四川省武胜县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1622民初1749号 原告：四川省丰源建筑安装工程有限责任公司，住所地四川省武胜县沿口镇东街465号1栋1单元3楼1号，统一社会信用代码91511622762319341H。 法定代表人：邓绍敏，总经理。 委托诉讼代理人：王彤，武胜县中心法律服务所法律工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市武侯区人民南路三段1号平安财富中心2F-3F、12F-15F、30F-31F，统一社会信用代码91510000901862230M。 负责人：韩宪君，经理。 原告四川省丰源建筑安装工程有限责任公司（以下简称丰源建司）与被告中国平安财产保险股份有限公司四川分公司（简称平安财保四川公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月26日立案后，依法适用简易程序，于2021年5月19日公开开庭进行了审理。原告丰源建司的委托诉讼代理人王彤到庭参加诉讼，被告平安财保四川公司的负责人韩宪君经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告丰源建司向本院提出诉讼请求：判令被告赔付原告意外伤害保险费164573元、意外伤害医疗保险费36824.29元，合计201397.29元。事实及理由：2019年，原告依法取得武胜县猛山乡老茧站(蚕业站)改建工程施工项目，后原、被告签订了《平安建筑工程团体意外伤害保险》合同，约定原告的工程项目团体意外伤害保险100万元/人、团体意外伤害医疗保险10万元/人；总保费8750元等。2019年10月3日10时许，原告的工人李某荣在该工地做工过程中因拆除旧房排扇倒塌致其身体多处受伤，经住院治疗共用去医疗费用36824.29元。李某荣的受伤经认定为工伤，经鉴定工伤等级为七级伤残。2021年2月3日，武胜县劳动人事争议仲裁委员会裁决李某荣各项工伤待遇共计201397.29元。经原告口头向被告申请赔付，被告以未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定为由拒绝赔付。被告对该条款并没有向原告示明，没有做到特别提示，不能对抗法律法规的流程，也不能对抗生效的仲裁裁决书。 被告平安财保四川公司未作答辩。 本案原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据： 1、声明书、营业执照、法定代表人身份证明，拟证明原告及其法人的身份情况，系本案的适格主体。 2、账单详情及情况说明、中国平安财产保险股份有限公司保单、保险条款、总保险费发票，拟证明原告的员工谭某洋向被告的业务员江某娇转账支付保险费8500元和支付现金250元，共计8750元，在被告处购买了猛山、双星蚕业站改造工程的团体险，其中意外伤害保险100万元每人，医疗险10万元每人，保险期限为2019年10月1日至2019年12月31日，保险年龄为16-65周岁。 3、广安市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书、武胜县劳动人事争议仲裁委员会裁决书及送达回执、武胜法院（2021）川1622民初943号民事调解书，拟证明原告的工人李某荣在原告承包的猛山、双星蚕业站改造工程中受伤，李某荣的伤经认定为工伤，经鉴定工伤等级为7级伤残，武胜县劳动人事争议仲裁委员会裁决李某荣工伤待遇费用合计为201397.29元，丰源建司不服提起诉讼，李生荣将仲裁待遇费用作了让步后经武胜法院调解结案，该仲裁裁决书已经生效。 被告平安财保四川公司未提供证据。 本院对以上证据经综合评定后作如下认定，被告经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，应视为放弃抗辩、举证、质证的权利。原告提供的以上证据，经本院审查，具有真实性、合法性，与本案具有关联性，本院予以采信并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下，2019年，原告取得武胜县猛山乡、双星乡老茧站（蚕业站）改建工程施工项目。2019年9月30日，原告的员工谭某洋向被告的业务员江某娇转账支付保险费8500元和支付现金250元，共计8750元，在被告处购买猛山、双星蚕业站改造工程的团体意外伤害保险。2019年10月8日，被告向原告出具非车保险保险单，载明“保险计划名称：建意险自选产品（不含健康险）；总保费合计人民币8750元；保单号：12691013900795053548；投保人：四川省丰源建筑安装工程有限责任公司；保险起期（北京时间）：2019年10月1日00时00分00秒；保险止期（北京时间）：2019年12月31日23时59分59秒；项目名称:猛山、双星蚕业站改建工程（一标段猛山蚕业站）；施工地址：四川省广安市武胜县××乡；总造价1040000元；保险计划:险种平安建筑工程团体意外伤害保险，保障内容意外伤害身故和残疾、保险金额100万元／人，保障内容意外伤害医疗、保险金额10万元／人；特别约定：1.本保单项下工程名称……工程地址……工程总面积……。2、保险金额……。3、保险期间……。4、被保险人年龄为16-65周岁。5、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的……。6、除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任……。7.被保险人从事高处作业……。8、意外医疗免安监证明。9、投保人在起保日期后交付保险费的。本公司自保险费到帐次日零时起承担保险责任，保险止期不变。10.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出其的事故证明。11、保险责任及未尽事宜详见条款。12、无其它特别约定（1-12条的文字均未加黑加粗）。签单公司：中国平安财产保险股份有限公司四川分公司；签单日期：2019-10-08；温馨提示：请特别关注保险条款中的责任免除内容（文字未加黑加粗）。（加盖平安财险公司保单专用章，保险单与保险条款加盖平安财险四川公司骑缝章）”。