山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁09民终1863号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区香蜜湖街道农林路69号深国投广场1栋7楼、11楼。 负责人：尤程明，经理。 委托诉讼代理人：鹿亚军，山东邦治律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郭怀旺，男，1962年1月4日出生，汉族，住泰安市泰山区。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财险深圳分公司）与被上诉人郭怀旺人身保险合同纠纷一案，不服山东省泰安市泰山区人民法院（2020）鲁0902民初6892号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安财险深圳分公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销一审判决，改判上诉人不承担本案的保险赔付责任或将本案发回重审；2.一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案不构成保险责任，上诉人不应承担本案的保险赔付责任。1.涉案的雇主责任险A款的保险责任明确约定了需发生工伤事故，上诉人才负责赔偿。被上诉人受伤系单方事故所致，不属于雇主责任险保险责任的范围，上诉人不应承担赔偿责任。2.涉案的雇主责任险附加的24小时意外保险条A款，明确约定了驾驶50CC摩托车为保险责任免除情形，据被上诉人讲其是骑行50CC摩托车发生的事故，显然属于保险责任免除范围，上诉人也不应承担保险赔付责任。因此，涉案的事故无论是从雇主责任险A款还是附加的意外保险A款来考察，均不属于上诉人应予以理赔的情形，故一审判决应予以纠正，应改判上诉人不承担本案的赔付责任。二、一审判决上诉人承担保险赔付责任是错误的，同时，一审判决上诉人承担100000元的保险金额的赔偿也属于认定错误。根据涉案雇主责任险附加伤残赔偿比例特约保险（A款）条款第二条之约定，伤残赔偿金额的计算方法为：依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按照附表一“伤残赔偿比例表”对应的比例进行计算。本案的雇主责任险每人的死亡伤残限额为100000元，伤残赔偿比例表中的九级伤残对应的赔偿比例为7%,所以，假设本案构成保险责任，上诉人承担的保险赔付金额也应为7000元。综上，一审判决上诉人承担本案的保险赔付责任及赔偿100000元均属于认定错误，上诉人请求二审法院依法对一审判决予以纠正，支持上诉人的上诉请求。 郭怀旺向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告各项损失1万元，确定损失待鉴定后明确；2.本案的诉讼费、邮寄费由被告承担。诉讼过程中原告变更诉讼请求为：判令被告支付原告伤残赔偿金100000元。 一审法院认定事实：2019年7月25日，泰安市大广发物流有限公司为包括原告郭怀旺在内的12名工作人员在被告平安财险深圳分公司处购买了雇主责任险并附加24小时意外险，保险期间自2019年7月27日至2020年7月26日，雇主责任险每人伤残赔偿限额100000元、每人医疗费用限额10000元，24小时以外A条款每人死亡、伤残赔偿限额100000元。保单中约定上述保险使用条款为平安雇主责任保险（A款）条款，该条款第三条约定在保险期间，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的因被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同约定负责赔偿。附加24小时意外保险（A款）条款约定“本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间，被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金，保险人承担赔偿责任”；除外责任约定“驾驶或乘坐50CC、以上摩托车导致雇员死亡或人身损害不负赔偿责任”。2020年5月4日原告因受伤被送至山东第一医科大学第二附属医院住院治疗16天，诊断为锁骨骨折、皮肤挫伤、肋骨骨折。对于双方当事人没有争议的事实，一审法院予以确认。原告郭怀旺申请对其伤残等级、误工期限、护理人数进行鉴定，经双方共同选择、一审法院委托泰安科技事务司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定，该鉴定所出具鉴定意见，评定原告郭怀旺伤情构成九级伤残、误工期限120日，一人护理。