河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0883民初550号原告:汤波，男，汉族，1980年11月3日出生，住河南省孟州市。原告:许丹丹，女，汉族，1986年10月11日出生，住河南省孟津县。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地:洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭1号。法定代表人:程好喆，该公司经理。委托代理人：赵绵，该公司员工。委托代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。原告汤波、许丹丹诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（下称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月1日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告汤波、许丹丹，被告太平洋人寿公司委托代理人赵绵、彭松到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告继续履行与原告签订的保险合同；2、判令被告依人身保险合同的约定赔付原告汤波重大××保险金、安心住院保险金7466.84元；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由:2019年6月初，经被告的业务员多次向原告许丹丹劝保后，原告许丹丹为丈夫汤波购买了被告的“乐享百万医疗保险(H2018)”××保险”(主险)和三个附加险【个人意外伤害险、附加安心住院费用医疗保险(A款)、××保险(2018版)】，原告方及时足额缴纳了保险费用，上述保险合同合法有效。在保险合同约定的保险费支付时间或续保时间节点，原告方如约向被告履行了付款义务，至今已连续交费2年。2020年12月14日，原告汤波(××)突然感觉身体不适，被就近紧急送至河南科技大学第一附属医院治疗，××、不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级。经治疗好转后，于2020年12月17日出院，出院医嘱为继续住院治疗。原告汤波患病后，及时向被告申请理赔，被告于2021年1月29日向二原告发出解约、拒赔决定，处理的理由和依据是客户未如实告知、《保险法》第十六条，但原告方不存在被告解除保险合同、拒赔所依据的事实，原告方不同意解除保险合同。故此起诉至法院，请依法判令被告继续履行保险合同，赔付原告汤波重大××保险金、附加安心住院保险金7466.84元及逾期赔付的利息损失。庭审中原告放弃利息损失的诉讼请求。被告答辩称：1、原被告之间的保险合同因原告许丹丹投保时未尽到如实告知义务，已依法解除，被告已依约向原告退还了全部已经交纳的保费，被告解除事由合法有据；2、退一步讲，即使被告承担保险责任，根据保险合同约定，××住院期间相关费用按单项限额进行比例赔付，原告主张的保险金7466.84元超过保险责任范围，也不应当支持；综上请求法院驳回原告的诉求。依据原、被告的诉辨意见，总结本案焦点为：1、被告解除与原告之间的保险合同是否有效，原告要求继续履行与被告的保险合同是否有事实和法律依据；2、如果双方保险合同有效，被告赔偿原告的住院医疗费保险金具体数额应为多少。围绕争议焦点，原告所举证据有：1、保险单一份、投保单一份、保险费用收据两份、微信缴费截图一页，证明原告在被告处投保及已缴费的情况；2、原告住院收费票据一份、住院病历一份，证明原告住院花费7466.84元；3、理赔决定通知书两份，证明被告拒绝赔偿保险金的事实。被告对原告证据的质证意见为：证据1中的保险单、投保单不完整，我方不发表质证意见。保费收据及截图真实性无异议；证据2真实性无异议，但根据保险合同约定即使被告承担保险责任，原告所主张的住院医疗费也应当在各项限额内按照85%比例予以支付，原告存在××投保的情形，被告对此次住院不应当承担保险责任；对证据3真实性无异议，被告作出理赔决定将双方保险合同予以解除合法有据，且被告已经全额退还原告已交全部保费。被告所举证据为：证据一：投保提示书、个人人身保险投保单、保障计划一览表、××保险条款、附加安心住院医疗费用保险A款条款、乐享百万医疗保险条款，证明1、投保前被告提示投保人认真填写投保资料，如实告知相关情况，并且告知投保人，不如实告知被告将不负保险金给付责任；2、投保前被告向投保人询问××是××，投保人回答为否，未尽到如实告知义务；3、附加安心住院保险单明确载明被告保险责任范围及各分项费用赔付上限和赔付比例，即使被告在本案中应当承担赔付责任，具体本案中的赔付金额被告核算后答复法庭；证据二：××汤波医保查询记录，证实其于2018年9月23日被诊断为冠状动脉性××，但其投保时投保人未将该情况告知保险人，××足以影响被告作出是否承保的决定，××，两次患病密切相关。