湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘07民终716号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市柳叶湖旅游度假区柳叶湖街道万寿社区月亮大道666号财富中心A栋10层1003-1010室。主要负责人：肖勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：阮方，湖南开旗律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑芳，女，1987年08月13日出生，汉族，住湖南省常德市鼎城区。委托诉讼代理人：刘国庆，常德市鼎城区金诚法律服务务所法律工作者。原审被告：郑辉，男，1991年7月9日出生，汉族，住湖南省常德市鼎城区。上诉人中国大地财产保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称大地保险常德公司）因与被上诉人郑芳及原审被告郑辉意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省常德市鼎城区人民法院（2020）湘0703民初3748号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险常德公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判减少赔偿55362.74元。事实和理由：1，一审判决郑芳的医疗费超过实际损失，导致郑芳重复获利。本案交通事故造成郑芳医疗费损失84812元，虽郑芳在交通事故中无责，但自愿放弃郑辉的次要赔偿责任，在另案与中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司等机动车交通事故责任纠纷中，郑芳的医疗费已经获得70%的赔偿，未获赔偿部分为郑芳自愿放弃的30%。根据案涉保险条款约定，本案医疗费应在郑芳未获赔偿部分确定，一审判决无视保险条款约定和民事赔偿基本原则，导致郑芳的医疗费重复认定。2.保险公司不应支付节假日意外伤害保险赔偿金。投标人郑辉在投保“附加节假日及双休日意外伤害保险”时，并未投保双休日险，金投保了法定节假日险，本案事故发生在周日，属于双休日而非法定节假日，故不应赔偿节假日意外伤害保险。3.一审判决支持意外面部整容保险赔偿金没有依据。郑芳的病历资料和鉴定意见中，均未给出需要整容的意见，且根据保险条款约定，面部整容费是自事故发生之日起180天内实际支出的费用，郑芳主张赔偿面部整容费用没有事实依据。4.免赔约定应当予以支持。一审中，保险公司提交了保险条款和保单，且在承保时已对郑辉作出了提示和说明，故应当支持保险条款的免赔约定。郑芳辩称，一审审理程序合法，认定事实清楚，大地保险常德公司的上诉没有事实和法律意见，请求驳回上诉，维持原判。郑辉述称，请求维持原判。郑芳向一审法院起诉请求：1.郑辉赔偿其因交通事故至付某某死亡的损失共计330600元；2.大地保险常德公司在保险限额内承担替代赔偿责任。一审法院认定事实，1.当事人无争议的事实：（1）2020年3月1日（星期日）凌晨，谢坤驾驶车牌号为湘Ｊ4××××的重型特殊结构货车，沿常德市鼎城区（江南城区）红云路由北往南方向行驶，1时20分许，车辆行驶至常德市鼎城区红云路与常德市鼎城区花溪路路口时，恰遇郑辉驾驶湘Ｊ2××××号小型轿车，搭乘郑芳、付某某二人沿常德市鼎城区花溪路由西往东方向通过路口，当彼此发现对方时已采取措施不及，两车在路口的中间位置发生碰撞，造成郑辉、郑芳、付某某三人受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。付某某经常德市第四人民医院（南区）抢救无效于2020年3月2日晚死亡；此事故经交警部门认定：谢坤负事故的主要责任，郑辉负事故次要责任，付某某、郑芳无责任；（2）郑芳受伤后，在常德市第四人民医院住院治疗20天（一般住院），支付住院医疗费54021.54元；该院出院诊断为：创伤性蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤、右颞部硬膜外血肿、右基底节两侧顶叶脑挫伤、肺挫伤、左额部裂伤；后转入常德市第一人民医院住院治疗20天（一般住院），支付住院医疗费18051.61元，该院出院诊断为：脑外伤、弥漫性轴索损伤、颅内多发挫伤、蛛网膜下腔出血、右颞部硬膜外血肿、肺挫伤、肺感染、左额头皮裂伤。先后支付门诊费11335.14元。2020年9月4日，郑芳在常德市康复医院住院治疗10天（一般住院），支付住院费1404元。四笔合计84812元。2020年9月29日，郑芳的伤情经常德市司法鉴定中心按照保险合同约定，适用《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定，郑芳支付鉴定费1000元；（3）湘Ｊ2××××号小型轿车在大地保险常德公司投有驾乘无忧意外伤害保险以及附加节假日及双休日意外伤害保险，事故时在保险责任期间内。该保险合同中的通行无忧意外伤害保险条款约定：第二条：乘坐或者驾驶交通工具的驾驶员、售票员、乘客等，可作为本合同的被保险人。