广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0104民初21561号原告：张丽端，女，1968年9月23日出生，汉族，身份证住址广东省普宁市。原告：张亚霞，女，1986年10月2日出生，汉族，身份证住址广东省普宁市。原告：张晓滨，男，1988年7月20日出生，汉族，身份证住址广东省惠州市惠城区。原告：张晓君，女，1990年11月4日出生，汉族，身份证住址广东省普宁市。原告：张杰斌，男，1994年1月13日出生，汉族，身份证住址广东省惠州市惠城区。原告：张梦霞，女，1995年2月8日出生，汉族，身份证住址广东省惠州市惠城区。上述六原告的共同委托诉讼代理人：李国光，广东卓尚律师事务所律师。上述六原告的共同委托诉讼代理人：付瑞，广东卓尚律师事务所律师。被告：广州军区广州总医院，住所地广东省广州市流花路111号，统一社会信用代码732961130。法定代表人：刘坚，院长。委托诉讼代理人：张小鹏，该医院神经外科副主任医师。委托诉讼代理人：强增华，该医院医疗科助理员。原告张丽端、张亚霞、张晓滨、张晓君、张杰斌、张梦霞诉被告广州军区广州总医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张丽端、张亚霞、张晓滨、张晓君、张杰斌、张梦霞的共同委托诉讼代理人李国光、付瑞，被告广州军区广州总医院的委托诉讼代理人强增华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张丽端、张亚霞、张晓滨、张晓君、张杰斌、张梦霞共同诉称：患者张泽鹏是原告张丽端的丈夫，是原告张亚霞、张晓滨、张晓君、张杰斌、张梦霞的父亲。2016年11月22日，张泽鹏因突发重病先后至惠州中心医院及中山大学附属第一医院诊治，均诊断为：①继发性癫痫，②鞍区占位。因病情危重，张泽鹏于同日17时，转入被告处诊疗。2016年11月24日经被告进一步确诊，张泽鹏被诊断为：①鞍区占位××变：垂体瘤；②癫痫。2016年11月28日12:03经征求家属同意，由被告的主刀医师张小鹏、手术助手公方和、江澈及麻醉医师何洹组成的手术团队对张泽鹏进行“内镜下经鼻蝶入路鞍区占位切除术”，手术结束时间为同日19:25。术中出血6000ml，输血：O型红细胞4.0u；血浆400ml，输液：6400ml。被告的手术团队在“充分显露鞍底、两侧骨性颈内动脉管、斜坡隐窝”的情况下，仍不慎导致张泽鹏动脉破裂出血，手术宣告失败。随后被告马上进行“全脑血管造影及左颈内动脉闭塞术”进行抢救，手术得以成功。根据手术记录显示，术中出血约800ml，输血：0ml，输液2000ml。后被告医生告知实情，张泽鹏的此种病情实已无医疗价值，在造成极大医疗费用负担的情况下仍无好转可能。故在获得家属同意之下，被告对张泽鹏进行常规治疗。2016年12月2日张泽鹏临床死亡，根据“死亡记录”所载：“患者因前期失血性休克致缺血缺氧性脑病并脑疝形成致中枢性呼吸、循环衰竭，根本死亡原因为失血性休克。”原告认为，虽然被告对患者张泽鹏后续的诊断是正确的，但后续手术过程却存在医疗方面的过错问题，特别是所施行的两个手术，在患者张泽鹏大量出血（6000ml+800ml）的情况下，输血仅4个单元红细胞（相当于800ml血浆）及400ml血浆，这是不符合医疗规范的。而且，在本案的病历中并没有记载任何的关于血液缺乏的问题。对于为何没有及时输液，被告并没有合理的解释。原告认为，按照被告后续成功的栓塞手术，若及时输血，张泽鹏的生命应该还能够挽回。因为根据被告所记载的相关资料显示，因失血性过多导致失血性休克是张泽鹏死亡的根本原因。另外一点，根据手术记录，颈动脉在内窥镜下施行手术时，已“充分暴露”在医生的眼下，而医生没有尽到足够的谨慎注意导致张泽鹏颈动脉受损，进而导致大量失血，这也是被告责任的起因。若后续的措施得当，张泽鹏的生命还是能够挽回的。张泽鹏的死亡给原告的精神造成极大的伤害，原告希望被告能够对此次医疗行为中出现的过错行为作出合理的解释并妥善处理本案，原告遂于2017年2月21日向被告发出《律师函》，希望被告秉承高度负责的态度与原告进行沟通。后原告于同年3月21日收到被告的《关于张泽鹏医疗一事的回复函》，其宣称通过其神经外科、麻醉科、ICU科共同讨论，认为张泽鹏的主要死因系脑干中枢神经系统功能衰竭死亡，并否认此前的病历书中确认的失血性休克的死亡原因。