辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终6521号上诉人：合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区。法定代表人:杨承海，该公司负责人。委托诉讼代理人:张旻之，北京盈科（沈阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人:胡永强，男，1975年11月6日出生，汉族，住沈阳市大东区，该公司员工。被上诉人：刘淑荣，女，1969年6月14日出生，汉族，住辽宁省铁岭市昌图县。委托诉讼代理人:高艳清，辽宁六合律师事务所律师。委托诉讼代理人:杨佳宁，辽宁六合律师事务所实习律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司因与被上诉人刘淑荣保险合同纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2020）辽0103民初11318号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司的上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法驳回被上诉人的全部诉讼请求；3.被上诉人承担全部案件受理费。事实和理由：一、投保人杜吉龙在投保时故意隐瞒患有肺癌的事实，未履行如实告知义务，上诉人有权解除合同，不承担保险赔偿责任。杜吉龙于2019年2月28日投保时，对上诉人询问第4项最近五年内是否曾进行健康体检或其他原因进行下列医学检查以及检查结果，第5项您目前或过去是否患有疾病、外伤或不适，并因此进行门诊或住院的医师检查、诊断、药物治疗、手术治疗、康复治疗或其他治疗，第6项最近5年是否曾经或目前正患有或被告知有下列症状、体征，其中第K项肿瘤（恶性、良性或尚未证实良性或恶性的）、肿块、息肉、囊肿、赘生物，以上询问事项均为“否”。但杜吉龙在投保前曾在沈阳市大东区珠林中医院就诊，有长期肺癌诊疗记录及开药记录，并自带片子肺部占位肺Ca；在中国医科大学附属第一医院挂号记录的医生为胸外科主任医师，擅长肺等各类肿瘤的治疗；根据杜吉龙2019年10月低保申请书自述“本人曾在2019年2月份在沈阳医科大学医院检查出肺癌、淋巴癌”，该申请书页虽然没有杜吉龙签字，但档案材料均是杜吉龙提交，档案材料中的沈阳市大东区珠林中医院就诊收费收据与上诉人查询到的病历相互印证。以上证据证明杜吉龙投保时已经确诊患有肺癌，但隐瞒了检查情况，根据《保险法》第十六条的规定，上诉人有权解除合同，不承担保险赔偿责任。二、上诉人在得知杜吉龙未履行如实告知义务后及时通知被上诉人刘淑荣不同意承担保险责任，并解除了保险合同，上诉人有权拒绝承担赔偿责任。三、被上诉人诉讼请求中的第1、2项金额计算错误，第1项医疗费保险金应为住院医疗费7050.36元和住院前后门诊费用3407.19元，共计应为10457.55元，第2项恶性肿瘤住院津贴保险金应为13000元。被上诉人刘淑荣答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。一、上诉人未能举证证明被保险人杜吉龙在投保之前已经患有肺恶性肿瘤疾病，上诉人以未履行如实告知义务为由拒绝承担保险责任没有事实和法律依据。1.杜吉龙首次就医检查的时间为2019年9月15日，并且未被确诊为肺恶性肿瘤，首次住院接受治疗并诊断为“肺恶性肿瘤”的时间为2019年10月31日。也就是说杜吉龙得知自己所患的疾病为“肺部恶性肿瘤”的时间为2019年10月份，并非在投保之前。（1）根据昌图县新区医院于2019年9月15日出具的CT检查报告单以及昌图县中心医院提供的杜吉龙的住院病案，2019年9月15日是杜吉龙首次就医检查的时间，但并未确诊为肺恶性肿瘤。（2）2019年9月15日就医检查后因病情加重，杜吉龙于2019年10月31日首次住院接受治疗，入院诊断为“肺恶性肿瘤”。（3）杜吉龙于2019年2月1日在中医院就诊，医院所开具的药物如枸杞、茯苓、金银花等均为调理身体的药物，并不是对癌症进行治疗的药物，而杜吉龙也并未在2019年2月份发现自己患有癌症。根据被上诉人的陈述，杜吉龙去过珠林中医院，但不是去就医，而是开中药调理身体。（4）在上诉人2020年4月17日对被上诉人作出的访谈笔录中，被上诉人明确表示杜吉龙2019年秋后感觉胸部不适就诊，做CT查出肺癌，后住院治疗。综上，杜吉龙在投保时，并未发现自己患有癌症，上诉人在上诉状中陈述被保险人杜吉龙在投保之前已经患有肺恶性肿瘤疾病、未履行如实告知义务没有事实和法律依据，不应当予以支持。2.