吉林省梨树县人民法院民事判决书（2021）吉0322民初806号原告：武占吉，男，1995年9月30日出生，汉族，农民，现住吉林省梨树县。委托代理人：赵丽平，吉林满誉律师事务所律师。委托代理人：段文雷，吉林满誉律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司。负责人：吴国胜，总经理。委托代理人：陈冠宇，吉林英城律师事务所律师。原告武占吉与被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称中国人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月10日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年4月7日公开开庭进行了审理。原告武占吉及委托代理人赵丽平、段文雷，被告中国人寿的委托代理人陈冠宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告武占吉诉称，2019年3月25日，梨树县喇嘛甸镇春雨柴油车修理部在喇嘛甸镇代原告投保了中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司销售的互联网销售电子保险，保险合同约定“意外伤害身故、伤残保险金额为80,000.00元，意外伤害费用补偿医疗保险金额为16,000.00元。”梨树县喇嘛甸镇春雨柴油车修理部缴纳二项保费共计200元，投保单号为1144220001350918，保险期限为2019年3月25日至2020年3月24日。2019年4月25日下午13时许，原告在修理铲车过程中，由于吊车绳子断开，导致铲车大臂下落砸中原告左脚，并电话向保险公司报案。原告在四平市中心医院住院治疗229天，支出医疗费89,002.15元。原告被吉林东正司法鉴定所评定为九级伤残，理赔但遭到被告拒绝，故依据相关法律规定起诉至人民法院，请求判令被告赔偿原告伤残赔偿金和意外伤害医疗费96,000.00元；诉讼费用由被告承担。代理人的代理意见是：1.原告与被告所签订的保险合同合法、有效，原告已经充分履行合同义务，发生合同约定的保险事件属于保险公司理赔范围；2.被告并未对保险合同约定的特别条款向原告说明，被告要求按照保险合同中约定条款进行赔偿，无事实及法律依据。本案保险人并不知晓投保单上约定的赔偿标准，本案原告在投保时，是由保险员刘孟春代为操作的，对于保险具体条款并不知晓，在保险后，保险员也并未向其提供任何保险条款的解释说明文件。3.从投保人的认知角度来说，被保险人的伤残赔偿标准应当按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行赔偿。原告经由司法鉴定机构鉴定九级伤残，根据司法解释的规定及2019年度人身损害赔偿标准，应当赔偿原告人身损害赔偿金120688元，根据合同规定，最高赔偿为80000元，应当全额赔偿80000元；本案中原告因左足砸伤已花费医药费89002.15元，远远超过最高赔付额16000.00元，保险公司应当全额赔付。被告以原告已经另案起诉为由拒绝支付该笔医疗费用，侵害了原告的合法权益，原告在另案中也尚未得到赔偿，根据《保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。故原告向第三人请求赔偿不能作为被告拒绝赔偿医疗费的抗辩理由。中国人寿辩称，原告并没有向我公司报险，原告主张的赔偿费用过高，与保险合同约定的权利义务不符，我公司同意依据保险合同进行理赔。开庭审理时原告方为了证明自己的主张，向本院出示和宣读了如下证据：证据一、原告身份证复印件，证明原告主体资格。中国人寿质证称，没有异议。证据二、中国人寿保险互联网销售保单，证明原被告之间存在保险合同，原告在被告处投保并交纳保费，保单有效期为2019年3月25日至2020年3月24日，保险期间为一年。中国人寿质证称，没有异议。证据三、四平市中心医院住院病历，四平市中心医院住院诊断书，医疗机构专用收费票据一张，门诊发票两张，四平市中心医院费用清单两张，证明原告因左足挤压伤，在四平市中心医院住院治疗229天，交纳住院费88778.77元，门诊费用223.38元，总医疗费合计89002.15元。中国人寿质证称，真实性没有异议，我公司仅依据保险合同所约定的保险责任进行赔偿。