山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁15民终790号 上诉人（原审被告）：高唐县赵寨子镇孔堂村卫生室，住所地：山东省高唐县赵寨子镇孔堂村。 负责人：常某1，该卫生室经营者。 上诉人（原审被告）：常某1，女，1979年4月12日生，汉族，山东省高唐县孔堂村卫生室法定代表人，住山东省高唐县。 以上二上诉人共同委托诉讼代理人：程文庆，山东普新律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室，住所地：山东省高唐县赵寨子镇倪堂村。 负责人：刘某1，该卫生室经营者。 上诉人（原审被告）：刘某1，男，1976年9月6日生，汉族，山东省高唐县倪堂村卫生室法定代表人，住山东省高唐县赵寨子镇倪堂村。 以上二上诉人共同委托诉讼代理人：刘公珍，山东金城法苑律师事务所律师。 以上二上诉人共同委托诉讼代理人：李保振，山东金城法苑律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王某1，男，1965年4月2日出生，汉族，农民，住山东省高唐县。 被上诉人（原审原告）：蒋某1，女，1966年9月15日出生，汉族，农民，住山东省高唐县。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：王某2（系王某1、蒋某1之子），男，1989年6月13日出生，汉族，住山东省高唐县。 被上诉人（原审原告）：孔某4，男，1980年7月6日出生，汉族，农民，住山东省高唐县。 被上诉人（原审原告）：孔某1，女，2010年11月23日出生，汉族，学生，住山东省高店县。 法定代理人：孔某4（系孔某1之父），男，1980年7月6日出生，汉族，农民，住山东省高唐县。 被上诉人（原审原告）：孔某2（曾用名孔某3），男，2016年12月16日出生，汉族，住山东省高唐县。 法定代理人：孔某4（系孔某2之父），男，1980年7月6日出生，汉族，农民，住山东省高唐县。 以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：张仲强，聊城东昌援众法律服务所法律工作者。 上诉人高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室（以下简称倪堂村卫生室）、刘某1、高唐县赵寨子镇孔堂村卫生室（以下简称孔堂村卫生室）、常某1因与被上诉人王某1、蒋某1、孔某4、孔某1、孔某2医疗损害责任纠纷一案，不服山东省高唐县人民法院（2020）鲁1526民初1142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人倪堂村卫生室、刘某1上诉请求：撤销一审民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任（不服金额：483758.60元）；由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1.一审判决认定上诉人对王某3的诊疗过程存在“病历书写不完整”的过错，属认定事实错误。上诉人于2019年2月9日19时30分在首次接诊王某3时详细询问了其饮食情况、感觉不舒服的位置、是否呕吐、到上诉人处就诊前是否曾在他处就诊、是否用药、用的何种药物、效果如何等情况。然后上诉人又对其进行了常规体格检查：包括心肺听诊、测量血压、腹部听诊、腹部触诊、腹部按压、腹部叩诊，询问王某3的月经情况等，然后初步拟诊为急性胃炎。又按急性胃炎给予王某3输液治疗及肌肉注射等治疗措施。上述诊疗过程及用药情况上诉人都在从所在的乡镇卫生院领取的接诊记录表上进行了详细记载，用药情况在处方笺上也进行了详细记载。上诉人作为村级卫生室在村级卫生室执业的医务人员，书写的病历材料已经非常详细，三甲医院的门诊病历材料也不过如此，因此，一审判决认定“上诉人病历书写不完整，存在过错”属认定事实错误。2.一审判决认定上诉人对王某3的诊疗过程存在“检查诊断用药不规范”的过错，属认定事实错误。上诉人在接诊王某3时详细进行了问诊，听诊、触诊、叩诊、测量血压等检查措施，根据王某3的疼痛部位、饮食情况以及月经正常等情况，作出急性胃炎的初步诊断，所用药物也均系治疗急性胃炎的药物，虽然王某3实际系宫外孕，但其宫外孕症状不典型，其疼痛的部位及胃部胀满的临床表现，均与急性胃炎的症状高度吻合，结合以上事实，上诉人将王某3诊断为急性胃炎，并按急性胃炎用药，不存在检查诊断用药不规范的情况，上诉人所用的药物说明书虽有急腹症未明确时，不宜轻易使用以及孕妇及哺乳期妇女禁用等提示，但上诉人之所以用以上药物，是在限于当时的医疗水平难以诊断王某3宫外孕的情况上采用的，属于规范用药。