广西壮族自治区桂林市七星区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂0305民初1644号 原告：蒋新颜，女，1976年10月20日生，汉族，广西，硕士文化，桂林市税务局一级行政执法员，住广西桂林市七星区。 委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司桂林分公司，住所地：桂林市七星区栖霞路24号，统一社会信用代码：91450300982687832C。 负责人：万千。 委托诉讼代理人：邓金顺，广西齐兴律师事务所律师。 原告蒋新颜诉被告中国人寿保险股份有限公司桂林分公司（以下简称“人寿保险桂林分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月24日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人吴春华，被告的委托诉讼代理人邓金顺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付重大疾病保险金15万元；2.判令本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年4月29日，蒋新颜（投保人，被保险人）投保被告公司主险“国寿康宁保两全保险（B款）”及附加险“国寿附加康宁保提前给付重大疾病保险（B款）”，主险和附加险的基本保险金额各为15万元人民币。保险合同成立于2020年4月30日，生效于2020年5月1日，保险期间27年。其中，国寿附加康宁保提前给付重大疾病保险（B款）第五条“重大疾病”将“恶性肿瘤”纳入承保重疾范围。第七条“ 2 保险责任”约定“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。2020年12月3日，原告被桂林医学院附属医院病理诊断为“甲状腺乳头状微小癌”。原告向被告申请理赔重疾险，被告于2021年3月4日解除合同并退还保费，不予给付重疾保险金。理由为“过失未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围”。原告认为被告拒赔的行为缺乏事实和法律依据。理由在于：其一，2018年6月28日，原告在桂林医学院附属医院进行体检，体检报告的疾病汇总描述“超重、同型半胱氨酸高及幽门螺旋杆菌感染”；2019年5月28日，原告在解放军第九二四医院体检，体检报告的健康总检报告描述“胃泌素17偏低、睾丸酮增高、超重、外周动脉轻度硬化、超体重/虚弱体型”。该以上两份体检报告形成于投保前，体检的异常结果并不在健康告知第1-7及第9-11的询问范围内。根据保险法第16条第1款的规定，原告没有义务在投保时主动告知。其二，健康告知第8项“诊疗、检查经历”的“B”项询问“过去一年内的健康体检是否有异常”，原告选择“否”。原告在过去一年内的健康检查即2019年5月28日在解放军第九二四医院进行的体检，其体检的异常指标并非是对身体健康具有实质性影响的指标。体检项目越多，检查的指标越丰富，异常性的结论会更多，这是医学检查的常识。正如胸部正位片的检查结果正常，但胸部CT就能给出炎性的结节状阴影的结论，但该结论也不会实质影响到身体健康。对原告而言，部分指标异常并非影响身体健康的重大疾病异常。原告即使未告知，也不存在故意或重大过失心态。其三，原告未告知的体检异常结果不会影响到被告公司决定是否同意承保或提高保险费率。根据保险法第16条第2款的规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。根据一般的诊疗规范，在涉及重大疾病诊疗过程中，医院会对影响到患者健康的所有身体指标进行检查。在原告的甲状腺癌病案首页中除了“主要诊断：甲状腺恶性肿瘤”之外，“其他诊断”为“非毒性单结节性甲状肿、肺钙化”，并不包含之前的体 3 检异常结论。且原告作为公务员，对身体健康的管理理念高于一般被保险人，发生重疾（特别是拖延成重疾）的概率小于大部分被保险人，是保险公司青睐的投保群体。因此原告的体检指标异常完全不会影响到被告公司决定是否同意承保或提高保险费率。其四，保险法第16条第5款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。因原告从未认为其患有体检报告载明的疾病，因此在体检结束后，并未就体检报告的异常情况求医问诊，且在甲状腺癌住院的病历“既往史”描述中也未提及曾经的体检异常。因此原告在投保时未告知体检异常的情况，不存在故意或重大过失心态。同时，本案原告罹患的“甲状腺乳头状微小癌”与2019年5月28日的体检指标异常不存在任何因果关系，不会影响到甲状腺癌的发生。综上，被告的拒赔行为缺乏事实和法律依据，严重侵害原告的合法权益，故原告提起诉讼，望判如所请。 原告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1.保险单及保险条款，证明①2020年4月29日，蒋新颜（投保人，被保险人）投保被告公司主险“国寿康宁保两全保险（B款）”及附加险“国寿附加康宁保提前给付重大疾病保险（B款）”，主险和附加险的基本保险金额各为15万元人民币。保险合同成立于2020年4月30日，生效于2020年5月1日，保险期间27年。等待期为180天。②国寿附加康宁保提前给付重大疾病保险（B款）第五条“重大疾病”将“恶性肿瘤”纳入承保重疾范围。