湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘02民终808号上诉人（原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地：湖南省株洲市天元区嵩山路205号耀华锦园1.2栋104、204。负责人：戴露，系该公司总经理。委托诉讼代理人：陈铭，男，系该分公司员工。被上诉人（原审原告）：胡加玉，男，1963年11月13日出生，汉族，住湖北省黄石市黄石港区。被上诉人（原审被告）：张熹洋，男，1982年9月2日出生，汉族，住湖南省株洲市石峰区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称“太平洋财险株洲支公司”）因与被上诉人胡加玉、张熹洋机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院（2020）湘0211民初4092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月13日立案后，依法组成合议庭，进行了书面审理。本案现已审理终结。太平洋财险株洲支公司上诉请求：（一）依法改判被上诉人张熹洋承担非医保的赔偿费用5953.1元。（二）本案一、二审费用由被上诉人承担。事实及理由：本案事故中的医药费用，涉及到非医保扣减的问题，法院未予以核实，一审判决适用法律错误，应予改判。胡加玉辩称，上诉人的上诉请求不合理，本人受伤多处粉碎性骨折，只在医院短暂住院，已经节省了部分医疗费用。张熹洋辩称，胡加玉的部分医疗费用虽然不在医保范围内，但是属于治疗必需的，上诉人应予承担。胡加玉向一审法院起诉请求：（一）张熹洋、太平洋财险株洲支公司赔偿胡加玉医疗费等损失合计234435元；（二）张熹洋、太平洋财险株洲支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年11月17日10时25分，张熹洋驾驶湘Ｂ6××××小型客车沿株洲市天元区滨江北路中心线以东的行车道内由南往北行驶至“原汁原味”活鱼店前路段，往左侧超车道内变更车道时，遇胡加玉驾驶湘ＫＮ××××普通两轮摩托车（后座搭乘案外人黄清、肖秋兰）沿超车道内同向行驶过来，两车发生碰撞，造成胡加玉及案外人黄清、肖秋兰受伤及两车损坏的交通事故。2019年12月26日株洲市公安局交警支队天元大队出具株公交（天）认字【2020010055】号《道路交通事故认定书》，认定：张熹洋驾驶机动车变更车道时影响了其他车辆的正常行驶，在本次事故中承担主要责任；胡加玉驾驶两轮摩托车不按规定车道内超速行驶，在本次事故中承担次要责任；案外人黄清、肖秋兰乘坐机动车，其行为无造成交通事故的原因，不承担本次事故的责任。事故发生后，胡加玉被立即送往株洲市中心医院住院治疗11天，被诊断为：1、左桡骨远端粉碎性骨折；2、左尺骨茎突骨折；3、右胫骨平台骨折。胡加玉为此花费医疗费用32732.02元（含住院医疗费26838.02元及门诊费5894元）。2020年9月22日，胡加玉就其伤残等级、误工期、护理期、营养期及后续诊疗项目自行委托株洲市中心医院司法鉴定中心进行鉴定。2020年9月28日该鉴定中心出具株中心医院司鉴中心［2020］临鉴字第662号《司法鉴定意见书》，认定：胡加玉的伤情已构成十级伤残，伤后误工180日，护理60日，营养90日，后续需行左桡骨钢板内固定取出的后续诊疗项目，所需费用约为11000元，最终以医院实际发生费用发票为准。胡加玉花费鉴定费2220元。另外，本次事故还造成胡加玉驾驶的摩托车受损，胡加玉对该摩托车进行了维修。此后，双方就事故损失赔偿事宜，协商未果，胡加玉为维护其合法权益，诉至一审法院，请求判如所请。另查明：一、张熹洋具有Ｃ1驾驶资质，案涉湘Ｂ6××××号小型客车在太平洋财险株洲支公司投保了交强险和50万元商业第三者责任险（附加不计免赔），本次交通事故发生在上述保险合同期限内；湘ＫＮ××××普通两轮摩托车未购买交强险及商业险；本次事故发生后，张熹洋向胡加玉垫付了医疗费3000元。二、胡加玉系农村户籍，本次事故发生前，胡加玉已租住长期在株洲市荷塘区市渔场散户13号。胡安杰（1939年5月1日出生）系胡加玉之父，胡加玉对其负有扶养义务，胡安杰有六个子女（胡加玉系其中之一）；三、本次事故发生前，胡加玉长期从事于摩托车运输业务。再查明：一、本次交通事故另造成案外人黄清、肖秋兰受伤。案外人黄清因本次事故提起诉讼，一审法院于2020年8月17日立案受理并已作出（2020）湘0211民初3018号民事判决。经一审法院审理查明：案外人黄清在本次事故中医疗项损失费用为86396元，伤残项损失费用为272246.2元，且一审法院已按比例为胡加玉预留太平洋财险株洲支公司所承保的交强险医疗项下赔偿限额中3000元的份额和死亡伤残项下赔偿限额中30000元的份额。