陕西省定边县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）陕0825民初2306号 原告张建喜，男，汉族。委托代理人陈忠、张磊，（实习），系陕西某律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司。 负责人杨源，系该公司董事长。委托代理人白小军，系该公司员工。原告张建喜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2021年2月4日受理后，依法由审判员董恩国独任审理，于2021年3月8日公开开庭进行了审理。原告张建喜及其委托代理人陈忠、张磊（实习）、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司委托代理人白小军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张建喜诉称，原告张建喜于2015年5月10日在被告处投保“祥宁幸福保意外伤害保障计划”，保险期间从2015年5月11日起至合同解除之日止，合同约定意外伤害身故、残疾保险金额为10万元，缴费方式为自动续保，从2015年至2020年，原告均按约定向被告缴纳了保费。2019年6月22日，原告驾驶的宁BXXXXX号重型自卸货车与案外人曹某某驾驶曹帅名下的宁CXXXXX重型自卸货车发生碰撞造成原告受伤、两车受损的道路交通事故。事后，原告被送往宁夏回族自治区人民医院救治，后转至西安治疗，花费医疗费86379.84元。2019年8月14日，定边县公安局交通警察大队作出定公交认字[2019]第251号道路交通事故认定书，认定案外人曹某某承担此事故全部责任，原告不承担事故责任。原告受伤后，经法院委托陕西榆林正大法医司法鉴定所司法鉴定，原告张建喜伤残等级为十级，误工期180天、护理期90天、后续治疗费15000元。原告发生事故时在保险期限内，依据保险合同的约定，被告应赔付原告保险金100000元，后原、被告多次协商未果，故原告依法提起诉讼，请求依法判令被告赔付原告保险金100000元，本案的诉讼费由被告承担。原告向法庭提交了以下证据：证据1：《中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同》一份，主要证明：1、2015年5月10日，原告在被告处投保“安行宝”、“祥宁幸福保意外伤害保障计划”险各一份，约定两险保费共为3544元，其中“祥宁幸福保意外伤害保障计划”险保费为200元/年，意外伤害身故、残疾保险金额为100000元。2、保险合同第32页约定被告可按照原告提供的账户直接划出保险合同所需交纳的各期保费。证据2：中国农业银行交易明细四份，主要证明：被告按照合同约定的方式从原告的账户内划出2016年至2020年的保费，系被告继续承保原告投保的“安行宝”、“祥宁幸福保意外伤害保障计划”险，该保险合同成立并有效。证据3：榆林市中级人民法院（2020）陕08民终3100号民事判决书一份，主要证明：2019年6月22日，原告驾驶车辆发生肇事，经鉴定为十级伤残。该保险事故发生在保险期内，被告应按照保险合同的约定向原告支付保险金。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司辩称：原告的诉求被告不认可，理由是1、原告张建喜于2015年5月10日在被告处投保“祥宁幸福保意外伤害保障计划”，保险期间至2015年5月11日起至合同解除之日止，合同约定意外伤害身故、残疾保险金额为10万元，缴费方式为自动续保。2020年11月26日，张建新向被告公司索赔，经公司审视核定原告所提供的有关证明材料，根据保险条款作出解约退还保单现金价值的理赔结论，并依法向张建喜邮寄送达，原告请求由被告赔付其10万保险金于法无据。首先，根据被告公司与张建喜签订的“祥宁幸福保意外伤害保障计划”，投保单中明确记载张建喜投保时职业为农民，而其出险时职业为大车司机，不符合该合同的承保条件。2、根据“祥宁幸福保意外伤害保障计划”保险合同2.4保险责任，在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被告公司按约定承担保险责任赔付。该合同对于身故和残疾有明确的定义，并没有任何异议解释。张建喜此次事故属于十级伤残，且该评定标准按照《人体损伤、致残程度分级》并非按照《人身伤残评定标准》评定。3、根据保险合同其他需要关注的事项63.3职业或工种的确定与变更被告公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人职业分类，您可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。在本合同约定的保险责任有效期间内，若被保险人变更其职业或工种，您或被保险人应于职业或工种变更之日起 1O日内以书面形式通知被告公司。被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类其为危险程度增加而未以前款约定通知被告公司而发生保险事故的，被告公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。被保险人变更后的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度降低而未依前款约定通知被告公司而发生保险事故的，被告公司按保险事故发生当时保险单所载保险金额给付保险金，张建喜投保时填写的职业为农民(该事实情况有投保单证实)，被告公司按照农民一类职业类别对应的费率承保，张建喜发生事故，其职业的变更并未按照合同约定变更之日起lO日内以书面形式通知被告，其发生事故时所从事的职业，属于三类职业，属于保险合同约定的拒保类职业，故被告依照合同约定作出的理赔决定合理、合法应受法律保护，依法应驳回上诉人的诉讼请求。