四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终637号 上诉人（原审被告）：宜宾市第四人民医院，住所地四川省宜宾市叙州区南岸外江路2号。 法定代表人：曾旭，副院长。 委托诉讼代理人：刘福俊，该院工作人员。 委托诉讼代理人：曾其贵，四川戎星律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：唐祖艳，女，1979年3月17日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：尹雄飞，四川明炬（宜宾）律师事务所律师。 上诉人宜宾市第四人民医院（以下简称四医院）因与被上诉人唐祖艳医疗服务合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初3543号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 四医院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初3543号民事判决；2.改判四医院在10%的范围内承担责任，即33907.1元；3.唐祖艳不应支付唐宗艮、朱永廷生活抚养费；4.唐祖艳负担本案诉讼费。事实和理由：1.唐祖艳转入精神康复科后是二级护理，按照卫生部的要求，二级护理是每两小时巡视患者。陪护监护是合同约定的内容，唐祖艳住院时，四医院均书面要求家属派人陪护病人，并注意病人的自伤、伤人、逃跑行为，四医院已经尽到了合理的安全注意的义务及医学上的护理义务；2.唐祖艳的家属签署了不派员护理及自行承担逃跑、自伤、伤人等安全责任，医院不应当承担主要赔偿责任；3.一审判决认定本案为医疗服务合同纠纷，使用的是违约责任，按照合同法规定，违约责任不应当超过合同金额的20%；4.卫生部对××患者的二级护理也仅是每两小时巡视一次，没有时刻赔付病人的特殊要求；5.一审判决唐祖艳承担唐宗艮、朱永廷二人抚养费错误，抚养费是民事责任范畴，是正常的具有民事行为能力人必须尽到的义务，但不是唐祖艳这样一个无民事行为能力人应当尽到的义务；6.四医院在一审提供了多份本医院类似情况的生效判决，均判决医院承担20%以内的责任，有的判决是医院不承担责任。 唐祖艳辩称，1.一审法院认定四医院在负有特殊注意义务的情形下，未尽安全保障义务导致唐祖艳遭受损害，并非四医院所述的一级护理失职导致损害发生。四医院试图以尽到一级护理义务来免除安全保障责任属于枉顾事实、混淆视听。曾荟宇主治医师在本案事发前一天的查房记录中对唐祖艳的诊断结论为“自知力缺失、社会功能受损”，可以证明四医院在明知唐祖艳“自知力缺失、社会功能受损”的情况下仍将唐祖艳置于危险境地，且在场30余名××患者活动过程中，并未安排专门的医护人员进行看管，以至于唐祖艳在无行为意识下攀爬大门都无人制止，直至唐祖艳摔伤后才有医护人员出现。前述事实足以认定四医院未尽安全保障义务，应当对唐祖艳遭受的损失承担全部责任；2.四医院出具的《承诺书》《家属陪护告知书》《住院病人离院责任书》等内容违反《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十条、第五十二条第五项、第五十三条第一项、《中华人民共和国精神卫生法》第三十八条规定，属于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的情形，该条款明显加重了患者监护人的责任，排除了医院法定的护理及安全保障义务，且不符合公平的原则，应当认定上述免责条款均属于无效条款；3.根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，四医院应当承担赔偿损失的违约责任；4.西南医科大学附属中医医院2019年12月13日出具的《出院证》载明：出院时情况为患者神清、精神可。可以证实唐祖艳系间歇性××患者，并非四医院所述的无民事行为能力人，且无法理明确规定××人身体受到损害不应计算残疾赔偿金和被抚养人生活费；5.