山东省滨州市中级人民法院    山东省滨州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁16民终927号 上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司，住所地：滨州市黄河五路315号中海南岸小区4号楼。 负责人:苏晓东,总经理。 委托诉讼代理人：郭圣凯，山东齐鲁（潍坊）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:李骁,男,2000年9月29日出生，汉族,住惠民县。 被上诉人（原审原告）:马琴婷,女,1972年9月30日出生，汉族,住惠民县。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称平安人寿保险滨州支公司）因与被上诉人李骁、马琴婷人身保险合同纠纷一案，不服山东省惠民县人民法院（2020）鲁1621民初4140号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人平安人寿保险滨州支公司上诉请求：1.请求依法撤销一审法院作出的（2020）鲁1621民初4140号民事判决书,并依法改判。2.本案一、二审诉讼费用由李骁、马琴婷承担。事实与理由：一、一审法院认定缺乏事实及法律依据。一审法院判决依据的是《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。因此,保险人承担除保险金外的损失的前提是未在法律规定的期限内做出相应的核定。但该案中,李骁、马琴婷向我司提出保险金理赔请求的时间为2020年7月1日,我司作出《理赔决定书》的时间为2020年7月28日,并未超过《保险法》的规定时间,也符合双方订立保险合同约定的时间。因此我司不应当承担《中华人民共和国保险法》第二十三条规定的“除保险金外的其他损失”。法律关于保险人承担“其他损失”的规定,仅限于保险人怠于履行核赔义务,并非以是否承担保险金给付义务为前提条件。正是因为双方当事人就是否符合保险金给付条件发生争议诉至法院,法院判决保险人承担保险金给付责任,那么,所谓的“除保险金外的其他损失”应当自人民法院判决确认保险人应当承担给付义务时作为时间的起算点,一审法院对法律规定进行扩大解释,一是违反了法律规定及立法本意,二是不利于正常的市场交易。二、从滨州市中心医院调取的就诊记录显示,该就诊记录的联系方式为155××××9571,该电话已经李骁、马琴婷确认系其自行使用,虽然就诊记录显示的出生年月不符,但作为门诊记录,电话联系方式更能说明就诊记录的真实性,因此,对于该份就诊记录,应当认定为李骁、马琴婷投保前就诊,未履行如实告知义务。综上,一审判决无事实及法律依据,请求依法改判。 被上诉人李骁、马琴婷辩称，关于保险利息问题，因为平安人寿保险滨州支公司在没有任何证据的情况下进行拒赔，应赔偿我方利息损失。在一审中平安人寿保险滨州支公司提交的医院就诊记录与李骁的出生日期不符，不能起证明作用。一审判决正确。 李骁、马琴婷向一审法院起诉请求：1、要求依法判令平安人寿保险滨州支公司继续履行与马琴婷之间签订的《人身保险合同》中保险P116200025517030号保险单项下的所有约定；2、要求依法判令平安人寿保险滨州支公司按照《人身保险合同》的附加险平安福重疾19的约定赔付李骁重疾保险金180000元及利息；3、要求依法判令平安人寿保险滨州支公司按照《人身保险合同》的附加险平安附加住院费用医疗保险A+可选约定赔付李骁医药费等限额保险金9000元及利息，后变更为15000元及利息；4、要求依法判令平安人寿保险滨州支公司按照《人身保险合同》的附加险平安附加险加住院日额18医疗保险约定赔付李骁保险金1000元；5、要求平安人寿保险滨州支公司承担本案一切诉讼费用。后增加诉讼请求：要求平安人寿保险滨州支公司赔偿律师代理费4000元。 一审法院认定事实如下：一、2019年1月30日，马琴婷与平安人寿保险滨州支公司签订《人身保险合同》（保险单号码：Ｐ116200025517030），投保人：马琴婷，被保险人：李骁。交费期限为30年，交费频次为年交。投保险种包括主险平安福19终身寿险及附加险：长期意外13（基本保额150000元）、成人肿瘤（基本保额180000元）、平安福重疾19（基本保额180000元）、住院费用Ａ＋可选（各项保险金的限额：医疗费给付限额2600元、床位费给付限额300元、门诊费给付限额100元、可选部分非器官移植手术费用给付限额1500元、器官移植手术费用10000元）2份、意外医疗Ａ（基本保额20000元）、住院日额18（从被保险人每次住院的第4日开始每日按照日额保险兼给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数＝实际住院天数-3日，每份每日人民币10元）10份、轻症豁免Ｃ、豁免Ｃ19。