新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）新01民终559号 上诉人（原审原告）：张青兰，女，1946年8月3日出生，汉族，新疆维吾尔自治区博乐市小营盘镇农民，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区。 委托诉讼代理人：马艺源，新疆衔锦律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中交隧道工程局有限公司，住所地北京市朝阳区利泽东二路2号院2号楼-1至8层101内607。 法定代表人：卢静，中交隧道工程局有限公司董事长。 委托诉讼代理人：赵增强，新疆翔瑞律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司南昌中心支公司，住所地江西省南昌市南昌高新技术产业开发区京东大道699号恒大研发大楼第七层。 主要负责人：周丹，阳光财产保险股份有限公司南昌中心支公司总经理。 委托诉讼代理人：秦浩，男，阳光财产保险股份有限公司乌鲁木齐市中心支公司职员。 原审被告：陈东，男，1995年8月26日出生，汉族，中交隧道工程局有限公司科员，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区。 上诉人张青兰因与被上诉人中交隧道工程局有限公司（以下简称中交隧道公司）及被上诉人阳光财产保险股份有限公司南昌中心支公司（以下简称阳光财险南昌支公司）及原审被告陈东机动车交通事故责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区人民法院（2019）新0102民初10262号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 张青兰上诉请求：撤销一审判决第一、二、三、七项，改判阳光财险南昌支公司赔偿医疗费305,365.49元、护理费114,634.51元，中交隧道公司赔偿护理费317,247.59元、残疾赔偿金145,472.16元。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。事故发生后，张青兰向新疆交通科学研究司法鉴定中心（以下简称交通科研鉴定中心）申请司法鉴定，该鉴定中心作出鉴定意见，载明张青兰颅脑损伤右侧肢体偏瘫评定为四级伤残；颅脑损伤后遗精神障碍评定为八级伤残；颅脑损伤开颅术，评定为十级伤残，护理依赖评定为大部分护理依赖。诉讼过程中，一审法院又委托新疆美愿双语司法鉴定所（以下简称美愿鉴定所）进行鉴定，该鉴定所出具的鉴定意见与前述鉴定意见分歧较大，不应作为认定本案事实的证据，理由如下：（一）张青兰方在鉴定时多次提出异议，鉴定所未采纳，张青兰家属虽无奈签字，但备注“保留意见”。（二）查体时没有跟张青兰进行语言交流，上下肢都是鉴定人主动为其抬起放下，张青兰没有自主行为能力，进食、大小便、床上活动翻身都靠家人才能完成，不能平移和起坐，评分时，前述三个基本功能都具备才能得1-3分，鉴定人将以上项目均评为1-2分，但张青兰实际应评为0分；根据《人身损害护理依赖程度评定国家标准GB/T31147-2104》3.1.5之规定，被评定人如果同时有躯体伤残、精神障碍和精神障碍安全问题均需要护理依赖的，应分别评定，按照较高的定级；美愿鉴定所测评张青兰得分45分，并评定其为部分护理依赖，但对张青兰的精神障碍没有进行护理依赖评定，根据上述标准5.2.2.2的规定，总分值在60-41分的，精神障碍护理依赖应评为大部分护理依赖，二者取较高定级，张青兰的护理依赖程度应当评为大部分护理依赖。另，一审法院支持了张青兰关于精神损害赔偿的请求，证明美愿鉴定所对张青兰没有进行精神伤残鉴定及精神护理依赖评定，是不完整不严谨的。（三）鉴定人在庭审中陈述，由于张青兰交通事故前有高血压导致腔隙性脑梗死，所以评定张青兰后期多次住院治疗所产生费用与事故之间系同等因果关系，参与度拟为50%；但根据张青兰2018年2月7日入院记录，张青兰健康状况XXX。（四）关于不合理费用部分，1．第四次入院，牙齿类花费4,390元，交通事故造成张青兰牙齿脱落，虽没有作为主要病症进行记录，但在入院时有主诉，且与交通事故有直接因果关系，应为合理费用；2．第五次入院，牙齿类治疗与事故相关，左膝关节退行性病变也由于交通事故而加剧变坏，应为合理费用；3．