广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1972民初8907号原告：胡凤姣，女，1972年8月15日出生，汉族，住湖南省嘉禾县×××××××××××××，公民身份号码为432××××××××××××22X。系死者李享标的配偶。原告：李智德，男，2000年11月15日出生，汉族，住湖南省嘉禾县××××××××××，公民身份号码为431××××××××××××618。系死者李享标的儿子。原告：李玉婷，女，2002年4月15日出生，汉族，住湖南省嘉禾县××××××××××，公民身份号码为431××××××××××××622。系死者李享标的女儿。三原告的共同委托诉讼代理人：李享炽，系死者李享标的胞兄。被告：东莞市大朗医院，住所地广东省东莞市××××××××××，统一社会信用代码为124×××××××××××726W。法定代表人：黄兴城，该院院长。委托诉讼代理人：邓玉婷，广东品科律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈锦涛，广东康麒律师事务所律师。原告胡凤姣、李智德、李玉婷与被告东莞市大朗医院（以下简称大朗医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月17日立案后，依法适用普通程序并组成合议庭公开开庭进行了审理。原告胡凤姣及三原告的委托诉讼代理人李享炽，被告大朗医院的委托诉讼代理人邓玉婷、陈锦涛到庭参加了诉讼。双方庭外和解的期间不计入审限，因疫情原因申请延期审理一个月，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求（变更后）：1.依法判令被告东莞市大朗医院赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费以及受害人亲属办理丧葬事宜、申诉信访、请求保全证据、诉讼、鉴定等支出的交通费、住宿费及误工损失等合理费用，共计1711327.29元（其中医疗费183315.05元、误工费13152.24元、护理费9000元、交通费9000元、住宿费4000元、住院伙食补助费3000元、营养费3000元、丧葬费63800元、被扶养人生活费86060元、死亡赔偿金962360元、精神损害抚慰金300000元、鉴定费24640元；受害人亲属办理丧葬事宜、向有关部门申诉、请求保全证据、诉讼、鉴定等近40人次，支出的交通费、住宿费及误工损失等合理费用50000元）；2.判令被告东莞市大朗医院赔偿原告因城乡居民基本医疗保险未能报账给原告造成的损失112115.54元【计算方式：（门诊费6335.5元+住院费154129.55元-按县级医院对待的起付标准300元）×70%】；3.本案诉讼费全部由被告承担。起诉时的事实与理由：2017年9月21日23时许，原告胡凤姣的丈夫李享标倒地后神志不清，随后由被告的120急救车送至被告处抢救，经医院诊断为右侧基底节区—丘脑脑出血，医院于9月22日凌晨1时许对李享标实施手术治疗，手术后医生说李享标身体素质好，手术非常成功，要患者家属在被告处安心住院治疗。手术后，李享标由医院重症监护室收治。患者家属因保险报案的需要，于9月28日要求医院出具了一份疾病诊断证明书，该证明书虽载明患者肺部感染，但医生说是轻微的感染，没问题。李享标在重症监护室治疗半个月，恢复尚可，病情明显好转，于10月6日由重症监护室转至普通病房，期间李享标意识清晰、心情良好，能与来人握手、用手示意等进行交流，可到了10月9日晚，李享标的病情突然恶化、发高烧，于是在10月10日又重新回到了重症监护室治疗。李享标入院近一个月的时间里，医生总是说没那么好得快，劝患者家属安心住院治疗，想方设法阻止李享标转院，而患者家属对李享标的病情一无所知。眼看李享标重新回到重症监护室近一周仍未苏醒，患者家属无奈只好托朋友向医院领导打招呼，希望引起医院重视。医院领导过问后，医院于10月20日上午对李享标进行了头部CT检查，重症监护科金主任及神经科廖主任等人进行了会诊，并首次向患者家属通报病情，称李享标颅内、血液及全身严重感染，已无法救治，随时可能死亡，动员患者家属给李享标办理出院手续，但因患者家属未交齐医疗费，医院拒绝办理出院手续。10月21日凌晨，医院电话通知患者家属称李享标血压降至20，生命垂危。10月21日上午，经多方交涉后重症监护科金主任称经请示领导，同意由患者家属出具欠条后将李享标放行，医院要患者家属在多份材料上违心签字后，李享标于14时许被从重症监护室推出，救护车带上呼吸机等设备和强心针等途中用药，将李享标送往他的湖南老家，李享标于当晚8时许在途中去世。李享标出院后，医院给患者亲属出具了一份《出院小结》、五份《细菌报告单》，但经原告多次前往协调，医院拒绝办理出院手续，拒绝出具出院证和住院费发票等，致使李享标的医疗费用在医疗保险部门未得到分文的报销。原告认为：1、李享标在医院治疗期间因感染死亡，并非因自身疾病和手术死亡，不论是在手术过程中还是术后治疗过程中感染，均系在患者脱离患者家属，由医院进行特别护理期间感染的，导致李享标医院内感染，完全是医院的行为所致，应由医院承担全部过错责任。