广东省惠州市中级人民法院行 政 判 决 书（2021）粤13行终46号上诉人（原审被告）惠州市社会保险基金管理局惠阳分局。法定代表人徐文东，局长。委托代理人陶丽，该局工伤待遇核发股股长。委托代理人潘尚昆，广东铸铭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）黄美花，女，汉族。委托代理人郑立伟，广东江畔律师事务所律师。委托代理人邓秀莲，广东江畔律师事务所律师。上诉人惠州市社会保险基金管理局惠阳分局（以下简称市社保局惠阳分局）与被上诉人黄美花工伤保险先行支付法定职责纠纷一案，不服广东省博罗县人民法院（2020）粤1322行初105号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人市社保局惠阳分局的委托代理人陶丽、潘尚昆，被上诉人黄美花的委托代理人邓秀莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，黄美花在案外人**科技（惠州）股份有限公司工作，有参加工伤保险。2018年10月20日18时50分许，在惠大高速辅道惠阳**段，案外人洪*换驾驶粤L×××××小型普通客车与案外人李*光驾驶的无号车牌二轮摩托车（载乘车人原告黄美花）发生碰撞，造成李*光、黄美花受伤及车辆损坏的交通事故。后被送往惠阳**医院治疗，诊断为左股骨开放粉碎性骨折、左肺挫伤等。经交警部门认定驾驶人洪*换对此事故的发生负全部责任，驾驶人李*光对此事故的发生不负责任，乘车人黄美花对此事故的发生不负责任。2019年1月2日，惠州市惠阳区人力资源和社会保障局作出惠阳人社工伤认字[2019]第0003号《工伤认定决定书》，认定黄美花此次受到的人身伤害属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年12月10日，黄美花向市社保局惠阳分局提交《工伤医疗费用支付申请书》。2019年12月23日，市社保局惠阳分局向黄美花作出《工伤保险待遇申报补正材料告知书》（以下称为《告知书》）载明：“你方于2019年12月10日向我局邮寄的工伤医疗费用待遇申请，经审查，我局认为需补充如下材料：1.道路交通事故认定书；2.交通事故民事赔偿调解书；3.因此次工伤事故引起的疾病诊断证明书、医疗费用发票（原件）、全部用药清单明细、出院小结；4.经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险医疗费用待遇，法院出具的中止执行文书。除第3项材料需提交原件外，其余材料均提交复印件并核对原件。请你方在收悉本告知书之日起30日内补正相关材料并提交至我局，届时我局将依法予以受理你方的工伤医疗费用待遇申报。”逾期仍未补正上述材料，市社保局惠阳分局也未对此作出处理。黄美花不服，向法院提起诉讼。原审法院认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第一款的规定“行政行为的相对人以及其他与行政行为有利害关系的公民、法人或者其他组织，有权提起诉讼”，市社保局惠阳分局对黄美花的申请是否进行处理，直接关系原告的切身利益，故黄美花有权提起本案诉讼。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、第四十二条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条及《工伤保险经办规程》第七十六条规定，被告作为社会保险经办机构，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作；职工因第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，职工可向被告申请工伤保险基金先行支付，被告具有受理、审核并给付的行政职责。本案中，黄美花向市社保局惠阳分局申请先行支付工伤医疗费用，市社保局惠阳分局虽然告知黄美花须在限期内提交补正材料，但在黄美花逾期未提交补正材料的情况下，未对其申请作出实质性的处理，构成不履行法定职责。黄美花诉请市社保局惠阳分局对其申请作出行政行为，理由充分，原审法院予以支持。市社保局惠阳分局辩称本案不属行政诉讼的受案范围，缺乏事实和法律依据，不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：限被告惠州市社会保险基金管理局惠阳分局于本判决发生法律效力之日起三十日内对原告黄美花于2019年12月10日所提交的先行支付工伤医疗费申请作出行政行为。本案受理费50元（原告已缴交），由被告惠州市社会保险基金管理局惠阳分局负担。上诉人市社保局惠阳分局不服原审判决，向本院提起上诉称，本案为履行法定职责之诉，但本案并不具备诉的条件，即无可诉的具体行政行为，我局从未接受被上诉人的申请，不存在不履行法定职责的情形。原审判决认定事实及适用法律法规错误，依法应当予以撤销并改判。本案的争议焦点在于，我局是否存在不履行法定职责的情形。首先，所谓履行法定职责之诉，其诉讼标的应为当事人基于一个具体的事实状态提出的如下主张：他的权利由于所请求的行政行为被拒绝或未作出而受到了侵害。即，提起履行职责之诉至少应当具备以下条件：第一，其向行政机关提出过申请，并且行政机关明确予以拒绝或者逾期不予答复；第二，其所申请的事项具有实体法上的请求权基础，即要求行政机关依照其申请作出一个特定的行政行为，必须具有法定的权利依据；第三，其是向一个有管辖权的行政机关提出；第四，其申请行政机关作出的行为应当是一个具体的、特定的行政行为；第五，行政机关对于当事人所提出申请的拒绝，可能侵害的必须是当事人自己的主观权利。其次，我局依据《工伤保险经办规程》第七十三条：“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书……(三)经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料”及《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》第一百九十六条：“第三人侵权且第三人不支付，工伤职工或者其近亲属提出工伤保险基金先行支付申请的，应当提交以下材料：……(三)第三人侵权且不予支付的证明资料之一：经诉讼后仍无法获得赔偿的，提供人民法院出具的民事判决书、中止执行文书；第三人提供本人无力支付的证明材料或拒绝支付的说明材料；工伤职工催告第三人支付而第三人未支付的情况说明及相关催告证明材料，如催告书和邮寄催告书的回执催告录音录像等；……”之规定，向被上诉人作口头释明并且作出《工伤保险待遇申报补正材料告知书》，明确告知被上诉人在30日内补正所需材料后将依法受理其申请并依法进行审核，是依法行政的体现，但被上诉人在收到该告知书后既未在既定期限内补正材料，也未向我局说明情况。