辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽08民终1091号上诉人（原审被告）：营口市第四人民医院，住所地营口市老边区兴发街**，统一社会信用代码122108004641021528。法定代表人：刘美诗，院长。委托诉讼代理人：杨盛新，辽宁海润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：秦利芝，男，1957年8月8日出生，汉族，住营口市老边区。法定代理人：秦奎芝（秦利芝弟弟），男，1964年11月15日出生，汉族，住营口市站**。委托诉讼代理人：秦政（秦利芝侄子），男，1987年10月26日出生，汉族，住营口市站**。委托诉讼代理人：胡金泽，辽宁辰州律师事务所律师。上诉人营口市第四人民医院因与被上诉人秦利芝侵权责任纠纷一案，不服营口市老边区人民法院（2021）辽0811民初62号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人营口市第四人民医院的委托诉讼代理人杨盛新，被上诉人秦利芝的法定代理人秦奎芝及委托诉讼代理人秦政、胡金泽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人营口市第四人民医院的上诉请求：一、要求撤销一审判决，并依法改判上诉人在本案中仅承担30%的责任及不应赔偿被上诉人定残后护理费（上诉人对一审判决中的616072.78元不服予以上诉)，或发回重审；二、要求对上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果的因果关系参与度（责任程度）进行司法鉴定；三、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由，一、一审判决确定的案由错误，则必然导致判决结果错误。本案原告的起诉和经过两次的开庭审理，所确定的案由均为医疗损害责任纠纷，而作出的判决的案由却变成了侵权责任纠纷，该案由的改变一审法院并没有通知上诉人，除了在程序上违法之外，还存在着严重误导了上诉人应适用什么法律去抗辩和反驳的情况，直接侵害了上诉人重新答辩和辩论的权利,使上诉人丧失了该两项权利。另外，根据上诉人与被上诉人之间的法律关系，确实是医疗机构和患者的关系，所发生的事情也是在医疗诊治过程中所发生的，案由的确应为医疗损害责任纠纷，而并不是简单的侵权责任纠纷。一审判决在上诉人与被上诉人医患法律关系如此明确的情况下，随意变更案由为侵权责任纠纷且不通知上诉人，其判决结果必然是错误的，二审法院应予以纠正。二、一审判决认定事实不清，对鉴定意见理解片面，没有考虑医疗损害责任纠纷案件中患者方身体健康因素的特殊性及医疗过错的程度（参与度)。1、虽然在一审中，上诉人对鉴定意见中被上诉人的二级伤残和被打与肢体瘫的后果存在因果关系没有提出异议，但是在发表意见时已经充分向法庭表明了被上诉人身体健康的特殊性。被上诉人是一位有40多年精神分裂症的患者，长期在上诉人处住院治疗，加上年纪增大，其各项身体机能均出现了衰退，营口市中心医院在病历中已经明确记载被上诉人的症状为“椎管狭窄，颈椎退行性变，胸椎退行性变，腰椎退行性变，间盘突出，胸椎符合强直性脊柱炎表现，腰椎边缘骨质增生变尖”，以上症状均是被上诉人自身健康因素所造成的，也就是说年纪增大而发生的身体机能衰退（加上被上诉人因患精神分裂症长期住院缺乏营养而缺钙等），这些也是造成其肢体瘫的混合因素，故被上诉人的二级伤残的后果是不能完全归咎于上诉人的，被上诉人的自身健康原因其实占了绝大部分因素，被上诉人自身健康因素造成的肢体瘫的原因应占70%，上诉人的医疗过错责任仅占30%为宜。但是一审判决对此问题根本没有予以考虑，而是将被上诉人造成二级伤残的责任全部认定为上诉人的责任，这就是为什么本案案由定性为侵权责任而必然导致判决结果错误的原因，因为本案并不是一般的故意侵权案件，而是医疗损害责任纠纷案件。