北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终6655号上诉人（原审被告）：北京积水潭医院。法定代表人：蒋协远，常务副院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵某3，男，1963年12月15日出生。被上诉人（原审原告）：张某1，女，1963年7月30日出生。被上诉人（原审原告）：赵某1，男，2012年10月30日出生。被上诉人（原审原告）：赵某2，女，2010年4月21日出生。被上诉人兼赵某1、赵某2之法定代理人（原审原告）：张某2（赵某1、赵某2之母），1985年11月4日出生。上列五被上诉人之委托诉讼代理人：刘翠萍，北京至普律师事务所律师。上诉人北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）因与被上诉人赵某3、张某1、赵某1、赵某2及其法定代理人张某2（以下简称张某2等五人）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初27405号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。积水潭医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回张某2等五人的诉讼请求；2.诉讼费用由张某2等五人承担。事实和理由：1.积水潭医院的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，赵某4死亡系交通事故后多发损伤继发中枢系统及肺部感染致多脏器衰竭所致，与积水潭医院的诊疗行为不存在因果关系，积水潭医院不应承担赔偿责任。2.张某2等五人与交通事故肇事方、保险公司的机动车交通事故责任纠纷一案，已经河北省滦州市人民法院作出（2018）冀0223民初3312号生效判决，该判决认定肇事方对事故的发生承担全部责任，保险公司在保险责任范围内予以赔偿，各项损失在另案中已得到全额赔偿，根据损失填平原则，积水潭医院不应再重复赔偿。一审判决支持张某2等五人已得到赔偿的死亡赔偿金和精神损害抚慰金缺乏法律依据。3.在机动车交通事故责任纠纷一案中，生效判决已认定张某2等五人主张的被扶养人生活费应按农村居民的标准计算，而本案一审中，张某2等五人亦未提交新的证据，故一审判决按北京市城镇居民标准计算被扶养人生活费缺乏事实及法律依据。张某2等五人辩称，同意一审判决。不同意积水潭医院的上诉请求和理由。1.积水潭医院对赵某4的诊疗行为经过专业的司法鉴定机构作出鉴定结论，积水潭医院在对赵某4进行诊疗过程中存在过错，与赵某4的死亡存在因果关系。积水潭医院虽然对鉴定结论有异议，要求鉴定人出庭接受质询，但最终未改变鉴定结论，积水潭医院亦未提交相关证据证明其主张，故鉴定结论真实合法有效，一审判决采信鉴定结论后认定的责任比例是正确的。2.机动车交通事故责任纠纷与本案并非同一案由，侵权事实亦不相同，本案是医疗损害责任纠纷，积水潭医院对赵某4的诊疗行为有过错，且存在因果关系，应当依法承担侵权责任。张某2等五人在机动车交通事故责任纠纷案件中得到的赔偿不是积水潭医院减轻责任的理由。3.赵某4的户籍性质是家庭户，其生前系个体工商户，经营汽车修理部，收入来源于非农业，且长期居住生活在城镇地区，故一审判决按照城镇居民标准计算死亡赔偿金和被扶养人生活费，符合客观事实且于法有据。张某2等五人向一审法院起诉请求：积水潭医院赔偿张某2等五人护理费52560元（2人护理，每天180元计算146天）、交通费2000元、误工费46165.09元（住院146天，按照2019年北京市居民服务行业职工平均工资82528元计算）、住宿费11680元（每天80元计算146天）、住院伙食补助费14600元、营养费14600元、死亡赔偿金1355120元（按照2019年北京市居民人均可支配收入67756元计算），丧葬费53084元、被扶养人生活费1269622元（被扶养人为赵某3、张某1、赵某1、赵某2），以上共计2819431元，按照50%责任比例主张，即1409715元；积水潭医院赔偿张某2等五人精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元，共计要求赔偿1474715元。