上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2016）���01民终7897号上诉人（原审原告）：杜意明，女，1948年7月15日生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：张盛明（系杜意明配偶），1945年7月29日生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：邹合强，上海瀛东律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市东方医院，住所地上海市浦东新区即墨路150号。法定代表人：刘中民，院长。委托诉讼代理人：沈嫣，该医院工作人员。委托诉讼代理人：黄惠民，上海君康律师事务所律师。上诉人杜意明因与被上诉人上海市东方医院（以下简称东方医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民一（民）初字第39109号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月18日立案后，依法组成合议庭，于同年7月26日公开开庭进行了审理。上诉人杜意明的委托诉讼代理人张盛明、邹合强，被上诉人东方医院的委托诉讼代理人沈嫣、黄惠民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杜意明上诉请求：撤销原审判决，改判东方医院承担赔偿责任。事实和理由：（1）对氨溴索过敏和过量使用甲强龙导致杜意明身体状况恶化，一审法院对此未作认定。（2）杜意明于原审中已提供多份证据，证明东方医院提供的病史资料多系伪造、篡改形成，且东方医院存在销毁多份病史资料的情况，一审法院对此亦未作认定。（3）原审中，杜意明与东方医院均同意由医学会进行医疗损害鉴定。检材是否真实完整，是否能够作为鉴定依据，应当由医学会作出评判。一审法院以杜意明认为东方医院提供的病史资料虚假为由，剥夺了杜意明申请医疗损害鉴定的权利。综上，一审法院认定事实、适用法律均存在严重错误。东方医院辩称，杜意明对东方医院提供的病史资料一概不予认可，经一���法院释明后，仍拒绝将相应病史资料作为检材，导致医疗损害鉴定无法进行。一审法院不存在剥夺杜意明举证权利的情形。杜意明向一审法院起诉请求：判令东方医院赔偿医疗费人民币1,000元、护理费216,000元（3,000元/月×2个人×36个月）、残疾赔偿金549,900元（47,000元/年×13年×0.9）、交通费2,000元、营养费3,600元（30元/天×120天）、精神损害抚慰金45,000元，以上合计817,500元。一审法院认定，杜意明于2015年2月25日因慢性阻塞性肺病伴急性加重入住东方医院呼吸内科。2015年5月13日出院。2015年4月22日，张盛明与东方医院签署《医务科与患者家人协议》，该协议约定：1、出院小结如实写明患者现状病情。2、暂不付医疗费出院。3、患者回家后病复发，可随时来该院就诊。4、院方负责送病人杜意明到XX路XX弄XX号4楼家中。2015年5月13日，张盛明与东方医院签订《关于呼吸科患者���意明医疗争议处理方案备忘录》一份，该备忘录载明：患方（患者杜意明）对上海市东方医院医疗过程存在异议，经医患双方沟通协商，达成以下处理共识：1、院方同意办理出院手续，确保医保卡在外院正常使用；2、院方同意患方不支付2015年2月25日至2015年5月13日期间医疗费用中的自费部分，合计17,030.90元；3、患方同意在2015年5月13日办理出院手续；4、院方同意协助120护送患者回浦东新区新浦路居住处4楼；5、院方同意今后因病情加重救治需要，安排患者优先入院治疗；6、患者出院时，医院提供反映患者当前病情的出院小结。一审审理中，杜意明认为：1、东方医院病史记载内容与事实不符；2、入院通知书、护理站病人入院时间记录及住院病人护理观察评估单系伪造；3、患者告知书、患者诊疗知情告知书及入院记录上杜意明的签名并非在2015年2月25日当天所签，而是在2015年3月6日前后受东方医院欺骗所签；4、2015年1月8日肺功能弥散残气报告中的MVV（最大通气量）的数量系人工添加，系东方医院伪造肺功能检测报告和化验报告；5、东方医院篡改、销毁关键病况时的护理监测记录单；6、2015年2月25日、2月28日、3月1日没有使用采血器，三天出的化验单系伪造。针对杜意明的上述异议，东方医院认为其诊疗行为诊断符合规范，病史记录属实。2015年1月8日的肺功能是后来补充打印的，为证明杜意明是COPD，当时未计算MVV，故空缺。