山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁01民终4454号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市。主要负责人：赵卫舟，总经理。委托诉讼代理人：郭海涛，山东全诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨申申，山东全诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：任培勤，男，1963年6月1日出生，汉族，居民，住山东省商河县。委托诉讼代理人：禚琳，山东科润律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人任培勤人身保险合同纠纷一案，不服山东省商河县人民法院（2021）鲁0126民初26号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月27日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、撤销(2021)鲁0126民初26号民事判决，改判人寿保险公司不承担护理费9857.45元；2、判令本案全部诉讼费用由任培勤承担。事实与理由：根据人寿保险公司与任培勤之间签订的保险合同，中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款：保险责任部分第六条第(一)项第1小项，一般医疗费用保险金中住院医疗费用包含住院期间发生的床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。该条款中约定的护理费系在住院医疗费用项下，指院内发生的基于患者在住院过程中患者护理等级确定的费用，而并非一审法院认为的护理人员护理产生的护理费，一审法院在认定事实上存在错误，请求改判人寿保险公司不承担护理费9857.45元。任培勤辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。2019年11月28日，任培勤在人寿保险公司投保百万安心疗升级版保险一份，后任培勤住院，诊断为下咽恶性肿瘤，人寿保险公司拒不理赔。人寿保险公司上诉状中对医疗保险A条款第六条的“护理费”解读属片面解读，任培勤投保时并不知情，人寿保险公司的销售人员发送的电子文档，未提示任培勤阅读，也没有就该条款对任培勤进行特别解释说明。人寿保险公司没有对任培勤进行合理必要的提示。任培勤因病住院手术，住院期间家人护理是必然实际发生的，按照通常理解的护理费是家人陪护产生的误工费或者护工的费用，人寿保险公司对此提出异议没有根据。《民法典》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。一审法院根据事实及法律规定作出上述判决，认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，应当予以维持。请求驳回上诉，维持原判。任培勤向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险公司给付任培勤保险理赔款52440.07元；2.判令人寿保险公司承担本案诉讼费及律师费。一审法院认定事实：2019年11月28日，任培勤在人寿保险公司投保了《中国人寿保险财产保险股份有限公司医疗保险A》及相应的附加险，保险单号为828062019370196000018，保险期间自2019年11月29日零时起至2020年11月28日二十四时止，合同约定主险（免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%）：一般医疗费用保险金额100万元，扩展六种重大疾病医疗费用保险金额100万元，附加险（免赔额0元，给付比例100%）：一次性给付六种重大疾病(恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑血管病后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病)保险金额1万元。医疗保险A电子保险单中载明，投保险人及被保险人已仔细阅读并如实填写健康问卷，确认如下《健康告知声明》内容，明白故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。健康告知声明2（3）项载明：被保险人目前或过往患有下列疾病：……2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg,舒张压大于100mmHg）……。另查明，医疗保险A电子保险单健康声明处任培勤并未签字。中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款第六条载明：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或因在等待期（除另有约定外，本保险合同的等待期为30日，续保者不受该等待期的限制）后罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人指定或认可的医疗机构接受治疗的，对被保险人所实际支出必要的、合理的下列医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例在一般医疗费用保险金额内给付保险金。……住院医疗费用包括住院期间发生的床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。