一审法院认定事实：2017年9月17日20时30分许，梁晓明驾驶×××、×××重型牵引车沿山深线由西向东行驶，行驶至山深线205国道滦县沙河桥西安顺汽修厂门口处，撞到行人赵某4，造成赵某4受伤的交通事故。经滦县交通警察大队认定，梁晓明承担此次事故的全部责任，赵某4无事故责任。赵某4因交通事故受伤后在当地医院诊治。2018年1月15日至同年3月22日，赵某4在积水潭医院住院治疗，实际住院66天，住院病案载，主诉：车祸致多发创伤，右臀、髋、祗尾部伤口不愈合4月余。现病史：患者4月余前被卡车撞伤，伤及头、胸、腹、髋部，伴周身多处皮肤挫裂伤，由120送至“古冶中医院”急诊处理后（具体不详），转至华北理工大学附属医院就诊，初步诊断“额骨骨折、左侧气胸、双肺挫伤、左4,5肋骨骨折、左锁骨骨折、右侧骼腰肌血肿、骨盆骨折、骶骨、腰5两侧椎板骨折，肛门、会阴撕裂，失血性休克，周身皮肤软组织挫伤”，急诊行“肛门直肠探查、肛门直肠成型、腹腔镜探查、乙状结肠造瘘术”，余创伤行保守治疗（具体不详），后患者骶尾部、右臀部、右髋部伤口持续不愈合，伴少量暗白色脓性分泌物，味微臭，于3月前行清创探查，VSD置入术，术后伤口症状无明显缓解。后患者前往唐山工人医院就诊，并行头皮取皮、创面植皮及多次清创术（具体不详），伤口症状无明显缓解，现患者为行进一步诊治前往我院就诊，门诊以“创面感染（窦道）”收入我科，患者发病以来，神志清，精神可，饮食一般，自主排尿困难、留置尿管，造瘘口通畅，睡眠一般，近期体重无明显改变。诊疗经过：患者入院后完善常规检查，经上级医师查房，于2018年1月18日在全身麻醉下行腰骶部扩创，窦道切除，瘢痕切除，死骨咬除，局部皮瓣转移，抗生素人工骨置入，VSD置入术。于2018年2月8日在全身麻醉下行骶尾部扩创，VSD置入术，术后恢复好。出院诊断：创面感染（右臀、右髋、骶尾部），窦道（右臀、右髋、骶尾部），残余创面，骨盆骨折，右侧坐骨神经损伤，乙状结肠造瘘术后。2018年3月22日至同年4月12日，赵某4仍在积水潭医院住院治疗，实际住院21天，住院病案载，诊疗经过：患者入院后完善常规检查，经上级医师查房，行清创换药、抗感染等治疗，目前病情恢复好。2018年4月12日至同年4月23日，赵某4仍在积水潭医院住院治疗，实际住院11天，住院病案载，诊疗经过：患者入院后完善常规检查，经上级医师查房，于2018年4月13日在局麻下行膀胱镜检查，膀胱造瘘术，术后恢复好。2018年4月23日至同年5月15日，赵某4仍在积水潭医院住院治疗，实际住院22天，住院病案载，诊疗经过：患者入院后完善常规检查，经上级医师查房，给予术前完善检查，对症治疗，功能锻炼。2018年5月15日至同年6月7日，赵某4仍在积水潭医院住院治疗，实际住院23天，住院病案载，诊疗经过：患者入院后完善常规检查，于2018年5月21日在全身麻醉下行右侧腰骶丛神经损伤，右侧椎管探查术，神经根松解术，局部转移皮瓣术，坐骨神经松解术，腓肠神经移植术，于2018年5月29日急诊全麻下行扩创术，于2018年6月2日急诊全麻下行椎管内扩创置管术，患者病情危重，交代患者病情及注意事项，家属自愿出院。出院诊断：腰骶丛神经撕脱伤（右），盆骨骨折，中枢神经系统感染，脑疝，上消化道出血，电解质紊乱，低钠血症，低钾血症，贫血（轻度），低蛋白血症，肠造瘘术后，膀胱造瘘术后状态，肛门括约肌撕裂伤。2018年6月7日至同年6月10日，赵某4在（河北省）宁晋县医院住院治疗，实际住院3天，住院病案载，诊疗经过：入院后给予重症监护，呼吸机辅助呼吸，心电综合监护，兰索拉唑预防应激性溃疡，醒脑静促醒，甘露醇脱水降颅压，头孢噻肟联合左克抗感染，腰部切口换药及对症治疗，经治疗，患者病情无明显好转，无自主呼吸，血压下降，于2018年6月10日23:00，患者突然出现心跳骤停，患者家属拒绝进一步抢救，宣布临床死亡。