河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀09民终7264号上诉人（原审原告）：袁杰，男，汉族，1965年11月20日出生，住沧州市运河区。委托代理人：万成刚，沧州市运河区弘正法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：河北省沧州中西医结合医院。住所地：沧州市运河区黄河西路**。法定代表人：王立新，该院院长。委托代理人：宫经亮，该院法律顾问。委托代理人：王汝哲，该院医务部主任。上诉人袁杰因与上诉人河北省沧州中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2018）冀0903民初3603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。袁杰上诉请求：一、依法改判被上诉在原审判决赔偿上诉人各项数额的基础上再赔偿上诉人误工费234039元、护理费56766元、伤残赔偿金64150元、医疗依赖费用360000元。二、依法改判被上诉人按100%比例赔偿上诉人的全部损失（不服总金额919596元）。三、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定上诉人的误工期限错误。2009年11月10日，上诉人因食管裂孔疝疾病，到被上诉人处就诊，2009年11月20日，在全麻下行腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底180前折叠术，手术过程中，违反操作规程，缝合线将食管勒的过紧，导致上诉人术后无法进食，后我将缝合线剪断，将食道剪破，致上诉人出现食管瘘，切除了喷门及部分食管，最终导致上诉人胃瘫的医疗事故，上诉人始终在被上诉人处接受被上诉人的治疗，由于该次医疗事故，致使上诉人于2015年5月19日，再次行窦道引流术。期间，上诉人并不存在挂床现象。故此，上诉人的误工期限应从2009年11月计算2015年12月份，误工费按上诉人原审提交的工资证明计算。二、原审法院对护理费的认定有误。根据上诉人的特殊病情，结合上诉人的实际治疗情况，上诉人认为护理期限应为两年。三、原审判决对对医疗依赖时间认定为5年，属于认定错误。根据上诉人原审中提交的北京地区医疗机构急诊病历手册，当认定上诉人胃动力已无法治愈的可能，再根据上诉人的年龄，医疗依赖时间应当确定为25年。四、被上诉人对上诉人应承担全额赔偿责任。法源司鉴{2014}临鉴字第1号司法鉴定意见书载明：沧州中西医结合医院在袁杰的医疗过程中存在过错。因此，上诉人目前身体状况完全是被上诉人医疗行为过程导致，与上诉人自身体质、所患疾病等均无关联性。故此，原审判决上诉人承担30%的责任，无事实和法律依据。五、因被上诉人给上诉人造成的医疗伤害，致使上诉人家庭破裂，于2015年5月17日离婚，并在2015年5月19日进行窦道引流术手术期间被上诉人为上诉人雇请了护工。综上，上诉人为维护其合法权益，特提起上诉，请求贵院依据法律和事实，依法支持上诉人的上诉请求。河北省沧州中西医结合医院答辩称，袁杰的上诉请求没有事实根据与法律依据，请求驳回其上诉请求。河北省沧州中西医结合医院上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一.一审判决上诉人承担70%的赔偿责任，不公平、不合理，鉴定意见认为上诉人的责任度在同等至主要之间，不应超过60%。二、被上诉人欠上诉人的医疗费122923.96元，被上诉人至少应承担其中的40%即491709元，应从赔偿款中直接扣除。三、关于医疗依赖费用，一审判决未按司法鉴定确定的：“建议法院对原告袁杰庭审近半年至一年的治疗费用冀星实质审查确定医疗标准”，而是依据原告2014年下半年的药品清单，而袁杰已于2017年正式上班，医疗依赖的计算应严格按医院因过错致原告产生的治疗费用部分计算，而不是按照全部医疗费用计算。综上所述，上诉人不应再支付被上诉人款项，请二审法院改判驳回被上诉人的诉讼请求。袁杰答辩称，由于医院方的医疗过错行为导致袁杰的胃动力消失即胃瘫，喷门食道摘除，并且没有告知我，期间几次手术抢救，在整个治疗过程中产生的医疗费用、抢救费用等均应由院方承担。