安徽省濉溪县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖0621民初1007号 原告：蒋某1，女，2018年11月14日出生，汉族，住安徽省濉溪县。 法定代理人:蒋某2（系蒋某1之父），男，1987年7月10日出生，汉族，住安徽省濉溪县。 委托诉讼代理人：苏大林,安徽龙兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王业满,安徽深蓝律师事务所律师。 被告：安徽省濉溪县医院，住所地安徽省濉溪县。 法定代表人：杨发武，该院院长。 委托诉讼代理人：付红燕，女，该院职工。 委托诉讼代理人：姬广贤,安徽胜方律师事务所律师。 原告蒋某1与被告安徽省濉溪县医院（以下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年3月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蒋某1的法定代理人蒋某2及其委托诉讼代理人王业满，被告县医院的委托诉讼代理人付红燕、姬广贤，鉴定人员唐某、马某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 蒋某1向本院提出的诉讼请求：1.判令县医院赔偿蒋某1医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等1035309元;2.诉讼费用、鉴定费用等由县医院承担。事实与理由:蒋某1母亲王宁在妊娠后期患有重度子痫前期、妊娠期糖尿病等,王宁原产检单位为濉溪县妇幼保健院,为顺利分娩,王宁分娩前最后一次产检在县医院进行。2018年11月14日6点05分,王宁羊水早破入县医院分娩,县医院无视王宁病情,且不告知家属分娩情况,安排王宁顺产,当日15时48分,王宁产下一女婴。分娩过程中因医生采取措施不及时、方式不当等原因导致婴儿严重受伤,后转新生儿科住院治疗,经诊断为:新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、右侧臂丛神经麻痹严重的出生窒息、新生儿××、重于胎龄的婴儿,新生儿低血糖症,右侧臂丛神经受损伤,头皮血肿,新生儿缺氧缺血性脑病。之后,蒋某1由父母带至徐州儿童院、上海市儿童医院、上海交通大学医学附属华山医院进行治疗。该三家医院的诊断结果为新生儿缺氧缺血性脑病、右侧臂丛神经损伤（二型）。从出生至今,蒋某1辗转于多处医院进行治疗、康复,且仍需花费大量的费用和时间后续治疗康复训练。经安徽龙图司法鉴定中心鉴定,病历中蒋某1法定代理人签字均不是其本人所签,县医院存在篡改病历情况,安徽惠民司法鉴定所对县医院造成蒋某1伤情的过错参与程度、蒋某1的伤残程度、护理期、营养期、后续治疗费等作出了鉴定。 县医院辩称，本案应驳回蒋某1对县医院的诉讼请求。理由：1.县医院已经按照诊疗过程对蒋某1及其母亲王宁尽到诊疗义务，在诊疗过程中不存在过错；2.鉴于蒋某1起诉所依据的鉴定意见书存在如下问题：（1）鉴定程序不合法；（2）鉴定人不具备妇产科学方面的知识和经验，关于医疗过错参与度的分析没有依据，其表述不科学不合法；（3）蒋某1尚未治疗终结，临床治疗效果尚不稳定，鉴定时机不成熟，不应当对蒋某1的伤残等级进行鉴定；（4）鉴于蒋某1目前尚未确定后续治疗方案、治疗的地点，无法确定后续治疗的费用的数额，且该费用尚未实际发生，鉴定意见书直接认定蒋某1的后续治疗费为36万元不科学不合法。3.蒋某1诉求的赔偿项目及计算标准存在不当之处，不应予以支持。 蒋某1一方围绕蒋某1诉讼主张向本院提交了证据：1.王宁住院病历案首页、产科入院记录、病历续页（2018年11月14日至2018年11月18日）、产时检查记录、产程观察护理记录单、分娩记录表、授权委托书、出院记录；2.蒋某1住院病案首页（2018年11月14日）、新生儿科入院记录、病历续页（2018年11月14日至2018年11月27日）、出院记录；3.蒋某1住院病案首页（2018年12月31日）、新生儿科入院记录、病历续页（2018年12月31日至2019年1月9日）、出院记录；4.蒋某1住院病案首页（2019年1月27日）、新生儿科入院记录、病历续页（2019年1月21日至2019年1月30日）、出院记录。证据1-4，证明（1）王宁与县医院之间存在医疗服务合同关系及蒋某1受损的事实；（2）王宁在分娩过程中因县医生采取措施不及时、判断失误、方式不当、未告知王宁病情及选择分娩方式等原因，导致蒋某1严重受伤；（3）蒋某1出生即进入新生儿科住院治疗，经诊断为新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、右侧臂丛神经麻痹。