河南省原阳县人民法院民 事 判 决 书(2016)豫0725民初1960号原告杨长学，男，汉族，1946年9月21日出生，汉族。委托代理人费玉峰，原阳县法律援助中心律师。委托代理人郭保英，女，1943年6月6日出生，汉族。被告阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地：新乡市开发区21号街坊。代表人崔振祥，任负责人。委托代理人位玉娇，该公司职工。第三人原阳县城市管理中心。原告杨长学与被告阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称阳光保险）、第三人原阳县城市管理中心（以下简城管中心）保险纠纷一案，本院于2016年8月1日立案后，依法适用普通程序，于2016年9月6日公开开庭审理了本案。原告杨长学委托代理人费玉峰、郭保英，被告阳光保险委托代理人位玉娇到庭参加了诉讼；第三人原阳县城市管理中心经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨某诉称，原告系第三人城管中心的一名环卫工人。2015年10月29日10时40分，原告在工作期间发生交通事故受伤，原告在原阳县中医院住院50多天，花去医疗费近三万元，其伤情经医学鉴定已构成十经伤残。经查，城管中心已为原告在被告处在有团体人身意外伤害保险。事故发生后，原告与被告多次协商赔偿事宜，被告拒绝赔偿。请求责令被告赔偿原告医疗费、伤残保险金等损失60667.2元。被告阳光保险辩称，原告系交通事故，应当以交通事故赔付，本案鉴定费、诉讼费我公司不承担。被告城管中心未到庭、未答辩。原告杨某为证明其主张，向本院提交了以下证据：城管中心2016年5月26日证明一份；（2015）原民初字第2245号民事判决书一份。针对原告提出的上述证据，被告阳光保险发表质证意见如下：对证据没有意见，对判决书也没有意见，但是应提交原告住院期间的相关资料以及判决书中的证据，根据判决书显示肇事方张建国已赔付原告医疗费、交通险以外的80%，故我公司只承担20%，鉴定费已由张建国赔付，且属于间接费用，我公司不承担；另原告应提供交通事故开庭时的所有证据。被告阳光保险为证明其主张，向本院提交了以下证据：团体意外伤害保险条款（2014版）一份；团体意外伤害保险条款（2014版）保险单一份。针对被告阳合保险提出的上述证据，原告杨某发表质证意见如下：对被告提交的证据的真实性无异议，对团体意外伤害保险条款第五条第二项的异议是：保险条款上并没有明确说明给付比例应该按照残疾保险标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金，根据格式条款的使用原则应当使用有利于原告的赔付比例，适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的意见残疾赔偿金的补偿标准，关于保险单对医疗费被告解释的赔偿标准错误，这份团体意外伤害保险是一份商业保险，不能适用补偿原则，对原告的医疗费应该严格按照保险单规定的限额1万元的赔付标准予以赔付，对原告的其他赔偿项目应当按照最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的意见第十七条至三十六条规定的标准予以赔付。经各方当事人确认，本院对各方当事人没有争议的原告杨某提交的本院（2015）原民初字第2245号民事判决书、城管中心2016年5月26日证明，被告阳光保险提交的团体意外伤害保险条款（2014版）及保险单依法予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年10月29日10时40分，被告张建国驾驶AHZ558雪弗兰轿车顺翔宇路由东向西南转弯时，与顺太行大道由南向北行驶的原告驾驶的小羚羊牌三轮电动车相撞，造成两车损坏，原告受伤的交通事故。此事故经原阳县公安交警大队处理，并作出原公交认字【2015】第00685号道路事故认定书，认定被告张建国负事故主要责任，原告负次要责任。原告受伤后随被送往原阳县中医院住院治疗，于2015年12月19日出院，共计住院52天，花费医疗费25625.49元。原告的伤情经原被告协商选定鉴定机构，由原阳县人民法院委托，新乡医学院司法鉴定中心于2016年4月7日作出豫新乡医学院司鉴中心【2016】临鉴字第285号司法鉴定意见书，鉴定意见为：鉴定人杨某右下肢损伤评为X(十)级伤残。