吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)吉05民终1115号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司柳河支公司。代表人：闫学东，经理。委托代理人：郭佳，吉林昱诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐锐，男，1969年11月11日生，汉族，柳河县人，住柳河县。委托代理人：宋超，吉林秦英杰律师事务所律师。原审第三人：吉视传媒股份有限公司柳河分公司。代表人：孙涛，经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司柳河支公司（以下简称柳河人保）因与被上诉人唐锐、原审第三人吉视传媒股份有限公司柳河分公司（以下简称柳河吉视传媒）人身保险合同纠纷一案，不服柳河县人民法院（2016）吉0524民初479号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年9月27日公开开庭进行了审理。上诉人柳河人保的委托代理人郭佳、被上诉人唐锐的委托代理人宋超到庭参加诉讼，第三人柳河吉视传媒未到庭。本案二审现已审理终结。唐锐一审诉称：2013年4月2日其乘坐的客车发生交通事故致其身体多处受伤。2014年7月10日经鉴定其身体被评为一处五级伤残、一处九级伤残。其得知其所在单位柳河吉视传媒购买了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，总保费13653元，保险期间为2012年9月8日至2013年9月7日，每人意外伤害保险金额1万元、意外伤害医疗2000元。其伤残的事故属于保险责任，现要求被告柳河人保支付保险理赔款并将意外伤害保险金额调整至37000元、意外伤害医疗保险理赔款7400元予以全额赔付。柳河人保一审时辩称：宋锐发生事故以后其本人及柳河吉视传媒未向该公司报案，该公司在收到法院传票时才得知此事。事故发生于2013年4月2日，至今三年时间，已过诉讼时效，不应赔付。其次，宋锐说的金额不对，保险合同约定意外医疗险2000元，意外伤害险最高是1万元，如果是伤残，按照规定比例来赔偿。宋锐的评残标准是依据交通事故的评残标准，与人身损害赔偿的标准不同。柳河吉视传媒一审时未到庭、未答辩。一审经审理查明：唐锐系柳河吉视传媒的职工。2012年9月7日柳河吉视传媒与柳河人保签订《团体意外伤害保险》合同。合同约定:“被保险人共111人，唐锐是被保险人之一。保障内容：1、意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额1万元，每次意外伤害限额500元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额2000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间自2012年9月8日零时起至2013年9月7日24时止。保险费13653元。特别约定：出险后24小时内报案，否则拒赔。”2013年4月2日唐锐乘坐的客车发生交通事故，事故造成其身体多处受伤。自事故发生后至2015年12月21日一直在不断的治疗中。2014年7月10日唐锐身体经鉴定被评为一处五级、一处九级伤残。唐锐于2016年得知其所在单位柳河吉视传媒购买了团体意外伤害保险及意外伤害医疗保险。故于2016年3月16日提起诉讼，要求柳河人保支付意外伤害保险金37000元、意外伤害医疗保险理赔款7400元，共计44400元并承担本案诉讼费用。一审法院认为：唐锐所在单位柳河吉视传媒在柳河人保处投保，双方已形成了保险合同关系。唐锐在保险期限内发生交通事故，应系意外伤害，柳河人保应当按照合同约定的数额予以理赔。柳河人保认为唐锐身体损害赔偿的医药费已由肇事方足额赔偿，不应再由该公司承担。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。唐锐发生交通事故后，其医疗费用虽已从第三者处获得赔付，但该赔偿是依据唐锐与侵权人之间产生的侵权法律关系而获得的侵权赔偿，唐锐要求柳河人保赔偿保险金是依据双方之间签订的保险合同产生的合同法律关系获取的赔偿，同时，唐锐与柳河人保也没有约定若被保险人从第三人处获得赔偿后，保险人不给付相应保险金。据此，柳河人保应按保险约定给付唐锐意外医疗补偿。关于唐锐的起诉是否超过诉讼时效的问题。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案保险事故的发生时间虽在2013年4月2日，但保险单为柳河吉视传媒所持有，柳河人保没有足够证据证明唐锐在保险事故发生后知道保险合同的存在，且唐锐至2015年7月一直在不断的治疗当中，自然无法在第一时间与柳河人保协商索赔。关于唐锐认为柳河人保按照正常费率的3.7倍收取的保费，就应该按保额的3.7倍予以赔付的诉求，因无证据支持，对其该诉讼请求不予支持。遂判决：被告中国人民财产保险有限公司柳河支公司于本判决生效后立即赔付原告唐锐保险金1万元、意外医疗费用补偿金2000元，共计12000元。柳河人保不服一审判决，上诉请求本院撤销一审判决，改判该公司赔付唐锐2000元。主要理由为，依据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.1.2条及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定，五级伤残程度最高赔付比例为20%，故该公司应赔偿唐锐2000元。关于唐锐主张的意外医疗费，因已由肇事方足额赔偿，故原审判决该公司赔付2000元无法律依据。唐锐二审辩称：原审判决认定事实清楚、适用法律得当，请求维持原判。柳河吉视传媒二审时未到庭、未答辩。二审中，柳河人保与唐锐对一审判决查明的事实无异议。唐锐称系在交通肇事案调解后又新发生了医疗费用8000余元，该款并未得到赔偿，柳河人保认可。对上述事实本院予以确认。二审中，柳河人保与唐锐争议的问题是柳河人保应否赔付唐锐意外伤残保险金1万元、意外伤害医疗费用补偿金2000元？柳河人保主张：意外伤残保险金应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（下称《给付比例表》）的标准，按比例进行赔付，而非全额赔付。唐锐的伤残为5级，应赔付20%，即2000元。该赔付标准已经明确告知了柳河吉视传媒。若唐锐在交通肇事案件调解后又发生医疗费用8000余元，对意外伤害医疗费用补偿金认可赔付2000。唐锐主张：《给付比例表》是免责条款，柳河人保未提示及明确说明，不发生法律效力。故应全额赔付其意外伤残保险金1万元及意外伤害医疗费用补偿金2000元（庭后提交了柳河人保盖章的书面说明，内容是，此案与该公司无关。该公司办理涉案保险时，柳河人保仅为该公司出具一张保险单及相应发票，未对保险条款及合同内容进行提示、说明）。本院认为:柳河吉视传媒在柳河人保处投保团体意外伤害保险，双方已经形成了保险合同关系。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”、第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中的《给付比例表》属于减轻、免除保险公司责任的格式条款，柳河人保有法定义务进行提示和明确说明。但柳河人保出具的保险单中仅以普通字体载明“保障内容按照《团体意外伤害保险条款2009版》、《附加意外伤害医疗保险条款2009版》”，“鉴于投保人已经阅读所适用的保险条款，并已经知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人或被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保团体意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”，并未对比例赔付予以明确提示，亦不足以证明对保险合同中免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果履行了明确的说明义务，比例赔付条款不产生效力。唐锐身体经鉴定被评为一处五级、一处九级伤残，其未受赔偿的医疗费用远超过2000元，故，柳河人保应赔付唐锐意外医疗费用补偿金2000元、意外伤残保险金1万元。综上，柳河人保的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不支持。一审法院判决结果并无不当，故予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费910元、二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司柳河支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王文立审判员  崔红霞审判员  郭丽萍二〇一六年十月十二日书记员  于 诗