江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏03民终3730号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市解放南路矿业大学科技园科技大厦一楼。负责人：孟洪洋，该公司经理。委托诉讼代理人��刘薇，江苏禾嘉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：仝书兰，农民。委托诉讼代理人：孙凯，江苏红杉树律师事务所律师。被上诉人(原审被告）：高礼，农民。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称平安财保公司）因与被上诉人仝书兰、高礼机动车交通事故责任纠纷一案，不服睢宁县人民法院（2015）睢凌民初字第00162号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。上诉人平安财保公司向本院上诉称：l、原审法院认定平安财保公司赔偿的医药费错误。根据相关保险条款的规定，保险公司只承担国家基本医疗保险合理治疗费用的赔偿部分，对于非医疗保险范围的治疗费用，保险公司不应赔付。并且，经平安财保公司申请，原审法院委托连云港正达司法鉴定中心对仝书兰医疗费中非医保用药比例进行鉴定。经鉴定，仝书兰2014年8月2日至2014年9月19日住院期间费用总额为78773.6元，按照《基本医疗保险药品目录》及《江苏省基本医疗保险和工伤保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定项目，其中按自付比例需自付的金额为11340.977元；医疗器械用品费用共计1948.78元，不属于上述两项标准范畴，其自付费用不予审查；仝书兰两次门诊费用总计1114元，自付的金额为111.4元。原审法院判决平安财保公司赔偿全部医疗费错误，且对于鉴定问题，原审法院在判决书中并未提及。2、根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的相关规定，保险公司只赔偿直接损失，而鉴定费、诉讼费属于间接损失，不属于保险赔偿的范围，原审法院判令平安财保公司承担鉴定费、诉讼费不当。综上，请求二审法院依法改判减少平安财保公司赔偿非医保费用、鉴定费、诉讼费共计(13401.157+1400)*70%*(1-15%)+770=9576.69元。被上诉人仝书兰答辩称：1、非医保用药不赔条款是格式条款，该条款减轻了保险公司自身义务，加重了投保人、被保险人的责任，故属无效条款。2、根据保险法的规定，诉讼费用及鉴定费用应由保险公司承担。因此，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。被上诉人高礼请求依法判决。仝书兰向一审法院起诉，请求判令二原审被告赔偿医疗费等共计94893.64元。一审法院认定事实：2014年8月1日15时30分许，高礼驾驶苏C×××××号小型普通客车沿睢宁县邱集镇小苏村水泥路由北向南行驶至小朱组处与仝书兰驾驶的无号牌机动三轮车相撞，致仝书兰受伤，两车不���程度损坏，发生一起道路交通事故。经睢宁县公安局交巡警大队认定，在此次事故中，高礼负事故主要责任，仝书兰负事故次要责任。苏C×××××号小型普通客车系高礼所有，该车辆在平安财保公司处投保了交强险和责任限额为20万元的商业第三者责任险，事故发生时尚在保险期内。仝书兰受伤后，于事故当天至睢宁县人民医院急诊，进行了头、胸腹部CT检查，于2014年8月2日至徐州市中心医院住院治疗，诊断为：双侧多发肋骨骨折，双侧肺挫伤，多发伤。并行胸廓成形术，仝书兰此次住院治疗48天，花去医疗费用84899.24元。2014年9月19日，仝书兰经治疗出院，徐州市中心医院出院医嘱注明：1、注意休息，加强营养；2、定期门诊复查；3、术后10-12月可拆除肋骨固定器。在诉讼过程中，仝书兰申请对伤残等级，误工、护理、营养期限进行鉴定，原审法院依法委��徐州医学院司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为仝书兰的损伤构成道路交通事故十级伤残，其误工期限为18周左右，护理期限为10周左右，营养期限为10周左右。仝书兰为此支付鉴定费1400元。诉讼中，仝书兰明确各项损失诉求为：医疗费84899.24元（徐州市中心医院住院费用78773.64元+徐州医学院附属医院门诊费用970元+徐州市中心医院门诊费用144元+睢宁县人民医院费用5011.6元）、误工费8757元（69.5元/天×126天）、护理费5600元（80元/天×70天）、营养费1260元（18元/天×70天）、住院伙食补助费200元（20元/天×48天）、残疾赔偿金29916元、交通费2000元、鉴定费1400元、精神损害抚慰金5000元，共计139792.24元。关于仝书兰受伤后所花费的医疗费用，其提供了徐州市中心医院的住院收费票据及病人费用汇总明细清单，证明其在该医院院住院期间总费用为78773.64元；徐州市中心医院的门诊收费票据一张，金额为144元；徐州医学院附属医院门诊收费票据一张，金额分别为970元，合计79887.64元，平安财保公司及高礼均无异议，予以确认。