新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨沟区人民法院民 事 判 决 书（2020）新0105民初4009号 原告：胡某，女，1978年2月13日出生，汉族，住乌鲁木齐市米东区。原告：皮某，女，1942年6月24日出生，汉族，住乌鲁木齐市米东区。原告：雷某，女，2005年3月2日出生，汉族，住乌鲁木齐市米东区。法定代理人：胡某（系雷某的母亲），住乌鲁木齐市米东区。共同委托诉讼代理人：汪峰，水磨沟区昆仑法律服务所法律工作者。被告：新疆医科大学第二附属医院，住所地乌鲁木齐市水磨沟区南湖东路北二巷38号。法定代表人：杨新玲，该院院长。委托诉讼代理人：童凌霄，男，该院神经外科医师。委托诉讼代理人：王峰，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。原告胡某、皮某、雷某与被告新疆医科大学第二附属医院（以下简称医科大二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡某及胡某、皮某、雷某的共同委托诉讼代理人汪峰，被告医科大二附院的委托诉讼代理人童凌霄、王峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡某、皮某、雷某向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿扶养费7万元、死亡赔偿金26万元、精神损失费4万元、丧葬费3万元。事实与理由：2019年7月24日上午12点左右，胡某的丈夫雷某1在工作途中感觉身体不适拨打电话告知妻子，胡某到现场后拨打120急救车告知急救人员到新疆医学院，可急救车只能送往医科大二附院抢救，该医院急诊神经外科主治大夫童医生给雷某1进行了脑血清除术，术后患者情况良好，直到8月5日凌晨3点患者情况开始变化伴有多次呕吐，经询问童医生“会不会是二次出血”童医生说“不会，不可能”，直至8月5日早10点30左右才进行详细检查，确认大脑二次出血，经过两个半小时的手术，术后患者情况仍未好转，晚11点患者可自主呼吸，进行CT服复查情况仍然严重，又再一次调整治疗方案，治疗后直到8月6日凌晨2点左右患者已无自主呼吸，肺部器官功能性失效，雷某1于8月7日12点40分抢救无效死亡。原告认为主治医生的盲目自信缺乏临床经验是本次医疗事故的主要责任，医生将脑部二次出血判断为胃部消化不良，为了防止误吸开出了与此相匹配的药物，呕吐情况虽有所转变，但耽误了脑部二次出血的最佳治疗时间。8月6日，由院方组织调解会协商解决问题，胡某对医院治疗过程、治疗方案、治疗结果提出疑问，当时在调解会上童医生认可自己的过失，该调解会院方有记录只是该记录所有在场的人员都未签字，当时院方让家属拿出赔偿方案，原告要求赔偿100万元，院方不同意，最后原告协商起草了一份《关于对患者雷某1治疗期间的异议》（以下简称《异议》），在该异议中提出三点要求，急诊神经外科主任代表院方认可该异议并签字。原告认为，医院主治大夫违反医疗规范与常规，在原告询问会不会是二次出血情况下，没有按照医疗规范作出详细检查及及时治疗，当患者出现问题的时候，主治大夫缺乏抢救技能及熟练培训，在抢救过程中手足无措。抢救措施缺乏针对性，延误了患者抢救的时机，导致雷某1死亡。被告存在严重的医疗过错行为，给原告造成了严重的损害后果，医疗过错行为与损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为构成侵权。请求法院支持原告的诉讼请求。被告医科大二附院辩称，原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据，依法不能成立。一、我院对患者的诊疗过程不存在过错。2019年7月24日14时，患者以“头痛伴左侧手脚无力4小时，昏迷1小时”为主诉入住我院，急诊头颅CT提示：右侧枕叶脑出血破入脑室，初步诊断为：1．右侧枕叶脑出血破入脑室；2．脑疝；3．脑血管畸形？4．脑动脉瘤？5．高血压病3级，极高危。排除手术禁忌后向家属充分告知患者病情、治疗方案、并发症及手术风险，经患者家属慎重选择，我院于7月24日15：25分对患者全麻下行“颅内血肿清除术”，手术方式得当，手术过程顺利，术后安返ICU并给予抑酸、补液、止血、改善循环等对症治疗，患者逐步开始恢复。综上，患者入院后我院及时给予各项检查，对患者的诊断明确、告知充分、诊疗措施符合《中国脑出血诊疗指导规范》，诊疗行为不存在过错。二、患者二次出血后我院及时采取措施，其最终死亡系疾病的自然转归，与我院的诊疗行为不存在因果关系。2019年8月5日凌晨3时，患者出现呕吐症状，查体发现瞳孔等大为2mm，血压147/95mmHg，根据《中国脑出血诊疗指导规范》外科治疗1．4．6，术后再出血表现为：意识障碍加深、瞳孔变化不等大、血压升高或颅内压升高等，故考虑患者因长期卧床，胃肠蠕动功能减弱，予以胃复安肌注，随后患者症状缓解。