辽宁省大连市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽02民终2642号 上诉人（原审原告）：张丽梅，女，1972年10月8日出生，汉族，现住大连市甘井子区。 上诉人（原审原告）：李红岩，女，1996年3月5日出生，汉族，现住大连市甘井子区。 上诉人（原审原告）：李某，女，2010年7月2日出生，汉族，现住大连市甘井子区。 法定代理人：张丽梅，本案上诉人。 三上诉人共同委托诉讼代理人：张兆伟，辽宁诚高律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：大连市友谊医院，住所地大连市中山区三八广场八号。 法定代表人：林海龙，该医院院长。 委托诉讼代理人：李智良，辽宁海星律师事务所律师。 上诉人张丽梅、李红岩、李某与上诉人大连市友谊医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服大连市中山区人民法院（2018）辽0202民初3910号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 张丽梅、李红岩、李某上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿各项损失合计942320.5元。事实及理由：原审判决认定部分事实不清：1、对李林第一次住院损失，被上诉人应当赔偿。李林第一次住院系为第二次住院进行移植手术作查体准备，系为手术作出的必要支出，与本次移植手术有必然的因果关系，故该项损失属于与本案有关的合理支出，大连市友谊医院应当赔偿。2、李林手术住院期间护理应认定为2人。李林第一次住院系术前查体，护理人员可认定1人。其第二次住院系器官移植的大手术，根据术后临床表现乃至死亡，应当认为2人护理为宜。3、大连理工大学司法鉴定中心出具的2万元鉴定费与本案有关联性。鉴定结论虽然为“李林电子病历数据在生成后未被修改”，但却明确指出“李林电子病历为书写状态，仍可以在计算机中段进行编辑”，指出被上诉人存在违规行为，即大连市友谊医院存在过错，故大连市友谊医院应当承担鉴定费。4、案涉肾源费用20万元的事实，应予认定。2018年3月6日，上诉人李红岩银行取现26万元，按要求将其中的20万元交给护士长韩伟，并按要求签署了自愿捐赠证明。 大连市友谊医院辩称，不同意上诉人的上诉请求，肾源应由上诉人自己解决，与医院没有关系，该部分费用由上诉人自理。同时，大连市友谊医院上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审，由张丽梅、李红岩、李某承担本案诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实错误：1、患者向血液中心购买血浆，一审法院认定应当由大连市友谊医院赔偿，系认定事实错误。一是主体不对，患者向血液中心购买血浆，系患者与血液中心之间的正常交易，与医院无关；二是进行手术治疗输血属于正常治疗手段，不受医院过错的存在与否发生改变，该费用应由患者自己承担。2、没有进行尸检的责任在于患者家属，有病例记载为证；不进行尸检影响鉴定，加重了医院责任的认定。3、病患住院后按其病情不存在加强营养的问题。二、适用法律错误：1、护理费应当按本地区同等或类似工作标准相应调低。2、精神损失费15万元无法律依据。3、一审法院按65%的责任认定不符合法律规定，大连市友谊医院的责任认定应当在“同等程度范围”及50%以下认定。 张丽梅、李红岩、李某辩称，不同意大连市友谊医院的上诉请求。一、原审认定的大连市友谊医院主张的上述部分事实清楚。二、原审适用法律正确。根据最高人民法院的司法解释，死亡赔偿金为死者的物质性赔偿，不属于精神损害赔偿。三、原审法院按65%的责任认定恰恰切合本案的实际，显示了人民法院独立审判的精神，也充分考虑到了大连市友谊医院工作人员在工作中的过错。 张丽梅、李红岩、李某向一审法院起诉请求：请求判令被告支付医疗费29,662.64元、肾源费用20万元、护理费用13,920元（每天120元、共计58天，包括李林在被告处两次住院期间）、丧葬费34,546.5元（按照上年度职工平均工资乘以六个月）、住院伙食补助费用5800元、鉴定费用4万元、营养费用5800元、死亡赔偿金816,500元（上一年度2019年全体居民人均可支配收入乘以20年）、被抚养人李某的生活费122,571元（2019年全体居民人均收入乘以16周岁减去7周岁为9年，除以2）、交通费用1086元、住宿费617元、精神损失费163,428元（上一年度全体居民经济消费乘以六年），合计1,433,931.14元。 一审法院经审理查明，原告张丽梅系李林（已死亡）的配偶，原告李红岩系李林的长女，原告李某系李林的次女，李某的出生日期为2010年7月2日。李林于2017年11月20日至2017年12月6日入住大连市友谊医院，出院诊断为：1.