河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫03民终6766号上诉人（原审原告）：王沛，男，汉族，1986年7月8日出生，住河南省临颍县。委托诉讼代理人：谌艳杰，河南开物律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），住所地：河南省洛阳市瀍河区启明南路82号。法定代表人：李无阴，院长。委托诉讼代理人：李元鹏，该医院职工。委托诉讼代理人：孙彦鹏，该医院职工。上诉人王沛因与被上诉人河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）（以下简称洛阳正骨医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2018）豫0303民初3887号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王沛上诉请求：1、将一审判决第一项赔偿金78600.23元改判为141691.792元；2、本案一、二审诉讼费全部由洛阳正骨医院承担。事实与理由：一、一审法院认定王沛医药费14942.8元有误，王沛实际支出医疗费用为50000元，未认定35057.2元部分医疗费用明显不当。洛阳市中心医院出具的病历中长期医嘱、临时医嘱上均显示的有王沛在住院期间使用的有免疫球蛋白（使用数量、日期均有记录），且王沛家人购买免疫球蛋白并向洛阳市中心医院重症监护室交付使用时洛阳巿中心医院重症监护室有外购药物签收单，签收单上清晰注明包括免疫球蛋白、人血白蛋白在内的外购药物使用的单位、计量。王沛在洛阳巿中心医院连续多日使用免疫球蛋白，单只免疫球蛋白巿场单价为600元左右，王沛实际使用数量单位为54瓶，一审法院未采信该部分医药费用明显不当，应予纠正。二、一审法院未支持王沛在洛阳正骨医院住院期间产生的医疗费用47641.66元有误。王沛在洛阳正骨医院花费的医疗费包括因洛阳正骨医院医疗过错产生抢救治疗的医疗费。洛阳正骨医院不能将在其处治疗的医疗费拆分为正常治疗王沛腰推间盘突出的手术治疗费用和因洛阳正骨医院诊疗过错产生的治疗费用。洛阳正骨医院应负担王沛在该院治疗产生的全部医疗费用。洛阳正骨医院辩称，一审中王沛所提交的医药费的票据数额不足14942.8元，且证据系复印件无法与原件核对，一审法院认定14942.8元过高。王沛在洛阳正骨医院住院期间产生的医疗费用是治疗王沛自身疾病所产生的必然花费，××花费的费用，该项费用与医院医疗行为没有因果关系，一审法院未予认定是正确的。综上，请求依法维持原判。王沛向一审法院起诉请求：1.判令洛阳正骨医院赔偿王沛医疗费、交通费、精神损害抚慰金等合计45万元；2.本案诉讼费、鉴定费、律师费等由洛阳正骨医院承担。一审法院认定事实：2017年10月10日，王沛以“腰部、双下肢疼痛活动受限伴姿势异常6个月”为主诉入住洛阳正骨医院，入院诊断为：脊柱侧弯，腰椎间盘突出症，椎管狭窄。2017年11月9日8:50，洛阳正骨医院对王沛行“后路髓核摘除减压植骨融合内固定术”等治疗。术后，王沛出现感染性休克，随即办理出院手续，住院30天，出院诊断为：脊柱侧弯，腰椎间盘突出症，椎管狭窄，感染性休克？出院医嘱：转洛阳市中心医院继续治疗。2017年11月9日，王沛以“腰椎术后12小时伴高热10小时”为主诉入住洛阳市中心医院继续治疗，入院诊断为：感染性休克，腰椎术后，多器官功能障碍综合征（心脏、肾脏、肝脏、凝血）。入院后，洛阳市中心医院给王沛予覆盖抗感染及对症治疗，2017年12月13日，王沛病情平稳后出院，住院34天，出院诊断为：感染性休克，腰椎术后。出院医嘱：休息1个月，专人陪护等。2017年11月17日，王沛与洛阳正骨医院经洛阳市医疗纠纷调解处置中心调解，洛阳正骨医院一次性垫付王沛医疗费50000元整，王沛认可收到该笔款项。本案在诉讼过程中，王沛申请司法鉴定：1.就洛阳正骨医院在对王沛的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行法医学鉴定；2.对王沛的伤残等级及护理期限进行法医学鉴定。经一审法院委托，司法鉴定科学研究院于2018年7月2日出具司鉴院[2018]临鉴字第1614号司法鉴定意见书，分析认为，1.关于医疗过错及因果关系。医院所行手术并非急症手术，医院应当有时间、有条件充分评估手术条件并充分做好手术前准备。既然医院于2017年11月9日施行了腰椎后路手术，说明已充分评估了患者病情并做好了充分准备，患者应当具备耐受该手术的条件。王沛感染性休克发生的时间与经治医院对其进行的腰椎手术存在紧密联系。此类腰椎手术系无菌手术，对无菌要求非常高，术中应当严格按照无菌要求操作，尽到高度注意义务。无菌手术发生感染，难以认为医院在围手术期尽到高度注意义务，亦不能排除经治医院在手术过程中没有严格进行无菌操作，推定存在医疗过错。当然，腰椎间盘突出、椎管狭窄等是王沛自身疾病，需要通过外科手术来治疗。感染是外科手术固有的风险，也是此类手术较为严重的并发症，常是多因素作用的结果，存在不确定性。即使医院完全尽到高度注意义务，严格按照无菌原则操作，也未必能完全避免感染的发生。就现有材料，经治医院在对王沛的诊疗过程中存在过错，与其手术后发生感染性休克之间存在因果关系，系主要原因，参与度拟为60%～80%。2.关于伤残等级及护理期。目前一审法院检见，王沛双下肢肌肉无明显萎缩，双下肢肌力5级，肌张力正常。依照《人体伤残程度分级》标准相关条款之规定，其目前尚未达到人体损伤伤残程度。根据王沛自身所患××变接受手术治疗的实际需要，在不考虑医疗过错因素影响的前提下，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款，理论上，其手术治疗后的护理期限为30-60日。鉴定意见为：洛阳正骨医院在对被鉴定人王沛的诊疗过程中存在过错，与其术后发生感染休克之间存在因果关系，系主要原因，参与度拟为60%～80%。