江苏省徐州市云龙区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0303民初2054号原告：刘建强，男，1964年6月12日出生，汉族，住徐州市云龙区。委托诉讼代理人：曹青，江苏恒邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨方明，江苏恒邦律师事务所实习律师。被告：英大泰和人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区庐山路188号新地中心3楼电梯编号301号。负责人：韩松，该公司总经理。委托诉讼代理人：吕文丹，该公司运营部经理（徐州）。委托诉讼代理人：王会，该公司法规岗位工作人员。原告刘建强与被告英大泰和人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称英大保险江苏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月6日立案，同年4月28日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘建强及其委托诉讼代理人曹青、杨方明，被告英大保险江苏分公司的委托诉讼代理人吕文丹、王会到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘建强向本院提出诉讼请求：判决被告给付原告保险金180000元。事实和理由：原告与国网江苏省电力有限公司徐州供电分公司存在劳动合同关系。2019年4月14日下午，原告在工作过程中骑车巡视时不慎摔倒致右侧面部摔伤，经徐州医科大学附属医院诊断为右侧上颌骨骨折、右侧颧骨骨折、右侧下颌骨骨折等。住院治疗后，此伤情经徐州市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经徐州市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。原告所在单位国网江苏省电力有限公司徐州供电分公司在被告处投保了人身意外伤害团体险。原告于2020年6月29日向被告理赔，请求其履行保险责任，给付意外伤害保险金，被告拒绝赔付。被告英大保险江苏分公司辩称，一、原告是突发疾病导致伤残，与意外伤害无关。其一，2019年4月14日门诊病历记载：主诉“突发意识不清1小时余”、病史“患者约1小时前无明显诱因下突发意识不清，骑电动三轮摔倒……既往频发室早射频消融术后”；2019年4月15日徐州医科大学附属医院口腔颌面外科（损伤）入院记录记载原告的既往史包括：心脏早搏史、做心脏射频消融手术。原告患有心脏早搏，且进行过手术治疗心律失常，在术后频发意识不清。经查心脏早搏本身可致目眩、头晕、意识丧失，甚至诱发心力衰竭，心脏射频消融手术术后也有血栓心梗等并发症，同时有复发心率失常可能。原告有既往病史且自诉因意识不清摔倒，足以证明其是因为自身的心脏疾病导致伤残，与意外伤害无关。其二，被保险人摔倒之前驾驶的是电动三轮车，根据日常生活经验，电动三轮车本身平衡性很好，驾驶员正常驾驶基本不会发生侧翻或摔倒事故。结合原告在病历中突发意识不清的陈述，其摔倒极可能是因为疾病突发昏厥导致身体重心发生变化进而受伤。其三，保险事故原因的举证责任由原告承担，原告没有提供证据证明自己系因意外伤害导致伤残，应承担相应不利后果。二、保险合同明确约定被告承担的为意外伤害项下的保险责任，原告不是因为意外伤害致残，不在被告理赔范围。保险条款意外伤残保险金约定：“被保险人在意外伤害发生之日起一百八十日内以该意外伤害为直接原因导致身体伤残的……本公司按该被保险人的保险金额乘以该项伤残程度所对应的给付比例给付意外伤残保险金”。其中第二十二条释义解释意外伤害“指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。上述条款明确被告仅就被保险人遭受意外伤害承担保险责任，其中意外伤害须具有四个条件：一是外来性，即伤害是由被保险人身体以外的原因引起的，如果伤害是由于身体的内在原因引起的，不属于意外伤害；二是突然性，即伤害是由突然发生的事故所引起，这就排除了在比较长时间里缓慢发生的伤害；三是非本意的，即意外必须是被保险人不能预见并排斥其发生的事故；四是非疾病的，即疾病所致的伤害不属于意外事故，因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。原告面部摔伤是由于自身长期存在的心脏疾病引发，且没有证据证明原告在驾驶电动三轮车途中受到了外来性的伤害导致摔倒，不符合意外伤害的上述特征。综上所述，本案不属于被告的保险责任范畴，被告不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，原告刘建强提供的理赔申请书、理赔决定通知书、门诊病历、住院病案、认定工伤决定书、徐州市劳动能力鉴定结论通知书、人身保险合同、国网江苏省电力有限公司2019年意外伤害保险参保人员花名册，被告英大保险江苏分公司提供的入院记录、门诊病历、英大人寿团体意外伤害保险条款、团体人身保险投保单，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告刘建强系国网江苏省电力有限公司徐州供电分公司职工。2019年7月29日，国网江苏省电力有限公司为包括原告在内的37251名职工投保了团体保险，保险生效时间为2019年1月1日零时。投保险种为三种，其中英大人寿电力行业团体意外伤害保险的保险期间为1年，基本保额为900000元。