江苏省徐州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2021）苏03行终127号 上诉人（原审原告）王保华，男，1965年6月19日生，汉族，住徐州市泉山区。 委托代理人董泓元(系王保华之子)，××年××月××日生，住徐州市泉山区。 委托代理人贺维永，江苏钟鼓楼律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）中国银行保险监督管理委员会徐州监管分局，住所地徐州市泉山区湖北路51号。 法定代表人王雷，该局局长。 出庭应诉负责人卜建平，该局副局长。 委托代理人马尚，该局工作人员。 委托代理人王帆，江苏元封律师事务所律师。 上诉人王保华诉被上诉人中国银行保险监督管理委员会徐州监管分局（以下简称中国银保监会徐州监管分局）不履行法定职责一案，不服徐州铁路运输法院（2020）苏8601行初88号行政判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月10日立案受理后，依法组成合议庭，并于2021年4月22日组织双方当事人到庭接受询问。上诉人王保华及委托代理人董泓元、贺维永，被上诉人中国银保监会徐州监管分局的出庭应诉负责人卜建平及委托代理人马尚、王帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：王保华与案外人赵丽坤系夫妻关系。2018年10月2日5时许，王保华驾驶所有人为赵丽坤、车牌号为苏Ｃ×××××的小型轿车，沿徐州市铜山区X309县道从西向东行驶至徐州市××县××700米处时，与同方向前方行人闫学亮发生交通事故，造成闫学亮受伤。涉案车辆投保公司为天安财产保险股份有限公司。事故发生后，天安财险徐州支公司告知其可以恢复行车记录仪数据的公司名称，并在徐州市铜山区公安局交通警察大队就涉案事故作出第320323120180000601号道路交通事故认定书后陪同其至徐州市公安局交通警察支队申请复核，同时就涉案事故口头提出意见。2019年3月6日，徐州市铜山区人民法院立案受理了闫学亮诉王保华、天安财险徐州支公司机动车交通事故责任纠纷一案，并于2019年4月12日作出（2019）苏0312民初3062号民事调解书，天安财险徐州支公司赔偿闫学亮医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费合计87800元；天安财险徐州支公司返还王保华垫付款6000元。 2019年5月27日，王保华认为天安财险徐州支公司未尽到减少风险与维护国有资产权益的职责、未公示保险行业及天安公司对保险赔偿事宜及降低风险与损失事宜上的制度与规范、克扣其垫付的医药费519.66元，向中国银保监会徐州监管分局提出书面申请。2019年6月4日，中国银保监会徐州监管分局作出徐银保监险消告[2019]23号投诉告知书，受理为投诉案件。2019年7月23日，中国银保监会徐州监管分局向天安财险徐州支公司作出徐银保监险消[2019]2号投诉案件调查通知书，后对王保华所述事项进行调查处理。中国银保监会徐州监管分局认为天安财险徐州支公司不存在王保华所述问题，于2019年7月30日作出徐银保监消复[2019]3号投诉处理决定告知书，并向其送达，告知申请核查及起诉的权利，王保华于2019年8月1日签收。王保华不服上述告知书，遂提起本案诉讼，请求人民法院判决撤销中国银保监会徐州监管分局作出的徐银保监消复[2019]3号投诉处理决定告知书并对其举报重新作出处理。 原审法院认为：一、关于王保华是否具有提起本案行政诉讼主体资格的问题。根据中国银保监会徐州监管分局作出投诉处理决定时有效的《保险消费投诉处理管理办法》第二条第三款的规定，保险消费者向中国保监会及其派出机构提出保险消费投诉，是指保险消费者在保险消费活动中，因保险机构、保险中介机构、保险从业人员存在违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定的情形，使其合法权益受到损害，向中国保监会及其派出机构反映情况，申请其履行法定监管职责的行为。该办法第四十三条第二款规定，本办法所称保险消费者，包括投保人、被保险人和受益人。《机动车交通事故责任强制保险条例》第四十一条第二项规定，被保险人，是指投保人及其允许的合法驾驶人。本案中，王保华驾驶涉案车辆发生交通事故，后报请天安财险徐州支公司进行事故理赔，天安财险徐州支公司亦对涉案事故进行理赔。王保华作为投保人允许的合法驾驶人，属于保险消费者。在事故理赔过程中，王保华因认为涉案车辆的投保公司天安财险徐州支公司存在违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定的情形，故向中国银保监会徐州监管分局提交书面材料反映相关问题，符合前述保险消费投诉的情形。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第十二条第五项的规定，公民、法人或者其他组织，为维护自身合法权益向行政机关投诉，具有处理投诉职责的行政机关作出或者未作出处理的，有权提起诉讼。本案中，王保华基于自身权益向有管辖权的行政机关进行投诉，进而不服行政机关对于投诉事项的处理，依法可以提起行政诉讼。