安徽省黄山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖10民终149号 上诉人（原审被告）：中国人民解放军96601部队医院,住所地黄山市屯溪区。 法定代表人：王桂尧，该院院长。 委托诉讼代理人：江学真，安徽雄风律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴笑天，安徽雄风律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:何祖德，男，汉族，1949年1月24日出生,住安徽省池州市青阳县。 委托诉讼代理人：汪民峰，安徽经盾律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:姜建花，女，汉族，1973年8月31日出生，住安徽省黄山市黄山区。 委托诉讼代理人：何祖德，系姜建花公公。 被上诉人（原审原告）:徐满兰，女，汉族，1951年11月23日出生，住安徽省池州市青阳县。 委托诉讼代理人：何祖德，系徐满兰丈夫。 被上诉人（原审原告）:何文君,女,汉族,2000年4月24日出生,住安徽省黄山市黄山区。 委托诉讼代理人：何祖德，系何文君爷爷。 被上诉人（原审被告）:安徽省肿瘤医院,住所地安徽省合肥市。 法定代表人:刘连新,该院党委书记。 委托诉讼代理人：方维亮。 委托诉讼代理人：代光敏。 被上诉人（原审被告）:黄山市黄山人民医院,住所地黄山市黄山区。 法定代表人:方福生,该院院长。 委托诉讼代理人：房后昌，安徽徽润律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈哲。 上诉人中国人民解放军96601部队医院（以下简称96601部队医院）因与被上诉人姜建花、何祖德、徐满兰、何文君及被上诉人安徽省肿瘤医院（以下简称省肿瘤医院）、黄山市黄山人民医院（以下简称黄山人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省黄山市屯溪区人民法院于2020年12月4日作出的（2020）皖1002民初1450号民事判决，向本院提起上诉。上诉人96601部队医院的委托诉讼代理人江学真、被上诉人何祖德及其委托诉讼代理人汪民峰，被上诉人姜建花、徐满兰、何文君的委托诉讼代理人何祖德，被上诉人省肿瘤医院的委托诉讼代理人方维亮，被上诉人黄山人民医院的委托诉讼代理人房后昌、陈哲到庭参与诉讼。本案现已审理终结。 96601部队医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回姜建花、何祖德、徐满兰、何文君的全部诉讼请求，并由姜建花、何祖德、徐满兰、何文君负担一、二审诉讼费用。事实及理由：1.一审判决在姜建花、何祖德、徐满兰、何文君未举证证明其在本院受到损害的前提下，推定本院诊疗存在过错显然错误；2.即便本院未举证证明手术前履行了相关告知说明义务，在未证明何小龙死亡与本院诊疗行为存在因果关系的前提下，对于姜建花、何祖德、徐满兰、何文君的赔偿请求不应当予以支持；3.一审判决仅判决本院承担赔偿责任，但对姜建花、何祖德、徐满兰、何文君对省肿瘤医院、黄山人民医院的赔偿请求不予认可，显然自相矛盾。 姜建花、何祖德、徐满兰、何文君辩称：一审法院判决96601部队医院承担相应的法律责任，是符合本案的客观事实和法律规定的，96601部队医院在对患者进行诊疗过程当中存在着一定的过错行为。那么特别是在病情没有明确确诊的情况下，贸然实施手术，在手术之前也未向患者及患者的家属告知手术的相关情况，同时也未向患者及其家属说明医疗风险及其代替的医疗诊断方案，并取得书面的同意，更为重要的是在何小龙治疗期间，没有任何的书面的文字记载，96601部队医院没有向一审法院提交任何相关手术记录这方面的材料，因此一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》以及《医疗机构管理条例实施细则》推定上诉人在整个诊疗过程当中存在着过错，与何小龙的死亡存在一定的关系，也就是关联性，酌定10%，符合相关法律规定。但10%的认定是过轻的，应当认定为20%。 省肿瘤医院辩称：一审判决认定事实是清楚的，本院在诊疗过程中有病历、告知书等方面的记录，96601部队医院没有患者病历记录显然不符合诊疗规范的。一审判决酌定96601部队医院承担10%赔偿责任，适用法律准确。 黄山人民医院的答辩意见同省肿瘤医院。 姜建花、何祖德、徐满兰、何文君向一审法院诉讼请求：1.判决96601部队医院、省肿瘤医院、黄山人民医院赔偿各项经济损失共计人民币517737.48元;2.由96601部队医院、省肿瘤医院、黄山人民医院负担案件诉讼费用。一审庭审期间，姜建花、何祖德、徐满兰、何文君明确诉讼请求第一项为：依法判决96601部队医院赔偿各项经济损失共计人民币517737.48元。 一审法院查明事实：2014年5月6日，患者何小龙发现其“左胸部黑痣”，到中国人民解放军第五三二医院门诊就诊，当日中国人民解放军第五三二医院门诊对何小龙实施切除手术，将切除包块“皮肤组织一块2㎝×1㎝×1㎝，中央见1.2㎝×0.8㎝灰黑褐色隆起，高出皮面0.2㎝”送至病理科检查。