第六条……（二）意外伤害保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列之一的，保险人根据《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤害保险金……人身保险伤残等级所对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%、伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……投保座位数为5座。每座限额为意外伤害保险金额为25万元、意外医疗保险金额为3万元、意外一般住院津贴保险金额为60元／日（180天内）、意外重症监护住院津贴保险金额为120元／日（60天内）、法定节假日意外伤害额外给付保险金额为5万元、意外面部整容保险金额为2万元。对于意外伤害与节假日意外伤害赔偿金应当按照伤残等级比例进行给付。2.当事人有争议的事实：（1）郑芳提交的鉴定意见，拟证明郑芳的重型颅脑损伤，遗留左侧肢体不全偏瘫，评定为七级伤残。大地保险常德公司提出“伤残经鉴定机构依据其右侧上下肢肌力4级认定7及伤残，需要提供证据予以证实，申请重新鉴定”的异议。该院经审查认为，大地保险常德公司虽提出了异议，但未提交证据支持其异议，该鉴定意见系有合法资质的鉴定机构的鉴定人员依据郑芳的伤情实际和保险合同所约定的《人身保险伤残评定标准及代码》规定所作出的，因此可以认定其鉴定意见为：被鉴定人郑芳的重型颅脑损伤，遗留左侧肢体不全偏瘫，评定为七级伤残；大地保险常德公司提出重新鉴定申请予以驳回；（2）郑芳提交的护理费收据、护工证、证明一份，拟证明郑芳住院期间雇请护工每天240元。大地保险常德公司提出“与本险种所赔偿的项目无关联性”的异议。该院经审查认为，大地保险常德公司提出的异议成立，对郑芳提交的该组证据不予认定。一审法院认为，公民的生命权、身体权、健康权受法律保护。郑辉与大地保险常德公司签订的驾乘无忧意外伤害保险以及附加节假日及双休日意外伤害保险合同合法有效，依据《中华人民共和国合同法》第六十条规定，双方应依法履行合同约定的义务。郑芳因交通事故造成受伤，依法享有获得赔偿的权利。本案争执焦点有：关于郑芳损失计算与赔偿问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条及交警部门的事故责任认定，郑芳要求赔偿因交通事故造成意外医疗保险金、意外住院津贴保险金、意外伤害赔偿金、法定节假日意外伤害赔偿金及意外面部整容费的诉讼请求予以支持。本次事故造成付某某死亡、郑辉、郑芳二人受伤，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，由大地保险常德公司在驾乘无忧意外伤害保险以及附加节假日及双休日意外伤害保险责任限额内向郑芳承担赔偿责任。医疗费项下损失：实际支出84812元，由大地保险常德公司在驾乘无忧意外伤害保险责任限额的意外医疗项下向郑芳赔偿30000元；在意外伤害项下向郑芳赔偿250000元×伤残等级比例40%加上节假日意外伤害50000元×伤残等级比例40%，计120000元；在一般住院津贴项下向郑芳赔偿60元／天×50天＝3000元；在意外面部整容项下向郑芳赔偿20000元。郑芳要求赔偿意外重症监护住院津贴6000元，因无事实依据，不予支持；大地保险常德公司主张郑芳的医疗费损失中，每座每次100元的绝对免赔额、按照90%的比例进行理赔；并需按照当地城镇职工基本医疗保险扣除比例30%的非国家基本医疗保险范围的用药费用不予赔偿，因其未提供证据证明支持，因此该主张不予采信。一审判决：一、郑芳因交通事故造成的经济损失，由中国大地财产保险股份有限公司常德中心支公司赔偿173000元；由郑辉赔偿鉴定费1000元；二、驳回郑芳的其他诉讼请求。案件受理费6258元，减半收取3129元，由郑芳负担1249元、由郑辉负担1880元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。大地保险常德公司提交了一组新的证据：附加节假日及双休日意外伤害保险费率规章和承保数据，拟证明该公司仅承保了法定节假日意外伤害保险，未承保双休日意外伤害保险。郑芳质证认为，对该组证据合法性、真实性无异议，案涉保险系郑辉通过电话投保的，保险合同由代理人代为签字，保险公司没有尽到提示说明义务，对关联性有异议，保险条款中不能看出法定节假日和双休日的收费标准是区分开的，且收取的保费亦无法体现，故法定节假日和双休日意外伤害险并非可选择险种。郑辉质证认为，同意郑芳的意见。本院认为，附加节假日及双休日意外伤害保险费率规章不能证明投标人可以选择法定节假日和双休日投保，投保人郑辉交纳的保费亦无法印证，结合保险条款约定，可以认定大地保险常德公司承保的附加节假日及双休日意外伤害保险，保险责任包含法定节假日和双休日，故对该组证据不予采信。