一审判决仅简单的以侵权纠纷判决上诉人承担全部责任不符合医疗损害责任纠纷的基本司法实践，属于认定事实不清，应予改判。2、鉴定意见中虽然给出了被上诉人被打与损伤后果之间存在因果关系，但是这不能成为上诉人承担全部责任的依据，一审判决对待此鉴定结论过于简单和片面化。首先，上诉人并不认可被上诉人肢体瘫与被打有因果关系，因为鉴定意见不应对事实作出结论，其实该鉴定意见应对此表述为“被鉴定人所受外伤与损伤后果之间存在因果关系”，而不应表述为“被鉴定人被打与损伤后果之间存在因果关系”，因为是否被打是法院认定的事实，不是鉴定机构应作出的判断，反而一审法院在此问题上也没有继续查清，而是简单的引用了鉴定意见。其次，即使该因果关系的鉴定意见结论没有问题，一审判决也对该鉴定结论的适用过于简单和片面。该鉴定结论虽然认为被打与损伤后果之间存在因果关系，但是这不能成为上诉人承担全部赔偿责任的因果关系。因为所谓有因果关系只是对造成损伤后果的一个逻辑判断，之间具体是什么样的因果关系并没有予以说明，也不在本次的鉴定范围之内，如是直接因果关系还是间接因果关系，是诱发性因果关系还是必然性因果关系。由于本案是医疗损害责任纠纷，故这些医疗过错程度（参与度）与损害后果的责任比例的确定是需要通过进一步由法院来进行认定或通过司法鉴定来进行确定的。但是一审判决仅以一个有因果关系就将全部的责任判决给上诉人，很明显与医疗损害责任纠纷的相关法律适用和实践是相悖的，也是错误的。为了使本案能够明确责任，上诉人要求对上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果的因果关系参与度（责任程度）进行司法鉴定，虽然该鉴定申请应由被上诉人提出，但是上诉人为了使法院查清本案，上诉人可以申请。三、一审判决适用法律严重错误。一审判决所适用的法律为《民法通则》106条、111条、《最高院关于民法通则的意见》160条、《合同法》60条、107条等，本案发生的时间是2020年，《民法通则》和《最高院关于民法通则的意见》均已于2017年10月1日被《民法总则》取代而废止，而一审判决却仍然在适用《民法通则》的相关法律规定，很明显适用一部失效的法律属于适用法律错误。另外，《最高院关于民法通则的意见》160条规定为“在××院治疗的××人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿”，也就是说即使适用该法律规定，该条也是要求单位承担适当赔偿的责任，而不是全部赔偿责任。一审判决适用在法律的适用上出现了严重错误。除此之外，一审判决还适用了《合同法》，但本案一审判决确定的案由为侵权责任纠纷，与合同法无关，更体现了一审判决在法律关系上的认定及适用法律上的混乱和错误。四、本案不应判决定残后的护理费。由于被上诉人是严重的精神分裂症患者，其只能由专业的××院入院治疗，是不可能流入到社会的，而被上诉人所要求的定残后的护理费按辽宁省高级人民法院对护理依赖的赔偿是指出院后的护理，而被上诉人是根本不具备也不可能出院休整康复的，故在被上诉人没有出院的情况下，本案是不宜判决上诉人向被上诉人赔偿出院后的护理依赖的护理费的。五、被上诉人的法定代理人在本案中存在过错，亦应减轻上诉人的赔偿责任。当被上诉人被打后，经新兴医院专科诊断仅是锁骨骨折的情况下，上诉人曾通知被上诉人的法定代理人到综合医院治疗，而被上诉人的法定代理人拒不配合，后在上诉人积极救治转院的情况下，被上诉人的法定代理人还多次与上诉人方发生争执，甚至将被上诉人遗弃在医院门口，故被上诉人的伤情作为其监护人的法定代理人是存在重大过错的，并且其对被上诉人的日常关爱和关心都是极其缺失的，所以导致被上诉人造成如今的伤残，被上诉人的法定代理人存在重大过错，但是一审判决对此没有予以认定，属于认定事实不清。