四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终2002号 上诉人（原审原告）：李忠文，男，1951年12月10日出生，汉族，住成都市金牛区。 上诉人（原审原告）：李凤彩，女，1959年9月18日出生，汉族，住成都市成华区。 被上诉人（原审被告）：成飞医院，住所地成都市青羊区黄田坝经一路105号。 法定代表人：刘作林，院长。 委托诉讼代理人：陈丰，北京盈科（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋敏敏，北京盈科（成都）律师事务所律师。 上诉人李忠文、李凤彩因与被上诉人成飞医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2019）川0105民初6629号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理，因病历和部分专业问题需要调查，遂另行通知成飞医院陈志蛟医生到庭接受询问，决定延期审理，延期审理期间依法不计入审限。本案现已审理终结。 李忠文、李凤彩上诉请求：改判成飞医院赔偿死亡赔偿金：居民年均33217元×5年＝166085元、精神损害赔偿金：居民年均38918元×8年＝311344元、丧葬费：65098元/年÷12个月×6个月＝32549元，住院护理费：80元/天×21天×2人＝3360元、伙食费：50元/天×21天＝1050元，共计514388元。事实和理由：应由成飞医院承担全部赔偿责任。1.一审判决没有认识到有一份静脉导管拔出手术的病历和拔管知情同意书被成飞医院隐匿。2.一审法院只凭病历上一句线全部拆除来代表静脉导管拔出手术记录病历太草率，拔管手术是先拆线然后从静脉血管中拔出导管等，李忠文、李凤彩怀疑静脉导管拔出手术有不规范操作以及静脉导管拔出后并不完整，可能有部分静脉导管断在静脉血管里，所以才导致病人在出院第二天死亡。3.司法鉴定结论不应成为判决的唯一标准，由于成飞医院隐匿病历，鉴定机构没有办法对全部的病历进行鉴定，如果医生违反操作规范非常容易造成血栓、空气栓塞、导管断裂，死亡率非常高。 成飞医院辩称，成飞医院没有隐匿病历，李忠文、李凤彩主张静脉导管断在血管中仅是猜测。成飞医院无过错，不承担责任。 李忠文、李凤彩向一审法院起诉请求：判令成飞医院赔偿李忠文、李凤彩死亡赔偿金等损失共计530570元。 一审法院认定事实：靳玉兰因摔伤致右髋疼痛、活动障碍3天，于2018年4月27日至成飞医院住院治疗。入院后完善相关检查，诊断为股骨颈骨折。成飞医院于2018年5月3日为靳玉兰实施右侧人工股骨头置换术。术前成飞医院向靳玉兰及亲属李忠文告知了靳玉兰的患病情况、手术名称、麻醉类型、手术的风险、对策等，李忠文签署《手术同意书》《特殊医疗器材使用知情同意书》《麻醉知情同意书》《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》《深静脉置管术知情同意书》《导管滑脱危险护患沟通表》等。靳玉兰在椎管内麻醉下行右侧人工股骨头置换术，术前与术中诊断为右股骨颈骨折、冠心病、房颤、原发性高血压、低钾血症、低蛋白血症。术中见：右股骨头头下型骨折、断端错位、骨质疏松明显，手术记录为手术顺利、术中出血100ml，术后安返病房。2019年5月4日9时，成飞医院发出靳玉兰《病重通知书》，靳玉兰家属同意医护人员进行气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、临时起搏器、心脏按压、其他有创救治措施等治疗方案，李忠文在通知书上签字。2018年5月17日，靳玉兰出院，共计住院20天，出院诊断为右股骨颈骨折、冠心病、房颤、原发性高血压、低钾血症、低蛋白血症，出院情况为症状体征缓解，生命体征平稳，出院医嘱：加强功能锻炼、加强营养、防跌倒、内科随访治疗冠心病、房颤、原发性高血压、低钾血症、低蛋白血症。2018年5月18日，靳玉兰于家中死亡。 经李忠文、李凤彩申请，一审法院委托四川基因格司法鉴定中心对成飞医院的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在过错行为与靳玉兰损害后果是否存在因果关系以及参与度进行司法鉴定。2020年5月22日，四川基因格司法鉴定中心出具《关于靳玉兰委托事项的函》，认为靳玉兰死亡后未予尸检及解剖病理检验，不能明确死亡原因，假设成飞医院在诊疗过程中存在医疗过错，但该过错与死亡原因之间不能确认有无关联性，故不能作出“以及过错参与度进行鉴定”事项。经询问李忠文、李凤彩，其坚持继续鉴定。2020年10月16日，四川基因格司法鉴定中心出具司法鉴定意见，认为成飞医院在对靳玉兰的诊疗过程中存在过错：1.