山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁11民终1204号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司日照市莒县支公司，住所地山东省莒县城阳街道文心东路101号，统一社会信用代码9137112256520377XR。主要负责人：刘爱华，该公司经理。委托诉讼代理人：李政，山东辰静（日照）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张权，山东辰静（日照）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：莒县博瑞机械有限公司，住所地山东省莒县城阳街道西关社区靳家园街202号，统一社会信用代码91371122MA3CAB1H34。法定代表人：靳树然，该公司经理。委托诉讼代理人：李修根，山东文心正律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市莒县支公司（以下简称人寿财险莒县公司）因与被上诉人莒县博瑞机械有限公司（以下简称博瑞机械公司）责任保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2021）鲁1122民初488号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财险莒县公司上诉请求：1.依法改判（争议金额163000元）；2.一、二审诉讼费用由博瑞机械公司承担。事实和理由：人寿财险莒县公司与博瑞机械公司签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。根据双方签订的《雇主责任保险（A）条款》相关约定，八级伤残应按照保险限额的10%计算，即70000元，且博瑞机械公司在投保单投保人声明处盖章确认，该条款作为保险合同的约定条款，并非免责条款，一审认定人寿财险莒县公司未对该条款履行提示说明义务，属认定事实不清，适用法律错误。博瑞机械公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，人寿财险莒县公司上诉理由无理，请求驳回上诉，维持原判。博瑞机械公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿财险莒县公司履行保险合同义务损失赔偿233000元；2.诉讼费由人寿财险莒县公司承担。一审法院认定事实如下：2018年2月5日，博瑞机械公司与人寿财险莒县公司签订雇主责任险保险合同，合同约定：六、保险项目：伤亡责任限额，每人责任限额700000元，人数16人，保险费16000元；医疗费用责任限额，每人责任限额为150000元，人数16人，保险费7680元；每次事故每人医疗费用免赔额为100元；保险期间自2018年2月25日0时起到2019年2月24日24时止。特别约定：2.被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿；3.对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内给付医疗保险金；附包括何家发在内的博瑞机械公司雇员名单。2019年1月3日，博瑞机械公司雇员何家发在从事雇佣活动过程中受伤，入住中国人民解放军第八十九医院住院治疗15天，诊断为左手掌部分离断毁损伤，医疗费共计59225.44元；2019年3月11日在该医院进行骨折内固定装置取出术，医疗费为180元，复印病历费用17元；2019年4月9日在该医院进行外固定架拆除术，医疗费为294元，复印病历费用为17元；2019年7月6日入住上海市第六人民医院继续治疗9天，诊断为左中指再植手术后皮肤坏死、左示中环指术后肌腱痉挛，医疗费共计24095.13元。上述何家发伤后共支出医疗费用83828.57元，其中博瑞机械公司为何家发垫付医疗费83000元。关于博瑞机械公司雇员何家发的伤残等级，经一审法院委托，日照中和法医司法鉴定所司法鉴定意见书，何家发的损伤构成八级伤残。2020年9月29日，博瑞机械公司（甲方）与何家发（乙方）达成协议，双方约定的主要内容为甲方一次性赔偿乙方包括但不限于残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等损失共计人民币150000元（该款不包括甲方已为乙方垫付的83000元）；该赔偿款由甲方一次性给付乙方。当日，何家发为博瑞机械公司出具已收到博瑞机械公司事故赔偿款150000元（不包括博瑞机械公司已垫付的医疗费83000元）的收到条。人寿财险莒县公司提交保险单、投保单及雇主责任保险单送达回执、雇主责任保险条款，证实双方约定如出现伤亡，应按照伤亡赔偿比例表计算赔偿金额，人寿财险莒县公司已就相关条款向博瑞机械公司履行相关义务。一审法院认为，博瑞机械公司与人寿财险莒县公司签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，双方当事人应全面履行合同义务。博瑞机械公司雇员何家发因伤共支出医疗费83828.57元；何家发的伤残，经一审法院委托日照中和法医司法鉴定所鉴定为八级伤残，一审法院予以认定，人寿财险莒县公司辩称根据《雇主责任保险（A）条款》第三十七条的约定，八级伤残按保险合同约定每人伤亡责任限额的10%计算，即70000元，博瑞机械公司虽已在投保单投保人声明处盖章确认，但保险单的特别约定中未对上述条款进行约定，人寿财险莒县公司提供的雇主责任保险送达回执亦不能证实博瑞机械公司已收到上述保险条款，且该部分内容在保险条款中未加黑加粗，综上，人寿财险莒县公司提供的证据不能充分证实已对伤残赔偿金比例赔付条款对博瑞机械公司进行了提示说明义务，对人寿财险莒县公司的上述辩称一审法院不予采信，何家发构成八级伤残的伤残赔偿金应为253974元；上述医疗费及伤残赔偿金共计337802.57元；扣除特别约定中约定的每次医疗费扣除免赔100元，剩余数额为337702.57元，博瑞机械公司共赔付何家发233000元（包括医疗费83000元），未超出保险限额，人寿财险莒县公司应向博瑞机械公司赔付；人寿财险莒县公司辩称博瑞机械公司未及时向其报案，对于博瑞机械公司所述事故不知情，未提供证据予以证实，一审法院不予采信。综上，人寿财险莒县公司应支付给博瑞机械公司保险金233000元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：人寿财险莒县公司于判决生效后十日内给付博瑞机械公司保险金233000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2398元，由人寿财险莒县公司负担。二审中，双方当事人均未提供新的证据和事实，本院查明的事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为《雇主责任保险（A）条款》约定八级伤残应按照保险限额的10%计算是否为免责条款，人寿财险莒县公司应否对该条款履行提示说明义务。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定，系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时，合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，合同双方当事人约定了八级伤残应按照保险限额的10%计算的条款，不是免责条款，人寿财险莒县公司不需要履行提示说明义务，一审法院认定该条款系免责条款且人寿财险莒县公司未履行提示说明义务错误，本院予以纠正。根据一审查明的事实，人寿财险莒县公司应当赔偿博瑞机械公司伤残赔偿金70000元，人寿财险莒县公司的该项上诉理由成立，本院予以支持。博瑞机械公司雇员何家发伤后共支出医疗费用83828.57元，该款项亦应由人寿财险莒县公司赔偿给博瑞机械公司。以上扣除医疗费免赔额100元，人寿财险莒县公司应当支付博瑞机械公司保险理赔金153728.57元。综上，人寿财险莒县公司的上诉请求部分成立，应予支持；不成立的部分，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：变更山东省莒县人民法院（2021）鲁1122民初488号民事判决为：中国人寿财产保险股份有限公司日照市莒县支公司于本判决生效之日起十日内给付莒县博瑞机械有限公司保险理赔金153728.57元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2398元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市莒县支公司负担1583元，由莒县博瑞机械有限公司负担815元；二审案件受理费3560元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市莒县支公司负担2031元，由莒县博瑞机械有限公司负担1529元。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年五月三十一日法官助理吴俊霞书记员武德娟