陕西省渭南市中级人民法院 民事判决书     (2021)陕05民终1225号 上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司，住所地陕西省渭南市临渭区信达世纪购物中心 21 楼至 24 楼。 法定代表人：王建文，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：张军，陕西哲智律师事务所律师。委托诉讼代理人：张晓楠，陕西哲智律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：种王俊，男，汉族，1971年XX月XX日出生，住陕西省白水县。委托诉讼代理人：赵军峰，男，汉族，1967年XX月XX日出生，住陕西省白水县，系种王俊之兄。上诉人新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人种王俊保险合同纠纷一案，不服陕西省白水县人民法院（2020）陕0527民初2062号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人张军，被上诉人种王俊的委托诉讼代理人赵军峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司提起上诉请求：1、撤销原判，改判保险公司不承担赔偿责任。2、本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审认为被上诉人种王俊所患脑动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血应属于保险合同中所列重大疾病属认定事实错误。种王俊提供的住院病历记载的脑动脉瘤破裂（右侧颈内动脉床突上段）、蛛网膜下腔出血、高血压病3级（极高危），其病情并不是因脑血管的突发病变引起脑血管出血，未出现保险条款约定的，导致神经系统永久性的功能障碍存在的后遗症情形，未达到保险条款第2.3.1（2）条、第5.5条、第5.5.3、第5.5.9条约定的情形。2、一审法院认定上诉人未履行格式条款的明确说明义务，认定格式条款不发生法律效力错误。上诉人对案涉保险合同条款中重大疾病作出了明确解释。投保人李文华在投保时，上诉人已向其明确说明和解释保险条款，就相关的约定条款、字体作了相应的加粗、加黑，并在电话回访时一再进行了提示，足够引起投保人注意。同时该保险条款就重大疾病作出了明确的文字阐述，且该条款也只需进行字面解释就可理解。被上诉人种王俊辩称：自己给保险公司交了保费，保险公司就应当赔偿。种王俊向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判处 被告赔付原告保险金玖万元整（90000.00 元）；2、由被告承担所有的诉讼费用。一审经审理认定：2015年 12 月 31 日，原告妻子李文华为原告种王俊在被告新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司投保“福如东海 A 款终身寿险（分红型）”、“附加安康提前给付重大疾病保险”、“附加个人（2014）意外伤 害保险”、“附加（2014）A 款意外伤害医疗保险”，并分别交纳保险费 4140 元/年、1530 元/年、145 元/年、65 元/年，总计 5880 元/年。其中福如东海 A 款终身寿险（分红型）保险合同约定为：基本保险金额 90000 元，保险期间从 2016 年 1 月 1 日零时起至被保险人终身，交费方式为年交，交费期间20 年。附加安康提前给付重大疾病保险，保险金额为 90000 元，保险期间2016 年 1 月 1 日零时起至被保险人终身，保险费每年 1530 元，交费方式为年交，交费期间20 年。《附加安康提前给付重大疾病保险条款》其中约定本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金（1）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费的110%，本合同终止，主险合同继续有效。（2）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止、主险合同同时在终止。如被保险人于本合同生效后因意外伤害由本公司认可医院的专科医生确诊4初次发生本合同所指的重大疾病，则不受上述一年的限制，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止、主险合同同时终止。本公司基于本条款第 2.3.1（2）项承担重大疾病保险责任时，对于重大疾病保险金和主险合同项下的身故或身故全残保险金，本公司只给付其中一项；在给付其中任意一项后，本合同和主险合同同时终止。合同中第 5.5 对合同所指重大疾病作了说明：其中第 5.5.3 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。肢体机能完全丧失，指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、赤舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2） 移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。第 5.5.9 良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查 （MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须 - 5 - 满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治 疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。