江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终4552号上诉人（原审原告）：王良明，男，1967年10月25日出生，汉族，住江苏省滨海县。委托诉讼代理人：汪亚，江苏衡圣律师事务所律师。委托诉讼代理人：王莹莹，江苏衡圣律师事务所律师。上诉人（原审原告）：周庆华，男，1950年3月2日出生，汉族，住江苏省灌南县。上诉人（原审原告）：王剑，男，1994年7月25日出生，汉族，住山东省淄博市张店区。上诉人周庆华、王剑共同委托诉讼代理人：王良明，男，1967年10月25日出生，汉族，住江苏省滨海县。被上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地江苏省盐城市盐都区人民南路66号。法定代表人：查文章，该院党委书记。委托诉讼代理人：陈天长，该院医患沟通办公室科员。委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市徐汇区中心医院，住所地上海市徐汇区淮海中路966号。法定代表人：朱福，该院院长。委托诉讼代理人：徐勇，上海市康正律师事务所律师。上诉人王良明、周庆华、王剑因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）、上海市徐汇区中心医院（以下简称上海徐汇医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2019）苏0903民初2732号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王良明、周庆华、王剑上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：（一）案涉司法鉴定意见书得出的结论依据不足，上诉人申请重新鉴定的理由充分，一审法院未予准许并依据该鉴定意见作出判决是错误的。医方诊疗行为存在腹腔穿刺不当、使用安某替尼靶向治疗缺乏指征、阴道直肠瘘的成因未能明确且未作治疗、血液常规检测指标存在异常未引起医方重视且未作有效干预治疗等多项错误，而鉴定机构故意规避。（二）鉴定机构认为盐城一院、上海徐汇医院的诊疗过错与患者周某死亡之间没有因果关系依据不足。鉴定机构在鉴定意见中没有就医院的诊疗过错与死亡结果有无因果关系展开法理和病理论述，也只是一句话描述无因果关系即过，鉴定结论明显依据不足。鉴定机构故意掩盖、掩饰两家医院的过错，医方的诊疗过错也远不止鉴定机构所称的病历书写不规范、肠镜检查描述不全面和医患沟通不充分这些表面问题。从两家医院的诊疗过程来看，诊疗行为存在诸多问题，延误了最佳治疗时机，一步一步致使周某病情恶化，最终导致其脑部大出血死亡。医方的诊疗过错行为与周某死亡后果之间具有直接因果关系，鉴定机构对医方的诊疗过错行为与周某的肿瘤扩散、多器官功能衰竭的因果关系作出了错误认定，故鉴定意见不能作为定案依据，要求重新鉴定，请求二审法院予以准许。盐城一院辩称：（一）一审法院超出南京医科大学司法鉴定所作出的[2019]医损鉴字第70号司法鉴定意见书中的鉴定意见判决盐城一院承担60000元赔偿责任，此已经充分维护了上诉人的合法利益。鉴定意见中已经明确患者的死亡系自身疾病所致，与盐城一院、上海徐汇医院的诊疗过错之间并无因果关系。（二）关于王良明、周庆华、王剑提出盐城一院给患者口服安某替尼靶向治疗方案存在过错问题，鉴定意见已对此作出明确认定，盐城一院施行安某替尼靶向治疗及其他相关的检测均不违反诊疗规范。（三）患者在行腹腔穿刺术之前，影像学检查已经存在肝脏转移，腹腔多发不规则囊样影，网膜、系膜增厚伴结节等多处转移，并不是因腹腔穿刺引流术造成的转移。同时，医方在穿刺术之前与患者家属进行了充分沟通，将医疗风险、并发症及注意事项已告知患者及其家属，征得同意并签字后再行穿刺引流。综上，患者的死亡系其自身疾病所致，与盐城一院轻微的医疗过错无因果关系，一审法院在此前提下判决盐城一院承担60000元，已完全超出法律规，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。上海徐汇医院辩称：（一）上海徐汇医院诊断明确，告知清楚，且诊疗合理，不存在司法鉴定意见书中所描述的未尽告知义务且沟通不到位情形。患者周某在上海徐汇医院治疗仅仅四天时间，医方在对周某行内窥镜检查时，经反复观察未见肠瘘口，遂退镜结束治疗。