赣州市章贡区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）章民三初字第3111号 原告：李某1，男，1986年11月29日出生，住赣州市章贡区。 原告：李某2，女，2010年7月21日出生，住赣州市章贡区。 法定代理人李某1（系原告李某2之父），男，1986年11月29日出生，住赣州市章贡区。 原告：黄霖（曾用名黄新生），男，1966年7月25日出生，住赣州市章贡区。 原告：王桂英，女，1966年1月19日出生，住赣州市章贡区。 四原告共同委托诉讼代理人：熊德慧，江西客家人律师事务所律师。代理权限：特别授权。 被告：赣南医学院第一附属医院，住所地：赣州市章贡区青年路**。 法定代表人邱悦群，系该院院长。 委托诉讼代理人：陈凯，男，1985年12月12日出生，住赣州市章贡区，系该院医疗纠纷协调办公室科员。代理权限：一般代理。 委托诉讼代理人：胡敦麟，江西钨都律师事务所律师。代理权限：一般代理。 原告李某1、李某2、黄霖、王桂英与被告赣南医学院第一附属医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2015年8月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某1、黄霖、王桂英及四原告的共同委托诉讼代理人熊德慧，被告赣南医学院第一附属医院的委托诉讼代理人陈凯、胡敦麟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某1、李某2、黄霖、王桂英向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告赔偿丧葬费、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计811163.84元，具体为：丧葬费21791元（43582元/年÷12月×6月）、医疗费151817.76元（141071.76元＋10800元）、住院期间误工费1317.16元（32051元/年÷365天×15天）、住院伙食补助费450元(30元/天×15天）、死亡赔偿金486180元（24309元/年×20年）、被抚养人李某2生活费99053.92元[15142元/年×（13年+1月）÷2人]、交通费500元、精神损害抚慰金50000元；2、本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求第1项中的部分赔偿标准，并增加赔偿患者家属处理丧葬事宜误工费、鉴定费及住宿费的诉讼请求，具体为：丧葬费21791元（43582元/年÷12月×6月）、医疗费151817.76元（141071.76元＋10800元）、误工费2391.78元[患者黄某误工费1317.16元（32051元/年÷365天×15天）、患者家属处理丧事误工费1074.62元（43582元/年÷365天×3天×3人）]、住院伙食补助费450元(30元/天×15天）、死亡赔偿金530000元（26500元/年×20年）、被抚养人生活费109455.17元[16732元/年×（13年+1月）÷2人]、交通费7100元（家属陪护、处理丧事交通费500元+四原告及其共同委托诉讼代理人往返上海参加司法鉴定交通费6600元）、四原告及其共同委托诉讼代理人赴上海参加鉴定住宿费2000元、鉴定费12900元、精神损害抚慰金50000元，以上共计887905.71元。事实和理由：四原告系患者黄某近亲属。患者黄某于2015年6月1日00：30因乘坐摩托车不慎摔倒致头部外伤，于当日00：50到被告赣南医学院第一附属医院急诊科门诊就诊，诊断为：重度颅脑损伤、左颞枕顶部硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀等。CT检查急诊报告单提示脑疝。患者黄某在急诊科门诊时生命体征平稳、双侧瞳孔等大圆、直径3mm、对光反射灵敏、神志清楚。