北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终13688号上诉人（原审原告）：赵秉文，男，1950年11月12日出生，汉族，铁道部丰台桥梁工厂退休职工，住北京市西城区。法定代理人：赵雪松（赵秉文之子），住北京市西城区。委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：白家琪，女，首都医科大学宣武医院职员。委托诉讼代理人：王子榃，北京华卫律师事务所律师。上诉人赵秉文因与被上诉人首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初11845号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭开庭审理了本案。上诉人赵秉文之法定代理人赵雪松及其委托诉讼代理人嵇红霞，被上诉人宣武医院之委托诉讼代理人白家琪、王子榃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。赵秉文上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由宣武医院承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误，责任划分过轻。北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）作出的鉴定意见书缺乏科学性。鉴定意见书认定我于出院后的第四天入宣武医院急诊住院治疗，事实是我于2015年12月8日出院当天就又回到宣武医院急诊留观，后于11日被收入急诊病房住院，办理的住院手续。12月8日出院前，我的状态并不符合出院条件，宣武医院对此完全忽视，导致我出院后病情恶化，出现现在的后果。而鉴定意见书中未曾见到12月8日至12月11日的病情记录和分析，中衡鉴定所未认真审核病历材料，对我病情存在错误的认识，鉴定意见书未把病历作为鉴定检材，存在明显错误，故不应该成为一审判决的依据。我曾申请重新鉴定，未被允许。一审判决确定宣武医院对我的损害后果应当承担15%的赔偿责任比例，明显偏低，宣武医院最低应当承担20%的赔偿责任。2.一审判决确定的各项损失费用不合理。宣武医院既然不能证明治疗费有不合理的地方，应当就全部医疗费承担赔偿责任，一审判决将我的医疗费按照85%的比例确定为合理损失，明显没有依据。一审判决将护理费确定为每天120元，标准太低，护理1名不能自理的成年男性，护理费最低应当为每天200元。我主张营养费按每天60元计算15年并不高，一审法院确定营养费给付期限为5年是不合理的，精神损害抚慰金应当按照我主张的数额确定，鉴定费及诉讼费应当由宣武医院全部承担。宣武医院辩称，同意一审判决，不同意赵秉文的上诉请求。赵秉文当时具备出院条件，后续发生血压变化、体温升高、感染等情况系其自身病情导致，并非我院的医疗行为引起的。赵秉文上诉状中所述的事实在一审过程中均有陈述，且鉴定意见书也认定我院在给其下达出院通知方面有一定过错。在书面质询中，鉴定人对急诊治疗期间的治疗行为作了评价，认为医疗行为并不存在过失。我院认为一审法院依据鉴定意见书确定的责任比例，以及按照赵秉文所提交的证据材料计算的赔偿金额，均不存在过错，故请求二审法院驳回其上诉，维持原判。赵秉文向一审法院起诉请求：1.医疗费283763.95元、住院伙食补助费32200元（322日×100元/日）、营养费328500元（60元/日×365日×15年）、护理费2160000元（从在宣武医院第二次住院出院后，2016.2.15起算至2031年2月14日，6000元/月×12月×2人×15年）、交通费1593元、残疾赔偿金917865元（67990元/年×15年×0.9）、残疾辅助器具费4590元、复印费1396.2元，以上费用由宣武医院按照20%比例予以赔偿。2.判令宣武医院赔偿精神损害抚慰金100000元及鉴定费18450元。一审法院认定事实：赵秉文于1950年11月12日出生，为北京市非农业户籍。2015年12月2日，赵秉文主因“右上肢麻木四月，双下肢弱三月”至宣武医院住院治疗，体格检查血压为150/100mmHg，经CTA等辅助检查，初步诊断为：右大脑中动脉狭窄，双侧颈内动脉狭窄、右椎动脉狭窄，高血压Ⅲ级极高危，糖尿病，高脂血症。