黑龙江省大庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑06民终533号上诉人(原审原告)：韩显辉，女，1981年2月26日出生，汉族，住林甸县，委托诉讼代理人：王贵明，黑龙江鹤乡律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙宝良，男，1975年3月9日出生，汉族，住林甸县,被上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司大庆中心支公司，住所地大庆市经济开发区中科创业园D座1-3层，统一社会信用代码9123060074965994X4。负责人：刘长军，系该公司经理。委托诉讼代理人：孔羚名，男，1984年5月4日出生，汉族，系中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法律顾问，住哈尔滨市道里区，上诉人韩显辉因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大庆中心支公司（以下简称中国平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省林甸县人民法院（2020）黑0623民初2200号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人韩显辉的委托诉讼代理人王贵明、孙宝良，被上诉人中国平安人寿保险公司的委托诉讼代理人孔羚名到庭参加诉讼，本案现已审理终结。韩显辉上诉请求：1.撤销一审判决，改判由被上诉人理赔28万元；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院适用法律错误。一、被上诉人没有做到明确提示和明确说明义务。依照“平安福满分19两全保险”条款第8部分(保险合同第31页)表述为:“这部分讲的是我们提供保障的100种重大疾病的定义，其中包含一些免责条款，请您特别留意”。根据被上诉人的承诺，在原告签订保险合同时要认真了解各重大疾病的承保条件，尤其是免责条款要特别留意。本案中，由于第17种“大动脉炎”这一条款中，没有明确标注所列病况在免责之列，即没有明确标注“主要分支存在狭窄”属于免责条款。在这种情况下，被上诉人违反了《保险法》第17条第2款规定的“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，对此最高人民法院研究室关于对《保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复(法研【2000】5号)中进一步明确，即答复为:《中华人民共和国保险法》第十七条规定“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据以上规定，由于被上诉人违反了保险法的强制性规定，即便该条属于免责条款，亦应认定无效。二、案涉条款属于格式条款。《保险法》第30条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，双方当事人对“主动脉及其主要分支存在狭窄”的条款发生争议，在这种情况下，按照以下两种方式进行解释。首先，应当按照通常理解予以解释，通常理解也就是按照条款的表述内容和语法、语句及汉语言逻辑去理解。案涉条款依此解释的含义应为:既包括主动脉出现疾患，也包括分支出现疾患均在赔付范围内。其次，被上诉人认为案涉条款的赔付条件是指主动脉和主要分支狭窄应当同时出现疾患才符合赔付条件。而上诉人则认为，该条款的真正含义是指既包括主动脉出现疾患，也包括分支出现疾患均在赔付范围内。故此保险人与被保险人的理解不同，出现两种以上解释，在这种情况下，依照法律规定，应当作出有利于被保险人的解释。再次，为了正确适用保险法中关于格式条款问题，《保险法》解释二第十七条又规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。这一规定，进一步明确了疑义利益解释原则。基于以上事实，一审认定事实有误，适用法律错误，为了维护投保人的利益，请求二审法院撤销一审判决，并依法改判。中国平安人寿保险公司辩称，请求法院驳回上诉人的全部诉讼请求，一审法院认定事实正确，适用法律无误。韩显辉向一审法院起诉请求：1.请求判令被告给予重大疾病理赔金28万元；2.逾期付款的损失,标准（28万元为本金，以中国人民银行同期同类贷款利率的罚息利率计算，起算时间是2020年7月23日开始计算至实际给付之日止）；3.由被告承担诉讼费用。一审法院认定的事实：原告韩显辉与被告中国平安人寿保险公司于2019年11月12日签订保险合同号码为P190000028677801的人身保险合同一份，投保人和被保险人均为韩显辉，投保主险为平安福满分19两全保险，保险期间42年，交费年限30年，首期保险费合计9356.41元，合同当日成立并生效。投保主险平安福满分19两全险中包括100种重大疾病，其中第十七种为严重大动脉炎，按照保险合同约定投保人发生疾病属于100种重大疾病范围内，保险公司一次性赔付28万元并解除保险合同。双方对该保险合同成立并生效均无异议。2020年5月15日原告韩显辉因间断头晕两天进入大庆油田总医院血管外科病房20病区后转科为风湿免疫科病房53病区接受治疗，诊断为患有大动脉炎，根据病例显示，免疫指标及血沉，C-反应蛋白高于正常值，双上肢动脉多普勒超声检查报告单显示右侧锁骨下动脉中远段狭窄（70%-99%），右侧腋动脉局部狭窄（70%-99%），左侧锁骨下动脉中段狭窄（90%-99%），左侧腋动脉弥漫性变细，无名动脉斑块形成。心脏、肾脏、胸部CT检查报告单及放射报告单显示心、肺、隔无著变、肾动脉及下肢动脉CTA未见确切异常、胸主动脉及肺动脉走行正常，管腔未见明显增宽和变窄，极速CT冠状动脉，胸主动脉及肺动脉造影未见明显异常。