黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0202民初699号原告：梁智，男，1984年8月30日出生，汉族，万达广场工程物业有限公司副总经理，住齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：范影，黑龙江天扩律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙玥，黑龙江天扩律师事务所律师。原告：王玉坤，女，1954年1月13日出生，汉族，住齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：范影，黑龙江天扩律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙玥，黑龙江天扩律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座2-10、17-28层、B座1-4、15-19层。法定代表人：李振平，该公司总经理。委托诉讼代理人：支国斌，黑龙江之信律师事务所律师。委托诉讼代理人：于成文，黑龙江之信律师事务所律师。原告梁智、王玉坤与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人民财险深圳市分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年3月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁智、王玉坤的委托诉讼代理人范影，被告人民财险深圳市分公司的委托诉讼代理人于成文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。梁智、王玉坤向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告人民财险深圳市分公司赔付原告梁智、王玉坤因治疗梁好祥疾病所花费的80,613.38元；2.案件受理费由被告人民财险深圳市分公司负担。事实和理由：2019年11月7日，梁好祥的儿子即原告梁智在网络上通过微民保险代理有限公司为其在被告处投保中老年癌症医疗险，被告因此向原告梁智出具了梁好祥的保险单号为PWCB20194403Q000E31213号的保险单，该保险投保人为原告梁智，被保险人梁好祥（已去世），保险期限为2019年11月08日零时至2020年11月07日二十四时。2020年8月24日至2020年9月3日，梁好祥在齐齐哈尔市胸科医院确诊肺癌遂住院治疗10天，并花费医疗费、住院费等费用共5,047.70元；2020年9月12日至齐齐哈尔市第一医院门诊就诊并于13日住院化疗至9月29日出院，期间花费医疗费用14,148.21元；2020年10月13日至11月2日，遵循医嘱到齐齐哈尔市第一医院进行治疗，期间花费治疗费32,924.71元；2020年11月10日至12月3日，再次住院治疗，花费医疗费21,492.76元。在此期间，梁好祥因癌症治疗费用向被告主张理赔，被告以梁好祥2015年9月18日在齐齐哈尔市第一人民医院的核医学检测报告中显示癌胚抗原升高（结果为3.7，正常值为0-3.4）认定梁好祥在投保前已存在肿瘤标志物，并以此为由认为梁好祥有未如实告知的情形，从而主张拒绝理赔，并出具编号为2020（357）号的理赔意见函。原告梁智认为2015年9月18日齐齐哈尔市第一人民医院的核医学检测报告中虽然体现了癌胚抗原值升高，但是检测结果出来后医生并没有予以特殊提醒，因此原告梁智认为作为一名不具有专业医学知识的普通老百姓，没有医生对该值的特殊提醒，就不会对该值的升高后果有明确的认知，并且该检测报告中癌胚抗原值升高在合理数据范围内，并不最终代表一定会对身体产生影响，况且该数值仅仅是一个参考值，不同医学机构对于该参考值也有不同的标准，无法从远在2015年的检测结果中绝对的认定该数值的升高能够证明梁好祥身体一定就会有癌症的发生，因此不能单从一个检测结果的数值中就认定梁好祥有未如实告知的情形。另原告梁智在为梁好祥投保时，被告并未明确提示原告梁智要对该项要求格外注意，没有履行明确的告知和提醒义务，原告梁智并不存在隐瞒或者未如实告知情形。现理赔情形发生在保险期间内，被告应履行赔付义务，故诉至法院。人民财险深圳市分公司辩称，原告梁智于2019年11月7日在被告处投保中老年癌症医疗险，保险期间2019年11月8日至2020年11月7日，限额2,000,000.00元。被保险人梁好祥患病病发时间为2015年9月17日，不在保险期间内，属于投保人故意隐瞒病情，被告应免除保险赔偿责任。被告假如应当赔偿，也应在医疗费总额的60%限额内予以赔偿，并扣除在医疗保险机构报销的三笔医疗费27,790.90元。