2、李享标感染后，根据现有的医疗条件和本案的具体情况，医院完全有足够的时间、条件和技术进行抗感染治疗，导致李享标因感染死亡完全是医护人员麻痹大意、误诊误判、工作严重不负责任、草菅人命的结果，医院没有尽到相应诊疗义务，应承担全部赔偿责任。3、医院未履行向患者家属如实说明病情和措施的义务，其言行误导了患者家属，致使患者失去了转院治疗的机会。李享标手术后，患者家属经常向医生询问李享标的情况，并提出转上级医院治疗的要求，而医生一直说手术非常成功，李享标身体素质好，病情稳定好转，要求患者家属耐心等待，并以转院途中有危险等为由委婉拒绝转院，客观上误导了患者家属，致使患者失去了转院治疗的机会。4、被告拒绝履行医疗服务合同义务，由此给患者家属造成的损失，被告应承担赔偿责任。李享标在被告处治疗期间，被告拒绝患者家属查阅、复制病历资料，李享标病危出院时医院拒绝办理出院手续，拒绝出具出院证、医疗费发票等，李享标死亡后，其家属根据医疗保险部门的要求，多次到医院请求出具出院证、医疗费发票等，但仍遭被告拒绝，致使原告错过最后的报账机会，遭受医保不能报账的损失。原告变更、增加诉讼请求依据的事实与理由：1、依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，人身损害赔偿计算标准发生变化，原告主张由被告赔偿的金额亦应作相应调整；2、在李享标出院时，被告口头承诺不再要原告承担医疗费欠费，现被告反悔，并在2018年7月向法院提起诉讼，东莞市第二人民法院于2018年10月作出（2018）粤1972民初10298号民事判决、东莞市中级人民法院于2019年3月作出（2019）粤19民终50号民事判决，判令原告胡凤姣、李智德、李玉婷向被告支付医疗费66129.55元及利息，并承担该案一审诉讼费727元、二审诉讼费1453元。为此，原告承担的医疗费因法院的判决而增加，诉讼请求亦相应增加这部分内容；3、在（2019）粤19民终50号案件中，二审法官以一审未对反诉作出判决、二审不好处理为由，要求原告到已提起诉讼的医疗损害责任纠纷案件中一并主张权利，为此原告特申请增加诉讼请求，请求判令被告赔偿原告因医疗保险未能报账给原告造成的损失；4、随着诉讼进程的推进，诉讼代理人、受害人亲属因诉讼、鉴定等支出的费用不断增加，车旅费、鉴定费等不断产生，故诉讼请求亦相应增加或调整。综上，请求法院依法判决。被告大朗医院辩称：一、患者李享标在被告处的诊疗经过（详见2017年9月22日至2017年10月21日李享标在被告处住院病历）。2017年10月21日，患者深昏迷，无自主呼吸，血流动力学极不稳定，需血管活性药物维持血压，病情极危重。现患者要求出院并自行联系救护车送回老家，向患者家属告知中断治疗出院的不良后果，其表示了解并坚决要求出院，予签字后办理出院，于2017年10月21日13:00离院。二、被告具有《医疗机构执业许可证》，是合法的医疗机构，涉案有关医务人员具有医师/护理执业证和医师资格证，不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为。三、被告在患者李享标进行诊疗的过程中，诊断正确、治疗用药及相关诊疗措施符合诊疗规范，并已充分履行说明告知义务：1、李享标在被告处住院治疗期间，被告对患者术前予以应用抗生素预防感染，术后继续预防抗感染治疗，多次进行痰培养、血培养、脑脊液培养，并根据药敏检查结果及时调整抗生素治疗，被告的治疗用药及诊疗措施符合诊疗规范。2、李享标在被告处住院治疗期间，被告已反复多次向家属告知并说明病情严重性及预后，家属表示知情可理解并签署了《病危（重）通知书》、《患者入住ICU知情同意书》、《中心ICU紧急治疗、手术同意书》、《手术知情同意书》、《自动出院告知书》等相关告知沟通医疗文书，被告已充分履行说明告知义务。3、李享标在被告处住院治疗期间，被告根据病情变化情况及时调整治疗方案，并及时请相关专科会诊，每天都有ICU联合神经外科查房并针对患者的病情组织全院病例讨论，调整及确定治疗方案，被告已尽到相应的诊疗义务。4、李享标在被告处住院治疗期间，患者家属从未主动提出转院要求，被告已反复向家属交代病情严重及预后，患者也从未提出转院要求，而是选择继续留在被告处住院治疗。四、患者李享标死亡的后果系其自身病情危重、感染严重所致，与被告的诊疗行为并无因果关系。患者入院时呈昏迷状态，入院时即病情危重；入院前有呕吐，结合体征及入院时胸部CT检查结果显示，存在院前吸入性肺炎；患者血糖高，糖化血红蛋白高，考虑有糖尿病基础，存在易感因素，加上患者入院后一直昏迷，长期卧床，被告虽予以积极抗感染、头部伤口换药等对症支持治疗，但仍未能阻止患者出现颅内感染、浓度血症等并发症，最后患者家属主动要求出院后，发生患者在院外死亡的严重后果，但其死亡与被告的诊疗行为无因果关系。五、原告的部分诉讼请求过高，缺乏事实与法律依据，且未列明计算标准和方法，请求法院依法判决。被告在庭审中补充答辩意见：1、关于第一项诉讼请求中的关于申诉、信访、请求保全证据不在法定的赔偿范畴。