济南市历城区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）历城民初字第537号 原告：满松香（李凡林之母），女，1966年3月6日出生，苗族，农民，住湖南省麻阳苗族自治县。 原告：李叶好（李凡林之父），男，1966年7月21日出生，苗族，农民，住湖南省麻阳苗族自治县。 两原告共同委托诉讼代理人：王海军，山东辰静律师事务所律师，特别授权。 两原告共同委托诉讼代理人：李群，男，生于1960年10月1日，苗族，住湖南省麻阳苗族自治县。 被告：济南血液病医院，住所地济南市。 法定代表人：吴奇贤，总经理。 委托诉讼代理人：胡金良，山东乐和律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：王峰智，生于1950年11月4日，汉族，该医院三病区主任，住该医院宿舍，特别授权。 原告满松香、李叶好诉被告济南血液病医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年2月9日立案受理后，适用普通程序，依法组成合议庭，于2015年5月15日第一次公开开庭进行了审理。原告满松香及两原告委托诉讼代理人王海军、李群，被告济南血液病医院委托诉讼代理人胡金良、王峰智到庭参加了诉讼。审理中，原告满松香、李叶好申请对被告对李凡林的诊治过程中是否存在过错、其过错医疗行为与原告的损害后果之间是否具有因果关系及过错参与程度进行司法鉴定。本院委托上海华医司法鉴定所于2015年8月作出司法鉴定意见后，原告满松香、李叶好提出异议，后上海华医司法鉴定所于2016年4月出具答复意见。司法鉴定期间共计11个月。司法鉴定作出后，本院又于2016年6月14日第二次公开开庭审理了本案，原告满松香及两原告委托诉讼代理人王海军、李群，被告济南血液病医院委托诉讼代理人胡金良、王峰智到庭参加了诉讼。因案情需要，本院于2016年10月20日第三次公开开庭审理了本案。两原告委托诉讼代理人王海军及被告济南血液病医院委托诉讼代理人胡金良、王峰智到庭参加了诉讼。经本院院长批准，本案延长审限六个月。本案现已审理终结。 原告满松香、李叶好共同向本院提出诉讼请求：1、判令被告济南血液病医院赔偿两原告医疗费70798.01元、护理费3304元、交通费3681.5元、住院伙食补助费2600元、死亡赔偿金630900元，丧葬费26969元，以上均按50%比例主张合计为369126元，另赔偿精神损害赔偿金10万元，共计469126元；2、被告承担诉讼费、鉴定费等费用。事实和理由：两原告之子李凡林于2014年10月31日因被告济南血液病医院宣传其治疗白血病不需进行化疗前往该院治疗。被告以“1、急性髓细胞白血病（M1型），2、肺部感染，3、脑梗塞恢复期”收入院治疗，但被告在未告知原告的情况下仍继续化疗，且在对李凡林的诊治过程中未能尽到谨慎的注意义务，导致李凡林发生消化道大出血，持续呕吐并最终失血性休克导致呼吸道循环衰竭死亡。被告无论是在诊治过程中还是发生消化道大出血之后的抢救措施上，其医疗行为都具有明显过错，并最终导致了李凡林的死亡。两原告认为，被告的过错医疗行为与原告的损害后果之间具有因果关系，故诉至法院，请求判如所请。 对该诉称，两原告提交证据如下：1、住院病历、日用药清单各一份，拟证实被告对李凡林诊疗和抢救过程中均存在过错；2、交通费单据一宗，证明交通费支出情况；3、学生证明资料一宗，证明李凡林的学生身份以及长期在长沙市区学习及生活的事实。 被告济南血液病医院辩称，两原告所诉不实。李凡林系确诊髓细胞白血病合并肺部感染、脑梗恢复期引发的内脏大出血死亡。血液病最常见的风险是内脏出血和感染，随时可能发生出血及感染危及生命，两原告对此非常清楚。被告已尽到合理的注意义务，对其治疗严格要求，风险告知手续完备，没有过错。两原告无证据证明损害结果与诊疗行为之间有因果关系，李凡林的死亡结果并非被告的治疗过错行为所致，故被告不应承担赔偿责任。 对该辩称，被告济南血液病医院提交住院病历一份予以证实。 经质证，双方对住院病历真实性均无异议，被告济南血液病医院对两原告提交的证据2的关联性有异议，对证据3的真实性有异议。根据双方提交的证据、质证意见及当庭陈述，本院对以下事实予以认定： 原告满松香、李叶好系夫妻关系，李凡林系双方之子。李凡林出生于1998年11月8日，生前在湖南省长沙市长郡湘府中学上学。2014年8月，李凡林因发热20天入院诊治，确诊急性髓细胞白血病，在湖南省怀化市第一人民医院进行过诊治，期间做过化疗。