上午10时，患者出现昏迷，意识明显变差，立即复查CT提示右侧枕叶脑出血并破入脑室、梗阻性脑积水，告知患者家属后行“脑室穿刺外引流术”，手术过程顺利，术后返回ICU予以密切观察。8月7日，患者突发病情，经积极抢救，患者症状已不可逆，虽阶段性抢救成功，但最终因患者自身疾病恶化，经抢救无效后死亡。鉴于此，患者最终死亡的根本原因在于其病情恶化及自然转归，我院已尽到高度的注意义务，我院的诊疗行为并无任何过错和不当，与患者的死亡结果不存在因果关系。三、经告知原告拒绝尸检，患者的死亡原因不能确定，因此患者的死亡与我院的诊疗行为不存在因果关系，我院不应承担赔偿责任。2019年8月7日，即患者死亡当日，我院向患者家属告知可在48小时内提出尸检申请，以确定患者死亡原因，但患者家属明确表示拒绝，并在《尸体解剖告知书》签字确认。我院遂对患者的死亡诊断进行了临床诊断，该诊断不能代表患者死亡的真正原因。司法实践中，判断医疗机构是否存在过错，以及过错与患者死亡结果之间是否存在因果关系的重要依据就在于尸检，即通过尸体解剖以获得患者死亡具体原因的病理诊断。《医疗事故处理条例》第十八条及《医疗纠纷预防与处理条例》第二十五条均明确规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。据此，在未进行尸检的情形下，认定我院的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系，不具有事实和法律依据。综上所述，我院的诊疗行为符合诊疗规范，在诊疗过程中履行了相应的告知义务，并尽到了高度的注意义务，诊疗行为与患者的死亡结果不存在因果关系。请驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织原、被告进行了证据交换和质证。原告胡某、皮某、雷某针对其诉讼请求提交以下证据：1．《异议》，证明被告认可在医疗过程中存在过错，并且同意原告提出的赔偿事项。2．结婚证，证明胡某与雷某1系夫妻关系。3．居民死亡医学证明，证明雷某1于2019年8月7日死亡。4．诊断证明书，证明雷某1因脑部出血住院，医院建议手术治疗。5．住院病人费用清单，证明自2019年7月25日至8月4日，雷某1的治疗、用药和交费情况。6．户口本，证明胡某、雷某与雷某1的关系。7．常住户口登记表，证明雷某2、皮某是雷某1的父母。8．户口注销证明，证明雷某2于2016年4月9日死亡。被告医科大二附院对原告胡某、皮某、雷某提交证据1的真实性、合法性认可，关联性不认可，认为确实收到该份《异议》，但《异议》所说的与真实不符。被告的诊疗行为不存在过错，与患者的死亡之间不存在因果关系。许某签字仅代表确认收到了这份《异议》，不代表同意原告所说的情况及赔偿要求。对证据2的真实性、合法性、关联性认可。对证据3、4的真实性、合法性、关联性认可，认为诊断证明书是患者在入院时针对当时病情出具的初步病情诊断，已要求患者进行住院手术治疗。关于患者的死亡原因，仅仅是一种临床诊断，因为没有进行尸检，对其病理诊断无法确定。对证据5的真实性、合法性、关联性不认可，认为对患者的相关检查及治疗应该结合医嘱进行确认，费用清单最终应以医院缴费凭证为准。对证据6、7、8的真实性、合法性、关联性认可。本院对原告胡某、皮某、雷某提交证据1的真实性予以确认，对证据2、3、4、5、6、7、8的真实性、合法性及与本案的关联性予以确认。被告医科大二附院针对其辩称提交以下证据：雷某1在医科大二附院诊疗的病历，其中：1．病历的1-7页是住院病案首页及住院病历，病历的第84-89页是CT检验报告单，证明患者入院后，经常规、生化、血气、心电图及头部等动态CT检查后，诊断为：1．右侧枕叶脑出血；2．高血压3级（极高危），被告对患者的检查及时、诊断明确。2．病历的第27-28页是手术知情同意书，证明被告对患者实施手术前，已向患者家属详细告知术中、术后存在的风险、再次手术的可能，以及术后并发症、手术治疗效果等。病历的第129-136页是住院患者知情谈话记录，证明被告对患者实施第一次手术后，向患者家属详细告知术后再次出血的风险较高，根据CT检查，患者有形成梗阻性脑积水的风险，二次手术预后差，若患者病情恶化还可能导致死亡。病历的第62-65页是病危、病重通知书，证明诊疗过程中，被告多次向家属告知患者病情危重，随时可能出现生命危险。该组证据证明被告已经履行了充分的告知义务。3．病历的第49-50页是手术记录，证明被告对患者实施的两次手术均严格按照操作规范进行，手术方式得当、手术过程顺利。病历的第8-26页是病程记录，证明患者第一次手术后恢复良好，被告密切观察患者病情变化，2019年8月5日10时患者血压升高，出现昏迷，被告立即给予头颅CT检查，确定再次出血诊断后立即进行第二次手术。病历的第24-26页是抢救记录，证明2019年8月7日晨，患者突发病情，被告及时采取积极的抢救措施，阶段性抢救成功，但因患者病情进展迅速，最终抢救无效死亡。