山东省临沭县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁1329民初2090号 原告：刘坤艳，女，汉族，居民，住临沭县。 委托诉讼代理人：魏丙辰，山东理永律师事务所执业律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，营业场所临沂市兰山区北城新区东方国际商务中心1号楼。 统一社会信用代码：913713007478208596。 负责人：王好光。 委托诉讼代理人：牛成志，山东宇澄律师事务所执业律师。 原告刘坤艳与被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（下简称新华公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘坤艳委托诉讼代理人魏丙辰、被告新华公司委托诉讼代理人牛成志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘坤艳向本院提出诉讼请求：1.确认新华公司解除保险合同的行为无效；2.判令新华公司支付保险金85437.63元。诉讼过程中，刘坤艳变更第二项诉讼请求为：判令新华公司支付保险金84168.03元。事实和理由：2018年11月25日，刘坤艳在新华公司分别投保了“健康无忧重大疾病保险(C1款)”，保险金额5万元、“康健华贵B款医疗保险”，保险金额400万元及“附加住院无忧医疗保险”，保险金额1万元。上述保险合同成立后，刘坤艳按时支付了各期保险费、按时进行了续保。2020年7月24日，刘坤艳因病到临沭县中医医院住院治疗，诊断为：冠心病、腔隙性脑梗塞、胆囊切除术后，为此自费支付医疗费用5922.96元。2020年10月27日和2020年11月14日，刘坤艳又因病在临沂市罗庄区人民医院两次住院治疗，自费支付医疗费用19514.67元。刘坤艳患病治愈后，按照保险合同约定到新华公司理赔，2021年2月3日，新华公司以“故意不如实告知”为由解除合同，不予给付医疗保险金。刘坤艳认为新华公司的解除合同和拒赔理由不能成立。 新华公司辩称，1.刘坤艳故意未履行如实告知义务，导致新华公司错误评估保险风险，符合保险法及保险合同约定的解除条件。刘坤艳作为新华公司业务人员在投保时以自己的名义投保保险，严重违反诚实信用原则，该行为如监守自盗，有违公序良俗，新华公司解除合同并拒赔符合法律规定及合同约定。2.刘坤艳所患疾病不符合双方重疾保险的赔付范围，要求新华公司支付重疾保险金不符合合同约定，没有事实及法律依据。3.关于医疗费用，新华公司的保险是补偿性的，医疗费用以刘坤艳实际自费部分作为依据。4.刘坤艳作为投保人也是新华公司业务人员，熟知保险合同条款约定，对于合同约定免责条款也详细知晓，而且其作为业务人员隐瞒公司为自己投保，新华公司已尽到充分的提示及告知义务。综上，请求依法驳回刘坤艳的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对刘坤艳提交的保险合同，新华公司质证认为真实性无异议，根据该保险合同可以证实以下问题，1.刘坤艳为投保人，也列为新华公司业务人员。2.新华公司已将合同交付刘坤艳并且已尽到充分提示及告知义务，刘坤艳作为业务人员更应该熟知保险合同中所列条款，对于免责条款新华公司都采取了民法典关于提示条款的告知义务。3.根据合同个人保险基本条款第7条，投保人在投保时有明确说明和如实告知义务，本案刘坤艳作为业务人员熟知如实告知义务的重要性，却在投保时故意隐瞒未履行告知义务，符合保险合同解除条件，且自签订合同至事故发生时未满两年。4.根据健康无忧重大疾病（C1）款第9页第5条保险责任及第20页释义部分第36条，刘坤艳所患疾病不符合该保险条款约定的重大疾病赔付范围，刘坤艳向新华公司申请索赔没有事实及法律依据。对住院病历新华公司质证认为真实性无异议，根据该证据可以证实1.刘坤艳在投保前就患有疾病史，但在投保时未如实告知，违背诚实信用原则及保险合同约定；2.根据该病历第7页超声检查报告单可以证实刘坤艳所患疾病只是普通冠状动脉粥样硬化心脏病，根据超声检查单第5行上述血管血流频谱形态血液速度尚无明确异常变化，结论是未明显异常，不符合双方重疾保险条款约定的赔付标准。对医疗费用结算票据及用药明细清单，新华公司质证认为真实性无异议，刘坤艳投保的被保险人保险属于补偿性支付医疗费，需要扣除个人医保及其他商业保险赔付之后新华公司再行赔付。 对新华公司提交的保险条款，刘坤艳质证认为真实性无异议，与我方提供的保险合同条款一致，需要指出的是在个人保险基本条款第7条中明确约定合同解除权自本合同成立之日起超过两年的不得解除本合同，发生保险事故的保险公司承担给付保险金的责任，涉案保险合同成立于2018年11月25日，保险公司解除合同时间是2021年2月3日，已超过两年。对保险责任18条释义部分的第36条冠心病指标有异议，条款中所列严重冠心病属于保险公司在保监会制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范之外的，由保险公司自行添加的疾病类型，其对该疾病的定义和约束条件并不是规范，也没有在投保时向投保人进行明确的说明、解释和告知义务，其约束条件属于减轻和免除保险人责任的条款，应认定为无效条款。 结合举证、质证意见，本院认证如下：新华公司对刘坤艳提交的保险合同、住院病历、医疗费用结算单及用药明细清单的真实性均无异议，其质证意见未能提交证据证实且部分意见不符合法律规定，该组证据足以证实刘坤艳的主张，予以确认。刘坤艳对新华公司提交的保险条款的质证意见，符合法律规定及案件客观情况，该组证据不能证实新华公司的主张，不予确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年11月25日，刘坤艳与新华公司签订了保险合同，刘坤艳投保了健康无忧重大疾病保险（C1款），保险金额5万元，保险期间终身，交费方式为年缴，交费期限20年，续期保险费交费日期为每年11月26日，交费期满日为2037年11月26日；投保康健华贵B款医疗保险，保险金额400万元；投保附加住院无忧医疗保险，保险金额1万元。康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险，保险期间均至2019年11月25日，交费方式为一次交清。上述保险单上投保人、被保险人、业务员均为刘坤艳。新华公司健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款第五条第二款约定，被保险人于本合同生效之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；第五款前10年关爱保险金约定，被保险人于本合同生效之日起180日（不含）后且于第10个保单生效对应日（不含）之前，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本合同第2款规定给付重大疾病保险金的同时，按基本保险金额的20%给付前10年关爱保险金，本合同终止。第十八条释义中约定，严重冠心病指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞70%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。