出院诊断：脑梗死，脑疝；椎管内、颅内感染；腰骶丛神经探查术、椎管内扩创术后伴切口感染。2018年8月3日，经河北医科大学法医鉴定中心鉴定，鉴定意见为：赵某4符合交通事故后多发损伤（创伤性蛛网膜下腔出血、两肺挫伤、左侧肋骨骨折、左侧锁骨骨折、骨盆多发骨折、多发软组织挫伤伴皮擦伤等）继发中枢系统及肺部感染致多脏器衰竭死亡。以上，赵某4自2018年1月15日后共住院146天。张某2与赵某4系夫妻关系，生育子女2人，即赵某2、赵某1。赵某3、张某1系赵某4父母。本案在一审审理过程中，经张某2等五人申请，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）对积水潭医院在对赵某4的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2020年7月24日，法源鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、关于临床诊断及患者病情特点。2018年1月15日患者赵某4因“车祸致多发创伤，右臀、髋、骶尾部伤口不愈合4月余”入积水潭医院住院治疗。既往于2017年9月17日发生交通事故致“额骨骨折、左侧气胸、双肺挫伤、左4,5肋骨骨折、左锁骨骨折、右侧髂腰肌血肿、骨盆骨折、骶骨、腰5两侧椎板骨折，肛门、会阴撕裂，失血性休克，周身皮肤软组织挫伤”等，经治疗后，本次因骶尾部、右臀部、右髋部伤口持续不愈并脓性渗出、自主排尿困难、右下肢肌力下降等为求进一步诊治来诊。根据患者临床表现，结合既往病史，医院给予的“创面感染（右臀、右髋、骶尾部），窦道（右臀、右髋、骶尾部），残余创面，骨盆骨折，右侧坐骨神经损伤，乙状结肠造瘘术后”具有医学依据。入院后给予抗菌药物应用，扩创、窦道切除、坏死骨切除、VSD引流等处置，窦道口逐渐缩小，至2018年4月23日窦道基本愈合，不发热，局部无红肿，感染病情基本控制，为治疗右侧腰骶丛神经损伤而转入手外科。2018年5月21日在全麻下行“神经根松解术、坐骨神经松解术、椎管探查术、大局部转移皮瓣术”。术中见右侧L4神经根完全撕脱，L5神经根部分撕脱，右侧坐骨神经局部瘢痕卡压明显，S2神经在硬脊膜外断裂并缺损5cm，S1、腰骶干连续，但瘢痕卡压明显。上述术中所见情况表明患者右侧腰骶丛神经存在广泛严重损伤且伴有部分神经较长距离缺损，医院给予粘连松解、取腓肠神经内侧头行桥接修复等处置。术后给予输血、补液、抑酸、抗感染、止血等对症治疗。患者术后继发中枢神经系统感染，细菌培养显示以多重耐药菌肺炎克雷伯杆菌感染为主，虽经升级大剂量多种抗菌药物联合应用、腰穿置管引流、手术扩创清创置管引流等对症及手术治疗，其感染病情仍无明显改善且呈进行性加重趋势，至出院时病情极危重，持续昏迷状态，GCS评分1T1，转当地医院后治疗无效死亡，尸检结果示因继发中枢神经系统及肺部感染致多脏器衰竭死亡。本案患者腰骶部、骶尾部、右臀部软组织伤口感染、窦道形成并长期不愈，经医院综合处置愈合后，为治疗右侧腰骶丛神经损伤接受相应手术，进而患者发生蛛网膜下腔、中枢神经系统感染致多脏器功能衰竭死亡，由此产生纠纷。需要说明的是，周围神经损伤，尤其较近段的周围神经损伤，常遗留神经支配区域难以恢复的功能丧失或不同程度功能障碍，治疗预后常具有不确定性，治疗上具有客观困难性和复杂性，国内周围神经修复性手术治疗方法尚未形成统一的技术操作规范、指南或专家共识，因此在对医疗机构诊疗行为评价上具有客观困难性和局限性。二、关于治疗方案选择。患者主因外伤后骶尾部、右臀部、右髋部伤口持续不愈并脓性渗出、自主排尿困难、右下肢肌力下降等为求进一步诊治于2018年1月15日入院，入院后医院给予对症及手术方式综合治疗后，至2018年4月23日窦道基本愈合，提示医院此阶段治疗有效。由于患者存在右侧腰骶丛神经损伤，仍遗留排尿障碍、右下肢感觉及运动功能障碍，遂转手外科继续诊治。医院给予行肌电图、CTM等检查明确右侧腰骶丛多支神经损伤，2018年5月18日完成术前讨论，考虑诊断明确、非手术治疗无效、患者愿接受手术治疗及治疗小组认为手术为最佳治疗方案等，拟行神经松解、神经吻合探查、神经移位、神经束膜吻合等手术治疗。