江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏05民终6175号上诉人（原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地江苏省苏州市姑苏区阊胥路88号。负责人：高峰，该分公司总经理。委托诉讼代理人：李海霞，上海小城（苏州）事务所律师。被上诉人（原审原告）：王强，男，1986年2月6日出生，汉族，住吉林省磐石市。委托诉讼代理人：张明明，河北金胜律师事务所律师。原审第三人：抚松县露坤经贸有限公司，住所地吉林省抚松县露水河镇西山街24委6-24-103。法定代表人：齐汉波,该公司总经理。委托诉讼代理人：张伟伟，男，系该公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州市分公司）因与被上诉人王强以及原审第三人抚松县露坤经贸有限公司（以下简称露坤公司）保险合同纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院(2020)苏0508民初8461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法进行了独任审理。本案现已审理终结。人保苏州市分公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、诉讼费由王强负担。事实和理由：一、王强诉讼主体错误，其并非案涉纠纷适格主体，王强与人保苏州市分公司之间不存在合同关系，无权直接向人保苏州市分公司主张赔偿。二、王强主张损失赔偿，缺乏事实依据。本案目前没有任何证据证明事故经过，露坤公司作为被保险人与案涉赔偿责任具有直接利害关系，仅凭该公司的自认即确认所有赔偿缺乏事实依据。事故发生后，王强或者露坤公司也没有积极报险，故人保苏州市公司不认可相关事故经过。三、案涉事故不属于保险责任范围，人保苏州市公司不应当承担赔偿责任。王强自称采松子坠落，松塔树一般高十几米，根据王强目前伤情，不可能是从1米高的地方摔落。人保苏州市分公司提供的投保声明清楚的说明了高空坠落不承担赔偿责任。王强辩称：根据保险法第65条和规定，王强可以直接向保险公司主张，起诉符合主体资格。根据规定，王强经鉴定损伤程度为8级伤残，损失金额明确具体。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。露坤公司书面答辩称：一、王强系我公司员工，本次事故受伤较重，我公司无能力向王强先行垫付伤残赔偿款，因此同意人保苏州市分公司直接将理赔款赔偿给王强。二、王强在工作时意外受伤一事，与王强起诉状陈述一致。三、无论是投保时还是人保苏州市分公司出具的保单中，条款和特别约定内容均未列明人保苏州市分公司所说的高空作业坠落不承担赔偿责任。请求驳回上诉，维持原判。王强向一审法院提出诉讼请求：1、人保苏州市分公司给付王强雇主责任保险金120136.54元(其中伤残保险金10万元，住院药费7136.54元，误工费10000元，住院津贴3000元)；2、诉讼费由人保苏州市分公司承担。一审法院认定事实如下：2019年8月10日，露坤公司与王强签订《劳务用工合同》一份，约定王强在露坤公司处工作，合同期限三个月，自2019年8月21日起至2019年11月21日止。2019年8月26日，人保苏州市分公司向露坤公司签发雇主责任保险（1999版）保险单，载明投保人及被保险人均为露坤公司，保险对象为露坤公司所聘用的52名员工，雇员清单中第18项为王强，保险期间自2019年8月27日零时起至2019年10月26日二十四时止。每人伤亡责任限额500000元（伤亡及残疾）、每人医疗费用责任限额50000元、每次事故每人医疗费用免赔额0元、附加误工补助补充保险每人1000元/周，累计赔偿不超过48周，本保险包括赔偿雇员意外住院津贴，每人100元/天（累计赔偿不超过30天）。雇主责任保险（1999版）保险条款规定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生死亡、永久丧失全部/部分工作能力的，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。伤亡赔偿比例表中载明“八级伤残”每人伤亡责任限额的百分比为20%。王强在一审庭审中陈述，2019年9月2日下午2点左右，其接受露坤公司安排，在林场松树上临时帮忙采摘松塔，不慎从一米多高的树上坠落，几个工友将原告紧急送往黑龙江省林业第二医院救治后，就联系了露坤公司老总。露坤公司亦出具《意外事故证明》确认上述事实，并在一审庭审中陈述，因当时事情紧急，只顾着救人了，未拍摄现场照片或视频。根据露坤公司提交的公司考勤表上显示，王强的出勤时间为2019年8月21日至2019年9月2日上午（8月31日未出勤）。根据黑龙江省林业第二医院出具的病历资料显示，原告于2019年9月2日16时入院，于2019年11月7日出院，出院诊断为腰1、3椎体压缩性骨折、左侧坐骨及耻骨支骨折、右跟骨粉碎性骨折，出院时情况为石膏固定良好等。原告住院期间产生门诊费1277元、住院费15864.08元。2019年12月31日，原告委托吉林天一司法鉴定所对原告进行伤残程度鉴定，鉴定结论为8级伤残。一审审理中，人保苏州市分公司提供了由上海智多屏软件科技有限公司于2021年1月21日出具的《业务承保情况说明》一份，其中载明：我司通过企保云服官网向投保人展示人保苏州市分公司承保的雇主责任险方案。投保过程是通过网络平台提交，由投保人自愿申请；流程设置上，在确认投保单及付保费前，需要阅读和确认同意投保申明/投保须知内容，否则不能进行下一步的投保操作；其投保前的投保申明/投保须知中第五条明确说明本方案不承保任何行业、任何形式的高处作业工种，“凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业”。