河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终1660号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑子哲，河南言华律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡利峰，该公司员工。被上诉人（原审原告）：魏月梅，女，汉族，1977年7月7日出生，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：杜晓彤，河南公朴律师事务所律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司，住所地河南省夏邑县县府路24号。负责人：刘志光，该公司总经理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿保险河南分公司）与被上诉人魏月梅、原审被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司（以下简称中国人寿保险夏邑支公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2021）豫1426民初206号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险河南分公司委托诉讼代理人郑子哲、胡利峰，被上诉人魏月梅委托诉讼代理人杜晓彤到庭参加诉讼。原审被告中国人寿保险夏邑支公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险河南分公司上诉请求：1.依法撤销河南省夏邑县人民法院（2021）豫1426民初206号民事判决，改判驳回被上诉人的请求;2.被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：被上诉人所患××属于保险合同约定的轻症，上诉人已按保险合同约定赔付。被上诉人所患的右侧乳房导管内癌属于合同约定的轻症，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，不能得出被上诉人所患××系恶性肿瘤的结论。魏月梅辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院查明事实，驳回上诉人的上诉请求，维持原判。中国人寿保险夏邑支公司未作答辩。魏月梅向一审法院起诉请求：1.判决中国人寿保险河南分公司、中国人寿保险夏邑支公司支付魏月梅保险金251940元；2.本案诉讼费由中国人寿保险河南分公司、中国人寿保险夏邑支公司承担。一审法院认定事实：2014年8月5日，魏月梅之夫常满星为魏月梅在中国人寿保险河南分公司处投保国寿康宁终身重大××保险、××保险、国寿附加防癌两全保险三种保险，年交保险费2880元，××保险（2012版）保险期间为终身，交费20年，基本保险金额为14925.37元；××保险、国寿附加防癌两全保险的保险期间均为43年，交费20年，基本保险金额均为100000元。其中，××保险（2012版）利益条款第五条对重大××进行了定义和列举，其中“恶性肿瘤”将“原位癌、××”排除在保障范围外，××进行了定义和列举，××变或恶性肿瘤：××变，并且接受了相应的治疗。1.原位癌；2.××；3.相当于AnnArbor分期方案1期程度的何杰金氏病；。”。××保险金约定“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大××，本合同终止，××保险金。”其中，××保险利益条款第五条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、癌症确诊保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本公司按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。特定癌症额外给付保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，本公司按上述第一款的约定按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金时，若该被保险人所患本合同所指的癌症同时也为本合同所指的特定癌症，本公司再按本合同基本保险金额的30%给付特定癌症额外给付保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。癌症康复保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本公司按下列约定给付癌症康复保险金：被保险人于本合同癌症确诊日后三十日仍然生存，本公司按照本合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金，本公司首次给付癌症康复保险金之后，若被保险人生存至本合同癌症确诊日的年对应日，本公司按照本合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金，本合同癌症康复保险金的累计给付金额以本合同基本保险金额为限。本合同癌症康复保险金的累计给付金额达到本合同基本保险金额时，本合同终止。