北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终6980号上诉人（原审原告）：缪苗，男，1994年11月8日出生，汉族，无业，住浙江省台州市黄岩区。委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街45号。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：白家琪，女，首都医科大学宣武医院员工。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第一医学中心（一审判决列为中国人民解放军总医院），住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：刘小亮，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。上诉人缪苗因与被上诉人首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）、中国人民解放军总医院第一医学中心（以下简称解放军第一医学中心，一审判决列为中国人民解放军总医院，简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院(2020)京0102民初33606号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人缪苗之委托诉讼代理人周世冠、邹静，被上诉人宣武医院之委托诉讼代理人王子榃，被上诉人解放军第一医学中心之委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。缪苗上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判支持我一审全部诉讼请求；本案诉讼费由宣武医院、解放军第一医学中心承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，宣武医院、解放军第一医学中心应当对我的损害后果承担主要责任。解放军第一医学中心的医疗过错如下：第1次翻修手术，“固定棒上端折弯下压”原因为一侧的椎弓根钉打入T5椎体内造成；第1次翻修手术，同一椎弓根内调整椎弓根钉操作不当，存在过错，与脑脊液漏的发生有直接因果关系；第2次翻修手术，漏诊脑脊液漏，与持续低颅压及其相关并发症的发生有直接因果关系；漏诊漏治脑脊液漏与小脑扁桃体下疝有直接因果关系；脑脊液漏与中枢神经系统含铁血黄素沉积症有直接因果关系，与中枢神经系统损伤如听力下降、癫痫、大小便障碍等有一定的因果关系；医方手术操作存在不当，与T5椎体损伤有直接的因果关系，与中枢神经系统含铁血黄素沉积症有一定的因果关系；2017年11月13日的手术操作不当，与截瘫发生有一定因果关系。宣武医院的过错如下：脑脊液漏手术修补选择不当，选择胸段脑脊液漏修补手术缺乏手术指征；术前没有完善必要的腰穿脑脊液检查，存在不当；硬膜切口选择不当与术后截瘫有直接因果关系；医方没有持谨慎的注意义务与术后截瘫有直接因果关系。综上所述，宣武医院及解放军第一医学中心应承担主要责任。经北京医学会鉴定，认定宣武医院与解放军第一医学中心承担次要责任，对此我提出质询意见，鉴定人进行回答，但没有针对我的疑问作出令人信服的回答，为无法补正的瑕疵，且依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十一条第一款之规定，本案中北京医学会鉴定人拒绝出庭接受我的质询，因此北京医学会出具的《医疗损害责任技术鉴定书》（以下简称技术鉴定书）不得作为认定本案事实的根据，法院不应采纳该技术鉴定书。二、一审法院判定赔偿数额错误。1.一审法院判定医疗费数额错误。技术鉴定书不应被法院采纳，因此其中关于含铁血黄素沉积症、Arnold-Chiari畸形等疾病与医方手术不存在关联性的意见也不应被法院采纳，医方应当对我含铁血黄素沉积症、Arnold-Chiari畸形等疾病承担赔偿责任，一审计算的医疗费数额错误。2.一审法院判定住院伙食补助费、营养费数额错误。根据我一审提交的病历，我的住院时间为1257天，不是一审认定的795天，一审法院以50元每天的标准计算营养费过低。3.一审法院判定误工费数额错误。我的月工资为5000元，自2013年11月开始病休，直至2020年9月未发工资，共计83个月，一审法院判定我误工时间为703天错误。4.一审法院判定护理费数额错误。我的身体状况极差，一直以来由父母照顾，一审法院忽略此事实，判定护理人数为1人错误。一审中，我提交了父母误工费的证据，一审法院无正当理由不予采纳，直接以每天300元为护理费计算标准，系错误。5.一审法院判定交通费、住宿费数额错误。一审中，我提交了飞机票凭证、高铁票、出租车票，一审法院无正当理由不予采纳，直接酌定为5000元，与事实不符。我提交了住宿费票据8张，一审法院无正当理由不予采纳，直接以每天200元为标准，仅计算在京就医期间，不考虑在外地的住宿费，系错误的。6.一审法院不予支持被扶养人生活费错误。考虑到我的身体状况，必然不能承担日后抚养父母的责任，对此宣武医院及解放军第一医学中心应当承担赔偿责任。7.一审法院判定残疾辅助器具费错误。一审法院认定我购买的助听器与手术损伤无因果关系，不支持该部分费用错误。8.一审法院不予支持复印费错误。