安徽省淮南市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖04民终959号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司淮南市中心支公司，住所地安徽省淮南市经济技术开发区科创中心B座2-3层，统一社会信用代码91340400577055241W。 主要负责人：李娟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈信信，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：贾全安，男，1954年5月24日出生，汉族，住安徽省淮南市田家庵区。 委托诉讼代理人：王谦，安徽震一律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：胡松，男，1985年4月10日出生，汉族，住安徽省淮南市八公山区。 被上诉人（原审被告）：淮南市好朋友汽车运输有限公司，住所地安徽省淮南市田家庵区安成镇十涧湖北路辛东村468号，统一社会信用代码91340400594285372N。 法定代表人：黄坤，该公司经理。 被上诉人（原审被告）：淮南市华盛汽车运输有限公司，住所地安徽省淮南市八公山区山王镇张楼村十一组19号，统一社会信用代码91340400MA2NR8NB7E。 法定代表人：张娜，该公司经理。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司淮南市中心支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人贾全安、胡松、淮南市好朋友汽车运输有限公司（以下简称好朋友公司）、淮南市华盛汽车运输有限公司（以下简称华盛公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省淮南市大通区人民法院（2021）皖0402民初74号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月25日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判人寿保险公司不承担非医保费用72616.79元。事实和理由：根据保险合同约定，医疗费用应当参照国务院卫生主管部门制定的道路交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核定。人寿保险公司一审中已提交投保人声明，对免责条款履行了告知说明义务。因此，人寿保险公司不应承担非医保费用。 贾全安、胡松、好朋友公司、华盛公司均未作书面答辩。 贾全安向一审法院起诉请求：一、判决胡松、好朋友公司、华盛公司连带赔偿贾全安住院医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、住宿费、护理用品费、车辆损失费、施救费等计411586.60元。2021年1月27日，贾全安变更诉讼请求为：住院医疗费407046.27元、伙食补助费3150元（117天×30元/天）、营养费3600元（120天×30元/天）、护理费20331元（150天×49472元/年÷365天）、误工费46917元（365天×46917元/年÷365天）、残疾赔偿金204309.56元（39442元/年×14年×37%）、精神损害抚慰金30000元、护理用品费4085元、交通费10000元、住宿费763元、车辆损失费2000元、施救费200元、鉴定费1500元，合计734061.83元，胡松、好朋友公司、华盛公司承担交强险122000元及第三者责任险550443.28元〔（734061.83元－122000元）×70%〕，扣除人寿保险公司已付140000元，尚需赔付410443.28元；二、人寿保险公司在交强险和第三者责任保险限额内对贾全安的损失承担赔偿责任。 一审法院认定事实：2018年6月5日14时05分许，胡松驾驶皖Ｄ3××××、皖Ｄ××××挂号重型半挂牵引车由南向北行驶至烟灿线新206国道958ＫＭ＋010Ｍ路段超车时，与前方由南向西左转弯行驶的贾全安驾驶的无号牌正三轮轻便摩托车相碰撞，造成贾全安受伤、两车受损。事故发生后，贾全安被送往淮南东方医院集团总院住院治疗56天，花去医药费302462.12元。贾全安伤情经淮南东方医院集团诊断为：1.两侧多发性肋骨骨折；2.创伤性血气胸、肺挫伤、肺栓塞、脑挫伤、两侧额、顶、颞部硬膜下积液、脾挫伤、失血性休克；3.左锁骨骨折、左肩胛骨骨折、左肱骨干开放性骨折；4.Ｌ1、Ｌ3左侧横突多发骨折；5.左足第二近节趾骨基底部骨折；6.肺部感染；7.左侧正中神经、尺神经、桡神经源性损坏。同年8月1日至22日，贾全安在淮南东方医院集团总院继续住院治疗21天，花去医药费9800.49元。同年9月6日至13日，贾全安因治疗需要在复旦大学附属华山医院住院治疗7天，花去医药费2107.64元；同月13日至20日，贾全安继续在复旦大学附属华山北院宝山分院住院治疗7天，花去医药费23350.42元。2020年1月8日至2月3日，贾全安在淮南东方医院集团总院住院治疗26天，主要诊断为肠梗阻，其他诊断高血压、脾切处术后、双侧多发肋骨骨折术后、左侧正中、尺桡神经损伤修复术后、小肠部分切除术后，共花去医药费39586.80元。2018年8月30日至2019年7月4日，贾全安因治疗需要多次在复旦大学附属医院门诊复查，共花去门诊费用1716元。因此次交通事故贾全安花去施救费200元。人寿保险公司已支付贾全安医疗费140000元，胡松已支付贾全安医疗费10000元。 2018年7月9日，淮南市公安局交警支队公路巡逻大队作出《道路交通事故认定书》认定，胡松负事故的主要责任，贾全安负事故的次要责任。 胡松系皖Ｄ3××××号、皖Ｄ××××挂号车辆驾驶人，皖Ｄ3××××号主车登记所有人为好朋友公司，皖Ｄ××××挂号车登记所有人为华盛公司，皖Ｄ3××××号主车在人寿保险公司处投保了交强险和100万元第三者责任保险，事故发生在保险期限内。 