新疆维吾尔自治区伊宁市人民法院民 事 判 决 书(2016)新4002民初4345号原告：刘平，住伊宁市。委托代理人：李清玲（与刘平系夫妻关系），住伊宁市。委托代理人：谭凤兰，新疆秉政律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司，住所地伊宁市。负责人：战成玉，该分公司总经理。委托代理人：何青山，新疆边塞律师事务所律师。原告刘平诉被告中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员任聪适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘平的委托代理人李清玲、谭凤兰，被告人寿保险公司的委托代理人何青山均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘平诉称：2014年初,原告妻子经被告业务员劝说,于2014年2月14日在被告处投保了险种为国寿康宁终身重大疾病保险。投保人为原告妻子，被保险人系原告，受益人为原告之子。合同签订后，原告妻子作为投保人每年向被告交纳保费8780元，至今共计交费2年。2016年1月12日，原告因身体不适住院治疗，经诊断为直肠癌。原告住院后向被告申请理赔，并提供了相关资料，但被告迟迟不予赔付。后经原告多次催促，被告业务员电话告知原告拒赔。现诉至法院，请求判令：1、被告支付原告保险金100000元，和逾期付款利息损失；2、被告承担本案的诉讼费。原告当庭减少诉讼请求，放弃主张第1项诉讼请求中的逾期付款利息损失。被告人寿保险公司辩称：1、2014年2月14日，原告投保时，被告履行了对条款的说明义务，对原告投保前的病史进行了询问，原告否认有住院病史。2016年2月5日原告向被告申请理赔，被告调取了原告投保之前的病史记录，证实2011年、2013年原告均有住院的病史记录，因此原告在投保时未履行如实告知义务，故被告对发生的保险事故不承担保险义务。2、原告住院治疗病史是否属于保险事故，需要原告举证证实，提供资料的义务人是原告。原告提供的病史资料不全面也不客观，按照合同条款原告应当提供恶性肿瘤病理学检查诊断资料，原告举证不能。3、被告公司专线95519对原告投保时的签名及保险责任免除相关条款的告知进行了询问确认，原告无异议。4、被告在法定期间内作出拒付通知，解除合同，并向原告送达了拒赔通知书，原告拒签。后被告通过银行向原告银行账户退还其交纳的两期保费17560元，原告未提出异议。被告的解约行为成立。请求法庭驳回原告的诉讼请求。经审理查明：一、2014年2月14日，原告刘平的爱人李清玲作为投保人在被告人寿保险公司处投保，投保的险种为“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”，保险金额10万元，标准保险费8780元，交费期间10年，保险期间终身，交费方式年交。原告系该保险被保险人。在该保险电子投保单（个人长险）4/3页“告知事项”4、5、6、7、8、9、10、11、12部分，被保险人和投保人的回答为询问表填涂式回答相关事项，被告在相关事项上作出“是”或者“否”的填涂。在“7、病史询问：是否患有或接受过下列疾病：A高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病……及8、诊疗检查经历：过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗B过去1年内的健康体检是否异常……”部分，投保人及被保险人的回答均是“否”。在该电子投保单末页写明“本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任等”。原告爱人李清玲在投保人签名处签名，原告在被保险人/法定监护人签名处签名。庭审中，原告对上述签名的真实性认可。原告向被告共计交纳2年保险费17560元。保单生成后，被告公司通过95519专线向原告爱人李清玲做电话回访，在该回访记录中被告公司回访人员询问“在投保前有没有阅读过产品说明书、投保提示书”，原告爱人的回答为“看了”，询问“保险责任、责任免除、保险期间大概都知道吗”，原告爱人的回答为“大概都知道”。二、2011年4月11日至4月16日，原告入住伊犁哈萨克自治州友谊医院医院住院治疗。入院诊断：心悸待查，出院主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不除外，出院情况：治愈。