辽宁省抚顺市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽04民终822号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司抚顺中心支公司，住所地，抚顺市顺城区。负责人：金某，该公司总经理。委托诉讼代理人：王某，该公司员工。被上诉人（原审原告）：张某某，男，1965年1月18日出生，满族，农民，住辽宁省抚顺市清原满族自治县。原审被告：清原满族自治县夏家堡镇人民政府，住所地，辽宁省抚顺市清原满族自治县。负责人：钟某某，该镇镇长。原审被告：清原满族自治县夏家堡镇林业站，住所地，清原满族自治县。法定代表人：潘某某，该林业站负责人。以上二被告共同委托诉讼代理人：顾启萍，辽宁宝石律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司抚顺中心支公司（以下简称中华财保抚顺公司）因与被上诉人张某某、原审被告清原满族自治县夏家堡镇人民政府（以下简称夏家堡镇政府）、清原满族自治县夏家堡镇林业站（以下简称夏家堡林业站）提供劳务者致害责任纠纷一案，不服辽宁省清原满族自治县人民法院（2020）辽0423民初1538号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。中华财保抚顺公司上诉请求：1、撤销清原满族自治县人民法院（2020)辽0423民初1538号民事判决第一项；2、本案上诉费用由被上诉人承担。上诉理由：被上诉人张某某、上诉人中华联合财产保险股份有限公司抚顺中心支公司劳务者致害保险合同纠纷一案，经清原满族自治县人民法院作出一审判决，该判决认定事实错误，适用法律错误，依法应予改判、撤销或发回重审，理由知下：一、张某某于2020年5月6日进行二次住院治疗，我公司接到报案，经核实，张某某不在投保单位工作，导致未延续投保，不在保险责任范围。二、一审法院判决书中载明依照保险合同裁定，投保人与保险人签订的保险协议已清楚说明赔偿原则、庭审中我公司对二次住院赔偿方式依据合同约定进行答辩，并递交证据。一审法院执意不采纳，已违背人民法院公平公正的法律精神，上诉人认为一审判决计算不清晰，认定事实错误，适用法律错误，上诉人请求贵院依法改判。张某某辩称：投保人清原满族自治县生态公益林管理办公室，在被答辩人中华保险公司为共计192人投保团体意外伤害保险A型，其中包含张某某在合同订立时对答辩人张某某具有保险利益，答辩人于2019年11月11日在管护区内摔伤，发生意外，在保险合同期限内造成财产损失，中华保险公司应当按合同约定承担保险责任。张某某于2020年5月进行第二次住院治疗，在2019年11月11日被意外伤害。治疗继续，保险公司应承担保险责任，而被答辩人保险公司上诉称2020年5月6日二次住院治疗时已不在投保单位工作，导致未延续投保，不在保险责任范围是错误的，没有法律依据。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。赔偿数额计算准确，判决公平公正。请求驳回上诉人上诉请求，维持一审判决。镇政府、林业站辩称：上诉人上诉没有事实依据，其上诉请求应予驳回。上诉人称张某某于2020年5月6日进行第二次手术，不在保险责任范围，与事实不符。清原满族自治县生态公益林管理办公室在上诉人处为张某某等192人办理团体意外伤害保险A型，保险期间为2019年2月18日至2020年2月17日。张某某受伤时间是2019年11月11日，在保险赔偿有效期内，张某某二次手术是第一次手术的延续。上诉人以二次手术时间不在保险期内拒绝赔偿没有事实和法律依据。二审判决认定事实清楚，此用法律正确，应予维持。张某某一审诉讼请求：1、判令被告中华财保抚顺公司在团体意外伤害险A型合同赔偿限额内原告各项经济损失10,758.50元。其中：医疗费7,365.84元、护理费1,728.00元（12天*144.00元）、伙食补助费600.00元（12天*50.00元）、交通费200.00元、误工费（18天*81.37元）1,464.66元；2、保险不足部分由夏家堡镇人民政府及清原满族自治县夏家堡镇林业站承担补充赔偿责任；3、案件受理费由被告承担。事实和理由：原告于2014年开始为被告护林，于被告夏家堡镇人民政府的职能部门的林业站签订了国家公益林（天然林）管护合同。原告于2019年11月11日在所管辖林区内护林工作时摔伤，造成左锁骨骨折。当即打车到清原满族自治县人民医院救治，住院治疗8天，医疗费13,597.00元。