湖南省长沙市开福区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）湘0105民初212号 原告：叶发举，男，1967年10月24日出生，汉族，住湖南省临澧县。 委托诉讼代理人：唐晓园，女，1966年11月28日出生，汉族，住湖南省临澧县。 委托诉讼代理人：赖凯华，湖南协雅律师事务所律师。 原告：唐晓园，女，1966年11月28日出生，汉族，住湖南省临澧县。 委托诉讼代理人：陈家兵，男，1968年5月30日出生，汉族，住湖南省澧县。 委托诉讼代理人：赖凯华，湖南协雅律师事务所律师。 被告：中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市开福区湘雅路87号。 法定代表人：孙虹，院长。 委托诉讼代理人：张志强，湖南银联律师事务所律师。 原告叶发举、唐晓园诉被告中南大学湘雅医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告叶发举的委托诉讼代理人唐晓园、赖凯华，原告唐晓园及其委托诉讼代理人陈家兵、赖凯华，被告中南大学湘雅医院的委托诉讼代理人张志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告叶发举、唐晓园向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔偿1066155.21元（其中医疗费20753.51元、住院伙食补助费1800元、护理费3299.7元、交通费9713元、住宿费23000元、丧葬费32997元、死亡赔偿金678960元、叶梓豪亲属为办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失10000元、被抚养人生活费231630元、鉴定费1002元、打印及复印费3000元、精神损害抚慰金50000元）；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告之子叶梓豪于2012年10月7日无明显诱因出现发热，在当地口服头孢类药物抗炎治疗，后于2012年10月10日至常德市第一人民医院治疗，血培养发现“金葡萄（+）”，为求得更好地治疗，于2012年10月22日至被告处治疗，入院时除发热症状外，其他生命体征均正常。入院后，被告用抗生素利奈抗感染，第二天退烧，后精神状态一天比一天好。2012年10月29日下午，利奈换成阿奇霉素进行杀菌。医生喊原告在办公室谈话说“患者病况清楚，病情稳定，精神好，同室病室传染性大，环境对患者不利，是否考虑出院，回当地杀菌治疗”，原告觉得患者病情刚稳定，暂缓出院，希望血液中无细菌后再回。2012年11月3日，患者遵医嘱至附二胸外科门诊，回来后准备将情况汇报给医生后出院，但一直未见到主治医生刘翠梅。2012年11月4日，患者出现消化道问题，胀气、打屁，拉的都是没消化的食物。2012年11月5日，患者出现右上腹疼痛，胀气加重，实习医生告知查房医生，阿奇霉素系第八天，原告认为该药无药敏结果，要求更换抗生素。2012年11月6日，患者腹部饱胀、病情加重。2012年11月7日，患者呼吸障碍，腹部疼痛加重。期间，主治医生不在医院，先后有查房医生及多名实习医生查看，但仅摸一摸、问一问，未开检查单，未针对突然出现的新病情积极处理。原告急得没有办法，想去找院领导，正好在一楼大厅看见谢教授，哭诉看不见主治医生，其他医生亦未采取任何措施，哭求她看一下患者，谢教授上楼后开了三张加急检查单。因患者病重，当天未拿结果，亦无医生跟进。患者夜晚情况更差，抗生素仍然是阿奇霉素。2012年11月8日上午无检测，下午重做7日的三项检查，患者照X片时已站立困难，病情危急，回病房后，医生给患者抽了胆汁，阿奇霉素终于换成了利奈，另加头孢哌酮舒巴坦，先后两位专家（胆、胸）来问情况。原告听说次日给患者进行大会诊，龚医生准备着会诊材料。此时，患者胆痛，呼吸困难，不停变换姿势，从床的这头爬到那头，期间，仅一个实习医生在场，原告不断要求给主治医生打电话转重症房未果。患者问时间，盼天亮，反复说“妈妈，我挺不住了”。2012年11月9日凌晨五时一刻，患者的小呼吸罩凹了下去，药没滴了，腿一伸，头一偏，监护仪一条直线，亲属大声呼喊时，抢救的来了……，过了一会儿，刘翠梅叫亲戚（不是患者监护人）在三张告知书上签字，医生停止抢救。2012年11月9日凌晨，患者死亡。原告认为被告对患者的治疗存在重大过错：一、未积极抢救、中途放弃抢救。被告关于患者最后生命体征的记录系心率30次/分，呼吸12次/分，血压60/30mmhg,血氧饱和度85%，此时，被告擅自放弃治疗，患者因未得到积极的抢救而死亡。二、阿奇霉素使用有误。药敏结果中仅有红霉素，无阿奇霉素，被告未及时作药敏试验，阿奇霉素打了8天才做药敏，结果出来，人已死亡。