湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终3463号上诉人（原审被告）：武汉儿童医院，住所地湖北省武汉市江岸区球场路**。法定代表人：邵剑波，该院院长。委托诉讼代理人：张佳倩，湖北得伟君尚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李承非，男，2019年3月27日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区，法定代理人：李某，李承非之父，1996年1月2日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区，法定代理人：赵某，李承非之母，1992年2月4日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区，委托诉讼代理人：李书强，湖北山河（东湖新技术开发区）律师事务所律师。上诉人武汉儿童医院因与被上诉人李承非医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2020）鄂0102民初257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。武汉儿童医院上诉请求：撤销原判，并依法改判或裁定发回重审。事实和理由：一、武汉儿童医院的诊疗行为符合规范，与李承非的损害结果之间不存在因果关系，一审法院认定武汉儿童医院应对因医疗行为造成李承非的损害后果承担60%的赔偿责任比例过高。1、武汉儿童医院已尽告知义务，向患者和家属明确告知病情和风险，尊重患者的选择权。武汉儿童医院于赵某入院待产当日向赵某告知病情及相关风险，赵某在产科情况通知单签字并明确表示“了解病情及风险，要求待产观察，尽量阴道顺产”，后又于3月27日向其本人及家属告知病情和风险，建议立即手术终止妊娠，赵某及其丈夫李某在病情告知书及产钳助产知情同意书上签名，明确表示了解病情及风险，要求继续阴道试产，同意必要时用产钳助产。2、武汉儿童医院在产妇生产过程及对患儿的抢救过错中，严格遵照诊疗规范，诊疗行为不存在过错。武汉儿童医院在产妇宫口开大1.500后，发现宫缩很好，55分钟后再次检查宫颈扩张情况，并没有违反产程管理的有关指南。胎心出现减速后若能迅速恢复，往往与脐带一过性受压有关，胎儿预后良好，选择继续观察不违反产程管理的有关指南。产妇宫口开全后出现一过性胎心下降，经给氧、宫内复苏后胎心已迅速好转，因产妇宫缩乏力，且经观察胎心维持在正常范围内，使用催产素增强宫缩并没有违反催产素使用原则。根据新生儿出生记录和麻醉科会诊记录记载，患儿有自主呼吸，但有明显呼吸困难，心率尚可，正常范围内，肌张力差。结合新生儿阿氏评分标准，患儿出生能够达到立即7分的标准。患儿出生后，产科立即请新生儿内科及麻醉科一起参与抢救，因其呼吸困难，肌张力差，给予面罩加压给氧，气管插管，胸外按压，新生儿复苏处理，患儿呼吸困难稍改善，肌张力仍差，自主呼吸尚可，立即转入新生儿内科继续治疗。武汉儿童医院对李承非抢救及时，治疗手段恰当，符合诊疗规范且不存在任何过错。3、李承非混合型脑瘫与其自身因素有关，并且出生时已经存在动脉导管未闭管型、轻度肺动脉高压、中央型房间隔缺损（卵圆孔型）等先天性因素，其损害后果与武汉儿童医院的诊疗行为无因果关系。病历未明确记载胎方位属于病历书写的瑕疵，并不影响对患者的诊断与处置，更不会对赵某及患儿产生损害后果。二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十六条规定，审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。李承非一审时提交了湖北省医学会作出的医疗损害鉴定意见书，表明其认可其中的分析意见和责任比例。该鉴定意见书明确说明医方选择行阴道试产未违反医疗原则，患儿脑瘫与颅内出血及脑缺血缺氧有关，患儿混合性脑瘫与其自身因素有关，医方承担次要责任。一审法院对该证据未作出综合认定和判断，仅依据此后重新作出的司法鉴定意见书就认定武汉儿童医院承担60%的过错比例，违反了上述规定，适用法律不当。李承非辩称：1、武汉儿童医院产前B超及病程记录中均未明确胎儿方位，导致赵某无法评估具体的风险，也无法为了规避风险而选择剖宫产；2、武汉儿童医院在产妇生产及对患儿的抢救过程中没有遵照诊疗规范，医疗行为存在严重过错；3、武汉儿童医院在诊疗过程中存在对患儿在宫内的情况评估不足，未尽早结束分娩，缩宫素使用不当、未及时抢救等过错，上述不当诊疗行为与患儿脑瘫的损害后果具有因果关系；4、武汉儿童医院应该承担全部责任，李承非一方正是因为不认可第一次鉴定，才申请第二次鉴定，因此请求驳回上诉，维持原判。