内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2021）内04民终1485号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司赤峰市中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市松山区玉龙大街75号。负责人：黄柏，经理。委托诉讼代理人:朱平宇，男，1996年3月5日出生，蒙古族，住内蒙古自治区赤峰市。被上诉人（原审原告）张淑英，女，1963年9月25日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区宁城县。委托诉讼代理人：赵秀芹，内蒙古蒙和律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司赤峰市中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张淑英保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区宁城县人民法院作出的（2020）内0429民初4747号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月25日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担责任；上诉费由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人在上诉人处投保的医疗保险，根据被上诉人提供的证据已经能证实被上诉人属于保险条款所约定的带病投保，且被上诉人张淑英在另案即（2020）内0429民初876号民事案件诉讼过程中，被上诉人已经就本次的诉请进行了主张，但一、二审法院均未支持其诉请。故上诉人不应承担赔偿责任。被上诉人张淑英辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决公正。第一、上诉人是否为带病投保，以及上诉人为何要赔付被上诉人保险金，在另案（2020）内04民终3215号民事判决中均已论述清楚，生效判决已经确认了相关事实。上诉人再以此为由提出上诉，且屡次以此为由拒赔，完全有悖于作为保险人的初衷，更是对投保人的极大不负责任。生效的裁判文书已经确认了本案的基本事实，上诉人还在拖延赔付，为难投保人，导致投保人诉累，上诉人的行为极大的伤害了投保人的利益。第二、关于上诉人提出被上诉人的请求在另案中已经主张过，对此一审判决已经认定该事实，被上诉人在另案中主张的是个人支付的费用，不包括本案主张的1万元。被上诉人是与上诉人调解时，表示免赔的1万元与本案主张的1万元抵顶。但上诉人在开庭时又主张了免赔的1万元，出尔反尔，所以，被上诉人才另案主张权利。原审原告张淑英向一审法院起诉请求：1、要求判令被告支付保险责任附加险10000元，支付治疗费2014.98元。2、诉讼费由被告负担。一审法院认定的事实：2018年9月21日，原告张淑英与被告保险公司签订了《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》百万安心疗电子保险合同一份。合同中注明投保人、被保险人、受益人为张淑英，保险期间自2018年9月21日零时起至2019年9月20日24时止，总保险费1372元。主险：一般医疗费用保险责任即住院医疗、住院前后门（急）诊医疗、特定门诊医疗费用保险金额100万元，扩展六种重大疾病医疗费用保险责任即住院医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用、特定门诊医疗费用保险金额100万元；附加险一次性给付六种重大疾病即恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑血管病后遗症、……保险金1万元；总保额201万元。合同中免赔额及给付比例栏注明，主险免赔额1万元；附加险免赔额及给付比例为：免赔额为0元，给付比例为100%。特别约定：5、本保单有效期（不包括等待期）内，若被保险人因罹患本附加保险条款中约定的六种重大疾病（无论一种或多种），被保险人可获得一次性重大疾病保险金给付1万元人民币……。2019年4月2日，原告张淑英在宁城县中心医院住院6天，诊断为宫颈恶性肿瘤。2019年7月8日，原告张淑英在中国医学科学院肿瘤医院住院7天，诊断为子宫恶性肿瘤。2019年8月9日，原告张淑英在中国医学科学院肿瘤医院住院39天，诊断为恶性肿瘤放疗。2019年8月26日，原告向被告报案索赔；2019年9月3日原告又继续缴纳保险费1372元，保险期间自2019年9月21日零时起至2020年9月20日24时止；2020年1月6日，被告保险公司以原告不履行如实告知义务为由向原告送达了个人医疗保险拒赔决定通知书。2020年3月25日，原告向法院提起诉讼，要求被告支付原告保险赔偿金127549.97元。2020年3月30日，原告张淑英到赤峰学院附属医院住院1天，诊断为白细胞减少。法院于2020年6月8日作出（2020）内0429民初876号民事判决，判决被告于判决书发生法律效力后立即给付原告张淑英保险金117549.97元（已扣除免赔10000元）。被告保险公司不服判决提起上诉，2020年9月8日，赤峰市中级人民法院作出（2020）内04民终3215号民事判决，驳回上诉，维持原判。2020年5月27日、9月11日，原告在宁城县医院门诊治疗花费430.75元；2020年5月6日、6月16日、7月20日，原告在赤峰学院附属医院门诊治疗花费687.20元；2020年8月26日，原告在北京大学第三医院门诊治疗花费77.32元；2020年9月3日，原告在中国医学科学院肿瘤医院门诊治疗花费819.71元。上述事实，有当事人陈述、法院（2020）内0429民初876号民事判决书、赤峰市中级人民法院（2020）内04民终3215号民事判决书、医疗保险A电子保险单、门诊收费收据等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。一审法院认为，本案为保险合同纠纷。原、被告双方签订的保险合同是双方真实意思表示，原告依约交纳保险费，该保险合同合法有效，被告保险公司应当依照保险合同的约定承担相应的义务。原告要求被告保险公司给付一次性重大疾病保险金10000元的诉讼请求符合法律规定及合同约定，法院予以支持。原告门诊治疗费用并非住院前后门（急）诊医疗费，原告亦未举证证明其门诊治疗费用属于合同约定的特定门诊医疗费用，故原告要求被告给付2014.98元门诊治疗费用的诉讼请求法院不予支持。被告保险公司提出原告本次诉讼属于重复诉讼，且原告带病投保，不属于保险责任，保险公司不予赔偿的辩解理由没有事实及法律依据，法院不予采纳。依据《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司赤峰市中心支公司于本判决发生法律效力后立即给付原告张淑英保险金10000元；二、驳回原告张淑英其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新证据。经审理查明，二审认定的事实与一审判决认定的事实一致，本院直接予以确认。另查明，上诉人保险公司认可被上诉人张淑英在另案中没有主张过案涉附加险的保险金1万元。该事实，有上诉人保险公司的陈述在卷佐证，可以认定。本院认为，关于被上诉人张淑英要求上诉人在附加险范围内赔付1万元保险金的请求是否构成重复诉讼的问题，二审期间，上诉人保险公司认可被上诉人张淑英在另案中并未主张本案案涉附加险的保险金1万元，故一审法院受理此案并无不当。关于上诉人保险公司应否在附加险范围内赔付被上诉人张淑英保险金1万元的问题，上诉人保险公司主张被上诉人张淑英系带病投保，故保险公司应免责。本院认为，本案系因附加险理赔产生的纠纷，而主险理赔问题已在另案予以解决。关于被上诉人是否系带病投保的问题，上诉人在另案一、二审中均提出过抗辩，但生效民事判决并未支持上诉人的抗辩理由，故上诉人在本案附加险理赔纠纷中又以该理由主张不承担赔偿责任，本院亦不予支持。综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司赤峰市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 丛 杰审 判 员 韩尚达审 判 员 张伟波二○二一年五月十九日法 官 助 理 张 宇书 记 员 王鹏吉