甘肃省镇原县人民法院民事判决书（2021）甘1027民初116号原告：李某，女，汉族，农民，住镇原县。委托诉讼代理人：郑某，甘肃良友律师事务所律师。特别代理。被告:中国人寿保险股份有限公司镇原县支公司，住所地镇原县南环路12号。负责人：雷某，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵某，该公司柜面主管。特别代理。原告李某与被告中国人寿保险股份有限公司镇原县支公司（以下简称中国人寿镇原县支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告李某委托诉讼代理人郑某，被告中国人寿镇原县支公司委托诉讼代理人赵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付住院费用补偿费30000元、住院定额给付费用1800元；2.判令被告向原告支付意外伤害保险金10000元;3.本案的诉讼费及鉴定费1900元、伤残鉴定资料费100元由被告承担。事实与理由：2020年6月25日，原告之子刘馨在被告柜台上为原告购买了夕阳红300意外伤害保险一份，支付保险费300元。保险凭证中特别约定“意外费用补偿无论被保险人有无医保，免赔额均为0元、给付比例均为100%”。2020年9月21日上午，原告在自家院中行走时不慎摔倒受伤，住院治疗18天共花费医疗费33595.19元。原、被告的保险合同成立且生效，被告应当按照保险合同约定，在30000元的限额内向原告赔付全部医疗费，但当原告出院后向被告申请理赔时，被告理赔的医疗费仅限于新农合保险及大病保险等报销补偿之后的剩余部分，双方多次沟通无果。原告遂提起诉讼。中国人寿镇原县支公司辩称，李某在其处购买夕阳红300意外伤害保险属实，对李某受伤治疗、伤残等均无异议，该保险条款约定住院医疗费用补偿要扣除新农合、大病保险等报销后的部分，现同意支付李某新农合、大病保险报销后的医疗费1106.25元、伤残金10000元、住院定额给付费用1800元，不同意承担鉴定费用、诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了当庭质证，对当事人无异议的证据：李某身份证复印件、镇原县人民医院住院病历、出院小结、出院证明、费用清单及住院票据复印件、保险凭证、伤残鉴定意见、鉴定费票据、资料打印费票据，本院予以确认并在卷佐证。被告提交了夕阳红300保险产品简介、投保范围、投保告知单截屏打印件，认为该保险是电子保单，购买时在手机APP上给投保人显示“医疗费待新农合、大病保险报销后赔付”等内容，证明原告知道该条款；原告对该证据的关联性、证明目的有异议，认为该手机截图没有投保人签名确认，不能证明投保时被告给投保人充分展示过，无法证明投保人知道医疗费赔偿要扣除新农合、大病保险报销的部分。经本院审核，被告提交的夕阳红（300元）保险产品简介、保障项目、投保告知、告客户说明（特别约定）截屏系电子载体截屏打印件，无法查证其来源，上面无投保人签名等任何投保人知晓或被告知“医疗费待新农合、大病保险报销后赔付”等内容，故该证据不能证明被告主张的事实。综上，本院认定事实如下：2020年6月25日，李某之子刘馨在中国人寿镇原县支公司为李某购买了“夕阳红300”意外伤害保险一份，保险费为300元，中国人寿镇原县支公司向投保人出具了互联网短险销售电子保险凭证；约定保险期间为2020年6月26日零时起至2021年6月25日二十四时止，保险责任包括意外伤害身故或意外伤残保险(A款)金额100000元、意外医疗保险金额30000元、意外住院定额津贴18000元。保险凭证中特别约定“意外费用补偿无论被保险人有无医保，免赔额均为0元、给付比例均为100%；意外伤害住院免赔日数为0日，每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限”。2020年9月21日上午，李某在自家院中行走时因地面湿滑摔倒受伤，经镇原县第一人民医院诊断为（右）股骨颈骨折（头下型）等，在该院住院治疗18天，行右股骨颈骨折髋关节置换术，支付医疗费33595.19元。李某出院后向中国人寿镇原县支公司申请保险理赔时，双方就意外医疗保险金理赔是否要扣除新农合保险及大病保险等报销部分产生分歧，李某遂提起诉讼。本案在审理过程中，经甘肃医科司法鉴定所鉴定，李某伤残为十级，支付鉴定费1900元、鉴定资料费100元。本院认为，本案争议的焦点是李某与中国人寿镇原县支公司签订的“夕阳红300”意外伤害保险中，中国人寿镇原县支公司是否向投保人告知了意外医疗保险金的理赔要扣除新农合保险及大病保险等报销部分，进而免除中国人寿镇原县支公司对已报销部分的理赔责任，即双方对中国人寿镇原县支公司向投保人出具的互联网短险销售电子保险凭证上的特别约定“意外费用补偿无论被保险人有无医保，免赔额均为0元、给付比例均为100%”的理解发生争议。我国法律规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。中国人寿镇原县支公司作为涉案保险合同格式条款的提供者，在订立保险合同时对合同中的免责条款应当向投保人尽到提示和明确说明义务，并就其尽到该义务应当提供证据加以证明，但在本案中提交的证据不足以证明其就免责条款向投保人尽到了提示尤其是明确说明义务，且当双方对该格式条款的理解发生争议时，依法应当由提供格式条款一方即中国人寿镇原县支公司承担不利的后果，故该保险合同免责条款不产生效力。综上，李某与中国人寿镇原县支公司签订人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，双方应按合同约定履行各自义务；李某要求中国人寿镇原县支公司向其支付住院费用补偿费30000元、住院定额给付费用1800元、意外伤害保险金10000元并承担鉴定费用的理由符合保险合同的相关约定，且不违反法律规定，应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司镇原县支公司在本判决生效后15日内支付李某意外医疗保险金30000元、住院定额津贴1800元、伤残保险金10000元并赔偿伤残鉴定费用2000元，共计43800元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费895元（补交300元），减半收取计447.5元，由中国人寿保险股份有限公司镇原县支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省庆阳市中级人民法院。审判员 刘永正二〇二一年五月六日法官助理 赵 娜书记员 肖文颖本案引用的法律条文《中华人民共和国合同法》第四十一条对该格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。