山东省荣成市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1082民初365号 原告：荣成市一展石材有限公司（统一社会信用代码：91371082310313993Q），住所地荣成市崖西镇崖后村。 法定代表人：刘新礼，经理。 委托诉讼代理人：史卫进，山东鑫士铭律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王文娟，山东鑫士铭律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司（统一社会信用代码：91371000866714936W），住所地威海市顺河街4号。 法定代表人：顾恩谭，总经理。 委托诉讼代理人：隋晓宁，山东天昂律师事务所律师。 原告荣成市一展石材有限公司（以下简称一展石材公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司（以下简称人保公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告一展石材公司委托诉讼代理人史卫进、王文娟、被告人保公司委托诉讼代理人隋晓宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 一展石材公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告在雇主责任险范围内支付原告赔偿款456474.80元；2、案件受理费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求：要求被告在雇主责任险范围内支付原告赔偿款461934.80元。事实与理由：原告在被告处投保雇主责任保险，2019年8月19日（雇主责任险保险期间内），原告职员周华本在工作中受伤，原告向周华本支付相关赔偿共计461934.80元，被告至今未理赔。根据中国保险监督管理委员会《人身保险伤残评定标准及代码》规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《雇主责任保险单》特别约定条款中列明的伤亡赔偿比例，伤残程度虽划分为一到十级，但相对应的保险金不成等比，且除一级伤残外每一级的赔偿比例均低于国家标准和保监会标准。该约定属于减轻或免除保险人责任的条款，保险人应对该免除保险人责任条款履行提示和说明义务，保险人未履行提示和说明义务的，该免责条款不发生法律效力。原告为维护自身合法权益，诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。 人保公司辩称，原告在被告处投保雇主责任险，保险的期间自2019年8月16日0时至2019年9月15日24时，每人伤亡责任限额80万，每人医疗费用责任限额20万元。一、本案是雇主责任保险，在保险期间内被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外才属于理赔范围，原告应当提供证据证明伤者周华本的职务以及事故发生的性质、原因；二、原告诉讼请求当中的具体分项根据保险条款第20条的约定属于承保或者赔付范围之内的金额，被告予以赔付，不属于承保范围和不合理的部分，被告不承担责任；三、原告诉状称被告没有对降低保险责任条款做特殊说明，该条款无效的主张，没有事实和法律依据，被告不予认可。原告在投保时，被告用彩色的水印单清楚的罗列了特别约定清单附在保单后，对于特别约定清单中确定的赔付比例还加盖原告公章，表明被告已经履行了特别提示的义务，同时原告还向被告单独出具了投保人声明，清楚载明了被告已经详细说明的减责条款和特别约定的内容，原告对此表示充分的理解和接受，从上述文件可以看出，对于减责条款被告多次着重进行了示明；四、本案保单中的特别约定事项还有每次事故医疗费用损失金额的10%应在保险金中予以扣除，医疗费用包括医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费和残疾用具费用，其中误工费按每人每天100元，最长不超过30天。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：原告于2019年8月15日为其雇员（包含周华本）投保雇主责任保险（2015版），保险期限自2019年8月16日零时起至2019年9月15日二十四时止，每人人身伤亡责任限额为80万元，每人医药费用责任限额为20万元。投保单特别约定：1、1）每次事故每人医疗费用免赔额为200元或损失金额10%，两者以高者为准。2）、职员为室内石材加工工人。3）、误工费用每天每人按100元补偿，最长补偿不超过30天，免赔天数5天。4）、伤残赔付比例：十级伤残赔付比例5%、九级伤残10%、八级伤残20%、七级30%……。 2019年8月19日，周华本在原告处工作时被砸伤右足部，后被送往山东省文登整骨医院，住院治疗93天，共花费医疗费48628.80元。经周华本委托，2019年12月20日威海鉴通司法鉴定所根据《人体损伤致残程度等级》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》等出具鉴定意见书，鉴定意见为:1、周华本损伤的伤残等级为八级。2、其误工时间为4个月。3、其住院期间（93天）需1人陪护。周华本为此支付鉴定费3380元。后周华本将一展石材公司、人保公司诉至本院[案号为（2020）鲁1082民初3389号]，要求赔偿其损失。诉讼过程中，周华本申请对其伤残等级、误工时间、护理时间及人数进行重新鉴定。2020年8月18日，威海科真司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人周华本挤伤右足致右前足毁损伤后遗留右足1-5足趾缺如，按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.7.2.20之规定，构成七级伤残。2、被鉴定人周华本误工时间评定为120日（含住院期间），其住院期间需1人护理。周华本为此支付鉴定费2080元。后周华本撤诉。 2020年9月25日，周华本将一展石材公司诉至本院，要求一展石材赔偿其损失。