广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）桂0103民初9292号 原告：陶磊，男，1992年11月15日出生，汉族，身份证住址重庆市长寿区，现住南宁市良庆区。 法定代理人：陶某（系原告陶磊父亲），男，1966年10月28日出生，汉族，身份证住址重庆市长寿区，现住南宁市良庆区。 委托诉讼代理人：段礼平，广西银正律师事务所律师。 被告：广西医科大学第一附属医院，住所地：南宁市青秀区双拥路**。 法定代表人：陈俊强，该医院院长。 委托诉讼代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱继金，男，该医院急诊科主任医师。 被告：崇左市复退军人医院，住所地：广西南宁市大沙田开发区金象大道。 法定代表人：陈阳，该医院院长。 委托诉讼代理人：韦兰军，广西广为律师事务所律师。 委托诉讼代理人：农智新，广西广为律师事务所律师。 被告：南宁市第二人民医院，住所地：南宁市淡村路**。 法定代表人：李建民，该医院院长。 委托诉讼代理人：韦冠宏，男，该医院干事。 委托诉讼代理人：杜玉辉，男，该医院干事。 案由：医疗损害责任纠纷 适用程序：简易程序（）普通程序（√） 立案时间：2017年8月14日 开庭时间：2017年11月9日、2018年3月15日、2018年11月26日 当事人到庭情况： 原告方：原告陶磊的法定代理人陶某、委托诉讼代理人段礼平到庭。 被告方：被告广西医科大学第一附属医院（以下简称医科大一附院）的委托诉讼代理人董毛金、朱继金，被告崇左市复退军人医院（以下简称复退军人医院）的委托诉讼代理人韦兰军、农智新，被告南宁市第二人民医院（以下简称市二医院）的委托诉讼代理人韦冠宏到庭。 原告诉请要点 一、三被告共同赔偿原告各项费用共计3472587.8元【1、医疗费940579.11元；2、护理费174148.69元（55481元/年÷360天×1130天）；3、住院伙食补助费113000元（100元/天×1130天）；4、残疾赔偿金610040元（30502元/年×20年)；5、生活护理费1109620元（55481元/年×20年）；6、后续治疗费384000元（1600元/月×12月）；7、残疾用具费20000元；8、交通费10000元；9、鉴定费21200元；10、精神损害抚慰金100000元】；二、本案诉讼费用由三被告承担。 被告答辩要点 被告医科大一附院辩称：一、根据南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》证实，我院对原告的诊疗行为不属于医疗事故，原告的损害结果与我院的诊疗行为没有任何因果关系。二、我院对原告诊断正确。三、我院对原告的诊治符合医疗常规，已尽到救治责任和义务，没有过错。四、我院已尽到如实告知义务。五、重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所〔2016〕临床G鉴字第18号《司法鉴定意见书》，违背医疗常规和规范，程序上明显违法，不应作为本案的定案依据，法院应当采信《医疗事故技术鉴定书》。五、原告的损害后果与其自身疾病有关，是因为原告一氧化碳中毒导致其呼吸心跳骤停后大脑缺氧造成的。六、本案已过诉讼时效。七、本案诉讼应以2012年2月24日为节点，之后产生的相关费用应该另案起诉，不应在本案中审理；关于医疗费，目前原告属于植物人状态，医疗费应有医疗机构的诊断、处方证明，仅凭购药发票不能佐证，且与原告主张的后续治疗费存在重复。八、关于住院天数，原告仅在我院住院19天，其他住院时间与我院无关。九、关于生活护理费，没有实际发生，且对于这种大额赔偿，应该是逐步的按年支付。十、交通费、残疾用具费，应有相应的凭证及鉴定部门的意见。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告复退军人医院辩称：一、原告变更诉请已经超过举证时效，其变更诉请无效。且原告之前已经放弃要求我院承担责任，现又将我院列为被告并要求承担责任是不合法、不合理的。二、我院在对原告抢救治疗过程中已尽合理的诊疗义务，原告到我院时心跳呼吸已经停止，需要尽快进行心肺复苏，我院进行了初级的心肺复苏，根据美国心脏协会心肺复苏指南，我院心肺复苏操作符合要求，并未要求必须进行气管插管，因为气管插管需要有经验的医生进行，如果初级复苏条件不具备，勉强进行气管插管反而耽误时间，所以我院不存在过错，不应承担责任。三、原告的损害后果与其自身疾病有关，重症一氧化碳中毒是造成原告植物人状态的主要原因，且原告到我院时已经呼吸心跳停止，停止时间不清楚，损害结果不可逆。四、本案已过诉讼时效。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告市二医院辩称：一、原告之前已经放弃要求我院承担责任，现又将我院列为被告并要求承担责任是不合法、不合理的。二、诊疗转院过程符合相关规范：出车时间符合规定：2012年2月5日9时18分，我方接到报警并于9时21分派出救护车；救护车到场及转运的短暂过程中，我院一直持续着急救抢救，救治过程符合诊疗规范：9时24分救护车到达复退军人医院，距离原告9时3分到达复退军人医院已经过了21分钟。救护车到达后立即给原告进行除颤，于9时34分时离开复退军人医院。医科大一附院提交的证据362页显示9时36分35秒原告已无心跳呼吸，说明在救护车上原告一度停止心跳呼吸，我院对原告进行了心肺复苏及气泵加压面罩给氧，已尽合理诊疗义务，不存在过错，气管插管在当时的条件是无法进行的。