2018年5月20日签署手术知情同意书，2018年5月21日实施手术，手术记录显示医院给予实施了转移皮瓣、神经卡压粘连松解、神经桥接（移植）术等修复性手术治疗。《外科学》教科书指出，有关周围神经损伤的治疗原则是尽可能早期恢复神经的连续性。其中手术治疗上根据神经损伤情况选择神经松解术、神经缝合术、神经移植术、神经转位术等。《康复医学》教科书同时指出，周围神经损伤后可发生神经再生从而在一定程度恢复神经功能，但受到诸多因素影响，如神经元自身因素、再生微环境、损伤类型和程度、损伤部位和与靶器官距离以及靶器官自身特点、患者年龄、治疗时机与手段等，如骨骼肌在失神经支配后会发生萎缩，成纤维细胞增生，如果失神经支配时间过长（6-l2个月），部分肌纤维可发生死亡，被结缔组织替代，失神经支配时间越长，靶器官变性程度就越重，神经再生效果就越差，另外神经损伤部位距离靶器官越近，再生效果就越好。《坎贝尔骨科手术学（第11版）》指出，有学者发现如坐骨神经在大腿高位或臀部损伤，l2-15个月内未行吻合，则无望恢复有用的感觉和运动功能。另外《神经外科手术学》（人民军医出版社）认为，对于创伤尚未完全愈合或感染创伤愈合时间尚短的属神经吻合、移位和移植术禁忌证，可等待创伤愈合3-6个月进行。本案患者系交通事故外伤致骶尾部右侧骶丛神经损伤，遗留排尿功能障碍、右下肢肌力明显下降等神经功能障碍，本次就诊入院时患者腰骶部、骶尾部、右臀部感染病情严重，窦道形成深达骨面且长期不愈，医院经3月余手术及抗炎对症治疗方控制其感染病情，体表窦道基本愈合。影像学检查（结合手术探查）显示其神经损伤表现为右侧骶丛多支主要神经损伤，且多呈根性损伤，部分神经较长距离缺损。因此，至2018年5月21日手术时，患者具有损伤时间长（已达8月余）、神经损伤范围广且水平高、损伤周围严重感染获得控制时间短等特点，其神经修复难以获得较好预后，且手术时机尚不适宜。病历显示，术前医院就自身存在的高危因素、手术可能存在的风险和并发症向患者进行了告知，并告知了相应替代治疗方案（保守治疗），但基于患者上述特点，针对患者手术必要性、手术区域感染获得控制时间短的不利影响的评估存在不足。三、关于术前准备。2018年4月23日患者转入手外科拟行手术治疗右下肢疼痛、麻木伴活动障碍等周围神经损伤后遗症，转入手外科后，医院给予了患者胸部、骨盆、骶骨及腰椎X线及CT检查、双下肢深静脉彩超、肌电图、腰骶丛CTM、C-反应蛋白等项目检查，术前血型复检并备血等准备措施，但缺乏血细胞学检查、凝血功能、血生化等术前常规实验室检查；同时由于患者入院早期阶段曾有骶尾部严重感染治疗史，感染病情获得控制后血细胞学水平感染指标存在不确定性。因此，医院存在术前检查不充分的过错。2018年5月20日手术知情同意书显示，医院告知了患者方“手术创伤大、耗时长、术中出血多、手术部位多”的高危因素，提示医院对于术中危险因素进行了专门性预判，医嘱显示医院术前给予血型复检、备血（申请O型悬浮红细胞×6），提示医院进行了相应准备工作；手术记录显示，2018年5月21日术中出血2500ml,术中给予了输异体血和自体血回输，术毕返回病房时血压108/70mmHg,后逐渐下降至79/51mmHg,经内科会诊后给予多巴胺持续微量泵泵入治疗好转。患者术中大量失血对感染的耐受力和治疗具有不利影响，但术中大量出血的发生受手术本身特点影响明显，属难以避免的并发症。四、关于术后感染预防与处置。患者以外伤后多发创伤右臀、髋、骶尾部伤口不愈合4月余入院，病史长，局部窦道形成，感染深达骨面，窦道长期迁延不愈，医院经扩创引流手术及抗菌药物等综合治疗后伤口愈合。治疗期间细菌培养及药敏试验结果显示存在肺炎克雷伯菌及奇异变形菌感染，并肺炎克雷伯菌多重耐药。2018年5月21日医院给予患者行骶尾部手术治疗，围术期预防性应用抗菌药物克林霉素磷酸酯。国家药典《临床用药须知化学和生物制品卷（2015版）》以及克林霉素说明书记载显示，其适用于革兰氏阳性菌、厌氧菌引起的各类感染。肺炎克雷伯菌是革兰氏阴性菌，是临床重要的条件致病菌和医源性感染致病菌之一，病死率较高，常出现严重的多重耐药性，临床在治疗肺炎克雷伯菌感染上存在困难性和复杂性。