广东省江门市新会区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0705民初1921号原告：余艳萍，女，1968年5月17日出生，汉族，住广东省江门市新会区，委托诉讼代理人：徐世政，广东以泰律师事务所律师。被告：江门市新会区中医院，住所地广东省江门市新会区会城惠民东路47号，统一社会信用代码12440705456150787C。法定代表人：陈小龙，该院负责人。委托诉讼代理人：黄敏彦，广东贯虹律师事务所律师。原告余艳萍与被告江门市新会区中医院（以下简称“新会中医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告余艳萍及其委托代理人徐世政、被告新会中医院的委托代理人黄敏彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余艳萍向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告715530元；2、诉讼费由被告负担。诉讼中，原告变更第1项诉讼请求为：判令被告赔偿（1）医疗费282985.6元；（2）住院伙食补助费599天×100元/天＝59900元；（3）营养费50000元；（4）护理费599天×100元/天＝59900元；（5）误工费69640/360天×1400天（第一次手术至今约746天）＝270822.2元；（6）残疾赔偿金20年×40975元/年×40％（七级伤残）＝327800元；（7）被扶养人生活费：母亲陈丽娟：6年（事故时74岁）×30198/年×40％/3（七级伤残）＝24158.4元；女儿容炜欣9年（事故时9岁）×30198×40％/2（七级伤残）＝54356.4元；（8）交通费15000元；（9）精神抚慰金50000元；以上合计1194922.6元，承担40％责任为1194922.6×40％等于477969元；另医疗过错鉴定费12990元；鉴定费2500元，合计493459元。经本院释明后原告撤回对医疗费医保报销垫付部分223702.01元的请求，只主张其个人缴费部分59292.33元。事实和理由：原告自幼虽患有××，但不用拐杖行走，工作，生活绝不逊色于一般的健全人，自主经营窗帘铺，拉货等都是自己完成。但在被告处治疗后，生活就发生了重大变化。一、医疗过程如下，1、（2014年12月8日至2014年12月29日）2014年12月8日原告于2014年12月8日在家跌倒，12月12日进入新会中医院住院治疗，诊断为“右股骨踝间骨折”。体查显示“四肢肌力及肌张力均正常”。12月15日，医生苏应军为我进行“右股骨踝间骨折切复内固定术”。但术后右脚一直疼痛，膝关节活动受限，不能弯曲，向苏应军医生反映，仅予止痛药治疗，未予重视。在医生建议下于29日出院回家康复。2、（2014年12月29日至2015年3月2日）回家后，依照医生意见，每天坚持3-5小时的脚部按摩。但未见缓解。一个月后，回院复诊，由于脚打弯达不到90度，所以童新延医生帮我打弯了，正常的病人打弯都会痛，而且还有三根钉在原告脚上拧，那次是原告人生中最凄惨的一次，相信整层楼都听见原告凄惨的叫声，现在想起都胆战心惊，回到家里心情久久不能平静，脚肿痛得无法入睡，皮肤被撑的发亮，好似只要指头一碰就会爆开，好艰难挨到脚消肿了一些就发现脚无法伸直，就回医院复诊，当时苏应军医生当班，他没有研究是何原因，只是帮原告把脚按直就叫原告回家，原告回到家里按直后脚又没有90度，打弯90度后又不能伸直，这样每天打弯，伸直，非常痛苦。在家中煎熬了3个月，原告实在难以忍受。遂于2015年3月2日复诊，医生苏应军建议下住院。3、（2015年3月3日至2015年3月9日）入新会中医院治疗，体查仍显示“四肢肌力及肌张力均正常”。3月4日医生苏应军为原告进行“右膝关节手法松解术”，麻醉方式是腰麻，原告神志清醒，可以看到手术的全过程。