12月2日病程记录诊疗计划：低盐低脂饮食……管理血压……12月3日9:39病程记录：……继续监测血压血糖情况……12月4日行“颈动脉支架植入术/左侧”……12月4日11:35病程记录：……血压150/100mmHg左右……下一步治疗重点：近期为稳定血压防治灌注损伤，远期治疗控制高血压危险因素，口服双抗……监测血管病变情况。12月5日10:02病程记录：术后血压控制在既往基线下20%，及收缩压在150mmHg以下。目前采用亚宁定微量泵泵入，每小时10ml，同时口服撷沙坦，牛黄降压片。严格降压，抗血小板治疗。12月6日9:54病程记录：加用倍他乐克25mgqd，氢氯噻嗪25mgbid。严密观察血压变化，如血压稳定，可7日出院，门诊心内科就诊，严格降压，抗血小板治疗。12月7日病程记录：既往病人有高血压病史，术后要求血压控制在收缩压在150mmHg以下，目前口服降压药，血压控制在145/75mmHg左右。赵秉文无不适，四肢活动自如，复查超声，TCCD回报较术前有改善，指示明日出院。12月8日，赵秉文出院，出院诊断：颈内动脉狭窄(双)、大脑中动脉狭窄(右)、椎动脉狭窄(右)、高血压Ⅲ级，极高危。出院时情况：赵秉文诉头晕，四肢乏力，无心慌、胸闷不适。查体：血压145/75mmHg，神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无面舌瘫，右上肢肌力5级弱，轻瘫试验阳性，下肢肌力5级，双侧病理征阳性。2015年12月11日，赵秉文主因“间断发热4日”再次至宣武医院住院治疗，住院病历现病史记载：赵秉文4日前受凉出现间断发热，体温最高38.4°C，无畏寒、寒战，伴腹胀，乏力。无咳嗽、咳痰，无胸痛，无咯血，无头痛，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无盗汗、消瘦，无四肢关节疼痛，无皮疹，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸，遂于宣武医院急诊就诊，经行血常规、胸片检查，被宣武医院诊断为“肺部感染”，予其抗感染，留置导尿治疗，导出清亮尿液1000ml，上述症状无明显好转，为求进一步治疗，急诊以“肺部感染”收住入院。专科检查：T36.6°C，BP140/90mmHg……初步诊断：肺部感染，高血压3级极高危，2型糖尿病，高脂血症，颈椎病，颈内动脉狭窄(双)，椎动脉狭窄(右)，前列腺增生，右下肢静脉曲张，左侧顶叶分水岭脑梗死，左颈内动脉支架植入术后。12月12日16:59病程记录：……目前口服缬沙坦160mg，络活喜5mg，倍他乐克25mg，1日1次，氢氯噻嗪25mg，1日3次，目前血压控制在130-140/80-90mmHg……12月13日17:01：……BP120/80mmHg……12月13日23:30：赵秉文突发肢体无力、神志障碍1小时，复查CT示左侧额颞出血破入脑室……二线主任指示：赵秉文脑出血诊断明确……考虑新鲜出血，赵秉文左侧颈动脉支架置入术后，既往左顶叶陈旧性脑梗塞，近1周口服双抗抗血小板治疗，综合各方面因素考虑暂保守治疗……12月13日23:47：测血压180/110mmHg，予患者卡托普利12.5mg口服降压治疗，20min后测量赵秉文血压值降至170/100mmHg，但仍有头痛症状，予患者亚宁定微量泵入治疗降低血压。23:00左右赵秉文突发肢体无力，神志模糊，查体：神志模糊，血压190/110mmHg，四肢肌力0级，并出现呕吐胃内容物2次，23:10左右赵秉文外出急查头颅CT阅片示存现脑出血，急请神经外科会诊.赵秉文返回病房后予心电监护示：血压221/124mmHg，呼吸30次/分，心率118次/分，动脉血氧饱和度94%。转至神经外科继续治疗。12月14日诊疗计划：复查CT,明确颅内出血情况，查血常规、血气、凝血功能，根据赵秉文病情及CT结果行进一步诊治。12月14日行“脑血肿清除术/左侧”。12月15日：血压仍较高，考虑赵秉文基础血压较高，控制血压在140-160mmHg，在降压同时避免过低血压造成的低灌注……继续对症支持治疗……12月22日行气管切开术，给予呼吸机辅助呼吸……腰椎穿刺……12月28日：血培养结果未归，但26日痰培养示鲍曼，予床旁接触隔离，继续当前抗生素治疗……2016年1月2日：血色素下降，血压下降，胃管内可抽出咖啡色胃液，考虑存在消化道出血，予以抑酸、输血、补液、升压治疗……予输注B型悬浮红细8u……1月6日见胃十二指肠多发散在溃疡，停用生长抑素及止血药……1月8日：……昏迷状态……，BP105/65mmHg……考虑存在感染应激因素。