河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫04民终3668号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司，住所地:河南省周口市中州路**，统一社会信用代码：914116008754120838。主要负责人：姚勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：马捷，河南博识律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙路扬，河南博识律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：宋丛文，女，汉族，1958年7月9日出生，住河南省宝丰县。委托诉讼代理人：胡生志，河南武兴律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：罗志义，男，汉族，1972年5月19日出生，住河南省鹿邑县。被上诉人(原审被告)：鹿邑县茂隆物流有限公司，，住所地：河南省鹿邑县公路局311国道服务区停车场院内统一社会信用代码：914116008754120838。法定代表人：胡清生，该公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司（以下简称人民财险周口分公司）因与被上诉人宋丛文、罗志义、鹿邑县茂隆物流有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省宝丰县人民法院（2019）豫0421民初2211号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财险周口分公司上诉请求：1.改判一审判决第一项，减少人民财险周口分公司赔偿数额70892元；2.上诉费由宋丛文、罗志义、鹿邑县茂隆物流有限公司承担。事实和理由：1.一审判决人民财险周口分公司承担医疗费48690.4元不合理。保险合同约定医疗费用按照保险事故发生地医保用药范围赔付，人民财险周口分公司不应承担非医保用药，应按医疗费的10%扣除非医保用药。2.宋丛文的九级伤残结论不具备合理性。虽然鉴定结论由一审法院委托，但程序合法并不能完全保证鉴定结论费合理性。一审中人民财险周口分公司提出重新鉴定申请，但一审法院未同意径直采信鉴定结论。宋丛文的残疾赔偿金、精神损害抚慰金不应支持。3.根据交强险、商业三者险约定，鉴定费系间接损失，不属于保险赔付范围，人民财险周口分公司不应赔偿鉴定费。宋丛文辩称:1.根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人民财险周口分公司主张在其承担的保险责任中扣减宋丛文医疗费的非医保用药，但是并未提交证据证明该公司已对投保人就免除保险人责任的格式条款尽到了说明提示义务，因此，人民财险周口分公司与投保人签订的商业险中关于扣减医疗费的格式条款不具有法律效力。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医药费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。交强险和商业三者险设立的目的就是最大限度地保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及投保人与保险人之间的关系，还涉及受害人的利益。医疗机构在治疗时往往是根据受害人的伤情需要自主用药，投保人与受害人并不能进行有效的控制和审核，对医疗费按照医保标准核减并区分非医保用药，既减少了保险人的赔偿责任，也对投保人和受害人显失公平。就本案而言，宋丛文因伤住院所支出的医疗费为治疗交通事故所受损伤而开支，该医疗费用的支出与交通事故具有直接因果关系，也是受害人由此造成的直接损失之一，人民财险周口分公司要求扣除非医保用药的意见不应支持。2.宋丛文的伤残鉴定程序合法，鉴定结论公平公正。本案中人民财险周口分公司在一审中并未提供证据证实平安司鉴所〔2019〕临鉴字第158号鉴定结论符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的应重新鉴定的情形。一审法院未同意该公司的重新鉴定申请正确。人民财险周口分公司认为鉴定意见不客观、不真实、不合理的上诉意见无事实和法律依据。3.鉴定费系宋丛文因交通事故造成的实际损失，应当得到赔偿。罗志义提交书面答辩意见称，本案罗志义垫付25000元，宋丛文的损失在罗志义投保的保险赔偿范围内，罗志义本人没有意见。鹿邑县茂隆物流有限公司未到庭参加诉讼，也未提交书面答辩意见。