文书内容重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝01民终3251号上诉人（原审原告）：黄仁江，男，1994年1月3日出生，汉族，住云南省昭通市。委托诉讼代理人：罗敏，重庆嘉豪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江西省现代路桥工程集团有限公司，住所地江西省上饶市信州区吉阳中路62号，统一社会信用代码91361100161401390U。法定代表人：肖祥松，总经理。委托诉讼代理人：陈蓓蕾，重庆钦天律师事务所律师。上诉人黄仁江因与被上诉人江西省现代路桥工程集团有限公司（以下简称现代路桥公司）劳动争议一案，不服重庆市渝北区人民法院（以下简称一审法院）（2020）渝0112民初30936号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人黄仁江的委托诉讼代理人罗敏、被上诉人现代路桥公司的委托诉讼代理人陈蓓蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄仁江上诉请求：1.依法撤销一审判决，并依法改判支持黄仁江的全部诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由黄仁江承担。事实和理由：现代路桥公司为黄仁江购买了工伤保险，重庆市渝北区社保局工伤保险基金也早已将住院医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金支付至现代路桥公司账户，黄仁江就工伤保险金支付事宜多次联系现代路桥公司，均遭拒付。黄仁江受伤后，伤情较重，多次向现代路桥公司沟通医疗费事宜，但现代路桥公司拒绝垫付前期医疗费，黄仁江为了治病保命，不得不向其它亲戚朋友借支医疗费且有利息。现代路桥公司迟迟不将工伤保险金和相关医疗费支付给黄仁江的行为，严重侵害了黄仁江的合法权益。结合《工伤保险条例》与公平原则，工伤保险基金未报销的自费药部分也应当由现代路桥公司承担。从《工伤保险条例》第一条和第三十条的精神可以说明工伤保险基金无法报销的部分医疗费应当由用人单位承担。同时，购买工伤保险的初衷就是保障劳动者受伤后的合法权益。本案中，黄仁江反而因为购买工伤保险导致其在遭受工伤后的合法权益得不到保障，甚至较不买工伤保险的情况还不乐观，如果不购买工伤保险，其医疗费用全额直接由公司承担，这样的差别显失公平。综上所述，一审法院认定事实错误，亦未对基本法律事实进行查明。故此，请求二审法院依法撤销原判，并依法改判支持黄仁江的上诉请求。现代路桥公司辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。二、因黄仁江的原因导致本该属于工伤保险报销的医疗费用97175元未得到报销，该不利后果不应当由现代路桥公司承担。本案中，现代路桥公司已经为黄仁江办理了工伤保险，国内是可以满足和提供黄仁江做颅骨修复所需要的医疗材料的，若其使用国内的钛合金材料，则属于工伤保险报销范畴，而黄仁江不愿意采用国内的钛合金材料，自行向医院递交申请，使用定制的PEEK进口材料，导致该材料费用不能报销，故该不利后果不应由现代路桥公司承担，否则对现代路桥公司显失公平。黄仁江向一审法院起诉请求：现代路桥公司向黄仁江支付一次性伤残补助金67166元，一次性医疗补助金40884元，医疗费132071.47元，共计240121.47元，并以本金240121.47元为基数从2020年2月21日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算资金占用损失至本息付清时止；诉讼费用由现代路桥公司负担。一审法院认定事实：2019年2月21日，重庆市渝北区人力资源和社会保障局做出渝北人社伤险认字〔2019〕343号《认定工伤决定书》，载明：2018年12月30日，黄仁江在现代路桥公司承建的龙胆路新建工程项目中从事水钻打抗滑桩工，在工地打桩时被掉落的水泥块砸伤，送医后诊断为头皮血肿、头皮裂伤、右侧颞枕顶硬膜下血肿、右侧颞叶挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧颞顶部颅骨骨折、创伤性硬脑膜外出血（右侧颞顶部）、脑挫裂伤（右侧颞叶）、创伤性脑水肿，黄仁江受到的伤害属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年8月30日，重庆市渝北区劳动能力鉴定委员会做出渝北劳初鉴字〔2019〕835号初次鉴定结论书，认定黄仁江伤残等级为8级，无生活自理障碍。2020年9月10日，黄仁江向重庆市渝北区劳动人事争议仲裁委员会递交仲裁申请书，请求裁决现代路桥公司支付一次性伤残补助金67166元，一次性医疗补助金40884元，医疗费132071.47元，共计240121.47元，并以本金240121.47元为基数从2020年2月21日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算资金占用损失至本息付清时止。重庆市渝北区劳动人事争议仲裁委员会以申请人的请求事项不属于仲裁受案范围为由决定不予受理黄仁江的仲裁申请，黄仁江遂起诉至一审法院。一审法院另查明，现代路桥公司已为黄仁江购买了工伤保险，社保基金已核发了相应款项。黄仁江表示社保基金核发的款项已于2020年2月21日进入现代路桥公司账户，为此其举示了重庆市工伤保险待遇支付审核结算表、重庆市工伤报销费用核定表予以证明。1.重庆市工伤保险待遇支付审核结算表（2020年2月21日）载明，工伤保险基金统筹支付一次性伤残补助金67166元、一次性补助金40884元；2.重庆市工伤报销费用核定表载明，费用发生额为132071.47元，支付额28669.83元，扣款额103401.64元，未通过原因药品费505元、检查费218.9元、材料费101977.74元、床位费700元。质证时现代路桥公司对上述证据真实性无异议，表示庭后核实实际到账日，但未在指定期限向一审法院提交核实意见及证据。