广西壮族自治区高级人民法院 民 事 裁 定 书 （2018）桂民申3972号 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：韦珍娥，女，1926年12月13日出生，壮族，住武宣县。 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：韦兰英，女，1945年5月1日出生，壮族，住广西武宣县。 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈茂春，男，1972年10月1日出生，壮族，住广西武宣县。 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈茂刚，男，1974年4月7日出生，壮族，住广西武宣县。 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈茂归，男，1977年6月10日出生，壮族，住广西武宣县。 再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈小归，男，1980年6月1日出生，壮族，住广西武宣县。 委托诉讼代理人：谭君，广西天际律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陆鸣凤，住广西柳州市柳南区。系韦珍娥之女儿。 被申请人（一审被告、二审被上诉人）：武宣县人民医院，住所地广西武宣县武宣镇城东路南二巷10号。 再审申请人韦珍娥、韦兰英、陈茂春、陈茂刚、陈茂归、陈小归因与被申请人武宣县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服来宾市中级人民法院（2018）桂13民终192号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。 再审申请人韦珍娥、韦兰英、陈茂春、陈茂刚、陈茂归、陈小归诉称，请求撤销广西壮族自治区来宾市中级人民法院作出的(2018)桂13民终192号民事判决书，发回重审或依法改判。事实与理由：一、二审遗漏认定被申请人篡改病历的重要事实。申请人两次复印病历资料，发现被申请人篡改病历资料，其“修改”后的《出院记录》与之前复印给申请人的《出院记录》内容明显改动，血压数值106/65mmHg被改变为121/81mmHg,106/65mmHg是休克早期血压，而121/81mmHg为正常血压，二者已经有本质区别，影响到治疗方案措施的改变。但二审遗漏认定被申请人篡改病历的重要事实。二、二审认定被申请人“已经尽到合理的诊疗义务”明显错误。首先，医疗机构是否尽到合理的诊疗义务需要司法鉴定机构进行鉴定，法官缺乏医学专业知识无法认定。其次，《急性心肌梗塞溶栓疗法指南》（中华医学会心血管病分会）明确指出：1、发病超过12小时不能溶栓；年龄小于或等于70岁，一般不予溶栓，大于70岁如有高血压者不宜溶栓。根据病历记载，涉案患者“胸闷、胸痛5天，加重12个小时”，发病时间远远超过12小时，血栓致密固定已经不宜实施溶栓治疗，应当选择植入支架；据病历记载，涉案患者具有高血压病及脑梗多年，血管内壁受，溶栓会导致血管出血发生颅内血肿，然而被申请人却违反医疗规范实施溶栓，导致患者颅内大出血死亡，二审认定被申请人“已经尽到合理的诊疗义务”明显错误。三、二审适用法律错误以致判决错误。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”因被申请人已经篡改《出院记录》及《护理记录》，且诊疗行为违反《急性心肌梗塞溶栓疗法指南》及高等医学院校教科书规定的医疗规范，依法被推定有过错，因被申请人经法院释明后仍然拒绝申请司法鉴定，应当承担举证不能的败诉责任，但二审适用法律错误，判决明显错误。 被申请人武宣县人民医院答辩称：本案一审、二审认定事实清楚，适用法律正确，答辩人对患者的诊疗符合诊疗规范，不存在过错，被答辩人要求再审的理由不充分，理应予以驳回。事实与理由：一、答辩人认为生效判决认定答辩人不是“篡改病历资料”符合客观实际，答辩人的主张和理由符合相关规定，不构成“篡改”。答辩人一审、二审坚持不同意被答辩人所谓的“篡改病历资料”的说法。