江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终1081号上诉人（原审原告）：严某甲，男，2018年1月11日出生，住南通市通州区。法定代理人：严某乙（系严某甲父亲），住南通市通州区。委托诉讼代理人：易家鹏，上海市华荣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南通市通州区人民医院，住所地南通市通州区金沙镇建设路115号。法定代表人：易昕。委托诉讼代理人：杜丹丹，男，该院员工。委托诉讼代理人：吴斌，男，该院员工。上诉人严某甲因与被上诉人南通市通州区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南通市通州区人民法院（2020）苏0612民初1926号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。严某甲上诉请求：撤销原判，依法改判；一、二审诉讼费用、鉴定费用由南通市通州区人民医院承担。事实和理由：1.一审法院事实认定错误，南通市医学会《医疗损害鉴定书》存在重大问题，一审法院采信错误。（1）《医疗损害鉴定书》中“七、分析说明”中“根据病历资料，患儿入院后予以每天监测胆红素指标，出现增高时即予蓝光治疗，1月14日出现换血指标时，即告知患方并积极转上级医院换血治疗，符合医疗常规”的认定缺乏依据，与事实不符，其入院后仅有一次胆红素指标监测，并未每天监测；（2）鉴定意见中认定医方诊治符合原则没有依据。其因新生儿溶血病导致黄疸，并非一般生理性黄疸，南通市通州区人民医院违反诊疗规范，未及时排查病理性溶血病并进行有效治疗，导致其病情加重产生损害后果。2.一审法院事实认定错误，南通市通州区人民医院存在医疗过错，但一审法院未予认定。（1）南通市通州区人民未对其采取符合诊疗规范的诊断、检查，存在误诊、误治的医疗过错；（2）南通市通州区人民医院在检查其病情方面存在医疗过错，未根据诊疗规范及时、有效检测其胆红素指标；（3）南通市通州区人民法院对其母亲的病史筛查不全，有重要遗漏。3.一审判决存在其他错误。一审法院认定举证责任错误，本案应当适用举证责任倒置的规定；一审法院对其提供的《新生儿疾病诊疗规范》的证明力认定错误；一审判决认定南通市通州区人民医院不具备相应的设备、技术人员及资质、未否认蓝光治疗对其当时病情的有效性等事实错误。南通市通州区人民医院辩称，新生儿脑损伤的发生原因众多，目前患儿家长所述的抽搐症状与家长自动出院延误治疗，发现异常后未早期干预康复治疗有关。患儿在住院期间，其已尽到病情观察、积极诊治的义务。其本着人道主义精神由双方于2018年1月15日达成协议。其在整个治疗过程中，医疗行为符合诊疗常规，患儿溶血性黄疸，与其医疗行为无关，不应承担责任。综上，请求驳回上诉，维持原判。严某甲向一审法院起诉请求：判令南通市通州区人民法院赔偿其医疗费19708.63元、护理费10500元、交通费2000元，合计32209元。一审法院认定事实：严某甲的母亲张某在南通市通州区人民医院处进行产前检查，并于2018年1月11日在南通市通州区人民医院处分娩一子即严某甲。严某甲出生后出现“口吐白沫、面唇发绀”症状，随即在南通市通州区人民医院处住院。严某甲入院后，专断为“新生儿肺、早产儿、小阴茎”，南通市通州区人民医院对其予以常规护理、完善相关检查并对症治疗。1月12日，南通市通州区人民医院对严某甲进行肝胆B超、心超检查，进行全胸片检查，肝功能报告提示间接胆红素水平为120umol/L。1月13日，严某甲经皮测胆红素12.5U，予以双面蓝光照射治疗6小时，光疗结束后测胆红素11.8U。1月14日晨，严某甲出现发热，热峰38度，并出现角弓反张体位，南通市通州区人民医院考虑严某甲病情加剧，告知严某甲家属后由医护人员护送其转上级医院进一步诊疗。当日严某甲转至南通市妇幼保健院住院治疗，诊断为“新生儿脑病、早产儿、新生儿高胆红素血症、新生儿代谢性酸中毒、小阴茎”，该院予以对症治疗，1月15日，严某甲出院。