四川省成都高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0191民初13786号 原告:金小康，男，汉族,1990年12月29日出生,住河南省原阳县。 被告:太平人寿保险有限公司四川分公司,营业场所：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道中段588号1栋23楼2301、24楼2401、25楼2501。 负责人：李志宣。 委托诉讼代理人：倪倩，女，汉族，1992年11月7日出生，住四川省金堂县，系工作人员，特别授权代理人。 委托诉讼代理人：傅崇海，四川川达律师事务所律师，一般授权代理人。 原告金小康与被告太平人寿保险有限公司四川分公司（以下简称“太平人寿保险四川分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年8月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金小康、被告太平人寿保险四川分公司的委托诉讼代理人倪倩、傅崇海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金小康向本院提出诉讼请求：1.被告方就合同违约一事向原告出面道歉及提交道歉书；2.对本诉讼案所涉及的理赔中，走签报程序的所有审批者，对于审批的迟滞原因提供书面解释，并提供解释依据。事实与理由：2016年8月，原告为其母亲覃礼会购买被告承保的“太平康悦医疗保险”产品。2017年10月中旬，因原告母亲身体不适，在四川省第四人民医院身体检查，确诊为乳腺癌，于10月28日在第四人民医院进行右乳全乳切除手术。术后一周左右，原告通知被告代理人，并于2017年12月21日，第一次提交报销凭证，其中对“右雷佐生”拒赔处理。在提交报销凭据至2018年2月25日期间，原告多次通过被告代理人、官方客服电话和理赔部取得联系，催问报销款项，被告方代理人回复正在办理，官方客服和理赔部均未回复。于无奈之下于2018年2月26日致电保监会投诉，于当天下午，保险公司客服通过电话联系原告，并约于2018年2月27日下午进行面谈交涉，在面谈期间，原告陈述理由并根据合同条文，书面提交了拒赔药品“右雷佐生”的违规理赔依据，并发送至被告客服人员工作邮箱；在对于超时赔付，被告方给出的理由是发票遗失；2月27日当天，原告提交了第二次理赔申请及凭据。2018年3月5日，第一次提交的报销费用及就拒赔项目均到账。2018年4月11日，第二次理赔申请赔款到账。最后，2018年4月17日原告提交第三次理赔申请，2018年5月31日赔付到账。根据合同原文第16页第17条：保险金给付规定：保险公司在收取合同证明和材料之后，应该在5个工作日作出核定；情况复杂的，在30日内作出核定。对于属于保险责任的，保险公司在与受益人达成给付保险金协议后10日内，履行给付保险金责任。其中第一次赔付时长为74天，第二次赔付时长为43天，第三次赔付时长为44天，对于以上违约，被告方称要走签报程序。故原告诉至法院。 被告太平人寿保险四川分公司辩称，一、原告混淆了保险赔款到账的时间和作出核定的时间，原、被告双方的保险合同只是对作出核定的时间进行了约定，因此被告是否违反合同约定，不应以原告收到保险赔款的时间来进行判断；二、即使被告存在违反保险合同约定的行为，也应当根据合同约定和法律规定来承担违约责任。原告主张的赔礼道歉、解释等均不是约定或法定的违约责任，故被告即使存在违约行为，也不应承担相应的责任。 经审理查明：2016年8月8日，金小康以覃礼会为被保险人向太平人寿保险四川分公司投保了“太平康悦医疗保险”，合同生效日2016年8月9日零时，保险年限1年。双方约定：第八条保险责任在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照约定承担给付相应保险金的责任，其中住院医疗费用包括被保险人在住院治疗中除床位费以外实际支出的合理且必要的医疗费用，具体包括药品费（指在住院以及门急诊就医期间根据医生开具的处方在医院内发生的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的西药、中成药和中草药的费用，但不包括投保所在地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品）。第十二条新续保的合同自本合同期满日零时起生效，有效期为1年。