山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终4714号上诉人(原审原告)：聂翠，女，1979年8月30日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：诸葛广福，山东润秋律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘书文，山东润秋律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。负责人：黄炳杰，总经理。委托诉讼代理人：颜利利，女，该公司员工。上诉人聂翠因与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安人保山东分公司）健康保险合同纠纷一案，不服山东省济南市市中区人民法院（2021）鲁0103民初2424号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月10日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。聂翠上诉请求：1、请求依法撤回一审判决第二项判决，并依法改判为平安人保山东分公司支付聂翠保单号为P110000034794487保险合同的保险金10万元；2、本案一审、二审的诉讼费用由平安人保山东分公司承担。事实与理由：一审法院认定事实不清。首先，本案中，聂翠虽在购买保单号为P110000034794487保险合同前参加过体检，但体检报告并非是聂翠自己花钱参加，该体检是由平安人保山东分公司要求公司保险代理人对外统一销售的体检卡，并允许保险代理人在销售时对客户承诺该体检报告不对外公开，并且其他任何保险机构都无法查询，也不影响在本公司承保及理赔。其次，聂翠虽为保险代理人，签订保险合同后，将合同提交平安人保山东分公司承保部门审核，是否同意承保由平安人保山东分公司决定。但根据规定，平安人保山东分公司在同意承保重疾类保险前，可要求被保险人在平安人保山东分公司指定的医疗机构进行体检，根据体检结果决定是否承保。而在聂翠提交而保险合同后，平安人保山东分公司并未要求其体检，直接同意承保，对此，平安人保山东分公司存在过错。再次，在本案庭审中平安人保山东分公司出具的体检报告是由山东美铭奥亚健康咨询有限公司出具，该公司并不是保险合同约定的二级或二级以上公立医院。是否具有相关资质也并不清晰，不具有权威性，且该体检仅为健康体检，报告中也仅说明聂翠有“甲状腺结节，性质待定”，并非直接确诊聂翠已患有甲状腺结节，而在保单号为P110000034794487保险合同询问事项的前提是“目前患有或过去曾患有下列疾病”，而上述体检报告不能直接确诊聂翠已患有甲状腺结节，故不能直接说明聂翠没有履行告知义务。综上所述，结合本案事实可说明聂翠并未违反如实告知义务，平安人保山东分公司应当承担理赔责任，故请求法院依法支持聂翠的全部诉讼请求，维护聂翠的合法权益。平安人保山东分公司辩称，1.2019年09月20日及2020年04月28日聂翠在平安人保山东分公司为本人购买两份保险，保单号为P110000028094112、P110000034794487，投保时平安人保山东分公司向其询问，“您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”、“被保险人过去一年内是否有下列症状：结节或肿块?”、“您是否有甲状腺或甲状旁腺疾病?”投保人均选择“否”。2020年11月03日10日，聂翠因“甲状腺癌”在山东大学齐鲁医院住院，出院后申请重大疾病保险金。平安人保山东分公司经过调查发现，聂翠2019年08月18日的体检报告提示8项异常，其中甲状腺双叶结节，甲状腺结节内见点状强回声，但其投保时故意未如实告知。2.聂翠投保前疾病情况，根据保险法的最大诚信原则，应当如实告知平安人保山东分公司，聂翠故意不履行如实告知义务，平安人保山东分公司有权依据保险法和保险合同约定，解除保险合同，并不支付保险金。退一步讲，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条的规定，体检并不免除投保人的如实告知义务。3.聂翠作为案涉保单的代理人，比普通大众更为熟知保险销售过程中健康询问及如实告知的重要性，完全明知如实告知是法定义务，也是合同约定义务。