江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终917号上诉人(原审被告)：长安责任保险股份有限公司南通市中心支公司，住所地南通市港闸区深南路19号南通赛格时尚广场3号楼09层。负责人：朱设华，总经理。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师.被上诉人(原审原告)：曹勇，男，1965年6月28日出生，汉族，住南通市通州区。委托诉讼代理人：陈兵，江苏平帆律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹炜东（系曹勇儿子），住南通市通州区。被上诉人（原审被告）：季波，男，1977年11月13日出生，汉族，住如东县。被上诉人（原审被告）：张玲玲，女，1980年4月5日出生，汉族，住如东县。被上诉人（原审第三人）：南通市海门区人民医院，南通市海门区人民西路253号。法定代表人：吴杰，院长。委托诉讼代理人：安姗，江苏海萌律师事务所律师。上诉人长安责任保险股份有限公司南通市中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人曹勇、季波、张玲玲、南通市海门区人民医院（以下简称海门人民医院）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省海门市人民法院(2019)苏0684民初6282号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判海门人民医院按70%承担曹勇的损失；2.诉讼费用由海门人民医院承担。事实与理由：1.一审程序存在错误。首先，一审法院并没有将海门人民医院追加为被告，将其追加为第三人参与诉讼不当。其次，一审法院在无人申请且未释明的情况下，再次委托鉴定机构对交通事故与曹勇的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定明显违法。2.一审认定事实、适用法律错误。首先，一审法院同时采信结论并不相同的两份鉴定意见，致参与度认定错误。其次，曹勇的损害后果不能排除是由于自身免疫因素，交通事故致颅脑损伤、海门人民医院过错行为造成，但海门人民医院的过错行为导致曹勇损害后果发生的可能性最大。海门人民医院对外源性神经节苷脂的使用存在过错，诱发格林—巴利综合症。在曹勇出现四肢瘫，进行性肌力下降后，海门区人民医院未能明确肌力下降的病因，也未请相关学科会诊，亦未能明确相关诊断，继续使用禁忌药神经节苷脂，加重格林—巴利综合症。最后，一审法院判决保险公司承担80%的责任，没有法律依据。两人以上分别实施侵权行为，造成同一损害能够确定责任大小的各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任。海门人民医院在曹勇诊疗过程中存在过错，其过错行为与曹勇目前后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为次要因素。交通事故为诱发因素，损伤参与度拟为5%-15%，参考值为12.5%。两者相较，海门区人民医院应承担损害后果的主要责任。曹勇辩称，一审判决认定事实清楚、程序合法、适用法律正确。曹勇在遭遇交通事故受伤后至海门人民医院治疗，治疗过程中又遭遇到海门医院的医疗过错，两者共同导致曹勇损害后果的发生。在一审审理过程中，各方当事人对于案件的基本事实、曹勇的各项损失，以及应当由保险公司与海门人民医院共同承担责任均无异议。上诉人的上诉请求仅对其与海门人民医院之间的责任分担比例存在异议，与曹勇无涉。请求法院尽早查明事实，依法裁判，维护答辩人的合法权益。海门区人民医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请求二审法院驳回其上诉请求。曹勇向一审法院起诉请求：季波、张玲玲、保险公司赔偿其因交通事故造成的各项损失人民币（以下币种相同）1810105.54元。在审理过程中，变更诉讼请求为要求季波、张玲玲、保险公司与海门人民医院赔偿其如下损失：1、医疗费137065.84元(已扣除保险公司给付的1万元)；2、住院伙食补助费3060元（18元/天×实际住院170天）；3、营养费900元（10元/天×需营养天数90天）；4、护理费439961.32元（50天×100元/天＋297天×2019年江苏省制造业在岗职工平均工资235.56元/天＋20年×365天×100元/天×50%）；5、误工费68541.66元（参照江苏省2019年度农、林、牧、渔专业及辅助性活动在岗职工平均工资230.78元/天×297天）。