山西省临汾市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）晋10民终1651号上诉人（原审被告）：太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院。法定代表人：高平，该医院院长。委托代理人：霍随军，山西诚敏律师事务所律师。委托代理人：杨海丽，女，1972年2月23日出生。被上诉人(原审原告)：闫耀俊，男，1972年1月8日出生。委托代理人：闫红生，男，1970年9月3日出生。上诉人太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院(以下简称临钢医院)因与被上诉人闫耀俊医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服山西省临汾市尧都区人民法院（2014）临尧民初字第2490号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人临钢医院的委托代理人霍随军、杨海丽，被上诉人闫耀俊及其委托代理人闫红生到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2013年10月24日20时30分，闫耀俊因被开水烫伤颈部、双上肢及躯干住进临钢医院治疗。同月25日入院记录显示患者无病史，抽血化验葡萄糖为13.76㎜o1/L(正常值3.1-6.11)；当日闫耀俊左踝前埋针输液（连续多日持续摄入5%葡萄糖）。同月30日换至手臂输液；11月8日闫耀俊左踝埋针处发炎肿胀；11月9日上午9时，行左踝前大隐静脉感染处切开引流探查术，术中发现左足皮温明显低，出血少，怀疑左下肢存在动脉血管病变。同日上午10时会诊，11时30分带患者入临汾市人民医院行左下肢血管彩超检查，彩超报告显示“左侧胫后动脉及胫前动脉上段闭塞（完全）”，13时告知闫耀俊及家属左足坏死建议患者转院。11月10日临钢医院送闫耀俊至山西省人民医院救治，因与闫耀俊未达成一致意见，闫耀俊当日返回。11月13日临钢医院送闫耀俊入住山西大医院，入院后完善各项检查，给予患者抗凝、溶栓、抗炎对症治疗，并请烧伤整形科会诊，协助烧伤换药。11月20日出院，出院诊断：左下肢急性动脉栓塞，左小腿感染切开引流术后，双上肢躯干大面积烧伤，左足坏疽。后患者返回临钢医院。2013年11月24日，临钢医院送闫耀俊去往山西省人民医院，入院诊断：左小腿、左足坏疽，左髂外、髂内动脉狭窄，左腘动脉以远闭塞，30%Ⅲ度烧伤术后，糖尿病。2013年12月19日在腰硬麻下行左大腿下段截肢术。术后对症支持治疗，并于2014年1月7日出院。2014年6月30日，闫耀俊就伤残等级程度及假肢费用数额向山西平阳司法鉴定中心提出鉴定申请，山西平阳司法鉴定中心作出鉴定意见为：“闫耀俊所受损伤为四级伤残；安装假肢费用为叁拾贰万贰千伍佰肆拾元整”。审理中，临钢医院就其对闫耀俊的诊疗行为是否存在过错，其过错是否与闫耀俊下肢截肢之间存在因果关系以及过错参与度、闫耀俊的伤残等级提出鉴定申请。经该院委托，山西省人身伤害司法鉴定中心于2015年8月17日作出《山西省人身伤害司法鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见为“临钢职工医院对被鉴定人闫耀俊的诊疗行为存在过失行为，与其截肢的损害后果之间存在临界因果关系，其过失参与度拟为50%（45-55%）。被鉴定人闫耀俊伤残等级为四级。”另查明，闫耀俊自2012年7月11日起在临汾市开发区从事洗车工作。原审法院经审理认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。山西平阳司法鉴定中心出具的鉴定意见书包含伤残等级鉴定意见和安装假肢费用鉴定意见。临钢医院不服该鉴定意见，在对其医疗行为是否存在过错及因果关系的鉴定申请书中，对伤残等级再次提出申请。该院根据临钢医院的申请依法委托山西省人身伤害司法鉴定中心做出鉴定意见书。上述鉴定均系有相应鉴定资质的鉴定部门依法作出，来源合法，客观真实，可作为本案的定案依据。该院综合上述鉴定意见及该院查明的事实，可以认定临钢医院在对闫耀俊的诊疗过程中存在以下过错：入院检查未能明确糖尿病诊断，未能采取相应预防措施，以及相关风险告知不足；术前检查、病情评估不完善。上述过错行为与闫耀俊的损害后果之间存在因果关系，临钢医院应对闫耀俊的损害后果承担相应的民事赔偿责任。闫耀俊下肢动脉病变发生后，未能按临钢医院的诊疗决定配合的情形，属于临钢医院所不能控制的情形，也是病情迅速进展，肢体坏死程度进一步加重的原因。闫耀俊自身原因与其损害后果之间也存在一定的因果关系。该院综合临钢医院的过错程度，闫耀俊拖延不配合治疗因素，结合鉴定意见，确定临钢医院对闫耀俊的损失承担50%的赔偿责任。