云南省安宁市人民法院 民 事 判 决 书 （2016）云0181民初54号 原告：朱云祥，男，汉族，1947年12月7日生，云南省安宁市人，昆钢焦化厂退休职工，现住云南省安宁市。（死者朱亚喜父亲） 原告：赵桥仙，女，汉族，1953年4月10日生，云南省江川县人，无业，现住址同上。（死者朱亚喜母亲） 两原告委托诉讼代理人：朱亚林，男，汉族，1971年7月3日生，云南省安宁市人，中石化长坡油库职工，现住云南省安宁市，特别授权代理（系两原告儿子）。 原告：李惠萍，女，汉族，1974年8月7日生，云南省昆明市人，昆钢动力能源分公司职工，现住云南省安宁市。（死者朱亚喜妻子） 原告：朱某，女，汉族，2005年2月28日生，云南省安宁市人，就读于安宁一小，现住址同上。（死者朱亚喜女儿） 原告：招某，男，汉族，2002年4月14日生，云南省大理巍山县人，就读于安宁中学，现住址同上。（死者朱亚喜继子） 两原告法定代理人：李惠萍，女，汉族，1974年8月7日生，云南省昆明市人，昆钢动力能源分公司职工，现住址同上。（系两原告母亲）。 五原告委托诉讼代理人：易德祥，云南尚祥律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 被告：安宁市人民医院。住所地：安宁市中华路**。 法定代表人：向志敏，院长。 委托诉讼代理人：刘胡香，北京大成（昆明）事务所律师，代理权限为特别授权代理。 原告朱云祥、赵桥仙、李惠萍、朱某、招某诉被告安宁市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月5日受理后，依法适用普通程序审理，由本院审判员张红梅担任审判长，人民陪审员琚丽萍、张秉坤组成合议庭，于2016年6月17日公开开庭进行了审理，原告朱云祥、赵桥仙、李惠萍、朱某、招某在举证期限提出司法鉴定申请，要求对被告医院对朱亚喜的诊疗行为是否存在过错，其过错对朱亚喜死亡是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五、二十六条之规定，本院委托云南现代司法鉴定中心对原告申请鉴定的事项进行了司法鉴定，该中心出具了云南现代鉴定所【2016】医鉴字第5340号《司法鉴定意见书》。原告朱云祥、赵桥仙及委托诉讼代理人朱亚林，原告朱某及招某法定代理人李惠萍，原告李惠萍，五原告委托诉讼代理人易德祥，被告委托诉讼代理人刘胡香到庭参加了诉讼。本案经报请院长批准后，延长审理期限6个月，本案现已审理终结。 五原告诉称：2015年8月6日上午，朱亚喜因病，由李惠萍送至被告处治疗，2015年8月6日9时25分，由被告的住院医师张永雪为其诊断，于9时26分行心电图检查，随后，被告医院医师张永雪（虽然处方单医师为欧燕华，但实际处方单由张永雪所开，因欧燕华在张永雪诊断时在家休息）给朱亚喜开处方单并由护士对其进行输液，之后得知张永雪是被告医院的实习医生，在没有任何医师指导下开具处方，但朱亚喜病情恶化时只有张永雪医生在抢救，后来陆续其他医师进来。在输液过程中，朱亚喜出现不适，9时38分第二次心电图检测，在此后的3分钟内并没有采取其他急救措施，后发现朱亚喜病情加重，但经抢救无效死亡。之后就告知原告患者经抢救无效死亡，死亡通知书和病危通知书是于11点16分在医师雷雅钧指导下签的字。因此，被告存在严重过错，延误抢救时机、篡改病历的行为。朱亚喜的死亡，造成其全家处在悲痛之中，其父母引发疾病多次住院治疗，至今精神恍惚，妻子失去精神支柱，给幼小的孩子造成心灵打击。为了查明朱亚喜死因，原告申请对朱亚喜进行了尸检，结果为急性心功能衰竭死亡，在得知鉴定后，原告多次与被告协商，被告以种种理由推诿，原告为维护自己合法权益，诉至法院，请求判令：1、被告造成原告损失869306.4元（丧葬费32231.5元、死亡赔偿金527460元、误工费3000元、鉴定费18000元、被抚养人生活费238612.5元、医疗费2.4元、精神损害抚慰金50000元），原告诉请金额为845588.4元；2、由被告承担本案诉讼费、鉴定费。 被告辩称，我院对患者朱亚喜的诊疗过程没有任何过错。