四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川16民终670号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广安市前锋区支公司，住所地四川省广安市前锋区商贸街**。 负责人：段加福，总经理。 委托诉讼代理人：蒋治航，男，系该公司员工。 委托诉讼代理人：张炯，四川鑫泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：姚志苹，女，1965年9月25日出生，汉族，住四川省华蓥市。 委托诉讼代理人：傅静洁，重庆承业律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王峥，重庆承业律师事务所实习律师。 原审被告：中国人寿保险股份有限公司广安市分公司，住所地四川省广安市城南建安，住所地四川省广安市城南建安中路**tyle="margin: 0.5pt 0cm; line-height: 25pt; text-indent: 30pt; font-family: 宋体; font-size: 15pt;"> 负责人：王建明，总经理。 委托诉讼代理人：张炯，四川鑫泰律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司广安市前锋区支公司（以下简称人寿保险前锋支公司）因与被上诉人姚志苹、原审被告中国人寿保险股份有限公司广安市分公司（以下简称人寿保险广安分公司）保险纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2020）川1602民初6092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险前锋支公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或改判驳回姚志苹的一审诉讼请求；2.一、二审案件受理费由姚志苹负担。事实及理由：1.姚志苹与人寿保险广安分公司签订《保险营销员保险代理合同（Ａ类）》，在上诉人处进行保险代理工作，实际是上诉人的保险代理员。一审判决认定姚志苹系上诉人的员工，系认定事实错误。姚志苹作为保险代理员是进行相关培训后才正式上岗，比一般人更了解相关保险内容，故其在购买相关保险时对所有内容是清楚的。姚志苹购买相关保险时代表保险人、投保人和被保险人三方。2.上诉人在一审中提供的姚志苹于2000年左右在重庆市精神卫生中心的病历以及姚志苹提供的其2020年4月27日在重庆市第四人民医院的入院病历，能够证明姚志苹患有长达20年的抑郁症、5年以上的高血压病史，而姚志苹在2019年5月投保时却在精神病史和高血压一栏勾填了“否”，隐瞒了自己的高血压、抑郁症病史，未尽如实告知义务，导致上诉人作出错误判断。姚志苹的行为违反了保险法和保险合同的相关规定，因此上诉人作出解除双方签订的保险合同这一行为是合法有效的。3.姚志苹购买的案涉保险到期时间是2020年5月23日，而姚志苹第一次住院治疗时间为2020年4月27日至2020年6月5日，但姚志苹未在第一时间向上诉人告知其住院情况，姚志苹出院后要求保险公司支付相关保险费用时，保险公司才知道其患病事实。保险公司在不知情的情况下系统自动扣取了姚志苹第二年应缴纳的保险费用。4.姚志苹投保时隐瞒了抑郁症病史和高血压病史，其抑郁症病史长达20年，且未停药。姚志苹在2020年4月27日的入院记录显示其血压为213／115ｍｍＨｇ，可以证明高血压病史与脑出血之间有必然联系。一审判决关于上诉人未举证证明姚志苹所患抑郁症与脑出血之间有必然因果关系，或对保险事故的发生有严重影响，并不足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的认定与事实不符。 姚志苹辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。理由：1.姚志苹系上诉人的保险代理员，上诉人在一审中已提交培训记录情况、保险代理合同证据，一审判决对相关事实认定并无错误。2.上诉人提供的证据不能证明姚志苹在保险合同订立前就已经被确诊患有高血压、抑郁症及隐瞒该病症的事实。上诉人所提交的重庆市精神卫生中心的病历首页写明“病人、病人家属、病人单位，不得自行拿走，病历不作证据用”，故该证据不具备证明能力。该病历和重庆市第四人民医院的病历中关于高血压、抑郁症病史的陈述是他人陈述，不是姚志苹本人的陈述，更不是医生的诊断，不能作为直接证据，上诉人主张姚志苹投保时未尽如实告知义务，缺乏证据支撑。事实上，姚志苹在案涉保险事故发生之前从未确诊过高血压病，且抑郁症不同于精神病。对于精神病的概念，无论是保险合同疾病分类或者普通大众的理解都具有不确定性，投保时无法准确理解投保单中所询问精神病的具体含义。3.上诉人在姚志苹理赔报案后主动收取续期保费，所有保险合同应当继续有效。姚志苹入院后于2020年4月27日及时向保险公司进行了电话报案，有微信记录和保险公司发送的短信报案回执予以证明，上诉人审核同意续保是收取续期保费的前置程序，收费续期表明合同已实际生效，保险合同应当继续有效。