患者较短时间内曾发生多重耐药肺炎克雷伯菌感染，虽经临床综合治疗局部感染愈合，但仍存在复发的潜在风险性，因此本案患者预防肺炎克雷伯菌感染是重点考虑之一，医院给予克林霉素围术期预防感染存在局限性。患者术后第三天（2018年5月24日）下午患者开始出现发热（达39.4度），出虚汗，炎性指标升高，后出现头痛、呕吐，颈部僵硬，克氏征阳性，腰穿脑脊液浑浊、色黄；因腰穿置管脑脊液引流不畅行扩创椎管内蛛网膜下腔置管引流，术中见局部及囊外脓汁、脓苔，拆除硬膜囊缝线见涌出大量浑浊、粘稠脑脊液，沿马尾神经根及椎间孔有脓苔；2018年5月30日患者出现反应迟钝，语言笨拙；因脑脊液引流不畅，感染病情持续加重，于2018年6月2日全麻下行扩创、蛛网膜下腔引流、VSD覆盖术，术中见硬膜外脓苔形成，将原硬脊膜缝合线剪开，有稀薄脓汁流出，见马尾神经根水肿明显，局部大量脓苔形成，粘连明显。术后患者持续昏迷状态，GCS评分5分（后降至1Tl），头CT检查可见右侧大脑半球大面积低密度灶。上述情况表明患者术后发生中枢神经系统感染并进行性加重病情明确，结合期间细菌培养及药敏试验，考虑与术后蛛网膜下腔开放、潜在肺炎克雷伯菌活性恢复、抗菌药物通过血脑屏障的困难性等存在相关性，多重耐药菌通过蛛网膜下腔上行向颅内蔓延，从而造成严重的中枢神经系统感染。病历显示，患者感染病情发生后，医院在给予患者多次手术充分引流并征得家属同意后给予升级抗菌药物并多种抗菌药物大剂量联合应用，上述处置符合患者当时病情需要和临床处理原则，但患者中枢神经系统感染仍未得到有效控制而最终造成其死亡的不良结局，具有临床治疗技术上客观局限性。综上所述，积水潭医院在对被鉴定人赵某4的诊疗过程中，针对患者手术必要性、手术区域感染获得控制时间短的不利影响评估存在不足，术前辅助检查不充分，围术期预防感染的抗菌药物应用存在局限性的过错，其过错医疗行为与被鉴定人赵某4死亡结果存在一定因果关系。损害后果中因果关系原因力程度（即参与度）的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（l）患者系由于外伤致多部位严重损伤，创伤本身严重且复杂；（2)患者因外伤致周围神经损伤，遗留排尿功能障碍、下肢功能障碍等，临床具有手术干预适应证，但预后存在不确定性；（3）患者及家属治疗意愿；（4）医方的过错行为；（5）手术继发感染是临床常见并发症之一，临床可以预见但难以绝对避免；（6）患者中枢神经系统感染以及感染菌种在预防及治疗上的客观困难性。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：积水潭医院的医疗过错与被鉴定人赵某4死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析，建议为次要因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。鉴定意见为：积水潭医院在对被鉴定人赵某4的诊疗过程中存在过错，与被鉴定人赵某4死亡结果之间，从技术鉴定立场分析，建议为次要因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。张某2等五人支付鉴定费15000元。积水潭医院对上述鉴定结论有异议，要求鉴定人出庭接受质询，一审庭审中，法源鉴定中心鉴定人在线出庭，对积水潭医院提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论。积水潭医院支付鉴定人出庭费1000元。另查，赵某4（1985年10月13日出生）户别为家庭户，赵某4系滦县××汽车修理部（类型为个体工商户，2016年6月13日注册）经营者，死亡赔偿金的计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均可支配收入73849元×20年=1476980元。丧葬费的计算公式为按照北京市2019年度全口径城镇单位就业人员平均工资106168元÷2=53084元。