江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏03民终3291号上诉人（原审被告）：邳州市铁富镇中心卫生院，住所地邳州市铁富镇。法定代表人：刘扬，该院院长。委托诉讼代理人：李慧，女，该院副院长。委托诉讼代理人：李志东，上海汉世律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张丫头，女，1990年5月16日生,汉族，农民，住邳州市。被上诉人（原审原告）：冯英豪，男，1991年9月30日生,汉族，农民，住邳州市。委托诉讼代理人：吴长前，江苏彭邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：汪海洋，江苏彭邦律师事务所律师。原审被告：邳州市人民医院，住所地邳州市运河街道人民南路93号。法定代表人：王进，该院院长。委托诉讼代理人：王新燕，女，该院主治医师。委托诉讼代理人：刘光礼，江苏景来律师事务所律师。上诉人邳州市铁富镇中心卫生院因与被上诉人张丫头、冯英豪、原审被告邳州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院（2020）苏0382民初5153号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人邳州市铁富镇中心卫生院的委托诉讼代理人李慧、李世东，被上诉人张丫头、冯英豪的共同委托诉讼代理人汪海洋，原审被告邳州市人民医院的委托诉讼代理人王新燕、刘光礼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邳州市铁富镇中心卫生院上诉请求：一、依法改判上诉人对本案不承担责任或发回重审。二、一审诉讼费、鉴定费、尸检费、二审的上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、南京康宁司法鉴定中心鉴定中认定事实错误，责任划分错误。1、徐州医科大学司法鉴定所意见证明婴儿的死亡与我院的诊疗行为不存在因果关系。徐州医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书结论为：符合肺不张致急性呼吸衰竭死亡，意见书中组织病理学检验及分析说明中均明确：“检见双侧肺脏可见肺不张，细小支气管粘膜脱落，部分小支气管及细支气管官腔内可见大量均质粉污染，左肺为著；右肺局部可见部分细支气管及肺泡腔高度扩张，肺部间隔断裂，肺泡腔融合，部分肺腔泡腔内见大量均质粉的水肿液。”，以上表明婴儿死亡原因应为基因变异或缺陷等原因，导致肺表面活性物质缺乏而引起的肺不张致急性呼吸衰竭，应为其个人因素或者遗传因素造成，并非我院医疗行为所致。南京康宁司法鉴定中心鉴定意见中对上述事实已经予以认可，且鉴定意见书第9页也明确“鉴于在待产、分娩过程中等均未见胎儿于宫内和新生儿出生后存在明显异常病变，考虑患儿后期肺部病变为患儿自身疾病发展所致”。故司法鉴定意见书中婴儿的死亡与我院的诊疗行为存在因果关系明显不能成立。2、该鉴定认定事实错误，分析错误，鉴定结论的依据明显不足，该鉴定分析存在的问题：(1)、鉴定意见书第8页中“余未见新生儿的观察记录”明显与事实不符。在我院病案材料病历护理记录P43、44页可见：新生儿从娩出至出现病情变化，有生命体征观察记录和抢救记录(P39)。(2)、鉴定意见第8页“没有及时插管有效通气，抢救用药欠规范”等明显与事实不符。在我院病案材料中新生儿抢救记录(P39)新生儿在产房观察2小时后无异常随母返母婴同室，发现新生儿病情后即予一系列抢救措施；我院抢救措施及用药同邳州市人民医院用治疗(见鉴定书第9页)。该鉴定意见书对以上我院病案中明显存在的材料予以视而不见，鉴定未查清事实，明显错误。我院的医疗行为即使存在抢救瑕疵，但其过错的原因力大小介于同等责任因素至次要因素之间明显依据不足，且鉴定意见责任划分含糊不清，该因果关系的认定明显不能成立。上诉人在一审庭审中已经对上述事实提出异议并提出重新鉴定的申请，一审法院未允许，对上诉人显失公平。我院产科医生按照规范进行接产，被上诉人12：20顺利分娩一女婴，出生时女婴哭声响亮，四肢活动好。14：30分出现颜面青紫，鼻翼扇动，叹息样呼吸，我院进行紧急抢救，上诉人作为乡镇卫生院，受医疗条件的限制，但是已经做到规范合理的抢救诊疗义务。根据《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。故我院不应承担责任。现一审判决上诉人承担责任与事实不符，于法无据。张丫头、冯英豪辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉无事实及法律依据，依法应驳回。