广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2021)粤1971民初7761号原告:戴华清，男，汉族，1972年1月30日出生，住湖南省南县××××××××××民小组，公民身份号码：432××××××××××××51X。委托代理人:钟建辉、刘芷瑶，分别系北京德恒（东莞）律师事务所律师、实习律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地：广东省东莞市×××××××××××××××，统一社会信用代码：914××××××××××649XR。负责人：王宏强。委托代理人：龙任，系该公司员工。原告戴华清诉被告中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院立案受理后，依法适用简易程序，于2021年5月6日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人钟建辉，被告的委托代理人龙任到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告给付意外医疗保险金41148元、意外住院补贴保险金3300元；2.被告向原告支付迟延给付保险金的利息损失（以44448元为本金，按照全国银行间同业拆借中心授权公布的市场报价利率，自2020年11月28日起计算至实际偿清之日止）；3.被告补偿原告因本案所支付的律师费5000元；4.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系投保人东莞市凯锋钢构安装有限公司的员工，投保人于2020年3月19日向被告投保团体人身意外伤害保险，被保险人数32人,原告是被保险人之一，保险期限为2020年3月20日至2021年3月19日，被告于2020年3月19日承保，并向投保人出具《大地团体人身意外伤害保险》（保单号：PEIC204××××××××000000008）。原告于2020年3月27日在工地工作期间不慎摔伤致左大腿受伤，于2020年3月27日到南海经济开发区人民医院住院治疗，于2020年5月2日出院，住院36天，共支付医疗费41248元。原告发生事故后，投保人向被告报案，并提交理赔文件向被告申请理赔，但被告于2020年11月27日出具《意健险案件理赔决定通知书》，以“被保险人无高空作业操作证”、“且作业时无安全防护网架相应的安全措施”等理由，决定对原告的理赔申请不予赔付，并将原告提交的理赔文件退回。原告认为，《大地团体人身意外伤害保险》保险合同合法有效，保险单、保险合同条款和特别约定条款中，均没有约定关于被保险人应当具备高空作业操作证的资质或者要求；特别约定第5条“被保险人从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任”约定，“佩带安全绳、安全带”与“安装防护网架等安全设施设备”属于选择性安全防范措施，事故发生时，原告有佩带安全头盔和安全带，故被保险人并没有违反特别约定第5条的约定。因此，被告于《意健险案件理赔决定通知书》中所列出的拒赔理由不成立，被告应当信守契约，依法依约向被保险人给付保险金。被告辩称，一、原告是在高约3.7米的人推的架子上被绊倒发生意外事故导致受伤，当时未安装安全防护网，原告无高空作业资格证，未按照相关行业安全管理规定开展作业活动，故按照保单特别约定，被告不承担保险赔偿责任。二、被告在承保时已在投保提示一栏中明示告知“如您已填写投保资料并签名（章），将视为投保人和被保险人已充分理解保险条款并同意遵守保险合同的各项约定”，投保人已在投保单及特别约定上盖章确认。被告已对保险条款及特别约定尽到了告知提示义务，保险条款及特别约定的免责事项是生效的。三、针对医疗费，保单约定“被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元，按100%的比例进行赔付，其中合理医疗费用是指符合当地社会基本医疗保险的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用。”经被告核算，扣除非社保用药及不合理费用6854.26元，医疗费最终核对为34393.74元。利息及律师费不属于保险责任，原告的诉请没有依据。被告是体现保险保障补偿功能的中立方，并非侵权诉讼中双方主体，被告不应承担诉讼费用，应由侵权人承担。本院经审理查明认定事实如下：东莞市凯锋钢构安装有限公司为原告等32名钢结构工人向被告投保大地团体人身意外伤害保险，其中附加意外医疗每人保额120000元，附加意外伤害住院补贴100元/日*180天，保险期间自2020年3月20日0时起至2021年3月19日24时止。特别约定附页第4条约定：被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按100%的比例进行赔付；第5条约定：被保险人从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任；根据GB/T3608-2008《高处作业分级》国家标准的规定，凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业。2020年3月27日，原告在室内约3.7米高的可移动脚手架上工作时，因脚手架翻倒，原告摔落到地上受伤，事发时原告有佩带安全带及安全头盔。事发后，原告住院治疗36天，产生医疗费共计41248元。2020年11月27日，被告以原告无高空作业操作证，且作业时无安全防护网架相应的安全措施为由不予赔付。庭审中，被告主张原告的医疗费中存在不合理用药和非社保用药金额6854.26元应予以扣除，并提交自行统计的医疗费核算清单为证。原告则认为保险条款未对合理医疗费用的内涵和外延进行界定，被告未举证证明存在非必要的医疗费，保险合同没有约定扣除非社保用药费用。被告确认室内作业一般不需要安装安全防护网，但主张原告没有特种作业人员操作资格证不承担保险责任。原告则认为保险合同没有明示需要特种作业人员操作资格证，也没有约定免责事由包括没有特种作业人员操作资格证。被告确认案涉保险按意外保险中风险最高的五类人员核定案涉投保价格，被告在承保时没有要求投保人提供32名被保险人的相应作业资格证，但认为投保人在投保单上盖章视为被告已尽到明确告知义务。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷，由于本案是民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，本案应当适用《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国保险法》的相关规定。被告确认室内作业一般不需要安装防护网架，故本案的争议焦点是被告以原告没有特种作业人员操作资格证为由不承担赔偿责任是否成立。首先，保险单的特别约定附页第5条仅约定高空作业必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安全防护网架等安全设施设备）开展作业活动，没有明确约定高空作业人员必须持有特种作业人员操作资格证。被告主张的免赔理由不在双方约定的被告免责范围内。其次，本案是采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，双方对于前述第5条约定存在争议，依法应当按照通常理解予以解释，或有利于被保险人的解释，本院认定第5条约定不包括高空作业人员必须持有特种作业人员操作资格证的内容。再次，投保人向被告投保时已如实向被告披露32名被保险人的职业是钢结构工人，被告也确认按意外保险中风险最高的五类人员核定案涉投保价格，故本案不存在足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的问题。最后，根据日常生活常识可知钢结构工人这一职业需要高空作业，但被告承保时没有对被保险人的作业资格证进行审查，也没有要求投保人提供被保险人的作业资格证。被告在约定的保险事故发生后，无权以该事项主张不予赔偿。综上，本院认为被告主张不承担赔偿责任理据不足，本院不予采纳。保险合同没有约定医疗费用应扣除非社保用药部分，原告主张的医疗费均因本次意外伤害事故产生，具有直接的关联性，被告主张存在不合理医疗费用6854.26元应予以扣除，于法无据，本院不予采纳。综上，结合保险条款的约定，原告诉请被告给付意外医疗保险金41148元、意外住院补贴保险金3300元及利息损失（以44448元为本金按照起诉时2021年3月17日全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率自2020年11月28日起计算至实际清偿之日止），合法有据，本院予以支持。原告诉请律师费损失5000元，没有合同依据及法律依据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司东莞分公司应于本判决发生法律效力之日起三日内向原告戴华清给付意外医疗保险金41148元、意外住院补贴保险金3300元及利息损失（以44448元为本金按照起诉时2021年3月17日全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率自2020年11月28日起计算至实际清偿之日止）；二、驳回原告戴华清其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费519.79元（原告已预交），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员 刘  秋  霞二〇二一年五月三十一日书记员 周璐瑶（代）