首先，2015年8月6日9时5分，患者朱亚喜因腹痛2小时到我院急症科就诊，在就诊过程中因患者朱亚喜所乘坐的轮椅撞到一名老年候诊者，双方发生争吵，经护士劝解开后，立即为患者测量血压，血压值为80/50mmHg，当即建议为其行心电图检查，患者家属表示：“我们不做，我们要住院。”护士即安排患者优先入诊室就诊，当时一诊室的跟班医师张永雪因上级医师雷雅钧前往重症病房处置患者。9时25分，跟班医师张永雪因看见患者朱亚喜表情痛苦，护士报告血压低，本着救死护伤的精神，初步询问病史并行常规体检后，嘱即刻行心电图检查（时间为2015年8月6日9时26分），后发现患者病情较重，腹痛病因不能明确，可能涉及消化系统和心血管系统疾病，且出现低血压表现，即嘱咐护士立即将患者由诊室转抢救室吸氧及心电监护，由另一名护士将心电图送给正在重症病室处理重症患者的上级医师雷雅钧，拟诊考虑：腹痛待查：急性冠脉综合症？心源性休克？上消化道穿孔？主动脉夹层破裂？2015年8月6日9时38分，在救治过程中患者突发意识散失，双眼上翻，张口呼吸，随后呼吸停止，心电监护显示：心室纤颤，立即给予胸外叩击及按压，呼吸气囊辅助呼吸，电击除颤，气管插管人工辅助呼吸等心肺复苏抢救，反复给肾上腺素针、阿托品针静脉推注及电复律、持续胸外心脏按压。抢救至2015年8月6日11时16分患者心跳呼吸未恢复，复查心电图呈一条直线，告知家属患者抢救无效，宣布死亡，死亡原因考虑：心源性猝死？第二，张永雪医生是值班医师雷雅钧的跟班医生，发现患者表情痛苦后本着救死扶伤的精神，发现病情较重，即请示正在病房处理重症患者的上级医师雷雅钧，遵嘱进行诊疗。对患者也没有误诊，患者既往有上呼吸道穿孔病史，结合就诊体征腹腔脏器穿孔不能排除，结合心电图表现，病种可能涉及消化系统和心血管系统疾病，科室立即将患者转入抢救室后行吸氧，心电监护及开通静脉治疗，为缓解患者疼痛症状，准备止痛治疗，由于患者病情变化快，“双氯芬酸钠盐利多卡因”肌注尚未执行。因此被告没有误诊行为，同时也不存在延误治疗，且措施得当。被告未篡改病历资料，患者病历书写客观真实，无任何涂改痕迹。第三，患者朱亚喜因冠心病、冠状动脉严重狭窄致急性心肌缺血，最终导致急性心功能衰竭死亡，其死亡结果系自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为没有因果关系。综上，被告针对患者朱亚喜的医疗活动过程中并未违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范、常规。患者死亡原因不是被告诊疗行为造成，同时患者病情恶化，被告尽到了积极抢救的义务，抢救措施得当，因此，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。 综上原、被告诉辩主张，双方争议焦点为：被告医院对患者朱亚喜的诊疗行为是否存在过错，其过错与朱亚喜死亡是否存在因果关系。 针对争议焦点，原告提交如下证据： 1、安宁市连然街道金方社区居委会出具的《关系证明》原件三份、昆钢退管部证明一份、户口证明**、结婚证原件一份、朱亚喜及李惠萍各自在民政局签署的离婚协议书原件各一份，欲证实：（1）原告朱云祥、赵桥仙与死者朱亚喜系父母子女关系，原告李惠萍与朱亚喜系夫妻关系，原告朱某与朱亚喜为父女关系，原告招某与朱亚喜系继父子关系。（2）朱亚喜系城镇居民户口，被抚养人朱云祥、赵桥仙、朱某、招则羽均为城镇户口。（3）原告朱云祥与赵桥仙生育了包括朱亚喜在内的三个子女，朱亚喜对其应承担抚养义务； 2、云南省医疗门诊费收据原件一份，欲证实朱亚喜与被告存在医疗服务关系； 3、安宁市卫生和计划生育局询问笔录原件8份、安宁市人民医院急诊科医生公开栏照片三张，欲证实：（1）被告工作人员张永雪在为朱亚喜诊疗时无其他有资质的医师在场，张永雪没有医师资格证书及执业证。（2）张永雪独立为患者朱亚喜开具处方，没有经具备资质条件的医师审核。（3）结合被告所开2015年8月6日9时28分、9时29分处方笺，医师为欧燕华，而2015年8月6日13时02分所开具的处方单医师为雷雅钧，实际以上处方为张永雪所开，可以看出，医院管理混乱，违反国家法律法规，置患者生命于不顾。