陕西省西安市中级人民法院陕西省西安市中级人民法院 民  事  判  决  书 （2021）陕01民终3647号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司西安中心支公司，住所地陕西省西安市碑林区。负责人:侯志强，该公司总经理。委托诉讼代理人：王宁，上海市汇业（西安）律师事务所律师。委托诉讼代理人：程婷，上海市汇业（西安）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：西安丰雨楼实木工艺坊有限责任公司，住所地陕西省蓝田县。法定代表人:杨国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：王建武，陕西金镝律师事务所律师。委托诉讼代理人：王兆平，陕西矩步律师事务所兼职律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称：太平洋保险公司）因与被上诉人西安丰雨楼实木工艺坊有限责任公司（以下简称：丰雨楼公司）保险合同纠纷一案，不服西安市碑林区人民法院（2020）陕0103民初9631号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月27日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员唐居文独任审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1、撤销原判，发回重审，或者查清事实后依法改判；2、诉讼费用由丰雨楼公司承担。事实与理由：一审法院就相关事实未查明，丰雨楼公司对李某某的赔付，与太平洋保险公司无关；太平洋保险公司不受丰雨楼公司与李某某之间协议的约束；丰雨楼公司声称的赔付前后矛盾、证据不足。一审法院认定事实错误，太平洋保险公司对本案保险合同的条款已向丰雨楼公司履行了提示义务；丰雨楼公司自2016年起一直在太平洋保险公司处投保雇主责任险，其完全知晓保险条款，却以保险合同打印时间晚为由否认其知晓合同内容，构成权力滥用，违反诚实信用原则；一审法院将误工费混同到伤残赔偿金范围，违反合同约定。一审法院适用法律错误，一审法院未能适用《民法总则》等法律关于民事主体从事民事活动应当遵守诚信原则，秉承诚实，恪守承诺等有关规定，以及《保险法解释二》相关特别提示义务的规定，认定太平洋保险公司未履行了提示义务，属于适用法律错误。丰雨楼公司辩称，太平洋保险公司向其送达保险条款中关于免除责任的条款，在丰雨楼公司购买保险时，并未进行特别提示或说明，该条款不具有法律效力，太平洋保险公司应在保险合同约定的赔偿限额范围内向丰雨楼公司支付保险赔偿金。丰雨楼公司向李某某支付的伤残赔偿金和误工医疗赔偿金，均在保险合同约定的最高赔偿限额之内，太平洋保险公司应予赔偿。一审法院判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回太平洋保险公司的上诉请求。丰雨楼公司向一审法院起诉请求：1、太平洋保险公司向丰雨楼公司支付保险赔偿金26万元(详见赔偿明细表);2、诉讼费用由太平洋保险公司承担。一审法院认定事实：2019年9月20日，丰雨楼公司向太平洋保险公司购买雇主责任保险，太平洋保险公司向丰雨楼公司出具《雇主责任保险保险单》（以下简称：保单），该保单载明：保单号为AXIA01D37119Q000042G。鉴于本保险单明细表中列明的投保人向太平洋保险公司提交书面投保申请和相关资料（该投保申请及资料被视为本保险合同的有效组成部分），保险人同意按照本保险合同约定承担保险责任。本保险合同以保险费的交付为生效要件。《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款》（以下简称：保险条款）（注册号：C00001430912016110806772）。保险责任：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情况导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定赔偿责任。（一）在工作时间或工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故的伤害…赔偿限额与免赔额：本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额，每人医疗费用赔偿限额、每人误工费用赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额等。