重庆市第二中级人民法院 民 事 判 决 书 （2016）渝02民终1872号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司，住所地重庆市巫山县。 负责人杨国华，总经理。 委托诉讼代理人：赵本田，重庆江晟律师事务所律师，特别授权。 被上诉人（原审原告）：候明宏（又名侯明宏），男，1974年3月6日生，汉族，农村居民，住重庆市巫山县。 委托诉讼代理人：蒋祖军，重庆市巫山县维正法律服务所法律工作者，特别授权。 上诉人中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司（以下简称人寿保险巫山支公司）因与被上诉人候明宏合同纠纷一案，不服重庆市巫山县人民法院于2016年7月29日作出（2016）渝0237民初1892号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月22日立案后，本院依法组成由审判员何洪担任审判长、审判员李学文、刘健组成的合议庭对本案进行了审理，书记员陈思静担任法庭记录。本案现已审理终结。 原审法院审理查明：2015年11月9日，原告与被告签订合同号为2015-660209-858-65000285-2的保险合同，保险期间1年，合同生效日2015年11月10日，合同期满日2016年11月9日，保险费合计344.80元。该合同中保障利益及保费表载明：“险种代码为858，险种名称为国寿E家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版），其中858-1（必选）意外伤害身故及伤残保险责任，保险金额300000元、保险费285.00元，858-2（可选）意外伤害门（急）诊费险医疗责任，保险金额2000元、保险费8.80元，858-3（可选）意外伤害住院费用补偿医疗责任保险金额10000元、保险费51元。”2015年11月10日，原告向被告缴纳保险费344.80元。2015年11月9日，原告向被告投保吉祥E卡（卡号XXX）一份，2015年11月23日，原告向被告投保吉祥E卡（卡号XXX）一份，吉祥E卡载明：“保险期间1年，保险费200元，意外伤害保险金额120000元。”，原告对投保的二份吉祥E卡进行了激活，得到被告的确认，保险合同号分别为2015660209844780047517、2015660209847780048765。 2015年12月18日下午，原告从楼上摔下跌伤，致左肘关节出血疼痛，伤后到巫山县人民医院急诊科，予以左肘关节血管结扎止血，次日到万州川东骨科医院门诊以“左肘关节开放伤伴血管损伤”住院治疗。入院诊断：“左肘关节开放伤伴血管损伤；左手掌缺失。”2015年12月19日在全麻插管下行“左前臂截肢术”。2016年6月6日，重庆市巫山司法鉴定所作出巫山司法鉴定所[2016]医鉴字第097号司法鉴定意见书，该鉴定意见依照2013年中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》7.6款第11条之规定，对原告左前臂缺失的伤残程度评定为五级伤残。原告给付鉴定费用1000.00元。 2010年9月20日，原告向被告投保国寿意外伤害保险二份，2010年10月18日，原告因意外致左手腕关节缺失，中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司向其赔付意外伤害保险金共计9000元。现原告诉至原审法院，请求依法判令：1、被告履行2015年11月9日签订的保险合同（保单号XXX），并赔偿原告因意外伤害的保险赔偿金180000元；2、被告履行2015年11月9日、2015年11月23日购买的吉祥E卡人身意外伤害险的赔偿金144000元；3.被告赔付原告鉴定费1000元；4、本案诉讼费用由被告承担。 原审法院经审理认为：原告与被告签订《保险合同》和吉祥E卡，保险合同和吉祥E卡系被告提供的格式合同，对双方的权利义务等内容进行了约定，其内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，该合同和吉祥E卡合法有效，对双方均具有法律约束力。原告按照保险合同和吉祥E卡的约定，支付了保险费，被告按照约定的时间开始承担保险责任。原告在保险期间内，即2015年12月18日因意外摔伤左手臂，在万州川东骨科医院行“左前臂截肢术”，经重庆市巫山司法鉴定所原告左前臂缺失的伤残程度为五级伤残。