山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2021）晋11民终793号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司福建分公司。负责人：张×。委托诉讼代理人：王×。被上诉人（原审原告）：武×1，山西省文水县人。委托诉讼代理人：武×2，北京盈科（太原）律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司福建分公司（以下简称华安财险）因与被上诉人武×1保险纠纷一案，不服山西省文水县人民法院（2020）晋1121民初1077号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，经阅卷、公开询问审理了本案。本案现已审理终结。华安财险上诉请求，1.变更一审判决第一项赔偿数额为10000元；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：1.一审法院在原告方几乎没有提供任何证据的情况下，要求答辩人返还垫付款违反法律规定。本案中被上诉人未经上诉人同意而承诺的赔偿金额，根据相关规定，对上诉人不具有约束力，不能按其约定的数额直接向被上诉人主张保险金，被上诉人没有举证自己是否已经履行完毕其所应承担的赔偿责任和赔偿数额，不具有向上诉人主张返还保险金的请求权；2.一审法院关于本案格式条款无效的认定错误，上诉人提供的条款符合法律法规的规定。上诉人提供的保险条款已经在保监会审批备案，本案中的相关条款并未违反法律法规的强制性规定，相关文字表述含义清晰，不存在歧义，足以为一般社会公众所理解和接受；3.本案的诉累系被上诉人与案外人郝×1怠于履行自己应尽的举证义务所致，并非上诉人拖延赔偿或怠于赔偿。两人一直怠于提供是否构成伤残的证据，才引起本次诉讼。武×1辩称，一审判决应予维持。我方提供了赔偿协议及相关收条等证据，赔偿协议内容并未违反法律规定，也不存在高额赔偿，侵害上诉人利益的情形，被上诉人申请赔偿主体完全适格；一审判决并未否定格式条款效力，而是上诉人自行对条款做了特别约定，改变了保险条款的内容，其没有提供相关的报备依据，更没有征得被保险人的同意，应为无效。一审法院经审理查明，2019年5月10日12时许，原告驾驶自购的金彭牌电动车沿大象村内道路由东向西行驶至一十字路口时，与郝×1驾驶的由南向西的二轮摩托车相撞，造成郝×1受伤，两车不同程度受损的交通事故。经文水县交警大队认定，原告与郝×1负同等责任。事发后，郝×1入住山西省汾阳市医院治疗，于2019年6月18日出院，支出医疗费366217.64元。2020年5月26日，经文水县刘胡兰镇人民调解委员会主持调解，原告赔偿并支付郝×1医疗费、交通费、误工费等各项费用共计22.6万元。但郝×1拒绝配合进行伤残鉴定和三期鉴定。原告电动车在被告处投保有非机动车第三者责任险，累计赔偿限额为200000元，每次事故赔偿限额为100000元，保险期间自2018年4月3日0时起至2019年4月2日24时止。保险单特别约定：本保险项下每次事故第三者死亡、残疾赔偿金额为人民币8.8万元，第三者医疗费用赔偿限额1万元，第三者财产损失赔偿限额2000元，其他未列明费用赔偿限额为0元。华安财产保险股份有限公司《非机动车第三者责任保险（A款）条款》（以下简称《保险条款》）第三条规定“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，造成第三者人身伤亡或财产损失的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应对第三者承担的损害赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”第四条“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”）保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。保险人对上述第三条与本条的每次事故赔偿总金额不得超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额。”第九条规定“赔偿限额包括每人赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。”第二十九条规定“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第三十八条规定“投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更的书面协议。”一审法院认为，原被告对文水县交警大队对本次事故的责任认定均无异议，事故发生在保险期间，本案的争议焦点为保险单中特别约定“本保险项下每次事故第三者死亡、残疾赔偿金额为人民币8.8万元，第三者医疗费用赔偿限额1万元，第三者财产损失赔偿限额2000元，其他未列明费用赔偿限额为0元”是否有效。华安财产保险股份有限公司福建分公司主张根据《保险条款》第三十八条，按照保险单特别约定的限额进行赔偿，该约定事实上减轻、免除了保险人依据条款第三条应当承担的部分义务，排除了投保人依法享有的权利，且被告未在保险单上作出字体加粗等足以引起投保人注意的提示，也未能举证证明向原告作出了明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十九条、第三十条的规定，该特别约定当属无效，对保险条款应作出有利于原告的解释。根据《保险条款》第三条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，华安财产保险股份有限公司福建分公司应负责赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金等项目。《保险条款》第二十九条的“赔偿限额”，根据第九条的解释，包括每人赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额，即每次事故赔偿限额100000元，累计赔偿限额200000元。本次事故第三者郝×1仅医疗费就高达366217.64元，按照责任认定，原告武×1应承担183108.82元，超出每次事故赔偿限额。综上所述，一审法院对原告要求被告在非机动车第三者责任险每次事故赔偿100000元的限额内，赔偿原告已支付第三者郝×1各项损失的诉讼请求予以支持。但根据《保险条款》第四条，本案案件受理费应由原告负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定，判决被告华安财产保险股份有限公司福建分公司在判决生效后十日内一次性赔偿原告武×1100000元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明事实与一审基本一致。本院认为，本案双方在《非机动车第三者责任保险单》中的特别约定，即“本保险项下每次事故第三者死亡、残疾赔偿金额为人民币8.8万元，第三者医疗费用赔偿限额为1万元，第三者财产损失赔偿限额2000元，其他未列明费用赔偿限额为0元”，又保险条款第九条约定，“赔偿限额包括每人赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明”，结合保单中约定的赔偿限额，可以确定累计赔偿限额为200000元，每次事故赔偿限额为100000元。关于保险单中的各项赔偿限额约定是否为无效条款的问题，本院对此问题的认定同一审法院。该种约定虽然根据保险条款第九条的约定，属于可以约定的范围，但是该种约定如果明显的免除了保险人的义务，加重了投保人或者被保险人的责任，则属于必须履行提示说明义务才能生效的条款，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条的规定，在签订这种约定时应采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，并且对该种条款已履行提示说明义务的举证责任亦由提供格式条款的一方承担，上诉人华安财险未能举证证明自身已经履行了针对该约定的提示说明义务，故该约定无效。根据现有保险合同约定、案外人郝×2的诊疗记录及交通事故的责任划分，可以明确上诉人华安财险的赔偿金额为100000元。综上，华安财产保险股份有限公司福建分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人华安财产保险股份有限公司福建分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吕唤梅审判员 李智玲审判员 雷园园二〇二一年五月二十二日书记员 蔡 丽