江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏08民终1338号上诉人（原审被告）：淮安市第一人民医院，住所地淮安市黄河西路1号。法定代表人：杨晓钟，该院院长。委托诉讼代理人：陈晓华，男，该院职工。委托诉讼代理人：李进，女，该院职工。被上诉人（原审原告）：白云淮，男，1954年9月22日出生，汉族，住淮安市淮阴区。被上诉人（原审原告）：白杨，男，1981年11月12日出生，汉族，住淮安市淮阴区。被上诉人（原审原告）：孙增富，男，1940年4月12日出生，汉族，住涟水县。被上诉人（原审原告）：翟志芳，女，1941年6月6日出生，汉族，住涟水县。四被上诉人共同委托诉讼代理人：王金铃，江苏司北律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：赵子豪，江苏司北律师事务所实习律师。上诉人淮安市第一人民医院（以下除判决主文外简称淮安一院）因与被上诉人白云淮、白杨、孙增富、翟志芳医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院(2020)苏0804民初3604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人淮安一院上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判上诉人对被上诉人相关损失承担50%的赔偿责任。二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决查明事实不清，判决比例明显不当。医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系以及参与度等问题应当进行司法鉴定，一审对此未按照鉴定意见进行审理明显不当。2.一审判决在既未进行说理，又未引用其他证据的情况下就推翻鉴定结论，提高上诉人的责任比例，违反了以事实为依据，以法律为准绳的基本裁判原则。被上诉人白云淮、白杨、孙增富、翟志芳辩称，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。白云淮、白杨、孙增富、翟志芳向一审法院起诉请求：判令淮安一院赔偿医疗费258051.17元、护理费11660元、营养费2120元、交通费2650元、住院伙食补助费2650元、死亡赔偿金1117248元、丧葬费43295元、处理丧葬事宜人员费用5000元，上述合计1442674.17元，按60%计算，要求其赔偿865604.50元。精神损害抚慰金50000元、鉴定费10800元。赔偿损失合计926404.50元。一审法院认定事实：白云淮、白杨、孙增富、翟志芳亲属孙萍因“左侧腰部酸胀不适1周”于2019年10月8日入住被告淮安一院，入院后行腹部CT检查，考虑胃间瘤于10月10日转入胃肠外科，10月12日在全麻下行胃间质瘤切除术，术后患者发热，给予调整抗生素、无创呼吸机正压通气等，术后第3天转入ICU病房，给予胸腔穿刺置管引流术、气管插管接呼吸机辅助通气等治疗，术后第5天彩超示胸腹腔积液，引流液为褐色液体，予美兰鼻饲未见有美兰染色改变。术后第8天CT示腹腔积液，两××症，双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全。2019年10月20日行开腹探查，并行腹腔切开引流术、回肠造口术等，术中探查见距离回盲部30cm处小肠浆膜层撕裂后粘膜菲薄，有一处破孔消化液溢出；术后患者未见好转，于2019年10月27日转入江苏省第一人民医院治疗，入院诊断为感染性休克、腹腔感染、肺部感染、电解质紊乱、肠破裂修补术后、胃间质瘤切除术后，入院后医院采取了一系列治疗措施，患者病情仍未见好转，2019年11月28日患者家属办理了出院，2019年11月29日患者死亡。一审法院在审理过程中，为确定医方责任，根据白云淮、白杨、孙增富、翟志芳申请，依法委托苏州大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，苏州大学司法鉴定中心分析认为：关于孙萍死亡原因，本例孙萍死亡后未行尸体解剖检验，确切死亡原因无法明确，故依据送检材料进行死因推断，孙萍符合胃间质瘤术后并发小肠破裂、消化液外溢，发生感染性休克，最终致多脏器功能衰竭而死亡。