2013年4月9日至4月20日，原告第二次入住伊犁哈萨克自治州友谊医院医院住院治疗。门（急）诊诊断：高血压3级，出院诊断：高血压病3级、高血压眼底病变、肝囊肿、肾上腺增生。2016年1月8日至1月20日，原告入住复旦大学附属中山医院。门（急）诊诊断：结肠型恶性肿瘤伴肝转移，出院诊断：结肠型恶性肿瘤伴肝转移，出院情况：治愈。2016年1月13日，复旦大学附属中山医院病理科给原告出具病理诊断报告单（已审核），该报告单诊断（直肠）溃疡型腺癌，伴坏死，分化Ⅱ-Ⅲ级，癌组织浸润肠壁肌层外纤维脂肪组织。神经束见癌侵犯。两切缘未见癌累及……。原告此次住院花费医疗费72250.75元。三、2016年2月5日，原告向被告提出理赔申请，并提交了住院病理复印件等相关资料。2016年2月29日，被告作出拒绝给付保险金通知书，内容为“尊敬的刘平先生……。经审核，我公司非常遗憾地通知您：1、×××号国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，被保险人诊断为：直肠恶性肿瘤，结直肠恶性肿瘤伴肝转移。经调查被保险人于2011年4月11日至4月16日因冠状动脉粥样硬化性心脏病不除外。于2013年4月9日至2013年4月20日因高血压病3级、高血压眼底病变、肝囊肿、肾上腺增生住院，投保时未告知影响承保，依据保险合同约定拒R1本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额17560元……”。并于2016年3月2日，将保费17560元退回至原告爱人李清玲账户。庭审中，原告认可收到被告作出拒绝给付保险金通知书及退回的保费17560元。上述事实,有电子投保单（个人长险），伊犁州友谊医院住院病案首页，复旦大学附属中山医院住院病案首页、病理诊断报告单、住院收费票据，资料交接凭证，拒绝给付保险金通知书，付费流水记录，视听资料及当事人陈述等在案资证，足以认定。本院认为，原告刘平的爱人李清玲作为投保人在被告人寿保险公司处为原告购买保险并交纳保费，双方形成保险合同法律关系。双方均应按照约定履行自己的义务。本案中,原告按约定向被告支付了保险费用，当发生保险事故后，被告就负有支付相应保险金的义务。庭审中,被告认为本案投保人及被保险人隐瞒病情，未就被告的询问如实告知而进行投保，该情形属于双方合同约定的免责义务，被告依法不负有支付保险金的义务。本院认为，所谓告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此，并非所有询问的事实即是重要的事实，即此类事项虽经询问，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计，方能视为重要事项，才能解除合同并免除保险人的责任。本案中，尽管原告隐瞒了自己曾到医院就诊及患高血压等的事实，但不能据此推断原告在投保前所患疾病与其患结肠型恶性肿瘤伴肝转移存在因果关系，现有的证据亦不能证明其之前患有严重疾病，因此无法认定原告隐瞒曾到医院就诊的事实足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告是否具备保险条款约定的免责事由也无法确定。且被告也未提供充分证据证实其按书面格式合同如实向投保人告知了相关保险条款，存在相应的过错，故被告辩称原告未如实告知进行投保，保险公司拒不给付保险金的理由不充分，对被告的该项抗辩理由,本院不予采信。且保险公司在签订保险合同时，应尽到审查核实责任，查明被保险人是否符合承保条件，但被告无证据证明自己尽到了审查义务，仅要求投保人履行如实告知义务不够。现被保险人即原告出现了保险合同约定的恶性肿瘤保险事故，并按照约定提交了相关理赔申请资料,被告理应赔偿约定的保险金。由于被告拒绝向原告赔付并单方解除保险合同后，已向原告退还17560元保费，在被告支付保险金时，应冲减其已付费用，故被告应当向原告支付的保险金为82440元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告刘平支付保险金82440元；二、驳回原告刘平的其他诉讼请求。若未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告刘平负担219.5元，被告中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司负担930.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。代理审判员  任聪二〇一六年十月十八日书 记 员  周杰