安徽省合肥市包河区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0111民初987号 原告:马恩芹（系被保险人妻子）,女,1976年5月6日出生,汉族,户籍地安徽省天长市,现住安徽省来安县。 委托诉讼代理人：王业满，安徽深蓝律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高云，安徽深蓝律师事务所律师。 原告:朱鸣凤（系被保险人母亲）,女,1955年12月6日出生,汉族,住安徽省。 委托诉讼代理人：王业满，安徽深蓝律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高云，安徽深蓝律师事务所律师。 原告:胡秋雨（系被保险人儿子）,男,2002年8月12日出生,汉族,住安徽省来安县。 委托诉讼代理人：王业满，安徽深蓝律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高云，安徽深蓝律师事务所律师。 被告:中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司,住安徽省合肥市包河区南京路2677号(西院)D座8-12层,统一社会信用代码91340100754857916L。 负责人:俞能德，总经理。 委托诉讼代理人：付晓艳，北京德恒（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈艳梅，北京德恒（合肥）律师事务所律师。 原告马恩芹、朱鸣凤、胡秋雨诉被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序进行审理。原告马恩芹及马恩芹、朱鸣凤、胡秋雨委托诉讼代理人王业满、高云与被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司委托诉讼代理人付晓艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马恩芹、朱鸣凤、胡秋雨向本院提出以下诉讼请求：1、判令被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司履行保单号第PWHJ201934010000000086《重大疾病保险》,并承担该保单号重大疾病理赔金25万元给付责任；2、本案全部诉讼费由被告承担。 事实与理由：2019年5月8日胡大国(被保险人)因急性坏死性胰腺炎(重症)、多器官功能衰竭导致心脏骤停,经心肺复苏术后,抢救无效死亡。胡大国(被保险人)生前工作单位中国农业银行来安县支行为其购买了重大疾病保险。被保险人家属在处理完后事,向胡大国(被保险人)所在单位中国农业银行来安县支行申请理赔,单位于2019年5月12日为其出具了《理赔申请书》并提交。原告马恩芹多次与被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司沟通协商理赔相关事宜,终于被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司在2020年1月13日下达《理赔告知函》,但内容中要求原告马恩芹补充胡大国(被保险人)死亡尸检报告,不具备此条件不予以处理,纯属无稽之谈。胡大国(被保险人)家属认为医院出具的胡大国(被保险人)的治疗记录和诊断具有法律效力,因此被告要求尸体解剖来明确死亡原因没有依据,原告认为被告纯粹是故意刁难,拖延不予以理赔。为了维护原告自身的合法权利,特诉至贵院,望贵院支持原告的诉请。 被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司辩称：一、本案尚无有效证据证明受害人亡故系保险责任范围，具体如下：1、保险责任认定及保险期限约定：根据答辩人与农行安徽省分行签订的重疾保险协议可知，第2页约定了投保时保费每人一年300元，保险期限为2019.4.19-2020.4.18日24时止，第11页约定符合急性坏死性胰腺炎赔付的条件为：（原文抄录：由本公司认可医院的专科医生确诊为急性坏死型胰腺炎，但因酗酒所致的急性坏死型胰腺炎不属于保险理赔范围，由本公司认可医院提供的明确诊断必须满足下列全部条件，第一，弥漫性腹膜炎；第二，空腹血糖持续高于10MMOL/L，对于因急性发病导致身故而无法同时具备以上条件者，须以法医鉴定机构出具的尸检报告为明确诊断的依据）； 2、本案不符合理赔条件：首先，条款明确约定需要由本司认可的诊断方可获赔，酗酒造成的急症不属于保险理赔范围，获得理赔需要同时满足弥漫性腹膜炎症状及空腹血糖指标方可，截至庭审，原告提供的受害人就诊资料不符合弥漫性腹膜炎症状，也未提供空腹血糖持续高位的检查报告单，最后也未不能提供尸检报告，故目前证据无法符合合同约定的赔付条件；其次，根据查阅急性腹膜炎临床表现如下，腹痛，恶心，呕吐，发热，感染中毒，腹部体征未压痛反跳痛且始终存在，甚至出现木板样强直，临床上叫板状腹，腹式呼吸减弱或消失，本案出院记录明确记载入院体查为其全腹部未触及反跳痛，呼吸每分钟20次属于正常范围； 再次，根据查阅急性坏死型胰腺炎病因尚不明确，但饮酒系主要原因，临床表现为骤起上腹剧痛或在急性水肿型胰腺炎治疗过程中出现高热，弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等体征为全腹膨隆，压痛及反跳痛，B超可以明确胰腺病变的性质、部位及范围，有否胰外浸润以及范围和程度，本案检查并未确诊，也未见穿刺检查材料等； 最后，从原告提供出院记录可知，受害人可能急性心梗，同时有与家属沟通交代患者病情危重性，可能病情加重导致急性爆发性胰腺炎，但始终未明确受害人死因，用词含糊； 综上，本案入院检查结果与急性坏死型胰腺炎不一致，也没有出现弥漫性腹膜炎典型症状板状腹、压痛及反跳痛、腹式呼吸减弱或消失的症状，同时也没有提供符合合同约定的其他条件，故诉请支持无据。 