河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫11民终1069号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司，住所地：郑州市西太康路121号。统一社会信用代码：91410100968106827Y。负责人：彭永恒，该公司总经理。委托诉讼代理人：魏琳，河南良善律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：舞阳清尘环保技术有限公司，住所地：河南省漯河市舞阳县大邢新村中心路东。统一社会信用代码：91411121MA3X5KAQ0K。法定代表人：赵羲，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：张天玺，河南银海律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称财险公司）与被上诉人舞阳清尘环保技术有限公司（以下简称清尘公司）保险合同纠纷一案，不服河南省舞阳县人民法院作出的（2021）豫1121民初399号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月12日立案后依法组成合议庭进行了审理。上诉人财险公司委托诉讼代理人魏琳，被上诉人清尘公司的委托诉讼代理人张天玺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人财险公司上诉请求：1、撤销(2021)豫1121民初399号判决书，依法改判上诉人支付保险金50000元。不服金额30000元。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：本案中伤者焦留记的伤情明显不构成八级伤残,一审法院判决上诉人按照八级伤残承担赔偿责任明显与事实不符，应当予以纠正。××致残等级GB/T16180-2014》捌级第24条构成八级伤残,××致残等级GB/T16180-2014》捌级第24条:四肢大关节之一关节内骨折导致创伤性关节炎,遗留轻度功能障碍才能构成八级伤残。而本案中焦留记在郑州大学第一附属医院住院治疗的病历显示,焦留记“四肢活动自如，无畸形……关节无红肿、疼痛、压痛、积液、畸形”,明显与第24条不符,不构成八级伤残。焦留记左股骨中段骨折,骨折部位不在关节面处,依据相关标准,四肢长管状骨骨折内固定或外固定架术后仅构成九级伤残。根据保险合同规定,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。因此伤残赔偿金应当按照焦留记的实际伤情和保险协议约定的比例即4%乘以伤亡限额计算。原告提供的漯河市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论为伤者焦留记构成八级伤残与事实不符,结论书显示对结果不服可以在15日内提出重新鉴定,但原告放弃了重新鉴定的权利,应当承担相应的不利后果。综上，一审判决认定事实不清,适用法律错误,请求二审法院支持上诉人的上诉请求,依法改判。被上诉人清尘公司辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公正。被上诉人职工伤残等级是在劳动争议仲裁程序依照法定程序有专门机构依法作出的，对八级伤残的后果，被上诉人已经履行了劳动争议仲裁的法律文书，被上诉人在发生交通事故之后，以及就焦留记的待遇问题均向上诉人及时请示汇报，上诉人以被上诉人在仲裁程序中没有申请重新鉴定为理由，试图推卸责任。因此，上诉人的上诉请求不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。原审原告诉讼请求：1、判决被告财险公司赔偿原告清尘公司雇员伤残赔偿金5万元、医疗费3万元。2、诉讼费用由被告人财险公司承担。一审法院认定事实：2018年1月26日，原告清尘公司作为投保人为包括焦留记在内的9名员工向被告财险公司投保了雇主责任保险（2015版），保险费为300元／人，共2700元。同时约定死亡、伤残责任限额为50万元，医疗费用责任限额为3万元，其中伤残赔偿比例中八级伤残的赔偿比为10％，伤残赔偿比例中九级伤残的赔偿比为4％，保险期间为2018年1月26日至2019年1月25日。在特别约定中有“……。每次事故医疗免赔200元或损失金额的10％，两者以高者为准”的内容。2018年7月19日4时50分，焦留记在停驶作业车辆后下车时发生交通事故，造成其受伤和车辆损坏，焦留记被诊断为左股骨干粉碎性骨折、左下肢急性动脉栓塞、左下肢皮肤撕裂伤、全身多处软组织损伤等。后经舞阳县交警大队认定，焦留记不负事故的责任。