该组证据证明被告对患者的诊疗符合临床规范，诊疗行为不存在过错。4．病历的第139页是尸体解剖告知书，证明患者死亡后，被告及时履行了尸检告知义务，但患者家属拒绝进行尸检，尸检是判断死亡原因的唯一标准，因此，无法确定患者死亡的真正原因。患者死亡原因不明确。原告胡某、皮某、雷某对病历中自2019年7月24日入院至2019年8月4日10时43分期间所实施的全部诊疗行为记录的真实性、合法性认可，关联性不认可，认为不清楚在第一次手术时是否按照规范进行。对病历中2019年8月4日10时43分至死亡期间所实施的诊疗行为及记录的真实性、合法性认可，关联性不认可，认为在病历的第20页病程记录上载明患者发生二次出血的时间是8月5日03时49分。在此期间，原告曾经问过主治医师是否二次出血，医生的回答是不可能。8月5日的10时05分主任医师许某查房发现再次出血，已经过去了7个小时，直到8月5日15时10分才进行第二次手术。此时与二次出血发生的时间已经过去了12个小时，患者的死亡与医师的盲目自信及乐观有直接的关系。本院对被告医科大二附院提交全部证据的真实性、合法性及与本案的关联性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：皮某是雷某1的母亲，胡某是雷某1的妻子，雷某是雷某1的女儿。2019年7月24日14时04分，雷某1因“头痛伴左侧手脚无力4小时，昏迷1小时”经急诊送入医科大二附院，急诊以“脑出血”为诊断收住该院神经外科病区。初步诊断为：1．右侧枕叶脑出血破入脑室；2．脑疝；3．脑血管畸形？4．脑动脉瘤？5．高血压病3级，极高危。医科大二附院拟对雷某1施行“颅内血肿清除术，必要时行去骨瓣减压术”，于当日向家属告知病情、麻醉和手术中可能发生的并发症和预防措施及手术治疗的效果，胡某在《手术知情同意书》上签名确认同意手术。7月24日15时25分医科大二附院对雷某1施行“颅内血肿清除术”，术后进入ICU进一步治疗。2019年8月5日上午10时，雷某1病情发生变化，临床诊断为：右侧枕叶脑出血并破入脑室、梗阻性脑积水，医科大二附院拟对患者施行“脑室钻孔外引流术”，于当日向胡某告知病情、麻醉和手术中可能发生的并发症和预防措施及手术治疗的效果，胡某在《手术知情同意书》上签名确认同意手术。同日12：40分医科大二附院对雷某1施行“脑室钻孔外引流术”，术后进入ICU进一步治疗。8月7日，雷某1病情再次变化，经抢救无效后死亡。当日，医科大二附院告知胡某如对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。胡某明确表示不同意尸检，并在《尸体解剖告知书》上签名。此后，原告向被告提交《异议》，胡某及医科大二附院神经外科主任许某在《异议》上签名。庭审中，胡某、皮某、雷某确认对医科大二附院的诊疗行为是否存在过错不申请鉴定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的规定》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会第1823次会议通过）第四条规定：“患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”根据上述规定，在医疗损害责任纠纷诉讼中，患者应当举证证明其与医疗机构存在诊疗关系、发生了医疗损害、医疗机构的医疗行为存在过错、损害后果与过错医疗行为之间存在因果关系。具体到本案，首先，胡某、皮某、雷某认为医科大二附院的诊疗行为存在过错导致雷某1死亡，但庭审中明确表示不申请医疗损害鉴定，应当承担举证不能的法律后果。其次，胡某、皮某、雷某提交的《异议》系其单方制作，虽然许某在该《异议》上签名，但该签名行为不能证明医科大二附院认可在对雷某1的诊疗过程中存在过错并同意赔偿，胡某、皮某、雷某依据该《异议》要求医科大二附院赔偿的诉称，本院不予支持。综上所述，胡某、皮某、雷某要求医科大二附院对雷某1的死亡承担赔偿责任的各项诉讼请求，证据不足，本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的规定》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会第1823次会议通过）第四条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告胡某、皮某、雷某的全部诉讼请求。案件受理费7300元（原告胡某、皮某、雷某已预交），由原告胡某、皮某、雷某负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。审  判  长   李欣玫审  判  员   李 倩人民 陪 审员   王雪峰二 〇 二 一 年 五 月 八 日书  记  员   杨 韫