同日1时45分患者黄某按医生建议从急诊科转至被告处神经外科门诊就诊，诊断为重度颅脑损伤。患者黄某经查体：神志清楚、应答切题、双侧瞳孔等大等圆、直径2.5mm、对光反应敏感、颈软、心率齐、心律规则、无杂音、生理性反射存在、无病理性反应。患者黄某于当日2时10分入被告处神经外科监护室住院，入院记录显示：此时患者不能正确回答问题，无恶心呕吐。体格检查：患者神志嗜睡-模糊，GCS评分13分，全身多处皮肤挫伤，左枕部可触及头皮下血肿，不能正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应迟钝，颈抵抗。入院诊断：1、重型颅脑外伤；2、左颞枕顶部硬膜外血肿；3、颅内少许积气；4、左颞骨骨折；5、左侧乳突少量积液；6、蛛网膜下腔出血；7、脑肿胀、右额叶及左颞叶脑挫裂伤；8、右顶部头皮下血肿；9、心动过缓；10、房室传导阻滞。被告医务人员在向患者家属做医患交流时提出对患者采取以下处理措施：1、按脑外科常规护理、吸氧、心电监测；2、完善相关检查如胸片、心电图及生化等；3、予脱水、止血、抗感染、护胃、补液等对症支持治疗；4、密切观察病情变化，如病情变化，随时复查头颅CT，必要时手术治疗；5、请心内科会诊，建议安装临时起搏器。但被告医务人员对患者的病情观察、检查和诊疗没有履行到注意义务，自患者2时10分入住重症监护室至8时15分患者出现意识改变、呼吸停止之前，被告医务人员未再对患者进行CT检查，疏于观察患者病情变化，对病情恶化的评估严重不足。待被告医务人员发现患者呼吸停止时，急行CT检查才诊断为脑疝已形成。虽急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，但患者未能恢复自主呼吸，于2015年6月15日8时40分抢救无效死亡。直接死亡原因为脑疝。原告认为，被告医务人员在对患者的诊疗行为过程中，明显缺乏工作责任心，未尽到应尽的医疗义务，导致患者丧失了得到及时救治的宝贵时机，最终不治身亡。医方的诊疗行为与患者黄某的死亡后果有直接因果关系，且医方负有重大医疗过错，应承担赔偿责任，遂诉至法院。 原告围绕诉讼请求，提交了如下证据： 证据1、原告身份证、户口本、结婚证、出生医学证明复印件，证明四原告的诉讼主体资格及四原告与死者黄某的关系； 证据2、患者黄某身份证、户口本复印件，证明患者黄某为城镇户口； 证据3、患者黄某在赣南医学院第一附属医院的病历资料，证明患者在被告处治疗，最终因形成脑疝的直接原因死亡、被告将检查时间为2015年5月31日，患者还未进入医院救治的心电图，作为诊断患者心动过缓、房室传导阻滞的检查依据及被告对患者只实施了125ML甘露醇的降颅内压药的用量； 证据4、患者黄某在赣州市立医院的病历资料，证明患者黄某于2010年7月在赣州市立医院住院分娩时，心电图检查结果为正常； 证据5、司法鉴定意见书、教科文献，证明被告对患者黄某的诊疗行为存在过错，该过错与患者黄某死亡之间存在因果关系，过错参与度为45%-55%及被告只给予患者降颅内压药125ML甘露醇，明显与医学诊疗规范上的250ML用量不符，但鉴定机构对医方该不符合诊疗常规的行为未予认定，对手术时间的安排未干预病情恶化也未予认定； 证据6、医疗费发票、费用清单、医嘱单，证明患者黄某在被告处治疗花费医疗费151817.76元，其中住院医疗费141071.76元，根据医嘱外购并服用牛黄丸花费10800元； 证据7、司法鉴定费票据，证明原告因进行医疗过错司法鉴定支付鉴定费12900元； 证据8、交通费、住宿费票据，证明原告赴上海鉴定时产生的相关费用情况； 证据9、患者黄某生前的营业执照，证明患者生前从事商业服务职业。 被告辩称：根据鉴定意见书，被告承担的责任比例为45%-55%，鉴定意见书提出患者主要是因摔伤导致死亡，所以被告只应承担45%的赔偿责任；不符合赔偿标准部分的应当予以剔除，比如鉴定时产生的交通费、住宿费等，其他按鉴定意见书的赔偿比例予以承担。 