四川省攀枝花市东区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0402民初1377号 原告:张隽，女，1973年10月11日出生，汉族，住四川省攀枝花市西区。 委托诉讼代理人：戴福成，攀枝花市东区炳草岗法律服务所法律工作者，执业证号：××。 被告:攀枝花市中西医结合医院，住所地：四川省攀枝花市东区桃园街27号，统一社会信用代码:12510300450960682U。 法定代表人：田巨龙，该医院院长。 委托诉讼代理人：李映江，四川明炬（攀枝花）律师事务所律师，执业证号：××。 委托诉讼代理人：吴涛，四川明炬（攀枝花）律师事务所律师，执业证号：××。 原告张隽与被告攀枝花市中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月5日立案受理，于2020年3月3日作出（2019）川0402民初2553号民事判决，张隽不服判决，提起上诉，四川省攀枝花市中级人民法院于2020年4月26日作出（2020）川04民终359号民事裁定，裁定撤销原判，发回重审。本院于2020年5月20日立案，本案审理过程中，张隽申请对攀枝花市中西医结合医院在对其左眼医治过程中是否存在过错以及损害结果和因果关系、过错参与度进行鉴定。本院依法委托四川基因格司法鉴定中心对上述申请进行鉴定，2020年11月24日，该鉴定所作出川基鉴［2020］临鉴字第1606号《司法鉴定意见书》。其后，张隽又申请对其左眼的致残程度、护理依赖程度、左眼的后续治疗费进行鉴定，本院依法委托四川科博司法鉴定所对上述申请进行鉴定，2021年2月23日，该鉴定所作出川科博鉴[2021]临鉴第0170号《司法鉴定意见书》。本院依法组成合议庭于2021年4月7日公开开庭进行了审理。原告张隽及其委托诉讼代理人戴福成，被告攀枝花市中西医结合医院的委托诉讼代理人李映江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张隽向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费（住院治疗费、鉴定检查费、门诊费）39275.43元、住院伙食补助费3280元、误工费2562.16元、护理费39187.7元、残疾赔偿金216924元、交通费6583元、住宿费2129元、精神损害抚慰金10000元、司法鉴定费15000元，合计334941.99元；后续治疗费，以临床实际发生的再行解决。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告因患有左眼疾病，于2018年9月在被告医院眼科收入住院，诊断为：增生性玻璃体视网膜病伴视网膜脱离（左眼）、孔源性视网膜脱离（左眼）、玻璃体积血（左眼）、近视（双眼高度近视）、晶状体脱位（左眼），后行左眼巩膜外垫压、冷凝+前房穿刺放液+玻璃体腔注药术，术后好转出院。出院后，原告仍感左眼不适，并影响右眼振幅降低。被告于2018年11月1日再次将原告收入眼科住院治疗。2018年11月2日，被告对原告左眼实施了左眼微创波切＋复杂视网膜，复位＋视网膜光凝＋硅油充填＋前房穿刺＋压垫块取出＋玻璃体腔注液术后于2018年11月2日出院。近7个月来，原告感到左眼病情比手术前更加严重，接近失明，同时还严重影响了右眼视力。原告持被告所出具的医疗资料，咨询医疗专家及在被告处复查得知，被告在给原告施行左眼手术中存在严重过错行为，不但不能恢复左眼视力，还会影响到右眼视力，造成严重后果。为维护原告健康权，依照相关法律规定，原告依法起诉，要求判如所请。诉讼中，原告明确在本案中不主张后续治疗费。 被告攀枝花市中西医结合医院辩称，原告现病情主要是因为其原发疾病，包括高度近视、严重的视网膜脱落，确需手术治疗所致，被告实施的手术符合诊疗规范，手术方式正确，有相关司法鉴定意见佐证。相关鉴定意见均一致认为原告左眼的治疗未终结，需要行硅油取出术和白内障手术治疗，因此现有八级伤残不客观，其治疗终结后患眼视力将会得到改善。因原告长期不配合后续治疗，其后续治疗损害不应当由被告承担。原告主张的各项损失不客观且缺乏证据，特别是医疗费、护理费、残疾赔偿金，医疗费中医保报销的部分不属于实际损失，不应重复主张。