北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京01民终3793号上诉人（原审原告）：王雷，男，1978年11月18日出生，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：李玲，北京市泽和律师事务所律师。上诉人（原审原告）：王丹，1974年3月14日出生，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：鲁晓东（王丹之夫），住北京市海淀区。委托诉讼代理人：李树合，男，住北京市海淀区，北京市海淀区人民政府甘家口街道办事处新街社区居民委员会推荐。上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第六医学中心，住所地北京市海淀区阜成路6号。负责人：白国刚，主任。委托诉讼代理人：黄湘琼，北京大成律师事务所律师。委托诉讼代理人：伊拉古，北京大成律师事务所律师。上诉人王雷、王丹因与被上诉人中国人民解放军总医院第六医学中心（以下简称第六医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初13751号民事判决，向法院提起上诉。法院于2021年4月12日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。王雷、王丹上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持王雷、王丹全部诉讼请求。事实和理由：一审法院认定事实及适用法律均错误，患者具有禁忌症，第六医学中心对患者实施“颅内动脉支架成型术”的诊疗行为存在过错；第六医学中心在没有排除脑出血的前提下，应用甘露醇违反诊疗常规；第六医学中心存在隐匿、销毁病例资料的行为，应推定其存在过错；第六医学中心未尽到告知义务；第六医学中心术后未尽到相应的监护义务，对患者术后的并发症未予重视，错过了挽回生命的时机；鉴定程序严重违法，鉴定人员不具备对本案委托事项的鉴定能力，且未对鉴定材料是否真实客观进行审核，因此鉴定意见不应采纳。综上，第六医学中心应承担全部赔偿责任。第六医学中心辩称，患者具有适应症，并无禁忌症；甘露醇的使用并无问题；不存在销毁隐匿病例的行为；院方已尽到了告知义务；鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资质。故不同意王雷、王丹的上诉请求及理由。第六医学中心上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判驳回王雷、王丹全部诉讼请求。事实和理由：一审法院认定事实错误，院方已向患者家属告知了保守治疗及手术治疗的优缺点及风险，尽到了告知义务；第六医学中心对患者脑出血并发症的处理及时正确，不存在过错，鉴定意见对这一点认定错误；一审法院认定第六医学中心责任比例过高，无事实及法律依据；精神损害抚慰金过高。王雷、王丹辩称，不同意第六医学中心的上诉请求及理由，具体答辩意见同王雷、王丹的上诉意见。王雷、王丹向一审法院起诉请求：1.判令第六医学中心赔偿王雷、王丹各项损失费用计1192187.95元，其中：死亡赔偿金886188元、医疗费137345.08元、丧葬费53082元、护理费13172.87元、住院伙食补助费2400元、精神损害抚慰金100000元；2.判令第六医学中心承担本案鉴定费18000元和诉讼费。一审法院认定事实：王雷、王丹系富月华的子女，富月华配偶王治成已去世，富月华于1950年1月2日出生，并于2018年8月19日去世。富月华于2018年7月5日至2018年8月19日在第六医学中心住院治疗，产生医疗费137345.08元，于2018年7月12日至2018年7月24日产生护理费2160元。双方就上述事实均无异议，法院予以确认。经查，富月华共住院45天，其中于2018年7月5日入住神经内科监护室病区，于7月12日转至神经内科病区，于7月24日转入神经内科监护室病区，于7月25日先转入神经内科病区、再转入神经内科监护室病区、再转入神经外科监护室病区。双方当事人关于责任程度及赔偿项目存有争议。一、关于责任程度。经王雷、王丹申请，法院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）就如下内容进行鉴定：第六医学中心对富月华实施的诊疗行为有无过错，包括治疗方案及用药；诊疗行为与损害结果之间有无因果关系，及原因力大小，是否尽到了向近亲属的告知义务。后中衡鉴定所于2019年12月30日作出[2019]临床医鉴字第102号司法鉴定意见书，其中载明：“五、分析说明：根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于第六医学中心对被鉴定人诊疗行为的评价：1.被鉴定人富月华，女，时年68岁；因‘左侧肢体麻木、力弱15天，加重1天’入院方诊治，诊断为：脑梗死（大动脉粥样硬化型）、……；经造影证实右侧大脑中动脉狭窄约99%；需经血管内治疗方能解决，被鉴定人具有手术适应症，医方为其行内科治疗，并在时间窗允许时与家属沟通签字后行右侧大脑中动脉支架成形术，符合诊疗常规。2.被鉴定人介入术后约半小时开始出现数次恶心呕吐症状，伴有一过性血压升高，医方给予乌拉地尔注射液及止吐药物治疗，于25日上午10点转出监护室给予二级护理，被鉴定人出现恶心呕吐，后血压升高190/100mmHg，予以降压治疗，10点52分被鉴定人昏迷、瞳孔不等大、脑疝，经CT检查诊断颅内出血，于14点由神经外科行：开颅脑血肿清除术+去骨瓣减压术，术后被鉴定人神志没有恢复并出现多种并发症多脏器功能衰竭，虽经医方综合性救治，被鉴定人病情没有转归，于2018年8月19日死亡。医方对被鉴定人介入术后约半小时开始出现的数次呕吐症状重视不够，未考虑颅内病情变化、及时行相关检查，以便早期发现脑出血，及时行针对性治疗，阻遏病情进展，在明确诊断脑出血、脑疝后医方行手术治疗欠积极，存在过错。（二）关于第六医学中心医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人患脑梗死、高血压3级、高脂血症、右侧大脑中动脉M1段重度狭窄、……，术后被鉴定人持续昏迷，多脏器功能衰竭而死亡。颅内动脉支架置入术适应症：症状性颅内动脉粥样硬化型重度狭窄（70-99%）。脑动脉狭窄支架置入后使原来狭窄、闭塞的血管恢复血流，血液重新分配，病灶周围组织自动调节功能丧失，导致血液过度灌注，引发脑水肿，严重者可脑出血，死亡率高。