河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0883民初1007号原告：孟州市旭统汽车运输有限公司，住所地：孟州市大定办段西村。法定代表人：尚立明，公司经理。委托诉讼代理人：崔国强，河南承通律师事务所律师。委托诉讼代理人：王凤豪，河南承通律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市解放区丰收中路1566号房地产交易市场二层。法定代表人：杨亮，公司经理。委托诉讼代理人：周玉涛，河南苍穹律师事务所律师。委托诉讼代理人：王小静，河南苍穹律师事务所律师。原告孟州市旭统汽车运输有限公司（以下简称旭统公司）与被告阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司(以下简称阳光财险焦作支公司)责任保险合同纠纷一案，本院于2021年4月6日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告旭统公司的委托诉讼代理人王凤豪，被告阳光财险焦作支公司的委托诉讼代理人王小静均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告旭统公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即支付原告保险理赔款188496.528元，其中医疗费11099.08元，误工费50299.458元，护理费5777.01元，住院伙食补助费2250元，营养费900元，残疾赔偿金96647.58元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费700元，鉴定检查费823.4元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：王万财是原告公司的货运司机，2019年4月4日上午10时左右，王万财准备卸货时，左眼被铁链击伤，经解放军第四七四医院诊断，被确诊为左眼眼球破裂伤、左眼晶体脱位、左眼前房积血等状况。后转入郑州大学第一附属医院治疗。经过多次治疗，共花费医疗费70198.59元，报销后剩余医疗费11099.08元未报销。2018年11月18日，原告在被告处购买了保单号为1066217012018000668的雇主责任险，保险期限为2018年11月18日0时起至2019年11月17日24时止。该事故发生在保险期限内。事故发生后，原告向被告申请理赔时，被告不按保单约定履行赔付义务，现形成本诉。被告阳光财险焦作支公司辩称：对投保的事实没有异议。但对本次事故的发生的真实性无法进行核实。本案的承保的是雇主责任险，原告应当依法提供相应的雇佣关系证明，雇主责任险承包的范围仅包含医疗费、死亡或伤残赔偿金两项，对原告的诉求金额暂不予认可，应依据相关证据进行核定。诉讼费、鉴定费我公司不予承担。依据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告要求被告理赔的项目及数额有无事实和法律依据。围绕争议焦点，原告旭统公司向本院提交的证据有：1、焦（孟）工伤认定【2019】54号焦作市认定工伤决定书1页，证明王万财受伤发生在工作过程中；2、××例4份，证明王万财在医院住院治疗共45天；3、焦作市工伤医疗费用结算单四张，证明发生事故后工伤医疗报销后剩余11099.08元未报销；4、阳光保险雇主责任险07版复印件一份，证明孟州市旭统汽车运输有限公司在阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司投保有雇主责任险，且事故发生在保险期间内；5、郑州华美法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份，证明被鉴定人王万财被铁链击伤致左眼眼球破裂，左晶体脱位，左眼前房积血，左眼外伤性玻璃体积血，左眼视网膜脱离，左眼视网膜脉络脱离，经手术治疗后，遗留左眼无光感，不能矫正，评定为八级伤残。6、郑州市第三人民医院门诊收费票据，共计证明被鉴定人残疾鉴定费及鉴定检查费金额。被告阳光财险焦作支公司对原告提供的证据的质证意见为：对证据1的真实性无异议，但该份证据显示伤者与原告之间是劳动关系，并非雇佣关系，伤者和原告的劳动关系已经予以认定，不符合雇主责任险的赔偿范围；对证据2无异议；对证据3中的4份清单均系复印件，但也从侧面佐证了伤者与原告之间的劳动关系，并且工伤认定中对伤者的伤残等级予以确认，故其伤残赔偿金及医疗费均应由工伤基金进行了赔偿，原告不应当予以重复要求；对证据4-6没有异议。原告针对被告的质证意见，作如下补充说明：伤者王万财是通过劳务派遣的形式到原告处工作，原告为司机投保雇主责任险，与工伤保险属于不同险种，不存在重复赔偿的情况。