文书内容湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终4534号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市江汉区北湖西路2号双玺中心B栋17层8-14号房及20-23层8-14号房。负责人：张小春，该公司总经理。委托诉讼代理人：万军伟，湖北得伟君尚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：侯金枝，女，1972年7月14日出生，汉族，住武汉市东西湖区。委托诉讼代理人：张鹏，湖北弘愿律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：皇甫刚领，男，1972年8月24日出生，汉族，住武汉市东西湖区。被上诉人（原审被告）：武汉市公共交通集团有限责任公司第三运营公司，住所地武汉市硚口区长丰大道92号。负责人：鲍万有，该公司经理。委托诉讼代理人：冯斌，该公司员工。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安保险湖北公司）因与被上诉人侯金枝、皇甫刚领、武汉市公共交通集团有限责任公司第三运营公司（以下简称武汉公交三公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服武汉市东西湖区人民法院（2020）鄂0112民初1886号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。平安保险湖北公司上诉请求：一、撤销一审民事判决书，依法将本案发回重审或者在查清事实的基础上依法改判。二、判令侯金枝、皇甫刚领、武汉公交三公司承担二审的诉讼费用。事实和理由：一、侯金枝的损失主要是由于自身疾病，一审法院判决平安保险湖北公司承担全部赔偿责任，适用法律不当，应当予以纠正。依据《侵权责任法》第二十四条规定，受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。本案中，侯金枝所受损伤已经重新鉴定明确，外伤仅起到次要作用。对于侯金枝自身疾病部分，双方均没有过错，对其损失不应由平安保险湖北公司承担全部责任，应根据外伤次要作用由双方分担。同时，根据《最高人民法院关于加强和规范裁判文书释法说理的指导意见》，一审法院应当对争议焦点进行释法说理。但一审判决中对于外伤参与作用问题、非医保费用扣除问题没有论证；对于相应的法律规定，甚至是法律原则，都没有进行释明，过度运用自由裁量权，有悖公正公开的司法原则。二、侯金枝所花费的医疗费用已经鉴定确认存在非医保费用，应予扣除。一审法院判决平安保险湖北公司赔偿全部医疗费用，适用法律不当，应当予以纠正。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，本案重新鉴定结论已经明确侯金枝存在部分超出基本医疗保险范围的花费，但一审法院仍然予以认定，属于明显适用法律不当，应予纠正。同时，根据商业三者险保险条款第二十六条、第三十六条的约定，也应当扣除非医保费用。在一审庭审中被保险人认可了商业三者险的投保单，应当按照合同约定，免除平安保险湖北公司非医保费用范围内的保险赔偿责任。侯金枝辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判，驳回平安保险湖北公司的上诉请求。1、侵权责任法并未规定自身疾病可以减轻侵权人的责任，鉴定载明与交通事故有关系。2、侯金枝的治疗合理，相关药物的选择权在于医生，并没有人告知侯金枝不能选择非医保用药或非医保用药不能赔偿等，侯金枝作为第三人不应承担非医保费用。武汉公交三公司辩称，服从一审判决，由法院依法审查。皇甫刚领辩称，服从一审判决，由法院依法审查。侯金枝向一审法院起诉请求：1判令皇甫刚领、武汉公交三公司、平安保险湖北公司赔偿侯金枝139572元；2、判令皇甫刚领、武汉公交三公司、平安保险湖北公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实，侯金枝系武汉市东西湖区居民，受伤前为武汉仲景东西湖中医医院员工，从事保洁工作，每月工资3500元。皇甫刚领持A1A2驾照，系武汉公交三公司司机，驾驶该公司所有的鄂A15302D大型新能源汽车。平安保险湖北公司承保了鄂A15302D大型新能源汽车的机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险（保险限额20万，含不计免赔）。2019年12月26日10时45分，皇甫刚领驾驶鄂A15302D大型新能源汽车与侯金枝，在陈东路莲湖路路口上行200米发生道路交通事故，侯金枝受伤。