山东省青岛市李沧区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0213民初2114号 原告：崔某，女，1965年10月18日出生，汉族，住山东省青岛市李沧区。 委托诉讼代理人：迟某，山东某律师事务所律师。 被告：某保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市市**。 负责人：刘某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王某，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：周某，女，该公司员工。 原告崔某与被告某保险股份有限公司青岛分公司（以下简称某人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告崔某及委托诉讼代理人迟某、被告某人寿的委托诉讼代理人王某、周某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 崔某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告做出的《理赔决定通知书》无效，被告继续履行×××88和×××88号保险合同及其附加合同的义务;2.请求判令被告支付原告两份保险合同约定的重大疾病保险金172000元、医疗保险金87007.6元，共计259007.6元；3.被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年11月1日和2018年11月3日，原告分别以自己为被保险人与被告签订了两份《人身保险合同》，投保重大疾病险和医疗保险，原告依照合同约定按时缴纳了保费。2020年5月22日，原告经青岛大学附属医院确诊患“左侧卵巢肿瘤、弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤”，自2020年5月22日至2020年12月4日几次住院治疗，共自费花费医疗费87007.6元。原告所得疾病符合双方保险合同约定的重大疾病和医疗保险给付保险金的条件。原告2020年7月7日申请理赔，被告以“故意不履行如实告知义务”为由拒绝给付保险金，并解除了两份保险合同。原告认为被告的决定无法定解除保险合同并不付保险金的事实与理由，不符合《保险法》的规定，被告依法应当给付保险金，并继续履行保险合同。 某人寿辩称，原告未向其尽到如实告知义务，其方有权解除合同，并不承担给付保险金的责任。原告投保前已因相关疾病住院并接受治疗，但在回答投保时询问的是否曾经住过院？是否做过手术等问题时，回复为否，故原告未尽到如实告知投保前身体健康状况的义务，该项内容若如实告知，足以影响其方作出是否承保及提高保险费率的决定。因此，其方以原告故意不如实告知为由解除合同，不承担支付保险金的责任符合《保险法》第16条的规定及保险合同第8.2条的约定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证：原被告均提交的崔某投保的两份《个人保险合同》（合同编号：×××88及×××88）；原告提交的住院病历1份、诊断证明书1份、诊断报告1份、医药费票据13张、《理赔决定通知书》1份、柜面交接凭证1份；被告提交的保险合同签收回执、对崔某的回放录音、崔某在2016年的住院病历1份、某人寿营销渠道投保和核保规则（2018年版）、代理合同1份。 对有异议的证据和事实，本院认定如下： 原告提交微信通知书截图打印件1张，该微信显示申请时间为2020年7月7日，被保险人为崔某，当前状态为微信申请成功，原告欲证明其于2020年7月7日申请了理赔。经质证，被告对该证据的真实性无法确认，并称该证据仅能证明2020年7月7日崔某曾进行过报案，进入已报案待受理状态，看不出具体是对哪个保险合同进行的报案，也未提交相关的理赔申请材料。具体理赔申请应以原告按照合同约定向其提交正式的理赔申请材料为准。 对该证据的认定在本院认为部分予以论述。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： （一）保险合同成立 1.合同订立：（1）崔某与某人寿于2018年11月1日签订《个人保险合同》（合同编号：×××88），投保人为崔某，被保险人为崔某，受益人为刘某2。投保的险种有：（1）某常青树重大疾病保险（2015），保险金额为15万元，保险期限为终身；（2）某医保通（普惠版）医疗保险1份，保险期间为一年；（3）某意外伤害保险，保险金额为10万元，保险期间为一年；（4）某附加质子重离子医疗保险1份，保险期间一年；（5）附加意外伤害医疗保险1万元，保险期间一年；（6）某附加意外住院津贴医疗保险100元，期限期间一年。按年缴费，年缴费额为8659.9元，合同生效日为2018年11月3日。投保人依约缴足保费。 （2）崔某与某人寿于2018年11月3日签订《个人保险合同》（合同编号：×××88），投保人为崔某，被保险人为崔某，受益人为刘某2。投保某常青树重大疾病保险（2015），保险金额2.2万元，保险期限为终身。按年缴费，年缴费额为1076.68元，合同生效日为2018年11月4日。投保人依约缴足保费。 2.询问及如实告知义务履行：崔某在上述两份《个人保险合同》的“个人情况告知书”第4项：“您过去是否曾经住院？是否做过手术？”