肾病综合征；2.慢性肾功能衰竭，尿毒症期；3.继发性甲状旁腺功能亢进；4.高血压3级，高危；5.高脂血症；6.慢性萎缩性胃炎伴糜烂；7.十二指肠球炎。住院费用清单中记载的自费金额为2276.64元。2018年3月6日，李林再次入住大连市友谊医院，进行肾移植手术，于2018年4月17日死亡。死亡记录中记载死亡诊断为：1.肾病综合征；2.慢性肾功能衰竭，尿毒症期；3.消化道出血；4.失血性休克；5.冠心病，急性冠脉综合症，陈旧性前间壁心肌梗死，心律失常，心室颤动；6.高血压3级，高危。死亡原因：1.肾病综合症；2.慢性肾功能衰竭，尿毒症期；3.消化道出血；4.失血性休克。原告提供李林第二次住院花费：2018年4月18日，血者姓名李林，住院号254083,2个单位800元，李红岩，盖有大连市友谊医院印章。大连市血液中心收据5张，金额分别为400元、1200元、400元、800元、400元。2018年3月6日，大连市友谊医院出具预交金收据，金额为3000元。吉林大学第一医院门诊现金收讫单若干，金额分别为36元、350元。 另查，原告委托代理人因本案前往北京参加鉴定机构组织的听证会花费往返机票880元、出租车费用150元（2019年5月14日-5月15日期间）、住宿费617元。 另查，2018年6月4日，原告向一审法院提出司法鉴定申请，要求对被告的诊断医疗行为进行医疗过错鉴定，具体为：1.对大连市友谊医院在对李林术前检查、手术过程、治疗及抢救过程中，是否存在医疗过错；如果存在过错，该过错与李林死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定；如果存在因果关系，请求对责任程度进行鉴定；2.对大连市友谊医院在诊疗李林过程中是否全部提供了符合其医疗水平的服务进行鉴定。2018年6月26日，一审法院委托大连市中级人民法院司法技术处进行鉴定，根据当事人双方共同意愿，选取北京明正司法鉴定中心进行鉴定。2018年7月5日，原告向一审法院再次提出司法鉴定申请，要求就大连市友谊医院所保存的李林的电子病历进行司法鉴定，具体内容为：1.电子病历系统产生的数据在生成后是否被修改过；2.电子病历数据生成的准确时间及其生成后是否被修改过。2018年7月10日，一审法院委托大连市中级人民法院司法技术处进行鉴定，摇号选取了大连理工大学司法鉴定中心对病历是否造假进行鉴定。2018年8月27日，大连理工大学司法鉴定中心作出大工【2018】SX鉴字第JK038号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为病历未修改。本次鉴定原告花费鉴定费用20000元。2018年7月12日，北京明正司法鉴定中心出具《情况说明函》，称原告要求鉴定的第二项超出了该中心的鉴定范围，故决定不予受理此鉴定项目。2018年11月5日，原告再次向一审法院申请鉴定，要求对大连市友谊医院在对李林术前检查、治疗及抢救过程中，是否存在医疗过错；如果存在过错，该过错与李林死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定；如果存在因果关系，请求对责任程度进行鉴定。2018年11月8日，北京明正司法鉴定中心出具《不予受理通知书》，并退还相关鉴定材料。2019年2月21日，原、被告双方共同选定北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年2月26日，一审法院委托大连市中级人民法院司法技术处进行司法鉴定。2020年8月3日，北京天平司法鉴定中心作出北天司鉴【2019】临鉴字第0220号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：大连市友谊医院在对被鉴定人李林的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果存在一定因果关系。医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的责任程度本次鉴定为同等程度范围，请法庭结合相关审理情况及未行尸检的不利影响综合确认本案民事过错程度。本次鉴定原告花费鉴定费20000元。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、大连市友谊医院是否应对李林的死亡承担医疗损害责任？若承担，责任程度如何划分？二、赔偿的金额如何确定？ 关于争议焦点一，根据北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴【2019】临建字第0220号《司法鉴定意见书》，大连市友谊医院在对被鉴定人李林的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果存在一定因果关系。