河南省许昌市建安区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1003民初734号原告：冯素红，女，汉族，1972年8月12日生，住河南省许昌市建安区。委托诉讼代理人：姬兵泽，河南大乘律师事务所律师。被告：恒安标准人寿保险有限公司河南分公司，住所地郑州市金水区经三路北段86号院金印现代城6号楼902B-907、1502-1508，统一社会信用代码914101006794966541。负责人：刘剑，任公司总经理。委托诉讼代理人：邓志鹏、亢攀英（实习），河南文丰律师事务所律师。原告冯素红与被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告冯素红委托诉讼代理人姬兵泽，被告保险公司委托诉讼代理人邓志鹏、亢攀英到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告冯素红向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付付××保险金80000元，并退还2019年所交保费7082元；2、××保险》继续有效，豁免主险自原告确诊之日起之后的各期保费；事实理由：2018年8月14日，原告为自己在被告保险公司投保××保险（保险金额160000元）、××保险（C款）（保险金额80000元），保险期间终身，年交保费7082元，交费期20年，保险当日生效，原告共交两期保险费14164元。2019年5月22日——5月31日原告在郏县人民医院住院，确诊为“腔隙性脑梗死”。后原告向被告申请理赔，被告保险公司以原告投保前患有××”，属于不如实告知为由拒绝承担保险责任并擅自解除合同、不退还保费。原告××，××“轻微脑中风”的标准。被告应当按照××保险（C款）条款2.2的约定，给付原告××保险金80000元；××保险条款2.2的约定，豁免本合同以后各期应交保险费；原告确诊时间在第二期保险费应交日之前，所以第二期所交保费7082元应当一并退还原告；特诉请依法解决。被告保险公司辩称，1、原告未履行如实告知义务，被告享有法定解除权和约定解除权。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。涉案保险合同约定“口头或书面询问您和被保险人的有关情况，您有义务如实告知，您故意足以影响或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。2、保险公司收到原告理赔申请，按照理赔流程要求委托调查员调查原告的住院情况时，通过检索许昌市医保局报销系统发现原告曾因脑血管病于2018年2月26日、2018年3月5日、2018年6月22日和2019年11月5日在艾庄乡卫生院多次就诊；因呼吸道××、腰痛、××多次在艾庄乡卫生院就诊。但原告在2018年8月份投保时，对【投保申请书】中健康询问【9】中是否曾存在呼吸道××、慢性胃炎、××的相关询问等均予以否认。被告保险公司认为，原告投保前未如实填写电子投保申请书，故意隐瞒自己投保前已经因脑血管等××多次就医治疗事实，违反了法律规定的如实告知义务，被告享有合同解除权。3、被告已经拒赔解约通知书邮寄给原告，保险合同已经解除。因原告违反《保险法》第16条的规定及保险合同的约定，被告在法定期限内作出了拒赔解约的理赔决定，并于2019年12月26日邮寄至原告，涉案保险合同已解除。根据《保险法》第16条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告冯素红向本院提交证据材料有：1、保险合同一份，证明原、被告订立了保险合同，××保险金额80000元，保险合同于2018年8月14日生效；××保险费豁免约定，××，则豁免之后各期应交保费。原告××为腔隙性脑梗，原告方认为，××，××；2、原告住院病历、诊断证明各一份；证明原告于2019年5月22日住院，确诊腔隙性脑梗塞的事实。××标准。3、理赔决定通知书一份；证明被告解除合同并不承担保险责任的依据是原告投保前患有××”未如实告知。4、电子投保申请书一份；××”，原告无告知义务，××”未如实告知也不属于故意或重大过失未如实告知。被告保险公司向本院提交证据材料有：1、保险单编号8-10-20146158的保单册（与原告证据1内容相同），证明保险合同约定了投保人的如实告知义务以及未履行如实告知义务应承担的责任，原告隐瞒了投保前曾多次就诊治疗的情况，属于故意隐瞒，未如实告知。按照保险条款约定，被告有合同解除权。2、电子投保申请书、电子投保确认书、保单回执、回访录音；证明电子投保申请书中投保须知，明确提示原告要如实填写投保申请书中的询问事项，并在电子投保确认书中亲笔签名，以确保投保申请书填写为本人真实意思；电子投保确认书、保单回执均有原告（××）亲笔签字；录音回访中原告再次确认，其认真阅读条款及投保提示，签名为其亲笔签名。证明被告已经履行了提示说明义务，原告知悉自己享有的权利和应履行的义务。3、调查报告、艾庄乡卫生院门诊报销记录；证明被告保险公司委托调查人员在许昌市医保局查询到原告在艾庄乡卫生院门诊就诊的报销记录，显示原告曾因脑血管病于2018年2月26日、2018年3月5日、2018年6月22日在艾庄乡卫生院多次就诊；因呼吸道××、腰痛、××于2015年12月至2017年12月在艾庄乡卫生院多次就诊。由此可以证明原告在投保时故意隐瞒病史，足以影响投保人的承保决定，被告保险公司有权单方终止合同。经本院告知，原告冯素红到庭接受询问，冯素红称：“2018年间在艾庄乡卫生院门诊就诊的人是秦海中（冯素红丈夫秦志强的父亲），”并向本院补充证据：1、2018年间冯素红、秦海中在艾庄卫生院就诊的药品诊疗项目明细；2、秦海中2016年、2020年因高血压、××、脑梗死住院治疗的病历；3、原告对艾庄卫生院医师赵天喜的谈话录音；4、冯素红家庭2016年间新农合医疗本；证明冯素红丈夫秦志强的父亲秦海中，拿着冯素红的家庭新农合医疗本在艾庄卫生院开具药品。