河南省镇平县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1324民初1363号原告：李桂梅，女，1937年11月16日出生，回族。委托诉讼代理人：张东明，河南怡和律师事务所律师。特别授权。原告：牧兵，女，1995年1月15日出生，回族。委托诉讼代理人：张东明，河南怡和律师事务所律师。特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：刘栋，任公司总经理。委托诉讼代理人：张园园，河南南都律师事务所律师。特别授权。原告李桂梅、牧兵与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称“太平洋保险豫南公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月19日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月20日公开开庭审理了本案。原告牧兵，原告李桂梅、牧兵的委托诉讼代理人张东明，被告太平洋保险豫南公司的委托诉讼代理人张园园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险金100000元及抢救费1335元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2020年10月14日，原告李桂梅之子、牧兵之父牧振堂在被告太平洋保险豫南公司投保一份价值100000元的意外保险。后2021年1月26日，牧振堂在镇平县新南环侯集路口向西意外呼吸心跳停止死亡，由镇平县人民医院出具的死亡医学证明书中证明“意外死亡”，按照其投保的意外伤害险，原告作为家属向被告索要保险金，但被告拒不支付，为维护原告合法权益，诉至法院，希望贵院支持原告诉讼请求。被告辩称：1、对原告在被告公司所投保险的事实认可，保险合同是双方真实意思表示，条款对双方均有约束力。2、原告的保险属于意外伤害险，被保险人的情况没有充足证据证实是意外伤害，且实际情况也不符合意外伤害死亡，不符合理赔条件，故保险公司不承担支付保险金的义务。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对原告提交的身份证、户口簿、离婚证、亲属关系证明、保险单、保险公司拒赔通知书、短信电话记录、户籍注销证明、抢救费发票，被告对其真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、对原告提交的交警队情况说明、镇平县人民医院的抢救记录和死亡医学证明，被告对证据的真实性无异议，对证明目的有异议，认为交警队情况说明不能反映当时被保险人实际情况，仅说了发生相撞情况，未说明被保险人身体的实际情况。抢救记录显示被保险人是因发现呼吸心跳停止，20分钟主诉入院，并没有显示是因为意外伤害的原因。死亡医学证明显示死亡原因是呼吸心跳停止，但经调查员调查，医生是根据人的死亡推断是意外身故。该组证据不能证明被保险人是意外身故。对原告提交的视频资料，被告认为不能显示证据来源，不能证实与本案的关联性，且原告陈述交警队定性不是交通事故，更能证实不属于意外事故。本院认为，该组证据能够相互印证，本院对该证据的真实性予以采信。2、对被告提交的安全宝小额意外保险条款、个人人身保险投保单，原告有异议，认为条款无投保人签字，提示告知书签名不是原告牧兵本人所签，条款不产生效力。本院对证据的真实性予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年10月29日，原告牧兵作为投保人为被保险人牧振堂在被告太平洋保险豫南公司投保《心安.怡住院费用医疗保险》并交纳保费1375元。2020年10月14日，牧振堂作为投保人为被保险人牧振堂在被告太平洋保险豫南公司投保《幸福相伴B款新保险单》（保单号：210472057449078），原告牧兵向保险代理人交纳保费200元。其中安全宝小额意外保险保险金额100000元、附加意外伤害医疗保险遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害医疗责任8000元。合同约定身故受益人为法定；保险期间自2020年10月17日（合同生效日）00：00起至2021年10月16日24:00止（以北京时间为准，或本合同列明的终止性保险事故发生时止）。特别约定：1、《附加意外伤害医疗保险》免赔额200元，赔付比例80%。《安全宝小额意外保险保险条款》第2.4条约定:“意外身故保险金若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外伤害身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。”第3.1条约定，“……被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；2、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；……”第7.1条约定：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。”《附加意外伤害医疗保险条款》第四条约定：“意外伤害医疗保险金=（被保险人发生的符合本附加险合同签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-本附加险合同约定的免赔额）×本附加险合同约定的给付比例。”2021年1月26日4时20分许，被保险人牧振堂驾驶龙启牌电动三轮车由西向东行驶至312国道镇平县侯集路口西大王汽修门前时，与在路边停放的陈星范的豫Ｒ×××**（豫RZ3**）号重型半挂牵引车相撞。镇平县公安局交通警察大队于2021年1月26日7时45分许接到报警电话，接警后即进行现场勘查，经调查未出具事故认定书。××病人，08时58分开始抢救，9时30分抢救结束并宣告死亡。于2021年1月27日出具居民死亡医学证明书，死亡原因系呼吸心跳停止（意外）。原告花费医疗费1356.9元。原告牧兵于2021年1月26日15时45分许，拨打保险公司电话9****，保险公司于16时01分发送报案受理短信，但未到现场。另查明，牧振堂与原告李桂梅系母子关系，与父亲牧宝银（已故）系父子关系，与原告牧兵系父女关系，与前妻白秀焕已离异。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人牧振堂为被保险人牧振堂与被告太平洋保险豫南分公司签订保险合同并缴纳保险费用，该合同不违反法律的强制性规定，属有效合同。在约定的保险期间内，被告太平洋保险豫南分公司应按照合同约定全面履行保险义务。因牧振堂未指定受益人，故牧振堂因意外死亡后，原告李桂梅、牧兵作为其亲属即享有要求被告太平洋保险豫南分公司按照保险合同的约定支付相关赔偿金的权利。本案保险事故发生后，原告即向公安机关报案、送医抢救，并向被告保险公司报案，镇平县公安局交通警察大队经调查出具证明，镇平县人民医院出具居民死亡医学证明书，死亡原因系呼吸心跳停止（意外）。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”据此，本案原告依照自身条件已经提供其客观上所能提供的与确认保险事故性质、原因有关的证明和资料。被告认为被保险人牧振堂非意外死亡，不应按照保险金额予以赔偿，但被告未能提供充分证据予以证实。本案原告已经提供初步证明材料，如果还要负责调查、确认保险事故发生的具体原因，显然违背保险契约的本质，显失公平，保险人的证据收集能力及分析能力显然要高于原告，被保险人死亡已成事实，被告若认为被保险人系非意外原因死亡，应当对此承担举证责任。因被告未能提供充分证据证实被保险人系非因意外原因死亡，且事故发生时原告已经及时通知公安机关与保险公司，尽到了通知义务，但被告保险公司并未要求进行尸检，故对被告的辩称理由，本院不予采纳。综上，原告作为被保险人牧振堂的亲属有权要求被告支付相应的保险金，对于原告请求被告支付保险金的请求，本院予以支持。原告要求被告支付医疗费，按照附加意外伤害医疗保险条款即合同约定，应扣除免赔额200元并按照80%比例赔偿，故原告医疗费计算为（1356.9元-200元）×80%=925.52元。原告的诉讼请求得到支持，诉讼费由被告承担。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、第三十条之规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十五日内向原告李桂梅、牧兵支付保险金100000元及医疗费925.52元；二、驳回原告李桂梅、牧兵其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2326元，减半收取为1163元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担1159元，原告李桂梅、牧兵负担4元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  宋小燕二〇二一年五月十一日法官助理李艳书记员姚征