2014年5月8日，中国人民解放军第五三二医院向何小龙出具《组织病理学检查图文报告单》，病理诊断：（左胸部）形态符合恶性黑色素瘤，切缘及基底部未见瘤组织残留，建议行免疫组化进一步确诊。2014年5月6日至2014年5月15日，何小龙在96601部队医院门诊支付医疗费630.50元。现中国人民解放军第五三二医院已变更为96601部队医院。 2014年5月23日至2014年12月26日，何小龙先后7次入住省肿瘤医院治疗，并于2014年6月4日诊断为“送检（左腋窝）淋巴结（+）1/18枚，经免疫组化标记证实为恶性黑色素瘤转移”，其在省肿瘤医院进行化疗，7次住院合计61天，支付医疗费合计48117.98元；何小龙于2014年10月22日出院诊断为“左侧胸部黑色素瘤伴腋窝淋巴结转移术后化疗后肝转移”，于2014年12月26日出院诊断为“1.左侧胸部黑色素瘤综合治疗后全身多发转移；2.胸、腹腔积液”。 2014年12月27日，何小龙入住黄山人民医院治疗，入院诊断为“左侧胸壁黑色素瘤术后，肝转移、两肺转移”，住院4天，支付医疗费1860.30元；2014年12月31日出院，出院诊断为“左侧胸壁黑色素瘤术后复发，肝转移、两肺转移”。2015年1月1日，何小龙再次入住黄山人民医院治疗，入院诊断为“左侧胸壁黑色素瘤术后复发，肝转移、两肺转移”；住院3天，支付医疗费1758.49元，2014年1月4日出院。 2015年1月5日，何小龙死亡。2015年9月9日，青阳县公安局庙前派出所出具死亡证明“何小龙，2015年1月5日因其他恶性肿瘤死亡，特此证明”。 2015年11月3日，黄山人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，推断死者何小龙的死亡日期为2015年1月4日9时40分、死亡地点为医疗卫生机构、死亡原因为躯干恶性黑色素瘤。 另查明，安徽省黄山市屯溪区人民法院于2020年7月8日依法委托安徽皖医司法鉴定中心进行医疗过错及因果关系鉴定。安徽皖医司法鉴定中心于2020年7月17日作出案件不予受理说明书并将鉴定材料退回，不予受理原因为：贵院委托材料已收悉，经审查，现有鉴定材料不完整/不充分，且未进行尸检以明确死亡原因，故难以做出委托事项的明确鉴定结论，根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，故作出不予受理的决定。 再查明，安徽省黄山市屯溪区人民法院于2018年7月4日立案受理姜建花、何祖德、徐满兰、何文君诉中国人民解放军第五三二医院、省肿瘤医院、黄山人民医院医疗损害责任纠纷一案【（2018）皖1002诉前调128号】，依法委托司法鉴定科学研究院质量管理处对解放军第五三二医院、省肿瘤医院、黄山人民医院对其诊疗行为与何小龙死亡是否存在过错及因果关系进行医疗鉴定，若有因果关系，请明确参与度。2018年8月28日，司法鉴定科学研究院质量管理处作出决定不予受理并退卷，不予受理的原因为：贵单位委托对“患者何小龙死亡”医疗损害责任纠纷一案进行司法鉴定，送检材料已阅。经相关专业鉴定人研究，认为缺少被鉴定人何小龙死亡后的尸体解剖报告，无法依据现有材料进行鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，决定不予受理。 又查明，何小龙与姜建花系夫妻，双方于2000年4月24日生育一女何文君；何祖德（1949年1月24日出生）与徐满兰（1951年11月23日出生）系夫妻，双方生育一子何小龙、一女何荣璧。 一审法院认为，案件的争议焦点：（一）96601部队医院是否存在过错，应否对患者何小龙死亡承担相应的赔偿责任；（二）省肿瘤医院、黄山人民医院是否存在过错，应否对患者何小龙死亡承担相应的赔偿责任。 焦点一、96601部队医院是否存在过错，应否对患者何小龙死亡承担相应的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者家属。”根据庭审查明的事实，患者何小龙于2014年5月6日发现其“左胸部黑痣”并于当日在96601部队医院门诊实施切除手术，但96601部队医院未提交证据证明其手术前向患者何小龙履行了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条及《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定的义务，并应依规定及时履行告知说明义务以保障患者知情权，且亦未提交证据证实患者何小龙在术前存在不具备意思表达能力的情形,故96601部队医院的诊疗行为违反上述规定。同时根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”因96601部队医院存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情形,依法应适用过错推定原则，故96601部队医院应对其过错承担相应的赔偿责任。综合考虑患者何小龙的疾病“恶性黑色素瘤”和96601部队医院存在过错的情形，酌定96601部队医院承担患者何小龙死亡10%的赔偿责任。对何小龙死亡造成姜建花、何祖德、徐满兰、何文君的合理损失认定如下：1.医疗费630.50元（凭患者在96601部队医院医疗费票据予以认定，对省肿瘤医院、黄山人民医院的医疗费不予认定）；2.