2、关于医疗费，应以其票据及另案中认定的医疗费154129.55元为准，其中包含有原告尚欠被告的医疗费66129.15元，应在本案中予以扣减；原告另外主张的急诊按金3000元不在医疗费里面，原告也没有提交票据；自费药品及用品费20700元也没有相应的票据。3、原告之前提交的居住证期限是2015年1月12日至2016年1月12日，且其另外提交的一个居住证明是其户籍地社区村民委员会出具的，故其死亡赔偿金不符合以城镇标准的规定计算。4、原告主张的精神损害抚慰金过高，其以三人的标准计算精神损害抚慰金没有依据。5、原告主张的赔偿费用清单中的第13项没有法律依据。6、关于社保报销的问题，是因为原告没有在被告处办理结算才导致其未能报账，不是被告导致的。7、急诊押金3000元已经纳入住院押金，在另案的医疗服务合同中原告也自认交过88000元的住院押金，该3000元属于重复计算。8、赔偿费用清单中的第2项的诉讼费属于另案医疗服务合同一审、二审应由原告承担的诉讼费，不在本案的审查范围。9、赔偿费用清单中的医疗费第3点均没有票据。10、关于原告主张的误工费，原告没有提交任何劳动合同、银行流水、误工证明等予以佐证，其计算方法超于常人的工作时间，即使法院认定原告存在有误工，也应按照其户口性质为农村户口所对应的误工情况。11、原告主张护理人员为1.5人不符合常理，且患者一直住在ICU，不需要陪护人员，假如法院认定有该项目的也应按广东省高院的指引按照护理1人计算。12、原告主张的交通费、住宿费，原告没有提供任何的票据予以证，由法院酌情处理。13、原告主张的营养费，患者是在原告的强烈要求下办理出院，该项目没有事实依据。14、关于赔偿未能报账损失，原告已经向法院主张医疗费赔偿，要求被告按照侵权赔付，但其又另行再次主张医疗费报销的数额，事前骗取社保基金；且原告的代理人也是公职人员身份，请求法院将相关情况移送社保部门。15、社保报销的损失不应在本案审理。原告围绕诉讼请求依法提交了身份证、常住人口登记卡、李享标的居住证、证明、死亡证明、病历资料（含疾病诊断证明、出院小结、细菌报告单等）、医疗费用票据、门诊费用清单、住院清单、费用单、患者使用自备药品知情同意书、自动出院告知书、照片、录音、微信消息、短信、通话录音、投诉事项转送告知书、投诉事项不予受理告知书、（2018）粤1972民初10298号民事判决、（2019）粤19民终50号民事判决、出院病人费用清单、鉴定意见书、鉴定机构复函、鉴定费发票、救护车运费收条、李享标的汽车照片、门诊病历载明的城乡居民基本医疗保险政策、城乡居民医保政策文件等证据。被告大朗医院提交了医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、法定代表人身份证、李享标在大朗医院2017年9月22日至2017年10月21日期间住院病历一套、涉案医护人员执业资格证、票据、费用单、欠条、CT片等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，查明主要事实如下：一、死者李享标的诊疗过程2017年9月21日23时许，患者李享标倒地后神志不清，于9月22日0:45由急救车送至大朗医院进行抢救，入院诊断为：1.右侧基底节区-丘脑脑出血并破入脑室、脑池系统；2.高血压病3级，极高危组；3.吸入性肺炎？患者李享标于2017年10月21日出院，实际住院29天，期间于2017年9月22日行左侧经额钻孔脑室置管外引流术+右侧基底节区-丘脑血肿清除术+去骨瓣减压术，2017年9月28日行气管切开术，2017年10月13日行腰椎穿刺术，2017年10月19日行腰椎穿刺置管引流术。出院诊断为：1.右侧基底节区-丘脑脑出血并破入脑室、脑池系统；2.高血压病3级，极高危组；3.肺部感染；4.左侧脑室切口感染；5.中枢系统感染；6.泌尿系统感染；7.脓毒血症；8.2型糖尿病。出院医嘱：继续住院治疗。根据原告提交的《东莞市大朗医院细菌报告单》显示，李享标所在的ICU科室曾于2017年10月10日至2017年10月15日期间多次申请进行“（单项）一般标本细菌鉴定”，对所用抗生素的药敏、使用方法等进行检测。入院时，李享标家属自述李享标无糖尿病。在被告提交的2017年9月22日《东莞市大朗医院麻醉计划及术前访视记录》中对“病人并存疾病”中“糖尿病”一栏记载为“无”。该台手术的入室时间为01时50分，手术开始时间为03时05分。根据被告提交的多个病程记录表，直至2017年10月11日的病程记录表记载“目前诊断”才出现“2型糖尿病”的诊断意见，此前的病程记录表并未出现关于糖尿病的诊断。出院后当日，李享标死亡。二、涉案鉴定的情况三原告主张，李享标在治疗过程中死亡的损害结果是因被告的医疗行为过错造成，与李享标自身的健康状况并无关联。为证明二者之间的因果关系，原告在本案预备立案阶段，向本院提出医疗过错司法鉴定申请。2018年11月22日，广东经纬司法鉴定所受理该项鉴定申请，就李享标的死因推断、被告的医疗行为是否存在过错，该过错与原告的损害是否存在因果关系及过错参与度等问题进行鉴定。广东经纬司法鉴定所于2019年9月25日作出粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第122号司法鉴定意见书（以下简称《司法鉴定意见书》）。