2014年9月11日，李凡林突发神智昏迷，转ICU进行治疗。同年9月24日转入中南大学湘雅医院进行治疗，后又于同年10月17日转入湘雅博爱康复医院进行治疗。根据被告济南血液病医院发放的宣传资料，两原告带李凡林于2014年10月31日到被告处进行治疗。被告济南血液病医院当日将李凡林收治入院。入院主要诊断为：急性髓细胞白血病-M1，其他诊断为：肺部感染、脑梗塞恢复期。当日住院病历记载：“体格检查：发育正常，营养中等，神清，言语欠流利，精神差，步态不稳，查体合作……双侧眼球不能下视……”。住院期间，济南血液病医院给予抗感染、抗真菌治疗及化疗，其中化疗为HA化疗方案：高三尖杉酯碱2㎎d1-5，阿糖胞苷0.15gd1-7静脉滴注，时间为2014年11月10日至11月16日。2014年11月16日，李凡林因肺部感染及大力咳嗽出现咳血，被告进行了对症用药治疗。2014年11月17日，停止化疗后第一天，医师查房时患者家属表示患者未再咳血。查房医师表示：昨晚咳痰带血，凝血酶原时间稍长，化疗结束进入骨髓抑制期，血象较前变化会较大，随时可能出现出血及感染加重情况。被告给予病重通知，原告李叶好予以签名确认。之后，李凡林病情相对稳定，精神好转，夜间睡眠尚可。2014年11月26日13时，医师查房时见患者症状减轻，表示患者症状减轻，但仍处于骨髓抑制期，仍存在感染加重及出血风险，今日将护理级别改为Ⅱ级护理，择日出院，密切关注病情变化。当晚22时左右，李凡林突然持续大量咳血及呕血，出现病危情况，被告相关医生、护士进行了抢救，后抢救无效，李凡林于当日23：30死亡。被告出具的李凡林死亡原因为：1、呼吸循环衰竭；2、急性髓细胞白血病（M1型）。死亡诊断为：1、急性髓细胞白血病（M1型）2、肺部感染3、脑梗塞恢复期4、消化道大出血、失血性休克5、呼吸循环衰竭。李凡林在济南血液病医院因治疗实际支出医疗费70798.01元。 审理中，原告满松香、李叶好申请对被告济南血液病医院在诊治过程中是否存在过错、其过错医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系及过错参与程度进行司法鉴定。本院依法委托上海华医司法鉴定所此进行了司法鉴定。该鉴定机构于2015年8月3日出具司法鉴定意见为：（一）、被鉴定人李凡林的直接死亡原因是急性髓细胞性白血病并发呼吸道及消化道大出血所致的失血性休克；而其根本（主要）死亡原因是急性髓细胞白血病（M1型）；（二）、白血病是儿童及青年的常见恶性肿瘤之一，预后差，并发出血后，死亡率高，李凡林患急性髓细胞性白血病（M1型）后并发出血致死是疾病本身演变结果；（三）、没有证据显示济南血液病医院在李凡林的白血病诊疗中存在明显过错，但存在某些医疗不当，这些医疗不当与李凡林死亡之间存在轻微因果关系，其参与度拟为5%-15%。针对该鉴定意见，原告满松香、李叶好不服提出异议，认为鉴定意见中对李凡林的出血部分、出血原因、用药规范问题、护理级别问题、大出血抢救等问题的分析认定缺乏依据，鉴定结论明显依据不足。上海华医司法鉴定所于2016年4月11日对该异议作出答复，认为：1、出血部位鉴定人认定最后一次大出血是咯血即呼吸道出血具有相关依据，但为了避免不绝对排除同时伴有呕血即消化道出血的可能性，鉴定人还是将消化道出血也列为出血部位之一。另外，鉴定意见（一）的重点是指死亡原因即直接死亡原因和根本死亡原因，而不是出血部位。2、出血原因鉴定人认为白血病并发的与血小板数量或质量有关的出血，其出血部位相当广泛，以皮肤、黏膜最为多见，与本案例出血病情不相符合。3、关于对症治疗问题患者住院期间，医院方使用过“盐酸氨溴索”以止咳化痰，也使用过“注射用血凝酶”用作止血，用过“中药日一剂”以提高免疫、清热解毒、益气养阴、化痰止咳。4、关于护理级别问题病人护理级别是随着病情改变而调整，医院根据李凡林病情对护理级别的改动符合护理规范。5、关于大出血抢救问题鉴定人根据抢救记录分析认为，本例出血特点是突然发生、持续进行、出血量大，属于动脉血出血可能性大，医院方进行了抢救，但抢救措施不足，仅用止血药及升压药而未进行输液治疗，因此属于医疗不足。但反过来讲，即使进行输液治疗，由于动脉血出血快而出血源头又无法止住，输液疗法也不一定会有很理想的结果。所谓抢救时医院方的“客观困难”问题，是指该院是一所中小型专科医院而不是大型多学科综合性医院，医院要从出血源头上抢救此类大出血，在科室种类、器械设备、人员专业水平等方面存在不足，这就是客观因素或客观困难。 