中西医结合医院的上诉没有事实依据，请求依法驳回其上诉请求。袁杰向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、残疾赔偿金、医疗依赖、交通费、精神损害抚慰金等共计人民币1440000元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告袁杰因食管囊肿切除术后,胸骨后疼痛、返酸5个月，于2009年11月10日10:30时入住沧州二医院,查胃镜示:食管裂孔疝、胃扭转、胃食管潴留;查上消化道造影示:食管裂孔疝、食管返流;查CT示:心脏后纵膈内可见巨大囊性肿物,提示食管裂孔疝。初步诊断:1.食管囊肿切除术后；2.返流性食管炎;3.食管裂孔疝。于2009年11月20日在全麻下行:腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底180°前折叠术,术后给予吸氧、心电监护、补液、控制感染治疗。术后患者进食情况无明显改善,全流无渣饮食。2009年12月15日查CT示：右侧胸腔积液、积气。当日在局麻下行:右侧胸腔闭式引流术。2009年12月16日患者出现发热,体温38℃,2009年12月17日查胃镜示:贲门狭窄。2009年12月17日20时患者精神状态差,胸前区疼痛,进食困难。院内会诊意见:腹腔镜胃底折叠术后,患者出现食管瘘,食物残汁及消化液溢入右侧胸腔致患者发热。2009年12月18日9时在全麻下行:病变段食管、贲门切除、食管胃吻合术。术后给予补液、控制感染、营养支持、胸腔闭式引流。因患者病情危重,于2009年12月21日18:48时转入院本部ICU，给予引流胸腔脓液,积极抗细菌、真菌感染,减轻炎症反应,加强营养支持治疗。经全院会诊,于2010年1月15日在全麻下行左侧开胸清创胸腔闭式引流术,术后继续予胸腔闭式引流,抗感染,减轻炎症反应及对症支持治疗。患者病情逐渐好转,拔除胸腔闭式引流管,伤口愈合可,抗生素降阶梯至停用,患者无发热,血常规白细胞在正常范围,食欲好转,可下床自主活动,病情好转后于2010年2月20日转入外二科,给予保护消化道粘膜、促进胃动力、减轻消化道水肿对症治疗。同时请中医会诊给予中药制剂口服,调节胃肠功能,于2010年6月9日到北京中日友好医院会诊,给予口服中成药治疗,症状无明显改善,时轻时重。现给予保护消化道粘膜,促进胃动力、抑酸、对症等治疗。原告先后在被告处办理住院、出院四次，分别为：2009年11月10日-2009年12月21日；2009年12月21日-2016年2月6日；2016年2月6日-2016年11月24日；2016年11月24日-2017年10月25日。共计8年（96个月、2920天）。经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1.沧州二医院在被鉴定人袁杰的医疗过程中存在过错,与被鉴定人袁杰食管瘘行食管瘘病变段切除、食管-胃吻合术,以及脓胸的损害结果具有一定因果关系,从法医学立场分析介于同等主要因果关系范围。2.被鉴定人袁杰误工期上限可以至伤残评定前一日,但一般不超过24个月;住院期间护理人数为一人,护理期、营养期至2010年10月13日;出院后无需护理和营养。3.被鉴定人袁杰出院后医疗依赖主要针对胃运动功能障碍,具体医疗费用数额受多因素影响难以预估,本次鉴定建议法庭对被鉴定人袁杰近半年至一年的治疗费用,进行审查质证确定。4.参照GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,被鉴定人袁杰评定为八级、十级伤残。5.被鉴定人袁杰符合部分丧失劳动能力情形。另查明，原告因医疗损害造成的损失为：1.误工费260792元；2.护理费26283元；3.住院伙食补助费109500元；4.营养费15000元；5.伤残赔偿金213836元；6.医疗依赖费用90000元；7.交通费3000元；8.精神损害抚慰金30000元。以上共计748411元。再查明，被告沧州二医院已支付先前两次医疗事故鉴定费7000元、医疗过错鉴定费用15900元、袁杰的差旅费等3005.7元。原告第一次住院的医疗费被告已经报销，原告拖欠以后医疗费共计1229273.96元，向被告借款145000元。