所谓的篡改是指用作伪的手段改动原文或者歪曲原意，而修改是指对原文进行改动、删节或者增添等，是因抢救患者致耽误病历书写后的补记和完善，其目的是为了更加符合病历书写规范的要求。答辩人之所以不同意篡改病历资料的说法，理由是两份出院记录无本质差别，并没有改变病历的实质内容（不存在故意造假）。2017年4月4日非正常上班时间的情况下(12：00至13：44)患者家属强烈要求办理自动出院，而患者当时病情危重仍处于抢救中，导致办理出院时间紧迫，出院小结书写难免简单有错漏。在之后的整理病历过程中出于对因抢救患者耽误病历书写的补记，对出院小结进行了必要的补充、修改和完善，而补记后的出院记录对病人的诊断、治疗、检查结果、预后等完全没有修改，并没有影响病历的实质内容，因此，两份出院病记录本质上是没有区别的，完全不存在所谓“篡改病历资料”的说法。患者住院期间监测得出血压最低值的时间为2017年4月4日02时00分，当时的血压为83/51mmHg、脉搏81次／分，经停用“单硝酸异山梨酯”后血压均未低于此数值，且自2017年4月4日03时00分起直至患者出院时血压、脉搏均维持在正常范围内（血压92～121/61～81mmHg，出院时血压为121/81mmHg)，住院期间从未出现有休克征象。答辩人已经尽到举证责任和义务。答辩人提供给一审二审法院的证据，是经医患双方签字认可的封存全套病历资料及医学教科书等证据材料，是在法庭上经医患双方当面启封的，因此，不存在“销毁病历资料”之说。而被答辩人提出再审要求中提供的所谓新证据以及对答辩人的各项指责实是故意断章取义歪曲事实，这些所谓的新证据及指责已经在一审及二审庭审中反复提出过了的，由于没有相应的证据支持，因此被一审及二审法院不予认可而被驳回。二、被答辩人认为答辩人不符合诊疗护理规范、常规，与事实不符。答辩人对患者诊断正确，有溶栓指征，对患者的诊疗完全符合诊疗护理规范、常规。被答辩人仅简单理解患者所提供的病史（“胸闷、胸痛5天，加重12小时”）中的字面含义，而没有结合相关的辅助检查如心电图、心肌酶、肌钙蛋白测定等，就认为患者“发病超过12小时不能溶栓”显然是错误的、缺乏医学科学依据的。患者胸闷、胸痛5天为心肌梗死先兆，即不稳定型心绞痛，血管部分堵塞，如及时住院处理，可避免发生急性心肌梗死，但患者未及时就诊，导致心肌缺血进一步加重及心肌梗死的发生。入院12小时前（2017年04月02日22：00）患者呈持续性胸闷、胸痛加重，伴冒冷汗，放射至胸背部，难以忍受，入院时患者仍有进行性缺血性胸痛，心电图示广泛ST段抬高病理性Q波等急性期改变，入院查心肌酶CK-MB进行性升高。结合临床症状特点及心电图和心肌酶等检查结果，诊断“冠心病急性心肌梗死”是正确的。对患者所采取的溶栓治疗，完全符合诊疗常规。针对“冠心病急性心肌梗死”的治疗必须分秒必争，才有可能挽救患者的生命，患者入院时（2017年04月03日10：46）已给予心肌酶、肌钙蛋白等测定，其家属所谓的“溶栓之前没有检查心肌酶确诊急性心肌梗死就违规溶栓治疗”的指责完全是捏造事实、错误的言论。三、答辩人在诊治过程已尽到如实告知义务，不具过错。答辩人在诊治过程中已尽到如实告知义务，具体包括但不限于包括入院后立即给予的病危通知、医患沟通记录、特殊检查（治疗）同意书、相关费用以及自动出院后可能出现的后果等，均有患者家属签字为证。鉴于患者所患疾病及当时的病情（入院后即下病危医嘱），基于保护性医疗措施，不宜由患者本人亲自签字同意，符合卫生行政管理相关的法律法规的规定，因此，并未违反相关法律法规。而被答辩人一味强调“不是患者亲自签字”，实是对患者生命的漠视。四、被答辩人无法举证证明答辩人存在过错及诊疗行为的过错与患者的死亡存在因果关系，应由被答辩人承担举证不能的法律后果。第一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，被答辩人认为答辩人篡改病历、主张答辩人没有尽到合理诊疗义务，但其提供的证据不足以证明其上述主张，而且答辩人对此不予认可且能合理说明理由。客观上，由于患者不是在医院诊疗过程中死亡，且是出院后没有根据医嘱继续治疗，最终由于病情的原因死亡的。被答辩人没有及时申请相应的鉴定，对患者的死亡申请作出合法有效的认定，导致患者的死亡原因无法查明。