二、经一审法院向案外人肖秋兰释明，肖秋兰在限定的时间内未提起诉讼，视为放弃在交强险范围内优先赔付的权利。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案的争议焦点为：一、胡加玉因本次事故造成损失金额的确定；二、本案各当事人赔偿责任的确定及对胡加玉损失的具体承担。现分析如下：关于争议焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合湖南省人身损害赔偿标准，一审法院依法认定胡加玉因本次事故造成损失金额如下：1、医疗费用：胡加玉因本次事故花费医疗费32732.02元；2、营养费：经鉴定，胡加玉需要营养期90日，根据胡加玉的伤残情况并参考医疗机构的意见，一审法院酌情认定为2700元；3、住院伙食补助费：660元（60元/天×实际住院天数11天）；4、后续治疗费：经鉴定，胡加玉需后续治疗费11000元；5、护理费：经鉴定，胡加玉需要护理期60日，按120元/天/人的标准，依法认定护理费为7200元；6、交通费：根据胡加玉实际住院11天的实际情况，一审法院酌情认定住院期间的交通费为220元；7、司法鉴定费：2220元；8、误工费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”以及第二十条第二款“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”的规定，因胡加玉从事交通运输、仓储和邮政业，但对其近三年的平均收入未提供相关证据予以证实，故一审法院按照2019年湖南省城镇私营单位从业人员年平均工资（交通运输、仓储和邮政业）39615元/年的标准计算其误工费，误工时间根据鉴定意见认定为180日。故一审法院认定误工费为39615元/365天×180天=19536.16元；9、残疾赔偿金：按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”胡加玉虽系农业户口，但在本次事故发生前，已在城镇连续居住满一年以上，且其从事于摩托车运输，其收入并非来自于农业，故残疾赔偿金应按城镇标准予以计算。经鉴定其伤情已构成十级伤残，参照2019年度湖南省城镇居民人均可支配收入39842元/年，一审法院认定伤残赔偿金为39842元/年×20年×10%=79684元；10、被扶养人生活补助费：胡加玉的父亲胡安杰虽系农村村民，但因被扶养人生活费与受害人情况密切相关，被扶养人生活费的赔偿并非被扶养人实际生活需要，而是因受害人伤残或死亡后导致的受害人个人收入中用于家庭成员消费需要的减少的部分，被扶养人生活费的性质应为受害人未来损失的一部分，与受害人实际情况相关联，故被扶养人胡安杰生活补助费应按2019年度湖南省城镇居民人均消费性支出标准计算，结合胡安杰有六个子女（胡加玉系其中之一），故此，被扶养人胡安杰（1939年5月1日出生）的生活补助费为2243.67元（26924元/年×10%×5年÷6）。11、精神损害抚慰金：胡加玉因本次事故造成十级伤残，故对其要求赔偿精神抚慰金的诉讼请求予以支持，一审法院酌情认定精神损害抚慰金为5000元；12、车辆维修费：胡加玉提供的修理费收据的真实性无法核实，但本次事故造成胡加玉摩托车受损需进修修理，一审法院酌情认定为2000元。以上第1-4项属于医疗项费用，为47092.02元；第5-11项属于伤残项费用，为116103.83元；第15项属于财产损失费用，为2000元。关于胡加玉主张的手机、手表损坏、音响、充电宝、衣服套等财产损失，因胡加玉未提供有效证据予以证实，故一审法院不予支持。综上所述，胡加玉的损失共计165195.85元。关于争议焦点二。本案各当事人赔偿责任的确定及对胡加玉损失的具体承担。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，对于胡加玉的具体损失，应先在太平洋财险株洲支公司承保的机动车交强险赔偿限额内予以赔偿；如有不足部分，对该不足部分，在太平洋财险株洲支公司承保的商业第三者责任险赔偿限额内根据保险合同予以赔偿；仍有不足部分，由胡加玉与太平洋财险株洲支公司按照交通事故责任比例赔偿。同时，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定：“同一交通事故的多个被侵权人同时起诉的，人民法院应当按照各被侵权人的损失比例确定交强险的赔偿数额。”因本次事故中另一伤者案外人肖秋兰在限定时间内未提起诉讼，视为放弃在交强险范围内优先赔付的权利；另一伤者案外人黄清已向法院提起诉讼，且已判决确定了具体损失金额及交强险赔偿限额内的赔偿份额，以及一审法院在太平洋财险株洲支公司所承保的交强险医疗项下为胡加玉预留了3000元份额，死亡伤残项下为胡加玉预留30000元份额。