理由如下:1、康宁司法鉴定中心出具的鉴定报告是一审法院经过法定程序委托，且该鉴定机构是有合法鉴定资质，故该鉴定报告能作为本案定案依据。根据上述鉴定报告，上诉人在诊疗过程中诊疗行为存在过错，且与患儿死亡有因果关系，故上诉人应承担赔偿责任。2、上诉人称尽到了抢救诊疗义务并没有证据证明。3、虽然患儿自身存在疾病的可能性，但如果上诉人及时发现及时救治，可能避免悲剧的发生。邳州市人民医院述称，请求二审法院在查明事实的基础上依法判决。张丫头、冯英豪向一审法院起诉请求：1.医药费2923.8元、死亡赔偿金1117248元、丧葬费49335元、交通费3000元、合计1172506.8元，被告赔偿1172506.8元的60%为703504元，精神抚慰金50000元、鉴定费10000元、尸检费12000元，共计为775504元；2、本案诉讼费用及其他费用全部由对方承担。一审法院认定事实：张丫头以“停经39周，阴道流液一小时余”入邳州市铁富镇中心卫生院。入院后予以完善相关检查，于2019年12月7日06时宫缩开始，12时20分自娩一足月女婴，体重3500g,经清理呼吸道后哭声响，Apgar分:1分钟9分，5分钟10分，胎盘胎膜自娩完整，会阴裂口予以缝合，促子宫复旧、预防感染等对症支持治疗，产后宫缩好，出血少，2小时后母女返回病房。下午14时30分，患儿冯欣彤出现颜面青紫，鼻翼煽动叹息样呼吸，呼吸12次1分，心率50次/分，心音低，急呼抢救小组，予以保暖、开放气道、正压通气、胸外心脏按压，建立静脉通路，给予药物等急救措施后，患儿生命体征无改善，考虑先天性心脏病？新生儿肺炎？拨打120车转入市人民医院，张丫头、冯英豪在该院支付医疗费1996.51元。当日15时53分，患儿随120车转入邳州市人民医院，体查：体温不升。全身青紫，新生儿貌，瞳孔散大固定，直径约4.0mm,光反射消失，呼吸心跳测不出，四肢肌力、肌张力消失。处理：胸外心脏按压，球囊辅助呼吸，气管插管，心电监护，静脉维持，保暖。16时49分患儿经积极抢救治疗后，仍无自主呼吸、心跳，家人放弃。支付医疗费747.33元，至此，共计医疗费为2743.84元。当日，张丫头、冯英豪对其女冯欣彤死亡原因与对方产生争议，后邳州市铁富镇中心卫生院与张丫头、冯英豪共同委托徐州医科大学司法鉴定所对患儿的死亡原因进行鉴定，2020年6月16日，该所出具的徐医司鉴所（2019）病鉴字第79号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张丫头之女符合肺不张致急性呼吸衰竭死亡。张丫头、冯英豪为此支付鉴定费用10000元。2020年7月16日，张丫头诉至法院，请求赔偿死亡赔偿金等各项损失775504元。诉讼中，根据张丫头、冯英豪的申请，一审法院委托了南京康宁司法鉴定中心对邳州市铁富镇中心卫生院、邳州市人民医院的诊疗行为是否符合诊疗规范，诊疗行为有无过错，患儿冯欣彤死亡结果与邳州市铁富镇中心卫生院、邳州市人民医院医疗行为之间有无因果关系及原因力进行了鉴定，2020年12月17日，该鉴定中心出具的康宁司鉴中心（2020）医鉴字第32号司法鉴定意见书，专家分析认为，（一）、铁富中心卫生院予患儿的诊疗行为：1.在待产和产程中，根据病史、临床症状及查体所见，医方在待产及接产过程中，检查全面，记录详细，产程进展顺利，婴儿娩出后予产妇会阴裂口缝合，促进子宫复旧、预防感染等处理，符合诊疗常规。2.患儿病情出现变化后：（1）从胎儿娩出至出现病情变化，无生命体征观察记录。医方对新生儿未尽到观察义务，未能尽早发现患儿病情转变，存在过错。（2）医方组织抢救过程中无气管插管有效通气及心电监护记录、抢救用药欠规范、未进行血气分析等检查；在向上级医院转院过程中，未见气管插管正压通气记录，接诊医院接到患儿时“予以球囊辅助通气”。邳州市铁富镇中心卫生院抢救不得力，存在过错。（二）、邳州市人民医院诊疗行为：根据病历记录可见，患儿冯欣彤转入人民医院时，呼吸心跳测不出，瞳孔散大固定，生命体征消失，给予抢救措施合理，用药规范，同时尽到诊疗义务及知情告知义务，不存在过错行为。邳州市人民医院诊疗行为无过错，与患儿死亡无因果关系。（三）、邳州市铁富镇中心卫生院予患儿（冯欣彤）的诊疗行为存在的问题与患儿死亡之间是否存在因果关系及原因力的分析：医方在孕妇待产和产程过程中未见明显过错，但是胎心监护记录不完善。在新生儿出生2小时后医方的诊疗行为存在以下过错：（1）观察监护不全面，没有及时发现新生儿病情突变的临床表现，未见心电监护记录；（2）在发现新生儿病情突变后抢救措施欠规范。没有及时插管有效通气、抢救用药欠规范。经解剖检验，患儿（冯欣彤）系因肺不张致急性呼吸衰竭死亡。鉴于待产、分娩过程中等均未见胎儿宫内及新生儿出生后存在明确的异常病变，考虑患儿后期肺部病变为患儿自身疾病发展所致。