河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终2015号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司，住所地：河北省秦皇岛市海港区秦皇东大街与西港路交叉口西南侧西港路345号文博大厦4层、5层、7层705号、710号房间#。 负责人：杨康，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：张晨，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：白子龙，河北百人合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：崔永芳，男，1981年12月4日出生，汉族，住河北省黄骅市。 委托诉讼代理人：张学峰，河北兴骅律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司（以下简称新华人寿秦皇岛中心支公司）因与被上诉人崔永芳保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2020）冀0983民初4568号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华人寿秦皇岛中心支公司委托诉讼代理人张晨、白子龙，被上诉人崔永芳委托诉讼代理人张学峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 新华人寿秦皇岛中心支公司上诉请求：一、依法撤销一审判决；二、依法改判上诉人不向被上诉人支付44400元保险金或将本案发回重审；三、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：2019年2月28日，我公司通过微保宏大保险销售股份有限公司（现称保之家宏大保险销售股份有限公司河北分公司）代理，与代理公司所称的“投保人”秦皇岛德恺物流有限公司签订保险合同，该合同是以物流公司为投保人，以该公司员工为被保险人的团体意外保险合同。因签订合同时，所谓的“秦皇岛德恺物流有限公司”是以公司名义为其员工投保，故我公司在合同中与其特别约定，其中第3条约定：本团体保险合同项下如被保险人不是与投保人有劳动关系的雇佣员工出险，保险公司不承担赔偿或给付保险金责任。后经公司查实，所谓的“投保人”秦皇岛德恺物流有限公司对投保一事并不知情，该公司从未向我公司投保。同时，我公司要求被保险人方（原审原告崔永芳）提供相应报案及劳动关系证明材料，其家属未向我公司提供相应证据材料。原审原告作为保险受益人，并非保险合同的投保人，其提出保险赔偿要求，应提供保险合同约定的相关凭据；如果不能提供，则不能提出理赔要求，因此我公司未对其予以赔付。后经多方追查了解到，本保险合同，系案外人焦建惠出资，通过微保宏大保险销售股份有限公司使用虚假的投保人身份，向我公司订立的“团体保险合同”，合同标明的“投保人”系被冒用。后经我公司与微保宏大保险销售股份有限公司及实际出资人焦建惠协商，将此保单按无效处理予以退保。后续赔偿问题由焦建惠负责。因此，针对本案我公司认为：一、虽然保险单上显示“被投保人”名单中有崔永芳，但是经我公司核实，该保单“投保人”秦皇岛德恺物流有限公司对此投保行为并不知情，系有人冒用该公司主体向我公司骗取投保，该公司既未与我公司签订保险合同，也未向我公司交纳保险费。原审原告崔永芳既不是该物流公司员工，也不是本保险保费的出资人，按合同约定无权申请理赔款。一审认定崔永芳为涉案团体意外险的被保险人，属于认定事实错误；二、该保单“投保人”秦皇岛德恺物流有限公司对此投保行为并不知情，系有人冒用该公司主体向我公司骗取投保，该公司既未与我公司签订保险合同，也未向我公司交纳保险费。原审原告崔永芳本意购买普通人身保险，却通过他人变相从我公司购买了团体保险。我公司查实，本保险合同系案外人焦建惠出资，通过微保宏大保险销售股份有限公司，使用虚假的投保人身份，向我公司订立的“团体保险合同”，合同标明的“投保人”系被冒用。三方在保险合同订立时均对此中细节不知情。一审认定原告崔永芳同意秦皇岛德恺物流有限公司为其所订立保险合同，且涉案保险合同未违反法律强制性规定，认定为有效合同，属于认定事实错误；三、如一审法院认定该合同有效，那么应为全部有效，应当按照合同中的特别约定审理本案。