四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川13民终1724号 上诉人（原审被告）：蓬安济民医院，住所地四川省蓬安县相如镇建设南路162号。 法定代表人：曾红。 委托诉讼代理人：徐梦（特别授权），四川果城律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：金贵珍，女，1970年10月21日出生，汉族，住四川省蓬安县。 被上诉人（原审原告）：林元清，女，1946年12月29日出生，汉族，住四川省蓬安县。 被上诉人（原审原告）：李金林，男，1992年2月1日出生，汉族，住四川省蓬安县。 被上诉人（原审原告）：李燕君，女，1995年8月4日出生，汉族，住四川省蓬安县。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：董钢，四川助民律师事务所律师。 上诉人蓬安济民医院因与被上诉人金贵珍、林元清、李金林、李燕君医疗损害责任纠纷一案，不服四川省蓬安县人民法院（2021）川1323民初425号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 蓬安济民医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判驳回四被上诉人的全部诉讼请求或发回重审；3.诉讼费用由四被上诉人共同承担。事实及理由：一、一审法院依据四川华大司法鉴定中心出具的鉴定意见书，认定上诉人承担50%的赔偿责任，违背案件事实且无法律依据。鉴定意见指出上诉人的治疗过错系导致患者李某某病情进展恶化的重要原因，结合李某某在南充市中心医院住院病历的初步诊断结果，假设该鉴定意见正确，那么上诉人也仅仅只应按50%的比例承担因李某某为治疗病情严重而产生的必要医疗费、护理费、营养费及住院期间的伙食补助费。而本案四被告主张的赔偿费用中死亡赔偿金、处理后事的误工费、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金系患者李某某在南充市中心医院放弃治疗后因死亡产生的赔偿费用。二、上诉人依据上诉人现有的医疗水平、医疗条件对患者李某某已尽合理救助义务，李某某死亡结果与上诉人无直接关系，望二审法院准予上诉人在一审中提出的申请重新鉴定请求，即“对蓬安济民医院的诊疗行为与李某某死亡的损害后果之间是否有因果关系及原因参与度多少进行鉴定”。（一）患者李某某初次在上诉人处诊疗时，上诉人诊断医师告知其因患有2型糖尿病将导致左下足烫伤的进一步感染，建议其到上一级医院接受治疗，但因治疗费用昂贵等问题，患者李某某自愿在上诉人处接受治疗。治疗期间，因左下足感染程度未达到施行大面积清创手术的程度，故先实行定期换药、观察等治疗措施。在患者身体及病情达到可进行手术治疗条件时，上诉人及时进行了清创手术治疗。上诉人也明确告知患者李某某及家属可能会发生的严重后果，同时对李某某患有的糖尿病、抗感染也采取积极的诊疗措施，已尽合理救助义务。（二）患者李某某在转入南充市中心医院治疗期间，病情得到控制，生命体征平稳，南充市中心医院的病历中多次有记载。根据病历记载，患者李某某的直接死亡原因系其与家属消极接受治疗，病情加重，生命垂危之时放弃治疗导致。并且李某某的真正死亡原因，四被上诉人未提供尸检报告或其他证据证明，一审法院也未对该重要事实予以审查，从而片面依据鉴定意见作出判决，系事实不清。（三）四被上诉人要求上诉人对李某某的死亡损害后果承担赔偿责任，而鉴定意见与四被上诉人的主张之间缺乏直接的参考价值，不能作为裁判的依据。若医疗行为存在过错，且医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系的，应根据医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小确定医疗机构承担相应的赔偿责任。三、四被上诉人主张的处理后事的误工费未提供处理后事人员的名单、收入证明等证据，交通费、护理费、营养费未提供相应票据，住院伙食补助费按照50元一天计算、护理费按150元一天计算过高，请二审法院予以调整。林元清未提供证据证明与患者李某某的直系亲属关系，其诉请赔偿不应得到支持。四、一审适用法律错误，一审适用的侵权责任法和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）现在都失效了。综上，一审法院认定事实不清，依据的鉴定意见与本案的诉请之间不具备参考价值，导致一审判决错误，望二审法院依法改判驳回四被上诉人的诉讼请求。 金贵珍、林元清、李金林、李燕君辩称，一、关于法律适用，民法典颁布以后，最高人民法院出具了相关的司法解释，发生在2021年1月1日之前的都适用以前的法律。二、一审法院认定事实清楚，各种费用认定合法，应驳回上诉人的全部上诉请求。 金贵珍、林元清、李金林、李燕君向一审法院起诉请求：1．判令蓬安济民医院赔偿各项损失488,293.73元；2．案件受理费由蓬安济民医院承担。 一审法院认定的事实：1.2019年4月15日，患者李某某到蓬安济民医院处治疗，入院诊断为“左足重度感染等”，4月26日出院转南充市中心医院继续治疗，出院诊断为“左足重度感染、П型糖尿病足、重度贫血、败血症？等”，住院12天，产生医疗费4034.39元，因输血在蓬安县人民医院产生费用3980元。 2.2019年4月26日，李某某送入南充市中心医院治疗，入院诊断为左下肢坏死性筋膜炎等，同年5月12日出院，同日18：40死亡。住院16天，产生医疗费23658元。 3.2019年7月31日，金贵珍、林元清、李金林、李燕君向南充市顺庆区人民法院起诉，请求南充市中心医院、蓬安济民医院承担赔偿责任。该院立案受理并于2019年11月26日，委托四川华大司法鉴定所进行鉴定。委托事项：1．对蓬安济民医院、南充市中心医院分别对患者李某某的诊疗行为是否存在过错；2．