河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终6133号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号2单元5、6、10、11层。统一社会信用代码914100008699700893。负责人刘敏，总经理。委托代理人吴雪，河南力天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）胡建设，男，1963年11月20日出生，汉族，住河南省新郑市。委托代理人马光辉，河南知德律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人胡建设人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2021）豫0191民初1616号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险公司的委托代理人吴雪、被上诉人胡建设的委托代理人马光辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡建设向一审法院起诉请求：1、判令太平洋保险公司向胡建设支付医疗费、残疾赔偿金、骨折保险金、住院津贴、交通费、护理费、误工费、精神损害抚慰金等共计200000元；2、本案的诉讼费用由太平洋保险公司承担。一审法院审理查明：1、投保人胡建设在太平洋保险公司投保名为太平洋长短期个人意外保险2018版（C款）保险一份，保险期间共366天，自2019年3月18日00时00分起至2020年3月18日00时00分止；该份保险主要包含个人人身意外伤害保险（2013版）意外身故、残疾，保险金额为500000元；附加意外伤害医疗保险（2016版）意外医疗费用，保障金额为50000元；附加意外伤害骨折保险意外骨折保险金，保障金额为20000元；附加意外伤害住院津贴保险意外伤害住院津贴，保障金额为200元／天；免赔为意外伤害医疗费用扣除100元的绝对免赔额后按照100%的比例赔付。2、河南省登封市人民法院（2020）豫0185民初2069民事判决书载明胡建设右桡骨远端粉碎性骨折术后构成十级伤残，右肘关节多发损伤术后构成十级伤残；胡建设为新丰鑫建材公司的修理工，胡建设在干活时，因脚手架失去平衡，胡建设从脚手架上摔下，造成胡建设受伤。3、胡建设2019年10月10日在登封市中医院住院，住院病案首页显示住院天数为3天；胡建设2019年10月13日在郑州市骨科医院住院，住院病案首页显示住院天数为19天。一审法院认为：依法成立的保险合同自成立时生效。该份内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，一审法院予以确认，双方均应自觉履行。合同签订后，胡建设按照合同约定及时缴纳了保费，太平洋保险公司应按合同约定履行赔付义务。关于胡建设的职业是否属于本案保险拒赔职业，因本案系电子投保，在告知事项职业告知部分载明本保险仅承保1-3类职业，不是1-3类的被保人职业，不能购买此保险，否则不能理赔。右下角显示查看职业类别表，但该“查看职业类别表”并未加粗加黑，也并未显示必须为勾选选项，该此步骤也并未让投保人进行职业类别的确认，仅为查看。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，太平洋保险公司作为保险人没有提供证据证明其对职业类别作出明确具体的解释，太平洋保险公司以胡建设未对职业进行如实告知进行拒赔，但太平洋保险公司作为保险人，对保险合同的解释说明一种法定义务，该义务不能因为电子投保而免除，没有法律规定此种情况下可以免除保险人的提示和说明义务。故太平洋保险公司应赔偿残疾赔偿金100000元（500000×20%）、意外伤害医疗保险49900元、意外伤害骨折保险金1600元（20000×8%）、意外伤害住院津贴为4400元（200元／天×22天），共计155900元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：太平洋保险公司于本判决生效后十日内赔偿胡建设155900元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3788元，减半收取1894元，由胡建设负担201元，太平洋保险公司负担1693元。