安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0104民初3521号 原告:聂中胜,男,1971年4月28日出生，汉族，户籍地安徽省安庆市潜山县，现住合肥市蜀山区。 原告:聂思迁，女，1996年7月27日出生,汉族，个体户，户籍地安徽省安庆市潜山县，现住云南省临沧市。 原告:聂思琴，女,1994年6月9日出生，汉族，无业，户籍地安徽省安庆市潜山县，现住合肥市高新区。 原告：沈转香，女,1940年6月10日出生，汉族，无业，住安徽省安庆市潜山县。 四原告共同委托诉讼代理人：王小丽，安徽格意律师事务所律师。 四原告共同委托诉讼代理人：张军，安徽格意律师事务所实习律师。 被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市蜀山区绩溪路**，统一社会信用代码12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，院长。 委托诉讼代理人：尹文明，安徽承义律师事务所律师。 原告聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香与被告安徽医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年3月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香及其共同委托诉讼代理人王小丽，被告安徽医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人尹文明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香向本院提出诉讼请求：1、确认被告医院在整个治疗、诊疗过程中的医疗过错行为,判令被告赔偿损失(暂定40万元,含死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、误工费、精神抚慰金等)。2、由被告承担本案的全部诉讼费用。庭审中，原告明确第1项诉请为：判令被告赔偿医疗费5100元、住院伙食补助费300元（6*50）、营养费300元（6*50）、护理费813.24元（6*135.54）、死亡赔偿金788840元（39442*20）、丧葬费37189元、办理丧葬事宜的误工费10000元、办理丧葬事宜交通费5000元、精神损害抚慰金80000元、被扶养人生活费29727.5元（23782*5/4），后再次明确医疗费为11272.33元。事实和理由：2020年4月23日受害人因检查胆总管结石入住被告处,2020年4月28日进行ERVP手术。被告诊治过程中对病人观察不认真,从监护仪上发现十一点十五分出现血压测不到,但这仅仅是从监护仪发现,实际上在这之前病人的异常并未被被告的医生所发现,因为据了解,该手术时,患者是盖着手术单的,在盖着手术单时,至病人出现情况没能及时发现处理,延误病情,错过时机,最终导致死亡。从护理记录单上原告无法看出被告操作内镜的医师是否具有独立执业资质,或者由住培生、进修生、实习生等人员进行内镜操作;如果是由上述人员操作,没有有主管医师在场协助指导。原告要求调取手术室视频监控以便全面审查手术和抢救过程是否符合医疗规范。受害人病例中记载手术中发现患者心跳呼吸骤停,但没有抢救过程中受害人的心电图及心电图的动态演化,当时受害人心电图具体显示是一条直线还是恶性心律失常,在场医生不能准确判断,至病情恶化抢救无效。手术中发现受害人血压测不出,抢救医生未用升压药(例如多巴胺、去甲肾上腺素等升压药物),仅用肾上腺素反复强心、阿托品恢复心跳以及碳酸氢钠纠酸等治疗,未见使用升压药。同时抢救记录里有提到请心内科、ICU等科室会诊,但病程记录里未见会诊记录,是否心内科、ICU等科室及时到场协助抢救,是否给出相关意见,抢救医师是否按照会诊科室抢救措施执行。均没有记录。临床上在进行胆道手术发生胆心反射很常见,胆心反射是指胆道手术时探查胆道或者牵扯胆囊时所引起的心率减慢、血压下降,严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象,根据病例里护理记录单显示患者一开始是出现心率减慢、血压下降,与胆心反射的临床症状一致,目前不排除患者可能发生胆心反射现象(胆心反射(迷走神经反射)是指胆道手术时由于牵扯胆囊,或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降,严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常,甚至心跳骤停等现象,已处于休克或低血压状态下的病人更易发生,应采取积极措施(局部神经封闭、静脉辅助用药如哌替啶、阿托品)加以防范。它的发生是建立在完整的反射弧基础上的(胆囊、胆道部位的迷走神经分布密集),即胆囊壁内内脏神经感觉纤维受到刺激,经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢(迷走神经脊核),释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏)。内镜操作医师存在过度牵拉、操作失误导致患者因受外力刺激。病例里未见授权委托书,患者家属签署内镜诊治知情同意书,属于医疗文书不合格。