云南省保山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云05民终307号上诉人（原审原告）：朱**永，男，1971年7月21日出生，汉族，住云南省腾冲市。上诉人（原审原告）：彭信兰，女，1968年10月28日出生，汉族，住云南省腾冲市。委托诉讼代理人：董宝涛，北京盈科（昆明）律师事务所律师。特别授权代理。委托诉讼代理人：李德应，云南德天律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审被告）：云南腾冲健君医院有限责任公司。住所地：云南省腾冲市腾越镇文星社区饮马河小区。统一社会信用代码：915305225501086739。法定代表人：刘铨，系公司总经理。委托诉讼代理人：段俊卿，云南援边律师事务所律师。特别授权代理。委托诉讼代理人：穆成选，男，1973年10月17日生，汉族，住云南省保山市腾冲县。特别授权代理。上诉人朱**永、彭信兰因与被上诉人云南腾冲健君医院有限责任公司（以下简称腾冲健君医院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省腾冲市人民法院（2020）云0581民初3753号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日受理后，依法组成合议庭进行了审理，因双方当事人没有提出新的事实、证据和理由，本院对本案进行了不开庭审理。本案现已审理终结。朱**永、彭信兰上诉请求：1.请求二审法院撤销原判，依法改判支持一审上诉人的全部诉讼请求。2.一审、二审的诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。一审法院忽视了《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定的推定过错的法定情形，三份不同病例资料均系从被上诉人医务科复印出来的，但院方无法作出合理解释，上述证据足以证实院方存在篡改病例，符合推定过错的法定情形，被上诉人应当承担朱茂安死亡的全部责任；且鉴定不能的原因在院方，应由其承担不利后果。二、一审法院适用法律不当。根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》［卫政法发（2005）28号］的规定，院方应客观、严格的保管与病案有关的所有病历资料，但本案中院方三次修改病历资料的实质性内容，导致医疗过错鉴定无法正常开展，从而无法得出鉴定结论；一审法院错误理解《中华人民共和国民事诉讼法》的六十四条第一款的规定，以上诉人无法提供鉴定结论来证明院方存在过错为由驳回上诉人的诉讼请求错误。三、《手术同意书》中患者亲属签名同意的手术为“腹腔镜精索静脉结扎手术”，而根据《手术记录》显示，医疗实际实施的手术为“腹腔镜左侧精索静脉曲张结扎术、左侧腹股沟斜疝高位结扎术”，后者未取得患者或亲属的同意，违反了《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条的规定，健君医院依法应当承担赔偿责任。四、腾冲健君医院在对朱茂安治疗过程中存在误诊并实施了精索静脉曲张结扎术和腹股沟斜疝高位结扎术，进而造成感染××变，同时未尽到诊疗义务，在患者已经检查出睾丸炎症的情况下未进行核查，致使朱茂安睾丸癌漏诊，让患者错失了最佳的治疗时机，进而癌细胞扩散死亡。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条的规定，腾冲健君医院应承担朱茂安死亡的赔偿责任。腾冲健君医院答辩称，1.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回原判。上诉人之子的死亡与医院的治疗无关，朱茂安所患有的疾病是具有扩散性的，即便是提前发现，也得不保证一定可以治愈，被上诉人不应当承担患者睾丸癌死亡的责任。2.患者在住院及一审期间均称在住院的时候均是健康的没有其他并发症，并且感染是医疗期间正常的现象，在住院期间其家人也已经签订了相关的医疗责任书。3.本案是否可以明确的检查出患者是否还患有其他疾病，要根据当地的医疗水平进行认定，《民法典》中也有明确的说明，在本案中上诉人在之前医疗水平高于被上诉人的医院检查过程中，也均未查出睾丸癌的情况，所以不能将患者的死亡归咎于被上诉人。4.本案为医疗损害责任纠纷，是医疗行为与诊疗行为之间存在关系，在本案中被上诉人也都将其病历资料提供给了上诉人。