山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁09民终1723号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司新泰市支公司，住所地新泰市青云路**。 负责人：刘洪波，经理。 委托诉讼代理人：葛振勇，山东平畴律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：邱某，男，2006年8月5日出生，汉族，住新泰市。 法定代理人：吴某，女，1984年6月14日出生，汉族，住新泰市，系邱某母亲。 委托诉讼代理人：侯祥，山东东岳远航律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司新泰市支公司（以下简称人寿保险新泰支公司）因与被上诉人邱某人身保险合同纠纷一案，不服山东省新泰市人民法院（2021）鲁0982民初279号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险新泰支公司上诉请求：1、依法撤销一审判决并驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定上诉人支付被上诉人残疾赔偿金40000元错误。1、被上诉人之伤不属于理赔范围。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.5条约定，只有“在一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”，才属于十级伤残的标准，而被上诉人之伤不属于理赔范围。2、假设被上诉人之伤按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定十级伤残，且其伤残符合理赔条件的话，其伤残赔偿金的赔偿数额是4000元，而不是40000元。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》约定，赔付比例为10%，由于投保人新泰市羊流教育办公室投保的人数的169人，伤残的总保险金额为6760000元，那么每一个被保险人的伤残保险金额为6760000÷169＝40000元，十级伤残对应的保险金的给付比例为10%，那么十级伤残的保险金额为40000元×10%＝4000元。3、一审判决驳回上诉人主张按保额的10%赔偿的意见的理由是，“因被告没有提供证据证明在原告的监护人投保时对该赔偿标准进行释明，被告也没有提供保险合同证实约定的内容”（见一审判决书第8页第7、8、9行），一审判决的这一理由十分错误。因为一审判决认定事实错误，根据上诉人提交的《投保信息表》两份，已经证实本案的投保人是新泰市羊流教育办公室，不是被上诉人的监护人。且根据保险行业的惯例，保险合同只有一份，保存在投保人新泰市羊流教育办公室处，上诉人处是没有保险合同的，一审判决要求上诉人提供保险合同是强人所难，举证责任分配错误。其次，在被上诉人提交的《中国人寿保险股份有限公司山东省分公司致家长一封信》第二页第3、4行明确记载，“我公司与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。被上诉人也认可被保险人的伤残保险金额为40000元（见一审第二次庭审笔录第三页第3行），那么假设被上诉人之伤按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定十级伤残、且其伤残符合理赔条件的话，根据被上诉人提交的《致家长一封信》的记载，被上诉人的十级伤残赔偿金的赔偿数额是40000×10%＝4000元，而不是一审判决认定费40000元。再次，对于伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，上诉人提交的保险条款也能充分证实。二、一审判决认定上诉人赔偿被上诉人邱某医疗费21933.25元错误，上诉人赔偿被上诉人医疗费的数额是373.86元，且上诉人已经支付。1、使用《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》被上诉人应得医疗费赔偿款为163.20元。被上诉人提交给上诉人的医疗费票据85582.95元，减去其他途径的赔偿63160.27元（平安交强险9219＋平安商业险77058.95×70%，以上见2019／4610号判决书），再减去被上诉人自费部分21996.14元，等于426.54元。根据保险合同《特别约定》，该条款的免赔额为100元，给付比例为50%，那么根据该条款，被上诉人应得医疗费赔偿为：（426.54-100）×50%＝163.20元。