四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终7257号 上诉人（原审被告）：锦泰财产保险股份有限公司四川分公司，营业场所中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区吉瑞四路399号金控时代1号楼东塔楼的3、4、9楼。 负责人：李涛，总经理。 委托诉讼代理人：黎丹璐，四川君合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：范睿，四川君合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：雅安镕泰重工有限公司，住所地四川省雅安市经济开发区大弓路15号。 法定代表人：杨怀安，执行董事。 委托诉讼代理人：刘小彬，北京中银（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：薛海川，北京中银（成都）律师事务所律师。 上诉人锦泰财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称锦泰财保四川分公司）因与被上诉人雅安镕泰重工有限公司（以下简称镕泰公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川自由贸易试验区人民法院（2020）川0193民初8687号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 锦泰财保四川分公司上诉请求：1．依法撤销四川自由贸易试验区人民法院（2020）川0193民初8687号民事判决，改判锦泰财保四川分公司无须支付赔偿金149760.13元或发回重审，即使锦泰财保四川分公司要承担责任，也仅赔偿18705.13元；2．判令镕泰公司承担本案一审、二审诉讼费用。事实和理由：1．本案伤者王浩并非镕泰公司员工，且锦泰财保四川分公司提供了足以推翻《认定工伤决定书》的证据。虽然镕泰公司与崇州市三江荣泰建材经营部存在一定关联关系，法定代表人为同一人，但不能因此将两个主体混同，根据伤者王浩的陈述，事故发生时其与镕泰公司并未建立劳动关系，而是受雇于崇州市三江荣泰建材经营部，即使该公司已注销，但其于2019年12月19日仍获得了特种设备行政许可，说明其仍在经营，且镕泰公司无法举证崇州市三江荣泰建材经营部的原经营场所属于镕泰公司厂区的证据。此外，一审法院依据《认定工伤决定书》认可王浩与镕泰公司的劳动关系，但《认定工伤决定书》是依据申请人所提交的材料按照行政程序所作的公文书，并非民事领域不能推翻，本案中有伤者王浩亲笔签名的调查笔录，劳动合同也是事后他人代签，王浩在受伤时并非镕泰公司员工。锦泰财保四川分公司一审中已申请追加王浩为第三人，且申请对一审证据中王浩前后签字的同一性进行鉴定，但一审均未同意，其认定有误。2．关于赔偿项目的具体金额，根据保险条款及特别约定，保险人承担赔偿的范围包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用、法律费用及住院现金保障赔偿，超过该范围的费用不属于保险人承担责任的范畴。本案中，针对一次性伤残补助金，合同约定八级伤残比例为30%，伤者为第一天上班，且为计件工资，应当按照最低月工资1650元标准赔付一次性伤残补助金1650元×11×0.3=5445元；针对住院现金保障赔偿，免赔3天每天100元，故应为（48-3）×100=4500元，包含伙食补助、护理费等；针对误工费，镕泰公司未诉请该费用，不应支持，即使法院认定支持，按照最低月工资1650元标准计算为1650/30×48=2640元；针对一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，不属于保险合同约定的赔付范畴，也非必然发生的费用，无需支付。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院查明事实后依法改判。 镕泰公司辩称，1．王浩系镕泰公司员工。首先，成都市人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》已经认定王浩是镕泰公司的员工。其次，崇州市三江荣泰建材经营部的经营者杨怀安于2018年11月2日将之注销，并于2018年8月31日成立镕泰公司，准备将原生产资料陆续搬至雅安市经济开发区，因原租赁地尚未到期，镕泰公司仍在原址生产经营。王浩入职时，崇州市三江荣泰建材经营部早已注销，其不可能与崇州市三江荣泰建材经营部建立劳动关系。最后，劳动关系的认定应当以劳动者与用人单位之间签订的劳动合同和实际工作确定，王浩与镕泰公司签订了劳动合同，不能因锦泰财保四川分公司单方对王浩所作的有倾向性的询问笔录而否定王浩与镕泰公司的劳动关系。