江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏02民终1319号上诉人（原审原告）：华琳妹，女，1948年1月10日生，汉族，住无锡市梁溪区。上诉人（原审原告）：李华，女，1970年12月2日生，汉族，住无锡市梁溪区。上诉人（原审原告）：李林，男，1977年2月1日生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：陈军（受华琳妹、李华、李林的共同委托），江苏正太和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：无锡市第二人民医院，统一社会信用代码123202004662860049，住所地无锡市中山路**。法定代表人：王庆良，该院院长。委托诉讼代理人：郑南翔，该院职工。委托诉讼代理人：魏良利，北京京师（无锡）律师事务所律师。上诉人华琳妹、李华、李林因与被上诉人无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初10227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。华琳妹、李华、李林上诉请求：撤销原判，依法改判支持其一审诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一审判决认为“华琳妹、李华、李林要求无锡二院承担医疗损害赔偿责任，应当就医院在医疗过错、该过错行为与患者李宗俊死亡后果之间存在因果关系等承担举证证明责任。对此，鉴定机构已出具司法鉴定意见书，认为无锡二院在李宗俊病例中无锡二院的诊疗不存在过错。现华琳妹、李华、李林对鉴定结论不予认可，但未提供相应证据予以否定，本院对此不予采纳。综上，因无证据证明无锡二院的医疗行为存在的过错，故对华琳妹、李华、李林的诉请，本院不予支持。”上诉人认为：1.苏州同济司法鉴定的意见书在分析说明部分只是简单分析后认为诊断成立、采用激光治疗的治疗方式选择正确，而对于被上诉人在术前未告知患者采用激光治疗存在脑部出血的手术风险以及知情书书上未有手术中存在脑部出血的的手术风险的提示这些重要的事实却只字未提。2.上诉人书面申请要求苏州同济司法鉴定所对李宗俊的死亡与无锡二院的诊疗行为是否存在因果关系及原因力的大小作出补充说明，苏州同济司法鉴定所认为无法明确小脑出血与医方眼科手术之间的因果关系，这意味着，作为专业的鉴定机构也无法排除李宗俊的小脑出血与医方眼科手术之间存在因果关系，也就是说李宗俊的小脑出血与医方眼科手术之间存在着有因果关系的可能性。3.对于原因力的大小，苏州同济司法鉴定所始终未做任何说明。因此，该意见书认为无锡二院的诊疗不存在过错的鉴定意见与事实不符。综上，由于苏州同济司法鉴定所出具的司法鉴定意见书并未排除李宗俊的小脑出血与医方眼科手术之间存在因果关系，因此，苏州同济司法鉴定所认为无锡二院在李宗俊病例中无锡二院的诊疗不存在过错是自相矛盾的。一审法院据此判决驳回上诉人的诉讼请求，应属认定事实错误。为此，上诉人依据法律的规定，特提出上诉，请求查明事实，依法改判。被上诉人无锡二院辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。华琳妹、李华、李林向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令无锡二院支付医疗费63465.27元、护理费19850元，营养费8100元、住院伙食补助费13500元、死亡赔偿金314760.96元，精神损害赔偿金5万元、丧葬费43295元，鉴定费10200元；2.本案诉讼费由无锡二院承担。事实和理由：华琳妹、李华、李林的亲属李宗俊在无锡二院治疗过程中死亡，无锡二院在治疗过程中存在过错，应当承担侵权责任。因为患者李宗俊长期患有糖尿病，已出现特异性改变的眼底病变，对于这类存在严重并发症的患者显然不适合门诊手术。