广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0113民初289号原告：黄国强，男，1953年2月17日出生，汉族，住广州市番禺区。委托诉讼代理人：李强，广东正大联合律师事务所律师。被告：广东祈福医院有限公司，住所地广州市番禺区鸿福路3号。法定代表人：张涛，职务院长。委托诉讼代理人：雷任芬、叶建霄，广东汇胜律师事务所律师。原告黄国强与被告广东祈福医院有限公司（简称祈福医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月5日立案后，依法适用简易程序于2018年3月29日公开开庭审理，后转为普通程序于2019年1月23日公开开庭审理。原告黄国强及其委托诉讼代理人李强，被告祈福医院的委托诉讼代理人雷任芬、叶建霄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。黄国强向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿138489元（包括：医疗费136852.55元、住院伙食补助费10500元、护理费10500元、营养费5250元、交通费2000元、残疾赔偿金131120元，上述损失按被告承担40%赔偿责任为118489.02元，另计精神损害抚慰金20000元）；2、诉讼费及鉴定费由被告承担。事实和理由：2017年7月18日原告因“痛风18年，发现右膝肿物突起4年余”至被告处就诊；7月20日被告为原告实施了痛风结节切除手术，7月22日让原告出院。7月23日手术区域红肿、疼痛，手术切口处有脓液流出，伴右膝关节活动受限；7月24日再次入住被告处，7月25日行切开排脓，关节腔冲洗及抗炎治疗。因炎性渗出不断，8月15日又行右膝关节滑膜切除术；8月31日出院后直接转入番禺中医院治疗，入院时检查见右膝关节腔引流管引出较多黄色脓性分泌物。CT检查见：右股骨远端及胫骨平台多个虫蚀样骨质破坏区，对应关节面毛糙，符合术后感染表现。为寻求进一步有效治疗，原告于9月6日又转至广州军区总院，行抗感染治疗至10月14日出院。10月27日遵医嘱再次住院，并于10月31日行右膝关节置换术；11月15日出院。在治疗过程中并发了关节结核，目前原告右膝活动仍受限，在行抗结核治疗。原告认为，其已有多年痛风病史，右膝痛风结节较小、不痛，不影响活动，不应该做手术，应行内科治疗。被告为追求经济利益，违反诊疗规范实施手术，给原告造成了严重损害，被告应承担赔偿责任。被告祈福医院辩称，广东中一司法鉴定所作出的医疗损害鉴定意见中确认原告具备痛风结节切除手术指征，被告诊断明确；被告按照诊疗常规为原告进行了抗感染治疗，原告两次要求出院且劝阻无效，随后其签署了患者自动离院知情同意书，被告无法阻止其出院，被告仅应当在21%的责任范围内承担相应的责任；原告主张的赔偿费用依据不充分。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明如下事实：祈福医院持有医疗机构执业许可证。黄国强于祈福医院住院治疗（2017年7月18日至2017年7月22日共4天）情况如下：2017年7月18日黄国强因“痛风18年，发现右膝部肿物突起4年余”入院。专科检査：右膝髌骨外侧上缘见一肿物突出，大小约2.0×1.5cm肿物突起，肤色正常，无明显压痛、叩击痛，按之上层质软，基底坚实，边界尚清，推之不移，右膝关节活动正常。入/出院诊断：右膝痛风结节；高尿酸血症。辅助检查：右侧膝关节正侧位片示：1.右膝外侧软组织结节，股骨外侧髁囊状密度减低灶，建议CT检查：右侧膝关节退行性变。右膝CT示：右侧膝关节两处高密度软组织结节，右侧肱骨外侧髁骨质破坏，结合病史考虑痛风性关节炎；右膝关节退行性变，右侧髌上囊少量积液。诊疗情况：患者入院后完善术前相关检查，于2017年7月20日送入手术室在腰麻下行痛风结节切除术手术治疗，术后予以卧床休息，止痛、降尿酸、活血化瘀，消肿止痛治疗。7月21日病程记录显示“术口敷料已被患者自行撕开”，2017年7月22日患者要求出院。出院情况：右膝稍有肿胀，术口敷料稍有渗血，周边皮温不高，膝关节屈伸活动正常。黄国强于祈福医院住院治疗（2017年7月24日至2017年8月31日共38天）情况如下：2017年7月24日黄国强因“右膝痛风结石取石术后3天、肿痛1天”入院。昨日开始患者无明显诱因下突发右膝及大腿红肿，疼痛明显，自诉膝部术口有脓液流出，伴膝关节活动受限，昨日急诊来我院急诊就诊，急诊予“哌拉西林”抗炎并留观治疗后，今为进一步治疗，急诊拟“痛风性关节炎、下肢皮肤感染”收入我科。