北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京01民终4168号上诉人(原审原告)：袁清营，女，1964年2月5日出生，户籍地北京市西城区。法定代理人：张媛（系袁清营之女），户籍地北京市西城区。上诉人(原审被告)：北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路9号。法定代表人：顾晋，院长。委托诉讼代理人：刘京山，男，该医院普外科主任。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。上诉人袁清营与上诉人北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市石景山区人民法院（2018）京0107民初28895号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月19日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。袁清营上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一、一审法院认定事实错误,依法应当予以纠正。袁清营与其配偶自2014年起共同经营管理家具维修公司,虽其已经超过法定退休年龄,但其依然有稳定合法的收入。二、根据鉴定中心出具的鉴定意见可以认定,首钢医院的过失与袁清营的损害后果间的因果关系应为20%-40%。故一审法院仅判定首钢医院承担25%的赔偿责任,其认定责任程度过轻,显失公平,依法应当予以纠正。袁清营不同意首钢医院的上诉请求和理由。首钢医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判首钢医院不承担赔偿责任。事实和理由：一、首钢医院不认可北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书。袁清营目前状况是病情所致与首钢医院无关。二、一审法院判决赔偿数额不合理。1.医疗费(已发生的)：袁清营主张的已发生的2016年6月29日至2019年1月3日的33次住院和3次门诊医疗费,因没有医疗费票据原件,不符合法律规定,首钢医院不认可。2018年7月6日之后没有相关病历,不能证明与本案有关,而且根据袁清营提供的2017-03-21北京康复医院的诊断证明书可以看出,袁清营住院治疗的疾病除“缺血缺氧性脑病”外,还有自身其他疾病,如“高血压2级,2型糖尿病,高脂血症”等,那对应的医疗费(药费)应由袁清营自行承担；2.住院伙食补助费：袁清营因自身疾病住院治疗，与本案的损害后果无关，不应赔偿；3.残疾用具费：袁清营因自身疾病所支出的费用,与本案的损害后果之间无关,不应赔偿。首钢医院不同意袁清营的上诉请求和理由。袁清营向一审法院起诉请求：1、判令首钢医院赔偿袁清营医疗费927550.08元、误工费551715.71元、护理费1300827.5元、住宿费108000元、交通费67000元、住院伙食补助费（2016.6.29-2019.1.3期间）92500元、必要营养费92500元（2016.6.29-2019.1.10期间）、伤残赔偿金1359800元、残疾辅助器具费86467.45元、后续治疗费康复费1613660.4元、后期护理费2566497.5元，以上共计8776818.64元，上述金额按照80％参与度应赔偿袁清营损失费用共计7021454.91元，精神损害抚慰金300000元，共计主张的费用为7321454.91元；2、诉讼费由首钢医院承担；3、鉴定费28550元（包括鉴定费25550元、出诊费1000元、鉴定人出庭费用2000元）由首钢医院承担；4、保留袁清营对后期产生的医疗费、残疾辅助器具费、康复费的诉权；5、律师费200000元由首钢医院承担。一审法院认定事实：袁清营于2016年6月29日因“腹痛腹胀停止排气排便1天”至首钢医院住院治疗，入院诊断为：腹痛待查；急性肠梗阻；高血压病；糖尿病Ⅱ型；缺氧缺血性脑病；气管造口状态。于6月30日在全麻下行横结肠造瘘术并放置人工肛门袋，7月1日转入ICU监护治疗，7月7日行气管切开术，肺部感染控制后间断脱机训练，后于7月12日转入中国人民解放军海军总医院进行高压氧治疗，其出院诊断为：脓毒性休克；缺氧缺血性脑病；急性肠梗阻；肺部感染；Ⅱ型呼吸衰竭；高血压；Ⅱ型糖尿病；急性肾功能不全；低蛋白血症；气管造口状态。