四川省西昌市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川3401民初1761号 原告：王天美，女，1961年4月12日出生，汉族，四川省宁南县人，居民，住四川省宁南县。 原告：范娜，女，1983年11月7日出生，汉族，四川省宁南县人，居民，住河北省三河市燕郊开发区。 原告：范词宇，男，1988年8月26日出生，汉族，四川省宁南县人，居民，住四川省宁南县。 三原告共同委托诉讼代理人：李健丽，系四川星亮律师事务所律师，代理权限为特别授权。 被告：凉山彝族自治州第二人民医院（统一社会信用代码：12513400452704172E）。住所地：四川省西昌市健康路**。 法定代表人：包崇云，系该院院长。 委托诉讼代理人：马凉平，系四川元航律师事务所律师，代理权限为一般代理。 委托诉讼代理人：李泰忠，男，1963年6月9日出生，汉族，四川省西昌市人，系凉山彝族自治州第二人民医院医务科科长，住四川省西昌市，代理权限为特别授权。 原告王天美、范娜、范词宇诉被告凉山彝族自治州第二人民医院（以下简称：州二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月18日立案受理后，依法适用简易程序于2019年1月14日、2019年9月12日两次公开开庭进行了审理。原告范词宇，原告王天美、范娜、范词宇的共同委托诉讼代理人李健丽，被告州二医院的委托诉讼代理人马凉平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王天美、范娜、范词宇向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿医疗费3962.78元、误工费1080.00元、交通费 10000.00元、住宿费6000.00元、被扶养人生活费146607.00元、死亡赔偿金245816.00元、丧葬费29335.00元、精神损害抚慰金20000.00元、鉴定费2500.00元，共计465301.28元；2.被告承担本案诉讼费用。在庭审中，因2018年赔偿新标准公布，三原告变更诉讼请求第一项为：判令被告向原告赔偿医疗费、误工费、交通费、住宿费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计498189.78元（其中丧葬费32359.00元、死亡赔偿金265728.00元、被抚养人生活费156560.00元，其余赔偿项目不变）。事实与理由：三原告的亲人范国升因“咳嗽、咯痰、心累、气促”在宁南县医院住院治疗两天后，因范国升年事已高，亲属为寻求更好的医疗技术服务，遂通过宁南县医院联系被告，在被告同意后于2017年12月30日在宁南县医院120救护车和医务人员的护送下转至被告处。到被告门诊急诊科时，急诊科医务人员并没有诊断患者，而是与宁南县医院的医务人员进行交接，先将患者分至消化内科，待宁南县医院医务人员和亲属送至消化内科时，遭到被告消化内科的拒收并说应到肾内科。待亲属和医务人员将患者送至被告肾内科时，肾内科刚开始也不收治患者，直至被告住院总值班打电话要求肾内科必须收治病人时，肾内科才于当日20:25将患者收治入院治疗。在将患者安入肾内科病床后，被告医务人员也没有认真询问或诊治患者，只是说先输点液，然后查血，待结果出来再作下一步治疗。原告范词宇还告知被告医务人员病人有糖尿病和宁南县医院怀疑患者心脏有血管堵塞，建议到州上医院作冠脉造影等，但被告医务人员并没有采取处置措施。当晚约九时许，被告义务人员告知患者亲属，患者血肌酐高，必须做血液透析。患者亲属听说要血液透析，顿感严重，询问医务人员是否有生命危险，被告医务人员告知患者亲属只要做了透析，患者是能治好的。之后，被告医务人员为患者实施了中心静脉置管穿刺，并就在床旁实施血液透析。刚开始透析机频繁报警，经被告医务人员长时间调试血透才开始。开始约十多分钟，透析机又报警，被告医务人员又来调试，患者亲属发现被告医务人员在第二次调试时管内血液有凝固现象，医务人员用穿刺针才将管路疏通。患者在接受透析时就非常难受，向被告医务人员诉说，被告医务人员却斥责患者脾气倔，并直接告诉患者病情严重，是在救患者的命。患者听后情绪非常激动。之后，患者又不停的说难受，患者亲属要求护士联系医生，负责血透的护士回答不管她的事，她只负责血透。