陕西省宝鸡市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)陕03民终188号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司，住所地陕西省宝鸡市高新开发区高新二路3号院33幢一层13号三层南段。统一社会信用代码9161030171008419X3。负责人：祁小龙，公司经理。委托诉讼代理人：姚敏，陕西西虢律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：常武利，女，生于1958年5月2日，住陕西省凤翔县。委托诉讼代理人：常晓妮，系常武利之女。被上诉人（原审原告）：常晓妮，女，生于1984年4月22日，住陕西省凤翔县。被上诉人（原审原告）：赵博，男，生于1991年1月29日，住陕西省凤翔县。委托诉讼代理人：常晓妮，系赵博之姐。上诉人中国平安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司与被上诉人常武利、常晓妮、赵博意外伤害保险合同纠纷一案，上诉人中国平安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司不服陕西省凤翔县人民法院(2018)陕0322民初1822号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司不服一审判决上诉称：撤销一审判决，依法改判或者发回重审；诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定医药费证据不足，被上诉人仅提交了两张有效医药费票据共计1421.26元，剩余13735.5元票据为记账联，不应重复处理。本案事故不属于保险事故，死者赵宇系自身疾病死亡，与交通事故没有直接关系，上诉人申请对死者的死亡原因进行参与度鉴定。被上诉人常武利、常晓妮、赵博共同答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请驳回上诉人上诉请求。一审认定的医药费系被上诉人支出的所有医药费，被上诉人没有重复报销。交通事故责任认定书记载赵宇驾驶小轿车发生事故后，经宝鸡市解放军第三医院治疗于2018年5月5日死亡。被上诉人常武利、常晓妮、赵博一审诉讼请求：被告按照意外伤害保险合同的约定赔偿原告意外伤害身故及医疗费共计21万元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年4月26日，三原告亲属赵宇在被告处投保了一份平安驾乘人员意外综合保险（基础版）合同。合同约定，保险期间为2018年4月28日至2019年4月27日，保险费190元。保险险种及赔付金额为：平安驾乘人员意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾责任每人每份保额100000元，意外伤害医疗每人每份保额10000元；平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险，其中法定节假日意外伤害身故和伤残责任每人每份100000元。合同特别约定，该保险合同的被保险人为保单中载明车辆（车牌号：陕C-21873车架号：LDCC23247H1013418发动机号：116547，仅限7座机以下非营业客车）上的驾乘人员；被保险人无证驾驶、酒后驾驶、驾驶无效行驶证的机动车期间发生的意外伤害事故不属于本保险责任范围；无论投保几份本保险，若乘坐保险车辆的被保险人为18周岁以下的未成年人，对被保险人不满10周岁的，其意外伤害身故保险金额不得超过人民币20万元，对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，其意外伤害身故保险金额不得超过人民币50万元；意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元；等等。保险条款第五条第（一）项约定：“在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止。”2018年5月1日9时20分左右，赵宇驾驶陕C21873号轿车由南向北行驶至麟留线豆腐村路段时，与王代平驾驶的由北向南行驶的陕C66772号大型普通客车发生碰撞，事故造成赵宇头部左前额头皮血肿。当晚，赵宇因处理该起事故，过度劳累，情绪不稳定，突发意识不清，于22时许被送往凤翔县医院进行救治，经诊断为脑干出血。23时许，赵宇被转入中国人民解放军第三医院进行治疗。终因抢救无效，赵宇于2018年5月5日13时许死亡。后经陕西宝鸡科达法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：赵宇系高血压病和冠状动脉粥样硬化性心脏病，身体过度劳累，情绪不稳定，头部外伤引起脑干出血死亡为诱发因果。事后，三原告向被告索赔赵宇的意外伤害身故保险金和意外伤害医疗费，但被告以赵宇的死亡原因为脑干出血而非意外伤害事故，不属于其投保保险的赔偿范围为由，拒不向三原告赔付保险金，三原告遂向法院起诉。一审法院认为：该案主要涉及以下几个焦点问题：一、赵宇的死亡是否属于涉案保险合同的保险责任范围。被告提供的保险条款第五条第（一）项载明“在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止。”该保险条款的释义部分对“意外伤害”解释为“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”本案中，赵宇因驾驶保险单中载明的陕C21873号轿车在道路上行驶过程中发生交通事故而受伤，该起交通事故属于“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件”。那么，赵宇的身故是否与该起交通事故有直接的因果关系呢？从原告提供的证据看，赵宇自身有高血压病和冠状动脉粥样硬化性心脏病。而鉴定意见书认为：“赵宇2018年5月1日9时许发生车祸时头部左前额有头皮血肿及车祸后赵宇处理该事故过程中，由于身体过度劳累，情绪激动的作用下易发生血压不稳定的升高，导致脑干桥部位的微小血管破裂而导致脑干出血，脑干出血死亡是本案的诱发因素。”最终鉴定意见为：“赵宇系高血压病和冠状动脉粥样硬化性心脏病，身体过度劳累，情绪不稳定，头部外伤引起脑干出血死亡为诱发因果。”