安徽省枞阳县人民法院民 事 判 决 书（2018）皖0722民初852号原告：黄柏，男，1952年3月7日出生，汉族，农民，住安徽省枞阳县。委托诉讼代理人：桂文涛，安徽克群律师事务所律师。被告：刘小老，男，1959年8月2日出生，汉族，农民，住安徽省枞阳县。委托诉讼代理人：方可，安徽枞杨律师事务所律师。被告：国元农业保险股份有限公司枞阳支公司，住所地安徽省枞阳县枞阳镇浮山路**银塘花苑商业中心********。统一社会信用代码91340823592694228U。负责人：鲍晓明，该支公司经理。委托诉讼代理人：沈国振，男，该支公司员工。委托诉讼代理人：魏光亮，男，该支公司员工。被告：铜陵市立医院，住所地安徽省，住所地安徽省铜陵市长江西路**代码12340700485551088A。法定代表人：何向阳，该院院长。委托诉讼代理人：樊树莉，安徽创元律师事务所律师。被告：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合，住所地安徽省合肥市经济技术开发区芙蓉路**码123400007690318502。法定代表人：鲁超，该院院长。委托诉讼代理人：郝淑红，国浩律师（合肥）事务所律师。原告黄柏与被告刘小老、国元农业保险股份有限公司枞阳支公司（以下简称国元农业保险枞阳支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2018年2月27日立案受理后，依法适用普通程序，于2019年10月23日公开开庭进行了审理。诉讼过程中，根据被告刘小老的申请，本院依法追加铜陵市立医院、安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医附属二院）为共同被告。根据被告刘小老的申请，本院委托苏州大学司法鉴定中心对铜陵市立医院、安医附属二院在为原告黄柏诊疗过程中是否存在过错，以及若存在过错，则诊疗行为与原告黄柏的损害后果的因果关系及参与度进行了鉴定。原告黄柏及其委托诉讼代理人桂文涛、被告刘小老及其委托诉讼代理人方可、被告铜陵市立医院的委托诉讼代理人樊树莉、被告安医附属二院的委托诉讼代理人郝淑红、被告国元农业保险枞阳支公司的委托诉讼代理人沈国振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄柏向本院提出诉讼请求：1.判令刘小老赔偿黄柏残疾赔偿金等各项费用共569787.60元，包括医疗费256403.60元、残疾赔偿金104970元（13996元／年×15年×50%）、误工费32242元（343天×94元／天）、护理费52632元（81天×122元／天+22950元+6600元+13200元）、营养费17150元（343天×50元／天）、交通费7860元（262天×30元／天）、住院伙食补助费13100元（262天×50元／天）、后续医疗费89600元、精神抚慰金25000元、残疾辅助器具费33230元（33000元+230元）、电动车损失600元、鉴定费3000元，扣除刘小老已经支付的66000元后为569787.60元；2.判令国元农业保险枞阳支公司在保险赔偿限额内承担直接保险赔付责任；3.如果法院确认铜陵市立医院、安医附属二院在为黄柏医疗过程中存在过错，两家医院对黄柏的损失亦应当承担赔偿责任；4.本案诉讼费用由各被告承担。事实和理由：2017年2月20日8时22分，刘小老驾驶皖08-×××**号变形拖拉机在行至320省道91公里（横埠镇黄山村村村通公路）处时，碰撞道路左侧路边黄柏骑行的电动自行车，发生黄柏受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。本起交通事故经公安交警部门认定，刘小老负事故的全部责任，黄柏不负事故责任。黄柏伤后即被送至铜陵市立医院治疗，后又转至安医附属二院住院治疗，先后三次住院于2017年11月10日出院。2018年1月29日，经安徽天正司法鉴定中心鉴定，黄柏左下肢毁损经多次手术治疗后行左下肢截肢术（在踝关节以上），构成六级伤残。皖08-×××**号变形拖拉机在国元农业保险枞阳支公司投保了交强险，本起交通事故发生在车辆保险期间。根据苏州大学司法鉴定中心的司法鉴定意见，铜陵市立医院、安医附属二院在为黄柏诊疗过程中存在过错。