四川省简阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川0180民初1125号 原告：简阳市三星中心卫生院，住所地简阳市三星镇祠堂**，统一社会信用代码125118814515438488。 法定代表人：陈发生，院长。 委托诉讼代理人：杨华碧，简阳市平泉法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司，，住所地成都市武侯区老马路**统一社会信用代码915101009019512765。 负责人：谢川峰，经理。 委托诉讼代理人：胡敏，四川君合律师事务所律师。 原告简阳市三星中心卫生院与被告中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司保险合同纠纷一案，本院于2021年3月9日立案受理，依法适用简易程序于2021年4月7日、4月26日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨华碧、被告委托诉讼代理人胡敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告向原告支付保险赔偿金107,659.21元；二、本案诉讼费等由被告承担。庭审中，原告将赔偿请求额变更为107,808.61元。事实和理由：2019年10月1日，原告在对案外人付林燕进行氧疗，致案外人面部火焰灼损伤，后经治疗及瘢痕修复，伤情有所好转，并经四川唯正司法鉴定所鉴定，案外人付林燕面部瘢痕修复费用还约需57,500元。2020年8月7日，四川华大司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定原告的门诊治疗存在过错，与案外人付林燕的损害后果存在因果关系，参与度为100%。2020年9月1日，原告与案外人付林燕依法达成赔偿协议，由原告赔偿案外人付林燕各种损失110,872.16元。因原告于2019年8月8日在被告处购买了医疗责任保险，保险期限从2019年8月15日0时起至2020年8月14日24时止，故在案外人付林燕受到损害后，原告即向被告报险，并且在履行赔偿义务后，又向被告递交资料进行理赔，但被告却作出不予赔付的书面决定，故诉请判令被告支付保险赔偿金107,808.61元。 被告辩称，一、根据保险合同约定，保单的承保范围是在诊疗活动中，因执业过失造成患者的人身损害，即医疗过失行为属保险范围。但在本案中，导致案外人付林燕发生损害是由于艾灸同时吸氧导致的意外事故，不应当属于诊疗过错行为，因此保险人不应当承担保险责任；二、原告在发生事故时未第一时间报险，与付林燕达成赔偿协议也告知且未经被告同意，被告对协议赔付费用均不知情，因此不认可该赔偿方案。 本院经审理认定事实如下：2019年8月8日，原告在被告处购买医疗责任保险（2011版），保险期限从2019年8月15日0时起至2020年8月14日24时止，并交纳保险费44,810.22元。保险单（抄件）载明：险合同约定，保障项目：医疗责任（2011版）、医疗责任赔偿限额每人赔偿限额200,000元，每次事故免赔率5%，每次事故免赔额1,000元，医疗责任累计赔偿限额600,000元。另《医疗责任保险条款》第三条第一款约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期以及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以及简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”、第二十二条约定：“被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新和核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助”、第二十九条约定：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于被保险人对每位患者造成的人身伤害，保险人在医疗责任每人责任限额计算赔偿；对于被保险人对每位患者依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单列明的精神损害每人责任限额为限，并计算在医疗责任每人责任限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任。保险人在扣除保险合同列明的每次事故避免额或按每次事故避免额率计算的免额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿”。 2019年10月1日，案外人付林燕因情绪异常，突发胸闷，出气困难，送入原告处抢救治疗，因医师在给案外人进行氧疗时存在氧气助燃风险预防不足，导致案外人的左脸部、左鼻唇沟、双侧鼻腔、上唇等部位被火焰烧伤。此后至2020年5月24日期间，案外人付林燕多次在简阳市××大学××川华美紫癜医学美容医院有限公司门诊治疗，分别产生医疗费1775.31元、308元、27780元，并在成都利康实业有限责任公司购买硅胶疤痕贴、医用硅酮凝胶1316元、460元，以上费用共计31639.31元。2020年7月13日，四川唯正司法鉴定所根据案外人付林燕的委托作出川唯正司鉴所（2020）临鉴534号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人付林燕面部瘢痕修复费用约需57500元（此意见仅供参考，具体费用可以实际产生为准）”，并支鉴定费800元。2020年7月28日，原告与案外人付林燕共同委托四川华大司法鉴定所进行司法过错鉴定，2020年8月7日四川华大司法鉴定所出具华大司鉴所（2020）临鉴字第1196号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1、根据案情、目前送检材料、以及现代医学理论，2019年10月1日付林燕在简阳市三星中心卫生院门诊诊疗期间，简阳市三星中心卫生院存在氧疗时氧气助燃风险预防不足之诊疗过错行为，余未见确切特殊。