太平洋保险公司上诉称：一、一审法院认为胡建设在进行电子投保时，“查看职业类别表”字样未加粗，该步骤未让投保人进行职业类别确认，仅为查看。同时认为太平洋保险公司没有提供证据证明已对职业类别作出明确具体解释并据此认为太平洋保险公司未尽到提示和说明义务，事实认定错误。（一）太平洋保险公司在电子投保过程中已在“查看职业类别表”上方以黑体加粗形式进行了“职业告知”，并对告知内容进行了加粗提示，“本保险仅承保1-3类职业，不是1-3类的被保人职业，不能购买此保险，否则不能理赔。”该职业告知步骤为电子投保必经步骤，只有在勾选“以上情况全无”才能成功投保。“查看职业类别表”为附带链接，需点击进入查看，在太平洋保险公司已经提示该保险有投保职业限制前提下，如胡建设不点击查看职业类别，未判断自身职业是否符合承保要求，而直接勾选“以上情况全无”，太平洋保险公司拒绝承保的不利后果应由胡建设自行承担。退一步讲，如胡建设无法通过“查看职业类别表”判断自己所属职业是否为可承保职业，其还可勾选“有部分情况”，对其本人职业进行单独描述，太平洋保险公司复核其情况后将拒绝承保，但其未履行如实告知义务，隐瞒其为拒保职业，应当自行承担不利后果。此外，在电子投保成功后，在胡建设一审自行提供的纸质保单中，有单独的“特别约定”，其中第3条已经明确载明“本保险限1-3类职业，职业类别参照《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008版）》”，太平洋保险公司确已尽到提示和说明义务。拒绝承保符合合同约定及法律规定，一审法院事实认定错误。二、另案［（2020）豫0185民初2069号］所做司法鉴定所依据的标准为《人体损伤致残程度分级》，并非保单中《个人人身以为伤害保险2013》附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号）中的评定标准，根据该合同约定标准，胡建设所受右桡骨及右肘关节损伤均不构成伤残。一审法院以另案鉴定结论为依据事实认定错误。根据法律规定，有约定应当从约定，保单中已经对伤残评定标准进行了明确约定，即《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号），胡建设在另案健康权侵权纠纷中所做司法鉴定，鉴定结论出具的依据是《人体损伤致残程度分级》，两种依据不同，则结论不同，而依据合同约定，胡建设所受损伤不构成伤残，一审法院直接依据另案鉴定结论认定胡建设有两处十级伤残事实认定错误，应在本案中重新委托鉴定机构以合同约定伤残等级评定标准重新对伤残情况进行鉴定，且即便不鉴定，对照评定标准也可判断胡建设所受损伤不构成伤残。三、根据《个人人身以为伤害保险2013》合同第二部分第十条第二款约定，“如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级。”一审法院将两处十级伤残直接晋升为九级，明显加重太平洋保险公司责任，有失公允，显失公平。根据上述第二点论述已知，胡建设所受损伤依据合同约定评定标准尚不足以构成伤残，太平洋保险公司不应赔付伤残赔偿金。况且依据合同约定，两处及以上伤残最多才能晋升一级，胡建设共有两处损伤，司法鉴定为十级，一审法院直接将该两处损伤认定为九级，判令太平洋保险公司承担10万元（500000＊20%）残疾赔偿金，在胡建设已经另案获得赔偿的前提下，判令太平洋保险公司承担高额伤残赔偿，对太平洋保险公司有失公允、显失公平。四、针对胡建设的医疗费，已经在另案（2020）豫0185民初2069号民事判决书中进行了判赔，根据《附加意外伤害医疗保险（2016）条款》第二部分第五条第三款约定，“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金”。一审法院全额判决太平洋保险公司承担胡建设的医疗费用，缺乏事实与法律依据。合同内已经明确约定了太平洋保险公司对意外伤害医疗费用的赔偿为补偿原则，在胡建设的医疗费用已经在另案中得到赔付的情形下，再判令太平洋保险公司承担医疗费，已经远超“补偿原则”限制，如判决太平洋保险公司承担该医疗费，明显违背合同约定，一审判决超越合同约定判赔，缺乏事实与法律依据。请求撤销一审判决，依法改判驳回胡建设的全部诉讼请求或将本案发回重审。胡建设答辩称：一、本案胡建设在投保时是由保险人的保险代理人进行的集体投保，即本案除了胡建设投保该意外保险之外，还有其他人，所以这是保险代理人进行投保的。二、根据保险法司法解释二第三条的规定，如果保险代理人代投保人进行相应投保内容的填写，可以视为投保人对这个内容的真实意思表示。