本案显然不属于四医院所述类案不同判的情形，也没有类案指导性判例，人民法院在本案中基于四医院将唐祖艳置于危险境地且放任不管的情形下认定其严重违反安全保障义务判决承担赔偿责任，符合法律规定，不存在司法不公的情形。综上，请求依法驳回四医院的上诉请求。 唐祖艳向一审法院起诉请求：1.四医院赔偿唐祖艳医疗费105057.55元、病历复印费526元、护理费78750元、住院伙食补助费4460元、营养费15570元、误工费86500元交通住宿费5000元、伤残赔偿金159077.60元、被抚养人生活费50226.66元、精神抚慰金11000元、鉴定费1800元、后续医疗费28350元，共计人民币546317.81元；2.本案的诉讼费用由四医院承担。 一审法院认定事实：唐祖艳系城镇居民。2015年9月3日，唐祖艳因“反复凭空闻声，疑被害6年，复发加重2天”被家属送往四医院普通精神科治疗。医院经诊断为精神分裂症，唐祖艳住院治疗119天后好转出院，出院诊断为：精神分裂症。2016年1月1日，唐祖艳又因“反复凭空闻声，疑被害7年”被家属送往四医院普通精神科治疗，住院治疗27天后出院，出院诊断为：1.精神分裂症；2.脂肪肝；3.高尿酸血症；4.2型糖尿病。2019年6月25日，唐祖艳再次因“反复凭空闻声，疑人害己10年”被家属送往四医院急性精神障碍科入院治疗，入院诊断为精神分裂症。2019年6月25日病程记录载明医院对唐祖艳的病情评估为：患者既往有自杀行为，需防止患者在精神症状支配下的自伤自杀行为。诊疗计划为：精神科护理常规，一级护理，普食，精神科药物观察，精神科监护，防冲动伤人、毁物，防自伤、自杀行为，防外逃、出走行为，予利培酮口崩片1ｍｇｂｉｄ抗××治疗……。入院当日，医院对唐祖艳的家属进行了家属陪护告知，家属陪护告知书载明，“由于患者存在以下5、7、8项特殊情况，为防止发生医护人员难以防范的风险，需要患者及时或代理人配合进行24小时不间断专人陪护：5.患者存在精神疾病或住院期间突发精神异常，不能配合医院的诊断、治疗或护理；7.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向；8.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。”该告知书关于陪护人员的职责及要求第10项为“陪护人员怠慢或不履行陪护职责，造成不良后果的，由患者自行承担，与医院无关”。关于告知后果，患者唐祖艳家属勾选的是“（不同意）留陪护人，并承诺所发生的一切后果我方自行承担”。告知书“患者／监护人／代理人签名”一栏签名为“唐月”，唐月系唐祖艳姐姐。 2019年7月9日，四医院根据唐祖艳的治疗情况，将唐祖艳由急性精神障碍女病区转到该院李庄院区的精神康复一组继续治疗。当日精神康复一组评估其目前情况为：患者目前接触可，对答切题，对医生接触稍显抵触，未引出明显幻觉，妄想，情绪稳定无冲动伤人行为，自知力缺乏，社会功能受损。李庄院区主要为××人提供康养治疗。四医院提供的病程记录及监控视频显示，2019年7月13日上午，医院分放所有的病员在内院坝及多功能厅活动。在上午9时47分7秒，唐祖艳在内院坝活动时直接走向医院院坝大门，在47分10秒时开始徒手翻越院坝高约2.5米的不锈钢大门，在47分25秒时唐祖艳攀越过大门，直接摔伤在地受伤。监控视频显示，当时在院坝内活动的××人大概有35名左右，但从47分7秒的监控录像开始，到唐祖艳受伤在地，监控视频内没有出现过着医院制服的医务人员，也没有医务人员对唐祖艳的攀越行为进行制止。在监控的47分43秒时，才有着制服的医护人员出现在视频当中。发现唐祖艳摔伤后，四医院的医护人员将其送至该院骨科进行治疗。同时，对唐祖艳的精神分裂症治疗，四医院于2019年7月13日办理了出院。经结算共产生住院治疗费2072.53元，其中基本医疗支付1320元。同日，四医院对唐祖艳的摔伤另行办理了入院。唐祖艳摔伤经治疗诊断为：1.Ｌ1椎体爆裂骨折；2.右肱骨外侧髁粉碎骨折；3.右跟骨粉碎性骨折；4.右肘关节不稳定；5.右肘关节囊损伤；6.右肘关节侧副韧带；7.2型糖尿病；8.精神分裂症。唐祖艳住院至2019年11月12日，其家属与四医院沟通后要求出院转上级医院治疗，医院同意其出院转院治疗。出院医嘱：1.