吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民事判决书（2021）吉24民终1038号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司，住所地吉林省长春市绿园区西安大路**。负责人：贾广涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：王伟，该公司职员。委托诉讼代理人：王蕾，吉林孚达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：耿德江，男，1964年7月21日出生，汉族，农民，住吉林省敦化市丹江街凤凰城**。委托诉讼代理人：王延君，吉林敦诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：何永存，吉林敦诚律师事务所律师。原审被告：钟会宾，男，1964年3月18日出生，汉族，农民，住吉林省敦化市。委托诉讼代理人：王鲁民，吉林衡佳律师事务所律师。原审被告：高新，女，1969年11月8日出生，汉族，敦化市万客隆大卖场员工，住吉林省敦化市经济开发区。委托诉讼代理人：王玮，吉林衡佳律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称寿险吉林公司）因与被上诉人耿德江、原审被告钟会宾、高新提供劳务者受害责任纠纷一案，不服吉林省敦化市人民法院（2020）吉2403民初3149号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。寿险吉林公司上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回耿德江对寿险吉林公司的诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律不当。1.耿德江投保时，寿险吉林公司已明确告知免责条款，而非判决中所认定的“不能认定该公司履行了说明义务”，耿德江投保是在网上投保的，如果没有阅读免责条款，那么投保就不可能成功，必须阅读合同条款且回答相关问题后才能进入下一程序。寿险吉林公司的免责条款用了加粗的黑体字，已作了特别提示，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条的规定，免责条款是有效的。2.一审判决给付数额不符合保险合同约定。根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第一款第二项“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，被保险人的保险金为8万元，根据附表，相对应的伤残为九级应按保险金的20％计算，即16,000元，而不是按上一年度城镇居民人均可支配收入计算，保险合同是以保险金作为计算基数，不是以上一年度城镇居民人均可支配收入作为计算基数。3.寿险吉林公司不应当承担保险责任。根据利益条款第五条第一款第六项“被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品”时，寿险吉林公司不承担保险责任。本案有证据证明耿德江喝了半瓶白酒，这显然已经达到了醉酒程度，故寿险吉林公司不应承担保险责任。耿德江辩称，耿德江投保时将保费交给了寿险吉林公司的保险代理人，由其在网上全程代理投保，整个投保过程，耿德江没有参与。那么在投保过程当中，保险公司没有履行对免责条款的提示说明的义务，因此，保险合同的免责条款无效。尽管耿德江在发生事故前有饮酒的行为，但是仍然不免除保险公司的保险理赔责任。同时作为保险公司也没有证据证明耿德江是醉酒的状态，所以保险条款关于醉酒免责的条款，对耿德江无效。由于保险公司未对保险合同的赔偿标准和保险金的给付比例向耿德江进行提示说明，因此对耿德江都是无效的。钟会宾述称，寿险吉林公司没有履行对免责条款的提示说明义务，因此，免责条款无效，一审判决正确，请求维持原判。高新述称，一审判决正确，请求维持原判。耿德江向一审法院起诉请求：各项费用总额200,205.01元的70％=140,143.50元，扣除已经垫付16,000元，剩余124,143.50元，由寿险吉林省公司在保险额范围内承担理赔责任，余额由钟会宾、高新共同承担；钟会宾、高新共同承担诉讼费用。一审法院认定事实：钟会宾曾雇佣耿德江从事拆房子工作。2020年4月23日，当天中午，耿德江和钟会宾、蒋忠君三人在敦化市“山水文园”车库进口旁边的有家粥铺吃饭、喝酒。耿德江喝的是用矿泉水瓶在钟会宾家（离此不远）灌的小烧酒。吃完、喝完后，钟会宾并未制止耿德江下午干活。当天下午，在南湖社区附近拆房子时，当时上述3人在场；干活过程中，耿德江被倾倒的墙体砸伤。后耿德江在敦化市医院住院治疗39天。在本案诉讼期间，耿德江申请对于误工损失日、护理人数及期限、是否构成伤残、如构成伤残、伤残等级是多少、营养期限等事项，进行司法鉴定。经吉林天平司法鉴定所鉴定，做出鉴定意见：耿德江的腰2椎体压缩粉碎性骨折（椎管内骨性占位），腰4椎体压缩性骨折，评定9级伤残；左侧第2-11肋骨（共10肋）骨折，评定10级伤残；胸5、6椎棘突骨折和腰1-3椎右侧横突骨折，致腰部活动功能部分丧失，评定10级伤残。误工损失时间评定为150日。