6、残疾赔偿金629521.92元【（2019年度江苏省居民人均可支配收入中的工资性收入23836元+经营性净收入5636元）×2019年江苏省平均负担系数1.78×20年】×60%；7、精神损害抚慰金30000元；8、残疾辅助器具费4332.7元；9、车损2300元；10、交通费3000元；11、鉴定费2820元；合计1321503.44元。一审法院认定事实：2017年11月11日11时38分左右，季波驾驶苏Ｆ×××××小型越野客车沿苏335省道快速车道由西向东行驶至苏335省道海门市货隆镇人民路路口向左转弯时，车辆右侧与曹勇驾驶的沿公路慢车道由东向西行驶的苏Ｆ×××××正三轮载货摩托车的前部发生碰撞，造成曹勇受伤，二车损坏。2017年12月8日，海门市公安局交通警察大队对本起事故作出责任认定，由季波承担事故全部责任，曹勇不承担事故责任。上述事故车辆被保险人为季波，行驶证车主为张玲玲，在保险公司投保了交强险及商业第三者责任保险（含不计免赔险），限额为150万元，事故发生在保险期间内。事故发生后，曹勇即至第三人处治疗，同年12月8日出院。次日至南通市第一人民医院治疗，2018年1月2日出院。随即转入南通市第二人民医院治疗，2018年2月3日出院。2018年2月21日，曹勇至南通市第二人民医院继续治疗，同年5月19日出院。2018年7月26日，南通三院司法鉴定所接受一审法院委托，对曹勇的伤情进行了鉴定。同年9月5日，该所出具司法鉴定意见书（以下简称三院意见书），鉴定意见为：1、曹勇头面部外伤，额骨经额窦、额突骨折，左侧眼眶外侧壁经上颌窦壁骨折，左侧颧弓骨折，鼻骨骨折，前颅窝多发骨折，右侧基底节区急性脑梗塞，四脑室右侧方及左侧半卵圆中心急性腔梗，急性炎症性脱髓鞘性多发神经病诊断成立；其四肢瘫评定为五级伤残，本次交通事故为诱发因素，损伤参与度拟为5%-15%，参考均值为12.5%。2、建议曹勇误工期限至鉴定前一日为宜；护理期限以2人护理50日，1人护理至鉴定前一日为宜，营养期限以90日为宜。3、曹勇评残后需部分护理依赖（护理依赖评残比例为50%）。曹勇为此支付了鉴定费2820元。2020年9月21日，一审法院应保险公司的申请，委托苏州大学司法鉴定中心（以下简称苏大司鉴中心）就海门人民医院在曹勇诊疗过程中是否存在过错；如存在过错，与曹勇损害后果之间是否存在因果关系及参与度；本案交通事故与曹勇损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。苏大司鉴中心于2020年11月11日作出“苏大司鉴中心【2020】医损鉴字第57号鉴定意见书”（以下简称苏鉴57号意见书），内容为：曹勇所患GBS症，原因有三种可能：1、颅脑外伤后诱发GBS症；2、颅脑外伤后伴发GBS症；3、神经节苷脂诱发或加重GBS症。据此认为：海门人民医院在临床诊断不完善，在神经节苷脂使用及后期曹勇病情变化分析评估方面存在过错，神经节苷脂可能诱发或加重GBS症，故海门人民医院过错行为与曹勇目前后果之间存在一定因果关系；曹勇头面部外伤，头面部多发性骨折，结合阅片显示弥漫性轴索损伤可能。曹勇交通事故后颅脑外伤史明确，可能诱发或伴发GBS症的发生，故曹勇颅脑外伤与其目前后果之间存在一定因果关系；曹勇目前所患GBS症，与其自身免疫因素、交通事故所致颅脑外伤、海门人民医院过错行为的关联性均不能排除，因果关系主次难分。据此提出如下鉴定意见：1、海门人民医院在曹勇诊疗过程中存在过错，其过错行为与曹勇目前后果之间存在一定因果关系，其过错参与度（可能性）建议为次要因素。2、交通事故与曹勇的损害后果之间亦存在一定因果关系，其参与度（可能性）建议为次要因素。关于曹勇所遭受的损失，保险公司及海门人民医院对曹勇主张的医疗费147065.84元（不含保险公司已支付的1万元）、住院伙食补助费3060元、营养费900元、残疾赔偿金629521.92元、残疾器具辅助费4332.7元、财物损失（即车损）2300元、交通费3000元、首次鉴定费用2820元不持异议。关于曹勇定残前的护理费，曹勇认为：根据鉴定意见，曹勇伤后2人护理50日，1人护理至鉴定前一日即2018年9月4日。需二人护理期间，其中一人护理为一般护工报酬标准100元/天，另一人为其妻子季汉英护理，护理期限延续至2018年9月4日。季汉英为制造业在岗职工。据此，曹勇主张74961.32元（50天×100元/天＋297天×2019年江苏省制造业在岗职工平均工资235.56元/天），保险公司与海门人民医院主张69018.35元（50天×100元/天＋297天×215.55元/天），对此，曹勇在庭审中表示同意。