对鉴定意见书及异议答复，经质证，被告济南血液病医院认为李凡林的去世是疾病本身演变的结果，其诊疗过程中没有医疗过错，不应承担赔偿责任，但考虑到情况，其认可鉴定意见，同意按照5%的参与度承担相关责任。两原告对鉴定意见及异议答复均不予认可，认为鉴定意见依据不足，不应采信，主要体现在：1、鉴定意见认为李凡林因呼吸道大出血致死，无事实依据，不应采纳。根据病历记载，李凡林死亡诊断为消化道大出血，因此被告济南血液病医院应承担不利后果；2、鉴定意见认定李凡林系呼吸道出血且属于破裂性出血而不是因血小板异常而引起的漏出性出血，显然系鉴定人直接忽略了病历中记载的消化道大出血的事实；鉴定人认为患者并未达到出血倾向，其出血不是由血小板下降引起的，显然无切实证据予以支持；根据病历记载及鉴定意见中的数据，李凡林的血小板系进行性下降，这是一个很重要的趋势，具有证据上的关联性，不应予以忽略；3、鉴定意见认为使用了相应的止咳、止血药，并提高护理级别以观察病情，与病历记载不符；从病历资料上看，被告没有使用认可止咳、止血药物，相反使用的是溶血药物，而且被告在11月6日和26日两次将护理级别降至二级护理，且在20日到25日一级护理期间长达5天未检查血常规，显然违反诊疗规范；在中药地龙的使用上，根据药典记载，地龙用法用量为5-15克，鲜品10-20克，研末吞服每次1-2克，因其具有溶栓和抗凝的药理作用，过量使用可致消化道出血；而根据住院病人日清单记载，地龙每日的使用量高达120克，超出药典用量数十倍，且在李凡林血小板进行性下降的同时持续使用，有严重的诱发出血倾向，故被告存在严重违反用药规范的行为；4、鉴定意见认为被告在对失血性休克的抢救中存在客观困难，如果被告无相应的技术条件和医疗水平，应早让患者转院治疗，故被告对此显然存在过错；5、鉴定意见认为李凡林并发出血是疾病本身演变的结果显然不符合客观情况，被告的医疗行为存在一系列重大过错，对于患者损害结果的发生显然具有过错责任。对此，被告济南血液病医院认为，其在治疗中使用了中药，其中每日口服中药中并不包含地龙，地龙在内的中药是外用的，而且使用的地龙是鲜品，根据相关文献记载，地龙鲜品口服每次最多可用20克，外用时适量，其是熬制中药液后用离子导入仪通过肾俞穴进行导入治疗，并不超过合理的用量，只是因为药方保密等原因，故未把药方及用药过程书写在病历上，因此两原告的异议不能成立。对此被告济南血液病医院申请其护士朱爱芳出庭作证。证人朱爱芬出庭作证称，其系李凡林的护理护士，李凡林住院期间每天口服中药一付，早晚各一袋，外用一天六付，一天三次，一次两袋，外用中药是用中药离子导入治疗仪进行导入治疗，并对治疗操作过程予以了说明。经质证，两原告认为证人朱爱芬系被告的工作人员，其证言不具有证明力，不应采信。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案争议焦点为被告济南血液病医院在该诊疗活动中有无过错及患者李凡林的死亡后果与被告济南血液病医院的诊疗行为之间有无因果关系。两原告认为，被告济南血液病医院从李凡林入院到消化道大出血前，期间的诊疗护理包括用药上都具有过错，主要为：根据住院病日清单记载，其用药中存在诱发性出血性倾向的药物，比如注射用美罗培南、高三尖杉酯碱，在中药地龙的使用上，每日的用量高达120g，超出药典用量的数十倍，另外，被告在抢救上也存在过错，其过错行为与李凡林的死亡后果之间具有因果关系，故应承担损害赔偿责任，其主张被告的医疗行为与李凡林死亡结果有50%的参与度。被告济南血液病医院认为，因患者李凡林入院时有肺部感染，注射美罗培南是用于抗菌消炎，高三尖杉酯碱作为化疗药物具有副作用，对此医院已经采用了保心保肝保肾的预防措施，被告在诊疗的过程中没有医疗过错，不应当承担赔偿责任，患者李凡林的去世是疾病本身演变的结果，考虑到诉讼成本等情况，其同意按照5%的参与度承担相关责任。经审查本院认为，鉴定意见系依程序作出，鉴定机构及鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定结论证明效力较强，除非有充分证据予以推翻，否则应予采信。两原告虽对出血部位的认定提出异议，但鉴定意见认定的李凡林直接死亡原因是急性髓细胞性白血病并发呼吸道及消化道大出血所致的失血性休克，并未排除李凡林消化道出血的情况，结合住院病历来看，被告济南血液病医院也认可系消化道及呼吸道大出血的情况，因此鉴定意见第（一）、（二）项并无不当，应予采信。