患者亲属在走廊来回寻找医生，另一护士在打电话联系医生后，医生迟迟未到。后患者越来越严重，但医生还是未到。等到医生到达时，患者已无呼吸，被告医务人员才手忙脚乱的抢救一番，后宣告患者死亡。原告亲属去世后，双方立即产生争议。双方于2017年12月31日凌晨约2:00封存了病历。被告以正联系相关领导为由让原告一直等待，直至中午，被告医患沟通办主任才来答复原告。当原告就尸解询问被告时，被告答复可以不尸解，做医疗事故鉴定，待鉴定结果出来后，属于医院的责任医院会承担，并劝说原告先办理后事，如果原告不将人拉走，被告将报警。原告因亲属离世心中悲痛，听被告说可以不尸解，为让亲属入土为安，与被告交涉无果后，于2017年12月31日中午3时许将原告亲属运回家中安葬。2018年3月20日，凉山州医学会作出医鉴（2018）008号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定由呼吸科专业3名专家组成，其分析意见认为“医方对患者的病情危重程度估计不足，未及时请多学科会诊，上级医师指示无记录，故未采取全面及时的治疗措施、处理存在以下不足：患者有糖尿病史，血糖高，还使用糖水治疗；氧合不好，未进一步处理；未及时使用血管活性药物和利尿剂；未及时行心电图、脑钠肽、凝血、床旁CR等检查，对疾病不能全面掌握；肝功异常，阿奇霉素使用宜慎用。护理文书和医疗文书不吻合，医疗文书记录有自相矛盾之处。病危通知书无家属签字。病情出现变化时，家属、护士多次呼叫医生，医生未做治疗调整，也未请示上级医师及二线医生。死亡原因不能确定。”，结论为“一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。”基于以上事实并结合被告病历，原告认为：一、原告已经完成了证明责任，从行为上已经申请了司法鉴定，而鉴定被退案的结果应由被告承担，即被告应承担结果证明责任。医疗损害责任通常情况下为一般过错责任，即由患者承担医疗机构的诊疗行为存在过错，过错与患者的损害后果有因果关系。而医疗损害责任涉及专业知识，患者无法完成该证明责任，需申请医疗损害责任鉴定，故原告向法院申请了鉴定，在鉴定过程中，原、被告均向法院提交了鉴定材料，在质证过程中，原告发现被告本次鉴定提交的材料与医学会鉴定时的提交的材料出现了诊疗行为内容的重大差别：1、被告现存病历有死亡记录，该死亡记录没有记录时间；医学会留存病历无该死亡记录；2、被告现存病历有糖化血红蛋白检验报告单，该检验报告单记录的时间为2017年12月30日（患者入院当晚），检验者和申请医生均为曹雨妮，医学会留存的病历无该检验报告单；3、被告现存病历有电脑血糖监测记录表，该记录表记录的日期为2017年12月30日21:17，医学会留存病历无该检验报告单；4、被告复制给原告的死亡病历讨论记录，医学会留存病历无该死亡病历讨论记录，而在医疗事故鉴定会上，被告未提交上述不同病历，也未向医学会和原告说明还有病历。因此，基于两份病历的差异，原告无法判断任何一份病历的真实性、完整性和充分性，而造成此结果是被告行为所致，且被告对造成此结果未作出也无法作出合理解释，应承担不利后果。二、本案应适用举证责任倒置。本案被告存在：1、是伪造还是隐匿病历无法判断；2、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，如被告急诊科医生未亲自诊查，未对出现危重病情的患者进行救治，抢救不符合急救规范，违反卫生部制定的《医疗质量管理办法》中的医疗质量管理安全核心制度，未告知患者亲属产生医疗争议后尸解的必要性和法律后果，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，拒绝提供与纠纷有关的病历资料。根据侵权责任法第五十八条的规定，基于被告有伪造、篡改病历的行为以及诊疗行为违反法律、行政法规、规章的规定，应依法推定其存在过错，应由被告承担举证责任。三、医疗事故鉴定书中被告承担次要责任不能作为判案依据。