山东省淄博市博山区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0304民初674号原告：李钦良，男，1963年5月30日出生，汉族，住山东省淄博市博山区。委托诉讼代理人：刘持功，淄博博山民信法律服务所法律工作者。被告：淄博博山东正机械有限公司，住所地山东省淄博市博山区蕉石路东首78号。统一社会信用代码：91370304730662786J。法定代表人：王浩水。委托诉讼代理人：孙霞，女，该公司职工。被告：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地河南省安阳市殷都区文峰大道中段。统一社会信用代码：914105008722641182。法定代表人：牛江良，董事长。委托诉讼代理人：张伟，河南上合律师事务所律师。原告李钦良与被告淄博博山东正机械有限公司（以下简称东正公司）、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称人保安阳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。诉讼中，因原告申请司法鉴定，案件中止审理。恢复审理后，再次公开开庭进行了审理。原告李钦良的委托诉讼代理人刘持功、被告东正公司的委托诉讼代理人孙霞、被告人保安阳分公司的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李钦良向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告保险理赔款11000.00元；2、对原告的伤残等级进行司法鉴定，按照鉴定结果判令被告支付相应的保险理赔款；3、被告负担本案一切诉讼费由。诉讼中，增加诉讼请求为判令被告支付保险理赔款29624.90元、支付鉴定费1300.00元。事实与理由：原告在被告东正公司处工作期间，其为原告从被告人保安阳分公司处购买10+2+50人身意外伤害保险两份，保险受益人为原告，保险期间为自2019年6月15日至2020年6月14日。2020年3月23日，原告在骑自行车下班途中受伤，住院接受治疗。治疗终结后，原告通过城镇医保报销了少部分医疗费，剩余医疗费应当由被告按照保险合同的约定进行100%理赔。被告东正公司应当为原告提供相应的投保资料并协助理赔，但未能履行该义务，致使原告至今未能得到理赔款项。增加鉴定构成十级伤残的费用及在博山区中医院住院产生的医疗费和补助费。被告东正公司辩称，原告2015年进入我公司工作，2015年原告办理保险的时候要求其提供身份证件，当时没有提供错误。发生事故要求理赔时才知道身份信息错误，不知是哪一年弄错的，2019年录入错误信息的也是人保公司的业务员。被告人保安阳分公司辩称，1、原告提交的身份信息、理赔申请信息等相关资料与我公司投保系统登记及原始保单不一致，虽同名但身份证号码及性别等各项信息都不一致，原告与我公司不存在保险关系，因此我公司对于原告各项诉求均不予认可。2、在原告能提供合法有效的保单及身份信息在确认保险关系无误，且不存在免责的情形下，我公司同意对于原告的合理合法有据的损失在《团体意外伤害保险》范围及各个单项赔偿限额内予以赔偿。详见保单及相关保险条款。3、本案诉讼费、鉴定费等不属于我公司承保范围，也非侵权人，且我公司与原告无保险关系，应不予承担。4、鉴定报告涉及的鉴定结论等级过高，请求核实鉴定费用，且鉴定费不在承保范围内；5、两次住院医疗费需根据医疗费单据原件及保单中特别约定的当地医保报销范围按照比例赔偿，且有限额约定；6、原告未能举证在我公司投保，双方不存在确定清晰的保险合同关系，原告损失，被告主张免赔，如若其挂靠的投保单位在投保过程中存在过错，由过错方承担责任。本院经审理认定事实如下：原告李钦良系被告东正公司职工。2019年6月份，被告东正公司拟为包括李钦良在内职工续保意外伤害保险；经被告东正公司联系办理，李钦良被代投了10+2+50的意外伤害保险两份，取得了保险卡两张。2020年3月22日，李钦良骑自行车时不慎跌倒，次日前往博山区中医院住院治疗3天，支出医疗费4137.38元，其中纳入城乡居民基本医保统筹数额为3519.12元，经基本医保统筹支付2463.38元后，尚有符合医保支付范围的医疗费1055.74元。2020年3月26日，原告转院至济南市第三人民医院住院治疗15天，主要诊断为髌韧带损伤（右）；李钦良因本次住院负担医疗费13516.15元。经本院向博山区医疗保障服务中心调取的医疗保险结算明细单显示，李钦良此次住院的费用纳入统筹额为11611.09元，经基本医保统筹支付3639.16元后，尚有符合医保支付范围的医疗费7971.93元。2020年11月份，李钦良向被告人保安阳分公司申请理赔，被告人保安阳分公司以李钦良身份信息与其公司投保系统登记及原始保单不一致为由拒赔。庭审中，被告东正公司认可其公司只有一个李钦良，即为本案原告。被告东正公司主张在2015年其公司初次投保时，人保公司的业务员曾要求提供了职工的身份证件进行信息录入；之后未再要求提供身份信息；原告信息错误系保险公司业务员录入错误；在被告拒赔后，其公司曾向保险经办人孙凤梅核实，当时李钦良的信息无误。被告人保安阳分公司认可团体意外伤害险一般委托服务平台进行投保；被保险人信息均是投保人以电子表格方式发送给其公司的；投保时不需要身份证复印件；被告未举证证实女性被保险人李钦良的存在。被告人保安阳分公司提供的证据显示，由河南小美信息技术咨询服务有限公司作为投保人在被告人保安阳分公司处投保了意外伤害保险（团体），被保险人总数为345人（另附被保险人及受益人名单），保障内容为意外身故残疾保险金额10万元，意外医疗费用补偿保险金额2万元，意外住院津贴保险金额9000元。