内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民 事 判 决 书 （2021）内04民终1527号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）1号楼A座3层，B座3、4、5、6层房屋。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：乌建林，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：唐孝艳，女，1989年9月2日出生，汉族，无职业，现住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：柳湘渟，内蒙古源生律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人唐孝艳人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院（2020）内0404民初8799号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月26日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判：驳回被上诉人原审诉讼请求。事实与理由：第一，原审判决认定“上诉人不能证明被上诉人在投保时存在故意隐瞒疾病的恶意”，这一认定明显错误。上诉人一审举证事实及相关法律规定如下：1、《保险法》解释(二)第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。2.上诉人一审举证被上诉人亲笔签名的“人身保险投保书”证明被上诉人投保时，保险业务员询问投保人：过去一年、三年内是否有医学检查，被上诉人均回答“否”：又询问是否有甲状腺或甲状旁腺疾病，被上诉人也回答“否”。3.《保险法》解释(二)第三条第二款规定：保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的直实意思表示根据该规定，在被上诉人签字的“投保书”中，被上诉人所回答的“否”，应该视为被上诉人的真是意思表示。4.《保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。5.《保险法》解释(二)第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容根据该法律规定，被上诉人故意隐瞒的下列疾病，应当属于“如实告知”的内容。6.上诉人在一审举证，（1）赤峰市医院门诊病历； （2）赤峰学院附属医院住院记录；证明被上诉人在投保前的2017年5月6日在赤峰市医院门诊诊断为：颈部淋巴结炎。7.上诉人在一审举证，（1）赤峰松山医院病历；（2）赤峰学院附属医院病历；证明被上诉人在投保前的2019年5月12日在赤峰松山医院检查，诊断为甲状腺右叶囊性结节T-RADS2类：甲状腺右叶实性结节T-RAD4类。与被上诉人在赤峰学院附属医院彩超检查的“右叶甲状腺下极结节(T-RAD54a类)，右叶甲状腺上极结节(T一RADS3 类)”基本相同，从而证明被上诉人投保前故意隐瞒的疾病与本案涉案疾病之间有因果关系，根据上诉人上述所举证据和相关法律规定，足以证明被上诉人未尽到“如实告知义务”，原审认定事实明显错误。第二，上诉人提出被上诉人所患疾病“属于特定轻度重疾，不属于重大疾病”的答辩是否成立，原审没有给予认定。上诉人在一审举证“赤峰学院附属医院病理标本检查报告单”，证明被上诉人病理确诊为：右叶甲状腺乳头状癌，未见癌转，上诉人认为，被上诉人所患疾病诊断结果是“甲状腺乳头状癌”，未见癌转移，根据附加险“平安重疾19”112条约定及第7条释义，被上诉人的疾病属于“特定轻度重疾”中的“早期恶性病变”和“原位癌”，不属于1.13条约定的重大疾病中的“恶性肿瘤”。具体详见相应保险条款。所以，被上诉人应当请求“特定轻度重疾保险金”不应该请求“重大疾病保险金”：原审支持被上诉人提出的16万元“重大疾病保险金”请求，没有事实和法律依据。第三，原审在认定“重大疾病”成立的前提下，又支持被上诉人的“住院日额保险金、住院费用，医疗费用”等诉讼请求，显然也是错误的。综上所述，上诉人认为原审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院予以改判。被上诉人唐孝艳答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予以维持。唐孝艳向一审法院起诉请求：1、要求保险公司在平安福终身寿险合同附加长险限额内赔付唐孝艳告平安重疾主险160 000元、在平安附加住院费用医疗保险（A）条款限额内赔付住院费用9000元、在平安附加住院日额18医疗保险条款限额内赔付住院日额3000元、赔付医疗费5748.68、恶性肿瘤津贴10 000元；2、由保险公司承担诉讼费用。