上诉人在原审中提交的沈阳市大东区珠林中医院的病历不能证明杜吉龙在投保之前知道自己患有癌症的事实。（1）上诉人在庭审中提交的病历第一页存在“患者来我院治疗咳嗽、粘痰、自带片子肺部占位肺ca”的手写字样，即使加盖医院的印章，也不能证明书写人为杜吉龙当时的主治医师。（2）上述手写字样属于证人证言，而非书证，证人未出庭接受法庭询问的，对证人的书面证言不应当予以采信。（3）在该份病历的首页存在“CAG”字样，但是没有任何证据能够证明“CAG”字样为肺癌的标识，该份病历中没有明确记载杜吉龙患有“肺癌”的字样。综上，该份证据不能证明杜吉龙在投保之前知道自己患有癌症的事实。3.杜吉龙在中国医科大学附属第一医院的挂号记录不能证明杜吉龙在投保之前知道自己患有癌症的事实。原审上诉人提交中国医科大学附属第一医院的挂号记录一份，该份挂号记录显示杜吉龙在挂号之后退号，仅凭借挂号记录不能证明杜吉龙在投保之前知道自己患有癌症的事实。4.杜吉龙申请低保档案的申请书记载的其本人曾在2019年2月份在沈阳医科大学医院检查出肺癌、淋巴癌，不能证明杜吉龙在投保之前知道自己患有癌症的事实。（1）上诉人在原审庭审中提交的《铁岭市农村居民最低生活保障对象档案》是复印件，并非原件，并且复印件上也没有加盖任何部门的公章，不是合法有效的证据形式。（2）上诉人在原审庭审中提交的《铁岭市农村居民最低生活保障对象档案》不能明确该份证据的证据来源，不能作为认定本案事实的依据。（3）该份档案的第九页“享受农村低保待遇申请书”为手写字样，但申请书上没有杜吉龙的签字，与杜吉龙笔迹不同，因此不能证明是杜吉龙本人亲笔书写。（4）根据被上诉人的陈述，杜吉龙是在2020年1月享受低保待遇，是村上考虑到杜吉龙家庭条件不好给办的低保，申请书不是由杜吉龙或者被上诉人刘淑荣书写，二人也没有在申请书上签过字。综合以上，杜吉龙在投保时不存在故意隐瞒其患有肺癌的行为，履行了如实告知的义务，故上诉人不应当在杜吉龙履行了如实告知的义务的情况下解除保险合同，上诉人应当承担保险赔偿责任。二、上诉人并未对两份《保险合同》第七页中的询问事项进行实际询问，上诉人对相关的保险条款也未尽到明确说明义务。《保险合同》第七页中记载的询问事项，后面的方框打“√”的部分均为电子填写，不是杜吉龙本人亲笔填写，不能当然地认定是投保人杜吉龙本人所填写，更不能当然地认定上诉人已尽到了明确说明义务。在原审中，上诉人当庭提交的保单电话回访录音是上诉人客服人员进行的程序性回访，所涉及的询问均为程序性问题只需要杜吉龙本人回答“是”或“否”或“知道”或“不知道”，不能证明上诉人履行了告知义务。并且上诉人客服人员并没有参与保险合同的订立及履行过程，也不清楚在保险合同订立时，上诉人工作人员是否实际履行告知义务。上诉人对被上诉人的访谈笔录中，被询问人是被上诉人，而非投保人本人且投保时被上诉人并没有在场，不了解保险合同订立时的情况，被上诉人回答为“我听我爱人说……”，是经过转述的，不能证明上诉人履行了告知义务。综上，上诉人并未对两份《保险合同》第七页中的询问事项进行实际询问，因此不能以《保险合同》第七页询问事项后面的方框打“√”的部分作为上诉人实际询问杜吉龙的依据。三、保险合同为保险公司提供的格式文本，本案中，杜吉龙与上诉人建立保险关系时，上诉人没有向杜吉龙对合同内容、权利义务等重要条款进行提示及明确说明，也未履行保险免责事由的告知说明义务。四、结合保险单的约定，上诉人应当向被上诉人支付医疗费保险金11431.64元人民币，恶性肿瘤住院津贴保险金13400元人民币。1.根据昌图县中心医院出具的病案号为201942160的住院病案记载，杜吉龙实际住院12天；病案号为201946019的住院病案记载杜吉龙实际住院34天；病案号为20200398的住院病案记载杜吉龙实际住院21天，被保险人杜吉龙累计实际住院天数为67天，合同约定恶性肿瘤住院津贴保险金=200元/天×实际住院天数，所以本案中，恶性肿瘤住院津贴保险金=200元/天×67天=13400元。2.杜吉龙共计支付医疗费47383.43元，其中住院治疗费用支出42927.75元，门诊医疗费4455.68元，上述医疗费用中医保统筹支付35951.79元，个人支付11431.64元（住院治疗费7050.36元，门诊医疗费4381.28元）根据合众顺乐住院医疗保险2.3约定以及合众众康医疗保险2.3约定，上诉人应当向被上诉人支付11431.64元。综上所述，原审法院认定事实正确，适用法律正确，应当驳回上诉人的全部上诉请求。刘淑荣向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗费保险金11431.64元。2.判令被告向原告支付恶性肿瘤住院津贴保险金13400元。3.判令被告向原告支付重大疾病保险金15万元。4.