4.上诉人缺乏姚志苹患高血压的基础证据，仅通过入院时的血压记录难以证明高血压与脑出血之间有医学上的因果关系，一审判决对不如实告知与保险事故之间的因果关系认定并无不当。 人寿保险广安分公司述称，同意上诉人的上诉请求及其事实和理由。 姚志苹向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险前锋支公司、人寿保险广安分公司向姚志苹给付因姚志苹脑出血发生的医疗费用共计70,549.74元；2.判令姚志苹与人寿保险前锋支公司、人寿保险广安分公司之间签订的以下保险合同继续有效，即：国寿如E康悦百万医疗保险（A款）（保单号：2019513603982650017590）、国寿如E康悦质子重离子医疗保险（保单号：2019513603D3N650017608）、国寿祥瑞终身寿险（保单号：2019513603546015017627）、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险（保单号：2019513603305300015179）国寿附加终身疾病保险（尊享版）（保单号：2019513603310300015184）；3.本案诉讼费用、律师费用以及其他费用由人寿保险前锋支公司、人寿保险广安分公司负担。一审诉讼中，姚志苹要求人寿保险前锋支公司承担理赔责任，人寿保险广安分公司承担连带责任，并变更诉讼请求为：1.确认人寿保险广安分公司解除上述保险合同的行为无效；2.确认上述保险合同合法有效；3.判令人寿保险前锋支公司、人寿保险广安分公司向姚志苹给付姚志苹脑出血发生的医疗费用共计70,549.74元；4.判令姚志苹与人寿保险前锋支公司、人寿保险广安分公司之间的上述保险合同继续有效；5.律师费31,000元由人寿保险前锋支公司、人寿保险广安分公司负担。 一审法院认定事实：姚志苹原系人寿保险前锋支公司的员工，其于2019年4月15日与人寿保险广安分公司签订《保险营销员保险代理合同（A类）》，姚志苹成为人寿保险广安分公司的保险代理员。2019年5月22日，姚志苹与人寿保险前锋支公司签订了保险合同，姚志苹在人寿保险前锋支公司处投保了国寿祥瑞终身寿险（保险金额45,000元）、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险（保险金额45,000元）、国寿附加终身疾病保险尊享版（保险金额45,000元）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、国寿如E康悦质子重离子医疗保险共五个险种，生效日期均为2019年5月23日，每年的5月23日缴纳保险费，首期保险费合计5,154元，被保险人均为姚志苹，电子投保单中“告知事项”栏全部勾选“否”。一年期限届满后，人寿保险前锋支公司通过姚志苹的个人银行账户扣划了次年的保险费5,215元，又于2020年9月23日向姚志苹银行账户退款10,369元。 《个人保险基本条款》第四条“明确说明与如实告知”项约定：“订立本合同时……本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。申请恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。” 《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第四条“保险责任”项约定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金。（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和……”第五条“保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法”项约定：“一、保险金额，一般医疗费用年限额为1,000,000元。二、给付比例，本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额，是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分，被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10,000元。四、医疗费用保险金计算方法，医疗费用保险金＝（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。” 2020年4月27日至6月5日，姚志苹因脑出血在重庆市第四人民医院住院治疗39天，并检查出患有高血压、糖尿病等症状，产生医疗费用123,449.95元，扣除医保补偿费用后个人支付部分为50,019.06元；2020年6月5日至10月12日，姚志苹因脑出血在重庆市中医院住院治疗129天，期间产生医疗费用121,690.29元，扣除医保补偿费用后个人支付部分为20,530.68元。前述两次住院期间，姚志苹个人支付医疗费用合计为70,549.74元。