江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终2020号上诉人（原审原告）：张锋，男，1964年12月26日出生，汉族，住徐州市贾汪区。上诉人（原审原告）：张梦潇，女，1990年10月22日出生，汉族，住徐州市贾汪区。以上二上诉人共同委托诉讼代理人：李龙威，江苏禾嘉律师事务所律师。上诉人（原审被告）：徐州市贾汪区人民医院，住所地徐州市贾汪区煤源路118号。法定代表人：王久胜，该院院长。委托诉讼代理人：朱绕齐，该院呼吸科主任。委托诉讼代理人：朱信刚，江苏多师律师事务所律师。上诉人张锋、张梦潇与上诉人徐州市贾汪区人民医院（以下简称贾汪区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市贾汪区人民法院（2019）苏0305民初909号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人张锋、张梦潇及其委托诉讼代理人李龙威，贾汪区人民医院的委托诉讼代理人朱绕齐、朱信刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人张锋、张梦潇的上诉请求为：撤销一审判决，依法发回重审或改判支持上诉人一审全部诉讼请求；一审、二审诉讼费由被上诉人承担。理由如下：一、一审法院未对王从喜医生执业资格进行审查、客观评价。王从喜系本案死者孙某的主治医生，其是否具备执业资格对于本案认定过错责任具有重要影响。2019年6月21日上午庭审过程中，被上诉人提交了王从喜医生的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书，但王从喜医生医师执业证书考核记录仅2013-2014年显示为合格，其后均无相应记录，上诉人认为王从喜医生在对孙某进行治疗时并无执业资格，被上诉人应当承担在其职业过程中产生的侵权责任。二、一审法院盲目引用司法鉴定意见书，认定事实错误。1.司法鉴定意见书据以鉴定的患方鉴材与医方鉴材存在出入。南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见第一页鉴定材料：患方提供贾汪区人民医院住院病案复印件124页(病案号：11638577)、医方提供贾汪区人民医院住院病案复印件136页(病案号：11638577)。上诉人与被上诉人提供鉴材有12页材料未经质证，故该鉴定书部分内容不实，鉴定结论错误，上诉人认为院方应承担更大的过错责任。2.鉴定意见书关于孙某入院诊断描述部分与事实不符。鉴定意见书第二页第一句“××、运动神经元病、急性呼吸衰竭…”，与入院病案记录不符。该入院病案记录并未显示孙某存在急性呼吸衰竭及严重肺部感染，而且住院病案首页入院病情也没有急性呼吸衰竭、循环衰竭的记载，故上诉人认为鉴定意见书及一审法院对该部分的认定与事实不符，存在错误。3.鉴定意见书关于医方过错行为原因力大小的分析部分存在错误。（1）孙某前后两次CT结果对比后，第一次并未出现胸腔积液，第二次出现了胸腔积液，病程严重的主要原因在于被上诉人的错误诊疗行为导致。（2）即使运动神经元病变的最终行程表现为呼吸肌力的降低，呼吸衰竭等综合病症，但本案孙某在入院诊断时并未出现以上症状，也并未出现严重肺部感染，仅仅为××收诊入院，而孙某是在接受医方治疗过程中出现了严重肺部感染、急性呼吸衰竭、循环衰竭等症状，因此，被上诉人的诊疗行为存在过错。4.鉴定意见书及一审法院未对超说明书用药及用药禁忌予以评判，存在错误。（1）上诉人一审中提交的注射用盐酸氨溴索说明书，可证明针对严重病例注射该药品时可以增至每次30mg，而第一次庭审时，孙某床头手写单记录照片显示注射量是60mg，已远远超过最高用量。