本溪市平山区人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0502民初698号原告：付荣坤，男，1955年4月22日出生，满族，本溪满族自治县人，无业，住本溪市平山区。委托诉讼代理人：常娥，辽宁平正律师事务所律师。委托诉讼代理人：常俊杰，女，1957年4月27日出生，汉族，本溪满族自治县人，无业，住本溪市平山区。被告：辽宁省健康产业集团本钢总医院，住所地：本溪市人民路29号。法定代表人:潘玉明，该院院长。委托诉讼代理人:王春龙，辽宁怀众律师事务所律师委托诉讼代理人：汤连喜，该院工作人员。第三人：本溪市医疗保障事务服务中心，住所地：本溪市平山区解放南路38号。法定代表人:葛藤，该中心主任。委托诉讼代理人:葛宏韬，该中心工作人员。第三人：中国人寿保险股份有限公司本溪分公司，住所地：明山区胜利路40号。负责人：伊晓华，该公司总经理。委托诉讼代理人：王湘宁，辽宁湘辉律师事务所律师。原告付荣坤诉被告辽宁省健康产业集团本钢总医院、第三人本溪市医疗保障事务服务中心、第三人中国人寿保险股份有限公司本溪分公司医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告付荣坤及其委托诉讼代理人常娥、常俊杰，被告辽宁省健康产业集团本钢总医院的委托代理人汤连喜、王春龙，第三人本溪市医疗保障事务服务中心的委托诉讼代理人葛宏韬，第三人中国人寿保险股份有限公司本溪分公司的委托诉讼代理人王湘宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告医疗损害赔偿金医疗费509391.54元（已扣除及基本医疗，未扣除大额医疗）、已发生的复查费39048.12元、核酸检测费450元、住宿费4520元、交通费25015.3元、鉴定费17250元、律师费8000元、复印费832.9元、已发生的外购药费用987元、手术用品费81.2元、护理费50832元、住院伙食费17550元、后续治疗费102万元；2、被告承担诉讼费。事实与理由：2016年1月5日，原告因闭塞性肢体动脉硬化到被告处就诊，于1月15日进行手术治疗。被告在诊疗过程中存在过错，造成支架穿过原告右小腿动脉进入静脉，使动脉血流直通，术后原告出现剧烈疼痛、麻木、肿胀等情况。而后陆续到外地就医仍不能恢复。从16年1月至2020年9月，原告已经住院治疗15次，仍行走困难，不能下蹲、久站、久坐。现经过鉴定，被告对于原告的损害结果发生存在主要过错，再结合鉴定机构已经明确写明原告保肢率低，被告存在五项过错，故原告认为被告应承担90%的赔偿责任。原告现随时面临住院，每次住院都需要垫付大额的医疗费，故对于被告预借给原告的27万元，不能在本案中予以抵顶，应用于原告的后续治疗。原告已于2020年11月19日提出了补充鉴定申请，申请对原告的医疗依赖程度进行补充司法鉴定，法院应予准许。被告辩称，同意赔偿原告的合法损失，但应按照司法鉴定划分责任比例；律师费、无医嘱的费用请法院依法判决；原告所述每次均从我院办理转院属实，除第一次手术外，原告后续在我院发生的治疗均系从社保报销，剩余个人负担部分8930.74元由我院负担；原告另行从我院借款27万元是用于异地就医的，通过本次诉讼责任明确后应予以抵顶或返还。第三人本溪市医疗保障事务服务中心陈述，我单位将依法行使权利。关于大额医疗保险，执行的是国家社会医保政策，但是委托了商业保险机构代为办理，保费起初是84元每年，从2021年调至108元每年，原则上都参保，该费用没有明确规定是由企业还是职工负担，实践中有些企业效益不好就由职工个人负担，但即使是个人负担也要由个人交到单位、再由单位统一交到社保中心。第三人中国人寿保险股份有限公司本溪分公司陈述，我单位将等待本案的责任比例确定再研究我公司的权利主张方式，原告在我公司投保的是职工大额医疗保险，每月7元保费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年1月5日，原告因左下肢闭塞性动脉硬化到被告处就诊，住院期间行左下肢动脉置入术，住院治疗16天，住院期间二级护理。2016年1月21日，原告因左下肢动静脉瘘不除外到中国医科大学附属第一医院住院治疗7天，住院期间二级护理。2016年1月29日，原告因股动静脉瘘到上海交通大学医学院附属仁济医院（东部）住院治疗7天，住院期间二级护理。2016年2月14日，原告因左下肢动脉粥样硬化闭塞症到被告处住院治疗81天，住院期间二级护理。2016年5月11日，原告因下肢动脉硬化闭塞到上海交通大学医学院附属仁济医院（东部）住院治疗3天，住院期间二级护理。2016年6月28日，原告因闭塞性肢体动脉硬化（左下肢）到被告处住院治疗73天，住院期间二级护理。2016年11月2日，原告因闭塞性肢体动脉硬化（左下肢）到被告处住院治疗50天，住院期间二级护理、低脂低盐饮食。2017年2月6日，原告因左下肢动脉粥样硬化闭塞症到被告处住院治疗51天，住院期间二级护理。2017年4月17日，原告因下肢动脉硬化闭塞到上海交通大学医学院附属仁济医院（东部）住院治疗3天，住院期间二级护理。