河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0482民初2894号原告:陈军海，男，汉族，1968年8月4日生，住汝州市。委托诉讼代理人：刘亚峰，系河南科序律师事务所律师。委托诉讼代理人：任石头，系河南科序律师事务所实习律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：广东省深圳市南山区科技南八路12号超多维科技大厦13楼，统一社会信用代码：。法定代表人：王彤。原告陈军海诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称中国人健深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2021年4月15日立案后，本案依法适用简易程序，由审判员黄汝敏独任审判，2021年5月10日公开开庭进行了审理。原告陈军海及其委托诉讼代理人刘亚峰、任石头到庭参加诉讼，被告中国人健深圳分公司经依法送达开庭传票后未到庭，本案现已审理终结。陈军海向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗费用保险金162853.57元。2、解除原保险合同。3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年8月6日原告之子陈志培通过网上在被告公司投保了健康金福悠享保个人医疗保险（2018款），保险单号：20190805021541E，保险期间2019年8月6日0时--2020年8月5日24时止。该合同若到期后不用重新签订，只要缴纳保费，到期后该合同可以重新续保6年，原合同继续有效，该合同条款中2.2.1保证续保期间规定“若投保人首次投保，本保险自首次投保的合同生效日起每6年为一个保证续保期间”。原告自2020年8月5日合同到期后又主动向保险公司续保，并且每月都向被告公司缴纳保费，被保险人为原告，保费是83.25元/月，保险金额为4000000元，免赔额10000元。后陈志培一直按时缴纳保费，2021年1月6日原告突发疾病，在汝州市第一人民医院就诊，因病情严重，××医院住院治疗，确诊为主动脉壁内血肿，2021年2月3日出院，出院后原告向被告公司提出要求理赔，经被告公司审查，被告于2021年3月29日通过网上向原告送达一份理赔决定通知书，理赔通知书拒绝赔偿原告所花费的费用，被告以原告于2018年11月27日在汝州市第一人民医院就诊××为依据。违反健康告知第2条为由不予赔付。2018年11月27日，原告只是在汝州市第一人民医院做过彩超和CT检查，超声提示“1、主动脉瓣少量反流。2、左室舒张功能减退。”CT影像提示“腔隙性脑梗塞”。该两份提示明确声明，仅供临床参考，不做其他用途。医生解释是老年性退化改变所致，无需进行特殊干预，原告也未曾因该检查就诊治疗。因此，原告并不知道自己患有××，并未违反健康告知义务。原告因此次疾病治疗花费了医疗费共计273489.67元，除去医保报销部分，下余162853.57元。被告的拒赔行为，违反了双方已经生效的保险合同。故原告具状起诉，请求依法判如所诉。中国人健深圳分公司未到庭,但是向本院递交了书面答辩状，被告辩称，一、原告在被告处投保情况：原告陈军海系被保险人本人，投保人陈志培于2019年8月5日在支付宝上为原告投保了被告的好医保长期医疗(健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)保险产品，电子保单号:20190805021541E，保险期间为2019年8月6日至2020年8月5日，××医疗保险金、质子重离子医疗保险金。保险合同到期后，投保人进行续保，续保期间为2020年8月6日至2021年8月5日，保险责任同上述一致。二、原告明显不符合被告的投保条件，且足以影响被告是否同意承保。(一)被告在好医保长期医疗《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果做出说明。对《健康告知》××是强制性流程，无法跳过。询问内容包括:请如实告知被保险人是否存在以下情况:2××或症状：●脑梗死，脑出血，脑血管畸形，××……如果投保人选择“有部分间题”，将会进入智能评估核保环节，××进一步细化，以便投保人根据被保险人实际健康状况××。本案投保人如选择被保险人有脑梗死(××)，智能核保会直接给出决绝承保结论“抱歉，健康评估未通过”；××，智能核保同样会立即弹出核保结论“这种情况下不符合投保要求”。此时无论投保人继续点选“确认无误”还是“重新评估”，都不能完成投保。(二)本案中，被告经对该案件进行审核、调查，发现原告于2018年11月27日(也即是在投保前)在汝州市第一人民医院就诊××，并做有心脏彩超检查、脑部CT检查，检查结果为心脏室舒张功能减退，腔隙性脑梗上述事实充分说明原告在投保前已患有脑梗死、××，是不符合投保条件的。三、投保人未履行如实告知义务(一)被告通过在线投保技术保障，已经将《健康告知》内容作为投保时必须阅读和必须确认的内容。被告在支付宝页面展示的《健康告知》内容清晰易懂，根据支付宝投保流程图，本案投保人在投保时如果进行了如实告知，则是不能完成投保的。这一过程等同于被告对被保险人的身体健康情况提出询问并进行核保，投保人应当如实告知(二)被告在《健康告知》第2项明确询问被保险人有××，然而投保人在明知原告存在该询问内容列举情形的情况下，却仍然隐瞒原告患有脑梗死、××的重大事实，并最终完成投保，实属未履行如实告知的义务。四、被告作出解除保险合同并拒赔的决定于法有据根据《保险法》第十六条的规定:订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。五、退一万步讲，假设原告此次保险事故符合保险责任，也应当按照保险合同约定，扣除1万元兔赔额，并按照被告理算的金额(150544.583元)进行赔付。