关于定残后的护理费用，曹勇主张365000元（20年×365天×100元/天×50%），在庭审中，保险公司和海门人民医院均对护理费标准不持异议，但对该部分护理期限有异议，庭审中，出庭的双方当事人均同意以人民法院确定的护理期限为准。对此，一审法院认为，依曹勇目前的伤情，法院判断需要终生部分护理依赖，而南通市海门区2019年男性人均预期寿命为78.77岁，根据曹勇的出生日期计算，曹勇的预期寿命可达定残日后的约24年之久（1965年+78年-2019年），曹勇主张该期限为20年，未超过《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款规定的最长年限，故法院采纳曹勇的主张。关于误工费，曹勇主张68541.66元（参照江苏省2019年度农、林、牧、渔专业及辅助性活动在岗职工平均工资230.78元/天×297天），后经曹勇与保险公司与海门人民医院协商，误工费总额被确定为60861元（参照江苏省2018年度农、林、牧、渔专业及辅助性活动在岗职工平均工资204.92元/天×297天）。据此，曹勇的总损失额为：医疗费147065.84元、住院伙食补助费3060元、营养费900元、护理费434018.35元、误工费60861元、残疾赔偿金629521.92元、残疾辅助器具费4332.7元、财物损失（车损）2300元、交通费3000元。关于精神抚慰金，曹勇主张30000元，保险公司与海门人民医院无异议，一审法院亦酌情确定为30000元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；二人以上分别实施侵权行为造成同一损害的，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及为误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费及残疾赔偿金。本案中，曹勇所遭受的损害，由两部分需要相关当事人承担侵权责任的原因造成，即案涉交通事故和医疗过错。其中，医疗过错系在曹勇因交通事故导致曹勇诊疗过程中海门人民医院过错行为所致，依据苏鉴57号意见书，曹勇目前所患GBS症，与其自身免疫因素、交通事故所致颅脑外伤、海门人民医院过错行为的关联性均不能排除，因果关系主次难分。海门人民医院过错行为与曹勇目前后果之间存在一定因果关系，其过错参与度（可能性）建议为次要因素；交通事故与曹勇的损害后果之间亦存在一定因果关系，其参与度（可能性）建议为次要因素。而依三院意见书，本次交通事故为诱发因素，损伤参与度拟为5%-15%，参考均值为12.5%。据此，一审法院酌情确定，海门人民医院对曹勇所受人身损害承担20%的赔偿责任，但该赔偿责任与曹勇所受财物损失2300元无关。由于无证据表明曹勇在案涉交通事故发生前即患有GBS症，因此，只能认定案涉交通事故为曹勇目前后果的诱发因素，而非伴发因素。因此，尽管曹勇可能有导致目前后果的自身免疫因素，但这一因素是在交通事故所致颅脑损伤的诱发下对目前后果发生因果关系,曹勇自身并无过错。故交通事故的责任主体对曹勇其余80%的人身损害后果承担全额赔偿责任。因案涉交通事故为曹勇所受财物损失2300元直接成因，相应的责任主体也需对该部分损失承担全额赔偿责任。本案中，曹勇遭受损害产生的损失中，不包括财物损失的部分为医疗费147065.84元、住院伙食补助费3060元、营养费900元、护理费434018.35元、误工费60861元、残疾赔偿金629521.92元、残疾辅助器具费4332.7元、交通费3000元，合计1282759.81元，应由海门人民医院赔偿256551.96元（1282759.81元×20%），一审法院酌情由海门人民医院承担的精神抚慰金6000元，合计262551.96元。季波驾驶行驶证车主为张玲玲的苏Ｆ×××××小型越野客车发生案涉交通事故，因在保险公司投保了交强险及商业第三者责任保险（含不计免赔险）限额150万元，事故发生于保险期间内，故应由保险公司首先在交强险限额内予以赔偿，超出交强险限额的损失，由保险公司按照保险合同的约定进行赔偿。赔偿总金额为1042507.85元，其中包括曹勇实际损失部分1018507.85元（1282759.81元×80%+车损2300元-已支付的10000元），一审法院酌情确定承担精神抚慰金人民币24000元。由于该赔偿额小于交强险及商业第三者责任保险限额扣除已赔付的1万元部分，故季波、张玲玲在本案中不再对曹勇承担赔偿责任。季波、张玲玲经一审法院传票传唤，无正当理由拒不到庭，法院依法缺席判决。