贵州省遵义市红花岗区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔0302民初4896号 原告：谷文芹，女，1962年10月18日生，汉族，内蒙古，住内蒙古赤峰市。 原告：邢海东，男，1987年11月2日生，汉族，内蒙古，住内蒙古自治区霍林郭勒市。 原告：邢淑红，女，1992年2月23日生，汉族，内蒙古，住内蒙古赤峰市。 原告：缪秀珍，女，1945年11月22日生，汉族，内蒙古，住内蒙古赤峰市。 原告共同委托诉讼代理人：曾羽，贵州宇辉律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司，住所地：贵州省遵义市红花岗区中华路61号，统一社会信用代码：91520300914761463U（1-1）。 负责人：彭龙，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵林峰，贵州他山律师事务所律师。 原告邢玉山与被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月1日立案，刑玉山因故于2021年3月2日死亡，其妻子谷文芹、儿子邢海东、女儿邢淑红、母亲缪秀珍遂申请作为原告参加本案诉讼，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人曾羽、被告的委托诉讼代理人赵林峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 谷文芹、邢海东、邢淑红、缪秀珍向本院提出诉讼请求：1、判决由被告向原告支付以外伤害保险残疾给付金、医疗补偿费等共计155898.07元；2、本案诉讼费用由被告承担。 事实和理由：原告于2020年4月29日在被告公司购买意外伤害保险一份，支付保险费金额为680元，该意外伤害保险单号为：ＰＥＡＡ202052030000000755，保险期间为：2020年4月29日零时起，至2021年4月28日二十四时止，保障项目为：1、意外身故、残疾给付400000元；2、以外医疗费补偿40000元。2020年6月18日，原告在位于遵义市红花岗区（该作坊无具体名称，也无营业执照）务工时右眼受伤，受伤后原告当日送至遵义医学院附属医院住院治疗，经遵义医学院附属医院诊断为右眼角膜穿通伤，原告在遵义医学院附属医院住院治疗15天后出院，后转至内蒙古赤峰市人民医院继续住院治疗16天，后经遵义医学院附属医院法医鉴定中心评定为伤残十级，误工期评定为120-180日，护理期评定为45日，营养期评定为45日。医疗费共花费32466.07元。原告依据保险单和相关医疗病历资料等向被告主张保险赔偿，但被告只同意向原告补偿医疗费，对于其他赔偿事项以各种理由拒绝赔偿，现原告因无法与被告就保险赔偿事宜达成一致意见，无奈诉至贵院，请贵院依法支持原告的诉讼请求为谢！ 保险公司辩称，对于原告诉请中的医疗费、残疾赔偿金应按照意外伤害保险条款和附加意外伤害医疗保险条款约定的内容，我方根据案件事实承担相应的保险理赔责任，而原告的伤残等级赔偿金是依据《人体损伤致残程度分解》的标准进行的鉴定，而依据保险合同约定应当依照《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级计算伤残赔偿金，故对于原告的诉讼请求无事实和法律依据，应当对相应标准进行重新鉴定确定相应等级后进行计算赔偿金。对于医疗费原告已向我公司申请理赔，我公司已于2021年2月5日向邢玉山履行了医疗费理赔23822.91元，对于原告主张的鉴定费、误工费、护理费等其他费用不在涉案保险合同理赔范围内，故请求人民法院确定上述事实后依法判决。 本院经审理认定事实如下：2020年6月18日，邢玉山在安装轮胎时，不慎被铁丝弹伤右眼，当即感伤眼疼痛，畏光，流泪，之后前往遵义医学院附属医院急诊室，诊断为“右眼角膜穿通伤”并住院治疗至2020年7月3日出院。出院诊断为：右眼角膜穿通伤、右眼角膜深层异物、右眼眼内炎、右眼外伤性白内障、右眼孔源性视网膜脱离。医嘱明确：1、眼内填充硅油，术后俯卧位休息3周，均需每天16-18小时，术后眼科门诊复诊，填入硅油者3月左右示眼底情况再次入院取出玻璃体腔硅油等。2020年10月10日，邢玉山因右眼玻切术后3个月取硅油入住内蒙古赤峰市医院眼科，于2020年10月26日出院．出院诊断为：右眼硅油眼、右眼无晶体眼。2020年12月28日，邢玉山之伤经遵义医科大学附属医院法医鉴定中心鉴定，该鉴定中心以遵医司鉴［2020］临鉴字第3674号《司法鉴定意见书》明确：伤残等级评定比照“两院三部”《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.15条之规定，邢玉山2020年6月18日所受右眼外伤致右眼视力损害（右眼0.05（矫无助））目前评定为十级伤残（拾级）。2、邢玉山2020年6月18日所受损伤，误工期评定为120-180日，护理期评定为45日，营养期评定为45日。《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.15条对应内容为：一眼中度视力损害。 