开头打弯的是童新延医生，但最后一次打弯是苏应军医生做松解，当时看见苏应军医生为原告打弯时右膝位变形有凹位时惊叫，当即向两位医生反映，但苏应军医生说不怕，没事的，手术完毕后回病房休息，下午用机器打弯，5日早上和下午也用机器帮助打弯，3月6日早上才照X光片后童新延医生告诉原告髌骨撕裂，两位医生要求立即打石膏保守治疗，还建议买一个支架代替石膏固定，（童新延医生还说等骨头愈合就帮脚打弯，但后来骨头愈合后又说时间太长无法打弯了），童新延医生告诉原告髌骨撕裂，其隐瞒了胫骨上段骨折的事实，原告也没有意识到严重性。3月9日在苏应军的要求下出院回家。4、按医嘱3月24日回院复诊。复诊时未见之前两位医生，帮原告复诊的是叶英文医生，当时叶英文医生讲解X光片时原告才知道髌骨撕裂，胫骨上段骨折，此后原告的病情未见好转。5、（2015年3月28日至2015年4月3日）没有办法，原告于2015年3月28日到江门市五邑中医院检查和治疗。体查“双下肢肌肉明显萎缩，右侧肌力2-3级，左侧肢体肌力3级”医生在观察X光片时表示第一次手术中，术者未能根据当事人的骨骼大小，术中使用钢钉过长，钢钉长于骨骼四个螺丝牙，造成当事人术后右膝关节疼痛不能弯曲，而且松懈术中导致髌骨撕裂，胫骨上段骨折，胫骨平台有塌位，五邑中医院没有把握手术可以康复，故维持打石膏保守治疗。6、三个月后批准行走，原告当时感觉脚伸不直，行走时膝位无知觉，行走无力，曾向两位医生反映，但未得专业意见，期间因觉脚痛回院复诊，当时苏应军医生当班，原告向他反映脚痛无力，他说等拆钉时为我做四头肌会使我脚有力些，我当时问了一句，你这样做肯定对我脚好些？他就当面说我患忧郁症。双方矛盾开始加深。我脚原本是一个位置骨折，现在变成三个位置骨折，我有不担心吗？那两个位置骨折是谁造成的？这是他做医生的素质吗？7、2015年1月15日至2016年1月29日在新会区中医院住院治疗与内固定取出术。8、2016年2月27日原告因不慎跌倒，右股骨颈骨折，2016年2月27日至2016年3月14日入江门市五邑中医院检查和治疗，医生建议保守静养治疗。9、2016年7月1日至2016年7月15日，由于一直不能站立，入新会新希望眼科医院进行物理治疗，情况稍有好转。10、2016年7月29日至今，在江门市五邑中医院和江门市残联康复医院进行治疗，情况稍有好转，但效果仍不理想。期间医生明确表示已耽误最佳治疗时间，虽按医嘱每天进行脚部按摩，但一直站立不稳。二、医院的过错在于1、术中评估不足，原告骨骼较细的情况下，术中使用钢钉过长，造成术后疼痛右膝关节不能弯曲。2、术后康复未给以正确的治疗，以至于关节僵硬，需进行松解术，并且引起肌肉萎缩，肌力下降明显。3、苏应军在“右膝关节手法松解术”中，以粗暴的方式进行，致当事人右髌骨、胫骨上段骨折，造成二次伤害，造成膝关节永久性损害，活动受限，无法恢复。膝关节活动受限，又进一步加重了肌肉萎缩，导致肌力进一步下降。4、在苏应军明知在第二次松解术中出错，造成二次伤害的情况，不是积极想法设法为当事人做康复治疗，而是采用逃避的方式，对当事人的询问以当事人患有抑郁症对待。三、原告术后一直恢复缓慢，行动不稳。此后原告要求苏应军医生处理，但其态度恶劣，以原告是抑郁症处理。目前原告不能站立，不能行走，膝关节活动受限，下肢肌肉萎缩，肌力减退明显，丧失劳动能力，长期需要人护理，伤残等级估计为八级，医院应该承担本次事故的全部责任。后续医疗费另计。为维护原告的合法权益，特向法院起诉。被告新会中医院辩称，一、诊疗经过。患者余艳萍，女，48岁，因“跌倒致右膝部肿痛，活动受限1小时”于2014年12月8日入院，诊断为1、右股骨髁间骨折；2、小儿麻痹后遗症。于2014年12月15日送手术室腰麻下行右股骨髁间骨折切复内固定术，术后石膏托外固定，预防感染、消肿、对症支持治疗，经治疗后，患者自诉疼痛减轻，伤口情况良好无渗漏，已拆线，于2014年12月29日出院。