陕西省合阳县人民法院 陕西省合阳县人民法院民事判决书（2020）陕0524民初626号原告：李XX，女，汉族，1948年XX月XX日出生，公民身份号码：61052XXXX804080043，住陕西省合阳县XX镇XX村XX组，居民。原告：马某乙，女，汉族，1966年XX月XX日出生，公民身份号码：61213XXXX603201223，XX村XX楼XX号，居民。原告：马某丙，男，汉族，1968年XX月XX日出生，公民身份号码：61213XXXX810080815，住陕西省合阳县XX镇XX大街XX号，居民。原告：马某丁，男，汉族，1970年XX月XX日出生，公民身份号码：61052XXXX012270037，住陕西省合阳县XX镇XX大街XX号，居民。四原告共同委托诉讼代理人：常保平，陕西方矩律师事务所律师。被告：合阳县中医医院。住所地：合阳县XX街。法定代表人：宋小军，该院院长。委托诉讼代理人：车向前，该院医务科科长。委托诉讼代理人：李锋，陕西恪是律师事务所律师。被告：西安交通大学第一附属医院。住所地：陕西省西安市XX路XX号。法定代表人：施秉银，该院院长。委托诉讼代理人：丁伟，陕西永嘉信律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴禹钟，陕西永嘉信律师事务所实习律师。原告李XX、马某乙、马某丙、马某丁诉被告合阳县中医医院、被告西安交通大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马某乙、马某丙及其委托诉讼代理人常保平，被告合阳县中医医院委托诉讼代理人车向前、李锋，被告西安交通大学第一附属医院委托诉讼代理人丁伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李XX、马某乙、马某丙、马某丁向本院提出诉讼请求：1.要求二被告赔偿医疗费、误工费、伙食费、陪护费、交通费、住宿费、医疗技术鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、抚养费（生活费）、丧葬活动合理支出费等共计431025.77元；2.要求二被告赔偿四原告精神损害抚慰金10万元；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：四原告系受害人马某甲之亲属，受害人马某甲于2019年10月24日因腰椎间盘（腿痛）到被告合阳县中医医院处就诊治疗，住院诊治期间，被告合阳县中医医院医护人员因违反医疗规章及诊疗、护理操作规程使受害人重复、超量服用非甾类抗炎药和假药（舒筋活络胶囊）致空腔脏器穿孔后病情无法控制而死亡。其理由如下：1.被告合阳县中医医院诊治医师给受害人违规超量开具处方药，执行护士未按处方要求超量给付处方药。在受害人住院期间，被告诊治医师两次超量开具处方药，分别是2019年10月28日14时14分开具双氯芬酸钠缓释胶囊l盒，50mg*20片，2019年10月29日10时27分开具双氯芬酸钠缓释胶囊1盒，50mg*20片；被告执行护士分别于诊治医师开具处方当日实际给付受害人双氯芬酸钠缓释胶囊各1盒（批号：1906910，规格：50mg*24粒／盒，生产厂家：南京易亨制药有限公司）共48粒。依据中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》第十九条第一款“处方一般不得超过7日常用量”，“对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”之规定，确定被告诊治医师超量开具处方药、诊治护士超量给付处方药事实。2.被告医师给受害人诊治过程中违规重复使用同类药物。受害人住院期间长期医嘱显示：诊治医师于2019年10月24日14时12分给予受害人服用萘普生缓释胶囊0.25g／次，每日2次，停止时间为2019年10月29日23时，剩余2粒。2019年10月28日14时28分给予受害人服用双氯芬酸钠缓释胶囊50mg／次，每日1次，停止时间为2019年10月31日23时，剩余6粒。萘普生缓释胶囊与双氯芬酸钠缓释胶囊系同类药物，被告医护人员让受害人自2019年10月28日14时28分至2019年10月29日23时同时服用上述两种药物，系重复用药。依医嘱确定，受害人重复服用上述同类药物共3次，其行为违反了中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》第三十五条“药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容（第五项）是否有重复用药现象”之规定。