四川省江安县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川1523民初593号 原告：甘国彬，男，1975年6月29日出生，汉族，务农，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：胡星朝，江安县底蓬法律服务所法律工作者。执业证号：××。 被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地：四川省宜宾市南岸长江大道中段11号。统一社会信用代码：9151150090885070X4。 负责人：马秉雨，总经理。 委托诉讼代理人：雷巧，四川丰宜律师事务所律师。执业证号：××。 原告甘国彬与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人保宜宾分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告甘国彬及其委托诉讼代理人胡星朝，被告人保宜宾分公司的委托诉讼代理人雷巧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告甘国彬向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告支付原告的保险金112590.77元（94420.77＋16000＋2170）；二、诉讼费用由被告承担。审理中，原告变更第一项诉讼请求为128282.99元，其中残疾赔偿金111162.99元，医疗费16000元，住院津贴补贴1120元。事实与理由:原告于2019年10月14日在被告处投了“祥安意外伤害保险”。该保险约定：意外身故、残疾保险120000元，意外伤害医疗补偿保险16000元。意外住院津贴11400元。保险期间为2019年10月15日至2020年10月14日。保单号为:ＰＥＶＴ201951252910Ｍ0××××。2020年8月23日，原告因交通事故受伤，后到江安县中医医院住院治疗,原告的治疗费25131.62元。2020年12月8日原告到四川求实司法鉴定所进行法医学鉴定，确定原告的伤构成两个十级伤残，续医费13500元。原告受伤致残发生在保险期内，被告依法在保险限额范围内支付原告的保险金。为了维护原告的合法权益，故诉至法院提出上述诉讼请求。 被告人保宜宾分公司辩称，一、被告人保宜宾分公司拒绝赔付。理由如下：1、道路交通事故认定书以及（2021）川1523民初134号民事判决书上明确载明原告在发生交通事故时是“无证驾驶机动车”，根据保险合同约定第2.2.2条等条款，在原告无证驾驶的情况下发生的意外事故，保险公司可拒绝赔付；2、根据原告提供的祥安意外伤害保险单原件，保险单特别约定第4点明确载明“本保险合同只承保中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员…职业为6类以上的，则不在本保险合同的保险责任范围内，保险人不负赔偿责任”，经庭审确认，发生意外时，原告的职业为泥水匠，根据我公司庭审中提交的职业分类表，原告的职业风险过高，显然不属于我公司的承保范围，故我司拒绝赔付；3、原告未依据保险合同约定，按照保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，故我司不承担赔付责任；4、根据保险单特别约定第5点明确载明“被保险人发生事故的，必须在48小时内通知保险人，致使保险人无法确认事故是否属于保险责任的，保险人不承担保险责任”，事故发生时，并未通知我公司到场，我公司认为事实无法查清楚；5、原告主张的医疗费及住院补贴均不属于我司赔偿范围，基于保险法及保险合同的约定，被保险人的医疗费及住院补贴均属于补偿性质的费用，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金的责任”，原告在本案中并未提交医疗费原件或者人民法院出具的证明其主张的16000元并未得到赔付，且其主张的后续医疗费并未发生，故我司认为不属于保险赔偿范围。二、即便人民法院认定我司应当赔偿，也仅应当按照伤残比例支付，根据意外伤害保险条款第2.1.2条的规定，应当按照保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，有原告提供的原告身份证及户籍本复印件、原告家庭常住人口登记卡复印件、原告驾驶证及行驶证复印件、保单、道路交通事故责任认定书复印件、住院病历及医药费发票、司法鉴定意见书、判决书复印件，被告提供的意外伤害保险条款附加意外伤害住院保险条款及意外伤害住院津贴保险条款、意外伤害职业分类表及原、被告的当庭陈述在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下:原告在被告处投保了“四川“祥安”意外伤害保险，约定保障项目：意外身故、残疾给付保险金额120000元；意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故、急诊限额500元每次事故免赔额100元）保险金额16000元；意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每日津贴给付标准40元，总给付日数180日）保险金额14400元。保险期间为壹年，自2019年10月15日至2020年10月14日止。特别约定：本保险合同只承保中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员。如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额按对应的保险金额系数赔偿。职业为6类以上（不含6类），保险人不负赔偿责任；被保险人发生事故的，必须在48小时内通知保险人，如不及时通知保险人，致使保险人无法确认事故是否属于保险责任的，保险人不承担赔偿责任。