贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔27民终1304号 上诉人（原审被告）：黔南布依族苗族自治州人民医院，住所地都匀市。 法定代表人：吴志平，该医院院长。 委托诉讼代理人：陈士航，贵州君贞律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：莫春月，女，1986年3月14日生，布依族，贵州省三都水族自治县人，住三都水族自治县。 委托诉讼代理人：潘吉刚，贵州行者律师事务所律师。 上诉人黔南布依族苗族自治州人民医院（以下简称黔南州人民医院）因与被上诉人莫春月医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省都匀市人民法院（2019）黔2701民初1794号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 黔南州人民医院上诉请求：1、撤销原审判决，将本案发回重审或直接改判；2、一、二审诉讼费用由莫春月与黔南州人民医院依法分担。事实及理由：一、莫春月在黔南州人民医院进行的结肠造口还纳术病例资料已纳入鉴定检材范围，鉴定报告载明莫春月因超声引导子宫肌瘤射频/微波消融术致降结肠穿孔，行结肠造瘘术治疗，误工期评定为90日至120日……行结肠造瘘术治疗和结肠造口还纳术在医学上只是叫法不同，实质上系同一种手术。一审认定鉴定报告未将莫春月在黔南州人民医院进行的结肠造口还纳术住院期间计入三期评定系认定事实错误；二、黔南州人民医院认为莫春月应该鉴定为九级伤残。根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.4.5条：“肠部分切除术后，影响消化吸收功能”评定为伤残八级、5.9.4.6条：“肠部分切除术后”评定为伤残九级人体中乙状结肠一般长度为120—150厘米；三、莫春月的误工期、营养期、护理期应当择取值中间值计算；四、关于后续医疗费问题。莫春月已经在我院完成择期手术，按照法律法规规定，我院可承担其医保报销外莫春月自付部分的医疗费用。目前莫春月的后续治疗已完成，故，莫春月的后续医疗费应以实际发生且系莫春月自付部分为计算依据。 莫春月二审辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，黔南州人民医院的上诉请求、理由不成立。 莫春月向一审法院起诉请求：1、判令黔南州人民医院向莫春月赔付各项损失492742.95元，其中包括医疗费6441元、陪护费22100元、误工费80750.35元、住院伙食补助费6900元、残疾生活补助费192618元、被抚（扶）养人生活费94704.6元、营养费9650元、交通费4373元、精神损害抚慰金64206元以及鉴定费11，000元；2、本案的诉讼费用由黔南州人民医院负担。 一审认定事实：2018年5月21日莫春月因备孕，欲行子宫肌瘤消融治疗至黔南州人民医院介入医学科住院治疗，经盆腔磁共振辅助检查，结果为：1、（考虑）子宫底黏膜下肌瘤；2、盆腔少许积液。5月23日莫春月向该科副主任医师表示自愿选择行消融治疗，术前检查无手术禁忌症，莫春月及家属在手术同意书签字。当日16时至17时25分该院对莫春月静脉全麻+腹横筋膜麻醉下，实施超声引导下子宫肌射频/微波消融术+穿刺活检术，手术过程为：经外周静脉推入造影剂后，消融前造影显示壁间病灶内见少许散在点状增强，宫腔内病症未见造影剂填充。麻醉生效后，在超声引导下左下腹择点予利多卡因局部麻醉，超声监视下将穿刺针套导丝直入左下腹，有轻微突破感后进导丝，退穿刺针，延导丝将腹腔引流管直入左下腹，置管深度15cm，注水100ml后见肠管扩张，立即回抽出40ml黄色带有絮状物液体，固定引流管，另一端接引流袋。超声择点，左下腹偏内再次行腹腔置管，顺利置管后注生理盐水400ml，盆腔注水后超声下示子宫于肠道间有液性暗区分离。超声下射频/微波消融治疗，退针后行阴道检查，未见出血及烫伤，考虑第一根腹腔引流管置入肠道，请胃肠外科台上会诊，建议暂不拔两根腹腔引流管，先行置管内CT造影检查后再进一步处理。19时46分胃肠外科会诊，意见：根据手术过程及置引流管引流情况，考虑肠管损伤可能性大。