黑龙江省绥化市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑12民终563号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司荷泽市分公司,住所地山东省菏泽市牡丹区道碑街139号。统一机构代码913717008688804282。负责人：宋红亚，职务经理。委托诉讼代理人：范聪聪，黑龙江继东律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：王恕申，男，1978年9月3日出生，汉族，职业个体，现住庆安县。被上诉人（原审被告)：刘洋，男，1982年9月7日出生，汉族，无职业，现住庆安县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司荷泽市分公司（以下简称“人保菏泽分公司”）因与被上诉人王恕申、刘洋保险合同纠纷一案，不服庆安县人民法院（2019）黑1224民初1622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人保菏泽分公司的委托诉讼代理人范聪聪，被上诉人王恕申的委托诉讼代理人宋淑娟到庭参加诉讼。被上诉人刘洋经本院依法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保菏泽分公司上诉请求：请求撤销原判第一项，依法改判其不承担25378元的赔偿责任。事实与理由：一、一审判决其赔偿王恕申护理费20578元、住院伙食补助费3600元、交通费1200元，三项合计25378元，属认定事实错误，该三项费用不应由其承担。1.人保菏泽分公司与曹县汇思劳务有限公司签订的《雇主责任保险》（2015版）保障内容仅包含医疗费用责任和人身伤亡责任以及暂时丧失劳动能力的补助误工费用。因此，保险公司仅在双方约定的责任范围内承担保险赔偿责任，对于超出赔偿项目的护理费20578元、住院伙食补助费3600元、交通费1200元不应承担赔偿责任。2.《雇主责任保险》条款地二十六条第四项是对医疗费用项目的约定，其中的陪护费、伙食费应当是体现在住院清单中的项目或者医院出具的正式票据，而不是王恕申在医疗费之外所需的护理费和伙食费，王恕申提交的住院病案明细单中已明确包含了护理费级别，没有体现伙食费，因此，保险公司仅承担医疗费项下的护理费。原判依据《雇主责任保险》条款地二十六条第四项判决上诉人承担医疗费之外的护理费和伙食费，属认定事实错误。3.王恕申一审提交的1200元交通费并非正式发票，不能作为认定本案事实的依据，保险公司不应当承担该项费用的赔偿责任。二、刘洋与王恕申之间形成劳务关系，原审未查清王恕申在提供劳务过程中是否存在过错，因此，本案应根据《侵权责任法》第三十五条的规定，根据双方的过错承当相应的责任。王恕申辩称：原判认定案件事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院维持一审判决。被上诉人刘洋经合法传唤未到庭，未发表辩论意见。王恕申一审提出的诉讼请求：1.要求被告刘洋赔偿原告为被告提供劳务受伤的各项损失合计412400元;2.要求被告人保菏泽分公司在保险单约定的赔偿限额内承担保险赔偿责任。一审法院认定事实：2017年原告王恕申受雇于被告刘洋从事钢结构安装工作，每日工资260元。2018年6月26日，原告在新虎林粮库施工时不慎从高空坠落，身体致伤，原告在哈尔滨市第五人民医院住院治疗，诊断为腰1椎骨折，腰3椎爆裂性骨折。原告共住院36天，花医疗费65996元，其中65000元由刘洋垫付。原告的伤情经绥化市人民医院司法鉴定中心鉴定，构成八级残，误工评定为180天，护理评定为90天，后续治疗费用8000元，营养期限为伤后90日，参考值每日人民币100元。一审法院认为，原告王恕申受雇于被告刘洋从事钢结构安装工作期间，刘洋通过山东省曹县汇思劳务公司在被告财保菏泽市分公司为原告王恕申投保工伤责任保险事实清楚，包括伤亡责任险（限额750000元），医疗费用责任险（限额200000元）。《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获得赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。依照该条法律规定，原告在工作中受伤要求被告财保菏泽市分公司在保险限额内予以理赔偿有理，予以支持。原告王恕申的医疗损失：1.医疗费65996元（其中刘洋垫付65000元）；2.