四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终5542号 上诉人（原审原告）：李某某，男，1970年11月16日出生，汉族，住四川省泸定县。 委托诉讼代理人：何聪，四川上行律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市武侯区领事馆路7号保利中心北塔25楼2501号-2507号、南塔26楼2601-2604号和南塔2楼205号、206号。 负责人：王黎明，总经理。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 上诉人李某某因与被上诉人百年人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称人寿保险四川分公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初13404号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 李某某上诉请求：撤销一审判决，改判支持李某某的全部诉讼请求。事实和理由：1.一审法院将石棉县人民医院体检报告中的“检验科”及“终检结论”等数据进行截取拼接并等同于疾病中的症状属于事实认定错误。上诉人于2018年11月15日在石棉县人民医院作出的体检报告并不能证明上诉人在保险合同等待期内存在疾病症状，从体检报告中的“体检汇总”和“终检结论”可以看出石棉县人民医院并未认定李某某存在疾病症状，只是对人体有关健康数据的一个检测，并且“终检结论”认定里面很多词汇是模糊、不明确的，说明这种所谓的结论其实就是一个健康指标参数，不等于疾病症状。结合体检报告中的“健康建议”也能印证不存在任何疾病症状，否则李某某的疾病症状确诊也不会等到2019年12月之后。2.即使石棉县人民医院体检报告中的有关数据能够推定李某某在体检时存在疾病症状或病理，但一审中被上诉人并未提交证据证明这些疾病症状或病理与原发性肝细胞癌存在延续发展的关系。一审法院在缺乏证据认定，且没有逻辑论证的基础上得出李某某疾病症状或病理与原发性肝细胞癌存在延续发展的关系属于事实认定错误。3.一审判决中对被上诉人提供的保险合同中免除自身义务的条款是否进行了提示及明确告知认定错误。根据保险法第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被上诉人需要举证证明：保险人向投保人提供了投保单并附有格式条款；保险人向投保人说明了保险合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，并且保险人对该格式条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。被上诉人对保险合同中免除自身义务的条款以网页形式全面进行了展示只能认定被上诉人尽到了“说明保险合同内容的义务”，不能证明其尽到了注意提示的义务。被上诉人仍应当举证证明其尽到了提示义务和明确说明义务，否则应当按照法律规定认定被上诉人免除自身义务的条款无效。 人寿保险四川分公司答辩称，1.等待期是关于保险责任范围的约定，属于责任条款，而非免责条款。网络投保流程中已以网页形式对包括等待期等保险责任保险条款进行了全文展示，等待期条款已加黑加粗进行明确提示，且倪玉芳投保后，百年人寿保险四川分公司进行电话回访，投保人明确表示知晓相关条款；2.案涉保险的投保人不是李某某，而是其配偶倪玉芳，根据《保险法》第10条的规定，投保人才是与保险公司订立保险合同当事人，李某某不是保险合同签订主体，无权对他人订立保险合同本身提出质疑；3.“原发性肝细胞癌”是原发于肝部的疾病，而非属病灶转移至肝部的继发性肝癌，且日常生活常识和权威的医学教材都明确指向乙型××病毒是肝癌的最主要发病机制，本案中无证据证明有其他因素导致李某某罹患肝癌，故其增生性结节和××病毒感染（“小三阳”）系导致肝癌的直接因素，其属于等待期内已经发生的症状延续到等待期以后首次确诊的情形，保险公司不应承担赔付责任。 李某某在本案一审中起诉请求：判令人寿保险四川分公司向李某某支付保险金30万元。 一审法院经审理认定事实如下：2018年7月21日，李某某之妻倪玉芳作为投保人通过网络为李某某在人寿保险四川分公司处投保了百年康惠保重大疾病险，保险限额30万元。保险合同约定的保险责任范围如下：在等待期（合同生效日起180日为等待期）以后，首次确诊初次患上本合同所约定的重大疾病，人寿保险四川分公司按照30万元保险限额向被保险人支付重大疾病保险金，合同效力中止。保险合同对等待期作出了专门约定，等待期是指保险合同生效后被告不承担保险责任的一段时间。等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经确诊初次患上保险合同所约定的重大疾病，人寿保险四川分公司不承担保险责任。保险合同生效日为2018年7月22日。人寿保险四川分公司在网络投保流程中以网页形式对保险条款全面进行了展示，对等待期等涉及到免除保险责任的内容予以提示及明确告知。倪玉芳投保后，人寿保险四川分公司对倪玉芳进行了电话回访，在通话中被告询问了倪玉芳是否阅读了保险条款、投保提示、产品说明书、投保申明以及是否清楚该份保险的保险责任范围和责任免除，倪玉芳均明确回答知道。2018年11月15日（等待期内），李某某在石棉县人民医院体检，报告显示其存在以下症状：1.