江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏12民终1769号上诉人（原审原告）：吴某。法定代理人：吴公益、梁珍。上诉人（原审原告）：吴公益。上诉人（原审原告）:梁珍。以上三上诉人共同委托诉讼代理人:黄雷，江苏君谊律师事务所律师。上诉人（原审被告）:���州市妇幼保健院，住所地泰州市海陵区东风南路***号。法定代表人:杨益民，该院院长。委托诉讼代理人：王景阳（特别授权），江苏运泰律师事务所律师。上诉人吴某、吴公益、梁珍与上诉人泰州市妇幼保健院（以下简称妇保院）医疗服务合同纠纷一案，均不服江苏省泰州市海陵区人民法院（2015）泰海民初字第1072号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。吴某、吴公益、梁珍上诉请求：撤销一审判决，改判妇保院承担全部责任。事实和理由：医疗服务合同是双方关系的基础，妇保院的欺诈行为严重违背了合同约定的义务，并且其行为也进一步影响了合同对方进一步权利及手段的实施，妇保院应当承担全部责任。妇保院针对吴某、吴公益、梁珍上诉请求答辩���上诉请求：撤销原判，改判驳回吴某、吴公益、梁珍的诉讼请求。事实与理由：1、承担违约的赔偿责任必须要有违约行为、违约行为与损失后果之间存在因果关系。妇保院只是存在对四维超声检查知情同意书签字管理存在过错，与损害结果之间无因果关系，因此妇保院不应当承担违约之诉的赔偿责任或侵权之诉的赔偿责任；2、原审判决对诉讼费用的分担比例不当。吴某、吴公益、梁珍的答辩意见同上诉状意见。吴某、吴公益、梁珍向一审法院起诉请求：判令妇保院按50%的责任赔偿吴某、吴公益、梁珍各项损失合计人民币215000元，诉讼费、鉴定费等由妇保院承担。一审法院认定事实：2013年8月31日，梁珍在妇保院建孕产妇保健手册，末次月经：2013年6月15日，既往有两次人工流产史，家族无××史，孕早期无异常（病毒感染、接触放射线、服用可能致畸形药物等）。2013年11月21日彩超示：宫内孕，单活胎（相当于22W2D）。2013年12月8日四维彩超示：颜面：胎儿眼眶、鼻骨可见，上唇线连续性未见明显中断（不包括双耳）。单活胎，胎位（臀位），综合孕周估计：24W3D，胎儿颈部见脐带回声。2014年1月12日彩超示：宫内孕，单活胎（相当于30W4D）。2014年3月16日彩超示：宫内孕，单活胎，胎儿颈部见脐带回声。2014年3月26日彩超示：宫内孕，单活胎，胎儿颈部见脐带回声。2014年3月28日产妇梁珍因“停经40+6周”入住妇保院，产妇30岁，停经40+6周，宫高34cm，腹围110cm，胎方位LOA，胎心140次/分，B超：单胎头位，胎儿BPD110mm，AC348mm，FL75mm，胎盘位于右后壁，3月30日上午行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一男婴，新生儿左耳畸形，面色红润，哭声畅，吸吮有力，4月4日产妇与新生儿出院。2014年7月14日泰州��人民医院检查吴某双耳，2014年8月12日泰州市人医院出具疾病诊断证明示：吴某左耳先天性外耳畸形，右耳重度感音性耳聋。后吴某又至上海、浙江等地检查、治疗。一审审理过程中，经吴某、吴公益、梁珍申请，一审法院依法委托南京市金陵司法鉴定所对妇保院提供的2013年10月26日《泰州市妇幼保健院产前四维检查知情同意书》上“受检者签名”处“梁珍”的名字是否为其本人所签进行鉴定。该司法鉴定所于2015年10月15日作出司法鉴定意见书，倾向认为该签名与梁珍在一审法院签名的样本及妇保院的其它病案材料中的签名不是同一人所写。该产前四维检查知情同意书载明：超声检查存在一定的局限性，受被检孕妇腹壁情况、胎儿体位、孕周、胎盘、羊水等各种因素的影响，目前研究表明任何超声检查都不可能发现所有的胎儿畸形，据国内外文献报道胎儿��显畸形检出率约50%-80%，部分胎儿畸形的产前检出率极低，如：房间隔缺损、空间隔缺损、耳畸形、指/趾异常、食道闭锁、肛门闭锁、外生殖器畸形、闭合性脊柱裂、轻度唇裂、腭裂等。