赵某3（1963年12月15日出生）、张某1（1963年7月30日出生）系夫妻关系，生育子女2人，即赵某4、赵某5，张某1已丧失劳动能力，无其他生活来源。赵某2（2010年4月21日出生）、赵某1（2012年10月30日出生）系赵某4子女。被扶养人（张某1）生活费计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均消费性支出46358元×20年÷2（伤残等级赔偿指数）=463580元，被扶养人（赵某2）生活费计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均消费性支出46358元×10年÷2（伤残等级赔偿指数）=231790元，被扶养人（赵某1）生活费计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均消费性支出46358元×13年÷2（伤残等级赔偿指数）=301327元。以上，被扶养人生活费共计996697元。再查，张某2等五人曾以机动车交通事故责任纠纷为案由，起诉昌黎县吉丰运输服务有限公司（以下简称吉丰公司）、梁晓明、安邦财产保险股份有限公司河北分公司（以下简称安邦公司），河北省滦州市人民法院于2018年5月9日作出（2018）冀0223民初1123号民事判决书，对赵某4因该事故支出的医疗费708008.64元（自事故发生之日至2018年1月15日之前发生的医疗费）依法判决，安邦公司对该判决确认的医疗费予以履行完毕。此后，张某2等五人仍以机动车交通事故责任纠纷为案由，将吉丰公司、梁晓明、安邦公司诉至法院，河北省滦州市人民法院经审理确认，赵某4住院治疗共263天；在积水潭医院治疗期间（2018年1月15日起56天）支出护理费10290元，在唐山治疗时（2017年10月12日至10月17日6天）支出护理费16050元，对张某2等五人诉请的护理费，其标准应以河北省居民服务业和修理行业的相关标准计算，即日标准为102.33元，应扣除赵某4在唐山住院和北京住院治疗期间的护理费，张某2和赵某3的护理费各为20568.33元（每天102.33元计算263天减去每天102.33元计算62天）；对赵某4在治疗期间的误工费问题，因其系从事汽车修理行业，故其计算标准应以从事修理业的相关标准计算，应与护理费标准一致，故其误工费为26912.79元（每天102.33元计算263天）；住院伙食补助费和营养费各为10520元（每天40元计算263天）；关于诉请的住宿费10525元，提交的有关证据不充分，酌情确认该费用为8000元；死亡赔偿金为257620元；因赵某3尚未满60周岁，且提交的证据不能证实其已无劳动能力，对其主张赔偿被扶养人生活费不予支持，被扶养人（张某1、赵某1、赵某2）生活费应为231792元；对诉请的交通费3000元予以认定和支持；对诉请的精神损害抚慰金酌定为50000元。综上，张某2等五人的各项损失为：医疗费382067.72元、误工费26912.79元、护理费41136.66元、住院伙食补助费10520元、营养费10520元、住宿费8000元、丧葬费32634元、死亡赔偿金257620元、被扶养人生活费231792元、交通费3000元、尸检费13000元、精神损害抚慰金50000元，合计1067203.17元。据此，判决：一、安邦公司在交强险范围内赔偿各原告110000元；二、安邦公司在商业第三者险范围内赔偿各原告291991.36元；三、吉丰公司赔偿各原告615211.81元；四、驳回各原告的其他诉讼请求。判决后，双方当事人均未提起上诉。一审法院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，法源鉴定中心根据张某2等五人的申请所进行的司法鉴定，程序合法，责任认定得当，积水潭医院虽然对鉴定结论有异议，但经过鉴定人出庭等程序，鉴定单位并未改变原鉴定结论，故法源鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的鉴定意见，积水潭医院在对赵某4的诊疗过程中，针对患者手术必要性、手术区域感染获得控制时间短的不利影响评估存在不足，术前辅助检查不充分，围术期预防感染的抗菌药物应用存在局限性的过错，其过错医疗行为与赵某4死亡结果存在一定因果关系，建议为次要因果关系。