广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终22976号上诉人（原审原告）：邱某1，女，汉族，2015年9月5日出生，身份证住址广东省深圳市龙岗区。法定代理人：邱某2，男，汉族，1989年5月21日出生，身份证住址广东省深圳市龙岗区，系邱某1父亲。法定代理人：周某，女，汉族，1989年5月10日出生，身份证住址广东省深圳市龙岗区，系邱某1母亲。上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：周冰冰，北京大成（杭州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈林燕，北京大成（杭州）律师事务所律师。上诉人邱某1因与上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市龙岗区人民法院（2020）粤0307民初6151号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。邱某1上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判众安保险公司应向邱某1支付伤残保险金、医疗费共计197928.31元；2.判令众安保险公司承担本案的一审、二审的全部诉讼费用等。事实与理由：一、根据通常理解解释，保险条款中的给付赔付内容属于免除保险人责任的条款。二、伤残鉴定标准属于“免除保险人责任的条款”。根据众安保险公司所提供的保险条款，从两份鉴定报告可以知道，同样的伤情，明显适用《人身保险伤残评定标准》得出的伤残等级较低，因此可适用保险公司主张的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定伤残等级明显是属于减轻保险公司责任的条款，众安保险公司所提供的保险条款关于鉴定标准及比例赔付内容均是属于保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”的情形。三、众安保险公司在订立保险合同时，未就免责条款内容履行明确说明义务。从众安保险公司提供的证据上，众安保险公司未履行明确说明义务。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，不管是在众安保险公司在订立保险合同时、还是在法庭举证中，众安保险公司均无法证明其所提供的保险条款中关于伤残等级鉴定标准和比例赔付的内容对被保险人是有效的。众安保险公司所提供的保险条款中关于伤残等级鉴定标准和比例赔付的内容对被保险人是无效的。众安保险公司上诉请求：1.依法改判众安保险公司无需向邱某1支付医疗费保险金17928.31元；2.本案全部诉讼费用由邱某1承担。事实与理由：一审法院关于附加意外伤害医疗费用的事实认定错误。一、一审法院认为众安保险公司未向投保人送达保险条款，而通过一审庭审时当庭操作邱某1法定代理人的手机，可以确定，众安保险公司不但在投保前向投保人展示了投保须知、保险条款等，在投保后，投保人也可以立即查阅保险条款或通过将电子保险单、保险条款发送至指定邮箱下载的方式查阅保险条款。二、一审法院认为，关于附加的意外伤害医疗保险应适用费用补偿原则理赔的观点无法律依据，根据《保险法》第六十条的规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者己取得的赔偿金额。保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。由此可见，本案即使没有合同约定，依据《保险法》的相关规定，若被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者己取得的赔偿金额。而本案邱某1法定代理人已从侵权人处获得全额赔偿，众安保险公司无需再向被保险人支付医疗费用。三、一审法院认为，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债，既然是约定之债，那么在不违反法律强制性规定的前提下，自然是从约定。邱某1答辩称，一、众安保险公司未根据保险法规定向投保人提供保险条款，投保人如需了解保险条款，必须重新进入其保险产品销售页面浏览。二、邱某1有权要求众安保险公司根据合同约定进行理赔，保险条款中并未说明剔除通过第三人获得的补偿部分。众安保险公司的答辩意见同上诉意见一致。邱某1向一审法院起诉请求：一、众安保险公司立即向邱某1支付保险金、鉴定费181965元；二、众安保险公司承担本案全部诉讼费用。举证期内邱某1增加了医疗费17928.31元的诉求，即第一项诉求金额增加至199893.31元。一审法院查明，2019年5月2日邱某1父亲在网络平台上为女儿邱某1下单投保了众安保险公司的《未成年人综合意外保险20万款》，保险责任包括人身意外伤害-身故、残疾，保险金额200000元；意外医疗费用，保险金额30000元；第三者个人责任，保险金额50000元；保险费95元，保险期间2019年5月11日至2020年5月10日，无免赔率，适用条款为个人意外伤害保险条款2017版、附加意外伤害医疗费用保险条款Ｂ款、附加个人责任保险条款Ｂ款，特别约定第4点，确认购买本保险产品前，请您仔细阅读、充分理解并同意接受本《保险须知》和《保险条款》等，特别是其中有关责任条款及免除责任条款、退保规则、投保人和被保险人义务的内容等重大事项；第6点阅读条款：投保前请您认真阅读上述三份保险条款、了解保险责任及责任免除。邱某1主张下单时无法打开适用条款，也没有了解购买页面上的链接的条款，且页面上加重提示的条款与众安保险公司提交的不同。众安保险公司提交了保险单对应的三份适用条款，并当庭展示在涉案电子保险单上可直接链接到上述条款内容，其中主险条款在第六条保险责任第（二）款意外伤残保险金部分约定，“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日（含第180日）内因该意外伤害造成被保险人伤残，并达到本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（附件四）所列伤残程度之一的，保险人按伤残评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以约定的意外伤残保险金额承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任”。附加意外伤害医疗费保险条款B款第2.1约定保险责任第3项“本附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人可以从其他保险计划（包括农村合作医疗、保险、社会基本医疗保险、工作单位或其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人对被保险人获得或可以获得补偿或赔偿后的医疗费用的余额按照本合同约定给付保金。”2.2为责任免除条款，字体有加黑，第（5）点“被保险人可以从其他保险计划的补偿费用，不论被保险人是否已实际取得”。众安保险公司确认因销售渠道第三方的设置，投保人无需阅览保险条款亦可直接投保。众安保险公司对被保险人邱某12019年6月19日因发生道路交通事故而受伤、后在阳春市就诊治疗并支出17928.31元的事实并无异议。邱某1确认前述医疗费事故侵权人的保险公司已经支付，但认为按照保险条款，只有从保险计划中获得的补偿或赔偿才要剔除，故众安保险公司仍应赔付。