鉴定意见为医方承担次要责任错误，原告不予认可，1、该鉴定意见是以封存的病历（44页+门诊病历3页）作为鉴材得出的结论，而该鉴材已经被被告改变内容，无法判断真实性、完整性，由于鉴材存在问题，所以鉴定意见中关于责任程度的部分不具有真实性和客观性；2、该鉴定意见中的“分析意见”第1条认为医院诊断明显是错误的，实际医院做出诊断的时间患者已经死亡，而非入院诊断；3、鉴定意见未考虑患者在急诊科19:00出具入院证之前就已经到被告处要求诊治，但直至20:25才被肾内科收治，忽略患者未得到及时救治从而也会影响责任程度的划分；4、医院没有及时采取抢救措施和抢救违反常规与患者死亡的因果关系没有进行分析；5、医院肾内科遗漏患者糖尿病史，并在已检测出血糖值达12.51时仍使用葡萄糖治疗的主观恶性，没有对该行为能给患者造成酮症酸中毒致发生死亡的因果关系进行分析；6、鉴定意见认为死亡原因不能确定，就无法分析死亡的直接原因，死亡原因从根本上决定责任程度的划分，没有死亡原因的责任划分不能作为医院承担民事责任的比例划分。四、由于被告未完成举证责任，其应对患者的死亡承担不利后果，应对原告进行全部赔偿。被告称其病历记载是客观、真实的，没有伪造、篡改，但被告对原告提出的伪造或隐藏主张的事实无法作出合理解释。被告认为没有尸解不是其造成的，并说原告签收了死亡证明书，就认同了死亡原因的主张是与事实不符且不成立的，原告提出了尸解，被告以作医疗事故鉴定、病历封存为由诱导原告，并说对基础疾病无疑义可以不尸解，被告出具的死亡医学证明书实际是居民死亡医学证明推断书，加盖的印章为死亡证明专用章，其法律性质仅为证明死亡，不能证明死亡原因，更不能说明原告对死亡原因无异议。被告以患者在宁南县医院治疗病情严重才来被告处治疗，并在入院后的五个小时内病情恶化意图减轻其责任。而患者的病情恶化是被告违反诊疗常规、拖延救治的一系列行为导致的，以致发生死亡的最终结果。 被告州二医院辩称，患者当时的症状是在宁南县医院病情严重的情况下转入我院，到患者死亡只经过了几个小时，在交接的过程中，院方要与宁南县医院进行交接，转到了肾内科后有些诊断要依据相关的检查来判断，检查没有出来前只能依据原告的陈述和宁南县医院的诊断，当时又是晚上，相关的医生已经下班了，所以在医疗事故鉴定书上有医生和护士的混乱。按照鉴定报告上的处置是正确的，由于时间比较短，有些签字没有完善是正确的，双方通过凉山州医学会的鉴定是基于当时的病历所作的，对于上面的次要责任被告是认可的。针对原告提出的有违反法律法规的事实是不存在的，在短短的几个小时医院是不存在违反医疗法律法规的。同时对于病历的记载是真实的，没有伪造、篡改的行为。在患者死亡后双方对病历进行了封存，双方依据此病历进行了医疗损害鉴定，现在来说病历伪造显然与事实不符，诊疗过程只有几个小时，根本不存在伪造，病历中存在的不足在鉴定中都做了认定。原告认为不尸解是被告的原因造成的，是被告告知不尸解，被告专门找了沟通办的人进行询问，对于死因进行尸解是告知了患方的，可以不尸解是患方的权利，事实上医学会在接到病历的时候也做了说明，但不是我方的劝说，我方从来没有说过不尸解。综上，由于没有进行司法鉴定，到目前为止能够确认医院有责任的证据就只有2018年3月20日的医疗事故鉴定，请求法庭依法进行判决。 本案在审理过程中，原告王天美、范娜、范词宇为支持自己的诉讼请求提交了以下证据： 1、原告身份证复印件及社区证明原件，以证明原告的诉讼主体资格； 2、法院调取的由医学会留存的医疗事故鉴定时使用的病历复印件（45页）、原告到被告处复印的病历复印件（55页）各一份，以证明医学会用于医疗事故鉴定的病历不具有完整性，与被告现存病历存在涉及诊疗行为的重大内容不一致，被告现存病历是否真实、完整、充分无法判定，且被告存在拒绝提供与纠纷有关的病历资料行为，被告违反法律、行政法规和诊疗规范，存在过错，其过错与患者死亡具有直接因果关系，应承担全部责任； 3、2017年12月31日范词宇和医生曹雨妮及其他医务人员沟通的视频一份以及曹雨妮手机通话记录截屏照片，以证明患者出现病情恶化时，家属多次要求、寻找和被告护理人员多次电话联系被告医生，但被告医生未在科室，未及时进行诊治和处理； 4、录音整理一份，以证明原告提出尸解，被告却告知原告如果对其父亲基础疾病无异议，可以作医疗事故鉴定，可以不进行尸解，被告未告知尸解的原因、目的、法律后果、程序和时限，患者死亡原因不能确定的法律后果由被告承担； 5、录音整理一份、档案袋封面一份，以证明原告亲属死亡后双方发生争议，并封存了病历； 6、死者范国升养老金存折、干部退休证各一份，以证明范国升生前为城镇居民； 7、住院费发票、交通费发票、住宿费发票、餐饮发票、鉴定费发票、社区证明，以证明原告主张的各项费用以及原告王天美无收入，为居民户籍。 