吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民事判决书（2021）吉24民终1148号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司，住所地：吉林省延吉市局子街**。代表人：刘鑫，该公司总经理。委托诉讼代理人：王建龙，吉林华烁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王秀珍，女，1947年2月6日出生，汉族，无职业，住吉林省延吉市。委托诉讼代理人：金云鹤，延吉市法律援助中心律师。原审被告：程怀东，男，1966年7月15日出生，汉族，无职业，住吉林省延吉市。上诉人中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人王秀珍、原审被告程怀东之间机动车交通事故责任纠纷一案，不服吉林省延吉市人民法院（2020）吉2401民初4820号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月11日依法受理后，组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：撤销一审判决，重新对王秀珍的伤残等级、合理医药费进行鉴定，依据鉴定意见进行赔付，并扣减上诉人垫付的医药费1万元，上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1.鉴定意见认定伤残等级过高，一审中上诉人提出重新鉴定未被准许不当。依据司法鉴定相关规定，八级伤残为瘢痕活动受限达95%。上诉人工作人员查看2020年4月留有的复勘照片，主观判断被上诉人受伤后膝关节实际活动受限弯曲程度与鉴定意见认定明显不符，活动受限未达到95%，故该伤残等级鉴定结论明显过高，应予以纠正，但不能够提供证据证实鉴定结论存在明显错误。2.被上诉人病历记载，其患有静脉曲张二十余年，对其腿部活动存在不良影响。因本案受伤产生的医疗费应与其原发疾病医疗费予以区分，依据基本医疗保险赔付标准进行理赔。上诉人一审未主张对用药进行区分，也没有因该事实申请鉴定。现主张区分用药并扣减医疗费，对原发疾病的事实及医疗费用清单中扣减的项目及数额不能说明和确定。3.原审未扣减上诉人先行垫付的医药费1万元，应予以纠正。王秀珍二审辩称，对扣减1万元医疗费的上诉请求无异议。一审判决认定其他事实清楚，适用法律正确。1.上诉人认为被上诉人膝关节实际活动瘢痕活动受限未达95%，系其主观判断，其举示的照片一审时未提供，不能证明鉴定机构检查结论存在错误，要求重新鉴定没有事实依据。2.上诉人称被上诉人患有静脉曲张二十余年，因本案受伤产生的医疗费应与原发疾病医疗费予以区分的主张不成立。被上诉人受伤前身体健康，腿部静脉曲张未对其生活造成不利影响。本案交通事故导致被上诉人住院治疗，并发生医疗费，被上诉人没有过错，应由上诉人承担事故医疗费用等赔偿责任。程怀东二审陈述，对一审判决也无异议，保险公司上诉请求是否合理，请法院依法判决。王秀珍向一审法院提出诉讼请求：医疗费91089.46元（住院费75094.13元+门诊费14475.73元+外购药费1519.60元）、残疾赔偿金63361.20元（30172元×7年×30%）、护理费19431.60元（161.93元×120日）、营养费4500元（50元×90日）、住院伙食补助费1500元（100元×15日）、后续治疗费13000元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1900元，共计199572.67元。平安保险公司在保险范围内先行承担赔偿责任，超出部分由程怀东承担。事实与理由：2018年3月5日，程怀东驾驶小型普通客车将行人任艳臣、王秀珍撞倒，造成任艳臣、王秀珍受伤及车辆损坏的道路交通事故。程怀东承担事故全部责任，任艳臣、王秀珍无事故责任。一审法院审理查明：2018年3月5日9时20分许，程怀东驾驶×××号“哈弗”牌小型普通客车，沿延吉市向阳胡同由北向南行驶至人民路路口处向左转弯时，将在该地点的行人任艳臣、王秀珍撞倒，造成任艳臣、王秀珍受伤及车辆损坏的道路交通事故。经交警队认定，程怀东负事故全部责任，任艳臣、王秀珍无事故责任。