四川基因格司法鉴定中心2021年2月2日的回函明确40%的参与度仅指原告第二次住院治疗的医疗费及第一次出院到第二次出院期间产生的误工费、护理费损失，其他法定损失项目仅能按照10%的过错参与度核算被告的赔偿责任。本案的后续治疗没有实际发生，更重要的是原告至今没有配合及时行硅油取出术，对患眼产生毒副作用，也会诱发其他损害后果，相应的损失不应当由被告承担。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了身份证复印件、户口簿、原告两次在被告处住院的病历复印件（共124页）、原告在四川大学华西医院的门诊病历及检查结果复印件、四川省人民医院的门诊病历及检查报告单复印件、被告的门诊病历及检查结果复印件、住院费用结算票据、门诊发票、医疗费发票、《劳动合同书》、收入减少证明、护理人员出具的护理费收条、交通费和住宿费票据、鉴定费发票、《司法鉴定意见书》两份等证据；被告提交了《医疗机构执业许可证》、医务人员《执业资质证书》、原告两次住院病历、《手术（介入）管理制度》《关于王宇等62名同志职务任职的通知》（攀中西医委〔2018〕6号）、《四川福森特司法鉴定所不予受理鉴定告知书》、四川中信司法鉴定中心出具的《终止鉴定告知书》《四川省医疗侵权损害司法鉴定指南》《四川省法医临床司法鉴定执业指引（试行）》《请求鉴定机构对司法鉴定意见予以说明申请书》、四川基因格司法鉴定中心出具的川基鉴函字〔2021〕法临-25号《函》《攀枝花学院附属医院眼科验光单》、四川大学华西医院门诊病历和验光结果、四川省人民医院门诊病历和眼科验光单、攀枝花市医疗保险住院费用结算单等证据。对双方无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对双方存在争议的证据，本院综合全案证据，从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面依法进行综合审查判断。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 张隽系四川省纳溪县人，于1976年11月11日迁至攀枝花市，系非农业家庭户口。2018年9月19日，张隽因左眼视物遮挡1周，加重3天入攀枝花市中西医结合医院住院治疗，入院诊断：1.孔源性视网膜脱离（左眼）；2.玻璃体混浊，其他的（双眼）；3.近视（双眼高度近视）。入院完善相关检查，于2018年9月20日在局麻下行左眼巩膜外垫压、冷凝+前房穿刺放液+玻璃体腔注药术，于2018年9月30日出院，出院诊断：1.增生性玻璃体视网膜病伴视网膜脱离（左眼）；2.孔源性视网膜脱离（左眼）；3.玻璃体混浊，其他的（双眼）；3.近视（双眼高度近视）；4.玻璃体积血（左目）。出院医嘱要求门诊定期复查，不适随诊。该次住院产生医疗费8360.36元，其中张隽自付2757.69元，其余由医保基金报销。其后，张隽因门诊复查支付医疗费835.57元。2018年11月1日，张隽因左眼视物遮挡1月收入攀枝花市中西医结合医院入院治疗，入院诊断：1.增生性玻璃体视网膜病伴视网膜脱离（左眼）；2.孔源性视网膜脱离（左眼）；3.玻璃体积血（左眼）；4.近视（双眼高度近视）；5.晶状体脱位（左眼），于2018年11月2日在局麻下行左眼微创玻切+复杂视网膜复位+视网膜光凝+硅油充填+前房穿刺+垫压块取出+玻璃体腔注药术，于2018年11月29日出院，出院医嘱：门诊定期复查，不适随诊；出院带药；坚持面向下体位，根据复查情况取硅油；注意用眼卫生，避免撞击，揉眼，避免重体力劳动。该次住院产生医疗费22519.76元，其中张隽自付7668.66元，其余由医保基金报销。出院后，张隽因门诊复查支付医疗费7328.05元。 同时查明，原一审审理过程中，经张隽申请，本院委托四川中信司法鉴定中心对以下事项：1.对攀枝花市中西医结合医院在医治张隽左眼过程中是否存在过错进行鉴定；2.对损害结果和因果关系进行鉴定；3.对过错参与度进行鉴定。2019年11月24日，四川中信司法鉴定中心作出中信函〔2019〕第475号《终止鉴定告知书》，主要内容为：张隽需再次手术行左眼硅油取出术，待手术医疗终结后方能进行相关鉴定工作，致使鉴定工作无法继续进行，故不能按照委托要求完成鉴定工作，并决定终止此次鉴定工作。本案审理过程中，张隽申请对攀枝花市中西医结合医院在对其左眼医治过程中是否存在过错以及损害结果和因果关系、过错参与度进行鉴定。