湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘02民终791号上诉人（原审原告）：醴陵市三医院。住所：醴陵市胜利路61号。法定代表人：周孝云，该院院长。委托诉讼代理人：聂晶，男，醴陵市三医院职工。委托诉讼代理人：黄琳，男，醴陵市三医院职工。被上诉人（原审被告）：叶林，男，汉族，1991年7月24日生，湖南省醴陵市人，农民，住湖南省醴陵市。委托诉讼代理人：胡今朝，湖南华豪律师事务所律师。上诉人醴陵市三医院因与被上诉人叶林医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省醴陵市人民法院作出的（2021）湘0281民初16号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。2021年4月25日，上诉人醴陵市三医院的委托诉讼代理人聂晶、黄琳、被上诉人叶林及其委托诉讼代理人胡今朝到本院接受询问。本案现已审理终结。醴陵市三医院的上诉请求：1.撤销原审判决；2.请求判决被上诉人返还上诉人支付的“九级伤残与7级伤残生活补助差额费、鉴定费”等共计49559.87元；伤残残疾生活补助费差额的相关利息25440.13元（按中国人民银行2012年7月6日调整贷款基准利率5年以上6.55%计息利息，自2013年1月1日至2021年1月1日止共计8年：48549.87元×6.55%×8年）；3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、本案是醴陵市三医院与叶林医疗损害责任纠纷一案的后续案件，即适用过错责任原则，同时也适用过失相抵原则。在（2020）湘02民终2303号判决有效的前提下，醴陵市三医院要求按照9级伤残标准重新计算残疾生活补助费不违背过错责任原则，同时也适用过失相抵原则。上诉人要求返还叶林7级到9级伤残生活补助费差额合理合法。2、上诉人的主张符合公平原则。上诉人与叶林的医疗责任纠纷一案，目前医患双方责任的实际情况发生显著变化，已导致维持原法律关系将失去公平，其民事法律关系的内容也应得到相应变更。3、现有证据证明叶林的伤残等级减轻系两次后续治疗手术的结果，而两治疗费用均由上诉人承担。4、上诉人主张残疾生活补助费差额返还的金额的标准是前诉生效判决确认的，计算方式合理。叶林答辩称：返还伤残生活补助费的请求和理由不应当予以支持。（2011）醴民一初133号民事判决书根据三级乙等医疗事故对应的七级伤残的标准判决赔偿生活补助费107888.6元适用法律正确，上诉人对发生法律效力的判决有异议，只能通过申诉的程序解决，不能通过诉讼解决。上诉人以湘雅司法鉴定中心（2020）临鉴字第269号司法鉴定意见书为依据，要求返还赔偿金不符合法律规定。本案三级乙等医疗事故对应七级伤残，上述司法鉴定书不能否认医疗事故技术鉴定书。叶林的伤残等级由七级变成玖级，有自我修复和时间的原因，上诉人以伤残等级减低为由要求返还多支付的残疾生活补助费不公平。综上，原审判决适用法律正确，应当予以维持。醴陵市三医院在一审的诉讼请求：1.被告返还原告残疾生活补助费48549.87元；2.被告赔偿原告鉴定费损失1010元；3.被告赔偿原告利息损失25440.13元；4.被告承担本案诉讼费用。一审法院查明：2007年5月7日，被告叶林从摩托车上摔倒受伤。同日下午，被告叶林来到原告醴陵市三医院就诊。原告醴陵市三医院对被告叶林予以石膏托外固定带中药回家观察治疗。2011年5月27日，株洲市医学会作出株医鉴（2011）26号医疗事故技术鉴定书，认定原告构成三级乙等医疗事故、承担主要责任，建议被告行右踝关节融合术。依照《医疗事故分级标准（试行）》之规定，三级乙等医疗事故对应伤残等级为7级。2012年2月14日，一审法院作出（2011）醴法民初字第133号民事判决书，判决原告赔偿被告伤残生活补助费97099.78元（8990.72元/年×30年×40%×90%），认定被告叶林今后如在医疗机构做了“行右踝关节融合术”可另行起诉。2012年11月26日，原告按照上述判决向被告支付了7级伤残残疾生活补助费97099.78元。2012年12月至2014年6月25日，被告叶林先后到上海市××大学附属湘东医院检查、治疗。2014年7月24日，被告叶林向一审法院提起诉讼，要求原告赔偿医疗费等损失233493.82元。2015年3月10日，一审法院作出（2014）醴法民一初字第1233号民事判决书，判决原告醴陵市三医院赔偿被告叶林126576.34元。原告醴陵市三医院不服判决上诉，株洲市中级人民法院判决维持原判。之后，原告醴陵市三医院向被告叶林支付了赔偿款126576.34元。