内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2021）内2201民初1166号原告：周某，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。身份号码：×××。委托诉讼代理人：陈某，内蒙古匡维律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：宿某。统一社会信用代码：9115220155547711X6。委托诉讼代理人：王某，女，1985年1月18日出生，汉族，新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司职工，住内蒙古兴安盟科右前旗碧桂园小区北国之春24号楼2单元302室。身份证号：×××。委托诉讼代理人：陆某，内蒙古奥斯律师事务所律师。原告周某诉被告新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称“新华人寿兴安公司”）保险纠纷一案，本院于2021年3月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周某及委托诉讼代理人陈某、被告新华人寿兴安公司委托诉讼代理人王某、陆某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告周某向本院提出诉讼请求：1.要求被告给付保险金50000元，退还2020年度重大疾病保险费535.00元。合计：50535.00元；2.诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告于2011年10月10日在被告处投有吉祥如意A款两全保险，附加08定期重大疾病保险。交费期间20年，保险期间2011年10月11日零时起至2031年10月10日二十四时止，续费保险费交费日期每年10月11日。保险费每年535.00元，保险金额50000.00元。2020年9月22日原告因病住进北京大学人民医院治疗，被诊断为糖尿病性视网膜病变增殖期，属于合同5.4.32约定的重大疾病，但被告以不构成赔偿条件为由于2020年11月11日出具理赔决定通知书拒绝赔偿，故原告为维护自身权益诉至贵院。被告新华人寿兴安公司辩称，不同意原告的诉讼请求。1.原告所患的疾病不属于理赔条件（保险条款32条）；2.要求退还保费无法律依据，因为双方的保险合同没有解除；3.双方签订的合同真实有效，且履行10年之久，被告已依合同约定赔偿了医疗费14857.00元；4.被告已经完全履行了告知义务，原告是完全民事行为能力人，对保险条款认识清晰明确，是在充分了解保险条款的基础上与被告签订的保险合同，应当按照合同约定履行。本院经审理查明认定事实如下，2011年10月10日，原告周某在被告处购买吉祥如意A款两全保险（分红型），金额2545.00元，附加住院费用B款医疗保险，金额588.00元，附加08定期重大疾病保险，金额535.00元，以上保险费累计3668.00元，交费方式为20年交。其中，附加08定期重大疾病保险条款保险金额为50000.00元。该条款2.3保险责任约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按以下两者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1.保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险条款对重大疾病进行了释义，其中5.4.32严重胰岛素依赖性糖尿病（Ι型糖尿病）是指，由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，须满足下列至少一项条件：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。上述保险，原告一直按约定交纳保费至今。2020年9月22日，原告右眼视力下降6个月入北京大学人民医院入院治疗，入院诊断为：主要诊断：玻璃体积血（右眼），其他诊断：视网膜光凝术后、老年性白内障、2型糖尿病、高血压病。9月23日，原告行后入路玻璃体切割术（右眼）+视网膜激光凝固术（右眼），并于9月25日出院。出院诊断为：1.玻璃体积血（右眼）；2.糖尿病性视网膜病变增殖期（双眼）；3.视网膜光凝术后（双眼）；4.老年性白内障（双眼）；5.2型糖尿病；6.高血压病。本次住院的医疗费，被告已理赔完毕。现因被告认为原告所患疾病并不属于保险合同约定的依赖Ι型糖尿病，不属于理赔范围，对重疾险予以拒赔，故原告诉至本院。以上事实，有原告提供的保险合同一份、住院病历一份、慢性病管理手册复印件一份，被告提供的医疗费理赔给付批注电子打印件五张及原、被告当庭陈述在卷证实，上述证据来源合法，形式符合法律规定，与待证事实相关联，本院依法予以确认。本院认为，原告周某与被告新华人寿兴安公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效。原、被告双方应当遵循诚实信用原则及公平原则，按照约定全面履行自己的义务。被告抗辩原告所患为二型糖尿病，并不属于保险条款5.4.32中约定的严重胰岛素依赖性糖尿病（Ι型糖尿病），不符合理赔条件。本院认为，原告的出院诊断中已明确记载原告患“糖尿病性视网膜病变增殖期（双眼）”，该病情已符合上述保险条款的第（1）项；同时，保险条款5.4.32中对糖尿病进行了限缩范围约定，而该约定免除了被告部分保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第17条之规定，被告保险公司并未提供证据证明其已对该条款做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，故该条款对投保人不发生法律效力。故被告应当按照合同约定给付保险金。关于原告主张的退还2020年重大疾病保险费535.00元的诉讼请求，因原被告双方保险合同并未解除，原告按照约定交纳保险费属其履行合同的义务，其主张返还无事实及法律依据，故该项诉讼请求本院不予维护。综上，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告周某附加08定期重大疾病保险金50000.00元；二、驳回原告周某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1064.00元，减半收取计532.00元，由被告新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担525.00元，原告周某负担7.00元。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期限届满之日起二年内向本院申请执行。审判员 翟思明二〇二一年五月二十六日书记员 庄罗娜附相关条文：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。