继续予生长抑素及止血药，今日输血治疗……1月12日多科会诊……1月23日：目前应激性溃疡较前好转，血色素稳定，存在血浆D一二聚体增高，肝酶异常，需密切观察，继续脱机训练。2月15日：一般情况可，气切呼吸，持续脱机，血氧100，肺部呼吸音稍粗。血常规：白细胞6．84×10^9／L，中性粒细胞62.1%，血红蛋白119g／L，血小板180×10^9／L。主治医师查房：赵秉文目前恢复可，已脱机，今日可出院行康复治疗。此后，赵秉文主因“头痛后意识障碍1月余”于2016年2月15日至3月10日期间，在首都医科大学附属复兴医院住院治疗，入院诊断：脑出血、去骨瓣减压术后、脑内血肿清除术后、左顶分水岭区脑梗死、支架置入术后、颈内动脉狭窄(双)、椎动脉狭窄(双)、大脑中动脉狭窄(右)、高血压3级(极高危)、2型糖尿病、颈椎病、下肢静脉曲张、前列腺增生。后赵秉文于2017年3月28日至4月12日期间，主因“意识障碍伴吞咽困难1天”至北京市丰台铁营医院住院治疗，确定诊断为：急性脑梗死（椎-基底动脉系统、动脉粥样硬化性）、高血压3级极高危、2型糖尿病、脑出血后遗症期、脑积水、陈旧性脑梗死、肺部感染（双肺）等。一审法院曾组织双方当事人进行立案前鉴定。期间，赵秉文申请就宣武医院对其诊疗行为是否存在过错，如存在过错则过错与其相关损害后果之间有无因果关系及参与度等事项进行司法鉴定。双方当事人共同选定由中衡鉴定所进行上述事项的司法鉴定。中衡鉴定所于2017年10月9日出具《司法鉴定意见书》，结论为：1.宣武医院在对赵秉文的诊疗过程中存在过错。该过错与赵秉文的损害后果有轻微因果关系。2.赵秉文遗留四肢瘫符合二级伤残。3.赵秉文存在完全护理依赖，建议护理人数为2人。4.后续医疗项目及费用建议以实际产生为准。其中，分析说明部分主要内容为：(一)关于宣武医院对赵秉文诊疗行为的评价1.赵秉文于2015年12月2日，因“右上肢麻木四月，双下肢弱三月”来医方就诊，根据“月初在门诊查头颈部血管CTA发现“颅内外动脉多发狭窄”而收入院继续诊治。宣武医院完善各项检查后诊断：右大脑中动脉狭窄，双侧颈内动脉狭窄、右椎动脉狭窄，高血压Ⅲ级极高危，糖尿病，高脂血症。给予低盐低脂饮食，完善相关检查，予抗血小板、稳定斑块，管理血压等对症治疗。完善术前准备，DSA明确血管病变。医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2.经各项检查，宣武医院明确诊断，为赵秉文经行全脑血管造影后，于2015年12月4日在全麻下行左侧颈内动脉狭窄支架植入术，有手术指证，方式合理，术后有效。3.赵秉文于2015年12月5日复查脑MRI提示左侧额叶底部、顶叶皮层新发脑梗塞，医方未予诊断和告知。2015年12月8日赵秉文出院，出院时赵秉文诉头晕，四肢乏力；查体：BP145/85mmHg，神清语利，右上肢肌力5级弱，轻瘫试验阳性，下肢肌力5级，双侧病理征阳，医方没有重视赵秉文主诉和体征，给予出院欠妥，存在过错。4.赵秉文间断发热4日，于2015年12月11日来宣武医院急诊就诊，经核查被收入急诊病房诊治，医方给予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，抗感染控制血压，在对症治疗期间，赵秉文曾发生应激性癫痫、失血性休克。术后赵秉文发生肺部真菌感染、应激性溃疡、失血性休克，经医方2个多月积极治疗得以控制。于2016年2月15日转复兴医院康复治疗。经过1个月的康复，血压120／70mmHg，意识模糊，左侧肢体肌力Ⅲ+级，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧Babinski征-，右侧+，上述诊疗过程医方无过错。(二)关于宣武医院医疗行为与赵秉文损害后果的因果关系分析赵秉文因“右上肢麻木四月，双下肢弱三月”就诊，宣武医院为其经全脑血管造影明确颅内外血管情况后行左侧颈内动脉狭窄眼段支架置入术，颅内灌注改善，术后第四天出院。出院后4天因发热入医方急诊病房给予抗感染及降压治疗。两天后赵秉文突发“脑出血”，后行右侧脑室穿刺引流术及脑血肿清除术。