辽宁省本溪市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽05民终754号 上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司，住所地辽宁省本溪市明山区华程路******。 负责人：陈浩，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：张晓霞，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：郭佳妮，辽宁恒生律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：柴国森，男，汉族，1927年4月30日出生，住址辽宁省本溪市平山区。 委托诉讼代理人：柴晓光（柴国森女儿），汉族，1954年1月15日出生，住址辽宁省本溪市平山区。 上诉人中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司（以下简称人民健康保险本溪支公司）因与被上诉人柴国森人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省本溪市平山区人民法院（2021）辽0502民初132号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民健康保险本溪支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回柴国森的诉讼请求。一、二审诉讼费由柴国森负担。事实和理由：一、一审法院对柴国森主张的保险金是否属于保险责任范围，没有进行实质审查，就判令人民健康保险本溪支公司支付保险金。通过滥用司法裁量的手段，肆意扩大了保险责任的范围，属于严重的认定事实错误。保险合同特别协议中约定，第三条保险责任部门明确约定，保险期间内，被保险人发生符合本溪市城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，由本公司对以下三部分保险责任按照90%比例给付。但柴国森提供的《辽宁省医疗住院收费票据》和本溪市中心医院出具的说明中显示，柴国森产生的符合保险责任范围内的全部医疗费用，已经由本溪市中心医院全额垫付并最终由医保中心结账完毕。柴国森没有实际发生符合保险责任范围的损失。因此，人民健康保险本溪支公司没有给付保险金的义务。二、2018年11月投保人本溪广播电视大学与人民健康保险本溪支公司签订的《团体保险投保书》和《特别约定》协议，并指定本溪广播电视大学员工张楠为经办人，由本溪广播电视大学支付了保险费，因此本溪广播电视大学才是投保人。一审法院推定柴国森为投保人，并以人民保险本溪支公司没有向投保人履行说明义务为由，判定格式条款无效，属于严重事实错误。事实上，人民健康保险本溪支公司已经向投保人送达了保险合同，并由投保人在送达回执中盖章确认。由此可见，人民健康保险本溪支公司已经向案涉的法定投保人履行了说明义务。保险合同对各方当事人产生了法律效力。三、一审判决强加给人民健康保险本溪支公司审慎调查义务，认为保险人轻信投保人承诺应由保险人承担不利后果，严重违背了保险合同的最大诚信原则。在保险合同已经满期终止的情况下，苛责保险人需要对合同进行解除，这种判决违背交易习惯。 柴国森辩称：不同意人民健康保险本溪支公司的意见，同意一审判决。柴国森的起搏器不是自费部分，属于国家报销的部分，国家报销65%，剩下的35%柴国森来进行二次报销 柴国森向一审法院起诉请求：一、判决人民健康保险本溪支公司给付柴国森23675.40元；二、本案诉讼费由人民健康保险本溪支公司承担。 一审法院认定事实：柴国森系本溪广播电视大学离休干部。2018年11月22日，本溪广播电视大学为柴国森等职工在人民健康保险本溪支公司投保“守护专家社保补充团体医疗保险”，保险期限从2018年11月13日起至2019年11月12日止，条款约定：保险适用于已参加本溪市城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的在职及退休人员。保险期间内，被保险人发生符合本溪市城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，由本公司对以下三部分保险责任按90%比例给付：1.被保险人住院个人承担的起付标准部分；2.被保险人住院起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下，按比例由个人自付的部分；3.被保险人住院统筹基金最高支付限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下，按比例由个人自付的部分。被保险人因下列情形之一产生的医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任：…2.本溪市城镇职工基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其他项目。 2019年10月30日，柴国森在本溪市中心医院住院治疗，发生医疗费78340.95元，通过医保统筹支付45665.55元，个人支付23675.4元，其中植入式心脏起搏器双控-自负比例35%-自负金额19239.75元；植入术心脏起搏器电极导线-自负比例25%-自负金额2529.5元；××联合试验-自付比例100%-自负金额88元；酮咯酸氨丁三醇注射液-自负比例100%-自负金额27.15元；起搏器程控功能检查-自付比例100%-自负金额117元；特需病床-自付比例75%-自负金额1620元。 