药敏结果显示红霉素4天就耐药，阿奇霉素与红霉素系同一系药，抗菌活性相当，阿奇霉素应只能打4天，患者连续11天注射阿奇霉素，细菌未能有效控制。三、延误就职。患者自2012年11月4日起，病情发生变化，胆处疼痛，连续4天未引起重视，至死亡时未采取针对性治疗，延误救治，可能导致死亡。四、责任缺失、松懈怠慢。未考虑患者自身情况，入院至死亡，未对心脏采取任何保护措施，拖延会诊。五、患者死亡后，被告无法解释死因，以伪造、篡改病历来掩盖事实真相，逃避责任。救死扶伤系医疗机构及医护人员的职责及使命，对发生生命危险的患者，更应积极抢救。医疗机构及医务人员没有权利放弃一个急需抢救的患者，被告的行为不仅违反了法律最基本的要求，且表现出对生命的漠视和践踏，应受到道德的谴责。被告在患者诊治过程中存在的过错及放弃患者生命的行为，导致患者死亡，应承担全部赔偿责任。两原告年近50岁痛失多年辛勤哺育的唯一爱子，已觉得生命无意义，未给爱子一个交代，故诉至法院，请求判如所请。 被告中南大学湘雅医院辩称，原告诉请缺乏事实及法律依据。患者叶梓豪系因自身严重基础病变合并严重感染，在治疗过程中赘生物脱落导致病变，系自身病情所致死亡。被告已尽到现有医学条件下的注意义务，不应承担相应的赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：患者叶梓豪因反复发热半月余于2012年10月22日9时26分入被告感染病科住院治疗，于2012年11月9日8时出院。入院记录记载现病史：患者自诉于今年10月6、7日左右因受凉后出现持续发热，伴畏寒，未测体温，有轻微头痛及恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，偶右手腕关节酸痛，无红肿，自行服用“头孢、伪麻片”后大汗，但发热并无明显缓解，遂如入当地医院诊疗，诊断具体不详，经完善相关检查后予“头孢美唑2gqd”治疗1天恒发热及关节酸痛缓解，共抗感染等对症治疗6天恒出院，出院后2-3天发热反复，高达38.7度，当地医院行血培养发现“金葡萄（+）”，为求进一步诊疗前来我院，于2012.10.22来我院，门诊以“发热查因”收入我科。患者起病来精神食纳可，睡眠可，小便色黄，量无减少，大便黄软，无腹泻，无黑便，体重无明显变化。入院时体查：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP100/66mmHg，神清合作，精神可，全身皮肤未见出血点及瘀斑，皮肤巩膜无黄染，面部前额、耳前、颌部可见散在丘疹、疤痕，颈部可见小片暗红斑，口唇无发绀，双侧颌下淋巴结肿大，大者约0.8×0.5cm，界清，质中光滑，无压痛，活动可，前胸壁及腹壁未见红疹、红斑，前胸壁陈旧手术疤痕，已愈，双肺呼吸音粗，无明显啰音，心率98次/分，律尚齐，各瓣膜区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹部平软，无胃肠型，无腹壁静脉曲张，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，腹水征（-），肠鸣音可，臀部散在暗红丘疹，肛周两侧可见淡红斑片、脱屑，双下肢无水肿。辅助检查：2012.10.11（外院）血常规：WBC4.92X10^9/L,RBC4.31X10^12/L,Hb123g/L,PLT87X10^9/L,NO.71.3%，肝肾功能：TP63.18/L,A1b34.91g/L,A/G1.23,Tbil24.6umol/L,DBil10.3umol/L,BUN474mmol/L,Scr66.4umol/L，尿蛋白（+），2012.10.15（外院）血培养：金黄色葡萄球菌（+）。入院诊断：1、发热查因：败血症、肺部感染？感染性心内膜炎？2、先天性心脏病术后。诊疗计划：1、抗感染、补液、对症支持治疗，2、复查血常规、肝肾功能等相关检查，完善风湿、免疫、××等检查，3、玩啥肺部影像学检查，4、必要时骨髓穿刺检查，5、患者过去有先心病史，向家属反复交代病情的危重性及发生栓子脱落血管栓塞，随时有生命危险，控制输液量及输液速度以防心衰。病历就住院经过记载：“入院后完善相关检查，血常规，白细胞计数9.6（109/L），红细胞计数4.56（1012/L），血红蛋白132（g/l），血小板计数178（109/L），红细胞比积40.4（%），中性粒细胞百分比79.1（%），大便常规示正常，小便常规示尿胆红素15（+），肝功能示总蛋白80.1（g/l），白蛋白39.7（g/l），白球比值1.0，总胆红素31.0（umol/L），直接胆红素10.8（umol/L），谷丙转氨酶16.0（U/L），谷草转氨酶22.2（U/L）,肾功能正常，心肌酶，乳酸脱氢酶316.1（U/L），凝血酶原时间15.64（秒）正常，凝血酶原百分比率64.16（%）下降，活化部分凝血酶时间38.10（秒），国际标准比值1.24，纤维蛋白原4.88。