四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川01民终9050号 上诉人（原审原告）：吴某，女，1973年4月19日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。 委托诉讼代理人：郑明川，四川路标律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司四川分公司，营业场所：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道中段588号1栋23楼2301、24楼2401、25楼2501。 负责人：李志宣，总经理。 委托诉讼代理人：傅崇海，四川川达律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司成都市青羊支公司，营业场所：四川省成都市青羊区顺城大街308号（冠城广场）2-6楼、11楼、18楼。 负责人：陆浩，职务不详。 委托诉讼代理人：傅崇海，四川川达律师事务所律师。 原审第三人：王飞，男，1975年1月14日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。 上诉人吴某、太平人寿保险有限公司四川分公司（以下简称太平人寿四川分公司）与被上诉人太平人寿保险有限公司成都市青羊支公司（以下简称太平人寿青羊支公司）及原审第三人王飞保险纠纷一案，不服四川省成都市青羊区人民法院(2020)川0105民初8737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人吴某的委托诉讼代理人郑明川，上诉人太平人寿四川分公司和太平人寿青羊支公司共同的委托诉讼代理人傅崇海到庭参加诉讼。原审第三人王飞经本院合法传唤，未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 吴某上诉请求：1.撤销一审判决第二项，改判太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司向吴某赔付太平康悦医疗保险保险金97462.23元；2.改判太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司向吴某支付资金占用损失；3.本案一审、二审诉讼费由太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司承担。事实和理由：一、太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司应当向吴某给付康悦医疗保险金。一审法院认为投保人违反如实告知义务，保险人有权解除合同属事实认定错误。第一，案涉两份人寿保险电子投保单属于格式合同，在整个投保过程中并未向投保人王飞询问过吴某的健康状况；第二，在人寿保险电子投保单中，并无书写或者电子签名的痕迹，该投保单末尾处特别注明“以下空白”；第三，电话回访录音中并未提及业务员向投保人王飞询问“吴某是否存在肾炎、肾病综合症、肾功能异常等疾病”的事实；第四，电子投保确认书与电子投保单是分开存在的。电子投保确认书也未直接提到业务员进行健康询问及投保人如实告知等内容。而且，电子投保确认书属格式条款，若不填写并在五个工作日内寄回，则无法完成投保。因此，该电子投保确认书附带半强制性，不能证明保险人向投保人进行了询问。二、一审法院认为“太平人寿四川分公司在规定的期限内解除了保险合同”属事实认定错误。第一，保险人出具《理赔结果通知书》的时间应以送达时间为准，而不是《理赔结果通知书》上的落款时间。尽管关于太平康悦医疗保险的《理赔结果通知书》上落款时间为“2018年12月21日”，但事实上，投保人王飞于2019年5月底同时收到两份人寿保险的《理赔结果通知书》。因此，根据《中国人民共和国保险法》第十六条关于“合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”的规定，太平人寿四川分公司超过三十日未行使，保险合同并未解除；第二，根据《中华人民共和国保险法》的规定，理赔通知书应向被保险人或受益人发出。本案中被保险人及受益人均为吴某，王飞仅为投保人。因此，《理赔结果通知书》的送达对象有误，不能视为有效送达；第三，太平人寿四川分公司并无证据证明解除保险合同的通知已向吴某送达，保险合同已经解除。