辽宁省锦州市古塔区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0702民初744号原告：张丽娟，女，1965年6月21日出生，汉族，无业，住辽宁省兴城市。委托诉讼代理人：刘荣，兴城市宁远街道法律服务所法律工作者。被告：锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街五段2号。法定代表人：李振兴，该院院长。委托诉讼代理人：陈峻江，该院主任医师。委托诉讼代理人：孙蕾，辽宁少卓律师事务所律师。原告张丽娟与被告锦州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月22日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张丽娟及其委托诉讼代理人刘荣，被告锦州医科大学附属第一医院委托诉讼代理人陈峻江、孙蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张丽娟向本院提出诉讼请求如下：请求被告赔偿原告医疗费：13123.61元、护理费536元、伙食补助费1400元、误工费119022元、交通住宿费7000元、鉴定费25700元（三次鉴定）、残疾赔偿金63640元、精神抚慰金5000、复印费566.40元，总计235988.01元。另因为鉴定机构已经认定手术遗留了脂肪瘤，故第二次手术费用由被告承担（二次手术没有实际发生）。事实与理由：原告于2019年4月22日以“左腋窝下肿物2年之主诉就诊于锦医大学附属第一医院，门诊以“左腋窝下肿物”为诊断收入住院。于2019年4月24日在全麻下，被告对原告行“左腋窝下肿物切除术”，术后于2019年4月26日出院。2019年5月2日在兴城市医院换药时，发现手术处仍有一较大的肿物存在。5月5日与被告方陈主任反映，陈主任先允于6月份再次手术，后却拒不治疗。经锦医学会，辽宁省省医学会医疗事故鉴定后，我与院方调解未成，故现诉至人民法院，请人民法院以事实为依据，以法律为准绳，维护我的合法权益。补充一点，被告为原告行“左腋窝肿物切除术”与病历中手术单记载不符，病历第二页上面项目手术及操作名称中记载的是“皮肤病损切除术”，病历中其余记载的是皮下肿物切除术，因为“皮肤病损切除术”是医疗美容科的诊疗范围，而皮下肿物切除术是被告违规超范围行医的铁证。被告锦州医科大学附属第一医院辩称：原告因“左腋窝下肿物2年”为主诉，入住我院，我院对其进行了积极地救治。2019年4月24日，在全麻下对其行左腋窝皮下肿物切除术，术中发现多枚肿大淋巴结，因肿物位置问题，继续探查或切除可能伤及神经，向患者家属交代病情后继续手术，大部分切除瘤组织。原告现肿物不影响其正常生活，且切除可能导致神经受损，以患者的利益为先，故我院不建议患者继续手术取出肿物，此即我院为何6月份未给原告做手术的原因。关于原告的经济损失，医疗费13033.14元系为取出左腋窝下肿物，该手术已经完成，肿物也已经取出，故对于该部分医疗费我院不予认可。护理费参照居民服务业标准，认可住院四天的护理费。误工费原告未提供证据证明误工事实，不予认可。对鉴定结论不认可，申请重新鉴定，故对残疾赔偿金及精神损害抚慰金及鉴定费不予认可。交通费票据缺乏与本案的关联性，不予认可。对本院病历复印费认可，其余与本案没有关联性不予认可。原告后续取出肿物的手术费用，请法院考虑其为原发疾病，并非医源性损伤，结合其实际花销予以裁判。原告向本院提供证据如下：住院病历、住院医疗费收据复印件、住院补偿结算单、医疗费收据、诊断书三份、费用清单、门诊病志两份、司法鉴定意见书及补充鉴定意见书及鉴定费收据、复印费收据、兴城市人民医院影像学报告单及彩超报告单、辽宁省核工业总医院肌电图报告单和肌电图及神经生理检查报告单、鉴定费收据，上述证据具有真实性，合法性，与本案具有关联性，予以确认。另对原告提供的医疗事故技术鉴定书真实性予以确认。