第一次住院后，患者诉右膝关节僵硬，活动受限，经门诊指导功能锻炼后效果欠佳，于2015年3月3日因右股骨髁间骨折术后粘连再次入院治疗，诊断为右股骨髁间骨折术后粘连。2015年3月4日持硬麻下行右膝关节手法松解术，术中将右膝关节缓缓屈曲，逐步增大活动度，松解后右膝活动度为0-135度，术后右膝出现肿胀、疼痛，予消肿止痛、对症支持治疗。复查X光片提示右髌骨、右胫骨平台骨折，予促骨生长、消肿、对症支持治疗，石膏托外固定。2015年3月9日，患者出院。2016年1月15日患者复查X光片提示骨折愈合良好，拟“右股骨髁间骨折术后”再次入院，于2016年1月16日送手术室腰麻下行“右股骨空心钉取出术”。术后抗炎、消肿、对症治疗，加强右膝功能锻炼，伤口愈合于2016年1月29日出院，出院时患者伤口疼痛减轻，活动稍改善，嘱其继续加强功能锻炼。二、被告已按照诊疗规范、常规进行诊治，并无过错。1、被告对原告的病情诊断正确。患者因跌倒致右膝部肿痛，活动受限入院，经医生检查及相关影像学检查，诊断为右股骨髁间骨折；小儿麻痹后遗症。诊断依据充分，符合患者病情实际情况。2、被告对原告的治疗方法、措施正确。第一次住院因右股骨髁间骨折行右股骨髁间骨折切复内固定术，第二次住院因右股骨髁间骨折术后粘连行右膝关节手法松解术，第三次住院因右股骨髁间骨折术后行右股骨空心钉取出术。第二次住院过程中，因手术并发症出现右髌骨、右胫骨平台骨折，予促骨生长、消肿、对症支持治疗，石膏托外固定。这些治疗方法、措施均符合诊疗规范、常规。经治疗，患者伤口愈合、骨折对位良好，功能逐渐恢复。三、原告在起诉中认为被告存在过错行为，是由于原告对疾病的诊断和治疗认识不足，存在误解。1、原告认为“术中评估不足，在其骨骼较细的情况下，术中使用钢钉过长，造成其术后疼痛右膝关节不能弯曲。”右膝关节不能弯曲即医学上的“右膝关节僵硬”，是关节周围骨折实施手术或骨折石膏托外固定后常见的后期并发症，其形成原因与骨折手术后组织粘连、术后患者主动的功能锻炼缺失等因素有关，并非是螺钉所致。对螺钉的使用，是否过长并无统一标准，只要不影响治疗即可，事实上，经治疗，患者伤口愈合、骨折对位良好，功能逐渐恢复，并无对治疗产生不良影响。2、原告认为“术后康复未给以正确的治疗，以致关节僵硬，需进行松解术，并引起肌肉萎缩，肌力下降明显。”如前所述，“右膝关节僵硬”是关节周围骨折实施手术或骨折石膏托外固定后常见的后期并发症，术后康复主要方法为主动或被动功能锻炼，这主要由患者完成，并不是被告没有给予正确的治疗。同时，功能锻炼也是预防关节僵硬的方式方法。原告出现关节僵硬，既是术后并发症，也可能与原告出院后缺少锻炼有关。正因为原告出现关节僵硬，被告才对原告施行麻醉下手法松解术治疗，这是被动功能锻炼的其中一种方法，恰恰是一种正确的治疗手段。因此，原告认为被告对术后康复未给以正确的治疗，完全是误解和偏离事实。3、原告认为“苏应军医生在手法松解术中，以粗暴的方式进行，致其右髌骨、胫骨平台骨折，造成二次伤害。”松解部位骨质撕裂性骨折甚至无移位骨折是麻醉下手法松解术的一种并发症，与术者的松解手法及患者自身的骨折情况（小儿麻痹后遗症及骨折后石膏托外固定并发骨质疏松）等因素有关，不能片面理解是术者的松解手法造成。本案中，医生松解手法并无错误，患者有小儿麻痹后遗症，加上骨折后石膏托外固定并发骨折疏松，这是致其右髌骨、胫骨平台骨折的主要原因。四、原告诉称其不能行走站立、膝关节活动受限、肌肉萎缩、肌力减退等，无论其所诉是否属实，与被告的医疗行为无因果关系。1、经治疗，患者伤口愈合、骨折对位良好，功能逐渐恢复。第三次住院时，手术取出螺钉，术后抗炎、消肿、对症治疗，加强右膝功能锻炼，伤口愈合出院，出院时患者伤口疼痛减轻，活动稍改善。2、患者患有小儿麻痹后遗症，其活动功能本身已经受限，骨折后虽经治疗，但也不一定能恢复到骨折前的状态。3、患者于2016年1月29日出院后，仍需要一段较长的时间锻炼和恢复，但因其于2016年2月再次意外不慎跌倒致右股胫骨折，致其不能继续锻炼和恢复，而且加重了其病情，更影响了功能的恢复，即使其所诉病情属实，这与其这次意外不慎跌倒有着必然的、重大的关系。