2016年2月6日原告出具《借款说明》，承诺不再以任何理由向被告借款，双方的争议将通过法院一次性解决，由法院在判决或调解时扣除。以上事实有原告提供的沧州二医院住院病历4份、沧州二医院住院诊断证明、北京地区医疗机构门诊病历手册、北京法源司鉴[2014]临鉴字第1号司法鉴定意见书、2014年4月30日至10月31日原告的药物治疗情况、工资证明、被告提交的沧州二医院病案、欠费情况统计、差旅费统计、《借款说明》以及当事人的陈述等予以证实。一审法院认为，被告对司法鉴定意见书予以认可，本院对司法鉴定意见书的证明力予以认定。司法鉴定意见确认，被告沧州二医院在原告袁杰的医疗过程中存在过错,与原告袁杰食管瘘行食管瘘病变段切除、食管-胃吻合术,以及脓胸的损害结果具有一定因果关系,从法医学立场分析介于同等～主要因果关系范围。根据《中华人民共和国侵权责任》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本院结合司法鉴定结论，患者的病情、被告诊疗行为的过错程度等综合因素，酌定被告沧州二医院对原告袁杰的各项损失承担70%的赔偿责任。关于原告袁杰各项损失的认定。1.关于误工费。原告主张误工费损失共计421741元。根据鉴定意见，原告的误工期上限可以至伤残评定前一日，但一般不超过24个月。原告实际住院96个月，但住院过程中有挂床现象。根据被告的特殊病情，本院酌定原告的误工期限为36个月。原告住院期间跨度较长，根据原告袁杰提供的单位工资证明，本院参照原告2012年的平均误工情况予以核算。袁杰2012年总收入应为86930.52元，月均收入7244.21元，误工费计算为260792元（7244.21元×36个月）。2.关于护理费。原告主张护理费共计65266元。根据鉴定意见，原告住院期间护理人数为一人，护理期间为2009年11月10日至2010年10月13日，共计338天。原告没有提供护理人员的收入情况，本院参照2010年度职工年平均工资28383元计算，护理费计算为26283元（28383元÷365天×338天）。3.关于住院伙食补助费。原告主张2009年11月10日至2015年11月9日，计算5年2190天，按100元/天计算，共计219000元。原告住院均在沧州本地，住院伙食补助标准本院按50元/天计算，共计109500元。4.关于营养费。原告主张365天，每天100元，营养费共计35600元。原告该主张依据不足，根据鉴定意见，营养期为2009年11月10日至2010年10月13日，共计338天，本院酌定支持营养费15000元。5.关于伤残赔偿金。根据鉴定意见，原告构成八级、十级伤残，本院酌定伤残系数为35%，伤残赔偿金为213836元（2017年度城镇居民年可支配收入30548元×20年×35%）。6.关于医疗依赖费用。原告主张每月1500元，50岁计算至75岁，共25年，共计450000元。根据鉴定意见，建议法院对原告袁杰近半年至一年的治疗费用进行实质审查确定医疗依赖的标准，但原被告双方均未提交庭审时近半年至一年的治疗费用证据，原告提交了2014年4月30日至2014年10月31日的药品清单，据此请求医疗依赖为每月1500元。本院认为，原告提交的药品清单系司法鉴定期间近半年的药品费用，具有合理性，本院予以认定。本院酌定原告医疗依赖时间暂定5年，医疗费用为90000元（1500元/月×12个月×5年）。5年后原告若仍需医疗依赖，可待费用实际发生后另行主张权利。7.关于交通费。原告主张交通费5000元，被告辩称原告在本地和去外地的治疗、鉴定、会诊的交通费、食宿费都是由被告支付，并提交了差旅费报销单等证据予以证实。本院认为，被告提供的报销单并不能涵盖原告因医疗损害产生的全部交通费，本院酌定支持原告交通费3000元。8.关于精神损害抚慰金。原被告均认可精神损害抚慰金30000元，本院予以支持。以上损失共计748411元。被告沧州二医院应承担原告损失的70%，即523888元。原告向被告借款145000元，并出具《借款说明》，承诺不再以任何理由向被告借款，双方的争议将通过法院一次性解决，由法院在判决或调解时扣除。根据《借款说明》，该借款应从被告的赔偿款中扣除。被告共支付袁杰的差旅费等3005.7元，由原告个人承担30%，即902元，亦应从被告的赔偿款中扣除。两项扣除后，被告应再赔偿原告377986元（523888元-145000元-902元）。