辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽13民终1240号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司，住所地辽宁省朝阳市双塔区友谊大街三段29号。负责人：代文立委托诉讼代理人：赵凤娟，女，1981年12月1日出生，汉族，该公司职员，住朝阳县。委托诉讼代理人：徐朋恩，辽宁同方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩志刚，男，1980年10月12日出生，蒙古族，住北票市，公民。委托诉讼代理人：胡丽丽（韩志刚妻子），女，1981年12月2日出生，汉族，住北票市。上诉人太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司因与被上诉人韩志刚人身保险合同纠纷一案，不服北票市人民法院（2020）辽1381民初2792号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司的委托诉讼代理人赵凤娟、徐朋恩，被上诉人韩志刚及其委托诉讼代理人胡丽丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司上诉请求：撤销辽宁省北票市人民法院做出的（2020)辽1381民初2792号民事判决书，将本案依法改判。本案诉讼费用由被上诉人承担。首先，案件争议的主要条款为保险责任范围条款，一审法院针对保险范围做“扩张解释”有误。本案的争议焦点涉及条款，即被上诉人向上诉人理赔所依据的保险条款为第十七条重大疾病的种类及定义中第16项“心脏瓣膜手术”和第32项“严重心肌病”，而该部分条款为保险责任范围条款，保险公司针对该部分的疾病已经做了符合科学且合理的解释，并且保险公司制定该部分保险责任范围条款时也是经过大数据精算等多种方法最终确定的，直接与保费挂钩的。保险合同的双方理应按照条款的具体约定履行权利义务。而如果采用一审法院所述“扩张解释”，那结果就是扩张了承保范围，增加了保险公司的保险责任，那保险公司对应的在签订保险合同时也理应增加保费才是。因此，此种“扩张解释”是极其不合理是。其次，一审法院适用法律错误。《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》中关于格式条款该如何解释有以下原文表述：第十七条规定“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”对于非保险术语，在保险条款中作出了解释且该解释合乎专业含义的，则不适用疑义利益解释原则。而对于保险术语，司法解释未作相同的规定。之所以作此抉择,主要基于以下几点考虑：1.尊重立法原意……由于术语毕竟与普通的用语不同，具有自身专业上的独特科学含义，且为保险公司制定保险条款所必不可少，有其存在的独立价值，因而应予必要的尊重。在保险条款就相关术语作了符合专业意义的解释的情况下，应当认为该项解释亦符合了理性被保险人的通常理解，从而避免疑义利益解释原则的适用。2.注重保险纠纷当事人之间的利益平衡……另一方面，也应给予术语以应有的尊重，以保障保险人的合法权益……商业交易不可避免的涉及科学，但交易不能超越科学，不能违背事务的本质对相关问题作出任意解释。保险合同对非保险术语的解释符合专业意义的，则应当根据合同对术语的解释来确定其意义，而不能适用疑义利益解释原则作出与专业意义相反的解释，否则既违背了实务的本质，又违背了科学的精神，亦打破了保险人与投保人方的利益平衡，同样不利于保险业的健康发展。通过上述《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》中对相关内容的阐述，我们能清晰的看出，最高院对于格式条款中的非保险术语解释所采用的观点：即对于非保险术语，在保险条款中作出了解释且该解释合乎专业含义的，则不适用疑义利益解释原则。另外，保险法及司法解释规定适用疑义利益解释原则的前提是该保险条款通过字面有两种以上的合理解释才适用该原则，不是仅有两种解释而无论是否合理就可以采取该疑义利益解释原则，这个观点是错误的。原审判决显然没有正确适用保险法的裁判规则。同时做出就涉案的保险条款在没有两种以上的合法解释的情况下采取扩张解释不是保险法或相关司法解释所规定的裁判规则。而本案中，上诉人保险合同相关疾病的条款明显就是非保险术语，且合乎专业含义。最后，鉴定意见已经明确表明，被上诉人所患疾病不符合保险条款中的约定情形，即不属于保险理赔范围，依据保险合同约定上诉人有理由拒赔，一审法院理应采信。上诉人与被上诉人签订的保险合同中对于相关疾病已经有了科学的专业的解释，且朝阳燕都法医司法鉴定所对被申请人所患疾病出具的鉴定意见是：“韩志刚室间隔内脂肪瘤不符合《太平附加福利全佑重大疾病保险》条款第十七条中第16项“心脏瓣膜手术”和第32项“严重心肌病”的定义。依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，上诉人与被上诉人签订的保险合同合法有效且受法律保护，双方应按照合同约定履行双方的权利义务。经司法鉴定认为被上诉人所患疾病不属于保险范围后，上诉人依据双方签订的保险合同不承担保险责任合理合法。韩志刚在二审中答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。应维持原判。韩志刚向一审法院提出诉讼请求：1.按重大疾病保险合同约定保险公司向韩志刚给付保险金100,000元；2.保险公司承担一切诉讼费用。事实和理由：2017年3月21日妻子胡丽丽与太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司签订了保险单，投保人为胡丽丽，被保险人为原告韩志刚，险种名称：《太平附加福利全佑重大疾病保险》，基本保险金额为100,000元。