在特殊检查治疗知情同意书上,患者签名字迹与其它医疗文书字迹不一致且姓名书写错误,其真实性有待考量,医院是否存在伪造医疗文书情况。综合以上,医院医生在整个患者就诊及手术过程中存在诸多的错误操作和操作失误,监护疏漏,被告医生缺乏抢救技能培训，在抢救过程中手足无措,抢救措施缺乏针对性,对手术中过度牵拉胆管能引起的不良后果没有预见和防范,以致受害人出现胆心反射状况时应对迟缓措施不当最终导致患者死亡。被告医院存在严重医疗过错行为,给原告造成了严重的损害后果,医疗过错行为与原告损害后果之间因果关系十分明确。被告的行为构成了侵权，应当对此承担损害赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告医疗费，死亡赔偿金,丧葬费,被扶赡养人赡养费,交通费,误工费,伙食,营养费,精神抚慰金等各项损失。据此，原告等人遭受巨大的精神打击,协商无门,诉至贵院,请求人民法院做出公正的判决,依法支持原告的各项诉讼请求。 被告安徽医科大学第一附属医院辩称：一、鉴定意见明确医院的责任是次责，按照常规20-40%的比例，我方同意最低的责任比例。二、对于原告的各项诉请，医疗费，应当根据社保报销后个人承担部分为损失，交通费，应当由本案直接相关人员的合理费用，其余各项无异议，死亡赔偿金按照城市标准不认可，应按照户口本显示的农村标准，办理丧葬事宜应当由相应的票据，精神抚慰金需按比例承担。上述所有费用，应按照责任比例分担。 本院经审理认定事实如下：金杏南于2020年4月23日因胆总管结石入住安徽医科大学第一附属医院，4月28日10:30行ERCP+EST+内镜下取石，11:15突发呼吸、心跳骤停，经抢救无效于13:21宣布临床死亡。经解剖，其死亡原因为：符合心脏传导系统病变致其发生循环系统功能障碍引发心源性猝死。 金杏男因治疗个人支付医疗费11272.33元。 案件审理过程中，本院委托南京金陵司法鉴定所对安徽医科大学第一附属医院的医疗行为是否存在过错？如有过错，其过错行为与患方主张的损害后果之间有无因果关系？如安徽医科大学第一附属医院的医疗行为存在过错且有因果关系，其原因力大小进行鉴定，该鉴定所于2020年10月10日作出金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第159号《法医临床司法鉴定意见书》，其中载明： 六、分析说明 根据送鉴材料,结合医患双方陈述情况及专家咨询意见,分析如下： (一)医方的诊疗行为分析 根据患者病史、主诉及临床体征,结合辅助检查所见,医方给予“胆总管结石、多次胆道术后”诊断明确,行手术治疗具有指征,术前签署手术知情同意书,对手术并发症及风险尽到了充分的告知义务,术式选择ERCP+EST+内镜下取石手术符合诊疗常规。但是,医方诊疗行为存在以下过错： 1、术前讨论欠详细,手术风险估计不足。手术预案的内容包括术前诊断,预定手术及麻醉方案,术中情况估计及应对措施。医方虽已告知患方手术并发症及风险,但在术前讨论中未能提及到可能发生的各种风险以及预防紧急处置的预案,对术中可能出现的突发不良事件重视不够。 2、抢救过程过于简单,使用药物欠规范,违反病历书写规范。医方在心肺复苏过程中未规范间断使用肾上腺素等活性药物,如3至5分钟每次间断使用半小时以上,且抢救时单纯以胸外接压为主,气管插管延误时间过长。其次,未能及时请心内科会诊,采取进一步临时起搏等措施。抢救记录及护理记录存在较多瑕疵,不能如实反应抢救过程中患者的真实生命体征。 (二)关于因果关系及参与度分析 本案患者死亡后已行尸体病理解剖,符合心脏传导系统病变致其发生循环系统功能障碍引发心源性猝死。心源性猝死是各种心脏疾患引起的出乎意料的死亡,具有发病急骤、病情迅猛、不可预测、抢救成功率低等特点。 因此,分析认为导致患者死亡后果的主要原因存在患者自身因素:其所患隐匿性的心脏疾病在手术过程中突然发作,而胆总管结石具有手术指征,其患有的隐匿性的心脏疾病是胆总管取石过程中引起“胆心反射、心脏停搏”的病理基础。在患者起搏细胞、电传导系统异常以及心肌细胞萎缩等情况下,迷走反射对心脏的抑制作用尤为明显,加之其窦房结、房室结及周围变性、纤维化的自身疾病使心源性猝死更易于发生。当然,患者死亡后果发生与医方上述的诊疗过错行为亦具有一定的因果关系。综上所述,安徽医科大学第一附属医院的诊疗行为存在过错,与患者金杏男的死亡后果之间存在一定的因果关系,原因力为次要因素,故建议参与度以30%为宜。 七、鉴定意见 安徽医科大学第一附属医院诊疗行为存在过错,与患者金杏男的死亡后果之间存在一定因果关系,原因力为次要因素,建议参与度以30%为宜。 聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香与安徽医科大学第一附属医院为此各支付鉴定费6600元。 另查，金杏男（1971年8月15日生）与其配偶聂中胜育有两女，分别为聂思琴、聂思迁。 金杏南母亲沈转香共育有四个子女（含金杏南）。 以上事实，有当事人陈述及原告提供的原告身份信息、被告医院病历、住院记录、收费凭证、尸检报告、部分交通费发票、南京金陵鉴定意见书、鉴定费发票、原告沈转香的残疾证、证明、医疗费发票，被告提供的病历资料在卷证实，本院予以确认。 本院认为，安徽医科大学第一附属医院对患者金杏男给予“胆总管结石、多次胆道术后”诊断明确,行手术治疗具有指征,术前签署手术知情同意书,对手术并发症及风险尽到了充分的告知义务,术式选择ERCP+EST+内镜下取石手术符合诊疗常规。