对闫耀俊主张的各项损失，依据法律规定结合闫耀俊所举证据确定。误工费，闫耀俊只能举证证明其从事洗车行业，无证据证明其实际误工减少的收入，误工时间计算至第二次定残日共计676天，参照本地上一年度居民服务业标准计算为56426元（30467元/365天×676天）；对闫耀俊主张的住院伙食补助费，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天50元确定，住院时间按实际住院天数71天确定计算为3550元；对闫耀俊主张的营养费，根据闫耀俊伤残情况及医疗机构的意见确定，出院病例中未显示需加强营养费的相关医嘱，该院酌情认定为，每天30元为宜，计算实际住院期间为2130元。对闫耀俊主张的护理费，因闫耀俊未能举证证明护理人员的收入，也未举证证明住院期间护理人员人数确需为二人，故护理人数依法应按一人计算，计算标准参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准确定（本院按当地居民服务业平均工资计算），护理期限按实际住院天数71天计算损失为5926元；对闫耀俊主张出院后仍需护理且天数为100天，因没有相关医嘱证明闫耀俊的伤情确需继续护理，故对后续护理费的主张不予采纳。对闫耀俊主张的交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗的实际情况，该笔费用确系实际发生的费用，该院酌情认定为3000元为宜；对闫耀俊主张的住宿费，根据闫耀俊诊疗的实际情况，该院酌情确定为1500元；对闫耀俊主张的残疾赔偿金，根据闫耀俊提供的相关证据，可以证明闫耀俊在城镇从事洗车行业一年以上及主要经济收入来源于城镇的事实，故参照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金为336966元，该院予以认定；对闫耀俊主张的残疾辅助器具费，参照闫耀俊提供的由山西平阳司法鉴定中心就残疾辅助器具费的鉴定意见书，鉴定意见：安装假肢费用为322540元，该院予以支持；对闫耀俊主张的被扶养人的生活费（父亲闫富生，1948年出生，母亲郭福梁，1951年出生），依法应计入残疾赔偿金。对闫耀俊主张的精神损害抚慰金，由于临钢医院的过错给闫耀俊精神上遭受严重损害，具体数额根据侵权人的过错程度，赔偿义务人承担责任的经济能力以及本地平均生活水平等因素酌情确定。综上，该院认定闫耀俊的损失为：误工费56426元、住院伙食补助费3550元、营养费2000元、护理费14274元、交通费3000元、住宿费500元、残疾赔偿金336966元+138319.65元、残疾辅助器具费322540元、精神损害抚慰金50000元，合计927575.65元。上述损失由临钢医院赔偿50%即463787.83元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第三十六条、第五十四条之规定，依法判决如下：一、被告太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院于判决生效后十日内赔偿原告闫耀俊各项损失共计463787.83元。二、驳回原告的其他诉讼请求。本案受理费12455元，由原告闫耀俊承担6227.5元，被告太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院负担6227.5元。判后，上诉人临钢医院不服一审判决，向本院提起上诉称：一、其医院的诊疗过程符合相关医疗规范，并履行了告知义务，不存在过错之处。二、闫耀俊截肢的成因是因其患有糖尿病而引发下肢动脉血管病变所致。三、医院对一个静脉扎针处的诊疗行为与闫耀俊动脉血栓的行成并因此导致截肢没有任何的因果关系。四、山西省人身伤害司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定程序严重违法、鉴定依据明显不足，鉴定结论与医院的鉴定请求不符，且鉴定人未出庭作证，不能作为证据使用。五、被上诉人赔偿要求没有法律依据。1、误工费计算至2015年8月16日错误。2、我国法律法规中没有伙食补助费这个赔偿项目。3、营养费依据相关规定必须参照医疗机构的意见确定。但闫耀俊没有提供相关证据支持。4、护理人员、护理期限均不符合相关规定。5、闫耀俊的交通费食宿费没有票据，无法认定。6、闫耀俊没有证据可以证实其主要收入来源地和连续居住地是在尧都区市内。7、闫耀俊主张被扶养人生活费已经没有法律依据。8、关于残疾辅助器具费用明显过高。9、精神抚慰金主张5万元没有法律依据。六、一审判决对其医院为闫耀俊垫付的60051.33元没有抵扣是错误的。七、医院尽到了医疗机构救死扶伤的精神和职责。综上，请求二审法院依法查明事实，支持其医院的上诉请求。