一审法院认定的事实：2019年9月26日，唐孝艳在保险公司投保了平安福19ⅠⅠ（1358），保险金额为161 000元，附加长险：平安福疾19ⅠⅠ（1359）（保险金额为160 000元），附加一年期短险：住院日额20份、住院费用A2份含可选。投保了e生保，保险期间为1年。2020年7月20日，唐孝艳因甲状腺肿瘤入住赤峰学院附属医院，住院9天，于2020年7月23日全麻下行右叶单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术、右中央区淋巴结清扫术。于2020年7月29日出院。出院诊断为：甲状腺乳头状癌、结节性甲状腺肿。支付医疗费6299.47元。2020年9月10日，保险公司作出理赔决定通知书，以投保人在投保时未如实告知为由，拒绝赔付。一审法院认为，唐孝艳在保险公司投保了案涉保险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。唐孝艳患甲状腺乳头状癌发生在保险期间，双方对此均无异议。保险公司辩称唐孝艳投保时未如实告知其患有甲状腺疾病的病史，属于带病投保，故不予赔付。经保险公司调查，唐孝艳在投保前患有甲状腺结节。甲状腺结节属现地区性较为普遍的存在，其并不必然导致唐孝艳患有的甲状腺乳头状癌。保险公司未能进一步举证证明唐孝艳在投保前被诊断确诊患有甲状腺类疾病，亦不存在保险公司在保险合同中约定的既往症的定义，即“是指在第一次投保本产品前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”的情形，故不能证明唐孝艳在投保时存在故意隐瞒疾病的恶意。唐孝艳所患的甲状腺乳头状癌属于恶性肿瘤，保险公司应赔付平安福重疾保险金160 000元。唐孝艳因疾病住院9天，保险公司应按保险合同约定赔付重大疾病住院日额保险金1800元（10元/日/份×20份×9天）。唐孝艳另主张的住院日额保险金，与重大疾病住院日额保险金属并列两种情形的赔付方式，不能叠加重复计算，法院不予支持。唐孝艳投保住院费用二份，故保险公司应赔付医疗费5200元（2600元×2份）、床位费600元（300元×2份）、门诊费200元（100元×2份）、非器官移植手术费3000元（1500元×2份），合计9000元。唐孝艳投保了平安e生保，故保险公司应依照保险合同赔付恶性肿瘤津贴保险金10 000元。唐孝艳住院产生医疗费15 748.68元，扣除年免赔额10 000元，保险公司应赔付5748.68元。综上所述，保险公司应赔付唐孝艳各项保险金186 548.68元（160 000＋1800元＋9000元＋10000元＋5748.68元）。一审法院判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内向唐孝艳支付保险金186 548.68元；二、驳回唐孝艳的其他诉讼请求。二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审理查明，二审认定的事实与一审法院认定的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，被上诉人唐孝艳在上诉人保险公司处投保重疾保险属实，现上诉人以被上诉人投保时故意隐瞒疾病，未如实履行告知义务为由，主张不应履行保险赔付义务，就此本院认为，唐孝艳在投保前经体检患有甲状腺结节，但甲状腺结节并不必然导致唐孝艳患有的甲状腺乳头状癌，而保险公司也未能进一步举证证明唐孝艳在投保前被诊断确诊患有甲状腺类疾病，亦不存在保险公司在保险合同中约定的既往症的定义，即“是指在第一次投保本产品前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。不能证明唐孝艳在投保时存在故意隐瞒疾病的恶意。故对保险公司的该项上诉主张本院不予支持。关于上诉人提出的唐孝艳所患的甲状腺乳头状癌不属于重大疾病，不应按照重疾险予以赔付的主张，被上诉人所做的病理检查认定其甲状腺乳头状癌确诊为甲状腺恶性肿瘤，符合双方合同中关于重大疾病的约定，应认定为属于重大疾病的情形，应按照重疾险予以赔付。被上诉人唐孝艳因治疗所并所产生的住院费用及医疗费用，保险公司应在保险限额内予以赔付，因此原审法院在扣除免赔额后，判令上诉人赔偿相关的医疗费及住院费用并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4056元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。 审 判 长 韩尚达审 判 员 邓宏涛审 判 员 张伟波二〇二一年五月十一日 书 记 员 朱雪岩