被鉴定人因‘左侧肢体麻木、力弱15天，加重1天’，入院方诊疗，诊断为：脑梗死、……，经脑血管造影示：右侧大脑中动脉狭窄约99%，经内科治疗后行右侧大脑中动脉支架成形术，被鉴定人有介入治疗指征，无禁忌症，医方诊疗过程无过错。被鉴定人行脑血管介入术后约半小时开始出现恶心呕吐，医方未及时行相关检查，直至被鉴定人出现昏迷、脑疝，才诊断脑出血行血肿清除+去骨瓣减压术，术后被鉴定人病情没有好转，医方介入术后早期对被鉴定人的临床症状重视不够，诊断脑出血脑疝，手术治疗不够积极存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人多发动脉粥样硬化、右侧大脑中动脉狭窄达99%需行支架置入治疗，支架植入后发生脑出血为该项治疗后难以避免的严重的并发症，死亡率较高；其自身疾病的性质是导致损害后果的根本性原因，医方的过错对其损害后果作用轻微。六、鉴定意见：第六医学中心在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微原因。”王雷、王丹支付鉴定费15000元。经质证，第六医学中心提出如下书面异议，主要内容为：一、被鉴定人术后约半小时出现恶心呕吐，医院不需要首先排除最常见的麻醉后反应吗？在体检未发现神经系统异常阳性体征的情况下应该做什么相关检查？客观指征是什么？根据术后首次查房记录，院方值班医生在患者出现呕吐后立即进行了查体，未发现脑出血的神经系统体征，血压一过性升高也考虑过度灌注风险，遂予以降压药物，并不存在“未及时行相关检查”、“临床重视不够”情况，在根据术后第二天查房记录，院方医生术后第二天晨起查房再次确认患者症状好转，并无脑出血症状体征，无论做CT检查还是别的客观检查，乃至用药、手术，都应当具备相应的指征，不能因为出现了不好的结果就倒推医院诊疗不及时。二、对于脑出血这样进展迅速的疾病，医生怎么做才能称得上及时？有无客观标准？难道不需要一个观察、判断、准备的过程？患者于2018年7月25日10时专至普通病房，后患者突发恶心呕吐，院方予以及时检查处理，如根据当日的抢救记录所述内容，患者从出现症状、到药物处理，在医生陪同下完善急诊CT检查，联系神经外科会诊并于“12:40转神经外科监护室”，总共用时不到两个小时，转入神经外科后完善术前准备（剃头、套管针）、血交叉、备血及术前谈话，并联系手术室以及急诊麻醉，于“14:00行右额颞脑血肿清除术+去骨瓣减压术”，整个过程完全依照医疗规范紧张有序进行。中衡鉴定所于2020年7月31日作出《关于对富月华案件情况的说明》（以下简称《说明》），主要内容为：一、被鉴定人7月24日14:30左右术毕，约下午3点出现呕吐1次，术后首次病程有记载、亦有上级医师查房，可以考虑麻醉反应，但不应仅限于此。之后被鉴定人于约15:15、17:00、22:27多次呕吐，医方没有病程记录，但有两次给予止吐药处置。25日10:00左右转出重症监护室，10:00恶心、呕吐一次，10:48再次恶心呕吐，10:50测血压190/mmHg，10:52突发意识丧失，双侧瞳孔不等大，11:22行脑CT检查示右侧大脑出血、中线移位。被鉴定人多次呕吐，医方未分析原因和进行相关检查，2018-7-2417时以后至7-259:30以前没有医生查体，直至脑疝发生才进行相关检查。二、被鉴定人出现脑疝后，医方给予被鉴定人CT检查，发现大量脑出血、并可见周围脑水肿，中线结构移位；术中清除凝血块约100ml，这么多的出血量及脑水肿不是短时间内形成的；医方术中也证实脑组织创面渗血；医方对于被鉴定人多次呕吐未予重视，对被鉴定人脑疝之前的病情检查不够；被鉴定人发生脑疝后，11:22行脑CT检查明确诊断，14点进入手术，15点开始切皮，抢救性手术欠积极，术后深昏迷呼吸循环衰竭死亡。被鉴定人的损害后果与医方的诊疗行为有关，给予轻微因果关系，客观、公平、合理。王雷、王丹提出如下书面异议，主要内容为：一、鉴定意见书中的“基本案情”、“资料摘要”部分，是否客观、完整？该部分内容不完整，遗漏了关键字和许多重要、关键信息，且摘录内容具有倾向性，没有摘录其他主任医师的意见、术前患者已经好转的内容、行支架手术后至抢救转入神经外科前近二十个小时的护理、诊断、治疗内容；二、关于“检验过程”是否符合鉴定相关规定？在鉴定听证会上，对参会的临床专家，鉴定机构未说明是几位，也未说明执业机构及专业，听证会时间不足半小时，患方没有时间充分阐述自己的观点，且鉴定人归纳的患方的主要观点不完整、不准确，甚至歪曲患方陈述，鉴定人鉴定的方式和步骤是什么？鉴定人的鉴定工作执行的标准和程序是什么？鉴定人是运用什么科学技术或者什么专门知识对本案涉及的专门性问题进行鉴别和判断？三、“分析说明”的事实是否充分？认定依据是什么？是否针对申请的鉴定事项进行鉴定？（一）被鉴定人具有手术适应症的依据是什么？具有手术适应症就能行右侧大脑中动脉支架成形术吗？“医方在时间窗允许时与家属沟通签字了”就能行右侧大脑中动脉支架成形术吗？“医方在时间窗允许时与家属沟通签字了”就是尽到了告知义务了吗？医方与家属沟通的内容是什么、是否符合要求？是否应有替代医疗方案并告知家属？在医方认为“行支架置入术后高灌注、颅内出血是难以预测的并发症”的情况下，医方是如何向家属说明医疗风险、尽到向家属的告知义务？“符合诊疗常规”的常规依据是什么？“符合诊疗常规”等同于治疗方案不存在错误吗？申请鉴定事项包括诊疗行为是否符合诊疗常规吗？对被鉴定人术后半小时即开始出现的脑出血并发症，作为有专门知识的医方及其医师为什么会重视不够？“未考虑颅内病情变化、及时行相关检查”，具体指什么？针对性治疗是什么？“在明确诊断脑出血、脑疝后医方行手术治疗欠积极”的事实依据是什么？认为前述诊疗行为存在过错的依据是什么？医方未先做脑出血确诊，采用甘露醇是正确的诊疗行为吗？为什么不对用药错误进行鉴定？造成被鉴定人脑出血的原因是什么？（二）为什么在引用案情时一直把“高血压3级”后面的“很高危”3个字故意删除？为什么总是不摘录被鉴定人其他病情信息？“颅内动脉支架置入术适应症：症状性颅内动脉粥样硬化型重度狭窄（70-99%）”，此适应症的依据是什么？仅凭这一点就认定说医方的治疗方案是正确的吗？“脑动脉狭窄支架置入后使原来狭窄、闭塞的血管恢复血流，……导致血液过度灌注，引发脑水肿，严重者可脑出血，死亡率高”，支架置入术会造成这个结果的依据是什么？支架置入后必然会导致脑出血吗？支架置入术导致的死亡率是多高？医方在决定为被鉴定人实施支架置入术时考虑或者说注意了该手术存在的高风险了吗？医方是否应该考虑或者说注意该手术存在高风险？医方选择的这样一个高风险治疗方案是否适合被鉴定人？