均回答为“否”；在第8项“您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括冠心病、心肌梗塞……）血液疾病……或其他上述未提及的疾病？”均回答为“否”。 上述两份《个人保险合同》主合同第8.2条约定：若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故份发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应该退还保险费。 3.涉案保险合同相关约定 （1）上述两份《个人保险合同》主合同第2.1条约定：若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。第10.9条约定：重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共61种），应当由专科医生明确诊断。61中重大疾病中第一个为恶性肿瘤。 （2）《个人保险合同》（合同编号：×××88）医保通（普惠版）医疗保险条款第2.2条对重大疾病特殊门诊医疗保险金约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列重大疾病，并经合同约定的医疗机构诊断必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法……我们对于被保险人实际支出的上述合理且必要的重大疾病页数门诊医疗费用按约定的给付比例给付重大疾病特殊门诊医疗保险金。第2.3条对补偿原则及给付标准约定：本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。您为被保险人投保本合同时，一般医疗保险金的免赔额为人民币1万元，重大疾病医疗保险金无免赔额。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，且以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%。 （二）原告就诊记录 1.2020年5月22日，崔某在青岛大学附属医院办理住院手续，并于2020年5月26日进行筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔粘连松解术，同日经病理检查诊断为恶性肿瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤。后于2020年6月4日出院，实际住院13天。 2.医疗费花费情况：2020年5月22日至2020年6月4日住院期间医保统筹支付15307.79元、个人支付5423.71元；2020年6月19日因在青岛某健康药房连锁有限公司购买多美素盐酸多柔比星脂质体注射液个人支付9161.2元；2020年6月10日至2020年6月24日住院期间医保统筹支付22662.22元、个人支付21118.97元；2020年7月15日因在青岛某健康药房连锁有限公司购买多美素盐酸多柔比星脂质体注射液个人支付9161.2元；2020年7月13日至2020年7月20日住院期间医保统筹支付15360.17元、个人支付3431.04元；2020年8月4日至2020年8月11日住院期间医保统筹支付18251.27元、个人支付4090.87元；2020年8月28日因在青岛某健康药房连锁有限公司购买多美素盐酸多柔比星脂质体注射液个人支付9161.2元；2021年8月24日至2021年9月2日住院期间医保统筹支付21805.77元、个人支付9030.55元；2020年9月18日因在青岛某健康药房连锁有限公司购买多美素盐酸多柔比星脂质体注射液个人支付9161.2元；2020年9月16日至2020年9月23日住院期间医保统筹支付21468.98元、个人支付1658.75元；2020年10月9日至2020年10月16日住院期间医保统筹支付21332.48元、个人支付1513.54元；2020年11月2日至2020年11月10日医保统筹支付23412.1元、个人支付2143.1元；2020年11月25日至2020年12月9日住院期间医保统筹支付23421.77元、个人支付1952.19元。以上费用个人支付费用总额为87007.6元。 （三）理赔经过 原告主张其于2020年7月7日申请过理赔，并为此提交了微信申请截图打印件一份，该截图显示申请日期为2020年7月7日，被保险人为崔某，当前状态为微信申请成功。 原告提交柜面交接凭证一份，保险合同号为×××88，投保人姓名为崔某，办理事项为理赔，交件人处有刘某2签名，原告主张刘某2系案涉合同的受益人。某人寿对该证据的真实性无异议。交件人及收件人处均只有签名，未签署时间。 某人寿于2020年9月30日作出《理赔决定通知书》，对崔某的理赔申请作出如下处理：1.×××88号保单：（1）按《某常青树重大疾病保险（2015）》条款约定，本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务。解除本合同，不给付保险金。理赔后《某常青树重大疾病保险（2015）》合同终止；（2）按《某医保通（普惠版）医疗保险》条款约定：本公司不承担住院医疗保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务。解除本合同，不给付保险金。理赔后《某医保通（普惠版）医疗保险》合同终止；（3）按《康平意外伤害保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。