广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤02民终1611号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市天河区体育东路**平安大厦**。负责人：曹敬之，该公司总经理。委托诉讼代理人：周伟贤，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：周梅，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：孙细华，男，1965年9月1日出生，汉族，住广东省仁化县。委托诉讼代理人：邓黎洪，广东丹霞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：韶关中达锌业有限公司。住所。住所地：广东省仁化县周田镇新庄工业园**地div>法定代表人：廖远兵，该公司总经理。委托诉讼代理人：甘渭佳，男，该公司工作人员。上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人孙细华、韶关中达锌业有限公司（以下简称中达公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服仁化县人民法院（2018）粤0224民初851号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判；2.本案一、二审诉讼费由孙细华、中达公司负担。事实和理由：一、平安保险公司无需向孙细华赔偿意外住院医疗现金补贴11600元，一审法院违反不告不理原则判令平安保险公司作相关赔付，是错误的。孙细华的一审诉讼请求为“意外伤害保险金100000元”，其进一步明确为“赔付误工费23000元、住院伙食补助费11600元、护理费17400元、交通费1000元”，其并未主张“意外住院医疗现金补贴”，一审法院判令平安保险公司支付意外住院医疗现金补贴是错误的。二、孙细华自2016年9月27日至2017年1月20日在粤北人民医院住院治疗，住院天数共116天，意外住院医疗现金补贴为11600元（116天×10元/天×10份）、意外医疗保险金17957.78元，合计29557.78元。根据孙细华的授权，平安保险公司已于2017年9月21日支付给中达公司。据此，即使上述款项应予赔付，也因中达公司构成不当得利，而应判令中达公司向孙细华返还。三、孙细华在一审庭审过程中变更诉讼请求、不配合鉴定，干扰审判工作，导致一审法院作出错误判决。孙细华辩称，一审判决平安保险公司向孙细华支付意外住院医疗现金补贴11600元正确，请求二审法院予以维持。孙细华在一审庭审时已明确了诉讼请求，包括主张意外住院医疗现金补贴，并未增加诉讼请求。依照《中华人民共和国保险法》第三十九条的规定，孙细华是涉案保险合同的受益人，平安保险公司应依约向孙细华支付意外住院医疗现金补贴。中达公司辩称，平安保险公司主张应由中达公司向孙细华支付意外住院医疗现金补贴11600元无事实依据。中达公司与孙细华已在仁化县人民法院周田法庭达成了调解。孙细华向一审法院起诉请求：1.判令平安保险公司向孙细华支付意外伤害保险金100000元；2.本案诉讼费用由平安保险公司负担。2018年4月26日一审法院组织双方当事人进行第一次庭审时，孙细华明确其诉请的意外伤害保险金包括误工费23000元、住院伙食补助费11600元、护理费17400元、交通费1000元等共计100000元。庭后，孙细华向一审法院提出追加中达公司为本案被告。为此，一审法院于2019年6月11日组织本案各方当事人进行第二次庭审。在此过程中，孙细华明确其第一项诉讼请求为：判令平安保险公司向孙细华支付意外伤残保险金、意外医疗保险金和意外住院医疗现金补贴共计100000元；并认为意外医疗保险金包括误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费等在内。一审法院认定事实：孙细华自2013年11月5日起在中达公司工作至今。该公司自2014年起均为其员工在平安保险公司购买了团体人身保险（包含平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险）。2016年9月16日，中达公司与平安保险公司签订一份保险期间为2016年9月17日至2017年9月16日的《团体人身险投保单》，投保的险种为：意外伤害保险（金额为500000元），附加意外医疗保险（金额为60000元）、附加现金补贴（10份）。双方签订的《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》（以下简称《医疗保险条款》）第四条：保险责任。在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。……。第二十二条：释义。……。【医疗费用】指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。……。《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》（以下简称《住院现金补贴条款》）第四条：保险责任。在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。……。《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》（以下简称《意外伤害保险条款》）第四条：保险责任。……。（二）意外伤残保险金。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。……。