北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京03民终6230号上诉人（原审原告）：罗某1，女，2017年2月22日出生，汉族，住北京市丰台区。法定代理人：罗某2（罗某1之父），男，1985年6月22日出生，汉族，住北京市丰台区。法定代理人：吴某（罗某1之母），女，1985年5月6日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：任琴，北京至普律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人：张宏家，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。上诉人罗某1与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初68313号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。罗某1上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求；本案诉讼费、鉴定费由安贞医院承担。事实和理由：1.一审法院未查明事实，认定责任比例过低。鉴定机构认定“术后对患儿脑病病变的密切观察、及时判断和对症治疗方面存在不足”属于责任认定过轻。医方存在的不足，实际上是完全未尽到诊疗义务，病历无记录，无会诊无治疗，导致患儿丧失早期诊治和治疗的机会，发生不可逆的脑损害。因此鉴定意见认定的责任比例过低。对于医方手术操作过错，鉴定机构未予以明确认定，法院也未依法查明。医方具有如实记载病历的义务，医方为隐瞒其过错而不据实记载病历，导致鉴定意见不能明确认定责任。一审法院仅考虑了鉴定意见认定的医方技术方面的过错，未重视鉴定中对医方病历无法真实反映患儿病情这一事实的认定，未对医方术中行两次阻断的原因、意外事件及处理过程等实际情况进行审查，认定责任比例过低。应综合鉴定意见和法庭调查的实际情况，按照60％责任进行改判。2.根据患儿的实际情况，护理费暂予支持5年过少，应支持20年为宜。康复治疗和护理属于患儿长期需求，花费家属大量的时间、经济成本。考虑到后续医疗、康复等要以实际发生为准，家属对后续巨额支出需先行垫付存在巨大的经济压力，结合判决后费用执行到位的实际时间，可以考虑支持20年，减少诉累。3.一审判决精神损害抚慰金过低。患儿仅2岁就被定为一级伤残，对整个家庭带来灾难性的打击。其父母为患儿的康复和治疗，投入比正常小孩更多的照顾、护理，也使得患儿父母忽略了对其他小孩的照顾，导致学习成绩下降等。随着患儿年龄和体重增加，其康复、护理以及日常照料等责任也压力更是显著增加。安贞医院辩称，同意一审判决，不同意罗某1的上诉请求。1.在一审过程中经双方共同选择，由一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行司法鉴定。鉴定意见书出具后罗某1对此鉴定结论完全认可，医方申请鉴定人员出庭接受了质询。司法鉴定是指在诉讼中鉴定人运用科学技术或专门知识对专门问题进行鉴别和判断，最终提供相应鉴定意见的活动，此种活动遵循一定条件和程序，对诉讼中专业问题进行分析和鉴别后出具司法鉴定意见。分析意见和鉴别是过程，鉴定机构和法医最终得出的鉴定意见已经涵盖了分析意见，最终司法文书中显示出的鉴定意见是结果。罗某1将整个司法鉴定过程割裂开，仅基于部分分析意见认为一审法院未查明案件事实、认定责任比例过低属于以偏概全。鉴定机构认定医方的诊疗和医疗损害后果之间是次要的因果关系，一审法院按次要责任顶格判定医方承担40%的赔偿比例，符合相应法律规定和司法实践，罗某1所述责任比例过低没有事实和法律依据。2.关于护理费年限，一审法院根据患儿目前情况所患疾病和司法实践，支持5年的护理费是合理的，一次性支持20年不应被采纳。3.关于精神损害抚慰金金额，根据司法实践和法律规定，该金额在法官自由裁量范畴内，是适当的。罗某1向一审法院起诉请求：1．判令安贞医院赔偿医疗费178108.8元、护理费3752656.78元、交通费17369.41元、住宿费50730元、住院伙食补助费12200元、营养费76600元、残疾赔偿金1476980元、残疾辅助器具费186558元、病历复印费408元，总计5751604元，按照60%比例请求赔偿3450962.4元；2．判令安贞医院赔偿精神损害抚慰金200000元；3．鉴定费及诉讼费由安贞医院负担。一审法院认定事实：2017年11月20日，罗某1因“发现心脏畸形3月余”入住安贞医院治疗，住院期间于2017年11月24日行二尖瓣成型手术治疗，术后罗某1继发肺炎、缺氧缺血性脑病，于2017年12月14日自安贞医院出院，同日入住北京京都儿童医院（以下简称京都医院），至2017年12月23日出院，同日入住解放军陆军总医院（以下简称陆军总院），至2018年1月4日出院。