任培勤于2020年8月4日至2020年8月6日，在商河县人民医院住院治疗2天，出院诊断为:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.会咽肿物；3.痛风；4.高血压病；5.慢性胃炎。支付门诊费105.08元，其中医保统筹支付78.46元，个人支付26.62元；支付住院医疗费3715.19元，其中医保统筹支付2400.98元，个人支付1314.21元。2020年8月3日在山东省立医院接受门诊治疗，个人支付门诊费2100元，2020年8月7日至2020年8月25日，在山东省立医院住院治疗18天，出院诊断为：1.下咽癌；2.高血压病；3.心脏早搏；4.慢性非萎缩性胃炎。支付住院医疗费67790.95元，其中医保统筹支付46913.19元，个人支付20877.76元。2020年8月26日原告在山东省千佛山医院接受门诊治疗，个人支付门诊费28元。2020年9月2日原告在山东省千佛山医院接受门诊治疗，个人支付门诊费28元。2020年9月2日至2020年10月3日，在山东省千佛山医院住院治疗31天，出院诊断为：1.下咽癌；2.慢性非萎缩性胃炎。支付住院医疗费53443.44元，其中医保统筹支付49796.55元，个人支付3646.89元。2020年10月5日至2020年11月4日，在山东省千佛山医院住院治疗30天，出院诊断为：1.分泌性中耳炎；2.感音神经性耳聋；3.下咽癌；4.慢性非萎缩性胃炎。支付住院医疗费52036.64元，其中医保统筹支付47360.65元，个人支付4675.99元。任培勤共计支付门诊医疗费2261.08元，其中医保统筹支付78.46元，个人支付2182.62元。支付住院医疗费176986.22元，其中医保统筹支付146471.37元，个人支付30514.85元，任培勤总共个人支付医疗费为32697.47元。任培勤住院期间由其女儿任波进行护理。任培勤申请理赔后，人寿保险公司出具的保险理赔告知函中载明：我司828062019370196000018保险单项下承保的个人医疗保险于2020年8月7日发生的保险事故，根据“投保声明第1条”之相关规定，本次事故不属于该保单的保险责任赔偿范围，对此，我司不能给予赔付。一审法院认为，任培勤与人寿保险公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，医疗保险A电子保险单虽然在“健康声明”处采取了对字体加黑的方式提示投保人，但是人寿保险公司没有证据证明保险人对保险合同中关于保险责任的免除条款向任培勤作出解释说明，故人寿保险公司主张的免责条款对任培勤不发生效力。人寿保险公司据此免责条款主张免除保险责任的抗辩主张，一审法院不予采纳。任培勤在商河县人民医院治疗时个人支付的医疗费1340.83元，人寿保险公司对该费用不予认可且任培勤无异议，故一审法院对该费用不予支持。对于任培勤个人支付的其他医疗费人寿保险公司无异议，且发生在医疗保险合同约定的保险期间内，故人寿保险公司应在主险保险金额内按照合同约定向任培勤支付理赔款21356.64元（32697.47元－1340.83元－10000元）。任培勤被诊断为下咽癌，符合医疗保险A电子保险单中“恶性肿瘤”的定义，另根据保险单特别约定第五条，任培勤可根据附加险获得一次性重大疾病保险金10000元。任培勤主张住院天数为85天，护理费按每天115.97元的标准计算，共计9857.45元；膳食费按照每天100元的标准计算，共计8500元。人寿保险公司对计算标准无异议，但认为膳食费和护理费已经包含在医疗费发票金额中，不应再进行理赔。一审法院认为，中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款第六条系格式条款，在其未对任培勤进行解释说明的情况下，应作出对人寿保险公司不利的解释，任培勤因病住院，家人护理及加强营养、改善伙食符合实际情况，且人寿保险公司对任培勤的计算标准无异议，故一审法院对任培勤主张的膳食费、护理费予以支持。任培勤要求人寿保险公司支付律师费的诉讼请求未提交相应证据，一审法院不予支持。综上所述，一审法院对任培勤的诉讼请求中合理合法的部分予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、第九条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司于判决生效之日起十日内支付原告任培勤保险理赔款49714.09元；二、驳回原告任培勤的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1111元，减半收取计556元，由原告任培勤负担29元，被告中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司负担527元。上述案件受理费任培勤已预交一审法院，经任培勤同意可在执行时一并结清。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，任培勤与人寿保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照约定履行自己的义务。关于人寿保险公司应否承担护理费9857.45元的问题，中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款第六条系格式条款，人寿保险公司提供的现有证据不能证明其就护理费条款对任培勤进行了解释说明，一审法院据此作出对人寿保险公司不利的解释，并判决人寿保险公司支付任培勤护理费9857.45元并无不当，本院予以确认。综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 员 刘永刚二〇二一年五月十七日法官助理 秦长葳书 记 员 张 艺