3.护理人员未按护理分级标准要求正确执行医嘱，致使受害人多次超量服用双氯芬酸钠缓释胶囊。长期医嘱显示受害人住院期间护理级别为I级护理，依照中华人民共和国卫生行业标准《WST431-2013护理分级》及中华人民共和国卫生部制定的《综合医院分级护理指导原则》第三章第十四条“对I级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施”之规定，被告单位执行护士应当每小时巡视患者一次，遵照医嘱正确实施治疗、给药措施。但实际上被告单位执行护士未按医嘱要求给受害人交代所用药物的用法、用量、注意事项，导致受害人超量服用双氯芬酸钠缓释胶囊；在受害人超量服用药物双氯芬酸钠缓释胶囊后，被告单位执行护士未按巡视规定及时发现并纠正，最终导致受害人多次超量服用。住院期间，受害人共超量服用双氯芬酸钠缓释胶囊7次，每次300mg，2次／日，共服用42粒，剩余6粒。4.被告工作人员有隐匿、篡改病历资料的行为。长期医嘱记载与病程记录记载相互矛盾，被告提供的病历资料中缺失部分病程记录记载内容等。2019年11月1日10时许，受害人马某甲因在合阳县中医医院住院期间超量服用“双氯芬酸钠缓释片”致“空腔脏器穿孔并弥慢性腹膜炎”急诊转入被告西安交通大学第一附属医院治疗。综上，四原告认为受害人在被告合阳县中医医院住院期间被告医护人员违反了有关医疗规章及诊疗、护理操作规范，多次服用假药、重复服用非甾体类抗炎药、超量服用双氯芬酸钠缓释胶囊致空腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎、不全性肠梗阻。2019年11月1日凌晨受害人因空腔脏器穿孔转入被告西安交通大学第一附属医院救治，后病情无法控制而死亡。现原告依法提起诉讼，请求支持原告诉请。被告合阳县中医医院辩称，一、针对马某甲的医疗行为被告合阳县中医医院完全符合医疗操作规程及管理制度，没有过错，不应承担赔偿责任。1.侵权责任应当符合行为、结果、因果关系及行为的违法性四个要件，原告应当对自己的主张提供证据，并负有证明责任；2．被告合阳县中医医院医务人员并不存在违规超量用药问题。病人服用药物治疗遵照的是医嘱，作为完全民事行为能力人应自己对其违反医嘱用药的行为承担责任；3．被告合阳县中医医院医务人员诊疗过程不存在过错。医嘱的调整依据会诊意见作出，符合医疗管理制度规定。药师审核处方及发药行为并没有违反相关法律规定；4．级别护理是根据并且需要制定，工作要点是巡视病房，观察患者病情变化。病人违反医嘱规定自行服用超剂量药物并未告知巡回护士，被告合阳县中医医院护理人员不存在过错；5．治疗方案的调整是严格按照医疗规范进行的，马某甲病情变化一则系药物副作用，二则应归结于患者自己行为，其应自担风险。原告应对其提出的，被告合阳县中医医院使用假药问题举证证明；6．病人家属已经来院将病历封存，被告合阳县中医医院给其复印病历也遵照了相关规定，不存在隐匿、篡改病历行为。二、原告的赔偿要求于法无据，应予驳回。综上，被告合阳县中医医院在对患者马某甲治疗过程不存在过错，原告的赔偿要求于法无据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告西安交通大学第一附属医院辩称，一、患者马某甲与被告西安交通大学第一附属医院的医患关系属实。被告西安交通大学第一附属医院对患者实施的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。患者马某甲因“腰椎间盘”在当地医院就诊，夜间口服大剂量双氯芬酸钠后突发上腹部疼痛难忍，呈持续性绞痛，涉及全腹，伴有恶心、呕吐等症状，在当地医院诊断为空腔脏器穿孔。“突发上腹部疼痛2天”之主诉于2019年11月1日前往被告西安交通大学第一附属医院处急诊科治疗，急诊科行腹部CT提示：腹腔积气、积液，考虑空腔脏器穿孔可能，腹膜炎征象，胆囊结石，胆囊炎，请普外科会诊后，以“空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎”收治入院。入院后积极完善各项术前检查，给予禁饮食、胃肠减压、抗感染、补液、抑酸、化痰等对症治疗，患者病情危重，向患者家属充分说明患者病情及手术风险后，家属要求保守治疗。经保守治疗2日后，患者腹痛症状明显减轻，并于2019年11月4日行B超引导下腹腔穿刺置管引流，患者腹痛症状及腹部体征明显好转。