三、对重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所〔2018〕临床G鉴字第106号《司法鉴定意见书》第五点无事实依据，且未明确各个责任主体具体的参与度；关于责任划分，还应尊重客观的事实和规律，急救中心不是医疗机构，负责的职责为转运及基本抢救，整个转运过程仅仅10分钟，我院已尽急救的基本救治义务。四、关于赔偿金额，医疗费、护理费、交通费的计算应以实际发生的金额为准，精神抚慰金明显过高；赔偿的计算应依照过错参与度进行乘算。五、本案已过诉讼时效。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 事实认定 2012年2月5日9时03分，原告被其父亲陶某送至被告复退军人医院急诊，到院时原告深昏迷，口唇呈樱桃红色，无生命征。复退军人医院医务人员开通静脉通道，实施心肺复苏等措施抢救后，原告心跳稍有跳动并出现室颤，复退军人医院遂于9时18分拨打120急救电话，被告市二医院于9时21分派出120救护车（桂Ａ×××××），于9时24分到达复退军人医院，120急救医务人员立即给予原告除颤处理，除颤后复退军人医院给予原告静推肾上腺素，于9时34分乘救护车离开复退军人医院，于9时44分原告被送达至被告医科大一附院。复退军人医院李艳医师应120急救医务人员要求随车前往，途中持续对原告进行心肺按压抢救，同时120急救医务人员给予原告气泵加压面罩给氧。 被告医科大一附院门诊病历记载：10时05分生命体征为血压0、呼吸0、脉搏119次／分、体温不升、意识障碍约2小时；原告亲属代述称，今早8点左右发现原告洗澡多时未见出门，呼之无人应答，亲属进入浴室后发现原告已昏迷，亲属即送至附近医院，发现已无自主呼吸及心跳，立即予以心肺复苏术，术后原告心跳恢复，仍无自主呼吸，由120送至医科大一附院；查体：昏迷、双瞳孔直径4.5mm，固定，无自主呼吸，颈动脉搏动弱，心律不齐，未闻杂音，腹平软，肠鸣弱，双下肢无水肿；诊断为急性一氧化碳中毒、心肺复苏术后；急诊处置：急查血气分析、血尿常规、肝肾功能、凝血四项、电解质、心肌酶等，给予心电监护、气管插管并呼吸机辅助呼吸，胃肠减压及导尿（其中在胃肠减压过程中引流出暗红色胃液40ml），书面通知家属病危；输液上予以甘露醇、脑蛋白、泮托拉唑、氯化钾、奥德全及生理盐水等药物治疗。9时58分血气分析结果回报：酸碱度（pH）6.908、二氧化碳分压（PCO2）31.6mmHg、氧分压（Po2）290mmHg。胃内溶物潜血报告结果为＋＋＋。11时记录原告的生命征为血压120／82mmHg、脉搏116次／分、呼吸辅助、体温不升。 当天11时15分，原告进入被告医科大一附院急诊ICU科室住院治疗，医科大一附院同时向家属发出病危通知。入院查体：体温37.5℃、血压90／60mmHg、脉搏140次／分、呼吸机辅助呼吸；双瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射“消失”（病程均为手写，在病历中此处原写为“灵敏”，经李姓医师双斜线修改为“消失”，并签署名字及日期），鼻胃管液体呈咖啡色，呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。根据上述检查，被告初步诊断原告患有：1．急性一氧化碳中毒；2．心肺复苏术后；3．吸入性××。被告对原告给予系列治疗措施：亚低温治疗改善循环保护脑神经，20﹪甘露醇125ml静脉滴注q6h脱水减轻脑水肿并低颅压；头孢塞肟钠抗感染，护胃，营养脑细胞。11时30分护理记录显示原告深昏迷，血氧饱和度(SpO2)95﹪、呼吸机设置参数与监测值为通气模式容量控制、潮气量450ml、频率设置12次／分、吸入氧浓度50﹪、呼气末正压3cmH2O。12时急查血气分析显示：酸碱度（pH）7.256、二氧化碳分压（pCO2）33.0mmHg、氧分压（Po2）90.8mmHg、血钾3.36mmol／L、血钠34.9mmol／L。急诊ICU科认为根据病情可予高压氧治疗，神经内科会诊意见亦称建议高压氧治疗，但会诊记录显示急诊ICU科于2月5日申请高压氧科会诊，了解是否可行高压氧舱治疗，高压氧科会诊意见称原告生命体征不平稳，待其近一步稳定后再联系该科，故未进行高压氧治疗。经抢救，原告处于昏迷状态，心率偏快（130－140次／分），血压时有偏低，伴常有面部及四肢抽搐，发作持续数秒。医方对症给予加大镇静、肌松药剂量或水合氯醛保留灌肠，继续观察神志、瞳孔、生命体征变化处理。2月7日血气分析显示酸碱度（pH）7.338、二氧化碳分压（pCO2）50.2mmHg、氧分压（Po2）231.8mmHg，2月9日至2月13日期间原告时有抽搐、呃逆，经神经内科会诊后补充诊断“缺血缺氧性脑病、症状性癫痫”，予用左二拉西坦片抗惊厥及甘油果糖加强脱水降颅压治疗。2月15日原告呈深昏迷，予持续亚低温治疗，血气分析显示：血液酸碱度7.465、二氧化碳分压27.2mmHg、氧分压158.2mmHg、血钾3.72mmol／L、血钠3.72mmol／L。经被告医务人员告知原告父亲陶某进行高压氧可能导致上消化道出血加重及窒息，且在高压氧舱内抢救设备有限，如出现病情恶化的紧急情况将不利于原告等风险后，陶某签字确认并要求进行CT检查及高压氧治疗，故从2月15日起，医科大一附院开始对原告每日进行高压氧治疗。