本案应减轻上诉人的赔偿责任。被上诉人秦利芝辩称，上诉人上诉的请求及理由缺乏事实及法律依据，不能成立，请求贵院依法予以驳回。首先上诉人就案由变化作为上诉理由之一，企图以此推翻一审判决没有法律依据，案由的变化并未实际影响一审法院对本案的事实认定，也未影响法律适用，更未影响上诉人的基本诉讼权利。本案经一审两次开庭审理方明确本案的基本事实，而后通过庭审调查辩论，矫正了立案时的案由，答辩人认为一审法院十分严谨，且两案由属竞合关系，侵权案由可以完全覆盖本案的基本事实，同时还能兼顾本案的特殊之处，一审法院认定并无错误。其次，在一审两次庭审中，上诉人并未主动进行鉴定，且对鉴定意见质证过程中认可了相关鉴定的效力。根据民事诉讼法禁止反言原则的规定。就上诉人庭审中自认关于事实及鉴定效力的相关部分，答辩人认为上诉人在法定期限内能够主张而不主张权利的行为，已经明确表示其以放弃的方式行使过一次权利，再次要求鉴定属于程序请求违法，滥用诉权。向法庭说明，数十年间，答辩人本人一直在上诉人处医治精神疾病，最近一次医疗已持续十余年，此情况由原审上诉人提交的病案为证。上诉人在一审庭审中自认答辩人本人的颈椎问题是由其治疗精神疾病诊疗行为导致的，在一审庭审笔录中有记录，且患病结果并非答辩人自身的过错，何况答辩人已经提交家人探视时的视听资料举证证明答辩人本人事发前能够自如地进食活动，颈椎疾病并未实际影响答辩人本人的身体状态。此点一审法院也通过法庭询问的方式进行了确认，而且上诉人刻意忽略其严重贻误答辩人治疗时机的基本事实。答辩人是6月份被打导致瘫痪，直至7月份，答辩人仍在上诉人处，且没有得到任何有效的外伤治疗。上诉人根本没有通知家属，导致目前答辩人因上诉人未尽法定义务在先，无视答辩人病症义务治疗在后，最终瘫痪彻底丧失自理能力的严重后果，答辩人自身并无任何过错，均是上诉人不当的侵权行为导致的。根据《中华人民共和国精神卫生法》第38条之规定，医疗机构应当配备适宜的设施设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件之规定，一审法院判决结论并无任何过错。关于本案审理阶段适用法律问题，新法老法，并无根本性的颠覆及改变，且民法通则部分法条在当时仍然有效，是在立案庭审后才失效的。而且最高院已出台了司法解释，明确法律适用问题。上诉人诉称一审适用法律错误一节，并不符合法律规定。护理依赖的确定是依照一审鉴定意见作出的，而上诉人在一审时明确表示认可鉴定意见的效力，故上诉人此部分上诉请求没有任何依据、证据，且仅凭推论不应被支持。现答辩人仍瘫痪在床，无人护理就等于侵犯其直接的生命健康权。答辩人的家人一直在积极协助护理，并帮助治疗，没有任何过错，反而是上诉人多次存在隐瞒病情，对病人置之不理，不及时给答辩人进食，导致答辩人营养不良，昏迷的病情加重的事实。此节答辩人有证据予以佐证，望法庭明查。综上一审判决认定事实清楚，证据确实充分，程序正当，适用法律准确，请求贵院依法予以维持，驳回上诉人的全部上诉请求。上诉人的上诉请求毫无任何事实及法律依据，且有违公序良俗。结合一审证据及庭审调查部分，能够明确答辩人并无过错，上诉人存在诸多不当之处。被上诉人秦利芝向一审法院起诉请求：请求判令被告赔偿原告各项经济损失总计1494458.52元，其中医药费6410.04元、护理费用4632.48元、交通费2000元、伤残赔偿金486846元、护理依赖费用798490元、精神抚慰金190920元、鉴定费5160元。一审法院认定事实：原告秦利芝因患精神分裂症，自1977年开始陆续在被告营口市第四人民医院进行诊疗，并自2006年2月21日开始持续在被告营口市第四人民医院住院治疗。原告秦利芝在被告营口市第四人民医院住院治疗期间，于2020年6月11日与同在被告营口市第四人民医院住院的患者周辉发生冲突，原告秦利芝被打伤。