患者自身因素：（1）患者为老年，既往存在多次腹部手术史，腹腔内脏器粘连严重。（2）患者肠穿孔为迟发性穿孔，为腹部手术并发症，穿孔部位距离回盲部30cm，部位较隐匿，发现具有一定难度。关于淮安一院的医疗行为及因果关系分析：（1）依据患者孙萍入院后CT检查等，医方诊断为“胃间质瘤”，诊断明确；医方予以行“胃间质瘤楔形切除术”，具有手术指征，手术方式选择合理。（2）医方存在以下过错：①医方对于术后可能的情况预估不足。术后发生严重感染，医方在怀疑有消化道穿孔的情况下，处理不果断、不及时。②术中对肠管粘连面剥离检查及处理不到位，医方未尽到完全的注意义务。③医方多处病历书写不规范。（3）因果关系及参与度分析。本例为老年患者，在既往存在多次腹部手术史，腹腔内脏器粘连严重的基础上，本次手术后发生迟发性肠穿孔，穿孔部位较隐匿，发现具有一定难度。医方对于手术后可能的情况预估不足，术中对肠管粘连面剥离检查及处理不到位，在患者术后出现情况异常后，医方在怀疑有消化道穿孔的情况下，处理不果断、不及时。在医方的过错行为和患者自身因素共同作用下，术后并发迟发性肠穿孔，且肠穿孔未得到及时发现并处置，导致患者病情不断恶化，发生感染性休克，最终致多脏器功能衰竭而死亡。综合分析认为：医方过错行为与孙萍死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小考虑为同等因素。鉴定意见：根据现提供的鉴定资料，综合分析认为，淮安市第一人民医院在孙萍的诊疗过程中存在过错，其过错行为与孙萍死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。经质证，白云淮、白杨、孙增富、翟志芳对该鉴定意见无异议。淮安一院质证意见为：对真实性、合法性无异议，对鉴定结论部分不予认可。首先，医务人员术前已经预估到患者病情复杂性，进行了充分的讨论，并非鉴定书所述，医方对患者术后可能的情况估计不足；其次，迟发性肠穿孔属于该手术的正常并发症，且患者穿孔位置隐匿，难以发现，在没有确切证据确认穿孔的情况下，如果贸然进行手术，是对患者的不负责任，医生采取谨慎的态度是正常的，不能将医生的谨慎视为不果断、不及时，且鉴定都是从结果推定治疗过程，并非按照正常的诊疗顺序还原诊疗过程，所以按照鉴定意见在当时的情况下无论医生如何治疗均存在错误，如果贸然进行手术，则会违反手术指征，如果不进行手术，就是不果断、不及时，所以该份鉴定意见书的部分鉴定结论不客观、不公正，淮安一院认为原因力大小应当是次要原因较为适宜。根据双方举证质证情况，结合法律相关规定，对白云淮、白杨、孙增富、翟志芳因患者孙萍死亡造成的相关损失认定如下：1.医疗费，白云淮、白杨、孙增富、翟志芳主张该项费用为258051.17元，经核算应为252969.67元，其中2019年10月8日至10月28日在淮安一院住院费用扣除医保报销后自负45154.31元，2019年10月28日至11月28日在江苏省人民医院住院费用扣除医保报销后自负99399.2元，在江苏省人民医院住院期间根据医嘱外购药101296.16元，检测费3600元，材料费20元，救护车费3500元。淮安一院认为应当扣除治疗原发病费用。对此，一审法院认为，淮安一院在为患者原发病进行治疗的同时，也因手术直接导致患者出现肠穿孔，进而导致感染性休克、最终致多脏器功能衰竭而死亡，故对于淮安一院该意见一审法院不予采纳。2.护理费，白云淮、白杨、孙增富、翟志芳主张按每天110元标准计算住院期间53天护理费，按双人护理计算。对此一审法院认为，因没有医嘱要求增加护理，因此对于双人护理不予支持；从入住淮安一院至第一次手术期间确因治疗原发性疾病而住院，该段时间护理费不应计入损失，白云淮、白杨、孙增富、翟志芳主张的护理费标准未明显超出当地护工的工资水平，一审法院对此予以支持。综上，该费用应为48天*110元/天=5280元。3.营养费，白云淮、白杨、孙增富、翟志芳主张按每天40元标准计算该项费用共计2120元，对此一审法院认可其计算标准，但营养天数应按48天计算，该项费用为1920元（48天*40元/天）。4.交通费，白云淮、白杨、孙增富、翟志芳主张2650元，但未提供相应票据，一审法院根据诊疗情况酌定该项费用为2400元。