五、原告请求赔偿的内容不符合法律规定。综上，被告的诊疗行为符合诊疗规范、常规，不存在过错，请法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本案的主要争议焦点是被告的医疗行为与患者伤残后果之间是否存在因果关系？其参与度是多少？原告因本次医疗损害所受到的经济损失为多少？被告应向原告赔偿损失为多少？本院就涉及上述争议焦点的主要证据置后进行评述。诉讼中，本院根据原告的申请依法委托南方医科大学司法鉴定中心对本案所涉诊疗行为进行医疗损害鉴定。南方医科大学司法鉴定中心于2017年12月20日受理江门市××区中医院对余艳萍的诊疗行为是否存在医疗过错；如有过错，其过错与余艳萍的损害后果是否存在因果关系；过错参与度等委托鉴定事项。该中心于2018年5月3日进行鉴定，并于2018年9月5日作出南方医大司法鉴定中心[2018]医鉴字第28号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》。该中心组织专家组详细阅读了鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论，在对余艳萍的诊疗过程中，根据医患双方的争议，作出如下分析认定：医方在对患者诊疗过程中存在以下过错行为（1）术前对其他替代治疗方案和相关风险告知不足；（2）术后管理不足，未能制定较为详细的术后功能锻炼方案，致患者术后未能接受系统的、规范的康复治疗；（3）对患者特殊病情评估不足，对可能造成医源性骨折的后果预判及告知不足，并在松解术中也未尽到谨慎注意义务，造成医源性骨折；（4）病历记载不充分，医方查体不能反映患者小儿麻痹后遗症的真实情况。膝关节活动受限是股骨远端关节内骨折的常见并发症，不论是否手术治疗，均可能遗留功能障碍。本例患者属股骨远端关节内骨折，且自身存在小儿麻痹病史，小儿麻痹后遗症致下肢肌力下降、肌力失衡亦可导致其主动锻炼不足，小儿麻痹患者随着年龄不断增大，其肌体病废率亦逐渐升高，肢体使用率下降。综上认为，患者骨折本身及其自身患有××后遗症是导致患者目前膝关节活动受限的主要原因和根本原因，医方的上述过错行为与目前的损害后果存在一定的因果关系，系导致目前损害后果的次要原因。因此，该中心作出鉴定意见：江门市××区中医院在对患者余艳萍的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果中的原因力大小属次要因素，建议参与度为21%-40%。2018年10月9日，广东法源法医临床司法鉴定所受理余艳萍对其伤残程度进行法医学鉴定的委托。2018年11月7日进行鉴定，鉴定当日作出《广东法源法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》（粤法源司鉴所（2018）临鉴字第691号）。该所综合案情、病史和临床病历资料分析，认为不能排除被鉴定人术后废退性肌力改变的可能性，并作出鉴定意见：被鉴定人余艳萍双侧下肢截瘫评定为七级伤残。对南方医科大学司法鉴定中心作出的南方医大司法鉴定中心[2018]医鉴字第28号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》及广东法源法医临床司法鉴定所作出的粤法源司鉴所（2018）临鉴字第691号《广东法源法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》，双方当事人并无相反证据或事实能推翻上述结论。本院经查核后，认为上述鉴定意见作出的程序合法，结论客观、准确，故本院对上述鉴定意见书予以确认。本院经审理认定事实如下：2014年12月8日，余艳萍因跌倒致右膝部肿痛，活动受限，到被告新会中医院入院就诊。