关于鉴定意见第（三）项，即医疗过错问题，两原告对有无对症治疗、护理级别问题、大出血抢救问题所提出的异议无充分证据证实，本院不予采信。关于两原告提出的治疗过程中地龙等药物的用法用量及损害后果问题，是双方争议中的核心问题。经审查本院认为，根据住院病历，李凡林入院当天，被告济南血液病医院对于给予中药日一剂水煎服下了长期医嘱，对于每日中药具体使用方法及过程未进行明确记载，根据住院病人日清单记载，被告济南血液病医院在对李凡林的治疗过程中每天使用大量中药予以治疗，其中每天地龙用量为120克，合计用3120克，以上事实清楚；两原告主张上述中药全部用于口服，被告济南血液病医院不予认可，并对中药使用方法及过程进行了具体说明且申请护士朱爱芳出庭作证，证人朱爱芳虽系被告的护士，与被告有一定利害关系，但其也是李凡林护理过程的参与者，其证言具有一定的证明力；根据原、被告当庭陈述、证人证言、住院病历及用药清单，结合日常经验法则，两原告主张用药清单上的中药全部用于口服与事实不符，两原告据此认为被告在使用地龙等药物过程中存在过错，依据不足，本院对此不予采信。鉴定意见第（三）项还认为被告在抢救过程中存在一定的医疗不当行为，这些医疗不当与李凡林死亡之间存在轻微因果关系，其参与度拟为5%-15%，本院对此予以采信。综上，本院认为司法鉴定意见程序合法，内容并无不当，应予采信。本院综合考虑李凡林的病情及被告的诊疗情况、病历记载情况等因素，认定被告济南血液病医院承担15%的赔偿责任。 关于具体赔偿项目及数额，两原告花费医疗费70798.01元，证据充分，本院予以认定，被告济南血液病医院应赔偿两原告10620元（70798.01元×15%）。两原告主张护理费3304元，考虑到李凡林的病情，本院认为参照当地护工标准100元/天按一人护理计算为宜，故被告济南血液病医院应赔偿两原告护理费390元（26天×100元/天×15%）。两原告主张交通费3681.5元，并提供了车票予以证实，但因李凡林到被告处就医的时间为2014年10月31日至2014年11月26日，故本院只认定2014年10月30日原告满松香、李叶好、李凡林的三张车票，其余车票无法证实系因就医期间支出的交通费，本院不予认定，故被告济南血液病医院应赔偿两原告交通费375元（833.5元/人×3人×15%）。关于住院伙食补助费，两原告主张按100元/天标准计算26天，符合相关规定，故被告济南血液病医院应赔偿两原告390元（100元/天×26天×15%）。关于丧葬费，应按山东省城镇在岗职工平均工资52460元计算6个月，被告济南血液病医院应赔偿两原告3935元（52460元÷12月×6月×15%）。关于死亡赔偿金，两原告主张按照2015年度城镇居民人均可支配收入标准计算20年，该计算标准应予支持，故被告济南血液病医院应赔偿两原告94635元（31545元/年×20年×15%）。关于精神损害抚慰金，两原告主张10万元数额过高，根据本案情况，本院酌情支持1万元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告济南血液病医院赔偿原告满松香、李叶好医疗费10620元。 二、被告济南血液病医院赔偿原告满松香、李叶好护理费390元。 三、被告济南血液病医院赔偿原告满松香、李叶好交通费375元。 四、被告济南血液病医院赔偿原告满松香、李叶好住院伙食补助费390元。 五、被告济南血液病医院赔偿原告满松香、李叶好丧葬费3935元。 六、被告济南血液病医院赔偿原告满松香、李叶好死亡赔偿金94635元。 七、被告济南血液病医院赔偿原告满松香、李叶好精神损害赔偿金1万元。 以上款项，限被告济南血液病医院于本判决生效之日起十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付赔偿义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 八、驳回原告满松香、李叶好的其他诉讼请求。 案件受理费8337元，由原告满松香、李叶好负担5337元，被告济南血液病医院负担3000元。司法鉴定费12000元，由被告济南血液病医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交二审案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  于东亮 人民陪审员  吕春华 人民陪审员  赵玉荣 二〇一六年十月三十一日 书 记 员  岳 静