河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终1907号上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室，统一社会信用代码：913100006678322868。法定代表人：刘益谦，系该公司董事长。委托诉讼代理人：王婷，河南金合力律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙彩莉，河南金合力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张自来，男，1974年10月12日出生，汉族，住河南省夏邑县。上诉人国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华保险公司）因与被上诉人张自来人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2021）豫1426民初341号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月21日立案后，依法组成合议庭，并于2021年5月12日公开开庭进行了审理。上诉人国华保险公司的委托诉讼代理人孙彩莉，被上诉人张自来到庭参加诉讼。本案现已审理终结。国华保险公司上诉请求：撤销河南省夏邑县人民法院作出的（2021）豫1426民初341号民事判决书，改判驳回被上诉人张自来的诉讼请求；本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院未审查被上诉人在上诉人处投保的保险范围，认定被上诉人应向上诉人承担赔付责任错误。被上诉人张自来所投的《国华综合交通意外伤害保险》，电子保单中明确载明承保的是“私家车意外伤害责任”，本案被上诉人系骑电动车造成的损伤，故不属于上诉人理赔范围。《国华综合交通意外伤害保险条款》第2.3条保险责任约定，被保险人以乘客身份乘坐、驾驶私家车（见7.6）期间遭受意外伤害事故（见7.7），并自该事故发生之日起180日内（含180日当日）以该事故为直接且单独的原因导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们按照该标准规定的评定规则对伤残进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以该被保险人该类交通工具的意外伤害保险金额给付意外伤害伤残保险金。第7.5条对“私家车”明确说明为：“指符合《中华人民共和国机动车驾驶证管理办法》中小型汽车标准，不以营运为目的、合法产权属于个人所有的汽车”。第7.7条对“意外伤害”明确说明为：“外来的、非本意的、突然的、××的使被保险人身体遭受的客观事件”。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，即使保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。在汽车工业高度发展及保险知识已经大众普及的今天，任何人不可能将张自来驾驶的“二轮电动车”理解为“私家车”，××理解为商业保险赔付的范围。依据夏公交认字【2018】第506号事故认定书，被上诉人系驾驶二轮电动车造成的损伤，与保险合同的保险责任范围不符，故上诉人对被上诉人的损失不应承担保险责任。一审法院未审查上诉人的实际承保范围，认定上诉人向被上诉人承担保险义务，属认定事实错误。二、被上诉人的××与交通事故之间没有因果关系，被上诉人左侧睾丸切除及输精管结扎系××治疗的手段，不是所谓腹股沟外伤必需的治疗手段，与本案交通事故之间无关。由樊代明、刘昌孝、张志愿、张伯礼、顾晓松5位中国工程院院士审定中国医药科技出版社出版，全国普通高等医学院校五年制临床医学专业“十三五”规划教材《外科学》一书第五十四章第一节对“隐睾症”学术认定是:“隐睾症”是“泌尿、男性生殖系统先天性畸形”，“内分泌调节异常或（和）多基因确实是其主要原因”。夏邑中医院手术记录单描述：“见睾丸体积缩小，大小约1.5cm*2cm（成人睾丸长3.5-4.5厘米，宽2-3厘米，厚1-2厘米）……告知患者家属有发生睾丸扭转及恶变可能”；上述《外科学》第五十四章第五节“男性不孕症”手术治疗项下描述：××因进行相应手术”，如隐睾患者最好在两岁前进行睾丸松懈固定术……输精管梗阻患者进行输精管吻合手术”。