四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终8364号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司。住所地：上海市黄浦区中山南路1号。 法定代表人：潘艳红，总经理。 委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：鄢某，男，2004年11月2日出生，汉族，住四川省成都市武侯区。 法定代理人：蔡某（系鄢某母亲），女，1978年4月18日出生，汉族，住四川省成都市武侯区。 委托诉讼代理人：肖润祥，四川公生明律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人鄢某健康保险合同纠纷一案，不服四川省成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初12012号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员赫耀文独任审理。本案现已审理终结。 太平洋保险公司上诉请求：1.撤销（2020）川0107民初12012号民事判决，改判驳回鄢某的全部诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由鄢某承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求予以改判。1.案涉保险合同对“先天性畸形、变形或染色体异常”的约定清楚明确。2.案涉免责条款应当对投保人产生法律效力。3.鄢某此次所患疾病符合约定的免责情形。 鄢某答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法予以驳回上诉人的上诉请求。1.一审中提交的诊断书、手术证明，能够证明被上诉人已经实施开颅手术，而在保险合同中明确约定“被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术”属于重大疾病，则保险公司应当按照约定支付重大疾病保险金。2.案涉保险合同没有明确说明“右侧额叶动静脉畸形”属于免赔范围。民法典第496条对于格式条款的规定是“采取合理的方式提示”，而保险法则更是加重该责任以至于达到“作出足以引起投保人注意的提示”并要求保险人以书面或口头形式作出“明确说明”。而在本案的保险合同中，免责条款出现在保险合同第17页，有加黑字体，而免责条款的相关解释出现在第35页，又没有加粗予以提示，同时，解释中关于疾病分类ＩＣＤ－10的内容也没有附加在正本保险合同之内。换言之，保险公司在条款的设计中不是尽量便利的引起投保人的注意，反而是故意将免责条款及其解释分开，夹杂在整体保险合同中，甚至是直接隐藏ＩＣＤ－10这一标准文件，并未向投保人告知。保险免责条款及其解释也没有明确本案确诊的疾病“右侧额叶动静脉畸形”属于先天性畸形。综上，免责条款没有达到明确说明的程度，不产生法律效力。一审法院认为免责条款并没有明确约定并告知投保人“右侧额叶动静脉畸形”属于免赔范围，所以保险公司应当支付保险金。该观点符合法律规定，应予以维持。3.本案无法鉴定“出生时”就具有该种疾病。在“天性畸形、变形或染色体异常”的解释中，明确要求被保险人“出生时”就具有，而非后天形成。本案中，鄢某出生时并未对血管是否正常做过任何检查，没有办法确认鄢某出生时血管就存在畸形。（该意见系咨询华西、求实等司法鉴定专家得出。即使保险人抗辩属于免责条款，保险人也应当举证鄢某出生时血管就存在畸形。4.保险免责条款的适用存在前提条件，本案不适用责任免除条款。保险免责条款明确指出“因下列情形之一导致被保险人……进行手术的，我们不承担任何保险责任”。免责情形要与保险事故的发生存在因果关系，该免责条款才能适用。一审提交的华西医院出具的《证明》，显示鄢某因脑出血进行的开颅手术，在手术过程中，才发现有右侧额叶动静脉畸形。也即，是脑出血导致开颅手术发生，而非右侧额叶动静脉畸形导致手术发生，故不满足免责条款适用的前提条件。 鄢某向一审法院起诉请求：判令太平洋保险公司向鄢某支付重大疾病保险金213680元。 一审法院经审理认定事实如下：（一）2017年7月31日，蔡某作为投保人与太平洋公司签订人身保险合同，载明：被保险人为鄢某，险种名称为《少儿超能宝两全保险（2.0版）》《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》，合同生效日均为2017年7月31日，保险期间均自2017年7月31日零时起至2047年7月30日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。投保份数各为两份。其中，《少儿超能宝两全保险（2.0版）》每期保险费为3562元／年；《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》的保费为998元／年。蔡某就前述两份保险合同，已缴纳三年保费共计13680元。《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.1条约定：“本附加险合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币100000元”；第2.3条约定：“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们将按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。重大疾病保险金＝基本保险金额＋您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和”。《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第7条为“重大疾病的定义”，其中7.1条载明：“重大疾病的定义：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”；第7.1.80条载明：“开颅手术：被保险人因疾病或意外实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明”。《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.4条“责任免除”约定：“因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任：……遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”。第9.9条载明“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》确定”。（二）四川大学华西医院病案证明载明：鄢某于2020年2月28日因脑出血入住神经外科医疗单元，于2020年3月28日出院。诊疗经过载明：鄢某因“头痛一天，加重伴头晕2小时”入院；入院诊断为：1.右侧额叶血管畸形，2.右侧额叶血肿；手术名称为：右侧额叶ＡＶＭ切除术＋窦修补术＋血管成形术；出院诊断为：1.右侧额叶动静脉畸形，2.右额叶血肿，3.肺部感染，4.继发性癫痫，5.左侧头静脉血栓性静脉炎。鄢某提交了《证明》，该《证明》载明：案涉手术是因脑出血进行的开颅手术，才发现有右侧额叶动静脉畸形。该《证明》“证明人”处有鄢某案涉疾病的主治医生马潞签名并加盖了华西医院脑外科审核专用章。