濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0902民初2719号原告：濮阳市华龙区社会医疗保险中心，住所地濮阳市中原东路169号。统一社会信用代码：124109026646600360。法定代表人：王鸿儒，该单位主任。委托诉讼代理人：谢永鹏，河南子路律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨军晓，该单位职工。被告：浙江浙商保险销售有限公司河南分公司，住所地郑州市上街区新安西路43号304室，统一社会信用代码：914101065610467890。负责人：刘辉，该公司经理。委托诉讼代理人：宋文杰，河南中亨律师事务所律师。原告濮阳市华龙区社会医疗保险中心（以下简称医保中心）与被告浙江浙商保险销售有限公司河南分公司（以下简称浙商保险河南分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年3月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告医保中心的委托诉讼代理人谢永鹏、杨军晓，被告浙商保险河南分公司的委托诉讼代理人宋文杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告医保中心向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付大额保险费89465.69元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：自2012年起，原、被告确立了保险合同关系，由被告的濮阳营业部与原告签订《濮阳市华龙区城镇职工大额医疗费用补助保险服务协议》，双方合作一直还比较顺畅。2018年7月1日，双方再次续签了《濮阳市华龙区城镇职工大额医疗费用补助保险服务协议》，保险期间为2018年7月1日至2019年6月30日，原告在2018年度分两次将征缴的保险费转给被告。协议第四条明确约定，乙方（被告）需指定专人负责大额医疗保险工作，按照甲方统一要求配备与本市大额医疗保险管理相配套的计算机软、硬件系统，配备熟悉医疗保险业务的计算机专业技术人员，并严格按照医疗保险政策及相关计算机系统使用规范进行操作，配备人员发生变动时应以书面形式报甲方（原告）备案。协议第十四条明确约定了在一个医保年度内被告对每位参保人员所负的责任。该协议签订后，原告即按约定开始履行，并将保险费分两批转给被告，但被告并未履行协议约定的义务。2019年1月25日，大额医疗保险参保人员王国顺因右侧颈动脉后交通段动脉瘤（已破裂）、××入住燕郊人民医院，住院治疗17天，支出医疗费用257449.16元。根据相关规定，被告应支付大额医疗保险费用89465.69元。原告多次通知并发函给被告，要求其按照保险协议约定支付上述费用，但被告迟迟不予支付。经多次交涉，被告一拖再拖，至今未果。另外，与原告签订保险协议的被告下属濮阳营业厅已于2020年10月23日注销，应由被告承担本案的法律责任。为维护原告的合法权益，特依法诉至法院，望依法支持原告所请。被告浙商保险河南分公司辩称，1、原告不具有诉讼主体资格，现起诉被告主体错误，原告仅代理参保人员，与保险公司签订合同不是实际的被保险人，××人本人作为原告起诉，被告仅为保险销售公司，而不是实际的保险承保公司；2、病人王国顺不在参保名单内，××治疗五个月后在合同期限结束之前六天内原告才将相关的保费强行转入被告账户，被告没有时间也无法对该批人员进行承保，同时也通过多种方式要将910元保险费退还给原告，因保险行业反洗钱要求需原告进行盖章配合，但原告一直不予配合导致款项无法退还，因此保险合同尚未成立，王国顺也不在参保名单内。被告不应承担赔偿责任，请求法院依法驳回原告诉求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告医保中心系濮阳市华龙区人力资源和社会保障局下属事业单位法人，负责为华龙区社会医疗保险事业提供服务，医疗保险基金征缴、支付及个人账户管理定点医疗机构、定点药店选择确定及监督管理、查询，医疗保险政策咨询及基金使用情况。2018年7月1日，原告医保中心（甲方）、被告浙商保险河南分公司濮阳营业部（乙方）为确保濮阳市华龙区参保人员快速便捷地享受大额医疗费用补助保险医疗服务，不断提高城镇职工医保服务水平，促进全区社会医疗保障体系建设，根据《濮阳市城镇职工医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》（濮人社［2011］338号）、《濮阳市城镇职工大额医疗费用补助保险暂行办法》（濮医保［2011］1号）和《濮阳市劳动和社会保障局关于调整市值职工大额医疗补助保险缴费标准的通知》（濮劳社【2006】103号）规定，经协商一致，双方签订《濮阳市华龙区城镇职工大额医疗费用补助保险服务协议》，主要约定：（一）甲方按每人每年70元的标准按时足额征缴大额医疗保险费，保险期间为2018年7月1日至2019年6月30日止，甲方在2018年度分两次将征缴的保险费转往乙方。