但原告并不认可被告的该说法，认为被告系为了推卸责任。原告希望与被告再次进行沟通，但被告却一直持拒绝态度，并告知原告通过法律途径解决此事。原告认为系被告的过错行为直接导致张泽鹏的死亡。张泽鹏的去世给原告及家属精神上造成了极大的伤害，被告应对张泽鹏的死亡承担连带赔偿责任。因张泽鹏入院后被告也对其进行了及时的救治，故原告认为被告应承担80%的赔偿责任。为维护原告的合法权益，故起诉请求法院判令：1.被告赔偿原告医疗费43120.08元（53900.1元×80%）；2.被告赔偿原告住院伙食补助费800元（100元/日×10日×80%）；3.被告赔偿原告交通费4000元（5000元×80%）；4.被告赔偿原告丧葬费39444.8元（98612元/年÷12个月×6个月×80%）；5.被告赔偿原告死亡赔偿金655600元（40975元/年×20年×80%）；6.被告赔偿原告精神损害抚慰金80000元（即100000元×80%=80000元）。被告广州军区广州总医院辩称：患者张泽鹏因突发言语不清3日、听力下降2日于2016年11月22日入被告神经外科。患者入院前曾出现右面部和右下肢抽搐、流涎、大小便失禁、四肢僵直症状，持续约10min。以上症状曾反复发作5至6次。入院查体：神志清，精神状态不佳，四肢肌力Ⅳ级。根据其近期多次发作的急××史、MR的T1、T2混杂信号，尤其是T2高低不等信号，表明患者垂体瘤近期有多次卒中出血、肿瘤血供丰富，而且双侧颈内动脉，尤其左侧颈内动脉明显位于肿瘤内，被肿瘤包裹。因此在术前与家属谈话中强调了有出血、血管损伤等风险。入院后控制癫痫、控制血糖、补充激素；治疗后评估病情未见手术禁忌症，经全科讨论后于2016年11月28日全麻下行“内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术”，术中可见肿瘤机化、多处陈旧性出血、肿瘤质地软韧不一，手术采用常规器械：刮匙、瘤镊、吸引器清除肿瘤组织，没有使用任何刀具、剪刀等锐性器械，整个手术过程没有“生拉死拽”的粗糙操作。当清理肿瘤左侧部分时出现动脉性出血，起初出血尚不很严重，当棉片压迫过程中出血开始变得凶猛，分析可能是颈内动脉发出肿瘤分支的分叉处被撕裂。由于出血凶猛，已无法分辩和显露，只能采取棉片压迫止血方法。压迫止血后，去除手术巾单，发现左侧瞳孔散大，分析可能棉片压迫过多过紧原因，遂再次消毒铺巾，将瘤腔内填塞物拔除，试图以填塞物轻压止血后再行脑血管造影检查，但轻压不能止血，而且出血更加凶猛，遂再次棉片、纱条填塞止血，再次撤除手术巾单，拟行脑血管造影术，但此时发现已经双侧瞳孔散大；遂又紧急行左侧脑室外引流术，脑脊液为血性喷出，提示颅内压力极高，表明出血已至脑内。此段手术时间共出血约6000ml，输入浓缩红细胞悬液400ml、血浆400ml，白蛋白12.5g，代血浆等液体6000ml，离开手术室时的血压为108/68mmHg、心率100次/分、自主呼吸18次/分（见麻醉记录单）。急查CT提示蛛网膜下腔出血，弥漫性脑肿胀；从CT室直接送DSA室行脑血管造影检查见：左颈内动脉-后交通动脉水平破损，局部形成巨大假性动脉瘤，血流通过海绵窦，向鼻腔方向引流；破口远端颈内动脉基本不显影；经与家属协商后，用弹簧圈及70%NBCA胶将左侧颈内动脉颈3水平以远完全闭塞，达到彻底止血目的。栓塞术后即转ICU科，在介入室治疗过程中血压波动在120~130/68~75mmHg（见栓塞治疗时麻醉单），约当晚21:30患者转至ICU科，过床搬动后血压有所下降，数值为82/48mmHg，再次给予输注浓缩红细胞700ml、血浆800ml，到当晚23:00血压再次恢复正常（详见ICU科记录）。当晚手术组即告诉家属（患者女儿），如果双侧瞳孔散大不能恢复，则患者有生命危险，抢救难以成功。在ICU科治疗期间，双侧瞳孔仍然散大不能恢复，表明双侧脑疝一直未解除，期间治疗情况亦每日告知家属，并告诉家属脑疝未能解除，治疗效果不佳、预后不好。鼻蝶入路垂体腺瘤切除术是当下针对垂体瘤治疗的前沿技术之一，具有一定不可控风险性。垂体瘤手术导致颈内动脉损伤，虽然少见，但确是手术不可预测的严重并发症之一。被告认为，第一，对于患者“内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术”，被告已尽到高度注意义务，并在术前对患者家属做了详尽说明。