第六次入院，全部费用均属合理费用，其中甲磺酸罗哌卡因注射液属于处方药，用于硬膜外麻醉局部浸润麻醉，软组织封闭术是将一定浓度和容量的鹿瓜多肽、曲安奈德、利多卡因混合注射到病变部位，乙酰半胱氨酸是治疗浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病，以上均为入院手术及治疗必须用药。根据最高人民法院公布的第24号指导性案例意见：自身体质不属于可以减轻侵权人责任的法定事由，本案应当结合张青兰的实际状况综合认定费用的合理性。综上，美愿鉴定所没有仔细查看病人的病史和现状，没有结合科学的医疗病理进行评定，所做鉴定意见不严谨、不客观、不科学、不完整，严重侵犯张青兰的合法权益，请求重新鉴定，一审法院根据该鉴定意见认定案件事实，属认定事实有误。二、一审程序有误，法律适用有误。张青兰前后一共做了3次伤残鉴定，3次意见存在较大差异，本案涉及专门医学知识，法院应当借助临床医学专家的意见作为判断基础，并对证据综合分析加以认定，而不应仅以美愿鉴定所的鉴定意见作为裁判依据。对于差异较大的鉴定意见，张青兰曾向乌鲁木齐市司法局和自治区司法厅投诉，司法局答复称投诉内容属于医学专业内容，属于司法权审查的内容，行政权不应介入，而司法厅则认定张青兰之前所做的鉴定均合法有效。出于同行的保护，张青兰找到的专家都不愿意为其做专家辅助说明。一审法院没有准予张青兰关于重新鉴定或由专家辅助人协助质证的申请，属程序违法；一审法院没有审查美愿鉴定所的鉴定程序，亦属程序违法。既然三次鉴定都符合相关法律规定，那么张青兰也可以依据交通科研鉴定中心的鉴定意见作为起诉依据，法院应当采信。三、关于各项费用计算。（一）医疗费：305,365.49元（住院医疗费368,139.23元＋急救费130元＋复查费698元＋药品24,660.6元＋住院押金2,000元-中交隧道垫付80,262.34元-保险公司垫付10,000元），由阳光财险南昌支公司支付。（二）护理费：431,882.1元［住院护理费125,046.1元（76,709元/年÷365天×188天×3人）＋出院后护理费306，836元（76,709元/年×5年×大部分护理依赖80%）］；其中，阳光财险南昌支公司支付114,634.51元，中交隧道支付317,247.59元。（三）伤残赔偿金：145,472.16元［32,764元/年×6年（20年-74岁＋60岁）×74%（10级、8级、4级）］。 中交隧道公司辩称，一审法院根据美愿鉴定所的鉴定意见认定本案事实，符合法律规定，张青兰虽不认可鉴定书，但美愿鉴定所鉴定程序合法，鉴定人员和鉴定机构均具备合法资质，也是按照法院委托书内容依法作出鉴定意见，张青兰不能因该鉴定意见改变了交通科研鉴定中心的鉴定意见而不予认可，中交隧道公司实际垫付了50万余元，包括住院费8万余元，超付22,957.52元，超付部分应由保险公司向中交隧道公司返还，剩余部分理赔给张青兰。请求驳回上诉，维持原判。 阳光财险南昌支公司辩称，与中交隧道公司的意见一致，阳光财险南昌支公司于2018年已经垫付的1万元，应当在应付金额中予以扣减。 陈东述称，认可一审法院查明事实，意见与中交隧道公司一致。 张青兰向一审法院起诉请求：一、判令陈东、中交隧道公司赔偿张青兰：1．医疗费314,667.49元；2．护理费744,077.3元；3．伙食补助费48,840元；4．营养费20,350元；5．残疾辅助器具费42,644.37元；6．伤残赔偿金215,554.36元；7．鉴定费5,383元；8．交通费5,000元；9．精神抚慰金50,000元；二、判令阳光财险南昌支公司在保险范围内承担保险责任。 一审法院认定事实：2018年2月7日13时40分许，陈东驾驶×××号小型客车，行驶至乌鲁木齐市天山区金银大道（人民-团结）和平路社区卫生服务中心路段时，将行人张青兰碰撞致伤。2018年2月28日，乌鲁木齐市公安局交通警察支队天山区大队出具道路交通事故认定书，认定：陈东负此事故的全部责任，张青兰在此事故中无责任。事故发生的当日，张青兰被急救车送往新疆生产建设兵团医院住院进行诊疗，花费抢救费130元，预交押金2,000元。张青兰于2018年3月2日出院，实际住院23天。该院在出院诊断证明书中写明：出院诊断：1．重型颅脑损伤急性硬膜外血肿脑疝2．颅骨骨折3．低蛋白血症4．肺部感染5．低钠血症6．泌尿系感染7.腰4／5椎间盘突出。出院情况；1.2.3.4.治愈5.6.7好转。出院医嘱：1．住院休息，避免劳累，加强营养，住院期间陪护一人。2．