另外，部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现，如甲状腺缺如、先天性巨结肠等。后经吴某、吴公益、梁珍申请，一审法院依法委托泰州市医学会进行医疗损害鉴定，泰州市医学会于2016年1月22日作出医疗损害鉴定书。该鉴定书分析认为，根据2011年8月20日发布的《江苏省产前超声检查操作规范（试行）》规定，江苏省产前超声检查分为四级，一是一般产前超声检查（第一层次），由具备服务能力的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或区级妇幼保健站及以上单位承担；二是常规产前超声检查（第二层次），由二级以上医院承担；三是系统胎儿超声检查（第三层次），由有关三级���院和市级妇幼保健院承担；四是针对性胎儿超声检查（第四层次），由有关三级医院和市级妇幼保健院承担。妇保院可承担第一、二、三层次的产前超声检查，且超声检查医师具备产前超声检查诊断资质。该操作规范中晚孕超声检查技术规范规定：系统胎儿超声检查（第三层次）1、适应症：系统胎儿超声检查一般在月经龄20周-26周之间进行。孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行系统胎儿超声检查：（1）临床诊断羊水过多或过少的；（2）超声评估发现胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（3）甲胎球蛋白升高者；（4）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质，或有××毒感染者；（5）有××家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（6）年龄超过35周岁的。2、检查内容：检查时按颅骨、颅内结构、眼、鼻、唇、脊柱、颈部、胸廓、肺、四腔心、左右室流出道、膈肌、腹壁、肝脏、肠、双肾、膀胱及四肢长骨（上肢检查至尺桡骨远端，下肢检查至胫腓骨远端）有顺序进行检查。3、检查技术：其中适当存储下列图像，以备病案讨论和需要举证时查阅。关于颜面部要求保留鼻唇冠状切面及颜面部正中矢状切面。4、注意事项：因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时请上级医师或专家会诊；并建议结合其他影像学检查。胎儿双侧肱骨、股骨等的长径测量时可能存在差异。对于小唇裂、腭裂，超声有时难以显示。妇保院产前为梁珍所行6次彩超检查未违反相关规范和要求，未建议梁珍进一步做针对性的胎儿超声检查无过错。该鉴定书专家意见部分认定妇保院在对梁珍的诊疗过程中，四维超声检查知情同意书签字管理存在过错行为，但与患儿吴某左耳畸形之间无因果关系。一审审理中，吴某、吴公益、梁珍明确表示要求妇保院承担责任的基础为妇保院因违反医疗服务合同应尽义务，应承担赔偿责任。一审法院认为，本案的争议焦点为：1、妇保院是否存在违约行为及是否应承担违约损害赔偿责任；2、吴某、吴公益、梁珍主张各项损失的认定。关于争议焦点1，赔偿损失在民法上包括违约的赔偿损失、侵权的赔偿损失及其他的赔偿损失，承担违约的赔偿损失责任必须符合四个构成要件，即有违约行为、有损失后果、违约行为与财产等损失后果之间存在因果关系、违约人有过错，或者虽无过错，但法律规定应当赔偿。本案中，梁珍到妇保院建孕产妇保健手册，进行产检，双方之间形成医疗服务合同关系。妇保院按照系统性胎儿超声检查内容对梁珍进行检查的内容符合系统性检查技术规范的要求。但由于妇保��未将产前四维检查知情同意书的内容告知梁珍，使梁珍对产前四维检查的局限性缺乏了解，且知情同意书亦载明耳畸形属于产前检出率极低的胎儿畸形，而并非完全不能检出，妇保院没有履行告知义务的行为使得梁珍丧失了选择进行针对性胎儿超声检查的机会及权利，剥夺了吴公益、梁珍提前知道胎儿耳部是否健康的权利。妇保院的这一行为属于未切实履行告知建议的合同附随义务，存在过错，其应在未履行义务范围内对损害后果承担相应的赔偿责任。考虑到耳部畸形不属于产前检查重点疾病类型，亦不属于初步筛查六大类畸形必须终止妊娠的范围，一审法院确定妇保院应对吴某出生额外增加的费用承担20%的赔偿责任。