吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉07民终433号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司长岭支公司，住所地长岭县。负责人：孙玉森，经理。委托诉讼代理人：李祥义，吉林信维律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王玉久，男，汉族，1977年5月27日生，住长岭县。委托诉讼代理人：张亮亮，吉林海聚律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司长岭支公司（简称大地保险长岭支公司）因与王玉久人身保险合同纠纷一案，不服长岭县人民法院于2020年12月7日作出（2020）吉0722民初2751号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，并于2021年5月11日公开开庭审理了本案。上诉人大地保险长岭支公司的委托诉讼代理人李祥义，被上诉人王玉久及其委托诉讼代理人张亮亮等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人大地保险长岭支公司上诉称，1、撤销长岭县人民法院（2020）吉0722民初2751号民事判决。2、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。原审法院认定事实不清，定案依据不足。原审法院对案涉事故调查未尽到全面审查义务。本案投保主体为学校，进行了意外险投保，保险人同学校投保时学校已经在保险合同上盖章，明确了保险责任与义务，并且上诉人已经尽到告知义务，学校对于合同的提示风险已经做到了知晓，这个时候再要求上诉人来证明尽到告知义务属于加重了上诉人的举证责任，所以本案认定上诉人未尽到提示说明义务属于认定事实不清，应予纠正。本案事实部分缺乏事实依据。本案中王玉久身份为教师，本应从事教育工作，事发时学校已经开学，教师本应在学校上班，而且2018年8月29日为星期三并非休息日，王玉久属于在外工作造成的伤害，报案时也是以电焊工的身份来报的案，可见当时王玉久属于在校外从事电焊工作，与其从事的本职工作没有关系。在投保时被保险人的职业类别是按照教师性质投保，在发生意外时王玉久从事的是制造业，此时已经改变也职业性质，相对应的也增加了职业风险，保险合同对此也进行了约定。保险合同明确约定如改变职业性质需要对保险人进行告知，直至案发时王玉久所在学校也未向保险人进行告知王玉久受伤时已经改变了职业性质，所受伤同教育工作无任何因果关系。原审法院仅依据王玉久的教师身份即判决上诉人承担责任显失公平，未尽到全面审查义务。综上，上诉人认为原审法院认定的事实不清、定案依据不足。请求二审法院撤销原审判决，依法对本案进行重新审理。被上诉人王玉久辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王玉久向原审提出诉讼请求：1.要求大地保险长岭支公司给付意外伤害保险金20,000元（意外伤害200,000元×10％）。2.要求大地保险长岭支公司支付意外医疗保险金40,000元［（医疗费183,816.2元-100元免赔额）×80％=146,972.96元］。3.诉讼费、鉴定费由大地保险长岭支公司承担。事实和理由：王玉久长岭县巨宝山镇中心小学的教师，2018年5月14日长岭县巨宝山镇中心小学在大地保险长岭支公司投保了《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》，投保人数：103人，详见清单（第92位），每位保费50元，总保费：5150元（103人×50元／人），保险期间：2018年5月15日0时起至2019年5月14日24时止，保险单约定保险责任为：《大地团体意外伤害保险》的意外伤害的每人保额200,000元，《大地附加团体意外伤害医疗保险》的意外医疗的每人保额40,000元。保险单特别约定：1.《大地团体意外伤害保险》的意外伤残保险责任为：被保险人自遭受该意外之日起180日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。2.《大地附加团体意外伤害医疗保险》的意外医疗保险责任为：被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80％的比例进行赔付。原告的大舅哥李洪亮在吉林九台市承包了除尘器的活，人手不够让原告去帮忙，原告就在放暑假期间2018年8月26日去李洪亮处帮忙，到工地负责吊车吊钢板串钩的活，2018年8月29日在串钩的过程中，钩子滑落，原告被10多米长钢板砸伤，发生意外事故。原告因伤在长春市吉林大学中日联谊医院住院治疗14天，在2018年9月12日转院到吉大一院二部继续住院治疗55天，共花去住院费183,816.2元，其中：2018年8月29日至2018年9月12日吉林大学中日联谊医院住院费52,135.54元（住院14天），2018年9月12日至2018年11月6日吉大一院二部住院费131,680.66元（住院55天），原告因意外事故被诊断为：左三踝开放性骨折，左踝皮肤坏死，左腓骨骨折，左足舟骨骨折，左第2、3、5跖骨近端骨折。原告出院后向被告提出理赔申请，到被告指定的吉林津科司法鉴定中心进行伤残鉴定，2019年3月13日吉林津科司法鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》中7.5条款之规定，出具鉴定意见为：被鉴定人王玉久此次左踝部损伤后果评定为十级伤残，此次鉴定费用为1500元。