当即，侯金枝被送往武汉市东西湖区人民医院就诊，共住院治疗105天，花费医疗费84137.89元。其中皇甫刚领垫付2000元，武汉公交三公司垫付医疗费75930.79元，雇请护工护理22天，支付护理费4180元。侯金枝的损伤经诊断为1、C3/4、C7/T1椎间盘脱出，2、腰椎间盘突出，3、创伤性蛛网膜硬膜下腔出血，4、枕骨骨折，5、多处挫伤，6、冠心病，7、低钾血症、低钠血症，8、硬脑膜下积液，9、动脉粥样硬化，10、左侧甲状腺结节；出院记录中要求营养支持及对症治疗等。2019年12月31日，武汉市公安局东西湖区交通大队作出道路交通事故认定书，认定皇甫刚领负此事故全部责任，侯金枝无责任。2020年5月20日，武汉福田爱民司法鉴定中心作出武福爱[2020]临鉴字第0654号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为1、侯金枝，颈椎前路减压+椎间植骨融合内固定术后的伤残等级为十（10）级，外伤为次要作用。2、建议伤后误工期为180日，护理期为120日，营养期为120日，后续治疗费在20000元或据实赔付。侯金枝为此支付鉴定费2300元。2020年6月4日，侯金枝诉至一审法院，请求如诉称。平安保险湖北公司对侯金枝的伤残等级，误工期、护理期、营养期，后续治疗费用，外伤关联性，诊疗措施、用药合理性，医保用药鉴定医疗费有异议，向一审法院申请重新鉴定，一审法院委托湖北崇新司法鉴定中心重新鉴定。2020年12月10日，湖北崇新司法鉴定中心作出崇新司法鉴定中心[2020]临床鉴字第363号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为1、侯金枝创伤性蛛网膜硬膜下腔出血、枕骨骨折、多处挫伤为本次外伤所致，腰椎间盘突出、冠心病、低钾血症、低钠血症、动脉粥样硬化、左侧甲状腺结节均为自身疾病，与本次外伤无关；其颈椎间盘突出为自身退行××变，本次遭遇头颈部外伤后致症状加重需行手术治疗，外伤作用力为次要。2、侯金枝2019年12月26日交通事故所致损伤未达致残程度评定标准，误工期为180日、护理期为90日、营养期为90日（以上均从受伤之日起计算）。3、侯金枝本次外伤后住院期间（2019年12月26日-2020年4月9日）所施行诊疗措施及用药符合诊疗常规。4、侯金枝所用乙类医保费用（自付比例10%）共计20819.84元，自费费用（自付比例100%）共计11209.68元。平安保险湖北公司为此支付鉴定费6840元。2020年12月30日，湖北崇新司法鉴定中心向一审法院出具补充说明，侯金枝的后续治疗费为23000元（或以医院实际支出为准）。以上事实，有各方当事人陈述及如下证据予以证实：身份证、误工证明、驾驶证、行驶证、从业资格证、住院病案、出院证明、住院清单、医疗费发票、护理协议、护理费发票、收条、道路交通事故认定书、鉴定意见书、鉴定费发票等。一审法院认为，侯金枝在本案交通事故中受伤属实，一审法院对公安交通管理部门认定的事故事实和责任划分予以采信，认定皇甫刚领负此次事故全部责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条的规定，皇甫刚领在执行工作任务过程中造成侯金枝受伤，武汉公交三公司应当承担侵权责任，对侯金枝主张的合理损失承担民事赔偿责任。依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款的规定，平安保险湖北公司作为鄂A15302D大型新能源汽车的承保公司，首先由其在交强险和商业三者险限额内对侯金枝的合理损失予以赔偿，不足部分再由武汉公交三公司承担。对于侯金枝的伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期一审法院依据重新鉴定意见确定。侯金枝共花费医疗费84137.89元，一审法院予以确认；侯金枝主张的住院伙食补助费、误工费并无不当，一审法院予以支持。对于侯金枝主张的营养费，结合重新鉴定意见，按照每天50元标准计算；后续治疗费，按照重新鉴定意见确定；伤残赔偿金，因重新鉴定意见为不构成伤残，一审法院不予支持；护理费，结合护理费发票和重新鉴定意见确定；交通费，结合住院天数，按照每天10元计算；精神抚慰金，因重新鉴定意见为不构成伤残，一审法院不予支持。至于诉讼费和第一次鉴定费，根据道路交通事故责任划分，由武汉公交三公司负担。重新鉴定费，由平安保险湖北公司负担。综上所述，对于侯金枝的合理损失，一审法院确定为151068.89元（其中医疗费项下计116887.89元，残疾赔偿金项下计34181元；具体明细见附表一）。上述费用没有超过交强险和商业三者险的保险限额，平安保险湖北公司应当全部承担。对于侯金枝超出赔偿范围和标准的诉讼请求，一审法院不予支持。