湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）湘10民终1440号上诉人（原审原告）：廖玉华，女，1964年4月29日出生，汉族。上诉人（原审原告）：陈诺，女，1986年11月27日出生，汉族。以上两上诉人的委托诉讼代理人：康小平，湖南天夫律师事务所律师。上诉人（原审被告）：资兴市第一人民医院。法定代表人：唐小文，该院院长。委托诉讼代理人：何齐武，男。委托诉讼代理人：黄守文，资兴市星光法律服务所法律工作者。上诉人廖玉华、陈诺与上诉人资兴市第一人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省资兴市人民法院（2015）资民三初字第65号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人廖玉华、陈诺的委托诉讼代理人康小平，上诉人资兴市第一人民医院的委托诉讼代理人何齐武、黄守文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。廖玉华、陈诺上诉请求：1、撤销一审判决；2、判令资兴市第一人民医院承担30%的赔偿责任即资兴市第一人民医院赔偿廖玉华、陈诺159,420元，在一审判决的基础上增加赔偿数额139,420元；3、一、二审诉讼费和鉴定费由资兴市第一人民医院负担。事实与理由：一、一审法院没有准确理解广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的鉴定结论中“不能确定资兴市第一人民医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间存在因果关系”的真实含义，判决资兴市第一人民医院赔偿廖玉华、陈诺20,000元明显过低，有违公平原则，也没有做到举证责任在当事人之间的合理分配。虽然在一审开庭时，广东南天司法鉴定所的鉴定人衣为民、黄炬出庭作证陈述鉴定结论中“不能确定存在因果关系”接近于“没有因果关系”，但不等同于“没有因果关系”。资兴市第一人民医院违反基本的诊疗规范，加上每个患者的差异性，鉴定人才作出“不能确定存在因果关系”的结论，而无法作出不具有因果关系的确定性结论。故本案不排除资兴市第一人民医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间在某种程度上存在因果关系，应适用公平原则判决资兴市第一人民医院承担30%的责任为宜。二、一审判决没有体现《中华人民共和国侵权责任法》对医疗机构存在过错的责任要求。鉴定结论认为资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊治过程中存在过错，这种过错是对心肌梗死行之有效且已广泛推广的诊疗规范的明显违反，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，资兴市第一人民医院应承担适当的赔偿责任。资兴市第一人民医院辩称，资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊疗过程中不存在过错，资兴市第一人民医院的医疗行为与陈陆佳的死亡后果之间不存在因果关系。陈陆佳于2013年9月20日9时25分到资兴市第一人民医院急诊科就诊，9时45分突发疾病抢救无效猝死，陈陆佳的猝死是其疾病的自然转归。广东南天司法鉴定所作出的司法意见鉴定书的鉴定结论也认为患者陈陆佳在患有严重冠心病的基础上，因发生急性心肌梗死导致心脏性猝死而死亡。患者陈陆佳发病凶险，病情变化急骤，不能确定医方的过错与陈陆佳的死亡存在因果关系。请求二审法院驳回廖玉华、陈诺的上诉请求。资兴市第一人民医院上诉请求：1、撤销一审判决；2、判决驳回廖玉华、陈诺的诉讼请求；3、一、二审诉讼费由廖玉华、陈诺负担。事实与理由：一审判决认定事实清楚，适用法律错误，判决资兴市第一人民医院酌情赔偿20,000元给廖玉华、陈诺是错误的。理由如下：1、患者陈陆佳的死亡与资兴市第一人民医院的诊疗行为没有因果关系，资兴市第一人民医院没有任何医疗过错行为导致患者陈陆佳死亡。2、患者陈陆佳是因其自身疾病而死亡，是陈陆佳的自然转归，并不是资兴市第一人民医院的医疗行为导致。3、广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的鉴定结论不能确定资兴市第一人民医院的过错与患者陈陆佳的死亡有因果关系，鉴定人也出庭证实资兴市第一人民医院的医疗行为与陈陆佳的死亡没有因果关系。综上，陈陆佳的死亡与资兴市第一人民医院的诊疗行为没有因果关系，资兴市第一人民医院不应承担赔偿责任。廖玉华、陈诺辩称，一、资兴市第一人民医院在诊疗过程中存在过错，而且该过错是诊疗规范方面的过错，非管理方面的过错，该过错对陈陆佳的生命健康产生重大影响。二、如何正确理解鉴定结论中“不能确定存在因果关系”的真实含义。一审判决以及资兴市第一人民医院均将“不能确定存在因果关系”错误理解为“没有因果关系”。广东南天司法鉴定所的鉴定结论把因果关系表述为以下几种：1、不能确定具有因果关系；2、确定不具有因果关系；3、确定具有因果关系等。可以看出“不能确定具有因果关系”与“确定不具有因果关系”本质上有区别，不能等同，“不能确定存在因果关系”的深层含义即为不排除某种程度上有一定的因果关系。请求二审法院在双方当事人之间进行一个举证责任的合理分配，判令资兴市第一人民医院承担适当的赔偿责任。