被上诉人闫耀俊辩称：一、临钢医院申请山西省人身伤害司法鉴定中心鉴定，该鉴定意见认定临钢医院在对闫耀俊的诊疗过程中存在以下过错，一审法院判决临钢医院承担50%的责任依据充分，判决公平合理。二、其在入住临钢医院之前，并没有任何糖尿病症状，更不存在下肢动脉血管病变。是临钢医院在其腿部埋针输液，引发感染，导致其腿部被截肢，临钢医院称诊疗行为与其动脉血栓的形成并导致截肢没有任何因果关系不成立。三、临钢医院关于赔偿项目及数额的异议不成立，请求二审法院依法维持原判。1、其提交的证据能证明其主要收入来源地和连续居住地是在尧都区巿内。2、临钢医院上诉称一审判决不应计入被抚养人生活费，该上诉意见与最高人民法院相关司法解释不符。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，证据合法有效，请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：2013年10月24日，闫耀俊因被开水烫伤住进临钢医院治疗。临钢医院在闫耀俊左踝前埋针输液，11月8日闫耀俊左踝埋针处发炎肿胀。11月13日临钢医院送闫耀俊入住山西大医院治疗，11月20日出院。11月24日，临钢医院又送闫耀俊入住山西省人民医院，经治疗于12月19日进行了左大腿下段截肢术。对于以上事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。闫耀俊在截肢后委托山西平阳司法鉴定中心对其伤残等级程度及假肢费用数额进行鉴定，该中心于2014年7月4日作出“闫耀俊所受损伤为四级伤残；安装假肢费用为叁拾贰万贰千伍佰肆拾元整。”的鉴定意见书。临钢医院在一审法院审理过程中要求对闫耀俊的诊疗行为是否存在过错，其过错与闫耀俊下肢截肢之间是否存在因果关系以及过错参与度、对闫耀俊的伤残等级提出鉴定申请。经本院司法技术鉴定中心委托，山西省人身伤害司法鉴定中心于2015年8月17日作出《山西省人身伤害司法鉴定中心司法鉴定意见书》，分析认为：“医方在为被鉴定人诊疗过程中，存在术前检查、病情评估不完善，入院检查未能明确糖尿病诊断，未能采取相应预防措施，以及相关风险告知不足的医疗过失行为，与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系；被鉴定人下肢动脉病变发生后，未能按诊治原则实施医方诊疗决定的情形，属于医方所不能控制的情形，也使病情迅速进展，肢体坏死程度进一步加重的原因。根据医疗行为与损害后果参与度判定原则，本案被鉴定人左下肢坏疽、截肢的损害后果，是医方的过失行为与被鉴定人自身疾病和医方不能控制的情形共同导致，过失行为与损害后果之间存在临界因果关系，参与度拟为50%（45-55%）”。鉴定意见为“临钢职工医院对被鉴定人闫耀俊的诊疗行为存在过失行为，与其截肢的损害后果之间存在临界因果关系，其过失参与度拟为50%（45-55%）。被鉴定人闫耀俊伤残等级为四级。”该鉴定意见阐述客观，既指出了临钢医院在诊疗过程中存在术前检查、病情评估不完善，没有采取相应预防措施，相关风险告知不足的问题，也指出闫耀俊患糖尿病，下肢动脉已遭受一定程度的损伤，在此基础上，烧伤引发的应激反应，加速、加重了下肢血管病变的发展，使得左下肢动脉闭塞、血液供应中断。据此得出本案损害后果是临钢医院的过失行为与闫耀俊自身疾病共同导致的，过失行为与损害后果之间存在临界因果关系，参与度拟为50%（45-55%）的结论符合客观实际和法律规定，本院予以确认。临钢医院对该鉴定意见书有异议，并在一审时申请重新鉴定，但本院司法技术鉴定中心依据《司法鉴定程序通则》的规定，认为临钢医院的申请不符合重新鉴定的条件，遂作出了退字第92号的退案函驳回了临钢医院重新鉴定的申请。故临钢医院上诉称其医院的诊疗过程符合医疗规范，并履行了告知义务；闫耀俊截肢的成因是因其患有糖尿病而引发下肢动脉血管病变所致；医院对一个静脉扎针处的诊疗行为与闫耀俊动脉血栓的行成并因此导致截肢没有任何的因果关系；山西省人身伤害司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定程序严重违法、鉴定依据明显不足，鉴定结论与其医院的鉴定请求不符，不能作为证据使用的上诉理由，本院不予采纳。关于各项赔偿数额的计算问题。一、误工费计算天数问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案经临钢医院申请对闫耀俊的伤残等级进行鉴定，山西省人身伤害司法鉴定中心于2015年8月17日作出闫耀俊行左大腿下段截肢术，符合四级伤残的鉴定意见。闫耀俊的定残日应为2015年8月17日，一审法院将误工费计算至2015年8月16日符合法律规定。二、法律规定中是否有伙食补助费的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。故临钢医院上诉称我国法律法规中没有伙食补助费这个赔偿项目的上诉理由不能成立。