被告州二医院对原告提交的证据发表如下质证意见： 对证据1无异议；对证据2的真实性、合法性无异议，对其关联性有异议，这两份病历页数不一致不是伪造的，在患者死亡后便对病历进行了封存，在病历封存时还有些报告单以及死亡讨论记录没有形成，多出的部分是病历封存之后才形成的，不存在伪造，按照医疗常规书写病历是可以后面补的，在抢救过程中不可能书写，只能抢救之后补写，在到我院短短七八个小时内，我院把该做的都做了；对于血红蛋白检验的问题，这个检验报告在病历中是有的，血糖检查是符合医疗常规的，现在的血糖检查只用在手指上打一下就可以检查，不需要专业的人员进行，是符合法律规定的；对于死亡讨论是第二天医生上班进行讨论的，没有将其装入病历中是符合规定的；原告称我方没有提供资料，被告认为医学会所存的病历已经能够进行鉴定，原告所称的伪造病历是不存在的；原告所说的两份血糖监测是不矛盾的，血糖的变化是存在的，在短短几个小时内我院没有过错；对于原告所说的我院没有进行入院检查，患者是从宁南县医院转来的病危人员，应当及时入院治疗，而不是将时间花在重新检查上，医学会的鉴定认为我院存在有不妥当的地方，但就此认定我院违反常规我院不予认可，该组证据不能证明被告存在违反医疗常规的行为；对证据3中的视频是事情发生之后的沟通情况，从沟通情况来看，原告对治疗有异议与医生产生争议，不能从视频看出被告医务人员存在处置不当的行为，该证据与本案无关联性；对证据3中的通话记录截屏、照片，这个被告第一次看到，需要核实，另外，一个值班医生要管全科室，对于医生没有在病床前是正常的，患者通知护士站，护士通知医生，这种情况是有的；对证据4，被告已经履行了告知义务，已经说清楚了原告对死因有权进行鉴定，但原告放弃了，且原告对死因也无异议，视频内容与院方从视频中何主任处了解的情况一致，原告没有尸解也有权利进行鉴定，但原告放弃了尸解，不能因此将没有尸解的责任归于被告；对证据5的真实性、合法性无异议，被告没有否认封存的事实，上面盖的章是医务科的，肯定是放在医务科的，封存的程序是合法的，当时鉴定的时候是当着双方的面拆封的，没有打开过就不存在伪造、篡改，流程是合法的；对证据6的真实性、合法性、关联性均无异议；对证据7中的医疗费发票、鉴定费发票无异议；对证据7中的居委会出具的王天美没有工作无固定收入的证明的真实性、合法性、关联性均有异议，该份证据不能证明王天美丧失了劳动力；对证据7中的机票的真实性、合法性、关联性无异议，交通费部分除了客运票部分我们认可，加油票不认可，复印费予以认可。 被告州二医院为支持自己的反驳主张提交了以下证据： 1、医学会作出的《医疗事故鉴定书》一份，以证明2018年3月20日纠纷发生后，原、被告双方在凉山州医学会做了医疗事故鉴定，鉴定的结论是医疗事故甲等，医方承担次要责任，该鉴定书中的第八页对整个诊疗过程做了鉴定，我们认为这包含了原告刚才提出的不足之处，但是确认了病历的真实性与合法性，没有伪造、篡改的行为，请求法庭在没有其他鉴定结论的情况下参照该医疗事故鉴定客观公正的裁决； 2、病历一份，以证明病历中有居民死亡医学证明（推断）书，证明被告履行了告知原告有进行尸解的权利，但是原告没有选择尸解，而是选择了临床。 原告王天美、范娜、范词宇对被告州二医院提交的证据发表如下质证意见： 对证据1不予认可；对证据2，封存的病历中没有这个死亡推断书的，火化时是没有的，当时说的是火化后才处理，不能说明是被告告知了原告，上面并没有原告的签字，这仅是公安机关要求出具用于火化的。 此外，原告王天美、范娜、范词宇申请了证人陈某出庭作证，证人陈某的证词为：死者是我小爸。我们是第二天去的，病人还在病房，我们说为什么没有火化，说还有抢救的问题没有说好，然后去病房里面说，他们有个主任说的先将病人入土为安，让我们去找相关的鉴定机构进行鉴定，鉴定出来医院该承担责任就承担责任，当时医生还在进行对接。原告向其陈述了抢救的问题，他们说的病人来的时候已经病危了，病历已经封存了，先将病人入土为安，不清楚是否告知了原告要进行尸解。 原告王天美、范娜、范词宇对证人陈某的证词的真实性、合法性、关联性无异议，当时医院在沟通的过程中没有说过要尸解，说了可以对病历进行鉴定，存在一定的诱导。 被告州二医院对证人陈某的证词的真实性、合法性、关联性均有异议，证人与死者是亲属关系，她说了只是讨论，没有说尸解的问题，但是她没说并不能证明没有告知尸解，同时请法院根据刚才录音资料中何主任所说的进行综合评判。 