贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔26民终1437号上诉人（一审被告）：鼎和财产保险股份有限公司黔东南中心支公司，住所地：贵州省黔东南苗族侗族自治州凯里市韶山北路隧道口西侧凯里供电局小十字营业厅二楼。法定代表人：金福生，系该公司总经理。委托代理人：顾鹏宇，男，汉族，贵州省开阳县人，住贵阳市云岩区。委托代理人：潘赤兵，贵达（贵安新区）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司，住所地：贵州省贵阳市南明区遵义路67号。法定代表人：傅亚松，系该公司董事长。上诉人鼎和财产保险股份有限公司黔东南中心支公司（以下简称：鼎和财保黔东南支公司）与被上诉人贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司（以下简称：建工集团三建公司）责任保险合同纠纷，不服贵州省凯里市人民法院（2020）黔2601民初16844号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。鼎和财保黔东南支公司上诉请求：撤销贵州省凯里市人民法院（2020）黔2601民初16844号民事判决书第一项，改判鼎和财保黔东南支公司依合同向建工集团三建公司承担赔偿责任。事实及理由：1.一审法院事实认定错误。根据鼎和财保黔东南支公司提交的资料，建工集团三建公司已在投保提示上盖章确认其收到保险合同及知晓保险条款内容，所以，一审判决认定鼎和财保黔东南支公司未与建工集团三建公司就伤残评定标准达成协议与事实不符。2.一审法院适用法院错误。根据最高人民法院《关于适用保险法司法解释二》第十一条规定，建工集团三建公司的盖章确认行为，完全符合该条规定的情形。鼎和财保黔东南支公司认为，《人身保险伤残评定标准》作为合同组成部分，应该得到遵守，建工集团三建公司应该按照以上标准安排被保险人进行鉴定后，再按鉴定结果计算赔偿金额，由鼎和财保黔东南支公司按合同约定承担。综上所述，一审判决事实认定不清，适用法律错误。本院二审期间建工集团三建公司未提交书面答辩。建工集团三建公司向一审法院起诉请求：判令鼎和财保黔东南支公司向建工集团三建公司支付保险理赔款293，533元及建工集团三建公司支付的诉讼费5，562元、执行费5，875元、医疗费26，000元。一审法院认定事实：2017年6月22日，建工集团三建公司与鼎和财保黔东南支公司签订《建筑施工人员团体人身意外伤害保险投保单》，合同约定：承保项目贵州侗乡产业示范区侗乡生态康养公园，承保主险为建筑施工人员团体人身意外伤害保险，附加险为建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗保险条款，按工程造价6800000元投保，保险费为85000元，保险期间为2016年6月22日零时起至2017年12月17日二十四时止，身故／伤残保险金限额500000元／人，医疗保险金限额50000元／人等。同时，保单《明细表》另特别约定有发生保险事故后，申请理赔时需提供当地安全生产监督部门出具的事故的证明，本保险合同意外医疗保险金每次事故扣除人民币100元后按90%赔付等。合同签订后，建工集团三建公司依约交纳了保险费85000元。2017年11月1日上午9时，建工集团三建公司的员工梁义和在贵州的施工中，因与工友在使用电锯作业时，不慎被电锯割伤，当即被送往黎平县诚德医院住院治疗45天，建工集团三建公司为之支付了医疗费25168.84元。2019年12月28日，梁义和经贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定梁义和右手肌瘫为8级伤残，误工期270天，护理期150天，营养期60日。事后，建工集团三建公司多次与鼎和财保黔东南支公司协商保险理赔事宜未果，梁义和遂将建工集团三建公司诉至从江县人民法院。2020年6月27日，从江县人民法院在审理后，作出了（2019）黔2633民初617号《民事判决书》，判决建工集团三建公司赔付梁义和残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、交通费、鉴定费，共计293533元，并承担案件受理费5562元。该判决生效后，因建工集团三建公司未依法履行生效判决的内容，被从江县人民依法强制执行案件赔偿款293533元、诉讼费5562元，并承担了执行费4386元，迟延履行利息1489元，共计304970元。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”之规定，建工集团三建公司与鼎和财保黔东南支公司所签订《建筑施工人员团体人身意外伤害保险投保单》，建工集团三建公司作为涉案项目的劳务用工单位，符合涉案保险合同中约定的受益理赔主体，对其雇佣的工人梁义和在施工作业中发生的人身意外伤害赔偿责任享有保险利益。根据审理查明的事实，建工集团三建公司在申报理赔的金额被拒后，依照从江县人民法院（2019）黔2633民初617号《民事判决书》，已先行赔付了赔偿款项，且赔偿数额在合同约定的伤残赔偿限额内，则鼎和财保黔东南支公司的理赔条件已经成就，应依约向建工集团三建公司承担建筑施工人员团体人身意外伤害保险的理赔责任。