电解质，两次血培养检查结果回报：“路邓葡萄球菌（+）”，药敏结果显示对莫西沙星、克林霉素、利奈唑烷亦敏感，心脏彩超：完全大动脉转位术后，室水平分流消失，肺动脉瓣狭窄并轻中度返流，右室壁增厚，三尖瓣轻度返流，肺部CT：1、“法四术后”改变：左右心室明显增大。2、肺部增强CT未见明显异常。3、脾大。入院后予利奈唑胺0.6g,Q12h静滴（10.22-10.26），并同时予以补液等对症支持治疗，阿奇霉素0.5g、qd静滴（10.26-11.08），并同时予以护肝护胃等对症治疗。患者皮肤病变请皮肤科会诊意见考虑：1、痤疮、2、湿疹、3、股藓，予糠酸莫米松软膏1支，外用湿疹，奈替芬酮糠唑软膏1支，外用股藓治疗。患者于11月6日下午腹泻3次，傍晚18-19时左右无明显诱因再次出现发热，最高达38度，第二天降至正常，患者自诉腹部疼痛不适、干呕，精神及食欲较差，体查剑突下及右上腹明显压痛，余腹部无反跳痛，大小便正常，7号复查血常规示：白细胞计数7.5（109/L），血红蛋白115（g/l）,中性粒细胞百分比74.8（%），肝功能示球蛋白35.3（g/l）,白球比值1.0，肾功能及电解质示正常。较前无特殊变化。8号查血常规示白细胞计数8.7（109/l），血红蛋白116（g/l），血小板计数195（109/l），中性粒细胞百分比82.4（%），超敏CRP示19.36mg/l，白蛋白：39.7（g/l）,球蛋白：40.4（g/l），白球比值：1.0，肾功能及电解质示正常。较前无特殊变化。8日查血常规示白细胞计数8.7（109/l），红细胞计数3.96（1012/l），血红蛋白116（g/l），血小板计数195（109/l），中性粒细胞百分比82.4（%），超敏CRP示19.36mg/l，白蛋白：39.7（g/l），球蛋白：40.4（g/l），白球比值：1.0，总胆红素：31.0（umol/l），直接胆红素：10.8（umol/l），总胆汁酸：6.0（umol/l），谷丙转氨酶：16.0（u/l），谷草转氨酶：22.2（u/l）。尿酸415.7（umol/l）。电解质示正常。因患者腹痛等病情较前加重，有先心病的基础，细菌心内膜炎及肠系膜血管栓塞不能排除，急查腹部肝胆脾胰B超为病理胆囊，胸部正位片示1、“法四术后”改变：左右心室明显增大。2、左侧少量胸腔积液待排。3、肺部感染。腹部立正位片示1、膈下未见游离气体，2、腹部肠区未见扩张积液平面。心脏彩超示：先天性心脏病：完全型大动脉转为+室间隔缺损+动脉导管未闭术后，主动脉与左室间的内隧道狭窄，室间隔小分流？动脉水平分流消失，右房、右室大，左房稍大，主动脉及肺动脉稍宽，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻中度返流，左心功能减退（EF41.4%）。因患者一般情况较差，无法完善血管造影检查。复查查血常规示白细胞计数8.7（109/l），红细胞计数3.96（1012/l），血红蛋白116（g/l），血小板计数195（109/l），中性粒细胞百分比82.4（%），超敏CRP示19.36mg/l，血淀粉酶示正常。血培养（体温正常时抽血）示缓慢葡萄球菌感染，11.08将阿奇霉素改为利奈唑胺0.6gQ12h，患者中性百分比增高，肺部有感染，并加用头孢哌酮舒巴坦3gQ12h，加强抗感染治疗，并同时予以加强护胃、补液等处理。病历记载出院时情况：患者于凌晨四点左右述胸闷，气促明显，稍有腹痛。乏力懒言。查体：心率：144次/分，呼吸：28次/分，血压：85/50mmHg。呈端坐位，季度烦躁不安。根据心内科会诊意见，予以普耐洛尔10mg口服，控制心率。患者症状未有明显好转，心率仍波动在130-140次/分。患者于凌晨五点左右突然出现心率骤降至60次/分，且心率进行性下降，血氧饱和度下降至70%，血压在80/40mmHg。患者病情危重，立即予以下病危，并积极抢救，急会诊心内科，协助抢救病人，予以肾上腺素强心、多巴胺升压、洛贝林+尼可刹米呼吸兴奋、行气管插管予以呼吸机辅助呼吸，患者心率：30次/分，呼吸：12次/分，血压：60/30mmHg，血氧饱和度：85%。患者母亲及患者姨妈决定放弃抢救，要求出院，予以签字为证”。出院诊断：葡萄球菌败血症、感染性心内膜炎？肠系膜血管栓塞？先心病术后、湿疹、痤疮、股藓。出院医嘱：回当地医院继续治疗。本次治疗花费医疗费20753.51元。 2012年10月23日，病程记录记载“今日随谢建萍教授、刘翠梅副教授查看了病人。