天津市津南区人民法院民 事 判 决 书（2021）津0112民初6203号原告：李某一。委托诉讼代理人：李某二，系原告李某一配偶。被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司。主要负责人：于敬东，总经理。委托诉讼代理人：唐昊，天津津瑞律师事务所律师。原告李某一与被告中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称“人保天津分公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年5月19日立案后，依法适用简易程序，不公开开庭进行了审理。李某一及人保天津分公司的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某一向本院提出诉讼请求：1．判令人保天津分公司赔付因重大疾病所产生的医疗费13359.45元；2．诉讼费用由人保天津分公司承担。事实及理由：李某一自2019年2月15日在人保天津分公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保险期限为一年，该期限届满后，李某一又续保了2020年的该保险，保险期限于2021年2月14日届满。2021年1月11日，李某一因感觉身体不适，到天津市津南医院初步检查后，又到天津市肿瘤医院进行检查，被诊断为右侧乳房下内象限恶性肿瘤，故李某一于2021年1月18日在天津市肿瘤医院住院并进行手术治疗，于2021年1月21日向人保天津分公司进行出险报案，并于2021年2月19日将相关材料报送人保天津分公司。2021年1月25日李某一出院，且按照主治大夫指定定期化疗、放疗。2021年2月5日，李某一将自己现在的病情再次向人保天津分公司完全披露后，人保天津分公司继续接受了李某一在2021年2月15日至2022年2月14日期间的投保。李某一按在“保险期间患有了合同约定的重大疾病”的约定，依约向人保天津分公司提出了索赔，但人保天津分公司以李某一曾于2018年11月9日在私营的天津市××御惠门诊部做过乳腺超声检查为由拒绝赔付。李某一无奈起诉至法院，望法院判若所请，以维护合法权益。人保天津分公司辩称，李某一在人保天津分公司处投保的险种包括两项内容，一是一般医疗费用补偿，每人保险金额2,000,000元，免赔额10,000元，二是恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2,000,000元，给付比例100%，保险期间自2020年2月15日0时起至2021年2月14日24时止。无论是在一般医疗保险责任还是恶性肿瘤医疗保险责任范畴内赔偿，本案均存在保险条款约定的责任免除情形，因此人保天津分公司不同意承担保险金的给付责任，也不同意承担诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认定案件事实如下：2019年2月14日，李某一在人保天津分公司处为其投保人人安康医疗保险，被保险人为李某一，保障内容为一般医疗费用补偿（保险金额为每人2,000,000元，给付比例100%，免赔额10,000元）及恶性肿瘤医疗费用补偿（每人2,000,000元，等待期30日，给付比例100%），保险期间为自2019年2月15日0时起至2020年2月14日24时止。2020年2月12日，李某一续保前述保险，保险期间为自2020年2月15日0时起至2021年2月14日24时止。2021年1月11日，李某一因乳房疼痛前往天津市津南医院进行彩色多普勒检查，并支出检查费209.6元（无医保统筹支付金额），后李某一转往天津市肿瘤医院检查，并确诊（右侧）乳房下内象限恶性肿瘤，2021年1月18日，李某一入天津市肿瘤医院治疗，2021年1月25日出院，期间发生医疗费24,818.13元，其中医保统筹支付11,668.28元，个人支付13,149.85元。后李某一向人保天津分公司理赔，人保天津分公司以李某一存在既往症为由拒绝赔付。庭审中，人保天津分公司主张李某一曾于2018年11月9日进行过乳腺彩色多普勒检查并诊断出乳腺肿物，属于保险条款规定的“被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”的既往症定义，人保天津分公司另主张医疗费用先在一般医疗费用补偿范围内赔偿，超过额度后在恶性肿瘤医疗费用补偿范围内赔偿，因此应按一般医疗费用补偿的约定扣除10,000元免赔额，李某一主张其未收到保险条款，且李某一患恶性肿瘤，依据保单的恶性肿瘤医疗费用补偿的约定不存在免赔额。本院认为，李某一在人保天津分公司处投保的人人安康医疗保险，是投保人与保险人的真实意思表示，且内容不违反法律、法规的强制性规定，应为有效。被保险人李某一在等待期结束后的保险期间确诊恶性肿瘤，属于保险合同约定的保险事故，因此发生的非医保统筹支付的医疗费用，包括天津市津南医院的检查费209.6元及天津市肿瘤医院的医疗费13,149.85元，共计13,359.45元，属于保险合同的责任范围，人保天津分公司应予理赔。就人保天津分公司的抗辩意见，首先，本院调取的李某一2016年至2021年4月的医保记录显示，李某一确诊前，除2016年12月14日及2019年11月9日两次彩色多普勒检查外，并无其他任何涉及乳腺疾病的检查与治疗记录，人保天津分公司亦不能提供其他证据证明李淑芬在本案保险期间前曾确诊，因此不能认定李某一存在既往症；其次，人保天津分公司援引保险条款的定义对既往症进行解释，但其并无证据证明其已向投保人李某一提供保险条款，对该条款应不予适用；最后，人保天津分公司要求按照保险条款的规定扣除免赔额，但其并无证据证明其已向投保人李某一提供该险条款，对该条款应不予适用，现双方对免赔额发生争议，保单单独约定了恶性肿瘤医疗费用补偿项目，其中不包含免赔额，依据通常理解，本案李某一的医疗费用不应扣除免赔额；综上，本院对人保天津分公司的抗辩意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效后十日内赔付原告李某一医疗费用13,359.45元（此款可按本判决所附账户给付）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费134元，减半收取计67元（此款原告李某一已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司负担（此款可按本判决所附账户给付）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  窦立扬二〇二一年五月二十日书记员  张 悦附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法做出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。