认定“医方诊疗过程无过错”的依据是什么？“被鉴定人有介入治疗指征，无禁忌症”的依据是什么？被鉴定人有介入治疗指征和无禁忌症，能证明医方诊疗过程无过错吗？医方诊疗过程无过错，能证明被鉴定人有介入治疗指征、无禁忌症吗？诊疗过程无过错，能证明治疗方案是正确的吗？认定“诊断脑出血脑疝，手术治疗不够积极存在过错”的依据是什么，具体表现是什么？是什么原因引起被鉴定人恶心呕吐、昏迷？是什么原因导致脑出血？是什么原因导致被鉴定人病情加速加重？“被鉴定人多发动脉粥样硬化、右侧大脑中动脉狭窄达99%需行支架置入治疗”的依据是什么？是否是必须行支架置入治疗？“支架植入后发生脑出血为该项治疗后难以避免的严重的并发症，死亡率较高”的依据是什么？这个手术是否应该应用？是否推荐普遍应用？是否适合应用于被鉴定人？为什么要让被鉴定人冒如此高风险？认定“被鉴定人自身疾病的性质是导致损害后果的根本性原因”的依据是什么？难道因为人都会死，人就是人死亡的根本原因吗？“医方的过错对其损害后果作用轻微”的依据标准或规范是什么？这里的过错是指什么，是指给被鉴定人实施了死亡难以避免的支架置入手术吗？按照被鉴定人的病情病症或者疾病性质，如果不实施支架置入手术，是否一定会在2018年7月25日出现脑出血进而死亡？按照被鉴定人的病情病症或者疾病性质，还要对其实施支架置入手术，是任由“难以避免”的死亡高风险出现？对被鉴定人实施有“难以避免”的死亡高风险的支架置入手术最终导致损害结果发生，是作用轻微吗？鉴定意见书只有3名鉴定人签字，那天参加鉴定的其他专家是什么意见？鉴定人是否具备与本案鉴定所需的科学技术或者专门知识？鉴定意见书对申请人提出的病历有造假或不规范问题，为什么没有进行鉴定？中衡鉴定所于2020年9月4日对此作出《复函》，主要内容为：一、“基本案情”、“资料摘要”客观、完整。1、“基本案情”为简单扼要的概述，完整交代事件即可。2、本所“资料摘要”均摘自法院转交病历材料，无需全部摘录，不存在倾向性。本所在鉴定中已经充分、完整审查全部病历材料。二、本所检验过程均符合相关规定。（一）1、关于本所聘请的临床专家为本案相关专业，对于其个人信息本所有保护义务，无需向双方交代。2、听证会给予双方第一轮20分钟陈述及第二轮5分钟补充陈述时间，且已收到双方书面陈述，本所给予双方充分的时间进行阐述。3、鉴定意见书关于双方主要观点归纳均来自于双方听证会及书面陈述，但由于鉴定书篇幅限制，不可能全部写入鉴定书。（二）本所检验过程按照《司法鉴定程序通则》相关规定进行，运用临床学、法医学等进行鉴定。三、法院的委托事项为“第六医学中心对富月华实施的诊疗行为有无过错，包括治疗方案及用药；……”本所均在意见书中进行了说明，依据病历材料出具的鉴定意见事实充分。（一）（二）依据：造影证实右侧大脑中动脉狭窄90%，有介入手术指征。医方尽到了告知义务（详见知情同意书），术前的诊疗行为无过错。对于医方在被鉴定人术后的错误治疗行为鉴定意见中已进行了阐述，给予了医方应承担的责任。给予甘露醇用药无过错，所以在鉴定意见中没有注明。高血压3级就是属于很高危或者极高危，业内人都明知。对医方的诊疗行为的评价依据相关的法律法规、教科书、诊疗规范、诊疗指南等。被鉴定人已在医方神经内科药物治疗两周，病情好转，可以保守治疗（替代治疗）。医方根据脑血管狭窄情况建议手术治疗，并告知术后风险，被鉴定人方选择了介入治疗，并签署了知情同意书，说明被鉴定人方愿意承担相关风险。支架置入后获益是绝大多数，即使存在相关并发症，患者愿意选择相关治疗方法，全世界都在开展此项治疗。本鉴定结论客观、科学、公平、合理。王雷、王丹申请鉴定人出庭接受质询。王雷、王丹当庭质询的主要内容为：一、对“基本案情”、“资料摘要”客观、完整的质询：在“基本案情”没有医方对富月华的抢救过程或情况、抢救措施的描述，在“资料摘要”中也没有摘录有关抢救的关键病历及院方缺失的几页病历等，那么鉴定人自述“本所在鉴定中已经充分、完整审查全部病历资料”的依据是什么？二、对“本所检验过程均符合相关规定”的质询：1、签字的三位鉴定人是否有神经内科诊疗专业水平及经验或技能，依据是什么？2、参加鉴定的所有专家的意见是什么？3、鉴定书的内容有篇幅限制的依据是什么？4、《鉴定意见书》的“检验过程”部分，缺少对鉴定过程相关内容，如鉴定人鉴定的方法和步骤、鉴定人的鉴定工作执行的标准和程序等等，那么鉴定人的检验过程符合哪个规定？三、对“本所均在意见中进行了说明，依据病历材料出具的鉴定意见事实充分”的质询：1、根据富月华的情况，医方决定实施支架置入手术方案前，是否考虑和排除了手术禁忌？2、医方的“知情同意书”上有供选择的方案吗？是如何告知富月华及其亲属有保守治疗方案的？3、医方是如何向富月华及其亲属提示和说明手术的风险的？4、医方的诊疗行为是否包括用药？为什么在鉴定意见中不注明鉴定情况？5、鉴定人认为“给予甘露醇用药无过错”的依据是什么？根据富月华的情况，是否有用此药的禁忌？6、医方明知富月华有很高危或极高危的高血压病情，那么是否考虑术后的并发症风险并有预案吗？如何向富月华及其亲属明确提示了风险？7、“支架置入后获益是绝大数”的依据是什么？为什么富月华没有获益？8、鉴定人评价所依据的相关法律法规、教科书、诊疗规范、诊疗指南是什么？中衡鉴定所的鉴定人周淑清、郭秀改出庭接受质询，其当庭答复的主要内容为：对一，鉴定机构对于病历是摘录的，但全部病历材料都是鉴定依据，包括对于院方缺少的病历材料，鉴定机构经法庭质证后，也作为鉴定材料使用；对二：1、三位签字的鉴定人是经过考核、认证，被司法局确认的，是有能力、有资格完成医疗司法鉴定的；2、具体专家意见，在鉴定报告中体现；3、篇幅限制肯定有，本案病历材料很多，不可能将所有病历材料都书写进去，只能进行部分摘录，但鉴定机构需翻阅所有的病历材料进行鉴定；4、主要按照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定程序通则》等规定来进行，但具体鉴定过程不一定都体现在鉴定报告中；对三：1、根据病历记载，医方进行了术前讨论，本例不存在手术禁忌症；2、有选择方案，告知方式就是通过签署知情同意书，患方进行保守治疗已经进行了两周，这是患方和家属明知的，所以医方在手术同意书中不需要再告知替代治疗方法，因为已经经过了保守治疗，其可以选择不进行手术；3、同样是通过签署知情同意书进行告知手术风险；4、医方的诊疗行为包括用药，如果用药不规范，鉴定意见会提出来，如果用药规范，就不需要体现；5、应用甘露醇无过错的依据是《神经内科诊疗常规》（2012版），甘露醇用于降颅压，脑出血颅压高，所以适用该药物，甘露醇本身是有禁忌症的，主要是对于严重的肾功能损害等，但对富月华而言，是没有禁忌症的；6、高血压是病人临床表现，不需要对高血压进行预案，也不需要就此提示风险，病人术后高血压，医方也进行了治疗，并且给予了降压药物；7、根据文献资料，支架后的再通率平均在85%左右，大部分的患者是受益的，但对于富月华而言，确实没有受益，因为产生了脑出血的并发症，而发生脑出血的概率大概是4%，医方已经告知了脑出血的风险，该风险不能避免，但可以预见，出现脑出血的预后不能确定，取决于病人血管的宽窄等自身情况，术前血管是闭塞的，通过支架进行再灌注后，可能产生因再灌注的出血，根据文献资料，这种出血是不易恢复的，但也并非每一位患者都会死亡，死亡率大概在15%左右，这种再灌注损伤也是不可避免的；8、北京医师协会的《神经内科诊疗常规》（2012版）、高校教材的《医学影像学》、中华医学会的《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗指南》（2018版）以及神经科专家的临床诊疗规范。