按照法律规定，对黄柏的损失，各被告均应依法承担相应赔偿责任。故依法提起诉讼，请依法判决支持黄柏的诉讼请求。国元农业保险枞阳支公司辩称，对本起事故的发生及责任认定没有异议。涉案的皖08-×××**号变形拖拉机在我公司投保了交强险，我公司只在交强险保险限额内承担赔偿责任，对黄柏的电动车损失认可600元。诉讼费和鉴定费不属于保险理赔范围，不应由我公司承担。刘小老的委托诉讼代理人在庭审中辩称，一、对涉案交通事故发生的事实及交警部门的责任认定无异议。二、由于铜陵市立医院、安医附属二院在为黄柏诊疗过程中存在过错，加之黄柏的非理性治疗要求，导致黄柏反复多次手术，其扩大的损失与刘小老无关。安医附属二院辩称，一、本案案由为机动车交通事故责任纠纷，黄柏并未起诉安医附属二院，安医附属二院并不是本案适格的被告，不应当承担任何赔偿责任。二、苏州大学司法鉴定中心的司法鉴定意见明显缺乏医学和法律依据，不具有客观公正性。1.黄柏的治疗既涉及到骨科也涉及到整形外科，不同科室所具备的专业知识不同，否则临床活动中就不会存在会诊情况，但本案参与鉴定听证会的专家全部是骨科专家，没有整形外科专家的参与，所以作出的鉴定意见不客观不公正；2.参加鉴定听证会的专家刘超群为副主任医师而非主任医师，鉴定机构夸大其专家职称，鉴定意见的客观性、专业性存疑；3.整形外科是以植皮、皮瓣等方法整形修复各种创面的专业学科，黄柏从铜陵市立医院转院至安医附属二院整形外科的全部目的是为了保肢，因此在入院后，医院所有的治疗都是围绕着保肢开展的，黄柏在住院期间也多次表达了强烈保肢愿望，其本人在进行鉴定听证会时也当场说明了安医附属二院整形外科的医生在发现骨髓腔内有较多脓性分泌物时，多次告知其有截肢的选项，但是本人依然强烈要求保肢治疗。医院对患者治疗的合法性是基于患者的授权，患者强烈要求保肢，医院不能强行要求患者截肢，也不能拒绝患者的治疗，对选择截肢的可能性和保肢不成的风险医院已经尽到了告知义务；4.黄柏入整形外科后，考虑到手术风险大，从安全角度考虑决定行成功率较高的交腿皮瓣修复骨外露创面。因此2017年7月27日至8月25日的四次手术，均是围绕原有右大腿取皮创面植皮和左小腿创面清理加VSD治疗（海绵敷料负压吸引技术，为目前创伤外科广泛使用的创面清洁手术），并进行交腿皮瓣延迟预构（可保障皮瓣的成活），直至2017年8月25日的第四次手术，准备行交腿皮瓣修复手术，因术中发现骨外露位置骨折缝仍有脓性分泌物，考虑骨髓炎控制不佳，遂行骨折段下方骨干开窗后发现大量脓性分泌物积聚骨髓腔，当即与患方充分沟通后暂停皮瓣修复手术。后与患者充分沟通，告知其骨髓炎可考虑截肢，患者了解后仍然强烈要求保肢治疗，之后进行了3次清创+骨髓腔内VSD负压吸引治疗。因此在明确患者严重骨髓炎之后，与患者进行了多次沟通，在患者的强烈保肢要求下，又进行了3次清创治疗手术，是目前针对此种创面的优选方案；5.整形外科是以创伤与畸形修复重建为主的专业学科，因此相对其他学科对于截肢手术的指征把握更为严格，并且骨髓炎也并不是截肢手术的金标准，有许多骨髓炎患者通过综合治疗也能最终控制感染而保肢，因此，在与患者及家属充分沟通后，患者仍然强烈要求保肢，安医附属二院整形外科才予以行3次清创治疗。鉴定机构不能根据患者最终截肢的结果倒推否决我院整形外科保肢治疗的必要性，截肢对患者的生活影响巨大，保肢风险虽然较大，但也不是没有一点可能，加上患者强烈保肢的愿望，在患者没有生命危险的情况下，医院未尽充分努力仓促截肢对患者也是极大地不负责任；6.关于抗生素应用，前期创面为干痂块，分泌物少因而未进行细菌培养试验，考虑到损伤较重，给予预防性抗生素应用（头孢类静脉加庆大霉素冲洗），后期骨髓腔分泌物培养菌仍然对庆大霉素敏感，用药并无明显过错。三、根据法律规定，承担医疗侵权赔偿责任必须具备存在过错、造成损害后果、过错与损害结果之间具有因果关系三个要件，黄柏截肢是因为交通事故最终导致的，即使医院存在过错，根据鉴定意见也与黄柏截肢的损害后果之间没有因果关系，因此安医附属二院对黄柏交通事故导致的损害后果不应承担赔偿责任。