浙江省建德市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0182民初6844号 原告:叶胜琴女,1968年8月20日出生，汉族,住浙江省建德市。 被告:太平人寿保险有限公司杭州中心支公司,住所地浙江省杭州市下城区庆春路136号广利大厦301、306-309、401、402、406、408、409、509、1301、138号广利大厦裙楼401室。 主要负责人：安海峰，总经理。 委托诉讼代理人：吴洪鸣，男，系该公司员工。 委托诉讼代理人：郭洁，女，系该公司员工。 原告叶胜琴与被告太平人寿保险有限公司杭州中心支公司建德支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月30日立案后，依法适用简易程序，于2019年1月11日公开开庭进行了审理。庭审中，太平人寿保险有限公司杭州中心支公司到庭应诉，称太平人寿保险有限公司杭州中心支公司建德支公司系其分支机构，没有财务权限，不能独立承担责任，其愿意承担太平人寿保险有限公司杭州中心支公司建德支公司在本案中应当承担的法律责任。原告当庭将太平人寿保险有限公司杭州中心支公司建德支公司变更为太平人寿保险有限公司杭州中心支公司（以下简称太平人寿杭州公司）作为本案被告，本院裁定予以准许。原告叶胜琴、被告太平人寿杭州公司的委托诉讼代理人郭洁、吴洪鸣均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告叶胜琴向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险理赔款26215.40元。事实和理由：2018年5月2日，经太平人寿保险有限公司杭州中心支公司建德支公司业务员江利香多次向原告劝保后，原告购买了太平爱无忧综合意外伤害保险、太平乐享无忧终身重大疾病保险，太平真爱健康医疗保险2007。保险合同签订后，原告守约按期足额缴纳保险费。2018年9月3日，原告因髋关节疾病住院治疗，并行右全髋关节置换术，于2018年9月17日出院。之后，原告及时向被告申请理赔，但被告以种种借口搪塞拒付保险金。因双方无法自行协商解决此事，为维护原告的合法权益，特诉至法院请求依法裁决。 被告太平人寿杭州公司辩称，原告的诉讼请求不能成立，理由如下：第一，2018年5月2日，原告为其本人投保太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平真爱健康医疗保险2007、太平爱无忧综合意外伤害保险，投保时被告在电子投保单中就原告是否存在先天性疾病、既往病史以及住院治疗等健康状况进行询问，原告均告知为“否”，2018年5月3日被告承保。2018年8月30日至9月3日，原告因急性胃炎、浅表性胃窦炎、高脂血症、脂肪肝、尿路感染、高尿酸血症在建德市医结合医院住院治疗；2018年9月3日至9月17日，原告因右股骨头无菌性坏死住院治疗（主诉：右髋部疼痛、活动受限30余年），9月9日行右侧全髋关节置换术，手术后诊断为右侧先天性髋关节发育不良。2018年11月15日，原告向被告申请理赔，在理赔过程中，被告发现原告投保前在建德中医院存在两次住院医疗记录，分别为2016年7月25日至8月6日住院治疗，出院诊断：中医诊断为腹痛（湿热壅滞症），西医诊断为急性胰腺炎、股骨头坏死（先天性）、脂肪肝、肝囊肿、高脂血症；2017年8月1日至8月9日住院治疗，出院诊断：中医诊断为腹痛（湿热壅滞型），西医诊断为急性胰腺炎、肝囊肿、右股骨头坏死（先天性）、脂肪肝、高脂血症、双乳小叶增生、左乳多发小结节。原告于2015年至2017年期间，在建德市第一人民医院亦存在多次门诊检查记录，均显示原告既往史为右股骨头坏死，且在2017年原告就高脂血症进行多次检查。由此可见，原告在投保时未对其健康状况履行如实告知义务，被告根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，于2018年11月21日作出的保险合同解除结论理据充分，被告亦有权依法对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。 第二，原告事故不属于保险责任范围。原告投保的险种为太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平真爱健康医疗保险2007、太平爱无忧综合意外伤害保险。其中，乐享无忧终身重大疾病保险的保险责任（见保险条款第7条）是被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同所定义的重大疾病（见保险条款第32条），保险人按合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。本案中，原告主张的髋关节疾病既不属于保险合同中约定的重大疾病保险责任范围，也不是投保后首次发生的疾病，因此，被告有充分理由拒绝给付保险金。 原告主张理赔的险种为太平爱无忧综合意外伤害保险，该险种的保险责任（见保险条款第7条）是被保险人遭遇意外伤害事故导致，保险人按照保险条款承担保险责任。保险责任中的意外伤害事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件（见保险条款第4页）。