宋丛文向一审法院起诉请求：判令罗志义、鹿邑县茂隆物流有限公司、人民财险周口分公司赔偿宋丛文182627.64元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年9月23日5时30分许，罗志义驾驶豫Ｐ-×××**号解放牌重型半挂牵引车、豫P-Q6**号郓宇牌重型自卸半挂车，沿207国道由南向北行驶至宝丰县前营乡杨庄村南路段时，与由前方同方向行驶由李苟闪驾驶的术河牌手扶拖拉机发生交通事故，造成李苟闪及术河牌手扶拖拉机乘坐人宋丛文受伤，两车不同程度损坏。该事故经宝丰县公安交通警察大队调查，认定罗志义负事故的全部责任，李苟闪、宋丛文无责任。宋丛文于事故当天被送往平顶山市第二人民医院宝丰分院住院治疗，其伤情诊断为：1．腰1椎体及左侧横突骨折；2．腰2左侧横突骨折；3．多发软组织挫伤。宋丛文于2018年10月16日出院，出院医嘱为：继续治疗。宋丛文在该院住院23天，支付医疗费31855.72元（含门诊费1168元）。宋丛文于当天继续在平顶山市第二人民医院宝丰分院住院治疗，其伤情诊断为：1．腰1椎体骨折术后2．腰1左侧横突骨折3．腰2左侧横突骨折4．多发软组织挫伤。宋丛文于2018年11月25日出院，出院医嘱为：继续治疗。宋丛文在该院住院40天，支付医疗费4125.38元。宋丛文于当天继续在平顶山市第二人民医院宝丰分院住院治疗，其伤情诊断为：1．腰1椎体骨折术后2．腰1左侧横突骨折3．腰2左侧横突骨折4．考虑腰椎间盘突出症（外伤性？）。宋丛文于2019年1月2日出院，出院医嘱为：建议上级医院明确病情继续治疗。宋丛文在该院住院38天，支付医疗费4564.75元。宋丛文于当天转入平顶山市第二人民医院住院治疗，其伤情诊断为：陈旧性腰椎骨折并神经损伤。宋丛文于2019年1月24日出院，出院医嘱为：1．继续休息，3个月内避免劳累、剧烈活动及外伤；2．术后第1、2、3个月来院复诊一次；3．出院后继续进行腰背肌及双下肢功能锻炼；4．不适随诊。宋丛文在该院住院22天，支付医疗费7702.55元。宋丛文住院期间留陪护1人。2019年6月4日，宋丛文在平煤神马医疗集团总医院支付门诊费442.8元。经一审法院委托，2019年6月14日，平顶山平安法医临床司法鉴定所做出平安司鉴所［2019］临鉴字第158号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人宋丛文损伤致残程度符合《人体损伤致残程度分级》的有关规定，为九级伤残。宋丛文支付鉴定费700元。宋丛文在平顶山市康乐医疗器械销售有限公司购买不锈钢大便椅支出220元。豫豫Ｐ-×××**解放牌重型半挂牵引车、豫豫P-Q6**郓宇牌重型自卸半挂车的登记所有人是鹿邑县茂隆物流有限公司。事故发生时，罗志义驾驶该车辆。豫Ｐ豫Ｐ-×××**放牌重型半挂牵引车在人民财险周口分公司投保有交强险（保险限额122000元）及不计免赔第三者责任保险（保险限额1000000元），保险期间均为2018年7月9日至2019年7月8日止。事故发生后，罗志义向宋丛文垫付25000元。一审另查明，上年度河南省居民服务业职工年平均工资为39522元／年。农村居民人均纯收入为13830.74元／年。本次事故另一名伤者李苟闪，于2019年4月19日以人民财险周口分公司为被告向一审法院起诉，经一审法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：1．人民财险周口分公司于2019年5月30日前一次性赔偿李苟闪医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、住宿费共计11500元（其中医疗费用限额内7431.5元，死亡伤残限额内4068.5元）；2．李苟闪自愿放弃其他诉讼请求；3．案件受理费152元，减半收取76元，由李苟闪负担。一审法院认为，公民享有生命健康权。行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任；没有过错，但法律规定承担民事责任的，应当承担民事责任。道路交通安全法规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，机动车之间发生交通事故的，由机动车驾驶人在过错责任范围内承担责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。因此，人民财险周口分公司应当在豫Ｐ豫Ｐ-×××**放牌重型半挂牵引车所投保保险限额内承担本案直接赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。