江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0102民初2355号原告：张存银，男，1971年3月21日生，汉族。委托诉讼代理人：沈雨朦，江苏袁胜寒律师事务所律师。委托诉讼代理人：王聪颖，南京南征物流发展有限公司员工。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地在南京市龙蟠中路69号。负责人：娄伟民，该分公司总经理。委托诉讼代理人：康文，江苏高的律师事务所律师。原告张存银与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市��公司（以下简称人保南京公司）保险合同纠纷一案，本院2016年4月29日立案受理后，依法由审判员史丽萍适用简易程序，与2016年6月15日公开开庭进行了审理，原告张存银的委托诉讼代理人沈雨朦、王聪颖，被告人保南京公司的委托诉讼代理人康文到庭参加诉讼。后本案转为合议庭适用普通程序，再次公开开庭进行了审理，原告张存银的委托诉讼代理人王聪颖、被告人保南京公司的委托诉讼代理人康文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张存银向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失19269.45元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2014年7月11日，原告在工作中不慎从高处坠落，造成T4、5椎体骨折、右锁骨骨折、右侧肋骨骨折、椎板、棘突骨折、头皮血肿等。后经南京金陵司法鉴定所鉴定，原告的损伤构成七级伤残。原告在被告处投保���意外伤害险及附加意外伤害医疗险。事故发生后，被告仅给付了部分医疗费，对于2015年9月8日至2015年9月17日原告因取内固定而发生第二次医疗费，被告拒不赔付。为维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求判如所请。被告人保南京公司辩称：对本案基本事实不持异议。由于本案原告所主张的医疗费发生在保险期限届满之后，依合同约定被告不予理赔。同时，依据保险单和保险合同的约定，赔付的比例为80%。另外应当扣除100元的免赔额和非医保用药。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对门诊病历、出院记录、手术记录、CT、DR、MR报告单、住院收费票据、鉴定费发票、诊断证明书、用药清单、索赔申请书，当事人无异议，本院予以确认并在卷佐证，同时认定如下事实：2014年4���28日，南京南征物流发展有限公司（以下简称南征公司）为原告等10人投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，南征公司在投保单上盖章确认投保人所提供的投保单已附投保险种所使用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。保险单记载：被保险人为原告等12人；保障内容之一按《团体意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为50万元；保障内容之二按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额10万元，每次事故门、急诊��额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2014年5月1日零时起至2015年4月30日二十四时止。《团体意外伤害保险条款（2009版）》约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额：……在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残登记的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并给付残疾保险金；每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载���；保险金申请人向保险人申请给付残疾保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书等材料。附件《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明：第七级伤残最高给付比例为10%。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合保保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其���额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊资料者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。2014年7月11日，原告在工作中不慎从高处坠落，造成T4、5椎体骨折脱位伴脊髓损伤，C6、7、T1椎板、棘突骨折，右侧锁骨骨折，右侧多发肋骨骨折，双下肺挫伤伴胸腔积液，头皮血肿，全身多处软组织伤等。后经南京金陵司法鉴定所鉴定，原告的损伤构成七级伤残。原告为此支付司法鉴定费2300元。原告已依据案涉保险条款向被告申请理赔，被告已向原告给付残疾保险金5万元（50万元*10%）、第一次治疗产生的医疗费79479.42元（按80%的比例，扣除非医保用药及100元的免赔额）。2015年9月8日，原告再次入院，行胸4、5椎体骨折+右锁骨骨折术后内固定去除术，为此支付医疗费17099.64元。双方对于非医保用药金额有争议。被告认为，根据国家基本医疗保险名册江苏分册，被告审核非医保用药金额为2241.87元，并提交审核清单。原告对于被告提交的审核清单，认为系被告单方制作，故不予认可。本院认定如下，当事人对于自己提出的主张，有责任提供证据��被告认为应扣除非医保用药，则应首先举证证明非医保用药的金额。现被告提交其依据国家基本医疗保险名册江苏分册审核的结果，本院认为其已尽到举证责任，原告对该审核结果不予认可，应提交相反证据证明。原告在本院给予的合理期间内未提交相反证据，故本院采信被告主张的非医保用药的金额。本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，原告在保险期间内发生的保险事故，被告应依约给付保险金。原、被告双方的争议焦点是：1.