四川省内江市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川10民终1039号 上诉人（原审被告）：隆昌市人民医院，住所地四川省隆昌市金鹅街道康复中路**。 法定代表人：张宗明，院长。 委托诉讼代理人：刘方明，男，该院医务科科长。 委托诉讼代理人：高麒麟，四川永炽律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曾长琼，女，1977年12月16日出生，汉族，隆昌市人，居民，住四川省隆昌市。 委托诉讼代理人:曾利，四川成隆律师事务所律师。 上诉人隆昌市人民医院因与被上诉人曾长琼医疗损害赔偿纠纷一案，不服四川省内江市隆昌市人民法院(2019)川1028民初318号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月11日受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人隆昌市人民医院的委托诉讼代理人刘方明、高麒麟，被上诉人曾长琼的委托诉讼代理人曾利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 隆昌市人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法对上诉人在对被上诉人的治疗过程中是否存在过错、因果关系及原因力进行重新鉴定，并按照鉴定结果进行判决；2.一、二审诉讼费及鉴定费由被上诉人承担。事实及理由：1.西南医科大学出具的《司法鉴定意见书》不能作为定案的依据，《司法鉴定意见书》认为我院缩宫素使用不当导致产妇宫缩乏力出血，子宫大部分切除，我院承担55-75%责任是错误的。西南医科大学出具的《司法鉴定意见书》明确，上诉人在治疗过程中存在过错参与度为55-75%是错误的；2.本案应当重新鉴定。 曾长琼辩称，上诉人的上诉理由没有法律依据，一审认定事实充分，适用法律正确。鉴定意见书从选取鉴定机构及出具报告在法院组织下进行的。西南医科大学出具的鉴定书认定上诉人承担主要责任由事实及法律依据，上诉人主张的适用参与度是错误的，没有法律依据，根据司法解释是可以按照并不是必须按照。规定明确司法鉴定意见书明确四点，该鉴定意见书全部载明，完全符合规定。该鉴定意见书客观真实，具有法律依据。针对上诉人要求重新鉴定不符合民诉法的相关规定，理由不能成立。 曾长琼向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付医疗费34722.11元、伤残赔偿金311769.45元、精神损害抚慰金20000元、被抚（扶）养人生活费84542.40元、鉴定费10200元、交通费500元，共计415692.60元，以75%计算为311769.45元；2.诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告及其所生育王思语为城镇居民。庭审中原告以其父母曾泽绿、张德琼已享有社会保险待遇为由放弃二人的被扶养人生活费。2018年11月24日10点51分，曾长琼因“停经41+1周，不规律腹痛3小时”到隆昌市人民医院就医并住院。入院诊断：“停经41+1周，不规律腹痛3小时.查体：腹膨隆，宫高33cm，腹围94cm，胎心音140次/分，不规律宫缩，性质弱，头先露，未入盆，骨盆外测量正常。肛查：宫口1cm，头先露，-2位，胎膜未破，羊水未见。”2018年11月24日10点52分首次病程记录载明：产科护理常规。二级护理，完善胎监，完善相关辅助，扶入产房，估计胎儿体重约为3500克，骨盆外侧量正常，告之目前分娩方式有引导分娩和剖宫产分娩及两种方式的利弊，患者目前无剖宫产指征，患者可经阴道试产，患者及家属要求阴道试产，签署同意书，密切观察胎心音及产程。18:00，胎心137，行胎心监护。18:40，胎心139，遵医嘱给予无痛分娩，持续胎心监护及心电监护，吸氧，特级护理。19:20，胎心136，胎膜人工破膜，附注或处置烂载明羊水Ⅲ度，请示医生指示继续观察，告知家属及孕妇羊水Ⅲ度，家属及孕妇表示继续观察。20点30分，待产观察记录载明：胎心120—130次/分强度稍弱，宫缩20——30秒/4-5分，宫口开大6+cm，先露“+1”，胎方位LOA，再次告知患者及家属羊水Ⅲ度污染，可考虑剖宫产终止妊娠，患者及家属经考虑后决定继续阴道试产，可予以缩宫素加强宫缩，严密监测胎心及产程。《隆昌市人民医院待产观察记录（一）》载明：2018年11月24日20点35分，胎心137，宫缩20——30秒/4-5分，附注或处置栏注明：遵医嘱给予5%葡萄糖500ml+2.5u缩宫素静脉泵入，据宫缩调节，现8滴每分钟持续胎心监护吸氧及心电监护。病历中《临时医嘱记录单》也记录为“葡萄糖5%注射液（8滴每分始，据宫缩调节，500ml）静脉泵入，缩宫素注射液，2.5单位。”此外无任何操作方面的特殊记载和胎心监护记录。