2016年6月25日至2018年6月26日，被告叶林先后到天津市医院进行检查、治疗。2020年4月10日，被告叶林向一审法院提起诉讼，要求原告醴陵市三医院赔偿医疗费等各项损失。2020年7月23日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心[2020]临鉴字第269号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：被告叶林右侧马蹄内翻足畸形经右踝关节融合术后构成玖级伤残，其右腓总神经损失、右足踇趾锤状畸形经内固定术后遗留右足5趾功能完全丧失构成玖级伤残。2020年11月5日，一审法院作出（2020）湘0281民初987号民事判决书，判决原告醴陵市三医院赔偿被告叶林医疗费等损失70871.44元。原告醴陵市三医院不服判决上诉。2020年12月24日，株洲市中级人民法院作出（2020）湘02民终2303号民事判决书，判决维持原判，并在判决书上写明：上诉人在本案中并未提出反诉请求返还或抵销因残疾等级降低而产生残疾生活补助费等损失的差额部分，故二审法院对此不予处理，其可另行就此进行主张。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。一、原告按照7级伤残标准向被告支付残疾生活补助费符合过错责任原则。原告对被告的医疗行为构成三级乙等医疗事故。三级乙等医疗事故对应的伤残等级为7级伤残。原告醴陵市三医院按照7级伤残标准向被告叶林支付残疾生活补助费符合过错责任原则。二、原告主张按照9级伤残标准支付被告的残疾生活补助费违背过错责任原则。原告对被告的医疗行为构成三级乙等医疗事故的事实以及原告的三级乙等医疗事故造成被告7级伤残的事实不因其他事实的发生而改变。2020年，被告叶林的伤残等级被鉴定为9级的事实不能改变原告对被告的医疗行为构成乙等医疗事故的事实，不能改变原告医疗过错行为造成被告叶林7级伤残的事实。原告以被告伤残等级变化为由，提出的改变原告向被告支付残疾生活补助费的金额的主张脱离了原告医疗过错行为造成被告7级伤残的基本事实。被告叶林的伤残等级变更为9级，被告叶林伴随7级伤残逝去的时光并不能倒流。原告要求按照9级伤残标准向被告支付残疾生活补助费的主张不符合过错责任原则。三、原告的主张违背了公平原则。事物都是不断发展变化的。事物发展变化的原因是多方面的。一个事物的发展变化往往伴随其他事物的发展变化。被告叶林的伤残等级发生变化符合事物发展的客观规律。被告叶林伤残等级从7级变更为9级的同时，被告生活的时间从2011年变更为2020年。被告叶林伤残等级从7级变更为9级的同时，农村居民残疾生活补助费的赔偿标准从8990.72元/年变更为15395元/年。被告叶林伤残等级发生变化的原因必然还包括时间的推移、被告叶林身体功能自我修复等方面因素。原告只着眼被告叶林伤残等级的变化，忽视不同时间存在不同的残疾生活补助费标准，忽视时间推移、被告叶林身体功能自我修复等因素对被告叶林伤残等级变化的影响，提出“被告的残疾生活补助费=8990.72元/年（原告醴陵市三医院过错行为时的残疾生活补助标准）×20%（被告叶林经治疗后的伤残等级9级）×30年×90%（原告的责任比例）”的观点有悖公平原则。理论上讲，被告伤残等级的降低一定程度上得益于原告醴陵市三医院对被告叶林医疗费等损失的赔偿。但是，实践中，原告醴陵市三医院承担被告叶林医疗费等损失对被告叶林伤残等级降低是否有作用？有多大作用？法院无法衡量，原告也未举证予以证明。残疾生活补助费属于受害人的物质性损失。义务人一次性支付残疾生活补助费符合我国的立法精神和司法实践。原告醴陵市三医院承担被告叶林医疗费等损失属于原告承担医疗过错责任范畴。一次性支付受害人的残疾生活补助费与原告承担医疗过错责任并不矛盾，也不应当相互抵充。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第六条、第一千一百六十五条、第一千二百六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十五条之规定，一审判决：驳回原告醴陵市三医院的诉讼请求。案件受理费1040元，减半收取520元，由原告醴陵市三医院承担。二审期间，醴陵市三医院提交以下证据：证据1、湘芙蓉司法鉴定中心（2020）临鉴字第890号，拟证明鉴定结论中没有认定其治疗属于“行右踝关节融合术范围”、没有认定“具有因果关系”；叶林2016-2018年间手术属于超出前诉判决确定范围，是扩大损害后果的事实，叶林在的诉请存在过错。