2020年10月12日之后，姚志苹仍在重庆市中医院住院治疗，但姚志苹并未在本案中主张后续医疗费用。 同时查明，姚志苹在中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司投保了“健享人生A”人寿保险，对于前述住院治疗费用获赔医疗保险金9,000元，人寿保险广安分公司、人寿保险前锋支公司在一审庭审中同意医疗保险金2020年免赔额按1,000元计算。保险公司提供的姚志苹在重庆市精神卫生中心的病历显示，姚志苹自2003年至2016年多次被诊断患有多发性抑郁症。人寿保险广安分公司基于姚志苹隐瞒了既往病史，没有履行如实告知义务，于2020年9月22日向姚志苹发出《解除保险合同通知书》、《拒绝给付保险金通知书》，通知姚志苹解除保险合同，不承担保险责任，并退还了姚志苹所交保险费。2020年11月15日，姚志苹之子张勇与重庆承业律师事务所签订《法律事务委托合同》，并交纳基础代理费8,000元。 一审法院认为，姚志苹与人寿保险前锋支公司于2019年5月22日签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，依法应受法律保护，对于姚志苹主张确认双方签订的保险合同有效的请求，予以支持。 关于人寿保险广安分公司解除保险合同的行为的效力问题。保险公司辩称姚志苹在投保时隐瞒了既往病史，按照合同约定及保险法的相关规定应当解除合同，但人寿保险公司提供的证据不能证明姚志苹在保险合同订立前就已经确诊患有高血压、糖尿病以及隐瞒该病症的事实，虽然姚志苹确实隐瞒了其抑郁症的病情，但其症状仅表现为睡眠差、情绪低落等，且姚志苹已停药多年，多年未再复诊，保险公司未举证证明姚志苹所患抑郁症与脑出血之间有必然的因果关系，或对保险事故的发生有严重影响，并不足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率，对保险公司的该项辩称意见，不予采纳。因此，人寿保险广安分公司据此于2020年9月22日向姚志苹发出的《解除保险合同通知书》不发生解除合同的效力，双方应当按照合同约定继续履行各自的义务。故对姚志苹主张确认人寿保险广安分公司解除合同的行为无效的请求，予以支持。姚志苹主张确认其与人寿保险前锋支公司签订的保险合同继续有效的请求，属于重复主张，不再评析。与姚志苹订立保险合同的相对方是人寿保险前锋支公司，姚志苹未提供证据证明人寿保险广安分公司存在承担连带责任的情形，故对姚志苹主张人寿保险广安分公司承担连带责任的请求，不予支持。 关于医疗费用保险金的问题。根据保险合同约定，姚志苹以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，医疗费用给付比例为100%，且双方同意2020年免赔额按1,000元计算，故姚志苹主张的2020年4月27日至10月12日的医疗费用保险金应为69,549.74元。 关于律师费的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”双方签订的保险合同并未约定因诉讼产生的律师费的负担义务，且律师费用也并不属于姚志苹因人寿保险公司拒赔所遭受的必然损失，故对姚志苹主张保险公司支付律师费的请求，不予支持。 综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二十条规定，判决：一、姚志苹与人寿保险前锋支公司于2019年5月22日签订的保险合同（国寿如E康悦百万医疗保险A款，保单号：2019513603982650017590、国寿如E康悦质子重离子医疗保险，保单号：2019513603D3N650017608、国寿祥瑞终身寿险，保单号：2019513603546015017627、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保单号：2019513603305300015179、国寿附加终身疾病保险尊享版，保单号：2019513603310300015184）有效，人寿保险广安分公司于2020年9月22日解除双方签订的前述保险合同的行为无效；二、人寿保险前锋支公司于判决生效之日起十日内向姚志苹支付医疗费用保险金69,549.74元；三、驳回姚志苹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,931元，减半收取1,966元，由姚志苹负担620元、人寿保险前锋支公司负担1,346元。 二审中，姚志苹向本院提交了短信截图打印件两张，拟证明姚志苹于2020年4月28日通过电话报案，人寿保险前锋支公司于当日通过短信回复报案已经受理。人寿保险前锋支公司和人寿保险广安分公司的质证意见：对该证据的真实性无异议，但报案内容无法体现姚志苹已如实告知其有抑郁症、高血压病史的情况，达不到其证明目的。本院的认证意见：该证据具备真实性、合法性和关联性，本院予以采信。 人寿保险前锋支公司、人寿保险广安分公司未向本院提供新证据。 二审审理查明，姚志苹是人寿保险前锋支公司的保险代理员，而非该公司员工。