上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初55017号原告上海福事涂装工程有限公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人黄义，经理。委托代理人朱仁览，上海震亚律师事务所律师。委托代理人吴慧琳，上海震亚律师事务所律师。被告建信人寿保险有限公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人章更生，董事长。委托代理人夏明明，上海市中天阳律师事务所律师。委托代理人王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。原告上海福事涂装工程有限公司与被告建信人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年8月1日受理后，依法适用简易程序审理，由审判员周士钧独任审理，于2016年8月26日公开开庭进行了审理。原告上海福事涂装工程有限公司的委托代理人朱仁览，被告建信人寿保险有限公司的委托代理人夏明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海福事涂装工程有限公司诉称：2013年12月原告向被告投保了团体人身意外伤害保险，包括郜国柱、董海群、梁小峰等在内共计335名被保险人。合同约定被保险人造成工伤的，以工伤十级人民币3万元标准计算，每增加一级增加3万元。2014年6月5日，6月16日，9月22日上述三名被保险人发生事故，均认定为工伤，且分别鉴定为因工致残九级、九级、十级。2015年7月向被告提出理赔申请，依约理应赔付理赔款共计15万元，但被告均以各种理由不予理赔。故诉至法院，请求判令被告给付理赔款合计15万元，并由被告承担诉讼费。被告建信人寿保险有限公司辩称：第一，原告没有诉讼主体资格，诉讼应当由被保险人提出，原告是投保人，不是被保险人；第二，根据保险条款约定，本案情形已经超过了180天，故拒赔；第三，梁小峰、董海群都缴纳了社保，原告向两人赔付的都是工伤保险，不管这两人已经收到的赔款是何性质，他们也应该清楚收到的款项是工伤支付的，并不是原告公司支付的。而本案，如果被告再向原告支付赔款，那么原告就赚钱了，被告坚决不同意向公司赔付。对于郜国柱没有支付过社保，所以他收到的钱是公司支付的，郜国柱的劳动合同是2014年1月1日的，出险后向被告公司出具的是假合同，对于该保险合同关系，被告要求撤销保险合同关系。总之，被告不同意原告诉请。经审理查明，2013年12月2日，原告向被告投保了团体意外伤害保险(保险金额为30万元/人)，董海群、梁小峰为被保险人之一。而后被告签发了保单号为RXXXXXXXXX的团体人身保险单，合同生效日为2013年12月4日，合同期满日为2014年12月4日。经原告申请，2014年3月11日，被告增加被保险人郜国柱。郜国柱、董海群、梁小峰分别于2014年6月5日，6月16日，9月22日发生事故，均被上海市浦东新区人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年5月28日，上海市浦东新区劳动能力鉴定委员会最终认定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，梁小峰的伤残情况属于“因工致残程度十级”。2015年9月7日，上海市浦东新区劳动能力鉴定委员会最终认定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，郜国柱的伤残情况属于“因工致残程度九级”。2016年1月10日，上海市浦东新区劳动能力鉴定委员会最终认定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，董海群的伤残情况属于“因工致残程度九级”。原告就上述保险事故向被告提出理赔申请。就原告的理赔申请，被告表示因上述被保险人未符合条款约定的“根据被保险人在意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况……”，故被告对本次事故不负给付保险金的责任。审理中，郜国柱、董海群、梁小峰到庭表示已经收到原告支付的理赔款，且明白原告向其赔付的款项就是团体意外保险金。其中，郜国柱表示于2014年到公司上班，就工作了3个月。就郜国柱的劳动合同争议，被告表示对原告提供的郜国柱的劳动合同有异议，该份劳动合同是伪造或补做的，郜国柱不是2月27日入职，而且梁小峰、董海群的劳动合同上都有法定代表人私章，但是郜国柱的劳动合同上没有法人章，存在不一致。为此，被告提供其依据调查令从人社局调取的郜国柱的劳动合同(合同编号CXI-2014-373)，证明郜国柱在2014年1月1日就入职，而且这份合同上有法人章，因此郜国柱已经超过30天加保。