山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁15民终1164号 上诉人（原审原告）：董玉环，女，1970年10月25日出生，汉族，退休职工，住冠县。 委托诉讼代理人：王哲，男，1991年5月20日出生，汉族，住冠县。 上诉人（原审原告）：王哲，男，1991年5月20日出生，汉族，住冠县。 被上诉人（原审被告）:冠县人民医院，住所地冠县冠宜春西路51号。 法定代表人:王尊庆，该院院长。 委托诉讼代理人：邢涛，男，1976年5月22日出生，汉族，住山东省冠县。 委托诉讼代理人：杜锐南，冠县平安法律服务所法律工作者。 上诉人董玉环、王哲因与被上诉人冠县人民医院（以下简称医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省冠县人民法院（2020）鲁1525民初2717号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 董玉环、王哲上诉请求：1.请求撤销(2020)鲁1525民初2717号民事判决书的判决，依法改判认定被上诉人在对王X峰的住院诊疗过程中存在医疗过错、过错诊疗行为是造成王X峰死亡的主要原因。2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审中，司法鉴定是由上诉人提请的，但最终是因被上诉人在鉴定过程中又拿出与检材相矛盾的用药清单，最终导致了鉴定无法进行下去，而并非上诉人主动放弃。原审法院认定上诉人原因放弃鉴定，认定事实错误。二、司法鉴定并非医疗损害责任纠纷的前置程序，原审法院过度依赖鉴定结论，而简单地认为没有鉴定结论就是证据不足，从而驳回上诉人的诉求，依据法律错误。三、上诉人已经提交了充分的证据证明被上诉人在王X峰的诊疗行为中存在多处过错，这些过错也是直接导致王X峰死亡的主要原因。(一)患者住院期间，冠县人民医院对患者进行治疗时，未能实时监测患者的血压变化情况，在监测到血压升高后，未能及时给予降压治疗，是引发患者脑出血死亡的直接原因。1、2018年7月27日，患者入院，冠县人民医院采取双重抗血小板治疗，2018年8月4日危重转神经泌尿科。在转科之前，医院用药期间，针对双重抗血小板治疗，未能实时仔细监测患者的血压变化，仅定时进行监测记录。《神经病学)第三版(主审饶明俐，主编吴江、贾建平)第八章第二节第172页记载：一级预防，防治高血压：高血压是脑出血和脑梗死最重要的核心环节，血压越高脑卒中发病风险越高，控制高血压是预防脑卒中发生和发展的核心环节。第五节第191页脑出血的病因：脑出血最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括脑动静脉畸形，动脉瘤，血液病，梗死后出血，脑淀粉样血管病，脑动脉炎，抗凝或溶栓治疗，瘤卒中等。因此，脑卒中的治疗，血压的严格控制是预防脑出血的重要条件。①根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》(以下简称“《指南》”)中急性期诊断与治疗的要求(一般处理一血压控制一推荐意见的第3条)，卒中后若病情稳定，血压持续三140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。②根据《指南》中特异性治疗的第二条，抗血小板：早期双重抗血小板治疗研究进展见中国二级预防指南。根据《中国缺血性脑卒中二级预防指南》中危险因素控制的高血压，推荐意见第1条：既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压三90mmHg，应启动降压治疗(1级推荐，A级证据)：根据病历中体温单显示，2018年8月2日上午，患者血压升高至180/110mmHg，下午血压为150/90mmHg：2018年8月3日上午，患者血压160/100mmHig，下午血压为150/100mmHg；2018年8月4日上午，患者血压为160/90，长时间的血压过高，最终导致了患者于2018年8月4日上午10点-11点左右脑出血。在这两天半的时间内，患者的血压一直超过了诊治指南中需要进行降压治疗的标准，针对患者连续两天半的血压过高，医院医护人员未引起重视，也未告知患者家属血压升高有可能造成的严重后果，也没有采取有效措施给予降压治疗或者给予其他有效治疗。