河南省鲁山县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0423民初1700号原告：孟宪瑞，女，1958年6月30日生，汉族，住河南省鲁山县。委托诉讼代理人：李大超，平顶山市鲁山县华剑法律服务所法律工作者。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-J88。统一社会信用代码：91440101MA59J70Y58。法定代表人：曾明光，总裁。委托诉讼代理人：石会敏，河南千业律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭斌晓，河南千业律师事务所实习律师。原告孟宪瑞与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星联合保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告孟宪瑞的委托诉讼代理人李大超，被告复星联合保险公司的委托诉讼代理人石会敏、郭斌晓均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。孟宪瑞向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告按照保险合同约定支付原告一般医疗保险金51153.33元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年6月28日，原告之子李亚东为原告投保一份复星联合优越保理疗保险，保单号为W87200000784153，保险期限自2020年6月29日起至2021年6月28日，保险合同约定一般医疗保险及基本保险金额为3000000元。2020年10月19日，原告因意外骨折入住河南省洛阳正骨医院治疗，住院，住院期间共支付医疗费61153元，原告的治疗符合保险合同2.4.1条款的规定。根据保险合同约定，除免赔额10000元外，被告保险公司还应向原告支付保险金51153.33元。原告出院后即向保险公司申请理赔，2020年12月，原告接到被告业务员送来的不予赔付通知书，告知原告在投保时未履行如实告知义务，不予赔付并解除保险合同。然而，原告之子李亚东在为原告投保时，被告业务员并没有对李亚东询问原告是否存在病史，同时被告业务员也没有向投保人尽到明确的提示义务。综上，为维护原告的合法权益，依法提起诉讼。复星联合保险公司辩称，1、原告孟宪瑞于2020年5月18日在鲁山中医院所做的MR检查报告单显示其腰1椎体压缩性骨折并骨髓水肿，××理性骨折。该检查结果与原告申请理赔所依据的河南省洛阳正骨医院的MR影像检查报告单上显示的诊断意见一致，充分证明原告在2020年6月28日投保前早已明确知道自身患有腰1椎体压缩性骨折疾病。原告于投保后2020年10月至河南省洛阳正骨医院实施手术治疗，这种投保后治疗投保前既往症产生的医疗费支出，属于保险合同（12页2.8.1）约定的责任免除事项，且保险合同对一般医疗保险金、门诊手术医疗费、住院、住院前后门急诊医疗费用的约定被保险人在保险期间遭受意外接受治疗或手术为前提。原告孟宪瑞理赔的疾病在投保前已确诊，并非意外导致。2、保险合同（16页6.1条）规定，本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。原告孟宪瑞在投保前1年内已发生椎骨压缩性骨折并接受了住院治疗，同时检查结果也显示其有椎间盘突出、因椎骨骨折出现功能障碍和活动受限的症状，但在投保时对前述疾病情况的询问均予以否认，选择全否，明显属于故意不履行告知义务。综上，原告诉请的医疗费用属于治疗投保前已确诊的既往症而产生的，不符合保险期间内因意外接受治疗的理赔前提，且投保时故意不履行如实告知义务，其诉讼请求不能成立，请求依法驳回。本院经审理认定事实如下：2020年6月28日，原告之子李亚东在被告复星联合保险公司购买“复星联合优越保医疗保险”（保单号：W87200000784153），于2020年6月29日向被告缴纳保费1439元，保险期间自2020年6月29日零时起至2021年6月28日二十四时止。保险单显示,投保人李亚东，被保人孟宪瑞，险种名称复星联合优越保医疗保险，交费频次趸交，交费期间一次交清，首期核定后保费1439元，一般医疗保险金3000000元，免赔额10000元。保险合同(第5页、第6页)复星联合优越保医疗保险条款载明：“……2.4保险责任……2.4.1一般医疗保险金被保险人在其保险期间内遭受意外，××，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员治疗的，本公司依照下列约定给付一般医疗保险金……”。保险合同（第41页）被保险人健康告知载明：“请提供“是”或“否”的答案。对未成年被保险人，请被保险人的父母代为回答。投保人应在对所有被保险人健康和职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。