江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏12民终633号上诉人（原审原告）：吴磊，男，汉族，住江苏省泰州市海陵区。委托诉讼代理人：张颖，北京盈科（泰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：林霖，北京盈科（泰州）律师事务所实习律师。上诉人（原审原告）：汤如琪，女，汉族，住江苏省泰州市海陵区。法定代理人：吴某1，男，汉族，住江苏省泰州市海陵区。委托诉讼代理人：张颖，北京盈科（泰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：林霖，北京盈科（泰州）律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路16号。法定代表人：刘浩凌，董事长。委托诉讼代理人：姜淼，新华人寿保险股份有限公司江苏分公司工作人员。委托诉讼代理人：刘飞跃，新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司工作人员。上诉人吴磊、汤如琪因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服泰州市海陵区人民法院（2020）苏1202民初4596号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月8日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吴磊、汤如琪上诉请求：撤销一审判决，依法改判新华人寿保险公司向我方支付保险金211500元；一、二审诉讼费由新华人寿保险公司承担。事实和理由:一审法院认定新华人寿保险公司按35%参与度的比例向我方支付保险金74025元属于事实和适用法律错误。1.从保险条款第五条第二项规定及一审认定的事实可知，医院的诊疗行为对于受害人吴某2来说属于意外伤害，吴某2因该意外伤害导致身故，新华人寿保险公司应当按照保险合同约定给付保险金。关于意外，因新华人寿保险公司未向受害人送达保险条款，关于意外伤害的理解应当从其字面含义以及文意，同时结合《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条等规定作出有利于投保人的理解；受害人吴某2于2019年4月因交通事故受伤治疗一个月未果后，于2019年5月26日进泰州市中医院治疗，后转至南京鼓楼医院治疗，但是在治疗过程中因为突发脑出血导致其死亡，脑出血应当是在手术之中并未出现，而是在手术后两个小时内突发，应当认定为受害人出现了非常突然意想不到导致其死亡的结果，符合意外伤害的概念以及字面含义。2.根据江苏省人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见载明：南京鼓楼医院对吴某2的医疗行为存在过错，医疗过错原因力为次要因素。而该原因力仅是医院承担责任过错的程度，不能将该过错程度等于新华人寿保险公司承担责任的比例。且保险公司免责事由中并没有将医疗事故作为免责条款或比例给付条款。虽然吴某2自身患有高血压，但是高血压仅是导致事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系。3.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第二十五条的规定，只有在被保险人的损失系承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定情况下，法院才可以按照相应比例赔偿被保险人的损失。本案一审法院已经认定吴某2的死亡属于意外伤害，却以公平合理的原则判决新华人寿保险公司按照事故责任比例承担保险赔偿责任，明显适用法律错误。4.受害人吴某2于2019年5月13日因交通事故就诊于泰州市中医院，于同年5月26日出院，其因治疗该外伤产生的医疗费用10158元及住院津贴均属于保险公司应承担赔偿责任的情形。新华人寿保险公司答辩意见为：1.吴某2的死亡不属于保险合同约定保险责任范围；2.关于保险条款“意外伤害”的释义属于明确保险责任范围的保险责任条款，而非免责条款。我公司认为一审法院从公平合理的角度出发，已经对上诉人不符合保险责任范围的事故要求我公司承担了35%的赔付责任，已极大站在上诉人角度进行司法裁量。吴某2所投保的保险是其通过手机微信自助投保，在投保过程中其已经自己阅读了相应条款并予以确认，因此，上诉人所述我公司未提交保险合同条款与事实不符。吴磊、汤如琪向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿保险公司赔偿我方保险金211500元，其中身故保险金200000元、医疗项下保险金1000元、住院津贴1500元；2.案件诉讼费用由新华人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2018年11月，吴某2向新华人寿保险公司投保意外险，新华人寿保险公司同意承保后，向吴某2签发了保险合同号为11230001642069的保险单，内容如下：“合同成立日期：2018年11月19日；生效日期：2018年11月22日；主被保险人：吴某2；残疾保险金、意外医疗保险金受益人：被保险人本人；身故保险金受益人：被保险人的法定继承人；保险利益表包括祥瑞A款意外伤害保险（保险责任名称为意外伤害身故保险金、保险金额为200000元）、附加祥泰A款意外伤害医疗保险（保险责任名称为祥泰意外医疗保险责任、保险金额为10000元）、附加祥禄意外住院津贴医疗保险（保险责任名称为意外伤害住院津贴保险责任、保险金额为18000元）等10种保险；保险期间：2018年11月22日零时起至2019年11月21日二十四时止”。祥瑞A款意外伤害保险利益条款第十二条对“意外伤害”的释义载明是以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。2019年5月13日，吴某2因左足外伤后红肿疼痛、伴皮肤破溃半月，至泰州市中医院入院治疗，经该院诊断，吴某2患有：“1、左踝、左足外伤后感染，2、双侧下肢动脉狭窄，3、高血压3级”。2019年5月26日，吴某2要求出院，泰州市中医院为其办理了出院手续，共计产生医疗费10158元。2019年5月27日，吴某2主诉“左足疼痛伴破溃1月余”入住南京鼓楼医院血管外科放射介入科治疗，经该院诊断，吴某2患有：“1、左下肢动脉硬化闭塞症，2、高血压”。2019年5月31日16时50分至17时10分，该院为吴某2行左下肢股浅动脉球囊扩张+置管溶栓术。