2月21日，原告已脱离呼吸机，持续给予经气管导管吸氧，经耳鼻喉科会诊，于当日下午予行气管切开术，继续严密观察病情变化。2012年2月24日，经家属要求并由原告父亲陶某签字确认，经医科大一附院劝阻无效，原告出院。出院当天，医科大一附院将门诊病历送给原告家属，陶某予以签收。出院诊断：1．急性一氧化碳中毒；2．心肺复苏术后；3．吸入性××；4．缺血缺氧性脑病；5．气管切开术后；6．上呼吸道出血。原告出院时情况：病情危重，查体生命体征正常，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应消失，直径约6mm，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率齐，未闻杂音，四肢肌张力高，双下肢无水肿，血气分析为血液酸碱度7.488、二氧化碳分压36.8mmHg、氧分压210.5mmHg、血钾3.29mmol／L、血钠139.1mmol／L、血钙1.17mmol／L。出院后，原告继续在广西壮族自治区江滨医院（以下简称江滨医院）进行康复治疗。 2013年9月12日，经原告父亲陶某委托，来宾市桂中司法鉴定所对原告的伤残程度作出了鉴定意见，认定原告为一级伤残，完全护理依赖。 2013年9月24日，原告的父亲陶某及母亲祝秀珍向南宁市良庆区人民法院起诉，以原告陶磊一级残疾、终生需要护理为由，申请宣告原告为无民事行为能力人，并指定其夫妇二人为指定监护人。2013年10月29日，南宁市良庆区人民法院作出（2013）良民特字第1号民事判决书，判决宣告陶磊为无民事行为能力人，指定陶某、祝秀珍为陶磊的监护人。该判决书已于2013年10月31日送达陶某及祝秀珍夫妇。 2014年1月15日，原告以被告医科大一附院在对原告实施治疗过程中存在医疗过错，与原告损害后果有直接因果关系为由诉至本院。 2014年6月9日，经原告父亲陶某委托，广西柳州市明桂司法鉴定中心作出明桂司法鉴定中心〔2013〕临证鉴字第24号《鉴定意见书》，以被告医科大一附院在原告入院后仅给予50﹪氧浓度的呼吸机通气措施，未及时给予纯氧，有违人民卫生出版社《内科学》（王吉耀主编）中关于急性一氧化碳中毒的氧疗规范为由，认定医科大一附院存在未尽注意义务的过失。 2014年11月6日，经本院委托，南宁市医学会作出南宁医鉴〔2014〕46号《医疗事故技术鉴定书》。南宁市医学会认为：1．原告患有心脏骤停及急性一氧化碳中毒诊断依据明确，医科大一附院补充诊断“上消化道出血”成立。2．没有证据表明医科大一附院大量使用葡萄糖直接导致脑细胞损害及脱水治疗不当,其采用50﹪氧浓度的呼吸机通气措施已达到机械通气治疗目的，其呼吸机参数调整方案符合医疗常规。原告入院前有心脏呼吸骤停史，心肺复苏成功后时间短，原告生命体征不稳，需进行高级生命支持，舱内不具备抢救和监护条件，另有检查提示上消化道出血，存在行高压氧治疗的绝对禁忌。3．医科大一附院与原告家属沟通的书面文件有15份，将病情、预后情况、用药等情况告知了原告家属，已尽必要知情告知义务。4．现有资料缺乏急诊抢救过程记录及120交接记录。5．根据《急诊与灾难医学》（全国高等学校教材），“脑组织本身缺氧耐受性差，持续、严重脑缺血、缺氧使神经细胞由于能量代谢障碍而触发一系列损伤级联反应，最终导致凋亡或坏死，临床上脑血流突然停止4－6分钟，最终出现不可逆的脑损伤。”原告9时许到达复退军人医院，9时30分离开复退军人医院，约10分钟后到达医科大一附院，原告脑缺氧时间远远超过4－6分钟，故缺氧时间过长是导致原告大脑中枢不可逆损害的根本原因，医科大一附院已按心肺复苏和一氧化碳中毒原则进行治疗，已尽救治义务，与原告损害后果不存在因果关系。基于上述理由，南宁市医学会认定本案病例不属于医疗事故。原告对该份《医疗事故技术鉴定》提出异议，其认为委托南宁市医学会鉴定已经没有法律依据，该份鉴定意见不能作为认定案件事实的依据。 2016年4月15日，经本院委托，重庆市法医学会司法鉴定所分别作出渝法医所〔2016〕临床G鉴字第18号和渝法医所〔2016〕临床E鉴字第28号两份《司法鉴定意见书》。其中，渝法医所〔2016〕临床G鉴字第18号《司法鉴定意见书》认为：1．原告系一氧化碳中毒重度病例，根据《内科学》（全国高等医药院校教材第八版）、中华医学会《临床诊疗指南》急诊医学分册及《急诊内科学》的记载，患者需进行纯氧或高压氧治疗，入院时（2012年2月5日）护理记录显示患者生命体征基本平稳，可进行高压氧治疗，但医科大一附院未行纯氧及高压氧治疗，属于治疗不规范，存在过错；2．原告一氧化碳中毒为重度，经高压氧治疗效果不佳，可行血浆置换或换血治疗，该方法作为一氧化碳中毒治疗的手段之一，医科大一附院应告知原告家属供其选择。同时，当原告出院时，医科大一附院应当告知家属继续进行高压氧治疗，以满足治疗疗程，预防和治疗迟发性脑损害，然而病历资料中未见有上述两项告知说明，故存在未尽充分告知义务的过错；3．见原告固定轮椅上，对外界刺激无反应，呈植物状态即为患者的损害后果。一氧化碳中毒存在危险性和致残率，原告因自身意外事故原因中毒，入院时病情危重，故疾病自身和危险因素有较高的参与度，但医科大一附院未行纯氧和及时的高压氧治疗，对病情加重有一定的延误，加之未尽告知义务，使患者丧失选择另一种治疗方案的机会，存在过错。由于持续的高压氧治疗可以预防和减轻迟发性脑损害，因此医科大一附院的过错行为与患者的损害后果存在因果关系，亦是导致损害的次要因素。基于上述理由，重庆市法医学会司法鉴定所认定医科大一附院在对原告的医疗行为中存在过错，其过错行为是导致患者目前损害后果的次要因素。