被告提供的分户单（电子分户单）显示，前述345人中有名为李钦良的被保险人，但记载性别为女性，身份证号码为。保障项目包括意外身故、残疾给付10万元；意外医疗费用补偿2万元（给付比例90%，每次事故门、急诊限额1000.00元，每次事故免赔额100.00元）；意外住院津贴保险金额9000元（每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50.00元，总给付日数180日）等。保险期间为自2019年6月18日零时起至2020年6月17日二十四时止。特别约定：1、本保险合同只承保1-6类人员，本次投保345人。如被保险人出险时职业类别超出1-6类职业，保险人不承担保险责任。2、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗的，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径实际补偿或给付部分，100元免赔，90%赔付；对未获得社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径实际补偿的，本公司在扣除100元免赔额，按社保可报销医疗费用80%赔付。同一意外事故门诊医疗限额1000.00元，其中检查费限额500.00元。本次诉讼，原告根据前述保险条款申请理赔数额为：扣除医保报销部分后，在博山区中医院剩余医疗费950.16元、住院津贴300.00元及在济南市第三人民医院住院报销后剩余的医疗费9876.99元及扣除免赔天数后，两份保险住院津贴1200.00元。经原告申请，本院依法委托山东鲁中司法鉴定所对原告的伤残等级进行司法鉴定，该机构出具的鉴定意见（山鲁司鉴【2021】临鉴字第135号）为被鉴定人李钦良致残程度评定为十级伤残。原告主张残疾赔偿金2万元。被告人保安阳分公司提供的团体意外伤害保险条款第2.1.2残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金）。第8.4《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发【2013】88号）。该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最终为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，被告东正公司为职工利益，委托案外人向被告投保意外伤害保险，在被保险人同意的情况下，应视为投保人对被保险人具有保险利益。案外人与被告达成的保险合同成立并有效。现争议焦点是原告是否为保险合同中的被保险人之一。根据法律规定，保险合同应当包括下列事项：（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所。通过该条款可以确定在对被保险人身份存在争议的情况下，应通过姓名、住所等信息进行认定。鉴于实践中，自然人存在重名的情形，重名被保险人身份信息可通过身份证件号码等信息加以区分。本案中，原告提供了东正公司向其交付的人身意外伤害保险卡；原告及被告东正公司证实东正公司并无女性李钦良存在；被告人保安阳分公司提供的分户单显示确有李钦良作为被保险人的记录。前述证据互相佐证，被保险人均指向本案原告。被告人保安阳分公司虽不予认可，但所提供的分户单上确有被保险人李钦良的记载；虽然其系统中载明的被保险人身份证件号码、性别与原告信息不符，但在其未举证证实存在另有被保险人李钦良的情况下，前述情形应认定为信息录入错误导致，该错误不影响原告作为被保险人身份的认定。被告人保安阳分公司仅以信息不符为由否认双方的保险合同关系并拒绝理赔，缺乏依据，本院不予采信。根据原告提供的两份保险卡及被告提供分户单中对保障项目的记载，在无相反证据推翻的情况下，对原告主张购买了两份意外伤害险的主张，本院予以采信。在合同约定的保险期间内，发生了符合理赔情形的保险事故后，作为被保险人的原告有权要求被告人保安阳分公司给付保险金。根据原告因保险事故实际花费、医保报销数额及保险合同约定，原告有权主张的医疗费用补偿为8034.90元【（1055.74元+7971.93元-100.00元）×90%】；有权主张的意外伤害住院津贴为1500.00元【（3天+15天-3天）×50元/天×2】；有权主张的残疾保险金为20000.00元（100000.00元×10%×2）。对原告相应诉求，本院予以部分支持。原告因鉴定支出的鉴定费，系为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要、合理费用，应由作为保险人的被告人保安阳分公司负担。对原告诉求，本院予以支持。被告东正公司非保险合同相对人，并未侵害原告权益，亦无证据证实系因其原因导致原告信息错误，原告要求其承担本案民事责任，缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十八条、第二十三条、第三十一条、第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告李钦良保险金29534.90元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李钦良鉴定费1300.00元；三、驳回原告李钦良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费249.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审判员  卜凡国二〇二一年五月二十五日法官助理张娜书记员阎睿萱