甘肃省张掖市中级人民法院 民 事 裁 定 书 （2021）甘07民终114号之一 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司张掖市分公司。地址：甘肃省张掖市甘州区南环路**。统一社会信用代码：9162070092525730XT。 负责人：马静泉，该公司经理。 委托诉讼代理人：陈海燕，该公司法律顾问。 被上诉人（原审原告）：张如荣，男，汉族，1977年3月9日出生，甘肃省民乐县人，农民，住民乐县，公民身份号码：×××。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司张掖市分公司因与被上诉人张如荣保险纠纷一案，不服民乐县人民法院（2020）甘0722民初3354号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司张掖市分公司的上诉请求：1.依法改判上诉人不承担误工费23420元、护理费14040元、住院伙食补助费700元，以上共计38160元；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，超过保险赔偿项目及限额，判决上诉人承担误工费、护理费、住院伙食补助费的结论与保险合同约定明显不符，应依法予以纠正。本案中，被上诉人在上诉人处投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》及附加《建筑施工人员意外伤害医疗保险》时，上诉人就向被上诉人出具了《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险条款及《建筑施工人员意外伤害医疗保险》保险条款，明确向其告知了涉案保险所承保的保险责任是“身故保险责任、残疾保险责任、医疗保险责任”。而且上诉人在保险条款中对明确了医疗保险责任的具体内容为：“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同的签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用”。双方在保险单中也特别约定上诉人所赔付的医疗费用包括“药品费用、医院护理费用、诊疗费用、治疗费用、检验、化检验费用、手术费用、挂号费用、床位费用及急救车费用”，其中并不包含误工费，他人护理费以及住院伙食补助费。但一审法院判决认定“由上诉人向被上诉人支付医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金共计104058.49元”明显与被上诉人投保的团体意外险的承保范围不一致，且超出了承保责任范围。且在本案保险责任已经明确的前提下，一审法院错误认定“上诉人对保险责任范围外的其他事项未进行特别约定具有过错，应当承担相应的赔付责任”这与涉案保险中承保的责任内容不符，更与实际事实不符，更是不公平的判决认定！二、上诉人已经向被上诉人尽到了充分免责及其赔偿范围、项目、限额的保险告知义务，一审法院违背事实，适用法律错误，导致错误判决。首先，上诉人在被上诉人投保时提供了签订保单的投保单、保险销售事项确认书、风控管理审核表等，在保险单及保险销售事项确认书中明确说明了涉案保险适用《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2013版）》、《团体建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》。另外，在保险投保单中被上诉人对“投保人声明”也予以签字认定本次投保适用上述保险条款，其已经明确知悉，以上事实均能证实上诉人对适用条款、保险责任、免责条款、保险人义务等履行了提示和告知义务，且足以能引起被上诉人的注意。其次，参照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2013版）》第2.1款规定、《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1款规定，涉案保险条款中明确写明了理赔范围和责任义务，上诉人已经尽到了明确的告知义务，被保险人对此从未提出任何异议。因此，结合本案事实，被上诉人要求上诉人赔付误工费、护理费及住院伙食补助费等无任何事实和法律依据。且在上诉人明确履行了告知义务的前提下，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条认定上诉人存在过错，支持被上诉人的诉讼请求，属于适用法律错误，导致了错误判决。 张如荣辩称：一审判决正确，我已经给史桂莲赔偿了全部损失，保险公司应该给我理赔。 张如荣向一审法院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费15553.2元，误工费23420元，护理费17799.2元，住院伙食补助费700元，伤残赔偿金54000元，后续治疗费18000元，以上合计129472.4元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告张如荣系个体承包人，原告于2019年5月承包了张掖祁连雪域农牧科技有限责任公司繁育场工程，工地场地在××县猪场。2019年5月21日原告向被告投保建筑施工人员团体意外伤害保险，双方约定投保人为张如荣，工程名称为张掖祁连雪域农牧科技有限责任公司繁育场，施工地址为××县，计费方式为建筑工程项目总造价，工程造价为2400005元。保险费合计为12000.02元，保险期间自2019年5月22日零时起至2020年5月21日二十四时止。2019年11月11日，原告雇佣的史桂莲在工作场地工作时从脚手架上掉下，将史桂莲双腿腿部致伤，先后在民乐县中医院、民乐县六坝镇中心卫生院住院治疗，共计花费15437.49元。