北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2021)京03民终3637号上诉人(原审原告)：王金凤，女，1954年7月13日出生，汉族，无业，住北京市顺义区。委托诉讼代理人：王启润（王金凤之弟），男，1957年7月7日出生，汉族，农民，住北京市怀柔区。被上诉人(原审被告)：北京市顺义区医院，住所地北京市顺义区光明南街3号。法定代表人：赵跃华，副院长。委托诉讼代理人：王艳斯，北京市玖典律师事务所律师。上诉人王金凤因与被上诉人北京市顺义区医院（以下简称顺义区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2020）京0113民初6038号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员陈晓东独任审理,于2021年4月20日公开开庭审理了本案。上诉人王金凤及其委托诉讼代理人王启润、被上诉人顺义区医院的委托诉讼代理人王艳斯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王金凤上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或者改判顺义区医院赔偿王金凤各项损失共计10万元。事实和理由：第一，一审判决认定事实有误，导致判决结果错误。因为顺义区医院对王金凤伤情处理错误，导致伤情变成大病。顺义区医院提供的病历是不真实的。比如，2019年4月22日当天去看病的病历就不真实，盖的医院公章是半截的，只能看出“医务2020．6．2”这几个字。充分说明这个证据是他们拼凑的。还有，赵某1根本没有给王金凤看过病，可是顺义区医院2019年10月21日出具的诊断说明书上是赵某1的签名，病历上出现赵某1的签字。2019年11月27日赵某1亲自签名认可“王金凤左手指伤，赵某1大夫没有给王金凤看过”。这点，可以查看当天监控。第二，王金凤多次要求做医疗事故鉴定和伤残等级鉴定，北京中衡司法鉴定所不给鉴定，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心认为不属于他们业务范围，就应当委托其他鉴定中心鉴定，而一审法院没有这样做。王金凤也从来没有放弃申请鉴定。第三，一审法院适用法律错误。按照上级文件规定，此类医疗事故案件，应由医疗机构承担举证责任，特别是顺义区医院提供假的病历，就充分说明医疗过错是千真万确的。不然也不会提出赔偿5000元的调解意见，因为金额太少，王金凤没有同意该调解方案。顺义区医院辩称，认可一审法院的判决，请求驳回王金凤的上诉请求。关于病历盖章的问题，医院表示门诊病历是电脑打印后，医院工作人员在上面加盖了公章，该病历是真实的。关于鉴定的问题，一审判决中体现了两次鉴定，第一次是鉴定机构说专家数量不满足鉴定要求，第二次是王金凤要求做医疗事故的鉴定，超出了范围所以没有鉴定。后来最后开庭时一审法官询问是否申请鉴定，王金凤明确说不鉴定，并非是一审法院没有做司法鉴定。王金凤向一审法院起诉请求：1．顺义区医院赔偿王金凤医疗费、生活费、精神损害等各项费用暂计6万元；2．顺义区医院赔偿王金凤后半生的生活费。顺义区医院在一审法院答辩称，王金凤2019年4月22日因左手拇指切割伤来顺义区医院上肢外科就诊，行急诊清创缝合术，多次来顺义区医院换药，后拆线。王金凤称目前在外院诊断左拇指瘢痕、神经瘤。顺义区医院认为王金凤外伤性神经瘤原因为外伤导致神经损伤，神经残端过渡杂乱生长，包埋在瘢痕中所造成的指体疼痛，神经瘤所致疼痛为专业性难题，预后不确定，治疗效果不确切，顺义区医院无临床过错，因此不同意承担赔偿责任。一审法院认定事实：2019年4月22日，王金凤到顺义区医院就诊，主诉左手拇指切割伤后出血疼痛伴皮肤缺损1小时。顺义区医院2019年4月22日门诊病历载明，体格检查：左手拇指指端掌侧可见一长约0．5*0．6㎝的椭圆形皮肤缺损，大小0．5*0．6㎝，创缘齐，污染重，活动性出血，软组织外露；初步诊断：皮肤缺损，软组织损伤；处理：急诊行清创缝合术。2019年4月22日顺义区医院门诊手术记录载明，手术名称：清创缝合术，手术中诊断：左手拇指末节皮肤缺损，软组织损伤；手术过程及内容：患者平卧手术台，局麻满意后，常规消毒、辅巾，探查见左手拇指末节掌侧指端皮肤缺损，软组织损伤，给予清创，间断缝合，闭合创口，甲壳质敷料包扎创口，术毕，术中出血5毫升，患者安返。2019年4月25日顺义区医院门诊病历载明，主诉：左手拇指切割伤后术后3天；体格检查：左手拇指指端肿胀，伤口少量渗血；初步诊断:皮肤缺损，软组织损伤；处理：换药，三天换药一次，术后14天拆线。2019年4月29日顺义区医院门诊病历载明，主诉：左手拇指切割伤后术后7天，体格检查：左手拇指敷料干洁，无渗出；处理：换药。2019年5月6日顺义区医院门诊病历载明，主诉：左手拇指切割伤后术后14天，体格检查：左手拇指创口愈合，处理：拆线。2019年5月8日，顺义区医院门诊病历载明，主诉：左手拇指切割伤后术后16天，体格检查：神清，自动体位，左手拇指末节肿胀，无破溃，压痛（+），处理：拍片、B超，不除外感染，如形成脓肿行引流术。