对靳玉兰的诊疗过程中存在术前准备不充分，增加围手术期风险；2.对靳玉兰是否存在尿路感染诊断不明确，不利于对症处理；3.对靳玉兰的诊疗过程中对预防深静脉血栓诊疗不规范，不利于早期发现深静脉血栓；4.对靳玉兰的诊疗过程中未完善相关感染指标的检查，不利于早期明确是否存在感染及相应治疗；5.对靳玉兰的诊疗过程中静脉置管术后监测不规范及静脉置管拔出术后记录不全。李忠文、李凤彩支付鉴定费6000元。 一审法院认定以上事实，主要采信了当事人身份信息、病历记录、司法鉴定意见书及发票、当事人陈述等证据和庭审笔录。 一审法院认为，李忠文、李凤彩提出：1.成飞医院提供的病历只记录了“线全部拆除”，未说明拆除的是股骨头手术的线还是静脉导管拔出手术的线；2.静脉导管拔出手术无病历；3.静脉导管拔出手术时违反了医疗行业规范及国家卫计委的法律法规；4.成飞医院有伪造患者家属签名的造假行为（2018年5月17日出院前的医患沟通记录），违反法定告知义务和病患家属的知情权；5.成飞医院通知病人出院时确认病人生命体征平稳可以出院，至少在短时间内应该没有生命危险，但病人在出院第二天却死亡，医院在出院前没有进行应有的检查，违背其法定注意义务；6.成飞医院在病人患有原发性高血压、冠心病和房颤的情况下，没有进行相应治疗，没有尽到三甲医院应有的水平及诊疗义务，病人在出院时做的静脉导管拔出手术未尽到应有的检查及注意义务。对此，一审法院评判如下：对于李忠文、李凤彩提出的第2、3、5、6点问题，在鉴定机构召开陈述会时已作陈述，鉴定机构已进行分析判断，不再予以评判。对第1点和第4点，病历中“线全部拆除”的记录，根据现有证据，无论是股骨头手术的线还是静脉导管拔出手术的线，均已拆除，并无证据证明本次治疗过程中存在线未拆除的情形，不存在记录不实等问题；2018年5月17日出院前的《医患沟通记录》，不是治疗过程中形成的诊疗记录，即便该记录上李忠文的签名并非李忠文本人所签，亦不影响诊疗行为的客观真实性。且该沟通记录亦未作为检材提交给鉴定机构，假如在出院时院方应当与患者沟通而未沟通构成过错，鉴定机构在鉴定意见中应当会对此予以判断，不能因此认定成飞医院存在伪造病历的行为。 成飞医院认为鉴定意见认定的5点过错均不存在，一审法院认为，鉴定机构及鉴定人员具有鉴定资格，亦不存在鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足的情形，故对鉴定意见予以采信。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构造成患者损害的，承担相应的赔偿责任，需同时满足以下条件：医疗机构的诊疗行为存在过错、患者存在损害后果、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。当事人主张赔偿的，应当对诊疗行为、过错、损害后果和因果关系承担举证证明责任。 根据鉴定意见，成飞医院在对靳玉兰的诊疗过程中，存在术前准备不充分，增加围手术期风险；是否存在尿路感染诊断不明确，不利于对症处理；对预防深静脉血栓诊疗不规范，不利于早期发现深静脉血栓；未完善相关感染指标的检查，不利于早期明确是否存在感染及相应治疗；静脉置管术后监测不规范及静脉置管拔出术后记录不全的过错。虽靳玉兰系在家中死亡，直接死亡原因尚不能确定，但靳玉兰在就诊时已年逾90岁，成飞医院在诊疗过程中应当尽到审慎义务，其在手术前准备不充分，增加了围手术期风险，在手术后未完善感染相关指标检查，不利于早期明确是否存在感染及相应治疗，而靳玉兰在出院后第二天即在家中死亡，其死亡后果与成飞医院的诊疗过错存在因果关系具有一定的盖然性，可以认定存在因果关系。鉴于靳玉兰系高龄老人，本身基础疾病较多，且直接死亡原因不能确定，故认定由成飞医院承担20%的赔偿责任。 李忠文、李凤彩的损失有：1.住院伙食补助费600元（30元/天×20天）；2.护理费，李忠文、李凤彩主张住院期间护理费3280元、陪护费10848元，但未提证据证明靳玉兰住院期间需2人护理，亦未提交证据证明李忠文、李凤彩因护理靳玉兰产生了误工费以及误工费的金额，故按照一般规定确定护理费2400元（120元/天×20天）；3.误工费：因靳玉兰已90岁高龄，且未提交靳玉兰确实存在误工损失的证据，一审法院不予支持；4.死亡赔偿金：166085元（33217元/年×5年）。李忠文、李凤彩主张按照33217元/年的标准计算死亡赔偿金，未超过法律规定的标准，一审法院予以支持；5.丧葬费：32549元。李忠文、李凤彩主张按照65098元/年的标准计算丧葬费，未超过法律规定的标准，一审法院予以支持。前述损失共计201634元。6.精神损害抚慰金：一审法院酌定为10000元。根据一审法院对责任的划分，由成飞医院承担50326.8元（201634元×20%＋10000元）。 