河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0326民初816号原告：李晓磊，男，汉族，1990年5月10日生，住汝阳县，现住汝阳县。委托诉讼代理人：任战卫，洛阳市汝阳县汝河法律服务所法律工作者，特别授权。被告：樊振峰，男，汉族，1967年3月15日生，住郑州市高新技术开发区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：河南省郑州市经三北路32号财富广场1号楼，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：刘建强，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳、胡飞，河南明商律师事务所律师，特别授权。第三人：汝阳县信博家电维修部，住所地：汝阳县人民路东古严桥，统一社会信用代码：92410326MA417TOM21。经营者：韩留生，男，1979年6月23日生，汉族，住伊川县。原告李晓磊与被告樊振峰、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东分公司）、第三人汝阳县信博家电维修部（以下简称信博维修部）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李晓磊及委托诉讼代理人任战卫，被告太平洋人寿豫东分公司委托诉讼代理人胡飞，第三人信博维修部经营者韩留生到庭参加了诉讼，被告樊振峰经本院传唤未到庭。本案现已审理完毕。原告李晓磊向本院提出诉讼请求：1.判令被告太平洋人寿豫东分公司赔偿原告工伤伤残等级赔偿金、工伤医疗费用保险金、每日工伤医疗住院补贴金等共计68387.68元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州中心支公司现更名为中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，被告樊振峰系太平洋人寿豫东分公司工作人员。原告在信博维修部处从事电器维修及空调安装、维修工作。2017年被告樊振峰与信博维修部联系，原告通过信博维修部经被告樊振峰在被告太平洋人寿豫东分公司投保团体人身保险，原告通过信博维修部向该公司交纳500元保险费，该公司给信博维修部出具保险单号430G171AA320675，为包括原告在内共24人承保的《工伤伤残等级、工伤残疾补助金A（元）》、《工伤医疗费用保险金、赔付比例、免赔额》、《每日工伤医疗住院补贴金》的保险合同。2018年2月2日9时许，原告在汝阳县十八盘乡装空调时不慎从梯子上掉下摔伤，两次在汝阳县人民医院住院治疗18天，花去医疗费9459.6元。原告受伤后，立即向被告太平洋人寿豫东分公司申请理赔，并多次与被告樊振峰联系，询问理赔所需资料，被告樊振峰说如构成伤残，等出院后6个月才能鉴定，到时连二次手术的病历、发票、伤残鉴定结论一并提交就可以了。期间，被告樊振峰依次于2019年3月27日、2019年6月4日指令原告到洛阳长安司法鉴定所作伤残评定，让原告填写按一般意外伤害的《赔付申请书》，并告知原告赔付中认定工伤已超过一年时间，不能认定，按一般意外伤害赔付。被告樊振峰及被告太平洋人寿豫东分公司工作人员也多次与第三人联系，告知第三人原告的保险金赔付不缺手续，保险金一定赔付，并以原告的保险金赔付好与领导协商、快速办理、便于适用简易程序为由，催促第三人对员工再行续保，以正和领导协调赔付等为由让第三人及原告耐心等待。2020年5月22日，被告太平洋人寿豫东分公司给原告邮寄送达了赔案号YUD193000058691《理赔决定通知书》，以原告“无法提供劳动部门出具的工伤证明以及条款要求的伤残鉴定表”为由，拒绝赔付保险金。被告太平洋人寿豫东分公司及其工作人员被告樊振峰，在原告受伤符合合同约定的情况下，推脱、误导原告和第三人，对原告发生的工伤事故，让原告按一般意外伤害申请理赔，使原告错过工伤认定法定期间，并以此理由对原告予以拒赔，严重损害了原告的权益。庭审中，原告又增加诉讼请求：判令被告承担原告鉴定费700元及检查诊断费140元。被告太平洋人寿豫东分公司辩称：1.投保人信博维修部投保的补充工伤（B）团体意外伤害保险包含以下几项：一次性工亡补助金（A）（与本案无关）、工伤残疾补助金（A）、工伤医疗费用保险金/赔付比例：80%，免赔额100元，每日工伤医疗住院补贴金。根据补充工伤（B）团体意外伤害保险条款第2.3关于工伤残疾补助金（A）、工伤医疗费用保险金额和每日工伤医疗补贴金的约定，工伤残疾补助金（A）责任前提是，需要按国家相关规定被认定为工伤，××残疾等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180－2006）作出劳动能力鉴定。