内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民事判决书（2021）内08民终425号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司。负责人：罗某。委托诉讼代理人：吕某，内蒙古大法扬（磴口）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某1，现住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：唐某、王某，内蒙古俊逸律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张某2，现住内蒙古自治区。上诉人中国大地财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司（以下简称大地保险公司前旗支公司）因与被上诉人张某1、张某2保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌拉特前旗人民法院（2020）内0823民初1625号民事判决，向本院提出上诉，本院于2021年3月9日受理后，依法组成合议庭，于2021年4月13日公开开庭进行了审理，上诉人大地保险公司前旗支公司的委托诉讼代理人吕某，被上诉人张某1的委托诉讼代理人唐某、王某及被上诉人张某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地保险公司前旗支公司上诉请求：撤销原判，依法改判赔偿张某1医疗费2万元、残疾赔偿金4万元、住院补贴按其实际住院天数按每日60元计算给付，其他费用不予赔偿；一、二审诉讼费由张某1、张某2承担。事实和理由：一、本案是保险合同纠纷，并非机动车交通事故赔偿责任纠纷。案涉交通事故造成张某2及乘车人张某1等人受伤，经认定，张某2承担事故的全部责任，张某1无责任。张某2为×××号小型面包车在大地保险公司前旗支公司处投保驾乘无忧意外险（B)款保险一份，其中驾乘交通工具意外医疗每人保额20000元，驾乘交通工具意外伤害每人保额200000元，意外住院补贴每日60元，保险期限自2019年1月21日0时起至2020年1月20日24时止。张某1乘坐×××号小型面包车发生交通事故，造成其受伤致残。无忧意外保险条款第六条中明确载明，意外伤害残疾保险责任：被保险人遭受该意外之日起180日内以该事故为直接、完全原因而造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾之一的，保险人按该《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以本保险单所载的保险金额给付意外伤害残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。张某1九级伤残对应保险金给付比例为20%，张某1的意外伤害残疾保险赔偿额应为40000元。原审适用交通事故赔偿项目和标准认定，是错误的；二、如前所述，张某1所乘坐的×××小型面包车投保的是“通行无忧”意外伤害保险，并不是“交通事故责任强制保险及第三者责任保险”，根据驾乘无忧意外险（B)款保险条款中驾乘交通工具意外医疗每人限额赔偿20000元，原审超额判决由大地保险公司前旗支公司赔偿张某1医疗费86488.08元，明显违背合同约定；三、驾乘无忧意外险（B)款保险合同中明确约定了驾乘交通工具意外伤害住院补贴每天60元，按照张某1住院天数13天，其住院补贴应为780元。同时根据驾乘无忧意外险（B)款保险条款约定，承保的范围仅有意外医疗限额20000元，意外伤害残疾限额200000元，意外伤害住院补贴每天60元三项赔偿项目，原审不应当判决由大地保险公司前旗支公司赔偿张某1超额部分的医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、交通费、购买医疗仪器费、鉴定费；四、张某1出示的巴彦淖尔市金桥司法鉴定所[2020]临鉴字第264号鉴定意见书，是依据《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，该鉴定标准明显与大地保险公司前旗支公司所承保的险种所采用的鉴定依据不符。原审采信该鉴定意见书，同时不准予大地保险公司前旗支公司对张某1的伤残程度进行重新鉴定错误。张某1辩称，一、虽然本案为保险合同纠纷，但是在大地保险公司前旗支公司承保的驾乘无忧意外险保险单中明确载明“承担被保险人在驾驶或乘坐保单载明的非营运客车期间发生的保险事故”，张某1在乘坐被保险车辆时发生交通事故，属于涉案保险责任范围，张某1因发生保险事故遭受人身损害，一审法院依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，对张某1因保险事故遭受的各项损失进行认定，并无不当；二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案中，大地保险公司前旗支公司所主张的按照本案通行无忧意外伤害保险条款所列的给付比例、赔付比例等给付意外医疗保险金等条款，均属于免除或减轻保险人责任的条款，根据保险法第十七条第二款规定，保险人应当在合同订立时向投保人送达上述免责条款并尽到明确的解释说明义务，免责条款才能生效，因此一审法院判决大地保险公司前旗支公司在意外伤害每人20万元、意外医疗每人20000元、意外住院补贴60元/日*180天相加总的限额内赔偿张某1各项损失共计199250.88元，并无不当；三、在发生人身损害之后，张某1产生的各项损失包