江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏07民终400号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地连云港市海州区秦东门大街382号兴亿达大厦一楼105室。负责人：仲伟华，该支公司总经理。委托诉讼代理人：孙可飞。委托诉讼代理人:华健，江苏海越（盐城）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张名环，男，汉族，住连云港市海州区。上诉人新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称新华保险连云港支公司）因与被上诉人张名环健康保险合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2020）苏0706民初4872号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人新华保险连云港支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.被上诉人在一审过程中仅主张康健华贵B款医疗保险的保险金，但一审判决上诉人支付康健吉顺定期防癌疾病保险中的住院津贴保险金、癌症手术保险金、癌症放、化疗保险金，超出了被上诉人的诉讼请求。2.被上诉人故意未履行如实告知义务的行为，完全足以影响保险公司是否承保，故上诉人有理由依据保险法的规定解除案涉保险合同。被上诉人于2005年、2009年、2017年多次因“低钾麻痹、继发性甲状腺功能退减”“酒精性××、高脂血症、脂肪肝”“上消化道出血、中度贫血、高血压、双颈动脉硬化伴斑块形成、双侧额叶脑白质缺血灶”等疾病住院治疗，但在其投保康健华贵B款医疗保险时，对此进行了隐瞒，应当认定未履行如实告知义务。被上诉人于2009年确诊的酒精性××和2017年确证的双侧额叶脑白质缺血灶，到达了上诉人公司的拒赔标准。被上诉人张名环辩称，一审法院审理事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。张名环向一审法院起诉请求：1.请求依法判决解除新华保险连云港支公司单方下达的合同解除通知书；2.要求新华保险连云港支公司赔偿张名环医疗费及其他费用共计4万元；3.由新华保险连云港支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2014年3月27日，张名环（投保人、被保险人）在新华人寿保险股份有限公司投保康健吉顺定期防癌疾病保险，受益人张超，受益份额100%，保险合同号886697096908，合同生效日期2014年3月28日，首期保险费交费日期2014年3月14日，保险期间自2014年3月28日零时起至2034年3月27日二十四时止，交费方式年交，每年保险费1299元，交费期间20年，基本保险金额10000元。新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款载明：一、投保人与保险公司可以协商变更本合同的有关内容，变更合同的，由保险公司在保险单上批注或附贴批单，或由投保人与保险公司订立变更的书面协议。二、1.癌症确诊保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，保险公司按照本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。2.癌症住院津贴保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在保险公司认可医院住院治疗的，保险公司按照被保险人确诊患癌之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金，癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%，每一保单年度内累计给付天数以180天为限。3.癌症手术保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在保险公司认可医院实际实施手术治疗的，保险公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金，每一保单年度内癌症手术保险金累计给付次数以二次为限。4.癌症放、化疗保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在保险公司认可医院实际实施放、化疗治疗的，保险公司对被保险人实际实施的放、化疗治疗，按本合同基本保险金额的二倍给付癌症放、化疗保险金，每一保单年度内癌症放、化疗保险金的给付次数以一次为限，保险期间内累计给付次数以十次为限。保单年度指从保单生效日或保单生效对应日零时起至下一年度保单生效对应日零时止为一个保单生效年度。三、被保险人于本合同生效之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，投保人可免交自被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，本合同继续有效。