原告提供的交通住宿费、复印费收据，部分与本案没有关联性，对于合理部分予以采信。原告提供的误工证明，不能证明其固定收入情况，不予采信。被告出示证据如下：卫生部、办公厅关于印发《医疗美容项目分级管理目录》的通知、医疗机构执业许可证、公众号截图、住院病历、手术知情同意书、锦医鉴字（2019）19号医疗事故鉴定书、对上述证据的真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2019年4月22日，原告以“左腋窝下肿物2年”之主诉就诊于被告医院，被告医院以“左腋窝皮下肿物”为诊断收入住院。于2019年4月24日在全麻下，被告对原告行“左腋窝下肿物切除术”，术后于2019年4月26日出院。出院医嘱：1、隔日换药，术后10日拆线。2、随诊。原告因此自负医疗费10275.20元。共计住院4天，住院期间二级护理。出院当日，原告至兴城市人民医院行CT检查自负费用312元。次日，原告至诊所输液支付680元，原告于4月28日、4月30日、5月2日至兴城市人民医院换药花费194.50元，5月22日复诊花费329.50元，6月18日至辽宁省核工业医院检查花费110元，8月26日至兴城市人民医院复诊花费120.50元，2020年4月2日至兴城市人民医院检查花费228.60元，于2020年4月3日、4月16日、5月7日、6月23日治疗花费514.64元，于2020年11月8日至锦州医科大学附属第三医院检查花费320.80元，2021年2月2日花费37.84元。本案在起诉之前，锦州市卫生健康委员会委托锦州市医学会对本案争议进行医疗事故鉴定，2019年10月10日，锦州市医学会出具锦医鉴字[2019]19号医疗事故技术鉴定书，分析意见：1、患者面部的瘢痕为正常手术所致，为正常现象，瘢痕的大小与自身体质有关。2、颈部囊肿术后又出现考虑是感染后的粉瘤术后复发所致。3、腋下肿物医方在手术当中发现界限不清，向家属交待行大部分切除术（见住院病历中的手术记录），所以术后可以有残留脂肪组织。但医方没有向家属交待及签字记录。4、患者左手麻木，活动受限考虑是术后组织愈合形成瘢痕压迫所致。综上，医方在患者治疗过程中虽然存在告知缺陷，但与患者目前的后果无因果关系。结论，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病历不构成医疗事故。原告为此支付鉴定费2200元。原告对此鉴定结论不服，向辽宁省医学会申请鉴定。2020年1月19日，辽宁省医学会出具辽医会医鉴字[2020]1号医疗事故技术鉴定书，分析意见：1、患者以“左腋下肿物”为主诉入院。术前查体左腋窝皮下肿物大小约4.0×1.0㎝；超声提示左腋窝下方包块。医方诊断左腋窝皮下肿物，给予皮下肿物切除，术中行肿大淋巴结切除。根据术后一个月超声检查及现场查体，左腋下切口附近仍有肿物存在，专家组考虑医方左腋下手术存在肿物遗漏。2、患者左面部及左颈部肿物考虑皮脂腺囊肿，具备手术指证。医方对此未履行告知签字，存在瑕疵。3、现场查体：患者左腋下见约10㎝切口，愈合良好；切口后见一约10㎝×12㎝大小肿物，质软，活动良好。4、关于患者自述左上肢麻木，左臂上举困难，不能证明与医方手术有关。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第一款规定，本例构成四级医疗事故，医方承担完全责任。原告因此支付鉴定费3500元。本案在诉讼过程中，原告申请对以下内容进行鉴定：1.锦州医科大学的医疗行为对张丽娟造成的损害后果；2.锦州医科大学附属第一医院的医疗行为是否存在过错；3.若存在过错，因果关系及原因力大小；4.伤残等级鉴定。本院依法委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所进行鉴定，2020年12月21日，该鉴定机构出具京迪安[2020]医疗鉴字第48号司法鉴定意见书，分析说明内容主要为：（一）关于医方的诊疗行为及过错评价1.2019年4月22日，被鉴定人张丽娟以“发现左腋窝皮下肿物2年”就诊，根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况，医方初步诊断“左腋窝皮下肿物”成立，存在手术适应证，拟行“左腋窝皮下肿物切除术”，术式选择合理。