出院记录中记载“患儿家属因顾虑后遗症问题，要求放弃治疗”，出院情况为“好转”，出院诊断为“新生儿脑病、早产儿、新生儿高胆红素血症、新生儿代谢性酸中毒、小阴茎、心肌损害”。2018年1月15日，南通市通州区人民医院（甲方）与严某甲的父亲严某乙（乙方）签署《调解协议书》，内容为：“乙方严某乙之子，因早产、新生儿××，于2018年1月11日入住通州区人民医院，于2018年1月15日发现黄疸，引发纠纷。现双方本着自愿、平等原则，经南通市通州区社会矛盾纠纷调处中心调解，达成如下协议：一、甲方一次性补偿乙方19000元整。二、此纠纷为一次性处理结束，甲、乙双方当事人自愿放弃向行政部门申诉和向法院诉讼的权利，今后双方不得再为此事发生任何纠葛。三、本协议自甲、乙双方当事人签字后生效，本协议一式二份，甲、乙双方当事人各持一份。”该协议签订后，未实际履行。2018年1月19日，严某甲家属再次将严某甲送至南通市妇幼保健院住院治疗，经治疗病情好转，于1月27日出院。此后严某甲数次至该院门诊治疗。严某甲于2018年8月16日诉至一审法院，要求南通市通州区人民医院承担医疗损害赔偿责任。审理中，一审法院组织双方对病历资料进行质证时，严某甲提出南通市通州区人民医院病历资料中部分签名并非严某甲父亲严某乙所签，并申请笔迹鉴定。经苏州同济司法鉴定所鉴定，严某甲存在异议的签名部分与严某乙鉴定时提供的比对材料字迹系同一人书写。此后，一审法院依严某甲申请，委托南通市医学会对南通市通州区人民医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错与严某甲的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。严某甲于2019年11月28日撤回前次诉讼。南通市医学会于2019年12月12日作出《医疗损害鉴定所》，认为：根据现有资料结合医患双方陈述，医方对患儿母亲产前检查规范，在得知孕妇有多种自身免疫性疾病时，嘱其至上级医院诊治，履行了告知义务，符合诊治规范。患儿出生时早产，口吐白沫，青紫，胸片提示两肺纹理增多，即转入新生儿科，予完善检查并予以积极抗感染治疗，符合诊疗规范。根据病历资料，患儿入院后予以每天监测胆红素指标，出现增高时即予蓝光治疗，1月14日出现换血指标时，即告知患方并积极转上级医院换血治疗，符合医疗常规。患儿出现脑病后遗症原因考虑有以下因素：1.患儿高黄疸疾病进展迅速，超出临床处理能力；2.1月15日患儿自动出院后未积极支持、抗感染等治疗，可能继发低血糖加重脑病及后遗症后果；3.患儿母亲存在自身免疫性疾病，可能对患儿病变的发生、发展有一定影响。医方诊治符合原则，但存在一定缺陷。如针对孕妇有基础疾病史，医方虽嘱其在上级医院诊治，但未在门诊病历上详细记载并让患方签字；对高风险的新生儿相关检查可更完善，可更密切检测黄疸量并记录。医方诊疗过程中的缺陷与患儿疾病发生、发展及不良后果无因果关系。专家意见为南通市通州区人民医院对患儿严某甲的诊疗行为无医疗过错。严某甲支付了此次鉴定费1700元。此后，严某甲提起本案诉讼，要求南通市通州区人民医院赔偿医疗费19708.63元、护理费10500元、交通费2000元、鉴定费1700元。审理中，关于2018年1月15日签订的《调解协议书》，严某甲认为协议仅是初步协议，正式协议需要去矛盾调处中心签署，严某甲没有意愿履行故没有去矛盾调处中心处理，南通市通州区人民医院通知领款时严某甲法定代理人亦没有去，现严某甲认为该协议无效。南通市通州区人民医院认为协议未履行，且经司法鉴定其不存在医疗过错，亦不同意继续履行。审理中，严某甲坚持认为南通市通州区人民医院存在医疗过错，依据为百度百科中关于新生儿溶血症及新生儿胆红素脑病的相关资料，以及上海科学技术出版社出版的《新生儿母婴血型不合溶血病》一书中的相关内容。南通市通州区人民医院完全可以在患儿病情发展中采取药物阻止溶血发展、换血治疗等措施，如积极采取措施，严某甲的病情完全可以治疗。南通市通州区人民医院认为严某甲所依据的资料并非诊疗规范，不能据此推断南通市通州区人民医院存在医疗过错。