湖南省双峰县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1321民初892号原告：朱良吾，男，1971年1月21日生，汉族，双峰县人，住双峰县。委托诉讼代理人：宋金亮，湖南定胜律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市韶山北路178号中国人寿大厦。诉讼代表人：刘霞，该公司经理。委托诉讼代理人（特别授权）：刘送军，男，1970年10月23日生，汉族，双峰县人，住双峰县。系该公司员工。原告朱良吾与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南省分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年3月5日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告朱良吾及其委托诉讼代理人宋金亮、被告人寿保险湖南省分公司的委托诉讼代理人刘送军到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告朱良吾诉称，2018年8月24日，原告在位于双峰县××镇××村××组××地上建房时，在被告公司的业务员戴伍堂处投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险（每人保额200000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（每人保额为10000元）两项保险，花费保险费1800元。保险合同生效日为2018年8月25日，合同期满日为2020年8月25日。数天后，戴伍堂送来了一份电脑打印的建筑工程团体意外伤害保险单，但未提供发票等书面材料。2019年4月14日，原告在装模型锯木板时被切割机切断了右手食指和中指的一节。随后，原告被送至青树坪工农医院，因伤情较重，转至正大邵阳骨伤科医院治疗，在该院住院治疗22天，花费治疗费24000多元。出院后，原告找被告理赔，但被告仅赔偿了4720.91元，并没有按照合同约定赔偿给原告。2020年3月24日，经甘棠镇金湖村村委会委托，原告的伤情在娄底市正中司法鉴定所进行了鉴定，评定为十级伤残，误工期为90日，护理期为30日，营养期为30日。原告要求被告依保单注明的内容履行保险赔偿事宜，但被告拒绝履行。原告为维护自身的合法权益，请求人民法院判令：一、被告赔偿原告保险金79592.09元（84313元-4720.91元）；二、本案的诉讼费用由被告承担。被告人寿保险湖南省分公司辩称，1、对投保事实无异议，原告有投保缴费记录，被告保险公司系无纸化办公，不提供纸质发票。2、被告保险公司已于2019年7月30日赔付原告医疗费4720.91元，这是被告保险公司按照国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款核赔的金额，系根据保险合同约定赔付，不存在少赔的情况。3、原告朱良吾在未通过被告保险公司，直接由甘棠镇金湖村委会委托进行鉴定，因村委会不是规范的委托主体，故被告保险公司要求原告进行重新鉴定，但原告一直不予配合。4、按照被告保险公司的赔偿标准，每人伤残保险限额为20万元，每一级伤残等级赔偿只2万元，依此类推。审理查明的事实经开庭审理，本院对本案事实作如下认定：2018年8月24日，原告在位于双峰县××镇××村××组××地上建房时，经人介绍，在被告人寿保险湖南省分公司的双峰分支机构下的业务员戴伍堂处购买了国寿建筑工程团体意外伤害保险（每人保额200000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（每人保额为10000元）两项保险，戴伍堂转交了一份盖有“中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司保险合同专用章”的建筑工程团体意外伤害保险单给原告。该单约定：国寿建筑工程团体意外伤害保险总保额2400000元，每人保额200000元，保险费540元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险总保额120000元，每人保额10000元，保险费1260元；保险时间为2018年8月25日至2020年8月25日。