上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初63051号原告：上海海润船舶修理服务有限公司，住所地上海市嘉定区。法定代表人：邱鸿耀，执行董事。委托诉讼代理人：丁杰，上海市万达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张新雅，上海市万达律师事务所律师。被告：建信人寿保险有限公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人：章更生，董事长。委托诉讼代理人：夏明明，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。原告上海海润船舶修理服务有限公司与被告建信人寿保险有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年9月1日立案受理后，依法适用简易程序审理，由审判员周士钧独任审理，于2016年10月13日公开开庭进行了审理。原告上海海润船舶修理服务有限公司的委托诉讼代理人张新雅、丁杰，被告建信人寿保险有限公司的委托诉讼代理人夏明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海海润船舶修理服务有限公司诉称：2013年12月24日，原告向被告投保，为原告员工共计1,049人投保团体意外伤害保险(险种代码GADD)，约定保险期间从2013年12月29日起至2014年12月29日止。2014年3月5日，被告同意原告提出的保险合同变更申请，增加被保险人117人，其中包括肖在松。2014年4月16日，肖在松在工作中摔倒致伤，经上海市崇明县长兴镇社区卫生服务中心治疗，诊断为左尺骨骨折。2014年6月10日，该事故被上海市嘉定区人力资源和社会保障局认定为工伤。2016年5月4日，经嘉定区劳动能力鉴定委员会最终鉴定，对肖在松因该次事故造成的伤残情况鉴定为“因工致残程度九级”。根据原、被告双方的保险合同约定，原告投保的保险金额为人民币300,000元/人。若被保险人发生意外伤害事故是由于工伤事故引起的，则保险人按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级表》(国标GB/T16180-2006)给付意外残疾保险金，给付时以合同约定的意外工伤残疾赔偿金金额即300,000元为基数，XXX伤残给付比例100%，XXX伤残给付比例10%，期间各级给付比例按10%递减。根据上述约定，被告应给付被保险人肖在松保险金60,000元，但被告于2016年6月6日，以肖在松未符合《团体意外伤害保险》合同第三款第二条约定的“若被保险人自意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况提出索赔”为由，对本次事故不负给付保险金的责任。故原告诉至法院，请求判令被告支付原告公司员工肖在松的意外残疾保险金60,000元、公证费2,000元、利息损失1,147.80元(自2016年6月7日起暂计至2016年10月31日，按同期银行贷款年利率4.75%计算)并承担本案诉讼费用。被告建信人寿保险有限公司辩称，不同意原告的诉讼请求：1、原告没有诉讼主体资格，诉讼应当由被保险人提出；2、根据保险条款第十八条约定，被保险人未到指定医院进行身体检查，故被告予以拒赔。3、被保险人加保时已经不存在劳动合同关系，要求撤销加保。4、本案的拒赔时间是2016年6月6日，事故发生在2014年4月16日，提交索赔材料的时间是2016年6月3日，本案已经超过诉讼时效。经审理查明，被告签发了保单号为GXXXXXXXXXXX的团体人身险保险单，合同生效日为2013年12月29日，合同期满日为2014年12月29日，缴费方式为虿缴；总计承保人数1,049人；投保的险种为团体意外伤害保险(保险金额为300,000元/人)。2014年3月24日，被告出具保险合同变更批单，载明根据投保人的保险合同变更申请，上述保险合同已作如下变更，本保单增加被保险人117人，肖在松为增加的被保险人之一，保险证号为XXXXXXXXXXXX，生效日期为2014年3月5日。2014年4月16日，肖在松在工作中摔倒致伤，经上海市崇明县长兴镇社区卫生中心治疗，诊断为左尺骨骨折。经原告申请，上海市嘉定区人力资源和社会保障局认定原告所受的事故伤害，属于工伤。该工伤决定书载明用人单位及用工单位均为原告。肖在松的伤情，2016年5月4日，经嘉定区劳动能力鉴定委员会最终鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，原告的伤残情况属于“因工致残程度九级”。2016年6月6日，被告出具团险理赔结案通知书，载明：因客户未符合条款约定的“根据被保险人在意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况……”，故我公司对本次事故不负给付保险金的责任。2016年9月1日，原告诉至本院提起本案诉讼。另查明，《团体意外伤害保险条款》第二条约定：“投保本团体保险的被保险人必须是年龄在16周岁至64周岁之间，现时在岗的全职正式员工。”其中对“全职正式员工”释义为“按员工的工作职责或劳动合同所要求的工作职责，在日常工作地点、常规工作时间花费时间与精力工作的员工。”《团体意外伤害保险条款》第十八条载明：申请本合同或附加合同保险金时，本公司有权根据实际情况要求被保险人到本公司指定的医院进行身体检查或其他必要的检验以确认保险事故的发生，费用由本公司承担。如果被保险人拒绝检查、检验或检查、检验结果不符合本合同或附加合同关于保险事故的约定，本公司不负给付保险金的责任。若被保险人身故，本公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。保险单特别约定项下第2条载明：在本保险合同有效期间内，投保人增加的被保险人的身体状况必须符合其投保险种条款的约定。投保人需在员工受雇之日起三十天内为其申请加保，我公司将按本合同生效时与其同等状况之员工的条件予以承保，超过该期限申请加保的，我公司有权调整加保人员的承保条件或拒绝加保，加保保费根据实际投保的时间长度计算。