诉讼费依据保险合同约定由投保人负担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.原告梁智、王玉坤提供的证据2：齐齐哈尔市胸科医院病理检查报告单两份，齐齐哈尔市胸科医院住院诊断书一份，齐齐哈尔市胸科医院表皮生长因子受体（EGFR）基因突变检测报告复印件一份，齐齐哈尔市第一医院入院通知书、入院通知（予算）书一份，齐齐哈尔市第一医院CT检查报告单复印件、住院诊断书两份，齐齐哈尔市第一医院门诊病历一份，齐齐哈尔市第一医院住院病案三份，证明梁好祥在保险期间确诊为肺恶性肿瘤和脑继发恶性肿瘤，其病情符合保险理赔情形。被告对该组证据的真实性没有异议，但对证明内容有异议，梁好祥早在2015年9月17日保险期之前就有肿瘤存在，被告应免除赔偿。本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认；2.原告梁智、王玉坤提供的证据3：医疗费票据8张、齐齐哈尔市第一医院收费凭条12张、中国工商银行消费凭证11张、允英医疗基因检测申请单及收据各一张、齐齐哈尔市胸科医院病人费用汇总明细清单一份、齐齐哈尔市第一医院病人费用汇总明细清单三份，证明梁好祥为了治疗其疾病所产生的各项费用，扣除医保报销后自行承担费用为80,613.38元。被告对该组证据的真实性没有异议，但如果赔偿的话，应在扣除医保报销部分后，依据双方签订的保险合同在60%限额内赔偿，医疗费应以正式票据为准。本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以确认；3.原告梁智、王玉坤提供的证据4：微医保中老年癌症医疗险（基础版）保险单（电子保单）打印件一份、微保保险合同条款复印件一份，证明2019年11月7日，梁好祥的儿子原告梁智在网络上通过微民保险代理有限公司为梁好祥在被告处投保中老年癌症医疗险，被告出具PWCB20194403Q000E31213号保险单，保险期限为2019年11月08日零时至2020年11月07日二十四时；原告梁智缴纳了保险费，被告应承担保险责任。被告对该组证据的真实性没有异议，证明了如果出现赔偿事由被告只能在60%限额内承担赔偿责任。本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以确认；4.被告提供的证据1：保险单抄件，证明重大疾病医疗保险金赔付比例为60%。原告梁智、王玉坤对保险单抄件的真实性没有异议，但是梁好祥参加了社会医疗保险并以医疗保险身份结算，根据保险合同约定赔付比例为100%。本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认；5.被告提供的证据2：个人癌症医疗保险条款复印件，证明保险条款是保险合同的组成部分，被保险人已经从医保局报销部分医疗费，被告仅对扣除报销部分后余额的60%进行赔付；被保险人在投保时已患有癌症或已出现此病特征，投保人故意隐瞒病情，不履行如实告知义务，被告免责并不退保险费用。原告梁智、王玉坤对该证据的真实性没有异议，但按照保险合同约定赔付比例应为100%，投保人在投保时并不知道被保险人梁好祥患有癌症或者出现癌症特征，实际上梁好祥在投保之前并没有关于患有癌症或者出现癌症特征的明确诊断。被告称梁好祥于2015年9月17日确诊癌症的事实不真实，医生没有对原告梁智及梁好祥做出过明示，或者在诊断中确定梁好祥出现癌症特征，投保时投保人没有过错、没有隐瞒，保险人未提示或要求被保险人梁好祥进行体检，投保后也没有对被保险人梁好祥进行过回访跟踪询问，询问其是否在投保之前出现癌症特征，故被告应按保险合同约定履行保险义务。本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认；6.被告提供的证据3：公估报告复印件、业务告知书复印件，证明被告合法委托大童保险公司对被保险人梁好祥的病情进行调查，经调查发现其在2015年9月17日在齐齐哈尔市第一医院诊治时已出现重大疾病特征。原告梁智、王玉坤对该证据的真实性无异议，公估报告单中公估的内容只是保险公估公司单方意见，不具有权威性，实际上被保险人只诊断为十二指肠球多发溃疡上消化道出血、萎缩性胃炎，病例及诊断中没有诊断梁好祥为肺癌，病例中癌胚抗原升高检查报告也没有明确诊断梁好祥为肺癌，报告单中的0-3.4仅为参考值，梁好祥的指标为3.7，而且参考值也不是权威医学上明确的固定不可改变的范围，不同的诊疗机构对参考值范围表述也不一致，不能证明梁好祥在2015年9月17日就已经出现重大疾病特征。本院对该证据的真实性予以确认，但不能证明梁好祥在此时间点已经出现重大疾病特征；7.被告提供的证据4：理赔意见函复印件，证明被告已经说出拒赔理由和根据。原告梁智、王玉坤对证据的真实性没有异议，但是拒赔理由不成立。本院对该证据的真实性予以确认，但对被告的拒赔理由不予采信。根据双方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告梁智系被保险人梁好祥的儿子，原告王玉坤系被保险人梁好祥的配偶。