苏州市吴江区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0509民初15354号原告：宋琴华，女，1970年5月8日出生，汉族，住苏州市吴江区。委托诉讼代理人：张费华，江苏均锐律师事务所律师。委托诉讼代理人：俞东珍，江苏均锐律师事务所律师。被告：东吴人寿保险股份有限公司，住所地苏州高新区狮山路28号高新广场31-34楼。法定代表人：沈晓明，该公司董事长。委托诉讼代理人：李亮，江苏正华正律师事务所律师。委托诉讼代理人：王晓，女，1989年12月18日出生，汉族，住太仓市，系该公司工作人员。第三人：苏州市同捷企业管理服务有限公司，住所地苏州市吴江经济技术开发区泾陵路492号。法定代表人：毛保康，该公司执行董事。原告宋琴华与被告东吴人寿保险股份有限公司（以下简称东吴公司）、第三人苏州市同捷企业管理服务有限公司（以下简称同捷公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年12月10日立案受理后，依法由审判员姚燕彬适用简易程序于2021年1月18日公开开庭进行了审理，后因案件审理需要，本院追加同捷公司作为第三人参加诉讼，并于2021年5月17日公开开庭进行了审理。原告宋琴华的委托诉讼代理人俞东珍到庭参加第一次庭审，委托诉讼代理人张费华到庭参加第二次庭审，被告东吴公司的委托诉讼代理人李亮、王晓两次庭审均到庭，第三人的法定代表人毛保康到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。原告宋琴华向本院提出诉讼请求：1、判令被告东吴公司向原告支付保险理赔款212050元及相应的逾期付款利息损失（自起诉之日至实际履行之日以212050元为基数按全国银行同业间拆借利息计算）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：同捷公司在被告处购买被告承保的“东吴团体意外伤害保险、东吴意外伤害团体医疗保险、东吴意外伤害住院津贴团体医疗保险”，保险期限自2018年10月28日零时起至2019年10月28日零时止，被保险人数为21人，其中包括本案原告，保险费为每年5460元，投保人缴纳相应保险费。2019年5月5日17时15分左右，温俊豪驾驶苏Ｅ×××××重型自卸货车沿苏州市吴江区八坼社区科林大桥非机动车道由西往东行驶至事发地点时，与同方向在南侧非机动车道行驶的原告驾驶吴江xx号牌电动自行车发生碰撞，造成原告受伤的交通事故，后原告被送入苏州市第九人民医院治疗，支出了相应的医疗费等费用。本案交通事故发生在该保险合同有效期内，被告依法应当承担相应的保险责任。现为维护原告的合法权益，特诉至法院。庭审中，原告宋琴华变更第二项诉讼请求为，本案的诉讼费用及鉴定费用由被告承担。被告东吴公司辩称，1.根据东吴团体意外伤害保险条款第2.3条和第9.5条的约定，伤残类别应当根据《人身保险伤残评定标准与代码》来进行评定。2.根据东吴意外伤害团体医疗保险条款第2.3条：若该被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或者给付的，本公司对剩余未获补偿或给付的部分，按上述规定给付保险金。如果原告已经取得赔付的，应当予以扣除。3.原告符合东吴意外伤害住院津贴团体医疗保险赔付的条件，可以获得此项保险金。根据投保单和保险单，原告发生意外伤害住院的，被告按照每日50元支付保险金。原告实际住院41天可以获得2050元的保险金。4.本案中原告在起诉前并未向被告提起理赔程序，造成本案诉讼的原因在原告一方，因此本案的诉讼费用应当由原告来进行承担。5.现原告已经按照《人身保险伤残评定标准与代码》对伤残进行重新评定，评定结果为三级，所以相应的赔付比例为80%即16万。6.关于本案的鉴定费，由于原告在本次起诉之前并没有向被告提起过理赔，而是直接向法院提起了诉讼，因此造成本案产生的原因在于原告方，本案的鉴定费应当由原告来进行承担。第三人同捷公司述称，宋琴华是公司员工，公司为所有的员工均购买了团险，包括宋琴华。保险合同订立时并没有具体了解保险合同内容及条款，仅向东吴公司明确了团体意外伤害保险的保险金额要20万元。经审理查明：2018年10月28日，同捷公司作为投保人，以宋琴华等公司员工为被保险人向东吴公司投保了团体意外伤害保险，保单记载被保险人：同捷公司员工21人，保费合计5460元，险种名称分别为：1、团体意外伤害保险。其中意外伤残赔偿限额为20万元/人；2、意外伤害团体医疗保险。赔偿限额1万元/人，医疗费用每次事故免赔100元按100%赔付；3、意外伤害住院津贴团体医疗保险。意外住院每日津贴给付标准为50元/人/天。保险期限自2018年10月28日零时起至2019年10月28日24时止。团体意外伤害保险保险条款记载：2.3意外伤残保险金：保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内(含180日当日)以该事故为直接且单独的原因导致《人身保险伤残评定标准与代码》(见9.5)中所列伤残类别，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付意外伤残保险金。如在第180日被保险人的治疗期仍未结束的，本公司按第180日对被保险人身体情况进行伤残评定的结果给付意外伤残保险金。9.5人身保险伤残评定标准与代码：《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T0083-2013)是由原中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。意外伤害团体医疗保险保险条款记载：2.3被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，本公司就该被保险人该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地基本医疗保险规定的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。若该被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。