山东省济南市长清区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0113民初1324号 原告：王金连，女，1981年12月14日出生，汉族，居民，住济南市长清区。 委托诉讼代理人：高国，济南长清天恒法律服务所法律工作者。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市市中区胜利大街**。 负责人：黄炳杰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：范红波，上海市海华永泰（济南）律师事务所律师。 原告王金连与被告中国平安人寿保险股份有限公司山东分公司（下称平安人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月22日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告王金连委托诉讼代理人高国、被告平安人寿委托诉讼代理人范红波，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王金连向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判决平安人寿赔付保险金31230.05元；2、诉讼费由平安人寿承担。事实与理由：2014年4月份王金连在平安人寿处购买了人身保险合同一份，原告一直履行着合同约定的义务，2020年7月20日王金连因身体不适去医院检查，经诊断为房间隔缺损等，王金连住院进行治疗，出院后王金连向平安人寿申请保险理赔，平安人寿出具了《理赔决定通知书》，拒绝了原告的申请，根据《保险法》规定，王金连的申请理应得到支持，于是王金连诉至法院，请法院查清事实，依法支持王金连以上的诉讼请求，以维护王金连的合法权益不受侵害。 平安人寿辩称，一、王金连本次事故属于保险条款约定的责任免除事项，故对王金连的请求，平安人寿不同意支付。 依据王金连平安人寿之间签订的保险合同条款《平安附加健享人生住院费用医疗保险》2.3（8）；7.6和《平安附加住院日额医疗保险》2.3（8）；7.19的约定先天性畸形、变形和染色体变异，属于责任免除范围，而王金连本次住院诊断及治疗的病情为“房间隔缺损”手术为“房间隔缺损封堵术”，属于合同条款约定的先天性畸形、变形，故王金连的医疗费用，平安人寿不能支付。 二、王金连、平安人寿之间的保险合同合法有效，平安人寿已经对责任免除条款向王金连尽到了提示和明确说明义务，故法院应当依法认定责任免除条款合法有效。 首先，保险条款中的责任免除条款已经加黑加粗，明显区别于其它条款。其次，在投保前，王金连已经认真阅读了保险条款，产品说明书和投保提示书，并在投保单中签字确认，故平安人寿依据保险法的规定，已经向王金连尽到了提示和明确说明义务，免责条款合法有效。 三、依据保险的作用和保险原理，保险合同是典型的射幸合同，即保险所承保的是将来可能发生的不确定性的风险，对于已经发生的或者已经存在的事故不属于保险的承保范围。而本案中，王金连的病情就属于在投保前已经发生的疾病，所以先天性的疾病不属于承保范围，也不属于理赔范围。 因保险合同属于射幸合同，所以要求投保人要履行最大诚信原则，即在投保前要向保险人如实告知个人情况，而本案，王金连在投保时，针对平安人寿的询问，是否有先天性心脏病时，王金连均回答否，故王金连未向平安人寿履行最大诚信原则，所以王金连因治疗先天性心脏病所花费的医疗费用，平安人寿不能给付保险金。 四、即便王金连按照属于保险责任理赔，其计算的金额也存在错误，王金连医疗费总额为31008.95元，居民医疗费保险已经报销12661.1元，王金连实际支付18347.85元。根据保险条款2.2中的补偿原则，平安人寿支付医疗费的数额为，在保险金额范围内给付王金连获得补偿后的各项费用的余额，且余额不超各项费用的80%。1、《平安附加健享人生住院费用医疗保险》计算方法为（1）基本部分医疗费用保险金9000元：该险种的给付限额9000元；（2）可选部分非器官移植手术费用保险金：4555元*80%=3644元，未超过该项的给付限额，应按3644元赔付。上述计算数据来源：王金连提供的山东省立医院住院收费票据、《人身保险投保书》、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》2.2条（详见保险条款）。2、《平安附加住院日额医疗保险》应给付保险金（实际住院天数6日-3日）×100元/天=300元。上述计算数据来源：王金连提供的山东省立医院出院记录、《人身保险投保书》、《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》2.1条、2.2条（详见保险条款）。总计金额为：9000元+3644元+300元=12944元，而非王金连主张的31230.05元。 本院经审理认定的事实如下：2014年4月16日，王金连在平安人寿处购买了人身保险合同一份，投保主险为平安护身福终身寿险（分红型），合同约定了详尽的其他条款，也约定了被保险人如有先天性畸形等重疾，平安人寿责任免除的条款。该险种附加一年期短险：健享人生，可选3份，住院日额10份，王金连一直履行着合同约定的义务。2020年7月20日王金连因身体不适去医院检查，经诊断为房间隔缺损等，王金连住院6天进行了手术治疗。王金连住院期间，共花费各项医疗费用31230.05元，个人负担18347.85元。王金连出院后依据投保的合同向平安人寿申请保险理赔，平安人寿出具了《理赔决定通知书》，称依据《平安附加健享人生住院费用医疗保险》《平安附加住院日额医疗保险》条款约定的责任免除事项，拒绝了王金连的申请。王金连因此诉至本院，请求依法判令平安人寿赔付人身保险金31230.05元等。 双方签订的人身保险合同中，《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》补偿原则约定：如被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，公司在各项保险金给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后各项费用的余额，且给付各项费用的余额不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。《每次住院相应项目给付限额表》约定，基本部分医疗费用保险金3000元，该险种的给付限额为3000元×3=9000元；可选部分非器官移植手术费用保险金1500元，该险种的给付限额为1500元×3=4500元；《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》日额保险金约定：本附加险合同的日额保险金为每份每日10元；住院日额保险金从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。该险种的给付限额为10元×10×（6-3）=300元。依据上述约定，平安附加健享人生住院费用医疗保险总金额不得超出(9000元+4500元+300元)×80%=11040元。 本院认为，本案属于人身保险合同纠纷，王金连属于弱势群体一方。双方订立的保险合同，虽然约定了投保人先天性畸形，保险人可免责的条款，但上百页的合同让一个没有专业知识的妇女在签订合同时，寻找先天性畸形免责条款实在强人所难。房间隔缺损虽然属先天性疾病，是否属于先天性畸形合同中并没有列举，在《理赔决定通知书》中，也只说明依据约定的责任免除事项给付王金连保险金，这应属于告知不明，平安人寿对此应承担对自己不利的法律后果。王金连要求平安人寿赔付保险金的请求，本院予以支持，但请求应符合法律规定或双方的合同约定。案经调解未果，综上，依照《中华人民共和国民法典》第一百一十八条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条规定，判决如下： 由中国平安人寿保险股份有限公司山东分公司，于本判决生效之日，赔付王金连人身保险金11040元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费580元元，减半收取计290元，由王金连负担252元；由平安人寿负担38元。 本判决为终审判决。 审判员 冯 毅 二〇二一年五月十七日 书记员 王雨欣