吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终814号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林省吉林市昌邑区解放东路62-8号东昌2号综合楼。主要负责人：赵岩，总经理。委托诉讼代理人：陈志忠，吉林吉泽律师事务所律师。被诉人（原审原告）：汤秀云，女，1969年2月27日出生，汉族，住北京市丰台王佐镇佃起村588号。委托诉讼代理人：朱立明，吉林松花江律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称新华人寿吉林中心公司）因与被上诉人汤秀云人身保险合同纠纷一案，不服吉林市昌邑区人民法院（2020）吉0202民初3626号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿吉林中心公司上诉请求：撤销吉林市昌邑区人民法院（2020）吉0202民初3626号民事判决，改判驳回汤秀云的诉讼请求。事实和理由：一审判决认定“他人于2014年11月13日使用汤秀云的医保卡在吉林中心医院住院治疗”的事实错误。一审法院认定该事实没有任何证据支持，仅有当事人的陈述，且当事人的陈述逻辑不通。在没有相反证据的前提下，医院的病历具有最高的证据效力，汤秀云提供的体检报告并不能否定其曾经住院的事实，因为体检报告是针对具体的项目进行的体检，通常不会对是否患有糖尿病或者糖尿病史进行检查，以体检报告推测其是否曾患有疾病明显不妥。同时，新华人寿吉林中心公司通过调查取证，发现汤秀云并非只有在吉林市中心医院因糖尿病住院的经历，其医保卡丢失被别人使用的说法无论如何不能成立。汤秀云辩称，一、汤秀云与新华人寿吉林中心公司于三年前签订了合法有效的人身保险合同，汤秀云已向新华人寿吉林中心公司缴纳3年保险费。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。二、新华人寿吉林中心公司主张汤秀云曾经患有不可承保疾病的事实不存在。虽然有病历显示汤秀云曾经因病住院，但该病历根本不真实，是他人冒用汤秀云的医保卡，才导致该病历出现。一审中，汤秀云已举证证明其不存在新华人寿吉林中心公司主张的疾病。如果新华人寿吉林中心公司对于汤秀云是否存在类似疾病仍然有异议，汤秀云愿意配合进行鉴定。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。汤秀云向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿吉林中心公司支付健康无忧重大疾病保险（C1款）10万元保险金；2.判令新华人寿吉林中心公司履行健康华贵A款医疗保险医疗费18,034.28元。一审法院认定事实：2018年4月30日，汤秀云与新华人寿吉林中心公司签订保险合同，汤秀云投保了健康无忧重大疾病保险（C1款）和康健华贵A款医疗保险。健康无忧重大疾病保险（C1款）的保险金额为10万元，每年保费5360元，交费20年，利益条款约定被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种还是多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。康健华贵A款医疗保险的保险金额20万元，保险费1141元，一次性交清，利益条款约定保险责任为在本合同保险期间内，本公司承担医疗费用保险金责任。医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金。住院医疗保险金是指被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可的医院住院治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必须且合理的住院医疗费用，包括床位费及膳食费、住院手术费、住院癌症放化疗费用和其他住院费用，本公司按照本条3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金。特殊门诊医疗费用保险金是指被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次门诊治疗实际发生并支付的医疗必须且合理的特殊门诊医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的特殊门诊医疗费用保险金年限额范围内，给付特殊门诊医疗费用保险金。2020年3月30日，汤秀云因绝经后阴道出血在北京协和医院住院治疗，行诊断性刮宫手术后于当日出院，住院费用896.07元。2020年5月28日，汤秀云因子宫内膜癌在北京协和医院住院治疗，当日行腹腔镜子宫内膜癌分期手术，次日病理检查报告临床诊断子宫内膜癌，于2020年6月1日出院，住院费用3,737.41元。2020年7月29日，北京协和医院出具证明书，汤秀云诊断子宫内膜癌Ib期术后，放疗时间2020年7月17日至2020年7月29日。2020年7月20日，汤秀云在北京协和医院进行放化疗治疗，花费8400元。