术中出血情形是由于手术性质中不可控风险现实化造成的，是被告与患方均不愿出现的意外，并非原告所说的由于被告医师“不慎”操作，未尽到高度注意义务所致。在术前被告做了充分的手术准备，尤其是张泽鹏入院后仍存在癫痫发作、血糖高、激素水平低的情况下，经医生积极治疗，控制了患者癫痫、高血糖、补充了激素，使其具备手术条件，并且进行了全科术前讨论、制定手术方案，术前将手术的方式、目的、风险及并发症向家属做了详细交代，在手术知情告知书里详细交代了颈内动脉破裂问题，家属知悉后无异议，并签署手术同意书。被告在手术过程中，做到了仔细、谨慎的操作。手术采用常规器械：刮匙、瘤镊、吸引器清除肿瘤组织，没有使用任何刀具、剪刀等锐性器械；但因患者肿瘤多次出血、机化，肿瘤软韧不一，在轻柔操作过程中，也出现了动脉破裂出血，系疾病本身的复杂性所致。“鼻蝶入路垂体瘤切除术”是当下垂体瘤治疗中前沿技术之一，具有一定不可控风险性。“垂体瘤经鼻蝶手术颈内动脉损伤”确为当下医疗水平不可避免的风险之一。这也是原告律师函中提到的惠州中心医院，中山大学附属第一医院均不敢接治的原因之一。被告“鼻蝶入路垂体瘤切除术”实行多年，手术组医师技术成熟，经验丰富，既往手术成功率高。但是对于这种不可控的手术风险仍无法完全杜绝，而这也是造成患者手术出血乃至死亡的原因系手术风险现实化的一次意外，并非被告手术组医师未尽到高度注意义务所致。第二，被告在患者术中大出血后的输血量符合当时患者病情的客观需要，符合《临床诊疗指南》规定；不存在原告所说输血量不足与输血不及时的情况。凡大型垂体瘤或巨大垂体瘤，必定与双侧颈内动脉关系密切，但手术导致颈内动脉破裂极其罕见（被告手术组多年来共发生两例，发生率1.1%），因为在肿瘤切除过程中，并非使用手术刀、剪刀等锐性切除，而是以刮匙、吸引器等钝性器械为主。虽然垂体瘤手术绝大多数情况下无需输血，但本例手术时被告仍然考虑到出血风险，在血源紧张情况下，仍备了浓缩红细胞悬液400ml（相当于正常全血红细胞800-1200ml）、血浆400ml以防万一。被告在术前的准备上是充分的，完善的。任何医院都不可能在内镜垂体瘤手术前备血数千毫升，这是实际情况之一。颈内动脉破裂后，短时间快速发生失血性血压下降，首要采取的措施是控制出血和止血，若仅靠输血难以维持血压，因为此时输血速度不可能超过出血速度。本例在手术室大出血时，给予输浓缩红细胞悬液400ml（相当于全血红细胞800-200ml）、血浆400ml、白蛋白代血浆等液体6000ml，在输血的同时，也输入液体补充了血容量，操作过程符合急性大出血抢救医疗规范。当手术结束，患者离开手术室时的血压也在正常范围。栓塞术后，虽然出血已经停止，血压等生命体征尚平稳，但双侧瞳孔散大、双侧脑疝一直未解除，这是导致死亡的根本原因。第三，对于患者的死亡原因是术中出血进至颅内产生急性颅高压引起双侧脑疝形成，由于脑疝压迫脑干，最终导致脑干中枢神经系统功能衰竭死亡，原告所说的病历中描述的“根本死亡原因为失血性休克”系病历书写存在瑕疵，并不能作为医学上的死亡原因的最终定论。对患者根本死亡原因的问题，被告组织神经外科、麻醉科、ICU科共同讨论，结论如下：1.关于ICU科病历中的“死亡记录”中死因描述问题。患者死亡后，ICU科内组织了死亡讨论，该讨论没有神经外科、麻醉科参加，因患者未进行尸检，因此死亡讨论也是对该患者死因的推断，并非“绝对死因”。2.根据患者在手术室即已出现双侧瞳孔散大的体征和急诊CT检查结果（脑室及蛛网膜下腔积血、脑室系统明显受压，脑干周边不清），表明急性颅高压、双侧脑疝在手术室阶段即已形成。3.转入ICU后续治疗中，虽然生命体征安全可控，但双侧瞳孔仍然散大固定，表明脑疝没有解除，双侧脑疝始终存在。并持续压迫脑干，最终导致脑干生命中枢神经系统功能衰竭死亡，从而导致患者死亡。4.在这次抢救过程中（手术室、ICU科）输血、血液制品、代血浆等液体情况如下：浓缩红细胞1100ml（相当于2200-3300全血的红细胞，约可提高成人5.5克血红蛋白）、血浆1200ml、血小板15U、冷沉淀33U、人血白蛋白12.5g、代血浆等液体8000ml。输入量符合患者病情的客观情况，符合诊疗规范。