王雷、王丹当庭补充质询如下问题：1、患者除了大脑中动脉狭窄外，其他血管有无狭窄，狭窄率是多少？2、本案手术的禁忌症是什么？3、甘露醇使用时，对于时间有没有要求，比如脑出血刚出现时是否就需要使用？4、在未确定是脑出血还是脑疝的情况下就使用甘露醇，是否符合常规？5、是否只有甘露醇可以降颅压？6、是否所有的脑出血都可以直接上甘露醇？7、根据相关司法鉴定文书规范，要求客观详实写明专业知识和检验过程，但鉴定意见书的检验过程没有详细陈述，是否符合司法规范？8、本次鉴定是否简单？9、根据鉴定人陈述，甘露醇使用前需要进行检测颅高压情况，那么本案中患者未进行检查直接使用，是否存在诊疗错误？10、鉴定意见书中陈述的患者的自身疾病性质是指什么，是根本性原因的依据？11、早期活动性脑出血使用甘露醇会造成什么后果？12、如果不做手术，患者是否会出现脑出血，是否能够预见出血时间？13、对于鉴定中补充的三页护理记录，在鉴定报告中是否有明确体现，该记录是否是客观事实？14、虽然知情同意书没有写保守治疗，那么医方有无义务明确告知治疗方案的选择问题？15、鉴定意见书认为医方手术欠积极，具体的内容？什么时候诊断、什么时候手术？16、凭什么说欠积极？鉴定人当庭主要答复如下：1、患者其他血管也有，但大脑中动脉的狭窄率达到了99%，治疗也是针对大脑中动脉，其他血管是否狭窄与本次手术无关，大脑中动脉狭窄是患者的主要病情，这也是会影响到生命的，如果发生梗塞，会对患者的生命有危险的；2、严重的心肾功能衰竭的病人是不可以的，本例患者不具有手术禁忌症，其身体条件还可以，其他的禁忌症，与本案无关，不作回答，可以查询相关文献，另外，如果没有适应症，如血管堵塞率没有那么高，也可以不进行手术；3，脑出血和脑水肿需要使用甘露醇，作用是降颅压。关于时间问题，只要确认颅压过高，就需要使用甘露醇；4、根据临床表现，患者出现恶心、呕吐、意识丧失，这时候需要进行降颅压了，该部分治疗是没有问题的；5、不只有甘露醇，但在本例使用甘露醇没有问题；6、与本案无关，不作回答；7、符合司法规范，这是要求存在检验过程的内容，但不是要求必须把相关过程都写在报告中，鉴定机构进行的是整体归纳，这在听证会上都是全部告知的，法医鉴定主要是运用病历材料和临床规范，与设备的关联性不大，也就是和文证审查不一样；8、不简单；9、不违反，因为患者已经出现了颅高压的临床表现；10、动脉硬化、脑血管严重狭窄，不是所有放支架的都会出血，是患者自身的脑组织病理性改变，可能对再通无法承受，这个改变不是手术造成的，比如刺穿血管等；11、根据患者临床表现的情况，已经十几小时了，推断不能算作早期；12、医疗上不存在如果，如果不做手术，没人知道会是什么情况；13、在鉴定报告中没有摘录，鉴定报告是综合进行记录、判断，护理记录是客观事实；14、鉴定机构只能依据书面内容为依据，具体是否告知过，鉴定机构不清楚，本例支架干预是最优的选择，但也可以选择不进行手术；15、有明确诊断脑疝后应当马上进行手术，本例手术时间迟了，具体诊断、手术时间，以病历记录都有；16、如果患方认为不具有这个情况，那么可以调整责任比例。第六医学中心当庭质询如下问题：1、再灌注损伤是否会出现术后的恶心、呕吐的临床表现？2、术后出现脑出血，脑出血的位置是否是手术支架部位？动脉出血速度会很快，那么根据患者的症状，出血时间长，这种情况是否合理？3、脑出血确诊后多长时间内进行手术才能够算作及时，有无客观标准？鉴定人当庭主要答复如下：1、可能出现；2、一开始可能并不是中动脉本身的出血，而是脑组织的其他部位出血，此后可能会是中动脉出血，这种情况应当首先积极重视，要进行相关检查，确认是否出血，排除其他原因；3、没有客观标准，但是需要尽快急诊，采取措施。王雷、王丹支付鉴定人出庭费2000元。经查阅富月华病历，显示：一、2018年7月14日，王雷签署《颅内动脉支架成型术知情同意书》（以下简称《知情同意书》），内容为：“姓名：富月华……诊断：1、脑梗死（大动脉粥样硬化型）……根据您的病情需要，需进行知情同意书，该操作一般来说是安全的，但是有创性的，有风险性，因此医师不能保证该操作的绝对安全性。因个体差异及某些不可预见的因素，术中可能发生意外，现告知如下：1、造影剂过敏及其他并发症：荨麻疹、皮肤黏膜潮红、……2、动脉穿刺损伤：出血或血肿形成，穿刺点部位血管痉挛、……3、手术过程中的并发症：（1）血管内膜损伤（动脉夹层）、血管痉挛、……4、手术中途终止：因血管迂曲、狭窄，球囊或支架无法送达病变处，造成手术失败；……术后可能出现的情况有：1、穿刺部位的感染、皮肤红肿、水泡、疼痛、局部坏死等；2、发热、恶心呕吐，头痛，头晕，晕厥，下肢麻木，穿刺部位以下无脉或脉搏减弱，下肢静脉血栓形成，穿刺点迟发性出血等；3、血管支架内亚急性血栓形成、闭塞，支架移位；4、蛛网膜下腔出血和/或脑出血；5、术前无法预见的情况。……以上并发症可能会给您的身体造成不同程度的损伤，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲、失明、意识障碍、肾功能不全、下肢水肿等，严重时可危及生命。我已详细阅读以上内容，对告知的情况表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此项检查。我明白在术中在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治，并承担全部所需费用。我明白在手术开始前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。”