广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)粤06民终3007号上诉人（原审原告）：陈小萍，女，1965年9月14日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区。被上诉人（原审被告）：佛山市禅城区中心医院有限公司，住所地广东省佛山市禅城区。法定代表人：张新民。委托诉讼代理人：李绍均，广东升禾律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖斯晗，广东升禾律师事务所律师。上诉人陈小萍因与被上诉人佛山市禅城区中心医院有限公司（以下简称禅城区中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2019）粤0604民初16293号民事判决，向本院提起上诉。该案经本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。上诉人陈小萍上诉请求判令：1.撤销一审判决，改判禅城区中心医院赔偿陈小萍医疗费80000元、误工费25853元、住院伙食补助费1900元、伤残补偿金737550元、残疾辅助器具费20000元、精神损害抚慰金20000元，共885303元；2.本案一审、二审诉讼费、鉴定费、质询费由禅城区中心医院承担。事实和理由：一、2015年11月13日,陈小萍因患类风湿关节炎在禅城区中心医院住院治疗，接诊医生为邓立明。陈小萍验血后，邓立明明知陈小萍类风湿指标高及营养差，故意没有找风湿科主任会诊，亦没有告知陈小萍开营养针“小牛”和骨瓜针，骨瓜当时叫“骨肽”，是类风湿的药。陈小萍吊两瓶后病情加重，全身疼痛无力，神经抽搐，手指不起十指弯曲不直，头剧痛，中风不能出声，半身不遂。护士检查时陈小萍心率快，说话不清。二、邓立明告知陈小萍吊“小牛”营养针不适并叫陈小萍转院。邓立明没有及时叫风湿科主任会诊开类风湿针及口服药，导致陈小萍眼耳口鼻痛，眼睛模糊，牙痛，皮肤发红（发炎）痒，全身无力，右边头颈膝脚神经抽搐伸不直右脚。住院前陈小萍已检查过右脚正常，无脑塞，无神经损伤，无皮肤痒，牙完整无缺。2015年11月17号风湿科主任郭紫石开针“云克”和口服药，对症治类风湿关节炎。陈小萍吊“云克”针13天身体减痛，但己形成腑痛中风手震后遗症。三、邓立明推卸责任，欺骗陈小萍医保额满停药并要求陈小萍出院。当时陈小萍牙已开始烂，出院回家更严重，是邓立明开的“小牛”针造成的。陈小萍头剧痛是“小牛”沉积血管阻塞形成带菌缺血状脑塞，引起脚肿、脸肿，险些要洗肾，后饮中药一年多肾才消肿。神经损伤后陈小萍双膝曲着、行路难，并伴神经头痛，颈肩臂抽搐，全身关节严重变形，皮肤红痒、干脱皮。陈小萍耳朵常出血，烂牙，牙肉烂到由烂牙孔溢出，身体处于危重及难逆转状态。后有医生称陈小萍系吊多余“小牛”营养风湿菌引起的多病状伤害，或需终生吃药控制。陈小萍需使用外用药洗牙，减少细菌感染。后陈小萍到全科医师郑主任处治疗，其称类风湿病的人不能吊蛋白针，陈小萍吊一瓶太大量，超量会引发血管病变，营养差可以吃酵母片类的药调整人体营养吸收。陈小萍通过接受中西治疗半年，疼痛减轻，耳朵出血消失，神经性头痛减轻。四、2017年1月3日陈小萍在禅城区中心医院住院，只吊“骨肽”针治疗骨质疏松及调整营养，吊“云克”针治疗风湿病，并加吊丹参通血管，吊脑苷酸肌肽修复神经。陈小萍没有吃禅城区中心医院的口服药。2017年3月9日陈小萍第三次到禅城区中心医院住院，照脑片有缺血病灶，是吊“小牛”后剧烈头痛引起。五、陈小萍病历上有很多信息不准确，或是邓立明刻意写上去。陈小萍入院前左手90度是旧伤，查房时陈小萍己告诉邓立明有类风湿重症骨性关节炎，邓立明却在病历上写肌肉萎缩，四肢弯曲，血运差，长期卧床。事实上陈小萍并非长期卧床，平时右膝有变形，但拐着走路也能生活自理。