如果有过错，该过错分别与患者的损害后果之间是否有因果关系及各自的参与度为多少。2020年4月10日，金贵珍、林元清、李金林、李燕君自愿申请撤诉，该院予以准许。 2020年8月28日，四川华大司法鉴定所出具鉴定意见（华大司鉴所〔2020〕临鉴字第1426号）。认定：1、蓬安济民医院在对李某某的诊疗过程中，存在未能及早予以彻底清创等外科治疗措施，系其病情的进展恶化的重要原因，建议原因力（参与度）为50%；2．南充市中心医院在其左下肢感染蔓延至左髂部、双臀部多处溃烂并多器官功能不全的情况下，予以升级抗生素、控制血糖、输血、补充人血白蛋白、平衡水电解质紊乱、加强营养等处理符合其病情的诊治。金贵珍、林元清、李金林、李燕君支付鉴定费9000元。 4．林元清系患者李某某之母，1946年12月出生，与李泽民（已故）婚后育有李某某、李怀民（1969年7月出生）、李福民（1977年4月出生）三子。 5．患者李某某系农村居民，2015年5月起受雇于沙县金锋元林有限公司，2018年9月起，租住于沙县××花园××幢××室。 6．庭审中，蓬安济民医院申请对该院的诊疗行为与李某某死亡的损害后果之间是否有因果关系及原因参与度多少进行鉴定。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害侵权需审查三个要件：一是医疗服务行为存在过错、二是造成患者在诊疗活动中受到损害、三是医疗过错行为与患者受到损害之间存在因果关系，即医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，人民法院已委托四川华大司法鉴定中心出具鉴定意见，认定蓬安济民医院在对李某某的诊疗过程中，存在未能及早予以彻底清创等外科治疗措施，系其病情进展恶化的重要原因，建议原因力（参与度）为50%，蓬安济民医院虽对此鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”之规定，蓬安济民医院无证据证明鉴定意见存在上述情形，其重新鉴定请求不应得到支持，故该鉴定意见应作为本案认定事实的依据，据此，一审法院酌定蓬安济民医院应承担本案50%的赔偿责任。 金贵珍、林元清、李金林、李燕君的合理损失：⑴医疗费31,672.39元（其中，南充市中心医院23,658元、蓬安济民医院4,034.39元、蓬安县人民医院3,980元），白蛋白14,800元，因金贵珍、林元清、李金林、李燕君仅提供银行转账记录，无处方、发票等佐证，不予支持；⑵营养费840元（30元/天×28天）；⑶住院伙食补助费1,400元（50元/天×28天）；⑷护理费4,200元（150元×28天）；⑸丧葬费34,633.5元（69,267元/年÷12月×6月）；⑹死亡赔偿金765,060元（38,253元/年×20年）；⑺被扶养人生活费59,189.67（25,367元/年×7年÷3）；⑻处理丧葬事宜误工费3,985.22元（69,267元/年÷365天×7天×3人）⑼精神损害赔偿金50,000元；⑽交通费酌定1,500元；⑾鉴定费9,000元；上述1-11项共计961,480.78元,由蓬安济民医院赔偿50%，即480,740.39元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决：一、蓬安济民医院于判决生效之日起七日内向金贵珍、李金林、李燕君、林元清赔偿480,740.29元；二、驳回金贵珍、李金林、李燕君、林元清的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,312元，由金贵珍、李金林、李燕君、林元清负担212元，蓬安济民医院负担4,100元。 二审查明，金贵珍系李某某生前之妻，李金林系李某某长子，李燕君系李某某次女。蓬安县新园乡踏坡梁村村民委员会出具《证明》，证实林元清系李某某之母。 二审查明的其他案件事实与一审认定的事实一致。 本院认为，关于四川华大司法鉴定中心出具的案涉鉴定意见书能否作为本案裁判依据的问题。案涉鉴定意见系人民法院在诉讼中依法委托具有鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，鉴定依据充分，应当作为本案裁判依据。该鉴定意见认定上诉人的诊疗过错行为系导致患者李某某病情进展恶化的重要原因，而李某某在转入南充市中心医院治疗期间病情急剧恶化，在短期内即死亡，故上诉人的诊疗过错行为与李某某死亡结果之间明显具有直接的因果关系，应当对李某某的死亡后果承担相应赔偿责任。上诉人认为鉴定意见仅认定上诉人的诊疗过错行为系导致患者李某某病情进展恶化的重要原因，不应当对李某某死亡后果承担赔偿责任，要求对上诉人的诊疗行为与李某某死亡的损害后果之间的因果关系及参与度进行鉴定，系对鉴定意见的片面理解，割裂了诊疗过错行为与最终损害结果之间的客观联系，本院不予支持。 关于法律适用问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”的规定，一审适用当时有效的《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号），符合规定。 关于相关赔偿费用应否支持的问题。经审查，一审确定的处理丧葬事宜误工费、交通费、护理费、营养费、住院伙食补助费均符合法律规定，且符合客观实际，应予支持。四被上诉人在一审中已提供证据证明林元清系李某某的母亲，其诉请相关赔偿费用依法应予支持。 综上，蓬安济民医院的上诉理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8624元，由蓬安济民医院负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  龚莉 审判员  熊东 审判员  龙燊 二〇二一年五月十二日 书记员  张佳