黑龙江省龙江县人民法院行 政 判 决 书（2021）黑0221行初4号原告张龙，男，1992年3月2日出生，汉族，工人，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人赵福林，齐齐哈尔市铁峰区站前法律服务所法律服务工作者。被告龙江县基本医疗保险经办服务中心，住所地龙江县六道街永青路189号。法定代表人侯晓琳，职务主任。委托诉讼代理人：文秋元，男，龙江县医疗保险经办服务中心副主任，住黑龙江省龙江县。原告张龙因要求被告龙江县基本医疗保险经办服务中心（以下简称龙江县医保中心）履行先行支付医疗费的法定职责一案，于2021年2月24日向本院提起行政诉讼。本院受理后，于2021年3月10日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，并依法组成合议庭，于2021年3月22日公开开庭审理了本案。原告张龙的委托诉讼代理人赵福林、被告龙江县医保中心的法定代表人侯晓琳、委托诉讼代理人文秋元到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张龙于2019年7月22日向被告龙江医保中心提出先行支付基本医疗保险金的申请。被告在原告起诉之前未作出处理决定。原告张龙诉称：原告张龙系张德全的儿子。2019年4月16日，张德全在为王月林拆扒房屋时受重伤，经龙江第一人民医院抢救无效死亡，花去抢救医疗费31,408.00元。张德全生前交纳了城乡居民基本医疗保险费，受伤时处在保险期内，原告做为张德全的近亲属多次向被告申请履行先行支付医疗费的法定职责未果。依据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，原告要求被告先行支付医疗费是合法的，故诉至法院要求被告先行支付医疗费。被告龙江医保中心辩称：张德全为王月林家拆扒房屋时受伤死亡，张德全的妻子邹小杰和儿子张龙已向龙江县人民法院提起诉讼，要求王月林、柏香兰夫妇赔偿包括张德全抢救医疗费在内的643,261.00元。2019年7月4日，龙江县人民法院作出的（2019）黑0221民初2184号民事判决书，认定了张德全和王月林对损害的发生均无过错，但是依照公平原则，王月林应给予张德全一定的补偿，判决王月林、柏香兰补偿张德全家属张龙、邹小杰人民币50,000.00元。根据以上事实，张德全的死亡非第三方所致，按照社保法规定张德全的抢救医疗费可予以报销。但是，因张德全家属已起诉至法院，并获得了补偿款，所以本案中虽没有第三方责任，但法院判决的补偿款中包含了张德全的抢救医疗费。这种情况如何界定，被告通过咨询齐齐哈尔市医保中心、医疗保障局的法律顾问皆没有明确的答复。综上，张德全为王月林拆扒房屋受伤死亡，经法院判决其家属已获得了补偿，此情况无法判定是否符合医保报销，故不予支付或先行支付，这一特殊情况还需要通过诉讼予以明确。原告在起诉时提供以下证据证明张德全、张龙的身份关系以及张德全的死亡应当赔偿的总金额为100余万元，其中死亡赔偿金80余万元，被抚养人邹小杰（张德全妻子）生活费30余万元，精神损害抚慰金10万元及证明被告应当支付医疗费：张龙、张德全、邹小杰身份证复印件、张德全的户口本复印件，张德全的病历及医疗费收据复印件以及申请支付或者先行支付的全部材料和应提交的资料（注：原告的委托诉讼代理人在庭审时表示上述证据原件均在被告处，庭后提交给法庭复印件，但其一直未能提交，卷宗里出现的此部分内容材料为被告提供）。经质证，被告认为原告提交的证据曾经交与过被告，但是原件已被张龙取走，现在被告处只有复印件，对这些证据无异议，但是证明目的不予认可。被告向本院提供了以下证据及依据：1.《中华人民共和国社会保险法》；2.张德全住院票据、诊断书；3.（2019）黑0221民初2184号民事判决书；4.龙江医保中心会议记录。经质证，原告认为，对证据1.2.3的真实性、合法性无异议，证明目的有异议，被告有责任支付医疗费；对证据4真实性没有异议，合法性和关联性有异议，被告没有举证证明该会议是否有权决定支付或不支付，没有法律授权由该会议决定是否支付，即使有权，该决定违背社会保险法应确认无效。经庭审质证，本院对证据作如下确认：原告所列举的证据均系向被告申请先行支付医疗费时提交过的申请材料，虽未在庭审中出示，但被告同意质证，并对收到该内容的申请材料一事予以认可，能够证明张龙、邹小杰与张德全的近亲属关系，及张德全受伤后实际发生了抢救医疗费的事实。被告提交的证据4系被告单位内部进行议事程序后形成的结论，能够体现在对张龙申请先行支付医疗费一事上被告单位是进行了研究讨论的，也是被告不予先行支付的理由，因此该组证据符合真实性、合法性、关联性。综上，原、被告提交的证据本院均予以采信，对证明目的结合庭审情况综合认定。本院根据以上有效证据及当事人质证意见认定以下事实：原告张龙的父亲张德全系2019年度龙江居民基本医疗保险参保人员，保险期自2019年1月1日起至2019年12月31日。2019年4月15日，经人介绍，张德全承揽了被告王月林位于龙江镇市场街××晨曦幼儿园后身巷道内一仓库墙体的拆扒及清运工程。2019年4月16日，张德全在用电镐拆扒墙体时被砸伤。