5.住院伙食补助费，白云淮、白杨、孙增富、翟志芳主张按每天50元标准计算住院期间共53天的费用，共计2650元。一审法院对其每天50元的标准予以认可，但计算天数应按48天计算为宜，该项费用为2400元。6.死亡赔偿金1117248元。对此双方无异议，一审法院予以确认。7.丧葬费43295元，双方对此无异议，一审法院予以认定。8.处理丧葬事宜人员费用5000元。该主张不违反相关规定，一审法院予以认可。9.精神损害抚慰金50000元。10.鉴定费10800元。上述各项损失合计1491312.67元。一审法院认为：孙萍因病在淮安一院接受治疗，淮安一院在提供相应的医疗服务过程中存在一定过错，且其诊疗过程中的过错行为与孙萍死亡后果之间存在一定的因果关系，因此对于白云淮、白杨、孙增富、翟志芳因其亲属孙萍死亡所造成的相关损失淮安一院应根据其过错程度予以赔偿。根据鉴定意见中所认定的淮安一院方过错情况以及其过错与患者死亡之间的因果关系，患者自身并无过错，患者的原发疾病也不是造成患者死亡的原因。淮安一院在为患者手术过程中未尽到完全的注意义务,导致手术并发肠穿孔未能被及时发现并予以针对性处理，是导致患者死亡的主要原因，据此，一审法院确定对于白云淮、白杨、孙增富、翟志芳的相关损失由淮安一院承担其中60%的赔偿责任为宜。赔偿数额为1491312.67×60%=894787.60元。因本次医疗损害纠纷发生于《中华人民共和国民法典》生效之前，故本案仍应适用当时的法律规定。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：淮安市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿白云淮、白杨、孙增富、翟志芳各项损失合计894787.60元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12625元，由淮安市第一人民医院负担。二审中双方未提供新的证据。本案二审经审理确认一审法院查明的事实。本院认为，在医疗损害纠纷案件中，患者自身虽然并无主观过错，但患者的自身因素与损害后果的发生并非没有因果关系。一审法院为确定医方责任委托司法鉴定机构对淮安一院的医疗行为是否存在过错，医疗过错行为与孙萍死亡后果是否在因果关系及原因力大小进行鉴定。鉴定报告认为本例为老年患者，在既往存在多次腹部手术史，腹腔内脏器粘连严重的基础上，本次手术后发生迟发性肠穿孔，穿孔部位较隐蔽，发现具有一定难度。司法鉴定意见认为淮安一院在孙萍的诊疗过程中存在过错，其过错行为与孙萍死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。因此，造成孙萍死亡系因患者自身因素和医方的医疗过错行为共同导致，故一审判决认为患者的原发疾病不是造成患者死亡的原因，该认定不当。经鉴定淮安一院的医疗过错行为与孙萍死亡之间的原因力大小为同等因素，被上诉人在一审中对鉴定意见亦无异议。据此，本院确定被上诉人因其亲属孙萍死亡所产生的相关损失由淮安一院承担50%的赔偿责任，赔偿数额为1491312.67×50%=745656.34元。综上所述，上诉人淮安一院的上诉请求成立。原审判决处理不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销淮安市淮阴区人民法院(2020)苏0804民初3604号民事判决；二、淮安市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿白云淮、白杨、孙增富、翟志芳各项损失合计745656.34元；三、驳回白云淮、白杨、孙增富、翟志芳其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12625元，由淮安市第一人民医院负担11625元，由白云淮、白杨、孙增富、翟志芳负担1000元。二审案件受理费3282元，由白云淮、白杨、孙增富、翟志芳负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱月娥审 判 员 王 健审 判 员 邹艳萍二〇二一年五月二十八日法官助理 黄 忠书 记 员 葛凤凤