说明书明确记载在一般注意事项上禁止本品与其他药物在同一容器内混合，注意配伍用药，应特别注意避免与头孢类抗生素、中药注射剂等配伍应用，而医方却违反上述规定，用本品和头孢类抗生素(头孢哌酮钠他唑巴坦钠配伍应用)，医方的医疗行为明显超出相应的用药说明及禁忌，具有过错。（2）酒石酸布托啡诺注射液说明书，本品为缓解疼痛药物，而其不良反应有镇静作用，最大呼吸抑制在成人出现于计量超过4mg时，而医方从2019年1月28日至2月10日长达14天的时间内，每次注射量为5mg，而且在1月30日、2月2日分别注射了两次，每次10mg。医方的治疗加重了对患者的呼吸系统、神经系统的损害，使患者失去了脱离呼吸机或脱离辅助呼吸的可能，与病人出院后数小时死亡有直接因果关系。三、一审判决认定被上诉人承担15%赔偿责任明显过低，二审法院应改判调整至30%。鉴定意见书建议医方过错行为的原因力以轻微至次要因素之间为宜。同时医方在选用主治医生存在严重过错，并缺少手写记录单(包括手写查体记录单、皮试结果记录单、手写床头用药执行记录)导致上诉人无法对电子病历进行核对，故二审法院应当将过错行为原因力大小认定为次要责任，将15%赔偿责任调整改判为30%。综上，请求改判支持上诉人一审诉讼请求或者发回重审。贾汪区人民医院辩称，一、患方称一审法院未对王从喜医生从业资格查明事实、客观评价,该观点不能成立。在一审中已经向法院提交了王从喜的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书,足以证实王从喜具备执业医师符合法律规定,对于医师执业证书2014年后未有考核记录,上诉人投诉到徐州市卫生监督所,徐州市卫生监督所已经书面答复,上诉人认为王从喜在对孙某进行治疗时并无执业资格与事实不符,该观点不能成立。二、患方称孙某的入院诊断描述部分与事实不符没有事实依据。“××、运动神经元病变、脑出血后遗症、营养不良”是入院诊断,“重症××、急性呼吸衰竭、循环衰竭等”是出院病历病案首页填写的诊断,根据国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范》的规定,主要诊断是指本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断,应该将重症××、急性呼吸衰竭放在第一、第二诊断(排序在前),入院诊断与病案首页诊断不同,包括顺序不同是常有现象,是患者病情变化的体现。三、患方称“孙某两次CT结果,第一次未出现胸腔积液,第二次出现了胸腔积液”,认为病程严重的主要原因是错误诊断行为所致,同时认为孙某入院并未出现严重肺部感染,在接受治疗过程中出现严重的肺部感染、急性呼吸衰竭、循环衰竭等症状,认为医方存在过错,上述观点不能成立。其一，××合并少量胸腔积液非常常见,特别是营养不良时更常见,××相关性胸腔积液发生有滞后性,它们发生在××后,是××常见一种表现,患者孙某早期无胸腔积液,后来出现了少量的、无需处理的胸腔积液,是患者本身疾病××的临床表现之一,和医方的诊疗行为无关联,也不影响患者疾病的转归。其二，患者入院记录第一页在体格检查中有明确记录:轻度气喘,两肺呼吸运动对称均减弱,呼吸稍促,可闻及少许湿罗音及痰鸣音,全身肌肉萎缩,双上肢肌力0级,双下肢肌力Ⅲ级,医师在首次病程录制定诊疗方案时,建议鼻饲,以上事实足以说明患者入院时为晚期运动神经元病变合并××,后来无力咳痰,痰液阻塞气道引起重症××、急性呼吸衰竭,是其病情的客观变化所致,医方的医疗方案和医疗措施符合医疗常规,对于患者孙某的医疗不存在过错,上诉人不能因为治疗效果没有达到患方的心愿,就主观认为医院的治疗过程有错。四、患方称注射用盐酸氨溴索超剂量使用、应避免与头孢抗生素等配伍使用,医方的医疗行为明显超出用药说明与禁忌,该观点与事实不符。盐酸氨溴索是常用化痰药,临床上一次使用60mg是常用方法该药副作用少见,用药安全,剂量范围很大,特殊疾病一天甚至可以使用100mg。