天津市第一中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）津01民终2496号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部，住所地四川省成都市东御街**人保大厦**。 主要负责人：白晓松，总经理。 委托诉讼代理人：王肖颖，四川迪泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马占国，男，1983年2月6日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。 委托诉讼代理人：吴伟超，天津陈宝堂律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部（以下简称人民财保四川省分公司国际业务营业部）因与被上诉人马占国保险合同纠纷一案，不服天津市武清区人民法院（2020）津0119民初8562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财保四川省分公司国际业务营业部上诉请求：1、撤销原审法院判决,并依法改判驳回马占国的全部诉讼请求;2、本案一审、二审的诉讼费用由马占国承担。事实及理由:1.认定伤者张福良为马占国的司机没有提供相应证据来证明,属于认定事实错误；2.马占国主张雇佣司机张福良系在换胎过程中意外受伤的,但是并没有提供任何证据予以证实；3.原审法院错误的将特别约定条款理解为格式条款,属于理解错误，医药费按照当地劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付不属于格式条款,属于特别约定。 马占国辩称，不同意上诉人的上诉请求。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。事实及理由：在一审过程中，马占国向法院提交的证据能够证实张富良系被雇佣的司机，且在雇佣活动过程中受伤，受伤后第一时间联系了上诉人，庭审中上诉人予以确认；2.上诉人在开庭过程中承认其并没有将保险合同条款交付给被保险人，保险单中所有条款均没有进行加黑加粗，保险公司应该对其进行免责事项或者减轻自己责任事项进行提示、告知等相关情况进行举证，否则应该按照法律规定承担举证不能的法律后果，作出对其不利的解释。 马占国向一审法院起诉请求1.依法判令人民财保四川省分公司国际业务营业部给予马占国医疗费保险金100,000元。2.诉讼费由人民财保四川省分公司国际业务营业部承担。 一审法院认定事实：2020年6月22日，马占国作为投保人在人民财保四川省分公司国际业务营业部投保司乘人员雇主责任保险，保险期间自2020年6月23日零时起至2021年6月22日二十四时止。人身伤亡责任限额1,000,000元；医疗费用责任限额100,000元。2020年9月8日，马占国雇佣司机张福良在蓟州区邦均镇给汽车换轮胎时不慎摔倒，先至蓟州区邦均镇中心卫生院检查，诊断为第12胸椎压缩性骨折，骶5/尾1滑脱。后至北京积水潭医院就诊，诊断为：胸椎骨折。因积水潭医院床位紧张，又就诊北京水利医院急诊，开支医疗费121,325.85元，其中110,000元系马占国通过其尾号0875的中国农业银行卡支付至北京水利医院账号内。张福良受伤后，马占国于当日16:49:06拨打人民财保四川省分公司国际业务营业部服务热线“02295518”报险。 一审法院认为，马占国与人民财保四川省分公司国际业务营业部之间签订的保险合同系双方真实意思表示，保险合同合法有效。人民财保四川省分公司国际业务营业部主张该保单仅限于交通事故，马占国未提交事故证明不能证实该事故属于保险事故。马占国辩称张福良受伤后其于当日拨打客服电话报险，尽到了告知义务。法院认为，根据双方提交的保险单载明：本保单仅承保在保险期间内，司乘人员因驾驶或乘坐保险单载明的车辆从事相关业务工作因发生道路交通事故而遭受意外，发生下列情形，导致受伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在驾驶或乘坐投保车辆过程中受到意外伤害；（二）为了维护投保车辆继续运行而临时停车，如加油、加水、换胎、故障处理等情形遭受意外伤害。其他原因造成的损失均不属于本保单责任范围。马占国雇佣司机在换胎过程中意外受伤，系人民财保四川省分公司国际业务营业部应该承担赔偿责任的情形，马占国在其司机受伤后通过客服电话通知保险人，已经尽到了其作为被保险人应尽的义务，人民财保四川省分公司国际业务营业部应及时核实事故的相关情况，包括但不限于伤者与马占国之间的关系、事故原因、车牌号等相关信息。现人民财保四川省分公司国际业务营业部以无事故证明为由拒绝承担赔偿责任，法院不予支持。 