广西壮族自治区贺州市八步区人民法院民 事 判 决 书（2015）贺八民一初字第227号原告：严少斌，男，1954年7月18日出生，汉族，住贺州市八步区。原告：严启泉，男，1978年3月1日出生，汉族，住贺州市八步区。原告：严美玲，女，1986年5月4日出生，汉族，住广西柳州北区。上列三原告的共同委托代理人：李锦文，广西贺州市法律事务中心法律工作者。被告：贺州市人民医院。地址：贺州市八步区西约街***号。法定代表人：汤伟光，该医院院长。委托代理人：陶智录，广西宏民律师事务所律师。委托代理人：肖邦友，贺州市人民医院心胸外科主管医师。原告严少斌、���启泉、严美玲诉被告贺州人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月18日受理后，依法组成由审判员袁好新担任审判长，代理审判员莫艳学、人民陪审员张裕标参加的合议庭，于2016年1月21日公开开庭进行了审理。书记员彭政担任法庭记录。原告严少斌、严启泉、严美玲及其共同委托代理人李锦文，被告贺州人民医院的委托代理人陶智录、肖邦友到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告的亲属黎建英因身体不舒服，于2013年8月在贺州市中医院住院治疗，经贺州市中医院检查，诊断为心脏瓣膜病（二类瓣狭窄）房颤、左房附壁血栓，贺州市中医院对黎建英予以营养心肌、控制心室率、活血化淤治疗，后因贺州市中医院医疗技术水平问题，不敢对黎建英做心脏手术，于2013年8月27日建议黎建英转上级医院治疗。黎建英于2013年9月从贺州市中医院转广西壮族自治区人民医院进行住院治疗，由于黎建英左房附壁血栓这对做手术会带来严重危险，院方无法对黎建英的风湿性心脏病进行手术治疗，只好进行抗凝治疗（药物治疗）。广西壮族自治区人民医院建议黎建英治疗好了左房附壁血栓后才回本医院作风湿心脏病手术。黎建英回到贺州市想通过药物治疗治好左房附壁血栓，然后再到广西壮族自治区人民医院做风湿心脏病手术。于是，黎建英就住入贺州市人民医院进行药物治疗左房附壁血栓。黎建英住进被告的医院，被告对黎建英进行了全面检查，检查结果与黎建英在广西壮族自治区人民医院检查的结果一样，都是风湿性心脏病，左房血栓，黎建英是在2014年3月24日入院，住院目的是对左房血栓进行药物治疗，黎建英入院后被被告多次动员黎建英及其家属要对黎建英的风湿性心脏病施行手术治疗，黎建英及其家属是不同意做这样手术的，黎建英及其家属对被告的医生说，黎建英左房心房有血栓，不治好是不能做手术的，自治区人民医院都不敢做手术，被告医院哪有这么高医术，危险很大。而被告的医生在黎建英及其家属面前说其如何如何厉害，还说这样的手术有什么危险，比这样的手术更危险的他们都能做。被告的医生一而再、再而三地动员黎建英及其家属对黎建英做手术，黎建英及其家属提出，如果做手术，就要请专家来做，不能是被告来做，被告拒绝了黎建英及其家属提出的要求，还是自己去做这样的大手术。手术时间定在2014年4月15日9时50分，这时，黎建英的左房血栓还没有消除，被告对黎建英进行手术名称为：二尖瓣置换术、左房血栓消除术、心内按压术、临时起搏器安装术。被告是在为黎建英做二尖瓣置换术的过程中，因被告不具备二尖瓣置换术的医术水平，同时被告没有估计到黎建英左房血栓清除术会给二尖瓣置换术造成严重危险，从而忽略了二尖瓣置换术与左房血栓清除术不可同时进行的高危手术，从被告对黎建英的手术记录看，手术开始时间为9时50分，手术结束为16:00,到了17:00宣告临床死亡。