广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终14827号上诉人（原审原告）：江某某，男，2016年11月26日出生，汉族，身份证住址四川省古蔺县，现住广州市黄埔区。法定代理人：江某，男，1983年11月17日出生，汉族，身份证住址四川省古蔺县，现住广州市黄埔区。法定代理人：杨某，女，1993年6月1日出生，汉族，身份证住址四川省古蔺县，现住广州市黄埔区。委托诉讼代理人：刁思林，男，1967年11月29日出生，汉族，住四川省古蔺县。被上诉人（原审被告）：广东中能建电力医院，统一社会信用代码：12440000G340983486，住所：广州市黄埔区黄埔东路**。法定代表人：傅浩，职务：院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。上诉人江某某因与被上诉人广东中能建电力医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市黄埔区人民法院作出的（2017）粤0112民初5702号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。江某某上诉请求：1.请求二审法院依法撤销（2017）粤0112民初5702号民事判决，查清事实后直接改判；2.本案一审、二审上诉费用由广东中能建电力医院负担。江某某在二审庭审中明确上诉请求为：要求重新进行医疗过错鉴定，按照新的鉴定结果进行费用的承担比例。事实和理由：一、一审法院判决认定事实不清楚：(一)一审判决未查明广东中能建电力医院在开展孕检过程中存在重大过错。一审判决的“经审理查明部分根本没有查明广东中能建电力医院作为医疗机构安排指派不具备医疗资质的“医务人员”对患者诊疗，在诊疗过程中，因其特别重大过错未尽到相应诊疗义务，导致患者的生命健康权遭受严重损害。(二)一审法院没有综合全案案情对本案进行综合裁判，而是仅仅采纳《鉴定意见书》作为本案的关键裁判证据。广东华生司法鉴定中心对本案出具的穗司鉴1801051201584号《司法鉴定意见书》中，严重存在以下问题：1.鉴定机构没有查清楚广东中能建电力医院作为医疗机构安排指派不具备医疗资质的“医务人员”在对患者诊疗过程中，因其特别重大过错未尽到相应诊疗义务，导致患者的生命健康权遭受严重损害这一客观事实。2.患者入院后，广东中能建电力医院作为医疗机构没有按照医疗常规对患者进行全面客观细致的检查，导致对产妇杨某及胎儿情况没有全面客观的了解掌握。(1)患者即产妇杨某为瘢痕子宫，子宫下段最薄处只有2.4MM，但广东中能建电力医院的工作人员对患者进行选择阴道试产分娩与产妇杨某自身体质状况是完全不相符。(2)由于广东中能建电力医院对该产妇杨某的整体情况评估不足，选择生产方式错误，滥用缩宫素是导致本次事故的直接根源。3.广东中能建电力医院有伪造和更改病历的严重违法行为。一审法院仅仅对该份鉴定结论的鉴定机构的鉴定资质和鉴定程序进行认证，完全违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，该份鉴定结论明显依据不足，属于经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。一审法院并没有对该份有缺陷的鉴定结论，通过补充鉴定，重新质证或补充质证等方法进行解决。二、一审判决对涉及广东中能建电力医院的工作人员涉嫌刑事犯罪问题视而不见。广东中能建电力医院作为医疗机构安排指派不具备医疗资质的“医务人员”在对患者诊疗，实质本案已经不是简单的医疗事故，而直接是涉嫌非法行医罪。2006年12月6日广东中能建电力医院的执业人员所获取的证书早已经过期，但仍然在广东中能建电力医院的医疗机构执业。综上所述，根据本案案件事实，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条之规定，江某某特具状前来，请求依法及时裁判江某某的上诉请求，维护江某某的合法权益。广东中能建电力医院辩称不同意江某某的上诉请求，并发表意见：1.医务人员的资质肯定是有的，法院可以去医院了解。2.江某某提到的鉴定必须按照最新标准进行鉴定是错误的，本案发生在2016年，必须按照2016年标准进行鉴定。3.我方认为鉴定书也是偏向江某某一方的，我方对其中“滥用缩宫素。胎儿”意见是有异议的。我方承担的是次要责任，次要责任是指21%-40%的责任比例，可鉴定书要求我方承担40%的责任，我方认为这个比例偏高。江某某向一审法院起诉请求：1.请求支付护理费14133.35元（月收入5800元÷21.75天×53天）；2.请求支付住院伙食补助费5300元（住院天数53天×100元/天）；3.请求支付交通费1500元；4.请求支付医疗费59856元+8315元；5.请求支付鉴定费16100元；6.判令江某某、广东中能建电力医院按比例承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：江某某的母亲杨某怀孕后在广东中能建电力医院医院进行产前检查，后于2016年11月25日入住广东中能建电力医院医院待产（住院日期：2016年11月25日-12月6日）。