第十一条：受益人。投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，意外伤残保险金受益人为被保险人本人。……。投保人为与其有劳动关系者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。此外，合同还约定了其他条款。2016年9月27日上午，孙细华在中达公司车间工作期间，左食指被机器绞断，其余手指被压伤，当天被送至粤北人民医院住院治疗，至2017年1月20日出院，共住院116天。后经医院诊断为：左手食指中节不全离断伤；双侧正中神经、双侧尺神经轻度损害；左食指软组织感染；高血压2级（中危组）；上呼吸道感染。2018年5月24日孙细华委托粤北人民医院法医临床司法鉴定所对其伤残程度以及误工、营养、护理时限进行评定，该所于2018年5月30日出具粤北司鉴所[2018]临鉴字第052号《鉴定意见书》，认定：孙细华左食指中远节指骨骨折后遗远近侧指间关节活动功能丧失构成9级伤残，误工90日、护理30日、营养30日。孙细华认为，平安保险公司作为保险人，应当履行保险合同约定的责任。平安保险公司除支付了受伤住院期间的医疗费用外，没有赔付其他的费用。经与保险公司多次协商未果，孙细华诉至一审法院，要求判如所请。另查明：孙细华为证明其在粤北人民医院法医临床司法鉴定所所作的伤残鉴定结论是正确的，于2019年5月7日向一审法院提出申请，要求一审法院向该所发函并对孙细华九级伤残评定情况作出说明。一审法院于2019年5月8日去《函》给粤北人民医院法医临床司法鉴定所，该所于2019年5月16日复函称：一、本所[2018]临鉴字第052号鉴定意见书体查孙细华左手食指伸直，远近侧指间关节僵直、活动功能丧失，余未见明显异常。说明孙细华手的损伤构成九级伤残评定是指左手食指；二、本所评定孙细华左手食指构成九级伤残的计算是按照《人身保险伤残评定标准（JR/T0083—2013）相关指引进行的。按照该标准4.7.3上肢结构损伤，手功能或关节功能障碍表27中表注：手缺失和丧失功能计算：……食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%……双手缺失或丧失功能的程度是按照前面方式累加计算的结果。本所检见孙细华左手食指末节指节功能丧失，按上面表注占一手8%，中节指节功能丧失，按上面表注占一手7%，累加左手食指丧失功能15%，表注中“本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按照前面方式累加计算的结果”（并没注明除2），对照《人身保险伤残评定标准》4.7.3上肢的结构损伤，手功能或关节障碍表27“双手缺失（或丧失功能）大于等于10%”规定，评定为九级伤残；三、在法医临床司法鉴定中，同一被鉴定人在不同的鉴定单位，不同的鉴定人，不同的鉴定时机，采用鉴定标准不同等，作出的鉴定意见往往不同，属于正常现象。本案病历资料显示，孙细华左手食指不全离断伤，伤后行断指再植治疗。其伤后至今2年半余，其功能是否改善、改善程度难于评估。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。本案中，孙细华由所在单位中达公司为其在平安保险公司投保了团体人身保险（包含平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险），其中意外伤害保险金额为500000元，附加意外医疗保险金额为60000元、附加现金补贴为10份。事故发生在保险期限内。以上事实各方均无异议，一审法院予以确认。本案争议的焦点：一、本案中谁是受益人，平安保险公司是否履行了赔付的义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条第一款：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。”第二款：“投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”的规定，本案的投保人或被保险人并没有指定受益人，故孙细华应为受益人。平安保险公司认为其已向投保单位支付了医疗保险金和意外住院医疗现金补贴便已完全履行了保险合同约定的赔付义务的辩解理由，依据不充分，一审法院不予采纳；二、孙细华要求平安保险公司赔付误工费23000元、住院伙食补助费11600元、护理费17400元、交通费1000元是否应予支持。根据中达公司为孙细华投保的《医疗保险条款》第四条的约定，平安保险公司只对被保险人因遭受意外事故在医院进行治疗的180日内符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用且在扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外医疗保险金。同时该条款第二十二条也明确约定“医疗费用”是指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。由此可以看出，保险公司应赔付的意外医疗保险金并不包含孙细华诉求的误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费等费用，且孙细华的住院医疗费用已由中达公司垫付，故对孙细华这一诉求，一审法院不予支持；三、孙细华要求赔付意外住院医疗现金补贴是否应予支持。根据《住院现金补贴条款》第四条约定，保险公司在被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴，故对孙细华这一诉求，一审法院予以支持；孙细华从2016年9月27日至2017年1月20日在粤北人民医院住院治疗，住院天数应为116天，故其意外住院医疗现金补贴为：116天×10元/天×10份=11600元；四、孙细华提交的粤北人民医院法医临床司法鉴定所作出的《鉴定意见书》是否应采纳，平安保险公司是否应据此赔付孙细华意外伤残保险金。