患者仍发热、无畏寒、无寒战，无恶心呕吐，体温最高达38.1℃，予物理降温后体温能下降至正常，食纳尚可，小便色黄，量约1300ml/天……两位老师查看过病人后组织了新病人讨论：患者青年男性，病程半个月，以反复发热为主要临床表现，体查发现颜面部多发痤疮，抓痕，局部有皮肤感染表现，双肺呼吸音稍粗，无啰音，各瓣膜区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹部无明显异常，辅查提示血象中性百分比稍高，结合上述病史、体查及辅查，诊断主要考虑发热查因：败血症，感染的来源尚不完全明确，可能与颜面部皮肤感染有关，患者有先心病，亦不能排除肺淤血，引起或加重肺部感染的可能；患者有器质性心脏病基础，心脏有明显杂音，应考虑感染性心内膜炎可能，需密切观察皮肤出血点，瘀斑及皮下结节，并行心脏彩超检查，并向家属反复交代病情的危重性及发生栓子脱落血管栓塞，随时有生命危险，目前暂无我院血培养结果，治疗上抗感染以针对革兰阳性球菌为主，应用利奈唑胺抗感染治疗，完善血培养+药敏检查，继续抗感染、补液、对症支持治疗”。2012年10月24日，病程记录记载“今日随刘翠梅副教授查看了病人。患者仍发热，最高达37.4℃……前日血培养检查结果回报：路邓葡萄球菌（+）药敏结果示对莫西沙星、克林霉素敏感，MIC 叶梓豪的微生物报告单（接收时间：2012-10-2214:42:15；检验日期：2012-10-2214:42:15,；报告时间：2012-10-2511:22；标本种类：血液；检验目的：血培养+药敏；结果：路邓葡萄球菌）显示对对青霉素耐药，对呋喃妥因、替加环素、莫西沙星、利奈唑烷、环丙沙星、庆大霉素、苯唑西林、喹奴普汀/达福普汀、红霉素、左旋氧氟沙星、利福平、复方新诺明、四环素、万古霉素、克林霉素敏感。叶梓豪的微生物报告单（接收时间：2012-10-2214:42:32；检验日期：2012-10-2214:42:32,；报告时间：2012-10-2611:08；标本种类：血液；检验目的：厌氧菌培养+药敏；结果：路邓葡萄球菌）显示对青霉素耐药，对呋喃妥因、替加环素、莫西沙星、利奈唑烷、环丙沙星、庆大霉素、苯唑西林、喹奴普汀/达福普汀、红霉素、左旋氧氟沙星、利福平、复方新诺明、四环素、万古霉素、克林霉素敏感。叶梓豪的微生物报告单（接收时间：2012-10-2220:48:21；检验日期：2012-10-2220:48:21,；报告时间：2012-10-2511:23；标本种类：血液；检验目的：血培养+药敏；结果：路邓葡萄球菌）显示对青霉素耐药，对呋喃妥因、替加环素、莫西沙星、利奈唑烷、环丙沙星、庆大霉素、苯唑西林、喹奴普汀/达福普汀、红霉素、左旋氧氟沙星、利福平、复方新诺明、四环素、万古霉素、克林霉素敏感。叶梓豪的微生物报告单（接收时间：2012-11-510:45:41；检验日期：2012-11-510:45:41；报告时间：2012-11-0909:59；标本种类：血液；检验目的：血培养+药敏；结果：路邓葡萄球菌）显示对青霉素耐药，对呋喃妥因、替加环素、莫西沙星、利奈唑烷、环丙沙星、庆大霉素、苯唑西林、喹奴普汀/达福普汀、红霉素、左旋氧氟沙星、利福平、复方新诺明、四环素、万古霉素、克林霉素敏感。叶梓豪的微生物报告单（接收时间：2012-11-510:47:00；检验日期：2012-11-510:47:00,；报告时间：2012-11-0910:06；标本种类：血液；检验目的：厌氧菌培养+药敏；结果：路邓葡萄球菌）显示对红霉素、青霉素耐药，对克林霉素中敏，对呋喃妥因、替加环素、莫西沙星、利奈唑烷、环丙沙星、庆大霉素、苯唑西林、喹奴普汀/达福普汀、左旋氧氟沙星、利福平、复方新诺明、四环素、万古霉素敏感。叶梓豪的住院病案首页记载入院时情况一般（包括危、急、一般选项）。叶梓豪的护理记录单无2012年10月31日至2012年11月7日期间的护理记录；记录2012年11月9日4时30分病情重，脉搏/心率138次/分，呼吸28次/分，血压84/58mmHg，患者呼吸困难，心率加快，遵医嘱予以普奈洛尔10mg口服，2012年11月9日5时病情危，脉搏/心率130次/分，呼吸35次/分，血压100/50mmHg，患者呼吸急促，血氧饱和度下降，遵医嘱给予面罩吸氧，加大氧流量至8ml/h。医嘱已于下病危，2012年11月9日5时30分病情危，脉搏/心率68次/分，呼吸20次/分，血压102/58mmHg，2012年11月9日7时患者家属要求出院，予以签字出院。叶梓豪的长期医嘱记录单记载刘翠梅医生在2012年11月6日开具了医嘱（刘翠梅医生外出期间）；2012年11月9日6时33分医嘱病危。叶梓豪的临时医嘱记录单记载刘翠梅医生在2012年11月5日至2012年11月7日期间均开具了医嘱（刘翠梅医生外出期间）；2012年11月9日上午5时48分静脉注射肾上腺素针。叶梓豪的三测单最后数据显示呼吸为18。 2012年10月22日，原告唐晓园（叶梓豪的母亲）作为病人家属代表在《病人病危告知书》、《入院病人告知书》及《住院病人谈话记录》上签字确认，《病人病危告知书》载明“病人目前病情危重，医院正在全力抢救，现特告知病人家属，并希望亲属积极配合医院的抢救治疗工作。一、目前诊断：1、发热查因：败血症，感染性心内膜炎？