江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏07民终256号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司，住所地住江苏省连云港市海州区苍梧路1号。负责人：陈德，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱银平，江苏苍梧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：任加庆，男，汉族，住江苏省灌云县伊山镇任庄三组37号。委托诉讼代理人：曹阳，灌云县伊山法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东海支公司（以下简称人保连云港分公司）因与被上诉人任加庆财产保险合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2020）苏0706民初1144号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人保连云港分公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人少承担191065元的赔偿责任，本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.案涉《雇主责任保险条款》中明确约定了伤残赔偿的计算方式，上诉人与被上诉人是保险合同关系，应以保险合同的约定确定双方的权利义务。本案中，根据被上诉人提交的《司法鉴定意见书》显示伤者构成九级伤残，结合保险条款中约定的伤亡赔偿比例表，上诉人应当赔偿的伤残金额为保险合同约定的伤亡责任限额的4%。一审法院没有按照上述赔偿比例表计算伤残赔偿费用，明显违反合同约定。2.即使案涉一审法院陈述，上述条款属于免责条款，上诉人已经针对上述条款向被上诉人任加庆履行了解释说明义务，上述条款应当产生法律效力。在案涉投保单中明确载明保险公司向投保人就免责条款进行了明确说明，投保人在上述投保单中签字确认。被上诉人任加庆辩称，本案所涉的保险名称为雇主原则保险，其保障内容是，每人医疗费用责任限额5万元，人身伤亡责任限额为50万元。被上诉人因交通事故意外导致受伤，共花费医疗费用17771.4元。经鉴定其伤情构成九级伤残，根据相关法律规定，残疾赔偿金的数额为209840.64元，其损失并没有超出该保险的责任限额，且原告受伤在保险期限内，属于保险责任，上诉人应当承担相应赔偿责任。一审法院确定了案件的争议焦点是上诉人是否具有该保险条款中载明的条款向被上诉人履行了明确说明义务，被上诉人在购买其保险时，上诉人并没有就相关的责任理赔条款以及明确说明义务，尤其是伤残赔偿的额度应当按照伤亡责任限额的百分之四进行赔偿的条款向被上诉人进行过说明，被上诉人到上诉人处去办理相关理赔手续时才被告知，其伤残只能获得赔偿限额百分之四（20000元）的赔偿。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。任加庆向一审法院起诉请求：1.判令人保连云港分公司给付保险金共计227412.04元（组成：医疗费17771.4元、残疾赔偿金209840.64元）；2.人保连云港分公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2018年12月31日，任加庆作为投保人和被保险人，在人保连云港分公司处投保《雇主责任保险（1999版）》。投保单载明的保障内容为：按照《雇主责任保险（1999版）》,责任名称：医疗责任，每人医疗费用每次事故免赔额：200元；每人医药费用责任限额：50000元。责任名称：人身伤亡责任，保险费：800元，费率：0.16%；每人医疗费用每次事故免赔额：200元，每人人身伤亡责任限额：500000元。保险责任期限：自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。特别约定载明：1.本保险不包括误工津贴……3.本保单不承担法律费用赔偿责任等内容。2019年11月15日14时06分，任加庆驾驶车牌为苏ＧＱ××××的重型半挂牵引车牵引苏QNT60半挂车行驶至沪渝高速0474公里处，未按照操作规范安全驾驶，致使车辆发生侧翻，造成任加庆受伤、车辆受损、高速公路路产损失的道路交通事故。经安徽省池州市公安局交通警察支队高速二大队事故认定，任加庆应承担本起事故全部责任。事故发生后，任加庆于2019年11月15日至11月19日期间在安徽省池州市东至至德医院治疗，产生医疗费4431.19元（450元+1046元+2935.19元），出院记录载明：任加庆多发性肋骨骨折；头部外伤；全身多处软组织损伤；左肺挫伤。后原告任加庆因交通事故受伤，于2019年11月20日至灌云仁济医院继续住院治疗至2019年12月27日，产生医疗费13340.21元。出院记录载明：任加庆左侧第2、3、4、5、7、8、9、10肋骨骨折；全身多处软组织伤；双肺挫伤；双侧胸腔积液；左侧气胸。