因此，应由被答辩人承担举证不能的法律责任，即被答辩人主张答辩人存在过错，缺乏事实和法律依据，不应予支持。第二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即医疗损害侵权责任的构成要件包括四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。”本案中，被答辩人认为患者的死亡原因与答辩人的诊疗行为有关，但是，被答辩人是出院后死亡，并不是在答辩人诊疗过程死亡的。其提供的证明不能证明患者的死亡原因。对于答辩人的诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，被答辩人举证不能，亦应由被答辩人承担不利的法律后果，故答辩人认为被答辩人主张答辩人应对患者的死亡承担全部的过错，缺乏事实和法律依据，不应予支持。综上所述，答辩人认为，本案一审、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，答辩人对患者的诊疗符合诊疗规范，不存在过错，被答辩人要求再审没有事实和法律依据，恳请再审法院应予以驳回。 本院经审查认为,各再审申请人的亲属陈振良于2017年4月3日10时因“胸闷、胸痛5天，加重12小时”到武宣县人民医院住院治疗。鉴于患者陈振良所患疾病及当时的病情，医院在《特殊(检查)治疗同意书》、《大额及特殊诊疗、药品、医保病人使用自费诊疗项目知情同意书》上分别取得患者家属陈茂春、陈小归签字同意后，于2017年4月3日11：20给予“尿激酶原”溶栓，2017年4月3日ll：50溶栓结束，至2017年4月3日14：00，患者胸闷、胸痛减轻，无心悸、气促。2017年4月4日9：20，武宣县人民医院发现患者不能言语，嗜睡状态，将病情告知患者陈振良配偶，建议立即给予颅脑CT检查以便明确诊断，患者配偶表示要等待患者儿子到院后再决定是否做颅脑CT检查。院方将延期检查可能带来的后果如延误诊断及治疗等告知患者配偶后，患者配偶坚持要求待其儿子到来后再做头颅CT。2017年4月4日11：00患者儿子仍未到达医院内二科，主管医师拨打患者儿子电话，向其告知患者需急诊行颅脑CT检查的必要性，催其尽快到院。患者儿子到院后，于2017年4月4日11：36送患者行颅脑CT检查，检查结果提示“脑出血”。武宣县人民医院经过内一科、ICU、外二科等科室会诊，并将会诊意见告知患者家属。2017年4月4日，患者家属(患者儿子陈茂刚)签署了《自动出院或转院告知书》，要求自动出院。武宣县人民医院出具出院医嘱：继续治疗。患者陈振良出院后，未进行任何治疗，于2017年4月7日下午死亡。2017年4月14日后，武宣县人民医院对患者陈振良的出院小结部分进行过修改。 从治疗的过程看，患者因病到被申请人处住院治疗，被申请人对再审申请人的亲属诊疗过程符合诊疗规范，在治疗过程中已尽告知义务和合理诊疗义务，而再审申请人在武宣县人民医院告知其亲属病情的严重性之后，要求自动出院，放弃了进一步治疗。回去三天时间，再审申请人没有遵从医嘱对其亲属进行必要的治疗，其亲属系自动出院后去世。对此，被申请人行为未存在过错，依法不应承担赔偿责任。被申请人提供给一审二审法院的证据，是经医患双方签字认可、已封存的全套病历资料等证据材料，是在法庭上经医患双方当面启封的。被申请人虽对出院记录进行过修改，但记录内容无本质差别，并没有改变病历的实质内容，不属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定过错情形。再审申请人主张被申请人武宣县人民医院在对其亲属诊疗过程中存在过错，应举证予以证明，且应当证明被申请人的过错与侵害结果之间存在因果关系，否则将承担举证不能的法律后果。从本案情况看，再审申请人的亲属系自动出院后去世，未进行过医疗事故鉴定，仅凭单方提供的材料不足以得出被申请人存在过错的结论。综上，韦珍娥、韦兰英、陈茂春、陈茂刚、陈茂归、陈小归的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下： 驳回韦珍娥、韦兰英、陈茂春、陈茂刚、陈茂归、陈小归的再审申请。 审判长  陆洪鸣 审判员  黎兆丰 审判员  雷振霞 二〇一九年二月一日 书记员  陈 霜