云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2021)云0302民初443号原告董小仆，男，汉族，1988年5月5日生，住云南省曲靖市罗平县。委托代理人胥艳娟、谭开慧（实习），云南靖节律师事务所律师。特别授权代理。被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。负责人：李建玲。统一社会信用代码：915303006861571753。地址：云南省曲靖市。被告阳光人寿保险股份有限公司。法定代表人：李科。统一社会信用代码：914600006699030841。地址：海南省三亚市。两被告共同委托代理人孙小云，系阳光人寿保险股份有限公司云南分公司理赔人员。特别授权代理。两被告共同委托代理人李俊杰，系阳光人寿保险股份有限公司云南分公司法务人员。特别授权代理。原告董小仆诉被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司、阳光人寿保险股份有限公司保险纠纷一案，本院于2021年1月15日受理后，依法适用普通程序于2021年4月8日公开开庭进行了审理，原告董小仆及其委托代理人胥艳娟、谭开慧，被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司、阳光人寿保险股份有限公司的委托代理人孙小云、李俊杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2019年10月30日，原告通过电子投保形式与被告签订《保险合同》（保险单号：8026900014214708），投保人、被保险人均为原告，投保险种为：阳光人寿臻欣终身重大疾病保险、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款、阳光人寿附加住院津贴医疗保险，保险合同生效时间为2019年10月31日，保险期间为终身。2020年10月30日，原告因“鼻塞一周，咳嗽、咳痰三天”到罗平康乔医院住院治疗，2020年11月14日出院，共计住院治疗15天。2020年11月23日，原告向被告申请保险理赔。被告做出《阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》，理赔结论：原告投保时未履行书面如实告知义务，解除《保险合同》，不退费，歉难给付保险金。被告以原告未履行如实告知义务为由解除保险合同无事实和法律依据。请求人民法院依法判决：被告维续履行原、被告双方签订的《保险合同》（保险单号：8026900014214708）；被告理赔原告基本医疗费用保险金2651.29元；被告理赔原告住院津贴保险金2400元；被告承担本案诉讼费。被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司、阳光人寿保险股份有限公司共同书面答辩称：本案中被答辩人未尽到如实告知义务，隐瞒了五年前曾有血糖异常的病史；尽管被答辩人虽然隐瞒了五年前曾有血糖异常的病史，但答辩人尽到了询问的义务；因答辩人未尽到如实告知的义务，故答辩人有权解除合同，不再履行合同义务、不赔付保险金、不退还保费。请求法院对其无理诉求予以驳回，依法判决。原告针对其诉讼主张，向本院提交如下证据：1.保险合同一份，用以证明2019年10月30日，原告与被告签订《保险合同》（保险单号：8026900014214708），合同载明：原告是投保人、被保险人，投保险种为阳光人寿臻欣终身重大疾病保险、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款、阳光人寿附加住院津贴医疗保险的事实；证明保险合同生效日为2019年10月31日，保险期间为终身的事实；证明《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》第2.3.1条约定，发生保险事故时，在原告已按基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，被告按照原告实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金的事实；证明《阳光人寿附加住院津贴医疗保险》第2.3.1约定，原告因疾病住院的，对于原告的每次住院，被告按(原告实际住院天数-3)×住院津贴日额200元所得数额给付原告住院津贴保险金的事实。2.住院病案首页、曲靖市医保普通住院病员医疗费用结算单各一份，用以证明2020年10月30日，原告到罗平康乔医院住院治疗，2020年11月14日出院，共计住院治疗15天的事实；证明原告本次住院费用共计4402.72元，原告个人实际支出2651.29元的事实。3.阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书、关于董小仆投保时情况的说明各一份，用以证明被告以原告投保时未履行书面如实告知义务为由解除《保险合同》，不退费，不给付保险金的事实；证明原告投保过程中已经履行了如实告知义务，被告以原告未履行如实告知义务为由解除保险合同无事实依据的事实。经庭审质证，两被告对原告提举的上述证据1、2的三性无异议。对证据3提出异议，主张在病历上记载的情况投保人并未如实告知。本院认为，原告提交的上述证据来源合法，客观真实，能够证明原、被告之间存在保险法律关系，且原告因病住院支付医疗费在保险期内的事实，本院予以采信。两被告针对其答辩意见，向本院提交如下证据：1.授权委托书、法定代表人证明、营业执照副本复印件各一份，用以证明被告资质及委托代理人权限的事实。2.保险合同一份（含保险单、人身保险投保提示书、阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款、阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款、保险合同签收回执），用以证明投保人对保险条款及保险责任已了解，并签字同意遵守条款约定知晓其权利义务，在健康信息告知中仅明确告知在投保前曾患有急性肠胃炎的病史，并未告知其他情况的事实。3.理赔相关材料一份（理赔申请书、理赔决定通知书），用以证明原告于2020年11月23日提出理赔申请书，被告于2020年12月3日依据被保险人未如实告知曾出现血糖异常的情况而做出拒赔决定，并无不当的事实。