陕西省汉中市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)陕07民终341号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司，住所地汉中市汉台区。负责人：宋年年，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郭江，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：董孟成，男，生于1979年5月9日，汉族，汉中市南郑区人，住汉中市南郑区。被上诉人（原审被告）：罗定清，男，生于1959年9月25日，汉族，汉中市南郑区人，住汉中市南郑区。上诉人阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司（以下简称“阳光财险汉中支公司”）因与被上诉人董孟成、罗定清机动车交通事故责任纠纷一案，不服汉中市南郑区人民法院（2020）陕0703民初2628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光财险汉中支公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人罗定清在上诉人处购买机动车商业险时，附加购买了“驾行天下”基础款产品，保费350元。根据其保险合同载明发生事故后应该按照《驾驶人员团体意外伤害保险条款（2018版）》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》为赔偿基础。被上诉人董孟成经陕西汉中市中心医院法医司法鉴定所以《人体损伤致残程度分级》为标准鉴定为十级伤残，而根据被上诉人罗定清在上诉人处投保的《驾驶人员团体意外伤害保险（2018版）》保险合同规定，伤残鉴定应当以《人身保险伤残评定标准》为评残基础进行鉴定，被上诉人所作的伤残鉴定明显违背本合同约定，因此上诉人要求重新以《人身保险伤残评定标准》为基础进行鉴定。2.一审法院认为《人体损伤致残程度分级》是多部门联合颁布的国家标准，而《人身保险伤残评定标准》是行业协会制定的行业标准，并认为《人身损伤致残程度分级》高于《人身保险伤残评定标准》。在本案中二被上诉人与上诉人为保险合同关系，伤残鉴定的标准应当以保险合同规定为准，不能因某标准高于另一标准就随意更改，因此一审以《人体损伤致残程度分级》为伤残鉴定标准判决上诉人承担伤残赔偿金，明显违背合同内容。3.一审法院判决上诉人赔偿被上诉人董孟成伤残赔偿金15万元错误。被上诉人罗定清在上诉人处投保的保险合同规定：保险人应当按照《标准》所列给付比例乘以保单所载的保险金额给付残疾赔偿金。被上诉人罗定清在上诉人处投保的意外伤残每座总保额为15万，残疾赔偿金应该按照伤残等级×每座伤残总保额15万为本次事故应该赔偿的伤残金额。一审法院将被扶养人生活费、精神抚恤金、误工费、护理费、交通费赔偿全部判决由上诉人承担，不符合保险合同规定，且加重了上诉人赔偿责任。董孟成辩称，我乘坐罗定清的车辆受伤是事实，后期依法经过伤残评定也是事实，车辆和保险公司签订的合同也是依法依规，请求驳回上诉，维持原判。罗定清辩称，我在上诉人处购买了15万的商业险，合同上载明了座位险伤残赔偿金15万。请求驳回上诉，维持原判。董孟成向一审法院起诉请求：1.判决被告共同赔偿原告医疗费20092元，误工费27000元，护理费14400元，营养费2700元，生活补助费2700元，伤残赔偿金72196元，鉴定费3300元，精神抚慰金2000元，被抚养人生活费91703元，交通费500元，共计236591元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2020年5月27日20分左右，原告乘坐罗定清驾驶的车辆，行驶至南郑区XX镇XX村XX组路段，发生交通事故，致原告及车内人员受伤，事故经南郑区公安分局交通警察大队认定被告罗定清负事故全部责任，董孟成无事故责任。事故发生后，原告董孟成被送往三二〇一医院接受治疗14天，诊断为：右侧桡骨小头骨折，右侧肩胛骨骨折，颜面软组织损伤。后又在汉中市中心医院康复治疗15天，两次住院共计29天，共计花费医药费20092元。2020年5月20日被告罗定清在阳光财险汉中支公司购机动车商业险时，附加购买了“驾行天下”基础款产品，保费350元。保险合同载明：按照《驾驶人员团体意外伤害保险条款（2018版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害住院津补贴保险条款（2010版）》仅承担本保险单载明的机动车辆中驾驶员或乘客自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间所遭受的意外事故产生的保险责任。保险责任包括意外伤害身故、残疾保险金额为15万元/座；意外伤害医疗保险金额1.5万元/座；意外伤害住院津贴保险金额0.9万元/座。其中意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例90％；意外伤害住院津贴日给付金额为50元/天/座，免赔住院天数为3天，最高累计给付180天。2020年9月16日，原告的伤情经陕西汉中市中心医院法医司法鉴定所鉴定为：右侧肩胛骨骨折，目前右肩关节功能丧失25％，为拾级伤残。