北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初9924号原告:廉金荣，男，1964年10月10日出生，汉族，无业，住北京市东城区。被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**。法定代表人：辛有清，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑健，北京华卫律师事务所律师。原告廉金荣与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。廉金荣、郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。廉金荣向本院提出诉讼请求：判决友谊医院赔偿廉金荣医疗费4264.75元、住院伙食补助费350元、营养费4800元、误工费93941.88元、护理费7200元、交通费1000元、精神损害抚慰金24000元、鉴定费17000元。事实和理由：2008年6月5日廉金荣因颈部包块到友谊医院就诊，诊断为左颈部神经鞘瘤，2018年6月7日廉金荣在友谊医院进行全麻下神经鞘瘤囊内切除术。术后廉金荣出现手术前并不存在的胸闷、呼吸困难、左臂无法正常抬起等症状，廉金荣认为友谊医院在给廉金荣诊疗过程中存在医疗过错，导致左膈抬高纵隔右移，左肺局限性肺不张。2018年9月，廉金荣至北京市医调委调解，医调委认为友谊医院在治疗过程中存在过错，应承担责任，但医患双方就赔偿金问题未达成一致意见。友谊医院的诊治行为给廉金荣的身心造成严重的伤害，致使廉金荣无法正常工作，为维护合法权益，提起本案诉讼。友谊医院辩称：友谊医院对廉金荣的诊疗行为没有过错，符合诊疗常规，廉金荣膈神经损伤是对其原发疾病进行手术治疗中难以完全避免的并发症，医方在术前已经进行相关手术风险告知，所以友谊医院不同意承担赔偿责任。如果法院认定友谊医院需要承担赔偿责任，针对廉金荣的诉讼请求友谊医院认为：廉金荣主张按照100%的比例赔偿没有依据，即便按照鉴定意见也是同等责任。医疗费同意按照廉金荣提交的医疗费票据原件为准。鉴定意见确定的误工期是180天，廉金荣主张的误工期限没有依据，其主张的误工损失也没有相应证据，故不认可误工费。对鉴定意见确定的护理期及营养期没有异议，但是廉金荣没有提交实际支出护理费、营养费的相应证据，故不认可营养费、护理费。对住院伙食补助费的计算标准没有异议。交通费没有提供相应证据，不认可。廉金荣伤情未构成伤残，不认可精神损害抚慰金。鉴定费应该由双方按照责任比例分担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：根据相关病历记载，2018年6月5日，廉金荣主因“发现左颈部包块2年”至友谊医院住院治疗。现病史:2年前发现左颈部包块,不伴疼痛、皮肤红肿等症状,彩超示:左颈部浅表低回声块,2月前自觉包块增大,压之疼痛,彩超检查示左颈部囊实性包块,建议手术治疗,来院,以“颈部包块”收入院。个人史:有吸烟史。体格检查:T36.5℃、P82次/分、R17次/分、Bp136/85mmHg。一般情况好,步入诊室,口唇红润,胸廓对称,呼吸均匀、运动协调,双肺呼吸音清,未闻及异常呼吸音及胸膜摩擦音,四肢活动自如,肌力正常。专科检查:颈部左侧Ⅲ-Ⅳ区胸锁乳突肌深面可触及以包块,直径3cm,质地中,活动度好,有压痛。辅助检查:颈部彩超示左侧颈部中低回声包块,性质待定。入院诊断:左颈部包块。2018-06-05首次病程记录诊疗计划:完善颈部核磁等相关检查,明确诊断。2018-06-06左颈部包块囊实性,MRI见T1WI呈不均匀低信号,T2WI呈不均匀等、高信号,高信号呈斑块状,DWI部分呈混杂稍高信号,增强扫描呈不均匀延迟强化,根部似在第4、5颈椎间孔,考虑肿瘤有可能为神经鞘瘤,臂丛来源可能性大,手术会对上肢功能造成影响。与患者交代病情。2018-06-06手术说明知情同意书其中“手术风险，包括术中或术后可能出现的并发症等”一项记载包括如下内容“术中损伤颈交感干、迷走神经、膈神经、颈丛神经等引起Horner综合征、声嘶、呼吸困难、颈部麻木感等相应神经功能障碍,甚至是臂丛损伤,导致上肢功能障碍”。