信阳市平桥区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1503民初203号原告范卫东，男，汉族，1969年9月3日生，原籍信阳市。委托代理人范天成，男，汉族，住信阳市平桥区。被告熊银辉，男，汉族，1980年10月2日生，住信阳市平桥区。委托代理人肖军，信阳市平桥区明港镇法律服务所法律工作者。被告信阳市明港交通实业运输公司。地址信阳市平桥区明港镇红卫街。被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司。法定代表人张涛，系公司总经理。委托代理人李淮弘，该公司员工。原告范卫东诉被告熊银辉、信阳市明港交通实业运输公司（以下简称明港运输公司）、中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称中华联合保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员何俊独任审判，公开开庭进行了审理，原告范卫东及其委托代理人范天成，被告熊银辉的委托代理人肖军，被告中华联合财产保险公司的委托代理人李淮弘到庭参加了诉讼，被告明港运输公司经传票传唤没有到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告范卫东诉称，2015年10月16日11时，被告熊银辉驾驶豫Ｓ×××**号中型普通客车，沿龙井乡公路由南向北行驶到范山村路段时，与我驾驶的同向行驶的电动三轮车发生碰撞，造成车辆受损及我受伤的交通事故，经信阳市公安交警部门认定，被告熊银辉负事故的全部责任。豫Ｓ×××**号车在被告中华联合保险公司投入了交强险和第三者责任险，挂靠在被告明港运输公司从事客运。本次事故给我的经济造成重大损失，精神造成严重伤害，但是，却没有得到赔偿，故依照法律规定，向法院提起诉讼，请求依法判令三被告赔偿我医疗费24774.5元、住院伙食补助费4800元、营养费1500元、护理费4008.48元、误工费7515.9元、交通费2000元、车损680元、伤残补助费51152元、精神抚慰金10000元、被抚养人生活补助费17154元、鉴定费700元。被告熊银辉辩称，原告范卫东受伤属实，我的车在被告中华联合保险公司投入了保险，其损失应当在保险内予赔偿。事故发生后，我为其垫付了22334.54元费用，应当退还给我。诉讼费我们只承担其合理合法诉求的部分。被告明港运输公司没有答辩。被告中华联合保险公司辩称，对于原告范卫东合理合法的损失，我公司愿意在保险范围内予以赔偿。关于医疗费，我公司按当地医疗保险目录报销；住院伙食补助应按30元/天计算，营养费应按20元/天计算；误工费和护理费应按农村标准计算；被抚养人生活补助费只应计算8年；精神抚慰金应在3000元至5000元之间酌定。诉讼费、鉴定费不属保险范围，我公司不予赔偿。经审理查明，2015年10月16日11时许，被告熊银辉驾驶豫Ｓ×××**号车，沿龙井乡公路由南向北行驶至范山村路段时，遇原告范卫东驾驶电动三轮车前方同向行驶，由于被告熊银辉采取措施不当，与原告范卫东驾驶的电动三轮车相撞，造成原告范卫东受伤及车辆受损的交通事故。经交警部门勘查后认定，被告熊银辉驾驶机动车上道路行驶，没有保持安全车速，对路面观察不够仔细，遇情况采取措施不当，未确保安全，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条第一款的规定，负事故的全部责任。原告范卫东受伤后，被送到信阳市中心医院治疗，诊断为右侧叶脑挫裂伤、右眼眶内壁骨折、两肺下叶挫伤、右侧肋骨及L1椎体横突骨折、全身多处软组织擦挫伤。花医疗费23554.54元（被告熊银辉垫付了22334.54元），于2015年12月3日出院，出院医嘱要求全休六周。经各方当事人协商，选定鉴定机构并由本院委托，信阳德正法医鉴定所对原告范卫东的损伤进行了鉴定，结论为十级伤残。原告范卫东的车辆经评估，车损为680元。原告范卫东自2013年9月1日开始在平桥世纪花园租房居住，2015年12月30日又搬到浉河区三里店租房居住，平时以打临工为生。其夫妇育有一女范刘珍（2006年10月25日生），为二级××人。豫Ｓ×××**号车是被告熊银辉所有，挂靠在被告明港运输公司从事客运。该车在被告中华联合保险公司投入了交强险和第三者责任险。上述事实有当事人陈述、事故认定书、出院证、诊断证明、病历、医疗费票据及费用清单、居委会及公安机关证明、范刘珍××证等证据在卷佐证。本院认为，遵守交通法规，确保道路行车安全是每位驾驶员的责任和义务。本次事故发生后，交警队经过对现场勘查取证后，作出了事故责任认定书，该事故认定书事实清楚，程序合法，结论公正，双方当事人均未提出异议，本院予以采信。原告范卫东因本次事故造成的损失，应由豫Ｓ×××**号车的所有人被告熊银辉予赔偿，被告明港运输公司负连带责任。由于豫Ｓ×××**号车在被告中华联合保险公司投入了交强险和第三者责任险，首先应由保险公司对原告范卫东的损失进行赔偿，不足的部分由被告熊银辉承担赔偿责任。关于原告范卫东损失的认定，应当符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，具体认定如下：1、关于医疗费，保险公司对于非医保用药不予赔偿的辩论意见本院不予支持。理由如下：保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围的过错也不在于受害人、肇事者及被保险人。虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保监会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，保险公司并没有在合同中明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品使用范围。而保险合同是具有商业性质的合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对保险利益的期待也远远高于国家基本医疗保险，因此，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对该条款进行解释，就明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。综上所述，对原告范卫东请求的非医保范围内医疗费予以支持，故医疗费应认定为23554.54元；2、住院伙食补助费48天×50元/天=2400元；3、营养费48天×30元/天=1440元；4、护理费48天×83.51元/天=4008.48元；5、关于误工费，因原告范卫东没有固定工作，鉴于其生活居住在城镇，可参照职工平均收入作为标准计算，即90天×116.9元/天=10521元，但是，原告范卫东只请求7515.9元，不超过该标准，本院予以准许；6、交通费根据原告范卫东就医时间、距离等综合考虑，酌定为960元为宜；7、伤残补助费，因原告范卫东多年来一直居住生活在城镇，应按城镇标准计算，20年×25576元/年×10%=51152元；8、关于被抚养人生活补助费，原告范卫东夫妇之女范刘珍系二级伤残，即使成年仍不劳动力，仍需其父母抚养，因此，应当计算20年，即20年×17154元/年×10%÷2人（负有抚养义务人人数）=17154元；9、精神抚慰金根据原告范卫东的伤害程度、侵权人的过错程度、当地的生活水平等综合考虑，酌定为5000元为宜；10、车损680元；11、鉴定费700元。以上损失合计117570.02元，其中鉴定费700元不属保险赔偿范围，应由被告熊银辉赔偿，其余各项共计116870.02元均在交强险和第三者责任险限额内，应由被告中华联合保险公司予以赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五第一款第（六）项、第十六条、第二十条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一四十四条的规定，缺席判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司赔偿原告范卫东各种损失116870.02元；被告熊银辉赔偿原告范卫东损失700元，该款从其垫付的22334.54元中扣除，超出部分原告范卫东应当予以退还；原告范卫东的其它诉讼请求不予支持；以上判决内容十判决书生效后十日内履行完毕。本案诉讼费2740元，由原告范卫东负担40元，被告熊银辉负担2700元。如果未按本判决书所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员 何 俊二〇一六年四月二十二日书记员 吴慧君