其余损伤治疗后，均不构成伤残。综合评定误工180天，护理60天，营养90天。鉴定费3000元。一审另查明，原告住院期间均由其妻子方某某照顾护理。原告董孟成于2014年3月20日生育一女方董芊墨，2017年5月25日生育一子方董宸卓。董孟成的父亲余清华生于1952年XX月XX日，董孟成系余清华的唯一子女。一审法院认为，自然人的健康权受法律保护，侵害人因过错造成他人人身损害，应当承担侵权责任。机动车发生事故造成损害的，依照道路安全法的有关规定承担赔偿责任。原告董孟成的损失是由被告罗定清驾驶车辆所致，因此，被告罗定清应当承担侵权责任。被告罗定清驾驶的车辆在阳光财险汉中支公司购买车辆附加险“驾行天下”基础款产品，保险合同载明被保险人为车辆中驾驶员或乘客，故对原告的各项损失被告阳光财险汉中支公司应按照双方签订的保险合同约定给予赔付，不足部分应该由侵权人罗定清赔付。被告阳光财险汉中支公司对原告提交的司法鉴定意见书中关于伤残等级的鉴定意见提出重新鉴定申请，理由是双方保险条款约定了伤残鉴定应该以《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而原告是以《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，违反合同约定。一审法院认为《人体损伤致残程度分级》是多部门联合颁发的国家标准，而《人身保险伤残评定标准》是行业协会制定的行业标准，依照《司法鉴定程序通则》第二十三条“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：（一）国家标准；（二）行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可的技术方法。”的规定，鉴定机构优先适用国家标准《人体损伤致残程度分级》符合法律规定，因此对被告保险公司申请重新鉴定的请求，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，依法不予支持。对原告提交的司法鉴定意见书中鉴定为拾级伤残，护理60天，营养90天的鉴定意见，符合法律规定，依法予以采信。被告辩称他们公司赔偿的范围只涉及医疗费、住院津贴、伤残赔偿金的意见，一审法院认为，医疗费、住院津贴合同有明确约定，依照约定。但保险责任包括意外伤害身故、残疾保险金额为15万元/座，不能解释为只赔偿伤残赔偿金，该保险是机动车商业保险中的特别约定，该保险合同没有明确约定仅赔偿残疾赔偿金，故对被告的这一意见不予支持。原告诉请的医疗费20092元，有票据和病历佐证，予以确认。原告诉请的营养费2700元（30元/天×90天），参照《陕西省道路交通事故赔偿项目计算标准（试行）》和本地实际情况，依法予以支持。原告诉请的住院伙食补助费，一审法院认为原告诉请的标准30元/天，符合法律规定，予以支持，但诉请的天数90天，于法无据，不予支持，结合原告住院治疗天数，综合认定29天，故原告的住院伙食补助费综合认定870元（30元/天×29天）。原告诉请的误工费，根据法律规定受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。故原告的误工期为112天。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案原告为无固定收入者，结合原告年龄和本地实际情况，认为原告误工费标准100元/天较为适宜，故原告误工费共计认定11200元（112天×100元/天）。原告诉请的护理费，参照《陕西省道路交通事故赔偿项目计算标准（试行）》综合认定护理费标准为100元/天，故护理费认定为6000元（100元/天×60天）。对原告诉请的伤残等级赔偿金72196元符合法律规定，依法予以支持。对原告诉请的精神抚慰金2000元，符合法律规定，依法予以支持。原告诉请的被扶养人生活费，依照法律规定，认定原告父亲余清华30568.2元（23514×13×10％），认定原告之女方董芊墨14108.4元（23514×12×10％÷2），认定原告之子方董宸卓18811.2元（23514×16×10％÷2），共计认定原告被抚养人生活费63487.8元。对原告诉请的交通费500元，虽未提交相关票据佐证，但属于必要支出，结合原告伤情，居住地址，综合认定交通费300元。根据本案查明的事实及相关法律规定，原告董孟成各项损失认定如下：医疗费20092元，营养费2700元（30元/天×90天），住院期间伙食补助费870元（30元/天×29天），误工费11200元（100元/天×112天），护理费6000元（100元/天×60天），残疾赔偿金72196元（36098元/年×20年×10％），被抚养人生活费63487.8元[余清华30568.2元（23514×13×10％），方董芊墨14108.4元（23514×12×10％÷2），方董宸卓18811.2元（23514×16×10％÷2）]，交通费300元，精神抚慰金2000元，鉴定费3000元，合计181845.8元。根据被告罗定清和被告阳光财险汉中支公司签订的“驾行天下”保险合同，原告医疗费20092元已超出保险合同最高额15000元，被告阳光财险汉中支公司应在保险合同约定范围内赔付医疗费15000元，其余5092元由被告罗定清承担。被告阳光财险汉中支公司应在保险合同约定范围内赔付意外伤害住院津贴1300元[（29-3）天×50元/天]，剩余150元（3天×50元/天）由被告罗定清承担。