手术开始时是插管全麻体外循环下进行二尖瓣置换术，置换国产25号机械瓣膜，置换机械瓣膜后停止体外循环，置换的机械瓣膜不能在患者体内正常工作，引起患者血压下降、心率变慢，之后重新建立体外循环，患者心率变快在第二次体外循环关机后，置换到患者的机械瓣膜依然不能正常工作，被告并没有对患者进行手术抢救，而是把没有心脏功能的患者送到ICU科复苏，也就是被告在对患者转移到ICU科复苏之前就知道患者置换的机械瓣膜不起作用，从而导致患者在手术过程中死亡。可见，患者黎建英是死在被告的手术台上的，被告对患者黎建英的死亡主观上有重大过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十二条和第五十四条的规定，被告在为患者黎建英诊疗的活动中，未尽到与被告本身的医术水平相应的诊疗义务，对自己没有相应的诊疗技术而实施了诊疗，造成患者黎建英死亡，被告对原告受到的损害，主观上有过错，被告应对原告的损失承担赔偿责任。患者黎建英的死亡，给原告造成的损失为：死亡赔偿金为23305元／年×20年=466100元；丧葬费为3553元／月×6个月=21318元；黎建英的死亡给原告造成巨大的精神伤害，原告要求被告付精神抚慰金15000元，三项合计502418元，对于黎建英的医疗死亡，被告应占主要责任，所以被告应赔偿原告的金额为502418×70%=351692.6元，同时请求被告免除黎建英的医疗费68068元。原告受到损失后，多次要求被告赔偿，被告不愿赔偿，原告于2014年11月向贺州市医患纠纷人民调解委员会申请调解，因被告拒绝参加调解、拒绝赔偿原告，这样，原告的合法权利受到侵害，原告严少斌、严启泉、严美玲根据法律规定，特向法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿原告因被告对黎建英医疗死亡的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金502418元中的70%，即502418×70%=351692.6元，并免掉黎建英在被告处的医疗费用68068.10元。2、本案诉讼费、鉴定费4300元由被告负担。原告对其主张在举证期限内向法庭提供的证据有：1、黎建英入院记录1份（复印件），证明黎建英入院的事实。2、手术记录1份（复印件），证明黎建英在手术过程中受到伤害的事实。3、死亡记录1份（复印件），证明黎建英是在被告单位手术过程中死亡及���告存在过错行为的事实。4、死亡证明书1份（复印件），证明黎建英的死亡原因。5、医院的住院收费收据1份（原件），证明黎建英在被告处住院期间花去的费用为68068.10元的事实。6、《司法鉴定意见书》1份（原件），司法鉴定发票1份，均为原件，证明贺州市人民医院对患者黎建英的诊疗行为存在过错，应承担轻微过错责任，并为此鉴定花费4300元的事实。7、身份证3份、户口本1份、证明2份，均为原件，证明三原告与黎建英的身份关系情况，及黎建英是城镇居民的事实。被告贺州市人民医院辩称：一、通过医学检查，医方对于患方的疾病诊断是正确的，这一事实，双方皆无异议。二、关于知情权。医方对于诊断结果、治疗措施、进行手术的必要性、手术的风险、日常护理等事项，均履行了告知义务。对于这一事实，有相关病案予以证实。三、患方认为”被告在为患者黎建荚诊疗的活动中，未尽到与被告本身的医术水平相应的诊疗义务，对自己没有相应的诊疗技术而实施了诊疗，造成患者黎建英死亡，被告对原告受到的损害，主观上有过错，被告应对原告的损失承担赔偿责任“这是缺乏对医学知识充分了解的表现，属于主观归责。1、对患者施行手术并可能引发的风险，患者及家属均已充分知晓。2、本案，患者死亡后果的发生，归结为以下几个因素：第一、低心排出量综合症：是心脏外科手术后常见并发症之一，是导致心脏术后早期死亡的主要原因之一。各种原因导致心排出量降低，病人出现明显的低血压，组织灌注不足，周围血管收缩。最后导致重要器官（心、脑、肾、��道）缺血缺氧，多器官功能障碍死亡。