经周华本委托，2020年11月2日，山东省德鸿假肢鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人周华本适合配置国产普通适用型部分足假肢价格为人民币陆仟元整（6000.00）。2、被鉴定人周华本假肢使用周期为12个月，即壹年，无维修保养费用。3、被鉴定人周华本假肢更换次数依据中国人口平均寿命结合假肢使用周期、被鉴定人受伤时年龄进行核算。周华本为此支付鉴定费3980元及材料费100元。本院于2020年11月23日作出（2020）鲁1082民特729号民事裁定书，裁定周华本、一展石材公司于2020年11月23日经特邀调解员主持调解达成的调解协议有效（调解协议内容为：一展石材公司于2020年11月30日前支付周华本赔偿款270836元。双方关于此次纠纷一次性处理完毕，双方再无其他争议）。2020年11月30日，一展石材公司支付周华本270836元。 诉讼中，原告提交收条、收款收据及周华本书写的收款证明，证实其共计支付周华本各项赔偿款共计461934.80元[含两次鉴定费3380元、2280元，之前已支付的赔偿款185638.80元、（2020）鲁1082民特729号民事裁定书确定的赔偿款270836元]。经本院外呼系统向周华本了解相关情况，周华本称收款证明确系其本人书写，确已收到赔偿款，并称在家休养，尚未安装假肢。被告对此无异议，但只同意赔付保单里约定的项目。 原告提交《周华本损失明细》一份，主张损失数额为医疗费48628.80元、误工费15300元、残疾赔偿金338632元（42329元×20年×40%）、护理费17685.68元、住院伙食补助费9300元、交通费1000元、鉴定费9540元（3380元+2080元+3980元+100元）、残疾辅助用具费用108000元（6000元×18年）、被扶养人生活费40096.50元，总计578642.98元，原告诉讼金额为461934.80元。被告认可医疗费、住院伙食补助费，但需免赔10%，误工费同意按照合同约定赔偿3000元，残疾赔偿金按照每人伤亡责任限额80万元乘以30%伤残赔偿比例为24万元。威海科真司法鉴定所鉴定费2080元，法院依法判决，其余鉴定费、材料费，被告不认可。残疾辅助用具费用因没有实际发生，被告不认可。被扶养人生活费不属于保险理赔范围，不同意赔付。庭审中，原、被告均同意护理费按照每天120元计算，交通费500元。 原告为证明其主张，向本庭提交：短信截图一张,证明原告于2019年8月19日向被告报过案。被告对该证据真实性无异议，能够证实原告向被告的理赔人员报过险，但是不能证明本次事故发生的性质和原因，不能明确属于理赔范围内的保险事故。 被告为证明其主张，向本庭提交：投保单、特别约定清单、投保人声明、雇主责任保险条款（2015版）各一份，投保单上用加黑加粗字体记载“特别约定，详见特别约定清单”，“投保人声明：1、保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保以上险种。2、本投保单所填写的各项内容及提供的资料均真实有效，本人清楚故意或因重大过失未履行如实告知义务的法律后果。投保人签名/签章处加盖原告公章。特别约定清单中用加黑加粗字体载明：特别约定：（1）每次事故每人医疗费用免赔额为200元或损失金额的10%，两者以高者为准。（2）职员为室内石材加工工人。（3）误工费每天每人按100元补偿，最长补偿不超过30天，免赔天数5天。（4）伤残赔付比例：……七级伤残30%……。投保人声明载明：保险人已详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款）已经本保险合同付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。本人自愿投保雇主责任保险（2015版）。本人确认已收到条款且保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。原告在特别约定清单及投保人声明上加盖公章。以上证据证明被告对于免除保险人责任条款以及特别约定条款已经作了提示和明确说明义务，原告已了解全部内容及法律后果，对原、被告产生效力。雇主责任保险条款（2015版）第二十六条约定，在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（一）略；（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任赔偿限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3、就（转）诊交通费、急救车费；4、安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊。 原告质证称对投保单、投保人声明、特别约定清单的真实性无异议，但对内容有异议，投保单及特别约定清单中均是保险人一次性打印成型，根据相关法律规定，投保单中的内容及特别约定清单的内容均具有重复多次适用性，属于格式合同条款，投保单中所列明的每人伤亡限额80万元和每人医疗费责任限额20万元是合同要约，在被告出具的保单中并没有就上述限额作出承诺，伤亡限额和医疗费用限额的要约不构成本合同的条款，本合同中约定的累计责任限额是人身伤亡责任是228800000元，医疗费用责任限额是57200000元。特别约定清单中伤残赔付比例条款，属于格式性无效条款。误工费按每人100元补偿，最长不超过30天，也属于格式性质的无效条款，且该条款与保险条款第二十六条第三款矛盾，应执行第二十六条第三款计算误工费。关于投保人声明，“本人”应指自然人，没有具体经办人签字，应属无效。关于保险条款中的伤残赔偿比例表，应属无效条款。原告为此提交原告与被告签订的雇主责任险保险单复印件三份，证明该保险单中的特约条款所约定的伤残赔付比例、免赔额、误工费的约定均系重复使用，属于格式性免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定应属无效。被告对该三张保险单真实性无异议，原、被告一直是投保关系，能够说明原、被告每次签订保险合同时，被告都履行了向原告告知的义务，在多次签订相同合同的情况下，原告还称其对条款不理解、不明白其含义，与事实相悖。 