激光治疗或许是目前公认有效的治疗方法之一，且教课书及文献中也未提及存在脑部出血的手术风险，但这不等于在激光治疗中不存在脑部出血的手术风险的可能，作为专业技术人员，理应本着谨慎、理性、科学的态度进行，在术前告知患者在激光治疗中存在脑部出血的手术风险，手术知情书也应该有手术中存在脑部出血的手术风险的提示，而这些重要的、应当进行的告知行为，无锡二院没有做，从而使华琳妹、李华、李林失去了选择的权利和机会，并最终出现了死亡的可悲后果。因此，无锡二院在诊疗过程中存在过错，患者李宗俊的死亡与无锡二院的诊疗行为之间存在因果关系。退一步讲，即便教科书及文献中未提及存在脑部出血的手术风险，无锡二院在诊疗过程中不存在过错，属意外事件，但因此出现的死亡后果让华琳妹、李华、李林单方面承担显然是不公平的，有违公平、正义的司法原则。无锡二院一审辩称：其的诊疗行为不存在过错，请求法院驳回华琳妹、李华、李林的诉请。一审法院认定事实：围绕诉讼请求，华琳妹、李华、李林向一审法院提交了死亡证明、户籍证明、无锡市梅园公墓墓穴证、门诊病历、入院记录、CT片及检查报告单、病重通知单，无锡二院提供了李宗俊住院病史录、影像光盘、眼底血管造影预约单及血管造影同意书、眼底激光登记表、医师执业证书、医疗机构的执业许可证、医疗费票据及住院费用清单，法院组织当事人进行了证据交换和质证，结合上述证据和当事人陈述，法院认定事实如下：患者李宗俊（男，1945年8月3日生，2019年6月21日死亡）与华琳妹系夫妻关系，生育一女即李华，生育一子即李林。李宗俊的父亲李绳武及母亲董孝莲均先于李宗俊死亡。2018年9月7日，患者李宗俊因“右眼视物模糊1月余”至无锡二院眼科就诊，诊断为双眼老年性白内障，双眼糖尿病性视网膜病，嘱控制血糖并预约FFA。2018年9月25日，眼底造影示双眼糖尿病性视网膜病变，并于2018年9月27日门诊行视网膜光凝术(有眼底出血)，术后十分钟感头晕，恶心呕吐，胸闷，大量出汗，转至内科抢救室，后家属发现其口齿不清，复查头颅CT示小脑出血破入脑室，急诊行“后颅窝开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术”，术后转入ICU继续治疗。2018年10月8日行经皮扩张气管切开术；2018年10月18日CT示脑积水，行腰池引流；2018年11月13日多学科会诊考虑脑脊液漏，行腰池引流及腰穿治疗。患者白蛋白低下，压疮持续增大，2019年6月21日03：30分左右出现呼吸急促，血氧饱和度下降，心率快，律不齐，经抢救无效，于2019年6月21日19：36分宣告临床死亡。后华琳妹、李华、李林以无锡二院对李宗俊的治疗存在过错为由诉至法院。诉讼中，应华琳妹、李华、李林申请，法院委托苏州同济司法鉴定所对无锡二院的医疗行为是否构成医疗损害进行鉴定，华琳妹、李华、李林为此次鉴定支付鉴定费10200元。2020年3月23日，苏州同济司法鉴定所出具苏同济私鉴所[2020]医损鉴字第1号鉴定意见书，载明：关于医方的诊断与治疗分析：(1)关于诊断。2018年9月7日患者初诊，根据主诉“右眼视物模糊1月余”，结合既往糖尿病史和眼科检查“晶体混浊，右眼底见渗出及出血”，医方初步诊断：双眼白内障，双眼糖尿病性视网膜病。9月25日行FFA检查明确双眼糖尿病性视网膜病的诊断，诊断成立。符合规范。(2)关于激光治疗。糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效对症方法，目的是防止或抑制新生血管形成，促使已形成的新生血管消退，阻止病变继续恶化。医方治疗方式选择正确。激光治疗本身无需住院，医方可以在门诊治疗，符合规范。激光治疗前患者签署该院的眼底病激光治疗知情同意书。FFA检查前血压119/68mmHg，依据荧光血管造影结果，指导激光治疗。符合规范。(3)关于小脑出血的处理。2018年9月27日10：11复诊记录，诉“头昏、呕吐10余分钟”。