江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏12民终3083号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司，住所地江苏省泰州市人民西路28号。负责人：卞武军，经理。委托诉讼代理人：陈翔，江苏福坤律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹龙美，江苏福坤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵许红，女，1969年9月9日出生，汉族，住河北省保定市博野县。委托诉讼代理人：蔡新斌，泰兴市张桥法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司（以下简称人寿保险泰州分公司）因与被上诉人赵许红人身保险合同纠纷一案，不服泰州市海陵区人民法院(2020)苏1202民初3090号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险泰州分公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2.被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：投保人投保时在投保补充告知问卷的调查项是否存在“持续性头痛”、“脑部疾病”时填写了“否”，但投保前被上诉人已经被诊断为“血管神经头痛、脑血管供血不足”，投保人在投保时未能履行如实告知义务，免责条款对此情形也有约定，上诉人依法享有合同解除权，不承担给付保险金责任。赵许红辩称，一审法院认定事实清楚，判决结果正确，请求二审法院驳回上诉人上诉请求。赵许红向一审法院起诉请求：1.人寿保险泰州分公司给付医药费保险理赔款合计144061.18元；2.由人寿保险泰州分公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年4月29日，赵许红之夫苏水涛填写中国人寿保险股份有限公司电子投保单（个人短险），为被保险人赵许红在人寿保险泰州分公司处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），并按约支付了保险费。人寿保险泰州分公司向其出具了保险单，约定保险合同生效日为2018年4月29日，合同期满日为2019年4月28日。保险合同由保险单及所附国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款、短期保险基本条款以及与本合同有关的投保单等共同组成。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款载明：“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。一般医疗费用年限额为100万元。本合同约定的医疗费用给付比例为100%;如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本合同约定的年免赔额为1万元。责任免除：因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项……九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症……”在投保补充告知问卷中（电子投保单附件）询问事项第5项病症体征：是否曾患有、或被告知有下列症状，或因下列症状接受治疗：慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视，赵许红勾选“否”。电子投保确认单提示一项载明：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”赵许红在末尾被保险人签名处签字确认。2019年6月29日，赵许红因“发现右上下肢无力6小时”至泰兴市人民医院进行检查、治疗，诊断为脑梗塞、贫血、症状性癫痫，于2019年7月1日至复旦大学附属华山医院门诊治疗。次日，赵许红又至泰兴市人民医院治疗，诊断为症状性癫痫、脑梗死（梗死后出血）、颅内静脉窦血栓形成、贫血。同年7月5日，赵许红至上海市浦东新区浦南医院住院治疗，同年7月26日出院，出院诊断为静脉栓塞和血栓形成（静脉窦血栓）；脑梗死（多发性脑梗）；脑内出血；癫痫；肺部感染；低钠血症；重度贫血；低钾血症。同年7月29日至8月26日，赵许红又至泰兴市人民医院住院治疗，出院诊断为脑梗塞、脑内出血、癫痫。同年8月27日，赵许红再次到泰兴市人民医院住院治疗，诊断为脑梗塞、脑内出血、癫痫、贫血，于2019年9月24日出院。上述治疗花去医疗费用合计261785.73元，通过城乡居民医保报销117723.79元，未报销医疗费用144061.94元。后赵许红向人寿保险泰州分公司申请理赔住院医疗保险金144061.18元，人寿保险泰州分公司以被保险人投保前病史为由，拒绝赔付，并于2020年3月11日向赵许红发送拒绝给付保险金通知书及解除保险合同通知书。