后袁清营至中国人民解放军陆军总医院、首都医科大学附属北京康复医院住院治疗。诉讼过程中，袁清营申请对以下内容进行鉴定：1、袁清营目前的伤残等级、残疾辅助器具费、误工期、营养期、护理期、后续所需医疗项目及费用参考、护理依赖程度、护理人数（该项鉴定内容均自2016年6月29日入住首钢医院起算）；2、首钢医院对袁清营的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与下一项损害后果间的因果关系及责任程度；3、首钢医院对袁清营造成的损害后果。首钢医院申请对袁清营2016年6月29日入住首钢医院前的伤残等级进行鉴定，经双方当事人协商一致确定由北京中正司法鉴定所对上述事项进行鉴定。该鉴定所于2019年1月11日出具中正司法鉴定所【2018】临鉴字第3623号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）北京大学首钢医院在对被鉴定人袁清营的诊疗中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.手术时机选择较晚，未及时手术存在过错；3.患者有高血压、糖尿病病史，医方未及时请相关科室会诊，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人袁清营的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微到次要原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）被鉴定人袁清营2016年6月29日前的伤残程度属七级。（四）被鉴定人袁清营的伤残程度属一级。（五）被鉴定人袁清营在医方治疗后一直处于昏迷状态，至今未清醒，因此医方给患者造成的损害后果就是参与了患者目前植物生存状态的形成因素。（六）被鉴定人袁清营的目前状况属完全护理依赖，护理人数原则上为1人，有临床医嘱的可依据临床医嘱或实际发生适当增至2人。（七）被鉴定人袁清营的护理期限可考虑为长期。（八）被鉴定人袁清营的营养期限可考虑为自2016年6月29日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。（九）被鉴定人袁清营的误工期可考虑为自2016年6月29日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。（十）被鉴定人袁清营后续需要严格注意以下事项;1.防止褥疮；2.预防感染；3.防止血栓形成。具体治疗方案和费用建议根据本地区三级甲等专科医院专家治疗意见就实际支出审定。本所建议见表1和表2。（十一）被鉴定人袁清营后期需要借助残疾辅助器具预防更严重并发症的发生，提高生存质量，具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准。本所建议见表3。为此袁清营支出鉴定费25550元，首钢医院支出鉴定费2250元。袁清营、首钢医院对鉴定程序无异议，首钢医院对上述鉴定意见中的第三、四项无异议，对其余各项均不予认可，袁清营对第一、四、五、七、九、十一项无异议，对其余各项不予认可。经询问，袁清营申请就首钢医院对袁清营的诊疗行为是否存在过错及过错与袁清营植物状态的后果之间是否存在因果关系及责任程度进行重新鉴定。袁清营同时申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人王岩、刘钢出庭接受质询，袁清营对鉴定人的部分质询意见不予认可。此外，袁清营向法院申请有专门知识的人河北省石家庄市中心医院呼吸内科主任医师王英出庭，针对医疗鉴定意见和专业问题发表意见。王英出庭称，其在看过袁清营的所有病历和司法鉴定意见后认为，首钢医院的病程记录、护理记录单及医嘱等存在不一致之处，首钢医院存在不及时治疗、用药不当等过错。2011年，袁清营曾以医疗损害责任纠纷为由将北京市第二医院（以下简称第二医院）诉至北京市西城区人民法院，该院于2013年1月作出（2013）西民初字第2522号民事判决书，认定第二医院对袁清营肠道损伤承担完全民事责任，并判决如下：一、本判决生效之日起十日内，北京市第二医院赔偿（以下均为人民币）袁清营误工费1006400元、护理费262230元、交通费80886.43元。北京市第二医院已垫付的230000元从上述赔偿款中予以折抵；二、驳回袁清营的其他诉讼请求。第二医院不服该判决并提出上诉。