由于宣武医院、解放军第一医学中心的医疗过错，我不得不复印病历资料等以向法院说明情况从而主张自己的合法权益，对此法院应当支持。9.一审法院判定精神损害抚慰金45000元过低。宣武医院辩称，同意一审判决，不同意缪苗的上诉请求。我院对北京医学会医疗过错鉴定结论持有异议，认为一审法院依据该结论判决医方承担的赔偿责任过重，但并未上诉。针对缪苗的上诉，我院认为：1.我院对缪苗的诊断明确，手术具有必要性和可行性。缪苗2018年8月3日入院诊断明确：慢性蛛网膜下腔出血导致神经系统含铁血黄色沉积症。考虑缪苗长期头痛，出现听力进行性减退等颅神经损害表现，头部核磁共振可见脑皮层表面含铁血黄色沉积表现；胸段核磁可见硬脊膜穿孔，蛛网膜下腔与椎体钉道形成通道；CTA排除脑血管畸形出血可能，最终判断缪苗的致病原因为椎体慢性出血进入蛛网膜下腔导致脊髓神经长期处于异常环境下颅神经受损严重。且缪苗2017年在解放军第一医学中心进行胸段硬膜漏口封堵，术后一段时间缪苗症状明显缓解，也直接证实了上述判断，但由于术后封堵失效，再次出现蛛网膜下腔慢性出血，缪苗症状进一步加重。缪苗如保守治疗，病情将继续进展，会导致缪苗失聪、失明等严重后果。手术封堵硬脊膜漏口是治愈缪苗唯一有效措施。2.术前病因明确，没有完善必要的腰穿脑脊液检查。缪苗病情经多年、多家机构反复检查、会诊、以及手术治疗，诊断已经十分明确——慢性蛛网膜下腔出血导致神经系统含铁血黄色沉积症，病因亦十分明确，为血液通过脑脊液漏道进入蛛网膜下腔。医患双方均无争议。3.缪苗胸椎进行过6次手术，术后区域严重瘢痕化，相应脊柱节段，脊柱后路结构完全破坏，椎管空间有限，入路没有任何选择余地，后正中入路是唯一可以选择手术入路。缪苗硬脊膜侧方在之前数次手术中先后被椎弓根钉严重损伤，从后正中切开硬膜也是唯一选择。故不存在硬膜切口任何不当。4.我院在手术治疗前通过对缪苗多年复杂治疗过程的分析梳理，明确缪苗的诊断，制订再次封堵硬脊膜漏口的手术方案。在手术过程中进行了神经电生理检测，手术中也尽到了全力以赴精心操作。但由于此前数次手术导致瘢痕粘连严重，无法分辨缪苗硬膜与瘢痕之间结构，此外缪苗脊髓因长期含铁血黄素慢性损伤，已经变得极度菲薄，脊髓功能也处于失代偿期，任何轻微的牵拉刺激都会导致脊髓功能完全丧失。这些情况很难通过术前核磁共振等影像学检查判断清楚。故导致手术难度极大。在分离硬膜外瘢痕和硬脊膜粘连过程中缪苗脊髓电生理监测即出现严重下降，这表明及时未到达硬脊膜，而在分离手术区域瘢痕即导致脊髓功能完全失去代偿，而分离瘢痕显露硬脊膜又是手术必须进行的步骤。我院认可一审判决确定的各项赔偿数额。解放军第一医学中心辩称，同意一审判决，不同意缪苗的上诉请求。1.本案的医疗技术专业问题已经鉴定，缪苗现重复其在鉴定中的陈述意见，显然毫无依据。2.缪苗原发疾病经我院治疗已经好转并得到控制，其于2017年12月1日出院时双下肢感觉运动好、疼痛消失。后缪苗因在跑步机上跑步时突然出现头痛和腰骶部疼痛，于2018年7月17日就诊，属于新发损伤。缪苗在宣武医院术后出现截瘫等损害后果完全是其自身运动后新发损伤的自然演变，其之后并未在我院进行手术，目前的损害后果完全与我院无关，我院不应当承担责任。一审判决我院承担10%的责任已经是偏袒缪苗，我院并不认可，但出于妥善处理纠纷的考虑，我院并未上诉。缪苗向一审法院起诉请求：判令宣武医院、解放军总医院就我2005年起至本次诉讼时的医疗费1966431.12元，住宿费920767元，复印费506.7元，残疾辅助器具费541620元，交通费71745元，住院伙食补助费125700元，误工费415000元，护理费10738962.79元，营养费36000元，残疾赔偿金1476980元，后期康复、治疗费44000000元，被扶养人生活费1854320元，合计62148032.61元，按照70%责任比例予以赔偿，共计43503622.83元。另，判令宣武医院、解放军总医院赔偿我精神损害抚慰金16000000元、鉴定费16075元，诉讼费由宣武医院、解放军总医院承担。一审法院认定事实：缪苗主因发现脊柱侧弯畸形6年于2005年8月16日入住解放军总医院，该院于2005年8月22日在全麻下为缪苗行脊柱侧弯后路松解矫形、椎弓根钉棒内固定异体骨植骨融合术。缪苗于2005年09月02日出院，共住院17天。根据该院住院病历，骨科情况：步态协调，双肩不等高，右肩较对侧高约2cm，脊柱胸段以胸10、11为中心向右侧凸。胸7-腰2棘突向左侧轻度扭曲旋转，各棘突无压痛、无叩击痛，无传导痛，放射痛。脊柱前屈8O°，后伸2O°，左侧屈30°，右侧屈30°，左右旋转各约30°。双髋、膝、踝关节活动自如。身高l37厘米，枕骨粗隆垂线位于臀沟。双侧髂嵴基本平齐。肢体浅深感觉均正常。四肢肌力、肌张力、腱反射正常，病理反射未引出。弯腰试验：双侧背部不等高，右侧胸背部隆起，呈剃刀背畸形，颈椎向右侧方移位约6cm。侧凸弧度的柔软、僵硬程度试验：胸弯柔软度较好。入院诊断：特发性脊柱侧弯。于2005.08.22在全麻下行脊柱侧弯后路松解矫形、椎弓根钉棒内固定异体骨植骨融合术。术后予补液、抗炎治疗，切口恢复良好，无红肿及渗出。出院时情况：患者一般情况可，生命体征平稳，切口恢复良好，无红肿及渗出，切口为l/甲愈合。后，缪苗先后多次在解放军总医院及其他医院住院治疗。根据各院的病历记载，缪苗的诊疗经过大致如下：根据解放军总医院的病历，2006年2月16日至同年3月1日缪苗共计住院13天，病历摘录：临床主要症状为脊柱侧凸矫形术后上端突起半年。