四川省仪陇县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1324民初1317号 原告：仪陇县天龙酒业有限责任公司。住所地：仪陇县新政镇河西工业集中区桑育街2号，统一社会信用代码：91511324762332052Y。 法定代表人：蒲之元。 委托诉讼代理人（特别授权）：陈江，仪陇县新政镇法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司仪陇支公司，住所地：仪陇县金城镇西环路31号，统一社会信用代码：91511324709043008J。 负责人：蒲利军。 委托诉讼代理人（特别授权）：姜柏行，系公司员工。 委托诉讼代理人：黎明，系公司员工。 原告仪陇县天龙酒业有限责任公司（以下简称天龙酒业公司）与中国人民财产保险股份有限公司仪陇支公司（以下简称人保仪陇支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月3日立案后，依法适用简易程序进行了公开开庭审理。原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告天龙酒业公司向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告立即支付原告为被告垫付应赔偿他人的工伤保险待遇费用98688.00元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月21日，原告在被告处投保了雇主责任险。2018年8月19日，原告单位职工吴容珍在上班期间横穿公路倒垃圾时不慎被车辆撞伤，仪陇县公安局交通警察大队就此次事故作出吴容珍负次要责任的决定，吴容珍就治疗出院后多次找相关部门要求原告进行赔付，原告以吴容珍受伤部分费用应由交通事故解决，故推迟。2020年4月吴容珍就交通事故赔付已彻底解决，再次要求原告就工伤进行赔付，2020年5月29日原告就吴容珍的工伤赔付经仪陇县劳动争议仲裁委员会仲裁调解由原告支付吴容珍除交通事故赔偿以外的费用98688.00元，事后原告就赔偿吴容珍的工伤待遇费用找被告理赔，被告经以各种理由拒绝赔偿，故原告起诉至人民法院并提出如上请求，望得到法律的支持。 被告人保仪陇支公司辩称：原告投保保险属实，事故发生在保险期内无异议。根据交通事故原告应自行承担百分之十五责任。原告投保时公司送达了保险单、保险条款，告知了保险条款内容。对伤者的用工合同、工资证明、鉴定九级伤残无异议，我方认可。但根据保险条款约定伤残赔偿金额应按照限额赔付，误工费也进行了约定，公司不应赔偿劳动仲裁中的停工留薪部分。该次事故伤者承担次要责任，该项费用应按限额对应赔付比例赔偿，最终伤残赔偿金为6840元。对原告提到的应按工伤标准进行赔偿，本意为基于保险合同按照工伤评定的标准确定的工伤等级，参照限额比例确定伤残赔偿金，而不是原告理解的按交通事故赔偿费用赔偿。保险中没有一次性就业补助金，停工留薪金等。本案诉讼费及鉴定费不应由答辩人承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院经审理认定事实如下：1、【保险合同】原告天龙酒业公司于2017年9月21日在被告处购买了雇主责任险，同日被告将《雇主责任险投保单》《雇主责任险保险单》（以下或简称《保单》）和《1999版雇主责任保险条款》（以下或简称《保险条款》）送达给了原告。（1）《保单》载明，保险责任限额为：人身伤亡责任限额120万元/人，医药费责任限额6万元/人，每次事故每人医疗费免赔500元，保险期内诉讼费累计赔偿限额5万元；保险期间为一年。特别约定为：①本保单每次事故免赔率为5%,每人每次事故医疗费用免赔额500元，两者以高者为准，医疗费用赔付比例80%，每人人身伤害责任限额120万元，每人医疗费用责任限额6万元。②本保险不承担任何性质的精神损害赔偿责任。③医疗费用按照当地（地市级以上）劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付。本保单出险时按照工伤标准进行赔付。（2）《保险条款》第十条载明：“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按照下列标准赔偿：（一）、死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）、暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如果经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）、医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药品部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢等和残疾用具费用。”（3）《保险条款》的伤残赔偿比例表中，十级伤残的每人伤亡责任限额的百分比为1%，即总限额120万元×1%=12000元。 