第5条载明：对于本合同承保之《团体意外伤害保险条款》第三条第二点中所涉及的《残疾程度与保险金给付表》，双方做如下约定：“……若被保险人发生意外事故是由工伤事故引起的，则保险人按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级表》(中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006)给付意外残疾保险金，给付时以合同约定的意外工伤残疾保险金额为基数，XXX伤残给付比例为100%，XXX伤残给付比例为10%，期间各级伤残给付比例按10%递减。”审理中，原告出具一份于2016年7月22日作出的(2016)沪东证经字第11630号公证书，肖在松表示其已签署转让确认书，确认将涉案保险事故项下的保险金请求权转由原告行使，并且了解权利转让的法律后果即不得再向被告主张权利。针对被告辩称，原告表示，1、就原告主体问题，本案已做过公证，被保险人将保险金请求权转让给原告，由原告行使本案保险金的请求权，债权转让通知已发送给被告。2、保险合同第十八条系免责条款，被告未尽到明确说明义务，故免责条款不产生法律效力。且根据保险法第十九条的规定，要求被保险人至指定医院检查系加重投保人、被保险人义务的条款，属无效条款。3、原告与肖在松真实建立劳动关系的时间是2014年2月17日，因为肖在松缴纳社保滞后于劳动合同签订之日，原告为了规避该问题，又与其签订了一份劳动合同(2014年4月1日的合同)。此外，被告提供的3月份补交社保记录也证明了真实劳动关系的建立是在2014年4月1日之前的，并能与原告提供的2014年2月17日的劳动合同在时间上互相印证。因肖在松的加保批准时间是2014年3月5日，满足受雇日后30天内加保的要求。4、本案的拒赔时间是2016年6月6日，原告认为应以此时间点开始计算时效，劳动能力的鉴定结果是2016年5月10日才收到的，原告不可能在此之前提出请求，否则没有具体的索赔依据和具体的索赔金额。以上事实，有原告提供的保险合同、劳动合同、工伤鉴定书、伤残鉴定书、债权转让告知书、公证书、保险理赔结案通知书、公证费发票、保险金请求权转让告知书、要求赔付的函、EMS快递单据和送达凭证，被告提供的团体保险合同签收回执、团体保险被保险人变更申请书、工伤认定申请书、劳动合同、参保个人城镇基本养老保险费缴纳情况、回复函及双方当事人当庭陈述在案佐证。本院认为，根据本院查明的事实，肖在松的伤情，2016年5月4日，经嘉定区劳动能力鉴定委员会最终鉴定属于“因工致残程度九级”。经被告确认，本案递交索赔材料的时间为2016年6月3日，被告于2016年6月6日对本案予以拒赔。故本院认定，本案在诉讼时效范围内，对被告就诉讼时效的抗辩，本院不予采信。原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点在于：一、原告是否享有意外伤害保险金请求权；二、被告是否应承担保险责任。对于第一项争议焦点，本院认为，涉案保险条款未将缴纳社保作为是否为被保险人的判断标准，而原告与肖在松签订有劳动合同，相应的工伤认定书上载明的用人单位及用工单位均为原告，应当认定肖在松系原告的员工，符合涉案保险合同对被保险人的要求。保险事故发生后，除根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让外，被保险人将与保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人系对其自身权利的处分，合法有效。本案的意外伤害保险金请求权属于纯财产性权利，并不具有人身依附属性，且涉案保险金请求权转让系被保险人的真实意思表示，故原告享有涉案事故项下的意外伤害保险金请求权。对于第二项争议焦点，本院认为，首先，投保人履行如实告知义务以保险人询问为前提，被告并未询问缴纳社保之事宜，且原告申请增加被保险人亦是由被告审核同意，故被告应承担保险责任。其次，被告辩称，被保险人未到指定医院进行身体检查，故予以拒赔。本院认为，系争保险条款第十八条要求被保险人到指定医院进行身体检查，该条款设立的目的是为了核实保险事故的发生以及被保险人的伤残程度。现上海市嘉定区人力资源和社会保障局已经核实肖在松的事故伤害，并作出工伤认定，足以确认保险事故的发生。且因保险条款并没有明确约定指定机构，只是载明保险人可以根据实际情况要求被保险人去指定机构检查。在没有明确约定的情况下，被告以“被保险人无法配合公司完成相关检查与解释”为由不予赔付，依据不足，无法为本院所采信。原告提供的工伤致残等级鉴定结论书系有资质的部门作出，伤残鉴定标准亦符合保险合同约定，原告以此为据，要求被告按照致残等级九级的比例赔付意外伤害保险金60,000元，本院予以支持。就原告要求被告赔付公证费2,000元，因该项目不属于保险责任范围，故本院认定被告可以不予赔付，对原告该项请求，本院不予支持。至于原告主张自收到被告拒赔通知之日起后经过合理时间按中国人民银行同期贷款利率计付利息，本院认为，债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。庭审中，原告明确告知被告债权转让的时间为2016年7月22日，被告认可的公证书载明的时间亦为2016年7月22日，故本院将利息起算时间依法调整为2016年7月22日。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第八十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下：一、被告建信人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海海润船舶修理服务有限公司意外伤害保险金人民币60,000元；二、被告建信人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内偿付原告上海海润船舶修理服务有限公司以上述第一项判决确定之款项为本金自2016年7月22日起至实际付款日止按银行同期贷款利率计算的利息损失。案件受理费人民币1,328元，减半收取计人民币664元，由原告上海海润船舶修理服务有限公司负担人民币33元，被告建信人寿保险有限公司负担人民币631元，被告建信人寿保险有限公司负担的案件受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  周士钧二〇一六年十月二十六日书记员  顾天翔附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第八十条债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。