另外一份渝法医所〔2016〕临床E鉴字第28号《司法鉴定意见书》系对残疾器具及后续治疗费的鉴定意见，重庆市法医学会司法鉴定所认为原告需续医费800元-1000元／月，残疾器具费用4000元，十年更换一次。原告为上述鉴定支付鉴定费共计11200元，此外还支付了出诊差旅费10000元。 2016年6月8日，应被告医科大一附院申请，本院通知鉴定人葛某、陈某到庭接受质询，医科大一附院同时邀请广西壮族自治区人民医院急诊科主任俞宁、广西柳州工人医院高压氧科主任麦用军作为有专门知识的人出庭参加诉讼，为请求鉴定人出庭，医科大一附院支付了差旅及误工费用8000元。针对重庆市法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见，医科大一附院质证认为：1．在听证会上并没有出现或介绍第三名鉴定人，三名专家组成员没有出示执业证明并介绍专业资历，三名鉴定人同属一家鉴定机构，但证件年审的日期却不相同，因此鉴定程序不合法；2．原告不但急性一氧化碳中毒，还遭受心脏骤停的双重打击，在心肺复苏后氧疗应兼顾两者并根据血气分析找到平衡点，原告当时动脉氧分压（Po2）达到290mmHg，医科大一附院作为美国心脏病协会认可的心肺复苏与心血管培训中心，根据2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南，医科大一附院的供氧方案是没有过错的；3．原告生命体征不稳，存在上消化道出血的禁忌，医科大一附院不立即进行高压氧治疗符合医疗常规；3．血浆置换疗法仅为部分专家的建议，尚不属于临床常规治疗方法，未建议告知原告不存在原则性错误；4．原告损害后果与心脏骤停有直接关系，其脑缺氧已经超过8分钟以上，脑损害已不可逆地发生，与医科大一附院的医疗行为并无因果关系。针对重庆市法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见，原告质证时对鉴定意见认定被告医科大一附院过错是致害次要原因有异议，认为医科大一附院过错是导致其损害后果的全部原因。鉴定人在接受交叉质询时述称：原告的确遭受急性一氧化碳中毒与心脏骤停双重打击，但急性一氧化碳中毒是致病的基础原因，实施纯氧及尽早高压氧治疗是首选的治疗方案，对经过心肺复苏后抢救回来的病人，原告的生命体征可谓相对平稳，可以进行高压氧治疗；虽然原告存在上消化道出血是事实，但并无证据表明该消化道出血已经达到造成原告休克并危及生命的程度，医科大一附院以上消化道出血有可能休克为由放弃高压氧这一治疗一氧化碳的首选方案，却又没有针对上消化道出血进行抢救治疗，与医疗常规不符，故医科大一附院放弃高压氧治疗依据不足，存在过错。 2016年12月20日，本院作出（2014）青民一初字第272号民事判决书，之后该案上诉至南宁市中级人民法院。2017年7月26日，南宁市中级人民法院作出（2017）桂01民终1531号民事裁定书，裁定撤销（2014）青民一初字第272号民事判决书，并将该案发回本院重审，该裁定书本院认为部分亦载明：原告系一氧化碳中毒，而医科大一附院非原告的首诊医院，故本案应追加首诊医院参加诉讼，才能查清事实、分清责任。 该案发回重审后，本院于2017年8月14日立案受理，并依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。2018年1月18日，应被告医科大一附院申请，本院依法追加复退军人医院、市二医院参加本案诉讼。2018年4月17日，经本院依法释明，本院根据被告医科大一附院的申请，决定委托重庆市法医学会司法鉴定所对“复退军人医院、市二医院对原告的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，以及其诊疗行为是否存在违反法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定或者是否存在医疗过错、责任大小等专业问题”进行补充鉴定，各方均无异议。 2018年7月27日，经本院委托，重庆市法医学会司法鉴定所分别作出渝法医所〔2018〕临床G鉴字第105号和渝法医所〔2018〕临床G鉴字第106号两份《司法鉴定意见书》。其中，渝法医所〔2018〕临床G鉴字第105号《司法鉴定意见书》认为：复退军人医院在对原告的医疗行为中存在过错，复退军人医院的过错行为是未行气管插管、进行有效的呼吸通气，抢救时无上级医师参与，从而使原告心肺复苏不规范，因此，复退军人医院的过错行为与原告的损害后果有一定的因果关系，参与度属轻微原因。另外一份渝法医所〔2016〕临床G鉴字第106号《司法鉴定意见书》认为：市二医院在对原告的医疗行为中存在过错，市二医院的过错行为是未行气管插管、进行有效的呼吸通气，未见运转途中的监测记录，从而不能证明医方的医疗措施符合诊疗规范，因此，市二医院的过错行为与原告的损害后果有一定的因果关系，参与度属轻微原因。上述两份《司法鉴定意见书》均认为：原告的一氧化碳中毒系自己意外事故造成，就诊时因缺氧时间过长，病情十分严重，危险性和致残率高，故疾病参与度较高，是致目前损害后果的主要原因。医方的过错行为均是对原告的呼吸功能障碍的重要性认识不足，未能及时正确有效的建立呼吸循环功能，使患者尽快脱离缺氧状态，从而减轻脑部损害，其整个医疗行为是致目前原告损害后果的次要原因，因此，建议由医科大一附院、复退军人医院、市二医院共同承担次要原因。