院外注意休息，继续维持右上肢石膏外固定（右肘关节不稳定病情建议上级医院进一步诊治）；2.术后3个月内避免患肢负重；3.出院后分别隔1、2、3、6、12个月复查ＤＲ片，了解骨折愈合及内固定情况；4.术后1年半左右如骨折完全愈合，需再次手术取除内固定物；5.继续适当行患肢功能锻炼；6.糖尿病饮食，继续降糖治疗，定期检测血糖；7.继续药物控制精神症状；科室门诊随访，如有不适，及时就诊。期间产生住院费用共计104648.78元（居民医保支付54880.19元、自付金额49768.59元）。出院后，唐祖艳由其家属接回家休养。2019年11月20日，经四医院出具《双向转诊（转出）单》，唐祖艳于2019年11月23日转至西南医科大学附属中医医院接受进一步治疗。经治疗后唐祖艳于2019年12月13日出院。期间产生住院费用共计55288.96元。出院医嘱：1.院外继续活血化瘀、消炎止痛、营养神经等药物治疗，注意加强营养及护理，留陪护壹人；2.密切监测及控制血糖，注意预防伤口感染，每2-3天伤口换药一次，术后14-16天根据伤口愈合情况拆线，避免右上肢剧烈活动及持重，石膏固定2-3月，出院后1月、2月、3月、6月、12月、1年来我院（城北门诊302室）复查Ｘ线，根据复查结果决定下一步治疗方案；3.出院后在康复医师指导下进行功能锻炼，每日更换伸直位与屈曲位石膏；4.避风寒、畅情志、调饮食、防跌扑；5.骨关节科、内分泌科门诊随诊，如有不适，及时就诊。 在诉前阶段，唐祖艳向一审法院提出就其伤残等级、后续治疗费用申请进行司法鉴定，经双方当事人摇号选定了四川临港司法鉴定所进行鉴定。2020年6月16日，经四川临港司法鉴定所鉴定，意见为：1.唐祖艳因高坠伤致L1椎体压缩性爆裂性（粉碎性）骨折，椎管内骨性占位，鉴定为九级伤残；右肱骨外上髁粉碎性骨折，右肘关节不稳，右肘关节囊损伤，右侧正中神经损伤，右肘关节侧副韧带损伤，右肘创伤性关节炎，现遗留右肘关节功能丧失41%，鉴定为十级伤残；右跟骨粉碎性骨折，行内固定术后，鉴定为十级伤残。2.唐祖艳行复查X线片、L1椎体骨折内固定物取除术、右肘关节侧副韧带内固定物取除术及右跟骨骨折内固定物取除术等后续医疗费用，累计约需人民币贰万捌仟叁佰伍拾圆。唐祖艳支付了此次鉴定费1800元。 另查明，唐宗艮（1951年1月20日出生）、朱永廷（1954年4月9日出生）生育有唐祖艳等三个子女。在唐祖艳于2019年11月12日办理出院后、转入西南医科大学附属中医医院前一天，即2019年11月22日，唐祖艳的丈夫杨强委托四川明炬（宜宾）律师事务所就其妻子唐祖艳的医疗服务合同纠纷案与医院进行调解及代理一审诉讼。四川明炬（宜宾）律师事务所接受杨强委托后指派该所律师尹雄飞作为本案一审诉讼代理人。在庭审结束后，经一审法院询问唐祖艳本人，其表示因当时自己受伤了不能亲自去委托律师，就叫其丈夫杨强去委托的律师，对尹雄飞律师作为自己的代理人代理本案，其表示认可。 一审法院审理认为，唐祖艳因精神分裂症到四医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系。唐祖艳在入院时未缴纳住院费用，并不影响双方医疗服务合同关系的成立。唐祖艳未先预交费用，并不意味其与其他已交费病患在享受医疗服务上存在差别，故对四医院抗辩唐祖艳未缴纳住院费用，应当与其他已缴纳费用的病人有所区别的意见，不予采纳。关于唐祖艳的诉讼主体资格问题，唐祖艳在四医院治疗期间受伤，唐祖艳当然的具有诉讼主体资格。对其委托诉讼代理人进行诉讼是否是其真实意思表示的问题，唐祖艳在2019年11月12日第一次出院后在家休养了10日后再转入西南医科大学附属中医医院治疗，其丈夫在2019年11月22日委托律师时，唐祖艳的伤情当时仍处于较严重状态，因伤原因不能亲自去委托律师。唐祖艳让其丈夫杨强委托律师，杨强委托了四川明炬（宜宾）律师事务所代理本案诉讼，四川明炬（宜宾）律师事务所指派尹雄飞律师作为诉讼代理人代理诉讼。在一审开庭后，经一审法院询问唐祖艳本人，其表示认可此前丈夫委托律师进行的诉讼，同意尹雄飞作为诉讼代理人为其进行的代理，故唐祖艳的行为视为追认，本案四川明炬（宜宾）律师事务所接受委托并指派律师进行诉讼，不违反法律规定，予以认可。 