四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终1207号 上诉人（一审被告）：成都市第三人民医院，住所地：四川省成都市青龙街82号。 法定代表人：刘早阳，院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘磊，泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：万伟明，男，1949年4月25日出生，汉族，住四川省成都市金牛区。 被上诉人（一审原告）：万曦，女，1979年2月5日出生，汉族，住四川省成都市金牛区。 二被上诉人委托诉讼代理人：宋友庆，四川海德律师事务所律师。 上诉人成都市第三人民医院（以下简称成都三医院）因与被上诉人万伟明、被上诉人万曦医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2019）川0105民初13894号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人成都三医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或者将本案发回重审；2.本案上诉费用由万伟明、万曦负担。事实和理由：葛某某的住院医疗费（2017年8月14日至9月12日）报销部分288494.78元，实际损失为191079.26元，而非479574.04元，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第十二条的规定，即使成都三医院应当承担医疗费用中的已报销部分，也应由社会保险机构依法向成都三医院主张，而不应由万伟明、万曦享有该报销部分；万伟明、万曦在一审中主张的人血白蛋白费用972.2元、1100元没有合法的证据证明；一审判决确认成都三医院承担的责任比例明显过高，参考鉴定意见成都三医院承担20%的责任比例较为公正。 被上诉人万伟明、被上诉人万曦答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 万伟明、万曦向一审法院起诉请求：1.成都三医院向万伟明、万曦公开道歉；2.成都三医院向万伟明、万曦赔偿各项损失合计472901.14元；3.本案诉讼费用由成都三医院承担。 一审法院认定事实：万伟明系葛某某配偶，万曦系葛某某之女。 2017年8月14日至9月12日，葛某某在成都三医院住院治疗。初步诊断为：瓣膜性心脏病：二尖瓣中-重度返流；三尖瓣中度返流；主动脉瓣轻度返流；左房增大、心房纤颤、心功ＩＩ级；原发性高血压3级很高危组；高脂血症；腔隙性脑梗塞。同年8月23日，葛某某在全麻下行“体外循环射频消融，二尖瓣修补术中转牛心包瓣替换术＋三尖瓣成型环成型术＋胸骨固定系统、钢丝胸骨内固定术”。术后葛某某返回ＩＣＵ治疗，予以重症监护。同年9月12日，葛某某死亡。住院治疗期间，共计花费医疗费479574.04元。 2018年12月18日，经成都市卫健委委托，成都医学会受理了葛某某与成都三医院的医疗事故技术鉴定。2019年2月21日，成都医学会作出成都医学会医鉴［2018］117号《医疗事故技术鉴定书》。分析意见及结论：该患者术后出现严重的低心排综合征，导致多器官功能障碍、感染，最终死亡。术后发生低心排综合征系该类手术难以完全避免的并发症，该患者死亡主要与该类手术存在的风险有关，也与医方医疗行为的不足存在一定因果关系。本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。万伟明、万曦支付鉴定费3000元。 2020年9月3日，经一审法院委托，四川省人民医院医学司法鉴定所作出川省医司鉴［2020］鉴字第150号《司法鉴定意见书》，分析说明：医方在葛某某术后发生低心排综合征后，对病情认识、处理过程中存在早期抗菌药物选择使用欠恰当的医疗过错。同时，医方在具有再次开胸止血的指征情况下未及时与患方沟通，存在知情告知不足的过错；医方在医疗处置过程中存在医疗缺陷，具有过错，与患者死亡存在一定因果关系，应当承担次要责任，其医疗过错行为的原因力大小（即过错参与程度）范围为16%-44%。鉴定结论：成都三医院在对患者葛某某的医疗处置过程中存在一定医疗过错，与其死亡存在一定因果关系，应当承担次要责任，其医疗过错行为的原因力大小（即过错参与程度）范围为16%-44%。万伟明、万曦支付鉴定费12000元。 一审另查明，1.2017年8月24日、27日，万伟明遵医嘱购买人血白蛋白分别花费972.2元、1100元。万伟明、万曦为两次鉴定听证复印葛某某病例资料支付复印费1937.18元。2.葛某某于1950年7月10日出生，系城镇居民。 一审法院认定上述事实，采信了双方当事人身份证明、入院记录、死亡记录、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、收据、住院费用结算票据、鉴定费票据等证据，以及双方当事人的一致陈述。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经四川省人民医院医学司法鉴定所确认，成都三医院对葛某某的诊疗行为具有过错，与患者死亡存在一定因果关系，应当承担次要责任，其医疗过错行为的原因力大小（即过错参与程度）范围为16%-44%。成都三医院对该过错参与程度的结论虽有异议但并未向一审法院申请鉴定人出庭作证。该鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，一审法院对该鉴定结论予以采信。故一审法院酌定本案的损失由成都三医院承担40%。 针对本案的损失，一审法院评定如下：1.医疗费：481646.24元（479574.04元＋972.2元＋1100元）。因购买人血白蛋白为术后康复所需，应计入医疗费；2.丧葬费：34633.5元（69267元/年÷12个月×6个月）；3.死亡赔偿金：470002元（36154元/年×13年）；4.鉴定费：15000元；5.资料复印费：1937.18元；6.精神损害抚慰金：一审法院酌定为20000元；合计1023218.92元。根据一审法院对责任比例的划分，成都三医院应向万伟明、万曦赔偿421287.57元（1003218.92元×40%＋20000元）。万伟明、万曦要求成都三医院公开道歉的诉讼请求因无法律依据，一审法院不予支持。 