第七条“保险责任”约定“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2.投保单（含健康告知），证明健康告知第1-7及第9-11项并未询“超重、同型半胱氨酸高、幽门螺旋杆菌感染、胃泌素17偏低、睾丸酮增高、外周动脉轻度硬化、超体重/虚弱体型”等问题。3.住院病案（合病案首页、第一次入院记录、出院记录、疾病证明书、手术记录、病理报告），证明①2020年12月3日，原告被 4 桂林医学院附属医院病理诊断为“甲状腺乳头状微小癌”。②原告的甲状腺癌病案首页中，除了“主要诊断：甲状腺恶性肿瘤”之外，“其他诊断”为“非毒性单结节性甲状腺肿、肺钙化”，并不包含2019年5月28日的体检异常结果。③原告在第一次入院记录的“既往史”陈述中并未提及2019年5月28日的体检异常。4.拒绝给付保险金通知书，证明被告于2021年3月4日解除合同并还保费，不予给付重疾保险金。理由为“过失未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围”。5.健康体检报告，证明2018年6月28日，原告在桂林医学院附属医院进行体检，体检报告的疾病汇总描述“超重、同型半胱氨酸高及幽门螺旋杆菌感染”；2019年5月28日，原告在解放军第九二四医院体检，体检报告的健康总检报告描述“胃泌素17偏低、睾丸酮增高、超重、外周动脉轻度硬化、超体重/虚弱体型”。 被告辩称，一、原告在投保案涉保险合同时，未履行保险法规定的如实告知义务，即原告未将其于2019年5月28日体检中异常情况如实告知被告公司，被告根据保险法规定，于2021年2月3日作出拒绝支付保险金通知书，解除了案涉合同，并退还该案保险费8550元。二、如果被告要承担保险责任，也应当将被告已经退还的8550元予以扣减。综上所述，原告诉请没有事实和法律依据，为此，被告请求人民法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。 被告对其辩称在举证期限内未提供证据。 经过开庭质证，被告对原告提供的证据质证意见为：证据1的真实性无异议。证据2的真实性无异议，投保单上有被告公司在投保时就健康情况进行了询问，原告未如实告知，比如保险合同44页“过去一年内健康体检是否异常”，原告勾选“否”。证据3的真实性无异议。证据4的真实性无异议，该通知书上涉案保险编号1和9，已把投保时原告交付的保费退还给原告。证据5的真实性无异议，体检报告可以证实原告在投保前的体检结果是异常的，投保的时候没有如实告知被告，故被告拒绝赔付。 本院结合双方举证和质证，认证如下：对被告确认的书证予以采信；原告提供的证据符合《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条、第六十四条之规定，本院予以采信。 5 综合全案证据及庭审记录，本院确认以下法律事实：2020年4月29日，原告欲投保被告的国寿康宁保两全保险（B款）及国寿康宁保提前给付重大疾病保险（B款）保险，被告向原告出示了投保单，在投保单上载明了原告应告知的相关事项，描述相关事项使用“是否患有”、“过去”、“是否还有以上未列明的疾病”等词汇，其中原告在告知事项第8项治疗、检查经历“B.过去1年内的健康体检是否有异常”处勾选了“否”。在投保单声明与授权处载明：“1.本人确认中国人寿保险股份也有限公司（以下简称“贵公司”）已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同、合同效力恢复（复效）等规定，并同意遵守。2.本人已认可本次通过电子化投保提供的《电子投保单》中各项信息及告知事项等全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容。以上内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不如实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担责任”，原告在该投保单上“投保人签名”、“被保险人（或其他法定监护人）签名”处签名。 据此，原告于同日通过手机APP投保了被告的国寿康宁保两全保险（B款）及国寿康宁保提前给付重大疾病保险（B款），其中国寿康宁保两全保险（B款）约定（节选）：第一条保险合同构成。国寿康宁保两全保险（B款）合同（以下简称本合同）由保险单及所附国寿康宁保两全保险（B款）利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第三条保险期间。本合同的保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满七十周岁的年生效对应日止。第四条基本保险金额。本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加康宁保 6 提前给付重大疾病保险（B款）合同”（以下简称附加合同）发生保险事故并按基本保险金额给付重大疾病保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。国寿康宁保提前给付重大疾病保险（B款）中约定（节选）：第一条保险合同构成。国寿附加康宁保提前给付重大疾病保险（B款）合同（以下简称本附加合同）附加于“国寿康宁保两全保险（B款）”（以下简称主合同）投保。本附加合同由保险单及所附国寿附加康宁保提前给付重大疾病保险（B款）利益条款（以下简称本附加合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本附加合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第三条保险期间。