，该《知情同意书》落款处的“医师签字”为“邱峰”的打印字，并有“邱峰”的手写签名；二、王丹于2018年7月19日签署《颅内动脉支架成型术知情同意书》，内容同王雷所签的《知情同意书》，该《知情同意书》落款处的“医师签字”为“邱峰”的打印字，但无“邱峰”的手写签名。另查，在鉴定过程中，王雷、王丹向鉴定机关提交《护理记录单首页》、《护理记录单续页》复印件共三页，要求作为鉴定材料。经质证，第六医学中心同意将上述材料作为鉴定材料，但表示：根据最新的病历规范，上述材料作为普通护理，不是必须作为病历材料进行归档。另查，《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》中载明如下内容：“颈动脉狭窄的血管内介入治疗：……颈动脉球囊扩张和支架血管成形术（CAS）正在成为替代CEA的治疗方法。……五、CAS适应证和禁忌症：……CAS相对禁忌症：（1）3个月内有颅内出血；（2）血管迂曲或变异，导管或支架等输送系统难以通过；（3）血管病变广泛或狭窄范围过大；（4）血管炎性狭窄，广泛血管结构异常；（5）血管损伤部位血栓或严重钙化；……CAS禁忌症：（1）伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者；（2）2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死；（3）胃肠道疾病伴有活动性出血；（4）不能控制的高血压；（5）对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌者；（6）对所用的造影剂、材料或器材过敏；（7）有严重心、肝、肾及肺疾病；（8）穿刺部位或全身有未能控制的感染。……颅内动脉狭窄的血管内治疗：……三、颅内动脉粥样硬化性狭窄的内科治疗：参考《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。四、颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据：尽管既往部分研究，如有症状的椎动脉和颅内动脉粥样硬化病变的支架成形术以及Wingspan研究提出了在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者中进行血管内操作具有一定的安全性和可行性，但目前已发表的两项大样本多中心随即对照研究却均得出相反的结果……但无论是SAMMPRIS或VISSIT研究，均同样存在诸如操作者经验欠缺、病例选择性较差等一系列问题，我们并不认为这一研究完全否定了症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的血管内治疗，而是为进一步更深入的临床研究提供给了借鉴依据。我国目前正在进行的前瞻性多中心登记研究对上述缺陷进行了一定修正，最终结果令人期待。五、颅内病变血管内治疗的围手术期处理和并发症防治：……颅内动脉介入操作两种最严重且最常见的并发症是颅内出血和缺血事件。前者是最主要的致死原因，颅内出血最常见的临床表现有突然剧烈头痛、恶心、呕吐及意识水平快速下降。怀疑颅内出血且病情许可，应行头颅CT扫描。内科治疗重点应放在控制高颅压和减少或控制继续出血。必要时使用鱼精蛋白、新鲜冷冻血浆或输注血小板等治疗方法。如果出血量较大，应请神经外科干预。……推荐意见：（1）症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采取优化的药物治疗（Ⅰ推荐，A级证据）。（2）药物治疗无效的患者可在完善的影像学评估及风险/效益衡量后，在有条件的医院行球囊成形和（或）支架置入治疗，但具体效果需进一步临床研究来确定（Ⅲ推荐，C级证据）。（3）非症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和（或）支架置入术治疗（Ⅰ推荐，A级证据）。”《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中载明如下内容：“一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证：（一）适应证：1、年龄在18岁以上。2、大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6h-24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗。3、CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。4、急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。5、患者或法定代理人签署知情同意书。（二）禁忌证：1、若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。2、活动性出血或已知有明显出血倾向者。3、严重心、肝、肾功能不全。4、血糖《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》（中华医学杂志2019年6月18日第99卷第23期）中载明如下内容：“5、甘露醇治疗颅内压增高的适应证、禁忌证与不良反应：（1）适应证：因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病、静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时，在实施ICP增高的基础治疗后仍存在ICP增高的疾病。（2）禁忌证：下列情况应禁用或者慎用甘露醇：①没有ICP增高病理性改变的疾病，②急性肺水肿或严重肺淤血……⑧颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。”《中国脑出血诊治指南（2014）》（中华神经科杂志2015年6月第48卷第6期）中载明如下内容：“脑出血的治疗：脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。一、内科治疗。……（八）并发症治疗：1、颅内压增高的处理：……（3）脱水降低颅内压：甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、……肾功能及心功能损害等。2011年Helbok等的回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米、甘油果糖和白蛋白也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。”