山东省菏泽市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁17民终2000号上诉人（原审原告）:张广叻，农民。委托诉讼代理人:张申，农民。委托诉讼代理人：苏朋，山东君诚仁和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：鄄城县人民医院。法定代表人：祝传新，该院院长。委托诉讼代理人：王庆超，该院工作人员。委托诉讼代理人：梁衍峰，山东亘古律师事务所律师。上诉人张广叻因与被上诉人鄄城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省鄄城县人民法院(2015)鄄民初字第2167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月10日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张广叻上诉请求:撤销原审判决，依法改判或发回。事实与理由：1、一审法院不应当对医疗损害赔偿进行责任划分，在治疗过程中患者及其家属没有任何过错，鄄城县人民医院应当对其在诊疗过程中因操作不当给上诉人造成的损害承担全部赔偿责任；2、一审判决被上诉人赔偿精神损害抚慰金三万元明显过低；3、一审法院在判决时对于残疾赔偿金、护理费、残后护理费等费用的计算应当参照2016年山东省统计部门公布的相应标准进行计算。鄄城县人民医院辩称，一审判决划分的责任比例是按照司法鉴定意见书划分的，该责任比例应予确认并维持；精神损害抚慰金客观公正；一审判决数额过高，应按照损害发生时的相关规定进行判决，护理费用应适用农民标准。张广叻向一审法院起诉请求：请求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、继续治疗费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计60万元。一审法院认定事实：张广叻于2014年8月24日因无明显诱因出现肢体无力伴头部不适入住鄄城县人民医院治疗，被诊断为：慢性硬模下血肿、脑出血、脑梗死后遗症、高血压病。于2014年8月26日行“双侧慢性硬模下血肿钻孔置管引流术”，术后第二天症状并未减轻，后经检查需再次手术治疗；2014年8月27日又进行第二次“开颅血肿清除术”，术中见有紫黑色凝血块约60ml，术后转ICU病房治疗，但该次手术仍没有好转；2014年8月28日又进行第三次“血肿清除术”，术中见“原血肿腔内陈旧性积血块及填塞的明胶海绵等”，术后再转ICU病房治疗。住院239天，支付住院费145574.83元。因原告病情未能好转，于2015年4月23日转往北京医院治疗，诊断为：脑外伤。其他诊断为：高血压、脂血症、脂肪肝、高同型半胱氨酸血症、左眼翼状赘肉、双侧乳腺炎。住院26天，支付住院费28370.27元。出院后随即入住该院继续治疗，诊断为：脑外伤恢复期、创伤性硬模下血肿、脑血肿清除术等，住院28天，支付住院费20502.94元，出院后随即再入住该院继续治疗，诊断同前，住院30天，支付住院费22362.43元。原告于2015年8月10日再次入住被告鄄城县人民医院治疗，诊断为：脑出血后遗症，高血压病，住院92天，住院费26007.03元（被告垫付）。原告张广叻起诉后就医疗损害申请司法鉴定，菏泽德衡司法鉴定所接受委托并于2016年4月12日作出司法鉴定意见书，分析意见为：一、根据病历记载，被鉴定人张广叻慢性硬模下血肿诊断明确，三次手术指征明显，医方给予三次手术治疗，抢救及时，治疗方案正确。根据影像资料显示张广叻双侧慢性硬模下血肿较广泛，深度较浅，其硬模下血肿第一次置管引流术后，影像学资料及手术记录证实张广叻硬模下血肿引流管已置入脑内，并形成脑内血肿，上述情况说明医方引流管置入不当（引流管置入过深），采用钻孔引流术时，钻颅位置选择血肿最厚部位并使钻颅位置位于术中头位最高点，穿刺针及引流管位置应位于硬脑膜与蛛网膜之间，插入引流管时必须弧形缓慢进入，且引流管不宜过粗过硬，插入手法应轻柔，避免将引流管穿过内侧包膜插入脑内，造成脑组织损伤，引流管插入深度不能超过血肿半径，此乃术中应注意的要点，由于医方手术记录简单，医方在引流管放置过程中是否采取了手法轻柔、弧形潜行等风险规避措施均未显示，不能证明医方术中充分尽到谨慎注意义务。不能排除医方在对张广叻诊疗过程中存在过错行为，结合颅脑损伤是颅骨钻孔引流术主要并发症及县级医院实际情况，综合分析认为，医方过错行为在张广叻颅脑损伤后果中的参与度拟为50-75%。二、目前查体见张广叻遗留偏瘫，左肩关节肌力三级，左肘、腕关节肌力二级，左髋关节肌力三级，左膝、踝关节肌力三级+构成三级伤残。三、张广叻出院后及定残后其自主移动、穿衣、洗漱、大小便等日常生活基本内容无法自理，需完全依赖他人帮助方能完成，日常生活活动能力总值在20分以下，应属完全依赖程度，需长期护理。鉴定意见：被鉴定人张广叻慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后并发脑内血肿遗留偏瘫、左肩关节肌力三级，左肘、腕关节肌力二级，左髋关节肌力三级，左膝、踝关节肌力三级+构成三级伤残；出院后及定残后属完全依赖程度，需长期护理；鄄城县人民医院在对张广叻诊疗过程中存在过错行为，医方过错行为在张广叻颅脑损伤后果中的参与度拟为50-75%。原、被告对司法鉴定意见均无异议，原告请求被告承担75%的责任，被告愿按60%承担赔偿责任。一审法院认为，原告张广叻因慢性硬模下血肿，入住鄄城县人民医院就诊治疗，双方存在医患关系是事实。被告鄄城县人民医院在为原告张广叻治疗过程中，由于存在医疗过失，给原告张广叻造成损害，事实清楚，有司法鉴定意见书为证，该院予以认定。