廉金荣在上述手术说明知情同意书上签字确认，并手写“我已认真倾听和阅读并完全理解医师对我的解释的以上全部内容，特做以下声明”，我“同意”接受医师建议的手术方案并愿意承担上述手术风险。2018-06-07手术记录术前、术后诊断:左颈部肿物、神经鞘瘤?术后诊断:左颈部神经鞘瘤手术名称:全麻下左颈神经鞘瘤囊内切除术手术经过:切开皮肤皮下及颈阔肌,掀起皮瓣,于左侧胸锁乳突肌后缘处保护颈丛皮支出肌点,触诊可及左颈Ⅲ-Ⅳ区纵行走行肿瘤,质中,肿瘤有包膜,表面膈神经走行,周围可见颈丛神经,肿瘤根部向内达第4、5颈椎,沿前斜角肌向外下走行,肿瘤深面前中斜角肌见探查可见臂丛神经;小圆刀切开肿瘤包膜,保留包膜,切除囊内蛋黄样组织,保留肿瘤上下神经根,术腔留置可吸收止血材料及引流管,术毕,清醒后安返回房。2018-06-08主任医师查房记录术后第一天,患者诉伤口轻微疼痛不适,左上肢活动受限及酸胀感;查体:左上肢肌力0级,左上臂皮肤感觉障碍。术中对臂丛神经存在骚扰,予以激素减轻水肿、营养神经治疗。2018-06-09主治医师查房记录术后第二天,患者生命体征平稳,诉伤口轻微疼痛不适,左上肢活动受限及酸胀感无明显改善;查体:左上肢肌力1级,左上臂皮肤感觉障碍。继续激素及营养神经治疗。2018-06-10术后第三天,患者诉左上肢肌力较昨日有所好转；查体：生命体征平稳,左上肢肌力2级,左上臂皮肤感觉障碍。继续当前治疗。2018-06-12术后第五天,患者诉左上肢肌力较前有所好转;查体:生命体征平稳,左上肢肌力部分恢复,前臂能抬起,肌力约为3级;今日拔除引流管。2018-06-13术后第六天,患者诉左上肢肌力较前略有所好转;查体:生命体征平稳,左前臂肌力3级,上肢外展受限;术后病理回报:梭形细胞肿瘤,神经鞘瘤可能性大;今日予出院,继续营养神经治疗,进行上肢肌力恢复及锻炼,定期复诊,不适随诊。2018-06-13出院记录诊疗经过:2018-06-07行左颈部肿物切除术手术顺利,术后出现左上肢活动受限,予激素、营养神经治疗,术后病理结果示:(颈部肿物)梭形细胞肿瘤,待除外神经鞘瘤,正行免疫组化;现患者未诉特殊不适,查体左上肢肌力部分恢复,颈部缝线以拆除。出院诊断:左颈部梭形细胞肿瘤2018-06-14病理补充诊断报告病理诊断:神经鞘瘤。2018年7月4日，廉金荣至北京同仁医院康复门诊就诊，主诉：左颈部神经鞘瘤切除术后1月,左上肢抬起无力;查体:左上肢三角肌肌肉萎缩,肌力1级,肱二、三头肌肌力5级。左C5神经损伤。电疗、红光,弥可保注射。2018年9月18日，廉金荣在北京市隆福医院进行CT检查及肺功能检测，其中CT影像学表现:双侧胸廓对称,双肺支气管-血管束增粗,双肺间质纹理增多,右肺可见散在小斑片影,左膈抬高,纵膈略右移,左肺上叶前段、左舌叶及左肺下叶可见条片状实变灶,局部可见支气管像;气管居中,双肺门及纵膈内可见小淋巴结;影像学诊断:双肺轻度间质改变,合并右肺少许炎症,左膈抬高,纵膈右移,左肺上叶前段、左舌叶及左肺下叶局限性肺段不张。肺功能检测：FVC59.7%、FEV159.3%、FEV1/FVC79.70%肺通气功能中度减退、限制性通气功能障碍为主、肺弥散量降低、肺泡弥散量正常。2018年9月22日，廉金荣至首都医科大学附属北京朝阳医院门诊就诊：现病史:胸闷3月,偶咳嗽,活动后胸闷明显,无发热;2018-9-18外院肺部CT间质改变,左膈抬高,纵膈右移,左肺局限性肺不张,肺功能限制中度59%,弥散降低61%。既往史:左侧神经鞘瘤2018-6手术,2018-32018-6两次胸片未见明确异常。体格检查:双肺呼吸音正常,干啰音无,湿罗音无。初步诊断:肺不张、膈肌麻痹?处理:建议手术科室咨询。2018年12月5日，廉金荣至协和医院胸外科门诊就诊:颈部神经鞘瘤术后,左手麻木,活动不适,CT见左膈肌抬高、肺膨胀不全、部分肺不张、肺间质改变;诉胸闷、憋气、气短。诊断:左侧膈肌膨升。处理:建议呼吸内科治疗肺间质病、肺膨胀不全;戒烟;开胸。2019年11月4日北京市隆福医院廉金荣DX诊断报告：影像学表现:双肺纹理增重,左下肺见索条影,双肺门不大,心影不大,双侧膈面光整,双侧肋膈角锐利;影像学诊断:双肺纹理增重,左下肺索条影。