四川省甘孜藏族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川33民终65号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司甘孜中心支公司。住所地：四川省康定市炉城镇新市前街64号。负责人：王丹，经理。委托诉讼代理人：王家英，四川首康律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邱保保子，男，1988年8月9日出生，彝族，住四川省冕宁县。被上诉人（原审被告）：孔广安，男，1970年9月13日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司甘孜中心支公司（以下简称“平安财保甘孜支公司”）因与被上诉人邱保保子、孔广安机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省理塘县人民法院（2020）川3334民初221号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安财保甘孜支公司的委托诉讼代理人王家英、被上诉人孔广安到庭参加诉讼，被上诉人邱保保子经本院传票合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。平安财保甘孜支公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判；2.本案诉讼费由邱保保子、孔广安承担。事实和理由：一审判决赔偿项目、赔偿金额的计算存在以下问题：1.根据保险合同约定，发生交通事故的，按照国家基本医疗保险的范围和标准计算赔偿责任，即医疗费在交强险内赔付10000元后，剩余的医疗费按照责任划分承担，其中应当扣除20%的自费药，一审法院未扣除自费药。2.误工费和护理费应当以实际住院天数为准，一审法院认定的72天超出了实际住院天数。3.关于交通费，邱保保子一审提交的车票有3张是没有在治疗病情期间的，有4张是以别人的名字购买的，有3张没有名字，上述车票均不在平安财保甘孜支公司的赔付范围内。4.关于住宿费，邱保保子提供的票据是松茸收款依据，该票据上的日期是邱保保子住院期间，平安财保甘孜支公司不应承担赔付责任。5.在四川省甘孜州人民医院住院期间，孔广安支付邱保保子的1860元生活费系孔广安与邱保保子及其亲属共同用餐所开支，不应由平安财保甘孜支公司赔付。6.邱保保子在孔广安处领取的13300元的生活费是邱保保子与孔广安之间的协议，与保险公司无关，平安财保甘孜支公司不应当承担赔付责任。7.根据相关法律规定以及保险合同约定，院外生活费不在平安财保甘孜支公司的赔付范围内。8.对证据材料中定额连号发票不予认可，无法核实是否是受伤期间产生。邱保保子未作答辩。孔广安辩称，对平安财保甘孜支公司主张的20%自费药免赔不认可，保单里面没有写有20%的自费药免赔，不应当扣除；生活费是住院期间垫付的，是与病人共同开支的，应该赔付；对于其他的按法律法规来，由人民法院认定。邱保保子向一审法院起诉请求：1.判令孔广安、平安财保甘孜支公司向邱保保子赔偿直接、间接损失94536.47元（其中：①医疗费43336.03元；②误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费29840元；③院外治疗费4739.5元；④交通费、住宿费、生活费6620.94元；⑤精神抚慰金10000元）；2.一审案件受理费由孔广安、平安财保甘孜支公司承担。一审法院认定事实：2018年9月5日8时25分许，孔广安驾驶车牌号为川V87198号小型普通客车行驶至理塘县318国道3116公里120米（爱民路）时，与邱保保子驾驶的无牌号普通两轮摩托车相撞，造成邱保保子受伤及双方车辆受损的交通事故。邱保保子受伤后，立即送往四川省理塘县人民医院住院治疗，入院诊断：1.全身多处软组织挫伤；2.右侧睾丸挫伤。住院8天，孔广安支付门诊检查费786元、住院医疗费2254.33元。2018年9月13日，邱保保子自动转院至四川省甘孜州人民医院住院治疗，入院诊断：1.全身多处软组织挫伤；2.右侧睾丸挫伤。住院24天，孔广安支付门诊检查费520.7元、住院医疗费13597.69元。2018年10月6日，邱保保子自觉症状改善不明显要求自行到上级医院继续治疗，2018年10月6日，前往四川大学华西医院检查治疗，孔广安支付门诊检查费用339.3元。2018年10月10日，邱保保子入住成都上锦南府医院，入院诊断：头昏头痛待定；尿道损伤；尿路感染；脂肪肝；左肺下叶背段小肺大泡。2018年2月29日出院，住院19天，孔广安支付门诊检查费8元、住院医疗费22689.83元。2018年11月3日，邱保保子第二次入住四川省理塘县人民医院。入院、出院诊断：头晕、头痛待诊：蛛网膜下腔出血？创伤后遗症？2.尿道损伤；3肺部感染？2018年11月15日出院，住院12天，邱保保子支付门诊检查费68.94元、住院医疗费3140.18元。邱保保子住院期间，除自行垫支部分交通费、食宿费等费用外，并在孔广安处领取生活费13300元，孔广安亦为其垫支生活费1860元。