建议继续康复锻炼，定时复查尿常规，三个月后来院行颅骨修补术。3．我科随诊，如有不适及时复诊。此期间的医疗费总计80,262.34元。2018年3月2日至2018年4月25日期间，张青兰入住新疆维吾尔自治区中医医院接受治疗，实际住院54天。该院在出院证中写明：出院诊断及治疗效果（1、治愈2、好转3、未愈4、死亡5、其他）：中医诊断：头部内伤病2、淤阻脑络证、热淋病2、湿热下注证；西医诊断：颅脑损伤2、偏瘫（右侧）2、认知功能障碍2、上消化道出血2、泌尿道感染2、高血压2级高危组2。出院医嘱（包括带药名称、用量、用法、门诊随访）：嘱患者出院后：1．避风寒，畅情志，适劳逸，调饮食；2．继续坚持康复治疗；3．坚持规律服用药物：厄贝沙坦片（0.15g＊7片）（安博维）一天一次，一次半片，早餐前口服控制血压，丙戊酸钠缓释片（0.5g＊30片）（德巴**）一天两次，一次一片口服预防继发性癫痫，奥美拉唑肠溶胶囊（40mg＊24粒）（特一）一天两次，一次两粒口服抑酸护胃，奥拉西坦胶囊（0.4g＊12粒）（健朗星）一天三次，一次两粒，饭后口服改善认知；4．患者住院期间陪护壹人；5．我科门诊随访。此期间的医疗费总计36,016.24元。2018年4月24日至2018年5月9日期间，张青兰入住新疆生产建设兵团医院接受治疗，实际住院15天。该院在出院诊断证明书中写明：出院诊断：1．颅骨缺损2．低蛋白血症3．轻度贫血4．硬膜外血肿清除＋去骨瓣减压术后5．高血压2级很高危6．双肺肺炎；出院情况：1.2.3.4.5.6．好转；出院医嘱：1．注意休息，全休壹周，加强营养，住院期间24小时陪护一人，专人看护，适当功能锻炼；2．继续口服药物巩固治疗；3．建议尽快行颅骨修补术。治疗方案：建议继续康复训练；随访意见：我科随诊，如有不适及时复诊。此期间的医疗费总计14,246.56元。2018年5月11日至2018年9月7日期间，张青兰入住新疆生产建设兵团医院接受治疗，实际住院119天。该院在出院诊断证明书中写明：出院诊断：1．后天性颅骨缺损（颅骨缺损）2．高血压2级（很高危）3．乳腺术后（乳腺癌切除术后）4．认知障碍5．低钠血症6．低蛋白血症7．轻度贫血8.便秘9．尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折10．脑积水11．下肢损伤（右腿浅Ⅱ度烫伤）；出院时医嘱：1．低盐低脂饮食，注意休息，适当康复锻炼。2．继续口服奥拉西坦胶囊改善认知。3．建议完善相关检查，明确脑积水类型。定时复查头颅CT。4．如出现头晕、恶心、呕吐需及时来院检查。5．我科随诊，如有不适及时复诊。此期间的医疗费总计88,346.51元。2018年9月11日至2018年11月15日期间，张青兰入住新疆生产建设兵团医院接受治疗，实际住院66天。该院在出院诊断证明书中写明：出院诊断：1．正常压力脑积水（继发性正常压力脑积水）2．颅骨缺损修补（颅骨修补术后）3．硬膜外出血（硬膜外出血开颅血肿清除＋去骨瓣减压术后）4．乳腺术后（乳腺癌切除术后）5．高血压2级（很高危）6．认知障碍7．低钠血症8．肩周炎（左肩关节炎）9．膝关节退行性病变（左膝关节退行性变）10．低蛋白血症11．轻度贫血12．化脓性牙龈炎（牙龈炎）。出院时医嘱：1．注意休息，避免劳累，定时检测血压。2．建议继续专业机构康复锻炼，定时复查头颅CT、肝肾功能，24小时陪护一人，继续口服奥拉西坦胶囊1粒／次，2次／日，德巴**半片／次，2次／日，蒙诺半片／次，1次／日。继续每日按压分流阀泵8下／次，一天两次。此期间的医疗费总计98,562.96元。2018年12月3日至2019年1月24日期间，张青兰入住新疆生产建设兵团医院接受治疗，实际住院52天。该院在出院诊断证明书中写明：出院诊断：1．硬膜外出血（开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术后）2．继发性脑积水3．脑室引流管维护（脑室腹腔分流术后）4．颅骨缺损修补（术后）5．认知障碍6．乳腺术后（乳腺癌切除术后）7．高血压病2级（极高危）8．左膝关节退行性病变9．膀胱炎10．上呼吸道感染11．腔隙性脑梗死（多发腔隙性脑梗死）。出院时医嘱：1．注意休息避免劳累，加强营养，24小时陪护一人。2．继续服用营养神经药物、降压药物治疗，建议继续康复锻炼。3.20天后来院住院调整分流管压力。4．我科随诊，如有不适及时就诊。此期间的医疗费总计23,559.37元。2019年2月15日至2019年4月11日期间，张青兰入住新疆生产建设兵团医院接受治疗，实际住院55天。