原告质证称：对证据一、二真实性无异议，对证明方向有异议，但是我们投保时已经如实告知被告关于××的身体状况，当时我投保的时候被告没有告知有单项保险限额。被告所查被投保人去新农合取药不能证明被投保人有××，前两天我配合法庭去取证，法庭工作人员拿着我们的新农合去这个卫生院取药，处方上边显示的是脑梗死，我们的新农合去这个卫生院取药是保险公司提出的孟津县城关卫生院。本院根据被告申请到孟津县城关卫生院调取证据时所拍摄的照片、视频各一份，该证据显示本院工作人员薛自力、薛超龙持原告本人新农合医疗证到该卫生院开具丹参片和阿司匹林药物时，该院医生在未询问就诊人病情的情况下，通过电脑自动打印处方，该处方显示原告患有××。原告质证称：对该证据真实性无异议。被告质证称：过程真实性无异议，但不能证实2018年9月23日是其他人持汤波新农合医疗证开药。本院对原告证据及被告的异议综合分析后认为，由于双方对证据的真实性无异议，本院对原被告双方证据的真实性予以采信。从本院工作人员持原告汤波医保证亲自到孟津县城关卫生院买药过程可以看出，任何人都可以拿别人的医保证购买任何药品，××，因此被告仅凭所举证据二即购药处方不能证明原告汤波在投保前曾患有××，也不能证明原告投保时未尽到如实告知义务。本院查明的事实与原告起诉书所诉的事实一致。另查明，原被告双方在保险合同中约定××在保险期间内患××保险人按其医疗费用的85%在各项费用保险额内分项给付保险金，具体各项费用金额为：检查费1000元，床位费1000元，手术费5000元，治疗费1000元，其他住院医疗费用2000元，原告汤波住院治疗的具体花费为：化验费758.7元，药品费624.89元，治疗费96元，护理费113元，床位费63元，检查费4735.6元，诊查费48元，材料费1020.75元，其他费用6.90元。被告于2021年1月29日向二原告发出解约、拒赔决定后，退还原告保费8921.5元。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定权利义务的协议，合同成立后投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任，除法律另有规定或者保险合同另有约定外，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。本案中原被告双方签订的保险合同合法有效，且已实际履行，双方应按照约定继续履行各自的义务。由于在合同履行过程中并没有出现法律规定的可以解除合同的情形，被告作为保险人以原告未尽到如实告知义务为由，单方解除保险合同，没有事实及法律依据，故其单方解除合同的行为无效，原告请求被告继续履行保险合同，依据充分，本院予以支持。但原告也应将收到的被告退还的保费8921.5元返还给被告。有鉴于此，原告请求被告支付保险金，本院予以支持，但被告应按照合同约定向原告支付保险金。被告应支付的保险金为：检查费4735.60元×85%即4025.26元，已超限额1000元，按1000元计算，床位费63元×85%即53.55元，治疗费96元×85%即81.60元，其他费用（758.7元+624.89元+113元+48元+1020.75元+6.9元）×85%即2186.40元，已超限额2000元，按2000元计，以上共计3135.15元，原告请求中高出保险限额部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十五条、《中华人民共和国合同法》第九十三条、第九十四条、第一百零七条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司继续履行与原告汤波、许丹丹签订的“乐享百万医疗保险(H2018)”、××保险”两份保险合同及三个附加险【个人意外伤害险、附加安心住院费用医疗保险(A款)、××保险(2018版)】，原告汤波、许丹丹应返还被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司已退还的保险费8921.5元；限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于判决生效后三日内支付原告汤波、许丹丹保险金3135.15元；驳回原告汤波、许丹丹的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元(已减半收取)，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  李来保二〇二一年五月三十一日书记员  刘玉琪