河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终246号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司。住所地：河南省洛阳市九都路副88号。负责人：刘建军，该分公司经理。委托诉讼代理人：马小艳，河南大鑫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周学宗，男。委托诉讼代理人：侯小乐，河南鸾州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：栾川县潭头金矿有限公司。住所地：河南省栾川县潭头镇纸房村。法定代表人：程建国，该公司董事长。委托诉讼代理人：马慧聪，河南鸾州律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司（以下简称人保财险洛阳分公司）因与被上诉人周学宗、栾川县潭头金矿有限公司（以下简称潭头金矿）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省栾川县人民法院（2018）豫0324民初1999号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人保财险洛阳分公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担保险责任，本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审认定的部分事实错误。一、2017年3月30日，周学宗在干活时发生事故，投保人潭头金矿于2017年3月20日向我公司书面申请批改删除被保险人周学宗，按照我公司团体意外保险条款第1.2.2条规定，被保险人不再是投保团体中的成员，该被保险人的被保资格将于其不再是该投保团体中的成员之日24时丧失。2017年3月20日24时起，周学宗已不具有被保险人资格，我公司对周学宗的保险责任随即终止，不再承担赔偿责任。二、本案中保险金的给付应严格按照合同约定赔付。我公司承保的团体意外保险、雇主责任保险是与客户在公平诚信的原则上签订的，签订时与被保险人约定一致，负责发生事故后伤者的医疗费用、死亡及伤残费用，其中团体意外保险医疗费每次事故免赔100元，赔付比例为80%，伤残费用应按照保险金赔付比例表赔偿。一审判决未按照保险条款约定进行核算。三、投保人在更换被保险人名单时，明知道伤者已经出险还向我公司书面申请删除伤者的被保险人资格，是用一份保险获取两份保障，减轻了投保人的压力，加重了我公司的义务。我公司只承担2017年3月3日至2017年3月20日期间周学宗发生的医疗费用。综上，一审判决认定的部分事实错误，判决违背公平原则，请求改判支持上诉人的上诉请求。周学宗答辩称，一审判决认定事实清楚，判决公正合理。1.周学宗发生事故是在保险期间内，当时周学宗在保险名单上，具有被保险人资格。2.一审已查明周学宗所入保的保险可以随时更换被保险人名单。本案事故发生时，已及时向保险公司报案，随后在更换被保险人名单时，保险公司在明知的情况下，同意并更换被保险人名单，在理赔时以各种理由拒绝，是推脱应承担的保险责任。3.一审判决赔偿的数额均在保险限额之内，保险公司诉称的按比例赔偿的条款属于格式条款，未向周学宗和投保人告知和说明，应为无效条款。综上，请求二审法院依法查明事实，驳回上诉。潭头金矿答辩称，一审判决认定事实清楚，公正合法。1.潭头金矿投保有团体意外险、雇主责任险，周学宗在被保险人名单上，事故发生在保险期间内，保险公司应在保险限额内予以赔偿2.一审已查明周学宗所入保的保险可以随时更换被保险人名单。本案事故发生时，已及时向保险公司报案，随后在更换被保险人名单时，保险公司在明知的情况下，同意并更换被保险人名单，在理赔时以各种理由拒绝，是推脱应承担的保险责任。3.潭头金矿在投保时仅被告知了最高赔偿额，保险公司对免责条款未予以告知，该条款无效。同时，一审判决是在限额之内判决，故保险公司的诉求缺乏事实和法律依据，请求二审法院驳回其上诉。周学宗向一审法院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费等共计53628.65元；2、诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2017年3月2日，原告周学宗在被告潭头金矿矿区进行采矿作业期间不慎摔伤，后到河南科技大学第一附属医院新区医院，经诊断原告主要伤情为：1、下颌开放性骨折；2、下颌骨骨折。2017年3月3日至2017年3月28日周学宗在河南科技大学第一附属医院新区医院住院治疗。