江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏08民终802号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市淮海东路118号。负责人：李红，该公司经理。委托诉讼代理人：杨荣，该公司员工。委托诉讼代理人：周光远，江苏益言律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张庆红，女，1976年7月29日出生，汉族，住淮安市淮安区。委托诉讼代理人：崔国华，男，1968年10月6日出生，汉族，住淮安市淮安区，系张庆红丈夫。委托诉讼代理人：王金发，江苏山阳律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司（以下至判决主文前简称太平洋淮安公司）因与被上诉人张庆红保险合同纠纷一案，不服江苏省淮安市淮安区人民法院（2020）苏0803民初3801号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋淮安公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回上诉人诉讼请求。2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决认为被上诉人未如实告知的疾病，与实际发生的疾病无关联性，不影响上诉人决定是否同意承保，上诉人无权解除保险合同，应当承担赔偿保险金责任，有悖法律规定。根据《保险法》第十六条规定，不论投保人未如实告知的疾病是否与实际发生的疾病有关联性，但只要未如实告知的疾病，足以影响到保险人决定是否同意承保的，保险人就有权解除保险合同，且不承担赔偿保险金责任。2017年3月被上诉人因眩晕病、椎基底动脉供血不定入住楚州中医院，期间做过两次核磁共振检查且检查结果异常。2018年3月被上诉人投保时却告知上诉人，其过去2年内没有接受过核磁共振，也没有住过医院。保监会备案核准的上诉人涉案险种的《承保规则》规定，被保险人过去2年内接受过核磁共振检查，检查结果提示异常，过去2年内曾有住院史的，不予承保。被上诉人故意未如实告知的疾病，足以影响到上诉人决定是否同意承保。2.即使上诉人无权解除保险合同，也应当驳回被上诉人诉讼请求中的27911.84元。关于护理费，被上诉人主张的10200元护理费，是护工的生活护理费，不在保险责任范围。关于其他费，2019年10月21日费用9163.79元，其中发票中的其它费用40元，2019年11月5日费用6530.60元，其中发票中的其它费用310.40元，2019年11月22日费用19572.82元，其中发票中的其它费用8008.05元，2019年12月23日费用2676.53元，其中发票中的其它费用223.26元，2019年12月30日费用1347.34元，其中发票中的其它费用42元，2020年1月13日费用4356.33元，其中发票中的其它费用201.76元，均没有明细，无法认定属于保险责任。2020年1月30日34528.14元，其中发票中的其它费用多少元，因数字看不清，也没有明细，无法认定属于保险贵任。2019年11月2日费用2659.79元，其中发票中的伙食费56元，不属于保险责任。2019年11月05日门诊检查费199元，按照保险条款2.4条约定不属保险责任。以上费用合计9080.47元。关于门诊检查等费用，门诊检查费1264.37元、90元、100元;门诊会诊费498元；上海康实医疗科技服务部康实药房费用3975元、46元、388元;上海宝昌药店有限公司费用1670元、600元，均不符合约定的保险责任。以上费用合计8631.37元。张庆红辩称：一审判决认定事实清楚证据充分应当予以维持。1.依照保险法第十六条以及保险司法解释二第六条第一款的规定，本案中上诉人对于被上诉人没有如实告知住院事实与被上诉人申请保险人承担保险责任的疾病之间的关联性没有提出异议，而且上诉人也没有就两种疾病之间的关联性问题提出新的证据。所以即便被上诉人在本案的保险合同成立前未告知曾经住院的事实，该行为并不能达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率、解除保险合同的标准。且上诉人是对与保险合同中有争议的条款从有利于保险人的角度的解释，依照格式条款的解释规则，上诉人的观点也不能成立。另外与本案类似的保险合同纠纷也有多起生效判决支持被上诉人的观点。2.上诉人认为被上诉人合计有27911.84元的三项诉讼请求不应支持，没有事实和合同依据。