河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1423民初991号原告：訾某，女，1993年8月18日出生，汉族，住河南省宁陵县。原告：郝某，男，1990年5月6日出生，汉族，住河南省宁陵县。二原告委托诉讼代理人：陈业磊，河南省宁陵县法律援助中心律师。被告:泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，住所地：郑州市未来大道69号，统一社会信用代码：91410000727015959H。负责人：田灿斌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：冯贵杰，该分公司员工。委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。原告訾某、郝某与被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告訾某及二原告的委托诉讼代理人陈业磊、被告委托诉讼代理人冯贵杰、刘华北到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告继续履行与原告訾某签订的《泰康健康尊享B款医疗保险》（保单号：65094789）保险合同;二、依法判令被告向原告支付保险金12488.44元；三、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月4日，原告訾某在被告处经业务员介绍，投保了《泰康健康尊享B款医疗保险》合同一份，投保人为原告訾某，被保险人为訾某的配偶郝某。保单约定保险期间2018年6月6日至2019年6月5日；保险金额为年度给付限额500000元，交费方式为每年，保险费399元，交费日期为每年6月6日，并且自动续保。合同签订后，原告訾某交纳了2018年的保险费399元。2018年9月18日原告郝某因血压升高在河南省人民医院住院治疗，花费约3000元、住院六天，向被告业务员申请理赔而被告知病情不严重且花费较少，而没有给予原告理赔。2019年、2020年原告又分别按399元每年向被告交纳续保保险费，最后一个续保保险期间为2020年6月6日至2021年6月5日。2021年2月7日，原告郝某因心力衰竭等疾病入宁陵县人民医院住院治疗，花费4419.9元医疗费，后于2021年2月22日转入河南省人民医院住院治疗，花费13997.93元医疗费，医保统筹支付4415.79元，个人支付9582.14元。两次住院治疗医疗费合计花费14002.04元。后原告向被告理赔时，被告拒绝理赔并向原告送达解除保险合同。原告认为，原被告双方之间签订的保险合同依法成立并生效，原告按照保险合同约定交纳了保险费用履行义务，被告应依法履行自己的合同义务。根据双方签订的保险合同以及最大诚信原则，被保险人在保险期内住院治疗，被告应按合同约定向原告支付保险金。根据《泰康健康尊享B款医疗保险条款》的约定，案涉合同为自动续保，且投保人选择了自动申请续保并且已通过被告首两次续保审核，被告无故拒绝理赔、解除保险合同于法无据。特诉至法院，望支持原告诉求。被告辩称，一、被答辩人訾某2018年6月4日投保健康尊享B款医疗保险，该保险为一年期保险，合同约定的保险事故为住院医疗和特殊门诊。根据投保单的记载，投保时投保人选择了申请自动续保，而非自动续保；二、条款4.3首两次续保约定：若您选择了自动申请续保，每一保险期间届满前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，本合同将延续有效，首两次续保，均按前述规则类推；保险事故发生后，您或者被保险人未按照本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知道的情况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或这解除该续保合同；三、合同签订后的2018年的9月18日，被保险人在河南省人民医院住院治疗，出院后，被答辩人没有按照条款约定及时告知发生保险事故，导致答辩人错误地作出第一次、第二次续保的决定。被答辩人隐瞒保险事故的发生，严重违反保险条款的约定，答辩人作出解除第一次、第二次续保、保险合同终止于2019年6月5日的第一个保险期间到期日于法有据。被保险人2021年两次住院发生在应当被解除的第二次续保合同期间，其主张住院医疗保险金没有依据；四、被保险人以有社保身份投保，在合同未被解除的情况下，计算住院医疗保险金时应当扣除已报销金额或年度基础免赔额。综上，被答辩人的诉讼请求没有依据，请求法院依法予以驳回。根据诉辩双方意见，本庭归纳本案庭审争议的焦点为：一、原告要求被告继续履行保险合同；二、原告要求被告按照合同约定支付原告保险金12488.44元，有无事实及法律依据，其请求是否予以支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的健康险续保核保通知书、理赔决定通知书、被告的不予受理通知书的证明目的，被告提出异议，认为本案中被告解除保险合同缘由是投保人没有遵守条款中关于续保的约定，本案所涉保险合同为一年期保险，首保和续保均是独立的合同，一年期保险不适用保险法16条两年期间的相关规定。本院经审查认为，根据保险条款4.3续保首两次续保约定，经被告保险公司审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。尽管本案所涉保险合同保险期间为一年，但保险合同中约定为自动续保，且被告保险公司已按照保险合同约定自动扣划了被保险人郝某的第二、第三个保单年度的保险费，本保险合同将延续有效。故被告所提异议理由不成立，本院不予采信。对原告提交的住院病历、医疗票据的证明目的，被告提出异议，认为住院费用中两笔费用不在保险责任范围之内，因被告未提供相关证据予以证明，本院不予采信。对被告提交的投保单、投保提示书和投报回执的证明目的，原告提出异议，认为被告保险公司与原告訾某签订的合同为格式合同，被告并没有对投保人訾某做到如实告知及说明义务，本院经审查认为，被告所提供的证据不足以证明其就保险合同的保险责任条款和免责条款尽到了明确说明义务，故原告所提异议成立，本院予以采信。对被告提交的保险条款、被保险人的住院病历、理赔决定通知书的证明目的，原告提出异议，认为原告已经通过首两次续保并且已经交纳了第三期保险费，按照条款约定，被保险人健康状况××，相关的医疗费用均应理赔。本院经审查认为，2018年9月18日，郝某因高血压在河南省人民医院住院治疗，出院后通过保险公司业务员程亚华申请理赔，因程亚华为保险公司业务员，故可以认定原告已经将保险事故告知了保险公司，而保险公司在2019年、2020年分别扣划原告的第二保单年度和第三保单年度的保险费，视为被保险人郝某已经通过被告保险公司的首两次续保审核。故被告保险公司辩称原告隐瞒保险事故致其作出错误的续保决定，续保合同应当解除的理由不成立，本院不予采信。