术后也将病情及检查情况告知了患方，得到其认同并于两日后回原治疗医院进一步诊治。（二）上海徐汇医院并未对患者造成损害，其死亡原因为自身晚期肿瘤广泛转移、多脏器功能衰竭所致，并非上海徐汇医院医疗行为所致，与医方的诊疗行为无任何关系。（三）一审判决上海徐汇医院赔偿王良明、周庆华、王剑20000元缺乏依据，上海徐汇医院曾为此向二审法院提起上诉，后经协调并考虑患者亲属的实际情况及患者的不幸，勉强接受一审判决结果。请求二审法院查明事实，驳回上诉，维持原判。王良明、周庆华、王剑向一审法院起诉请求：判令盐城一院、上海徐汇医院赔偿王良明、周庆华、王剑因近亲属周某发生医疗事故死亡造成的医疗费23921.25元、死亡赔偿金47200元/年×20年=944000元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费29462元/年×11年÷2=162041元、丧葬费79741元/年÷2=39870.5元、办理丧葬事宜误工费5000元、交通费1000元等各项损失合计1225832.75元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：周庆华、王良明、王剑分别系患者周某（1972年10月21日出生）之父亲、丈夫、儿子。2017年1月，周某因下腹坠胀至盐城一院治疗，被诊断为卵巢癌，于2017年4月13日行“下腔静脉滤器置入术﹢肿瘤细胞减灭术（盆腔粘连松解术+右侧附件切除术）”。后周某至上海复旦大学附属妇产科医院就诊，于2017年7月27日行“开腹左侧附件切除﹢全子宫切除﹢大网膜切除术﹢阑尾切除术﹢腹壁结节切除﹢子宫后陷凹结节切除”，术后病理显示：右侧附件区残留卵巢透明细胞癌（化疗后），累及双侧输卵管表面、子宫浆膜面、阑尾浆膜面……此后，周某多次化疗。2018年11月5日，周某因“卵巢癌腹腔转移一年余”再次至盐城一院治疗，入院诊断：“卵巢透明细胞癌腹腔多发转移Ⅳ期”。同年11月8日，因周某腹部B超显示“上腹部混合回声团、腹腔积液”，遂于11月9日在B超引导下行“经皮腹腔积液穿刺引流术”，术中引流出血性液体500毫升。同年11月30日，在签署《特殊用药治疗知情同意书》后，周某开始口服安某替尼靶向治疗，并于同年12月31日出院。2019年1月9日，周某因反复发热等病因再次至盐城一院进行治疗。盐城一院会诊后考虑阴道残端直肠瘘，根据病情建议转上级医院继续治疗，遂于同年1月20日出院。2019年1月21日，周某因“发现阴道直肠瘘17天”至上海徐汇医院治疗，初步诊断：直肠阴道瘘、卵巢恶性肿瘤（术后腹腔多发转移）、贫血等。同年1月23日，上海徐汇医院对周某行肠镜检查，因未见明显瘘口，遂退镜结束检查，周某于同年1月25日出院。2019年1月26日，周某重新至盐城一院治疗，于同年2月3日出现神智变化，呼之不应等，于同年2月4日自动出院，于2019年2月5日去世。王良明、周庆华、王剑认为医院诊疗行为存在过错，并为索赔事宜，诉至一审法院。一审审理过程中，王良明、周庆华、王剑申请鉴定如下事项：1.盐城一院、上海徐汇医院对周某的诊疗行为有无过错；2.如存在过错，则盐城一院、上海徐汇医院的诊疗过错行为与周某的死亡后果之间是否存在因果关系及其原因力大小。一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所对此进行鉴定，该所于2020年3月23日作出南医大司鉴所[2019]医损鉴字第70号司法鉴定意见书载明（摘要）：五、分析说明……因果关系及原因力：2019年2月4日，患者从盐城一院出院，2月5日在家中去世，患者死亡后未行尸体解剖，确切的死亡原因不明。但根据现有病历资料及患者2019年2月4日出院时情况，临床判断患者为卵巢透明细胞癌腹腔多发转移Ⅳ期，其死亡系自身晚期肿瘤广泛转移，多脏器功能衰竭所致，与盐城一院和上海徐汇医院的诊疗过错无因果关系。六、鉴定意见：1.盐城一院在对患者周某的诊疗过程中，存在病历书写不规范、医患沟通不充分的过错；2.上海徐汇医院在对患者周某的诊疗过程中，存在肠镜检查描述不全面、医患沟通不充分的过错；3.盐城一院、上海徐汇医院的诊疗过错与患者周某死亡之间无因果关系。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，王良明、周庆华、王剑的亲属周某因病先后数次至盐城一院及上海徐汇医院进行诊治，盐城一院、上海徐汇医院均应按照诊疗规范履行相应的救治义务。