河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终2110号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，住所地浙江省杭州市下城区体育场路27号1-7层、10-14层、19-21层。统一社会信用代码913301008430342843。负责人：朱俞震，职务：总经理。委托诉讼代理人：李润卿，浙江远行律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某某，男，2015年11月2日生，汉族，住柘城县。法定代理人：王警卫，男，1987年6月6日生，汉族，住柘城县。系被上诉人王某某之父。法定代理人：李艳英，女，1987年6月7日生，汉族，住柘城县。系被上诉人王某某之母。委托诉讼代理人：白慧芳，河南心诚律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人保杭州公司）与被上诉人王某某人身保险合同纠纷一案，不服河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初128号民事判决，本院于2021年4月28日立案后，依法公开开庭进行了审理。上诉人人保杭州公司的委托诉讼代理人李润卿与被上诉人王某某的委托诉讼代理人白慧芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保杭州公司上诉请求：1.撤销河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初128号民事判决，改判按照合同约定的人身伤残评定标准确定伤残级别，在此基础上计算伤残保险金，同时驳回上诉人关于医疗费的诉讼请求。2.判令被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1.涉案保险合同约定了定残评定标准，同时约定了根据伤残级别确定保险赔偿金额，被上诉人主张伤残的鉴定报告不能作为认定本案事实和理赔的根据，一审法院认定事实错误，适用法律错误，判决结果错误。2.被上诉人已经从交通事故的侵权方获得了医疗费赔偿，其要求上诉人支付医疗费是重复赔偿，不符合保险的损失补偿原则。王某某辩称，一审法院认定事实正确，证据确实充分，请求驳回上诉，维持原判。1.对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，当保险人与被保险人在对鉴定适用标准理解发生争议时，应当按照通常理解解释。涉案伤残鉴定程序合法，鉴定人员也具有相应鉴定资质，被上诉人具有能够达到伤残十级的事实，上诉人的观点不能采信。2.上诉人提出的医疗费不能重复赔偿的问题，人身保险不同于财产保险，财产保险以补偿为原则，目的在于进补损害，而人身保险则更多基于对人自身价值的考量，不适用填补原则。王某某向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令人保杭州公司在学生、幼儿园意外伤害险限额内赔偿76591.34元；2.诉讼费由人保杭州公司承担。一审法院查明事实：2020年4月7日11时10分许，毛群超驾驶豫N9066警号小型普通客车，在柘城县安平镇刘屯村由北向南行驶至前刘屯村路口时，与从西侧路口突然加速横穿马路的王某某发生碰撞，造成王某某受伤的道路交通事故。经柘城县公安交通警察大队认定，王某某与毛超群承担事故的同等责任。事故发生后，王某某被送到柘城县人民医院住院治疗87天（自2020年4月7日至2020年7月2日)，支付医疗费29191.34元。经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定，王某某构成十级伤残，综合评定护理根据实际住院天数计算。支付鉴定费1350元（1300元+50元）。王某某在人保杭州公司投保有学生、幼儿意外伤害保险，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥30000元；意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额￥10000元；住院费用补偿，每人保险金额￥80000元。在特别约定中显示：……3.实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的意外伤害门、急诊费用每次事故免赔额50元，按100%比例给付医疗保险金。4.未参加公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的被保险人，在符合当地医疗保险支付范围内住院费用免赔额100元，赔付比例：人民币100元以上至1000元部分50%；人民币1000元以上至5000元部分60%；人民币5000元以上至10000元部分70%；人民币10000元以上至30000元部分80%；人民币30000元以上部分90%，分段累加。已参加公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的被保险人，扣除医疗费保险赔付和医保保险外费用后，免赔100元，社保范围内用药剩余部分按100%的比例给付保险金。5.已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后再到我公司索赔……。一审法院认为：本案王某某购买人保杭州公司的人身保险，在保险期内发生意外事故产生医疗费用，人保杭州公司应按照保险协议约定向王某某支付保险金。人保杭州公司对王某某伤残鉴定意见书提出异议，申请重新鉴定的观点。由于王某某伤残鉴定意见书是经本院通知双方共同委托具有鉴定资质的机构作出的，鉴定程序合法，对于重新鉴定的申请，一审法院不予采纳。人保杭州公司称王某某的残疾赔偿金应按照3000元（30000元×10%）计算，由于王某某提供的保险单中，未显示对残疾赔偿金的计算方法，人保杭州公司也未提供证据证明已向王某某告知了残疾赔偿金的计算方法，对人保杭州公司提出的残疾赔偿金计算方法不予采纳。人保杭州公司称王某某的医疗费应扣除已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的部分，从保险单的特别约定第5条“已参加公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后再到我公司索赔……”显示，合同约定参加各种医疗保险的，需要扣除医疗保险后再索赔，本案没有证据显示王某某参加了医疗保险，其花费的医疗费29191.34元，应按照保险单约定，由人保杭州公司承担。王某某应得到的赔偿项目和数额如下：1.医疗费23273.07元（29191.34元-100元）×80%，2.残疾赔偿金30000元，以上共计53273.07元，由人保杭州公司承担。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条、第二十二条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:一、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效后十日内支付王某某保险金53273.07元（汇款账号：中国银行柘城支行6217858000119015060，账户名王警卫）；二、驳回王某某的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致，对一审法院查明事实予以确认。本院认为，1.关于王某某的残疾赔偿金保险公司主张按照《人身保险伤残评定标准》定残,区分残疾等级进行赔偿是否成立问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”,但根据庭审查明事实，在签订涉案保险合同时，人保杭州公司未提供定残依据，也未提供残疾赔偿金按比例赔付的内容，一审法院对人保杭州公司提出的定残依据和残疾赔偿金计算方法不予采纳并无不当，一审法院适用司法鉴定机构的鉴定意见计算王某某的残疾赔偿金并无不当，应予维持。2.关于人保杭州公司认为被上诉人已经从交通事故的侵权方获得了医疗费赔偿，再要求上诉人支付医疗费是重复赔偿，不符合保险的损失补偿原则的上诉请求。意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中。因此，意外伤害保险应属于人身保险范畴。一审法院将本案定为财产保险合同纠纷不当，本院予以纠正。作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制，本案上诉人亦未对王某某已获侵权人赔偿的事实和数额提供证据，因此，本院对上诉人关于本案适用“损失补偿原则”扣除部分已获赔偿医疗费的上诉请求本院不予支持。3.关于一审法院计算王某某医疗费为23273.07元[（29191.34元-100元）×80%]的问题。该计算方式未按保险合同约定的分段理赔方式予以计算，本院认为在上诉人对涉案医疗费提出上诉的前提下，对一审法院该计算方法应予纠正。根据涉案保险单“在符合当地医疗保险支付范围内住院费用免赔额100元，人民币100元以上至1000元部分50%；人民币1000元以上至5000元部分60%；人民币5000元以上至10000元部分70%；人民币10000元以上至30000元部分80%；人民币30000元以上部分90%，分段累加”的内容，王某某医疗费应为21703.072元（900×50%+4000×60%+5000×70%+19191.34×80%）。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初128号民事判决第一项；二、维持河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初128号民事判决第二项；三、变更河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初128号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效后十日内支付王某某保险金51703.072元（汇款账号：中国银行柘城支行6217858000119015060，账户名王警卫）。如果未按照本判决规定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费857元（已减半收取），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担832元，由被上诉人王某某负担25元。二审案件受理费1714，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担1664元，被上诉人王某某负担50元。本判决为终审判决。审判长  徐亚超审判员  曹爱民审判员  陈光应二〇二一年五月二十五日书记员  黄琳冰