后患者于2019年11月8日突然出现意识不清，呼之不应，呼吸消失，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即给予胸外心脏按压、气管插管，并给予肾上腺素及阿托品静脉注射，患者自主心率未恢复，继续给予胸外心脏按压及辅助呼吸，并间断应用肾上腺素及阿托品，患者自主呼吸及自主心律仍未恢复，患者家属要求放弃治疗，并签字自动出院。二、原告应承担举证责任支持其主张，否则应承担举证不利的败诉后果。综上，被告西安交通大学第一附属医院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在任何过错，恳请人民法院查明本案事实，依法驳回原告全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有争议的事实，本院予以确认。对有争议的证据和事实，本院认定如下：患者马某甲，男，72岁，退休人员，四原告系患者马某甲的第一顺序继承人。患者马某甲于2019年10月24日以“间断头晕7天，伴右下肢活动不灵2天”在被告合阳县中医医院就诊，被告合阳县中医医院由门诊查以“中医诊断：眩晕病；西医诊断：腔隙性脑梗死、高血压”之诊断入院。辅助检查尿常规、肝功十二项、血脂、腰椎（平扫）、心电图、颅脑CT，初步诊断“中医诊断：眩晕病，肝阳上亢证；西医诊断：腔隙性脑梗死，高血压病2级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级、糖尿病？腰椎间盘突出症”，住院治疗8天。在住院期间，被告合阳县中医医院诊治医师开具处方药进行治疗。期间诊治医师分别于2019年10月28日14时28分、10月29日10时27分两次开具双氯芬酸钠缓释胶囊各l盒，50mg*20片，执行护士分别于诊治医师开具处方当日实际给付患者马某甲双氯芬酸钠缓释胶囊各一盒。2019年10月31日21时20分，患者马某甲突发腹痛加重，查见腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失，急查上腹部CT考虑空腔脏器穿孔、急性腹膜炎，经会诊后，同意转上级医院进一步诊治。2019年11月1日10时许，患者马某甲经门诊入西安交通大学医学院第一附属医院治疗，初步诊断为：1.空腔脏器穿孔 胃穿孔？十二指肠穿孔？2.弥漫性腹膜炎；3.胆囊结石、胆囊炎；4.陈旧性心梗。向患者马某甲家属谈明病情，患者病情危重，以保守治疗为主。2019年11月8日，患者马某甲突然意识不清，呼之不应，呼吸消失，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大，对光反应消失，抢救一小时后，患者四肢冰凉，瞳孔散大固定，对光反射消失，患者自主呼吸及自主心律未恢复，患者家属要求放弃抢救，自动出院。患者马某甲在被告西安交通大学第一附属医院住院治疗8天。出院诊断：1.空腔脏器穿孔 胃穿孔？十二指肠穿孔？2.弥漫性腹膜炎；3.胆囊结石、胆囊炎；4.陈旧性心梗。患者马某甲于出院当日死亡，安葬于其故居合阳县XX街道办事处XX社区。2020年3月，四原告诉至本院。2020年7月，四原告提出司法鉴定申请，申请鉴定事项为：1.请求对被告合阳县中医医院、西安交通大学第一附属医院医疗过错进行鉴定；2.合阳县中医医院、西安交通大学第一附属医院对患者马某甲诊疗过错行为与马某甲的死亡是否有因果关系进行鉴定；3.合阳县中医医院、西安交通大学第一附属医院对马某甲患者的死亡后果如有因果关系，对其参与度进行鉴定。渭南市中级人民法院依法委托陕西中金司法鉴定中心进行鉴定，在鉴定程序中，陕西中金司法鉴定中心经向当事人释明，因死者马某甲死亡后未进行尸检，死亡原因不明，故鉴定机构无法鉴定医疗过错与死亡后果之间的因果关系，经本院再次向申请人释明后，四原告于2020年11月变更鉴定申请事项为：1.请求对合阳县中医医院对马某甲在该院住院期间的诊疗过错（含转院过错）进行鉴定；2.如有过错，请求对合阳县中医医院诊疗过错与马某甲空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎之间的因果关系进行鉴定；3.如有因果关系，请求对参与度进行鉴定；4.请求对西安交通大学第一附属医院对马某甲在该院住院期间的医疗过错进行鉴定（空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎至病危抢救期间的过错）进行司法鉴定。20120年12月18日，陕西中金司法鉴定中心作出陕中金司鉴中心（2020）临鉴字第2227号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.