山东省菏泽市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2018)鲁17民终4174号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司，住所地：菏泽市黄河东路**。统一社会信用代码：91371700740960912W。 负责人：袁庆军，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：孔祥政，山东邦治律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：成武县人民医院，住所，住所地：成武县伯乐大街**社会信用代码：1237172349541508XU。 法定代表人：平雨华，系该院院长。 委托诉讼代理人：王忠成，系该院法律顾问。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司的负责人袁庆军、委托诉讼代理人孔祥政和被上诉人成武县人民医院的保险合同纠纷一案，不服山东省成武县人民法院（2018）鲁1723民初2182号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司的委托诉讼代理人马洪亮，被上诉人成武县人民医院的委托诉讼代理人王忠成到庭参加本案庭审，本案现已审理终结。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司不服原审判决上诉请求：1、一审判决事实不清，法律适用错误，请求二审法院改判上诉人不承担医疗损害赔偿责任150000元。2、一二审相关诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、上诉人的一审诉请不属于医疗责任险保险范围，医疗事故的责任人刘培淑不属于医疗责任险投保名单中人员，一审法院人为扩大了医疗机构责任保险承保范围。被上诉人投保的医疗机构责任保险对保险范围、保险限额、免赔率都有明确约定。本案争议的部分和免责条款、格式合同毫无关系。一审法院对合同内容不加审查，在没有理解什么是免责条款、什么是格式条款的情况下，错误引用保险法第十七条。判决理由第一项明显不能成立，保险法第十七条不能也不应成为判决保险责任的万能法条。1、保险合同第三条明确约定保险责任范围是被保险人的医务人员在医疗活动中造成患者的人身损害。该部分不是免责条款部分。2、投保单中特别约定部分第二款明确说明不在人员清单的医务人员的医疗活动属除外责任，刘培淑不属于投保人员。特别约定部分是投保时根据双方约定另外附加内容，不属于固定格式内容。二、一审法院错误引用法规和条例，人为寻找了第二个让上诉人承担保险责任的理由。《医师外出会诊管理暂行规定》、《医疗事故处理条例》和本案保险责任的认定没有任何关联性，手术医生刘培淑违不违反《医师外出会诊管理暂行规定》和医疗事故的发生及本案保险责任的认定毫无关系，刘培淑违规出诊不一定手术做不好，合规 出诊也不一定就会做好手术，一审法院还指出上诉人没有提供证据证明刘淑培本次医疗活动违反了《医师外出会诊管理暂行规定》的规定。三、涉案医疗事故责任十分明确，鉴定报告中明确认定医疗事故系子宫切除手术时操作不当造成，病历也明确记載该手术的手术者是刘培淑，毫无疑问手术责任必须由手术者来承担。按照一审法院的说法，医疗事故的发生无法分辨是谁造成的，假使无法区分，最基本也得适用公平责任，参加者均摊，也不应把责任都推给助手让上诉人承担保险责任。四、即使本案保险责任成立，一审法院认定的赔偿金额也不符合保险合同约定，保险单中明确约定了免赔率“每次事故免赔100元或者损失的20％，两者已高者为准”，免赔额：177109×20％＝35421.8元，最终赔偿金额为177109－35421.8＝141687.2元。综上所述，一审法院脱离事实，没有依据保险合同审理案件，寻找的三个理由均不成立，请求二审法院依法纠正一审法院的错误做法，改判上诉人不承担医疗损害赔偿责任150000元。 被上诉人成武县人民医院答辩称，一审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司向一审法院起诉称，1、请法院依法判决被告支付原告保险赔偿金150000元；2、本案诉讼费用及其他费用由被告承担。事实和理由：原告与被告签订医疗机构责任保险合同，保险合同约定：被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照相关法律规定，根据本合同约定负责赔偿。保险金额为150000元。2016年5月26日，患者马董氏因子宫内膜癌入住成武县人民医院妇科治疗，之后在治疗过程中发生医疗事故，经山东金盾司法鉴定所鲁金司所（2017）临鉴字第A-108号司法鉴定意见书鉴定，成武县人民医院对马董氏实施的诊疗过程中存在医疗过失，基于以上事实成武县人民法院在（2016）鲁1723民初3131号民事判决书中认定马董氏和成武县人民医院存在医患关系，且成武县人民医院在对马董氏的诊疗过程中具有过错，并判决：“成武县人民医院于判决生效后五日内赔偿马董氏经济损失177109.10元。”原告依判决承担了赔偿责任之后，医患发生在保险合同有效期内，被告应当支付保险金，但被告拒赔，并于2018年4月18日向原告发出了拒赔通知书。为了维护原告的合法权益，根据民事诉讼法的相关规定，特向贵院提起诉讼，望判如所请。 一审法院认定如下事实：原告与被告签订医疗机构责任保险合同，保险合同第三条约定：“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律规定，根据本合同约定负责赔偿”。原被告签订的保险单明细表第5项约定：“赔偿限额，医疗责任险，每次事故赔偿限额150000元”；第6项约定：“免赔额，医疗责任险：每次事故绝对免赔为10000元或损失金额的20.0%，两者以高者为准”；第12项约定：“特别约定，第⑵约定，不在人员清单的义务人员或违反《医师外出会诊管理暂行规定》的医疗活动属除外责任”。 