原告董孟成残疾保险金额为残疾赔偿金72196元、被抚养人生活费63487.8元、精神抚慰金2000元、误工费11200元、护理费6000元、交通费300元，共计155183.8元。超出保险合同最高额150000元，被告阳光财险汉中支公司应在保险合同约定范围内赔付原告董孟成残疾保险金额150000元，超出保险范围5183.8元由被告罗定清承担。综上，被告阳光财险汉中支公司应在保险合同约定范围内赔付原告董孟成共计人民币166300元；超出保险范围10425.8元，鉴定费3000元，共计13425.8元由被告罗定清承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条第一款、第二款以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，判决：由被告阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司在保险合同范围内赔付原告董孟成166300元，剩余损失13425.8元由被告罗定清赔付；上述给付内容，限判决生效后30日内履行完毕。案件受理费1580元，减半收取790元，由原告董孟成负担190元，由被告罗定清负担600元。二审审理中，各方当事人对一审认定事实均无异议，本院依法予以确认。本院认为，依据各方当事人的诉辩主张，本案争议焦点如下：一、一审法院采信中心医院对被上诉人董孟成作出的伤残等级意见是否正确；二、一审判令上诉人在保险合同范围内赔偿被上诉人董孟成残疾赔偿金15万元是否正确。关于第一个争议焦点伤残等级认定标准的问题。为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。本案中，上诉人在该标准施行后未将《人体损伤致残程度分级》纳入保险合同的格式条款，仍采用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》违反了诚实信用原则。且上诉人提交的证据显示其并未将《人身保险伤残评定标准》作为案涉保险合同的附件一并向被上诉人罗定清交付，并就相关赔付标准、范围等进行了提示说明义务。一审法院依据鉴定机构出具的司法鉴定，确定被上诉人董孟成的伤残等级正确。故本院对上诉人认为意外伤害的伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准》的上诉请求，不予支持。关于第二个争议焦点保险金计算方式的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人在投保单的保险条款中关于免赔额、赔付比例等减轻保险公司责任的相关条款即属于格式条款，保险人应当向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因上诉人未能提交证据证实其在与被上诉人罗定清签订保险合同时已向被上诉人就格式条款作出了明确提示和特别说明，故本院对上诉人关于保险金计算方式的上诉理由，不予支持。关于伤残赔偿保险金的赔偿范围问题。案涉保单上仅载明“保险责任包括意外身故、残疾赔偿金额为15万元/座；意外伤害医疗保险金额为1.5万元/座；意外伤害住院津贴保险金额为0.9万元/座。”一审将残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、误工费、护理费、交通费一并计入残疾赔偿金无合同依据，亦无法律依据，本院依法予以纠正。被上诉人董孟成残疾赔偿金72196元由上诉人阳光财险汉中支公司在残疾保险金额项下赔付，被抚养人生活费63487.8元、精神抚慰金2000元、误工费11200元、护理费6000元、交通费300元，由被上诉人罗定清承担。综上，上诉人阳光财险汉中支公司应在保险合同约定范围内赔付医疗费15000元、意外伤害住院津贴1300元、残疾赔偿金72196元，共计88496元。超出保险范围的医疗费5092元、被抚养人生活费63487.8元、精神抚慰金2000元、误工费11200元、护理费6000元、交通费300元、营养费及住院期间伙食补助费2270元（2700元+870元-1300元）、鉴定费3000元，共计93349.8元由被上诉人罗定清承担。综上，上诉人上诉理由部分成立，一审认定事实清楚，但部分判处有误，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销汉中市南郑区人民法院（2020）陕0703民初2628号民事判决；二、被上诉人董孟成因交通事故造成的损失由上诉人阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司在保险合同范围内赔付88496元，剩余损失93349.8元由被上诉人罗定清赔付；上述给付内容，限本判决确定之日起30日内履行完毕；三、驳回被上诉人董孟成的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费负担不变；二审案件受理费814元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担504元，被上诉人罗定清负担310元。本判决为终审判决。审 判 长 陈耀斌审 判 员 李小艳审 判 员 李 晓二〇二一年五月十二日法官助理 金 庆书 记 员 张译心