甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）甘01民终1168号上诉人（原审被告）：兰州大学第二医院，住所地兰州市城关区萃英门82号。法定代表人：王琛，该院院长。委托诉讼代理人：吴洁，女，1982年6月30日出生，汉族，住甘肃省兰州市城关区，该院职工。委托诉讼代理人：李琴，北京德恒（兰州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曾勇琳，女，1987年10月16日出生，回族，住甘肃省兰州市城关区。委托诉讼代理人：陈健超，甘肃金城律师事务所律师。上诉人兰州大学第二医院（以下简称“兰大二院”）因与被上诉人曾勇琳医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院（2020）甘0102民初1516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。兰大二院上诉请求：1.撤销甘肃省兰州市城关区人民法院（2020）甘0102民初1516号民事判决，依法改判；2.一、二审诉讼费由曾勇琳负担。事实和理由:一审判决依据[2020]甘集天司鉴字第A130号司法鉴定意见书，以兰大二院未发现主动脉弓离断、未将动脉导管未闭结果告知患者家属而判令兰大二院承担赔偿责任，不符合诊疗常规及事实。首先，一审判决认定兰大二院的诊疗行为存在过错错误。根据兰大二院提供的《主动脉弓离断畸形的超声心动图诊断》参考文献可知，主动脉弓离断是一种罕见的先天性心血管畸形，系指主动脉与降主动脉之间的连续性中断，两部分血管之间没有血流直接相通。另根据2019年8月27日对曾勇琳之子行心脏彩超提示“动脉导管未闭，大动脉水平少量右分流，心功能未见明显异常，肺动脉压未测及”结果可知，曾勇琳之子无诊断为主动脉弓离断病情的临床指征。故鉴定机构作出的鉴定意见完全与本案事实及诊疗常规不符，一审依据错误的鉴定意见判令兰大二院承担赔偿责任也无任何事实及法律依据；其次，[2020]甘集天司鉴字第A130号司法鉴定意见书在分析说明部分，明确阐述兰大二院对曾勇琳之子诊疗中未发现违反医疗法律、法规。故鉴定机构在认为兰大二院诊疗行为不存在违反医疗法律、法规的情形下，又做出兰大二院的诊疗行为存在过错的鉴定结论，前后矛盾。该鉴定意见不应作为本案中认定兰大二院诊疗行为存在过错的证据；最后，根据2019年8月28日的疑难病例讨论记录可知，兰大二院在发现曾勇琳之子存在动脉导管未闭的病情后，向家属告知了病情，并告知曾勇琳动脉导管最晚于生后1年内完成解剖上的闭合，同时嘱家属于6月龄复查心脏彩超。兰大二院的上述病情告知完全符合诊疗常规，不存在告知义务不明确的情形。另，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗行为有过错且与患者的损害后果存在因果关系。本案中，曾勇琳之子符合因主动脉弓离断导致循环、呼吸衰竭死亡，与兰大二院告知义务是否明确是不存在因果关系的。甘[2020]甘集天司鉴字第A130号司法鉴定意见书违背医学常识，一审判决依据违背医学常识的鉴定结论作出的判决也是不符合事实的，一审判令由兰大二院承担25%赔偿责任事实不充分。综上所述，兰大二院的诊疗行为规范合理，不存在任何过错。判决兰大二院承担25%的赔偿责任不符合法律规定，请求依法改判并支持兰大二院的上诉请求。曾勇琳辩称，一、兰大二院认为一审判决作为定案依据的鉴定意见有误，但并未在一审中申请鉴定人出庭询问，也并未提起重新鉴定的申请，同时本案也并不存在法定的鉴定意见无效的条件，所以鉴定意见合法有效应当作为定案依据。二、兰大二院发现曾勇琳之子有动脉导管未闭的情况，未进行进一步检查，也未告知家属新生儿有先天性心脏病的病征，就将新生儿集中收治。集中收治后又未针对新生儿的特殊状况提高相应的注意义务，明显存在过错。应当承担责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。曾勇琳向一审法院起诉请求：1.判令兰大二院向曾勇琳赔偿精神损害抚慰金40000元、丧葬费36852元，以上各项费用合计76852元。2.死亡赔偿金及司法鉴定费，待申请法院委托鉴定后再变更增加。3.诉讼费用由兰大二院承担。后将诉讼请求第二项变更为：死亡赔偿金599140元，司法鉴定费、因果关系鉴定费13800元和尸检费用15000元，计28800元。一审法院认定事实：2019年8月26日，曾勇琳之子因皮肤黏膜黄染2天入住兰大二院进行治疗。患儿入院查体：T37.1°C,P151次/分，R40次/分，血压71/42mmHg,SP0295%，身长48cm,头围34cm，胸围32.5cm，体重3.18kg。