河南省商水县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1623民初2122号原告：任富荣，男，汉族，1957年10月12日生，住河南省商水县。委托代理人：任娟丽，女，系原告任富荣之女，代理权限：特别授权。原告：任娟丽，女，汉族，1981年1月13日生，住河南省商水县，系原告任富荣之女。被告：众安财产保险股份有限公司。统一社会信用代码：91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。地址：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。委托代理人：李**、马驰，上海和华利盛律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告任富荣、任娟丽诉被告众安财产保险股份有限公司（以下简称众安财险）保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日受理后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告任娟丽及任富荣委托代理人任娟丽到庭参加了诉讼，被告众安财险未到庭，本案现已（缺席）审理终结。原告任富荣、任娟丽向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险赔偿金总计人民币24370.96元，其中拒赔金额14370.96元××免赔额理赔金10000.00元；二、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2017年9月17日，原告作为投保人在被告处购买一份尊享e生旗舰版保险，被保险人是原告任富荣，被告签发了88B7630018504054l7号保险单，保险期限2017年9月18日0时至2018年9月17日24时，可连续投保，保险利益包含：一般医疗保险金额300万元；恶性肿瘤医疗保险金额300万元；质子重离子医疗保险金额100万元；法律费用6000元，具体保险责任详见保险单。原告任娟丽分别于2018年9月、2019年9月、2020年9月按时向被告缴纳保险费，被告分别签发IH1100174278118305、IH1100313309497536、IH1100374574830020号保险单。2020年9月29日原告任富荣突发脑出血，分别在周口××××医院、周口市中心医院治疗，于2021年1月30日治疗完毕出院，事故发生后原告任娟丽及时向被告报案，按照被告要求收集完毕理赔所需资料后提交被告处审核，被告仅对发生在周口市中心医院的医疗费扣除10000元后进行赔付，对发生在周口人合医院的14370.96元医疗费以非指定医院就诊为由不予赔付。被告没有对原告就关于在指定医院就诊作明确提示与说明，在被告2017年签发的88B763001850405417号保险单上也没有关于就诊医院的约定提示，发生事故后原告才在被告签发的2018年、2019年的保险单上找到显示“医院范围：二级或以上的医院普通部……”的字样，在被告2020年签发的IH1100374574830020号保险单却显示“医院范围：二级或以上的公立医院普通部……”。被告在原告不知情的情况下单方面更改约定，趁原告对保险专业知识的欠缺层层设置“圈套”，玩文字游戏，仅在关于就诊医院方面逐年限定缩小范围，对原告的合法权益及情感上造成伤害。为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，诉至贵院，望判如所请。被告众安财险答辩称，一、原告不具有诉讼主体资格，本案应驳回起诉。根据案涉保险合同，任娟丽为投保人，任富荣为被保险人，根据保险法规定，被保险人或受益人享有保险索赔权，投保人不享有保险索赔权，原告任娟丽不享有保险索赔权，亦未举证证明其从被保险人处受让保险索赔权，因此原告任娟丽不具有向被告主张索赔的主体资格，本案应驳回起诉；二、案涉保险为补充性医疗险，被告仅对原告扣除社会医疗保险报销部分的医疗费损失承担赔偿责任。案涉保险为医疗险，保险标的为原告的医疗费损失即财产损失，财产损失赔偿应当适用损失填平原则，即赔偿额以实际财产损失为限，被保险人不应从保险理赔中额外获益。因此，如果原告已通过社会医疗保险报销部分医疗费，则该部分医疗费损失已经消失，被告仅对扣除社会医疗保险报销部分的医疗费损失承担赔偿责任。三、原告在周口人合医院发生的医疗费不在保险合同承保范围，另被告有权要求扣除免赔额1万元。