原告在2018年4月19日将司法鉴定意见书、病历等材料交给被告，可被告拒绝理赔，拒绝理赔的理由是：2018年8月29日因意外出险所造成的损失，经核实不属于保险责任赔偿范围，拒赔原因为以教师职业（1类职业）投保，出现时从事电焊工（5类职业），5类职业为我司拒赔的高风险职业，因此我公司不能给予赔付。原告认为：在投保过程中，原告没有到被告的营业厅现场办理业务和签字，是长岭县巨宝山镇中心小学作为投保人投保的，在订立保险合同时，被告没有向投保人出示书面保险单、保险合同书，没有向投保人说明合同内容，没有对保险合同中“变更职业风险不予以赔偿”“5类职业为我司拒赔的高风险职业”等免责条款进行明确说明。而且原告没有从事电焊工作，只是在工地从事吊车吊钢板串钩的活。原告已按照合同约定向被告足额交纳了保费，不存在违约行为，原告在保险合同期间内出现了保险理赔的意外事故，依据《保险法》17条、最高法关于适用《保险法》解释（二）第11条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，未作明确说明的，该免责条款不产生效力。为此，原告根据《保险法》等法律、法规提起诉讼，请求人民法院支持原告诉讼请求并依法判决。大地保险长岭支公司原审辩称，投保人是长岭县巨宝山镇中心小学的教师，投保时保险公司已对投保人关于职业类别改变承担风险问题进行说明，并且有投保人签字盖章，现投保单已由投保人持有，而且在大地意外伤害保险中，已经对职业变更承担风险进行了约定，并作出重点提示，所以大地保险对原告职业变更导致损害不应承担保险责任。原告所受伤是因为从事电焊工作导致，并不是起吊钢板造成的损害，而且原告在向被告申请理赔过程中，也亲口承认是从事电焊工作导致的伤害，综上，原告所受伤符合保险公司拒赔的条件，所以被告不应承担保险责任。原审经审理查明，王玉久系长岭县巨宝山镇中心小学的教师，2018年5月14日，长岭县巨宝山镇中心小学在被告处投保了《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》，投保人数：103人，每位保费50元，总保费：5150元，保险期间：2018年5月15日0时起至2019年5月14日24时止，保险单约定保险责任为：《大地团体意外伤害保险》的意外伤害的每人保额200,000元，《大地附加团体意外伤害医疗保险》的意外医疗的每人保额40,000元。保险单特别约定：1.《大地团体意外伤害保险》的意外伤残保险责任为：被保险人自遭受该意外之日起180日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。2.《大地附加团体意外伤害医疗保险》的意外医疗保险责任为：被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80％的比例进行赔付。2018年8月29日，王玉久在干活时被砸伤。王玉久在吉林大学中日联谊医院诊治，住院治疗14天，诊断为左三踝开放性骨折、左踝皮肤坏死、左腓骨骨折、左足舟骨骨折、左第2、3、5跖骨骨折，行肌肉清创术、胫骨外固定术、VSD负压吸引术，花费医疗费52,135.54元。2018年9月12日，转院到吉林大学第一医院二部继续住院治疗55天，行左小腿扩创术、骨折切开复位内固定术、踝关节稳定术、三角韧带修复术、皮瓣转移修复术、取皮术、植皮术，花医疗费131,680.66元。共计183,816.2元。经吉林津科司法鉴定中心鉴定，2019年3月13日，出具鉴定意见书：被鉴定人王玉久此次左踝部损伤后果评定为十级伤残。鉴定费用1500元。王玉久向大地保险长岭支公司申请理赔，大地保险长岭支公司拒赔，理由是因意外出险原因所造成的损失不属于赔偿范围，以教师职业（1类职业）投保，出险时从事电焊工（5类职业），5类职业为我司拒赔的高风险行业。上记事实，有原、被告陈述、书证、鉴定意见等在卷为凭，属实无异，足资认定。原审认为，职业是指个人在社会中从事的作为主要生活来源的工作，本案中，原、被告均对王玉久现在的工作是教师无异议，可见教师的工作仍是王玉久主要的生活来源，即职业仍为教师。大地保险长岭支公司主张王玉久的发生保险事故时的职业已经发生变更的主张不予支持，另大地保险长岭支公司称就相应的保险责任条款已向投保人进行了提示和说明的义务，未提供相应证据证明自己的主张，故对该主张本院亦不予支持。根据保险法及其司法解释的规定，保险事故发生后，被保险人有权向保险请求支付保险金，因此，王玉久请求大地保险长岭支公司给付意外伤害保险金20,000元、意外医疗保险金40,000元的请求符合法律规定，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：中国大地财产保险股份有限公司长岭支公司给付王玉久意外伤害保险金20,000元、意外医疗保险金40,000元，合计60,000元，上述款项于判决生效后十日内一次性给付。中国大地财产保险股份有限公司长岭支公司如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由中国大地财产保险股份有限公司长岭支公司负担。本院查明的事实与原审认定的事实一致。本院认为，长岭县巨宝山镇中心小学与上诉人大地保险长岭支公司签订的大地团体意外伤害保险合同合法有效，王玉久系该保险合同约定的被保险人，在保险期间，王玉久发生了保险事故，上诉人大地保险长岭支公司应按保险合同的约定履行支付保险金的义务，原审支持王玉久的诉讼请求，适用法律正确。上诉人大地保险长岭支公司以王玉久在发生意外时其从事的是制造业，改变了作为教师的职业性质，其受伤不属于保险范围的理由，因合同对此并没有明确约定，上诉人的理由不能成立，其上诉请求，本院不予采纳。综上，原审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司长岭支公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟会青审判员  徐 芳审判员  于 航二〇二一年五月十七日书记员  刘茜爽