北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终4884号上诉人（原审原告）：张骏，男，1991年8月24日出生，回族，中国平安财产保险有限公司北京分公司职员，住北京市通州区。委托诉讼代理人：马翠华（张骏之母），无业，住北京市通州区。委托诉讼代理人：刘向东，北京通美律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷1号。法定代表人：张罗，常务副院长。委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京华尔医院有限公司，住所地北京市东城区西总部胡同59号、61号。法定代表人：黄金星，总经理。委托诉讼代理人：刘文浩，男，北京华尔医院有限公司院长，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：王月铭，女，北京华尔医院有限公司病房主任。上诉人张骏因与被上诉人首都医科大学附属北京同仁医院（下称同仁医院）、北京华尔医院有限公司（下称华尔医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2019）京0101民初13657号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。张骏上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审全部诉讼请求或将本案发回重审，本案一、二审诉讼费全部由同仁医院、华尔医院承担。庭审中，张骏将精神损害抚慰金的上诉请求由3500000元变更为500000元，要求同仁医院、华尔医院赔偿各项损失总计变更为3135790元。事实和理由：一审判决认定事实不清、适用法律错误，判决结果有误。一、一审法院认定事实不清。1.一审法院对于委托鉴定的病历材料未经质证，属于违法委托。2.一审法院对同仁医院篡改病历的事实没有进行认定。3.一审法院对同仁医院在怠于诊治、延误治疗方面的过错及该过错与张骏的损害结果之间的因果关系未进行认定。4.一审法院对华尔医院的诊疗过错与张骏损害之间的因果关系没有进行认定。5.一审法院在侵权事实的认定上，没有认定为多因一果。6.一审法院对鉴定费的承担主体认定有误。二、一审法院适用法律错误。1.中天司法鉴定中心的鉴定意见书及回复函不应作为本案认定事实的依据，同仁医院篡改病历导致该鉴定意见不合法，同仁医院应当承担鉴定费。2.同仁医院篡改病历对张骏的损害后果负有过错应当承担侵权责任。3.华尔医院违反诊疗规范行为对张骏的损害后果负有过错应当承担侵权责任。4.同仁医院和华尔医院之间同一医生多点执业以及同仁医院安排张骏到华尔医院做手术，应当认定二者共同对张骏实施了侵权行为，同仁医院和华尔医院应当对张骏的损害后果承担连带赔偿责任。5.同仁医院和华尔医院在对张骏的诊疗过程中存在过错，应当对张骏的损害及损失承担赔偿责任。6.同仁医院和华尔医院应当依法赔偿张骏医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的费用，及因误工减少的收入，造成残疾的还应当赔偿辅助器具费及残疾赔偿金。7.张骏虽右眼视网膜已经复位，但眼部部分功能丧失，眼球歪斜，对其本人及家人造成不可挽回的精神损害，同仁医院和华尔医院应当赔偿精神损害抚慰金。同仁医院辩称，同意一审判决，不同意张骏的上诉请求。一、一审审判程序合法，对所有的病历都进行了质证，质证之后法庭进行认证后才进行鉴定，张骏补充了相关鉴定检材之后提起补充鉴定，鉴定机构进行答复，在张骏对鉴定报告结果有异议的情况下，鉴定机构出庭接受当庭质询并进行了解答，一审审判程序没有问题。二、张骏认为同仁医院有篡改病历的行为，这是错误的认识。医生对患者病情的认识是一个发展的过程，张骏入院初期同仁医院曾经怀疑是继发性青光眼，最终认为是原发性青光眼，不存在葡萄膜炎的情况，这两种病症的治疗方式是一致的，对其没有损害。张骏出院问题，其出院是青光眼病症，收住院后发现有眼底病，青光眼和眼底病是两个不同的科室，青光眼需要等待眼底病治疗后进行治疗，眼底科大夫认为尽快手术有好处，同仁医院排队等候时间较长，医生为了患者利益，才将其安排到华尔医院进行手术，张骏在华尔医院及时接受了手术治疗，并且手术效果是好的，张骏二次住院之后病症是其自身病情的发展，与医方诊疗行为无关。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。华尔医院辩称，同意一审判决，不同意张骏的上诉请求。