现病史：患者激光后感觉头昏，有呕吐，测血压190mmHg。建议内科诊治。约10：30左右入抢救室。11：05神经内科会诊。11：32分行头颅CT检查，12：26神经外科会诊，建议急诊在全麻下行“后颅窝开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术”，手术开始时间13：30，术中予以清除小脑血肿共计约25ml左右。阅片示小脑出血量超过20ml。结合临床表现，具备急诊开颅手术指征，治疗及时，无延误，符合诊疗规范。综上，本病例医方诊疗不存在过错。法院向双方送达了司法鉴定意见书。经质证，无锡二院对鉴定意见书无异议。华琳妹、李华、李林对鉴定意见书不予认可，认为：该鉴定意见书在分析说明部分只是简单分析后认为诊断成立，采用激光治疗的治疗方式正确，对于无锡二院在术前未告知李宗俊采用激光治疗存在脑部出血的手术风险，以及手术知情书上未有手术中存在脑部出血的手术风险提示，对于这些重要事实一字未提。同时该鉴定意见书对李宗俊的死亡与无锡二院的诊疗是否存在因果关系及原因力的大小未做任何说明及判定，因此华琳妹、李华、李林认为该鉴定意见书的鉴定意见与事实不符，有失公正，不应采纳。并申请苏州同济司法鉴定所对李宗俊的死亡与无锡二院的诊疗是否存在因果关系及原因力的大小作出明确而具体的鉴定意见。针对该申请，苏州同济司法鉴定所于2020年9月4日作出书面答复：“贵院移送的李宗俊一案的《申请书》本所已收悉，现针对申请书中问题答复如下：贵院委托的李宗俊一案[(2019)苏0213法鉴委字第1730号]，委托鉴定事项为：无锡市第二人民医院的诊疗行为是否存在过错；李宗俊的死亡与无锡市第二人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，及原因力的大小。本所于2020年3月23日出具[2020]医损鉴字第1号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见记载：“本病例医方诊疗不存在过错”。根据《侵权责任法》的医疗损害归责原则，诊疗过错是评价医疗行为与后果之间因果关系的前提，因无锡市第二人民医院的诊疗行为不存在过错，故未再分析李宗俊的死亡与无锡市第二人民医院的诊疗行为之间的因果关系。另，若委托方确系要求，则分析如下：根据现有材料，临床推断李宗俊系因小脑出血导致重要器官功能衰竭而死亡，其小脑出血原因尚不明，故无法明确小脑出血与医方眼科手术之间的因果关系。特此说明”。经质证，无锡二院对答复函无异议。华琳妹、李华、李林认为作为专业的鉴定机构也无法排除李宗俊的小脑出血与医方眼科手术之间的因果关系，也就是说李宗俊的小脑出血与医方眼科手术之间存在着有因果关系的可能性，请法庭予以注意。另外，对于原因力的大小，苏州同济司法鉴定所一直未做任何说明，华琳妹、李华、李林有理由认为医方眼科手术是导致李宗俊小脑出血的主要因素，起主要作用。法院对华琳妹、李华、李林有异议的证据司法鉴定意见书予以采信。理由：一、本次鉴定是在华琳妹、李华、李林起诉后，经摇号选定鉴定机构，并由人民法院委托苏州同济司法鉴定所进行的医疗损害鉴定，鉴定人员具有相应资质，鉴定人员组成符合法律规定。所有鉴定检材均经过庭前质证，并经双方一致同意后提交，整个鉴定过程符合法律规定；二、华琳妹、李华、李林认为无锡二院在医疗过程中存在的问题及异议，均在医疗损害鉴定过程中及司法鉴定意见书和鉴定机构回复意见《函》中予以理涉和答复；三、医学是一门科学，而人类的医疗活动也无法回避其具有风险性、不确定性和局限性。对临床诊疗行为的评价，只有专业人员根据相关专业规范才能得出客观、公正和科学的结论。虽然华琳妹、李华、李林对无锡二院的诊疗行为因认识与理解上的不同而仍不认可结果性的鉴定意见，但此情形并不能否定司法鉴定意见书的鉴定结论。