吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2021）吉03民终254号上诉人（原审原告）：景宝生，男，1974年9月22日生，汉族，现住吉林省四平市铁**。委托诉讼代理人：乔勇，吉林满和律师事务所律师。委托诉讼代理人：张爱迪，吉林满和律师事务所律师。上诉人（原审被告）：吉林省神经精神病医院（吉林省脑科医院）。住所地吉林省四平市中央西路**。法定代表人：马银华，该医院院长。委托诉讼代理人：信宝军，该医院法务部主任。委托诉讼代理人：陈冠宇，吉林英诚律师事务所律师。上诉人景宝生、吉林省神经精神病医院（以下简称脑科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2019）吉0302民初2089号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。景宝生上诉请求：一、请求法院依法撤销（2019）吉0302民初2089号民事判决，依法予以改判或发回重审。二、本案一、二审诉讼费用由脑科医院承担。事实和理由：2018年7月24日，董秀文经脑科医院诊断为交通性脑积水，遂入院治疗。2018年7月26日脑科医院对董秀文进行了脑室腹腔分流手术治疗，术后不久因颅内感染，手术后切口感染，手术后脑脊液漏导致手术失败，据此2018年8月17日脑科医院被迫再次对董秀文进行了头部术后切口清创，脑室腹腔分流装置撤除，腰大池引流术，脑科医院在董秀文未经治愈的情况下强行要求董秀文出院。后于2018年10月18日经吉林大众司法鉴定所鉴定：董秀文在脑科医院住院诊疗过程中，脑科医院存在医疗过错；脑科医院的医疗过错与脑室腹腔分流术后出现颅内感染，术后切口感染，术后脑脊液漏再次手术行腰大池引流术的后果存在因果关系；其责任程度评定为脑科医院为主要责任，董秀文为次要责任；2019年9月30日吉林大众司法鉴定所出具补充鉴定董秀文四肢瘫，四肢肌力均在2级以下，构成1级伤残；医疗依赖费用评定为每月1000元人民币；护理依赖程度评定为完全护理依赖；营养期限评定为18个月，每日营养费可参照住院伙食补助100元人民币费用计算。诉讼过程中，董秀文由于脑科医院的医疗行为导致死亡（居民医学死亡证明）。经脑科医院提出重新鉴定，北京明正司法鉴定中心鉴定为脑科医院对董秀文的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果存在因果关系，原因力大小为同等。通过以上有效的鉴定意见原审判决采信了2019年9月30日吉林大众司法鉴定所出具的补充鉴定，即一级伤残等鉴定意见，并按照北京明正司法鉴定中心原因力大小为同等的鉴定意见划分了责任，但却对死亡赔偿金及丧葬费部分按20％的责任比例赔偿。原审判决应对责任划分采取前后一致的原则，统一按照同等责任划分责任予以赔偿。脑科医院辩称，我方认为伤残等级与脑科医院的医疗行为无因果关系，司法鉴定意见书也未对伤残结果与脑科医院存在因果关系做出任何认定，关于死亡结果，在北京明正司法鉴定意见书中明确载明无论具体原因为何，董秀文死亡与脑科医院诊疗行为无因果关系，故脑科医院对伤残及死亡后果不承担赔偿责任。脑科医院上诉请求：一、请求法院依法撤销（2019）吉0302民初2089号民事判决，依法予以改判或发回重审。二、本案一、二审诉讼费用由景宝生承担。事实和理由：原审判决认定事实错误，导致判决结果错误。一、原审法院认定董秀文因案涉诊疗行为所致构成一级伤残，属认定事实错误。从董秀文在脑科医院及吉林大学第一医院的病历可以看出，董秀文自入脑科医院直至从吉林大学第一医院出院期间董秀文的四肢肌力均与入院前情况相同，其肌力并未减退，而且吉林大学第一医院病历显示董秀文颅内感染已治愈。虽然2019年9月27日经吉林大众司法鉴定所鉴定，董秀文当时的身体状况符合一级伤残的标准，但吉林大众司法鉴定所鉴定并未在鉴定意见书中指出董秀文的一级伤残与脑科医院的诊疗行为存在因果关系。景宝生没有证据证明董秀文的伤残结果是由脑科医院的过错导致的，景宝生应承担举证不能的责任。二、董秀文一级伤残与脑科医院的诊疗行为无因果关系，那么脑科医院不应对吉林大众司法鉴定所在董秀文一级伤残的基础上作出的医疗依赖、护理依赖、营养期限的鉴定意见承担赔偿责任。三、原审法院依据脑科医院的不当诊疗行为致使董秀文术后感染，结合居民医学死亡证明载明的死因，推断脑科医院对董秀文死亡承担责任，属认定事实错误。首先，北京明正司法鉴定中心的鉴定意见书已经明确论述“无论具体原因为何，董秀文死亡与脑科医院诊疗行为无因果关系”。其次，通过吉林大学第一医院病历可以看出，董秀文在吉林大学第一医院出院后颅内感染已治愈。