冠县人民医院仍按照既定方案进行双重抗血小板治疗，导致患者脑出血，随之将患者转入神经泌尿外科，由于患者病情危重，预后极差，存在手术禁忌，医生建议保守治疗，不同意进行手术，随后患者病情加重，最终出现中枢性呼吸衰竭死亡。2、冠县人民医院提出在2018年8月3日下午给予患者降压治疗，但是病历中未见任何医嘱和治疗方案。不论是《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》还是《中国缺血性脑卒中二级预防指南》，均是脑卒中数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，启动降压治疗，而依据病历显示，截至2018年8月4日，患者血压过高症状已经持续了近两天，但是病历记载中没有任何降压措施以及措施实施后的血压测量数据记载。甚至2018年8月4日上午患者的血压仍然超过140/90mmHg。医院提供的用药清单并不能证明其采取了降压治疗措施。该清单记载了2018年8月3日院方在患者账户中开具了厄贝沙坦，但是患者病历中却无丝毫记载，没有处方及遗嘱。患者是否自行取走了该处方药，是否服药，按照多少剂量服药，以及服药后的身体各项指征的观测，医院均无任何记录。3、冠县人民医院提出脑出血发生的概率与吸烟喝酒呈线性关系。但是患者是因脑梗住院，在住院治疗过程中出现脑出血。患者如实陈述自己的个人史，是为了让医生针对个人情况制定最佳治疗方案，而不是冠县人民医院用来逃避责任的托词。因此，医院在治疗过程中存在严重过错，并直接导致了惠者脑出血死亡的严重后果。(二)按照医院陈述，患者住院期间，医院未尽到诊疗义务，导致患者自行去门诊开药，证明医院的治疗方案存在严重纰漏。患者自行购药的行为也有悖于医方的职能。(三)医院为患者开具厄贝沙坦的行为违反相关操作规程。医院称“患者于2018年8月3日血压升高时自行到门诊找田主任看病，田主任根据患者病情开具厄贝沙坦进行降压治疗，病人取药后自行服用...未下医嘱”。患者住院期间，医院在未下任何医嘱的前提下即为病人开具了处方药厄贝沙坦并称病人取药后自行服用。医院没有做好药品的管理，医护人员也未做好药品使用的临床监测。患者是否取药、是否服用该药，以及用药量的多少，诊疗记录中均未记载。医院应当严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》、药品调剂质量管理规范等法律、法规、规章制度和技术操作规程认真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。同时《医疗机构药事管理规定》第19条规定：“临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。”医院称患者取药自行服用，其未进一步落实患者的用药情况，违反了《执业医师法》中关于医师要“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”的规定。(四)医院未做好病历的记录。1、住院病历不全，住院病历中没有疑难病例讨论记录、会诊意见、查房记录等病历资料原件，病程记录中并没有显示医护人员发现患者血压升高的情况，也没有主治医生等人的相关诊疗意见，如果主治医生等人注意到这一情况却没有采取措施的话，也应该有相关记录文件，可见医院并没有对患者的治疗过程给予关注，对于医院所说的“2018年08月02日患者血压打到180/110，mmHg是由于情绪激动、活动等外界条件”，在病历中也没有见到相关的血压复测和诊疗意见等相关材料。患者血压升高后，护理人员监测到这一情况，也未引起重视，导致患者未及时治疗，也未被告知脑梗双抗治疗中出现高血压的风险，最终导致脑出血死亡。2、患方向医院申请并对病历进行了封存，病历中对厄贝沙坦的开具及使用未进行任何记载。直到听证会期间医院才提出这一事实，但是其不能提供该药的医嘱、处方等相关材料，导致了这一环节的缺失。在患者住院病历中对该事却只字未提，以至于病历同病人住院费用清单存在矛盾，也直接导致了司法鉴定无法进行。3、医院称“患者于2018年8月3日血压升高时自行到门诊找田主任看病，田主任根据患者病情开具厄贝沙坦进行降压治疗，病人取药后自行服用，未告知病房值班医生，故未下医嘱”。