（4）张永雪是无医师资格及医师执业证的人员，独立为患者诊疗，造成朱亚喜死亡的严重后果，属于非法行医，依法应承担相应的法律责任； 4、被告处方笺复印件两份（P2180391、P2180397）、编号9212心电图复印件一份、P2180983处方笺复印件一份、检验申请单复印件三份，欲证实：（1）被告工作人员张永雪所开的P2180391处方笺看出被告为朱亚喜注射双氯芬酸钠盐利多卡因注射液，根据《中国药典》等相关文献，该药品为止痛药，禁忌包括心源性休克、永久性心脏内传导紊乱以及严重神经××患者，正因被告给具有心脏疾患的朱亚喜注射了该药品，可能导致朱亚喜心功能衰竭。（2）P2180397处方笺被告为朱亚喜注射用泮托拉唑钠，根据《中国药典》等相关文献，该药品适用症为胃疾病，本案中朱亚喜为心肌梗塞，因此被告存在误诊误治疗，使患者错过最佳治疗时间，同时为朱亚喜注射双氯芬酸钠盐利多卡因注射液，加重病情，加速了患者的死亡，其误诊误治及注射对朱亚喜病情使用具有禁忌的药品与其死亡存在直接因果关系。（3）心电图的出具时间为2015年8月6日9时26分28秒，该心电图可以看出朱亚喜心脏有问题，但张永雪对原告进行诊疗并开处方，因其技术水平较差，判断病情失误，将原告的病情误诊为胃部疾病。（4）P2180983处方笺的时间为2015年8月6日13时02分，此时朱亚喜死亡已超过近两小时，可以看出被告故意篡改病历，假如朱亚喜使用了处方笺上开具的药品：从用药规范来看，被告刚于2015年8月6日9时29分为朱亚喜注射泮托拉唑钠2瓶，稀释于250毫升的氯化钠中，具被告所述9时25分将患者送入抢救室，在抢救过程中又对患者开具注射泮托拉唑钠2瓶，稀释于250毫升的氯化钠，在如此短的抢救过程中，对患者注射两次共计160毫升的泮托拉唑钠，已经超过了该药品的用量，存在导致朱亚喜心功能衰竭死亡的可能。处方笺中被告在开具泮托拉唑钠及氯化钠注射液后又开具了盐酸多巴胺注射液，被告未能准确判断疾病根源，在较短的抢救过程中，在输完泮托拉唑钠及氯化钠注射液后已无时间再输盐酸多巴胺注射液，因此被告是否对患者注射盐酸多巴胺注射液，原告有理由相信被告存在篡改病历的行为。从被告开具的多种药品都是治疗胃部疾病的，并非用于患者所患的心肌梗塞疾病，因此被告的误诊误治，加重患者病情并最终导致死亡。（5）检验申请单上没有写明准确的时间，但从其编号为P2180996号来看应该在P2180983处方笺之后，被告在没有诊断所患疾病，没有医生签字的情况下，违反有关规定，实际被告并没有按照检验单的项目对患者进行检查，正好证实被告篡改病历的行为； 5、原告收集的药品说明一份，欲证实被告对患者所开处方及抢救时没有对病情诊断正确，使用药品基本为治疗胃部疾病，同时因诊断错误，对原告进行对其病情有禁忌的药品注射，是导致死亡的诱因之一，原告所患心肌梗塞，如果诊疗及时、准确、对症下药，并非不能抢救过来，所以被告的行为与朱亚喜死亡具有直接因果关系； 6、录音光盘四张及纸质材料，欲证实被告工作人员雷雅钧称第一张心电图拿到北京上海都可以确定是心梗，双氯芬酸钠盐利多卡因是给患者注射的，该工作人员称患者系推进抢救室的过程中发生心脏和RS意识丧失，同时被告工作人员欧燕华负责急诊室，当时他来抢救时患者已抢救不过来，医院存在不严谨的地方。安宁市卫生和计划生育局的工作人员称张永雪是实习医师，要在执业医师的指导下才能开张诊疗活动，张永雪开处方必须在雷亚钧的指导下，在其见证下开处方并签字。录音看出：被告工作人员雷雅钧已经确定患者为心梗，已给双氯芬酸钠盐利多卡因。工作人员在将患者推往抢救室的过程中心脏停跳和RS意识丧失，从9时27分推至9时37分，十多米的距离用了十多分钟，护士居然没有发现，证实被告所称从9时25分起病情危重是虚假的。被告工作人员欧燕华证实当时不在场，是李科长打电话给他，他来到时患者已死亡，因此被告篡改病历。 7、鉴定费发票原件三张、收据一张，欲证实原告支付鉴定费18000元，鉴定人员出庭费用400元，合计18400元； 8、昆明医科大学司法鉴定中心出具的昆医大司法鉴定中心【2015】（病理）鉴字第200号法医病理鉴定意见书原件一份、昆明医科大学司法鉴定中心【2015】（毒化）检字第D57号法医毒物鉴定意见书原件一份，欲证实被鉴定人朱亚喜因冠心病、冠状动脉严重狭窄致急性心肌缺血，最终导致急性心功能衰竭死亡。 