辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽12民终621号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司大连市分公司，住所地辽宁省大连市沙河口区太原街175-1号新星星海中心A塔五层。负责人：王永奎，系公司总经理。委托诉讼代理人：李旭东，系辽宁守衡律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：昌图县××医院，住所地昌图县毛家店镇原中学院内。法定代表人：张丽娟，系该院院长。委托诉讼代理人：孙延凯，系辽宁榆城律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张金春，男，1969年2月3日生，汉族，工人，住昌图县。监护人：张桂春（系张金春姐姐），女，住昌图县。委托诉讼代理人：李德田，系辽宁六合律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司大连市分公司（以下简称阳光公司）因与被上诉人昌图县××医院（以下××医院）、张金春健康权纠纷一案，不服昌图县人民法院（2020）辽1224民初1501号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光公司委托诉讼代理人李旭东、被上诉人××医院委托诉讼代理人孙延凯、被上诉人张金春监护人张桂春及委托诉讼代理人李德田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光公司上诉请求：撤销昌图县人民法院（2020)辽1224民初1501号民事判决书，改判上诉人不承担保险理赔责任。事实和理由：1.被上诉人张金春遭受的人身损害，不在上诉人承保的医疗责任险B款条款（2017版）以下简称《医疗责任险合同》保险责任范围内。被上诉人张金春人身损害的事实是：其在非诊疗活动中的医院生活期间，被案外其他患者打伤的，不是医院或医护人员的过错造成的，即使医院承担责任的情况下，该责任也不是医疗侵权责任而是医疗服务合同违约责任且该违约责任未发生在诊疗过程中。2.根据《医疗机构管理条例实施细则》第88条的规定，诊疗活动是指通过各种检查适用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病，缓解病情，减轻痛苦，改善功能，延长生命，帮助患者恢复健康的活动。综上所述：一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法撤销原判决，改判上诉人不承担保险理赔责任。××医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，希望二审法院依法驳回上诉，维持原判。具体理由：1.上诉人保险公司应承担赔偿被上诉人张金春各项经济损失的责任，这是其合同义务。上诉人保险公司对诊疗活动的理解错误。本案张金春所发生的人身损害属于保险理赔范围，上诉人在上诉状中的观点错误，诊疗活动包括诊断治疗、护理等环节。对此可以参照《医疗机构管理条例实施细则》第88条的有关规定。2.特别注意的是阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险B款（2017版），合同中有关名词的定义如下，其中第三条是诊疗活动的定义。诊疗活动是指通过各种检查使用药物器械及手术等方法对疾病作出判断和消除疾病，缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命，帮助患者恢复健康的活动。本保险合同中诊疗包括护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下列行为，就是密切观察患者生命体症和病情变化，正确实施治疗给药及护理措施，并观察了解患者反映，根据患者病情和生理生活自理能力提供照顾和帮助，提供护理相关的健康指导。也就是说保险合同也明确约定了护理工作也属于诊疗活动，所以上诉人认为护理工作不属于诊疗活动，明显不符合合同约定。3.另外张金春和谢春友均是××患者，对自己的行为无辨认能力。被上诉人医院在对××患者进行诊疗护理的过程中，必须对其行为进行严格的监管，谨慎采取各种有效的安全防护护理措施，防止患者的行为给自己或者给他人造成意外伤害。张金春的病历中记载治疗计划中已明确张金春的护理级别是一级护理，张金春是特殊人群的疾病患者，而且被上诉人医院对其实行封闭式管理，故被上诉人医院除对被上诉人张金春的疾病进行治疗外，对其生活和人身安全也负有较高的保障护理义务。张金春在医院治疗期间受到医院收治的其他病人伤害，被上诉人医院在护理过程中有疏于监管的重大过失，被上诉人医院应当承担赔偿责任，属于上诉人保险公司与被上诉人医院双方在保险合同中所约定的保险事故，而且该事故发生在保险期间内，上诉人应按照约定进行理赔。综上所述，原审法院判决上诉人在医疗责任保险限额内承担赔偿责任于法有据，希望二审法院驳回上诉，维持原判。张金春辩称，一审判决认定事实清楚，法律适用正确，请求依法驳回上诉，维持原判。下面针对上诉理由简要答辩如下：1.上诉人所称本案并非发生在诊疗活动中，以及医院及医务人员没有过错，是同事实不符的。××医院属于特殊医院，一旦患者进入，由于不允许家属陪护，院方需承担全部监管责任，这个过程包括治疗护理，还有日常生活，以上均应包括在诊疗护理范围之内。本案发生于病患住院期间的日常生活当中，是诊疗活动的有效衔接，密不可分。院方在此过程中没有考虑到××患者个体的差异性，怠于履行管理管护责任，因此院方对此事是负有责任的，而不是没有责任。2.根据今天上诉人修改补充的上诉意见，我们再说一下，关于上诉人今天所称的《医疗机构管理实施细则》，据我们了解是一个部门规章，这个部门规章也是从管理的角度出发，而且它的法律效力仅限于部门规章，不是国家基本法也不是国务院行政法规，而我们今天审理的是民事诉讼案件，应当与法律法规作为依据。所以说上诉人提供此份文件不能作为本案直接法律依据。以上是我们的两点答辩意见，请求依法驳回上诉维持原判。张金春向一审法院起诉请求：1.要求昌图县××医院给付伤残赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、营养费等共计161368元。