另查，2006年9月28日，本溪市离休干部医药费保障工作办公室颁发《关于各种人造器官和体内置放材料等医用材料费用报销事宜的通知》（本离医保办发[2006]1号），主要内容为：“为保障离休干部的医疗权益，减轻离休干部的经济负担，并规范离休干部医药费保障工作，参照本溪市劳动和社会保障局《关于调整本溪市医疗保障有关规定的通知》（本劳社发[2006]90号）文件精神，现对离休干部安置使用各种人造器官和体内置放材料连同手术中一次性消耗的医用材料的报销比例明如下：…单价满1万元以上的，个人自付35%，由离休干部医疗费保障基金报销65%。” 柴国森在庭后向一审法院递交申请，将诉讼请求数额从23675.40元变更为23065.40元，理由是扣减的610元是住院包房和护理员床费，是不能二次报销的。 一审法院认为：本案庭审争议焦点如下：人民健康保险本溪支公司是否应当对柴国森承担给付保险金的责任。 首先,团体保险是指以团体内之所有在册人员共同为被保险人,雇主或团体负责人是投保人,约定被保险人在保险期限内发生保险事故,保险人承担给付保险金义务的一种保险合同。本案中，本溪广播电视大学作为投保人与人民健康保险本溪支公司订立《守护专家社保补充团体医疗保险》，保险人数为247人，其中包含柴国森。虽然本溪广播电视大学工作人员张楠在投保人声明处和特别约定上签字，但基于团体险与个人险的特殊性，在团体险中，投保人与被保险人均应为履行告知义务的主体，理由在于柴国森恩与投保人本溪广播电视大学因存在一定的法律关系，投保人本溪广播电视大学为单位在册人员购买团体保险,属福利待遇支付的一种方式,所以,柴国森才是保险费的实际承担者,根据《中华人民共和国保险法》第十条第二款“投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人”及第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”之规定,柴国森作为团体险的真正消费者,理应成为人民健康保险本溪支公司的说明义务履行对象,而人民健康保险本溪支公司在对免责条款履行告知义务时,未考虑团体险的实际购买人为被保险人这一事实,亦未对团体险中的诸多被保险人实际情况进行过审慎调查,依然将之与个人险一样对待,轻信投保人承诺,明显未尽到明确说明义务,故人民健康保险本溪支公司的免责条款对柴国森不发生法律效力。 其次，柴国森于2019年10月30日住院，发生在涉案保险期间内，柴国森在向人民健康保险本溪支公司提出理赔申请后,人民健康保险本溪支公司获悉投保人未履行如实告知义务,却以“本案开庭审理时，涉案保险合同已经效力终止”为由，不主张解除案涉保险合同,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”的规定,对人民健康保险本溪支公司以投保人未履行如实告知义务,不承担给付保险金责任的辩称,不予支持。 对于涉案保险金额，结合柴国森提交的收费票据和费用清单，个人自付部分为23675.40元，柴国森主张23065.40元，按照90%的报销比例折算，金额为20758.86元（23065.40元×0.9）。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：人民健康保险本溪支公司于判决生效后10日内向柴国森支付保险赔偿金20758.86元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费392元，由人民健康保险本溪支公司负担319元，柴国森负担73元。 本院经审理查明的事实与一审认定的事实除医保统筹支付的金额为54665.55元以外，其余事实与一审认定的一致。 另查明，2019年11月18日，本溪市中心医院医保办出具说明一份，内容为：“柴国森是在我院定点就医的离休干部，住院期间费用除自费部分外由我院全额垫付，收据原件由我院财务保存，每季度到医保中心结账，不能给个人，只能给复印件。” 本院认为：本案的争议焦点为柴国森个人主张个人支付的23975.40元是否应予理赔。本溪广播电视大学作为投保人与人民健康保险本溪支公司订立《守护专家社保补充团体医疗保险》，保险人数为247人，包含柴国森在内，故柴国森为涉案合同的被保险人。本溪市中心医院已说明柴国森除自费部分之外的费用，由其垫付后，到医保中心结账，说明柴国森除自费部分之外的费用仍由医保系统进行报销。本溪市中心医院给柴国森出具辽宁省医疗住院收费票据和住院收费清单显示，特需病床费、植入术心脏起搏器电极导线费和植入式心脏起搏器双控费用均纳入了医保统筹，自付部分为23389.25元。虽然《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第四条规定，离休干部另行按政府有关规定执行，从上述事实可以说明，虽然柴国森的身份为离休干部，但柴国森的身份前提是城镇职工，并未脱离城镇职工基本医疗保险。23389.25元属于合同约定的按比例由柴国森个人自付的部分，且该费用是柴国森在保险合同期间发生的费用，柴国森有权根据保险合同主张权利。后柴国森将自付部分的金额调整为23065.40元，根据保险合同的约定，人民健康保险本溪支公司应对23065.40元的90%给付柴国森保险金。 综上所述，人民健康保险本溪支公司的上诉请求不成立，予以驳回。一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费三百一十九元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司本溪中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  周明辉 审判员  孙 燕 审判员  许 晶 二〇二一年五月十七日 书记员  孙 越 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。 （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。