后续治疗费用8000元；3.护理费为20578元，计算标准按居民服务业标准每天164.63元计算，住院期间按鉴定为2人，出院后为1人，护理期限为伤后90日，（60090元÷365天×36天×2人＋60090元÷365天×53天×1人）；4.伙食补助费3600元（100元×36天）；5.营养费9000元（按鉴定结论营养期限为90日，每天100元，即90天×100元）；6.误工费23875元（建筑业平均工资及误工期限180天，即48414元÷365×180天）；7.伤残赔偿金175146元（29191元×20年×30%），8.被扶养人生活费56794元（21035元×18年×30%÷2人）；9.交通费1200元（原告请求1700元，有票据1200元，予以确认，有宋淑娟的火车票2张，但因没有王恕申的车票，无法说明系与王恕申的治疗有关发生的，故不予确认）；10.精神损害赔偿金6000元。鉴定费用3900元系原告单方委托发生的，鉴定结论系原告向被告主张权利计算各项损失的参考，产生费用系损失的扩大，应由原告自行负担。以上损失合计370189元。上述损失中刘洋提出，被告刘洋住院期间的伙食费用及护理人员均由其提供，原告予以否认，刘洋未提供证据证明，不予确认。刘洋提出原告受伤其本身存在过错，应自行承担部分责任，因无证据证实原告主观存在故意，故不予支持。被告财保菏泽市分公司提出，按照保险合同特别约定条款，保险公司只赔偿原告王恕申的医疗费（2000元以下免赔，2000元以上的免赔10%）、误工费按100元每天计算，伤残赔偿金8级残按20%赔偿。上述特别约定条款财保菏泽市分公司与投保人山东曹县汇思劳务公司作了书面约定，投保人加盖了公章，应认定保险公司向投保人履行了明确说明的义务，财保菏泽市分公司以保险合同约定的免责条款履行赔偿义务符合法律规定，但免责条款只对医药费、误工费、伤残赔偿金的理赔数额及比例进行了约定，对护理费、伙食补助费、交通费、急救车费在保险合同26条中约定可进行赔偿，故原告以下损失可由财保菏泽市分公司在责任限额内进行赔偿，即医药费66597元[(65996元+8000元）×90%]、误工费18000元（180天×100元）、伤残赔偿金116764元（29191元×20年×20%），以上三项赔偿数额合计201360元；以下费用可依照保险合同第26条第（四）项约定的内容进行赔偿，即护理费为20578元，伙食补助费3600元，交通费1200元，三项费用合计25378元。故应由保险公司赔偿的数额为226738元（201360元+25378元）。财保菏泽市分公司理赔偿后，不足部分应由被告刘洋赔偿。因保险清单中原告位列其中，同时保险合同第28条约定，保险人按被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任，故保险公司菏泽市分公司表示，原告是否为被保险人员工、原告作为诉请主体不适格，不予认定。综上，原告王恕申的诉讼请求有理，予以支持，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司荷泽市分公司支付原告王恕申身体受伤的保险理赔金226738元；二、被告刘洋赔偿原告王恕申143450元（各项损失合计370189元－保险公司赔偿226739元）,被告刘洋垫付了医药费65000元，冲减后应赔偿78456元；三、驳回原告王恕申的其它诉讼请求。上述判项于判决生效后5日内履行。案件受理费减半收取为3743元由被告中国人民财产保险股份有限公司荷泽市分公司负担2843元，被告刘洋负担45元，其余855元由原告王恕申负担。鉴定费2710元由被告中国人民财产保险股份有限公司荷泽市分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院确认一审法院查明认定的事实。另查明：2018年5月31日，曹县汇思劳务有限公司与人保菏泽分公司签订了保险合同，汇思劳务公司为包括案涉王恕申在内的1285人投保了《雇主责任保险》。该保险项目包括：1.人身伤亡责任，每人伤亡责任限额75万元，保险费为98223.29元；2.医疗费用责任，每人医疗费用责任限额20万元，保险费37986.71元，以上两项保险费合计136210元。双方签订的保险合同中的保险条款第二十六条第二款（四）项载明：被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按国家工伤保险待遇规定的标准，在医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。