证据2、叶林2018年9月起诉书，拟证明叶林2018年9月、2019年7月、2020年4月反复起诉撤诉，要求我院承担超出前诉确认的后续治疗范围的治疗费用的事实；证据3、湖南湘雅司法鉴定中心《司法鉴定不予受理通知书》，拟证明叶林2018年9月、2019年7月、2020年4月反复起诉撤诉，要求我院承担超出前诉确认的后续治疗范围的治疗费用的事实；证据4、醴陵市人民法院（2018）湘0281民初3314号《民事裁定书》，拟证明叶林2018年9月、2019年7月、2020年4月反复起诉撤诉，要求我院承担超出前诉确认的后续治疗范围的治疗费用的事实；证据5、叶林2019年7月起诉书，拟证明叶林2018年9月、2019年7月、2020年4月反复起诉撤诉，要求我院承担超出前诉确认的后续治疗范围的治疗费用的事实；证据6、醴陵市人民法院（2019）湘0281民初2588号《民事裁定书》，拟证明叶林2018年9月、2019年7月、2020年4月反复起诉撤诉，要求我院承担超出前诉确认的后续治疗范围的治疗费用的事实；证据7、叶林2020年4月起诉书，拟证明叶林2018年9月、2019年7月、2020年4月反复起诉撤诉，要求我院承担超出前诉确认的后续治疗范围的治疗费用的事实。叶林的质证意见：这不是新的证据，在一审时对该证据发表了质证意见，不需要重复发表。上诉人提供的证据与要求返还伤残等级补助费没有关联性。叶林未提交证据。本院对醴陵市三医院提交的证据审核意见：上诉人提交的证据是要证明叶林另案诉讼是否属于医疗事故所引发的后续治疗的范围，与本案诉请返还伤残等级降低而产生残疾生活补助费之间的差额没有关联性，故不予采信。对一审证据的采信和事实的认定，本院予以确认。本院认为，本案系因伤残等级降低而引起的残疾生活补助费差额返还纠纷。二审争议焦点为：上诉人以叶林的伤残等级降低为由要求返还多支付的伤残生活补助费和鉴定费是否应当予以支持。现分析如下：醴陵市三医院对叶林的医疗行为经株洲市医学会鉴定构成三级乙等医疗事故（对应的伤残等级为7级），2012年2月14日醴陵市人民法院作出的（2011）醴法民初字第133号民事判决认定醴陵市三医院按照7级伤残等级标准向叶林支付残疾生活补助费。之后叶林行右踝关节融合术，并进行了针对骨筋膜室综合症所遗留功能障碍所需的治疗，为此经过两次诉讼，法院判决醴陵市三医院向叶林支付因上治疗产生的医疗费。醴陵市三医院认为其与叶林的医疗损害责任纠纷应当在（2015）株中法民一终字第430号判决生效已经终结，（2020）湘02民终2303号判决支持叶林关于骨筋膜室综合症所遗留功能障碍所需的治疗产生的治疗费，扩大了醴陵市三医院的损害赔偿责任，在醴陵三医院承担该治疗费的前提下，应当判决返还因伤残等级降低而产生的残疾生活补助费的差额部分。本院认为其主张不应支持。理由：1、醴陵市三医院的医疗侵权行为造成叶林7级伤残的事实经2012年10月9日株洲市中级人民法院作出的（2012）株中法民一终字第94号生效民事判决确定，醴陵市三医院按7级伤残的标准向叶林支付残疾生活补助费符合法律规定；2、（2020）湘0281民初987号案件审理过程中，经司法鉴定确定叶林伤残等级为9级，但该《司法鉴定意见书》并不能推翻之前的医疗事故技术鉴定书，只是对叶林目前伤残等级的鉴定，且医疗事故技术鉴定书也明确提出了后续治疗即行右踝关节融合术的建议，根据医疗事故技术鉴定书建议的该后续治疗对叶林伤情的控制和稳定应当具有必要性，且在叶林向醴陵市三医院主张行右踝关节融合术的后续治疗费的案件中【（2014）醴法民一初字第1233号】并没有证据证明叶林当时的伤残等级降低，故该后续医疗干预不应当影响醴陵市三医院已经按7级伤残标准支付的残疾生活补助费。3、本案中醴陵市三医院提交的湘雅司鉴中心【2020】临鉴字第269号司法鉴定意见书（伤残等级鉴定）并不能充分证明是（2020）湘0281民初987号案件【生效判决为（2020）湘02民终2303号】中所涉及的医疗干预导致叶林的伤残等级降低，劳动能力相应提高，因目前没有证据证明叶林伤残等级降低系因为由醴陵市三医院承担医疗费的医疗干预导致，故不能认定叶林伤残等级之间的变化产生的残疾生活补助费之间的差额构成不当得利，醴陵市三医院对其返还的诉讼请求因没有证据佐证，应承担举证不能的法律后果。4、叶林因为醴陵市三医院的医疗事故导致伤残，其伤残等级系根据《医疗事故分级标准（试行）》确定，而【2020】临鉴字第269号司法鉴定意见书是根据《人体损伤致死程度分级》确定叶林的伤残等级，前后对叶林伤残等级的确定标准并不一致，故不能对以此确定叶林的伤残等级发生变化。综上，醴陵市三医院的上诉理由不成立，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1476元，上诉人醴陵市三医院负担。本判决为终审判决。审判长  阳桂凤审判员  李小红审判员  李 艳二０二一年五月十二日法官助理曾莉书记员李梦娴