现有证据只能证明太平人寿四川分公司拒赔。三、一审法院驳回资金占用损失的依据属适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定以及《中华人民共和国民法典》第五百七十七条的规定，太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司存在违约行为，应向上诉人吴某赔偿相应损失。 针对吴某的上诉请求，太平人寿四川分公司和太平人寿青羊支公司共同答辩称，一审法院关于康悦医疗保险合同的履行及解除认定正确。对于太平附加金无忧重大疾病保险，因吴某患病、发病、就诊、确诊的过程是符合保险条款中关于在等待期前发病的约定，且已对该保险条款尽到提示和说明义务，因此该保险条款对双方均有约束力，故太平人寿四川分公司和太平人寿青羊支公司不应承担保险责任。 太平人寿四川分公司上诉请求：1.撤销一审判决书第一项，依法改判其不承担太平附加金无忧重大疾病保险的保险责任；2.本案一审、二审案件受理费均由吴某承担。事实与理由：一、一审判决对于太平附加金无忧重大疾病保险的保险责任范围认定错误。第一，《太平附加金无忧重大疾病保险条款》关于保险责任的第1款明确约定，被保险人同时具备“等待期后首次发病”、“等待期后经医院确诊初次患上重大疾病”两个条件，保险人即应当承担保险责任。本案中，吴某在投保前已经超过40次因“肾功能不全”、“慢性肾功能不全”寻求诊断、治疗，而案涉的重大疾病为尿毒症，在一般的公众认知内，“肾功能不全”、“慢性肾功能不全”属于尿毒症前兆，故本案吴某不属于“等待期后首次发病”的情形；第二，一审对“等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病”这段文字的理解出现偏差。首先，“等待期后首次发病”、“经医院确诊患上重大疾病”、“初次患上重大疾病”为并列关系而非一审认定的递进关系，三者应同时满足，才属于保险责任的范围。其次，保险合同也未将“首次发病”限定为重大疾病，故一审判决认定合同将“首次发病”限定为重大疾病属于事实认定错误。二、一审判决在对格式条款的理解上适用法律错误。本案对“首次发病”并不存在两种解释的情况下，不能适用《中华人民共和国保险法》第三十条关于格式条款有两种以上解释时的处理办法的规定，作出“有利于被保险人和受益人的解释”。 针对太平人寿四川分公司的上诉请求，吴某答辩称，第一，一审判决太平人寿四川分公司支付重大疾病保险金20万元是正确的；第二，订立合同时太平人寿四川分公司应提供《太平附加金无忧重大疾病保险条款》文本给投保人，且《太平附加金无忧重大疾病保险条款》为格式合同条款；第三，太平人寿四川分公司未对《太平附加金无忧重大疾病保险条款》第七条保险责任予以提示和明确说明，也未对第十六条重大疾病的种类及定义进行提示和明确说明；第四，太平人寿四川分公司关于援引“首次发病”免除责任条款无效；第五，“首次发病”存在两种以上解释，应做有利于被保险人吴某的解释；第六，一审法院对“重大疾病”“首次发病”“医院确诊”等解释是正确的；第七，司法案例检索后，关于保险公司“首次发病”拒赔，多数法院均认为“首次发病”概念属于责任免除条款，且保险公司没有提出解除保险合同，均应该给付保险金。 太平人寿青羊支公司述称，太平人寿四川分公司的上诉理由成立。 原审第三人王飞未到庭参加诉讼，也未提交书面答辩意见，视为放弃了答辩、举证、质证、法庭辩论及最后陈述的权利。 吴某向一审法院提起诉讼请求：1．判令太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司赔付太平附加金无忧重大疾病保险保险金200000元；2．判令太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司赔付太平康悦医疗保险保险金97462.23元；3．判令太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司支付资金占用损失（以297462.23元为基数，自2018年12月22日至2019年8月19日，按照中国人民银行同期贷款利率上浮50%计算为12885.69元；自2019年8月20日至实际支付之日止，按照全国银行间同业拆借中心贷款市场报价利率上浮50%计算，暂计至2020年6月2日为15117.90元）。以上暂合计325465.82元；4．本案的诉讼费、保全费等由太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司承担。 