肺部感染，2、先心病术后。二、目前病情状况：目前患者诊断尚不明确，全身严重感染，高热持续不退，多脏器功能受损，病情随时可能进展，感染难以控制，随时可能出现呼吸循环衰竭，心瓣膜赘生物脱落导致，心肺脑等重要脏器栓塞，导致猝死。随时有生命危险，向患者家属交代病情。三、目前采取的治疗清酒措施：1、绝对卧床，输液补充血容量，维持循环稳定，2、呼吸支持治疗，必要时气管插管，3、脏器功能支持治疗，4、维持水电解质，内环境稳定，5、积极抗感染治疗，6、必要时行手术治疗，7、患者治疗难度大，随时有生命危险，治疗费用昂贵”。《入院病人告知书》载明“根据您目前的病史、体格检查、化验结果和其它检查，现将您的医疗情况向您和您的亲属告知如下：一、入院初步诊断：1、发热查因：败血症，感染性心内膜炎？肺部感染？2、先心病术后。二、初步诊断计划：1、抗感染、补液、退热、对症支持治疗。2、完善血常规、肝肾功能，风湿、免疫全套，血沉，CRP，血培养+药敏等检查，完善肺部CT，心脏彩超等相关检查，3、视情况骨髓穿刺检查。三、本医疗组愿意按诊疗操作规程竭诚为您提供医疗服务，您可以随时向我组咨询。意料中成员：教授谢建萍，住院医谭欣宇，主治医师刘翠梅。四、限于目前医疗技术水平发展现状，即使医师尽了最大努力，还有很多医疗问题难以解决，因此，不论质量结果如何，都请相信和理解医院。如有疑虑或异议，应按正常途径协商解决或通过法律手段解决，不得聚众滋事、围攻医务人员或妨碍医院的正常医疗秩序，否则，将承担后果及法律责任”。《住院病人谈话记录》载明“根据您的病史和目前的体格检查与辅助检查结果，现将您的有关医疗情况向您和您的亲属告知如下：一、目前诊断：1、发热查因：败血症，感染性心内膜炎？肺部感染，2、先心病术后。二、下一步的诊治计划：1、抗感染、补液、退热、对症支持治疗。2、完善血常规、肝肾功能，风湿、免疫全套，血沉，CRP，血培养+药敏等检查，完善肺部CT，心脏彩超等相关检查，3、视情况骨髓穿刺检查”。 2012年11月8日，原告唐晓园（叶梓豪的母亲）作为病人家属代表在《外出检查同意书》上签字确认，《外出检查同意书》载明“目前诊断：1、发热查因：败血症，感染性心内膜炎？肺部感染，2、先心病术后。患者因明确诊断、下一步治疗及预后的需要，急需外出行B超检查，目前病情危重，在外出检查过程中存在出现心跳、呼吸骤停等危及生命的严重情况，或出现导致病情加重的其他严重情况，特向家属告知”。 2012年11月9日4时05分，唐小莲（叶梓豪的姨妈）、叶发园（叶梓豪的伯伯）作为病人家属代表在《病人病危告知书》上签字确认，《病人病危告知书》载明“病人目前病情危重，医院正在全力抢救，现特告知病人亲属，并希望亲属积极配合医院的抢救治疗工作。一、目前诊断：1、发热查因：败血症，感染性心内膜炎？肺部感染，2、先心病术后。二、目前病情状况：目前患者诊断尚不明确，全身严重感染，高热持续不退，多脏器功能受损，病情随时可能进展，感染难以控制，随时可能出现呼吸循环衰竭，心瓣膜赘生物脱落导致，心肺脑等重要脏器栓塞，导致猝死。随时有生命危险，向患者家属交代病情。三、目前采取的治疗清酒措施：1、绝对卧床，输液补充血容量，维持循环稳定，2、呼吸支持治疗，必要时气管插管，3、脏器功能支持治疗，4、维持水电解质，内环境稳定，5、积极抗感染治疗，6、必要时行手术治疗，7、患者治疗难度大，随时有生命危险，治疗费用昂贵”。2012年11月9日6时01分，原告唐晓园（叶梓豪的母亲）作为病人家属代表在《特殊治疗同意书》上签字确认，《特殊治疗同意书》载明“临床诊断：1、发热查因：败血症，肺部感染？感染性心内膜炎？2、先天性心脏病术后。根据病人的病情，经医生研究后，认为需作气管插管治疗，现将有关此项治疗的必须性、危险性及可能出现的问题向病人或家属告知如下：1、必要性：目前患者存在严重的低氧血症及高碳酸血症，可能导致呼吸肌疲劳，呼吸衰竭，危及生命。需行经口气管插管，机械辅助通气。2、危险性：1、术中可能出现喉头水肿、突发窒息，危及生命；2、麻醉意外，危及生命；3、术中术后大出血，堵塞呼吸道，出现窒息，引起死亡；4、术后感染：术中术后可能发生吸入性××；5、术中术后可能发生气胸、纵膈气肿、皮下气肿，危及生命；需做胸腔闭式引流术；6、术中术后气管食管瘘，进食困难；7、术后拔管困难需终身带管；8、术中心脑血管意外，心跳呼吸骤停，危及生命，9、不可预料的意外，引起死亡，植物生存，偏瘫等严重后果”。唐小莲（叶梓豪的姨妈）、叶发园（叶梓豪的伯伯）作为病人家属代表在《出院病人告知书》（谈话时间为2012年11月9日6时05分，其中时数字有改动痕迹）上签字确认，《出院病人告知书》载明“出院诊断：败血症，感染性心内膜炎？肺部感染？2、全心衰竭，3、先心病术后。出院医嘱：回当地继续治疗”，唐小莲手写“放弃抢救，要求出院”。 原告唐晓园（叶梓豪的母亲）作为病人家属代表在《骨髓穿刺同意书》（未填写谈话时间）签字确认，《骨髓穿刺同意书》载明“目前诊断：1、发热查因：败血症，肺部感染？