湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终3465号上诉人（原审被告）：湖北省妇幼保健院。住所地武汉市洪山区武珞路745号。法定代表人：程龙献，院长。委托诉讼代理人：黄大健，男，该院职工。委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某，男，1982年11月2日出生，汉族，住武汉市江夏区。被上诉人（原审原告）：张佳琦，女，2013年10月30日出生，汉族，住武汉市江夏区。法定代理人：张某（系张佳琦之父），身份信息同上。被上诉人（原审原告）：张俊琦，男，2019年11月12日出生，汉族，住武汉市江夏区。法定代理人：张某（系张俊琦之父），身份信息同上。被上诉人（原审原告）：陶孝义，男，1961年4月29日出生，汉族，住武汉市江夏区。委托诉讼代理人：张某（系陶孝义女婿），身份信息同上。被上诉人（原审原告）：胡凤兰，女，1963年5月27日出生，汉族，住武汉市江夏区。委托诉讼代理人：张某（系胡凤兰女婿），身份信息同上。上诉人湖北省妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）因与被上诉人张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰医疗服务合同纠纷一案，不服湖北省武汉市洪山区人民法院（2020）鄂0111民初2148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月19日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。妇幼保健院上诉请求：撤销原判，改判驳回张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰的全部诉讼请求，或将本案发回重审；二、本案一、二审诉讼费、鉴定费由张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰承担。事实和理由：《鉴定意见书》程序严重违法，明显有失公正。一、本次鉴定程序严重违法。1、本案进行鉴定时，朱建林不具有鉴定人资格，但该鉴定所认为其有经验，让朱建林主持了鉴定，并发表观点，该意见进入鉴定书，影响了鉴定结论。2、根据《司法鉴定程序通则》的规定，鉴定人独立进行鉴定，并由鉴定人对鉴定结论负责，而不是由机构领导或负责人负责。张意平并没有参加鉴定听证会，其作为鉴定机构的负责人在鉴定书后面署名签字，违反前述规定。3、关于鉴定书中引用的陶流琴家人提供的手机留言，并非法院委托时移交，该检材由患方单方提供，不合法。二、该鉴定结论明显缺乏依据。1、在医学上，产后抑郁症有诊断标准，需要专业的医生方可作出。本例患者在短暂的住院期间，没有任何产后抑郁的症状，即便是日夜陪伴在陶流琴身旁的丈夫和婆婆，也没有察觉其有任何异常。2、鉴定书中“不排除流于形式公式化的可能”的表述，与鉴定结论的科学性、严谨性的要求格格不入，不能作为判决的有效证据。三、该鉴定超越法院委托范围，应属无效。一审法院委托的鉴定范围是对医疗行为是否有过错进行鉴定，而不是针对医院是否存在安全保障责任，但该鉴定结论却对是否存在安全保障责任进行评价，超出了鉴定委托范围。张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰共同辩称，请求驳回上诉，维持原判。张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰向一审法院起诉请求：1、判决由妇幼保健院支付张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰各项赔偿325581.6元【（1）丧葬费30282元；（2）死亡赔偿金：689100元；（3）被扶养人生活费（女儿：143976元、儿子：215964元）；（4）处理事故人员误工费2700元；（5）住宿费：2250元；（6）交通费：1000元。以上（1）至（6）项乘30%】；2、由妇幼保健院承担诉讼费。一审法院认定事实：陶流琴（死者）生前系张某之妻，张佳琦、张俊琦之母，陶孝义、胡凤兰之女。2019年11月16日，陶流琴因产后双乳胀痛、发热、咽痛等症状到妇幼保健院门诊治疗，被诊断为发热待查、急性乳腺炎、上呼吸道感染、轻度贫血，并于11月18日被妇幼保健院成人内科收住院治疗。11月18日内科住院志载明“……体格检查：胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨扣痛。