以上证据经被告安宁市人民医院质证认为：对原告提交的第1组证据中的关系证明不予认可，关系证明应由公安部门出具，昆钢退管部证明、户口证明、结婚证、朱亚喜及李惠萍各自在民政局签署的离婚协议书原件各一份由法院与原件核对予以评判。对第2组证据予以认可，且患者挂的是普通号。对第3组证据真实性、合法性予以认可，但认为在张永雪的笔录中已陈述是遵循雷雅钧医生的口头医嘱开出的部分处方，从雷雅钧的笔录中也反映出来张永雪是在其指导下工作，也是在口头医嘱下开具部分处方，欧燕华的笔录中也证实张永雪当时的带班医生是雷雅钧，当班护士的笔录也证实了急诊科的医师是雷雅钧和张永雪。对第4组证据无异议，但认为证明目的是原告方自己的分析。对第5组证据不发表意见，不符合证据形式。对第6组证据质证认为，录音证据系侵害被告合法权益取得，存在疑点，不能作为定案证据，从录音材料来看，双方没有形成一致意见，不能证实原告的主张，原告的书面整理材料不是对录音材料的真实整理，因此不予认可。对第7、8组证据真实性认可，但费用承担上被告只认可尸检费用。 本院认为，原告提交的第1组证据由相关行政部门及当事人所在单位及基层组织出具，能够相互印证，本院予以采信；原告提交的第2、3、4、7、8组证据，被告对其真实性无异议，本院予以收录。对原告提交的第5组证据，本院认为，该组证据不符合证据的形式要件，本院不予采信。对第6组证据，本院认为，该录音材料只能证实双方的协商过程，但不能证实本案的实质性争议焦点。 依原告申请，被告当庭出具病历材料如下： 1、朱亚喜病历本一份、安宁市人民医院急诊病历一份、急诊医嘱单一份、检查申请单四份、P2180983处方笺两张、抢救记录一份、死亡原因调查表一份、心电图六页、病危确认书一式两份、临床死亡确认书一式两份，原告欲证实部分病历是后补的，门诊通用病历被人为有意用急诊病历单覆盖。以上内容涉嫌篡改、伪造。检查单上没有合法医师的签字，不能真实反映当时的抢救情况。 2、P2180390检查单一份、P2180391、P2180397处方笺各一张，护理记录一份，原告欲证实被告对患者使用了双氯芬酸钠盐利多卡因注射液，结合P2180983号处方笺是一式两份，而此处的处方笺只有一页，说明已对患者使用了开具的注射液。且没有相关带班医师的签名，证实系张永雪独自开具给患者不适用的药物，导致病情恶化。检查单上也没有医师的签名，护理记录是后期补填的，不予认可。 本院认为，被告提交的以上病历材料中：1、临时医嘱单、死亡原因调查表、心电图、病危确认书、临床死亡确认书、抢救记录，以上病历资料书写字迹清晰，无添加、篡改的痕迹，且系原、被告双方当事人共同封存的病历资料，原告也未提交证据证实存在其所主张的违法行为，对此本院予以采信。 2、病历材料中的病历本，本院认为，该病历本在被告医院就诊病历原告书写的内容部分被急诊病历单覆盖，根据《病历书写基本规范》第七条：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修该时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”及第二十八条：“医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名”的规定，本院认为该病历的书写违反以上规定。 3、病历材料中的X射线检查申请单一份、检验申请单三份，本院认为，以上检验单据因无相应的影像、化验单等辅助检查报告单予以印证，且从患者2015年8月6日9时25分到9时38分医治的13分钟的时间来看，以上检查申请单未能实行。 4、P2180983处方笺上记录的开具时间为2015年8月6日13时02分，而患者的临床死亡时间为2015年8月6日9时38分，虽然该处方笺打印时间为患者死亡后，但根据《病历书写基本规范》第二十二条：“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录是指患者入院后由主治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）等。”