2019年11月7日，原告梁智在网络上通过微民保险代理有限公司为其父亲梁好祥在被告处投保老年癌症医疗险，保险单为PWCB20194403Q000E31213号。保障项目为：癌症医疗费用补偿（包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用）（赔付比例（以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算）100.00%赔付比例（以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算）60.00%赔付比例（以未参加社会基本医疗保险身份投保）100.00%）；保险金额2,000,000.00元；保险期间自2019年11月08日零时起至2020年11月07日二十四时止；健康告知：1.被保险人未被诊断患有以下任一疾病，或未出现以下任一体征或检查异常：d）肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常。本保险合同投保人已确认被保险人符合以上健康告知。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。2020年8月24日至2020年9月3日，被保险人梁好祥在齐齐哈尔市胸科医院住院治疗被确诊为肺腺癌，发生医疗费用14,825.59元，医保金额（个人账户）1,251.52元，统筹金额8,526.37元，患者自付现金金额5,047.70元；2020年9月12日在齐齐哈尔市第一医院门诊就诊花费医疗费15,305.00元（医保现金15,300.00元），自费5.00元；2020年9月13日至9月29日在齐齐哈尔市第一医院住院治疗，期间花费医疗费用34,404.81元，统筹支付20,261.60元，自付现金14,143.21元；2020年10月12日，在齐齐哈尔市第一医院门诊就诊花费医疗费15,300.00元（自费）；2020年10月13日至11月2日，在齐齐哈尔市第一医院住院治疗，花费医疗费38,803.60元，统筹支付21,704.96元，账户支付526.07元，自付现金17,098.64元；2020年11月10日，在齐齐哈尔市第一医院花费医疗费15,300.00元（自费）；2020年11月23日至12月3日，在齐齐哈尔市第一医院住院治疗，花费医疗费31,887.56元，统筹支付25,868.46元，账户支付173.66元，自付现金6,019.10元；2020年9月19日，肺ca-23基因检测医疗费7,000.00元。综上，个人自付医疗费用总计为80,613.38元。2021年2月11日，被保险人梁好祥死亡。另查明，2015年9月17日至9月19日，被保险人梁好祥因十二指肠球多发溃疡上消化道出血在齐齐哈尔市第一医院住院治疗，在检验报告单中显示癌胚抗原值为3.7，参考值为0-3.4。据此，被告认为梁好祥在投保前已存在肿瘤标志物，拒绝理赔。本院认为，原告梁智作为投保人与被告之间就保险事故赔付项目、数额等约定系双方当事人真实意思表示、合法有效。被保险人梁好祥的医疗费用发生在保险期间内，被告应按约定履行保险合同义务。现被保险人梁好祥已死亡，由其继承人参加诉讼不违反法律规定。被保险人梁好祥虽然在2015年9月17日至9月19日，因十二指肠球多发溃疡上消化道出血在齐齐哈尔市第一医院就诊治疗时，被检验出癌胚抗原值为3.7，高于参考值0-3.4，但被告据此认定其已存在肿瘤标志物，未履行如实告知义务的抗辩缺少事实与法律依据，不予认可；同时投保人梁智及其梁好祥作为非医学人员，对癌胚抗原值为3.7，高于参考值0-3.4就一定代表体内存在肿瘤标志物无从判断，且被告未提供2015年9月19日后至2019年11月8日间，被投保人梁好祥在医院对有关疾病进行治疗的证据，故其据此拒赔的依据不足，不予认可。被保险人梁好祥以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算，根据双方约定，被告应按100%比例进行赔偿。现被保险人梁好祥发生医保外医疗费用80,613.38元，故被告应对该费用按100%比例赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第三百零九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司赔付原告梁智、王玉坤医疗费80,613.38元。上述款项，于本判决发生法律效力后即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,815.34元，减半收取计907.67元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  曹玉红二〇二一年五月一日书记员  吴楠楠