四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川0193民初6728号 原告：王马成，男，1991年11月25日出生，汉族，住 河北省保定市清苑区阎庄乡王庄村四区12号。 委托诉讼代理人：田世基,广东归藏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：骆术君，广东归藏律师事务所实习律 师。 被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼8层。 负责人：古红梅，职务不详。 委托诉讼代理人：蹇孝儒，北京大成（成都）律师事务 所律师。 原告王马成与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称“和谐保险四川分公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月12日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年5月13日公开开庭进行了审理，原告王马成的委托诉讼代理人田世基、骆术君，被告和谐保险四川分公司的委托诉讼代理人蹇孝儒到庭到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王马成向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金500000元；2.判令被告支付原告逾期支付保险金的利息暂计至2021年3月9日为4865.97元（利息以500000元为本金自2020年12月9日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际付清之日）；3.判令本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：原告系王墨迪的父亲，2017年7月27日，原告以王墨迪为被保险人向被告购买和谐健康之享受定期重大疾病保险，保险合同生效日是2017年7月28日，受益人为被保险人已病故，身故受益人为原告。2020年11月19日，被保险人因身体不适在首都医科大学附属北京天坛医院接受CT检查，诊断结果为脑干占位，三室后结节影。2020年11月20日，在同家医院接受MR检查，诊断结果为桥脑占位，胶质瘤可能性大，鼻窦粘膜稍厚。2020年11月23日，同家医院复诊诊断：颅内占位性病变、脑水肿，处置意见为脑干占位，难以确切，手术风险大，嘱肿瘤科会诊，神外随诊。2020年11月27日，同家医院再次复诊诊断：颅内占位性病变，处置意见为DIPG。手术风险较高。同日医院出具诊断证明书，诊断及建议为脑干胶质瘤，手术风险大。至此，被保险人精确确诊为脑干胶质瘤（DIPG）。2020年12月3日，被告收到原告申请保险理赔材料。2020年12月8日，被告出具《理赔决定通知书》，对赔付不予立案。2020年12月31日，被保险人在首都医科大学宣武医院入住治疗上述病症，直至2021年1月5日出院。2021年1月6日，被投保人病故，至今被告未赔付。原告认为依据依据双方签署的保险合同，被保险人所患疾病脑干胶质瘤符合保险合同第7.7条重大疾病类型，且原告申请保险金时满足合同第3.3保险金申请的规定。原告有权诉请被告承担500000元保险金及因被告拖延支付的利息损失。原告为维护其合法权益，起诉至法院。 被告和谐保险四川分公司辩称：首先，原告未按照合同约定，提供病理及其他各项检查结果报告。原告应当按照《和谐健康保险股份有限公司保险合同》中的约定，在申请保险理赔时提供“病理及其他各项检查结果”。被告在未收到上述材料时予以拒赔符合合同约定；其次，原告未提供病理及其他各项检查结果报告，无法证实被保险人所患疾病为保险合同约定的重大疾病范畴。脑干胶质瘤、脑干恶性肿瘤均属于重大疾病范畴，仅通过CT、MR等医学检查措施无法明确具有病情。在医学实践中，获得明确病理学诊断才能最准确的确诊是否患有脑干肿瘤；再次，根据原告提交的《保险申报聊天记录》中和谐健康理赔部吴彦阳在2020年12月8日已经明确向原告表述，需要其提供明确病理报告方能理赔。被保险人于2020年12月31日在首都医科大学宣武医院就医，2021年1月5日出院共计入院治疗5天，具有时间和机会进行病理检测，但截至被保险人病故（2021年1月6日），原告仍未提供病理报告。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理，本院认定事实如下： 一、保险合同签署情况 王墨迪系王马成女儿。2020年7月27日，王马成与和谐保险四川分公司成立《保险合同》，保险合同由保险单、现金价值表、保险条款、投保资料、客户服务指南组成。保险单载明投保人及受益人为王马成、被保险人均王墨迪，险种有三种，分别是“和谐健康之享定期重大疾病保险”，保险金额250000元，保险期间为至60岁，首期保险费1050元，交费期间20年；“和谐附加轻症疾病保险”，保险金额100000元，保险期间为至60岁，首期保险费180元，交费期间20年；“和谐附加豁免保费轻症疾病保险”，保险金额1050元，保险期间为19年，首期保险费3.45元，缴费期间19年；上述三份险种的交费频次均为年交。保险合同生效日期为2020年7月28日。 《和谐健康之享定期重大疾病保险》保险条款约定了如下内容：第1.3条，投保人提出保险申请，保险人同意承保，合同成立，合同成立日期在保险单上载明，合同成立、保险人收取保险费并签发保险单的次日零时起合同生效，合同生效日期在保险单上载明。合同生效日期为保险人开始承担保险责任的日期；第2.5条，在本合同有效期内，保险人承担如下保险责任：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内因疾病，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本合同已交纳的保险费，本合同终止。