廖玉华、陈诺向一审法院起诉请求：1、资兴市第一人民医院赔偿廖玉华、陈诺医疗费3000元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费15,000元、死亡赔偿金170,552元；2、本案诉讼费由资兴市第一人民医院负担。在一审审理过程中，廖玉华、陈诺将诉讼请求变更为请求判令资兴市第一人民医院赔偿廖玉华、陈诺死亡赔偿金318,840元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费15,000元，以上共计383,840元。一审法院查明：患者陈陆佳因“胸闷、心前区不适、大汗1小时”于2013年9月20日9时25分到资兴市第一人民医院急诊科就诊，9时45分由急诊科转至内三科时突发心脏骤停，经抢救45分钟无效，于10时30分死亡。2014年4月3日，资兴市卫生局委托郴州市医学会对资兴市第一人民医院与陈陆佳医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定。郴州医学会作出郴州医鉴[2014]02号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、诊断为“急性心肌梗死”正确；2、就诊后给予硝酸甘油舌下含服、急查心电图，处理正确；3、按“心梗”治疗指南，应给予溶栓、抗凝、抗血小板治疗，而医方未给予；4、患者死亡原因为“猝死”，患者急性下壁心梗，容易发生“心律失常”“房室传导阻滞”，患者的死亡系自身疾病严重所致，与医方的诊疗行为无因果关系。结论为：资兴市第一人民医院与陈陆佳医疗事故争议不构成医疗事故。2015年12月28日，广东南天司法鉴定所对资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，其过错与陈陆佳死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度作出了粤南[2015]医鉴字第471号法医学司法鉴定意见书，该意见书分析说明为：（一）关于死亡诊断。死亡诊断明确为：心脏性猝死；病因诊断为冠心病、急性ST段抬高心肌梗死。（二）医方诊疗行为的评价。1、关于急诊科的医疗行为评价。患者于9：25就诊资兴市第一人民医院急诊科后，急诊医务人员及时完成了病史询问和体格检查，做出了“1.冠心病2.急性心梗?”的初步诊断，9：34-9:36完成了18导联心电图检查，并给予了硝酸甘油含服、建立静脉通道吸氧等处理，9:40收入院内三科。诊治行为符合《中华医学会心血管病分学会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南》规范，即“AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗。”2、关于未实施溶栓治疗行为的评价。患者于9：25就诊急诊科，急诊医务人员在15分钟内完成了病史采集、体格检查及18导联心电图检查，做出了“1.冠心病2.急性心梗?”的初步诊断，并给予了硝酸甘油含服、建立静脉通道等初步处理，于9:40收入院内三科。9:45患者到达病房时已发生猝死，此时的救治原则是心肺复苏，已不是溶栓的适应证，相反，已为溶栓的禁忌症。因此，医方未实施溶栓的诊疗行为未违背指南规定。但是，医方急诊科病历未记载已向患者告知患者溶栓治疗的必要性和风险，也未记载通知住院病房做好溶栓治疗的准备，存在过错。3、关于未实施抗血小板治疗行为的评价。本案医方急诊病历未记载患者近期是否一直服用抗血小板药物，也未立即给予抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）治疗，存在过错。4、医方在明确诊断后立即作出收入院决定，当时患者生命体征平稳，由一名护士及同事共同推轮椅护送入院，不违背送病人入院的规范。（三）医方医疗过错与被鉴定人陈陆佳猝死的因果关系分析。1、医方存在的急诊科未向患者告知溶栓治疗的必要性和风险，也未通知住院病房做好溶栓治疗的准备的过错，在客观上可能造成溶栓治疗的延误。但考虑患者入院到出现猝死的时间不足20分钟，而指南规定争取最佳目标时间为30分钟内，且溶栓治疗从给药开始至完成给药的时间为30分钟（尿激酶溶栓）或90分钟（rt-PA溶栓），溶栓后两个小时闭塞血管的开通率分别为50%和70%-80%，因此不能认为医方的上述过错与患者的死亡存在因果关系。2、医方未及时给予抗血小板药物治疗的过错，在客观上可能使患者未能获得最佳治疗效果的机会。但考虑：①阿司匹林主要在肠道吸收，研究发现一次口服阿司匹林500mg（临床应用为100-300mg）后，需经20-30分钟才能达到最高血浓度。②氯吡格雷300mg（溶栓患者临床负荷用量）服用数小时才能出现作用，达到最大作用则需24-48小时。③抗血小板药物的作用是抑制血小板的聚集，但对已形成的血管内血栓并无溶解作用。同时也无证据证明抗血小板药物可降低急性心肌梗死患者早期猝死的发生率。因此，不能确定医方未及时给予抗血小板药物治疗的过错与患者陈陆佳的猝死存在因果关系。综上所述，根据现有资料分析认为：患者陈陆佳为在患有严重冠心病的基础上，因发生急性心肌梗死导致心脏性猝死而死亡。患者发病凶险，病情变化急骤，首诊不足20分钟猝死。患者死亡是其自身疾病发生发展的结果。虽然医方在对陈陆佳的诊治过程中存在过错，但不能确定医方的过错与陈陆佳的死亡存在因果关系。该鉴定意见书审查意见为：1、资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊治过程中存在过错；2、不能确定资兴市第一人民医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间存在因果关系。