山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终2559号上诉人（一审被告）：莱州市妇幼保健院。住所地：莱州市文化东路288号。登记号：49370251X37068311G1001。法定代表人：杨楠，理事长。委托诉讼代理人：徐英芹，该院产科主任。委托诉讼代理人：黄金海，莱州德惠法律服务所法律工作者。被上诉人（一审原告）：尼爱洁，女，1990年1月7日出生，汉族，住莱州市。被上诉人（一审原告）：娄山益，男，1990年6月14日出生，汉族，住莱州市。二被上诉人共同委托代理人：方恩钧，莱州泰信法律服务所法律工作者。上诉人莱州市妇幼保健院因与被上诉人尼爱洁、娄山益医疗损害责任纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2020）鲁0683民初115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。莱州市妇幼保健院上诉请求：撤销一审判决,发回重审或者改判驳回被上诉人的诉讼请求;一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案认定事实不清，没有确凿证据证明上诉人的诊疗行为与新生儿的死亡原因之间存在因果关系。本案鉴定机构出具的“鉴定意见书”及“说明函”存在鉴定程序严重违法和鉴定意见明显依据不足的情形，根据证据规则第四十条第一款第（二）项和第（四）项的规定和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定，应不予采信。（一）一审法院依据鉴定机构出具的“鉴定意见书”及“说明函”认定上诉人承担20%的责任错误。鉴定机构出具的“鉴定意见书”及“说明函”不符合证据规则要求，一审法院不应采信。1.鉴定机构鉴定程序严重违法。鉴定机构在无法明确新生儿死亡原因的情况下（在双方无法就新生儿死亡统一死亡原因的情况下，没有对新生儿尸体进行解剖以明确死亡原因），就进行医疗过错因果关系鉴定，显然是程序违法。2.鉴定机构的鉴定意见明显依据不足。鉴定书认为：新生儿在分娩过程中不能除外胎儿窘迫之可能，并且胎儿窘迫是导致新生儿死亡的直接原因。也就是说如果新生儿在分娩过程中不存在“胎儿窘迫的可能”，那么上诉人的诊疗行为与新生儿的死亡原因之间就不存在因果关系。鉴定机构又认为因新生儿死亡后未能尸解，关于新生儿一切死亡原因的“猜想”皆有可能。本案“客观”上明确被告医院的医疗过错因果关系原因力程度难以实现（说明函第3项）。显然鉴定机构鉴定结果是在“猜想”的基础上主观认为的，鉴定意见明显依据不足。根据证据规则第四十条第一款第（二）项和第（四）项的规定，鉴定程序严重违法的和鉴定意见明显依据不足之一的，当事人申请重新鉴定，人民法院应当准许。本案一审审理过程中，上诉人在质证时申请本案重新鉴定，一审法院没有准许重新鉴定反而采信了这份不符合证据规则的鉴定意见，显然是错误的。（二）一审法院认为“被告未提供反驳证据充分证实鉴定机构存在鉴定程序严重违法和鉴定依据明显依据不足的情形（判决书22页第2一5行）”是错误的。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定：当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信。上诉人的证据就是鉴定机构出具的“鉴定意见书”及“说明函”。鉴定机构自己认为：因新生儿死亡后未能尸体解剖以明确死亡原因的情况下，本案无法从“客观”上明确医院的诊疗行为与新生儿死亡之间存在因果关系及原因力程度。鉴定机构的“认为”就是足够证据。另外本案中没有尸体解剖报告就足以证明鉴定机构鉴定程序严重违法。所以上诉人有足够的证据证明异议成立，一审法院采信鉴定意见是错误的。二、新生儿死亡原因无法查明是因为新生儿家属不同意尸体解剖造成的。新生儿死亡后，临床建议家属对新生儿尸体进行尸体解剖，以进一步明确新生儿死亡原因，家属拒绝尸检并签字确认。家属看过新生儿尸体后，委托院方对新生儿尸体处理并签字确认。由于原告拒绝尸体解剖，造成本案无法明确新生儿的死亡原因，导致本案无法从“客观”上明确被告医疗过错因果关系原因力的大小，责任应该由被上诉人自己承担。三、新生儿一出生就没有自主呼吸，从法律意义上讲应该不具有社会属性，所以计算损失不应按自然人的标准计算。综上所述，本案没有确凿证据证明上诉人的诊疗行为与新生儿的死亡原因之间存在因果关系；新生儿死亡原因无法查明是因为新生儿家属不同意尸体解剖造成的；新生儿损失的计算不应按自然人的标准计算。