河北省衡水市桃城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀1102民初1157号 原告：孙晓红，女，1979年10月13日出生，汉族，现住河北省衡水市桃城区。 委托诉讼代理人：李景松，河北志安邦律师事务所律师。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司衡水中心支公司，住所地衡水市永兴路766号格林17号综合楼。 负责人：郭炎锋，总经理。 委托诉讼代理人：李云飞，该公司员工 委托诉讼代理人：闫兴宇，河北姜钟律师事务所律师。 原告孙晓红与被告富德生命人寿保险股份有限公司衡水中心支公司（以下简称富德人寿衡水公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙晓红向本院提出诉讼请求：1、判令被告富德人寿衡水公司支付保险金306000元及损失1000元（损失以306000元为基数，自2020年12月18日起，按全国银行间同业拆借中心发布的贷款市场报价利率计算至保险金实付支付日止）；2、本案诉讼费用由被告承担。 被告富德人寿衡水公司辩称，被答辩人孙晓红在富德人寿衡水公司投保《富德生命健康无忧A款重大疾病保险》，保额为300000元，附加投保《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》，保额为5000元，缴费周期为年缴，第一次保单生效日期为2018年2月3日，之后每年原告均续保。案涉合同已于2020年11月24日终止，答辩人已经履行完毕合同约定退还保险费的责任。 被保险人孙晓红于2020年11月24日在中国人民解放军总医院住院诊断为甲状腺乳头状癌,但经答辩人走访调查发现，2017年10月1日孙晓红到衡水市博爱健康医院（原衡水市红十字医院）体检时发现患有甲状腺右叶结节，医疗机构建议定期复查，在2018年孙晓红向答辩人投保时，答辩人曾明确询问孙晓红近六个月是否有医生手术或其他医疗方案、是否有做过CT超声波等检查，孙晓红均予以否认，也并未告知答辩人存在甲状腺结节的情况。根据保险合同条款第十一条约定,投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，答辩人不承担给付保险金的责任。被答辩人投保前患有的甲状腺结节与现确诊的甲状腺乳头状癌之间存在关联关系，其行为属于带病投保未履行如实告知义务，答辩人依据保险合同约定，于2021年3月11日向原告孙晓红出具理赔通知书，向其退还已缴纳的保险费27990元，被答辩人诉请支付保险金及损失无事实与法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年10月1日，原告孙晓红在博爱体检中心“彩色超报告”检查所见：甲状腺大小正常，于右叶可见大小分别约0.4×0.3cm、0.3×0.2cm低回声，边界清，形态规则，内状强回声，左叶实质回声尚均匀。CDF1未见明显异常血流信号。检查提示：甲状腺右叶结节，建议定期复查。 2018年2月2日，原告孙晓红通过保险业务员路晓君在被告富德人寿衡水公司投保《富德生命健康无忧A款重大疾病保险》（保险合同号：P000000055934213），保额为300000元，附加投保《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》，保额为5000元，被保险人为孙晓红，受益人为法定继承人。保险费分别为9330元/年、205元/年，缴费周期为年缴，之后每年原告均续保。 原告孙晓红于2020年11月26日在中国人民解放军总医院行彩超引导下颈部穿刺注药治疗+超声引导下甲状腺病灶病病灶微波消融治疗；2020年11月27日“介入超声报告单”超声所见：甲状腺超声造影检查，甲状腺右叶中部消融治疗病灶造影呈持续无增强，范围约2.1cm×1.9cm×1.8cm。“诊断证明书”临床诊断为甲状腺乳头状癌。2020年12月1日病理（细胞学）检查提示：（检1：甲状腺右叶中部低回声结节）图片见少数退变明显的异型滤泡上皮细胞，考虑甲状腺乳头状癌（Bethesda分类6类）。（检2：甲状腺右叶中部低回声结节送液基）涂片未见癌细胞。（检3：甲状腺右叶中部低回声结节送基因检测）BRAF(V600E)(突变，CT值：23)。出院诊断：甲状腺乳头状癌。 2020年11月27日原告办理出院手续，住院治疗费用支出18769.36元，其中医保统筹支付5656.72元，个人账户支出6072.05元，个人支付现金7040.59元，社会医疗保险负担5656.72元，个人负担13112.64元。 2020年12月18日，被告出具《核保意见通知函（理赔）》，表示由于投保前病史原因，富德人寿衡水公司不承担甲状腺恶性肿瘤及复发和转移的保险责任的保险金给付责任，以及因甲状腺疾病住院导致的医疗保险金赔偿责任。 2021年3月11日，被告富德人寿衡水公司向原告孙晓红下发《理赔决定通知书》：“1）按《富德生命健康无忧A款重大疾病保险》条款约定，本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，同时按照条款约定，自2020年11月24日开始解除合同，并退还保险费27990元，合同终止；原因说明：被保险人在2017年体检发现甲状腺结节，投保时未进行告知。2）按《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》条款约定，本公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任，合同终止。原因说明：被保险人在2017年体检发现甲状腺结节，投保时未进行告知。 原告孙晓红庭审时认可收到被告退还的保险费27990元，亦同意在被告赔偿的保险金中先行扣除该费用。 另查明，《富德生命健康无忧A款重大疾病保险》（2016年3月版）第五条第三项重大疾病保险金给付约定2.若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，本公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止;4.