保险合同约定保险费金额为4647.81元，马琴婷按约定交纳了保险费，合同于2019年2月1日生效。二、2020年6月9日，李骁被诊断为甲状腺微小乳头状癌，入住山东省千佛山人民医院住院治疗9天，产生医疗费38868.5元（医保统筹支付14985.23元、个人负担23883.33元），其中手术治疗费8371.5元。李骁于2020年8月19日至8月23日因碘放射治疗、甲状腺术后等住院治疗4天，产生医疗费14593.06元（医保统筹支付5416.28元、个人支付9176.78元），手术治疗费为0元。三、2020年7月1日，马琴婷书面向平安人寿保险滨州支公司申请保险理赔，平安人寿保险滨州支公司于2020年7月28日做出《理赔决定通知书》，于2020年7月30日送达给马琴婷。《理赔决定通知书》内容主要为：1、解除Ｐ116200025517030保单项下《成人肿瘤》、《平安福重疾19》、《轻症30豁免Ｃ》、《豁免Ｃ19》、《住院费用Ａ》、《住院日额18》保险合同并不予退还保险费；2、解除上述合同后歉难给付保险金／歉难豁免保险费。理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。四、平安人寿保险滨州支公司为证实自己的抗辩主张，提交滨州市中心医院就诊记录一份，就诊记录显示：姓名为李骁、性别为男、出生日期为2000年12月16日、年龄为19岁、主要诊断为结节性甲状腺肿、诊断时间为2015年6月13日。经质证，马琴婷认为就诊记录中的出生日期与李骁的出生日期不一致，并否认系本案李骁本人的就诊记录。保险公司陈述称就诊记录相对应的电话号码系“155××××9571”，马琴婷认可该电话号码系其本人使用的电话号码，但称其亦在7月30日左右去医院查询过，因医院系统不完善，医院口头说“我不敢保证这条信息是否是孩子本人的”，医院根据这条信息查询了李骁的相关信息，还有一条信息显示是李骁的出生年月日是2003年2月7日。马琴婷提交山东省普通初中学证、2015滨州市初中学生学业考试准考证等，欲证实2015年6月13日李骁正在参加中考，并没有去医院看病。马琴婷否认李骁投保时曾被诊断出患有甲状腺疾病或就甲状腺疾病进行过治疗，平安人寿保险滨州支公司亦认可除其提交的就诊记录之外，没有查询到李骁相关就诊及治疗情况。一审法院审查认为，平安人寿保险滨州支公司提交的就诊记录中的出生日期、年龄与李骁的出生日期、年龄不一致，无法证实与本案的关联性，一审法院不予认定为有效证据。 一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，平安人寿保险滨州支公司未提交有效证据证实马琴婷投保时故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，平安人寿保险滨州支公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定解除合同的抗辩主张，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。马琴婷与平安人寿保险滨州支公司签订的《人身保险合同》（保险单号码：P116200025517030），均系双方当事人的真实意思表示，故合法有效，双方均应继续履行合同。关于马琴婷主张的保险金，分析如下：1、李骁在保险期间被诊断出甲状腺微小乳头状癌，平安人寿保险滨州支公司应按《平安福重疾19》约定支付李骁保险金180000元；2、李骁购买的两份住院费用A+可选，医疗费给付限额2600元、床位费给付限额300元、门诊费给付限额100元、可选部分非器官移植手术费用给付限额1500元，李骁两次住院花费的医疗费均超过上述限额，但李骁未提交证据证实有关于门诊费的花费情况，关于门诊费的诉讼请求一审法院不予支持。平安人寿保险滨州支公司应按《住院费用A》约定向李骁支付保险金14600元[（医疗费2600元+床位费300元+手术费1500元）×2份+（医疗费2600元+床位费300元））×2份]；3、李骁购买《住院日额18》10份，每份每日人民币10元，李骁第一次住院9天、第二次住院4天，故平安人寿保险滨州支公司应根据《住院日额18》向李骁支付保险金700元[10元*10份*(9天-3天+4天-3天)]。关于李骁主张的利息，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”《人身保险合同》第19页4.4保险金的给付部分约定：“我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证据和资料的，则上述的30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。”马琴婷系2020年7月1日向平安人寿保险滨州支公司提出理赔申请，平安人寿保险滨州支公司应在2020年7月31日前支付保险金，故马琴婷主张的逾期支付保险金的利息损失应自2020年8月1日起按照中国平安人寿保险股份有限公司公示的利率按单息计算，该利率不得低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。