北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2021)京01民终3914号上诉人（原审原告）：佟伯伦，男，1921年2月16日出生，满族，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：张健（系佟伯伦之外孙），住北京市海淀区。被上诉人（原审被告）：北京清华长庚医院，住所地北京市昌平区东小口镇立汤路168号。法定代表人：姜胜耀，理事长。委托诉讼代理人：樊荣，男，该医院医患办职员。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。上诉人佟伯伦因与被上诉人北京清华长庚医院（以下简称清华长庚医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市昌平区人民法院（2020）京0114民初8135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案后，依法组成合议庭，因无新事实、新证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。佟伯伦上诉请求：撤销一审判决，要求赔偿护理费175200元、交通费600元、营养费9000元、残疾赔偿金110773．5元、被扶养人生活费57947．5元、残疾辅助器具费6000元，精神损害抚慰金30000元。事实和理由：一审法院在审理中认定事实不清，清华长庚医院应承担全部责任。鉴定意见是一个左眼手术的局部鉴定意见。本案是医生逐利故意违法违规隐瞒关键信息，先侵犯患者的知情权和医疗选择权，后不顾患者身体现状，蒙蔽患者冒险进行过度检查和存在不良后果的手术治疗，直接导致患者“双目失明”，医生在诊疗活动中没有尽到应尽的诊疗义务，没有证据证明医务人员在诊疗活动中向患者或家属说明病情和医疗措施、不良结果和替代方案。在患者右眼诊疗活动中有意隐瞒患者的严重病况和替代方案等关键信息。医生首诊时已知患者是“老年黄斑变性”，因此在病历中写下“预约右玻璃体注射Lucentis”的治疗方案。但在首诊病历中没有“患者右眼黄斑变性导致黄斑区视网膜下大范围出血及黄斑水肿”的病况详细描述。在患者左眼诊疗活动中有意隐瞒手术及其可能存在不良后果的关键信息。残疾辅助器具费预期会发生。鉴定费用未获支持，精神损失金额低估。北京清华长庚医院辩称，同意一审判决，不同意佟伯伦的上诉请求和理由。佟伯伦向一审法院起诉请求：1．判令清华长庚医院赔偿佟伯伦医疗费5600元、护理费185000元、交通费796元、营养费55950元、残疾赔偿金110773．5元、被扶养人生活费139074元、精神损害抚慰金530840元。2．判令清华长庚医院赔偿佟伯伦其他损失，包括：已经发生的误工费55000元、司法鉴定费17000元、交通费3000元、法律咨询费2000元、文书打印复印费150元、EMS快递费39元；未来两年预估发生的费用：医疗费10077．08元、护理费168000元、交通费1534元（往返医院）、营养费36450元、残疾辅助器具费6000元、被扶养人生活费92716元、误工费32500元、交通费1000元。一审法院认定事实：2017年10月26日，佟伯伦因双眼视力下降到清华长庚医院就诊。经清华长庚医院检查，佟伯伦左眼曾行白内障手术并植入人工晶体，视力右眼0．2，左眼0．15，双角膜（-），前节（-），左IOL（-），后囊浑浊，右晶状体轻度浑浊，眼底照相检查见右黄斑出血，左眼黄斑区色素紊乱。明确双眼年龄相关性黄斑变性，右眼黄斑变性呈活动性病变。建议右眼行玻璃体腔注药抗血管内皮细胞生长因子治疗，左眼予YAG激光切开浑浊晶状体后囊膜，改善光学通路。清华长庚医院给予佟伯伦左眼YAG激光后囊膜切开术，经治疗后佟伯伦左眼随访期间矫正视力上升至0．3，但患者家属明确拒绝行右眼玻璃体腔注药治疗，选择使用七叶洋地黄滴眼液保守治疗。自2017年10月26日至末次就诊随访期间，佟伯伦右眼视力逐渐下降，目前右眼视力为：手动/眼前。佟伯伦认为清华长庚医院对其的诊疗行为存在过错，故申请对清华长庚医院对佟伯伦的诊疗行为是否存在过错，该过错与佟伯伦双目失明的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度和佟伯伦的伤残等级进行司法鉴定。法院报经北京市高级人民法院摇号确定由北京民生物证科学司法鉴定所对上述申请进行鉴定，该鉴定机构因缺少该专业的临床医学专家无法对医方的诊疗行为是否存在过错进行判断，终止了鉴定委托。