《中国脑出血诊疗指导规范》（2015版）（国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会）中载明如下内容：“一、概述：脑出血是神经内外科最常见的难治性疾病之一，……五、治疗：（一）内科治疗……2、降低颅内压，控制脑水肿：……2.3药物治疗：若患者具有颅内压增高的临床或影像学表现，……可应用脱水剂，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应用上述药物均应检测肾功能，电解质，维持内环境稳定，必要时可行颅内压监护。”《医学影像学》（全国高等学校教材、人民卫生出版社）中载明如下内容：“四、急性缺血性脑血管卒中：急性缺血性脑血管卒中（AIS）约占脑血管卒中的80%，尤其颅内大血管卒中致死性及致残率极高。AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。鉴于静脉溶栓存在血管再通率偏低的不足，近20多年来，血管内介入技术在AIS治疗方面的发展非常迅速。一些临床试验显示该技术能使部分脑卒中患者获益。……目前一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置及血栓抽吸装置等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管内支架置入术）显示了良好的应用前景，但在目标患者及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面，尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，故在相当长一段时间内，AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。”《神经内科诊疗常规》（2012年版）（中国医药科技出版社）中载明如下内容：“[治疗原则]如符合溶栓的适应证且无禁忌证，应行溶栓治疗，尽早恢复缺血区的血液供应。应根据患者缺血性卒中的类型、病情严重程度和基础疾病选择个体化的治疗方案。对可改变的卒中危险因素及时进行干预治疗。……（一）一般治疗：1、急性期的一般治疗……（二）特殊治疗1、溶栓治疗……8、外科或介入治疗：对大脑和小脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和部分脑组织切除术。颈动脉狭窄超过70%的患者可考虑颈动脉内膜切除术或血管成形术治疗。第二节脑出血：……[治疗原则]脑出血治疗的基本原则是安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、病残率和减少复发。（一）内科治疗：……2、脱水降低颅内压：①20%甘露醇125-250ml静脉滴注，视病情严重程度而定，每6-8小时一次。冠心病、心力衰竭和肾功能不全者慎用。……第三节短暂性脑缺血发作：……[TIA的治疗]……血管内介入治疗：TIA频繁发作，药物治疗无效者，如TCD/超声/MRA发现血管管径狭窄>70%；……介入治疗的禁忌证：血管管径狭窄《甘露醇词条》中载明如下内容：“适应症：用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防治脑疝；也可有效降低眼内压，……禁忌：1、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担。2、严重失水者。3、颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外。4、急性肺水肿，或严重肺淤血。”《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中有如下规范：“二、鉴定的实施：（一）鉴定机构应当依据委托方提供的鉴定材料进行鉴定。送鉴材料的真实、合法和完整性由委托方负责。（二）鉴定机构接受鉴定委托后，应指派2名以上司法鉴定人进行鉴定，其中1名司法鉴定人必须连续从事司法鉴定或相关临床专业工作10年以上。”《医疗机构病历管理规定》（2013年版）中有如下规范：“第九条：病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。”另查，鉴定人郭秀改的执业范围为法医临床鉴定，首次获准登记日期为2007年12月。二、关于赔偿项目:关于死亡赔偿金，王雷、王丹主张按2019年度北京市城镇居民人均可支配收入73849元的标准计算12年。关于丧葬费，王雷、王丹主张按2019年度北京城镇单位就业人员平均工资计算，即每月为8847元的标准计算六个月。关于护理费，王雷、王丹主张除了聘请护工外，还有王雷、王丹自身因陪护产生了误工费，并就此向法院提交如下证据：1、北京奇霖国际文化传媒有限公司（以下简称奇霖公司）于2018年10月29日出具的《考勤证明》，内容为：“兹证明我公司员工王雷，于2018年七月至八月期间，因前往医院照料生病的母亲，及处理医院相关事宜，导致请假共计13天整。其中全天请假11天，具体日期为：2018年7月10日、24日、26日、27日、31日，8月1日、2日、3日、20日、21日、22日；半天请假合计2天，具体日期为：2018年7月6日、18日、25日、30日。因以上请假导致扣款总额为6512.87元。”；2、奇霖公司制作的《考勤统计表》。经质证，第六医学中心的质证意见为：真实性、合法性不认可，不符合法律规定的有关单位证明的形式要件，而且根据法律规定，护理人数原则为一人，现在王雷、王丹主张的护理人数为三人。法院对上述证据的认证为：相关证明力另行评述。关于住院伙食补助费，王雷、王丹主张按每天50元的标准计算48天。关于精神损害抚慰金，王雷、王丹主张每人按50000元计算。