原审法院却推定已治愈的疾病是董秀文死亡的成因之一，这一推定明显违背了客观事实规律。居民医学死亡证明载明的死因为“脑积水”，而该死因是董秀文自身所患疾病，该疾病与脑科医院的诊疗行为无关。故原审法院认定脑科医院对董秀文死亡承担责任没有事实及法律依据。综上所述，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条之规定，景宝生未能针对董秀文伤残及后续死亡结果提供相应证据证明其损害结果与脑科医院诊疗行为之间存在因果关系。故脑科医院不应承担上述赔偿项目的赔偿责任。景宝生辩称，关于北京明正司法鉴定中心对董秀文死亡原因系因脑积水相关并发症，死亡与脑科医院诊疗行为无因果关系之分析推断。首先，董秀文于新冠疫情防护期间于家中死亡未进行尸检，董秀文无明显过错，无法明确死亡原因，北京明正司法鉴定中心所作上述分析系根据原审双方提交认可的鉴定材料所推断，仅为论证过程，不是鉴定结论，不能直接作为认定案件事实之依据，董秀文以交通性脑积水入院，对方的不当诊疗行为确实致使董秀文术后感染，结合居民医学死亡证明载明的死因，不能完全排除对方不当诊疗行为系董秀文死亡事实上的多方因素之一，无法完全排除对方诊疗行为会导致董秀文死亡风险增加或存在一定的推动作用。原审法院对于鉴定意见书应采取前后一致的原则，统一按照同等责任划分责任予以赔偿。景宝生向一审法院起诉请求：请求脑科医院赔偿景宝生382780.27元（1.第一阶段住院期间赔偿金：医疗费172058.26元、护理费161.93元×106天=17164.58元、住院伙食补助100元／天×106天=10600元、营养费100元／天×180天=18000元，以上合计217822.85元；2.第二阶段出院在家卧床治疗，自2018年11月10日至2020年2月15日共462天：护理费161.93元／天×462天=74811.66元、医疗依赖1000元／月÷30天×462天=15399.9元，以上合计90211.56元；3.一二阶段伤残及精神损害赔偿568天，伤残赔偿金30172元／年÷365天×568天×100％=46952.59元、精神损害金50000元，以上合计96952.59元；4.死亡赔偿部分：死亡赔偿金30172元／年×8年=241376元、丧葬费34266.5元、精神损害赔偿金50000元，以上合计325642.50元；5.鉴定费12800元；6．鉴定差旅费2131元；7.律师代理费20000元。以上共计765560.49元）。一审法院认定事实：2018年7月24日，景宝生的母亲董秀文至脑科医院处治疗，入院情况显示董秀文无明显诱因行走困难伴偶有言语内容异常半年，意识清楚，言语流利，记忆、思维等检查，病人不能合作，右侧眼球缺失，瞳孔直径3．mm，对光反映存在，上肢肌力5级，双下肢肌力4级，腱反射对称，病理征未引出，项强阴性。自带吉林大学第一附属医院头部影像学资料示脑室扩张积水改变，入院初步诊断为交通性脑积水。2018年7月26日，脑科医院对董秀文行脑室腹腔分流术。因术后感染，2018年8月16日，脑科医院再次对董秀文实施头部术后切口清创、脑室腹腔分流装置撤除、腰大池引流术。经脑科医院自2018年10月28日开始下达出院通知书，董秀文于2018年11月9日办理出院手续，出院记录及出院诊断显示患者董秀文脑积水未愈，共计住院108天，产生住院医疗费167658.15元。2018年10月16日，吉林大众司法鉴定所对医院诊疗是否存在过错、过错参与度、护理期限及营养期限、营养费标准作出鉴定，鉴定意见认为脑科医院存在医疗过错，脑科医院为主要责任，董秀文系次要责任。护理期限12个月，营养期6个月，营养费标准参照100元每月计算。此次鉴定产生鉴定费8300元。吉林满和律师事务所又于2019年9月27日申请对伤残等级、医疗依赖、护理依赖、营养期限鉴定，吉林大众司法鉴定所出具鉴定意见认为董秀文构成一级伤残，医疗依赖费用每月1000元，系完全护理依赖，营养期限18个月。此次产生鉴定费3300元。律师代理费20000元。2019年7月23日至2019年7月30日，董秀文入住吉林大学第一医院，出院诊断为正常压力脑积水、多发腔隙性脑积水、双肺肺炎，住院七天，发生住院费、门诊费合计4300.16元。诉讼过程中，脑科医院申请对“其诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与董秀文的损害后果是否存在因果关系，如果存在因果关系其原因力大小是多少”重新进行司法鉴定，经法院委托北京明正司法鉴定中心鉴定，认为脑科医院在董秀文的诊疗行为中存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，建议因果关系原因力大小为同等。