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、交通费等，均属于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十六条规定的赔偿项目，是发生保险事故后必然发生的损害后果，大地保险公司前旗支公司在承保涉案保险时，也没有明确告知投保人上述赔偿项目不属于保险理赔范围，保险单中亦未明确保险赔偿项目，大地保险公司前旗支公司不应当在保险事故发生后为了逃避或减轻理赔责任对理赔的范围进行缩小解释；四、本案虽为保险合同纠纷，但系因发生保险事故遭受人身损害，张某1伤残评定适用的《人体损伤致残程度分级》是两高三部联合发布的人身损害致伤所适用的统一鉴定标准，张某1的伤残鉴定程序合法，依据合法，原审不准予大地保险公司前旗支公司对张某1的伤残程度进行重新鉴定，合理合法；五、根据保险法第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，张某1支出的鉴定费中必要的、合理的费用，依法应由大地保险公司前旗支公司承担。根据保险法第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”之规定，本案诉讼费应由大地保险公司前旗支公司承担。保险单中保险责任驾乘交通工具意外伤害20万限额的保险责任，并不是大地保险公司前旗支公司所称的意外伤害残疾限额20万元。一审判决正确，应予维持。张某2辩称，大地保险公司前旗支公司应按照保险条款约定赔偿张某1的各项损失。一审判决正确，应予维持。张某1一审诉讼请求：1.依法判令大地保险公司前旗支公司在保险责任限额内赔偿张某1医疗费20000元，住院补贴780元，共计20780元；2.伤残赔偿金待鉴定后提出；3.诉讼费、鉴定费由大地保险公司前旗支公司承担。审理中，张某1变更诉讼请求为:1.判令大地保险公司前旗支公司在保险责任限额内代替张某2赔偿张某1医疗费86488.08元、护理费1786元、住院伙食补助费1300元、营养费1300元、残疾赔偿金97876.8元、精神损害抚慰金6000元、残疾辅助器具费3600元、交通费900元，共计199250.88元；2.本案鉴定费用1000元、诉讼费由大地保险公司前旗支公司承担。一审法院认定事实：2020年1月8日11时10分许，张某2驾驶×××号小型面包车，沿王西公路由东向西行驶至117公里加700米路段时，车辆侧滑驶入对向车道，与对向行驶孙强驾驶的×××号小型轿车发生碰撞，造成张某2及张某2驾驶车辆的乘车人张某1等人受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。2020年1月20日，乌拉特前旗交警大队出具《道路交通事故认定书》，认定张某2承担本起事故的全部责任，张某1无责任。2019年1月7日，张某2为×××号车辆在大地保险公司前旗支公司处投保驾乘无忧意外险（B）款保险一份，其中驾乘交通工具意外医疗项下保额为每人20000元，驾乘交通工具意外伤害每人保额200000元，意外住院补贴180天每天60元。特别约定：投保人自愿投保“驾乘无忧意外险（B）款”。保险人按《通行无忧意外伤害保险条款》《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》承担被保险人在驾驶或乘坐保单载明的非营运客车期间发生的保险事故，每份：每座保额为意外伤害20万，意外医疗2万（社保范围，次免赔100元，90%赔付），意外住院补贴60元/日，保单累计赔付限额为每座保额*核定座位数。若投保座位数低于核定座位数，每座赔付金额=（投保座位数/核定座位数）*每座保额；保单累计赔付限额为每座保额*投保座位数。保险期间为自2019年1月21日0时起至2020年1月20日24时止。事故发生在保险期内。张某1在案件审理期间向法院提出对其伤残进行鉴定，经法院委托，巴彦淖尔市金桥司法鉴定所于2020年8月31日出具巴**司法鉴定所（2020）临鉴字第264号司法鉴定意见书，鉴定意见为：张某1的损伤属九级伤残，且支出鉴定费1000元。关于张某1请求医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、交通费等问题，认定如下：医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据予以认定。经审核，事故发生当天，张某1被送往乌拉特前旗人民医院救治，病情诊断为骨盆骨折、左股骨干粉碎性骨折、右股骨粗隆间骨折、右侧眶外壁及额骨骨折等，住院1天后支出门诊费5327.41元，住院治疗费4560.76元。2020年1月9日转入包头医学院第一附属医院住院治疗12天，支出门诊费10元，住院治疗费72088.91元。张某1依医嘱购买人血白蛋白支出3000元，购买利伐沙班片、麝香涂剂、舒筋活血胶囊支出1501元。共支出医疗费86488.08元予以认定。护理费：张某1住院13天，依据2020年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿调解标准护理费按“居民服务、修理和其他服务业”的标准计算即50150÷365天×13天=1786元予以认定。住院伙食补助费100元×13天=1300元予以认定。营养费100元×13天=1300元予以认定。残疾赔偿金：张某1因本次事故受伤，依据鉴定意见构成九级伤残，依据2020年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿调解标准，其1952年12月1日出生，其请求的残疾赔偿金97876.8（40782×12年×20%）元予以认定。