上诉人至今未提供证据证明本案中被上诉人存在过错。虽然本案中上诉人提出了病历中的不一致的地方，但是实质是没有变化的，上诉人在本案中是分三次与被上诉人进行复印资料的，在复印期间也是在病人病情紧急的情况下才予以复印的，所以在此期间才会出现局部的瑕疵但不影响实质，并且被上诉人在期间都是积极配合上诉人复印病历材料的。5.本案中是没有法律规定手术一定要进行术前讨论的。6.患者的确是存在静脉精索的情况，上级的两家医院均是可以证明的。被上诉人认为，患者的死亡是因为自身疾病导致的，并且其疾病治愈率是非常低得，所以患者的死亡与被上诉人的因果关联不大。综上，请求二审人民法院依法驳回上诉人的诉讼请求。朱**永、彭信兰向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告因医疗侵权行为导致原告之子死亡产生的损失合计1307145.09元（其中：死亡赔偿金724760元；丧葬费53257元；医疗费226280.92元；住院伙食补助费13100元；护理费118500元：营养费47400元；误工费65641.92元；交通差旅费38205.25元；律师费20000元）；2.判令被告赔偿原告因医疗侵权行为导致原告之子死亡精神损害抚慰金100000元。事实及理由：2019年6月，原告之子朱茂安（身份证号码5330231993××××××××，以下简称“患者”）因身体不适于26日到被告处进行检查，被告诊断为：1.精索静脉曲张；2.右肾结石。被告建议住院治疗，并给出治疗方案：需行“腹腔镜精索静脉高位结扎术”，患者身体一向健康，没有既往病史，听到医生说需要进行手术治疗，便提出异议，但医生说该手术是一个小手术，不用担心，患者考虑后，同意在被告处住院并进行手术，住院号为44274。2019年6月28日10时，患者在全麻下行“腹腔镜左侧精索静脉曲张结扎术”，11时，手术医生走出手术室，告知家属，患者还有腹股沟斜疝，要求一次性连同腹股沟斜疝手术也做了，此时，因为患者还在手术台上，患者家属无可奈何，只能按照医生的意见处理，最终于当日，患者在被告处共行两个手术：1.腹腔镜左侧精索静脉曲张结扎术；2.左侧腹股沟斜疝高位结扎术。手术结束后，患者身体日渐消瘦不能进食，下体肿胀，腰部酸痛，术后住院期间，一直咨询主治医师，医生一开始说是术后正常状况，过几天就好了，但过了几天后，经过被告的多位专家会诊，得出患者对药物产生抗体，他们没有办法继续治疗，建议家属带着患者回家静养。2019年7月13日患者带着比术前还差的身体出院，出院诊断为：1.左侧精索静脉曲张；2.左侧腹股沟斜疝；3.左侧附睾炎；4.右肾结石。出院后，患者于2019年7月22日再次到被告处进行治疗，在进行了彩超检查后，被告要求患者继续住院，但被告拿不出任何的治疗方案，仅提出每天尝试一种针水治疗着看，由于得不到明确的治疗方案，患者及其家属未同意住院，原告在未得到合理治疗方案后，于当日向医院提出请帮忙出具转院证明，但被告不愿意出具，依然建议继续在被告处住院治疗，在提出出具转院证明无果后，原告向被告要求复印病历，带着病历到昆明寻医治疗，被告于当天打印了一部分病历给原告，由于原告不懂法律，未申请封存。患者在家属的陪同下带着复印的部分病历于2019年7月24日到昆明医科大学第一附属医院进行检查，检查结果显示：左侧睾丸明显肿大并不均匀强化，周围鞘膜积液，左侧精索静脉曲张并周围渗出，左侧腹膜增厚渗出，感染××变？其他？请结合相关检查。患者及家属这才知道患者在被告处的手术存在感染，导致体内产生大量积液。由于昆明医科大学第一附属医院没有床位，患者于7月27日返回腾冲继续在家静养。8月8日，患者在家属陪同下到腾冲市人民医院治疗，经检查：1.左侧睾丸疼痛查因：睾丸癌？睾丸炎？2.左肾积水查因；3.腹膜后淋巴结查因。因病情复杂，腾冲市人民医院建议转上级医院治疗。8月12日，患者到昆明医科大学第二附属医院治疗，当天入住昆明医科大学第二附属医院（住院号90339871），入院诊断为：1.左侧睾丸肿大查因：恶性肿瘤？2.腹膜后肿物，转移可能；3.肝脏、肺部转移性结节；4.无精症。在昆明医科大学第二附属医院住院后确诊为左侧睾丸恶性肿瘤，由于该院仅能进行手术不能进行化疗，遂遵医嘱于8月19日出院。8月26日入住云南省肿瘤医院，并于8月28日在全麻下行左侧睾丸高位切除术，经病检结果为胚胎癌。患者自8月26日起，先后五次在云南省肿瘤医院住院治疗进行化疗。