河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀05民终1341号 上诉人（原审被告）：邢台市第七医院，住所地邢台市桥东区新兴东大街。 法定代表人：贾金英，该医院院长。 委托诉讼代理人：刘植祥，男，1960年6月17日出生，汉族，住河北省邢台市桥东区，系第七医院职工。 委托诉讼代理人：李伟，河北周行律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：田福彬，男，1973年3月20日出生，汉族，住邢台市信都区。 委托诉讼代理人：赵莲淑，女，1972年6月11日出生，汉族，住邢台市信都区，系田福彬妻子。 委托诉讼代理人：任文增，河北甲信律师事务所律师。 上诉人邢台市第七医院因与被上诉人田福彬医疗损害责任纠纷一案，不服河北省邢台市襄都区人民法院（2020）冀0502民初269号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人邢台市第七医院的委托诉讼代理人刘植祥、李伟，被上诉人田福彬的委托诉讼代理人赵莲淑，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邢台市第七医院上诉请求：一、依法撤销（2020）冀0502民初259号民事判决并发回重审。二、依法判决本案一二审诉讼费用全部由被上诉人田福彬承担。事实和理由：（一）一审判决程序违法。1.被上诉人田福彬当庭变更诉讼请求，一审法院未依法给予邢台市第七医院必要的答辩期和举证期程序违法，损害了其合法权益。本案田福彬在立案时，诉讼请求第一项是判令二被告承担医疗过错损害赔偿责任，赔偿其20万元（最终赔偿金额待各项鉴定完成后再进行变更）。在开庭时，田福彬当庭变更诉讼请求，将请求金额由原来的20万元变更为603618.96元，细化为医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、鉴定费、交通费11项内容，并针对诉讼请求提交9组证据。田福彬的上述诉讼突袭行为，明显压缩了邢台市第七医院对案件及证据的分析时间，增加了其工作难度，最终影响其对案件事实和法律分析，影响其诉讼策略。针对上述情况，依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等相关法律规定，人民法院应当依法给予邢台市第七医院答辩期，并根据案件具体情况重新确定举证期限。一审法院在庭审过程中，未依法询问邢台市第七医院是否要求给予答辩期和举证期，更未根据案件事实给予其必要的答辩期和举证期，致使其在庭审过程中不得不当庭调整诉讼策略和思路，匆忙分析判断大量的证据材料，严重影响其对案件事实和法律的判断，严重损害了其合法权益，显失公平，程序明显不合法。2.一审判决遗漏必要的当事人，程序违法。根据田福彬民事起诉状记载，其先后曾到过邢台市第七医院、邢台市第三医院、邢台市人民医院接受诊疗。出现纠纷后，田福彬以邢台市第七医院、邢台市第三医院为被告起诉至邢台市襄都区人民法院，并起诉邢台市人民医院。诉讼过程中，邢台市襄都区人民法院委托天津市津实司法鉴定中心对邢台市第七医院、邢台市第三医院提供的医疗行为是否存在医疗过错、因果关系、参与度进行鉴定，对田福彬伤残等级、误工期、营养期、护理期及护理人数进行鉴定。开庭前，田福彬撤回对邢台市第三医院的起诉，邢台市襄都区人民法院准许其撤回起诉。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条规定，患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第二人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。本案中，田福彬在邢台市第七医院、邢台市第三医院、邢台市人民医院三家医疗结构均接受过诊疗，针对田福彬的医疗损害，在未经开庭审理查明事实之前，该三家医疗机构均有嫌疑，均应作为被告参加诉讼。一审法院不仅未追加邢台市人民医院参加诉讼，反而在未经开庭审理查明事实的情况下，准许田福彬撤回对邢台市第三医院的起诉，是未审先判，遗漏必要的当事人，程序明显不合法。（二）一审判决认定主要事实所依据的关键证据《天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书》不具有合法性、客观性，不能作为认定案件事实的依据。