被上诉人尼爱洁、娄山益答辩称，上诉人的上诉没有事实和法律依据，被上诉人一审提交了足够证据证实上诉人的过错、损害事实、因果关系，鉴定机构出具的鉴定意见真实合法有效，委托及鉴定程序符合法律规定，一审法院对事实的认定有事实和法律依据，但被上诉人对一审法院的责任划分及没有支持相关精神损害抚恤金是不认可的，被上诉人相对于上诉人，是弱势群体，整个医疗过程中，上诉人的意见对被上诉人的决定具有重要参考意义，并且被上诉人是现役军人，不管从保护弱势群体及军人的合法权益，一审法院都应当判决上诉人承担更大的责任比例，被上诉人首次作为父母，仅仅因为分娩时上诉人的过错行为导致失去女儿，对被上诉人打击是非常严重的，一审法院应支持被上诉人的一审请求。尼爱洁、娄山益向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费9721.66元、交通费1000元、住宿费200元、住院伙食补助费1000元、丧葬费34,652.50元、精神损害抚慰金40,000元，护理费、死亡赔偿金待鉴定后再明确具体的请求数额；诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：二原告系夫妻关系。原告尼爱洁怀孕后于2019年8月7日入住被告医院待产，被告对其诊断为“脐带绕颈、41周妊娠G1P0”。2019年8月8日，被告给予尼爱洁缩宫素引产。同日16时19分娩出一女婴，女婴出生后严重窒息，经抢救后仍无自主呼吸，最终原告选择放弃抢救。原告之女于2019年8月8日18时15分被宣告死亡。原告主张，被告在诊疗过程中违反医学规范，具有过错，与原告之女的死亡具有因果关系，被告应承担全部赔偿责任。被告对原告上述主张不予认可。庭审中，原告提供了以下证据：1.母子健康手册1本、二原告的结婚证复印件1份。2.莱州市妇幼保健院医疗费单据复印件2份（计6121.66元）。原告称，此系原告尼爱洁在被告处生产住院花费的医疗费。3.青岛市市立医院、湖南家辉遗传专科医院染色体畸变检测报告复印件1份、济南金域医学检验中心遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析检测报告3页。原告称，胎儿死亡后，被告医院委托上述单位检测尼爱洁的基因是否有缺陷，检测结论为未发现基因畸变。4.检测费单据复印件1份（检测费合计3600元）。5.被告出具的尼爱洁孕前检查的门诊病历2份、住院病历及出院病历复印件各1份。原告称，被告在诊疗过程中存在过错，在生产中胎心监护低于50时，被告未进行相关的处置，婴儿出生后无自主呼吸，被告对其选择了错误的诊疗方案，造成胎儿的死亡，不应注射肾上腺素，肾上腺素是增加心肌缩力，加快心率，与婴儿的病情背道而驰，经阴分娩时间应为2019年8月7日，而非查房记录中体现的2019年8月8日，产程记录存在过错因素，记录的13时20分同时进食巧克力、红牛饮料内容与事实不符，原告行脊柱麻醉，麻醉后进入昏迷状态是不能进食的，因此，原告并未进食。6.死亡医学证明复印件1份。原告称，原告女儿死亡时间为2019年8月8日。7.2018年11月22日至2019年8月4日期间莱州市妇幼保健院对尼爱洁检验报告单15份、彩超诊断报告单11份、唐氏筛查报告单1份，证明尼爱洁孕前检查胎儿各项指标没有问题。经质证，被告对原告证据1的真实性无异议。对证据2医疗费单据的真实性无异议，但认为：该医疗费是原发病费用，原发病费用法律规定不在医疗过错所需赔偿的医疗费范围内。对原告证据3、证据4表示：对基因检测报告的真实性无异议；被告还表示：基因检测是取新生儿的脐带血，对新生儿的基因检测，不是对尼爱洁检测，报告单没有检测结论，检测报告显示没有问题，青岛市市立医院8月8日采样，8月28日出具的报告下有声明，基因检测只是检测了部分的片段，不可能检测到全部的基因，无法确定整个基因有无遗传问题及新生儿死亡到底是否由遗传基因引起的；对原告证据5真实性无异议，表示：原告提交的病历是全部的病历，包含主观病历，病历没有经过双方共同的封存；病历无法证明被告的诊疗行为存在过错，原告陈述的观点，有些是因为其不懂医学上的东西，另外，要确定诊疗行为是否存在过错必须经过专业的鉴定机构进行过错鉴定，仅仅依靠一份病历无法证实，病历仅能作为鉴定材料使用；原告提交的证据显示胎心监护没有低于50次的情况；原告主张错误注射肾上腺素不对，心率低于60时抢救时必须注射肾上腺素，是医疗常规，婴儿出生时心率为50次，因此使用肾上腺素，被告的诊疗措施正确；2019年8月7日是经阴分娩，8月7日告知原告，8月8日使用缩宫素，时间是没有问题的；被告记录的吃巧克力、喝红牛属实，在产程中是无痛分娩，是局部麻醉，不影响进食，原告确实吃过巧克力、喝过红牛，被告是如实记录；综上，原告提交的病历是一个完整的病历，可以完整的记录孕妇在被告处的整个诊疗过程，过程中是否存在过错需要进行司法过错认定。对原告证据6无异议。对原告证据7真实性无异议，尼爱洁的检查指标没有显示异常，从报告单看，婴儿检查没有异常。被告提交了所称原告尼爱洁在被告处住院期间的完整病历1份（计65页）。