一审法院认定事实：2016年9月22日，王飞在太平人寿四川分公司投保太平金无忧终身寿险（分红型）及太平附加金无忧重大疾病保险，电子投保单载明编号为×××01，被保险人吴某，保险年限保终身，交费年期20年期，保费分别为5022元、4212元。太平人寿四川分公司对“肾炎、肾病综合症、肾功能异常”等疾病进行了询问，被保人处为“否”，投保人处为“无”。电子投保确认书载明，本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款，保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守，《人身保险投保单（电子版）投保单号》为×××01。王飞，吴某分别在电子投保确认书尾部签名确认。根据太平人寿保险有限公司保险单显示，合同生效日为2016年9月23日零时。太平附加金无忧重大疾病保险条款载明，自合同生效之日零时起90日为等待期，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病，按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。同时对“发病”进行定义，即：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。第十六条重大疾病的种类及定义包括“……终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），即双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。2019年5月21日，太平人寿青羊支公司出具《理赔结果通知书》，载明投保前已存在慢性肾功能不全、氮质血症期，本次申请事由不符合保险合同对“首次发病”的约定，歉难给付保险金。该理赔结果通知书于2019年5月27日通过邮寄方式向吴某进行了送达。 2017年6月4日，王飞在太平人寿四川分公司投保太平康悦医疗保险，电子投保单载明编号为×××01，被保险人吴某，保险年限1年期，标准保费1458元。太平人寿四川分公司对“肾炎、肾病综合症、肾功能异常”等疾病进行了询问，被保人处为“否”，投保人处为“无”。电子投保确认书载明，本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款，保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守，《人身保险投保单（电子版）投保单号》为×××01。王飞，吴某分别在电子投保确认书尾部签名确认。根据太平人寿保险有限公司保险单显示，合同生效日为2017年6月5日零时。太平康悦医疗保险条款载明，自合同生效之日零时起30日为等待期，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金：如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付，否则按实际发生的住院医疗费用按80%给付。责任免除部分约定：未书面告知的既往症导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任。既往症定义为：指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。2018年12月21日，太平人寿青羊支公司出具《理赔结果通知书》，载明康悦医疗因投保时未告知事项影响承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。 2018年12月17日，吴某向太平人寿四川分公司申请理赔，理赔申请表载明申请理赔类别：住院费用/住院津贴保险金。 王飞与太平人寿四川分公司工作人员在2018年12月27日微信聊天记录如下：“你好，我是那个之前给你联系到那个太平的工作人员，之前我帮你提交了你家人的那个理赔，这边我一直没有收到消息，然后我昨天就去那个公司那个理赔部门那边去查询。然后公司理赔核保时去医院调了病例，是在投保之前检查有异常情况的，在投保的时候没有做如实告知，这边理赔部给我出具了一个报告，就是我昨晚发给你那个理赔的告知，我看到你家人这边还有一份重疾保险，然后我也去咨询了一下，这份重疾保险因为投保时间已经超过了两年，就不会再单独去审核，现在就不会因为没有如实告知影响到这份重疾”“你把拒赔报告正式文本给我一份吧”“好的，那我这边把这个报告和另外一份资料寄给你，麻烦给我一个地址”。