李承非向一审法院起诉请求：判令武汉儿童医院赔偿医疗费55703.32元、住院伙食补助费31800元、营养费31800元、护理费74363.21元、交通费7146.35元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费22600元。一审法院认定事实：2019年3月26日14时44分，赵某因“孕38+3周，阴道流液4小时”入住武汉儿童医院。初步诊断：1、孕1产0孕38+3周头位待产；2、胎膜早破；3、妊娠合并子宫肌瘤。诊疗计划：……4、等待自然临产，必要时使用催产素滴流引产。2019年3月27日07:22病情告知书：辅助检查：脐带绕颈2周，单活胎，头位。2019年3月27日，吴波副主任医生查房分析，目前诊断：1、孕1产0孕38+4周头位临产；2、胎膜早破；3、妊娠合并子宫肌瘤；4、急性胎心型胎儿宫内窘迫。CST见频繁早期减速，胎心最低达70次/分。目前CST频繁早期减速，且下降幅度大，考虑可能存在胎儿宫内窘迫，继续试产恐胎儿缺氧进一步加重，导致新生儿重度窒息、新生儿吸入性××、缺血缺氧性脑病、颅内出血损伤及脑瘫等近远期并发症，甚至死胎死产，建议立即手术终止妊娠为宜。向产妇及家属告知以上情况，其商议后表示知情了解，要求继续阴道试产。必要时用产钳助产。签字：李某（夫妻）。产前检查记录：2019年3月27日00:00胎心音135次/分，宫缩不规律，宫口0.5cm；02:10胎心音142次/分，宫缩3-5/10-15，宫口1cm；04:00胎心音136次/分，宫缩3-5/10-15，宫口1.5cm；04:55胎心音150次/分，宫缩2-3/15-20，宫口7cm，送入产房待产。临床护理记录单：2019年3月27日5:00胎心146次/分，行胎心监护。6:10胎心89次/分。6:15胎心恢复至142次/分。6:20胎心123次/分。7:15胎心85次/分，遵吴波主任医嘱予50%葡萄糖20毫升+维生素C2克静推。2019年3月27日分娩记录：产程：第一产程6小时，第二产程1小时33分。新生儿Apgar评分：立即7分，1分钟7分，5分钟8分，出生后转儿科。2019年3月31日，赵某出院，出院诊断：孕1产1孕38+4周头位顺产一活男婴，脐带绕颈3周，胎膜早破，急性胎心型胎儿宫内窘迫，妊娠合并子宫肌瘤，不全纵膈子宫可能，妊娠合并轻度贫血。2019年3月26日至3月31日，赵某住院5天。2019年3月27日，李承非因“生后无自主呼吸1小时”入住武汉儿童医院，诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿呼吸衰竭，新生儿轻度窒息。2019年4月9日出院，出院诊断：新生儿轻度窒息，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿呼吸衰竭Ⅰ型，新生儿短暂性代谢性酸中毒，新生儿××左肺实变，新生儿缺血缺氧性心肌损害，新生儿低钙血症，其他的，新生儿低镁血症，动脉导管未闭管型，轻度肺动脉高压，中央型房间隔缺损（卵圆孔型），新生儿硬膜下出血天幕缘及后颅窝。出院医嘱：补充维生素D。2019年3月27日至4月9日，李承非住院13天，支付住院费14794.82元。2019年4月29日，李承非因“1月龄视听反应差”入住武汉儿童医院，入院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病（恢复期），肌张力障碍，中央型房间隔缺损（卵圆孔型）。2019年5月4日出院，出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病（恢复期），肌张力障碍，中央型房间隔缺损（卵圆孔型）。2019年4月29日至5月4日，李承非住院5天，支付住院费6185.41元。2019年8月3日，李承非因“4月龄头控欠佳”入住武汉儿童医院，入院诊断：混合型脑性瘫痪，缺氧缺血性脑病恢复期，中央型房间隔缺损（卵圆孔型）。2019年8月15日出院，出院诊断：混合型脑性瘫痪，缺氧缺血性脑病恢复期，中央型房间隔缺损（卵圆孔型）。2019年8月3日至8月15日，李承非住院12天，支付住院费4330.48元。2019年9月4日，北京迈基诺医学检验所出具《基因分析报告》，分析结果：通过对疾病相关基因的测序分析，发现与疾病可能相关但致病性未明的变异。李承非支付鉴定费6900元。立案时，李承非向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请，申请对武汉儿童医院在诊疗赵某的过程是否存在过错，如有过错，则该过错与李承非的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，同时申请对李承非的伤残程度、护理期、护理依赖、护理人数、营养期、后期治疗费进行鉴定。