诉讼过程中，邢台市襄都区人民法院委托天津市津实司法鉴定中心对邢台市第七医院、邢台市第三医院提供的医疗行为是否存在医疗过错、因果关系、参与度进行鉴定，对田福彬伤残等级、误工期、营养期、护理期及护理人数进行鉴定。本案中，田福彬自2018年12月25日起至2019年3月份，先后曾到过邢台市第七医院、邢台市第三医院、邢台市人民医院接受珍疗。从最初邢台市第七医院的初步诊断混合痔、高血压病三级很高危、2型糖尿病，到第二次在邢台市第三医院诊疗时表现出的左侧肢体活动障碍3个月余，经历过三家医院3个多月的漫长诊疗过程，病情也是在逐步加重，即田福彬的损害后果并非在邢台市第七医院直接产生。对医疗过错、因果关系、参与程度等专门性问题进行鉴定，应当结合损害后果，对整个诊疗活动进行评价，而不应当割裂开，仅对部分诊疗机构，部分诊疗行为进行鉴定。在鉴定过程中，当事人已经提交了邢台市第七医院、邢台市第三医院、邢台市人民医院同田福彬此次纠纷相关的全部病历资料，天津市津实司法鉴定中心仅对邢台市第七医院、邢台市第三医院的诊疗行为进行分析评价并进行鉴定，却未对邢台市人民医院的诊疗活动进行评价分析。尽管田福彬未起诉邢台市人民医院，然而邢台市人民医院作为此次纠纷所涉及整个诊疗活动的参与方，其诊疗行为是否存在过错、是否存在因果关系、参与程度不应当被忽略，否则鉴定结论便会失去客观性、全面性，对其他诊疗机构显失公平。因此，《天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书》不具有合法性、客观性，不能作为认定案件主要事实的依据。（三）一审判决对医疗费中的针灸、中药等康复费，残疾辅助器具费和交通费的认定证据不足。一审诉讼过程中，田福彬针对上述费用所提交的证据不足以支持其主张：医疗费中的针灸、中药等康复费，仅提供相关诊疗机构的证明，并未提交合法有效的票据，不符合相关法律规定。残疾辅助器具费，仅提交残疾辅助器具票据、淘宝订单及付款截图、照片，未提供证明其必要性的证明材料，证据不足。交通费，一审法院无视田福彬所提交的票据与本案的因果关系，全部支持，不符合法律规定。基于上述事实和理由，邢台市第七医院特依法提起上诉。望判如所请，维护其合法权益。 田福彬答辩称，一、邢台市第七医院称一审违反法定程序是错误的。（一）田福彬在一审开庭时依据鉴定意见对请求数额核算确定为603618.96元，仅是诉讼请求标的金额的具体化，并不是基于新的事实对诉讼请求作出变更或改变，与变更诉讼请求导致对方无法完成举证的性质并不相同，亦未对邢台市第七医院行使诉讼权利造成影响，邢台市第七医院以此为由认为一审程序违法无法律依据。（二）田福彬在邢台市第七医院入院诊断没有脑梗死，但是在该院手术治疗痔疮后就出现脑梗死症状，于术后11小时转入邢台市第三医院，确诊为大脑动脉栓塞梗死，且当时已超过溶栓的时间窗。经司法鉴定，三院对田福彬脑梗死的损害结果不存在过错及因果关系。为了减少当事人的诉累，节约司法资源，在鉴定后，田福彬撤回了对三院的起诉。一审法院准许其撤回对三院的起诉及未追加邢台市人民医院参加诉讼，既不违反法律规定，又符合本案实际情况，一审判决不存在程序违法。二、一审对司法鉴定意见书的采信符合法律规定。本案司法鉴定意见书系一审法院依照法定程序委托具有鉴定资质的天津市津实司法鉴定中心，对邢台市第七医院是否存在医疗过错等所作出的司法鉴定意见。该鉴定过程程序合法，鉴定内容客观真实。邢台市第七医院也未提供足以反驳的证据予以推翻该鉴定意见书，且在一审期间其也并未否认该司法鉴定意见书的合法性。故一审法院采信鉴定意见书并作为本案的定案依据，符合法律规定。三、田福彬对各项损失提供的证据充分，且相互印证，一审判决正确。1.对医疗费中的针灸、中药等康复费，田福彬不仅提供相关诊疗机构的证明，并且提交交费转款明细等，足以证明该项损失应当赔偿。2.关于残疾辅助器具费，田福彬提交残疾辅助器具票据、淘宝订单及付款截图、田福彬日常使用的照片等证据。田福彬构成二级伤残，生活不能自理，客观上有配备残疾辅助器具的必要性。因此，该项主张依法应当支持。3.田福彬为了医治在七院手术所导致的脑梗死等疾病，经常往返于各医疗机构，特别是后来的康复治疗，遂产生了大量的交通费，其一审提交的交通费票据均与本案有关，因部分交通费票据遗失，一审按照票据核算的数额根本无法弥补其该项损失。综上，田福彬认为邢台市第七医院的上诉请求没有事实和法律依据。应当驳回上诉，维持一审判决。 田福彬向一审法院起诉请求：一、判令被告邢台市第七医院承担医疗过错损害赔偿责任，赔偿其20万元(一审庭审时核算确定为603618.96元)；二、本案诉讼费和鉴定费由第七医院承担。 