因此，一审判决认定“上诉人检查诊断用药不规范”属认定事实错误。3.一审判决认定上诉人对王某3的诊疗过程存在“未尽到及时转诊义务”的过错，属认定事实错误。上诉人在2019年2月9日晚上为王某3输液完毕后，其上腹疼及呕吐缓解，但仍有头晕症状，上诉人告知孔某4为王某3转诊县医院治疗，告知时，在监控的盲区，未提供录音录像资料，但上诉人在当天的接诊记录表上记载了“建议患者家属转诊县医院诊疗”的字样，被上诉人在一审庭审中不予认可，一审法院就没有认定上诉人曾在2019年2月9日晚上建议转诊的真实性，结合“一审开庭审理前诉前调解阶段及一审庭审时，被上诉人在上诉人未提交2019年2月10日8时4分上诉人刘某1与王某3的丈夫孔某4的谈话视频前，也不认可2019年2月10日8时左右上诉人告知其转诊”的事实，以及上诉人在起诉状中称“于2019年2月10日8时左右拨打了120急救电话，高唐县人民医院120急救中心医师到达后经检查患者已经死亡”与一审法院查明的“被上诉人8时55分拨打120急救电话，高唐县人民医院120急救中心将王某3拉到高唐县人民医院急救科经医生检查，已无生命体征”严重不一致的情况，可以看出被上诉人很不诚信，存在多次虚假陈述。然而，一审法院并没有考虑这一点，仅仅以“被上诉人在一审中不认可上诉人曾在2019年2月9日晚上告知其转诊县医院”的单方陈述，即未予认可上诉人在接诊记录表上记载的“建议患者家属转诊县医院诊疗”的真实性，由此可见，一审法院否认上诉人于2019年2月9日晚上提出转诊建议的证据不足。一审法院应根据被上诉人在一审过程中不诚信及多次虚假陈述的表现，认定“上诉人在2019年2月9日晚上告知被上诉人转诊县医院”是真实的。再者说，从上诉人提交的谈话视频可以看出，2019年2月10日上午上诉人告知王某3的丈夫转诊的时间为8时4分，当时其随即就开车从上诉人卫生室回家了，王某3家离上诉人卫生室只有1.5公里，其开车到家也就仅需3分钟，如果其回家就拨打120的话，8时30分之前120救护车就能到达，王某3马上就可以获得救治，不至于死亡。上诉人提交的120来电登记表上显示的拨打时间为8时55分，显然，在上诉人于2019年2月10日8时4分告知王某3的丈夫转诊县医院后，其回家后并未及时拨打120。综上，延误对王某3最佳诊断、治疗时间的责任不在上诉人，而是由被上诉人自身造成的，一审法院认定“上诉人未尽到及时转诊义务”属认定事实错误。4.王某3体质特殊，病情异常，症状表现均系急性胃炎的症状，与其异位妊娠不符，上诉人采用多种诊断方法对王某3进行详细诊断，将其诊断为急性胃炎，并按急性胃炎用药治疗，并两次告知王某3家人及时转诊县医院治疗，上诉人的整个诊疗过程并无过错。一审法院认定上诉人的诊疗过程存在过错，属认定事实错误。上诉人接诊王某3时，其临床表现为上腹疼，伴频繁呕吐，其称头晕，王某3自述其月经正常，测量其血压为88／68ｍｍＨｇ，上诉人通过了解的以上情况，结合其发病又是在饭店用餐后，以及王某3的丈夫说“她吃的不准”，王某3自述其月经正常等实际情况，初步拟诊为急性胃炎是完全符合诊疗规范的，也是合乎常理的。上诉人认为王某3头晕症状和收缩压偏低为频繁呕吐引起脱水低血容量所致，右输卵管异位妊娠破裂应该有右下腹疼痛的症状，假如王某3临床表现为右下腹疼痛，即使作不出右侧输卵管异位妊娠的诊断，也会考虑阑尾炎的可能，但是，王某3却是上腹疼，也没有停经史，可见，王某3体质特殊，病情异常，症状表现与其异位妊娠不符，因此，上诉人拟诊为急性胃炎，并按胃炎进行治疗，并两次建议将王某3转诊县医院治疗，上诉人的整个诊疗过程并无过错。一审判决认定上诉人诊疗过程存在过错，属认定事实错误。5.上诉人为王某3开具的盐酸消旋山莨菪碱注射液只能缓解患者胃疼，该药物对宫外孕输卵管破裂引起的疼痛没有止痛作用，不会掩盖病情。一审法院认定“该药物会不同程度上掩盖王某3的病情”属认定事实错误。二、一审判决适用法律错误。1.一审判决适用《医疗机构管理条例》第四章第三十一条及《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，认定上诉人“延误了最佳诊断、治疗时间”属适用法律错误。