汤秀云向新华人寿吉林中心公司申请理赔，2020年7月17日，新华人寿吉林中心公司出具《理赔决定通知书》写明，因汤秀云故意不如实告知，不予给付重疾保险金和医疗保险金。同时与汤秀云解除保险合同。汤秀云于2020年7月24日，在北京协和医院进行葡萄糖和糖化血红蛋白检测，检测结果均在参考值范围内，未确诊患有糖尿病。2014年11月13日，他人使用汤秀云的医保卡在吉林市中心医院办理住院，并诊断为2型糖尿病及糖尿病性酮症。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。依照《中华人民共和国保险法》第十三条之规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”本案中，汤秀云在新华人寿吉林中心公司投保健康无忧重大疾病保险（C1款）和康健华贵A款医疗保险，新华人寿吉林中心公司均出具了投保单，汤秀云按时向新华人寿吉林中心公司缴纳了保费，故汤秀云与新华人寿吉林中心公司之间的保险合同均合法有效。关于新华人寿吉林中心公司抗辩汤秀云隐瞒重大事实，不告知其有过疾病史，不应当按照保险合同进行理赔，新华人寿吉林中心公司因吉林市中心医院的住院病历中记载糖尿病史而认定汤秀云故意隐瞒重大事实，但汤秀云提供的证据证明本人并不存在糖尿病，吉林市中心医院的住院记录并不是汤秀云本人。新华人寿吉林中心公司提供的汤秀云在吉林市中心医院的住院病历，只能证明汤秀云的医保卡在吉林市中心医院使用过，而汤秀云提供的检查报告可以证明汤秀云本人并未患有糖尿病，故可以认定汤秀云在签订保险合同时已经履行了如实告知的义务，不存在隐瞒重大事实的情形，新华人寿吉林中心公司应当按照保险合同支付保险金。关于新华人寿吉林中心公司的赔偿数额，新华人寿吉林中心公司在《新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款》中对于保险责任的约定为被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。双方在保险单中约定健康无忧重大疾病保险（C1款）的基本保险金额为10万元，现汤秀云经北京协和医院确诊为子宫内膜癌，故新华人寿吉林中心公司应当向汤秀云支付保险金10万元。关于汤秀云主张的医疗费，新华人寿吉林中心公司在《新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗利益条款》中对于保险责任住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金进行了约定，汤秀云两次住院花费共计4,633.48元，按照保险利益条款，新华人寿吉林中心公司应在住院医疗费用保险金项下支付汤秀云保险金4,633.48元。汤秀云在出院后，于2020年7月17日至2020年7月29日进行放疗治疗，其提供的2020年7月20日的放疗治疗费票据8400元，属于合理且必须的医疗费用，故新华人寿吉林中心公司应在特殊门诊医疗费用保险金项下予以支付。双方在《新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗利益条款》中约定年度免赔额为5000元，故新华人寿吉林中心公司在扣除免赔额后应向汤秀云支付保险金108,033.48元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、新华人寿吉林中心支公司于判决生效之日起十日内向汤秀云给付保险赔偿金108,033.48元；二、驳回汤秀云的其他诉讼请求。案件受理费2660元，减半收取1330元，由新华人寿吉林中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。新华人寿吉林中心支公司提交吉林中西医结合医院病历一份，证明：2013年4月3日至2013年4月16日，汤秀云因患糖尿病、高血压等疾病在吉林中西结合医院住院，结合汤秀云于2014年在吉林市中心医院住院的事实，进而证明其未如实告知健康状况。汤秀云质证认为，该病因系他人冒用汤秀云的名义住院形成，并非本人住院病历。因案涉保险合同至新华人寿吉林中心支公司发出解除合同通知时已超过2年，新华人寿吉林中心支公司不再享有合同解除权，故本院对该证据不予评判。对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，案涉保险合同于2018年4月20日成立，至2020年7月17日新华人寿吉林中心支公司发出解除合同通知时，已超过二年期限，新华人寿吉林中心支公司不得解除合同，且其应当承担涉案保险事故的保险责任。故新华人寿吉林中心支公司主张不承担保险责任，缺乏法律依据，本院不予支持。关于新华人寿吉林中心支公司抗辩的医疗费用年度免赔额问题，因汤秀云主张的医疗费用均发生在2020年度，故一审判决按照5000元确定年度免赔额并无不当，本院亦予以确认。综上所述，新华人寿吉林中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2461元，由新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  关 晶二〇二一年五月十日书记员  仇 钧（此件共8页，印20份）