该院在出院诊断证明书中写明：出院诊断：1．硬膜外出血（开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术后）2．继发性脑积水（脑室-腹腔分流术后）3．颅骨缺损修补（术后）4．认知障碍5．乳腺术后6．高血压病2级（高危）7．膀胱炎。出院时医嘱：1．注意休息加强营养。继续服用药物治疗，住院期间及出院后需24小时陪护一人，避免跌倒。2．建议继续康复治疗，我科随诊，如有不适及时复诊。此期间的医疗费总计18,674.01元。2019年4月15日至2019年5月8日期间，张青兰入住新疆生产建设兵团医院接受治疗，实际住院23天。该院在出院诊断证明书中写明：出院诊断：1．脑外伤后遗症2．颅骨缺损修补（术后）3．继发性脑积水（术后）4．硬膜外出血（开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术后）5．认知障碍6．乳腺术后7．高血压病2级（极高危）8．慢性胆囊炎9．左单纯性肾囊肿（多发）。出院时医嘱：出院后继续康复功能锻炼，继续服用奥拉西坦、络活喜、聚卡波非钙片，监测血压，定时复查头颅CT，如有不适，及时来我科门诊就诊。此期间的医疗费总计8,471.24元。陈东、中交隧道公司对上述证据真实性无异议，但提出抢救费、押金已给付张青兰，但未举证。2019年8月19日，张青兰在博尔塔拉蒙古自治州人民医院进行复查，该医疗费为698元。以上医疗费总计368,837.23元（80,262.34元＋36,016.24元＋14,246.56元＋88,346.51元＋98,562.96元＋23,559.37元＋18,674.01元＋8,471.24元＋698元）。其间，张青兰购买药物情况为：2018年9月30日人血白蛋白注射液1,492元，同年10月2日阿娇补血口服液312元，同年10月8日乳果糖口服液136元，同年10月27日肺力咳胶囊104.7元，2019年1月8日盐酸多奈哌齐片248元，同年3月2日开塞露、硝苯地平缓释片78.6元，同年5月15日心血管系统用药奥拉西坦胶囊、苯磺酸氨氯地平281.3元，同年5月24日奥拉西坦胶囊、阿托伐他汀钙片348.5元，同年6月10日复方阿胶浆、阿胶补血口服液2,280元，同年6月8日心血管系统用药奥拉西坦胶囊、阿托伐他汀钙片1,334元，同年6月10日盐酸左氧氟沙星片等551元、人血白蛋白3,720元，同年6月12日东阿阿胶片、络活喜片、人血白蛋白、补达秀（氯化钾缓释片）8,098.5元、苯磺酸氨氯地平片（络活喜）114元，同年6月13日盐酸氨奈哌齐片1,984元，同年7月22日奥拉西坦胶囊976元、阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片、奥拉西坦胶囊、开塞露1,234元，同年8月17日乳果糖口服液670元，以上费用总计24,660.6元。中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东对医嘱中描述需购买的药物予以认可，对没有医嘱购买的药物不予认可。2018年8月8日，新疆衡诚司法鉴定中心委托新疆精卫法医精神病司法鉴定所申请对张青兰的精神状态、精神障碍因果关系进行鉴定。新疆精卫法医精神病司法鉴定所于2018年9月12日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：1．精神状态：器质性（脑外伤）人格改变。2．精神障碍因果关系：2018年2月7日的颅脑外伤是本症发生的直接原因。张青兰花费鉴定费3,183元。2018年10月12日，张青兰委托新疆衡诚司法鉴定中心对其伤残程度、因果关系及参与度等进行评定，鉴定费4,600元。2019年1月4日，张青兰的儿子又委托交通科研鉴定中心对张青兰的伤残等级鉴定，对护理依赖、后续治疗费进行评定，鉴定费2,200元。中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东对上述司法鉴定意见书不予认可，中交隧道公司申请对张青兰的伤残等级、护理依赖程度及张青兰治疗期间所需药物与案涉交通事故之间有无因果关系进行鉴定。一审法院即委托美愿鉴定所进行鉴定。