《医疗机构管理条例》第四章第三十一条规定：“对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。一审判决审理查明“王某3的宫外孕症状不典型，存在个例现象”。王某3当时的情况不具有异位妊娠右侧输卵管破裂的症状，其病情异常，体质特殊，无停经史及阴道流血和下腹疼痛的表现。王某3发病在饭店聚餐后1小时左右，上腹痛（胃疼）伴呕吐、头晕，以及其丈夫说的“她吃的不准，你给她看一下”，结合体格检查其仅有上腹部压痛的体征，故初步拟诊为“急性胃炎”，其末次用经2019年1月28日虽不能排除宫外孕的可能，但是仅凭患者上腹痛，伴呕吐、头晕又是在饭店聚餐后发病，在限于当时的医疗水平难以诊断的条件下，也不可能对患者做出宫外孕的诊断，故根据患者当时的症状体征做出急性胃炎的初步拟诊，此情形属于《侵权责任法》第六十条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗。诊疗包括诊断和治疗，正是限于当时的医疗水平难以对王某3的宫外孕做出诊断，结合王某3当时的症状体征才做出“急性胃炎”的初步拟诊，故当时接诊时没有要求其转诊，如果采用《医疗机构管理条例》第四章第三十一条认定上诉人有过错，那《侵权责任法》第六十条第三项就没有设立的意义了。2019年2月9日22点20分治疗结束后王某3上腹痛和呕吐缓解，但仍有头晕症状，为进一步查明病情原因，上诉人建议其丈夫孔某4为患者转诊至县医院诊疗，已经尽到了转诊义务。但王某3回家后并没有配合上诉人的转诊建议。2019年2月10凌晨5时，孔某4打电话说王某3胃胀，要求上诉人出诊为其打针，经问诊及体格检查，此时王某3仅有胃部胀满的症状，无其他症状和阳性体征，与初诊时的上腹痛，伴呕吐、头晕的症状相比明显减轻，但一审判决却说上诉人“在2019年2月10日凌晨5时症状未减轻的情况下，仍按胃炎治疗，延误了最佳诊断、治疗时间”，此说辞与事实严重不符。因此，一审法院适用《医疗机构管理条例》第四章第三十一条及《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，认定上诉人“延误了最佳诊断、治疗时间”属适用法律错误。2.一审判决在没有司法鉴定机构作出鉴定意见的情况下，直接推定上诉人的诊疗过程存在过错，过错与王某3的死亡有因果关系，参与度40%，违反了《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定的“谁主张、谁举证”的民事诉讼原则。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任为过错责任原则，诊疗行为的专业性很强，认定诊疗行为是否存在过错、过错与后果是否具有因果关系及参与度等均需经过专业的鉴定机构来认定。然而，一审判决在专业的司法鉴定机构都不能对以上事项作出鉴定意见的情况下，主观上推定上诉人的诊疗过程存在过错，过错与王某3的死亡有因果关系，参与度40%，此做法，违反了民事诉讼法的“谁主张、谁举证”的原则。3.一审判决没有适用《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，系适用法律错误。上诉人系村级卫生室及乡村医生，村级卫生室不能配备Ｂ超机等设施，上诉人在接诊王某3时，采取了多种诊断措施，根据王某3上腹疼并胃胀等症状表现，结合其自述的月经正常及饮食情况，将王某3诊断为急性胃炎并按急性胃炎用药治疗，并两次对王某3的家人提出转诊建议，上诉人己完全尽到了村级卫生室及乡村医生的诊疗义务，只是因村级卫生室及执业人员的医疗条件及医疗水平有限，加上王某3宫外孕的症状不典型，存在个例现象，才导致诊断错误。一审法院应根据村级卫生室及乡村医生的现有条件及水平，结合整个诊疗过程及患者的特殊体质，特殊的症状表现，确定上诉人的整个诊疗过程没有过错，同时，在适用法律时应适用《中华人民共和国侵权责任法》六十条的规定，认定上诉人不需对王某3的死亡承担赔偿责任。综上所述，一审判决认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院依 法改判，支持上诉人的全部上诉请求。 孔堂村卫生室、常某1上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定案件事实错误，王某3的死亡与上诉人的诊疗行为不存在任何因果关系。