氨溴索不能和头孢类抗生素等在同一容器内使用,患者孙某入院后第一瓶静脉滴注是氨溴索,第二瓶是磺苄西林,第三瓶才是头孢类,经过循环血液稀释后是可以用的。五、患方称医方注射使用酒石酸布托啡诺,加重了对患者呼吸系统、神经系统的损害,并使患者失去了脱离呼吸机或辅助呼吸的可能,与病人孙某的死亡具有直接因果关系,上述观点毫无依据。其一，在气管插管使用呼吸机中,病人使用镇痛、镇静治疗是常规方法,患者孙某在1月28-2月10日,插管使用呼吸机期间都在用每次生理盐水35m1+酒石酸布托啡诺5ng持续静脉泵入,这样的剂量每次都是十几个小时才用完的,然后重复配置、使用,并没有将5mg布托啡诺,更没有将布托啡诺10mg一次即刻注射,其使用方法和剂量,符合《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》和《酒石酸布托啡诺镇痛专家共识》,其用法和用量正确已经得到东南大学司法鉴定中心认同。其二，孙某死亡并未经过尸体解剖,死因不明,首选鉴定机构南京金陵司法鉴定所因患者孙某死亡未进行尸体解剖、医患双方未能就死因达成一致,已经作退案处理,对于东南司法鉴定所的对患者死因鉴定医方不予认同,上诉人认为使用酒石酸布托啡诺是导致孙某死亡的直接原因缺乏依据。六、关于东南大学司法鉴定中心鉴定意见书认为医方于注射硫苄西林钠前未予常规检查问题，医方则认为:患者无慢性肺部疾病,有运动神经元病变长达6年,查体已进入运动神经元病变晚期的病人出现咳嗽、咳痰、气喘伴低热,有饮水呛咳,肺部有湿罗音及痰鸣音,诊断××是有充分根据的,以后气管插管时吸出较多黄痰,肺部CT显示两肺下叶炎症,入院当日血常规显示血像明显增高,都说明××诊断明确。人民卫生出版社第九版《诊断学》明确指出:正常成年人呼吸频率16-20次/分,心率60-100次/分,没有性别差异的不同标准,患者入院时呼吸频率22次/分,心率111次/分都属于异常,肺部感染是晚期运动神经元病的主要死因之一,对生命体征异常的肺部感染采取积极的控制感染是正确的治疗方法,患者在入院第一时间即开出胸部CT、血常规,如果一味等待检查结果可能会延误治疗。七、关于鉴定意见书认为拔除气管插管后患者存在肺部通气不足,未及时给予机械通气存在过错问题，实际上医方是及时给予了无创通气,是患者不配合使用。在临床实际工作中,对于原发疾病无法去除的呼吸衰竭病人初次气管拔管失败后要不要二次插管、何时二次插管有个病情评估、时机选择的问题,因为存在插上管就无法拔管,只能气管切开长期带管风险,在此期间一直使用氧疗并且这一期间氧饱和度一直在98-99正常范围,呼吸频率16-21次/分(见1CU特护记录单),生命体征尚稳定,没有紧急气管插管、使用有创呼吸机的指征,当日17:50病情加重后又气管插管。综上，上诉人张锋、张梦潇的上诉请求不能成立,请求依法改判贾汪区人民医院不承担赔偿责任。上诉人贾汪区人民医院也不服一审判决提出上诉，其上诉请求为：撤销一审判决，依法发回重审或依法改判上诉人不承担赔偿责任；一审、二审诉讼费由被上诉人承担。理由如下：一、一审法院在没有法定正当事由的情况下，重启鉴定不符合法定程序，该鉴定中心出具的司法鉴定意见书不能成立，一审法院以该鉴定书作出的一审判决属于实体判决错误。其一，南京金陵司法鉴定所在受理涉案医疗损害技术鉴定后，因涉案鉴定不符合《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第十三条的规定，已经作退案处理。在双方不能就患者死亡原因达成一致的情况下，不应再重启鉴定。其二，重启鉴定不符合《江苏省医疗损害鉴定管理办法》的规定，因为阻碍鉴定的事由“虽经法庭组织质证，双方仍未能就患者临床死亡原因达成一致”这一问题并没有解决，重启鉴定没有法定事由。其三，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定“委托医疗损害鉴定的。