但聂翠在明知其存在投保前健康体检异常的情况下故意未如实告知，违反保险法的诚实信用原则，存在明显的逆选择倾向，针对涉案保单，保险公司解约拒付不退费，具备法律和合同依据。综上，请求法院驳回聂翠上诉。平安人保山东分公司上诉请求：1、请求撤销一审判决第一项并依法改判驳回聂翠一审诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由聂翠承担。事实与理由：第一、一审判决认定平安人保山东分公司的健康询问事项过于笼统，属于概括性条款，且未列明甲状腺结节，未对询问事项进行解释说明，从而判决平安人保山东分公司继续履行保险合同，支付聂翠保险金20万元，属于事实认定不清，适用法律错误。聂翠对其健康异常状况故意不如实告知，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条规定，平安人保山东分公司有权解除保险合同，并不退还保费。聂翠于2019年08月18日在山东美铭奥亚健康咨询有限公司的体检报告提示8项异常，其中甲状腺双叶结节，甲状腺结节内见点状强回声，性质待定，但其2019年9月向平安人保山东分公司公司投保时故意未如实告知。对于保险合同的健康询问事项，该健康询问详细具体，并非一审法院认定的概括性询问条款。而投保人在投保前一个月刚做过健康检查，显示甲状腺异常，且见点状强回声，故意未如实告知。另，如实告知健康情况系保险法赋予投保人的义务，该义务是法定义务，投保人应遵循保险法最大诚信原则向平安人保山东分公司如实告知。健康询问及如实告知并非保险合同的免责条款，无需进行特别解释与说明。第二、聂翠投保前检查出“甲状腺双叶结节，甲状腺结节内见点状强回声”，该强回声系甲状腺恶变的重要考虑因素，足以证明聂翠投保前已患甲状腺疾病，而本次保险事故系甲状腺癌，聂翠故意逆选择倾向明显，请求法院驳回其诉求。第三、聂翠系平安人保山东分公司原保险代理人，本次涉案保单系平安人保山东分公司自己同时作为代理人和投保人投保的。作为一名专业的保险代理人，聂翠比一般普通大众更为熟知保险销售过程中健康告知标准，完全可以判断出健康体检报告内容显示的异常情况及甲状腺问题属于必须如实告知的范畴。综上所述，一审法院判决错误，请求二审法院予以改判。聂翠辩称，一、保险合同P110000028094112合同项下询问条款系概括性条款，并不是保险公司所述的明确具体，该合同项下93页08G项有例如等字样，且该条款项下显示的是甲状腺或甲状腺疾病，并不是聂翠住院期间所载明的甲状腺结节。二、保险公司提交的聂翠的体检报告来源聂翠已在上诉状中明确陈述，需强调的是该体检报告只是健康报告，体检后在长达一年的时间内，聂翠并未进行再次体检或相关治疗，至于保险公司所陈述的通过该体检报告就等同于患有甲状腺疾病与事实不符。三、两合同项下关于等待期条款，约定的医院通过备注均指定为二级或二级以上的公立医院，该条款可以理解为保险合同保险条款成就的条款，但是其在上诉状中所载明的检查，注明了包括健康体检，保险公司在投保及理赔约定的条件是不一样的，侧面减轻了保险公司的赔付义务，应当对投保人予以明确说明，但保险公司并未说明。四、保险合同号码P110000034794487第17页询问事项第五栏，列举了几十种疾病，在电子投保的情况下，该列举字体比较小，且类型繁多，一审法院基于此认定保险公司进行了询问，聂翠认为也有失公平，综上，请求依法驳回保险公司上诉请求，支持聂翠二审诉求。聂翠向一审法院起诉请求：1.请求依法判令平安人保山东分公司向聂翠支付重大疾病保险金共计人民币30万元；2.请求依法判令平安人保山东分公司继续履行两份《人身保险合同》（合同编号P110000028094112，合同编号P110000034794487）；3.本案诉讼费用由平安人保山东分公司承担。一审法院认定事实：2019年9月24日聂翠在平安人保山东分公司投保“平安平安福19Ⅱ”终身寿险及附加平安福19Ⅱ提前给付重大疾病保险等。保险合同号码：P110000028094112。投保人、被保险人、经办人均为聂翠。该附加险保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额为20万元，保险费为3160元每年，保险合同生效日期为2019年9月24日。