被上诉人称2019年2月9日下午14时左右，其近亲属王某3因肚子疼痛，伴有呕吐表现。上诉人常某1根据王某3的表现及其近亲属的陈述，诊断为肠胃炎。王某3当时的表现完全符合肠胃炎的临床表现，同时开具处方，肌肉注射硫酸阿米卡星和口服654-2片并无不当。一审查明的王某3因异位妊娠导致而死亡与常某1的诊疗行为没有任何关系。本案案由为医疗损害责任纠纷，根据《侵权责任法》第五十四条的规定及医疗损害的构成要件，认定王某3的死亡与常某1的诊疗行为存在因果关系须满足以下条件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。但一审法院未证据证明王某3的死亡与常某1的诊疗行为之间存在任何的因果关系。补充一点：一审中并未证据证明王某3因常某1的诊疗行为而受到损害，也未证明王某3的最终死亡与常某1的诊疗行为之间存在因果关系，同时常某1作为医务人员在诊疗过程中没有任何过错行为。 孔堂村卫生室、常某1答辩：我方对倪堂村卫生室及刘某1的上诉状中所称的“第二页虽然王某3是实际系宫外孕不予认可”。我方在诊疗时根据其家人及本人的陈述及相关检查认定王某3当时即为肠胃炎不存在宫外孕的情形。其它的没有异议。 倪堂村卫生室、刘某1发表答辩意见：认可孔堂村上诉状中的第一项，第二项上诉请求，上诉人刘某1一方不应承担诉讼费用。其它没有异议。 被上诉人王某1、蒋某1、孔某4、孔某1、孔某2答辩称：两上诉人的上诉理由均不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院查实后驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。事实与理由：一、上诉人孔堂村卫生室、常某1认为王某3的死亡与其诊疗行为不存在任何因果关系是错误的。上诉人认为根据王某3的表现及陈述，诊断为肠胃炎，开具处方用药654-2片并无不当。根据一审查明，常某1答辩陈述检查后得出王某3疑似肠胃炎的诊疗结果，可见常某1的诊疗行为是带有不确定性的结果，但并没有进一步对王某3的病情深入了解和分析可能其它病情的存在，结合其没有保管相应的诊断资料和使用的药物性能的存在，一审认定其诊疗草率，存有过失，推定其有过错完全符合事实及法律规定。二、上诉人倪堂村卫生室、刘某1认为一审判决认定事实和适用法律错误，没有依据，不能成立。1.原审认定其“病历书写不完整”正确。上诉人刘某1原审提交的诊疗记录所显示的内容与原审法院查实认定内容一致，即在王某3的月经周期、行经天数不确定的情况下，仅记载了“末次月经时间”明显存在作为一位专业医疗人员不应存在的断章取义内容，答辩人认为这种无前后对应存在的内容并不排除上诉人事后故意添加所为，根据这一方面的医疗常识明显是其病例内容书写不完整。2.原审认定上诉人刘某1“检查诊断用药不规范”正确。由上面刘某1病例记载不全面的表现，体现出了上诉人刘某1检查不到位，存在不规范的表现，直接导致用药的不规范，上诉人总是以“医疗水平难以诊断”为由给以推拖责任，但是检查问诊的不到位、不全面并不是医疗水平所限，而就是诊疗错误。3.上诉人刘某1在2019年2月9日傍晚对王某3给予初诊，以上诉人诉称已经对王某3建议转诊治疗，但是于次日5时仍继续为王某3出诊治疗，可见上诉人刘某1连续的诊疗行为明显具有持续性，尽管有上诉人刘某1主张的接诊记录表记载的“建议转诊治疗”，但并未因此停止继续后续的给予王某3治疗，因此该记录是为刘某1事后为推脱责任所为显而易见，恰恰是刘某1的持续性为王某3给予错误的治疗，延误了王某3救治的时间机会,因此原审认定其未尽到及时转诊义务是正确的。三、上诉人两方对王某3的诊断与王某3实际病情存在一致性的诊断结果错误。由一审已经查明的事实，非常明确的是上诉人均对王某3做出了与实际病情不同的诊断结果，即肠胃炎和急性胃炎。在此基础上所使用的药物明显是与真实病情不对症，在药物的作用下严重的对王某3的身体感观造成对实际病情的体会干扰，使王某3的辨别力变差。以上诉人双方的身份性质，王某3及家人有足以相信的理由认为上诉人诊断病情正确，并接受治疗。上诉人常某1、刘某1均是已经从事多年医疗工作的专业人员，本身应该具有对症多角度多种发病可能的预料及预判，身为医疗人员不能够以医疗条件不足为理由来掩盖自己诊疗行为的错误。正是基于王某3及家人对上诉人的信任，又以常某1、刘某1基本诊断一致的病情，加之使用药物对实际病症的掩盖作用，作为王某3及家人这种无任何医疗常识的人来说是不会认为有如此严重的后果，因此相对比来看上诉人的诊疗及刘某1延续的为王某3治疗是延误王某3真实病症治疗的原因。