很显然，张自来罹患“隐睾症”，由于两岁前没有手术治疗，导致左侧睾丸发育不良，××，为防止后续“睾丸扭转及恶变”对左侧睾丸切除，并进行左侧输精管结扎，该项治疗不是所谓腹股沟外伤所必需的治疗手段，与本次交通事故之间没有因果关系，上诉人对被上诉人的损失不应承担赔付责任。三、一审庭审时，上诉人提出通知被上诉人单方提供的鉴定报告的鉴定人出庭说明鉴定情况，或者重新鉴定，或者单纯对伤残进行因果关系鉴定。一审法院未准许，程序违法。《人身保险伤残评定标准》6.2“生殖系统的结构损伤”规定“会阴部损伤导致一侧睾丸缺失，会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩，会阴部损伤导致一侧输精管缺失，会阴部损伤导致一侧输精管完全闭锁”均为十级伤残。《人体损伤致残程度分级》5.8八级：5.8.5盆部及会阴部损伤：（5）一侧睾丸缺失，（6）睾丸或者附睾损伤，生殖功能轻度损害；5.9九级：5.9.5盆部及会阴部损伤：（8）一侧输精管损伤难以修复。上述《人身保险伤残评定标准》、《人体损伤致残程度分级》标准规定达到伤残评级标准的前提是“会阴部损伤”，而被上诉人治疗先天性畸形这种××进行左侧睾丸切除及输精管结扎手术，显然不是交通事故外伤导致。即使由于交通事故造成，根据合同约定《人身保险伤残评定标准》规定被上诉人伤残标准只能是十级。故被上诉人单方提供的鉴定报告存在争议，人民法院有必要通知鉴定人出庭说明鉴定情况，或者重新鉴定，或者单纯对伤残进行因果关系鉴定。四、被上诉人存在××，与相关人员串通，通过分散投保，向多家保险公司恶意索赔，骗取伤残理赔金的嫌疑。搜索《裁判文书网》可知，张自来经济状况较差，与涂亚飞等人存在民间借贷纠纷，本次事故至少在中国平安财产保险股份有限公司夏邑支公司、中国平安财产保险股份有限公司杭州市中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司营业部、中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司、华安财产保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司、阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司等多家保险公司投保，通过诉讼取得伤残保险金。××治疗的事实，通过存在严重瑕疵的鉴定报告恶意取得伤残保险金等费用，被上诉人存在××，与相关人员串通，通过分散投保，向多家保险公司恶意索赔，骗取伤残理赔金的嫌疑。五、一审法院判决认定的伤残保险金计算方式错误，依据保险条款约定，被上诉人的伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准与代码》进行评定，保险人按照该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，一审法院直接按照一般人身损害赔偿标准进行计算明显错误。综上，一审法院认定事实错误、程序违法，请求二审法院依法查明事实，驳回被上诉人的诉讼请求。张自来辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，程序合法，应当维持。一审开庭时，我向法庭提供了生效的（2020）豫1426民初2265号民事判决及（2020）豫14民终4487号民事判决，这两份判决的审理均是经过一、二审法院组织3次到医院、交警队事故组的调查。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第十条第一款（六），最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第93条（五）规定：“下列事实，当事人无需举证证明：已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的基本事实”。生效的判决认定：2018年7月31日20时15分，在夏邑县城关镇县府路与××交叉口北侧，司机冯永奇驾驶豫Ｎ×××××号小型轿车由南向北起步转弯时，与由南向北行驶的张自来驾驶的二轮电动车相撞，造成双方车辆损毁，张自来受伤。夏邑县公安局交通警察大队出具夏公交认字【2018】第506号道路交通事故认定书认定，冯永奇负事故的全部责任，张自来不负事故的责任。事故发生后，张自来被送往夏邑中医医院住院40天，花医疗费21220.35元。夏邑县人民法院委托商丘商都法医临床司法鉴定所对张自来伤残等级进行鉴定，鉴定意见为张自来一侧睾丸摘除，目前构成八级；一侧输精管造成损伤，难以修复，目前构成九级伤残，还认定张自来的伤情与涉案事故存在因果关系。