2、根据案情、目前送检材料、以及本次法医临床医学检验、现代医学理论，简阳市三星中心卫生院诊疗过错行为与付林燕面部火焰烧灼损伤之间存在直接因果关系，在目前损害后果中的原因力大小为完全作用，理论参与系数值100%”。2020年9月1日，简阳市三星中心卫生院（甲方）与付林燕（乙方）达成《一次性协议书》，载明：简阳市三星中心卫生院一次性赔偿付林燕治疗费34522.86元（其中有发票31459.31元，复印件票据2935.04元，未提供票据128.51元）、后续治疗费57500元、误工费7689.30元（256.31元／天×30天）、交通费2360元（成都300元／次×7次、简阳20元／次×13次）、鉴定费8800元，共计110872.16元，品迭甲方已经垫付的治疗费34394.35元（其中已于2019年11月25日支付3799.00元，2019年12月12日支付5980.00元，2020年5月25日支付24615.35元）、鉴定费8800元，甲方应向乙方支付赔偿款67677.81元，扣除3063.55元（复印件票据及无票据部分，该部分款项若保险公司认可则赔付付林燕，若保险公司不认可则由付林燕自行负担），还应赔付64614.26元。达成协议后，简阳市三星中心卫生院于2020年9月4日向付林燕转账支付64614.26元。 另查明，保险事故发生后，原告于2020年6月3日出具《关于付林燕医疗事故赔偿的函》，载明：“付林燕，女，32岁，银行职员，于2019年10月1日因“突发胸闷气紧”到我院就诊，在治疗过程中触然氧气，造成面部灼伤，一直处于治疗中，先后在简阳市人民医院、四川华西医院就诊，产生医疗费11,458.35元。现患者在四川华美紫癜医学美容医院有限公司做治疗，现已产生治疗费22,936.00元，预计后期治疗费80,000余元。此函，望予以情况备案”，并向被告送达。此后，被告向原告出具便函1份，载明：“1、本次事故为氧气助燃艾条意外事故，与医疗护理无关，是医生个人行为缺乏生活常识所致，不属于保险责任。2、发生的整容费用和鉴定费用应由责任人自行承担”，并加盖被告的理赔业务专用章，但未注明落款日期。为此，双方发生争执并诉至本院。 以上事实，有原、被告身份信息、双方当事人陈述、证人证言、中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》、医疗责任保险（2011版）保险单（抄件）、特别约定清单、四川省医疗卫生单位门诊票据、成都利康实业有限公司医疗器械保健一部器械销售凭据、四川增值税普通发票、四川唯正司法鉴定所司法鉴定意见书、四川华大司法鉴定所出具华大司鉴所司法鉴定意见书、一次性协议书、网上银行电子回单等证据予以证实，并经庭审质证，以上证据真实、合法、与本案具有关联性，本院予以确认。 本院认为，原告在被告处购买医疗责任保险是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人均应按照合同的约定全面履行各自的义务。根据合同的约定，在保险期间发生的在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人应按照保险合同的约定负责赔偿。本案中，案外人在原告处接受治疗受到损害，并经鉴定原告存在氧疗时氧气助燃风险预防不足之诊疗过错行为，诊疗过错行为与付林燕面部火焰烧灼损伤之间存在直接因果关系，在目前损害后果中的原因力大小为完全作用，理论参与系数值100%”，故原告的诊疗活动存在执业过失并造成患者人身伤害符合保险责任的约定，被告依约定应承担赔偿责任。 关于保险赔偿金额的问题。本案中，在原、被告双方就是否属于保险责任产生争执时，原告虽未经保险人书面同意的情况下与患者达成赔偿协议并履行完毕，但依据保险合同第二十二条的约定，保险公司不能以此拒赔，可以重新核定。对此，本院认为保险事故发生后，在保险合同双方当事人争执不定的情况下，原告作为侵权人积极给予受害人治疗、赔偿损失的行为并无不妥，因予以肯定，但其与患者达成的赔偿范围、金额对被告并无约束力，原、被告双方应按照保险合同的约定予以核定，对此本院作出如下认定：1、治疗费，根据患者的伤情，该患者系脸部受伤，其需面部瘢痕治疗器具及修复系合理支出，且相关费用已经司法鉴定，故对已实际产生的31459.31元（有发票）、后续治疗费57500元予以确认；2、鉴定费8800元，该费用系为确定诊疗行为的责任、确定赔偿金额而必要支出的，应予以确认；3、交通费，由于原告与患者在达成赔偿协议时并未要求患者提供票据及本案诉讼中原告也未提交相应票据予以证实，但患者在受到损害后，为治疗、鉴定事宜确实多次往返简阳、成都等地，必然会产生相应的交通费用，对此酌情予以认定1500元；4、误工费，由于患者系银行职员，现原告并无证据证明患者因此而产生相应的误工费，对此本院不予认定，故对保险赔偿金额为31459.31元+57500元+8800元+1500元=99259.31元。另根据特别约定每次事故免赔率5%，则被告应支付的保险赔偿金为99259.31元×95%＝97686.34元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司于本判决生效之日起向原告简阳市三星中心卫生院支付保险赔偿金97686.34元； 二、驳回原告简阳市三星中心卫生院的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1227元，由原告简阳市三星中心卫生院负担114元，被告中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司负担1113元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  朱世忠 二〇二一年五月三十一日 书记员  朱 玲