本附加合同的保险期间为本附加合同生效之日起至被保险人年满七十周岁的年生效对应日止。第四条基本保险金额。本附加合同的基本保险金额是等于主合同的基本保险金额。第五条重大疾病。本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计一百二十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到的身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。第七条保险责任。在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金。被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。前述保险合同订立后，被告向原告出具了保险单，载明“投保单号：1191450001952923；合同成立日期：2020年4月30日；合同生效日期：2020年5月1日；投保人：蒋新颜；主险保单号：2020-450301-SL4-01502064-0国寿康宁保两全保险（B款），被保险人：蒋新颜，保险金额150000元，保险期间： 7 27年，交费期满日：2030年4月30日，标准保费5655元；附加险标识：2020-450301-R54-30002824-3国寿附加康宁保提前给付重大疾病保险（B款），被保险人：蒋新颜，保险金额150000元，保险期间：27年，交费期满日：2030年4月30日，标准保费2895元；首期保费合计8550元”。被告出具前述保险单后，原告依约向被告支付了上述两份保险首期保费8550元。 另查明，原告分别于2018年、2019年参加单位组织的体检，其中2018年6月28日桂林医学院附属医院体检部出具的健康体检报告载明“终检结论：1.轻度动脉硬化、同型半胱氨酸高；2.幽门螺旋杆菌感染；3.超重”。2019年5月28日中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院健康管理中心出具的体检报告载明“体检总结报告：1.胃泌素17偏低；2.睾丸酮增高；3.超重；4.外周动脉轻度硬化；5.超体重／虚弱体型”。2020年11月29日至2020年12月4日，原告在桂林医学院附属医院住院治疗，入院诊断：1.甲状腺恶性肿瘤；出院诊断：甲状腺乳头状癌（ｐＴ1ａＮ1ａＭＯⅠ期）中危组、结节性甲状腺肿、肺钙化。为此，原告向被告提出理赔申请，2021年3月4日，被告向原告出具拒绝给付保险金通知书，载明“尊敬的蒋新颜女士：您提交的关于被保险人（蒋新颜）、证件类型：证件号（身份证：4523＊＊＊＊＊＊××××××××）的理赔申请已收悉。经核实，我公司非常遗憾的通知您：1.保单号：2020450301Ｒ54300028243，险种名称：国寿附加康宁保提前给付重大疾病保险（Ｂ款）保险合同过失未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围；＊我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额2895元；……”，原告认为被告应承担理赔责任，为此诉至本院提出前述请求。庭审中，双方均认可被告出具的拒绝给付保险金通知书中载明退还原告的保费金额有误，被告已于2021年3月5日向原告全额退回保费金额为2895元。 本院认为，被告作为保险人与投保人原告签订的保险合同是双方的真实意思表示，未 8 违反相关法律规定，合法有效，双方均应依约履行自己的权利义务。被告在向原告出具的拒绝给付保险金通知书及庭审中均未对原告所患疾病为恶性肿瘤提出异议，强调的是原告即投保人因重大过失未履行如实告知义务，且认为未告知事项足以影响被告承保结论，故不予承担理赔责任。因此，本案争议焦点为投保人有无违反如实告知义务，被告是否应对原告承担重大疾病保险理赔责任。 保险合同是最大的诚信合同，投保人的如实告知义务是诚信的重要体现之一。法律要求投保人在订立合同时承担如实告知义务，是为了帮助保险人了解保险标的风险相关信息，以便更好的评估风险，决定是否承保，确定保险费率。《中华人民共和国保险法》对投保人的如实告知义务规定在第十六条。该条文从如实告知的事项、如实告知义务违反的构成、违反如实告知义务的法律后果以及解除合同后的处理几方面进行了规定。第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”第六款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”第七款规定“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条和第七条作出了更加明确细化的规定。第五条规定“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条 9 第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”、第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”第七条规定“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未如实履行告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定解除合同的，人民法院不予支持”。