2006.2.20，全麻下行脊柱侧凸术后松动椎弓根钉棒调整、异体骨植骨融合内固定术。2007年5月10日至同年5月19日，缪苗共计住院9天，病历摘录：因脊柱侧凸矫形翻修术后1年，切口中上端隆起2个月。2007.5.11行脊柱侧凸术翻修。2007年8月13日至同年8月20日，缪苗共计住院6天，病历摘录：临床主要症状为脊柱侧凸矫形术后2年，切口上端隆起2个月，脑脊液漏。2007.8.13在全麻下行脑脊液漏修补。缪苗于2016年8月24日至同年9月3日在台州市第一人民医院住院10天。该院病历摘录：因“突发右耳听力下降3天”入院，入院后予甲泼尼龙针减轻内耳水肿，舒血宁针调节内耳血管功能，倍他司汀改善耳蜗微循环，甲钴胺营养神经，东菱克栓酶降纤及高压氧等治疗。患者要求他院治疗，办理出院。缪苗于2016年9月7日至2016年9月17日在华山医院共计住院9天。该院病历摘录：患者因Chiari畸形我院行后颅减压术，术后恢复可，术后患者渐渐出现听力下降，并伴腰骶部疼痛。待301会诊后再行下一步治疗方案。缪苗于2016年9月28日至同年11月8日在解放军总医院住院41天。病历摘录：2008年3月出现双下肢不能活动，行“Chiari畸形减压术”，2015年听力逐渐下降，伴尿便障碍，全年无头痛。2016年2月再次出现头痛伴游走性腰背部痛，表现同前。2016年8月21日突发右耳听力下降，诊断为“右侧突发性耳聋；左感音性耳聋”，给予激素治疗无改善。现头痛加重，VAS评分8分，最长持续8小时自行缓解，隔日一次。经综合治疗，患者病情好转，要求出院。出院诊断：1.低颅压综合征；2.脊柱侧弯矫正术后；3.脊髓空洞术后；4.泌尿系感染。缪苗于2016年11月10日至同年12月3日在邵逸夫医院共计住院23天。病历摘录：患者因耳鸣听力下降头痛伴排尿困难一年余，加剧3月入院。对疾病治疗效果不满意，情绪欠佳。患者及家属要求转院治疗。缪苗于2016年12月21日至同年12月26日在温州医科大学附属第一医院住院6天。病历摘录：患者入院后完善MR提示“脑沟池含铁血黄素沉积”，结合患者病史特点，表现为头痛，进行性听力下降、共济失调，目前诊断首先考虑“中枢神经系统含铁血黄素沉积症”治疗上予卡马西平片、加巴喷丁、左洛复、能气朗、阿米替林片及力奥来素对症支持治疗。患者家属强烈要求出院，今予出院。缪苗于2017年1月12日至同年2月6日在宣武医院住院25天。病历摘录：患者主因头痛8年，加重3月，双耳听力减退2年，加重4月入院。既往史：1999年被家人发现双肩不等高，背部畸形。2003年支具矫正治疗，患者不能耐受，侧凸进行性加重。诊断为“特发性脊柱侧凸”，于2005年8月在301医院（解放军总医院）行“脊柱侧凸矫正术”。2006年2月及2007年5月，因切口上端隆起行翻修手术。2007年8月，切口上端再次隆起检查发现脑脊液漏，并行修补手术。2008年3月，因右足有踩棉花感不能正常走路，就诊于华山医院后行颅减压术。入院诊断：中枢神经系统含铁血黄素沉积症；Aronld-Chiari畸形伴脊髓空洞术后，脊柱侧弯矫正术后。入院查体：……四肢肌张力正常，肌力5级，双侧病理征未引出。右胸4水平面以下针刺觉可疑减退，位置觉正常，跟膝胫试验尚稳准，闭目难立征（+）。步基宽，直线行走不能。入院后给予β-七叶皂甙减轻水肿、依达拉奉清除氧自由基且对症等综合治疗。缪苗于2017年5月3日至同年5月12日在宣武医院住院9天。病历摘录：……4月前因头痛、听力下降就诊于我院，诊断为“中枢神经系统含铁血黄素沉积症”，给予去铁酮片治疗，头痛逐渐缓解，1月前又出现头及骶尾部疼痛加重，头部为后枕部，表现为白天痛，可持续7-8个小时，傍晚减轻，今为求进一步治疗，门诊以“共济失调”收入神内9组。入院后给予依达拉奉注射液清除自由基、七叶皂苷钠注射液减轻细胞水肿及神经节苷脂钠注射液营养神经，并让患者自备去铁酮片服用及对症治疗。缪苗于2017年5月12日至同年6月28日在解放军总医院住院47天。病历摘录：2017年5月再次就诊于宣武医院，复查头颅核磁示：左侧脑室前角旁软化灶，脑内多发脑沟裂、脑池表面含铁血黄素沉积、脑干、小脑萎缩表现，颅颈交界处术后改变。给予清除自由基、减轻细胞水肿、营养神经、去铁酮片等治疗，未再出现明显头痛。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便费力，排尿淋漓不尽，为进一步检查及治疗，以“低颅压头痛，脊髓新发病变？”入院。查体：神清语利，高级皮层功能未见明显异常。双耳粗测听力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏……住院诊治经过：入院后于神经内一科完善相关检查。给予注射用七叶皂苷钠减轻脑水肿，依达拉奉注射液清除自由基等，头痛无明显改善。转入骨三科进行相关治疗，患者及家属同意取出脊柱内固定物以便于核磁等相关检查，探查中枢神经系统含铁血黄素沉积症的病因。于20l7.6.5在全麻下行脊柱内固定物取出术，术中见钉道完整，椎管及钉道无异常出血。复查胸椎增强MRI，未见脊髓血管异常出血。出院时情况：患者发作性头及骶尾部疼痛，双耳听力下降状况较入院稍好转，复查胸椎增强MRI未见脊髓血管异常出血，腰部刀口已拆线，无红肿、渗出。缪苗于2017年8月23日至同年9月15日在华山医院住院22天。病历摘录：患者入院后完善全脊髓MRI，脊髓椎管造影检查，脊髓MR平扫提示：T4推体后部CSF疝入改变，考虑CSF漏可能大，Chiari畸形术后及脊柱侧弯术后改变：全段脊髓内散在空洞性改变（胸腰段著），伴脊髓含铁血黄素沉积改变。