江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终2770号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司，统一社会信用代码91341300678905233B，住所地安徽省宿州市胜利路与磐云路交叉口西南角。负责人：王金锋，总经理。委托诉讼代理人：杨志祥，该公司员工。被上诉人（原审原告）：贾作义，男，1962年6月7日生，汉族，住江苏省睢宁县。委托诉讼代理人：仝雪玲，睢宁县群星法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：王志，男，1976年2月19日生，汉族，住安徽省灵璧县。委托诉讼代理人：高辉，睢宁县飞龙法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司临沂中心支公司，统一社会信用代码913713007582836069，住所地山东省临沂市河东区财源广场4号楼14层和15层1501、1502及5号楼楼下门面大厅一至二层。负责人：刘刚，总经理。委托诉讼代理人：张兰涛，该公司员工。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司（以下简称人寿保险宿州公司）因与被上诉人贾作义、王志、天安财产保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称天安保险临沂公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省睢宁县人民法院（2020）苏0324民初6949号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人人寿保险宿州公司的委托诉讼代理人杨志祥，被上诉人贾作义的委托诉讼代理人仝雪玲，被上诉人王志的委托诉讼代理人高辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险宿州公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院不支持我司的鉴定申请明显认定事实与适用法律错误。首先，本案是基于王志因交通事故造成受害人贾作义受伤的侵权行为产生的赔偿纠纷案件，而我司作为王志驾驶的机动车保险承保公司是以与王志之间保险合同的法律关系参与本案，与受害人贾作义之间并无直接侵权关系，即本案的赔付关系为受害人的法定合理损失由侵权人王志承担，而王志承担的损失根据保险合同约定，属于保险责任的由我司再进行赔偿。其次，根据机动车第三者责任保险合同条款第二十六条第（六）款的约定，对于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，我司不负责赔偿。该免责条款系我司与被保险人之间的合同约定内容，与受害人的非医保用药是否有替代性药品、与救治有无必要性合理性等并无关联性，也并不否定受害人基于被侵权应得到法定赔偿。一审中，我司为维护自身合法权益，为查明非医保用药的金额明细等提出了鉴定申请。一审法院以我司未提供非医保用药具体明细、非医保用药的替代性医保用药的数量和金额、非医保用药与受害人的救治无必要性与合理性的证据等理由驳回我司的鉴定申请明显系认定事实与适用法律错误。以上请二审法院予以查明并改判。贾作义辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持一审判决。被上诉人贾作义在本次事故中系无责方，其受伤后在医院治疗使用什么药物是贾作义无法控制的。另外，医生的治疗也是根据贾作义的伤情进行的合理治疗，故其医药费用应得到支持，上诉人方的上诉请求无事实和法律依据，请求法院予以驳回。王志辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。上诉人认为贾作义的损失应当先由王志承担，依据道交法等法律规定，应当由保险公司在交强险及商业险范围内赔偿受害方的损失。对于非医保用药，一审阐述的已经很明确，我方请求二审查明事实后驳回上诉人的上诉，维持一审判决。天安保险临沂公司未到庭参加诉讼，提交书面答辩意见辩称，1、关于人寿保险宿州公司的上诉事由，根据保险法及商业保险条款，确应剔除非医保用药费用，请二审法院依法裁判。2、涉案车辆在我司投保交强险，我司已参照一审判决履行相应赔付义务。贾作义向一审法院起诉请求：1.判令王志、天安保险临沂公司、人寿保险宿州公司赔偿医疗费及住院期间的住院伙食补助费、营养费及财产损失307969.91元（贾作义的其他损失待二次手术后再行主张）；2.王志、天安保险临沂公司、人寿保险宿州公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2020年3月23日15时许，王志驾驶皖Ｌ×××××号小型普通客车沿睢宁县凌李线由东向西行驶至46KM处超越前方车辆时，车辆驶入对面车道与相对方向行驶的贾作义驾驶的电动自行车发生碰撞，致贾作义受伤，车辆损坏。经睢宁县公安局交通警察大队认定，王志负事故的全部责任，贾作义无责任。涉案车辆皖Ｌ×××××号小型普通客车在天安保险临沂公司处投保了交强险，在人寿保险宿州公司处投保了商业三者险（保险限额1000000元），且投保不计免赔率险，事故发生时尚在保险期间。