此后罗某1陆续多次入住陆军总院，在该院住院共计87天，并曾到三峡大学附属仁和医院、丰台南苑医院等医院门诊就医。本案审理中，经一审法院委托，法源鉴定中心对安贞医院对罗某1的诊疗行为是否存在过错、该过错与罗某1的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、安贞医院的过错导致罗某1损害后果的伤残程度、罗某1损害后果需要的护理期、护理费、休息期、营养期，罗某1需要的护理依赖程度、护理人数进行鉴定，该鉴定单位于2019年12月31日出具了（京）法源司鉴［2018］医鉴字第412号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.依据现有材料，本次鉴定认为安贞医院对被鉴定人罗某1的诊疗行为存在过错，其过错与被鉴定人罗某1的损害后果之间存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为次要因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任承担。2.被鉴定人罗某1目前情况评定为一级伤残。3.被鉴定人罗某1综合评定营养期至伤残评定前一日，护理期需长期护理，对于鉴定实践中休息期评定常对应误工期，本次鉴定对此项不予评定。4.被鉴定人罗某1目前情况评定为完全护理依赖，护理人数建议为2人。”鉴定费17850元由罗某1预付。本案审理中，安贞医院申请鉴定人出庭质证，支付出庭费用2000元。双方有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1.罗某1主张医疗费损失178108.8元，提交了医疗费专用发票予以证明，其中包括在安贞医院2017年9月11日至9月14日住院3天、住院医疗费费987.79元，2017年11月6日-7日住院1天、住院医疗费304.7元，2017年11月22日至12月14日住院22天、住院医药费43504.1元，另支付安贞医院手术前门诊医疗费1755.49元；支付京都医院医疗费6123.99元，其中门诊医疗费116元；支付陆军总院医疗费77372.04元，其中门诊医疗费8714.64元；支付三峡大学附属仁和医院（以下简称仁和医院）门诊医疗费43078.28元；支付北京市丰台区南苑医院（以下简称南苑医院）门诊医疗费132.81元；支付首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿童医院）门诊医疗费204.57元；支付宜昌市中心医院门诊医疗费219.4元；支付北京博爱医院门诊医疗费50元；支付首都医科大学三博脑科医院门诊医疗费300元；支付航空总医院门诊医疗费50元；支付北京市通州区妇幼保健院门诊医疗费981.67元。另罗某1主张自行购买药品支付2773元。其中南苑医院、儿童医院、宜昌市中心医院的全部医疗费发生时间为罗某1手术前，支付北京市通州区妇幼保健院的医疗费中仅246元发生在罗某1手术后。2.罗某1主张护理费损失3752656.78元，其中包括手术后至定残前护理期766天的护理费为356376.78元，按照护理行业的平均工资（2019年北京市居民服务业年平均工资84907元/年）标准计算，后续护理费计算20年、护理人数为2人，护理费总计3396280元。3.罗某1主张交通费损失共计17369.41元，其中包括罗某1就医的医药费及罗某1之父、之兄及其他亲属探视罗某1的火车费用、高速通行费、停车费、加油费、出租车费等，提交了相应票据予以证明。4.罗某1主张住宿费损失50730元，包括北京市及宜昌市租住房屋的费用，罗某1称其中北京市住宿费7930元系因罗某1在陆军总院住院，其父罗某2为便于照顾罗某1在陆军总院附近宾馆居住而发生的费用，提交了北京新太仓宾馆出具的住宿费收据一张（日期为2018年5月31日，金额为61*130元/天=7930元）予以证明；宜昌市住宿费42800元（2019年1月1日至2020年6月30日），系罗某1出院后为便于护理由其母吴某带罗某1至湖北省宜昌市居住，在宜昌市租住了一套两居室住房居住而发生的费用，就此提交了罗某1之母吴某与案外人签订的宜昌市住房租赁合同一份（期限为2019年1月1日至12月31日、月租金2400元）及相应收据予以证明。5.罗某1主张安贞医院应赔偿住院伙食补助费122天×100元/天=12200元。6.罗某1要求安贞医院赔偿营养费76600元（营养期截止到伤残评定前一日共计766天，按照每天100元的标准）。7.罗某1主张术前与其父母共同在北京市居住、生活，要求安贞医院按照北京市城镇标准赔偿残疾赔偿金1476980元。安贞医院主张因罗某1系农业户口，应当按照农村居民人均可支配收入标准进行赔偿。