理赔后《康平意外伤害保险》合同终止。（4）按《附加意外伤害医疗保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。理赔后《附加意外伤害医疗保险》合同终止；（5）按《某附加意外住院津贴医疗保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。理赔后《某附加意外住院津贴医疗保险》合同终止。理赔后，该保单终止。2.×××88号保单：按《某常青树重大疾病保险（2015）》条款约定：本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务。解除本合同，不给付保险金。理赔后《某常青树重大疾病保险（2015）》合同终止。理赔后，该保单终止。 庭审中，某人寿提交崔某于2016年4月23日至2016年4月30日在青岛市第八人民医院（以下简称八医）的住院病案，证明崔某于2016年就被八医诊断为后循环缺血、紧张性头痛、颈椎病、腰椎病、跟骨骨质增生（跟骨骨刺）、慢性胃炎、高脂血症，并且住过院。同时还提交崔某配偶刘某3在2018年的住院病案，该证据与本案无关，本院在本案中对该证据不予采信。 庭审中，原告认可其在投保案涉两份保险合同时自己是代理人。 本院认为，崔某与某人寿签订的两份《人身保险合同》均系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同有效，本院予以确认，各方均应遵照执行。本案的争议焦点是崔某在投保时是否故意违反如实告知义务，某人寿能否解除合同并拒赔。投保人应当对保险人询问的问题如实告知，如因故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。具体到本案中，崔某虽对两份《个人保险合同》“个人情况告知书”第4项及第8项回答为“否”，但崔某不应属于故意或者重大过失，某人寿应该进行理赔。理由如下：首先，保险人询问的是否住院这个问题时间概念太过广泛；其次，崔某在2016年诊断的病症均并不必然导致本次确诊的弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤；第三，某人寿未提交证据证明崔某在投保时有其他足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的事项，其应对此承担不利的法律后果；最后，崔某提交的微信理赔通知书截图明确载明崔某于2020年7月7日申请理赔，且崔某还提交了《柜面交接凭证》予以佐证，原告称该份《柜面交接凭证》的日期为2020年7月7日，某人寿对该日期不认可，其应对崔某提交理赔材料的日期负举证责任，但其未崔某提交材料的实际日期提交相关证据，应承担举证不能的法律后果，即崔某方申请理赔的时间应认定为2020年7月7日。另某人寿称崔某提交的微信理赔申请截图无法看出是对哪份保险合同进行的报案，但其称崔某在其处仅投有案涉两份合同，结合某人寿出具的《理赔决定通知书》中关于两份保险合同的记载，故崔某应对两份合同均进行了理赔，而某人寿于2020年9月30日出具《理赔决定通知书》，明显超过了解除权除权行使期限。因此，某人寿作出的《理赔决定通知书》关于解除×××88号保单项下的《某常青树重大疾病保险（2015）》《某医保通（普惠版）医疗保险》《康平意外伤害保险》《附加意外伤害医疗保险》《某附加意外住院津贴医疗保险》保险合同并不给付保险金及解除×××88号保单项下的《某常青树重大疾病保险（2015）》保险合同并不给付保险金的内容无效，关于崔某要求继续履行×××88号《人身保险合同》和×××88号《人身保险合同》的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。 崔某在保险期间内被诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，该病属于保险合同中约定的重大疾病范围，故某人寿应当按照保险合同约定支付保险金。因此，某人寿应支付崔某重大疾病保险金17.2万元（15万元+2.2万元）。关于医疗保险金，根据保险合同的约定，崔某在住院期间个人支付的费用符合理赔条件，而其在青岛某健康药房连锁有限公司购买多美素盐酸多柔比星脂质体注射液产生的费用不在保险合同约定的补偿范围内，故某人寿应支付崔某医疗保险金50362.8元[(87007.6元-9161.2元×4)×100%]。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十五条、第十六条之规定，判决如下： 一、确认被告某保险股份有限公司青岛分公司于2020年9月30对崔某作出的《理赔决定通知书》无效； 二、保险合同号码为×××88及×××88的《人身保险合同》继续履行； 三、被告某保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内支付原告崔某重大疾病保险金17.2万元、医疗保险金50362.8元; 四、驳回原告崔某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5185元，因适用简易程序，减半收取2592.5元，由被告某保险股份有限公司青岛分公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判员  张玉翠 二〇二一年五月十一日 书记员  魏天宇