山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁06民终3069号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市高新区CBD创业大厦东塔**层。负责人：卢传诚，该公司总经理。委托诉讼代理人：郝丽君，该公司员工。被上诉人（原审原告）：孙秀英，城镇居民。委托诉讼代理人：杨忠香(系孙秀英女儿)，女，汉族，1963年9月9日出生，住莱州市文景家园*层楼第*排**号。原审被告：杨世宗，城镇居民。上诉人长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称长安财险烟台公司）因与被上诉人孙秀英、原审被告杨世宗道路交通事故责任纠纷一案，不服莱州市人民法院（2016）鲁0683民初379号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。长安财险烟台公司上诉请求：请求依法撤销莱州市人民法院（2016）鲁0683民初379号中由长安财险烟台公司在交强险商业险范围赔偿医疗费119303.91元的判决内容，依法改判或发回重审。一、二审诉讼费用由孙秀英承担。事实与理由：一审法院认定事实不清。1、孙秀英医疗费中有23018.57元已由国家医疗保险承担，其就本部分医药费进行了重复索赔，应属于不当得利，违反法律规定；2、孙秀英医疗费用中有××所产生，与本案无关。一审未查清以上事实，判定长安财险烟台公司承担孙秀英的所有医疗费不正确。孙秀英辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，长安财险烟台公司应依法支付医疗费给孙秀英。理由：1、长安财险烟台公司一审庭审中对孙秀英发生医疗费有异议发表质证意见时，要求对孙秀英的用药合理性和用药与外伤是否存在因果关系进行鉴定，但在一审法院规定的合理举证期限内没有提交申请和交纳鉴定费，视为对自己举证权利的放弃，而且其在一审期间也没有提交其他任何反驳证据，故一审法院的判决没有不当之处。2、一审中长安财险烟台公司没有提供反驳证据证实孙秀英花费的医疗费中有23018.57元已由医保报销，如其在二审期间提供相关证据证实该问题，孙秀英不予质证。即使长安财险烟台公司提供了孙秀英的医疗费中有23018.57元已由医保报销的证据，也不应扣除该23018.57元不予赔付。因杨世宗的肇事车辆投保的是商业第三者责任险且投保了不计免赔，本案商业三者险的赔付并不是对孙秀英实际医疗费用付出的补充赔偿，即与孙秀英是否已获得医保的部分赔偿无关，不存在不当得利的情形。孙秀英向一审法院起诉请求：请求法院依法判令杨世宗、长安财险烟台公司赔偿孙秀英经济损失94272.46元（其中医疗费99971.88元，护理费17679.90元，残疾赔偿金17533.20元、交通费5079元、住院伙食补助费742元，鉴定费1800元），并由杨世宗、长安财险烟台公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2015年8月14日17时10分许，杨世宗驾驶鲁F×××××号轿车沿莱州市文化路由东向西行至大骋车站门前，与由北向南徒步过道路的孙秀英相碰撞，造成车损，致孙秀英受伤。此次事故经莱州市公安局交通警察大队事故认定，杨世宗的行为违反了山东省实施《中华人民共和国道路交通安全法》办法第五十条（二）项之规定，负事故的全部责任，孙秀英无事故责任。孙秀英受伤后被立即送往莱州市人民医院住院治疗34天，经该院诊断为：腰1椎体压缩性骨折、肋骨骨折、脑震荡、脑外伤反应、高血压病（2型）、软组织挫擦伤、甲状腺手术后、泌尿系统感染，后转院到山东大学齐鲁医院住院14天。孙秀英于2015年11月14日又在莱州市人民医院住院17天，后又到烟台毓璜顶医院住院13天。孙秀英在莱州市人民医院两次住院共计花医药费44269.12元，在山东大学齐鲁医院住院花医药费55702.76元，在烟台毓璜顶医院花医药费19332.03元，孙秀英合计花医疗费119303.91元。为此孙秀英提交了莱州市人民医院的门诊病历2份、住院病历3份、用药明细3份，毓璜顶医院门诊病历、住院病历、用药明细，山东大学齐鲁医院门诊病历、住院病历、用药明细予以证实。经质证，杨世宗、长安财险烟台公司对孙秀英提交证据的真实性均无异议，但长安财险烟台公司认为孙秀英的部分用药与其伤情无关，是治疗其原有××，并对孙秀英的用药和外伤是否存在因果关系申请鉴定，但在法院限定的期限内未交纳鉴定费用。