庭审中，被告医科大一附院对上述两份《司法鉴定意见书》真实性无异议，但对鉴定结论不予认可；被告复退军人医院、市二医院对上述两份《司法鉴定意见书》真实性无异议，但辩称鉴定程序违法，鉴定内容违反医学专业规范和基本医疗常识，故对鉴定结论不予认可。 为证明各项损失诉求，原告向本院提供了若干证据。其中医疗费合计781161.21元，包括：一、住院：1．2012年2月5日至2012年2月24日医科大一附院出具住院费用票据84674.36元；2.2012年2月24日至2012年5月22日江滨医院出具住院费用票据108308.91元；3.2012年5月23日至2012年8月27日江滨医院出具住院费用票据57260.12元；4．重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表，证明2012年8月28日至2013年3月1日在江滨医院住院186天花去医疗费72736.35元；5.重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表，证明2013年3月2日至2013年3月20日在中国人民解放军第三○三医院（以下简称三○三医院）住院19天花去医疗费48652.4元；6.2013年3月19日至2013年5月25日江滨医院出具住院费用票据16954.61元；7．重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表，证明2013年5月26日至2013年6月17日在三○三医院住院22天花去医疗费48229.08元；8.2013年6月17日至2013年11月4日江滨医院出具住院费用票据26213.06元；9．重庆市长寿区医疗保险管理中心出具的医疗费表格及医疗费票据，证明2013年11月5日至2014年11月28日在江滨医院住院389天花去医疗费103032.64元；10.重庆市长寿区医疗保险管理中心出具的医疗费表格及医疗费票据，证明2015年4月15日至2015年7月23日在江滨医院住院99天花去医疗费59598.24元。二、门诊及买药：1．2012年2月5日被告医科大一附院出具门诊收费票据818.86元；2.三○三医院病人费用明细表（收据号：67281598），证明原告于2012年5月13日在三○三医院检验治疗花费60.6元；3．三○三医院病人费用明细表（收据号：21408665），证明原告于2012年5月13日在三○三医院检验治疗花费114.2元；4．三○三医院病人费用明细表（收据号：07281598），证明原告于2012年5月13日在三○三医院检验治疗花费14709.8元；5.三○三医院病人费用明细表（收据号：），证明原告于2012年5月17日在三○三医院检验治疗花费13743.8元；6.三○三医院病人费用明细表（收据号：29024061），证明原告于2012年5月18日在三○三医院检验治疗花费26.8元；7.三○三医院病人费用明细表（收据号：29024699），证明原告于2012年5月23日在三○三医院检验治疗花费13743.8元；8.三○三医院病人费用明细表（收据号：23067381），证明原告于2012年8月9日在三○三医院检验治疗花费0.2元；9.三○三医院病人费用明细表（收据号：08268288），证明原告于2012年8月9日在三○三医院检验治疗花费14709.8元；10.三○三医院病人费用明细表，证明原告于2012年8月15日在三○三医院检验治疗花费13743.8元；11.三○三医院病人费用明细表（收据号：23444809），证明原告于2012年9月8日在三○三医院检验治疗花费13743.8元；12.三○三医院病人费用明细表，证明原告于2012年11月6日在三○三医院检验治疗花费13743.8元；13.三○三医院病人费用明细表（收据号：21433529），证明原告于2012年11月7日在三○三医院检验治疗花费2.1元；14.三○三医院病人费用明细表（收据号：08281516），证明原告于2012年11月13日在三○三医院检验治疗花费13743.8元；15.三○三医院病人费用明细表（收据号：21435797），证明原告于2012年11月22日在三○三医院检验治疗花费13743.8元;16.三○三医院病人费用明细表（收据号：29048174），证明原告于2012年11月23日在三○三医院检验治疗花费2.3元；17．三○三医院病人费用明细表（收据号：21435930），证明原告于2012年11月23日在三○三医院检验治疗花费1.9元；18.三○三医院病人费用明细表（收据号：07317405），证明原告于2013年1月30日在三○三医院检验治疗花费345元；19.2015年2月9日江滨医院门诊收费票据620.82元；20．2015年3月27日江滨医院门诊收费票据1609.74元；21.2015年7月28日江滨医院门诊收费票据742.23元；22．2015年8月28日江滨医院门诊收费票据1128.96元；23.2015年8月31日复退军人医院门诊收费票据189.3元；24.2015年9月28日江滨医院门诊收费票据94.87元；25．2015年9月28日江滨医院门诊收费票据787.22元;26.2015年9月28日江滨医院门诊收费票据54.92元；27．2015年10月26日江滨医院门诊收费票据937元；28．2015年11月11日江滨医院门诊收费票据155.2元；29．2015年11月24日江滨医院门诊收费票据1092.21元；30．