湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终3791号上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司，住所地：湖北省武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室，统一社会信用代码：913100006678322868。法定代表人：刘益谦，该公司董事长。委托诉讼代理人：董卫华，湖北楚之杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：石如意，男，1965年9月8日出生，汉族，住湖北省谷城县，委托诉讼代理人：陈东升，上海政博律师事务所律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华寿险公司）因与被上诉人石如意人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2020）鄂0102民初5520号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。上诉人国华寿险公司的上诉请求：1、依法撤销（2020）鄂0102民初5520号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定上诉人未提供充分证据证明被上诉人石如意职业为从事高空作业未如实告知保险人与事实不符。一审中，上诉人已经提交证据证明投保人上海泽翼建筑工程有限公司（以下简称泽翼公司）在投保时明确填写被保险人即本案被上诉人职业类别为4类，被上诉人却从事着不是4类职业的工作，并没有如实告知上诉人，并且如果被上诉人己经如实告知保险人职业为从事高空作业，其举证责任在被上诉人而不是上诉人。二、一审法院己经查明被上诉人系从脚手架上摔下，因此被上诉人出险时的工种危险程度是远远高于投保时的职业的。“众享套餐2017版A/B款”特别约定第2项约定被保险人出险时所从事的职业工种的危险程度高于投保时的职业，保险人不承担保险责任。被上诉人在投保时的职业为维修工，但是出险时从事的工种却是在高空作业，其危险承度高于投保时的职业，上诉人不应当承担保险责任。一审法院未对被上诉人出险时的情况进行查明，仅仅依据上诉人未提供证据证明被上诉人在保险期间变更职业为从事高空作业，判决上诉人承担保险责任有失偏颇。依据双方保险合同约定，被上诉人应当提供保险事故发生原因的相关资料，该举证责任在于被上诉人而不是上诉人。一审法院未查明被上诉人发生保险事故的原因，属于认定事实错误进而导致判决错误。三、一审法院判决上诉人支付意外医疗保险金74820.2元属于认定事实错误。依据保险合同约定，上诉人只赔付符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，被上诉人提交的医疗费74820.2元，超出了当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，应当予以核减。一审法院认定上诉人需支付74820.2元医疗费用，并未核减超出社会医疗保险规定的范围，属于事实认定错误。四、一审法院认定被上诉人住院天数为12天，与被上诉人提供的证据不符，认定事实错误。依据被上诉人提交的病历、医疗费票据等证据均显示被上诉人住院时间为11天。一审法院判决上诉人承担12天的意外伤害住院津贴无事实依据。故请求二审法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，以维护上诉人的合法权益。被上诉人石如意答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。恳请二审法院维持一审法院判决。石如意向一审法院提出的诉讼请求：1、判令国华寿险公司向我支付意外伤害医疗保险金83769.4元以及意外伤残保险金240000元（800000元×30%＝240000元）、意外伤害住院日额津贴保险金7200元（400元/天×18天＝7200元）；2、国华寿险公司向我支付律师费10000元；3、国华寿险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实如下：石如意系泽翼公司员工，从事维修工作。2018年3月8日，泽翼公司作为投保人在国华寿险公司投保以下险种（保险合同号：3101001820000248）：国华团体意外伤害保险（总保险金额为22400000元，总人数为28人，总保险费为14336元）、国华意外伤害团体医疗保险（总保险金额为2240000元，总人数为28人，总保险费为28224元）、国华意外伤害住院津贴团体医疗保险（总保险金额为11200元，总人数为28人，总保险费为2240元）；国华团体意外伤害保险/基本责任（意外伤害身故）的保险金额为800000元/人（人数为28人）、国华团体意外伤害保险/可选责任（意外伤害残疾）的保险金额为800000元/人（人数为28人）、国华意外伤害团体医疗保险/意外医疗的保险金额为80000元/人（人数为28人）、国华意外伤害住院津贴团体医疗保险/意外伤害住院津贴为400元/人（人数为28人）；保险期间自2018年3月9日零时起至2019年3月8日二十四时止；被保险人、受益人以被保险人名册载明的内容为准。2019年2月27日，经国华寿险公司审核同意，3101001820000248号保单的被保险人之一曾兴强更换为石如意，职业类别为4。《“众享套餐2017版A/B款”投保须知》中“保险方案”载明：意外伤残保险责任的评定标准投保人可以选择将原《国华团体意外伤害保险条款》中的《人身保险伤残评定标准》改为按《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）执行，其中工伤等级八级对应的保险赔付比例为15%。“投保规则”载明：本产品4款方案仅限1-4类职业人员作为被保险人投保，高空作业及其他高风险或拒保职业的人员不得参加该保险计划，详见《国华人寿保险股份有限公司职业分类表》。投保人需要如实告知每个保险人具体从事的工作内容和职业类别。如果被保险人实际从事的职业或工种在本公司拒保范围内的（即超过4类职业），本公司不承担给付保险金的责任。如果因故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否承保或者提高保险费率的，本公司有权取消该被保险人的被保险资格或解除本合同。泽翼公司在该投保须知尾部盖章确认“本单位就上述《‘众享套餐2017版A/B款’投保须知》所涉及的相关产品条款和规定已经充分理解，且就本次投保国华人寿团体保险事宜已向＿等名被保险人进行了逐一告知（详见被保险人名单），所有被保险人均同意以本单位作为投保人向贵公司投保团体保险。