《司法鉴定意见书》第四部分“分析说明”第一点“关于死因推断”载明：根据送检材料，李享标符合在脑出血的基础上，因开颅术后并发颅内感染，引起脑脓肿、脓毒血症，最终致呼吸循环衰竭死亡。第二点“关于医疗行为分析评价”主要载明：（一）李享标因发现神志不清1小时入院，CT检查提示右侧基底节区-丘脑见团片状高密度影……“右侧基底节区-丘脑脑出血并破入脑室”诊断明确，估算血肿量约70ml，具备手术指征，医方完善相关检查后，与家属沟通病情及相关手术风险告知后，急诊行左侧经额钻孔脑室置管外引流术+右侧基底节区-丘脑血肿清除术+去骨瓣减压术，同时予营养脑细胞、脑保护、止血、脱水、抗感染，加强呼吸道护理、防治应激性溃疡、纠正水电解质平衡紊乱等治疗，医方的上述行为符合诊疗常规。但是医方在术前未完善凝血功能检查，其行为存在不足。（二）2017年10月9日前，李享标因术后出现反复发热，医方给予密切关注体温，同时给予对症治疗，考虑同时合并有肺部感染，严密监测血常规、CRP、降钙素原等感染指标，进行痰培养及药敏试验以指导抗感染等治疗，医方的上述诊疗行为符合常规。……医方术后留置右侧硬膜下引流管及左侧脑室引流管，即便患者存在肺部感染和不排除中枢性发热，为慎重起见医方也应当及时进行相关细菌培养，以了解有无颅内感染情况，医方行为存在不足。（三）李享标于2017年10月10日再次出现高热，且最高达39.9℃，查体见左侧脑室切口肿胀，异常分泌物，骨窗压力高，考虑患者左侧脑室切口感染，结合患者因左侧脑室置管外引流术，必然存在术后遗留的孔道，此时出现异常分泌物，不能排除有颅内感染，此时医方应当第一时间进行脑脊液的常规、生化分析及病原学检查，以尽快了解颅内是否存在感染情况，何种致病菌，何种药物敏感等，及时调整用药方案，但是医方却拖延到10月13日才行脑脊液检查，延误治疗时机，医方行为存在不足。（四）李享标于2017年10月10日再次出现高热，且最高达39.9℃，医方怀疑存在颅内感染，予以头孢曲松钠他唑巴坦钠+克林霉素抗感染治疗，因疗效欠佳，10月14日加用阿米卡星……可见在抗菌药物的使用上，医方一直在尝试针对患者更加有效的药物配伍，但是医方未及时邀请感染科医师会诊以指导治疗，或者医方应考虑自身救治条件，及时建议患者转上级医院继续治疗，医方的行为存在不足。第三点载明“……暂未发现患方有拒绝治疗、拒绝检查等行为”。第四点“关于参与度”载明：“李享标因高血压脑出血入院，“右侧基底节区-丘脑脑出血并破入脑室”诊断明确，病情本身是一种高病死率的疾病，且出血量大，有明确的急诊手术指征，术后出现颅内感染属手术并发症，可以预见但难以避免，并且鉴于神经外科手术特殊性以及神经外科重症感染的难治性，患者一旦发生感染将严重影响预后，甚至危及生命，同时患者有2型糖尿病的病例基础，因此其死亡后果主要是由于其自身疾病所致，但医方在抗感染治疗存在过错与不足，其行为一定程度上延误病情和加速感染的进展，与被鉴定人李享标的死亡后果存在因果关系，考虑到本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40%（供法庭参考）。最后鉴定意见为：被告在对死者李享标的诊疗行为中存在过错，与李享标的后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21-40%。上述鉴定产生鉴定费24640元，已由原告方预交。原告对《司法鉴定意见书》的质证意见为：1、对死因推定的结论、诊疗存在过错的认定、患者家属在诊疗过程中不存在过错的认定等结论无异议。2、对鉴定结论中关于过错参与度为21-40%的鉴定意见不予认可，因为被告的医疗行为对李享标死亡的原因力应为100%。李享标死亡的根本原因是大朗医院在医疗中存在违反诊疗规范造成李享标颅内感染，并误诊误判误治、延误治疗，最终导致李享标因感染而死亡；且李享标入院前没有糖尿病，是治疗过程中引发糖尿病，责任不在患方，鉴定意见书认定患者李享标患有糖尿病并以此作为减轻医方责任的理由不能成立，应当予以纠正，并要求重新复核。被告对《司法鉴定意见书》的质证意见为：1、术前未完善凝血功能检查的诊疗行为与患者的死亡并无因果关系。2、被告一直均在积极寻找感染的病因，每天都进行血常规、C反应蛋白等检查，反复多次进行血培养及细菌鉴定、尿常规，并针对检查情况及时调整用药，故被告的诊疗行为已尽谨慎注意义务。3、在2017年10月11日查房时发现患者左侧脑室切口肿胀，有异常分泌物等病情变化时，被告及时取分泌物送检培养+药敏试验，当时考虑存在颅内感染可能，但为避免颅内感染扩散，暂不予行腰椎穿刺检查，采取了加强切口换药、头颅CT检查等诊疗措施，并未延误患者的治疗。4、大朗医院并未成立感染科，针对患者的治疗被告已组织全院大会诊，以共同指导抗感染治疗，符合诊疗规范，感染科医师会诊并不是唯一的指导治疗方式，鉴定机构并未按照“当时当地的诊疗水平”作出合理鉴定。5、鉴定意见认为被告存在未尽详细告知义务的行为没有依据。6、患者病情危重，同时合并有基础疾病2型糖尿病，存在易感染因素，爆发全身性感染，脓毒血症，患者病情进展快且预后极差，故造成患者死亡的最根本原因是疾病本身，而非被告的诊疗行为所致。