如被保险人健康和职业状况与下述告知内容不符：⑴本公司有权不同意承保或解除合同；⑵如发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，对于故意不如实告知的，不退还保险费。投保人确认被保险人是否有以下情况：……3.过去1年内有健康检查结果异常或准备进行检查（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或连续服药超过30天；过去2年曾住院或被建议进一步检查、手术或治疗。4.××或症状……椎间盘突出症……”，签订案涉保险合同时，投保人对全部健康告知事项选择“以上全否”。2020年5月18日，原告孟宪瑞因腰部疾病至鲁山县中医院住院治疗，MR检查结果为：1、腰1椎体压缩骨折并骨髓水肿；2、腰1椎体后方棘突水肿；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出（后中央型）；4、腰3/4椎间膨出；5、腰椎诸椎间盘变性；6、腰椎诸椎体骨质增生；7、腰椎退行性变。其住院8天，于2020年5月26日出院，出院诊断为：××理性骨折；××变。2020年10月19日，原告因腰部疼痛至河南省洛阳正骨医院住院治疗，入院记录显示：“主诉：××人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担……”。原告的伤情经检查为：“腰椎骨密度诊断意见骨质减少……L1椎体压缩骨折……腰椎退变……”。另查明，1、庭审中，原告称，案涉保险是其子李亚东根据提示通过电子产品线上操作购买的。2、出院后原告向被告申请理赔，2020年12月，被告向原告出具“不予赔付通知书”，对原告的理赔作出“自始解除相应保险合同（保单号：W87200000784153），并对本次理赔申请歉难给付”的决定。原告不服，遂引发本案诉讼。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。本案复星联合优越保医疗保险系投保人与承保人真实意思表示，不违反法律禁止性规定，为有效合同。现原告依据复星联合优越保医疗保险条款第2.4.1一般医疗保险金的内容提起理赔。被告以原告所患××症，不属于“保险期间内遭受意外”，不符合一般医疗保险金的内容，且原告在投保时未就既往病史如实告知为由，拒绝理赔。本案中，原告孟宪瑞在2020年5月18日-2020年5月26日期间，曾在鲁山县中医院治疗其腰1椎体压缩性骨折等疾病。2020年6月28日，其子作为投保人为原告购买了案涉保险。2020年10月19日，原告至河南省洛阳正骨医院住院并对其腰椎骨折进行了手术治疗，投保行为发生在原告第一次治疗腰椎骨折之后。通过对比原告投保前后两次住院病例中的MR影像及各项内容记载，基本显示原告两次治疗的部位及伤情相同，系腰1椎（L1椎体）压缩性骨折，无充分有效的证据能够排除第二次治疗非第一次治疗的延续。原告称其投保前住院是治疗腰椎间盘突出疾病，投保后因意外摔倒造成腰椎骨折入院治疗，属于保险责任中规定的“在保险期间内遭受意外”。原告上述说法与其病历记载明显不符，××人自诉形成的现病史外，原告无其他证据能够证明其投保后意外摔倒造成腰椎骨折的主张。根据原告起诉依据的保险合同第2.4.1条关于一般医疗保险金的内容“被保险人在其保险期间内遭受意外，××”，结合案涉保险合同各条款整体结构及内容，可知该保险产品设立的意义，主要针对被保险人在保险期间因遭受意外或在等待期后罹患、××产生具体费用时由承保人予以赔付。原告投保后因既往疾病二次住院治疗，不符合案涉保险条款的规定。因此，原告起诉要求被告承担保险责任，向其支付保险金的诉讼请求，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，投保人李亚东作为被保险人孟宪瑞的儿子，在孟宪瑞因腰椎疾病出院一个月后，即购买了案涉保险，并操作整个购买流程。基于投保人和被保险人的特别身份关系，投保人理应对其母亲的身体状况及是否住院等情况较为了解，但在对健康告知事项各选项进行勾选时，针对被保险人2年内是否住院、是否存在腰椎间盘突出等问题，均予以否认，对健康告知事项下的全部选择勾选全否，对应当履行的如实告知义务，不排除存在故意或重大过失。故参照上述法条规定，保险公司解除合同不予理赔的做法，并无不妥。综上所述，原告的诉讼请求本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十六条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：驳回原告孟宪瑞的诉讼请求。案件受理费减半收取计540元，由原告孟宪瑞负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于平顶山市中级人民法院。审判员  陈玺暄二〇二一年五月十九日法官助理孙菁华书记员刘涵