安徽省宣城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖18民终740号 上诉人（原审原告）：曹碧先，女，1940年7月17日出生，汉族，住贵州省毕节市。 委托诉讼代理人：付明友，安徽兴才律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吕雪，安徽兴才律师事务所实习律师。 上诉人（原审被告）：广德惠民医院，住所地安徽省广德市经济开发区建设南路。 法定代表人：戈照平，该医院董事长。 委托诉讼代理人：周忠明，安徽郎宣律师事务所律师。 原审原告刘群与原审被告广德惠民医院侵害患者知情同意权责任纠纷一案，安徽省广德市人民法院于2018年7月9日作出（2018）皖1822民初544号民事判决（2018年7月13日宣判）。诉讼期间，刘群于2018年7月11日死亡。刘群的法定继承人曹碧先、广德惠民医院对该判决均不服上诉，本院于2018年12月26日作出（2018）皖18民终1387号民事裁定：撤销原判，发回重审。广德市人民法院经重审，作出（2019）皖1822民初1028号民事判决。曹碧先、广德惠民医院均不服，再次向本院提起上诉。本院于2021年3月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。 曹碧先上诉请求：撤销原判，改判广德惠民医院赔偿曹碧先各项损失449562.25元。事实和理由：1.原审法院认为“刘群左侧输卵管并非健康输卵管”无事实根据。刘群左侧输卵管包裹性囊肿，该囊肿剥除后，不影响刘群左侧输卵管运送卵子，本案中无证据证明刘群左侧输卵管属于非健康输卵管不能运送卵子。皖南医学院司法鉴定中心鉴定意见书中称“该左侧输卵管被切除缺乏手术指征”，广德惠民医院应当对刘群原有伤残增加部分承担全部责任，即对六级伤残减去原有右侧输卵管十级伤残的损害承担责任。原审判决刘群自身对左侧输卵管被切除承担50%责任（参与度50%），适用法律错误。2.刘群生前经常居住地为江苏省无锡市，具有城镇居民身份，在机械厂工作，原审法院对此不予认定错误。3.原审法院计算赔偿额时重复计算参与度，属于计算错误。 广德惠民医院上诉请求：撤销原判，改判驳回曹碧先一审全部诉讼请求。事实和理由：1.南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书明确，刘群左侧输卵管切除符合诊疗常规，因病情需要必须切除，因此广德惠民医院侵害患者知情同意权的行为与刘群损害结果之间无因果关系。南京东南司法鉴定中心以现有鉴定技术条件有限、无法完成为由终止了鉴定，系曹碧先举证不能，其应承担不利后果。2.曹碧先本案诉请项目与宣城市中级人民法院（2017）皖18民终47号诉请赔偿项目相同，诉请案由及事实、理由相同，属于同一案由同一事实，系重复起诉。原审法院对同一个医疗损害纠纷作出两次判决，违反一事不再理程序。3.宣城市中级人民法院（2017）皖18民终47号民事判决中的“自愿补偿”，属于医疗损害纠纷案中的赔偿项目补偿。广德惠民医院在手术中仅切除刘群一侧输卵管，即使构成伤残也仅有十级伤残，原审法院认定为九级伤残没有法律依据。原审法院自行认定因果关系及参与度50%，没有依据。刘群在作出原审判决时已死亡，原审判决支持20年伤残赔偿金没有依据。原审判决广德惠民医院承担刘群的误工费错误。4.原审判决未采纳广德惠民医院有关本案超过诉讼时效的抗辩意见，与法相悖。 广德惠民医院针对曹碧先的上诉，答辩称：坚持自己一方上诉意见。皖南医学院司法鉴定中心鉴定意见经原审法院委托重新鉴定已经予以推翻，曹碧先依据已被推翻的司法鉴定意见进行上诉错误。刘群在诊疗行为发生时居住在广德，不能依据其事后曾居住在无锡市主张按照江苏省城镇居民标准计算伤残赔偿金。请求驳回曹碧先的上诉。 