辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽08民终1192号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司，住所地营口市站前区东风路2号。法定代表人：隋金萍，系公司总经理。委托诉讼代理人：吕云虹，辽宁卓臻律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丛生利，男，汉族，1971年3月29日出生，住大石桥市。委托诉讼代理人：曲文杰，辽宁百运律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路58-2号。法定代表人：刘彩霞，系公司总经理。委托诉讼代理人：董莉，辽宁元久律师事务所律师。原审第三人：大石桥市宝鑫矿业有限公司，住所地大石桥市黄土岭镇七一村。法定代表人：冯延德，公司总经理。委托诉讼代理人：曹鑫，公司会计。上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司因与被上诉人丛生利、中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、大石桥市宝鑫矿业有限公司保险合同纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2020）辽0882民初2378号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司上诉请求：一、请求二审法院撤销大石桥市人民法院（2020)辽0882民初2378号民事判决书，依法发回重审或改判我公司不承担赔偿责任56569元。二、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：第三人在我公司投保了团体意外险限额40万元。根据保险合同约定发生保险事故，如需进行伤残鉴定应依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定。并且对该条款已经向被上诉人方释明：在被上诉人已经经工伤认定为工伤等级9级的情况下，被上诉人在起诉后向法院申请对被上诉人的伤残等级进行鉴定，并且依据的标准就是保险条款中约定的标准。即被上诉人已经明确知道该保险应该适用何种鉴定依据，鉴定后确定被上诉人未构成伤残等级。故依据保险合同约定，我公司不应该赔偿被上诉人伤残赔偿金。丛生利辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。大石桥市宝鑫矿业有限公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。丛生利向一审法院起诉请求：1、要求二被告在保险范围内赔付原告96184.91元（暂定）;2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告系第三人处员工。2017年4月10日第三人与第一被告签定了《团体保险投保单》，保单投保人及被保险人声明处有第三人员工张振明签字并加盖了第三人公章，备注栏中载明：“本人已阅读特约，并同意按此执行,张振明”；同日，第三人在被告出具的投保声明书上盖章。但投保单及特约部分和投保声明书中并未有明确告知人身保险伤残评定标准的内容。第三人为包括原告在内的24人在第一被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险限额为50万元；投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险限额为5万元；投保了国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险限额9000元。保险期间为2017年4月14日起至2018年4月13日止。合同条款中特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，意外免赔额为100元，合理部分给付比例为80%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，每人每天补助50元，但每次住院给付日数以90天为限。被保险人多次住院的，累计给付日以180天为限，若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，且前次住院与本次住院间隔不超过30日，本次住院与前次住院视为同一次住院。2017年4月10日第三人在第二被告处为包括原告在内的24人投保了团体意外伤害保险，保险项目为意外身故、残疾给付，每人保险限额为40万元，保险期间自2017年4月11日起至2018年4月10日止。2018年4月7日9时，原告在工作中受伤，被送至大石桥市中心医院住院治疗165天，诊断为左胫腓骨骨折，共花医疗费49856.77元，2018年9月19日出院出院诊断休息一个月；2019年6月11日原告因第一次住院之伤手术取出内固定第二次入住大石桥市中心医院治疗17天，共花医疗费11733.84元。共花医疗费61590.61元。第一被告两次付原告补偿团体医疗保险理赔款合计47388.22元。另查：2019年5月28日大石桥市人力资源和社会保障局作出工伤认定书认定原告工伤。2019年9月9日营口市劳动能力鉴定委员会作出初次鉴定结论书，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，鉴定为伤残9级。再查：依原告申请并由营口市中级人民法院委托营口市经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所于2020年6月24日作出司法鉴定意见书，认定原告的误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。不构成伤残等级。原告支付鉴定费1720元。一审法院认为，原告在第三人处工作期间受伤，经大石桥市人力资源和社会保障局认定其为工伤，后经营口市劳动能力鉴定委员会鉴定其为9级伤残的事实清楚，证据充分。原告依据保险合同要求二被告给付保险金理由正当，本院应予支持。对于第一被告提出原告伤残鉴定结论，应以营口市经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所鉴定的未构成伤残等级为准的抗辩，因第一被告提供的相关证据中未能够证明其向第三人或原告对《人身保险伤残评定标准》的名称以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未提供证据证明其在投保过程中对投保人就适用标准进行了释明。故对第一被告的该抗辩，本院不予支持。第二被告也未能提供相关证据证明其向投保人作出了《人身保险伤残评定标准》的释明。故本案应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的原告残程度9级，二被告应按9级伤残等级赔付意外伤残金给原告。关于伤残赔偿金，第一被告依约应按原告对应的保险金限额即50万元乘以原告伤残9级的赔付比例即20%予以赔付伤残赔偿金为10万元，第二被告依约应按原告对应的保险金限额即40万元乘以原告伤残9级的赔付比例即20%予以赔付伤残赔偿金为8万元，现原告依辽宁省道路交通事故赔偿标准及伤残等级向二被告主张伤残赔偿金127280元的诉请，并不违反法律规定及双方合同约定，本院应予支持，伤残赔偿金的赔付，依公平原则，应按原告在二被告处的保险限额比例即5:4由第一被告和第二被告赔付为宜。关于补偿医疗费用的赔偿，因诉前第一被告已按约向原告作出赔偿，原告并已接收，其也未提供出赔偿时对此有异议的证据，应视为双方对此已按约履行完毕，故本院不易再行论处。关于住院定额的给付，依特别约定确认每人每天补助50元，原告住院间隔超出了30日，故给付天数应确认为180天。对诉讼费，亦应按二被告赔偿比例确认为宜。关于误工费、护理费、营养费及交通费，不在保险合同保险范围内，故原告的该项诉请，本院不予支持。对原告在本案申请的伤残鉴定，因鉴定事项与保险合同已约定的赔偿事项无关，故该鉴定费用应由原告自行承担。综上所述，为保护当事人的合法权益。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生效力之日起7日内赔付原告丛生利理赔款79711元（柒万玖仟柒佰壹拾壹元）（详见赔偿明细表）；二、被告中国人民财产保险股份有限公司营口分公司于本判决发生效力之日起7日内赔付原告丛生利理赔款56569元（伍万陆仟伍佰陆拾玖圆）（详见赔偿明细表）；二被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费3936元，按各自赔偿金额比例酌定，由第一被告负担2706元，第二被告负担1230元。鉴定费1720元由原告自行承担。本院二审期间当事人未提交新证据，本院审理查明的事实与原审认定事实相一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司虽主张根据双方签订的保险合同约定，应依据人身损害赔偿标准确定丛生利伤残等级。但上诉人并未充分举证证明在大石桥市宝鑫矿业有限公司投保时，对案涉条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故案涉条款不产生效力。综上，原审法院依营口市劳动能力鉴定委员会鉴定丛生利九级伤残事实确定其相关损失未见明显不妥，本院依法予以确认。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司上诉请求不成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1214.23元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  段建勇审判员  王 娣审判员  杨名环二〇二一年五月二十一日法官助理宫剑书记员杜梓琦