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于责任程度，法院认为应综合考量过错大小及原因力大小两个因素，具体而言：第一，关于本案的鉴定意见能否作为证据使用一节，王雷、王丹主张中衡鉴定所就本案所作出的鉴定意见不能作为证据使用，法院对其该项主张不予采信，该鉴定意见应作为证据使用，理由为：一、王雷、王丹主张鉴定人资质不合格，本案鉴定人员应当具备神经内科或外科10年以上的临床经验，但根据北京司法鉴定业协会的相关规范，“医疗过失司法鉴定案件应指派2名以上司法鉴定人进行鉴定，其中1名司法鉴定人必须连续从事司法鉴定或相关临床专业工作10年以上”，该规定所明确的“相关临床专业工作10年以上”是一个选择项，而非唯一项，还有一个选项为“连续从事司法鉴定工作10年以上”，而本案所涉的鉴定人中的郭秀改即符合该选项规范，故本案的鉴定人资质合格；二、王雷、王丹主张鉴定程序严重违法，如未对鉴定材料的真实、客观、完整进行审核；“资料摘要”不完整、有倾向性偏护医方；“鉴定过程”不符合司法鉴定意见书文书格式及内容要求；“分析说明”未阐明所依据的规范指南、科学理论知识等，但同样根据北京司法鉴定业协会的相关规范，鉴定机构应当依据委托方提供的鉴定材料进行鉴定，送鉴材料的真实、合法和完整性由委托方负责，故鉴定机构不负有对鉴定材料的真实性、客观性、完整性进行审核的义务，而根据鉴定人出庭陈述内容，其鉴定所依据的内容为本案所涉的包括全部病历材料在内的鉴定材料，而非鉴定意见中的“资料摘要”部分，且现有鉴定规范并未要求鉴定机构必须列明鉴定材料的全部内容，鉴定机构限于篇幅而对鉴定材料进行摘录，不违反程序要求，也不等于倾向性偏护医方，再根据有关司法鉴定文书规范要求，对鉴定意见应包含的基本要素进行了规范，如基本情况、基本案情、资料摘要等内容，而通观本案所涉的鉴定意见，其在格式上完全符合上述规范要求，故本案鉴定程序合法；三、王雷、王丹申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人已出庭接受质询，并不存在拒不出庭作证的情形。第二，关于医疗过错行为一节：关于涉案右侧大脑中动脉支架成形术是否存在过错，王雷、王丹主张富月华具有明显的手术禁忌症且不具有适应证，该主张与鉴定意见及鉴定人当庭陈述内容相反，而王雷、王丹所引用的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》中所涉的“血管病变广泛或狭窄范围过大”为颈动脉支架成形术的相对禁忌症，非颅内动脉支架成形术的禁忌症，且《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中所明确的禁忌症中并无该情形，而富月华虽患有高血压3级，但此并不属于“药物无法控制的严重高血压”，故现有证据不足以证明富月华具有明显的手术禁忌症。同理，虽然《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》提到了有关颅内动脉支架成形术与药物治疗效果比对，但指南也明确指出“这一研究完全否定了症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的血管内治疗”，且《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》也提到了急性期颅内血管成形术及支架置入术的有效效果，以及明确“影像学检查证实为大血管闭塞”即为适应证之一，再根据《神经内科诊疗常规》有关“短暂性脑缺血发作”的治疗内容，也提及了“发现血管管径狭窄>70%”即为适应证之一，而富月华的右侧大脑中动脉狭窄约99%，故现有证据亦不足以证明富月华不具有手术适应症。关于甘露醇用药是否存在过错，王雷、王丹主张医方应用甘露醇违反了用药禁忌症，该主张与鉴定人当庭陈述内容相反，而王雷、王丹所引用的《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》及《甘露醇词条》中有关该药物应用的禁忌症的全文为“颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外”、“颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外”，故存在颅内出血时，并非一概不能应用甘露醇，且根据《中国脑出血诊治指南》、《中国脑出血诊疗指导规范》也均明确，针对脑出血的内科治疗时，在患者具有颅内压增高的临床或影像学表现时，可应用甘露醇，且甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，而根据病历材料，医方在富月华恶心、呕吐、丧失意识以后应用甘露醇，结合鉴定人当庭陈述内容，富月华此时已具有颅内压增高的临床表现，故现有证据不足以证明医方应用甘露醇违反诊疗常规。关于脑出血并发症处理是否存在过错，王雷、王丹主张医方未对颅内支架置入术后的并发症予以重视并采取正确的处置措施，该主张与鉴定意见及鉴定人当庭陈述内容一致，第六医学中心虽对此不认可，但未就此提供反证，法院对其答辩意见不予采信，法院确认医方对此存在过错。关于医方告知是否存在过错，王雷、王丹主张医方在向王雷、王丹告知时未取得富月华本人同意或授权，且在告知内容上未告知替代医疗方案及相应风险，该主张与鉴定意见及鉴定人当庭陈述内容相反。根据法律规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。因此，在是否必须向患者本人告知方面，现行法律允许医方在一定条件下只向患者的近亲属说明并取得其同意，而非必须取得患者本人同意或授权。就本案而言，医方只向富月华子女王雷、王丹告知并取得其同意，并未违反法律规定，不存在过错。在是否应告知替代方案及风险方面，现行法律规定应由医方予以说明。就本案而言，虽然根据鉴定人的当庭陈述内容，患者在手术前的治疗属于保守治疗，即为替代方案，患方对此属于明知，医方在告知时无需进行另行告知，但该意见的前提是患方对此系明知状态，而王雷、王丹对此并不认可。根据法律规定，医方作为医疗方案的实施方，应当就已告知的事实承担举证责任，但现并无证据证明医方已向患方告知此前的治疗行为系保守治疗方案，再结合医方的《知情同意书》内容，医方虽然告知了术中、术后可能出现的情况及风险，也告知了自费费用的负担，但未告知王雷、王丹有关保守治疗的替代方案。因此，法院认定医方在告知方面存在过错。关于医方病历书写及病历保管是否存在过错，王雷、王丹主张医方存在病历书写不符合规范及存在隐匿、销毁病历资料的过错。根据法律规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。医方伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。本案中，首先，根据病历材料内容，在双方诉前的病历封存、医生签字等方面确存在瑕疵；其次，根据病历材料内容，在病历原件中确缺少了护理记录3页，医方对此解释，缺失原因为该记录为一般护理记录，而非特别护理记录，不应归入病案档案，而根据现行《医疗机构病历管理规定》，其列举的应归档的病案材料为“病重（病危）患者护理记录”，故医方的相应解释具有合理性，且在本案鉴定过程中，医方亦同意将上述护理记录作为鉴定材料，故现有证据不足以认定医方存在隐匿、销毁病历材料的行为。