被告要求鉴定人员针对上述意见作出回应，尤其是止凝血检查医疗过失与患者颅内感染或者死亡的因果关系论证，以及临床一线医师在不知道本案结局之前如何实现鉴定人员知道结局的临床思维保持一致。7、即使按照鉴定意见，被告的诊疗行为过错参与度也应认定为21%更适宜。针对上述质证意见，本院发函给广东经纬司法鉴定所要求其就双方在质证意见中提出的疑问进行回应。广东经纬司法鉴定所于2019年12月19日作出《复函》，对原、被告提出的质疑均进行了回应，其中对原告提出的问题回应认为“术后出现颅内感染属手术并发症，可以预见但难以避免，同时患者有2型糖尿病的病理基础，其死亡后果主要是其自身因素，医方不足在于延误治疗，故我所推定医方责任为次要”。原、被告对上述《复函》作出的回应均有异议。尤其是被告，在对《复函》的质证意见中提到“目前广大医务人员进行抗击新型冠状病毒疫情，我们看到逆行者是我们的医护人员，但从未看到司法鉴定所的法医逆行，更从未看到司法鉴定所的法医提出任何的医疗方案。法医从不看病，却指导医生看病，还指出医生看病的过失，如果广东经纬司法鉴定所不拿出实际的临床医学证据，该份鉴定意见就失去科学性和法律性，严重违反了《司法鉴定程序通则》第二条的规定。广东经纬司法鉴定所必须向法院、原告、被告披露鉴定意见形成的临床医学证据”。2020年5月20日，广东经纬司法鉴定所再次做出《复函》，对被告提出的“关于术前未完善凝血功能检查的问题”、“关于会诊的问题”、“关于治疗”等均进行了回应。第二次《复函》中对原告提出的参与度问题再次回应并强调：1、医方责任为次要；2、原因力所指的是诊疗行为对目前后果的影响，除了考虑诊疗行为的影响之外，自身因素也是必须要考虑的；3、患者的糖尿病与治疗行为无关。原、被告仍坚持原质证意见。三、原告诉求的各项损失三原告诉请的各项赔偿项目及对损失的举证情况如下：1.医疗费183315.05元：原告主张该医疗费包括三方面：（1）2017年9月21日的救护车出车费198元、交急诊按金3000元、医疗费275.1元、9月22日交门诊医疗费2535.1元及79.3元、9月23日交急诊西药费248元，小计6335.5元；（2）住院费用154129.55元、诉讼费2150元，小计156279.55元；（3）自费药品、用品费：白蛋白17700元（590元/瓶×30瓶），其他药品及护理用品3000元，小计20700元。原告明确第（2）项诉讼费指的是（2018）粤1972民初10298号、（2019）粤19民终50号等两个案件的诉讼费用。被告对该项费用中的急诊按金3000元、诉讼费2150元、自费药瓶和用品20700元有异议，对其他费用未提出异议。原告未能明确第（3）项药品对应的是哪份证据，并称当时没有想到要打官司，故使用自费药品和用品没有保留单据。2.误工费13152.24元：原告主张误工费标准参照交通运输业在岗职工年平均工资109602元/年÷工作时间250天/年×30天计算。针对李享标生前是否从事运输业的问题，三原告提交了李享标的户籍所在地湖南省嘉禾县××××××××民委员会于2018年7月20日作出《证明》，被告不予认可该计算标准。庭审中本院责令原告在庭后补强李享标生前从事运输业的其他证据及收入情况，但原告未予以补强。3.护理费9000元：原告主张按护理人员1.5人计算。被告认为按1.5人计算护理费无依据，且患者在ICU治疗，实际不会产生护理费，具体由法院认定。4.交通费9000元：原告主张该项费用包括运送李享标回湖南嘉禾支付救护车费5000元，其他交通费4000元。原告提交了一份手写的收条，落款人为“肖”、落款日期为2017年10月21日，内容为“收到患者家属救护车运送费5000元”。被告对收条的真实性、合法性及关联性均不予认可，理由是被告并未派出救护车及护理人员于当日运送李享标回湖南。5.住宿费4000元：原、被告均请求法院酌定。6.住院伙食补助费3000元：被告请求法院酌定。7.营养费3000元：被告请求法院酌定。8.丧葬费63800元：原告主张按职工年平均工资标准127600元计算半年。被告请求法院依法认定。9.被扶养人生活费86060元：死者李享标（出生时间为1968年8月7日）的配偶为胡凤姣，二人共同育有儿子李智德、女儿李玉婷，其中李智德于2000年11月15日出生，女儿李玉婷于2002年4月15日出生。原告主张按城镇标准计算，理由是李享标生前在东莞市大朗镇从事运输业。为此原告提交了居住证等作为证据，其中李享标的居住证（有效期自2015年1月12日至2016年1月12日）显示其生前居住地址为广东省东莞市大朗镇蔡边村村委会天保一区×××。李享标的户籍所在地湖南省嘉禾县××××××××民委员会于2018年7月20日作出《证明》，称李享标于1997年开始到东莞市创业，从事物流、配送运输工作，在东莞居住至2017年因病死亡，病故前担任“广东李家商会”理事。10.死亡赔偿金962360元：原告主张按照城镇居民人均可支配收入48118元/年计算20年。被告的意见与答辩意见一致。11.精神损害抚慰金300000元：原告主张按100000元计算3人。被告的意见与答辩意见一致。12.鉴定费24640元：原告称指的是本案的鉴定费用。13.