原告秦利芝于2020年7月6日至2020年7月7日入住营口市中心医院住院治疗，病案载明出院诊断：C3-4间盘对应髓内见点状抑脂T2W1高信号影，C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7间盘突出，椎管狭窄，脊髓水肿？颈椎退行性变，L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1间盘突出，腰椎退行××变，胸椎符合强直性脊柱炎表现，腰椎边缘骨质增生变尖，右髌骨骨质增生变尖，左胫骨结节处骨皮质毛糙变尖。病案载明出院情况：神清，言语欠清晰，有痰咳不出，腹略胀，腹部膨隆，颈椎棘突轻度触痛，双上肢肌力约Ⅲ-Ⅳ级，双下肢不能自主活动，双侧锁骨以下痛觉减退，双下肢病理征阳性。原告秦利芝又于2020年7月17日至2020年8月7日入住营口市中心医院住院治疗，病案载明出院诊断：泌尿道感染，精神分裂症，压疮合并感染，急性前列腺炎，尿潴留，颈椎管狭窄症，颈髓损伤。病案载明出院情况：发热缓解，精神状态可，双上肢肌力Ⅳ级双下肢肌力Ⅲ级，骶尾部、双髋部压疮较入院时好转，仍不能自主排尿，导尿管固定良好，尿道外口无红肿、渗出。在本案诉讼过程中，原告法定代理人申请对原告秦利芝进行伤残等级、后续治疗费用、人身损害护理依赖程度、人身损害误工期、护理期、营养期及被打与截瘫有无因果关系进行鉴定。经营口市中级人民法院委托，辽宁正大司法鉴定中心于2020年12月14日作出辽正[2020]（法）临鉴字第202012022号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书的鉴定意见为：1、被鉴定人秦利芝颈髓损伤遗留非肢体瘫运动障碍（重度），评为贰级伤残；2、被鉴定人秦利芝护理依赖程度为完全护理依赖；3、被鉴定人秦利芝人身损害护理期、营养期鉴定前一日止；4、被鉴定人秦利芝后续常规医疗所需费用以实际发生为准；5、被鉴定人秦利芝被打与损伤后果之间存在因果关系。同时，该司法鉴定意见书述明，考虑被鉴定人伤前实际情况人身损害误工期不予评定。原告因案涉鉴定支出鉴定费5160元。另查，原告秦利芝于2020年12月3日起再次入住营口市中心医院住院治疗至今。原告秦利芝案涉前后3次入住营口市中心医院住院治疗的费用大部分系由被告营口市第四人民医院支付；截至目前，原告家属自行支付相关医疗费用5682.43元。一审法院认为，被告营口市第四人民医院作为收治××患的专业医院，除对收治病患负有相应的诊疗和护理义务外，还应对收治病患负有相应的管理义务，并对收治病患的人身安全负有注意和保障义务。原告秦利芝作为精神分裂症患者在被告营口市第四人民医院住院治疗期间，受到被告营口市第四人民医院收治的其他病患伤害，被告营口市第四人民医院明显未尽到在合理范围内对收治病患的管理义务及对收治病患人身安全的注意和保障义务，应承担由此产生的相关损失赔偿责任。关于被告营口市第四人民医院申请追加中国人民财产保险股份有限公司营口分公司作为被告参与诉讼一节，因结合本案具体情况，中国人民财产保险股份有限公司营口分公司并非本案必要共同诉讼参加人，故本院对原告该项申请不予准许。对于原告主张的相关经济损失，本院在合理范围内予以支持。原告的具体经济损失中，原告家属支出的医疗费，依据在案相关票据确认为5682.43元；关于原告诉请自2020年12月3日起暂计36天的住院期间护理费用4632.48元一节，根据法医鉴定意见确定的护理期，对该项护理费，按照本省2020年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准计算至鉴定前一日，计11天，确认为1415.53元；关于残疾赔偿金数额，根据原告伤残等级及定残时年龄，按照本省2020年度全体居民人均可支配收入标准计算，确定为486846元；关于原告诉请精神损害抚慰金190920元一节，鉴于原告因受伤并构成二级伤残，对其本人及