脊髓椎管造影见T4椎体后部CSF疝入改变。脊髓MRA提示脊柱侧弯术后改变，请结合临床…脊髓血管DSA造影未见明显异常。择期行脑外科手术治疗。出院情况：神清，精神可，双耳听力下降，问答切题，查体合作。双侧指鼻可，行走见阔基步态，直线行走不能，闭目难立征不能完成。缪苗于2017年10月19日至同年12月1日在解放军总医院住院43天。病历摘要：患者入院后，予完善相关检查，患者于2017.11.13在全麻下行胸椎后路椎板减压，椎体后壁及硬膜囊、脊髓慢性出血点探查修补。手术经过顺利，麻醉满意。术中失血约600ml，输血450m1，异体悬浮红细胞4u、血浆5.4u、无输血反应，病人清醒，四肢感觉、活动良好，病情稳定，安返病房。术后予抗炎、补液、对症治疗。密切注意病情变化，及时对症处理。缪苗于2018年4月8日至同年4月13日在华山医院住院5天。病历摘录：……现为复查腰穿收入住院，自2017年8月出院以来，患者听力症状无改善，头痛好转，四肢肌力正常。2015年开始出现排便费力，大便2次/天，小便反复困难。住院行相关检查。2018-4-11MR平扫：Chiari畸形术后脊柱侧弯术后改变，小脑萎缩，颈髓内空洞性病变伴脊髓含铁血黄素沉积改变。定期随访。缪苗于2018年6月7日至同年6月9日在台州市第一人民医院住院2天。病历摘录：排尿困难半天入院，诊断：尿道结石、神经源性膀胱。6月8日行膀胱镜下碎石清石术。缪苗于2018年7月17日至同年8月3日在解放军总医院住院17天。病历摘要：……2017年11月，在我院行“电视透视下胸椎后路椎板减压，椎体后壁及硬膜囊、脊髓慢性出血点探查修补术。”术后患者疼痛消失。2018年7月，患者在跑步机上慢跑，再次出现头痛伴腰骶部疼痛。经专家会诊后，建议转院治疗，家属同意转院。2018年8月3日，缪苗由解放军总医院转入宣武医院，至同年8月13日共计在宣武医院住院治疗10天。病历摘录：……2017年1月份因听力下降，右侧听力丧失在我院神经内科住院诊断为中枢神经系统含铁血黄素沉积症，2017年6月在北京301医院（解放军总医院）行矫形固定螺钉取出术，术后行胸椎磁共振提示胸段硬脊膜脑脊液漏，2017年11月在301医院行胸部硬脊膜脑脊液漏修补术，术后患者头部及腰骶部疼痛明显缓解。入院查体：神清语利，高级皮层功能正常。粗测双耳听力减退。双眼动可，可见水平及旋转眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，双侧额纹对称。右侧肱二头肌腱反射(++)，左侧肱二头肌腱反射(+)。双下肢膝腱反射(+++)。双上肢肌力5级，肌张力正常，双下肢肌力5级，肌张力高，双侧病理征未引出。深浅感觉正常，跟膝胫试验尚稳准，闭目难立征(+)。直线行走不能，心肺腹查体未见明显异常，胸腰椎右突侧弯。诊断及诊断依据：1.胸段硬脊膜脑脊液瘘；2.蛛网膜下腔出血；3.中枢神经系统含铁血黄素沉积症；4.Chiari畸形术后；5.脊柱侧弯畸形术后；6.继发性癫痫：患者14年前行脊柱侧完手术治疗，术后多次行翻修，并发脑脊液瘘，给予修补术，1年前取出固定系统，并行脑脊液瘘修补术，术后病情明显好转，既往影像学检查明确诊断。病程记录：2018.8.4菅凤增主任医师查房指示：患者为脊柱侧弯矫形术后患者，术后多次因端钉松动翻修，并伴有脑脊液漏，给予修补后瘘口复发，拟再次修补，近期胸椎磁共振提示胸4-5平面脑脊液漏，积极术前准备，可择期行脑脊液瘘修补术。2018.8.6患者T4-5硬脊膜脑脊液漏患者，于今日在全麻下行硬脊膜脑脊液漏口修补术，常规切口，给予电生理监测，硬膜切开同时出现电生理监测运动左侧消失，考虑硬脊膜与脊髓粘连较重，脊髓休克表现，立即给予米乐松静滴，切开硬膜，游离脊髓，找到腹侧面椎体缺损处，可见硬脊膜疝入空腔内，剥离硬脊膜后取肌肉填实椎体缺损，取合适大小肌肉筋膜修补硬脊膜缺损处，严密缝合，探查无明显出血及脊膜缺损，水密缝合硬脊膜切口，硬膜外留置引流管1根，分层缝合肌肉及皮肤各层，术后患者苏醒，双下肢感觉运动完全消失，平面位于肋弓平面，考虑脊髓休克，术后给予营养脑细胞，激素冲击治疗，加强营养支持，观察病情变化。2018.08.09查房记录：今日查房，患者诉夜间睡眠差，体温正常，菅凤增主任医师查房示：患者左侧下肢肌力较差，右侧下肢肌力2级，考虑患者术中脊髓休克，需进一步康复治疗，可明日转康复医院继续康复治疗。已为患者联系北京复兴医院，拟明日转入复兴医院继续康复治疗。缪苗于2018年8月13日至同年8月22日在北京鼓楼中医医院住院9天。病历摘录：康复科护理常规，2级护理，进一步康复治疗，恢复下肢运动功能。双下肢血管超声未见异常。西医治疗：营养神经，灭菌注射用水注射腺苷钴胺。中医汤剂、外洗及针灸。患者要求转至北京康复医院继续诊治，准其转出。缪苗于2018年8月22日至同年9月26日在北京康复医院住院35天。病历摘录：患者入院后完善入院相关检查，诊断明确后给予针灸、推拿、理疗及高压氧等康复治疗，背部手术切口愈合不良行伤口换药，理疗；因泌尿系感染予抗感染治疗，感染控制后患者因膀胱结石于2018-09-2l在静吸复合麻醉下行经尿道膀胱镜膀胱激光碎石取石术，术后予抗炎，补液，膀胱冲洗，止血等治疗，术后恢复可；患者因大便有血性分泌物，请普外科会诊协助行肛裂治疗。出院诊断：1.胸部脊髓损伤；2.截瘫[双下肢瘫痪]；3.脑脊液漏（修补术后）；4.脊柱侧弯（术后）；5.