事故发生后，王秀珍在延边医院住院治疗15日，支付住院费75094.13元，并在延吉市医院、延边脑科医院、延吉市中医院、延边二院就诊，支付门诊费共14059.02元（延边医院8806.28元+延边脑科医院252.23元+延边二院311.68元+延吉市医院2326.96元+延吉市中医院2361.87元）。经鉴定，王秀珍右膝关节功能大部分丧失评定为8级伤残、需1人护理120日、营养期限为90日，后续治疗费为13000元。王秀珍支付鉴定费用1900元。另查明，程怀东驾驶的车辆在平安保险公司投保交强险及商业三者险（限额30万元并附不计免赔特约险），事故发生在保险期间。事故发生后，程怀东垫付共计3157.76元（急救费120元+门诊费1037.76元+现金2000元）。保险公司垫付医疗费用10000元。再查，本案另一伤者任艳臣伤势较轻，平安保险公司通过商业三者险理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1.吉林省健丽海兰江药业有限公司发票。王秀珍欲证明其因本次事故支付外购药费1519.60元。程怀东对该证据无异议，平安保险公司对该证据有异议，认为外购药及辅助器具应有医嘱。一审法院认为，结合王秀珍伤情，其购买残疾辅助器具（拐杖）并无不妥，另根据隔日换药的医嘱，其购买止痛片、碘伏、纱布并无不妥，且该收据为正规票据，平安保险公司的质证意见不成立，一审法院对王秀珍购买拐杖支付78元、外购药费支付1441.60元的事实予以确认。2.吉林延平司法鉴定所鉴定意见书。王秀珍欲证明其因本次事故评残及需要的护理期限、营养期限以及后续治疗费。程怀东、平安保险公司对该证据的真实性均无异议，对护理期限、营养期限无异议，但认为王秀珍因静脉血栓植滤网导致瘢痕形成影响关节活动度，在延边医院病案中明确记载其双下肢静脉曲张病史20余年，静脉血栓并非骨折内固定并发症，故认为伤残等级评定过高，申请对伤残等级、非交通事故伤情导致伤残的参与度进行鉴定。一审法院认为，虽然王秀珍有双下肢静脉曲张病史，但其仅是事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系，王秀珍对于损害的发生或者扩大并无过错，不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的法定情形。平安保险公司申请鉴定无必要性，一审法院不予准许。程怀东、平安保险公司的质证意见不成立，该证据一审法院予以采信。3.投保人声明。平安保险公司欲证明已告知被保险人商业险免责事项，包括医药费根据国家基本医疗保险赔付标准、精神损害抚慰金不属于商业险赔偿范围等。程怀东对该证据有异议，认为其虽然签字，但是保险时未被告知免责事项。一审法院认为，平安保险公司未能提供充分证据证明其就免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的概念、内容及其法律后果作出明确说明，程怀东的质证意见成立，该证据一审法院不予采信。一审法院认为：根据事故成因及双方的过错程度，程怀东承担事故的全部责任，应赔偿王秀珍的全部合理损失。因事故车辆投保交强险及商业三者险，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，应由平安保险公司在交强险责任限额内先行赔偿，超出部分由平安保险公司根据商业保险合同予以赔偿，仍有不足的，由程怀东赔偿。程怀东提出，垫付王秀珍于2018年3月5日在延边医院就诊的门诊费5000余元，并将全部门诊费票据交给王秀珍儿子。一审法院经核实，2018年3月5日延边医院的门诊票据共4张，并与王秀珍儿子确认，其陈述自己仅支付一项核磁共振的费用，其余的16元、737.92元、283.84元的门诊费并非由其支付，因程怀东未能提供充分证据证明其垫付情况，结合双方陈述，一审法院仅对程怀东垫付门诊费共计1037.76元予以确认。程怀东提出，另给付王秀珍儿子5000元现金，王秀珍仅认可给付2000元，因程怀东并未提供充分证据证明其主张，其抗辩意见不成立，一审法院仅对其支付2000元现金予以确认。平安保险公司提出，诉讼费、鉴定费不属于保险公司理赔范围，因未能提供充分证据证明其主张，其抗辩意见不成立，一审法院不予支持。根据有效证据，一审法院确认王秀珍在本次诉讼中产生的合理损失如下：门诊费14059.02元、住院费75094.13元、外购药费1441.60元、残疾赔偿金63361.20元（30172元×7年×30%）、残疾辅助器具（拐杖）费78元、护理费19431.60元（161.93元×120日）、住院伙食补助费1500元（100元×15日）、后续治疗费13000元、鉴定费1900元。