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，伤残程度第五级对应的保险金给付比例为60%，故原告主张被告给付2015年11月9日签订的保险合同，原告因意外伤害的保险赔偿金180000元和2015年11月9日、2015年11月23日投保的吉祥E卡人身意外伤害险的保险赔偿金144000元的诉讼请求，符合合同约定，原审法院予以支持。关于原告主张被告赔付鉴定费1000元的诉讼请求，因原告的伤残等级很明显的符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.6条11项的规定，被告也无异议，该鉴定是由原告自行委托，故其请求原审法院不予支持。关于被告提出的原告伤残等级为五级，赔付比例为50%的理由，因与《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不相符，原审法院不予支持。关于被告提出原告在投保时没有如实告知其左手腕缺失的事实，原、被告应承担同等责任的辩解，因原告在投保时，是由原告本人持有效身份证明与被告工作人员当面办理投保事宜，签订合同，原告在投保时左手腕已缺失，他人直观上应该看得见，且被告提交证据证明原告在2010年10月18日，因意外致左手腕关节缺失，被告向原告赔付意外伤害保险金共计9000元的事实，应视为被告知道原告投保时左手腕已缺失，被告没有提交证据证明对原告提出询问和特别约定，根据格式合同中中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款第二条明确说明与如实告知：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。---本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。---本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”的约定，且原告投保时其左手腕缺失的情况也不属合同约定责任免除情形，故被告该辩解理由不成立，原审法院不予支持。关于被告提出原告投保前同一肢体已患有残疾，残缺部分肯定会失去一定的价值，要求只给付原告左肘关节缺失为五级伤残对应的保险金给付比例减去投保前左手腕缺失为六级伤残对应的保险金给付比例差额10%的伤残保险和对原已形成的残疾部位等级和现残疾部位等级做差额鉴定的主张，原审法院认为，身体残疾者和身体健康者在日常生产、生活、行动起居上有差别这是客观存在的，但原、被告签订保险合同中没有附特别的约定，被告的主张缺乏事实依据和相关的法律依据，原审法院不予支持。关于被告提出不承担鉴定费的主张，原审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四之规定，判决：一、由被告于原审判决生效后十日内给付原告国寿E家吉祥送福综合意外伤害保险金180000元。二、由被告于原审判决生效后十日内给付原告国吉祥E卡意外伤害保险金144000元。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按原审判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6175元，减半交纳3087.50元，由被告负担。 上诉人人寿保险巫山支公司提起上诉称：1、一审法院对“2015年12月18日，候明宏从楼梯上摔下跌伤”的认定证据不足，属事实认定不清；2、候明宏左前臂截肢不属于人寿保险巫山支公司保险责任范围内意外事故，其因左前臂截肢术导致的身体伤残后果，人寿保险巫山支公司不应当承担赔偿责任。其理由为：即便候明宏系从楼上摔下跌伤的事实成立，但根据医院病历资料记载显示，其造成的伤害后果是左肘关节开放伤伴血管损伤，医院的治疗方案系建议行患肢裂口清创并血管探查吻合术，而非左前臂截肢术，从原审判决后调查的新证据发现，由于候明宏考虑到7年前在煤厂受伤后已致左手掌缺失，因左手掌缺失及左肘关节伤前屈伸活动存在一定程度的功能障碍，而自愿申请要求万州骨科医院在治疗时行左前臂截肢术，并承诺一切后果责任自负，从而导致本案现在的五级伤残后果，该后果不属于保险法所指的意外事故导致的伤害后果，而是属于候明宏主动申请医院行左前臂截肢术导致的伤残后果，是由于候明宏自身不当行为所致，因此候明宏从楼上摔下的意外事故与其左前臂截肢的伤害后果之间不存在必然的因果关系，也不是医院要求采取的治疗方案。另候明宏在2010年10月因在煤厂意外受伤已致左手掌缺失获得赔偿金后，因候明宏较强的保险意识，已在本次受伤前，分别在平安、泰康、阳光和本公司购买了高额的人身意外伤害保险。