湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘11民终805号上诉人（原审原告，反诉被告）：杨瑞锋，男，1971年1月15日出生，汉族，湖南省永州市零陵区人，下岗职工。委托诉讼代理人：龙严荣，湖南湘律律师事务所律师。被上诉人（原审被告，反诉原告）：中国人寿保险股份有限公司永州分公司。负责人：田东侠，该公司副总经理。委托诉讼代理人：桂旭明，男，1981年3月14日出生，汉族，系该公司员工（特别授权）。委托诉讼代理人：岑生华，湖南云虹律师事务所律师。上诉人杨瑞锋因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司永州分公司（以下简称人寿保险永州分公司）保险合同纠纷一案，不服湖南省永州市冷水滩区人民法院（2020）湘1103民初4514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人杨瑞锋及其委托诉讼代理人龙严荣，被上诉人人寿保险永州分公司的委托诉讼代理人桂旭明、岑生华到庭参与询问。本案现已审理终结。杨瑞锋上诉请求：1.撤销原判，改判支持上诉人一审全部诉讼请求；2.本案一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.本案不管出于故意或过失未向被上诉人如实告知高血压、冠状动脉粥样硬化等方面的病史都与本案保险事故无关联，不能成为保险事故免赔理由。上诉人是因结肠癌住院向被上诉人申请保险赔偿，所涉及的保险事故是结肠癌疾病，上诉人对自己身体部位发生癌变在本次确诊前一无所知，不存在向被上诉人隐瞒的可能。一审适用保险法第十六条免除被上诉人的赔偿责任错误。2.本案保险事故发生在被上诉人单方面解除合同之前，被上诉人应依法在解除合同的同时对上诉人承担保险理赔责任，不能以事后的合同解除来免除自己之前的保险责任。人寿保险永州分公司答辩称，被答辩人投保时隐瞒了曾患有心肌病、冠心病（缺血性心肌病型）、高血压病（2级极高危组）住院的事实，未履行如实告知义务，已经影响到答辩人是否同意承保或提高保险费率，答辩人在法定期限内解除合同并退还相应的保费符合法律规定。2.答辩人隐瞒病史未如实履行告知义务，答辩人有权解除合同，并将解除合同通知书送达被答辩人，被答辩人并未提出异议。本案中，答辩人解除合同的通知已生效，合同已解除，双方的权利义务终止，答辩人不应承担赔偿或者给付保险金的责任。杨瑞锋向一审法院起诉请求：1．继续履行《国寿福终身寿险（臻享版）》保险合同和《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》，保险合同主险合同号分别为：2019432931SI2015025254号、2019432931SI2015035242号，附加险合同号分别为：2019432931R32300028202、2019432931R32300017820并赔付220000元重大疾病保险金；2．由被告承担诉讼费用。人寿保险永州分公司向一审法院提出反诉请求：1．确认反诉原告于2020年8月19日作出的《解除合同通知书》有效，解除合同通知书中涉及到的2019432931SI2015025254号、2019432931SI2015035242号保险合同已解除；2．确认反诉原告于2020年8月17日作出的《解除保险合同通知书》有效，解除保险合同通知书涉及到的2019432931R32300028202、2019432931R32300017820保险合同已解除；3．反诉费用由反诉被告负担。一审法院认定事实：2019年3月28日，杨瑞锋作为投保人及被保险人与人寿保险永州分公司订立了一份《保险合同》（合同号为2019-432931-SI2-01502525-4），其中合同的主险为《国寿福终身寿险（臻享版）》（保单号为2019-432931-SI2-01502525-4、保险金额为160,000元、标准保费为5808元），附加险为《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》（标识为2019-432931-R32-30001782-0、保险金额为160,000元、标准保费为2608元），以及《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）》（标识为2019-432931-342-30001783-1、标准保费为914.82元），生效日期为2019年3月29日，保险期间为终身，交费期满日为2038年3月28日，保费的交费方式为年交。上述合同还包含一份《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》（投保单号为1191430001667691、保险金额为6,050,000元、保险费为999元、保险期满日为2020年3月28日）。上述合同中的电子投保单的告知事项均勾选了“否”，告知事项中包含对病史询问是否曾患有或接收治疗过下列疾病：Ａ．高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外……Ｌ．是否还有以上未列明的疾病。同时，杨瑞锋在保单的投保人及被保险人处签名。杨瑞锋于当天交纳了首期保险费。2020年3月29日，杨瑞锋为上述处于生效期的保险交纳了第二期保险费。