判令被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实如下：2019年2月28日，杜吉龙作为投保人、被保险人在被告保险公司处投保合众顺乐住院医疗保险、合众众康医疗保险、合众珍爱幸福终身重大疾病保险及合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险。上述保险身后受益人均为原告刘淑荣。被告保险人在投保告知事项中：“最近五年内是否或目前患有肿瘤（恶性、良性或尚未正式为良性或恶性的），肿块，息肉，囊肿，赘生物”一栏中，填写为“否”。重大疾病保险金额为150000元，保险责任为：被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本主合同锁定的重大疾病，按本主合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。住院医疗保险金额为10000元，保险期限为1年。保险责任为：（1）投保时被保险人享有基本医疗保险保障的，若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，在扣除前述补偿后，按剩余部分的90%给付住院费用补偿保险金。若在理赔时，被保险人未从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，按各项住院费用的70%给付住院费用补偿保险金。（2）投保时被保险人没有享有基本医疗保险保障的，若在理赔时，被保险人未从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，将按各项住院费用的70%给付住院费用补偿保险金。若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，将在扣除前述补偿后，按剩余部分的90%给付住院费用补偿保险金。医疗保险金额为2000000元，保险期限为1年。保险责任为：一般医疗保险金：住院医疗费用包括：药品费、床位费、膳食费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费、医生费、质子重离子疗法治疗费。住院前后门急诊费用、特殊门诊费用。恶性肿瘤医疗保险金：1.恶性肿瘤住院医疗费用；2.恶性肿瘤住院前后急诊费用；3.恶性肿瘤特殊门诊费用。保险金计算方法：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医学必要的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得的补偿费用-年剩余免赔额）*对应给付条件的给付比例。年免赔额指被保险人自行承担，本主合同不予给付的部分，每一保险期的年免赔额为1万元。若被保险人在等待期后经医院确认罹患恶性肿瘤且因该恶性肿瘤在医院接受治疗，在计算应给付的一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金时，不计剩余免赔额。已参加基本医疗保险或公费医疗的给付比例为100%。恶性肿瘤住院津贴保险金为每住院一天200元。2019年9月15日，被保险人杜吉龙经昌图县新区医院确认为肺恶性肿瘤。2019年10月31日、2019年11月28日、2020年1月1日，被保险人杜吉龙多次到昌图县中心医院住院治疗，住院67天。扣除社会医疗保险，被保险人个人支付门诊费用4386.28元，住院费7050.36元。2020年2月20日，被保险人杜吉龙去世。2020年4月21日，被告保险公司以投保前患病未做如实告知为由，做出理赔结案通知书对原告的理赔拒赔处理，解除保险合同，险种责任终止。另查明，沈阳市大东区珠林中医院出具证明，被保险人杜吉龙曾到该院就诊，并自带片子肺部占位肺Ca。2019年11月4日，在被保险人杜吉龙审批低保待遇时，所附的《享受农村低保待遇申请书》中记载：“本人在2019年2月份在沈阳医科大学检查出肺癌淋巴癌”。但该申请书并无被保险人杜吉龙签字。现原、被告就理赔事项协商未果，原告诉至法院。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。被保险人杜吉龙与被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告应当按照保险合同约定履行权利义务。本案争议焦点为原告在投保时是否履行了如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。现被告保险公司提供的证据不足以证明被保险人杜吉龙在投保时已换有肺癌，故对被告保险公司拒赔抗辩不予支持。被告保险公司应当依照合同约定履行赔偿义务。