术后赵秉文发生肺部真菌感染、应激性溃疡、失血性休克等。经医方2个多月积极治疗得以控制，后转外院康复治疗。现遗留意识模糊、左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力I级。本例赵秉文经行脑血管造影后决定行左侧颈内动脉狭窄支架植入术，有手术指证，方式合理，医方上述诊疗过程无过错。术后第二天复查脑CT提示新发脑梗塞，医方未予诊断和告知。12月8日给予出院，出院时赵秉文诉头晕，四肢乏力，查体：BP145/85mmHg，神清语利，右上肢肌力5级弱，轻瘫试验阳性，下肢肌力5级，双侧病理征阳性，医方没有重视赵秉文主诉和体征，让其出院对赵秉文恢复不利，存在过错。赵秉文于出院后第四天(2015年12月11日)因发烧、血象高、两肺纹理重，入医方急诊病房给抗感染及降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。于入院第二天夜间突发左侧额颞出血破入脑室，经行脑室穿刺引流术、脑血肿清除术病情得以控制。术后第三天赵秉文肺部发生真菌感染，后发生下肢静脉完全性血栓、应激性溃疡等，经医方两个多月的治疗，赵秉文病情基本平稳转入外院康复治疗。上述病情的发生为脑出血后的并发症，医方诊疗过程无过错。一审审理中，赵秉文对上述鉴定意见书持有异议，申请对鉴定人提出书面质询。中衡鉴定所就赵秉文质询的问题向法院提交了书面说明，明确：1.根据病历记载查体血压情况，宣武医院在12月8日至12月11日急诊治疗期间对赵秉文的高血压病的监测和治疗不存在过失。2.根据病历记载的血压监测结果及相应饮食医嘱、用药记录等，宣武医院针对赵秉文高血压病的用药及其他诊疗行为符合诊疗规范。3.赵秉文被行动脉支架手术后院方予赵秉文使用双抗，对于赵秉文脑出血的发生有促进和加重的可能，但是赵秉文病情需要应用双抗。4.赵秉文现身体伤残主要是其自身疾病发生、发展的结果。质证过程中，赵秉文表示认可鉴定意见，后又变更意见称不认可鉴定意见，认为：1.宣武医院在其病情不稳定的情况下让其出院，存在过错。2.宣武医院对其病情处理不当，未及时对脑梗死进行治疗，未密切监测血压以预防脑出血的发生，治疗不力，存在过错。3.宣武医院对术后使用双抗有可能导致出血情况没有向其书面告知，存在过错。4.宣武医院在急诊治疗期间，没有给其检查出凝血情况，导致未能及时查明病情，未及时对症治疗，存在过错。赵秉文以此为由申请重新鉴定。宣武医院认可鉴定意见的部分内容，认为：1.赵秉文术后出现新发脑梗塞是不能完全避免的并发症，术前已经充分告知。2.赵秉文梗塞灶较为局限，不会对赵秉文造成严重功能影响，也没有取栓、溶栓或其他特殊治疗的指征；支架术后给予赵秉文的双抗及他汀治疗同样适用于急性脑梗塞，没有其他治疗手段，故没有延误对赵秉文脑梗塞的治疗。3.赵秉文现损害后果是突发脑出血导致，与局限性脑梗塞无关。4.赵秉文第一次出院前生命体征平稳，赵秉文完全恢复需结合药物及康复治疗，而这一系列治疗并不需在医院内完成；赵秉文二次入院是因受凉导致肺部感染，不存在神经系统症状和阳性体征，证明医方诊疗措施得当，出院并未对赵秉文造成任何因手术或脑梗塞所致的损害后果。5.赵秉文现伤残后果是突发脑出血造成，不是医方手术操作或是并发症所致，更不是脑梗塞或出院所致，故赵秉文损害后果与宣武医院诊疗行为无关。一审法院对双方上述争议审查认为，根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定意见对宣武医院诊疗行为是否符合诊疗规范进行了逐项分析评价，在评定诊疗行为是否存在过错时出具的理由较为明确具体、具有说服力；鉴定人还对赵秉文书面质询问题进行了书面答复，答复意见具体明确，并给出了相应根据和理由；综合整体案件事实，鉴定意见关于宣武医院诊疗行为的分析评价意见均具有相应具体理由和依据，认定赵秉文损害后果与医院诊疗过失之间因果关系程度的理由比较具有说服力。综上，现无足以反驳上述鉴定意见的相反证据和理由；现亦不存在上述鉴定意见不能作为本案证据使用的法定情形，故法院对上述鉴定意见予以采纳。赵秉文及宣武医院对鉴定意见的相关异议主张缺乏明确依据且不足以推翻上述鉴定意见，法院不予采纳。赵秉文申请本案重新鉴定，但是未能提交证据证明上述鉴定存在相关司法解释规定的启动重新鉴定程序的法定情形，故法院不予准许。