2020 年 5 月 22 日至 2020 年 6 月 12 日，原告种王俊因头疼恶心、被家人送往医院治疗，经西安交通大学第二附属医院（西北医院）诊断为：脑动脉瘤破裂（右侧颈内动脉床突上段）。2.非创伤性脑内血肿。3. 蛛网膜下出血。4.高血压病 3 级（极高危）。治疗过程中于 2020 年 6 月 4 日插管全麻下行支架辅助颅内动脉瘤血管内栓塞术。2020 年 8 月 4 日原告种王俊以重大疾病向被告新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司提出索赔申请，2020 年 10 月 12 日被告做出理赔决定通知书，以不构成赔偿条件为由不予给付该合同项下对应保险金。原告表示不同意，遂酿成纠纷，诉至本院。 一审法院认为，该案实质是一起健康保险合同，它是以被保险人的患病、分娩及因此而引起的残疾或者死亡为保险标的，当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同，案涉四个合同中，与本案有直接关系的“安康提前给付重大疾病保险合同”出自双方真实意思表示， 不违反法律规定，应为有效合同，双方均应共同遵守。本案争议焦点在于双方对于合同中约定的重大疾病的理解。通过庭审调查无论是投保人李文华，还是被告保险公司业务员对合同中所列重大疾病均不能作出正确解读。特别是对疾病后遗症的理解是被告新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司排除保险赔偿的主要原因。本院认为，作为一般普通人而言，本合同中所指重大疾病应指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。依原告种王俊在西 安交大二附院的诊断结案论看，其所患脑动脉瘤破裂、蛛网膜下出血，治疗花费达 268234.42 元，依常规认识均应认定为重大疾病。关于是否理赔，被告认为原告所患疾病并未达到导致神经系6统永久性的功能障碍，不符合理赔条件。本院认为，对于疾病后遗症的设定被告在格式合同中以格式条款作出是有利于被告自己免除自己赔偿责任的条款，依照法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，被告公司业务员在办理保险公司过程中，并未对保险条款、免责条款及 重大疾病的范围和程序向李文华作出明确说明，而且也不可能进行正确的说明。被告公司的业务员至开庭时仍认为应予赔偿。根据其陈述不排除为了自身利益未尽到如实正确说明的义务。被告庭审中虽然举证了投保提示书、电子投保申请书、业务员告知书、 投保单、电话回访录音等以证明自己已履行明确告知义务，但均系制式材料，尤其从电话录音中可以听出，投保人李文华流水式 的回答不符合客观实际，不能证明被告已履行了明确的告知义务。据此应对该保险条款作出不利于被告保险公司的解释。综上，被保险人种王俊所患脑动脉瘤破裂、蛛网膜下出血应属保险合同中所列重大疾病。由于被告对合同中免责条款未尽到合理告知义务。 应作出有利于投保人的解释。故依照《中华人民共和国保险法》 第五条、第十二条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国合同 法》第四十一条、第四十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条二款之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司于本判决生效后五日内向原告种王俊赔付保险金 90000 元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费 2050 元，减半收取1025 元，由被告新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司负担。二审查明事实与一审认定事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：保险公司是否应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外”，第九条规定：“民法典施行前订立的合同,提供格式条款一方未履行提示或者说明义务,涉及格式条款效力认定的,适用民法典第四百九十六条的规定”。本案属于民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应当适用当时的法律、司法解释的规定，涉及格式条款效力认定的,应适用民法典第四百九十六条的规定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）（2013年5月6日通过）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，种王俊因患脑动脉瘤破裂、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、高血压病3级等病症先后在白水济民医院、西安交通大学第二附属医院住院治疗，花费医疗费用268234.42元，符合一般人关于重大疾病的通常理解。而保险人在保险条款中将重大疾病确定为35种病症，限定了重大疾病的范围，在保险条款5.5.3中将脑中风类病症限定为脑中风后遗症，限缩了脑中风类疾病的范围，是对其保险人保险责任的缩小，责任免除范围的扩大，属于免除保险人责任的格式条款。关于该格式免责条款的效力，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”，保险公司提交证据不足以证明其就该条款进行了提示或者说明，故该条款不发生效力。保险公司主张其不应承担保险责任的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司负担。  本判决为终审判决。 审   判   长   郝      翎审   判   员   邢  维  利审   判   员   左  继  刚     二〇二一年五月二十一日 法 官 助 理    乔      月 书   记   员   李  得  瑞 1