鉴定费应否由被告在团体意外伤害险责任范围内予以理赔；2.原告主张的取内固定术产生的医疗费是否属于附加意外伤害医疗保险责任范围；3.被告是否已就免责条款尽到明确说明义务。（一）鉴定费应否由被告在团体意外伤害险责任范围内予以理赔？原告认为，鉴定费是确定原告伤残等���而支出的必要的合理的费用，且团体意外伤害险并未明确被告对鉴定费不予给付。被告认为，鉴定费不在团体意外伤害险的责任范围内，团体意外伤害险是给付类保险，特点是合同中约定的保险金计算方法是固定的，并不是依据被保险人的实际损害来确定保险金金额。本院认为，鉴定费应否在团体意外伤害险项下给付，首先应审查团体意外伤害险的责任范围。团体意外伤害险条款约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。据此，该险种的残疾保险金责任范围取决于保险金额以及伤残等级给付比例。本案中，保险金额为50万元，原告因意外伤害造��的七级伤残所对应的给付比例为10%，故在该险种项下被告应给付的保险金为5万元。现原、被告对于原告已获得该险种项下5万元残疾保险金没有异议，本院予以确认，并认定被告已经完全履行了该险种项下的保险金给付义务。其次，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，保险条款明确约定保险金申请人向保险人申请给付残疾保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交司法部门、二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书等材料。依该约定，原告向被告主张残疾保险金，应提供相应的残疾鉴定诊断材料，此系原告应尽的法定及合同义务，所产生的��用也应由原告自行承担。综上，对于原告要求被告给付鉴定费的诉请，本院不予支持。（二）原告主张的取内固定术产生的医疗费是否属于附加意外伤害医疗保险责任范围？附加意外伤害医疗保险对于保险责任约定如下：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、���诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊资料者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。原告对于该条款的理解如下：1.对于发生在保险期间内的意外伤害所产生的医疗费，无论治疗期间是否发生在保险期间内，均属于保险责任范围。2.保险责任条款中第（1）项中关于非医保用药予以扣除以及赔付比���的约定属于免责条款。3.对于上述保险责任范围第（2）种情形，即保险期间届满但被保险人仍未结束治疗时保险人给付保险金的约定，属于减轻保险人责任加重对方责任的条款，是不合理的。本案中，原告的情形属于保险责任范围但不属于上述第（2）中情形，故应由被告承担给付取内固定术产生的医疗费。被告对于该条款的理解如下：1.意外伤害及治疗期间均应当在保险期间之内。2.对于上述保险责任范围第（2）中情形的约定，系对保险责任范围的扩充，而不是限缩。本案中，原告的情形已经超出了扩充之后的保险责任范围，故不应由被告承担给付保险金的责任。本院认为：1.对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的��应当采用非格式条款。原、被告双方对于附加意外伤害医疗保险中因意外伤害而接受的治疗是否应发生在保险期间内的解释存在争议，而按照保险条款所使用的词句、前后条款、合同目的等，无法排除原、被告的任意一种解释。由于该条款系被告提供的格式条款，故应当作出不利于被告一方的解释，即被保险人因在保险期间内的意外伤害而在二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，无论治疗是否发生在保险期间内，被保险人均应依约给付意外医疗保险金。2.保险责任条款第（1）项中，关于医疗费必须“符合本保险合同签发地政府的基本医疗保险报销范围的医疗费用”的记载减轻了保险人的责任，属于免责条款。该条款对赔付比例及免赔额并未进行明确规定，而是记载“由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”，结合作为要约的投保单及作为承诺的保险单，本院认定“每次事故免赔额100元，给付比例80%”系投保人及保险人意思自治的结果，不属于格式条款，更非免责条款，该约定合法有效。3.保险期间届满被保险人治疗仍未结束的情形，不仅包括在保险期间内开始门诊、住院治疗的情形，也包括保险期间届满后才因保险期间内发生的保险事故而进行门诊及住院治疗的情形。条款第2.1条第（2）项仅针对在保险期间内开始门诊及住院治疗的情形约定了保险责任期限，并未就保险期间届满后才开始的门诊及住院治疗的保险责任期限作出约定，而原告的情形恰属于后者，不应受到条款第2.1条第（2）项的限制。（三）被告是否已就免责条款尽到明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。本案中，关于医疗费必须“符合本保险合同签发地政府的基本医疗保险报销范围的医疗费用”的约定，被告并未在��保单、保险单及保险条款中以明显标志作出提示，故本院认定被告未就该约定尽到提示义务，该条款对原告不产生法律效力。由于提示义务是独立于说明义务的前置义务，故本院不再对被告是否就该条款尽到说明义务进行认定。综上，原告因取内固定术而产生的医疗费属于附加意外伤害医疗保险责任范围，应由被告依约给付保险金。由于被告已就本次事故向原告给付了部分医疗费，且已在上次给付时扣减了免赔额100元，被告在本次给付时不应重复扣减；被告未就扣减非医保用药尽到明确说明义务，故被告无权扣减非医保用药。据此，被告尚应向原告给付保险金17099.64元*80%=13679.7元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（��）》第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十日内向原告张存银赔偿保险金13679.7元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费282元，由原告张存银负担82元，被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司200元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  史丽萍人民陪审员  伍世梅人民陪审员  陶 萍二〇一六年十月十一日见习��记员陈佳