在保险代理人进行填写投保事项时，作为投保人没有主动进行告知的义务，而且即使询问也仅仅在投保询问范围内进行告知。所以，本案中胡建设不存在故意或者重大过失未告知的情形。三、关于修理工。在一审法院的判决中已经明确写到：保险人对相应的不予承保的情形应当进行说明和告知。胡建设在投保时是由保险代理人进行投保的，而且至今胡建设都没有看到1-3类所包含的内容，胡建设是否是修理工以及中间存在什么关系，太平洋保险公司并没有向法庭提供任何的证据，而且我们也不认可。在本案中太平洋保险公司以胡建设系修理工而拒绝赔偿。根据保险法第16条的规定，如果投保人在投保时作为保险人或者保险代理人已经知道没有告知的事项时，保险人是不应当解除合同的，而且应当在保险事故发生后承担相应的赔偿责任。四、关于鉴定。保险条款或者保险单上没有任何约定双方在发生事故进行伤残鉴定时，必须依据的条款或依据。相反胡建设在另案诉讼中通过人民法院进行的法定程序而选取具有法定鉴定资质的机构进行鉴定，最终得出胡建设因本次事故发生两处伤残的情况，所以鉴定意见无论程序或者结果都是合法公正的，可以作为本案的证据要求太平洋保险公司承担赔偿责任。五、合同中约定，胡建设发生同一个保险事故而造成两处伤残等级是可以晋升一级，太平洋保险公司在上诉状也向法庭表明了。而本案胡建设通过鉴定也确实存在两处十级的伤残，根据合同约定胡建设的伤残等级可以晋升一级，为九级，一审法院裁判是正确的。六、人身保险并不是财产保险，所以不能适用补偿的原则。胡建设受伤后所发生的医疗费并不能因在另案中由他人承担而免除本案中保险人应当承担的赔偿责任，因为一方面在合同中没有约定，另一方面太平洋保险公司免除或者减轻责任的前提是存在免除或者减轻责任的条款。所以无论是基于人身保险性质或者是保险合同约定，太平洋保险公司的上诉是没有任何事实和根据的。且胡建设在本案中没有其他医疗保险进行赔偿。请求驳回太平洋保险公司的上诉请求。本院经审理对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案中，胡建设与太平洋保险公司之间订立的保险合同合法有效，胡建设在保险期间发生保险事故，太平洋保险公司应当承担相应的赔偿责任。本案系通过电子投保方式投保，在告知事项职业告知部分虽然显示本保险承保1-3类职业，不是1-3类的被保人职业，不能购买此保险，否则不能理赔。但下边的“查看职业类别表”，并未显示必须为勾选选项，此步骤亦未让投保人进行职业类别的确认，仅为查看。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案太平洋保险公司未对职业类别作出明确具体的解释，未尽提示和明确的说明义务，其以胡建设不属于其承保的1-3类职业人员为由主张不承担保险责任，一审法院不予支持并无不当。胡建设的伤情在河南省登封市人民法院审理的（2020）豫0185民初2069号提供劳务者受害责任纠纷一案中经司法鉴定机构鉴定，认定其右桡骨远端粉碎性骨折术后构成十级伤残、右肘关节多发损伤术后构成十级伤残。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（2013版）条款》第二部分第十条中“如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级”的条款，一审判决太平洋保险公司按照20%的比例赔偿胡建设伤残赔偿金并不错误。太平洋保险公司称按此比例计算伤残赔偿金加重了其责任，理由不能成立。上述《个人人身意外伤害保险（2013版）条款》中关于被保险人以意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的、保险人给付残疾保险金的条款及本保险合同适用医疗费补偿原则，……保险人对被保险人获得补偿后医疗费用的余额给付保险金的条款系格式条款，存在限制对方权利、免除己方责任的情形。太平洋保险公司没有提供证据其就该条款对投保人进行了提示和明确说明，该条款不产生效力，太平洋保险公司称按《人身保险伤残评定标准》胡建设的伤情不构成伤残、其不应承担赔偿伤残赔偿金的主张，以及胡建设的医疗费已在另案中得到赔付、其不应再承担医疗费的主张不能成立，本院不予支持。综上，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3418元，由中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  张永军二〇二一年五月二十八日书记员  翟贝贝