综上可见，由上诉人诊疗行为过程及对王某3治疗的延续程度明显错过了王某3的抢救时机。在上诉人的基础诊疗来看具有同样主观判断行为的过错，上诉人刘某1在该基础上跨度十余小时的时间段给予延续治疗加重了伤情的错觉及实际治疗时机。原审判决已经由答辩人一方自行承担了50%的过错，对上诉人的责任承担原审判决比例尽管偏低，但上诉人仍无理缠诉，请求二审法院驳回其上诉请求。 王某1、蒋某1、孔某4、孔某1、孔某2向一审法院起诉请求：判令被告因医疗过错赔偿原告损失共计521900.75元；诉讼费用被告承担。审理过程中，原告将损失金额变更为1209396.50元 一审法院认定事实：2019年2月9日下午2时左右，王某3因腹痛、呕吐到常某1开办的孔堂村卫生室进行诊治，常某1在进行相关检查后，作出疑似肠胃炎的初步诊断，开具处方单（口服药硝酸山莨菪碱片、元胡止痛片、维生素Ｂ6片、硫酸阿米卡星注射液），为王某3肌肉注射硫酸阿米卡星注射液（消炎药），并叮嘱疼痛时口服消旋山莨菪碱片、元胡止痛片，两药间隔开吃；同时叮嘱王某3回家后卧床休息，多喝热水，暖水袋热敷肚子。常某1未书写接诊记录。常某1称在接诊王某3时询问过其月经是否正常，但未询问其末次月经时间；曾口头告知王某3症状不减轻就去高唐县人民医院诊治，王某3家人对此不认可，常某1亦未提交证据证实。高唐县卫生和计划生育局对常某1颁发了《乡村医生执业证书》，对孔堂村卫生室颁发了《医疗机构执业许可证》。2019年2月9日19时30分左右，王某3的病情未缓解，由其丈夫孔某4陪同到刘某1开办的倪堂村卫生室就诊，经过相关检查，刘某1初步诊断为急性胃炎，进行了输液处理。输液完成后，王某3随其丈夫回家。2019年2月10日凌晨4时左右，孔某4给刘某1打电话称王某3有口干症状，刘某1嘱其多喝水；凌晨5时左右，孔某4给刘某1打电话说王某3胃胀，要求刘某1出诊为王某3打针，刘某1出诊检查后为王某3肌肉注射了胃复安10ｍｇ，西咪替丁0.3ｇ。2019年2月10日上午8时，孔某4又开车来到刘某1的卫生室，称王某3胃胀缓解，但又出现了两腿麻木无力的症状，请求刘某1为其继续治疗，刘某1建议孔某4将王某3转至高唐县人民医院进行诊疗，未出诊。孔某4离开刘某1处，孔某4的父亲又将常某1叫到家中，让其为王某3进行治疗，常某1见王某3病情危重，催促王某3家人拨打120急救电话，孔某4在8时55分拨打120急救电话，高唐县人民医院120急救中心将王某3拉到高唐县人民医院急救科经医生检查，已无生命体征。刘某1提交的落款日期为2019年2月9日19：30的对王某3的《接诊记录》显示：就诊者的主观资料：上腹部疼伴呕吐4小时余，头晕半小时左右，患者中午在赵寨子某饭店就餐，食用火锅炖鸡、涮青菜后，于下午3时左右出现上腹部疼痛，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，在孔堂村卫生室就诊，经肌肉注射、口服药物后，症状未缓解，所用药物名称不详，患者家属诉说为消炎止痛药。就诊者的客观资料：ＰＥ：心肺听诊（-），血压88／68ｍｍＨｇ，腹部听诊肠鸣音略亢进，腹部触诊上腹部剑突下压痛（＋），其余部位无压痛、反跳痛和肌紧张，叩诊鼓音，末次月经为2019年1月28日。评估：初步拟诊：急性胃炎。处置计划：1.ＮＳ250ｍｌ奥美拉唑40ｍｇ，2.ＮＳ250ｍｌＶＣ2ｇ，3.10%ＧＳ250ｍｌＶＢ60.2ｇ，4.10%ＧＳ250ｍｌ生脉20ｍｌ。肌肉注射：654-2（盐酸消旋山莨菪碱注射液）10ｍｇ。医生签字：刘某1，接诊日期：2019年2月9日19：30分。在该行下面刘某1写有“22点20分输液结束，患者上腹痛及呕吐症状缓解，但仍有头晕症状，ＢＰ：100／70ｍｍＨｇ，建议患者家属转诊县医疗诊疗。”。原告不认可刘某1在该时段提过转诊建议，刘某1亦未提交其进行提示的证据。刘某1提交的落款日期为2019年2月10日对王某3的《接诊记录》显示：就诊者的主观资料：胃部胀满2小时。就诊者的客观资料：ＰＥ：心肺听诊（-），腹部听诊（-），腹部触诊无压痛、无反跳痛、无肌紧张，ＢＰ106／72ｍｍＨｇ。评估：初步拟诊：急性胃炎。处置计划：胃复安10ｍｇ，西咪替丁0.3ｇ。高唐县卫生和计划生育局对刘某1颁发了《乡村医生执业证书》，对倪堂村卫生室颁发了《医疗机构执业许可证》。另查明，为进一步明确王某3死因，根据王某3家人及高唐县卫计局申请，聊城市卫生健康会于2019年2月11日委托聊城市人民医院对王某3尸体进行解剖及病理学检验。