据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决成都三医院于判决发生法律效力之日起十日内向万伟明、万曦支付421287.57元；驳回万伟明、万曦的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2200元，减半收取1100元，由万伟明、万曦负担120元，成都三医院负担980元。 双方当事人在二审限令的举证期限内，均未向本院提交证据。 二审经审理查明的事实与一审一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。 本院认为，归纳双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：1.一审判决确定成都三医院承担的赔偿责任比例是否恰当？2.一审判决认定的医疗费金额是否正确？针对前述争议焦点，本院评述如下： 一、关于一审判决确定成都三医院承担的赔偿责任比例是否恰当的问题 因一审法院委托，四川省人民医院医学司法鉴定所于2020年9月3日作出川省医司鉴〔2020〕鉴字第150号司法鉴定意见书。鉴定意见书分析认为，医方在葛某某术后发生低心排综合征后，对病情认识、处理过程中，存在早期抗菌药物选择使用欠恰当的医疗过错，同时，医方在具有再次开胸止血的指征的情况下，未及时与患方沟通，存在知情告知不足的过错；患者葛某某体外循环心脏瓣膜手术后发生低心排综合征，并发全身多器官损伤、严重感染，是导致其死亡的主要原因；体外循环下心脏瓣膜术后发生低心排综合征是该类手术难以避免的并发症之一，医方在医疗处置过程中存在医疗缺陷，具有过错，与患者死亡存在一定因果关系，应当承担次要责任，其医疗过错行为的原因力大小（即过错参与程度）范围为16%∽44%。成都三医院未对川省医司鉴〔2020〕鉴字第150号司法鉴定意见书提出明确的异议内容和理由，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条关于“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”的规定，该鉴定意见书应当作为认定本案事实的依据。一审判决参照鉴定意见书的前述内容酌情确认成都三医院承担本案40%的赔偿责任，未超出自由裁量权的合理限度，本院不再二次酌定。故对成都三医院关于一审判决确定赔偿责任比例过高的上诉意见，本院不予采纳。 二、关于一审判决认定的医疗费金额是否正确的问题 葛某某在成都三医院住院治疗的期间为2017年8月14日至2017年9月12日，依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条关于“民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”的规定，本案应当适用当时的法律、司法解释的规定。 1.关于社保支付的医疗费 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案中，万伟明、万曦主张的医疗费已经由社保支付288494.78元，该笔费用万伟明、万曦并未实际支出，其在本案中主张成都三医院进行赔偿没有事实依据。 2.关于院外购买人血白蛋白的费用 万伟明、万曦在本案中主张人血白蛋白费用2072.2元，提交了青羊区华轩大药房于2017年8月24日、福利大药房八宝分店于2017年8月27日分别开具的人血白蛋白购物小票予以证明，青羊区华轩大药房、福利大药房八宝分店均位于成都三医院附近，且葛某某病历中的临时医嘱单亦有住院治疗期间多次使用人血白蛋白的临时医嘱执行内容，故本院认为，万伟明、万曦关于在葛某某住院期间院外购买人血白蛋白用于治疗的事实主张已经能够达到高度可能性。依据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条关于“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定”的规定，本院认定前述事实存在。对成都三医院关于本案医疗费不应计入前述人血白蛋白费用2072.2元的上诉意见，本院不予采纳。 综上，成都三医院的上诉理由部分成立，本院对其相应的上诉请求予以支持。一审判决认定事实部分错误，应予纠正。依据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，对双方当事人未上诉提出异议的一审判决内容，本院不作调整；并确认成都三医院应当赔偿万伟明、万曦305889.66元﹛[医疗费193151.46元（479574.04元-288494.78元+972.2元+1100元）+丧葬费34633.5元+死亡赔偿金470002元+鉴定费15000元+复印费1937.18元]×40%+精神损害抚慰金20000元﹜。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条、第一百九十六条、第二百零七条、第三百二十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条的规定，判决如下： 一、撤销成都市青羊区人民法院（2019）川0105民初13894号民事判决； 二、成都市第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿万伟明、万曦医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、复印费、精神损害抚慰金，合计305889.66元； 三、驳回万伟明、万曦的其它诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2200元，因适用简易程序减半收取1100元，由万伟明、万曦负担388元、成都市第三人民医院负担712元；二审案件受理费2506元，由万伟明、万曦负担686元、成都市第三人民医院负担1820元（万伟明、万曦多预交的一审案件受理费，由一审法院退还；成都市第三人民医院应负担的一审案件受理费，于收到本判决书之日起七日内向一审法院交纳；成都市第三人民医院多预交的二审案件受理费687元，本院予以退还；万伟明、万曦应负担的二审案件受理费686元，于收到本判决书之日起七日内向本院交纳）。 本判决为终审判决。 审判长 邱 寒 审判员 陈良谷 审判员 徐苑效 二〇二一年五月二十日 书记员 王 丹 庭审书记员何玉梅