2019年11月4日北京市隆福医院廉金荣CT诊断报告:影像学表现:双侧胸廓对称,双肺支气管一血管束增多紊乱,右肺中叶、左肺舌叶可见条片影,左肺下叶结节影,大小约9×8mm,双肺可见散在网格影,蜂窝影,双侧胸膜下为著,气管居中,气管壁小结节、细线影,双肺门及纵膈内可见多发小淋巴结;影像学诊断:双肺胸膜下间质病变,右肺中叶、左肺舌叶少许炎症,左肺下叶结节。2019年11月4日北京市隆福医院廉金荣肺功能检测报告:检测日期:2019-11-7FVC76.4%、FEV178.8%、FEV1/FVC82.36%限制性通气功能障碍、肺通气功能轻度减退、MVV%估测值为65%、肺弥散量降低、肺泡弥散量正常、上气道阻力增加。现廉金荣主张友谊医院在对其进行诊疗过程中存在过错，过错诊疗行为与廉金荣膈神经损伤等损害后果之间存在因果关系。友谊医院不认可廉金荣的事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定，廉金荣申请就友谊医院对其诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与廉金荣损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经双方当事人协商确定由北京中衡司法鉴定所进行上述司法鉴定，后该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、友谊医院在对廉金荣的诊疗行为存在过错,过错与损害后果之间存在因果关系，属同等原因。2、建议误工期180日、护理期30-60日、营养期30-60日。上述鉴定意见书就友谊医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与廉金荣损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：(一)关于友谊医院对廉金荣诊疗行为的评价:1、廉金荣,男,时年53岁;于2018年6月5日,因发现左颈部肿块2年余入住医方,行影像学检查见:肿物大小约2.0×3.0×2.0cm,诊断为:左颈部包块,考虑为神经鞘瘤可能,拟行手术治疗。医方诊断明确,廉金荣有手术指征,但医方术前对于膈神经损伤的可能性告知不充分,存在不足。2、2018年6月7日全麻下行左颈神经鞘瘤囊内切除术,术中见肿瘤有包膜,表面膈神经走行,肿瘤纵行走行于左颈Ⅲ-Ⅳ区,根部向内达第4、5颈椎,保留包膜,切除囊内蛋黄样组织，保留肿瘤上下神经根，术后病理回报:神经鞘瘤。术后廉金荣出现胸闷、憋气、气短、呼吸困难,就诊于外院,行CT检查见左肺不张、左膈肌抬高,诊断:左膈肌膨升,考虑膈肌麻痹。医方选择手术方案合理,但廉金荣术后膈神经麻痹考虑为医方术中损伤膈神经所致。(二)友谊医院医疗行为与廉金荣损害后果的因果关系分析:廉金荣患左颈部神经鞘瘤,于2018年6月7日行神经鞘瘤囊内切除术,术后出现呼吸困难、胸闷、气短症状,经相关检查提示:左侧膈肌抬高,纵膈略右移,局限性肺不张,双肺间质性病变,肺功能减退。膈肌收缩,增加胸腔内容,胸腔扩大,肺容积增大,外界气体进入肺内,膈肌舒张,肺依自身的回缩力引起肺容积减小,肺内气体流出。膈肌麻痹严重时会出现反常运动,吸气时膈肌升高,呼气时膈肌下降,影响通气。廉金荣行左侧颈部神经鞘瘤切除术后出现呼吸困难、胸闷、气短,考虑为医方术中损伤膈神经,致使膈肌膨升,呼吸运动受到影响,通气功能出现障碍,廉金荣的损害后果与医方术中操作失当存在因果关系。综合分析,廉金荣自身存在肺间质性病变,近期影像片提示膈肌高度有所恢复,但廉金荣仍感呼吸困难,考虑其呼吸困难不是膈肌抬高单一原因所致,其目前胸闷、气短等症状不除外自身疾病的相关性。膈神经损伤为该手术难以完全避免的并发症,医方的过错行为与廉金荣的自身疾病的性质共同造成了目前的损害后果。庭审中，双方当事人针对上述鉴定意见进行了质证。廉金荣认为：鉴定意见书记载手术造成廉金荣膈肌损伤，所以我认为鉴定意见认定的原因力偏低。手术说明知情同意书签字是廉金荣签署，但是签署位置在上方，对签字下方的内容不认可；术前告知书中只提到可能损伤臂丛神经，没有提到会损伤膈神经；医生当时没有告知我手术会损伤膈神经，根据病情术前小结记录，医生只是告诉我手术会影响臂丛神经。