2.2019年4月24日，被鉴定人施予“左腋窝皮下肿物切除术”，术中见浅黄色、脂肪样物,不规则型,未见完整包膜,深及皮下组织层,锐性分离瘤组织,途中发现多枚肿大淋巴结,遂大部分切除瘤组织，术后复查提示左腋下等回声包块，考虑脂肪瘤，故医方未尽到谨慎注意义务，致使患者左腋下存在肿物遗漏，且未对患方予以充分说明与告知，属医疗过错。3.2019年4月24日术中，医方一并对患者左面部及左颈部皮肤肿物予以切除，但未见书面知情同意并签字，无法认定医方履行了告知义务，故属医疗过错。（二）关于损害后果及伤残等级1.被鉴定人目前左面部及左颈部瘢痕遗留，依据《人体损伤致残程度分级》之相关规定，不构成伤残等级。2.被鉴定人自诉目前左上肢遗留功能障碍等，而其术前未见存在相关表现的记录，故具有时序关系；同时，本次手术术区位于左腋窝部，术后病理见脂肪组织瘤样增生以及数枚淋巴结呈反应性增生改变，解剖结构上与神经组织相毗邻；此外，近期复查神经肌电图提示左正中神经、尺神经、桡神经运动神经Erb`s-腋可疑传导阻滞，左腋神经、肌皮神经波幅较右侧降低；因此，无法排除手术操作骚扰或术后组织愈合形成瘢痕压迫所致。另外，需要说明的是，被鉴定人术后多次行神经肌电图检查，相关结果提示存在不同部位的异常，结果稳定性欠佳，且所提示的神经损伤情况与手术部位、神经支配区以及其目前主诉症状也存在一定的差异，因此，仅就现有送检材料，暂无法明确评估其具体功能障碍情况，可进一步综合诊疗后予以确认并另行评定伤残等级，不排除构成十级伤残（《人体损伤致残程度分级》之第5.10.16）规定）的可能性。（三）关于因果关系及原因力大小本例中，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，由于医方的过错致使治疗效果欠佳且未履行充分的告知义务，故与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，原因力大小为全部原因。鉴定意见为：1.锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人张丽娟的诊疗过程中存在医疗过错，医方的过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，原因力大小为全部原因。2.仅就现有送检材料，暂无法明确评估其具体功能障碍情况，不排除构成十级伤残的可能性。上述鉴定意见书向双方当事人送达后，原告张丽娟认为鉴定意见使用了不确定性表述，对鉴定材料的使用存在明显瑕疵，对鉴定结论申请补充鉴定。鉴定机构于2021年3月10日对被鉴定人张丽娟重新进行法医临床学查体，于2021年4月9日出具补充鉴定意见书，内容为：经鉴定人员于2021年3月10日在医患双方代表见证下在锦州市古塔区再次对被鉴定人张丽娟进行了体格检查，同时确认以锦州医科大学附属第三医院所出具的肌电图检查结果作为鉴定依据，现根据委托人提供的现有送鉴材料，结合本机构检查情况等，综合说明如下：一、体格检查情况被鉴定人张丽娟步行入室，步态正常，神清语利，查体合作。左下颌缘处见3.2cm瘢痕一处。颈部左侧见1.7cm瘢痕一处。左肩部局部凹陷，三角肌、冈下肌较对侧明显萎缩；左肩关节功能明显受限，外展、外旋、上举肌力Ⅳ级，内收可。双侧上臂周径（肘上10.0cm）：左27.0cm，右28.0cm。左肘关节屈伸尚可；左手小鱼际肌欠饱满，左手活动稍差。二、关于伤残等级被鉴定人目前遗留左上肢功能障碍，以左肩关节外展、外旋、上举肌力减退为主，而其术前未见存在相关表现的记录，故损害结果与手术之间具有合理的时序关系；同时，手术术区位于左腋窝部，复查神经肌电图提示左正中神经、尺神经、桡神经运动神经Erb`s-腋可疑传导阻滞，左腋神经、肌皮神经波幅较右侧降低，肌电图定位部位与术区解剖位置相符，因此，不能排除被鉴定人损害结果与手术操作骚扰或术后组织愈合形成瘢痕压迫相关。