铜陵市立医院的委托诉讼代理人在庭审中辩称，黄柏的各项损失与铜陵市立医院诊疗行为没有因果关系，铜陵市立医院对黄柏的损失不应当承担赔偿责任，请求法院驳回黄柏要求铜陵市立医院赔偿的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，即黄柏提交的证据一黄柏身份证，证据二《道路交通事故认定书》，证据三黄柏住院病案、医疗费发票，证据五枞阳县公证处《公证书》，证据七《合同》、假肢发票，证据八维修费发票复印件以及国元农业保险枞阳支公司提交的保险单和保险条款予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的下列证据，即黄柏提交的证据四领条、收据，证据六中的安徽天正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，刘小老提交的苏州大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性本院认定如下：黄柏提交的证据四领条及收据虽然均非正规发票，但能够证明其在住院期间请护工所支出护工费用情况，护工费用标准也未超出合理的范围，故对该组证据予以采信。黄柏提交的证据六安徽天正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》系有资质机构作出的鉴定结论，程序合法，且各方并未提供证据证实该鉴定结论在事实认定方面违法的证据，刘小老方提出的该鉴定意见书出具时间超过一年不能作为证据采纳的意见于法无据，不予支持，对该鉴定意见本院予以采信。苏州大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》系本院依法委托，鉴定程序合法。鉴定机构在作出鉴定意见前已经充分听取了各方当事人的陈述，在安医附属二院对该鉴定意见提出书面质疑后，鉴定机构也针对质疑事项给予了书面答复，该证据程序合法，结论意见不无不当，故对该证据予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：皖08-×××**号变形拖拉机登记为刘小老所有，该车在国元农业保险枞阳支公司投保了交强险。2017年2月20日8时22分，刘小老驾驶皖08-×××**号变形拖拉机在行至320省道91公里（横埠镇黄山村村村通公路）处时，碰撞道路左侧路边黄柏骑行的电动自行车，发生黄柏受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。2017年3月8日，枞阳县公安局交通警察大队作出铜公交认字（2017）第00037号《道路交通事故认定书》，认定刘小老负事故的全部责任，黄柏不负事故责任。事故发生后，黄柏当日即被送往铜陵市立医院住院治疗，伤情被诊断为开放性胫骨骨折（左侧）、开放性腓骨骨折（左侧）、根骨骨折等。在该院治疗153天后，因黄柏手术后伤口愈合不良（创面不愈），该院建议转上级医院治疗。同年7月24日黄柏转入安医附属二院住院治疗，在该院共住院63天，因伤情仍未治愈，黄柏又在同年9月27日入住铜陵市立医院住院治疗，后于2017年11月10日出院，住院43天。黄柏在铜陵市立医院两次住院花去医疗费共计133506.48元，在安医附属二院花去的医疗费共计122897.12元。在黄柏医疗期间，刘小老为黄柏垫付医疗费66000元。受黄柏的委托，2018年1月29日安徽天正司法鉴定中心作出皖天正司鉴（2018）法临鉴字第145号《司法鉴定意见书》，评定黄柏因为左下肢毁损经多次手术治疗后行左下肢截肢术（在踝关节以上），构成六级伤残，误工期、护理期、营养期均为评残前一日（343天），假肢更换的后续治疗费用总计89600元，黄柏支付鉴定费3000元。诉讼中，根据刘小老的申请，本院依法追加铜陵市立医院、安医附属二院为共同被告参加诉讼，并委托苏州大学司法鉴定中心对铜陵市立医院、安医附属二院在为黄柏诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，则诊疗行为与黄柏的损害后果的因果关系及参与度进行司法鉴定。2019年9月26日，苏州大学司法鉴定中心作出苏大司鉴中心（2019）医损鉴字第72号《司法鉴定意见书》，对铜陵市立医院、安医附属二院的医疗行为作出以下评价：黄柏车祸伤后MESS评分为9分（≥7分以截肢治疗为主），保肢风险较大，铜陵市立医院试行保肢治疗的方案，虽有患方在手术知情同意书签字，但在治疗过程中医患沟通欠缺，主要表现在患者病情变化、肢体出现感染后，未及时和患方沟通，存在过错。