西安市雁塔区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)陕0113民初6988号 原告：陕西省高速公路建设集团公司西宝分公司杨凌管理所，营业场所：陕西省杨凌示范区杨凌西收费站，统一社会信用代码：91610403MA6TKAM86Q。 负责人：解军辉，任该所所长。 委托诉讼代理人：卫碧涛，陕西丰瑞律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司，营业场所：西安市高新区，统一社会信用代码：91610000920543964H。 负责人：梁晓东，任公司总经理。 委托诉讼代理人：唐秋菊，陕西圣拓律师事务所律师。 原告陕西省高速公路建设集团公司西宝分公司杨凌管理所（以下简称“高速集团杨凌管理所”）与被告中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司（以下简称“平安财险陕西分公司”）保险纠纷一案，本院于2021年2月20日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序独任制，公开开庭进行了审理。原告高速集团杨凌管理所的委托诉讼代理人卫碧涛、被告平安财险陕西分公司的委托诉讼代理人唐秋菊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高速集团杨凌管理所向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告理赔款91600元（其中伤残赔偿金2万元、医疗费5万元、误工费21600元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年9月25日，原告在被告处投保了雇主责任险，保险标的为原告的80名工作人员发生保险事故应由被告承担的经济赔偿责任，保险期间为2018年9月27日零时起至2019年9月26日二十四时止。在保险期间，被告于2019年1月18日同意原告对记名投保人进行变更，其中包括：新增员工牛某某，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，生效时间为2019年1月19日。2019年7月3日，牛某某在西宝高速公路上打扫卫生过程中发生事故，随即被送往医院，于2019年7月3日至9月13日在陕西省核工业二一五医院住院治疗，2019年12月2日陕西公正司法鉴定中心对牛某某伤情鉴定意见为：1.牛某某右小腿损伤属十级伤残，左膝部损伤属十级伤残；2.取除内固定后续医疗费2万元；3.误工期365日、护理期180日、营养期180日。原告随后向被告提供了保险理赔材料要求被告赔付保险赔偿金，2020年7月7日被告出具拒赔通知书，以伤者牛某某出生日期为1953年3月28日，保单起保日伤者已超65岁，不属于保单保险标的，保险责任不成立为由，不承担相关保险责任。原告认为，牛某某出生于1953年，2019年1月19日向被告投保时已超过65岁，被告对此未提出异议并接受保费，而在理赔时又以超过65岁为由拒赔，不符合诚实信用原则。原、被告签订的保险合同合法有效，牛某某作为原告雇员在工作中因意外事故致伤，属于案涉保险合同理赔责任范围，符合理赔条件，被告应予以理赔。故提起诉讼，望判如所请。 被告平安财险陕西分公司辩称：1.牛某某不是新增投保人，在首次投保时已经在投保名册内，根据认定书的记载，牛某某的出生年月日显示首次投保时已超过65周岁，不属于投保人的雇员，不属于保险责任范围，保险公司不承担赔偿责任；2.保险公司对保险条款尽到了免责说明义务，保险条款的约定合法有效；3.牛某某并非原告的员工，属于劳务派遣性质，原告并不具备对牛某某的法定赔偿责任，保险公司仅对原告依法承担的赔偿责任承担保险责任，且原告只有在实际赔偿牛某某的情况下才有权进行保险索赔；4.即使法院认定原告有权索赔，根据保险合同的约定，每次事故扣除绝对免赔额300元或者损失金额的10﹪，以高的为准，医疗费属于补差补偿，从其他途径已经补偿过的应当扣除，并且只赔偿医保范围内的费用。误工费也属于补差计算，从其他途径已经补偿过的不能重复赔偿，误工期应计算到定残日前一天即151天，同时应扣除5天的免赔期，按146天计算。 当事人围绕诉讼请求提交中国平安财产保险股份有限公司雇主责任险保单（A版）及投保单、雇主责任险（A版）批单、道路交通事故认定书、陕西省核工业二一五医院住院费用清单、司法鉴定意见书、平安雇主责任险（A款）条款、拒赔通知书、杨凌所参保人名单、太平财产保险有限公司机动车辆交强险及商业险赔款计算审批单、微信转账及个人信息页截图、身份证复印件、授权委托书及收条等证据材料。本院组织当事人进行了举证、质证。根据审查确认的证据和当事人的陈述，本院认定事实如下：2018年9月25日，原告高速集团杨凌管理所为其所属80名雇员在被告平安财险陕西分公司处投保了雇主责任险（A版），被保险人为原告，保险期间自2018年9月27日零时起至2019年9月26日二十四时止，保险限额为每人死亡赔偿限额50万元、伤残赔偿限额50万元、死亡伤残赔偿限额50万元、医疗费用赔偿限额5万元，保单每次事故赔偿限额及保单累计赔偿限额均为4400万元。误工费用赔偿标准为当地最低工资标准。保单每次事故绝对免赔人民币300元或损失金额的10﹪，两者以高者为准。