入院查体：右膝及右大腿部中度肿胀，皮色发红，皮温升高，膝部原术口无明显渗血渗液，红肿处局部压痛明显，无叩击痛，右膝关节活动受限，被活动时疼痛加重。入院诊断：手术后膝关节感染；高尿酸血症。诊疗情况：7月25日行伤口切开排脓，加强换药及关节腔冲洗等处理，留取培养提示金黄色葡萄球菌感染。建议尽快手术清创，患者拒绝，后经药物抗炎、止痛等治疗后红肿消退，但膝部肿胀持续，创面持续炎性渗出，反复交代病情并建议手术后，患者经反复考虑后同意手术治疗，于8月15日在腰硬联合麻醉下行“右侧膝关节滑膜切除+关节清理术”。术后复查血常规提示重度贫血，分别于8月16日、8月17日共输注O型阳性悬浮红细胞4U。予术口换药，药物继续抗炎、护胃、止痛、活血祛瘀等治疗后术后情况可。目前引流管留置中，要求出院，并拒绝拔除引流管。8月31日要求转外院治疗，予办理自动出院。出院情况：右膝部术区敷料干洁，引流管固定在位，引流液呈淡红色液体，质地清稀，管壁有少许沉渣。膝关节僵硬，活动困难，活动时疼痛。出院诊断：右膝关节痛风结石手术后膝关节感染；高尿酸血症；低蛋白血症；重度贫血。黄国强于广州市番禺区中医院住院治疗（2017年8月31日至2017年9月6日共6天）情况如下：2017年8月31日黄国强因“右膝关节术后红肿、流脓1月余”入院。专科情况：右膝关节明显红肿，周围压痛明显，膝关节两侧可见手术瘢痕，伤口已拆线，创缘红肿，皮下有波动感，皮温高于健侧；膝关节外侧可见一伤口引流管自关节内引出，引流管内可见较多黄色脓性分泌物；膝关节屈伸活动障碍，被动弯曲时疼痛加重。辅助检查：我院门诊X线：右膝关节间隙变窄，关节炎改变。入院诊断：右膝关节术后感染；痛风性关节炎；中度贫血。治疗经过：患肢抬高，术处继续引流，对症抗感染、消肿、止痛对症支持治疗；白细胞计数及中性粒细胞百分比升高；膝关节CT提示右股骨远端、胫骨平台多个虫蚀样骨质破坏区，对应关节面毛糙，符合术后感染表现。考虑术后膝关节感染，排除手术绝对禁忌症，拟择期手术治疗，患者及家属要求出院。出院诊断：右膝关节术后感染；痛风性关节炎；中度贫血；双肾积液；××表面抗原阳性携带者；低蛋白血症；低钠血症；血尿查因。黄国强于中国人民解放军广州军区广州总医院住院治疗（2017年9月6日至2017年10月14日共38天）情况如下：2017年9年6日黄国强因“右膝关节术后肿痛、渗液1月余”入院。入/出院诊断：右膝关节术后感染；右膝关节骨结核；痛风性关节炎。治疗经过：入院后予抗感染、抗结核、止痛、降尿酸、保护肝肾等对症治疗。黄国强于中国人民解放军广州军区广州总医院住院治疗（2017年10月27日至2017年11月8日共12天、2017年11月8日至2017年11月15日共7天）情况如下：黄国强于2017年10月27日入院。入/出院诊断：右膝关节感染术后并膝关节强直；右膝关节结核；痛风性膝关节炎。诊疗方法：右膝关节置换术（2017年10月31日）。黄国强于上述三家医院住院共计105天，其自付医疗费共计136852.55元。诉讼过程中，黄国强申请进行医疗损害鉴定，本院摇珠选定广东中一司法鉴定所作为鉴定机构。2018年8月1日广东中一司法鉴定所作出粤中一鉴[2018]临鉴字第0748号《司法鉴定意见书》，内容包括：“五、分析说明……根据委托方送检材料及听证会医、患双方陈述，会鉴专家综合分析如下：患者右膝关节外侧软组织肿胀，可见其内结节状密度增高影，右侧股骨外侧髁可见外源性侵蚀，2017年7月19日查血尿酸553umol/L（参考值：90-420umol/L），其表现符合右膝关节痛风性关节炎改变，广州中医药大学祈福医院诊断明确。患者右膝部肿物，具有手术切除手术指征，医方手术治疗符合诊疗规范。患者术后出现伤口感染时，医方及时进行关节切开排脓、关节冲洗、滑膜切除及关节清理术，其处理措施恰当。但医方在诊疗过程中，抗菌素应用不力，未能有效预防与控制感染，且在术后两天患者手术切口未达到I/甲类愈合的情况下，医方即在患者要求下办理出院。综上所述，医方在对被鉴定人的诊疗过程中，存在抗菌素应用不力、未能有效预防与控制感染且术后过早办理患者出院的过错，鉴于医方术前已告知术后有感染风险并由患者签字确认，且患者‘痛风结节切除术’后曾自行撕开敷料，对伤口保护不当，两次主动要求出院，并于2017年8月31日自动出院，未在医方完成全程治疗，医方的过错与被鉴定人不良治疗后果存在次要因果关系，责任参与度为21％-40％。