陕西省渭南市中级人民法院 民事判决书     (2021)陕05民终1226号 上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司，住所地陕西省渭南市临渭区铺、五层501。负责人：于晓龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：曹安平，陕西迈盛律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：陈英武，男，1981年4月3日生，汉族，住陕西省XX城县。委托诉讼代理人：张宝军，陕西省XX城县148法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人陈英武保险合同纠纷一案，不服陕西省XX城县人民法院（2020）陕0526民初3186号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人曹安平、被上诉人陈英武及其委托诉讼代理人张宝军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司提起上诉请求：1、撤销原判，改判上诉人赔偿被上诉人29900元。2、本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1、上诉人和被上诉人是保险合同关系，合同是双方协商一致后缔结的。保险合同有其形式上的特殊性，保险合同由保单、条款组成，一审认定保单中未附合同内容不当，保单是保险人签发给投保人、被保险人的保险凭证，保单不是唯一的合同内容。2、一审认定保险合同的责任条款是格式条款错误。此条款约定的是保险责任，包括承保的范围，责任承担的方式、期限，适用的标准，具体赔偿数额的计算方法等，不是格式条款。3、一审以侵权责任认定保险责任和赔偿项目错误。双方不存在侵权关系，一审将保险责任中的赔偿项目按照侵权司法解释认定为侵权纠纷中的伤残赔偿金没有法律依据。4、一审直接按照保单载明的最高保额判决上诉人承担责任没有法律依据。被上诉人陈英武辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请二审法院驳回上诉，维持原判。陈英武向一审法院起诉请求：1.依法判令被告在保险限额内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、伤残赔偿金各项损失共计100000元；2.诉讼费由被告负担。一审经审理认定：2019年12月30日07时50分许，案外人陈某某驾驶川AXXXXX号小型轿车，XX公路XX线（川高速S1）成都往绵阳方向行驶92公里加680米处时，所驾车辆左侧车头与前方同车道上由案外人李某某驾驶的川AXXXXX号小型轿车尾部右侧发生碰撞；随后，原告陈英武驾驶陕DXXXXX号小型轿车行驶至该事故发生路段时，所驾车辆右侧车头与前方停于小客车道上由案外人李某某驾驶的川AXXXXX号事故车左侧车身及尾部发生擦碰，后又与左侧护栏发生碰撞，造成原告陈英武受伤，陕DXXXXX号车车头受损。经四川省XX队XX公路XX队XX大队出具的《道路交通事故认定书（简易程序）》认定原告陈英武负事故的全部责任。事故发生后，原告陈英武被送往德阳市罗江区人民医院住院治疗，被诊断为：1、脾破裂；2、左侧肋骨骨折；3、左侧颈部软组织挫伤；4、腹腔积血；5、胰腺挫伤，住院16 天，花去医疗费共计27473.36元。2020年1月17日至2020年1月23日原告陈英武到XX城县中医医院住院治疗，被诊断为：中医诊断：损伤、气滞血瘀；西医诊断：脾脏切除术后、完全性右束支传导阻滞、左后分支传导阻滞、贫血，花去医疗费共计4358.48元。后经原告陈英武申请，陕西正义司法鉴定中心对原告陈英武的伤残等级作出陕正义司鉴[2020]临鉴字第1017号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、原告陈英武脾切除术后属八级伤残；2、原告陈英武的误工期限为110天，护理期限为45天，营养期限为70天。事故发生后，被告支付原告医疗费10000元。原告陈英武在被告平安财险渭南支公司投保了“平安驾乘人员意外保险（基础版）”，被告平安财险渭南支公司出具了个人意外伤害和短期健康险通用保单，险种分别为意外伤害身故和残疾，保险金额为每人100000元；意外伤害医疗，保险金额为每人10000元。保险期间自2019年1月21日至2020年1月20日。原告陈英武缴纳保费190元。一审法院认为，《中国平安财产保险股份有限公司个人意外伤害和短期健康险通用保单》是原、被告真实意思表示，且不违法法律、行政法规的效力性强制性规范，合同成立并生效，双方依照约定享有权利履行义务。陕DXXXXX号小型轿车在被告处投保了平安驾乘人员意外保险，投保车辆在保险期间发生事故，造成原告受伤、车辆受损，被告应在保险限额内予以赔偿。原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、伤残赔偿金各项损失共计100000元，与投保的保险业务不符，被告应按照保单约定赔原告意外伤害身故和残疾保险金、意外伤害医疗保险金。本案中,被告主张根据《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》中约定的伤残评定标准，即被告应按照原告的伤残等级赔偿原告意外伤害身故和残疾保险金30000元（按100000元×30％计算）。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明格式合同的内容。”《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款的保险条款》中第五条规定：“（二）伤残保险责任 在保险期期间内，被保险人因乘坐或驾驶保单中载明的机动车辆，在行使过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……”。该条款属于格式条款，但原、被告签订的《个人意外伤害和短期健康险通用保单》中未附该格式条款内容，被告也未提交证据证明其已向原告说明该格式条款的内容。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”被告应承担举证不能的不利后果，不能认定其已向投保人即原告说明了保险条款中关于伤残评定标准内容的事实。故对被告的辩称意见不予采信。同时，依照原、被告签订的《个人意外伤害和短期健康险通用保单》的约定，该保单的险种为“平安驾乘人员意外保险”，意外伤害身故和残疾责任的保险限额为100000元，意外伤害医疗费责任的保险限额为10000元，免赔额为100元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定,伤残赔偿金的计算应参照上一年度城镇居民人均可支配收入标准，以二十年计算。故原告的伤残赔偿金为：216588元(36098元×20年×30%)；医疗费以收费票据载明的31831.84元为准。上述伤残赔偿金、医疗费均超出《平安驾乘人员意外综合保险(基础版)》约定的最高保险限额,故对原告主张被告在保险限额内赔付原告伤残赔偿金及医疗费的诉请,予以支持。意外伤害医疗费赔偿金10000元被告已经支付，每次事故免赔额100元应予以扣除，故被告应支付原告意外伤害身故和残疾赔偿金99900元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告陈英武《中国平安财产保险股份有限公司个人意外伤害和短期健康险通用保单》项下的意外伤害身故和残疾赔偿金99900元。二、驳回原告陈英武的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元,减半收取1150元，由中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司负担。二审查明事实与一审认定事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外”，第九条规定：“民法典施行前订立的合同,提供格式条款一方未履行提示或者说明义务,涉及格式条款效力认定的,适用民法典第四百九十六条的规定”。本案属于民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应当适用当时的法律、司法解释的规定，涉及格式条款效力认定的,应适用民法典第四百九十六条的规定。本案的争议焦点为：保险公司主张按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金是否应当支持。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）（2013年5月6日通过）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，故案涉《平安驾乘人员意外伤害保险条款》中关于保险人按伤残程度进行比例赔付的格式条款属于免除保险人责任的条款。关于该格式免责条款的效力，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”之规定，因保险公司未能证明将保险条款送交被保险人，也未证明就保险条款履行了提示或者说明义务，故该条款不发生效力。保险公司据此主张按伤残程度比例给付保险金不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司负担。本判决为终审判决。 审   判   长   郝      翎审   判   员   邢  维  利审   判   员   左  继  刚     二〇二一年五月十二日 法 官 助 理    乔      月 书   记   员   李  得  瑞  1