潭头金矿为周学宗在内的159名雇员在人保财险洛阳公司投保了雇主责任保险，每人人身伤亡责任限额为300000元，保险期间从2016年7月20日至2017年7月19日；潭头金矿为周学宗在内的159人在人保财险洛阳公司投保了团体意外伤害保险，保障内容包括：1、意外身故、残疾给付每人保险金额600000元，2、附加意外伤害医疗保险条款（保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%），3、按照《附加限制或扩展承包区域保险条款（2009版）》保险项目：限制或扩展承包区域，4、按照《附加人身保险残疾程度与保险金给付比例调整保险C条款》保险项目：调整保险金给附表调整C。团体意外伤害保险的保险期间自2016年7月20日至2017年7月19日。本案事故发生在雇主责任保险和团体意外伤害保险的保险期间内。另查明，周学宗索赔基数为53328.65元。1、医疗费，有发票为证，42297.82元；2、营养费、住院伙食补助费，住院25天，营养费每天20元，住院伙食补助费每天30元，合计1250元；3、护理费，住院25天，原告主张按照居民服务、修理和其他服务业平均工资36848元/年计算予以确认，护理费合计为：36848元/年÷365天×25天＝2523.8元；4、误工费，误工时间住院25天加上出院后休息1个月共计55天，原告主张采矿业平均工资予以确认。误工费合计为：46833元/年÷365天×55天＝7057.03元；5、交通费，提交的交通费票据与就医地点、时间、次数不符合，但是产生交通费确属实际情况，酌情支持200元；1-5项合计为：53328.65元。一审法院认为，周学宗为潭头金矿提供劳务，发生安全生产事故致工人周学宗遭受人身损害，潭头金矿应承担相应的赔偿责任。潭头金矿为分散企业经营风险，依约向人保财险洛阳公司投保雇主责任险和团体意外伤害险，据保险条款显示，雇主责任险是指凡被保险人所聘用的员工，在保险有效期内，在受伤残或死亡，对被保险人据劳动合同和法律法规应承担的医疗费及经济赔偿责任，在约定的限额内赔偿，此处所雇佣的员工包括短期工、临时工、季节工等。原告周学宗将人保财险洛阳公司列为被告，由人保财险洛阳公司直接向原告赔偿符合法律规定。关于人保财险洛阳公司提出的原告不是被保险人的抗辩主张。经庭审确认的证据显示，事故发生时间为2017年3月2日，2016年8月4日至2017年3月30日期间周学宗具备被保险人资格，该起事故发生时间也在保险期间内，对人保财险洛阳公司的抗辩主张不予采信。关于人保财险洛阳公司提出按照赔偿比例表进行计算赔偿项目的辩解理由，法院认为人保财险洛阳公司庭审中未提交相应的主张依据，也没有证据能够证明投保人已经知悉并同意该赔偿比例，且人保财险洛阳公司认为伤残等级达到七级才能赔付的主张，明显不符合投保人投保该保险之目的，不能起到保险应有之分散风险功能，有违公平原则。原告索赔基数为53328.65元，无论是雇主责任保险还是团体意外伤害保险，单独的保额均超过原告的索赔基数，故被告人保财险洛阳公司应当全额赔付。综上，原告的合理诉求应予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条第二款、《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司应于判决生效之日起十五日内赔偿原告周学宗医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等各项损失共计53328.65元；二、驳回原告周学宗的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费570元，由被告栾川县潭头金矿有限公司负担（原告已预交，被告在执行中一并予以返还）。本院经审理查明的事实与一审一致。另查明，中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司2017年6月28日的《理赔调查报告》显示，2017年3月3日95518热线接到周学宗出险报案。2017年3月20日，潭头金矿填写《保险事项变更申请书》，将周学宗等人从被保险人人员名单中删除，并新增了部分人员。同日，人保财险洛阳分公司在“保险公司审查意见”栏签章。本院认为，本案所涉事故于2017年3月2日发生时，周学宗系潭头金矿投保的团体意外责任险和雇主责任险的被保险人，出险后，潭头金矿及时履行了出险通知义务，人保财险洛阳分公司已受理，该事故已进入保险理赔程序。其后在周学宗事故理赔过程中，人保财险洛阳分公司同意潭头金矿变更被保险人名单的申请，不应对周学宗事故的理赔产生影响，对于人保财险洛阳分公司主张其对周学宗的保险责任于2017年3月20日24时终止的上诉理由，本院不予采纳。关于人保财险洛阳分公司主张的免赔及赔付比例问题，因人保财险洛阳分公司未提供证据证明其已就此向投保人尽到保险人说明义务，故对其该项主张本院亦不予采信。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1133元由中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇一九年二月二十七日书记员  高 源