2019年10月9日，邱某1母亲委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所，按照《人体损伤致残程度分级标准》对邱某1进行伤残鉴定，该所2019年10月17日出具报告，评定邱某1为九级伤残；2019年11月27日，邱某1父亲再次委托上述鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对邱某1进行伤残鉴定，2019年11月29日，该所出具鉴定报告，评定邱某1为十级伤残。两次鉴定邱某1各支出1956元。双方确认众安保险公司已向邱某1赔付20000元。以上事实，有《保险单》及适用条款、发票、鉴定报告、当事人陈述等证据证实，经庭审质证，可以采信。一审法院认为，双方对保险合同的成立和效力未持异议，现争议点在于免责条款的范围以及对邱某1是否有效等问题。依据《中华人民共和国保险法》第十八条之规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。故保险合同中的保险金额并不等同于保险人实际应当给付的保险金数额，保险条款中涉及保险人责任的条款众多，并不能将所有这些条款都视为免除保险人的责任条款，即免责应当以当事人应承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在免除一说。合同中的免责条款应以保险人需要承担保险责任为条件，只有先确定保险人承担责任的范围，才能在该范围内确定免除的部分，故应当明确保险人责任范围、条款与免除保险人责任条款的区别，不能将两者等同。保险责任是保险人在保险事故发生后，依据保险合同承担的主给付义务，是整个保险合同的核心。本案保险合同关于残疾保险责任的约定，将被保险人伤残等级的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，因此“依据《人身保险伤残评定标准》，按伤残评定标准所对应伤残等级的给付比例，乘以约定的意外伤残保险金额承担向被保险人给付意外伤残保险金”，该条款是对保险责任的约定，不应当视为免除保险人责任的条款，因众安保险公司已按照《人身保险伤残评定标准》鉴定的伤残程度支付了邱某1对应的保险金20000元，并无不当。邱某1关于相关条款不产生效力、众安保险公司应当支付剩余保险金额180000元并赔付鉴定费1965元的主张，于法无据，一审法院不予支持。邱某1购买的是人身保险，其附加的意外伤害医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应属人身保险。因此，众安保险公司应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。众安保险公司关于附加的意外伤害医疗保险应适用费用补偿原则理赔的答辩观点无法律依据，一审法院不予采纳。意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。保险合同是最大诚信合同，众安保险公司是格式合同的提供方，众安保险公司若是认为邱某1因此“获得额外的不当利益”，应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函［2001］156号）第二条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”本案中，医疗费的给付方式减轻或免除了众安保险公司的责任，按照相关解释属于免责条款范畴。涉案保险合同是邱某1父亲用手机在众安保险公司合作的第三方平台上采取网上投保的方式完成的，保险公司未能提供证据证明已将涉案保险条款发送并提示给投保人，亦无证据显示众安保险公司履行了对免责条款的明确说明义务，此外，保险条款未对“其他保险计划”作出明确释义，引致本案双方产生不同的理解，依法应当按照常理予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即认定侵权人通过保险的赔付不属于其他保险计划，综上可见，众安保险公司的履行方式并不符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释（二）第十一条第一、二款之规定，相关免责条款依法不产生效力，邱某1请求众安保险公司赔付医疗费17928.31元合法有据，一审法院予以支持。基此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、众安保险公司应当于判决生效之日起三日内向邱某1支付医疗费保险金17928.31元；二、驳回邱某1的其他诉讼请求。如付款义务人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2094.1元（邱某1已预交），邱某1负担1906.1元，众安保险公司负担188元，众安保险公司应于判决生效后三日内向邱某1迳付。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，邱某1的父亲为其投保的未成年人综合意外保险为人身保险，该人身保险所附加的意外伤害医疗费用保险是基于人身发生意外伤害而形成的保险，亦属于人身保险的范畴，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该条明确限制保险人行使代位追偿权，而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。本案附加意外伤害医疗费用保险条款约定的医疗费给付方式减轻或免除了保险人的责任，上述条款应当属于免责条款，众安保险公司未提供证据证明涉案保险条款已经发送并提示给投保人，亦无证据显示履行了对免责条款的明确说明义务，故免责条款依法不产生效力。此外，保险条款未对其他保险计划作出明确解释，一审法院作出不利于提供格式条款一方的解释，认定侵权人通过保险向被保险人赔付医疗费不属于其他保险计划并无不当，本院予以认可。《健康保险管理办法》中的健康保险，指的是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，并不适用于本案的情形。综上，上诉人众安保险公司的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。本案保险合同关于“按《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以约定的意外伤残保险金额承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任”的约定，是对保险责任的约定，未在保险人承担保险责任范围内减轻或排除其应当承担的风险和损失，邱某1上诉主张上述条款的约定属于免责条款的内容，本院不予采信。因此，邱某1在众安保险公司已经赔付其20000元的基础上又上诉要求支付其伤残保险金、医疗费共计197928.31元，没有事实和法律依据。综上，众安在线财产保险股份有限公司和邱某1的上诉请求，本院均不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4635元，由众安在线财产保险股份有限公司负担376元，邱某1负担4259元。本判决为终审判决。审判长  王雅媛审判员  伍 芹审判员  陈 亮二〇二一年五月十四日书记员  陈 娃附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。