2．锦泰财保四川分公司主张一次性伤残补助金按最低工资标准计算没有依据，合同约定的八级伤残比例30%是以保险责任60万元为基数，共计18万元，且镕泰公司在一审中已经将住院现金保障4500元包含在141000元的主张内，误工费、一次性工伤医疗补助、就业补助金等均是镕泰公司应当承担的责任，上述费用未超过锦泰财保四川分公司的保险责任限额，应当予以赔偿。 镕泰公司向一审法院起诉请求：1．判令锦泰财保四川分公司支付镕泰公司保险理赔款152686.44元（其中伤残赔偿、住院现金保障赔偿金等共计141000元，医疗费11686.44元）；2．本案诉讼费由锦泰财保四川分公司承担。 一审法院认定事实：镕泰公司向锦泰财保四川分公司投保了雇主责任险，投保单载明：投保人镕泰公司，被保险人镕泰公司，死亡、伤残每人赔偿限额60万、医疗费用每人赔偿限额6万、误工费用每人赔偿限额1.8万。保险单载明：保险期限共366天，自2019年3月26日零时起至2020年3月25日二十四时止。特别约定清单载明：2、在保险期间内，每人每日住院现金保障赔偿标准为每天100元，累计赔偿天数180天，每次事故最高赔偿天数90天，每次免赔天数为3天。3、发生雇员伤亡事故时，保险人就其事故发生之日起180日内（含第180日）实际支出的按照当地社会基本医疗保险规定可报销的、必要、合理的医疗费用，保险人按“（每次意外合理医疗费用-200）×90%”给付意外医疗保险金。5、在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）为准，且本保险合同仅承担意外残疾保险一至十级伤残对应保险责任，其中一至十级伤残对应的给付比例分别为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。7、未尽事宜详见《锦泰财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》。 《锦泰财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》载明：第二十七条在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（二）伤残赔偿金2、永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。（三）误工费用暂时丧失工作能力的，经医生证明，根据被雇人员的日工资按误工天数给予赔偿。除另有约定外，被雇人员的日工资按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的日平均工资计算。不足十二个月的，按实际工作月数计算日平均工资。每人累计赔偿天数、每次最高赔偿天数和免赔天数按保单约定办理。（四）医疗费用最高赔偿额度按保单约定办理。 2019年3月26日，锦泰财保四川分公司向镕泰公司出具《承诺函》一份，载明：“鉴于贵司行业的特殊性，为避免贵司节假日所引进人员无法得到保险保障，故我司在此承诺：贵司可在新员工入职后7天内，及时向我司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费，此期间所入职的新员工享受贵司在我司所投保险种的相应保障。投保险种：雇主责任保险，保单号：202010403201900000658。” 2019年5月30日，案外人王浩与镕泰公司签订《劳动合同》，约定合同期限自2019年5月30日起至2020年5月30日止，工作地点：成都崇州。锦泰财保四川分公司202010403201900000658-04号《批单》载明：批单生效日期2019-06-04，批文：根据申请，保险人同意，自2019-06-04零时起，变更本保险单项下被保险人人员清单，变更内容如下：增加被保险人：1、王浩，……本次批改共增加1人，需缴纳保费765元。 2019年6月1日7时，王浩在镕泰公司位于崇州市三江镇的生产厂区上班，操作滚丝机加工工件时，左手不慎被压伤。2020年4月15日，成都市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，载明：“职工姓名：王浩，用人单位：雅安镕泰重工有限公司，事故时间：2019-06-01，事故地点：雅安镕泰重工有限公司，工伤认定依据结论：王浩同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。” 一审另查明，王浩因受伤在崇州二医院住院治疗，入院时间2019-06-01，出院时间2019-07-19，期间产生医疗费用11686.44元。2019年9月4日，经四川华西法医学鉴定中心依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行鉴定，认定王浩左手拇指远节近段以远缺失并左示指近节段以远缺失属八级伤残。 