨连坡保险合同纠纷一案，不服河南省扶沟县人民法院（2021）豫1621民初800号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华公司上诉请求：1、撤销扶沟县人民法院（2021）豫1621民初800号民事判决，将本案发回重审或依法改判上诉人不承担责任；2、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定事实不清。1被上诉人出险时从事的职业为砌筑工、砌砖匠，属于“新华人寿保险股份有限公司个险六类职业分类标准”中的第四类，不符合乐享人生D投保要求的1-3类职业的要求，同时合同明确载明，出险时所从事职业为4类或4类以上职业时保险公司不承担保险责任。2、被上诉人因事故遭受的医疗费损失已经由包工头“张东方”承担，但一审法院却将已经支付的医疗费认定为“垫付”，是事实认定错误。但一审法院却将包工头“张东方”以支付的医疗费认定为“垫付”款，意图重复向上诉人主张医疗费用，一审法院的该认定显然与案件事实不符。3、一审法院认定上诉人在被上诉人投保时没有就保险合同条款尽到解释说明义务是错误的。上诉人在一审庭审过程中向法庭提交了杨连坡投保保险的详细演示截图，该保险险种在投保过程中要求对投保人需要先进行实名验证，投保时必须阅读保险条款并点击确认已阅读，才能进行投保，不阅读条款是无法直接点击确认进行投保的。因此，一审法院认定上诉人在被上诉人投保时没有就保险合同条款尽到解释说明义务是错误的，依法应予纠正。4、根据保险单载明“意外伤害医疗保险，保险金额5000元，未经社保赔付免赔额200元，赔付比例为80％；经社保赔付，免赔额100元，赔付比例为90％”，原审法院的认定与保单记载不相符，属于事实认定错误。5、一审法院在判决书认定被上诉人在扶沟县人民医院住院34天错误。6、一审法院在判决书认定“杨连坡的损失数额错误。杨连坡辩称，原审法院认定事实清楚，判决正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。杨连坡向一审法院起诉请求：一、请求依法判令新华人寿周口公司支付杨连坡保险理赔款20000元（暂定）。二、诉讼费用及鉴定费用由新华人寿周口公司承担。一审法院认定事实：2020年5月9日，经新华公司的业务员谢燕磊介绍杨连坡向新华公司投保意外伤害A款保险，新华公司向杨连坡出具《保险单》，保险单中保险利益表载明：意外伤害医疗保险额为5000元，未经社保免赔额为200元；意外伤害残疾保险额为120000元；意外伤害住院津贴保险额为9000元；重症监护病房津贴保险责任额为1500元。2020年11月24日因杨连坡意外在扶沟城关镇李堂村8队建造楼房时不慎从二楼阳台摔下，致使杨连坡肋骨骨折、肱骨骨折。在扶沟县人民医院住院治疗34天，花去医疗费29803.93元。在诉讼过程中，经法院委托许昌建安司法鉴定所对杨连坡伤情进行伤残评定，结论为十级伤残，花去鉴定费700元，鉴定检查费1331.6元。事故发生后，杨连坡所在的施工队负责人张东方为杨连坡对垫付医疗费5000元。杨连坡向新华公司申请理赔，2021年1月19日，新华公司派员对杨连坡进行理赔访谈，询问了事故发生经过。2021年1月22日，新华公司向杨连坡出具合同解除通知书，解除66210146581610号新华保险单，并将杨连坡所缴纳的保险金200元退还杨连坡。一审法院认为，本案主要焦点一、新华公司向杨连坡解除合同是否有效，新华公司是否应承担保险责任？本案中，双方签订保险合同时间为2020年5月9日，新华公司向杨连坡出具保险单，但在杨连坡发生事故后，向新华公司申请理赔时，新华公司向杨连坡通知解除合同，明显存在规避承担保险责任，不符合解除合同的法定情形。主要焦点二、新华公司是否应承担杨连坡的医疗费？《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，新华公司于杨连坡签订保险合同时，仅向杨连坡出具了保险单，新华公司在法庭上提供的保险条款中未有杨连坡的签字，新华公司也不能提供证据载明在签订保险合同时履行了向杨连坡作出对保险条款的解释和说明义务。且杨连坡发生的医疗费用为29803.93元，通过其他任何途径获得即张东方垫付的医疗费为5000元，杨连坡要求新华公司在承担5000元的保险额不违反保险条款的约定。故新华公司辩称不承担医疗费的理由不能成立，法院不予采纳。综上所述，杨连坡与新华公司签订的保险合同时当事人的真实意思表示，属有效合同。杨连坡发生义务事故，新华公司应在保险合同约定的范围内承担保险责任但新华公司因解除合同向杨连坡退还的200元保险金，应从杨连坡所得理赔款中予以扣除。杨连坡的损失为：1、医疗费5000元，扣除免赔款200元，新华公司应承担4800元；2、伤残赔偿金，120000×10％=12000元；3、意外伤害住院津贴保险金为9000元，杨连坡要求赔偿370元，法院予以支持；4、重症监护病房今津贴为1500元，杨连坡要求赔偿60元，法院予以支持；5、杨连坡主张的鉴定费700元、鉴定检查费1331.60元，是为查明其伤残程度所支出的必要的、合理的费用，符合法律规定，法院予以支持。上述款项合计19261.6元，扣除新华公司退还的保险费200元，共计19061.6元，有新华公司予以赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第五十七条规定，判决：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效后十日内赔偿杨连坡医疗费、伤残赔偿金、意外伤害住院津贴、重症监护病房津贴、鉴定费、鉴定检查费共计19061.6元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150.00元，由新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审相同。本院认为，上诉人新华公司与被上诉人杨连坡签订的保险合同，是双方的真实意思表示，属有效合同，双方均应按合同履行自己的义务。本案中，被上诉人杨连坡在保险期间意外受到伤害，依据保险合同的约定，上诉人新华公司应当在保险限额内赔偿被上诉人意外伤害医疗保险费，意外伤害残疾保险金、意外伤害住院津贴保险金、重症监护病房津贴保险金，上诉人新华公司诉称的被上诉人杨连坡的损伤不属于保险合同的保险范围，上诉人新华公司不应承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予支持。因新华公司于杨连坡签订保险合同时，仅向杨连坡出具了保险单，新华公司不能提供证据证明在签订保险合时向杨连坡履行了作出对保险条款明确的解释和说明义务，故该免责条款对被上诉人杨连坡不产生法律效力。依据扶沟县人民医院住院病历记载和扶沟县人民医院出具的医疗费结算凭证，能够印证被上诉人杨连坡确实在扶沟县人民医院住院治疗34天，故原审认定被上诉人在扶沟县人民医院住院治疗34天正确。关于上诉人诉称的一审法院在判决书认定被上诉人杨连坡的损失数额错误的理由，经查，原审依据保险合同约定，判决上诉人在保险限额内承担赔偿责任符合法律规定，且并无不当。至于上诉人诉称的其他理由，同样因无事实根据和法律依据，本院均不予支持。综上所述，新华人寿保险股份有限公司周口市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费277元，由新华人寿保险股份有限公司周口市中心支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  张群阳审判员  张 杰审判员  金 薇二〇二一年五月二十一日法官助理王明旭书记员潘克宇