天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终1855号上诉人（原审被告）：天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北环湖西路。法定代表人：郝继辉，院长。委托诉讼代理人：刘逸，该医院职工。委托诉讼代理人：王晓芳，该医院职工。被上诉人（原审原告）：李文华，男，1964年11月1日出生，汉族，住天津市静海区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：程广梅，女，1965年6月20日出生，汉族，无职业，住天津市静海区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。上诉人天津市肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）因与被上诉人李文华、程广梅医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2020）津0103民初14891号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月5日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、询问当事人，依法不开庭进行了审理。本案现已审理终结。肿瘤医院上诉请求：1、撤销原审判决，查清事实并依法改判我方不承担赔偿责任；2、被上诉人承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：原审判决认定事实不清、依据不足,理由如下:第一,本案据以认定事实的关键是迪安司法鉴定中心《鉴定意见书》(津迪安[2020]临床鉴字第144号),但该鉴定意见书依据不足。鉴定意见书认定上诉人在患者入院时未及时明确诊断,存在未尽到谨慎注意义务、检查诊断不够及时的过错,但纵观整个鉴定意见,并没有陈述关于淋巴瘤患者或本案中患者所患疾病类型确诊所需要的时间数据或相关依据,且在本案专家出庭质询过程中,鉴定专家也没有提供相关的依据或数据,仅是从患者治疗过程及最终疾病快速进展得出上诉人存在过错,缺乏依据。第二,鉴定意见书认定上诉人病程记录中无7月13日、7月14日病程记录,导致未能更全面了解患者此时病情是否存在变化,同时未在病程记录中记载对危急值的处理,进而认定医方未尽到谨慎注意义务。根据《病历书写基本规范》,对于病情稳定的患者,病程记录可以每3天记录一次,该患者在此期间基本情况稳定,无特殊不适,主管医师认定该患者病情处于稳定阶段,且后续家属认为患者病情稳定主动要求撤离监护设备,鉴定专家认定医方病历书写存在瑕疵,依据不足。且在专家出庭质询中,对该患者病情状态并未进行准确认定,未提供相关依据。第三,该患者去世后并未进行尸检,准确死亡原因不明确,鉴定人认定上诉人的过错导致患者未能及早明确诊断并进行针对性治疗,与患者死亡存在一定因果关系。在死因不明的情况下,难以认定死亡与过错之间存在法律上的因果关系。且该患者如需获得治疗,前提必须是有明确的病理诊断,而为了取得病理诊断,上诉人在患者入院第一天就开具了相应的检查,在此情形下认定医方未对患者病情给予足够的重视和处理,缺乏客观规范性依据,存在主观偏见。李文华、程广梅均辩称，要求驳回上诉请求。虽认为原判认定责任比例过低，但未提起上诉，认可一审判决。李文华、程广梅向一审法院起诉请求：1.判令肿瘤医院赔偿李文华、程广梅医疗费21275.33元（其中，肿瘤医院13122.11元，协和华美诊断检查3963元，肿瘤医院有医嘱，中医药大学4034.92元）；护理费2836.96元（2019年7月1日至7月18日，17天，按照天津市2019年度居民服务业平均工资每天166.88元×17天=2836.96元）；交通费3000元(就医转院发生的，酌定)；营养费850元（2019.7.1-2019.7.18，17天，每天50元）；住院伙食补助费1600元（每天100元，16天，其中，天津中医药大学第一附属医院2019.7.1-2019.7.8住院7天，肿瘤医院2019.7.9-2019.7.18住院9天）；死亡赔偿金922380元，按照天津市2019年度城镇居民人均可支配收入（46119元/年×20年）；丧葬费37938元，按照天津市2019年度职工年平均工资（75876元/年÷2）；鉴定费25000元；以上总额1014880.33元按20%主张，计202976.07元；2.