故，王保华具有提起本案行政诉讼的原告主体资格。 二、关于中国银保监会徐州监管分局作出的投诉处理行为是否合法的问题。王保华的申请符合前述保险消费投诉的规定，中国银保监会徐州监管分局作为投诉案件进行处理并无不当，王保华认为其申请并非保险消费投诉，没有事实和法律依据。关于王保华认为天安财险徐州支公司未尽到减少风险与维护国有资产权益的职责的问题。经中国银保监会徐州监管分局调查，天安财产徐州支公司接到报案后及时进行处理，并在王保华要求下提供了可以恢复行车记录仪数据的公司名称、协助调查监控及对《道路交通事故认定书》申请复核等，已履行了相应职责，中国银保监会徐州监管分局认为天安财产徐州支公司不存在投诉的前述问题并无不当。关于王保华认为天安财险徐州支公司未公示保险行业及天安公司对保险赔偿事宜及降低风险与损失事宜上的制度与规范的问题。中国银保监会徐州监管分局提交的天安财险徐州支公司与投保人签订的保险合同中，明确约定了保险责任、赔偿处理等条款，天安财产徐州支公司在其公司网站对合同内容进行公示，中国银保监会徐州监管分局认为天安财产徐州支公司不存在投诉的前述问题并无不当。关于王保华认为天安财险徐州支公司克扣其垫付的医药费519.66元的问题。《保险消费投诉处理管理办法》第九条规定，保险机构负责处理保险消费者提出的下列投诉：（一）因保险合同条款与本单位发生争议的；（二）因保险销售、承保、退保、保全、赔付等业务与本单位发生争议的；（三）因保险消费活动与本单位发生其他争议的。该办法第十二条规定，中国保监会派出机构负责处理保险消费者提出的下列投诉：（一）辖区内保险公司分支机构、保险中介机构违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定，损害保险消费者合法权益，依法应当由中国保监会派出机构负责处理的；（二）辖区内保险从业人员违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定，损害保险消费者合法权益，依法应当由中国保监会派出机构负责处理的；（三）其他依法应当由中国保监会派出机构负责处理的情形。该办法第四十四条规定，本办法所称保险机构，是指保险公司及其分支机构。根据前述规定，因保险销售、承保、退保、保全、赔付等业务与保险公司及其分支机构发生争议的，保险消费者应当向保险机构进行投诉。本案中，王保华认为天安财险徐州支公司克扣其垫付的医药费519.66元，系因保险赔付义务与保险公司的分支机构发生争议，应当向保险机构进行投诉，中国银保监会徐州监管分局作为中国保监会派出机构，并不具有对此项投诉进行处理的法定职责。中国银保监会徐州监管分局作出的涉案投诉处理决定，履行了立案、调查等法定程序，在法定期限内作出决定并向王保华送达，符合《保险消费投诉处理管理办法》的规定，程序合法。综上，中国银保监会徐州监管分局作出的被诉投诉处理决定事实依据充分、适用法律法规正确、程序合法，并无不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，遂判决：驳回王保华的诉讼请求。案件受理费50元，由王保华负担。 上诉人王保华上诉称：一、被上诉人行政程序严重违法。被上诉人提交的举报材料不真实，仅单方面向保险公司调查，未向上诉人调查核实且仅采信保险公司提供的对上诉人不利不实的证据。被上诉人剥夺上诉人陈述申辩的权利，关于519.66元的问题被上诉人仅以民事纠纷为由搪塞程序违法。被上诉人未查清保险公司未尽到减少风险与维护国有资产的问题。关于请求公示保险行业及天安公司对保险赔偿事宜及降低风险与损失的制度规范问题，被上诉人未认真审查，一审判决称保险公司部分条款与网站内容非上诉人要求公示的内容，网站中也无此类公示。二、一审判决中载明的事故发生后天安财险公司告知其可以恢复行车记录仪数据的公司名称及保险公司工作人员陪同到交警大队及事故现场与事实不符。三、一审判决存在漏判和适用法律错误的问题。对于保险公司报复克扣行为未审查。上诉人不是保险消费者，其举报行为不是投诉，一审法院适用《保险消费投诉管理办法》认定上诉人为保险消费者，属于适用法律错误。四、一审中存在多项程序问题，未向上诉人提供对方的证据副本，判决后从一审法院拿到的材料也不全面，审理超期。请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人程序违法，责令被上诉人重新处理上诉人的举报。 被上诉人中国银保监会徐州监管分局答辩认为：一、被上诉人作出的行政行为程序合法、适用法律正确。被上诉人在庭审时提交的投诉材料是上诉人制作提供，对上诉人反映的问题均调查清楚，被上诉人依据《保险消费投诉处理管理办法》、《保险违法行为举报处理工作办法》等法律规定处理案件并无不当。二、一审判决认定事实正确，不存在漏判。根据一审查明的情况，天安保险公司积极配合上诉人处理事故理赔事项，上诉人诉称的保险公司报复克扣、诱骗、威胁等行为无事实依据。三、一审开庭时，所有证据均在法庭上出示且经双方质证后依法作出判决，程序合法。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 双方当事人向原审法院提供的证据、依据均已随案移送至本院，本判决书不再累述。 