河南省鲁山县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0423民初1500号原告：王秉花，女，1966年10月1日生，汉族，住河南省鲁山县。委托诉讼代理人：陈志勇，河南龙云律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，营业场所河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际。统一社会信用代码：91410400735531080F。负责人：陈慧娟，总经理。委托诉讼代理人：丁起中，河南物华律师事务所律师。被告：李万欢，女，1965年7月7日生，汉族，住河南省鲁山县。原告王秉花与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋寿险平顶山公司）、李万欢人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王秉花及其委托诉讼代理人陈志勇，被告太平洋寿险平顶山公司的委托诉讼代理人丁起中，被告李万欢均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。王秉花向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告给付保险金50000元，并退还出险后缴纳的保险费6010元，以上共计56010元整；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2012年10月10日，原告通过被告太平洋寿险平顶山公司的业务员李万欢，与太平洋寿险平顶山公司签订了金享人生终身寿险（分红型）保险合同，××保险。投保人和被保险人均为王秉花，保险金额每份10000元，原告投保5份，保险金额50000元，××（无论一种或多种），××保险金，主险合同与本附加险合同终止，若有累积红利约定给付其累积红利保险金额对应的现金价值，原告缴费至2020年。2018年7月27日原告因××，心绞痛住院治疗，医院明确告知原告，其病情经现有手段已无法治愈。原告依据保险单据向被告索赔被拒。原告认为，在购买保险产品时，被告并未告知重大××的具体内容，现原告在保险期间内出险，被告应当承担保险责任。综上，为维护原告合法权益，依法提起诉讼。太平洋寿险平顶山公司辩称，1、原告理赔时提供的住院病历及手术记录显示原告在河南中医药大学第一附属医院住院过程中所做手术为冠状动脉支架植入术，该手术系通过穿刺进行的微创手术，并非开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术。根据双方签订的保险合同（××保险条款9.1.5）显示，××，但仅指治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术。第二款中明确说明冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。原告在保险合同确认书中亲笔书写已了解本产品的全部特点和该保单利益的不确定性，故原告所述事实及其病情不符合理赔条件。2、原告要求返还2019年和2020年的保险费，应当提供证据证明上述费用已被保险公司代扣。李万欢辩称，××，被告李万欢按照公司要求销售保险，原告不应该起诉李万欢。本院经审理认定事实如下：李万欢作为被告太平洋寿险平顶山公司保险业务员，与原告王秉花系同学、朋友关系。2012年10月16日，经其介绍，原告在被告太平洋寿险平顶山公司处购买金享人生终身寿险（分红型），××保险，并签订了《人身保险合同》（保险合同编号：210081200886566），原告王秉花依照合同约定于2012年10月16日通过其邮政储蓄银行（账号：60×××70）向被告转账缴纳了各项保费共计3005元，合同于2012年10月16日生效。《人身保险合同》显示，金享人生终身寿险（分红型）（第1页），保险期间自2012年10月16日零时起至终身止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日期2012年10月16日，交费方式按年（15次交清），每期保险费2435元，投保份数5份，年度红利分配方式增额红利，保险金额是基本保险金额，10000元/份×5份＝50000元。××保险（第13页），保险期间：自2012年10月16日零时起至终身止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2012年10月16日，交费方式按年（15次交清），每期保险费570元，投保份数5份，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。电子投保确认书（第28页）：提示：若投保万能保险、投资连结保险、分红保险，则本人已详细阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，充分了解“保单利益的不确定性”仅指投资利息、红利分配的不确定性，并作如下声明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。王秉花亲笔书写以下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，并在投保人一栏签名。客户基本资料（第31页）：投保人王秉花，被保险人王秉花。保险公司作业栏内显示代理人李万欢。××保险条款载明：（第16页、20页）“……2．我们提供的保障……2.3保险责任……重大××保险金⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的重大××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零，若有终了红利，我们按主险合同的约定给付关爱金……9．重大××的定义……9.1.2急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：⑴典型临床表现，例如急性胸疼等；⑵新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；⑶心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；⑷发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%……9.