被告主张原告拖欠医疗费1229273.96元，并认可原告第一次住院期间的医疗费用已报销并清结。原告第一次住院期间已经预付了部分医疗费用，对预付数额、报销数额，原被告双方均未举证证明，且原告后期拖欠的1229273.96元医疗费亦涉及报销问题，最后原告应欠多少，本案无法查清。因此，关于医疗费部分本案不予处理，双方应另行解决。被告主张支付了三次鉴定费用，但前两次系医疗事故鉴定，与本案无关，本院不予处理。第三次医疗过错鉴定费用15900元，系原告第一次提起诉讼后，本院委托鉴定所产生的费用，可在本案中一并处理。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十二条之规定，判决如下：被告河北省沧州中西医结合医院赔偿原告袁杰各项损失共计377986元，限判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8880元，由被告负担6216元，原告负担2664元；鉴定费15900元，由被告负担11130元，原告负担4770元。本院二审期间，袁杰向本庭提交新证据：袁杰2009年11月10日-2009年12月21日在中西医结合医院住院治疗的住院病例一份。该病例第10页，手术记录显示：上诉人袁杰因患食管裂孔疝，2009年11月20日在全麻下行腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底180度前折叠术，术后，上诉人袁杰进食情况无明显改善；2009年12月11日沧州市中西医结合医院电子胃镜检查报告单内镜内镜所见项下注明：进境顺利，---------，管腔狭窄，内镜不能通过，经内镜下用导丝多方位探试，导丝也未能通过进入胃腔----；2009年12月17日沧州市中西医结合医院电子胃镜检查报告单内镜内镜所见项下注明：进境顺利，---------，距门齿39cm处管腔狭窄，并可见蓝色的线状物（经内镜下用剪刀及电刀未能把其剪断及灼断），内镜通过狭窄部阻力很大--------，因阻力很大内镜不能继续插入，---；2009年12月20日，沧州市中西医结合医院ctmrl检查报告单印象项下注明：食管瘘。综上，中西医结合医院在2009年11月20日，为袁杰在全麻下行腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底180度前折叠术，缝合线将食管勒的线过紧，导致袁杰术后无法进食，2009年12月17日，对袁杰行电子胃镜检查过程中，违反操作规程，将袁杰食管剪破，导致上诉人出现食管瘘，进而切除了袁杰的喷门及部分食管，最终导致袁杰胃瘫的严重后果，袁杰术后出现食管瘘，而非袁杰自身原因导致的手术并发症，其完全是中西医结合医院的过错责任所造成的严重后果，故此，中西医结合医院应承担100%的责任。向法庭说明如下：2009年12月11日沧州市中西医结合医院电子胃镜检查报告单、2009年12月17日沧州市中西医结合医院电子胃镜检查报告单原审中及鉴定程序中均没有提交，原因是中西医结合医院没有给袁杰复印。河北省沧州中西医结合医院对上述证据真实性无异议。本院另查明，上诉人袁杰与上诉人河北省沧州中西医结合医院发生纠纷后，在起诉至原审法院之前，双方于2011年11月30日共同委托沧州市医学会对此次医疗事故争议进行技术鉴定，沧州市医学会于2011年12月9日出具沧州医鉴（2011）12号《医疗事故技术鉴定书》，认定“本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任”。上诉人袁杰不服，向沧州市运河区卫生局申请再次医疗事故技术鉴定，沧州市运河区卫生局移交河北省医学会组织再次鉴定。河北省医学会于2012年8月9日作出冀医鉴2012-024号《医疗事故技术鉴定书》，认定“本医疗争议构成三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。”在一审审理过程中，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对沧州中西医结合医院在袁杰的医疗过程中是否存在过错，住院期间护理人数、营养期限、出院后的医疗依赖(数额）、休息期限、护理期限、护理人数、营养期限、伤残等级、是否丧失劳动能力等进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年1月21日出具（京）法源司鉴（2014）临界鉴字第1号鉴定意见书。