辽宁省丹东市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽06民终864号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司，住所地辽宁省阜新市开发区西苑街道迎宾大街中段西侧。 负责人：刘丽君，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张**，辽宁文扬律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曲明，男，1978年6月27日出生，满族，住辽宁省凤城市。 委托诉讼代理人：王玲，辽宁精华律师事务所律师。 原审第三人：凤城伟远建筑工程有限公司，住所地辽宁省凤城市大堡蒙古族乡三官村。 法定代表人：张先为，该公司经理。 委托诉讼代理人：鄂立刚，男，该公司项目经理。 原审第三人中铁九局集团第六工程有限公司，住所地沈阳市沈河区敬宾街3-1号。 法定代表人：李锴，该公司执行董事。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司（以下简称大地财保阜新公司）因与被上诉人曲明、第三人凤城伟远建筑工程有限公司（以下简称伟远建筑）、第三人中铁九局集团第六工程有限公司（以下简称中铁九局第六公司）人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省凤城市人民法院（2020）辽0682民初2403号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月13日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 大地财保阜新公司上诉请求：撤销辽宁省凤城市人民法院（2020）辽0682民初2403号民事判决中的伤残赔偿金31253.1元；依法改判上诉人大地财保阜新公司不承担赔偿责任；一、二审诉讼费由被上诉人曲明承担。事实和理由：一、依据上诉人大地财保阜新公司与中铁九局朝叶经理部签订的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险-保险合同》第五章第六条规定，双方约定发生纠纷，由沈阳市人民法院管辖，且本案被告大地财保阜新公司以及合同签订地均不在凤城市，凤城市人民法院无权审理此案，在一审期间就管辖权已经提出异议，故此，一审法院对本案没有管辖权。二、被上诉人曲明不具有原告的主体资格，与投保人之间不具有保险利益关系。1、曲明是第三人伟远建筑雇佣的工作人员，其双方之间存在劳动关系，曲明与第三人中铁九局第六公司之间无劳动关系或劳务关系。2、依据《建筑工程施工人员团体意外伤害保险-保险合同》第二章第三条“被保险人指的是中铁九局朝叶经理部的工作人员及其施工人员。”曲明不是中铁九局的人员。三、一审法院采信丹东市中医院法医司法鉴定所（2020）临鉴字182号《司法鉴定意见书》错误。1、本案系保险合同纠纷，无论是保险单还是保险合同条款，对“意外伤残保险责任”都约定：“被保险人自遭受该意外之日起的180日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的。保险人按该处伤残等级对应的给付比例给付意外伤害保险金。”双方对于发生事故依据何种标准予以赔偿有明确约定，故此，本案的鉴定标准只能依据合同约定的《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级。但丹东中医院法医司法鉴定所却依据《人体损伤程度致残分级》标准作出伤残等级意见，违反了合同当事人之间的约定，其鉴定结论对大地财保阜新公司不产生法律效力，对此，大地财保阜新公司在一审已经提出异议。2、由于本案伤残等级鉴定标准是双方约定的结果，因此，曲明在提出伤残等级鉴定申请时，无权要求按照《人体损伤程度致残分级》标准进行鉴定。3、在双方约定的《人身保险伤残评定标准》中，曲明受到伤害在约定的标准中没有对应的等级标准，构不成伤残等级。一审法院以“由于《人身保险伤残评定标准》对小肠切除50%确定为七级伤残，对于切除少于50%并未规定伤残等级，因此采信鉴定机构参照《人体损伤程度致残分级》九级予以确认”错误。四、一审法院适用保险法第十七条和保险法解释（二）第九条规定错误。大地财保阜新公司认为，双方之间就伤残等级的评定标准是约定“在何种情况下触发赔偿的条款”，并不是约定赔偿标准后，增加附加免赔条件，对此部分大地财保阜新公司无需按照法律规定进行特别告知。 曲明辩称，1、关于诉讼主体资格问题，第三人中铁九局第六公司与上诉人大地财保阜新公司签订建筑施工人员团体意外伤害保险和意外伤害医疗保险，被上诉人曲明是该工程施工人员，是本保险合同被保险人，因此具备诉讼主体资格；2、大地财保阜新公司认为遗漏了中铁九局朝叶二标项目部作为诉讼主体不成立，项目部是中铁九局第六公司下设的施工单位，不具备法人资格，不具备主体身份，其相应的权利由中铁九局第六公司行使；3、司法鉴定意见书鉴定曲明小肠切除，构成9级伤残，该鉴定意见书应当作为大地财保阜新公司支付曲明伤残保险金的依据，大地财保阜新公司主张的保险合同中约定按照《人身保险伤残评定标准》鉴定，确定伤残等级，该约定是为减轻或免除其责任的条款，应当做明确或显注提示、说明，未做说明的该条款无效。