河南省潢川县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1526民初2959号原告杨明富，男，汉族，1973年12月3日出生，住河南省潢川县。委托代理人杨绍杰，男，汉族，1995年1月28日出生，住潢川县，系杨明富儿子。被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称中华财险股份信阳公司）。统一社会信用代码91411500772191062Y。法定代表人崔庆锐，男，该公司总经理。住所地信阳市浉河区五星路与行政路交叉口（五星村四组）。委托代理人张苗苗，女，河南冠南律师事务所律师。原告杨明富诉中华财险股份信阳公司保险合同纠纷一案，本院于2021年4月21日立案受理后，依法适用简易程序进行了审理。原告杨明富的委托诉讼代理人杨绍杰，被告中华财险股份信阳公司的委托代理人张苗苗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨明富向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费等合计55114.74元，其中医疗费19236.74元，营养费900元，伙食补助费2250元，护理费32728元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年7月14日至7月31日原告杨明富因病在河南胸科医院住院治疗，支出医疗费16938.41元。2020年8月1日至8月20日在潢川县第二人民医院住院治疗，支出医疗费3727.97元。2020年8月21日至8月30日在华中科技大学同济医院住院治疗，支出医疗费18674.73元，住院45天。事发后，原告多次与被告协商未果。原告认为，原告在被告中华财险股份信阳公司投保“世纪精英医疗产品”一份，保额100万元，被告应依合同赔偿原告合理损失，故提起诉讼请求依法处理。被告中华财险股份信阳公司辩称，一、根据保单的特别约定，被保险人到社保所在地以外的医疗机构就诊，未经保险公司审核同意的，赔付比例为70%，被保险人于2020年8月22日也就是去同济医院住院后才打电话反馈转院的事实，未在转院之前提前通知答辩人，所以第三次住院医疗费赔付比例为70%；二、被保险人购买的是世纪精英医疗保险，营养费、伙食补助费、护理费不属于本产品的赔偿项目，答辩人不承担赔付责任；三、双方签订合同时，保险公司就保险条款尤其是免责条款做了认真详实的提示说明义务，应该认定保险人已经履行了保险费第十七条第二款关于说明提示义务；四、我公司不承担本案诉讼费用。原告杨明富向本院提供下列证据：1.保险单，证明双方签订了保险合同；2.三次住院医疗发票，证明原告三次住院花费的医疗费；3.住院病历及诊断证明，证明原告的住院明细和病情；4.通过税务局APP下载的个人所得税明细，证明原告住院前三个月护理人的工资明细。被告中华财险股份信阳公司质证意见：第一组保单真实性无异议，但是特别约定足够引起被保险人的注意，该特别约定有效；第二组发票和第三组病历无异议，同济医院的病历和诊疗经过可以证明是在社保地之外就诊；第四组证据原告混淆了护理费的概念，保单中护理费是护士的护理费用，而不是陪护人员的护理费用，代理人提供完税证明证明内容不认可，且护理费标准过高，原告应该提供单位用工证明、工资表、银行流水，护理人因为陪护请假造成工资减少的证明。被告中华财险股份信阳公司向本院提交下列证据：1.保险带抄单一份，证明购买这个保险的业务员是杨明富的妻子余道萍；2.河南省胸科医院的住院病历首页，证明河南省胸科医院陪护人员是配偶并不是他的儿子杨绍杰，诊断是肺部的感染不排除结核的可能性，××具有一定的传染性，是不是有家属实际陪护，陪护的真实性有异议，对于免责条款和约定，杨明富和卖保险的业务员是配偶关系，原告比常人更容易知悉赔付情况、免责及风险。原告杨明富质证意见：第一、原告当时通过急诊转入武汉医院，治疗过后及时联系保险公司报案，报案后客服未告知相关免赔事项。第二、保险公司与投保人、被保险人、受益人为合同关系，原告与保险公司是保险合同关系，与其业务人员无关，根据保险法第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人重视的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未做提示或者明确说明的该条款不产生效力。原告没有签订投保单，保险公司没有做到明确告知义务，故该条款的免责事项不产生效力，保险公司对于原告第三次异地就医免赔金额应当正常赔付。第三、根据保险条款第七条保险责任，膳食费属于保险责任，按照伙食费和营养费正常标准进行赔付。第四、根据条款中第七条第七项护理费属于保险责任，条款没有明确说明护理费的定义，护理费是指生活需要特殊照顾或无法自理的人，如这样病人因疾病日常生活不便需要其他人护理而支出的费用，保险公司应当按照提供的护理证明材料标准进行赔付，且证明材料通过税务局官方软件下载，足以证明收入情况。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告杨明富于2020年2月28日在被告中华财险股份信阳公司投保“世纪精英医疗产品”一份，保单号码：01202041150300204700000005，保额100万元。该保单同时约定了特别约定及争议解决方式等条款。根据中华联合财产保险股份有限公司世纪精英医疗保险（2019版）条款，被告中华财险股份信阳公司保险责任包括：原告杨明富住院期间除医保统筹支付以外的医疗费用，膳食费（伙食补助费），护理费等。2020年7月14日至7月31日原告杨明富因病在河南胸科医院住院治疗，支出医疗费16938.41元，医保统筹支付10569.98元。2020年8月1日至8月20日在潢川县第二人民医院住院治疗，支出医疗费3727.97元，医保统筹支付2516.61元。2020年8月21日至8月30日在华中科技大学同济医院住院治疗，支出医疗费18674.73元，医保统筹支付6917.78元。原告杨明富三次共住院45天。原告杨明富于被告中华财险股份信阳公司就保险责任赔偿事宜协商未果，于2021年4月21日起诉至本院，请求判如所请。本院认为，本案为保险合同纠纷。原告杨明富与被告中华财险股份信阳公司依法签订的保险合同，自成立时生效，双方当事人应当按照约定全面履行自己的义务。根据双方特别约定第2条“被保险人到社保所在地之外的定点医疗机构就诊，经保险公司审核同意的，赔付比例100%，未经保险公司审核同意的赔付比例70%”，被告中华财险股份信阳公司以原告杨明富未经其审核同意，主张原告杨明富第三次在华中科技大学同济医院住院治疗的费用按70%比例赔付。本院认为，原告杨明富为住院患者，因紧急情况转院后申请审核，若以此为免责理由，势必会限制对方根据病情从容选择就医的权利，可能造成患者身体损害，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条第一款第二项之规定，该特别约定无效。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案原告杨明富主张护理费以727元/天计，应向本院提供护理人员实际在医院护理的相关证据，其提供证据不足以证明其事实主张，故本院对该请求不予支持。根据原告杨明富诉请及本院认定事实，被告中华财险股份信阳公司应支付原告杨明富理赔款数额为：1.医疗费19336.74元，原告杨明富主张19236.74元，以原告杨明富主张为限；2.膳食费（伙食补助费）2250.00元；3.护理费5777.01元（46858元/365天*45天），以上合计27263.75元。综上所述，根据《中华人民共和国民法典》第五百零二条，第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告杨明富理赔款27263.75元。二、驳回原告杨明富其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费590元，由原告杨明富负担290.00元，被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司负担300.00元。本判决为终审判决。审判员 骆 震二〇二一年五月二十一日书记员 韦余鹏