第十六条在申请住院医疗保险金或门诊医疗保险金时，由相应保险金的受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：保险合同；受益人的有效身份证件；医院出具的被保险人医疗诊断书、门诊医疗费用的原始凭证和账单明细表、出院小结及住院医疗费用的原始凭证和账单明细表；所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。如果委托他人代为申请，还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。第十七条我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。 2017年9月5日，金小康向太平人寿保险四川分公司支付保费1665元，对“太平康悦医疗保险”进行续保。 保险期间，被保险人覃礼会发生疾病。2017年12月20日，太平人寿保险四川分公司受理金小康保险报案，并告知本次理赔申请所需资料：1.相关检查报告/病理报告；2.理赔申请表（含授权委托书、委托付款转账授权书）；3.被保险人有效身份证明；4.监护人身份证明及关系证明；5.代理人有效身份证明；6.存折/卡；7.门诊病例（门诊相关检验报告单）；8.出院证明/出院小结/住院病历；9.医疗诊断证明；10.医疗费发票；11.医疗费用报销凭证/医疗费社保结算明细表；12.医疗费用明细单/医疗费用清单。2017年12月21日，金小康向被告工作人员提交了理赔申请及相关理赔资料，被告工作人员告知金小康保险公司不收其中的门诊票据。2018年2月27日，被告向原告作出部分拒赔书面通知，原告与被告面谈，并向被告补充提交了理赔申请及凭据。2018年3月5日，被告向金小康支付了此次事故住院医疗保险金22019.09元。2018年4月11日，被告向金小康支付了双方争议的门诊医疗费用保险金3787.12元。 2018年4月17日，金小康就新产生的医疗费用再次向被告工作人员提交了理赔申请及相关理赔资料。2018年5月31日，被告向金小康支付了此次事故保险金24628.29元。 庭审中，被告主张原告的两次理赔因均涉及门诊费用需进行内部签报。 以上事实，有原、被告的当庭陈述，《保险合同》、短信、微信、银行卡交易明细等证据予以证明。 本院认为，原、被告签订的《保险合同》系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，未违反公序良俗，合法有效。《保险合同》约定：“我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额”，本案中，原告先后于2017年12月21日、2018年4月17日向被告提交了理赔申请及相关理赔资料，期间于2018年2月27日补充了理赔凭据及理由，被告至迟应在30日内作出核定，即2018年1月20日、2018年5月17日前作出核定，对不属于保险责任的，应分别在2018年1月23日、2018年5月20日前发出拒绝给付保险金通知书并说明理由，但被告至2018年2月27日才向原告明确说明拒绝赔付门诊费用的通知及理由，超过约定时间；对无争议部分，未在约定期间作出核定；另一方面，被告应在60日内支付确定数额的保险金，即对于双方无争议的部分，至迟应在2018年2月19日、2018年6月16日内进行赔付，但被告第一次赔付的时间为2018年3月5日，亦超过约定时间。综上，被告违反了双方合同约定。 关于原告主张的违约责任。本院认为，原、被告对违反《保险合同》第十七条的违约责任中并未约定赔礼道歉，《中华人民共和国保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”亦未规定被告违约时应承担赔礼道歉的法律后果。本院认为，赔礼道歉主要系针对侵权案件中侵犯人身权的法律后果，原告以合同纠纷为诉讼标的提出该项诉请，没有合同依据和法律依据，本院不予支持。 关于原告提出对本诉讼案所涉及的理赔中，走签报程序的所有审批者，对于审批的迟滞原因提供书面解释，并提供解释依据的请求。因案涉两次理赔申请，虽有时间延迟，但最终被告均已向原告作出赔付，未作拒赔处理，原告主张被告对被告内部的审批流程作出书面解释，不是合同约定义务，且在庭审过程中，被告已就此作出了书面情况说明，故对该项诉请，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条规定，判决如下： 驳回原告金小康的全部诉讼请求。 案件受理费50元，由原告金小康负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  曾洁 二〇一九年二月二十八日 书记员  王苗