2018年6月28日，原告因肢体闭塞性动脉硬化到沈阳军区总医院住院治疗11天，住院期间二级护理。2019年2月18日，原告因左下肢动脉血栓形成到北部战区总医院住院治疗14天，住院期间二级护理。2019年7月26日，原告因左下肢动脉硬化闭塞症到上海交通大学医学院附属仁济医院（东部）住院治疗7天，住院期间二级护理6天、一级护理1天。2020年2月17日，原告因下肢动脉粥样硬化闭塞症到被告处住院治疗8天，住院期间二级护理。2020年4月7日，原告因左下肢动脉血栓形成到北部战区总医院住院治疗14日安，住院期间二级护理。2020年9月1日，原告到上海交通大学医学院附属仁济医院（东部）住院治疗5天，住院期间二级护理4天、一级护理1天。原告十五次住院共计个人支付医疗费490569.02元（扣除了第五次、第六次、第七次共三次原告个人应付8930.74元实际由被告负担部分）。后原告通过大额医保补充保险报销了21243.53元。原告复查、开药陆续花费36596.78元。原告及家属作核酸检测花费450元。原告异地就医住宿花费4415元。原告异地就医花费交通费约2万元。原告预交鉴定费17250元。原告复印病志花费220元。原告外购药物花费987元。原告陆续从被告处借款27万元用于异地就医。经原告申请，本院通过本溪市中级人民法院，委托北京中正司法鉴定所对被告的诊疗行为有无过错、如有过错则与原告现有损害结果有无因果关系、如有因果关系关联程度是多少、原告是否构成伤残进行鉴定。北京中正司法鉴定所作出【2019】临鉴字第3783号鉴定意见书，主要内容为：1、本钢总院存在以下医疗过错：（1）病历书写不规范；（2）未尽充分告知义务；（3）医方行DSA介入治疗时在导丝导入及放置支架过程中使支架远端进入股静脉，造成股静脉动静脉瘘的并发症发生，医方存在过错；（4）医方在行导管置入支架时，应当在导丝导入其放置支架后进行造影，以了解支架放入情况，医方没有造影查看存在过错。造影查看即可知支架置入已导致动静脉瘘并发症发生，应当尽快采取解救措施，如能力所限应尽快转院，患者因并发证病情所带来的损害与多地医疗进行求治，增加病人的痛苦和经济损失，医方在此环节存在过错；（5）医方没有对第三次DSA手术的原因及目的进行说明，即分析讨论只是记载造影时可见动静脉瘘、动脉静脉血流直通，支架位于静脉内约2厘米，远端动脉未显影，医方对本次手术准备不充分，医方的医疗行为存在过错；2、医方上述医疗过错行为的第（1）项与付荣坤的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗行为过错中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与付荣坤的损害结果之间存在一定的因果关系；鉴于患者左下肢静脉血栓闭塞性脉管炎自身疾病的存在和医方在治疗过程中导致患者左下肢动静脉瘘并发症发生的过错行为，综合分析建议医方占主要原因。付荣坤目前双下肢皮肤颜色正常，皮肤温度正常，足背动脉搏动正常，关节活动正常，测量未见双下肢肢体不对称，依据《人体损伤自残程度分析》之相关规定，付荣坤目前状况不构成伤残等级。原告预交鉴定费17250元。本院认为，本案争议焦点为：1、被告应对原告的损失承担多少比例的赔偿责任；2、原告主张的各项费用有无事实及法律依据。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，因被告在医疗活动中存在过错，应由被告对原告的损失承担赔偿责任。关于被告的赔偿比例。经鉴定，原告的损害后果与被告的诊疗行为有一定的因果关系，且被告应承担主要责任，即被告应承担不低于70%的赔偿责任。本院结合被告从原告手术前的告知程序就存在过错、术后未及时造影、未尽快采取解救措施、第三次手术没有进行原因及目的分析说明，造成原告长期多次多地求医、造成原告需要预交大额医疗费的情况，综合认定被告应对原告的各项损失承担90%的赔偿责任。关于大额补充医疗保险是否属于社会保险一节。应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付的，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，原告通过大额医疗补充保险报销了部分款项，该保险是由职工通过单位参加的保险，属于社会保险，现两名第三人均未表示放弃向被告追偿，故原告通过大额医疗保险报销的费用，不能再向被告主张。现原告通过基本医疗报销的费用，其中10%是基本医疗保险应该报销的部分。原告个人实际花费490569.02元，被告应赔偿90%即441512.12元。大额医疗保险报销21243.53元已经实际发放至原告手中，而大额医疗保险报销21243.53元中的10%是原告个人应得，故被告最终赔偿给原告的数额中应扣除90%的大额医疗保险已赔偿数额。综上，被告最终赔偿给原告的医疗费数额为422392元。关于各项的赔偿数额。