河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1702民初2245号原告：刘其动，男，1957年8月15日出生，汉族，住河南省驻马店市泌阳县。委托诉讼代理人：赵剑博，河南伦宸律师事务所律师。被告:中国平安财产保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市天中山大道与雪松路交汇处。负责人：徐永华，该公司总经理。委托诉讼代理人：王重阳，河南周晓华律师事务所律师。原告刘其动诉被告中国平安财产保险股份有限公司驻马店中心支公司(以下简称平安财险驻马店公司)人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘其动的委托诉讼代理人赵剑博，被告平安财险驻马店公司的委托诉讼代理人王重阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘其动诉称，2020年8月27日，原告不慎从高处坠落，随后紧急前往中国人民解放军联勤保障部队第990医院住院治疗。原告儿媳妇袁文杏在被告处购买有《平安个人意外伤害保险（C款）》，保险期限为2020年8月21日0时起至2021年8月20日24时止。其中意外伤害医疗保额为200000元。根据保险条款约定该保险保障范围为主被保险人本人、主被保险人的法定配偶、主被保险人法定配偶的法定父母等。原告作为主被保险人袁文杏法定配偶的法定父母，且原告因此次意外事故造成身体伤害。现原告请求判令被告赔偿损失共计116641.07元。被告平安财险驻马店公司辩称，投保人袁文杏在其公司投保有平安个人意外伤害保险（C款）保险，保险期限自2020年8月21日至2021年8月20日，意外伤害身故和残疾保险金额每人10万元，意外伤害医疗费每人20万元，首先需核实投保人是否为原告的儿媳，其次应查明原告在保险期限内发生意外事故导致受伤的事实且不存在保险合同约定的免赔事由，否则其公司不承担保险责任；保险合同约定的赔偿范围仅限于因意外伤害身故和伤残或意外伤害医疗费支出，而对于原告请求的其他项目损失不属于保险责任赔偿范围不应予以支持；按照保险合同约定保险人按人身保险伤残评定标准给付比例乘以意外伤害保额给付伤残赔偿金，如原告构成十级伤残保额为10万元伤残赔偿金最高赔偿1万元，对于超出部分不属于保险责任不应承担；其公司前期已赔付原告医疗费143161.55元；其公司不应承担诉讼费。经审理查明，诉讼中，原告向本院提供中国平安财产保险股份有限公司平安百万车家保王牌基础版二保险单一份，保单号为13217026600070251748，投保人及被保险人均为袁文杏，受益人为法定，保险期限自2020年8月21日0时起至2021年8月20日24时止。险种包括平安个人意外伤害保险（C款），含意外伤害身故和残疾（每人保额100000元，保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人将按照约定给付保险金，本保额由所有被保险人共享，一次或者累计给付的保险金达到保险单所载的保险额度时，本保险责任对所有被保险人终止，若被保险人为66-80周岁，意外伤害身故/残疾保险金额为5万）、意外伤害医疗保险（每人保额200000元，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本附加保险合同释义的医院进行治疗，对于被保险人自身故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币300元部分，按90%的比例给付“意外伤害医疗保险金”。本保额由所有被保险人共享，一次或累计给付的保险金达到保险单所载的保险额度时，本保险责任对所有被保险人终止。若被保险人为66-80周岁，意外伤害医疗保险金额为1万）。另特别约定中规定：1、本保险中的个人意外身故/残疾、意外医疗责任保障范围为主被保险人本人、主被保险人的法定父母、主被保险人的法定配偶、主被保险人法定配偶的法定父母、主被保险人的法定子女遭受的意外伤害事故。主被保险人员亲属申请理赔时，需提供结婚证、离婚证、户口本、出生证等能够证明其与主被保险人关系的材料，确认为本产品保障对象的方可进行赔付。2、单个被保险人每次因意外事故门诊或住院治疗发生的医疗费用，在事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币300元的部分按照90%给付医疗保险金，最高不超过保额上限等。平安产险个人意外伤害保险（C款）保险条款保险责任第六条规定，保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或医疗费用支出的，保险人依照约定给付保险金，具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准，且身故保险金和伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。下列费用，保险金不承担给付保险金责任：（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目，如自费药品费用等；（二）因椎间盘膨出或突出造成被保险人支出的医疗费用；（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。2020年8月27日上午，原告刘其动不慎从高处坠落，当即致其双下肢皮肤撕裂、出血、畸形及功能障碍，头皮撕裂伤，臀部疼痛、活动受限等。原告随即被送往中国人民解放军联勤保障部门第990医院住院治疗，被诊断为：1、左髌骨骨折；2、右胫腓骨远端骨折；3、左足多发性骨折；4、骨盆粉碎性骨折；5、创伤性颅脑损伤；6、头皮下血肿；7、左髌韧带损伤；8、左胫神经损伤；9、双下肢开放性外伤；10、蛛网膜下腔出血；11、腰4、5右侧横突骨折；12、多发肋骨骨折；13、两下肺挫伤；14、低蛋白血症；15、双侧胸腔积液；16、肝功能异常；17、应激性胃溃疡。