此时，患者家属才意识到被被告误诊误治，被拖延病情，导致病情加重恶化，于是，原告在向腾冲市卫生健康局咨询后，向被告提出复印、封存病历的申请，2019年10月17日被告第二次复印了一部分病历资料给原告，并将病历进行封存，由于原告不懂法律，更不懂医学，被告复印给多少病历就拿了多少，复印来的病历加盖了腾冲健君医院医务科公章。2020年1月13日，患者在家属的陪同下前往上海复旦大学附属肿瘤医院进行检查，检查结果为：左侧睾丸胚胎癌转移。经查验，由于原告之前获得的病历资料不全面，缺乏大量资料，2020年6月29日，原告在律师的陪同下再次到被告医务科要求复印病历，双方在场的情况下，对之前封存的病历进行拆封并再次复印全套病历，并于当天再次封存。2020年7月1日，被告法定代表人带队，到患者家看望患者双方均有和解的意向，但在谈判后发现赔偿金额差距太大，协商无果。2020年7月27日，患者去世。原告怀着悲痛的心情办理完丧事后，开始整理患者的病历，但在对比之后发现，原告先后复印的三次病历，分别是2019年7月22日复印的病历首页、外科住院病历、诊断证明书（两份）、出院小结，2019年10月17日复印的诊断证明书及部分检查报告单，2020年6月29日复印全套病历资料，上述三份病历资料竟然存在前后矛盾，存在多处被篡改的内容，具体表现在：1.原告于第一次复印的“病历首页”与第三次复印的“病历首页”内容记载不一致；2.原告第一次复印的“外科住院病历”与第三次复印的“外科住院病历”内容不一致；3.原告第一次复印的“出院小结”和第三次复印的“出院小结”内容不一致；4.原告第一次复印的“诊断证明书”与第二次复印的“诊断证明书”内容不一致且在第三次复印的全套病历中无“诊断证明书”；5.“手术记录”显示患者在2019年6月28日共被实施两项手术：①腹腔镜左侧精索静脉曲张结扎术；②左侧腹股沟斜疝高位结扎术，但“病历首页”仅记录“腹腔镜精索静脉高位结扎术”；6.精索静脉曲张属于泌尿外科，而腹股沟斜疝属于疝专科或普外科，但被告却合并治疗；7.为患者实施麻醉的是与其有亲戚关系的张国普，但在病历资料中竟变成易大华，且存在多处矛盾之处。患者从入住被告处至死亡前后共住院131天，花费医疗费共计226280.92元；四处求医问药花费差旅费共38205.25元；患者生前任职于神州租车服务管理（福建）有限公司，税后月收入为10940.32元；患者自被告处进行治疗起至死亡一直由两原告照顾护理、寸步不离。综上所述，原告认为，患者入住被告医院后，进行的一系列治疗，不但未能治好疾病，还因被告对患者的病情未诊断清楚，草率手术、延误治疗；在手术后还拖延患者的转院申请，造成二次延误；不但在治疗过程中存在诸多过错，还在术后篡改病历资料，企图混淆视听、瞒天过海。根据侵权责任法相关条款的规定，应由被告承担全部赔偿责任，遂诉至贵院，望判如诉请。一审法院认定事实：2019年5月29日，原告之子朱茂安因身体不适到腾冲市人民医院检查，超声提示：1.右肾多发结石；2.前列腺钙化斑声像；3.左侧睾丸实质回声不均声像（炎性可能，建议治疗后复查）；4.双侧睾丸多发小钙化斑声像；5.左侧精索静脉迂曲扩张声像。2019年6月24日，患者到云南省德宏州人民医院检查，ＣＴ诊断报告单诊断意见为：左侧睾丸区增大，组织层次不清，密度不均匀，性质？多考虑感染××变伴小脓肿形成，其它待排，请结合临床相关检查。2019年6月26日，患者到被告处检查，经诊断为：1.精索静脉曲张；2.右肾结石，被告建议行手术治疗，患者于当日住院，同月28日10时，被告对患者在全麻下行“经腹腔镜左侧精索静脉曲张结扎术”，11时，行左侧腹股沟斜疝高位结扎术。患者住院17天后，于2019年7月13日出院，出院诊断为：1.左侧精索静脉曲张；2.左侧腹股沟斜疝；3.左侧附睾炎；4.右肾结石。出院后，患者于2019年7月22日向被告复印了一部分病历。8月8日，患者在家属陪同下到腾冲市人民医院检查治疗，经检查为：1.左侧睾丸疼痛查因：睾丸癌？睾丸炎？2.左肾积水查因；3.腹膜后淋巴结查因。8月10日出院，出院医嘱：出院后上级医院治疗。8月12日，患者到昆明医科大学第二附属医院住院治疗，入院诊断为：1.左侧睾丸肿大查因：恶性肿瘤？2.腹膜后肿物，转移可能；3.肝脏、肺部转移性结节；4.无精症。患者住院7天后于8月19日出院，出院诊断为：1.左侧睾丸恶性肿瘤；2.腹膜后肿物，转移可能；3.肝脏、肺部转移性结节；4.无精症。8月26日患者到云南省肿瘤医院住院治疗，经诊断为：1.左侧睾丸胚胎性癌；2.肝部继发性恶性肿瘤；3.肺部继发性恶性肿瘤；4.左侧精索静脉曲张；5.腹膜后淋巴结继发性恶性肿瘤；6.左侧肾积水；7.左侧输尿管积水。8月28日在全麻下行左侧睾丸高位切除术，住院治疗17天后于9月12日出院。