浙江省嵊州市人民法院行 政 判 决 书（2016）浙0683行初51号原告高秀珍，女，1948年4月20日出生，汉族，住嵊州市。委托代理人（特别授权代理）马晓波，男��1973年12月15日出生，汉族，住嵊州市。委托代理人（一般授权代理）高汉卿，男，1950年1月29日出生，汉族，住嵊州市。被告嵊州市社会保险事业管理局。住所地：嵊州市鹿山街道长丰路***号。法定代表人赵长春，局长。委托代理人（特别授权代理）马啸，浙江大丰律师事务所律师。原告高秀珍因认为被告嵊州市社会保险事业管理局（以下简称嵊州社保局）不履行劳动、社会保障行政给付，于2016年4月22日向本院提起行政诉讼。本院于2015年4月28日立案后，依法向被告发送起诉状副本及应诉通知书等法律文书。本院依法组成合议庭，于2016年10月9日公开开庭审理了本案。原告高秀珍的委托代理人马晓波、高汉卿，被告嵊州社保局的法定代表人赵长春及委托代理人马啸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高秀珍诉称，原告系企业退休职工，参加社会保险。2015年3月，原告被查出乳腺恶性肿瘤，后至上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，共住院10多天后出院，目前仍处于定期化疗中。在该院实际治疗中，原告使用一种商品名为赫赛汀（通用名为曲妥珠单抗）的注射剂，每剂费用高达24500元，共使用六剂。原告向被告报销大病医疗费用时，被告只同意报销其中的三剂，而对发生在2015年8月31日后的三剂费用则不同意报销。另外，2015年8月31日，嵊州市人力资源和社会保障局、嵊州市财政局联发《关于格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的实施意见》（嵊人社[2015]176号），××保险支付范围。原告认为，被告不同意报销三剂赫赛汀的费用，明显与��述规定不符，且与国家倡导、××医疗保险的目的和精神相违背。为维护原告的合法权益，根据行政诉讼法的有关规定，向法院起诉，请求：一、判令被告按嵊人社[2015]176号文件规定核实原告大病医疗保险的报销范围及费用73500元，并予以支付；二、本案诉讼费用由被告承担。原告高秀珍向本院提供如下证据：第一组证据，原告的绍兴市社会保障卡一张，证明原告参加职工医疗保险的事实。第二组证据，上海交通大学医学院附属仁济医院的门诊病历两份、出院小结一份及生化检验报告单一份，证明原告在上海交通大学医学院附属仁济医院接受治疗的事实。第三组证据，上海市国家税务局通用机打发票发票联三联，证明原告在治疗期间使用了三剂赫赛汀，及被告未予报销的事实。被告嵊州社保局辩称，一、原告在被告处参加企业职工基本医疗保险情况属实。2015年3月，原告因患乳腺恶性肿瘤至上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，在其治疗过程中使用了六剂赫赛汀（通用名为曲妥珠单抗）。2016年2月，原告持上海交通大学医学院附属仁济医院病历及其从上海新仁慈药房有限公司的购买赫赛汀的发票等材料到被告处要求报销药费，被告为核查原告购买赫赛汀是否从医保定点药店购买的事实，被告致电上海浦东新区医保中心，对方答复上海新仁慈药房有限公司医保不定点。在审核原告提供的六剂赫赛汀发票过程中，被告发现上述药品原告均从上海新仁慈药房有限公司购买，其中三剂发生在2015年1月1日至2015年8月31日期间，另外三剂发生在2015年8月31日之后，被告对发生在2015年1��1日至2015年8月31日期间三剂进行了结算报销，而对发生在2015年8月31日之后的三剂因系原告从非医保定点药房购买，且在《嵊州市人力资源和社会保障局、嵊州市财政局关于格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的实施意见》（嵊人社[2015]176号）出台之后，故不予以报销。二、为加强医疗服务管理，我国的医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理制度。依照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1998]14号）第十二条、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1998]16号）第二条之规定，参保人员只有在定点医院或凭外配处方到定点药店购买上述药品，以及异地发生符合报销规定的该类药品费用才能由医疗保险进行支付。三、涉案的药���赫赛汀虽从2015年1月1日起纳入大病保险药品范围，但根据相关政策性文件规定，须在定点医疗机构或定点零售药店发生的特殊药品费用，才能按规定报销。根据绍市人社发[2015]61号文件《绍兴市人力资源和社会保障局、绍兴市财政局关于格列卫等15种药品纳入市本级大病保险的实施意见》，及《嵊州市人力资源和社会保障局、嵊州市财政局关于格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的实施意见》（嵊人社[2015]176号）之规定，医保参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的特殊药品费用，凭病历资料、原始发票和清单（处方）等相关资料到社保局按规定报销。也就是说只有在定点医疗机构或定点零售药店发生的特殊药品费用，参保人员才能按规定进行报销，对于不在定点医疗机构或定点零售药店发生的特殊药品费用是不能报销的。四、原告的六剂药品赫赛汀均��在定点医疗机构或定点零售药店发生，按规定是不能报销，被告对其中发生在2015年8月31日前的三剂予以报销充分体现了社保部门对医保的人性化管理。无论是我国的行政法规还是各级政策性文件均规定，参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。