唐祖艳在四医院住院治疗，双方形成医患关系，唐祖艳选择以医疗服务合同纠纷起诉，予以确认。唐祖艳在四医院住院治疗期间，医院应当为患者提供安全保障设施，确保治疗期间患者的人身安全。四医院作为专业的××治疗医院，唐祖艳在入院时已明确诊断为精神分裂症，并系第三次在该医院治疗精神分裂症，医院在诊疗过程中也发现唐祖艳存在自杀、自伤的情况下，应当增强防范意识。结合视频，唐祖艳等30余名病患在医院内院坝及多功能厅活动期间，医院并未派专门的医护人员对病患进行看管，在唐祖艳开始攀爬大门到最后摔伤的过程中，并未出现医护人员进行制止，且唐祖艳摔伤后15秒，才有着制服的医护人员出现在视频中。四医院安排了××人进行室外活动，应当加强安全防范，对病人在室外活动期间，更负有特殊的注意义务。四医院未尽到安全保障义务，在唐祖艳攀爬大门时未及时进行阻止，造成唐祖艳摔伤，四医院存在违约行为，应当承担违约责任。即使四医院尽到了向患者家属表明不进行陪护可能引发不良后果的告知义务，家属也签字认可不陪护造成不良后果，由患者自行承担责任的承诺意见。但四医院作为精神类疾病的专门治疗医院，附有对入院患者安全防护义务的职责，该告知书不能免除医院在提供医疗服务过程中的看护责任，故对四医院辩称不承担责任的意见，不予采纳。关于本案唐祖艳及其家属是否存在违约行为的问题，在唐祖艳入院时，在院方明确告知家属陪护义务等事项后，唐祖艳的家属签字确认不同意留陪护人，并承诺发生的一切后果由病患方自行承担。在本案中，双方对唐祖艳的安全陪护进行了约定，四医院明确要求家属方需留人陪护，表明唐祖艳的家属存在一定的看护职责。唐祖艳家属未按照医院要求进行留人陪护，未履行属于其职责范围内的看护义务，唐祖艳及其家属也存在违约行为。双方各自违反合同义务，各自均应承担相应的违约责任。在双方都存在违反合同的情况下，应按照各自的过错程度分别承担相应的民事责任。本案综合唐祖艳受伤过程，确定由唐祖艳自行承担损害后果30%责任，由四医院自行承担损害后果70%责任。 关于唐祖艳因摔伤造成的各项损失，分析认定如下：1.医疗费，在四医院住院治疗摔伤的住院费用为49768.59元（唐祖艳自费部分），在西南医科大学附属中医医院的住院费用为55288.96元，合计105057.55元；2.住院伙食补助费，唐祖艳在四医院住院122天，唐祖艳自愿按30元／天计算为3660元，在西南医科大学附属中医医院住院20天，唐祖艳自愿按40元／天计算为800元，合计4460元。该损失计算不违反法律规定，一审法院予以支持；3.护理费，在四医院住院期间，雇请了曹家琼进行护理，护理费150元／天计算，住院122天支付护理费18300元。在泸州西南医科大学附属中医医院住院过程中，仍然雇请曹家琼进行护理，在给付费用时，护理人员的护理费、生活费、车旅费按200元／天计算。该费用包含了护理人员的生活费、车旅费，该费用应剔除，一审法院确定护理费仍然按150元／天计算，住院20天计算为3000元。在四医院出院至再次到泸州西南医科大学附属中医医院住院期间，唐祖艳由其家人护理，护理费按司法实践以120元／天计算为1200元。对出院后护理，虽泸州西南医科大学附属中医医院出院医嘱载明需留陪护一人，但该医嘱未确定留陪时间，唐祖艳又未就该摔伤出院后护理依赖程度及护理时限进行鉴定，结合本案系唐祖艳高坠受伤，出院医院载明需石膏固定2-3月，一审法院确定院外需继续护理高坠受伤的护理期限为3个月（90天），护理费按120元／天计算为10800元，合计护理费计算为18300元＋3000元＋1200元＋10800元＝33300元；4.病历复印费526元，系唐祖艳为确定损失所支出的合理费用，予以支持；5.营养费，西南医科大学附属中医医院出院医嘱载明需加强营养，结合唐祖艳两次住院情况。酌情支持营养费5000元；5.误工费，所谓误工费，是指当事人因遭受人身损害或其他损害，产生误工并致其收入减少，针对其减少的收入所进行的弥补。唐祖艳受伤时系在院治疗的××人，唐祖艳仅提供了一张府谷县新民镇西岔沟煤矿有限公司的证明，证明唐祖艳于2016年3月至2018年6月在该公司上班，该证明无经办人签字，又无其他证据佐证，对该证据不予采信。唐祖艳未提供其他证据证明其在受伤前一直存在误工且收入减少的事实，故对误工费请求，不予支持；6.