就人体器官的功能而言，左手掌缺失与左前臂截肢在日常生产、生活的行动起居上并无较大差异，正如同候明宏自愿申请万州川东骨科医院行左前臂截肢的理由正如此，相反而言，如果候明宏左前臂截肢，从保险价值而言，候明宏却可能获得100万元左右的保险赔款。因此，在功能价值和保险价值取舍之间，不排除候明宏在万州川东骨科医院自愿申请行左前臂截肢术时选择疗保险价值，从而导致其左前臂截肢的伤残后果发生。综上，一审认定事实不清，证据不足，候明宏左前臂截肢不属于保险责任范围内的意外事故，人寿保险巫山支公司不应承担保险责任。请求二审法院依法撤销原审判决第一、二项，改判驳回候明宏的诉讼请求。 被上诉人候明宏答辩称：在一审中，人寿保险巫山支公司有一个自认的事实，在理赔书中写明候明宏是在家中摔伤的。作为伤者在医院的治疗方案是由医生决定，从楼梯上摔下导致左手肘关节受伤，当时去了多家医院，到巫山县医院后判定要截肢，因此到三峡中心医院，告知要么截肢要么采取血管吻合术，后在三峡中心医院医生的建议下，到骨科医院就诊。在骨科医院被告知即使采取血管吻合手术，最后截肢的可能性也比较大，在这种情况下，才采取的截肢的处理方式。当时在2010年受伤后，保险公司只赔了9000元，人寿保险巫山支公司以保险价值和身体受伤价值比对是不妥的，用截肢来换取保险费是不合常理的，而且候明宏是每年都在购买多份保险，是有保险意识的，就是因为现在2010年受伤后，因为有保险所以自己没花多少钱，所以候明宏非常信赖保险公司，并非是换取更大的价值。综上，一审法院认定事实清楚、证据充分、适用法律正确，请求二审法院维持原审判决。 上诉人人寿保险巫山支公司在二审审理中向本院提交了如下证据，2、万州川东骨科医院的出院记录，证明当时骨科医院的建议处理方案是行血管吻合术；2、候明宏的申请书，证明最后行截肢手术是候明宏主动申请的。 被上诉人候明宏对上诉人人寿保险巫山支公司提交的证据质证后认为，证据1不是新证据，在一审时，候明宏已经提供了该证据，这个记录是医院为了减少自己的医疗风险，排除自己的责任，任何一个治疗过程的选择是由医院决定，不是患者自己决定。证据2也是一样的道理，医院为了减少自己的责任，要求患者家属写的申请，医院是跟我弟弟一起去的，申请是我弟弟写的，候明宏三个字是我签的。当时我弟弟去问医院做血管吻合术成功率有多高，但是医院告诉我们因为我之前手腕受伤，所以成功率不太高，而且在做不好的情况下，可能引发并发症，最后还是要截肢，我弟弟就写了这个申请。 二审审理中，本院根据上诉人人寿保险巫山支公司的书面申请，对其提交的申请书的真实性和该申请书是否系候明宏本人书写和书写的原因、过程等事实，向万州川东骨科医院谭晓建医生（系候明宏在住院期间的主治医生）进行了核实和调查，并形成了一份调查笔录，谭晓建医生陈述：病人候明宏住院后根据当时伤情医生建议他做血管吻合术，通过这个手术将其破裂的血管接上，院方并告知了其手术风险，因为任何手术都有风险，其破裂的血管很细，需要在显微镜下实施手术，如果做不好，血管可能会出现栓塞，导致血管、肢体坏死，在这种情况下还是可能要截肢，而患者在听取手术风险告知后考虑到手术费用、手术的风险等问题，有可能花了钱还是达不到效果，即有可能做吻合术不成功或者达不到100%的成功率，加之他原来手掌本来已经缺失，所以后申请直接截肢，并向院方提交了书面申请，经院方领导批准同意后才给他做的截肢手术。本院将该调查笔录交双方当事人当庭质证，人寿保险巫山支公司、候明宏质证后均对该笔录的真实性、合法性、关联性没有提出异议，但候明宏称医生说截肢是我们的决定不是事实。因双方当事人对该调查笔录的三性无异议，本院对该证据予以采信。 本院对原审查明的事实予以确认。另查明:候明宏受伤由其弟弟护送入住万州川东骨科医院后，根据其伤情院方给出的治疗方案为行血管吻合术，并同时告知了候明宏和其弟弟手术的风险（因其破裂的血管很细，需要在显微镜下实施，如果做不好，血管可能出现栓塞，导致血管、肢体坏死，在这种情况下还是可能要截肢的风险）。候明宏及其弟弟鉴于手术风险和手术费用等问题，要求院方直接截肢，并在院方的要求下出具了书面的申请书，后经院方领导研究批准后对候明宏实施了左前臂截肢术。 再查明，人寿保险巫山支公司在二审庭审中对其第1条上诉理由予以当庭撤回，候明宏没有提出异议，本院对此予以准许。 根据人寿保险巫山支公司的上诉请求和候明宏的答辩意见归纳本案的争议焦点为：人寿保险巫山支公司是否应当按照本案所涉保险合同的约定，对本案候明宏因意外受伤而申请就诊医院行左前臂截肢术所导致的伤残后果承担保险责任。 本院认为：因候明宏与人寿保险巫山支公司对本案所涉《保险合同》和吉祥E卡的合法有效没有提出异议，本院对此予以确认，该合同对双方均具有法律约束力。