死亡赔偿金734600元【（496780元+被抚养人何祖德的生活费23782元/年×9年÷2人+被抚养人徐满兰的生活费23782元/年×11年÷2人），死亡赔偿金应按照安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入计算二十年，但姜建花、何祖德、徐满兰、何文君主张死亡赔偿金496780元，并无不当，予以准许；被抚养人何祖德的生活费按照安徽省上一年度城镇居民人均消费性支出23782元/年计算9年；被抚养人徐满兰的生活费按照安徽省上一年度城镇居民人均消费性支出23782元/年计算11年】；3.丧葬费26196元（丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；现姜建花、何祖德、徐满兰、何文君主张丧葬费26196元，并无不当）；4.精神抚慰金50000元。以上共计811426.50元。因此，96601部队医院应赔偿姜建花、何祖德、徐满兰、何文君医疗费等各项经济损失81142.65元（811426.50元×10%）。因患者何小龙在96601部队医院门诊治疗期间，无住院记录，故姜建花、何祖德、徐满兰、何文君主张住院伙食补助费、护理费、误工费，无事实依据，不予支持。姜建花、何祖德、徐满兰、何文君主张交通费，也未提交证据予以证明，亦不予支持。 焦点二、省肿瘤医院、黄山人民医院是否存在过错，应否对患者何小龙死亡承担相应的赔偿责任。在案件审理过程中，安徽省黄山市屯溪区人民法院已分别委托司法鉴定科学研究院质量管理处、安徽皖医司法鉴定中心对96601部队医院、省肿瘤医院、黄山人民医院就其诊疗行为与何小龙死亡是否存在过错及因果关系、参与度进行司法鉴定，但均被上述鉴定机构以未进行尸检以明确死亡原因为由作出不予受理的决定。因患者何小龙在96601部队医院诊疗后，又相继到省肿瘤医院、黄山人民医院治疗，其于2014年1月4日在黄山人民医院出院后死亡，且患者何小龙家属也未向96601部队医院、省肿瘤医院、黄山人民医院提出尸检请求，故上述鉴定机构鉴定不能的法律后果应由姜建花、何祖德、徐满兰、何文君承担。现姜建花、何祖德、徐满兰、何文君不能提供证据证明省肿瘤医院、黄山人民医院的诊疗行为存在过错及何小龙死亡与省肿瘤医院、黄山人民医院的诊疗行为存在因果关系，应当承担举证不能的法律后果。基于此，姜建花、何祖德、徐满兰、何文君主张省肿瘤医院、黄山人民医院赔偿医疗费等各项损失，无事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、96601部队医院于判决生效之日起十日内赔偿姜建花、何祖德、徐满兰、何文君医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金81142.65元；二、驳回姜建花、何祖德、徐满兰、何文君其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8978元（姜建花、何祖德、徐满兰、何文君申请缓交8978元），由姜建花、何祖德、徐满兰、何文君共同负担7149元，96601部队医院负担1829元。 二审期间，姜建花、何祖德、徐满兰、何文君、96601部队医院、省肿瘤医院、黄山人民医院均未向本院提交新的证据。 双方当事人所举证据同一审，对相对方所举证据的质证意见亦与一审相同。 二审查明的事实与一审法院一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：96601部队医院是否应当就何小龙的死亡承担损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条及《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定，96601部队医院在对患者何小龙诊治过程中，无证据证明其依规及时履行告知说明义务以保障患者何小龙的知情权，且不能提交何小龙就诊期间的病历材料，姜建花、何祖德、徐满兰、何文君虽无证据证明何小龙的死亡与96601部队医院的诊疗行为之间存在因果关系，但一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定96601部队有过错，并酌定96601部队医院承担10%的赔偿责任并无不当。96601部队医院上诉认为其不应当承担责任，本院依法不予支持。综上，96601部队医院的上诉请求不能成立，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1829元，由96601部队医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 黄 征 审判员 余淑媛 审判员 刘 晨 二〇二一年五月六日 书记员 吴亦琛 附相关法律规定： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 《诉讼费用交纳办法》 第二十九条诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。 部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。 共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。