一、我院在对张骏的诊疗过程中不存在过错，鉴定结果尊重客观事实应当被法院采纳。二、一审法院委托鉴定的病历材料符合法定程序，我院提交的病历材料系张骏亲自封存的原始病历，在法庭上共同见证拆封，由一审法院提供给鉴定机构；根据病历记录，张骏自行到我院就诊，系其本人意愿；张骏在我院手术后并无不良反应且视网膜复位良好；我院在对张骏取硅油的手术时间无不妥，系根据张骏自身实际情况决定；我院对张骏术后注意事项也已充分告知；张骏第二次取硅油出院时，右眼视网膜复位良好，视力有恢复，也证明我院的诊疗行为诊断正确、处置得当，无任何差错及事故。三、张骏强调眼内硅油取出时间问题，一般是三到六个月，综合眼部病情复杂，双眼青光眼，当时眼压28，眼压15，左右是理想眼压，取出硅油之后，眼压是11是理想状态，取硅油不存在过早的情况。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。张骏向一审法院起诉请求：1.同仁医院、华尔医院赔偿残疾赔偿金886188元，医疗费149162元，护理费45000元，误工费32000元，营养费20000元，交通费10000元，住院伙食补助费2700元，被扶养人生活费1390740元，后续治疗费100000元，精神损害抚慰金3500000元；2.案件受理费、鉴定费由同仁医院、华尔医院承担。一审法院认定事实：2018年9月14日，张骏因“右眼视物发雾4年”入同仁医院住院治疗。同年9月18日，张骏出院。出院诊断为：双眼原发性开角型青光眼；右眼孔源性视网膜脱离；右眼抗青光眼术后（药物控制）；双眼高度近视。出院医嘱建议转眼底科就诊，病情变化，随时诊治等。同年9月26日，张骏因“右眼视力下降伴黑影遮挡10天”入华尔医院住院治疗，并于同年9月28日在全身麻醉下行“右眼玻璃体切割+Phaco+张力环植入+IOL植入+剥膜+电凝+重水+眼内光凝+晶体后囊切开+气液交换+硅油注入术”。同年9月30日，张骏出院。出院诊断为：右眼巨大裂孔性视网膜脱离，右眼脉络膜脱离，右眼玻璃体混浊，右眼并发性白内障，右眼晶体半脱位，双眼青光眼，右眼抗青光眼术后，双眼屈光不正。同年11月29日，张骏因“右眼玻璃体切除硅油填充术后2月”再次入住华尔医院。同年12月1日，张骏在全麻下行“右眼硅油取出+电凝+晶体后囊切开+眼内睫状体光凝术”。同年12月6日，张骏出院。出院诊断为：1.右眼玻璃体切除术后硅油眼2.右眼人工晶体眼3.双眼屈光不正4.双眼青光眼5.右眼抗青光眼术后。同年12月24日，张骏因“发现左眼眼压升高2月余”入同仁医院住院治疗。同年12月26日，张骏于局麻下行左眼粘小管成形手术。出院诊断为：双眼青少年型青光眼；右眼视网膜脱离；右眼抗青光眼术后（眼压失控）；右眼人工晶状体眼；右眼玻璃体切除术后；双眼高度近视。同年12月28日，张骏在局麻下“行右眼玻璃体切除+玻璃体穿刺抽液+视网膜切开+重水+眼内激光+气液交换+硅油填充术”。当日，张骏出院。出院诊断为：右眼视网膜脱离；右眼人工晶体眼；右眼玻璃体切除术后；双眼青少年型青光眼；双眼抗青光眼术后；双眼高度近视。2019年5月14日，张骏因“右眼玻璃体切除术后9月余”入同仁医院住院治疗。同年5月17日，张骏于全麻下行“右眼硅油取出+玻切+玻璃体腔穿刺+剥膜+前房穿刺冲洗术”。同年5月21日，张骏出院，出院诊断为：右眼硅油乳化；右眼硅油存留；右眼玻璃体切除术后；右眼人工晶体眼；双眼青少年型青光眼；双眼视网膜光凝术后；右眼小梁切除术后；左眼360°小梁切开术后；双眼屈光不正。审理中，经张骏申请，法院委托中天司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。鉴定事项是：1.同仁医院与华尔医院实施诊疗行为有无过错；2.同仁医院与华尔医院的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；3.同仁医院与华尔医院是否尽到了说明义务，取得患者及近亲属书面同意的义务。张骏支出鉴定费25000元。2020年9月10日，该鉴定中心出具中天司鉴中心[2019]医鉴字第92号鉴定意见书。该意见书主要内容如下：五、分析说明（一）对同仁医院诊疗行为的评价。1.患者张骏于2018年9月14日以“右眼视物发雾4年”为主诉入住同仁医院。入院现病史提示：患者4年前检查右眼眼压高，诊断为“双眼原发性开角型青光眼”，药物治疗眼压不控制，遂行右眼小梁切除术。2年前眼压控制不满意再次行右眼小梁切除术。7月前患者自觉右眼视野缺损加重，医方检查诊断为右眼继发性青光眼，建议手术治疗。既往史：双眼高度近视10余年。根据患者的既往史、现病史、临床表现及相关辅助检查，医方的初步诊断“双眼原发性开角型青光眼、右眼抗青光眼术后（药物控制）、双眼高度近视”成立。