2、使用《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》被上诉人应得医疗费赔偿款为210.66元。根据保险合同《特别约定》，该条款的免赔额为100元，给付比例为80%，那么根据该条款，被上诉人应得医疗费赔偿为：住院医疗赔偿：（426.54-163.2-100）×80%＝130.66元。住院门诊赔偿：（被上诉人提交给保险公司的门诊发票为198.60-自费98.6）×80%＝80元。以上总计上诉人应当赔偿被上诉人医疗费为：163.20＋130.66＋80＝373.86元。3、一审判决认定，“《致家长一封信》。该信中约定住院费用核定金额在40000元以上的赔偿比例为90%，原告的住院费用超过该数额，被告应赔偿被上诉人医疗费24785.68元的90%，即22307.11元，扣除已赔偿的373.86元，还应赔偿原告21933.25元”，一审判决的以上认定错误。（1）一审判决认定被上诉人未得到赔偿的医疗费数额为24785.68元错误。（2）一审判决认定医疗费的赔偿比例为90%错误。《致家长一封信》中，在《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》中，对于医疗费的赔偿计算，按照“分级、分段给付模式”计算，在扣除免赔额100元后，住院费用核定金额在人民币1000元（含）以下范围，赔付比例50%；住院费用核定金额在1000元-5000元（含）以下范围，赔付比例60%；住院费用核定金额在5000元-10000元（含）以下范围，赔付比例70%；住院费用核定金额在10000元-40000元（含）以下范围，赔付比例80%，住院费用核定金额在40000元以上范围，赔付比例90%，最高赔付额度以保险金额为准。而不是只要花费金额在40000元以上就全部按90%赔付。一审判决认定按全部医疗费的90%判决，而没有按照该约定“分级、分段”计算医疗费的赔偿数额，实属错误。三、本案的投保人是新泰市羊流教育办公室，本案的原告主体应当是新泰市羊流教育办公室，而不是被上诉人。综上所述，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请二审法院撤销一审判决并依法驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。补充上诉意见：一、原审判决认定被上诉人未得到赔偿的医疗费数额为24785.68元，并认定上诉人还应赔偿被上诉人21933.25元错误。1、本案保险合同的期间到2019年9月14日终止，2019年9月14日以后被上诉人发生的医疗费用，是超出保险期间的医疗费花费，不在理赔范围，原审判决应当扣除而没有扣除是错误的。2、被上诉人提交的三份发票554元、114元、1000元，共计1668元，其中的70%即1167.6元应当由中国平安财产保险股份有限公司泰安中心支公司在商业三者险责任限额范围内赔偿【见原审被上诉人提交的（2019）鲁0982民初4610号民事判决书】。二、在原审中，被上诉人自己提交了《中国人寿保险股份有限公司山东省分公司致家长一封信》，在该证据上，分别约定了伤残赔偿金的赔偿比例及医疗费的赔偿比例，原审判决在对医疗费赔偿的认定上，采用了该证据上约定的比例，只是没有按照该约定“分级、分段”计算医疗费的赔偿数额，认定错误。而原审判决在对伤残赔偿金的赔偿的认定上，却没有采用该证据上约定的比例，其本身自相矛盾，也是错误的。 邱某辩称，原审判决认定事实正确，适用法律适当，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。对于上诉人提出的问题，因为都是因为该次事故造成的受伤治疗，上诉人应当赔偿，上诉人提出的赔偿医疗费，依据约定，我们总共是花费了8万元多，一审判决认定的方式正确。 邱某向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费70695元，残疾赔偿金40000元，交通费1284元，合计111979元，扣除被告赔付的373.86元，被告还需赔付111605.14元；2、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年9月15日，原告在被告处投保国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）。事故发生在保险期内。2019年5月3日，原告邱某因交通事故受伤，伤后住院治疗，经新泰市鲁新司法鉴定所鉴定原告为伤残十级。一审法院审理并作出（2019）鲁0982民初4610号民事判决书，判决被告赔偿原告损失。