东营市东营区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁0502民初1941号 原告：成荣京，男，1964年5月15日出生，汉族，东营市东营区。 委托诉讼代理人：蒋振凯，山东众成清泰（东营）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林秀山，山东众成清泰（东营）律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市经十路13777号。统一社会信用代码91370100734712031N。 负责人：赵林增，经理。 委托诉讼代理人：孙北京，山江汇研律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈雪梅，山东汇研律师事务所律师。 原告成荣京与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋保险山东分公司）人身健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告成荣京委托诉讼代理人蒋振凯及被告太平洋保险山东分公司委托诉讼代理人陈雪梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 成荣京向本院提出诉讼请求：1、依法判令太平洋保险山东分公司支付住院医疗保险金67240.99元；2、本案一切诉讼费用由太平洋保险山东分公司承担。事实和理由：2020年7月4日，成荣京家属为成荣京在太平洋保险山东分公司购买住院医疗保险一份，保险期间自2020年7月5日起至2021年7月5日止，保险金额为100万元。根据保险合同约定，在保险期间内被保险人因意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病在国内二级以上医院进行治疗发生的合理且必须的实际医疗费用，保险人应依约给付保险金。2020年10月30日，成荣京被胜利油田中心医院诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，期间住院治疗，目前已花费医疗费用116183.16元，扣除医保报销后剩余67240.99元。患病后，成荣京与太平洋保险山东分公司联系协商保险金事宜，但太平洋保险山东分公司始终拒绝给付保险金。为维护成荣京合法权益，特提起诉讼，望判若所请。 太平洋保险山东分公司辩称，一、对于被答辩人主张的赔偿数额，被答辩人应提供相应的证据予以证实符合合同的约定；二、涉案保险住院医疗保险金每人1000000元，年免赔额为每人10000元，如被答辩人主张的符合合同该约定，应首先免赔10000元；三、如被答辩人存在投保时未如实告知的情况，根据保险合同约定及保险法规定，答辩人有权要求解除本保险合同，并有权不承担保险金责任，如投保人存在故意不履行告知义务的，答辩人也不应当退还保险费。 当事人围绕上述诉讼请求和答辩意见依法提交了证据。本院依法进行了审查，并组织当事人双方进行了质证。 本院经审理，认定以下事实： 2020年7月4日，孟祥瑞（投保人）为成荣京（被保险人）通过网络与太平洋保险山东分公司签订《住院医疗保险合同》一份，保险期间为365天，自2020年7月5日00时起至2021年7月5日00时止，保险金额为1000000元／人，年免赔额为10000元／人。孟祥瑞依约向太平洋保险山东分公司交纳了保险费，太平洋保险山东分公司向孟祥瑞交付了《住院医疗保险保险单》。《住院医疗保险保险单》特别约定：“1、本保险等待期为30天，连续投保无等待期，本保险每人限购1份，若投保人在同一保险期间内购买多份，则只按照一份进行赔付；2、被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付；3、本产品仅承保职业类别为1-3类的人员，职业类别参照《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008版）》；4、本产品不承保被保险人入住特需病房、外宾病房等不属于社会医疗保险范畴的高级病房发生的医疗费用；5、如您在保险合同生效期间不幸发生保险事故，请在48小时内通过热线电话9××××报案，我们将在接到您报案后的1个工作日内与您联系，指导并协助您办理理赔事宜；6、经投保人确认，本保险对被保险人成荣京不承担以下疾病的赔付责任：甲状腺疾病；7、太平洋产险全国统一保险消费投诉电话：9××××-3-4。”。 《住院医疗保险条款》第一部分第四条如实告知“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”第二部分第十条住院医疗费用保险金“被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。除另有约定外，本合同不承担被保险人入住特需病房、外宾病房或本合同约定的医院内其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房发生的医疗费用。”、补偿原则和给付标准“（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。（二）本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上另行约定的给付比例进行赔付。（四）若投保人和保险人另有约定，则对于被保险人实际发生的医疗费用，保险人按照另行约定并在保险合同中载明的条件和方式进行给付。（五）保险人对被保险人各项医疗费用给付限额以合同约定的各项医疗保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到合同约定的保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。”、等待期“投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起，等待期天数为保险单载明的天数。被保险人在等待期内或本合同生效日前已发生的疾病及典型症状，保险人不承担给付保险金的责任。”。但《住院医疗保险条款》涉及的加黑加粗部分及免责条款，太平洋保险山东分公司并没有提供证据证明已履行向投保人孟祥瑞、被保险人成荣京进行提示及解释说明义务。 2020年11月2日、2020年12月8日、2020年12月29日、2021年1月30日，成荣京因弥漫大B细胞淋巴瘤（GCBⅣ期AaaIPI1分低中危组）、肺气肿、上呼吸道感染、窦性心动过速、为肿瘤化学治疗疗程等入住胜利油田中心医院进行住院治疗及门诊检查，共计花费医疗费97860.68元，其中社会统筹保险支付48942.17元，成荣京个人承担48918.51元。同时，成荣京住院期间，医院以医嘱要求使用“多柔比星脂质体”注射液，另外支付医药费18322.56元。 成荣京向太平洋保险山东分公司主张理赔事宜，太平洋保险山东分公司以成荣京在投保时未如实告知情况为由拒绝支付保险金。 同时，太平洋保险山东分公司认为成荣京住院治疗涉及的疾病与前期甲状腺疾病之间存在因果关系，但并未在规定的期限内向本院提交鉴定申请。 本院认为，本案的争议焦点为1、成荣京主张的保险金有无事实及法律依据？2、太平洋保险山东分公司主张保险金应扣除绝对免赔额10000元能否支持？ 成荣京与太平洋保险山东分公司之间的保险合同关系成立并生效，双方均应按照约定行使权利并履行义务。 针对争议焦点一，本院认为，保险期间，成荣京因病住院治疗，出院后可依保险合同约定进行理赔。太平洋保险以投保时未履行如实告知义务及住院治疗的疾病与甲状腺疾病存在因果关系，但未提交相关证据，亦未在规定期限向本院提交鉴定申请，太平洋保险山东分公司的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。同时，太平洋保险山东分公司亦未提交证据证明关于《住院医疗保险保险单》及《住院医疗保险条款》涉及的责任免除条款部分向投保人、被保险人履行了解释说明义务，免责条款对被保险人成荣京并不生效。成荣京主张太平洋保险山东分公司给付保险金，于法有据，本院予以支持。 针对争议焦点二，本院认为，成荣京住院期间共计花费医疗费116183.24元，扣除社会统筹保险支付48942.17元，成荣京个人承担67241.07元。《住院医疗保险合同》明确约定，住院医疗年免赔额为10000元，太平洋保险山东分公司关于应扣除免赔额10000元的抗辩意见，本院予以采纳。 综上所述，成荣京主张的保险金，本院仅支持57241.07元（67241.07元－10000元），超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告成荣京保险金57241.07元； 二、驳回原告成荣京其他的诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1481元，减半收取741元，由原告成荣京负担125元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担616元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。 审 判 员 刘广亮 二〇二一年五月十九日 法官助理 张甜甜 书 记 员 薛文文