一审法院依法委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2020年12月17日向一审法院出具鄂武大中南医院鉴[2020]临鉴字第632号《司法鉴定意见书》。该司法鉴定意见书分析说明部分载明：根据法医学检查所见及委托方所提供的病历、影像学资料显示，结合专家意见认为医院存在以下过错：1、临床实践中，为了解胎儿有无胎位不正的表现，用以指导分娩方式，需行相关检查（B超或触诊）确定胎方位。赵某系“孕38+3周，阴道流液4小时”入院，送检病历中产前B超及病程记录中均未明确胎方位，病历记录不详细，存在过错。2、第一产程活跃期为宫口开大3cm-10cm之间。此时应每15-30分钟监测一次胎心。产妇2019年3月27日4:00宫口开1.5cm，4:55宫口开7cm，期间无胎心监测记录，存在未尽高度注意义务的过错。3、第二产程为宫口全开到婴儿娩出阶段，此时宫缩频率增加，强度增大，应积极监测胎儿宫内状况，出现胎心异常时应综合考虑产妇及胎儿情况，尽快结束分娩。产妇2019年3月27日6:10宫口开全并出现胎心率下降（89次/分），结合产前B超提示脐带绕颈两周，可能存在胎儿宫内窘迫，医方对胎儿宫内情况评估不足，未尽快结束分娩，错过了选择剖宫产的时机，存在过错。4、胎儿宫内窘迫为缩宫素使用的禁忌症。产妇2019年3月27日6:10已经出现胎心率下降，提示可能存在胎儿宫内窘迫，医方缩宫素使用不当，存在过错。5、医方分娩记录中新生儿阿氏评分为7-7-8，而新生儿科入院主诉为“生后无自主呼吸1小时”。结合入院体检所见（无自主呼吸，皮肤颜色青紫，双侧瞳孔对光反射迟钝，肌张力极低，双手握持反射消失，拥抱反射消失），认为医生新生儿阿氏评分欠标准。综上所述，医方诊疗过程中存在对患儿宫内情况评估不足，未尽早结束分娩；缩宫素使用不当的过错，加重了新生儿宫内窘迫的程度，与被鉴定人混合型脑瘫的不良损害后果之间存在一定因果关系。但胎儿入院时即有脐带绕颈两圈（出生时三圈），出生时存在动脉导管未闭管型，轻度肺动脉高压，中央型房间隔缺损（卵圆孔型），上述因素均增加了胎儿宫内窘迫的风险，与其不良损害后果之间亦存在一定因果关系，故建议医方过错参与度40%-60%（供委托单位参考）。鉴定意见为：武汉儿童医院对李承非的诊疗行为存在过错，与李承非的损害后果之间存在因果关系（同等因素），过错参与度建议为40%-60%（供委托单位参考）。因李承非尚年幼，关于李承非的伤残程度、护理期、护理依赖、护理人数、营养期、后期治疗费均难以确定，故未作出相应鉴定意见。李承非支付鉴定费12900元。2020年11月5日，李承非“1岁7月龄不能独坐、不会叫人”入住武汉儿童医院，入院诊断：混合型脑性瘫痪（重度），康复治疗，异常姿势，认知障碍，言语和语言发育障碍，中央型房间隔缺损（卵圆孔型）。2020年11月16日出院，出院诊断：混合型脑性瘫痪（重度），康复治疗，异常姿势，认知障碍，言语和语言发育障碍，中央型房间隔缺损（卵圆孔型），脑电图异常。2020年11月5日至11月16日，李承非住院11天，支付住院费4885.94元。2020年4月19日，李承非支付同济医院门诊费1297.26元。2020年9月17日，李承非向武汉艺萌听力康复医院有限公司支付门诊治疗费5775元。2019年4月14日至2020年11月3日，李承非支付武汉儿童医院门诊费13890.14元。一审法院另查明：李承非与其父李某、其母赵某均在武汉市居住、生活。2020年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为37601元/年，在岗职工平均工资为64661元/年，居民服务、修理和其他服务业人均年收入为42677元/年。一审法院认为：2019年3月27日至2020年11月3日，李承非在武汉儿童医院门诊、住院治疗，李承非与武汉儿童医院形成医疗关系。鄂武大中南医院鉴[2020]临鉴字第632号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：武汉儿童医院对李承非的诊疗行为存在过错，与李承非的损害后果之间存在因果关系（同等因素），过错参与度建议为40%-60%（供委托单位参考）。据此鉴定意见，综合本案案情，武汉儿童医院应对因其医疗行为造成李承非的损害后果承担60%的赔偿责任。李承非在武汉市居住、生活，应按城镇标准计算相应损失。