2019年4月18日，杨瑞锋又作为投保人及被保险人与人寿保险永州分公司订立了一份《保险合同》（合同号为2019-432931-SI2-01503524-2），其中合同的主险为《国寿福终身寿险（臻享版）》（保单号为2019-432931-SI2-01503524-2、保险金额为60,000元、标准保费为2178元），附加险为《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》（标识为2019-432931-R32-30002820-2、保险金额为60,000元、标准保费为978元），以及《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）》（标识为2019-432931-342-30002821-3、标准保费为343.06元），生效日期为2019年4月19日，保险期间为终身，交费期满日为2038年4月18日，保险费的交费方式为年交。上述合同中的电子投保单的告知事项均勾选了“否”，告知事项中包含对病史询问是否曾患有或接收治疗过下列疾病：Ａ．高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外……Ｌ．是否还有以上未列明的疾病。同时，杨瑞锋在保单的投保人及被保险人处签名。杨瑞锋于当天交纳了首期保险费。2020年4月20日，杨瑞锋为上述保险交纳了第二期保险费。杨瑞锋与人寿保险永州分公司签订的上述两份保险合同所附的国寿福终身寿险（臻享版）利益条款的第十条投保人解除合同的处理中均约定了投保人于签收保险单后十五日内要求解除本合同的，本公司在接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还已收全部保险费，投保人于签收保险单十五日后要求解除本合同，本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值。该两份保险合同所附的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）利益条款的第七条保险责任中均约定了被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。该两份保险合同所附的个人保险基本条款的第四条明确说明与如实告知中均约定了本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同（字体加粗）；投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费（字体加粗）；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费（字体加粗）。2020年6月1日，杨瑞锋因胸痛在永州市中心医院住院治疗，后于2020年6月26日出院，出院诊断为结肠多发息肉部分EMR术后（绒毛腺管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变、癌变）、全结肠炎、结肠多发憩室、冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变（累及前降支、回旋支及右冠）心功能II级、高血压病3级很高危组……。2020年8月1日，杨瑞锋又在中南大学湘雅医院住院治疗，后于2020年8月5日出院，出院诊断为结肠癌（乙状结肠）、结肠多发息肉、高血压病、冠心病。2020年8月3日，杨瑞锋以其患结肠癌为由向人寿保险永州分公司申请理赔，后人寿保险永州分公司调查了解到杨瑞锋投保前患有心肌病、冠心病（缺血性心肌病型）、高血压病（2级极高危组），认为杨瑞锋在投保时未履行如实告知义务，遂于2020年8月17日对杨瑞锋作出了《解除保险合同通知书》，决定自2020年8月17日起解除本案所涉的两份《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》附加险，并对于合同解除前杨瑞锋发生的保险事故，不承担保险责任。人寿保险永州分公司于当天退还杨瑞锋保险费7172元。2020年8月19日，人寿保险永州分公司又对杨瑞锋作出两份《解除合同通知书》，决定解除本案所涉的两份《保险合同》，并于2020年9月2日退还杨瑞锋保险费18,487.76元。一审法院另查明，2011年2月10日，杨瑞锋因咳嗽、气促入住原永州市人民医院治疗，其自述患高血压病2年，原永州市人民医院在治疗过程中为杨瑞锋行冠脉造影术，并诊断为冠状动脉粥样硬化。2011年2月22日，杨瑞锋出院，出院诊断为急性支气管炎、扩张型心肌病、冠状动脉粥样硬化、高血压病（2级极高危组）。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款的规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外”，因此杨瑞锋在人寿保险永州分公司处投保本案所涉保险时在保单上签名确认投保单内容的行为，应当认定杨瑞锋在签订本案所涉保险合同时是其真实意思表示，人寿保险永州分公司的工作人员亦对杨瑞锋进行了身体健康状况询问。原告虽主张其签订投保单时，人寿保险永州分公司的工作人员未对其进行健康状况询问，也未告知其需要体检，投保单上除“杨瑞锋”的签名以外其它所填写的内容均不是其本人填写完成，但并未提供证据予以证明。且对被保险人进行体检以判断其健康状况，是保险公司的权利，而不是保险公司的义务。在这个前提之下，人寿保险永州分公司没有对杨瑞锋进行体检并善意地相信了杨瑞锋健康状况的说明，并没有过错。根据《中华人民共和国保险法》第五条的规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”，保险合同是诚信合同，投保人应就保险人询问的关于被保险人的有关情况如实告知，而杨瑞锋既系被保险人又系投保人，其对自身健康状况、病史经历应十分了解，但其在人寿保险永州分公司处投保本案所涉第一份保险时明知自己有高血压、冠状动脉粥样硬化等病史，却在接受人寿保险永州分公司的工作人员对其病史询问是否曾患有或接收治疗过高血压……是否还有未列明的疾病时，未作出说明，且其在签收保险合同之后的十五天内（即犹豫期），应认真阅读相关告知事项内容，发现自己身体的真实状况与告知事项内容不符，应及时告知人寿保险永州分公司，使人寿保险永州分公司可以重新进行评估，作出不予承保、退还保险费，还是增加保险费继续承保的决定，但杨瑞锋并未告知人寿保险永州分公司，反而在一个月之内再次向人寿保险永州分公司处投保了同险种的保险，同时仍未对人寿保险永州分公司就其健康状况的询问予以说明，亦未在犹豫期内将自己真实情况告知人寿保险永州分公司。