为核实上述证据，本院对艾庄卫生院医师赵天喜进行询问，赵天喜称：“其与秦海中是一个村的，大约在2017年，××、高血压、脑梗死，就在卫生院拿药，秦海中的家庭医疗本上没钱时，就从其儿子秦志强的家庭医疗本上调剂使用。这种现象在2019年之前很普遍，医疗本上的钱基本都是家里老人用的”。经庭审质证，本院对上述证据材料的真实性予以确认，对相关证明目的，将结合查明情况综合分析认定。根据有效证据，结合庭审查明，本院确认以下案件事实：2018年8月14日，原告冯素红作为××在被告保险公司投保主险：××保险，保险金额160000元，保险费5952元；附加险：××保险（C款），保险金额80000元，保险费1130元；保险期间为终身，交费期20年，保险合同当日生效，原告已交两期保险费14164元。2019年5月22日——5月31日原告在郏县人民医院住院，确诊为“腔隙性脑梗塞”。原告向被告保险公司申请理赔，被告保险公司以原告投保前患有××”，投保时未如实告知为由，于2019年12月25日作出解约、拒赔通知。××保险第2.2条第四款××保险费豁免：“被保险人自本合同生效之次日起，满180日后，初次罹患并被专科医生确诊为第6条××术语项下的一项或多项××，豁免本合同以后各期应交保险费，豁免的保险费视为已缴纳的保险费，××保险费豁免责任终止”。××保险（C款）第2.2条第一款：“被保险人自本合同生效之次日起，满180日后，初次患并被专科医生确诊为第6条××术语项下的一项或多项××，××保险金，本附加合同终止”。第6条××：“轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”给付标准”本院认为，原告冯素红作为××在被告保险公司投保主险：××保险，附加险：××保险（C款），并按约定缴纳保险费，保险合同合法有效，双方应当按合同约定行使权利、履行义务。本案争议焦点在于原告冯素红投保前是××，投保时是否履行了如实告知义务。被告保险公司依据许昌市医保局报销系统中检索出的新农合报销记录，主张原告冯素红曾于2018年间，因××，使用新农合医疗本在艾庄卫生院门诊就医，投保时未履行如实告知义务，进而做出解约、拒赔决定。本院认为，被告保险公司在没有提供原告冯素红患有××相关病历的情况下，仅依据新农合门诊报销记录就认定原告冯素红投保前患有××，证据不足。且原告冯素红已就2018年间艾庄卫生院门诊用药情况补充了相关证据，被告保险公司虽有异议，但未提交相反证据佐证自己的辩称理由。被告保险公司辩称“原告冯素红投保前患有××，投保时未履行如实告知义务”，证据不足，本院不予采信，被告保险公司解约、拒赔的行为违反了保险合同的约定。原告因患病于2019年5月22日在郏县人民医院住院治疗，2019年5月31日出院，出院诊断：腔隙性脑梗塞。××保险（C款）第2.2条第一款、第6条××的约定，原告冯素红2019年5月31日被确诊为腔隙性脑梗塞，××应在确诊180天后，根据其是否遗留神经系统功能障碍，或遗留神经系统功能障碍程度，××保险金（轻微脑中风）的条件，××保险金（脑中风后遗症）的条件。原告现有证据可以证明其××符合给付××保险金（轻微脑中风）的条件，故被告保险公司应当按保险合同约定向原告支付××保险金80000元，保险金给附后，××保险（C款）合同终止。关于原告诉请保险费豁免及退还2019年所交保费7082元的问题，××保险第2.2条第四款××保险费豁免条款：“被保险人自本合同生效之次日起，满180日后，初次罹患并被专科医生确诊为第6条××术语项下的一项或多项××，豁免本合同以后各期应交保险费，豁免的保险费视为已缴纳的保险费，××保险费豁免责任终止”。××保险（C款）第6条××的定义：“轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”给付标准”。本院认为，原告冯素红在2019年5月31日被确诊为腔隙性脑梗塞，在确诊180天后，根据是否遗留后遗症及后遗症程度，确认给付何种保险金（××、××），此时间段不应当豁免保险费，故原告诉请退还2019年已交保费7082元，本院不予支持。对于2020年8月14日之后应交保险费，根据保险合同条款的约定，××保险合同以后各期应交保险费，豁免的保险费视为已缴纳的保险费。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后十日内向原告冯素红支付××保险金80000元；二、原告冯素红与被告恒安标准人寿保险有××保险合同》继续有效，豁免原告自2020年8月14日之后各期应交保险费；三、驳回原告冯素红其他诉讼请求。案件受理费因适用简易程序，减半收取988.53元，由被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司承担900元，由原告冯素红承担88.53元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  张明宇二〇二一年五月六日法官助理任世杰书记员杨景辉履行告知书履行义务人：对于生效的法律文书，你方应当在生效法律文书规定的期限内自动履行义务。对于案件的执行款，你方可有以下方式履行：直接向当事人履行；将案件执行款转至许昌市建安区人民法院执行款专户，户名：许昌市建安区人民法院执行款专户，账户：100370418240010003003279，开户行：邮储银行许昌市建安区镜水路支行。注：履行义务人通过第二种方法履行义务时，应当注明当事人姓名、案号、承办人、案由等详细内容，若履行义务人未注明上述信息，致使法院财务部门无法核实具体案件履行义务人身份情况时，将依规于十个工作日内原路退回款项，由于款项被原路退回造成的法律后果（迟延履行、强制执行）由履行义务人自行承担。