被告称，该病历内容与原告提交的病历内容一致，婴儿的肺部DR报告单在原告提交的病历里面。经质证，原告表示：被告提供给原告的病历与被告自己提交的病历相比较，分娩记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单只有正面内容没有反面内容；被告病历中有时间为2019年8月7日的胎心监测报告单、2019年8月7日胎心监护单、2019年7月28日心电图诊断报告、2019年7月28日心电图报告单，而被告提供给原告的病历中没有；其他内容与原告提交的住院病历内容相一致；心电图报告单中尼爱洁的签字内容并非尼爱洁本人所写。被告称，心电图报告单中尼爱洁的签字是心电图室的大夫写的，不是尼爱洁写的。审理中，就被告对尼爱洁的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与尼爱洁所生新生儿出生后窒息从而死亡之间是否存在因果关系及过错参与度，法院委托原、被告选定的鉴定机构北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2020年12月11日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2020]医鉴字第181号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书中分析说明为：审查送检材料，结合医患双方陈述意见，现就被告医院对被鉴定人尼爱洁的诊疗行为以及尼爱洁之女出生后死亡之结果分析如下：1.本案在审查过程中已经明确告知，因尼爱洁之女死亡后未行尸体解剖，现无法明确其实际死亡原因，对于鉴定评价具有明显不利影响。现有病历记载，尼爱洁之女死亡后患者方拒绝尸体解剖。陈述会中患者方诉称因医院方告知其需做基因检测查明死亡原因，对其是否决定行尸检造成误导，对此陈述之客观事实问题，本次鉴定无法明确，请法庭结合其他证据审理。现有材料显示，被鉴定人尼爱洁之女2019-08-08-16：19出生，出生后即无自主呼吸，无肌张力，心率50次/分，经清理呼吸道、正压通气、胸外心脏按压、强心等抢救措施，尼爱洁之女始终未能建立自主呼吸，经抢救无效于18：15宣告临床死亡。该情况在缺乏尸体解剖结果的条件下，无法明确其实际发生原因。依据现有病历资料，新生儿符合急性呼吸功能衰竭导致死亡的临床特点，其无自主呼吸原因仅能进行多方面分析，判断可能性因素。被鉴定人产前超声检查未见胎儿常见致命性发育畸形，新生儿出生后未见生长受限，胎盘、脐带未见异常，基因检测及遗传代谢性疾病检测未见明显异常，新生儿出生后即刻表现无自主呼吸，不存在出生后逐渐呼吸衰竭之过程。在缺乏尸体解剖结果的情况下，从临床医学角度分析，以上结果：(1)尚不能完全排除新生儿潜在呼吸系统严重发育异常之可能；(2)不能除外分娩过程中新生儿颅脑损伤致中枢性呼吸功能障碍之可能；(3)不能除外分娩性因素与胎儿急性宫内窘迫的相关性。2.审查现有病历材料，被鉴定人尼爱洁2019-08-07入院时孕41周G1P0、脐带绕颈一周临床诊断成立。根据其产前检查情况，尚不具有剖宫产指征，具有积极引产、及时终止妊娠的指征，基本临床治疗原则为胎儿评估、评估宫颈成熟度、促宫颈成熟、缩宫素引产、密切观察产程、适时终止妊娠。因此被告医院在被鉴定人入院后经产科评估，给予其缩宫素引产、阴道试产符合临床规范。3.审查2019-08-08产程经过，被告医院应用缩宫素基本符合临床规范，09：50引出规律宫缩；13：00宫颈3cm，先露SO；14：00胎膜自破，羊水清；15：30宫口开全，宫缩强度及频率可，停用缩宫素；后续间断计数胎心121-150次/分，16：19胎儿娩出。以上产程经过记载分娩过程未见异常。结合胎心监护情况，2019-08-08-14：31～16：18可见连续胎心监护图，14：40前胎心基线及变异可，14：40～14：50胎心率随宫缩变化不明显，其后胎心显示不连续，丧失胎心变化曲线特点，临床参考意义明显降低。15：26后监护图中宫缩曲线消失，提示监护电极脱落。陈述会医方陈述系因产妇体位变动电极接触不良所致，需指出，对于被鉴定人连续胎心监护中，发生电极接触不良，应予以调整，因此对于被鉴定人长时间内持续胎心曲线显示不良之情况，被告医院未予相应调整电极，存在诊疗缺陷。复阅被鉴定人14：57及后续胎心监护情况，间断显示的胎心情况不稳定，时有高于180次分或低于80次/分之情况，该情况不能除外胎儿发生急性宫内窘迫的可能。审查整个产程经过相关记录，始终未见胎儿胎方位的记载，存在记录缺陷。因此，依据被告医院现有病历材料，被鉴定人产程中出现急性胎儿宫内窘迫之情况不能排除，被告医院病历材料不能完整体现整体产程经过，提示在产程观察中存在不足。综上所述，被鉴定人之女出生后即无自主呼吸之原因，因未行尸体解剖现无法明确。