罗某1及其父母户籍地均为湖北省枝江市顾家店镇马蹄垱村一组，为农业户口，罗某1出生地点为北京市丰台区南苑医院。其父称罗某1自2019年出院后在湖北省宜昌市居住至今。罗某1提交了罗某1父母的居住证及社会保险缴费记录以证明长期在北京市工作、居住、生活。8.罗某1要求安贞医院赔偿残疾辅助器具费186558元，其中已购买器具多功能电动康复轮椅8650元、多功能经颅磁刺激仪10800元、儿童康复站立架1890元、舌肌训练器116.6元、雾化器980元、心率血样监护仪898元，提交了出库单、手机支付账单、发票等证据予以证明，并要求安贞医院按照3年的使用期限支付后续20年的残疾器具费。后罗某1表示多功能电动康复轮椅、多功能经颅磁刺激仪、儿童康复站立架三项费用不再主张。9.罗某1要求安贞医院支付病历复印费408元，提交了收据两张予以证明。一审法院认为，公民的合法权益受法律保护。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，根据鉴定机构意见可见，安贞医院在病历书写方面存在明显缺陷，导致无法充分反映手术过程及患儿术后实际病情，需考虑存在手术技术性缺陷，且术后安贞医院对患儿脑病病变的密切观察、及时诊断和对症治疗方面存在不足，存在医疗过错，与罗某1缺氧缺血性脑病的发生及后遗症结果存在一定因果关系。因此根据鉴定机构的意见，一审法院综合案件情况确定安贞医院应承担40%的民事赔偿责任，并据此酌情确定其赔偿数额。就罗某1已发生的医疗费、交通费、住宿费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、病例复印费损失将根据现有证据综合予以确定，并将依法判决安贞医院赔偿罗某1住院伙食补助费、酌情判决安贞医院赔偿罗某1精神损失抚慰金。罗某1要求安贞赔偿手术前发生的医药费及罗某1与其母在宜昌市发生的租房费用于法无据，一审法院不予支持。罗某1要求赔偿后续20年的护理费，考虑到罗某1病情较重，年龄幼小，其后续病情难以预见，故一审法院暂判决安贞医院赔偿罗某1自定残之日起5年内的后续护理费。罗某1要求安贞医院赔偿后续残疾辅助器具费的请求，因缺乏证据证明今后罗某1所需残疾器具的情况，一审法院暂不予支持。关于残疾赔偿金，罗某1要求按照北京市城镇标准计算，且提交了证据显示其与父母长期在城镇居住，生活来源主要为父母在城镇工作所得，因此一审法院对其主张的标准予以支持。综上所述，一审法院判决如下：一、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效后七日内赔偿罗某1医疗费60000元、护理费456016元、交通费4000元、住宿费3172元、住院伙食补助费4880元、营养费15320元、残疾赔偿金590792元、医疗辅助器具费3733元、病历复印费163元、精神损失抚慰金50000元；二、驳回罗某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人未提交证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度，系专业性问题，需要国家认可的专业性机构进行鉴定。本案中，经法源鉴定中心对安贞医院的诊疗行为进行鉴定，确定安贞医院对罗某1的此次诊疗行为存在医疗过错，并明确了过错参与度。结合该鉴定报告所作分析说明及鉴定人员出庭接受质询的情况，鉴定机构对于罗某1所提出的安贞医院术后未对患儿脑病病变予以密切观察、及时诊断和对症治疗问题以及病历书写存在明显缺陷，导致无法充分反映手术过程及患儿术后实际病情，需考虑存在手术技术性缺陷等问题均进行了相应考量，最终作出相应的鉴定意见。经一审法院组织庭审质证，罗某1对于该鉴定结论予以认可。现罗某1上诉提出鉴定意见书认定责任过轻等，未提出相应证据推翻该鉴定意见，本院难以采纳。一审法院结合鉴定结论，并综合本案实际情况酌情确定的责任比例适当。罗某1上诉请求安贞医院承担60%的赔偿责任，缺乏证据支持，本院难以支持。关于护理费年限的确定，综合考虑罗某1的年龄幼小，后续病情难以预见，护理费市场价格波动等实际情况，酌情确定5年的护理费应属适当。罗某1上诉请求一次性给付20年的护理费，依据不足，本院不予支持。依据相关法律规定及司法实践，结合患儿的情况，安贞医院应承担的责任比例等本案实际情况，一审法院酌情认定的精神损害抚慰金数额属于自由裁量权范围，亦无明显不当。罗某1上诉认为精神损害抚慰金数额过低，依据不足，本院不予采纳。综上所述，罗某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费26503元，由罗某1负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  闫 慧审 判 员  解学锋审 判 员  楚 静二〇二一年五月二十七日法官助理  肖萌萌法官助理  仉亭方书 记 员  李星月