5.县医院病人费用清单（王宁20**年11月14日3791.04元、蒋某12018年11月14日15451.53元、2018年12月31日6170.48元、2019年1月21日6196.10元）、安徽省医疗门诊收费票据（2020年6月23日），证明以上四次住院，王宁共支付住院费用31609.15元、蒋某1住院合计31天、王宁复印病历支付复印费74元，共计31683.15元；6.徐州市儿童医院门诊病历、ＭＲ诊断报告书；7.上海市医疗机构门急诊就医记录册两本（上海市儿童医院、华山医院）、上海市儿童医院收费票据5张（1258元）、挂号发票（补打）3张（1104元）、收费发票（补打）10张（11384.9元）、上海市复旦大学附属华山医院医疗门诊收费票据9张（3827.8元）、上海市复旦大学附属华山医院医疗门诊补打收费票据5张（1840.8元）。证据6-7证明蒋某1先后到徐州市儿童医院、上海市儿童医院、上海市××大学附属华山医院治疗，均诊断为右侧臂丛神经损伤、缺血缺氧性脑病，支出挂号费、医疗费用等19415.5元；8.安徽省医疗门诊收费票据三张（安徽皖北康复医院3张7367.58元）、安徽相王医疗健康股份有限公司7746元，证明蒋某1因康复治疗住院35天，花费医疗费15113.58元。9.2020年11月10日高铁票两张、出租车票两张、退票费报销凭证8张、复旦大学附属华山医院医疗门诊收费票据1张（398元）。证明蒋某1父母亲于2020年11月20日带其到上海市复旦大学附属华山医院就诊，支出交通费1338元、诊疗费398元；10.安徽惠民司法鉴定所司法鉴定意见书、安徽龙图司法鉴定所鉴定意见书、鉴定费发票两张。证明县医院在对王宁的治疗过程中存在明显过错，该过错与蒋某1臂丛神经损伤存在必然的因果关系。同时该证据也证明县医院存在篡改病历的情形，应当对本案所有损失承担全部赔偿责任。蒋某1一方为此支付了鉴定费用16800元。县医院未提交证据。 本院组织当事人进行了质证，县医院对蒋某1一方提供的相关病历三性无异议，但不能证明县医院在诊疗过程中存在过错，尤其是濉溪县医院的病历，通过病历显示县医院已经按照诊疗过程尽到诊疗义务，并且进行详细的记载。县医院的病案不存在篡改的问题。对蒋某1提供的医药费发票，蒋某1主张在县医院住院的相关费用仅提供费用清单无相关医药费票据应不予支持。对于除县医院以外的其他机构的医疗费发票对真实性、合法性无异议，但是与诊疗行为没有关系。对交通费方面的票据，真实性合法性无异议，对这项开支与县医院的诊疗行为无关联性。对笔迹鉴定无异议，但是该项鉴定是蒋某1一方单方强烈要求做的，在鉴定之前，县医院已核实确有部分签字不是王宁所签，但蒋某1一方坚持要求鉴定，该项损失应由蒋某1自行承担；对安徽惠民司法鉴定所司法鉴定意见书有异议，1.鉴定检材中没有列出肌电图等材料，鉴定程序不合法。尤其是在关于伤残等级评定部分，认定了有肌电图，当庭陈述中说没有仅是自己科学判断；2.鉴定人是否具有妇产科相关经验，鉴定人不能正面回答，关于医疗过错参与度是不科学不合法，对于临床治疗效果尚不稳定，鉴定时机是不成熟的；3.蒋某1目前没有确定后续治疗方案、地点，无法确定数额，且该费用无法确认，鉴定费用36万元不科学不合法；4.医方过错参与度，鉴定意见书直接认定75%，是以鉴定意见书剥夺法院裁判权，不能作为有效证据予以采信。 本院认为，蒋某1提供的证据1-9中的住院病历、医药费票据、交通费以及证据10中安徽龙图司法鉴定所鉴定意见书，县医院对其真实性无异议本院予以确认，并在卷佐证。对于证据10中安徽惠民司法鉴定所司法鉴定意见书，对鉴定程序提出异议并申请鉴定人员出庭接受质询，经审查，该鉴定机构由双方当事人一致选定，鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定意见书依据的证据亦由双方进行了质证，未发现鉴定程序有误，该鉴定意见符合法律规定，对于鉴定意见真实性，予以采纳，但对参与度予以调整。 根据上述认定的证据及庭审中当事人的陈述，审理查明的事实为：2018年11月14日至2018年11月18日，王宁（蒋某1之母）在县医院住院四天，于2018年11月14日15时48分顺产女婴蒋某1。2018年11月14日16时至2018年11月27日，蒋某1在县医院住院13天，所需医药费15451.53元，入院诊断：新生儿重度窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿缺血缺氧性心肌损害、右侧臂丛神经麻痹等。2018年12月31日至2019年1月9日，蒋某1在县医院住院9天，所需医药费6170.48元。2019年1月21日至2019年1月30日，蒋某1在县医院住院9天，其所需医药费6196.10元。