北京市第一中级人民法院于2013年8月作出（2013）一中民终字第04662号民事判决书，判决驳回上诉、维持原判。2014年1月，袁清营再次以医疗损害责任纠纷为由将第二医院诉至北京市西城区人民法院，要求第二医院承担上述判决后发生的后续费用，即支付袁清营自2012年12月至2013年9月期间的误工费314500（按每月5000美元，汇率1:6.29，计算十个月）、支付袁清营及丈夫张宏立往返机票45917元（按7300美元，汇率1:6.29计算）。该院于2014年2月17日作出（2014）西民初字第3494号民事判决书，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告北京市第二医院赔偿原告袁清营误工费十万元、交通费四万五千九百一十七元；二、驳回原告袁清营的其他诉讼请求。袁清营不服该判决并提出上诉。经北京市第二中级人民法院主持调解，袁清营与第二医院达成调解协议，协议内容如下：1、北京市第二医院于本调解书送达之日起十五日内一次性赔偿袁清营医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费（以上各项包括已发生的和今后可能发生的费用）以及残疾赔偿金等各项经济损失和精神抚慰金共计人民币460万元；二、双方就袁清营在北京市第二医院就医产生的纠纷就此全部了结。三、一审案件受理费6706元，由北京市第二医院负担（于本调解书送达之日起七日内交纳），二审案件受理费3009元，由北京市第二医院负担（于本调解书送达至日起七日内交纳）。该院为此于2014年5月13日出具（2014）二中民终字第4607号民事调解书。袁清营主张2016年6月29日至2019年4月6日期间的医疗费927550.08元，并提交医疗费用票据、住院清单为证。经核对，袁清营提交的票据中，收费票据原件所载费用金额为277770.87元，剩余均系加盖医院收费专用章的住院费用清单、收据等材料，上述加盖公章的清单打印件或复印件所载的费用金额为649779.21元，双方对上述数额均无异议，首钢医院仅认可上述有票据原件支持的277770.87元，对其余部分以无原件为由不予认可。经询问，袁清营表示上述费用数额均系实际发生，票据因丢失等原因确实无法找到，故至各医院打印票据底档复印件并盖章确认。袁清营主张2016年6月29日至2019年1月3日期间的误工费551715.71元，其误工收入包括其与配偶张宏立共同经营的公司年收入、房租年收入和代购年收入。其中上述所涉公司收入系袁清营与张宏立自2014年起共同经营管理，公司的经营范围为家具维修，年收入约36000美元，本案中袁清营主张的涉公司收入为上述公司收入的二分之一即18000美元；房屋租金收入为27757美元/年（按2017年租金标准计算）；关于袁清营自国外向国内的代购收入，经询问，袁清营法定代理人认可袁清营自2016年4月即已回国，回国后不再存在代购收入，且不清楚袁清营代购的商品范围。另，庭审中，袁清营认可其自2014年2月5日起退休并每月有退休收入约3100元。袁清营主张2016年6月29日至2019年1月3日期间的护理费1300827.5元，护理费标准按照袁清营之法定代理人张媛的日工资1226.3元/天计算，护理人数应为两人，护理期间为925天，为此袁清营提交张媛的工资收入证明、公证书及护工收据、北京市健邦医院投资有限责任公司友爱医院诊断证明书等为证，根据诊断证明书显示，袁清营病情经诊断为：1、肺部感染；2、缺血缺氧性脑病后遗症、继发性癫痫；3、高血压病2级；4、动脉粥样硬化并高脂血症；5、2型糖尿病；6、气管切开术后；7、低位肠瘘。患者目前在我院治疗，植物状态、留置胃管、低位造瘘、气管切开术后，需要24小时陪护，建议2人。首钢医院对上述护理费标准及护理期间均不认可。袁清营主张2016年6月29日至2019年1月3日期间其法定代理人张媛发生的住宿费108000元，并提交房屋租赁合同及房租收据为证。首钢医院对此不予认可。袁清营主张2016年6月29日至2019年1月3日期间的住院伙食补助费92500元，计算标准为100元/天*925天，首钢医院对住院天数及标准无异议，但不同意赔偿。袁清营主张2016年6月29日至2019年1月3日期间的交通费67000元，并表示该项费用系袁清营之法定代理人张媛发生，数额系酌定。首钢医院对此不予认可。袁清营主张2016年6月29日至2019年1月3日期间的营养费92500元，计算标准为100元/天*925天，首钢医院对此不予认可。