上述冠心病标准未加粗加黑，均为小字体。条款还约定了其他事项。 新华公司康健华贵B款医疗保险利益条款第六条保险责任第1款第一项住院医疗费用保险金约定，被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。第3款医疗费用保险金计算方法约定，对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用－保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分－年度免赔额－保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。（1）年度免赔额指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%。条款还约定了其他事项。 新华公司附加住院无忧医疗保险利益条款第六条保险责任约定，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效之日起30日后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院住院治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：2.如被保险人投保时己参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100％的比例给付住院医疗费用保险金；每一个保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。每一个保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以保险金额为限，累计给付的住院医疗费用保险金达到保险金额时，本合同终止。条款还约定了其他事项。 新华公司个人保险基本条款第七条明确说明与如实告知约定，订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本合同承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。条款还约定了其他事项。 上述保险合同成立后，刘坤艳同日交付了保费3585元，新华公司发放了保险单，保单合同号887845982726。后刘坤艳分别于2020年1月20日、2020年12月1日向新华公司支付保费4039元、4039元按时续保。 2020年7月28日，刘坤艳因病到临沭县中医医院住院治疗15天，入院既往史中载明既往胆囊切除史7年。出院主要诊断为冠心病，其他诊断为心功能Ш级、腔隙性脑梗塞、胆囊切除术后状态、痛风。花费医疗费13229.32元，城镇居民医疗保险报销7306.36元，个人支付5922.96元。2020年10月27日，刘坤艳因病到临沂市罗庄区人民医院住院治疗7天，出院主要诊断为子宫内膜息肉，其他诊断为乳腺腺病。花费医疗费24204.95元，城镇居民医疗保险报销12825.08元、个人支付11379.87元。同年11月14日，刘坤艳因病到临沂市罗庄区人民医院住院治疗12天，出院主要诊断为急性阑尾炎，其他诊断为肺部感染、慢性胃炎。花费医疗费23532.48元，报销16667.28元、个人支付6865.20元。 2020年12月28日，刘坤艳因上述住院治疗花费向新华公司申请理赔。2021年2月3日新华公司作出理赔决定书，因刘坤艳故意不如实告知新华公司决定不予给付医疗保险金。同日新华公司作出解除通知书，解除依据为故意不如实告知。 本院认为，本案争议焦点有二，一是涉案保险合同的效力及新华公司解除合同的效力。二是刘坤艳所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围，新华公司是否应当承担保险责任。 一、关于涉案保险合同的效力及新华公司解除合同的效力。刘坤艳在新华公司投保健康无忧重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、投保附加住院无忧医疗保险，双方之间签订了保险合同，刘坤艳依照约定向新华公司缴纳了保费并按时续保，新华公司向刘坤艳发放保险单，双方之间保险合同关系成立。该保险合同是双方的真实意思表示，且不违反有关法律、法规的规定，为有效合同，双方应按合同约定严格履行。新华公司以刘坤艳作为公司业务员为自己投保违反诚实信用原则，且未履行如实告知义务，作出了解除合同不退费的通知书。首先，经审查保险合同条款并未约定业务员不得为自己投保保险，且刘坤艳为自己投保涉案保险已经新华公司审查同意，投保并续保已近三年，应认定新华公司对刘坤艳的投保应是明知并同意的。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。刘坤艳与新华公司签订的个人保险基本条款约定，自本合同成立之日起超过二年的，新华公司不得解除本合同；发生保险事故的，本合同承担给付保险金的责任。刘坤艳2018年11月25日与新华公司签订的保险合同成立并生效，2021年2月3日新华公司单方面作出解除合同的通知，不符合合同约定及法律规定，刘坤艳要求确认解除保险合同行为无效的主张，应予支持。 二、关于刘坤艳所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围。健康无忧重大疾病保险第18条释义第36项的疾病是严重冠心病，新华公司在该重大疾病下面设定了严重程度要达到的两个条件作为赔付条件。该条款涉及专业医学知识，一般公众难以理解，对其法律后果也不了解。刘坤艳所患冠心病虽然未达到合同条款所设定的严重程度，但符合重疾险的基本定义。且上述格式条款均为小写字体，均未加粗加黑提示。新华公司未能提交证据证实就该保险条款向刘坤艳进行了明确说明告知，该设定条款依法不成为合同内容，对刘坤艳没有约束力。因此新华公司应该根据保险合同约定承担保险责任，支付重大疾病保险金及医疗费用保险金，即重大疾病保险金5万元、前十年关爱保险金1万元、康健华贵B款医疗费用保险金14168.03元、附加住院无忧医疗费用保险金1万元，合计84168.03元。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条、第五百六十二条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条规定，判决如下： 一、确认被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司解除保险合同（保单号887845982726）的行为无效。 二、被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后十日内支付原告刘坤艳重大疾病保险金及医疗费用保险金84168.03元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费减半收取968元，由原告刘坤艳负担18元，被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担950元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员 张兰成 二〇二一年五月二十一日 法官助理 惠 婷 书 记 员 柏红伟