（二）甲方负责维护大额保险基础数据的日常变动，保障大额保险基础数据的准确性，参保人员以甲方所提供参保名单为准，新增参保人员名单甲方按季度转往乙方，乙方应按甲方提供数据补录参保人员名单。大额医疗保险费按全年月份收取，其保险金额不变。（三）在一个医保年度内，乙方对每位参保人员负以下责任：①对医疗费用超过基本医疗保险基金11万元最高支付限额以上部分，乙方负参保人员90%赔偿责任，参保人员个人自付10%。××，乙方对每一位参保人员累计赔付除基本医疗保险金外最高限额为人民币49万元。③大额医疗保险费用按本条以上两款赔付后，××待遇支付标准的通知》（濮人社【2013】46号）规定的8类疾病，参保人员住院医疗费用在基本医疗保险最高支付限额以内，以及大额医疗保险最高支付限额以下，个人自负费用超过3.5万元以上部分，进行二次理赔，赔付比例为50%，二次赔付最高限额为每人每年5万元。大额医疗补助理赔款划入甲方专用账户，由甲方支付给参保人员或定点医疗机构。（四）大额医疗保险基金支付范围与基本医疗保险统筹基金支付范围一致，并根据基本医疗保险报销标准的变化而变化。乙方赔付数额以甲方核定数为准，在异地就医医疗机构发生的大额费用按异地就医医疗机构实际出具的票据数额及甲方应用软件系统实际生成数额赔偿。合同签订后，原告向被告分两次缴纳了2018年度保险费，2019年3月29日转账支付624190元，2019年6月24日转账支付910元，并将参保名单发送给被告工作人员。在合同履行过程中，原告认为参保人员王国顺的大额医疗保险医疗费用应予以赔付，经多次催要，被告以王国顺不在参保名单为由至今未付。庭审中，被告提交其工作人员张领海与公司负责人的微信聊天记录两张，用于证明第二批承保人员不符合承保条件，公司要求将保费退还给原告，但原告拒不配合。原告主张其交纳保险的时间符合协议约定，被告应按约定进行承保。另查明，2019年1月25日，王国顺入住燕郊人民医院住院治疗，入院诊断为右侧颈动脉后交通段动脉瘤（已破裂）、蛛网腊下腔出血、多发脑梗死、××2级（高危组）、吸入性肺炎，于2019年2月11日出院，住院治疗17天，支付医疗费257449.16元，××金额99406.32元，王国顺个人承担10%即9940.63元，××报销89465.69元。××保险金额因异地就医采取直接结算，原告出具河南省跨省异地就医费用上解清算表。本院认为，保险合同是投保人和保险人约定保险权利义务关系的协议。原告为负责医疗保险工作的事业单位，根据《濮阳市城镇职工医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》（濮人社［2011］338号）、《濮阳市城镇职工大额医疗费用补助保险暂行办法》（濮医保［2011］1号）和《濮阳市劳动和社会保障局关于调整市值职工大额医疗补助保险缴费标准的通知》（濮劳社【2006】103号）规定，其作为投保人与被告签订《濮阳市华龙区城镇职工大额医疗费用补助保险服务协议》，约定由原告向城镇职工（被保险人）征缴保险费交付给被告，协议期限为一年，对被保险人按规定治疗所发生的超过基本医疗保险基金11万元最高支付限额以上部分按90%赔偿。被告在理赔中直接与原告结算，不与被保险人发生理赔关系，该协议是双方当事人真实意思表示，在协议签订后双方按约定进行了履行，符合法律规定，原、被告之间形成了健康保险合同关系，依法应予保护，双方应当全面履行各自的义务。在履行合同过程中，原告按照约定向被告征缴了保险费，王国顺的医疗费用发生后，原告在基本医疗保险中进行赔付，被告依约应承担赔付义务，被告至今没有按约定赔付，属于违约行为，应当承担继续履行的违约责任，故原告要求被告赔付王国顺的大额医疗保险费用89465.69元的诉讼请求，应予支持。被告辩解原告是在合同期限结束之前六天内才将相关的保费强行转入被告账户，被告没有时间也无法对该批人员进行承保，本院认为，协议对缴纳保险费期限未作出具体要求，被告的内部流程管理不具有对外约束力。故对被告的辩解意见，本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决如下：被告浙江浙商保险销售有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告濮阳市华龙区社会医疗保险中心保险金89465.69元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1018元，由被告浙江浙商保险销售有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，向濮阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  宋瑞玲二〇二一年五月二十日书记员  王 宁