病理诊断为：1.子宫：右侧输卵管壶腹部异位妊娠，并妊娠部位破裂出血；右侧卵巢白体，滤泡囊肿；左侧卵巢白体，滤泡囊肿，输卵管未见异常。2.腹腔内大量积血，出血量2500ｍｌ。3.其余送检各脏器淤血，组织轻度自溶呈死后改变。审理过程中，原告经一审法院委托山东金正法医司法鉴定所对被告对王某3的诊疗医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与王某3的死亡是否存在因果关系，过错参与度进行司法技术鉴定，山东金正法医司法鉴定所以无法确定王某3末次月经时间、双方对诊疗情况说法不尽相同为由，未受理该鉴定申请。再查明，消旋山莨菪碱片及注射液说明书中适应症：解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛及急性微循环障碍、有机磷中毒等；注意事项中均有急腹症未明确时，不宜轻易使用的提示。元胡止痛片说明书中功能主治：理气、活血、止痛，用于气滞血淤的胃痛、胁痛、头痛及痛经；注意事项：孕妇应在医师指导下服用。生脉注射液说明书禁忌：孕妇禁用。西咪替丁注射液说明书禁忌：孕妇及哺乳期妇女禁用。急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、异位妊娠子破裂等。还查明，王某3与孔某4育有一子孔某3，2016年12月16日出生，育有一女孔某1，2010年11月23日出生。王某3的父母王某1、蒋某1分别出生于1965年4月2日、1966年9月15日，两人育有一子王某2（已成年）、一女王某3。 以上事实有当事人陈述、原告提交的身份证、户口本、结婚证、村委会出具的证明、常某1书写的诊疗情况经过、刘某1书写的处方笺、聊城市人民医院病理科尸检病理报告，被告孔堂村卫生室、常某1提交的医疗机构许可证、乡村医生执业证、处方笺，被告倪堂村卫生室、刘某1提交的医疗机构许可证、乡村医生执业证、接诊记录表、处方笺、高唐县人民医院120来电登记表、2019年2月10日8时4分刘某1与孔某4的谈话视频在卷佐证。 一审法院认为，本案的审理焦点问题为孔堂村卫生室及常某1、倪堂村卫生室及刘某1对王某3在诊疗活动中有无过错；诊疗行为与王某3死亡之间是否有因果关系及原因力大小。 一、常某1在对王某3进行诊疗时，仅书写了处方笺，未书写患者主诉、对患者查体情况及根据上述情况作出的疾病诊断等病历资料，违反《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料的规定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项的规定，推定其有过错。根据医学知识异位妊娠三联征典型症状为停经、腹痛与阴道流血，常某1接诊育龄期妇女王某3时，没有询问并记录月经周期、行经天数、末次月经时间，即诊断王某3为肠胃炎，过于草率，存有过失。常某1开具的处方药物消旋山莨菪碱片注意事项中有急腹症未明确时，不宜轻易使用的提示；元胡止痛片说明书中功能主治：理气、活血、止痛，注意事项：孕妇应在医师指导下服用的要求，而常某1在未辩清王某3病症的情况下，开具上述药物，不同程度上会掩盖病情，且加速血液运行。常某1嘱王某3用暖水袋热敷肚子，热敷虽然能够缓解局部的不适感，但是对于宫外孕的治疗是没有效果的，反而会掩盖局部的疼痛感，增加血液运行，更容易引起局部宫外孕破裂。 综上，高唐县赵寨子镇孔堂村卫生室、常某1称其对王某3的诊疗行为没有过错不成立，一审法院不予采信。常某1对王某3的诊疗过程中存在未书写病历、检查诊断用药不规范等过错。上述过错与王某3自身因素同时作用，造成对王某3异位妊娠的误诊，但因王某3在常某1处首诊后，未再回来复诊，致使客观上常某1无法及时发现误诊，因此其对王某3的死亡过错程度较小。过错与死亡后果之间存在因果关系，参与度以10%为宜。 二、刘某1接诊育龄期妇女王某3时，在没有询问并记录月经周期、行经天数的情况下，其记载的所谓的“末次月经（2019年1月28日）”，根据医学对宫外孕的如下认知“输卵管壶腹部异位妊娠及峡部的妊娠囊，多有6-8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。有20-30%患者无明显停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经”，在无月经周期、行经天数进行比照的情况，无法认定是末次月经还是不规则流血。