该份鉴定意见书同时分析认为“吉林大学第一医院病历显示颅内感染已治愈，因董秀文死亡未进行尸检，其死亡时间距离最后出院时间较长，据现有病历资料无法推断死亡原因；依据居民死亡证明记载，考虑系因脑积水或者脑积水相关并发症致死亡；但是无论具体原因为何，董秀文死亡与脑科医院诊疗行为无因果关系”。另查明，董秀文1947年11月29日出生，户籍系四平市铁**城东乡立业村**，于2013年开始在四平市铁东区解放街朝阳社区北河新村小区A02号楼4单元1楼右门居住。董秀文于2020年2月15日于家中死亡，居民死亡证明记载死亡原因系“脑积水”。一审法院认为，董秀文至脑科医院处就诊，双方系医患关系。脑科医院应为董秀文提供安全的医疗服务。脑科医院在对董秀文进行诊治过程中存在过错，致使董秀文身体受损，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，脑科医院应当承担相应赔偿责任。虽景宝生依照吉林省高级人民法院关于二〇一九年年度人身损害赔偿执行标准计算景宝生损失，但是本案医疗损害责任纠纷一直未得以解决，脑科医院的侵害行为所致损失一直持续，故本案应执行吉林省高级人民法院关于二〇二〇年年度人身损害赔偿标准。诉讼过程中，法院委托北京明正司法鉴定中心出具鉴定结论，认定脑科医院诊疗行为与景宝生损害后果原因力大小为同等，一审法院予以采信；景宝生诉前单方委托鉴定得出的“主、次责任”鉴定结论，脑科医院不予认可且经司法鉴定重新认定原因力大小，一审法院不予采信。关于董秀文的伤残等级、医疗依赖、护理依赖、营养期限等景宝生所作单方鉴定，因董秀文死亡，上述鉴定事项未纳入诉讼中的司法鉴定程序，考虑到吉林大众司法鉴定所具备相应的司法鉴定资质，进行查体检验，鉴定过程客观真实，脑科医院未提出充足证据反驳该鉴定结论，一审法院对吉林大众司法鉴定所出具的该份鉴定结论，予以采信。结合两份鉴定意见书，关于景宝生损失赔偿项目及金额，经一审法院核算，确认如下：1.医疗费，董秀文于脑科医院入院治疗产生医疗费167658.15元，四平市中级人民法院（2019）吉03民终1528号民事判决确认此事实；吉大一院住院治疗花费医疗费4300.16元，此次治疗系在董秀文交通性脑积水持续治疗期间，有医疗费发票证明；故医疗费予以支持85979.16元（167658.15元×50％＋4300.16元×50％）；2．护理费，董秀文住院108天，依据居民服务业日工资标准，护理费核算为154.39元／天×108天×50％=8337.06元；3.住院伙食补助费，100元／天×108天×50％=5400元；4.营养费，营养费系为董秀文补充缺失营养、维护及恢复身体机能而支出的必要费用，此笔费用脑科医院应予支付，应自2018年7月26日开始计至2018年11月9日，计106天；景宝生并未提供营养费凭证或其它合理标准，考虑到景宝生身体状况，一审法院酌定脑科医院按照30元／天标准赔付营养费30元／天×106天×50％=1590元；5.长期护理费，吉林大众司法鉴定所认定董秀文长期护理依赖，自2018年11月10日出院至董秀文死亡日即2020年2月15日，计462天，予以保护154.39元／天×462天×50％=35664.09元；6.医疗依赖费用，吉林大众司法鉴定所认定董秀文长期护理依赖，每月费用1000元，自出院2018年11月10日至董秀文死亡日即2020年2月15日，计462天，予以保护1000元／月÷30天×462天×50％=7700元；7.伤残赔偿金，经吉林大众司法鉴定所鉴定，董秀文因案涉诊疗行为所致构成一级伤残，虽董秀文系农村户口，但其长期生活在城镇，应适用城镇居民可支配收入标准，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，董秀文残疾赔偿金应自定残日2019年9月30日开始计算至死亡之日，即予以保护32299元／年÷365天×138天×50％=6105.84元。8.鉴定费，景宝生提供两份单方鉴定意见书，一审法院对2019年9月27日鉴定结论予以采信，对相应鉴定费3300元，脑科医院应予赔偿3300元×50％=1150元；对2018年11月26日鉴定意见书所致鉴定费8300元不予保护。9.鉴定差旅费，景宝生请求赔偿2131元，并未提供证据，鉴于司法鉴定程序过程中必然产生费用，一审法院酌定保护1000元×50％=500元。10.律师代理费，系景宝生为主张其权利所产生之合理费用损失，且提供正式发票予以证明，一审法院保护20000×50％=10000元。11.精神抚慰金，脑科医院应提供安全的医疗服务，其不当诊疗行为致使董秀文及其家属遭受严重身心痛苦，一审法院酌定保护精神抚慰金50000元，以上损失合计212426.14元。