一审法院对于赵秉文的合理损失，根据双方当事人提交的相关证据及当庭陈述意见，认定如下：1.宣武医院确认赵秉文提交相关票据记载金额与赵秉文主张医疗费金额一致，法院不持异议。赵秉文就其发生的部分医疗费获得相关部门救助不能作为免除宣武医院赔偿责任的法定理由，故法院核定本案医疗费时不予考虑该因素。宣武医院对赵秉文部分医疗费票据与本案关联性持有异议，经法院询问，赵秉文、宣武医院均明确不申请就医疗费与本案关联性进行司法鉴定，故法院综合考虑鉴定意见关于宣武医院诊疗过错的意见、赵秉文自身疾病及治疗情况，结合相关医疗费票据及明细、相关病历等现有证据，按照85%的比例确定与本案有关的医疗费数额。2.根据鉴定意见，宣武医院自2015年12月5日开始存在诊疗过失，故赵秉文主张的合计住院天数应当减去该日期前住院天数（2天）；赵秉文主张的住院伙食补助标准符合法律规定，法院予以确认。3.考虑赵秉文病情、年龄及治疗情况，赵秉文关于需要补充营养的主张符合常理，但是赵秉文未提交实际支出营养费的证据，法院综合考虑物价水平、赵秉文身体状况及年龄等因素酌定赵秉文自2015年12月5日开始五年内的营养费。4.宣武医院认可赵秉文主张的护理期限，法院不持异议；考虑鉴定意见关于护理依赖、护理人数等意见，法院确认赵秉文护理人数为2人；护理费标准由法院结合相关物价水平等确定。5.考虑赵秉文病情及长期在医院接受治疗的实际情况，赵秉文主张的交通费数额并未过高，法院予以确认。6.结合鉴定意见关于赵秉文伤残与宣武医院诊疗行为因果关系分析意见等，法院确认赵秉文伤残情况与本案的关联性；宣武医院对赵秉文关于残疾赔偿金的计算方法无异议，法院不持异议。7.宣武医院认可赵秉文出示的残疾辅助器具相关票据的真实性，但不认可关联性；考虑赵秉文病情及治疗情况，相关费用数额，赵秉文主张的残疾辅助器具费具有合理性，法院予以确认。8.赵秉文主张病历复印费并提交相应票据，复印病历材料费用系赵秉文主张权利的必要、合理支出，法院确认关联性。9.鉴定费18450元已经由赵秉文垫付，属于本案查明相关事实的必要及合理支出，法院予以确认。一审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，宣武医院在对赵秉文的诊疗过程中存在过错，且诊疗过错与赵秉文伤残的损害后果具有一定程度的因果关系，综合上述法院对鉴定意见的相关认定意见，考虑赵秉文基础疾病及治疗难度、风险等实际情况，法院酌定宣武医院对法院认定的与本案具有关联性的赵秉文各项合理损失承担15%的赔偿责任。赵秉文现已经构成2级伤残，故赵秉文关于要求宣武医院赔偿精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，具体金额由法院综合考虑宣武医院诊疗过失、诊疗过失与赵秉文伤残后果的关联程度等因素酌定。鉴定费由宣武医院按照上述责任比例分担。据此，一审法院判决：一、判决生效之日起十日内，首都医科大学宣武医院赔偿赵秉文医疗费36179.90元、住院伙食补助费4800元、营养费13500元（2015年12月5日至2020年12月4日）、护理费194400元（2016年2月15日至2031年2月14日）、交通费238.95元、残疾赔偿金137679.75元、残疾辅助器具费688.50元、复印费209.43元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费2767.50元，以上合计410464.03元。二、驳回赵秉文的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，双方对一审判决认定的事实并无异议，且均未提交新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。同时，双方一致确认一审判决遗漏以下事实：赵秉文出院当天即2015年12月8日晚上，就因发热再次回到宣武医院急诊，至2015年12月11日被正式收入急诊病房住院治疗。本院对此事实予以确认。另，赵秉文认可其并无医嘱或鉴定意见等证据以证实其需要加强营养，且其并无证据证实中衡鉴定所出具的鉴定意见书存在需要进行补充鉴定、重新鉴定的法定情形；认可爱人不会做饭，护工还得负责做饭等家务。