2.由昌图县××医院承担诉讼费。一审法院认定事实：张金春系精神分裂症患者，其姐姐张桂春为其监护人。2019年10月15日，张金春监护人与昌图县××防治院协商，双方签订了昌图县××防治院知情告知住院协议书一份，张金春被监护人送到昌图县××防治院处开始住院治疗。2020年2月18日11时许，张金春在昌图县精神病防治院院区吃饭时被另一住院人员谢洪有（亦为××患者）殴打，导致张金春倒地右侧股骨颈骨折（头下型）。张金春在昌图县中心医院住院治疗52天，昌图县××防治院为张金春花销医药费46499.12元、护理费8909元，并为张金春支付了就医交通费及伙食费。依张金春申请，一审法院依法委托铁岭鹿城法医司法鉴定所对张金春伤残等级以及营养期、护理期进行了鉴定，鉴定结论为：张金春右侧股骨颈骨折行全髋关节置换术后伤残等级九级；张金春人身损害后的护理期限评定为120日，营养期限评定为150日。根据人身损害赔偿标准的有关规定，确认损失如下：伤残赔偿金118804元（29701元/年×20年×20%）、精神损害抚慰金10000元、护理费17328元（144.40元/天×120天）、营养费4900元（50元/天×98天）、交通费300元、鉴定费1720元，扣除昌图县××防治院支付护理费8909元，以上总计144143元。另查，昌图县××防治院于2019年4月23日更名为昌图县××医院。再查，昌图县××医院在阳光财产保险股份有限公司大连市分公司投保了医疗责任保险，每次事故每位患者赔偿限额400000元、每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额50000元、累计法律费用赔偿限额30000元。保险期限自2019年12月6日起至2020年12月5日止。现张金春诉至一审法院，要求昌图县××医院予以赔偿。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，张金春监护人张桂春与昌图县××医院（昌图县××防治院）签订了知情告知住院协议书，将张金春送至昌图县××医院处接受治疗，双方形成医疗服务合同关系；就其合同目的而言,除包括对张金春病情本身予以常规治疗外,有效防范××患者自伤、他伤亦是双方医疗服务合同的目的之一，故昌图县××医院对张金春除负有一般的诊疗护理责任外,还负有有效防范××患者他伤的高度注意义务。虽双方签订的知情告知住院协议书中第三条约定：因精神症状严重，可能在精神症状的支配下出现突发的冲动、自伤、自杀、逃跑或者伤害等防不胜防的风险。该约定免除了昌图县××医院的责任，加重患者一方责任，是无效条款。张金春在住院期间处于相对封闭的治疗，张金春的监护人不能实际履行监护责任，昌图县××医院对张金春及××患者谢洪有均有监护管理责任，对张金春的日常护理亦应属于诊疗、护理的范畴。张金春在住院治疗期间被谢洪有殴打倒地致伤，故对张金春因此产生的合理经济损失昌图县××医院应负赔偿责任。该案起因虽系张金春向其他住院患者撇碗，导致被殴打倒地致伤，但张金春及谢洪有均为××患者，因此张金春不应承担责任；昌图县××医院在阳光保险股份投保了医疗责任保险，事故发生在保险期限内，阳光保险公司应对张金春合理损失在保险限额内承担赔偿责任，即赔偿张金春经济损失144143元，故对昌图县××医院要求阳光保险公司承担赔偿责任的主张依法予以支持，对阳光保险公司辩解不属于医疗事故承保范围内、不予赔偿不予支持。对于昌图县××院主张张金春受伤系谢洪有致伤，张金春及谢洪有已经病情稳定，应承担相应责任，××医院应负次要责任的辩解理由因无事实和法律依据，故对其该项辩解不予支持。对于张金春主张要求赔偿交通费1000元，因昌图县××院已经负担住院期间的费用，故只对鉴定支出费用300元予以支持；对于张金春主张要求赔偿律师费属于间接经济损失，故对其该项主张不予支持，同时对昌图县××院、阳光保险公司该项辩解予以支持。对于昌图县××院辩解营养费、护理费没有事实依据、阳光保险公司辩解营养费过高、鉴定费不在理赔范围内、昌图县××院、阳光保险公司辩解精神抚慰金过高因无证据证明而不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条（六）项、第十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司大连市分公司在医疗保险限额内赔偿张金春伤残赔偿金、精神损害抚慰金、营养费、护理费等经济损失共计144143元，上述款项于本判决生效后10日内给付。二、驳回张金春其它诉讼请求。如果阳光财产保险股份有限公司大连市分公司未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费3528元，张金春承担377元、昌图县××医院承担3151元。二审中，当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为上诉人阳光公司是否应承担保险责任。被上诉人张金春与被上诉人××医院签订的住院协议书约定，被上诉人××医院不仅应治疗被上诉人张金春的精神疾病，同时对被上诉人张金春负有照顾、护理的义务。被上诉人张金春在被上诉人××医院内受到伤害，被上诉人××医院没有尽到相应的照顾、护理义务，应承担侵权责任。根据上诉人阳光公司与被上诉人××医院签订的保险合同《医疗责任保险B款条款》（2017版）中释义3、诊疗活动：“……本保险合同中诊疗包括护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为；密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。”上诉人阳光公司与被上诉人××医院的保险合同中约定的保险责任包括护理工作，据此上诉人阳光公司应承担赔偿责任。综上，阳光公司的上诉请求不能得到支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3528元，由阳光财产保险股份有限公司大连市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 应 琦审判员 臧红雨审判员 高 新二〇二一年五月七日法官助理黎正云书记员孙铁虎