该份证据由王飞手机微信截屏，并由吴某持有，太平人寿四川分公司将其作为证据提交，拟证明太平人寿四川分公司工作人员已经通过微信将《理赔结果通知书》送达吴某家人。吴某称，该份聊天记录主张是证明提出理赔的时间，因太平人寿四川分公司在庭审中认可了理赔的时间，故未作为证据提交，但吴某在2019年5月份才收到太平人寿四川分公司邮寄的两份《理赔结果通知书》。 四川大学华西医院出具出院病情证明书，载明吴某因“血压、肌酐升高10＋年，规律透析8＋月，于2018年9月20日入院，2018年10月2日出院，出院诊断为慢性肾脏病（尿毒症）”。该院出具的吴某住院费用明细单载明，费用合计97462.23元，其中自费金额60693.1元。《成都市医疗保险支付结算表》载明，吴某在四川大学华西医院住院12天，住院医疗费用总额97462.23元，个人自付金额67324.15元。四川大学华西医院医务部出具《病人所有就诊信息》，载明吴某在2009年1月19日至2017年3月期间，多次到该院就诊，其中46次诊断信息为“肾功能不全或慢性肾功能不全”。 一审另查明，王飞系吴某配偶。 一审法院认定以上事实，采信了《保险合同》、《出院病情证明书》、《费用明细单》、《病人所有就诊信息》、《理赔结果通知书》、《理赔申请表》等证据及当事人陈述。 一审法院认为，本案的争议焦点有四个，分别评析如下： 一、关于太平人寿四川分公司是否应当承担康悦医疗保险保险金的赔付责任。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。结合本案证据，一审法院认为太平人寿四川分公司抗辩其不应承担保险金支付责任成立，理由如下。首先，投保人王飞未就保险人就被保险人有关情况提出的询问如实告知。太平人寿四川分公司在保险合同中就吴某是否存在“肾炎、肾病综合症、肾功能异常”等疾病进行了询问，投保人王飞以及吴某均确认为“无”并在电子投保确认书中签字予以确认。王飞在之后的电话回访中也予以确认。吴某在2009年1月19日至2017年3月期间，多次到四川大学华西医院就诊，其中46次被诊断为“肾功能不全或慢性肾功能不全”。王飞作为吴某的配偶，其对吴某多次被诊断“肾功能不全或慢性肾功能不全”是明知的，其在面对保险人询问是否存在“肾炎、肾病综合症、肾功能异常”等疾病时，故意隐瞒了吴某患病的事实。其次，太平人寿四川分公司在规定的期限内解除了合同。因吴某多次被诊断为肾功能不全或慢性肾功能不全足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同。吴某于2018年12月17日向太平人寿四川分公司申请理赔，太平人寿四川分公司于2018年12月21日出具《理赔结果通知书》，以未如实告知为由解除合同并不退还保费。根据王飞与太平人寿四川分公司工作人员的聊天记录显示，该工作人员于2018年12年26日已经通过微信向王飞送达了《理赔结果通知书》并索要了王飞的邮寄地址。虽然太平人寿四川分公司未提交之后直接或邮寄送达《理赔结果通知书》的证据，但结合微信聊天记录以及吴某持有该份《理赔结果通知书》的事实，能够认定太平人寿四川分公司于2018年12月26日将解除案涉保险合同的意思表示通知了王飞，并在之后送达了《理赔结果通知书》原件。现并无证据证明太平人寿四川分公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，案涉合同订立于2017年6月，吴某于2018年12月17日申请理赔，太平人寿四川分公司于2018年12月26日将解除合同的意思表示送达于王飞，并未超过《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定的合同解除时间。吴某主张太平人寿四川分公司支付康悦医疗保险项下的保险金，一审法院不予支持。 二、关于太平人寿四川分公司是否应当承担太平附加金无忧重大疾病保险的保险金赔偿责任。 本案中，就重大疾病保险金的支付，太平人寿四川分公司并未以投保人未履行如实告知义务解除合同，而是依据案涉保险事故并非“首次发病”，不属于保险合同约定的保险责任范畴进行抗辩。吴某认为该条款系免除保险人责任条款，太平人寿四川分公司未就该条款进行提示和说明，条款对吴某无约束力。对此一审法院认为，该条款系保险人保险责任范围内的约定，并无约定在特定情况下免除保险人责任的意思表示，故应从该约定是否明确，保险事故是否属于合同约定的范围进行审查。