江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏08民终1688号上诉人（原审原告）：涟水宁涟管业有限公司，住所地涟水县工业经济开发区金轮北路西侧。法定代表人：朱学士，该公司总经理。委托诉讼代理人：时培军，涟水县岔庙法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司涟水支公司，住所地涟水县涟城镇红日大道北侧金城路南侧。负责人：戴夕年，该支公司总经理。委托诉讼代理人：孙婕，江苏淮宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐霖霖，该支公司员工。原审第三人：何志平，男，1963年1月30日出生，汉族，住涟水县。上诉人涟水宁涟管业有限公司（以下除判决主文外简称宁涟公司）因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司涟水支公司（以下除判决主文外简称人寿涟水公司）、原审第三人何志平保险合同纠纷一案，不服涟水县人民法院（2020）苏0826民初6469号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月28日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。宁涟公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判被上诉人给付团体意外伤害保险金30万元及意外费用补偿团体医疗保险金17898.28元,合计317898.28元;2、本案一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实与理由：上诉人没有看到具体的保险条款，也未在保险条款上签字确认，因此保险条款不是合同内容，不应当按照保险条款进行赔偿，原审认定事实不清，适用法律不当，请求二审支持上诉请求。人寿涟水公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。宁涟公司向一审法院起诉请求：1、请求判令被告给付团体意外伤害保险金300000元，意外费用补偿团体医疗保险金17898.28元，合计317898.28元；2、被告承担本案诉讼费。一审法院认定的事实：宁涟公司于2019年3月25日向人寿涟水公司申请办理涉案保险的团体保险投保单，投保单主要内容：投保提示：1、请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定，填写投保单。2、投保资料（包括投保单、被保险人清单等相关资料）为保险合同的重要组成部分。3、一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效。一切告知均以书面为准。投保人团体名称：涟水宁涟管业有限公司。被保险总人数：3人（含何志平）。险种名称：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额分别为900000元、90000元。被保险人分别3人，保险期间1年。保险金额分配规则：均一保额。投保人及保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。投保人或授权人签字：朱爱菊（签名），投保人盖章：宁涟公司（印章），投保申请日期：2019年3月25日。被保险人清单：何志平、凡四建、采春林，宁涟公司（在清单处加盖印章）。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》中第五条保险责任约定：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应比例给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应项伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金。如伤残项目所对应的给付比例不同，本公司仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。……第十条伤残或烧伤程度鉴定约定：被保险人因意外伤害造成身体伤残或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残或烧伤程度的资料。若本合同任何一方对伤残或烧伤程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。附件1：《工伤伤残程度与保险金给付比例表》：一级伤残，赔偿比例100%；二级伤残，赔偿比例75%；三级伤残，赔偿比例50%；四级伤残，赔偿比例30%；五级伤残，赔偿比例20%；六级伤残，赔偿比例15%；七级伤残，赔偿比例10%；八级伤残，赔偿比例7%；九级伤残，赔偿比例5%；十级伤残，赔偿比例3%。注：1.本表的伤残等级依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）确定。2.各省、自治区、直辖市分公司，计划单列市分公司依据当地业务开展情况，确定上表各项给付比例，并报总公司备案。