湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘11民终1193号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司零陵支公司，住所地湖南省永州市零陵区南津北路芝城花园01-05号，统一社会信用代码91431102680344930P。负责人：何林连，系该支公司经理。委托诉讼代理人：钟基兵，男，1988年2月26日出生，汉族，系该支公司员工，住湖南省永州市冷水滩区。被上诉人（原审原告）：骆通吉，男，1953年9月28日出生，汉族，住湖南省永州市零陵区。委托诉讼代理人：李玖思，广东鹏城阳光律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：唐建辉，男，1963年8月19日出生，汉族，住湖南省永州市零陵区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司零陵支公司（以下简称太平洋公司）因与被上诉人骆通吉、唐建辉机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省永州市零陵区人民法院（2020）湘1102民初2891号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月14日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问等方式，进行了书面审理。本案现已审理终结。太平洋公司上诉请求：1.改判一审判决第一项，将赔偿金额由246,468.31元变更为209,109.85元；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人骆通吉非医保用药费用37,358.46元，应当由被上诉人唐建辉承担。经一审法院委托永州潇湘司法鉴定所对被上诉人骆通吉非医保用药费用进行鉴定，鉴定非医保用药费用为37,358.46元。上诉人对于非医保用药费用不承担保险责任的条款已向被上诉人唐建辉进行了提示和明确说明，该免责条款对其具有约束力，且被上诉人唐建辉在申请医疗费垫付时再次做出了同意承担非医保用药费用的书面承诺。骆通吉辩称：非医保用药不应由我方承担，具体哪方承担由法院判决。唐建辉辩称：1.依据法律规定，保险人没有对扣除非医保用药条款作出明确说明或尽到提示义务，所以扣除非医保用药的条款不产生效力。上诉人称其已经尽到了说明和提示义务的情况不属实，答辩人购买保险时连合同都没看到过。2.答辩人申请上诉人垫付医药费时，上诉人要求答辩人在打印好的申请单上签字，如果答辩人不签字，就不垫付医药费，答辩人无奈只能签字。3.答辩人为了救治两名伤者，已经在外负债20多万元，现在已经无力在负担非医保用药的赔偿款。骆通吉向一审法院起诉请求：1.判令被告唐建辉向原告骆通吉赔偿各项损失共计298,240.08元；2.判令被告太平洋公司在保险责任限额内承担对原告骆通吉的赔偿责任；3.判令本案的诉讼费由被告唐建辉、太平洋公司承担。一审法院认定事实：2020年2月24日14时24分，被告唐建辉驾驶湘Ｍ6××××小型轿车由零陵区城标方向往永州市中心医院南院方向行驶，途径上述路段时，因操作不当冲上路肩并驶入人行道，撞倒了在人行道内行走的龚小平及原告，造成车辆受损、龚小平及原告受伤的道路交通事故。经过调查，零陵交警大队于2020年3月5日作出了零公交认字［2020］第00309号道路交通事故认定书，认定事故情况如下：“被告唐建辉驾驶机动车上道路行驶时，不注意交通安全，未在确保安全、畅通的原则下通行，其行为是造成本案事故的根本原因。此次事故都是由被告唐建辉的违法过错造成的。因此，被告唐建辉应当负此次事故的全部责任，龚小平及原告无违法过错，不负此次事故的责任。”事故发生后，原告被送往永州市中心医院南院住院治疗，经诊断原告的伤病情况主要确定为：一、右侧锁骨粉碎性骨折；二、右侧胫腓骨开放性粉碎性骨折；三、急性中型闭合性颅脑损伤：1.创伤性蛛网膜下腔出血；2.左侧额部硬膜下血肿；3.左侧顶骨骨折；4.左侧小脑挫伤；5.右侧颞顶部头皮擦挫伤；6.左眉弓皮肤裂伤；7.双侧额颞部硬膜下积液；8.双侧顶骨骨折；四、全身多处皮肤软组织擦挫伤；五、右侧胫前肌腱断裂；六、右小腿大隐静脉破裂；七、右小腿隐神经断裂；八、右小腿皮肤软组织撕脱伤；九、肺挫伤；十、高血压病3级；十一、2型糖尿病；十二、冠心病；十三、脑梗死；十四、肺部感染；十五、轻度贫血；十六、低蛋白血症；十七、胃溃疡；十八、左侧肋骨骨折；十九、××；二十、肝右叶稍低密度影性质待定。