2015年12月25日江滨医院门诊收费票据1043.49元；31.2016年1月18日复退军人医院门诊收费票据214.1元；32．2016年1月26日江滨医院门诊收费票据1092.21元；33．2016年2月29日江滨医院门诊收费票据1015.93元；34．2016年2月29日复退军人医院门诊收费票据11.3元；35．2016年3月25日广西德州药业有限公司南宁近通药店购买鱼腥草颗粒、葡萄糖粉及棉签的发票20.5元；36．2016年3月28日江滨医院门诊收费票据1623.56元；37．2016年4月27日江滨医院门诊收费票据1623.56元；38．2016年5月30日江滨医院门诊收费票据3204.54元；39.2016年4月26日和2016年6月6日南宁市腾辉医疗器械设备有限公司销售出库单，购买双盛气垫床等用品，花费505元。40.2017年10月27日国药控股广西有限公司大药房购买盐酸替扎尼定片、盐酸氨溴索片的发票457元；41.2017年10月27日南宁市茂诚药品零售连锁有限责任公司购买头孢拉定胶囊、奥美拉唑肠溶胶囊、泮托拉唑肠溶片的发票285元；42.2017年12月7日国药控股广西有限公司大药房购买胸腺肽肠溶片、甲钴胺胶囊、盐酸替扎尼定片的发票1561.1元；43.2018年2月3日广西南宁朝阳大药房连锁有限责任公司购买奥卡西平片的发票412元；44.2018年2月3日南宁市茂诚药品零售连锁有限责任公司购买头孢拉定胶囊的发票76元；45.2018年2月3日国药控股广西有限公司大药房购买盐酸氨溴索片、胸腺肽肠溶片、甲钴胺胶囊、盐酸替扎尼定片的发票1464.8元；46.2018年3月18日国药控股广西有限公司大药房购买盐酸氨溴索片、盐酸替扎尼定片的发票648.4元；47.2018年4月19日国药控股广西有限公司大药房购买胸腺肽肠溶片、盐酸替扎尼定片的发票1018.5元；48.2018年4月19日南宁市茂诚药品零售连锁有限责任公司购买泮托拉唑肠溶片、奥美拉唑肠溶胶囊、甲钴胺胶囊的发票585元；49.2018年5月21日国药控股广西有限公司大药房购买胸腺肽肠溶片的发票462元；50.2018年5月21日广西南宁朝阳大药房连锁有限责任公司购买奥卡西平片的发票477.92元；51.2018年6月24日国药控股广西有限公司大药房购买盐酸替扎尼定片、甲钴胺胶囊、胸腺肽肠溶片的发票1264元；52.2018年6月24日南宁市茂诚药品零售连锁有限责任公司购买头孢拉定胶囊、盐酸氨溴索分散片的发票76元；53.2018年8月5日国药控股广西有限公司大药房购买盐酸替扎尼定片、盐酸氨溴索片、胸腺肽肠溶片、甲钴胺胶囊、盐酸氨溴索口服溶液的发票1948.9元。 另查明，大沙田街道前进社区居委会曾于2013年9月25日向原告出具《居住证明》，载明“兹有我辖区居民陶磊，于2010年1月1日来到南宁市良庆区居住，拟居住期至2015年1月1日。”原告父亲陶某作为经营者在南宁市良庆区工商行政管理局登记注册有个体工商户的营业执照，字号为“南宁市好喝酒类经营部”，注册日期为2004年8月3日，经营范围为食品零售（具体以审批部门批准的为准）。 判决理由 本院认为，一、关于门诊病历书写的问题。原告指出医科大一附院住院病历第4页中入院体格检查第7行中有涂改痕迹，将“灵敏”改为“消失”，并指责属于恶意修改，应推定存在过错。对此，本院参照卫生部《病历书写基本规范》第七条的规定，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”本案中，医科大一附院住院病历的病程记录均为手工书写，出现书写错误需要修改符合一般生活经验法则。医科大一附院医师系依据上述病历书写规范，采用双斜线修改并有签名在旁，应确认该处修改符合管理规范。再从患者病情及全案病历分析，患者入院当时病情危重，心肺复苏方才完成，修改后的体格检查记录内容与原告病情状况基本相符，因此本院确认医科大一附院此处修改病历的行为符合技术规范，内容与事实相符，原告提出的诉称质疑意见缺乏事实理由，本院不予采纳。 二、关于鉴定意见证据如何认定采纳的问题。原一审诉讼过程中，本院依法选取重庆市法医学会作为鉴定机构，选取过程经原告、被告医科大一附院共同参与并协商确认，鉴定所依据的病历送检资料的真实性经庭审质证得以确认，鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定方法及参考依据符合规范，结论意见并无明显缺陷，鉴定人应某要求亦出庭接受质询，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，应当确认渝法医所〔2016〕临床G鉴字第18号和渝法医所〔2016〕临床E鉴字第28号两份《司法鉴定意见书》合法有效，可以作为认定案件事实的依据并具备相应的证明力。被告医科大一附院虽对鉴定人的资格及介绍程序提出异议，但并无确切证据反映存在违反司法部《司法鉴定程序通则》的相应情形，故对其相应答辩意见不予采纳。 