陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院 陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院 民  事  判  决  书 (2021)陕01民终9173号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地西安市高新区。负责人：李晗晖，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘静，陕西轩朗律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨涛，陕西轩朗律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙红国，男，1969年11月12日出生，汉族，无业，住四川省仪陇县。委托诉讼代理人：庞晓琪，陕西诺尔律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称：平安人寿保险公司）因与被上诉人孙红国人身保险合同纠纷一案，不服西安市莲湖区人民法院(2020)陕0104民初9731号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月9日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》规定，由审判员张熠独任审理。本案现已审理终结。平安人寿保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回孙红国的全部诉讼请求。事实和理由：一、孙红国所患疾病并不符合平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款，一审认定事实不清。根据《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第1.1条及第7条约定，符合保险合同中严重哮喘的标准除经专科医生明确诊断为严重哮喘外，还需满足四项标准的三项或三项以上。一审遗漏了严重哮喘作为重大疾病给付保险金的条件的另一标准，即满足“重大疾病释义”所列标准中的三项或三项以上。孙红国提交的诊断证明书显示的“规律使用舒利迭”等内容不能证明孙红国满足“（4）每日口服皮质类固醇激素，至少持续六个月以上”条件。CT报告单检查显示“胸廓形态大小对称，骨性结构完整……”故不满足“（3）慢性肺部过度膨涨充气导致的由影像学检查证实的胸廓畸形”标准。出院记录显示“主诉咳嗽半月余，加重呼吸困难半天，住院13天，出院情况患者无不适，安静状态无气短，室内活动后稍感气喘、无咳嗽、咳痰”故不满足“（1）过去两年中有哮喘持续状态病史”、“（2）身体活动耐受能力显著下降，轻微体力活动即有呼吸困难，且持续六个月以上”标准。二、一审判令平安人寿保险公司支付住院医疗保险金7200元、住院日额医疗保险金1000元及重疾住院日额保险金1300元，属认定事实错误。孙红国未举证证明其就健享人生医疗保险金、住院日额医疗保险金项目申请理赔并提交齐全理赔资料，一审认为孙红国就所有保险项目申请理赔错误。根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.2条，保险人按照每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支付的合理且必要的医疗费的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额为3000元。即不赔付医保范围外费用，一审法院并未就该部分费用进行查明，按照孙红国主张的全部保险金予以认定错误。望判如所请。孙红国辩称，一、孙红国所患重症哮喘符合保险条款约定的重疾险理赔条件。孙红国一审提供的病案材料显示的症状，诊断为“重症哮喘、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、支气管扩张”，出院医嘱载明规律使用舒利迭，定期复查肺功能，可见孙红国哮喘症状严重，且需长期规律服用治疗哮喘类的药物，符合保险合同中严重哮喘的标准。二、孙红国一审提交了通过平安人寿APP申请理赔的记录及所需材料，并未显示理赔项目分项，孙红国将其因本次生病住院的全部材料已应平安人寿保险公司要求提供并上传至系统。孙红国主张的保险项目在同一张保单上载明。申请保险理赔均因2019年4月22日住院治疗，理赔申请是针对保险合同项下所有项目。孙红国提交的材料是否符合理赔标准以及符合哪些项目的理赔条件是保险人的审核义务。孙红国本次住院花费金额的80%高于3000元，购买3份，理赔金额应为9000元。请求驳回上诉，维持原判。孙红国向一审法院提出诉讼请求：1.判令平安人寿保险公司向孙红国给付保险金139500元；2、诉讼费由平安人寿保险公司承担。一审法院认定事实，2017年9月12日，孙红国、平安人寿保险公司签订《人身保险合同》，投保主险：平安福17（1204）（基本保险金额150000元），附加长险：平安福重疾17（1205）（基本保险金额130000元）、长期意外13（1120）（基本保险金额150000元）、豁免C16（1185）、附加一年期短险：健享人生A（521）（3份含可选）、住院日额07（516）（10份）、意外医疗A（527）（基本保险金额30000元），孙红国于2017年9月13日缴纳了首期保费10050.81元，保险合同生效。后孙红国亦按期缴纳保费。2019年4月22日，孙红国因咳嗽咳痰半月余，加重伴呼吸困难半天到西安航天总医院治疗，诊断为：重症哮喘、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、支气管扩张，住院治疗13天，于2019年5月5日出院。孙红国支付医疗费34538.92元。2019年5月28日孙红国向平安人寿保险公司申请理赔，后平安人寿保险公司作出理赔决定通知书，认为本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》条款约定的重大疾病标准，故拒绝给付保险金、豁免保险费。孙红国遂诉至法院。