原告庭审中明确，因此病住院向中国平安人寿保险公司进行理赔，被告公司按照轻症给予理赔且赔偿款已支付于原告，原告方认为自己所得大动脉炎发生部位为主要分支且严重堵塞，应当按照严重大动脉炎给予一次性保险理赔28万元，保险合同中对严重大动脉炎的解释主动脉及其主要分支存在狭窄应理解为既包括主动脉出现疾患也包括分支出现疾患，二者均应在赔付范围内，没有注明“主要分支存在狭窄”属于免责条款，因此，对被告方2020年7月23日做出的不属于“严重大动脉炎”重大疾病标准，不予理赔决定通知书不服，提起诉讼，要求被告一次性给付28万元及逾期付款的损失。一审法院认为，原告与被告签订人身保险合同形成的保险合同关系，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原、被告双方对合同成立及生效均无异议，仅是对于原告所得“大动脉炎”是否构成保险合同中的“严重大动脉炎”有争议，属于事实认定。根据保险法司法解释二第九条的规定，免责条款是指责任免除条款，免赔额、免赔率比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，双方签订保险合同中关于重大疾病的释义，仅仅是对是否符合理赔条件的认定，并非免除一方责任，所以不属于法律规定的免责条款。根据保险合同中对于“严重大动脉炎”疾病的解释为红细胞沉降率及c反应蛋白高于正常值和超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄，对“及其”的理解，一般语义应理解为“和”的意思，即主动脉和主要分支同时存在狭窄，通过原告病例内容显示，原告方疾病被诊断为大动脉炎，但主要集中双上肢锁骨下动脉中远段及腋动脉局部狭窄，近心脏的主动脉以及肺动脉，显示大动脉位置关系正常，并未出现合同约定的狭窄情况，即原告病症并不同时满足保险合同中约定的属于“严重大动脉炎”的情形，因此，原告的诉讼请求，本院不予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回原告韩显辉的诉讼请求。本院二审期间，韩显辉提交大庆油田总医院检查报告单四份（提交原件），本院依职权调取大庆油田总医院韩显辉的主治医生绍楠笔录一份及大庆油田总医院血管外科副主任医师董智强的笔录一份，本院依法组织各方当事人对上述证据进行了举证、质证，并听取了各方的意见，本院对上述四份检查报告单和两份笔录的真实性予以确认，对证明问题将予以综合认定。综合本案一审的证据和双方当事人的意见，本院经审理查明：2021年4月22日韩显辉就其大动脉炎到大庆油田总医院进行了检查，报告单载明：超声诊断为双侧颈总动脉局部内-中膜增厚，右侧椎动脉颅外段管径细；高阻型脑血流频谱改变，右侧椎动脉颅内段血流速度减慢；C反应蛋白10.4（生物参考区间本院认为，本案为人身保险合同纠纷，韩显辉诉请中国平安人寿保险公司依照保险合同的约定，对其大动脉炎进行重大疾病理赔，本案争议的焦点是韩显辉的确诊疾病是否属于保险合同中约定的重大疾病，是否应予以理赔。本院认为，根据保险合同中对于“严重大动脉炎”疾病的解释为红细胞沉降率及c反应蛋白高于正常值和超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄。但是依据大庆油田总医院医生的专业意见，大动脉炎疾病本身就属于比较严重的疾病，且韩显辉的右侧腋动脉局部、右侧锁骨下动脉中远段、左侧锁骨下动脉中段多处狭窄，且狭窄比例很高，C反应蛋白高于正常值，属于多发性大动脉炎，病情严重，依照医生的评估“并不乐观”。中国平安人寿保险公司虽然抗辩在油田总院诊断中并不涉及主动脉，一是保险合同中涉及的严重大动脉炎的解释和满足条件与医学划分及普通大众的理解并不一致，在这种情况下，保险公司应作出明确的说明，而保险公司并无证据证实其对该疾病的定义条件有特别的说明和提示。二是关于韩显辉的大动脉炎目前有多重理解，其中就包括韩显辉的大动脉炎已很严重，属于严重疾病，在保险公司提供保险合同格式条款的情况下，依据保险法第三十条的规定，应作出有利于投保人和被保险人的解释，即依据目前韩显辉的病情和医院诊断结论，其大动脉炎属于严重的疾病，符合理赔条件。另从社会通常认知和社会伦理来说，依照保险合同约定的“严重大动脉炎”的条件在该类疾病中不多见，到该种程度，病人已处于病危状态，救治的概率已很渺茫，而社会公众一般的认知是在有严重的疾病时就应尽快获得理赔治疗，而非是等到最后的危险时刻，故，本院综合考虑韩显辉的确诊病情，该疾病在医学上的认知，保险合同的说明提示及格式条款的解释规则，以及普通社会民众对重大疾病理赔的认知，认定韩显辉的大动脉炎构成重大疾病，符合保险合同约定的“严重大动脉炎”，应按照重大疾病予以理赔。对于理赔的金额，因在保险合同内已明确约定，重大疾病保险金额为28万元，故中国平安人寿保险公司应向韩显辉理赔支付28万元的保险金，故本院对韩显辉的上诉请求予以支持，因出现新证据，一审判决处理不当，本院予以纠正。综上所述，韩显辉的上诉请求成立，应予以支持，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条的规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销黑龙江省林甸县人民法院（2020）黑0623民初2200号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司大庆中心支公司于本判决生效后立即赔付韩显辉重大疾病理赔险28万元。三、驳回原审原告韩显辉的其他诉讼请求。一审审案件受理费2750元，二审审案件受理费5500元，均由中国平安人寿保险股份有限公司大庆中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡海陆审判员  高伟涛审判员  王 宣二〇二一年五月六日法官助理邢乐乐书记员郭瑞娜