本次交通事故，理塘县交警大队作出第513334120180000016号道路交通事故认定书，认定邱保保子与孔广安在此次事故中负同等责任。同时查明，孔广安驾驶的川V87198号小型普通客车，在平安财保甘孜支公司投保了交强险、商业三者险，本次交通事故发生在保险期限内。一审法院认为，公民身体健康权受法律保护。本案中，孔广安驾驶车辆违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条“机动车逆向行驶的行为”，是造成本次事故的同等责任；邱保保子违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第51条第7项“转弯车辆不让直行的车辆、行人先行的行为”及《中华人民共和国道路交通安全法》第19条第1款“未取得驾驶证驾驶机动车的行为”的规定是造成此次事故的同等责任。理塘县交警大队作出第513334120180000016号道路交通事故认定书，认定邱保保子与孔广安在此次事故中负同等责任，双方不持异议，一审法院予以确认。本次交通事故中，孔广安为邱保保子垫支的医疗费、生活费等相关费用，要求邱保保子返还以及平安财保甘孜支公司在交强险、商业三者险范围内在邱保保子的赔付款项内向其给付，于法有据，一审法院予以支持。根据邱保保子伤情，结合本案实际情况，邱保保子主张的各项费用，一审法院认定如下：医疗费43336.03元：理塘县人民医院门诊检查费医疗费3040.33元、甘孜州人民医院门诊检查费医疗费14118.39元、华西医院检查费用339.3元、成都上锦南府医院门诊检查费医疗费22697.83元（孔广安支付医疗费40195.85元）、理塘县人民医院（第二次）门诊检查费医疗费3140.18元（邱保保子支付）。住院伙食补助费6400元：邱保保子在理塘县人民医院住院8日（第一次）、甘孜州人民医院住院24日、成都上锦南府医院住院20日、理塘县人民医院住院12日（第二次），按理塘县国家工作人员出差生活补助标准100元/日计算。误工费10207.23元：邱保保子2018年9月5日受伤住院至2018年11月15日出院（含中途转院时间），出院后从理塘返回冕宁计误工2日，共计72日，按照2019年度四川省城镇单位分行业平均工资农、林、牧、渔业行业51745元/年计算，公式：（51745元/年÷365日）×72日。护理费9360元：邱保保子2018年9月5日受伤住院至2018年11月15日出院（含中途转院时间），出院后从理塘返回冕宁计误工2日，共计72日/人，按照当地护工从事同等级别护理工资130元/日结算，计9360元。交通费1255元：理塘至康定102元×2人计204元、康定至成都114元×2人计228元、成都至康定114元×2人计228元、康定至理塘102元×2人计204元、理塘至康定102元×2人计204元、康定至石棉50.5元×2人计101元、石棉至冕宁43元×2人计86元。住宿费2160元：2018年10月6日邱保保子到成都四川华西医院检查治疗至2018年10月10日入住成都上锦南府医院，院外住宿4日/2人；2018年10月29日从成都上锦南府医院出院至2018年11月3日入住理塘县人民医院，院外住宿4日/2人；2018年10月29日邱保保子从理塘县人民医院出院回冕宁县，路途住宿1日/2人，共计住宿18日，酌情认定120元/日计2160元。邱保保子及护理人员院外生活费酌情认定800元。盆子2个30元：邱保保子第二次入住理塘县人民医院购买盆子2个支付30元。邱保保子主张的营养费、精神损失费缺乏事实依据，一审法院不予支持。综上，邱保保子治疗伤情产生医疗费43336.03元（孔广安支付医疗费40195.85元）、住院伙食补助费6400元，共计49736.03元。根据保险合同（保险单）约定，平安财保甘孜支公司在交强险范围内承担医疗费、住院伙食补助费10000元，其余医疗费、住院伙食补助费39736.03元，按照同等责任分配，则邱保保子、孔广安各承担19868元，孔广安承担的部分由平安财保甘孜支公司赔付；误工费10207.23元、护理费9360元、交通费1255元、住宿费2160元、院外生活费800元、盆子30元，共计23812.23元。根据保险合同（保险单）约定，平安财保甘孜支公司在交强险范围内全部承担。邱保保子在住院期间，孔广安垫支医疗费40195.85元、生活费930元、邱保保子在孔广安处领取生活费13300元，共计54425.85元，由平安财保甘孜支公司在赔付邱保保子的费用中，直接支付与孔广安，不足部分由邱保保子向孔广安返还。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第一款、第二款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院〈关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释〉》第九十条第一款、第二款规定，判决：一、平安财保甘孜支公司自一审判决生效之日起十日内在交强险范围内向邱保保子赔付误工费10207.23元、护理费9360元、交通费1255元、住宿费2160元、院外生活费800元、盆子30元、住院伙食补助费和医疗费10000元，在商业险范围内赔付邱保保子医疗费19868元，共计53680.23元，直接支付与孔广安；二、邱保保子自一审判决生效之日起十日内向孔广安返还垫支的医疗费、生活费745.62元；三、驳回邱保保子的其他诉讼请求。