导致低心排出量综合症的因素：心律失常、心室前负荷降低、后负荷增加、心肌收缩力减弱。本例死亡原因主要考虑手术后心肌收缩力减弱。其原因主要是病人术前存在心脏结构及功能异常，如心脏增大、心肌肥厚、心肌纤维化，可使心肌顺应性降低、收缩力减弱。第二、心肌梗塞：患者术前检查发现冠状动脉出现狭窄，但未达到诊断冠心病诊断标准。术中未发现明显心肌梗死时所表现的异常心电图，也未发现心脏局部收缩力减弱，而是均匀减弱无力，可排除该诊断，可惜，患者家属拒绝尸体检查，给该诊断带来困难。3、出现患者死亡这个后果也是医方不愿看到的，任何患方到医院就诊，都应该相信医生的执业操守和救死扶伤的职业道德。同时也应该尊重科学，对医护人员的认知、医疗实践上的不足采取容忍的态度。4、对于���案患者的治疗，医方的态度是积极的，医学处理也是科学的，术前术后都邀请了包括副院长在内的多位专冢进行了会诊。实践证明，这些会诊结果以及治疗行为是科学的、恰当、合理的。5、治疗行为的规范性及无过错详见心胸整形外科的说明（详见答辩状附件）。四、法律上对医疗过错有明确的规定，此案不在法律规定的承责之列。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。也就是说，患者的损害是医疗机构及其医务人员的过错造成，则须承担赔偿责任，换言之，患者虽然有损害，但医疗机构及其人员无过错，则不承担赔偿责任。医疗过错，属于过错的一种。对过错的判断，即除行为与结果之因果关系及预见可能性之外，尚需就行为在客观上有无过错，加以认定。判定医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的汪意义务为标准，亦即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。即医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。医学诊断仅能间接地根据病情及症状，辅以其他检查或医疗器械探求相关信息，以此作为判断基础，这就决定了诊断无法达到绝对的确定性。而且基于同一病情，同一诊断，常有多种不同的治疗方案。对于这些不同的治疗方案，医师必须结合自己的医疗经验及医学知识加以选择。不同的选择可能会导致差异较大的后果。医疗结果就具有相当的不可预测性。不能仅因治疗结果达不到期待效果就让医方承担责任。因此，要结合医学上的一些判断标准对医疗行为的后果作出法律上的评价，才能保证实现法律的公正。五、���于“医学判断“法则和合理的医疗损害所谓“医学判断”法则，就是指只要医疗专业者遵循专业标准的要求作决定，就不能仅因事后判认其所作的决定错误而对其课以责任。医方在对患者施行诊疗时，若其巳尽到符合其专业要求的注意、学识及技术标准，对于因其医疗行为所致的损害，就无须负责。任何手术治疗都会对人的身体造成一定的损害。这是由医疗行为的特殊性决定的。这种损害必须的也是必要的，只要这种损害必须是合理的，适当的，以最小的损害达到最大的治疗效果那么患者就必须接受和容忍。六、结论和处理意见。医方的治疗行为符合“合理的注意及适当的技术”的专业标准，没有违反诊疗规范和护理规范。原告的诉求无理。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告对其主张在举证期限内向法庭提供的证据有：1、身份证、医疗机构许可证、组织机构代码、法人证书各1份，均为复印件，证明被告法人身份情况及执业资质。2、住院病案一册共146页，复印件，证明被告患者实施治疗的计划、过程和结果及被告医疗行为没有过错。3、外科学教材（复印件），证明被告的医疗行为是符合医学规律具有科学性。经庭审质证，被告对原告提供的证据三性没有异议，对证明力和证明事项有异议。对证据1-4及6，均不能证明被告的诊疗行为有过错。