景宝生请求脑科医院赔付董秀文死亡赔偿金241376元、丧葬费34266.5元。关于北京明正司法鉴定中心对董秀文死亡原因系因脑积水或因脑积水相关并发症、死亡与脑科医院诊疗行为无因果关系之分析推断，首先，董秀文于新冠疫情防控时期家中死亡，未进行尸检，景宝生无明显过错，无法明确准确死亡原因。北京明正司法鉴定中心所作上述分析，系根据现有双方提交认可的鉴定材料所推断，仅为论证过程，不是鉴定结论，其“无论具体原因为何，董秀文死亡与脑科医院诊疗行为无因果关系”之分析，不能直接作为认定案件事实之依据；其次，董秀文以交通性脑积水入院，脑科医院的不当诊疗行为确实致使董秀文术后感染，结合居民医学死亡证明载明的死因，不能完全排除脑科医院不当诊疗行为系董秀文死亡事实上的多方因素之一，无法完全排除脑科医院诊疗行为导致董秀文死亡风险增加或存在一定的推动作用。结合董秀文身体年龄等自身情况、死亡时间与诊疗时间之间隔期限，董秀文死亡中脑科医院诊疗行为的原因力较北京明正司法鉴定中心鉴定意见书中所述“术后感染”等所致损害后果的原因力小，综上，一审法院酌定死亡赔偿部分脑科医院按照20％比例赔偿，董秀文死亡赔偿金计算8年，为32299元×8×20％=51678.40元，丧葬费36906.48×20％=7381.30元，合计59059.70元。故脑科医院共计赔偿景宝生271485.84元，不超出景宝生请求范围，予以支持。综上，判决：吉林省脑科医院于判决生效之日起三日内一次性赔偿景宝生271485.84元。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明事实与一审认定事实一致。本院认为，一、关于脑科医院对董秀文死亡后果应否承担赔偿责任的问题。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”景宝生并未提交证据证明脑科医院的诊疗行为与董秀文的死亡后果存在因果关系，且北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书载明，无论具体死亡原因为何，董秀文的死亡与医方诊疗行为无因果关系。故脑科医院对董秀文的死亡后果不应承担赔偿责任，一审法院酌定脑科医院按照20%比例承担死亡赔偿责任（即死亡赔偿金、丧葬费合计59059.70元）不当，本院予以纠正。二、关于脑科医院对董秀文的一级伤残后果应否承担赔偿责任的问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”经北京明正司法鉴定中心鉴定，脑科医院对董秀文的诊疗过程存在过错，该过错与董秀文的损害后果存在因果关系，因果关系原因力大小为同等。根据大众司法鉴定中心的鉴定意见，董秀文的损害后果构成一级伤残。故一审法院结合受害人伤情、脑科医院的过错程度、在案证据材料、鉴定意见及景宝生的主张，综合认定脑科医院对董秀文一级伤残的后果承担50%赔偿责任符合本案事实和法律规定，一审法院判决脑科医院承担相应的伤残赔偿金、医疗依赖费用、护理费、营养费并无不当。三、关于脑科医院应承担的赔偿数额问题。本案中，脑科医院应对董秀文一级伤残的后果承担50%的赔偿责任，一审法院依据董秀文的伤情及司法鉴定意见确定脑科医院承担董秀文的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、长期护理费、医疗依赖费用、伤残赔偿金、鉴定费、鉴定差旅费、律师代理费、精神抚慰金共计212426.14元并无不当。综上所述，景宝生的上诉请求不成立，应予驳回；吉林省神经精神病医院的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销四平市铁西区人民法院（2019）吉0302民初2089号民事判决；二、吉林省神经精神病医院于本判决生效之日起三日内一次性赔偿景宝生212426.14元。三、驳回景宝生其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3521元，由景宝生负担1024元，吉林省神经精神病医院负担2497元，一审法院多收取的2842元予以退回。吉林省神经精神病医院应缴纳二审案件受理费5372元，由吉林省精神病医院负担4203元，景宝生负担1169元，吉林省精神病医院多缴纳的7354元予以退回。景宝生应缴纳二审案件受理费3253元，由景宝生负担3253元，景宝生多缴纳的9473元予以退回。本判决为终审判决。审判长 贺庆华审判员 刘晓东审判员 杨 迪二〇二一年五月三十一日法官助理 李明霞书记员 兴琪典