对鉴定意见的其他内容无异议。友谊医院认为：鉴定意见确认膈神经损伤是手术难以完全避免的并发症，故其最终认定同等原因力没有依据，我方坚持认为医方没有责任。廉金荣所称术前没有告知手术可能造成膈神经损伤不属实，手术说明知情同意书中明确记载手术风险包括膈神经损伤。对鉴定意见的其他内容无异议。本院对上述鉴定意见及双方质证意见审查认定如下：关于术前手术风险告知问题，本院认为，廉金荣本人于2018年6月6日签字确认的“手术说明知情同意书”中已经明确记载了手术并发症包括术中损伤膈神经等引起呼吸困难等相应神经功能障碍，廉金荣关于术前医生并未告知其手术可能损伤膈神经的主张缺乏相应证据，鉴定意见关于“医方术前对于膈神经损伤的可能性告知不充分,存在不足”的认定意见明显缺乏依据，本院不予采纳。关于医方手术与廉金荣膈神经损伤的因果关系问题，本院认为，手术并发症的发生与以下因素均可能存在关系：患者个体差异、病情轻重；术者手术操作水平；护理操作和管理等。本案中，鉴定人通过审查病历材料，明确认定廉金荣现损害后果与医方术中操作失当存在因果关系，同时亦指出膈神经损伤为涉诉手术难以完全避免的并发症，廉金荣现呼吸困难等损害后果与膈神经损伤有关，亦不除外与其自身疾病的相关性，故医方过错诊疗行为与廉金荣自身疾病的性质共同造成了目前损害后果；上述鉴定意见理由、依据较为充分，本院予以采纳。关于廉金荣主张的各项损失，本院结合在案证据认定如下：1、医疗费：参照鉴定意见相关认定意见，本院无法确认廉金荣提交的发生在友谊医院住院之前（2018年6月5日）的医疗费票据与本案的关联性，其他票据金额核定为3554.63元。2、住院伙食补助费：结合廉金荣实际住院时间，其主张的住院伙食补助费350元未高于法定标准，本院予以确认。3、营养费：未见廉金荣实际支出营养费的相关证据，本院参照鉴定意见建议的合理营养期限及相关物价水平酌定营养费为3000元（50元/天×60天）。4、误工费：廉金荣未提交实际误工损失的证据，考虑廉金荣尚处于劳动年龄，本院结合鉴定意见建议的合理误工期限酌定误工费为30000元（5000元/30天×180天）。5、护理费：未见廉金荣实际支出护理费的相关证据，参照鉴定意见建议的合理护理期限及相关物价水平，廉金荣主张护理费数额（7200元）并无不当，本院予以确认。6、交通费：未见廉金荣实际支出交通费的证据，考虑廉金荣在友谊医院手术后长期多次就医的事实，结合就医次数及相关物价水平，廉金荣主张的交通费数额（1000元）并无不当，本院予以确认。7、根据相关发票记载，廉金荣支出鉴定费17100元。本院认为：《中华人民共和国民法典》已经于2020年1月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，根据上述鉴定意见及其他案情可以确认友谊医院在对廉金荣的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与廉金荣相关损害后果之间存在同等程度的因果关系，本院综合考虑本案案情酌定友谊医院对廉金荣相关合理损失承担50%的赔偿责任。本院确认的廉金荣各项合理损失同上述查明认定意见。廉金荣目前尚不构成伤残，但是考虑其目前身体状况、友谊医院诊疗过错等因素，本院酌定精神损害抚慰金为20000元。综上所述，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告廉金荣医疗费1777.32元、住院伙食补助费175元、营养费1500元、误工费15000元、护理费3600元、交通费500元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费8550元。二、驳回原告廉金荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3351元，由廉金荣负担2229元（已交纳），由首都医科大学附属北京友谊医院负担1122元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二一年五月六日法官助理 任 杰书 记 员 郭 欣