被告对该鉴定意见无异议，对该鉴定意见一审法院予以采信。诉讼中，对原告发生事故的具体情形，原告郭怀旺主张其受伤原因为上班途中单方事故引起，被告对原告该陈述表示不清楚。被告平安财险深圳支公司提交附加24小时意外保险（A款）条款，主张原告事故发生时驾驶50CC以上摩托车，该情形属于保险责任免赔事项。原告对此提出异议，主张被告并未就免责条款向投保人或被保险人尽到提示告知义务，被告未提交证据证明已履行提示告知义务。 一审法院认为，合法有效的合同设立后，双方当事人均应严格按照约定履行各自的义务。本案中泰安市大广发物流有限公司在被告处投保雇主责任险并附加24小时意外险，泰安市大广发物流有限公司与被告之间形成了保险合同关系，双方应在保险期限内按照保险合同约定全面履行各自的权利义务。本案中，原告主张被告承担赔偿责任的依据系基于加24小时意外险，该意外险系人身保险，以人的寿命和身体为保险标的，原告郭怀旺因事故遭受身体损害，依法享有保险金请求权。另根据附加24小时意外险条款约定“不论是否在工作期间，被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金，保险人承担赔偿责任”，该附加险并不以雇员构成工伤为前提条件，只要是在主险保险期间内雇员因意外事故受伤，保险公司均需承担赔偿责任。诉讼中，对原告发生事故的具体情形，原告郭怀旺主张其受伤原因为上班途中单方事故引起，被告对原告该陈述表示不清楚，被告出具的拒赔理由对事故发生亦未提出异议，被告亦未提出反证，故对原告的陈述一审法院予以采信。本案原告郭怀旺受伤的事实发生在保险期间内，故对于郭怀旺因意外事故遭受的损失，被告保险公司需按照附加24小时意外险的赔偿限额和赔付范围承担赔偿责任。原告郭怀旺因本次事故伤情构成九级伤残，该损失总额已经超过24小时意外险100000元的赔付上限，故原告仅要求被告赔付100000元，对于其该主张一审法院予以支持。被告平安财险深圳支公司虽主张附加24小时意外险条款明确约定驾驶50CC以上摩托车属于保险责任免赔，但并未提交证据证明已就免责条款向投保人或被保险人尽到提示告知义务，故对于其抗辩理由一审法院不予采信。综上所述，原告的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告郭怀旺残疾赔偿金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。 二审中，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。平安财险深圳分公司提交电子投保流程一份，拟证明:上诉人公司已对保险条款进行了详细介绍，特别是就保险条款中免责条款和理赔结算的规则进行了明确告知和说明解释，投保人已对包括免责条款、理赔条款在内的保险条款完全理解并接受，故同意投保。因此，上诉人的上诉请求应得到法院支持。郭怀旺质证称，对该证据的真实性有异议，是否与本案有关无其他证据证实。且该案在投保时平安公司并没有对条款的免责条款进行提示说明，实际上也未交付条款。本院认为，对该证据真实性予以认可，但无法证实上诉人的证明目的，本院不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为一审法院判决上诉人承担本案保险赔付责任100000元是否合理。上诉人主张被上诉人受伤系单方事故，不属于雇主责任险保险责任的范围，但经一审时已查明被上诉人购买的附加24小时意外保险（A款）条款约定“本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间，被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金，保险人承担赔偿责任”；被上诉人在保险期内发生意外，基于该条款有权向上诉人请求支付保险金，一审法院依照该保险条款作为上诉人的赔付依据并无不当。上诉人上诉称涉案的雇主责任险附加的24小时意外保险条A款，明确约定了驾驶50CC摩托车为保险责任免除情形，但并未提交充分证据证实其对该免责条款履行了提示和说明义务，亦未提交证据证明被上诉人发生事故时系驾驶50CC摩托车，对上诉人的该主张本院不予支持。上诉人还主张根据涉案雇主责任险附加伤残赔偿比例特约保险（A款）条款第二条之约定，应按照附表一“伤残赔偿比例表”计算被上诉人的伤残赔偿金应为7000元，但上诉人未提交充分证据证实将附表一交付给被上诉人并进行了提示说明，对该主张本院亦不予支持。 综上所述，中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 井 慧 审判员 于永刚 二〇二一年五月二十一日 书记员 左文静