2019年10月21日顺义区医院门诊病历载明，主诉：左手拇指切割伤后术后半余年，病史：左手拇指切割伤后术后半余年，伤后自诉出现疼痛麻木，曾经行康复理疗治疗症状明显就诊，高血压病史，无过敏史，半年前行左拇指指0．5*1．0厘米皮肤缺损行清创缝合，体格检查：神清，自动体位，左手拇指末节肿胀，指间关节活动受限，屈伸活动30度，主动活动同被动活动，二点辩别觉较对侧差，局部疼痛过敏，初步诊断，皮肤缺损，软组织损伤，疼痛，肢体疼痛，处理：1．康复师指导下康复治疗；2．理疗；3．定期复诊，疼痛综合征综合治疗。顺义区医院向一审法院提交的2019年4月22日术前手术知情同意书及术后诊断告知中均有王金凤签字。王金凤对上述签字的真实性认可，但称顺义区医院并没有向其详细告知相应风险。王金凤向一审法院提交2019年4月22日处方载明，诊断名称：皮肤缺损。王金凤向一审法院提交的门诊费用清单小票显示，2019年4月22日，医用创面敷料为全自付143元，王金凤提交的2019年4月25日顺义区医院门诊收费票据显示，医用创面敷料为143元无自付，王金凤称其发现上述问题后找医生退还了这143元。王金凤认可顺义区医院提交的上述病历与其自行打印的病历内容一致，但称对上述病历的真实性不认可，具体有：1．其提交的2019年4月22日处方上仅载明诊断名称为皮肤缺损，但顺义区医院提交的2019年4月22日病历载明初步诊断为皮肤缺损和软组织损伤，两者不一致，所以王金凤认为顺义区医院提交的病历是篡改的；2．医用创面敷料在2019年4月22日为全自付，但在2019年4月25日却为无自付，王金凤认为顺义区医院对药品自付与非自付都能随意更改，所以有理由认为顺义区医院篡改病历；3．2019年4月22日顺义区医院病历体格检查中载明的皮肤缺损约0．5*0．6㎝，可是在2019年10月21日病历中载明的皮肤缺损面积是0．5*1．0㎝，王金凤认为这也是顺义区医院篡改的；4．2019年10月21日医生赵某1根本没有给王金凤看过病，但后来打印病历上显示医生赵某1，实际上是李某主任接待的。顺义区医院对上述病历争议的解释如下：1．王金凤提交的处方上确实写的诊断名称是皮肤缺损，没有写软组织损伤，但处方是在接诊病人第一时间开的，是为了让病人去缴费的，病人最终的病情诊断是以病历和诊断证明为准，不以处方为准，两者不一致在医院是常见的情况；2．医用创面敷料是否属于医保的报销范围是附有条件的，如做完手术来换药的时候就是属于医保报销范围，是无自付的，如果做手术当天使用该敷料就不可以报销，是全自付，这是医保的要求，后在王金凤找到当时接诊医生后，接诊医生签字将该敷料钱退还给了王金凤；3．2019年4月22日医生接诊时查体写的0．5*0．6㎝，这是根据肉眼观察和临床的判断，这是可能存在一定的误差，接诊的时候医生并不会用尺子量，且王金凤的伤口不是直的也不规则，做手术的时候会用尺子量，后来在2019年10月21日写的0．5*1．0㎝，这时王金凤的伤口已经愈合了，当时的接诊医生在病历上写的病史也是根据王金凤的主诉写的。4．王金凤对治疗结果不满意，持续来医院找过我院医生，李某作为科主任经常接待王金凤，2019年10月21日王金凤来科室时，李某主任及多位医生接待王金凤及查看病情，认为治疗经过符合临床规范，没有过错，当天门诊出诊医生是赵某1医生，因此挂号及病历写的是医生赵某1。王金凤另向一审法院提交了协议书一份，该协议书载明甲方北京市顺义区医院手足外科，乙方王金凤，经双方协商补偿患者五千元，甲方落款处有委托代理人赵某2签字，乙方落款处未签字。王金凤称当时其未同意该协议，因此未签字。顺义区医院称该协议书未成立，因为医院未盖章确认，且王金凤当时也没有同意，该协议也不能证明医院的诊疗行为存在过错。一审诉讼中，经一审法院释明，王金凤申请就顺义区医院诊疗行为是否存在过错、该过错与其损害后果之间是否有因果关系及原因力大小、王金凤伤残等级进行鉴定，北京中衡司法鉴定所于2020年11月24日出具《不予受理通知书》，载明：经审查，该案件疑难复杂，需聘请相关临床专家，经本所工作人员多方联系，相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求，我所决定不予受理。后，经王金凤再次申请，一审法院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心就上述鉴定内容进行鉴定，该中心于2020年12月10日出具《不予受理鉴定通知书》，载明：经审查并与王金凤多次电话沟通，因王金凤强烈要求行医疗事故鉴定，鉴定事项超出我中心司法鉴定业务范围原因，我中心决定不予受理。后，庭审中，王金凤称不申请鉴定了。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案争议的焦点在于顺义区医院对王金凤的诊疗行为是否存在过错、如存在过错与损害结果之间是否存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。根据上述法律及司法解释之规定，医疗机构及其医务人员是否存在医疗过错，以及诊疗行为与损害结果之间是否具有因果关系的举证证明责任在于患方。