换言之，在我局已清楚释明的情况下，被上诉人明知不补正材料的法律后果，仍未向我局提交需补正的材料，因此，我局从未受理被上诉人的先行支付申请，更不存在我局明确予以拒绝或者逾期不予答复被上诉人的申请，故，本案不具备履行法定职责的诉的条件，更不存在我局不履行法定职责的情形。我局作为社会保险经办机构，对于先行支付申请一直秉持从严审查的原则，回归到本案，本案系因交通事故而引发的工伤，且被上诉人在交通事故中并不承担责任，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”之规定，在交通事故与工伤竞合的情况下，先行支付申请的受理以“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的”为前提条件，被上诉人并未有证据证明存在“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人”的情况，也未向我局披露告知“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人”的情况，也即其申请不符合工伤医疗费用先行支付的受理条件，我局作出补正材料告知书要求被上诉人补正材料，并告知其待材料补正达到受理条件后予以受理申请，合法合理。此外，结合原审庭审调查及被上诉人提交的证据，涉案事故车辆已投保交强险及商业险，被上诉人完全可通过向肇事者追偿的方式获得医疗费用的赔付，但被上诉人至今仍未行使该追索的权利，是其自身消极维权、将追索成本和风险转移给我局的体现。综上所述，博罗县人民法院以我局未对被上诉人的申请作出实质性的处理而构成不履行法定职责，判令我局作出行政行为，属认定事实和适用法律错误，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条之规定，请二审法院在查明事实的基础上，依法予以撤销并改判。被上诉人黄美花答辩称，一、上诉人对本人的申请是否作出处理对本人的切身利益具有利害关系，本人有权就本案提起诉讼。2018年10月20日，本人于上下班途中发生交通事故受伤。2019年1月2日，本人就此次受到的人身伤害由惠阳区人力资源和社会保障局予以认定为工伤。用人单位也为本人购买了工伤保险，因此本人应当依法享受工伤保险待遇。但本人到上诉人处申请其向本人在工伤保险基金范围内支付医疗费用时，上诉人不予受理也不出具《不予受理通知书》，无奈，本人将书面的《工伤医疗费用支付申请书》邮寄至上诉人处，上诉人予以签收。但却出具《工伤保险待遇申报补正材料告知书》要求本人提交交通事故民事赔偿调解书及依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险医疗费用待遇、法院出具的中止执行文书。根据《行政诉讼法》第二十五条的规定，上诉人对本人的申请是否作出处理对本人的切身利益具有利害关系，本人有权就本案提起诉讼。二、上诉人有对本人的申请作出处理的法定职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、第四十二条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，上诉人作为社会保险经办机构，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付工作；本人因第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，本人可向上诉人申请工伤保险基金先行支付，上诉人具有受理、审核并给付的行政职责。本案中，本人受到的人身损害已被认定为工伤，侵权人并未向本人支付医疗费用，本人有权向上诉人申请先行支付工伤医疗费用，但上诉人却出具《工伤保险待遇申报补正材料告知书》要求本人提交交通事故民事赔偿调解书及依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险医疗费用待遇、法院出具的中止执行文书，而且在本人逾期未提交补正材料的情况下，未对申请作出实质性的处理。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，上诉人的行为构成不履行法定职责。综上所述，原审法院认定事实清楚、适用法律正确。恳请贵院予以驳回上诉人的上诉，维持原审判决。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务”的规定，上诉人市社保局惠阳分局作为社会保险经办机构具有受理、核定和支付社会保险待遇的法定职责，是本案的适格被告。依照《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定：“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。”本案中，黄美花向市社保局惠阳分局申请先行支付工伤医疗费用，经市社保局惠阳分局审核，黄美花提交的材料不符合规定，要求其补正，黄美花未予补正。此时，按照上述的规定，市社保局惠阳分局应作出决定并通知黄美花，但市社保局惠阳分局并未作出回应，原审法院认定其构成不履行职责，是正确的。本院依法予以维持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律法规正确，审判程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费50元，由上诉人惠州市社会保险基金管理局惠阳分局负担。本判决为终审判决。审 判 长 覃毅华审 判 员 邱炜炜审 判 员 陈龚东二〇二一年五月七日法官助理 毛泳玲书 记 员 李冬楹