内蒙古自治区五原县人民法院民 事 判 决 书（2016）内0821民初2786号原告：斯琴，女，1962年1月2日出生，蒙族，退休职工，现住五原县隆兴昌镇。委托代理人：王飞，系内蒙古蒙宁律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司，住所地为五原县隆兴昌镇。负责人：邱晓霞，系公司总经理。委托代理人：贾伟，系公司核赔主管。原告斯琴诉被告新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司保险合同纠纷一案，本院于2016年8月9日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告斯琴及其委托代理人王飞和被告委托代理人贾伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿我保险金10万元。2、诉讼费全部由被告承担。事实和理由：2010年5月27日，原告向被告投保了两份《吉星高照A款两全保险（分红险）》和《附加08定期重大疾病保险》，被告当日承保，并收取了原告交纳的保费6280元。2010年5月31日、2010年6月1日，被告分别向原告出具了保险单两份，保险合同号为88361744****、88362051****，合同签订后，原告每年如约向被告交纳保险费，保险费交至2016年。2015年6月25日，原告因出现胸骨后憋痛不适，到被告指定的巴彦淖尔市医院进行治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛，当日入住该院进行治疗。2015年7月5日行选择性冠状动脉造影术＋介入治疗。2015年7月9日出院。后原告依据保险合同向被告申请理赔，被告的上级单位于2016年7月7日作出《理赔决定通知书》，以不在保险责任范围内为由不予给付保险金。现原告在投保一年后，初次经被告指定的医院确诊为冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性心绞痛，该病属于保险合同中重大疾病项下的急性心肌梗塞，被告应当按照合同支付保险金100000元，并终止双方签订的附加08定期重大疾病保险。被告拒绝支付保险金严重侵害了原告的合法权益，故诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告辩称，原告在起诉状中所陈述的部分事实我没有异议，原告主张重大保险金，没有事实和法律依据。根据原告与保险人订立的合同保险中，《附加08定期重大疾病保险》条款5.4.2，对急性心肌梗塞重大疾病的定义只因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件。1、典型临床表现，例如急性胸痛。2、新近的心电图改变，提示急性心肌梗塞。3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。原告此次经巴彦淖尔市医院，确诊的疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，这和急性心肌梗塞原本就是两种不同类型的疾病，且在救治过程中也无法满足合同约定的急性心肌梗塞所具备的构成条件，所以，原告将两种不同的疾病混淆，主张重大疾病保险金，与实不符，于约无据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2010年5月27日，原告斯琴向被告保险公司交纳保险费6280元，投保两份《吉星高照A款两全保险（分红险）》和《附加08定期重大疾病保险》，保险合同号分别为88361744****和88362051****，保险期间分别为2010年5月30日零时起至2030年5月29日二十四时止和2010年6月1日零时起至2030年5月31日二十四时止。投保人和被保险人均为原告斯琴。合同成立日期分别为2010年5月29日和2010年5月31日，合同生效日期分别为2010年5月30日和2010年6月1日。《吉星高照A款两全保险（分红险）》的基本保险金额为50000元，《附加08定期重大疾病保险》的保险金额为50000元。《附加08定期重大疾病保险》条款第2.3条：“……被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”合同所指重大疾病是指：第5.4.2条：“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，即急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”第5.4.5条：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”原告作为投保人及被保险人在个人业务投保书上签名予以确认。合同签订后，原告依约向被告交纳保险费至2016年6月1日。2015年6月25日，经巴彦淖尔市医院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛；2、高血压病3级；3、2型糖尿病；4、脑动脉供血不足；5、高甘油三酸脂血症。并于2015年7月5日行冠状动脉造影及支架置入术治疗。后原告依据保险合同向被告申请理赔，被告的上级单位于2016年7月7日作出《理赔决定通知书》，以不在保险责任范围内为由不予给付该合同项下对应保险金。2016年3月29日，被告保险公司与原告斯琴进行理赔访谈记录，内容为：“……问：合同上被保险人和投保人签字是本人签字吗？答：都是本人签字。问：购买时保险条款、责任、责任免除是否给你讲解？答：我也忘了，就给讲了讲保险好处。……”。并由询问人、记录人及被询问人签名予以确认。上述事实有下列证据及当事人陈述予以印证，本院依法予以确认。原告提供证据如下：1、《吉星高照A款两全保险（分红险）》和《附加08定期重大疾病保险》保险合同及交费凭证两份，保险合同号分别为88361744****和88362051****，合同生效日期分别为2010年5月30日和2010年6月1日，交费日期至2016年6月1日，金额为3140元；2、巴彦淖尔市医院住院病历一份，入院日期为2015年6月25日，出院日期为2015年7月9日；3、新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔市中心支公司出具理赔决定通知书，日期为2016年7月7日；被告提供证据如下：1、个人业务投保书两份，日期为2010年5月27日，投保人为斯琴；2、新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款一份；3、新华人寿保险股份有限公司理赔访谈记录一份，日期为2016年3月29日。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告向被告保险公司投保，保险公司同意承保并出具保险单的行为，系双方当事人真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。原告依约交纳了保险费投保重大疾病保险，经诊断初次发生疾病，在保险期间内，原告作为投保人对被保险人具有保险利益。原告所患心脏疾病根据医疗常规，已达到冠状动脉旁路移植手术之适应症，因现代医学日新月异的进步，目前可以实施风险相对较小的冠状动脉支架植入术进行治疗，格式保险条款对冠状动脉疾病的治疗术作缩小性解释，排除了冠状动脉支架植入治疗术。该条款排除了原告的主要权利，应认定原告所患疾病并实施冠状动脉支架置入术，属于被告保险公司理赔范围，对被告的抗辩理由不予支持。原告投保的重大疾病保险，虽然条款5.4.5条约定了重大疾病的治疗术，并载明冠状动脉支架植入术不在保障范围内，但对此，保险人在承保时，虽然对合同某些格式条款进行了加粗提示，但只向投保人、被保险人告知保险合同承保了32项重大疾病，未就合同内容及免责的内容进行明确说明。被告抗辩其已经进行了明确说明，所提供的证据并不足以证实其主张，故本院不予采信。因此，应认定保险条款5.4.5条：“冠状动脉支架植入术不在保障范围内”的内容不产生效力。综上，原告的诉讼请求符合法律的规定，本院予以支持，根据《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条和最高人民法院管用适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司于本判决生效后十日内给付原告斯琴重大疾病保险金100000元。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司五原支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。代理审判员  韩荣娜二〇一六年十月十八日书 记 员  武 佳