山东省东营市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁05民终444号 上诉人（原审原告）：邸惠敏，女，1966年7月3日出生，汉族，住东营市东营区。 上诉人（原审原告）：邸惠霄，女，1970年3月24日出生，汉族，住东营市东营区。 被上诉人（原审被告）：胜利油田中心医院，住所地东营市东营区济南路31号。 法定代表人：杨献平，院长。 委托诉讼代理人：栾森，男。 委托诉讼代理人：张长福，山东鲁北律师事务所律师。 原审原告：邸杰，男，1964年11月2日出生，汉族，住胜利油田××北社区××小区××楼××单元××室。 上诉人邸惠敏、邸惠霄因与被上诉人胜利油田中心医院（以下简称中心医院）、原审原告邸杰医疗损害责任纠纷一案，不服东营市东营区人民法院(2020)鲁0502民初第5058号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 邸惠敏、邸惠霄上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判，确认中心医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，对过错行为负全部责任。判令中心医院赔偿邸惠敏、邸惠霄、邸杰医疗费44082.59元、死亡赔偿金，患者路翠仙属城镇居民，死亡赔偿金应按城镇户口计算,参照最高人民法院医疗损害司法解释第29条，按照受诉法院所在地2019年城镇居民人均可支配收入51128元/年，计算5年应为255640元、鉴定费18000元、丧葬费42044.4元、交通费839.5元、住院伙食补助180元、护理费按照山东省人身损害赔偿标准及计算公式同等级别护工报酬标准×陪护时间200×6=1200，住宿费400元、患者的死亡给邸惠敏、邸惠霄、邸杰造成巨大的精神伤害，赔偿精神损害抚慰金10万元。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称医疗损害司法解释）第十七条第三款规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用,律师费12000元，以上各项共计474386.49元。2、本案鉴定费用和一、二审诉讼费用由中心医院负担。3、本案应适用民典法第一千二百二十二条的规定，直接推定中心医院有过错，并对本次医疗过错的损害后果承担全部赔偿责任。一、一审判决认定事实不清、适用法律错误。根据一审判决认定事实可以认定授权委托书系伪造，患者家属代替患者签字医院未履行告知义务可以推定中心医院给邸惠敏、邸惠霄、邸杰所有需要的授权治疗均违法，中心医院存在病历造假。一审判决认为司法鉴定程序合法，鉴定结论予以采信错误。邸惠敏、邸惠霄、邸杰提交的证据材料及民事证据清单不予质证而在判决书中认定，中心医院的答辩内容在一审庭审时没有陈述。鉴定意见属于证据的一种，未经质证不能作为认定案件事实的依据。中心医院在手术前告诉患者家属必须手术治疗，要求邸杰在手术同意书上签字，在路翠仙不存在不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下，中心医院未要求路翠仙而是由邸杰在相关手术知情同意书上签字，存在病历书写不规范的情形。因为授权委托无效，邸杰不能据此取得代表路翠仙选择同意诊治方案的授权，邸杰无权以路翠仙代理人的身份签署《手术知情同意书》。患者意识清醒的情况下，即使签署了授权委托书，在签署相关医疗文书时也应当请患者本人签字，同时请受托人签字。患者签署授权委托书并不代表患者自己放弃权力，治疗过程中的知情选择权应当由患者及其受托人共同决定。手术同意书必须经患者签字，在手术前中心医院没有告知路翠仙将要施行剖腹探查术，未经路翠仙同意，对路翠仙施行剖腹探查术，违反诊疗常规，应当承担相应的过错责任，赔偿由此给患者造成的损失。中心医院漏诊及延误诊断肠系膜上动脉栓塞行为，与患者的损害结果存在直接的因果关系，早期确诊可介入溶栓。