江苏省灌云县人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0723民初1146号原告：范生超，男，汉族，住灌云县。委托诉讼代理人：唐守武，江苏震云律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司，统一社会信用代码913207237038064572，住所地灌云县伊山镇胜利西路96号。负责人：任义兵，该公司总经理。委托诉讼代理人：周杨，该公司员工。委托诉讼代理人：刘喜，江苏云港律师事务所律师。原告范生超与被告中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司（以下简称中财保灌云支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年2月24日立案后，依法适用简易程序于2021年4月12日、4月30日公开开庭审理，原告范生超委托代理人唐守武、被告中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司委托代理人周杨、刘喜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告给付保险金210550元（其中残疾保险金200000元、意外医疗费用补偿保险金7900元、意外住院津贴保险金1650元、车上人员责任险1000元）。事实与理由：2019年4月期间，原告在被告处投保了机动车交强险和商业险，同时还投保了驾乘人员补充意外伤害保险。2020年1月25日，原告驾驶机动车发生交通事故，该事故发生在保险期间内，依据保险合同约定，被告应当赔付残疾保险金等保险费用，经原告与被告多次协商理赔未果。被告中财保灌云支公司答辩称：一、被答辩人主张的20万元残疾赔偿金无事实与法律依据。被答辩人经司法鉴定，级别为九级伤残。而依据《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》第2.2.2条：该条款的赔偿金依据的《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按所对应伤残等级的给付比例乘以保险合同所载的该事项意外伤害对应保险责任的保险金额给付保险金。本案中，被答辩人对应的总保险金额为10万元，那么按照九级计算，保险金额应当为2万元。该起事故发生在法定节假日，适用双倍给付是4万元，不应当为20万元。二、被答辩人主张意外医疗费用缺乏依据，首先，应当扣除相应的非医保部分；其次，根据意外伤害条款规定：该条款属于补偿原则，即应当扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，被答辩人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用承担相应的责任。本案中，被答辩人是多方事故，且并非全责，其应当提供相应的医疗费用分割单或医疗费用结算单。综上，被答辩人的诉讼请求无事实与法律依据，请求依法判决，以维护答辩人的合法权益。原告围绕诉讼请求依法举证:机动车商业保险保险单、驾乘人员补充意外伤害保险保险单、道路交通事故认定书复印件（原件在2021苏0723民初1229号卷宗中）、住院收费票据复印件一张（原件在2021苏0723民初1229号卷宗中），出院记录、出院诊断证明、出院证、司法鉴定意见书复印件、（2021）苏0723民初1229号民事判决书；被告举证团体驾乘人员补充意外伤害保险保险单、《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》、人身保险伤残评定标准及代码第一页、附加意外伤害医疗保险（B）条款。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。根据原、被告陈述和举证、质证，对本案事实和有争议的证据，本院认定如下：一、2019年4月15日，原告在被告处为自有苏Ｇ3××××家庭自用车（7人）投保车上人员责任险（司机）暨不计免陪率，保险金额1000元；投保驾乘人员补充意外伤害保险。在驾乘人员补充意外伤害保险保险单首部载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保驾乘人员补充意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”。该保险险种保障内容为：1、按照《附加法定节假日意外伤害双倍给付保险条款》保证内容：法定节假日意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额：¥100000元，总保险金额：¥700000元。特别约定：法定节假日驾驶和乘坐期间意外身故、残疾双倍给付。2、按照《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》保障内容：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额：¥100000元，总保险金额：¥700000元。残疾保险责任为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准及代码》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。3、按照《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》保障内容：意外医疗费用补偿，每人保险金额：¥10000元，总保险金额：¥700000元，给付比例80.0%，每次事故免赔额¥100元。在《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》保险责任中载明：对于被保险人因该意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、给付比例和门诊急诊限额由投保人、保险人双方约定，在保险单中载明。