曹碧先针对广德惠民医院的上诉，答辩称：刘群左侧输卵管在未告知的情况下被广德惠民医院切除，造成六级伤残的后果，给刘群造成的损害是在刘群原有右侧输卵管构成十级伤残的基础上增加部分，即造成的损害结果是七级伤残。刘群原审起诉时尚健在，具备鉴定条件，但因刘群在诉讼过程中去世，不具备再行鉴定的基础，原审法院根据本案情况判决广德惠民医院承担造成损害部分即七级伤残的赔偿责任，并无不当。本案不属于一事不再理范围。宣城市中级人民法院（2017）皖18民终47号民事判决自愿补偿的内容是因刘群右侧卵巢被切除所产生的损害，与本案无关。刘群自2013年起一直在主张权利，本案未超过诉讼时效。请求驳回广德惠民医院的上诉。 曹碧先向原审法院提出诉讼请求：判决广德惠民医院赔偿医疗费2564（1990+574）元，误工费15569.25元（62277/12×3），残疾赔偿金408448元（51056×10-51056×2），精神抚慰金20000元，鉴定费700元，交通费1829（1045+784）元，住宿费452元，合计449562.25元。 原审法院认定事实：2012年2月24日，刘群因宫外孕到广德县人民医院就诊，于该院实施右侧输卵管切除+左卵巢巧克力囊肿剥除术+左输卵管造口术。2013年8月7日，刘群因盆腹包块腹痛到广德惠民医院就诊，于该院实施左侧输卵管包裹性囊肿剥除术+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术，术中医生切除了刘群左侧输卵管。 2013年10月16日，刘群以医疗损害纠纷起诉广德惠民医院及广德县人民医院，要求广德惠民医院和广德县人民医院连带赔偿损失479500元。2014年7月18日，广德县人民法院委托安徽皖医司法鉴定中心对广德县人民医院和广德惠民医院的医疗行为与刘群的损害结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定；该鉴定中心检案摘要记载“…现被鉴定人认为双侧输卵管和右侧卵巢缺失，正常生育能力丧失，且系临床医疗行为所致，医患三方遂产生纠纷，并提起诉讼。…”该鉴定中心出具鉴定意见，内容为“1、刘群双侧输卵管和右侧卵巢缺失（无法排除）的伤残等级构成一个陆级和一个拾级。2、广德县人民医院的医疗行为与刘群右侧卵巢缺失（无法排除）之间因果关系存在，参与度75%；广德惠民医院与刘群双侧输卵管缺失之间因果关系存在，参与度100%”。同时，该鉴定意见认为广德惠民医院“于8月10日行左卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管切除术等治疗，术前检查完善，诊断明确，选择左卵巢囊肿剥除术符合医疗规范，具有手术指征。然在未履行充分告知，且术中探查发现右侧附件缺失的情况下，对尚无子女的育龄女性选择左侧输卵管切除术，明显违反医疗规范，缺乏手术指征，手术方式选择过于草率，谨慎注意义务不足”。刘群依该鉴定报告变更诉请，诉请中包含双侧输卵管缺失和右侧卵巢缺失造成的损失费用。2014年11月14日，广德县人民法院作出（2013）广民一初字第02190号民事判决。广德惠民医院对该判决不服上诉于宣城市中级人民法院。2015年1月29日，宣城市中级人民法院裁定撤销（2013）广民一初字第02190号民事判决，发回重审。 2015年3月18日，广德县人民法院对该案进行重审。审理过程中，广德县人民法院重新委托南京医科大学司法鉴定所对刘群的伤残等级及广德惠民医院和广德县人民医院是否存在医疗过错、参与度进行鉴定。鉴定过程中，该鉴定所要求刘群在指定三甲等医院复查腹部B超和核磁共振，检查结果报告不支持刘群右侧卵巢已被切除。