南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0602民初1452号原告：范利民，男，1965年9月7日生，汉族，住南通市海门市。原告：范校，男，1989年8月27日生，汉族，住南通市海门市。两原告委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被告：南通大学附属医院，住所地南通市西寺路20号。法定代表人：高建林，院长。委托诉讼代理人：王小荣，该医院医师。委托诉讼代理人：王尧，该医院医师。原告周云花与被告南通大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，后转为普通程序，公开开庭进行了审理。本案诉讼过程中，原告周云花死亡，其继承人范利民、范校申请作为原告继续参加本案的诉讼，本院依法将原告周云花变更为范利民、范校。原告范利民及其委托诉讼代理人刘汝军、被告南通大学附属医院委托诉讼代理人王小荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范利民、范校向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告承担原告损失616477元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者周云花因“中上腹隐痛两周余”至海门市人民医院查B超。2016年8月17日患者至被告处检查，并于2016年8月23日住院治疗，入院诊断为：“肝胆管结石、胆囊炎”。8月26日上腹部CT诊断：“1、胆系扩张、胆系炎症、胆囊炎，请结合MRCP；2、考虑肝脏右后叶炎××，肿瘤不能除外，请结合临床；3、左侧肾上腺形态饱满，请结合临床”。2016年9月5日，行胆囊切除+肝十二指肠韧带淋巴结切除+胆总管切开取石+术中胆道镜探查+T管引流术。后于2016年9月15日出院。2016年12月10日患者因“上腹部疼痛两天”再次至被告处就诊，12月20日MRCP诊断：“1、肝右后叶病变，与2016年8月17日比增大，肿瘤××变可能，左侧肾上腺饱满伴结节形成，请结合临床随访复查。2、胆囊胆总管术后改变；胆总管多发结石，胆总管炎，请结合临床。3、肝及右肾小囊肿；副脾”。2016年12月29日出院。2017年2月24日患者至上海东方肝胆外科医院就诊，于3月21日行复杂肠粘连松解、右半肝及右尾叶切除、后腹膜淋巴结清扫、胆道探查取石、T管引流术。术后病理诊断：“（右半肝+右尾叶）肝内胆管癌，中度分化”。2017年4月10日患者出院。原告认为被告采取治疗措施不当，漏诊肿瘤，延误了最佳治疗时机，应承担损害赔偿责任。被告南通大学附属医院辩称：对江苏省医学会鉴定报告中指出的医方的三点过错不予认可，故鉴定结论认为医方应对患者死亡承担次要责任是错误的，建议法院不予采纳。故要求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求进行了举证、质证，对当事人双方无异议的病案资料、影像片、检查报告单、出院记录、病历本、医疗费发票等证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：原告范利民系患者周云花（1966年6月4日生，已故）的丈夫，原告范校系周云花的儿子。2016年8月17日，患者周云花因“中上腹隐痛两周余”到南通大学附属医院就诊。同年8月23日住院治疗，初步诊断为：“肝胆管结石，胆囊炎”。住院后行“胆囊切除+肝十二指肠韧带淋巴结切除+胆总管切开取出石+术中胆道镜探查+胆管引流术”。后于2016年9月15日出院。2016年12月10日，周云花因“上腹部疼痛两天”再次入住被告南通大学附属医院，12月20日MRCP提示：“1、肝右后叶病变，与2016年8月17日比增大，肿瘤××变可能，左侧肾上腺饱满伴结节形成。请结合临床随访复查。2.胆囊胆总管术后改变；胆总管多发结石，胆总管炎3、肝及右肾小囊肿”。医方建议行肝病变切除术以进一步明确诊断，患方拒绝手术，于2016年12月29日出院。2017年2月24日，周云花入住上海东方肝胆外科医院，行“复杂肠粘连松解、右半肝及右尾叶切除、后腹膜淋巴结清扫、胆道探查取石，T管引流术”，经治疗于2017年4月10日出院，出院诊断为：“1.右肝内胆管细胞癌2.肝内胆管结石3.胆管炎4.胆道术后”。2017年5月26日，周云花再次入住上海东方肝胆外科医院进行化疗，经治疗于同年5月31日出院。此后周云花多次至南通瑞慈医院、海门中医院等处住院治疗。2018年11月3日，周云花死亡。诉讼中，本院委托南通市海安县人民医院司法鉴定所对被告南通大学附属医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与原告损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定，该机构于2018年7月10日出具海安人医司鉴所[2018]医损鉴字第4号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人周云花在南通大学附属医院诊疗期间，医方对其2016年9月5日手术前采取的诊疗措施、9月5日手术、手术后诊疗及二次住院诊疗等基本符合规范；医方在2016年9月5日手术前后沟通时未完全向原告方交代清楚，误导了患方对病情及后果的认识；医方第一次出院医嘱过简，未明确肝脏有病灶肿瘤不能除外，亦未明确要求针对肝脏病灶复查随访要求。上述情况医方没有尽到相应注意义务，存在过错。医方的过错行为对于患者未能及早确诊肝脏肿瘤并手术具有一定因果关系，原因力为轻微因素。被鉴定人周云花罹患右肝内胆管细胞癌，未能及早明确诊断肝脏肿瘤并手术，后行肝右叶及尾状叶切除，目前肝功能异常，参照《医疗事故分级标准（试行）》“三级乙等医疗事故第14条：肝缺损1/3伴轻度功能障碍”之规定，评定为七级伤残。原告范利民、范校支付鉴定费9000元。另经周云花申请，本院委托南通市第一人民医院对周云花的误工期、护理期及人数、营养期进行法医学鉴定，该机构于2018年10月10日作出通一院司鉴所[2018]临鉴字第1436号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人周云花罹患右肝内胆管细胞癌，未能及早明确诊断肝胆肿瘤并手术，后行肝右叶及尾状叶切除，建议误工期为2年，护理期为180日，护理人数住院期间为二人、其余时间为一人，营养期为150日。