山东省乐陵市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁1481民初1687号原告：梁风，男，1986年2月23日出生，汉族，住黑龙江省海伦市海伦镇牌楼路174号政协小区5号楼5单元201室，现住：乐陵市。委托诉讼代理人：商智斌，乐陵翱翔法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司，住所地：乐陵市枣城南大街东侧359号。负责人：武军，该公司经理。委托诉讼代理人：吴倩倩，山东浩鲁律师事务所律师。原告梁风与被告中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司为人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年5月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁风委托诉讼代理人商智斌、被告中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司委托诉讼代理人吴倩倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。梁风向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付国寿如E康悦百万医疗保险（C款）49054.12元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年12月份，原告经被告的销售人员赵桂芬与被告签订国寿如E康悦百万医疗保险（C款）。原告按照合同的约定缴纳了保险费。2020年8月2日，原告出现右下肢肿胀入住乐陵市中医院，经检查，医生诊断为:股肿病、气虚血淤症、下肢静动脉血栓形成、心律失常等。原告于2020年8月4日转院转人黑龙江省远东心脑血管医院治疗，经检查，医生诊断为：下肢静动脉血栓形成、费栓塞、高血压病2级（中危）、贫血、高胆红素血症、肝功能异常等疾病。后原告多次向被告主张权利，被告不予理赔。根据中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）（2017版）医疗保险075号利益条款的相关规定。被告应该承担国寿如E康悦百万医疗保险（C款）责任。综上所述：原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司辩称，原告的主张不符合合同约定，无事实法律依据，应当依法驳回。1、原告确实在我公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同中明确约定被保险人应当在二级以上（含二级）公立医院进行治疗，我公司予以报销住院费用，原告住院治疗的医院为私立医院，不符合合同约定；2、在乐陵市中医院所花费的医药费用不超过合同约定年免赔额1万元，我公司对该部分不报销，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题》的解释三第二十条的规定，我公司拒绝赔付保险金符合法律规定。原告梁风围绕其诉讼请求，向本院递交以下证据：证据一、保险合同，证明原、被告之间在2018年12月9日签订了保险合同，原告为保险受益人，保险合同中，被告对于约定的二级以上医院（含二级），并未明确在其他医院治疗产生的医药费用有免责行为；证据二、乐陵市中医院医药费单据一张830.87元，住院病历一份，证明原告2020年8月2日在乐陵市中医院治疗的情况及病情。证据三、黑龙江省远东心脑血栓医院出具的医药费发票两张，分别为30354.56元、17168.69元，住院病历两份，证明原告所花费的费用、病情及医院的治疗；证据四、黑龙江省远东心脑血栓医院出具的用药清单及住院结算清单，证明原告因该次病症所用的药物。被告对原告提供的证据一的真实性没有异议，该证据系双方自愿签订，合法有效，应当按照合同约定履行，该证据的第29页关于涉案利益条款中第4条，约定了被告支付原告各项医疗费用保险金，需在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构，合同第5条的第3项约定了被告对原告保险金的年免赔额为1万元，在合同的第54页原告亲笔书写其已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书了解本产品的特点和保单利益的不确定性，由此可以看出原告在签订涉案合同之前对合同条款已经充分了解并理解；对证据二真实性没有异议，乐陵市中医院在我公司的报销范围之内但其医药费未到达1万元的免赔额，对未达到的我公司不予报销；对证据三、证据四的真实性没有异议，住院发票与住院结算单相互对应，可以看出2020年8月12日办理出院时，原告自费的医药费为16646.82元，2020年9月9日办理出院时原告的自费的医药费为11051.54元，原告向我公司主张的数额，也应该是剔除报销后的自费数额。本院组织当事人进行了证据交换及质证，被告对原告提供的所有证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。由此，本院认定事实如下：2018年12月8日，原、被告签订国寿如E康悦百万医疗保险（C款）人寿保险合同，保险责任为984-1（有社会基本医疗保险责任），保险金额为6050000元，保险费为418元，保险期间为一年，从2018年12月9日至2019年12月8日。后原告又分别于2019年12月9日、2020年12月9日向被告缴纳了保费，被告认可保险合同延续。