吉林省延吉市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉2401民初2634号 原告：王艳丽，女，X年X月X日出生，汉族，户籍所在地为吉林省延吉市河南街。 委托诉讼代理人：田国君，吉林诚途（安图）律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司，住所地吉林省长春市朝阳区。 负责人：李彤宇，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘波，吉林信谦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林信谦律师事务所律师。 原告王艳丽与被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告王艳丽及其委托诉讼代理人田国君，被告人寿保险公司委托诉讼代理人刘波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王艳丽向本院提出诉讼请求：1.请求确认王艳丽与人寿保险公司之间2019年8月4日签订的《保险合同》有效，继续履行合同；2.请求判令人寿保险公司支付医疗保险金X元；3.案件受理费由人寿保险公司承担。事实和理由：2019年8月4日，王艳丽与人寿保险公司签订了《人保寿险关爱百万医疗保险保险合同》。合同约定：保险期间1年、保障计划为计划四；保险责任为在本合同有效期内，我们承担给付医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任，一般医疗保险金和恶性肿瘤保险金统称医疗保险金；一般医疗保险金是被保险人因遭受意外伤害或等待期后因意外伤害意外的原因，在“7.6项我们认可的医院”接受治疗的我们依照下列约定给付一般医疗保险金：一、住院医疗费用......四、住院前后急诊医疗费用即被保险人经我们认可的医院诊断必须住院进行合理且必要的治疗，对于其在住院前7日和出院30日内，与该次住院相同原因而实际发生的合理必要的门诊急诊医疗费用，我们按照本合同约定医疗保险金的计算方法给付医疗保险金；一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用一被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿一年免赔额余额）*给付比例（若被投保时被保险人以有社会保险或者公费医疗，但本次就诊时未使用社会保险或者公费医疗，则给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%）；年免配额为X万元。保险合同到期后2020年8月5日人寿保险公司从王艳丽的银行账户内扣划X元的保险费进行了续保，保险期间为2020年8月5日至2021年8月5日。2020年8月13日，王艳丽到医院门诊就医经门诊检查患有甲状腺疾病，2020年8月16日至2020年8月23日在吉林大学中日联谊医院入院治疗，因该次住院王艳丽支付门诊检查费用X元，住院费用X元，基本医疗保险报销为X元，根据《保险合同》约定，人寿保险公司应当支付医疗保险金X元。医疗终结后，王艳丽根据保险合同规定流程，申请人寿保险公司给付医疗保险金。2020年10月19日向王艳丽出具《理赔完成通知书》，人寿保险公司作出了“以投保人故意不履行如实告知义务，根据保险法第十六条之规定，解除保险合同，拒绝支付保险金并不退还保险费”的决定。王艳丽在订立保险合同时按照人寿保险公司代理人询问的内容和范围履行了如实告知义务，人寿保险公司所述王艳丽故意不履行如实告知不是事实。王艳丽认为，王艳丽不存在“故意不履行如实告知义务”的事实，人寿保险公司不享有保险费保险法第十六条规定保险合同的法定解除权并拒绝给付医疗保险金的权利，人寿保险公司解除合同通知无效，合同应当继续有效并履行依约给付保险金的义务，故诉至法院。 人寿保险公司辩称，王艳丽投保时未按询问下如实告知隐瞒在投保前患病的情况，违背诚信原则，违反法律义务，人寿保险公司依据保险法第16条在规定的期限内行使解除权限案涉保险合同已解除，请求驳回王艳丽的诉请。 本院经审理认定事实如下：2016年2月16日，王艳丽在延吉美年大健康体检进行体检，健康体检报告中“主要阳性结果及建议”中显示“轻度浅表性胃炎（胃内强回声——胃石可能）；左肾结石；肝内胆管钙化，建议专科随访，胆囊息肉可能；子宫肌瘤，宫颈囊肿多发；骨密度降低；血粘度异常”等内容。 2017年4月12日，王艳丽在延吉美年大健康体检，健康体检报告中“主要阳性结果及建议”中显示“双侧乳腺轻度增生，建议专科随访；脂肪肝（轻度）；子宫肌瘤；肝囊肿可能，建议专科随访；左侧腔隙性脑梗塞，建议专科诊治；血粘度异常”等内容。 2018年5月5日，王艳丽在延吉美年大健康体检，健康体检报告中“主要阳性结果及异常情况”中显示“左肾结石、子宫肌瘤、胆囊息肉、骨密度降低”等。 2019年8月4日，王艳丽通过手机软件操作的方式与人寿保险公司签订《保险合同》。