广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤14民终598号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司梅州中心支公司。营业场所：广东省梅州市梅江区×××××××××××××××。统一社会信用代码：914×××××××××××730B。负责人：廖博文，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈谐荣，该公司员工。被上诉人（原审原告）：邓友和，男，汉族，1980年12月23日出生，住址：四川省通江县×××××××××××××。身份证号码：513××××××××××××970。委托诉讼代理人：刘恋，广东立政律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平远县联兴石灰岩矿有限公司。统一社会信用代码：914×××××××××××499U。法定代表人：凌小雄，该公司经理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司梅州中心支公司（以下简称人寿财保梅州公司）因与被上诉人邓友和、平远县联兴石灰岩矿有限公司（以下简称联兴公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省平远县人民法院（2020）粤1426民初1115号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿财保梅州公司的委托诉讼代理人陈谐荣、被上诉人邓友和的委托诉讼代理人刘恋到庭参加诉讼。被上诉人联兴公司无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财保梅州公司上诉请求：1.撤销广东省平远县人民法院（2020）粤1426民初1115号民事判决，依法改判上诉人人寿财保梅州公司不承担赔偿责任；2.由被上诉人邓友和、联兴公司承担本案一、二审诉讼费。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。一审法院曲解了保险责任成立的前提，案涉安全生产责任险保险责任成立的前提之一是“经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故”，保险责任条款是对保险保障范围的界定，不符合该前提则保险责任根本未达到成立条件。一审法院以保险单中并无关于该前提条件的约定为由不予支持其拒赔主张，属对保险责任条款的曲解。二、一审法院认定被上诉人的各项损失不合理。1.一审未扣减超保险合同约定的用药而认定的医疗费金额有误。根据保险合同约定，医疗费用是指按照保险合同签发地政府颁布的工伤保险或基本医疗保险报销范围的下列费用：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；(三）就(转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。本案中，据伤者本次递交资料显示，医疗费共计168412.18元，社保已报销52006.01元，自费金额78796.44元，故医疗费应按168412.18元-52006.01元-78796.44元=37609.73元赔付，另根据《安全生产责任保险投保单》特别约定第2点约定，还需要扣核定损失金额5%绝对免赔，则最终医疗费赔偿金额应为35729.24元（37609.73元×95%）。2.残疾赔偿金计算依据有误，一审法院未责令被上诉人邓友和举证证明其事故前12个月平均月缴费工资，且未根据工伤赔偿标准计算七级伤残的一次性伤残补助金。3.鉴定费不属于保险赔偿项目，不应计算。4.精神损害抚慰金，不属于保险赔偿项目，不应计算。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院在查明事实的基础上，依法改判。邓友和辩称，一、根据一审法院查明的事实，被上诉人邓友和是在矿井作业过程中从高处坠落而致伤，属于安全事故，而对于该安全事故的发生，被上诉人邓友和、联兴公司均无异议。二、上诉人所述保险合同约定的内容不仅未在涉案保险单中体现，更未提交相关证据证明该约定内容已对投保人以书面或口头形式作出了明确说明，故上诉人上诉主张其不承担责任，于法无据。三、被上诉人邓友和在本案中所诉请的医疗费、残疾赔偿金、鉴定费，均符合涉案保险合同的约定以及相关法律的规定。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，上诉人的上诉请求，没有事实和法律依据，依法应予驳回。联兴公司未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。邓友和向一审法院起诉请求：1.判令被告人寿财保梅州公司赔偿原告医疗费50000元、施救及事故处理费30000元、残疾赔偿金150000元，法医鉴定费3000元，精神损害抚慰金15000元，总额为248000元；2.由被告人寿财保梅州公司承担受理费用。一审法院认定事实：被告联兴公司经营范围为“地下水泥用石灰岩开采、销售”，原告邓友和系被告联兴公司的员工。2019年3月28日，被告联兴公司为投保人向被告人寿财保梅州公司投保了“安全生产责任保险（保单号815××××××××1493000003）”，投保工作人员人数12人，详见《安全生产责任保险工作人员基本情况清单》，原告邓友和为其中第三名工作人员（身份证号码513××××××××××××970、职务/工种为矿工）。