袁清营主张伤残赔偿金1359800元，计算标准为2018年北京市城镇居民人均可支配收入67990元*20年*100%，首钢医院以袁清营入住首钢医院前即已七级伤残且（2014）二中民终字第4607号民事调解书已就袁清营的伤残赔偿金进行一次性解决为由对袁清营的上述主张不予认可。经询问，袁清营可（2014）二中民终字第4607号民事调解书所涉给付内容已全部履行完毕。袁清营主张残疾辅助器具费86467.45元，经核对，其提交北京春福达劳务服务有限公司于2017年12月7日出具的内容为护工椅费的200元收据一张、上海玖健康复器材有限公司于2019年3月30日出具的货物名称为分值板的124元发票一张及其余自行列明的物品清单，首钢医院仅对上述有票据所载的费用数额予以认可，对其余费用不予认可。袁清营主张后续治疗康复费1613660.4元（按照26894.34元/月*12*5年计算）、后期护理费2566497.5元（按照1406.3元/天*365天*5年），经询问，袁清营认可后续治疗费和后续护理费尚未实际发生。首钢医院以上述费用未实际发生为由不予认可。袁清营主张鉴定费25550元、出诊费1000元和鉴定人出庭费2000元，并提交发票为证。首钢医院对此均不同意赔偿。袁清营主张精神损害抚慰金300000元，首钢医院认为标准过高，希望由法院酌定。袁清营主张律师费200000元，首钢医院不同意赔偿。庭审中，袁清营、首钢医院均认可如最终给付款项涉及美元兑换人民币事项，均按照汇率1：7计算。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，因北京中正司法鉴定所具有相应的鉴定资质，其鉴定所依据的材料真实，鉴定程序合法，尽管双方对鉴定结论持有异议，但未就其对鉴定意见提出的具体异议举证予以证实，故该机构出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。因袁清营对鉴定程序并无异议，且未能举证证实该鉴定报告具备重新鉴定的必要性，故对袁清营的重新鉴定申请，法院不予准许。根据鉴定意见，法院结合袁清营伤情、住院病历及鉴定意见认定的结论，综合确定对袁清营的合理损失，由首钢医院承担25%的赔偿责任。袁清营主张的医疗费系合理损失，因双方对票据所载数额均无异议，对此法院不持异议，虽首钢医院以不具备票据原件为由不予认可部分费用数额，但考虑到袁清营就其主张的全部医疗费用均具备住院病历、住院清单等材料予以佐证，且能够提交加盖医院收费公章的打印件，因此能够认定袁清营主张的上述费用均系实际发生，故法院对袁清营主张的医疗费927550.08元予以支持；袁清营主张的住院伙食补助费92500元系合理损失，双方亦对数额无异议，对此法院予以支持；袁清营主张的误工费，考虑到袁清营目前已退休并每月享受退休金，且其未能提交证据证明其主张的公司年收入、房租年收入及代购年收入的减少与首钢医院的过错行为之间存在必然的因果关系，故对此法院不予支持；袁清营主张的2016年6月29日至2019年1月3日期间的护理费，其主张的925天护理期未超过合理范围，法院予以采信，关于护理人数，法院结合袁清营提交的诊断证明及鉴定意见认定护理人数为2人，关于护理费标准，考虑到家属护理成本过高，不符合经济原则，且袁清营在其主张期间内一直在国内就医，故法院参考同等级别护工护理标准、物价上涨等因素酌定为180元/日，依此计算袁清营合理的护理费应为333000元；袁清营主张的其法定代理人张媛的住宿费，因其未能证明张媛住宿费用的发生与本案存在必然关系，故对此法院不予支持；袁清营主张的交通费67000元数额过高，且未能提交相关证据，但考虑到其住院及转院期间必然产生一定的交通费用，法院酌定为5000元；袁清营主张的营养费数额过高，法院结合袁清营病情、住院病历及鉴定意见，酌定为21900元；袁清营主张的残疾辅助器具费，因其仅提交收据证明324元费用的发生，对其余数额未能提交相关证据证明费用的实际发生或必要性，故对有票据支持的324元费用，法院予以支持；袁清营主张的伤残赔偿金，虽鉴定意见确定袁清营定残时的伤残等级为一级，但亦认定其在2016年6月29日至首钢医院处就诊前的伤残等级为七级，因此综合考虑袁清营在定残时和事发前的伤残等级，法院对残疾赔偿金的计算等级予以酌情调整，综合上述因素，法院结合案件情况酌情确定袁清营的伤残赔偿金为815880元；袁清营主张的后续治疗康复费、后续护理费，因上述费用未实际发生，且袁清营亦未能举证证实其根据相关三级甲等专科医院专家治疗意见制定具体的治疗方案和费用，故对此法院不予处理，袁清营可待费用实际发生之后另行主张权利；袁清营主张的鉴定费25550元、出诊费1000元及鉴定人出庭费2000元，因鉴定费25550元及出诊费1000元确因诉讼产生，且考虑袁清营的身体状况，出诊费亦属必要，故对此法院予以支持，对鉴定人出庭费2250元，因该费用并非因诉讼发生的必然损失，故对此部分数额，法院不予支持；袁清营主张的律师费，缺乏事实及法律依据，法院不予支持。