关于护理费，被上诉人按照100元一天的标准共计102天合计主张10200元的护理费是一审法院查明的事实，按照保险合同条款7.8.6条的规定，被上诉人的该主张是具有合同依据和事实依据的。关于其他费用，被上诉人主张的其他费用所依据的事实一审审理过程中，被上诉人所出具的医疗费发票中都能够得到印证，相应的上诉状认为由于相关发票字迹不清的理由是不能成立的，而且该部分费用的主张也符合保险合同7.8条的主张。依照保险合同不能成立的部分已在一审审理过程中剔除。张庆红一审起诉请求：1.太平洋淮安公司支付张庆红保险金89865.71元；2.太平洋淮安公司承担全部诉讼费用。一审法院认定事实：张庆红曾系太平洋淮安公司的“寿险营销业务人员”。2018年3月18日张庆红的丈夫崔国华（投保时亦系太平洋淮安公司的业务员）代理张庆红投保太平洋淮安公司的“乐享百万医疗保险(H2017A)”，投保人、被保险人均为张庆红，保险期间为自2018年3月19日零时2019年3月18日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式一次性，保险费542元，保险金额为100万元。2019年3月18日，太平洋淮安公司从张庆红银行账户上扣缴保全费542元。同时保险条款约定：2.3续保：在本合同1年保险期间届满时提出申请续保。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。保险责任：疾病住院医疗保险金，若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定的医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%……。重大疾病医疗保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同）或在疾病观察期后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理必要的重大疾病医疗费用金额总和×60%……。免赔额：在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可以用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。重大疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗塞……。被保险人告知事项：告知说明：被保险人须对以下6项均作如实告知1.被保险人目前是否从事高危职业？2.被保险人是否曾经被保险公司拒保、延期、加费或除外责任承保？3.被保险人过去2年内，接受X光、超声波、CT、核磁共振……等检查，检查结果是否提示异常？过去2年内是否曾有住院史……5、太平洋淮安公司保险人在最近1年内是否有以下身体不适症状：反复胸痛、心慌、晕厥抽搐、头痛……。声明与授权：本人对告知事项栏内按“告知说明”要求作的任何一个回答均为“否”。如其中任一项为“是”，你公司不接受投保。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。2019年9月初张庆红自感身体不适，2019年10月21日因阑尾炎、宫颈囊肿、剖腹产术后在淮安市第一人民医院就诊、入院，2019年10月25日出院，复查药品费用238.59元（审理中，张庆红自愿放弃），发生住院医疗费自理费用9163.79元。实住院4天。2019年11月2日张庆红因慢性盆腔炎急性发作、阑尾炎（术后）在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊入院，2019年11月5日出院，发生门诊检查费用749.57元（审理中，张庆红自愿放弃），住院医疗费自理费用2659.79元。实住院3天。2019年11月5日张庆红经入院诊断为：盆腔炎、尿路感染、阑尾炎术后……，在南京市中西医结合医院就诊入院，2019年11月16日出院诊断为：鳞癌、阑尾炎术后……，发生检查费用199元，住院医疗费自理费用6530.60元。实住院11天。2019年11月22日张庆红入院诊断为：宫颈浸润性鳞状细胞癌、瘢痕子宫，在复旦大学附属肿瘤医院就诊入院，2019年12月3日出院诊断：宫颈浸润性鳞状细胞癌、瘢痕子宫，发生检查费用1264.37元、90元、100元，病理报告会诊费498元、药品费3975元、医疗耗材46元、388元，住院医疗费自理费用19572.82元。实住院11天。2019年12月23日张庆红入院诊断为：子宫颈恶性肿瘤化疗，在武警上海总队医院就诊入院，2019年12月28日出院诊断：子宫颈恶性肿瘤化疗，住院医疗费自理费用2676.53元。