内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民事判决书（2021）内08民终530号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司，营业场所五原县隆兴昌镇前进办事处胜景苑A区7号。负责人：刘某。委托诉讼代理人：贾某。被上诉人（原审原告）：秦某，现住内蒙古自治区五原县。委托诉讼代理人：裴某，内蒙古宜德律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司（以下简称新华人寿五原支公司）因与被上诉人秦某保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区五原县人民法院（2020）内0821民初35号民事判决，向本院提出上诉，本院于2021年3月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿五原支公司上诉请求：撤销原判，改判驳回秦某的一审诉讼请求，本案诉讼费用由秦某承担。事实与理由：一、秦某的起诉已超过诉讼时效。保险法第二十六条规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，秦某于2017年3月1日受伤，新华人寿五原支公司于2017年4月27日给付其意外伤害医疗保险金，距离提起诉讼的时间均已超过二年。一审法院以合同法的规定取代保险法的规定，适用法律错误；二、一审法院以未向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书为由作出判决，适用法律错误。发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书的前提是需要满足保险法第二十三条规定，保险金的给付或者拒绝给付的前提是被保险人或者受益人提出申请，而本案中被保险人根本未提出伤残保险金的申请，又何来拒绝给付保险金一说；三、秦某购买本案保险的生效日期为2016年8月7日，终止日期为2017年8月6日，2017年4月27日新华人寿五原支公司给付意外伤害医疗保险金时秦某所购买的保险尚未到期，新华人寿五原支公司没有权利提前终止保单；四、一审判决违背保险合同约定，秦某购买的意外伤害保险同时连带了其家属秦铭泽为被保险人，意外伤害伤残保险金额为2万元，即秦某和秦铭泽的意外伤害伤残保险金额分别为1万元，保险条款中有明确的保额分配比例约定，根据被保险人伤残程度不同，赔付的保险金额也不一样，一审未依照保险伤残等级按不同的比例进行认定，违背事实及合同约定。秦某辩称，一、本案未超过诉讼时效。本案中，自秦某受伤至起诉之日，秦某就未停止过与新华人寿五原支公司协商赔偿事宜，并按新华人寿五原支公司的要求，准备好了全部资料，但在赔付时，新华人寿五原支公司只赔付了5000元医疗费，并告诉秦某其他暂时报不了，却不说明原因。后经多次协商，秦某均被告知正在请示领导，直到2019年年底时，新华人寿五原支公司的工作人员才告诉秦某需要做伤残鉴定才能赔偿剩余未赔付的款项，且还需要根据其公司内部的伤残鉴定标准鉴定出伤残等级后，再按照其公司的算法，每构成一级伤残为2000元，以此叠加，伤残最高赔2万元，只有死亡才能赔付5万元。新华人寿五原支公司从未向秦某说过拒赔或者不赔，更没有向秦某出具过拒绝赔偿通知书。在拖延了2年多后，才对剩余赔偿金的赔偿办法及标准向秦某做出答复，但其答复与秦某购买保险时其工作人员对该份保险的宣传严重不相符，秦某提起诉讼。从始至终，秦某均与新华人寿五原支公司就剩余赔偿金进行协商，并未停止向其主张权利；二、秦某购买保险后，新华人寿五原支公司一直没有向秦某出示过保单，直至本案一审庭审时，新华人寿五原支公司才向法庭提交了保险单，秦某才得以知晓保单内容，保单中载明意外伤害残疾保险责任的保险金额为2万元，并没有明确说明需要由主被保险人和次被保险人共享2万元的伤残赔偿金，更没有说明需要按照保险伤残等级比例赔付。对减轻或免除赔付责任的条款，新华人寿五原支公司并未向秦某进行解释说明，故此条款对秦某并不生效。秦某一审诉讼请求：判令新华人寿五原支公司支付保险赔偿金4.5万元并承担诉讼费。一审法院认定事实：2016年8月4日，秦某为自己及秦铭泽购买新华人寿五原支公司《祥和家庭A款(升级版)意外伤害保险》，保险合同约定保险责任：意外伤害身故保险责任保险金额100000元；子女关爱保险责任保险金额100000元；意外伤害医疗保险责任保险金额10000元，免赔额100元，赔付比例80%；意外伤害残疾保险责任保险金额20000元。保险期间2016年8月7日至2017年8月6日。2017年3月1日，秦某意外从高处坠落受伤，经巴彦淖尔市中医医院诊断为股骨干骨折(左、中上段，粉碎性)、左侧肩关节脱位、左髌骨粉碎性骨折、左胫骨平台骨折、左侧第5肋骨折等。秦某住院治疗15天，共支出医疗费56387.84元。2020年7月20日，经巴彦淖尔市羽禾司法鉴定所出具巴羽司法鉴定所[2020]临鉴字第310号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人秦某左肩关节脱位评定为十级伤残；左膝部损伤评定为十级伤残。