综上所诉，被告在对患者张泽鹏行垂体瘤“内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术”手术过程中，手术操作符合医疗规范，诊断明确，治疗合理；手术组医师已尽到与被告医疗水平相适应的高度注意义务，不存在医疗过失，故请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：患者张泽鹏于2016年11月22日因“突发言语不清3天、伴听力下降2天”入住被告处，初步诊断为“①鞍区占位病变：垂体瘤？颅咽管瘤？②癫痫”，2016年11月28日行经鼻蝶鞍入路占位切除术，术中出血较多，急行全脑血管造影术，示左颈内动脉破裂，予栓塞后止血，转重症监护继续治疗，但患者病情危重，给予相关对症治疗后病情持续恶化。2016年12月2日，患者经抢救治疗无效后死亡。据中国人民解放军广州军区广州总医院张泽鹏住院病历（病案号：614244）死亡记录摘录：入院日期：2016-11-28(2)；死亡时间：2016年12月2日9时38分。入院情况：①中年男性，急性起病，病程短；②主因“突发言语不清3天，伴听力下降2天”入院。患者于3日前无明显诱因出现言语不清，伴头痛，无恶心、呕吐等不适，无视力减退、肢端肥大、性欲减退等，症状逐渐加重，2日前出现双耳听力减退。昨日夜间1时，突发右脸抽搐，流涎，伴大小便失禁，四肢僵直，持续约10min，后症状逐渐缓解。症状反复发作5至6次，有时伴右腿抽搐。入当地医院就诊，诊断为癫痫，予抗癫痫药物治疗，症状控制。现为进一步治疗，来被告就诊，门诊以“鞍区占位××变”收入被告科；③入科查体：神志清，精神状态不佳，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，四肢肌力IV级，肌张力正常，跟膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性；④辅助检查：头颅MR（惠州中心人民医院，2016-11-21）：鞍区肿块伴鞍背骨质破坏，考虑恶性肿瘤，轻度梗阻性脑积水。入院诊断：①鞍区占位××变：垂体瘤？颅咽管瘤？②癫痫。诊疗经过：入院后完善各项检查，并于2016-11-28行经鼻蝶鞍入路占位切除术，术中出血较多。急行全脑血管造影术，示左颈内动脉破裂，予栓塞后止血，但患者神志呈深昏迷，有自主呼吸，血压不平稳。病情危重，需重症监护治疗，故转被告科进一步治疗、予以告病危，ICU重症监护、特级护理，治疗上予以呼吸机辅助呼吸，复温、纠正酸中毒，输注血浆、冷沉淀等凝血底物及补充红细胞、血小板，补液扩容、维持血压稳定，脱水降颅压，亚低温脑保护，促醒，营养神经，复达欣预防性抗感染，重要脏器功能支持，维持内环境、水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。入科后患者尿量持续偏多，考虑存在中枢性尿崩症，予以垂体后叶素控制尿量11-29上午患者血压下降明显并出现无自主呼吸，考虑缺血缺氧性脑病合并急性脑疝形成，跟患者家属反复交代病情极其危重及不良预后，治疗继续予以脱水降颅压、营养神经、促醒、脏器功能支持等常规治疗，2016年12月2日9时38分，患者心率突发下降为“0”，血压及血氧饱和度均测不出，心电图呈一直线。立即予以胸外心脏按压，上调呼吸机参数，并反复予以硫酸阿托品注射液1mg、盐酸肾上腺素注射液1mg静脉推注，持续予去甲肾上腺素及多巴胺泵入，经过30分钟积极抢救，患者心率血压均未恢复，心电图呈一条直线，临床死亡。死亡原因：患者因前期失血性休克致缺血缺氧性脑病并脑疝形成致中枢性呼吸、循环衰竭，根本死亡原因为失血性休克。死亡诊断：①鞍区占位：垂体瘤；梗阻性脑积水；经鼻蝶入颅鞍区占位切除术；②左颈内动脉破裂；失血性休克；左颈内破裂出血栓塞术后；重度贫血；缺血缺氧性脑病；脑疝形成；③尿崩；④高钠低钾血症；⑤垂体功能低下疾病。诉讼中，经原告申请，被告同意，本院依法委托北京明正司法鉴定中心就下列事项进行鉴定：被告对患者张泽鹏的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与该患者的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小。为此原告已预付鉴定费18000元。因未对患者进行尸体解剖，未能获得死亡原因的病理学诊断，对死亡原因的准确判断存在一定影响。原、被告均同意根据现由病历材料中患者病程的发生、发展以及结局的记载情况进行死亡原因的法医学推断（不仅限于医方死亡讨论记录和死亡诊断）。