孙秀英就其伤情委托烟台信恒翔司法鉴定所进行鉴定，分析如下：1、孙秀英外伤致腰1椎体压缩性骨折、肋骨骨折、脑震荡、软组织擦伤。住院后行腰椎手术治疗，阅CT片见L1椎体压缩骨折，左4-8肋骨骨折，法医学检验见双瞳孔等大等圆，对光反射存在。左胸部压痛，腰部活动受限。经计算：〔（90-80）÷90+（30-25）÷30+（30-25）÷30+（25-20）÷25+（25-20）÷25〕÷6×100%=16.8%。腰部活动度丧失10%以上（未达25%）。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标注第4.10.3.a,4.10.5.b项之规定，腰椎骨折、多发肋骨骨折均构成十级伤残。2、依其伤情，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）7.2.2,9.1.2项及附录A.4之规定，建议住院期间2人护理，出院后1人护理40日。鉴定意见：1、孙秀英的腰椎损伤构成十级伤残、胸部损伤构成十级伤残。2、建议住院期间2人护理，出院后1人护理40日。孙秀英为此花鉴定费1800元。经质证，杨世宗无异议；长安财险烟台公司对鉴定意见书的真实性无异议，对鉴定结论有异议，但在法院限定的期限内未申请重新鉴定。孙秀英主张伤后由其堂叔亲戚高月婷和李娟护理的，因自己的儿女不在身边，不方便照顾。两名护理人员均是莱州市中菱复合板厂的工人，月平均工资均是3400元，护理人员护理孙秀英期间单位停发其工资，为此孙秀英提交了护理人员单位出具的三个月工资表、停发工资证明、单位营业执照副本、组织机构代码证予以证实。庭审中，由此将原主张护理费17679.90元变更为22213元（计算方式：3400元/月÷30天×78天×2人+3400元/月÷30天×40天）。经质证，杨世宗无异议；长安财险烟台公司对营业执照、组织机构代码证的真实性无异议，对护理人员高月婷、李娟有异议，对工资表的真实性有异议，对计算的数额无异议。孙秀英主张因此次事故花用交通费5079元，并提交了票据予以证实。经质证，杨世宗、长安财险烟台公司均无异议。孙秀英主张的住院伙食补助费742元。经质证，杨世宗、长安财险烟台公司均无异议。孙秀英主张残疾赔偿金17533.20元（计算方式：29222元/年×5年×12%）。经质证，杨世宗、长安财险烟台公司对计算方式均无异议。事故发生后，杨世宗已付给孙秀英现金48533.52元。孙秀英同意杨世宗已垫付的款项从应赔偿的款项中予以扣除。杨世宗驾驶的鲁F×××××号轿车在长安财险烟台公司投有机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险（限额为20万元，且投保不计免赔）一审法院认为，杨世宗驾驶车辆与徒步过道路的孙秀英相撞，造成车辆损坏，致孙秀英受伤，事实清楚，莱州市公安局交通警察大队对此次事故作出的责任认定结论正确、合法，依法予以采信。因杨世宗驾驶的鲁F×××××号轿车在长安财险烟台公司投有机动车交通事故责任强制保险和限额为20万元的商业第三者责任保险，且投保不计免赔，本次事故发生在保险期间，故孙秀英在此次事故中的经济损失，符合机动车交通事故责任强制保险理赔限额范围内的应由长安财险烟台公司在交强险限额范围内进行赔偿；超出交强险限额范围内的部分应按照杨世宗在此次事故中所负的责任比例由长安财险烟台公司在商业三者险范围内进行赔偿。孙秀英提交了伤后住院支出的医疗费单据、住院病历、用药明细、门诊病历，杨世宗及长安财险烟台公司无异议，且是孙秀英的合理花费，对孙秀英庭审中主张的医疗费数额依法予以确认。长安财险烟台公司认为孙秀英花用的医疗费中有部分存有不合理用药情况，并对用药情况和外伤是否存在因果关系申请鉴定，但在限定的期限内未交纳鉴定费用，故对其异议的主张不予采信。长安财险烟台公司对孙秀英提交的司法鉴定意见书有异议，但未申请重新鉴定，应视为对该鉴定结论的认可，故对该鉴定结论依法予以采信，对伤残赔偿金、护理费应依据该鉴定结论予以计算。孙秀英主张伤后由其亲属高月婷、李娟护理，其提交了护理人员单位出具的工资表、停发工资证明、单位营业执照、组织机构代码证，能够证实护理人员在护理孙秀英期间减少收入的主张，长安财险烟台公司不认可，但不能提供反驳证据，对其异议的主张不予采信，对孙秀英提交的证据予以采信。孙秀英庭审中变更护理费的请求符合法律规定，依法应予准许，对计算的数额符合法律规定，依法予以确认。