本案诉讼过程中，本院依法追加复退军人医院、市二医院参加本案诉讼，并依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，决定委托重庆市法医学会司法鉴定所对“复退军人医院、市二医院对原告的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，以及其诊疗行为是否存在违反法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定或者是否存在医疗过错、责任大小等专业问题”进行补充鉴定，各方均无异议，鉴定所依据的病历送检资料的真实性经庭审质证得以确认，鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定方法及参考依据符合规范，结论意见并无明显缺陷，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，应当确认渝法医所〔2018〕临床G鉴字第105号和渝法医所〔2018〕临床G鉴字第106号两份《司法鉴定意见书》合法有效，可以作为认定案件事实的依据并具备相应的证明力。三被告对鉴定程序及结论提出异议，但并无确切证据反映存在违反司法部《司法鉴定程序通则》的相应情形，亦未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对其相应答辩意见不予采纳。 三、关于被告的诊疗行为是否存在过错的问题。 依据渝法医所〔2016〕临床G鉴字第18号、渝法医所〔2018〕临床G鉴字第105号、渝法医所〔2018〕临床G鉴字第106号三份《司法鉴定意见书》所载：被告医科大一附院未行纯氧和及时的高压氧治疗、未尽告知义务，存在过错，其过错行为与患者的损害后果存在因果关系，亦是导致损害的次要原因；被告复退军人医院未行气管插管、进行有效的呼吸通气，抢救时无上级医师参与，存在过错，其过错行为与原告的损害后果有一定的因果关系，参与度属轻微原因；被告市二医院未行气管插管、进行有效的呼吸通气，未见运转途中的监测记录，其过错行为与原告的损害后果有一定的因果关系，参与度属轻微原因。同时，原告的一氧化碳中毒系自己意外事故造成，就诊时因缺氧时间过长，病情十分严重，危险性和致残率高，故疾病参与度较高，是致目前损害后果的主要原因，医方的过错行为均是对原告的呼吸功能障碍的重要性认识不足，未能及时正确有效的建立呼吸循环功能，使患者尽快脱离缺氧状态，从而减轻脑部损害，其整个医疗行为是致目前原告损害后果的次要原因，因此，建议由医科大一附院、复退军人医院、市二医院共同承担次要原因。 经审查，本院依法采信鉴定人的鉴定意见，确认三被告不当的医疗行为与原告的损害后果存在一定的因果联系。原告自身重度急性一氧化碳中毒的疾病是导致其损害后果的直接原因，原告病情危重，曾一度心脏骤停，应认定原告误吸一氧化碳的行为是造成其目前损害后果的主要原因，其应自己承担主要的责任。三被告在治疗过程中存在不当，其不规范的医疗行为对防止损害扩大存在一定责任，其整个医疗行为是导致目前原告损害后果的次要原因，综合考虑各方过错程度及原因力大小，本院确定被告医科大一附院应对原告的损害后果承担20％的民事赔偿责任，被告复退军人医院应对原告的损害后果承担5％的民事赔偿责任，被告市二医院应对原告的损害后果承担5％的民事赔偿责任。 四、关于诉讼时效的问题。本案中，原告因重度急性一氧化碳中毒疾病而致残，属于伤害明显，诉讼时效起算的时间应从被告实施医疗行为完毕之日起计算，即从2012年2月24日起开始按一年期间计算。但现有证据表明，原告的伤残程度达一级，需完全依赖护理，其已无法正常表达意志，认知功能存在障碍，属于法律规定的“其他障碍不能行使请求权的”情形，应当对其适用诉讼时效中止。至南宁市良庆区人民法院宣告原告无行为能力的民事判决生效之日起，其父母被指定为监护人，可作为法定代理人代原告行使诉讼权利，中止诉讼时效的原因事由消除，剩余的六个月诉讼时效应从此时开始继续计算。经查，原告于2014年1月16日起诉并没有超出诉讼时效期间，被告关于诉讼时效的答辩意见缺乏事实理由及法律依据，本院不予采纳。 五、关于原告诉求的各个赔偿项目应如何确定的问题 （一）医疗费。庭审中，原告提交了在被告医院及后续治疗的一系列票据及相应证据，合计781161.21元。经查，上述医疗费均于本案一审法庭辩论终结前实际发生，系用于治疗本案患者疾病或后续治疗康复所产生的费用，本院予以确认。根据前述的赔偿责任比例，被告医科大一附院应赔偿原告医疗费781161.21元×20％＝156232.24元，被告复退军人医院应赔偿原告医疗费781161.21元×5％＝39058.06元，被告市二医院应赔偿原告医疗费781161.21元×20％＝39058.06元。 （二）残疾赔偿金。鉴定意见显示原告达到一级伤残，被告虽不认可，但无足以反驳的相反证据，故本院对原告构成一级伤残的事实予以确认。原告请求依照2018年度城镇居民人均可支配收入30502元／年，按20年计算，共计610040元支付该项赔偿费用。经查，居民身份证虽然显示其户籍位于重庆市长寿区，但根据大沙田前进社区居委会出具的证明，结合其父亲陶某长期在邕从事食品酒类零售的事实，本院认定对原告应适用城镇赔偿标准，故原告主张残疾赔偿金为610040元（30502元／年×20年）于法无悖，本院予以支持。根据前述的赔偿责任比例，被告医科大一附院应赔偿原告残疾赔偿金610040元×20％＝122008元，被告复退军人医院应赔偿原告残疾赔偿金610040元×5％＝30502元，被告市二医院应赔偿原告残疾赔偿金610040元×5％＝30502元。 （三）住院期间护理费。原告请求按1130天计算住院天数，根据现有证据，其请求不违反法律规定和实际情况，本院予以确认。根据原告一级伤残并完全护理依赖的病情，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，本院认定护理人员为一人。至于护理人员，本院按其父陶某确定。