事实证明，刘某1的该记载，对其排除王某3是否怀孕没有借鉴作用，故刘某1诊断王某3为急性胃炎，过于草率，存有过失。另外，高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室作为村卫生室，由于医疗条件、医师专业水平的限制，不能对王某3诊断、治疗时，应根据《医疗机构管理条例》第四章第三十一条及《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，对其及时行转诊义务，以免延误病情。王某3于2019年2月9日下傍晚19点30分至22点20分在该卫生室治疗，且在2月10日凌晨5点症状未减轻的情况下，刘某1仍按胃炎进行治疗，延误了最佳诊断、治疗时间。对此刘某1存有过错。刘某1开具的盐酸消旋山莨菪碱注射液注意事项中有急腹症未明确时，不宜轻易使用的提示，刘某1在未辩清王某3病症的情况下，开具上述药物，会掩盖局部的疼痛感，不同程度上会掩盖病情。而其开具的生脉注射液说明书禁忌：孕妇禁用；西咪替丁注射液说明书禁忌：孕妇及哺乳期妇女禁用，虽然与王某3死亡无关联，但欠规范。 综上，高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室、刘某1称其对王某3的诊疗行为没有过错不成立，一审法院不予采信。刘某1对王某3的诊疗过程中存在病历书写不完整、检查诊断用药不规范、未尽到及时转诊义务等过错。上述过错与王某3自身因素同时作用，造成对王某3异位妊娠的误诊而延误最佳诊断、治疗时间，最终导致其因右侧输卵管壶腹部异位妊娠，并妊娠部位破裂出血死亡。过错与死亡后果之间存在因果关系，参与度以40%为宜。 三、王某3作为已孕育两个孩子的育龄期妇女，客观上应当具有一定的女性生理及孕期知识，对自己的生理状况应当熟知。而纵观本案，王某3对于自己的月经情况、怀孕情况失察，亦是造成其死亡的原因之一。输卵管妊娠表现为下腹部隐痛或胀痛，当破裂时，会出现患侧下腹部的撕裂样剧痛，而通观本案无论常某1、刘某1还是王某3的丈夫的陈述，均显示王某3上腹痛且有胃胀的症状，这说明王某3宫外孕症状不典型，存在个例现象，这种不典型亦是造成医生误诊的原因之一。王某3的丈夫及其他家人未及时将王某3转诊，亦有过错，与王某3死亡亦有因果关系。综上，王某3对自身健康状况失察、病症不典型，家人未及时转诊与其死亡后果的参与度一审法院酌定为50%。 四、四被告对原告主张的死亡赔偿金846,580元、丧葬费42044.50元，无异议，一审法院予以确认。原告主张被扶养人生活费320,772元，符合法律规定，一审法院予以确认。原告的损失为：1209396.50元。由高唐县赵寨子镇孔堂村卫生室、常某1按10%比例赔偿120939.65元，由高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室、刘某1按40%比例赔偿483758.60元，余款由原告自行负担。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十五条的规定，判决：一、被告高唐县赵寨子镇孔堂村卫生室、常某1于判决生效后十日内赔偿原告王某1、蒋某1、孔某4、孔某1、孔某3死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费共计120939.65元；二、被告高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室、刘某1于判决生效后十日内赔偿原告王某1、蒋某1、孔某4、孔某1、孔某3死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费共计483758.60元；三、驳回原告王某1、蒋某1、孔某4、孔某1、孔某3的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7842元，由原告王某1、蒋某1、孔某4、孔某1、孔某3负担3921元，被告高唐县赵寨子镇孔堂村卫生室、常某1负担784元，被告高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室、刘某1负提3137元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证 上诉人孔堂村卫生室、常某1提交证据1.