11月26日，广东中能建电力医院在实施阴道分娩过程中出现胎儿窘迫，子宫破裂待排，后转剖宫产分娩出本案江某某。分娩后当日，江某某被转往南方医院新生儿科继续治疗。江某某在南方医院第一次入院（住院日期：2016年11月26日-2016年12月29日，住院，住院34天花费医药费59856元）诊断为：1、新生儿重度窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病；出院诊断为：1、新生儿重度窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病；3、新生儿特指感染；4、心肌酶谱异常；5、新生儿肺炎；6、胃肠功能紊乱；7、毛细血管渗漏综合症；8、凝血功能异常；9、新生儿黄疸；10、败血症；11、双眼底出血。2017年2月10日-2月23日（住院（住院13天花费医药费5864元），江某某第二次入院南方医院治疗，出院诊断为：1、缺血缺氧性脑损伤康复期；2、生长发育迟滞；3、营养不良。2017年3月3日-3月9日（住院（住院6天花费医药费2451元），江某某第三次入院南方医院治疗，出院诊断为：1、缺血缺氧性脑损伤康复期。本案诉讼过程中，经江某某申请，一审法院委托广东华生司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定（江某某支付鉴定费16100元），该鉴定机构于2018年12月14日出具穗司鉴18010510201584号《鉴定意见书》，其鉴定分析意见中认为：医方对被鉴定人之母的诊疗过程中存在未制定剖宫产术后再次怀孕分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书及未予被鉴定人及其家属签署上述知情同意书、选择促宫颈成熟的方式错误、在出现胎心异常后未尽早娩出胎儿解决宫内缺氧等过错行为，该过错导致被鉴定人在其母子宫破裂前被尽快分娩出的几率降低，与被鉴定人出现重度窒息之间存在因果关系。被鉴定人之母子宫破裂的原因主要为疤痕子宫引起的可能性大。综合考虑被鉴定人之母所患疾病的凶险性及医方产检时两次建议被鉴定人之母入院均被拒绝、医方医疗技术水平、现代医学科学的局限性和风险性等因素，根据相关规定，医方诊疗行为的过错与被鉴定人的目前后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度为21%-40%），建议过错参与度以40%左右为宜。一审庭审中，对于上述鉴定结论，江某某、广东中能建电力医院均对鉴定机构的鉴定资质和鉴定程序无异议。医疗过错鉴定程序终结后，江某某向一审法院提出伤残等级鉴定申请，一审法院先后委托中山大学法医鉴定中心和广东恒鑫司法鉴定所对江某某的伤残等级进行鉴定，但上述机构均以江某某尚年幼和需满6周岁后尚能鉴定为由不予受理，故相应伤残等级鉴定程序终结。一审法院另查明：广州市来穗流动人口信息表显示江某某父亲江某自2010年起分别在本市海珠区、黄埔区等地居住，并办理了《广东省居住证》。另外，江某某父亲江某提交了一份广州市增城澳鸿饮料购销部出具的《证明》，显示江某于2015年5月20日至2016年11月23日在该单位工作，月均工资为5800元，自2016年11月26日起因照顾小孩而不再在该单位工作。综合江某某、广东中能建电力医院的诉辩观点可知，本案的争议焦点主要在于：1、广东中能建电力医院在给江某某母亲开展孕检过程中是否存在医疗过错，以及医疗过错与损害后果的关联度比例；2、若存在医疗过错，广东中能建电力医院应承担哪些赔偿责任。一审法院认为，公民生命健康权受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵害患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。对广东中能建电力医院在开展孕检过程中是否存在过错的问题，经一审法院委托，广东华生司法鉴定中心的司法鉴定意见书给出了明确的分析意见和结论。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。一审法院审查后认为相关鉴定机构及人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，该鉴定意见书合法有效，可以采纳作为本案定案的重要参考。根据上述鉴定结论可知，广东中能建电力医院对被鉴定人之母的诊疗过程中存在未制定剖宫产术后再次怀孕分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书及未予江某某及其家属签署上述知情同意书、选择促宫颈成熟的方式错误、在出现胎心异常后未尽早娩出胎儿解决宫内缺氧等过错行为，该过错导致江某某在其母子宫破裂前被尽快分娩出的几率降低，与江某某出现重度窒息之间存在因果关系。司法鉴定机构依据因果关系判定原则，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第五款的规定，认定广东中能建电力医院医疗告知不足和医疗行为部分不当的过错与损害后果之间存在一定因果关系，并认定本案原因力大小为次要因素和过错参与度为40%的结论符合本案事实和相关法律规定，一审法院予以采纳。