福建省泉州市丰泽区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0503民初4813号 原告：晋江喜盈陶瓷有限公司，住所地福建省泉州市晋江市内坑镇湖内村社仔工业区30号，统一社会信用代码91350582MA344JMF2W。 法定代表人：杨金洲，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：曾丽双、林爱萍，福建华忠盛律师事务所律师。 被告：富邦财产保险有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区刺桐南路东侧泉州晚报大厦附属楼二楼K区，统一社会信用代码91350500587528532N。 主要负责人：赖铭煌，该公司总经理。 委托诉讼代理人：林梅平，男。 原告晋江喜盈陶瓷有限公司（以下简称喜盈公司）与被告富邦财产保险有限公司泉州中心支公司（以下简称富邦财险泉州支公司）保险纠纷一案，本院于2018年6月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告喜盈公司的委托诉讼代理人曾丽双、被告富邦财险泉州支公司的委托诉讼代理人林梅平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 喜盈公司向本院提出诉讼请求：1、富邦财险泉州支公司向喜盈公司支付保险赔偿金541242.95元；2、由富邦财险泉州支公司承担本案诉讼费用。事实和理由：喜盈公司于2017年3月30日向富邦财险泉州支公司投交了“雇主补偿契约责任保险”，约定凡喜盈公司的雇员发生意外事故，富邦财险泉州支公司负责赔偿：每名员工的身故补偿金保障额度为60万元，医疗补偿金保障额度为5万元，保险期间自2017年3月31日起至2018年3月30日止。2017年9月12日，喜盈公司的雇员张仁堂在工作中发生意外导致死亡，为此喜盈公司除支付张仁堂医疗费1242.95元、家属食宿费、殡仪馆费用外，还赔偿张仁堂家属54万元。依保险合同约定，喜盈公司该支出应由富邦财险泉州支公司进行理赔，但现富邦财险泉州支公司却拒不理赔。 富邦财险泉州支公司辩称，1、喜盈公司诉请富邦财险泉州支公司赔付保险赔偿金541242.95元，事实及理由为其员工张仁堂在工作期间发生意外事故死亡。据富邦财险泉州支公司核实相关材料后发现死者张仁堂并非意外导致身亡，根据富邦财险泉州支公司提供的报警回执单、抢救记录、死亡医学证明书，均证实张仁堂在工作中晕倒后突发人事不省后抢救无效死亡。另富邦财险泉州支公司根据保险条款要求向喜盈公司做了书面告知，告知员工需对死者的死亡原因作鉴定，但喜盈公司均未按要求执行。2、《雇主补偿契约责任保险条款》第二十一条约定：被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和材料：（三）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料”。3、喜盈公司在中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司有重复投保雇主责任险，死亡伤残保额为50万元。根据中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司提供的赔款计算书显示，喜盈公司已经得到保险赔偿金245454.50元，故喜盈公司诉求富邦财险泉州支公司赔偿保险赔偿金541242.95元不符合实际赔付金额。综上所述，本案其一属保险除外责任，其二喜盈公司已经得到部分保险赔偿金，故恳请法院驳回喜盈公司相关诉求。 经审理查明：2017年3月30日，喜盈公司作为投保人及被保险人为张仁堂等476名员工向富邦财险泉州支公司投保雇主补偿契约责任保险，保单号为815452017350501000049，每人责任限额668000元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，保险期间自2017年3月31日0时至2018年3月30日24时。保单特别约定清单载明：意外身故、伤残补偿金60万元/人，意外伤害医疗补偿金5万/人，每次事故医疗费用在医保范围内之合理费用绝对免赔100元/人，超出部分按照90%比例赔付。上述保单所附《雇主补偿契约责任保险（2015版）条款》第三条约定：“在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员（见释义1）发生意外事故，根据本保险合同所附劳动合同应负补偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。”第五条约定：“保险人对下列各项不负赔偿责任：……（七）被保险人的雇员因疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（见释义4）所致的意外；……”第二十一条约定：“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本、被保险人或其代表填具的索赔申请书；（二）被保险人之付款凭证、法院确定判决书、和解书、仲裁判断书或其它的确定赔偿责任之证明文件；（3）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和资料。