神经源性膀胱；6.神经源性肠道功能障碍；7.泌尿系感染；8.膀胱结石；9.肛裂。2018年9月28日至同年11月5日，缪苗再次至北京康复医院住院38天。病历摘录：患者入院后完善入院相关检查。诊断明确后给予针灸、推拿、中药、理疗、高压氧及PT、OT康复治疗，抗泌尿系感染治疗，间歇导尿，解除肌肉痉挛，盆底生物反馈刺激，药物辅助通便，请神经科会诊，抗抑郁治疗，请宣武医院神经外科陈赞主任医师会诊，行腰椎穿刺检查，患者肛门收缩，解大便困难，请普外科会诊。出院情况：患者下肢痉挛较前缓解，有憋尿感，排尿困难，小便间歇导尿，大便排解障碍，肛门外括约肌痉挛，需扩肛排解，l-2天一次。精神可，饮食可，睡眠不良。查体：生命体征平稳，背部正中可见一长约40cm的瘢痕。脊柱侧凸，最低正常感觉平面位于胸8，双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力较前减低，右下肢髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力4级，左下肢肌力2-级。双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌腱反射减弱，双侧膝腱反射亢进，左侧跟腱反射亢进，右侧跟腱反射减弱，左侧踝震挛阳性，双侧髌震挛及右侧踝震挛阴性，双侧Babinski征阳性。鞍区感觉减退，直肠深感觉减退，肛门括约肌可自主收缩。出院医嘱：1.继续肢体功能康复训练，注意防治脊髓损伤相关并发症。2.规律导尿，避免膀胱压力过高，定期复查肝肾功能、尿常规、泌尿系影像学检查、尿动力学检查等。2018年11月12日至同年12月10日，缪苗又在北京康复医院住院28天。病历摘录：2018.11.04于春虎主任医师指示：追问病史，无补充，患者青年男性，多次脊柱手术史，结合患者病史、查体及辅助检查，目前诊断明确。患者排尿团难，注意与以下疾病鉴别：1.神经源性膀胱：可引起排尿困难、尿潴留或尿路感染等症状。病人常有明显的神经系统损害的痫史与体征，如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或消失。该患者与之相符。2.膀胱颈挛缩：是膀胱颈肌肉纤维组织增生所致的尿路梗阻，有排尿困难、尿流变细等表现。膀胱镜可见膀胱颈后唇硬化，抬高，尿道口变形。3.尿道狭窄：有排尿困难、尿线变细或尿潴留等症状。但多有尿道损伤、尿道感染的病史。尿道探子检查，狭窄处探子受阻。膀胱尿道造影及尿道镜能明确狭窄部位。治疗方面：1.患者血化验及超声检查无明显异常，继续给予患者营养神经、改善循环等对症治疗：2.请康复科、针灸科、按摩科、高压氧科会诊，开展相关治疗；3.给予患者双下肢气压式血液循环驱动仪预防深静脉血栓形成；4.患者排尿功能障碍，予以间歇导尿，膀胱冲洗预防泌尿系感染，注意防治脊髓损伤相关并发症，密观病情变化。高压氧科会诊：高压氧治疗，qd，压力1.6ATA，稳压吸氧l小时，加减压各15分钟，全自费（脊髓损伤已过急性期）。针灸科会诊：敬阅病史如上：患者神清，语利，听力下降，双下肢运动及感觉障碍。二便障碍，饮食可，夜寐欠暗，舌暗苔薄脉涩。本科诊断：痿证。处理意见：头针治疗、特殊手法针刺、腹针治疗QD。推拿科会诊：敬阅病史如下：查患者主因双下肢感觉运动障碍伴大小便功能障碍3月余入院，诊断为：胸部脊髓损伤、截瘫[双下肢瘫痪]，给予推拿治疗，舒筋活络、行气活血，改善肢体功能和症状。R：1．复合手法推拿治疗bid，2.运动关节手法推拿治疗bid。2018.11.20患者精神、饮食、睡眠可，诉下肢麻木。小便间歇导尿，大便借助开塞露，查体同前。于春虎副主任医师查房指示：患者近日诉下肢麻木不适。考虑与脊髓损伤有关，可给予患者口服瘀血痹片对症治疗，请中医诊疗康复科会诊行中药泡洗治疗，余治疗不变，继观病情变化。2018.12.0210：00于春虎副主任医师查房记录患者精神、饮食可，睡眠欠佳，诉下肢麻木不适。查体同前。于春虎副主任医师查房指示：继续给予患者PT、理疗、针灸、按摩、站床、踏车等综合康复治疗，注意防治脊髓损伤相关并发症，患者间歇导尿，注意定期复查尿常规，继观病情变化。2018.12.8患者精神、饮食可，睡眠欠佳，诉尿痛，尿液混浊，有异味。查体：生命体征平稳，双肾叩痛阴性，双输尿管走形区无压痛，耻骨上膀胱区膨隆，无压痛。于春虎副主任医师查房指示：患者排尿功能障碍，长期间歇导尿，目前尿液混浊，有异味，尿痛，考虑泌尿系感染，给予患者复查尿常规，口服磷霉素氮丁三醇散及热淋清颗粒对症治疗，余治疗不变，继观病情变化。2018.12.10今日查房，患者情绪低落，拒绝继续行康复治疗。查体：生命体征平稳，脊柱侧凸，最低正常感觉平面位于胸8，双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力高，右下肢肌力3-4级，左下肢肌力0-1级。双侧Babinski征阳性。鞍区感觉减退，直肠深感觉减退，肛门括约肌可自主收缩。沙可夫主治医师查房指示：患者目前情绪欠佳，要求出院，请示王莹主任，考虑患者目前情绪不稳定，给予办理今日出院，嘱患者出院后调整情绪，必要时于外院精神科诊治。后，缪苗于2018年12月14日至2019年11月18日及2019年12月26日至2020年12月25日，先后两次在黄岩新安康复医院住院治疗。病历摘录：双下肢感觉运动及大小便功能障碍4月余。入住该院持续康复治疗，予以运动疗法、双下肢气压治疗、单纯直流电治疗、腰部疾病推拿治疗、经皮神经电刺激治疗、康复评定等。