2018年9月25日参保的80名原告雇员中包含“牛某某，女，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX”。2019年1月19日，原告申请对10名记名投保人进行变更，被告予以同意并签发了批单，其中包含“牛某某，女，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX”。 《平安雇主责任保险条款（A款）》约定，雇主责任险保险责任为在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按保险合同约定负责赔偿。伤残赔偿金依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额；医疗费用中，保险人负责赔偿实际支出的按照就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用。如果已从其他途径获得补偿的，保险人只承担就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用剩余部分的保险责任。赔偿金额以保险合同约定的每人医疗费用赔偿限额为限；误工费用中，被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，对超过五天期间的误工损失按当地最低月工资标准赔偿误工费用，最长赔付天数为365天，雇员在评定伤残等级后，赔偿责任终止。 2019年7月3日8时10分，牛某某在西宝高速公路上打扫卫生过程中与一小轿车发生刮擦受伤，后被送往医院，先后在陕西省核工业二一五医院住院3次，累计133天，支出医疗费271701.6元。2019年12月2日陕西公正司法鉴定中心对牛某某伤情进行司法鉴定，鉴定意见为：1.牛某某右小腿损伤属十级伤残，左膝部损伤属十级伤残；2.取除内固定后续医疗费预计为2万元；3.误工期365日、护理期180日、营养期180日。事故发生后，牛某某已从肇事车辆投保的太平财险保险有限公司咸阳市分公司处获得赔偿，其中，交强险项下赔偿误工费12880元、医疗费1万元、残疾赔偿金46927.4元，商业险项下赔偿医疗费94545.17元、后续医疗费8000元。原告在向牛某某支付了赔偿金103500元，后向被告理赔时，被告认为牛某某投保时已超65周岁，不属于雇员，不予承担保险责任。 本院认为，原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示,且内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定,属有效合同,具有法律约束力，双方均应按照保险合同约定履行各自义务。原告为其所属80名雇员在被告处投保雇主责任险（A版），牛某某包含在该80名雇员内，虽2018年9月25日投保时牛某某的身份证号码有误，但2019年1月19日原告已申请对包含牛某某在内的10名记名投保人进行了变更，被告同意并签发了批单，为双方对牛某某信息变更达成了一致，被告未对牛某某已超65周岁提出异议，而在原告理赔时以其已超65周岁为由拒绝赔偿，有违保险活动的诚实信用原则。牛某某作为原告雇员在西宝高速公路上打扫卫生过程中因交通事故致伤，属于案涉保险合同保险责任范围，且原告已向牛某某支付赔偿款103500元，有权要求被告按照保险合同约定进行理赔。被告辩称投保时牛某某已超65周岁，不属于投保人雇员，不属于保险责任范围的意见，与本院查明事实及法律规定不符，不予采纳。关于保单损失，本院核定为78820元，具体各项费用如下：1.医疗费5万元。牛某某实际支出医疗费271701.6元，已获得赔偿112545.17元，未获赔部分高于医疗费用赔偿限额5万元，以该限额计；2.伤残赔偿金2万元。每人伤残赔偿限额50万元×4﹪（两个十级伤残）=2万元；3.误工费8820元。按保险条款约定，雇员在评定伤残等级后，赔偿责任终止，故误工期计算至定残日前一天即2019年12月1日计152天，扣除免赔5天为147天×日工资60元（以陕西省2019年全日制用工最低工资标准1800元/月计算）=8820元。综上，扣除保单损失金额的10﹪即7882元后，被告应赔付的金额为70938元，故对原告诉请中的70938元，本院予以支持，超出部分不予支持。对被告的其他辩解意见，本院部分予以采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第二十条、第六十五条、第九十七条、第一百零九条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下： 一、被告平安财险陕西分公司于本判决生效之日起十日内向原告高速集团杨凌管理所赔付保险金人民币70938元。 二、驳回原告高速集团杨凌管理所的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2090元，由原告高速集团杨凌管理所负担472元，被告平安财险陕西分公司负担1618元（于本判决生效之日起十日内连同上述款项一并给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。 审判员  孟君梅 二〇二一年五月二十七日 书记员  杨 雪 打印：扈艳红校对：艾可可2021年月日送达 1