本案中，菏泽德衡司法鉴定所接受委托并出具鉴定意见，认为鄄城县人民医院对张广叻的医疗行为存在医疗过失，其医疗过错行为在张广叻颅脑损伤后果中参与度拟为50-75%，该鉴定程序合法，论证清楚、依据的材料全面客观，鉴定意见予以采信。被告鄄城县人民医院在本次医疗过错行为致原告张广叻损害的过错程度和原因力的比例，该院酌定65%。原告张广叻的损失数额为：医疗费251472.40元；护理费69732元（残前护理）+318708元（残后护理）；住院伙食补助费14130；残疾赔偿金70500元；精神损害抚慰金30000元；住宿费448元，器具用具费900元；交通费7000元；被告为原告司法鉴定垫付鉴定费8000元，转院治疗垫付车费及医务人员补助费5000元，均属合理性支出，应计算在原告的赔偿项目内。被告为原告张广叻垫付的医疗费272581.86元及垫付的车费5000元和鉴定费8000元，共计285581.86元，待履行时从赔偿金中予以扣减。原告在庭审结束后又提出补充鉴定申请，请求补充鉴定后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，故原告张广叻的申请该院不予准许。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定判决：一、原告张广叻的医疗费251472.40元、住院伙食补助费14130元、护理费69732元、残疾赔偿金70500元、残后护理费318708元、司法鉴定费8000元、住宿费448元、交通费12000元、器具费900元，共计745890.40元，由被告鄄城县人民医院赔偿484829元，其余原告自负；二、被告鄄城县人民医院赔偿原告张广叻精神损害抚慰金30000元；三、被告鄄城县人民医院诉前为原告张广叻垫付医疗费272581.86元、车费5000元、鉴定费8000元，共计285581.86元，待履行时予以扣减；四、原、被告的其他诉讼请求不予支持；五、上述一、二、三项于判决书生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，原告张广叻负担800元，由被告鄄城县人民医院负担9000元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，2016年5月11日本案一审法庭辩论终结。2016年公布的上年度农村居民人均纯收入12930元；农、林、牧、渔国有经济单位在岗职工年平均工资为53758元。本院认为，张广叻因病到鄄城县人民医院救治，鄄城县人民医院对其进行了三次手术治疗，在治疗过程中，由于存在医疗过错，给张广叻造成损害，事实清楚。菏泽德衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为“不能排除医方在对张广叻诊疗过程中存在过错，结合颅脑损伤是颅骨钻孔引流术主要并发症及县级医院实际情况，综合分析认为，医方过错在张广叻颅脑损伤后果中的参与度拟为50%-75%。”上诉人称不应当简单地依鉴定意见认定过错参与度，鄄城县人民医院应承担全部责任，对此本院认为，鉴定意见由具有专业知识、经验、技能的专家对医疗过程进行分析认定，进行法医学分析后得出的结论，论证清楚，应作为本案的定案依据。且一审庭审中上诉人也仅要求鄄城县人民医院承担75%的相应责任。现上诉人认为鄄城县人民医院应承担全部责任，并无提供相应证据，对此上诉理由本院不予支持。至于精神损害抚慰金，考虑鄄城人民医院在本案中的过错程度、侵权方式、获利情况及张广叻伤残情况，给其本人及家庭造成的损害，结合当地平均生活水平，一审法院酌定精神损害抚慰金30000元并无不当。因本案一审开庭时间是2016年5月11日，本案应适用2016年公布的山东省人身损害赔偿标准，张广叻的护理费应计算为：定残前护理费90284元[53758÷365天×（596天+17天）]，残后护理费401197（53758÷365天×2724天）；张广叻的残疾赔偿金应计算为76718元（12930×7年5个月×80%），综上，张广叻损失应计算为：医疗费251472.4元；护理费90284元（残前护理）+401197（残后护理）；住院伙食补助费14130元；残疾赔偿金76718元；精神损害抚慰金30000元；住宿费448元，器具用具费900元；交通费7000元；鉴定费8000元，转院治疗垫付车费及医务人员补助费5000元。鄄城县人民医院承担精神损害抚慰金30000元及除精神损害抚慰金以外损失的65%部分即555847.11元。综上，上诉人的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持山东省鄄城县人民法院(2015)鄄民初字第2167号民事判决第二项、第三项、第五项；二、撤销山东省鄄城县人民法院(2015)鄄民初字第2167号民事判决第一项、第四项及案件受理费负担部分；三、鄄城县人民医院赔偿张广叻医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、器具费、住宿费、交通费（包括转院治疗车费）等各项损失合计555847.11元。于本判决生效后十日内履行完毕。四、驳回张广叻其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9800元，由张广叻负担500元，由鄄城县人民医院负担9300元；二审案件受理费7300元，由张广叻负担5000元，由鄄城县人民医院负担2300元。本判决为终审判决。审 判 长  孙富柱审 判 员  刘化忠代理审判员  孙 岩二〇一六年十月二十日书 记 员  张珊珊