病历记载，既往史：自诉有小儿麻痹病史，平素行走不利；体格检查：脊柱、四肢无畸形，关节无肿痛，活动自如，双下肢无水肿，双髋、双膝、双踝肌力、肌张力正常，双足各趾肌力为0级，浅感觉尚存，双足生理反射消失；专科情况：右膝部肿胀，压痛，纵向叩击痛（+），浮髌试验（+），活动受限，肢端血运及感觉可，双踝足各趾活动障碍；入院诊断：右股骨内髁骨折、小儿麻痹后遗症，入院后予石膏托外固定，消肿、止痛、对症支持治疗，择期行手术治疗；术前讨论：手术指征：右股骨内髁骨折，关节面欠平整，术后可早期行功能锻炼；15日在腰麻下行右股骨内髁骨折切复螺钉内固定术，术中暴露骨折端，见其为髁间骨折，关节面欠平整，将骨折端复位满意后，予3枚螺钉固定，查骨折对位良好，无附损伤……术毕……安返病房。术后予抗炎、消肿、对症支持治疗；16日复查X光片示：右股骨内髁骨折，经螺丝钉内固定，对位良好，膝关节内侧间隙变窄，周围软组织肿胀，内见少许透光影；术后患者右膝部伤口疼痛减轻，活动改善。住院至2014年12月29日出院，共住院21天。出院诊断：右股骨内髁骨折，小儿麻痹后遗症。出院医嘱：1、门诊随诊复查；2、按医嘱服用药物；3、逐步加强功能锻炼。期间产生了医疗费13392.42（13250.62+141.80）元，其中医保统筹部分为9324.92元、个人缴费部分为4067.5元。2015年3月2日，余艳萍到被告新会中医院门诊治疗，支付了医疗费117元，均为个人缴费。2015年3月3日，余艳萍因有股骨髁间骨折术后3月，到江门市××区中医院入院就诊。病历记载，现病史：现患者术后右膝肿痛，活动受限；既往史：有小儿麻痹病史，遗留双下肢畸形，活动不利；体格检查：四肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在；专科检查：右膝内侧可见手术疤痕，长约20cm，愈合良好，右膝屈曲、伸直均受限，活动度约15-90度，肢端感觉血运尚可；入院诊断：右股骨髁间骨折术后粘连。4日在持硬麻下行右膝关节手法松解术，手术经过：取仰卧位，将右膝关节缓缓屈曲，逐步增大活动度，松解后右膝活动度为0-135度，手术过程顺利。术后予消肿、对症支持治疗。5日查房见右膝部肿胀明显，可见瘀斑，活动度约5-100度。6日复查X光片示：右股骨内髁骨折，经螺丝钉内固定，对位良好，骨折线较前模糊，有骨痂生长；右髌骨上缘撕裂性骨折，骨块稍后移；右胫骨上段局部致密，相应皮质边缘欠平滑；膝关节内侧间隙变窄。副主任医师查房后示：患者有××病史，下肢发育异常、骨质较薄弱，加之骨折术后三个月，骨质疏松明显，手法松解术后出现胫骨、髌骨撕裂骨折，向患者及家属说明病情，予石膏托外固定，待骨折稳定后再行功能锻炼，患者及家属表示理解。治疗上予促骨生长、消肿、止痛对症支持治疗。住院至2015年3月9日出院，共住院6天。出院时病情：患者精神良好，右膝关节肿痛，无发热；查体：右膝维持石膏托外固定，肿胀减轻，肢端感觉血运良好。出院医嘱：1、门诊随诊复查；2、按医嘱服用药物；3、逐步加强功能锻炼。期间产生了医疗费4232.78元，其中医保统筹部分为2670.78元、个人缴费部分为1562元。2015年3月9日，余艳萍在德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司中山分公司支出膝关节支架1500元。2015年3月24日，余艳萍到被告新会中医院门诊治疗，支付了医疗费219元，为个人缴费。2015年3月28日，余艳萍因“右膝肿痛，活动受限3个月，加重20余天”到江门市五邑中医院入院就诊。病历记载，既往史：患者有小儿麻痹病史，曾在外院行矫形术；体格检查：双下肢肌肉明显萎缩，右侧肌力2-3级，左侧肢体肌力3级；右膝部肿胀明显，压痛（+），右下肢纵轴叩痛，浮髌试验（±），右膝伸屈障碍，右膝关节因疼痛活动度不能测试；X线检查：右胫骨平台、右髌骨骨折，右股骨远端骨折内固定术后改变。诊疗经过：入院后予以对症处理。经讨论，建议患者行保守治疗，适度功能锻炼，经治疗后病情好转，要求带药出院。