在该合同中的“保险单特别约定”中第2条注明：本团体保险合同仅承担被保险人与投保人劳动关系存续期间的保险责任，不接受同一事故两张及以上我公司承保的团体保险单的理赔申请。第三条注明：本团体保险合同项下如被保险人不是与投保人有劳动关系的雇佣员工出险，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。所谓团体保险是指以一张保险单为众多被保险人提供保障的保险。团体保险是以集体单位作为承保对象，以保险公司和集体单位作为双方当事人，采用一张保险单形式订立合同。通常是以团体单位为投保人，单位内工作人员为被保险人，被保险人必须是单位组织的成员。之所以我公司在订立保险合同时订立了该特别约定，就是为了避免不是该公司的员工，冒用该公司员工名义办理团体保险，侵害我公司权益。现已查明崔永芳并非该投保人（秦皇岛德恺物流有限公司）的员工，那么应当按照合同中的约定，我公司依法不应向其进行理赔。因此关于该合同特别约定部分，一审不予认定，有失公允。四、我公司查明，该保险合同是焦建惠出资，冒用秦皇岛德恺物流有限公司，通过微保宏大保险销售股份有限公司向我公司进行投保，我公司与微保宏大保险销售股份有限公司订立有代理协议，由其代为销售我公司产品。但现已查明，该投保人秦皇岛德恺物流有限公司对此合同订立不知情，原审原告崔永芳虽在被保险人之列，但并非该物流公司员工。多方无法取得联系和沟通，故原审原告崔永芳对本合同特别约定无法知晓。造成此问题的原因在于原审原告未按需求从正规渠道购买保险。一审认定我公司在订立合同时未就特别约定向原审原告崔永芳特别说明，不合情理。五、即便一审法院认定该合同有效，我公司应按《保险法》规定及保险合同约定履行保险责任。按合同约定，合同被保险人如发生意外医疗费用，应按国家医保报销规定，在扣除已从其他渠道报销的金额后，按具体医药类别的比例进行理赔，且理赔上限不超过实际花费，称为“损失补偿原则”，该项规定不单针对财产保险，人身保险亦必须遵从。我公司依《保险法》、《合同法》，不应负担超出规则外的报销金额。一审法院认定意外伤害保险应属于人身保险范畴，而作为人身保险的意外伤害保险并不适用财产保险中的“损失补偿原则”，判令我公司按原审原告原始花费44400进行赔偿，属于裁量失当。六、原审原告崔永芳未向秦皇岛德恺物流有限公司交纳保险费，我公司也未收到崔永芳缴纳的保险费，一审并未查清崔永芳向谁缴纳的保险费，且这笔资金的流向，资金受益方也不清楚。我公司收到的保险费，是案外人员焦建惠缴纳，与原审原告崔永芳无关，且我公司已全额退还这笔费用。故原审原告崔永芳不应享受保险利益。七、在保险合同中，负有交纳保险费义务的是投保人，被保险人不应当交钱，如被保险人交纳保险费，则应当视为被保险人同时也是投保人，那么原告崔永芳属于明知自己不是秦皇岛德恺物流有限公司的员工，仍同意通过虚假身份信息向公司投保，故因秦皇岛德恺物流有限公司与原审原告崔永芳没有劳动或雇佣关系而不具有保险利益，且被保险人隐瞒事实真相，通过非正常途径投保，希望获得以目前身份无法获得的保险利益，综合上述因素，该合同违反《保险法》禁止性规定，属于无效合同，在合同无效的前提下，被保险人不享受保险利益，我公司亦不需对其进行理赔。八、“新华人寿保险股份有限公司”是由中国主权基金“中国投资有限责任公司”（简称中投）控股的国有大型保险公司，属于国有企业。我公司资本属于国有财产。本案中，现有多人通过欺诈、恶意串通等非法手段，侵害我公司利益。若本次诉讼认同可以利用欺诈等方式要求我公司进行理赔，后续会造成国有资产流失，损害国家利益，也会引发保险行业的违法违规及道德风险，该合同应为无效。九、本案中，被保险人（原审原告崔永芳）及实际的出资人等，在明知不符合投保条件下，共同通过虚假的身份信息和证明材料，骗取我公司与其签订“团体保险合同”，并依据此合同向我公司主张理赔，意图非法取得保险金。因此，我公司认为本案已涉嫌保险欺诈，根据目前中央政策，坚守防范金融风险，维护金融秩序稳定的总基调。如本案对以欺诈、不合法的方式投保的保险合同予以支持，则必然会导致今后保险金融行业的不稳定性，破坏保险金融秩序，会有更多的违法人员通过违法手段骗取保险合同及违法利益。综上所述，一审既有认定事实错误之处，亦有认定事实不清之处，其在未经调查核实本案诸多疑点的情况下，判决我公司赔付被上诉人，实属不当。