当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料，提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充材料”。本案在鉴定机构南京金陵司法鉴定所发函要求法院组织质证、补充鉴定材料后，但被上诉人并没有按照鉴定机构的发函提供相关的鉴定材料，该鉴定程序应该予以终止，不应该重启鉴定程序。二、关于孙某死亡原因，未经过尸体解剖，属于死因不明，医方患方对死亡也未达成一致，上诉人对南京东南司法鉴定中心对于死因的鉴定并不认同。1.南京东南司法鉴定中心对患者死因鉴定，依据现有病历对患者死因进行鉴定程序违法，贾汪区人民法院也没有组织过双方是否同意“以现有病历作为检材推论死因”进行质证，事实上双方并既没有“就患者死因”达成一致，也没有“就以现有病历作为检材推论死因”达成一致；2.在患者死因不明的情况下，无法判断患者死亡原因与医方医疗行为之间是否存在因果关系，这是众所周知事实，没有死因鉴定，更不能推论鉴定诊疗行为与损害结果是否存在因果关系以及原因力大小；3.南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书，明确记载“鉴定人及专家组以委托人提交的材料”为鉴定依据，不符合法律规定。上诉人对贾汪区人民医院提交的病案资料，是否作为检材，尤其是在患者死亡原因不明的情况下，是否同意作为检材进行死因鉴定，这是一个严肃的法律问题，对于案件实体判决产生重大影响，一审法院并未征求双方的意见并记入开庭质证笔录，以现有病历作为检材推论死因，不符合鉴定程序规定。综上，请求依法支持医方的上诉请求。张锋、张梦潇辩称，一、一审法院变更委托备选鉴定机构进行司法鉴定符合法律规定，程序并无不当。首先，南京金陵司法鉴定所认为在未能就死亡原因达成一致意见的情况下，其不能继续鉴定程序并进行退案处理，但法律并未明确规定在无临床死亡原因的情况下，司法鉴定必然不能进行，不能得到有效的鉴定意见。退案的原因在于南京金陵司法鉴定所单方认为无临床死亡原因的情况下，其自身无法继续鉴定，但这并不代表该鉴定程序无法继续进行。根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十四条第三款：“前款第（五）项因果关系分析是指对患者疾病演变过程中出现的损害后果与医疗行为是否存在因果关系的分析。损害后果涉及多种原因时，应当对各种原因在产生损害后果过程中的原因力大小进行分析。患者死亡未作尸体解剖，死亡原因不明，影响专家判断诊疗过错行为与患者损害后果产生的作用的，应当在鉴定意见书中载明；可以做出临床判定的，应当载明“临床判定”、“临床考虑”或者“依据临床资料”等内容。”该部分内容已于南京东南司法鉴定中心致一审法院《答复函》中明确记载。其次，在南京金陵司法鉴定所退案后，法律法规并未禁止一审法院再次启动鉴定程序，本案系医疗损害责任纠纷，鉴于案件的复杂性和专业性，法院在审理过程中势必需要借鉴和参考相关专业人员的专业性意见，为便于区分各方当事人的责任和维护公平正义，一审法院再次启动鉴定程序完全是正当的。最后，该次司法鉴定程序中所使用的鉴定材料均是经过一审法院主持组织举证、质证的材料，东南司法鉴定中心出具的鉴定意见书在适用的鉴定材料上并未超出法律规定的范围。综上，一审法院委托东南司法鉴定中心进行司法鉴定并出具的鉴定意见书，程序并无不当。二、医方的不当操作行为影响了患者的转归，从而对患者的死亡存在一定因果关系。鉴定意见书已明确记录了鉴定中心认定医方存在的过错及与死亡之间的因果关系的参与度大小。据前所述，无临床死亡原因的情况下，鉴定机构仍可使用现有建材对原因力大小进行鉴定。而本案并非是临床死亡原因鉴定，而是对医方在诊疗过程中是否存在过错，其过错与患者死亡的结果有无因果关系，原因力大小的其问题。