的规定，被告医院出具的P2180983处方笺的时间并未超过《病历书写基本规范》的规定的8小时，因此可以作为病历材料。 5、P2180391、P2180397处方笺没有值班医师的签名，不符合《病历书写基本规范》要求医师签名的规定。 被告针对争议焦点提交如下证据： 1、昆明医科大学司法鉴定中心出具的昆医大司法鉴定中心【2015】（病理）鉴字第200号法医病理鉴定意见书一份，欲证实朱亚喜系冠心病、冠状动脉严重狭窄致急性心肌缺血，最终导致急性心功能衰竭死亡，其死亡结果系其自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为没有因果关系。 2、毕业证书复印件二份、新招员工就业录用登记表一份、被告医院证明一份，欲证实张永雪系被告医院试用期义务人员，在有资质的医师指导下工作。 被告提交的第1组证据经原告质证认可真实性，但认为被告医院对朱亚喜存在误诊误治等行为，对朱亚喜的死亡应承担责任。对第2组证据中的毕业证认可，对证明真实性认可，对登记表不予认可，认为不能证实张永雪的合法身份。 原告对被告提交的第1组证据及第2组证据中的毕业证的真实性认可，本院予以收录。对于招录登记表及证明，本院认为，以上两份证据与毕业证及原告提交的急诊科公开栏中的照片、安宁市卫生和计划生育局的询问笔录能够相互印证，证实张永雪系被告医院招录的试用期医学毕业生，对此事实本院予以采信。 针对原、被告双方争议的被告医院对患者朱亚喜的诊疗行为是否存在过错，其过错对朱亚喜死亡是否存在因果关系及过错参与度，原告申请进行司法鉴定。云南现代司法鉴定中心出具了云南现代鉴定所【2016】医鉴字第5340号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人朱亚喜因冠状动脉严重狭窄至急性心肌缺血，导致心功能衰竭死亡。2、安宁市人民医院在为被鉴定人朱亚喜提供诊疗服务过程存在过错和过失。3、安宁市人民医院的医疗过失与被鉴定人朱亚喜死亡结果的参与度为25%。该鉴定经原告质证后提出如下疑问：1、鉴定结果未对原告申请的因果关系做出鉴定。2、鉴定只依据抢救记录，此记录是篡改过的，依据不足。3、鉴定意见书中对双氯芬酸钠盐利多卡因未记载，且此药对心脏病患者是禁用的，同时被告医院开具大剂量的盐酸注射液加重病情。4、病危确认书的签字医师是雷雅钧，但当时只有张永雪在场，不符合病历书写规范。5、心电图是否能够判断患者出现心梗，为何鉴定中心采用一份心电图。6、鉴定所依据的病历材料涉嫌伪造，因此鉴定结论不真实。7、医院的诊疗是否规范。因存在以上疑问，因此对鉴定意见书不予认可，请求法院不予采信，申请重新鉴定。被告质证认为：对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但认为既然鉴定患者死亡系自身疾病所致，医院与患者就不存在因果关系，也不存在过错，更不存在参与度的鉴定。云南现代司法鉴定中心鉴定人徐某到庭接受双方当事人质询，回答如下：1、鉴定意见书中对参与度的鉴定也就是因果关系的鉴定，且鉴定是依据所有病历资料做出。2、对于病历是否篡改及书写是否规范不属于鉴定范围。3、处方笺中的双氯芬酸钠盐利多卡因没有在医嘱、抢救记录等有关其他病历材料中出现，因此鉴定意见认为未能实行，即便使用了也是能够改进患者病情的。4、对于用药的规范，鉴定过程中鉴定人员考虑的是药品的副作用是否大过于治疗的作用。5、对于心梗的判断，因正常人也会出现窦性心律，不能只依据心电图判断，要结合症状等才能确定，同时六份心电图中只有一份能反映病情，其它的因患者已出现室颤，对鉴定已无实质意义。 本院认为，云南现代司法鉴定中心的鉴定人员按照法律规定到庭接受了双方当事人的质询，并经双方当事人质证，原告未能提交证据证实鉴定机构和鉴定人员存在鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足或具有重大缺陷等情形，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，故本院对云南现代鉴定所【2016】医鉴字第5340号《司法鉴定意见书》予以采信，作为本案有效证据。 