根据案涉保险合同特别约定第4条约定，案涉保单一般医疗保险金、××医疗保险金及恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金就诊医院限中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部。周口人合医院为私立医院，不在保险合同约定的承保医院范围内，故被告对周口人合医院发生的医疗费不承担赔偿责任。根据案涉保险合同特别约定第5条约定，本保单一般医疗保险金的年免赔额为1万元，如被保险人因遭受××且在医院接受治疗的，××确诊并接受住院治疗之日起发生的保险责任内的医疗费用不再扣除免赔额。原告未能举证证明其已经确诊合同约定的××，因此被告有权要求扣除免赔额1万元。案涉保险合同特别约定条款是原告投保过程中与被告协商达成，不属于合同法规定的格式条款，被告不需要对特别约定条款进行明确说明，该条款对合同各方具有约束力。基于以上，烦请贵院依法裁判。原告任富荣、任娟丽向本院提交的证据材料有：一、保单4份，证明2017-2020年连续在被告处投保，前三年在医院的释义为：“二级或以上的综合性或专科医院”，在第四年被告未告知原告的情况下变更为：“二级或以上公立医院”，该条款为格式条款未尽到如实告知义务，原告不认可；二、理赔通知书及证明各一份，证明原告任富荣住院后申请赔偿且符合约定的二级综合医院的情况下，被告拒赔；三、住院病历、医疗票据，证明原告住院花费医疗费个人支付共计28214.95元，扣除被告已支付3785.53元，剩余24429.42元尚未支付。经庭审质证，依据有效证据，本院确认以下案件事实：自2017年9月17日起至2019年，连续三年原告任娟丽作为投保人在被告处购买一份尊享e生旗舰版保险，被保险人是原告任富荣。2020年9月30日原告任娟丽作为投保人再次为原告任富荣投保尊享e生2020年保险，保险期间为2020年9月18日00时00分00秒起至2021年9月17日23时59分59秒止。保险利益摘要：个人住院医疗保险一般医疗保险金额300万元，××症医疗保险金额600万元，恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金额600万元。2020年9月29日原告任富荣突发脑出血，在周口人合医院抢救住院治疗，花费医疗费3194.08元，经医保报销后个人支付1355.86元；原告任富荣于2020年9月30日转入周口市中心医院住院治疗，花费医疗费49285.088元，经医保报销后个人支付13492.03元，门诊花费351.96元；原告任富荣于2020年10月22日再次转入周口人合医院住院治疗，花费医疗费15643.12元，经医保报销后个人支付3735.73元，医疗服务花费6610元；原告任富荣于2021年1月1日第三次转入周口人合医院住院治疗，花费医疗费6349.53元，经医保报销后个人支付2141.37元，医疗服务治疗费花费528元。以上原告任富荣个人支付共计28214.95元，扣除被告已支付3785.53元，剩余24429.42元尚未支付。原告依据合同向被告申请理赔被拒绝后，而引起本案的纠纷。本院认为：当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告任娟丽依照合同向被告交纳了保险费用后，双方签订的保险合同已成立，原告依据合同约定向被告申请理赔保险金24370.96元，并未超出剩余保险金24429.42元，应当予以支持。关于被告辩称一，原告不具有诉讼主体资格的辩称理由，因投保人系原告任娟丽，被保险人为原告任富荣，原告身份适格，故对此辩称理由本院不予支持；关于被告辩称二，案涉保险为补充性医疗险，被告仅对原告扣除社会医疗保险报销部分的医疗费损失承担赔偿责任的辩称理由，庭审中查明，原告任富荣个人支付部分，系社会医疗保险报销后下余部分，故对此辩称理由本院亦不予支持；关于被告辩称三，原告在周口人合医院发生的医疗费不在保险合同承保范围，另被告有权要求扣除免赔额10000元的理由，被告提供的“特别约定”为格式条款，不利于被保险人，也显失公平，且原告不认可该条款，也未在该约定处签字认可，而原告续保过程中，被告也未让“特别约定”提示原告阅读，未尽到告知义务。另外，原告病情诊断证明为脑出血（左侧基底节区破入脑室及蛛网膜下腔），属于被告规定的××。故对此辩称理由本院不予支持。故依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告众安财产保险股份有限公司于判决书生效后十日内赔偿原告任富荣保险金24370.96元；二、驳回原告任娟丽其他诉讼请求。如未按上述规定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取的案件受理费204元，由被告众安财产保险股份有限公司承担。本判决为终审判决。审判员  訾连国二〇二一年五月二十八日书记员  李泛红