河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀01民终2473号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市鼓楼区五四路233号。 负责人：叶寿华，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：田宇龙，河北大广律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：史民工，男，1969年10月11日出生，汉族，户籍所在地河北省石家庄市藁城区，现住河北省正定县。 委托诉讼代理人：王庆丰，石家庄市正定天正法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿公司）因与被上诉人史民工人身保险合同纠纷一案，不服河北省正定县人民法院（2020）冀0123民初3345号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人田宇龙、被上诉人的委托诉讼代理人王庆丰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司福建省分公司上诉请求：一、依法撤销河北省正定县法院作出的（2020）冀0123民初3345号民事判决，并依法改判；二、本案一二审诉讼费用由史民工承担。事实和理由：一、本案已过诉讼时效，应依法驳回史民工的诉讼请求。一审法院已审理查明，史民工交通事故发生在2017年3月23日，2018年5月21日治疗终结，并于2018年1月3日由藁城司法医学鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》。根据《中华人民共和国保险法》规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日计算。本案中，保险事故的发生时间同交通事故的时间一致即为2017年3月23日开始计算。一审法院以史民工的交通事故赔偿纠纷正在诉讼中，因医疗费不能重复主张为由，诉讼时效自河北省石家庄市藁城区人民法院（以下简称藁城区人民法院）审理的交通事故案件作出判决时计算，明显适用法律错误。一审法院审理查明史民工在藁城区人民法院起诉的交通事故赔偿纠纷与本案审理的人身意外保险纠纷属于两个完全不同的法律纠纷，两者并不存在任何联系，不产生诉讼时效中断的法律效力。因此，史民工于2020年10月12日起诉立案，明显超过法律规定的诉讼时效。二、一审法院认定事实不清，对保险事故的赔偿依据和数额认定错误。一审法院查明福州快速人力资源有限公司作为投保人与人寿公司签订的，以史民工等人为被保险人的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。人寿公司提交的投保声明书、被保险人清单信息确认书及保险条款均属于保险合同的组成部分，但在确定保险赔偿事项时却不依据保险合同约定执行。首先，保险伤残金的确定依据问题。在保险合同中，双方就保险事故导致身体伤残的鉴定标准，明确约定为《人身保险伤残评定标准》，即依据上述标准来确定伤残程度。本案中，史民工提交的藁城司法医学鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定伤残依据的标准为《人体损伤致残程度分级》，一审法院以通用标准为由予以认定，违反本案保险合同的约定，加重了人寿公司的理赔义务。其次，住院定额医疗保险金的计算问题。投保人福州快速人力资源有限公司与人寿公司在签订《团体保险投保单》时，就住院定额医疗保险金的计算方式进行了明确约定，约定该项保险的免赔天数为3天，该条款的约定是双方真实意思表示，合法有效。一审法院在计算该项保险金时未按合同约定将免赔天数扣除，明显认定事实错误。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，应依法撤销，并依法改判，驳回史民工的诉讼请求。 史民工辩称，一审判决事实清楚、证据充分、适用法律正确，请求依法驳回上诉，维持原判。一、人寿公司在各地设立了分公司和支公司，保险事故能够全国通赔，史民工在发生事故后已经在居住地的人寿保险正定支公司报案，属于向保险人提出了保险理赔请求，诉讼时效适用中止、中断。人寿公司称诉讼时效自交通事故起计算两年的理由是错误的，因为《医疗保险条款》第4条“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期间，住院治疗至被保险人出院之日止”。另史民工2017年3月23日发生交通事故受伤，依照保险条款，仅能定性为发生了意外伤害，但尚不能确定史民工的意外伤害是保险事故，史民工的损害后果尚未明确，即没有治疗终结，尚不能确定治疗费用及伤残程度、及住院时间。藁城区人民法院裁决人身损害赔偿后，确定了具体的损害后果，明确了保险事故，向人寿公司主张保险赔偿并未超过诉讼时效。二、伤残保险金额正确，依据《意外伤害保险条款》第十条“被保险人因意外伤害造成身体伤残的……若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”。一审中双方对伤残未达成一致意见，史民工提交的司法鉴定意见书是保险条款中所称的司法鉴定机构出具的司法鉴定结论。三、关于住院定额医疗保险金的计算。史民工从投保单、保险条款等资料中均未见到免赔3天的字迹，免赔3天没有依据。 史民工向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险赔付史民工保险金22000元。2、本案诉讼费用人寿保险承担。 一审法院认定事实：2017年3月14日，福州快速人力资源有限公司作为投保人与人寿保险签订“团体保险投保单”，团体保单生效日期为2017年2月25日。史民工系被保险人，团体保险个人凭证号201735050081870031465-244，险种名称为：“国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）”，保险金额200000元、“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险”，保险金额18000元、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，保险金额20000元，保险期间为1年。2017年3月23日3时史民工乘坐芦文才驾驶的冀Ａ×××××冀ＡＶＷＯ2半挂车在307线与定魏线路口处，与王国平驾驶的冀Ａ×××××冀ＴＶ575半挂车发生交通事故，该事故经交管部门认定史民工无责任。事故造成史民工受伤，在河北医科大学第三医院两次住院治疗，2018年5月21日治疗终结。另查明，史民工诉王国平等机动车交通事故责任纠纷一案，河北省石家庄市藁城区人民法院作出（2019）冀0109民初3416号民事判决书，判决出具时间2019年8月26日。该判决认定事实为：史民工医疗费68092.04元，住院40天，由藁城区人民法院委托藁城司法医学鉴定中心于2018年1月3日出具《司法鉴定意见书》，史民工胸12椎体压缩骨折内固定术后其伤残程度达十级。