其对周某死亡造成的损失承担赔偿责任的前提系其诊疗行为存在过错，且与周某的死亡存在因果关系。但根据南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所[2019]医损鉴字第70号司法鉴定意见书认为，盐城一院、上海徐汇医院的诊疗过错与周某死亡之间无因果关系，故王良明、周庆华、王剑主张盐城一院、上海徐汇医院完全承担周某死亡所造成的损失，该主张无事实依据。虽依据南京医科大学司法鉴定所作出的鉴定意见，盐城一院、上海徐汇医院的诊疗行为虽与周某的死亡不存在因果关系，但鉴定意见中亦明确了两家医院在诊疗过程中确实存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，从上述鉴定意见可知，无论是盐城一院，还是上海徐汇医院，其在对周某诊疗过程中均存在医患沟通不畅，致使王良明、周庆华、王剑及患者周某对周某的病情未有明确认知，影响患者周某及其近亲属王良明、周庆华、王剑的知情同意权，故依据上述规定，盐城一院、上海徐汇医院应当承担相应的赔偿责任。考虑到医院的过错程度和情形以及王良明、周庆华、王剑痛失亲人等各方因素，一审法院酌定由盐城一院赔偿王良明、周庆华、王剑60000元，而由上海徐汇医院赔偿王良明、周庆华、王剑20000元；对王良明、周庆华、王剑的其他诉讼请求，一审法院不予支持；对当事人的其他诉辩意见，一审法院均不予采信。据此，一审法院判决：一、盐城一院于判决生效后十日内赔偿王良明、周庆华、王剑60000元；二、上海徐汇医院于判决生效后十日内赔偿王良明、周庆华、王剑20000元；三、驳回王良明、周庆华、王剑的其他诉讼请求。案件受理费6529元、鉴定费10000元，合计16529元，由王良明、周庆华、王剑负担6000元，由盐城一院、上海市徐汇区中心医院各负担5264.5元。二审中，盐城一院、上海徐汇医院均未提交新证据。上诉人王良明、周庆华、王剑提交病历资料胶装本两册，一册系王良明于2019年2月份在盐城一院复印的相关病历资料，另一册系一审审理结束后其去一审法院复印于本案一审卷宗内的病历资料。王良明认为，经其仔细核对后，发现一审卷宗中的病历资料与原有的病历资料存在多处不一致之处，说明病历资料被人为篡改过了。王良明认为，经其比对病历原始件与复印件，医方病历资料失真情况分别如下：（一）盐城一院具体的篡改情况主要表现在：病历资料中，临时医嘱单、血液检验报告单及其附载时间、超声医学影像报告单、CT报告单、DR报告单、疼痛评估与护理记录单等存在原始资料中缺失或多出的纸页，多出的都是后放入的，且原始材料未加盖公章。（二）经比对病历原始件与复印件，上海徐汇医院具体的篡改情况主要表现在：放射诊断报告原始件无公章，但复印件有公章；自费用药和检测通知书签名有假；麻醉前谈话记录签字造假；血液实验室将周某的年龄书写为71岁特别假，且部分复印件也无公章。对此，当事人质证情况如下：（一）盐城一院质证称，盐城一院提供给一审法院的病历资料是一组完整的原始病历资料，不存在伪造。上诉人认为自身提供的病历资料和盐城一院提供给法院的病历资料不完全一致，有可能是上诉人在复印病历时没有将病历资料完整复印，其内容基本上是一致的。且盐城一院提交的病历资料在一审中已经交由上诉人进行质证后作为鉴定检材与上诉人所提交的病历资料一并提交给鉴定机构，故盐城一院不存在伪造和篡改病历资料的情况。（二）上海徐汇医院质证称：1.上诉人认为自费用药和检查通知书中的签名是假的，但上海徐汇医院直到现在也没有看到签名的样本，故无法确认其真伪。且该文本资料与疾病的诊断和治疗没有直接关系，相关的病史材料在一审法院第一次开庭时双方已经质证过，上诉人当时是认可的。2.关于周某的年龄书写为71岁，可能存在书写的笔误。正因为书写为71岁，所以更证明了病历资料的真实性，没有进行过人为修改。任何一个病人出院，医院都会有出院小结，基本所有的化验结果都会在出院小结中进行书写。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。二审庭审中，王良明述称：“我第一次去盐城一院去拿病历资料的时候，我把原件复印了一下，我回家看我复印的病历资料发现有缺失，十几天后我又去医院继续找原件，档案室说病历原件被肿瘤科主任拿走了，这时产生了争议，双方便封存了病历原件。