合阳县中医医院对患者马某甲的诊疗行为存在过错，医方的过错与患者的损害后果（空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎）存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因；2.西安交通大学第一附属医院对患者马某甲空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎至病危抢救期间的诊疗行为未发现明显过错。并综合分析被告合阳县中医医院存在以下过错：l.合阳县中医医院在对马某甲的医疗过程中使用了3种非甾体抗炎药（阿司匹林、萘普生、双氯芬酸钠），单药用量剂量和服法未超出药品说明书一般用量，但同时用药发生副作用的风险增大，且非甾体类抗炎药不宜联用，医方用药未按药品说明书规范用药，存在过错。合阳县中医医院住院病案既往史未见患者患有消化系统的慢性病史，故马某甲的空腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎与医方的不规范用药有关；2.2019年10月31日，患者突发腹痛加重，查上腹部CT考虑空腔脏器穿孔、急性腹膜炎。医方在发现马某甲出现空腔脏器穿孔、急性腹膜炎并患有多种慢性疾病（高血压2级很高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病等），应第一时间手术探查，以明确腹腔感染来源，而不应是转院。即便转院也应先采取其他医疗措施，并应在转院途中安排医护人员陪同，医方仅做出院处理，存在过错；3.合阳县中医医院对患者口服药的用药监督、管理有缺陷，在患者病历中无法得知患者的实际用药情况。综上所述，合阳县中医医院对患者马某甲的诊疗行为存在过错，医方的过错与患者的损害后果（空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎）存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因。本院将鉴定结论送达各方当事人后，被告合阳县中医医院提出书面申请，要求鉴定机构答复以下事项：1.认定被告合阳县中医医院用药不规范，存在过错的依据是什么？2.认定被告合阳县中医医院对患者马某甲转院存在过错，该过错存在的后果是什么？3.医院负有对完全民事行为能力人用药监督、管理的依据是什么？陕西中金司法鉴定中心作出中金司法函字（2021）6号答复函，就被告合阳县中医医院有关异议答复如下：1.根据双氯芬酸钠、萘普生、阿司匹林药品说明书中记载，双氯芬酸钠不良反应主要为胃肠道刺激症状，少数可出现胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜出血、穿孔等，与阿司匹林或其他水杨酸类药物使用时，药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向增加。萘普生片与其他非甾体抗炎药同用时，胃肠道的不良反应增多，并有溃疡发生的危险。阿司匹林与其他非甾体抗炎镇痛药同用时可降低本药的生物利用率，且胃肠道副作用（包括溃疡、出血）增加，还增加其他部位出血的风险。医方同时使用3种非甾体抗炎药，发生副作用的风险增大，用药不规范；2.医方具有开展开腹手术的资质，在患者出现空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎时，病情紧急，医方应第一时间探查，或就近转至条件更好的医院，且根据“病人转诊转院规范”，患者转院时，经治科室应及时与转入医院联系，转院病人病情较重时，经治科室应派医护人员护送至转入医院，但医方未安排医护人员陪同，存在过错；3.根据护理相关规范，医方应严格执行给药操作规程，按时将药物分别送到病人床前，并照顾其服下，口服药发药时做到发药到手、服药到口、服后再走；发药后，随时观察服药效果及不良反应，及时和医生联系，酌情处理，马某甲系老年患者并患有腔隙性脑梗塞，医方应当对患者口服药物情况进行管理及监督。又查明，患者马某甲在被告合阳县中医医院住院已预交费用324.48元，再应补缴医疗费用1732.55元，应缴纳费用共计2057.03元。患者马某甲在被告西安交通大学第一附属医院住院治疗期间共支出医疗费11531.74元。