其出院后护理依赖程度为部分护理依赖，护理人数为壹人，护理期限拟定为180日。其二次手术费约需人民币陆仟元（￥6000.0元）。原告支付鉴定费2500元、鉴定检查费70元。2016年6月15日，本院对原告杨某与张建国、中国平安财产保险股份有限公司河南分公司间机动车交通事故责任纠纷一案做出了（2015）原民初字第2245号民事判决，该判决已于2016年7月22日发生法律效力。另查明，原告杨某系第三人城管中心的一名环卫工人。2014年12月11日，第三人城管中心为杨某等人在被告阳光保险处办理了团体意外伤害保险。合同约定意外伤害残疾保额为11000元，意外伤害医疗保险保额为10000元,免赔额为100元，赔付比例为80%；意外伤害住院津贴为5400元，免赔天数为3天，日给付金额为60元；保险期间自2014年12月24日0时起至2015年12月23日24时止。对于杨某因机动车交通事故致人身受到损害的基本事实各方当事人均无异议。本院根据各方当事人的诉讼请求、答辩意见以及证据交换的情况，在征求当事人意见的基础上，将本案争议焦点归纳为：（一）被告阳光保险对原告杨某所诉有无赔偿义务，赔偿的数额是多少；（二）被告阳光保险应否承担鉴定费用以及本案诉讼费用。关于被告阳光保险对原告杨某所诉有无赔偿义务及赔偿数额的问题，被告阳光保险认为保险的意义是损失补偿原则，依据法院生效判决，肇事方张建国已赔付原告医疗费交强险以外的80%部分，故阳光保险只承担20%；原告承保的医疗费限额为1万元，每次事故免赔100元，100元以上按80%赔付，最高不超过1万元。原告杨某认为团体意外伤害保险属于商业保险，不适用损失补偿原则。第三人为原告所投的人身意外伤害保险是第三人为自己单位职工在遭受人身意外时根据合同所应得到的赔偿，与原告遭受交通事故所得到的赔偿无关，对原告的医疗费应该严格按照保险单规定的限额1万元的赔付标准予以赔付，对原告的其他赔偿项目应当按照最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的意见第十七条至三十六条规定的标准予以赔付。本院认为，意外伤害保险为商业保险，与民事侵权是两个不同的法律关系。交通事故所获得的赔偿是基于侵权产生的给付，赔偿保险金是基于双方之间确立的商业保险合同产生的保险给付。故被告阳光保险依损失补偿原则予以抗辩的理由本院不予支持。关于赔偿数额的问题，根据本院业已生效的（2015）原民初字第2245号民事判决，以及双方签订的团体意外伤害保险条款规定，被告阳光保险应当给付原告的保险金包括意外伤害残疾赔偿、伤害医疗费和住院津贴。原告杨某主张意外伤害残疾赔偿金为11938.3元〔本院（2015）原民初字第2245号民事判决确认残疾赔偿金为11938.3元（10853元/年×11年×10﹪计算）〕，但在团体意外伤害保险条款中规定了意外伤害残疾赔偿保额为11000元，对于超出部分的主张，本院不予支持；伤害医疗费为10000元；住院津贴为60元×（52－3天）＝2940元。原告杨某要求被告阳光保险赔付护理费、误工费、伤残赔偿金、交通费、二次手术费、精神抚慰金及检查费，因本案为人身保险合同纠纷，而非人身损害赔偿纠纷，双方达成的保险合同中并未对上述赔偿项目进行约定，故该诉请本院不予支持。关于被告阳光保险应否承担鉴定费用以及本案诉讼费用的问题，本院认为，鉴定费的问题已在原（2015）原民初字第2245号民事判决做了处理，且本案并未涉及鉴定事宜，原告杨某的该项请求没有法律与事实的依据；依照法律规定，案件受理费由人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额，不应成为双方纷争。综上，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告杨长学意外伤害残疾赔偿金为11000元,意外伤害医疗费10000元，意外伤害住院津贴2940元；二、驳回原告杨长学的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，由原告杨长学负担700元，被告阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新乡市中级人民法院。审 判 长  孟少华审 判 员  徐献国人民陪审员  闫 珂二〇一六年十月十日书 记 员  孟 珂