感染性心内膜炎？2、先心病术后。因诊疗需要，需施行骨髓穿刺术，现告知病人及家属该操作有关的风险以及可能发生的意外和并发症：1、麻醉意外，心脑血管意外危及生命，2、术中损伤临近组织器官、神经、血管，3、穿刺部位疼痛、出血、感染、骨骼损伤，4、穿刺不成功，需多次穿刺，5、取材不满意，需重做骨穿，6、其他不可预料的意外”。叶梓豪病历中的《中南大学湘雅医院患者授权委托书》（签署时间：2012年11月9日）委托人处无签字或盖章确认，授权代理人处有叶发园（伯伯）、唐小莲（姨妈）签字。 被告于2012年12月20日作出《关于叶梓豪医疗事件我院对患方家属的第二次书面答复》，内容为“患者叶梓豪，男，17岁，住湖南省醴陵县。患者因反复发热半月余于2012年10月22日收入我院，入院诊断：1、败血症：肺部感染？感染性心内膜炎？2、先天性心脏病：完全型大动脉转位+室间隔缺损+动脉导管未闭术后，因病情恶化，经抢救无效于2012年11月9日凌晨5时许死亡。（详细诊疗经过见第一次书面答复）。对于患者的死亡，我院深表遗憾。关于家属对我院医疗行为提出的质疑，我院已组织相关科室及专家认真进行了分析讨论，并于2012年12月7日对家属做出详细的书面答复意见。其后，家属又多次找到我院，我院本着高度负责和以人为本的态度多次与家属进行沟通和解释，但家属坚持认为我院医疗行为存在过错，双方难以达成共识。为此，特建议家属通过申请医学技术鉴定或向法院起诉等合法途径解决本纠纷。特此答复”。 原告曾因本案纠纷于2013年1月16日诉至本院{案号为（2013）开民一初字第00396号}，于2013年6月28日撤回起诉。（2013）开民一初字第00396号庭审中，原、被告均确认叶梓豪抢救时，原告唐晓园在场，叶梓豪死亡地点在中南大学湘雅医院；被告确认叶梓豪死亡时间为2012年11月9日6时05分，最后一次生命体征记录时间为2012年11月9日5时30分。原告于2013年7月29日再次诉至本院{案号为（2013开民一初字第03024号）}，因经传票传唤无正当理由拒不到庭，该案按原告撤诉处理。（2013）开民一初字第03024号案审理过程中，原告对被告的医疗行为是否存在过错、被告的过错与叶梓豪的死亡是否存在因果关系及被告出具的2012年11月8日15时30分的《外出检查同意书》、2012年11月9日6时01分的《特殊治疗同意书》两份证据材料上的“唐晓园”的签字是否系唐晓园本人签署申请鉴定，被告亦就其对叶梓豪的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错医疗行为与患者的死亡后果是否存在因果关系及过错医疗行为在损害后果中的参与度申请鉴定。原告后撤回对被告出具的2012年11月8日15时30分的《外出检查同意书》、2012年11月9日6时01分的《特殊治疗同意书》两份证据材料上的“唐晓园”的签字是否系唐晓园本人签署的鉴定申请。就医疗过错鉴定，司法鉴定科技技术研究所司法鉴定中心于2017年10月19日向本院出具《退卷函》，以被鉴定人叶梓豪死亡后未进行尸体解剖，无法明确其确切的病因及死亡原因，无法依据现有材料对委托要求进行鉴定为由决定不予受理。（2013）开民一初字第03024号庭审中，被告陈述临时医嘱记录单中及护理记录单的执行护士存在代签情形，刘翠梅医生未在医院时存在其他医生通过刘翠梅医生的ID号下达医嘱的情形；叶梓豪同病室的病友龙超作为证人到庭陈述“在五点过五分时，我被原告他们吵醒了，然后他们在抢救，我就和我妻子出去了，当时病室没什么人，只有一个实习医生和护士以及原告儿子的亲属，我们出来去了5楼，等到6点钟我们才下来，我们下来，原告的亲属就说原告的儿子已经死亡了。我听医生说，我不跟你们开死亡证明，怕原告伤心，就开出院证明。”，被告询问证人龙超每天都有教授来某1，证人龙超回答每天上午有教授来某2。 本案审理过程中，原告对被告的医疗行为是否存在过错、被告的过错与叶梓豪的死亡是否存在因果关系、过错参与度及被告出具的临时医嘱第三页1至9行中的第5行“廖玉芬”的签名是否系廖玉芬本人签署进行鉴定。就笔迹鉴定，西南政法大学司法鉴定中心于2018年10月19日出具西政司法鉴定中心[2018]鉴字第4035号司法鉴定意见书，鉴定意见：送检的姓名为“叶梓豪”、病人ID为“XXX”、日期“12110616:44-12110818:36”的《中南大学湘雅医院临时医嘱记录单》原件执行者一列填写字迹第5行的“廖玉芬”署名字迹与廖玉芬本人书写样本字迹是同一人所写。原告因本次鉴定花费1002元。就医疗过错鉴定，湖北同济法医学司法鉴定中心于2018年5月2日向本院出具《说明函》，以因未对尸体进行法医学病理解剖，无法明确其具体死亡原因，无法完成委托的鉴定项目为由决定不予受理；法大法庭科学技术鉴定研究所于2018年6月26日向本院出具《不予受理函》，以超出该所技术条件和鉴定能力为由决定不予受理。 