北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终6978号上诉人（原审原告）：徐洪兰，女，1933年8月16日出生，汉族，无业，住天津市和平区。委托诉讼代理人：王全祥（徐洪兰之子），1961年5月19日出生，无业，住天津市和平区。委托诉讼代理人：幸有仁，北京市华龙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。上诉人徐洪兰因与被上诉人北京大学第一医院（以下简称北大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初8391号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用二审独任制，开庭对本案进行了审理。上诉人徐洪兰之委托诉讼代理人王全祥、幸有仁，被上诉人北大一院之委托诉讼代理人孙俊楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐洪兰上诉请求：撤销一审判决，改判支持我一审诉讼请求，本案一、二审诉讼费由北大一院承担。事实和理由：1.一审判决认定北大一院为徐洪兰一次性开具皮肤活检检查单和PET-CT检查单是减少就医成本，不符合真实情况。一审法院认定PET-CT用于肿瘤排查具有临床意义，但我向相关专家咨询过，PET-CT是向人体注射示踪剂，用以鉴别恶性肿瘤和良性肿瘤，目前临床应用尚不普及，且此种方法并不成熟，会出现误判的情况，很可能需要做后续病理检查，而注射的18F-FDG不是肿瘤特异性示踪剂，容易导致误判。北大一院是在开庭时看了我提交的中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）的病理报告才主张其是考虑皮角才进行了活检，但病历仅写明疑似皮肤癌而非皮角。2.我申请核实北大一院做活检术的医师资质，一审法院未核实。3.我到北大一院是治疗脚部肿瘤的，不是治疗胃病的。北大一院为我进行PET-CT检查属于过度检查，增加了我的经济负担。北大一院辩称，同意一审判决，不同意徐洪兰的上诉请求。具体理由如下：1.徐洪兰没有申请医疗鉴定，根本不能证明我院存在过错。本案涉及医学专业问题，虽经一审法院多次释明，徐洪兰仍未申请进行司法鉴定，不能证明我院存在过错，故其应承担举证不能的责任。2.我院的医疗行为完全符合医疗规范和医疗常规，也尽到了人道主义，不存在任何过错。我院考虑徐洪兰高龄且系外地患者，为方便其就医和减少费用支出，同一天为其开具了皮肤活检和PET-CT检查，以便确诊并排查全身是否存在肿瘤转移。同时，任何检查都有局限性，不能因为检查具有局限性就认为不应进行，且后面的诊断是建立在前面相关检查的排查基础上的，不能简单认为此前的相关检查没有必要和意义。我院根据检查结果建议胃肠外科会诊并无不当，徐洪兰没有任何证据证明我院的PET-CT检查存在误判情况。3.徐洪兰对于PET-CT系自费检查项目是明知的，其交费时并未提出异议，徐洪兰支付的PET-CT检查费也已经获得大病救助报销，其在一审时没有提供相关费用的原始票据，不存在损失。4.徐洪兰在协和医院进行两次手术，第一次病理结果也是皮角，第二次扩大手术后病理结果才汗孔癌，也说明我院的诊疗没有过错。徐洪兰向一审法院起诉请求：判令北大一院赔偿检查费9345.30元、交通费5400元、护理费5000元、家属误工费2045元，精神损害抚慰金10000元，诉讼费由北大一院负担。一审法院认定事实：2019年2月18日，徐洪兰在天津市肿瘤医院行足CT平扫，印象：左足背不规则肿物伴皮肤破溃及左足软组织肿胀，不除外恶性肿瘤。2019年4月2日，徐洪兰就诊于北大一院皮肤科门诊，其家属代述：左足背肿物发现2年。现病史：左足背肿物发现2年，渐变大，破溃，有时痛，外院怀疑皮肤恶性肿瘤。诊断：皮肤癌。处理意见：完善检查。2019年4月16日，徐洪兰就诊于北大一院皮肤科门诊，其家属代述：左足背肿物发现2年，现病史：左足背肿物发现2年。渐变大，破溃，有时痛。外院怀疑皮肤恶性肿瘤。检查结果：仅见照片，可见足背大片黑色斑，中央破溃。当日，北大一院为徐洪兰开具PET-CT和皮肤活检申请单。2019年5月24日，北大一院为徐洪兰行PET-CT检查。检查目的：左足背肿物2年，疼痛半年。未取病理，现为评估病灶性质及全身情况行PET-CT检查。5月27日，北大一院出具检查报告：1.①左足背侧皮肤局灶性增厚，葡萄糖代谢增高；②胃窦处胃壁明显弥漫性增厚，葡萄糖代谢增高；伴周围小淋巴结，部分葡萄糖代谢轻度增高。上述改变，均考虑恶性可能大（原发恶性肿瘤？淋巴瘤？），建议组织学检查。2.①双肺上叶、右肺下叶微小结节，葡萄糖代谢未见明显增高，考虑炎性可能大，建议随访；②右肺上叶前段钙化灶。3.右肾中部结节，葡萄糖代谢未见明显增高，肾囊肿？