河北省泊头市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0981民初587号 原告：孙秀梧，男，1967年3月30日生，汉族，住泊头市。 委托代理人：耿秀瑜，泊头市法律援助中心律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司河南分公司。住所地河南自贸实验区郑州片区（郑东）金水路80号绿地新都会大厦9号楼7层。 负责人：马琴，该公司总经理。 委托代理人：李斐斐、李迎亚，上海德禾翰通（郑州）律师事务所律师。 原告孙秀梧与被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司（以下简称人民健康保险河南分公司）保险纠纷一案，本院于2021年3月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙秀梧向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告因意外伤害所应获得的保险金6500元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告投保了被告公司的守护专家意外医疗团体医疗保险，保险合同生效时间为2019年5月28日0时至2020年5月27日24时。2020年3月24日原告在家中搬炉子时不慎被砸伤后住院治疗，原告及时告知了被告并在出院后向被告提交了资料申请理赔，但被告以原告左足第4跖骨考虑陈旧骨折再骨折等理由拒赔，原告虽有外伤史，但这次主要诊断是开放性伤口，费用也是因此次意外受伤所产生，且在订立保险合同时，被告也没有采取任何形式做出过该种情形不予赔付的明确说明，为维护原告合法权益特依法起诉，请法院作出合理判决。 被告人民健康保险河南分公司辩称，涉案保险合同投保人为郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司（以下简称郑州迪扬公司），原告在诉状中称其个人投保了我公司的保险产品，由此可以认为投保人在为原告购买人身保险时对原告不具有保险利益，依据保险法第31条规定涉案保险合同应为无效合同；原告本次诉请费用，因住院病历显示该伤不排除陈旧性骨折再骨折造成的，所以原告只有在提供证据证明其不是陈旧性骨折再骨折造成的伤，我公司按照投保书的约定扣除100元的免赔额再按照80%的支付比例支付，另原告因治疗高血压所产生的医疗费不应由我公司支付。 原告围绕诉讼请求提供证据如下：1、保险单一份，证明郑州迪扬公司为原告投保了《守护专家住院定额团体医疗保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》、《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》，保险合同保险期间为2019年5月28日0时至2020年5月27日24时，原告受伤时间在保险期间内；2、理赔决定书一份，证明原告就本次意外受伤已通知被告并提出理赔申请，被告在该理赔决定书中对案涉保险未提出异议；3、河北省南皮县人民医院住院病历、费用清单、诊断证明各一份，住院收费票据4张，郑州迪扬公司出具的事故证明一份，泊头市泊镇堤口张村委会出具的证明一份，以上证据证明原告于2020年3月24日意外受伤，后到医院住院治疗6天，花费医疗费计6450.09元。另两份事故证明理赔时均已提交，被告未提出异议；4、保险条款两份，证明该条款约定，被告应赔付原告的金额为住院津贴150元（住院6天-免赔3天）*50元/天、医疗费6350.09元（扣除免赔额100元）；5、劳动合同一份，证明原告与郑州迪扬公司存在劳动合同关系。被告的质证意见为：1、对保险单（合同）的真实性无异议，该合同特别约定住院津贴每次免赔天数为3天、保障计划为F类；2、对理赔决定书的真实性无异议，但原告仅是该保险产品的被保险人，在理赔时未提出异议并不代表认可；3、对诊断证明书的真实性无异议，该诊断证明书中写明“不排除陈旧性骨折再骨折、高血压病三级”的症状，治疗以上病症的费用不属于理赔范围；4、对住院票据及门诊票据无异议，但应扣除治疗陈旧性骨折再骨折和高血压的费用；5、对费用清单真实性无异议，该费用中涉及治疗高血压费用226.03元应予扣除；6、对住院病历的真实性无异议，病历记载住院天数为5天；7、对郑州迪扬公司出具的事故证明的真实性不予认可；8、对村委会出具的证明有异议，该证明没有相关人员签字；9、对保险条款真实性无异议但不能证明全额支付费用，具体比例举证时予以说明；10、该劳动合同中郑州迪扬公司的印章与投保书中该公司的印章不同，对该劳动合同的真实性有异议。