2020年4月28日，人寿保险前锋支公司短信通知受理姚志苹的报案，并通知姚志苹携带相关资料办理理赔。二审中，姚志苹称其于2020年6月30日将重庆市第四人民医院的病历资料邮寄给人寿保险前锋支公司，人寿保险前锋支公司对此无异议。2020年9月15日，人寿保险广安分公司发给姚志苹的《理赔核定通知书》中载明，“您提交的2019513603982650017590号国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同项下的理赔申请及有关资料本公司已于2020年8月21日收悉。由于现有资料既往病史的陈述及被保险人现有身体状况的原因，本公司暂时无法做出理赔核定……”。 国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第五条保险金额中约定“当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度”。 二审审理查明的其他案件事实与一审审理查明的案件事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合当事人的诉辩意见，本案二审的主要争议焦点为：人寿保险广安分公司向姚志苹发出的《解除合同通知书》是否具有解除合同的法律效力，人寿保险前锋支公司是否应向姚志苹支付医疗费用保险金。 《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，投保人姚志苹在投保国寿祥瑞终身寿险等保险合同时，对被保险人姚志苹是否患有精神病、高血压等栏目中，均勾选为“否”。上诉人人寿保险前锋支公司主张姚志苹投保时隐瞒了抑郁病史、高血压病史，未履行如实告知义务，导致上诉人作出错误判断，上诉人有权解除合同。本院认为，上诉人主张姚志苹投保时隐瞒了高血压病史，所依据的是2020年4月27日姚志苹在重庆市第四人民医院的入院记录，该记录既往史中虽载明“高血压病史5＋年”，但并无患者及家属签字确认，在上诉人未提供姚志苹曾被确诊为高血压病相关证据的情况下，仅凭此记录无法证明姚志苹在保险合同订立前就已经被确诊患有高血压病的事实，故上诉人关于姚志苹投保时隐瞒了高血压病史的主张，因缺乏证据证实，本院不予支持。上诉人主张姚志苹投保时隐瞒了精神病史，所提供的证据为重庆市精神卫生中心的病历，该病历显示姚志苹在2003年至2016年期间多次被诊断患有抑郁症，说明投保时姚志苹确实隐瞒了其抑郁症病史，未履行如实告知义务，但上诉人对于姚志苹此前患有抑郁症与2020年4月27日姚志苹被确诊为脑出血是否存在关联或影响，未提供证据佐证，上诉人所提供的现有证据亦不能证明姚志苹未如实告知有抑郁症病史的行为足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率的事实。综上，本院认为本案不具备合同的约定解除和法定解除的条件，保险人不享有合同解除权。即便保险人有权解除合同，但根据《中华人民共和国保险法》第十六的规定及合同约定，保险人的解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。无论是从保险人收到投保人于2020年6月30日邮寄的理赔资料之日，还是从《理赔核定通知书》中载明的保险人收悉理赔申请及有关资料之日即2020年8月21日起算，至保险人制作《解除保险合同通知书》的时间即2020年9月22日已超过三十日，说明保险人未在法定或约定的解除权行使期限内行使解除权，该权利消灭。因此，人寿保险广安分公司于2020年9月22日向姚志苹发出的《解除保险合同通知书》不发生合同解除的法律效力，上诉人关于保险人解除保险合同的行为合法有效的上诉理由不成立，本院不予支持。 保险人向投保人发出的《解除保险合同通知书》不发生合同解除的法律效力，各方均应按合同的约定履行各自的权利义务。姚志苹的住院时间虽跨了两个保险年度，但根据国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第五条的约定，姚志苹的住院医院费用保险金计入其开始住院日所在保单年度，故计算保险金额时应只扣除一个年免赔额。上诉人关于姚志苹的保险住院时间跨了两个保险年度，故计算姚志苹的保险金额时应扣出两个年免赔额的主张不成立，本院不予支持。经核实，一审法院根据保险合同约定和双方同意2020年免赔额按1,000元计算的情况，计算本案中上诉人应向姚志苹支付医疗费用保险金69,549.74元正确，本院予以维持。上诉人已向姚志苹退还的保险费10,369元，姚志苹应向上诉人交纳。上诉人在本案中未主张抵扣，对此上诉人可依法另行主张或由双方协商解决。 综上所述，人寿保险前锋支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,931元，由中国人寿保险股份有限公司广安市前锋区支公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 张登贵 审 判 员 吴丽华 审 判 员 罗乔军 二〇二一年五月二十八日 法官助理 唐双霜 书 记 员 何 旭