江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏13民终1663号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司，统一社会信用代码:91321323839788403Q，住所地江苏省泗阳县众兴镇振兴路20号。负责人：陆万，该支公司总经理。委托诉讼代理人：李仁政，该公司员工。委托诉讼代理人：高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙成年，男，1965年12月19日出生，住江苏省泗阳县,系孙尤父亲。被上诉人（原审原告）：尤娟，女，1966年10月3日出生，住江苏省泗阳县,系孙尤母亲。被上诉人（原审原告）：田苏勤，女，1988年3月16日出生，住江苏省泗阳县,系孙尤妻子。被上诉人（原审原告）：孙某某，男，2011年1月14日出生，住江苏省泗阳县,系孙尤之子。法定代理人：田苏勤，女，1988年3月16日出生，住江苏省泗阳县,系孙某母亲。四被上诉人共同委托诉讼代理人：张玉红，泗阳县裴圩法律服务所法律工作者。四被上诉人共同委托诉讼代理人：徐继光，泗阳县裴圩法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称人寿保险泗阳公司）因与被上诉人孙成年、尤娟、田苏勤、孙某某（以下简称孙成年等四人）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省泗阳县人民法院（2020）苏1323民初5904号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月29日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿保险泗阳公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回孙成年等四人对人寿保险泗阳公司的一审诉讼请求。事实和理由：人寿保险泗阳公司对一审法院认定的基本事实没有异议。2018年2月27日，孙成年在人寿保险泗阳公司处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）。根据上述保险合同第五条约定，在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。人寿保险泗阳公司认为，保险合同中约定的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，根据孙成年等四人提交的病历记载的内容可以反映出孙成年等四人的近亲属孙某系因自身疾病原因就诊，就诊中途自己拒绝救治最终导致死亡的后果发生，在病历中并无任何关于意外伤害的记载。孙某的死亡由其自身疾病造成并非意外死亡，不属于保险责任范围。一审中，孙成年等四人提供的录音资料证明其曾经通知过人寿保险泗阳公司已经离职的业务员发生保险事故，要求理赔。一审中并未查明孙成年等四人通知时间是在孙某火化前还是火化后，就直接认定人寿保险泗阳公司未对孙某的死亡原因进行鉴定承担不利后果明显不当。人寿保险泗阳公司认为，因孙某的病历已经明确记载了整体的治疗过程，能够证明孙某的死亡非意外伤害，故本案中孙某的死亡原因明确，不需要鉴定，一审法院认定需要进行鉴定，明显加重了人寿保险泗阳公司的举证责任。被上诉人孙成年等四人发表答辩意见称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判，驳回上诉。孙成年等四人向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿保险泗阳公司支付孙成年等四人保险金33333.33元；2.本案的诉讼费由人寿保险泗阳公司负担。一审法院认定事实如下：2018年2月27日孙成年在人寿保险泗阳公司处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）。电子保险单主要载明：投保人为孙成年，保险期间为2018年2月28日至2019年2月27日，被保险人为孙成年、尤娟、孙某，保险总额为99999.99元，每人33333.33元。特别约定项第六项主要载明：“本合同的身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人”。另国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）第五条主要约定，在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的…2018年8月3日孙某因胸闷到南京市江宁医院门诊就医。4点37分被发现摔倒在地，后经抢救面色红润神志清醒，其突然坐起，烦躁，自行拔除了针管和心电监护，要求离院，劝阻无效，自行走到抢救室门外，再次摔倒在地，再次抢救无效后死亡。一审法院另查明，孙成年、尤娟系孙某父母，田苏勤系孙某妻子，孙某某系孙某儿子。孙成年等四人后向人寿保险泗阳公司理赔未果，因而成诉。一审法院认为，双方之间的国寿绿洲团体意外伤害保险依法成立并生效，双方均应依法依约履行义务。关于孙某是否属于意外身故理赔范围问题,一审法院认为，孙某生前的病历详细记载了其生前因胸闷就医的过程。其在第一次倒地时被人发现并得到有效的救治，再次摔倒后因无效救治死亡。孙某的死亡是因外因而摔倒导致的，还是因为其自身疾病即胸痛导致死亡的，就诊病历本身未作明确说明。人寿保险泗阳公司仅仅以病历上记载的救治经过，即主张孙某系因自身疾病身亡的，依据不足。其次孙某身亡后，其继承人曾经与人寿保险泗阳公司工作人员联系，该工作人员知晓孙某身故的事实。那么其就应积极协助孙成年等四人办理理赔，如果其认为孙某的情况不属于理赔范围，应当将核定结果通知受益人，并及时对孙某的死因进行鉴定。但遗憾的是，现有证据无法证明，人寿保险泗阳公司在事故发生后积极履行了上述义务，由此产生的不利后果应由人寿保险泗阳公司承担。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：人寿保险泗阳公司于判决发生法律效力之日起十日内支付孙成年等四人共计33333.33元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费634元，减半收取317元，由人寿保险泗阳公司负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。鉴于双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院对一审查明的事实予以确认。本案二审中的争议焦点是：孙成年等四人近亲属孙某的死亡是否属于保险责任范围。本案中，双方当事人的争议在于孙成年等四人的近亲属孙某因疾病还是意外死亡，是否属于保险责任范围。人寿保险泗阳公司主张，根据孙某的病历记载，其因胸闷至医疗机构治疗，在治疗过程中自行离开拒绝救治最终导致死亡，证明孙某因自身疾病而非意外导致死亡，不属于保险责任范围，人寿保险泗阳公司不应赔偿。本院认为，根据孙某的病历记载，其因胸闷至医疗机构就诊，病历虽然记载其从诊治、摔倒、抢救的过程，但从病历内容本身并不能得出孙某因疾病还是意外导致其胸闷或摔倒，人寿保险泗阳公司仅以其病历上记载的救治经过主张孙某系自身疾病导致身亡依据不足，本院难以采信。孙某身亡后，其家属曾经与人寿保险泗阳公司的工作人员联系，告知其孙某身故的事实。人寿保险泗阳公司的工作人员理应积极协助孙成年等四人理赔，并向孙成年等四人告知理赔结果，在其不同意理赔的情况下向其说明不同意理赔的理由并在孙成年等四人提出异议的情况下对孙某的死因进行鉴定。现人寿保险泗阳公司未能积极履行上述义务，仅以孙某的病历内容主张孙某身故系因自身疾病而非意外造成，依据不足，本院难以采信。人寿保险泗阳公司应当承担相应的不利后果，向孙成年等四人给付相应的保险理赔金。综上所述，上诉人人寿保险泗阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费634元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴振环审判员  王 雷审判员  王冬冬二〇二一年五月二十一日书记员  周小凤