为减少当事人诉累，扣减武汉公交三公司垫付的费用80110.79元（75930.79元+4180元），皇甫刚领垫付的2000元后，平安保险湖北公司还应当向侯金枝支付保险赔偿款共计68958.1元，向武汉公交三公司返还80110.79元，向皇甫刚领返还2000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十四条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、平安保险湖北公司于本判决生效后二十日内向侯金枝支付保险赔偿款共计68958.1元。二、平安保险湖北公司于本判决生效后二十日内向武汉公交三公司返还80110.79元。三、平安保险湖北公司于本判决生效后二十日内向皇甫刚领返还2000元。四、驳回侯金枝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1546元（已减半收取，侯金枝已预交），第一次鉴定费2300元，合计3846元，由武汉公交三公司负担。重新鉴定费6840元，由平安保险湖北公司负担。            侯金枝合理损失计算明细（单位：元）                  序号              项目              计算标准、计算方式              金额                  1              医疗费              74743.07+1187.72+2880+4218.5+1103+2.8+2.8              84137.89                  2              后期      治疗费              重新鉴定意见              23000                  3              住院伙食补助费              50元/天×住院天数105天              5250                  4              营养费              50元/天×90天              4500                  5              误工费              3500元/月÷30天×180天              21000                  6              护理费              4180元+按照2020年度湖北省居民服务业标准42677元/年÷365天×(90-22)天              12131                  7              交通费              10元/天×住院天数105吴              1050                  8              合计              医疗费项下(1-4)计116887.89元,残疾赔偿金项下(5-7)计34181元              151068.89      本院二审期间，平安保险湖北公司、侯金枝、皇甫刚领、武汉公交三公司均未向本院提交新证据，对一审查明的事实均不持异议。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。关于责任承担的问题。根据武汉市公安局东西湖区交通大队作出道路交通事故认定书，认定皇甫刚领负此次事故的全部责任，侯金枝无责任。虽然鉴定意见称外伤作用力为次要，但本次交通事故的全部责任应由皇甫刚领承担，平安保险湖北公司作为承保人在没有超过交强险和商业三者险的保险限额内应当承担全部责任。交通事故的受害人没有过错的，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。故，平安保险湖北公司该项上诉理由，本院不予支持。关于扣减非医保用药的问题。本案中当事人对“保险人按照国家基本医疗保险的标准医疗费用的赔偿金额”的理解实质上存有分歧。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而案涉保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利。平安保险湖北公司上诉认为需要扣减非医保费用，亦未提供证据证明不应使用自费药物的合理性、必要性。故，一审法院按照医疗费用票据据实结算的处理并无不妥，本院予以支持。综上所述，平安保险湖北公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3092元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判员  代娟二〇二一年五月十日法官助理吴倩书记员徐莹