被告围绕其抗辩理由，提交了如下证据：司法鉴定意见书、答复函，证明被告只应承担45%-55%的赔偿责任。 原、被告提交的证据，经本院庭审举证、质证，被告对原告提交的证据1、2、3、7、9没有异议，本院予以确认并在卷佐证；被告对原告提交的证据4的关联性有异议，认为该病历不能证明患者黄某在2015年的心电图情况。经审查，本院认为该证据与本案不具有关联性，本院不予认定；被告对原告提交的证据5中的教科文献有异议，认为上海司法鉴定机构是权威机构，教科文献不能代替司法鉴定报告书中认定的被告应承担的责任比例。经审查，本院对该组证据中的司法鉴定意见书予以确认，对教科文献，本院认为系学者的观点性文献，不宜作为个案的证据使用，本院不予认定；被告对原告提交的证据6有异议，要求提交发票原件，且在其他方面已经报销的费用，不能进行双倍赔偿，应予以剔除。经审查，本院认为该组证据经被告盖章确认，可以证明患者黄某在被告处治疗所花费的医疗费情况，本院予以认定；被告对原告提交的证据8的合法性与关联性有异议，认为乘坐飞机产生的费用属于超标费用，被告不予认可。经审查，本院认为，该组证据系原告方赴上海进行司法鉴定所产生的费用，不是患者黄某治疗期间所产生的费用，不属于法定赔偿范围，本院对该组证据不予认定。 原告对被告提交证据的证明对象有异议，认为被告出具的患者黄某的心电图非黄某本人的心电图，鉴定意见书未将这一情况纳入鉴定范围。经审查，本院对该组证据的真实性、合法性与关联性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下:2015年6月1日00：50，患者黄某因乘坐摩托车不慎摔倒至被告赣南医学院第一附属医院门（急）诊治疗，同日02：10，患者黄某入被告神经外科监护室住院治疗，初步诊断：1、重型颅脑外伤；2、左颞枕顶部硬膜外血肿；3、颅内少许积气；4、左颞骨骨折；5、左侧乳突少量积液；6、脑疝形成？；7、蛛网膜下腔出血，脑肿胀，右额叶及左颞叶脑挫裂伤；8、右顶部头皮下血肿；9、心动过缓；10、房室传导阻滞。2015年6月1日08：15，患者黄某突发呼吸停止，被告为患者黄某行左侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术。术后，患者黄某无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，骨窗压力极高，血压低，靠多巴胺及去甲肾上腺素维持血压，双侧瞳孔等大等圆，直径6.0mm，对光反应消失，刺痛无反应。2015年6月15日08:40，患者黄某心跳停止，抢救无效死亡。病历记载直接死亡原因：脑疝。主要死因：1、重型颅脑外伤；2、左颞枕顶部硬膜外血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、弥漫性脑肿胀；5、额叶及左颞叶脑挫裂伤。辅助死因：1、颅内少许积气；2、左颞骨骨折；3、左侧乳突少量积液；4、右顶部头皮下血肿；5、心动过缓；6、房室传导阻滞；7、贫血；8、高钠高氯血症；9、呼吸停止；10、心跳停止。死亡诊断：1、脑疝；2、重型颅脑外伤；3、左颞枕顶部硬膜外血肿；4、颅内少许积气；5、左颞骨骨折；6、左侧乳突少量积液；7、蛛网膜下腔出血；8、弥漫性脑肿胀，右额叶及左颞叶脑挫裂伤；9、右顶部头皮下血肿；10、心动过缓；11、房室传导阻滞；12、呼吸停止；13、心跳停止；14、贫血；15、高钠高氯血症。患者黄某在被告处治疗期间共计花费医疗费141071.76元，其中患者支付38565.2元，统筹基金支付60000元，大病基金支付28748.49元，二次补偿基金支付13758.07元。 本案审理过程中，经原告方申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就被告对患者黄某的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者死亡后果是否具有因果关系及过错参与度进行司法鉴定，该鉴定中心于2016年1月22日作出司鉴中心[2015]病鉴字第446号鉴定意见书，鉴定意见为：患者黄某符合摔跌致颅脑损伤，引起中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。