河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1702民初4054号原告：贾淑英，女，1948年9月3日出生，汉族。委托诉讼代理人：韩宝奇，河南驿城律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄蒙蒙（实习），河南驿城律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司。委托诉讼代理人：吴昕丹，北京本同律师事务所律师。委托诉讼代理人：王时雨，北京本同律师事务所律师。原告贾淑英诉被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告贾淑英及其委托诉讼代理人韩宝奇、黄蒙蒙，被告众安在线财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人王时雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾淑英诉称，2017年12月，原告之子邵亚楠为原告在被告公司投保“孝欣保老年恶性肿瘤医疗保险”，保险名称“个人恶性肿瘤医疗保险（2017版）”，保险金额50万元，保险期间自2017年12月16日至2018年12月15日，保费2279元。2018年12月该保险到期后，原告方按照被告公司的短信和业务员电话通知续保，续保保险金额为50万元，保险期间自2018年12月16日至2019年12月15日，保费2279元。2019年3月18日，原告在广州医科大学附属肿瘤医院被诊断为右上肺腺癌，住院治疗30天后出院，后续原告又遵照医嘱多次在该院接受治疗。现请求：1、依法判令被告支付原告保险金86948.97元。2、本案诉讼费、执行费等费用由被告承担。被告众安在线财产保险股份有限公司辩称，被告不同意原告的诉讼请求，应予驳回。原告所患××，不属于赔偿范围，也不符合保险承保不确定性风险的特点，根据保险法第14条相关规定，保险单中约定的等待期为90天，根据相关条款在等待期内发生保险事故的我司不予承担赔偿责任，本案的等待期为2017年12月16日至2018年3月15日，根据原告提供的病历可以看出，原告在2018年2月12日在杭州市西溪医院做的ct显示双肺多发结节，2018年2月24日在浙江大学附属第一医院再次ct检查提示，双肺上叶、右肺下叶存在钙化灶，双肺上叶小结节，2018年6月9日复查ct提示左肺上叶小结节增大，2018年6月到广州医科大学肿瘤医院手术，切除左上肺肿块，2019年4月2日在广州医科大学医院切除右上肺肿块，确诊为肺胰癌，××症，因此原告在肺部不明性质肿物的时间至少在2018年2月之前，××，不属于赔付范围，也不以解除合同为前提。根据保险条款第9条第3款规定，我司不承担赔偿责任。经审理查明，2017年12月，投保人邵亚楠以其母亲贾淑英为被保险人在众安在线财产保险股份有限公司投保了“孝欣保老年恶性肿瘤医疗保险”，保险名称为“个人恶性肿瘤医疗保险（2017版）”，免赔额为10000元，保险金额50万元，保险期间自2017年12月16日00时00分00秒至2018年12月15日23时59分59秒止，保费2279元。保单特别约定：1、若以由社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。2、本保单等待期为90天，连续投保无等待期。3、退保手续费率35%。2018年12月15日，众安保险通过短信通知投保人邵亚楠，短信显示为孝欣保老年恶性肿瘤医疗保险-计划1已经失效，最后一次为您开通续保通道，马上续保可以免去等待期。2018年12月16日，投保人邵亚楠以其母亲贾淑英为被保险人在众安在线财产保险股份有限公司投保了“孝欣保恶性肿瘤医疗险2017版（1万免赔）保险”，保险名称为“恶性肿瘤医疗保险金”，免赔额为10000元/年，保险金额50万元，以上医疗保险金赔付比例为100%，保险期间自2018年12月16日零时起至2019年12月15日24时止，保费2279元。邵亚楠如期交纳了保费。《个人恶性肿瘤医疗保险条款（2017版）》第六条保险责任约定：在保险期间内，被保险人在等待期后，经医院的专科医生确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，对于治疗所产生的下述（一）至（三）类费用，保险人按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任：（一）恶性肿瘤住院医疗费用；（二）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用；（三）恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用。第七条免赔额，本合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分，被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。