本院依法委托四川基因格司法鉴定中心对上述申请进行鉴定，该鉴定所根据委托方的送检材料及委托要求，经法医临床学审查，分析认为：攀枝花市中西医结合医院在对张隽所行第一次手术失败，攀枝花市中西医结合医院在对张隽的第二次手术治疗中，术前告知欠充分。对于因果关系及参与度分析为：张隽双眼既往高度近视，双眼既往存在较严重的基础病变，2018年9月19日因“左眼视物遮挡1周，加重3天”于攀枝花市中西医结合医院住院治疗，于2018年9月20日行“左眼巩膜外垫压、冷凝+前房穿刺放液+玻璃体腔注药术”治疗，该次手术失败，且眼科超声多次提示患者仍可能存在视网膜脱离的情况下，医方未予以早期处理，存在过错；视网膜脱离手术失败的原因主要为远裂孔未能封闭、遗漏视网膜裂孔、手术操作致手术裂孔、术前存在较严重的玻璃体增殖性视网膜病变未进行相应处理或者术中操作致玻璃体增殖性改变、术后剧烈运动、术后外伤等都可能导致手术失败。张隽在第一次手术失败后，于2018年11月2日再行“左眼微创玻切+复杂视网膜复位+视网膜光凝+硅油充填+前房穿刺+垫压块取出+玻璃体腔注药术”，该次手术方式选择正确，手术成功，且第二次术后，张隽的左眼视力情况较长时间内得到了明显改善，其后左眼视力再次下降考虑与硅油长期存留出现相关并发症等可能性较大。故分析认为，攀枝花市中西医结合医院对张隽的诊疗过程告知不足、手术方式选择、术后病情变化观察及处理不及时存在过错，该过错与视网膜脱离第一次手术失败存在因果关系，结合视网膜脱离经手术治疗本身存在失败的风险及患者术后未能及时复查延误病情等情况，综合考虑其过错与张隽病程迁延、治疗扩大的不良后果之间存在因果关系，以同等因素认定为宜，建议理论参与度拟为40%-60%（医学标准）。但，考虑到张隽第一次术前即存在增生性玻璃体视网膜病，且医方在错过早期手术时机，只能选择延期手术的情况下，于2018年11月2日再行“左眼微创玻切+复杂视网膜复位+视网膜光凝+硅油充填+前房穿刺+垫压块取出+玻璃体腔注药术”，该次手术方式选择正确，手术成功，且第二次术后，张隽的左眼视力情况较长时间内得到了明显改善，其后左眼视力再次下降考虑与硅油长期存留、出现相关并发症的可能性大。但是由于病情迁延、玻璃体、视网膜等病变加重，降低视力恢复的机会，故攀枝花市中西医结合医院对张隽的诊疗过程中存在的过错与患者视力损害之间存在一定的因果关系，以轻微因素认定为宜，建议理论参与度拟为10-20%（医学标准）。该鉴定所据此于2020年11月24日作出川基鉴［2020］临鉴字第1606号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）攀枝花市中西医结合医院在对张隽的诊疗过程中存在过错，该过错与张隽病程迁延、治疗扩大的不良后果之间存在因果关系，以同等因素认定为宜，建议理论参与度拟为40%-60%；（二）攀枝花市中西医结合医院对张隽的诊疗过程中存在的过错，该过错与张隽目前左眼视力损害的不良后果之间存在一定的因果关系，以轻微因素认定为宜，建议理论参与度拟为10-20%。2020年12月8日，攀枝花市中西医结合医院就该鉴定结论提出异议，请求鉴定机构予以书面说明。2021年2月2日，四川基因格司法鉴定中心出具川基鉴函字〔2021〕法临-25号《函》，就攀枝花市中西医结合医院提出的异议书面答复如下：一、就异议书中司法鉴定结论应该具体的3个问题。1.鉴定结论中“攀枝花市中西医结合医院在对张隽的诊疗过程中存在过错，该过错与张隽病程迁延、治疗扩大的不良后果之间存在因果关系，以同等因素认定为宜，建议理论参与度拟为40%-60%”，是指张隽第二次住院的医疗费用，以及第一次出院至第二次出院之间所产生误工期、护理期、营养期等。2.鉴定结论中“攀枝花市中西医结合医院对张隽的诊疗过程中存在的过错，该过错与张隽目前左眼视力损害的不良后果之间存在一定的因果关系，以轻微因素认定为宜，建议理论参与度拟为10-20%”，是指张隽视功能损害（伤残等级）。后续及残疾辅助器具等费用未进行委托鉴定，不予评价。3.伤残等级未作为委托项目，不予评价。二、就异议书中过错认定、因果关系、参与度的问题。1.视网膜脱离的治疗主要是靠手术治疗，手术方式主要分为外路及内路两大类，是客观存在的，故需要进行告知。2.