安医附属二院在为黄柏诊疗过程中，在患者已经出现骨髓炎及创面感染严重的情况下，仍继续行多次手术，未能与患者充分沟通保肢的风险，存在过错。在医疗过程中，没有根据药敏试验结果，调整使用敏感的抗生素，用药存在过错。鉴定结论为：1.黄柏交通事故后左小腿损伤程度较重，且并发有骨髓炎及创面严重感染，治疗难度大，预后欠佳，因此其左小腿坏死致截肢后果的发生是其严重损伤的转归所致。2.铜陵市立医院在对黄柏的诊疗过程中存在医患沟通欠缺方面的过错，其过错行为与黄柏左小腿截肢的后果之间没有因果关系；安医附属二院在为黄柏诊疗过程中存在过错，其过错行为与黄柏左小腿截肢的后果之间没有因果关系。3.安医附属二院在患者已经出现骨髓炎及创面感染严重的情况下，仍继续行多次手术，增加了治疗费用。刘小老支付了鉴定费10000元。另查明，根据安医附属二院住院病案记载，在2017年8月25日第四次手术中，院方即已经发现黄柏腿部感染严重，骨髓炎控制不佳。黄柏从2017年8月26日到同年9月27日出院时止在安医附属二院住院时间为33天，医疗费支出44391.47元。再查明，在本案庭审后，国元农业保险枞阳支公司已经在交强险保险限额内直接向黄柏支付保险理赔款120600元，其保险理赔责任已经履行完毕。根据当事人举证、辩论意见，本案主要争议焦点为：一、黄柏主张的具体赔偿诉求是否有法律依据。二、铜陵市立医院、安医附属二院对黄柏的损失是否应当承担赔偿责任。本院认为，一、关于黄柏主张的具体赔偿诉求是否有法律依据问题。1.黄柏主张的赔偿共12项，其中医疗费256403.60元均有正规的医疗费票据证实，故予以支持。2.黄柏三次住院治疗的天数为259天而非262天，故其住院伙食补助费应按259天计算，标准按照本院司法实践，确定为30元／天，其住院伙食补助费应为7770元（259天×30元／天）。3.黄柏主张的营养期、误工期、护理期均为343天，该期间与鉴定机构司法鉴定确定的期间（定残前一日）相符，故予以支持。但其主张的营养费标准过高，本院按30元／天确定，故营养费应为10290元（343天×30元／天）。黄柏虽然已经超过60周岁，但并未丧失劳动能力，且其提供的证据表明其作为承包人还在从事山林承包经营，因此其主张误工费有事实依据，其主张的误工费标准为94元／天，尚低于现行的农林牧副渔工资标准，故本院对其误工费诉求予以支持，为32242元（343天×94元／天）。黄柏主张的护理费包括其已经实际支付及按照标准计算的两个部分，对其已经实际支付的，其在住院期间请护工所支出护工费用42750元虽然与现行可参照的计算标准存在差异，但仍在合理的范围之内，且为其实际损失。另其按照标准计算的护理费亦低于现行标准，故对其主张的护理费损失本院予以支持，为52632元（42750元+122元／天×81天）。4.黄柏主张的残疾赔偿金计算标准为2018年度安徽省农村居民可支配收入，结合其伤残等级，其主张的金额104970元（13996元／年×15年×50%）符合法律规定，本院予以支持。5.黄柏主张的交通费损失虽然未提供票据，但结合其受伤后在多家医院住院治疗及出院后的门诊治疗需要花去一定的交通费是事实，本院酌情支持5000元。6.黄柏主张的鉴定费损失3000元提供了相关正规票据，该损失属于其合理损失，故本院予以支持。7.黄柏受伤致残，其要求各赔偿义务人共同赔偿精神抚慰金，符合法律规定，应予支持。精神抚慰金数额应根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，结合黄柏六级伤残的事实，其主张的精神抚慰金25000元符合法律规定及本院的司法实践，故予以支持。8.黄柏主张的残疾器具费用33230元提供了相应的票据证实，故予以支持。9.黄柏的后续医疗费89600元经司法鉴定确认且必然发生，黄柏主张纳入本案一并处理不违反法律规定，对该项主张本院予以支持。10.对电动车损失因黄柏在庭审中认可保险公司定损的600元，故该项损失按照600元确定。