若院方陈述属实，由此可知，医院门诊明知患者在住院期间，在没有处方及遗嘱的前提下为其开具了处方药，同时却未告知主治医生及值班护士，工作中出现了如此大的纰漏也是造成患者脑出血的主要原因之一，(五)医院未尽到诊疗义务，其诊疗行为直接导致了患者在住院期间死亡的严重后果。患者因脑梗住院，在现阶段的医疗水平下，该病并非什么不治之症。患者在住院期间积极配合治疗过程中却因脑出血死亡，原告有理由相信医院未能尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，因此，原告有权要求冠县人民医院为其诊疗行为承担赔偿责任。综上，原审中因被上诉人提供了自相矛盾的检材导致鉴定不能，原审法院又因没有鉴定结论而单纯的认定上诉人提交的证据不足，但是上诉人提交的证据足以证明上诉人主张的以下事实：被上诉人在患者王X峰的治疗过程中没有建立完整的病历档案，没有依据相应规章制度为患者开具药物，没有重视其出现的血压升高症状，没有考虑血压升高带来的脑出血风险，一直维持既定的治疗方案，继续给予患者双重抗血小板治疗，导致患者王X峰脑出血，并因双重抗血小板治疗带来的副作用，脑出血后不能进行及时有效的治疗，最终导致患者王X峰出现中枢性呼吸衰竭而死亡。医院在整个诊疗过程中存在严重过错，并直接导致了患者死亡的严重后果。原审法院仅凭用药费用清单中存在厄贝沙坦，就认定医院对患者进行了降压治疗，而无视双方认可的封存病历，无视患者死亡后医院对患者诊疗过程详细记录的死亡病例，医院经过非正常手段形成的用药费用清单并不能证明该用药清单的所有药物都是对患者使用的。原审法院认定事实错误，适用法律错误，请求贵院依法改判或发回重审。 冠县人民法院辩称，第一，被上诉人提供的2018年8月3日的费用清单是真实的，与病理不矛盾。该费用清单经一审开庭质证，并确定可以作为鉴定意见，但上诉人于2020年7月30日向司法机构提出不同意该费用清单作为鉴定依据的意见，并且在没有任何证据的情况下对鉴定机构的公正存疑，导致司法程序终止。所以上诉人应该对司法鉴定不能承担法律后果。第二，医疗损害责任纠纷是专业性较强的案件，对于医疗单位的诊疗行为是否存在过错，过错程度大小，患者的死亡和诊疗行为是否存在因果关系以及在因果关系中原因力的大小，都是需要借助于司法鉴定予以确认，否则法官无法做出正确判断，从而无法做出公正判决。因此，司法鉴定结论是确定医疗单位是否应该承担责任以及责任大小的唯一依据。第三，对于院方的诊疗过程，在一审以及鉴定机构中做了阐述，在此不再重复。我方在诊疗过程中不存在过错，患者的死亡和院方的诊疗行为不存在因果关系。综上，一审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，判决结果并无不当。所以请求驳回上诉人的请求。 董玉环、王哲向一审法院起诉请求：1.请依法确认医院在对三原告亲属王X峰的诊疗过程中存在过错，对王X峰的死亡承担主要责任；2.诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：患者王X峰于2018年7月27日入医院住院治疗，初步诊断为脑梗死，于2018年8月8日死亡，死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭，死亡诊断为1.脑出血，2.脑梗死，3.脑疝。王X峰于2018年7月27日至2018年8月8日在冠县人民医院花费住院费57,732.98元。医院提交王X峰住院费用清单，显示2018年7月27日至2018年8月8日在冠县人民医院住院费用总计为57,732.98元，其中在2018年8月3日费用第16行显示“厄贝沙坦片/0.15g7片/盒，单价28.59，神经内一科，工号1073”。医院于2020年4月20日出具“关于王X峰8.3日应用‘厄贝沙坦’情况说明”，相关内容为“因患者王X峰及其亲属与我院神经内科田x峰主任是熟人关系，患方于2018年8月3日血压升高时自行到门诊找田主任看病，田主任根据患者病情开具‘厄贝沙坦’进行降压治疗。病人取药后自行服用，未告知病房值班医师，故未下医嘱。在冠县人民医院病人住院费用清单中含有2018年8月3日‘厄贝沙坦’消费明细单”。医院于2020年6月18日出具关于对王X峰使用厄贝沙坦治疗的保证书，内容为“1、2019年8月3日，王X峰自行到门诊找田x峰主任看病，田主任用门诊系统开具‘厄贝沙坦’对王X峰予以治疗。