江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0213民初10322号原告：邹斌，男。委托诉讼代理人：朱国良，江苏海辉律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市县前东街********。负责人：赵鹏涛。委托诉讼代理人：尤佳，女。委托诉讼代理人：徐兴昌，江苏融悦律师事务所律师。原告邹斌诉被告富德生命人寿保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月16日立案后，依法由审判员梁建伟独任审理，于2018年12月24日、2019年1月16日公开开庭进行了审理。原告邹斌的委托诉讼代理人朱国良、被告保险公司的委托诉讼代理人尤佳、徐兴昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邹斌向本院提出诉讼请求：1、保险公司支付保险金104676.78元（8万元+32071.78元=112071.78元，减去已退还的保险费7395元）；2、保险公司继续履行P000000053536668号富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）保险合同。事实与理由：2017年12月28日，邹斌在保险公司处为其购买了富德生命康健无忧A款重大疾病保险（以下简称重疾险）和富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A）款（以下简称补充医疗保险），其中重疾险保单号P000000053534817，基本保险金额为8万元，补充医疗保险单号P000000053536668，基本保险金额为150万元，两份保险单的生效日期均为2017年12月29日。2018年8月27日，邹斌因体检发现肺部阴影10天进入上海市胸科医院治疗，被诊断为左上叶肺恶性肿瘤，并于2018年9月3日行单孔VATS左肺上叶切除+系统性淋巴结清扫术。重疾险条款约定包括恶性肿瘤的重大疾病属于保险责任，补充医疗险第七条约定每个保证续保期间内的恶性肿瘤住院医疗保险金等保险责任。2018年9月8日，邹斌出院后向保险公司申请理赔，保险公司以邹斌未尽如实告知义务为由拒赔，并退还了保险费。邹斌理赔无果，诉至本院。保险公司辩称：1、邹斌于2016年6月14日在无锡市人民医院检查出左上肺结节、脂肪肝肝囊肿；2017年11月11日在无锡市人民医院体检检查出患有右叶甲状腺肿瘤等疾病，邹斌左叶肺结节与左叶肺部肿瘤具有直接关联性，邹斌的行为违反了其公司保单上明确要求投保人如实告知患病情况的规定，符合保单上被保险人同意解除保险合同的情况，其解除保险合同符合约定及法律规定，请求驳回邹斌的诉讼请求。2、关于邹斌自行支付的医疗费用32071.78元，因补充医疗险第二章第七条约定了免赔额5000元，如法院支持邹斌的诉讼请求，该部分费用，其只需承担27071.78元。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月28日，邹斌在保险公司处投保重疾险一份，被保险人邹斌，保险合同号码P000000053534817，合同生效日2017年12月29日，基本保险金额8万元，每期保险费6368元，交费期满日为2027年12月28日，合同期满日为终身，每年12月29日为保单当期保险费支付日；该合同第二章第五条保险责任的第三项重大疾病保险金给付中的第3点约定：若被保险人因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，保险公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；重大疾病指被保险人首次发生符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病或首次达到本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病状态，或首次接受符合本合同“第二十二条重大疾病的定义”之疾病手术，合同第二十二条重大疾病的定义第一项包含恶性肿瘤。合同第四章约定，合同订立或复效时，保险公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保、复效或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同；如投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。