根据被鉴定人产前、产后各项检查及新生儿基因检测结果，尚未见新生儿存在致死性发育异常或遗传缺陷，其出生后无自主呼吸之原因需考虑分娩性因素。现有被告医院病历材料不能完整客观体现分娩经过，现有胎心监护图表现不能除外胎儿产程中发生急性宫内窘迫的可能性，故本次鉴定认为被告医院的诊疗行为存在一定缺陷，与被鉴定人之女出生后无自主呼吸并最终死亡的结果存在一定因果关系。4.损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：(1)被鉴定人之女死亡后未行尸体解剖对本次鉴定评价其死亡原因及被告医院的诊疗行为具有明显的不利影响。(2)虽依据现有病历材料未见被鉴定人之女存在致死性发育异常及基因缺陷，但尚不能除外其存在呼吸系统严重发育异常之可能。(3)被告医院对被鉴定人产程观察存在一定缺陷，不能除外胎儿急性宫内窘迫之可能。(4)现有产程记录中间断计数胎心未见异常，被鉴定人之女出生后羊水未见明显污染，窒息征象不典型。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：被告医院医疗过错与被鉴定人尼爱洁之女死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场，客观评价存在现实性难度，建议为次要因果关系原因力程度范围，是否妥当仅供法庭审理裁定参考。鉴定意见为：依据现有材料，被告莱州市妇幼保健院对被鉴定人尼爱洁的诊疗行为存在一定过错；被告的诊疗行为与被鉴定人尼爱洁所生新生儿出生后无自主呼吸并最终死亡之间存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场，客观评价存在现实性难度，建议为次要因果关系原因力程度范围，是否妥当仅供法庭审理裁定参考。原告为本次鉴定支出鉴定费1.8万元。经质证，原告称：鉴定机构系双方共同选定，鉴定机构具有鉴定的相关资格，鉴定程序符合法律规定，本鉴定意见对本案具有证明效力。被告称：证据的本质是：必须具有客观、真实、确定的性质或者通过客观、真实、确定的材料运用科学的手段得出的客观结论。在死亡病例的医疗纠纷中，对“患者死因不明”或者对“患者死因存在争议”的情况下，都必须通过尸体解剖明确死亡原因后，才能进行诊疗行为过错责任推定。否则得出的任何结论都是猜测和具有不确定性，都不具有证据应有的“客观、真实、确定”的性质，都不能作为证据采信。本案是死亡病例，对于新生儿的死亡原因临床无法判定。在没有对新生儿尸体进行尸体解剖以明确死亡原因的情况下，鉴定机构就推定医院的诊疗行为与新生儿的死亡之间存在因果关系并承担责任是错误的。一、鉴定书认为新生儿在分娩规程中不能除外胎儿窘迫之可能，胎儿窘迫是导致新生儿死亡的直接原因。理由是“复阅被鉴定人14：57及后续胎心监护情况，间断显示的胎心情况不稳定，时有高于180次/分或低于80次/分之情况，该情况不能除外胎儿发生急性宫内窘迫的可能”。被告认为鉴定书的观点是完全错误的。(一)首先说“可能”，新生儿在分娩过程中也有“可能”不存在胎儿窘迫的情况，如果不存在“胎儿窘迫”的情况，那么新生儿死亡就不是“胎儿窘迫”造成的，鉴定书认定被告承担责任就是错误的。(二)事实证明新生儿在分娩规程中没有出现胎儿窘迫的情况。关于这一点在鉴定书中鉴定机构自己都承认了。鉴定意见书第7页第5行(4)中：“现有产程记录中间断计数胎心未见异常，被鉴定人之女出生后羊水未见明显污染，窒息征象不典型”。“胎儿窘迫”和“胎儿窒息”实际是一个病(从这一点也说明鉴定人员根本不懂业务)，没有“胎儿窒息”就是没有“胎儿窘迫”。羊水无污染是确定新生儿无“胎儿窘迫”的证据之一。另外产前监测胎心正常，产程记录也未发现异样情况。结合以上三个证据，可以断定新生儿在分娩规程中没有出现“胎儿窘迫”的情况。(三)孕妇分娩过程中的胎心监护从2019年8月8日14：50以后出现“胎心显示不连续”的情况，是因为由于孕妇的体位变化，发生电极与孕妇肚皮接触不良所致。出现这种情况本来就不能再作为判断胎儿胎心的依据，而鉴定人员却放着确切的证据(如羊水无污染、产前胎心正常、产程记录无异常等等)不用，反而用这个不确切的证据来判断胎儿胎心变化情况，足见鉴定人员是“欲加之罪何患无辞”。从以上三个方面看，新生儿在分娩过程中不是“不能除外胎儿窘迫之可能”，而是肯定没有出现“胎儿窘迫”的情况。鉴定书认为“胎儿窘迫是导致新生儿死亡的直接原因”是完全错误的。二、鉴定书认为“审查整个产程经过相关记录，始终未见胎儿胎方位的记载，存在记录缺陷”(鉴定书第6页第13行)是错误的，这说明鉴定人员不会看病历。关于胎儿胎方位，病历中有明显记载。(一)住院病历中病程记录第3页2019.8.817：00病程记录第5行及分娩记录中明确记录胎方位LOA。(二)鉴定报告中第2页倒数第8行、第4页第8行两处引用我院病历资料胎方位LOA。（三）鉴定书中记载“宫颈3cm”是错误的(鉴定书第3页倒数第4行、第5页第倒数第2行)。