关于马琴婷主张的律师代理费，双方对律师代理费的负担没有约定，马琴婷主张**安人寿保险滨州支公司赔偿律师费缺乏法律依据，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照第十条、第十一条、第十六条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司继续履行与原告马琴婷之间签订的《人身保险合同》（保险单P116200025517030号）；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司按照《人身保险合同》的附加险平安福重疾19的约定赔付原告李骁重疾保险金180000元及利息（以180000元为基数，自2020年8月1日起至实际给付之日止，按照中国平安人寿保险股份有限公司公示的利率按单息计算，该利率不得低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率）；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司按照《人身保险合同》的附加险住院费用医疗保险A+可选约定赔付原告李骁医药费14600元及利息（以14600元为基数，自2020年8月1日起至实际给付之日止，按照中国平安人寿保险股份有限公司公示的利率按单息计算，该利率不得低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率）；四、被告按照《人身保险合同》的附加险住院日额18约定赔付原告李骁保险金700元；五、驳回原告马琴婷、李骁其他诉讼请求。上述第二、三、四项金钱给付义务均于本判决生效之日起十五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取计2150元，由原告马琴婷、李骁负担50元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司负担2100元。 本院二审期间，李骁、马琴婷提交中国农业银行银行卡交易明细清单，证明2021年3月4日平安人寿保险滨州支公司扣除的保险费2543元，多扣除了2405元；2021年2月1日-2月5日最后一期治疗费用清单、发票、病历各一份。证明最后一期治疗费12802.4元也应在赔付范围内，扣除的保险费也应该及时进行返还。平安人寿保险滨州支公司质证称，对银行交易明细清单实性没有异议，但是否扣款是因案涉保险合同代理人尚不清楚，即便是案涉扣款，因一审判决尚未生效，扣款行为并无不当。如确实为案涉保单的扣款，我方认可在判决生效后再予以返还。对病历真实性无异议，对发票真实性无法核实，因为是电子发票。即便是真实的该费用是在一审答辩之后发生的，不应在本案予以主张。本院对李骁、马琴婷提交的证据的真实性予以确认。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，双方签订的人身保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方具有约束力。涉案保险疾病发生在保险期间，平安人寿保险滨州支公司没有提供充分有效证据证明马琴婷投保时故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，其应向被保险人支付保险金及医药费。平安人寿保险滨州支公司主张其在法定理赔期间已经做出理赔决定，不应承担赔偿被保险人保险金之外损失的责任。因平安人寿保险滨州支公司在没有正当理由且不属于免责情形的条件下作出拒绝理赔决定书，符合《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，应承担赔偿被保险人除保险金外的其他损失。综上，一审法院判决平安人寿保险滨州支公司支付李骁保险金、医药费及利息并无不当。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。二审诉讼中，李骁、马琴婷主张2021年3月4日平安人寿保险滨州支公司扣除的保险费2543元，多扣除了2405元，多扣除的应予返还；2021年2月1日至2月5最后一期治疗费12802.4元也应在赔付范围内。因李骁、马琴婷并未提出上诉，依照上述法律规定，本院对其上述主张不予审理。 综上，上诉人平安人寿保险滨州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2355元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑乃群 审 判 员 王忠民 审 判 员 高立俊 二〇二一年五月十四日 法官助理 李 阳 书 记 员 高秀娟