经中华联合财产保险股份有限公司清原分公司报销4,403.00元，清原县人民医院农合报销5,926.71元，尚有3,677.92元医疗费由原告支付。2020年5月6日，原告与清原满族自治县人民医院住院进行二次手术，取出锁骨内固定物，住院4天，花医药费7,530.00元，新农合保险3,962.30元，尚有3,677.92元自由支付。两次医疗费尚有7,365.84元被告不予给付，原告在被告保险公司签订了团体意外伤害保险A型保险。现原告为维护自己的合法权益，诉至法院。夏家堡政府辩称：一、原告将二答辩人作为本案的被告，要求答辩人赔偿损失没有依据。首先，林业站与原告签订的“管护合同”是受县生态办的委托，现生态办作为委托人是本案的被告而非林业站。其次，支付原告的管护费用是生态办直接支付，不是林业站支付，林业站只是受生态办委托与原告签订的管护合同。第三，办理团体工伤保险的投保人是生态办，不是答辩人。二、原告要求的二答辩人赔偿损失违反管护合同约定。1、原告要求镇政府赔偿损失没有依据。管护合同是林业站受生态办委托与原告签订的，不是镇政府与原告签订的。林业站对于国家公益林管护业务是直接受县林业部门领导和管理的，与镇政府没有隶属关系。2、依据管护合同第五条第2款“为切实解决乙方在管护期内发生因行使正常工作职责而出现伤亡事故等意外事件，保护管护人员人身权利，结合管护工作的具体情况，经甲乙双方协商，乙方同意自愿参加工伤意外保险，个人每年应缴纳保险费985元已计入年管护费用，由甲方发放管护费用时一并支付给乙方，相关保险事宜由乙方个人办理。同时，乙方承诺不因此向甲方提出工伤、工亡请求”。根据上述约定，如原告确因工作中意外受伤，其赔偿费用应依据管护合同从生态办为其投保的团体工伤保险中获赔，而不应向二答辩人主张。综上，答辩人认为原告要求二答辩人赔偿的诉讼请求没有事实依据，请求大院依法驳回原告对二答辩人的诉讼。夏家堡林业站辩称：同夏家堡政府答辩意见。中华财保抚顺公司辩称：一、原告于2019年11月11日发生意外事故，导致受伤。接到报险后我公司积极与原告沟通，告知理赔事宜。同年，原告将住院8天的医疗费报销收据送达我公司要求理赔，我公司在规定时间内已履行赔偿义务，赔偿金额4,403.14元（根据投保单特别约定第2、3、4条计算赔偿，投保单、赔偿计算为佐证），赔款支付张某某农业银行账户，此案终结。二、对于原告诉我公司赔偿2020年5月6日住院期间产生的医疗费用，我方认为没有合理的事实依据存在。不能以二次手术费为由就将损失全部叠加给我公司赔偿。首先，本次住院保险费用不再承保日期，超出保险期限产生的赔款，我公司无法做出赔付。其次，原告在第一次报销理赔款时，表述没有后续治疗需要赔付，自主要求结案，并签订转账支付授权书。保险公司赔偿原则，对受害人申请的理赔事宜，每次事故只能做一次结案，无法重开进行追加赔偿。以上陈述属实，恳请人民法院依法审判。诉讼费：属于间接损失，不再保险公司理赔范围内。一审法院经审理认定事实如下：2019年1月1日，甲方夏家堡镇林业站与乙方张某某签订《管护合同》，合同有效期限自2019年1月1日至2019年12月31日至，管护合同中第五条管护人员参与社会保险事项约定：1、受县域社会保障相关法律、法规规定局限，经甲乙双方协商，乙方同意自愿参加城乡居民基本养老保险，个人每年应缴保险费2000元已计入年管护费用，由甲方于发放管护费用时一并支付给乙方。同时，乙方承诺不另行要求甲方为其承办其他种类社会保险。2、为切实解决乙方在管护期限内发生因行使正常工作职责而出现伤亡事故等意外事件，保护管护人员人身权利，结合管护工作具体情况，经甲方协调相关部门，并经甲乙双方协商，乙方同意自愿参加工伤意外伤害保险，个人每年应缴纳保险费985元已计入年管护费用，由甲方于发放管护费用时一并支付给乙方，相关保险事宜由乙方个人办理。同时，乙方承诺不因此向甲方提出工伤、工亡请求。3、乙方需于甲方签订或续订本合同后一月内自行办理城乡居民基本养老保险及团体公伤保险，投保时保费由乙方自行垫付，甲方于发放当年管护费用时一并支付乙方。第八条有效期及续约：1、本合同有效期自2019年1月1日至2019年12月31日止。2经甲乙双方协商同意，确认本合同为非劳务或用工合同，仅为委托管护合同……，落款甲方（签章）：潘某某，乙方（签章）：张某某。2019年11月11日，张某某在所管辖林区内，因路面湿滑，骑车摔伤，发生意外。在去往清原满族自治县人民医院途中张某某将事发经过向小队长周桂喜、中队长袁帅作了汇报，并委托袁帅队长向县政府生态办领导报告，联系保险公司报险，意外发生在保险期内。同日张某某入院，于2019年11月19日出院，共住院治疗8天，出院医嘱：出院后继续抗炎、对症治疗，创口预期拆线，门诊定期复查，有变化门诊随诊，可于术后1年取内固定物。