原告刘其动经治疗后于2020年10月1日出院，本次住院35天，支出医疗费162983.58元。后原告刘其动以意外伤害保险合同纠纷为由在河南省泌阳县人民法院起诉被告，原告请求判令被告支付医疗费170000元，该院经对原、被告双方调解后出具（2020）豫1726民初4380号民事调解书，达成如下协议：被告同意于2020年12月6日前一次性赔偿原告医疗费143161.55元，对于后期医疗费，原告可待其实际发生后另行主张权利，原告刘其动同意。2020年10月1日，原告以“多处骨折术后1月余”入住泌阳县人民医院继续进行治疗，被诊断为：骨折术后、骨盆骨折外固定架术后、左髌骨骨折内固定物遗留、左趾骨内固定物遗留、左楔骨折后固定物遗留及右胫腓骨远端内固定物遗留。经治疗后，原告于2020年11月28日出院，本次住院58天，花费医疗费9865.07元。另原告提出在中国人民解放军联勤保障部队第990医院的检查及医疗费票据三张，金额为1926.5元。以上医疗费共计11791.57元。原告本次起诉到法院后，申请对其伤残等级进行评定，后原、被告在本院组织下选定驻马店蔚康法医临床司法鉴定所作为鉴定机构。2021年3月16日，该司法鉴定所出具编号为驻蔚康司鉴所[2021]临鉴字第133号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：被鉴定人刘其动损伤结果评定四项十级伤残。原告为此支付鉴定费700元及检查费4149.5元。另查明，投保人袁文杏与刘闯为夫妻关系。2020年10月22日，泌阳县花园街道办事处北曹庄居民委员会出具证明一份，证明刘其动与刘闯系父子关系，刘闯与袁文杏系夫妻关系。2020年10月22日，花园街道办曹庄居委八里院居民二组出具证明一份，证明其村村民刘其动在胯子园从二楼不慎踏空摔伤。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，合法的保险合同关系受法律保护。袁文杏作为投保人和被保险人在被告平安财险驻马店公司处投保的平安产险个人意外伤害保险（C款）保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国的法律规定，应认定为合法有效，该合同对双方当事人均具有约束力。由于本保单中特别约定部分规定，本保险中的个人意外身故/残疾、意外医疗责任保障范围为主被保险人本人、主被保险人的法定父母、主被保险人的法定配偶、主被保险人法定配偶的法定父母、主被保险人的法定子女遭受的意外伤害事故。根据原告提供的证据能够证明原告刘其动系被保险人袁文杏法定配偶的法定父母，则原告向被告主张支付保险金的权利符合规定。关于原告主张的残疾赔偿金。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，被告辩称应按照保险合同条款中约定的伤残比例计算标准赔付保险金，虽然被告庭审时提供的保险合同条款中有相关约定，但被告没有提供充分的证据证明在投保人投保时向投保人提供了保险条款并向投保人说明保险条款的内容，且被告交付投保人的保险单中也未有保险人按人身保险伤残评定标准给付比例乘以意外伤害保额给付伤残赔偿金的约定，则保险条款中关于按约定的伤残比例计算标准赔付保险金的条款对投保人不具有约束力。由于原告经鉴定构成四项十级伤残，根据条款中约定的“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级”，则伤残赔偿金应按河南省上一年度城镇居民人均可支配收入34200.97元／年计算，伤残赔偿系数为22%，原告定残时年满63岁应计算17年，计算为127911.63元（34200.97元/年×17年×22%），已超出意外伤害身故和残疾保险限额的100000元，则被告应按保险限额100000元向原告进行赔付。关于原告请求的医疗费。由于原告前期在中国人民解放军联勤保障部队第990医院住院花费的162983.58元已经泌阳县人民法院调解，后期花费的医疗费为11791.57元，根据保险单的约定“在事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币300元的部分按照90%给付医疗保险金”，则应计算为10342.41元[（11791.57元-300元）×90%]，应由被告在意外伤害医疗保险金限额内赔付。关于原告请求的鉴定费。原告因申请鉴定其伤残等级产生鉴定费700元及检查费4149.5元，共计4849.5元，由于保险条款关于责任免除部分未有关因鉴定产生的费用保险公司不承担的规定，则上述因鉴定产生的费用4849.5元应由被告负担，由于系因鉴定伤残等级引起，该费用应在伤残保险金限额100000元内负担，由于被告已按伤残赔偿金保险限额100000元赔付原告，鉴定费的请求不应再予以支持。综上，被告平安财险驻马店公司共计应支付原告刘其动保险金110342.41元（100000元+10342.41元）。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国平安财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内支付原告刘其动保险金110342.41元。二、驳回原告刘其动的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2634元，减半收取1317元，由原告刘其动负担63元，由被告中国平安财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担1254元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店中级人民法院。审判员 康 兵二〇二一年五月十日书记员 罗楚君