湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘31民终1581号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司凤凰支公司，地址：凤凰县沱江镇城北，统一社会信用代码：914331239578710X5。负责人：秦涛，该公司经理。委托诉讼代理人:李成举，男，1982年5月20日出生，土家族，住湖南省永顺县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：杨林，男，1976年4月8日出生，苗族，住湖南省凤凰县。委托诉讼代理人：唐永花，湖南知来律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司凤凰支公司（以下简称太平洋财产保险凤凰支公司）因与被上诉人杨林财产保险合同纠纷一案，不服湖南省凤凰县人民法院（2019）湘3123民初680号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月11日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财产保险凤凰支公司上诉请求：1、撤销凤凰县人民法院(2019)湘3123民初680号民事判决并依法改判；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一审对保险条款理解和认定有偏见，剥夺了上诉人的合法权利，理由如下：一、上诉人和被保险人系保险合同关系，根据《合同法》、《保险法》等法律规定，双方均享有合同约定的权利，同时也应按照合同履行义务。上诉人履行赔付义务必须是按照保险合同、保险条款约定的项目和赔付的方式进行；二、各财产保险公司的车辆保险均采用《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》，条款的内容由保监会审核、审批，没有任何一条、一款与法律、法规相冲突。上诉人与被上诉人是在公平、公正、合法的前提下签订的合同，合同内容合法，且签字认可，上诉人按照合同约定的内容对医药费按照基本医疗标准审核，合法合理，应受法律保护。一审不应以“国家基本医疗保险标准”无明确的具体含义而剥夺上诉人的合法权利，更不应因保险合同是格式合同，认为只要对被保险人不利的条款内容均视为无效；三、人与人之间关系平等，保险之间同样平等，无论是社会保险还是商业保险，人身保险还是财产保险，均受法律的约束和保护。广大人民群众接触的农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险均按基本医疗保险审核的，不是全额赔付。商业险在明确约定、告知的前提下对医药费按基本医疗保险标准审核不能认定是限制被保险人的主要权利，不存在约定条款无效。在发生交通事故以后，上诉人及时查勘，并积极配合被上诉人处理，多次到医院看望被撞伤的伤者，在收到交警大队出具的交强险垫付1万元抢救费的通知书后，上诉人及时履行了交强险垫付的义务，后来伤者要转院到长沙治疗，被上诉人称其经济紧张，向上诉人申请商业险垫付，上诉人积极向上级部门反映，开设绿色通道，商业险垫付了医药费3万元。这充分体现了上诉人的担当，急客户所急，想客户所想。这也充分体现了保险的保障功能和社会管理功能，为国家的社会和谐和风险化解作出了贡献。保险公司也希望得到法院及广大人民群众的尊重和理解。其实医药费是否按基本医疗标准审核，在十八大全国人民代表大会上，人民代表已提出该问题，认为国家保险、各商业保险应取消这一规定，最终人民代表中的相关专家、学者从防止医疗资源浪费、从维持生态微生物平衡的两个角度考虑，没有取消此规定。综上所述，请求二审法院查明事实，依法改判。杨林辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持原判。杨林向一审法院起诉请求：1、判令被告在交通强制险和第三者责任险范围内向原告支付理赔款共83090.29元；2、本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：一、ｌ、2018年9月23日，原告驾驶湘Ｕ×××**号小型普通客车沿Ｓ308线由西向东往凤凰县城方向行驶，16时30分，车辆行经Ｓ308线648ｋｍ＋900ｍ处（湖南省凤凰县阿拉营镇宜都村路段），撞到由南向北横过道路的秦如贵，造成秦如贵受伤。2、事故发生后，被告太平洋财产保险凤凰支公司垫付了40000元，杨林垫付了医疗费82090.29元和护理费1000元，共计83090.29元。二、法院生效判决确认：1、秦如贵的各项损失211728.46元，首先由太平洋财产保险凤凰支公司在第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿98133.67元，超出部分112094.79元，按照事故责任比例，杨林承担70%即78466.35元，该部分由太平洋财产保险凤凰支公司在第三者商业险范围内赔偿给秦如贵，鉴定费1500元，由杨林承担。2、太平洋财产保险凤凰支公司在交强险和商业险限额内共赔偿秦如贵53×××**.73元（98133.67元＋78466.35元一40000元一83090.29元），杨林所支付的83090.29元，由其自行向太平洋财产保险凤凰支公司另行主张。三、现杨林要求被告赔付已垫付的医疗费82090.29元和护理费1000元，共计83090.29元，而被告要求核减秦如贵非医保费用再行赔付。一审法院认为，本案的争议焦点是保险公司要求核减秦如贵非医保费用的问题。1、医疗费用实际是赔偿给秦如贵的，被保险人杨林无法预料也无法控制秦如贵在医院被救治所用药范围，该用药权限在医院，如将风险转嫁被保险人身上显然对被保险人不公平，与保险单本质不相符。2、本案所涉的保险合同是格式合同。保险合同中约定的“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，保险公司认为应将“国家基本医疗保险标准”定义为“医保用药的范围”无法律依据，且该条款限制了被保险人主要权利，减少了保险公司义务而无效。故保险公司要求医疗费在医保范围内核减的主张该院不予采纳。综上所述，该院对原告的诉求依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司凤凰支公司于本判决生效后10日内向原告杨林支付保险理赔款共计83090.29元。案件受理费2052元，依法减半收取1026元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司凤凰支公司负担。二审中，上诉人提交了一组新证据，即湖南省基本医疗保险药品目录和诊疗费用的目录。拟证明对医疗费和诊疗费湖南省基本医疗保险设有比例进行赔付。被上诉人杨林质证认为：该证据不属于新证据，达不到上诉人的证明目的，签合同时没有明确约定是否属于医保用药。本院认证认为，上诉人提交的证据虽能确定湖南省基本医疗保险的药品目录等，但不能确定本案被上诉人撞到的受害者秦如贵治疗所用药品等超出基本药品目录的具体项目，故本院不予采信。本院二审查明的案件事实与原审查明的事实基本一致，对一审查明的事实予以确认。本院认为,本案中，被上诉人杨林作为被保险人其无法预料也无法控制伤者秦如贵在医院被救治所用药品范围。且本案所涉保险合同系格式合同，保险合同中约定的“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，上诉人主张将“国家基本医疗保险标准”定义为“医保用药的范围”无法律依据，且该条款限制了被上诉人作为被保险人主要权利，与保险单本质不相符，减少了上诉人的义务。故一审认定该条款无效，未予支持上诉人要求医疗费在医保范围内核减的主张并无不当，本院予以确认。综上所述，上诉人太平洋财产保险凤凰支公司的上诉理由不能成立，对其提出的上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2052元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司凤凰支公司承担。本判决为终审判决。审判长  杨光福审判员  杨安寿审判员  曾浩恒二〇一九年十一月二十六日法官助理田竺青书记员闵敏附：相关法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……