按照规定的标准和本案具体情况，宋丛文本次诉讼的各项损失应计数额为：医疗费48690.4元（按宋丛文诉求），护理费13318.37元［（23天＋40天＋38天＋22天）×39522元／年×1人］，住院伙食补助费6150元［（23天＋40天＋38天＋22天）×50元／天］，营养费2460元［（23天＋40天＋38天＋22天）×20元／天］，残疾赔偿金55322.96元（13830.74元／年×20年×20％），精神损害抚慰金10000元，鉴定费700元，医疗器械费220元，交通费酌定为1500元，以上合计138361.73元。宋丛文因年满60周岁，且未提交误工的相关证据，其主张误工费32052.24元，一审法院不予支持。宋丛文主张住宿费3000元，证据不足，一审法院不予支持。综上，宋丛文本次诉讼的各项损失总计为138361.73元，应由人民财险周口分公司在豫Ｐ豫Ｐ-×××**放牌重型半挂牵引车所投保交强险各分项限额内赔偿医疗费用2568.5元（10000元-7431.5元），死亡伤残限额105931.5元（110000元-4068.5元）共计108500元；超出交强险部分29861.73元（138361.73元-108500元），应由人民财险周口分公司在豫Ｐ豫Ｐ-×××**放牌重型半挂牵引车所投保不计免赔的第三者责任保险限额内承担赔偿责任。扣除事故发生后罗志义向宋丛文垫付的25000元，应当由人民财险周口分公司赔偿宋丛文113361.73元（108500元+29861.73元-25000元）。宋丛文的诉讼请求部分成立予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十三条、第一百五十二条之规定，一审判决：一、中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司于判决生效后10日内赔付宋丛文各项损失113361.73元（已经扣除事故发生后，罗志义向宋丛文垫付的25000元）；二、驳回宋丛文的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3953元，由宋丛文负担1386元、罗志义负担2567元。本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，对于本案交通事故的发生及责任认定、肇事车辆的投保情况，各方当事人均未提出异议，本院对交警部门做出的事故认定书认定的事故事实及责任划分、投保事实予以确认。根据当事人的诉辩意见，并征得各方当事人同意，本院归纳二审争议焦点为：一、人民财险周口分公司上诉请求扣除宋丛文医疗费中10%的非医保用药是否有事实依据；二、宋丛文的伤残鉴定意见书能否作为认定其伤残等级的依据；三、鉴定费应否由人民财险周口分公司承担。关于是否应扣除宋丛文医疗费用中10%非医保用药的问题。区分医保用药是国家基本医疗保险限定药品使用范围的措施，目的是为了控制医疗保险药品费用的支出，但本案中肇事车辆投保的是交强险及商业三者险，区别于国家基本医疗保险。如按照国家基本医疗保险的标准理赔，则损害了被保险人的权利。且人民财险周口分公司也未提供证据证明宋丛文的医疗费中非医保用药费用的具体数额，故人民财险周口分公司上诉认为宋丛文的医疗费用中应扣除10%的非医保用药的理由不能成立，本院不予支持。关于宋丛文的伤残鉴定意见书能否作为认定其伤残等级依据的问题。宋丛文的伤残鉴定系一审法院委托的鉴定机构做出的鉴定结论，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干问题》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。人民财险周口分公司在一审庭审中对鉴定意见书的真实性无异议，人民财险周口分公司认可鉴定程序合法，一、二审中均未提供能够证明鉴定结论依据明显不足等足以推翻该鉴定结论的相反证据。本院认为平安司鉴所［2019］临鉴字第158号鉴定意见书鉴定结论能够作为认定宋丛文伤残等级的依据。宋丛文因本次交通事故构成九级伤残，其残疾赔偿金、精神损害抚慰金应予赔偿。人民财险周口分公司关于鉴定意见书不应采信的上诉理由不足，本院不予采纳。关于鉴定费的负担问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”宋丛文因本次事故受伤，鉴定费是宋丛文为确定其身体受伤致残程度而支出的必要费用，属于因本次交通事故而产生的实际损失，应当得到赔偿，一审判令人民财险周口分公司承担鉴定费并无不当。本院对人民财险周口分公司不予承担鉴定费的上诉请求不予支持。综上所述，人民财险周口分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1572元，由中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  程显博审判员  梁 东二〇一九年十一月二十九日书记员  任梦园