据此，本院确认如下法律事实：2015年8月6日上午9时25分，患者朱亚喜因腹痛2小时到被告安宁市人民医院急诊科就诊，入科查体为：神清，一般情况欠佳，上腹压痛、腹肌紧张，BP：80/50Hg。被告医院临床诊断为腹部疼痛待查，同时向患者家属送达病危确认书，告知病情处于危重状态。据护理记录记载9时27分遵医嘱患者由平车转入抢救室，9时28分开具处方笺对患者开具双氯芬酸钠盐利多卡因注射液，9时29分开具泮托拉唑钠注射液。经入抢救室后给予多巴胺针160mg和泮托拉唑钠针80mg，开通静脉输液通道、吸氧、心电监护，并以多次静脉推注3mg盐酸肾上腺素针等抢救措施。9时38分患者突然出现意识散失，双眼上翻，张口呼吸，后表现为临床死亡状态。后经昆明医科大学司法鉴定中心出具的昆医大司法鉴定中心【2015】（病理）鉴字第200号法医病理鉴定意见书、昆明医科大学司法鉴定中心【2015】（毒化）检字第D57号法医毒物鉴定意见书，证实被鉴定人朱亚喜系因冠心病、冠状动脉严重狭窄致急性心肌缺血，最终导致急性心功能衰竭死亡。经云南现代司法鉴定中心出具的云南现代鉴定所【2016】医鉴字第5340号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人朱亚喜因冠状动脉严重狭窄至急性心肌缺血，导致心功能衰竭死亡。2、安宁市人民医院在为被鉴定人朱亚喜提供诊疗服务过程存在过错和过失。3、安宁市人民医院的医疗过失与被鉴定人朱亚喜死亡结果的参与度为25%。另查明，朱亚喜父母亲健在，父亲朱云祥出生于1947年12月7日，母亲出生于1953年4月10日，妻子李惠萍，女儿朱某（出生于2005年2月28日）、继子招某（出生于2002年4月14日），朱亚喜与前妻于2009年9月1日离婚，婚生女朱某由朱亚喜抚养，李惠萍与前夫于2009年12月23日离婚，婚生子招某由李惠萍抚养，2010年3月8日朱亚喜与李惠萍登记结婚。 本院认为，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即医疗损害责任属于过错责任。根据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下条件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构及医务人员存在过错。 本案中，根据云南现代鉴定所【2016】医鉴字第5340号《司法鉴定意见书》，鉴定分析意见为：根据昆明医科大学司法鉴定中心2015第200病理鉴定意见书的尸检检验结果认为：1、被鉴定人朱亚喜因冠状动脉严重狭窄（Ⅳ级狭窄，动脉腔如针尖大小），致急性心肌缺血，最终导致急性心功能衰竭死亡。2、根据安宁市人民法院提供的《卫生行政执法文书》询问笔录及有关资料，张永雪没有医师资格证、医师执业证，在安宁市人民医院工作数年，当天在为患者朱亚喜诊疗时没有其他医师在场，因此认为，安宁市人民医院存在过错，但该过错与被鉴定人朱亚喜的死亡无直接因果关系。3、安宁市人民医院在为被鉴定人朱亚喜提供的医疗服务过程中，存在对其病情发展预后估计不足，与患者家属沟通不够，对心电图诊断重视不够等问题，因而存在医疗过失。4、被鉴定人朱亚喜的死亡是自身所患疾病所致，安宁市人民医院在为其提供诊疗过程中，存在过错和过失，但并非构成其死亡的原因，参照相关规定及惯例，综合评定：安宁市人民医院在被鉴定人朱亚喜死亡结果的介入程度，即损害参与度为25%。本院认为，以上司法鉴定是鉴定人员运用自己的专门知识和技能，以及必要的技术手段，对案件中发生争议并具有专门性的问题进行检测，分析和鉴别的活动。也就是说以上鉴定意见更多的是从医学科学的角度分析诊疗活动是否存在过错及过错参与度。而本案经庭审查明，被告医院存在如下行为：1、患者病历本在被告医院就诊病历原书写部分被急诊病历单覆盖，其修改违反国家卫生部《病历书写基本规范》第七条规定的修改规范。2、部分处方笺没有值班医师的签名，不符合《病历书写基本规范》要求医师签名的规定。