对于伤残评定标准，本单位勾选意外伤残保险责任的评定标准按《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）执行。”《国华意外伤害团体医疗保险条款》中“保险责任”约定：被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，本公司就该被保险人该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。本合同有效期内，同一被保险人不论一次或多次遭受意外伤害事故导致合理医疗费用的，本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径取得补偿，本公司给付的金额以该被保险人发生的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额按本合同约定的免赔额和给付比例给付保险金。《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险条款》中“保险责任”约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故在医疗机构进行住院治疗的，本公司按被保险人的实际住院日数乘以意外伤害住院日额津贴给付意外伤害住院日额津贴保险金。本合同有效期内，本公司对同一被保险人的意外伤害住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180日。累计给付意外伤害住院日额津贴保险金的日数达到180日时，本公司对该被保险人的保险责任终止。2019年3月2日，石如意在工作期间从脚手架上摔下。3月3日至3月14日期间，石如意在上海市嘉定区中心医院住院治疗，出院诊断为双桡骨下端骨折，双侧多发腕骨骨折，骨盆骨折。2020年9月5日至9月12日期间，因双侧桡骨下端骨折、右髂骨骨折术后骨愈合取除骨折内固定装置，石如意再次在上海市嘉定区中心医院住院治疗。第一次住院期间共花费医疗费共计74820.2元，第二次住院期间共花费医疗费共计8949.21元，以上费用均为自费。2019年12月2日，上海市宝山区人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》[宝山人社认（2019）字第2997号]认定石如意的此次受伤属于工伤认定范围，认定为工伤。2020年1月10日，宝山区劳动能力鉴定委员会作出《初次（复查）鉴定结论书》[劳鉴（宝）字1912-0149号]，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，认定石如意的此次受伤构成因工致残程度八级。2020年4月21日，国华寿险公司作出《理赔决定通知书》，以未如实告知为由，决定不予给付理赔金，保险责任终止。后石如意聘请律师，诉至本院，为此支付律师费10000元。一审法院认为，国华寿险公司与泽翼公司签订的保险合同是双方真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，应属有效，对双方均具有拘束力。被保险人石如意在保险期间内发生意外，国华寿险公司应按保险合同的约定赔付医疗保险金、意外伤残保险金及意外伤害住院日额津贴保险金。关于国华寿险公司主张投保人未如实告知的抗辩观点，本院认为，石如意虽从高处坠落导致本次意外发生，但不能由此认定其职业系从事高空作业，而国华寿险公司在诉讼中未提供充分证据证明石如意在投保时的职业为从事高空作业而未如实告知保险人，亦未提供证据证明石如意在保险期间内变更其职业为从事高空作业，应承担举证不能的法律后果，故本院对国华寿险公司的抗辩理由不予支持。关于医疗保险金、意外伤残保险金及意外伤害住院日额津贴保险金理赔金额的问题。石如意要求赔付的医疗保险金83769.4元由两次住院医疗费组成，第一次系在2019年3月3日至3月14日期间（共12天），第二次系在2020年9月5日至9月12日期间（共8天），意外伤害住院日额津贴保险金7200元以每天400元的标准，按18天计算。而《国华意外伤害团体医疗保险条款》第2.3条以及《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险条款》第2.3条中对保险责任的约定均明确限定为事故发生之日起180日内，因此石如意于2020年9月5日第二次住院不在保险事故发生后的180日内，已超过约定的保险责任期限。至于国华寿险公司辩称的医疗保险金应扣除石如意从医保等途径已经取得的补偿，因国华寿险公司无证据证明石如意就本次事故从其他途径获取了赔偿，而石如意提供的医疗费发票均载明医保类型为自费，故对该项抗辩理由不予支持。因此国华寿险公司应向石如意支付医疗保险金74820.2元、意外伤害住院津贴4800元（400元/天×12天＝4800元）。石如意经鉴定构成因工致残程度八级，根据合同约定伤残赔偿金的赔付比例为15%，故国华寿险公司应向石如意支付伤残赔偿金120000元（800000元×15%＝120000元）。石如意要求国华寿险公司承担其律师费10000元的主张，因合同并无此项约定，亦不符合法律规定，故本院对该项诉讼请求不予支持。综上所述，石如意的诉讼请求，本院予以部分支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：1、国华寿险公司应于本判决生效之日起十日内向石如意支付意外伤害医疗保险金74820.2元；2、国华寿险公司应于本判决生效之日起十日内向石如意支付意外伤害住院津贴4800元；3、国华寿险公司应于本判决生效之日起十日内向石如意支付意外伤害伤残赔偿金120000元；4、驳回石如意的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6280.3元减半收取3140.15元，由石如意负担1252.15元，由国华寿险公司负担1888元。二审中，双方当事人未向本院提交证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据民事诉讼法的相关规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。本案中，国华寿险公司上诉请求撤销原审判决，改判驳回石如意在一审中的全部诉讼请求。经审查，一审判决对案涉保险合同法律效力的认定、对石如意的诉讼请求的分析评判及处理都符合法律规定，本院均予以确认。国华寿险公司的上诉理由没有证据予以支持，本院不予采信。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人国华寿险公司的上诉请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4293元，由上诉人国华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判员  余斌二〇二一年五月十二日法官助理王欢书记员王丹