严某甲申请进行重新鉴定，具体理由为：一、鉴定意见中称“根据病历资料，患儿入院后予以每天监测胆红素指标，出现增高时即予蓝光治疗，1月14日出现换血指标时，即告知患方并积极转上级医院换血治疗，符合医疗常规”，该认定缺乏依据，且与事实不符。严某甲入院后南通市通州区人民医院仅进行了一次胆红素指标监测，并未每天监测。1.医患沟通记录单显示，2018年1月11日、1月12日、1月13日无胆红素监测记录，鉴定意见认为每天监测，与事实不符。2.病程记录显示，至2018年1月13日开始才有胆红素监测数据，而1月11日诊疗记载“病情进一步发展可出现惊厥、黄疸……”，说明应当立即进行黄疸监测，但南通市通州区人民医院未及时监测，存在过错。3.南通市通州区人民法院仅对严某甲于2018年1月11日进行血样尿样采样，其他时间并未采样，不可能进行每日监测。二、鉴定意见中称“患儿高黄疸疾病进展迅速，超出临床处理能力”的分析无依据。1.认定病情进展迅速无依据，严某甲于2018年1月11日入院，并非黄疸病发展迅速，而是南通市通州区人民法院诊断延误，严某甲入院当天已采样，南通市通州区人民法院至2018年1月13日才根据1月11日采样标本作出的检测进行诊断，已延误2日，2日对新生儿疾病诊治非常关键，导致新生儿溶血病恶化，产生损害后果，南通市通州区人民医院存在诊疗过错。2.认定超过临床处理能力无依据。南通市通州区人民医院发现严某甲胆红素异常升高，只采取蓝光治疗，未采取换血治疗、药物治疗等相应治疗手段，没有穷尽治疗手段的情况下不应认定超过临床诊断能力。新生儿溶血病并非不治之症，鉴定意见该认定有悖医学常识，有悖一般常识。三、鉴定意见中称“1月15日患儿自动出院后未积极支持、抗感染等治疗，可能继发低血糖加重脑病及后遗症后果”的分析因果关系认定无依据。鉴定意见以“可能”表述，说明出院后的治疗情况与加重脑病及后遗症的因果关系并不确定，鉴定结论不能以不确定的因果关系作出，鉴定意见草率且不负责任。四、鉴定意见中称“患儿母亲存在自身免疫性疾病，可能对患儿病变的发生、发展有一定影响”的分析与本次鉴定无因果关系，新生儿出生后溶血病的发生、发展与母亲自身无关联，鉴定对象是南通市通州区人民医院对严某甲的诊疗是否存在过错，与患儿母亲无关。严某甲认为南通市通州区人民医院存在医疗过错：1.严某甲因新生儿溶血病导致黄疸，并非一般生理性黄疸，南通市通州区人民医院违反诊疗规范，未及时排查病理性溶血病，导致严某甲病情加重产生损害后果。2018年1月12日对1月11日采样得出化验结果，显示胆红素均严重高于正常值，1月13日医生已得知该化验结果，根据人民卫生出版社2016年出版的中华医学会儿科分会编著的《新生儿疾病诊疗规范》中所列信息，新生儿出生第一天如出现未结合胆红素增高则可应考虑为新生儿溶血病，而南通市通州区人民医院得知严某甲出生第一天胆红素增高时未进行溶血病排查和治疗，导致误诊，按生理性黄疸治疗，导致严某甲未得到及时有效救治，病情延误加重。即便新生儿出生第2至5天出现胆红素增高，也应排查新生儿溶血病可能，进而采取相应诊疗措施，但南通市通州区人民医院在严某甲住院治疗期间未采取相应诊疗措施。2.南通市通州区人民医院采取蓝光治疗不足以阻断溶血继续产生，未能采取有效治疗。且南通市通州区人民医院仅进行了一次光疗就停止蓝光治疗，明显未实施合理的诊疗义务。南通市通州区人民医院应采取药物治疗，根据前述《新生儿疾病诊疗规范》，诊断新生儿溶血病可采取静脉注射丙种球蛋白治疗或采取注射白蛋白治疗。南通市通州区人民医院应采取有效药物措施，避免病情恶化产生后遗症。3.南通市通州区人民医院应对严某甲进行换血治疗。2018年1月12日得到的化验结果显示的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均严重高于正常值，已达到《新生儿疾病诊疗规范》中的换血标准，而南通市通州区人民医院未采取措施，违反了最基本的医疗诊治原则，导致严某甲病情恶化，产生损害后果。针对严某甲要求重新鉴定的主张，南通市通州区人民医院认为：1.严某甲入院后每天都有经皮胆红素检测，体温单下方胆红素记录栏及护理记录单均有记载。