关于人民财保四川省分公司国际业务营业部主张医药费按照当地劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付的问题，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人民财保四川省分公司国际业务营业部虽提交了保险单与保险条款，但该保险单先是在第2条本保单责任限额如下中约定医疗费用责任限额10万元，每人每次医疗费用免赔500元后按100%比例赔付。后又在第5条关于伤残等级评定说明的最后一句记载医疗费用按照当地劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付，且该保险单内容格式化，字号较小，无加黑加粗，排版密集，不能引起投保人注意，亦未提交证据证明已将保险条款交付投保人并就免责条款向投保人履行了提示说明义务，故对人民财保四川省分公司国际业务营业部主张不予支持。另，人民财保四川省分公司国际业务营业部主张张福良医疗费开支过高，并未提交相应证据予以证明，其申请对张福良用药的合理性、客观性、必要性进行鉴定无事实和法律依据，故不予支持。 一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：“被告中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部给付原告马占国保险金100000元，于本判决生效后十日内付至原告马占国的中国农业银行卡内（账号：×××75）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半征收1150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部负担”。 本院二审期间，马占国提交如下证据：1.微信转账记录72张及微信头像，证明2020年5月11日至2020年9月7日，马占国通过微信每日都给张福良结算工资；2.公安交通管理简易程序处罚决定书5张交费票2张，证明张福良驾驶案涉车辆，有过5次罚款其中有2次罚款，系马占国的爱人郝明月代为其缴纳，以此证实张富良一直驾驶案涉车辆，系马占国雇佣的司机；3.医疗费转账凭证4张，以此证实事故发生后，马占国作为雇主第一时间为张富良垫付了医疗费用，若张福良不是马占国雇佣的司机，马占国不会第一时间垫付医疗费；4.马占国作为雇主自己制作的出车单35张，以此证明2020年7月1日至2020年9月8日张福良一直驾驶案涉车辆；5.加油单33张，时间是2020年6月14日至2020年9月7日，系张福良作为司机到加油站加油，后加油站老板持加油单找马占国结算，以此证明张福良系马占国的雇佣司机，且一致驾驶案涉投保车辆。人民财保四川省分公司国际业务营业部质证认为，上述证据不属于新证据，对证明目的不予认可。 本院审理查明的事实与一审法院一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为人民财保四川省分公司国际业务营业部是否应承担保险理赔责任。马占国与人民财保四川省分公司国际业务营业部签订的保单中明确约定：为了维护投保车辆继续运行而临时停车，如加油、加水、换胎、故障处理等情形遭受意外伤害属于该保单责任范围。现马占国提供的相关证据能够相互佐证其与张福良的雇佣关系，马占国在保险事故发生后立即向人民财保四川省分公司国际业务营业部报险，人民财保四川省分公司国际业务营业部未出险勘查，现其对事故真实性提出异议，未举证证明，应承担举证不能的后果。关于赔偿数额问题，人民财保四川省分公司国际业务营业部主张保单中约定医药费应按照当地劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付，马占国主张数额超出该标准，不应赔付。虽然双方是以特别约定的方式在保单中体现，但其不能明确上述标准的具体内容亦不能证明其在马占国投保时就上述标准以及其免责和减轻责任事项向马占国进行了提示和说明，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，上述约定对马占国不产生效力。现马占国提供了其相应支出的医疗票据，人民财保四川省分公司国际业务营业部对真实性没有异议，其应在理赔限额内承担责任。 综上所述，人民财保四川省分公司国际业务营业部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 岩 审判员 韩晓艳 审判员 王晓乐 二〇二一年五月二十日 法官助理刘亚宏 书记员郝旭尧 附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文： 1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款： 第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 …… 2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项： 第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……