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内……”。2018年11月17日，原告王秉花以间歇心悸、心前区不适1年，再发伴胸部瓷痛9小时为主诉，至鲁山县人民医院住院治疗，并进行冠状动脉造影术，2018年11月27日出院。其出院诊断为：1、××心功能不全心房纤颤2．甲状腺功能亢进。2018年11月27日，被保险人王秉花以“发作性心慌1年余，加重10天”为主诉，入住河南中医药大学第一附属医院进行治疗，入院诊断为：“西医诊断：1．××急性冠脉综合症2．心律失常房颤？3．高脂血症”，2018年12月3日，王秉花进行了“冠状动脉造影术＋PCI”手术，并于2018年12月12日出院。出院记录第2页显示：“……2018年12月3日在局麻下行冠状动脉造影术＋PCI”，右冠药物放入支架3枚，安返病房……出院指导：……⑷出院后去处：√回家……出院时交通工具√不需要协助……”。2019年6月10日，原告王秉花以“发作性心慌、胸闷1年余，加重6天”主诉，再次至河南中医药大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为：“……西医诊断：1．××支架置入术后2．心律失常阵发性房颤房性心动过速3．亚临床甲状腺功能减退4．甲状腺结节5．慢性胃炎”，2019年6月26日，王秉花进行了“冠状动脉造影术＋PCI”手术，并于2019年7月1日出院。出院记录第2页显示：“……予06.26在局麻下行冠状动脉造影术＋PCI，术后以营养心肌、抗血小板聚集及对症治疗为主……出院指导：……⑷出院后去处：√回家……出院时交通工具√不需要协助……”。2021年1月19日，针对王秉花的理赔申请，太平洋寿险平顶山公司做出《理赔决定通知书》，对王秉花的理赔申请以“未达到条款约定重疾标准”为由，拒绝赔付，从而引起本案诉讼。另查明，1、原告自2012年-2020年期间，每年按时足额向被告太平洋寿险平顶山公司交纳保费3005元/年。2、庭审中，原告陈述：“当时我没有仔细看合同，因为忙，我也看不懂，我找业务员了，也没想起来问。××之后看了条款，我知道冠状动脉植入不在理赔范围内”。被告李万欢称：“做手术前原告联系我了，我还去看原告了，我说了搭支架不赔付。”3、PCI是经皮冠状动脉介入冠状动脉内进行相应的检查治疗、包括支架植入的一种手术，属于微创手术。本院认为，原告王秉花、被告太平洋寿险平顶山公司之间成立保险合同关系，该合同合法、有效。现原告依据××保险条款第9.1.2急性心肌梗塞，9.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）及10.18（释义）永久不可逆条款的内容提起理赔。被告以原告所患××未达到合同约定的重疾标准，亦不符合上述保险条款内容为由，拒绝理赔。首先，对于原告的出险情形是否符合保险条款的规定。原告在保险期间因“××、冠状动脉狭窄”于2018年11月17日至鲁山县人民医院接受冠状动脉造影术检查治疗，于2018年11月27日、2019年6月10日至河南中医药大学第一附属医院两次接受冠状动脉造影术＋PCI手术，上述三次住院记录均未显示原告患有××。保险条款中对冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的解释显示，××是指实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，冠状动脉支架植入术及其他非开胸的介入手术不在保障范围内。原告提交的证据未显示其病情经医生诊断达到了该项规定的，“为治疗严重××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”的程度。根据原告病历显示，其进行的“冠状动脉造影术＋PCI”，属于微创、非开胸的冠状动脉支架植入术，系前述冠状动脉血管旁路移植手术的合理替代措施，××项下的冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险条款对冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的规定清晰明朗，社会大众根据一般认知及常识均能够正确理解，不存在对格式条款解释存在争议的情况。对原告称，因保险条款系格式条款，应当对“冠状动脉搭桥术”进行不利于提供格式条款一方的解释的说法，本院不予采纳。其次，对投保时被告太平洋寿险平顶山公司是否对保险条款尽到说明义务。原告与被告李万欢系同学与朋友关系，李万欢作为被告保险公司经过培训的业务员应当按照规定的程序与标准就投保人购买案涉保险进行具体操作，这也是保险公司基本的规则与义务，但作为完全民事行为能力人的原告，亦有对其投保的服务合同尽到关注的基本常识。本案中，原告王秉花投保时，在电子投保确认书提示一栏亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，能够说明原告在对投保险种包括重××的定义等重要内容充分了解的情况下，书写的声明内容。原告认为保险条款的约定违背一般医学标准，不符合医疗技术条件发展的趋势，但关于“冠状动脉支架植入术不在保障范围内”属双方约定，在此前提下作出的意思表示真实有效，双方应当按照合同约定履行各自权利义务。原告王秉花称投保时未仔细看合同内容，也忘记询问保险业务员的说法，与其在电子投保单上亲笔书写的内容自相矛盾，本院不予采纳。10.18（释义）永久不可逆条款，并非第9项重大××定义项下的分项，是属于保险条款第10项释义项下的分项，属于对整个合同条款中出现具体名词的进一步解释，与本案原告所患××及起诉依据无关。最后，原告请求被告向其退回2019年、2020年的保费共计6010元。主观上原告本次诉讼并未主张解除案涉合同，客观上也未出现合同应当解除的情形，现案涉保险合同依旧存续。因此，原告请求返还保费的诉讼请求，本院不予支持。综上，原告提交的证据不足以证明其所患××，故原告王秉花要求被告太平洋寿险平顶山公司赔付保险金并退还出险后保险费的诉讼请求，本院不予支持。被告李万欢同原告签订保险合同的行为系职务行为，是在保险公司的授权下代表保险公司实施的，原告请求被告李万欢承担保险责任，于法无据，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告王秉花的诉讼请求。案件受理费减半收取计600元，由原告王秉花负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于平顶山市中级人民法院。审判员  陈玺暄二〇二一年五月二十六日法官助理孙菁华书记员刘涵