广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2016）粤2071民初14254号原告：胡莉娟，女，1970年2月28日出生，汉族，住广东省中山市石岐区。被告：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市东区博爱五路50号，统一社会信用代码×××91442000898070186D。主要负责人：梁佳明，该公司总经理。委托诉讼代理人：蔡柳青，该公司员工。委托诉讼代理人：梁秋娟，该公司员工。原告胡莉娟诉被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人保中山分公司）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陶香琴独任审判，公开开庭进行了审理。原告胡莉娟及被告人保中山分公司的委托诉讼代理人梁秋娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡莉娟诉称，2015年10月30日，原告为粤Ｔ×××××号车辆在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、商业第三者责任险和车辆损失险，保险期间为2015年11月3日至2016年11月2日。2016年4月25日，原告驾驶粤Ｔ×××××号车辆与案外人华瑞荣驾驶的粤Ｔ×××××号普通二轮摩托车碰撞发生交通事故，造成华瑞荣受伤及两车损坏。经交警部门认定，原告承担此事故全部责任。事故造成粤Ｔ×××××号车辆发生拯救费240元、清理费100元、维修费15103元。此外，原告还支付了华瑞荣粤Ｔ×××××号车辆拯救费70元、请车费200元、清理费100元、维修费2700元和华瑞荣的医疗费88621.55元、护工费3592元、赔偿款6000元，上述款项合计116726.55元。上述事故发生在保险期间内，被告应予赔偿。为此，原告特诉至法院，请求判令被告在交强险和商业险的责任范围内赔偿原告116726.55元。诉讼过程中，原告明确被告已赔付53000元，因此将诉讼请求的金额变更63726.55元。为支持其诉讼请求，原告胡莉娟向本院提交的主要证据有：1.胡莉娟驾驶证、粤Ｔ×××××号车辆行驶证、粤Ｔ×××××号车辆驾驶员驾驶证；2.保险单；3.道路交通事故认定书；4.车辆损失情况确认书及车辆维修费、拯救费、清理费、请车费发票；5.入院记录、出院记录、费用清单、医疗收费票据、护工费发票、护工费收据、赔偿款收据。被告人保中山分公司辩称，一、清理费、请车费不属于保险责任范围，不予确认；二、华瑞荣的医疗费中不符合国家基本医疗保险标准部分的费用应予剔除；三、我公司已支付了医疗费53000元应予扣减；四、原告赔偿给伤者的赔偿款未经我公司同意，且赔偿款包含哪些项目、按什么标准赔偿均没有列明，因此我公司不予确认；原告赔偿给伤者的护工费中有2800元并未提供正式发票，且未明确按何标准赔偿、赔偿的起止时间等，不予确认；关于医院收取的护工费792元，既然已计算护工人员的护工费，那么医院另外收取的护工费不应重复计算；根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十条的规定，诉讼费属于免责范围。就其答辩意见，被告人保中山分公司向本院提交的主要证据有：1.投保单、重要事项知悉函、保险条款；2.医疗费用审核表；3.网上银行电子回单。经审理查明，胡莉娟是粤Ｔ×××××号车辆的车主。2015年10月30日，胡莉娟在人保中山分公司为该车辆投保了交强险（有责赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元）、机动车损失保险（赔偿限额140250元，附加不计免赔率）、第三者责任保险（赔偿限额100万元，附加不计免赔率）等险种，人保中山分公司向胡莉娟签发了交强险保险单和商业险保险单，保险期限均自2015年11月3日至2016年11月2日。其中，交强险保险单所适用的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”商业险保险单所适用的《机动车第三者责任保险条款》第四条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”《家庭自用汽车损失保险条款》第四条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中，因下列原因造成被保险机动车的损失，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿：（一）碰撞、倾覆、坠落；……”2016年4月25日07时30分许，胡莉娟驾驶粤Ｔ×××××号车辆沿中山市东区兰桂路由公园路往博爱路方向行驶至×××桥头上街路口时在越过中心双实线左转弯的过程中与迎向驶至的由华瑞荣驾驶的粤Ｔ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，事故造成华瑞荣受伤及两车损坏。中山市公安局交通警察支队城区大队作出道路交通事故认定书，认定胡莉娟驾驶机动车违反禁止标线指示，是导致事故的全部原因，承担此事故的全部责任。事故发生后，华瑞荣于2016年4月25日至2016年6月9日期间在中山市人民医院住院治疗，共住院45天，花费医疗费88621.55元（其中胡莉娟垫付78621.55元，人保中山分公司垫付10000元）、护工费792元（胡莉娟垫付）。胡莉娟还于2016年6月15日向华瑞荣支付了2800元的护工费，于2016年6月27日向华瑞荣支付了6000元的赔偿款。事故还造成车辆损失，其中粤Ｔ×××××号车辆的损失经人保中山分公司核定为15103元，粤Ｔ×××××号车辆的损失经人保中山分公司核定为2700元，胡莉娟均按上述价格对车辆进行了修复，并取得相应的维修费发票。