六、鉴定意见广州中医药大学祈福医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在抗菌素应用不力、未能有效预防与控制感染且术后过早办理患者出院的过错，鉴于医方术前已告知术后有感染风险并由患者签字确认，且患者‘痛风结节切除术’后曾自行撕开敷料，对伤口保护不当，两次主动要求出院，并于2017年8月31日自动出院，未在医方完成全程治疗，医方的过错与被鉴定人不良治疗后果存在次要因果关系，责任参与度为21％-40％。”黄国强支出医疗损害鉴定费14980元。诉讼过程中，黄国强申请进行伤残等级鉴定，双方协商一致选择中山大学法医鉴定中心作为鉴定机构，委托该所依照《人体损伤致残程度分级》标准对其进行伤残等级鉴定。2018年11月30日中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]临鉴字第L64406号司法鉴定意见书，鉴定意见为：黄国强伤残等级评定为九级伤残。黄国强支出伤残鉴定费2056元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”黄国强已申请对祈福医院的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与黄国强的损害后果是否存在因果关系以及原因力的大小进行医疗损害鉴定。关于祈福医院是否存在过错的问题。广东中一司法鉴定所作出粤中一鉴[2018]临鉴字第0748号《司法鉴定意见书》程序合法、鉴定结论依据充足、且具备相应的鉴定资质，该鉴定意见对涉案医疗行为在医学上的专业问题已作了必要的分析和说明，足以为本案判断祈福医院是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据。鉴定机构综合考虑患者黄国强不良治疗效果与其“痛风结节切除术”后曾自行撕开敷料，对伤口保护不当，在医方未完成全程治疗的情况下自动出院的行为存在一定因果关系，以及祈福医院在诊疗过程中抗菌素应用不力、未能有效预防与控制感染且术后两天患者手术切口未达到I/甲类愈合的情况下在黄国强要求下办理出院，认为医方的过错对于黄国强的不良治疗后果存在次要因果关系，对该鉴定意见本院予以采信。结合祈福医院的过错程度以及祈福医院的过错在造成黄国强不良治疗后果的原因力大小，本院酌定祈福医院对黄国强的损失承担30%赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，本院确认黄国强如下损失：（一）医疗费136852.55元。（二）住院伙食补助费10500元。按每天100元标准计算患者黄国强于祈福医院、广州市番禺区中医院及中国人民解放军广州军区广州总医院住院105天的住院伙食补助费为10500元。（三）护理费10500元。按一般护工护理工资每天100元计算黄国强于上述三家医院住院共计105天的护理费为10500元。（四）营养费5000元。黄国强为治疗已进行多次手术，增强营养有助康复，本院酌定营养费5000元。（五）交通费1500元。黄国强住院期间护理人员需支出交通费，黄国强转院治疗亦需支出交通费，本院酌定交通费1500元。（六）残疾赔偿金131120元。黄国强的伤情被鉴定为人体损伤九级伤残，折合系数20%计算残疾赔偿金，以城镇居民人均可支配收入40975元/年标准计得残疾赔偿金为131120元（40975元/年×16年×20%）。上述六项合计295472.55元，由祈福医院承担30%赔偿责任即88642元。此外，黄国强在祈福医院经历手术治疗后出现感染，到外院接受后续治疗，祈福医院的医疗过错加重了黄国强的身体痛苦，给其造成一定的精神损害，本院酌定祈福医院赔偿精神损害抚慰金10000元给黄国强。综上，祈福医院应赔偿黄国强合计98642元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，判决如下：一、被告广东祈福医院有限公司于本判决生效之日起三日内赔偿98642元给原告黄国强；二、驳回原告黄国强的其余诉讼请求。如果当事人未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3070元，由原告黄国强负担804元，被告广东祈福医院有限公司负担2266元；医疗损害鉴定费、伤残鉴定费合计17036元，由原告黄国强、被告广东祈福医院有限公司各负担8518元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  刘礼霞人民陪审员  李丽仪人民陪审员  梁润富二〇一九年二月三日书 记 员  罗 珊