根据原告提交的六剂赫赛汀购药凭证显示虽均不属于从定点医疗机构或定点药店购买，但有三剂是发生在嵊人社[2015]176号文件出台前，被告在具体工作中考虑到该实施意见出台前，原告不一定了解涉案药品已从2015年1月1日起被纳入大病保险支付范围，认为若其了解到已列入支付范围的话，其有可能到定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。而在该实施��见出台后，原告知道或应当知道涉案药品已纳入大病保险支付范围，在此情况下原告仍到非定点医疗机构或非定点零售药店购药系其自主选择所造成的不能报销后果，责任在其自己。故被告与上级部门会议讨论后认为，在实施意见出台前的三剂药品不论医保是否定点都予以报销，对实施意见出台后产生的医药费则不予报销。被告认为这种处理方式在坚持政策原则性的同时又兼顾一定的人性化管理，更体现了社会保险对参保人员的充分保障。综上，被告认为，完善医疗保险制度，提高人民群众的基本医疗保障水平，解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大多数人不会再因为××陷入困境，××保险的建立目的，但同时参保人员只有在定点医疗机构或定点零售药店发生的特殊药品费用，才能到社保部门按规定报销是医疗保险的原则性规定。被告的处理方式系依法办事的结果，同时体现出国家倡导、××保险目的和精神。为此，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告嵊州社保局在举证期限内向本院提供以下证据：第一组证据，原告的参加职工基本医疗保险参保电脑资料一份，证明原告参加职工基本医疗保险的事实。第二组证据，嵊州市职工医保特殊药品补助审核结算单一份、上海市国家税务局通用机打发票发票联两联、上海交通大学医学院附属仁济医院的出院小结及处方笺各一份，证明被告在经办过程中对原告使用的三剂赫赛汀进行报销的事实。第三组证据，上海市各区、县医疗保险事务中心通讯录一份，证明被告经核实原告使用的赫赛汀注射液未在医保定点的药店购买。第四组证据，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、××保险制度有关问题的通知》、《2015年浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》、《绍兴市人力资源和社会保障局、绍兴市财政局关于格列卫等15种药品纳入市本级大病保险的实施意见》、《嵊州市人力资源和社会保障局、嵊州市财政局关于格列卫等15中药品纳入大病保险支付范围的实施意见》，证明被告对原告使用的六剂赫赛汀中的三剂报销是考虑到2015年8月31日出台这个文件，原告可能不知道他的药纳入大病保险范围，之后原告知道或者应该知道赫赛汀注射液纳入大病保险范围，原告��想报销的话需要在医保医院或定点药店进行购买。经庭审质证，一、原告提供的证据，被告质证后对第一组证据、第二组证据没有异议，对第三组证据的真实性没有异议，但对证明目的有异议，原告购买的涉案药品时间在2015年8月31日以后，更为重要的是购药的药店经被告核实并非定点药房，原告因不在定点药店购买药品，相应的不能报销的责任应该由原告自行承担。二、被告提供的证据，原告质证后除对《嵊州市人力资源和社会保障局、嵊州市财政局关于格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的实施意见》有异议外，其他证据均没有异议，认为该文件没有体现出2015年8月31日起开始实施。本院对上述证据认证如下：一、原告提供的证据，被告质证后对真实性均没有异议，且符合证据的真实性、合法性、关联性，本院确认为有效证据；二、被告提供的证据，被告质证后对真实均没有异议，且符合证据的真实性、合法性、关联性，本院确认为有效证据。经审理查明：原告高秀珍在被告嵊州社保局参加企业职工基本医疗保险，社会保障号码为，社会保险卡号为F12×××78，离退休时间为1998年4月1日。2015年3月原告因患××赴上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，治疗过程中在上海新仁慈药房有限公司购买药品赫赛汀（通用名为曲妥珠单抗）并使用。2015年下半年，原告持上海交通大学医学院附属仁济医院病历及其上述药品的发票等材料到被告处要求报销药费。2016年2月24日，被告对其中发生在2015年8月31日前的三剂予以报销，而对发生在2015年8月31日之后的三剂未予报销。原告不服，遂诉至法院。另查明，上海���仁慈药房有限公司非医保定点单位。本院认为，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。本案原告高秀珍使用的涉案药品曲妥珠单抗在《2015年浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》中虽然已经纳入大病保险支付范围，但原告作为参保人员并未在定点医院或凭外配��方到定点药店购买该药品，因此原告的诉讼请求，本院不予支持。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告高秀珍的诉讼请求。案件受理费50元，由原告高秀珍负担。如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉至浙江省绍兴市中级人民法院。在递交上诉状时，应预交上诉案件受理费50元至浙江省绍兴市中级人民法院（开户行：浙江绍兴恒信农村合作银行营业部；户名：绍兴市非税收入结算分户；账号：23×××03。汇款时应同时注明一审案件案号）。在上诉期限届满之日起七日内仍不预交并且未在上诉时依法申请司法救助的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  张建华代理审判员  杨柳青人民陪审员  贝仲林二〇一六年十月二十一日书 记 员  龚中祥附相关条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。