黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑01民终1311号上诉人（一审本诉被告、反诉被告）：阳光财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司，住所地哈尔滨市南岗区长江路99号。法定代表人：娄本刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：王川，黑龙江天志律师事务所律师。被上诉人（一审本诉原告、反诉被告）：索会，男，1960年4月20日出生，达斡尔族，无固定职业，住黑龙江省呼玛县。委托诉讼代理人：朱淑华，黑龙江海天庆城律师事务所律师。被上诉人（一审本诉被告、反诉原告）：黑龙江省医院，住所地哈尔滨市南岗区果戈里大街405号。法定代表人：石耀辉，该院院长。委托诉讼代理人：姜蕊，黑龙江孟繁旭律师事务所律师。委托诉讼代理人：李恒威，男，该院区医务科干事。上诉人阳光财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司（以下简称阳光财险公司）因与被上诉人索会、黑龙江省医院南岗分院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2019）黑0103民初16079号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭，采用阅卷、调查和询问的方式进行了审理。上诉人阳光财险公司的委托诉讼代理人王川，被上诉人索会的委托诉讼代理人朱淑华，被上诉人省医院的委托诉讼代理人姜蕊、李恒威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险公司上诉请求：1.对一审判决第一项改判，阳光财险公司不承担理赔责任；2.上诉费由索会、省医院承担。事实和理由：依据《医疗责任保险条款》第三条规定，在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。该条款要求第一次医患之间的协商时间应该在保险期限内，而不是在追溯期间内。本案索会及家属是2017年5月23日至2017年6月1日与省医院协商赔偿事宜的，并在协商不成后才于2017年6月1日委托鉴定机关哈工大司法鉴定中心对事故责任进行的鉴定的。阳光财险公司的保险生效日是2017年6月25日，争议发生时尚未生效，虽然索会与省医院为了得到保险理赔均未提供协商证据，但一审忽略该事实是以诉讼状时间来认定争议发生时间，属于认定事实错误。综上，请求依法改判阳光财险公司不承担理赔责任索会辩称，索会经转诊在省医院就医（详见病历和司法鉴定书），这是本案的基本事实，2017年5月23日，在索会伤口尚未愈合的情况下，被省医院要求出院，鉴于索会的病情，只能够在院外旅店住宿，一边治疗一边向省医院要求赔偿，省医院对索会的要求根本不予理睬。无奈索会只能自己委托司法鉴定机构进行鉴定后依法提起诉讼。省医院是否参加保险以及是哪家保险公司，索会根本不清楚，也没有任何人通知索会，故本案阳光财险公司与省医院的保险合同生效期间，以及是否应当予以理赔等相关事宜，索会概不清楚。省医院辩称，阳光财险公司与省医院签订的保险单中约定，保险期间是2017年6月25零时起至2018年6月24日24时止。医疗责任保险条款第三条规定，在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属及其代理人，在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。对于该规定中，如何界定患方在保险期间内首次提出请求，条款中并没有明确规定，但从全句看，是患方提出人身损害赔偿具体的请求，且这种请求依法应由医方承担经济赔偿责任的情况下，保险公司按约定负责赔偿，实践中，医院处理医患纠纷非常多，不是每个纠纷都可以定性为一方要承担赔偿责任的，比如有的患者对医生的医疗行为存在误解或对医生的服务态度不满意，或者认为收费不合理等等这些情况，投诉到医务科，医务科的工作人员不是马上就需要向保险公司报案，而是需要深入调查一段时间后才能确定。本案中，据患者所述，在2017年6月2日到医务科反映过此事，但并没有提出具体请求，因为当时他们只是有异议来反映情况，此后患方没有再到医院反映过此事，直到患方在2017年10月拿着自行委托鉴定的鉴定书到法院起诉，我们接到起诉状，即2017年10月18日，接到法院传票，医务科当时的工作人员李洪臣向保险公司报了案。