请求法院依法判令肿瘤医院赔偿李文华、程广梅精神损害抚慰金100000元；3.本案诉讼费用由肿瘤医院承担。一审法院认定事实：患者李尧因右侧腹股沟淋巴结肿大一周及发热病，于2019年7月1日至天津中医药大学第一附属医院就医，2019年7月8日出院，出院中医诊断：主病内伤发热病，主证湿热内蕴证；出院西医诊断：主要诊断发热，其他诊断腹股沟淋巴结肿大、胃炎、前列腺增生。后患者于2019年7月9日到肿瘤医院就医，2019年7月18日死亡。病理诊断为间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性。《居民死亡医学证明（推断）书》记载：死亡原因淋巴瘤。经本院委托天津迪安司法鉴定中心就肿瘤医院及案外人天津中医药大学第一附属医院在对李尧诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定。该鉴定中心于2020年7月31日出具津迪安[2020]临床鉴字第144号司法鉴定意见书，该意见书分析说明及鉴定意见：(一)被鉴定人李尧因“右侧腹股沟淋巴结肿大1周，发热3天”于2019年7月1日收入天津中医一附院感染疾病科诊治。入院拟诊：发热待查、外感热病类，患者于2019年7月8日要求转院而自动出院，出院诊断：发热、腹股沟淋巴结肿大待查、内伤发热病。医方诊断及治疗符合发热待查的诊疗方向，被鉴定人在该医院治疗8日后其发热原因、淋巴结肿大原因未得到明确诊断转往肿瘤医院进行继续诊治。该医院在被鉴定人诊疗过程中未见明显过错行为。鉴定意见：该医院在被鉴定人李尧的诊疗过程中未见明显过错行为，与被鉴定人李尧的死亡之间不存在因果关系。(二)被鉴定人李尧于2019年7月9日转入肿瘤医院就诊，预约B超引导下腹股沟穿刺活检，并给予抗炎、退热等对症治疗，2019.7.15.行右侧腹股沟穿刺活检，2019.7.19.病理结果回报(右侧腹股沟肿物穿刺)间变性大淋巴瘤，ALK阳性，2019年7月18日死亡。结合其之前病史，患者已右侧腹股沟肿块伴发热10余天，曾于肿瘤医院外两家医院就诊治疗，患者腹股沟淋巴结肿大及发热的原因始终未明确。发热待查的原因从大方向可分为感染性疾病、肿瘤性质疾病、非感染性炎性疾病、其他疾病，本例中患者存在发热10余天，在外院已进行了血常规、尿常规、肝肾功能等常规检查，给予了退热、抗炎等治疗，但仍存在体温升高情况，结合患者伴随腹股沟淋巴结肿大情况。7月13日行腹部+盆腔+浅表淋巴结B超示双颈部及右侧腹股沟多发肿大淋巴结，可疑淋巴类肿物，腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，可疑淋巴类肿物，右中下腹网膜增厚，脾肿大，腹水，位于盆腔。患者入院后检查的多发淋巴结肿大、腹水等情况，更说明不能排除恶性肿瘤可能，医方在患者入院时7月9日已给予了预约B超下进行淋巴结活检的治疗计划，但直至7月15日才进行该项检查，至7月19日才有病理回报明确诊断，患者入院10天后才得以明确诊断，且在明确诊断之前的治疗期间患者体温始终未得到有效缓解，故医方在此诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务、检查诊断不够及时的过错。审阅送检医方病历材料件，医方7月13日晚上8时左右患者有吸氧、心电监护的治疗记录，但医方病程记录中无7月13日、7月14日病程记录，未能更全面的了解患者此时是否存在病情变化；另外在7月16日时患者血生化检查显示血糖为1.4mmol/L，已符合危急值，虽临时医嘱单中已显示给予静脉高糖等对症处理，但病程记录中未见危急值报告及处置情况，医方在病历记载中存在一定瑕疵。根据医方的病历资料记载，难以认定医方已尽到了谨慎注意义务，对病人病情变化及危机情况给予足够的重视及处理。综上可见，医方在被鉴定人的诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务、检查诊断不够及时的过错。被鉴定人于7月18日死亡，主要为其自身恶性淋巴瘤所致，医方的上述过错未能使被鉴定人的疾病得已及早的诊断及针对性的治疗，故医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在一定因果关系。但考虑到被鉴定人自身存在恶性淋巴瘤，从发现临床症状到死亡不足1月，从多发淋巴结肿大、腹水等相对较显现的症状出现后到死亡不足1周，可见其疾病发展之迅速、肿瘤恶性程度之高，留给临床治疗时间短暂仓促，故建议医方过错原因力大小为轻微原因。