一审法院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案争议焦点为：无锡二院的医疗行为是否存在医疗过错，该过错行为与患者李宗俊死亡后果之间是否存在因果关系。华琳妹、李华、李林要求无锡二院承担医疗损害赔偿责任，应当就医院在医疗过错、该过错行为与患者李宗俊死亡后果之间存在因果关系等承担举证证明责任。对此，鉴定机构已出具司法鉴定意见书，认为无锡二院在李宗俊病例中无锡二院的诊疗不存在过错。现华琳妹、李华、李林对鉴定结论不予认可，但未提供相应证据予以否定，法院对此不予采纳。综上，因无证据证明无锡二院的医疗行为存在的过错，故对华琳妹、李华、李林的诉请，法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决:驳回华琳妹、李华、李林的诉讼请求。一审案件受理费2865元，鉴定费10200元，合计13065元，由华琳妹、李华、李林负担。二审查明事实与一审已查明事实一致。本院认为：综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一、无锡二院在诊疗行为中对李宗俊在术前未告知患者采用激光治疗存在脑部出血的手术风险及知情书书上未有手术中存在脑部出血的手术风险提示是否存在过错。二、李宗俊的死亡，无锡二院是否应承担赔偿责任。关于争议焦点一。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗机构及医务人员对诊疗活动所负有的高度注意义务,判断医疗机构或者医务人员的过错时,通常以客观法定的义务标准加以衡量，这一客观法定义务的标准来源于医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等对于医疗机构注意义务的规定,如果医疗机构或者医务人员未履行或者违反这些义务,就会被认定存在过失。本案中，根据具有鉴定资质的苏州同济司法鉴定所出具的鉴定意见书，鉴定意见是“本病例医方诊疗不存在过错”。且现有诊疗操作规范中，尚未有患者采用激光治疗存在脑部出血手术风险提示的操作规范，因此，虽无锡二院对李宗俊术前未告知患者采用激光治疗存在脑部出血的手术风险及知情书书上未有手术中存在脑部出血的手术风险提示，但无锡二院的诊疗行为，符合操作规范，不存在过错。关于争议焦点二。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中华琳妹、李华、李林系以患者李宗俊死亡，无锡二院在激光治疗中存在过错的事实作为各项诉讼请求的依据，故本案的侵权损害赔偿需明确患者李宗俊的死亡与无锡二院的激光治疗诊疗行为是否存在因果关系。一审法院委托具有鉴定资质的苏州同济司法鉴定所，对李宗俊的死亡与无锡二院的诊疗行为之间是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定。苏州同济司法鉴定所的鉴定意见为：“根据现有材料，临床推断李宗俊系因小脑出血导致重要器官功能衰竭而死亡，其小脑出血原因尚不明，故无法明确小脑出血与医方眼科手术之间的因果关系。”对此，本院认为，鉴定意见所作:“无法明确”的表述不属于侵权责任法中存在因果关系的认定,故法院无法确定无锡二院的诊疗行为与患者李宗俊死亡之间存在因果关系，华琳妹、李华、李林也未提供其他证据能够证明无锡二院的诊疗行为与患者李宗俊死亡之间存在因果关系。故根据现有证据,在无锡二院的诊疗行为不存在过错且无法确定无锡二院的诊疗行为与患者李宗俊死亡之间存在因果关系的情况下，华琳妹、李华、李林提出的诉讼请求,无事实和法律依据,本院不予支持。综上所述，华琳妹、李华、李林的上诉请求，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2865元，由华琳妹、李华、李林负担。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 潘晓峰审判员 仓 勇二〇二一年五月十日书记员 徐冬晖