吴某系未成年人，因其出生额外增加的费用目前均系由其监护人即梁珍、吴公益支付，吴某要求妇保院承担赔偿责任，没有事实及法律依据，一���法院不予支持。关于争议焦点2，吴公益、梁珍主张的各项损失：1、闭锁左耳助听器，吴公益、梁珍主张闭锁左耳助听器50000元一只，使用期5年，以20年计算，为200000元，吴公益、梁珍未能提供该助听器的购买发票，且根据法律规定，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算，伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准，辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。吴公益、梁珍未能提供此方面的证据予以佐证，故对于吴公益、梁珍的这一赔偿项目暂不予支持。2、耳道重建手术及外耳整形手术100000元，因尚未发生，暂不予支持。3、语言康复训练0-6岁，未能提供票据，不予支持。4、医疗费，按票据为人民币777.60元。5、交通费，吴公益、梁珍仅提供了两张票据，一审法院结合吴某的检查、治疗情况酌情确定为人民币2000元。6、住宿费，没有票据，不予支持。7、误工费，没有证据，不予支持。8、气导助听器人民币50000元，吴公益、梁珍仅提供了20400元的票据，故对该项费用一审法院仅支持20400元。上述损失，合计人民币23177.60元，由妇保院赔偿人民币4635.52元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条之规定，判决：一、妇保院在判决生效之日起十日内赔偿吴公益、梁珍各项损失合计人民币4635.52元。二、驳回吴某的诉讼请求及吴公益、梁珍的其它诉讼请求。本案受理费1475元、泰州医学会鉴定费2200元、文书鉴定费2160元，合计人民币5835元，由吴公益、梁珍共同负担3185元、妇保院负担2650元（吴公益、梁珍已预交，妇保院在判决生效之日起十日内迳交吴公益、梁珍）。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审查明的事实与一审无异，本院予以认定。本院认为：对于妇保院应当承担的责任问题。本案中，梁珍与妇保院之间形成医疗服务合同关系。一方面，由于妇保院没有履行告知义务的行为致梁珍丧失了选择进行针对性胎儿检查的机会及权利，妇保院的行为属于未切实履行告知建议的合同附随义务，存在过错，其应在未履行义务范围内对损害后果承担相应的赔偿责任。另一方面，耳畸形属于产前检出率极低的胎儿畸形，妇保院对梁珍进行检查的内容符合系统性检查技术规范的要求，且耳部畸形既不属于产前检查重点疾病类型，亦不属于初步筛查必须终止妊娠的范围。综上，一审法院确定妇保院对吴某出生额外增加的费用承担20%的赔���责任并无不当，本院予以支持。梁珍、吴公益一审主张妇保院承担50%的赔偿责任，上诉主张妇保院承担全部损失的赔偿责任，于法无据，本院不予支持。对于吴公益、梁珍的各项损失问题。吴公益、梁珍对自己提出的各项损失所依据的事实有责任提供证据加以证明，不能举证加以证明的，应当自行承担举证不能的责任。一审法院结合吴公益、梁珍的举证情况，对吴公益、梁珍的各项损失作出的认定并无不当之处，本院予以维持。对于吴公益、梁珍在二审中增加的诉讼请求，本院不予理涉。对于原审判决诉讼费用的负担问题。《诉讼费用缴纳办法》规定：诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。一审法院根据判决结果对诉讼费用所作分担并��不当之处，本院亦予以支持。综上所述，吴某、吴公益、梁珍与妇保院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1475元，由吴公益、梁珍负担737.5元，泰州市妇幼保健院负担737.5元。本判决为终审判决。审判长  周卫平审判员  顾连凤审判员  潘贻杰二〇一六年十月二十八日书记员  彭世美