护理评定为需1人护理60日。营养时间评定60日。各项费用明细：1.医疗费18,667.51元（其中：住院16,681.90元＋门诊1,985.61元）；2.住院伙食补助费：39天×100／天=3,900元；3.伤残赔偿金：32,299元×20年×（20＋1＋1）％=142,115.60元；4.误工费：150天×154.39元／天=23,158.50元；5.护理费：60天×154.39元／天=9,263.40元；6.营养费：60天×30元／天=1,800元；计198,905.01元；7.鉴定费：1,300元；合计200,205.01元；耿德江与钟会宾支付保险费200元，在寿险吉林公司投保了吉祥B卡，保障内容：意外伤害身故、伤残，保险金额80,000元，及意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额16,000元；保险期间为一年，自2019年7月5日至2020年7月4日。在该公司的“互联网销售电子保险单”上体现“特别约定：1.本保险采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）》条款，为了您及投保人充分了解保险保障权益及其它相关规定，请登录www．chinalife．com．cn网站查询和阅读，特别是保险责任和责任免除条款。2.若被保险人已参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本保险意外伤害医疗保险金免赔额为0.00元，给付比例为90％；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本保险意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80％”。3.若发生保险事故，需打印电子保险凭证，并凭身份证明、电子保险凭证、相关出险证明和本公司要求提供的其他资料办理理财手续。”另查明：本案一审法庭辩论终结时间为2020年12月11日。耿德江，经常居住地在敦化市丹江街凤凰城****楼****东。一审法院认为，一、关于耿德江所主张赔偿项目的法律依据问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条关于“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”规定，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条关于“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿”规定，故耿德江的相关诉讼请求，有事实依据、法律依据。二、本案事故发生在保险期间内，寿险吉林省公司作为保险人，应当在保险限额96,000元范围内承担相应理赔责任，履行相应赔付义务。即应当赔偿：96,000元［其中：在意外伤害身故、伤残的保险限额80,000元内赔偿80,000元；在意外伤害费用补偿医疗保险的保险限额16,000元内赔偿16,000元（注：医疗费18,667.51元×90％）=16,800元〉16,000元）］。理由是：1.因保险人的缔约说明义务是：法定义务、具有法定性；是先合同义务，具有先合同性；且该义务的履行不以投保人的询问为前提，具有主动性，在订立合同时，保险人应主动依法向投保人履行说明义务。保险人应主动对投保人负说明义务，而非经投保人询问才予以说明。虽然在该公司的“互联网销售电子保险单”上体现“请投保人登录公司网站查询和阅读，特别是保险责任和责任免除条款”。即使该保险合同条款已经预先经过了行政机关审核，但非司法审查，保险人仍应负说明义务。而该提示条款只是提醒投保人注意阅读保险条款，但并不是该公司对“责任免除条款”进行的明确说明；不能认定该公司履行了说明义务，故该“责任免除条款”不生效。寿险吉林公司的相关抗辩意见，不予采纳。2.寿险吉林公司对耿德江的医疗用药的合理性无异议，不申请鉴定。三、关于具体相关项目费用的认定问题。1.对于医疗费部分。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条关于“医疗费根据医疗机构出具的医药费、、住院费等收款凭证结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”规定，耿德江所主张医疗费18,667.51元的诉讼请求，有事实依据、法律依据，法院应予支持。钟会宾虽然申请法院到敦化市中医院调取的病历1本，并认为“耿德江以前有陈旧性伤”，因鉴定人员出庭时陈述“……耿德江评定为九级伤残，不是八级伤残，……与之前伤无因果关系”，故法院对耿德江的伤情，采信《吉林天平司法鉴定所司法鉴定意见书》中的相关鉴定意见；故钟会宾的相关抗辩意见，不予采纳。2.本案所涉相关赔偿项目（伤残赔偿金）中所依据的相关计算标准问题，应当适用城乡统一按城镇标准执行。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条关于“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算”，第二十五条关于“残疾赔偿金，根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整”，第三十五条关于“本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，因此应当按照本案一审法庭辩论终结时间2020年12月11日时的上一年度相应赔偿标准计算。