依据法院判决，侵权人按照责任比例赔付后，原告尚有24785.68元的医疗费没有赔偿，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险残疾赔偿的保额是40000元，原告支付交通费1284元。对原告的医疗费被告同意且已赔偿了373.86元，同意赔偿伤残赔偿金按保额的10%赔偿4000元，不同意赔偿交通费。庭后原告书面放弃已获得从其他保险公司已获得赔偿医疗费的请求。 一审法院认为，原告在被告处投保国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）原被告均认可，应予认定，原被告之间属于人身保险法律关系。被告因意外伤害造成的医疗费24785.68元，由住院病历和发票证实，应予认定。原告主张的残疾赔偿金40000元，符合法律规定，应予认定。原告主张的交通费用1284元，不属于赔偿范围，其请求不予支持。原告在被告处投保，被告未与原告及所在学校签订书面保险合同，被告亦未向法庭提供保险合同，无法确认被告主张的赔偿比例，对被告的主张不予采信。中国人寿保险股份有限公司山东省分公司致家长一封信中有关于医疗费的赔偿标准，依据原合同法的规定：商业广告和宣传的内容符合要约条件的，构成要约，原告的投保构成承诺，本案可依据该约定作为保险合同的内容。该信中约定住院费用核定金额在40000元以上的赔偿比例为90%，原告的住院费用超过该数额，被告应赔偿原告医疗费24785.68元的90%，即22307.11元，扣除已赔偿的373.86元，还应赔偿原告21933.25元。关于人身伤残赔偿标准信中约定的是按伤残等级比例赔偿，原告主张按十级残疾保额40000元赔偿，因被告没有提供证据证明在原告的监护人投保时对该赔偿标准进行释明，被告也没有提供保险合同证实约定的内容，原告要求按保额赔偿，应予支持。被告主张按保额的10%赔偿的意见，不予采信。综上所述，原告邱某的医疗费21933.25元、残疾赔偿金40000元，共计61933.25元，被告中国人寿保险股份有限公司新泰市支公司应负赔偿责任。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司新泰市支公司赔偿原告邱某医疗费21933.25元、残疾赔偿金40000元，共计61933.25元，于判决生效后三十日内付清；二、驳回原告邱某的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取721元，原告邱某负担46元，被告中国人寿保险股份有限公司新泰市支公司负担675元。 本院二审期间，上诉人人寿保险新泰支公司提交证据一：《汇交件承保通知单》原件及复印件各一份，请求退回原件，该证据是上诉人收到原审判决书后从投保人新泰市羊流教育办公室处借来的，同时提交被上诉人在原审提交的致家长的一封信两页。欲证实：1、本案的投保人是新泰市羊流教育办公室，而不是被上诉人的监护人。原审判决驳回上诉人主张按保额的10%赔偿的意见的理由是：“因被告没有提供证据证明在原告的监护人投保时对该赔偿标准进行释明，被告也没有提供保险合同证实约定的内容”（见一审判决书第8页第7、8、9行），原审判决的这一认定理由十分错误。因为原审判决把事实认定错误了，根据本证据及上诉人在原审提交的《投保信息表》两份，可以证实本案的投保人是新泰市羊流教育办公室，不是原告的监护人。2、证实了涉案保险的承保人数为169人，四个保险险种的总的保险金额（见证据第1页），四个保险险种的保险责任、保险赔偿比例，该保险责任、保险赔偿比例（与被上诉人自己在原审中提交了《中国人寿保险股份有限公司山东省分公司致家长一封信》上的约定完全一致）。在该证据上，分别约定了伤残赔偿金的赔偿比例及医疗费的赔偿比例，伤残赔偿金的赔偿比例是将人身保险伤残程度划分为一至十级……等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该证据“被保险人清单中邱某一栏”可以证实被保险人的伤残保险金额为40000元（被上诉人也认可被保险人的伤残保险金额为40000元，见原审第二次庭审笔录第三页第3行），那么假设被上诉人之伤按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定十级伤残，且其伤残符合理赔条件的话，根据该证据及被上诉人提交的《致家长一封信》，被上诉人的十级伤残赔偿金的赔偿数额是40000×10%＝4000元，而不是原审判决认定费40000元。