辽宁省阜新市中级人民法院行 政 判 决 书（2021）辽09行终30号上诉人（一审原告）潘然，男，汉族，1953年4月2日出生，现住阜新市细河区。委托诉讼代理人潘慧玲，女，1955年8月12日出生，汉族，现住阜新市海州区，上诉人妹妹。被上诉人（一审被告）阜新市医疗保障事务服务中心，地址阜新市细河区西环路5号。法定代表人王群，医保中心主任。委托诉讼代理人张峥，医保中心工作人员。委托诉讼代理人李宝祥，医保中心法律顾问。一审原告潘然与一审被告阜新市医疗保障事务服务中心（以下简称市医保中心）不履行给付义务一案，阜新市细河区人民法院于2020年11月30日作出（2020）辽0911行初17号行政判决，潘然不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人潘然的委托诉讼代理人潘慧玲，被上诉人市医保中心委托诉讼代理人张峥、李宝祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明，2019年10月16日，原告潘然入住复旦大学附属中山医院，主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断为高血压、2型糖尿病、腰椎间盘突出、颈内动脉粥样硬化、椎动脉粥样硬化、肾动脉的动脉粥样硬化、动脉的动脉粥样硬化（其他的）、腹主动脉血栓形成、脑栓塞、冠状动脉支架植入后状态，支付医疗费70,929.75元。2019年11月27日，原告再次入住复旦大学附属中山医院，主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断为冠状动脉支架植入后状态、腹主动脉血栓形成、脑梗死个人史、高血压、2型糖尿病、腰椎间盘突出、颈内动脉粥样硬化、椎动脉粥样硬化、肾动脉的动脉粥样硬化、动脉的动脉粥样硬化（其他的），支付医疗费87,070.49元。另查明，原告潘然向被告市医保中心申请报销上述二次医疗费共计158,000.24元，被告市医保中心认为原告的两次治疗不属于心脏病急性发作且无急救治疗，不属于异地急诊急救范围的病种，并且原告的手术在本市三级医院均能操作，也不属于本地无法治疗疾病，故未予在医疗保险范围内报销。一审法院认为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被告市医保中心具有办理医疗保险待遇支付的法定职权。根据被告提供的证据、依据，能够证明被告对原告潘然不予支付案涉医疗费用的事实及依据，且在办理过程中适用法律规定正确，亦履行了相应的法定程序。关于原告潘然主张被告不履行法定职责一节，因无事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告潘然的诉讼请求。案件受理费人民币50元（原告已预交），由原告潘然负担。潘然不服一审判决，向本院提起上诉，其上诉请求：1、请求撤销阜新市细河区人民法院作出的（2020）辽0911行初17号判决；2、请求二审法院依法改判被上诉人市医保中心履行行政职责，报销上诉人医疗费158,000.24元；三、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1．一审判决认定事实错误。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条，急诊属于报销范围，上诉人潘然的住院病历里写明：上诉人的入院方式是急诊。庭审过程中被上诉人也承认上诉人潘然的入院方式是急诊。上诉人潘然在上海看望儿子，突发心脏病，就地急诊入院治疗，完全符合该文件的规定。被上诉人有义务按照《中华人民共和国社会保险法》依法履行行政职责。根据上诉人提供的证据，上诉人潘然异地就医共三次，在天津一次，上海两次。每次就诊的入院方式均是急诊方式就医。上诉人潘然要求报销符合法律规定，被上诉人作为行政主体不履行法定职责属于行政不作为。2．一审判决中遗漏上诉人在庭审过程中提供的证据。上诉人潘然提供的第一份证据就是2019年9月4日出具的《天津大学总医院的诊断证明书》，里面明确写着入院时原告存在“不稳定性心绞痛，冠状动脉性心脏病，高血压3级（很高危）。”的病症。被上诉人的答辩状中从未提及2019年8月26日至2019年9月4日原告在天津医科大学总医院的急诊治疗事实。该次治疗，被上诉人已经给上诉人潘然报销了。同样是急诊入院，第一次给报销，后两次就不给报销。一审法院应当对于被上诉人前后不一致的行为要求被上诉人作出合理的解释，否则就应当由被上诉人承担不利后果。3．一审法院适用法律错误。一审法院根据被上诉人提供的《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》《关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见》（规范性文件）和《关于调整我市基本医疗保险相关政策的通知》这三份规范性文件与上位法（社会保险法）相抵触，不能作为裁判依据。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见》等三份规范性文件规定，参保人员在探亲期间，在异地突发疾病并就地紧急治疗（以下简称急诊）发生的医疗费用，凭急诊单据和相关诊疗资料，由参保地医疗保险经办机构按相关规定审核报销。1、法律的规定很明确，急诊费用就应当按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。没有增设前置性条件。而《关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见》等三份规范性文件中的表述为“在异地突发疾病并就地紧急治疗”，这是在急诊之前增设了限制性条件。规范性文件制定的内容与上位法相矛盾，一审法院没有理由将这三个规范性文件作为裁判依据。2、社会保险法是法律，《关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见》等三份文件是规法性文件。很明显，社会保险法是上位法，一审法院将三份与法律相抵触的规范性文件作为裁判依据于法无据。3、辽宁省人社厅签发的文件和阜新市政府直属部门签发的文件的层级是规范性文件，法律效力低。不是人民法院裁判的依据，不能在裁判文书中体现。也就是说，规范性文件不能作为定案的法律依据。4、本案中，被上诉人始终没有拿出不给报销的法律依据。一审法院引用的法律规定《中华人民共和国社会保险法》第8条的内容只是确定被上诉人的行政主体资格。该法律规定不能作为被上诉人不给报销医疗费用的定案依据。本案是行政诉讼，根据《中华人民共和国行政诉讼法》规定，被上诉人负有举证责任，被上诉人需要提供不给报销的法律依据。被上诉人作为行政主体首先应当分清法律和规范性文件到底有什么区别。应当向人民法院提供不给报销的法律、行政法规等依据，如果没有相关依据就应该承担败诉后果。综上，请求人民法院依据本案事实和法律的规定支持上诉人的上诉请求，作出公正的判决。市医保中心二审辩称：经办机构的经办行为于法有据。1、经办机构依法具有负责管理社会保险的监管职能，其职权属于法定。2、本案上诉人于2019年10月16日在上海探亲期间心脏病发作入院治疗但未有该医院的急救抢救记录，也没有办理相关的转院手续。该病并非是阜新地区不能治疗的疾病，所以上诉人是以急诊的形式入院，但没有实施急救，根据医学规范的规定说急诊是指具有病伤紧急病情危重或者伴有突发性的损伤，急诊必须实施急救。所以在报销过程中经过审核认为上诉人请求报销医疗费不符合国家规定，根据阜新市人民政府23号令第二十五条第二款第二项的规定，未办理转外手续的不予报销。上诉人报销提供的证据没有证明是实施急救，所以不予报销，而且一审法院非常负责任，曾到上海的医院调取了相关资料。答辩人认为该判决认定事实清楚，证据充分，审判程序合法，适用法律得当，其判决并无不当。二审查明的事实与一审相一致。本院认为，根据双方提供的证据、依据，市医保中心认为上诉人的两次治疗不属于心脏病急性发作且无急救治疗，亦未办理转外手续，故不予报销医疗费用具有事实及依据，且在办理过程中适用法律规定正确。潘然的上诉请求及上诉理由，因无事实及法律依据，本院不予支持。一审判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人潘然负担。本判决为终审判决。审判长  焦海龙审判员  鹿金山审判员  马 英二〇二一年五月十八日书记员  乔方正