10月11日，患者第二次到云南省肿瘤医院住院治疗，共住院10天，10月21日出院。11月19日，患者第三次到云南省肿瘤医院住院治疗，共住院8天，11月27日出院。12月25日，患者第四次到云南省肿瘤医院住院治疗，共住院9天，2020年1月3日出院。2020年1月13日，患者在家属的陪同下到上海复旦大学附属肿瘤医院检查，诊断为：左睾丸胚胎癌转移。2020年2月13日，患者到腾冲市人民医院住院治疗，经诊断为：1.左侧睾丸胚胎性癌术后化疗；2.左侧睾丸胚胎性癌；3.继发性肝恶性肿瘤；4.继发性肺部恶性肿瘤；5.继发性腹腔淋巴结广泛转移，共住院9天，2020年2月22日出院。2020年3月9日到腾冲市人民医院住院治疗，共住院5天，2020年3月14日出院。2020年4月13日，患者第五次到云南省肿瘤医院住院治疗，共住院10天，2020年4月23日出院。2020年6月7日到腾冲市人民医院住院治疗，共住院36天，2020年7月13日出院。2020年7月25日到腾冲市人民医院住院治疗，共住院1天，2020年7月26日出院。2020年7月27日，患者朱茂安去世。根据原告提交的医疗费单据，患者为治疗共花费医疗费191287.24元。双方因赔偿问题发生纠纷，原告遂诉讼来院。在诉讼过程中，原告申请对被告云南腾冲健君医院有限责任公司在向朱茂安提供医疗服务的过程中是否存在医疗过错、被告的过错与朱茂安的死亡后果之间是否存在因果关系、被告的医疗过错参与度进行鉴定，法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，经昆明医科大学司法鉴定中心评估后，以双方对提供的病历材料的真实性存在争议为由，作出不予受理的决定。一审法院认为，本案争议焦点为：1.被告的诊疗行为是否存在过错？2.被告的医疗行为与朱茂安的死亡后果之间是否存在因果关系？3.原告的损失如何承担？根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，本案中原告之子朱茂安到被告处诊治，朱茂安与被告之间形成医疗服务合同关系。被告医务人员在对原告之子进行手术时，征得原告及其患者同意而进行手术，现医患双方对医院的诊疗行为是否有过错、医疗行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系存在争议的情况下，只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定，但经鉴定机构评估后，因双方对病历材料的真实性存在异议，鉴定机构不予鉴定，故原告无证据证明被告或者其医务人员在诊疗活动中有过错及其诊疗行为与原告之子死亡之间存在因果关系，或被告存在隐匿、伪造、篡改、违法销毁病历等推定被告有过错的行为。因此，原告要求被告赔偿的诉讼请求，不予支持。被告腾冲健君医院提出的被告在治疗过程中没有过错，依法不应当承担责任的抗辩理由，予以采纳。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回原告朱**永、彭信兰的诉讼请求。二审查明，腾冲健君医院记录朱茂安的病历内容有部分不完全一致。2020年7月27日，朱茂安因患癌症去世。另外，根据上诉人提交的医疗费等单据原件查明，朱茂安生前为治疗先后到腾冲健君医院、腾冲市人民医院、昆明医科大学第二附属医院、云南省肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院以及药店购药共支出医药费114788.79元、交通费15777.25元、住宿费2819元。其余事实与一审一致。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：1.被上诉人的医疗行为是否存在过错？2.被上诉人的医疗行为与朱茂安的死亡后果之间是否存在因果关系？3.损失如何承担？首先，无证据证明腾冲健君医院及医务人员在医疗活动中有过错；其次，虽然腾冲健君医院记录朱茂安的病历内容有部分不完全一致，但其内容并无实质不同，第三，朱茂安是因为癌症死亡，而该疾病本身治愈率较低，其死亡结果与健君医院的医疗行为之间也无证据证明存在因果关系，故上诉人的上诉请求不成立。综上所述，朱**永、彭信兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7136元，由朱**永、彭信兰负担。本判决为终审判决。审判长  陈继鹏审判员  施 红审判员  张 燕二〇二一年五月二十四日法官助理张继斯书记员王继仁