建议：作置管造影，保持引流管的通畅并了解引流量及引流物性质；密观病人腹部情况，随时做好开腹手术准备，可暂史、诊断明确，现立即行肠CT造影检查，明确患者肠道损伤部位，若为大肠损伤，肠道细菌及大便多，易造成腹膜炎、中毒性休克等严重并发症，为保证患者生命安全，减少并发症，急诊行肠造瘘手术。若为小肠损伤，可密切观察患者生命体征、血象、腹部体征及腹痛情况，积极保守治疗下，争取择期进行肠修补。21时30分CT造影示肠损伤部位为降结肠。按会诊意见行急诊剖腹探查术。该院经与患者家属及患者沟通病情，同意手术，术前上胃管、补液等准备，联系手术室接急诊手术。22时20分至5月24日00时25分，该院对莫春月实施剖腹探查，降结肠造口术。术后诊断：急性弥漫性腹膜炎；降结肠穿孔；子宫粘膜下肌瘤微波消融术后。术中见腹腔浑浊液，量约300ml，聚集下腹，顺消融术中腹腔置管探查，见置管穿入降结肠，管端位于降结肠腔，穿孔直径2mm，穿孔处见肠液外溢。游离降结肠、乙状结肠，于穿孔处近端使用直线切割闭合器离断肠管，近端拖出于左下腹单口造瘘，逐层关腹。术后转重症医学科予以重症监护，常规护理，暂禁食，密观。完善相关检查，抗感染治疗；抑酸护胃，镇痛；补液、营养支持。5月25日莫春月转入胃肠外科予以胃肠外科常规护理、抗感染治疗、补液、营养支持等治疗。6月16日莫春月办理出院手续。出院诊断为：急性弥漫性腹膜炎；降结肠穿孔；子宫粘膜下平滑肌瘤射频消融术后。出院医嘱：易消化饮食；半年至1年后返院行结肠造口回纳术；不适随诊。本次诊疗过程中，黔南州人民医院从莫春月参保人员医疗账户扣划医疗费用4446.17元。2018年10月8日和10月15日莫春月到贵州省人民医院妇科门诊治疗，经该院腔内彩超检查，诊断为子宫肌瘤，莫春月支出医疗费用179.75元。2018年10月29日莫春月到黔南州人民医院胃肠科门诊治疗，支出挂号费3.8元。2018年12月5日莫春月为行结肠造口肠还纳术继续到黔南州人民医院科胃肠外科住院治疗，该院对莫春月完善相关检查（血常规、血清无机盐离子、肝肾功、心电图及胸片无明显异常；腹部CT示：1、肠穿孔术后及改道后改变。2、肝右前叶钙化灶或肝内胆管结石；肠镜结果显示：1、结肠造瘘术后；2、旷置性直肠炎），排除手术禁忌后于12月11日9时47分至13时17分对莫春月在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解以及降结肠造口还纳术。术前诊断：1、降结肠造口状态；2、子宫粘膜下肌瘤微波消融术后；3、旷置性结直肠炎；4、左侧卵巢囊肿。术后诊断：1、降结肠造口状态；2、腹腔粘连；3、子宫黏膜下肌瘤微波消融术后；4、旷置性结直肠炎；5、左侧卵巢囊肿。2019年1月17日莫春月办理出院手续。出院诊断：1、关闭结肠造口术后吻合口瘘；2、关闭结肠造口手术后切口。出院医嘱：1、注意休息，营养；2、适当活动，保持大便通畅，易消化饮食；3、不适随；附注：建议休息1个月。本次诊疗过程中，黔南州人民医院从莫春月参保人员医疗账户扣划医疗费用1025.12元。2019年2月16日莫春月到贵州医科大学附属白云医院门诊治疗，诊断为肠粘连，莫春月支出医疗费用57.15元。2019年4月2日莫春月诉至一审法院，请求判决黔南州人民医院赔偿各项损失186931.54元。5月20日莫春月向一审法院书面申请，请求一审法院委托司法鉴定机构对以下事项进行司法鉴定：1、黔南州人民医院对莫春月提供的医疗服务行为是否存在过错。诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。如果有因果关系，其原因力（参与度）有多大；2、莫春月的损伤残疾程度，该损伤对今后怀孕的影响程度；3、黔南州人民医院是否尽到了说明义务；4、莫春月误工费、护理期、营养期；5、后续治疗费评估；6、在全麻下进行局部穿刺是否有必要再进行局部麻醉。一审法院于2019年6月18日依法定程序委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对上述鉴定事项进行司法鉴定。2019年9月4日莫春月在三都县人民医院妇产科门诊进行常规检查，诊断为月经不调，莫春月支出各项医疗费用429元。