贾作义受伤后即被送到睢宁县人民医院抢救治疗，因伤情严重，当日转至徐州仁慈医院住院治疗（2020年3月23日至2020年8月13日），出院诊断：失血性休克、左下肢多发骨折（左胫腓骨开放性粉碎性骨折伴骨缺损、左小腿胫前动静脉撕脱、左小腿肌肉断裂伴坏死、左内踝骨折、左股骨开放性骨折、左髌骨骨折）、左手指多处挫裂伤、左手第五远节指骨骨折、左小指甲床撕脱、脑震荡、右额部、颞顶部头皮撕脱伤、左侧多发肋骨骨折、左侧胸腔积液、左肺挫伤、脾脏挫伤。为此贾作义计支出医药费295683.41元（包括王志支付的医药费2283.4元）。另王志付给贾作义现金10000元。贾作义的电动自行车损坏严重，无修复价值，经江苏徽商保险公估有限公司睢宁分公司评估，车辆损失价值为1500元（已扣除残值100元），为此花费评估费200元。一审法院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金等损失。睢宁县公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书，认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法，予以采信，可以作为确定本案民事赔偿责任的依据。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任”和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。”对于贾作义的合理损失，天安保险临沂公司应当在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，应当由人寿保险宿州公司在商业三者险责任限额范围内按照全部责任比例予以赔偿。贾作义主张的医药费293399.91元，予以确认，人寿保险宿州公司主张扣除10%的非医保用药，未提供涉案用药中非医保费用的具体明细、该非医保用药的替代医保用药的数量及金额、该非医保用药与受害人的救治无必要性与合理性的证据，不予支持，其申请鉴定的理由不能成立，不予采纳。贾作义主张的住院伙食补助费7150元、营养费5720元、车辆损失费1500元、评估费200元，证据充分，主张合理，予以支持。王志主张其为贾作义垫付医疗费2283.4元，有其提供的医药费收费票据证实，予以确认。综上，贾作义的损失计为310253.31元（包括王志支付的医药费2283.4元）。天安保险临沂公司在交强险责任限额范围内应赔偿贾作义各项损失11500元（医疗费10000元+车辆损失费1500元），人寿保险宿州公司在商业三者险责任限额范围内赔偿贾作义各项损失298553.31元（310253.31元-11500元-评估费200元）。鉴于王志已先行支付贾作义12283.4元，人寿保险宿州公司应从赔偿贾作义的款项中扣除12283.4元，返还王志。遂判决：一、天安财产保险股份有限公司临沂中心支公司赔偿贾作义各项损失11500元，于判决生效后十日内付清；二、中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司赔偿贾作义各项损失298553.31元（鉴于王志已先行支付贾作义12283.4元，中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司在赔偿贾作义的款项中扣除12283.4元，返还王志），于判决生效后十日内付清；三、驳回贾作义的其他诉讼请求。二审中，上诉人人寿保险宿州公司提交商业保险条款一份，证明该商业保险条款中免责条款明确规定，超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，上诉人人寿保险宿州公司不负责赔偿。经质证，贾作义认为其不是该条款的相对人，其不予质证；王志对商业保险条款的真实性没有异议，但认为上诉人人寿保险宿州公司没有将该条款明确告知被上诉人王志，人寿保险宿州公司在一审中未提供哪些是医保用药哪些是非医保用药，并且没有提供可替代非医保用药之间的差价。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一、关于贾作义是否有权直接向人寿保险宿州公司要求赔偿问题。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，王志在人寿保险宿州公司投保商业第三者责任保险，被保险人为王志，王志与贾作义发生交通事故，造成贾作义受伤。根据上述法律规定，贾作义有权直接向人寿保险宿州公司要求赔偿。故对于人寿保险宿州公司就此提出的上诉主张，本院不予支持。二、关于应否扣除非医保用药费用问题。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;”保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任，属于免责条款，如果保险公司在投保人投保时没有对该免责条款作出足以引起投保人注意的提示和明确说明的，那么该免责条款不产生法律效力。本案中，上诉人人寿保险宿州公司未提供证据证明其就该免责条款已向投保人尽到提示和明确说明义务，根据上述法律规定，该条款不产生法律效力。另外，受害人在接受医疗机构救治时，对于是否属于基本医疗保险范围的医疗项目支出，并非受害人所能左右。对于上诉人人寿保险宿州公司要求扣除非医保用药费用的上诉主张，本院不予支持。综上所述，上诉人人寿保险宿州公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1940元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 秦国渠审 判 员 汪佩建审 判 员 汤孙宁二〇二一年五月十日法官助理 闫媛媛书 记 员 马 松