口服改善排尿药物、予开塞露肛塞及乳果糖口服改善排便，自备去铁酮片治疗脑池沟含铁血黄素沉积症，短期留置导尿等。一审审理中，缪苗就其主张的各项损失提供证据情况如下：1.关于工作情况，提交黄岩区西城街道社保证明，欲证明自2013年6月至2019年12月，为浙江豪龙模业有限公司职工，要求按每月5000元计算工资收入，误工期按83个月计算（自2013年11月至2020年9月）。2.关于医疗费，提交的部分票据原件为热敏纸纸基，字迹已辨认不清，法院点算的金额按患者自付医药费金额中门诊及外购药的费用为69129.97元，历次住院费计算至2020年12月25日止为337192.91元。3.关于护理费，缪苗就医期间均由家属陪同护理，其父缪文安曾开办黄岩城关日日发鞋庄（系个人企业）。2020年4月12日，台州市黄岩区下埭头股份经济合作社出具证明，缪文安在1999年1月15日开始经营皮鞋、百货等生意，年收入1000000元左右。2005年因儿子看病，本人无时间在店经营，导致全面减少500000经营收入。当地个体户赵明出具证明，雇佣缪文安、任顺利（缪苗之母）在其企业工作，分别支付缪文安9000元/月、任顺利7000元/月。4.购买辅助器具（导尿管、学步车、坐便椅、轮椅等）支付20545元，购买助听器支付38000元。5.关于交通费，缪苗及家属就医乘坐飞机支付机票费用29426元，从原籍前往上海就医，支付1133元。出租车费386元。6.关于住宿费，缪苗出具发票及收据，金额共计11967元。另，缪苗申请进行医疗损害责任鉴定，法院委托北京医学会进行鉴定。2019年10月24日，北京医学会作出技术鉴定书，其分析说明如下：一、解放军总医院和宣武医院在对患者缪苗的诊治过程中存在以下过错：1．解放军总医院在第1次手术之后，多次实施脊柱手术，均有不完善之处。2．2018年8月3日患者因“间断头痛及腰骶部疼痛2月”住入宣武医院时，患者已在其他医院接受了多次脊柱手术，粘连比较严重，手术难度大。该院行“脑脊液漏修补术”，对手术难度和风险估计不足。二、因患者未到鉴定会现场接受专家鉴定组的体格检查，专家鉴定组无法对患者的残疾等级、护理期、营养期、残疾辅助器具费、后续治疗费用、后续护理依赖程度、护理人数等项目进行评定。根据宣武医院住院病历：2018年8月11日患者右下肢肌力恢复达2级，左下肢仍不能活动，左侧感觉恢复。上述两家医院的医疗过错与患者的双下肢功能障碍、大小便功能障碍等损害后果之间存在一定的因果关系。三、由于患者存在Arnold-Chiari畸形、脊柱侧弯等自身疾病，治疗难度大，手术风险高，因此，建议上述两家医院的医疗过错在患者的损害后果中共同承担次要责任，宣武医院承担其中的主要责任，解放军总医院承担其中的次要责任。四、脊柱侧弯手术后发生螺钉松动、脑脊液漏等并发症，难以完全避免。五、无明显依据支持含铁血黄素沉积症、脊髓空洞症、Arnold-Chiari畸形等疾病与两家医院为患者实施的手术相关。技术鉴定书送达后，缪苗提出书面质询，内容如下：一、解放军总医院给予患者首次手术时间为2005年9月2日，此次手术中的椎弓根钉是否打到T5椎骨上？T5的椎弓根钉是否打深了？二、2006年2月20日行第1次翻修手术，手术后是否出现了脑脊液漏？脑脊液漏是否是患者的原发疾病？三、2007年5月10日，手术记录“可见滑囊壁，打开后，吸出淡红色滑液约150m1”是否为脑脊液漏？2007年8月13日的手术记录“显露椎弓根钉及内固定棒固定牢固，见有直径为0.6cm破口，并有清亮脑脊液流出”是否证实患者此次手术时存在脑脊液漏？四、患者脑脊液瘘口在T5水平，脑脊液漏在患者活动时是否会造成脑室腔与脊髓腔的压力差，长期的压力差的存在，是否有可能诱发小脑扁桃体下疝？五、患者脑脊液检查有红细胞，鉴定人考虑红细胞的来源是哪？六、中枢神经系统含铁血黄素沉积症是由于长期的反复发作的蛛网膜下腔出血，含铁血黃素沉积在软脑膜、脊膜或脑、脊髓和颅神经表面。以上关于含铁血黄素沉积症的病因表述是否正确？七、2017年11月13日行“电视透视下胸椎后路椎板减压，椎体后壁及硬膜囊、脊髓慢性出血点探查修补”术，术中探查示“见胸5椎体后上缘可见1x1cm大小空腔”。此椎体后上缘的空腔是否为医源性损伤造成？是否存在出血可能？八、患者情况，脊髓腔持续的存在慢性出血(脑脊液检查证实患者存在蛛网膜下腔出血)，是否有可能导致中枢神经系统含铁血黄素沉积症？九、2005年8月16日，患者因脊柱侧弯畸形到解放军总医院骨科住院，鉴定人考虑此时患者是否存在Chiari畸形？此时患者是否存在中枢神经系统含铁血黄素沉积症？鉴定组专家回复如下：问题一：2005年9月2日301医院（解放军总医院）第一次手术，胸5椎弓根钉打到了椎弓根和椎体上，不深。椎弓根钉正常打入时，首先通过椎弓根然后进入椎体。问题二、三、四：关于第二、三次手术，术中出现脑脊液漏为手术常见的并发症，出现这种情况时，只要手术切口愈合良好，脑脊液不再漏出，脑脊液也不会有压力差，所以没有证据证明能够引起小脑扁桃体疝。问题五：脑脊液中有红细胞，没有证据确定与脑脊液漏有关。问题六：描述正确。问题七：椎体后缘空腔没有证据证明是医源性还是先天性。问题八、九：没有证据证明脊髓存在慢性出血，Chiari畸形考虑为第一次手术前存在。鉴定组专家作出回复后，缪苗申请重新鉴定，后回复法院撤回就医疗损害的申请，亦不申请鉴定人出庭接受质询。