2、我院住院处系统无法私自添加或除某一样药品，住院处系统同门诊系统、收费系统、药房的药剂系统，设备系统是相关联的，所有的数据都是相对应的，牵一发而动全身。收费系统也有银联等相关部门的监管，无法篡改。综上，我院对王X峰使用了厄贝沙坦治疗，用药明细中对于厄贝沙坦的记载真实。我院保证上述事实的真实性，如有差错，我院愿承担相应责任及不利后果”。原告于2020年7月7日提交对医院提交费用清单的质证意见，内容为“对费用清单本身的真实性无异议，但对费用清单中所记载的厄贝沙坦片的开具过程、是否使用到王X峰本人以及用药量大小等存疑，被告并没有对原告适用该药物的认可医嘱记录及诊疗记录，王X峰当时为病重状态，据被告所陈述的自行购药，医院并无任何记录痕迹。被告应对其主张的对王X峰进行了降压治疗及治疗的经过进行举证，仅提供费用清单并不能证明对王X峰进行了降压治疗，我方不对费用清单进行司法鉴定申请”。原告于2019年10月24日提交司法鉴定申请书，申请对医院在对王X峰的住院诊疗过程中是否存在医疗过错、过错诊疗行为于其损害后是否存在因果关系、过错参与度进行司法鉴定，一审法院经审查予以准许，并由一审法院司法技术科委托北京华夏物证鉴定中心对原告上述申请事项进行司法鉴定，北京华夏物证鉴定中心于2020年7月30日作出华夏物证中心（2020）医函字第325号终止意见函，内容为：“冠县人民法院：贵院提交我中心的（2019）鲁1525技640号王保芝、董玉环、王哲等诉冠县人民医院医疗纠纷一案费用清单及相关质证意见已于2020年7月13日收悉，其中贵院明确提交的费用清单可以作为检材使用，但是原告方对该费用清单仍不认可。2020年7月30日，我中心收到原告方提供的情况说明，其再次强调不同意将该费用清单为鉴定材料，且对我中心的公平公正存疑。鉴于上述问题对于本次鉴定工作存在一定影响，故依据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定，我中心决定终止此次鉴定工作。鉴定材料予一并邮寄退回。特此函告”。经法庭要求，医院在庭审时针对长期医嘱单和临时医嘱单中含有降压功能的药物进行说明，医院称，长期医嘱单中2018年8月4号13：36呋塞米针20毫克bid静推，临时医嘱单中2018年8月4号11：28硝普钠针50毫克微泵，2018年8月4号13：30呋塞米针40毫克静推，2018年8月5日15：40呋塞米针40毫克静推，2018年8月6日00：30呋塞米针20毫克静推。2018年7月28日至2018年8月3日，王X峰血压一直不高，一直没有使用降压药物，2018年8月3日发现血压高后给王X峰使用“厄贝沙坦”进行降压治疗。王X峰入院第一天血压147/94，可能与应激、情绪有关，一般不用进行降压治疗，然后保持安静、安抚病人，血压在数日内可以趋于平稳。2018年8月2日上午王X峰血压高，血压为180/110，通过安抚患者情绪、限制活动、密切观察病情，在未应用降压药的情况下，血压自行下降到150/90，因为患者既往体健，否认高血压病史，偶尔一次血压增高不能诊断真正高血压病，考虑与活动、情绪、上厕所等外界因素有关，暂不急于降压治疗。2018年8月4日转入危重的原因系脑出血，因为患者长期吸烟、饮酒30余年，血管条件比较差，所导致的自发性脑出血。长期吸烟、饮酒与高血压、发生脑出血的关系都为直线关系。病人既往体健，否认有高血压病史，所以偶尔一次、两次高血压不会引起脑出血，只有长期高血压，未控制好才有出现脑出血的风险，所以该病人的出血与吸烟、饮酒所导致的血管条件差有直接关系。原告庭审时称，王X峰系2018年8月2日血压升高至180/110、150/90，2018年8月3日血压为160/100、150/100，已超过24小时血压过高，被告所称，于2018年8月3日发现血压高，使用“厄贝沙坦”进行降压治疗，与被告所出具的说明中是王X峰自行购药进行降压相矛盾，且该药属于处方药，被告并未提交任何证据证明医院作为专业治疗单位对患者实施了主动治疗。另外，被告所陈述的8月4日用药是发生在王X峰已经出现脑出血转入危重病房，该时期实施的药物是针对的肾功能衰竭及高血压危重现象而实施的，并不能证明在最有效抢救时期实施了降压治疗，根据神经病学第三版第八章第二节第172页记载，高血压是脑出血和脑梗死最重要的核心环节，血药越高越容易导致脑出血，因此，王X峰的脑出血是因为医院针对王X峰的血压升高现象未采取有效的控制措施，进而引发脑出血导致死亡。