4.被保险人2020年10月30日至11月14日在罗平康乔医院的就诊资料一份，用以证明被保险人于2020年10月30日入院时向医院说明其曾在五年前出现血糖异常的情况，且未规律检测、未服药、未明确诊断，并于11月1日在罗平康乔医院诊断出患有2型糖尿病酮症，证明被保险人已于投保前就患有血糖异常的事实。经庭审质证，原告对被告提举的上述证据1的三性和证明内容予以认可。对证据2中保险合同的三性认可，但对证明内容不认可，主张在第9页电子投保单的健康信息告知部分，没有任何一个问题问到血糖，里面只问到是否有糖尿病，从未提及血糖异常。对证据3的三性予以认可，但对证明目的不认可，主张按照法律规定，原告履行如实告知义务，仅限于被告询问的范围，被告自己提交的证据已经证实自己从来没有对原告询问过血糖异常，那就不能说原告没有履行如实告知义务。对证据4的三性予以认可，但对其证明内容不认可，主张该份材料上明确记载了五年前出现了血糖异常，但是并未确诊，至于原告的糖尿病，是在2020年10月30日住院这一次才第一次确诊为糖尿病，被告陈述原告在购买保险之前就已经患有糖尿病这一事实是没有任何证据予以支撑的。本院认为，被告提交的上述证据来源合法，内容客观真实，能够证明本案部分法律事实，本院予以采信。通过庭审及质证，本院确认如下法律事实：2019年10月30日，原告通过电子投保形式与被告阳光人寿保险股份有限公司签订《保险合同》，保险单号：8026900014214708；投保人、被保险人均为原告，投保险种为：阳光人寿臻欣终身重大疾病保险、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款、阳光人寿附加住院津贴医疗保险，保险合同生效时间为2019年10月31日，保险期间为终身。2020年10月30日，原告因“鼻塞一周，咳嗽、咳痰三天”到罗平康乔医院住院治疗，2020年11月14日出院，共计住院治疗15天，支付医疗费2651.29元。2020年11月23日，原告向被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司申请保险理赔。被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司做出《阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》，理赔结论：原告投保时未履行书面如实告知义务，解除《保险合同》，不退费，歉难给付保险金。原告不服，遂诉讼来院，提出前述诉请。另查明，阳光人寿保险股份有限公司与阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司为上下级关系。原告通过电子投保与被告阳光人寿保险股份有限公司订立保险合同法律关系，但理赔等具体事务均由被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司办理，其办理的结果获被告阳光人寿保险股份有限公司的认可，对投保人、被保险人具有约束力。本案的争议焦点为：原告董小仆投保时是否履行了如实告知义务？原告与被告阳光人寿保险股份有限公司签订的《保险合同》条款9.1规定：订立本合同时，我们会向您说明本合同的内容。本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、报销单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关问题提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，原告与被告阳光人寿保险股份有限公司签订合同前，被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司员工通过《健康信息告知》的方式向原告进行询问后随即签订了《保险合同》，从其询问的内容来看，原告在2020年10月30日入院陈述既往史时，称5年前发现血糖异常，而“血糖异常”并未囊括在该询问的范畴，且“血糖异常”仅是某种疾病发生的一种可能，故被告提举的证据并不能证明原告未如实履行了告知义务，故本院确认原告在与被告签订《保险合同》时，已如实履行了告知义务。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定，“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”。第十条规定，“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”本案中，原告董小仆与被告阳光人寿保险股份有限公司签订的《保险合同》未违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。被保险人董小仆因病住院，构成保险事故。故依照保险条款的规定，被告阳光人寿保险股份有限公司应支付原告基本医疗保险费用保险金2651.29元，支付住院津贴保险金2400元。被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司以原告投保时未如实履行告知义务而解除与原告签订的《保险合同》无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条，第十条之规定，判决如下：一、原告董小仆与被告阳光人寿保险股份有限公司2019年10月30日签订的保险单号为8026900014214708的《保险合同》继续履行。二、由被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效之日起三十日内向原告董小仆赔付基本医疗保险费用保险金人民币2651.29元，支付住院津贴保险金人民币2400元，共计人民币5051.29元。案件受理费50元（原告预交），由被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担（在履行判决义务时一并支付原告董小仆）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  李云聪人民陪审员  刘凤德人民陪审员  刘 瑛二〇二一年五月二十日书 记 员  何 珍