据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、成飞医院于判决发生法律效力之日起十日内向李忠文、李凤彩支付50326.8元；二、驳回李忠文、李凤彩的其余诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9106元、鉴定费6000元，共计15106元，由成飞医院承担3021元，由李忠文、李凤彩承担12085元。 本院二审期间，限期成飞医院提交了院前急救病历，以查明靳玉兰死亡前的症状和死亡诊断。李忠文、李凤彩对院前急救病历提出异议，但没有反驳证据，院前急救病历应作为证据采纳。根据一审中经质证的病历资料和二审中采纳的证据，本院认定以下事实：2018年4月27日，经血清检查，靳玉兰钾（K）测定值为4.04,2018年5月3日12:41分临时医嘱检验电解质，次日9:32分送检，11:3分报告钾（K）测定值3.02，11:45长期医嘱补充氯化钾缓释片，至5月17日8:20分停止执行。2018年5月7日8:21分临时医嘱检验电解质，5月8日11:21分报告钾（K）测定值3.87。2018年5月10日7：59分临时医嘱检验电解质，5月11日10:33分报告钾（K）测定值3.19。钾（K）正常参考值范围3.5--5.5。2018年5月17日，靳玉兰出院带药氯化钾缓释片、阿司匹林肠溶片、地高辛片。出院记录的诊疗经过载明“氯化钾不佳”。2018年5月19日3时21分，靳玉兰因昏迷经拨打120急救，成飞医院3时31分抵达现场，查看靳玉兰呼之不应，双瞳散大，约0.5㎝，对光反射消失，无呼吸，无脉搏，大动脉搏动消失，血压0/0㎜hg，心电图电位呈直线，于3时41分宣布临床死亡。死亡诊断为心源性猝死。2018年5月19日7时25分成飞医院向靳玉兰的亲属送达了《死亡患者尸检告知书》，告知尸检的必要性，靳玉兰的女婿谢忠志代表家属表示“不同意尸检”。本院查明的其他事实和采信的证据与一审法院查明的事实和采信的证据一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。 本院认为，因双方争议的法律事实和后果均发生在民法典施行之前，应当适用当时的法律和司法解释规定。根据当事人的主张，本案争议焦点是：1.成飞医院的赔偿比例如何确定；2.部分损失如何确定。对争议焦点，本院分述如下： 赔偿比例问题。影响赔偿比例的因素包括过错大小和因果关系程度两个方面。尸检是确定死亡原因的金标准，因靳玉兰的亲属拒绝尸检，导致死亡的客观原因无法确定，则死亡诊断确定的“心源性猝死”应当作为法律事实认定。李忠文、李凤彩强调的静脉置管拔管因记录不规范，容易导致血栓等造成死亡的因素，深静脉血栓形成后脱落会导致肺栓塞进而引起心脏骤停确实可能导致猝死，但无法确定靳玉兰的死亡原因是肺源性猝死，未尸检明确死亡原因的责任在靳玉兰的亲属一方，在诊断为心源性猝死的情况下，因果关系主要应当从心脏疾病本身出发。靳玉兰存在低钾血症，根据测定值为轻度低钾血症，可能影响靳玉兰本身长年的房颤、原发性高血压等自身疾病加重，是治疗过程中应当注意的。成飞医院病历记录记载2018年5月2日补充诊断低钾血症和低蛋白血症，但对应查看临时医嘱、检查报告单，并无低钾血症等的诊断依据，成飞医院按照法庭的要求作出解释，是因为5月4日的报告作出后，手术也完成，在24小时内补记时出现的笔误，本院认为其解释合理，但同时也反映了成飞医院病历书写不规范，病历质检不严的不足，这一点鉴定机构已经明确。成飞医院采取氯化钾缓释片补钾对症，但并未真正纠正靳玉兰的低钾血症，在5月8日报告正常后，5月11日报告又出现低钾血症，院方病历也载明“氯化钾不佳”，未见成飞医院调整用药和持续检测电解质，也存在过错，在轻度低钾血症情况下，心源性猝死应主要考虑患者自身长期、严重心脏疾病的转归，一审判决确定成飞医院承担20%的责任并无明显不当。李忠文、李凤彩主张成飞医院承担全部责任的上诉理由没有事实和法律依据，本院依法不予支持。 部分赔偿费用问题。李忠文、李凤彩主张精神损害抚慰金为居民平均收入8年之和，缺乏法律依据，本院不予支持。护理费和住院伙食补助费，一审判决确定的方式和金额正确，李忠文、李凤彩主张2人护理和提高住院伙食补助费标准，没有事实和法律依据，本院不予支持。 综上，李忠文、李凤彩的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定主要事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2720.3元，由李忠文、李凤彩负担，多预交的6385.7元予以退还。 本判决为终审判决。 审判长  唐健 审判员  孙睿 审判员  郭静 二〇二一年五月十四日 书记员  朱娅