广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤05民终393号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司汕头市龙湖支公司，住所地汕头市。负责人：邱礼东，该司经理。委托诉讼代理人：陈德泓，该司员工。被上诉人（原审原告）：李木铁。被上诉人（原审原告）：辛衍辉。两被上诉人共同委托诉讼代理人：刘标湖，广东金联律师事务所律师。两被上诉人共同委托诉讼代理人：张莉，广东金联律师事务所律师。原审第三人：汕头市美佳便利店商业有限公司，住所地汕头市××××××××××。法定代表人：张某1。委托诉讼代理人：邱俊尧，该司员工。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司汕头市龙湖支公司（下称人寿财保公司）因与被上诉人李木铁、辛衍辉、原审第三人汕头市美佳便利店商业有限公司（下称美佳公司）保险纠纷一案，不服汕头市龙湖区人民法院（2020）粤0507民初3404号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财保公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，依法改判。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案被上诉人并非本案一审适格原告。本案案由属于保险纠纷。本案被上诉人并非保险合同的被保险人，与上诉人之间并无直接合同关系，故被上诉人并非本案一审的适格原告。一审法院对雇主责任保险附加险24小时个人事故保险做了扩大化解释，认为该份险种保障的对象是雇员个人，具有相对独立性，该解释没有任何事实依据。雇主责任险所保障的对象是雇主，即用人主体一方根据劳动法律法规规定应当对雇员承担的经济赔偿责任，保单被保险人亦为汕头市美佳便利店商业有限公司。附加24小时个人事故保险为雇主责任保险的附加险，是经合同双方同意将承包时间扩展至全天24小时，但前提条件没有改变，仍是雇主责任保险的附加险种，没有继续订立新的保险合同，是包含于雇主责任保险合同内，被保险人依旧是汕头市美佳便利店商业有限公司，并非独立的险种，保险人是否承担责任应以被保险人即雇主是否具有法律规定下的经济赔偿责任为前提，与意外保险有本质上的区别。原审法院忽略客观事实，随意扩大解释附加险的责任范围，认为被上诉人是适格主体，认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院予以查明纠正。二、被上诉人未举证李昊死于“事故”，死亡原因“心脏停搏”仅为内因，非外在事故所致。根据被上诉人提交的《居民死亡医学证明（推断）书》，李昊死亡原因为“心脏停搏”，不符合保险合同《附加24小时个人事故保险条款》规定的“因事故导致伤残、死亡”，被上诉人也无其他证据证实李昊死亡是由于事故所致，故被上诉人应自行承担举证不能的不利后果。三、本案被上诉人并无请求权，汕头市美佳便利店商业有限公司才有权利向我司请求赔偿。本案涉案险种为雇主责任险，根据保险合同及附加24小时个人事故保险条款规定，本案构成保险责任的前提是被保险人即汕头市美佳便利店商业有限公司在本案中存在过错，对当事人李昊的死亡应负部分责任，根据法律规定应由被保险人即美佳公司承担的经济赔偿责任。显而易见，本案当事人李昊系在下班时间返回家中后，在睡眠中发生心脏停搏，既非工作时间也非在工作地点，与雇佣活动不存在任何联系。无任何证据证明作为雇主的汕头市美佳便利店商业有限公司在本案中需承担任何法律责任。同理，被上诉人未能举证汕头市美佳便利店商业有限公司依照法律规定或合同约定应当予以赔偿，亦没有通过劳动行政主管部门认定工伤。虽然根据扩展条款把承保时间扩展至全天24小时，但前提条件仍没有改变，本案被保险人不存在过错也无需承担赔偿责任。本案并不属于保险责任范围，请求二审予以查明纠正。四、退一步讲，当事人李昊欠缺工伤保险保障的情况下，案涉保险才赔付，且根据特别约定，计算赔款前还应查明被保险人出险时是否存在工作人数多于投保时人数的情形，如是，需按投保人数与实际人数的比例计算保险赔款，反之，若李昊能享受工伤保险保障，案涉保险仅作差额赔付。五、二审诉讼费用由被上诉人承担。根据《交强险条款》责任免除第十条第（四）项约定，“因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”交强险不负责赔偿和垫付。其次，本案是侵权纠纷案件，处理的是因侵权行为引起的赔偿纠纷。而上诉人并非侵权行为的任何一方，而是基于保险合同的约定依法承担相应的赔偿责任，对侵权行为引起的诉讼不应承担诉讼费。综上，一审法院审查事实不清，适用法律错误，判决有误，请求二审法院依法查明事实，依法改判，以维护上诉人的合法权益。李木铁、辛衍辉辩称，针对上诉人的上诉请求，二被上诉人共同答辩：一审判决认定事实正确清楚，证据充分，适用法律正确，我方认为我方主体适格，一审法院说理充分，认定正确。上诉人抗辩死者的原因不是事故的举证责任在被上诉人，上诉人应对自己举证不能承担法律后果，上诉人认为死者死亡原因不是事故，但答辩人认为死者原因就是事故。