一审法院认为：黄仁江受伤为工伤，应享有相关的工伤待遇。本案中，现代路桥公司已为黄仁江购买了工伤保险，依据《工伤保险条例》第三十条、第三十七条，参照《重庆市工伤保险实施办法》第十条、第二十四条之规定，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费应由工伤保险基金依照相关规定支付。现工伤保险基金已将一次性伤残补助金67166元、一次性医疗补助金40884元、医疗费28669.83元核发至现代路桥公司处，现代路桥公司即应当将上述费用支付黄仁江，同时，现代路桥公司自愿另行承担医疗费6226.64元，系对其自身权利的处分，一审法院予以认可，故一审法院对黄仁江请求判令现代路桥公司支付一次性伤残补助金67166元、一次性医疗补助金40884元、医疗费34896.47元的诉讼请求予以支持。工伤保险基金依规定将核算款项支付至现代路桥公司后，现代路桥公司即应转付黄仁江，现其未付，给黄仁江造成了损失，故其应当向黄仁江支付资金占用损失。本案中，因现代路桥公司未举示证据证明核算款项到账时间，应由其自行承担举证不能的不利责任，故一审法院对黄仁江请求以136719.83元（67166元+40884元+28669.83元）为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年2月21日计算资金占用损失至本金付清时止的诉讼请求予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条，《工伤保险条例》第三十条、第三十七条的规定，判决：一、被告江西省现代路桥工程集团有限公司于本判决生效之日立即支付原告黄仁江一次性伤残补助金67166元；二、被告江西省现代路桥工程集团有限公司于本判决生效之日立即支付原告黄仁江一次性医疗补助金40884元；三、被告江西省现代路桥工程集团有限公司于本判决生效之日立即支付原告黄仁江医疗费34896.47元；四、被告江西省现代路桥工程集团有限公司于本判决生效之日立即支付原告黄仁江资金占用损失，计算方式为：以136719.83元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年2月21日计算至本金付清时止；五、驳回原告黄仁江的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半计收5元，由被告江西省现代路桥工程集团有限公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审法院审理查明的事实均无异议。本院二审查明：1.二审询问中，黄仁江陈述，其仅针对一审判决第三项提起上诉，即现代路桥公司应支付黄仁江医疗费132071.47元，除此以外，对一审判决其他部分没有争议。2.二审询问中，黄仁江就其坚持选择用工伤保险基金支付范围外的进口材料的原因进行了陈述。黄仁江称，其受伤部位在脑部，在医院治疗时根据病情选择更好的材料进行治疗是基于人的本性，其本人选择使用进口材料并没有任何过错。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，一审法院基于审理查明的重庆市工伤报销费用核定通过且已发放至现代路桥公司账户的医疗费28669.83元，以及现代路桥公司自愿承担超出工伤保险基金支付范围的医疗费6226.64元等事实，判决现代路桥公司支付黄仁江医疗费34896.47元。黄仁江在二审中明确，其仅针对一审判决第三项即前述涉及34896.47元医疗费的判项提起上诉，坚持要求现代路桥公司向其支付医疗费132071.47元，故本案的争议焦点为现代路桥公司应否支付黄仁江超出工伤保险基金支付范围的医疗费97175.00元（132071.47元－34896.47元）。根据审理查明的事实，现代路桥公司已为黄仁江参加工伤保险。参照《重庆市工伤职工就医管理办法》（渝人社发〔2010〕203号）第九条规定：“定点医疗机构对工伤职工诊治时，应严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和重庆市工伤保险医疗服务项目（以下简称目录），超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付。抢救危重工伤职工确需使用目录外药品和诊疗项目的，由主治医师提出申请，经科室主任签批后使用，定点医疗机构须于使用之日起3日内填报《重庆市工伤医疗特殊项目（药品）审批表》，报与其签订服务协议的工伤保险经办机构办理审批手续，未经同意的，工伤保险基金不予支付，相关审批材料存档备查。工伤职工治疗工伤，确因病情需要使用目录外的药品和诊疗项目的，由三等甲级市级转诊医疗机构主治医师提出申请，经科主任签署意见后，定点医疗机构填写《重庆市工伤医疗特殊项目（药品）审批表》报市工伤保险经办机构审核后，送市人力资源和社会保障行政部门组织相关专业的专家论证，经批准后使用的，由工伤保险基金支付费用。未经用人单位、工伤职工或其家属签字同意，定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用，由定点医疗机构承担。”据此可知，黄仁江要求现代路桥公司承担本案中涉及的超出工伤保险基金支付范围的97175.00元医疗费用，应对现代路桥公司存在同意其使用超出工伤保险基金支付范围的药品或诊疗项目的事实承担举证责任。本案中，黄仁江并未举证证明前述事实，故应承担举证不能的法律后果，其要求现代路桥公司承担本案中涉及的超出工伤保险基金支付范围的97175.00元医疗费用，缺乏事实基础和法律依据，一审法院不予支持，并无不当。综上所述，黄仁江的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由黄仁江负担。本判决为终审判决。审 判 长  万 怡审 判 员  陈孟琼审 判 员  胡海滨二〇二一年五月十七日法官助理  傅典模书 记 员  冉沅弋