……”。陶流琴首次病程记录载明“一、病例特点：1、患者陶流琴，女，32岁，已婚。产后6天，咽部不适、咳痰7天、发热3天。2、患者7天前无明显诱因出现咽部不适……患者起病以来精神欠佳，食欲欠佳，睡眠欠佳，体力下降，大小便如常……二、拟诊讨论。（一）入院诊断：1、发热待查：急性乳腺炎？上呼吸道感染？2、轻度贫血。诊断依据……（二）鉴别诊断：……三、诊疗计划：1、完善各项检查……2、治疗：（1）宣教及一般治疗……（2）病因治疗：抗感染（头孢）、抗病毒等。（3）对症，支持治疗：止咳、纠正水电解质紊乱、雾化吸入等。四、预后：患者反复高热寒颤，感染严重可能出现败血症，感染性休克等危及生命”，彭春燕主治医师11月19日进行了查房、王平副主任医师分别于11月20日、11月21日进行了查房，其中，11月20日的查房记录为“……一、根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前临床考虑诊断为：1、急性乳腺炎；2、急性上呼吸道感染；3、低蛋白血症；4、轻度贫血；二、患者入院查血沉、血hs-CRP、PCT值偏高，根据PCT值范围提示感染较明显，不排除脓毒症，有抗生素使用指征，应继续抗感染及对应症支持……三、患者肺部CT：左肺下叶条索影，询问病情，患者诉既往无××、结核病史，暂考虑既往症状不明显的陈旧××灶可能，暂无需特殊处理，可择期复查、随访。继续密切关注患者病情变化”，11月21日的查房记录为“……患者昨日至今晨无发热，乳房胀痛症状较前好转，病情较前好转……另患者对肺部CT左肺下叶条索影存有疑问，反复与患者沟通，左肺下叶条索影暂考虑陈旧××灶，继续密切关注患者病情变化”。陶流琴住院期间，妇幼保健院向陶流琴进行了病情及治疗方案告知，并让陶流琴签署了载明目前诊断、病情转归及预后告知的成人内科入院患者病情告知书、成人内科入院患者治疗方案知情同意书，对陶流琴进行了相应的胸部CT影像诊断、心电图检查、血清、血液、尿液、痰液、鼻拭子检验等检查，并采取了抗感染、抗病毒及支持治疗。此外，陶流琴还签署了成人内科入院宣教，内容为“……2、每日早晨8:00——10:00为查房时间，这段时间患者请不要离开病区，以保证查房质量，如果您对治疗、护理有什么疑问，也请在此时段向查房医生、护士反应（映），以便能及时修订治疗方案和调整护理计划。查房时间请家属在病区外等候……”。2019年11月21日9:20，陶流琴在手机上留下了《医生来查房了，我要走了》的留言，9:25左右，陶流琴于查房结束之际，独自一人走到其病房所在的25楼东侧走道尽头窗户处，借助窗户旁的凳子，爬上窗户后跃下，后经抢救无效死亡。经张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰申请，一审法院委托武汉平安法医司法鉴定所就妇幼保健院对陶流琴的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者陶流琴自杀身亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，该所于2020年10月28日出具武平安法[2020]临字第1985号鉴定意见书，该鉴定意见书第五部分分析说明中载明“患者陶流琴产后四天（即2019年11月16日）因‘发热、双侧乳腺胀痛’多次门诊，效果欠佳，门诊收入院治疗。入院后医方完善相关各项检查，诊断‘急性乳腺炎，急性上呼吸道感染’，给与抗感染、对症、支持等治疗。住院第二天病人无发热，病情有所好转，仍有咽部不适、乳房胀痛，继续给与抗感染治疗。但第三天查完房后，即11月21日病人于9时25分趁他人未注意时从病区25楼的窗户跳楼，于9时56分抢救无效身亡。入院后医患双方均签署了各种医疗合同，在整个诊治过程中，医方将病情或有可能发生的并发症如实告知患方，不存在夸大病情的情况。但住院病历存在书写不规范，记录不全面，即确诊急性乳腺炎而体格检查描述为双乳正常，缺乏乳腺炎的临床症状及体征的记录，而与门诊记录不一致。陶流琴坠楼身亡应与其产后发生抑郁症及急性乳腺炎等躯体疾病有关，是其坠楼身亡发生的主要原因。据相关文献介绍，产后抑郁症的发生与产后女性体内的雌性激素水平、自身的心理因素、身体因素、环境因素等有关。根据抑郁程度的不同可以有各种各样的表现，严重者会出现厌世、轻生、甚至连同孩子一起杀害。有些抑郁症的发生可以很隐匿，让人毫无察觉，而导致各方的防范意识疏忽。根据陶流琴家人提供的其在手机的留言，陶流琴在住院期间就有因病怕拖累家人产生的厌世念头而做出让人无法预料的举动。产后抑郁症是产后常见的并发症之一，妇幼保健院作为省级的三级甲等专科医院，其对产后抑郁症应有丰富的诊治及预防经验。