河北省正定县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0123民初84号 原告：吴宇洁，男，1971年5月4日出生，汉族，现住正定县。 委托诉讼代理人：王庆丰，石家庄市正定天正法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司正定支公司，住所地正定县燕赵南大街48号。 负责人：李慧娟，公司经理。 委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李玉帅，河北天宏律师事务所律师。 原告吴宇洁与被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王庆丰、被告保险公司委托诉讼代理人隋扬眉、李玉帅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴宇洁向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告住院费95691.69元、住院补贴20000元，合计115691.69元2.诉讼费由被告负担。2021年3月11日原告提交申请，增加第一项诉请数额至138472.73元。事实与理由：2017年6月25日原告在被告处投保了百万医疗保险，并依约交纳了保险费。2018年被告将原告投保的保险变更为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保费每年一交，每年保费直接从投保人银行卡扣除。2018年4月份原告摔伤住院两次，当时被告跟原告说两次一起报销，等报销时被告以两次住院为两年为由报销了一次，第二次以不足1万元未报销。但未提出其他异议。2020年4月24日原告突发胸闷到省胸科医院住院检查，发现右侧胸水，住院两天建议到省三院东院感染科住院治疗，自4月24日之后先后住院五次，前三次住院手续已经上传，9月27日接到被告拒赔通知，拒赔通知以原告未如实告知其患有小三阳为由拒绝理赔。原告根本不存在被告所称“故意未如实告知情形”。被告拒赔行为严重侵犯了原告合法权益，故此提出诉讼，请依法判决。 保险公司辩称，对第一次投保时间是2017年6月25日没有异议，保单第一年度2018年4月24日原告确诊患有××小三阳，根据涉案险种核保要求，若被保险人在第一年度内患××小三阳，在第一个保险年度末续保核保时，××会做除外责任，第二年度就不会续保，因原告未如实告知导致我公司未核保。根据保险条款第10条，被保险人在首次入院或者接受特殊门诊治疗后应及时告知公司，根据原告提交的保险合同中第三页短期基本保险条款第二款，不履行如实告知义务，我公司有权解除保险合同。××小三阳是拒保情形，根据保险条款的约定属于带病投保，我司不承担责任，请驳回原告的诉请。关于被告缴纳保费的情况我公司没有异议。 原告向本院提交如下证据：1、住院医疗票据5张、市医医保中心保险凭证1张、石家庄莱乐大药房发票4张，证明医疗费自费的数额；2、诊断证明5张，证明原告的疾病情况；3、住院病案6套，证明原告住院治疗情况包括白蛋白系住院期间遵医嘱购买并用于治疗（医嘱中显示白蛋白是自备药）；4、保险合同1份，证明原告与被告是保险合同关系，原告的病情属于保险理赔范围，被告应当理赔；5、银行交易流水4张，证明2017年度（6月份起至第二年6月份），2018年度、2019年度、2020年度，原告均已经缴纳保险费，均与被告形成了保险合同关系。 被告对原告提交证据的质证意见：对票据的真实性没有异议，四张院外拿药的必须得有医院的明确医嘱并且住院期间院外拿药不属于赔付范围；诊断证明、住院病案、保险合同、缴费情况真实性没有异议，但是我方不承担责任。 被告保险公司向本院提交如下证据：1、保险条款（第10条、第6条第9项），基本条款第2条，证明拒保理由；2、电子投保确认单，有原告签字，证明病史询问需投保人如实告知；3、2018年4月24日至5月24日省三院的住院病案，诊断××小三阳，证明原告应当在保单第一年度将患病情况告知被告。 原告对被告提交证据的质证意见：对保险条款的真实性没有异议，但原告对该条款的理解与被告不同，被告以该条款证实在投保时原告未如实告知证据不足；被告提供的调查问卷及电子投保单电子版，这两份证据的真实性有异议，原告提供的电子投保单和投保补充告知问卷属于电子版打印件，与原告手中持有的2018年度保险合同纸质版中的投保单、投保告知问卷明显不同，两份均出自被告之手，原告有理由认为被告提供的证据存在瑕疵，或者对电子版本有私自改动嫌疑，故被告的观点不能成立。电子投保单和告知问卷当中与原告纸质中的不同点太多，比如是和否，一个是对勾一个是黑色方块。 本院经审理认定事实如下：2017年6月25日起至2018年6月24日止，吴凯伦在被告保险公司处投保百万医疗保险一份，被保险人为原告吴宇洁。