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗损害，应当由患者就医疗机构存在过错，自己存在损害后果且医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案已经中衡鉴定所就宣武医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错与赵秉文的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行了鉴定，该所出具的鉴定意见书针对宣武医院的诊疗行为是否符合诊疗规范逐项进行了分析评价，论述评定诊疗行为是否存在过错时的理由具有说服力；且鉴定人还对赵秉文书面质询问题进行了书面答复，答复意见具体明确，有理有据。现赵秉文虽认为该鉴定意见书认定宣武医院应当承担的责任比例偏低，但并未就此提供详实证据，其所谓遗漏检材，即2015年12月8日至11日急诊病历一节，因鉴定意见书中对此阶段诊疗行为亦有评价，故其上述意见明显不能成立。本院对其所述不予采信，对上述鉴定意见书的证明效力予以确认。根据上述鉴定意见书可以确认，宣武医院在对赵秉文的诊疗行为中存在不足，且与赵秉文的损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微。一审法院据此判令宣武医院按照15%的比例承担赔偿责任，是适当的。赵秉文坚持认为宣武医院应当按照20%的比例予以赔偿，缺乏事实及法律依据，本院实难以支持。至于赵秉文所述合理医疗费确定问题，其因自身疾病至宣武医院诊治，理应自行承担相应医疗费用，且本案司法鉴定意见书已经明确宣武医院对其术前所进行的检查诊断及手术均无过错，也起到疗效，其应当支付相应的医疗费用，但因其无法区分治疗自身原发病和治疗因宣武医院错误诊疗行为造成的损害所产生的医疗费，又不同意就此进行评估鉴定，故一审法院才酌定了合理部分医疗费占比，此种处理并无不当。关于赵秉文上诉提出的营养费给付期限问题，因其不能举证证明需要加强营养，一审判决宣武医院给付其一定期限的营养费，对其已属照顾，现其要求宣武医院给付其15年的营养费，显无依据，本院不能支持。关于精神损害抚慰金，属于人民法院根据个案情况，依照相关司法解释行使裁量权予以确定的范围，一审法院根据赵秉文现状、宣武医院诊疗行为存在的不足等具体情况，已经酌情确定了宣武医院应当赔偿的金额，并无明显不当，赵秉文坚持认为数额过低，没有道理，本院不予采信。至于护理费，赵秉文已经提供了一定的证据，但因其聘请护工不完全是照护自己，还负责一些家务，故不能按照其提供的证据显示的支付给护工的劳务费标准计算护理费，应当参照本市从事同等护理工作的护工工资水平确定护理费，同时应当考虑两名护工工作强度会略小于1名护工护理的工作强度来确定护工工资。现一审判决确定护理费每名护工120元，明显偏低，本院对此酌情予以调整为每名护工每天工资为180元。综上所述，赵秉文的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(三)项之规定，判决如下：一、撤销北京市西城区人民法院（2019）京0102民初11845号民事判决。二、首都医科大学宣武医院于本判决生效之日起10日内赔偿赵秉文医疗费36179.90元、住院伙食补助费4800元、营养费13500元（2015年12月5日至2020年12月4日）、护理费291600元（2016年2月15日至2031年2月14日）、交通费238.95元、残疾赔偿金137679.75元、残疾辅助器具费688.50元、复印费209.43元、精神损害抚慰金20000元及鉴定费2767.50元，以上合计507664.03元。三、驳回赵秉文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12444元，由赵秉文负担4305元（已交纳），由首都医科大学宣武医院负担8139元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费4054元，由赵秉文负担1824元（已交纳），由首都医科大学宣武医院负担2230元（于本判决生效之日起7日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  白 松审 判 员  王 磊审 判 员  王军华二〇一九年十一月二十二日法官助理  张增彬书 记 员  韩 铮