英大人寿电力行业团体意外伤害保险条款第三条约定：在本合同有效期间内，被保险人在工作时间及工作场所内，从事本合同约定的工作中遭受意外伤害，本公司按下列约定给付保险金：一、意外身故保险金。……二、意外伤残保险金。被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该意外伤害为直接原因导致身体伤残的，并且该伤残达到国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）所列伤残等级的，本公司按被保险人的基本保险金额乘以该项伤残程度所对应的给付比例给付意外伤残保险金。保险条款第二十二条约定：意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。给付比例：伤残等级一级至十级给付比例分别为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。2019年4月14日16时30分左右，原告在国网江苏省电力有限公司徐州供电分公司500KV任庄升压站内维护完设备，驾驶电动三轮车返回主控室途中摔倒受伤，同日被送至徐州医科大学附属医院治疗。门诊病历载明：主诉：突发意识不清1小时余。病史：患者约1小时前无明显诱因下突发意识不清，骑电动三轮摔倒，伴鼻腔流血，左面部疼痛，伴逆行性遗忘，无大小便失禁，无恶心呕吐，无活动受限，其后自行醒转。既往频发室早射频消融术后，否认食药物过敏史。晕厥待查，射频消融术后。4月15日，原告在徐州医科大学附属医院住院治疗，入院记录载明：既往史：平素健康状况良好，否认××、结核等传染病史，心脏早搏史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，做心脏射频消融手术，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。4月27日出院。出院诊断为右侧上颌骨骨折、右侧颧骨骨折、右侧面部擦伤、右侧下颌骨骨折、早搏术后。经国网江苏省电力有限公司徐州供电分公司申请，徐州市人力资源管理和社会保障局于2019年7月9日作出徐人社工认字（2019）第281号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害为工伤。2020年6月15日，徐州市劳动能力鉴定委员会作出徐劳工鉴通（2020）第202001044号徐州市劳动能力鉴定结论通知书，认定原告的工伤符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准九级伤残无生活自理障碍。2020年6月29日，原告向被告公司提交理赔申请书，被告于同年8月31日作出理赔决定通知书，理赔结论为不予立案，不予立案原因为不构成赔偿条件。本院认为，2019年7月29日国网江苏省电力有限公司作为投保人和英大保险江苏分公司签订的人身保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。根据保险合同约定，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该意外伤害为直接原因导致身体伤残的，被告应按比例给付意外伤残保险金。原告刘建强提供的门诊病历、住院病案能够证明其在工作中驾驶电动三轮车摔倒，并导致右侧上颌骨骨折、右侧颧骨骨折、右侧面部擦伤、右侧下颌骨骨折的事实。原告作为被保险人，在工作时间和工作场所内，因工作原因发生摔倒事故造成九级伤残，且事故发生在保险期间内。被告应给付原告意外伤残保险金，关键在于原告所受到的事故伤害是否属于意外伤害。根据英大人寿电力行业团体意外伤害保险条款的释义，意外伤害是指“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。被告认为，原告系因心脏疾病导致突发昏厥进而摔倒受伤，因此原告受到的伤害不属于意外伤害。对被告的该抗辩意见，本院不予支持。虽然根据病历记载，原告存在心脏疾病史，且原告因突发意识不清在驾驶电动三轮车时摔倒，但是原告最终所受到的伤害：右侧上颌骨骨折、右侧颧骨骨折、右侧面部擦伤、右侧下颌骨骨折等，是因摔倒所致，即造成原告伤残结果的直接原因是摔倒，而非疾病。原告因摔倒受伤致残，符合意外伤害“外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件”的释义，符合“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该意外伤害为直接原因导致身体伤残的”的约定。在原告已完成保险事故发生的初步证明责任后，被告称原告受伤系疾病引起，不属于意外伤害，应对此提供证据证明，其没有提供证据的，应承担举证不能的责任，因此被告应根据保险合同的约定给付原告意外伤残保险金。原告构成九级伤残，被告应按照20%的比例给付保险金，即900000元×20%=180000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告英大泰和人寿保险股份有限公司江苏分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告刘建强意外伤残保险金180000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，减半收取为1950元，由被告英大泰和人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 员 祖庆锋二〇二一年五月十七日法官助理 邹治慧书 记 员 盖盛楠