后缪苗申请进行伤残等级、误工期、护理期、营养期、医疗辅助器具费用以及护理依赖等评定，为节约缪苗诉讼成本，法院委托浙江光华司法鉴定中心鉴定，2020年7月8日，该鉴定单位作出鉴定意见：1.被鉴定人缪苗目前遗留截瘫（肌力2级以下）伴重度排便与排尿功能障碍，构成一级伤残；2.护理依赖程度：构成完全护理依赖；3.评定其误工期限，护理期限至伤残评定前一日止，营养期限为360日；4.残疾辅助器具、护理人数鉴定：不属于法医临床鉴定范围，故本次不予评定。缪苗支付上述鉴定费共计16075元。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。技术鉴定书认为脊柱侧弯手术后发生螺钉松动、脑脊液漏等并发症，难以完全避免，不应视为医方的过错的观点，法院予以采纳。而医方前期多次手术所积累的“骨质缺损、硬脊膜与软组织粘连情况复杂”的基础，是发生脊髓休克的原因，并认为患者的双下肢功能障碍、大小便功能障碍等损害后果与过错之间存在一定的因果关系的观点，法院予以采纳。结合医疗损害鉴定的分析意见，鉴定单位对缪苗的伤残等级进行评定（双下肢功能障碍、大小便功能障碍），并确定为一级伤残，完全护理依赖。因此，宣武医院、解放军总医院应当对所造成的医源性损伤后果按责任比例承担赔偿责任。结合鉴定分析意见，法院确定解放军总医院责任比例为10%，宣武医院的责任比例为20%。根据现有医疗文献记载，Arnold-Chiari畸形又名小脑扁桃体下疝畸形，为后脑先天发育异常。是胚胎发育异常使延髓下段、四脑室下部疝入椎管的先天性后脑畸形。因此，鉴定分析意见认为含铁血黄素沉积症、Arnold-Chiari畸形等疾病与医方手术不存在关联性的意见，法院予以采纳。因此，宣武医院、解放军总医院应从缪苗入宣武医院神经外科（2018年8月3日起）开始计算各项赔偿金额，此前的医疗费用属于缪苗治疗自身病情的支出，不属于损害范围。缪苗所出示证据，证明其在当地企业从事工作，单位缴纳社会保险，推定缪苗可以胜任一定工作，故缪苗主张从2005年首次手术后至2018年8月前的各项费用的意见，法院不予支持。缪苗要求赔偿医疗费的诉讼请求，与所确认损害后果相关联的费用，应由宣武医院、解放军总医院负担。缪苗在宣武医院术后在多家医院康复的实际费用支出合理，法院予以支持。其为控制含铁血黄素沉积症外购药物（去铁酮片）以及听力测试的检查费，与损害后果无关，法院不予支持。缪苗在本次诉讼中未将在宣武医院的住院费用及2019年12月26日至2020年12月25日在黄岩新安康复医院治疗费票据计入赔偿金额，故本案不予处理。本案辩论终结前，缪苗仍在医疗机构康复中，如有相关医疗建议，缪苗可在后续康复费发生后另行主张。缪苗要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，从2018年8月3日起算至2020年10月28日，结合医疗费及病历记载入出院日期，计算住院天数为795天，住院伙食补助费按每日100元计算。缪苗要求赔偿营养费的诉讼请求，营养费按每日50元计算，营养期计算为365天，超过部分不予支持。缪苗要求赔偿误工费的诉讼请求，考虑从2018年8月3日计算至伤残评定前一日，即2020年7月7日止，共计703天。缪苗提供给社保记录以及用人单位出具的收入证明，可以确定缪苗伤残前月收入为5000元，因此误工费应考虑为115562元。缪苗要求赔偿护理费的诉讼请求，缪苗现为完全护理依赖，存在下肢肌力下降以及大小便障碍的症状，对护理要求较高，因此考虑一人护理，护理费按300元/天计算。护理期计算至伤残评定前一日，即703天。缪苗被评定完全护理依赖，后续护理期暂定为10年，为3650天。如缪苗此后仍需他人护理，可另行主张护理费用。缪苗要求赔偿交通费的诉讼请求，结合缪苗从北京转诊的实际情况，酌定赔偿金额为5000元。缪苗主张住宿费的诉讼请求，考虑缪苗在京住院及康复期间为129日，家属伴诊及护理期间确需住宿的实际需要，住宿费按每日200元计算。缪苗回原籍后就医进行康复治疗，不再考虑住宿费用。缪苗要求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。缪苗要求赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，考虑缪苗父母尚未达到法定退休年龄，不符合被扶养人条件，故该项请求法院不予支持。缪苗要求赔偿残疾辅助器具费的诉讼请求，其所购买的助听器与手术损伤无因果关系，该部分费用不予支持，其余费用予以支持。缪苗后续购买必要的残疾辅助器具，可以另行主张。缪苗要求赔偿复印费的诉讼请求，不符合法律规定，法院不予支持。缪苗要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，考虑缪苗的伤残情况以及宣武医院、解放军总医院的过失，酌定赔偿45000元。鉴定费由缪苗及宣武医院、解放军总医院按责任比例分担。据此，一审法院判决：一、判决生效后，首医科大学宣武医院赔偿缪苗医疗费29644.99元、住院伙食补助费15900元、营养费3650元、误工费23112.4元、护理费261180元、交通费1000元、住宿费5160元、残疾赔偿金295396元、残疾辅助器具费4109元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费3215元。