视网膜手术失败的常见原因主要是原裂孔未能封闭；遗留视网膜裂孔；发生严重的增殖性玻璃体视网膜病变。其中发生严重的增殖性玻璃体视网膜病变，主要表现为患者术前已存在比较严重的增殖性玻璃体视网膜病变，如PVR-C级以上，本次手术未能松解，致使视网膜未能复位；或者术中过度牵拉、大范围冷凝或者电凝，以及反复多次手术都会引起术后严重的玻璃体增殖性改变从而导致手术失败。张隽第一次手术时PVR-C1级，第二次手术时为PVR-C2级，说明其玻璃体存在进一步病变，如果第一次进行玻璃体松解，有机会避免再次视网膜脱离。结合第一次手术方式的选择、告知、术中未进行玻璃体切除松解等方式，故认为攀枝花市中西医结合医院存在过错。3.第二次手术方式选择正确，手术成功，切除玻璃体对患者治疗有益，但是切除重要组织器官需要进行告知。4.伤残等级未作为委托项目，不予评价。上述鉴定结论作出后，张隽又申请对其左眼的致残程度、护理依赖程度、左眼的后续治疗费进行鉴定，本院依法委托四川福森特司法鉴定所进行相关鉴定。2020年12月30日，四川福森特司法鉴定所出具《不予受理鉴定告知书》，认为因张隽左眼硅油尚未取出，左眼治疗未终结，致使鉴定工作无法进行，决定不予受理此次鉴定工作。此后，本院就上述鉴定事项依法委托四川科博司法鉴定所进行相关鉴定，2021年2月23日，该鉴定所作出川科博鉴[2021]临鉴第0170号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.张隽的致残程度为八级；2.张隽目前不存在护理依赖，但由于多次住院，其住院期间和两次住院期间及二次住院出院后短期内的日常生活活动需要护理，建议给予护理时间120日；3.张隽左眼的后续治疗费用，建议以临床实际发生的医疗费用解决。该《司法鉴定意见书》同时明确：张隽行左眼玻切+硅油填充术后已2年，目前已经存在硅油乳化，且乳化硅油进入前房，前房上1/3充满乳化硅油。已出现硅油乳化所致的并发症——左眼继发性青光眼，左眼并发性白内障等，应尽快取出硅油，必要时也可同时行白内障手术。其左眼硅油取出和白内障手术的后续医疗费，由于存在的不确定因素较多，无法作出明确评估，建议以临床实际发生的医疗费用解决。至于取出硅油和左眼白内障术后，是否影响伤残等级的问题，结合张隽2018年11月在攀枝花市中西医结合医院的住院时的视力情况，以及张隽2019年以后多次在华西医院、四川省人民医院的视力检查情况，术后对目前的致残等级无明确影响。张隽支付了上述两次鉴定的鉴定费共计15000元。 另查明，张隽系华电四川发电有限公司攀枝花西区分公司职工。2021年3月8日，华电四川发电有限公司攀枝花西区分公司人力资源部出具《证明》，主要内容为：张隽因眼疾于2018年9月19日至2018年9月30日和2018年11月1日至2018年11月29日在攀枝花市中西医结合医院住院治疗，未到单位上班，因其未上班扣除其应得工资2062.16元、年终奖500元。 本院认为，本案系医院的诊疗行为不当所引起的损害赔偿纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，张隽两次入攀枝花市中西医结合医院住院治疗左眼疾病，攀枝花市中西医结合医院对张隽的诊疗过程存在告知不足、手术方式选择、术后病情变化观察及处理不及时等过错，对张隽左眼治疗及愈后效果产生一定的不良影响，攀枝花市中西医结合医院应当对其在医疗行为过程中造成张隽身体损害的过错承担相应的责任。本案审理过程中，张隽对参与度和致残程度鉴定结论提出异议，并申请重新鉴定。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。”本案中，四川基因格司法鉴定中心和四川科博司法鉴定所均具有相应司法鉴定资质，鉴定人员亦具有相应鉴定资质，鉴定程序合法。张隽未提交充分证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的需要重新鉴定的情形，因此，对张隽提出重新鉴定的申请，本院未予准许。攀枝花市中西医结合医院虽然对四川科博司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》致残程度的鉴定意见提出异议，但未提交充分的证据否定该《司法鉴定意见书》的鉴定意见。