安徽省芜湖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖02民终1209号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市滨湖新区南京路2677号中国人保财险华东中心（西院）D座。 负责人：董晓朗，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王福金，安徽皖大律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汤周宇，安徽皖大律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：姚有宽，男，1947年10月5日出生，汉族，住安徽省芜湖市繁昌区。 委托诉讼代理人：陈建兰，安徽正伦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马蓉，安徽正伦律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人保安徽公司）因与被上诉人姚有宽意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖市繁昌区人民法院（2021）皖0222民初192号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保安徽公司上诉请求：1.撤销一审判决,依法改判驳回姚有宽的全部诉讼请求;2.姚有宽承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一审法院判决人保安徽公司支付意外伤害残疾赔偿金6万元无事实和法律依据。本案中,关于意外伤害残疾赔偿金,人保安徽公司已申请法院委托鉴定机构对姚有宽的伤情提出依照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定,鉴定意见为姚有宽未达到《人身保险伤残评定标准》所规定的伤残。姚有宽所提交的安徽长盛司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》所作伤残鉴定不应成为认定案件事实和标准的依据，理由如下:1.本案姚有宽一审起诉的依据系投保人芜湖龙湖物业管理有限责任公司为其员工在人保安徽公司处购买的团体意外伤害保险,人保安徽公司提交的证据《人身保险伤残评定标准》第1条“适用范围:本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度”。至于姚有宽所依据的《人体损伤致残程度分级》所作的鉴定结果可为前期交通事故案件的索赔依据,该案系因交通事故所导致的侵权行为,理应适用《人体损伤致残程度分级》。但本案中姚有宽所主张的意外伤害残疾赔偿金系依据姚有宽与人保安徽公司之间的保险合同关系,与交通事故中的人身损害赔偿非基于同一法律关系,姚有宽向人保安徽公司主张索赔的前提即双方之间存在团体意外伤害保险的法律关系,团体意外伤害保险理应适用《人身保险行业伤残评定标准》。2.本案中,关于被保险人出险后伤残等级和残疾赔偿金的认定标准在投保人和保险人签订投保单之初就已经做出了明确的约定(《投保单》中的“特别约定”栏),该约定属于一般性的约定,并非是免除保险人保险义务的格式性条款,不属于格式条款中的免责条款,不应适用《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款之规定。二、一审法院判决人保安徽公司承担意外医疗费用17900元无事实和法律依据。姚有宽所提交的(2020)皖0208民初1516号民事判决载明，医疗费、营养费、住院伙食补助费在庭外已经与方建好协商好,不需要在本案中处理。该事实已查明姚有宽的医疗费用在前期的交通事故案件中已经处理完毕。团体意外伤害保险属于商业保险,商业保险适用损失补偿原则,医疗费具有唯一性,不能重复获得赔偿。姚有宽在交通事故案件中已经就产生的医疗费向方某某获得了赔偿,因此无法就已经获得的医疗费赔偿项目向人保安徽公司重复进行主张。 姚有宽辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 姚有宽向一审法院起诉请求：1.依据投保人与人保安徽公司签订的《团体意外伤害保险单》约定，判令人保安徽公司向姚有宽赔偿人身意外伤害、医疗费用合计79900元（其中：人身意外伤害300000元×20%=60000元，意外医疗费20000元-100元=19900元）；2.本案诉讼费用由人保安徽公司承担。 一审法院认定事实：2019年11月30日7时10分许，姚有宽驾驶人力自行车途径芜湖市三山区农家山庄附近，被方某某驾驶的苏ＮＸ××××正三轮摩托车撞伤致残，经芜湖市三山区公安交警大队事故认定，方某某负事故全部责任，姚有宽无责任。姚有宽受伤后，支付住院医疗费40365.4元。2020年7月7日芜湖市三山区人民法院委托安徽长盛司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》对姚有宽伤残作出鉴定，认定姚有宽因交通事故构成9级伤残。为此，芜湖市三山区人民法院判决中国人民财产保险股份有限公司芜湖市分公司在方建好投保的交强险限额内向姚有宽赔付各项损失86454元。