2020年10月10日贵州医科大学法医司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析说明主要载明为：（一）黔南州人民医院的诊疗行为是否存在过错及与莫春月降结肠穿孔的参与度。1、手术过程是否存在过错?子宫肌瘤是发生于子宫的平滑肌瘤，为育龄期女性发病率最高的良性肿瘤，可导致月经过多及延长、白带增多、压迫等症状，少数可致不孕（人民卫生出版社《妇产科学》第8版）。根据超声引导经皮热消融治疗子宫肌瘤全国多中心研究协作组2017年发表的《超声引导经皮微波（射频）消融治疗子宫肌瘤临床应用指南（2017）》（以下简称《指南》），超声引导经皮微波（射频）消融可以在保留子宫基础上有效治疗子宫肌瘤，适治疗有生育意愿、不愿或不宜切除子宫的患者，近年来在临床上得到推广及应用。根据患者的检查结果及症状体征，结合其个人诉求，定专用黄笋《指南》中所列举的适应症，因此，院方在手术方式的选择上无过错。《指南》中明确，超声引导经皮微波（射频）消融治疗子宫肌瘤术的麻醉方式为静脉麻醉+穿刺点局部麻醉，院方在麻醉方式上无过错。腹腔穿刺术是临床诊疗中常见技术手段，科学出版社《医疗纠纷的鉴定与防范》中指出，院方在进行诊疗时，应预见到患者可能发生的危险情况并尽到该危险的回避义务；《指南》的治疗操作流程中指出，手术时，穿刺入路应绝对避开膀胱、肠道、网膜、大血管等。本例中，院方不慎将第一根穿刺针穿入肠道，在手术操作上未尽到预见及回避义务，存在过错。2、院方诊疗过程是否尽到相关义务?根据现有资料记载，院方在术前进行了相关检查，明确了术前诊断并排除了手术禁忌，并签署了手术知情同意书、麻醉知情同意书，在术前进行了副主任医师查房等程序，因此院方在术前环节的医疗行为无过错。3、补救措施是否及时恰当?2018年5月23日16：00开始的超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术+超声造影术+穿刺活检术中，当院方怀疑第一根穿刺针进入肠腔时，对引流管进行了固定，于19：46分请胃肠外科会诊，通过置管造影明确了损伤肠管，有手术指征，并于22：20进行了剖腹探查、降结肠造口术。因此院方在对患者降结肠穿孔的补救措施上无过错。综上所述，黔南州人民医院对莫春月的诊疗行为存在不足，主要为：术中不慎将腹腔穿刺针穿入肠道，在手术操作上未尽到预见及回避义务，与莫春月损害后果具有因果关系。而患方在签署手术知情同意书时已黔南州人民医院知“经皮微博视频/消融治疗有可能出现肠瘘，可导致腹膜炎、败血症，必要时需要开腹手术及肠管造瘘等治疗”，并“愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症等不良后果”。因此，患方对手术并发症应有一定认知或了解，综合认定医方过错为主要原因。该鉴定机构据此作出的鉴定意见为：（一）医疗过错、因果关系及参与度。黔南州人民医院对莫春月的诊疗行为存在不足，与莫春月损害后果具有因果关系，医方过错为主要原因。（二）伤残等级鉴定。莫春月因超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术致降结肠穿孔行结肠造瘘术治疗，相当于《人体损伤致残程度分级》八级伤残。（三）误工期、营养期、护理期评定。莫春月因超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术致降结肠穿孔，行结肠造瘘术治疗，误工期评定为90-120日，护理期评定为30-60日，营养期评定为60-120日。（四）后续治疗医疗费用评估。莫春月结肠造口还纳术相关费用合计20000-30000元。莫春月向鉴定机构支付鉴定费用11000元。另查明：莫春月的父亲莫秀科生于1962年7月29日，母亲莫琼芬生于1963年10月4日，均系贵州省荔波县甲良镇新场村场坝二组村民，莫秀科与莫琼芬共生育四名子女。莫春月于2014年8月16日生育一女蒙贞延。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案属于医疗损害责任纠纷，应采用过错责任归责原则确定双方的法律责任。莫春月作为患者在黔南州人民医院住院治疗，双方形成医疗服务关系，黔南州人民医院负有提供安全医疗服务义务。根据司法鉴定意见的分析说明，超声引导经皮微波（射频）消融可以在保留子宫基础上10有效治疗子宫肌瘤，适合治疗有生育意愿、不愿或不宜切除子宫的患者，近年来在临床上得到推广及应用。