保险合同第29页第四条保险责任的第一款第（一）、（三）项，约定了被保险人在合同生效三十日后因疾病需在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构治疗，被告方支付原告各项医疗费用保险金；合同第31页第五条第二款约定“本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%”，第三款约定被告对原告保险金的年免赔额为1万元，但并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示；合同第33页第十四条释义“本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构”，但合同中对“本公司认可的其他医疗机构”并未列明；合同的第54页原告亲笔电子书写其已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书，了解了本产品的特点和保单利益的不确定性。该合同还对责任免除的情形等做了约定。2020年8月2日，原告因右下肢深静脉血栓形成、心律失常在乐陵市中医院住院治疗1天，支付医疗费830.87元；后于2020年8月4日转入黑龙江远东心脑血管医院（三级丙等）住院治疗，经诊断原告病情为下肢静脉血栓形成、肺动脉栓塞、高血压病2级（中危）、贫血、高胆红素血症、肝功能异常，至2020年8月12日出院，支付医疗费30354.56元，医保报销5718.48元，个人支付24636.08元；2020年9月6日，原告又入住黑龙江远东心脑血管医院（三级丙等）住院治疗，经诊断原告病情为下肢静脉血栓形成、肺栓塞、高血压病2级（中危）、窦性心动过速、贫血、低钾血症、低氯血症，至2020年9月9日出院，支付医疗费17868.69元，医保报销3438.83元，个人支付14429.86元。本院认为，原、被告订立的合同能够证实双方之间存在着人身保险合同关系，合同依法成立，对当事人具有约束力。原告在保险期间内发生了保险合同约定的疾病，双方应按保险合同的约定履行各自的权利义务，因为双方在合同中约定了原告患病需在二级以上（含二级）公立医院的普通部或被告认可的其他医疗机构治疗，并约定被告认可的其他医疗机构是指被告在有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构，但合同中对“本公司认可的其他医疗机构”并未列明哪些医院属于保险公司认可的其他医疗机构，也未提供证据证明其已明确告知原告应去哪些医院诊治，且原告转至的黑龙江远东心脑血管医院（三级丙等）系专门的心脑血管医疗机构，故本院认定原告在该医院住院治疗并无不当。因为原告已在就诊医院按照医保比例予以报销，对其个人支付的医疗费，被告应按合同第31页第五条第二款的约定，按100%的比例向原告支付保险金。对于被告所称按照保险法司法解释（三）第二十条规定，原告未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗而拒付保险金的主张，本院依法不予支持。关于免赔额的问题。根据保险法司法解释（二）第九条规定，免赔率可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，该解释第十一条第一款规定保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中的免除保险责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标识作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，被告并未在其制定的格式条款第31页第五条第三款对免赔率等“免除保险人责任的条款”中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标识作出提示，本院认定保险公司并未履行保险法第十七条第二款规定的提示义务，被告主张原告已亲笔签字用于证明其尽到了明确说明的义务，但原告在合同尾部书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并未明确书写保险公司已对其尽到了明确说明的义务，根据保险法司法解释（二）第十三条第二款规定，原告在合同的尾部签字只能证明保险公司尽到了本解释第十二条第二款要求的明确说明义务。根据保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。综合本案案情，本院应当认定合同第31页第五条第三款第二项“本合同约定的年免赔额为10000元”，对原告不产生效力。被告应向原告支付原告个人已支付的医疗费（830.87元+24636.08元+14429.86元）*100%=39896.81元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第九条、第十一条、第十三条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司于本判决生效十日内，给付原告梁风保险金39896.81元；二、驳回原告梁风的其他诉讼请求。案件受理费1026元，减半收取513元，由被告中国人寿保险股份有限公司乐陵市支公司负担417元，由原告梁风负担96元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  王祁生二〇二一年五月三十一日书记员  王 欢