另查，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》载明，重大疾病保险金：若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的平台活动，但在前两个保单年度内没有达到至少60天每天运动至少10000步的标准，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同的“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。提供保障的重大疾病共有80种，第3类与器官功能严重受损相关的疾病41、严重哮喘。住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额为3000元。在每一保险年度内，仅对被保险人住院180日内发生的医疗费承担保险责任。本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次因疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人因疾病或意外伤害，经医院初次诊断发生“重大疾病”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。重大疾病释义：41、严重哮喘，指经专科医生明确诊断为严重哮喘，并且满足下列标准中的三项或三项以上：（1）过去两年中有哮喘持续状态病史；（2）身体活动耐受能力显著下降，轻微体力活动即有呼吸困难，且持续六个月以上；（3）慢性肺部过度膨涨充气导致的由影像学检查证实的胸廓畸形；（4）每日口服皮质类固醇激素，至少持续六个月以上。一审法院认为，本案争议的焦点为孙红国所患疾病是否符合保险合同载明的“重大疾病”。根据孙红国提交病案显示，其半月前因咳嗽、咳痰、气短等症状到西安航天总医院呼吸内科就诊，给予抗过敏、平喘等治疗，效果不佳，后再次就诊于该院呼吸内科，因病情危重转至急诊科就诊，急诊科给予抗感染、平喘、解除支气管痉挛及无创呼吸机辅助通气等治疗，效果不佳，紧急床旁气管插管接呼吸机辅助通气，会诊后入该院重症医学科住院治疗，诊断为“重症哮喘、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、支气管扩张”，出院医嘱亦载明，规律使用舒利迭，定期复查肺功能。可见孙红国哮喘症状严重，且需长期规律服用治疗哮喘类的药物，已符合保险合同中“严重哮喘”的标准，故平安人寿保险公司以孙红国疾病不符合约定的重大疾病标准，拒绝给付保险金，理由不能成立。平安人寿保险公司辩称孙红国仅向其提交重疾险的保险理赔申请，其他理赔项目与本案无关，但孙红国本次诉讼所主张的保险金额均包含在双方签订的保险合同中，孙红国所申请理赔的理由亦为其2019年4月22日治疗，故孙红国所提交的理赔申请，应是在保险合同项下针对所有保险项目递交的申请，投保人提交的资料是否符合理赔标准以及符合哪些项目的理赔条件是保险公司的审核义务，故平安人寿保险公司不能以孙红国未提交合同项下其他保险项目的理赔申请为由拒付保险金。综上，平安人寿保险公司应支付孙红国保险合同项下重疾险保险金130000元、健享人生保险金7200元、住院日额保险金1000元及重疾住院日额保险金1300元，合计139500元。依据《中华人民共和国民法总则》第七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第二十二条之规定，判决：自本判决生效之日起十五日内，中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司给付孙红国重疾险保险金130000元、健享人生保险金7200元、住院日额保险金1000元及重疾住院日额保险金1300元，合计139500元。如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍支付的迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息，一般债务利息根据本判决确定的方法计算；加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务本金×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费3090元（孙红国已预交），减半收取1545元，由平安人寿保险公司承担。本院经审理查明，原审查明的事实属实，本院依法予以确认。另查明，孙红国一审提交的入院记录记载有“既往史有‘哮喘’病史10余年……”。二审中，孙红国明确其符合重大疾病释义的第1、2、4项条件。本院认为，本案争议焦点问题是：孙红国是否符合重疾险的赔付条件；平安人寿保险公司应否向孙红国赔付重疾险保险金130000元、健享人生保险金7200元、住院日额保险金1000元及重疾住院日额保险金1300元等合计139500元。本案中，孙红国的病案显示其半月前因咳嗽、咳痰、气短等症状到西安航天总医院呼吸内科就诊……因病情危重转至急诊科就诊，急诊科给予抗感染、平喘、解除支气管痉挛及无创呼吸机辅助通气等治疗，……会诊后入该院重症医学科住院治疗，诊断为“重症哮喘、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、支气管扩张”，出院医嘱亦载明，规律使用舒利迭，入院记录既往史载明有“哮喘”病史10余年，一审法院综合考虑本案实际情况，认定孙红国符合重大疾病险的赔付条件并无不当。平安人寿保险公司APP提供的申请理赔界面未区分险种和项目，故对孙红国主张其就所有保险项目提出的理赔申请予以采信。在孙红国申请理赔后，平安人寿保险公司并未就孙红国提供的理赔资料提出异议或者要求补充完善资料，因此，一审法院依据孙红国提供的医疗费票据认定健享人生保险金数额并无不当。综上，平安人寿保险公司应向孙红国履行赔付保险金的责任。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费3090元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本判决为终审判决。  审 判 员  张   熠 二〇二一年五月二十五日 法 官 助 理  郑   蓉书 记 员  华 罗 庚1