住院至2015年4月3日出院，共住院6天。出院情况：右下肢仍予支具固定，指导患者功能锻炼。出院诊断：右胫骨平台、右髌骨骨折，右股骨远端骨折内固定术后，小儿麻痹后遗症。期间产生了医疗费2191.72元，其中医保统筹部分为810.72元、个人缴费部分为1381元。2015年6月5日，余艳萍到被告新会中医院门诊治疗，支付了医疗费117元，为个人缴费。2015年9月9日，余艳萍到江门市五邑中医院门诊治疗，支付了医疗费152元，为个人缴费。2016年1月15日，余艳萍因右股骨髁间骨折术后1年到江门市××区中医院入院就诊。病历记载，体格检查：四肢无水肿，肌力、肌张力正常；专科检查：右膝内侧可见手术疤痕，长约20cm，愈合良好，右膝屈曲、伸直均受限，活动度约0-50度；入院诊断：右股骨髁间骨折术后；术前小结：手术指征：患者有股骨髁间骨折愈合良好，要求取出内固定物。16日在腰麻下行右股骨空心钉取出术，18日复查X光片示：右股骨内髁骨折，经拔除螺丝刀内固定，股骨内髁旁见小块状致密影，边缘尚清，骨折线模糊，见较多骨痂生长。右髌骨上缘撕裂性骨折，骨折块稍后移，骨折线模糊；右胫骨上段骨折，骨折线涉及关节面，关节面内侧凹陷，骨折线模糊、致密；膝关节内侧间隙变窄，周围骨质疏松。术后患者右膝伤口肿痛减轻，活动稍改善。住院至2016年1月29日出院，共住院14天。出院诊断：右股骨髁间骨折术后。期间产生了医疗费5077.42元，其中医疗统筹部分为3399.02元、个人缴费部分为1678.4元。2016年2月26日，余艳萍到被告新会中医院门诊治疗，支付了医疗费174元。2016年2月27日，余艳萍因右髋部疼痛，活动受限1天到江门市五邑中医院入院就诊。病历记载，现病史：患者于1天前行走时不慎跌倒，右髋先着地，即感右髋部疼痛，活动稍受限，不能站立行走；入院诊断：右股骨颈骨折，小儿麻痹后遗症。入院后予以对症治疗，经治疗后，患者病情好转，要求带药出院。住院至2016年3月14日，共住院16天。出院诊断：右股骨颈骨折，小儿麻痹后遗症。期间产生了医疗费3331.74元，其中医疗统筹部分为1576.74元，个人缴费部分为1755元。2016年7月1日，余艳萍因“右膝关节乏力伴活动受限1年余”到江门新会新希望眼科医院入院就诊，入院后治疗上予针刺疏经止痛，配合中频脉冲电、热奄包、拔罐等物理治疗改善局部症状。同时指导行功能锻炼。期间共住院14天，产生了医疗费6504.28元，其中医疗统筹部分为5048.57元，个人缴费部分为1455.71元。2016年7月29日至2016年8月16日、2016年8月27日至2016年9月14日、2016年10月10日至2016年11月19日、2016年12月14日至2016年12月30日、2017年2月13日至2017年3月6日、2017年3月24日至2017年4月24日、2017年5月12日至2017年6月7日、2017年6月22日至2017年7月17日、2017年8月11日至2017年9月7日、2017年10月9日至2017年10月31日、2017年11月27日至2017年12月16日，余艳萍分别因“右膝关节疼痛，活动受限”到江门市五邑中医院住院就诊，入院后均治以改善微循环、营养神经、止痛、对症支持、中药封包、推拿治疗、针灸和理疗等康复治疗。上述期间共住院263天，产生了医疗费128987.06元，其中医疗统筹部分为103611.06元，个人缴费部分为25376元。余艳萍分别于2016年9月14日至2016年10月10日、2016年11月19日至2016年12月9日、2017年1月4日至2017年1月24日、2017年3月6日至2017年3月24日因“右膝关节疼痛”、2017年4月24日至2017年5月12日因“右下肢乏力，步行不稳2年余，右下肢水肿加重1周”、2017年6月7日至2017年6月22日因“右下肢活动疼痛乏力2年余，右膝关节肿痛加重3天”，到江门市残联康复医院住院就诊，入院后均完善相关检查并治疗。