《隆昌市人民医院待产观察记录（一）》载明：2018年11月24日20点43分，胎心突然降至60次/分，立即停输宫缩素，抬高臀部，加大氧流量，通知医生。20点47分，见缩宫素停止静滴后，胎心有所恢复，最高恢复至120次/分以上，但见频繁晚减，查宫口开大7+cm，先露“+1”，虑胎儿窘迫，需立即剖宫产终止妊娠，立即做术前准备，签署手术同意书。《剖宫产术记录表》载明：手术前诊断：1.胎儿窘迫；2.G6P241+1周孕头位活胎临产。手术指征：胎儿窘迫。胎盘娩出子宫收缩极度差，立即按压子宫止血无效，予以宫体注射缩宫素20u……经上述处理子宫恢复部分肌张力，观察宫腔引流管点滴状血液流出，告知家属病情危重，必要时需切除子宫挽救生命，并下达书面病危通知书。术后诊断:1.产后出血（宫缩乏力）；2.失血性休克；3.失血性贫血（重度）；4.凝血功能障碍；5.胎儿窘迫；6.G6P241+1周孕头位剖宫产一活婴；7.新生儿轻度窒息。王玲主任医师告知患者家属病情危重，需立即切除子宫止血，必要时转入上级医院或转入ICU后向上级医院会诊，并与家属签署子宫切除手术同意书。2018年11月24日23时，原告曾长琼在全麻下行“次全子宫切除术”。原告于2018年12月1日出院，出院诊断为产后出血（宫缩乏力）；子宫次全切除术后；失血性休克；失血性贫血（重度）；凝血功能障碍；胎儿窘迫；G6P241+1周孕头位剖宫产一活婴；新生儿轻度窒息；宫颈擦伤出血；低蛋白血症。原告共计住院8天，就诊花费各项医疗费用共计39002.99元，其女王思语住院费用5719.21元。在诉讼过程中，原告向该院提出鉴定申请，原、被告对鉴定材料质证后双方选定了西南医科大学司法鉴定中心为鉴定机构，原告向该鉴定机构交纳鉴定费用10200元。该鉴定中心于2019年5月15日作出西南医大司鉴（2019）临鉴字第184号《司法鉴定意见书》，该意见认为2018年11月24日20:50病程记录载明“20:35分泵入缩宫素，于20:43分出现胎心下降之60-70次/分，立即停止泵入缩宫素，严密观察胎心，胎心可恢复至120次/分以上”，未提供该时间段的胎监检查报告。患者为高龄产妇因多次妊娠和生产，伴有子宫壁纤维组织增生，子宫平滑肌弹性及扩张性减弱，亦是继发宫缩乏力后出血的因素之一。医方在诊疗过程中，未严格把握缩宫素的使用指征，致使剖宫产后继发宫缩乏力后出血，医方存在一定过错，该过错与被鉴定人曾长琼大出血行次全切除术存在主要因果关系。鉴定意见为：1.隆昌市人民医院在对被鉴定人曾长琼诊疗过程中存在一定的过错，致剖宫产后继发宫缩乏力后大出血，该过错与被鉴定人曾长琼行子宫次全切除术存在主要因果关系，建议参与程度55%-75%；2.被鉴定人曾长琼行子宫次全切除术后构成七级伤残。隆昌市人民医院对鉴定结论提出异议，并申请鉴定人员出庭，鉴定人员张冰斌出庭接受质询，并在庭后邮寄《实用妇产科学》第四版，该书第十八章第五节产后出血的病因叙述为产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。这些因素可互为因果、相互影响。1.子宫收缩乏力（4）药物因素:临产后过度应用麻醉剂、镇静剂、子宫收缩抑制剂（如硫酸镁、沙丁胺醇）以及缩宫素使用不当等，均可造成产后子宫收缩乏力。第一次庭审后被告隆昌市人民医院书面申请重新进行鉴定，该院不同意重新鉴定申请并答复了被告。原、被告协商未果，原告故诉至法院，请求判决如其诉讼请求。另查明，1.2018年四川城镇居民人均可支配收入33216元；2.2018年四川城镇居民人均消费支出23484元。 一审法院认为，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案争议焦点是：一、被告的诊疗行为是否具有过错；二、本案是否应当适用何种原则判定责任承担比例。对于焦点一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据”的规定，本案的病历等相关证据经双方质证后共同选择了西南医科大学司法鉴定中心作为鉴定机构，鉴定结论为隆昌市人民医院在对被鉴定人曾长琼诊疗过程中存在一定的过错，致剖宫产后继发宫缩乏力后大出血，该过错与曾长琼行子宫次全切除术存在主要因果关系，被告申请了鉴定人员出庭作证，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证……”之规定，经该院通知，鉴定人员到庭接受了当事人的质询和法院的询问，并对相关问题作了说明和解释。从鉴定程序看，鉴定系法院委托进行，鉴定机构资质合格，鉴定程序合法，鉴定人员到庭作证，鉴定结论经过双方当事人的质证，该院予以采信。故综合司法鉴定意见书、病历、鉴定人员张冰斌庭审陈述等证据，隆昌市人民医院在对原告的诊疗行为中具有过错。被告隆昌市人民医院抗辩，认为其对原告使用缩宫素有指征，根据病历，原告到被告处就医分娩时被告已对原告使用胎心监护仪器，在被告对原告泵入缩宫素期间没有胎监检测报告，被告也称是手工检查但病历上无记载，故被告所称指征问题，无证据支持，该院不予采纳。