河南省固始县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1525民初2336号原告：顾万秀，女，1958年11月9日出生，汉族，住河南省固始县。委托诉讼代理人：刘中保，河南蓼阳律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人:刘栋，总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告顾万秀与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司保险纠纷一案，本院于2021年3月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘中保，被告委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告顾万秀向本院提出诉讼请求:1.请求被告给付原告医疗保险金等共计57346元;2.保险合同继续有效;3.被告承担本案诉讼费。事实与理由:原、被告于2018年10月9日签订《人身保险合同》，原告购买“老来福年金保险B款(2018)”、“会享福养老年金保险(万能型)”和“乐享百万医疗保险(H2018)”，2018年10月12日打印纸质保单。其中“乐享百万医疗保险(H2018)”约定：1.保险期间为2018年10月8日零时起至2019年10月7日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止;2.保险费1570元，交费方式一次性；3.基本保险金额100万；4.××医疗保险金计划一。按照合同约定，2018年10月9日原告交第一年保费1570元，2019年10月9日原告交第二年保费1570元，2020年10月9日原告交第三年保费时发现被拒保。2018年10月13日原告被诊断为左侧桥小脑角占位，2019年12月19日原告被诊断为××变。2020年1月，原告向被告报案申请赔付医疗保险金，被告并未在30日内作出核定，相反，2020年7月被告口头通知拒赔，且不退还保险费、保险合同终止。原告认为被告拒赔没有事实和法律依据，为此，原告诉至本院，请求判如所请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，原、被告签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方保险合同的约定。根据双方保险合同约定及保险法规定，我公司有权解除本案保险合同，并不承担保险责任。综上所述，原告带病投保的行为违反了如实告知的合同义务，也违背了诚实信用原则，原告要求被告支付保险金的请求，没有任何合同和法律依据，故请求依法驳回原告的诉讼请求。原告顾万秀围绕诉讼请求依法提交了以下证据:1.原告身份证,证明原告诉讼主体资格；2.保险合同，证明原、被告存在合同关系；3.2018年10月13日郑州大学诊断证明书，证明原告被诊断为左侧桥小脑角占位；4.2019年12月19日入院记录，证明原告被诊断为××变；5.医疗票据：①、2018年12月25日670元；②、2018年12月25日5元；③、2019年1月8日5元；④、2019年1月8日36.5元；⑤、2018.10.13-2018.10.29日56630.36元，合计:57346元；6.2018.10.13-2018.10.29日病历，证明原告治疗情况。本院庭审中组织当事人进行了质证，被告认为：证据1、2的真实性无异议，原告在投保前于2018年10月2日已经在河南省人民医院检查诊断出患有××，原告是××后才投保的本保险，很明显不属于赔偿范围。根据保险合同2.4可以明确至合同生效之日起30日后患病所产生的医疗费才属于本保险的保险责任。保险条款2.5也约定了免赔额为10000元，在投保后产生的医疗费在扣除免赔额后才是本保险承担的保险责任范围。保险条款2.6费用补偿原则约定，经过医保报销的部分不在赔偿范围，本保险所承担的只是个人实际花费的医疗费。在投保时原告也是以参加合作医疗的身份投保的本保险。在保险条款2.4保险金的计算方法中也明确了参加合作医疗和未参加合作医疗是两种不同的赔偿方式；证据3、4、5真实性无异议。原告此次住院诊断××，原告在投保前已明确患有××。××，××还要求保险公司赔偿，与保险法16条规定如实告知义务是相违背的，原告带病投保行为本身违反诚实信用原则，其属于恶意投保行为。从原告医疗费票据可以看出原告在出院后经过医保报销，原告实际花费为30671.25元，并不是原告诉称的57346元。原告所患××的范围。即便本案符合赔偿条件，也应扣除10000元免赔额后，按照剩余个人承担的医疗费予以赔偿。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司依法提交了以下证据:1.2018年10月13日住院病历，证明原告在投保前已经明确诊断患有××，在投保后仍然治疗投保前患有××。××，××投保；2.理赔决定通知书，我公司已经解除与原告签订的合同，原告起诉没有合同依据；3.投保提示书、投保单、客户电子签名、保险合同回执，证明原告在2018年10月7日投保本保险，××，违反保险法第16条如实告知的规定。本院庭审中组织当事人进行了质证，原告认为：证据1，住院病历真实性无异议，内容证明不了原告于2018年10月2日被诊断为××，是患者的主诉没有证据证明，被告应当继续举证，否则应承担不利后果。从病历上看原告是2018年10月13日第一次入院；证据2，原告没有收到，被告单方解除合同不能成立；证据3真实性无异议，健康告知事项，对原告××没有进行特别提示。被告提供的格式条款应当作出不利于被告的解释。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告认为原告投保前已患有××，××投保未履行如实告知义务，被告不应承担保险责任。对此，本院从原、被告提交的格式保险合同条款看：1.被告对其保险合同中免除保险人责任的条款未作出足以引起原告及投保人注意的提示，同时被告亦未举证证明其对原告及投保人履行了明确说明义务；2.个人人身保险投保单健康告知事项一栏，其中勾选内容均为电脑勾选，故不能认定保险公司在签订保险合同时对被保险人的相关情况进行过询问，同时被告亦未举证证明其对原告及投保人履行了明确说明义务。故对免除保险公司责任的该条款不产生效力。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月7日，投保人张丽为原告在被告处购买有乐享百万医疗保险(H2018)，双方并签订保险合同1份，该合同其中约定：1.保险期间：自2018年10月8日零时起至2019年10月7日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。合同生效日：2018年10月8日；2.交费方式：一次性。保险费：1570元。基本保险金额1000000元；3.××医疗保险金（计划一）；4.免赔额：××医疗保险金免赔额为0；5.保险金计算方法：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。投保人张丽于2018年10月9日向被告缴纳了第一年保费1570元。原告方因续保并缴纳了第二年保费。2020年7月，被告解除了双方的续保合同。另查明，原告因身体不适于2018年10月13日入住郑州大学第一附属医院，于2018年10月29日出院，原告病情经该院诊断为：左侧桥小脑角表皮样囊肿。2018年10月18原告行左侧乙状窦后入路开颅桥小脑角占位切除术。原告花费医疗费57336.86元，其中个人支付30661.25元，医保报销26675.61元。再查明，被告认为原告投保前已患有××，××投保未履行如实告知义务，被告不应承担保险责任，对此，被告未能举证证明其对保险合同中免除保险人责任的条款作出足以引起原告、投保人注意的提示及履行了明确说明义务。本院认为，原、被告签订的保险期间自2018年10月8日零时起至2019年10月7日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止的保险合同合法有效，但该合同中对免除保险人责任的条款因被告未能举证证明其已作出足以引起原告、投保人注意的提示及履行了明确说明义务而不产生效力。原告所患××定义范畴，故保险合同约定的保险事故发生，保险公司应当承担给付保险金的责任。原告诉求保险合同继续有效，是指原、被告签订的续保合同，原告的该项诉求系确认之诉，与本案合同之诉非同一法律关系，其可另行主张权利。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起30日内支付原告顾万秀保险金30661.25元；二、驳回原告顾万秀其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1233.64元，减半收取计616.82元，由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  张永革二〇二一年五月十六日书记员  王怡珺