2017年4月27日新华人寿五原支公司给付秦某保险金5000元。一审法院认为：本案双方当事人对保险合同、保险事故、医疗费用及秦某伤残无争议。保险合同约定保险责任：意外伤害身故保险责任保险金额100000元；子女关爱保险责任100000元；意外伤害医疗保险责任10000元，免赔额100元，赔付比例80%；意外伤害残疾保险责任20000元。双方对赔偿意外伤害医疗费5000元无异议，予以确认。但意外伤残赔偿应当依照约定赔偿20000元，故对于双方各自意见不予采信。关于诉讼时效，秦某诉称，2019年与新华人寿五原支公司协商，新华人寿五原支公司答复说只能做伤残鉴定以后，根据公司规定和保险合同约定，按照伤残等级赔付，伤残最高赔付2万元。2020年7月秦某在诉讼中申请了伤残鉴定。最高人民法院《关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第六条规定，未约定履行期限的合同，依照《合同法》第六十一条、第六十二条的规定，可以确定履行期限的，诉讼时效期间从履行期限届满之日起计算；不能确定履行期限的，诉讼时效期间从债权人要求债务人履行义务的宽限期届满之日起计算，但债务人在债权人第一次向其主张权利之时明确表示不履行义务的，诉讼时效期间从债务人明确表示不履行义务之日起计算。《保险法》第二十四条规定：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。而本案新华人寿五原支公司至今未作出拒绝赔偿的通知书，所出示的保险理赔批单中也未告知秦某赔付5000元该保险合同终止。故对于新华人寿五原支公司已超过诉讼时效的辩称理由不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十四条、第二十六条的规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司于本判决书生效后十五日内赔付秦某意外伤害残疾保险金20000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回秦某的其他诉讼请求。案件受理费925元，由秦某负担509元，由新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司负担416元。二审中，当事人未提供新证据。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，关于本案诉讼时效的认定问题。经审查，案涉保险事故发生后，经秦某申请理赔，新华人寿五原支公司赔付秦某意外伤害医疗保险金5000元，对于所涉其他保险项目，秦某主张其一直在与新华人寿五原支公司协商，但没有得到新华人寿五原支公司的书面答复。新华人寿五原支公司并未举证证明其公司在向秦某作出过关于不予理赔的相关答复或者决定后，秦某未在诉讼时效届满前提起诉讼，故新华人寿五原支公司关于秦某的起诉已过诉讼时效的主张，不能成立。关于秦某所请求的意外伤残金问题。按照《中华人民共和国保险法》规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案中，秦某向新华人寿五原支公司投保了《祥和家庭A款(升级版)意外伤害保险》，保险单明确载明意外伤害残疾保险责任保险金额为20000元。新华人寿五原支公司主张，案涉意外伤害保险同时连带了秦某及其家属秦铭泽为被保险人，意外伤害伤残保险金额为2万元，即秦某和秦铭泽的意外伤害伤残保险金额分别为1万元。经审查，虽然该保险单涉及的被保险人为二人，但保单中并未明确相关保险利益由二被保险人均享。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据保险法规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，当事人对保险条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。即使按新华人寿五原支公司陈述，案涉保险条款中有保额分配比例内容，但秦某主张其并未收到保险单及保险条款，新华人寿五原支公司亦未提供证据证明就案涉保险所涉及的赔付内容，以书面或者口头形式向投保人或者被保险人作出了明确说明或告知，故保险条款中关于保额分配比例的内容对投保人及被保险人不产生效力。一审法院判决新华人寿五原支公司赔付秦某意外伤害残疾保险金20000元，并无不当。综上所述，新华人寿五原支公司的上诉请求及理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费925元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司负担。本判决为终审判决。审判长 甄玉红审判员 单久芬审判员 邬忠良二○二一年五月二十一日书记员 贾 剑附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。……