建议随访或进一步增强CT检查。4.①胆囊萎缩，慢性胆囊炎？请结合临床；②肝内胆管积气，请结合临床。5.脊柱退行性变；骨质疏松；动脉管壁钙化。6.右侧上颌窦炎。7.脑白质变性。皮肤活检手术知情同意书记载并发症：1.麻醉意外；2.术中出血、组织损伤、术后出血、感染；3.部分患者复发、无效；4.伤口愈合不良，发生同形反应，瘢痕形成……徐洪兰之子王全祥于2019年4月16日签字。同年6月14日，徐洪兰病理分析报告诊断：表皮部分区域不规则向下增生，伴少许角化不良细胞，未见明显细胞异形及核丝分裂相。2019年7月2日，徐洪兰就诊于北大一院皮肤科门诊，主诉：前症复诊，PET-CT提示足背部及胃部恶性肿瘤。诊断：胃癌，疑诊；皮肤癌。处理意见：请胃肠外科会诊。2019年10月14日至10月18日，徐洪兰在协和医院皮肤外科行门诊手术，临床诊断：皮角。10月14日，病理结果：皮角。术式：mohsstage1；扩切范围2mm。10月16日，病理结果：纤孔癌。术式：mohsstage2；扩切范围2mm。10月18日，医嘱：与家属交待病情后选择伤口二期愈合，术后辅助光动力治疗。10月28日，协和医院病理报告：病理诊断：符合汗孔癌。一审审理中，徐洪兰出示在北大一院以及协和医院就诊的医疗费票据复印件，合计金额为20840.14元；在天津当地医院后续治疗支付460元，外购药1590元。2020年5月21日，天津市和平区劝业场街道办事处出具证明，徐洪兰在北大一院的9130元（PET-CT）已通过2019年秋季大病救助。徐洪兰未提交上述票据原件。一审法院向徐洪兰释明，其如果认为北大一院在诊疗过程中存在过错，导致其发生损害后果，可通过申请司法鉴定佐证其观点。其诉讼代理人表示家庭经济困难，不再申请鉴定。一审法院认为，法律规定，执业医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，有选择合理的医疗方案的权利。北大一院属于国家重点学科科室，徐洪兰的接诊医师系知名专家，其应当对医生的专业意见给予充分信任，而不应凭自己的生活经验否认诊疗方案的科学性。考虑徐洪兰系从外地来京的老年患者，一次性开具皮肤活检检查单和PET-CT检查以减少患者就诊成本。PET-CT常用于肿瘤进行早期诊断，对寻找肿瘤原发和转移灶以及区分肿瘤特性具有临床意义。徐洪兰家属所携带的照片显示肿瘤形状并存在破溃的情况以及天津市肿瘤医院CT影像学提示“不除外恶性肿瘤”，医师考虑采用PET-CT检查，在皮肤活检和PET-CT检查结果作出后，医师考虑皮肤活检为皮角（在协和医院首次手术时亦为皮角，在扩切后第二次手术提取病理组织才确认为汗孔癌。皮角多发生在皮肤病的基础上，由于病损处角质物异常增多而形成突起状角化性皮损，虽属于一种良性病变，但也考虑可能为癌前病变），PET-CT提示胃部恶性肿瘤，皮角与胃部肿瘤相比，后者对患者健康的不利影响更大，因此建议患者先于胃肠外科会诊，并无不当。徐洪兰起诉内容亦记载，“李航说检查肿瘤无转移，血糖不高”情况下做手术，已经说明手术的前提条件。因此，北大一院的诊疗行为符合常规，未延误徐洪兰治疗，不存在侵害其知情权的行为。徐洪兰要求北大一院承担赔偿责任，无事实和法律依据，法院不予支持。据此，一审法院判决：驳回徐洪兰的诉讼请求。二审审理中，双方对一审判决认定的事实并无异议，且均未提供新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。徐洪兰认可其没有医保，医疗费无法报销。徐洪兰坚持认为，自己到北大一院是看足部肿物，北大一院未告知就对其行全身检查（PET-CT），属于过度检查；北大一院应先对其进行简单、成本低的检查，但是北大一院先做了复杂、昂贵的检查；协和医院为其简单实施手术就完成治疗，同样知名医院不应该有不同的治疗方案。本院认为，徐洪兰因自身疾病在当地检查疑似恶性肿瘤的情况下，慕名在北大一院诊治，双方建立医疗关系。接诊医师有权在注册的执业范围内，为徐洪兰进行相关检查以便针对其病情制定合理的治疗方案。现徐洪兰坚持认为北大一院在同一天为其开出皮肤活检和PET-CT检查，属过度医疗。现北大一院就同一天为其开具该两项检查的目的已经做了说明。因徐洪兰提出的问题关系北大一院相关诊疗行为是否妥当，属于医学专业问题，应当由专门机构对此进行评价。一审法院已经向徐洪兰释明，其可以申请进行司法鉴定，但被徐洪兰拒绝，徐洪兰应承担不利的诉讼后果。徐洪兰所持意见，多为其主观认知，并不能提供相关证据支持，故在现有证据情况下，一审判决驳回其诉讼请求，并无不当。综上所述，徐洪兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费594元，由徐洪兰负担（已依法免除）。本判决为终审判决。审判员  白松二〇二一年五月十八日书记员  刘荧书记员  韩铮