江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏12民终691号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司，统一社会信用代码91321204704005344E，住所地泰州市姜堰区罗塘街道祥和名都1号楼1楼、6-9楼。负责人：曹融融，该公司总经理。委托诉讼代理人：周进，江苏列宿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：左嘉文，男，2003年2月25日出生，汉族，住泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：张颖，北京盈科（泰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐敏，北京盈科（泰州）律师事务所实习律师。原审第三人：戴林桂，女，1967年12月17日出生，汉族，住泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：翟婷婷，江苏伟程律师事务所律师。委托诉讼代理人：王威，江苏伟程律师事务所律师。原审第三人：张晓燕，女，1980年6月12日出生，汉族，住泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：赵善民，泰州市农业开发区红旗良种场法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司（以下简称人寿保险姜堰公司）因与被上诉人左嘉文及原审第三人戴林桂、张晓燕意外伤害保险合同纠纷一案，不服泰州市姜堰区人民法院（2020）苏1204民初2876号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险姜堰公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.涉案保险合同并未成立，戴林桂将保险宣传图片发给被上诉人的母亲，其母亲转账给戴林桂200元红包表示想要投此保险，但是戴林桂却将200元转账给张晓燕，张晓燕并未作出同意签订保险合同的承诺，且保险公司也并未出具保单，故保险合同并未成立；2.被上诉人曾在上海第六人民医院进行过治疗，且曾经超量服用舍曲林（用于治疗抑郁症）30片，超量服用该药物会产生自杀倾向，说明被上诉人并不符合投保条件，上诉人更不应当承担保险责任；3.即使保险合同成立，上诉人也不应当足额承担365000元保险金。首先医疗费用不可以重复获得赔付，在一审起诉时，被上诉人最开始的诉讼请求是要求上诉人支付保险金129982.67元，就是扣除了医保已经报销的部分，365000元是后来变更的诉讼请求，说明被上诉人是明知案涉保险的赔付规则的；其次案涉保险性质是费用补偿型医疗费用保险合同，从案涉保险的名称——《国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险（A）》、《国寿附加乐学无忧意外伤害费用补偿医疗保险（A）》中，就可以看出性质为费用补偿型，且案涉保险已经保监会备案批准，在厘定保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取的保险费用200元，符合相应的法律规定。被上诉人左嘉文辩称：一审法院认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，判决结果公正，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。理由如下：1.被上诉人母亲丁红峰通过第三人戴林桂将保费转交给上诉人的工作人员张晓燕，张晓燕收取了保险费，保险合同成立。2.案涉保险合同是定额给付型保险合同，应当按照意外医疗1.5万元，住院医疗35万元进行赔付。第三人戴林桂述称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。第三人张晓燕述称：一审判决事实不清，保险合同没有成立。左嘉文向一审法院起诉请求：人寿保险姜堰公司及戴林桂、张晓燕共同向左嘉文支付保险金365000元，并共同承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：1.第三人戴林桂、张晓燕系人寿保险姜堰公司工作人员。2019年8月31日上午11时02分，戴林桂通过微信向左嘉文的母亲丁红峰发送了成长星（200元）、智多星（365元）两种类型的学平险报价单，报价单上载明了两种保险的保险责任、保险金额等信息。其中，“成长星”保险责任中“意外医疗”的保险金额为1.5万元、“住院医疗”的保险金额为35万元。当日下午14时18分，丁红峰将左嘉文、丁红峰的身份证图片通过微信发送给了戴林桂，并通过微信红包向戴林桂支付了200元保费，戴林桂于当日下午15时24分领取了红包。当日下午15时27分，戴林桂将左嘉文、丁红峰的身份证图片通过微信发送给了张晓燕，并通过微信红包将200元保费转给了张晓燕，张晓燕于当日下午15点29分领取了红包。后人寿保险姜堰公司一直未为左嘉文出具保险合同。2.2019年9月21日，泰州市公安局海陵分局城西派出所接到报警，称“有人从楼上掉下来”，接处警工作登记表载明，“2019年09月21日20时27分民警周清出警至景光小区17、18号楼之间，发现左嘉文躺在草坪上，现场已联系120将其送往医院，并联系其母亲丁红峰后经民警前往医院得知，左嘉文左腿骨折，腰部受伤，无生命危险，其家人正陪同其在医院治疗。”3.左嘉文受伤后，先后至泰州市第四人民医院、上海市第六人民医院、江苏省人民医院及上海新起点康复医院进行门诊及住院治疗，花去医疗费425363.43元。其中：姜堰区城乡居民医疗保险实际报销金额295380.76元，个人负担129982.67元。另查明，1.2020年1月27日，丁红峰就案涉事故理赔事宜与张晓燕联系，张晓燕答复“保险公司我会帮你处理的”，并告知丁红峰理赔需要准备的材料。2.2020年6月23日18时05分，丁红峰因保险未出单的赔偿问题与张晓燕发生纠纷并报警，俞垛派出所出警并作民事纠纷调解。