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。福州快速人力资源有限公司作为投保人，以史民工等人为被保险人在中国人寿保险股份有限公司福建省分公司投保了个人保额金额为20万元的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、保险金额1.8万元的国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、保险金额2万元的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。双方签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。人寿保险提供的投保声明书、被保险人清单信息确认书、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款亦是保险合同的组成部分。合同约定身故以外的其他保险受益人为被保险人，史民工作为被保险人在保险期间因交通事故受伤系保险事故，人寿保险应依保险合同约定给付相应的保险金。关于诉讼时效问题，史民工因发生交通事故受伤住院治疗终结后，向藁城区人民法院提起诉讼，就医疗费等损失向交通事故中的赔偿义务人主张权利，因医疗费等不能重复主张，在交通事故赔偿纠纷裁决前，史民工不能确定向人寿保险主张保险金赔偿的数额，史民工在交通事故赔偿纠纷判决后提起本案诉讼，符合常理，藁城区人民法院作出判决至史民工提起诉讼未超过两年诉讼时效，故对人寿保险关于本案已超诉讼时效的抗辩不予采信。关于藁城司法医学鉴定中心出具的司法医学鉴定意见书的效力问题，人寿保险辩称该鉴定意见书采用的鉴定标准与保险合同约定的不符，应当以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为鉴定依据。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》虽系保险主管部门发布的行业通用标准，但作为涉案保险合同格式条款的组成部分，该行业标准的适用对被保险人保险利益的实现影响重大，按照国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第十条“若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”。史民工与人寿公司对伤残程度未达成共识，应由司法鉴定结果为准。自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，史民工提供的藁城区司法医学鉴定意见书系通过法定程序，适用标准也是通用的标准，没有违法之处，该鉴定意见书鉴定结论史民工的伤残程度为十级，该院对此予以确认。综上，人寿保险应按照保险条款“按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付保险金”中的约定给付史民工伤残保险金20万元乘以百分之十，即20000元。按照保险金条款“本公司按照本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金”中的约定给付史民工保险金50元乘以住院40天，即2000元。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司于本判决生效后十日内支付原告史民工保险金22000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费175元，由被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 本院二审期间，史民工申请石家庄正润运输有限公司员工李小妮与鲍瑞江出庭作证，因涉及本案关键事实，本院予以准许。 李小妮述称其在车祸事故次日即保险报案给当时买卡单的保险代理员鲍瑞江，述称其只知道把保险理赔资料提交给保险代理员鲍瑞江，不懂其他理赔流程。 本院与鲍瑞江视频连线，鲍瑞江述称史民工出险后即接到理赔电话，鲍瑞江让李小妮准备保险理赔资料，其再转交给上级保险代理公司。由于一直打交通事故官司，无判决文书，直到2020年春天李小妮交来病例、判决书等资料，鲍瑞江与秦皇岛代理公司联系了，秦皇岛代理公司说已经与人寿保险公司沟通，人寿保险公司让起诉解决。 本院二审经审理查明的事实与一审查明的事实基本一致，予以确认。另查明，石家庄正润运输有限公司员工李小妮在车祸事故发生不久即将涉案保险报案给当时买卡单的保险代理员鲍瑞江，由鲍瑞江具体向相关机构办理理赔事宜。由于一直打交通事故官司，无判决文书，直到2020年春天李小妮交来病例、判决书等资料，鲍瑞江与秦皇岛代理公司联系，秦皇岛代理公司说已经与人寿保险公司沟通，人寿保险公司让起诉解决。 本院认为，一、本案是否超过诉讼时效问题。2017年3月史民工发生交通事故之后，石家庄正润运输有限公司员工李小妮即将涉案保险报案给当时买卡单的保险代理员鲍瑞江，由鲍瑞江具体向相关机构办理理赔事宜。法律不保护权利上的睡眠者，但本案投保人方一直在积极主张理赔，将出险情况报案给当时买卡单的保险代理员，由保险代理员具体向相关机构办理理赔事宜。因本案涉及意外费用补偿医疗保险理赔，人寿公司仅对基本保险或者其他途径之外的未获补偿或者给付的部分给付保险金，投保人方待藁城区人民法院机动车交通事故责任纠纷案件判决确定了事故责任方给付医疗费用之后提交所有理赔资料，并非属于怠于行使权利。一审判决认定本案并未超过诉讼时效，并无不当。 二、关于身体伤残鉴定标准问题。藁城司法医学鉴定中心适用人体损伤致残程度鉴定统一适用的《人体损伤致残程度分级》，认定史民工伤残程度达到十级，且人寿公司述称经向伤残认定专家咨询，史民工达到十级伤残的可能性较大。故藁城司法医学鉴定中心虽未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》定残，但人寿公司并无证据证明伤残鉴定结果不当，故一审判决依照史民工伤残程度十级计算应支付的伤残保险金20,000元，并无不当。 三、关于住院定额医疗保险金是否应当扣除3天免赔额问题。保险条款也属于保险合同的组成部分，《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013）条款》未约定住院定额医疗保险金扣除3天免赔额。虽团体投保单中约定了3天免赔额，但从有利于投保人权益保护的角度，一审判决支持了史民工住院28天的医疗保险金并无不当。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司福建省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费350.00元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨义秀 审 判 员 李 超 审 判 员 刘明军 二〇二一年五月七日 法官助理 栾晓伟 书 记 员 彭文晗