辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽08民终1268号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。负责人：韩刚，经理。委托诉讼代理人：孙佩，辽宁昌赢律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈亮，男，1987年10月9日出生，汉族，个体，住大桥市。委托诉讼代理人：刘春雷，辽宁久和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂，住所地营口南楼经济开发区英风村。法定代表人：安丰强，经理。委托诉讼代理人：杨秀英，公司员工。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人陈亮、营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂保险纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2020）辽0882民初3692号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。安心财产保险有限责任公司上诉请求：一、请求依法撤销大石桥市人民法院（2020)辽0882民初3692号民事判决书，依法改判或发回重审，上诉不服数额98475.68元。二、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由，一审法院判令上诉人向被上诉人支付误工费、伤残赔偿金的数额部分事实错误。一、对于伤残赔偿金部分，上诉人作为保险公司，在本案中承担责任是依据保险合同关系，对于上诉人所承担责任的依据是保险合同内的具体约定，上诉人承保的是雇主责任险，险种为伤亡赔偿限额70万元，上诉人依据保险合同第二十八条约定，保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。本案中，被上诉人陈亮经鉴定为八级伤残，依照合同约定总赔偿金70万的20%的赔付比例计算，伤残赔偿金数额应是14万，一审法院判决已经超出了我公司的承保范围。另外，上诉人不应在向被上诉人陈亮支付误工费用，一审法院判令上诉人向被上诉人陈亮支付护理费、住院伙食补助费错误。陈亮辩称，一审判决认定事实准确，适用法律得当，判决金额正确，请二审法院予以维持。对于第一部分所提到保险合同的第28条，一审判决里只提到了27条，而且这个合同至今我们没有看到，即使这个合同存在，我们认为这个合同的条款对我们没有约束力，因为20%这个约定不符合相关法律，不应当成为有效的条款。对于第二部分的伙食费，一审法院在判决当中都有明确的论述，我们认为一审法院论述是正确的，请二审支持。上诉人在一审极力否认我们是合同的受益人，在我们提供相关的证据以后，现在上诉时候提出的上诉理由是在一审当中从来没提过的，所以保险公司在推卸自己的责任。营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂辩称，一审法院认定事实准确，判决结果正确。被上诉人陈亮是我单位的，是在我单位工作时间、工作地点内受伤，所以认定为工伤，后经劳动部门鉴定为八级伤残。被上诉人陈亮在住院期间，我单位还为其垫付了医药费101519.19元。我单位为员工投保的目的就是为了减轻单位的损失，从而也保障了员工的利益不受侵害。本案被上诉人陈亮受伤是在我单位，在上诉人处投保雇主责任险的承保期限范围内，理应由上诉人承担赔偿责任。现上诉人上诉我公司认为是无理由的，也没有法律依据，请二审法院查明本案事实，依法驳回上诉人的上诉请求。陈亮向一审法院起诉请求：1.要求被告支付保险理赔款308322元；2.被告承担本案诉讼费用。一审法院对证据的分析认定如下：1、原告提交仲裁裁决书、认定工伤决定书、营口市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定决定书、工伤结论发放表、邮寄回执，用以证明原告与第一被告存在劳动关系，伤残等级为八级。被告保险公司对真实性没有异议，对证明观点有异议，认为没有确定第一被告赔偿的数额，不属于雇主责任险应当赔付的条件。本院经审查认为，该组证据系相关劳动部们作出的认定，被告无其他相反证据推翻的情况下，能够证明原告受伤事实及工伤认定，故对该组证据予以认定。2、原告提供住院病志、诊断书、用药清单、药费收据，证明原告在沈阳住院26天，2级护理，用药费用为101519.19元，该笔费用是第一被告垫付的，原告额外花销1599元。被告保险公司认为原告医疗外购药，没有相应医嘱，住院费用清单标记费用为97606.89元，不是原告主张的101519.19元，该费用已经超出5万元限额，超出部分不属于我公司赔付责任。本院经审查认为，购药发票开具时间距住院治疗间隔一年多，无法证明与本案有关联性，其他证据能够证明陈亮的伤情、治疗经过及具体花费，故对该组部分证据予以认定。3、被告保险公司提供保险单和雇员信息表及雇主责任保险条款，证明被保险的基本信息及特别约定，另外原告陈亮不在雇员表内，我公司未对其进行承保，其次，根据保险条款的约定，第一被告赔付完毕后，才能向我公司主张保险理赔。本院经审查被告保险公司出具的雇主责任保险批单，可能证明营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂在被告保险公司投保雇主责任险的事实，原告陈亮系该保单列明的员工之一。一审法院认为，被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂在安心财产保险有限责任公司投保了雇主责任险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：一、原告陈亮是否具有主体资格；二、原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额多少。对此本院分析如下，一、《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂在被告保险公司处投保雇主责任保险，保险标的为公司依法应向员工承担的赔偿责任。