四川省达州市通川区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1702民初1738号 原告：黄恩敏，女，1997年9月3日出生，汉族，大学本科,住四川省宣汉县。 委托诉讼代理人：李锦程,四川法之缘律师事务所律师。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司，营业场所:达州市通川区会仙桥55号建设大厦3楼，统一社会信用代码：91511700786686410F。 负责人：陈厚发。 委托诉讼代理人：罗丹，女，1990年8月31日出生，住成都市青羊区，系公司员工。 原告黄恩敏与被告富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司（以下简称“富德人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月17日立案受理后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄恩敏的委托诉讼代理人李锦程（一般代理）及被告富德人寿保险公司的委托诉讼代理人罗丹（一般代理）均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黄恩敏向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告基本保险金额370000元人民币；2.被告退还保险费7762元人民币；3.诉讼费及其他费用由被告负担。事实与理由：原告分别于2017年3月7日、2018年6月26日在被告处购买了富德生命附加福相随重大疾病保险（A）款和富德生命康健无忧重大疾病保险（2018版），基本保险金额分别为20万元、17万元。2019年5月15日，原告被确诊为患骨髓增殖性肿瘤。原告依照保险和约定向被告主张理赔被拒，为维护原告的合法权益，特提起诉讼。 被告富德人寿保险公司辩称，一、保险合同情况。投保人崔吉翠为被保险人黄恩敏购买了两份保险，分别是2017年3月7日生效《富德生命福星高照A款终身寿险》、《富德生命附加福相随重大疾病保险》与2018年6月26日生效的《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018）版》。投保人填写了投保单、录入投保信息、指定受益人等。投保单首页抬头框内提示1.请您仔细阅读人身保险提示书、产品说明书、保险条款后填写本投保单。并在合适的回答方框打勾。2.在此投保单上真实填写一切有关事实，并亲笔签名，保险合同将以此为据，否则可能影响所签合同效力。被告还向投保人出示了《人身保险投保提示书》，第三项提示了投保人详细了解保险合同条款的内容。末尾由投保人声明“本人在填写投保单之前，销售人员已经向本人单独出示了《人身保险投保提示书》，并履行了出示、解释、提醒各告知义务，本人已仔细阅读并完全知晓上述内容。最后投保人的签名是对被告尽到条款出示、条款阅读提示的确认。投保后，被告及时向投保人送达了保险合同(附条款)，投保人签收了保险合同。确认已收到保险合同及保险条款，已详细阅读上述材料，包括保险单、保险条款、并已了解合同解除等有关事项，已详细阅读并认同投保资料中的各项内容。确认销售人员已履行提示和说明义务。投保人清楚保险合同内容和保险责任。二、被告不应对此次事故承担给付保险金责任。《保险法》中保险的定义是，保险人对于合同约定的可能发生事故因其发生，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。因此，商业保险的保险金给付，必须是达到合同约定的条件。保险合同约定了承担重疾保险金的前提是被保险人在保险期间内首次诊断为符合重大疾病定义的疾病。而原告黄恩敏的病例诊断为血小板增多症，并非合同约定的重大疾病，因此被告不应承担重疾保险金。 当事人围绕其诉讼请求提交了证据，本院组织了证据交换、质证，对当事人无异议的证据本院予以确认。对于当事人有异议的证据本院予以综合认定。 本院经审理认定事实如下：2017年3月5日，原告黄恩敏母亲崔吉翠作为投保人以原告黄恩敏为被保险人向被告富德人寿保险公司投保《富德生命福星高照Ａ款终身寿险（分红型）》、《富德生命附加福相随重大疾病保险（Ａ款）》保险（保险合同号码：×××00），基本保险金额均为200000元、每期保险费分别为2860元、1540元，缴费期满日为2047年3月6日（交费30年），每年3月7日为本保单的当期保险费支付日，合同生效日2017年3月7日，合同期满日终身。2018年6月30日，原告黄恩敏母亲崔吉翠作为投保人以原告黄恩敏为被保险人向被告富德人寿保险公司投保《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018）版》（保险合同号码：×××24），基本保险金额为1700000元，每期保险费3111元，缴费期满日2018年6月25日（交费30年），每年6月26日为本保单的当期保险费支付日，合同生效日2018年6月26日，合同期满日终身。被告均以格式条款承保后，投保人崔吉翠按约交付上述保险合同的保险费至今，并于2021年4月22日交纳了上述保险的当期保险费共计7511元。 2019年5月15日，原告黄恩敏因体检时发现血小板增多，遂向四川省人民医院求诊，被诊断为特发性血小板增多症。2020年8月19日，原告黄恩敏经四川省人民医院诊断为骨髓增殖性肿瘤：原发性血小板增多症（CALR基因阳性），治疗建议：骨髓增殖性肿瘤属于血液系统恶性肿瘤性疾病，建议长期干扰素治疗，定期血液科门诊随访。2020年8月18日，原告向四川大学华西医院求诊，该院诊断为：原发性血小板增多症；骨髓增殖性肿瘤。随后，原告遂向被告提出理赔申请，被告于2020年9月22日做出《理赔决定通知书》，以未达到合同约定的给付条件，被告不承担重大疾病保险金赔偿责任。 同时查明，《富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）》保险条款载明：第五条保险责任二、重大疾病保险金给付1….2.