在无相关临床死亡原因的情况下，鉴定机构是可以使用“临床分析”等表述，本案即是如此。就鉴定意见本身而言，其作为民事诉讼证据八大种类之一，意见书仅作为辅助审判人员审判的学术性意见，人民法院在适用上会综合其他证据进行全面认定，而非仅仅采用鉴定意见结论。另一方面，即使在无相关鉴定意见的情况下，人民法院仍然可以根据现存证据予以认定双方责任划分，从而判定责任承担。综上所述，请求依法驳回医方的上诉请求，支持张锋、张梦潇上诉请求。张锋、张梦潇向一审法院起诉的请求为：依法判令贾汪区人民医院赔偿360371.55元；贾汪区人民医院承担诉讼费。一审法院认定事实：2019年1月24日上午，张锋、张梦潇的亲属孙某因咳嗽、咳痰和气喘到贾汪区人民医院呼吸内科住院治疗，入院诊断为重度××、急性呼吸衰竭、循环衰竭、运动神经元病、脑内出血后遗症、重度营养不良伴消瘦及低蛋白血症。当日下午，孙某病情加重转入ICU继续治疗。2019年2月10日中午，孙某出院，其出院诊断为重症××、急性呼吸衰竭、循环衰竭、运动神经元病、脑内出血后遗症、营养不良、低蛋白血症、血糖异常、贫血、右侧乳腺癌术后及胆囊结石。当晚，孙某在家中去世。双方就赔偿问题未能协议一致，引发本次诉讼。案件审理过程中，张锋、张梦潇申请对医院是否存在医疗过错以及如存在过错对损害后果的参与度进行鉴定。2019年4月17日，一审法院委托南京金陵司法鉴定所对上述申请事项进行鉴定。鉴定过程中，该所于2019年5月29日函告一审法院要求组织双方商议并形成患者临床死亡原因，但因孙某未经尸体解剖，贾汪区人民医院明确表示不同意、不认可张锋、张梦潇对孙某死因的陈述。2019年9月11日，该鉴定机构以患者病理性死亡原因尚不明确，且双方对患者死亡原因不能达成一致意见为由将鉴定申请退回一审法院。2019年10月17日，应张锋、张梦潇的申请，一审法院再次委托南京东南司法鉴定中心对医院是否存在医疗过错以及如存在过错对损害后果的参与度进行鉴定。该鉴定中心于2019年12月23日作出（2019）医损鉴字第171号鉴定意见书，该意见书中载明据现有送检鉴定资料，包括病史资料、鉴定听证时医患双方陈述及现场调查情况，并结合临床专家咨询会诊意见，围绕相关问题分析如下：（一）关于孙某的诊疗概括患者孙某，女54岁，2019年1月24日10:33因“咳嗽、咳痰、气喘3天”至贾汪区人民医院就诊，入院诊断为“××运动神经元病急性呼吸衰竭脑出血后遗症营养不良”，入院后完善相关检查，予吸氧、抗感染、止咳化痰、平喘、改善肺功能、营养支持等综合治疗。在呼吸科住院期间静滴“磺苄西林钠”后出现憋喘加重、痰多，呼吸困难、气管痉挛、心率增快至130次/分，氧饱和度下降至55%，血压180/120mmHg，全身无皮疹，无呕吐，予面罩吸氧、心电监护监测生命体征，首先考虑痰堵塞气管引起窒息，同时不排除磺苄西林钠过敏可能，予“甲泼尼龙”、“肾上腺素”、“葡萄糖酸钙”、“呋塞米”等药物应用效果不佳，予紧急气管插管，插管后吸出大量黄痰，与患者家属沟通后转入我科进一步抢救，后因病情危重与家属沟通后于2019年2月10日予办理出院。后患者于当天死亡。（二）关于贾汪区人民医院诊疗行为的分析1.根据病例资料及现场调查，患者因“咳嗽、咳痰、气喘3天”入院，医方诊断“××运动神经元病急性呼吸衰竭脑出血后遗症营养不良”，医方在尚未进行常规检查（如血常规、胸部X线片或胸部CT）的情况下，给予患者注射用磺苄西林钠治疗不规范，存在过错。2.根据病历记录，患者2019年1月26日11:00左右血气分析显示PH7.348，PO2270mmHg，PCO262.6mmHg的情况下，经医患沟通后给予拔除气管插管，根据血气分析结果单，13:16复查血气分析PH7.240，PO2111mmHg，PCO289.1mmHg，在患者存在肺部通气不足的情况下，医方未及时给予机械通气（有创或无创）治疗，存在过错。3.