该所于2020年1月20日作出美愿司鉴〔2019〕法临鉴字第209号司法鉴定意见书，在该意见书中写明：“五、分析说明：……2019年1月4日被鉴定人张青兰再次委托新疆交通科学研究司法鉴定中心进行相关鉴定，依照相关鉴定原则，对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的相关评定至评残前一日，本案被鉴定人张青兰已多次进行伤残鉴定后，再多次入院进行康复治疗，其后期在第7次入院（2019-2-15）：花费18,674.01元人民币，第8次入院（2019-4-15）：花费8,471.24人民币，第9次入院（2019-12-29）：暂无清单明细。三次入院治疗超出其损伤后三个月至一年最佳治疗期限且病情已稳定。被鉴定人张青兰后期住院检查治疗存在损伤与部分自身所患疾病、与自身身体年龄状况有关，存在部分治疗费用与损伤后果及自身身体状况从而多次住院治疗，所产生费用之间存在因果关系，系同等因果关系，参与度拟为50%。六、鉴定意见为：被鉴定人张青兰于2018年2月7日13时40分许，在金银大道（人路-团结）和平路社区卫生服务中心路段时，被×××小型客车碰撞致伤，经医院手术治疗后，遗留功能障碍，依据《人体损伤致残程度分级》标准5.4.1.3条偏瘫（肌力3级以下），评定4（四）级伤残，5.10.1.8（开颅术后），评定10（十）级伤残。被鉴定人张青兰评定部分护理依赖。被鉴定人张青兰伤后治疗所需药物与交通事故之间因果关系评定：合计费用共计368,139.23元人民币，其中5,165.59元人民币与交通事故造成的损伤之间无因果关系，属于不合理性费用。后期住院检查治疗存在损伤与部分自身所患疾病、与自身身体年龄状况有关，存在部分治疗费用与损伤后果及自身身体状况从而多次住院治疗，所产生费用之间存在因果关系，系同等因果关系，参与度拟为50%。”中交隧道公司花费鉴定费2,920元。其间，张青兰购买相关器具情况为：2019年1月1日、同年2月2日成人纸尿裤453.37元（260元＋193.37元），同年1月7日轮椅968元，同年1月11日脉冲治疗仪1,123元，同年11月5日助行器及按摩器3,300元，同年11月22日助步器、上肢训练器及四肢联动训练器36,800元，以上费用总计42,644.37元。中交隧道公司为张青兰垫付相关费用及交付其款项合计538,762.34元，其中80,262.34元由中交隧道公司直接给付医院。阳光财保南昌支公司为张青兰垫付医疗费10,000元。张青兰对上述事实及金额均无异议。另查，车牌号为×××的小型客车所有权人为中交隧道公司。该车在阳光财保南昌支公司购买了第三者责任强制保险和第三者责任商业保险，其中第三者责任商业保险的赔偿限额为300,000元。本案交通事故发生在保险期间内。审理中，张青兰放弃要求中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东承担邮寄送达费。 一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，如系机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任。当事人同时起诉侵权人及承保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的保险公司的，不足的部分，先由承保第三者责任商业保险的保险公司根据保险合同予以赔偿。案涉事故的发生系陈东在履行职务过程中造成的，中交隧道公司也认可在事故发生时陈东驾驶涉案车辆的行为系职务行为，故陈东不应承担赔偿责任，应由中交隧道公司承担赔偿责任，张青兰要求陈东对其损失承担共同赔偿责任于法无据，应不予支持。中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东对由于陈东的行为致使张青兰受伤，其入院接受诊疗的事实均无异议，应由阳光财保南昌支公司在交强险人身损害赔偿限额120,000元范围及商业第三者险的赔偿限额300,000元范围内予以赔偿。审理中，中交隧道公司对张青兰提供的司法鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。一审法院即委托美愿鉴定所进行鉴定。张青兰对该司法鉴定意见部分内容不予认可，申请重新鉴定。中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东均不同意重新鉴定，且对该意见书中的大部分内容予以认可。因张青兰申请重新鉴定的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，故一审法院对张青兰的申请不予采纳，将该司法鉴定意见作为本案定案的依据。