上述入院诊断均为：缺血缺氧性脑病恢复期、右侧臂丛神经麻痹。在县医院共住院31天，所需医药费27818.11元（蒋某1一方支付9614.42元，新农合报销18203.69元），复印费74元。2018年12月30日，蒋某1在徐州市儿童医院复查ＭＲＩ示双侧大脑半球白质信号在ＴＩＷＩ上稍低。2019年2月23日、2019年4月2日、2019年7月29日、2019年7月30日，蒋某1先后到上海市儿童医院治疗，2019年7月30日诊断：右侧臂丛神经损伤。蒋某1一方支付医药费13088.81元。2018年12月20日、2019年2月21日、2019年4月3日、2019年5月17日、2019年5月24日、2019年7月29日、2019年8月21日、2020年10月29日、2020年11月10日，蒋某1先后到复旦大学附属华山医院治疗，查肌电图示右侧臂丛神经损伤，蒋某1一方支付医药费5720.6元、交通费1337元。2020年10月19日至2020年11月24日，蒋某1到安徽皖北康复医院治疗36天以及到安徽相王医疗健康康复治疗，蒋某1一方支付医药费13493.58元（5747.58元、7746元）；2020年12月18日、2021年1月15日，蒋某1到安徽皖北康复医院治疗，蒋某1一方支付医药费720元、900元。综上，蒋某1共计住院67天，合计应支付医药费61741.1元（其中含新农合已报销的18203.69元）。 根据蒋某1的申请，经本院依法委托，安徽龙图司法鉴定中心于2020年12月23日作出晥龙图司鉴［2020］文书鉴字第720号司法鉴定意见：一、检材1《参照（自然临床阴道分娩）临床路径知情同意书》、检材2《分娩方式选择知情同意书（首次医患沟通记录）》、检材3《住院期间医患沟通记录》、检材4《医患沟通记录》上共四处“王宁”签名笔迹与样本1上“王宁”签名笔迹均不是同一人书写。二、检材2《分娩方式选择知情同意书（首次医患沟通记录）》上“蒋某2”签名笔迹与样本2……4上“蒋某2”签名笔迹不是同一人书写。蒋某1一方为此支付鉴定费7000元。 安徽惠民司法鉴定所于2021年1月10日作出晥惠民［2020］法临鉴字第742号司法鉴定意见：一、被鉴定人蒋某1主要系肩难产至右侧臂丛神经损伤、新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病，后遗右上肢单瘫和一定程度的精神发育迟滞。二、医方县医院对患方分娩方式选择不当且没向患方告知，在发生肩难产及其后果上存着医疗过错，为主要原因，参与度拟为75%。三、被鉴定人蒋某1因肩难产、右侧臂丛神经损伤致右上肢单瘫，肌力2级，评定五级伤残；四、被鉴定人蒋某1于2018年11月底出院后2个月内评为2人护理；2019年11月30日以后至护理期内维持1人护理。五、被鉴定人蒋某1护理期为240日、营养期为150日。五、被鉴定人蒋某1右侧臂丛神经损伤致右上肢单瘫需康复治疗，其后续治疗费约为人民币36万元。蒋某1一方为此支付鉴定费9800元。 本院认为，本案争议的焦点是:1.蒋某1伤残鉴定时机是否成熟，康复费用是否应予以支持；2.蒋某1损伤与县医院诊疗行为是否有因果关系，因果关系大小以及安徽龙图司法鉴定中心的鉴定意见是否能作为本案定案依据；3.蒋某1诉求赔偿项目、赔偿标准是否正确、合法。 针对焦点1。鉴定时机指应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。本案中，蒋某1于2018年11月14日因娩出时导致其右侧臂丛神经损伤、缺血缺氧性脑病，经治疗，2019年1月30日，县医院出院记载右手腕呈勾型，右上臂活动少受限，余三肢肌力、肌张力正常。2019年4月3日，复旦大学附属华山医院门诊病历，载明蒋某1查肌电图示右侧臂丛神经损伤。曾经康复治疗，目前仍有右上肢功能障碍。处理：康复治疗、药物治疗。蒋某1先后到安徽皖北康复医院治疗，其病情已稳定，因此符合伤残鉴定时机要求。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件运用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定：“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”从上述“以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”的规定来看，蒋某1定残之后的康复费应予以支持。且蒋某1申请后期是否需要进行医疗及康复治疗，并对后续产生的医疗费及康复费用进行司法鉴定时，县医院是认可并接受的，且同意通过法院委托作出鉴定意见，对于县医院认为蒋某1目前尚未确定后续治疗方案、治疗的地点，无法确定后续治疗的费用的数额，且该费用尚未实际发生，鉴定意见书直接认定蒋某1的后续治疗费为36万元不科学不合法的辩解意见，不予采纳。 