应为“宫口3cm”，而不是“宫颈3cm”。鉴定人员连宫口和宫颈都分不清，出具这么一份完全错误的鉴定书就不足为奇了。综上所述，鉴定书分析新生儿死亡原因错误，在没有对新生儿尸体进行尸体解剖已明确死亡原因的情况下，就无法对被告的诊疗行为是否应承担责任进行认定。此鉴定书不具有证据应具有“客观、真实、确定”的性质，在本案中不能作为证据采信。申请鉴定人员出庭质证，同时应对本案中被告是否应该承担责任进行重新鉴定。庭审中申请鉴定人员出庭接受质询。2020年12月7日，被告向法院提交书面申请书，申请鉴定机构就被告质疑问题进行书面答复，不再申请庭审质询。被告质询鉴定机构的问题为：一、在没有对新生儿尸体进行尸体解剖以明确死亡原因的情况下(原被告双方无法明确死亡原因)，就无法对医院的诊疗行为是否应承担责任进行认定。鉴定机构强行认定是否程序违法?二、鉴定书认为新生儿在分娩过程中不能除外胎儿窘迫之“可能”，胎儿窘迫是导致新生儿死亡的直接原因。有没有不存在“胎儿窘迫”的“可能”。如果不存在“胎儿窘迫”的“可能”，那么鉴定书分析的因果关系就是错误的，是不是医院在本案中就没有责任?2020年12月11日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于尼爱洁鉴定案件的说明函》，说明函中，就被告所质询问题答复如下：1.依据现有材料，被鉴定人尼爱洁之女(新生儿)符合急性呼吸功能衰竭导致死亡的临床特点，其直接死因即为急性呼吸功能衰竭，也即新生儿出生时发生严重窒息并最终死亡，新生儿窒息的发生机制可以是机械性、也可以是病理性；新生儿死亡后未行尸体解剖，对鉴定造成的不利影响是无法明确导致新生儿严重窒息的实际原因。一般情况下，在缺乏尸体解剖结果的基础上，从临床医学角度，可以对新生儿窒息的原因进行临床分析：(1)新生儿潜在呼吸系统严重发育异常；(2)分娩过程中新生儿颅脑损伤致中枢性呼吸功能障碍；(3)胎儿急性宫内窘迫。被告医院对尼爱洁产程观察中，长时间内持续胎心曲线显示不良，而未予调整，该行为不符合临床规范，以致无法客观体现胎儿胎心变化及产妇宫缩情况，该情况提示医疗过错客观存在。医院该过错为一方面提示其在产程观察中存在不足，另一方面也导致本次鉴定无法客观评价新生儿窒息原因。在医院医疗过错客观存在的情况下，如仅因新生儿死亡后未行尸检即认定医院不承担责任，显失公平。2.本案新生儿窒息征象不典型的判断同样受到现有病历资料存在缺陷的影响。临床上，急性宫内窘迫并不必然出现羊水混浊；此外既然本案产妇已进行了连续胎心监护，原则上应以胎心监护结果为准，计数胎心存在一定主观性，应涵盖宫缩前、宫缩中、宫缩后一段时间内的胎心情况，依据病历记载无法明确被告医院计数胎心操作是否规范；因此，胎儿急性宫内窘迫的情况不能除外。临床上，分娩前胎儿宫内完全正常而出生后即刻无自主呼吸且无法引出自主呼吸之情况极为罕见；此外本案新生儿产前检查及后续基因检测均未见异常，需考虑分娩过程中存在异常情况。3.本案客观上明确被告医院的医疗过错因果关系原因力程度难以实现。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；同时也受到鉴定资料充分性的影响；本质上是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点。如被告医院异议申请书所言，在假设条件下，如不存在“胎儿宫内窘迫”的“可能”，亦不能证实被告医院即不存在医疗过错责任；而如“胎儿宫内窘迫”或“分娩中颅脑损伤”情况存在，则无疑被告医院的过错责任程度是重大的。因新生儿死亡后未能尸检，以上假设均无法验证，故在医院确实存在医疗过错的情况下，鉴定人酌情建议医疗过错因果关系原因力程度为次要因果关系原因力程度范围，是否妥当仅供法庭审理裁定参考。经质证，原告表示：司法鉴定意见书是法院主持并经原、被告双方共同选定的鉴定机构，鉴定机构具有鉴定的相应资格，鉴定程序合法，本鉴定意见对本案具有证明力。北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定意见书和说明函，我方认为该鉴定意见书证实了被告的过错以及被告的过错与原告女儿死亡之间存在因果关系，根据《侵权责任法》的规定被告应当承担赔偿责任。说明函的内容已经明确的回应了被告的质疑，鉴定意见书明确认定被告应承担责任所依据的事实和理由，被告承担责任的事实是不容置疑的。鉴定意见书是表述判断意见而不是陈述事实情况，该证据的产生所依据的是科学技术方法，因此被告庭审中陈述证据的“客观、真实”的意见没有事实和法律依据。综上所述，北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定意见书和说明函对本案具有证明效力，对此意见法院应当予以采纳。