而对于仅生产六天后的产妇陶流琴，医院缺乏心理辅导和护理，虽然签订了病情告知书，不排除流于形式公式化的可能而未向患者予以详细的解释病情以减轻患者的心理负担。陶流琴悲剧的发生，说明妇幼保健院在预防及防范措施方面存在一定的瑕疵，医生与病人的交流、沟通，和对病人的了解不够全面，同时出事窗户可随时推开，病人翻越造成坠亡说明医院安全防护措施存在薄弱环节。以上问题的存在与陶流琴坠楼身亡有一定的因果关系，作用轻微，依据《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定》建议其过错参与度理论值为11-20%”，鉴定意见为“妇幼保健院在陶流琴诊治过程中对产妇缺乏心理辅导及护理，沟通不够全面、仔细及安全防护措施存在一定的漏洞，与陶流琴的坠楼身亡存在一定的因果关系，作用轻微，依据《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定》建议其过错参与度理论值为11-20%”。一审法院认为，患者陶流琴到妇幼保健院就诊，与妇幼保健院之间建立医疗服务合同关系，妇幼保健院作为专业诊疗机构应按照合同全面履行自己的义务。陶流琴因产后双乳胀痛、发热、咽痛等症状到妇幼保健院就诊，被诊断为发热待查、急性乳腺炎、上呼吸道感染、轻度贫血并收治住院，妇幼保健院进行了相应的检查，提供了对应的治疗，并进行了病情及治疗方案告知。虽然陶流琴自杀属于意外事件，但妇幼保健院作为专业诊疗机构，针对陶流琴产后数日就诊的特殊状态以及在病程记录中载明“患者起病以来精神欠佳，食欲欠佳，睡眠欠佳”的情形未引起高度关注，在诊治过程中缺乏心理辅导及护理，在加之查房结束之际未及时通知家属进入病房陪护及走廊窗户可以随时推开翻越，其诊疗行为存在一定的过错，未全面履行医疗服务合同的义务，对患者陶流琴自杀身亡的损害结果具有一定的因果关系。对张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰的赔偿比例，一审法院参照武汉平安法医司法鉴定所司法鉴定意见书的鉴定意见，酌情认定妇幼保健院承担15%的责任。结合一审庭审查明的事实，张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰对其损失主张按《湖北省道路交通事故损害标准（2019年度）》进行计算，一审法院予以支持。张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰的损失计算如下：1、丧葬费30280.50元（60561元/年÷12个月×6个月）；2、死亡赔偿金：1049040元（34455元/年×20年+23996元/年×12年÷2+23996元/年×18年÷2），根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条之规定，被扶养人生活费计入死亡赔偿金；3、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费等其他合理费用1993.28元。张某、陶孝义、胡凤兰的误工损失合计1493.28元（60561元/年÷365天/年×3天×3），考虑陶流琴死亡地点与丧葬地点的距离、当地生活水平，一审法院酌情支持交通费500元，住宿费因未提交证据，一审法院不予支持。以上第1至第3项损失共计1081313.78元，由妇幼保健院承担162197.07元（1081313.78元×15%）。妇幼保健院应赔偿张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰损失共计162197.07元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百一十三条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条至第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰的损失共计162197.07元；二、驳回张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6184元，减半收取计3092元，由张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰负担1552元，妇幼保健院负担1540元；法院委托鉴定费12000元（张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰已预付），由张某、张佳琦、张俊琦、陶孝义、胡凤兰负担10200元；妇幼保健院负担1800元。