2.孔源性视网膜脱离患者应尽早实行视网膜复位术，部分病例适于行玻璃体切割术。本案，患者主因右眼继发性青光眼入住医方的青光眼科，入院后发生右眼孔源性视网膜脱离。医方建议其先去眼底科治疗视网膜脱离，再根据情况进一步治疗青光眼符合治疗原则。尽早对右眼视网膜脱离进行治疗可能会使患者获益，但院内转科室问题属于医院的管理问题，不属于司法鉴定的专门性问题。3.患者张骏于2018年12月24日以“发现左眼眼压升高2月余”再次入住同仁医院。12月25日入院第2天，患者出现右眼视网膜脱离。病历提示，医方与患者及家属交代病情，患者及家属要求明日先做左眼抗青光眼手术，术后尽早行右眼视网膜脱离复位术。医方于2018年12月26日给予患者行“左眼粘小管成形术”。术后第2天转眼底专科，在日间病房完成视网膜复位术。医方的上述行为不违反医疗常规。4.患者张骏于2019年5月14日以“右眼玻璃体切除术后9月余”再次入住北京同仁医院。入院后完善相关检查，拟行右眼硅油取出术。医方术前履行了相关告知义务，患者同意手术。于2019年5月17日行“右眼硅油取出+玻切+玻璃体腔穿刺+剥膜+前房穿刺冲洗术”。医方的上述行为不违反医疗常规。5.医方病历书写欠规范，但与患者的损害后果无因果关系。（二）对华尔医院诊疗行为的评价。1.患者张骏于2018年9月26日入住华尔医院。患者“右眼巨大裂孔性视网膜脱离、右眼脉络膜脱离、右眼玻璃体混浊等”诊断明确，有手术适应证，医方术前履行了相关告知义务，并签署了手术同意书。医方于2018年9月28日给予患者行“右眼玻璃体切割+Phaco+张力环置入+IOL植入+剥膜+电凝+重水+眼内光凝+晶体后囊切开+气液交换+硅油注入术”。医方的上述诊疗行为符合医疗常规。2.患者张骏术后2个月再次入住北京华尔医院行“右眼硅油取出+电凝+晶体后囊切开+眼内睫状体光凝术”。关于取硅油的时机目前尚无统一规定。有文献载：硅油填充眼内后，一般在3～6个月取出，但还需根据病情而定。需要提前取出硅油的情况有：①视网膜脱离并累及黄斑，光凝或外路手术不能使视网膜复位，需要取出硅油同时行玻璃体手术；②黄斑前膜形成；③硅油乳化；④继发性青光眼，药物不能控制眼压；⑤硅油进入前方，单纯前房硅油取出不解决问题。本案，患者既往存在双眼青光眼，此次右眼视网膜脱离复位术后存在眼压高症状，医方根据患者的情况在术后2个月取出硅油无不当。六、鉴定意见：1.同仁医院在对患者张骏的诊疗中存在病历书写欠规范的过失，但该过失与患者的损害后果之间无因果关系。此外，患者第一次入院后发生视网膜脱离，尽早转入眼底病科进行治疗可能会使患者获益，但院内转科室问题属于医院的管理问题，不属于司法鉴定的专门性问题。2.华尔医院在对患者张骏的诊疗中无过错。张骏对上述鉴定结论不认可，并于庭审中补充鉴定检材，包括：1出院诊断证明书（2018年9月14日-9月18日、2018年12月24日-12月28日、2018年12月28日眼科日间眼底科、2019年5月14日-5月21日）；2.2018年9月18日同仁医院出院记录（患者留存）；3.住院证（2018年9月20日）；4.玻璃体视网膜术后卧位方法与注意事项。张骏认为上述鉴定检材中记载的病情诊断与住院病历中不一致，并要求鉴定机构补充鉴定意见。2020年12月7日，鉴定中心补充回函认为：1.张骏补充的2018-9-14至2018-9-18住院的诊断证明书与原住院病历中的诊断证明书存在部分诊断不一致。住院病历中的诊断为“双眼原发性开角型青光眼”，补充的材料中诊断为“右眼继发性青光眼、右眼葡萄膜炎”，其余诊断一致。本案的核心是对右眼视网膜脱离的处理问题，该不一致的部分对最终的鉴定意见无实质影响。2.我中心的鉴定属于医疗技术鉴定，其中张骏补充的2018年9月20日开具的“住院证”所体现的问题同样是医院管理问题，不属于本次医疗纠纷技术鉴定的范畴。张骏对上述补充意见不认可，并申请鉴定人出庭。张骏支出鉴定人出庭费350元。针对张骏的问题，鉴定人当庭陈述称：1.司法鉴定机构鉴定的专门性问题主要是诊疗行为中的技术问题，院内转科室问题属于医院的管理问题，不属于司法鉴定专门性问题范畴。本案，医方尽早将患者转入眼底病科进行治疗可能会使其获益，从而可能会降低损害后果的发生。但“医方未给予患者院内转科治疗”是否属于过错我中心无法评价，此问题也不属于司法鉴定机构评价的范畴。此问题请法院在案件审理过程中综合考量。2.在法院给我中心的认证函中表明，该案的病历材料已经过质证，并认定作为鉴定检材。如果张骏对病历材料的真实性提出质疑，请通过法庭质证解决。3.患者存在视网膜脱离的情况，如果得到及时的治疗和手术，对患者是有益的。