一审法院认定李承非的损失为：1、医疗费51159.05元（14794.82元+6185.41元+4330.48元+4885.94元+1297.26元+5775元+13890.14元）；2、住院伙食补助费，李承非住院天数为41天（13天+5天+12天+11天），该项费用为2050元（50元/天×41天）；3、关于营养费，因李承非未能提交鉴定机构或医疗机构关于加强营养的意见等证据，故营养费计算时间按住院天数计算，金额为2050元（50元/天×41天）；4、关于护理费，因李承非未能提交关于护理期限的相关证据，护理期限按住院天数计算，为4793.85元（42677元/年÷365天×41天）；5、交通费，一审法院酌定为7000元；6、鉴定费19800元（12900元+6900元），上述款项共计86852.90元。根据鉴定意见，武汉儿童医院应承担60%的赔偿责任为宜，即52111.74元（86852.90元×60%）。关于精神损害抚慰金，因李承非年龄尚小，无法进行伤残程度鉴定，待作出伤残程度鉴定后再另行主张，故对李承非主张的精神损害抚慰金的诉讼请求，一审法院不予支持。关于李承非主张的医疗费中赵某住院产生的费用，因李承非并非权利主体，故对该项费用一审法院不予支持。关于李承非主张的鉴定费中支付给湖北省医学会的鉴定费，因李承非并不认可湖北省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》载明的责任比例，并在本案中重新申请医疗损害责任鉴定，故对该鉴定费一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，一审法院判决：一、武汉儿童医院于判决生效之日起五日内赔偿李承非各项损失共计52111.74元；二、驳回李承非的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1442元，由李承非负担1121元，武汉儿童医院负担321元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。双方当事人对原判认定事实均无异议，本院予以确认。本院二审另查明：李承非提起本案诉讼时，就提出了进行医疗过错等方面鉴定的申请。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，本院二审针对武汉儿童医院的上诉请求和理由进行审理。本院认为，本案诊疗行为发生在《中华人民共和国民法典》颁布实施之前，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外”的规定，本案应当适用当时现行有效的《中华人民共和国侵权责任法》进行审理。李承非提起本案诉讼前，湖北省医学会鉴定认为，武汉儿童医院诊疗过程中存在过错，应当承担次要责任。诉讼中，经李承非申请，一审法院委托相关机构进行的司法鉴定认为，武汉儿童医院诊疗过程中存在过错，应当承担同等责任，过错参与度建议为40%-60%。武汉儿童医院上诉时，一方面称其在诊疗过程中无过错，另一方面又称应当采信案前的鉴定意见，本就存在矛盾，但无论采信哪一份鉴定意见，武汉儿童医院所述其无过错的上诉理由显然都不成立。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，武汉儿童医院应当就其过错在本案中承担相应的赔偿责任。一审法院依司法鉴定意见的建议，按60%的参与度，判令武汉儿童医院向李承非承担过错赔偿责任，处理并无不当。李承非起诉时，确实提交了湖北省医学会于案前作出的医院应承担次要责任的鉴定意见。但是，李承非起诉时就提交进行诊疗过错等方面鉴定的申请，并诉请判令武汉儿童医院承担全部赔偿责任，还在一审法院立案后不久组织进行鉴定方面的调查中称案前鉴定只作调解使用，上述行为表明其并不认可该案前鉴定意见。因此，武汉儿童医院以李承非起诉时提交案前鉴定意见为由，要求依此意见认定本案事实，没有事实依据。事实上，武汉儿童医院一审时，辩称其在诊疗过程中没有过错，其中包含了对案前鉴定意见的不予认同；一审法院立案后不久组织进行鉴定方面调查时，武汉儿童医院同意李承非进行司法鉴定的申请，客观上再次表明其对案前鉴定意见的不认同，现其上诉时却要求采信该案前鉴定意见，显然与其前述的诉讼行为并不相符。武汉儿童医院并未提交相反证据证明该司法鉴定意见存在错误，一审法院依双方当事人合意进行的司法鉴定意见来认定本案事实，并无不当。武汉儿童医院就一审法院采信证据方面提出的异议，没有事实和法律依据。综上，武汉儿童医院的上诉请求和理由不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1442元，由武汉儿童医院负担。本判决为终审判决。审判长  何义林审判员  张 剑审判员  王丹红二〇二一年五月六日法官助理刘霞书记员钟家鹏