2020年8月23日，原告驾驶车牌为川Ｑ3××××号普通二轮摩托车时因交通事故受伤，根据江安县公安局交通管理大队出具的第511523420200002453号道路交通事故认定原告甘国彬的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》有关第二十八条“机动车驾驶人在机动车驾驶证丢失、损毁、超过有效期或者被依法扣留、暂扣期间以及计分达到12分的，不得驾驶机动车”之规定，原告负担主要责任，案外人张远辉负担次要责任。原告受伤后被送往江安县中医医院治疗，于2020年9月23日出院，产生医疗费25131.62元。出院后，原告之伤经我院委托四川求实司法所参照《人体损伤致残程度分级》鉴定，该所于2020年12月8日出具川求实鉴【2020】临鉴4791号司法鉴定意见书鉴定为两个十级，续医费约需13500元。原告于2021年1月以机动车交通事故为由将案外人张远辉及中国太平洋财产保险股份有限公司四川分公司诉至本院，本院于同月作出（2021）川1523民初134号民事判决书，现已生效。根据该判决，原告自行承担的医疗费用21344.13元【（40491.62-10000）×70%）】。审理中，人保宜宾分公司提供了《意外伤害保险条款》，载明：按被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间，保险人不承担给付保险金责任。保险期间被保险人人遭受意外伤害的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例给付伤残赔偿金。提供了《人身保险伤残评定标准》，载明：人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。提供了《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，载明：医疗费适用补偿原则。提供了《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，载明：意外伤害住院津贴保险金的保险责任。提供了《意外伤害保险职业分类表》，载明“泥水匠”系第7类职业。但被告未提供向原告送达上述保险条款、《人身保险伤残评定标准》，《意外伤害保险职业分类表》或进行明确说明和提示告知的依据。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同真实、合法、有效。本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，被告应当按照约定承担保险责任的义务。被告审理中提出原告在事故发生时，未在48小时内通知保险人，导致保险事实无法查清，故被告不承担赔偿责任的异议，因本案原告提供交通事故认定书、住院病历等能够证明本次保险事故发生的事实，故被告提出的该异议，本院依法不予支持。 本案争议焦点一：意外伤害保险金是否应当赔付，若赔付，是否按比例赔付？被告人保宜宾分公司提出原告在发生交通事故时系无证驾驶，且职业为泥水匠，系《意外伤害保险职业分类表》的第七类职业，伤残未按照《人身保险伤残评定标准》鉴定，故被告不承担给付保险金的责任。庭审中，原告提供了发生事故时合法的驾驶证和行驶证，且本案出险时，原告系因交通事故致残，而非职业因素，被告亦未提供尽到向原告交付免责条款，并尽到告知免赔责任的义务的证据。依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定:“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，应由被告对该免责条款履行提示、明确说明的义务承担举证责任。被告主张原告在保险单背面尽到了免责条款告知义务，但未提供相应的证据证明，故本院对被告已尽明确提示、告知义务的抗辩主张不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告人保宜宾分公司作为格式条款提供方，未提供免责条款的交付、内容进行明确说明的证据，故应承担举证不能的不利的后果，故上述免责条款对原告不产生法律效力。依据公平原则，本院参照四川求实司法鉴定所按《以人体损伤致残程度分级》标准将原告的伤残等级评定为两个十级并无不当，被告提出按对应给付比例是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，不属于“免除保险人责任的条款”，故本院确定被告应当赔付原告意外身故和残疾给付为13200元（120000元×11%）。 本案争议焦点二：意外伤害医疗保险金是否应赔付。依据原、被告保险合同约定，医疗费补偿原则，根据原告提供的另案裁判文书，已证明其因本次意外事故产生的医疗费用项损失40491.62元，原告自行承担的医疗费用为21344.13元【（40491.62-10000）元×70%）】，按照保险单约定给付比例80%，每次事故免赔额100元计算，仍超出意外医疗保险金限额（16000元），故被告应当赔付原告意外医疗费用补偿保险金16000元。 本案争议焦点三，原、被告约定意外住院津贴是否应当赔付，是否适用补偿原则？意外住院津贴系原、被告明确约定的保险金项目，原、被告签订的保险合同条款未约定该项采用损失补偿原则，故对原告请求意外住院津贴项目，本院依法予以支持。根据原告提供的另案裁判文书，已证明原告本次意外事故住院天数为31天，按照保险单约定每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每日津贴给付标准40元，总给付日数180日，故本院依法确定被告应当赔付原告意外住院津贴保险金为1120元（28天×40元/天）。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效后十五日内给付原告甘国彬意外伤害保险金30320元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1276元（已减半收取），由原告甘国彬负担928元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担348元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  曾学琴 二〇二一年五月十七日 书记员  肖家培