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第一条保险合同构成国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）合同（以下简称本附加合同）是中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）一年期特定团体人身保险合同（以下简称主合同）的附加合同。依主合同投保人的申请，经本公司同意而订立。本附加合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本附加合同有关的投保文件、声明和其他书面协议构成。第二条投保范围本附加合同的投保范围和主合同相同。第三条保险期间本附加合同的保险期间为一年；除另有约定外，自本附加合同生效之日起至约定终止日二十四时止，由投保人在投保时与本公司协商确定。第四条、保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。2019年3月26日，中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司签发电子保险单，主要内容：本公司依据保险条款和投保人的申请，签发本保险单：签发日期：2019-03-26。保险资料：投保人涟水宁涟管业有限公司，被保险人数：3。合同生效日：2019-03-26，合同期满日：2020-03-25。保险费合计：1125.0。保险利益及保费表：险种名称1：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），总保额900000元，每人保额：300000.0。保险期间1年，保险费810.0；险种名称：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，总保额90000元，每人保额：30000.0，保险期间1年，保险费315.0。特别约定：意外医疗免赔额及赔付比例，有社保，免赔额0元，赔付比例95%；无社保，免赔额100/次，赔付比例80%；被保险人年龄超过65周岁（含）的，不承担保险责任。被保险人清单：投保单位名称：涟水宁涟管业有限公司，保单合同生效日：2019-03-26，险种名称：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），被保险人：何志平、凡四建、采春林。2019年9月20日18时许，何志平在宁涟公司上班期间，操作机器时左手被卷入机器，致左手手臂前部截肢。何志平受伤后在淮安一院及县中医院住院治疗，治疗结束后，何志平到涟水县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求确认其与涟水宁涟管业有限公司之间存在劳动关系。2020年1月15日，涟水县劳动人事争议仲裁委员会作出裁决书，裁决：对何志平仲裁请求不予支持。2020年03月20日，何志平向一审法院起诉，请求确认何志平与宁涟公司存在劳动关系。审理中，何志平申请对其因为意外伤害所造成的伤残等级、护理期限、营养期限、误工期限进行司法鉴定。涟水县人民医院于2020年10月3日作出司法鉴定意见：被鉴定人何志平本次意外伤致其左前臂毁损伤等构成人体损伤六级伤残；综合评定被鉴定人何志平误工期限180日，营养期限90日，护理期限90日。2020年9月14日何志平与宁涟公司达成调解协议：一、何志平与宁涟公司均同意解除双方的劳动关系。二、宁涟公司一次性支付何志平工伤保险待遇损失合计人民币300000元，于2020年10月15日前给付200000元，2020年12月15日前付清余款100000元。三、宁涟公司为企业职工参保的团体意外险的保险利益归宁涟公司所有，与原告何志平无关。四、双方其他无争议。调解书生效后，宁涟公司将调解书确定的款项支付给何志平，2021年12月30日宁涟公司起诉至一审法院，要求人寿涟水公司赔偿涟水法院调解书所确定的300000元款项及医疗保险金17898.28元。何志平受伤后，没有经过劳动能力鉴定委员会进行工伤鉴定，宁涟公司要求按照司法鉴定确认的六级伤残进行赔付。人寿涟水公司则主张：上诉人向其司申请理赔后，因为何志平的伤情属于一侧上肢前臂明显缺失，对照工伤等级标准，可以确认为五级残，为减少鉴定费开支，其已按工伤五级残的标准向其赔付6万元伤残保险金及医疗费用11224.49元，该款已打入宁涟公司账户。宁涟公司不同意按照工伤标准鉴定，人寿涟水公司称如果上诉人不认可工伤等级五级残的意见，要求宁涟公司提出鉴定。如果上诉人坚持要按照六级残进行赔付，其也同意，但按照合同约定赔付比例要下调，而下调对宁涟公司是不利的。宁涟公司对人寿涟水公司核定的医疗保险金11224.49元无异议。人寿涟水公司条款中约定的赔付比例：五级残赔付比例为20%，伤残保险金300000元*20%=60000元。而上诉人主张按六级伤残计算，赔付比例15%，伤残保险金300000元*10%=45000元。一审法院认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案系《民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定。宁涟公司、人寿涟水公司之间订立的险种为《国寿绿洲团体意外伤害保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》的保险合同不违反法律和行政法规的禁止性规定，系有效合同。双方均应按照合同的约定行使自己的权利，履行自己的义务。宁涟公司的雇员何志平系上诉人投保的保险合同中的被保险人，其在上班期间意外伤残致其左前臂毁损，按条款的约定，人寿涟水公司应当在保险合同约定的范围内向上诉人承担赔偿责任。