河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终2094号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司河南郑州航空港经济综合实验区支公司，住所地河南省郑州市航空港区四港联动大道东侧云港路北侧301号。负责人：冯海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：袁文娟，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：虞城县张集镇卫生院，住所地河南省虞城县张集镇张集村。法定代表人：付品卿，该院院长。委托诉讼代理人：刘允才，河南霁安律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司河南郑州航空港经济综合实验区支公司（以下简称阳光财险郑州航空港支公司）因与被上诉人虞城县张集镇卫生院责任保险合同纠纷一案，不服河南省虞城县人民法院（2021）豫1425民初799号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阳光财险郑州航空港支公司委托诉讼代理人袁文娟，被上诉人虞城县张集镇卫生院法定代表人付品卿及其委托诉讼代理人刘允才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险郑州航空港支公司上诉请求：1.依法撤销一审判决并改判上诉人依照保险合同承担5万元医疗纠纷引起的保险赔付责任;2.一、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决上诉人承担15万元保险金赔付责任并无事实和法律依据。首先,根据一审庭审中被上诉人提交的保险单明细表可知,在第五条特别约定部分载明,医疗纠纷每人每次赔偿限额5万元。经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构鉴定的,应提供医疗事故技术鉴定书。而在本案中,被上诉人在一审中提交的鉴定材料系证明虞城县张集镇卫生院在治疗患者孙xx的诊疗过程中有无过错及患者孙xx的伤情是否构成伤残,××患者孙xxxx疾病鉴定书。被上诉人自始至终并未提交虞城县张集镇卫生院与孙xx之间的医疗纠纷是否构成医疗事故的证据或者经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构出具的鉴定报告。一审法院判决上诉人承担15万元的保险金并无合理合法的事实依据。其次,双方提交的保险单明细表上第四条均显示:每次事故绝对免赔额为1000元或实际损失的10%,二者以高者为准。该约定为加黑加粗字体，保险人已经尽到了足以引起投保人注意的提示、明确说明义务。一审法院却并未按照该条款计算保险赔偿数额,增加了上诉人的赔付义务。并且上诉人提供的投保单、保险明细表××被上诉人提供的保险单等证据显示,投保单上加盖有被上诉人合同专用章,被上诉人对该保险单上的第四项、第五项内容也是明知的,此合同的订立系双方的真实意思表示,该合同真实有效。因此，上诉人认为应按照保险单的约定,依据本案的事实,即医疗纠纷按照每人每次赔偿限额5万元，进行赔付。二、上诉人不应承担法律费用。根据双方提交的保险单明细表可知，上诉人与被上诉人签订的是《阳光医疗责任保险条款(2011版)》,依据该保险合同第四条的约定，保险责任范围内的事故发生后,事先经保险人书面同意的法律费用,包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内负责赔偿。而在本案中,被上诉人虞城县张集镇卫生院在医疗纠纷发生后甚至在之前与患者孙xx的两审诉讼过程中,都并未向上诉人申请法律费用,被上诉人也并未将其与患者孙xx的医疗纠纷和诉讼告知上诉人。因此,一审中,被上诉人主张的各项鉴定费、诉讼费等费用虽然属于保险单上的法律费用,但事先并未经过上诉人即保险人书面同意,因此,上诉人并没有承担此项费用的事实及法律依据。综上,被上诉人在投保时在保单上加盖合同专用章,已知悉保险合同的各项条款及免责条款。在被上诉人不能提供合法的鉴定意见证明其与患者孙xx之间的医疗纠纷属于医疗事故的前提下,上诉人依照约定只能按照医疗纠纷5万元的限额内进行赔付，且未经上诉人书面同意的法律费用也不属于保险赔偿责任范围，因此，一审法院未查清案件事实。为维护上诉人合法权益,特依法提起上诉，请求二审法院依法改判。虞城县张集镇卫生院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求不能成立，应依法驳回其上诉请求，维持原判。理由如下：1.××患者赔偿限额为130000元、累计法律费用赔偿限额为20000元，故上诉人应当在保险限额内赔付被上诉人保险金150000元。2.关于上诉人主张医疗纠纷每人每次赔偿限额为50000元，这明显是减轻或者免除上诉人的保险责任，损害了被上诉人的合法权利，属于无效条款，并且上诉人也未履行提示和明确说明义务。虞城县张集镇卫生院向一审法院起诉请求：1.判令阳光财险郑州航空港支公司支付虞城县张集镇卫生院医疗责任（孙xx案）保险金150000元；2.判令阳光财险郑州航空港支公司赔偿虞城县张集镇卫生院因本案诉讼支付的律师费20000元；3.诉讼费用由阳光财险郑州航空港支公司承担。一审法院认定事实：2018年11月13日，虞城县张集镇卫生院在阳光财险郑州航空港支公司处投保了医疗责任保险，保险期间自2018年11月14日0时起至2019年11月13日24时止，每次事故赔偿限额300000元，每次事故每位患者赔偿限额130000元，累计法律费用赔偿限额20000元。2019年8月13日，患者孙xx入住虞城县张集镇卫生院分娩生产，在医疗过程中发生医疗责任保险事故，造成孙xx“菌血症”等医疗损害。