济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0102民初4394号原告：郭振锐，男，汉族，1985年1月8日出生，住河北省邢台市南和县委托诉讼代理人：徐彩霞、李艳，山东致公律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市，统一社会信用代码91370100792648082Y。负责人：孔大勇，总经理。委托诉讼代理人：刘芬，山东金诚诺律师事务所律师。原告郭振锐与被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告郭振锐的委托诉讼代理人徐彩霞、被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司的委托诉讼代理人刘芬到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告郭振锐向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司支付原告郭振锐保险赔偿金52185元；2.本案诉讼费及其他费用由被告承担。事实和理由：原告郭振锐是山东中捷通汽车技术服务有限公司的员工，被告业务员联系中捷通公司办理保险业务。2020年4月份，中捷通公司为员工投保了“天地关爱百万医疗保险合同（2020版）”。原告的保险单号为：WTN20370111370000000196，合同保险期间为2020年4月14日零时起至2021年4月13日二十四时止。保单载明的投保人和被保险人均为原告，一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任的保险金额均为300万元。2020年5月11日原告因急性胆囊炎入住河北省南和县人民医院，2020年6月13日因急性胰腺炎入住邢台市人民医院。自2020年5月至2020年6月共计支出医疗费52185元。发生保险事故后，原告向被告提出保险理赔，被告于2020年9月2日以个人医疗保险条款（C款）第七条：“被保险人所患既往症及其并发症，以及其在等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病、症状或体征保险人不承担给付保险金的责任”的免除事由作出拒赔决定通知书。原告认为，保险合同签订时被告并没有向原告及原告单位中捷通公司出具保险条款，更没有就条款中的免责事由向原告及中捷通公司进行提示和说明。依据《保险法》及司法解释的相关规定免责条款无效，被告应当依法对原告的损失进行赔偿。为此，特向法院提起诉讼，请支持原告诉求。被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司辩称，1.一般医疗保险责任为，在保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，由此发生的必要的、合理的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算方法”中约定的计算给付一般医疗保险金。医疗费用，绝对免赔额为1万元（第12条）。第十七条：本合同的等待期为三十日；续保的，免除等待期。等待期是指自保险合同生效之日起算的一个期间。在等待期间内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。本案中，原告在等待期内因急性胆囊炎入院，6月13日因急性胰腺炎入住邢台市人民医院，根据保险合同约定第七条：由于下列原因发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：（一）被保险人所患既往症及其并发症，以及其在等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病、症状或体征，因此，本案中符合保险人免赔情形，保险人依法不应承担给付保险金的责任。2.涉案的保险产品是电子销售的保险产品，采用网上投保，网上支付，网上及时核保的方式。涉案保险产品需在“中国大地保险超A”APP实名登记注册、人脸识别或者运营商认证后方可进行投保，在投保前进行了投保提示，投保过程中对该产品的保障计划，商品详情，服务详情均进行了详细介绍，且对常见问题如我有医保了，还需要购买百万医疗吗？可以报销哪些医疗费用？等等均作出了详尽的解答释疑，在详细了解本产品后，选择投保后，需要投保人对责任免除、投保须知、重要提示、保险条款、投保人声明、特别约定进行逐页阅读并确认后方可继续进行下一步投保，在该处保险公司详细提示说明投保人，并用红色字体作为区分，“[重要]为维护您的合法权益，我司就下述每页内容向您展示和说明，请您仔细阅读知晓明确人同意”，在本人阅读并同意后，之后会有健康告知：投保人应在对所有被保险人健康，职业，历史投保记录等以下情况充分了解的基础上履行如实告知义务：投保人承诺完全知晓所有被保险人以下情况。若被保险人实际情况与下属告知内容不符：（1）本公司有权解除保险合同。（2）若在合同解除前发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。