另外还查明：在双方签订的《特别约定清单》中载明：医疗费2000元以内的，实行0免赔额；2000元以上的，免赔200元或损失金额的10%，两者以高者为准。本院认为，本案双方争议的焦点是：一、人保菏泽分公司应否承担案涉的护理费20578元、住院伙食补助费3600元和交通费1200元的赔偿责任；二、人保菏泽分公司主张的应当按照王恕申在劳务过程中的过错承担保险赔偿责任的主张应否予以支持。一、关于人保菏泽分公司应否承担案涉的护理费20578元、住院伙食补助费3600元和交通费1200元的赔偿责任问题。本案中，人保菏泽分公司对其公司为包括案涉王恕申在内的1285人承保《雇主责任保险》的事实和王恕申受伤的保险事故发生在保险期间内的事实无异议，人保菏泽分公司应当按照其与曹县汇思劳务有限公司所签订的《雇主责任保险》合同的约定承担相应的保险赔偿责任。人保菏泽分公司对于王恕申诉请的护理费20578元、住院伙食补助费3600元和交通费1200元提出异议，并认为一审对该项判决不当。1.关于护理费部分。经查，根据人保菏泽分公司与曹县汇思劳务有限公司所签订的《雇主责任保险》合同保险条款第二十六条第二款（四）项的约定，人保菏泽分公司只对被保险人在住院医疗期间发生的相关费用予以赔偿，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。由此可知，在人保菏泽分公司与曹县汇思劳务有限公司所签订的《雇主责任保险》合同中，对保险赔偿范围进行了具体明确的约定，而该约定中并不包含本案王恕申出院以后所发生的陪护费用，故人保菏泽分公司对该项的上诉请求有理，应予支持。根据王恕申在哈尔滨第五医院住院治疗36天和住院期间2人陪护的鉴定意见，并参照本地区居民服务业标准每天164.63元标准，经计算，人保菏泽分公司应承担的陪护费为11853.36元。按照鉴定意见，出院后的54天需1人陪护，发生的陪护费用为8890元，应由雇主刘洋承担。一审法院对保险公司应当承担的陪护费用认定不当，应予纠正。2.关于住院伙食补助费部分。根据王恕申提供的在哈尔滨第五医院住院治疗的病例能够认定其住院治疗是时间为36天，按照人保菏泽分公司与曹县汇思劳务有限公司所签订的《雇主责任保险》合同保险条款第二十六条第二款（四）项的约定，保险公司对于被保险人住院治疗期间发生的伙食费应承担保险赔偿责任，结合伙食补助费每天100元的标准，经计算，王恕申在住院治疗期间所产生的伙食补助费为3600元，故人保菏泽分公司应承担该3600元伙食费的保险赔偿责任。原判并无不当，人保菏泽分公司该项上诉理由不能成立，不予支持。3.关于1200元急救费用。经查，王恕申在哈尔滨第五医院出院后，由哈尔滨第五医院派出的急救车将其送回庆安县家中，王恕申由此支付急救车费用1200元，并由哈尔滨市医疗转运服务公司为其开具了相应的收据，收据上加盖了哈尔滨市医疗转运服务公司现金收讫的印章，人保菏泽分公司未能提供证据证明该份收据虚假，对该份收据的真实性予以认定。故人保菏泽分公司提出的该收据属于非正式票据，对该急救费用不予认可的主张不能成立，不予支持。二、关于人保菏泽分公司主张的应当按照王恕申在劳务过程中的过错承担保险赔偿责任的主张应否予以支持的问题。本案中，人保菏泽分公司以及雇主刘洋均未能举示相应的证据证实被保险人王恕申在提供劳务过程中存在故意行为，故对人保菏泽分公司主张的应当按照王恕申在劳务过程中的过错承担保险赔偿责任的主张，不予支持。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司荷泽市分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项规定，判决如下：一、维持庆安县法院（2019）黑1224民初1622号民事判决第三项，即“驳回原告王恕申的其它诉讼请求”；二、被告中国人民财产保险股份有限公司荷泽市分公司在本判决生效后十日内支付王恕申保险理赔款218013.36元；三、被告刘洋在本判决生效后十日内赔偿原告王恕申87175.64元（各项损失合计370189元－保险公司应赔偿218013.36元-刘洋垫付的医药费65000元）；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3743元，二审案件受理费435元，合计4178元，由中国人民财产保险股份有限公司荷泽市分公司负担2025元；被告刘洋负担1413元；由王恕申负担740元。本判决为终审判决。审判长  于成林审判员  朱 丽审判员  王 婧二〇二一年五月十六日书记员  李 微