渭南市临渭区人民法院民 事 判 决 书 (2021)陕0502民初1285号原告：杜玉凤，女，1993年9月1日出生，汉族，住陕西省合阳县，农民。委托诉讼代理人：李念清，陕西渭临律师事务所律师。委托诉讼代理人：白楚宁，陕西渭临律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司渭南中心支公司，住所地：陕西省渭南市临渭区、403室。负责人：李刚，系副总经理。委托诉讼代理人：林锐，女，合众人寿保险股份有限公司陕西分公司员工。委托诉讼代理人：张**，女，合众人寿保险股份有限公司渭南中心支公司员工。原告杜玉凤与被告合众人寿保险股份有限公司渭南中心支公司（以下简称合众人寿保险渭南公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告杜玉凤未到庭，其指派委托诉讼代理人白楚宁到庭参加诉讼；被告合众人寿保险渭南公司负责人李刚未到庭参加诉讼，指派委托诉讼代理人林锐、张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杜玉凤向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告保险金100000元及损失（损失按照全国银行间同业拆借中心2020年11月份公布的市场报价利率计算，自2020年11月27日起计算至实际支付保险金之日止，暂计至2021年1月27日损失为320.8元），以上共计100320.8元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年10月9日，原告之父杜某某作为投保人，在被告公司为原告购买《合众珍爱幸福终身重大疾病保险》一份，保险金额为100000元，保险期间为终身，保险交费年限为10年，交费方式为按年交纳，每年保险费为3045元。原被告双方之间签订的保险合同于2014年10月10日零时生效，合同生效后，投保人杜某某为被保险人即本案原告按约缴纳了每年保险费，截至2020年10月10日已缴清2020年至2021年度的保险金，已累计缴纳21315元保险费。2020年4月13日，原告因多关节肿痛2年，双手指预冷变紫、变白4月，前往西安630医院就诊，被诊断为结缔组织病、多肌炎、系统性红斑狼疮，住院16天；2020年6月24日，原告因周身游走性疼痛2年，颜面红斑半年，右臂红肿1周，前往西安交通大学第二附属医院风湿免疫科治疗，被诊断为系统性红斑狼疮、上肢蜂窝织炎、低蛋白血症、肝功能不全，住院5天；2020年6月29日，原告转入西安交通大学第二附属医院骨三科住院治疗，被诊断为上肢蜂窝织炎、系统性红斑狼疮、低蛋白血症、肝功能不全，住院92天；2020年12月17日，原告因病情严重前往空军军医大学第一附属医院就诊，被诊断为结缔组织病、系统性红斑狼疮、狼疮性审肾炎、右臂蜂窝织炎、双侧股骨头坏死，住院6天。原告在被告的保险期间内患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，并已经有资质的风湿和免疫病专科医生确诊。原告的疾病符合原被告双方签订的《合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款》第六条第二十九项：系统性红斑狼疮并发重度肾功能损害。原告在确诊统性红斑狼疮、狼疮性肾炎后及时通知被告，并向被告提供了保险合同规定的保险金申请材料，但被告却拒绝理赔。被告的行为违背合同规定，给原告的合法权益造成损失，为维护原告合法权益，依据《民事诉讼法》相关规定，诉至法院。被告合众人寿保险渭南公司辩称，原告诉状事实与理由部分的投保情况属实。投保人杜某某于2014年10月9日向被告为被保险人杜玉凤投保《合众珍爱幸福终身重大疾病保险》，杜玉凤2020年4月入院治疗，诊断证明显示其所患系统性红斑狼疮，2020年5月20日向被告公司申请理赔。《合众珍爱幸福终身重大疾病保险》合同条款约定：被保险人因系统性红斑狼疮并发引起肾功能损害，且肾脏病理诊断符合以下列明的世界卫生组织狼疮性肾炎所分类中的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。原告诊断结果不符合保险合同条款约定的保险事故情形，故公司不予理赔。综上，原告所患疾病不符合保险合同约定的保险事故理赔标准，被告公司无法进行理赔，故应依法驳回原告诉请。本院经审理认定事实如下：2014年10月9日，原告父亲杜某某（投保人）与被告合众人寿保险渭南公司签订《个人人身险投保单（电子版）》《个人人身险电子投保确认书》，投保了合众珍爱幸福终身重大疾病保险，被保险人为原告杜玉凤，保险金额为100000元，合同生效日期为2014年10月10日零时，保险期间为终身，交费年期10年，保险费每年3045元。被告合众人寿保险渭南公司出具了保险合同编号:XXXXXXXXXXX2008的《人身保险单》,该份保险保费如期交至2020年10月9日止。《合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款》关于2.3保险责任的重大疾病保险金约定“被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本主合同所定义的重大疾病，并且自确诊之日起30天后仍生存，我们按本主合同的保险金额给付重大疾病保险金，本主合同终止。”；关于6.5重大疾病（二十九）系统性红斑狼疮并发重度肾功能损害释义“红斑狼疮是指由于自身抗体和免疫复合物的沉积破坏了血管和细胞而导致的累及多系统损害的一种自体免疫性疾病。本保障仅限于被保险人因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害，且肾脏病理诊断符合以下列明的世界卫生组织（WHO）对狼疮性肾炎所分类的第III、IV、V、VI型。诊断须由有资质的风湿和免疫病专科医生确认。世界卫生组织对狼疮性肾炎的分类标准：I型 正常肾小球型；II型 系膜增生型；III型 局灶及节段增生型；IV型 弥漫增生型；V型 膜型；VI型 肾小球硬化型。”2020年6月，原告杜玉凤在西安交通大学第二附属医院住院治疗，被诊断为1、系统性红斑狼疮2、上肢蜂窝织炎3、低蛋白血症4、肝功能不全。2020年11月27日，被告合众人寿保险渭南公司以被保险人杜玉凤“系统性红斑狼疮”出险未达到合同约定的保险责任，拒付保险金。以上事实有《个人人身险投保单（电子版）》《个人人身险电子投保确认书》《人身保险单》、西安交通大学第二附属医院病案、保险消费投诉告知书等在卷佐证。本院认为, 原被告之间的保险合同关系合法有效,双方应按合同的约定履行各自义务。双方争议的焦点是原告所患系统性红斑狼疮是否符合保险合同中重大疾病的约定条件。被告辩称原告所患系统性红斑狼疮不符合保险合同条款约定保险事故理赔标准,被告提供的《合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款》将系统性红斑狼疮限于被保险人因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害，且肾脏病理诊断符合世界卫生组织（WHO）对狼疮性肾炎所分类的III型及以上,该条款是关于被告保险责任的约定,是对系统性红斑狼疮这一疾病分型及严重程度的专业性医学术语的表述,该表述超出了常人对系统性红斑狼疮的理解。该条款是被告提供的格式条款,保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果应以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，但被告未能提供充分证据证明其已在投保时就保险合同中承保的系统性红斑狼疮的具体种类、程度、I型及II型免赔等情形进行明确的解释和说明。故原告诉请被告应支付其保险金100000元，本院应予支持。关于原告诉请被告支付按照全国银行间同业拆借中心2020年11月份公布的市场报价利率计算的损失，原告未提供相关的事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十三条之规定,判决如下:一、被告合众人寿保险股份有限公司渭南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告杜玉凤保险金100000元。二、驳回原告杜玉凤其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2306元，减半收取1153元，由被告合众人寿保险股份有限公司渭南中心支公司负担1149元，由原告杜玉凤负担4元。如不服本判决，可在判决书送达后十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。                          审  判  员        田利娟                              二〇二一年四月二十八日                               书  记  员        刘思琪  1