补偿原则：本附加险条款适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。4、按照《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》保障内容：意外住院津贴，每人住院津贴，每人保险金额：¥9000元，总保险金额：¥63000元，每次免赔日数：3日，每次最高给付津贴日数：60日，每份每日津贴给付标准¥50元，总给付日数：180日。以上两份保险保险期间均自2019年04年15日零时起至2020年04月14日二十四时止。二、2020年1月25日（法定节假日农历正月初一），原告驾驶苏Ｇ3××××机动车在324省道65k+360m处发生交通事故，范生超多处受伤，住院治疗36天，住院医疗费137966元，经司法鉴定原告一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位，构成九级残疾，四处以上横突骨折，影响功能，构成十级残疾。2020年4月20日,本院作出（2021）苏0723民初1229号民事判决书，对上述损伤事实予以确认，并确认还发生门诊医疗费2866.15元，购人血蛋白3850元，共计发生医疗费用144682.15元，判决被告天安财产保险股份有限公司连云港中心支公司在交强险医疗费责任限额范围内赔付原告10000元，被告中国平安财产保险股份有限公司张家港支公司在交强险医疗费责任限额范围内赔付原告98元，余额由被告天安财产保险股份有限公司连云港中心支公司按责任比赔偿50％，剩余71792.07元由原告自行负担。事故发生后，经原告与被告多次协商理赔未果。本院认为:原告在被告处为自有苏Ｇ3××××家庭自用车（7人）投保车上人员责任险（司机）暨不计免陪率、投保驾乘人员补充意外伤害保险保险合同合法有效，受法律保护。原告主张的车上人员责任险1000元、意外医疗费用补偿保险金7900元、住院津贴1650元，不违反保险合同约定且被告对其中意外医疗费用补偿保险金7900元无异议，本院予以支持。原告主张按驾乘人员补充意外伤害保险应给付残疾赔偿金100000元，按《附加法定节假日意外伤害双倍给付保险条款》事故发生在法定节假日，应双倍赔偿残疾赔偿金共计200000元。对此，被告举证《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》、人身保险伤残评定标准及代码，主张意外险产品或包括意外的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，其中伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告在我司投保了意外伤害保险，每人保险金额为10万元，按照保险合同约定及原告伤残等级9级，我司赔偿金额应当为4万元。原告认为该条款未送达原告，人身保险伤残评定标准是被告单方制订，在投保时并没有向原告予以释明，也无原告签字确认。本院认为原告举证的驾乘人员补充意外伤害保险保险单首部载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保驾乘人员补充意外伤害保险”，因此对原告主张《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》未送达原告不予采信，依该条款，残疾保险责任为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。在《人身保险伤残评定标准及代码》中载明：本标准对功能和残疾进行分类分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。当同一保险事故造成二处或二处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。原告二处伤残分别为九级残疾、十级残疾，按照保险合同约定，被告应给付伤残保险金20000元,本案事故发生在法定节假日，被告应双倍赔偿残疾赔偿金共计400000元。据此，对原告要求给付残疾保险金200000元的主张，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司于本判决生效后十日内向原告范生超支付保险金50550元（车上人员责任险1000元+意外医疗费用补偿保险金7900元+住院津贴1650元+伤残保险金40000元）；二、驳回原告其它诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。本案案件受理费2297元，原告负担1500元，被告负担797元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费4594元。上诉于连云港市中级人民法院。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 员 冯继辉二〇二一年五月十八日法官助理 戴敬松书 记 员 任思颖附：灌云县人民法院涉案标的款账号户名：灌云县人民法院账户：3207××××1125开户行：江苏灌云农村商业银行股份有限公司营业部法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间承担保险责任。（二）《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条：发生法律效力的民事判决、裁定，以及刑事判决、裁定中的财产部分，由第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院执行。法律规定由人民法院执行的其他法律文书，由被执行人住所地或者被执行的财产所在地人民法院执行。发生法律效力的民事判决、裁定，以及刑事判决、裁定中的财产部分，由第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院执行。第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。