被保险人因意外伤害或合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后因疾病，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，合同终止；第3.2条，投保人或被保险人应在知道保险事故发生之日起10日内通知保险人；3.3条，在申请重大疾病保险金时，由该项保险金受益人或其代理人填写保险金付给申请书，并提供：（1）有效的保险合同原件；（2）受益人的有效身份证明；（3）由医院的专科医生出具的诊断证明书（包括：完整病历、出院小结、病理组织检查报告、血液检查、其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书）；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；3.4条第（1）款，保险人在收到保险金申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付的保险金义务；（2）投保人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指逾期支付保险金的利息损失，该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币货期存款基准利率计算；第7.7条，合同定义的重大疾病共有50种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病，第26至50种重大疾病为《规范》规定范围之外的疾病，符合定义的重大疾病应当由专科医生明确诊断。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内，（1）原位癌；（2）相当于Ｂｉｎｅｔ分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于ＡｎｎＡｒｂｏｒ分期方案Ｉ期程度的何金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）ＴＮＭ分期为Ｔ1Ｎ0Ｍ0期或更轻分期的前列性癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。 二、王墨迪罹患疾病情况 王墨迪于2020年11月19日在首都医科大学附属北京天坛医院进行了CT检查及核磁共振（MR）检查，CT检查《影像学报告单》诊断意见为“脑干占位、三室后结节影”并建议“MR检查”，核磁共振《影像学报告单》诊断意见为“桥脑占位：胶质瘤可能性较大；鼻窦黏稍厚”并建议“请结合临床，随诊复查”。2020年11月23日、2020年11月27日，王墨迪到该医院复诊，2020年11月23日的复诊记录诊断意见为“颅内占位性病变；脑水肿”，处置意见为“1.脑干占位，难以确切，手术风险大，预后差，请家长慎重考虑；2.嘱肿瘤科会诊；3.神外随诊”；2020年11月27日的复诊记录诊断意见为“颅内占位性病变”，处置意见为“DIPG，手术风险较高”。2020年11月27日，首都医科大学附属北京天坛医院出具《诊断证明书》，诊断及建议为“脑干胶质瘤（DIPG）及手术风险大”。 王墨迪于2020年12月31日至2021年1月5日在首都医科大学宣武医院住院治疗。《住院病案》记载，门诊诊断为“颅内肿瘤”，出院诊断为“主要诊断：颅内占位性病变脑干占位；其他诊断为：偏瘫、脑干受压、脑干恶性肿瘤”。 2020年1月6日，王墨迪因疾病在家中病逝。 三、理赔情况 2020年11月27日，王马成向和谐保险四川分公司提出给付重大疾病保险金申请，并于2020年12月1日将理赔申请书、客户身份基本信息登记表、诊断证明书、门诊记录、CT片、身份证、户口本等邮寄给和谐保险四川分公司。2020年12月8日，和谐保险四川分公司出具《理赔决定通知书》以申请未提供病理报告，资料不齐为由，不予受理索赔申请。 另查明，王马成于2017至2020年期间均按时足额向和谐保险四川分公司缴纳保险费。 以上事实有原、被告的身份信息、《保险合同》《理赔决定通知书》《诊断证明书》、影像学报告单、复诊记录、住院病案、出院记录、ICU危重护理记录、微信聊天截图等证据以及到庭当事人陈述在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，因本案系民法典施行前的法律事实引起的纠纷，故应当适用当时的法律、司法解释。 王马成向和谐保险四川分公司为王墨迪投保了“和谐健康之享定期重大疾病保险”、“和谐附加轻症疾病保险”、“和谐附加豁免保费轻症疾病保险”并成立了《保险合同》，约定保险人在被保险人罹患约定疾病时向受益人给付保险金，双方形成了合法有效的健康保险合同关系。 本院认为，本案的争议焦点为王墨迪所患疾病是否属于案涉重疾险中第7.7条重大疾病中“恶性肿瘤”的定义，是否属于和谐保险四川分公司应当理赔的范围。 本案中，案涉重疾险保险条款中第7.7条对重大疾病作了如下规定：恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。和谐保险四川分公司辩称，王马成未提供病理及其他各项检查结果报告，无法证实被保险人所患疾病为保险合同约定的重大疾病范畴，其提供资料不全，不应理赔。对此，本院认为，首先，依据王墨迪在首都医科大学附属北京天坛医院及首都医科大学宣武医院的就诊记录，《诊断证明书》《住院病案》等病历材料明确记载王墨迪所患疾病为“脑干恶性肿瘤”，应当属于案涉条款约定的“重大疾病”定义；其次，保险条款中对于“恶性肿瘤”定义采取与其他条款相同字号和颜色的字体，且行间距较密，和谐保险四川分公司作为格式条款的提供方，在针对重疾险进行约定或排除范围，尤其涉及医学专业知识、特定标准时，应向投保人明确解释说明，其未尽提示说明义务却以王马成未提供病理报告为由拒绝理赔，系加重了投保人的责任；再次，和谐保险四川分公司的该项主张系缩小解释了案涉条款中恶性肿瘤的定义，对于购买健康保险的普通大众而言，该项主张明显不合理；最后，投保人为被保险人投保重大疾病保险的目的和价值在于被保险人身患疾病时得到利益保障，作为本案被保险人王墨迪所患的“脑干恶性肿瘤”，符合大众对重大疾病的认知，王马成签订重大疾病保险合同也是基于对重疾投保的合理信赖期待。故对和谐保险四川分公司的答辩意见均不予采信。 综上，王墨迪所患疾病属于案涉重大疾病保险的责任范围，且不存在合同约定的免责情形，故关于王马成主张和谐保险四川分公司赔付500000元保险金的诉讼请求，本院予以支持。对于利息的诉讼请求，案涉《保险合同》约定逾期支付保险金时，和谐保险四川分公司应当向受益人赔付利息，但计算标准应为中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向原告王马成支付保险金500000元及利息（利息计算方式为：以500000元为基数，自2020年12月9日按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算）； 二、驳回原告王马成的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取4424元，由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  钟珏 二〇二一年五月二十八日 书记员  李颖