本案中，张自来的伤情已经一审法院依法对外委托具有资质的鉴定机构作出鉴定，鉴定意见已被生效判决书确认，上诉人也没有提供证据证明其所主张的鉴定标准条款在投保时对投保人履行了提示和明确说明义务，故其重新鉴定申请，法院应不予支持。上诉人称答辩人驾驶的两轮电动自行车不属于私家车是不妥的，夏公交认字【2018】第506号事故认定书，认定答辩人系驾驶两轮电动车造成的伤害。上诉人主张的赔偿比例等观点不能成立，上诉人给投保人出具的保单上没有对具体赔偿项目及赔付比例明确说明，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第17条第2款规定的“免除保险人贵任的条款”，因保险公司没有提供充分有效证据证明已就其主张的保险金给付比例条款向投保人履行阴确说明义务，故该免责条款不产生效力。依据《中华人民共和国保险法》第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附有格式条款，保险人向投保人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。上诉人所主张的按照相应伤残等级对应的给付比例乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金的条款，属于《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条规定的免除或减轻保险责任条款，保险人对该条款承担向投保人履行提示及明确说明的义务，依据上诉人提交的证据并不足以证明其在与投保人订立保险合同过程中，已通过网页、音频、视频等形式向投保人履行提示及明确说明义务，故一审法院判决上诉人应承担的意外伤残赔偿金数额并无不当。关于上诉人称答辩人存在诈保嫌疑的问题。1.本次是因交通事故引起的意外伤害，答辩人无责，肇事司机冯永奇全责。公安交警部门出具的责任认定书证明交通事故客观存在，并非伪造的交通事故。2.关于伤情的情况，保险公司出警人员拍摄事故照片显示：答辩人躺在在急救车担架上鼻口出血、裆部疼痛，伤后第二天睾丸肿胀发紫。进一步证明答辩人确实伤势严重。3.医院的手术记录显示：探查精索因撞击呈现水肿淤血，医生建议手术，不手术有可能恶变及扭转。手术记录是最确凿的原始证据，显示精索因撞击呈现水肿淤血，这与上述证据相互吻合4.主治医生的回函，进一步对张自来伤势进行医学说明。5.因果关系鉴定，上海、郑州司法鉴定意见说明这种竞合意外伤击，因果关系无法评判。总之，上诉人称答辩人存在诈保嫌疑不能成立。张自来向一审法院起诉请求：请求判令国华保险公司赔偿张自来各项损失30万元。一审法院认定事实：2018年7月31日20时15分，在河南省××关镇县府路与××交叉口北侧处，司机冯永奇驾驶豫Ｎ×××××号小型汽车由南向北起步转弯时，与由南向北行驶的张自来来驾驶的二轮电动车相撞，发生交通事故，造成张自来受伤。2018年8月14日，夏邑县公安局交通警察大队出具夏公交认字［2018］第506号道路交通事故认定书，认定冯永奇负事故的全部责任，张自来不负事故责任。事故发生后，张自来在夏邑中医院住院40天，花去医疗费21220.35元。张自来因本次交通事故受伤，致一侧睾丸缺失、一侧输精管损伤难以修复。根据张自来申请，经一审法院委托，商丘商都法医临床司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，张自来的伤已经构成八级伤残、九级伤残各一处。2018年2月5日，张自来在国华保险公司的网络销售地购买保险一份：国华综合交通意外伤害保险，保险单号：8828901076913848，保险责任限额30万元，保险期间为2018年2月5日零时至2019年2月5日零时，本次事故发生在保险期限内。一审法院认为，人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、××、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。本案中，张自来通过网络平台在国华保险公司处投保国华综合交通意外伤害保险，并交纳了保费，双方人身合同关系依法成立并生效。张自来在保险期间内驾驶电动车发生交通事故受伤住院并致残，属于保险合同约定的保险范围，国华保险公司应当按照合同的约定承担相应的保险责任。国华保险公司要求参照伤残等级按比例赔付人身意外伤残保保险金，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。