双方在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》约定：依据《国寿绿洲团体意外伤害保险》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应比例给付伤残保险金。人寿涟水公司主张何志平受伤程度属于工伤五级残，应按《工伤及职业病伤残赔偿比例表》中五级伤残的赔偿比例20%进行赔偿，即人寿涟水公司应按照合同约定赔偿宁涟公司伤残保险金60000元（300000元*20%）。如按宁涟公司主张的六级残计算，即人寿涟水公司应赔偿宁涟公司伤残保险金45000元。对人寿涟水公司核定医疗保险金11224.49元，宁涟公司没有异议，对此，一审法院予以确认。人寿涟水公司已将伤残保险金60000元、医疗保险金11224.49元支付给宁涟公司。《团体保险投保单》投保提示明确：“请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合等规定权衡保险需求作出投保决定，填写投保单。一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效”。投保人及保险人声明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒”。宁涟公司原法人朱爱菊在投保人或授权人处签字，涟水宁涟管业有限公司在投保人盖章处加盖印章。宁涟公司对保险条款内容是明知的，人寿涟水公司已尽到合理说明义务，保险条款的约定对宁涟公司产生约束力。故对宁涟公司主张被上诉人提供的系格式合同，没有看到保险条款，其没有在条款上签字、盖章，不认可条款内容的理由不予支持。保险条款约定依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应比例给付伤残保险金。宁涟公司与人寿涟水公司约定的被保险人工伤五级伤残赔偿比例为20%。工伤六级伤残赔偿比例为15%。宁涟公司不要求按照工伤伤残等级的赔偿比例计算赔偿金，要求按照保险合同约定的最高赔偿限额来赔偿，没有合同和法律依据。（2020）苏0826民初762号民事调解书调解的内容是何志平与宁涟公司因何志平工作期间受伤而产生的工伤赔偿费用，属于工伤待遇保险纠纷，应适用《工伤保险条例》等相关规定，赔偿项目系工伤保险条例中规定的内容，而宁涟公司与本案被上诉人之间发生的是保险合同纠纷，适用《保险法》等相关规定，赔偿项目系保险合同的约定，两起案件的责任主体不同，保险合同约定的内容与工伤保险待遇规定的内容不同，宁涟公司应按照保险条款的约定要求人寿涟水公司赔偿，其以调解书确定的各项赔偿款项要求保险公司予以赔偿，亦没有事实和法律依据，故对宁涟公司要求人寿涟水公司赔偿涟水县人民法院调解书所确定的款项的请求，一审法院不予支持。法律及司法解释规定：当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明自己主张，将由负有举证责任的当事人承担不利后果，在宁涟公司向人寿涟水公司申请理赔后，人寿涟水公司按照工伤五级残计算将残疾保险金60000元、医疗保险11224.49元，并将该2笔款支付给宁涟公司。宁涟公司亦将该款项收下，但又不同意按此标准进行赔偿，要求按照司法鉴定人体伤残六级进行赔付，且不同意进行工伤伤残等级鉴定，显然有违诚信原则，其没有证据证明保险合同及保险条款中有按照司法鉴定人体伤残进行赔付的约定，其应承担举证不能的法律后果。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉解释》第九十条之规定，一审法院判决：驳回涟水宁涟管业有限公司的诉讼请求。一审案件受理费6250元，减半收取3125元，由原告涟水宁涟管业有限公司负担。二审中，双方当事人均未提供新证据。经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本案二审争议焦点为：被上诉人就涉案保险条款是否尽到提示说明义务。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人向投保人提供保险单应当附格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，上诉人虽主张未收到保险公司交付的保险条款，但人寿涟水公司提交的《团体保险投保单》“投保提示”载明：“请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任，责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定，填写保险单。”、“投保人及保险人声明”载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”上诉人宁涟公司、宁涟公司原法定代表人朱爱菊在投保单上盖章、签字确认，应视为人寿涟水公司已尽到合理说明义务，宁涟公司已知晓涉案保险合同条款的相关内容，人寿涟水公司按照该条款约定的标准计算赔偿金，并无不妥，上诉人主张不按照涉案保险条款确定的标准计算赔偿金，于法无据。综上，上诉人宁涟公司的上诉请求均缺乏事实依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6250元，由上诉人涟水宁涟管业有限公司负担（已付）。本判决为终审判决。审判长 徐 炜审判员 朱 佩审判员 陈 颢二〇二一年五月十二日书记员 高小旺