河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终1739号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：河南省花园路52号。负责人：朱海涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘建华，河南颖滨律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王放，女，汉族，1968年8月11日出生，住河南省商水县。委托诉讼代理人：张博，河南商振律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南公司）因与被上诉人王放保险合同纠纷一案，不服河南省商水县人民法院（2021）豫1623民初290号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月17日立案后依法组成合议庭，公开审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险河南公司上诉请求:1、依法撤销一审判决，改判人寿保险河南公司支付王放保险金40000元;2、诉讼费用由王放承担。事实与理由:一审法院认定事实错误，导致判决错误。王放在2013年患多发子宫肌瘤手术治疗，但其在2020年投保时隐瞒了上述病史，保险合同中免责条款的字体进行了加黑加粗，人寿保险河南公司履行了提示义务，王放在投保单中也签字确认，证实了人寿保险河南公司履行了说明义务。综上，恳请二审法院查明本案事实，结合保险合同的约定，依法公正裁判，支持人寿保险河南公司的上诉请求。王放辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，人寿保险河南公司的上诉理由不能成立，请求二审法院维持原判，驳回人寿保险河南公司的上诉请求。王放向一审法院提出诉请：1、依法判令人寿保险河南公司向王放支付保险金127700元；2、由人寿保险河南公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2020年3月10日，王放在人寿保险河南公司投保了《国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）》保险，保险期自2020年3月11日零时起至2021年3月10日24日止，投保人、被保险人均为王放。其中附表一：医疗费用的保险责任载明为：住院及前后门诊医疗费用保险金，基本医疗保险基金支付范围内费用100％，基本医疗保险基金支付范围外费用80％；附表二：保险期间内医疗费用保险金额载明：首次投保时未罹患既往症保险期间内医疗费用保险金额人民币200000元，首次投保时已罹患既往症保险期间内医疗费用保险金额人民币40000元。合同签订后，王放依据合同约定按时交纳了保险费用。2020年6月8日，王放因1、左侧颈内动脉瘤；2、右侧椎动脉重度狭窄入郑州大学第一附属医院住院治疗，2020年6月16日出院，王放共计花费医疗费191165.84元，基本医疗保险基金支付77502.84元，王放个人支付医疗费122497.12元，王放要求人寿保险河南公司理赔，人寿保险河南公司以王放属首次投保时已罹患既往症，应按保险金额40000元理赔为由拒绝理赔，双方之间发生纠纷，王放起诉至一审法院。同时查明：王放于2013年10月18日，因多发子宫肌瘤在郑州大学第一附属医院住院治疗，经手术后痊愈出院。一审法院认为，王放与人寿保险河南公司之间订立的保险合同，系双方真实意思表示，不违背国家法律、行政法规的强制性规定，系有效合同。双方均应按照人身保险合同的约定行使权力、履行义务。合同签订后，王放于2020年6月8日以颈内动脉瘤入住郑州大学第一附属医院治疗，情况属实，应予认定，人寿保险河南公司应依据保险合同的约定在保险限额内予以赔付。关于人寿保险河南公司辩称王放在投保时隐瞒了其2013年在郑大一附院手术治疗的事实，根据保险合同第十一条第一款及该保险合同附表二、保险金额表的约定：如果投保前投保人患有既往症，其保险投保金额只能为4万元，经一审法院审查，在保险合同告知事项栏中，人寿保险河南公司对王放进行了健康询问，王放2013年患多发子宫肌瘤住院不属于王放未如实告知的范围，且王放多发子宫肌瘤已治逾多年，人寿保险河南公司认为王放患有既往症，其保险投保金额只能为4万元没有事实和法律依据，根据保险法解释二第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。人寿保险河南公司出具的保险合同、投保单均为格式合同，仅凭王放的签名不足以证明人寿保险河南公司已对王放进行了健康询问，由于人寿保险河南公司未能提供证据证明其已对王放进行详细询问和解释，提供的证据也无法证实其已尽合理提示、说明义务，因此人寿保险河南公司在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚实信用原则，其辩称王放投保时未如实告知其患有既往症，其保险投保金额只能为4万元的辩解，一审法院不予支持。按照保险合同约定，首次投保时未罹患既往症保险期间内医疗费用保险金额为人民币200000元，基本医疗保险基金支付范围外费用为80％，王放颈内动脉瘤在郑州大学第一附属医院治疗花费医疗费191165.84元，基本医疗保险基金支付77502.84元，基本医疗保险基金支付范围外费用为（191165.84元－77502.84元）122497.12元，未超过人寿保险河南公司的保险限额，人寿保险河南公司应按合同约定的80％赔付97998元（122497.12元×80％）。故对于王放请求人寿保险河南公司支付保险金127700元，其97998元系合理部分，一审法院予以支持；余款系不合理部分，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起10日内给付王放保险金97998元；二、驳回王放其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1427元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与原审查明事实一致。本院认为，本案双方所争议的焦点为：双方当事人签订保险合同时上诉人就合同免责条款是否尽到了明确告知义务，一审判决上诉人给付被上诉人保险金97998元是否具有充分的事实及法律依据。根据《中华人民共和国民事诉讼法》关于“谁主张，谁举证”的基本原则及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其实是主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，本案中王放与人寿保险河南公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，内容也无违反法律法规之处，应为有效合同，双方均应按合同的约定履行各自的权利义务。王放已按合同约定向人寿保险河南公司缴纳了相应保费，在保险期间，其以颈内动脉瘤入住郑州大学第一附属医院治疗，人寿保险河南公司应当按照保险合同的约定承担相应的保险责任。保险法规定订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险河南公司未向法庭提交充分证据证明王放在投保时其尽到了特别说明、明确告知的义务，人寿保险河南公司称应按40000元的标的额履行赔付义务的上诉理由，与法庭所查明的事实及法律规定不符，故不能成立，本院不予采信，一审判决人寿保险河南公司给付王放保险金97998元并无不当之处。综上所述，人寿保险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1249元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 凯审判员 王久芳审判员 陈翠丽二〇二一年五月十二日法官助理张昊书记员周健康