被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。” 2017年9月12日晚上，喜盈公司的员工张仁堂在车间工作时，从素烧平台摔落，送至晋江市安海医院抢救无效于当日死亡。喜盈公司为此支付医疗费1242.95元。晋江市安海医院出具一份《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：“死者姓名张仁堂，死亡日期2017年9月12日，死亡地点安海医院急诊科，死亡原因：1、心跳呼吸骤停，原因待查；2、头部外伤。”事故发生后，喜盈公司保安队长张葛完向晋江市公安局内坑派出所报案，晋江市公安局内坑派出所于2018年1月19日向张葛完出具一份《报警回执单》，载明报警事项为在湖内村喜盈厂工人张仁堂工作中晕倒送安海医院抢救无效死亡。2018年5月18日，晋江市公安局内坑派出所出具一份《证明》，载明：“兹证明喜盈公司员工张仁堂（公民身份号码522122195408××××）于2017年9月12日晚上20时20分左右在公司车间工作时，不慎从素烧平台摔落导致头部受伤，经抢救治疗无效，造成意外事故死亡。特此证明。”张仁堂死亡后，喜盈公司于2017年9月12日晚向富邦财险泉州支公司报险，富邦财险泉州支公司派工作人员郑青山前往事故现场勘查，就本案事故向喜盈公司的保安队长张葛完了解情况并制作《案件谈话记录》一份。张葛完在富邦财险泉州支公司提供的《富邦财产保险保险有限公司身故案件理赔申请所需资料》上的“接收人”落款处签名，载明理赔所需资料包括：……8、法医验尸报告等。 2017年9月20日，喜盈公司与张仁堂的家属即张仁堂的妻子蒋榜琼、长女张体梅、次女张秀、三子张体伟、四女张菊丽签订一份《工伤死亡赔偿协议书》，约定喜盈公司一次性赔偿张仁堂家属丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、亲属交通费共计54万元。喜盈公司于协议签订当日向张仁堂的家属支付54万元。2017年10月31日，晋江市人力资源和社会保障局作出晋人社工认【2017】987号《晋江市人力资源和社会保障局工伤认定决定书》，认定张仁堂受到的事故伤害，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。喜盈公司在支付赔款后向富邦财险泉州支公司申请理赔，富邦财险泉州支公司于2018年5月8日向喜盈公司出具一份《理赔告知函》，载明：出险后富邦财险泉州支公司已书面告知要求进行尸检以明确死亡原因，但喜盈公司及出险雇员家属未同意进行尸检，因本次事故无法确定，故对喜盈公司的理赔申请不能给予受理。 另，喜盈公司作为投保人和被保险人为张仁堂等442名员工向中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司投保雇主责任保险（B款），张仁堂发生事故后，喜盈公司就本次事故从中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司获赔雇主责任保险（B款）死亡赔偿金245454.50元。 诉讼过程中，富邦财险泉州支公司理赔部的工作人员郑青山接受本院调查时称，其在张仁堂身故案件中到事故发生地进行勘察时，向喜盈公司的员工张葛完送达《富邦财产保险保险有限公司身故案件理赔申请所需资料》，并告知其必须提供尸检报告，因事故发生时无法查明死亡原因，若无法提供尸检报告可能造成保险公司无法理赔。喜盈公司的保安队长张葛完在接受本院调查时称，富邦财险泉州支公司理赔人员在勘察事故现场时，向其了解张仁堂的死亡原因，并告知若无法查明死因可能需要尸检，但未向其告知如果不尸检可能产生的法律后果，同时让其在《富邦财产保险保险有限公司身故案件理赔申请所需资料》上签字，但并未将该份材料交付张葛完。 上述事实，有喜盈公司提供的保险合同、《证明》、《理赔告知函》、门诊收费票据、门诊费用清单、《工伤死亡赔偿协议书》、收条、中华联合财产保险股份有限公司保险合同和富邦财险泉州支公司提供的《雇主补偿契约责任保险（2015版）条款》、赔款计算书、报警回执单、抢救记录、《富邦财产保险保险有限公司身故案件理赔申请所需资料》、居民死亡医学证明书、《理赔告知函》、投保单等书证及庭审中喜盈公司、富邦财险泉州支公司的陈述等证据在卷佐证，相关证据业经质证，足以认定。 根据双方当事人当庭诉辩，本案的争议焦点为：1、张仁堂的死亡是否属于保险责任范围？2、富邦财险泉州支公司是否应承担给付保险金的责任？如需给付保险金，金额如何确定？围绕该争议焦点，本院对此作如下分析： 关于争议焦点一，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案被保险人喜盈公司在其雇员张仁堂死亡之后，立即向当地公安机关报警并向富邦财险泉州支公司报险，富邦财险泉州支公司也派其员工郑青山到现场勘查确定张仁堂的死因，因此本案被保险人已经在事故发生时及时通知保险公司，提供其所能提供的材料以便富邦财险泉州支公司确认本案是否属于保险事故范围。