综合以上分析，同时考虑患者本身因交通事故受到损伤的严重性及其治疗上的客观性，认定积水潭医院应对赵某4的损害后果按照40%比例承担侵权责任。张某2等五人主张的护理费、交通费、误工费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费，在机动车交通事故责任纠纷一案中，已经法院认定损失数额并已得到赔偿，张某2等五人在本案中不应重复主张，此部分请求，不予支持。张某2等五人要求赔偿死亡赔偿金，符合法律规定，经审核，死亡赔偿金应为1476980元，张某2等五人要求赔偿1355120元，法院不持异议；张某2等五人提交的证据不能证实赵某3已丧失劳动能力又无其他生活来源，其要求赔偿被扶养人生活费，不符合法律规定，不予支持，其他被扶养人（张某1、赵某1、赵某2）生活费，以核定的数额为准；以上，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）共计2351817元。积水潭医院应当按照确定的责任比例赔偿张某2等五人的上述损失，同时应扣除机动车交通事故责任纠纷一案已赔付的死亡赔偿金（含被扶养人生活费）489412元。根据积水潭医院对赵某4的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度及侵权行为所造成的后果，精神损害抚慰金的赔偿金额酌定为40000元，张某2等五人主张过高部分，不予支持。本案进行的司法鉴定认定积水潭医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由积水潭医院按责任比例负担。积水潭医院申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。判决：一、判决生效之日起七日内，北京积水潭医院赔偿赵某3、张某1、张某2、赵某1、赵某2死亡赔偿金（含被扶养人生活费）451314.80元、精神损害抚慰金40000元，合计491314.80元；二、驳回赵某3、张某1、张某2、赵某1、赵某2其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点有三，一是积水潭医院对赵某4的诊疗行为是否存在过错及一审判决认定的责任比例是否适当；二是张某2等五人的合理损失是否应再行赔偿；三是一审判决认定的被扶养人生活费的计算标准是否正确。焦点一，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据查明的事实，赵某4因交通事故受伤，经过当地医院诊治后，于2018年1月15日至同年6月7日在积水潭医院住院治疗，出院诊断为腰骶丛神经撕脱伤（右），盆骨骨折，中枢神经系统感染，脑疝，上消化道出血，电解质紊乱，低钠血症，低钾血症，贫血（轻度），低蛋白血症，肠造瘘术后，膀胱造瘘术后状态，肛门括约肌撕裂伤。赵某4于2018年6月10日死亡，经河北医科大学法医鉴定中心鉴定，赵某4符合交通事故后多发损伤（创伤性蛛网膜下腔出血、两肺挫伤、左侧肋骨骨折、左侧锁骨骨折、骨盆多发骨折、多发软组织挫伤伴皮擦伤等）继发中枢系统及肺部感染致多脏器衰竭死亡。一审中，张某2等五人就积水潭医院对赵某4的诊疗行为是否存在过错、如果存在过错，该过错与赵某4死亡之间是否存在因果关系及参与度申请司法鉴定。一审法院委托法源鉴定中心对张某2等五人申请的鉴定事项进行司法鉴定，鉴定意见为积水潭医院在对被鉴定人赵某4的诊疗过程中，针对患者手术必要性、手术区域感染获得控制时间短的不利影响评估存在不足，术前辅助检查不充分，围术期预防感染的抗菌药物应用存在局限性的过错，其过错医疗行为与被鉴定人赵某4死亡结果之间，从技术鉴定立场分析，建议为次要因果关系。积水潭医院虽然上诉主张其对赵某4的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，且赵某4的死亡与其诊疗行为不存在因果关系，但未提交相关证据予以证明，加之其该上诉主张与鉴定结论不符，故本院对其该上诉意见不予采纳。