一审法院认定事实：2018年12月25日上午，田福彬因肛门肿痛到第七医院进行治疗，诊断为混合痔、高血压病（三级很高危）、２型糖尿病。当日10时，田福彬入住第七医院外科，并于住院第二天进行了内痔硬化剂注射术、外痔切除手术。术后，田福彬出现浑身大汗不止、嗜睡、对外界疼痛及拍打刺激无反应等症状，第七医院内科会诊并告知田福彬家属不除外脑血管意外情况，建议至外院行脑部ＣＴ。田福彬于当日22时57分转至邢台市第三医院，经颅脑ＣＴ显示“1.脑干、双侧基底节区及侧脑室旁多发脑梗死，2.局部脑沟增深增宽”，诊断为大脑动脉栓塞脑梗死、高血压病三级（很高危）、２型糖尿病、高脂血症、电解质代谢紊乱低钾血症等，进行抗凝治疗、调脂、稳定斑块、抗血小板、活血通络、清除自由基、增加侧枝代偿、抑酸、保护胃粘膜等治疗。田福彬在邢台市第三医院住院治疗期间，自2018年12月30日肛周创面出现渗血，田福彬家属联系第七医院刘植祥院长及刘辉大夫给予换药，以云南白药纱布填塞，之后田福彬创面渗血逐渐增多。2019年1月1日，田福彬家属要求出院，并于当日转至邢台市人民医院继续治疗，经诊断为：脑梗死、痔术后便血、高血压病、2型糖尿病、低蛋白血症、股动脉假性动脉瘤、尿路感染、双××症、下肢深静脉血栓（左）、低血脂症、低钾血症等。田福彬住院当天进行肠系膜下动脉、双侧髂内动脉造影及选择性栓塞术，于当月6日进行右额颞开颅去骨瓣减压术。经治疗，田福彬病情平稳，于2019年3月17日出院。2019年3月25日，田福彬再次入住邢台市第三医院康复医学科病区，进行康复治疗，入院诊断为1.脑梗死恢复期、2.2型糖尿病、3.高血压病3级（极高危），2019年5月21日出院。出院后，田福彬在邢台桥东杜淑秀传统中医诊所进行针灸治疗，已完成51个疗程，每个疗程500元，共计花费25500元。2020年5月开始，田福彬在邢台韩海斌卫生室口服中药治疗，花费医疗费9900元。田福彬在第七医院住院治疗1天；在邢台市第三医院第一次住院治疗6天，自付医疗费8610.15元，第二次住院治疗57天，自付医疗费15596.74元；在邢台市人民医院住院治疗75天，自付医疗费90944.11元。田福彬住院至今，一直由其妻子赵莲淑护理。 经田福彬申请，邢台市襄都区人民法院委托天津津实司法鉴定中心鉴定，2020年12月30日作出津津实[2020]临床鉴字第3470号司法鉴定意见书，认为第七医院在对田福彬的诊疗过程中存在实施内痔硬化剂注射术、外痔切除术手术时机选择不佳；对脑卒中的认识不够，未在第一时间进行专科会诊，未进行及时溶栓治疗的过错，该过错与其病情加重及脑梗死后遗症之间存在因果关系，过错原因力为次要原因。田福彬现遗留左侧肢体肌力2级，为二级伤残。田福彬误工期、护理期、营养期为至伤残评定前一日，建议护理人数为1人。该次鉴定费用为18060元。 原审法院认为，医疗损害责任纠纷，是指原告认为医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错，要求医疗机构承担损害赔偿责任引起的民事侵权纠纷。原告主张医疗损害赔偿责任，应当对医疗行为具有过错以及该行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。本案中，田福彬到第七医院住院治疗，第七医院对其实施内痔硬化剂注射术、外痔切除术手术的检查及治疗过程中，存在手术时机选择不佳；对脑卒中的认识不够，未在第一时间进行专科会诊，未进行及时溶栓治疗，故第七医院的诊疗行为存在过错，该过错与田福彬病情加重及脑梗死后遗症之间存在因果关系。天津津实司法鉴定中心作出的鉴定意见系医疗行业的专家意见，田福彬、第七医院均无异议，可以作为认定本案医疗损害责任成立的依据，故第七医院应当对田福彬承担损害赔偿责任。根据天津津实司法鉴定中心的鉴定意见，第七医院应对田福彬的损害后果承担次要责任。田福彬要求第七医院赔偿中的合理部分予以支持。依照田福彬提供的证据及要求的损失项目，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，认定田福彬损失为：1.田福彬的医疗费为154031.95元；2.住院伙食补助费为6950元（139天×50元）；3.营养费为22050元（735天×30元）；4.误工费，误工天数自事故发生之日至定残日的前一天共735天，田福彬具有A2驾驶证、道路运输从业人员从业资格证书，住院治疗前与赵庆延签订了《驾驶员劳动合同》，合同约定月工资为9200元，但田福彬没有提供有效的工资证明，酌情依照2020年河北省交通运输业平均工资，计算田福彬的误工费为177752.4元(735天×88270元/365天)；5.