医方病历管理不规范，如2019年1月24日12:50患者病情发生变化后医方对抢救过程的护理记录记载欠详细；医嘱时间，护理执行时间、病例记录时间不清。4.根据病例资料及现场调查，患者使用磺苄西林钠前行皮试，结果显示阴性，输液后无全身皮疹表现，结合转ICU行气管插管后吸出较多黄痰，患者憋喘明显改善，分析认为磺苄西林钠过敏依据不足。5.由于未行尸体解剖，患者确切死因不明，临床分析认为，患者可能死于运动神经元病变、重症肺部感染。（三）关于医方过错行为原因力大小的分析原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，患者孙某既往有运动神经元病变6年，随着病情进展将有呼吸困难等表现，该患者呼吸肌力较常人下降，且此次入院时即伴有严重肺部感染，其死亡主要与自身疾病有关，贾汪区人民医院在对患者孙某的诊疗过程中存在注射用磺苄西林钠前未及时给予常规检查，在拔除气管后患者存在肺部通气量不足的情况下，未及时给予机械通气治疗等过错，上述过错一定程度上影响患者病情的转归，与患者的死亡亦存在一定的因果关系，综合分析，建议医方过错行为的原因力以轻微至次要因素之间为宜。（四）鉴定意见据现有鉴定资料分析认为：贾汪区人民医院的行为存在过错，该过错行为与被鉴定人孙某死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小以轻微至次要因素之间为宜。2020年3月17日，南京东南司法鉴定中心针对贾汪区人民医院对鉴定意见的异议项目进行了答复；2020年8月5日，南京东南司法鉴定中心针对张锋、张梦潇对鉴定意见的异议项目进行了答复。另查明，张锋系孙某的丈夫，张梦潇系孙某的女儿。一审法院认为，根据张锋、张梦潇的申请委托具备资质的鉴定机构对贾汪区人民医院是否存在医疗过错、以及如存在过错对损害后果的参与度进行鉴定，该鉴定机构对双方针对鉴定意见的异议项目亦进行了答复，故该鉴定意见合法有效，予以采信。综合张锋、张梦潇亲属孙某的病情、治疗情况及鉴定意见，酌定贾汪区人民医院对张锋、张梦潇承担15%的赔偿责任。张锋、张梦潇的医疗费票据总额为54298.8元，其中医保报销47683.89元，张锋、张梦潇仅主张个人支付的6614.91元，予以支持。张锋、张梦潇的亲属孙某因患多种疾病，张锋、张梦潇亦没有举证证明其存在误工损失，不予支持。张锋、张梦潇诉请护理费1800元、营养费612元、住院伙食补助费900元，均符合规定，予以支持。张锋、张梦潇诉请的死亡赔偿金依法计算为1049203.2元，丧葬费为43295元。张锋、张梦潇诉请的精神损害抚慰金50000元，予以确认。以上费用合计1152425.11元，由贾汪区人民医院按15%的责任比例赔偿张锋、张梦潇172863.77元。一审遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、贾汪区人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张锋、张梦潇172863.77元。二、驳回张锋、张梦潇的其他诉讼请求。案件受理费1900元，鉴定费11000元，合计12900元，由贾汪区人民医院负担12000元，由张锋、张梦潇负担900元。二审期间，贾汪区人民医院提交以下证据，徐州卫生监督所关于张锋投诉王从喜的反馈意见，证明王从喜执业资格证从2015到2020均为考核合格，该证据从卫生监督所网站上取得。张锋、张梦潇质证认为，对于该份证据的真实性、合法性予以认可，但是对其关联性不予认可。同时要求贾汪区人民医院提交王从喜医生的从业资格相关证件的原件，以核实王从喜医生是否具有从业资格。本院查明的其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，一、关于涉案医务人员王从喜是否具有从业执业资格的问题。