一审审理时，保险公司代理人提供的保险公司电脑中记录的报案时间也是这个日期，不仅是本案其他案件报案时间记载，都是按照这个程序进行的，一审判决认定事实正确，恳请驳回上诉请求。索会向一审法院起诉请求：1.省医院、阳光财险公司赔偿因其医疗过错给索会造成的全部经济损失30万元；二、诉讼费、鉴定费由省医院、阳光财险公司承担。一审法院认定事实：2017年2月22日，索会因患胆囊炎、胆结石转诊至省医院，省医院以胆囊结石伴胆囊炎收入院治疗。索会交付押金59000元。2017年2月24日，行腹腔镜下胆囊切除、右肝管修补置管引流术。术中探查胆囊周围粘连重而改为中转开腹手术。切除胆囊过程中分离周围组织导致右肝管损伤修补后放置内引流术等相关治疗。由于手术存在问题，术后观察处理不及时，于2017年3月19日二次手术行腹腔内血肿清除，肝总管切开血栓取出，T管及引流管引流术，相应出现一些列并发症、腹腔出血、胆道出血血栓、梗阻性黄疸、腹腔脓肿、脓气胸等，次日行胸腔闭式引流术。2017年4月11日，由省医院将索会送至哈尔滨医科大学附属第四医院检查治疗，费用系从索会交付的59000元押金中支出20000元，其中实际支付9104.3元，后省医院以生活费的名义返给索会及其亲属索米佳6000元（2000元+4000元）。索会于2017年5月23日出院，共住院90天，医院垫付医疗费共计165678.68元。2017年6月1日，索会单方委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心要求省医院对索会的医疗行为是否存在过错；索会的损害后果与省医院医疗行为是否存在因果关系并确定参与度；医疗终结时间；护理时间及人员；营养期限；继续治疗费用进行鉴定。该中心作出哈工大医司鉴（2017）临鉴字第243号司法鉴定意见书，鉴定意见为省医院对索会的诊疗行为存在过错，与索会的损害后果之间存在因果关系，省医院过错的法医学参与度为75％，支持抗炎；营养支持等对症治疗，待闭瘘后再行复查评定医疗终结时间；支持住院期间2个护理，出院后1人护理至医疗终结；支持住院期间营养；支持索会抗炎、营养支持等继续治疗，匡算费用约需人民币伍万元或按实际合理发生额度计算。2017年11月15日，索会再次单方委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心，要求对医疗终结时间及伤残等级进行鉴定，该中心作出哈工大医司鉴（2017）临鉴字第594号司法鉴定意见书，鉴定意见为索会术中致右肝管损伤引流术后评定为九级伤残；本次鉴定日可行医疗终结时间。审理中，省医院向原审法院提出鉴定申请，要求省医院对索会的诊疗行为是否存在过错，如有过错，其过错与索会的损害后果之间是否有因果关系及参与度；护理时间及人员；营养期限；继续治疗费用；医疗终结时间进行鉴定，原审法院依法委托黑龙江民强司法鉴定中心，该中心作出黑民司临鉴字（2017）第616号鉴定意见书，鉴定意见为省医院在索会身体损害中存在差错存在因果关系；应负主要责任；参与度60％-70％；出院后120日医疗终结；住院期间需2人护理，出院后需1人护理120日；住院期间需增加营养，出院后营养期限为90日；评残后不支持继续治疗。另查明，索会住院期间的医疗费165678.68元未结算（不包含押金59000元），索会出院后在呼玛县人民医院及哈尔滨医科大学附属第一医院复查支付5725元。索会、省医院对索会住院期间产生的医疗费165678.68元及省医院应当返还给索会的医疗费8772.61元均无异议。再查明，省医院于2017年6月23日在阳光财险公司处投保了医疗责任保险，保险条款第三条约定“在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任。保险人按照本保险合同的约定负责赔偿……”。保险期限期间为2017年6月25日零时期至2018年6月24日24时止，追溯期为2016年6月25日起至2017年6月24日止。每次事故每位患者赔偿限额20万元，每次事故金额在1万元以上的案件免赔率为10%，索会首次向法院起诉时间为2017年7月31日，省医院在2017年10月18日向保险公司报案，本次事故发生在保险期内。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，索会因胆囊炎、胆结石入住省医院处治疗，省医院在诊疗过程中，因手术存在问题后观察处理不及时，并在行腹腔内血肿切除、肝总管切开血栓取出，T管及引流管引流术，相应出现一系列并发症，故省医院在治疗手术过程中存在一定差错。