2019年7月18日，舞阳县人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定焦留记的受伤为工伤。2019年10月21日，漯河市劳动能力鉴定委员会出具了漯劳鉴字（2019）245号初次鉴定结论书，结论为焦留记的伤残为捌级伤残。后焦留记作为申请人将清尘公司作为被申请人提起工伤保险待遇纠纷的仲裁，后双方达成调解协议，清尘公司一次性支付焦留记医疗费及其它各项补偿款共291634.00元，除去相关费用后，需再支付115000元等，舞阳县劳动人事仲裁委员会制作了舞劳人仲案字［2019］0174号仲裁调解书。2020年3月5日，清尘公司通过中原银行账户向焦留记转账支付115000元。另查明，原、被告财险公司在休庭后未达成调解协议。原审法院认为，雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受××，所致伤残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。据此，本案应当交纳的案件受理费应当由被告财险公司负担，其公司不承担诉讼费用的辩称无据，法院不予采纳。原、被告对于双方存在雇主责任保险合同以及保险协议的内容均无异议，法院予以确认。被告财险公司对于原告清尘公司诉请的相关事实以及应予理赔的主张无异议，故其应当按照合同的约定进行理赔。原告清尘公司员工焦留记发生交通事故后，进行了工伤认定和劳动能力鉴定，并就工伤保险待遇纠纷与清尘公司达成了仲裁调解协议，清尘公司按照仲裁调解书的约定，已经向焦留记支付了全部赔偿款项。因此可以认定清尘公司已经就焦留记工伤承担了事故赔偿责任，案涉保险合同约定的理赔条件已经成就，被告财险公司应根据双方约定在责任限额范围内向原告清尘公司进行赔付。当事人对于自己的主张，有责任提供证据予以证明。未提供证据证明或者提供的证据不足以证明其主张的，应当承担对其不利的法律后果。关于焦留记劳动工伤的等级，根据原告清尘公司提交的鉴定结论书，可以认定为八级伤残，被告财险公司认为根据其伤情，约定构成九级伤残，一方面原告清尘公司对被告财险公司的辩称不予认可，另一方面被告财险公司除其陈述外，未提交证据予以佐证，故对其辩称不予采纳。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于案涉合同中特别约定的“……。每次事故医疗免赔200元或损失金额的10％，两者以高者为准”的内容，被告财险公司认为应当按照该约定确定赔偿数额，由于该约定属于格式免责条款，文字字体、颜色等与其他合同内容无异，未作出足以引起投保人注意的提示且被告财险公司并亦未举证证明向原告清尘公司履行了告知义务，故该约定不产生效力，被告财险公司的抗辩理由不能成立。综上，被告财险公司应当按照合同的约定和焦留记的伤残为八级伤残的事实，在伤残责任限额50万元的数额内按照10％的比例予以赔偿5万元，同时由于医疗费用责任限额的免责条款无效，且焦留记支出的医疗费已经超出了3万元，故被告财险公司应当按照约定向原告清尘公司支付医疗费用责任保险金3万元。根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第五十三条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于判决生效之日起十日内向原告舞阳清尘环保技术有限公司支付保险金80000元。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取900元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。二审法院查明的事实和一审相同，本院予以确认。本院认为，清尘公司为焦留记在内的9名员工向财险公司投保了雇主责任险，投保人已向财险公司缴纳了保费，财险公司在保险期限内，应依约履行保险合同确定的义务。焦留记因交通事故发生工伤，清尘公司已就焦留记的工伤承担了赔偿责任，案涉保险合同约定的理赔条件已经成就，财险公司应根据保险合同的约定在限额范围内向清尘公司进行赔付。上诉人认为一审不应适用劳动部门的工伤认定进行赔付，本案焦留记在工伤认定时，由劳动部门委托的鉴定机构已对焦留记的伤残等级进行了鉴定，鉴定程序合法，同时，财险公司在一审时并没有申请重新鉴定，因此，本案一审采纳劳动部门在工伤认定时做出的鉴定结论，符合本案实际情况，并无不当。综上，上诉人上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，裁判结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王三超审判员  寇文启审判员  李 冲二〇二一年五月二十四日书记员  张 峰