综上，黄柏总的损失本院作如下确认：医疗费256403.60元、残疾赔偿金104970元、误工费32242元、护理费52632元、营养费10290元、交通费5000元、住院伙食补助费7770元、后续医疗费89600元、精神抚慰金25000元、残疾辅助器具费33230元、电动车损失600元、鉴定费3000元，合计620737.60元。二、关于铜陵市立医院、安医附属二院对黄柏的损失是否应当承担赔偿责任问题。本案案由虽系交通事故赔偿责任纠纷，但如果对交通事故的损害后果医疗单位应当承担赔偿责任的，为减少当事人的诉累，作为共同侵权予以合并处理并无不可。根据苏州大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，虽然黄柏因交通事故后左小腿损伤程度较重，且并发有骨髓炎及创面严重感染，导致治疗难度大且预后欠佳，最终导致其左小腿坏死而截肢的后果与铜陵市立医院、安医附属二院均无因果关系，但由于安医附属二院在黄柏已经出现骨髓炎及创面感染严重的情况下，仍继续行多次手术，增加了黄柏的治疗费用，该增加部分的治疗费用与黄柏的医疗费用、住院伙食补助费损失有直接的关系。因此，对黄柏在2017年8月26日（含）后在安医附属二院发生的医疗费用44391.47元、住院伙食补助费990元（33天×30元／天）应当由安医附属二院赔偿。本院认为，公民的健康权受法律保护。侵害公民身体健康造成伤害的，应当赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”刘小老因为交通事故造成黄柏人身损害，安医附属二院因为在为黄柏医疗过程中存在医疗不当造成黄柏医疗费不必要支出，对刘小老、安医附属二院分别实施的侵权行为造成的损失，刘小老、安医附属二院均应当承担相应的赔偿责任。黄柏的人身损害范围内的各项损失经本院核定为620737.60元，对该损失安医附属二院应当赔偿45381.47元（医疗费44391.47元+住院伙食补助费990元），尚有损失575356.13元（620737.60元-45381.47元），因刘小老承担交通事故全部责任，故应当由交通事故侵权人刘小老赔偿。因涉案的皖08-×××**号变形拖拉机在国元农业保险枞阳支公司投保了交强险，国元农业保险枞阳支公司已经在诉讼中支付了黄柏保险理赔款120600元，其保险理赔责任已经履行完毕，故在本案中不再承担赔偿责任。保险理赔款120600元作为代刘小老支付的赔偿款在刘小老应赔款中扣减，扣除刘小老诉前支付的66000元，刘小老还应当赔偿黄柏388756.13元（575356.13元-120600元-66000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第四十八条、第五十四条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第二款之规定，判决如下：一、被告刘小老赔偿原告黄柏医疗费、残疾赔偿金、后续医疗费等各项损失388756.13元；二、被告安徽医科大学第二附属医院赔偿原告黄柏医疗费、住院伙食补助费合计45381.47元；上述一、二项限本判决生效后十五日内履行完毕；三、驳回原告黄柏其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9327.17元，由安徽医科大学第二附属医院负担1000元，刘小老负担8327.17元。鉴定费10000元，由安徽医科大学第二附属医院负担2000元，刘小老负担8000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省铜陵市中级人民法院。审 判 长  邓 翔审 判 员  吴莉华人民陪审员  吴奇志二〇一九年十一月五日书 记 员  周旺花附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国侵权责任法》第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第二款保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三人应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获得赔偿的部分直接向保险人请求赔偿保险金。