南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2013)秦民初字第3618号原告钱伟，男，汉族，1974年4月15日生。委托代理人蒋进，江苏苏商律师事务所律师。被告江苏省中医院，住所地本市秦淮区汉中路***号。法定代表人方祝元，该院院长。委托代理人虞凯，该院员工。委托代理人黄洪根，北京盈科（南京）律师事务所律师。原告钱伟诉被告江苏省中医院（以下简称省中医院）医疗损害责任纠纷一案,本院受理后,依法适用普通程序组成合议庭公开开庭进行了审理。原告钱伟及其委托代理人蒋进，被告省中医院的委托代理人虞凯、黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钱伟诉称：原告之母夏某某于2007年4月19日因咳血症状前往被告医院挂专家号就诊于呼吸科韩树人主任，当时被诊断为老慢支病。在随后的两年多时间内，患者按医嘱坚持服药，但情况一直未有好转。在此期间，患者及家属曾多次提醒医生患者是否有其他疾病需要再深入检查以确定是否有癌变可能，但均被韩医生否定。2009年9月一次体检中，患者被发现“癌胚抗原”呈阳性，为此又前往韩树人主任处医治，但其仍然坚持让患者按老慢支病治疗。2009年12月30日，患者再次前往被告处就诊，此次被建议做深入CT胸片检查，根据检查结果，患者被诊断为疑似肺癌。2010年1月5日，患者前往南京军区总院肿瘤科作进一步检查，被确诊为肺癌。2011年6月6日，患者病逝。原告认为，患者夏某某因病去世，固然有其身体本身病因诱发的原因，但被告作为专业的医疗机构，其医务人员作为掌握医疗技术知识的专业人员，针对患者久治不愈的病情及明显病症忽视基本检查，怠于作出应有的诊疗判断，使患者丧失尽早发现病因、治疗疾病，延长生命乃至康复的机会。为此，原告主张存在如下损失：死亡赔偿金480844元、丧葬费28992.5元、精神损害抚慰金100000元，合计609836.5元。现原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿上述损失中的50%，即304918.25元（609836.5元×50%），2、被告承担鉴定费5400元、本案诉讼费。被告省中医院辩称：一、被告的诊疗行为没有过错。患者在前期没有诊断肺癌的依据，原告在被告处进行中医药治疗，被告的诊断行为没有违反规范，符合中医诊疗思路。在患者考虑疑似肺癌后，被告医生也建议原告进一步检查和治疗，如气管镜检查等。患者当时拒绝，自行选择保守治疗的方式，这一点在病历中有明确记载。原告主张2009年11月14日就诊时提供了体检报告未获医生重视，对此未能举证证明，被告对该陈述不予认可。二、患者的死亡结果与被告的诊疗行为之间没有因果关系。患者2009年12月考虑为肺癌，经过数家医院诊治后，最终于2011年6月病逝。整个病程时间跨度约20个月，基本符合肺癌发生、发展的过程。病程发展的时间长短基本符合肺癌在保守治疗前提下理论上的预期寿命。因此，被告认为患者最终病逝的根本原因在于自身疾病发生及快速发展，和被告的诊疗行为没有因果关系，被告不应承担赔偿责任。故请求判决驳回原告的诉讼请求。经审理查明，患者夏某某，女，1945年3月16日生，于2007年6月16日前往被告省中医院呼吸科门诊就诊，诉4月6日咯血约300ml，肺部CT示：支气管病变伴右下肺感染，予中药治疗。期间7月14日和11月16日，患者至门诊同一专家处复诊两次，继予中药治疗。2008年7月16日、8月2日、12月27日，患者又在被告呼吸科门诊就诊，中医理论认为其气阴不足，肝络受损予清养肝肾，通络止血的方剂为主。其中，2008年6月18日，患者查胸片示：两肺纹理增多。2009年9月21日，患者在南京市玄武医院体检，胸透示：心肺膈未见明显异常，查癌胚抗原弱阳性。2009年11月14日，患者继续至被告省中医院就诊，继予中药治疗。