河南省扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1621民初800号原告：杨连坡，男，汉族，1963年12月7日出生，住河南省扶沟县。委托诉讼代理人：史水舟，扶沟县鼎正法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市川汇区大闸路99号，统一社会信用代码：91411600761661401Y。负责人：李振，总经理。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾照杰，男，汉族，1983年7月17日生，住河南省太康县。系该公司员工。原告杨连坡与被告新华人寿保险股份有限公司周口市中心支公司（以下简称新华公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年3月5日立案后，依法适用简易程序公开进行了审理。原告的杨连坡的委托诉讼代理人史水舟，被告新华公司的委托诉讼代理人李新华、曾照杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。杨连坡向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告支付杨连坡保险理赔款20000元（暂定）。二、诉讼费用及鉴定费用由被告承担。事实与理由：2020年5月9日杨连坡在新华公司投有意外伤害保险，期限为2020年5月10日零时起至2021年5月9日24时止。2020年11月24日因杨连坡意外在扶沟城关镇李堂村8队建造楼房时不慎从二楼阳台摔下，致使杨连坡肋骨骨折、肱骨骨折。在扶沟县人民医院住院治疗34天，共产生医疗费29803.93元。杨连坡左胳膊现内置钢板未取出，仍需后续治疗费用。出险后，杨连坡向新华公司申请理赔，不但没有主动按照保单给予理赔，而是强行将杨连坡所投保款于2021年1月22日15：24分退还给杨连坡，并告知杨连坡终止保险合同。新华公司的行为严重违背了保险法的相关规定和基本的诚信原则，为维护杨连坡的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。新华公司辩称：一、被保险人出险时从事的职业为砌筑工、砌砖匠，属于“新华人寿保险股份有限公司个险六类职业分类标准”中的第四类，不符合乐享人生D投保要求的1-3类职业的要求，同时合同明确载明，出险时所从事职业为4类或4类以上职业时保险公司不承担保险责任，保险公司已解除保险合同并退还了保费，不应当承担保险责任。二、被保险人的医疗费损失已经从第三人处获得赔偿，根据保险合同约定以及保险法“损失补偿”原则，被保险人不应就医疗费损失重复获得赔偿。三、即便答辩人承担保险责任，医疗保险金部分，根据被保险人投保的《附加祥泰意外伤害医疗保险》的约定以及医疗费用全部为自费的事实，保险公司承担医疗费的上限应为5000元，并且在理赔时应当扣除200元免赔额，并按照金额的百分之80进行理赔；残疾保险金部分，根据被保险人投保的《祥瑞A款意外伤害保险》约定，被保险人应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残等级鉴定，并按照保险合同约定的意外伤害残疾保险金＝意外伤害残疾保险金额x伤残程度等级相对应的给付比例的方式计算残疾保险金。五、答辩人在投保人投保时已经就保险合同投保要求、保险合同条款、免责条款、免责事由、免赔额等尽调了明确说明义务，并在保险合同条款中以字体加粗、加黑，对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，案涉保险合同条款均为有效约定，双方应受所有保险合同条款的约束。因此，《保险法解释（二）》第十一条、十三条的规定以及投保过程可知，被告对于涉案保险条款已经履行了明确说明义务，涉案保险合同条款均为有效约定。综上，请求法院依法驳回杨连坡诉讼请求。在诉讼过程中，杨连坡向法庭提供以下证据：一、①杨连坡身份证复印件，②杨连坡在新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司投意外伤害A款保险单一张。证明目的：①杨连坡具有诉讼主体资格；②杨连坡投意外保险有效期限为2020年5月9日至2021年5月8日，事故发生在2020年11月24日，保险合同在有效期内；③保险单保险利益表显示保险人发生意外，伤残保险金为12万，重症监护病房津贴保险责任1500元，意外伤害住院津贴保险责任9000元。二、①扶沟县人民医院住院证、诊断证明、门诊病历、手术记录、出院证、病历等一套共计32张；②杨连坡住院期间支付医药费票据一张。证明目的：①2020年11月24日下午2点，杨连坡因在扶沟县××行政村××组建筑工地意外摔伤，住扶沟县人民医院住院34天；②支付医疗费用29803.93元。