被告辩称缩宫素尚未进入原告体内，根本不存在缩宫素导致原告一系列问题，被告此项辩称，病历上《隆昌市人民医院待产观察记录（一）》和《临时医嘱记录单》只记载有缩宫素泵入的事实，无冲管、缩宫素特殊使用操作等方面的记载，被告此辩称，无证据支持，该院不予采纳。被告认为缩宫素不属于引起宫缩乏力产后出血药物，鉴定人员提供的《实用妇产科学》证实缩宫素使用不当可导致子宫收缩乏力继而引发产后出血，已证实鉴定结论的真实性，被告的此项辩称，无事实依据，该院不予采纳。被告辩称对原告行子宫次全切除术是医院为了挽救生命做出的及时恰当的抢救措施，与致残没有关联，该意见与鉴定结论相悖，该院不予采纳。对于焦点二，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”的规定，鉴定意见以全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系等表述原因力大小，本案司法鉴定意见书中明确表述医方存在一定过错，该过错与被鉴定人曾长琼大出血行次全切除术存在主要因果关系，故原因力大小鉴定机构已作鉴定。根据医疗损害赔偿纠纷适用过错责任原则，即医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的，医疗机构承担赔偿责任。对于该条法律条文的适用，仍应考虑侵权责任的构成要件，即行为人是否存在过错、是否存在损害后果以及过错与损害后果之间是否存在因果关系。划分和确定医疗损害赔偿责任时，应根据医疗机构过错程度与诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定，综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果之间是否存在因果关系进行评判。司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案中，根据司法鉴定中心的鉴定意见，被告在诊治原告的过程中存在部分医疗过错，与原告行子宫次全切除术存在主要因果关系，建议参与程度为55%-75%。本案中的过错参与度仅是鉴定机构的建议意见，该院综合证据及“相当性”、“民事责任成立与否及责任大小”等事项对原因力大小进行裁判。人民法院在确定医疗一方应当承担的责任时，应综合考虑相当性和民事责任划分的问题。本案中，被告本身就存在年龄、多次妊娠和生产、子宫壁纤维组织增生等疾病，原告在本案中应承担次要责任，被告主张其自身不应承担较重责任的理由不能成立。原告已提供充分证据向该院举证证明被告对原告的诊疗行为存在医疗过错，该过错与原告曾长琼大出血行子宫次全切除术存在主要因果关系，故被告应对原告的损害承担主要赔偿责任。本案纳入损失的计算有：1.残疾赔偿金33216元/年×20年×40%=265728元；2、医疗费34722.11元（原告实际支出39002.99元，其自认34722.11元）；3、鉴定费10200元；4.交通费，该院酌情支持300元；5、被抚养人生活费，原告之女王思语：23484元/年×18年×40%÷2=84542.40元；6.精神抚慰金该院酌情支持12000元。结合本案实际情况和相关证据，该院确定被告承担60%的民事责任，原告承担40%的民事责任。故被告应当向原告赔偿的各项经济损失金额为395492.51元×60%+12000元（精神抚慰金）=249295.51元。 一审法院判决:一、被告隆昌市人民医院于本判决生效之日起十日内向原告曾长琼支付残疾赔偿金、医疗费、鉴定费、交通费、被抚养人生活费、精神抚慰金共计249295.51元；二、驳回原告曾长琼的其他诉讼请求。 二审中，当事人未向法院提交新的证据。 二审查明的案件事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：1.西南医科大学作出的司法鉴定意见书应否采纳,隆昌市人民医院申请重新鉴定的理由是否成立;2.责任比例划分是否准确。 依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”规定，选择鉴定机构是双方当事人共同选定的，鉴定人员具有鉴定资格，鉴定程序合法，且鉴定人也出庭接受了质询，鉴定意见也有理有据，不存在需要重新进行鉴定的情形，因此西南医科大学作出的司法鉴定意见书应当采纳,隆昌市人民医院申请重新鉴定的理由不能成立。对于隆昌市人民医院的其他上诉理由，一审判决已作详细阐述，不再赘述，本院予以认同。此外，一审法院依据该鉴定意见，结合本案案件事实进行责任比例划分也是正确的。 综上所述，隆昌市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12616元，由隆昌市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  何 骏 审 判 员  裘南晶 审 判 员  易小峰 二〇一九年十一月二十七日 法官助理  夏 欣 书 记 员  何 敏