证据四、司法鉴定书，证明原告左脚被重物砸伤后，经评估鉴定为九级伤残，鉴定后续治疗费用需要1.5万元，误工期限365天、营养期90天，伤残赔偿金的计算为120688元。中国人寿质证称，真实性没有异议，我公司仅依据保险合同所依据的保险责任进行赔偿。赔偿金额不能以此证据证明。本案是保险合同纠纷不能依据人身损害赔偿计算。证据五、证明一份，证明原告武占吉于2019年4月25日下午在春雨修理厂不慎被铲车砸伤，伤后送至四平市中心医院救治。中国人寿质证称，没有异议。被告为了证明自己的主张，向本院出示和宣读了如下证据：证据一、保险利益条款，证明依据保险合同第四条保险责任责第二款，被保险人受伤导致伤残的，应该按照合同约定保险金额对应的保险金给付比例赔付伤残保险金，住院医疗的依据第四款应当扣除已经获得补偿部分的余额进行赔偿，原告伤残等级为九级，残疾赔偿金应为8万元乘以20%即为1.6万元，原告因伤害所产生的医药费因为有其他赔偿主体，故我公司应在其他赔偿主体赔偿完毕后对剩余的余额进行赔偿。现阶段无法确认具体赔偿金额。原告代理人质证称，对该组证据的真实性没有异议，证明问题有异议，原告投保的互联网销售电子投保单无保险合同条款，原告在投保时是通过保险员刘孟春在保险员的手机上操作的，被告未尽告知义务，该保险合同无效，被告约定本身的内容为伤者应当根据最高法院关于人身损害赔偿司法解释予以赔偿，原告的伤残等级为九级伤残，其理赔金额应当为120688.00元，已经超过意外伤残数额8万元，应当按照保险单中的8万元赔偿。另外保险单不适用该条款，如果适用该条款被告应当尽一个特别告知义务，否则减轻了保险人的保险责任。证据二、电子投保截图，证明在投保过程中我公司通过网络方式向原告出示了保险合同及条款原告对保险条款确认后才可缴纳保险费。原告代理人质证称，同上一组证据的质证意见一致，被告未尽到对保险合同条款的告知义务。该操作属于意外伤害10万元吉祥B卡2021版，与原告所投保的互联网销售电子投保单不相符。另外原告投保是由保险员操作并非是原告本人操作。经审理查明：2019年3月25日，梨树县喇嘛甸镇春雨柴油车修理部在喇嘛甸镇代原告投保了被告销售的互联网销售电子保险--吉祥B卡，并缴纳了保费200元，投保单号为1144220001350918，保险期限为2019年3月25日至2020年3月24日。保险合同约定：“意外伤害身故、伤残保险金额为80000元，意外伤害费用补偿医疗保险金额为16000元。”2019年4月25日下午13时许，原告在修理部修理铲车过程中，由于吊车绳子断开，导致铲车大臂下落砸中原告左脚，事故发生后，原告电话向保险公司报案，双方就理赔未能达成一致意见。另查明，原告武占吉受伤后在四平市中心医院住院治疗229天，花医疗费89002.15元，经吉林东正司法鉴定所评定为九级伤残。本院认为，原被告之间的保险是通过网络订立的保险合同，被告代理人庭审中承认，保险公司销售该电子保险时，没有向投保人出具书面的保险条款，是通过网页的方式出具的，其庭审中提供了吉祥B卡2021版操作截图，但其不能证明原告购买的保险与该保险是同一类保险。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告保险公司应承担其举证不能的法律后果，不能认定其履行了对免除保险人责任条款的提示和明确说明义务。因此，对保险公司的辩解不予采信。被告保险公司收取了投保人的保费，保险合同成立。依照《中华人民共和国保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。……依法成立的保险合同，自成立时生效。”及第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，在保险期间内，被保险人武占吉在工作中受伤，双方合同中约定的意外保险事故现已发生，中国人寿应按照合同约定履行自己的理赔义务，应赔付原告方合同约定的残疾保险金80,000.00元及意外伤害费用补偿医疗保险金16,000.00元，合计96,000.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决书生效后十日内支付原告保险金96,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1100.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上诉于吉林省四平市中级人民法院。审判员 王建军二〇二一年五月二十五日书记员 李 达