3、该证据证实在《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》中，对于医疗费的赔偿计算，按照“分级、分段给付模式”计算，在扣除免赔额100元后，住院费用核定金额在人民币1000元（含）以下范围，赔付比例50%；住院费用核定金额在1000元-5000元（含）以下范围，赔付比例60%；住院费用核定金额在5000元-10000元（含）以下范围，赔付比例70%；住院费用核定金额在10000元-40000元（含）以下范围，赔付比例80%，住院费用核定金额在40000元以上范围，赔付比例90%，最高赔付额度以保险金额为准。而不是只要花费金额在40000元以上就全部按90%赔付。原审判决认定按全部医疗费的90%判决，而没有按照该约定“分级、分段”计算医疗费的赔偿数额，实属错误。4、本案保险合同的期间到2019年9月14日终止，2019年9月14日以后被上诉人发生的医疗费用，是超出保险期间的医疗费花费，不在理赔范围，原审判决应当扣除而没有扣除是错误的。5、第25页的《保险合同送达书（汇交件）》证实投保人新泰市羊流教育办公室已经收到了该保险合同，并承诺认可已经了解和了解了保险合同的全部内容，当然包括赔偿项目、赔偿比例等。提交证据二：新泰市羊流教育办公室说明一份，证实投保人新泰市羊流教育办公室已经收到保险合同，保险公司已经向投保人讲明白了保险条款、免责条款、赔偿比例等，保险公司对十级伤残赔偿保险金额的10%做了讲解和说明，保险公司尽到了提示说明义务。提交证据三：（2019）鲁0982民初7523号民事判决书，欲证实在（2019）鲁0982民初7523号案中审判员对医疗费赔偿的认定，采用了“分段按比例”。而在本案中也是同一审判员，却没有认定“分段”赔偿，是错误的。被上诉人邱某质证认为，对证据一，保险公司应当在一审中提交该合同，而没有提交，应当承担对自己不利的后果，合同及条款被上诉人一直没有见过，所以相应的免责条款不能发生相应的法律效力，我们手中仅有致家长的一封信，无法证实上诉人尽到了提示说明义务；对于证据二，没有出具人的签章，不符合证据形式要求，我方不予认可，该证据不能证明对邱某的法定代理人尽到了提示说明义务；对证据三，与本案无关，而且每份判决都是针对具体案件，上诉人提交的是平安保险公司的养老保险，与本案无关。本院认定，对于证据一，真实性予以确认；对于证据二，缺乏出具单位的主体信息，且并无出具单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并经法院明确要求其限期补足而不能补足，不符合证据形式要求，不予采纳；对于证据三，系其他案件裁判文书，缺乏关联性，不予采纳。 本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，上诉人人寿保险新泰支公司主张所依据的《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》、《致家长一封信》等中根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行残疾评定和确定赔付比例的相关条款内容，属于保险人提供的格式合同文本中免除或者减轻保险人责任的条款，故可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而本案一审时上诉人人寿保险新泰支公司仅提供了制式保险条款本身，并未提交向投保人进行过提示说明的相关证据，故其不能证实相应条款产生效力，对其主张一审法院未予支持，处理正确。二审中，其提交了其交付给羊流教育办公室的《汇交件承保通知单》原件，内含《保险合同送达书》回执联，其中记载“本汇交人已收到贵公司业务员送达的保险合同，包括保险单、保险条款、投保单等，并已了解和认可保险合同的全部内容”。落款“汇交人签收”处加盖有羊流镇教育办公室印章。此证据显示，羊流镇教育办公室在保险合同中的地位为“汇交人”，上诉人也明确知晓实际投保人为学生家长，并为此提供“致家长的一封信”，故对于实际投保主体，各方认知并无不一致。且该《保险合同送达书》回执联中记载内容，仅为收到保险合同，相应的保险条款中未对免责条款部分作出足以引起投保人注意的提示，且“了解和认可保险合同的全部内容”指向并不明确、具体，不能证实对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出过明确说明。因此，上诉人人寿保险新泰支公司仍不能证实其主张依据的免责条款产生效力，故其上诉请求无事实及法律依据，本院不予支持。 综上，上诉人中国人寿保险股份有限公司新泰市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1442元由上诉人中国人寿保险股份有限公司新泰市支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 井 慧 审判员 于永刚 二〇二一年五月十二日 书记员 苏 倩