上述期间共住院117天，产生了医疗费63879.05元，其中医疗统筹部分为56814.62元，个人缴费部分为7064.43元。2017年6月22日，余艳萍在江门市残联康复医院支出了踝足矫形器费用780元。余艳萍分别于2017年7月17日至2017年8月11日、2017年9月7日至2017年9月30日、2017年10月31日至2017年11月27日、2018年1月23日至2018年2月2日、2018年3月13日至2018年4月4日、2018年4月24日至2018年5月15日均因“右膝肿痛”到江门市第二人民医院住院就诊，入院后完善相关检查并对症治疗。上述期间共住院128天，产生了医疗费56443.15元，其中医疗统筹部分为45494.15元，个人缴费部分为10949元。余艳萍分别于2018年1月29日及2018年1月31日，在广东阿康药店连锁有限公司蓬江区分店购买贝林（美国）2瓶，合共支出了2400元。2018年5月3日，余艳萍支出医疗损害鉴定费用12990元；2018年11月7日，余艳萍支出伤残程度的法医学鉴定费2500元。另查明，余艳萍的女儿容炜欣于2005年7月26日出生，余艳萍的母亲陈丽娟于1940年7月6日出生，容炜欣、陈丽娟的户籍所在地均为江门市××区会城镇××203。容炜欣有2个抚养义务人，陈丽娟有3个赡养义务人。江门市××区会城家美布艺店为个体工商户，于2003年11月6日注册，其经营者为余艳萍，经营范围为零售：窗帘布料、服饰、鞋类。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。就本案的争议焦点本院评析如下：根据南方医科大学司法鉴定中心作出的南方医大司法鉴定中心[2018]医鉴字第28号《鉴定意见书》，本院确定原告余艳萍骨折本身及其自身患有的小儿麻痹后遗症是导致其目前膝关节活动受限的主要原因和根本原因，被告新会中医院的过错行为与目前的损害后果存在一定的因果关系，系导致目前损害后果的次要原因。被告新会中医院及其医务人员在余艳萍的诊疗过程中存在一定的过错行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，被告新会中医院应当承担相应的损害赔偿责任。关于原告的诉讼请求。对于被告提出的原告目前七级伤残的状况并非由其诊疗行为造成的，伤残鉴定意见未明确医疗行为与伤残结果的因果关系的辩解意见，根据原告的病历及陈述，其前往被告处治疗前，其自身已因存有的小儿麻痹后遗症及骨折而残疾，且本次外伤与医疗行为均作用于同一肢体，因而无法准确判定医疗行为所造成的伤残后果，而广东法源法医临床司法鉴定所出具的有关余艳萍七级伤残等级的鉴定结果是依据其双侧下肢截瘫等因素确定的，故对于被告的此项答辩意见，本院认为原告目前七级伤残的状况并非全部由被告的诊疗行为造成，但诊疗过错行为事实上已加重了原告的伤残。鉴于患者余艳萍原有伤残情况与医疗过失行为结合，导致患者残疾程度进一步严重的，因两者与损害结果都具有因果关系，在确定具体赔偿数额时应当减除原有残疾损失的份额，并根据过失轻重和原因力强弱，结合病历、被告的过错内容、举证情况、原告的具体诉讼请求及鉴定意见确定医疗损害赔偿责任。据此，本院酌定被告对于原告余艳萍在本案的残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金的赔偿数额为60000元，对其余各项损失承担40%的赔偿责任。对原告余艳萍主张的其余各项损失，本院核定如下：1、医疗费。经核算，原告余艳萍因本次医疗损害而产生医疗费285598.62元，其中余艳萍个人缴费部分为56848.04元，有相应的医疗收费票据、费用明细清单、疾病证明书、出院记录等予以证实，本院对于余艳萍实际支出的上述医疗费依法予以确认。