依照陈亮与营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂之间的劳动仲裁裁决书，营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂对陈亮应负的赔偿责任确定，但是该公司并未以被保险人身份向被告保险该公司主张权利，也未向陈亮给付赔偿，故陈亮有权直接向保险人请求赔偿保险金。二、本案中，营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，该公司员工陈亮在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，故原告符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，1.医疗费：陈亮致伤后共花费医疗费101519.19元，按照合同约定，限额5万元，按照100%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为5万元；2.住院伙食补助费：50元×26天=1300元；3.一次性伤残补助金71500元、一次性工伤医疗补助金49830元、一次性伤残就业补助金104000元，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定；4.误工费：按照合同特别约定，该项目赔偿每人每天100元，免赔5天，每次限90天，结合陈亮停工留薪期，计算误工费数额为85天×100元/天=8500元；5.护理费：26天×128.68元/天=3345.68元；6.住院现金保障：根据合同特别约定，每日120元，免赔3天，即120元×（26天-3天）=2760元，以上费用合计291235.68元，由被告安心财产保险有限责任公司予以赔付。关于被告营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂要求被告保险公司给付其垫付原告医疗费的抗辩意见，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第六十五条、《工伤保险条例》第三十条、第三十七条、《辽宁省工伤保险实施办法》第三十三条、第三十七条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起五日内给付原告陈亮各项损失共计291235.68元；二、驳回原告陈亮的其他诉讼请求。如果原、被告未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5901，减半收取2950.5元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据，根据各方当事人提供的证据及一审法院对证据的认定，本院认定事实如下：2018年7月15日，陈亮被营口南楼经济开发区中晨矿产加工厂招用从事维修工作，营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂没有为陈亮缴纳社会保险费。2018年9月14日，陈亮在工作中受伤并住院。住院期间的医疗费由营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂垫付。2019年7月8日，大石桥市人力资源和社会保障局认定陈亮为工伤。2019年9月9日，营口市劳动能力鉴定委员会对陈亮伤残程度鉴定为八级。2019年12月5日，大石桥市劳动人事争议仲裁委员会作出大劳人仲第2019311号仲裁裁决书，裁决营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂支付陈亮一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、伙食补助费共计306723元，双方解除劳动关系。该裁决书现已生效。营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂没有按照裁决书内容履行赔付义务。另查，营口南楼经济开发区中晨矿产品加工厂在上诉人安心财产保险有限责任公司处投保雇主责任险，保险期间自2018年6月2日至2019年6月1日止。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条规定：具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认……。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。第十五条规定：被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后，被保险人不履行赔偿责任，且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时，被保险人尚未向保险人提出直接向第三者赔偿保险金的请求的，可以认定为属于保险法第六十五条第二款规定的“被保险人怠于请求”的情形。故本案中陈亮有权就其应获赔偿部分直接向上诉人公司请求赔偿保险金。根据上诉人的上诉请求和理由，本案的焦点问题是上诉人应当承担的赔偿范围和数额应当如何确定。上诉人主张应当根据《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险（A）条款（2016）版》的约定进行理赔，但是被上诉人否认收到了该份保险条款，上诉人也未提供证据证明在签订保险合同时向投保人交付了保险条款，而关于比例赔付等赔偿的具体内容及方式属于保险合同的核心内容，上诉人只在保险条款中作为一般条款列出，在保险单等其他凭证上并未注明，故该条款对被上诉人不产生效力。关于误工费问题，虽然在保险单中写明“误工费与死亡伤残共享保额”，上诉人对此的理解是在构成伤残的情况下，保险人无需再支付误工费，该条款应为免除保险人责任的条款，而上诉人并未提供充分证据证明其对上述条款尽到了提示及明确说明义务，该条款对被上诉人不产生效力。综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2762元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨名环审判员  段建勇审判员  王 娣二〇二一年五月二十四日法官助理刘丛博书记员王伟超