上述保单约定保险期间自2019年3月29日零时起至2020年3月28日二十四时止。该保单内容：主险：每次事故每人伤亡责任限额100万元、每次事故责任限额300万元、累计责任限额300万元、保险费5万元，附加险：1.附加医疗费用保险：每人医疗费用责任限额50000元、保险费3300元、每次事故免赔额500元；2.附加第三者责任保……；3.附加施救及事故善后处理费用保险：每次事故每人施救及事故善后处理费用责任限额30000元、每次事故施救及事故善后处理费用责任限额30000元、保险费2020元。特别约定为：1.本保险合同主险从业人员伤亡累计赔偿限额人民币300万，每次赔偿限额人民币300万，每人赔偿限额人民币100万；第三者人员伤亡累计赔偿限额人民币200万，每次赔偿限额人民币200万，每人赔偿限额人民币20万。附加医疗责任保险从业人员每人赔偿限额人民币5万，第三者每人赔偿限额人民币2万。2.本保险合同每次事故附加意外医疗责任，绝对免赔人民币500元或核定损失金额的5%，两者以高者为准。3.兹双方约定，本保单适用条款为：安全生产责任保险（B）条款、安全生产责任保险（B）附加医疗费用责任保险条款。4.每次事故施救费用赔偿限额3万，累计赔偿限额3万。每次事故调查勘验费用赔偿限额2万，累计赔偿限额2万。5.投保人或被保险人必须在知道或应当知道出险后48小时内拨打95519-3或40086-95519报案通知保险公司。否则保险人有权拒绝赔偿。2019年11月28日，原告邓友和在上班下矿井作业过程中，从高处坠落，后被送到平远县人民医院门诊救治，花去医疗费3389.71元，随后立即转入梅州市人民医院康复医学科住院治疗，诊断为腰椎骨折、脊髓损伤伴双下肢不全瘫、右侧多发肋骨骨折、原发性高血压、双肺挫伤、双肺炎、胸11、12棘突、腰4椎体右下缘骨折、骶3、4椎体骨折、左足内外踝骨折，于2020年1月10日出院，花去医疗费77115.56元。当日下午，原告再次入住梅州市人民医院康复医学科治疗。至2020年1月20日出院，花去医疗费7763.85元。2020年2月27日至2020年3月15日，原告第三次在梅州市人民医院康复医学科住院治疗，花去医疗费9684.47元。2020年3月18日至2020年5月22日，原告在广东省第二中医院黄埔医院康复治疗，花去医疗费70458.59元。综上，原告治疗伤情共花去医疗费168412.18元。2020年7月23日，广东客都法医临床司法鉴定所对原告邓友和的伤情作出粤客[2020]临鉴字第291号司法鉴定意见书，认为邓友和的损伤符合高坠伤所致的损伤特征，伤残程度评定为七级伤残。此次鉴定费用为3000元。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案法律关系应为保险合同，立案案由提供劳务者受害责任纠纷应改为保险合同纠纷。被告联兴公司与被告人寿财保梅州公司签订的《安全生产责任保险合同》系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均有法律约束力，被告人寿财保梅州公司应对在保险期限内被保险人联兴公司的员工因安全生产责任事故而产生的损失按保险合同约定进行赔偿。本案的争议焦点为：1.本案是否属于安全生产责任事故，被告人寿财保梅州公司是否应承担保险责任；2.原告请求的各项赔偿数额是否合理。关于本案是否属于安全生产责任事故、被告人寿财保梅州公司是否应承担保险责任问题。被告人寿财保梅州公司辩称“本案保险合同是安全生产责任保险合同，原告并未提供县级以上安全生产监督管理部门认定生产安全事故的证明，故保险责任不成立”，经查，原告是在矿井作业过程中从高处坠落而致伤，属于安全生产事故，不能因为未提供县级安全生产监督管理部门的认定证明而否认此次事故的真实发生，且涉案保险单中并无关于“需有县级以上安全生产监督管理部门对事故的认定证明才予以承担保险责任”的约定，被告人寿财保梅州公司亦未提供涉案保险条款，故被告人寿财保梅州公司所提此辩解意见，理由不足，不予采纳。按照涉案合同的约定，被告人寿财保梅州公司应对在保险期限内被保险人联兴公司的员工因安全生产责任事故而产生的损失按保险合同约定进行赔偿。关于本案赔偿数额问题。原告邓友和在上班下矿井作业过程中受伤，被评定为七级伤残，事故发生在保险期间。按安全生产责任保险合同约定，原告因此次事故可获得：1.伤亡责任限额：残疾赔偿金150000元、鉴定费3000元、精神损害抚慰金14000元，合计167000元；2.医疗费用责任限额50000元，原告治疗伤情共花去168412.18元，减去免赔金额后仍然超过上限，故可获赔50000元。以上合计217000元，予以确认，被告人寿财保梅州公司应向原告邓友和支付保险赔偿款合计217000元。原告所诉请的施救及事故处理费30000元，未提交相关证据予以证实该项损失的存在，应承担相应的不利后果，不予支持。被告人寿财保梅州公司关于法医鉴定费、精神损害抚慰金不予赔偿的抗辩，因其未提交涉案《安全生产责任保险条款》，且未提交相关证据证明其对保险免责条款内容作出了足以引起投保人注意的提示，并对免责条款以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，被告联兴公司亦明确表示投保时无相关免责条款的说明，故其抗辩意见，缺乏依据，不予采纳。