鉴定意见：肿瘤医院在被鉴定人李尧的诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务的过错，与被鉴定人李尧的死亡之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微原因。另查，患者于2001年3月17日出生，2019年7月18日死亡。李文华、程广梅系患者父母，其支付鉴定费25000元、肿瘤医院处的医疗费17085.11元。一审法院认为，公民享有生命健康权，患者至肿瘤医院就诊，由此双方建立了医疗法律关系。一审法院依法委托天津迪安司法鉴定中心进行了司法鉴定，其出具的意见书具有客观性和权威性，且符合证据性质，可作为确认医患双方医疗纠纷过错的依据，一审法院予以确认。天津迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书证实肿瘤医院在诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务的过错，与李尧的死亡之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微原因，故肿瘤医院应承担侵权责任，并承担与其过错相适应的赔偿责任，一审法院确定肿瘤医院对李文华、程广梅合理经济损失应承担15%的赔偿责任。经核算肿瘤医院处的医疗费为17085.11元，肿瘤医院赔偿李文华、程广梅医疗费2562.77元（17085.11元×15%）；在肿瘤医院处住院9天，护理费按照天津市2019年度居民服务业标准，每天166.88元计算，住院伙食补助费按照每天100元计算，营养费按照每天50元计算，肿瘤医院赔偿李文华、程广梅护理费225.29元（166.88元×9天×15%）、住院伙食补助费135元（100元×9天×15%）、营养费67.5元（50元×9天×15%）；按照天津市2019年度城镇居民人均可支配收入计算，肿瘤医院赔偿李文华、程广梅死亡赔偿金138357元（46119元/年×20年×15%）；按照天津市2019年度职工月平均工资计算六个月，肿瘤医院赔偿李文华、程广梅丧葬费5690.7元（75876元÷12×6×15%）；李文华、程广梅主张鉴定费属合理损失，肿瘤医院赔偿李文华、程广梅鉴定费3750元（25000元×15%）；李文华、程广梅主张交通费过高，一审法院酌定1000元，肿瘤医院赔偿李文华、程广梅交通费150元（1000元×15%）。李文华、程广梅主张精神损害抚慰金过高，一审法院酌定15000元，由肿瘤医院赔偿。李文华、程广梅上述主张超出部分，一审法院均不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，一审法院判决：“一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告李文华、程广梅医疗费2562.77元、护理费225.29元、住院伙食补助费135元、营养费67.5元、死亡赔偿金138357元、丧葬费5690.7元、精神损害抚慰金15000元、交通费150元、鉴定费3750元；二、驳回原告李文华、程广梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1815元，减半收取907.5元，原告李文华、程广梅负担410.5元，被告天津市肿瘤医院负担497元。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，一审法院查明事实清楚，本院予以维持。本院认为，上诉人未提供证据证明鉴定意见不成立或不应被采纳，一审法院依据肿瘤医院在对患者李尧的诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务的过错，与其死亡之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微原因的鉴定结论，认定肿瘤医院应承担侵权责任，并无不当，本院予以维持。一审法院认定肿瘤医院承担15%的赔偿责任比例与其过错相适应，并无不当，本院予以维持。综上所述，肿瘤医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1815元，由天津市肿瘤医院负担。本判决为终审判决。审判长 王 欣审判员 李国敏审判员 庞 振二〇二一年五月六日法官助理张娜书记员周扬