一审法院认为，医疗行为具有高度的技术性和专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗技术方面的过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家做出鉴定。本案中，死者陈陆佳与资兴市第一人民医院医疗事故争议经郴州医学会医疗事故技术鉴定，鉴定结论不构成医疗事故。之后，廖玉华、陈诺对资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，其过错与陈陆佳死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度申请司法鉴定，一审法院依法委托进行鉴定，广东南天司法鉴定所作出鉴定结论是：1、资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊治过程中存在过错；2、不能确定资兴市第一人民医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间存在因果关系。根据郴州医学会医疗事故技术鉴定结论，本病例不属于医疗事故。至于资兴市第一人民医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间是否存在因果关系，根据广东南天司法鉴定所的鉴定人衣为民、黄炬出庭作证的证人证言为“鉴定结论更接近于没有因果关系”及鉴定书分析说明的溶栓治疗在指南规定争取最佳目标时间为30分钟内，患者入院到出现猝死的时间不足20分钟。抗血小板药物中的阿司匹林需经20-30分钟才能达到最高血浓度，抗血小板药物中的氯吡格雷服用数小时才能出现作用，且抗血小板药物的作用是抑制血小板的聚集，但对已形成的血管内血栓并无溶解作用。同时也无证据证明抗血小板药物可降低急性心肌梗死患者早期猝死的发生率。故廖玉华、陈诺所述资兴市第一人民医院未按“心梗”治疗指南给予患者陈陆佳溶栓、抗凝、抗血小板治疗，导致病情加重，引起猝死的理由，不予支持。但依据鉴定书中分析说明中对医方诊疗行为的评价，医方急诊科病历未记载已向患者告知患者溶栓治疗的必要性和风险，也未记载通知住院病房做好溶栓治疗的准备，还未记载患者近期是否一直服用抗血小板药物，也未立即给予抗血小板药物治疗，故广东南天司法鉴定所作出资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊治过程中存在过错的鉴定结论，予以支持。虽然该诊疗行为与陈陆佳的死亡不能确定有因果关系，但陈陆佳在诊治过程中医方确实存在过错，应当酌情赔偿。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、被告资兴市第一人民医院赔偿原告廖玉华、陈诺20,000元，此款限被告资兴市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕；二、驳回原告廖玉华、陈诺的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7057元，由原告廖玉华、陈诺与被告资兴市第一人民医院各半负担；鉴定费10,500元、鉴定人出庭费5000元，由原告廖玉华、陈诺与被告资兴市第一人民医院各负担一半。”二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。二审争议焦点为资兴市第一人民医院在诊疗过程中的过错与陈陆佳的死亡是否存在因果关系，资兴市第一人民医院是否应对陈陆佳的死亡承担赔偿责任。广东南天司法鉴定所作出的粤南[2015]医鉴字第471号法医学司法鉴定意见书的鉴定结论是：1、资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊治过程中存在过错；2、不能确定资兴市第一人民医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间存在因果关系。该司法鉴定意见书在分析说明中指出：资兴市第一人民医院在诊疗过程中存在未向患者告知溶栓治疗的必要性和风险性，未通知住院病房做好溶栓治疗的准备、未及时给予抗血小板药物治疗等过错。但作出该鉴定的鉴定人衣为民、黄炬出庭陈述：现有的鉴定材料无法证明资兴市第一人民医院的过错与陈陆佳的死亡存在因果关系，故鉴定结论更接近于没有因果关系。虽然不能确定资兴市第一人民医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间存在因果关系，但鉴于资兴市第一人民医院在对陈陆佳的诊疗过程中存在过错，一审法院判决资兴市第一人民医院酌情赔偿廖玉华、陈诺20,000元并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人廖玉华、陈诺与上诉人资兴市第一人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉人廖玉华、陈诺预交的二审案件受理费3088元，由上诉人廖玉华、陈诺负担；上诉人资兴市第一人民医院预交的二审案件受理费300元，由上诉人资兴市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  谷 敏代理审判员  朱丹嫔代理审判员  苏晓玲二〇一六年十月十四日书 记 员  朱 丹附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。