关于原告主张医疗保险金11431.64元的问题。根据原告提供的相关医药费票据，因被保险人罹患的属于恶性肿瘤，不计剩余免赔额，故原告的该项请求予以支持。关于原告主张恶性肿瘤住院津贴保险金13400元的问题。被保险人住院67天，按每日200元计算，原告的该项请求符合法律规定，予以支持。关于原告主张重大疾病保险金150000元的问题。根据被保险人与被告保险公司签订的保险合同，原告的该项请求符合法律规定，故予以支持。综上所述，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性给付原告刘淑荣重大疾病保险金150000元；二、被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性给付原告刘淑荣恶性肿瘤住院津贴保险金13400元；三、被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性给付原告刘淑荣医疗保险金11431.64元；四、驳回原告刘淑荣的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4510元，减半收取2255元，由被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。本院二审期间，上诉人提交照片两张，系上诉人代理人2021年5月7日到四平市肿瘤医院查询的杜吉龙于2019年1月31日到该院放疗科挂号且当天撤回挂号的记录。证明杜吉龙在投保前多次到相关肿瘤医院进行就诊，结合其他就诊的书证可以印证在投保前已经身患癌症，并在投保时故意向保险公司隐瞒了上述情况。被上诉人对上述证据发表质证意见认为，三性均有异议，证据为照片且为复印件，照片中未记载相关的就诊内容，不能证明杜吉龙投保时身患癌症的事实，不能证明针对癌症进行就诊的事实。杜吉龙是否在投保前患有癌症，应以CT诊断报告单和相关的门诊病历为准，此份证据无就诊信息也无门诊病历佐证，不是合法有效的证据，不能予以采信。本院对上述证据认定如下：该份证据仅为杜吉龙曾在该院挂号并撤回挂号的记录，不足以证明上诉人存在故意隐瞒未履行告知义务的事实。另本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：投保人杜吉龙投保时是否存在故意不履行如实告知义务的情形；上诉人是否有权解除合同并不承担保险赔偿责任；若上诉人应进行理赔，住院医疗费、住院前后门诊费和住院津贴的数额计算是否正确。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。根据上述规定，投保人应当如实告知的内容应是其明知的事项，投保人对于其并不明确知晓的情况未进行告知，不应认定为故意未履行告知义务。本案中，上诉人并未提交直接证据证明投保人杜吉龙投保时已经确诊肺癌且杜吉龙本人明知该情况而未如实告知。上诉人主张投保人杜吉龙在投保时未履行如实告知义务的依据为沈阳市大东区珠林中医院出具的证据、杜吉龙向政府部门申请低保时申请书记载的2019年2月份患病的陈述、2019年2月8日杜吉龙在中国医科大学附属第一医院挂号记录、2019年1月31日杜吉龙在四平市肿瘤医院放疗科挂号记录，本院认为，仅提供中国医科大学附属第一医院及四平市肿瘤医院的挂号记录而无相应的诊疗内容，无法证明杜吉龙的身体情况；沈阳市大东区珠林中医院的材料并无确诊的内容，开的处方为中药处方，不足以证明杜吉龙的患病情况；杜吉龙申请低保的申请书无本人签字，即使如申请书记载的杜吉龙2019年2月份患病，但该份证据不足以证明杜吉龙本人知情并且投保时进行了隐瞒。综上，现有证据不足以证明杜吉龙投保时已确诊患有肺癌，并且杜吉龙本人对此知情而在投保时故意隐瞒未如实告知，因此上诉人不享有案涉保险合同的解除权，其通知被上诉人解除合同不予理赔的行为不产生合同解除的效果，应依据合同约定承担保险赔偿责任。关于上诉人提出的赔偿数额，上诉人对赔偿的项目包括住院医疗费、住院前后门诊费和住院津贴不持异议，但对具体的数额提出不同意见。原审根据病历记载的住院天数认定实际住院67天、住院津贴13400元，具有事实依据；原审认定的住院医疗费和住院前后门诊费用，均有被上诉人提交的收据，上诉人应予理赔。综上所述，上诉人合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4510元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 松审判员 朱晓英审判员 宋 喆二〇二一年五月二十五日法官助理汪明书记员袁枫钠本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。