本案在审理过程中，原告王天美、范娜、范词宇于2019年4月25日向本院申请对患者范国升的死亡原因，被告州二医院的诊疗行为是否有过错，错过与范国升死亡的损害后果有无因果关系及其过错参与度进行鉴定，本院委托成都联合司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定，该鉴定中心于2019年7月26日作出了成联（2019）临函字第151号《司法鉴定退案函》，以“根据现有资料，不能得出明确鉴定意见，超出本机构现有技术条件鉴定范围”为由，对本次鉴定不予受理，并予以退案。本院于2019年8月8日向成都联合司法鉴定中心发出询问函，向该鉴定中心对下列事项进行询问：1、哪项鉴定要求不能进行鉴定，不能鉴定的具体原因是什么？2、若某项鉴定要求不能进行鉴定，可否放弃该项鉴定要求而对其余鉴定项目进行鉴定？成都联合司法鉴定中心于2019年8月20日向本院作出了成联（2019）临函字第173号《司法鉴定回复函》，对本院的询问进行了回复：1、本案鉴定要求明确范国升的死亡原因，范国升死亡后未进行尸体解剖检验，其具体死亡原因不能明确；2、其具体死亡原因不能明确，则不能作出州二医院的诊疗行为与范国升死亡的损害后果之间的因果关系，因此，鉴于超出我中心鉴定能力，予以退案。 原告王天美、范娜、范词宇对《退案函》和《回复函》的真实性无异议，对退案原因有异议，原告认为该鉴定机构的鉴定与接收其他案件的鉴定不一致，我们了解到其他案件没有进行尸解也进行了鉴定，对该案来说没有进行尸解而不能进行鉴定不是主要原因。因该案经历了多次鉴定，案情比较复杂，原告在陈述词中对该案的鉴定材料存在矛盾以及本案本次鉴定已经属于第三次鉴定，原告认为鉴定机构是基于该案争议较大，材料确实存有矛盾的前提下退案，回复函的内容并不是主要的退案原因。 被告州二医院对《退案函》、《回复函》的真实性、合法性、关联性均无异议。 此外，原告王天美、范娜、范词宇向本院申请调取了凉山州卫健委就被告州二医院对患者范国升的诊疗行为的《专家评审意见》、《行政处罚决定书》、《监督意见书》、《不良执业行为记分》。 原告王天美、范娜、范词宇对《专家评审意见》的真实性、合法性、关联性无异议，该证据能够说明被告对患者的诊疗行为违反了法律、行政法规和相关诊疗规范的规定，本案依法应适用举证责任倒置，推定被告的医疗行为存在过错，专家意见明确指出了被告存在如病历书写不符合基本规范、违反知情告知、抢救不规范、诊断不明确、未告知尸解等违反诊疗规定的行为，该专家意见比医疗事故鉴定意见书全面，但原告认为尚有两点未予以说明，1、患者范国升在2017年12月30日19时即被出具了入院证，但入院时间记录为2017年12月30日20点35分，在长达1个多小时的时间内患者未得到救治，该未救治时间是否与患者死亡存在因果关系或者被告的该行为是否违反相关规定未予以说明，2、在2017年12月30日20点59分的血糖值为12.51，与同晚21点17分的随机血糖值6.5，二者存在短时间内的血糖值差异巨大，未予以分析说明，且随机血糖值的记载并未出现在封存病历中，对此也没有进行审查、评审；对《行政处罚决定书》、《监督意见书》、《不良执业行为记分》的真实性、合法性、关联性均无异议，能够说明被告存在违反卫生法律行政法规并受到处罚的事实。 被告州二医院对《专家评审意见》的真实性无异议，在本案中涉及到定案的因果关系方面的问题及合法性有异议，《专家意见》是依据双方的医疗事故鉴定进行最后的评审意见，不是本案中确定过错和因果关系的证据，它只是鉴定的程序，依照这个程序最后由医学会出具医疗事故鉴定书，才是整个流程的最终结论，才可以作为双方解决纠纷和确定是否存在过错以及因果关系的定案标准，因此依据这个专家意见的部分条款来进行说明是不合法的，不能作为本案的定案依据；对《行政处罚决定书》、《监督意见书》、《不良执业行为记分》的真实性、合法性无异议，对其关联性有异议，这三份最终形成的行政处罚决定，是依据被告属于医疗事故的处罚，不是本案确定过错和因果关系的证据，不能作为本案的定案依据。 