2018年11月13日，北京明正司法鉴定中心出具编号为京正司鉴[2018]临医鉴字396号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：1.中国人民解放军广州军区广州总医院对患者张泽鹏的诊疗行为是否存在医疗过错。患者张泽鹏2016年11月22日以“突发言语不清3天、伴听力下降2天”为主诉入住中国人民解放军广州军区广州总医院，入院后医方依据其病史、主诉、专科查体情况，结合外院头颅影像学检查情况，初步诊断为“①鞍区占位病变：垂体瘤？颅咽管瘤?②癫痫”是正确的，入院后给予完善相关检查及相关对症处理符合诊疗规范。患者所患疾病有明确的手术适应证，医方选择手术治疗符合诊疗规范，入院后经完善相关辅助检查排除手术禁忌证，经向患方告知病情、手术风险并征得其签字同意后行手术治疗符合诊疗规范，术式选择合理，术中切除肿瘤时出现左颈内动脉损伤，考虑与医方术中操作欠谨慎、未尽到高度注意义务有关；发现出血后医方给予相关止血措施、输血补液、升压药物应用等治疗符合患者病情所需，但术中输血量不足，对患者疾病救治存在一定的不利影响；其后医方根据患者病情进展情况给予全脑血管造影术及左颈内动脉闭塞术符合诊疗规范，术后入重症监护室进一步治疗，但患者病情危重，术后出现脑缺氧缺血性损伤、脑疝、尿崩症等并发症，给予相关对症治疗后患者病情持续恶化，医方向患方告知病情，患者家属要求放弃治疗，2016年12月2日患者经抢救治疗无效后死亡。关于该院的其他诊疗行为，经审阅送检资料，未发现医方存在其他医疗过错之处。2.该院的医疗过错与该患者的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小。因该患者死亡后未做尸检，故其具体死亡原因目前尚不能完全明确，根据该患者的病史、手术中情况、脑血管造影检查情况，结合患者术后的临床症状和体征、相关辅助检查结果，考虑其死亡原因为鞍区肿瘤切除术中出现左颈内动脉损伤，引起失血性休克，术后并发脑缺氧缺血性损伤、脑疝、尿崩症等并发症最终致呼吸、循环衰竭而死亡。该患者所患疾病（鞍区占位：垂体瘤）较为凶险，手术操作难度大、风险高，术中、术后易并发多种并发症，医方术前已经履行了相关风险告知义务，其所患疾病的自身特点及诊治过程中本身所具有的高风险性是导致其死亡的主要原因。中国人民解放军广州军区广州总医院在对患者张泽鹏的诊治过程中存在术中未尽到高度注意义务、手术操作欠谨慎、术中输血不足的医疗过错，其过错与该患者术中出现左颈内动脉损伤、失血性休克、术后并发脑缺氧缺血性损伤、脑疝、尿崩症等并发症最终致呼吸、循环衰竭而死亡的后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因果关系。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：中国人民解放军广州军区广州总医院对患者张泽鹏的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因果关系。原告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，对鉴定结论有异议，被告承担的责任过轻，被告应承担原因力大小为主要因果关系。患者在被告处的手术技术条件较成熟，且有可能发生意外的情况下不积极处理，无论是输血还是止血的操作，这个事实也是鉴定意见所确认的。鉴定意见认定患者的主要死亡原因和院方出具的住院病案首页的结论是一致的，肯定了失血性休克的事实，所以对院方所作出的辩解我方认为是没有事实与法律依据的。鉴定听证会上，院方的主治医生张小鹏并未到会参加，派出的另一位人员是不顾事实进行推脱，法院工作人员也有派人出席听证会，故院方的责任他们应该是明知的，是故意不让主治医生不参加听证会，以免应对专家的询问，推脱责任。根据文献资料研究，原告认为本案第一台手术出现大出血的情况下，应当首先制止大出血，然后清除术野出血后，及时采取措施进行堵塞出血点，对于这一点，鉴定意见并未进行评析，而是直接认为院方当时的主治是合理的，原告是持有严重异议的。原告认为既然手术条件成熟，正常不会发生意外，那这个意外更重要的是考虑院方是否尽到了足够的谨慎义务，且应该科以严格的责任，才能体现医疗专业性的要求。