残疾赔偿金、被扶养人生活费，即使唐祖艳在受伤时系××人，但并未有法律明确规定××人身体受到损害就可以不计算残疾赔偿金，故本案应当计算残疾赔偿金，被扶养人生活费也应一并计算，残疾赔偿金计算为36154元／年×20年×0.22＝159077.60元，被扶养人生活费唐宗艮25367元／年×136月÷12月／年×0.22÷3＝21082.80元，被扶养人生活费朱永廷25367元／年×166月÷12月／年×0.22÷3＝25733.41元；7.鉴定费1800元，系确定唐祖艳损失所支出的必要费用，应计算为损失范围；8.后续医疗费28350元；9.交通费酌情支持1500元；10.精神损害抚慰金，因唐祖艳选择医院承担违约责任而非侵权责任，故本案不应计算精神损害抚慰金；11.住宿费，唐祖艳在住院期间所产生的床位费已经计算入医疗费范围，唐祖艳未提供相应证据证明其存在住宿事实，对该费用不予支持。以上损失合计385887.36元。该损失由唐祖艳自行承担30%即115766.21元，由四医院承担70%即270121.15元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条、第一百一十九条、第一百二十条、第一百二十二条规定，判决：一、宜宾市第四人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿唐祖艳损失270121.15元；二、驳回唐祖艳的其他诉讼请求。如果宜宾市第四人民医院未按本判决所指定的期间给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9264元，减半收取为4632元，由唐祖艳负担2152元，由宜宾市第四人民医院负担2480元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点为：1.四医院是否尽到了安全保障义务；2.四医院是否应当对损失承担主要责任；3.唐祖艳是否对唐宗艮、朱永廷有赡养义务。 一、关于四医院是否尽到了安全保障义务的问题 安全保障义务是在医疗服务合同中，医院应当保障病人基本的人身安全的义务，而护理则是医院根据病人的病情按照相关规定安排护士对病人进行看护的义务。完成了规定的护理义务，并不当然就完成了医疗服务合同中的安全保障义务。医院不光要负担护理的义务，也要履行安全保障义务。本案中，唐祖艳精神障碍被家属送至四医院治疗，四医院在对其治疗期间，应当给予超过精神正常人照顾，不仅仅是病情上的护理，更多是人身安全上的看护。特别是对病人在室外活动期间，更负更高的注意义务，虽然四医院尽到了医学护理义务，但四医院未看护好唐祖艳，造成唐祖艳攀爬大门造成摔伤，未尽到安全保障义务。 二、关于四医院是否应当对损失承担主要责任的问题 本案是医疗服务合同纠纷，因四医院未履行医疗服务合同中的安全保障义务，给唐祖艳造成了损失，本应由四医院全部承担合同责任，但鉴于唐祖艳家属签字确认不留陪护人员，对事故的发生有一定的责任，应当承担次要责任。一审法院根据基本事实和认定酌情由唐祖艳自行承担30%的责任，并无不当。唐祖艳家属签署的《承诺书》《家属陪护告知书》《住院病人离院责任书》并不能当然免除四医院的安全保障义务，医院不能因为病人家属签字放弃就免除自己在医疗服务合同项下的安全保障义务。 三、关于唐祖艳是否对唐宗艮、朱永廷有赡养义务的问题 认定无民事行为能力和限制行为能力，需要经人民法院判决宣告，在人民法院未进行判决宣告以前，对于年满18周岁的人，均应当将其视为完全民事行为能力。本案中，唐祖艳未经人民法院宣告为判决宣告其为无民事行为能力和限制行为能力，也未进行精神疾病等级鉴定，其仍然为完全民事行为能力的人，其对父母仍然有赡养的义务，对于受伤的损失中，被扶养人生活费仍然应当予以计算。 综上所述，四医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4843元，由上诉人宜宾市第四人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈西苓 审判员  罗 润 审判员  郭美宏 二〇二一年五月十四日 书记员  牟岑雪 书记员  程佳琪