河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2021）豫0425民初1340号原告：王利伟，女，1971年2月16日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：卢军营，河南长顺律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：刘栋，总经理。委托诉讼代理人：丁起中，河南物华律师事务所律师。原告王利伟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称太平洋人寿豫南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月21日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月17日公开开庭进行了审理。原告王利伟的委托诉讼代理人卢军营、被告太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人丁起中到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王利伟向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿豫南分公司依人身保险合同的约定赔付王利伟××保险金82289.21元＋333.5＋960.65元＋膳食费950元（19天×50元／天）＋护理费2377.71元（45677元／年：365×19天×1人）=86911.07元，并按中国人民银行公布的同期贷款利率支付自2021年1月30日至该款支付完毕之日止的利息并判令太平洋人寿豫南分公司继续和王利伟续签该合同；2.由太平洋人寿豫南分公司承担本案的诉讼费。事实与理由：2018年12月，经太平洋人寿豫南分公司业务员多次向王利伟及其丈夫劝保后，王利伟及丈夫分别购买了太平洋人寿豫南分公司的金诺人生重大××保险和为期一年期的乐享百万医疗保险，并于2018年12月25日与太平洋人寿豫南分公司签订人身保险合同（保险合同号码：410011867255392），投保人是杜营军，被保险人是王利伟。自合同签订后，王利伟及丈夫每年从邮政储蓄银行的账户向太平洋人寿豫南分公司交纳保险费924元，至今已连续交费3年。2020年12月11日，被保险人王利伟感觉身体不适，被送至郑州市附属医院治疗，××。经过医院治疗后于12月30日出院。出院后，王利伟及时向太平洋人寿豫南分公司申请理赔，太平洋人寿豫南分公司于2021年3月5日向王利伟及投保人发出解约、拒赔决定，理由是非保险责任和未如实告知。王利伟提供的证据有：一、太平洋人寿豫南分公司与王利伟签订的人身保险单、合同及王利伟户口本，证明王利伟丈夫杜营军为王利伟投保，王利伟作为受益人，是适格的主体，该保险合同依法成立有效，有效时间自2018年12月25日零时起2019年12月24日24时止，保险费924元，××时各项保险金的给付，即太平洋人寿豫南分公司应当赔付王利伟××保险金82289.21元＋检查费333.5＋960.65元＋膳食费950元（19天×50元/天）＋护理费2377.71元（45677元/年÷365×19天×1人）＝86911.07元；二、王利伟邮政储银行卡的交易明细，证明太平洋人寿豫南分公司从王利伟银行卡分别于2020年1月8日和2020年12月24日扣走保费924元，证实太平洋人寿豫南分公司和王利伟续签2019年12月25日零时至2020年12月24日24时和2020年12月25日零时至2021年12月24日24时至两个年度的该人身保险合同，该两个年度保险合同有效成立，那么太平洋人寿豫南分公司应当根据该原合同约定赔付王利伟2020年12月11日发生××住院所发生的医疗费、膳食费、检查费、护理费等保险金；三、王利伟于2020年12月11日在郑州大学第一附属医院住院治疗的病历一套，证明此次王利伟××发生在太平洋人寿豫南分公司和王利伟续签2019年12月25日零时至2020年12月24日24时和2020年12月25日零时年度保险合同有效期间内，太平洋人寿豫南分公司应按原合同约定赔付王利伟××保险金82289.21元＋检查费333.5＋960.65元＋膳食费950元（19天×50元/天）＋护理费2377.71元（45677元/年÷365×19天×1人）＝86911.07元；四、太平洋人寿豫南分公司出具的理赔通知书，证明太平洋人寿豫南分公司拒赔理由不成立和解除合同不符合约定及违法的事实。太平洋人寿豫南分公司辩称，1.根据王利伟诉状中所述，本案涉及乐享百万保险仅为期一年，现已超出保险期间；2.本案实际上并非保险责任纠纷，理由如下：根据王利伟向太平洋人寿豫南分公司理赔时所提供的2018年10月25日的病历显示，王利伟于2018年10月23日就已经在河南省胸科医院被确诊为××，而其保险合同的签订日期为2018年12月份，××，人身保险本身要保障的就是即将可能会发生，××症，王利伟在2018年10月确诊××后于2018年12月立刻向太平洋人寿豫南分公司进行投保，××，投保后又立即向太平洋人寿豫南分公司进行索赔，根据合同条款9.1规定，故本案所涉纠纷根本就不是保险责任纠纷，并且太平洋人寿豫南分公司通过王利伟住院投保等时间线索分析，有理由相信王利伟系恶意投保甚至涉嫌保险诈骗。太平洋人寿豫南分公司提供的证据有：一、王利伟于2018年10月25日在堂街镇卫生院住院的病历四页；二、太平洋人寿豫南分公司在保险公司业务平台中联网医保系统查询到的王利伟于2018年10月15日和2018年10月25日两次因急性肺源性心脏病和急性××住院的查询结果，以上两份证据证明王利伟投保前就因本案理赔所涉××住院的事实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年12月24日，杜营军在太平洋人寿豫南分公司为王利伟投保了10份金诺人生重大××保险（2018版）、幸福无忧保意外保障计划A款及乐享百万医疗保险（H2018）。其中，乐享百万医疗保险（H2018）的保险期间自2018年12月25日零时起至2019年12月24日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。每年保费924元，基本保险金额为1000000元。合同签订后，杜营军每年按时缴纳保险费，太平洋人寿豫南分公司于2018年12月24日第一次、2020年1月8日第二次、2020年12月24日第三次对保险费进行了扣划。其中，乐享百万医疗保险（H2018）条款第2.3条约定：“续保您可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在本合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，××观察期重新计算。