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保单中载明。每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订本合同时协商确定，并在保单中载明。在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：…（二）伤残赔偿金：对每一伤残雇员，根据伤残程度按以下标准依法计算赔偿；…2、永久丧失部分工作能力的，根据受伤部位及程度，参照本保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内依法计算赔偿；(三)误工费用：暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，保险人对超过五天的部分，按投保时约定的工资计算赔偿，最高不超过保单载明的每人误工费用赔偿限额。（四）医疗费用：对每一雇员，在保单载明的每人赔偿限额及每人医疗费用赔偿限额内按条款约定计算赔偿。该合同尾部附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》（以下简称：赔偿比例表），该表载明：七级伤残，赔偿15%。该表格为加黑或特殊标注。《保险单明细表》（以下简称：保单明细）确认，李某某属于操作工人。该明细表确认：保险期间为2019年9月21日零时起至2020年9月20日24时止。其中操作工人赔偿限额为：每人限额26万元，其中死亡赔偿责任、伤残赔偿责任20万元，误工/医疗赔偿责任6万元，工伤医疗6万元。免赔额：每人每次事故绝对免赔额为500元或实际发生医疗费5.0%，两者以高者为准。丰雨楼公司为李某某在内47名工作人员投保上述保险，保险费合计19116元。特别约定：误工费90元每天，单次赔偿不超过90天，累计赔偿不超过180天。上述保险单打印时间为2019年9月23日。2019年9月20日，丰雨楼公司工作人员通过微信向太平洋保险公司工作人员发送其公司盖章的《中国太平洋财产保险股份有限公司投保单》（以下简称：投保单）一份，该投保单载明：赔偿限额死亡20万元，伤残20万元整，每次事故免赔500元或5%以高者为准。医疗费6万元，误工费90元每天，单次赔偿不超过90天，累计赔偿不超过180天。投保人声明：本投保人已收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保。丰雨楼公司在该部分告知内容上加盖其公司公章。2019年11月15日，丰雨楼公司工作人员李某某工作过程中将左眼挫伤，前往西安市第四医院进行治疗。该院入院诊断为：视神经损伤，睫状体脱落等。经该院治疗，李某某于2019年12月3日出院。2020年1月18日，李某某再次前往西安市第四医院进行治疗，入院诊断为白内障，外伤性扩瞳症。2020年1月19日出院。两次治疗期间共花费医疗费24123.8元。2020年6月12日，西安市劳动能力鉴定委员会作出《西安市劳动能力鉴定委员会初次（复查）鉴定结论书》（以下简称：鉴定意见），该鉴定意见载明：李某某伤残等级为七级。2020年7月17日，丰雨楼公司（甲方）与李某某（乙方）签署《工伤赔偿和解协议书》（以下简称：和解协议），该和解协议载明：甲方于2020年7月25日之前，以银行转账的方式向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、伙食补助费、营养费、误工费、护理费等各项费用，合计18万元，大写拾捌万元（医疗费贰万余元，甲方已垫付，不包含在内）。甲方支付了上述费用后，双方就此工伤事宜处理即告终结，双方之间就此工伤事宜不再有任何权利义务，也再无其他任何争议。2020年7月25日，丰雨楼公司向李某某支付181000元整，同日李某某出具收条载明：今收到工伤各项赔付费用拾捌万元整，医学鉴定（各项费用1000元整），共计拾捌万壹仟元整。丰雨楼公司提交证明一份，证明李某某平均工资为3200元每月。庭审中，丰雨楼公司提交李某某赔偿明细表一份，该明细表载明：一次性伤残补助金每月4843.35元/月 *13=62963.55元、一次性伤残就业补助金8072.25元/月*15=121083.75元、一次性工伤医疗补助金8072.25元/月*15=121083.75元 、停工留薪期工资90元/天*21.75天*7=13702.5元、医疗费24123.8元、护理费 120元/天*30天*3=10800元、住院伙食补助费30 元/天*18=540元、营养费50 元/天*30天*3=4500元、交通、住宿费162.7元，合计358960.05元。