在这次封存的过程中，我再次把病历资料复印了一下。盐城一院把对我方有利的证据弄没了，举个最简单的例子，就是2019.2.3.10:34的血液检测报告单（弄）没了，该报告单很重要，能反映周某当时血小板明显降低至25单位。”上诉人王良明二审中认可，案涉司法鉴定意见的出具系根据当事人之间封存的病历资料原件作出。本院认为，本案二审争议焦点：1.南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见应否作为本案的定案依据；2.盐城一院、上海徐汇医院的诊疗行为是否存在过错；3.若存在过错，则与周某的死亡后果之间有无因果关系；4.若存在因果关系，则诊疗过错行为的原因力大小如何确定。现分述如下：（一）关于南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见应否作为本案的定案依据问题经审查，患者周某于2017年1月因下腹坠胀至盐城一院治疗，经临床检查诊断为卵巢癌。其于2017年4月13日在盐城一院施行下腔静脉滤器置入术﹢肿瘤细胞减灭术（盆腔粘连松解术+右侧附件切除术），于2017年7月27日至上海复旦大学附属妇产科医院施行左侧附件切除+全子宫切除+大网膜切除+阑尾切除+腹壁结节切除+子宫后陷凹结节切除术，术后病理显示右侧卵巢透明细胞癌累及腹腔内多脏器的浆膜层，遂在对腹腔内肿瘤细胞全方位清扫的前提下又进行了多次化疗。2018年11月5日，周某经盐城一院检查诊断为卵巢透明细胞癌腹腔多发转移Ⅳ期，表明周某的卵巢恶性肿瘤已经远处转移扩散。嗣后，盐城一院又对周某进行腹腔积液穿刺引流术等对症治疗处理。考虑临床疗效不明显，盐城一院于2018年11月30日在与患方签署《特殊用药治疗知情同意书》后，对周某的治疗方案调整为使用安某替尼靶向药物治疗。盐城一院于2018年12月30日曾为周某进行灌肠处理，周某于数日后主诉阴道内有粪便样物流出，临床拟诊为“阴道直肠瘘”，该诊断也得到了上海徐汇医院腹部增强CT检查结果的印证，但未得到上海徐汇医院肠镜检查结果的支持。在一审诉讼中，南京医科大学司法鉴定所根据一审法院依法组织双方质证无异后送鉴的病史资料记载情况，进而听取医患双方的诉辩主张，并遵循医学、法医学原理，综合认定盐城一院、上海徐汇医院在对周某的诊疗过程中均存在医患沟通不充分的情形，且盐城一院另存在病历书写不规范、上海徐汇医院存在对周某的肠镜检查描述不全面等过错行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，医患双方在对周某死亡原因产生争议后即对周某的病案资料进行了封存，且一审法院在送鉴前又组织医患双方对送鉴的病案资料进行了举证、质证，王良明、周庆华、王剑对此未提出异议。其二审中所列举的病案资料存在的瑕疵事实，不符合法律规定的推定医疗机构存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”的过错原则，且不能认定该诊疗瑕疵行为足以导致周某死亡的损害后果发生。基于周某死亡后未进行尸体解剖明确死因的事实，根据现有病历资料及患者2019年2月4日出院时情况，南京医科大学司法鉴定所在出具的司法鉴定意见书中分析认为，周某死亡原因系自身晚期肿瘤广泛转移、多脏器功能衰竭所致，与盐城一院、上海徐汇医院的诊疗过错行为无因果关系。本院认为，该司法鉴定意见具有科学依据，能够作为本案的定案依据。王良明、周庆华、王剑要求重新鉴定的理由不成立，依法不应支持。（二）关于盐城一院、上海徐汇医院应否承担过错赔偿责任及如何承担问题根据上述分析，盐城一院、上海徐汇医院对患者周某的诊疗行为均存在一定的过错情形，但与周某的死亡后果之间不存在因果关系，周某的死亡原因属于自身重大疾病治疗未愈的自然转归。基于盐城一院、上海徐汇医院对患者诊疗行为存在的过错情形，一审法院酌定由盐城一院、上海徐汇医院分别承担60000元、20000元的赔偿责任，该赔偿数额与盐城一院、上海徐汇医院的过错程度相适应。王良明、周庆华、王剑要求盐城一院、上海徐汇医院承担周某死亡产生的全部损失缺乏依据，一审法院对此未予支持并无不当。综上所述，王良明、周庆华、王剑的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6529元，由王良明、周庆华、王剑负担。本判决为终审判决。审判长  俞静云审判员  裴葭嘏审判员  张海静二〇二一年五月十一日书记员  季 政