被告表示：一、关于被告要求鉴定机构需要回答的第一个问题，鉴定机构没有回答，说明鉴定机构对其自身程序违法的事实(在本案鉴定过程中)予以默认。二、关于被告要求鉴定机构需要回答的第二个问题，鉴定机构回答还是“可能”。鉴定机构认为：“因新生儿死亡后未能尸解，关于新生儿一切死亡原因的‘猜想’皆有可能。本案客观上明确被告医院的医疗过错因果关系原因力程度难以实现。鉴定人‘酌情’建议医疗过错因果关系原因力程度为次要责任”。显然鉴定机构鉴定结果是在“猜想”和“酌情”的基础上主观认为的。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定：当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信。本案中鉴定书及说明函都无法从“客观”上明确被告医疗过错因果关系原因力，仅仅是鉴定人的“主观”臆断。本案中被告对鉴定机构出具的鉴定结果的异议成立，鉴定机构出具的“鉴定书”及“说明函”不具有证据应具有“客观、真实、确定”的性质，法庭应对鉴定意见不予采信。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十八条规定：医学会、司法鉴定机构出具虚假医疗损害鉴定意见的，由县级以上人民政府卫生、司法行政部门依据职责没收违法所得，并处5万元以上10万元以下罚款，对该医学会、司法鉴定机构和有关鉴定人员责令暂停3个月以上1年以下医疗损害鉴定业务，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分：情节严重的，该医学会、司法鉴定机构和有关鉴定人员5年内不得从事医疗损害鉴定业务或者撤销登记，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。请求法庭对出具虚假鉴定意见的鉴定人员提交司法行政部门进行处罚。三、鉴定机构没有对“被告认为鉴定书中关于胎方位的陈述是错误的(鉴定书第6页13行)”的质疑做出解释，说明鉴定机构默认了被告的质疑，说明鉴定人员不具有相关的医学专业知识。鉴定机构的鉴定意见不应采信。综上所述，鉴定机构在本案鉴定过程中程序违法；鉴定机构出具的“鉴定书”及“说明函”不具有证据应具有“客观、真实、确定”的性质；鉴定人员不具有相关的医学专业知识。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定，本案应对鉴定意见不予采信。被告并表示：本案没有确凿证据证明被告的诊疗行为与新生儿的死亡原因之间存在因果关系。鉴定机构出具的“鉴定书”及“说明函”不具有证据应具有“客观、真实、确定”的性质，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定，本案应对鉴定意见不予采信。(一)关于被告要求鉴定机构需要回答的第一个问题，鉴定机构没有回答，说明鉴定机构对其自身程序违法的事实(在本案鉴定过程中)予以默认。(二)关于被告要求鉴定机构需要回答的第二个问题，鉴定机构回答还是“可能”。鉴定机构认为：“因新生儿死亡后未能尸解，关于新生儿一切死亡原因的‘猜想’皆有可能。本案‘客观’上明确被告医院的医疗过错因果关系原因力程度难以实现。鉴定人‘酌情’建议医疗过错因果关系原因力程度为次要责任”。显然鉴定机构鉴定结果是在“猜想”和“酌情”的基础上主观认为的。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定，本案中鉴定书及说明函都无法从“客观”上明确被告医疗过错因果关系原因力，仅仅是鉴定人的“主观”臆断，应不予采信。(三)鉴定机构没有对“被告认为鉴定书中关于胎方位的陈述是错误的(鉴定书第6页13行)”的质疑做出解释，说明鉴定机构默认了被告的质疑，说明鉴定人员不具有相关的医学专业知识。二、新生儿死亡原因无法查明是因为新生儿家属不同意尸体解剖造成的。新生儿死亡后，临床建议家属对新生儿尸体进行尸体解剖，以进一步明确新生儿死亡原因，家属拒绝尸检并签字确认。家属看过新生儿尸体后，委托院方对新生儿尸体处理并签字确认。由于原告拒绝尸体解剖，造成本案无法明确新生儿的死亡原因，导致本案无法从“客观”上明确被告医疗过错因果关系原因力的大小，责任应该由原告自己承担。综上所述，本案没有确凿证据证明被告的诊疗行为与新生儿的死亡原因之间存在因果关系；新生儿死亡原因无法查明是因为新生儿家属不同意尸体解剖造成的。本案中被告不应承担任何责任，请求法庭驳回原告的诉讼请求。原告主张的经济损失共计901152.16元，具体为：1.原告提供的上述证据2载明的医疗费6121.66元。2.原告提供的上述证据4载明的基因检测费3600元。对此，原告还提交了莱州市妇幼保健院门诊处置单、门诊收费票据各1份。3.鉴定费18000元。4.死亡赔偿金790980元。