四、被保险人因下列情形之一，患本合同所指的癌症或发生的癌症治疗行为，保险公司不承担保险责任：1.被保险人在非认可医院发生的癌症治疗行为；2.被保险人在投保合同前已患癌症；3、被保险人主动吸食或注射毒品；4.核爆炸、核辐射或核污染。被保险人因上述第1项情形发生癌症治疗行为，保险公司不承担保险责任，本合同继续有效。五、本条款除身故保险金之外，其他保险金的受益人为被保险人本人。六、投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。投保人故意不履行告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费；投保人因重大过失不履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，但将退还本保险实际缴纳的保险费。保险条款还对认可医院、专科医生、癌症等术语进行了释义。2018年9月26日，批单号为6020180926065533的批单生效，该批单对886697096908号保单作出批注，变更项目：新增附加险，变更内容包括1.险种名称：康健华贵B；2.新增保额（份数）：2000000；3.保险起期2018年9月26日，保险止期2019年9月26日；4.增加保费829.5元，加保后续期交费标准2463元。同日，张名环在保全作业申请书健康告知书中，对于是否患有高血压病、动脉硬化、贫血等病症或因上述疾病接受检查或治疗，张名环的回答均为否。2005年8月18日，张名环因低钾麻痹、继发性甲状腺功能减退症在连云港市第一人民医院住院治疗至2005年8月19日。2009年9月1日，张名环因周期性低钾麻痹、糖耐量减低，酒精性肝损害、高脂血症、脂肪肝在连云港市第一人民医院住院治疗至2009年9月6日。2017年11月15日，张名环因中医诊断为吐血病、西医诊断为上消化道、中度贫血、高血压、高脂血症在连云港市中医院南京中医药大学附属医院住院治疗至2017年11月26日。2019年9月25日，张名环因右肺占位、高血压3级、高脂血症在连云港市第一人民医院住院治疗至2019年9月27日。2019年10月16日，张名环经海军军医大学长海医院检测，诊断结果为（右肺下叶前、外、后、基底段开口右下叶背段新生物）鳞状细胞癌。2019年10月22日张名环在连云港市第一人民医院入院治疗，于2019年10月28日进行手术，手术名称为胸腔镜下肺组织或病损的切除术，2019年11月4日出院，出院诊断为右下肺鳞癌（T1N1MOⅡA期），原发性高血压，住院总费用66792.23元，自付金额23102.89元。2019年11月27日至2019年12月3日，张名环因手术后恶性肿瘤化学治疗在连云港市第一人民医院住院治疗，出院诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，右下肺癌术后（T1N1MOⅡa），原发性高血压，住院总费用12097.73元，自付金额3629.32元。2019年12月27日至2020年1月2日，张名环因手术后恶性肿瘤化学治疗在连云港市第一人民医院住院治疗，住院总费用12124.24元，自付金额3637.27元。2019年12月27日，新华人寿保险股份有限公司对张名环作理赔访谈记录，保险公司告知张名环因张名环2017年连云港市中医院住院病史记载高血压、双侧额叶缺血等情况，新增康健华贵B时未告知，保险公司解除康健华贵B保险合同，不退费处理，同时拒赔康健华贵B保险金。同日，新华人寿保险公司向张名环送达合同解除通知书，解除保单项下《9581康健华贵B款医疗保险》，该险种终止，该处理决定依据为故意不如实告知。一审法院认为，张名环投保新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险及附加险康健华贵B，上述保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案中，张名环起诉新华保险连云港支公司系新华人寿保险股份有限公司下属支公司，新华保险连云港支公司应诉且答辩并认可订立保险合同的事实，故一审法院对于新华保险连云港支公司在本案中的诉讼主体资格予以确认。为订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。对于附加险康健华贵B，张名环投保于2018年9月26日，并在当日填写的保全作业申请书健康告知书中否认存在高血压病，然张名环于2017年11月15日在连云港市中医院被诊断为高血压，因此可认定张名环对于新华保险连云港支公司的询问未履行如实告知义务，但是新华保险连云港支公司未举证证明张名环未履行如实告知高血压病史的行为足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，故新华保险连云港支公司的解除保单项下《9581康健华贵B款医疗保险》行为无效。张名环于2019年9月在连云港市第一人民医院检测患有肺癌，处于张名环投保的康健吉顺定期防癌疾病保险的保险期内，且张名环治疗肺癌的连云港市第一人民医院属于保险合同约定的认可医院（二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或保险公司认可的其他医院）范畴，符合赔付保险金的条件，故新华保险连云港支公司应按约给付保险金。