上诉人应对合同约定全额支付保险金，因为投保人、第三人与上诉人签订保险合同的条件完全符合上诉人要求的签订合同要求，不存在差额赔付的问题，诉讼费应由上诉人自己承担，上诉人的上诉缺乏事实与法律依据，不应得到法律支持。美佳公司述称，我方认可被上诉人的意见。李木铁、辛衍辉向一审法院起诉请求：1、判令人寿财保公司向李木铁、辛衍辉支付死亡赔偿金300000元；2、判令人寿财保公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2020年6月5日，美佳公司向人寿财保公司投保雇主责任保险（A）及雇主责任保险（A）附加24小时个人事故保险。同日，人寿财保公司向美佳公司出具《雇主责任险保险单》一份。《雇主责任险保险单》载明，被保险人为美佳公司；被保险人的工作人员人数为100人；保险期限自2020年6月30日0时起，到2021年6月29日24时止。保险单“特别约定”载明：本保单对被保险人雇员死亡残疾每人赔偿限额为300000元，医疗费用每人赔偿限额为30000元；24小时个人事故条款，兹经双方同意，本保险扩展承保被保险人的雇员在24小时内因个人事故所遭受的伤残、死亡、意外医疗费支出等，对由于被保险人直接承受的因为被保险人的雇员从事的下列活动引起的责任，本保险不负责赔偿：打猎、登山、任何形式的竞赛、滑雪、酗酒、服用药物或狂欢；本保险合同不记名承保约定雇员人数100人，索赔时必须提供出险雇员以下所列其中两种材料：①最近两月工资表、②入职证明、③劳动合同。《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》约定，“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列原因导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”、“订立本保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险热应当向投保人说明本保险合同的内容。对本保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《雇主责任保险（A）附加24小时个人事故保险条款》约定，“保险期间内，本附加险扩展承保被保险人的雇员在全天24小时内因事故导致伤残、死亡时，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任。被保险人的雇员从事的下列活动引起的责任，本附加险不负责赔偿：打猎、登山、任何形式的竞赛、滑雪、酗酒、服用药物或狂欢。”同年8月2日，李昊于汕头市金平区龙眼园南区×××××××家中死亡，死亡原因为心脏停博。同年8月×日，美佳公司向人寿财保公司报案。同年8月13日，人寿财保公司向当事人作出理赔告知函，告知因李昊死亡时并非处于工作时间和工作岗位，且李昊死亡原因是心脏停博，并非事故导致，不属于保险责任赔偿范围。另查，李昊生前系美佳公司的雇员，于2017年11月2日入职。李昊生前无婚无育，李木铁、辛衍辉系李昊的父母。一审法院认为，美佳公司与人寿财保公司签订的《雇主责任险保险单》系双方真实意思表示，且不违反法律规定，应确认合法有效。本案各方的争议焦点为：1.原告的诉讼主体是否适格；2.人寿财保公司是否应承担保险赔偿责任。关于原告的诉讼主体是否适格的问题。雇主责任险所保障的对象是雇主，即用人主体一方根据劳动法律法规规定应当对雇员承担的经济赔偿责任；而个人事故保险保障的是雇员因个人事故所遭受的伤残、死亡、意外医疗费支出等，保障的对象是雇员个人。美佳公司在购买雇主责任险的同时，出于增加雇员福利的目的，为雇员附加投保了24小时个人事故保险，相对基本险而言，该附加险是为保障基本险责任范围以外可能发生的危险而投保的险别，从名称和内容上，具有相对独立性，人寿财保公司应按照承保险别分别承担保险责任。对于个人事故保险，当受益人死亡时，其法定继承人有权向保险人提出赔偿请求。李木铁、辛衍辉作为李昊的法定继承人提起本案诉讼，主体适格。关于人寿财保公司是否应承担保险赔偿责任的问题，应结合当事人订立的保险合同具体内容及当事人的真实合同目的作出综合审查认定。首先，从人寿财保公司与美佳公司订立的保险合同内容分析。由于《雇主责任险保险单》和《雇主责任保险（A）附加24小时个人事故保险条款》中对24小时个人事故保险的保险责任记载不一致，导致原告及美佳公司与人寿财保公司对保险责任的范围发生争议。李木铁、辛衍辉认为，本案应适用《雇主责任险保险单》中关于24小时个人事故条款的特别约定，即李昊作为美佳公司的雇员，因个人事故遭受死亡，且其死亡并非由于“打猎、登山、任何形式的竞赛、滑雪、酗酒、服用药物或狂欢”等免责情形导致，故人寿财保公司应承担保险赔偿责任；美佳公司亦认为，只要李昊的死亡不是由打猎、登山等明显增加危险的情况导致，就应当认定其符合24小时个人事故保险约定的事故情形。而人寿财保公司则认为，应适用《雇主责任保险（A）附加24小时个人事故保险条款》的约定，即对美佳公司的雇员在24小时内因个人事故所遭受的死亡，美佳公司负有经济赔偿责任的，才应由人寿财保公司承担保险赔偿责任。《雇主责任保险（A）附加24小时个人事故保险条款》系由人寿财保公司事先拟定并印制、在缔约时未与美佳公司协商的格式条款。