2.严某甲入院后南通市通州区人民医院予以新生儿常规护理、完善相关检查并对症治疗，监测生命体征平稳。早产儿易发生高胆红素血症，南通市通州区人民医院对严某甲每天监测经皮胆红素，1月13日测定值12.5，结合严某甲胎龄，对照人民卫生出版社2018年版的《儿科学（第9版）》中的相关标准，达到光疗标准，未达到换血标准，故南通市通州区人民医院对严某甲进行双面蓝光治疗，治疗结束后复测经皮胆红素值为11.8，较前好转。3.光照疗法是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。血蛋白及静脉丙球均为血制品，临床使用应严格掌握指征。严某甲1月11日至1月13日住院期间未达到白蛋白的使用指征。静脉丙球用于新生儿同族免疫溶血性高胆红素血症的治疗，引起新生儿高胆红素血症的病因较多，严某甲在南通市通州区人民医院及南通市妇幼保健院均未明确诊断为“新生儿溶血病”，无静脉丙球使用指征。4.换血治疗需要特殊仪器设备及相应技术能力、资质，南通市通州区人民医院不具备条件，超出南通市通州区人民医院临床处理能力。1月14日晨，监测胆红素为21.2，超过换血标准，考虑出现急性胆红素脑病可能，需紧急换血，南通市通州区人民医院即刻联系家属转入上级医院紧急换血治疗。5.严某甲在出生后第4天出现胆红素脑病症状，为新生儿急性胆红素脑病，如紧急换血治疗，积极降低胆红素水平，可能逆转中枢神经系统改变。早产儿脑可塑性大，积极治疗及后续的康复训练可最大限度的恢复脑功能。严某甲紧急换血后病情好转，但家属自动出院放弃治疗，出院期间仅予以简单喂养，未予任何医学措施。再次送至南通妇幼保健院救治后，几天后再次自动出院。中断治疗导致严某甲丧失了神经系统功能恢复的最佳治疗时机，增加了后遗症发生机会。新生儿脑病的病因较多，严某甲病因尚不能明确。综上，南通市通州区人民医院的诊疗活动不存在过错，南通市医学会的鉴定意见合法有据，不应启动重新鉴定。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据此，医疗损害责任适用的归责原则为过错责任，且在认定诊疗活动是否存在过错时应考虑当时的医疗水平。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对如何认定过错进一步明确规定，即对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。严某甲作为患者，主张在南通市通州区人民医院的医疗活动中受到损害，且医疗机构及其医务人员有过错，应当承担举证证明责任，并可就医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系依法提出医疗损害鉴定申请。本案中，依据严某甲的申请，一审法院已委托南通市医学会进行医疗损害鉴定，但严某甲对该鉴定意见不予认可，并申请重新鉴定，严某甲应当提出明确的异议内容和理由。首先，在程序上，该医疗损害鉴定系法院依法委托，双方均参与了南通市医学会的鉴定，鉴定人具备相应资质，鉴定所依据的病历材料等证据双方亦无异议，本次医疗损害鉴定程序并无违法之处。其次，就鉴定内容而言，南通市医学会对鉴定意见的形成依据进行了较为详尽的分析说明，鉴定意见是在充分的事实和科学分析的基础上形成的，不存在鉴定结论依据明显不足的情况。针对严某甲提出的各项异议，一审法院认为：第一，严某甲认为南通市通州区人民医院未对其进行每日监测胆红素，南通市医学会的认定有误。对此，根据经双方质证无异议的病历资料中体温单的记录，严某甲在南通市通州区人民医院住院期间即2018年1月11日至14日，每日均有经皮胆红素测定数值记载，且在长期医嘱单中有相应记载，严某甲该项异议显然缺乏依据。第二，严某甲认为南通市通州区人民医院延误治疗，未采取药物治疗、换血治疗手段，未尽到诊疗义务。为此，严某甲的依据是《新生儿疾病诊疗规范》等书籍或百度百科记载。对此，一审法院认为，严某甲所依据的书籍或网络信息并非唯一且权威的诊疗规范，不能仅以某一书籍中的观点作为判断诊疗活动是否存在过错的依据，且严某甲所依据的观点中亦未否定南通市通州区人民医院所采取的蓝光治疗对严某甲当时病情治疗的有效性。