喜盈公司提供的内坑派出所出具的《证明》、《晋江市人力资源和社会保障局工伤认定决定书》，可以证明张仁堂作为喜盈公司的雇员是在喜盈公司车间工作时，从素烧平台摔落，导致头部外伤抢救无效死亡，符合保险合同约定的被保险人的雇员因意外事故导致死亡，属于保险责任范围。富邦财险泉州支公司认为，根据其提供的报警回执单、抢救记录表明，张仁堂是在工作中晕倒后突发人事不省后抢救无效死亡，安海医院出具的《居民死亡医学证明书》亦载明死亡原因待查，因此张仁堂的死因是否属于意外导致的死亡需要进行尸检才能确定。富邦财险泉州支公司的工作人员郑青山在勘察现场时，虽然让喜盈公司的工作人员张葛完在《富邦财产保险保险有限公司身故案件理赔申请所需资料》上签字告知其理赔材料需要尸检报告，但张葛完称郑青山并没有明确告知需要尸检，而是告知若无法查明死因可能需要尸检亦未明确告知若不尸检的法律后果，且富邦财险泉州支公司也未能提供证据证明有要求死者家属进行尸检，故富邦财险泉州支公司对因未尸检导致无法查明死因应承担相应法律责任。喜盈公司作为死者张仁堂的雇佣单位，并没有权利也没有能力强制要求死者的家属进行尸检，因此尸检报告不属于其所能提供的资料范围。此外，即便张仁堂是在工作中晕倒后再从素烧平台上摔落，也不能排除因为摔落致死的可能。富邦财险泉州支公司认为张仁堂系因疾病导致的死亡，属于免责事项，但其未能提供证据证明张仁堂自身存在任何疾病且该疾病与死亡结果之间存在因果关系，也未能提供证据证明张仁堂死亡不属于意外事故导致，应承担举证不能的后果。 关于争议焦点二，本院认为，张仁堂意外死亡属于保险责任范围，富邦财险泉州支公司未能提供证据证明张仁堂的死亡属于免责范围，应依约承担给付保险金的责任。根据保险合同约定，意外身故补偿金为60万元、意外伤害医疗补偿金为5万元，喜盈公司实际赔付死者家属意外身故补偿金54万元并垫付医疗费1242.95元，未超过保险责任限额。保险合同约定医疗费决定免赔100元，超出部分按照90%比例赔付，故富邦财险泉州支公司应赔付的保险金额为54万元+（1242.95元-100元）×90%=541028.66元。喜盈公司另向中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司重复投保雇主责任保险（B款），张仁堂发生事故后，喜盈公司就本次事故从中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司获赔雇主责任保险（B款）死亡赔偿金245454.50元。根据《中华人民共和国保险法》第五十六条第二款的规定，重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。喜盈公司向富邦财险泉州支公司主张支付的保险金应扣除其已获赔的245454.50元，故富邦财险泉州支公司实际应赔付的保险金为295574.16元。 本院认为，喜盈公司与富邦财险泉州支公司之间的保险合同关系，依法成立有效，双方均应按合同约定履行权利义务。喜盈公司的员工张仁堂在工作中发生意外导致死亡，属于保险责任范围，富邦财险泉州支公司依约承担给付保险金的责任。本案喜盈公司已从中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司获赔雇主责任保险（B款）死亡赔偿金245454.50元，该款项应予扣除，富邦财险泉州支公司实际应赔付的保险金为295574.16元，故对喜盈公司要求富邦财险泉州支公司支付保险金295574.16元的诉求予以支持，超过的部分，本院不予支持。富邦财险泉州支公司辩称张仁堂系因自身疾病导致的死亡，但未能提供证据证明，应承担举证不能的后果，故对其无需承担保险责任的辩解本院不予采纳。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条、第二十三条、第五十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、富邦财产保险有限公司泉州中心支公司应于本判决生效之日起十日内向晋江喜盈陶瓷有限公司支付保险金295574.16元； 二、驳回富邦财产保险有限公司泉州中心支公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9212元，由晋江喜盈陶瓷有限公司负担4181元、富邦财产保险有限公司泉州中心支公司负担5031元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。 审判长 杨 伟 审判员 魏鋆妮 审判员 梁超毅 二〇一九年二月二十日 书记员 方灵杰 附注所引用的法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第五十六条重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。 重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费。 重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。