一审判决认定积水潭医院对赵某4的诊疗行为存在过错，应按40%的责任比例承担侵权责任，事实及法律依据充分，且酌定的责任比例并无不当。焦点二，虽然张某2等五人曾以机动车交通事故责任纠纷向法院提起诉讼，要求肇事方及保险公司承担赔偿责任，但本案系医疗损害责任纠纷，张某2等五人因积水潭医院对赵某4的诊疗行为存在过错提出主张，本案与机动车交通事故责任纠纷并非同一法律关系，且张某2等五人就本案主张的事实与机动车交通事故责任纠纷亦非同一法律事实，故张某2等五人基于积水潭医院对赵某4的诊疗行为存在过错主张死亡赔偿金和精神损害抚慰金，于法有据。积水潭医院关于张某2等五人的损失已得到全额赔偿，其不应再行赔偿的上诉意见，法律依据不足，本院不予采纳。焦点三，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条规定：“下列事实，当事人无须举证证明：（一）自然规律以及定理、定律；（二）众所周知的事实；（三）根据法律规定推定的事实；（四）根据已知的事实和日常生活经验法则推定出的另一事实；（五）已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实；（六）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的基本事实；（七）已为有效公证文书所证明的事实。前款第二项至第五项事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第六项、第七项事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。”虽然河北省滦州市人民法院在（2018）冀0223民初3312号民事判决书中对张某2等五人主张的被扶养人生活费按农村居民的相关标准计算，但该判决书中亦认定赵某4从事汽车修理行业，且根据一审查明的事实，赵某4生前系滦县××汽车修理部经营者，虽然赵某4户籍性质为家庭户，但其生活来源为非农业生产，故依据前述规定，一审判决按城镇居民标准计算被扶养人生活费，事实及法律依据充分。积水潭医院上诉认为不应按城镇居民标准计算被扶养人生活费，无事实及法律依据，本院对其该上诉意见不予采纳。但是，根据相关司法解释的规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算，一审判决计算的被扶养人生活费数额有误，本院予以纠正。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销北京市西城区人民法院（2020）京0102民初27405号民事判决第二项；二、变更北京市西城区人民法院（2020）京0102民初27405号民事判决第一项为：本判决生效之日起七日内，北京积水潭医院赔偿赵某3、张某1、张某2、赵某1、赵某2死亡赔偿金（含被扶养人生活费）358598.8元，精神损害抚慰金40000元，合计398598.8元；三、驳回赵某3、张某1、张某2、赵某1、赵某2其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元，由赵某3、张某1、张某2、赵某1、赵某2负担9000元（已交纳），北京积水潭医院负担6000元（于本判决生效之日起七日内交至一审法院）；鉴定人出庭费1000元，由北京积水潭医院负担（已交纳）。一审案件受理费18072元，由赵某3、张某1、张某2、赵某1、赵某2负担10793元（已交纳），北京积水潭医院负担7279元（于本判决生效之日起七日内交至一审法院）；二审案件受理费8760元，由赵某3、张某1、张某2、赵某1、赵某2负担2118元（于本判决生效之日起七日内交纳），北京积水潭医院负担6642元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  邢述华审判员  艾 明审判员  刘 洋二〇二一年五月二十八日书记员  薛泽华