2018年6月25日起至2019年6月24日止；2019年6月25日起至2020年6月24日止；2020年6月25日起至2021年6月24日止，原被告均形成保险合同关系，原告已缴纳保费。被告对以上投保及缴费情况均予以认可。 2018年4月24日原告因摔伤到河北医科大学第三医院进行治疗，河北医科大学第三医院于2019年5月14日出具的诊断证明书显示原告于2018年4月24日至2018年5月24日住院手术治疗，诊断或印象中显示原告为××小三阳。2019年5月份原告就此次摔伤向被告保险公司申请报销并提交相关诊断证明书等材料，被告保险公司给予报销。 2020年4月24日至2020年4月26日，原告在河北省胸科医院住院治疗2天，产生医疗费5197.84元，医保报销2436.06元，自费2761.78元。2020年4月26日至2020年5月20日，原告在河北医科大学第三医院住院治疗24天，产生医疗费40512.6元，医保报销24090.56元，自费16422.04元。2020年6月11日至2020年7月21日，原告在河北医科大学第三医院住院治疗40天，产生医疗费65831.69元，医保报销49646.28元，自费16158.41元。2020年8月6日至2020年9月1日，原告在河北医科大学第三医院住院治疗26天，产生医疗费105562.81元，医保报销60114.35元，自费45448.46元。2020年9月7日至2020年9月15日，原告在首都佑安医院住院治疗8天，产生医疗费11405.35元，医保报销8164.91元，自费3240.44元。2020年12月21日至2021年1月1日，原告在河北医科大学第三医院住院治疗11天，产生医疗费40661.78元，医保报销19800.18元，自费20861.6元。以上自费金额合计104949.73元。另，原告外购药品白蛋白,产生费用31353元。 原告在第三次住院治疗出院后向被告保险公司申请理赔，2020年9月11日被告保险公司向原告出具拒绝给付保险金通知书，主要载明因原告未如实告知既往症，故拒付本次住院医疗保险金，保险合同继续有效，本次事故属于条款约定的责任免除范围。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款中第六条第九项约定：因本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任；第十条约定被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知本公司。 本院认为，被告保险公司对原告所述的投保情况及缴费情况均予以认可，原被告自2017年6月25日起2021年6月24日止之间形成的四份保险合同均合法有效，原被告均应按照合同约定履行各自权利义务。被告保险公司抗辩称原告未如实告知其在2018年4月24日确诊患有××小三阳的事实，故导致被告未及时核保，但原告在出院以后因费用报销已将相关的诊断证明、住院病案等材料提交给被告保险公司，保险公司在当时应已知原告患有××小三阳的事实，最终被告给付原告保险金并在此后的两年继续为原告承保，故被告保险公司的抗辩意见不予采纳，其拒赔理由不能成立。 原告称自2020年4月24日至2021年1月1日期间一共住院111天，其住院共计111天，自费金额共计104919.73元，按照保险合同约定每天住院补贴200元，六次住院共计22200元，住院期间外购人血白蛋白花费31353元，六次住院发生在2020年和2021年度，扣除免赔金额2万元后为138472.73元；被告保险公司称假如没有拒赔，上述金额正确，但外购药不赔偿。 关于外购药品白蛋白，原告自2020年4月24日第一次住院开始就诊断有低蛋白血症，六次住院的住院病例有四份病案显示此诊断结果，六份住院病案的长期遗嘱中多处显示有“人血白蛋白”，原告共计住院111天，原告提供的四张购买人血白蛋白的发票显示的时间显示在2020年4月24日至2021年1月1日期间即原告六次住院期间，故对原告主张的白蛋白费用31353元，本院予以支持。 综上所述，在拒赔理由不成立的情况下，被告保险公司应给付原告保险金138472.73元（104919.73元+22200元+31353元-20000元）。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司于本判决生效后十日内给付原告吴宇洁保险金138472.73元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3070元，减半收取计1535元，由被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（地址：河北省正定县，收件人：上诉材料收转窗口，邮编：050800）。 上诉案件受理费应当在上诉期限届满之日起7日内预交，（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  郝宏海 二〇二一年五月六日 书记员  周哲哲