开“小牛”是防褥疮风险，褥疮是70岁以上长期卧床老人才有可能发生，当时陈小萍才刚50岁，邓立明断错症，或是开“小牛”的借口。陈小萍没有肌肉萎缩，此前陈小萍在永安医院住院28天，做过全身检查，只有类风湿病，并无肌肉萎缩。邓立明对陈小萍此前的治疗情况清楚，却开了“小牛”，后发生许多病灶，血脑管出现问题。病历上的信息与实际不符，邓立明为逃避责任虚构病历信息。六、11月16日邓立明才得知陈小萍吊“小牛”不适，但11月14日的病历却虚构开出风湿科四种药，是为了防止陈小萍日后追究。邓立明不是风湿科医生，其无资格写风湿科的药物。陈小萍没有见过17日病历上提及的张璐和20日病历上提及的蔡智医生。全科郑主任称类风湿病很难治疗，但坚持对症服药5至6年会痊愈，陈小萍现已服药5年。邓立明在病历上写陈小萍没有规范服药致残，这不是事实，事实上系邓立明不规范用药开“小牛”给陈小萍治疗。陈小萍吊“小牛”第二瓶时已没有力，后导致陈小萍二级残疾。七、邓立明为牟利开“小牛”是主观故意行为。2015年12月1日有位72岁的婆婆住陈小萍隔壁床。邓立明在无会诊下将婆婆的药换成其开的药。邓立明常不会诊就开药给病人，禅城区中心医院失职要负责任。陈小萍的病历内存在不符合事实的情形，邓立明误导鉴定机构认为陈小萍长期没有规范用药，邓立明的行为掩耳盗铃，将病人作为生财工具，造成此次医疗事故。为此，陈小萍要求在法院人员陪同下到禅城区中心医院抽血验类风湿指标。综上，请求二审法院支持陈小萍的上诉请求。被上诉人禅城区中心医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，禅城区中心医院在医疗过程中不存在过错，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。陈小萍向一审法院起诉请求判令：1.禅城区中心医院向陈小萍赔偿医疗费80000元、住院伙食补助费1900元、误工费25853元、残疾赔偿金737550元、残疾辅助器具费20000元、精神损害抚慰金20000元；2.本案诉讼费由禅城区中心医院承担。一审法院经审理查明：2015年11月13日至2015年12月2日期间，陈小萍因“全身关节肿痛4年，加重伴双膝活动受限半年”到禅城区中心医院处住院治疗。陈小萍的《入院记录》载明“病史：患者诉近4年来晨起出现双手指间关节肿胀、疼痛、僵硬、屈伸活动受限，活动半小时后关节僵硬可明显缓解，到当地医院就诊，诊断为‘类风湿性关节炎’，自行予以煲中药治疗（具体不详），疼痛可稍缓解，但逐渐出现双膝关节、双躁关节肿胀、疼痛。近半年来双膝关节肿痛明显加重，屈伸活动受限，行走活动困难。现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以‘类风湿性关节炎’收入我科治疗，精神、睡眠、食欲可，大小便正常。……入院体检：平车入病房，摇摆步态，脊柱无畸形，四肢肌肉明显萎缩。左肘关节屈曲900畸形，无屈伸活动，双手多个手指近端指间关节梭形肿大，爪形手、手指‘鹅颈样’畸形，尺侧偏斜。腰骶部皮肤发红、干燥，血运差。双膝关节明显肿胀、局部皮温稍高，压痛明显，浮髌征阴性，双膝关节主动屈伸活动受限，左膝失节活动为：40-450，右膝关节固定屈曲450畸形，双下肢肌力感觉可，病理征阴性，趾端血运、感觉可。初步诊断（2015-11-13）：类风湿性关节炎？2.骨质疏松症？诊断（2015-1l-14）：1.类风湿性关节炎；2．双膝类风湿性关节炎伴关节强直；3.重度营养不良；4.继发性骨质疏松症。”陈小萍的《出院记录》载明“出院情况：患者诉全身关节肿痛基本消失，手指关节晨僵硬明显改善，精神佳、饮食、睡眠可。查体：生命体征平稳，脊柱无畸形，四肢肌肉明显萎缩。左肘关节屈曲900畸形，无屈伸活动，双手多个手指近端指间关节梭形肿大，爪形手、手指‘鹅颈样’畸形，尺侧偏斜。双膝关节明显肿胀、局部皮温稍高，压痛明显，浮髌征阴性，双膝关节主动屈伸活动受限，左膝关节活动为：40-450，右膝关节固定屈曲450畸形，双下肢肌力感觉可，病理征阴性，趾端血运、感觉可。