家属虽签字同意手术，但这是因中心医院未能提供肠系膜上动脉栓塞的替代方案及履行相关的医疗告知义务所致。中心医院在诊疗过程中未尽诊疗义务及与患方沟通不足，篡改、伪造病历，提供的病历不具有真实性、完整性，鉴定机构的鉴定程序违法，据此作出的鉴定结论不应被采信，不应成为判定本案事实和责任构成及其比例的唯一标准。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，可推定医疗机构有过错，应承担侵权责任。二、一审判决违反法定程序，中心医院有违反行政法规的行为。依据医疗损害司法解释第九条规定，当事人申请医疗损害鉴定的，由双方当事人协商确定鉴定人。协商不成的，再由人民法院提出确定方法。一审法院直接摇号确定鉴定人，违反了前述规定。在鉴定前，因病历存在瑕疵并影响鉴定，邸惠敏、邸惠霄、邸杰申请一审法院对病例伪造问题进行审査，一审法院不做审查，将病历作为鉴定的证据，程序违法。 中心医院辩称，一审诉讼中双方依法提交证据，选定鉴定机构。鉴定机构对双方的过错程度，也依法作出结论。一审法院根据鉴定意见作出客观真实的判决应予维持，邸惠敏、邸惠霄主张的诉讼请求及事实和理由没有依据。 邸惠敏、邸惠霄向一审法院起诉请求：1.确认中心医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令其赔偿邸惠敏、邸惠霄、邸杰医疗费41591.08元、死亡赔偿金255640元、鉴定费18000元、丧葬费42044.5元、交通费409.5元、住院伙食补助180元、护理费1382.2元、住宿费400元、赔偿精神损害抚慰金10万元、律师费12000元，以上各项共计471647.36元；2.因中心医院提供患者路翠仙病历资料不具有真实性、完整性，应承担全部赔偿责任。中心医院的医疗行为存在严重过错，住院后停用华法林造成血栓，氯吡格雷停药两天就给患者实行急诊手术，造成患者术后昏迷休克死亡。同时中心医院伪造病历，应当承担赔偿责任。病历多处矛盾记载及疑点，应推定中心医院伪造纂改病历，由此推定中心医院存在医疗过错；3.患者儿子代替患者在手术同意、麻醉同意书上签字，请求判定中心医院未履行告知义务，中心医院在未告知患者本人未经患者同意的情况下对患者施行肠系膜上动脉栓塞手术，违反诊疗常规，应承担相应的过错责任，赔偿由此给患者造成的损失；4.案件受理费由中心医院负担。庭审中邸惠敏、邸惠霄、邸杰将第1项诉讼请求中的医疗费数额变更为44082.59元。 一审法院认定事实：2019年8月14日，路翠仙因“肾功能异常8年，腹痛、腹泻、呕吐7小时”至中心医院住院治疗。入院诊断：1.慢性肾衰竭尿毒症期2型糖尿病2型糖尿病性周围神经病2型糖尿病性肾病肾性贫血；2.高血压病3级（很高危组）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态心功能=2*ROMANII级（NYHA分级）；4.心律失常阵发性心房颤动；5.双下肢动脉粥样硬化闭塞症；6.急性胃肠炎。同日，路翠仙、邱（邸）杰签订授权委托书载明，患者姓名：路翠仙，受托人：邱（邸）杰，与患者关系：子女，本人于2019年8月14日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由邱（邸）杰作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者路翠仙，受托人邱（邸）杰签字确认。 2019年8月16日，针对路翠仙病情，重症医学科邀请胃肠外科进行紧急会诊，胃肠外科初步诊断小肠轻度扩张。8月18日，针对路翠仙病情，重症医学科邀请胃肠外科进行紧急会诊，胃肠外科诊断：1.肠系膜上动脉栓塞肠坏死？2.急性弥漫性腹膜炎。同日，多学科会诊记录：患者急查肠系膜上动脉CTA示：肠系膜上动脉栓塞，肠系膜上动脉近段管腔轻度狭窄，右侧髂外动脉起始部管腔中度狭窄或闭塞。腹主动脉粥样硬化性改变。针对肠系膜上动脉栓塞请血管介入科会诊，会诊意见：初步诊断：腹痛肠系膜上动脉栓塞继发性腹膜炎肠坏死？处理意见：建议外科行手术探查对症处理。