若我们停止本保险的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受续保申请。”条款第2.4条约定:“保险责任特定××医疗保险金若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的2倍为限，××医疗保险金：（1）住院医疗费用指被保险人因意外伤害或××观察期后被确诊初次患××经诊断必须住院治疗的，在我们指定的医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。（2）门诊手术医疗费用（3）住院前后门诊急诊医疗费用指被保险住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊手术医疗费用）。××医疗保险金以本合同基本保险金额的2倍为限。”条款6条：“其他需要关注的事项6.1明确说明与如实告知……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知，如果你故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同……6.2我们合同解除权的限制本保险条款6.1明确说明与如实告知规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”条款第7条：××的定义……7.1.7心脏瓣膜介入手术为了治疗心脏瓣膜××，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术……”。2018年10月15日王利伟因急性肺源性心脏病在郏县堂街镇卫生院住院治疗。2018年10月25日，王利伟因急性××在郏县堂街镇卫生院住院治疗。2020年12月11日，王利伟入住郑州大学第一附属医院进行住院治疗。经诊断为：1.××；2.二尖瓣狭窄；3.三尖瓣关闭不全；4.心房颤动。2020年12月18日，王利伟进行了二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术+左心耳结扎术。王利伟花费住院医疗费127883.13元，经医保报销后，王利伟实际支付82289.21元，门诊医疗费333.5元+960.65元=1294.15元。2021年3月3日，王利伟向太平洋人寿豫南分公司提出理赔，2021年3月5日，太平洋人寿豫南分公司以客户未如实告知为由拒绝理赔并解除合同，退还保费。另查明，1.庭审中，王利伟提供保险业务员李艳果出庭作证，证实保险合同的告知事项并未向王利伟进行询问，没有进行体检；2.太平洋人寿豫南分公司未提供询问的相关证据，也未提供免责事由向投保人进行了明确说明的相关证据；3.庭审中，王利伟明确诉讼请求是：2020年12月24日至2021年12月24日的保险合同继续有效。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。杜营军为王利伟在太平洋人寿豫南分公司投保了乐享百万医疗保险（H2018），是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。合同签订后，杜营军每年按时缴纳保险费，太平洋人寿豫南分公司依约进行了扣划，视为接受投保人续保申请，太平洋人寿豫南分公司应当按照合同约定向王利伟履行保险责任。2020年12月18日，王利伟首次进行心脏瓣膜介入手术，发生在保险期间（即2019年12月25日零时起至2020年12月24日24时止），亦符合乐享百万医疗保险（H2018）条款2.4条、第7.1.7条的约定，太平洋人寿豫南分公司应当给付保险金，赔付金额为：82289.21元+1294.15元=83583.36元。关于王利伟要求赔付膳食费、护理费的诉讼请求，因保险条款第2.4保险责任中，××的医疗保险金计算仅包含住院医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用，并不包含膳食费、护理费，故对该部分诉讼请求，本院不予支持。关于王利伟要求支付利息的诉讼请求，因双方的保险合同中并未对利息进行约定，故对该部分诉讼请求，本院不予支持。关于王利伟要求判令太平洋人寿豫南分公司续签合同的诉讼请求，根据保险合同第6.1条的规定，太平洋人寿豫南分公司在发现王利伟有未如实告知事项后两日内，即行使合同解除权，作出解除保险合同，退还保险费的处理，符合合同约定，故对王利伟的该部分诉讼请求，本院不予支持。关于太平洋人寿豫南分公司辩称王利伟的保险已经超出保险期间的理由，经本院查实，合同签订后，杜营军每年按时缴纳保险费，太平洋人寿豫南分公司于2018年12月24日第一次、2020年1月8日第二次、2020年12月24日第三次进行了扣划。根据保险条款第2.3条的约定：“……在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。……”太平洋人寿豫南分公司于2020年1月8日进行扣划保险费后，视为其同意承保，双方的保险合同在保险期间（自2019年12月25日零时起至2020年12月24日24时止）应为有效。故对该答辩意见，本院不予采信。关于太平洋人寿豫南分公司辩称王利伟投保前曾因××在郏县堂街镇卫生院进行住院治疗，未尽到如实告知义务的问题。首先，太平洋人寿豫南分公司的业务员并未向就保险合同的事项进行询问，且太平洋人寿豫南分公司并未提交相关证据证实已经就免责事由向王利伟履行了明确告知义务，故保险合同的免责条款不生效。其次，王利伟在投保前是否因××在郏县堂街镇卫生院进行治疗，并不影响本案王利伟申请理赔。王利伟要求赔付是根据乐享百万医疗保险（H2018）保险条款第7.1.7条中的心脏瓣膜介入手术，××要求理赔。本案中王利伟是初次进行心脏瓣膜介入手术，××的定义。故对太平洋人寿豫南分公司的答辩理由本院不予采信。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内向王利伟支付理赔款83583.36元；二、驳回王利伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1973元，减半收取986.5元，由王利伟负担37.5元,由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担949元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二一年五月二十八日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。