辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽08民终1178号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区北京街51号（14-3、14-4、18层）。负责人：商维雷，该公司经理。委托诉讼代理人：武晓彬，女，公司员工。被上诉人（原审原告）：汤玉英，女，1966年10月10日出生，汉族，住盖州市。被上诉人（原审原告）：金永成，男，1987年4月22日出生，汉族，住盖州市。被上诉人（原审原告）：金宪荣，男，1938年7月1日出生，汉族，住盖州市。三被上诉人共同委托诉讼代理人：胡宇钊，辽宁辰州律师事务所律师。原审被告：平安养老保险股份有限公司营口中心支公司，住所地营口市站前区市府路5-7甲号。负责人：黄柯轩，该公司经理。委托诉讼代理人：武晓彬，女，公司员工。原审第三人：盖州市鑫昕沙石加工有限公司，住所地盖州市团甸镇沈屯村。法定代表人：孙少阳，系经理。委托诉讼代理人：侯雪松，男，公司员工。上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司因与被上诉人汤玉英、金永成、金宪荣，原审被告平安养老保险股份有限公司营口中心支公司、原审第三人盖州市鑫昕沙石加工有限公司保险合同纠纷一案，不服营口市站前区人民法院（2020）辽0802民初3223号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安养老保险股份有限公司辽宁分公司上诉请求：一、请求撤销（2020)辽0802民初3223号民事判决，依法改判上诉人不承担保险责任。二、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由，一审判决未按全部举证认定本案事实，未认定《居民死亡证明》确定的死因，认定金增志死因无法确定且上诉人未告知需尸检，将上诉人在倒地现场的户外勘查等同于已看到病历、死亡证明等书面材料，认定金增志摔倒引发脑出血合理，要求上诉人理赔，以上实属认定事实不清，适用法律错误。上诉人认为金增志死因明确，应为因病死亡，且有证据证明，因病死亡不属于意外伤害险种保险责任，上诉人不应赔付。一、金增志死因明确，为因疾病死亡，不存在无法确定死因的情况。《居民死亡医学证明》记载死因为“脑出血”，《住院病案》诊断为“脑干出血、高血压3级（很高危)××炎、心律失常-房颤”，该两份证据足以证明金增志因心脑血管疾病死亡，该两份证据对于死因的证明力很强，足以据此认定本案事实，且本案中再无其他足以推翻死因的证据。一审判决仅使用《住院病案》中的诊断，对于《死亡医学证明》中的死因没有任何论述，反而认定"无法确定死因"，一审判决认定的事实与本案证据呈现的事实不相符，没有证据支持。二、本案不存在尸体火化前上诉人已了解案件具体情况、看到病历、死亡证明等材料的情况，一审判决归责前提不存在，归责原则适用错误，归责结论错误。被上诉人于2018年8月6日申请理赔、递交书面理赔材料，而且有的材料在8月29日才形成，据此可认定上诉人在8月6日才看到有确定性结论的书面材料，才能够了解本案案情，但尸体在7月11日就已经火化，被上诉人提交确定性结论的书面材料之前，上诉人没有能力预知理赔结论、案情，更不存在未提示告知尸检的问题。《死亡医学证明》签发时间是7月10日，金增志7月9日23时出院，且与《住院病案》能够査阅复制存在时间差，至7月11日尸体火化时，上诉人不能看到病历、死亡证明等材料。一审判决将上诉人对倒地现场的户外勘査等同于已了解案件具体情况、已看到有确定性结论的书面材料，实属混清概念，误认事实。三、认定金增志“摔倒、磕碰头部引发脑出血”，没证据支持，不符合合理的必然性，不应据此要求上诉人理赔。金增志倒地也符合先发病、再倒地的规律，也符合疾病的发病过程，且《住院病案》诊断中的“高血压、心律失常”等也可印证金增志属心脑血管疾病发病的可能性更大，一审判决认定“摔倒引发脑出血”，没有任何记载、证据印证，没有合理必然性支持。四、金增志因“脑出血”死亡，不属于本案合同的约定的保险责任，上诉人不应理赔。本案争议险种为意外伤害保险，是为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害提供保险保障，金增志因“脑出血”死亡，明显属于因病死亡，不属于约定的保险责任，上诉人不应理赔。综上，上诉人认为一审判决认定事实不清，适用法律错误，要求上诉人承担的责任超出合同约定，损害上诉人的合法权益，恳请二审法院撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险责任。汤玉英、金永成、金宪荣辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判。平安养老保险股份有限公司营口中心支公司述称，同意上诉人的上诉请求及理由。盖州市鑫昕沙石加工有限公司述称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判。汤玉英、金永成、金宪荣向一审法院起诉请求：1、请求判决被告给付保险金302000元；2、请求判决诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：金增志系第三人鑫昕公司的装卸工，鑫昕公司为其员工（包括金增志）在平安辽宁公司投保了团体人身保险，保险期间为2018年7月7日至2019年7月6日，其中，金增志保险层级为3，保险项目为新盈动力之意外住院津贴5份、新盈动力之意外医疗三档10份（每份附加意外医疗5000元）、新盈动力之意外伤害保障30份（每份包括团体意外伤害10000元）；鑫昕公司与平安辽宁公司签订的保险合同约定“保险事故通知：投保人或受益人应在知道保险事故后10日内通知保险公司，因意外身故申请保险金的，应提供如下证明和材料：1、保险合同，2、申请人的有效身份证件；3、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4、所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将一次性通知申请人补充提供有关证明和材料。