综上，被鉴定人目前左上肢功能障碍情况，依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.16）条之规定，构成十级伤残。三、关于因果关系及原因力大小本例中，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，由于医方的过错致使治疗效果欠佳且未履行充分的告知义务，故与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为全部原因。该补充鉴定意见书向双方当事人送达后，被告锦州医科大学附属第一医院对此提出异议，认为：1、体格检查“左肩关节功能受限，肌力Ⅳ级，左手活动稍差”，该体征并不能完全反应肌力等情况，均可受患者主观控制。2、“左肩局部凹陷，三角肌、冈下肌较对侧明显萎缩、上臂周径和小鱼际饱满程度略有差异”不排除患者术后拒做左上肢运动导致失用性肌萎缩，也不排除患者平时双上肢使用习惯不同造成。3、肌电图提示“左正中神经、尺神经、桡神经三支神经的运动神经erbs-腋可疑传导阻滞，左腋神经肌皮神经波幅较右侧降低，”并非局部损伤可造成的结果，不能提示与手术有直接关系。4、“不能排除被鉴定人损害结果与手术骚扰或术后组织愈合形成瘢痕压迫相关”，并无确切证据证明与手术骚扰或术后瘢痕压迫相关，因此不能认定“被鉴定人损害后果与医方过错存在因果关系”，更无法得出“原因力大小建议为全部原因”的结论。5、京迪安【2020】医疗鉴定第48号、京迪安【2020】医疗鉴定第48号补两份意见书中均采用锦州医科大学附属第三医院肌电图/诱发电位检查报告，京迪安【2020】医疗鉴定第48号鉴定意见“无法排除手术操作骚扰或术后组织愈合行程瘢痕压迫所致”、“仅就现有送检材料，暂无法明确评估其具体功能障碍情况，可进一步综合诊疗后予以确认并另行评定伤残等级，不排除构成十级伤残的可能性”；京迪安【2020】医疗鉴定第48号补，患者未提供新的综合诊疗，且患者在2020年10月21日第一次听证会时就做了查体，鉴定意见出来后，患者申请补充鉴定，患方无新证据补充，2021年3月10日在再次查体，给出构成十级伤残的鉴定结论，与之前矛盾。综上，认为张丽娟不构成十级伤残。2021年4月25日，鉴定机构对此予以答复，内容如下：1.关于伤残等级首先，鉴定人在2021年3月10日再次对被鉴定人张丽娟进行体格检查时，经医患双方确认以锦州医科大学附属第三医院所出具的肌电图检查结果作为鉴定依据，而从该份检查结果可以体现被鉴定人“左正中神经、尺神经、桡神经运动神经Erb`s-腋可疑传导阻滞，左腋神经、肌皮神经波幅较右侧降低”，肌电图定位部位与术区解剖位置相符；其次，2020年10月21日听证会时查体显示“耸肩左侧不到位，双上臂周径（肘上10.0cm）：左25.0cm、右25.0cm，双前臂周径（肘下10.0cm）：左21.0cm、右21.0cm，双手大、小鱼际肌饱满，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射对称存在，左肩部活动度因疼痛检查不满意，左上肢肌力检查不满意，肌张力可，病理征（-）”，而在2021年3月10日查体显示“左肩部局部凹陷，三角肌、冈下肌较对侧明显萎缩，左肩关节功能明显受限，外展、外旋、上举肌力Ⅳ级，内收可，双侧上臂周径（肘上10.0cm）：左27.0cm，右28.0cm，左手小鱼际肌欠饱满”，说明被鉴定人之情况存在一定的动态变化；因此，鉴定人是综合被鉴定人损伤基础、客观检查结果以及实际体格检查情况后评定的伤残等级情况。至于异议人所提出不排除患者使用习惯不同等问题，仅就现有送检材料尚无法认定，请向法庭举证、说明。2.