工伤医疗费用保险金额、每日工伤医疗补贴金的责任前提是，需要按国家相关规定被认定为工伤。本案原告并未被劳动保障部门认定为工伤，且未被劳动部门认可的劳动能力鉴定机构进行劳动能力鉴定。因此我公司不应承担以上三项保险责任。第三人信博维修部作为原告雇主，应当对因侵权责任产生的人身损害损失进行赔偿支付。2.投保人信博维修部在投保单中盖章确认了我公司业务员已经提供投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除条款和限制保险责任的条款）作详细解释和明确说明，投保人了解并同意遵守。根据《保险法司法解释二》第13条，保险人已经履行明确说明义务，保险条款的所有内容对保险各方均具有约束力，双方应当按照合同约定履行。3.案涉保险合同中工伤残疾补助金（A），工伤医疗费用保险金，每日工伤医疗住院补贴金条款是一般条款而非免责条款，因而也不涉对及我公司条款提示说明义务的问题。但是我公司在该涉案条款仍附有着显著标志，且在投保单中附投保团体声明与授权，第三人作为投保团体已经盖章签名进行了确认，表明被告业务人员也已对该条款向投保人作出了详细解释和说明，第三人对内容均已了解并同意遵守，因此我公司没有任何瑕疵。4.根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案投保人是第三人信博维修部，我公司没有任何义务向原告说明投保事项和条款内容。5.原告应当通过正规途径向我公司进行理赔申请。原告所述其多次联系他人对理赔事项花费大量时间，我方承担赔偿责任前提是需要工伤认定及劳动行政部门认可的劳动能力鉴定。第三人信博维修部述称：第三人向被告投保及原告受伤属实，第三人多次和被告樊振峰联系，樊振峰承认要赔偿。被告太平洋人寿豫东分公司说不赔偿后，让我继续在被告处投保，再对原告予以理赔。经审理查明：原告李晓磊自2010年起在第三人信博维修部从事空调安装、维修等工作，根据工作量由第三人向原告支付工资。2018年2月2日9时，原告受第三人指派到汝阳县十八盘乡一扶贫车间安装空调时不慎从梯子上掉下摔伤，当日原告到汝阳县人民医院住院治疗，至2018年2月17日出院，住院15天，支付医疗费6864.69元，被诊断为左髌骨骨折。2020年3月6日至3月9日，原告为取出左髌骨内固定装置在汝阳县人民医院住院3天，支付医疗费2454.91元。第三人信博维修部按上级美的公司区域代理商建议，2017年6月7日与被告太平洋人寿豫东分公司签订《团体人身保险投保单》，保险单号430G171AA320675，投保人信博维修部，投保人数包括原告李晓磊在内共24人，险种名称：补充工伤（B）团体意外伤害保险（二类行业），保险费12000元。24人每人500元，由第三人集中交给被告公司。保险期间为：自2017年6月8日零时起至2018年6月7日24时或合同列明的终止性保险事故发生时止。保险金额及保险责任为：一次性工亡补助金A：60万元；工伤残疾等级：一级至十级，工伤残疾补助金A：一级60万元、…九级6万元、十级3万元；工伤医疗费用保险金/赔付比例/免赔额：6万元/80%/100元；每日工伤医疗住院补贴金50元。《中国太平洋人寿保险股份有限公司补充工伤（B）团体意外伤害保险条款》2.3保险责任，工伤残疾补助金（A），在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故，并同时满足下列两项条件的，本公司按保险单所载该项保险责任下所列各工伤残疾等级对应的保险金额给付工伤残疾补助金：⑴按国家相关规定被认定为工伤；××残疾等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180－2006），鉴定伤残程度为一至十级。工伤医疗费用保险金：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门急诊治疗或住院治疗，且按国家相关规定被认定为工伤，本公司对被保险人因该次治疗而实际发生的合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定并在保险单上载明的免赔额及给付比例予以补偿。本项保险责任适用补偿原则。工伤医疗住院补贴金：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门急诊治疗或住院治疗，且按国家相关规定被认定为工伤，本公司按本合同约定的每日工伤医疗住院补贴金乘以实际住院天数给付本项责任保险金。原告受伤后，第三人及时与太平洋人寿豫东分公司工作人员、被告樊振峰联系，并向该公司申请理赔。被告公司受理后，樊振峰与第三人多次电话联系，并与原告多次微信联系，向原告发送“张朋超伤残赔付申请同意”材料模板。