文书内容河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫17民终1288号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住址地：驻马店市泰山路与骏马路交叉口东北角广泰大厦20层。代表人：张甜，该公司总经理。委托诉讼代理人：余鹏举、魏丽杰，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：侯建华，男，1962年6月16日生，汉族，住河南省平舆县。委托诉讼代理人：李申，河南日月星律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司因与被上诉人侯建华人身保险合同纠纷一案，不服河南省平舆县人民法院（2020）豫1723民初5006号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的委托诉讼代理人余鹏举、魏丽杰，被上诉人侯建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担保险责任；二、本案一、二案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误：（一）被上诉人的病情并未达到双方约定的标准；××的分组中，与被上诉人本次申请疾病相关的条款是6.8.50严重冠状动脉粥样硬化性心脏，该条约定：××变，须满足以下至少一项条件：1．左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75％以上，另一支血管管腔堵塞60％以上；2．左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％6以上，其他两支血管管腔堵塞60％以上。根据被上诉人本次就诊的病历显示右冠主动脉未见明显狭窄，即侯建华本次的病情并未达到双方约定的标准；（二）一审判决认定涉案条款性质错误。一审法院认为医疗机构应当根据患者病情选择手术方式我司非常认同，但我司并未限制患者选择手术的自由。纵观合同条款可知，××种类，还保障了各类手术及某种身体状态，比如单耳失聪、单眼失明的身体状态，再比如涉案的微创冠状动脉搭桥手术、其他的比如角膜移植术、人工耳蜗植入术。即在该份保险合同中，××、各类手术以及某种身体状态，而涉案条款就是保障手术类型的条款。××患者选择手术方式的自由，××，××诊断方式里面限制了只有其种手术方式方可获得赔偿。但是在该案中，××，××所作的手术类型，该种手术类型的本身属于双方约定的保障范围。被保险人本次所做的手术并非冠状动脉搭桥术，而是冠状动脉支架术，并非双方约定的保障范围。二、涉案条款并非免责条款。结合《保险法司法解释二》第九条的规定，保险合同6.8.50条仅仅是对该条所保障的疾病进行了规定，××属于双方约定的保障范畴，并未做任何责任免除和任何形式的免除或减轻保险人责任的规定。任何保险合同都需要对保险范围进行清晰的界定，如果把该类条款看做免责条款，××都是免责范围，××，这种认定是极其不合理的。综上，一审法院认定事实不清，请求二审法院依法改判，维护上诉人的合法权益。被上诉人侯建华辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉请求依法不能成立，应当依法驳回上诉，维持原判。一审法院认定事实正确。1、被上诉人的病情符合重大疾病标准。其治疗医院病历显示：冠脉分布呈右优势型。LAD内膜不光滑近端狭窄最重处约80％，前向血流TIMl3级。LCX内膜不光滑，OM发出后狭窄最重处约80％，前向血流TIMl3级。其通过手术植入两处支架，××，不稳定性心绞痛，左室舒张功能减退，××”中的约定，而上诉人在上诉状中所称达不到重大疾病的标准没有事实依据，一审判决认定事实正确。2、虽然其实施的手术是冠状动脉支架植入手术，××第2类之C组中规定冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术），××治疗方案是医院根据现有医疗条件和水平，选择最佳的治疗方式，其无权选择，而植入的两处支架也是通过旁路植入。并且在投保上诉人并未完全告知保险条款的具体细节，其和投保人也不是专业医疗人员，也不懂得专业的医疗术语和医疗知识。综上，上诉人以各种好处让其购买保险，收取了保费，在其患病申请理赔时，上诉人以种种理由拒绝理赔，应当驳回上诉人的上诉，维持一审判决。侯建华向一审法院起诉请求：1．要求天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司给付理赔金14万元；2．本案的诉讼费用由天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。一审法院认定事实：2017年11月13日，韩杰英作为投保人，以本案侯建华为被保险人，在天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司处为侯建华投保有××保险”、“天安人寿附加爱立方两全保险”，保险合同号为：00130311162008088，保险合同生效日期为2017年11月14日，缴费方式为年交，基本保险金额为14万元，保险期间为终身。××的约定为：“第6.9条重大疾病分组第2类之C组为冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）第6类C组为××”。