2016年3月3日，该鉴定所出具鉴定意见，内容为：1、广德惠民医院对刘群入院后予手术探查可行，术前已告知相应风险，但术中操作“未见右侧附件”与外院手术史及本院检查记录内容不一致，未再次仔细查找、分析原因并在月经后不同时期卵巢功能状况不同而复查腹部B超和磁共振等慎重作出判断（诊断），易使患方产生“右侧卵巢被切”的误解和心理阴影，存在不足；2、刘群右侧输卵管切除是其病情治疗所需，当为正常临床治疗的结果，不能认定广德惠民医院和广德县人民医院存在误切其右侧卵巢的医疗过失而导致损害后果，不评价二医院因果关系及参与度；3、刘群右侧输卵管缺失构成十级伤残。2016年10月14日，广德县人民法院作出（2015）广民一初字第00945号民事判决。刘群对该判决不服，上诉于宣城市中级人民法院。 2017年8月9日，宣城市中级人民法院作出（2017）皖18民终47号民事判决，维持广德县人民法院（2015）广民一初字第00945号民事判决，同时确认刘群“左侧输卵管系广德惠民医院切除，且没有履行书面告知义务”，刘群“是否构成伤残及广德惠民医院是否存在医疗过错”“不作评判”，并对广德惠民医院及广德县人民医院自愿补偿的款项予以判决确认。 2018年1月29日，刘群以侵犯患者知情同意权责任纠纷为案由，就其左侧输卵管缺失系广德惠民医院切除，且没有履行书面告知义务所造成的损失诉至法院。广德县人民法院于2018年7月9日作出（2018）皖1822民初544号民事判决。诉讼期间，刘群于2018年7月11日死亡。刘群的法定继承人曹碧先、广德惠民医院对该判决均不服，分别提出上诉。宣城市中级人民法院于2018年12月26日作出（2018）皖18民终1387号民事裁定，发回广德县人民法院重新审理。广德市人民法院委托南京东南司法鉴定中心对“刘群左侧输卵管切除过程中未履行书面告知义务，医院是否存在诊疗过错及大小；刘群左侧输卵管切除，医院是否存在过错及因果关系；刘群左侧输卵管切除构成的伤残等级”进行鉴定，该鉴定中心以现有鉴定技术条件有限、无法完成为由终止了此次鉴定。 另查：1、《安徽省人身损害受伤人员休息期营养期护理期评定标准(试行)》10.2.2.3.卵巢、输卵管、子宫损伤手术治疗:休息期90日,营养期60日，护理期60日；2、《道路交通事故受伤人员伤残评定》Ⅵ级伤残4.6.6盆部损伤致：a）双侧输卵管缺失或闭锁；Ⅹ级伤残4.10.7盆部损伤致：d）一侧输卵管缺失或闭锁；3、上年度安徽省城镇居民人均可支配收入37540元/年。 原审法院判决认为：公民的健康权受法律保护。本案系刘群与广德惠民医院之间因就医过程中广德惠民医院未履行应尽的告知义务，侵犯患者的知情同意权而产生的医疗损害赔偿纠纷。 （一）患者的知情同意权主要包括真实病情了解权、治疗措施和治疗方案知悉权、医疗风险知情权、医疗费用知晓权等，是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条规定“患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外”。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”。上述法律法规，对尊重患者的知情同意权作出了明确规定，未履行对患者的如实告知义务是确认医方存在过错并承担责任的法定情形。 （二）宣城市中级人民法院作出（2017）皖18民终47号生效民事判决已确认刘群“左侧输卵管系广德惠民医院切除，且没有履行书面告知义务”属实，本案中对该事实予以确认，广德惠民医院构成侵害患者的知情同意权，应当对此承担法律责任。刘群自2014年7月18日首次鉴定时已提出就其双侧输卵管缺失造成的损失进行赔偿，此项赔偿请求贯穿2014年7月起至今的全诉讼过程，且本案诉请仍基于双侧输卵管缺失而产生，故对广德惠民医院关于本案已过诉讼时效的辩解意见不予采纳。 （三）广德惠民医院辩称该案争议已经通过广德县人民法院及宣城市中级人民法院（2017）皖18民终47号终审判决，本案诉讼请求系同一案件，属于累诉，人民法院应当按照一事不再理原则驳回曹碧先诉讼请求，对此不予采纳。