若被保险人在本合同保险期间内初次明确诊断患本合同所指的癌症，且保险期间届满后被保险人仍继续符合本合同约定的癌症康复保险金的给付条件，本公司将继续给付癌症康复保险金，直至本合同癌症康复保险金的累计给付金额达到本合同基本保险金额。”第十二条释义特定癌症（3）特定年龄乳腺癌：仅限发生于年满18周岁后的女性被保险人，指原发于乳腺组织的恶性肿瘤，ICD-10编码主码为C53。2020年7月11日魏月梅入住夏邑县第二人民医院，经诊断为：乳房导管原位癌，2020年7月29日出院，花费各种医疗费用17276.35元。2020年8月17日再次入住夏邑县第二人民医院，经诊断为：乳腺术后，2020年8月18日出院，花费各种医疗费用2920.51元。魏月梅要求中国人寿保险河南分公司、××保险金14925.37元、××保险金100000元，××保险中癌症确诊保险金100000元、××保险金30000元、康复保险金40000元（两次），扣除中国人寿保险河南分公司、中国人寿保险夏邑支公司已给付的32985.07元，魏月梅要求中国人寿保险河南分公司、中国人寿保险夏邑支公司给付保险金251940元。一审法院认为，魏月梅之近亲属××保险、××保险、国寿附加防癌两全保险保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。投保人已按保险合同约定支付保险费，中国人寿保险河南分公司应当按照保险合同约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。××保险金、××保险金、癌症确诊保险金、特定癌症额外保险金、癌症康复保险金给付条件进行了约定，××、××、癌症、特定癌症进行了界定和定义，××种进行了列举和释义，此些条款均属格式条款，当双方当事人对格式合同条款的理解产生争议时，应当按照通常理解予以解释并作出有利于被保险人的解释。因此魏月梅所患××保险金”、××保险中的“癌症确诊保险金”、“特定癌症额外给付保险金”、“癌症康复保险金”的给付条件，其中“癌症康复保险金”应先给付首次保险金20000元（100000元×20%），以后在癌症确诊日的年对应日后予以给付，累计给付金额以该合同基本保险金额100000元为限。综上，魏月梅要求的保险金应支持131940.3元（××保险金14925.37元+国寿防癌癌症确诊保险金100000元+国寿防癌特定癌症额外给付保险金30000元+国寿防癌癌症康复保险金20000元-32985.07元）。涉案保险合同的相对方为中国人寿保险河南分公司，魏月梅要求中国人寿保险夏邑支公司承担责任，无事实和法律依据，不予支持。依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条规定，判决:中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付魏月梅保险金131940.3元；驳回魏月梅对中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司的诉讼请求；驳回魏月梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2540元（已减半收取），由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1330元，魏月梅负担1210元。判决生效后，义务人应在判决确定的履行期间内自动履行，涉案款项义务人可支付至：夏邑县人民法院执行款专用账户（户名），开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。上诉人中国人寿保险河南分公司提供了保险营销员保险代理合同一份，拟证明被上诉人系上诉人的保险营销员，具备基本营销技能，知道保险合同内容，××。被上诉人魏月梅质证认为对该份合同的真实性有异议，此合同为复印件，合同上显示复印无效；且即使被上诉人魏月梅系上诉人的保险营销员，××。本院对该证据认定如下：上诉人提交的该份保险营销员保险代理合同系复印件，对其真实性不予认可，且其无法证明被上诉人魏月梅所患××，对于该份证据不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。关于被上诉人魏月梅所患××的问题。上诉人认为被上诉人魏月梅作为上诉人的保险营销员，具备基本的保险技能且知道保险合同的内容，被上诉人魏月梅所患××为乳房导管内癌，属于合同约定的轻症，××。本院认为，被上诉人魏月梅第一次住院时诊断为患乳房导管原位癌，××理诊断为乳房恶性肿瘤；第一次出院时诊断为右侧乳腺导管内癌；第二次住院时诊断为右侧乳腺癌术后；第二次出院诊断为右侧乳腺癌术后。××的范围，××中，××及轻症癌症中均包含了原位癌，其保险合同本身对于原位癌约定不明；被上诉人所患××理诊断为恶性肿瘤，虽然名为乳房导管原位癌，××理上为恶性肿瘤，对于格式合同的条款存在两种理解，应作出有利于被保险人或受益人的解释，且被上诉人魏月梅在第一次出院时诊断为右侧乳腺导管内癌、第二次住院及出院时均诊断为右侧乳腺癌术后，不再是上诉人所主张的原位癌，故一审法院认定被上诉人魏月梅所患××并无不当，上诉人的上诉理由不予采信。综上所述，中国人寿保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2940元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  林运升审判员  曹爱民审判员  陈光应二〇二一年五月十八日法官助理石会敏书记员张劲