山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁11民终1006号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照经济技术开发区北京路航贸中心****，统一社会信用代码9137110059030576X5。主要负责人：张威，经理。委托诉讼代理人：翟刚，男，该公司职工。委托诉讼代理人：张煜梓，女，该公司职工。被上诉人（原审原告）：古甲朋，男，1986年12月12日出生，汉族，居民，住日照市东港区。委托诉讼代理人：何传祥，山东海亚律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称阳光寿险日照公司）因与被上诉人古甲朋人身保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院（2020）鲁1191民初2003号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光寿险日照公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审，保险理赔金200000元阳光寿险日照公司不予承担。2.一、二审诉讼费用全部由古甲朋承担。事实和理由：一、古甲朋所患疾病不在保险合同条款约定的110种重疾范围内且疾病确诊180天后愈后状态良好，亦达不到保险合同约定的重疾愈后状态程度。被保险人古甲朋与阳光寿险日照公司自愿签订保险合同，不违反法律法规的相关规定，双方的保险权利义务应依保险合同约定的条款确定。阳光寿险日照公司作为保险人，应在保险合同约定的范围内承担赔偿责任，超出110种重大疾病范围要求阳光寿险日照公司承担责任有违合同约定。因此一审判决认为“基于合理期待原则，投保人古甲朋有正当理由对吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症复发时可获得保险理赔怀有合理期待，故应以此为出发点对保险合同予以解释”不符合客观事实，认定事实不清，证据不足。二、国家和保险业对重大疾病的定义和保证范围已经制定了统一明确的范围，涉案保险合同对所承保的重大疾病定义和范围的约定均符合国家统一规范，且不适用保险法的不利解释原则。三、古甲朋在投保过程中，曾咨询阳光寿险日照公司服务电话9****，询问其既往所患疾病是否属于重疾，阳光寿险日照公司服务人员经查询告知其患病情况需经理赔审核确定，并未告知既往症是重疾约定病种，法院对此未做参考。四、一审判决认定阳光寿险日照公司代理人刘珍对承保范围作误导性宣传，声称“发生这样的重疾照样理赔”，但事实是刘珍解释核保时并未说明患病即可获得赔付，而是说发生“重疾”照样理赔，故患此疾病达到重疾程度可赔付，未达重疾程度不赔付，一审判决认定事实不清。古甲朋辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，阳光寿险日照公司的上诉理由不成立，应当驳回。古甲朋向一审法院提出诉讼请求：1.判令阳光寿险日照公司支付古甲朋保险理赔金200000元；2.诉讼费由阳光寿险日照公司承担。一审法院认定事实如下：2018年10月10日，古甲朋与阳光寿险日照公司签订涉案人身保险合同，投保人、被保险人为古甲朋，险种为阳光人寿臻欣终身重大疾病保险，保险金额200000元，保险期间终身。后古甲朋依据合同约定交足保费。阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款第3.3条约定了重大疾病的范围。该部分约定通过加粗、加黑的方式做出了区别于其他保险条款的标记。2020年7月29日，古甲朋就医于日照市人民医院，经诊断为吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症，既往史为患者2016年5月患有格林巴利综合症，2018年症状完全缓解。涉案保险合同的订立，阳光寿险日照公司业务员刘珍是以链接的方式将合同电子文本发送给古甲朋，古甲朋自行完成电子签名。古甲朋、何传祥与刘珍的谈话录音显示，刘珍及保险公司知晓古甲朋的身体状况，古甲朋购买重疾保险的目的是为了防止吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症复发，并明确古甲朋发生的病情予以理赔；因吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症不易复发，投保时得以审核通过且未增加保费。一审法院认为，古甲朋与阳光寿险日照公司双方签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，保险合同依法成立并有效，对古甲朋和阳光寿险日照公司双方当事人具有法律约束力。涉案保险合同约定的保险标的系重大疾病，该问题的实质是如何妥善解释涉案保险条款。如果基于对涉案保险条款的文义解释，吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症不符合涉案保险合同约定的110种重大疾病的任一情形。但基于合理期待原则，投保人古甲朋有正当理由对吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症复发时可获得保险理赔怀有合理期待，故应以此为出发点对保险合同予以解释。详言之，合理期待原则认为，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待，合理期待原则是诚实信用原则和合同自由原则的自然延伸和逻辑结果，而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法的基本原则。对于吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症是否属于涉案保险合同约定的重大疾病范围，属于专业技术比较强的医学问题，对于古甲朋而言，就无法凭借自己的知识、经验等作出判断，因此保险人全面履行说明义务更为必要。但缔约前，保险人不仅未就格式条款对投保人尽到说明义务，反而对承保范围作误导性宣传，声称“发生这样的重疾照样理赔”，造成投保人误解，故古甲朋在投保时未能准确理解保险条款的真实含义，而其主观上并无过错。另外，古甲朋在购买涉案保险产品时，其缔约目的之一显然在于为自己患有重大疾病时提供保障，鉴于吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症可能危及生命，且治疗费用高，严重影响患者本人及其家庭的正常生活，属于日常生活意义上的危重疾病，故古甲朋将该疾病理解为保险条款约定的“重大疾病”并期待保险理赔，具有客观合理性，符合投保人的缔约目的和普通人的合理期待。总之，本案符合适用合理期待原则的情形，且无优先适用其他救济手段的余地，适用该原则确属必要。阳光寿险日照公司不予理赔的理由，有违最大诚信原则，一审法院不予采纳。故古甲朋要求阳光寿险日照公司支付保险理赔款200000元，于法有据，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：阳光寿险日照公司于判决生效之日起十日内向古甲朋支付保险理赔金200000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2150元（已减半收取），由阳光寿险日照公司负担。二审中，双方当事人均未提供新的证据和事实，本院查明的事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为古甲朋所患吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症是否属于阳光寿险日照公司承保范围。阳光寿险日照公司上诉主张古甲朋所患疾病不在保险合同条款约定的110种重疾范围内且愈后状态良好，达不到保险合同约定的重疾愈后状态程度，一审判决适用合理期待原则认定古甲朋保险公司应承担赔偿责任错误。但首先，重大疾病是一个内涵、外延难以确定的模糊概念，就通常理解而言，应当指对患者健康及生活构成重大影响，医疗花费较大的疾病。本案中，阳光寿险日照公司关于重大疾病的释义只列举了110种疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围。古甲朋患吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症，吞咽困难、言语不清、手指麻木等症状明显，经日照市人民医院治疗后未愈建议上级医院就诊，该疾病病情凶险，可能危及生命，且花费较大，从古甲朋患病后的症状、治疗过程及支出情况看，应属于一般人所理解的重大疾病。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症属于阳光寿险日照公司承保的重大疾病险范畴。其次，古甲朋在投保时即已明确告知其患过吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症，且保险业务员曾在投保时承诺其再患吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症达到重症程度仍可赔付，古甲朋基于对吉兰-巴雷[格林-巴利]综合症复发时可获得保险理赔的合理期待签订涉案保险合同，阳光寿险日照公司应遵循最大诚信原则予以赔付。综上，阳光寿险日照公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年五月二十七日法官助理吴俊霞书记员武德娟