其次，即使该条款有效，依据《人身保险伤残评定标准》评定曲明是否构成伤残，该鉴定结论也应当作为给付保险金的依据。《人身保险伤残评定标准》前言部分明确规定：本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为1-10级。而伤残评定标准中列明的切除小肠达到50%以上的构成7级伤残，而不是构成50%以上的构成10级伤残，对于小肠切除50%以下可能构成8-10级伤残，该鉴定标准没有具体条款，因此原审鉴定机构参照《人身保险伤残评定标准》中小肠损失50%以上部分构成7级伤残的条款及《人体损伤程度致残分级》，对于小肠切除构成伤残等级的条款鉴定曲明的损伤构成9级伤残客观，符合法律规定及合同约定，因此应该作为给付保险金的依据；4、大地财保阜新公司主张本案凤城市人民法院没有管辖权，依据法律规定，管辖权异议必须在原审开庭之前提出，原审中大地财保阜新公司未在答辩期内提出管辖权异议，其在上诉过程中提出管辖权异议不符合法律规定。综上，原审正确，请求维持。 伟远建筑述称，请求维持原判。 中铁九局第六公司未到庭，亦未提交书面陈述意见。 曲明向一审法院起诉请求：1、依法判决被告大地财保阜新公司在保险合同赔偿限额内赔偿曲明医疗费22415.05元。2、依法判决被告大地财保阜新公司在保险合同赔偿限额内赔偿曲明伤残赔偿金127280元（31820元×20年×20%）。3、诉讼费及鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：2017年1月16日，中铁九局朝叶经理部在被告大地保险阜新公司投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”和“大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险”。施工工程为：锦承线朝阳至叶柏寿段扩能改造工程（站前部分）施工2标段。意外伤害保险每人保额为600000元，意外医疗保险每人保额80000元，保险期为2017年1月17日0时起至2019年12月25日24时止。保险合同约定：被保险人自遭受该意外之日起的180日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级，对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在保险期间内，被保险人因意外伤害事故在意外伤害事故发生之日起的180天内发生的符合社会基本医疗保险基本医疗报销规定的医疗费用，乙方在保险单所列明的赔付限额内扣除100元的每次事故免赔额后予以全额赔付。被保险人在保险单有效期内不论一次或多次因遭受意外伤害治疗，乙方均按规定分别给予相应的赔付，但赔付限额不超过保险单所列明的附加住院医疗保险金额。2018年5月19日，第三人中铁九局第六公司将其承包的锦承线朝叶二标段项目经理部DK197+0128-30上跨桥及公路桥梁预制工程劳务分包给第三人伟远建筑。原告曲明系伟远建筑工人。2018年9月18日，曲明在上述工程施工过程中，因为外物撞击致腹部受伤，被送入建平县医院救治，诊断为：“腹部损伤；急性腹膜炎；小肠破裂肠系膜撕裂”，经手术切除部分小肠，住院12天病情稳定出院回家休养治疗，花医疗费22371.05元。 本案在审理过程中，根据曲明的申请，该院依法委托丹东市中医院法医司法鉴定所对曲明的伤残等级进行鉴定。2020年11月17日，丹东市中医院法医司法鉴定所作出丹中医司法鉴定所（2020）临鉴字182号《司法鉴定意见书》。分析说明：被鉴定人因意外伤致小肠破裂、肠系膜毁损伤，临床手术剖腹探查小肠部分切除、肠吻合术。从手术记录中记载：小肠切除约一米，正常成年人小肠长度5-7米，小肠切除一米，切除的小肠未达到正常成年人的50%。由于人身保险伤残评定标准中对小肠切除未达到50%的伤残评定没有条款规定，故参照《人体损伤致残程度分级》标准5.9.4.6之规定，评为九级伤残。鉴定意见：曲明小肠破裂肠部分切除术，评为九级伤残。 一审法院认为，原告曲明因被告大地财保阜新公司承保的涉案工程施工受到意外伤害，大地财保阜新公司应当按照保险合同的约定承担给付曲明保险金的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释〉（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。涉案保险合同约定：按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定被保险人伤残等级，根据等级按比例给付意外伤残保险金；及意外医疗保险免赔额的约定。