2021年1月8日，一审法院委托安徽大正司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》对姚有宽伤残作出鉴定，认为姚有宽未达到《人身保险伤残评定标准》所规定的伤残。姚有宽发生交通事故前系芜湖龙湖物业管理有限责任公司员工。2019年8月3日，芜湖龙湖物业管理有限责任公司为姚有宽等67位员工在人保安徽公司处投保了一年期《团队意外伤害保险》，保单（分二组，姚有宽列第1组）约定意外伤害伤残每人限额赔偿30万元，意外医疗费用补偿每人限额赔偿2万元，赔偿限额的给付比例为90%，每次事故免赔额为100元。2020年9月25日，姚有宽将完备保险理赔材料复印件邮寄予人保安徽公司，请求人保安徽公司审核并告知理赔金额。由于姚有宽、人保安徽公司双方未能就赔偿金额达成一致，为此，姚有宽于2021年1月13日诉至一审法院，要求人保安徽公司赔偿姚有宽人身意外伤害残疾保险金、医疗费用合计79900元及承担本案诉讼费用。 一审法院认为，本案的争议焦点为案涉鉴定是适用《人身保险伤残评定标准》，还是适用《人体损伤致残程度分级》。1.由于人保安徽公司不能在一审法院规定的时间内提供投保单原件，故人保安徽公司提供的投保单复印件的证明效力不予认定；2.保险合同中的《人身保险伤残评定标准》系人保安徽公司设计的格式条款，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款的规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”。保险合同中的《人身保险伤残评定标准》系格式条款，其确定的伤残等级范围明显小于国家确定的人身损害及工伤残疾程度评定范围，因此人保安徽公司应当将三种标准之间的评残差异及其法律后果等要以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据现有证据查明，人保安徽公司没有作出相应的解释，因此姚有宽可以按照《人体损伤致残程度分级》评定的九级伤残主张保险理赔，对应的保险金给付比例为20%；3.人保安徽公司关于姚有宽医疗费在之前的交通事故中处理完毕，保险公司在本案中不应该重复赔偿的辩论意见，不予采信，因为姚有宽、人保安徽公司双方没有就不能重复赔偿作出约定。故人保安徽公司应理赔姚有宽赔偿款77900元：①人身意外伤害残疾保险金30万元×20%=6万元，②意外医疗费用2万元×90%-100元=17900元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款的规定，判决：一、人保安徽分公司于判决生效后十日内给付姚有宽保险金77900元；二、鉴定费770元，由人保安徽分公司承担；三、驳回姚有宽的其他诉讼请求。一审案件受理费899元，由人保安徽分公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，一、本案中，因人保安徽公司提交的投保单系复印件，较为模糊，无法辨识其上诉所称的特别约定内容及字体式样等，即便人保安徽公司在投保单的特别约定栏对《人身保险行业伤残评定标准》为被保险人出险后伤残等级和残疾赔偿金的认定标准做出了约定，但结合姚有宽的损伤依据“两高三部”联合发布的司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的《人体损伤致残程度分级》鉴定为九级伤残，但依据人保安徽公司所称的行业标准《人身保险行业伤残评定标准》予以评定却不构成伤残来看，《人身保险行业伤残评定标准》实际上是缩小了人保安徽公司的保险责任，减少了受益人获得赔偿的范围，所涉相关条款应属免除人保安徽公司保险责任、排除姚有宽应获得保险赔偿权利的格式条款，而人保安徽公司也无证据证明其已经就保险条款中的伤残评定标准及比例等赔付方式与相关人体伤残国家赔偿标准存在的差异向投保人履行了明确说明义务，故人保安徽公司主张应以安徽大正司法鉴定所依照《人身保险行业伤残评定标准》出具的司法鉴定意见作为本案事实认定的依据不能成立，其针对该节的上诉理由，本院不予采纳。二、姚有宽在(2020)皖0208民初1516号机动车交通事故责任纠纷案中并没有向保险公司主张医疗费用，该案判决书虽载明姚有宽医疗费、营养费、住院伙食补助费在庭外已经与方某某协商好,不需要在本案中处理，然姚有宽并不认可其已从方建好处获得赔偿，结合姚有宽在一审中提交的安徽省医疗住院收费票据记载，其支出的医疗费用为40365.4元，即使姚有宽与方建好存在协商赔付的事实，但其所涉类目尚包括营养费、住院伙食补助费，并不限于医疗费，根据现有证据并不能证明姚有宽已支出的医疗费用实际全部获得赔偿，且一审判决人保安徽公司赔偿的意外医疗费用为17900元，系低于姚有宽支出的医疗费用，故人保安徽公司关于该部分的上诉理由同样缺乏依据，本院不予支持。综上，人保安徽公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1748元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 贺 审判员 钱 晨 审判员 宋喜萍 二〇二一年五月十四日 书记员 王 玲 附：本案适用法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。