原告向本院提交以长沙市富兴宾馆名义出具的三份日期分别为2012年10月31日、2012年11月1日、2012年11月2日的收据，以长沙市芙蓉区海雅兴宾馆名义出具的《证明》（内容为“唐晓园夫妇及个人从2012年11月至2018年12月一直投宿我店，房费每晚肆拾元整，情况属实”）及金额总计11940元的4份收据，由长沙酷巢酒店管理有限公司文艺路分店于2018年12月19日出具的金额为2521元的发票（载明购买方名称：唐晓园；货物或应税劳务、服务名称：住宿服务*住宿费），拟证明因本案事故发生的住宿费及2012年11月2日，叶梓豪外宿，未在医院；151份交通费票据（2012年11月至2018年12月期间，包括往返临澧长沙、常德长沙、益阳长沙、益阳临澧、萍乡长沙、武昌长沙、临澧常德、常德益阳、长沙重庆、临澧上海、常德武昌、怀化临澧、怀化重庆），拟证明因本案事故发生的交通费；由临澧县安福街道河街社区居民委员会于2018年12月24日出具的《证明》（内容为“叶发举，男，身份证号码为××××××××，系我辖区内X楼居民，原系青山管理局劳动服务公司人员，于2003年12月下岗，情况属实！特此证明”）、由临澧县青山水轮泵灌区管理局于2018年12月24日出具的《证明》（内容为“叶发举，男，身份证号码为××××××××，原系青山管理局劳动服务公司人员，于2003年12月机构改革时一次性安置下岗。特此证明”），拟证明叶发举系本案被扶养人。原告主张叶梓豪住院期间由家人即患者母亲及姨妈进行护理；叶梓豪亲属为办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失10000元数额系估算而来，未保留证据；打印机复印费3000元系维权发生的费用。 庭审中，原告主张被告存在以下过错：未联合使用抗生素，未根据药物敏感试验选择抗生素，在未对患者进行药物敏感试验前连续使用抗生素11天，违反用药原则；在有创检查前未征得患方同意，包括未经患者法定代理人同意对患者进行腹部刺穿；伪造病历，包括刘翠梅医生未经亲自诊查开具大量医嘱，2012年11月7日进行的胸部正侧位片检查（检查号：2012121107-620）出现三份不同的X线诊断报告单；未经叶梓豪法定代理人同意放弃对叶梓豪的治疗；未提示对叶梓豪的尸体进行身体解剖。 另查明，两原告系叶梓豪的父母。叶梓豪及两原告系城镇家庭户口。被告确就叶梓豪于2012年11月7日进行的胸部正侧位片检查（检查号：2012121107-620）出具了三份X线诊断报告单，其中两份检查所见记载“心影明显增大，心胸比例约0.67，心尖园隆，左心缘向左侧扩大，肺动脉壁可见钙化影，双肺纹理增多，增粗，双中下肺野见小片状影，左膈面毛糙，左侧肋膈稍钝，右膈可，胸骨见四钢丝影，未见明显松动与折断征象”，诊断意见有肺部感染，另一份检查所见记载“心影明显增大，心胸比例约0.67，心尖园隆，左心缘向左侧扩大，肺动脉壁可见钙化影，双肺纹理增多，增粗，未见明显主质××变，左膈面毛糙，左侧肋膈稍钝，右膈可，胸骨见四钢丝影，未见明显松动与折断征象”，诊断意见无肺部感染。 以上事实，有书证、当事人陈述及庭审笔录等证据材料在卷佐证。 本院认为，一、抗生素使用除考虑抗菌作用的针对性外，还需结合药物的不良反应、病人自身情况等。抗菌药物联合应用有其适应症及原则，且使用不当亦可发生严重的不良后果，如不良反应率增加，耐药菌株更多。原告主张根据叶梓豪的病情应联合使用抗生素缺乏充分依据，本院不予采纳。检验日期为2012年10月22日的微生物报告单显示对红霉素敏感，阿奇霉素与红霉素均属大环内脂类药物抗生素，且使用阿奇霉素初期无明显发热，原告依据检验日期为2012年11月5日的微生物报告单主张被告未经药敏试验选择使用阿奇霉素存在过错缺乏充分依据，本院不予采纳。二、实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。被告对患者叶梓豪行右下腹诊断性穿刺属有创诊疗操作，但未取得患方同意，故被告存在过错。三、被告确就叶梓豪于2012年11月7日进行的胸部正侧位片检查（检查号：2012121107-620）出具了三份X线诊断报告单，其中两份检查所见记载“心影明显增大，心胸比例约0.67，心尖园隆，左心缘向左侧扩大，肺动脉壁可见钙化影，双肺纹理增多，增粗，双中下肺野见小片状影，左膈面毛糙，左侧肋膈稍钝，右膈可，胸骨见四钢丝影，未见明显松动与折断征象”，诊断意见有肺部感染，另一份检查所见记载“心影明显增大，心胸比例约0.67，心尖园隆，左心缘向左侧扩大，肺动脉壁可见钙化影，双肺纹理增多，增粗，未见明显主质××变，左膈面毛糙，左侧肋膈稍钝，右膈可，胸骨见四钢丝影，未见明显松动与折断征象”，诊断意见无肺部感染。上述病历更改内容影响对病情的判断，被告未能就此进行合理解释，应属篡改病历情形。