经审理查明：2020年5月9日，经新华公司的业务员谢燕磊介绍杨连坡向新华公司投保意外伤害A款保险，新华公司向杨连坡出具《保险单》，保险单中保险利益表载明：意外伤害医疗保险额为5000元，未经社保免赔额为200元；意外伤害残疾保险额为120000元；意外伤害住院津贴保险额为9000元；重症监护病房津贴保险责任额为1500元。2020年11月24日因杨连坡意外在扶沟城关镇李堂村8队建造楼房时不慎从二楼阳台摔下，致使杨连坡肋骨骨折、肱骨骨折。在扶沟县人民医院住院治疗34天，花去医疗费29803.93元。在诉讼过程中，经本院委托许昌建安司法鉴定所对杨连坡伤情进行伤残评定，结论为十级伤残，花去鉴定费700元，鉴定检查费1331.6元。事故发生后，杨连坡所在的施工队负责人张东方为杨连坡对垫付医疗费5000元。杨连坡向新华公司申请理赔，2021年1月19日，新华公司派员对杨连坡进行理赔访谈，询问了事故发生经过。2021年1月22日，新华公司向杨连坡出具合同解除通知书，解除66210146581610号新华保险单，并将杨连坡所缴纳的保险金200元退还杨连坡。庭审过程中，新华公司向法庭提交了《附加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款》，该条款中主要载明：意外伤害医疗保险金，处另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司在扣除社会基本医疗保险（详见释义）补偿金和其它商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其它商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿和赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（详见释义）所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。略。以上事实有杨连坡提交的66210146581610号新华保险单，扶沟县人民医院住院证、诊断证明、门诊病历、手术记录、出院证、病历、医药费票据，被告提交的《附加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款》等证据及当事人陈述在案佐证。本院认为，本案主要焦点一、新华公司向杨连坡解除合同是否有效，新华公司是否应承担保险责任？本案中，双方签订保险合同时间为2020年5月9日，新华公司向杨连坡出具保险单，但在杨连坡发生事故后，向新华公司申请理赔时，新华公司向杨连坡通知解除合同，明显存在规避承担保险责任，不符合解除合同的法定情形。主要焦点二、新华公司是否应承担杨连坡的医疗费？《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，新华公司于杨连坡签订保险合同时，仅向杨连坡出具了保险单，新华公司在法庭上提供的保险条款中未有杨连坡的签字，新华公司也不能提供证据载明在签订保险合同时履行了向杨连坡作出对保险条款的解释和说明义务。且杨连坡发生的医疗费用为29803.93元，通过其他任何途径获得即张东方垫付的医疗费为5000元，杨连坡要求新华公司在承担5000元的保险额不违反保险条款的约定。故新华公司辩称不承担医疗费的理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，杨连坡与新华公司签订的保险合同时当事人的真实意思表示，属有效合同。杨连坡发生义务事故，新华公司应在保险合同约定的范围内承担保险责任但新华公司因解除合同向杨连坡退还的200元保险金，应从杨连坡所得理赔款中予以扣除。杨连坡的损失为：1、医疗费5000元，扣除免赔款200元，新华公司应承担4800元；2、伤残赔偿金，120000×10%=12000元；3、意外伤害住院津贴保险金为9000元，杨连坡要求赔偿370元，本院予以支持；4、重症监护病房今津贴为1500元，杨连坡要求赔偿60元，本院予以支持；5、杨连坡主张的鉴定费700元、鉴定检查费1331.60元，是为查明其伤残程度所支出的必要的、合理的费用，符合法律规定，本院予以支持。上述款项合计19261.6元，扣除新华公司退还的保险费200元，共计19061.6元，有新华公司予以赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第五十七条规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告杨连坡医疗费、伤残赔偿金、意外伤害住院津贴、重症监护病房津贴、鉴定费、鉴定检查费共计19061.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150.00元，由新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于周口市中级人民法院。审判员  王献彬二〇二一年五月七日法官助理李翠红书记员程威