一审案件受理费917.5元，由邱保保子负担458.75元，孔广安负担458.75元。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：平安财保甘孜支公司上诉主张的各项费用是否应当由其承担赔付责任。1.关于平安财保甘孜支公司的医疗费赔偿范围中是否应当扣除20%自费药的问题。平安财保甘孜支公司主张根据保险合同约定“按照国家基本医疗保险的范围和标准计算赔偿责任”，应当扣除20%自费药。首先，平安财保甘孜支公司在一审、二审中均未提交保险合同予以证明。其次，国家基本医疗保险是社会保险部门对参保人员的医疗保险,具有社会保障和福利的性质,与商业保险不同，国家基本医疗保险规定部分药品属自费药由参保人员自行承担，若平安财保甘孜支公司与孔广安的商业三者险保险合同中有此项约定，即意味着保险人对第三者因交通事故产生医疗费中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准部分不承担保险责任,该条款内容属于免责条款,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”对该免责条款平安财保甘孜支公司也未提供证据证明已按法律规定向孔广安作出明确说明,该条款不产生效力。最后，平安财保甘孜支公司也未提供证据证明邱保保子医疗费中自费药的具体金额。平安财保甘孜支公司上诉称应在商业三者险限额内扣除自费药的理由不成立,本院不予支持。2.关于误工费和护理费的天数认定问题。平安财保甘孜支公司主张应当以实际住院天数64天认定误工费和护理费。本院认为，邱保保子2018年9月5日受伤住院至2018年11月15日期间共计72日，虽含有中途转院的在途时间，但误工费和护理费并非只有在住院期间才会产生，转院、在途期间也必然会产生误工费和护理费，故，一审法院认定计算误工费和护理费的天数为72天并无不当，本院依法予以维持。3.关于交通费的认定问题。平安财保甘孜支公司主张其对邱保保子一审提交的具有瑕疵的车票不应承担赔付责任。本院认为，虽然邱保保子提交的车票具有瑕疵，不能直接认定交通费的金额，但是，邱保保子在受伤后辗转康定、理塘、成都等地经过几次转院治疗，必然会产生相应的交通费。一审法院并未直接采信邱保保子提交的车票，而是按照交通费一般标准，根据邱保保子几次转院的实际情况，计算出其与陪护人员实际产生的交通费，符合客观事实，并无不当，本院依法予以维持。4.关于住宿费票据的问题。平安财保甘孜支公司主张邱保保子一审提交的不是住宿票据，且票据不齐全，平安财保甘孜支公司不应当承担赔付责任。本院认为，平安财保甘孜支公司在二审庭审中认可存在院外住宿的事实以及住宿的天数及人数，一审法院根据院外住宿的事实，酌情认定120元/日的住宿标准符合客观事实，并无不当。5.关于孔广安支付邱保保子的1860元生活费的问题。该部分款项系邱保保子与孔广安在住院期间共同的生活开支，一审法院认定由邱保保子与孔广安各承担一半，且未将该费用计入平安财保甘孜支公司的赔付范围，故，平安财保甘孜支公司的该项上诉理由不成立。6.关于邱保保子在孔广安处领取的13300元生活费的问题。该项费用系孔广安为邱保保子暂时垫支的生活费，一审法院认定由邱保保子返还孔广安，并未将该费用计入平安财保甘孜支公司的赔付范围，故，平安财保甘孜支公司的该项上诉理由不成立。7.关于一审法院判决邱保保子返还孔广安垫支的医疗费、生活费745.62元是否恰当的问题。一审法院查明孔广安垫付费用共计54425.85元，包括：医疗费40195.85元、生活费930元、邱保保子在孔广安处领取生活费13300元。该部分款项应当由邱保保子返还给孔广安，一审法院认定由平安财保甘孜支公司在赔付邱保保子的费用中直接支付孔广安，不足的745.62元由邱保保子向孔广安返还正确。但因孔广安在本案中仅以抗辩的形式提出返还的主张，并未提起反诉，一审法院判决邱保保子返还孔广安745.62元超出了当事人的诉讼请求，确有不当。但在二审审理过程中，孔广安与邱保保子已经将上述款项履行完毕，该项判决已无撤销的必要，故本院不再予以纠正。综上所述，平安财保甘孜支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十四条、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费414元，由中国平安财产保险股份有限公司甘孜中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 杰审判员 韩 义审判员 张莲香二〇二一年五月二十八日书记员 张云凤附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。