三、营养费是否应支持的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。一审法院根据闫耀俊四级伤残的现实情况酌情认定每天30元的营养费并无不当。四、护理人员、护理期限是否符合相关规定的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二、三款规定，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。因闫耀俊未提供证据证明护理人员的收入和其需两人护理的情形，一审法院以一人护理并按实际住院天数71天计算护理费符合本案闫耀俊伤残情况及法律规定。五、交通住宿费用应否支持的问题。在闫耀俊及陪护人员在住院及转院治疗时，确实会发生相应的交通和住宿费用，一审法院依据实际情况酌情认定交通费用为3000元，住宿费用为1500元也符合本案实际。六、残疾赔偿金的计算标准问题。闫耀俊向一审法院提交了房屋租赁合同、许龙鸣的个体工商户营业执照、相关水电费、洗车消耗品票据、窑房协议、居委会的证明。这些证据能够证明闫耀俊在城镇居住从事洗车工作及收入来源地为城镇的事实。故一审法院按城镇居民人均可支配收入标准计算闫耀俊的残疾赔偿金正确。七、被扶养人生活费是否有法律依据的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。故一审法院按该条规定计算被抚养人生活费并计入残疾赔偿金符合法律规定。八、残疾辅助器具费用是否过高的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条规定，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。山西平阳司法鉴定中心对闫耀俊安装假肢费用作出的鉴定意见为，安装假肢费用为322540元。一审法院依照山西平阳司法鉴定中心的鉴定意见认定闫耀俊的残疾辅助器具费为322540元并无不妥。九、精神抚慰金5万元是否有法律依据的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款规定，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。公民的身体权、健康权遭受非法侵害的，可以向人民法院起诉要求赔偿精神损害抚慰金。本案中，由于临钢医院的过失行为造成闫耀俊下肢截肢，经鉴定为四级伤残，给其身体和精神上都造成极大的痛苦。一审法院根据实际情况判决支持闫耀俊精神损害抚慰金50000元并无不当。关于临钢医院垫付的60051.33元是否应抵扣的问题。在一、二审庭审询问闫耀俊时，闫耀俊均承认临钢医院分三次垫付医药费共计60051.33元，对该事实本院予以确认。该60051.33元医药费应计入闫耀俊的各项损失中，加上一审法院认定闫耀俊的各项损失927575.65元，闫耀俊的损失共计987626.98元。上述损失由临钢医院赔偿50%即493813.49元，扣除临钢医院垫付的60051.33元，临钢医院还应赔偿闫耀俊损失433762.16元。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，临钢医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。但一审法院未将临钢医院垫付的60051.33元医药费计入闫耀俊的各项损失中，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、维持山西省临汾市尧都区人民法院（2014）临尧民初字第2490号民事判决第二项，即：二、驳回原告闫耀俊的其他诉讼请求；二、撤销山西省临汾市尧都区人民法院（2014）临尧民初字第2490号民事判决第一项，即：一、被告太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院于判决生效后十日内赔偿原告闫耀俊各项损失共计463787.83元。三、上诉人太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院于判决生效后十日内赔偿被上诉人闫耀俊各项损失共计433762.16元。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12455元，二审案件受理费8257元，合计20712元，由上诉人太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院负担13949.5元，由被上诉人闫耀俊负担6762.5元。本判决为终审判决。审 判 长  张五全审 判 员  吴东红代理审判员  郭芝荣二〇一六年十月三十一日书 记 员  刘力滔