根据双方当事人的上述举证、质证意见，本院对双方当事人提交的证据材料认证如下： 原告王天美、范娜、范词宇提交的证据1、5、6客观、真实，被告州二医院对其真实性无异议，本院对其真实性及其证明力予以确认；证据2客观、真实，两份病历页数不一致，客观上系因形成时间不一致所造成的，一份系在患者范国升死亡后即封存的病历，一份系被告州二医院在患者范国升死亡后补充完善相应的材料所形成的病历，结合凉山州卫生和计划生育委员会在《专家评审意见》中对两份页数不一致的病历所作出的分析，在无其他证据证明被告州二医院有篡改、伪造病历的情形下，本院对其真实性及其证明力予以确认；证据3中的视频，因被告州二医院对视频中所涉及的医护人员的身份无异议，本院对其真实性及其证明力予以确认；证据3中的手机通话记录截屏照片，被告州二医院对其真实性未提出异议，本院对其真实性及其证明力予以确认；证据4客观、真实，被告对其真实性无异议，本院对其真实性及其证明力予以确认，但该证据仅能证明双方对未尸解由谁担责进行过沟通，不能证明被告州二医院是否履行了告知原告进行尸解的义务；证据7中的医疗费发票、鉴定费客观、真实，被告对其真实性无异议，本院对其真实性及其证明力予以确认；证据7中交通费、住宿费、餐饮费因无法判断其关联性，本院对其真实性及其证明力不予确认；证据7中复印费，被告州二医院对其予以认可，本院对其真实性及其证明力予以确认；证据7中《社区证明》客观、真实，本院对其真实性及其证明力予以确认。 被告州二医院提交的《病历》客观、真实，本院对其真实性及证明力予以确认；《医疗事故技术鉴定书》本院对其真实性予以确认，但该鉴定书论证部分不具有科学性、客观性、公正性，本院对其证明力不予确认。 证人陈某的证词，因陈某与原告及死者范国升系亲属关系，且无其他证据进行作证，本院对其真实性及其证明力不予确认。 成都联合司法鉴定中心作出的《退案函》及《回复函》客观、真实，本院对其真实性及其证明力予以确认。 本院以职权调取的凉山州卫健委就被告州二医院对患者范国升的诊疗行为的《专家评审意见》、《行政处罚决定书》、《监督意见书》、《不良执业行为记分》客观、真实，原、被告双方对其真实性均无异议，本院对其真实性及其证明力予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者范国升因“咳嗽、咯痰伴吼喘一周，发现肾功能异常伴尿量减少2天”于2017年12月30日20时35分入住被告州二医院肾内科，入院接受相关检查后诊断为：急性肾衰竭、肺部感染、感染中毒性肝衰竭、感染中毒性心肌损害、左心衰竭合并急性肺水肿、电解质代谢紊乱。22时50分在床旁行中心静脉穿刺置管术，00时00分在床旁行持续性肾脏替代治疗，00时45分患者突然出现意识丧失，呈叹息样呼吸，面色晦暗，触及四肢皮肤湿冷，心率微弱，立即给予回血下机，床旁持续性胸外心脏按压及心肺复苏，持续静脉注射三联及呼二连治疗。患者口腔可见较多痰液，闻及痰鸣音，立即给予吸痰，可见白黄色粘痰吸出。患者意识仍无恢复，持续给予床旁胸外心脏按压，患者双侧瞳孔散大，光反射消失，四肢大动脉搏动消失，未闻及心音，四肢厥冷，血压测不出，于01时00分宣布临床死亡。患者范国升死亡后，原、被告双方对患者范国升死亡原因产生争执，原、被告双方及时将患者范国升的病历交由凉山州医学会进行了封存，被告州二医院未告知死者范国升家属关于尸解的相关权利以及法律后果。在未进行尸解的情况下，凉山州医学会于2018年3月20日作出了凉山州医学会医鉴（2018）008号《医疗事故技术鉴定书》，认为：1、患者范国升，因咳嗽、咯痰伴吼喘一周，发现肾功能异常，尿量减少2天入院，诊断急性肾功能不全，肺部感染，感染中毒性肝衰竭，感染中毒性心肌损害，左心衰竭合并急性肺水肿，电解质紊乱，高血压三级极高危层，代谢性酸中毒，感染性多器官功能障碍综合征，心脏猝死，呼吸、循坏衰竭，诊断明确；2、医方行CRPT治疗有治疗指征；3、医方对患者的病情危重程度估计不足，未及时请多学科会诊，上级医师指示无记录，故未采取全面及时的治疗措施；4、处理存在以下几点不足：a、患者有糖尿病史，血糖高，还使用糖水治疗；b、氧合不好，未进一步处理；c、未及时使用血管活性药物和利尿剂；d、未及时行心电图，脑钠肽，凝血、床旁CR等检查，对疾病不能全面掌握；e、肝功异常，阿奇霉素使用宜慎用；5、护理文书和医疗文书不吻合，医疗文书记录有自相矛盾之处，病危通知书无家属签字；6、病情出现变化时，家属、护士多次呼叫医生，医生未做治疗调整，也未请示上级医师及二线医生；7、考虑死亡原因为a.多器官功能衰竭，b.心脏猝死，c.其他原因，因未做尸体解剖，故死亡原因不能确定。