对被告提交的保险条款、被保险人的住院病历、理赔决定通知书的第三个证明目的，原告提出异议，认为被保险人郝某的医疗费已经扣除了相关社保费用，被告计算医疗保险金的方法是格式条款，属于无效的。本院经审查认为，医疗保险金的计算方法为保险基本条款，应当按照合同约定计算医疗保险金，故原告所提异议不成立，本院不予支持。对本院依职权对被调查人所做的调查笔录，被告保险公司提出异议，认为1.被调查人程亚华所述关于原告2018年出院后向其告知的内容系单方证据，没有其他证据相印证，不能认定原告向代理人询问过理赔事宜；2.被告与代理人之间系代理关系，代理人的权限并不包括受理理赔，原告代理人也未提供任何证据证明代理人有被告受理理赔授权的证据，即使程亚华陈述为真，也不能将原告向代理人咨询的行为认定为向被告进行了报案；3.关于原告2018年出院后向其咨询的相关陈述，仅为代理人基于个人对条款的认知，不能免除原告依据条款约定，向被告履行及时报案的义务；4.依据被调查人“给原告讲清楚了保险条款”的内容，结合被告提供的其他书证，应当认定签订合同时，被告全面履行了法定义务，原告对保险条款了解，原告应当按条款约定，在发生保险事故后及时向被告报案。本院经审查认为，案涉保险合同保险条款3.2保险事故通知约定了保险事故发生后通知保险公司的时间和未及时通知的后果，并没有明确说明以哪种方式通知被告保险公司，原告系通过被告保险公司业务员程亚华购买的该份保险，发生保险事故时，通过业务员进行报案或者申请理赔符合常理。故被告抗辩原告发生保险事故时未及时通知被告的理由不成立，本院不予支持。因被调查人程亚华系被告保险公司业务员，其陈述已对保险条款向原告尽到了明确提示和说明义务，但没有其他证据相印证，本院不予采信。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告訾某作为投保人，郝某作为被保险人于2018年6月5日在被告处投保了《泰康健康尊享B款医疗保险》一份，保险单号：65094789，约定年度给付限额为500000元，年度基础免赔额为10000元；交费方式为每年，保险费为399元，保险期间为1年，自2018年6月6日至2019年6月5日，且自动续保。合同约定:2.5保险责任：住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。医疗保险金的计算方法：医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。免赔额按照以下方式确定：如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额≤年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额＞年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额。4.3续保（1）首两次续保：保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。（2）第三次及以后续保：若您选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况××，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件为您继续续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。第三次及以后续保，均按前述规则类推。2019年、2020年原告按照合同约定在保险期间届满时分别进行了续保。2021年2月7日，被保险人郝某因胸闷气短在宁陵县人民医院住院治疗，原告个人支付医疗费2093.7元；2021年2月22日，被保险人郝某因高血压入住河南省人民医院，入院诊断：“1.××3级（极高危）;2.慢性肾功能不全;3.××伴心力衰竭;4.××”。住院诊疗经过：××患者健康**活方式指导，完善继发性高血压筛查。出院诊断：“1.××3级（极高危）;2.××;3.动脉粥样硬化”。报销后，原告个人支付医疗费9582.14元；综上，原告因病二次住院共花费医疗费11675.84元。后原告向被告申请理赔，被告不予理赔并于2021年3月16日向原告下达健康险续保核保通知单，载明“20180918高血压3级、高血压肾损害住院，出险未及时报案及申请理赔，影响二核拒保”。为此，原告诉讼来院。另查明，原告郝某因患××3级（极高危）于2018年9月18日至2018年9月24日在河南省人民医院住院治疗，投保人訾某向被告保险公司业务员程亚华咨询理赔事宜，程亚华告知訾某，花费医疗费数额小于免赔额，被告保险公司不予理赔。本院认为,原告訾某与被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案被保险人郝某被确诊为××3级（极高危）住院治疗，且医疗费用超过年度基础免赔额,被告保险公司应按照保险合同约定向原告支付医疗保险金，故原告要求被告保险公司赔偿原告医疗保险金的诉讼请求,本院予以支持。按照保险合同约定的医疗保险金计算方法和费用补偿原则，被告保险公司应赔偿原告的医疗费数额为1675.84元（医疗费11675.84元-免赔额10000元）。被告提出的不在保险责任范围内的不合理费用共计31.2元（24元+7.2元），因未提供相关证据，本院不予支持。根据保险合同关于续保的约定，案涉保险合同为自动续保，且被保险人已通过被告保险公司的首两次续保审核，后续续保时不能因为被保险人的健康状况××，故原告要求被告保险公司继续履行保险合同的诉讼请求，本院予以支持。被告保险公司辩称原告隐瞒2018年发生的保险事故，导致其错误的作出第一次、第二次续保决定，应当解除续保合同的理由不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司继续履行原被告签订的本案所涉保险合同（保单号：65094789）；二、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司支付给原告郝某保险金1675.84元,于本判决书生效后十日内履行完毕（被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司可直接将理赔款汇入开户行：中国工商银行股份有限公司宁陵支行；账户名：宁陵县人民法院赔偿款专户；账号：17×××85）；三、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取75元，由原告訾某、郝某负担50元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司负担25元。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇二一年五月二十五日法官助理路聪科书记员赵凯