同日，邹斌在保险公司处同时投保了补充医疗险，被保险人为邹斌，保险合同号码P000000053536668，合同生效日2017年12月29日，基本保险金额150万元，每期保费1027元，缴费期满日2018年12月28日（交费1年），合同期满日2018年12月28日；合同第七条第二款第1项恶性肿瘤住院医疗保险金中约定，被保险人经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗的，本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本合同医疗保险金的计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗保险金。恶性肿瘤住院医疗保险金包括床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费、手术费等。合同签订后，邹斌向保险公司缴纳了第一期重疾险保费6368元、补充医疗险保费1027元，共计缴纳7395元。2018年8月27日，邹斌因体检发现肺部阴影10天进入上海市胸科医院治疗，于2018年9月3日在全麻下行单孔VATS左肺上叶切除+系统性淋巴结清扫术，2018年9月8日，上海市胸科医院出具疾病诊断证明书，诊断邹斌为左上叶肺恶性肿瘤，邹斌自2018年8月27日入院至9月8日出院，共花费医疗费51397.54元，其中医保统筹支付19325.76元，邹斌现金支付32071.78元。2018年9月8日，邹斌向保险公司业务员申请理赔。保险公司出具的《理赔决定通知书》载明：按照重疾险条款约定，保险公司不承担重大疾病保险金赔偿责任；按照补充医疗险条款约定，本公司不承担一般医疗保险金赔偿责任。原因说明：根据邹斌提供的资料，保险公司了解到邹斌在投保前即有左上腹血糖受损？脂肪肝、肝囊肿、胃蛋白酶偏高、窦性心动过缓等既往病史，在投保单“问题及健康告知”相关事项之书面告知栏中未将上述情况反映给保险公司。在投保单声明栏中载有明确声明：“投保人和被保险人对于投保单各栏目中所有陈述均属事实，并亲笔签名，如投保人和被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。”保险公司同时声明自2018年8月27日解除编号P000000053534817号保单重疾险合同，予以拒付解约退还保险费6368元，自2018年8月27日开始解除编号P000000053536668号保单补充医疗险，予以拒付解约退还保险费1027元。落款时间2018年10月19日。同日，保险公司将上述《理赔决定通知书》交给吴坚石，让其送达给邹斌，吴坚石电话联系邹斌告知其保险公司拒赔事宜，将上门为其送达通知书，邹斌表示不接受，不会签字。后吴坚石未将上述《理赔决定通知书》送达给邹斌。2018年10月22日左右，邹斌银行卡上收到保险公司退还保费7395元。庭审中，保险公司提供了以下证据证明邹斌未能履行如实告知义务：1、个人保险投保单（个人营销渠道），保险合同号码（条形码）为1186020386142834，问题及健康告知栏中（除Ｃ15以外）的回答都是“否”，第Ｃ8项最近五年内，是否曾经作下列之一的检查，有无异常？……超声波……；第Ｃ12项是否患有以下疾病，ｄ.胸膜炎、肺炎、哮喘、××……；投保人和被保险人对于投保单各栏目中的所有陈述均属真实，并亲笔签名，如投保人和被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任；邹斌在投保人签名处、被保险人签名处完成电子签名，签署日期2017年12月28日。2、无锡市人民医院出院住院病历及体检报告（2016年6月14日—6月17日），出院记录载明：邹斌因体检发现左上肺结节一月余入院，诊疗经过：经检查，考虑肺结节为炎症可能大，出院诊断为左上肺结节。3、无锡市人民医院2017年11月11日的体检报告，邹斌体检结论为右叶甲状腺肿瘤？肝囊肿等。为此，邹斌向本院提供了2017年11月21日江苏省江原医院病历、报告单，结论为甲状腺右叶结节，左叶未见占位；2018年6月6日江苏省江原医院病历、报告单，结论为甲状腺弥漫性改变伴右叶结节。经本院传唤，为邹斌办理投保事宜的保险公司业务员吴坚石到庭后向本庭陈述其为邹斌办理投保的情况：其认为保险公司新推出的康健无忧百万医疗组合型产业保障力度较好，就将该产品推荐给老客户邹斌，邹斌经考虑后至保险公司办理了投保。其按照流程，挑选了几个比较重要的影响投保的问题宽泛地询问了邹斌，例如有无疾病史？有无因为疾病住院治疗？平时有无抽烟？有无高血压？邹斌均回答没有；其就在投保单上相对应的几个比较重要的问题上打勾，其他一些问题就自行打勾。