本院对四原告主张的其他各项损失确定为，住院伙食补助费1280元，营养费480元，护理费2400元（100元/人×8天＋100元/人×2×8天），交通费3400元，住宿费1600元，鉴定费12782元1280，514405死亡赔偿金252686288784元（36098×[20-（72-60）]7，丧葬费37496.5元（74993元×0.5）10000，被抚养人生活费按标准计算应为529065（23514×[20-9（72-60）÷4]）=52906.5元，四原告要求被告赔偿30000元，本院依30000元确定，被抚养人生活费计入死亡赔偿金，精神抚慰金确定为350000元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案系医疗损害赔偿责任纠纷，应以被告是否存在医疗过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系以及过错大小作为认定依据。对于被告合阳县中医医院是否存在诊疗过错，陕西中金司法鉴定中心司法鉴定结论确定，被告合阳县中医医院的诊疗过错与患者马某甲的空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎的损害后果存在因果关系，医方的过错为主要原因。因此，对于患者马某甲因此的医疗费用及相关支出被告合阳县中医医院应当承担主要赔偿责任，按照90%的比例承担赔偿责任为18741.35元（11531.74＋3400＋1600＋1280＋2400＋480）×90%＋（324.48-2057.03×10%）。故患者马某甲在被告合阳县中医医院未缴纳的其余医疗费用由被告合阳县中医医院自理，患者马某甲在被告西安交通大学第一附属医院治疗行为，也是因被告合阳县中医医院的医疗过错而引发的继续治疗行为。从患者马某甲在被告西安交通大学第一附属医院的病历记载来看，主要治疗行为也是对空腔脏器穿孔和弥漫性腹膜炎而进行的。患者马某甲经被告西安交通大学第一附属医院抢救无效，于出院当日死亡，对于患者马某甲的死亡后果与二被告的诊疗行为是否具有因果关系，陕西中金司法鉴定中心结论确定未发现被告西安交通大学第一附属医院的诊疗行为有明显过错。因马某甲未进行尸检已经安葬，其死亡原因不明，在案件审理期间鉴定机构因此无法从司法鉴定技术角度给出马某甲的死亡后果是否与被告合阳县中医医院的诊疗过错行为具有因果关系的结论。根据患者马某甲在被告西安交通大学第一附属医院出院记录记载“出院诊断：1.空腔脏器穿孔，胃穿孔？十二指肠穿孔？2.弥漫性腹膜炎；3.胆囊结石，胆囊炎；4.陈旧性心梗”，患者马某甲的死亡原因与病历记载的诊断结论有着高度的关联性。因此，本院酌定被告合阳县中医医院对患者马某甲的死亡后果承担30%的责任为106884.15元(288784＋37496.5＋30000)×30%。患者马某甲的死亡，对四原告的精神造成了巨大的创伤，被告合阳县中医医院应当赔偿相应的精神抚慰金。四原告要求被告西安交通大学第一附属医院赔偿各项损失，未能提供具有证明力的证据，对其诉讼请求不予支持。依据原《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告合阳县中医医院赔偿原告李XX、马某乙、马某丙、马某丁医疗费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费共计18741.35160306元；二、被告合阳县中医医院赔偿原告李XX、马某乙、马某丙、马某丁死亡赔偿金、丧葬费共计106884.15元；三、被告合阳县中医医院赔偿原告李XX、马某乙、马某丙、马某丁精神损害抚慰金30000元；四、被告合阳县中医医院赔偿原告李XX、马某乙、马某丙、马某丁鉴定费12782元；五、驳回原告李XX、马某乙、马某丙、马某丁的其他诉讼请求。上述给付内容，在本判决生效后15日内一次付清。如当事人自觉履行判决义务，将履行款项汇入合阳县人民法院执行工作局专户（户名：合阳县人民法院执行工作局。开户行：中国农业银行合阳县支行。账号：XXXXXXXXXXXXX8513）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9045元，45225由原告李XX、马某乙、马某丙、马某丁负担304515225元，被告合阳县中医医院负担63000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。  审  判  长     王现平人民陪审员     肖泉省人民陪审员     王久忍 二〇二一年五月十一日 书  记  员     刘天天1