法院报经北京市高级人民法院第二次摇号确定由北京中衡司法鉴定所对上述申请进行鉴定，该鉴定机构因相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求，决定对鉴定事项不予受理。法院报经北京市高级人民法院第三次摇号确定由北京盛唐司法鉴定所对上述申请进行鉴定，该鉴定机构因无法明确被鉴定人佟伯伦右眼视力具体是何时下降至手动，无法判断其目前状态与2017年10月26日就诊时医院的诊疗行为是否存在因果关系无法完成各委托事项，决定终止此次委托鉴定。经佟伯伦咨询，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心和北京天平司法鉴定中心可能具备鉴定条件，故其申请在该两家鉴定机构中选择一家进行鉴定。经询问，清华长庚医院同意由北京天平司法鉴定中心对上述申请事项进行鉴定。法院依法委托北京天平司法鉴定中心进行了鉴定。2020年9月27日，北京天平司法鉴定中心出具了北天司鉴[2020]临鉴字第0185号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）清华长庚医院在对被鉴定人佟伯伦诊疗行为存在过失，与被鉴定人损害后果存在因果关系，责任程度为次要，诊疗行为存在过错，应负次要责任。（二）被鉴定人佟伯伦伤残等级为八级。为此，佟伯伦支付了鉴定费用17000元。清华长庚医院对上述鉴定意见提出异议，认为鉴定结论对事实的认定不客观，鉴定结论中认定医方存在过错且诊疗行为同患者佟伯伦的损害后果之间存在因果关系不符合医学科学和医学实践，故申请鉴定人出庭接受质询。经法院通知，北京天平司法鉴定中心派员到庭接受了清华长庚医院的质询。法院经审查认为，鉴定机构对当事人提出的异议进行了解释和说明，法院对该《司法鉴定意见书》的鉴定意见予以采纳，对清华长庚医院提出的重新鉴定申请不予准许。经法院核实，佟伯伦在清华长庚医院、北京同仁医院、北京朝阳医院治疗期间个人自费部分支出的医疗费用共计5317．39元。佟伯伦称雇佣护工对其进行了护理，护工工资每月5000元，2017年10月26日至2020年11月18日期间共支出了护理费185000元。关于雇佣护工对其进行护理支出的费用，佟伯伦并未提交相关证据予以证明。佟伯伦主张营养费按每天50元的标准进行计算，2017年10月26日至2020年11月18日期间的营养费主张55950元。佟伯伦另主张治疗期间往返医院的交通费796元，关于该项费用佟伯伦未提交相关证据予以证明。经法院询问，佟伯伦称其主张的其他损失包括其诉讼代理人因诉讼产生的误工费55000元、司法鉴定费17000元、交通费3000元、法律咨询费2000元、打印复印费150元、快递费用39元，其主张的未来两年预估发生的费用尚未实际产生。再查，韩伯兰与佟伯伦系夫妻关系，二人共育有一女二子，即长女佟杰，长子佟侃，次子佟伟。佟伯伦称韩伯兰无经济来源为被扶养人，主张被扶养人生活费139074元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据《司法鉴定意见书》的鉴定结论，清华长庚医院对佟伯伦的诊疗行为存在过失，与佟伯伦的损害后果存在因果关系，清华长庚医院应当承担与其过错相对应的赔偿责任。根据《司法鉴定意见书》的鉴定结论，清华长庚医院的责任程度为次要，应负次要责任，对其责任承担比例，法院参考鉴定意见及本案案情酌情确定为15％。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。对于佟伯伦主张的各项损失，法院认定如下：一、医疗费，根据佟伯伦提供的医疗费票据，结合佟伯伦的门诊病历等相关证据，法院确认医疗费总额为5317．39元。二、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。佟伯伦因伤残无法恢复生活自理能力，依据其年龄、健康状况等因素，法院酌情确定其护理期限为4年，护理费标准法院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准酌情确定按照120元/日计算，故对佟伯伦该部分主张，法院酌情确定为175200元（4×365日×120元/日）。三、交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。对于该部分费用的支出佟伯伦虽未提交相关票据予以证明，考虑到其就医确需支出交通费用，法院酌情确定该笔费用为600元。四、营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，依据佟伯伦的伤残情况，法院酌情确定营养期为180日，营养费标准法院酌情确定按照50元/日计算，故对佟伯伦该部分主张，法院酌情确定为9000元（180日×50元/日）。