被告工作人员与原告微信联系，对原告的伤情进行了微信拍照查勘。2019年3月27日樊振峰向原告发送手机短信告知洛阳长安法医临床司法鉴定所的位置，指定原告到该所进行伤残评定。2019年4月25日洛阳长安法医临床司法鉴定所作出洛长安司鉴所（2019）临鉴字第B058号《司法鉴定意见书》，委托人：中国太平洋人寿保险股份有限公司，鉴定事项：对李晓磊的伤残程度进行鉴定，鉴定材料：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司委托书；2.汝阳县人民医院病历；3.《补充工伤（B）团体意外伤害保险（二类行业）》保险单；4.医学影像资料若干。分析说明：根据委托人提供的被鉴定人原始住院病历复印件及鉴定时法医学检查结果，分析如下：被鉴定人李晓磊髌骨粉碎性骨折，入院后行左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术，目前左膝关节活动轻度受限，××残疾等级》GB/T16180－2006附录BB.1.i）九级23“骨折内固定术后，××障碍者”之规定。鉴定意见：李晓磊的伤残程度评定为九级。李晓磊支付鉴定费700元，检查费140元。2020年5月22日，被告太平洋人寿豫东分公司向原告发出《理赔决定书》，“鉴于客户无法提供劳动部门出具的工伤证明以及条款要求的伤残鉴定表”，对此次申请不能赔付。2020年12月28日，原告李晓磊及第三人共同向汝阳县人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局作出《洛阳市工伤认定申请不予受理决定书》，因超过法定时限提出申请，不予受理。原告无奈诉至本院。本院认为：本案为人身保险合同纠纷，第三人信博维修部与被告太平洋人寿豫东分公司签订《补充工伤（B）团体意外伤害保险（二类行业）》，为包括原告李晓磊在内的24人投保，该合同不违反法律规定，合法有效，双方应按约定履行义务。原告发生保险事故后向被告太平洋人寿豫东分公司报案，被告樊振峰及公司工作人员对原告及第三人电话承诺，给原告发送按照《张朋超伤残赔付申请书同意》电子模板，并委托洛阳长安法医临床司法鉴定所对原告按照工伤评定伤残，指定原告到该所进行鉴定，通过微信对原告伤情进行拍照查勘等，对原告产生误导，使原告认为被告太平洋人寿豫东分公司已认可原告是工伤，无须再进行工伤认定，让原告按一般意外伤害办理索赔。当被告太平洋人寿豫东分公司发出书面通知拒赔后，原告向社保部门申请工伤认定，因超过法定时限不予受理。本案争议的是，原告申请理赔是否符合保险合同条款2.3约定。《工伤保险条例》第十四条，“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”。职工发生伤害事故后，用人单位应当在1个月内申请工伤认定，用人单位未申请的，工伤职工或近亲属可以在1年内申请工伤认定。因第三人及原告均未在法定期限内申请工伤认定，相关部门对李晓磊的工伤认定申请不予受理。综合全案证据，能够认定2018年2月2日李晓磊在从事第三人指派的工作中遭受伤害，李晓磊所受伤害符合《工伤保险条例》第十四条对工伤的认定标准。该次事故发生在保险期间内，被告太平洋人寿豫东分公司应当按保险合同约定履行赔偿义务。具体项目有：工伤医疗费用保险金，原告两次住院医疗费合计9419.6元，（9419.6元-免赔额100元）×赔付比例80%=7455.7元；工伤医疗住院补贴金，原告两次住院共18天×50元/天=900元。关于工伤残疾补助金，李晓磊按被告太平洋人寿豫东分公司工作人员要求，到该公司指定的洛阳长安法医临床司法鉴定所进行伤残评定，××残疾等级》GB/T16180－2006，评定李晓磊伤残程度为九级，对鉴定意见应予采信。被告太平洋人寿豫东分公司应当按保险合同约定支付九级伤残对应的工伤残疾补助金60000元。原告主张被告太平洋人寿豫东分公司支付上述三项保险金合计68355.7元，应予支持。原告伤残鉴定费700元、检查费140元，系原告根据被告太平洋人寿豫东分公司要求到指定鉴定机构支出的必要的、合理的费用，应由该公司负担。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李晓磊保险赔偿金68355.7元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李晓磊鉴定费700元、检查费140元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为754.84元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审判员  吴文波二〇二一年五月十七日书记员  梁汝笑