首先，在“等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病”这段文字当中，从语法结构分析，“重大疾病”系主语，“首次发病”“医院确诊”“初次患上”等系修饰语，用来修饰、限定、说明主语“重大疾病”的品质或特征的，可以精简为“首次发病的重大疾病”。该段文字包含三层递进关系，即首先应是重大疾病，然后需要是在保险期间“首次发病”，同时还要“经医院确认”。由此可以引申出保险人不负责赔偿的情形，即非“重大疾病”或者“重大疾病”在等待期内或之前“首次发病”或者“未经医院确认”的情况下，保险人不负责赔偿。但无论从正反哪个角度，均不能得出“发生在保险合同订立之前的”、非“重大疾病”的“疾病的前兆或异常的身体状况”的“首次发病”不属于保险人保险责任的范围。其次，案涉保险合同系太平人寿四川分公司提供的格式合同，在合同中一方面将“首次发病”限定为重大疾病，另一方又将“发病”定义为“疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。导致对“首次发病”的理解存在争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。综上，吴某因尿毒症病症主张太平人寿四川分公司按保险合同约定支付保险金，该疾病为保险合同约定的重大疾病，且尿毒症症状是在合同约定的保险期间内经医院首次确诊的，符合合同约定的保险责任范围。至于吴某在此前患有“肾功能不全或慢性肾功能不全”等疾病，虽符合保险合同中关于“发病”的定义，但“肾功能不全或慢性肾功能不全”等疾病并非保险合同列名的重大疾病，吴某也未以此要求支付保险金，故应按通常理解对“首次发病”予以解释并作出对被保险人和受益人有利的解释，故太平人寿四川分公司应向吴某支付保险金20万元。 三、对于吴某主张要求太平人寿四川分公司支付利息的问题。一审法院认为，最大诚信原则是保险当事人在保险活动中应当遵守的基本原则，保险当事人应以善意、诚实、守信的态度行使权利、履行义务。在案涉保险合同的建立过程当中，投保人、被保险人违背上述原则，在太平人寿四川分公司就保险人健康问题进行询问时，隐瞒被保险人患有慢性肾病且多次就诊的事实，导致太平人寿四川分公司与之建立保险合同。虽然本案因超过法律规定的合同解除期间，太平人寿四川分公司无权解除太平附加金无忧重大疾病保险合同，一审法院依据合同约定判决太平人寿四川分公司就太平附加金无忧重大疾病保险支付保险金。但投保人、被保险人未履行如实告知义务的行为，客观上增加了保险人核定保险事故性质、原因的时间，故一审法院对吴某要求太平人寿四川分公司支付保险金资金占用费用的诉讼请求不予支持。 四、关于太平人寿青羊支公司是否应当承担赔偿保险金的责任。太平人寿青羊支公司并非案涉保险合同的被保险人，其出具《理赔结果通知书》行为仅系太平人寿保险有限公司内部各分支机构的工作分工协作，其出具《理赔结果通知书》的行为并无愿意就案涉保险事故向吴某承担责任的意思表示，吴某主张太平人寿青羊支公司支付保险金，一审法院不予支持。 综上，吴某的诉讼请求部分成立，一审法院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十八条第一、二、三款之规定，判决：一、太平人寿四川分公司于判决生效之日起十日内向吴某支付保险金200000元；二、驳回吴某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6182元，减半收取3091元，由太平人寿四川分公司负担1900元，由吴某负担1191元。 本院二审期间，太平人寿四川分公司为证明其主张，向本院提交以下证明材料：《实用内科学》节选第三章内容；证明目的为肾功能不全就是尿毒症前期的症状，通过《实用内科学》描述，慢性肾功能的病症分为四个阶段，第1、2阶段就是肾功能不全，第3个阶段就是尿毒症早期，最后一个阶段就是尿毒症晚期，本案中，吴某是在投保前多次被确诊患有肾功能不全或慢性肾功能不全，明显具有重大疾病（尿毒症）的前兆。 吴某质证称，该份材料不属于证据，应属参考资料，且该本书籍是2002年出的，现在是否有修改不清楚，文章也未提到只要肾功能不全就必定导致尿毒症，因此无法达到太平人寿四川分公司的证明目的，与本案不具有关联性。 本院认定如下：太平人寿四川分公司提交的上述证据不具证明力，不能达到其证明目的，本院不予采信。 