保险金给付：保险公司收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内（但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间不计算在内）作出核定”；另外，保险合同中约定意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；另查，合同约定被保险人金增志的受益人为法定。2018年7月9日下午，金增志在工作中摔倒并出现意识不清情况，随后被送往盖州市中心医院治疗，急诊诊断为脑干出血，后因治疗无效在当晚去世，据病历记载诊断为脑干出血、高血压3级（很高危）××炎、心律失常-房颤。又查，金增志受伤当日，鑫昕公司通过电话方式向保险公司报险，事故发生后第二天即2018年7月10日，保险公司派人在事故现场取证，之后，鑫昕公司及金增志的家属向保险公司提供理赔资料，保险公司后作出不予理赔的告知书，拒绝理赔原因为被保险人因疾病非因意外身故。再查，原告汤玉英系金增志妻子、金永成系金增志儿子、金宪荣系金增志父亲。一审法院认为，被告平安辽宁公司与第三人鑫昕公司之间签订《人身保险合同（团体人身险合同适用）》，该合同系双方当事人的真实意思表示，且不违法法律、行政法规的规定，对双方具有法律约束力，该保险合同，系属鑫昕公司为其员工（包括金增志在内）投保，在保险有效期内，金增志在工作期间摔倒昏迷，经送医治疗无效，于2018年7月9日去世，三位原告作为金增志的近亲属，申请保险理赔后，平安辽宁公司以金增志死亡非意外身故为由拒绝理赔，故原被告争议的焦点问题为金增志的死亡是否符合保险理赔的条件。本案中，保险合同中明确约定了“意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，即排除了被保险人因自身疾病身亡的情况，而金增志系在工作中突然摔倒、出现意识不清后，经抢救无效死亡，据病历记载诊断为脑干出血、高血压3级（很高危）××炎、心律失常-房颤，保险公司认为依照病历记载，金增志死亡原因为脑出血，属于自身疾病，不符合理赔条件。关于金增志死亡的真实原因系因自身疾病或是意外事故，现因尸体已经火化，无法进一步检验确定，但是，对无法确定死因的责任应当由谁承担，根据保险合同约定“在申请人申请保险金时，如提供的证明和资料不完整，保险公司将一次性通知申请人补充提供有关证明和材料”，本案中被保险人金增志死亡后，投保人鑫昕公司当日以电话方式报险，保险公司第二天派人到现场查看并了解相关情况，鑫昕公司以及金增志亲属也按照保险公司的要求提供理赔材料，由此可以看出，投保人鑫昕公司及受益人均按照保险合同的约定及时履行了理赔申请义务，保险公司在了解案件具体情况、看到病历、死亡证明等资料后，如对是否符合理赔责任有疑问，特别是被保险人死因是否符合理赔的关键性问题存在异议，其负有提示告知申请人准备证实材料的义务，因其未及时履行该义务，导致未进行尸检并无法明确死亡原因，故保险公司应当承担因此造成的不利后果；另外，金增志死亡时年龄为53岁，其在工作中摔倒，磕碰头部并引发脑出血亦属合理情形，综上，金增志死亡符合理赔条件，保险公司应当按照合同约定，向被保险人的受益人，即三原告支付新盈动力之意外伤害保障保险金30万元。其次，关于保险责任的承担主体问题，本案中的保险合同系鑫昕公司与平安辽宁公司签订，且事故发生后，也是该公司派人跟进具体事项，故根据合同的相对性原则，平安辽宁公司为本案适格的合同主体，并应当承担相应的保险理赔责任。综上，经本院审判委员会决定，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国合同法》第八条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起十日内向原告汤玉英、金永成、金宪荣支付保险金共计300,000元。如被告未按期履行判决确定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费5830元（原告已预交），由三原告承担30元、由被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司承担5800元并给付三原告。本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院二审查明的事实与原审认定的事实基本一致。本院认为，本案的争议焦点为金增志的摔倒入院并最终死亡是否属于案涉人身意外伤害保险合同中所约定的应予理赔的保险事故。上诉人提出金增志的死亡医学证明书上显示的死亡原因是脑出血，但没有明确证据显示脑出血的原因，亦没有排除脑出血与意外摔伤之间的因果关系。另外，上诉人在事故发生后的第二天即收到了投保人的报案，并派人到事故现场进行了勘查。上诉人作为专业的保险机构，在明知事故所涉人身意外伤害保险合同的情况下，理应及时告知作为一般公民的被保险人家属准备好相应的意外死亡原因的证明材料，现上诉人未能提供证据证明其履行了及时一次性通知被保险人需做死因鉴定的告知义务，应当对未能进一步明确金增志的死亡原因承担不利的法律后果，一审判决上诉人承担保险理赔责任并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨名环审判员  段建勇审判员  王 娣二〇二一年五月六日法官助理刘丛博书记员王伟超