（1）关于医疗费，如前所述，被告应赔偿给原告422392元；（2）关于检查费和医药费，原告提供的票据数额为37702.48元，被告赔偿90%，约为33932元；（3）关于核酸检测费，原告提供了450元的票据，被告赔偿90%，应为405元；（4）关于住宿费，原告提供了4415元的票据，因原告每次去外地就医的住院时间均较短，且异地就医需要入院前检查等，未必能保证到异地当日就可住院、出院当日就可返回本溪，原告在异地的住宿费用不高于市场价格，故支持原告的住宿费费4415元，被告赔偿90%，约为4005元；对于原告主张的在沈阳7天的护租床费，因原告未提供证据证明，且已经支持护理费，不再支持该费用；（5）关于交通费，结合原告提供的票据、原告的就诊情况、陪同人员情况，本院酌情支持原告交通费2万元，被告赔偿90%，应赔偿1.8万元；（6）关于鉴定费，原告预交17250元，被告承担90%应为15525元；（7）关于律师费，因不属于直接必要损失，本院不予支持；（8）关于复印费，本不属于法定赔偿项目，但鉴于被告存在诊疗过错，原告为了维护权益知悉病情是必备要件，故对于原告提供从医疗机构复印病志的费用220元本院予以支持，被告承担90%的赔偿责任，应为176元；（9）关于外购药物，原告提供了票据，且购买的相关药物与下肢疾病的治疗相关，故本院予以支持，原告提供了987元的票据，被告赔偿90%应约为888元；（10）关于手术用品费用，原告提供了相关票据，且属于手术的常规用品，本院予以支持，被告应赔偿81.2元的90%约为73元；（11）关于护理费，原告住院350天，其中一级护理2天、二级护理348天，按照每天128.68元的标准，护理费应为45295.36元，被告赔偿90%约为40765元；（12）关于伙食补助费，原告住院350元，原告主张17550元于法有据，被告赔偿90%应为15795元；（13）关于后续治疗费及原告提出的后续治疗依赖鉴定一节。当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出；本案于2018年11月21日首次就鉴定事项询问原告并组织质证，北京中正司法鉴定所于2020年7月17日作出鉴定结论，原告直至2021年3月4日才提出后续治疗依赖鉴定申请，超过了申请期限。且原告的后续治疗费用，可通过其他方式主张；原告自述其“保肢率低”，而原告术后目前进行的都是相对的保守治疗，原告后续的治疗方案不确定，委托鉴定的内容具有不确定性；后续治疗费用不属于必须与本案共同审理的内容，如因长期、非必要同时进行的鉴定导致本案的责任无法确定，使得当事人的权利长期处于不确定状态，故对于原告的补充鉴定申请，本院不予准许，本院也未收取原告102万元后续治疗费诉讼请求所对应的诉讼费。综上，被告应赔偿原告各项费用共计536453元、鉴定费15525元。关于被告出借给原告的27万元是否应抵顶的问题。原告称该27万元不能抵顶而应用于以后的治疗，被告辩称该费用应抵顶或返还。本院认为，原、被告通过此次诉讼明确了责任比例，应做到赔偿范围明确，故该27万元应予以抵顶。虽原告如短时间再次住院仍需垫付费用，但该种情况已经作为本院确定被告承担90%责任的因素之一，故对于原告的该主张，本院不予支持。扣除27万元借款后，被告还应赔偿原告266453元、鉴定费15525元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告辽宁省健康产业集团本钢总医院于本判决生效后15日内赔偿原告付荣坤医疗费、检查费和医药费、核酸检测费、住宿费、交通费、复印费、外购药品费、手术用品费、护理费、伙食补助费各项损失的90%合计266453元（已经扣除被告辽宁省健康产业集团本钢总医院预借的27万元）；二、驳回原告付荣坤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期限履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费17250元（原告付荣坤已预交），由原告付荣坤负担1725元，由被告辽宁省健康产业集团本钢总医院负担15525元。案件受理费7100元（原告付荣坤已预交3300元），由原告付荣坤负担1803元，由被告辽宁省健康产业集团本钢总医院负担5297元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省本溪市中级人民法院。审 判 长  马 洋人民陪审员  张玉兰人民陪审员  赵 晖二〇二一年五月三十一日法官助理张迪书记员孙瑶附：本案所适用的法律、法规《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。人民法院准许当事人鉴定申请的,应当组织双方当事人协商确定具备相应资格的鉴定人。当事人协商不成的,由人民法院指定。符合依职权调查收集证据条件的，人民法院应当依职权委托鉴定，在询问当事人的意见后，指定具备相应资格的鉴定人。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。告知执行事项：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。