广西壮族自治区梧州市长洲区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂0405民初196号 原告：李建普，男，1965年1月18日出生，汉族，住广西梧州市长洲区。 被告：中国大地财产保险股份有限公司梧州中心支公司，住所广西梧州市新兴三路22号4楼。统一社会信用代码：9145040377389777X9。 负责人：梁彬，该公司总经理。 委托诉讼代理人：谢明宏，广西桂江律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陀畯贵，广西桂江律师事务所律师。 原告李建普与被告中国大地财产保险股份有限公司梧州中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李建普，被告保险公司的委托诉讼代理人陀畯贵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李建普向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗费用18726.5元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年4月15日，投保人梧州市公路管理处和被告签订保险合同，保险期间为2020年4月16日至2021年4月15日24时止，约定对被保险人每次住院治疗、符合当地城镇职工基本医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用承担保险责任。2020年6月30日被保险人原告因病在梧州市人民医院住院，并于2020年7月8日进行了手术，产生医疗费用18726.5元，原告多次向被告请求支付医疗费用，但被告均以各种理由拒绝支付。原告为维护其合法权益，故诉至法院。 被告保险公司辩称，1.投保人梧州市公路管理处在被告处投保了城镇职工团体补充住院医疗保险，保险期间为2020年4月16日0时至2021年4月15日24时，保险责任为保额20000元，故被告根据相关法律规定及保险合同的约定依法依约履行保险合同义务；2.原告在城镇职工团体补充住院医疗保险生效前，已有涉案疾病的既往症。根据证据材料显示，原告因“出现四肢无力，抬起困难，上下楼梯困难”等问题，于2019年11月25日至2019年11月29日在梧州市人民医院住院治疗，之后又以“半年前出现四肢无力，持续性，缓慢加重”同样的症状，于2020年6月30日至2020年7月15日在梧州市医院住院治疗，从而产生本案治疗费用，现被告提交的梧州市医院相关证据可证实，原告在城镇职工团体补充住院医疗保险生效前已经出现本案所治疗疾病的既往症这一事实；3.根据被告与投保人梧州市公路管理处签订的《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险》合同及合同组成部分《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险条款》责任免除第八条第(六)款“由于有既往症及其并发症，被保险人发生的住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任”及第三十三条释义部分“既往症是指被保险人在其保险责任生效之日前已患有的疾病和症状”的规定，原告在城镇职工团体补充住院医疗保险生效前已经出现本案所治疗疾病的既往症这一事实，本案所治疗疾病发生的费用，是属于被告责任免除的范围，故被告根据保险合同约定在商业城镇职工团体补充住院医疗保险内不承担任何赔偿责任。另外，《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险条款》第六条规定，保险赔偿的费用应先扣除基本治疗保险赔付部分、个人承担自费部分及个人按比例支付的自费部分；第九条第五、六项规定，不符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费应由第三者赔偿的部分，保险人不承担给付责任；同时保险合同特别约定，本案赔付的金额为合理的费用先减去起付线1300元，再按80%比例赔偿保险金。综上，本案被告在城镇职工团体补充住院医疗保险内不承担赔偿责任；4.被告就保险合同免除责任事项已向投保人尽到合理合法的提示告知及说明义务，保险合同系双方真实意思表示，人民法院应当充分尊重双方合同约定。本案中，被告作为提供格式条款的一方，已按保险法的规定履行了免责事由的提示说明义务，梧州市公路管理处作为保险的投保人在投保单上加盖印章，是其真实意思表示，是合法有效的，并且投保人在保险合同送达回执上亦已盖章确认收到被告送达的保险合同全套资料，故被告对投保人已尽免责事由的提示说明义务；5.原告提交的证据《梧州市城职医疗费用结算单》显示，其共用去医疗费57305.60元，其中统筹支付33732.04元，个人全自费1179.37元，超限额自费3181元，按比例个人自费支付部分为11108.60元，大病补助支付范围为4847.10元，根据保险合同的约定，本案计算保险金的基数为3257.49元(57305.60元－33732.04元－1179.37元－3181元－11108.60元－4847.10元)，再减去起付线1300元按照80%计算，因此如果被告需要赔偿，赔偿的金额应是1565.99元[(3257.49元－1300元)×80%]；6.保险合同约定被告不承担诉讼费，故本案的诉讼费不应由被告承担。 本院经审理认定事实如下：2020年4月15日，梧州市公路管理处作为投保人在被告处为其公司22名职工(其中被保险人包括原告李建普)投保了中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险，被告向原告出具了保单号为PWTA20450102320000000003的《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险单》，该保险单载明：个人补充住院医疗保险责任保障计划1每人保额20000元，保障计划2每人保额5000元，总保费9900元，本保单共包含2个保障计划，本保险适用条款为中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险条款，附加年龄扩展特约保险条款，争议解决方式为诉讼，保险期间自2020年4月16日00时起至2021年4月15日24时止；特别约定：1.对被保险人每次住院治疗、符合当地城镇职工基本医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用，保险人就起付线至封顶线之间按照(个人自付部分－起付线)×80%给付补充住院医疗保险金，但累计以被保险人的个人补充住院医疗保险金额为上限；2.本保单起付线为1300元，第二次及此后每次住院的起付线标准按50%确定，即650元，本保单封顶线为7万；3.本保单的等待期为30天，本保单被保险人的年龄范围为[20至90]周岁。