河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1002民初1355号原告：郭俊亚，女，汉族，1975年6月24日出生，住许昌市魏都区。委托诉讼代理人：张斌，许昌市魏都区德恒法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地许昌市魏都区府前路恒达相府独立商业1号楼和1号楼1幢南侧东起1-2层第5-8间。法定代表人：常波，系公司总经理。委托诉讼代理人：张莹，女，系公司员工。原告郭俊亚与被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月16日立案后，依法适用小额程序，公开开庭进行了审理。原告郭俊亚的委托诉讼代理人张斌，被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人张莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭俊亚向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗保险赔偿金35201.77元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2019年9月16日,原告郭俊亚在被告处投保《平安e生保医疗保险》,合同编号为P325500030929598,合同期限1年,自2019年9月20日至2020年9月20日,后原告按合同约定继续投保,合同期限为自2019年9月20日至2020年9月20日,合同约定保障项目为一般医疗保险金(年度保险金限额为200万元)、恶性肿瘤医疗保险金(年度保险金限额为200万元)和恶性肿瘤津贴保险金1万元。2020年10月12日原告在做例行体检时被诊断为左乳癌,先后在郑州大学第一附属医院和中国医学科学院肿瘤医院进行治疗,花费住院医疗费用44240.64元,除去职工医疗保险报销外,现实际支出住院医疗费用25201.77元。原告出院后,向被告提供相关资料要求其理赔扣除年免赔额1万元后的住院医疗费用25201.77元和恶性肿瘤津贴保险金1万元,但被告以种种理由拒不理赔。无奈原告诉至法院,请求贵院依法查明事实、公正裁决,以维护原告合法权益。被告辩称，原告在投保前5个月即2019年4月17日在许昌市中心医院健康中心的总检报告中显示，甲状腺实性结节，双侧乳腺腺体层增厚，右侧乳腺内实性异常回升，宫颈腺体囊肿等情况，原告在投保时故意不履行告知义务，故被告依法解除保险合同，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2019年9月16日,原告郭俊亚在被告处投保《平安e生保医疗保险》,保险单显示：合同号码为P325500030929598，合同成立日2019年9月16日，合同生效日2019年9月20日，投保人郭俊亚被保险人郭俊亚投保主险e生保（1020）保险期间1年基本保险金额详见合同条款保险费594元。平安e生保医疗保险条款显示：保险期间为1年；基本保险金额见附表（附表显示年度保险金给付限额中一般医疗保险金住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计200万元；恶性肿瘤医疗保险金恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用三项合计200万元；年免赔额1万元；给付比例100%恶性肿瘤津贴保险金1万元）；投保人在不迟于上一保险期间届满后60日重新投保本产品的无等待期；在合同保险期间内，保险人承担如下保险责任（1）一般医疗保险金是指被保险人在等待期后因患病在医院接受治疗，保险公司给付一般医疗保险金，（2）恶性肿瘤医疗保险金是指被保险人在等待期后经医院确认初次患恶性肿瘤并在医院接受治疗的，公司首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当保险公司累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，保险公司依照约定给付恶性肿瘤医疗保险金；保险金计算方法为一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例；恶性肿瘤津贴保险金是指被保险人在等待期后经医院确诊初次患恶性肿瘤，保险公司按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额进行给付。2019年9月16日，投保人郭俊亚签署的电子投保书显示：告知事项：投保人确认被保人是否有以下情况？……被保险人过去1年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影响、内镜、病理检查）或长期服药（有规律的服药超过1个月）；女性被保险人有医生或体检医师告知过被保险人有乳腺囊肿/结节等投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。庭审中原被告双方均认可第一年保险合同到期后原告支付了第二年的保险费。2020年10月12日至2020年10月22日，原告到郑州大学第一附属医院住院，经诊断为左乳癌、右乳腺增生症伴导管内乳头状瘤及纤维腺瘤，扣除医保后支付医疗费13007.9元。2020年10月30日至2020年11月6日，原告到中国医学科学院肿瘤医院住院，经诊断为乳腺恶性肿瘤（左乳癌），扣除医保后支付医疗费12193.87元。另查明，2019年4月17日，原告到许昌市中心医院进行体检，彩超诊断报告显示：甲状腺右侧叶内实性小结节；双侧乳腺腺体层增厚，回声紊乱；右侧乳腺内实性异常回声，BI-RADSIII级；宫颈部囊性异常回声，考虑宫颈腺体性囊肿；宫颈肥大。故原告向被告申请理赔时，被告于2021年1月25日出具理赔决定通知书，以投保人在投保时未如实告知为由通知原告解除合同、不退还保险费、不给付保险金。庭审中，被告证人（即该保单的业务员）称原告有××住过院”，而且投保人填写投保单（电子版）时是投保人自己操作的保险APP软件，业务员并未在现场指导投保人如何填写投保单。以上事实有原告提供的保险合同、保险费票据、理赔决定通知书、医疗费票据、诊断证明、出院证明、病例、每日清单票据，被告提交的询问笔录、体检报告、微信对话、电子投保书、理赔决定通知书等证据及庭审笔录予以证明并在卷佐证。本院认为,原告与被告签订的保险合同合法有效，应当予以保护。关于被告辩称投保人未履行如实告知义务，应当解除保险合同不予理赔的抗辩意见。被告作为保险人，应当对其在投保时对投保人、被保险人进行了详细询问承担举证责任。首先，被告提供的证人当庭作证称其仅向投保人询问被保险人“是××住过院”，没有具体询问被保险人的健康状况，同时投保人填写投保单（电子版）时是投保人自己操作的保险APP软件，业务员并未在现场指导投保人如何填写投保单。其次，投保单告知事项中仅是笼统的询问被保险人过去1年内是否存在检查结果异常，而没有具体询问是哪项或哪几项检查结果异常。最后，原告彩超诊断报告显示的症状也不必然引起乳腺恶性肿瘤（左乳癌）。综上，被告的证据不足以证明其向投保人或被保险人明确了如实告知义务的具体内容，投保人、被保险人不具有主动告知保险人没有询问内容的义务，也就不存在投保人、被保险人违反该义务之说。故被告关于原告不履行如实告知义务，应当解除保险合同不予理赔的抗辩意见无事实和法律依据，本院不予支持。本案所签订的保险合同成立生效，原告于2020年10月12日原告被诊断为左乳癌,并实际支付医疗费共计25201.77元（13007.9元+12193.87元）。依据保险合同约定的计算方法，被告应当给付的保险金=（原告实际支付的医疗费25201.77元-年免赔额度10000元）×100%=15201.77元。同时原告病情属于恶性肿瘤，被告应当按照合同约定支付恶性肿瘤津贴保险金10000元。故原告要求被告理赔保险金共计25201.77元的诉讼请求合法有据本院予以支持。原告过高诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告郭俊亚保险金共计25201.77元；二、驳回原告郭俊亚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费681元，减半收取计341元，由原告负担126元，被告负担215元。本判决系终审判决。审判员 王 启二〇二一年五月十八日书记员 曹佳茜