因此，法院认定医方存在病历书写不规范的过错，但无伪造、篡改或销毁病历资料的过错。第三，关于过错与损害后果之间的因果关系。根据上述医疗过错内容，结合鉴定意见，法院认定医方的并发症处理方面的过错与富月华的损害后果之间存有因关系，原因力大小为轻微；医方的告知方面的过错，因该告知在一定程度上影响了患方的知情权和选择权，并对富月华的死亡产生了实质影响，故与富月华的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微；医方的病历书写、病历保管方面的过错，因上述过错行为并未对本案相关鉴定、富月华死亡产生实质影响，故与富月华的损害后果之间不存在因果关系。综上所述，法院认定责任比例为30%，王雷、王丹有关医方应承担100%责任比例的主张及第六医学中心有关无责任的主张，均无事实和法律依据，法院均不予采信。因此，第六医学中心应在上述责任比例内赔偿王雷、王丹的合理损失。关于王雷、王丹的合理损失，法院认定如下：一、关于死亡赔偿金，王雷、王丹所主张的计算标准符合法律规定，法院予以确认，数额为886188元；二、关于医疗费，双方对于医疗费数额没有异议，法院予以确认，数额为137345.08元。三、关于丧葬费，王雷、王丹所主张的计算标准符合法律规定，法院予以确认，数额为53082元。四、关于住院伙食补助费，王雷、王丹所主张的每日50元的标准，不违反法律规定，法院予以确认，但其主张的住院天数与富月华的实际住院天数不符，法院予以调整，住院天数应为45天，相应数额为2250元。五、关于护理费：首先，双方对于富月华在住院期间聘请护工所支出的护理费没有异议，法院予以确认，数额为2160元；其次，根据本案查明的事实，富月华聘请护工的时间为2018年7月12日至7月24日，而富月华从2018年7月25日转入了监护室病区至其去世，共26天，并未聘请护工，王雷、王丹在该期间因陪护富月华所产生的误工费用，应认定为本案护理费用，但因护理人员原则为一人，且本案无证据证明需两人以上陪护，故法院认定护理人数为一人，同时，王丹未提交有关其误工的证据，而王雷所提交的《考勤证明》等证据，不符合法律规定的有关单位证明应具备的有单位负责人及制作证明材料的人员签名及盖章的形式要件，该证据亦不具有证明力，故王雷、王丹所主张的陪护费用，缺乏事实依据，法院无法采信，但鉴于王雷、王丹进行陪护会付出一定的劳动及丧失休息，该民事权益应得到保护，故相应费用数额由法院参照当前护工市场价格等因素酌情判定，判定为4680元。因此，本案护理费数额为6840元。六、关于精神损害抚慰金，结合本案案情，王雷、王丹主张的数额合理，法院予以支持，数额为100000元。需要说明的是，该费用已考虑双方的过错程度、行为方式、后果等因素，在具体赔付时，不再单独核算责任比例。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第六医学中心于本判决生效后七日内赔偿王雷、王丹死亡赔偿金265856.4元、医疗费41203.52元、丧葬费15924.6元、住院伙食补助费675元、护理费2052元、精神损害抚慰金100000元，以上合计425711.52元；二、驳回王雷、王丹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。一审法院根据本案现有证据查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：第六医学中心承担30%的责任比例是否适当。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。一审中，为证明第六医学中心的诊疗行为是否存在过错、该过错与富月华的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、是否尽到了向近亲属的告知义务，法院依王雷、王丹的申请委托中衡鉴定所进行了鉴定，出具的鉴定意见为：第六医学中心在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微原因。现王雷、王丹及第六医学中心均对鉴定意见不服提出上诉。经审查，中衡鉴定所出具的司法鉴定意见书系经一审法院依照法定程序委托进行的，该鉴定机构及其鉴定人员均具备相应的鉴定资质。一审中，鉴定机构对于双方当事人提出的书面异议作出了回复，且鉴定人亦出庭接受了双方当事人的质询，就双方当事人上诉中提出的问题逐一进行了解释说明。双方虽仍对过错程度、因果关系及原因力大小持有异议，但均未提供充分有效证据推翻该鉴定结论中关于过错程度、因果关系及原因力大小的认定。王雷、王丹上诉提出鉴定意见对于第六医学中心是否存在告知方面的过错认定错误。经查，一审法院根据双方陈述及提交的证据，已认定第六医学中心存在告知方面的过错，并未采纳鉴定意见中关于告知一节的意见。关于第六医学中心是否存在隐匿、销毁病历资料的问题，王雷、王丹所述的封存病历中缺少的三页护理记录在鉴定中已经作为鉴定材料提供，故医方并不存在销毁病历资料的问题；在上述护理记录是否应归入病历档案上，本案双方对此问题的看法以及对病历管理规范的理解上具有分歧，但根据现行《医疗机构病历管理规定》，医方的解释并不违反该规定内容。故本院对王雷、王丹该上诉意见不予采信。综上，一审法院根据鉴定意见认定的第六医学中心诊疗行为的过错程度、因果关系及原因力大小，并结合告知方面的过错，综合认定第六医学中心承担30%的责任比例并无不当，王雷、王丹上诉要求第六医学中心承担100%责任及第六医学中心上诉要求不承担责任的主张，均无事实及法律依据，本院均不予支持。关于精神损害抚慰金一节，一审法院结合过错程度、损害后果等因素，认定精神损害抚慰金100000元，数额合理，符合相关法律的规定，本院予以维持。综上，王雷、王丹及第六医学中心的上诉请求和理由均无事实及法律依据，本院不予支持。一审法院认定事实及适用法律均无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15530元，由王雷、王丹负担9297（已交纳）；由中国人民解放军总医院第六医学中心负担6233元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  张 军审 判 员  汤 平审 判 员  杨 磊二〇二一年五月三十一日法官助理  詹 浩书 记 员  张颖岚