本案中，原告主张的髋关节疾病及右全髋关节置换术并非由保险合同中约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件的意外导致，而是由其既往病症所致，显然不属于保险合同中约定的保险责任范围，因此原告要求被告赔付保险金的主张不能成立。综上所述，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理，对双方当事人无异议的证据与事实予以认定。对有争议的证据和事实，本院分析认定如下：一、原告提供：1、2018年9月17日建德市医结合医院出院小结复印件一份、浙江省医疗住院收费票据原件一份，用以证明原告住院治疗及支出医药费的事实。2、保险合同原件一份，用以证明原告在被告处投保的事实。3、残疾证复印件（提供原件核对）一份，用以证明原告是2011年办的残疾证，原告以前是不知道自己骨头坏死的事实，原以为是风湿痛，2011年才知道骨头坏死的，原告骨头坏死并不是先天性的事实。被告质证后对上述证据的真实性无异议。原告也自述在2011年就发现骨头坏死症状，2012年发放残疾证时，残疾类别为肢体，等级是四级，可以佐证被告答辩意见中陈述的原告未履行如实告知义务。人寿保险电子投保单中健康告知询问事项第六项中明确询问“身体残障或畸形：是否存在四肢、手指、足趾残缺，脊柱、胸廓、五官畸形，跛行、××所致的残缺或其他缺陷？”，而原告告知为“否”。关于医疗住院收费票据，被告无法看出原告是因何种病因住院产生的费用，要求原告提供费用清单，来查看费用合理性。庭后原告提供了费用清单，被告发表书面质证意见表示无异议。二、被告提供：1、人身保险投保提示书2页、人寿保险电子投保单2页、电子投保确认书1页、送达通知书1页、建德市中医院病历资料21页、建德市医结合医院病历资料9页、建德市第一人民医院病历资料20页、理赔电子申请书1页及理赔结果通知书1页，用以证明被告向原告送达保险合同等材料并履行告知保险责任、责任免除等事项义务，原告签名确认其已了解投保内容以及责任免除等情况，但投保人未履行如实告知义务，致使被告于2018年11月21日行使合同解除权，退还原告保费4010元，解除双方之间的保险合同。此外，被告实际已赔付原告因急性胃炎产生的保险金1635.34元。2、保险单及保险条款各一份，用以证明投保人未履行如实告知义务，被保险人本案事故不属于保险责任范围的事实。原告质证后对被告提供的证据1中的人身保险投保提示书没意见；人寿保险电子投保单中，填写的“是”“否”都是业务员教的，原告并不懂，业务员并没有问过原告的意见；电子投保确认书中手写部分是原告本人写的，业务员叫原告照着抄写就行了；送达通知书，原告就收到了保险合同，投保人签字是原告签的，免赔情况没有告诉过原告；医院资料，真实性有意见，原告是去治疗胰腺炎的，原告自己有和医院提到骨头坏死的，要求给原告止痛膏，医生什么都没问就给了原告止痛膏；理赔电子申请书和理赔结果通知书属实,被告确实理赔了原告因急性胃炎产生的保险金1635.34元，但是本案髋关节骨头坏死并没有理赔；解除保险合同上的字是被告骗原告签的，事后被告确实退还原告保费4010元。对被告提供的证据2，原告认为被告业务员没有问过原告的病情，了解原告的病史。本院经审查后对原、被告提供的上述证据的真实性均予以认定。 根据本院认定的上述有效证据及到庭当事人的庭审陈述，本院认定本案事实如下： 2018年5月2日，原告在被告处投保太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平真爱健康医疗保险2007、太平爱无忧综合意外伤害保险，基本保险金额分别为100000元、5000元、0元，保险年限分别为终身、1年、1年，交费年期分别为20年、1年、1年，标准保费分别为3860元、479元、150元，交费方式为年交，原告在人身保险投保提示书签名，对被告提供的人寿保险电子投保单上的询问事项均回答“否”，并在电子投保确认书上填写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，在投保人和被保险人处签名确认。2018年5月3日，经被告同意承保，首期保费合计4489元。原告在送达通知书签名确认其于2018年5月7日已收到保单，了解合同中的保险条款内容并同意遵守。2018年9月3日，原告因髋关节疾病住院治疗，并行右全髋关节置换术，于2018年9月17日出院。之后，原告向被告主张理赔，2018年11月21日，被告作出理赔结果通知书，以原告投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同，并退还保费，对原告的理赔申请不予给付。2018年11月23日，原告在理赔结果通知书上注明“知晓叶胜琴”。 另据查，原告于2012年5月28日办理了残疾人证，残疾证上载明原告的残疾类别系肢体残疾，残疾等级为四级。2016年7月25日至8月6日原告在建德市中医院住院治疗，出院诊断结论是：中医诊断为腹痛（湿热壅滞症），西医诊断为急性胰腺炎、股骨头坏死（先天性）、高脂血症、脂肪肝、肝囊肿；2017年8月1日至8月9日原告在建德市中医院住院治疗，出院诊断结论是：中医诊断为腹痛（湿热壅滞型），西医诊断为急性胰腺炎、肝囊肿、右股骨头坏死、脂肪肝、高脂血症、双乳小叶增生、左乳多发小结节。