张自来投保时，国华保险公司仅向张自来提供了一份电子保险合同保险单，主要记载内容包括保险合同号、被保险人、生效时间、保险期间、基本保险金额、保险费等。本案诉讼过程中，国华保险公司也没有提交证据证明其在与张自来订立保险合同的过程中，已通过网页、音频、视频等形式向张自来送达了保险条款及对免除保险人责任的条款尽到了提示和明确说明，因此，张自来可按国华保险公司提供的电子保险合同保险单记载的内容向国华保险公司主张权利。张自来要求按人身损害赔偿标准计算人身意外伤残保险金，符合法律规定，应予以支持。人身意外伤残保险金，参照2019年度河南省城镇居民人均可支配收入每年34200.97元，为218886.21元（34200.97元/年×20年×32%）。关于张自来请求的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费，因张自来已在提起机动车交通事故责任诉讼时得到赔偿，故对该项请求，应不予支持。张自来请求国华保险公司在保险限额内赔付300000元，超出的部分没有依据，应不予支持。综上，判决如下：一、国华人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内赔付张自来国华综合交通意外伤害保险金218886.21元。二、驳回张自来的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人均无新证据提交，本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，关于张自来驾驶电动二轮车发生交通事故是否属于国华保险公司的理赔范围问题。国华保险公司主张，根据合同条款约定，张自来所骑电动二轮车不在本案保险约定的“私家车”范围之内，并主张合同已对“私家车”进行了约定。从保险条款的约定来看，“私家车”仅限于汽车，但从“私家车”作为日常俗语，其表述重点在于“私家”性质，对于“车”的定义是否包括汽车之外的车辆表述模糊，国华保险公司通过条款将“车”限定为汽车，排除了“车”包含非汽车车辆的可能性，缩减了“车”的范围，应将合同对“私家车”的约定视为缩减保险人责任范围的免责条款，该条款应在保险人已履行完毕提示说明义务的前提下才得适用。国华保险公司主张其已向张自来提供保险条款，但根据一审查明的事实，依据现有的证据不能证明国华保险公司在与张自来订立保险合同的过程中，已通过《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定的以网页、音频、视频等形式向张自来送达了保险条款及对免除保险人责任的条款尽到了提示和明确说明，则合同中约定的免责条款不能生效、“私家车”仅限于汽车的约定不能适用。故张自来在保险期间内驾驶电动车发生交通事故受伤住院并致残，属于保险合同约定的保险范围，国华保险公司应当按照合同的约定承担相应的保险责任。关于伤残鉴定标准问题。本案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》将人身保险伤残程度分为一至十级，并分别对应100%至10%的给付比例。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条的规定，上述《人身保险伤残评定标准》应认定为免除保险人责任的条款。上诉人国华保险公司需对该免责条款尽到提示说明义务后，该免责条款方生效。但根据本案查明的事实和现有证据，无法证明上诉人国华保险公司向张自来交付了《人身保险伤残评定标准》，并对该免责条款尽到了提示说明义务，故该免责条款依法不产生效力。张自来的伤情已经一审法院依法对外委托具有鉴定资质的鉴定机构作出鉴定，该鉴定结果具有合理性及合法性，且鉴定意见已被生效判决书确认，故上诉人国华保险公司要求重新鉴定的申请本院不予准许。关于张自来的伤情与交通事故是否存在因果关系，以及张自来是否存在骗保情形的问题。张自来的伤情与案涉事故的因果关系已经生效法律文书确认，上诉人国华保险公司也无相反证据足以推翻，故一审法院对上述事实直接予以认定符合法律规定。上诉人国华保险公司称张自来存在××，骗取伤残理赔金的嫌疑，但在本案交通事故发生时，交警部门出具的事故鉴定书中未发现张自来存在过错或承担事故责任，国华保险公司应为其主张的张自来存在“骗保行为”举证，因其未能提供相应证据，故对其此项主张本院不予认可。综上所述，上诉人国华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由国华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二一年五月二十五日法官助理李雨恒书记员黄琳冰