实住院5天。2019年12月30日张庆红入院诊断为：宫颈癌—气血亏虚，在楚州中医院就诊入院，2020年1月4日出院诊断：宫颈癌术后化疗后、尿路感染，住院医疗费自理费用1347.34元。实住院5天。2020年1月13日张庆红入院诊断为：宫颈癌，在武警上海总队医院就诊入院，2020年1月17日出院诊断：宫颈癌，住院医疗费自理费用4356.33元。实际住院4天。2020年1月30日张庆红入院诊断为：子宫颈癌放疗，在武警上海总队医院就诊入院，2020年3月27日出院诊断：子宫颈癌放疗，住院医疗费自理费用34528.14元，西药费1670元、600元。实住院57天。以上医疗费用合计90653.87元，扣除张庆红自愿放弃的医药费238.59元、门诊检查费用749.57元，故医疗费用合计89665.71元。综上张庆红共计住院102天，张庆红主张护理费=100元每天×102天=10200元。张庆红自愿减去合同约定免赔额10000元，太平洋淮安公司合计应赔付张庆红医疗费用合计89865.71元。另查明，2017年3月15日张庆红因中医诊断眩晕病、西医诊断椎基底动脉供血不足入院，2017年3月26出院诊断眩晕病、西医诊断椎基底动脉供血不足，住院期间经过头颅、颈椎（平扫）MRI检查。再查明，2019年12月25日太平洋淮安公司以客户未如实告知、既往症拒赔，退回张庆红2019年3月18日至2020年3月18日的保险费542元。一审法院认为，本案的争议焦点为：张庆红未如实告知行为是否影响保险合同效力，太平洋淮安公司是否应当履行承保义务。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。张庆红与太平洋淮安公司之间存在《乐享百万医疗保险（H2017A）》人身保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同。2018年3月18日张庆红投保，2019年3月19日又续保一年期，期间为2019年3月至2020年3月，太平洋淮安公司自动扣收了保险费542元，故该保险合同自收取保费时生效，太平洋淮安公司单方于2019年12月份退回保险费行为，不产生解除该期间的合同效力，据此不能免除其在2019年3月18日至2020年3月18日期间的保险责任。张庆红按约交付保险费后，当出现人身保险合同约定的保险责任后，太平洋淮安公司应在保险责任限额内承担张庆红已支付的医疗费用89665.71元及护理费10200元，扣除免赔额10000元，太平洋淮安公司合计应赔付张庆红医疗费用合计89865.71元。太平洋淮安公司抗辩张庆红隐瞒病史、未履行如实告知义务故有权解除合同且不承担保证责任的问题，一审法院不予采纳。理由：首先，依据保险合同约定，张庆红因阑尾炎手术住院治疗发生的医疗费用，系在续保保险合同生效后30日后所患疾病费用，在太平洋淮安公司承保的疾病住院医疗保险范围内；张庆红因子宫癌发生的医疗费用，系在续保保险合同生效后30日后所患疾病费用，在太平洋淮安公司承保的重大疾病医疗保险范围内。其次，张庆红2017年3月15日张庆红因中医诊断眩晕病、西医诊断椎基底动脉供血不足入院检查治疗，该疾病与张庆红患子宫恶性肿瘤之间并不存在关联性，故即使张庆红系保险代理人身份，或存在隐瞒住院史等事实，不足以影响太平洋淮安公司保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，不影响双方人身保险合同的效力。故太平洋淮安公司应按约在保险责任限额内承担保险责任。为此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司于判决生效之日起十日内给付张庆红保险金89865.71元。一审案件受理费2074元(张庆红已预交2074元)，减半收取1037元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司负担。二审中,上诉人提供了中国太平洋人寿保险公司《关于印发等两个产品条款及相关资料的通知》，用于证明被上诉人属于拒保范围。对此被上诉人质证意见：该通知是上诉人公司的内部文件，该文件内容违反保险法以及最高院司法解释的规定，认为对包括被上诉人在内的被保险人不产生法律效力。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本案二审的争议焦点为：1、投保人投保时是否故意或重大过失未履行如实告知义务；2、上诉人应否承担赔偿责任，如应承担则应赔偿的金额。