本院认为，本案的争议焦点为，一是原告是否有权向被告主张保险赔偿金；二是原告主张的保险赔偿金的数额是否合理。 关于争议焦点一，原告在被告处为包括周华本在内的雇员投保雇主责任险，原告与被告间保险合同法律关系成立并合法有效。被告虽对周华本受伤的性质和原因有异议，但原告在周华本受伤当天即向被告报险，被告并未采取相应措施进行调查，也并未提交相关证据证明其主张，故对被告的该项辩称，本院不予采纳。《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。该条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。根据上述规定可知，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人已向第三者赔偿的，被保险人可以向保险人请求赔偿保险金。本案，原告为其雇员周华本投保了雇主责任险，周华本在保险期限内在原告处工作时被砸伤右足部，原告与周华本达成赔偿协议，且已将赔偿款项陆续支付周华本，故原告有权向被告主张赔偿保险金。 关于争议焦点二，雇主责任保险的性质为责任保险，属于财产保险的一种，因此根据损失补偿原则，雇主责任保险赔付的是被保险人责任范围内实际发生的损失。被告提交的投保单、特别约定、投保人声明及雇主责任保险条款（2015），能够证实原告在投保时，被告已在投保单、投保人声明、特别约定清单用加黑加粗足以引起原告注意的方式告知原告投保险种所适用的条款、免责条款、特别约定及法律后果等，且原告均在投保单、投保人声明、特别约定清单上盖章确认，应认定为符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》[法释（2013）14号]第十一条规定的“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人主义的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。对于法人来说，其加盖单位公章应视为其对于该投保单内容的认可，故对于原告所述需由经办人签字的陈述，不予采信。伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故对原告称特别约定清单中约定的伤残赔付比例条款属于格式性无效条款、伤残赔偿比例表应属无效条款，本院不予采信。 对于原告的主张，本院评判如下： 1、伤残赔偿金。按照伤残赔偿比例表载明的七级伤残赔付比例为30%，涉案保险单明确每人人身伤亡责任限额为80万元，伤残赔偿金为24万元（80万元×30%）。 2、误工费。特别约定清单载明，误工费每天每人100元补偿，最长补偿不超过30天，故虽周华本鉴定的误工时间为120天，但应按照特别约定清单载明的误工费标准计算，故被告应在人身伤亡责任限额内赔偿原告误工费3000元（100元×30天）。 3、医疗费用项下的医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾辅助用具费用、交通费。周华本住院期间花费医疗费48628.80元，住院伙食补助费9300元，被告对此无异议，本院予以确认。原、被告均认可护理费按照每天120元计算，护理费计算为11160元（120元×93天）。虽周华本暂未安装假肢，但鉴定意见为周华本需安装假肢，且原告已实际赔偿周华本，原告主张要求被告赔偿残疾用具费用，有事实依据。2020年6月5日，国家卫生健康委发布《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，居民人均预期寿命由2018年的77.0岁提高到2019年的77.3岁。周华本发生事故时年满58周岁，原告主张的残疾辅助用具费用108000元，不超出法律规定，本院予以支持。原、被告对交通费500元达成合意，不违反法律规定，本院予以照准。以上医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾辅助用具费用、交通费共计177588.80元。投保单明确每人医药费用责任限额为20万元，特别约定清单载明“每次事故每人医疗费用免赔额（率）为100元或10%，两者以高者为准。”故以上费用需免赔10%即免赔17758.88元（177588.80元×10%）。被告在医疗费用限额内需赔偿原告159829.92元（177588.80元-17758.88元）。 4、被扶养人生活费。被抚养人生活费不在保险责任范围内，故对原告的该项主张，本院不予支持。 5、鉴定费。对于威海鉴通司法鉴定所鉴定费3380元，原告并未依据该鉴定意见书向被告主张权利，故对该鉴定费3380元，本院不予支持。对于威海科真司法鉴定所鉴定费2080元、山东省德鸿假肢鉴定中心鉴定费3980元及材料费100元及材料费确已由原告实际给付，且属于理赔必要支出，被告应予赔偿。故被告应支付原告鉴定费6160元（2080元+3980元+100元）。 综上所述，原告诉请部分数额合理，本院予以支持。依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第十条，第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》[法释（2013）14号]第十一条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告荣成市一展石材有限公司保险赔偿金及鉴定费共计408989.92元； 二、驳回原告荣成市一展石材有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4115元（系减半收取），由原告荣成市一展石材有限公司负担472元，由被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司负担3643元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审判员  宋婷婷 二〇二一年五月八日 书记员  殷梦露