根据保险合同约定，张名环投保的康健吉顺定期防癌疾病保险癌症住院津贴保险金每天100元，每一保单年度180天为限；癌症手术保险金每次手术为10000元，每一保单年度二次为限；癌症放、化疗保险金每次20000元，每一保单年度一次为限。2019年3月28日零时至2020年3月28日零时为张名环的一个保单年度，在该期间内，根据张名环提供的住院治疗记录，张名环住院累计31天，手术一次，放、化疗二次，故该保单年度被告应给付的保险金金额为33100元（100元×31天+10000元+20000元）。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十五条、第十六条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，遂判决：一、新华保险连云港支公司于2019年12月27日向张名环发出的《合同解除通知书》无效；二、新华保险连云港支公司于判决生效之日起十日内给付张名环保险金33100元；三、驳回张名环的其他诉讼请求。案件受理费800元（张名环已预交），由张名环负担138元，新华保险连云港支公司负担662元。本院二审期间，上诉人新华保险连云港支公司向本院提交了以下新证据：1.张名环赔付情况说明，证明新华保险连云港支公司已经就康健吉顺定期防癌疾病保险向张名环进行了赔付。被上诉人张名环对此无异议，本院予以确认;2.中国人寿再保险有限责任公司网站中的中国人寿再保险有限责任公司核保规则截图三页，证明张名环在投保《康健华贵B医疗保险合同》时所隐瞒的脑猝中、脑供血不足以及高血压等相关病情属于拒保体，该规则是中国保险行业通用合同规则。3.新华保险连云港支公司的书面核保结论，根据张名环相关病情结合核保规则出具拒保的核保结论，证明张名环在投保时未告知事项，对案涉保险合同的承保存在重大影响。本院对于证据2、3的认证意见，将在本院认为部分予以评述。本院经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。另查明，新华保险连云港支公司于2019年12月27日向张名环赔付癌症确诊保险金50000元，2019年12月30日向张名环赔付癌症手术保险金10000元、癌症放、化疗保险金20000元，2019年12月31日向张名环赔付癌症住院津贴1900元，2020年7月31日向张名环赔付癌症放、化疗保险金20000元、癌症住院津贴800元，2020年12月28日向张名环赔付癌症住院津贴3900元、2900元、2021年2月19日向张名环赔付癌症住院津贴1100元，2021年3月15日向张名环赔付癌症住院津贴700元，2021年3月31日向张名环赔付癌症住院津贴500元。本院归纳本案二审争议焦点：1.一审法院判决上诉人支付康健吉顺定期防癌疾病保险中的住院津贴保险金、癌症手术保险金、癌症放、化疗保险金，是否超出了被上诉人的诉讼请求；2.被上诉人在投保9851康健华贵B款险种时，是否向上诉人如实告知其既病史，如未如实告知，上诉人是否有权解除案涉康健华贵B保险合同。本院认为，被上诉人张名环在被上诉人新华保险连云港支公司处投保康健吉顺定期防癌疾病保险，双方签订的保险合同系双方真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。关于争议焦点1。本院认为，自张名环确诊患有癌症后，新华保险连云港支公司依据康健吉顺定期防癌疾病险的合同约定，向张名环足额赔付了癌症确诊保险金、癌症手术保险金、癌症放、化疗保险金、癌症住院津贴等。且张名环所主张的医疗费不属于案涉康健吉顺定期防癌疾病险的赔付范围，故一审法院依据案涉康健吉顺定期防癌疾病保险，判决新华保险连云港支公司向张名环给付保险金33100元不当。关于争议焦点2。本院认为，张名环于2018年9月26日投保9851康健华贵B款医疗保险，并在当日填写的保全作业申请书健康告知书中否认存在高血压病，然张名环于2017年11月15日在连云港市中医院被诊断为高血压，可认定张名环对于新华保险连云港支公司的询问未履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。二审中，新华保险连云港支公司提交的中国人寿再保险有限责任公司核保规则及书面核保结论，能够证明张名环如实告知其既病史的行为，足以影响新华保险连云港支公司就案涉9851康健华贵B款医疗保险决定是否同意承保或者提高保险费率，故新华保险连云港支公司有权解除案涉9851康健华贵B款医疗保险。综上，上诉人新华保险连云港支公司的上诉请求成立。一审判决有误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销连云港市海州区人民法院（2020）苏0706民初4872号民事判决；二、驳回张名环全部诉讼请求。一审案件受理费800元，二审案件受理费800元，均由张名环负担。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 林 龙审 判 员 仕玉发二〇二一年五月十五日法官助理 杨 冲书 记 员 孙海茗法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。