杨瑞锋虽主张其签字后人寿保险永州分公司并未向其交付保险合同，但未提供证据予以证明。综上所述，杨瑞锋与人寿保险永州分公司签订本案所涉保险合同时，系故意不履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费……”，本案所涉的附加险虽为重疾险，但杨瑞锋投保时对其有高血压、冠状动脉粥样硬化等病史，故意不履行如实告知义务，直接影响人寿保险永州分公司对事故风险的正确评估和决策，继而足以影响人寿保险永州分公司决定是否同意承保或者提高保险费率，且人寿保险永州分公司自知道有解除事由之日（即2020年8月3日）起未超过三十日便行使了合同解除权，本案所涉保险合同的成立时间亦未超过二年，因此人寿保险永州分公司有权解除本案所涉合同，同时对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，而人寿保险永州分公司自愿将本案所涉保险的保险费退还给了杨瑞锋，系其对自身民事权利的自由处分。故对于杨瑞锋的诉请，法院不予支持，对于人寿保险永州分公司提出的反诉请求，法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、反诉原告中国人寿保险股份有限公司永州分公司于2020年8月17日对反诉被告杨瑞锋作出的《解除保险合同通知书》有效，反诉原告（被告）与反诉被告（原告）于2019年3月28日签订的《保险合同》中的《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》附加险（标识为2019-432931-R32-30001782-0）以及于2019年4月18日签订的《保险合同》中的《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）》附加险（标识为2019-432931-R32-30002820-2）于2020年8月17日解除；二、反诉原告中国人寿保险股份有限公司永州分公司于2020年8月19日对反诉被告杨瑞锋作出的两份《解除合同通知书》有效，反诉原告（被告）与反诉被告（原告）于2019年3月28日签订的《保险合同》（合同号为2019-432931-SI2-01502525-4）以及于2019年4月18日签订的《保险合同》（合同号为2019-432931-SI2-01503524-2）于2020年8月19日解除；三、驳回原告杨瑞锋的诉讼请求。本诉案件受理费4600元，减半收取计2300元，由原告（反诉被告）杨瑞锋负担；反诉案件受理费300元，减半收取计150元，由反诉被告（原告）杨瑞锋负担。二审期间，双方方当事人未向本院提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，上诉人杨瑞锋与人寿保险永州分公司订立两份《保险合同》并支付保费，人寿保险永州分公司收取了杨瑞锋的保费，此行为是双方真实的意思表示，保险合同成立且生效，双方均应按照约定履行各自的义务。两份《保险合同》第七条保险责任，一、重大疾病保险金：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金。第八条责任免除条款中，没有明确约定被保险人在投保前患过高血压、冠心病不告知保险人，就免除保险人的理赔责任。本案中，上诉人杨瑞锋以结肠癌提起此次索赔，被上诉人人寿保险永州分公司认可该疾病属于重大疾病保险中应理赔的一种，但无证据证实上诉人在投保前患有该疾病或明知患有该疾病而未告知保险人。该病症应当认定为首次发生并经确诊，应属保险责任范围。被上诉人仅依据上诉人在投保前患过高血压、冠心病，未履行如实告知义务来解除合同以及拒绝理赔责任的理由不够充分。为更好体现民事赔偿的公平、公正原则，兼顾保险人与被保险人的合法权益，保险条款约定被保险人患重大疾病，应获得重大疾病保险金，两份《保险合同》确定的附加重大疾病保险金总共为220,000元（160,000元+60,000元），故上诉人的上诉请求成立，本院依法予以支持。因被上诉人曾于2020年8月17日退还上诉人杨瑞锋保险费7172元、2020年9月2日退还上诉人杨瑞锋保险费18,487.76元，应予扣除，即被上诉人应按合同约定向上诉人杨瑞锋支付保险金人民币194,340.24元（220,000元-7172元-18,487.76元）。综上所述，上诉人杨瑞锋的上诉请求成立，一审判决认定事实清楚，适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省永州市冷水滩区人民法院（2020）湘1103民初4514号民事判决；二、由被上诉人中国人寿保险股份有限公司永州分公司本判决生效之日起十五日内给付上诉人杨瑞锋重大疾病保险金人民币194,340.24元，保险合同终止；三、驳回上诉人杨瑞锋其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费，维持不变；二审案件受理费4600元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司永州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕伟文审判员  杨世清审判员  彭样平二〇二一年五月二十一日书记员  杨 颖附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。