受害人亲属办理丧葬事宜、向有关部门申诉、请求保全证据、诉讼、鉴定等近40人次支出的交通费、住宿费及误工损失等合理费用50000元：原告称，此处“办理丧葬事宜的费用”主要是诉讼、信访、见证的交通费用，请求法院酌定。14.未能报账的损失112115.54元：原告称，这里指的是住院费由医保报销的费用，此处没有考虑到自费药品的费用和大病治疗的报销，故只是提出了一部分损失。庭审中本院询问原告，有无向湖南省嘉禾县的社保部门了解过能不能报账。原告解释称：已经向湖南省嘉禾县的社保部门了解过，不是说不能报账，而是说原告没有医疗费发票、出院证、费用清单、因为被告一直拒绝出具这些资料，也拒绝结算。四、另案诉讼的相关情况2018年7月23日，本院立案受理大朗医院诉胡凤姣、李智德、李玉婷医疗服务合同纠纷一案，案号为（2018）粤1972民初10298号（以下简称10298号）。在10298号案件中，大朗医院要求胡凤姣、李智德、李玉婷支付李享标在大朗医院住院治疗期间拖欠的医疗费66129.55元及相应利息。2018年10月8日，本院作出10298号一审判决，其中查明：大朗医院提供的住院病案和广东省医疗收费票据、在院病人费用单、出院病人费用清单显示，患者李享标住院期间共计发生医疗费154129.55元，已付预交款88000元；医疗费具体包括床位费7153元、诊金费872元、治疗费43461.46元、护理费14606.2元、检查费15430.94元、手术费8115元、化验费12968.1元、西药费48613.05元、中成药2909.8元；李享标出院当日，胡凤姣向大朗医院出具欠条，载明“李享标在治疗期间约欠住院费计67635.7元（出院后以实际费用的结算为准）”；胡凤姣、李智德、李玉婷主张，欠条系是因患者李享标当时已接近死亡急于出院，大朗医院的工作人员称是为了应付领导要求胡凤姣出具，但并不会要求胡凤姣实际给付，欠条上记载的金额系根据大朗医院当时出具的在院病人费用清单书写，并未核实，大朗医院确认出具欠条当时尚未办理结算，仅根据当时的在院病人费用清单书写，故欠条上亦有载明以实际费用的结算金额为准；胡凤姣、李智德、李玉婷确认当时曾承诺如果大朗医院先办理结算手续，三人回到老家进行医保报销后可以归还款项。据此，10298号一审判决判令：胡凤姣、李智德、李玉婷于判决发生法律效力之日起五日内在对李享标的遗产继承范围内向大朗医院支付医疗费66129.55元及利息（以66129.55元为基数，从2018年7月23日起按中国人民银行同期同类流动资金贷款利率计算至实际付清之日止）。案件受理费727元，由胡凤姣、李智德、李玉婷负担。胡凤姣、李智德、李玉婷不服10298号判决，提起上诉。东莞市中级人民法院经审理后于2019年3月18日作出（2019）粤19民终50号民事判决（以下简称50号二审判决），驳回上诉、维持原判。二审案件受理费1453元，由胡凤姣、李智德、李玉婷负担。其中在50号二审判决中提到“至于胡凤姣、李智德、李玉婷反诉要求大朗医院就李享标死亡承担医疗事故损害赔偿责任，因一审法院已经另案受理该诉讼，本案二审不宜再对胡凤姣、李智德、李玉婷的反诉应否受理问题进行审查”。50号判决作出后，胡凤姣、李智德、李玉婷未履行付款义务，在本案中要求将本案的债务与50号判决所确定的债务进行抵销。在本案2020年11月19日的庭审中，本院已经明确告知双方，由于三原告基于本案是否享有债权尚存在不确定性，而10298号一审判决已经生效，故本院不在本案判决的判项中对两案确定的债务直接进行冲抵，双方应自行协商如何履行10298号生效判决。五、其他情况本案诉讼之前，胡凤姣、李享炽曾向东莞市卫生和计划生育局邮寄题为“关于请求严肃查处大朗医院严重院内感染事故的报告”投诉信件。东莞市大朗镇人民政府卫生和计划生育局收到转函后于2018年8月14日作出《行政事项答复意见书》，对其反应的“郭胭脂等人发生院内感染并死亡或严重残疾”的问题经核实并无确切事实依据，并建议其循司法途径解决与大朗医院的医疗纠纷。另，原告在本案增加诉讼请求时要求责令被告依法履行医疗服务合同义务，向原告出具李享标的出入院证、诊断证明书、医疗费每日详单、住院医疗费发票等。本院明确回复原告，该项诉求与本案侵权纠纷不属于同一法律关系，不准许增加。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条的规定，本案法律事实发生于2020年之前，故本案应适用当时的法律、司法解释相关规定。本案的争议焦点：一、被告的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与李享标死亡的损害后果之间是否存在因果关系，过错参与度应如何认定；二、原告主张的各赔偿项目有无依据。关于焦点一。本院依法委托广东经纬司法鉴定所对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，就原、被告对鉴定意见书的疑问进行了两次答复，本院认为广东经纬司法鉴定所作出的司法鉴定意见依据充分，予以采信。原告要求重新鉴定，理由不充分，本院不予支持。