1．医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。张青兰住院期间的医疗费总计368,139.23元，根据司法鉴定意见书显示，张青兰住院期间的医疗费总计368,139.23元，其中5,165.59元属于不合理的费用，故该费用应由张青兰自行承担。张青兰花费的急救费130元及2019年8月19日在博尔塔拉蒙古自治州人民医院进行复查的费用698元属于合理费用，对此应予确认。中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东对张青兰自行购买价值24,660.6元的药品不予认可，但对张青兰使用该药物对其病情的治疗是否存在合理性和必要性未提供有效证据加以证实，故对中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东的辩称理由不予采信。对该费用应予确认。在司法鉴定意见书中明确：在第7次入院（2019年2月15日）：花费18,674.01元人民币，第8次入院（2019年4月15日）：花费8,471.24人民币，第9次入院（2019年12月29日）：暂无清单明细。三次入院治疗超出其损伤后三个月至一年最佳治疗期限且病情已稳定。被鉴定人张青兰后期住院检查治疗存在损伤与部分自身所患疾病、与自身身体年龄状况有关，存在部分治疗费用与损伤后果及自身身体状况从而多次住院治疗，所产生费用之间存在因果关系，系同等因果关系，参与度拟为50%。故上述两次住院费用的50%由张青兰自行承担。经核算以上费用总计374,889.61元〔368,139.23元-（18,674.01元×50%）-（8,471.24元×50%）-5,165.59元＋698元＋24,660.6元＋130元〕，张青兰尚预交住院押金2,000元，扣除中交隧道公司直接交付给医院的费用总计80,262.34元及阳光财保南昌支公司垫付的医疗费10,000元，医疗费的金额为286,627.27元（374,889.61元＋2,000元-80,262.34元-10,000元）。2．护理费。护理费是根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况XXX。根据医院出具的医嘱，护理期限为265天（23天＋54天＋15天＋66天＋52天＋55天），其中188天，医院医嘱注明张青兰需24小时陪护，按照生活常理应认定此期间需2人陪护。张青兰于2018年5月11日及2019年4月15日两次住院，医院出具的医嘱中虽未注明需陪护，但张青兰的病情诊断为颅骨缺损、认知障碍等，根据张青兰的实际情况，确定该两次住院期间张青兰需1人陪护，此期间的护理期限总计为142天（119天＋23天）。根据司法鉴定意见书显示，张青兰术后偏瘫（肌力3级以下），评定四级伤残，开颅术后，评定十级伤残，其需部分护理依赖。就该情况，一审法院酌情认定张青兰按1人5年护理依赖为宜（2019年5月9日至2024年5月9日）。综上，护理费金额为278,463.2元〔（76,709元／年÷365天×188天×2人）＋（76,709元／年÷365天×219天×1人）＋76,709元／年×5年×40%〕。3．住院伙食补助费参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，应为48,840元（120元／天×407天）。4．营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。酌情认定营养费的金额为20,000元。5．残疾辅助器具费。残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。根据张青兰病情需要，结合实际情况及医院医嘱，张青兰主张残疾辅助器具费总计42,644.37元合情合理合法，应予支持。6．残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。张青兰的伤残等级为四级、十级，其系1946年8月3日出生，已满六十周岁，故残疾赔偿金为139,574.64元﹛32,764元／年×〔20年-（74岁-60岁）〕×（70%＋1%）﹜。7．鉴定费。张青兰要求赔偿鉴定费5,393元。该损失是由于起诉而产生的，故对张青兰的该项诉讼请求予以支持。8．