但在术前讨论中未能提及到可能发生的各种风险以及预防紧急处置的预案,对术中可能出现的突发不良事件重视不够。抢救过程过于简单,使用药物欠规范,违反病历书写规范。综上，安徽医科大学第一附属医院存在医疗过错，该过错与金杏男死亡后果之间存在一定的因果关系，同时患者自身疾病因素系导致患者死亡后果的主要原因。综合案情及鉴定意见，本院确定安徽医科大学第一附属医院承担30%的赔偿责任。原告的各项损失为： 医疗费11272.33元；鉴定费6600元； 住院伙食补助费，原告主张按每天50元，不违反相关法律规定，按住院6天计算，为300元； 营养费，参照住院伙食补助费标准每天50元，按住院6天计算，为300元； 护理费，原告主张按135.54元/天计算，不违反法律规定，按住院6天，一人护理计算，为813.24元； 死亡赔偿金，按照安徽省2020年度城镇居民人均可支配收入标准39442元，20年计算，为788840元（39442元/年×20年）； 沈转香的被扶养人生活费，原告主张按安徽省2019年度城镇居民人均消费性支出标准23782元、5年计算为29727.5元（23782元/年×5年÷4人），不违反法律规定，本院予以支持； 丧葬费，原告主张37189元，不违反法律规定，本院予以支持； 原告办理丧葬事宜必然产生一定的误工费、交通费,本院酌定为10000元； 以上各项损失合计878442.07元（不包含鉴定费6600元），由安徽医科大学第一附属医院赔偿原告263533元（878442.07元×30%）； 精神损害抚慰金，鉴于原告确因金杏男死亡遭受一定的精神痛苦，结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，本院酌定为32000元。 据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十六条、第十七条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、原告聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香因医疗损害造成的各项损失：医疗费11272.33元、住院伙食补助费300元、营养费300元、护理费813.24元、死亡赔偿金818567.5元（含被扶养人生活费）、丧葬费37189元、办理丧葬事宜的误工费及交通费10000元，合计878442.07元，由被告安徽医科大学第一附属医院赔偿263533元（878442.07元×30%）,于本判决生效后十日内付清； 二、被告安徽医科大学第一附属医院赔偿原告聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香精神损害抚慰金32000元，于本判决生效后十日内付清； 三、驳回原告聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香的其他诉讼请求。 案件受理费13300元，由原告聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香负担7000元，被告安徽医科大学第一附属医院负担6300元。 本案鉴定费13200元，由原告聂中胜、聂思迁、聂思琴、沈转香与被告安徽医科大学第一附属医院各负担6600元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  宁晓燕 人民陪审员  杨 莉 人民陪审员  黄元生 二〇二一年五月十七日 书 记 员  章 敏 附：本案适用的法律条文 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2020]17号） 第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第十一条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第十二条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第十六条被扶养人生活费计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金。 第十七条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 第二十二条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”“农村居民人均纯收入”“城镇居民人均消费性支出”“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理： （一）生命权、健康权、身体权； （二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权； （三）人格尊严权、人身自由权。 违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵权的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、残疾赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。