而保险单中的24小时个人事故条款，记载于保险单“特别约定”项下，并载有“兹经双方同意”字样，是保险合同双方对保险基本条款的合意变更，不属于格式条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条规定，“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准”，因此，当保险单中的特别约定条款与基本条款矛盾时，特别约定条款的效力应高于基本条款的效力，故本案关于24小时个人事故保险责任范围的认定，依法应以保险单特别约定条款载明的内容为准。其次，人寿财保公司以李昊死亡原因并非事故为由，拒绝承担保险责任，李昊的死亡是否属于24小时个人事故保险的免责事项，应从当事人的真实合同目的分析。《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》载明，保险公司对被保险人的雇员“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的情形承担保险责任，即美佳公司只需投保单独的雇主责任险，便足以为其雇员在工作时间和工作岗位上突发疾病死亡的情况提供相应的保障。美佳公司在庭审中确认，其附加投保24小时个人事故保险的目的，是为了增加福利。从保险单中对该险种的表述“本保险扩展承保被保险人的雇员在24小时内因个人事故所遭受的伤残、死亡、意外医疗费支出等”亦可见，美佳公司的合同目的显然在于针对雇主责任险所未能涵盖的时空范围，通过投保附加险的方式，使其雇员即使在工作时间和工作岗位之外亦能获得同等的保障。主险所保障的范围包含“突发疾病死亡”情形，附加险条款中明确、详细地规定了“不负责赔偿”的七种情形，亦未将“突发疾病死亡”作为免责事项予以排除，因此美佳公司在投保该附加险种时有理由相信“突发疾病死亡”情形属于附加险的保障范围。且附加险是为保障基本险责任范围以外可能发生的某些危险而设计的险别，应是基本险保险责任的扩展，人寿财保公司对附加险的责任范围进行限缩解释，不仅缺乏相应依据，也显然有悖于双方订立保险合同的真实目的和诚实信用原则。因此，李昊作为美佳公司的雇员，其在24小时个人事故保险期间因心脏停博导致死亡，且未出现该险种约定的免责情形，应认定其符合该险种的理赔条件，人寿财保公司应根据保险合同的约定承担相应的赔偿责任。综上，李木铁、辛衍辉提出的诉讼请求，证据及理由充分，一审法院予以支持。人寿财保公司的答辩意见，证据和理由不足，一审法院不予采纳。美佳公司的陈述意见，理由充分，一审法院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第（二）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：中国人寿财产保险股份有限公司汕头市龙湖支公司应于判决发生法律效力之日付还李木铁、辛衍辉保险赔偿金300000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元（李木铁、辛衍辉已预交），由人寿财保公司负担并应于判决发生法律效力之日起十日内向一审法院缴纳。二审时，当事人未提交新证据。一审法院经审理查明，一审判决认定的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，根据保险单“特别约定”载明：本保单对被保险人雇员死亡残疾每人赔偿限额为300000元，医疗费用每人赔偿限额为30000元；24小时个人事故条款，兹经双方同意，本保险扩展承保被保险人的雇员在24小时内因个人事故所遭受的伤残、死亡、意外医疗费支出等，对由于被保险人直接承受的因为被保险人的雇员从事的下列活动引起的责任，本保险不负责赔偿：打猎、登山、任何形式的竞赛、滑雪、酗酒、服用药物或狂欢。该“特别约定”条款与《雇主责任险保险单》所设条款功能不同，性质上具有补充作用，其覆盖的范围是对《雇主责任险保险单》所未涉及保障利益的补充，如果认为附加投保24小时个人事故保险仍包含于雇主责任保险合同内，显然不符合设立附加投保24小时个人事故保险的合同目的和公平保障合同当事人权益的原则，失去了附加投保24小时个人事故保险所应发挥的保险功能。因此，本院认为一审法院认定该附加险是为保障基本险责任范围以外可能发生的危险而投保的险别，从名称和内容上，具有相对独立性，人寿财保公司应按照承保险别分别承担保险责任正确，与本案案情相符，应予以支持。李昊生前系美佳公司的雇员，李木铁、辛衍辉系李昊的父母，李木铁、辛衍辉作为李昊的法定继承人提起本案诉讼，主体适格。人寿财保公司认为李昊死亡原因为“心脏停搏”，不符合保险合同《附加24小时个人事故保险条款》规定的“因事故导致伤残、死亡”，但是根据主险所保障的范围包含“突发疾病死亡”情形和附加险条款中明确、详细地规定了“不负责赔偿”的情形，都未将“突发疾病死亡”作为免责事项予以排除，因此李昊死亡情形属于附加险的保障范围。诉讼费用的承担，应依据《诉讼费用交纳办法》处理，当事人对诉讼费用的约定不能违反上述规定。综上，人寿财保公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司汕头市龙湖支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张丹华审判员  陈晓珣审判员  庄晓燕二〇二一年五月二十一日书记员  黄彦华