结合本案胡加玉的各项损失共计165195.85元（医疗费用损失为47092.02元、伤残项下损失为116103.83元；财产损失为2000元），因张熹洋为案涉车辆在太平洋财险株洲支公司投保了交强险和50万元商业第三者责任险（附加不计免赔），一审法院依法确定太平洋财险株洲支公司在机动车交强险保险限额内应承担的赔偿数额如下：本案胡加玉在医疗项下的损失为47092.02元，超过了交强险医疗项的赔偿限额3000元，在伤残项下的损失为116103.83元，超过了交强险伤残项的赔偿限额30000元，在财产损失项下的损失为2000元，故太平洋财险株洲支公司应在交强险保险限额内应赔偿胡加玉35000元；超过交强险保险限额的损失为130195.85元，因张熹洋负本次事故的主要责任且该损失未超过商业第三者责任险赔偿限额50万元，故应由太平洋财险株洲支公司在商业第三者责任险限额内赔偿胡加玉91137元（130195.85元×70%）；因胡加玉负本次事故的次要责任，故胡加玉应自行承担剩余损失。综上所述，胡加玉各项损失共计165195.85元，应由太平洋财险株洲支公司在交强险及商业第三者责任险范围内赔偿126137元（35000元+91137元），扣减张熹洋垫付的3000元，下差123137元由太平洋财险株洲支公司继续支付。张熹洋已垫付的赔偿金额，由张熹洋与太平洋财险株洲支公司自行理赔结算。依照相关法律规定，判决：一、太平洋财险株洲支公司于本判决生效之日起十日内向胡加玉支付赔偿款123137元；二、驳回胡加玉的其他诉讼请求；如果太平洋财险株洲支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4816元，减半收取2409元，由胡加玉负担1144元，张熹洋负担1265元。本案二审期间，上诉人太平洋财险株洲支公司围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋财险株洲支公司提交的证据一为《机动车综合商业保险示范条款》以及《机动车综合商业保险免责事项说明书》，拟证明：1.超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿（第二十条第（六）款）；2.免责条款以加粗加黑的方式进行醒目的标识，同时，免责条款以单独成册的方式再次进行了提示说明。证据二为投保单和投保人声明，拟证明1.被保险人/投保人在投保单和投保人声明的签章处已签字确认，我司已履行机动车综合商业保险免责事项的告知义务；2.被保险人/投保人充分理解和知悉保险条款，保险条款约定合法有效。被上诉人胡加玉质证认为：我不认可上诉人提交的新证据。张熹洋质证认为：不认可以上证据，上诉人有义务支付胡加玉必要的医药费。且25%的行业比例我从未听说。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对证据一、二的真实性合法性予以确认，是否能达到其证明目的需结合全案其他证据予以综合认定。对一审采信的证据和查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，二审争议焦点为：是否应将医疗费用中的非医保费用在保险赔偿金中予以扣减。具体分析如下：《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定。”本案机动车交通事故发生在民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释规定。当时有效的《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”根据以上法律规定，案涉《机动车交通事故责任强制保险条款》与《机动车综合商业保险示范条款》中关于医疗费用在国家基本医疗保险标准内赔偿之格式条款，保险公司应尽到提示说明义务，有多种解释的应作出不利于保险公司一方的解释。故对该条款不能解读为医疗费用中只要是超出基本医疗保险范围的非医保费用就不能理赔，而应理解为虽然超出基本医疗保险范围，但只要支出的费用没有超过基本医疗保险同类医疗费用标准，对治疗具有必要性和合理性，就应当理赔。本案中，上诉人太平洋财险株洲支公司已提供证据证明对该格式条款尽到了提示说明义务，但并未提供证据证明被上诉人胡加玉的非医保部分医疗费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，且不具有治疗的必要性和合理性，故一审法院判决其在保险赔偿金的范围内对被上诉人胡加玉举证证明的全部医疗费用承担赔偿责任，适用法律正确，二审予以认可。综上所述，太平洋财险株洲支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘焦平审判员  邓画文审判员  王 虹二〇二一年五月七日法官助理黄慧娟书记员王琪