以上赔偿数额法院均按照首钢医院承担25%的责任比例来确定具体金额。袁清营主张的精神损害抚慰金数额过高，法院结合袁清营的伤情、首钢医院的过错程度等因素酌定为60000元。袁清营的第四项诉求关于保留袁清营对后期产生的医疗费、残疾辅助器具费、康复费的诉权之主张，不属于本案中诉的内容，本案不予处理。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决：一、北京大学首钢医院于本判决生效后三十日内赔偿袁清营医疗费231887.52元、住院伙食补助费23125元、护理费83250元、交通费1250元、营养费5475元、残疾辅助器具费81元、伤残赔偿金203970元、精神损害抚慰金60000元；二、驳回袁清营其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据各方的诉辩主张，本案二审争议问题为：袁清营目前的损害结果与首钢医院的诊疗行为之间是否存在因果关系；袁清营主张赔偿的范围是否合理。本院分别予以评析。对医疗机构及医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员素质等因素。行为人对法定注意义务的违背，即被认为有过失，而医方的义务是在善良管理人之注意义务基础上演化而来的专业人士的注意义务，是一种伦理道德义务逐渐法定化的义务。医务人员的注意义务是指医务人员在医务活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。本案中，袁清营因急性肠梗阻在首钢医院手术治疗，由于手术前袁清营已经出现休克症状，根据临床诊疗规范的要求，患者在出现症状加重时应及时采取手术治疗，而首钢医院是在休克症状出现数小时后采取的手术治疗，期间病历中未见医患沟通记录，据此，鉴定机构给予手术时机选择较晚，存在未及时手术的过错，有事实及诊疗规范依据，本院对鉴定意见予以采信。手术时机的选择，是医疗技术、水平、能力的体现，首钢医院作为综合性医院，及时诊断、治疗并未超出其医疗能力范围；袁清营自身患有高血压、糖尿病既往病史，首钢医院的病历中关于请相关科室进行会诊时间间隔较长且缺少相关科室医嘱，由此可以认定首钢医院在诊疗活动中没有尽到高度注意和谨慎的义务。应当指出，任何疾病从发生到终结是一个连续的病理生理动态过程，医疗手段介入是为追求疾病向康复转归、病理生理进程尽快终结的结果，医务人员的诊疗行为即便完全符合现有的法律、法规、规章和治疗规范所要求的操作流程，仍然有可能因疾病的自然归转，造成患者人身损害后果的发生。袁清营所患急性肠梗阻，在入院后第二天即出现脓血症及感染性休克症状，可见疾病本身的发展确实十分凶猛，已经威胁到患者生命，医疗介入虽有注意义务未能完全尽到的过错，但仍做到避免造成生命风险的医疗效果。综上，医方手术不及时与会诊处置缺失与袁清营所患疾病的自然归转，均是导致袁清营目前损害结果发生的因素。一审法院根据鉴定意见给予的责任程度建议，认定首钢医院承担25%的民事责任，并无不当，首钢医院关于不应承担责任、袁清营认为首钢医院承担责任过低的上诉请求，本院均不予采信。袁清营在一审期间主张的医疗费，其中部分费用未能提供费用凭证原件，但是有住院病历、住院清单以及加盖医院收费公章，能够证实费用发生的数额，可以形成较完整证据链，故可以作为法院认定的依据。袁清营一直住院接受治疗，客观上必然存在伙食费用支出，该部分请求属于合理损失范围，应予支持。首钢医院认为医疗费用中有治疗其他疾病的支出，由于未能举证进行证实不合理性及费用数额，其应承担举证不能的不利后果，本院不予采信。综上所述，袁清营、北京大学首钢医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9890元，由袁清营负担4351元（于本判决生效后七日内交纳）、由北京大学首钢医院负担5539元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 陈 伟审 判 员 丁少芃二〇二一年五月二十八日法官助理 孙雅丹书 记 员 邓文静