综观全案情况，一审法院认定广东中能建电力医院的过错比例为40％，即广东中能建电力医院应承担与其过错相适应的40%的赔偿责任。对广东中能建电力医院应承担的赔偿项目问题，应和广东中能建电力医院的相应诊疗过错相关。对本案的赔偿项目及费用问题，一审法院评析如下：1.医药费：江某某在南方医院三次住院治疗的费用为医药费59856元+5864元+2451元=68171元。江某某提交的相应病历均显示上述费用系江某某治疗相关缺血缺氧性脑损伤所支出，故上述费用均和本案有关。广东中能建电力医院应承担的医疗费数额为68171元×40%=27268.40元。2.住院伙食补助费：5300元（住院天数53天×100元/天），广东中能建电力医院对此无异议，一审法院予以确认，广东中能建电力医院按照过错比例应承担40%即2120元；3.交通费：江某某家属基于带江某某住院治疗等必然发生交通费用，故一审法院酌情支持500元（已经考虑过错比例因素）；4.鉴定费16100元：江某某预交了该费用，广东中能建电力医院按照过错比例承担40%即6440元；5.护理费:江某某诉求14133.35元（月收入5800元÷21.75天×53天），在本案中，江某某因为入住南方医院新生儿病房（未显示为重症监护病房）治疗需要家属陪护，故江某某有权主张护理费。但江某某提交的《收入证明》和银行流水未有相应社保缴费资料及明确的工资收入情况，不足以证实江某某法定代理人的工资收入，故应当按照广东省护理人员的护理费标准150元/天计算53天为7950元，广东中能建电力医院按照过错比例承担40%即3180元。综上，广东中能建电力医院应承担的总赔偿数额为27268.40元+2120元+500元+6440元+3180元=39508.40元。综上，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、广东中能建电力医院应于本判决生效之日起五日内一次性赔偿39508.40元给江某某；二、驳回江某某的其他诉讼请求。如当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费626.02元，由江某某负担391.02元，广东中能建电力医院负担235元。江某某已经预交全部诉讼费，一审法院不予退还，由广东中能建电力医院迳付235元给江某某。本院二审期间,江某某围绕上诉请求，在二审第一次庭询结束后提交了证据：1.西南医科大学司法鉴定中心伤残意见鉴定书，拟证明医方在此次医疗中对患者造成的伤残程度；2.西南医科大学司法鉴定中心专家意见书，拟证明医方在此次医疗中的过错责任为主要责任，与第一次的鉴定是差异比较大，第一次司法鉴定结果的不客观性和不真实性；3.医方参与此次医疗活动的人员资质，拟证明医方在此次医疗活动中，超范围执业造成医疗事故的违法依据；4.医疗事故赔偿依据和标准，拟证明医方承担医疗事故赔偿的依据。广东中能建电力医院不同意江某某提交的证据作为二审的新证据，理由如下：1.本案在经过一审、二审。所有的鉴定应该经过双方确认后提交鉴定样材，并举行鉴定的听证会，由法院委托，才能够作为鉴定意见出具。本案中江某某一方提交的专家意见和伤残等级鉴定书未经过质证，也并没有召开听证会、法庭也没委托，属于单方委托，这样所作出的鉴定意见以及专家意见是不合法的，不符合法律程序。2.关于伤残等级鉴定意见书,医方也向法庭提交了中山大学伤残鉴定意见书(另案)，拟证明关于脑瘫伤残鉴定最主要的判断标准就是脑电图和MR检查，因为这是判断是否脑瘫，脑瘫的程度大小的依据。而江某某一方所提交给法庭的西南医科大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书，根本没有相关的影像学鉴定依据，纯粹是人为的一个主观认定，况且中山大学司法鉴定中心是国家级的鉴定中心，而西南医科大学司法鉴定中心只是一个区域性的鉴定中心。3.关于西南医科大学鉴定专家意见书，（1）医方对其真实性有异议。我方对专家见证人的签名无法确认；（2）其次，鉴定专家的职业证是法医临床鉴定，两个鉴定人都不具备妇产科鉴定资格；（3）该份证据提到缩宫素以及子宫破裂，在此前的广东华生司法鉴定中心鉴定意见中对此也有所陈述了，所以我方认为华生司法鉴定中心鉴定书更具有真实性、更具权威，我方认为江某某不应该申请重新鉴定。广东中能建电力医院则针对江某某的上诉请求提交了证据：中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书(另案)，拟证明判断认定脑瘫的重要医学诊断依据是患儿近期的心脑电图和MR检查报告，并且要结合临床检查，而江某某一方所提交的西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见书根本没有患儿近期心脑相关的检查，可见西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见书严重缺乏科学依据。江某某不同意广东中能建电力医院提交的证据作为二审新证据，认为该份司法鉴定意见书当中前面的结果和后面的意见是矛盾的，不符合事实的。理由如下：第一，其在做鉴定的时候是2018年7月，不是今天做的。当事人并不知情，所以医方并没有根据，这是伪造的。