被告阳光财险焦作支公司向法庭提供投保单及雇主责任保险条款各一份，证明雇主责任险的承保范围仅包含医疗费和死亡或伤残赔偿金，且伤残赔偿金应按照比例进行赔偿，伤者为八级伤残，赔偿比例为20%；医疗费每次事故绝对免赔额为500元，或损失金额的10%，二者以高者为准。原告旭统公司对被告提供的证据的质证意见为：对投保单的真实性无异议。对雇主责任险保险条款，原告在被告处投保雇主责任险时，被告没有对相应的保险条款进行提示说明，对医疗费绝对免赔额的事项，原告不知情。针对原告的质证意见，被告作如下补充说明：医疗费的绝对免赔额，原告保险单的背面特别约定中有显示，对残疾赔偿金的赔偿比例，保单中也显示适用雇主责任险保险条款2017版。本院对原、被告的证据综合分析后认为，由于被告对原告提交的证据1、2、4、5、6的真实性均无异议，本院对其真实性予以采信。关于原告提供的证据3，虽系复印件，但经本院审查应为真实的，本院对原告提供的证据3的真实性予以采信。由于原告对被告提供的证据的真实性无异议，本院对其真实性予以采信。据原、被告的诉辩意见以及本院认定的有效证据，可以确认以下案件事实：2018年10月19日，原告旭统公司向被告阳光财险焦作支公司投保雇主责任保险，保险期间自2018年11月18日起至2019年11月17日止，雇员分类为司机，死亡/伤残费用每人赔偿限额为500000元，医疗费用每人赔偿限额为50000元。被告提交的《雇主责任保险投保单》特别约定显示：……4、每次事故绝对免赔额为500元或损失金额10%，两者以高者为准。5、在保险期间内，被保险人只有驾驶、乘坐保险单中指定的车辆或为维护此车辆继续运行临时停放过程中发生意外伤害事故，导致被保险人遭受人身意外伤害时，本公司才按条款规定承担赔偿责任。……9、车牌号豫Ｈ×××××，车架号LFWSRXPJ2A1E45705,发动机号51698080，车型解放CA4250P66K24T1A4HE。2019年4月3日下午，原告雇员王万财因在工作中准备卸货时被砸伤，先后在解放军第四七四医院、郑州大学第一附属医院进行治疗，医疗费用经工伤医疗报销后剩余11099.08元。后经本院依法委托郑州华美法医临床司法鉴定所对王万财的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为被鉴定人王万财被铁链击伤致左眼眼球破裂伤，左眼晶体脱位，左眼前房积血，左眼外伤性玻璃体积血，左眼视网膜脱离，左眼视网膜脉络膜脱离，经手术治疗后，遗留左眼无光感，不能矫正，评定为八级伤残。因鉴定王万财伤残等级支出鉴定费700元，检查费823.4元。另查明，2020年河南省农村居民人均可支配收入为16107.93元。本院认为，原告旭统公司在被告阳光财险焦作支公司投保雇主责任保险的事实，原、被告双方均无异议，本院予以确认。依照涉案保险合同约定，赔偿项目及限额为：死亡、伤残费用500000元，医疗费用50000元。虽被告辩称，合同特别约定每次事故绝对免赔额为500元或损失金额10%，两者以高者为准，以及伤残赔偿金应按照比例进行赔偿，伤者为八级伤残，赔偿比例为20%。但是，依照法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由于被告没有证据证明该就免责条款履行了明确说明义务，故本院对被告的辩称意见不予支持。原告雇员的伤情经鉴定构成八级伤残，伤残费用应为96647.58元（16107.93元/年×20年×30%），原告主张的医疗费用为11099.08元，上述费用均在保险限额以内；而鉴定费700元和检查费等823.4元，是为了查明损失程度所支付的必要的合理的费用，故被告应当依照合同约定和法律规定予以理赔。关于原告要求的其他理赔项目，因不在保险合同约定范围，本院依法不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条和第六十六条之规定,判决如下:一、被告阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司应于本判决生效后十日内支付原告孟州市旭统汽车运输有限公司雇员伤残费用96647.58元、医疗费11099.08元、鉴定费700元和检查费等823.4元；二、驳回原告孟州市旭统汽车运输有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4070元，减半收取2035元，由原告孟州市旭统汽车运输有限公司承担808元，被告阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司承担1227元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  王建伟二〇二一年五月十日书记员  任志娟