后经甘肃申证司法医学鉴定所鉴定，史桂莲的伤残等级为九级。 一审法院认为：原告向被告投保建筑施工人员团体意外伤害保险，并向被告交纳保费费，被告向原告出具了保险单，该保险合同是双方协商一致的意思表示，双方正式建立了保险合同关系。现原告雇佣的施工人员史桂莲发生了致伤事件，原告在史桂莲起诉之后，达成调解协议，由原告支付史桂莲各项费用共计137000元，并已经履行完毕。现原告张如荣提起诉讼，合同中没有约定免除保险责任的情形，对于被告抗辩的在保险单中有特别约定，保险人在负责赔偿在医院门急诊或住院治疗产生的合理而且必要的医疗费用（包括药品费用、护理费用、诊疗费用、检查、化检验费用、手术费用、挂号费用、床位费用）及急救车费用，该项特别约定明确了只支付的是医疗费用，对于误工费用、及护理费用不予承担的抗辩意见，该项约定系特别约定，被告应当尽到明确说明义务，现被告也没有证明证实其尽到了明确说明义务，对于被告的抗辩一审法院不予采信，因此保险人应当承担保险责任。因双方在庭审中，对于伤残赔偿金达成协议，被告同意支付原告伤残赔偿金50000元，一审法院予以确认。医疗费用经双方当事人及一审法院核定，应为15437.49元，一审法院予以支持。对于原告起诉要求的误工费用，护理费用，根据甘肃申证司法医学鉴定所出具的鉴定意见书，医疗及恢复时限综合为6个月，伤后因休息和治疗，丧失全部劳动能力，参照2020年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知，对于原告起诉的误工费用23420元一审法院予以支持。护理费用应当计算为14040元。因史桂莲共计住院34天，因此对于原告起诉的住院伙食补助费700元一审法院予以支持。后续治疗费用因还没有实际发生，原告可在实际发生之后主张，一审法院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第二十二条之规定，判决被告中国人民财产保险股份有限公司张掖市分公司支付原告张如荣医疗费用、误工费用、护理费用，住院伙食补助费、伤残赔偿金共计104058.49元，限于判决生效后十五日内付清；案件受理费2889元，减半收取1444.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司张掖市分公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，对一审查明的事实及证据，本院予以确认。根据一审中当事人提交的保险单，本院另查明，2019年5月21日张如荣向中国人民财产保险股份有限公司张掖市分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，按照约定的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》8.11条对“保险金申请人”的释义，身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；其他保险金申请人是指被保险人。保险公司向张如荣出具的保险单中载明的“受益人信息”为“除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。” 本院认为，本案中，张如荣作为投保人，为其承建的建筑工程项目施工人员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，其中的被保险人史桂莲在保险期间内发生了保险事故，保险公司应按照合同约定对被保险人史桂莲进行理赔。根据团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）第8.11条，身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；其他保险金申请人是指被保险人。另一方面，根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。第十八条规定，受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。第十条规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。以上规定清晰表明，在人身保险合同中，被保险人和受益人享有保险金的索赔请求权，而投保人在不具备被保险人或者受益人身份时，并无权请求保险金索赔。本案中，投保人张如荣并非被保险人，也非受益人，虽然张如荣就其施工人员史桂莲发生伤害事故所产生的各项费用进行了赔偿，但张如荣并未提交证据证明史桂莲已将保险金请求权转让给其，因而，作为投保人的张如荣依照保险合同和法律均不享有保险金的索赔请求权。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条第(一)项的规定，原告应当系与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织。因此，张如荣以原告身份起诉要求保险公司向其给付保险金，属于诉讼主体不适格，应予驳回。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条规定，裁定如下： 一、撤销民乐县人民法院（2020）甘0722民初3354号民事判决； 二、驳回张如荣的起诉。 一审案件受理费2889元，退还张如荣；上诉人中国人民财产保险股份有限公司张掖市分公司预交的二审案件受理费2889元予以退还。 本裁定为终审裁定。 审判长  胡宏睿 审判员  陈 军 审判员  宋 睿 二〇二一年五月十八日 书记员  张梦婷 附：本案所适用的法律条文 《最高人民法院关于适用的解释》 第三百三十条人民法院依照第二审程序审理案件，认为依法不应由人民法院受理的，可以由第二审人民法院直接裁定撤销原裁判，驳回起诉。