此外，胡莉娟还为事故支出了粤Ｔ×××××号车辆的清理费100元、拯救费240元，粤Ｔ×××××号车辆的清理费100元、拯救费70元、请车费200元。2016年5月26日，人保中山分公司向胡莉娟赔付了43000元，但双方就其余损失的赔偿未能达到一致意见，胡莉娟遂提起本案诉讼，主张前述实体权利。诉讼过程中，为证明其已向胡莉娟尽到了提示和明确说明保险免责条款的义务，人保中山分公司向本院提交了投保单和重要事项知悉函。投保单上“投保人声明”处载有“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中的免除保险人责任的条款……向本人做了明确说明，本人以充分理解并接受上述内容……”等内容，并有“胡莉娟”的签名；重要事项知悉函下方有“胡莉娟”的签名，其中第一条载有“本人已详细阅读并签收《机动车交通事故责任强制保险条款》及贵公司的机动车保险条款，业务人员已经向本人做了详细解释（特别是保险责任范围及责任免除条款）……”等内容。胡莉娟否认上述两份材料中“胡莉娟”的签名是其本人书写。经查看，投保单和重要事项知悉函上签写的“胡莉娟”字样与胡莉娟在本案的相关材料中的签名字样明显不同。除此以外，人保中山分公司没有其他证据可以证明其有向胡莉娟提示和明确说明保险条款。另根据人保中山分公司提交的医疗费用审核表，其将华瑞荣医疗费中的部分费用分别列为自费药品、自付检查费、自付材料费、自费血液制品、其他费用等，并核定金额为14323.2元，人保中山分公司认为该部分费用应在赔偿款中予以扣减。本院认为，胡莉娟为其所有的车牌号码为粤Ｔ×××××号车辆向人保中山分公司投保，人保中山分公司予以承保并出具保单，双方之间成立保险合同关系。涉案事故属于保险事故，作为保险人，人保中山分公司应按保险条款约定和法律规定履行赔偿胡莉娟损失的义务。对于华瑞荣的医疗费，人保中山分公司主张扣减不符合国家基本医疗保险标准部分的费用，其主要依据是《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条和《机动车第三者责任保险条款》第二十七条的约定。首先，该两条款的约定明显限制了保险人的赔偿范围，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定，属于免除保险人赔偿责任的隐性免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。”据此，人保中山分公司应证明其对上述条款相应的概念、内容及其法律后果等向投保人作了明确的提示和说明。人保中山分公司提交的投保单及重要事项知悉函上签写的“胡莉娟”字样与胡莉娟本人的签名字样明显不同，显然并非本人所签，无法证明人保中山分公司就免责条款向胡莉娟履行了法定的明确说明义务，故前述免责条款对胡莉娟不产生效力，人保中山分公司据此主张扣减不符合国家基本医疗保险标准部分费用的主张没有合同依据。其次，上述条款约定的目的在于防止伤者滥用药物或者过度治疗而产生不必要的费用损失，但涉案伤者华瑞荣是在正规医院接受治疗，人保中山分公司并未能提供证据证明非社保医疗费用非为治疗必要费用。综上，本院对于人保中山分公司主张扣减不符合国家基本医疗保险标准部分医疗费用的抗辩意见不予支持。华瑞荣因事故产生的损失除医疗费88621.55元外，还应当包括误工费、住院伙食补助费（按100元／天计算，为4500元）、护理费（酌情按120元／天计算，为5400元）、交通费等，由此可见，医疗费之外的损失金额必然会超出胡莉娟已经赔付给华瑞荣的款项金额（2800元＋6000元）。此外，华瑞荣住院期间所产生的护工费792元是××方便患者住院、检查等活动所收取的，属于合理费用。因此胡莉娟已垫付的华瑞荣的医疗费、护工费及支付给华瑞荣的护理费2800元和赔偿款6000元不超过交强险和第三者责任保险相应的赔偿限额，均应由人保中山分公司赔付。此外，粤Ｔ×××××号车辆的损失2700元应由人保中山分公司在交强险财产损失赔偿限额内赔付2000元，其余部分由人保中山分公司在第三者责任保险赔偿限额内赔付；粤Ｔ×××××号车辆的损失15103元应由人保中山分公司在车辆损失险赔偿限额内赔付。对于胡莉娟主张的粤Ｔ×××××号车辆的清理费100元、拯救费240元，粤Ｔ×××××号车辆的清理费100元、拯救费70元、请车费200元，有相应的发票予以证实，且胡莉娟对于两次拖车费的产生作出了合理解释，本院予以确认。《中华人民共和国保险法》第五十七条第二款规定：“保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”前述费用均属于该规定中所指的必要、合理费用，人保中山分公司应依法赔偿。《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”根据本案的实际情况，本院确定本案诉讼费由人保中山分公司负担。综上所述，人保中山分公司应向胡莉娟支付的保险金数额为63726.55元（78621.55元＋792元＋2800元＋6000元＋15103元＋2700元＋100元＋240元＋100元＋70元＋200元-43000元=63726.55元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第五十七条第二款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告胡莉娟支付保险赔偿金63726.55元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1394元，减半收取为697元（原告胡莉娟已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司负担（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告胡莉娟）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陶香琴二〇一六年十月二十七日书记员  王姿雅周晓文第9页共910页