鉴定意见肯定了患方家属按照院方的要求所例行签署的告知文件，认为被告尽到了法定告知义务，原告对此持有异议，被告并未尽到详细充分告知，仅是例行告知，没有依法充分尽到其告知义务，若是尽到了充分告知，对于出现意外的情况，抢救措施也应该同时予以告知，但本案没有，这个情况就像被告所表现出来的在术前已经认识到可能发生大出血，而没有积极备血一样，仅是说说而已，并没有引起重视和积极应对。术中输血准备不足应该是极其重要原因，鉴定意见及院方的病历均确认了主要原因是失血性休克，而在此情况下，仅认定被告为次要责任，原告认为存在偏袒，不具有充分说服力。此外，本案患者在术前，被告副院长在术前讨论方案明确指示避免损伤重要血管，术中注意止血，如失血量过大需输血处理，但术中麻醉记录中明确记载11月28日19：25失血6000毫升，没有输血，19:50行全脑血管造影术术中出血800毫升，没有输血，即二台手术在30分钟内出血量为6800毫升，没有输血。通过病历记载，院方备血资料是在28日22:30后，即术中没有备血，没有输血。通过资料显示人体出血量达400毫升即为大出血，人体总血量为4000-6000毫升，患者75公斤，总血量为5200-6000毫升，在大出血6000毫升之前的19:05输了400毫升，在19:25大出血后没有输血记录，手术就结束了。这个事实与被告院长交代的如果大量出血就要及时输血与术中没有备血、输血，术后3小时，患者被推到病房才有取血记录，才慢慢给输血，所以患者到ICU病房后，病房接诊是失血性休克、缺血缺氧性脑病、脑疝形成、失血性休克明确，ICU病房副主任刘云松在会诊时指出出血量较大致失血性休克，长时间缺血缺氧造成脑细胞不可逆的损伤。抢救记录死亡原因分析患者因前期失血性休克致缺血缺氧性脑病，并脑疝形成，致中枢性呼吸循环衰竭，根本死亡原因是失血性休克。死亡记录与抢救记录一致。ICU死亡讨论记录是患者确诊断明确，根本死亡原因是缺血缺氧性脑病。患者死亡原因是很明确的，与被告的不输血等过错有主要的因果关系。被告辩解尽到告知义务和患者家属同意手术，患者家属确实同意手术也知道术中可能有大出血，但不等于同意术中被告不输血、不备血。综上，原告认为仅依据患方自身病情复杂性和院方履行例行告知认定被告的责任仅为次要责任，且所依据的上述二点，原告认为在所有的医疗纠纷案件中都可以直接适用，明显不具有说服力，故原告认为鉴定意见尚不够客观，应当认定主要责任在被告才是客观合理。被告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，关联性有异议。鉴定报告第6页最后一行提及“术中切除肿瘤时……未尽到高度注意义务有关”，而被告提交的手术视频光盘证明持刀医生高度谨慎注意。文献资料中也记载垂体瘤手术本身就具有高度出血风险，与操作谨慎与否无关，且被告垂体瘤切除手术出血率只有1%左右。鉴定报告第7页倒数第2段倒数第3行提及“术后并发脑缺氧缺血性损伤……呼吸、循环衰竭而死亡”不属实，被告认为鉴定意见没有表现出术中脑疝这一点，手术记录记载瞳孔散大就已经说明术中出血形成了血肿已经导致了脑疝的形成，脑疝并不是在术后才发生的，被告认为脑部血肿形成的脑疝压迫生命中枢（脑干）是导致患者死亡的重要原因之一，并不完全由于失血性休克。被告认为止血方式和止血过程没有问题，患者出血颈动脉破裂大出血情况下，被告立即给予全脑血管造影术和左颈内动脉闭塞术，被告采取的止血方式是科学有效的。垂体瘤切除手术是目前高危手术之一，手术操作难度高，术前已充分告知家属会有出血等风险，患方家属也表示了解，故患者自身原因和整个手术高风险性是导致患者死亡的重要原因。原告就其主张提交了以下证据予以佐证：1.广东省普宁市公安局南径派出所证明；2.结婚证；3.常住人口登记卡；4.广东省普宁市公安局南径派出所证明；5.被告手术记录；6.被告死亡记录；7.律师函；8.关于张泽鹏医疗一事的回复函；9.被告收费票据。被告对上述证据的真实性均无异议。被告就其抗辩意见提交以下证据予以佐证：1.病历一套；2.二次的手术光盘2张；3.参考资料三份。原告对上述证据的质证意见：对病历的真实性无异议，但对于死亡原因有异议，从被告调取的病历资料并无加盖病案室的印章，病历是在原告复印后才加盖印章的。对于出院诊断的其他诊断中梗阻性脑积水和死亡的讨论记录是相矛盾，真实的死亡原因是失血性休克。原告主张医疗费53900.1元，按照责任比例80%计算得医疗费为43120.08元。