精神损害抚慰金：依据《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法》第六条（二）当事人身体因伤致残提出精神损害赔偿的，精神抚慰金按总数30000元以下的金额酌情给付，并依据伤致等级，按每个级差10%递减计算。张某1请求精神损害抚慰金6000元予以认定。残疾辅助器具费：张某1出院医嘱为出院后建议在正规医疗机构继续治疗，定期换药（每隔2-3天一次），术后2-3周伤口愈合良好可拆线，监控血糖，建议在专科医生指导下调控血糖，加强营养，适度补充钙质，适度使用抗凝、活血、接骨等药物（按说明书）。建议早期在无负重情况下逐步适度屈伸活动锻炼，后期拄双拐轻点地逐步活动锻炼。定期复查，随诊，已带走全部影像资料。张某1购买医疗仪器器械支出3600元予以认定。支出交通费900元应予认定。关于张某2、大地保险公司前旗支公司的责任认定。此次事故张某2承担全部责任，张某1无责任。张某2为其驾驶的×××号车辆在大地保险公司前旗支公司处投保驾乘无忧意外险（B）款保险，其中驾乘交通工具意外医疗项下保额为每人20000元，驾乘交通工具意外伤害每人保额200000元，大地保险公司前旗支公司在上述限额内赔偿199250.88元。对于大地保险公司前旗支公司抗辩应当以合同中约定的伤残等级及赔付标准计算张某1的损失且其对诉讼费、鉴定费不应承担的意见，该院认为，保险合同为格式条款，对于合同的免责条款，在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，而大地保险公司前旗支公司未证明其对投保人尽到了足够的提示、告知义务，故对其该项抗辩意见不予采纳。诉讼费、鉴定费属于张某1本次诉讼产生的合理的必要费用，故大地保险公司前旗支公司该项意见亦不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司在驾乘无忧意外险（B）款保险限额内赔偿张某1199250.88元（医疗费86488.08元、护理费1786元、住院伙食补助费1300元、营养费1300元、残疾赔偿金97876.8元、精神损害抚慰金6000元、残疾辅助器具费3600元、交通费900元），上述款项于判决生效后十日内向张某1支付；二、鉴定费1000元，由中国大地财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4285元，由中国大地财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司负担。二审中，围绕上诉请求，大地保险公司前旗支公司提供了《中国大地财产保险股份有限公司通告无忧意外伤害保险条款》，欲证明：条款中已明确约定按伤残等级，应按20%的比例赔偿。张某1质证意见：对证据的真实性无异议，不认可举证意图，该条款属于格式条款，条款中没有投保人签字，不能证明对保险条款中的内容进行了明确的说明告知义务，因此条款中的免责条款不发生法律效力。且该条款与本案中的保单是否属于一个整体，大地保险公司前旗支公司没有举证说明，条款中对免责条款并未按法律规定以红色字体三号字进行明确告知。张某2质证意见：不认可上列证据及举证意图。张某1、张某2未提供新证据。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。大地保险公司前旗支公司主张，按照案涉保险合同条款，其公司应赔偿张某1医疗费2万元、残疾赔偿金4万元、住院补贴按其实际住院天数按每日60元计算给付。对此，张某2称其当时只是向大地保险公司前旗支公司交纳了保险费，过后大地保险公司前旗支公司才给付其一份保险单，其没有见过上述保险条款。经审查，大地保险公司前旗支公司提供的保险单及保险合同条款，虽有“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”及“驾乘交通工具意外医疗项下保额为每人20000元”等内容，但最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对上述保险条款中所涉及的按比例赔付等内容，大地保险公司前旗支公司并未作出足以引起投保人注意的提示，也未提供证据证明在订立合同时对该条款的免责内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明或告知，故上述条款对投保人不产生效力。关于张某1请求的护理费、伙食补助、精神抚慰金、营养费、残疾辅助器具费、交通费、鉴定费的认定问题。本案系因机动车交通事故而引发的保险合同纠纷，张某1因案涉事故受伤所产生的护理费、伙食补助费、营养费及交通费，均系合理费用。张某1的损伤经鉴定构成九级伤残，说明该起事故对张某1的身心均造成了严重伤害，故依法应支持张某1精神抚慰金的诉求，残疾辅助器具费、鉴定费亦系因残疾而发生的合理支出。张某2为案涉车辆在大地保险公司前旗支公司处投保的驾乘无忧意外险明确驾乘交通工具意外伤害每人保额20万元，并未明确20万元保额具体包括的理赔项目，大地保险公司前旗支公司亦未提供证据证明就案涉保险的相关问题向投保人张某2履行了说明或告知义务，一审判决支持张某1的合理诉讼请求，并无不当。综上所述，大地保险公司前旗支公司的上诉请求及理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4285元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长 甄玉红审判员 单久芬审判员 任明强二○二一年五月六日书记员 贾 剑附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。