安徽省太和县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1222民初4015号 原告：魏晓东，男，1988年7月24日出生，汉族，住安徽省太和县。 委托诉讼代理人：刘树德，安徽惠君律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何健强，安徽惠君律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阳市颍州区清河办事处阜王路588号金悦·金融大厦A座商办楼A108、A109、A601-A608、A701-A708，统一社会信用代码91341200738932154A。 负责人：刘占付，该公司总经理。 委托诉讼代理人：黄胡胜，北京兰台（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孟亚平，该公司员工。 原告魏晓东诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告魏晓东的委托诉讼代理人刘树德，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司的委托诉讼代理人黄胡胜、孟亚平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 魏晓东向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付魏晓东保险金20000元；2、判令被告按《个人人身保险合同》约定免除原告2021年之后的保险费，保险合同继续有效；3、被告承担诉讼费。事实和理由:2017年3月25日，我母亲王秀珍为我在被告公司投保《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)》和《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》险种，投保人是我的母亲，我是被保险人（受益人）。每年保险费3960元，之后每年都从我母亲王秀珍卡上划走保险费。2021年3月15日，我因连续一个月出现眩晕、头懵症状去太和县中医院检查，经磁共振检查：我患有双侧额叶、左侧顶叶多发腔隙性脑梗，我入住太和县中医院治疗4天，症状缓解后出院吃药治疗。我的疾病符合《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》第10条1.3项约定的“特别疾病”，符合第2条第三项保险责任约定的“特别疾病提前给付保险金”条款，同时符合“保险费豁免”条款，被告公司应当按照这一约定给付“受益人”有效保险金额的20%保险金，即20000元，同时免除投保人主合同和附加合同的保险费，直至附加合同终止。我出院后找到被告公司要求按保险合同履行，被告公司以种种借口推诿不办，损害我的利益。 中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司辩称：一、原告所患疾病不符合保险合同条款中约定的特定疾病的情形，其就诊材料不能作为定案的依据，被告不应当支付保险金。1.中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款第10.1条特定疾病的定义是指“被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”。从以上定义明确是需要经过专科医生明确诊断，对于原告所患疾病诊断科室应当为神经科室；但原告就诊的医院为太和县中医院脑科，众所周知，中医院是主要从中医学的角度去诊断和治疗，而原告与被告之间的保险条款中约定的疾病学名均采用西医学名，中医学的诊断与治疗与西医学的诊断与治疗，在方法上存在着较大的差别，故原告应当提供其在二级或二级以上的非中医医院的就诊诊断证明其符合保险条款中约定的特定疾病的情形。2.保险条款第10.1.3条对特定疾病中的轻微脑中风要求进行头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，原告仅提供太和县中医院磁共振成像检查报告单，其并未提供头颅断层扫描（CT）等影像学检查予以证明，不符合保险条款中约定对该类疾病诊断的要求。3.保险条款特定疾病的定义中要求对所列明的疾病的发生和治疗为初次，目前无证据证实，原告所患疾病为初次患病或者达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。保险条款第11.17条，对专科医生有明确的释义，要求专科医生必须满足四项条件，现也无证据证明原告就诊材料中载明的主治医师：张丽，是否为符合保险条款所约定的四项条件？主治医师张丽持有的是在太和县中医医院持有中医执业资质，不具备西医执业资质，其作出的西医诊断结果，不能作为认定案件事实的依据。二、因原告不符合保险条款约定的特定疾病提前给付保险金给付条件，故不应免除原告2021年之后的保险费用。综上，被告认为原告之诉请缺乏事实和法律依据，恳请法庭依法查明事实，驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年3月25日投保人王秀珍为其子魏晓东在中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司处投保金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)。保险金额为100000元,每期保险费分别为3140元、820元,按年缴费(20次交清),保险期间：2017年03月26日零时起至终身止。该附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)保险合同第2条“我们提供的保障”2.3“特定疾病提前给付保险金”：“（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或者多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降”；“保险费豁免”：“若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”；第3条“保险金及保险费豁免的申请”3.2项约定：“（3）卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病的理赔须由三级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担”；第10条“特定疾病的定义”：10.1“特定疾病的定义”：本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：10.1.3轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。2021年3月15日，魏晓东经太和县中医院核磁共振检查，诊断意见：1、双侧额叶、左侧顶叶多发腔隙性脑梗；2、透明隔间腔；3、双侧筛窦炎。当日魏晓东入住太和县中医院治疗，中医入院诊断：1、眩晕；2、痰瘀阻窍证。西医入院诊断：1、前庭周围性眩晕；2、腔隙性脑梗死。2021年3月19日，魏晓东出院，住院共4天。太和县中医院出院记录显示：出院诊断：中医诊断：眩晕、痰瘀阻窍证；西医诊断：1、前庭功能性眩晕；2、腔隙性脑梗死；3、高低密度脂蛋白胆固醇血症；出院情况：患者无明显头晕、头懵，无头痛，纳食可，夜眠安，二便正常。 上述事实，有魏晓东提供的身份证复印件、魏晓东母亲王秀珍为投保的《人身保险合同》部分内容、缴费单据打印件、原告在太和县中医院检查报告单、住院病历、用药清单、发票，中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司提供的中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病A款的条款（2014版）及当事人陈述在卷予以证明。 本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，对格式合同有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。结合双方签订的《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》第10条、10.1.3约定，魏晓东提交的太和县中医院住院病例及磁共振成像检查报告单，可以证明经医院诊断魏晓东所患有的腔隙性脑梗死符合合同中关于特定疾病中轻微脑中风的相关规定。虽中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司辩称根据合同第3.2条约定，如有必要，太平洋保险公司阜阳中心支公司有权对被保险人进行复检，复检费用由太平洋保险公司阜阳中心支公司承担，但该条款中约定的“如有必要”并未进行说明，也没有明确标准。因双方签订的保险合同系由太平洋保险公司阜阳中心支公司提供的格式合同，双方对合同约定的需要进行复检的标准产生不一致的理解时，应当作出不利于太平洋保险公司阜阳中心支公司一方（提供格式合同）的解释。承前所述，魏晓东提供的医学证明已符合合同中约定的理赔标准，无需再进行复检。结合保险合同第2条“我们提供的保障”、2.3“特定疾病提前给付保险金”的相关约定，魏晓东的病情符合按20%提前支付相应保险金即20000元（100000元×20%）的情形。《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》的合同相对方为投保人王秀珍，故魏晓东作为被保险人申请豁免2021年之后的保险费，没有合同依据，本院不予支持。中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司辩称的理由不当，本院不予采信。 综上，魏晓东合理的诉讼请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，参照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司自判决生效之日起十日内支付原告魏晓东保险金额20000元； 二、驳回原告魏晓东的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，减半收取计150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员 沈 怡 二〇二一年五月二十六日 书记员 徐晓东 附本判决适用法律条文: 《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据,或者人民法院认为审理案件需要的证据,人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。