甘肃省张掖市中级人民法院民事判决书（2019）甘07民终151号上诉人（一审原告）：胡某，女，1966年8月6日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，自由职业，住甘肃省张掖市甘州区北街71号。身份证号：622201196608061525上诉人（一审原告）：史某，男，1993年8月31日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，学生，住甘肃省张掖市甘州区北街71号。身份证号：622201199308311514委托诉讼代理人：姜某，甘肃祁峰律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：幸福人寿保险股份有限公司张掖中心支公司，住所：甘肃省张掖市甘州区县府街南路109号新闻大厦8层，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX负责人：刘俊，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱某，系幸福人寿保险股份有限公司甘肃分公司法律事务岗工作人员。委托诉讼代理人：周某，系幸福人寿保险股份有限公司甘肃分公司理赔岗工作人员。上诉人胡某、史某与被上诉人幸福人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称幸福人寿保险公司）合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2018）甘0702民初8497号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人胡会兰、史某的委托诉讼代理人姜炳权、被上诉人幸福人寿保险公司的委托诉讼代理朱姿潼、朱钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡某、史某上诉请求：请求二审依法改判或发还重审。事实与理由：1、被保险人史军系上班时晕倒在卫生间，经抢救无效后被确认为院前死亡。本案证据不能证实史军死亡的原因是否是因疾病死亡。一审认定史军系因疾病导致死亡不符合常理。一般来讲，除重大急病，一般疾病（包括糖尿病）本身并不会直接导致立即死亡，且史军并无糖尿病史，故一审认定史军系因疾病死亡过于武断；2、在司法实践中及一般人的理解，意外伤害通常为遭受外来的、突发的、非本意的意外伤害事件，而非一审认为的包括非疾病的；3、保险公司在承保时并未明确告知投保人或被保险人其免责事由，未履行其特别提示及告知义务。依据《保险法》及其司法解释之规定，保险公司不能以此作为免责事由。一审未按照保险合同纠纷案件的裁判规则及相关法律规定判决属适用法律错误。幸福人寿保险公司辩称：1、保险合同条款约定被上诉人应承担的赔付责任不包括猝死和突发疾病致使被保险人身故的情形。所签《幸福（2013）团体意外伤害保险条款》约定的保险责任为被保险人意外伤害险。意外伤害是指：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因使身体受到的伤害，不包括猝死。且被上诉人在保险合同为了将免责条款足以引起投保人和被保险人的注意，特意将免责条款加粗黑印刷；2、工亡认定书、史军户籍注销证明均明确被保险人史军系突发疾病死亡，不符合合同条款约定的我公司应承担的赔付责任。被保险人史军的《工亡认定书》认定被保险人史军在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡，且被河西学院附属张掖人民医院确认为院前死亡。同时，被保险人史军户籍注销证明中写明“史军于2017年8月27日由于各种疾病死亡”原因注销户口。故被保险人史军死亡情形不在被上诉人承保责任范围内，不符合《幸福（2013）团体意外伤害保险条款》的约定，故被上诉人不承担赔付保险金责任。胡会兰、史小杰向一审法院提出诉讼请求：1.要求被告向原告给付保险赔偿金20万元；2.判令被告承担本案诉讼费用。一审法院经审理认定事实如下：2017年5月3日，张掖市金安物业管理有限责任公司为包括史军在内的33名员工向被告投保了幸福团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴医疗保险，其中幸福团体意外伤害保险合同约定的每一被保险人的基本保险金额为20万元，保险期间自2017年5月3日至2018年5月2日。“幸福（2013）团体意外伤害保险”条款2.3为保险责任，其中关于意外身故保险金的保险责任为：被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害造成身故的，本公司按本主险合同约定的该被保险人的基本保险金额给付意外身故保险金。保险条款对意外伤害的定义为：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因使身体受到的伤害，不包括猝死。保险条款2.4为责任免除，其中被保险人猝死亦为免责事由。上述保险合同约定的身故受益人为法定继承人，原告胡会兰与被保险人史军系夫妻关系，原告史小杰系史军之子。2017年8月27日凌晨6时30分许，史军在金安物业公司管理的甘州区金安润园小区物业岗位上班时晕倒在卫生间，经河西学院附属张掖人民医院抢救无效确认为院前死亡。史军妻子即本案原告胡会兰以史军上班期间突发疾病死亡为由，向张掖市人力资源和社会保障局申请认定因工死亡，该局于2017年12月4日作出张人社工亡认字[2018]3-1号认定工亡决定书，认定史军在工作时间和工作岗位因突发疾病在48小时之内抢救无效死亡，符合《工伤保险条例》第十五条第一款“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”规定，认定为工亡。原告申请仲裁后，甘州区劳动人事争议仲裁委员会于2018年3月1日作出甘区劳人仲裁字（2018）第3号裁决书，裁决金安物业公司赔偿各项损失共计704157.09元。现原告提起诉讼，要求被告承担意外伤害保险责任。上述事实，由原告提交的户口本、河西学院附属张掖人民医院院前死亡记录、认定工亡决定书、团体人身险投保单、仲裁裁决书，被告提交的认定工亡决定书、户籍注销证明、院前死亡记录、团体人身险投保单及保险条款及原、被告陈述在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。一审法院认为：张掖市金安物业管理有限责任公司与被告形成的团体意外伤害保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应合法有效。史军作为涉案团体险的被保险人，在其身故后，二原告作为法定受益人依法享有保险金请求权。本案所涉的保险为团体意外伤害保险，是张掖市金安物业管理有限公司为其单位的多名员工提供的一种人身保险保障，被告所承保的风险是意外伤害，即就是被保险人在保险期间内遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害事件，并以此为直接原因造成死亡或残疾时，保险公司按照保险合同的约定给付保险金。显而易见，疾病并非涉案意外伤害保险被告所承保的风险，被保险人史军已被人社部门依据《工伤保险条例》第十五条的规定认定其在工作期间工作岗位上突发疾病在48小时内抢救无效死亡，突发疾病包括突然产生疾病和原有疾病突然发作，并非遭受意外伤害导致身故，原告基于史军突发疾病身故的事实申请工亡认定，但在本案又否认史军死亡的原因系突发疾病，综合原、被告提供的证据，应认定史军系突发疾病死亡，不属于涉案保险合同所约定的保险责任。综上所述，原告的诉讼请求不能依法成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回原告胡会兰、史小杰的诉讼请求。案件受理费4300元，减半收取2150元，由原告胡会兰、史小杰负担。二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，张掖市金安物业管理有限责任公司为史军购买团体意外伤害保险，在史军发生意外伤害身故时，上诉人作为受益人有权主张权利。但被保险人史军已被人社部门依据《工伤保险条例》第十五条的规定认定其在工作期间工作岗位上突发疾病在48小时内抢救无效死亡，且上诉人也是基于史军突发疾病身故的事实申请工亡认定，因此，史军并非遭受意外伤害导致身故，上诉人主张史军系意外伤害身故要求被上诉人给付保险金无事实和法律依据。上诉人又提出被上诉人在承保时未明确告知投保人或被保险人其免责事由，未履行其特别提示及告知义务，认为免责条款对自己不发生法律效力。经查，张掖市金安物业管理有限责任公司在投保时申明自己在投保时被上诉人明确告知了免责条款及其他条款内容，并签名确认。因此，上诉人的该主张亦无事实依据。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人胡会兰、史小杰负担。本判决为终审判决。审判长 陈 军审判员 陈建武审判员 张文清二〇一九年二月十一日书记员 魏文婧【本案所适用的法律法规、司法解释】《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决。