另查明，2020年4月28日，邢玉山向被告保险公司投保意外伤害保险，保险单载明：意外身故、残疾给付保险金额为400000元，意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔100元），保险金额为40000元。保险期间为2020年4月29日至2021年4月28日。适用意外伤害保险条款。该意外伤害保险条款第2.1.2残疾保险责任明确：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）所列伤残程序之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾金。该保险条款所附标准（行业标准）载明：伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该标准第2.2视功能障碍10级之一为：一眼低视力大于等于1级。1级低视力的最好矫正视力低于0.3，最低矫正视力等于或优于0.1；2级低视力的最好矫正视力低于0.1，最低矫正视力等于或优于0.05（三米指数）。另被告提供意外伤害保险投保单中投保人声明处格式内容载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，…本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。并由邢玉山签字，该投保单未指定受益人。 2021年2月5日，被告保险公司核实应理赔邢玉山23822.91元，该理赔金额由邢玉山提供医疗费发票审核确定，并于当日转入邢玉山在中国银行尾号为1227的账户内。之后，邢玉山诉来本院。 本院认为，邢玉山、保险公司签订保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效。邢玉山发生了保险事故，保险公司应按保险合同的约定，在保险限额内向邢玉山进行赔付。本案主要有二个争议焦点：一、邢玉山所受伤比照《人体损伤致残程度分级》评定为十级伤残等级是否应予认定；二、邢玉山意外受伤的残疾保险金、医疗费用如何确定。关于争议的焦点一，因邢玉山伤残等级评定是比照“两院三部”《人体损伤致残程度分级》进行评定的，被告以其评定标准不符合合同约定不予认可，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。邢玉山在投保单投保人声明处的签字，应视为对该声明内容的认可，为此，保险人的告知义务已履行，意外伤害保险条款中约定对邢玉山具有法律约束力，但是，邢玉山因故于庭审前过世，不再具有重新鉴定的可能。考虑邢玉山的《司法鉴定意见书》比照《人体损伤致残程度分级》标准为最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部所发布规范性文件，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定，且邢玉山所受右眼外伤致右眼视力损害（右眼0.05（矫无助）这一结果符合《人身保险伤残评定标准》2.2视功能障碍10级之一：一眼低视力大于等于1级。为此，本案对邢玉山所受伤为十级伤残予以认定。关于争议的焦点二，邢玉山意外受伤的残疾保险金、医疗费用如何确定。按双方合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金额给付比例给付伤残保险金的约定。结合邢玉山的伤残等级程度，邢玉山的残疾保险金计算为400000元×10%=40000元，对于原告主张损失与双方约定残疾保险金不符部分，本院不予认定，根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”及第四十二条第一款第一项“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的”的规定，邢玉山所签订投保单未指定受益人，现原告作为其法定继承人主张权利符合相关法规，被告保险公司应向原告谷文芹、邢海东、邢淑红、缪秀珍支付邢玉山的残疾保险金40000元；至于原告主张医疗费，由于保险公司在本案受理前已向邢玉山进行理赔，且原告未能提供其主张医疗费的相关发票，故本院对原告的该部分请求，不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十二条第一款第一项之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司在本判决生效后十五日内向原告谷文芹、邢海东、邢淑红、缪秀珍支付邢玉山的残疾保险金40000元； 二、驳回原告谷文芹、邢海东、邢淑红、缪秀珍的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费540元（已减半收取），由原告谷文芹、邢海东、邢淑红、缪秀珍负担400元，被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担140元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。 本判决发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满之日起两年内向本院申请执行，逾期则承担相应的法律责任。 审判员  莫红梅 二〇二一年五月十八日 书记员  李 玲