广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2013）穗越法民一初字第791号原告：谢萍，女，1962年9月20日出生，汉族，身份证住址湖南省浏阳市。原告：谢小年，男，1965年1月26日出生，汉族，身份证住址湖南省浏阳市。原告：谢喜秋，男，1972年8月22日出生，汉族，身份证住址广州市天河区，又系原告谢萍、谢小年的共同委托代理人。委托代理人：周文莉，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：广东省人民医院，住所地广州市越秀区中山二路106号。法定代表人：余学清，该院院长。委托代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托代理人：何池忠，该院职工。原告谢萍、谢小年、谢喜秋诉被告广东省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告谢喜秋及委托代理人周文莉，被告广东省人民医院委托代理人卢楚晓、何池忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢萍、谢小年、谢喜秋向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费269368.60元、住院伙食补助费1750元（计算方式：50元/天×35天）、护理费4200元（计算方式：120元/天×35天）、营养费5000元、交通费8000元、丧葬费46784.50元（计算方式：93569元÷2）、死亡赔偿金491700元（计算方式：40975元/年×12年）、精神损害抚慰金10万元、鉴定人出庭费2438元。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2011年11月1日，李淑英因反复头晕走路不稳伴跌倒5个月在被告处就诊并被收住该院神经内科，诊断为：1.后循环缺血；2.多发性腔隙性脑梗塞；3.高血压病。2011年11月15日行基底动脉支架植入术，2011年12月6日死亡。被告出具的《死亡医学证明书》确定致死直接病因为脑干梗死，促进死亡但与导致死亡无关的其他重要情况为呼吸机相关性××。原告认为在患者李淑英接受支架植入术过程中，被告对李淑英术后并发症的处理存在以下严重过失：1.被告医务人员术前未有效告知手术风险；2.术后处理并发症时违反诊疗常规；3.被告严重失职，延误了宝贵的抢救治疗时间。综上所述，原告亲属李淑英在入住被告神经内科前身体基本状况良好，由于被告在诊疗过程中没有尽到与同期医疗水平相应的诊疗义务，严重不负责任延误抢救时机，因此原告认为被告应为其严重过错承担侵权责任。特具状起诉，请求人民法院判如所请。被告广东省人民医院辩称，一、患者“基底动脉支架置入术”指征明确。二、由于支架治疗风险大，被告对可能发生的并发症进行了术前预防，术中小心操作、术后严密观察，并对患者家属进行了详细的告知。三、患者术后复苏病情变化立即转入ICU，被告积极采取治疗措施，并多次邀请专家会诊，调整治疗方案。被告的抢救措施及时得当，符合诊疗规范。四、原告的起诉已过诉讼时效。综上，患者患有症状性严重基底动脉狭窄，有行支架治疗指征，在告知相关风险后患方同意手术治疗。患者术后并发穿支血管闭塞致脑干梗塞合并肺内感染，最终因严重的肺部感染、呼吸衰竭及多脏器功能损伤而无法控制死亡。被告已经在术前采取一系列相应措施预防并发症，但也未能完全避免手术风险，且及时发现患者病情变化，积极抢救，被告为患者采取医疗措施不存在过错。且原告的起诉已超过法定的诉讼时效，故请求贵院驳回原告的诉讼请求以维护被告的合法权益。经审理查明：李淑英（1943年5月22日出生）与谢城佑（1935年8月26日出生）系夫妻关系，二人生育了谢萍、谢小年、谢喜秋。李淑英于2011年12月6日去世，谢城佑于2014年1月24日去世。