合同约定的主要内容为：险种为人保寿险关爱百万医疗保险，保险期间为1年；保险责任：在本合同有效期内，我们承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金统称医疗保险金；一般医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害或等待期后意外伤害以外的原因，在我们认可的医院（见7.6）接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金；一、住院医疗费用，被保险人经我们认可的医院诊断必须住院治疗，对于其在住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按照本合同约定的医院保险金的计算方法给付一般医疗保险金；四、住院前后急诊医疗费用：被保险人经我们认可的医院诊断必须住院进行合理且必要的治疗，对于其在住院前7日和出院30日内，与该次住院相同原因而实际发生的合理且必要的门急诊医疗费用，我们按照本合同约定医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金；医疗保险金的计算方法：一次就诊应当给付医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例；年免赔余额是指同一保单年度内前次理赔时经公费医疗或社会保险报销后的保险责任范围内的医疗费用抵扣剩余的免赔额。给付比例：若投保时被保险人以有社会保险金或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%；其他情况下，该给付比例为100%；年免赔额为1万元。王艳丽通过手机软件操作时，称系由人寿保险公司保险代理人张艳秋为其实际操作，并称保险代理人只问过其是否住过院以及是否做过手术。 2020年8月6日，人寿保险公司向王艳丽发送短信，短信内容为：尊敬的王艳丽女士您好，您投保的关爱百万医疗保险保单号后六位为X的保单，已于2020年8月5日通过银行代扣方式从您的中国银行总行后四位为8067的银行账户划账成功，缴费金额为X元，银行转账记录可作缴费凭证。您可关注我公司微信公众号“中国人民人寿E服务”，获取保单查询及信息变更等相关服务。如有疑问，请致电中国人民保险客服热线：X转寿险。 2020年8月13日，王艳丽因颈部肿物在延边医院门诊进行检查；2020年8月14日，王艳丽因颈部肿物在吉大中日联谊医院门诊检查，花费共计X元。 2020年8月16日至2020年8月23日，王艳丽在吉大中日联谊医院住院手术治疗，被诊断为甲状旁腺腺瘤、其他诊断为甲状旁腺功能亢进症、高钙血症。王艳丽住院七天，支出医疗费X元（与结算清单数额一致），吉大中日联谊医院出具住院收费专用票据予以确认。 2020年9月29日的城镇职工基本医疗保险住院费用报销单据显示总报销金额为X元。 2020年10月19日，人寿保险公司向王艳丽发出理赔完成通知书一份，内容为：保险合同号X下的人保寿险关爱百万医疗保险，理赔结论：解除合同，不退还保险费。解除合同后，拒绝给付保险金。本公司解除保险合同的理由为：根据保险法第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。此次理赔合计给付保险金（人民币）：零圆（0.00元）。 认定上述事实的证据有：保险合同、人寿保险短信通知截图、银行卡交易记录、延边医院门诊收据、吉林大学中日联谊医院门诊收据13张、吉大中日联谊医院住院病人结算清单、吉林省医疗机构住院收据专用发票、吉大中日联谊医院住院病历、延边城镇职工基本医疗保险住院费用报销单据以及当事人陈述。 本院认为，王艳丽与人寿保险公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，该合同合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，本案中，投保人与保险人签订保险合同时，系通过操作手机软件以网络形式进行投保，在并非通过书面形式进行投保的情况下，保险人应当以更加显著的形式进行告知和说明，保险代理人也应当以更直接、更易于理解的方式针对既往病史、住院治疗情况以及体检记录情况逐项进行明确询问，且保险人在与投保人签订保险合同之前，完全可以通过要求投保人事先提供过往体检记录之后再决定是否仍与投保人继续签订合同或者提高保费，因保险人未能提供证据证明其对投保人进行过明确询问以及针对有关保险合同条款尽到告知说明义务，故投保人没有相应的如实告知义务，人寿保险公司解除合同不当，双方应当继续履行合同，故对王艳丽主张确认保险合同有效，继续履行合同并要求人寿保险公司支付保险理赔金的诉讼请求，本院予以支持。关于理赔数额问题，本院认为，根据保险合同第2.4条保险责任中关于医疗保险金的计算方法，约定：一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例，并约定给付比例，若投保时被保险人以有社会保险金或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%；其他情况下，该给付比例为100%，因王艳丽使用社会医疗保险报销X元，按照合同约定的计算公式，医疗费X元+门诊费X元-报销X元-X万元免赔额，再乘以给付比例100%，保险理赔金为X元，故对王艳丽要求人寿保险公司给付保险理赔金X元的诉讼请求，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、确认原告王艳丽与被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司于2019年8月4日签订的《保险合同》有效，被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司按照约定继续履行合同； 二、被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决发生法律效力后立即向原告王艳丽支付保险理赔金X元。 如果被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费X元（原告已预交），减半收取计X元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。 审判员  尹永杰 二〇二一年五月十日 书记员  金丽娜