2018年8月，韩志刚感到心脏不适。2019年1月，韩志刚经首都医科大学附属北京安贞医院确诊为“脂肪瘤”（室间隔心肌内），并住院治疗进行了心脏肿瘤切除术。出院后韩志刚及其投保人胡丽丽多次找保险公司要求按合同约定支付保险金100,000元，保险公司却以合同中无韩志刚所患病名为由拒不理赔。韩志刚认为，其所患的疾病不属于合同第八条责任免除规定款项中的任何情形，符合合同中第十七条第16项“心脏瓣膜手术”和第32项“严重心肌病”规定的范围，保险公司应承担给付保险金责任。一审法院认定的事实：2017年3月21日，原告韩志刚及妻子胡丽丽与被告太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司通过电子投保的方式，签订了《太平附加福利全佑重大疾病保险》，约定基本保险金额100,000元，保险年限终身，交费年期20年。该合同条款第七条保险责任中约定“被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，按基本保险金额给付重大疾病保险金”。第十七条中涉及心脏疾病的条款有：“第16项心脏瓣膜手术，为治疗心脏瓣膜疾病，实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”、“第32项严重心肌病，被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，且心功能衰竭状态持续至少180天。永久不可逆性的体力活动能力受限，且不能从事任何体力活动”。投保人胡丽丽，被保险人韩志刚。2019年1月7日，原告韩志刚入住首都医科大学附属北京安贞医院，诊断为脂肪瘤（室间隔心肌内）。2019年1月15日手术，胸骨正中切口，暴露心脏大血管，主动脉及上、下腔插管建立体外循环，转机并行循环降温，阻断升主动脉，切开主动脉根部灌冷晶体心脏停跳液，心外置冰保护。经右房纵切口，显露右房和右室，牵拉开三尖瓣叶和腱索，切开流入道心内膜，钝锐性剥离其下脂肪瘤组织，并切除右室心尖内膜部分脂肪组织，送病理检查。探查右室流出道和肺动脉无特殊。缝合右心房切口。复温，充分排除左心气体后，开放升主动脉，心脏自动复跳。共住院治疗15天，2019年1月22日出院。2020年12月10日，朝阳燕都法医司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为韩志刚室间隔内脂肪瘤不符合《太平附加福利全佑重大疾病保险》条款第十七条中第16项“心脏瓣膜手术”定义和第32项“严重心肌病”的定义。一审法院判决认为：诉争的合同条款第十七条第32项“严重心肌病”的定义，其专业专用术语非专业人员无法理解或难以理解，特别是涉及纽约心脏病学会的心功能分级标准更是高深，而该格式化的保险合同面对的是不特定的社会群体，如果紧扣文字定义去约束非特定的专业人员，则必然损害投保人或被保险人的保险利益，有失合同的本意及投保人的投保初衷。因此，在适用该保险合同条款时，应当适度作出扩张解释，将原告韩志刚的疾病涵盖其中，以保障投保人或被保险人的保险利益及公平正义的司法目的。纵观原告韩志刚（被保险人）的病情及治疗过程，其病情严重，手术复杂，虽然不符合保险合同条款中的文字定义，但应符合常人能够理解的“严重心肌病”的一般定义。因此，被告应按“严重心肌病”的一般定义承担保险责任，给付约定的基本保险金。另据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”被告方提供的答辩意见中也提到了该争议属于医学专业领域的医学争议。因此，适用本法按照通常理解予以解释“严重心肌病”的定义，有法可依。综上所述，原告韩志刚的诉讼请求合理、合约、合法，应予支持。被告太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司的反驳观点，因不符合前述的理由而不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条的规定，判决：被告太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司于本判决生效后十五日内，给付原告韩志刚基本保险金100,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,300元，鉴定费1,000元，合计3,300元，由被告太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审法院审理查明认定的事实予以确认。本院认为，本案诉争焦点是：被上诉人韩志刚的疾病是否属于双方当事人签署的保险合同中约定的重大疾病范畴？上诉人应否给付保险金100,000元？《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”。本案中，诉争的合同条款第十七条第32项“严重心肌病”的定义，其专业专用术语非专业人员无法理解或难以理解，特别是涉及心脏病学会的心功能分级标准更是高深，而该格式化的保险合同面对的是不特定的社会群体，如果紧扣文字定义去约束非特定的专业人员，则必然损害投保人或被保险人的保险利益，有失合同的本意及投保人的投保初衷。因此，在适用该保险合同条款时，应当适度作出扩张解释，将被上诉人韩志刚的疾病涵盖其中，以保障投保人或被保险人的保险利益及公平正义的司法目的。综上所述，上诉人的上诉请求于法无据，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,300元，由上诉人太平人寿保险有限公司朝阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张九东审判员  王海娇审判员  刘永志二〇二一年五月二十五日书记员  贲 娜（法官助理代）