原告按山东省统计部门统计的2019年度城镇居民家庭人均可支配收入标准39549元/年计算，计算公式为：39549元/年×20年。5.丧葬费34652.50元。原告按山东省统计部门统计的2019年度全省非私人单位在岗职工平均工资标准69305元/年计算，计算公式为：69305元/年÷2。6.住宿费798元。对此，原告提供了微信转账记录截图打印件2页予以证明，载明的转账费用分别为400元、398元。原告称，本次鉴定中，为参加鉴定机构组织的听证会，二原告、原告娄山益的父亲娄维克及二原告的委托诉讼代理人方恩钧在北京花市星辰酒店2个房间住宿1天，花费住宿费798元。7.交通费5000元。对此，原告提供了微信转账记录截图打印件1页（载明的转账费用为300元，原告称系到北京做鉴定自驾车的加油费）、山东高速收费站出具的原告父亲鲁Ｆ×××××号车辆通行打印件1份。原告称，原告父亲、原告的表姐娄贝贝于2019年9月自驾车去青岛医院咨询专家被告是否存在过错，花费1000元；二原告、原告娄山益的父亲娄维克及二原告的委托诉讼代理人方恩钧到北京参加鉴定听证会自驾车花费4000元，该2项费用是否支持请求法院依法裁判。8.二原告、原告娄山益的父亲娄维克及二原告的委托诉讼代理人方恩钧到北京参加鉴定机构组织的听证会产生的伙食补助费800元。原告称，此系4人2天花费的费用，每天100元。对此，原告当庭出示了尼爱洁手机中的微信账单详情单1份，该详清单载明：2020年9月3日19时9分16秒，尼爱洁向北京盛世成加帮餐饮管理有限公司支付款350元。9.二原告及原告的父亲娄维克三人到北京参加鉴定机构组织的听证会2天产生的误工费1200元。原告称，原告娄山益系现役军人，每月工资9800元，误工费653元（9800元/月÷30天×2天），原告尼爱洁及其父亲均按照2020年度城镇居民人均纯收入42329元/年标准计算误工费为463.88元（42329元/年÷365天×2天×2人），误工费合计1116.88元，主张1200元。10.精神损失抚慰金4万元。原告表示：要求被告全额赔偿精神损害抚慰金、鉴定费、基因检测费三项费用损失合计61600元，赔偿其余7项损失合计839552.16元的40%即335820.86元，共要求被告给付赔偿款397420.86元。经质证，被告对鉴定费无异议；对死亡赔偿金、丧葬费的计算方式、计算标准无异议；对基因检测费相应证据的真实性无异议，但该费用不是对新生儿进行抢救所产生的费用，是检测新生儿的基因遗传片段而产生的费用，该费用不应列在医疗过错赔偿纠纷的损失范围内；对高速公路通行信息无异议；对住宿费、加油费、到北京参加鉴定机构组织的听证会产生的伙食补助费的相应证据的真实性无异议，但去北京做医疗过错司法鉴定，是原、被告双方必须都去的，同时，被告也产生了一定的费用，所以针对进行鉴定所产生的一系列费用应由双方各自承担自己所产生的费用，不应列在医疗过错赔偿纠纷损失范围内；对原告主张的到北京做鉴定时二原告和娄维克三人2天产生的误工费持有异议，表示：娄山益的误工费应提供工资发放证据，以证明娄山益的收入是真实的；娄维克误工费应按照农村标准计算，其他意见同住宿费、加油费、到北京参加鉴定机构组织的听证会产生的伙食补助费的相应证据的质证意见；对精神损失抚慰金，被告表示：本案有死亡赔偿金，根据最高院司法解释，精神抚慰金不应再计算。被告还表示：上述质证意见是在被告不承担责任的前提下发表的。原告表示，对娄山益的误工损失，不能提供相应证据予以证实；娄维克虽系农村居民，但早已在莱州市区购房居住，应按城镇居民标准计算其误工费，对此，原告又提供了莱房权证城区字第××号房权证复印件1份及“安泰东区收款收据”4份。房权证复印件载明的房屋所有权人为娄维克，房产登记时间为2010年7月8日；收款收据载明的物业费、水电费交费起止日期为自2019年6月5日至2020年2月10日。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案尼爱洁在被告处引产后出生的女婴死亡，就被告对尼爱洁的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与尼爱洁所生新生儿出生后窒息从而死亡之间是否存在因果关系及过错参与度，法院委托原、被告确定的鉴定机构北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具司法鉴定意见书后，被告提出的书面质询问题，已经该鉴定中心出具《关于尼爱洁鉴定案件的说明函》予以书面答询，在被告未提供反驳证据充分证实鉴定机构存在证据规则第二十七条规定的鉴定机构或鉴定人员不具备鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定依据明显依据不足的情形，故法院依法对该鉴定意见予以采纳。