（三）太平洋保险公司于2020年4月26日出具《理赔决定通知书》，载明：解除保单号为24008170772××××的《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》，退还保单现金价值728.01元；解除保单号为24008170772××××的《少儿超能宝两全保险（2.0版）》，退还保单现金价值5342.44元。不承担《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》保险合同保险金给付责任，保险合同终止。鄢某认可收到太平洋保险公司退还的6070.45元。庭审中，太平洋保险公司提交了全国高等学校教材《外科学》第8版，该教材第三节载明：“颅内和椎管内血管畸形属先天性中枢神经血管发育异常，分为四种类型：①动静脉畸形；②海绵状血管畸形；③毛细血管扩张；④静脉畸形……颅内动静脉畸形是由一支或几支发育异常供血动脉、引流静脉形成的病理脑血管团，可随人体发育增长……”。审理中，太平洋保险公司提交《申请书》，申请对鄢某此次所患疾病是否为先天性畸形、变形或染色体异常进行司法鉴定。 一审法院认定上述事实，采信了当事人庭审陈述、《少儿超能宝两全保险（2.0版）》《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》《四川大学华西医院病案证明》《证明》《理赔决定通知书》《外科学》《申请书》等证据。 一审法院认为，鄢某母亲蔡某在太平洋保险公司处为鄢某投保并支付了保险费，保险合同关系依法成立。后鄢某因疾病入院治疗，其作为被保险人、保险受益人有权向太平洋保险公司主张权利。关于太平洋保险公司是否应承担保险赔付责任的问题。根据本案查明的事实，《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》明确约定若被保险人发生本附加险合同约定的重大疾病的，要向保险人给付重大疾病保险金，第7条“重大疾病的定义”中明确约定了“被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术”属于重大疾病，鄢某亦在本案中提供了诊断书及手术证明。太平洋保险公司主张鄢某系因动静脉畸形行使“开颅手术”，而“动静脉畸形”根据全国高等学校教材《外科学》第8版载明内容属于先天性中枢神经血管发育异常，该先天性疾病属于合同第2.4条约定的免赔范围，因此不应赔付。对此，一审法院认为，太平洋保险公司作为格式合同的提供方，有义务就案涉《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.4条第8项“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的定义向投保人通过合同条款或其他有效形式进行说明。根据本案查明的事实，案涉《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》中2.4条第8项“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”中并未对“先天性畸形”进行说明，即使该合同第9条附有注释的第9项出现“先天性畸形、变形或染色体异常”的同样词汇，但该释义亦只是载明“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》确定”，并未明确载明动静脉畸形就属于免赔的范围，案涉合同中亦无《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》关于先天性内容的摘抄，且太平洋保险公司亦未将动静脉畸形属于先天性畸形的内容告知蔡某，因此，从案涉合同的约定不能推定投保人在投保时能当然地知晓并理解“右侧额叶血管畸形”或者“右侧额叶动静脉畸形”属于“先天性畸形”，即太平洋保险公司的合同中并未明确约定并告知投保人“右侧额叶血管畸形”或者“右侧额叶动静脉畸形”属于免赔的范围。据此，太平洋公司关于对鄢某所患疾病是否为先天性畸形、变形或染色体异常进行司法鉴定亦无必要，不予同意。故太平洋保险公司关于其免于赔付重大疾病保险金的辩称不予采纳，太平洋保险公司应按照合同约定向鄢某支付重大疾病保险金。《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》约定：重大疾病保险金＝基本保险金额＋主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和，基本保险金额按份计算，每份为人民币10万元。本案中，蔡某为鄢某购买了两份《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》，基本保险金额为20（10万×2份）万元，蔡某支付的主险合同和附加险合同的保费为13680元，现太平洋保险公司已退还6070.45元，故根据合同约定，太平洋保险公司应向鄢某支付重大疾病保险金为207609.55元（20万元＋13680元-6070.45元）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条的规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司于判决发生法律效力之日起十日内向鄢某赔付保险金207609.55元；二、驳回鄢某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4505元，减半收取2252.5元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。 二审中，上诉人、被上诉人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院认为，本案的焦点是：鄢某的疾病是否属于保险合同约定的免责事项；保险公司是否尽到了提示告知义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，保险人应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中“先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款，上诉人虽在《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》中2.4条第8项规定“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”免赔，注释写明：先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》确定。但并未将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类和定义提供在与蔡某签订的保险合同中，也并未提供证据证明其有向蔡某出示或者以口头形式向投保人就此问题作出常人能够理解的解释说明。因此应当认定上诉人未就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款向蔡某尽到明确说明的义务，故该免责条款对投保人不产生效力。一审关于上诉人应依约向鄢某支付保险赔偿金的认定正确。先天性血管畸形是否导致脑出血具有或然性而非必然性、唯一性，鉴定不具有意义，故对太平洋保险公司关于对鄢某的脑血管畸形是否属于先天性的的司法鉴定申请，本院不予准许。 综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4505元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  赫耀文 二〇二一年五月十二日 书记员  饶 霜