河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1702民初2249号原告：韩大启，女，1970年1月19日出生，汉族。委托诉讼代理人：薛乐乐，河南燕小成律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。委托诉讼代理人：张晓伟，该公司员工。原告韩大启诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称人寿保险驻马店公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩大启的委托诉讼代理人薛乐乐，被告人寿保险驻马店公司的委托诉讼代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩大启诉称，韩大启作为投保人及被保险人在被告处为××保险》合同（组）号码：2018-412826-546-01503520-1，保险金额为5万元；《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》合同号：2018-412826-982-65005048-5，保险金额为2050000元，2020年8月18日，韩大启因身体不适，需要治疗，遂前往北京大学第一附属医院住院治疗，后经该医院专科医生诊断，韩大启所患××条件，××保险》合同约定，合同生效180日后被保险人患××，被告应当按照主合同保险金额进行理赔。根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同约定，合同生效30日后因住院产生的各项费用，由被告进行承担。韩大启出院后，遂前往被告处申请理赔，被告却是以种种理由拒绝赔付，韩大启为维护自身合法权益，诉至本院：1、依法判令被告支付保险金共计63432.85元。2、请求依法判令被告返还2020年12月10日扣缴的保费3710元，3、依法判令被告承担本案诉讼费用。被告人寿保险驻马店公司辩称，原告在投保前患有××，××综合征住院治疗，投保人投保时未如实告知，我司不承担保险事故的医疗费责任。经审理查明，2018年12月7日，投保人韩大启在人寿保险驻马店公司投保了两份人身保险合同，合同成立日期均为2018年12月7日，合同生效日期均为2018年12月8日，被保险人均为韩大启。××保险》的保险合同号为2018-412826-546-01503520-1，保险金额均为50000元，保险期间均为终身，交费期满日2028年12月7日，首期交纳保费共计3710元。险种名为《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》的保险合同号为2018-412826-982-65005048-5，保险金额为2050000元，保险期间1年，交纳保险费847元。《国寿祥端终身寿险》利益条款第四条约定：本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，××保险金或身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。第五条约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人于本合同生效之日起至年满十八周岁的年生效对应日前身故，本合同终止，本合同按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金。被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因××身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金。××约定：××，××、××状态或手术，共计五十种，××，××。××的名称及定义如下：…六、××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术…。第七条保险责任约定：在本附加合同保险期间内,本公司承担以下保险责任:一、××保险金:被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内,因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××(无论一种或多种),本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费(不计利息)给付××保险金;被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××(无论一种或多种),本附加合同终止,××保险金。若因意外伤害导致上述情形,不受一百八十日的限制。二、××保险金:被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内,因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××(无论一种或多种),本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费(不计利息)给付××保险金;被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××(无论一种或多种),本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付××保险金,但给付以一次为限,给付金额最高为人民币10万元,本附加合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形,不受一百八十日的限制。三、身故保险金:被保险人于本附加合同生效之日起至年满十八周岁的年生效对应日前身故，本附加合同终止,本公司按本附加合同所交保险费(不计利息)给付身故保险金。四、身体高度残疾保险金:被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内因××导致身体高度残疾,本附加合同终止,本公司按本附加合同所交保险费(不计利息)给付身体高度残疾保险金;被保险人因前述以外情形导致身体高度残疾,本附加合同终止,本公司按本附加合同基本保险金额给付身体高度残疾保险金。××保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金本公司仅给付一项,并以一次为限。××保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》利益条款第四条保险责任约定：在本合同期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金：（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日内（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因××在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因××在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必须且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因××在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因××在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付门诊手术医疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累积给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法约定：一、保险金额：本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为100万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为100万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额：年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法：在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计以免赔金额后的余额）×给付比例。另查明，被保险人韩大启，出生于1970年1月19日，于2020年8月18日在北京大学第一医院住院治疗，实际住院2天，2020年8月20日出院，出院主要诊断：××，其他诊断：××5期、肾性贫血、××1级很高危、2级糖尿病、高脂血症、重度骨质疏松、桥本氏甲状腺炎、反流性食管炎。另，韩大启提供北京大学第一医院西药费票据个人支付金额为9177.76元、北京大学第一医院住院费票据金额为6192.78元，个人支付金额为4255.09元、以及人寿保险驻马店公司于2019年12月10日收取《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保费892元和2020年12月10日收取《国寿附加祥瑞提前给付××保险》等2笔保费3710元的短信提示截图。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人韩大启在人寿保险驻马店公司投保了××保险》、《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，被告人寿保险驻马店公司接受了原告的投保，原、被告之间的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，依法应予保护。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。本案中，被告没有提供证据证明原告在投保时保险人已经就所有事项向原告进行了询问，故被告辩称《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》利益条款第五条规定年免赔额为10000元，××或既往症为免责事项，因该两项条款并未做到明确提示说明义务，依法不产生效力。韩大启诉求被告人寿保险驻马店公司给付保险金63432.85元（50000元+9177.76元+4255.09元），符合法律规定，依法应予以支持。××保险》合同终止，韩大启诉求被告人寿保险驻马店公司返还2020年12月10日扣缴的保费3710元，其此项诉求本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内向原告韩大启支付保险金63432.85元并退还保费3710元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1478元，减半收取739元，被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田朝晖二〇二一年五月六日书记员  李**旭