后，任加庆单方委托连云港市灌云县人民医院司法鉴定所对其伤残程度、休息（误工）、护理、营养期限评定，灌云司法鉴定所出具的鉴定结论为：任加庆因2019年11月15日交通事故致左胸多发性肋骨骨折（9根），肺挫伤，胸腔积液。经综合治疗，其胸部肋骨骨折9根，并后遗4处畸形愈合，构成人体损伤程度分级九级残疾。其本次伤后所需休息（误工）期限拟定为120日，护理期限拟定为60日，营养期限拟定为60日。人保连云港分公司认为系任加庆单方委托鉴定，但对鉴定意见书中伤残等级予以认可。人保连云港分公司举证《雇主责任保险条款》，证明：1.被保险人雇用的雇员丧失部分工作能力的，保险公司按照所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险人员的死亡、伤残赔偿限额进行赔付；2.保险人赔偿的医疗费用包含挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）以及非自费药费部分，不包含受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费；3.对任加庆主张的医疗费中的救护车费用不在保险赔偿范围内以及其中的非医保用药和自费用药不在保险的赔偿范围内；4.保险条款附件的伤亡赔偿比例表规定：九级伤残，保险合同约定的每人伤亡责任限额的百分比为4%，对任加庆主张的费用应当按照保险条款约定的比例进行赔付。任加庆认为《雇主责任保险条款》系人保连云港分公司单方制作的格式条款，人保连云港分公司未针对免责条款履行如实告知和提示义务，该条款对任加庆不发生法律效力，对人保连云港分公司要求扣除非医保及免赔的医疗费不予认可，对伤残等级赔偿金按照伤亡赔偿比例表进行赔偿不予认可。人保连云港分公司还举证涉案保险的电子投保单1份，证明在投保单的投保人声明一栏明确约定保险公司已经向投保人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险义务、赔偿处理、通用条款等）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果均向投保人履行了解释说明义务，投保人在充分理解并予以接受后才在投保单上签字予以确认，因此，任加庆主张的损失应按照《雇主责任保险条款》中所约定的赔付比例计算。任加庆认为，电子投保单中未将赔付比例以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志向其作出明确的提示和说明。在本案审理期间，因任加庆投保的雇主责任保险1999版已经停售，人保连云港分公司业务员到庭在手机上演示2020年才开始销售的“司乘人员雇主责任险”的投保流程。任加庆认为该保险投保流程与本案无关联性，无法证明人保连云港分公司在原告任加庆投保雇主责任险时已经就残疾赔偿金应按照条款约定的伤残比例表赔付相应金额等有关的责任免除条款向原告履行了提示和告知义务。一审法院另查明，任加庆准驾车型为A2，驾驶证有效期至2024年6月13日。一审法院归纳本案一审争议焦点为:人保连云港分公司是否对《雇主责任保险条款》中的免责条款履行了明确说明义务？一审法院认为，任加庆与人保连云港分公司之间签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，且未违反法律规定，该保险合同有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险人对免责条款的明确说明义务系法定义务，设定这一法定义务的原因系因保险合同中有诸多免责条款所用术语系保险业专业用语，具有特定的内涵和外延，如不加以明确说明，投保人往往会忽视其免责条款，或虽注意到该免责条款，但因各方面局限，投保人或被保险人也不会全面准确了解其含义。因此，要求保险人在与投保人签订保险合同之前对相关条款的内容进行全面说明，使投保人在全面理解保险条款的基础上决定是否投保，可以消除投保人因与保险人专业知识差异而对保险合同条款发生的认识错误。关于保险人是否对免责条款尽到明确说明义务，保险人可以提交以下证据予以证明：保险人以口头方式明确说明免责条款的，应提供相关的笔录、音像资料等；保险人主张以书面方式明确说明的，保险人应提供投保人阅后签字的明确说明内容。本案中《雇主责任保险条款》中的伤残赔偿额度按照伤亡责任限额的4%进行赔偿的约定以及对于医疗费用范围进行限定的约定均属于免责条款，人保连云港分公司业务员虽然当庭演示了“司乘人员雇主责任险”的投保流程，但该险种与任加庆投保的险种不是同一种保险，无法真实还原任加庆在投保时人保连云港分公司已对其投保的《雇主责任保险条款》中的免责条款履行了明确说明义务。人保连云港分公司提供的证据不足以证明其尽到明确说明义务，对其主张已尽到明确说明义务的辩解，一审法院不予采信。《雇主责任保险（1999版）》中的特别约定第3条约定保单不承担法律费用赔偿责任，但人保连云港分公司未举证其就该免责条款采取了合理方式向任加庆进行了明确的提示、说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力。