第十一条保险期间，本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。第十二条续保，本合同保险期间届满时，投保人可向保险人申请续保本合同，续保合同与前一合同的保险期间在时间上不间断。续保合同不计算等待期。另查明，贾淑英在2019年3月16日在广州中医药大学金沙洲医院作PET-CT检查，诊断意见为肺结核术后，与前次PET-CT（2018-06-26）相比：1、××灶，××灶体积增大，代谢增高，考虑为右肺癌；2、右肺门及纵膈内多发高代谢淋巴结，××灶较前体积增大，代谢增高，考虑为淋巴结转移；3、双上肺及右下肺背段陈旧性结核灶，右肺上叶肺大泡，右侧胸膜增厚、钙化；4、脑萎缩；双侧上颌窦、××；主动脉及冠状动脉硬化；前中腹腔系膜良性结节（较前相仿）；左肾囊肿；盆腔少量积液；劲胸腰椎多个椎体骨质增生；5、××灶。贾淑英支出医疗费用8801元。2019年3月18日，贾淑英在广州医科大学附属肿瘤医院住院治疗，诊断为：1、右上肺ca;2、左上肺结核并（增殖型）；3、2型糖尿病；4、××；5、胆囊切除术。处理及建议：拟2019-05-03（2周）后返院继续治疗。花费医疗费218439.23元，其中，贾淑英个人现金支付73116.13元。2019年5月14日，贾淑英又在广州医科大学附属肿瘤医院治疗1天，诊疗经过为患者入院后完善检查检验，结果未回，暂予出院。花费医疗费3240.53元，其中，贾淑英个人现金支付1009.55元。2019年5月17日，贾淑英在广州医科大学附属肿瘤医院住院治疗4天，诊疗经过为完善检查，予营养支持、对症治疗，2019-05-20予吉非替尼250mgQD治疗，出院医嘱为拟1个月后返院复查、继续治疗。花费医疗费7025.94元，其中，贾淑英个人现金支付574.22元。2019年6月19日，贾淑英在广州医科大学附属肿瘤医院治疗1天，诊疗经过为完善检查，待检查结果回报后进一步诊治。花费医疗费7343.03元，其中，贾淑英个人现金支付1614.98元。2019年9月19日，贾淑英在广州医科大学附属肿瘤医院治疗1天，诊疗经过为完善检查，加强营养支持、对症治疗，待检查结果回报后进一步诊治。花费医疗费3105.54元，其中，贾淑英个人现金支付1107.9元。2019年12月19日，贾淑英在广州医科大学附属肿瘤医院治疗1天，诊疗经过为完善检查，加强营养支持、对症治疗，待检查结果回报后进一步诊治。花费医疗费2115.87元，其中，贾淑英个人现金支付725.19元。庭审中，众安在线财产保险股份有限公司提供保险单、保险条款、入院记录、医院病案、出院记录及费用清单辩称贾淑英所患××，不属于赔偿范围。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，2017年12月，投保人邵亚楠以其母亲贾淑英为被保险人在众安在线财产保险股份有限公司投保了“孝欣保老年恶性肿瘤医疗保险”，在接到众安在线财产保险股份有限公司短信续保通知后，又于2018年12月16日为其母亲贾淑英续保了“孝欣保恶性肿瘤医疗险2017版（1万免赔）保险”，并交纳了保费，被告众安在线财产保险股份有限公司接受了原告的投保，原、被告之间的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，依法应予保护。且根据双方签订的保险合同条款约定，续保合同与前一合同的保险期间在时间上不间断，续保合同不计算等待期，且在续保过程中，被告保险公司未就任何相关情况进行询问，故被告主张原告未履行如实告示义务不成立。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故被告应承担保险责任。关于10000元免赔额，因保险单上明确记载有该项目，故10000元免赔额应从保险公司支付给原告理赔款中扣除。本案中，贾淑英共计支付医疗费用86948.97元（8801元+73116.13元+1009.55元+574.22元+1614.98元+1107.9元+725.19元），根据贾淑英所投保保险，保险金额为50万，免赔额为10000元/年，故众安在线财产保险股份有限公司应支付贾淑英理赔款76948.97元（86948.97元-10000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：限被告众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内向原告贾淑英支付保险金76948.97元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1974元，减半收取987元，由原告贾淑英负担50元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担937元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田朝晖二〇二一年五月二十四日书记员  朱燕霞