对营养费4500元（50元×90日）的主张，一审法院酌情支持2700元（30元×90日）。对精神损害抚慰金5000元的主张，一审法院酌情支持4000元。交通费（急救费）120元。上述费用共计196685.55元。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条之规定，医疗费用（门诊费、住院费、住院伙食补助费、外购药费、营养费、后续治疗费）10000元，残疾赔偿金63361.20元、残疾辅助器具费78元、护理费19431.60元、精神损害抚慰金4000元、交通费120元，共计96990.80元属于交强险赔偿范围，由平安保险公司赔偿。超出部分99694.75元，由平安保险公司按照商业保险合同赔偿。扣除程怀东垫付的3157.76元，平安保险公司尚需赔偿王秀珍193527.79元（96990.80元+99694.75元-3157.76元），返还程怀东3157.76元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司于本判决发生法律效力后立即支付原告王秀珍保险赔偿金193527.79元；二、驳回原告王秀珍的其他诉讼请求。案件受理费4291元（原告已预交），减半收取2145.50元，由原告王秀珍负担60元，被告中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司负担2085.50元。二审中，双方当事人未向本院提供证据。经二审审理，本院对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，关于一审被上诉人自行委托出具的鉴定意见认定伤残等级是否过高，需要重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。本案中，司法鉴定意见系经被上诉人自行委托后司法鉴定机构出具，该鉴定机构及鉴定人员均具有相应鉴定资质，鉴定程序亦经检验过程、分析说明后予以评定，未见不当。上诉人虽以2020年4月复勘照片为据，主张被上诉人膝关节实际活动受限弯曲程度与鉴定意见认定不符，但系其工作人员的主观判断，未能提供其他充分证据反驳鉴定结论，故该重新鉴定的申请，理据不足，一审法院未予准许并无不当，本院予以维持。关于被上诉人因本案受伤产生的医疗费与其原发疾病医疗费是否予以区分。原发疾病医疗费用是指非交通事故导致的，患者治疗本身原有疾病的医疗费用。以医疗发生时间判断，本案发生之前的医疗费用为原发病医疗费用。以处方药品和治疗项目判断，治疗患者本身原有疾病或损伤的药费、检查费、治疗费等为原发病医疗费用。本案中，被上诉人虽患有静脉曲张，但上诉人一审未主张对医疗费用进行区分及申请鉴定，现亦未能对本案交通事故所致病患治疗中，原发疾病治疗的事实及因原发疾病发生的处方药品和治疗项目且与本案治疗无关进行初步举证，导致不能确定启动司法鉴定进行区分的必要性，故该主张理据不足，本院不予支持。关于上诉人主张的扣减垫付医药费1万元，被上诉人无异议，本院予以支持并扣减，故上诉人应赔付被上诉人保险赔偿金183527.79元。综上，平安保险公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销吉林省延吉市人民法院（2020）吉2401民初4820号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司于本判决发生法律效力后立即支付王秀珍保险赔偿金183527.79元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回王秀珍的其他诉讼请求。一审案件受理费4291元（王秀珍已预交），减半收取计2145.50元，二审案件受理费1974元（中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司已预交），合计4119.50元。由王秀珍负担331.20元，中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司负担3788.30元。本判决为终审判决。审判长 葛福祥审判员 张新颜审判员 申成日二〇二一年五月二十八日书记员 董香花