二审中，双方当事人没有提交新证据。妇幼保健院申请对其在陶流琴的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者陶流琴自杀身亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定，对此本院将结合本案的具体案情予以综合分析评判。一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，司法鉴定是指在诉讼活动中该案所有鉴定人充某用专门知识和科学技术，对专门性问题进行鉴别、讨论、判断并得出鉴定意见的活动。根据武汉平安法医司法鉴定所出具的武平安法[2020]临字第1985号鉴定意见书，该司法鉴定所于2020年10月14日组织本案双方当事人代表参加了陈述意见听证会。听证会，系为医患双方提供的充分陈述意见的机会，通过医患双方对医疗过程的详细陈述，和鉴定机构对相关事实的询问，各方充分讨论，更加细致地还原相关事实原貌，从而使得鉴定过程更加透明、公开，鉴定结论更加公正、客观。因此，听证会并不仅仅只能由鉴定人参与或只能由鉴定人发言，更不能当然认为鉴定机构的工作人员在此过程中的所有发言就直接代表或影响了鉴定人作出最终的鉴定结论。本案中，朱建林作为武汉平安法医司法鉴定所返聘的专家，其参加并主持本案的司法鉴定听证会的行为，并不违反《司法鉴定程序通则》的相关规定；朱建林的发言亦是履行其作为听证会主持人员的职责，属于听证会中各方陈述和讨论的必要环节，对最终鉴定结论的形成不具有任何实质影响。妇幼保健院仅因朱建林在鉴定听证会中发表了自己的讨论意见即认为朱建林对最终鉴定结论施加了实质影响，没有事实和法律依据，本院不予支持。同样地，由于听证会只是鉴定程序全过程其中的一个环节，其并不需要所有鉴定人都某参与；而鉴定结论是由所有鉴定人经过充分讨论和判断后得出，亦不会因为某个鉴定人未出席听证会而使鉴定意见的作出有失偏颇，故本案鉴定人之一张意平未参加听证会，不代表其没有参加鉴定的其他过程，更不能当然推导出其无权以鉴定人身份在鉴定意见书上署名签字，妇幼保健院以此为由主张本案鉴定程序违法，于法无据，本院不予支持。关于鉴定意见书中引用的陶流琴家人提供的手机留言，经核实，该材料系武汉平安法医司法鉴定所组织听证会时，由陶流琴家人当场提供，妇幼保健院方的代表亦在现场且未提出异议。鉴定部门核实该材料的目的是为更准确地核实陶流琴当时的精神状态，该材料最终也被作为减轻妇幼保健院责任的有力证据进行认定。故妇幼保健院认为该材料的提供不合法，涉嫌妨碍公平原则的上诉理由不能成立，本院不予支持。由于医学领域具有高度专业性、精密性的特点，因此，法院在认定医疗机构的诊疗行为是否具有过错，诊疗行为与患者损害后果之间是否具有因果关系等问题时，需要充分尊重和考虑专业鉴定机构所作出的鉴定意见，而不能仅仅根据当事人朴素的生活认知进行相关事实认定。本案中，武汉平安法医司法鉴定所根据审核送检的文证资料，结合医患双方陈述意见，经综合分析后作出了本案的鉴定意见，该鉴定意见有理论知识和专业判断的支撑。至于陶流琴的家人在陪护过程中对陶流琴是否出现产后抑郁作出的判断，明显系超出了一般人利用社会常识作出认知的范畴，不足以推翻鉴定意见中确认的事实。妇幼保健院在没有充分证据反驳前述鉴定意见的情况下主张鉴定结论缺乏相应依据，应承担举证不能的法律后果，对其该项上诉理由，本院不予支持。案涉鉴定意见详细分析了妇幼保健院在诊疗过程中存在对仅生产六天后的产妇陶流琴缺乏足够的心理辅导和护理，医生与病人的交流沟通以及对病人的了解不够全面的过错，从而综合认定妇幼保健院过错参与度为11%-20%。也即，该过错参与度的得出，系建立在妇幼保健院未针对性地对陶流琴可能存在的产后抑郁症状进行治疗和未进行充分的心理疏导的过错事实上。因此，该鉴定意见未超出法院的委托鉴定范围，亦未超出武汉平安法医司法鉴定所的鉴定资质，妇幼保健院主张该鉴定超出法院委托范围的上诉理由不能成立，本院不予支持。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。结合前述分析，妇幼保健院提出的重新鉴定申请不符合前述法律规定，本院不予准许。一审法院根据武汉平安法医司法鉴定所作出的鉴定意见判令妇幼保健院承担15%的责任有事实和法律依据。综上，湖北省妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6184元，由湖北省妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审判员  王丹红二〇二一年五月十日法官助理朱越书记员宋晶晶