鉴定书第27页第7行，论述了人民医院的过错，是与客观事实不相符的。对于“未详细询问病史”，鉴定人未注意入院记录里的记载。对于“未尽到充分的告知义务”，被告已经充分地告知了手术相关的风险等。对于“术前准备不充分”，哪些准备不充��，没有详细论述，该鉴定是空洞的，没有针对性的，没有体现人民医院在哪一点违反诊疗规范。手术前被告已经告知手术风险，家属意见不同意。患者的父亲不同意，院方证据也有记录。手术中再次循环也是成功的，各项指标都达标。术后也做了充分的准备，但对病人使用了高强行药物都不能维持，其死亡是不能扭转的。对证据7，主张按城镇标准计算缺乏依据。原告对被告1的三性没有异议。对证据2的真实性有异议，因为医院叫原告签字，但没有告知原告所签材料的内容，并未真正告知风险，具有欺骗性质，对于用药的作用及风险性，原告并不清楚，因此不能证明被告的诊疗行为符合规范。对证据3，教材是编者的意见，不是法律法规，所以作为证据来证明科学性是没有法律依据的。本院对证据的分析认证：原告提供的证据1-7，其来源合法，内容客观真实，与本案有关联，符合证据的相关规定，本院予以认定。被告提供的证据2，对受害者在被告处行手术治疗，最后因治疗无效死亡，以及形成病案记录的客观事实，本院予以确认。证据3，是教学材料，是编著者的个人意见，不能作为本案的定案依据。综合全案证据及当事人陈述，本院确认以下法律事实：患者黎建英因身体不舒服，以“心悸2日”于2013年8月21在贺州市中医院住院治疗，经贺州市中医院检查，中医诊断：心悸；心血淤阻。西医诊断：1、心房颤动；2、心功能2级；3、××？4、冠心病？贺州市中医院对黎建英予以营养心肌、控制心室率、活血化淤治疗，经治疗后，出院中医诊断：心悸；心血淤阻。西医诊断：1、心律失常、心房颤动；2、心脏瓣膜病、心尖瓣狭窄、心��能2级；3、右肺上叶局限性肺气肿。出院情况：患者静息状态下未诉特殊不适，病情好转，给予办理出院。黎建英于2013年9月到了广西壮族自治区人民医院进行住院治疗，经治疗诊断为：风湿性心脏病一、二尖瓣狭窄、左房附壁血栓。予以抗凝治疗（药物治疗）。12月份复查血栓消失。2014年3月17日再次到广西壮族自治区人民医院复查提示血栓再次形成，需进一步来诊治疗。2014年3月24日患者黎建英进入贺州市人民医院住院治疗，主诉：劳力性心悸，气紧1年余。门诊拟“风湿性心脏病、××”收入院。入院初步诊断为：风湿性心脏病（二尖瓣中度狭窄并关闭不全、左房血栓、心房纤颤、心功能2级）。2014年4月15日被告贺州市人民医院对患者黎建英进行“二尖瓣置换术手术”。手术开始时间从2014年4月15日8时送患者黎建英入手术室，在插管全麻体外循环下进行二尖瓣置换术���术中置换国产25号机械瓣膜。手术过程顺利。缝合心包后发现血压下降明显，心率变慢，血压下降，考虑低心排。立即予以打开心包，行心脏按压。重新建立体外循环辅助，减轻心脏负担。体外循环辅助30分钟后，患者心率变快，逐渐减少循环流量，顺利停机。予以常规关胸，送ICU科复苏。术中输RBC10U，血浆200毫升。患者因行风湿性心脏病换瓣手术，术中需转机体外循环，具有输血适应症，建议患者输血。后被告与患者家属沟通，办理输血同意书，于当日12时10分开始输血，输血过程顺利，患者无发热、皮疹。患者于当日17时出现心跳骤停，血压监测不到。即给予行心脏按压，并静注肾上腺素，并一直予以心脏按压，患者血压仍监测不到，无自主心跳。后继续一直予以心脏按压，按标准反复使用肾上腺素、体外除颤等抢救治疗，病情仍未见好转，自主心跳未恢复。并���止输血，于当日17时30分宣布临床死亡。