一审法院认为，原告称医院在治疗王X峰过程中存在过错，医院先后提交王X峰费用清单和关于王X峰8.3日应用厄贝沙坦情况说明和关于对王X峰使用厄贝沙坦治疗的保证书，对为王X峰开具厄贝沙坦和使用厄贝沙坦进行治疗进行了说明，原告虽有异议但不申请对费用清单进行司法鉴定，应视为原告对王X峰费用清单中开具厄贝沙坦真实性的认可。 关于原告所称王X峰的脑出血是因为医院针对王X峰的血压升高现象未采取有效的控制措施，进而引发脑出血导致死亡，医院对王X峰开具厄贝沙坦药物作出说明，并对王X峰血压情况和在2018年8月4日、5日、6日连续几天使用降压药物进行降压作出了说明。原告虽对医院上述说明持有异议，但未提交充足证据予以反驳，应承担举证不能的法律责任。原告申请对医院在对王X峰的住院诊疗过程中是否存在医疗过错、过错诊疗行为于其损害后是否存在因果关系、过错参与度进行司法鉴定，一审法院经审查予以准许，并由一审法院司法技术科委托北京华夏物证鉴定中心对原告上述申请事项进行司法鉴定，但在鉴定过程中，因原告方原因致使该鉴定被北京华夏物证鉴定中心予以终止，原告承担鉴定不能的法律责任。综上，原告提交证据和意见不足以证明其诉讼请求，一审法院对原告的诉讼请求不予支持，予以驳回。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告王保芝、董玉环、王哲的其他诉讼请求。案件受理费50元减半收取25元，由原告王保芝、董玉环、王哲负担。 二审中，当事人均没有提交新证据。二审查明：王保芝于2020年9月26日去世。经询问，上诉人称认识田x峰（被上诉人称给王X峰开具厄贝沙坦的大夫），田x峰在王X峰7月27日入院时曾看过王X峰。上诉人称一审时法官说可以鉴定8月3日的用药是否系添加伪造到医院系统上的，但不能鉴定出是否给王X峰开具的药，因此，上诉人就没有再申请鉴定。上诉人也表示在二审中也不申请鉴定。 本院认为，王X峰因脑梗死住院，治疗过程中死亡。医疗机构应否承担侵权责任，不仅需要确定医务人员是否存在过错，还应确定诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小。具体本案，不仅需要确定医疗机构的对王X峰的整个诊疗行为包括8月3日开具的厄贝沙坦的行为是否存在过错，也需要确定医疗机构的上述诊疗行为与王X峰的死亡后果是否存在因果关系。对于争议的8月3日开具的厄贝沙坦的行为有两个层面的问题，第一个层面的问题：争议的8月3日厄贝沙坦的开具行为是否真实，即费用清单中厄贝沙坦的开具行为是否系事后在系统中伪造。第二个层面的问题：在第一个问题确定真伪后，在此基础上，对包括8月3日开具的厄贝沙坦的行为在内的医院整个诊疗行为是否存在过错及因果关系进行鉴定。被上诉人一审提交的王X峰的费用清单中8月3日有厄贝沙坦，也提供证据说明该药系王X峰私自到门诊室找田x峰开具。上诉人一审对此不予认可，但拒不申请对费用清单中厄贝沙坦开具行为是否系伪造进行鉴定，在一审法院确定以费用清单作为鉴定材料后，上诉人拒不同意，致使鉴定机构主动终止鉴定，退回鉴定材料，应视为上诉人主动放弃鉴定，上诉人二审中也表示不再申请鉴定。因此，本案中王X峰死亡后果与被上诉人医务人员的诊疗行为是否存在因果关系无法确定。上诉人主张被上诉人未实时监测患者血压变化，监测血压升高后未及时给予降压治疗是患者死亡的直接原因，上诉人的上述主张缺乏明确的证据支持，依据不足。上诉人主张医院为患者开具厄贝沙坦违反操作规程，病历中对厄贝沙坦的开具和使用未进行任何记载等，医院未尽诊疗义务直接导致患者死亡，本院认为，因为医疗损害侵权责任的构成要件中不仅要求医务人员的诊疗行为具有过错，还要求该诊疗行为与损害后果具有因果关系，具有因果关系的，还要求确定原因力的大小。本案中医院在开具和使用厄贝沙坦上具有过错，并不能必然构成侵权责任。上诉人在一审中放弃鉴定，二审中也不再申请鉴定，应承担举证不能的法律后果。综上所述，上诉人主张被上诉人的医疗行为构成侵权责任，证据不足。董玉环、王哲的上诉请求缺乏证据，本院无法支持，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人董玉环、王哲负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王玉东 审 判 员 李曙霞 审 判 员 杨 轲 二〇二一年五月二十一日 法官助理 陈 闪 书 记 员 孙静文