2016年5月26日，患者马董氏因子宫内膜癌入住成武县人民医院妇科治疗，在治疗过程中发生医疗事故，经山东金盾司法鉴定所鲁金司所（2017）临鉴字第A-108号司法鉴定意见书鉴定，成武县人民医院对马董氏实施的诊疗过程中存在医疗过失，成武县人民法院在（2016）鲁1723民初3131号民事判决书中认定马董氏和成武县人民医院存在医患关系，且成武县人民医院在对马董氏的诊疗过程中具有过错，判决：“成武县人民医院于判决生效后五日内赔偿马董氏经济损失177109.10元。”原告依法承担了赔偿责任。上述医疗事故发生在保险合同有效期内，原告申请被告支付保险金，但被告拒赔，并于2018年4月18日向原告发出了拒赔通知书。 另查明，涉案马董氏的手术筋膜外子宫切除术+双附件切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术，此手术为妇科级别最高的四级手术，为减少手术风险，应马董氏家属要求，聘请山东省齐鲁医院的刘培淑主任医师会诊手术，李鸿、王香玲是助手。马董氏的手术由手术者刘培淑与助手三人李鸿、王香玲共同操作完成。李鸿、王香玲是涉案保险合同参保的义务人员。 一审法院认为，原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。双方争议的焦点是被告是否应对原告要求的保险责任限额内150000元予以理赔。被告认为涉案的医疗事故的手术者刘培淑不是原告参保的义务人员，该医疗事故不属于保险责任，被告不予赔付。原告认为，原告所聘请的刘培淑教授为上级医院执业医师，医疗技术及医疗水平原高于原告医院的义务人员，按照常理只能降低医疗风险，而不会增加医疗风险，被告辩称不符合一般常理。一审法院认为，被告保险公司应予赔付。理由如下：第一，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告没有证据证实原、被告签约时，被告就特别约定清单上的免责条款向原告履行了明确说明义务；第二，中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》第十四条规定：“医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理”，被告未提供证据证明，刘培淑作为涉案医疗事故的外出会诊医师，在此次医疗活动中违反了《医师外出会诊管理暂行规定》的规定；第三，作为涉案医疗事故的助手李鸿、王香玲是涉案保险合同参保的义务人员，与刘培淑共同完成了马董氏的手术，医疗事故的发生无法分辨是谁造成的，故被告对涉案医疗事故应予赔付。 原告赔偿给马董氏的医疗费等共计177109.10元，不超出法律规定的赔偿标准。原告要求被告赔偿150000元，符合保险合同的约定及法律规定，故原告的该诉讼请求依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条及有关法律规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司于判决生效之日起十五日内赔偿原告成武县人民医院150000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据，本院查明的事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，《中华人民共和国合同法》第三十二条规定：“当事人采用合同书形式订立合同的，自双方当事人签字或盖章时合同成立”。第八条第二款规定：“依法成立的合同，受法律保护”。第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”首先，上诉人与被上诉人之间订立的医疗机构执业责任保险合同合法有效，权利义务明确。上诉人与被上诉人之间订立的医疗机构执业责任保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定、未损害社会公共利益，因此该合同合法有效，双方应严格遵守。被上诉人履行了合同义务，支付了保险费，医疗事故发生在保险合同生效期间，被上诉人已经向患者支付成武县人民法院判决确定的赔偿金额。因此，上诉人应当根据保险合同的相关约定以及保险法的相关规定承担保险责任。 其次，《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《中华人民共和国合同法》第39条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。上诉人与被上诉人之间订立的是格式条款合同，格式合同是由上诉人提供的，那么，合同双方应该道守格式条款合同的基本原则。《合同法》从维护公平、保护弱者出发，对格式条款从三个方面予以限制：第一，提供格式条款一方有提示、说明的义务，应当提请对方注意免除或者限制其责任的条款，并按照对方的要求予以说明；第二，免除提供格式条款一方当事人主要义务、排除对方当事人主要权利的格式条款无效；第三，对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。发生争议时，作出对格式条款提供者一方不利的解释，在我国的司法实践中，将“有利保险相对人解释”作为保险合同格式条款解释的一项基本原则，其历史依据即是中外保险纠纷处理实践中通行的“疑义利益解释原则”，其法律依据则是《合同法》第41条及新《保险法》第30条之规定。《合同法》第40条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任排除对方主要权利的，该条款无效。第41条规定：对格式条款的理方解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，格式条款与非格式条款不一致时，应当采用非格式条款”，故上诉人未履行法律规定的义务和保险合同约定的义务，应依法承担保险责任。 综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 田佰旺 审 判 员 朱晨曦 审 判 员 史春雷 二〇一九年二月十四日 法官助理 王 群 书 记 员 刘蕾蕾