2、【保险事故及吴容珍损失认定】本院（2019）川1324民初1882号吴容珍与谢义祥、王白顺、易爱红等机动车责任事故纠纷一案，（1）、对交通事故的认定，2018年8月19日10时许，谢义祥驾驶川ＲＡ××××普通二轮摩托车（搭载张秀林）从仪陇县马鞍镇场镇向仪陇县马鞍镇高速收费站方向行驶，行驶至仪陇县马鞍镇高速连接线（天龙酒业销售部门口外）路段处时，与横过道路的吴容珍相撞后，致川ＲＡ××××普通二轮摩托车失控，与停在路边的川ＲＴ××××轻型仓栅式货车尾部相撞，致吴容珍、谢义祥、张秀林受伤，两车受损。 （2）关于吴容珍合理损失的认定，医疗费70,830.67元、后续治疗费20000元、住院伙食补助费1800元、营养费2,700元、残疾赔偿金62113.92元、误工费18400元、护理费9644.05元、交通费为500元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费用3024元 3、【雇员身份】①2018年4月11日，伤者吴容珍与原告签订了一年《用工协议书》，底薪为2000元/月。②吴容珍受伤的时间发生在保险期间内。 4、【仲裁情况】2020年5月29日，仪陇县劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁调解书，仪陇县天龙酒业有限责任公司按照劳动法相关要求对吴容珍给予补偿，具体补偿如下：1、一次性伤残补助金：9个月*2000元／月=18000元；2、一次性医疗和就业补助金：16个月*4293元／月（2017年市平均工资）=68688元；3、停工留薪工资：2000元／月*6个月=12000元（已现金支付）；4、关于医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、交通费、护理费等已在（2019）川1324民初1882号民事判决书中已处理；5、以上共计98688元。2020年6月25日，吴容珍向原告出具收据，收到天龙天龙酒业有限责任公司工伤赔付款项现金86688元。 本院认为，雇主在保险期内因雇员工伤而应依据保险合同获得保险公司雇主责任保险赔偿，因此，原告诉请被告赔偿的理由成立，本院予以支持。本案的争议焦点是：如何确定《保单》上面的特别约定“本保单出险时按照工伤标准进行赔付”的效力？①原告主张，《保单》特别约定的效力优于《保险条款》的效力；并且被告对《保险条款》的免责条款未履行明确说明义务，其免责条款不生效；因此，被告应当按照工伤标准进行保险理赔，且不受《保险条款》第十条“十级1%”（12000元）限额的限制。②被告抗辩，被告送达《保单》《保险条款》的行为就是履行明确说明义务的行为，《保单》《保险条款》均已生效，因此，被告应以工伤标准计算在《保险条款》第十条“十级1%”（12000元）限额内进行赔付。③本院认为，（一）根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“……格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定，特别约定以及加重被保险人责任的条款应当视为对保险合同作出的特别说明，系特别、非格式条款，其效力优于其他格式保险条款（含与该特别、非格式条款内容不一致的所有条款），也即本案《保单》上面的特别约定“本保单出险时按照工伤标准进行赔付”的效力优于《保险条款》第十条“十级1%”的效力。（二）根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明，该条款不产生效力”的规定，被告提供的《保险条款》属于格式条款，对于减轻己方责任、加重对方责任的条款仅以被告送达、原告签收笼统告知，不足以证明其免责条款在原告投保时进行了明确说明、足以引起了原告的注意，其免责条款对原告不产生效力，即《保险条款》第十条“十级1%”（12000元）对原告不产生效力。因此，被告应当执行《保单》上面的特别约定“本保单出险时按照工伤标准进行赔付”，而不受《保险条款》减轻己方责任的第十条“十级1%”（12000元）的约束。 据此，被告应向原告支付的保险理赔款为66688.00元：1、一次性伤残补助金：2000元/月（本院酌定以底薪为计算标准）×9个月=18000元；2、一次性医疗和就业补助金：4293元/年（2017年市平均工资）×16个月=68688元，但根据本院（2019）川1324民初1882号（吴容珍与谢义祥、王白顺、易爱红等机动车责任事故纠纷）一案判决中，已认定赔偿吴容珍续医费20000元和误工费18400元，故应在吴容珍主张的一次性医疗补助金和伤残补助金中扣减20000元，停工留薪工资不应获得支持，原告应获得赔偿款为48688元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十四条、第三十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司仪陇支公司在本判决生效后15日内向原告仪陇县天龙酒业有限责任公司支付保险理赔款66688.00元； 二、驳回原告仪陇县天龙酒业有限责任公司的其他诉讼请求。 若未在本判决书确定的期限内履行金钱给付义务，将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1134元，由原告仪陇县天龙酒业有限责任公司负担340元，由被告中国人民财产保险股份有限公司仪陇支公司负担794元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  莫春梅 二〇二一年五月十一日 书记员  马向阳