手术后，吴某2出现脑疝、左侧颞叶、基底节区脑出血等症状，该院于2019年5月31日23时至2019年6月1日2时30分为吴某2行左侧颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压+右侧侧脑室钻孔外引流术，术后吴某2处于昏迷状态，家属于2019年6月1日为其办理出院手续，共计产生医疗费67847.46元。2019年6月2日，家属将吴某2送至泰州市中医院入院治疗，因吴某2深度昏迷，病情十分危重、抢救希望渺茫，于6月6日死亡，家属为其办理出院手续，共计产生医疗费21791.82元。泰州市中医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明的死亡原因为脑出血。2019年10月12日，吴某2母亲汤如琪、儿子吴磊将南京鼓楼医院诉至南京市鼓楼区人民法院（以下简称鼓楼法院），请求判令南京鼓楼医院因其医疗行为给其造成的损失。在该案审理过程中，汤如琪、吴磊申请医疗损害鉴定，鼓楼法院委托江苏省人民医院司法鉴定所鉴定，该所于2020年6月22日出具司法鉴定意见书，对吴某2并发脑出血的原因分析如下：鉴于患者有长期高血压病史，长期大量饮酒、吸烟，存在全身血管基础病变和脑出血风险因素是患者并发脑出血的主要原因，医方存在的过错也与患者死亡存在一定关系，原因力为次要因素。鉴定意见：南京鼓楼医院对死者吴某2的诊疗行为存在过错，存在的医疗过错与患者死亡之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。一审法院认为该案的争议焦点：吴某2的死亡是否符合保险合同约定的保险责任范围。一审法院认为：吴某2在新华人寿保险公司投保意外伤害保险，其保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，双方当事人均应当按照合同的约定全面履行各自的义务。案涉祥瑞A款意外伤害保险利益条款对“意外伤害”的释义载明为以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。该条款的释义将意外伤害定性为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，符合大众通常理解的意外伤害，但同时该条对客观事件导致的身体伤害的原因力进行了限缩，属于免除保险人责任的条款，新华人寿保险公司未能举证证明就该条款向吴某2尽提示和明确说明义务，故对原因力限缩的条款对吴某2不发生法律效力，据此，意外伤害应为以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。从泰州市中医院、南京鼓楼医院对吴某2的诊疗记录，结合江苏省人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见可以得知，因吴某2患有左下肢动脉硬化闭塞症，南京鼓楼医院为其行左下肢股浅动脉球囊扩张+置管溶栓术，但吴某2本身患有高血压，医方在诊疗过程中对患者血压监测评估不充分、患者术后血压呈一过性升高，医方未有相关处理记录，缺少术后对严重高血压的重视及严密监测，医方对于溶栓并发脑出血并发症的告知也不到位，存在一定医疗过错，术后吴某2并发脑出血死亡。江苏省人民医院司法鉴定所认为，吴某2有长期高血压病史，长期大量饮酒、吸烟，存在全身血管基础病变和脑出血风险因素是并发脑出血的主要原因，南京鼓楼医院对死者吴某2的诊疗行为存在过错，存在的医疗过错与患者死亡之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。吴某2本身存在的全身血管基础病变和脑出血风险因素、南京鼓楼医院对吴某2患有的左下肢动脉硬化闭塞症的诊疗行为共同导致了吴某2术后并发症“脑出血”，致其死亡，与吴某2的死亡结果之间存在有机联系。医院的诊疗行为对于吴某2来说，系外来的、突发的、非本意的、非疾病的，属于意外伤害。如果本案纯粹是医院的诊疗行为导致吴某2死亡，那么保险公司应当承担全部保险给付责任，但诊疗行为并不是导致死亡的唯一原因，如果由保险人承担全部保险责任，显然有失公允。所以从公平合理的原则出发，新华人寿保险公司应当根据意外伤害的原因力比例承担相应的保险责任，经江苏省人民医院司法鉴定所鉴定，意外伤害的原因力为次要因素，酌定意外伤害的参与度为35%。根据吴某2的住院治疗情况及保险合同约定，祥瑞A款意外伤害保险金、附加祥泰A款意外伤害医疗保险金、附加祥禄意外住院津贴分别为200000元、10000元、1500元，合计211500元，结合意外伤害参与度35%，新华人寿保险公司应当承担74025元赔偿责任。吴磊、汤如琪系吴某2的第一顺位法定继承人，有权向新华人寿保险公司主张赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条、第四十二条规定，判决：一、新华人寿保险公司于判决生效后十日内给付吴磊、汤如琪祥瑞A款意外伤害保险金、附加祥泰A款意外伤害医疗保险金、附加祥禄意外住院津贴合计74025元；二、驳回吴磊、汤如琪的其他诉讼请求。如果新华人寿保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2237元（已减半收取），由吴磊、汤如琪负担1412元、新华人寿保险公司负担825元（吴磊、汤如琪已预交，新华人寿保险公司应负担部分于判决生效后十日内迳交吴磊、汤如琪）。二审中，双方当事人均未提交新证据。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本案二审争议焦点为:1.本起事故是否属于保险责任范围；2.若属于保险责任范围，保险公司应向上诉人赔付的金额是多少。本院认为，意外伤害应为以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害。结合本案，江苏省人民医院司法鉴定所认为，吴某2有长期高血压病史，长期大量饮酒、吸烟，存在全身血管基础病变和脑出血风险因素是并发脑出血的主要原因，南京鼓楼医院对死者吴某2的诊疗行为存在过错，存在的医疗过错与患者死亡之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。因此，上诉人以吴某2死亡系保险事故为由，要求保险公司承担赔偿责任，其理由不能成立，一审酌情认定保险公司承担35%的赔偿责任并无不当。综上，吴磊、汤如琪的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2237元，由上诉人吴磊、汤如琪负担。本判决为终审判决。审判长  冒金山审判员  俞爱宏审判员  陈霄燕二〇二一年五月二十八日书记员  徐莉昀