杜意明入院时神志清楚，故未委托家属签字，所有签字均在2015年2月25日杜意明入院当天所签。杜意明后来出现急性脑梗后，一般情况不好，考虑杜意明神志不清，故东方医院建议杜意明家属签患者授权委托书，但杜意明家属拒绝。杜意明曾先后在东方医院本院的心内科、呼吸科、东方医院南院心内科住院，��杜意明的高血压、冠心病均有明确诊断。静脉采血本来就不收采血器费用，只有动脉采血才收取采血器费用。一审审理中，杜意明提供了2015年3月4日、2015年3月13日其家属与东方医院任涛医生的对话录音、2015年5月13日出院时其家属与东方医院的对话录音、2015年3月10日其家属与护工的对话录音，旨在证明东方医院将杜意明的授权委托书销毁，另外伪造了患者告知书、治疗知情告知书、入院记录等，东方医院实际在2015年3月6日左右让杜意明本人签名。东方医院对2015年3月4日、2015年3月13日杜意明家属与东方医院任涛医生的对话录音、2015年5月13日出院时杜意明家属与东方医院的对话录音的真实性无异议，但表示是按照诊疗常规治疗。对杜意明家属与护工的录音证据表示不清楚，认为患者告知书、治疗知情告知书、入院记录上杜意明的签字都是在2015年2月25日所签。杜意明还提供了护理检测记录单四张、体温单一张及照片，旨在证明血压记录中的数字和氧饱和度数字并非一个人所写，体温单上画的图表与杜意明提供的照片中的情况不一样。东方医院对该证据的真实性无异议，但认为护士是三班倒，记录和检查的人都不一样，所以确实并非同一个人所写。杜意明拍照的时候与东方医院记录的时间不一致，脉搏、血压、氧饱和度等是动态的，肯定会不一样，东方医院要检查的是稳定的状态，而不是瞬间的状态。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员存在过错是杜意明获得赔偿的要件之一。杜意明对此负有举证责任。杜意明在对医疗机构及其医务人员存在过错的举证过程中，应对医疗行为是否存在过错，该医疗行为与损害后果之间是否有因果关系申请���定。现杜意明虽申请了医疗损害鉴定，但认为东方医院提供的病史全部系伪造。对此，一审法院认为，杜意明的主张，理由不足，尚不足以直接推定医院存在篡改、伪造病史的情形。经一审法院反复释明，杜意明坚持认为虚假伪造的病史资料不能送交鉴定。杜意明应对医疗机构及其医务人员存在过错承担举证不能的责任，其要求东方医院赔偿各项损失缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。一审法院审理后，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于二○一六年五月十八日作出判决：驳回杜意明的诉讼请求。案件受理费11,975元，由杜意明负担。经审理查明，一审认定事实正确，本院予以确认。本院认为，医疗损害侵权责任的要件事实包括医方存在违反诊疗规范的诊疗行为、医方存在过错、��者存在损害以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系四个方面。对此，患者应当承担举证责任。鉴于诊疗行为的专业性，患者主张医疗损害责任时可通过申请医疗损害鉴定的方式辅助进行举证。因为鉴定必须以医患双方确认的病史资料作为依据，除非患者能够证明医方存在伪造、篡改或者销毁病历资料的事实，否则患者简单否认医方提供病史资料的真实性并不能免除患者的举证责任。本案中，患者杜意明主张东方医院存在不当用药的问题，而该节事实并非通过常识即可判断，本应通过医疗损害鉴定的方式予以明确。原审中，虽然杜意明已经提出医疗损害鉴定申请，东方医院亦表示同意，但对东方医院提供的病史资料，杜意明不予认可，导致鉴定缺乏基础材料而无法继续进行。然而，杜意明主张东方医院伪造、篡改、销毁病史资料，并无直接证据予以证明。对于杜意明的疑问，东方医院于原审中也已作出相应解释。经一审法院反复释明，杜意明仍然坚持己见，因此，不能进行鉴定的责任应当由杜意明承担。一审法院不存在剥夺杜意明申请医疗损害鉴定的权利的问题。由于未进行鉴定，医疗损害责任的相关要件事实处于真伪不明的状态，杜意明作为举证责任承担者应当承担举证不能的不利后果。综上所述，杜意明的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11,975元，由上诉人杜意明负担。本判决为终审判决。审 判 长  金绍奇代理审判员  胡起达审 判 员  洪可喜二〇一六年十月十四日书 记 员  王 翀附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……