关于高礼先行垫付款的数额，高礼主张其已垫付8万元，并提供了以下证据：1、其向睢宁县人民医院、徐州市中心医院银行账户转账及汇款票据十张，金额合计56011.6元；2、睢宁县人民医院门诊收费票据、住院收费票据、睢宁急救医疗站收费票据共四张，金额合计4424.84元，其中2014年8月1日银行转入该院的银行票据包含了睢宁县人民医院住院费用3413.25元；3、其与仝书兰之子的电话通话录音；4、仝书兰住院期间的每日费用明细清单二十三张（2014年8月2日至16日、9月9日至18日），拟证明其支付仝书兰在徐州中心医院的医疗费共计78400元。仝书兰对上述证据的质证意见为：1、高礼于2014年8月1日向睢宁县人民医院银行账户转入的三笔金额分别为111.60元、3000元、1000元及金额为900元的睢宁急救医疗站收费票据予以认可，合计5011.60元，但未有包含在仝书兰起诉的范围内；2、对高礼通过银行转账给仝书兰亲属的金额分别为10000元、1500元、2000元、1500元、1900元，合计16900元的垫付款无异议；3、仝书兰接到了高礼通过银行汇入徐州市中心医院的垫付款35000元；4、通话录音仅能证明双方在协商解决问题的过程而不能证明高礼已经支付8万元垫付款，不能证明真实的支付情况；5、对每日费用明细清单真实性无异议，但是这些证据不能证明相应的这些钱都是高礼支付，不是一日清单在谁手里就是谁给的钱。一日清单都是高礼保管，仝书兰并没有保存。而且2014年8月17日至9月8日的清单都没有，这部分对应的钱都是仝书兰交的。平安财保公司质证认为，高礼提供的一日清单无异议���但是不完整、有遗漏。结合当事人的陈述及其举证、质证意见，高礼称其已垫付医药费8万元，但是其自2014年8月1日事发当日至8月31日，通过银行转账或汇款给医院或仝书兰亲属的总计金额为56011.60元，加上其于事发当日现金支付的睢宁县人民医院门诊费用及睢宁急救医疗站急救费用等1011.59元，共计为57023.19元。其虽然提供了仝书兰在徐州中心医院住院期间每日费用明细清单，且2014年8月3日、8月6日增加的押金额与高礼银行转账在时间与数额上都相互吻合，但是该明细清单在2014年8月19日至9月8日部分欠缺，2014年8月6日之后押金总额从54000元增加到59000元、63000元及最终增加到2014年9月9日之后的78400元，高礼均未提供相应的银行转账票据或者医院收费票据予以佐证，其主张没有单据的费用系以现金方式支付，亦无相应证据予以佐证，其与仝书兰之子的电话通话��音仅系双方协商内容，并无确认具体数额，亦无法证明其上述主张，因此，高礼并未完成其应承担的举证证明责任，原审法院不予采纳。仝书兰对于高礼银行转账、汇款票据都予以认可，亦认可其在睢宁急救、医治发生的费用都是高礼所出。综上，原审法院认定高礼为仝书兰垫付的医药费用为57023.19元。原审法院认为，公民享有生命健康权。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、营养费、误工费等费用，构成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金。公民在从事交通行为时，应遵守有关道路交通安全的法律法规。本案中，交通事故发生后，睢宁县公安局交巡警大队作出的交通事故认定书，认定高礼负事故的主要责任，仝书兰负事故的次要责任。该认定书程序合法，适用法律、法规正确，予以采信，可以作为划分民事赔偿责任的依据。《中华人民共和国道路��通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任……”，因此高礼应承担事故损失70%的赔偿责任。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由���保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”高礼驾驶的车辆在平安财保公司处投保了交强险和第三者责任商业保险，事故发生时尚在保险期内，故对于仝书兰的合理损失应由平安财保公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分由其根据保险合同在商业三者险范围内予以赔偿，仍有不足的，依法由侵权人高礼予以赔偿。平安财保公司主张扣除10%非医保用药费用，于法无据，不予支持。因高礼负事故的主要责任且未投保不计免赔特约险，平安财保公司按照保险合同约定扣除15%的不计免赔率的主张予以支持。《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给���三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”仝书兰为明确其伤残等级及营养、护理期限，委托徐州医学院司法鉴定所鉴定并支付鉴定费1400元，损失已实际发生，应当予以赔偿。