出院诊断：1.类风湿性关节炎；2.双膝类风湿性关节炎伴关节强直；3.重度营养不良；4.继发性骨质疏松症。出院医嘱：1.坚持服用抗类风湿药物。2.加强四肢功能锻炼，谨防摔倒。3.风湿科随诊。”《长期医嘱单》显示；2015年11月14日至2015年11月15日期间，禅城区中心医院的工作人员曾为陈小萍注射“小牛血清去蛋白注射液”进行治疗。陈小萍本次住院期间共产生医疗费11320.12元。2017年1月3日至2017年2月6日。陈小萍第二次到禅城区中心医院处住院治疗，《出院记录》载明“入院诊断：1.类风湿性关节炎；2.继发性骨质疏松。……出院诊断：1.类风湿性关节炎；2.继发性骨质疏松”。2017年3月9日至2017年4月3日，陈小萍第三次到禅城区中心医院处住院治疗，《出院记录》载明“入院诊断：1.类风湿性关节炎。出院诊断：1.类风湿性关节炎继发性干燥综合症；2.骨质疏松症；3.脑缺血灶”。2017年4月25日至2017年5月25日，陈小萍第四次到禅城区中心医院处住院治疗，《出院记录》载明“入院诊断：l.类风湿性关节炎；2.骨质疏松（重度）。出院诊断：1.类风湿性关节炎；2.骨质疏松（重度）”。2018年5月25日至2018年6月8日，陈小萍第五次到禅城区中心医院处住院治疗，《出院记录》载明“入院诊断：l.头痛查因（偏头痛？）；2.类风湿性关节炎继发性干燥综合症；3.骨质疏松（重度）。出院诊断：1.脑缺血灶；2.枕大神经痛；3.类风湿性关节炎继发性干燥综合症；4.骨质疏松（重度）”。陈小萍持有《残疾证》，该证载明陈小萍为肢体二级残疾。诉讼中，陈小萍申请就“1.禅城区中心医院对陈小萍第一次住院期间的诊疗行为及用药是否存在过错；2.如存在过错，陈小萍目前的伤情是否构成伤残，如构成伤残，伤残等级是多少；3.如禅城区中心医院诊疗行为及用药存在过错且陈小萍伤情构成伤残，该过错行为与该伤残是否存在因果关系，若存在因果关系，参与度多少”进行司法鉴定，法院予以准许。法院于2019年8月15日依法委托广东经纬司法鉴定所进行鉴定，该所于2019年8月27日向法院出具《复函》，明确其不予受理鉴定。经陈小萍、禅城区中心医院双方协商确定，法院于2019年9月19日依法委托广东省医学会对上述鉴定事项进行鉴定。广东省医学会受理后，于2020年7月15日出具广东医损鉴[2019]051号《医疗损害鉴定意见书》，载明“……七、分析说明：……（一）、对医方医疗行为的分析。1.医方对患者的诊断正确。根据患者病史、病状体征、X线检查结果及相关实验室检查结果，医方入院诊断：l.类风湿性关节炎；2.双膝类风湿性关节炎伴关节强直；3.重度营养不良；4.继发性骨质疏松症。诊断正确。2、医方对患者的治疗规范。根据送鉴病历记载，入院后医方根据患者病情，于2015年11月14日（入院第二天）请了风湿科会诊以协助诊治，治疗上使用了甲氨喋呤、硫酸羟氯喹、昆仙胶囊等抗风湿治疗，治疗用药符合规范。医方在抗风湿治疗的同时使用了小牛血清去蛋白注射液辅助治疗，该用药与患者关节变形、肢体活动障碍等身体不适不存在因果关系。综上，医方对患者的诊疗过程不存在明显的医疗过失。（二）对医方医疗行为与患者的损害后果之间的因果关系分析。专家鉴定组综合分析认为，患者自身患‘类风湿关节炎’等疾病，该疾病目前尚不能根治，其预后与病程长短，病情程度及治疗有关，早期诊断。规范化治疗是缓解病情，减少致残率的关键。而本例患者早期未进行规范系统的治疗，疾病进展导致关节僵硬、肿胀、疼痛、变形、活动障碍等，其目前的损害后果是该疾病发展后期的表现。医方在对患者的整个治疗过程中不存在明显的医疗过失行为，患者目前的损害后果是自身疾病发展导致，与医方的医疗行为不存在因果关系。八、鉴定意见。1.禅城区中心医院在对患者陈小萍的诊疗过程中不存在医疗过失。2.禅城区中心医院的医疗行为与患者陈小萍的损害后果之间不存在因果关系。”陈小萍已为本次鉴定支付鉴定费7800元。