乙型××病毒表面抗原偏高、丙氨酸氨基转移酶偏高、乙型××病毒ｅ抗体偏低、天门冬氨酸氨基转移酶偏高、乙型××病毒核心抗体偏低、肝内多发稍强回声结节，肝实质损害声像图提示请结合肝功能及标志物。体检结论显示为：肝实质损害声像图，肝内多发稍强回声结节，疑似增生性结节，××病毒感染（小三阳）。2019年12月11日，李某某在成都市第五人民医院住院至2020年1月3日出院，出院诊断其患有原发性肝细胞癌（庭审中双方一致确认原发性肝细胞癌属于保险合同约定的重大疾病范畴）、乙型××肝硬化、急性肝衰竭、肝多发囊肿等。此后，李某某向人寿保险四川分公司申请保险理赔，人寿保险四川分公司以等待期出险为由拒绝理赔并解除了保险合同，同时按照合同约定将倪玉芳所支付的保费全额无息退还给倪玉芳，倪玉芳已经收到保险费退款。 一审法院认为，倪玉芳以其夫李某某为被保险人与人寿保险四川分公司订立的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。倪玉芳通过网络投保，人寿保险四川分公司已经以网页形式对保险条款全面进行了展示，对等待期等涉及到免除保险责任的内容予以提示及明确告知，保险合同关于等待期的约定对倪玉芳具有法律效力。李某某在保险合同约定的等待期内出现乙型××病毒表面抗原偏高、丙氨酸氨基转移酶偏高、乙型××病毒ｅ抗体偏低、天门冬氨酸氨基转移酶偏高、乙型××病毒核心抗体偏低、肝内多发稍强回声结节等症状及病理改变，上述症状或病理改变较快的发展（2018年11月至2019年12月）并确诊为原发性肝细胞癌，李某某虽系初次确诊患上保险合同所约定的重大疾病，但该疾病系由等待期出险的症状或病理改变延续发展而来，符合保险合同约定的保险人不负保险责任的情形。综上，李某某之诉讼请求，不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：驳回李某某的诉讼请求。一审案件受理费2900元（已减半收取），由李某某负担。 二审中，双方当事人向本院提交以下新证据。 李某某提交证据： 1.李某某于2018年11月15日在石棉县人民医院进行体检的《体检报告》，显示李某某2018年11月15日“甲胎蛋白”和“癌胚抗原”两项肿瘤标志物检查结果正常，拟证明其在等待期内没有患癌症的前期症状和病理体现。 2.中国银保监会人身险部《关于近期人身保险产品问题的通报》（人身险部函【2020】9号）。其中通报了部分产品条款表述问题“部分保险公司报送的健康保险产品，条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益”。拟证明本案人寿保险四川分公司等待期条款违反《保险法》第十九条第一款规定，该免责条款无效。 3.原发性肝细胞癌相关的文献资料，拟证明一般原发性肝细胞的病灶（肿瘤）增长速度为2/3个月，李某某2018年11月15日的体检结果与2020年1月3日的原发性肝细胞癌确诊无关联，保险公司不能据此拒赔。 人寿保险四川分公司对上述证据质证意见如下：1.对证据1，该证据不能达到李某某的证明目的，该组证据的证明目是李某某在等待期内没有患癌症前期症状和病理体现，和本案的争议焦点无关；2.对证据2，该通报只是中国银保监会人身险部发给各人身保险公司的函件，不具有法律规范的效力，而且人身保险监管部也没有权利就保险合同条款本身的性质作出认定，同时，该函件仅认为等待期条款表述容易引发纠纷，而非是条款本身有问题，在条文表述明确的情况下，该保险条款约定不存在问题。3.对证据3，该份文献资料系关于原发性肝细胞癌发病机理的相关论文、实验数据和网络搜索查询结果，上述材料均不具有权威性和科学依据，对该份证据三性均不予认可。 人寿保险四川分公司提交证据：全国高等学校教材《内科学》，其中载明“乙型××病毒感染到慢性××到肝硬化到肝癌是肝癌主要发病机制”，拟证明李某某在等待期内已经发生的结节和××病毒感染（小三阳）等症状及病理改变与等待期后确诊的原发性肝细胞癌存在因果关系的，不同时期的检查结果只反映不同的病程阶段。 李某某对上述证据质证意见如下：人寿保险四川分公司提交的教材有关内容不能够达到××病毒感染（小三阳）与原发性肝细胞癌之间属于延续发展关系的必然性论证，且上述教材有关论证缺乏整体与上下文的连接，其中所陈述的发病机制仅是理论上的一种可能性，与本案无关。 本院对上述证据评述如下：李某某提交的证据1“体检报告”具有真实性、合法性和关联性，本院予以采信；李某某提交的证据2，人身保险部的函件仅提示部分保险公司“等待期”条款设置可能存在问题，该函件并不具有认定“等待期”条款无效的效力，其缺乏关联性，本院不予采信；李某某提交的证据3，该部分文献仅是针对原发性肝细胞癌研究的相关论文和实验数据，与本案缺乏关联性，本院不予采信。 人寿保险四川分公司提交的证据，《内科学》的教材仅仅就原发性肝细胞癌的发病机理进行阐述，不具有个体对应性，其与本案缺乏关联性，本院不予采信。 本院经二审审理查明的事实与一审一致。 本院认为，本案二审争议焦点主要为：案涉等待期条款是否属于免责条款，人寿保险四川分公司是否已就等待期条款尽到提示说明义务；李某某是否属于在等待期内已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后初次确诊的情形，人寿保险四川分公司是否可据此拒绝赔付保险金。本院分别评述如下： （一）案涉等待期条款是否属于免责条款，人寿保险四川分公司是否已就等待期条款尽到提示说明义务 1.