另被告的病历存在时间错误记载、执行护士代签等不当问题，考虑上述瑕疵并不实质性影响医疗鉴定，故原告就此主张被告伪造病历，本院不予采纳。四、公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者的生命权是指患者在身体健康遭受严重破坏的状态下，拥有要求医务人员及亲属等人全力抢救以维持生命的权利，包括患者发生心跳、呼吸、心脑电波停止等情形时，仍然给予及时、有效、积极、充分的救治，不得轻易放弃，努力争取与捍卫患者的再生存权。本案被告未经合法主体同意，放弃对患者叶梓豪的抢救存在过错。五、《医疗事故处理条例》规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检即尸体解剖，是指对已经死亡的机体进行解剖、检验，以查明患者死亡原因的一种医学手段。尸检系查明死因最科学、客观的方法，对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗纠纷具有无可替代的作用。为了判断医疗机构的诊疗行为是否存在过错，过错行为与患者死亡是否具有因果关系，就需要查明患者的死因。本案因未进行尸检，死因无法明确，本院委托鉴定机构均退案处理。（2013）开民一初字第00396号庭审中，原、被告均确认叶梓豪死亡地点在中南大学湘雅医院，叶梓豪死亡时间为2012年11月9日6时05分，故患者叶梓豪出院前已死亡，属死亡患者，被告病历中无死亡记录，因缺乏死亡诊断，客观上对原告确定死因、申请尸检增加了困难，被告对未能尸检存在一定过错。原告对叶梓豪的死亡未及时提出异议，造成证据灭失，亦有一定过错。五、公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。叶梓豪死亡后未进行尸检，未能查明死亡原因，被告的诊疗行为与叶梓豪的死亡是否存在因果关系无法明确，如前所述，被告对未能尸检负有一定责任，故应承担相应的法律责任。考虑患者叶梓豪先心病史，反复发热，机体状况较差，在病程中突发凶险病情变化等自身病情，结合医方过错程度，酌情考虑本案出现的篡改病历等因素，本院酌情认定被告就法定损失承担50%的赔偿责任。 二、综合考虑本案证据，本院对原告在本案中主张的损失作如下认定：1、依据医药费票据及相关病历，原告因本次事故花费医药费20753.51元；2、原告共计住院治疗18天，故住院伙食补助费为1080元（60元/天×18天）；3、根据患者叶梓豪的病情，其住院期间确需护理，护理时间为18日，原告未向本院充分举证护理人员的收入状况，故本院按2012年湖南省统计局公布的居民服务、修理和其他服务业标准（城镇非私营单位从业人员）计算护理费为1733元（35135元÷365天×18天）；4、原告因叶梓豪治疗及维权确有交通费支出，根据本案实际情况，本院酌定交通费为3000元；5、原告主张住宿费缺乏充分依据，本院不予支持；6、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为33000元（5500元/年×6），原告诉请32997元，本院予以采纳；7、原告主张的叶梓豪亲属为办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失总计10000元缺乏充分依据，本院不予支持；8、死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算为678960元（33948元/年×20年）；9、被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，原告主张被扶养人生活费缺乏充分依据，本院不予支持；10、原告要求被告赔偿精神损害赔偿金，本院认为此次事故确实给原告精神上造成一定伤害，本院酌定为50000元；11、原告虽因笔迹鉴定花费1002元，但鉴定结论并未支持原告主张，原告应自行承担该项费用，原告诉请被告承担鉴定费1002元缺乏充分依据，本院不予采纳。12、考虑原告因维权确有打印、复印费用支出。根据本案实际情况，本院酌定打印、复印费200元。以上共计788724元。被告按50%的比例赔偿原告394362元（788724元×50%）。 综上所述，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下： 一、被告中南大学湘雅医院于本判决生效之日起十日内向原告叶发举、唐晓园赔偿394362元； 二、驳回原告叶发举、唐晓园的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2937元，由被告中南大学湘雅医院承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。 审 判 长  房淼淼 人民陪审员  林 群 人民陪审员  柯重光 二〇一九年二月十一日 代理书记员  彭小波