经与郜国柱核实，原告对该份合同的真实性无异议，但是原告表示其提供的劳动合同也应该是郜国柱本人所签，据郜国柱本人称，2014年1月1日的劳动合同是面试的时候签署的，2月27日的劳动合同是正式入职签署的，因此郜国柱正式入职是2月27日。原告提供了郜国柱的银行类交易明细清单。根据该份清单，郜国柱的两张卡(尾号分别为4970、3974)均系2014年3月22日开卡，并自2014年4月25日起开始收到工资。经质证，被告对真实性无异议，但认为若依据交易明细认定劳动关系，2014年3月22日前没有工资发放，因此加保时郜国柱与原告不存在劳动关系。另查明，《团体意外伤害保险条款》第三条第二点约定：若被保险人因意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成《残疾程度与给付比例表》中残疾程度之一者，被告按照本合同约定的人身意外伤害保险金额为基数，按附表所示的比例给付意外保险金。被保险人发生意外伤害事故后需接受长期持续治疗的，被告根据被保险人在意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况给付意外残疾保险金。保险单特别约定第2条约定，在本保险合同有效期间内，投保人需在受雇之日起三十天内为其申请加保，被告将按合同生效时与其同等状况之员工的条件予以承保，超过该期限申请加保的，被告有权调整加保人员的承保条件或拒绝加保，超过该期限申请加保的，被告有权调整加保人员的承保条件或拒绝加保，加保保费根据实际投保的时间长度计算；第5条约定，对本合同承保之《团体意外伤害保险条款》第三条第二点中所涉及的《残疾程度与保险金给付表》作如下调整：“…….若被保险人发生意外事故是由工伤事故引起的，则保险人按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》给付意外残疾保险金，给付时以合同约定的意外工伤残疾保险金额为基数，以及伤残给付比例为100%，XXX伤残给付比例为10%，期间各级伤残给付比例按10%递减。”本院认为，本案的争议焦点主要有二：第一，郜国柱是否为系争保险合同适格的被保险人。本院认为，劳动合同自双方当事人协商一致，在劳动合同上签字或者盖章后，即可生效，不以备案为生效要件，且是否加盖法定代表人私章亦不影响合同效力。原告与郜国柱先后签订两份劳动合同，两份合同均系双方真实意思表示，两份劳动合同签订时间不一致，后签的合同是对在前合同的变更，故应以2016年2月27日签订的劳动合同为准；被告仅以2014年3月未有工资交易明细来否认郜国柱与原告的劳动关系，并未提供有效证据加以佐证，依据不足，本院难以采信。故原告于2014年3月11日对郜国柱加保的行为并未违反约定，郜国柱为系争保险合同适格的被保险人。涉案意外伤害保险金请求权属于纯财产性权利，被保险人郜国柱、董海群、梁小峰确认已经收到原告支付的团体意外保险项下的赔款，因此原告享有本案事故项下被保险人郜国柱、董海群、梁小峰的意外伤害保险金请求权。第二，被告能否以被保险人伤残鉴定所依据的时间节点不符合条款约定为由不承担保险责任。对此，本院认为，系争保险条款第三条第二点系对自意外伤害发生之日后需要长期持续治疗的情形进行理赔的依据的约定，并不能就此推定该情形下，未按照该时间进行鉴定，保险人则不予赔偿。而且系争保险条款未对“需要长期持续治疗”的身体残疾状况作出明确约定，被告亦无证据表明被保险人的伤残属于该种情形。原告提供的工伤致残等级鉴定结论书已对伤残等级作出认定，且该伤残鉴定标准符合保险合同约定，原告以此为据，要求被告按照被保险人郜国柱、董海群、梁小峰的致残等级的比例分别赔付意外伤害保险金6万元、6万元、3万元，合计15万元，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第八十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下：被告建信人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海福事涂装工程有限公司意外伤害保险金150,000元；负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,300元，减半收取计1,650元，由被告建信人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  周士钧二〇一六年十月三十一日书记员  赵 燕附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第八十条债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。