对于余艳萍在德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司中山分公司购买膝关节支架的费用及在广东阿康药店连锁有限公司蓬江区分店购买贝林（美国）2瓶的费用，因无相关医疗机构出具的意见佐证，本院不予支持。对于被告认为余艳萍于2016年2月27日至3月14日在江门市五邑中医院入院就诊而产生的医疗费3331.74元应予排除的意见，因被告未能提供充分证据予以反驳，本院认定该部分医疗费与本案的损害有关联。2、住院伙食补助费、护理费。经核算，原告余艳萍因本次医疗损害在被告新会中医院、江门市五邑中医院、江门市残联康复医院、江门新会新希望眼科医院及江门市第二人民医院住院治疗的总天数为571天，其主张的住院伙食补助费及护理费均按100元/天计算没有超过法定标准，但其主张以599天计算没有事实依据，本院依法确定余艳萍的住院伙食补助费为57100元（571天×100元/天）、护理费为57100元（571天×100元/天），对于余艳萍主张超过的部分，本院不予支持。3、营养费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”的规定，因余艳萍未能提供医疗机构出具的有关营养费意见的证据，本院对于其主张营养费50000元的请求不予支持。4、误工费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，根据余艳萍的住院病历、出院小结、疾病证明等，余艳萍因本次医疗损害致持续误工，误工时间可计算至定残日前一天，原告主张误工时间为1400天，本院予以支持。此外，原告余艳萍在庭审过程中称其为客户加工窗帘，但江门市××区会城家美布艺店的经营范围为零售窗帘布料、服饰、鞋类，且原告余艳萍在本案中仅提供营业执照一份，未能提供工资单、银行流水、减少或停发收入证明等证据予以佐证其实际工作内容及收入减少情况，故本院酌定参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中的国有同行业在岗职工年平均工资零售业58473元/年的标准计算，据此原告余艳萍的误工费合共应为224280元（58473元/年÷365天×1400天）。对于原告余艳萍主张超出的部分，本院不予支持。5、交通费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，因余艳萍未能向本院提交与就医地点、时间、人数、次数相符合的交通费的正式票据，但因余艳萍确需在医院住院及门诊治疗，本院酌情调整余艳萍及其必要陪护人员的交通费为2000元，对于余艳萍主张超过的部分不予支持。综上，原告余艳萍因本次医疗损害的各项损失经评定为：残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金合计60000元、医疗费中实际支出的个人缴费部分56848.04元、住院伙食补助费57100元、护理费57100元、误工费224280元、交通费2000元。根据被告新会中医院的过错责任，其应向原告余艳萍赔偿的损失为218931.22元【（56848.04+57100+57100+224280+2000）元×40%+60000元】。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条的规定，判决如下：一、被告江门市新会区中医院应于本判决生效之日起十日内赔偿损失218931.22元给原告余艳萍。二、驳回原告余艳萍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4077.65元、鉴定费15490元，合共19567.65元，由原告余艳萍负担11740.59元，被告江门市新会区中医院负担7827.06元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 长  谭学明人民陪审员  梁瑞琴人民陪审员  黎玉萍二〇一九年二月二十五日法官助理李开羚书记员陈思静