为此原告提交了中国人民解放军医疗住院收费票据予以佐证，该票据显示个人支付金额为53900.1元。被告对该医疗费53900.1元及医疗住院收费票据的真实性此无异议。原告主张住院伙食补助费1000元，按住院天数10日、每日100元计算。被告对住院天数及计算标准均无异议。原告主张交通费4000元、住宿费4000元，原告对此没有保留交通费、住宿费票据，患者所有家属都来医院探望患者，患者在被告处住院10日，没有门诊。被告则认为由法院酌情确定。原告主张丧葬费39444.8元，按2017年度标准98612元/年计算6个月后乘以责任比例80%。被告对计算方式无异议。原告主张死亡赔偿金655600元，按2017年度标准40975元/年计算20年乘以责任比例80%。被告对计算方式无异议。原告主张精神损害抚慰金80000元。被告则认为80000元过高，患者曾经到惠州医院和中山大学附属第一医院治疗，但该两家医院都不敢收治，所以患者病情危重，由法院酌情确定精神损害抚慰金。另查，据广东省普宁市公安局南径派出所2013年6月26日出具的证明显示，其辖区青洋村村民张喜松与惠州水公安局圆通桥派出所辖区居民张泽鹏属重户，其所已依法注销其本辖区户口；据户口薄常住人口登记卡显示，张泽鹏属非农业家庭户，户号105006295，住址惠州市鹅岭××房，张晓滨、张杰斌均为张泽鹏的儿子，张梦霞为张泽鹏的女儿；据广东省普宁市公安局南径派出所2017年8月9日出具的证明显示，张泽鹏与张亚霞、张晓君为父女关系；据普径婚字第236号结婚证显示，张喜松与张丽端于1990年5月3日在南径镇政府登记结婚。结合上述户籍及婚姻登记资料可知，原告张丽端是张泽鹏的妻子，原告张亚霞、张晓君、张梦霞是张泽鹏的女儿，原告张晓滨、张杰斌是张泽鹏的儿子。原告庭审中确认没有漏列合法继承人或与张泽鹏形成抚养关系的继子女或收养其他子女。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”事实上，在原、被告均同意的情形下，本院在公平公开公正基础上选定并依法委托具有合法资质的北京明正司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，该鉴定中心已对被告对患者的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且原、被告对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议，故本院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效，相关鉴定意见可作为本案处理依据。本案的争议焦点是被告对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小。患者因突发言语不清3日、伴听力下降2日至被告处治疗，结合外院头颅影像学检查情况初步诊断为“①鞍区占位病变：垂体瘤？颅咽管瘤？②癫痫”，且患者至被告处治疗前至惠州市中心医院及中山大学××医院××均××继××癫痫、××区占位，并因病情危重转至被告处治疗，可见，原告自身病情危重，较为凶险，手术操作难度大、风险高，术中、术后易并发多种并发症。结合被告为患者行鼻蝶入路垂体腺瘤切除术是当下针对垂体瘤治疗的前沿技术之一，具有一定不可控风险性。故原告自身病情及手术风险与损害后果存在直接的因果关系，是导致损害后果的主要因素。患者至被告处治疗后，被告依据其病史、主诉、专科查体情况，结合外院头颅影像学检查情况，初步诊断为“①鞍区占位病变：垂体瘤？颅咽管瘤?②癫痫”是正确的，入院后给予完善相关检查及相关对症处理符合诊疗规范，原告亦确认被告对患者的后续诊断正确。患者所患疾病有明确的手术适应证，被告选择手术治疗符合诊疗规范，入院后经完善相关辅助检查排除手术禁忌证，经向患方告知病情、手术风险并征得其签字同意后行手术治疗符合诊疗规范，术式选择合理。被告在手术后根据患者病情进展情况给予全脑血管造影术及左颈内动脉闭塞术符合诊疗规范，术后入重症监护室进一步治疗，但患者病情危重，术后出现脑缺氧缺血性损伤、脑疝、尿崩症等并发症，给予相关对症治疗后患者病情持续恶化，医方向患方告知病情，患者家属要求放弃治疗，2016年12月2日患者经抢救治疗无效后死亡。由此可见，被告对患者的上述诊疗行为符合医学常规和医学诊疗原则。