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司向法庭提交以下证据：证据1：个人人身保险产品投保提示书一份，主要证明：在投保前我公司向张建喜告知投保相关事宜，包括条款内容及犹豫期等，并由张建喜本人签字确认。证据2：个人人身投保单一份，主要证明：张建喜投保时选择的职业为农民，张建喜本人签字确认。证据3：个人意外伤害保险（99）条款，主要证明：双方签订保险合同内容。证据4：理赔决定通知书，主要证明：按照保险法律规定，出具理赔决定通知书并邮寄送达至张建喜。经庭审质证：被告对原告提交的证据1、2无异议；对证据3真实性无异议，但与本案无关，本判决书中鉴定的10十级伤残是按照《人体损伤致残程度分级》评定的，而本案保险合同中伤残等级应按照《人身保险伤残评定标准》进行评定。原告对被告提交证据1的真实性无异议，对证明的目的有异议，理由是该投保提示书对于免除被告责任并未采用特殊字体进行标注，恰好证明被告未履行提示说明义务。对证据2真实性无异议，对证明的目的有异议，理由是该组证据是原告在投保时被告自己确定的职业工种，而且该投保单中“祥宁幸福保意外伤害保障计划”明确显示意外伤害、残疾保险金额为10万元。对证据3无异议。对证据4真实性无异议，对证明的目的有异议，理由是被告不按保险合同约定履行赔付保险金，其并不能单方面解除合同，而且其拒赔违反保险合同法律规定。本院对原、被告所举的证据作如下认定：原告提交的证据1、2，被告无异议，本院予以采信；被告对原告所举证据3的真实性无异，认为与本案无关，经本院审查，此证据与本案具有关联性、真实性、合法性，故本院予以确认。原告对被告提交证据1的真实性无异议，对证明的目的有异议，因此合同系格式条款合同，在格式条款合同中，被告提交的证据不能足以证明就合同的免责条款向原告进行了明确的提示说明义务，故本院对其真实性予以确认，对证明的目的不予采信；原告对被告提交的证据2的真实性无异议，对证明的目的有异议，因此合同系被告打印的格式条款合同，合同中确定原告的职业工种是被告打印的，且被告提交的证据不足以证明被告打印在合同中的原告的职业工种是被告征询原告后，原告认可的职业工种，故本院对其真实性予以确认，对证明的目的不予采信；原告对被告提交的证据3无异议，本院予以采信；原告对被告提交的证据4真实性无异议，对证明的目的有异议，此合同系人身保险合同，在发生保险事故后，被告不能以单方解除合同为由而拒绝赔付保险金，故本院对其真实性予以确认，对证明的问题不予采信。本院根据原、被告的陈述、举证、质证及本院认证查明以下事实：原告张建喜于2015年5月10日在被告处投保“祥宁幸福保意外伤害保障计划”，保险期间从2015年5月11日起至合同解除之日止。合同约定意外伤害身故、残疾保险金额为10万元，缴费方式为自动续保，从2015年至2020年，原告均按约定向被告缴纳了保费。2019年6月22日，原告驾驶的宁BXXXXX号重型自卸货车与案外人曹某某驾驶曹帅名下的宁CXXXXX重型自卸货车发生碰撞；造成原告受伤、两车受损的道路交通事故。事后，原告被送往宁夏回族自治区人民医院救治，后转至西安治疗，花费医疗费86379.84元。2019年8月14日，定边县公安局交通警察大队作出定公交认字[2019]第251号道路交通事故认定书，认定案外人曹某某承担此事故全部责任，原告不承担事故责任。原告受伤后，经法院委托陕西榆林正大法医司法鉴定所司法鉴定，原告张建喜伤残等级为十级，误工期180天、护理期90天、后续治疗费15000元。后原告多次与被告协商如何赔付之事未果。又查明：投保人张建喜在被告公司购买保险时，张建喜只在被告方提供的保险单上签名、捺印，被告员工就保险合同中的免除条款未向原告作出提示和明确说明。本院认为，合法签订的保险合同受法律保护。本案中，原告张建喜与被告所签订的个人意外伤害保险（99）保险合同是双方当事人真实意思表示，事实清楚，内容真实、合法有效。保险合同约定，被保险人在保险期限内，如意外伤害身故、残疾，被告承担向被保险人赔付保险金额100000元的责任。后被保险人张建喜在保险合同期限内因意外伤害身残，被告未按保险合同约定赔付被保险人赔偿金。现原告（被保险人）依据保险合同的约定请求被告赔付原告保险金100000元的诉请，理由充分、证据确凿，本院依法予以支持。被告以其与张建喜签订的“祥宁幸福保意外伤害保障计划”投保单中明确记载张建喜投保时职业为农民，而其出险时职业为大车司机，不符合该合同的承保条件，且被告对其提交的格式条款中的免除、减轻条款对原告亦作出提示和明确说明义务为由拒绝赔付，在庭审前及庭审中，被告提交的证据均不能完全证明其所证明的目的，故本院对被告不予赔偿的辩称不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国民法典》第三条、第一百一十八条、第一百一十九条、第一百三十六条、第一百七十六条、第一百七十九条、第四百六十五条、第四百六十六条、第四百九十六条、第四百九十七条、第五百零九条之规定判决如下：由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司给付原告张建喜保险赔偿金100000元，于判决生效后五日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。审  判  员  董恩国                                    二0二一年四月三十日 书  记  员  张馨月 1