转科是否及时与患者的预后是一种可能性的问题，故不能对“及时治疗”片面理解。4.关于取硅油的时机目前却无统一规定，也需要根据患者的病情而定。此问题我们也专门请了眼科专家进行咨询，并参考了人卫出版社出版的《临床眼底病外科卷》第140页中关于取硅油时机的问题的表述。综合上述意见，我们认为根据患者当时的情况，术后2个月取硅油无不妥。5.根据同仁医院第一次住院病历：在发现视网膜脱离后，2018-9-17医方嘱患者出院、少活动，继续目前用药，患者同意暂出院，眼底科继续就诊。2018-9-18出院医嘱：转眼底科就诊，病情变化，随时就诊等。根据同仁医院第二次住院病历：2018-12-25右眼视网膜再次脱离。向患者及家属交代患者右眼视网膜脱离，对视力损害较大，患者及家属要求明日先做左眼抗青光眼手术，术后尽早行右眼视网膜脱离复位术。患者及技术表示理解，同意。华尔医院病历中的护理病历记载，医方进行了术后宣教（包括药宣教/卧位指导/术后注意事项/饮食指导/安全宣教）。以及进行了出院宣教（包括用药宣教/专科护理/复诊时间及方式）。6.取硅油确有视网膜再脱离的并发症，但无法确定张骏第二次视网膜脱离与取硅油的时机的因果关系。审理中，张骏坚持申请对其眼部的伤情进行伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定。经双方协商一致，法院委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定。后该所向法院出具不予受理通知书，表示：中天司鉴中心[2019]医鉴字第92号鉴定意见书已经明确同仁医院、华尔医院的诊疗行为与患者张骏的损害后果之间不存在因果关系，故不应对张骏眼部的伤情进行伤残等级、误工期、护理期、营养期鉴定，因此，决定不予受理该鉴定委托。关于转科问题，同仁医院解释称，张骏于2018年9月18日出院，同年9月20日，为其约了眼底科专家会诊，专家认为张骏的视网膜脱落需要进行手术治疗，该手术属于一种限期手术。因同仁医院排队患者非常多，为了患者利益考虑，将其安排到多点执业的华尔医院尽早手术，故于同年9月28日进行了相应手术治疗，且手术是成功的。故同仁医院在转科问题上不存在过错。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果之间存在因果关系。根据举证规则，患者应对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，鉴定结论已经明确同仁医院、华尔医院的诊疗行为与患者张骏的损害后果之间不存在因果关系。张骏虽不认可上述鉴定结论，但未提出充足有效的证据予以反驳，故法院对鉴定结论的证明力予以认定。根据现有证据，张骏无法证明同仁医院及华尔医院的医疗行为与张骏的损害结果之间存在因果关系，故张骏的诉讼请求，依据不足，法院不予支持。据此，一审法院判决：驳回张骏的全部诉讼请求。二审查明的事实与一审基本一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张骏对同仁医院、华尔医院的诊疗行为对其损害后果具有过错、以及同仁医院、华尔医院的诊疗行为对损害后果存在因果关系的事实，负有举证责任。关于张骏所述其所持病历与同仁医院诊断证明书存在部分诊断不一致的问题，就该问题其已经向鉴定单位提出了异议，鉴定单位回复认为对鉴定结论不构成影响，因同仁医院对于张骏诊治主要针对其右眼视网膜脱离的处理，同仁医院病历书写欠规范的过失与张骏的损害后果之间无直接因果关系。张骏上诉称同仁医院延误治疗其右眼葡萄膜炎造成视网膜脱离，但根据医嘱单显示同仁医院开药后次日即将药物交付给张骏使用，根据现有证据难以认定张骏右眼葡萄膜炎与视网膜脱离存在必然的因果关系，故本院对于张骏的该项上诉意见不予采信。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案为确定同仁医院与华尔医院的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，一审法院委托中天司法鉴定中心进行了鉴定，鉴定意见为同仁医院、华尔医院的诊疗行为与患者张骏的损害后果之间不存在因果关系。原审法院以该鉴定意见作为判案的依据，未支持张骏的诉讼请求，并无不妥，本院予以维持。综上所述，张骏的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费31886元，由张骏负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年五月二十四日法官助理 张增彬书 记 员 张晓鸥