陕西省平利县人民法院民事判决书 （2021）陕0926民初374号 原告:袁新华，男。委托诉讼代理人：韦明，男。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司安康中心支公司，住所地：陕西省安康市汉滨区。负责人：王国惠，该公司副总经理。委托诉讼代理人：张溪，该公司员工。原告袁新华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安康中心支公司（以下简称太平洋人寿保险）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告袁新华及委托诉讼代理人韦明、被告太平洋人寿保险委托诉讼代理人张溪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告袁新华向本院提出诉讼请求:1.请求判令被告赔偿原告意外伤害和残疾保险金90,000元；2.鉴定费由被告承担；3.诉讼费由被告承担，赔偿清单附后。事实和理由：2017年12月23日，原告在平利县XX镇XX社XX社贷款时，该社代理太平洋保险安康中心支公司与原告签订了一份意外伤害保险合同，该合同约定如因意外伤害身故或残疾，保险人应赔偿投保人意外伤害产生的身故或残疾保险金100,000元。投保人向保险人支付了保险费479.14元。2019年12月8日，原告在武汉天曾劳务有限责任公司分包的工程施工过程中意外受伤，经湖北省黄梅县人民医院治疗出院后，由湖北省黄梅县太平洋保险支公司授意用人单位“武汉天曾劳务有限公司”委托陕西安康金州司法鉴定中心依据工伤与职业病鉴定标准评定袁新华伤残等级为七级。2020年11月23日原告向太平洋保险安康中心支公司申请理赔，该公司在理赔时效内，未要求原告补充任何资料，也未告知原告重新鉴定的前提下久拖不赔，原告在申请理赔无果的情况下，于2020年12月提起民事诉讼，在诉讼举证期内被告也未向法院申请重新鉴定。在案件审理中，被告提出鉴定依据异议，要求原告依据人身保险伤残评定标准（行业标准）进行鉴定，据此原告向法庭以补充证据为由申请撤诉。依据被告按保险行业标准鉴定的主张，原告于2021年2月1日申请鉴定机构鉴定袁新华伤残等级为十级，2021年3月23日太平洋保险核准赔付原告10,000元，少赔90,000元。由于被告与原告签订保险合同时未依据法律规定向投保人提供合同条款，也未对格式条款内容向投保人作出明确说明，故原告不接受被告按比例赔偿的核保意见，为了维护投保人的合法权益，依据民法典第一千一百七十九条，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十七条规定，再次提起诉讼，请求人民法院依据民法典第四百九十六条、保险法第十七条、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十七条的规定，支持原告的诉讼请求。庭审中，原告提出赔偿清单为：误工费16,345元、护理费15,048元、住院伙食补助费6,840元、营养费3,420元、残疾赔偿金73,872元，合计115,525元，保额为100,000元，已赔10,000元，应增加赔偿金90,000元。被告太平洋人寿保险辩称，一、基本情况，原告袁新华2017年12月23日在平利县XX镇XX社XX社借款100,000元的同时购买了被告公司安贷宝意外伤害保险（B款），保额100,000元，缴纳保费479.14元，保险期间两年。原告袁新华2019年12月8日在湖北省中铁十一局黄黄铁路第四标项目部施工过程中意外受伤。原告袁新华出险时与被告存在合法有效的保险合同关系，受伤后于2019年12月8日至2020年3月31日在湖北省黄冈市黄梅县人民医院接受治疗。2020年7月13日，袁新华自行在安康金州司法鉴定中心按照《劳动能力鉴定一职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定，鉴定结果为七级伤残。2020年12月5日向被告申请理赔，因原告袁新华未能提供保险合同中约定的人身保险伤残鉴定书，被告无法根据鉴定结果确定的伤残等级赔付相应比例的伤残金。故被告无依据进行赔付。袁新华于2020年12月25日向平利县人民法院提起诉讼，被告于2021年1月13日和2021年1月29日两次应诉，最终袁新华以证据不足，需要补充证据为由自愿申请撤诉，并于2021年1月29日向平利县人民法院提出书面撤诉申请。袁新华撤诉后与被告理赔人员取得联系，在安康金州司法鉴定中心进行了人身保险伤残评定，鉴定等级属10级。被告依照合同约定于2021年3月23日对其进行了理赔。原告于2021年3月29日又向平利县人民法院提起诉讼；二、事实和理由，通过投保人签字的投保单，结合保险法司法解释二第十三条，可以证明被告就合同条款内容尽到提示说明义务。2021年2月1日，袁新华自行在安康金州司法鉴定中心按照《人身保险伤残评定》标准进行鉴定，鉴定结果为10级伤残。被告于2021年3月23日对其进行了理赔，赔付金额为10,000元。被告根据被保险人的伤残等级赔付对应比例的伤残金，符合合同约定，被告在2021年1月的两次庭审中均向法庭和原告解释，被告条款中2.3保险责任身故保险金或残疾保险金中第（2）条中明确说明并增加了字符底纹，内容为：“若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（保协发（2013）88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载保险金额给付残疾保险金。”在附录《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的前言中第3条有明确说明，“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”合同约定的此标准，不违反法律法规且经保监会备案，合法有效，应当适用。合同中关于保险人按照被保险人伤残的等级赔付相应比例保险金的约定，不是减轻和免除保险人责任的条款，而是合同责任的约定，不应适用免责条款的相关法律规定。保险公司只可参照保险合同条款内容履行保险责任和义务，超出或者不符合合同约定的内容，保险公司不能承担，这也是对广大保险群众利益的正确维护。保险合同在订立时，就已经明确了当事人的责任、权益以及合同明确的内容，合同中安贷宝意外伤害保险（B款）保险合同中，2.3保险责任身故保险金或残疾保险金中第（2）条中明确说明并增加了字符底纹保险合同属于正式合同，是经过保险监督委员会及银监会、保险行业协会认定的法律文书。法律文书的签署，受法律保护也受法律制约。法律是公平、公正、公开的，中国的任何一部法律都不会支持任何损害社会公平的行为。假如国家未制定人身保险伤残评定标准，对于客户的伤残鉴定标准和赔付比例未作明确要求，那客户所鉴定出的结果就会标准不一，保险公司则无依据对应比例进行理赔，在意外伤害赔付上就会有失公允。