针对焦点2。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经蒋某1申请，本院依法委托安徽惠民司法鉴定所进行伤残等级和医疗过错的参与度鉴定。根据该鉴定机构出具的鉴定意见书，蒋某1的损伤构成五级伤残，认为县医院的诊疗行为存在过错，与患者蒋某1损害后果之间存在一定的因果关系，参与度拟为75%。县医院对鉴定程序提出异议，并申请鉴定人员出庭作证，上述鉴定机构由双方当事人一致选定，鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定意见书依据的证据亦由双方进行了质证，证人庭审中陈述县医院对患方分娩方式选择不当且没向患方告知，在发生肩难产及其后果上存着医疗过错，为主要原因力。参照该鉴定意见,本院认为可按县医院承担蒋某1因损害后果造成的经济损失的70%进行责任划分。对于县医院认为其不存在医疗过错，不应承担赔偿责任，与查明的事实相悖，本院不予支持。对于蒋某1认为县医院伪造、篡改病历资料对其损伤应承担100%的责任，根据法律规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，患者有损害，推定医疗机构有过错，但医疗过错往往与患者的具体身体状况存在一定关联，而且本院委托的鉴定机构已经认定县医院的医疗过错为主要原因力，因此其要求县医院承担100%赔偿责任无法律依据，不予支持。 针对焦点3。公民的健康权受法律保护。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二项之规定，“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”，而针对蒋某1的护理问题，经司法鉴定，相关的鉴定意见表明2018年11月底出院后2个月内需要二人护理，故此项诉请，本院予以支持。对于其要求精神抚慰金5万元的问题。“公民身体权、健康权遭受的伤害已经构成伤残等级，精神抚慰金的数额可以结合受害人的伤残等级确定，一般不低于5000元，但不能高于8万元……”。根据蒋某1的伤情，精神抚慰金酌情认定2.5万元。对于蒋某1要求自出院后按护理期240天、营养期150天计算护理费、营养费的诉求，按照法律规定，该诉请应自蒋某1住院治疗起计算，故对其该项诉求超出的部分，不予支持。综上，蒋某1共计住院67天（31天＋36天），蒋某1要求住院66天相关费用，符合法律规定。医疗费61741.1元（其中含新农合报销的医药费18203.69元，本院将建议相关部门追偿）、住院伙食补助费1980元（30元／天×66天）、营养费4500元（30元／天×150天）、护理费40662元（135.54元／天×60天×2人＋135.54元／天×180天）、交通费1997元（10元／天×66天＋1337元）、残疾赔偿金473304元（39442元／年×60%×20年）、康复费用36万元、鉴定费用16800元、复印费74元，合计961058.1元的70%即672740.67元，精神抚慰金2.5万元，合计697740.67元。 综上，根据法定赔偿项目和赔偿标准，参照鉴定意见并结合其诉讼请求，县医院应赔偿蒋某1经济损失697740.67元。依照《最高人民法院关于适用的时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、安徽省濉溪县医院于本判决生效之日起十五日内赔偿蒋某1医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、康复费用、精神抚慰金、鉴定费等计697740.67元。 二、驳回蒋某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费14118元，由蒋某1负担3341元，安徽省濉溪县医院负担10777元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省淮北市中级人民法院。 审 判 长  孙 秀 人民陪审员  曹永红 人民陪审员  曹 莹 二〇二一年五月十五日 法官 助理  朱 静 书 记 员  刘奇双 附相关法律条文： 《最高人民法院关于适用的时间效力的若干规定》 第一条第二款民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号） 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。