常州市金坛区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）苏0482民初4069号 原告江苏城乡建设工程有限公司，住所地江苏省常州市金坛区薛埠镇毛东大街100号。 法定代表人杨寿坤，该公司董事长。 委托代理人陈培荣，常州市金坛区金沙法律服务所律师。 被告东吴人寿保险股份有限公司，住所地江苏省苏州市高新区狮山路22号人才广场23-25楼。 负责人黄建林，该公司董事长。 委托代理人陈昕，该公司员工。 原告江苏城乡建设工程有限公司（以下简称城乡公司）诉被告东吴人寿保险股份有限公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年8月4日立案受理后，依法由审判员张金钱适用简易程序于2016年9月14日公开开庭进行了审理。原告城乡公司的委托代理人陈培荣，被告保险公司的委托代理人陈昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告城乡公司诉称，2014年2月，原告城乡公司在被告保险公司投保东吴建筑工程团体意外伤害险，保险金额为50万元，同时投保了保险金额为5万元的东吴意外伤害团体医疗保险，免赔额为100元，给付比例90%，保险期间自2014年2月21日起至2016年1月21日止。2014年3月23日，张泽科在施工过程中受伤，该事故被认定为工伤，张泽科的伤情经鉴定为工伤七级伤残。2015年3月2日，经仲裁委裁决，原告城乡公司需向张泽科赔偿工伤待遇260833.03元，原告城乡公司已履行该赔偿义务，张泽科也将保险权益转让给原告城乡公司。后原告城乡公司向被告保险公司提出理赔申请，被告保险公司认定有效医疗费50301.61元，但被告保险公司于2015年8月20日仅赔付医疗费32792.62元，尚需赔付医疗费12388.80元。原告城乡公司认为被告保险公司未按保险合同约定完全履行赔付义务，损害了原告城乡公司的合法权益。现原告城乡公司起诉，请求判令被告保险公司赔付保险赔款212478.83元；本案诉讼费由被告保险公司承担。 被告保险公司辩称，对投保情况及张泽科受伤的事实无异议，被告保险公司已按保险合同约定对原告城乡公司进行赔付，原告城乡公司的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院予以驳回。 经审理查明，2014年2月20日，城乡公司（原名为金坛市城乡建设工程有限公司）与保险公司签订保险合同，城乡公司在保险公司投保了保险金额为50万元的东吴建筑工程团体意外伤害保险及保险限额为5万元的东吴意外伤害团体医疗保险，主要约定：工程项目名称为金谷华城小区三期工程，被保险人数均为50人，保险期间均自2014年2月21日零时起至2016年1月21日零时止；被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故，××致残程度鉴定》鉴定的一至十级伤残的，保险公司按《工伤伤残程度与给付比例表》所列对应伤残等级的给付比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害工伤残疾保险金；被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，保险公司就该被保险人该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金；医疗保险的免赔额为100元，给付比例为90%；残疾程度与给付比例表中第七级残疾程度最高给付比例为10%。 张泽科于2014年2月1日至城乡公司工作，工种为木工，城乡公司未为张泽科缴纳工伤保险。2014年3月23日，张泽科在城乡公司承建的金谷华城二号地块工作时不慎受伤，张泽科被送往金坛市人民医院治疗，诊断为左腕切割伤、左桡骨骨折（开放性）、左腕骨骨折（左舟骨开放性）、左手指屈肌腱断裂、左手肌腱断裂、左开放性桡动脉损伤、左正中神经断裂。2014年10月15日，金坛市人力资源和社会保障局认定张泽科为工伤。2014年11月24日，常州市劳动能力鉴定委员会鉴定张泽科的伤残等级为七级。2015年3月2日，金坛市劳动人事争议仲裁委员会作出坛劳人仲案字[2015]第22号仲裁裁决书，确定张泽科医疗费共计50483.81元，裁决：解除张泽科与城乡公司的劳动关系；城乡公司于该裁决书生效之日起10日内一次性向张泽科支付工伤保险待遇共计260833.03元。该裁决书生效后，城乡公司于2015年4月20日支付张泽科工伤保险待遇236000元，张泽科放弃其余部分工伤保险待遇。2015年6月24日，张泽科将其在涉案保险合同中享有的相关权益转让给城乡公司。2015年8月20日，保险公司认定张泽科在涉案事故中的医疗费有效金额共计50301.61元，保险公司于当日向城乡公司支付关于张泽科所发生涉案事故的医疗保险金32792.62元。 上述事实，由当事人陈述、保险合同、认定工伤决定书、鉴定结论通知书、仲裁裁决书、网上银行电子回单、收条、权益转让协议、理赔决定通知书等书证在卷佐证。 本院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。城乡公司与保险公司签订的涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，涉案保险合同应依法认定为真实有效。张泽科于2014年3月23日在城乡公司承建的金谷华城二号地块工作时不慎受伤，诊断为左腕切割伤、左桡骨骨折（开放性）、左腕骨骨折（左舟骨开放性）、左手指屈肌腱断裂、左手肌腱断裂、左开放性桡动脉损伤、左正中神经断裂，该事故属于保险事故。××致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定，张泽科的伤残等级为七级，但在涉案保险合同残疾程度与给付比例表中找不到与张泽科所受之伤相对应的伤残等级，因此保险公司应当按照涉案保险合同残疾程度与给付比例表中第七级对应的10%最高给付比例赔付意外伤害工伤残疾保险金。张泽科已将其在涉案保险合同中享有的相关权益转让给城乡公司，保险公司应当依照涉案保险合同向城乡公司赔付。综上所述，城乡公司与保险公司均认可张泽科的有效医疗费为50301.61元，保险公司应当赔付城乡公司医疗保险金45181.45元[（50301.61元-100元）×90%）]，扣除保险公司已支付城乡公司的医疗保险金32792.62元，城乡公司要求保险公司支付医疗保险金12388.80元的诉讼请求不违反法律规定，本院予以支持。张泽科的意外伤害工伤残疾保险金按照第七级计算，保险公司应当赔付城乡公司意外伤害工伤残疾保险金5万元（50万元×10%）。以上保险公司尚需赔付城乡公司保险理赔金共计62388.80元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告东吴人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起15日内支付原告江苏城乡建设工程有限公司保险理赔金人民币62388.80元。 二、驳回原告江苏城乡建设工程有限公司的其他诉讼请求。 案件受理费2244元（已减半收取），由原告江苏城乡建设工程有限公司负担1585元，被告东吴人寿保险股份有限公司负担659元（案件受理费原告已预交，被告负担部分应与上述义务同时履行，一并给付原告）。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉费4488元（上诉法院开户银行：江苏银行常州分行营业部。账号：80×××63）。 审判员  张金钱 二〇一六年十月二十四日 书记员  刘丽萍