第二，中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书中，明确写清楚被鉴定人重度非肢体运动障碍，符合二级伤残要求，且声明鉴定意见书的标准全部是零分，功能全部丧失，但后面的鉴定结论是二级伤残，这不符合鉴定的标准，所以不同意对方提交的鉴定意见书。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。另，鉴于江某某对广东华生司法鉴定中心司法鉴定意见书结论有异议，本院向江某某释明是否需就该司法鉴定意见书申请鉴定人员出庭接受质询，江某某明确表示不需要，坚持要求重新委托鉴定。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据江某某的上诉请求，本案二审的主要争议焦点为：广东中能建电力医院在诊疗行为中造成江某某生命健康权受损害的过错比例及江某某受到损害的程度。广东中能建电力医院在对江某某的母亲杨某孕产诊疗过程中存在过错，导致江某某生命健康权受到损害，对此，双方均无异议，本院不再赘论。对于广东中能建电力医院的过错与损害后果之间的因果关系问题。经江某某申请，一审法院委托广东华生司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该中心司法鉴定意见书给出了明确的分析意见和结论。由专门鉴定机构作出的医疗机构在诊疗过程中是否存在过错及其诊疗行为与是否具有因果关系的鉴定意见，作为证据形式之一，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有重要的证明价值。经审查，广东华生司法鉴定中心及鉴定人员具有相应的资质，鉴定所使用的材料已由双方当事人质证，鉴定过程中召开听证会听取医患双方的意见，组织专家会诊，依据相关的法律法规和诊疗规范形成鉴定意见。因此，一审法院采信广东华生司法鉴定中心的司法鉴定意见书作为本案的处理依据并无不当。现江某某上诉要求重新进行司法鉴定，其在二审庭询后提交了西南医科大学司法鉴定中心专家意见书拟证明广东华生司法鉴定中心的司法鉴定意见书不可采信，要求本院重新进行司法鉴定。对此，本院认为，出具西南医科大学司法鉴定中心专家意见书的专家的职业背景为西南医科大学司法鉴定中心司法鉴定人，实质上该专家意见书为非正式的司法鉴定意见书，在该意见书形成过程中所使用的材料为江某某单方提交，并未听取医患双方的意见，且专家意见书中指出广东中能建电力医院的过错行为，广东华生司法鉴定中心的司法鉴定意见书亦已涉及并作评析，故该专家意见书不足以推翻广东华生司法鉴定中心的鉴定结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”。广东华生司法鉴定中心的鉴定意见书不存在上述四种情形，对江某某一方要求重新进行司法鉴定的请求，本院不予采纳。至于江某某上诉提出广东中能建电力医院安排指派不具备医疗资质的“医务人员”参与涉案的诊疗活动，其该主张并未提交相应的证据。广东中能建电力医院已向法院提交了相应的机构及医护人员的资格证明，经本院审核亦未发现存在江某某所主张的情形。同时，江某某还主张广东中能建电力医院有伪造和更改病历的严重违法行为，其该主张亦未提交相应证据予以证明。一审法院以双方封存的病历及后续发生的治疗记录作为司法鉴定的材料符合法律规定。综上，广东华生司法鉴定中心的鉴定意见书应作为本案的处理依据，广东中能建电力医院的过错与损害后果之间参与度为过错参与度为21%-40%，一审法院根据广东华生司法鉴定中心的鉴定意见书的建议，确定广东中能建电力医院承担40%责任比例并无不当，本院予以维持。对于广东中能建电力医院的诊疗过错所造成的损失问题。双方对一审法院辩论前所产生的赔偿费用未提出异议，本院予以确认。对于江某某的伤残赔偿金问题，一审法院先后委托中山大学法医鉴定中心和广东恒鑫司法鉴定所对江某某的伤残等级进行鉴定，但上述机构均以江某某尚年幼和需满6周岁后尚能鉴定为由不予受理。由于江某某目前尚年幼，不具备配合进行法医学检查的能力，且其仍在发育中，故中山大学法医鉴定中心和广东恒鑫司法鉴定所的决定符合医学规范。江某某一方所提交的西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见书(伤残等级)，由于该此鉴定未经双方当事人选定或法院委托，且鉴定书中亦提到“目前无法对患儿智能损害作出评价”，因此，西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见书不作为本案的处理依据。江某某的伤残损害等级应待条件成熟后进行评定，伤残赔偿金暂不作处理。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，江某某未有新的事实与理由，其二审所提交的证据不足以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对事实的分析认定，即对江某某的上诉请求，不予支持。综上所述，审查一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费300元，由上诉人江某某负担。本判决为终审判决。审判长  黄咏梅审判员  徐俏伶审判员  任 慧二〇一九年十一月十九日书记员  龙劲文梁珊