二审中，上诉人向本院提交以下证据：1、《中国保险监督管理委员会行政处罚程序规定》，证明被上诉人对保险公司调查取证行为违法，被上诉人从未向上诉人调查取证；2、《天安车险查勘操作规范及要点》、事故现场勘察表，证明勘查定损人员应具有相应资质与专业知识并按照操作规范根据诊断制作勘察表与探视表，表内伤情与医院诊断不一致，前后矛盾；3、《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（2011）》，证明保险公司应足额支付赔偿的医药费；4、被上诉人一审时提交的询问笔录，证明询问人是否有行政执法资格，被调查人陈述的陪同复核与事实不符且被上诉人未向上诉人核实；5、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）、《道路交通事故处理程序规定（2017）》、铜山交巡警作的询问笔录、关于辞退处理涉案交通事故民警的新闻照片及光盘、事故瞬间行车记录仪录像截图，证明上诉人有确凿证据推翻交通事故认定，上诉人一直向保险公司反映事故责任认定有误，保险公司却认可事故责任认定，对维护国有资产不作为。作出事故责任认定的交警多年前已被辞退，不具有办案资格且单人办案，程序违法，事故认定书存在问题不应作为保险赔付的依据；6、《最高人民法院、公安部关于处理道路交通事故案件有关问题的通知》，证明被上诉人多次诱导上诉人起诉交警部门，属于推卸责任；7、与保险公司张经理的通话记录及短信内容、被上诉人一审提交的照片一张，证明保险公司听到上诉人要举报之后实施了妥协之计，不是真正协助上诉人勘查，上诉人只得自己重新勘查；8、与保险公司陈经理的通话记录、《交通事故调解协议书》、关于全面推进保险纠纷诉讼与调解对接机制建设的意见、江苏保监局：创新保险诉调机制有效化解社会矛盾，证明保险公司哄骗上诉人接受并签订不公平的和解协议，上诉人向被上诉人反应后，被上诉人没有进行调查，属于行政不作为。被上诉人经质证认为，上诉人提交的上述材料与本案无关联性，且反映不出保险公司存在违反法律规定的行为，上诉人向被上诉人投诉时也未提交。 本院结合当事人的质证观点对上诉人在二审中提供的证据认证如下：上诉人提供的证据中一部分为法律法规，其余证据均在一审审理前即已存在且有些证据上诉人在一审时已经提交，不属于新证据，上述材料所要反映的保险公司工作人员是否真正协助上诉人勘查、是否陪同复议、交通事故认定是否有误及办案民警的问题，不属于本案的审理范围。 二审经审查，认为原审法院判决对事实和证据的认定是正确的，本院予以确认。 本院认为，关于上诉人提出的其为举报人而非投诉人,被上诉人对其举报作出投诉处理决定告知书违法的问题。根据被上诉人作出投诉处理决定时有效的《保险违法行为举报处理工作办法》第二条的规定，本办法所称举报，是指举报人认为被举报人有保险违法行为，依法向中国保监会及其派出机构反映，申请其履行法定监督职责的行为。本办法所称保险违法行为，是指违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会的规定，依法应当承担相应法律责任的行为。第二十三条规定，本办法规定的举报，符合《保险消费投诉处理管理办法》第二条第三款规定情形的，适用《保险消费投诉处理管理办法》。根据被上诉人作出投诉处理决定时有效的《保险消费投诉处理管理办法》第二条的规定，本办法所称保险消费投诉，包括保险消费者向保险机构、保险中介机构提出保险消费投诉和保险消费者向中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）及其派出机构提出保险消费投诉。保险消费者向中国保监会及其派出机构提出保险消费投诉，是指保险消费者认为在保险消费活动中，因保险机构、保险中介机构、保险从业人员存在违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定的情形，使其合法权益受到损害，向中国保监会及其派出机构反映情况，申请其履行法定监督职责的行为。本案中，上诉人作为投保人允许的合法驾驶人，在驾驶涉案车辆发生交通事故后的理赔过程中，认为投保公司天安财险徐州支公司存在违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定的情形，向被上诉人提交书面材料反映相关情况，符合上述规定中保险消费投诉的情形。被上诉人于2019年5月27日收到上诉人的书面材料，2019年6月4日向上诉人作出投诉告知书，告知已经受理。2019年7月23日向天安财产保险股份有限公司徐州中心支公司发出投诉案件调查通知书，要求其积极配合调查并按要求提供相关材料，次日，被上诉人对天安财险公司的相关人员进行了调查询问。上诉人经过调查核实，于2019年7月30日作出投诉处理决定告知书，针对上诉人的投诉事项分别作出回复并向上诉人送达。被上诉人的处理过程符合《保险消费投诉处理管理办法》第二十条、二十七条的规定。 综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，程序符合法律规定，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费50元，由上诉人王保华负担。 本判决为终审判决。 审判长 刘 红 审判员 黄传宝 审判员 徐 冉 二〇二一年五月三十一日 书记员 王珠玛