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗损害侵权的构成要件有四个：一是存在医疗机构和医务人员为患者进行的诊疗行为；二是患者存在损害的事实；三是诊疗行为与损害后果之间具有因果关系；四是存在医疗机构及其医务人员的过错情形。对于因果关系的认定，由于医疗活动具有专业性强的特点，且医疗技术和医疗水平仍处在不断发展的过程，判断医疗活动是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，故法院首先需要借助专门的医学鉴定机构出具的鉴定结论作为判断基础。本案中，虽陈小萍在禅城区中心医院处进行过住院治疗，同时存在身体残疾的损害事实，但经广东省医学会进行鉴定，禅城区中心医院对陈小萍的诊疗过程不存在医疗过失，医疗行为与患者陈小萍的损害后果之间不存在因果关系，故陈小萍主张禅城区中心医院医疗损害侵权，并诉请禅城区中心医院承担赔偿责任，没有事实和法律依据，不予支持。同时，因禅城区中心医院未对陈小萍构成医疗损害侵权，陈小萍因此支付的鉴定费用应自行承担，陈小萍诉请禅城区中心医院支付鉴定费，没有理据，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回陈小萍的诉讼请求。本案适用简易程序审理，案件受理费12654元，减半收取6327元，由陈小萍承担。二审期间，陈小萍围绕其上诉请求提交如下证据：1.照片6张，拟证明陈小萍残疾烂皮肤的情况；2.药品说明书、金百信大药房零售小票，拟证明陈小萍有服药；3.永安医院出院证明书，拟证明陈小萍患类风湿关节炎，打了骨瓜100，应按该治疗方案。本院组织双方当事人对上述证据进行质证。经审查，本院确认该证据的表面真实性，对该证据的具体审查意见，详见“本院认为”部分。二审期间，禅城区中心医院没有提交证据。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法利益的除外”的规定，结合陈小萍的上诉主张，本案二审的争议焦点系禅城区中心医院应否对陈小萍的损害承担赔偿责任。本案中，陈小萍认为禅城区中心医院在对陈小萍诊疗过程中存在过错，造成陈小萍残疾及其他症状的损害后果，禅城区中心医院应承担赔偿责任。为查明禅城区中心医院是否存在医疗过错、该过错与损害后果之间是否存在因果关系以及过错行为的参与度为多少，一审法院委托广东省医学会进行鉴定，鉴定意见为：1.禅城区中心医院对患者陈小萍的诊疗过程中不存在医疗过失；2.禅城区中心医院的医疗行为与患者陈小萍的损害后果之间不存在因果关系。经审查，广东省医学会是具备相应鉴定资质的机构，鉴定程序合法，其对医疗过程中有关争议问题进行了专门的审查及分析，从而作出鉴定结论，该鉴定结论合法有据，本院予以采纳。本案中，陈小萍认为鉴定所依据的病历资料不真实，存在修改的情形。经审查，陈小萍未能提供确凿、充分的证据证明鉴定的病历资料存在问题。因此，本院对陈小萍的该主张不予采纳。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于鉴定机构已确定禅城区中心医院不存在过错，而陈小萍未能提供足以反驳的证据推翻该鉴定结论，亦未能提供其它充分证据证明禅城区中心医院在案涉医疗过程中存在过错，故陈小萍诉请损害赔偿理据不足，本院不予支持。对于陈小萍二审提交证据证实其因本次医疗行为存在损伤，鉴于前述分析，上述证据均不足以证实禅城区中心医院存在诊疗过错并应承担相应责任，本院不予采纳。综上所述，陈小萍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决处理正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12654元，由上诉人陈小萍负担。本判决为终审判决。审判长 舒 琴审判员 王志恒审判员 钟 玲二〇二一年五月八日书记员 卢俊霖