3、存在试用期医师独自开展诊疗活动的现象，虽然被告方声称系遵照带班医师的口头医嘱，但根据《病历书写基本规范》第二十八条规定：“一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。”的规定，医师一般不得下达口头医嘱，且根据《卫生行政执法文书》询问笔录证实，欧燕华、雷雅钧两位医师参与了抢救患者朱亚喜，也就是说抢救前的医嘱系试用期医师张永雪独自开具，因此该行为违反了国家卫生部《病历书写基本规范》及卫科教发【2008】45号《医学教育临床实践管理暂行规定》，试用期医师应在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，不得独自为患者提供临床诊疗服务、临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。4、在被告医院急诊科医师公示栏中将试用期医师标注为住院医师的行为违反国家相关规定。被告以上行为违反了有关行政规章，根据《中华人民共和国侵权法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”的规定，推定被告安宁市人民医院在诊治患者朱亚喜的诊疗活动存在过错。根据鉴定结论，被鉴定人朱亚喜的死亡原因为冠状动脉严重狭窄（Ⅳ级狭窄，动脉腔如针尖大小），致急性心肌缺血，最终导致急性心功能衰竭死亡，即自身所患疾病所致。综合考虑以上相关因素及现有的医疗科技水平，酌情确认被告安宁市人民医院对朱亚喜的死亡承担45%的赔偿责任。 针对赔偿金额，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被告扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”原告索赔涉及的计算标准，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，根据云南省高级人民法院及云南省公安厅云公交【2016】89号文件规定，2016年5月1日至2017年4月30日期间进行损害赔偿调解和审理工作的均按照《2016云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》执行。因此本案应适用2015年的统计数据。 针对原告主张的各项费用：1、医疗费，原告提交安宁市人民医院门诊收费票据证实金额为2.4元，本院予以确认为2.4元；2、误工费3000元，本院认为，原告朱云祥、赵桥仙一人为退休职工，一人为六十余岁的老人，不存在误工费用。对于其要求的死者朱亚喜哥哥、姐姐的误工费用，本院认为，根据《关于国营企业职工请婚丧假和路程假问题的规定》，职工本人结婚或职工直系亲属死亡时，可根据情况，由本单位行政领导批准，给予1—3天的丧假，且期间企业的职工工资照发。因此死者哥哥、姐姐不属于此规定范围，因此其所主张的误工费用不予支持。对于原告李惠萍的误工费用，按照以上规定其身为企业职工，符合带薪休假的规定，且未能提交其误工损失证明，本院不予支持； 3、鉴定费18000元及鉴定人员出庭实支费400元，合计18400元，双方无异议，本院予以确认； 4、丧葬费32231.5元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”2015年国有经济单位在岗职工平均工资64463元，因此本院对原告诉请的丧葬费为32231.5元（64463元/2），予以支持； 5、死亡赔偿金527460元（26373元×20年），按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”朱亚喜的户籍证明为安宁市金方社区居民委员居民，2015年城镇居民人均全年可支配收入为26373元，因此，对于原告的该诉请本院予以支持； 6、被扶养人生活费238612.5元。死者朱亚喜的父亲朱云祥系昆明钢铁集团有限责任公司退休职工，不符合《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁，被扶养人无劳动能力有无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，因此不应计算在内。