2019年12月26日，王浩（甲方）与镕泰公司（乙方）签订经公证的《赔偿协议书》一份，载明：一、甲乙双方确认甲方在崇州二医院住院期间的相关费用已由乙方支付并结清。二、乙方应向甲方支付赔偿金人民币壹拾肆万整（包括后续医疗费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、一次性医疗补助金、误工费等）后，本次一次性处理终结。甲乙双方确认其中赔偿金人民币叁万元乙方已于2019年12月14日支付给了甲方。三、乙方应于2019年12月27日前再支付赔偿金人民币柒万元整，于2020年1月20日前支付剩余人民币肆万元整，乙方均通过银行转账的方式汇入甲方的银行账号……。六、本协议签订后，甲乙双方不再存在任何形式的用工关系，不得因本次事故影响乙方的正常生产经营。 镕泰公司于2019年12月27日向王浩转款71000元，案外人连宝祥分别于2019年12月14日、2020年1月22日向王浩转款30000元、40000元，王浩就三笔转款分别出具了收据。 2020年3月25日，锦泰财保四川分公司出具《拒赔通知书》，以案涉事故出险原因为非工作场所受到事故伤害为由，就案涉事故拒赔。 一审法院认定上述事实，有双方身份信息材料、投保单、保险单、保险条款、承诺函、批单、认定工伤决定书、住院病历、医疗费发票、司法鉴定意见书、赔偿协议书、银行回单、收据、拒赔通知书以及当事人当庭陈述等在卷佐证，以上材料经一审法院审查，具有证据的合法性、真实性、关联性，一审法院予以采信。 一审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十八条规定，行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。本案中，成都市人力资源和社会保障局就王浩所受伤害出具的《认定工伤决定书》已明确载明用人单位为镕泰公司，王浩属于镕泰公司雇员足以认定，锦泰财保四川分公司申请追加王浩为第三人参加诉讼以及申请笔迹鉴定在本案中并无必要。同时，锦泰财保四川分公司虽辩称对《批单》载明新员工的保险责任只从镕泰公司申报时起算，但该意见并不符合对《承诺函》内容的通常理解，也使得承诺内容失去意义，《承诺函》对新员工保险责任承担的起始时间节点应认定为入职时起，故对锦泰财保四川分公司该辩称意见一审法院亦不予采纳。根据前述工伤认定，镕泰公司应对王浩所受伤害承担经济赔偿责任，故本案事故属于镕泰公司所投保的雇主责任险的保险责任范围，锦泰财保四川分公司应承担相应的赔付义务。根据保险条款及特别约定清单的约定，锦泰财保四川分公司应承担的赔付义务包括伤残赔偿金、住院现金保障以及医疗费用等。现镕泰公司与王浩约定的伤残赔偿金额140000元，既未超出镕泰公司按照《工伤保险条例》规定应承担的赔偿责任，亦未超过八级伤残对应的保险金赔付比例，一审法院予以确认。住院现金保障部分，按照特别约定清单的约定，赔付金额应为4500元，但镕泰公司主张的伤残赔偿金及住院现金保障赔偿金的总额为141000元，故对该两项赔偿金一审法院仅在141000元范围内予以支持。至于镕泰公司主张的医疗费用11686.44元，根据特别约定清单的约定，一审法院酌定扣除15%的自费药金额，扣减200元的免赔金额，乘以90%的赔付比例，应赔付金额为8760.13元【（11686.44元×85%-200）×90%】。因此，锦泰财保四川分公司总计应赔付金额为149760.13元（141000元+8760.13元）。 综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、锦泰财产保险股份有限公司四川分公司在判决生效后五日内支付雅安镕泰重工有限公司赔偿金149760.13元；驳回雅安镕泰重工有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1677元，由锦泰财产保险股份有限公司四川分公司负担。 本院二审期间，镕泰公司提交以下证据：（崇州）个登准[2018]第007151号准予登记通知书，用以证明崇州市市场监督管理局已于2018年11月2日核准崇州市三江荣泰建材经营部注销登记申请，该经营部不可能与王浩建立劳动关系。锦泰财保四川分公司质证认为，对准予登记通知书的真实性、合法性予以认可，但关联性及证明目的不予认可，首先，该证据仅为行政机关作出的登记通知，并不能说明崇州市三江荣泰建材经营部的实际经营情况，直到2019年12月19日崇州市三江荣泰建材经营部还取得了成都市市场监督管理局颁发的特种设备行政许可，崇州市三江荣泰建材经营部或其经营者仍可以用单位或个人名义雇佣王浩提供相关劳务，不能达到镕泰公司的证明目的。本院认为，该证据由崇州市市场监督管理局作出，能够证明崇州市三江荣泰建材经营部的经营状态，与本案待证事实有直接关联，对该证据本院予以采信。 