本案莫春月为备孕自愿选择子宫肌瘤消融治疗，院方在进行诊疗时，应预见到患者可能发生的危险情况并尽到该危险的回避义务，手术时，穿刺入路应绝对避开膀胱、肠道、网膜、大血管等。本案中，虽然院方在手术前履行了相关的告知及检查义务，但在手术时不慎将第一根穿刺针穿入肠道，在手术操作上未尽到预见及回避义务，存在过错，对此黔南州人民医院的诊疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，一审法院对鉴定机构作出的黔南州人民医院的过错为主要原因的鉴定意见，依法予以采纳。综合黔南州人民医院的诊疗过程、过错程度以及超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术的复杂程度等因素，一审法院酌定黔南州人民医院承担莫春月医疗损害后果80%的赔偿责任，莫春月医疗损害后果相关赔偿项目的计算标准及数额，对双方有争议的项目，一审法院作以下确认：1、医疗费，莫春月提供的《参保人员医疗账户对账明细表》、门诊病历以及相关医疗票据，证实莫春月在黔南州人民医院住院期间以及到贵州省人民医院等医疗机构门诊治疗期间支出了相关费用，经计算相应的金额总计为6140.96元。对莫春月主张的无处方及票据印证的外购肠粘连缓解汤产生的300元医疗费用，依法不予认定；2、护理费、营养费，护理费应当根据莫春月护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，现鉴定意见虽注明护理期限为30-60日，但从鉴定意见对诊疗过程的分析、以及鉴定意见注明“莫春月因超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术致降结肠穿孔，行结肠造瘘ll术治疗，误工期评定为90-120日，护理期评定为30-60日，营养期评定为60-120日”，一审法院认定鉴定机构未将莫春月于2018年12月5日至2019年1月17日在黔南州人民医院进行结肠造口肠还纳术的住院治疗期间计入三期评定，综合莫春月的住院天数、治疗过程、伤残程度，一审法院酌定莫春月的护理期限为180日。而莫春月未能提供其母亲作为护理人员因护理导致工资收入受到损失的相应证据，一审法院酌定莫春月护理人员护理期间的平均工资标准为120元/日，据此护理费的数额为21600元（120元/日×180日）。关于营养费，鉴定评定营养期为60-120日，而鉴定意见未将莫春月后续住院治疗的营养期计入，结合莫春月的后续治疗时间、出院医嘱建议休息及加强营养等情况，一审法院酌定莫春月所需的营养期为160日，每日需50元的营养费开支，经计算营养费为8000元（50元/日×160日）；3、误工费，莫春月提供的《三都水族自治县人民医院莫春月同志工资证明》、工资账户交易明细与其庭后提交的《三都水族自治县人民医院效益工资、全勤奖发放花名册》、《三都水族自治县人民医院工资发放花名册》，能够印证莫春月在2018年5月至2019年2月期间被扣发的工资、奖金的总额为77431.68元，扣除此后补发的该期间内的工资、资金2715.8元，一审法院认定莫春月的误工费为元74715.88元；4、残疾生活补助费即残疾赔偿金，莫春月因黔南州人民医院的此次医疗过错造成八级伤残，经计算残疾赔偿金数额为206424元（34404元/年×20年×30%）。同时莫春月主张的被扶养人生活费应计入残疾赔偿金项目，莫春月女儿年满6周岁，被扶养人生活费的金额应为38523.60元（21402元/年×12年×30%），故本项总额应为244947.6元（206424元+38523.6元）。莫春月未能提供证据证实其父母属于丧失劳动能力又无其他生活来源的人员，故对莫春月诉请其向父母承担的赡养义务计入被扶养人生活费的主张，依法不予支持；5、交通费，综合莫春月居住外地，住院期间需要家人护理且多次至黔南州人民医院住院、门诊治疗，以及到贵阳市相关医疗机构门诊治疗、鉴定等客观事实，一审法院对莫春月主张的交通费酌情支持2500元；6、精神损害抚慰金，黔南州人民医院的医疗过错行为作为主要原因力导致莫春月伤残八级，其精神上必定遭受创伤和痛苦，依法应适当予以弥补，结合黔南州人民医院过错程度及莫春月的伤残等级等因素，一审法院酌情支持的数额为15000元。