家属所造成的身体和精神上的伤害是客观存在的，应予抚慰，结合本案具体情况和当地平均生活水平，本院确定该项损失数额为45000元并予以支持；关于原告诉请其定残后护理费798490元一节，因原告经法医鉴定为完全护理依赖，护理年限暂按5年计算，5年后发生的另行主张，故本案中该项费用数额按照本省2020年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准计算5年，确认为234850元；关于原告诉请交通费损失2000元一节，原告虽未提供相关票据，但考虑到本案中该项费用支出的必然性，本院结合具体情况对该项损失酌定为500元并予以支持；案涉鉴定费用，依据鉴定机构出具的增值税发票，确认为5160元。以上，本院确认原告案涉各项经济损失总计779453.96元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十一条；《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第160条；《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条；《中华人民共和国侵权责任法》第十六条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十二条第一款、第二十三条；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条之规定,判决:一、被告营口市第四人民医院赔偿原告秦利芝各项经济损失779453.96元；二、驳回原告秦利芝的其他诉讼请求。上述判决第一项所确定的款项，于本判决发生法律效力后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18250元，被告营口市第四人民医院负担9520元；原告秦利芝负担8730元。本院二审期间，当事人围绕争议事实提交新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审查明的事实与原审认定的事实基本一致。本院认为，人民法院在审理民事纠纷案件中对当事人提起诉讼的案由有责任加以审查，发现当事人提起诉讼及人民法院最初确定的案由有错误，有权利予以纠正。本案中一审法院已对案件事实及证据予以充分的审查，并给予双方当事人充分辩论、陈述的权利，程序合法。被上诉人秦利芝及案外人周辉均为精神疾病患者，均系无民事行为能力人，均在上诉人医院住院治疗。上诉人为监护人，但其并未尽到监管责任导致被上诉人被同屋患者周辉殴打。被上诉人虽患有“椎管狭窄、颈椎退行××变等疾病”，但颈髓损伤遗留非肢体瘫痪运动障碍的后果。对此，上诉人未尽到监管责任，应负全部赔偿责任，对上诉人要求进行参与度鉴定亦不予支持。《中华人民共和国民法总则》于2017年10月1日施行时《中华人民共和国民法通则》并未废止。民法总则与民法通则的规定不一致的，根据新法优于旧法的原则，适用民法总则的规定，民法总则没有规定的，适用民法通则的规定，一审法院适用民法通则规定及意见并无错误。本案为侵权责任纠纷，一审法院适用《中华人民共和国合同法》有误，本院予以纠正，但不影响判决结果。被上诉人被殴打致残，依法应当享有护理费，其入院治疗亦应交纳相关费用。上诉人未提交充分证据证明被上诉人被伤害的后果与其法定代理人存在因果关系，不应减轻其赔偿责任。综上所述，上诉人营口市第四人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9961元，由上诉人营口市第四人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  张丽丽审判员  盖世非审判员  唐晓葵二〇二一年五月二十日法官助理王睿书记员李佩益