五、残疾赔偿金，根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。对佟伯伦该部分主张，法院确定为110773．5元（73849元/年×5年×30%）。六、被扶养人生活费，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。对佟伯伦该部分主张，法院确定为57947．5元（46358元/年×5年÷4）。七、佟伯伦主张的其他损失中，除司法鉴定费用外已发生的其他费用，没有法律依据，法院不予支持；未来两年预估发生的费用，因尚未实际发生，法院无法支持，佟伯伦可在实际产生后另行主张。以上法院认定的各项费用共计358838．39元，对于佟伯伦主张的各项赔偿数额中超出法院认定的部分，法院不予支持。上述各项费用中清华长庚医院应当承担的具体赔偿数额，法院根据责任比例及本案实际情况确定为53825．76元。关于佟伯伦主张的精神损害抚慰金，结合清华长庚医院的过错程度、佟伯伦的损害结果等情况法院酌情确定该部分费用为4500元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（法释〔2003〕20号）》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释（法释［二〇〇一］七号）》第一条、第八条、第十条之规定，判决：一、北京清华长庚医院于本判决生效后七日内赔偿佟伯伦各项费用共计58325．76元；二、驳回佟伯伦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据，佟伯伦认可一审认定的医疗费数额，其在二审中表示放弃主张委托诉讼代理人的误工费、交通费、律师咨询费、打印费、快递费，表示不在本案中主张未发生的费用。经审查，一审查明的事实正确，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《司法鉴定意见书》的鉴定结论，清华长庚医院在对佟伯伦的诊疗行为中应负次要责任。佟伯伦对此不予认可，认为清华长庚医院应负全部责任，其理由主要为清华长庚医院“侵犯患者的知情权和医疗选择权”“进行过度检查和存在不良后果的手术治疗”。就清华长庚医院对佟伯伦的诊疗行为是否存在过错，该过错与佟伯伦双目失明的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度和佟伯伦的伤残等级问题，双方一致同意进行司法鉴定，根据《司法鉴定意见书》，“诊疗行为评价”载明：“医方首次诊疗中……对病情加重未能及时处理，应详细解释和告知，应认为医方存在缺陷”“行YAG激光切割时……医方未尽到审慎的注意义务，应认为医方存在缺陷或不足”“被鉴定人双眼老年性黄斑变性，右眼黄斑区出血，医方应履行转诊告知义务，应认为医方存在不足”。可见，鉴定意见已经考虑到清华长庚医院在“对病情详细解释和告知”“转诊告知义务”和“行YAG激光切割时审慎注意义务”等方面存在不足，同时鉴定意见中亦考虑到左右双眼病况，同时鉴定意见指出“佟伯伦的基础疾病具有一定的严重性和复杂性，占主要责任。结合医方的诊疗行为存在过错占次要作用，应负次要责任。”佟伯伦认为清华长庚医院应负全部责任，但是其未能提交充分证据推翻鉴定结论，也未能提交其他证据证明清华长庚医院的诊疗行为存在过错而应承担全部责任。一审法院对《鉴定意见书》予以认定，并参考鉴定意见确定的清华长庚医院的责任比例，并无不当，本院予以确认，佟伯伦的上诉理由，本院不予支持。关于残疾辅助器具费，佟伯伦并未提交相应医嘱，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，应结合侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定，一审法院结合清华长庚医院的过错程度、佟伯伦的损害结果等情况酌情确定精神损害抚慰金，并无不当，本院予以维持。关于鉴定费用的负担，经本院核查，一审确定的各方分担数额，并无不当，本院予以维持。综上所述，佟伯伦的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6348元，由佟伯伦负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  陈 伟审 判 员  张永钢审 判 员  丁少芃二〇二一年五月十四日法官助理  陈大林书 记 员  赵倬希