被告对患者黄某的医疗行为存在过错，该过错与黄某死亡之间存在一定的因果关系，建议参与度为45%-55%。原告为该鉴定支付鉴定费12900元。 因原告方对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书提出异议，认为鉴定意见书评定的过错参与度过低，并对被告出具的心电图、被告的治疗方案、治疗期间的用药、手术时间等问题提出疑问，要求司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心予以答复。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2016年3月16日出具答复函，答复意见为：1、本例患者黄某入院后“偶出现心率慢，最低35次/分钟，心电图检查提示：心动过缓，房室传导阻滞”，颅脑损伤患者由于继发的神经系统功能紊乱或电解质紊乱可以伴发心律失常，但本例患者死亡后未行尸体解剖，是否存在心脏基础疾病无法明确，心律失常的确切原因不明。本例院方在诊疗过程中请心内科会诊后，予以对症安置临时起搏器符合诊疗规范，且及时有效，该措施与患者死亡之间无因果关系。在听证会过程中，医患双方同意本中心依据委托人提供的病历材料作为鉴定依据，据病历中2页心电图报告复印件记载：房室传导阻滞，心动过缓（时间为2015年5月31日20时53分），关于该份心电图报告是否为患者黄某的报告及真伪性不在本次鉴定范围；2、黄某因头部外伤后头痛入院诊治，医方根据其急诊入院时的病史、症状及颅脑CT结果，判断患者暂无手术指征，采取保守治疗措施符合医疗常规，所应用的药物治疗亦未见明显不妥；3、患者入院后院方对症用药符合颅脑损伤诊疗规范，但我们认为院方在诊疗过程中对患者“病情观察不仔细，病情变化处置不及时”，并已在鉴定书分析说明部分进行了详细说明。 另查明，原告李某1系患者黄某之夫；原告李某2，2010年7月21日出生，系患者黄某与原告李某1之女；原告黄霖系患者黄某之父；原告王桂英系患者黄某之母。患者黄某、原告李某2系城镇户口。患者黄某生前从事奶茶、小吃个体经营服务。 根据被告医嘱，患者黄某在被告处住院期间花费外购安宫牛黄丸药品费用10800元。 本院认为，患者黄某因乘坐摩托车不慎摔倒至被告赣南医学院第一附属医院治疗，双方即存在医疗服务合同关系。被告赣南医学院第一附属医院在对患者黄某的诊疗过程中存在过错，该过错与患者黄某的死亡后果之间具有因果关系，原告作为患者近亲属，有权要求被告赣南医学院第一附属医院承担赔偿责任。本案的争议焦点为：一、被告对患者黄某的死亡后果应承担的赔偿责任比例。本院认为，司鉴中心[2015]病鉴字第446号鉴定意见书系本院依法委托具有鉴定资质的机构，在听取医、患双方意见基础上依法作出的，系本案中证明被告赣南医学院第一附属医院在对患者黄某的诊疗过程中存在过错及参与度的依据。该鉴定意见书认为，患者黄某因头部外伤后头痛入院诊治，医方根据其急诊入院时的病史、症状及颅脑CT结果，判断患者暂无手术指征，采取保守治疗措施符合医疗常规，所应用的药物治疗亦未见明显不妥。患者入院后心电图提示存在异常，医方请心内科会诊并放置临时起搏器及时有效。但医方在救治过程中对病情观察不仔细，病情变化处置不及时，对患者病情未予以足够关注，未采取及时有效的检查及干预措施，一定程度上延误了病情的观察及进一步处置，未尽到高度注意义务，且采取的手术方式欠妥。但导致黄某死亡的根本原因为摔跌致颅脑损伤，引起中枢性呼吸、循环功能衰竭。被告的诊疗行为存在一定医疗过错，与黄某死亡之间存在一定因果关系，属于死因构成中的共同作用因素，建议被告的过错参与度为45%-55%。