医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的责任程度本次鉴定为同等程度范围。故大连市友谊医院在治疗李林的过程中存在过错，应当承担医疗损害赔偿责任。关于责任程度，根据鉴定结论为同等程度范围，同时提请法庭结合相关审理情况及未行尸检的不利影响确认民事过程程度。一审法院认为，李林第二次住院与第一次住院时间间隔不到半年，但第二次住院未记载李林患有“慢性萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球炎等”疾病，在患者病史采集方面入院诊断的全面性存在严重不足。另外，在李林出现黑便、呕血后，被告未针对消化内科会诊意见进一步落实，未及时给予李林胃镜或结肠镜等检查明确消化道出血原因，未进一步采取止血措施，对病因学诊断和治疗方面存在不足。于术前、术中、术后未预见到该严重后果的发生，从而未采取积极有效的预防和治疗措施。考虑到医院本身存在的过错，及肾移植手术本身固有的高风险及未对李林进行尸检，无法证明消化道出血系李林死亡的唯一直接原因等因素，结合鉴定意见及本案实际情况，一审法院酌情认定被告承担65%的损害赔偿责任。 关于争议焦点二，赔偿的金额如何认定？第一，本案系因肾移植手术而引发的纠纷，李林第一次住院系对各种疾病的治疗，在第一次住院时并无合适肾源可以移植，故第一次住院与本次医疗事故不存在因果关系，在计算赔偿金数额时不应将第一次住院期间计算在内。第二，关于肾源费用20万元的问题，原告未提供任何证据证明肾源费用的具体数额，被告对该数额亦予以否认，故一审法院无法支持原告的此项诉讼请求。第三，关于医疗费，如前所述，第一次住院的医疗费不应计算在内，第二次住院的医疗费，从原告提交的单据看，预交金3000元被告应当予以退回，大连市血液中心出具的收据共计4000元，从出具时间看，系为此次肾移植手术而支出的费用，被告应当赔偿。吉林大学第一医院门诊部出具的现金收讫单无法看出与本案有关联，不予支持。原告主张的20000元费用未提供任何证据加以证明，故有证据证明的，被告应当赔偿的医疗费为7000元。第四，关于护理费、住院伙食费、营养费，李林第二次住院的时间为2018年3月6日至2018年4月17日，共计42天，故护理费应为42天×120元/天=5040元、营养费为100元/天×42天=4200元、住院伙食费为100元/天×42天=4200元。第五，交通费、住宿费，根据原告提交的证据，交通费为880元+150元=1030元，住宿费为617元。第六，丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费，应当按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2019年的标准进行计算。丧葬费为34，546.5元、死亡赔偿金40，825元×20年=816，500元、被抚养人生活费应计算至李某年满16周岁，即至2026年7月2日，为 （27，238元×8年+2，270元×2个月+75元×15天）÷2=111,784.50元。第七，精神损失赔偿金，考虑到本案三个原告的实际情况，一审法院酌情认定精神损害赔偿金为150，000元。第八，鉴定费，关于病历是否造假的鉴定费20，000元由原告承担。综上，被告应当赔偿的数额为（7000+5040+4200+4200+1030+617+34546.5+816500+111784.50）元×65%+150000=790,196.70元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告大连市友谊医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告张丽梅、李红岩、李某各项损失合计790,196.70元人民币，若逾期给付，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费17，705元，由三原告负担6，205元，被告大连市友谊医院负担11，500元；鉴定费20，000元，由三原告负担7，000元，被告负担13，000元。 本院二审经审理查明，一审查明的事实属实。另，二审诉讼期间，张丽梅、李红岩、李某提交以下证据：证据一，中国工商银行大连锦绣支行借记卡账户历史明细，拟证明李红岩工商银行尾号8123账户于2018年3月6日收到尾号3595账户转账的300000元,当日取现260000元；证据二，手机转账明细，来源于上诉人李红岩的手机截图,拟证明该300000元转账人系赵忠良。上述两证据证明：李林因肾移植需要向赵忠良借款300000元,因其中200000元以现金形式支付给被上诉人,故李红岩当日取现260000元,多余部分用于住院期间的其他花费开支。证据三，微信截图照片，来源于李林的手机微信朋友圈。