鉴定意见为：邳州市铁富中心卫生院的医疗行为存在过错，与患儿（冯欣彤）死亡之间存在一定的因果关系，其过错的原因力大小为介于同等因素至次要因素之间。邳州市人民医院的诊疗行为无过错，与患儿的死亡无因果关系。张丫头、冯英豪为此支付鉴定费10000元。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案诉讼中，南京康宁司法鉴定中心对邳州市铁富镇中心卫生院、邳州市人民医院的诊疗行为有无过错，诊疗行为与患儿死亡之间有无因果关系及原因力等进行了鉴定，鉴定结论为：“铁富中心卫生院的医疗行为存在过错，与患儿（冯欣彤）死亡之间存在一定的因果关系，其过错的原因力大小为介于同等因素至次要因素之间；邳州市人民医院的诊疗行为无过错，与患儿的死亡无因果关系”。一审法院通过法定程序委托具有合法鉴定资质的南京康宁司法鉴定中心，依法独立、客观、公正对本案进行了鉴定并出具的鉴定意见，依法应予采信。根据该鉴定意见，邳州市铁富镇中心卫生院应当对本案张丫头、冯英豪主张的各项合理损失承担相适应的过错责任。关于张丫头、冯英豪主张赔偿的各项损失问题:1.医疗费2743.84元，有合法的医疗文证医疗费票据证实，予以认定；2.死亡赔偿金，应当按照《实施方案》规定的计算标准予以计算和支持；3.丧葬费，应当根据上一年度江苏省在岗职工平均工资86590元予以支持6个月的平均工资收入；4.关于交通费3000元，考虑到往返进行司法鉴定等均需实际支出，故酌情予以支持1500元；5.精神损害赔偿金，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。本案中，张丫头、冯英豪之女出生后不久死亡，给张丫头、冯英豪精神上造成的伤害是事实存在的，故其主张的精神损害抚慰金应当支持，但其主张赔偿5万元显然过高，综合该案的侵权行为、侵权方式及患儿自身疾病的发展等因素，酌定精神损害抚慰金为10000元；6.关于张丫头、冯英豪主张的尸检费及鉴定费22000元，因张丫头、冯英豪提供的鉴定费票据为20000元，且系张丫头、冯英豪实际支出的费用，故依法认定并支持20000元。综上，确认张丫头、冯英豪的各项损失为：医疗费2743.84元、死亡赔偿金1117248元（24657元+5703元）×20年×1.84、丧葬费43295元、精神损害抚慰金10000元、交通费1500元，合计1172043元。该损失除精神损害赔偿金外酌定由邳州市铁富镇中心卫生院承担40%的赔偿责任。张丫头、冯英豪主张对方承担60%的赔偿责任不能予以支持。邳州市人民医院的诊疗行为无过错，在本案中不负赔偿责任。遂判决：一、邳州市铁富镇中心卫生院赔偿张丫头、冯英豪上述损失1162043元40%为464817元，赔偿精神损害抚慰金10000元，合计474817元，于判决书生效之日起十日内一次付清。二、驳回张丫头、冯英豪对邳州市人民医院的诉讼请求。案件受理费4278元，由邳州市铁富镇中心卫生院负担2643元，张丫头、冯英豪负担1635元，鉴定费20000元，由邳州市铁富镇中心卫生院负担8000元，张丫头、冯英豪负担12000元。二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一、关于本案鉴定意见能否作为定案依据问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但另有规定除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人没有提供充分证据证明本案鉴定意见存在与事实不符及违反法律规定的情形，应承担举证不能的不利后果，故涉案鉴定意见能够作为本案的定案依据。上诉人就此提出的上诉理由无法律依据，本院不予支持。二、关于本案责任如何认定问题。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百二十一条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。经鉴定，上诉人的诊疗行为存在过错，医方的医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，为介于同等因素至次要因素之间。一审结合受害人病情、上诉人的过错程度、病案材料、鉴定意见，综合认定上诉人承担40%赔偿责任符合本案事实和法律规定，并无不当。故上诉人的该上诉理由无事实依据，本院不予采信。综上所述，上诉人邳州市铁富镇中心卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2643元，由邳州市铁富镇中心卫生院负担。本判决为终审判决。审判长  秦国渠审判员  汪佩建审判员  汤孙宁二〇二一年五月八日书记员  刘文婷