关于建工集团三建公司主张（2019）黔2633民初617号案件所支付的诉讼费、执行费，因不属于保险合同理赔的范围，不予支持。建工集团三建公司所主张的医疗费26，000元，从其提供的医疗票据来看，梁义和在黎平县医院就症治疗的住院票据仅为25，168.84元，其余票据的金额为鉴定伤残等级时所产生的鉴定费用，该鉴定费已经在（2019）黔2633民初617号案件予以处理，属重复主张，故不予支持，鼎和财保黔东南支公司实际的理赔额为应318，701.84元（293，533元+25，168.84元）。关于鼎和财保黔东南支公司抗辩的意见，作如下评析：一、关于鼎和财保黔东南支公司提出的伤残等级鉴定问题。庭审中，鼎和财保黔东南支公司委托诉讼代理人对梁义和的伤残等级提出异议，认为其定残标准不符合保险合同的约定，应当适用《人身保险伤残评定标准》，并申请了司法鉴定，但从双方提交的证据来看，建工集团三建公司在投保时所签署的保单文件中，并无有关人身意外伤害适用《人身保险伤残评定标准》的约定，虽在申请鉴定时提交了《建筑施工人员团体人身意外伤害保险保单明细表（抄件）》及《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》文本，但该文本不属于建工集团三建公司投保单中的构成文件，也未有建工集团三建公司的签章。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院研究室关于对《保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复的规定，对于保险合同约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”，而鼎和财保黔东南支公司在庭审中并未举证证明其已尽到上述法定义务。因此，鼎和财保黔东南支公司提出对伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，于约无据，依法不予支持。二、涉案保单的理赔保险责任范围是否仅限于伤残（或死亡）赔偿金、医疗费用的问题。关于鼎和财保黔东南支公司委托诉讼代理人提出的除伤残赔偿金及医疗费外，其余有关护理费、营养费、误工费等赔偿项目均不在保险合同约定的理赔范围，不负赔偿责任。结合建工集团三建公司签署的保单文件中，并无上述免赔项目的约定，既便有免赔约定，也有违投保人投保涉案险种的初衷，故对其抗辩意见不予采纳。综上所述，基于原、鼎和财保黔东南支公司之间建立的雇主责任保险关系，建工集团三建公司对所聘用的工人在劳务作业时所发生保险事故在承担了用工主体的赔偿责任后，鼎和财保黔东南支公司应依约对建工集团三建公司承担理赔责任。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条之规定判决：一、鼎和财产保险股份有限公司黔东南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司赔偿款（梁义和保险事故）318，701.84元。二、驳回贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司的其余诉讼请求。本院二审期间鼎和财保黔东南支公司、建工集团三建公司均未向本院提交新证据。本院二审查明的事实与实与一审查明的案件事实一致。本院认为，本案二审争议的焦点是伤残评定是否须适用《人身保险伤残评定标准》，鼎和财保黔东南支公司是否尽到提示义务。双方签订的保单文件中，未约定“人身意外伤害适用《人身保险伤残评定标准》作为评定伤残的依据，据此作出的评定结论方能作为赔偿的依据”；且保险提示单亦未将上述内容告知建工集团三建公司。鼎和财保黔东南支公司提交的《建筑施工人员团体人身意外伤害保险保单明细表（抄件）》、《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》不属案涉投保单中的组成部分，建工集团三建公司亦未在上述文件材料中签字盖章确认已知晓并理解且认可上述内容，故上述内容对建工集团三建公司不具法律拘束力。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”鼎和财保黔东南支公司未能举证证明其已将《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》出示给建工集团三建公司阅读并已理解，尤其是已将人身意外伤害伤残评定适用《人身保险伤残评定标准》方能作为赔偿的依据的内容、概念及法律后果告知了建工集团三建公司。鼎和财保黔东南支公司所举证据未能足以证明其已尽到了告知、解释、提示的义务，故依法其应承担不利法律后果。综上，鼎和财保黔东南支公司主张人身意外伤害适用《人身保险伤残评定标准》作为评定伤残的依据于法无据，其上诉理由本院不予采纳。综上所述，鼎和财保黔东南支公司的上诉理由与本院查明的事实不符，于法无据，故其上诉请求不予支持，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6，264元，由鼎和财产保险股份有限公司黔东南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王家良审判员  王山地审判员  郑华品二〇二一年五月二十一日法官助理刘于麟书记员韩林爽