故请求二审法院，发挥对一审的审查职能，查清事实，支持上诉人上诉请求，维护上诉人合法权益。 崔永芳辩称，一、虽然被上诉人不是投保人的员工，但是根据保险法第三十一条最后一款，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为双方具有保险利益。本案保险合同应认定为有效合同。二、上诉人提交的证据不能证实其主张的免责条款包括医药费不能重复赔偿以及非员工出险不承担保险责任，对被保险人进行明确提示告知，应认定为无效。三、本案上诉人的上诉与辽宁省营口市中级人民法院审理的（2020）辽08民终3189号民事判决书系类案，该判决书已经认定合同有效，保险公司应承担保险责任。综上请求二审法院驳回上诉，维持原判。 崔永芳向一审法院起诉请求：1、依法判令被告支付保险金44400元。2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年2月28日，秦皇岛德恺物流有限公司为包括原告崔永芳在内的707人在被告新华人寿秦皇岛中心支公司投保华平团体意外伤害保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，保险期间为2019年3月1日至2020年2月29日，原告崔永芳编号为651号，投保保险计划为F，保险计划F对应的险种为华平团体意外伤害保险（限额200000元）、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险（限额20000元，未经过社保赔付赔付比例80%，免赔100元；经过社保赔付赔付比例100%，免赔100元）、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险（限额21000元，100元/天）。另查明：2019年5月份，原告因意外受伤，住院治疗44天，花费医疗费26987.91元，经鉴定伤残等级为十级。再查：被告新华人寿秦皇岛中心支公司主张2019年7月份已解除涉案保险合同。 综合原、被告诉、辩意见及庭审意见，一审法院确认原告的损失有：1.医药费：26987.91元，因超出保险限额20000元，医药费损失应认定为20000元；2.住院津贴：4400元，住院44天，100元/天；3.伤残赔偿金：20000元，原告伤残等级为十级，被告无异议，20万元×伤残系数0.1。 认定上述事实的证据有诊断证明、病例、医药费票据、诊断证明、保单、鉴定报告、原被告陈述等在案作证。 一审法院认为，关于保险合同的效力，被告新华人寿秦皇岛中心支公司主张被保险人崔永芳与投保人秦皇岛德恺物流有限公司之间不存在劳动关系，投保人秦皇岛德恺物流有限公司与崔永芳之间不存在保险利益，保险合同应认定为无效，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人;（二）配偶、子女、父母;（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”，一审法院认为无论秦皇岛德恺物流有限公司是否与原告崔永芳存在劳动关系，原告为涉案团体意外险的被保险人，以秦皇岛德恺物流有限公司为其投保的保险向被告新华人寿秦皇岛中心支公司主张权利，应视为原告崔永芳同意投保人为其所订立的保险合同，且涉案保险合同未违法法律强制性规定，应认定为有效合同，原告崔永芳在保险期间内发生意外受伤，属于保险责任，保险公司应承担保险责任。被告新华人寿秦皇岛中心支公司主张原告崔永芳与投保人之间不具有劳动合同关系，属于免责条款，一审法院认为，被告新华人寿秦皇岛中心支公司提供的证据不能证实其已就“本团体保险合同项下如被保险人不是与投保人有劳动关系的雇佣员工出险，保险公司不承担赔偿或给付保险金责任”这一免责条款履行了明确说明义务，故涉案免责条款对崔永芳不发生效力。关于被告新华人寿秦皇岛中心支公司主张原告崔永芳的医药费已由第三方机构赔付，医药费适用补偿原则，不应重复赔偿，一审法院认为《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确把意外伤害保险划分在人身保险中。因此，意外伤害保险应属于人身保险范畴，而作为人身保险的意外伤害保险并不适用财产保险中的“损失补偿原则”，且被告新华人寿秦皇岛中心支公司也未提交证据证实其已就医药费不能重复主张向投保人进行明确提示告知，故崔永芳因意外受伤，在医药费已经获得情况下，仍可向新华人寿秦皇岛中心支公司主张保险理赔。