鉴定意见已明确省医院的医疗行为与索会的损害后果存在因果关系，故省医院应按其过错程度赔偿索会在省医院及呼玛县人民医院、哈医大四院、哈医大一院住院期间及复查的医疗费、护理费、住宿费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等治疗的合理费用。因索会、省医院对医疗费8772.61元、住宿费4767元、交通费5170元、护理费14292元、住院伙食补助费6300元、营养费12600元、误工费22470元、残疾赔偿金86646元、鉴定费630元、精神损害抚慰金7000元、复印费81.2元等数额均无异议。省医院在阳光财险公司投保了医疗责任保险，涉案保险期限期间为2017年6月25日零时起至2018年6月24日24时止，保险约定的追溯期为2016年6月25日起至2017年6月24日24时止，诉争的责任事故发生在2017年2月24日的第一次手术期间，事故的受害人索会于2017年7月31日向法院提起民事诉讼，首次向省医院主张索赔权利，索赔提出的时间处于阳关财险公司承保期的保险期间内，根据《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条约定，即“在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：1.患者在诊疗活动中受到人身损害，被保险人及其医务人员有过错的；……”。该条款的表述交给清晰明确，并无歧义，即在保险期限或追溯期内发生了被保险人应承担民事赔偿责任的事故。在保险期限内受害人向被保险人提出索赔申请，保险人应依约负责赔偿。索会在诊疗活动中受到损害，被保险人及其医务人员经鉴定存在过错，且与结果发生存在因果关系，参与度为60%-70%，故阳光财险公司依约应承担保险责任。故根据保险协议保险公司需承担的数额为151855.93元[168728.81元（159956.2元+8772.61元）×90%]，省医院应当承担的数额为16872.88元（168728.81元-151855.93元）。据此判决：一、阳光财险公司于本判决生效之日起十日内赔偿索会医疗费等各项损失151855.93元；二、黑省医于本判决生效之日起十日内赔偿索会医疗费等各项损失16872.88元；三、驳回索会其他诉讼请求；四驳回省医院其他反诉请求。案件受理费5800元，索会自行承担1740元，省医院承担4060元。反诉费1271元，由省医院负担890元，索会负担381元。如果省医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人未举示新的证据，对一审查明的相关事实，本院予以确认。本院认为，本案的焦点集中在阳光财险是否应当就索会的医疗损害结果承担保险理赔责任。本案中，省医院于2017年6月23日在阳光财险投保了医疗责任保险，根据双方签订的保险条款和保单约定内容，医疗行为发生在保险期间或者追溯期内，患者或近亲属在保险期内首次提出赔偿请求，满足上述两个条件情况下，阳光财险即应承担保险理赔责任。诉讼中，省医院、阳光财险公司对于医疗行为发生在保险追溯期内无异议，但对于索会及其近亲属首次提出赔偿请示是否发生在保险期内（2017年6月25日零时起至2018年6月24日24时止）产生争议。索会于2017年2月22日至5月23日在省医院住院治疗，出院后因病情治疗不彻底，索会又陆续在呼玛县人民医院、哈尔滨医科大学附属第一医院治疗，并于2017年6月1日、11月15日两次自行委托鉴定。在此期间，索会与省医院虽就医疗损害问题产生过争执，但没有证据证明索会与省医院已经就其医疗损害程度、结果、赔偿数额达成一致意见，也没有证据证明索会在省医院向阳光财险投保之前，向省医院提出明确的赔偿请求和数额。结合索会两次鉴定的行为，可以认定索会系在鉴定结论出具后，才提出明确具体的索赔要求，而索会申请鉴定的日期已经处于阳光财险保险与省医院约定的保险期内，故一审认定索会请求省医院赔偿发生在保险期内，应由阳光财险公司承担相应的保险理赔责任，并无不当。二审中，阳光财险公司虽主张索会及家属是2017年5月23日至2017年6月1日与省医院协商赔偿事宜的，但同时也承认索会与省医院均未提供协商证据，故根据举证分配原则规定，阳光财险公司应当就省医院与索会协商赔偿事宜举示相应证据，而一、二审中，阳光财险公司并未举示有效证据证明其主张，对此应当承担举证不能的不利后果。综上所述，阳光财产公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3337元，由阳光财产保险股份有限公司哈尔滨中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵晓波审判员郑兴华审判员张宇（）二〇二一年五月二十八日法官助理仇长科书记员岳一鸣