原告在诉讼请求中要求被告再赔付90,000元，被告是严格遵照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号）进行的核定，袁新华的10级伤残按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行核赔，即10,000元。袁新华在获得赔付且已知人身保险伤残评定标准后还向法院提出要求被告再赔付90,000元的不合理诉求，已影响到和谐社会所提倡的道德风尚，助长了不良社会风气，且多次浪费国家司法资源。综上所述，被告已按照袁新华所提供的人身保险伤残司法鉴定意见书和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》标准进行赔付，请求法庭驳回原告无理诉求且诉讼费由原告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对原告袁新华提交的保单、（2021）陕0926民初37号之一民事裁定书、卷内目录、住院病历、安康金州司法鉴定中心[2021]临鉴字第108号鉴定意见书、理赔信息、鉴定费票据、（2021）陕0926民初37号庭审笔录，被告对证据的真实性无异议，本院经审查已当庭采信。对原告袁新华提交的平利农商银行长沙铺分理处证明，被告认为不清楚，本院经审查已当庭采信。对原告袁新华提交的房产证、土地使用证、平利县城关镇马咀村村民委员会证明，被告认为和本案无关，本院经审查已当庭采信。对被告提交的保单、人身保险伤残评定标准，原告对真实性无异议，本院经审查已当庭采信。对被告提交安贷宝条款，原告提出异议，认为自己不清楚，系格式合同，本院经审查已当庭采信。本院经审理认定事实如下：2017年12月23日原告袁新华在陕西平利农村商业银行股份有限公司长沙铺分理处购买了被告太平洋人寿保险安贷宝意外伤害保险（B款），保险金额100,000元，缴纳保险费479.14元，保险期间为2017年12月23日零时至2019年12月21日二十四时止。保险单约定：保险责任详见条款。保单中“如您同时投保意外险以外险种，请详细阅读以下内容，经本人确认后，请在本页正面投保人签名栏签字。”黑体加粗，保单声明与授权：“2、业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议。”原告袁新华在保险单投保人签名栏签字。2019年12月8日，原告袁新华在施工过程中意外受伤，于2019年12月8日至2020年3月31日在湖北省黄冈市黄梅县人民医院住院治疗，住院114天。诊断为：盆骨骨折、肋骨骨折。2020年12月28日原告向本院提起诉讼，2021年1月29日向本院申请撤诉，本院准许原告撤诉。2021年2月1日，原告袁新华经陕西安康金州司法鉴定中心鉴定，伤残等级属10级。花去鉴定费用1008元。2021年3月23日被告太平洋人寿保险给付原告袁新华10,000元保险金。另查明，原告袁新华从2015年起居住在陕西省平利县XX镇XX社区XX沟XX幢XX室，以务工为主要生活来源；陕西平利农村商业银行股份有限公司长沙铺分理处在向原告袁新华代销中国太平洋人寿保险股份有限公司安康中心支公司的安贷宝意外伤害保险时，只提供了保险单，无其他附加合同。本院认为，结合双方诉辩主张,本案的争议焦点为:一、安贷宝意外伤害保险（B款）条款中关于按照给付比例乘以保险单所载保险金额给付残疾保险金的相关条款,是否属于保险合同的组成部分；二、上述条款是否属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 一、关于争议保险条款是否属于保险合同组成部分的问题。原告在保险单上签字，且该保险单中明确载明“保险责任详见条款”。故安贷宝意外伤害保险（B款）条款中2.3保险责任也属于案涉保险合同的合同约定。保险单只是保险公司接受投保后如实记录双方主要约定的书面载体,而非双方之间就保险合同的全部约定,换言之,保险单及其安贷宝意外伤害保险（B款）条款载明的相关内容,均系案涉保险合同的组成部分。因此,原告袁新华于案涉保险合同不存在按伤残等级比例赔偿约定的理由不能成立；二、关于按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的保险条款的性质问题。保险责任条款是保险合同中关于保险人责任范围和责任大小的约定;免责条款则是在保险合同约定的保险责任范围内,减轻或免除既已约定的保险责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定:“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”本案保险单上载明的意外伤害保险金额为100,000元,并不意味着无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾,保险人一律应按该数额赔付。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定,虽然在计算方式上带有比例因素,但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。该约定体现了被保险人伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相适应的关系,兼顾被保险人利益的同时,合理分配了各方权利义务,是对保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准的确定,并未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其本应承担的责任,亦符合伤轻少赔、伤重多赔的社会公众普遍认知。因此,被告关于案涉保险合同中按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的条款应属保险责任条款,不应认定为免责条款的抗辩成立。鉴于争议条款不属于免责条款,被告是否履行了提示和明确说明义务,均不影响该条款的效力。而《人身保险伤残评定标准》前言明确说明了：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。根据查明的事实,原告袁新华因施工事故造成的伤残等级为十级,被告应按照约定支付原告的意外伤害保险金应为10,000元(100,000元×10%)，该10,000元保险金被告已经赔偿给原告，原告当庭亦表示该10,000元已经收到，故原告的诉请本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第三十条的规定，判决如下：驳回原告袁新华诉讼请求。本案受理费2050元，减半收取计1025元，由原告袁新华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。   审  判  员   李  轩                二〇二一年五月十七日                                 书  记  员   邹  媛 1