术前邱（邸）杰签署手术知情同意书和麻醉同意书，手术知情同意书载明了手术方式、术后可能发生的并发症和风险，邱（邸）杰书写了解病情，要求手术，并签字确认。麻醉同意书载明了麻醉方式、麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险等，邱（邸）杰签字确认。手术记录记载手术名称：剖腹探查肠系膜上动脉取栓、小肠部分切除术、阑尾切除术。术中诊断：1.肠系膜上动脉栓塞2.小肠坏死3.急性弥漫性腹膜炎4.慢性阑尾炎。决定行肠系膜上动脉取栓、小肠部分切除术、阑尾切除术。术后患者并未苏醒，意识丧失状态进入ICU。 2019年8月20日，路翠仙经抢救无效死亡。8月21日病理诊断报告单载明：病理诊断：（小肠部分）肠壁出血性坏死，肠壁全程血管扩张充血、淤血并出血，年末糜烂、坏死；（肠系膜上动脉）混合型血栓；慢性阑尾炎。居民死亡医学证明（推断书）载明路翠仙直接死亡原因：心源性休克。邸惠敏、邸惠霄、邸杰申请对中心医院对路翠仙的诊疗行为是否存在过错，过错与路翠仙的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经依法委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所鉴定，该中心于2020年7月7日作出北京迪安法润[2020]临鉴字第314号司法鉴定意见书，鉴定意见为中心医院对被鉴定人路翠仙的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与被鉴定人路翠仙的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小建议为次要原因。邸惠敏、邸惠霄、邸杰花费鉴定费18000元。路翠仙住院期间及后续鉴定期间共产生医疗费44082.59元、交通费839.5元、住宿费400元。除邸惠敏、邸惠霄、邸杰外，路翠仙无其他第一顺序继承人。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，程序合法，结论客观，予以采信。按照该鉴定意见，中心医院对涉案各项损失承担30%的责任，邸惠敏、邸惠霄、邸杰主张中心医院承担全部赔偿责任，中心医院主张承担的责任比例应当在25%以下，均于法无据，依法不予支持。关于邸惠敏、邸惠霄、邸杰主张的医疗费，按照44082.59元30%的比例予以支持，中心医院应承担13224.8元，超出部分，依法不予支持。关于死亡赔偿金，按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算5年为211645元，中心医院按30%的比例承担63493.5元，超出部分，依法不予支持。关于丧葬费，按2019年职工平均月工资7007.4元计算6个月按30%比例支持12613.3元，超出部分，依法不予支持。关于住院伙食补助费，按照30%的比例予以支持54元，超出部分，依法不予支持。关于护理费，因邸惠敏、邸惠霄、邸杰未提交证据证明其误工损失，依法不予支持。关于鉴定费、住宿费、交通费，中心医院按30%的比例承担5400元、120元、251.9元，超出部分，依法不予支持。因路翠仙的死亡给邸惠敏、邸惠霄、邸杰造成了精神损害，邸惠敏、邸惠霄、邸杰主张的精神损害抚慰金，酌情予以支持2万元，超出部分，依法不予支持。邸惠敏、邸惠霄、邸杰要求中心医院支付律师费12000元，于法无据，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、中心医院于判决生效之日起十日内支付邸惠敏、邸惠霄、邸杰因路翠仙死亡产生的医疗费13224.8元、死亡赔偿金63493.5元、丧葬费12613.3元、住院伙食补助费54元、交通费251.9元、住宿费120元、鉴定费5400元，以上共计95157.5元；二、中心医院于判决生效之日起十日内支付邸惠敏、邸惠霄、邸杰精神损害抚慰金2万元；三、驳回邸惠敏、邸惠霄、邸杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计4184元，由邸惠敏、邸惠霄、邸杰负担3161元，由中心医院负担1023元。 