原告范利民、范校支付鉴定费900元。后原、被告均对医疗损害鉴定不服，经原、被告申请，本院依法委托江苏省医学会对“南通大学附属医院对周云花的医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错；南通大学附属医院对周云花的医疗行为如有过错，过错行为与患者的人身损害后果之间是否存在因果关系，其原因力大小”进行司法鉴定。该机构于2018年12月7日作出江苏省医学会医损鉴[2018]100号鉴定意见书，鉴定意见为：南通大学附属医院诊疗行为中存在的过错与患者周云花死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。原告范利民、范校支付鉴定费4000元。被告南通大学附属医院支付鉴定费4000元。关于各项损失，原告主张如下：1.医疗费285662元；2.营养费，原告主张按照50元/天计算150天共计7500元；3.误工费，原告主张按照67423元/年（批发零售业行业标准）计算2年，共计134846元；4.交通费，原告主张10000元；5.护理费，原告主张按67423元/年计算护理费标准，护理期和人数按照鉴定意见，共计61803元；6.住院伙食补助费，原告主张按照50元/天计算152天共计7600元；7.丧葬费，原告主张36342元；8.死亡赔偿金，原告主张按照43622元/年计算20年为872440元；9.精神损害抚慰金，原告主张50000元；10.鉴定费用13900元。原告要求上述1-8项由被告承担40%的赔偿责任。被告质证认为上述1-6项均是因患者自身病情所必然发生的费用，并非由于医疗行为额外增加的费用，应由原告自行承担，丧葬费、精神损害抚慰金由法院酌定，对于死亡赔偿金，不认可城镇标准，且患者因自身疾病所致生存期有限，对于责任比例40%不予认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经江苏省医学会鉴定，南通大学附属医院诊疗行为中存在的过错与患者周云花死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。被告南通大学附属医院虽对鉴定结论不予认可，但未提供足以反驳该鉴定意见的相应证据，对江苏省医学会的鉴定意见本院依法予以确认。对原告的损失，本院酌定被告南通大学附属医院承担30%的赔偿责任。关于被告南通大学附属医院提出的原告主张的1-6项损失均是因患者自身病情所必然发生的费用，并非由于医疗行为额外增加的费用，应由原告自行承担的抗辩意见，本院认为，根据江苏省医学会医疗损害鉴定意见书对因果关系的分析，被告在2016年9月5日第一次手术前后，对患者肝右后叶病变并未引起高度重视，存在过错，使患者失去了第一次手术即能确诊及切除的机会，医方过错对患者的死亡存在因果关系。故患者因未能及时确诊多次治疗产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费均系患者的损失，与本案具有关联性。对原告的合理损失，本院认定如下：1.医疗费，经核对原告提供的医疗费发票及报销清单，本院认定原告的医疗费个人自负部分为285662元。2.住院伙食补助费，原告主张周云花住院152天，本院予以照准，标准按照18元/天计算，本院认定周云花的住院伙食补助费为2736元。3.营养费，本院酌定营养费标准按照10元/天计算，营养期参照鉴定结论，故原告的营养费损失为1500元（10×150）。4.护理费，原告主张按照67423元/年计算护理费标准但未提供相应证据证明，对该护理费标准本院不予认可。本院酌定按照100元/天计算护理费，结合鉴定意见对护理期的鉴定意见，本院酌定周云花的护理费为33200元（100×2×152+28×100）。5.误工费，原告提供范利民的营业执照、南通北上海国际装饰城市场管理分公司出具的证明、海门街道文俊村村委会出具的证明拟证明周云花与范利民共同从事个体经营。本院对上述证据的真实性予以确认，但原告未提供收入凭证或纳税证明，对其主张67423元/年的误工费标准本院不予认可，本院酌情按照100元/天计算其误工费。至于误工期，南通市第一人民医院在2018年10月10日作出的鉴定意见中建议误工期为2年，但考虑到周云花在2018年11月3日死亡，鉴定时所考虑的术后恢复期相应缩短，故本院综合周云花的治疗和康复情况，酌情认定其误工期为1年6个月。综上，本院认定原告的误工损失为54000元（3000×18）。6.交通费，原告未提供证据证明，综合考虑原告的治疗情况，本院酌定交通费3000元。7.丧葬费，原告主张36342元尚属合理，本院予以照准。8.死亡赔偿金，原告提供海门街道文俊村村委会证明周云花长期从事非农工作，本院对该证据的真实性予以确认。原告主张按照43622元/年计算死亡赔偿金为872440元，不违反法律规定，本院予以照准。9.精神损害抚慰金，本院酌定原告的精神损害抚慰金为50000元（未考虑责任因素）。10.鉴定费共计17900元，属于诉讼参与人辅助诉讼费用，计入诉讼费用一并处理。综上，原告的损失为医疗费285662元、住院伙食补助费2736元、营养费1500元、护理费33200元、误工费54000元、交通费3000元、丧葬费36342元、死亡赔偿金872440元、精神损害抚慰金50000元，合计1338880元，由被告南通大学附属医院承担30%的赔偿责任，即401664元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第(一)项、第七条、第八条第二款之规定，判决如下：一、被告南通大学附属医院于本判决生效之日起十日内一次性支付原告范利民、范校人民币401664元。二、驳回原告范利民、范校的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3482元，鉴定费人民币17900元，由原告范利民、范校负担人民币13746元，被告南通大学附属医院负担人民币7636元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费3482元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审 判 长  毛策骏审 判 员  姚 丽人民陪审员  韩 莉二〇一九年二月十二日书 记 员  童 莉