另查明，在赵许红向人寿保险泰州分公司申请理赔后，人寿保险泰州分公司至泰兴市人民医院调取了2018年2月2日赵许红在该院就诊的门诊病历，该门诊病历上载明：“患者主诉：发作性头痛15年。诊断结果为：1.血管神经性头痛；2.脑血管供血不足。”一审法院认为，赵许红在人寿保险泰州分公司处投保了人身保险，并按约足额缴纳了保险费，当事人之间的保险合同不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。现赵许红在保险期间患病住院，其有权按照保险合同约定向人寿保险泰州分公司主张保险理赔金。庭审中，人寿保险泰州分公司提出以下两方面抗辩意见：一是赵许红未如实告知现患疾病或既往症，根据保险条款第六条，保险人不承担给付保险金的责任；二是赵许红曾在投保前到医院就诊，自称患有发作性头痛15年，但未如实告知保险人，保险人不承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据上述法律的规定，投保人如实告知的义务仅限于保险人询问的范围和内容。人寿保险泰州分公司以赵许红未如实告知现患疾病或既往症为由，要求按照保险条款第六条主张免责，该免责条款中“未如实告知现患疾病或既往症”因其缺乏具体、明确的内容，属于概括性条款，从根本上违反了询问告知主义的立法目的，故对人寿保险泰州分公司的该辩称意见不予采纳。人寿保险泰州分公司作为保险人，在投保补充告知问卷中第5项，向被保险人询问是否曾患有或被告知有下列症状，或因下列症状接受治疗：慢性咳嗽、咯血、胸闷、持续性头痛等，所列举的疾病中并无赵许红曾患有的血管神经性头痛或脑血管供血不足，亦无赵许红自称的“发作性头痛”，而持续性头痛与发作性头痛并非同一概念，故赵许红在该问题处勾选“否”，不能认定赵许红未履行如实告知义务。综上，对人寿保险泰州分公司的该辩称意见亦不予采纳，应认定赵许红在投保时并不存在未如实告知之情形，人寿保险泰州分公司不享有合同解除权。本案赵许红在保险期内因疾病分别在泰兴市人民医院、复旦大学附属华山医院、上海市浦东新区浦南医院就诊、治疗，符合双方国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款中第四条对于一般医疗费用保险金相关条款的约定，扣除年免赔额1万元，人寿保险泰州分公司应按照合同约定支付住院医疗费用保险金134061.94元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：一.人寿保险泰州分公司于判决生效之日起十日内支付赵许红医疗费用保险金134061.94元；二.驳回赵许红其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1591元，由赵许红负担128元，人寿保险泰州分公司负担1463元。二审中，人寿保险泰州分公司提出赵许红在投保前就医的诊断书中载明的“发作性头痛”属于投保补充告知问卷中的“持续性头痛”，且所诊断的“脑血管供血不足”属于投保补充告知问卷中的“脑部疾病”，故投保人未履行如实告知义务，人寿保险泰州分公司有权解除合同，拒绝给付保险金。本院分别于2021年1月29日、3月26日前往泰州市人民医院咨询，相关医生反映：“告知问卷中所讲的持续性头痛不是规范说法，从字面上可以理解为连续24小时连续不断的头痛，这一表述不严谨。而诊断书中载明的发作性头痛才是规范说法，脑部疾病的范围很广泛，只要是脑部有一点问题都属于脑部疾病”。另，人寿保险泰州分公司向本院提交鉴定申请，请求就“血管神经性头痛、脑血管供血不足”与“脑梗塞、症状性癫痫……”之间是否存在因果关系予以鉴定，本院司法鉴定部门经咨询后出具审核意见书，载明：1.经咨询，没有相应的鉴定项目；2.“血管神经性头痛、脑血管供血不足”与“脑梗塞、症状性癫痫……”是间隔时间较长的先后两次独立医疗活动中的诊断，本身不存在直接联系。双方未提交新的证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明，在投保补充告知问卷中（电子投保单附件）询问事项第6项病症体征：病史询问：是否患有或接受治疗过下列疾病：……B帕金森氏综合症、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、××……，赵许红勾选“否”。本案二审争议焦点为：人寿保险泰州分公司可否以投保人未履行如实告知义务为由主张解除保险合同并拒绝赔付。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，投保补充告知问卷中的“持续性头痛”容易产生歧义，人寿保险泰州分公司并未举证证明其曾就投保补充告知问卷中的“持续性头痛”向投保人作出明确的解释或说明。投保补充告知问卷中的“脑部疾病”亦属于医学中宽泛的概念，且未载明脑部疾病的具体内容，系概括性条款，故上诉人以投保人违反如实告知义务为由请求解除合同的请求，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费3182元，由中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 冒金山审 判 员 俞爱宏审 判 员 陈霄燕二〇二一年五月二十四日法官助理 陈 曦书 记 员 鲁江霖