平安福19Ⅱ提前给付重大疾病保险条款约定，1.1.3被保险人经医院确诊初次发生本附加合同约定的“重大疾病”，按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。本附加险合同终止。重大疾病类型为恶性肿瘤等。7.5明确说明与如实告知我们在订阅合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起你的提款，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。投保书中询问事项列明：您是否目前患有或过去患过下列疾病或手术，若是，请在说明栏告知。G、内分泌、血液病症：例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病等。被保险人确认否。被保险人声明和授权处第2条本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，平安人寿有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效，在投保人和被保险人及代理人签名处有聂翠本人签名。2020年4月28日聂翠在平安人保山东分公司处投保“平安一年期A款重大疾病保险”，保险合同号码：P110000034794487。投保人、被保险人均为聂翠，业务员为聂翠。保险期间1年，2020年4月29日至2021年4月28日，基本保险金额为10万元，保险费用为407元，合同生效日期为2020年4月29日。等待期为90日，若被保险人经确诊初次发生合同约定的重大疾病（恶性肿瘤），按基本保险金额给付重大疾病保险金合同终止，基本保险金额为10万元。被保险人经医院确认初次发生本主险合同6重大疾病释义所定义的重大疾病。我们按照本主险合同给付重大疾病保险金。本主险合同终止。重大疾病释义包括恶性肿瘤等。投保书告知事项询问事项被保险人是否曾患有或目前患有下列疾病或手术史？或因下列疾病接受过检查或治疗？Ｄ项包括甲状腺结节等。投保人、被保险人声明签名处为聂翠（打印），未有聂翠手写签名。平安人保山东分公司提交2019年8月18日，聂翠在山东美铭奥亚健康咨询有限公司体检报告载明：双侧甲状腺结节，性质待定。甲状腺形态大小正常，甲状腺双叶内各见一个低回声结节，边界清，内均见点状强回声。左右叶大小分别约10*10mm，13*10mm。聂翠提交齐鲁医院住院病案载明：聂翠于2020年11月３日至2020年11月10日住院治疗，出院诊断为甲状腺恶性肿瘤。所附2020年10月27日穿丙刺细胞学检查报告单载明：病理诊断：（左叶）甲状腺细针穿刺细胞涂片：甲状腺乳头状癌。2020年12月11日，平安人保山东分公司出具理赔决定通知书，对于聂翠前期保险予以赔付，对于本案所涉两份保险解除，保险责任终止，并不退还保险费。理由是被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。聂翠主张，保险合同第21页保险责任当中所指的医院是指中华人民共和国评审确定的二级或二级以上公立医院等，平安人保山东分公司保险公司在告知义务中所约定的医疗机构与保险责任中所约定的医疗机构内含是不同的，减轻了其保险责任，但并未对此作出告知所明确的说明义务。聂翠虽然作为平安人保山东分公司的代理人员，也可能熟悉相关的投保流程，但是对于保险合同中许多晦涩难懂的专业术语并不清楚，比如上面关于医院的理解。聂翠在投保前所进行的体检只是一个健康体检，在此以后长达一年的时间并未进行任何的治疗和检查，聂翠当时获得的信息来看其体检报告并没有多大问题，间接证明聂翠并不存在平安人保山东分公司代理人所述的恶意投保。聂翠作为一个没有医学常识的人是不可能预见其可能会发展成甲状腺癌。根据保险法解释的相关规定，聂翠的告知义务应当以平安人保山东分公司询问范围和内容为前提，且该询问的内容及范围必须明确具体，根据证据一合同中第93页08项G款罗列的内分泌血液性系统疾病，例如等等等，该条款是一个概括性条款，且该条款甲状腺部分所表述的是甲状腺或甲状腺疾病，甲状腺结节是否为一般所列的疾病是有争议的。因此，关于平安人保山东分公司所主张我方未尽到告知义务前提不成立，因为平安人保山东分公司并没有向聂翠明确具体的询问。证据一、二中的保险合同系平安人保山东分公司提供的单方格式条款，且投保方式为线上投保，内容非常庞杂，关于其中的免责条款并未加黑加粗，关于平安人保山东分公司代理人所述的方框部分聂翠因该合同不是分红型保险无需签字与事实不符、与法律不符，但恰恰说明平安人保山东分公司并没有尽到保险法规定的告知义务。