案涉等待期条款属于免责条款。根据保险法司法解释二第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险条款1.1.1等待期条款约定：“本合同生效日或本合同中止后的最后复效日起180日为等待期。等待期是指本合同生效后保险公司不承担保险责任的一段时间、发生以下情形之一时，保险公司不承担保险责任，但无息返还已交的保险费（不计利息），本合同效力终止……（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经确诊初次患上保险合同所约定的重大疾病。”根据该条款约定，出现上述情形时人寿保险四川分公司无息退还保费，该数额远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了人寿保险四川分公司的保险责任，故属于上述规定的“免除保险人责任的条款”。 2.人寿保险四川分公司已就等待期条款尽到提示说明义务。案涉保险合同以网络方式订立，由李某某配偶倪玉芳实际操作，投保人通过打开投保页面进行注册登记、险种选择、填写保险信息（确定交费年期、投保金额等）、投保确认、保险费交纳逐步点击完成投保。首先，关于免责条款的提示义务。人寿保险四川分公司在《百年康惠保重大疾病保险条款》中已采用黑体字并加粗的方式对等待期条款作出了提示，足以引起投保人的注意进行完整阅读，结合投保后客服人员电话回访中曾询问投保人“请问您是否阅读了保险条款、投保提示、产品说明书及投保声明，并且由您亲自确认投保的吗？请问您是否清楚这份保险的保险责任和责任免除？”进一步提示投保人注意阅读免责条款，可以认为人寿保险四川分公司已尽到对免除保险人责任的条款的提示义务。其次，关于免责条款的说明义务。从人寿保险四川分公司网络投保程序设置可以看出，投保人填写投/被保人信息后，系统进入“信息告知（必读）”界面，其中“附加信息”部分显示了等待期条款，投保人在点击“确认无误，去投保”时系统弹出“请确认阅读并知晓附件信息”，只有点击确认后才能进入下一步投保流程，且页面设置有“投保声明”“网销人身险投保提示书”“保险条款”等链接，而网上投保流程已完成，《百年康惠保重大疾病保险条款》中等待期条款的文字表述明确，无证据证明投保人倪玉芳对上述条款的阅读存在理解障碍，故人寿保险四川分公司有理由相信投保人倪玉芳“已认真阅读并理解保险条款、投保须知、投保提示书和投保声明书的全部内容”并勾选确认。结合人寿保险四川分公司回访时倪玉芳的答复内容，可以认定人寿保险四川分公司已尽到对案涉等待期条款内容的明确说明义务。 （二）李某某是否属于在等待期内已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后初次确诊的情形，人寿保险四川分公司是否可据此拒绝赔付保险金 本院认为，本案中无证据证明李某某属于等待期内已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后初次确诊的情形，人寿保险四川分公司不能据此拒绝赔付保险金。人寿保险四川分公司根据案涉保险条款1.1.1等待期条款拒绝向李某某赔付保险金，则人寿保险四川分公司应对李某某属于“等待期内已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后初次确诊”的情形承担证明责任，只有在保险公司对上述事实的证明达到高度盖然性的证明标准时，李某某才承担提供反证对上述事实予以反驳的证明责任。本案中，人寿保险四川分公司举示的《内科学》中“肝癌患者中约90%的有乙型××病毒感染的背景。乙型××病毒感染—慢性××—肝硬化—肝癌是最主要的发病机制”的内容仅是对原发性肝细胞癌发病机理的一般医学论述，不具有个体针对性，人寿保险四川分公司因李某某的前后就诊系同一部位或××病毒感染（小三阳）系原发性肝细胞癌的主要发病机制而直接认定李某某于2018年11月15日体检显示的肝部相关异常指征与其一年后最终确诊的原发性肝细胞癌之间存在延续发展关系缺乏事实依据。故人寿保险四川分公司主张本案存在合同约定的“等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经确诊初次患上保险合同所约定的重大疾病，人寿保险四川分公司不承担保险责任”之情形并据此拒赔的证据不足，应当承担举证不能的法律责任。 综上所述，李某某的上诉请求成立，应予支持。一审法院认定事实清楚，但适用法律有误，判决结果应予纠正。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、撤销四川省成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初13404号民事判决； 二、百年人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向李某某支付“百年康惠保重大疾病保险”保险金30万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2900元，二审案件受理费2900元，均由百年人寿保险股份有限公司四川分公司的负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  黄 寅 审 判 员  谢 芳 审 判 员  任文磊 二〇二一年五月十七日 法官助理  崔艺捷 书 记 员  曹 颖