此后，原告认为，被告在对患者转移到ICU科复苏之前就知道患者置换的机械瓣膜不起作用，从而导致患者在手术过程中死亡，被告对患者黎建英的死亡主观上有重大过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十二条和第五十四条的规定，被告在为患者黎建英诊疗的活动中，未尽到与被告本身的医术水平相应的诊疗义务，对自己没有相应的诊疗技术而实施了诊疗，造成患者黎建英死亡，被告对原告受到的损害，主观上有过错，被告应对原告的损失承担赔偿责任。为此，向本院提起诉讼，请求本院支持其上述的诉讼请求。另查明，患者黎建英于1959年1月19日出生，是城镇居民。原告严少斌是患者黎建英的丈夫。原告严启泉是患者黎建英的儿子。原告严美玲是患者黎建英的女儿。本院认为，公民的身体健康权、生命权依法受法律保护。患者黎建英术前诊断为风湿性心脏病（二尖瓣中度狭窄并关闭不全、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全、左房血栓、心房纤颤、心功能2-3级）、冠心病。然而被告贺州市人民医院在行二尖瓣置换术手术前，对患者病情的严重性、手术的风险之高估计不足，未尽到充分的告知义务。术前在体格检查时发现胸廓前正中有一陈旧性手术疤痕时未详细询问病史，未对患者的病情进行全面、详细的了解，在医患沟通记录及手术之情同意书中未见“根据患者自身病情，行行二尖瓣置换术的手术风险非常高”相关内容的告知。在授权委托书中，存在无患者黎建英签名的瑕疵。在已经预见出现低心排并发症可能性很高的情况下，未有针对性进行风险防范，在术前制定有效的处理方案、诊疗计划，致使心包缝合、考虑低心排时不��及时有效发现病因，根据贺州市人民医院转科、手术病人交接记录单及重症监护病房护理记录单记载患者术后血压较低62/30mmHg，心率减慢48次/分、有全身紫绀，冷，四肢花斑样改变，提示术后出现低心排并发症在手术室内未得到有效纠正，这些过错的诊疗行为与患者黎建英死亡存在直接的因果关系，被告贺州市人民医院应对患者黎建英死亡损失承担相应的民事赔偿责任。本院根据本案的案情、患者黎建英的自身疾病情况、被告诊疗行为的过错情况、结合司法鉴定意见等进行综合分析确定，被告贺州市人民医院对患者黎建英死亡的损失承担30%的民事赔偿责任。患者黎建英自身承担70%的民事赔偿责任，鉴于患者黎建英是已死亡，其应承担的损失由原告继受。关于赔偿项日及数额，原告严少斌、严启泉、严美玲主张黎建英的医疗费68068元��鉴定费4300元，并提供医疗费票据予以证实，理据充分，本院予以支持。原告主张黎建英的死亡赔偿金为466100元、丧葬费21318元，参照2015年度《广西××自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，原告的该请求，没有超出标准，本院予以确认。原告主张精神损害抚慰金15000元，由于黎建英的死亡给原告造成严重的精神损害，本院根据本案的案情、及对原告精神伤害情况，并结合当地的生活水平，确定其精神损害抚慰金15000元。综合上述，原告的各项损失合计574786元，被告应当承担的30%责任为172435.8元（574786元×30%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第三十五条的规定，判决如下：被告贺州市人民医院赔偿原告严少斌、严启泉、严美玲各项经济损失172435.8元。本案受理费6575元（原告已预交3288元），由原告严少斌、严启泉、严美玲共同负担4603元，被告贺州市人民医院负担1972元。上述应付款项，义务人应在本案判决生效后十日内履行完毕，如逾期未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贺州市中级人民法院。审 判 长  袁好新代理审判员  莫艳学人民陪审员  张裕标二〇一六年十月八日书 记 员  彭 政appoint