本案诉讼过程中，本院依法定程序委托广东华生司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。被告预付了鉴定费22400元。该中心对本医案分析如下：医方对被鉴定人李淑英的诊疗行为存在术式选择欠妥、未完全尽到告知义务、术中未能有效肝素化、未予在术中监测被鉴定人TCD、术后甘露醇使用延误等不足和过错，其不足和过错与被鉴定人术后出现脑缺血-再灌注损伤、脑干梗塞之间存在因果关系。综合考虑被鉴定人术前脑血管存在病理性改变（动脉粥样硬化）、基底动脉狭窄程度大、手术难度高，结合医学科学的局限性、被鉴定人所患疾病的凶猛性等因素，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（四）项的规定，医方诊疗行为的过错行为与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜（供法庭参考）。原告对上述鉴定意见发表如下质证意见：对鉴定程序没有异议，对鉴定报告的真实性没有异议。1.鉴定意见书第14页第二段第3、4行说病人保守治疗无效，但是所有术前病程记录没有任何证据证明保守治疗是无效的。2.鉴定意见书第14页第二段反复强调介入治疗的风险较大，无法完全避免闭塞，从而减轻医方的责任，但是，（1）既介入治疗风险大，后果可能极其严重，为什么一定要进行介入治疗？没有任何证据证明介入治疗比保守治疗要优越。（2）既然知道介入治疗存在难以预测的并发症，那医方更应该在术前就做好术后并发症的预案，并在并发症发生时实施。事实证明，医方根本就没有预案。（3）没有预案，为什么要做介入手术？这是拿病人的生命在开玩笑。3.紧急抢救药物延误使用，直接导致患者因脑疝至脑干不可逆损伤。4.对脑干梗死的处置措施不当，直接导致患者死亡。5.鉴定意见书认定被告在术前、术中、术后均存在过错，虽然原告认为被告存在的过错远不止上述这些，但上述过错中的任意一项都极大可能导致患者死亡，尤其是术后甘露醇使用延误将近两小时，导致患者丧失了最佳抢救时机，引起脑干发生不可逆的损伤。而鉴定意见书避重就轻，认为被告的过错参与度为21-40%，建议过错参与度为35%左右，该结论在逻辑推理上存在严重不足。综上，被告的诊疗行为存在多项过错，且与患者的死亡存在直接的因果关系，恳请判令被告承担全部责任。被告对上述鉴定意见发表如下质证意见：1.鉴定意见书的专业性很强。鉴定意见书提及我方术中没有监测ACT值，但这并非常规要求。监测ACT值是为了了解肝素化的情况，并非必须，还有其他方式可以了解肝素化情况。同时，鉴定意见书提及我方术中没有监测TCD，这也不是手术常规的项目，一般来说用于科研项目，不用于常规手术。针对原告的意见，我方做以下回应：1.关于手术适应证的问题。患者接受内科治疗是没有效果的，因为服药治疗5个月后症状依然反复复发，且内科治疗后患者脑血管狭窄症状以及程度没有改善，在这种情况下是可以进行手术治疗的。2.关于手术风险问题。患者接受的手术属于颅内手术，手术风险极高，有固定的术前风险告知程序，我方也将不进行手术可能引发的后果（吞咽困难、不能吃饭、头晕、四肢无力、走路不稳、出现意识障碍甚至昏迷）告知了患者及其家属。3.术后处理问题。患者接受的是全麻，术后不确定患者意识不清是麻醉引起的，还是手术引起的。另外，我方对患者做了CT+CTA检查，发现患者支架完好。4.关于甘露醇的使用问题。医生是根据对患者的实际情况及其自身经验做出的判断，我们不能从事后根据患者死亡的结果推断医生存在延误使用的过错。另外补充：我方对鉴定报告的真实性、合法性予以确认，但关联性方面，我方认为患者本身的原发疾病复杂，其治疗本身存在极高的风险。另外，患者年事已高，本身也患有高血压三级、糖尿病等基础疾病。综上，我方请求法院调整过错参与度至10%。诉讼中，原告申请鉴定人刘x、竞xx出庭作证，并支付了鉴定人出庭费2438元。鉴定人当庭回复的主要内容如下：1.认定患者经保守治疗无效的依据。2.患者在术前脑干肿胀是由血管狭窄引发的，如果不对患者进行手术，仅仅保守治疗，无法治疗血管狭窄的问题。