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构实施的诊疗行为进行的评价、形成的司法鉴定意见书往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案中，王金凤对本案争议焦点的待证事实负有举证责任。经王金凤申请，一审法院两次委托鉴定，两家鉴定机构均不予受理，本案的争议焦点无法通过专业鉴定进行评价和证明。关于王金凤称顺义区医院病历篡改一节，一审法院认为，王金凤就此未向一审法院提交充分证据证明，现顺义区医院给出的解释具有合理性，故一审法院对王金凤该意见不予采信。根据现有证据，无法证明顺义区医院对王金凤的诊疗行为存在过错，亦无法证明诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，故根据民事诉讼法关于举证责任分配的规定，应由王金凤承担举证不能的不利后果。王金凤要求顺义区医院承担赔偿责任，缺乏事实根据，一审法院难以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回王金凤的全部诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院另查明，在2020年6月8日一审法院的开庭笔录中，承办法官询问：“4．22日手术知情同意书及术后处理上的签字是否为本人所签？”王金凤回答“手术知情同意书及术后处理上的签字是我本人所签。”二审期间，王金凤申请就顺义区医院的诊疗行为对王金凤造成的损害后果（包含伤残等级）、顺义区医院对王金凤的诊疗行为是否存在过错以及与王金凤的损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小进行司法鉴定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行鉴定，该中心于2021年3月24日出具《不予受理告知书》，载明：经审查，王金凤对顺义区医院病历资料存在明显争议，认为存在不真实的情况，而对于病历真实性问题法医技术鉴定无法评价。故根据《司法鉴定程序通则》第十五条之相关规定，我鉴定中心决定本案不予受理。本院认为，本案二审争议焦点有二，一是王金凤主张顺义区医院病历造假的事实是否成立；二是顺义区医院对王金凤的诊疗行为是否存在过错、如存在过错与损害后果之间是否存在因果关系。关于争议焦点一，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，王金凤主张顺义区医院病历造假，其未在手术知情同意书及术后诊断告知上签字。但是，根据2020年6月8日一审法院的庭审笔录记载，王金凤认可2019年4月22日顺义区医院上肢、显微外科门（急）诊病历上手术知情同意书及术后诊断告知中签字系王金凤本人所签，现二审其主张非其本人所签，与一审陈述存在矛盾，且未就此提供充分证据予以证明，缺乏事实及法律依据，故对其该项上诉请求，本院不予支持。关于争议焦点二，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。具体到本案，王金凤主张其于诊疗过程中身体受到损害，从而要求顺义区医院承担赔偿责任，但其应当就顺义区医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错与损害结果之间是否存在因果关系进行举证，没有证据或者证据不足以证明其事实主张的，则其应承担相应的不利后果。一审中，北京市红十字会抢救中心司法鉴定中心鉴定期间，王金凤要求做医疗事故鉴定，造成司法鉴定不能进行。二审中，法源鉴定中心鉴定期间，王金凤对病历的真实性、完整性虽有质疑，但顺义区医院对相关部分病历说明真实可信，王金凤的质疑缺乏依据，故王金凤因质疑病历真实性、完整性而导致鉴定不能，其不利后果应由其承担。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构实施的诊疗行为进行的评价、形成的司法鉴定意见书往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。然而，本案一、二审司法鉴定均因王金凤本人原因造成鉴定不能，在此种情况下，本案的争议焦点二无法通过专业鉴定进行评价和证明，根据民事诉讼法关于举证责任分配的规定，王金凤应承担举证不能的不利后果。对其主张应由顺义区医院承担举证责任的上诉请求，缺乏法律依据，本院不予支持。对其主张顺义区医院承担赔偿责任的上诉请求，缺乏事实依据，本院不予支持。一审法院认定王金凤未能完成举证责任，进而驳回其相应诉讼请求，并无不当，本院予以维持。综上所述，王金凤的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由王金凤负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员  陈晓东二〇二一年五月八日法官助理  樊思迪法官助理  雷 悦