平安人保山东分公司主张，聂翠2019年8月份体检时检查出甲状腺结节，2019年10月向平安人保山东分公司公司投保中间间隔时间较短，聂翠故意逆选择倾向明显。二、平安人保山东分公司的健康询问中已询问有无健康体检异常，并对甲状腺进行具体详细的询问，聂翠系故意不履行如实告知义务，且如实告知义务是保险法赋予投保人的义务，非免责条款，不需要加粗加黑，也不需要进行明确提示和说明。三、聂翠作为平安人保山东分公司代理人且是本案涉案保险合同的代理人，受过专业培训，对如实告知义务比普通大众更为熟知了解。一审法院认为，聂翠与平安人保山东分公司签订的两份保险合同合法有效，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。平安人保山东分公司主张解除合同并拒赔的理由系聂翠未如实告知其患甲状腺结节的事实，违反如实告义务。聂翠投保的重大疾病保险告知事项中列明是否患有甲状腺结节，聂翠作为该保险合同的代理人、被保险人和投保人，未向保险公司如实告知健康善的行为，属于故意不履行如实告知义务，对其该项诉讼请求，一审法院不予支持。聂翠投保的平安福终身寿险，告知事项中列明内分泌血液性系统疾病，例如甲状腺或甲状腺疾病等。一审法院认为，该条款属于概括性条款，且投保单所列明的其他告知事项中也未列明甲状腺结节这一身体指标类型。因此，聂翠于2019年8月18日在山东美铭奥亚健康咨询有限公司体检时检查发现双侧甲状腺结节，但这一事实并非其应当如实告知的内容。聂翠并未违反投保人的如实告知义务。平安人保山东分公司亦未提交已向聂翠关于该项告知事项进行解释的证据。平安人保山东分公司通知聂翠解除合同的事由不能成立，双方应继续履行P110000028094112号保险合同。聂翠向平安人保山东分公司投保平安福19Ⅱ提前给付重大疾病保险，交纳保费，在保险期内被诊断为保险范围中所涉重大疾病甲状腺乳头状癌，平安人保山东分公司应依约向聂翠给付保险金20万元。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司山东分公司继续履行与聂翠签订的P110000028094112号保险合同，于判决生效之日起十日内向聂翠给付保险赔偿金20万元；二、驳回聂翠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，其中1933元由平安人保山东分公司中国平安人寿保险股份有限公司山东分公司负担。聂翠负担967元。二审期间，当事人没有提交新的证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为聂翠投保前在山东美铭奥亚健康咨询有限公司体检显示双侧甲状腺结节是否构成未履行如实告知义务，保险公司是否应支付保险金。“平安平安福19Ⅱ终身寿险”投保询问事项中，“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?G……甲状腺或甲状腺旁疾病……”，聂翠体检显示双侧甲状腺结节，甲状腺结节是否等同于甲状腺或甲状腺旁疾病，聂翠在投保前是否患有甲状腺或甲状腺旁疾病，平安人保山东分公司提供的证据不足以证明其主张。《保险法》规定投保人的如实告知义务并不意味着将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。平安人保山东分公司在与聂翠签订保险合同时，除对聂翠进行例行询问外，其作为谨慎的保险人，亦应当尽到一定的审查义务。因此，一审判决平安人保山东分公司支付聂翠20万元保险金，并无不当。“平安一年期A款重大疾病保险”投保询问事项中，被保险人是否曾患有或目前患有下列疾病或手术史？d）……甲状腺结节……，已明确列明甲状腺结节，聂翠未如实告知其有甲状腺结节。因此，一审判决不予支持聂翠依据“平安一年期A款重大疾病保险”主张10万元保险金，并无不当。综上所述，聂翠、平安人保山东分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11600元，由上诉人聂翠负担5800元，中国平安人寿保险股份有限公司山东分公司负担5800元。本判决为终审判决。审判员  王农泽二〇二一年五月二十五日书记员  韩卓典