若被保险人于本附加合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的重大疾病手术，本公司将按本附加合同基本保险金额与累计给付的医疗保险金的差额给付重大疾病保险金，本附加合同终止，主保险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少。《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018）版》保险条款载明：第五条保险责任三、重大疾病保险金给付若被保险人于等待期后被确认首次患本主险合同定义的重大疾病，我们将按本主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本项保险责任终止，本主险合同现金价值（释义五）减少，本主险合同继续有效。本主险合同定义的重大疾病指被保险人首次发生符合本主险合同“第二十条重大疾病的定义”之疾病或疾病状态，或者首次符合之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由我们认可的医院（释义六）的专科医生（释义七）明确诊断。在给付重大疾病保险金后，重大疾病保险责任终止，同时我们将不再承担身故或全残保险金，轻症疾病保险金中的任何一险保险责任。四、重大疾病豁免保险费若本主险合同尚未豁免保险费，且被保险人于等待期后被确认首次患本主险合同定义的重大疾病，我们将豁免自被保险人确诊首次患本主险按合同定义的重大疾病之日起，您应交的本主险合同续期保险费，被豁免的保险费视为您已交纳，本主险合同继续有效。上述两份保险条款对恶性肿瘤的定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结构明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”、第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”之规定，本案中原告主张的患有保险合同约定的疾病向被告理赔被拒的法律事实发生在民法典施行前，因此本案应当适用当时的法律、司法解释的规定，但本案保险合同关系的成立系被告提供的格式合同订立，本案若涉及到对格式条款效力认定的应当适用民法典的规定。 原、被告双方对保险合同关系均无异议，本院予以确认。双方争议的主要焦点为原告所患疾病是否属于双方所签订的保险合同约定的理赔范围。根据四川省人民医院2020年8月19日的诊断证明书，已明确原告黄恩敏患骨髓增殖性肿瘤：原发性血小板增多症（ＣＡＬＲ基因阳性），治疗建议中明确骨髓增殖性肿瘤属于血液系统恶性肿瘤性疾病，因此被告应当按照保险合同约定支付保险金。而被告认为原告的检查报告单肿瘤指征均提示为阴性，均未显示存在恶性肿瘤，血小板增多症并非医学上的恶性肿瘤。根据保险条款对重大疾病中恶性肿瘤定义“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结构明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。”对此，本院认为存在两种理解：一种为两者之间为并列关系，即恶性肿瘤可以指“恶性细胞不受控制的……疾病”，也可以指“经病理学检查结果明确诊断……恶性肿瘤范畴”，前者从疾病表现形式的角度出发，后者是从疾病统计分类的角度出发，两项条件满足其一即可定性为恶性肿瘤；另一种为两者之间为递进关系，即恶性肿瘤不仅要有前句所述的表现形式，更要在后句所列范围之内。但因上述条款为被告所提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”、《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，应当作出不利于被告一方的解释，故本院认定原告所患的骨髓增殖性肿瘤应属于保险合同约定的恶性肿瘤，属于被告的理赔范围，被告应当按保险合同约定支付《富德生命附加福相随重大疾病保险（Ａ款）》（保险合同号码：×××00）保险金200000元、《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018）版》（保险合同号码：×××24）保险金170000元，共计保险金370000元。原告于2020年8月19日被医疗机构明确诊断为患增殖性肿瘤，本院确认原告于此时被诊断为患有保险合同约定的重大疾病，此后，原告仍向被告交纳了2021年度的《富德生命附加福相随重大疾病保险（Ａ款）》保险费1540元、《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018）版》保险费3111元，两份保险合同保险费共计4651元，被告未提出异议，两份保险合同条款均明确了保险费的豁免的具体规定，因此，被告应按保险合同约定退还保险事故发生后所收取的保险金。同时，根据保险合同约定，被告履行相应义务后，重大疾病保险合同终止。 综上所述，本院对于原告要求被告按保险合同的约定给予理赔并退还原告患病后收取的保险费用的诉请予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十二条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第三十条、最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典时间效力〉的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司于判决生效之日起十日内向原告黄恩敏支付重大疾病保险金370000元； 二、被告富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司于判决生效之日起十日内向原告黄恩敏退还保险费4651元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6966元，适用简易程序减半收取3483元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司达州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省达州市中级人民法院。 审判员  黄娟 二〇二一年五月十四日 书记员  周密