宣城市中级人民法院作出（2017）皖18民终47号民事判决，维持的是广德县人民法院（2015）广民一初字第00945号民事判决中关于刘群主诉右侧卵巢缺失所造成的损失部分，且同时确认“左侧输卵管系广德惠民医院切除，且没有履行书面告知义务”，“是否构成伤残及广德惠民医院是否存在医疗过错”“不作评判”，故刘群有权就本案向法院提起诉讼。广德惠民医院自愿赔偿刘群的费用，未明确是什么项目的赔偿，与本案无关。 （四）侵害患者知情同意权对刘群造成的损害后果的确定。首先，结合《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，鉴定机构评定刘群双侧输卵管缺失构成六级伤残和右侧输卵管缺失构成十级伤残合理，对该部分鉴定结论予以确认。其次，广德惠民医院在未履行充分告知义务且术中探查发现右侧附件缺失的情况下，对育龄女性选择左侧输卵管切除术，致其双侧输卵管缺失，谨慎注意义务不足，剥夺了刘群是否选择输卵管切除术的权利；如果刘群选择保留左侧输卵管，其患病输卵管有可能在医疗技术迅猛发展的未来康复，则不会造成双侧输卵管缺失的伤残。广德惠民医院侵害患者知情同意权的行为与刘群双侧输卵管缺失的伤情具有因果关系，但参与度不应为100%，酌定为50%。因刘群左侧输卵管并非健康输卵管，且刘群在广德惠民医院就诊前已切除右侧输卵管，故其伤残系数应计算为（双侧输卵管缺失六级伤残50%-右侧输卵管缺失十级伤残10%）÷2（左侧输卵管囊肿）=20%。刘群的误工期参照《安徽省人身损害受伤人员休息期营养期护理期评定标准(试行)》标准确定为90日。 （五）刘群损失的确定。刘群户籍地土地被征用，房屋得到拆迁安置，属于广德市经济开发区范围，其相关赔偿标准应当按照城镇居民标准计算为宜，但其证据不足以证明其损失应按照江苏省城镇居民标准予以计算（无劳动合同、参加社保证明、在广德惠民医院治疗手术前一年工资流水），应以安徽省城镇居民标准计算。核定其损失如下：1、医疗费1990元；2、误工费37540元/年÷365天×90天=9256.44元；3、残疾赔偿金37540元/年×20年×20%=150160元；4、精神抚慰金10000元；5、鉴定费已获赔，不予支持；6、交通费1829元；7、食宿费452元；合计173687.44元。广德惠民医院根据其参与度赔偿其中的50%，即86843.72元。因刘群已死亡，该款赔偿给其法定继承人曹碧先。 综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条，国务院《医疗事故处理条例》第十一条之规定，判决：一、广德惠民医院于判决生效之日起二十日内赔偿曹碧先人民币86843.72元；二、驳回曹碧先的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8043元，由广德惠民医院负担5043元，曹碧先负担3000元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 根据原审证据，结合当事人陈述，本院对原审判决认定的案件事实予以确认。 二审补充查明：广德县人民法院（2015）广民一初字第00945号民事判决中认为：刘群右侧输卵管缺失构成十级伤残，广德县人民医院、广德惠民医院不应承担赔偿责任。但广德县人民医院存在未告知术后病情复发风险，另手写病历书写潦草，存在缺陷；广德惠民医院术中操作记录与外院手术史及该院查体记录内容不一致，易使刘群产生卵巢被切的误解和心理阴影，同时手写病历书写潦草，也存在缺陷，故广德县人民医院、广德惠民医院对产生纠纷应承担相应的责任，因该案所产生的鉴定费及相关费用应由广德县人民医院、广德惠民医院承担。