同时，邹斌向其告知在一次体检中因发现肺部阴影，曾至无锡市人民医院住院作进一步详细检查，但是后来医生告诉他只是肺部炎症，未吃药、未挂水；其拿到保险公司交付的《理赔决定通知书》后，电话联系邹斌，邹斌表示拒绝签字，其就未将《理赔决定通知书》送达给邹斌，并将情况告知了领导。吴坚石认为，邹斌并非因病住院治疗，只是因谨慎对待体检中发现的问题才去进一步检查，所以，邹斌没有疾病，符合投保条件，就为邹斌办理了正常的投保手续，吴坚石认为邹斌在投保时履行了如实告知义务。上述事实，重疾险保险单保险合同、补充医疗险保险单及保险合同、上海市胸科医院出院小结、疾病诊断证明书、病理报告、医疗住院收费票据、申诉材料、无锡市人民医院住院病历、入出院记录、体检报告、无锡市人民医院体检报告、个人投保单、江苏省江原医院病历及报告单、理赔决定通知书及当事人陈述等证据在卷佐证。本院认为，邹斌与保险公司签订的重疾险、补充医疗保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法、有效。本案的争议焦点主要为邹斌在投保时是否履行了如实告知的义务？《保险法》第一百二十七条规定，保险代理人根据保险人的授权行为代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。邹斌如实告知的内容范围应限于保险公司业务员在投保时的询问事项，如果保险公司业务员没有对相关具体事项进行询问，不存在邹斌未如实告知的情况。虽然个人投保单的健康告知栏内的C8、C12的d有最近五年内是否作相关检查、是否患病等以及甲状腺的概括性询问事项，但个人投保单本身并不能证实保险公司已履行了详细询问义务；且保险公司业务员吴坚石出庭陈述其未就投保书所列明的所有要求投保人应告知的事项逐一向投保人详细询问，保险业务员认为邹斌已经履行了如实告知义务，保险业务员是具体业务经办人，其阐述更接近事实；虽然2017年11月11日无锡市人民医院邹斌的体检结论为“右叶甲状腺肿瘤？”，但体检报告并非疾病诊断书，并未确诊邹斌患有“右叶甲状腺肿瘤”，且2017年11月21日、2018年6月6日邹斌两次至江苏省江原医院检查，进一步确诊只是“甲状腺右叶结节”。即便邹斌投保时未告知其患有肺部炎症、结节等，但患有肺部炎症、结节并非必然发展为肺部恶性肿瘤，两者之间并不具有必然的客观应然性，作为正常的普通人而言，不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的问题；保险公司未举证证实该部分未告知的内容足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率，故对于保险公司以邹斌未履行如实告知义务为由拒绝理赔、解除保险合同的抗辩意见，本院不予采纳。因保险公司一直未将《理赔决定通知书》，即解除合同通知有效送达给邹斌，视为保险公司未行使过解除权，邹斌、保险公司应继续按照编号P000000053536668号补充医疗保险合同继续履行双方合同义务。关于保险公司提出的“因补充医疗险约定了免赔额5000元，其只需承担27071.78元赔款”的抗辩意见，邹斌无异议，本院予以采纳。综上，邹斌在保险期间内发生保险条款约定的重疾之病情，保险公司应当按照重疾险的约定赔付邹斌8万元、按照补充医疗险的约定赔付27071.78元，共计107071.78元，减去保险公司已经支付邹斌的7395元，保险公司还应支付保险款99676.78元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第一百二十七条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，判决如下：一、富德生命人寿保险股份有限公司无锡中心支公司于本判决生效之日起十日内支付邹斌保险款99676.78元。二、富德生命人寿保险股份有限公司无锡中心支公司继续履行与邹斌于2017年12月28日签订的保险单号P000000053536668的《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A）款》保险合同。三、驳回邹斌的其他诉讼请求。案件受理费2394元减半收取1197元（邹斌已预交），由邹斌负担57元，富德生命人寿保险股份有限公司无锡中心支公司负担1140元，富德生命人寿保险股份有限公司无锡中心支公司负担的部分于本判决生效之日起十日内直接支付给邹斌。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 员 梁建伟二〇一九年二月一日法官助理 袁晓阳书 记 员 许 俭本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第一百二十七条第一款保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。