若是存在上述情况，选择部分符合，则未通过健康测试，不能投保该保险产品，若是以上全否去投保，则可以继续投保该保险产品，在该处保险公司详细提示说明投保人，并用黄色字体作为区分，在本人阅读并同意后，选择确定投保，立即支付后，方才完成投保。从投保流程图均可以看出，保险公司对保险产品进行了详细的解释说明，对投保人已尽到明确的的提示说明义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务。3.本案中，根据保险合同的约定，被告依法不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据有：1.天地关爱百万医疗保险（2020版）电子保险单一份；2.南和县人民医院住院病例一份、用药明细一份、住院发票一张；3.淄博市中心医院门诊病例一份及门诊发票一份，河北省邢台市人民医院住院病例一份、用药明细一份、住院发票一份、门诊发票两份；4.意健险案件理赔决定通知书一份。被告提交的证据有：1.百万保险保险单、保险条款各一份；2.百万医疗保险投保流程详图一份。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告郭振锐在被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司投保了天地关爱百万医疗保险（2020版），保险责任包括一般医疗保险责任（保险金额300万元）、重大疾病医疗保险责任（保险金额300万元），保险期间自2020年4月14日零时起至2021年4月13日二十四时止。保险条款第五条保险责任约定，在保险期间内，被保险人经过等待期后患疾病接受治疗的，由此发生的必要的、合理的住院医疗费用、住院前后门诊医疗费用，保险人按照保险条款“保险金计算方法”中的约定计算给付一般医疗保险金；保险条款第七条免责条款约定，被保险人所患既往症及其并发症，保险人不承担给付保险金的责任；第十二条保险金计算方法约定，一般医疗保险金=（该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险获得的医疗费用补偿-免赔额）×给付比例，免赔额为1万元；第十七条约定，本合同等待期为30日。2020年5月11日，郭振锐因右上腹疼痛9小时入住河北省南和县人民医院，入院诊断为急性胆囊炎，经住院治疗，于2020年5月17日出院，出院诊断为1.急性胆囊炎2.左肾囊肿，因该次住院治疗，原告郭振锐支出医疗费3858.53元，其中医保统筹支付2098.63元，郭振锐个人负担1759.9元。2020年6月12日，原告因突发腹痛到淄博市中心医院进行门诊检查，因此支出检查费3910.52元。后于2020年6月13日转至邢台市人民医院进行门诊检查，因此支出门诊检查费1915元+1800.5元=3715.5元，并于当日在邢台市人民医院住院治疗，入院主要诊断为急性胰腺炎，其他诊断为肺部感染、胆囊炎、低蛋白血症，经住院治疗，郭振锐于2020年6月29日出院，出院诊断为急性胰腺炎、肺部感染、胆囊炎、低蛋白血症，应该次住院治疗，郭振锐支出住院医疗费69794.03元，其中医保统筹支付26994.73元，郭振锐个人负担42799.3元。之后，原告郭振锐向被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司申请理赔，被告经审核于2020年9月2日作出拒赔通知书，理由系郭振锐的上述疾病属于既往症引发的并发症，属于免责条款情形。本院认为，原告郭振锐与被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。根据中华人民共和国保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力；本案中，被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司未提交证据证明其针对保险合同免责条款向投保人进行了解释说明，故本院认为涉案保险合同免责条款对郭振锐不产生效力，被告的拒赔理由不能成立；原告郭振锐在2020年5月11日至2020年5月17日住院治疗产生的医疗费系在等待期内患病，依据保险合同约定被告不应承担该笔医疗费用，且根据保险合同约定，免赔额为1万元，综上，被告应向原告郭振锐赔偿医疗费3910.52元+3715.5元+42799.3元-10000元=40425.32元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司赔付原告郭振锐保险金40425.32元，于本判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告郭振锐的其他诉讼请求。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取552元，由原告郭振锐负担124元，由被告中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司负担428元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 员 王先胜二〇二一年五月七日法官助理 于园园书 记 员 孙爽悦