但被告在诊疗过程中尤其是对患者实施鼻蝶入路垂体腺瘤切除术过程中的操作不当导致了损害后果的发生，未严密观察病情并及时追踪情况，对原告可能出现出血的风险意识不足，对病情的判断和处置存在以下不足：其一，术中切除肿瘤时出现左颈内动脉损伤，考虑与医方术中操作欠谨慎、未尽到高度注意义务有关；其二，发现出血后医方给予相关止血措施、输血补液、升压药物应用等治疗符合患者病情所需，但术中输血量不足，对患者疾病救治存在一定的不利影响。由此可见，被告在对患者的诊治过程中存在术中未尽到高度注意义务、手术操作欠谨慎、术中输血不足的医疗过错。综上，虽然被告根据主诉、临床病史和相关检查结果对患者的诊断正确，在此基础上对患者实施鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的手术方式选择合理，在手术后根据患者病情进展情况给予全脑血管造影术及左颈内动脉闭塞术符合医学常规和医学诊疗原则，但被告在对胡桂英的诊疗过程中对患者诊治过程中存在术中未尽到高度注意义务、手术操作欠谨慎、术中输血不足的医疗过错，其过错与该患者术中出现左颈内动脉损伤、失血性休克、术后并发脑缺氧缺血性损伤、脑疝、尿崩症等并发症最终致呼吸、循环衰竭而死亡的后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因果关系。结合本案的具体情况，本院酌情确定被告对此承担35%的赔偿责任。至于人身损害赔偿项目及金额，本院作如下分析认定：1.医疗费。原告就其主张的医疗费提交的收费票据显示其个人支付金额为53900.1元，被告对该医疗费个人支付金额及医疗住院收费票据的真实性此无异议，故本院对此予以确认，由此认定医疗费为53900.1元。2.住院伙食补助费。患者在被告处住院10日，原告主张住院伙食补助费按住院天数10日、每日100元计算得1000元，被告对住院天数及计算标准均无异议，故本院对此予以确认，由此认定住院伙食补助费为1000元。3.交通费、住宿费。原告主张交通费4000元、住宿费4000元，虽未能提供相应票据予以佐证，但原告及近亲属到被告治疗、探望必定产生相应的交通费、住宿费，故本院酌情确定交通费按2000元赔偿，住宿费按2000元赔偿。4.丧葬费。原告主张丧葬费的2017年度职工月平均工资标准应为93569元/年，按规定计算6个月，故丧葬费计算得46784.5元（按93569元/年÷12个月×6个月计）。5.死亡赔偿金。原告主张死亡赔偿金按2017年度全省城镇居民人均可支配收入40975元/年计算20年，被告对此无异议，故死亡赔偿金计算得819500元（按40975元/年×20年计）。6.精神损害抚慰金。患者的死亡确实给原告带来伤痛和精神损害，但原告诉请的精神损害抚慰金数额过高，且死亡赔偿金中已经补偿，故本院酌情确定精神损害抚慰金按60000元赔偿。鉴定费。原告已支付鉴定费18000元，鉴定费按本院确定的赔偿责任比例负担，即被告负担鉴定费6300元（按18000元×35%计），剩余鉴定费11700元由原告负担。由由此计算得被告应赔偿原告390114.6元[按925184.62元（医疗费53900.1元+住院伙食补助费1000元+交通费2000元+住宿费2000元+丧葬费46784.5元+死亡赔偿金819500元）×35%+精神损害抚慰金60000元+鉴定费6300元计]。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十一条之规定，判决如下：一、被告广州军区广州总医院在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告张丽端、张亚霞、张晓滨、张晓君、张杰斌、张梦霞共计390114.6元。三、驳回原告张丽端、张亚霞、张晓滨、张晓君、张杰斌、张梦霞的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4917元（原告已预交），由原告张丽端、张亚霞、张晓滨、张晓君、张杰斌、张梦霞负担3196元，被告广州军区广州总医院负担1721元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范卫民人民陪审员  冼静文人民陪审员  姚敏华二〇一九年二月十九日书 记 员  潘有芳