河南省鲁山县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0423民初1113号原告：张辉，女，1978年1月18日生，汉族，住河南省鲁山县。委托诉讼代理人：许学敏，河南成胜律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，营业场所河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码：91411300735520314x。法定代表人:刘栋，职务总经理。委托诉讼代理人：周华果，河南名人律师事务所律师。原告张辉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南公司）保险纠纷一案，本院于2021年3月3日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告张辉及其委托诉讼代理人徐学敏，被告太平洋寿险豫南公司的委托诉讼代理人周华果均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。张辉向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告之夫陈辉身故保险金110000元，医疗费4000元，共计114000元。事实与理由：原告与陈辉系夫妻关系。2020年1月16日，经被告中国太平洋人寿保险股份有限公司的推销员陈发良多次游说向原告推销保险，说了入保险的种种好处，原告虽对保险知识一无所知，但处于对保险推销人员的信任，原告作为投保人，为丈夫陈辉投保了主险金福人生终身寿险及附件险，原告丈夫陈辉是被保险人，原告系受益人。原告缴费后，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司将保险合同通过保险员陈发良交给原告。2020年1月30日陈辉突感不适，送往鲁山县人民医院救治后心脏骤停，不幸身故。原告按照保险合同约定，申请被告承担保险理赔责任，但被告拒绝理赔。综上，为维护原告合法权益，提起诉讼。太平洋寿险豫南公司辩称，原告在投保前未履行疾病告知义务，在其理赔××经被告查询，××，被告公司已经按照合同约定解除了合同，对原告的损失不予理赔，请求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2020年1月16日，原告在被告太平洋寿险豫南公司处购买金福人生终身寿险、××保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、××保险、××保险、附加投保人豁免保险费意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险、乐享百万医疗保险共计8项人身保险。双方签订了《人身保险合同》（保险合同编号：41001203149555），原告张辉依照合同约定于2020年1月16日向被告足额缴纳了各项保费共计6285.12元。《人身保险合同》显示,金福人生终身寿险（第1页、170页），基本保险金额110000元，份数11份，保险期间终身，交费方式按年（20次交清），保险费2739元/年。祥和幸福保意外伤害保障计划（B款）（第47页），保险期间自2020年1月17日零××起至2021年1月16日二十四××止，交费方式一次性，保险费200元。保险金额意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险（2018版）》条款）RMB4000元。客户基本资料(169页)：投保人张辉，被保险人陈辉，投保人系被保险人配偶，受益方式顺位。告知事项（173页）：健康告知事项中所有项目被保险人及投保人均标记为否。张辉、陈辉分别在落款投保人及被保险人处签名。签署日期：2020年1月16日。代理人签名吴东升。上述保险投保单内容有表格，也有文字，但除落款处投保人及被保险人的签名（电子签名）为张辉、陈辉分别签署外，其余内容均系打印模式。中国太平洋人寿保险股份有限公司金福人生终身寿险条款载明：（第4页，第8页）“……2.我们提供的保障……2.3保险责任……身故保险金或全残保险金⑴若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按本合同基本保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止……10.说明、告知与解除权限制10.1明确说明与如实告知……订立本合同××，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同××应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同……”。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险（2018版）条款载明：（第58页）“……2.我们提供的保障……2.4保险责任……意外医疗保险若被保险人因遭受意外伤害，并在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院接受治疗，对于被保险人发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内的医疗费用（指本附加险合同约定的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费及药费），我们以本附加险合同保险金额为限，按以下公式计算并给付意外医疗保险金：⑴申请意外医疗保险金××被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外医疗保险金＝（被保险人发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-本附加险合同约定的免赔额）×90%。