本合同定义的重大疾病指被保险人首次发生符合本合同第二十二条重大疾病的定义之疾病，或首次达到本合同第二十二条重大疾病的定义之疾病状态，或首次接受符合本合同第二十二条重大疾病的定义之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院（释义六）的专科医生（释义七）明确诊断。 第十一条明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本合同订立或复效时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知......如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当无息退还本合同实际交纳的保险费。 第二十二条第一项恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》（2015年10月版）第七条第一项住院费用补偿医疗保险金给付约定若被保险人因遭受意外伤害事故（释义四）或因在本附加合同生效之日起三十日后（续保或险种转换不受此限制）发生的疾病，经本公司认可的医院（释义五）的专科医生（释义六）诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。前文所述的‘针对该医疗费用的补偿、赔偿’是指∶1.社会医疗保险已支付的部分; 第七条第二项无理赔优惠约定本附加合同续保时被保险人可享受有理赔优惠。若被保险人在上一个保险年度中无理赔，其续保时本年度无理赔优惠额为基本保险金额的百分之二十;若被保险人在上一个保险年度中发生过理赔，则其续保时本年度无理赔优惠额降为零。在本附加合同有效期内，保险金额=本年度基本保险金额+本年度无理赔优惠额。 再查明，在原告孙晓红投保时，被告富德人寿衡水公司保险业务员路晓君在自己手机上为原告办理保险业务，并未对原告进行健康询问，健康询问中的问题仅直接让原告签名，也没有解释保险的免赔条款。被告客服电话回访时，原告认可保险合同回执及保单投保提示系其亲笔签名，但表示未阅读投保提示。 上述事实有原、被告提交的证据与庭审笔录等在卷为证。 本院认为，原告孙晓红在被告富德人寿衡水公司处投保的P000000055934213号《富德生命健康无忧A款重大疾病保险》并附加《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》，系双方当事人的真实意思表示，其内容并不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，本院予以确认。双方均应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。 原告孙晓红2017年10月1日在博爱体检中心体检结果为“甲状腺右叶结节，建议定期复查。”医学上甲状腺结节不等同于甲状腺乳头状癌，甲状腺结节不必然导致甲状腺癌，二者之间并不存在必然的因果关系。原告于2020年11月24日在中国人民解放军总医院入院后才初次确诊为甲状腺乳头状癌，该疾病并非既往症，被告未提交证明甲状腺结节与孙晓红确诊的甲状腺乳头状癌之间存在因果关系的相关证据。 《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”被告富德人寿衡水公司作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。被告在承保时系采用电子投保方式，所提供电子投保书均系格式条款，“否”选项系打印件，原告否认是其本人选勾了询问事项，系投保时保险业务员路晓君让其直接签名，并未对原告解释保险条款，更没有对免责情况进行提示和说明，也没有对原告进行健康询问。保险公司提供的保险单中，健康询问处的询问内容属于概括性的条款，并未明确将患有“甲状腺结节”的情形明确列入询问范围，亦未就甲状腺结节、或者甲状腺结节和甲状腺癌关系性的有关问题向投保人作出责任免除的提示和说明，怠于履行审慎审查义务。并且上述合同自2018年2月3日成立之日起，已经超过二年，被告富德人寿衡水公司不得解除合同，且应当承担给付保险金的责任。 综上，被告富德人寿衡水公司以原告隐瞒患有“甲状腺结节”违反如实告知义务为由，拒绝原告的理赔，缺乏依据，本院不予认可。原告孙晓红被确诊为甲状腺乳头状癌，属于保险合同约定的重大疾病的范围，被告理应承担保险理赔义务，向原告支付保险金，由于被告富德人寿衡水公司通知解除与原告的保险合同时已退还保险费27990元，原告确认收到并且同意扣减，为了减少诉累，本院予以一并处理，该款项应从保险金300000元的数额中扣除，即被告富德人寿衡水公司应向原告给付保险金272010元（300000元-27990元）。原告主张的住院费用补偿医疗保险金6000元，符合《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》保险条款约定，原告已实际支出且有正式票据为证，本院予以确认。关于逾期损失，被告在收到孙晓红给付保险金的请求后，结合孙晓红投保前的身体状况及投保书填写的内容，已在法律规定时间内进行了核定，并将核定结果通知孙晓红，孙晓红要求被告承担逾期损失缺乏依据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告富德生命人寿保险股份有限公司衡水中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告孙晓红保险金278010元； 二、驳回原告孙晓红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5906元，因适用简易程序减半收取计2953元，由原告孙晓红担负10元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司衡水中心支公司担负2943元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。并于上诉期届满之日起七日内带上诉状到河北省衡水市中级人民法院缴纳上诉费用后将缴费凭证交至本院，逾期不缴纳也不向河北省衡水市中级人民法院提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员  扈 毅 二〇二一年五月二十日 法官助理  范 真 书 记 员  张冬雪