足月儿面貌，营养中等，神志清，精神反应一般，易激惹，全身皮肤黄染，可见散在出血点及红斑，按之褪色，平皮面，表面光滑，头颅五官无畸形，前囟2cm＊1.5cm，张力平软，眼睑无浮肿，脸结膜无苍白，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，直径2cm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，口周及鼻根部无发绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，未扣及震颤，心界不大，HR：151次/分，心音有力、律齐，心前区未闻及明显杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，脐带结痂未脱，脐轮不红，腋窝无异常分泌物，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力可，双下肢不肿，四肢末梢循环可，甲床无发绀。肛门及外生殖器无异常。吸吮、握特、拥抱，觅食反射引出，病理反射未引出。初步诊断：新生儿高胆红素血症。新生儿颅超示：左侧室管膜下囊肿，脑白质回声正常，脑沟、脑裂无增宽。心脏彩超示：动脉导管未闭，大动脉水平少量左向右分流，心功能未见明显异常，肺动脉压未测及。胸片未见异常。入院后予以合理喂养、光疗退黄、保暖等对症支持治疗。患儿于2019年8月29日06：20出现血氧饱和度及心率下降，心音微弱，心率低于60次/分，立即给予气管插管，清理气道、复苏囊正压通气，配合胸外按压，患儿心率未恢复，气管内滴入肾上腺素，静脉给予盐水扩容，碳酸氢钠纠酸，肾上腺素静推，多巴胺及多巴酚丁胺静脉输注，抢救约30min后患儿心率恢复100次/分左右，停止胸外按压，持续复苏囊正压通气，患儿血氧维持在85%-92%之间，心率波动于150次左右，连接呼吸机辅助呼吸，模式为PSV﹢PS,Fi0285%、PIP21cmH20、PEEP5cmH20，频率35次/分。患儿血压波动在52～40/37～21mmHg,继续生理盐水扩容输注同型血浆、抗感染、升压及强心治疗。于2019年8月29日11:00患儿气管内大量出血，心率下降至97次/分，血氧饱和度49%，迅速给予清理呼吸道，增加呼吸机参数PEEP12cmH20，SIMV频率35次/分，PIP35cmH20。气管内滴入肾上腺素，患儿心率持续下降，血氧饱和度未见明显上升，给予气管内多次滴入肾上腺素及蛇毒血凝眉，继续胸外按压，患儿仍有大量气管内出血，胃肠减压可见暗红色液体，心率仍＜60次/分，心音低钝，心音遥远，四肢末梢循环差，给予碳酸氢钠纠酸，葡萄糖酸钙，甲强龙静脉推注，继续胸外按压，气管内仍有大量出血，多次给予肾上腺素及蛇毒血凝眉，抢救约2小时，患儿心率及血氧未见明显恢复，瞳孔等大等圆，散大固定，大动脉搏动消失，于2019年8月29日12:54宣布患儿临床死亡。死亡原因：肺出血、休克。死亡诊断：新生儿呼吸衰竭。2019年8月30日，兰州市卫生健康委员会委托至甘肃中医药大学司法鉴定所，对曾勇琳之子的尸体进行法医病理死亡原因分析鉴定。2019年9月17日，甘肃中医药大学司法鉴定所出具甘中司鉴【2019】病鉴字第18号司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨镇骏之子符合因主动脉弓离断畸形导致循环、呼吸衰竭而死亡。曾勇琳支付鉴定费用15000元。审理中，曾勇琳申请对兰大二院对曾勇琳之子的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与曾勇琳之子的死亡结果有无因果关系，若有过错，兰大二院的过错参与度予以鉴定。2020年8月21日，甘肃集天司法鉴定所作出【2020】甘集天司鉴字第A130号司法鉴定意见书，意见为：兰大二院对曾勇琳之子的诊疗行为存在过错，兰大二院的诊疗行为与曾勇琳之子的死亡结果之间存在一定的因果关系，兰大二院的过错参与度为轻微至次要原因。曾勇琳支付鉴定费用13800元。审理中，曾勇琳明确第二项诉讼请求为：兰大二院向曾勇琳支付死亡赔偿金599140元的60%即359484元、司法鉴定费用两次合计28800元。另外，曾勇琳丈夫杨镇骏陈述本案起诉前其与曾勇琳协商好，同意其权益由曾勇琳主张，并由曾勇琳作为原告提起诉讼。一审法院认为，医疗单位在救治患者的过程中，有义务及时、明确的向家属告知患者的身体状况及治疗风险，此为家属的权利也是医院应当认真履行的义务。