结合赵宇的既往病史和事故发生前其身体状况可知，在不存在外因的情况下，赵宇不会因为血管破裂造成脑干出血而死亡的。故赵宇的高血压病和心脏病虽会增加其死亡的风险，但并不会单独地、直接地导致赵宇死亡。依据查明的事实，赵宇在事故发生后至住院时并未再次遭到其他外部致害因素而造成身体伤害，在住院治疗期间亦未发生医疗事故，且自事故发生之日起至赵宇死亡之日止未超过180日，故该起事故是导致赵宇死亡直接的、起决定性作用的原因，属于保险意义上赵宇死亡的近因。故被告应当在意外伤害身故责任范围内承当赔偿责任。二、关于平安驾乘人员意外综合保险中意外伤害身故保险金赔付金额的认定。涉案保险单中载明，平安驾乘人员意外综合保险包括：平安驾乘人员意外伤害保险项下意外伤害身故和残疾责任的保额为每人每份100000元；平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险项下法定节假日意外伤害身故和残疾责任的保额为每人每份100000元。被告抗辩认为，上述两个险种是选择适用的，即在法定节假日只适用法定节假日意外伤害身故和残疾责任，而在非法定节假日，则只适用意外伤害身故和残疾责任，故如果发生意外伤害事故的话，赵宇意外身故后最高可取得的意外伤害身故保险金为100000元。但经审查，保险条款中并无有关上述两个险种选择适用的规定。且在保险单的特别约定中记载：“无论投保几份本保险，若乘坐保险车辆的被保险人为18周岁以下的未成年人，对被保险人不满10周岁的，其意外伤害身故保险金额不得超过人民币20万元，对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，其意外伤害身故保险金额不得超过人民币50万元”。据此可以，该保险合同中意外伤害身故保险金的最高限额并非被告辩称的100000元。依照《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”按照通常理解，该保单中将“平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险”单独列出，表明该险种不同于“平安驾乘人员意外伤害保险”，有其特殊性，是“平安驾乘人员意外伤害保险”在特殊时期的附加险种。保险单中两个险种的保险金额并无二致，假使两个险种是选择适用，那么，选择适用其中一种险种并不能比适用另一险种可获得更高额的保险金或更低额的保险金。可见，两个险种并无本质的区别，没有选择适用的必要性。故本院认为，该保险合同中，上述两个险种并非选择适用，而是叠加适用的，即该保险合同中意外伤害身故保险金的最高赔付额应为200000元。本案中，赵宇是在法定节假日期间发生意外交通事故，故其可获得的意外伤害身故保险金的最高额为200000元。三、关于意外伤害医疗费的赔付金额的认定。保险单中载明，意外伤害医疗责任的保额为每人每份10000元。而在特别约定中载明，意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元。依据原告提交的医疗费票据，赵宇住院花费医疗费用共计15156.76元。虽保险条款中规定，保险人只就被保险人自事故发生之日180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金，但被告并未以此提出抗辩。且被告同意在有票据的情况下，可向原告最高赔付意外伤害医疗费9900元。而赵宇实际支出的医疗费超过了10000元，故本院支持由被告向原告支付意外伤害医疗费9900元。综上，原告的诉讼请求，事实清楚，证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险费》第二条、第五条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第八条之规定，判决:被告中国平安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告常武利、常晓妮、赵博在平安驾乘人员意外综合保险责任范围内支付意外伤害身故保险金100000元、意外伤害医疗保险金9900元、法定节假日意外伤害身故保险金100000元，三项共计209900元。案件受理费4450元减半收取2225元，由被告负担。二审中双方均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院予以确认。本院认为，双方当事人对保险合同的真实性均无异议，本院予以确认。本案争议的焦点是：一、13735.5元的医药费是否属于重复报销的问题。二、赵宇的死亡是否因交通事故引起的问题。关于13735.5元的医药费是否属于重复报销的问题。被上诉人一审中提交的中国人民解放军医疗住院收费票据记载的西药费、手术费、放射费、诊查费、床位费共计13735.5元，该票据加盖了中国人民解放军第三医院收费专用章，应属被上诉人住院期间的合理开支，该费用符合保险合同约定。上诉人认为被上诉人已经报销，被上诉人对此予以否认，上诉人未提交被上诉人已经报销的证据，无法认定该费用已经报销，故上诉人该上诉理由不能成立，应予驳回。关于赵宇的死亡是否因交通事故引起的问题。凤翔县公安局交通警察大队道路交通事故认定书载明：2018年5月1日，赵宇驾驶车辆发生交通事故，经治疗于2018年5月5日13时20分死亡，陕西宝鸡科达法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见为：赵宇系高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病，身体过度劳累，情绪不稳定，头部外伤引起脑干出血死亡为诱发因果。据此可以证明死者赵宇系头部外伤引起，并非其自身疾病原因直接引起的死亡。一审中上诉人对该鉴定意见真实性无异议，但并未申请参与度鉴定，二审中上诉人提出的参与度鉴定申请不符合法律规定，本院不予准许。综前，赵宇的死亡应系交通事故引起，且不属于保险合同约定的免责条款的情形，上诉人应在保险限额范围内理赔。上诉人该上诉理由不能成立，应予驳回。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4450元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 赵荣辉审 判 员 姚 坤审 判 员 刘勇东二〇一九年二月二十八日法官助理 李 琼书 记 员 张若飞