系免除或减轻保险人责任的条款。由于大地财保阜新公司在保险合同中没有对上述免除或减轻保险人责任的条款向投保人进行提示和明确说明，故上述条款无效。由于《人身保险伤残评定标准及代码》对小肠切除50%确定为七级伤残，对切除少于50%并未规定伤残等级，鉴定机构参照《人体损伤致残程度分级》标准，确定曲明构成九级伤残，该院予以采信。曲明请求被告按照人身损害赔偿标准，即127280元（31820元×20年×20%）给付意外伤残保险金，该院予以支持。大地财保阜新公司虽抗辩曲明住院费用存在超医保用药，但未提供证据予以证明，该院不予支持。判决：一、中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告曲明意外伤害医疗保险金22371.05元、意外伤害残疾保险金127280元，合计149651.05元;二、驳回原告曲明的其他诉讼请求。案件受理费3294元，减半收取1647元，鉴定费1000元，合计2647元，由被告中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司承担。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院审理查明的事实与一审法院查明的事实相同，对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，关于本案的管辖权。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十七条规定：“人民法院受理案件后，当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出。”中铁九局集团有限公司朝叶二标段项目经理部与大东财保阜新公司签订的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险-保险合同》约定：双方之间的一切有关本合同的争议，可直接向沈阳市人民法院起诉或向沈阳市仲裁委员会申请仲裁。中铁九局第六公司在一审中提出管辖异议，后又撤回管辖异议申请。大地财保阜新公司并未在一审答辩期提出管辖异议，二审中对管辖权提出异议，不符合法律规定。 关于曲明是否具备诉讼主体资格。中铁九局集团有限公司朝叶二标段项目经理部与大地财保阜新公司签订的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险-保险合同》约定：“被保险人：中铁九局集团有限公司朝叶二标段项目经理部的工作人员及施工人员。”2018年5月19日，中铁九局第六公司与伟远建筑签订锦承线朝叶二标段项目经理部DK197+0128-30上跨桥及公路桥梁预制工程劳务分包合同，2018年6月21日，曲明与伟远建筑建立劳动关系，系涉案工程的施工人员，符合保险合同中约定的被保险人，系本案适格的诉讼主体，属于保险合同的赔偿范围。 关于丹东中医院法医司法鉴定所作出鉴定结论效力及保险合同约定伤残标准的效力。《中华人民共和国保险法》第十七条二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”虽然大地财保提供《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险合同约定的伤残评定标准，但根据上述规定，该条款属于保险人免除责任条款。其一，大地财保阜新公司无证据证明其已履行明确说明的义务，该条款不产生效力；其二，曲明的损伤经伤残鉴定为9级伤残，但依据大地财保阜新公司的行业标准来评定曲明的伤情却不构成伤残。因此，该保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款免除了大地财保阜新公司应承担的责任，属于无效条款。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系中国保险行业协会、中国法医学会于2014年联合发布，对曲明的伤情未作出伤残等级的规定。2017年，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤程度致残分级》部门规范性文件，对曲明伤情的伤残等级作出了明确规定。鉴定机构参照《人体损伤程度致残分级》的相关规定，认定曲明构成9级伤残，符合行业及部门规范性文件的规定，鉴定结论客观真实，依法有效，应当作为定案的依据。 综上所述，大地财保阜新公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3294元，由中国大地财产保险股份有限公司阜新中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王作伟 审判员  李存林 审判员  张 策 二〇二一年五月二十八日 法官助理张倩倩 书记员于大海