上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初63032号原告：陈国荣，男，1962年2月20日出生，汉族，住上海市普陀区。委托诉讼代理人：窦振宇，上海国雄(天津)律师事务所律师。被告：工银安盛人寿保险有限公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人：孙持平，董事长。委托诉讼代理人：杨岷，男，工银安盛人寿保险有限公司工作。原告陈国荣与被告工银安盛人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月1日立案后，依法适用简易程序，于2016年9月28日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人窦振宇、被告委托诉讼代理人杨岷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈国荣诉称：2012年3月29日，原告与金盛人寿保险有限公司(现已变更为被告工银安盛人寿保险有限公司)签订了保险合同。2016年5月25日，原告因冠心病至复旦大学附属中山医院住院治疗，符合上述保险合同所约定的四十种重大疾病第三组第10条严重冠心病的情形，根据保险合同约定，被告需给付原告首次重大疾病保险金人民币20万元。原告出院后，向被告提出理赔，被告于2016年7月15日向原告寄出理赔通知书，注明拒绝理赔，解除上述保险合同，并不退还保险费。其理由为：一、原告于2012年2月14日因心脏疾病住院，未向其如实告知原告的真实健康情况。但事实是，出售该保险的业务人员是在原告住院期间向原告推荐的该保险，且原告是2012年3月27日出院，出院后即签订了该保险合同，且签订该保险合同时，原告仅在业务员拿来的纸上签了自己的姓名，其它所有内容均不是原告本人填写。可见原告签订合同时，被告是明知原告健康状况的。二、理赔通知书所述的2013年3月起原告因上述疾病多次在同济医院、中山医院住院就诊是歪曲事实的，事实是原告签订保险合同后，除常规复查外，于2016年5月25日首次因治疗住院就诊。根据《保险法》第十六条的规定，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。原告的保险事故发生在保险合同成立两年后，因此被告不得解除合同。故原告诉至本院，请求判令：1、被告继续履行编号为501-XXXXXXX的保险合同；2、被告支付原告首次重大疾病保险金20万元并按照银行同期利率支付违约金(从2016年7月15日起至实际支付之日止)；3、本案诉讼费由被告负担。被告工银安盛人寿保险有限公司辩称：不同意原告的诉讼请求。第一，原告在投保前未将其因冠心病多次住院治疗的情况如实告知被告，并在出院后向被告购买重大疾病保险，属于带病投保，因此原告不符合投保条件，被告有权拒赔并解约，且不退还保费。第二，关于《保险法》第十六条的适用，被告认为该条文是针对保险合同成立后新发生的保险事故，而原告于2016年住院与其2012年住院均系因心脏疾病，因此其2016年住院的情况不属于保险合同成立后新发生的保险事故。经审理查明，2012年3月29日，原告向被告投保“金盛御立方两全保险(分红型)”(后更名为“工银安盛人寿御立方两全保险”)，保险金额为20万元，同时投保附加险“金盛附加御立方多重给付重大疾病保险”(后更名为“工银安盛人寿附加御立方多重给付重大疾病保险”)，保险金额为20万元。保险合同编号为501-XXXXXXX(以下简称涉案保险合同)，被保险人为原告，保单生效日为2012年3月28日，期满日为2050年3月27日。附加险保险条款第一章第六条“保险责任”第一项约定：“首次重大疾病保险金：被保险人于本附加合同生效日或复效日(以较迟者为准)起90天后，按本附加合同约定的四十种重大疾病的定义和诊断标准，被专科医生或符合条件的医疗机构首次诊断为患XXX疾病的(无论一种或多种)，我们将按本附加合同约定的保险金额的100%给付‘首次重大疾病保险金’予被保险人，本项保险责任终止。”第三章名词释义中“重大疾病”第30项为“严重冠心病”。2016年5月25日至5月30日期间，原告入住复旦大学附属中山医院，并于5月26日进行“冠脉造影和介入治疗术”，出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、冠状动脉搭桥术后状态、高血压病”(以下简称涉案保险事故)。2016年6月6日，原告向被告申请理赔。2016年7月15日，被告发出理赔通知书，认为原告在投保时未就其心脏疾病及高血压情况履行如实告知义务，故决定解除涉案保险合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。另查明，原告曾于2012年2月6日至2月14日期间入住上海市同济医院，出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病……高血压病3级、极高危”。后于2012年2月28日至3月8日期间入住复旦大学附属中山医院，出院诊断为“冠心病、PCI术后、冠脉三支病变、窦性心律、心功能3级”。又于2012年3月8日至3月27日期间入住中国人民解放军第八五医院，出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠脉支架植入术后、冠脉搭桥术后；高血压3级(极高危)、肺部感染”。