人保苏州市分公司还提交了《小企业无忧（渠道版）标准款》一份，其中载明：承保方人保财险，销售单位全联保险经纪有限公司，投保申明/投保须知中第五条内容与该《业务承保情况说明》内容一致。王强及露坤公司对人保苏州市分公司提供的上述两组证据均不予认可，认为人保苏州市分公司并未对有关高空作业拒保的内容进行任何提示或解释说明，王强及露坤公司也从不知晓有关高空作业拒保的内容。一审法院另查明，王强在中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司处投保团体意外伤害保险，王强向该公司就案涉事故造成的损害向其申请理赔17141.08元（门诊费1277元+住院费15864.08元）。中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司于2020年5月28日向原告出具《理赔费用分割单》，载明该公司应赔付原告医疗保险金为10004.54元（非医保剔除部分：乙类剔除882.48元、自费剔除1466.4元，合计2348.88元）。王强在一审庭审中陈述，王强住院9周半，出院小结上注明王强打着石膏，无法工作，所以我方按照10周计算误工费1万元。露坤公司在一审庭审中陈述，案涉保险是保险代理公司业务员（现在联系不上了）推荐我方购买的，当时我方直接把员工名单和保费（现金支付）交给了业务员，业务员给我司投保成功后，把保单给了我们，业务员具体如何投保的我方不清楚。一审法院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，王强在工作时间内意外受伤，应由露坤公司承担赔偿责任。因露坤公司为包含王强在内的52名员工在人保苏州市分公司处投保了雇主责任保险，故王强在保险期间内发生的工伤属于雇主责任保险约定的保险事故，现被保险人露坤公司请求人保苏州市分公司直接向王强赔偿保险金，符合法律规定，人保苏州市分公司提出本案诉讼主体错误的意见，与法律相悖，一审法院不予采纳。王强有权要求人保苏州市分公司直接向其支付保险金。关于人保苏州市分公司提出高空坠落并非保险责任范围的意见。首先，雇主责任险的保险单及保险条款中均未对“不承保2m以上高处作业”作出任何规定；其次，人保苏州市分公司提交的上海智多屏软件科技有限公司出具的《业务承保情况说明》以及《小企业无忧（渠道版）标准款》最多只能说明当前的业务承保流程，不能证明在露坤公司投保时人保苏州市分公司或者其代理公司就该拒保规定向露坤公司进行了提示告知或明确说明，故对人保苏州市分公司有关本案属拒保事由而免责的抗辩意见，一审法院不予采纳。根据保险条款约定，伤残保险金按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付，王强属于八级伤残，伤亡责任限额的百分比为20%，每人伤亡责任限额500000元，故人保苏州市分公司应向王强支付伤残保险金10万元。关于王强主张的医药费7136.54元，人保苏州市分公司提出应扣除非医保药费2348.88元。王强提交的住院费票据及费用清单中并未记载存在非医保药费的情况，人保苏州市分公司也未明确列举具体的非医保用药明细，更未举证证明所谓的非医保用药存在其他同类可替代的医保用药，故对人保苏州市分公司的该项抗辩意见，一审法院不予支持。根据保险单约定，误工费1000元/周，王强住院9周3天，因王强出院时有石膏固定，王强主张按照10周计算误工费10000元，符合合同约定和客观实际，一审法院予以支持。综上，人保苏州市分公司应支付王强伤残保险金10万元、住院药费7136.54元、误工费10000元、住院津贴3000元，合计120136.54元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第六十五条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于判决发生法律效力之日起十日内支付王强保险金120136.54元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1351元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担并于判决发生法律效力之日起十日内直接支付王强（王强同意其预交的案件受理费，一审法院不再另行退还）。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院认定事实与一审法院认定事实一致。本院认为：人保苏州市分公司与露坤公司之间的保险合同合法有效。露坤公司员工王强在工作期间受伤，露坤公司负有向王强赔偿的责任，该赔偿责任属于案涉保险合同保险责任范围。人保苏州市分公司主张王强系因高空作业受到伤害，并无证据证明，该主张不能成立。王强受伤经鉴定构成8及伤残，至本案王强提起诉讼时，露坤公司尚未向王强赔付或者起诉人保苏州市分公司，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十五条规定，王强有权直接就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险，故王强提起本案诉讼主体适格。综上，人保苏州市分公司的上诉主张不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2702元，由上诉人人保苏州市分公司负担。本判决为终审判决。审判员 丁 兵二〇二一年五月三十一日书记员 白佳敏法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。