湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)湘01民终10630号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司，住所地浏阳市圭斋东路**。负责人罗伟明，总经理。委托代理人郭若男，湖南崇民律师事务所律师。委托代理人罗异瑺，湖南崇民律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）黎某，男，2012年7月14日出生，汉族，学生，户籍地江西省萍乡市上栗县。法定代理人黎波，男，1984年10月16日出生，汉族，户籍地同上，系黎某之父。委托代理人陶维吾，浏阳市致远法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司与被上诉人黎某财产保险合同纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（2019）湘0181民初5462号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行审理，本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司上诉请求：1、请求撤销原审判决，依法改判或发回重审。2、判令被上诉人承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实与理由：黎某种植牙所产生的医疗费用不属于医保保险范围，所以按照保险合同的约定，保险公司不承担赔偿责任。即使保险公司承担责任，也只能承担黎某已经发生的治疗费用，未来的植牙费用还未发生，保险公司不应当承担。黎某向一审法院起诉请求判令：黎某就读于浏阳市大瑶镇李畋小学一年级34班。入学时根据浏阳市教育局的统一安排，向中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司投保学生平安保险，保费100元。2018年10月10日下午1：25，黎某按照老师的安排在教室照着电脑屏幕做操时，牙门磕到课桌上，摔掉两颗门牙，另有一个门牙倒置在牙龈里面。黎某先后在浏阳市人民医院、中南大学湘雅附二医院治疗。经湘雅二医院司法鉴定中心鉴定，预计后期治疗费用约需1.3万元或者以实际发生为准。种植牙冠一般考虑10年更换一次，费用约需0.2万元或以实际发生为准。以此推算黎某成年后应更换6次种植牙冠，费用需1.2万元，整个后期治疗费需2.5万元。黎某受伤后，其法定代理人多次找中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司理赔，均无法达成协议，故诉至法院，请求判令中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司赔偿黎某意外伤害医疗费（含后期治疗费）、鉴定费共计26873.37元，并承担本案诉讼费用。一审法院经审理查明：2018年9月，黎某就读于浏阳市大瑶镇李畋完全小学一年级34班。入学时通过学校统一购买了学生幼儿平安险，并缴纳了保险费100元，保险期间自2018年9月1日起至2019年8月31日止。学生幼儿平安险是一种团体性的保险，保险条款规定：投保学生每年每人保险费100元，总保额405400元，其中意外身故、疾病身故保险金额25000元，附加意外伤残保险金额25000元，附加意外医疗门诊保险金额10000元，附加意外伤害、疾病住院保险金额20000元，附加学生重大疾病保险金额100000元、校园活动意外身故、伤残保险金额175000元、校园活动意外医疗保险金额45000元，附加学生儿童住院定额给付医疗保险金额：30元／天。其中，校园活动意外医疗保险适用的“国寿校园意外伤害保险（2013版）条款”为：“保险责任：在本合同保险期间内，被保险人在校园（或者幼儿园）内参加教育教学活动或者参加学校（或者幼儿园）组织安排的校外活动时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗或其他途径已经补偿或给付部分，对其余额按100%给付医疗保险金。门（急）诊治疗者以十五日为限；住院治疗者至出院之日止，但以九十日为限。责任免除：被保险人猝死，但另有约定的除外；（二）国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）列明的其他责任免除事项。”此外，国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（Ａ款）（2013版）的责任免除条款中载有“（一）被保险人洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复。”2018年10月10日下午，黎某在学校课间操时自己碰伤门牙意外受伤被送往医院急救，先后在浏阳市人民医院、中南大学湘雅二医院门诊治疗，其浏阳市人民医院的门诊病历记载：“体格检查：口腔上唇明显肿胀，口内牙龈撕裂，1＋（乳牙）内陷，1＋恒牙胚移位，松动Ⅱｏ。诊断：口腔外伤，牙外伤。上述治疗花费诊疗费1151.85元。2019年1月24日，黎某的法定代理人黎波委托湘雅二医院司法鉴定中心对后期治疗费用进行鉴定，2019年2月21日，湘雅二医院司法鉴定中心作出鉴定结论：被鉴定人黎某后期治疗费用详见“分析说明”第2条。其“分析说明”第2条为：被鉴定人后期需先拔除1＋（倒置牙），再行过渡性义齿修复1＋，最后待成年后行1＋种植牙修复，预计后期治疗费用约需1.3万元或以实际发生为准。种植牙管一般考虑10年更换一次，费用约需0.2万元或以实际发生为准。上述鉴定花费鉴定费用721.5元（含鉴定邮寄费21.5元）。以上事实，有当事人陈述，门诊病历、急诊病历本、医疗发票、司法鉴定意见书、鉴定费票据、保险合同条款等证据证实，经庭审核实，可以认定。一审法院认为：黎某通过学校向中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司投保了学生幼儿平安险，并缴纳了保险费100元，双方所订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，该保险合同法律关系合法有效，签约双方均应当恪守履行。根据国寿校园意外伤害保险条款约定，本合同保险期间内，被保险人在校园（或者幼儿园）内参加教育教学活动或者参加学校（或者幼儿园）组织安排的校外活动时遭受意外伤害，保险公司按约定给付保险金：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗或其他途经已经补偿或给付部分，对其余额按100%给付医疗保险金。本案黎某在学校课间操期间受伤，中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司应当按照上述约定在校园活动意外医疗保险金额45000元内承担保险责任。黎某因本次校园意外伤害已产生的医疗费1151.85元及后期治疗费1.3万元、后期种植牙管更换费用0.4万元（计算20年：0.2万／10年×2），合计18151.85元，中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司在保险责任限额内应予支付。后期治疗费用属于必然要发生的损失，应当依法予以支持。黎某超过20年的种植牙管更换费用可待实际发生后另行主张，鉴定费用不属于本案保险范围，一审法院依法不予支持。中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司主张的国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（Ａ款）（2013版）免责条款不适用于国寿校园意外伤害保险，对其主张的门牙修复费用不属保险赔付范围的抗辩主张，一审法院依法不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司在国寿校园意外伤害保险项下支付黎某保险金18151.85元，限本判决生效之日起十日内履行；二、驳回黎某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费472元，减半收取236元，由中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司负担200元，由黎某负担36元。本院二审审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司上诉称：“黎某种植牙所产生的医疗费用不属于医保保险范围，所以按照保险合同的约定，保险公司不承担赔偿责任。即使保险公司承担责任，也只能承担黎某已经发生的治疗费用，未来的植牙费用还未发生，保险公司不应当承担”，经查，中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司主张的国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（Ａ款）（2013版）免责条款不适用于国寿校园意外伤害保险。根据湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定意见，未来的植牙费用属于必然发生的费用，故一审法院判决中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司承担相应的保险责任并无不当，故该上诉主张，本院不予支持。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费472元，由中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长 于 峰审判员 胡益民审判员 李 芳二〇一九年十一月十八日书记员 陈倩羽附：相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。