粤北司鉴所[2018]临鉴字第052号《鉴定意见书》系孙细华自行委托相关鉴定机构作出的鉴定结论，平安保险公司对此提出异议，并向一审法院申请重新委托其他鉴定机构对孙细华的伤残程度进行鉴定，一审法院已委托相关的鉴定机构对孙细华的伤残程度进行重新鉴定，鉴定机构通知孙细华前往做相关的身体检查，但由于孙细华不积极配合，导致鉴定工作无法开展。经一审法院反复多次做孙细华的思想工作，孙细华仍执拗不予配合。为此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，对孙细华提交的粤北司鉴所[2018]临鉴字第052号《鉴定意见书》，一审法院不予采信，故孙细华的伤残程度无法确定，其要求平安保险公司赔付意外伤残保险金的证据不足，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十九条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，于2019年6月20日作出（2018）粤0224民初851号民事判决：一、平安养老保险股份有限公司广东分公司于判决生效之日起七日内向孙细华支付意外伤害住院现金补贴11600元。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回孙细华的其他诉讼请求。案件受理费1150元（此款孙细华已预交），由孙细华负担1017元，平安养老保险股份有限公司广东分公司负担133元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。中达公司向本院提交了一份仁化县人民法院（2019）粤0224民初71号民事调解书，拟证明中达公司向孙细华履行了义务。平安保险公司质证认为，其对该调解书的真实性、合法性予以确认，但对关联性有意见，该调解书反映的是孙细华与中达公司之间就身体权纠纷达成了有关经济损失的赔偿协议，与本案的意外住院医疗现金补贴没有直接关系。孙细华质证认为，其对该证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，该调解书反映的是孙细华被烫伤以后基于雇佣关系向中达公司主张人身损害赔偿，双方就人身损害赔偿内容达成的协议，不包括本案所主张的赔偿项目和金额。本院对一审查明的事实予以确认。本院还查明，《住院现金补贴条款》第十条对受益人作出如下约定：“投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，意外住院医疗现金补贴的受益人为被保险人本人。”中达公司、孙细华均未指定意外住院医疗现金补贴的受益人。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷，一审法院对本案案由认定正确，本院予以认同。根据当事人意思自治原则及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。”的规定，本院仅针对平安保险公司上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：一、一审法院对平安保险公司应否赔付意外住院医疗现金补贴进行审查是否违反不告不理原则；二、平安保险公司应否向孙细华赔付意外住院医疗现金补贴11600元。一、关于一审法院对平安保险公司应否赔付意外住院医疗现金补贴进行审查是否违反不告不理原则的问题。经查，孙细华在一审法院2019年6月11日第二次庭审过程中已明确表示其第一项诉讼请求为：判令平安保险公司向孙细华支付意外伤残保险金、意外医疗保险金和意外住院医疗现金补贴共计100000元；并认为意外医疗保险金包括误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费等在内。可见，孙细华有针对意外住院医疗现金补贴提出明确的诉讼请求，一审法院就此进行审查，并作出认定和处理，并未违反不告不理原则。平安保险公司上诉称一审法院对其应否赔付意外住院医疗现金补贴进行审查违反不告不理原则的意见，与本案事实不符，本院不予采纳。二、关于平安保险公司应否向孙细华赔付意外住院医疗现金补贴11600元的问题。首先，对孙细华应获赔付意外住院医疗现金补贴及其金额为11600元一节，本案各方当事人均不持异议，本院对此予以确认。其次，平安保险公司上诉称其已根据孙细华的授权将意外医疗保险金、意外住院医疗现金补贴支付给中达公司，故本案应判令中达公司向孙细华返还。本院认为，根据《住院现金补贴条款》第十条关于受益人的“投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，意外住院医疗现金补贴的受益人为被保险人本人。”的约定及中达公司、孙细华均未指定受益人的事实，孙细华应为意外住院医疗现金补贴的受益人。由于平安保险公司并未提供证据对孙细华授权其向中达公司支付理赔款一节加以证实，故平安保险公司依《住院现金补贴条款》的上述约定，应向孙细华赔付意外住院医疗现金补贴11600元。平安保险公司以其已将理赔款支付给中达公司为由提出的上诉意见，与合同约定相悖，本院不予支持。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费90元，由平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  焦晓巍审判员  神玉嫦审判员  赖洁华二〇一九年十一月十八日法官助理张美园书记员李馨粤