二、判决生效后，中国人民解放军总医院赔偿缪苗医疗费14822.49元、住院伙食补助费7950元、营养费1825元、误工费11556.2元、护理费130590元、交通费500元、住宿费2580元、残疾赔偿金147698元、残疾辅助器具费2054.5元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费1607.5元。三、驳回缪苗其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，各方对一审判决认定的事实并无异议，且均未提供新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。另查，解放军总医院的相关医疗业务由军改后的解放军第一医学中心承继。经本院查阅一审卷宗可见，宣武医院及解放军总医院就缪苗提交的各项损失的证据，逐一进行了质证，针对证据的真实性、关联性及证明目的多数持否定性意见。本院认为，解放军总医院已经军改为解放军第一医学中心，解放军总医院在本案中的权利义务由解放军第一医学中心继受。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据，当事人不能提供足以推翻该鉴定意见的证据的，法院对司法鉴定意见应当予以采纳。本案经缪苗申请，一审法院已经委托北京医学会对宣武医院、解放军第一医学中心对缪苗的诊疗行为是否存在过错及医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定。北京医学会组织相关专家进行鉴定后，出具了技术鉴定书，并针对缪苗提出的质询予以书面回复，并逐一进行了解答。现缪苗虽不同意该技术鉴定书及回复意见，但并未申请鉴定人出庭接受质询也未再申请重新鉴定。缪苗上诉针对技术鉴定书提出的质疑，属于对医学专业问题的质疑，且其认可在鉴定过程中和质证过程中均已提出，鉴定专家系在知晓其相关意见的情况下做出的鉴定结论，而缪苗并未提供证据证实其提出的异议足以推翻上述技术鉴定书。故在现有证据情况下，本院对北京医学会出具的技术鉴定书予以采信。一审法院依据技术鉴定书，确认宣武医院、解放军第一医学中心应当对所造成的医源性损伤后果按责任比例承担赔偿责任，其中解放军第一医学中心责任比例为10%，宣武医院的责任比例为20%，并无不当。缪苗坚持认为宣武医院和解放军第一医学中心应当按照70%的比例予以赔偿，无事实及法律依据，本院不予支持。关于缪苗提出的一审判决确定的各项损失赔偿数额错误的问题。关于缪苗2018年8月3日转入宣武医院前的包括医疗费在内的各项费用，一审法院参考现有医疗文献记载及技术鉴定书，认为含铁血黄素沉积症、Arnold-Chiari畸形等疾病与医方手术不存在关联性，此前的医疗费用属于缪苗治疗自身病情的所需，不属于损害范围未予支持，确定缪苗转入宣武医院，即2018年8月3日之后发生的各项费用中合理部分纳入宣武医院和解放军第一医学中心应当赔偿的范围，是正确的。缪苗坚持认为自2005年第1次手术之后至2018年8月3日之前的医疗费也应由宣武医院和解放军第一医学中心承担赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院无法支持。缪苗所持一审法院确认其住院伙食补助费、营养费数额错误一节，因其系将2018年8月3日前的住院天数计算在住院伙食补助费赔偿范围内从而主张一审确认的住院时长错误，明显缺乏依据，本院对其所述住院时长不予采信；而法律法规对于营养费并无明确标准，其坚持认为营养费数额过低，依据不足，本院对其此项主张亦不予采信，一审判决认定的住院伙食补助费、营养费并无不当。缪苗提出的一审判决确认的误工费数额错误问题，其计算的误工费时间为83个月，系将其治疗自身疾病的时间计算在内，明显不妥，本院不予采信。一审法院认定误工时间从2018年8月3日计算至伤残评定前一日，确认共计703天，并结合缪苗提供的社保记录以及用人单位出具的收入证明，参照其伤残前月收入5000元的标准确定其误工损失，是适当的。至于护理费，虽缪苗提供了证据，但该证据尚未达到证明其主张的程度，一审法院考虑其身体状况及完全护理依赖的情形，虽考虑1人护理，但是酌定护理费标准为每天300元，并无明显不当；关于交通费、住宿费，缪苗提交的相关证据，尚不能真实其主张成立，一审法院考虑其病情及就医的实际情况，酌情确定该项损失金额并无不当。关于住宿费的赔偿条件，相关司法解释有明确规定，缪苗提供的票据尚不能达到证明其主张成立的程度，一审法院结合其就医情况，酌定按照每天200元为标准，计算在京就医期间的住宿费，并无明显不当。关于被扶养人生活费，因缪苗的父母尚未达到丧失劳动能力等法定条件，一审法院在本案中未予支持，并无不当。关于残疾辅助器具费，因缪苗并未提供证据证实其听力问题与手术损伤之间存在因果关系，一审法院未予支持，并无不当。关于复印费，属于当事人诉讼中发生的费用，不属于法定赔偿项目，一审法院未予支持，也无不当。关于精神损害抚慰金，属于人民法院行使裁量权的范畴，一审法院根据医方过错、不当诊疗行为在缪苗损害后果中所占的原因力大小、患者自身疾病状况等本案实际情况酌情确定精神损害抚慰金为45000元，并无不当。基于上述分析，缪苗坚持认为一审判决确认的损失金额有误，本院无法采信。综上所述，缪苗的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费339398元，由缪苗负担（免于交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年五月二十一日书记员 刘 荧书记员 韩 铮