2016年6月5日，淮南市田家庵区农林水利局以家庭承包的方式向贾全安颁发了农地承包权（2016）第054867号农村土地承包经营权证。 2020年11月24日，安徽百友司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见：一、贾全安肠梗阻与2018年6月5日所发生的道路交通事故之间存在直接因果关系，参与度建议以75%-85%为宜。二、贾全安住院期间产生的医疗费中属于非医保范围的金额为72616.79元。人寿保险公司花去鉴定费3100元。 2020年11月30日，贾全安伤情经安徽百友司法鉴定中心鉴定构成两处八级伤残、两处九级伤残，误工期365日、护理期150日、营养期120日。贾全安花去鉴定费1500元。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，胡松驾驶机动车违反道路交通法律法规，致贾全安受伤，并负事故的主要责任，其应对贾全安的合理损失承担70%赔偿责任。因胡松驾驶的皖Ｄ3××××号主车在人寿保险公司投保了交强险和100万元的不计免赔的商业三者险，事故发生在保险期间，故贾全安的合理损失由人寿保险公司在交强险责任限额内先行赔付，不足部分，由人寿保险公司在商业三者险责任限额内赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人寿保险公司为证明已经履行了免责条款的提示说明义务，提供的证据是投保人声明，该份证据仅有好朋友公司的公章，而无投保车辆车牌号及投保时间，无法证明人寿保险公司已对免责条款向投保人做了明确说明，故人寿保险公司提出的免责辩解意见，不予采纳。涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，如对非医保用药不予理赔，则明显减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利，人寿保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。因此，商业保险条款第二十七条关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款不能发生相应的法律效力，对人寿保险公司提出的在医疗费总额中应扣除72616.79元的辩解意见，不予采纳。因保险责任限额足以赔偿贾全安的损失，故胡松、好朋友公司、华盛公司不再承担赔偿责任。关于人寿保险公司提出贾全安第五次住院治疗肠梗阻产生的费用与交通事故的参与度有75%-85%的辩解意见。根据鉴定意见书的意见，贾全安的肠梗阻与本案交通事故存在直接因果关系，且肠梗阻并不是贾全安的原发性疾病，而是因本起交通事故长期卧床造成的疾病，故对其辩解意见不予采纳。 关于贾全安的各项诉讼请求，医疗费404046.27元，有医药费票据、长期医嘱、住院病案、门诊病历证实，予以支持；住院伙食补助费3510元、营养费3600元、护理费20331元、均未超出法律规定标准，予以支持；贾全安系农村承包经营户，虽已年满66周岁，但人寿保险公司并未提供证据证明贾全安有其他收入，故误工费按照2019年安徽省农林牧副渔业标准46917元计算，计46917元（46917元/年÷365天×365天）；2020年安徽省城镇居民人均可支配收入为39442元，贾全安按每年39442元标准主张残疾赔偿金204309.56元，符合法律规定，予以支持；精神抚慰金30000元，根据贾全安在事故中的责任，酌定为18000元；护理用品费4085元，根据贾全安伤情和在住院期间的治疗，对有正规发票的合理部分3485元，予以支持；交通费10000元,未提供交通费票据，根据贾全安治疗情况及治疗天数，酌定交通费3500元；住宿费763元，系贾全安在上海住院治疗前进行门诊检查时所产生的费用，根据其伤情，需人陪护，且有住宿费发票，予以支持；车辆损失费2000元，因贾全安未提供相应发票及维修清单，酌定车辆损失费1400元；施救费200元，有施救费发票，予以支持；鉴定费1300元，有鉴定意见书、鉴定费发票佐证，予以支持。上述费用合计711361.83元，由人寿保险公司在交强险限额范围内承担121400元，在商业三者险限额范围内承担412973.28元（589961.83元×70%），合计534373.28元，扣除人寿保险公司已付140000元，胡松已付10000元，人寿保险公司还应赔偿384373.28元。判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司淮南市中心支公司在保险赔偿限额内赔偿贾全安各项损失合计384373.28元，于本判决发生法律效力之日起十日内一次性付清；二、胡松不承担赔偿责任；三、淮南市好朋友汽车运输有限公司不承担赔偿责任；四、淮南市华盛汽车运输有限公司不承担赔偿责任；五、驳回贾全安的其他诉讼请求。案件受理费7474元，减半收取3737元，由贾全安负担226元，中国人寿财产保险股份有限公司淮南市中心支公司负担3511元。 二审中，当事人没有提交新证据。二审对一审查明事实予以确认。 本院归纳本案二审争议焦点为：一审判决未予扣除非医保费用是否妥当。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，人寿保险公司上诉主张其已就非医保费用的免责条款履行了告知说明义务，然而从其提交的投保人声明来看，落款处仅加盖了好朋友公司印章，无经办人签名、无声明日期，不足以证明人寿保险公司就涉案机动车投保的保险免责条款尽到提示和明确说明义务，依照上述规定，其应依法承担举证不能的不利后果。一审判决未予扣除非医保费用并无不当，对人寿保险公司的上诉理由不予采纳。 综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1615元，由中国人寿财产保险股份有限公司淮南市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 永 审 判 员  张 晨 审 判 员  魏 宁 二〇二一年五月十一日 法官助理  岳 干 书 记 员  江子怡