但直接行支架置入术又存在相应的风险，所以有人提出可分期手术，先行血管形成术，慢慢扩大血管，然后再行支架置入术。不过，到现在都没有统一意见，故鉴定意见书认定被告存在术式选择欠妥的不足，而不是直接说存在术式选择欠妥的过错。3.在很多医院，后动脉手术是手术禁区，本身的操作难度就很大。患者最终的死亡原因不是脑疝，而是高灌注导致的脑损伤、穿支闭塞，同时不排除脑血栓等原因。4.本案手术最需要关注的是高灌注损伤，分期手术更为妥当，且术后应该使用降压药物，肝素化的使用也是最根本的。至于甘露醇的延误使用，在临床上所谓的使用时间以麻醉单上的时间为准，且甘露醇的作用是降颅压，而这不是患者的直接死因。3.鉴定报告P13第6-7行，载明患者瞳孔不等大、不等圆，临床上更多考虑为高灌注引发。4.对患者进行DSA监测风险很大，也不能改变对患者采取的治疗方式。诉讼中，原告为证明其医疗费诉求，向本院提交了以下证据：1.2011年11月1日至2011年11月16日期间的医疗费发票一张，个人缴费金额为119326.51元。2.2011年11月16日至2011年12月6日期间的医疗费发票一张，个人缴费金额为168681.68元。3.日期为2011年11月29日的医疗费发票一张，金额为940元。4.日期为2012年1月9日的检查费发票一张，金额为657.80元。5.日期为2012年1月10日的检查费发票一张，金额为75.90元。6.浏阳市城镇居民医疗保险住院费用结算单，结算的时间段为2011年11月1日至2011年11月16日，本次结算医疗总费用为119326.51元，个人自付金额为99013.22元，基本统筹基金支付20313.29元。7.浏阳市医疗保险基金支出单，结算时间段为2011年11月1日至2011年12月26日，支出金额为20313.29元。被告认为，证据1、6、7显示，原告个人支付部分的医疗费为99013.22元。证据2中的医疗费发票无原件，无法确认原告是否经过医保报销该部分医疗费，故不认可。对证据3-5中的医疗费无异议。对于原告提出的其他诉求，被告发表如下意见：对住院伙食补助费无异议。护理费的标准过高，应按80元/天计算。营养费应根据医疗机构的医嘱而定，我方并没有出具相关医嘱，且原告的该项诉求过高。患者仅就诊一次，按照就诊距离，交通费按1000元计算较为合适。原告主张的精神损害抚慰金过高。鉴定费用和鉴定人出庭费用应由双方按比例承担。对丧葬费和死亡赔偿金没有异议。原告解释称，确实无法找到证据2中的医疗费发票原件，但没有报销该部分费用。本院认为，本案争议焦点之一是原告的诉求是否超过了诉讼时效。本案应适用民法通则规定的一年诉讼时效。本案患者于2011年12月6日死亡后，根据被告在答辩状中的陈述，被告曾于2011年12月31日针对原告的投诉进行了答复。虽然迟至2013年1月24日，本院才对原告的诉求正式立案，但本院在2012年12月4日已收到了原告提交的诉讼材料，并按照诉前联调程序进行处理。从2011年12月31日至2012年12月4日，并未超过一年的诉讼时效。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，本院依照法定程序委托广东华生司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，鉴定材料经原、被告质证确认，双方对该中心出具的鉴定意见书的真实性、合法性均无异议。广东华生司法鉴定中心认定被告的诊疗行为存在术式选择欠妥、未完全尽告知义务、术中未能有效肝素化以及监测患者TCD、术后甘露醇使用延误等不足和过错，原告对此并无异议。除此之外，原告还认为，1.现有证据不能证明患者经保守治疗后无效，且被告未告知颅内动脉狭窄介入治疗应在规范的药物治疗仍无效后再考虑。但根据病史记载，患者本人反复头晕、走路不稳，近5月来跌倒3次，曾于当地医院多次就诊，入院后依然出现头晕症状。鉴定机构据此认定患者经内科治疗无效，具有事实依据。且对于症状性颅内动脉狭窄的治疗的目标是重建狭窄血管，在狭窄血管没有完全闭塞之前恢复正常血流，内科药物治疗并不能使狭窄的血管恢复正常管径。