一审法院认为，依法成立的合同具有法律拘束力。本案丰雨楼公司在太平洋保险公司处投保雇主责任险，其员工李某某在保险期间内发生事故，丰雨楼公司已向李某某赔偿181000元及医疗费24123.8元，太平洋保险公司应当按照保险合同约定对丰雨楼公司已支付的款项进行理赔。本案太平洋保险公司认为应当以赔偿比例表载明的赔偿比例进行理赔，该答辩理由不符合法律规定，理由如下：首先，本案丰雨楼公司于2019年9月20日向太平洋保险公司提交投保单，该投保单载明其已知悉免责条款。而太平洋保险公司于2019年9月23日将保险条款交付给丰雨楼公司，也即丰雨楼公司在未阅读保险条款时已出具投保单；其次，在保险条款中也未对赔偿比例表以足以引起投保人注意的方式进行展示；再次，在保单明细中载明赔偿限额为雇主责任26万元，死亡/伤残限额20万元，该保单明细未载明须按赔偿比例表扣除比例，且在丰雨楼公司发送给太平洋保险公司的投保单中亦载明赔偿限额死亡20万元、伤残20万元，每次免赔率为500或5%以高者为准，也即保险条款、保险明细、投保单之间存在不同的解释，而太平洋保险公司作为格式合同提供方，应按有利于丰雨楼公司的方式进行解释。关于本案的理赔数额，李某某劳动能力经鉴定为伤残七级，丰雨楼公司上述已赔偿181000元及医疗费24123.8元未超出李某某应当赔偿的数额，故应由太平洋保险公司按照上述数额扣除免赔5%之后予以理赔，故理赔数额为171950元、22917.61元。对于丰雨楼公司超出该理赔数额部分的诉讼请求，该院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：一、太平洋保险公司于本判决生效之日起十日内支付丰雨楼公司理赔款194867.61元；二、驳回丰雨楼公司其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5200元该院减半收取2600元，由丰雨楼公司负担651元，由太平洋保险公司负担1949元（案件受理费丰雨楼公司已预交，太平洋保险公司在支付上述款项时一并支付丰雨楼公司案件受理费1949元）。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审期间，太平洋保险公司提交了投保记录截图、2016年至2019年雇主责任险投保单以及雇主责任险赔偿明细清单等证据，拟证明丰雨楼公司在太平洋保险公司已连续投保雇主责任险4年，其中有约定增加附加条款，丰雨楼公司应熟悉条款内容和赔付方式。丰雨楼公司质证认为上述证据均不是新证据，且都不是原件，真实性无法核实，与本案无关联性，不认可其证明目的，并称丰雨楼公司在太平洋保险公司投保过，期间也理赔过，但之前受伤人员并未涉及伤残，太平洋保险公司的主张不能成立。另，原审查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，二审争议的主要焦点问题是原判认定太平洋保险公司的理赔额194867.61元是否有误。依照民事诉讼法规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 关于丰雨楼公司向李某某赔付的各项款项金额，一审法院根据丰雨楼公司实际支付的医疗费和伤残赔偿款认定案涉雇主责任保险理赔额194867.61元，有事实依据，太平洋保险公司关于一审法院未查清相关事实的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。关于太平洋保险公司上诉称一审法院认定事实及适用法律错误的理由。因比例赔付属于免责条款，保险人对该条款负有特别提示义务。一方面根据本案证据显示，保险合同以保险费的交付为生效条件，而太平洋保险公司是在丰雨楼公司向其缴纳购买雇主责任险保险费之后才出具了保险单，其关于已经提前告知丰雨楼公司伤残赔偿比例的依据不足；另一方面，即使此前丰雨楼公司已经在太平洋保险公司购买过雇主责任险，但现有证据并不能证明太平洋保险公司曾经按照该赔付比例向丰雨楼公司赔付过，太平洋保险公司关于丰雨楼公司明知伤残赔付比例的主张缺乏依据，对其主张依据诚信原则认定案件事实和适用法律的请求，本院不予支持。综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。中国太平洋财产保险股份有限公司西安中心支公司预交二审案件受理费5200元，应收4197.4元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司西安中心支公司负担，其余1002.6元予以退还。本判决为终审判决。  审 判 员  唐 居 文 二〇二一年五月七日 法 官助 理  杨 晓 睿书 记 员  王 超 帅1