《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险条款》第六条规定“个人补充住院医疗保险责任如下：被保险人在保险期间内遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后（连续续保或者本合同另有约定的不在此限）患疾病住院进行治疗而发生的符合本合同约定的当地城镇职工基本医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用，扣除基本医疗保险赔付部分后，保险人就起付线以下、起付线至封顶线之间、封顶线以上个人承担部分分别按本合同约定的支付范围和各段支付比例经付补充住院医疗保险金，但累计以被保险人的个人补充住院医疗保险金额为上限。”及第八条规定：“由于下列任何原因，被保险人发生住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：(一)投保人的故意行为，自伤；(二)从事违法犯罪活动或者拒捕，被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或被杀害；(三)未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物，医疗事故；(四)从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动，竞技性、职业性运动；(五)怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症，但意外所致的流产、分娩不在此限；(六)既往症及其并发症，但投保时已如实告知且保险人同意承保的除外；……”该保险条款释义部分“既往症”是指被保险人在其保险责任生效之日前已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状。 2020年6月30日，原告因其四肢乏力半年余到梧州市医院住院治疗至2020年7月15日出院，共花费住院医疗费57305.60元，其中医保统筹支付33732.04元、其他医保支付4847.10元、个人账户支付5330.10元、个人支付金额13396.36元。原告住院期间于2020年7月8日在全身麻醉下行颈5椎体次全切除/颈3-7椎间盘切除、颈5椎管扩大减、颈5椎体钛网植骨融合、颈3/4、6/7植骨椎间融合器置入、前路钢板螺钉内固定术，出院病情被诊断为：1.脊髓型颈椎病；2.高血压3级。后原告以被告拒绝承担个人补充住院医疗保险责任为由，遂向法院起诉成讼。 另查明，2019年11月25日原告以四肢乏力1周到梧州市医院住院，原告入院后予补钾、改善循环、营养神经及对症治疗，于2019年11月29日出院，出院病情被诊断为：1.多发性周围神经病；2.高血压病3级(很高危组)；3.银屑病；4.痛风关节炎；5.2型糖尿病？6.急性支气管；7.低钾血症。 庭审中，原告陈述其在本案中诉请的费用具体是指个人账户即原告的医保卡支付的5330.10元以及个人现金支付的13396.36元，合计18726.46元。 以上事实，有原告提供的身份证复印件、《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险单（抄件）》复印件、《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险条款》复印件、梧州市人民医院出院记录、手术记录单、出院小结、疾病证明书、病人费用明细清单、住院收费票据、梧州市城职医疗费用结算单，被告保险公司提供的《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险单》复印件、《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗投保单》复印件、团体人身保险被保险人清单复印件、梧州市人民医院入院记录复印件、出院记录复印件、疾病证明书复印件以及庭审笔录佐证，并经当事人质证，本院予以确认。 本院认为，梧州市公路管理处作为投保人在被告保险公司处为其公司22名职工投保城镇职工团体补充住院医疗保险，被告亦向梧州市公路管理处出具了《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险单》，双方之间的保险合同关系成立，该合同对双方均有法律约束力，原告李建普作为被保险人之一，依法享有上述保险合同约定的相应利益。本案中，被告主张在城镇职工团体补充住院医疗保险生效前，原告已有涉案疾病的既往症，被告在保险范围内免除赔偿责任，对此本院认为，根据原告提供的梧州市人民医院手术记录单以及出院记录，原告在住院期间于2020年7月8日行颈5椎体次全切除/颈3-7椎间盘切除、颈5椎管扩大减、颈5椎体钛网植骨融合、颈3/4、6/7植骨椎间融合器置入、前路钢板螺钉内固定术，出院记录载明原告的病情诊断为脊髓型颈椎病，而原告于2019年11月25日至2019年11月29日住院治疗的病情并不是脊髓型颈椎病，故被告以原告存在涉案疾病的既往症免除赔偿责任的辩解意见，无事实和法律依据，本院不予采纳，因此，被告应按照保险合同的约定承担保险责任。 根据《中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险单》中“对被保险人每次住院治疗、符合当地城镇职工基本医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用，保险人就起付线至封顶线之间按照(个人自付部分－起付线)×80%给付补充住院医疗保险金，但累计以被保险人的个人补充住院医疗保险金额为上限，本保单起付线为1300元”的约定，原告因本次住院治疗产生医疗费共57305.60元，扣减医保统筹支付的33732.04元及其他医保支付的4847.10元，原告个人自付部分为18726.46元，故被告应向原告赔付的保险金为13941.17元[(18726.46元－1300元)×80%]。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司梧州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告赔付保险金13941.17元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费268元，减半收取计134元，由原告李建普负担34元，被告中国大地财产保险股份有限公司梧州中心支公司负担100元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审 判 员 黄秋红 二〇二一年五月三十一日 法官助理 苏石妣 书 记 员 林则婷 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了 保险法 第 十七条 第二款规定的明确说明义务。