二、投保人应知晓案涉保险合同条款内容，在被保险人可能发生保险理赔事由时，应根据条款约定的内容准备材料，对投保人未尽到注意义务导致被保险人理赔时缺少必要材料，应承担相应的后果，作为保险人无能力在第一时间知晓事故发生，跟进并辅导收集理赔材料，同时保险人也无义务再就保险条款内容逐一向被保险人告知，我司对投保人已尽到告知义务，本案保险协议对符合理赔的条件约定明确，根据商事合同对等原则，原告未提供符合理赔条件材料时，应承担不利后果，而不能因死者为大而违法合同法基本原则，给老百姓起到不好的价值导向作用。 三、勿以恶小而为之，为了维护经济秩序及普通民众内心的公平公正，应严格尊重合同约定，维护老百姓心中的“宪法”即意思自治原则，并给予公正裁决，为感！综上，请求法院依法支持答辩人的意见。 经审理查明:2019年4月，中国农业银行股份有限公司安徽省分行（甲方）与中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司（乙方）签订2019——2020年度重大疾病保险协议一份。该协议约定内容如下：本协议被保险人为甲方本部及所属机构在职员工、内退人员（具体以甲方提供的人员名单为准）；2、保险险种为重大疾病；3、被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险金额25万元，赔付比例100%；4续保保险期间为2019年4月19日0时至2020年4月18日24时止；4、重大疾病病种包括急性坏死性胰腺炎，但因酗酒所致的急性坏死性胰腺炎不属于本保险范围，由保险公司认可医院提供的明确诊断必须满足下列全部条件(1)弥漫性腹膜炎（2）空腹血糖持续高于10MMOL/L。上述合同签订后中国农业银行股份有限公司安徽省分行依约支付了保费。 2019年5月6日，中国农业银行股份有限公司安徽省分行所属机构来安县支行员工胡大国(被保险人)因病到来安家宁医院就诊，经诊断为急性坏死性胰腺炎(重症)、多器官功能衰竭导致心脏骤停,经心肺复苏术后,于2019年5月8日抢救无效死亡。2019年5月10日胡大国尸体被火化。胡大国亲属于是向被告索赔。2020年1月13日，被告下达《理赔告知函》,要求原告马恩芹补充胡大国(被保险人)死亡尸检报告。 再查明：马恩芹系胡大国妻子，朱鸣凤系胡大国母亲，胡秋雨系胡大国儿子。 以上事实有重大疾病保险协议、身份证、户口簿、结婚证、证明、户籍证明、工商注册信息、理赔申请书、疾病诊断证明书及双方当事人陈述在卷佐证，足以认定。 本院认为：被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司与中国农业银行股份有限公司安徽省分行在协商一致的基础上,签订的重大疾病保险合同合法、有效,原、被告均应按照合同履行相应的义务。中国农业银行股份有限公司安徽省分行按照合同约定支付了保险费用,已履行了自己的义务。被告应按合同约定履行赔偿义务。依照《中华人民共和国保险法》的规定,订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,并向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者说明的,该条款不产生效力。关于急性坏死性胰腺炎的赔付条件，被告提供格式条款未作出足以引起投保人注意的提示，故该条款不产生效力。对原告要求赔付25万的诉请，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第五十五条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司于本判决生效后三日内支付原告马恩芹、朱鸣凤、胡秋雨重大疾病保险金250000元。 案件受理费减半收取2525元，由被告中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  郑波 二〇二一年五月十日 书记员  汪聪 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。 第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。 投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。 保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。 保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。