观点中所提及的可采取的药物治疗、换血治疗等其他治疗措施，也需在实际诊疗活动中根据患者的病情发展确定，而非依据书籍内容按部就班。严某甲认为药物治疗系当时应采取的必要诊疗措施而南通市通州区人民医院未采取的观点缺乏依据。关于换血治疗，南通市通州区人民医院亦认可根据严某甲病情发展确需进行换血治疗，但南通市通州区人民医院并不具备相应的设备、技术人员及资质，南通市通州区人民医院已及时通知严某甲家属，并将严某甲送至上级具备相应条件的医院治疗，南通市通州区人民医院的诊疗行为应当限于其资质和医疗水平，严某甲以南通市通州区人民医院未进行换血治疗为由认为存在过错，于法相悖，缺乏依据。第三，医学作为一门社会科学，受到医疗水平、病情发展情况、患者个体差异等多种因素影响，判断医疗机构是否存在过错应当考虑诊疗行为实施时的具体情况，患者的病情根据治疗逐步得以明确，但不应以此倒推医疗机构在诊疗时存在过错。第四，严某甲自南通市通州区人民医院出院后并在他院治疗，出现新生儿脑病等后遗症，但根据现有资料，其病因未能最终确定，鉴定意见中对可能出现该病情的原因进行分析，列明了可能导致病情的因素，亦未作出最终认定，且该分析与认定南通市通州区人民医院的诊疗行为是否存在过错之间也不具有关联性，严某甲却以鉴定意见该段表述使用“可能”等不确定描述主张鉴定意见关于南通市通州区人民医院不存在医疗过错的结论缺乏依据，不具有逻辑上的关联性，缺乏依据。综上，一审法院认为，南通市医学会作出的医疗损害鉴定书，鉴定人具备资质，程序不存在违法之处，鉴定结论的得出依据充分、分析到位，应当予以采纳。严某甲申请重新鉴定的理由不能成立，不予准许。根据鉴定意见，南通市通州区人民医院的诊疗行为不存在医疗过错，诊疗行为有一定缺陷但与损害结果无因果关系，故南通市通州区人民医院不应承担医疗损害赔偿责任，严某甲要求南通市通州区人民医院赔偿损失的诉讼请求，一审法院不予支持。关于严某甲父亲严某乙与南通市通州区人民医院签订的《调解协议书》，一审法院认为，虽严某甲法定代理人与南通市通州区人民医院曾就案涉纠纷达成调解协议，但根据合同法的相关规定，当事人协商一致可以解除协议。现双方均认为该协议不应继续履行，均认为案涉纠纷不再受该协议约束，故应认定双方已达成解除该协议的一致意思表示，该协议不再具有约束力，南通市通州区人民医院无需按该协议支付19000元。为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：驳回严某甲的诉讼请求。案件受理费606元，由严某甲负担。二审中，当事人均未提交新证据。一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据一审法院委托，南通市医学会作出医疗损害鉴定书，鉴定意见载明南通市通州区人民医院对患儿严某甲的诊疗行为无医疗过错。案涉鉴定意见系一审法院委托作出，鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，内容客观公正，应当依法确认该鉴定意见的证明力。综上，一审法院采信该鉴定意见并认定南通市通州区人民医院不应承担医疗损害赔偿责任，并无不当。严某甲以《新生儿疾病诊疗规范》为依据，主张南通市通州区人民医院存在误诊、误治、未有效检测其胆红素指标、对其母亲病史筛查不全等诊疗过错行为，本院认为，案涉鉴定意见在对南通市通州区人民医院的诊疗行为充分论证的基础上得出医方诊疗符合诊治规范，医方诊疗过程中虽存在缺陷，但缺陷与患儿疾病发生、发展及不良后果无因果关系的分析说明，现严某甲仅以书籍中的部分观点主张院方存在过错，没有事实依据，本院不予采信。综上所述，严某甲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费606元，由上诉人严某甲负担。本判决为终审判决。审 判 长 顾晓威审 判 员 谭松平审 判 员 王建勋二〇二一年五月二十八日法官助理 苏 露书 记 员 翟羽佳