保险单附件《平安建筑团体意外伤害保险条款》中的保险责任载明“（二）伤残保险责任：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为ＪＲ／Ｔ0083-2013,下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的（上述文字未加黑加粗），保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金（文字加黑加粗）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……（三）医疗保险责任：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗（上述文字未加黑加粗），保险人就其事故发生之日起180天内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元;检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元（文字加黑加粗）。……”。同日，被告向原告出具了保险费8750元的发票。 2019年10月3日10时许，原告的工人李某荣（身份证号码512928195408××××）在武胜县猛山乡老茧站拆除工地做工过程中由于旧房排扇倒塌致李某荣身体多处受伤，经住院治疗48天，共用去医疗费用36824.29元。 李某荣受伤的性质经广安市人力资源和社会保障局以广安人社工决[2020]5004号认定为工伤,广安市中级法院（2020）川16行终153号行政判决书维持该工伤认定书；广安市劳动能力鉴定委员会以广安劳鉴[2020]78号劳动能力鉴定书鉴定伤残等级为七级（左肩峰骨折后遗左侧肩关节重度功能障碍，左侧多肋骨骨折内固定术后，胸腔引流术后，双侧气胸，纵膈血肿）。2021年2月3日，武胜县劳动人事争议仲裁委员会以武劳人仲案[2020]105号裁决书裁决:李某荣的医疗费36824.29元、一次性伤残补助金56550元（4350元/月×13个月）、一次性医疗补助金51712.5元（5171.25元/月×10个月）、一次性就业补助金26890.5元（5171.25元/月×26个月×20%）、护理费、伙食补助费、停工留薪期工资、鉴定检查费及鉴定费、交通费等各项工伤待遇共计201397.29元（已给付20000元）。 2021年3月15日，丰源建司不服仲裁裁决，向本院提起诉讼。同月26日，本院作出（2021）川1622民初943号民事调解书，该调解书载明丰源建司支付李某荣各项工伤保险待遇156397.29元；李某荣依法无条件配合丰源建司向平安财保公司主张保险索赔等协议内容。 2021年3月26日，李某荣向原告出具《声明书》，载明声明人李某荣向被告保险索赔的全部权利交由原告以自己的名义独立向被告索赔，索赔的全部款项由原告享有。嗣后，原告口头向被告申请赔付，被告以未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定为由拒绝赔付。2021年4月26日，原告起诉来院。 本院认为，被告经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，应视为放弃抗辩、举证、质证的权利。原告的工人李某荣的伤经广安市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级，经仲裁裁决和人民法院调解，原告对李某荣的工伤待遇进行了赔付，原告获得李某荣的授权后，请求被告赔偿保险金，被告以原告方未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定为由拒绝赔付。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）〉》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定,被告的保险条款中约定的涉及确定伤残评定标准（行业标准）及按残疾程度相对应的给付比例给付保险金，系减轻保险人责任格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，以及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除投保人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告应当对该减轻其保险责任的格式条款进行提示及明确说明承担举证责任。被告的保险条款中“《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）”未加黑、加粗区别于其他字体，其未尽到提示义务，被告也未提供证据证明其已就保险条款和伤残评定标准向原告进行了提示和明确说明，应该承担举证不力的法律后果。综上，被告的《人身保险伤残评定标准及代码》及按该标准进行比例赔付的保险条款对原告不发生效力，被告应在保险金限额范围内向原告赔付保险金。李生荣此次发生的意外事故，属于保险合同约定的保险范围，故被告应当依约针对其损失进行理赔。所产生的损失超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。李某荣的意外受伤，经鉴定为七级伤残，仲裁裁决书认定李某荣的医疗费36824.29元、伤残待遇135153元（一次性伤残补助金56550元＋一次性医疗补助金51712.5元＋一次性就业补助金26890.5元），应由被告在意外残疾责任险限额100万元内进行赔付伤残待遇保险金135153元；在意外伤害医疗责任险限额10万元内赔付医疗费用保险金29379.43元[（36824.29元－100元）×80%]。该保险合同约定的是赔付残疾保险金和医疗费用保险金，并不是赔付被保险人意外受伤所有损失的保险金，故原告请求被告赔付除医疗费、伤残待遇以外的护理费、住院伙食补助费等其他费用的保险金，不符合保险合同的约定，本院不予支持。 综上，原告请求被告给付伤残待遇和医疗费用的保险金，符合法律规定，本院予以支持。原告请求被告给付除医疗费、伤残待遇以外的护理费、住院伙食补助费等其他费用的保险金，不符合合同约定和法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，第一百零七条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司四川分公司向原告四川省丰源建筑安装工程有限责任公司给付保险金164532.43元； 二、驳回原告四川省丰源建筑安装工程有限责任公司的其他诉讼请求。 上述金钱债务，义务人应于本判决生效之日起十日内给付完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 案件受理费4320元，减半收取2160元，由原告四川省丰源建筑安装工程有限责任公司负担365元，被告中国平安财产保险股份有限公司四川分公司负担1795元（原告已垫付1795元，待本判决生效执行时由被告直接给付给原告）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  文达荣 二〇二一年五月二十七日 书记员  唐劲松