综上，一审法院于2020年12月14日依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司梅州中心支公司应于判决生效之日起十五日内向原告邓友和支付保险赔偿款共217000元；二、驳回原告邓友和的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1740元，减半收取870元（已由原告预交），由被告中国人寿财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担760元并于判决生效之日起十五日内径行支付给原告邓友和，其余受理费110元由原告邓友和自行负担。二审中，被上诉人邓友和、联兴公司均未提交新证据。上诉人人寿财保梅州公司向法庭提交一份中国人寿财产保险股份有限公司的《安全生产责任保险条款》和《安全生产责任保险（B）附加医疗费用责任保险条款》打印件，拟证明案涉保险合同纠纷是以安监部门认定为生产安全事故才成为保险责任成立的前提，被上诉人邓友和受伤的事故并未经安监部门认定为生产安全事故，未达到成立条件，不属保险责任范围。经质证，被上诉人邓友和对该证据的三性均有异议，认为上诉人所提交的证据并不属于新证据，从上诉人所提交的证据文本可以看出，相关保险条款为打印本且无加盖上诉人的公章，也无任何上诉人的公司商标等明显特征，上诉人也未举证证明其已向被上诉人履行保险条款内容的提示和明确说明义务，根据《保险法》第十七条的规定，该证据不产生任何效力。另上诉人人寿财保梅州公司在二审庭审中表示涉案保险合同所适用的保险条款就是其当庭提交的《安全生产责任保险条款》和《安全生产责任保险（B）附加医疗费用责任保险条款》。一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系责任保险合同纠纷。被上诉人联兴公司与上诉人人寿财保梅州公司签订的《安全生产责任保险单》,系双方真实意思表示,合法有效，依法予以确认。综合二审诉辩双方的意见，本案争议焦点是：1.上诉人应否承担保险赔付责任；2.一审认定上诉人应赔付的医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费是否正确。关于上诉人应否承担保险赔付责任问题。本案中，被上诉人联兴公司为其包括邓友和在内等12名员工向上诉人投保了安全生产责任保险，被上诉人邓友和在保险期间内因从事被上诉人联兴公司安排的矿井作业生产过程中从高处坠落意外受伤，属于涉案保险合同约定的安全生产责任保险事故，上诉人应在保险合同约定的责任范围内承担支付保险金的责任，故一审判决上诉人应对被保险人即被上诉人邓友和承担保险赔付责任并无不当，应予维持。上诉人上诉称案涉险保险责任成立前提之一是经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故，但其一审中并未提交证据予以证明，而二审中提交的《安全生产责任保险条款》打印件真实性难以确认，且与保险单中载明适用的《安全生产责任保险（B）条款》亦不一致，无法证明其主张，应承担举证不能的法律后果，故对上诉人的该上诉主张依法不予支持。关于一审认定上诉人应赔付的医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费是否正确问题。对于医疗费，上诉人上诉称医疗费应扣减未扣减超社保已报销和自费部分，但未提交证据予以证明，而被上诉人邓友和治疗伤情共花去168412.18元，依约扣减5%绝对免赔额后仍为159991.57元，超过合同约定的50000元医疗费用责任限额，故一审判决认定应赔付50000元医疗费正确。对于残疾赔偿金，被上诉人邓友和在上班期间意外受伤被评定为七级伤残。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》的有关规定，被上诉人邓友和的残疾赔偿金应为384944元（48118元/年×20年×40%），被上诉人邓友和仅诉请残疾赔偿金150000元，属其自愿放弃民事权利的行为，依法应予准许。故一审判决支持残疾赔偿金150000元并无不当。对于精神损害抚慰金，被上诉人邓友和因意外受伤被评定为七级伤残，一审根据被上诉人邓友和的伤残程度情形酌定支持精神损害抚慰金14000元亦无不妥，依法应予维持。对于鉴定费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，被上诉人邓友和因受伤致残而垫付的伤残鉴定费属查明损失程度所支付的必要的、合理的费用，一审判决认定鉴定费3000元由上诉人承担亦无不当。鉴于上述医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等各项赔偿费用合计217000元，未超过保险合同约定的每次事故每人伤亡责任100万元的限额。因此，一审判决上诉人人寿财保梅州公司应向被上诉人邓友和赔付217000元的保险赔偿款，符合合同约定和法律规定，应予维持。综上，上诉人人寿财保梅州公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理结果正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1740元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 叶自辉审 判 员 罗锡芳审 判 员 黄伟玲二〇二一年五月十三日法官助理 苏建东书 记 员 吴依桐