3.人寿保险姜堰公司提交的国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款第四条保险责任载明，“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”一审法院认为，争议焦点是：1.案涉保险合同是否成立，人寿保险姜堰公司是否应当承担保险责任；2.若保险合同成立，人寿保险姜堰公司提交的保险条款中“扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”的条款，对当事人是否具有约束力。关于争议焦点1，《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”戴林桂向丁红峰发送了包含保险内容的两种学平险报价单，丁红峰选择了200元的“成长星”，并向戴林桂提供了其本人及其子左嘉文的身份信息，同时发送了200元的微信红包，戴林桂领取了红包。同日，戴林桂将左嘉文、丁红峰的身份证图片通过微信发送给了张晓燕，并向张晓燕发送了200元的红包，张晓燕领取了该红包。庭审中，人寿保险姜堰公司认可戴林桂、张晓燕系其公司工作人员。上述事实足以认定人寿保险姜堰公司同意承保，投保人与被保险人之间就合同内容达成了一致意见。双方虽未签订保险合同，但签发保险单或者其他保险凭证，应是保险人在保险合同成立后应履行的法定义务，并非保险合同成立的要件。《中华人民共和国保险法》第十三条第三款规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”故本案保险合同于2019年8月31日成立并生效。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”由此可见，投保人只有在保险人询问保险标的或者被保险人的有关情况时才负有如实告知义务。对于保险人未询问的范围和内容，投保人不负有告知义务。保险人未能举证证明对被保险人相关情况进行询问，即使被保险人的身体状况不符合本案保险的投保条件，亦非投保人未履行如实告知义务所致。故人寿保险姜堰公司辩称，对被保险人基本情况进行询问后方能投保的意见，不予采信。第三人张晓燕称其收的200元微信红包并非案涉保险合同保费，不合常理，亦与本案查明事实相悖，故不予采信。关于争议焦点2，人寿保险姜堰公司并未出具保险合同，其提交的国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款中的内容对被保险人不具备约束力，保险合同应推定为定额人身保险合同，故人寿保险姜堰公司要求按照保险条款的约定进行赔付的主张不能成立。人寿保险姜堰公司应当对左嘉文主张的365000元医疗费予以赔付。综上，人寿保险姜堰公司应承担本案保险责任，左嘉文要求人寿保险姜堰公司支付365000元保险金的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。左嘉文要求两第三人与人寿保险姜堰公司共同支付保险金的诉讼请求，于法无据，依法予以驳回。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、人寿保险姜堰公司于判决生效后十日内向左嘉文支付保险金365000元；二、驳回左嘉文其余诉讼请求。如人寿保险姜堰公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6775元，由人寿保险姜堰公司负担。二审中，双方未提交新证据，本院对一审认定事实予以确认。本院认为，保险法司法解释二第四条规定：“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。”本案中，第三人戴林桂向被上诉人的母亲丁红峰发送保险报价单，丁红峰选定其中一款，通过微信给付了200元保费并发送了丁红峰及被上诉人的身份信息，可以认为其已经作出了投保的意思表示。同日，戴林桂将身份信息及200元保费转发给张晓燕，张晓燕作为人寿保险姜堰公司的工作人员收取了保费。虽然人寿保险姜堰公司并未出具保单，但保险事故发生后，人寿保险姜堰公司并无充分证据证明被上诉人不符合承保条件，故其应当承担给付保险金的责任。关于给付保险金额多少的问题，本院认为，根据保险法中关于财产保险的损失补偿原则，被保险人从保险公司获得赔偿的医疗费用应当以其实际负担为限。本案中，被保险人左嘉文个人实际负担医疗费用129982.67元，故人寿保险姜堰公司应当给付的保险金额为129982.67元。一审法院在保险赔偿数额的确定上存在不当之处，本院予以纠正。综上，上诉人的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销泰州市姜堰区人民法院（2020）苏1204民初2876号民事判决；二、上诉人中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司于本判决生效之日后十日内向被上诉人左嘉文支付保险金129982.67元；三、驳回上诉人中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司的其他诉讼请求。如果中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6775元，中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司负担2420元，左嘉文负担4355元。二审案件受理费6775元，中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司负担2420元，左嘉文负担4355元。（中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司已向本院预交上诉费6775元，本院退还4355元，左嘉文于判决生效后十日内向本院缴纳4355元。）本判决为终审判决。审 判 长 冒金山审 判 员 俞爱宏审 判 员 陈霄燕二〇二一年五月二十八日法官助理 严灵灵书 记 员 鲁江霖