基于此，对四川基因格司法鉴定中心和四川科博司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，本院予以采信。结合攀枝花市中西医结合医院的过错程度、张隽的身体损害程度以及鉴定机构的鉴定意见和相关答复函，本院认为，攀枝花市中西医结合医院应当对张隽病程迁延、治疗扩大的不良后果承担50%的赔偿责任，对张隽目前左眼视力损害的不良后果承担15%的赔偿责任。 关于张隽主张的赔偿项目及金额，本院逐一评判如下：1.医疗费。张隽在攀枝花市中西医结合医院住院期间产生医疗费中包含医保基金报销和其自费支付两部分医疗费，从化解纠纷平息止争的角度，已由医保基金报销的部分，其损失已经得到补偿，张隽主张的医疗费应就其实际损失（即自费部分）由攀枝花市中西医结合医院按照责任比例承担相应的赔偿责任。张隽两次在攀枝花市中西医结合医院住院期间产生的自费部分医疗费用10426.35元及出院后门诊复查医疗费8163.62元，有票据为证，本院予以支持。2.住院伙食补助费。依据两次住院共计39天的事实，本院依法核定为：39天×80元/天=3120元。3.误工费2562.16元，攀枝花市中西医结合医院不持异议，本院予以支持。4.护理费。虽然张隽两次住院并无需陪护的相关医嘱，但是考虑其实际病情，结合护理期的鉴定结论，对护理费依法核定为：44085元/年÷12个月÷30天×120天=14695元。5.残疾赔偿金216924元，符合法律规定，本院予以支持。6.鉴定费15000元，有票据为证，本院予以支持。7.关于交通费和住宿费，本院考虑到该费用为伤者住院治疗、复查、鉴定必然产生的费用，根据伤者治疗护理需要、外地鉴定需要、地区物价水平以及本案的实际，对有票据为证的7212元，本院予以支持。上述各项损失合计278103.13元，应由攀枝花市中西医结合医院赔偿63128.17元（216924元×15%+61179.13元×50%）。对于精神损害抚慰金，由于攀枝花市中西医结合医院的过错行为给张隽在思想上造成了较大负担和精神痛苦，应给予精神抚慰。根据张隽左眼视力损害程度、攀枝花地区物价水平及本案实际，本院依法认定精神损害抚慰金为7500元。综上，攀枝花市中西医结合医院应向张隽赔付各项损失共计70628.17元。关于攀枝花市中西医结合医院提出其对张隽本次诉讼中主张第二次住院后的相关损失应按10%的过错比例承担的抗辩主张，本院认为，四川基因格司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中明确攀枝花市中西医结合医院对张隽的诊疗过程存在过错，该过错与张隽病程迁延、治疗扩大的不良后果存在因果关系且宜认定为同等过错，虽然在该中心出具的川基鉴函字〔2021〕法临-25号《函》中未明确张隽第二次住院后的费用承担比例问题，但是据该鉴定意见中对医疗行为过错、因果关系及原因力大小的分析认定，张隽系因第一次手术失败后，其左眼病症未得改善才第二次住院行相关手术治疗。即便第二次手术方式选择正确且手术成功，张隽本次诉讼中主张的第二次住院后产生的相关损失也应属其病程迁延、治疗扩大的不良后果，故本院认为该部分费用应按同等责任认定为宜，基于此，对攀枝花市中西医结合医院提出的上述抗辩主张，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，判决如下： 一、攀枝花市中西医结合医院于本判决生效之日起五日内赔偿张隽医疗费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、护理费、交通和住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计70628.17元； 二、驳回张隽的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2075元，由攀枝花市中西医结合医院负担438元（于本判决生效后三日内向本院交纳），张隽负担1637元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代理人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。 审 判 长  刘德高 审 判 员  陈雨婷 人民陪审员  蒋 勤 二〇二一年五月六日 书 记 员  谭钦文