原告于2020年2月24日开始在永州市中心医院南院住院，于2020年5月9日从该院出院，住院天数共计75天。原告住院及治疗期间共花费门诊费1194.81元、住院费151734.03元，共计152928.84元。2020年8月14日，永州市柳子司法鉴定所对原告的伤情进行了鉴定，主要得出以下鉴定意见：“一、原告右肩锁关节损伤遗留右肩关节功能障碍、右胫腓骨下端粉碎性骨折内固定术后遗留右踝关节功能障碍，原告构成两个10级伤残；二、建议受伤后误工期6个月，护理期3个月，营养期3个月；三、后续医药费预计为24000元。”原告为上述司法鉴定花费鉴定费2200元。被告太平洋公司于2020年9月11日向法院申请对原告的非医保用药及非伤势用药数额进行鉴定。经法院委托，永州潇湘司法鉴定所于2020年12月4日作出永潇司鉴所［2020］临鉴字第448号司法鉴定意见书，认定：一、原告医疗费用中与本次事故无直接关联的费用为：6876.97元；二、原告医疗费中的非医保费用为：37358.46元。一审法院另查明：被告唐建辉驾驶的湘Ｍ6××××小型普通客车已向被告太平洋公司投保了机动车交通事故责任强制保险及机动车商业第三者责任险。其中，机动车交通事故责任强制保险的死亡或伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失赔偿限额为2000元；机动车商业第三者责任险的赔偿限额为2000000元，同时该保险还附带有不计免赔险。原告的户籍地位于城镇地区。本案事故的另一位伤者龚小平事故后在住院过程中因医治无效死亡。被告唐建辉已向原告垫付了112928.84元医疗费；被告太平洋公司已向原告垫付了各项费用共计30000元。另案中，龚小平的医疗费用、死亡伤残赔偿费用经法院核算，分别确定为532623.30元、980715.35元。一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条之规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，被告唐建辉驾驶机动车上道路行驶时，不注意交通安全，未在确保安全、畅通的原则下通行，因操作不当驶入人行道与龚小平及原告相撞，造成车辆受损、龚小平经治疗无效死亡及原告受伤的交通事故。被告唐建辉的违规驾驶行为是导致本案事故的全部原因，且其对本案事故结果负有过错，因此被告唐建辉应当向原告承担侵权赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定，机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，机动车方和非机动车方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。本案中，被告唐建辉驾驶的车辆在被告太平洋公司处投有机动车交通事故责任强制保险及机动车商业第三者责任险，同时第三者责任险还附带有不计免赔险。因此，被告太平洋公司应当在交强险限额内先行赔偿原告的损失。超出交强险部分，由被告太平洋公司在商业第三者责任险限额内按事故中各方的责任份额进行赔偿。对于本案的人身损害赔偿金，法院认定如下：一、医疗费：1.门诊费：1,194.81元；2.住院费：151,734.03元。上述两项费用扣除6,876.97元非伤势用药费用后，合计为：146,051.87元。对被告太平洋公司主张的扣除非医保用药费用的意见，由于被告太平洋公司未对该意见予以证明，且未对格式条款尽到提示和释明义务，因此法院对该意见不予支持；二、后续治疗费：由于原告的后续治疗费用共计：24,000元已由司法鉴定意见书所确定，故法院对该款予以支持；三、住院伙食补助：结合本地区司法实践，法院对该款计算如下：100元/日×75日＝7,500元；四、营养费：结合司法鉴定意见书确定的营养期，法院对该款计算如下：30元/日×90日＝2,700元；五、残疾赔偿金：由于原告的户籍地位于城镇，故法院按2019年度湖南城镇居民人均可支配收入计算该款。计算过程如下：39,842元/年×14年×13%＝72,512.44元；六、护理费：由于原告未能证明其护理人员的职业及收入状况，并且故法院参照湖南省2019年服务业从业人员的平均工资标准计算该款。