徐州卫生监督所出具情况反馈载明，王从喜取得了医师资格证书、医师执业证书，执业范围为“内科专业”，且王从喜从2017年至2020年作为医师考核结果均为“合格”。该情况反馈系由专门行政管理部门出具，具有较强的证明力，张锋、张梦潇虽对此不予认可，但并未提供证据予以推翻，本院对该份证据予以确认。结合一审中贾汪区人民医院提供王从喜相关从业执业等资料，张锋、张梦潇关于王从喜不具备从业执业资格的上诉意见缺乏依据，本院不予支持。二、关于涉案鉴定意见书能否作为认定本案事实依据的问题。张锋、张梦潇系就贾汪区人民医院是否存在医疗过错及如存在过错对损害后果的参与度申请鉴定，贾汪区人民医院关于患者死亡原因不明确不具备鉴定条件的意见缺乏依据，本院不予采纳。在第一次司法鉴定未果情况下，经张锋、张梦潇的申请，一审法院再次委托医患双方备选的鉴定机构，即南京东南司法鉴定中心进行鉴定。一审法院再次委托鉴定的程序并不违反法律规定，贾汪区人民医院主张一审法院重新启动鉴定程序违法缺乏事实和法律依据，本院不予支持。南京东南司法鉴定中心依据经双方举证、质证确认证据及医疗机构出具的病案材料对张锋、张梦潇的申请事项作出鉴定意见，该鉴定意见依据充分、程序合法，贾汪区人民医院虽对该鉴定意见不予认可，但并未提供充分证据予以推翻，因此，该鉴定意见能够作为认定本案事实的依据。贾汪区人民医院主张在其不同意以孙某病案材料作为检材情况下，鉴定机构直接以病案材料为依据作出鉴定意见违反鉴定程序，但孙某的病案材料由贾汪区人民医院出具，能够较为客观反映医疗机构救治过程中实施的诊疗行为，鉴定机构以此为检材并不违反法律规定。贾汪区人民医院该项上诉理由不能成立，本院不予支持。三、关于一审法院确定的责任比例是否恰当的问题。南京东南司法鉴定中心作出涉案鉴定意见载明，患者孙某的死亡主要与自身疾病有关，贾汪区人民医院在对患者孙某的诊疗过程中存在注射用磺苄西林钠前未及时给予常规检查，在拔除气管后患者存在肺部通气量不足的情况下，未及时给予机械通气治疗等过错，上述过错一定程度上影响患者病情的转归，与患者的死亡亦存在一定的因果关系，并建议医方过错行为的原因力以轻微至次要因素之间为宜。依据上述鉴定意见，结合孙某自身病情及贾汪区人民医院诊疗过错行为，对于涉案损害后果，一审法院认定由贾汪区人民医院承担15％责任比例失当，本院予以调整，酌定由贾汪区人民医院承担25％责任。经一审查明，涉案事故造成张锋、张梦潇各项损失分别为：医疗费6614.91元、护理费1800元、营养费612元、住院伙食补助费900元、死亡赔偿金1049203.2元，丧葬费为43295元、精神损害抚慰金50000元，以上各项费用具有事实和法律依据，本院予以确定。以上费用合计1152425.11元，由贾汪区人民医院按25%的责任比例赔偿张锋、张梦潇288106.3元。综上所述，张锋、张梦潇的上诉请求部分成立，本院予以支持。贾汪区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销徐州市贾汪区人民法院（2019）苏0305民初909号民事判决；二、徐州市贾汪区人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张锋、张梦潇288106.3元；三、驳回张锋、张梦潇的其他上诉请求；四、驳回徐州市贾汪区人民医院的上诉请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1900元，鉴定费11000元，合计12900元，由徐州市贾汪区人民医院负担12520元，由张锋、张梦潇负担380元。二审案件受理费2530元，由徐州市贾汪区人民医院承担2024元，由张锋、张梦潇负担506元，于本判决生效后十日内交至本院,逾期未交纳的，本院将依法强制执行。本判决为终审判决。审 判 长  王 超审 判 员  孙守明审 判 员  费 蜜二〇二一年五月二十一日法官助理  黄 伟书 记 员  吴雨臻