结合《司法鉴定意见书》及本案案情可知：（一）李享标行左侧经额钻孔脑室置管外引流术+右侧基底节区-丘脑血肿清除术+去骨瓣减压术的诊疗行为符合诊疗常规，但医方在术前未完善凝血功能检查，其行为存在不足。（二）2017年10月9日前，李享标因术后出现反复发热，医方给予密切关注体温，同时给予对症治疗，考虑同时合并有肺部感染等感染指标，进行痰培养及药敏试验以指导抗感染等治疗，医方的上述诊疗行为符合常规。……医方术后留置右侧硬膜下引流管及左侧脑室引流管，即便患者存在肺部感染和不排除中枢性发热，为慎重起见医方也应当及时进行相关细菌培养，以了解有无颅内感染情况，医方行为存在不足。（三）李享标于2017年10月10日再次出现高热，且最高达39.9℃，查体见左侧脑室切口肿胀，异常分泌物，骨窗压力高，考虑患者左侧脑室切口感染，结合患者因左侧脑室置管外引流术，必然存在术后遗留的孔道，此时出现异常分泌物，不能排除有颅内感染，此时医方应当第一时间进行脑脊液的常规、生化分析及病原学检查，以尽快了解颅内是否存在感染情况，何种致病菌，何种药物敏感等，及时调整用药方案，但是医方却拖延到10月13日才行脑脊液检查，延误治疗时机，医方行为存在不足。（四）李享标于2017年10月10日再次出现高热，且最高达39.9℃，医方怀疑存在颅内感染，予以头孢曲松钠他唑巴坦钠+克林霉素抗感染治疗，因疗效欠佳……医方一直在尝试针对患者更加有效的药物配伍，但是医方未及时邀请感染科医师会诊以指导治疗，或者医方应考虑自身救治条件，及时建议患者转上级医院继续治疗，医方的行为存在不足。综上，被告的过错与死者李享标的损害后果之间存在因果关系，理应承担相应的赔偿责任。参考鉴定机构关于过错参与度的意见，本院酌情确定被告应就上述损害结果承担30%的赔偿责任。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（已于2003年12月4日由最高人民法院审判委员会第1299次会议通过）、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（已于2017年3月27日由最高人民法院审判委员会第1713次会议通过）和《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（已于2001年2月26日由最高人民法院审判委员会第1161次会议通过）等相关规定，参照广东省人身损害赔偿计算标准，本院核定原告方的各项损失如下：1.医疗费：（1）原告主张的急诊按金3000元、自费药品及用品费20700元：原告未提交相应票据，且被告不予确认，本院不予采信。（2）原告主张的诉讼费2150元，不属于医疗费，且已经在10298号一审案件、50号二审案件中进行了处理，原告在本案中列为损失要求计算并无依据，本院不予支持。（3）对原告主张的救护车出车费198元、急诊医疗费275.1元、门诊医疗费2535.1元及79.3元、急诊西药费248元、住院费用154129.55元，合计157465.05元，均属于治疗期间产生的急诊及住院期间医疗费，被告并无异议，本院予以确认。综上，本项费用本院确认共计157465.05元。2.误工费：（1）李享标生前住院29天，误工费应计算29天。（2）针对李享标生前是否从事运输业的问题，三原告仅提交李享标的户籍所在地湖南省嘉禾县××××××××民委员会于2018年7月20日作出的《证明》，庭审中本院责令原告在补强李享标生前从事运输业的其他证据及收入情况，但原告未予以补强。故对原告关于误工费参照交通运输业在岗职工年平均工资109602元/年计算，本院不予采纳。现有证据显示李享标生前居住在东莞市大朗镇，但无证据证明其有固定收入以及收入情况，故本院酌定误工费参照广东省城镇私营单位就业人员上一年度年平均工资62521元计算，误工费应为：62521元/年÷365天×29天=4967.42元。3.护理费：虽然李享标住院期间在ICU治疗，但考虑到李享标在住院期间进行多次手术，需家属在场陪护，故原告主张护理费有事实依据，本院予以支持。本院酌情支持护理费按1人、每天150元的标准计算，计得：150元/天×29天=4350元。4.交通费：酌情支持5000元。5.住宿费：如原告所言，李享标生前在东莞市大朗镇有住所，理应不产生额外的住宿费；且原告未提交相应票据，无事实依据，不予支持。6.住院伙食补助费：酌情支持2900元。7.营养费：酌情支持580元。8.丧葬费：127600元÷12个月×6个月=63800元。9.被扶养人生活费：李智德、李玉婷的被抚养人生活费计算年限分别为1岁零1个月（即13个月）、2岁零6个月（即30个月）。李智德、李玉婷的扶养人共2人，据此计得被扶养人生活费为：[34424元/年÷12个月×13个月+34424元/年÷12个月×30个月]÷2人=（37292.67元+86060元）÷2人61676.34元。10.死亡赔偿金：48118元/年×20年=962360元。11.精神损害抚慰金：酌定20000元。12.鉴定费：24640元。13.受害人亲属办理丧葬事宜、向有关部门申诉、请求保全证据、诉讼、鉴定等近40人次支出的交通费、住宿费及误工损失等合理费用：原告主张的该项费用缺乏法律依据，本院不予支持。14.