平安财保公司认为鉴定费、诉讼费等不属于保险范围，不应由其承担，无法律依据，不予采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合仝书兰的诉讼请求，其损失认定如下：一、医药费：仝书兰主张84899.24元，有相关医药费发票予以证实，予以确认；二、误工费：仝书兰主张8757元（69.5元/天×126天），标准适当，予以确认；三、护理费：仝书兰主张5600元（80元/天×70天），在合理范围内，但标准过高，其提供的证据不��以证明其护理标准，应参照当地护工标准计算，故护理费应为4200元（60元/天×70天）；四、营养费：仝书兰主张1260元（18元/天×70天），标准适当，予以确认；五、住院伙食补助费：仝书兰主张960元（20元/天×48天），标准适当，予以确认；六、残疾赔偿金：仝书兰主张残疾赔偿金29916元（14958元/年×20年×10%），标准适当，予以确认；七、交通费：仝书兰主张2000元，但未提供相应证据予以佐证，根据其就医地点、时间、住院天数及必要人员陪护等因素，酌定为1000元；八、鉴定费1400元，仝书兰提供了司法鉴定意见书及鉴定费发票，予以确认；九、精神损害抚慰金酌定支持3500元。综上，仝书兰的各项损失总计为135892.24元，平安财保公司应在交强险责任限额范围内赔偿57373元（医疗费10000元+误工费8757元+护理费4200元+残疾赔偿金29916元+交通费1000元+精��损害抚慰金3500元）；在商业三者险限额内赔偿46718.95元[（总损失135892.24元-交强险限额内赔偿57373元）×70%×（1-15%）]；高礼应赔偿8244.52元〔（总损失135892.24元-交强险限额内赔偿57373元）×70%×15%〕，高礼已支付57023.19元，对超出其赔偿责任的部分48778.67元（57023.19元-8244.52元），平安财保公司在履行上述赔偿义务时，应将该部分费用直接返还给高礼。原审法院遂判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效后十日内在交强险和商业三者险责任限额范围内赔偿原告仝书兰各项损失人民币104091.95元（交强险赔偿57373元+商业三者险赔偿46718.95元）；被告中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司在履行上述赔偿义务时，应将其中48778.67元直接返还给被告高礼；二、驳回原告仝书兰其他诉讼请求。本案案件受理费1100元，由原告仝书兰负担330元，由被告中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担770元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明：原审法院审理本案过程中，委托连云港正达司法鉴定中心对仝书兰医疗费中非医保用药比例进行鉴定。鉴定机构于2015年9月14日出具鉴定意见，认为：仝书兰2014年8月2日至2014年9月19日住院期间费用总额为78773.6元，按照《基本医疗保险药品目录》及《江苏省基本医疗保险和工伤保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定项目，其中按自付比例需自付的金额为11340.977元；医疗器械用品费用共计1948.78元，不属于上述两项标准范畴，其自付费用不予审查；仝书兰两次门诊费用总计1114元，自付的金额为111.4元。本院二审查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。本案二审的争议���点是：如何确定平安财保公司应当赔偿的医疗费数额，及平安财保公司应否负担鉴定费及案件受理费。本院认为：关于非医保用药问题。首先，被侵权人在接受医疗机构救治时，对于是否属于基本医疗保险范围的医疗项目支出，并非受害人所能左右。其次，参照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第19条的规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。同时保险���司应当对超过“基本医疗保险同类医疗费用标准”的费用承担举证证明责任。保险公司对此不能举证证明的，则其关于该项费用予以扣除的主张不予支持。本案中，原审法院虽委托鉴定机构对仝书兰花费的医疗费中非医保用药的比例进行了鉴定，该鉴定意见仅能说明存在非医保用药的事实及非医保用药的数额，平安财保公司还应对超过基本医疗保险同类医疗费用的数额提供证据证明，但至本案二审判决前，平安财保公司仍未对此提供证据，故其主张不赔偿非医保用药缺乏法律依据。关于鉴定费、案件受理费。鉴定费属于为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，该费用应由保险人承担。案件受理费属于诉讼费用，依据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。因此，原审法院判令平安财保公司承担该两项费用具有法律依据。综上，平安财保公司的上诉主张缺乏法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 超审 判 员  赵淑霞代理审判员  黄传宝二〇一六年十月二十五日书 记 员  薛淑淑