计算过程如下：66,816元/年÷12月×3月＝16,704元；七、交通费：法院酌情认定为：500元；八、精神损害抚慰金：结合处分原则，法院认定该款为6,500元；九、司法鉴定费：2,200元。以上费用中，第一项、第二项、第三项、第四项费用为医疗费用，共计180,251.87元；第五项、第六项、第七项、第八项费用为死亡伤残赔偿费用，共计96,216.44元。原告与龚小平的医疗费用比例为：180,251.87元÷（180,251.87元＋532,623.30元）＝0.253；死亡伤残赔偿费用比例为：96,216.44元÷（96,216.44元＋980,715.35元）＝0.089。被告太平洋公司应当在交强险限额内向原告赔付医疗费用：0.253×10,000元＝2,530元、死亡伤残赔偿费用：0.089×110,000元＝9,790元。被告太平洋公司已预先向原告赔付30,000元，故原告交强险限额内的各项损失共计：2,530元＋9,790元＝12,320元已赔付完毕，剩余的各项损失：180,251.87元＋96,216.44元－30,000元＝246,468.31元由被告太平洋公司在商业第三者责任险的赔偿限额内继续向原告赔偿。本案鉴定费2,200元由被告唐建辉承担。为节约司法资源和减少诉累，被告唐建辉为原告垫付的医疗费112,928.84元由被告太平洋公司直接交法院后由法院转付给被告唐建辉。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、限被告中国太平洋财产保险股份有限公司零陵支公司在本判决生效之日起十日内在商业第三者责任保险的责任限额内向原告骆通吉赔偿人身损害赔偿金246,468.31元（含被告唐建辉已为原告骆通吉垫付的112,928.84元医疗费，此款由被告中国太平洋财产保险股份有限公司零陵支公司直接交法院后，由法院转付给被告唐建辉）；二、限被告唐建辉在本判决生效之日起十日内向原告骆通吉赔偿司法鉴定费2,200元；三、驳回原告骆通吉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,182元，由原告骆通吉承担234元，被告唐建辉承担2,948元。二审期间上诉人为证明其诉请向法院提交一份新证据医疗费垫付申请书，拟证明上诉人已就免责事项进行了提示说明，以及上诉人不承担诉讼费、非医保用药费用。骆通吉质证认为：该证据不能说明，非医保用药的条款在此申请书中有提示和告知。唐建辉质证认为：申请书是被上诉人签字无异议，但被上诉人为了救人，未看清楚申请书中的条款。而且被上诉人只在第二页签了字，第一页的内容被上诉人不认可。经当事人举证、质证，本院认证认为：新证据医疗费垫付申请书不能证明上诉人就非医保用药条款进行了说明和提示，同时，因该申请书中写明的系医疗费用核减金额，保险公司不予赔偿，并未写明非医保用药不予赔偿，故新证据医疗费垫付申请书不能达到上诉人的证明目的，本院不予采信。本院查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，本案的焦点问题系非医保用药部分应由谁承担赔偿责任。上诉人主张依据保险合同的约定保险公司可拒付非医保用药的全部费用，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，保险公司只能在被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用时，拒绝给付超出部分的保险金。本案中，上诉人一审申请对非医保用药的总费用进行了鉴定，而基本医疗保险的医疗费用标准上诉人并未举证，从而导致法院无法查明其中的差额部分，对此上诉人应承担举证不利的法律后果，同时，上诉人亦未向法院提交证据证实其向被上诉人唐建辉尽到提示和说明义务，故上诉人主张“依据保险合同的约定保险公司可拒付非医保用药全部费用”的上诉理由不能成立，于法无据，本院不予采纳。综上所述，上诉人太平洋公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费734元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司零陵支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 屈中亚审判员 廉丽萍二〇二一年五月二十四日法官助理蒋文毅书记员蒋媚附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。