本案中，被告基于投保人未如实告知，且足以影响被告同意承保的事实，而依法行使保险合同解除权并退还了保险费，符合法律规定。综上:原告要求被告承担保险赔付责任于法无据，请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。经审理查明，2019年8月6日原告之子陈志培通过网上在被告公司为原告投保了健康金福悠享保个人医疗保险（2018款），保险单号：20190805021541E，保险期间2019年8月6日0时--2020年8月5日24时止，保险金额为4000000元，免赔额10000元。根据保险条款约定：在本合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。原告自2020年8月5日合同到期后又主动向保险公司续保，且一直按时缴纳保费。2021年1月6日原告突发疾病，在汝州市第一人民医院就诊，支出诊查费、检查费等共计2252.99元（371.88元+1881.11元），因原告病情严重，××医院住院治疗，确诊为：主动脉壁内血肿、慢性胃炎，2021年2月3日出院。除去医保报销部分，原告在阜外华中心血管病医院花费160600.58元。原告出院后向被告公司提出要求理赔，经被告公司审查，被告于2021年3月29日通过网上向原告送达一份理赔决定通知书，理赔通知书拒绝赔偿原告所花费用，拒赔理由为：原告于2018年11月27日在汝州市第一人民医院就诊××，在该院行心脏彩超检查，脑部CT检查，检查结果为心脏室舒张功能减退，强隙性脑梗。违反健康告知第2条，本公司决定解除20190805021541E。另查明，被告公司给原告出具的保单上健康告知显示：2条：××或状：(1)肿瘤，瘫痪，××，××;脑梗死，脑出血，脑血管畸形，2级或以上高血压(收缩压大于160mmHg，舒张压大于10mmHg)，××，××，慢性肾炎，××综合征，多囊肾，肾功能不全，骨髓增生异常，再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎;肝炎(××携带者)，肝硬化;癫痫，××。……投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。该保单对“健康告知”及“投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”字体进行了加粗。再查明，2018年11月27日，原告在汝州市第一人民医院做过彩超和CT检查，超声提示“1、主动脉瓣少量反流。2、左室舒张功能减退。”CT影像提示“腔隙性脑梗塞”。医生解释是老年性退化改变所致，无需进行特殊干预。故之后原告并没有做进一步检查，未进行确诊，也未曾因该检查就诊治疗。本院认为，2019年8月6日原告之子陈志培在被告公司为原告投保了健康金福悠享保个人医疗保险，被告同意承保，并为原告签发了保险单，本案的健康金福悠享保人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，双方之间形成了合法有效的保险合同关系。被保险人在保险期限内发生保险事故，即享有要求保险人承担理赔责任的权利。本案中，被告拒赔的依据是原告于2018年11月27日在汝州市第一人民医院体检检查，CT影像提示“腔隙性脑梗塞”，但是之后原告并没有作进一步检查，故汝州市第一人民医院体检报告只能作为临床参考，××的确诊依据。在未经医院确诊的情况下，即便存在健康隐患，被保险人也不具备专业能力判断自身是否患病，被告也没有提供证据证明被保险人因体检报告上显示的疾病接受治疗。故投保人不存在明知而未履行如实告知情形。保险人在投保人投保时，应该能查到被保险人的体检结果，但是被告仍与投保人签订保险合同，故应当视为保险人已构成弃权行为。另外，2021年1月6日原告因病住院治疗，确诊为：主动脉壁内血肿、慢性胃炎。原告住院原因也不是体检报告显示的病情。综上所述，被告保险公司对其责任范围内、责任期间内发生的事故，应当依法赔偿。除去医保报销部分，原告因此次疾病治疗个人花费162853.57元，原被告之间的保险合同免赔额为10000元。故被告应支付原告保险金额为152853元。另外，根据法律规定，本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，故原告要求解除双方之间的保险合同符合法律规定。现依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百五十七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十五条之规定，判决如下：限被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内支付原告陈军海保险金152853元；解除原被告之间签订的健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）保险合同。案件受理费减半计取1779元，由原告负担100元，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担1679元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  黄汝敏二〇二一年五月二十五日书记员  史笑歌附页：本案裁判法律依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第一百五十七条基层人民法院和它派出的法庭审理事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的民事案件，使用本章规定。基层人民法院和它派出的法庭审理前款规定以外的民事案件,当事人双方也可以约定适用简易程序。《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。