山东省济宁高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0891民初756号原告：许兆良，男，1969年9月30日生，汉族，住山东省充州市。委托诉讼代理人：刘英(特别授权)，北京市隆安(昆明)律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司，住所地北京市通州区永顺镇商通大道1号院2号楼三层。法定代表人：李科，董事长。委托诉讼代理人：刘德仲(特别授权)，山东盈广律师事务所律师。原告许兆良与被告阳光财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月6日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月20日公开开庭进行了审理。原告许兆良的委托诉讼代理人刘英、被告阳光财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人刘德仲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。许兆良向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险限额内向原告支付保险金119961.47元(其中意外伤残保险金80000元、意外医疗保险金38461.47元、意外住院津贴1500元)；2.判令本案诉讼费等为实现权利产生的全部费用由被告承担。事实和理由：原告于2019年5月8日00时开始在被告处投保团体意外伤害保险，保单号为：8611527002019007415，保险期截止2020年3月21日，保险责任为：意外身故及残疾保障保险金额为80万元，意外医疗保险金额为8万元，意外住院津贴保险金额为100元/天(3天免赔)。2019年5月8日17时原告在云南丽江金属制品有限公司工作操作卷板机时致使左某及小腿受伤，受伤后送至中国人民解放军联勤保障部队第九二0医院住院治疗，出院后，就康复情况在济宁医学院附属医院康复治疗检查。原告因本次事故总计住院治疗18天，共计花费医疗费38461.47元。且经山东金盾司法鉴定所鉴定原告本次事故构成人身保险十级伤残。事故发生后，原告依据投保约定向被告报险并提交相关资料，交于被告办理保险理赔，2020年7月2日被告以原告未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故保险人不承担赔偿责任为由，拒绝原告本次保险理赔。原告认为，根据《保险法》第十七条的规定，保单特别约定6的免赔条款并不对原告发生效力，原告受伤事故发生于保险期间内，被告应按照法律规定及合同约定在保险限额范围内向原告赔付相关费用。据此，为维护原告合法权益，特依据相关法律规定提起诉讼，望判如所请。阳光财产保险股份有限公司辩称，本案原告受伤是因为事发时未取得金属焊接特种作业证书，答辩人依法依约不承担保险金赔偿责任。本案基本事实是原告于2019年5月8日下午5点左右在操作卷板机卷钢板后，在焊接钢板时，因未焊接稳固导致钢板反弹后造成原告受伤。原告所在单位丽江鲁旭金属制品有限公司法定代表人的访谈笔录证实原告在丽江鲁旭金属制品有限公司工作，工作岗位和内容是电焊工从事焊接钢板工作，该岗位需要特种作业证书，事发时原告未取得金属焊接相对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，答辩人不承担保险责任。综上所述，原告主张答辩人支付保险金既没有法律依据，也不符合保险合同的约定，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据原被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：丽江鲁旭金属制品有限公司法定代表人为许兆须，2019年5月8日，济宁利民帮办信息咨询服务有限公司受丽江鲁旭金属制品有限公司委托在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期间从2019年3月22日00:00:00至2020年3月21日23:59:59止，受益人法定，其中意外身故及残疾保障每人保额为800000元，意外医疗（门诊/急诊/住院），每人保额为80000元。意外住院津贴（免赔3天），每人每天保额100元，免赔额/赔付比例为意外医疗（100免/100%赔付）。保险人按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例（伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%）乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。被告于2019年5月7日出具意外伤害保险批单一份，于2019年5月8日00:00:00起生效，增加原告许兆良为上述团体意外伤害保险被保险人，其他条件不变。2019年5月8日下午，原告作为丽江鲁旭金属制品有限公司员工，工作时被钢板反弹后意外受伤。5月9日，原告被送往中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院住院治疗，诊断为左侧多发肋骨骨折，左侧气胸等左某关节Pilon骨折，于5月27日出院，住院18天。后又在济宁医学院附属医院进行复查治疗，以上共花费医疗费38461.47元。2020年4月30日，原告委托山东金盾司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，该所于2020年5月12日出具伤残鉴定意见书，原告伤情构成人身保险拾级伤残。2020年3月23日，原告向被告申请理赔。同年7月2日，被告以保单特别约定6、原告未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险人不承担赔偿责任为由拒赔。本院认为，原告是本案团体人身意外伤害保险的被保险人，基于事故的发生，依法享有保险金请求权。本案的争议焦点为被告是否应按保险合同约定向原告支付保险金119961.47元？首先，原告自称在工地上负责操作卷板机操作时受伤，不属于特种作业。被告则认为原告从事焊接钢板工作，在焊接钢板时受伤，应持有特种作业证书，提交一份对案外人许兆须的访谈笔录及广州市高澜保险公估有限公司出具的调查报告一份予以证明，被告提交的该访谈笔录记载许兆须陈述原告受伤时其未在现场，由员工程毅龙告知，并陈述当时在一起操作的有程毅龙。被告提交的调查报告中面访调查对象为许兆须，亦记载“被保险人出险时，由程毅龙最先发现。但因现在工厂的员工均为年后才开始上班，不清楚被保险人出险的详细情况。（备注：程毅龙电话：135××××3393）”。根据本院对许兆须和程毅龙做的调查笔录，许兆须陈述原告受伤时其不在现场，原告为杂工，当时在一起操作的有程毅龙。程毅龙陈述原告是在和他一起操作卷板机卷钢板过程中受伤，当时无焊接操作。根据被告提交的上述两份证据和本院对许兆须和程毅龙做的调查笔录，就原告受伤时程毅龙在场这一事实均有记载，但被告未向本院提交其向程毅龙了解情况的相关材料亦未提交事故现场照片及相关视频，且被告主张原告从事焊接钢板工作时受伤亦与现场工人程毅龙的陈述相矛盾，在无其他有效证据予以佐证的情况下，对于原告是否从事焊接钢板工作这一情况证明力不足，故对被告主张原告无证作业的抗辩意见，本院不予采纳。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人做出明确说明;未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告出具的保险单载明，本保险合同由保单、保险条款、声明、批注及本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。该保险单特别约定第6条有“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”的内容，该条款属于被告免除其责任的条款，但在该保险单中被告没有采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，该保险单上仅有被告公司保单专用章盖章，未有投保人签章或签字，且被告亦未提交证据证明对该条款履行了提示、明确说明的义务，因此该免责条款不产生效力，被告不得据此免赔。最后，原告在保险期内发生保险事故，其伤情经鉴定构成人身保险十级伤残，被告对该鉴定结果有异议，但未在本院规定的期间内提交重新鉴定申请，视为放弃重新鉴定的权利。原告提交的伤残鉴定意见书，鉴定机构具备相应资质，鉴定结论科学客观，本院予以采信。被告应按照伤残等级对应的赔付比例10%赔付原告意外残疾保障保险金80000元（800000元*10%）、意外医疗保险金38461.47元及意外住院津贴1500元（100元*15天），以上共计119961.47元。综上所述，被告应向支付原告保险金119961.47元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告许兆良支付意外残疾保障保险金80000元、意外医疗保险金38461.47元及意外住院津贴1500元，以上共计119961.47元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1350元，由被告阳光财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  张欣丽二〇二一年五月十七日书记员  居 静