该单特别约定：……2、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，本公司对剩余未获补偿或给付的部分，按免赔额100元、给付比例90%给付保险金；对于被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗保险或其他途径获得补偿或给付，本公司按免赔额200元，给付比例70%给付保险金。3、在合同期间内，被保险人从事建筑工程及建筑工程相关的工作，或在施工现场及施工期间指定的生活区域内遭受的意外伤害，本公司依约给付保险金。……2019年4月14日，原告在装模型锯木板时被切割机切断了右手食指和中指的一节。受伤后，原告朱良吾先后在青树坪工农医院、正大邵阳骨伤科医院进行治疗。经正大邵阳骨伤科医院诊治为：1、右食中指离断伤；2、气滞血瘀。2020年3月24日，经原告所在的甘棠镇金湖村村委会委托，娄底市正中司法鉴定所作出娄正中司鉴所［2020］临鉴字第45号司法鉴定意见书认定：1、被鉴定人朱良吾右食、中指离断伤术后，后遗右手功能丧失分值≥10分，评定为十级伤残；2、建议被鉴定人朱良吾的误工期为90日，护理期为30日，营养期为30日；3、建议后续治疗费用以实际产生的合理医疗费用为准。对原告朱良吾的损失作如下认定：1、医疗费：根据原告提交的病历资料、诊断证明、医疗费发票、用药清单、法医鉴定、双峰县城乡居民医保住院补偿审批表等证据，认定原告朱良吾的合理医疗费为11188.59元。2、住院伙食补助费：伙食补助费根据湖南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准予以确认，原告共计住院23天，故伙食补助费计算为23天×60元/天=1380元。3、营养费：根据法医鉴定营养期为30天，认定营养费计算为30天×30元/天=900元。4、鉴定费：根据原告提供的法医鉴定发票，认定法医鉴定费1600元。5、误工费：根据法医鉴定，原告误工期为90日，认定原告误工费为34778元/年÷365天×90天=8575.4元。6、护理费：根据法医鉴定护理期为30日，认定护理费为30天×66816元/年÷365天=5491元。7、残疾赔偿金：原告主张的残疾赔偿金38160元。根据法医鉴定，原告构成十级伤残。原告系农村居民，本院认定残疾赔偿金为20年×16585元/年×10%=33170元。根据《中华人民共和国民法典》，被抚养人生活费计算至残疾赔偿金内，自定残之日起开始计算。原告有父母要由3人赡养。本院认定原告被抚养人生活费为（5＋5）×14974元/年×10%÷3=4991元，因此其残疾赔偿金（含被扶养人生活费）合计为38161元。8、精神抚慰金：原告主张的精神抚慰金为8000元。原告朱良吾的伤残为十级伤残，本院认定精神抚慰金为3000元。9、交通费：交通费根据受害人及必要的护理人员因就医治疗的实际情况发生的费用计算，根据原告治疗的实际情况，本院酌情认定原告交通费1800元。以上小计，原告朱良吾直接损失70495.99元。另查明，被告人寿保险湖南省分公司已向原告赔付医疗费4720.91元。判决理由及结果本院认为，原、被告之间订立了保险合同，该合同已生效成立，现原告在建筑活动中发生意外伤害，被告应当按照合同的约定承担保险责任，故对原告的医疗费11188.59元，先减免赔额100元，再按90%给付，即由被告人寿保险湖南省分公司在团体医疗保险中赔偿9979.73元。超出保险限额的医疗费1208.86元，由原告朱良吾自负。除医疗费之外的其他伤残损失59307.4元，由被告人寿保险湖南省分公司在意外伤害保险中赔付59307.4元，前期已经支付的4720.91元应在赔偿总额中冲减。被告辩称，该项建筑工程团体意外伤害保险，每人伤残保险总额为20万元，每一级伤残等级只赔偿2万元。经审查，该建筑工程团体意外伤害保险单上没有这样的明确规定，且被告也没有将该项免责条款告知原告，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，被告的这一辩称不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告朱良吾经济损失64566.22元（已冲减了前期支付的4720.91元）；二、驳回原告朱良吾的其他诉讼请求。上述款项限赔偿义务人在判决书生效后十日内自觉履行。并将赔偿款项汇入双峰县人民法院在华融湘江银行股份有限公司双峰支行账号7603××××1275，并注明本案案号。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，减半收取600元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于娄底市中级人民法院。审 判 员  邹耀彩二〇二一年五月二十八日法官助理邓娆芳代理书记员  陈 昭