交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。张青兰入院次数为9次，故酌情认定交通费为4,000元。9．精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定：因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。张青兰的伤情构成四级、九级伤残，其精神遭受严重损害，故酌定精神损害抚慰金为30,000元。以上赔偿金额总计855,542.48元（286,627.27元＋278,463.2元＋48,840元＋20,000元＋42,644.37元＋139,574.64元＋5,393元＋4,000元＋30,000元），阳光财保南昌支公司在交强险人身损害赔偿限额120,000元范围及商业第三者险的赔偿限额300,000元范围内予以赔偿，故阳光财保南昌支公司赔偿张青兰医疗费286,627.27元、护理费123,372.73元（120,000元＋300,000元-286,627.27元-10,000元）。中交隧道公司应赔偿张青兰护理费155,090.47元（278,463.2元-123,372.73元）、住院伙食补助费48,840元、营养费20,000元、残疾辅助器具费42,644.37元、残疾赔偿金139,574.64元、鉴定费5,383元、交通费4,000元、精神损害抚慰金30,000元。以上中交隧道公司应赔偿的数额总计为445,542.48元，其已垫付款项总计458,500元（538,762.34元-80,262.34元），该垫付金额超过一审法院确定的赔偿数额，故中交隧道公司不应再承担给付责任。审理中，张青兰放弃要求中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东承担邮寄送达费的诉讼请求不违反法律规定，应予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司南昌中心支公司赔偿张青兰医疗费286,627.27元；二、阳光财产保险股份有限公司南昌中心支公司赔偿张青兰护理费123,372.73元；三、中交隧道工程局有限公司赔偿张青兰护理费155,090.47元；四、中交隧道工程局有限公司赔偿张青兰住院伙食补助费48,840元；五、中交隧道工程局有限公司赔偿张青兰营养费20,000元；六、中交隧道工程局有限公司赔偿张青兰残疾辅助器具费42,644.37元；七、中交隧道工程局有限公司赔偿张青兰残疾赔偿金139,574.64元；八、中交隧道工程局有限公司赔偿张青兰鉴定费5,383元；九、中交隧道工程局有限公司赔偿张青兰交通费4,000元；十、中交隧道工程局有限公司赔偿张青兰精神损害抚慰金30,000元；十一、驳回张青兰的其他诉讼请求。以上阳光财险南昌支公司应付款项总计410,000元，于本判决生效后立即付清。以上中交隧道公司应付张青兰款项总计445,542.48元，其已给付完毕。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。张青兰提交，2020年6月12日《乌鲁木齐市司法局关于翟庭儒对新疆衡诚司法鉴定所投诉事项的答复》，证明张青兰家人向司法局投诉司法鉴定机构鉴定过程中存在的问题，司法局答复称对鉴定意见有异议的，可以向人民法院提出申请，要求司法鉴定人出庭质证或者聘请有专门知识的人协助质证，通过出庭质证的方式来辨别司法鉴定意见的正确性，也可以向人民法院申请补充鉴定或者主动收集司法鉴定中存在的问题，以充实的事实依据，向人民法院申请重新鉴定，一审法院未组织专家鉴定人协助质证或重新鉴定，属程序违法。中交隧道公司质证认为，对司法局答复的真实性认可，但该答复是司法局针对张青兰及其家人对新疆衡诚司法鉴定所投诉的答复，本案一审法院并未采信该鉴定所出具的鉴定意见，亦未根据该鉴定意见作出判决，故对证据关联性不予认可。阳光财险南昌支公司、陈东均同意中交隧道公司的质证意见。针对当事人二审争议的事实，本院对认定如下：张青兰提交的司法局答复意见系原件，且中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东对证据真实性没有异议，故本院对证据真实性予以确认，但答复意见是司法局就张青兰关于新疆衡诚司法鉴定所得投诉所做答复，而新疆衡诚司法鉴定所出具的鉴定意见系由张青兰单方委托，一审法院并未采信该鉴定意见，故张青兰对该鉴定意见的投诉与相关部门的答复，与本案没有关联，本院对证据的关联性不予确认，对证据不予采信。