二审另查明，涉及康悦医疗保险的《保险合同》中第一条载明，保险合同由保险单及所附条款、投保单（其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力）、批注，以及经共同认可的、与本合同有关的其他书面文件构成。二审经审理查明的其他事实与一审一致，对一审判决认定的事实，本院予以采信。 本院认为，本案二审争议焦点为：1.太平人寿四川分公司是否应向吴某承担康悦医疗保险保险金的给付责任；2.太平人寿四川分公司是否应向吴某承担太平附加金无忧重大疾病保险的保险金赔偿责任；3、太平人寿四川分公司是否应向吴某支付保险金资金占用损失。现分述如下： 针对争议焦点一，首先，太平人寿四川分公司提交的《保险合同》《人寿保险电子投保单》、王飞以及吴某签字确认的《电子投保确认书》、太平人寿客服专员对王飞的回访录音等证据足以证明，太平人寿四川分公司在订立保险合同时，已对吴某是否存在“肾炎、肾病综合征、肾功能异常”等疾病进行了询问，而投保人王飞未如实告知；其次，王飞在为吴某投保前，吴某已多次到四川大学华西医院就诊，其中46次被诊断为“肾功能不全或慢性肾功能不全”。在此情形下，王飞未如实告知显属故意；再次，吴某多次被医院诊断为“肾功能不全或慢性肾功能不全”的事实能足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率；最后，吴某于2018年12月17日向太平人寿四川分公司申请理赔，太平人寿四川分公司于2018年12月21日出具《理赔结果通知书》，并于2018年12月26日通过微信向王飞送达《理赔结果通知书》。因此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，认定太平人寿四川分公司有权解除合同，且在规定的期限内解除了合同并无不当。吴某主张太平人寿四川分公司未向王飞询问过吴某的健康状况，未在规定的期限内出具并合法送达《理赔结果通知书》缺乏事实依据和法律依据。本院对吴某主张太平人寿四川分公司应支付康悦医疗保险项下的保险金的上诉请求，不予支持。 针对争议焦点二，太平人寿四川分公司以“肾功能不全”、“慢性肾功能不全”属于尿毒症前兆，吴某非“首次发病”，不属于保险合同约定的保险责任范畴为由拒绝赔付。对此，本院认为，首先，从保险合同中“等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病”这段文字本身来看，保险人承担保险责任需同时具备以下条件：一是该重大疾病发生在等待期后；二是该重大疾病是首次发病；三是该重大疾病需经医院确诊；四是初次患上。具体到本案中，吴某所患尿毒症病症属保险合同约定的重大疾病，且是在合同约定的保险期间内经医院首次确诊的，因此，吴某的情形满足上述四个条件；其次，即使吴某在等待期前所患“肾功能不全或慢性肾功能不全”系尿毒症前兆，但该疾病并非保险合同所列明的重大疾病，吴某也未以此要求支付保险金；再次，案涉保险合同一方面界定首次发病的重大疾病属保险责任范畴，一方面又将“发病”定义为“疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，导致对“首次发病的重大疾病”的理解存在争议。因案涉保险合同系太平人寿四川分公司提供的格式合同，因此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定作出对吴某有利的解释并无不当。对太平人寿四川分公司主张其不应承担太平附加金无忧重大疾病保险的保险金赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。 针对争议焦点三，订立保险合同时，因保险人就吴某的健康情况提出询问，投保人王飞未如实告知，客观上增加了保险公司的核查成本。而且，双方并未对是否赔偿或给付赔偿金达成协议，而是就是否赔偿或给付保险金产生争议。因此，吴某主张保险金的资金占用损失无法律和事实依据，一审法院根据诚实信用原则，结合本案的实际情况，认定太平人寿四川分公司不应向吴某支付资金占用利息并无不妥。 综上所述，吴某和太平人寿四川分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8519元，由吴某负担2337元，由太平人寿保险有限公司四川分公司负担6182元。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 张 俊 审判员 陈正霞 审判员 李婧杰 二〇二一年五月二十七日 书记员 廖颖异