依据《吉林省高级人民法院关于在全省法院开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》规定，自2020年10月1日起城乡统一按城镇居民标准执行。因本案立案时间是2020年10月14日，故伤残赔偿金故应该按照2019年度城镇居民人均可支配收入32,299元标准计算。3.因耿德江的本次损伤，经吉林天平司法鉴定所鉴定，做出鉴定意见是“1个9级伤残＋两个10级伤残”，依照相关规定，根据耿德江的实际情况，赔偿比例系数综合折算为22％较为适宜。4.对于营养费部分。因耿德江的出院诊断书中明确标明：“加强营养”，故耿德江的该项诉讼请求，予以支持。四、关于责任承担主体问题。耿德江所举证据不足以证明其主张“高新与钟会宾是夫妻关系”“二人是合伙关系”成立，故高新不是本案责任义务主体，不应当承担责任。五、关于责任认定比例划分问题。公民享有生命健康权，依据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条关于“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任，提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任”规定，本案中，钟会宾自认“耿德江是在为我拆房子时放墙，将他砸伤了；我与他是雇佣关系”，故耿德江与钟会宾之间属于劳务关系。1.本案应适用过错责任原则。耿德江虽然当天中午喝酒，不影响钟会宾的责任认定和承担。2020年4月23日当天中午，耿德江和钟会宾、蒋忠君等3人在饭店一个桌上吃饭、喝酒。耿德江喝的是用矿泉水瓶在钟会宾家灌的小烧酒，钟会宾对此应当知道。钟会宾明知下午有劳务，喝酒前未对耿德江明确提醒、告诫；吃完、喝完后，钟会宾并未能有效制止耿德江下午去劳务；下午在拆房子过程中，这3人一起工作时，也未充分注意现场安全操作，致使耿德江被砸伤。钟会宾虽然抗辩“已经对耿德江做了酒后不能工作的提醒”，但所举证据不足以证明，故不予支持。2.耿德江系完全民事行为能力人，以往从事过相关劳务工作，以正常人的必要的、常识性的认知水平，应当知道：喝完酒后工作，会对工作的安全性有一定影响；但其未保持必要的注意义务，其自身亦有一定过错。3.根据各方的过错程度及原因力大小，法院综合认定：钟会宾应承担60％的责任，耿德江应承担40％的责任。六、鉴定费、诉讼费等费用，不属于保险责任，应当由钟会宾承担相应责任所对应部分费用。即鉴定费1,300元的60％即780元，应由钟会宾承担。综上所述，对于耿德江主张的合理范围内各项费用198,905.01元（不含鉴定费1,300元）中，由寿险吉林公司赔偿96,000元，剩余102,905.01元的60％即61,743.01元，应由钟会宾赔偿，扣除已经垫付的16,000元，钟会宾应再赔偿给耿德江45,743.01元；耿德江自行承担40％即41,162元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第二百五十三条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于判决生效后五日内赔偿给耿德江96,000元；二、钟会宾于判决生效后五日内赔偿给耿德江45,743.01元；三、钟会宾于判决生效后五日内赔偿给耿德江鉴定费780元；四、驳回耿德江的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,150元，减半收取1,575元，由钟会宾负担。二审中，寿险吉林公司提交了投保人购买电子保单的操作流程录像一份，欲证明投保人在购买保险合同之前必须先行阅读且同意免责条款后方可继续投保，缴纳保费，此时保险合同才生效，同时也证明保险人在保单中对免责条款使用加黑加粗的方式作出了醒目的标志，保险人对免责条款已尽到了合理的提醒注意和说明的义务。本院认为，该证据中的保险并非本案保险，且录像内容并未展现比例赔付的详细内容，故本院对该证据的证明目的不予采信。本院对一审查明事实予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案保单中关于比例赔付的条款属于免除保险人责任的条款，现寿险吉林公司所举证据不足以证明其对比例赔付的条款已作明确说明义务，故认定本案保单中的比例赔付条款不发生效力。保单中对醉酒标准约定不明，仅凭事故发生前耿德江饮过酒的事实无法认定事故发生时耿德江是否处于“醉酒”状态，且寿险吉林公司无证据证明其对关于醉酒的免责条款已作明确说明义务，故寿险吉林公司关于因耿德江醉酒免除保险责任的主张，本院不予支持，一审法院判决寿险吉林公司给付给耿德江96,000元保险金并无不当。综上所述，寿险吉林公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,200元，由中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 战明宇审判员 张 丽审判员 张新颜二〇二一年五月二十七日书记员 唐 颖