拟证明大连友谊医院泌尿外科主任胡志林为群主的群聊圈,包括该科室医生和广大患者,其中包括李林和万佳。证据四、户籍信息,拟证明万佳已2018年6月27日销户,死亡原因是肾移植失败。证据五、张丽梅、李红岩、李某的代理人张兆伟与万佳的丈夫边旅的通话记录。拟证明,万佳之夫边旅因万佳移植肾源费用需要,因家里现金不够于2018年3月6日在银行取现100000元。大连市友谊医院对以上证据的关联性不予认可，认为李林作为患者进行肾移植与医院形成医疗合同关系，不是与某个大夫之间的私人交易。 本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴【2019】临建字第0220号《司法鉴定意见书》，认定大连市友谊医院在对被鉴定人李林的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人李林最终死亡结果存在一定因果关系，故大连市友谊医院应对李林的死亡承担赔偿责任。 关于李林第一次住院费用大连市友谊医院是否应赔偿的问题。根据李林的住院病历及司法鉴定意见，李林第一次住院系对肾病及其他疾病的初步诊断及初步治疗，医院在此过程中并无过错，也未造成相关损害后果，因此，对李林第一次的住院费用，大连市友谊医院无需赔偿。关于李林第二次住院的陪护人数的问题，因张丽梅、李红岩、李某未提供证据证明陪护需2人，故对其此诉求，本院不予支持。关于肾源费用200000元问题，张丽梅、李红岩、李某称向医院支付200000元现金获取肾源，医院对此予以否认，因张丽梅、李红岩、李某提交的银行转账明细、微信截图、通话录音等均为间接证据，不足以证明其向大连市友谊医院支付肾源费200000元的事实，且国家禁止器官买卖，故本院对其请求医院赔偿肾源费200000元不予支持。关于大连理工大学司法鉴定中心对病历鉴定产生的20000元鉴定费用的承担问题，本次司法鉴定的内容是电子病历是否被修改，鉴定结论为“病历未修改”，虽然鉴定报告指出“李林电子病历仍可以在计算机中段进行编辑”，但该意见不足证明大连市友谊医院在病历记录方面存在违规行为，因此，一审判决20000元鉴定费用由张丽梅、李红岩、李某承担，并无不当。 关于大连市友谊医院主张的血浆费用承担问题，虽然血浆系向血液中心购买，但是，李林输血系因为术后消化道出血，而根据北京天平司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，李林术后产生一系列症状（包括贫血、黑便、呕血等），医院未针对消化内科会诊意见进一步落实，未及时给予李林胃镜或结肠镜等检查明确消化道出血原因，未进一步采取止血措施，在病因学诊断和治疗方面存在不足，构成医疗过错。医院的医疗过错行为与李林输血产生费用之间存在因果关系，因此，李林输血产生的费用，大连市友谊医院应予赔偿。关于护理费、营养费的标准问题，一审法院结合病人的实际需要、护理人员的收入情况酌定护理费为120元/天、营养费100元/天适当，本院不予调整。关于精神损害抚慰金的问题，大连市友谊医院主张本案已经计算了死亡赔偿金，不应再赔偿死者家属精神损害抚慰金，一审法院系重复计算，对此本院认为，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》自2001年3月10日开始施行，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》自2004年5月1日起施行，按照新法优于旧法的原则，本案应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，即死者家属在主张死亡赔偿金的同时，可以再主张精神损害抚慰金。关于大连市友谊医院承担的责任比例的问题，北京天平司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定结论为：大连市友谊医院在对被鉴定人李林的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果存在一定因果关系。医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的责任程度本次鉴定为同等程度范围，请法庭结合相关审理情况及未行尸检的不利影响综合确认本案民事过错程度。故根据专业鉴定机构的鉴定意见，结合本案被鉴定人死亡的实际，一审法院酌定医院承担65%的责任具有合理性，本院不作调整。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉理由不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费21048元，由上诉人大连市友谊医院负担17705元，由上诉人李红岩、张丽梅、李某负担3343元。 本判决为终审判决。 审判长  王艳波 审判员  高明伟 审判员  王 虹 二〇二一年五月十日 书记员  杨 宁