现原告请求按2018年度批发和零售业城镇在岗职工年平均工资55481元／年计算，经查不违反法律规定，本院予以支持。具体计算：55481元／年÷365天／年×1130天＝171760元。根据前述的赔偿责任比例，被告医科大一附院应赔偿原告住院期间护理费171760元×20％＝34352元，被告复退军人医院应赔偿原告住院期间护理费171760元×5％＝8588元，被告市二医院应赔偿原告住院期间护理费171760元×5％＝8588元。 （四）住院伙食补助费。原告请求按100元／天的标准计算1130天，共计113000元，经查，符合法律规定，本院予以确认。根据前述的赔偿责任比例，被告医科大一附院应赔偿原告住院伙食补助费113000元×20％＝22600元，被告复退军人医院应赔偿原告住院伙食补助费113000元×5％＝5650元，被告市二医院应赔偿原告住院伙食补助费113000元×5％＝5650元。 （五）康复及继续治疗的护理费。原告已因病致残，目前呈植物状态，终生需要护理依赖。现原告按护理人员陶某从事批发和零售业的城镇在岗职工年平均工资55481元／年的标准计算20年，合计1109620元，经查，符合法律规定，本院予以确认。根据前述的赔偿责任比例，被告医科大一附院应赔偿原告康复及继续治疗的护理费1109620元×20％＝221924元，被告复退军人医院应赔偿原告康复及继续治疗的护理费1109620元×5％＝55481元，被告市二医院应赔偿原告康复及继续治疗的护理费1109620元×5％＝55481元。 （六）后续治疗费。原告请求按1600元／月的标准计算20年，合计384000元，经查与鉴定意见不符，本院不予支持。根据鉴定意见，本院按1000元／月确定后续治疗费的平均值，按20年计算，共计240000元。根据前述的赔偿责任比例，被告医科大一附院应赔偿原告后续治疗费240000元×20％＝48000元，被告复退军人医院应赔偿原告后续治疗费240000元×5％＝12000元，被告市二医院应赔偿原告后续治疗费240000元×5％＝12000元。 （七）残疾辅助器具费。原告请求按20000元赔偿，经查属于要求过高。本院根据鉴定意见，按4000元的标准，10年的更换周期，20年的使用期限计算，确定该项赔偿金额为8000元。根据前述的赔偿责任比例，被告医科大一附院应赔偿原告残疾辅助器具费8000元×20％＝1600元，被告复退军人医院应赔偿原告残疾辅助器具费8000元×5％＝400元，被告市二医院应赔偿原告残疾辅助器具费8000元×5％＝400元。 （八）交通费。原告并无相应票据证实该项支出的具体花费，本院根据审理了解的情况，酌定按5000元赔偿为宜。根据前述的赔偿责任比例，被告医科大一附院应赔偿原告交通费5000元×20％＝1000元，被告复退军人医院应赔偿原告交通费5000元×5％＝250元，被告市二医院应赔偿原告交通费5000元×5％＝250元。 （九）精神损害抚慰金。原告伤残达到一级，完全护理依赖，目前呈植物状态，其损害后果已对家属造成精神损害，三被告存在一定过错，应当赔偿予以抚慰，但原告请求100000元金额过高，根据三被告在本案中的过错程度，本院酌定被告医科大一附院为7000元，被告复退军人医院为1500元，被告市二医院为1500元。 （十）鉴定费。证据显示该项原告共花费21200元，根据双方过错程度的比例大小，本院确定被告医科大一附院应承担其中的20%即4240元，被告复退军人医院应承担其中的5%即1060元，被告市二医院应承担其中的5%即1060元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告广西医科大学第一附属医院赔偿原告陶磊医疗费156232.24元、残疾赔偿金122008元、住院期间护理费34352元、住院伙食补助费22600元、康复及继续治疗的护理费221924元、后续治疗费48000元、残疾辅助器具费1600元、交通费1000元、精神损害抚慰金7000元、鉴定费4240元，以上合计618956.24元； 二、被告崇左市复退军人医院赔偿原告陶磊医疗费39058.06元、残疾赔偿金30502元、住院期间护理费8588元、住院伙食补助费5650元、康复及继续治疗的护理费55481元、后续治疗费12000元、残疾辅助器具费400元、交通费250元、精神损害抚慰金1500元、鉴定费1060元，以上合计154489.06元； 三、被告南宁市第二人民医院赔偿原告陶磊医疗费39058.06元、残疾赔偿金30502元、住院期间护理费8588元、住院伙食补助费5650元、康复及继续治疗的护理费55481元、后续治疗费12000元、残疾辅助器具费400元、交通费250元、精神损害抚慰金1500元、鉴定费1060元，以上合计154489.06元； 四、驳回原告陶磊的其余诉讼请求。 案件受理费34581元，由被告广西医科大学第一附属医院负担2616元、由被告崇左市复退军人医院负担654元、由被告南宁市第二人民医院负担654元、由原告陶磊负担30657元。在立案时原告陶磊已预交2300元，剩余的部分由其申请缓交，双方应于本案判决生效之日起十日内将各自应负担的案件受理费交至本院。 上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院或与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  胡歆怡 人民陪审员  蒋京红 人民陪审员  康海桥 二〇一九年二月十一日 书 记 员  杨中稳