四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终1018号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司宜宾市中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区金沙江大道鑫悦湾二期13幢29号。 负责人：王涛，总经理。 委托诉讼代理人：杨文滔，男，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：叶光连，女，1936年11月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：袁正丽，四川竹海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曹希，四川竹海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：陈伟，男，1966年11月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宜宾市中心支公司（以下简称人寿财险宜宾支公司）因与被上诉人叶光连、陈伟机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初7126号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财险宜宾支公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初7126号民事判决书第一项、第二项，依法改判人寿财险宜宾支公司在一审判决金额基础上减少赔偿叶光连23809.86元，由陈伟赔偿叶光连4809.86元（23809.86元－19000元）；2.二审诉讼费由叶光连、陈伟承担。事实和理由：根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条，应按照15%的比例扣除叶光连非医保用药部分的金额，且人寿财险宜宾支公司与陈伟订立的保险合同中明确约定不承担非医保费用赔偿责任，故叶光连的非医保用药23809.86元（158732.4×15%）应由陈伟承担。 叶光连辩称，1.保险合同中的医保条款属于免责条款，人寿财险宜宾支公司未对该条款尽到告知义务，也未向投保人明确说明，故该条款不具有法律效力；2.医疗费系患者治疗和康复的费用，医院用药并非患者本人决定，故叶光连不存在故意扩大损失的行为。综上，请求驳回上诉，维持原判。 陈伟辩称，该项费用应由保险公司承担。 叶光连向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿财险宜宾支公司、陈伟赔偿叶光连因本次交通事故造成的损失扣除责任比例后共计206607.1元（赔偿清单为：医疗费158732.4元、后续医疗费18800元、住院伙食补助费4890元、住院期间护理费43800元、营养费5400元、残疾赔偿金19884.7元、精神损害抚慰金5500元、鉴定费3400元、交通费1500元、医疗器械仪器费3700元）；2.本案诉讼费用由人寿财险宜宾支公司、陈伟承担。 一审法院确认双方当事人无争议的要素事实如下：1.事故发生的事实、事故认定及责任划分：陈伟承担本次事故的全部责任、叶光连无责任；2.肇事车辆情况：川ＱＴ××××号车辆车主、驾驶员均为陈伟，购买保险为交强险122000元，商业三者险为100万元不计免赔，承保公司为人寿财险宜宾支公司；3.四川金沙司法鉴定所鉴定意见：被鉴定人叶光连为两个十级伤残等级；4.陈伟垫付医疗费19000元；人寿财险宜宾支公司垫付叶光连医疗费10000元，支付陈伟30000元用于垫付叶光连医疗费（叶光连起诉金额已扣除人寿财险宜宾支公司、陈伟垫付的共计59000元医疗费），共计垫付40000元。 一审法院对双方当事人争议的要素认定如下： 上述赔偿清单中的第1项医疗费158732.4元。因叶光连提供了相应的医疗费票据、住院病历等予以佐证，故审查后认定叶光连在本次交通事故中的总医疗费为158732.4元。其中陈伟垫付了医疗费19000元、人寿财险宜宾支公司垫付了医疗费40000元、叶光连垫付了医疗费99732.4元。综上所述，对该项请求依法予以核准支持为99732.4元。 上述赔偿清单中的第2项后续医疗费18800元。因叶光连提交了相应司法鉴定意见予以佐证，故对该项请求依法予以支持。 上述赔偿清单中的第3项住院伙食补助费4890元（163天×30元/天）。因叶光连实际住院163天，且其主张的30元/天在规定的计算范围内，故依法予以支持。 上述赔偿清单中的第4项护理费43800元（365天×120元/天）。因叶光连实际住院163天，确定住院期间的护理时间为163天。又因四川临港司法鉴定所出具的司法鉴定意见书为：叶光连属部分护理依赖。考虑到叶光连的伤残部位及程度、叶光连的年龄等，确定院外护理时间为100天。叶光连主张的120元/天的护理费在规定的计算范围内，依法予以采信。综上所述，对叶光连的该项请求依法予以核准支持为25560元（163天×120元/天+100天×120元/天×50%部分护理依赖系数）。 上述赔偿清单中的第5项营养费5400元（180天×30元/天）。因叶光连实际住院163天并提供了相应的医嘱予以佐证，确定营养期为163天。叶光连主张的30元/天的营养费标准在规定的计算范围内，依法予以采信，对该项请求依法予以核准支持为4890元（163天×30元/天） 上述赔偿清单中的第6项残疾赔偿金19884.7元（36154元/年×5年×11%）。叶光连的该项请求在规定的计算范围内，依法予以支持。 上述赔偿清单中的第7项精神损害抚慰金5500元。叶光连的该项请求在规定的计算范围内，依法予以支持。 上述赔偿清单中的第8项交通费1500元。因叶光连未提供相应的证据予以佐证，故酌情支持为400元。 上述赔偿清单中的第9项医疗器械仪器费3700元。因叶光连提供了相应的票据予以佐证，依法予以支持。 对叶光连主张的鉴定费3400元。因未采纳叶光连的“三期”鉴定，对该项请求依法予以核准支持为2600元。 综上，叶光连因此次交通事故的损失共计183357.1元（医疗费99732.4元、后续医疗费18800元、住院伙食补助费4890元、护理费25560元、营养费4890元、残疾赔偿金19884.7元、精神损害抚慰金5500元、交通费400元、医疗器械仪器费3700元）。因陈伟承担本次事故的全部责任、叶光连无责任；川ＱＴ××××号车辆车主、驾驶员均为陈伟，购买保险为交强险122000元，商业三者险为100万元不计免赔，承保公司均为人寿财险宜宾支公司。故人寿财险宜宾支公司在承保范围内赔付叶光连183357.1元。为了积极鼓励侵权人垫付受害人的损失，一审法院同意一并处理陈伟在本案中的垫付款19000元，即人寿财险宜宾支公司在承保范围内赔付陈伟19000元。 据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、人寿财险宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔付叶光连因交通事故产生的各项损失共计183357.1元；二、人寿财险宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔付陈伟垫付款19000元；三、驳回叶光连的其他诉讼请求。如果人寿财险宜宾支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。一审案件受理费4506元，减半收取计2254元，由陈伟承担1935元，叶光连承担319元。鉴定费2600元，由陈伟承担。 二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方的诉辩主张，归纳本案的争议焦点为：人寿财险宜宾支公司主张对叶光连就案涉交通事故所产生的医疗费应扣除15％非医保费用能否得到支持。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，该条款对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，故医保标准条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，人寿财险宜宾支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，应当承担举证不能的不利后果，案涉医保标准条款不具有法律效力，故本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上，人寿财险宜宾支公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费395元，由中国人寿财产保险股份有限公司宜宾市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 翟旭玫 审 判 员 陈志彬 审 判 员 王 春 二〇二一年五月二十七日 法官助理 白俊楠 书 记 员 黄 晔