2.关于介入治疗过程中出现的各种并发症等，与患者本人的特殊体质和医疗科学本身的局限性有关，属于患方应承担的医疗风险，不应据此归咎于医方。3.关于原告认为被告在处理患者脑疝过程中存在严重过错问题，鉴定人已指出脑疝不是患者最终的死亡原因，也就是说即使医方存在该项过错，也与本案损害后果之间不存在因果关系。4。关于DSA的问题，DSA是一种有创的检查方法，而且存在一定并发症。因此，必须掌握合理的适应证和禁忌证。原则上，脑血管病患者应首先进行颈部血管B超、TCD、MRA、CTA等无创检查。如果这些检查仍然不能明确疾病的原因和性质时，再考虑DSA。有些患者并不适合行DSA，对这些患者应尽量采用其他方法进行检查。本案中，抢救记录显示，被告对患者急查头颅CT，并进行了对症治疗，已无对患者采取脑血管造影术的必要。5.关于原告认为被告在抢救过程中对患者进行降压处理存在过错的问题，由于原告没有提供明确的医学依据，本院不予支持。广东华生司法鉴定中心依据本案手术时的诊断治疗规范，结合医学科学的局限性和患者疾病的凶猛性等因素，建议被告过错参与度为30%，依据充分，本院予以采信。被告对于原告诉请的住院伙食补助费1750元、丧葬费46784.50元以及死亡赔偿金491700元无异议，本院予以确认。对于原告的其他诉求，本院认定如下：1.医疗费。被告确认2011年11月29日的医疗费940元、2012年1月9日的检查费657.80元以及2012年1月10日的检查费75.90元。对于2011年11月1日至2011年11月16日期间的医疗费119326.51元，原告个人实际支付99013.22元，被告对此亦予以确认。双方争议的焦点为2011年11月16日至2011年12月6日期间的医疗费168681.68元，由于原告未能提供医疗费票据原件，被告认为原告可能报销了该笔费用。但原告提供的浏阳市医疗保险基金支出单显示的结算时间段为2011年11月1日至2011年12月26日，即在该期间内，原告仅仅报销了20313.29元，现有证据不能支持被告的抗辩，故该笔费用应作为损失予以认定。综上，原告的医疗费总损失应为269368.60元。2.护理费。被告确认原告住院35天，对护理的必要性也无异议。根据患者的病情和护理需要，参照患者住院时一般护工的报酬水平，可按80元/天计算护理费。经计算，护理费损失应为2800元（计算方式：80元/天×35天）。3.营养费。患者年事已高，在被告处合计住院35天，适当补充营养，属合理请求，但原告诉请的营养费金额过高，本院酌定为2000元。4.交通费。患者及其陪护人员因就医等会产生交通费等，但原告主张的交通费用过高，根据患者的就诊天数和本地区公共交通工具的价格水平，本院酌定交通费为2000元。5.鉴定费和鉴定人出庭费。双方对本案鉴定费22400元以及鉴定人出庭费2438元均无异议，本院予以确认。6.精神损害抚慰金。本案患者的死亡给原告带来了严重的精神伤害，但被告仅对原告的死亡承担部分过错，综合考虑本案损害后果、被告的过错程度和本地区经济发展水平等因素，本院酌定精神损害抚慰金为3万元。除精神损害抚慰金以外，上述损失合计为841241.1元，被告按照30%的责任比例赔偿原告252372.33元，加上精神损害抚慰金3万元，减去被告支付的鉴定费22400元，被告应赔偿原告259972.33元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起三日内赔偿原告谢萍、谢小年、谢喜秋259972.33元。二、驳回原告谢萍、谢小年、谢喜秋其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5146.21元，由原告谢萍、谢小年、谢喜秋负担3706.46元，被告广东省人民医院负担1439.75元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  易超前人民陪审员  袁柳芳人民陪审员  姚敏华二〇一九年二月二十日书 记 员  殷雨晴王月娇