赵寨子镇村级卫生室门诊登记本（出示原件提交复印件），拟证明常某1在对王某3的诊疗过程中已按照上级要求对其相关信息初步诊断、处理意见做了详细记录，结合一审提交的处方笺，两份材料即为村卫生室诊疗过程中所做的所有病历材料，省市卫计委抽查过程中也仅检查该两份材料不存在一审判决中认定的未书写患者主诉等病历资料，一审法院以缺少该患者主诉等诊断的资料为由推定我方存在过错不成立。证据2.国家基本公共卫生服务规范（第三版）及附件5，拟证明接诊记录仅为国家基本公共卫生服务过程中的相关附件材料，不是一审法院认定的村卫生室必须填写的病历资料的内容，上诉人已提交了在诊疗过程中所有的资料，不存在以未妥善保管病历资料为由推定存在过错的情形。 经质证，上诉人倪堂村、刘某1没有异议。被上诉人对证据1登记本真实性不予认可，认为绝大部分为本案事故时间点之后的记录，不排除该登记本内容为系自行补写。对证据2与本案无关联，不能证明其主张内容。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：证据1无其他证据佐证，不足以证明相关事实；证据2与本案没有关联性，上述证据本院均不予采信。本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，上诉人孔堂村卫生室、常某1应按照《病历书写基本规范》的要求为患者王某3制作病历，其仅制作处方笺及门诊登记，不符合诊疗规范的规定。上诉人孔堂村卫生室、常某1主张处方笺及门诊登记即是村级卫生室所作的病历材料，但提交证据不能予以证明,其该项上诉主张,不予支持。且常某1在未辩清王某3病症的情况下，开具的药物不同程度上掩盖了王某3的病情，存在检查诊断用药不规范的过错。因此，根据《侵权责任法》第五十八条第（一）项的规定，应认定孔堂村卫生室、常某1在对王某3的医疗行为中存在过错，孔堂村卫生室、常某1应承担相应的赔偿责任。 上诉人倪堂村卫生室、刘某1对王某3的诊疗过程中没有记录询问王某3月经周期、行经天数的情况，并诊断王某3为急性胃炎，过于草率，存有过失。其开具的盐酸消旋山莨菪碱注射液注意事项中有急腹症未明确时，不宜轻易使用的提示，刘某1在未辩清王某3病症的情况下，开具的药物会掩盖局部的疼痛感，不同程度上会掩盖病情。并且王某3于2019年2月9日下傍晚19点30分至22点20分在该卫生室治疗，且在2月10日凌晨5点症状未减轻的情况下，刘某1仍按胃炎进行治疗，尽管上诉人刘某1主张接诊记录表记载的“建议转诊治疗”，但并未因此停止继续后续的给予王某3治疗，延误了最佳诊断、治疗时间。存在病历书写不完整、检查诊断用药不规范、未尽到及时转诊义务等过错，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的情形。 因上诉人孔堂村卫生室及常某1、上诉人倪堂村卫生室及刘某1在对王某3诊疗过程中未书写病历及病历书写不完整使患者家属对病历真实性产生怀疑。鉴定机构以无法确定王某3末次月经时间、双方对诊疗情况说法不尽相同为由，未受理该鉴定申请，致使不能进行司法鉴定，无法用司法鉴定意见科学确定两上诉人的医疗行为是否具有过错、是否与王某3的损害后果存在因果关系，原审法院以两上诉人具有违反诊疗规范的行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定其具有过错并无不当。孔堂村卫生室、常某1与倪堂村卫生室、刘某1均在诊疗过程中存在过错，致使患者未得到准确、及时、有效的治疗，其过错与患者的死亡后果存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。原审法院根据两上诉人的过错大小，确定对患者的损害由倪堂村卫生室、刘某1承担40%责任，孔堂村卫生室、常某1承担10%责任并无不当。 综上所述，上诉人高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室、刘某1、上诉人高唐县赵寨子镇孔堂村卫生室、常某1的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11275元，由上诉人高唐县赵寨子镇倪堂村卫生室、刘某1负担8556元；上诉人高唐县赵寨子镇孔堂村卫生室、刘某1、常某1负担2719元。 本判决为终审判决。 审 判 长  丰 雷 审 判 员  贾 琼 审 判 员  范晓静 二〇二一年五月十日 法官助理  刘晓斌 书 记 员  张海军