四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终1129号 上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司高新支公司。住所地：四川省成都市高新区科园二路10号1栋1单元13层2号。 负责人：贺兵，经理。 委托诉讼代理人：李前虎，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：李小容，女，1973年9月12日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：谢红梅，四川戎星律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：龙河军，男，1993年2月18日出生，汉族，住四川省犍为县。 被上诉人（原审被告）：张嘉美，女，1995年8月5日出生，汉族，住四川省自贡市贡井区。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段江语城小区14幢3层102号附2号。 法定代表人：阮洪涛，总经理。 上诉人鼎和财产保险股份有限公司高新支公司（以下简称鼎和财保高新支公司）因与被上诉人李小容、龙河军、张嘉美、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安财保宜宾支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2021）川1502民初231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 鼎和财保高新支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2021）川1502民初231号民事判决，改判医疗费自费药扣除15%即5502.71元；2.本案诉讼费由李小容、龙河军、张嘉美、平安财保宜宾支公司负担。事实与理由：根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》（川高法〔2019〕215号）第四十二条规定，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分。在非医保部分费用不能确定的情况下，当事人可以就非医保费用进行协商或委托鉴定。当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例，扣除比例最高不超过15%。 李小容辩称，不应当扣除自费药，伤者出院并没有进行医保报销，住院的时候不知道医院会用什么药，也不知道哪些是自费药。 龙河军辩称，买保险的时候保险公司并没有讲自费药不报销，应当由保险公司承担。 张嘉美、平安财保宜宾支公司未作答辩。 李小容向一审法院起诉请求：一、判令龙河军、张嘉美、平安财保宜宾支公司、鼎和财保高新支公司赔偿因本次交通事故造成的损失扣除责任比例后共计169979元（医疗费36684.68元、住院伙食补助费300元、护理费1200元、误工费11280元、营养费300元、残疾赔偿金144616元、后续医疗费15000元、被扶养人生活费25367元、鉴定费1800元、精神损害抚慰金10000元、交通费200元）；二、本案诉讼费用由龙河军、张嘉美、平安财保宜宾支公司、鼎和财保高新支公司负担。 一审法院认定，双方对下列要素事实没有争议：1.事故发生的事实、事故认定及责任划分：龙河军承担次要责任，李小容承担主要责任；2.肇事车辆情况：川Ｃ8××车辆车主为张嘉美、驾驶员为龙河军，双方为朋友关系，购买交强险122000元，承保公司为平安财保宜宾支公司，购买商业三者险100万元及不计免赔，承保公司为鼎和财保高新支公司；3.龙河军垫付医疗费4764元（包含在起诉范围内）；4.李小容评定为九级伤残。 一审法院结合庭审的答辩、举证、质证、辩论、询问、调查，对争议的要素审理查明后认为： 上述赔偿清单中的第1项医疗费36684.68元。因李小容提供了相应票据予以佐证，故总医疗费确定为36684.68元，依法予以支持，其中龙河军垫付医疗费4764元。 上述赔偿清单中的第2项住院伙食补助费300元（10天×30元/天）。因实际住院10天，其主张的30元/天在规定的计算范围内，予以支持。 上述赔偿清单中的第3项护理费1200元（120元/天×10天）。因实际住院10天，其主张的120元/天在规定的计算范围内，予以支持。 上述赔偿清单中的第4项误工费11280元（94天×120元/天）。因实际住院10天且出院医嘱载明伤后三月避免剧烈活动。故对李小容主张的误工期94天予以认可，其主张的120元/天的误工费标准在规定的计算范围内，予以支持。 上述赔偿清单中的第5项营养费300元。因实际住院10天且出院医嘱载明加强营养，按照30元/天标准计算，在规定的计算范围内，予以支持。 上述赔偿清单中的第6项残疾赔偿金144616元（36154元/年×20年×20%），予以支持。 上述赔偿清单中的第7项后续医疗费15000元，相应鉴定意见予以佐证，予以支持。 上述赔偿清单中的第8项被扶养人生活费25367元（25367元×15年×20%÷3）。因李小容的母亲张华珍（1954年11月16日出生）共生育三名子女并领取城乡居民养老保险待遇103.99元，按规定应当计算被赡养年限14.6年，予以核准支持为18617.53元。 上述赔偿清单中的第9项鉴定费1800元。因第二次司法鉴定部分推翻了第一次司法鉴定的意见，依法支持为1000元。 上述赔偿清单中的第10项精神损害抚慰金10000元，予以支持。 上述赔偿清单中的第11项交通费200元，予以支持。 综上，李小容因此次交通事故的损失共计238198.21元，因龙河军驾驶机动车承担次要责任，李小容系行人承担主要责任，故确定双方责任比例为4:6；故由平安财保宜宾支公司在交强险范围内赔付李小容120000元，鼎和财保高新支公司在商业险范围内赔偿42515.3元[（238198.21元-120000元）×40%－4764元]。为了积极鼓励侵权人垫付受害人损失，同意一并处理龙河军垫付的医疗费4764元，鼎和财保高新支公司在承保范围内赔付龙河军垫付款4764元。 据此，依据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百零八条、第一千二百一十三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、平安财保宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔付李小容因交通事故产生的各项损失共计120000元；二、鼎和财保高新支公司于判决生效之日起十日内赔付李小容因交通事故产生的各项损失共计42515.3元；三、鼎和财保高新支公司于判决生效之日起十日内支付龙河军垫付款4764元；四、驳回李小容的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。一审案件受理费3700元，减半收取计1850元，由龙河军承担1771元，李小容承担79元。鉴定费1000元，由龙河军承担。 二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合各方当事人的二审诉辩主张和证据，本案的争议要素确定为：医疗费中是否应当扣除非医保费用。 经本院审查认为，保险人赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。鼎和财保高新支公司自认案涉商业三者险系通过网络方式投保，具体而言，通过网络销售保险产品，同时满足以下条件的，可以认定保险人已履行明确说明义务：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读的程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有类似“投保人声明”的设置，明确投保人已理解合同的内容，并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。就本案而言，鼎和财保高新支公司未能提供证据证明其已就医保标准条款履行上述明确说明义务，该条款未生效，故其要求扣除非医保费用的上诉主张不予支持。 综上所述，鼎和财保高新支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由鼎和财产保险股份有限公司高新支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  陈 曦 审 判 员  张力骁 审 判 员  龙 雨 二〇二一年五月二十七日 法官助理  李利常 书 记 员  黄明慧