鉴定结论为：本例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。2018年12月29日，凉山州卫生和计划生育委员会对被告州二医院在患者范国升死亡案例中的诊疗行为作出了《专家评审意见书》，对病历书写、护理级别、抢救措施、会诊制度执行、治疗措施等方面存在的问题进行分析并给出专家意见，其中认定了病历中“无关于患者家属是否同意死亡原因及是否进行尸解的告知记录及签字或拒绝签字的相关记录。”。2019年5月14日，凉山州卫生和计划生育委员会对被告州二医院做出了给予警告处分的行政处罚决定书，并给予记4分的不良执行行为记分。本案在审理过程中，原告王天美、范娜、范词宇于2019年4月25日向本院申请对患者范国升的死亡原因，被告州二医院的诊疗行为是否有过错，过错与范国升死亡的损害后果有无因果关系及其过错参与度进行鉴定，本院委托成都联合司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定，该鉴定中心于2019年7月26日作出了成联（2019）临函字第151号《司法鉴定退案函》，以“根据现有资料，不能得出明确鉴定意见，超出本机构现有技术条件鉴定范围”为由，对本次鉴定不予受理，并予以退案。本院于2019年8月8日向成都联合司法鉴定中心发出询问函，向该鉴定中心对下列事项进行询问：1、哪项鉴定要求不能进行鉴定，不能鉴定的具体原因是什么？2、若某项鉴定要求不能进行鉴定，可否放弃该项鉴定要求而对其余鉴定项目进行鉴定？成都联合司法鉴定中心于2019年8月20日向本院作出了成联（2019）临函字第173号《司法鉴定回复函》，对本院的询问进行了回复：1、本案鉴定要求明确范国升的死亡原因，范国升死亡后未进行尸体解剖检验，其具体死亡原因不能明确；2、其具体死亡原因不能明确，则不能作出州二医院的诊疗行为与范国升死亡的损害后果之间的因果关系，因此，鉴于超出我中心鉴定能力，予以退案。 上述事实有本院予以确认的证据和当事人的陈述在卷佐证。 本院认为：本案争议的焦点在于被告州二医院在患者范国升死亡后是否履行了告知其家属进行尸解的义务以及因未进行尸解而造成死亡原因鉴定不能的法律后果应由谁承担的问题。本案中，被告州二医院提交的病历中的居民死亡医学证明并没有关于告知原告尸解相关权利或者原告拒绝进行尸解的记录，且《专家评审意见书》也明确了病历中“无关于患者家属是否同意死亡原因及是否进行尸解的告知记录及签字或拒绝签字的相关记录。”，故被告州二医院未能提交证据证明其履行了告知死者家属进行尸解的义务或者系原告拒绝进行尸解。依照国务院《医疗事故处理条例》第十八条第一款“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”、第十八条第三款“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。”的规定，本院认为，在死亡原因不能确定或双方对死亡原因有争议的情况下，医患双方应当进行尸解以确定死亡原因，且应当取得死者家属的同意，即对医方来讲，向死者家属告知进行尸解以及取得死者家属的同意是医方应尽的义务。本案中，在患者范国升死亡后的第一时间，原告与被告州二医院之间即对患者范国升死亡原因产生争议，且双方及时将病历进行了封存以备将来解决纠纷，被告州二医院作为具有专业医疗设备及专业技术人才并长期从事医疗服务的专业机构，无论从其专业素养亦或是执业要求来讲，此时被告州二医院均应预见到是否进行尸解对将来解决争议可能造成的法律后果，并需将是否进行尸解的权利以及相关后果告知死者家属，故在无证据证明被告州二医院履行了告知原告进行尸解义务的情况下，因未进行尸解而造成的死因鉴定不能的后果应当由被告州二医院承担。因死亡原因无法确定，故本院委托的鉴定机构无法对诊疗行为与死亡后果之间的因果关系以及过错参与度进行鉴定。被告州二医院称《医疗事故技术鉴定书》中已经明确了被告州二医院对此次医疗事故承担次要责任，要求以此作为划分双方责任的依据。