护理费，护理期天数同误工期，田福彬仅提供了赵莲淑高级母婴护理师资格证书，酌情参照2020年河北省居民服务和其他服务业上一年度年平均工资，计算护理费为84804.3元[735天×（42115元／365日）]；6.残疾赔偿金643284元（35738元×20年×90%）；7.被抚养人生活费，被抚养人田春杰74周岁，抚养年限为6年；被抚养人张桂英68周岁，抚养年限为12年，二被抚养人有三子女，被抚养人生活费140628元[（23438元×18）/3]；8.精神损害抚慰金酌定45000元；9.残疾辅助器具费，根据田福彬损害的实际需要，结合提交证据认定为12946.34元；10.鉴定费为18060元；11.交通费，结合田福彬提交票据认定为3447.11元。田福彬的损失合计1308954.1元，酌定邢台市第七医院赔偿百分之三十，即392686.23元。田福彬要求鉴定费由第七医院全部承担于法无据不予支持，应由双方按照过错责任各自承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定判决：一、被告邢台市第七医院于本判决生效之日起十日内向原告田福彬赔偿各项经济损失共计392686.23元；二、驳回原告田福彬其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9836元，减半收取计4918元，由原告田福彬负担3442.5元，被告邢台市第七医院负担1475.5元。 对本案事实，本院与一审法院认定一致。 本院认为，本案田福彬在起诉时，由于其需要人民法院委托鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度、伤残等级、误工期、营养期、护理期及护理人数进行鉴定，其初始的赔偿请求数额暂定为20万元，并表示其最终赔偿金额待各项鉴定完成后再进行变更。在鉴定结果出来后，田福彬依据鉴定意见对请求数额核算确定为603618.96元。田福彬仅是对诉讼请求标的金额的具体化，这与提出新的案件事实，从而导致变更或者增加诉讼请求，使对方无法完成举证的性质截然不同。田福彬依据鉴定意见当庭将请求数额予以核算确定，并非变更诉讼请求，不需要给对方增加答辩期、举证期。在被告方没有请求延长和增加答辩期、举证期的情况下，一审法院进行审理，程序并无不当。鉴于曾在邢台市第七医院、邢台市三院等医院诊疗，田福彬起诉时，将邢台市第七医院和邢台市三院均列为被告。在鉴定过程中，当事人已经提交了邢台市第七医院、邢台市第三医院、邢台市人民医院同田福彬此次纠纷相关的全部病历资料。天津市津实司法鉴定中心经鉴定，认定邢台市第七医院在对田福彬的诊疗过程中存在过错，其过错与田福彬病情加重及脑梗死后遗症之间存在因果关系，过错原因力为次要原因。天津市津实司法鉴定中心的鉴定，没有认定邢台市三院，更没有认定邢台市人民医院，在对田福彬的诊疗过程中存在过错。在此情况下，田福彬在一审庭审前申请撤回对邢台市三院的起诉，一审法院予以准许并无不当。在天津市津实司法鉴定中心鉴定邢台市人民医院对田福彬诊疗不存在过错的情况下，一审法院追加邢台市人民医院为被告，没有事实和法律依据。本案一审没有遗漏必要的当事人，程序正确。一审的医疗过错等项鉴定，系由原审原告田福彬申请，一审法院依照法定程序所确定，也经由对方当事人的同意。天津市津实司法鉴定中心具有鉴定资质，其鉴定程序合法，鉴定内容客观真实，一审法院采信天津市津实司法鉴定中心的鉴定意见并将其作为本案的定案依据，并无不当。对医疗费中的针灸、中药等康复费，田福彬不仅提供了相关诊疗机构的证明，而且提交了其交费转款明细等，足以证明针灸、中药等康复费应当赔偿。田福彬构成二级伤残，生活不能自理，客观上有配备残疾辅助器具的必要性。对于残疾辅助器具费，田福彬提交了残疾辅助器具票据、淘宝订单及付款截图、田福彬日常使用的照片等证据。因此，该项主张依法应当支持。田福彬为了医治在邢台市院手术所导致的脑梗死等疾病，经常往返于医疗机构，特别是在后来的康复治疗过程中，产生了大量的交通费。田福彬一审提交的交通费票据均与其治疗康复活动有关，一审对交通费的认定，也并无不当。 综上所述，邢台市第七医院的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9836元，由上诉人邢台市第七医院承担。 本判决为终审判决。 审判长  郭宏平 审判员  尚好勇 审判员  杨冬梅 二〇二一年五月二十八日 书记员  李晓敏