首先，从上述规定可知，我国保险法律对投保人的告知义务规定采用的是询问告知，即采取的保险人提问，投保人回答的被动告知制度，投保人的如实告知义务是被动性义务，原则上应以保险人在投保书中列明或者订立保险合同时询问的事项为限，且保险人原则上不得采用概括性条款进行询问，被动性义务要求投保人只须如实回答保险人对保险标的风险状况的询问即可，没有询问的事项无须主动告知。因为与保险标的风险相关的因素十分广泛，在没有明确范围的情况下让投保人全面、准确的陈述过于苛刻，而保险人相对于投保人在专业上、技术上明显存在优势，保险人较之投保人更容易判断哪些信息对于评估风险是重要的，由保险人对相关事项作出询问更有针对性，但本案被告在投保单中设计的询问信息，在措辞及疾病的描述上并不精准，甚至采用了“过去”“或以上未提及疾病”这种兜底条款询问及“过去”、“异常”这种时间、疾病的模糊询问，保险人的此类询问将评估风险水平的负担再次转嫁于投保人，迫使投保人再次承担主动告知义务，与我国保险法的前述规定的被动性告知相悖，故即使本案中投保人对上述问题的告知存在瑕疵，也不能认定投保人未履行如实告知义务。其次，上述规定明确了争议如实告知义务的举证责任在于保险人，且投保人需要如实告知事项的范围仅限于其明知内容，并且必须是投保人故意或重大过失不履行如实告知义务，该不如实告知还要足以对保险人决定是否同意承保或者提高保险费率产生影响，保险人才能行使解除权，进而才能否定被保险人对保险金的请求权，也就是说如果保险公司没有证据证明其已向投保人作出询问或就相关概念解释清楚，则可推定投保人主观上不存在故意或重大过失，司法实践中就可以作出有利于投保人的推定。但本案中被告并未举证予以证明投保人是否存在故意或重大过失，且该故意或重大过失是否 10 对其决定是否同意承保或者提高保险费率有影响。原告虽在投保书中载明的询问项目“8.治疗、检查经历：B.过去1年内的健康体检是否有异常”勾选了“否”，从一般常理看，“异常”一般指身体不适，足以影响到日常生活，只要不是感觉身体不适，一般人均不会认为自己存在“异常”情况，但被告却未明示投保人“异常”所指的具体情况，是被保险人体检报告中记载了相关问题就是“异常”，亦或是身体不适影响正常生活，“异常”明显属于模糊的询问词，且原告的体检报告已证明原告在案涉保险合同于2019年5月1日生效前的体检中并未检查出足以影响到其正常生活的疾病，故对原告应当告知“异常”之情况不应过分苛求，被告也未提供相关证据证实原告在案涉保险合同于2019年5月1日生效前的体检中所检查出的“1.轻度动脉硬化、同型半胱氨酸高；2.幽门螺旋杆菌感染；3.超重”、“体检总结报告：1.胃泌素17偏低；2.睾丸酮增高；3.超重；4.外周动脉轻度硬化；5.超体重/虚弱体型”等可能对被告决定是否同意承保或者提高保险费率产生影响，亦或与原告保险事故的发生存在关联，对保险事故的发生有严重影响。因此，不能认定投保人对原告发生的保险事故存在故意或重大过失未履行如实告知义务。再次，上述规定中关于“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，强调的是作为保险人不能为了获得更多市场份额，在缔结保险合同时对拟承保风险不做过多审查，而一旦被保险人提出索赔，其才对投保人是否善尽如实告知义务进行详细审查，并否定被保险人对保险金的请求权。被告明知原告系国家单位工作人员，应对单位组织的定期体检予以知晓，被告完全可以要求投保人提供被保险人的体检报告，审查投保人勾选的内容是否与各被保险人的实际情况相符，在投保人对如“高血压、心脏病”等常见多发的疾病作否定表示的选择时，被告作为专业保险机构，既未对投保人作出了充分解释说明，也未要求投保人提交被保险人的相关体检材料以备审核，现被告未能举证证明其尽到了审查义务，即使如被告所称投保人未告知，但被告作为保险人在当时并未表示异议，仍与投保人签订了保险合同，并收取了保费，应视为作为保险人的被告在合同订立时已经知道投保人未告知的情况。综上，被告解除案涉保险合同及拒绝赔偿无法律依据， 11 其理应向原告承担保险理赔责任。因被告已经向原告退还了保费金额2895元，该款应视为被告已经向原告赔付了部分保险费,故被告还需按合同之约定向原告赔偿147105元（150000元-2895元），对原告之请求本院据实予以支持。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司桂林分公司向原告蒋新颜支付保险理赔款147105元。 本案案件受理费3300元（原告已预付本院），由原告蒋新颜负担64元，由被告中国人寿保险股份有限公司桂林分公司负担3236元。 上述给付义务，由义务人于本判决书生效后十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起两年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费3300元『收款单位：应解汇款及临时存款（桂林市中级人民法院），账号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行』，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长 秦 斌 人民陪审员 赵 梅 人民陪审员 李小龙 12 二〇二一年五月十一日 法官 助理 文瀛杰 书 记 员 李 捷