本院认为，该《医疗事故技术鉴定书》中分析意见第7项明确载明“因未作尸解，故死亡原因不能确定”，在此情况下，凉山州医学会主观论证患者范国升的死亡原因，缺乏鉴定的科学性、客观性、公正性，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零五条规定：“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，本院对该《医疗事故技术鉴定书》关于“本例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任”的鉴定结论不予采信，故该鉴定结论不能作为判定被告州二医院责任大小的依据。因死因鉴定不能而导致无法得出被告州二医院过错参与度的结论，该法律后果由被告州二医院承担，被告州二医院未能提交关于能够减轻自身责任或原告及患者自身对患者范国升死亡应承担相应责任的相关证据，本院推定被告州二医院对患者范国升死亡承担全部责任。经本院核算，原告因患者范国升死亡而遭受的经济损失为：1、医疗费：3962.78元；2、死亡赔偿金：265728.00元；3、丧葬费： 32358.50元；4、被抚养人生活费：死者范国升的妻子王天美 23484.00元×20年÷3=156560.00元；5、鉴定费：2500.00元，原告虽未提交鉴定费发票，仅提供了鉴定费收据，但被告州二医院对该笔费用无异议，本院予以照准；6、交通费（含住宿费）：原告无交通费的相关依据，但交通费为必然产生的费用，根据本案实际情况，本院酌定交通费为5000.00元；7、复印件55.00元，被告州二医院予以认可，本院予以照准；8、处理事后事宜人员误工费用：该笔费用无法律依据，且原告未提交证据予以证明，本院不予支持；9、原告主张的精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条的规定，精神损害抚慰金的方式包含了死亡赔偿金，原告起诉要求了死亡赔偿金，故精神损害抚慰金本院不予支持；以上各项合计：466164.28元。故原告主张的要求被告支付三原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、精神抚慰金和处理事后事宜人员误工费等共计498189.78元的诉讼请求，本院予以支持466164.28元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第七条、第二十六条、第六十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告凉山彝族自治州第二人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿原告王天美、范娜、范词宇因范国升死亡造成的医药费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费、交通费等费用共计466164.28元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7481.00元，减半收取计3740.50元，由被告凉山彝族自治州第二人民医院负担（此款原告已垫付，被告在履行上述义务时径直给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 审判员  牛丹 二〇一九年十一月十二日 书记员  王菲 附本判决书适用的法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； 医务人员在抢救生命垂危的患者紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； 限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第七条自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害，死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母和子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属起诉诉讼，列其他近亲属为原告。 第九条精神损害抚慰金包含以下方式： （一）致人残疾的，为残疾赔偿金； （二）致人死亡的，为死亡赔偿金； （三）其他损害情形的精神抚慰金。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。