本院认为，根据案涉人身保险合同约定,如被上诉人故意或者因重大过失未履行告知义务,足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率的,上诉人有权依法解除保险合同。若是因故意不履行如实告知义务或因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，对合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任。被上诉人曾因中医诊断眩晕病、西医诊断椎基底动脉供血不足入院检查治疗，但该疾病与被上诉人申请理赔时患的子宫恶性肿瘤之间并不存在关联性，上诉人提交证据也不足以证明被上诉人未履行如实告知义务足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率。且上诉人作为专业机构,本身应当承担信息搜集和审查义务,该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。故对上诉人不承担保险金赔偿责任的上诉主张,本院不予支持。关于赔偿金额问题。一、关于护理费问题。案涉人身保险合同对护理费的含义进行了解释,明确护理费是指住院治疗期间发生的根据医嘱所示的护理等级确定的费用。根据被上诉人提供的相关收费票据显示,其诉请主张的医疗费中已经包含了根据医嘱所示的护理等级确定的护理费。被上诉人在本案诉请主张的护理费实为其住院期间雇请护工人员的费用,与人身保险合同保险责任中所述护理费明显不同,被上诉人也未提供证据证实雇请护工人员的费用亦属于其投保的人身保险合同的保险责任范围,故本院对被上诉人主张的10200元护理费不予支持。二、关于其他费。案涉人身保险合同明确，其他住院医疗费用是指住院医疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。被上诉人虽提供了收费票据，但票据中未明确其他费明细，该项费用是否确用于住院治疗，无从反映，故被上诉人主张的2019年10月21日40元、2019年11月5日310.4元、2019年11月22日8008.05元、2019年12月23日223.26元、2019年12月30日42元、2020年1月13日201.76元、2020年1月30日2775.4元其他费均不属于保险责任范围。2019年10月21日56元伙食费亦不属于保险责任范围。本院对被上诉人主张的上述费用合计11656.87元（40元+310.4元+8008.05元+223.26元+42元+201.76元+2775.4元+56元）不予支持。三、关于门诊检查等费用。案涉人身保险合同明确，上诉人的保险责任系住院医疗费用，包括药品费及其他住院医疗费用，并不包括被上诉人主张的门诊费用，故对其主张的2019年11月5日90元、199元、2019年11月19日1264.37元、2019年12月27日100元门诊费以及2019年11月19日498元会诊费，合计2151.37元不予支持。对被上诉人在上海康实医疗科技服务部康实药房支出的费用，2019年11月27日因购买胸腺五肽医用注射用支付的3975元以及2019年12月3日因购买抗血栓压力带花费的386元，均系住院期间购买的医用耗材，属于保险责任范围。但对于其于2019年12月3日购买的日用品支付的46元，不属于保险责任范围。被上诉人2020年3月3日在上海宝昌药店有限公司为购买化学药品制剂支付的1670元以及在上海众协药店有限公司为购买化学药品制剂支付的600元，亦系住院期间支付的药品费，属于保险责任范围，应予赔偿。综上所述，上诉人应当向被上诉人支付保险金65811.47元（89865.71元-10200元-11656.87元-2151.37元-46元）。综上,一审判决认定事实清楚，但保险金数额计算有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项规定,判决如下:一、撤销江苏省淮安市淮安区人民法院（2020）苏0803民初3801号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效后十日内给付张庆红保险金65811.47元。一审案件受理费2074元，减半收取1037元，由张庆红负担278元，中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司负担759元；二审案件受理费2074元，由张庆红负担555元，中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司负担1519元。本判决为终审判决。审判长 徐 炜审判员 马作彪审判员 朱 佩二〇二一年五月十九日书记员 徐竹君