2015年7月25日、2016年8月14日、2017年3月3日、2017年7月20日、2017年7月21日、2017年8月12日、2017年9月15日、2017年10月3日、2017年10月17日、2017年11月25日、2017年12月23日、2017年12月24日、2018年6月4日、2018年6月19日、2018年10月15日，原告至建德市第一人民医院门诊治疗，门诊病历上均载明既往史：右侧股骨头坏死。2015年7月25日的病历上还记载，原告主诉及现病史为：右侧髋关节疼痛3年。右髋关节处压痛明显，活动受限，疲劳时疼痛加重。否认有高血压、糖尿病病史，否认有家族遗传病病史。 2018年9月3日，原告至建德市医结合医院住院治疗，主诉右髋部疼痛、活动受限30余年。现病史记载为：患者30年前出现右髋部疼痛，活动受限，一直未重视就诊，休息后疼痛好转，5个月前患者感右髋部疼痛，遂来我院门诊，查X线提示：右髋关节轻度退变伴半脱位可能，考虑股骨头无菌性坏死。回家予以保守治疗，今患者无畏寒发热，无恶心呕吐、无胸闷气促，无头痛头晕，无腹部不适。为进一步诊治，要求住院治疗，我院门诊遂“右股骨头无菌性坏死”收住入院。9月9日，原告在建德市医结合医院行右全髋关节置换术，花费医药费52597.02元，其中原告自费部分为16850.47元。 本院认为：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。原告在被告处投保太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平真爱健康医疗保险2007、太平爱无忧综合意外伤害保险，经被告同意承保，保险合同成立并生效。本案中，被告提供的病历资料显示原告在被告处投保前存在既往史右侧股骨头坏死、右侧髋关节疼痛，并且存在肢体四级残疾，而原告在回答被告询问“身体残障或畸形：是否存在四肢、手指、足趾残缺，脊柱、胸廓、五官畸形，跛行，××所致的残缺或其他缺陷？”、“在过去五年中，您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗”、“关节红肿或变形、关节疼痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、其他类型关节炎、关节置换、椎间盘突出、脊柱疾病、系统性红斑狼疮、硬皮病及其他”时回答的均是“否”。原告确未履行如实告知义务。虽原告陈述被告公司并未向其发问过以上问题，但原告于2018年5月2日在太平人寿保险有限公司电子投保确认书上签名确认认可电子投保单的全部内容，确认被告已向原告提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除责任的条款等，对上述事项已充分了解并同意遵守。故对于原告该项意见，本院不予采信。原、被告之间的保险合同第二十四条约定，保险公司就投保人和被保险人的有关情况进行询问，投保人应当如实告知。如果投保人因故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同：如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，不退还保险费；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。2018年11月21日，被告向原告发出理赔结果通知书，以原告投保时未告知事项影响承保决定，决定自投保之日起解除与原告之间的保险合同，并退还原告保费4010元，原告在理赔结果通知书上注明“知晓叶胜琴2018年11月23日”，双方之间的保险合同自2018年11月23日原告收到被告的解除通知时解除。根据原、被告之间签订的保险合同的约定，被告对原告合同解除前的保险事故无需承担赔偿或给付保险金的责任。此外，原告根据太平真爱健康医疗保险2007向被告主张理赔，但根据该保险条款的约定，如果被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院治疗，被告按约承担保险金给付责任。在注释栏里载明，疾病是指被保险人于本合同生效日30天后或最后一次复效日30天后（以较迟者为准）首次出现的疾病或症状，但不包括本合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。意外伤害事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。原告的疾病并非合同生效日30天后首次出现的疾病或症状，而是在合同成立前就已存在，故原告主张的赔偿事项亦不属于被告理赔责任范围。综上，原告的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下： 驳回原告叶胜琴的诉讼请求。 本案案件受理费减半收取228元，由原告叶胜琴负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。并向杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员 彭 双 二〇一九年二月十九日 书记员 宋梦洁