兰大二院在2019年8月27日对曾勇琳之子行心脏超声检查动脉导管未闭、大动脉水平少量右分流、心功能未见明显异常、肺动脉压未测及，证实兰大二院医务人员未发现曾勇琳之子主动脉离断，也未将此超声检查提示动脉导管未闭之结果及时告知家属，存在告知义务不明确，且与曾勇琳或家属缺乏及时有效的沟通的过错。因此，兰大二院对曾勇琳之子的诊疗行为存在过错，兰大二院的诊疗行为与曾勇琳之子的死亡结果之间存在一定的因果关系。在曾勇琳之子死亡后，兰大二院作为监控视频的管理方与保存方，未及时地保存监控，故兰大二院对监控视频的管理和保存亦存在明显漏洞。由于甘肃集天司法鉴定所[2020]甘集天司鉴字第A130号司法鉴定意见书的鉴定意见为兰大二院的过错参与度为轻微原因至次要原因之间，且兰大二院未妥善保管监控视频，故结合本案实际情况，由兰大二院承担25％的赔偿责任。新生儿死亡，身为父母精神与心理受到打击，有必要给予抚慰与补偿，但曾勇琳诉请中要求的精神损害抚慰金过于高昂，结合本案实际情况，酌情支持10000元。对曾勇琳主张的丧葬费36852元、死亡赔偿金599140元的诉请，符合法律规定，予以支持。对曾勇琳主张的两次司法鉴定费28800元的请求，系曾勇琳为主张权利所申请鉴定的与本案相关的事项而产生的鉴定费用，予以支持。据此，曾勇琳的精神损害抚慰金10000元、丧葬费36852元、死亡赔偿金599140元、司法鉴定费28800元，合计674792元的25%即168698元由兰大二院予以赔偿，对超出部分，没有合法依据，不予支持。综上所述，曾勇琳的部分诉讼请求符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决：兰大二院于本判决生效后十日内赔偿曾勇琳的精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金、司法鉴定费共计168698元。案件受理费2826元，曾勇琳负担1801元，兰大二院负担1025元。该款曾勇琳已预交，兰大二院负担的案件受理费，于本判决生效之日起十日内向曾勇琳付清。二审中，当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为一审判决采信案涉鉴定意见书是否正确及兰大二院的诊疗行为是否存在过错。关于一审判决采信[2020]甘集天司鉴字第A130号司法鉴定意见书是否正确的问题。一审中，经曾勇琳申请，一审法院在双方一致确定、质证鉴定材料后，委托甘肃集天司法鉴定所对兰大二院的诊疗行为是否存在过错、兰大二院的诊疗行为与曾勇琳之子死亡结果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。该鉴定意见已经交由兰大二院、曾勇琳进行质证并分别发表了质证意见。经审查，甘肃集天司法鉴定所具有司法鉴定资质，参与鉴定人员亦具有相应的资质，鉴定的程序合法，鉴定材料和依据客观真实。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、四十条的规定，兰大二院未在法定期限内以书面方式提出异议亦或者提起重新鉴定的申请。故本案中，兰大二院上诉称鉴定意见不符合诊疗常规的意见不能成立，本院不予支持。关于兰大二院的诊疗行为是否存在过错的问题。虽兰大二院上诉称[2020]甘集天司鉴字第A130号司法鉴定意见书已经载明其的诊疗行为未发现违反医疗法律、法规，但其行彩超检查确未发现曾勇琳之子“主动脉弓离断”，而甘肃中医药大学司法鉴定所甘中司鉴[2019]病鉴字第18号鉴定意见书载明曾勇琳之子的死因为因“主动脉弓离断”畸形导致循环、呼吸衰竭而死亡。兰大二院未提交证据证明其对曾勇琳之子“主动脉弓离断”制定诊疗方案、采取治疗措施，故其诊疗行为与曾勇琳之子的死亡存在一定的因果关系。一审法院采信鉴定机构的鉴定意见，认定兰大二院对曾勇琳之子的诊疗行为存在过错、与曾勇琳之子死亡之间具有因果关系并无不当，认定兰大二院过错参与度为25%并未超出鉴定意见所建议的过错参与度范围。兰大二院上诉主张其已经尽了高度谨慎注意义务且诊疗行为无过错的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。兰大二院、曾勇琳对一审判决认定的精神损害赔偿金、丧葬费、死亡赔偿金、司法鉴定费数额无异议，本院予以确认。综上所述，兰大二院的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉,维持原判。二审案件受理费1025元，由上诉人兰州大学第二医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张亦工审 判 员 邓代林审 判 员 徐晓曦二〇二一年五月十九日法官助理 张亚东书 记 员 张邴雯