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十六条、第十九条、第四十八条、第五十四条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、保险公司于判决生效后十日内赔偿曹勇人民币1018507.85元，支付精神抚慰金人民币24000元，总计给付人民币1042507.85元。二、海门人民医院于判决生效后十日内赔偿曹勇人民币256551.96元，支付精神抚慰金人民币6000元，总计给付人民币262551.96元。三、驳回曹勇的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币16694元，由曹勇承担人民币208元（曹勇已预交的人民币9450元，由曹勇于判决发生法律效力后向一审法院申请退还人民币9242元）；由保险公司承担人民币13170元，于判决发法律效力后十日内向一审法院交纳；由海门人民医院承担人民币3316元，于判决发生法律效力后十日内向一审法院交纳。曹勇向海门人民医院司法鉴定所交纳的鉴定费人民币2820元，由保险公司承担人民币567元，由海门人民医院承担人民币2253元，钱款由保险公司、海门人民医院于判决发法律效力后十日内交付给曹勇；保险公司向苏州大学司法鉴定中心交纳的鉴定费人民币10200元，由海门人民医院承担人民币2052元，钱款于判决发法律效力后十日内交付保险公司，余款由该公司自负。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是保险公司及海门人民医院各按什么比例对曹勇的损失承担赔偿责任。一审法院委托南通三院司法鉴定所进行鉴定的事项为：曹勇的伤残程度、误工期限、护理期限及人数、营养期限、护理依赖程度，并没有委托该所鉴定案涉交通事故对曹勇损伤的参与度，且当时一审法院尚未追加海门人民医院参加本案诉讼，故该所对损害参与度的鉴定不但超出了委托范围，而且因为没有考虑到海门人民医院可能的致损因素，鉴定意见的结论并不全面客观，故不能作为认定本案事实的依据。依据苏州大学司法鉴定中心苏大司鉴中心［2020］医损鉴字第57号鉴定意见书，曹勇目前所患GBS症，与其自身免疫因素、交通事故所致颅脑外伤、海门人民医院过错行为的关联性均不能排除，因果关系主次难分。海门人民医院过错行为与曹勇目前后果之间存在一定因果关系，其过错参与度（可能性）建议为次要因素；交通事故与曹勇的损害后果之间亦存在一定因果关系，其参与度（可能性）建议为次要因素。尽管曹勇可能有导致目前后果的自身免疫因素，但曹勇自身对此并无过错，颅脑外伤和神经节苷脂的使用均有可能诱发GBS症。根据《侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。故海门人民医院、保险公司对曹勇的除财物以外的损失应当各承担50%赔偿责任，一审法院对此认定有误，本院予以纠正。曹勇因人身伤害所致损失共计1312759.81元，海门人民医院承担50%的赔偿责任，即656379.91元，其中精神损害抚慰金15000元；保险公司尚需赔偿曹勇648679.91元（1312759.81×50%+2300-10000），其中精神损害抚慰金15000元。综上，保险公司的上诉请求部分成立，应予改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销海门市人民法院（2019）苏0684民初6282号判决第三项；二、变更海门市人民法院（2019）苏0684民初6282号判决第一项为：长安责任保险股份有限公司南通市中心支公司于本判决生效后十日内赔偿曹勇人民币641379.91元，支付精神抚慰金人民币15000元，总计给付人民币656379.91元；三、变更海门市人民法院（2019）苏0684民初6282号判决第二项为：南通市海门区人民医院于本判决生效后十日内赔偿曹勇人民币633679.91元，支付精神抚慰金人民币15000元，总计给付人民币648679.91元；四、驳回曹勇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费16694元，鉴定费13020元，合计29714元，由曹勇负担208元，长安责任保险股份有限公司南通市中心支公司负担14753元，海门区人民医院负担14753元；二审案件受理费16694元，由曹勇负担208元，由长安责任保险股份有限公司南通市中心支公司负担8243元、海门区人民医院负担8243元。本判决为终审判决。审判长 高 雁审判员 陆海滨审判员 刘彩霞二〇二一年五月六日书记员 李 熹