据此判决：广德县人民医院支付刘群鉴定费用及鉴定人出庭费用13628元；驳回刘群的其他诉讼请求。 本院（2017）皖18民终47号民事判决中认为：刘群主诉右卵巢缺失的基础事实不存在。广德县人民法院（2015）广民一初字第00945号民事判决并无不当。鉴于该案时间较长，刘群作为个人，广德县人民医院自愿补偿刘群40000元，广德惠民医院自愿补偿60000元。经查明，刘群左侧输卵管系广德惠民医院切除，且没有履行书面告知义务，就此事实，对刘群是否构成伤残及广德惠民医院是否存在医疗过错，不作评判。据此判决：维持广德县人民法院（2015）广民一初字第00945号民事判决；广德县人民医院支付刘群40000元，广德惠民医院支付刘群60000元。 本院认为：在广德县人民法院（2015）广民一初字第00945号民事判决和本院（2017）皖18民终47号民事判决中，对刘群左侧输卵管被广德惠民医院切除所涉责任及赔偿事宜未进行处理，刘群（曹碧先）提起本案诉讼不构成重复诉讼。自2013年10月份起，刘群即就相关纠纷提起诉讼，相关诉讼事项延续至今，故本案不宜认定为超过诉讼时效。南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书中，未涉及刘群左侧输卵管被切除的医疗过失与因果关系问题。广德惠民医院上诉称，南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书明确刘群左侧输卵管切除符合诊疗常规，因病情需要必须切除，广德惠民医院侵害患者知情同意权的行为与刘群损害结果之间无因果关系，该上诉意见与事实不符。鉴于安徽皖医司法鉴定中心鉴定意见中明确广德惠民医院“在未履行充分告知，且术中探查发现右侧附件缺失的情况下，对尚无子女的育龄女性选择左侧输卵管切除术，明显违反医疗规范，缺乏手术指征，手术方式选择过于草率，谨慎注意义务不足”“与刘群双侧输卵管缺失之间因果关系存在”，南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见未涉及刘群左侧输卵管被切除的医疗过失与因果关系问题，南京东南司法鉴定中心因受现有鉴定技术条件所限无法完成相关鉴定；同时，刘群2012年已在广德县人民医院实施右侧输卵管切除、左侧输卵管造口术，2013年8月份到广德惠民医院就诊时存在左侧输卵管囊肿情形；原审判决综合上述情况，认定广德惠民医院侵害患者知情同意权的行为与刘群双侧输卵管缺失的伤情具有因果关系，参与度酌定为50%，伤残系数计算为20%，符合客观实际，并无不当。本案诉讼中，刘群一方证据不足以证明其2013年8月份到广德惠民医院就诊前一年内经常居住地为江苏省无锡市，原审判决按照安徽省城镇居民标准核定其相关损失符合法律规定。原审判决根据审查确定的伤残系数及因果关系参与度，计算广德惠民医院应赔付刘群的损失金额，不属于计算错误。本院（2017）皖18民终47号民事判决未处理刘群左侧输卵管被广德惠民医院切除所涉赔偿事宜，该判决中的“自愿补偿”与本案无关。刘群虽然在本案诉讼过程中死亡，但不能以此作为广德惠民医院免予赔偿刘群法定年限伤残赔偿金的正当理由。原审判决广德惠民医院承担刘群的误工费，符合客观实际，并无不当。综上，曹碧先、广德惠民医院的上诉理由均不能成立，对双方上诉请求二审均不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8710元，由曹碧先负担6740元、广德惠民医院负担1970元。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨学军 审 判 员 赵 萍 审 判 员 王 瑶 二〇二一年五月二十六日 法官助理 姚玉卓 书 记 员 沈 晔 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……