2020年11月3日，宋琴华诉苏州康友运输有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院作出（2020）苏0509民初9702号判决书，载明：“2019年5月5日17:15左右，温俊豪驾驶苏Ｅ×××××重型自卸货车沿吴江区八坼社区科林大桥非机动车道由西往东行驶至莘七线211号路灯科林大桥桥面上与同方向在南侧非机动车道内行驶的宋琴华驾驶的吴江xx号电动自行车发生碰撞，造成车辆损坏，宋琴华受伤的交通事故。该事故经交警部门认定，温俊豪负事故的全部责任，宋琴华不负责任。宋琴华被送往医院治疗，被诊断为右大腿近端毁损伤、右股骨开放性骨折，左足踝部毁损伤、失血性休克等…本院认定：1、医疗费76689.77元（77699.77-1010）…本院判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋琴华医疗费等各项损失935889.21元，其中给付原告宋琴华862945.21元，返还被告苏州康友运输有限公司72944元。”2021年3月9日，经宋琴华申请，由本院委托苏州永鼎医院有限公司司法鉴定所对于宋琴华依照《人身保险伤残评定标准》对宋琴华的伤残等级进行鉴定。2021年4月21日，苏州永鼎医院有限公司司法鉴定所，分析说明：关于伤残等级：被鉴定人宋琴华外伤史明确。此次原发性损伤为右大腿近端毁损伤、右股骨开放性骨折、左足踝部毁损伤、右环、小指伸肌腱断裂、右环小指皮肤裂伤、胸腹部外伤、右中指近指间关节损伤等，与2020年5月4日外伤存在因果关系。经医院予右大腿清创＋右大腿近端残端修整＋左小腿清创＋左小腿中下1／3截肢术等对症治疗后，现伤情稳定，医疗已终结。本次鉴定时检查见宋琴华被轮椅推入检查室，右大腿上段以远截肢术后观，残端见植皮瘢痕。左膝下20.0cm以远缺失，残端见8.0cm瘢痕。右手环小指活动部分受限，经测算，尚未达双手功能的10％。对此，参照《人身保险伤残评定标准》第7.6条之规定，被鉴定人宋琴华此次外伤致双下肢踝关节以上缺失评为保险三级伤残；余伤情尚不足评残。鉴定意见：被鉴定人宋琴华此次外伤致双下肢踝关节以上缺失评为保险三级伤残；余伤情尚不足评残。为此，宋琴华支付了鉴定费1200元。庭审中，宋琴华陈述，（2020）苏0509民初9702号判决书中认定的医疗费76689.77元已经自中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司处获得赔偿。另查明，《人身保险伤残评定标准与代码》规定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。本案争议焦点：保险范围内的赔偿金额如何认定？原告宋琴华主张损失213250元，1、意外伤残保险金200000元；2、医药费10000元；3、住院津贴2050元；4、鉴定费1200元。被告东吴公司认可1.意外伤残保险金200000元*80%=160000元；2.住院津贴2050元。另外，对于医药费，根据保险条款规定：“若该被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”，故被告认可保险期间内发生的医疗费76689.77元，因原告均已经获得赔偿，故不同意赔付；鉴定费不同意赔付。本院认定，1、意外伤残保险金。保险条款明确约定，根据《人身保险伤残评定标准与代码》规定的评定原则对伤残项目进行评定，评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付意外伤残保险金。宋琴华的伤残等级经苏州永鼎医院有限公司司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，被评为保险三级伤残，对应《人身保险伤残评定标准》规定的给付比例为80%，意外伤残保险金计算为200000元*80%＝160000元。2、医疗费。保险条款明确约定，若该被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。案涉交通事故发生后，宋琴华因治疗支付医疗费76689.77元,该部分医疗费在本院（2020）苏0509民初9702号判决中已获得100%的赔偿,且中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司已履行，故宋琴华实际已无未获得赔偿的医疗费用,故本院对原告主张的该部分医疗费不予支持。3、住院津贴2050元，被告同意赔付，本院予以确认。4、鉴定费1200元，属于为确定损失所发生的必要合理费用，应予认定。本院认定保险范围内的赔偿金额为163250元。关于原告主张的逾期付款利息损失，因起诉前原告所主张的被告应予赔付的损失数额尚未确定，故本院不予支持。综上，本院认为，被告东吴公司与第三人同捷公司之间保险合同依法成立并有效。本案保险事故发生后，被告东吴公司理应对被保险人原告宋琴华因保险事故所受损失在保险范围内进行赔偿。本院认定被告应承担保险范围内的赔偿金额为163250元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第五十七条第二款的规定，判决如下：一、被告东吴人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋琴华损失163250元（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市吴江区人民法院，开户行：中国农业银行吴江分行营业部，账号：62×××66）。二、驳回原告宋琴华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2240元，由原告宋琴华承担516元，由被告东吴人寿保险股份有限公司负担1724元，被告负担部分于本判决生效之日起十日内直接给付原告，原告预交的诉讼费用本院不再退还（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市吴江区人民法院，开户行：中国农业银行吴江分行营业部，账号：62×××66）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  姚燕彬二〇二一年五月十八日书记员  陆文君附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第五十七条第二款保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。