孙秀英主张的残疾赔偿金、住院伙食补助费杨世宗、长安财险烟台公司无异议，其计算数额符合法律规定，依法予以确认；孙秀英花用的交通费、鉴定费符合法律规定，且杨世宗、长安财险烟台公司无异议，予以确认。杨世宗已付的款项，应从赔偿的数额中予以扣除。综上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，于2016年6月5日判决：孙秀英的经济损失：医疗费119303.91元、护理费22213元、残疾赔偿金17533.20元、住院伙食补助费742元、鉴定费1800元、交通费5079元，共计166671.11元，由长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内赔偿孙秀英54825.20元；余款111845.91元由长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司在商业第三者责任保险限额范围内赔偿，扣除杨世宗已垫付的现金48533.52元，互相兑除后，由长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司直接赔偿孙秀英118137.59元、支付给杨世宗款48533.52元。以上款项均限判决生效后十日内理清。如果赔偿义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1286元，由杨世宗负担。本院二审期间，长安财险烟台公司于庭后提交了2010年烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，证实孙秀英有一部分用药是属于医疗保险承担的。孙秀英则认为一审中长安财险烟台公司没有提供反驳证据证实孙秀英花费的医疗费中有23018.57元已由医保报销，如其在二审期间提供相关证据证实该问题，孙秀英不予质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：长安财险烟台公司二审中提交的该药品目录，不属于二审程序中的新的证据，本院不予认定。二审审理中，长安财险烟台公司明确其上诉请求为对一审判决赔偿的医疗费119303.91元中23018.57元，认为孙秀英已被医疗保险报销了，其不应再赔偿。另外认为还有一部分医疗费(没有具体数额)是孙秀英因自身××所产生的，其不应赔偿，并申请对该部分用药合理性进行鉴定。孙秀英认可其被医保报销的药费是12049.06元，而不是23018.57元。长安财险烟台公司称其没有证据证明孙秀英被医保报销的药费为23018.57元。本院二审审理查明的其他事实与原审一致。本院认为，本案的焦点问题归纳为：1、对于孙秀英主张的医疗费中的23018.57元，长安财险烟台公司应否予以赔偿。2、孙秀英主张的医疗费中，有××所产生的医疗费。关于孙秀英主张的医疗费中的23018.57元，长安财险烟台公司应否予以赔偿的问题。本院认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。故孙秀英对自己的损失，包括已获基本医疗保险报销部分的医疗费，有权要求长安财险烟台公司在交强险责任限额范围内赔偿，超过责任限额的有权要求按责任比例予以赔偿。本案属侵权类案件，是孙秀英基于杨世宗的侵权行为所产生的赔偿请求权。而孙秀英得以被基本医疗保险报销部分的医疗费是基于另一合同关系，侵权之债与合同之债属不同的法律关系，故孙秀英由本案交通事故所产生的医疗费是否已获基本医疗保险报销，与本案无关，不能作为长安财险烟台公司减免侵权责任不予赔偿的理由。因此，长安财险烟台公司关于孙秀英已经被基本医疗保险报销的医疗费23018.57元，其不应该再予以赔偿的上诉主张，没有法律依据，本院不予支持。关于孙秀英主张的医疗费中，有××所产生的医疗费的问题。本院认为，一审审理中，长安财险烟台公司对孙秀英提交的鉴定意见书的真实性无异议，其虽然对鉴定结论有异议，认为孙秀英主张的医疗费中有××所产生的，但在一审法院限定的期限内未申请重新鉴定，应视为对其享有的诉讼权利的放弃，二审中其要求重新鉴定，本院不予准许。长安财险烟台公司关于孙秀英主张的医疗费中有××所产生的上诉主张，证据不足，本院不予支持。综上，长安财险烟台公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1286.00元，由上诉人长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郝严卫审判员  孙春汉审判员  张婷婷二〇一六年十月十七日书记员  李坤颖