张德全立即被送往龙江第一人民医院治疗，诊断为：重度开放性颅脑损伤、脑疝、胸腔积液、双侧耻骨坐骨骨折，经抢救无效死亡，花抢救医疗费28,648.60元。该事件经龙江县公安局调查处理，分别对张龙、王月林、王猛、郭俊林、井国东进行询问，公安机关认为此案系“不属于公安机关管辖的行政、刑事案件”。2019年5月9日，张德全的妻子邹小杰、儿子张龙将王月林、柏香兰夫妇起诉至法院，请求赔偿死亡赔偿金、丧葬费及抢救费在内的经济损失，共计643,261.00元。2019年7月4日，龙江县人民法院作出（2019）黑0221民初2184号民事判决，认定张德全和王月林都没有过错，但依据《民法通则》的相关规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”张德全是在为王月林提供劳务过程中遭受损害，王月林可依公平原则给予一定补偿。原告计算的各项经济损失符合法律规定，本院予以确认，对于补偿数额，综合全案案情、张家人遭受的经济损失及所受精神打击情况，本院酌定50,000.00元为宜。张德全系针对王月林的家庭提供劳务，故柏香兰应与王月林共同承担补偿责任。综上，依法判决：一、被告王月林、柏香兰于本判决生效之日起十日内补偿原告张龙、邹小杰人民币50,000.00元；二、驳回原告张龙、邹小杰的其他诉讼请求。2019年7月17日，张龙、邹小杰向龙江医保中心申请先行支付张德全的医疗费31,408.00元。2019年12月19日，龙江医保中心经工作安排部署会议研究决定，对张龙申请的先行支付医疗费，不予支付。原因是，张德全是在承包工程期间因墙体倒塌身亡，经法院判决对方给予了5万元经济补偿，无法判断此补偿款中是否包含医疗费的内容，应由法院审判后执行。其后，张龙得到龙江医保中心不予先行支付的口头答复，张龙不服，故诉至法院。本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”龙江医保中心作为社会保险经办机构，具有审核居民基本医疗保险待遇支付工作的法定职能，系本案适格被告。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。从上述规定可知，只有在四种特定条件下的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（且无兜底条款），对于其他情况产生的医疗费用，如果是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，均应当按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此，对符合条件的应当由第三人负担之外的医疗费用，基本医疗保险基金应予支付。本案中，原告父亲张德全系龙江基本医疗保险的参保人员，其在2019年4月16日墙倒砸伤身亡的事件中无过错；接受张德全劳务服务的王月林、柏香兰夫妇一方亦无过错，此结论有公安机关对事件的定性和已生效的（2019）黑0221民初2184号判决书为证。那么，既然事件中无人存在过错，也就不存在应当由第三方负担医疗费的情形，即在《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的四种不纳入基本医疗保险支付范围之外。另外，双方争议的王月林、柏香兰补偿给张德全家属的50,000.00元，是法院依据民法上的公平原则，考虑张德全是在为双方共同的利益进行活动的过程中受到损害，并且又考虑到死者家属遭受到的精神打击，而酌情支付的补偿款，非“应当”由第三人负担的赔偿款，更不能确定该补偿款中包含有张德全的医疗费31,408.00元。所以，张德全生前因案涉意外事件而产生的医疗费用，依法应当由基本医疗保险基金予以支付。被告龙江医保中心提出原告张龙的行政给付请求因其已诉讼至法院并且得到了补偿款，虽没有第三方责任，但补偿已包含了医疗费，不知此种情况如何界定为由的答辩意见与事实不符，本院不予采纳。综上所述，被告龙江医保中心作为龙江基本医疗保险的经办机构，应当依法履行由基本医疗保险基金支付张龙因张德全在案涉意外事件中产生的抢救医疗费用的给付职责。但需指出，虽然原告张龙要求支付的医疗费用为31,408.00元，但具体支付项目必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等条件，对此尚需被告龙江医保中心依法审核。原告张龙系张德全的近亲属，要求龙江医保中心支付其父亲张德全医疗费的诉讼请求于法有据，本院予以支持，但对其明确要求31,408.00元的主张，不予支持；龙江医保中心拖延、拒绝履行义务，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条的规定，判决如下：责令被告龙江县基本医疗保险经办服务中心在本判决生效后二十日内依法支付原告张龙由基本医疗保险基金支付的张德全抢救医疗费。（具体金额应由被告龙江县基本医疗经办服务中心按照社会保险基金先行支付的相关规定审核后予以确定）案件受理费50元，由被告龙江县基本医疗保险经办服务中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  刘明月人民陪审员  张佳琛人民陪审员  刘淑平二〇二一年五月十日书 记 员  张 妍