被鉴定人王沛目前尚未达到人体损伤致残程度。其手术治疗后延长的护理期限为30～60日。王沛向一审法院提交的赔偿清单一份，各项赔偿数额为：1.医疗费229，064.3元；2.误工费18，870元（王沛月工资3060元，1人×102元/天×185天﹦18870元）；3.护理费18，675.75元（住院期间1人×65天×100.95元/天﹦6561.75天，出院后1人×120天×100.95元/天﹦12114元）；4.交通费4500元；5.住院伙食补助费1950元（65天×30元﹦1950元）；6.营养费1250元（住院期间65天×10元/天﹦650元，出院后60天×10元/天﹦600元）；7.医药费50000元（有票据的14850元）；8.鉴定费17400元；9.住宿费13，749元（住院期间65天×200元/天﹦13000元，上海住宿费749元）；10.精神损害抚慰金90000元。合计445,459.05元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对一起医疗纠纷是否存在过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出的鉴定。司法鉴定科学研究院所作的司鉴院[2018]临鉴字第1614号鉴定意见书，双方当事人基本认可，未提出实质性异议，一审法院依法确认该鉴定意见于本案中具有证明力，以鉴定意见作为定责的依据。根据司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见，洛阳正骨医院在对王沛的诊疗过程中存在过错，与其术后感染性休克之间存在因果关系，系主要原因，参与度拟为60%～80%。结合本案实际，一审法院依法酌情认定洛阳正骨医院承担70%的赔偿责任。本案为医疗损害赔偿责任纠纷，损害赔偿的诉请要以侵权行为与损害后果之间存在因果关系。本案中洛阳正骨医院因过错行为导致王沛在手术后感染性休克，洛阳正骨医院应当对王沛因感染性休克发生的损失承当70%的赔偿责任，对于王沛自身所患××正常治疗产生的费用，不属于洛阳正骨医院的赔偿范围。2017年10月10日起至2017年11月9日止，王沛在洛阳正骨医院治疗的是其自身××，在此期间发生的费用不属于洛阳正骨医院应当赔偿的范围。王沛在洛阳市中心医院住院34天治疗感染性休克，司法鉴定书认为因医疗过错因素的影响，其手术治疗后延长病程所需的护理期为30～60日，结合相关病历，一审法院确定王沛的误工期限为84天（34天+50天），护理期限为50天。据此一审法院对赔偿费用认定如下：1.医疗费142,840.18元，王沛在洛阳市中心医院住院支付住院费181，390.64，经社保报销53，493.26元，实际支付127,897.38元，其他票据主要系购买静注免疫球蛋白支出14,942.8元，王沛提交的票据有些虽有一定瑕疵，××例却有注射人血白蛋白针的遗嘱，可以认定，医疗费两项合计为142,840.18元；2.误工费11,817.93元（王沛月工资3060元/月÷21.75天×84天=11,817.93元）；3.护理费5047.5元，护理费标准参照2017年河南省居民服务业标准36848元/年计算为5047.5元（100.95元/天×50天=5047.5元）；4.交通费4000元，根据王沛及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算为4000元；5.住院伙食补助费1020元(30元/天×34天=1020元)；6.营养费840元（10元/天×84天=840元）；7.住宿费749元；8.鉴定费17，400元；9.精神损害抚慰金8000元，王沛请求50000元，洛阳正骨医院认为数额过高。一审法院认为，王沛伤情未达到伤残等级，结合本案当事人各自过错程度，考虑医学领域应用科学本身具有的探索性，不易判决过高的精神损害赔偿金，一审法院酌情认定为8000元。综上所述，以上1-8项费用共计183，714.61元，由洛阳正骨医院负担物质损害赔偿金78,600.23元（183，714.61元×70%-已支付的50000元），精神损害抚慰金8000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）于判决生效后七日内赔偿王沛物质损害赔偿金78600.23元；二、河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）于判决生效后七日内赔偿王沛精神损害抚慰金8000元；三、驳回王沛的其他诉讼请求。如河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。一审案件受理费2750元，减半收取1375元，由王沛负担900元，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）负担475元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，王沛上诉主张其因外购免疫球蛋白实际支出医疗费用为50000元，一审法院只认定14942.8元不当。洛阳市中心医院出具的证明仅说明王沛在住院期间外购了免疫球蛋白，王沛提交的支付记录缺乏发票或购买票据相互印证，无法证明支付的是购买免疫球蛋白的费用。因此对于王沛该项上诉主张，本院不予支持。关于王沛在洛阳正骨医院住院花费的医疗费应否支持的问题。由于王沛在洛阳正骨医院住院期间产生的医疗费用是为治疗腰椎疾病的必然花费，不属于洛阳正骨医院应当赔偿的范围，因此，王沛的该项上诉请求亦不能成立。综上所述，王沛的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费631元，由王沛负担。本判决为终审判决。审判长  赵国欣审判员  沈可可审判员  李依芳二〇一九年二月二十五日书记员  李明波