综上所述，莫春月因本次医疗损害遭受的财产损失共计375804.44元，包括医疗费6140.96元、护理费21600元、营养费8000、误工费74715.88元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）38523.60、交通费2500元等项目，以及双方不持异议的住院伙食补助费6900元、鉴定费11000元。黔南州人民医院应承担的赔偿金额为300643.55元（375804.44元×80%），加上其应当承担的精神损害抚慰金15000元，黔南州人民医院应当向莫春月给付的金额为315643.55元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、黔南州人民医院于判决生效之日起十日内给付莫春月医疗损害赔偿款315643.55元；二、驳回莫春月的其他诉讼请求。案件受理费3019元，由黔南州人民医院负担2000元，由莫春月负担1019元。 本案二审期间，黔南州人民医院围绕其上诉请求向本院提交新证据：徐梅湖南省湘雅司法鉴定中心司法鉴定意见、徐梅一审判决（2019）黔2701民初74号、徐梅住院病例、莫春月住院病例，拟证明相同的病状（乙状结肠部分切除术），伤残等级为九级。莫春月质证对该组证据的三性不予认可。本院认为，徐梅湖南省湘雅司法鉴定中心司法鉴定意见、徐梅一审判决（2019）黔2701民初74号、徐梅住院病例与本案无关，本院不予采信。对于莫春月住院病例，符合证据三性，本院予以采信。二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，双方当事人对一审认定黔南州人民医院对莫春月的医疗损害承担80%的赔偿责任，双方当事人均无异议，本院予以确认。根据黔南州人民医院的上诉主张，本案的争议焦点为：1、案涉鉴定报告是否已将结肠造口还纳术的住院治疗期间计入三期评定，一审认定的误工期、营养期、护理期是否适当；2、鉴定报告评定莫春月伤残等级为八级伤残能否作为定案依据。首先，关于案涉鉴定报告是否已将结肠造口还纳术的住院治疗期间计入三期评定的问题。经查，莫春月因降结肠穿孔后共住院治疗三次，而根据鉴定报告载明的内容，鉴定材料仅有第一次住院治疗的住院病历，并未包含后两次住院治疗的住院病历材料。且鉴定报告中关于“莫春月误工期、营养期、护理期评定”明确载明“根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.6.2、8.6.3之规定，结合送检病历，莫春月因超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术致降结肠穿孔行结肠造瘘术治疗误工期评定为90-120日……”，关于“莫春月后续医疗评估”中载明“根据被鉴定人莫春月目前情况，尚需定期随诊检查；后期行‘结肠造口回纳术’治疗……”。从鉴定报告载明的上述内容看，鉴定报告评定的误工期、护理期、营养期并未包含莫春月后两次关于“结肠造口回纳术”的治疗。一审结合鉴定报告以及莫春月实际治疗情况、伤情等酌定护理期180日、营养期160日并无不当。对于误工费，莫春月有固定收入，一审依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，根据莫春月提交的实际减少收入情况等证明材料认定误工费亦无不当。其次，关于鉴定报告评定莫春月伤残等级为八级伤残能否作为定案依据的问题。鉴定报告系根据《人体损伤致残程度分级》5.8.4.5条之规定作出，鉴定程序及鉴定人员均合法，一审根据鉴定机构评定的等级确定莫春月为八级伤残并无不当。黔南州人民医院主张莫春月应为九级伤残，并未提交充足证据推翻鉴定报告，不予采纳。最后关于上诉人主张后续治疗费的问题，莫春月并未起诉主张，一审亦未就此裁判，故该理由亦不成立。 综上，上诉人黔南布依族苗族自治州人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3019元，由黔南布依族苗族自治州人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  刘国红 审判员  倪 安 审判员  袁丽娟 二〇二一年五月十七日 法官助理陈艳 书记员齐雯