长期医嘱：二级护理，普食。住院期间花费医疗费共计14,007.77元，中华保险报销4,403.14元，农合报销5,926.71元，尚有3,677.92元医疗费由张某某支付。2020年5月6日，张某某在清原满族自治县人民医院住院进行二次手术，取出锁骨内固定物，于2020年5月10日出院，住院4天，诊断证明：出院后休息2周，门诊随诊，出院医嘱：出院后继续抗炎、对症治疗，创口预期拆线，门诊定期复查，有变化门诊随诊。长期医嘱：二级护理，普食。花费医疗费7，790.22元，新农合报销3,962.30元，尚有3，827.92元由张某某支付。另查明，清原满族自治县生态公益林管理办公室在中华保险投保了团体意外伤害保险A型，被保险人共192人，其中包含本案原告张某某，保险期间2019年2月18日0时至2020年2月17日24时止，团体意外伤害保险A型条款（2014版），意外伤害每人保额400,000.00元，附加意外伤害医疗保险条款，意外医疗每人保额20,000.00元，附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，意外伤害住院补贴每人保额3,600.00元。附加意外伤害住院补贴医疗保险条款中保险责任第二条：被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。意外发生在保险期内。一审法院确认的上述事实，有原告向一审法院提供的病志、医药费收据、诊断书、管护合同、保险条例、赔偿计算书，被告提供的管护合同、保险单、中央财政森林生态效益补偿基金管理办法、赔偿计算书、转账支付授权书和原、被告的陈述笔录在案为凭。以上证明材料经开庭质证和一审法院审查，能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律的规定，可以采信。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人清原满族自治县生态公益林管理办公室在中华保险为共192人（其中包含本案原告张某某）投保团体意外伤害保险A型（2014版），在保险合同订立时，对被保险人张某某应当具有保险利益，张某某发生意外在保险期内，造成财产损失，中华保险应当按合同约定承担保险责任。张某某请求中华保险在团体意外伤害险A型（2014款）合同限额内赔偿经济损失，一审法院予以支持。《根据最高人民法院适用若干问题的解释（三）》第十八条，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因中华保险未提供证据证明，故其在支付保险金时扣除社会医疗保险部分，一审法院不予采纳。原告花费医疗费21,797.99元，住院12天，中华保险已经理赔4,403.14元，要求赔偿经济损失总额为10,758.50元的数额，应当少于中华保险按合同约定理赔原告的数额，故原告请求赔偿数额，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条判决如下：一、中华联合财产保险股份有限公司抚顺中心支公司于判决生效后十日内在保险限额内赔偿张某某各项经济损失共计10,499.96元二、驳回张某某其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费34.00元，由张某某负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明一审法院认定事实属实。本院认为，上诉人中华财保抚顺公司以张某某二次住院治疗时，张某某已不在投保单位工作，导致未延续投保，不在保险责任范围。张某某于2020年5月6日进行二次住院治疗，是因为其于2019年11月11日左锁骨骨折手术后，需要进行二次手术，取出锁骨内固定物，是第一次治疗的延续而不是第二次受伤，而且依据附加意外伤害住院补贴医疗保险条款中保险责任第二条：被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，张某某二次住院时是在180日内。所以上诉人中华财保抚顺公司以此为理由拒绝赔偿无事实及法律依据，本院不予支持。一审判决上诉人中华财保抚顺公司给付张某某的赔偿款的数额并未超过附加意外伤害医疗保险的保险金额。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费63元，由中华财保抚顺公司负担。本判决为终审判决。审判长 韩 强审判员 王冬雨审判员 黄 霞二〇二一年五月十八日书记员 张丽娟