经审理查明，《驾乘无忧意外伤害保险条款》第二十五条约定：“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”《附加意外面部整容保险条款》第三条约定：“在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害并以该伤害为直接、完全原因导致面部容貌毁损，因此在保险人指定或者认可的医疗机构进行面部整容手术治疗的，保险人就该意外发生之日起一百八十日内所支出的必要且合理的医疗费用，在本附加合同约定的保险金额范围内给付意外面部整容保险金。”大地保险常德公司承保的附加节假日及双休日意外伤害保险，保险责任包含法定节假日和双休日。另查明，（2020）湘0703民初3744号郑芳与谢坤、常德市天鹏混凝土有限公司、中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司机动车交通事故责任纠纷一案中，郑芳诉请在交强险和商业三者险中赔偿因本案事故造成的损失，医疗费84812元已在商业三者险内获得赔偿70%，未获赔偿的金额为25443元。二审中，郑芳的代理人刘国庆自认，郑芳至今未进行面部整容。大地保险常德公司提交的电子保单，在特别约定处记载：“意外医疗3万（社保范围，次免赔100元，90%赔付）”，未对免赔事项作提示标志处理。本院二审查明的其他事实与一审法院认定的其他事实一致。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。郑芳诉请选择保险合同之诉，而非侵权之诉，故一审判决按照机动车交通事故责任纠纷处理本案属于适用法律错误。本案争议焦点之一，一审判决对医疗费、节假日保险赔偿金、面部整容保险金的认定和处理是否正确。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”案涉法律事实发生在民法典施行前，故本案应适用当时的法律、司法解释。关于医疗费问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。”虽然投保人郑辉主张保险单上签名并非本人所签，大地保险常德公司未对格式条款尽到提示、说明义务，但是郑辉已交纳了保险费，应当视为郑辉对保险人的代理人代为签字的追认，故案涉《驾乘无忧意外伤害保险条款》合法有效。按照该合同第二十五条约定，被保险人的医疗费按照补偿原则给付，即在其他商业险、第三方责任人赔偿后，剩余部分由案涉保险予以给付。因郑芳在另案中从商业三者险中已获得医疗费70%的赔偿，故本案应在保险限额30000元内赔偿剩余医疗费25443元。关于节假日保险赔偿金问题。大地保险常德公司主张郑辉在投保时仅投保法定节假日意外伤害保险，而未投保双休日意外伤害保险，不应给付节假日保险赔偿金。但是该公司未能提供证据证明案涉附加节假日及双休日意外伤害保险，将法定节假日和双休日分开承保、保险费用不同，故大地保险常德公司的该项上诉主张不能成立，一审判决给付节假日保险赔偿金正确。关于面部整容保险金问题。按照案涉《附加意外面部整容保险条款》第三条约定，面部整容费用应按直接、实际支出予以认定，且面部整容费用属于医疗费用的一种，仍应适用主合同中医疗费补偿支付的约定。本案中，郑芳至二审时仍未进行面部整容，且超出了合同约定是自意外发生之日起一百八十日内进行面部整容的时间约定，一审判决确定全额赔偿面部整容费用20000元错误，应予纠正，大地保险常德公司不承担面部整容保险金赔偿责任。本案争议焦点之二，一审判决未支持免赔额、免赔率约定是否正确。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”大地保险常德公司主张按照保险单中约定的医疗费免赔100元、按90%比例赔付郑芳的医疗费，但是该约定属于格式条款免责约定，且未能采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故医疗费免赔100元、按90%比例赔付的约定不生效，一审判决未支持大地保险常德公司的免赔额、免赔率约定正确。因此，大地保险常德公司应赔偿郑芳意外医疗保险金25443元、意外伤害保险金和节假日保险赔偿金120000元、意外一般住院津贴3000元，共计148443元；郑辉应赔偿郑芳鉴定费1000元。综上所述，大地保险常德公司的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖南省常德市鼎城区人民法院（2020）湘0703民初3748号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司常德中心支公司赔偿郑芳148443元，郑辉赔偿郑芳鉴定费1000元，上述两笔款项均于本判决生效之日起十日内支付完毕；三、驳回中国大地财产保险股份有限公司常德中心支公司的其他上诉请求；四、驳回郑芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6258元，减半收取3129元，由郑芳负担1529元，由郑辉负担1600元；二审案件受理费1184元，由中国大地财产保险股份有限公司常德中心支公司负担509元，由郑芳负担675元。本判决为终审判决。审判长  谭洪妮审判员  涂江波审判员  周立军二〇二一年五月十九日法官助理廖泽轩书记员陈琳附相关法条：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。