被告新华人寿秦皇岛中心支公司认为本案存在虚假诉讼骗保的问题，新华人寿秦皇岛中心支公司如有证据可相关公安部门报案；被告新华人寿秦皇岛中心支公司认为本案应由案外人焦建惠负责，但本案原告崔永芳系新华人寿秦皇岛中心支公司承保的团体险的被保险人，本案保险合同有效，应由新华人寿秦皇岛中心支公司承担赔偿责任，新华人寿秦皇岛中心支公司履行赔偿责任后，如有证据可向责任人追偿。综上，一审法院确认的原告损失共计44400元应由保险公司承担支付保险金的责任。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第五十七条、第六十条、九十五条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十九条第一款之规定，判决：被告新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司在本判决生效后五日内赔付原告崔永芳保险金44400元。以上给付内容限判决生效之日起十日内履行完毕，到期将款项汇至原告委托诉讼代理人张学峰账户（开户行：工行渤海新区支行，卡号：62×××30）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取455元，由被告新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司承担。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院经审理查明的事实，与一审判决认定事实一致。 本院认为，2019年2月28日，秦皇岛德恺物流有限公司为包括被上诉人崔永芳在内的707人在上诉人新华人寿秦皇岛中心支公司投保华平团体意外伤害保险等险种，保险期间为2019年3月1日至2020年2月29日，2019年5月，被上诉人崔永芳因意外受伤致残，发生在保险期间内，上诉人应当依照合同约定和法律规定承担相应的赔偿责任；上诉人主张被上诉人崔永芳与投保人秦皇岛德恺物流有限公司之间不具有劳动关系，其不承担保险责任，但一审法院通过已经查明的案件事实，认定被上诉人崔永芳知晓并同意投保了涉案的险种，视为投保人对被保险人具有保险利益，而认定案涉保险合同有效，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，本院予以维持。关于案涉医疗费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”本案中，被上诉人崔永芳并未提供医疗费票据原件，一审法院就此支持医疗费的赔偿不当，本院予以纠正，上诉人新华人寿秦皇岛中心支公司就该项医疗费不承担赔偿责任。 综上所述，新华人寿秦皇岛中心支公司的上诉请求部分成立。本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销河北省黄骅市人民法院（2020）冀0983民初4568号民事判决； 二、上诉人新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司在本判决生效后五日内赔付被上诉人崔永芳保险金24400元； 三、驳回被上诉人崔永芳的其他诉讼请求。 以上给付内容限判决生效之日起十日内履行完毕，到期将款项汇至被上诉人崔永芳委托诉讼代理人张学峰账户（开户行：工行渤海新区支行，卡号：62×××30）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取455元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司承担250元，由被上诉人崔永芳承担205元。二审案件受理费910元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司承担500元，被上诉人崔永芳承担410元。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 付 毅 审 判 员 李 霞 二〇二一年五月二十五日 法官助理 纪召雷 书 记 员 张 晔