根据各方质辩意见，本院经审核对原告提交的保险单、保险条款、理赔决定书、住院病历、诊断证明、费用清单、医疗费票据予以认定；原告提交的两份证明，没有相关人员的签字，本院不予认定；原告提交的劳动合同与投保书及原告提交的证明中的印章不同，没有其它证据相佐证，对该劳动合同不予认定。 被告围绕抗辩主张提供证据如下：1、郑州迪扬公司投保书一份，证明：案涉团体保险合同为人身保险合同、投保人为郑州迪扬公司、原告为被保险人、被保险人保障计划为F类、投保险种仅承担由意外伤害引起的保险事故；原告与郑州迪扬公司不具有劳动合同关系，郑州迪扬公司投保时与原告不具有保险利益，案涉保险合同对原告应为无效；被保险人保障计划为F类，《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》医疗费限额为10000元、免赔额为100元、给付比例为80%，《守护专家意外住院定额团体医疗保险》医疗保险为一档、免赔日数为3天；2、原告提交的费用清单中治疗高血压病的药品及费用清单一份，证明治疗高血压费用为226.03元。原告的质证意见为：1、投保书系复印件，认可被告主张的赔付比例。被告认可郑州迪扬公司为原告投保，应按约定理赔。被告主张的原告与郑州迪扬不存在劳动关系认为不具备保险利益不是本案审理范围；2、诊断证明中虽有高血压病，但本次住院治疗未对该病进行治疗。根据各方质辩意见，被告提供的投保书虽系复印件，但原告认可其中赔付约定，且与原告提供的投保单相印证，本院予以认定；被告提供的费用清单系从原告提供的费用清单中摘录，对其真实性予以认定。 根据本院认定的证据认定事实如下：2019年5月27日，郑州迪扬公司向被告提交了团体保险投保书，该公司在被告处投保案涉团体保险，该投保书团体保险人员名单中记载有原告、其保障计划为F类；该投保书保险责任确认表中规定：《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》F类医疗费限额为10000元、免赔额为100元、给付比例为80%，《守护专家意外住院定额团体医疗保险》F类医疗保险为一档、免赔日为3天、一档日津贴为50元。2019年5月28日，被告给郑州迪扬公司出具保险单，约定保险合同生效时间为2019年5月28日0时起至2020年5月27日24时止，该团险被保险人清单中记载有原告。2020年3月24日，原告因外伤后左足疼痛出血住院治疗，经诊断为“1、开放性伤口（左足背）2、跖骨骨折（左足第4，不除外陈旧性骨折再骨折）3高血压病3级（极高危）”，共花费医疗费6450.09元；病历记载其实际住院天数为5天，骨折进行石膏固定；费用清单记载石膏固定术手术费为74元、治疗高血压药物的费用为226.03元。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。/除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对保险人具有保险利益。/订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，虽根据原告提交的证据不能证明原告与投保人具有劳动关系，但其意外受伤后通过投保人向被告申请理赔，说明原告同意投保人为其投保案涉保险即原告就案涉人身保险合同具有保险利益，被告给投保人出具的保险单中亦记载有原告，故案涉保险合同合法有效，被告人民健康保险河南分公司应按约定支付保险金。 原告意外受伤住院治疗，根据诊断证明及病历记载，其诊治的陈旧性骨折及高血压病不能证明与本次意外受伤有关，故该部分费用被告不应赔偿。 综上所述，被告应赔偿原告费用为：医疗费（6450.09元－74元－226.03元－100元）*80%为4840.05元、住院津贴（5天－3天）*50元为100元，总计4940.05元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条的规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告孙秀梧保险金4940.05元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25元，由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员 于 明 二〇二一年五月二十四日 书记员 寇鹏雪