二审审理期间，邸惠敏、邸惠霄提交东营市卫生健康委员会的答复函1份，以证明中心医院有违反行政法规的行为，病历造假。根据病历书写规范规定，如果病历出现造假行为可以推定中心医院负全部责任，医疗机构不能鉴定有缺陷的病历，中心医院负全责。 中心医院质证认为对证据的真实性无异议，该证据只能证明中心医院在病历保存方面存在瑕疵，不影响病历的真实性和完整性，根据相关规定，形式上的瑕疵不影响病历真实性时，并不产生相应的法律责任。在鉴定机构鉴定时，双方依法提交了相关证据，鉴定机构也考虑到相关因素，并依法做出鉴定结论，鉴定结论客观真实。 对于邸惠敏、邸惠霄提交的上述证据，本院将结合本案查明的其他事实予以综合分析认定。 中心医院在二审审理期间未提交新证据。 二审审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。 本案二审双方当事人争议焦点是邸惠敏、邸惠霄主张中心医院支付诉讼请求中因路翠仙死亡产生的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、鉴定费、律师费有无事实和法律依据。 经审查，一审期间，邸惠敏、邸惠霄、邸杰申请法院委托鉴定机构对中心医院的诊疗过程是否存在过错，该过错与路翠仙的损害后果是否具有因果关系，如有因果关系其参与度多少进行鉴定。为证明其诉讼请求成立，邸惠敏、邸惠霄、邸杰向一审法院提交路翠仙的住院病历作为本案的鉴定依据。本案经证据交换，中心医院认可病历的真实性。本院认为，一审法院以双方当事人均认可的病历作为送检材料，通过摇号方式确定鉴定人并依法委托鉴定机构对申请事项进行鉴定并无不当。邸惠敏、邸惠霄主张作为送检材料的病历未经审查与事实不符。鉴定过程中，鉴定机构审查、确定送检资料，组织双方当事人参与医疗损害鉴定听证会并陈述各自意见，相关专家对有关问题进行了询问，经过鉴定人的讨论、分析、复核并达成一致后形成鉴定意见。鉴定机构的鉴定程序合法，鉴定依据真实，鉴定意见由邸惠敏、邸惠霄、邸杰作为其诉讼请求的证据向一审法院提交，一审法院对鉴定意见予以采信应予支持。邸惠敏、邸惠霄二审提交的东营市卫生健康委员会的答复函能够反映行政机关对中心医院存在的有关事实作出了行政处罚，但该行政行为并不排斥鉴定机构依法作出的鉴定意见，该证据对本案邸惠敏、邸惠霄的主张不具有证明效力，本院不予采信。按照该鉴定意见，中心医院对路翠仙的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与路翠仙的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小建议为次要原因。一审法院据此认定中心医院对邸惠敏、邸惠霄、邸杰因路翠仙死亡产生的涉案各项损失承担30%的责任应予支持。一审判决确认邸惠敏、邸惠霄、邸杰主张的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、鉴定费、住宿费、交通费由中心医院按30%的比例承担正确。一审法院对于因路翠仙的死亡给邸惠敏、邸惠霄、邸杰造成的精神损害，酌情予以支持2万元精神损害抚慰金。认定因邸惠敏、邸惠霄、邸杰未提交证据证明其误工损失，对其主张的护理费不予支持。所主张的律师费无法律依据，不予支持。一审上述判决不违反法律规定，本院予以维持。一审判决书中对由邸杰签字的授权委托书打印为邱杰系笔误，本院予以更正。邸杰作为路翠仙之子，同时也是胜利油田胜利医院的一名医生，以患者代理人的身份参与诊疗，更应当知晓签署相关文书的后果，其在路翠仙的诊疗过程中的代理行为的效力应予确认。 综上，邸惠敏、邸惠霄的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6722元，由邸惠敏、邸惠霄负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 丁文强 审 判 员 于秋华 审 判 员 童玉海 二〇二一年五月二十八日 法官助理 李 兰 书 记 员 刘玉琪