（第59页）2.5免赔额……除另有约定外，本附加险合同的免赔额为100元。”2020年10月30日，被保险人陈辉因突发脑内出血被送往鲁山县人民医院抢救治疗，其伤情经诊断为：1.脑干出血并破入脑室系统；2.左侧基底节及脑室体旁腔隙性脑梗塞；3.右侧额叶软化灶；4.高血压3级极高危。一天后，陈辉因伤情过重抢救无效死亡，其医疗费经农合报销后为7963.06元。2020年11月23日，投保人张辉向被告太平洋寿险豫南公司申请理赔，太平洋寿险豫南公司以被保险人陈辉在鲁山县马楼卫生院治疗过高血压等疾病为由，××义务，违反了保险合同的约定，从而拒绝理赔，不承担保险金给付责任。双方由此产生争议，原告遂依据“金福人生终身寿险”条款中身故保险金约定，“附加个人意外伤害医疗保险（2018版）”条款中意外医疗保险金的约定，向被告太平洋寿险豫南公司主张110000元身故保险金、4000元意外医疗保险金的支付。另查明，1、原、被告签订案涉保险合同次日零××，即2020年1月17日零××，该合同生效。2020年1月20日，被告太平洋寿险豫南公司将合同条款及投保单，保险单等内容打印成册，并于2020年1月24日，向原告送达案涉人身保险合同（合同编号为：41001203149555，共计183页）。2、庭审中，案涉保险业务员吴东升出庭作证，证明其向原告及被保险人陈辉推销和办理保险过程中，在了解投保人健康状况××，仅以投保人是否因病住过院为标准，对于合同中健康告知项目各项内容并未逐一询问，合同签订是保险公司人员通过手机操作完成的，投保人和被保险人只签名，无法看到手机操作内容,之后纸质版的合同本下来才会交给投保人。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的保险合同。本案“金福人生终身寿险”和“附加个人意外伤害医疗保险（2018版）”系双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，为有效合同。张辉按照合同约定支付了保险费，保险合同即发生法律效力。保险事故发生在保险期间内，权利相对人张辉即享有要求保险人承担理赔责任的权利。现原告依据“金福人生终身寿险”关于身故保险金给付的规定，“附加个人意外伤害医疗保险（2018版）”关于意外医疗保险金给付的规定，主张被告向其支付身故保险金110000元（合同基本保险金额），意外医疗保险金4000元的诉讼请求，本院予以支持。综合评价案涉保险“金福人生终身寿险”保险条款设立的意义，在被保险人因意外伤害以外的原因导致身故或全残××，对相对人予以救助应为设立该保险项目的根本目的，也是投保人参保保险项目的初衷。被告太平洋寿险豫南公司作为专门从事保险业务的公司，应当具有相应的专业保险业务知识及对保险后果的风险判断能力，在人寿保险合同缔结××就任何有可能影响保险事故发生的重要问题应当进行严格的审查。反观作为普通老百姓的投保人，在保险合同的责任免除条款、犹豫期条款及合同解除等内容未被明确告知并解释清楚的前提下，依据朴素的理念相信保险业务员对保险合同的口头介绍和推销，从而购买案涉保险的行为，符合社会大众的一般认知水平，不存在隐瞒病史的故意或重大过失。保险公司利用其在保险专业知识上的优势地位，在未明确告知的前提下加重投保人义务，不符合民法的公平原则。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同××应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，双方缔结人身保险合同××，被告太平洋寿险豫南公司并未向投保人提供投保单、保险条款等一系列合同内容，而是在投保人对保险合同条款内容并不了解的情况下，由保险业务员吴东升就被保险人健康状况××，其仅将是否住过院作为被保险人是否健康的评判标准，对保险合同上健康告知事项中要求填写的各分项问题未做逐一询问，也未就该部分内容向投保人尽到充分的说明义务，投保单上各项内容的填写均是由保险公司业务人员在自己的手机上填写完成的。合同签订一周后，原告收到被告太平洋寿险豫南公司提供的书面人身保险合同。作为提供格式条款一方，被告太平洋寿险豫南公司在双方订立保险合同××，不仅未向投保人或被保险人及××提供保险合同条款，对于免除其自身责任的条款内容亦未向投保人尽到明确有效的说明义务，在之后提供的保险合同条款上对说明、告知与解除权限制的内容同其他条款内容字体大小颜色一致，该部分内容在183页的保险合同条款中并不足以引起投保人的注意，被告不能证明就免除自身责任的条款内容向投保人尽到了提示义务。故保险公司主张解除合同，拒绝理赔的辩解理由，本院不予采纳。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国民法总则》第六条，《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典××间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内向原告张辉赔付保险金114000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1290元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于平顶山市中级人民法院。审判员  陈玺暄二〇二一年五月七日法官助理孙菁华书记员刘涵