2019年10月12日，侯建华因病入住平舆县中心医院，术前诊断为：××稳定性心绞痛心功能I级（NYHA分级）。同年10月19日，侯建华所作心脏造影显示：1．冠脉分布呈右优势型。2．左冠脉开口起源分布正常。LM内膜光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。LAD内膜不光滑，近段狭窄最重处约80％，前向血流TIMI3级。DI未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。LCX内膜不光滑，OM发出后狭窄最重处约80％，前向血流TIMI3级。OMI内膜光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。3．RCA开口起源分别正常，内膜光滑，主干及其分支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级等。随即对侯建华进行冠脉支架术。其出院诊断为：1．××，不稳定性心绞痛，左室舒张功能减退；2．冠状动脉支架置入术。后侯建华向天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司申请理赔，天安人寿保险股份有××保险”保障范围拒不理赔，为此双方引起讼争。一审法院认为，××保险”、“天安人寿附加爱立方两全保险”保险合同，是双方在平等自愿基础上的合同约定，是双方真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，属有效合同，予以确认。××的分类分组，即第6.9条的约定：“第6组严重动脉粥样硬化性心脏病”中的约定，××。侯建华在合同有××，并有医院的诊断证明，被保险人侯建华（××）××，其中左冠脉近段狭窄最重处约80％，××，符合合同约定。且血管造影显示至少两支冠状动脉狭窄超过50％或一支冠状动脉狭窄70％或更高。医疗机构根据患者病情采用对患者安全、经济和目前较为先进的冠状动脉支架介入手术方法，而未采用开胸冠状动脉搭桥旁路方法进行救治是科学的选择；且随着社会科技高速发展，新科技应用到医疗领域，提高人类生命质量、××患痛苦，也是符合保险法的公序良俗原则。天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司以侯建华所做手术非保险合同约定的“爱立方终身重大疾病保险”的保障范围而拒绝理赔而辩称的理由，不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条规定，一审法院判决：天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告侯建华给付保险金140000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3100元，由天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。二审经审理查明：××保险合同6.8.50对严重冠状动脉粥硬化性心脏病释义为：××变，须满足以下至少一项条件：1．左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75％以上，另一支血管管腔堵塞60％以上；2．左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％6以上，其他两支血管管腔堵塞60％以上。二审查明的其他事实与一审法院判决认定事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为侯建华所患××，上诉人是否应负支付保险金责任。××保险”、“天安人寿附加爱立方两全保险”保险合同，是合同双方真实意思表示，内容不违反法律、法规强制性规定，属有效合同。侯建华经医院进行冠状动脉支架介入手术进行了治疗，根据医院的诊断证明，被保险人侯建华已被医疗机构诊断为××，其中左冠脉近段狭窄最重处约80％。××的分类分组第6.9条第6组“严重动脉粥样硬化性心脏病”中的约定来看，××。虽然被上诉人所患××的释义不能完全对照，但因本案保险合同是格式合同，上诉人对该项重大疾病所作释义的内容实际上系对投保人权利的限缩，而相应地设定了减轻或免除其保险责任的条件。上诉人未提交证据证明其在投保时向投保人对此项释义规定的赔偿条件已尽到了详细的说明及告知义务，被上诉人作为不具备专业医疗知识的人员，投保时对此也不可能尽到谨慎义务，对释义中的规定有明确的认知及判断，对是否还愿意投保作出正确的选择，故根据本案具体情形，上诉人对此所作释义对被上诉人不发生法律效力。被上诉人所患××，××例检查结果来看，被上诉人病情较为严重，并非为一般的轻症，从公平原则上判断，××，上诉人应依保险合同约定向被上诉人支付保险金。综上所述，上诉人的上诉理由不成能立，对其上诉请求予以驳回。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3100.00元，由天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。                                                        审判长   刘瑞霞      审判员   李屹东      审判员   王威                                          二〇二一年五月三十一日            书记员   袁慧明