经河南省虞城县人民法院及河南省商丘市中级人民法院两审终审，判决虞城县张集镇卫生院赔偿孙xx各项损失455785.87元及虞城县张集镇卫生院承担一、二审案件受理费、鉴定费合计31636元。另查明，案涉投保单第三项特别约定和投保人声明中约定：“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：（一）保险单正本；……（七）医疗纠纷每人每次赔偿限额50000元”。一审法院认为，虞城县张集镇卫生院与阳光财险郑州航空港支公司之间存在保险合同关系，案涉医疗责任保险是以被保险人对他人依法应付的民事赔偿责任为保险标的，本案立案案由定为人身保险合同不当，应为责任保险合同。该合同的订立是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的禁止性规定，系有效合同，双方应当按照合同的约定行使权利和履行义务。本案中，案外人孙xx入住虞城县张集镇卫生院分娩生产受到伤害，虞城县张集镇卫生院存在过错，经河南省虞城县人民法院及河南省商丘市中级人民法院两审终审，判决虞城县张集镇卫生院赔偿孙xx各项损失455785.87元及虞城县张集镇卫生院承担一、二审案件受理费、鉴定费合计31636元。关于该案阳光财险郑州航空港支公司是否尽到了提示、明确说明义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。阳光财险郑州航空港支公司提供的证据投保单系影印件，虞城县张集镇卫生院提出异议，且至今阳光财险郑州航空港支公司未提交原件予以核对；阳光财险郑州航空港支公司称约定的医疗纠纷每人每次赔偿限额50000元，该约定列在了“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料”的项下，不足以引起投保人注意，且虽然投保人加盖了单位印章，但无负责人或经办人签名，也无落款日期，因此，该证据不能证明阳光财险郑州航空港支公司就该条款已向虞城县张集镇卫生院履行了提示、明确说明义务，故该条款对虞城县张集镇卫生院不产生效力。阳光财险郑州航空港支公司的答辩意见无法律依据，该院不予支持。虞城县张集镇卫生院的损失为455785.87元，扣除免赔额后其损失仍超出每次事故每位患者赔偿限额130000元，故阳光财险郑州航空港支公司应按130000元支付保险金。关于法律费用不仅包括案件受理费还应包括鉴定费，该费用合计31636元，超出赔偿限额20000元，故阳光财险郑州航空港支公司应按20000元支付法律费用。虞城县张集镇卫生院诉请因该案诉讼支付的律师费20000元，无事实依据和法律依据，该院不予支持。关于阳光财险郑州航空港支公司是否应当承担诉讼费的问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用××其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”。故该案诉讼费应由阳光财险郑州航空港支公司负担。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、阳光财险郑州航空港支公司于判决生效后十日内赔偿虞城县张集镇卫生院保险金150000元；二、驳回虞城县张集镇卫生院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1850.00元，由虞城县张集镇卫生院负担200元，阳光财险郑州航空港支公司负担1650元。本院二审期间，当事人均没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，虞城县张集镇卫生院与阳光财险郑州航空港支公司签订的医疗责任保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照合同约定严格履行各自的义务。被上诉人依约交纳了保费，在案涉保险事故发生后，上诉人应当在保险限额内承担赔付保险金的责任。关于上诉人主张按照医疗纠纷5万元的限额内进行赔付是否有事实和法律依据问题。本院认为，上诉人的上述主张没有依据，理由如下：首先，上诉人向被上诉人出具的医疗责任保险保单明细表明确约定每次事故赔偿限额300000元，每次事故每位患者赔偿限额130000元，内容具体明确。其次，阳光财险郑州航空港支公司主张依照特别约定中第七项医疗纠纷每人每次赔偿限额50000元进行赔偿，但该约定列在了“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料”的项下，不足以引起投保人注意，且是排除投保人依法享有权利的格式条款，虽然投保人加盖了单位印章，但无负责人或经办人签名，也无落款日期，不足以证明上诉人对该条款履行了提示和明确说明义务。最后，上诉人也未提供证据证明其在案涉医疗责任保险合同中对医疗责任和医疗纠纷进行区分。故一审法院判决上诉人在130000元限额内赔偿有事实和法律依据。关于免赔额问题，虽然保险单明细表上第四条均显示:每次事故绝对免赔额为1000元或实际损失的10%,二者以高者为准，但对于发生事故后是在实际损失中扣除1000元或实际损失的10%，还是直接在保险限额中扣除1000元或实际损失的10%存在两种不同的解释，应当作出有利于投保人的解释，故一审法院在实际损失中扣除免赔额并无不当。关于上诉人是否应当承担法律费用问题。本案中，上诉人向被上诉人出具的医疗责任保险保单明细表明确约定每次累计法律费用赔偿限额20000元，上诉人并未提供充足证据证明其向投保人就上诉人赔偿法律费用需要保险人书面同意作为前置程序，上诉人主张不予赔偿法律费用的理由不能成立。综上所述，阳光财险郑州航空港支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3700元，由阳光财产保险股份有限公司河南郑州航空港经济综合实验区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  李念武审判员  陈光应二〇二一年五月十七日书记员  杨 宁