本院另查明，2018年11月2日，崇州市市场监督管理局作出（崇州）个登准[2018]第007151号准予登记通知书，对崇州市三江荣泰建材经营部提交的注销登记申请决定准予登记。 经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：一、本案伤者王浩与镕泰公司是否构成劳动关系，是否属于案涉雇主责任险中被保险人的雇员；二、一审法院对赔偿金额的具体计算是否有误。现评议如下： 关于伤者王浩与镕泰公司是否构成劳动关系。本案中，成都市人力资源和社会保障局就王浩所受伤害出具的《认定工伤决定书》已明确载明用人单位为镕泰公司，王浩属于镕泰公司职工，在镕泰公司位于崇州市三江镇的生产厂区上班时受伤，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。该《认定工伤决定书》系劳动行政部门依据法律授权对职工因事故伤害是否属于工伤或视同工伤进行定性的行政确认行为，具有法律效力，申请工伤认定的员工与用人单位之间存在劳动关系是认定工伤的前提条件，劳动行政部门在作出工伤认定时已确认申请员工和用人单位之间存在劳动关系。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十八条之规定，行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。本案镕泰公司与伤者王浩之间的劳动关系，有《认定工伤决定书》、劳动合同、考勤记录、批单、赔偿协议书、银行回单、收据等材料证明，形成完整的证据链，且镕泰公司对工作地点和王浩陈述的说明符合常理，足以证明镕泰公司与伤者王浩之间构成劳动关系，王浩属于案涉雇主责任险被保险人的雇员，一审法院认为锦泰财保四川分公司申请追加王浩为第三人参加诉讼以及申请笔迹鉴定在本案中没有必要，并无不当。锦泰财保四川分公司主张王浩系与崇州市三江荣泰建材经营部而非镕泰公司成立劳动关系，但仅有其自行对王浩作出的询问笔录为证，且崇州市三江荣泰建材经营部已于2018年11月2日注销登记，锦泰财保四川分公司亦在事故发生后根据镕泰公司申请出具批单，对增加王浩为被保险人雇员予以同意，加之《拒赔通知书》载明的拒赔理由为非工作场所受到事故伤害，故现有证据不足以推翻《认定工伤决定书》所认定的事实，对锦泰财保四川分公司的该项上诉请求，本院不予支持。 关于一审法院对赔偿金额的具体计算是否有误。如前所述，镕泰公司与伤者王浩之间构成劳动关系，王浩受伤系工伤，镕泰公司应对王浩所受伤害承担经济赔偿责任，属于案涉雇主责任险的保险责任范围。根据保险条款及特别约定，锦泰财保四川分公司应承担的赔付义务包括伤残赔偿金、住院现金保障、误工费以及医疗费用等，其中伤残赔偿金的最高赔偿额度按照受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度，本案王浩依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定为八级伤残，按照保险合同规定对应的给付比例为30%，保单规定的死亡、伤残每人赔偿限额为60万元，故锦泰财保四川分公司就王浩受伤的伤残赔偿金最高赔偿额度为18万元。按照特别约定，住院现金保障赔付金额为4500元。而镕泰公司与王浩约定的赔偿金（包括后续医疗费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、一次性医疗补助金、误工费等）共计14万元，加上其他费用共向王浩实际赔付141000元。该费用属于保险期间内雇员因工作导致伤残，按照法律应由镕泰公司承担的经济赔偿责任，并未超出镕泰公司按照《工伤保险条款》规定应承担的赔偿责任，也未超出保险条款约定的伤残赔偿金与住院现金保障赔偿限额，且已实际向王浩支付，一审法院对镕泰公司主张的伤残赔偿、住院现金保障等赔偿金141000元予以支持，符合法律与合同约定，本院予以确认。对于一审法院确认的锦泰财保四川分公司应当赔付的医疗费用8760.13元，各方未提出异议，本院不再赘述。锦泰财保四川分公司主张一审法院对一次性伤残补助金、误工费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的计算有误，其中一次性伤残补助金仅为5445元，但并未举示相应依据，且与保险条款约定的计算方式不符，对其该项上诉请求，本院不予支持。 综上所述，锦泰财保四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费的负担，按一审判决确定的方式执行；二审案件受理费3354元，由锦泰财产保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 谈光丽 审 判 员 任文磊 审 判 员 刘一颖 二〇二一年五月二十六日 法官助理 赵小莹 书 记 员 杨 婷