关于因果关系我机构所出具的鉴定意见书及补充鉴定意见中已说明，被鉴定人目前遗留左上肢功能障碍，而其术前未见存在相关表现的记录，故具有时序关系；同时，本次手术术区位于左腋窝部，术后病理见脂肪组织瘤样增生以及数枚淋巴结呈反应性增生改变，解剖结构上与神经组织相毗邻；此外，肌电图定位部位与术区解剖位置相符；因此，不能排除被鉴定人损害结果与手术操作骚扰或术后组织愈合形成瘢痕压迫相关。如异议人认为被鉴定人目前情况可能存在其他影响因素，请向法庭举证、说明。以上，供法庭审理裁定参考，请法庭结合医患争议的相关客观事实进一步判断本案的民事赔偿责任程度。被告申请重新鉴定。原告因上述鉴定支付鉴定费20000元，原告主张交通食宿费7000元，复印费566.40元。本院认为：关于被告对原告的医疗行为是否存在医疗过错；过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小和伤残程度等问题已经鉴定机构进行鉴定，鉴定机构出具鉴定意见书及补充鉴定意见书，审查鉴定结论，该鉴定结论分析相对客观，且被告对鉴定结论提出的异议，鉴定机构给予了书面答复，答复合理，予以采信，对被告提出重新鉴定的请求，不符合重新鉴定的法定情形，不予支持。依据该鉴定结论：对于原告张丽娟由被告过错导致的各项合理损失，由被告按照上述鉴定结论予以赔偿，承担全部责任。原告的合理损失包括：医疗费、伙食补助费、护理费、误工费、交通费、鉴定费及因鉴定支出的合理费用、复印费、残疾赔偿金、精神抚慰金。医疗费，以收据为准；住院伙食补助费，按照50元/天计算；护理费，依据护理级别，按照辽宁省上一年度城镇在岗职工居民服务业平均工资标准计算，原告住院期间二级护理按照一人给付；误工费，原告提供的证据不能证明其因误工导致收入减少的实际数额，按照本地区上一年度居民人均可支配收入标准计算至评残前一日。原告主张的交通食宿费过高，按照法律规定，考虑原告及其必要的陪护人员因就医治疗及鉴定情况，就合理的交通费及因鉴定实际支出的合理费用，予以支持，以4000元为宜，超出部分不予支持；另原告主张复印费，因诉讼支付的合理费用，予以支持，以200元为宜。鉴定费以收据为准，原告支付的三次鉴定费用均系确定被告医疗过错而发生，由被告负担；关于精神抚慰金，从侵权人的过错程度导致的损害后果综合考虑，原告主张5000元不违反法律规定，予以支持。关于原告主张的后续治疗费，未实际发生，本案不予调整，可另行主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、一千一百七十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十二条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，判决如下：一、被告锦州医科大学附属第一医院于本判决生效后10日内赔偿原告张丽娟各项经济损失人民币176161.49元（详见赔偿明细）。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4840元，由原告张丽娟负担1017元，由被告锦州医科大学附属第一医院负担3823元，由被告锦州医科大学负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审 判 长  岳莉人民陪审员  文静人民陪审员  王冠二〇二一年五月二十一日书 记 员  宋佳赔偿明细：1、医疗费2848.38+10275.20=13123.58元2、住院伙食补助费：50元/天×4天=200元3、护理费：128元/天×4天×1人=512元4、误工费：31820元/年÷365天×716天（2019年4月22日至2021年4月8日）=62419.51元5、交通食宿费及因鉴定支出的合理费用：5000元6、残疾赔偿金：31820元/年×20年×10%=63640元7、精神抚慰金：5000元8、鉴定费：25700元9、复印费：566.40元以上合计：176161.49元