鉴定结论为：1.沧州二医院在被鉴定人袁杰的医疗过程中存在过错,与被鉴定人袁杰食管瘘行食管瘘病变段切除、食管-胃吻合术,以及脓胸的损害结果具有一定因果关系,从法医学立场分析介于同等主要因果关系范围。具体如何确定请法庭审理裁定。2.被鉴定人袁杰误工期上限可以至伤残评定前一日,但一般不超过24个月;住院期间护理人数为一人,护理期、营养期至2010年10月13日;出院后无需护理和营养。供法庭参考。3.被鉴定人袁杰出院后医疗依赖主要针对胃运动功能障碍,具体医疗费用数额受多因素影响难以预估,本次鉴定建议法庭对被鉴定人袁杰近半年至一年的治疗费用,进行审查质证确定。4.参照GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,被鉴定人袁杰评定为八级、十级伤残。5.被鉴定人袁杰符合部分丧失劳动能力情形。本院经审理查明的其他事实与原审判决认定一致。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”《中华人民共和国侵权责任》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案河北省医学会《医疗事故技术鉴定书》认定，上诉人河北省沧州中西医结合医院构成三级乙等医疗事故，医方承担主要责任，依法上诉人河北省沧州中西医结合医院应当向上诉人袁杰承担赔偿责任。关于赔偿责任的比例，原审判决结合司法鉴定结论，患者的病情、诊疗行为的过错程度等综合因素，酌定上诉人河北省沧州中西医结合医院对上诉人袁杰的各项损失承担70%的赔偿责任符合法律的规定；关于上诉人袁杰的误工期限、护理费的认定，原审法院按照法定程序，对当事人双方提供的证据全面、客观地进行了审核，针对上述争议的事实，一审已依照法律规定公开了判断的理由和结果，一审的判断符合法律的规定，本院予以支持。关于医疗依赖时间的确定，《中华人民共和国医疗事故处理条例》第五十二条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故的医疗机构支付。”依照上述规定，并结合上诉人袁杰的年龄，原审法院酌定上诉人袁杰医疗依赖时间暂定5年不当，依法应予纠正。本院酌定上诉人袁杰医疗依赖时间为15年，15年后上诉人袁杰若仍需医疗依赖，可待费用实际发生后另行主张权利。即：上诉人袁杰医疗依赖费用为1500元/月×12个月×15年=270000元。综上，上诉人袁杰本案的损失计算为：误工费260792元+护理费26283元+住院伙食补助费109500元+营养费15000元+伤残赔偿金213836元+医疗依赖费用270000元+交通费3000元+精神损害抚慰金30000元=928411元。上诉人河北省沧州中西医结合医院应承担上诉人袁杰损失的70%，即928411元×70%=649887.7元。上诉人袁杰向上诉人河北省沧州中西医结合医院借款145000元应从赔偿款中扣除；上诉人河北省沧州中西医结合医院共支付袁杰的差旅费等3005.7元，由上诉人袁杰个人承担30%，即902元，亦应从赔偿款中扣除。两项扣除后，上诉人河北省沧州中西医结合医院应再赔偿上诉人袁杰649887.7元-145000元-902元=503985.7元。上诉人河北省沧州中西医结合医院的上诉理由及上诉人袁杰的其他上诉理由不足，本院依法不予支持。综上所述，河北省沧州中西医结合医院的上诉请求不能成立，袁杰的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河北省沧州市运河区人民法院（2018）冀0903民初3603号民事判决；二、上诉人河北省沧州中西医结合医院赔偿上诉人袁杰各项损失共计503985.7元，限判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费，鉴定费按原审判决执行；二审案件受理费19966元，由上诉人河北省沧州中西医结合医院负担12000元，由上诉人袁杰负担7966元。本判决为终审判决。审判长  郭景岭审判员  刘俊蓉审判员  冷树青二〇一九年十一月十一日书记员  张雅君