此外，原告方认为，患者系于2015年6月1日凌晨进入被告处治疗，被告于2015年5月31日20时53分出具的患者黄某的心电图不是黄某本人的心电图，被告依据该心电图作出了错误的判断。被告辩称该心电图时间不对系因机器设置出现故障，该心电图系患者黄某本人的心电图。现因患者黄某已故，未行尸检，对该心电图的真伪已无法查清，且鉴定意见认为被告予以对症安置临时起搏器符合诊疗规范，及时有效，该措施与患者死亡之间无因果关系。但被告医务人员未注意到心电图时间有误，及时向患者家属解释说明或采取补救措施，亦存在过错。综合考虑患者黄某自身摔跌伤的后果及被告过错，本院认为，被告应对患者黄某的损害后果承担55%的赔偿责任，其余损失由原告方自行承担。二、原告的各项诉请是否具有事实和法律依据、其计算标准是否合理。对原告主张的丧葬费21791元（43582元/年÷12月×6月）、患者黄某住院期间误工费1317.16元（32051元/年÷365天×15天）、患者家属处理丧事误工费1074.62元（43582元/年÷365天×3天×3人）、住院伙食补助费450元(30元/天×15天）、死亡赔偿金530000元（26500元/年×20年）、鉴定费12900元，被告没有异议，且原告主张的标准未超出法律规定，本院予以支持；对原告主张的医疗费141071.76元，因由统筹基金及大病基金、二次补偿基金负担的部分，并不构成原告方医疗费部分的直接损失，应在本案损失中予以扣除，故原告方的该项损失仅为患者个人支付的38565.2元；对原告主张的外购牛黄丸费用10800元，原告虽未提交票据予以证实，但被告方医嘱单上明确患者使用了该药品，原告主张的药品单价与同类药品市场价大致相符，被告方亦予以认可，故本院予以支持；对原告主张的被抚养人李某2生活费109455.17元[16732元/年×（13年+1月）÷2人]，原告李某2于2010年7月21日出生，患者黄某于2015年6月15日死亡，原告主张的被抚养人生活费计算标准、支付年限均符合法律规定，本院予以支持；对原告主张的交通费7100元，原告提交的证据不能达到其证明目的，原告方主张赴上海进行司法鉴定的交通费、处理丧葬事宜的交通费没有法律依据，但考虑到患者黄某住院期间确实会产生交通费，本院酌定为500元；对原告主张的赴上海参加鉴定的住宿费，原告未提交证据予以证实，本院不予支持。患者黄某的死亡，对原告方造成了精神痛苦，被告应给予适当的补偿，结合当地生活水平及被告过错程度，本院酌定为30000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、原告李某1、李某2、黄霖、王桂英的损失有：丧葬费21791元、患者黄某住院期间误工费1317.16元、患者家属处理丧事误工费1074.62元、住院伙食补助费450元、死亡赔偿金530000元、鉴定费12900元、医疗费（含外购药品费）49365.2元、被抚养人生活费109455.17元、交通费500元，合计726853.15元； 二、限被告赣南医学院第一附属医院于本判决生效之日起五日内向原告李某1、李某2、黄霖、王桂英赔偿上述损失的55%，即399769.23元；其余损失327083.92元，由原告李某、李奕萱、黄霖、王桂英自行承担； 三、限被告赣南医学院第一附属医院于本判决生效之日起五日内向原告李某1、李某2、黄霖、王桂英支付精神损害抚慰金30000元； 四、驳回原告李某1、李某2、黄霖、王桂英的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11912元，由原告李某1、李某2、黄霖、王桂英负担5659元，被告赣南医学院第一附属医院负担6253元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本,按规定预交上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。 审 判 长  温文斐 人民陪审员  刘润生 人民陪审员  华小红 二〇一六年十月十四日 书 记 员  叶 佳