对被告就此提出的辩解，一审法院不予采信。一审法院根据任加庆的因交通事故实际发生的医疗费以及伤残等级，结合《雇主责任保险（1999版）》的约定，对任加庆的各项损失认定如下：1.医疗费17571.4元（4431.19元+13340.21元-200元）,有病历资料、出院记录、用药清单、医疗费发票、影像诊断报告单予以证实，证据充分，且未超出医药费用保险限额，本院予以确认；2.残疾赔偿金209840元［（23836元+5636元）×1.78×20年×20%］。综上，一审法院根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，遂判决：一、人保连云港分公司于判决生效之日起十日给付任加庆保险金227411.4元；二、驳回任加庆的其他诉讼请求。案件受理费4711元（任加庆已预交），由人保连云港分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院归纳本案二审争议焦点为：1.案涉伤残赔偿金数额为保险合同约定的伤亡责任限额的4%的条款是否系免责条款；2.若上述条款系免责条款，则人保连云港分公司是否就免责条款履行了明确说明义务；3.人保连云港分公司应当向任加庆赔付的数额如何认定。本院认为，任加庆以其自身作为雇员，在人保连云港分公司投保雇主责任险，双方之间的保险合同系双方真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方当事人均应依约履行。关于争议焦点1。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，案涉《雇主责任保险条款》中关于伤残金额为保险合同约定的伤亡责任限额的4%的条款，系关于比例赔付的条款，故应当认定为免责条款。关于争议焦点2。本院认为，人保连云港分公司举证案涉保险的电子投保单的投保人声明一栏载明人保连云港分公司已向任加庆“详细介绍了条款，尤其是对其中的免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比列赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已经充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”，任加庆对此签字确认，足以证明人保连云港分公司就本案争议的内容向任加庆尽到了提示说明义务。任加庆主张该签名并非其本人所签，人保公司未向其尽到提示说明义务，但未能举证证明，且案涉保险系任加庆通过实名注册后通过电子支付方式缴纳保费，即使该签字并非任加庆本人所签，亦需他人经任加庆授权同意后方可登陆后签字确认，应当认定该签名系任加庆本人意思表示，故本院对任加庆的主张不予支持。关于争议焦点3。本院认为，案涉保险条款第十条第一款第一项约定“死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出现员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”。该保险条款所附《伤亡赔偿比例表》载明九级伤残的保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为4%。本案中，任加庆因案涉保险事故构成人体损伤程度分级九级残疾，又因案涉保险合同约定的每人人身伤亡责任限额为50万元，故人保连云港分公司应向任加庆赔付的残疾赔偿金为（50万*4%）=2万元。人保连云港分公司就案涉保险事故共计应向任加庆37571.4元（医疗费17571.4元+残疾赔偿金20000元）。综上，上诉人人保连云港分公司的上诉请求部分成立。一审判决判决有误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销连云港市海州区人民法院（2020）苏0706民初1144号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司于本判决生效之日起十日给付任加庆保险金37571.4元；三、驳回任加庆其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4711元，任加庆负担3934元，中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司负担777元；二审案件受理费4096元，任加庆负担3286元，中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司负担810元。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 林 龙审 判 员 仕玉发二〇二一年五月十日法官助理 杨 冲书 记 员 孙海茗法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。