候明宏在保险期间因意外摔伤左手臂，在万州川东骨科医院行“左前臂截肢术”，根据重庆市巫山司法鉴定所的鉴定结论，候明宏左前臂缺失的伤残程度为五级伤残。按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，伤残程度第五级对应的保险金给付比例为60%，故候明宏依据双方前述保险合同的约定其因意外伤害致残所应当获得的保险赔偿金分别为180000元和144000元。现人寿保险巫山支公司上诉称候明宏左前臂缺失的伤残后果不属于其意外摔伤所致，其意外摔伤所导致的后果是左肘关节开放伤伴血管损伤，医院的治疗方案是建议行患肢裂口清创并血管探查吻合术，而非左前臂截肢术。左前臂截肢术是因候明宏考虑其左手掌在受伤前已缺失的实际情况，其左手掌缺失及左肘关节伤前屈伸活动存在一定程度的功能障碍，而自愿要求医院在治疗时所实施的，从而导致了候明宏的五级伤残后果，该后果不属于保险法所指的意外事故所导致的伤害后果，而是属于候明宏自身不当行为所致，因此候明宏从楼上摔下的意外事故与其左前臂截肢的伤害后果之间不存在必然的因果关系，也不是医院要求采取的治疗方案，人寿保险巫山支公司不应当对此后果承担保险责任。对此本院经审理认为，候明宏在家中意外摔伤致其左肘关节开放伤伴血管损伤，万州川东骨科医院根据其病情，建议的治疗方案是行患肢裂口清创并血管探查吻合术，并在术前告知候明宏及其亲属行血管探查吻合术的手术方案和手术风险，根据万州川东骨科医院谭晓建医生（候明宏的主治医生）的证言，院方在告知候明宏及其亲属手术风险时，将手术的风险即手术成功、失败的后果、手术失败后的治疗方案、最坏结果等都一并告知了候明宏及其亲属，并告知其因摔伤破裂的血管很细，手术需要在显微镜下实施，该手术有风险，有可能手术不成功或达不到100%成功率，而如果做不好血管可能出现栓塞，导致血管、肢体坏死，如果出现这种情况还是有可能要截肢。而候明宏及其亲属在听取了院方的手术风险告知意见后，考虑到手术的成功率、医疗费用等因素，书面申请院方行左前臂截肢术。虽然根据前述事实，医院最初就候明宏的治疗方案系行血管探查吻合术，但医院鉴于任何手术都存在风险，并不能对候明宏承诺该手术100%的成功，且告知了候明宏手术若做不好也有可能最终还是需要截肢的后果，因此，作为一般患者此时都会考虑：一是手术的痛苦过程，即万一一次手术做不好可能还会有第二次、甚至第三次手术；二是手术等需要花费的相关费用，即发生了一次手术等费后，还可能发生第二次等手术等费；三是如果最坏的结果就是截肢，何必要增加病人痛苦的时间和花费更多的手术等费用。因此，候明宏在考量手术风险后在院方的要求下出具了该书面申请，主动要求医院行左前臂截肢术。而院方在接受候明宏的申请后，作为医院在实施截肢手术前不可能不顾及候明宏的实际伤情和医院已经确定的治疗方案，盲目的只依照候明宏的个人意愿而对其实施截肢手术，这样也有违医院“治病救人、救死扶伤”的宗旨，对候明宏的该截肢申请，医院也是经过慎重研究和考虑到其手术风险后而为之的，否则，医院可以拒绝对候明宏行左前臂截肢术，也可要求候明宏转院治疗，故医院对候明宏实施治疗方案即行左前臂截肢术也应当是由医院最终决定和实施的。因此，人寿保险巫山支公司上诉称现候明宏五级伤残后果是其自愿要求医院的行为所致，该后果不属于本案所涉意外事故所导致的伤害后果的理由不能成立，本院不予支持，人寿保险巫山支公司应当按照合同的约定支付候明宏保险赔偿金。 因候明宏在2010年10月因在煤厂意外受伤已致左手掌缺失获得赔偿金后，连续多年分别在多家保险公司购买了人身意外伤害保险，其有着较强的保险意识。而本案所涉意外事故致其受伤住院治疗，在治疗过程中，就手术的风险等有一个考量的过程，在此过程中，对保险价值也可能存在一定的考量，但候明宏现在的伤残的后果并非其个人意愿所能左右，就诊医院也不会仅依照患者的个人意愿来确定其医院对患者的最终治疗方案和实施手术，医院肯定还是会根据患者自身的客观病情、手术风险等来最终确定其治疗方案等，因此，人寿保险巫山支公司上诉称候明宏在万州川东骨科医院自愿申请行左前臂截肢术时是在其肢体功能价值和保险价值之间选择了保险价值，从而导致其左前臂截肢的伤残后果发生的上诉理由也是不能成立的，本院对此也不予支持。 综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，人寿保险巫山支公司的上诉请求均不能成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6175元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 何 洪 审判员 李学文 审判员 刘 健 二〇一六年十月十七日 书记员 陈思静