对于其母亲赵桥仙在朱亚喜死亡时系年满六十二周岁的无收入的居民，根据法律规定，应计算18年，同时因其母亲育有包含死者朱亚喜在内的三个子女，因其他子女与朱亚喜对其母亲的扶养义务是同等的，因此在确认扶养费时本院予以考虑三个子女及丈夫作为配偶对其的扶养义务。对于朱亚喜的女儿朱某出生于2005年2月28日，至年满十八周岁还有7年6个月12天，虽朱亚喜与其生母离婚，朱某生母对其仍负有与朱亚喜同等的抚养义务，朱某与李惠萍形成了继母女关系，根据《中华人民共和国婚姻法》相关规定，继母女关系适用本法生父母子女关系，因此朱亚喜对其女儿应承担的抚养义务由其继母李惠萍共同承担。其继子招则羽出生于2002年4月14日，至年满十八周岁还有4年8个月8天，其生父与原告李惠萍系离婚，但其生父对其仍负有与李惠萍同等的抚养义务，因此李惠萍对招某应承担的抚养义务由其继父朱亚喜与李惠萍共同承担。根据以上法律规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活费支出额。因此本案中，死者朱亚喜一年的扶养赔偿总额为17675元，被扶养人数为三人。据此，本院确认赵桥仙的扶养费为58181元（17675元/年×5年÷4人÷3人）＋（17675元/年×3年÷4人÷2人）＋（17675元/年×10年÷4人）；确认招某抚养费为6892元（17675元/年÷365天×1708天÷2人÷2人÷3人）；确认朱某抚养费为13211元（17675元/年÷365天×1708天÷2人÷2人÷3人）＋（17675元/年÷365天×1044天÷2人÷2人÷2人）。综上，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》（法发【2010】23号）第四条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”本院将被扶养人生活费计入死亡赔偿金后确认总的死亡赔偿金为605744元。 7、原告诉请的精神抚慰金50000元，根据《侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以要求精神损害赔偿。”本案中，根据鉴定结论，朱亚喜的死亡原因为冠状动脉严重狭窄（Ⅳ级狭窄，动脉腔如针尖大小），致急性心肌缺血，最终导致急性心功能衰竭死亡。但被告医院存在对患者病情发展预后估计不足，与患者家属沟通不够，对心电图诊断重视不够等问题及违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为。因此本院综合本案案情认为，朱亚喜的死亡必然给家属造成难以磨灭的伤痛，逝去的生命无法挽回，但可以在经济上给予家属以慰藉，鉴于此，本院酌情支持20000元。 综上，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下： 一、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱云祥、赵桥仙、李惠萍、朱某、招某死者朱亚喜的医疗费2.4元，死亡赔偿金605744元，丧葬费32231.5元，共计637977.9元。上述损失由被告承担45%即人民币287090.06元； 二、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱云祥、赵桥仙、李惠萍、朱某、招某精神损害抚慰金人民币20000元； 三、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12256元，由五原告承担7844元，被告承担4412元；鉴定费及鉴定人员出庭费共计18400元，由五原告承担11776元，被告承担6624元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审 判 长  张红梅 人民陪审员  琚丽萍 人民陪审员  张秉坤 二〇一六年十月二十四日 书 记 员  侯 蕊