依据该鉴定意见，被告对尼爱洁的诊疗行为存在一定过错，被告的诊疗行为与尼爱洁所生新生儿出生后无自主呼吸并最终死亡之间存在一定因果关系，医疗过错因果关系原因力程度为次要因果关系原因力程度范围。根据该鉴定意见书的具体分析意见、鉴定结论，考虑到本案案情及双方的主张及相应证据，法院认定被告承担的过错责任以20%为适宜。对原告主张的鉴定费18000元，被告无异议，法院予以认定。对原告主张死亡赔偿金790980元、丧葬费34652.50元的计算方式、计算标准，被告表示无异议，原告该主张不违背法律规定，法院予以认定。对原告主张的基因检测费3600元，被告对该费用相应证据的真实性无异议，法院予以认定；被告辩称该费用不应列在医疗过错赔偿纠纷损失范围内，理由不当，法院不予采纳。对原告主张的住宿费、加油费、到北京参加鉴定机构组织听证会产生的伙食补助费的相应证据真实性，被告无异议，原告提供相应证据能够证明的住宿费为798元、加油费为300元、餐饮费为350元，费用尚属合理，法院予以认定；原告所主张的交通费、伙食补助费中的其他费用，因其未提供相应证据证实，法院依法不予认定；被告对该三项费用的相应抗辩理由不当，法院不予采纳。关于原告主张的误工费，尼爱洁系城镇居民，其主张的自己误工费的计算标准合理，法院予以认定；根据原告的主张和被告的相应质证意见，原告父亲娄维克户籍虽登记为农村居民，但其提供的房产证证实2010年其就在莱州市区购置了房产，故原告主张娄维克的误工费亦应按城镇居民人均纯收入标准计算，主张合理，法院予以采纳，即尼爱洁、娄维克因到北京参加鉴定听证所形成的误工费应为463.88元（2020年城镇居民人均纯收入42329元/年÷365天×2天×2人）；原告主张的娄山益误工损失，因原告未提供相应证据予以证实，法院依法不予认定。原告所主张的医疗费6121.66元，非系损害后果产生的费用，法院不予认定。原告主张的精神损害抚慰金，被告不予认可，综合本案案情、被告的过错程度，法院依法不予支持。综上，原告合理的经济损失为：死亡赔偿金790980元、丧葬费34652.50元、鉴定费18000元、基因检测费3600元、到北京参加鉴定机构组织的听证会产生的住宿费798元、餐饮费350元、加油费300元、尼爱洁和娄维克的误工费463.88元，合计849144.38元，被告应赔偿20%即169828.88元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条之规定，一审法院于2020年12月28日判决：被告莱州市妇幼保健院赔偿原告尼爱洁、娄山益经济损失849144.38元的20%即169828.88元，限判决生效后十日内付清。如果义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费本诉费5302元，由原告尼爱洁、娄山益负担1605.42元（已交纳），被告莱州市妇幼保健院负担3696.58元（限判决生效后七日内交纳法院）。本院审理查明的事实与一审法院认定事实一致。本院认为，尼爱洁怀孕后于2019年8月7日入住上诉人处待产，2019年8月8日16时19分尼爱洁分娩一女婴，女婴出生后严重窒息，经抢救后于2019年8月8日18时15分被宣告死亡。二被上诉人主张上诉人在诊疗过程中违反医学规范，具有过错，经一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定并出具鉴定意见。上诉人对该鉴定机构提出的书面质询问题，该鉴定机构已出具《关于尼爱洁鉴定案件的说明函》予以书面答询。现上诉人主张鉴定意见存在鉴定程序严重违法和鉴定意见明显依据不足的情形，但并未提供充分证据予以推翻该鉴定意见。该鉴定机构系双方共同选定，具有鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，其鉴定意见对本案具有证明效力。上诉人对该鉴定机构及其出具的鉴定意见所提异议不成立，本院不予支持。上诉人主张重新进行鉴定，不符合法律规定，本院不予支持。一审法院根据病历及鉴定机构出具的鉴定意见等证据，认定上诉人承担相应的过错责任，合法有据，责任比例得当。上诉人主张因新生儿家属不同意尸体解剖致死亡原因无法查明，导致本案无法从“客观”上明确上诉人医疗过错因果关系原因力的大小，责任应该由被上诉人承担等，理由不当，本院不予支持。尼爱洁分娩的女婴，出生后经抢救后于2019年8月8日18时15分被宣告死亡，法律意义上属自然人，一审法院计算损失标准正确。上诉人主张不应按自然人的标准计算标准，于法无据，本院不予采信。综上所述，上诉人莱州市妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5302元，由上诉人莱州市妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审判长  殷连泽审判员  张莉莉审判员  刘海波二〇二一年五月七日书记员  吕冠晓