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为美愿鉴定所美愿司鉴〔2019〕法临鉴字第209号司法鉴定意见是否应当作为认定张青兰护理费、伤残赔偿金及医疗费的根据。案涉事故发生后，张青兰先后两次自行委托司法鉴定机构对其伤残等级、护理依赖、因果关系及参与度进行评定，张青兰根据交通科研鉴定中心出具的鉴定意见提起诉讼，一审审理过程中，因中交隧道公司、阳光财险南昌支公司、陈东等对张青兰自行委托鉴定机构所做鉴定意见不服，一审法院遂委托美愿鉴定所对张青兰伤残等级、护理依赖及因果关系进行鉴定，并根据美愿鉴定所出具的鉴定意见作出裁判，张青兰上诉称交通科研鉴定中心所做鉴定最为科学、全面，应当根据该鉴定机构出具的鉴定意见认定本案事实。对此，本院认为，鉴定意见是指具备资格的鉴定人对民事案件中出现的专门性问题，通过鉴别和判断后作出的书面意见。由于鉴定意见是运用专业知识所作出的鉴别和判断，所以，具有科学性和较强的证明力，往往成为审查和鉴别其他证据的重要手段。而对伤残等级、护理依赖、因果关系等内容的鉴定，应当在被鉴定人治疗完成后进行。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2001年12月6日由最高人民法院审判委员会通过）第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”张青兰根据其自行委托交通科研司法鉴定中心出具的鉴定意见提起诉讼，但其自行委托鉴定时尚未结束治疗，中交隧道公司以此为由申请一审法院重新鉴定，符合法律规定，一审法院委托鉴定机构对张青兰伤残等级、护理依赖程度、因果关系等重新进行司法鉴定，并无不当。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。美愿鉴定所及相关鉴定人具有相关鉴定资质，鉴定程序合法，出具的鉴定意见应为合法有效。对于张青兰提出的未对其精神障碍情况进行伤残鉴定、未进行精神障碍护理依赖程度鉴定、不合理费用确定没有依据的问题，本院认为，是否构成伤残及伤残等级的确定应当根据伤者治疗结束后的情况进行评定，张青兰自行委托交通科研鉴定中心所做鉴定是在张青兰尚未完成治疗的情况下进行的，缺乏客观性和科学性，而是否构成伤残、伤残等级的确定等问题，是根据伤者受伤情况、治疗情况及治愈程度等结合专业医学知识进行评定，而非仅根据伤者存在适用相关精神类药物即可判定，张青兰已被评定为伤残四级，该等级的伤残患者本已无部分生活自理能力，基于张青兰丧失部分自理能力的事实，不能当然推得其存在精神障碍，张青兰关于美愿鉴定所未对其进行精神伤残鉴定的上诉理由不能成立，本院不予采信；同理，护理依赖程度的评定应当基于确定伤残等级的事实，在张青兰所谓精神障碍未被评定为伤残的情况下，美愿鉴定所根据张青兰伤残情况评定其护理依赖程度为部分护理依赖，亦无不当，张青兰关于其应属大部分护理依赖，美愿鉴定所评定有误的上诉理由不能成立，本院不予采信；最后，关于张青兰治疗所产生的费用与案涉事故的因果关系问题，美愿鉴定所就张青兰治疗过程中产生的不合理费用在鉴定意见的分析说明部分进行了充分说理，首先，张青兰虽提交证据证明其在事故发生前两年不存在高血压病症，但根据其事故发生后连续多次治疗记录，可以看出其在连续使用治疗高血压药物，且鉴定意见在分析过程中并未仅以张青兰存在高血压病症为由确定张青兰后期治疗费用与事故参与度为50%，而是综合张青兰年龄、自身身体情况进行的评定，而就张青兰治疗过程中产生的牙齿治疗等费用，因在张青兰受伤后第一次入院治疗的病历中并未载明相关病症，故将该部分费用确定为不合理费用，并无不当，此与最高人民法院指导性案例中关于自身体质不属于减轻侵权人责任的法定事由的意见并非同一概念，张青兰治疗过程中产生的与案涉事故无关的费用是可以通过其受伤后治疗情况与其身体情况进行判定的，应当予以扣除，张青兰关于美愿鉴定所评定其后期治疗费用与案涉事故因果关系参与度为50%及不合理费用确定没有事实根据的上诉理由不能成立，本院不予采信。 综上所述，张青兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,861.07元（张青兰已预交），由张青兰负担。 本判决为终审判决。 审判长  崔晓东 审判员  李 聃 审判员  王朋坤 二〇二一年五月十日 书记员  王 超