又查明，在涉案保险合同第4页第6项“投被保人健康告知事项”中，原告在“2.您过去五年内是否因任何疾病、症状或身体不适接受住院检查或住院治疗？”和“3.您过去五年内是否因任何疾病、症状或身体不适去医院就诊，或打算接受相关医学检查或治疗？”两栏后均勾选了“是”。审理中，原告确认涉案保险合同第6页底部的“投保人签名”和“被保险人签名”两栏均系其亲笔签名。以上事实，由原告提供的编号为501-XXXXXXX的保险合同、2016年5月25日入住复旦大学附属中山医院的出院记录、手术记录及诊疗报告单、理赔通知书、2012年2月28日入住复旦大学附属中山医院的病历、2012年3月8日入住中国人民解放军第八五医院的病历、被告提供的2012年2月6日原告入住上海市同济医院的病历、被告电话回访录音及文字版、寿险顾问报告书、原告的理赔申请资料以及当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点在于：第一，被告是否有权解除涉案保险合同；第二，如果涉案保险合同继续履行，被告应否对涉案保险事故承担赔付责任。对于第一项争议焦点，原告认为投保单上的告知事项并非其本人填写，且涉案保险事故发生于涉案保险合同订立两年后，故被告无权解除该合同。被告则认为原告属于带病投保，未尽保险法规定的如实告知义务，故被告有权解除涉案保险合同。对此本院分述如下：(一)关于投保单上告知事项的填写问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条第二款的规定，“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”鉴于本案中尚无证据证明投保单上的告知事项系由保险代理人代填，且即使该等事项确系由保险代理人代填，但该投保单最后经原告签字确认，故根据上述规定，代填的内容也应视为原告的真实意思表示。(二)关于被告能否以原告未尽如实告知义务为由解除合同的问题。首先，从保险告知义务制度之功能出发，其实质是通过权利义务关系的配置在保险人和投保人之间合理地分配信息搜集责任，而不是将信息提供义务完全施加于投保人。当投保人在询问表上的某项回答足以使一个谨慎的保险人产生合理疑问，而保险人通过简单调查就能揭示真相，却并未进一步去核实时，应当视为其放弃了要求投保人就该事实负告知义务的权利。本案中，原告对“过去五年是否去医院就诊或住院治疗”的询问给予了肯定回答，被告作为负有谨慎核实义务的保险人理应对此有所关注，但其并未就此对原告做进一步询问，在涉案保险合同第5页最后一栏“如上述投被保人一般事项告知及健康告知内任何答案为‘是’，请详细说明对象、日期、诊断、持续时间、治疗、检验结果、医院名称、地址或其他详情”，被告也未要求原告进行详细说明，亦未通过其专业渠道调取原告的住院记录进行核实，使得原告有理由相信被告已审核了投保资料并同意承保。其次，从涉案保险合同的签订时间来看，原告于2012年3月27日出院，随后即于3月29日签订涉案保险合同，考虑到通常情况下缔结一份标的金额较大的合同需要一定的协商时间，且涉及心脏疾病的重大手术亦需一定的康复期，因此，即使未有直接证据证明被告系在医院向原告推介涉案保险，被告也至少存在疏于观察原告的身体健康状况进而询问其就诊情况的过失。综上，在原告已经明确告知其存在住院治疗的情况，而被告只需进一步询问或调取相关病历，并未不合理地增加其负担，即可知道实际情况，却未予核实，系对其审慎义务的违反，因此其不得再以原告未尽如实告知义务为由解除涉案保险合同。(三)关于涉案保险合同成立两年后能否解除的问题。原告认为涉案保险事故发生的时间距合同成立已超过两年，故被告已丧失合同解除权。被告则认为，若原告在合同成立前隐瞒事故事实，又在合同成立两年后因前述事故相同的原因发生保险责任范围内的事故，保险人仍然可以解除合同。本院认为，双方对该问题的诉辩基础皆以原告未尽到如实告知义务为前提，鉴于上文已分析认定被告已丧失以此为抗辩理由的权利，故被告的该项辩称虽系对法律条文本身的合理解释，但因不适用于本案，故本院不予采信。对于第二项争议焦点，经本院审查，涉案保险事故符合保险合同约定的四十种重大疾病中第30项“严重冠心病”的定义，又系于保险合同生效日起90天后被医疗机构首次诊断为患XXX疾病，属于被告应当赔付的范围，且被告亦于审理中对此予以确认，故本院对原告要求被告依约就涉案保险事故给付“首次重大疾病保险金”20万元的主张予以支持。但原告主张违约金，因缺乏相应的合同与法律依据，故本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告工银安盛人寿保险有限公司继续履行编号为501-XXXXXXX的保险合同；二、被告工银安盛人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告陈国荣保险金20万元；三、驳回原告陈国荣的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4,300元，减半收取计2,150元，由被告工银安盛人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  顾权二〇一六年十月三十一日书记员  马婷附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。