未能报账的损失112115.54元：原告自行解释称，其已向湖南省嘉禾县的社保部门了解过，不是说不能报账，而是说原告没有医疗费发票、出院证、费用清单、因为被告一直拒绝出具这些资料，也拒绝结算。在未经报销的情况下将上述费用列为损失，依据不足。且这部分损失亦与前述医疗费等各项费用存在重叠之处，属于重复主张，本院不予支持。以上第1、2、3、4、6、7、8、9、10、12项合计1287738.81元，根据焦点一的论证，被告应就案涉损害结果承担30%的责任，故被告应向原告方赔偿上述金额的30%即386321.64元。根据损害后果和被告的过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。综上，被告共需赔偿原告方损失406321.64元，对于原告方超出上述数额的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。焦点之外，本院想强调两点：（一）李享标因术后感染救治无效去世，给家人带来无限悲痛，实属憾事。在医患矛盾突出的社会背景下，家属悲痛之余依法循诉讼途径寻求解决纠纷的办法，是社会法治观念的体现，值得肯定。各方既循司法途径解决纠纷，亦应恪守民事诉讼之举证规则；无论哪一方当事人，若因结果不利于自身则推翻此前的诉讼行为，有违诚信原则，亦不利于矛盾的化解。本案为医疗损害责任纠纷，应考虑侵权责任的各项构成要件，无论是“死者在医院诊疗救治无效死亡，医院就需要承担100%责任”的归责观点，还是“术后感染可以预见但无可避免”故医院诊疗不需承担责任，诸如此类的想法均有失偏颇。本案中，医方在诊疗时是否存在违反诊疗规范或者不足之处的问题，已经双方同意并由有资质的鉴定机构进行司法鉴定；针对双方对鉴定报告提出的质疑，鉴定机构亦两次作出复函。本院认为鉴定机构已经清楚解释了双方的疑问，在原、被告均未提交充足证据予以推翻的情况下，鉴定意见书应当予以采纳。正如鉴定意见书所言，“术后感染可以预见但无可避免”。在当前的诊疗技术下，术后感染问题无法确保避免，人们不能苛求医院100%达到救治效果，但医院作为诊疗机构有义务遵循现行诊疗规范、履行谨慎注意义务。医院诊疗行为不足、未尽谨慎注意义务与患者遭受的损害结果之间关联性程度如何，对被告需承担何种损害赔偿责任有直接关联，本院依法予以审查。（三）诚然，医护人员在抗击“新冠疫情”中作出了巨大贡献，是毋庸置疑的“逆行者”，值得全社会尊敬。但“逆行者”所作贡献与其在个案诊疗行为中是否得当并无任何关联，更不构成免除或减轻涉案过错责任的因素。鉴定机构依法对司法委托鉴定事项作出鉴定意见书，系职责所在，被告在质证意见中提到“目前广大医务人员进行抗击新型冠状病毒疫情，我们看到逆行者是我们的医护人员，但从未看到司法鉴定所的法医逆行，更从未看到司法鉴定所的法医提出任何的医疗方案。法医从不看病，却指导医生看病，还指出医生看病的过失……”这样的理据本院难以认同。社会分工纷繁复杂，各司其职。肯定一个群体的贡献，不意味着可忽视其不足之处；肯定一个群体的贡献，亦不以否定其他人的能力为前提。正确看待医疗纠纷，在司法途径中直面解决医患矛盾，让医者治病救人时免受“医闹”缠绕、让患者遇到困难时有路可走，是患者、患者家属、医院乃至全社会需共同为之努力的方向。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告东莞市大朗医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告胡凤姣、李智德、李玉婷赔付406321.64元；二、驳回原告胡凤姣、李智德、李玉婷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件适用普通程序收取受理费21211元（原告申请缓交），由原告胡凤姣、李智德、李玉婷负担16485元，被告东莞市大朗医院负担4726元。鉴定费已在判项中处理，在此不重复。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于东莞市中级人民法院。审 判 长  陈燕玲人民陪审员  黄莉环人民陪审员  陈瑞琴二〇二一年五月六日书 记 员  陈翠环强制执行风险提示生效法律文书必须主动及时履行。义务人不履行生效法律文书确定的义务，进入强制执行程序后，可能会面临以下法律风险：一、信用惩戒1.案件一旦进入执行程序，被执行人的信息将在中国执行信息公开网公开，融资信贷将会受到限制。2.被列入失信被执行人名单，影响个人征信。在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面受到信用惩戒。3.不履行法律文书确定义务的信息被法院通过报纸、广播、电视、互联网等媒体公布。二、损失扩大1.加倍支付迟延履行期间债务利息或迟延履行金。2.承担执行过程中发生的执行费、评估费、拍卖辅助费等费用。三、强制措施1.限制高消费。限制乘坐飞机高铁等交通工具、购买不动产、车辆、旅游、子女就读高收费私立学校等。2.财产将被采取查封、冻结、扣押、划拨、拍卖等措施。3.拒不履行或妨害执行的，可能会被罚款、拘留、限制出境。构成犯罪的，还将承担刑事责任。