广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤14民终791号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市福田区××××××××××××。负责人：林耸，该公司总经理。委托诉讼代理人：李雍彬，广东客中梅律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刁伟珍，女，1950年6月20日出生，汉族，住所地：兴宁市××××××××××××。委托诉讼代理人：黎远青，广东广兴律师事务所律师。上诉人中国太平洋保险股份有限公司深圳分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人刁伟珍保险合同纠纷一案，不服广东省兴宁市人民法院（2020）粤1481民初3050号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人保险公司的委托诉讼代理人李雍彬，被上诉人刁伟珍的委托诉讼代理人黎远青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：1、请求撤销兴宁市人民法院作出的（2020)粤1481民初3050号民事判决;2、依法改判上诉人不予赔偿被上诉人团体意外伤害保险金20000元；3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉事实和理由：一、一审法院未查明被上诉人刁伟珍的伤残等级。本案系因保险合同理赔而产生的保险合同纠纷案件，根据涉案《人身保险保险单》约定内容，被上诉人作为实名的被保险人以广东新丰盛有机种植有限公司为投保人投保的险种为“团体人身意外伤害保险（13版）”，再根据该险种对应的保险条款第二部分“保险责任和保险责任免除”第十一条的约定，被上诉人刁伟珍是否构成残疾及构成几级伤残应采用的标准是《人身保险伤残评定标准》(中保协发[2013]88号）。那么一审法院直接的采信的被上诉人刁伟珍自行委托由鉴定机构按中华人民共和国国家标准（GB/T16180-2014)《劳动能力鉴定职业工伤与职业病致残等级》的鉴定结论属于评残标准错误。一审法院在没有按现行《人身保险伤残评定标准》委托鉴定机构进行鉴定的基础上直接采信与本案毫无关联的标准作出的鉴定报告是错误的，被上诉人的伤残等级未查明。二、一审法院适用法律错误。一审法院以涉案的保险合同是格式条款，合同条款有歧义时可作出不利于格式条款提供者的解释为由，认定按《劳动能力鉴定职业工伤与职业病致残等级》评定的鉴定报告有效进而判决上诉人承担团体意外伤害保险金是错误的，属于适用法律错误。综合上诉事实和理由，上诉人认为一审法院没有查明案件事实，认定事实不清，当然适用法律错误，为维护上诉人的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特向一审法院提起上诉，请求梅州市中级人民法院查明事实，作出公平、公正的判决。被上诉人刁伟珍答辩称：一审法院根据刁伟珍诉广东新丰盛有机种植有限公司提供劳务者受害责任纠纷案中由法院指定的广东客都法医临床司法鉴定所评定的鉴定结论认定刁伟珍的伤残等级为九级，是依法有效的评定标准，而不是三方评定，虽然上诉人称涉案的刁伟珍的伤残标准应当按《人身保险伤残评定标准》进行评定，但此评定标准是行业标准，不应当作为本案对刁伟珍的伤残标准进行认定，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利被高现任和受益人的解释。因此，一审法院据此事实和法律作出的判决是正确的。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院查清事实的同时驳回上诉人的上诉请求。一审原告刁伟珍一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿意外伤害保险金额20000元、附加意外伤害住院津贴保险金额850元给原告；2.案件诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告提交的证据，1、太平洋保险人身保险单、投保人名单，证实新丰盛公司在2018年12月29日向被告为其包括原告在内的27名员工购买了人身意外伤害团体保险、期间从2018年12月6日至2019年12月6日，其中意外伤害保险金额的限额为10万元、意外医疗保险金额的限额为1万元、附加意外伤害住院津贴保险金额每天为1350元（实际个人每天为50元、共27人为1350元）、期限最长为180天；2、广东客都法医临床司法鉴定所鉴定书，证实原告伤势为伤残九级；3、（2020）粤1481民初162号判决书，证实原告与新丰盛公司提供劳务者受害责任纠纷的情况，该份判决书对原告提交的前述第二项证据即广东客都法医临床司法鉴定所鉴定书予以采信和认定；4、网上打印的人身保险伤残评定标准第一页、中国太平洋财产保险股份有限公司团体人生意外伤害保险（2013版）条款，证实原告各项赔偿数额的计算方式。被告提交的证据，1、人身保险保险单打印件，原告认为原告提供的保险单是投保人新丰盛公司提供的，具体以哪份保险单为准由法院核实；2、中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款，原告除对残疾保险责任中约定的残疾程度标准依照人身保险伤残评定标准有异议外其他没有异议，因为该标准是保险行业的部门规章，评定人身伤残标准应当依照国家标准即《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准。一审法院依职权调取的证据即一审法院（2020）粤1481民初162号卷宗中的立案信息表、民事诉状、疾病证明书、医疗费发票、入院证明、入院出院证明、太平洋保险单、被保险人清单、开庭笔录、鉴定申请书、司法鉴定意见书、民事判决书，原告对这些证据均无异议。一审法院认为：本案是保险合同纠纷。新丰盛公司向被告投保了人身意外伤害团体保险，被告签发了保险单，双方的保险合同成立。该保险合同是双方的真实意思表示，未违反法律规定，属有效合同。原告作为被保险人之一，依法享有保险利益。本案的争议焦点在于保险公司的保险责任，原告提交了投保人提供给其的保险资料以主张被告对原告应负的保险责任，对此一审法院予以采信和认定；保险合同是格式条款，当利害双方对合同条款有歧义时可作出不利于格式条款提供者（被告）的解释，而且被告经本院传票传唤未到庭参加诉讼，视为自动放弃抗辩的权利。庭审中原告提交的和一审法院依职权调取的大量的详实的证据足以认定原告诉请的合理合法性，对原告的诉请应予支持。一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效后10日内给付原告保险金20850元。本案受理费减半收取计160.63元由被告负担。二审期间双方当事人均未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案属保险合同纠纷。本案二审处理意见如下：2018年12月29日,广东新丰盛有机种植有限公司为其公司包括被上诉人刁伟珍在内的27名员工购买了人身意外伤害团体保险、保险期间为2018年12月6日至2019年12月6日，其中意外伤害保险金额的限额为10万元、意外医疗保险金额的限额为1万元、附加意外伤害住院津贴保险金额每天为1350元（实际个人每天为50元、共27人为1350元）、期限最长为180天。2019年9月18日，上诉人刁伟珍在上班过程中跌倒致右髌骨粉碎性骨折属意外伤害，应适用涉案意外伤害保险。对刁伟珍的伤残等级，一审法院在(2020)粤1481民初162号案审理过程中，刁伟珍和广东新丰盛有机种植有限公司共同选定由一审法院依法委托广东客都法医临床司法鉴定所对刁伟珍进行伤残鉴定的结果为九级伤残，一审法院在本案中予以采用，保险公司对此提出异议，认为一审法院采用的刁伟珍伤残鉴定结论是根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》来评定伤残等级，与保险合同约定的评定标准《人身保险伤残评定标准》不同，故不应采用该伤残鉴定结论作为本案的定案依据。经查，《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国家标准），与保险合同约定的评定标准《人身保险伤残评定标准》（行业标准）基本一致，刁伟珍的损伤若按《人身保险伤残评定标准》鉴定第7.5条下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍中“一下支三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的规定亦能达到十级伤残。因此，为了减少当事人讼累，一审法院采用广东客都法医临床司法鉴定所对刁伟珍伤残鉴定评定为九级伤残并无明显不当，可以维持。综上，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费321.25元（已由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司预交），由上诉人保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  柯 彬审 判 员  黄洪远审 判 员  孔宁清二〇二一年四月十三日法官助理  黄 可书 记 员  曾 梅