12月19日，患者受凉咳嗽复诊，“咳嗽为甚、咯出鲜血夹痰”，嘱查胸片。12月30日，患者就诊查胸部CT示：左肺下叶占位，肺癌可能，伴阻塞性炎症及左肺门淋巴结肿大。2010年1月起，患者至南京军区南京总医院就诊，予易瑞沙等治疗。2011年4月25日查PET-CT示：左下肺癌伴远端阻塞性肺不张，并肺内、胸膜、心包、脾、胰、皮下、肌肉、淋巴结、肠道广泛转移。4月29日入院，予调节免疫、抗肿瘤、支持等治疗。患者症状有所好转，于5月19日出院。2011年6月6日，患者死亡。诉讼期间，原告申请就被告的诊疗行为有无过错、患者死亡与诊疗过错行为之间有无因果关系及若存在因果关系，其参与度大小进行医疗损害鉴定。根据原告申请，被告同意，本院依法委托南京医学会进行医疗损害鉴定。2013年12月6日，南京医学会出具医损鉴[2013]103号医疗损害鉴定书，分析说明如下：“根据现有病历资料分析，2007年6月16日医方门诊病历记录肺部CT示支气管病变伴右下肺感染，南京军区南京总医院2011年5月19日出院小结对病史的描述，‘胸部CT检查未见明确占位，排除肺结核等相关疾病，考虑支气管扩张伴咯血可能性大’，亦能佐证患者在前期无肺癌的依据。反复咯血为支气管扩张症的常见临床症状，医方予中药治疗不违反治疗原则。在治疗期间于2008年6月18日进行了胸片检查，根据所提供的胸片，无肺癌的提示。此后继予中药治疗，符合中医临床诊疗思路。2009年9月21日患者在南京市玄武医院体检，提示癌胚抗原弱阳性，胸透未见明显异常，此时亦无肺癌的诊断依据。此后患者于2009年11月14日至医方复诊，尚无依据证明患者告知了体检癌胚抗原的结果。如果医方知晓癌胚抗原弱阳性，结合患者病史，未考虑进一步行影像学检查，则未尽注意义务，存在过错。2009年12月19日医方门诊已建议行胸片检查，但患者至12月30日才行该检查。根据所提供的胸片，提示左肺占位。经进一步行胸部CT检查及病理学检查，明确诊断肺癌。患者从诊断至2011年6月6日死亡，符合肺癌发生、发展的常见转归。医方可能存在的过错对患者肺癌的诊断时间有较短时间的延迟，但与患者恶性肿瘤的发生、发展及最终转归无因果关系。鉴定意见：医方可能存在一定过错，但与患者死亡无因果关系。”原告为此支出鉴定费2200元。原告对该鉴定意见不服，以书面形式提出质询问题：“1、死者（患者）在2007年7月14日就医于省中医院韩树人医师处时，病历显示死者并未有老慢支史，而在当年11月16日复诊于该医师处时病历却显示死者有老慢支史，按照老慢支史的正常定性，下这样的结论是否合理。2、死者（患者）的老慢支疾病在服药2年多的时间内无明显好转，并且咯血一直未停止，排除病人个体差异的因素外，是否属于正常情况。3、肺癌的发病周期一般多长时间，结合本案，至死者被确诊肺癌已到肺癌发展的什么阶段，肺癌从病发到该阶段通常是多长时间。4、咯血、咳嗽长期不止，内分泌紊乱（该症状包括诊断记录的下肢轻度浮肿）是否是肺癌的早期症状表现，或在现行医疗技术水平下，在临床医学中，医师是否一般应凭上述症状作出肺癌合理怀疑，并作进一步检查。如果做进一步检查是否能提前发现肺癌？5、早期肺癌与中晚期肺癌的治疗手段及治疗效果有何主要的不同，肺癌的早期发现和未发现对延长患者生命、减少患者痛苦甚至治愈肺癌有无关系，如有关系，关系度有多少？”当月，原告又申请鉴定人员出庭接受质询。本院随后发函至南京医学会，通知鉴定专家在此后的庭审时间出庭接受质询。该医学会回函表明，鉴定专家组难以在庭审时间集中到庭，但可对患方质疑予以书面答复，随后于2014年7月2日书面回复：“一、患者于2007年6月16日至医方首诊，主要临床表现为咯血，其后就诊过程提示反复咯血，该症状属于支气管扩张症的典型临床表现，结合影像学检查提示‘支气管病变伴右下肢感染’，临床诊断为‘支气管扩张症’并予相应治疗，符合诊疗常规；此后于2007年11月16日将“支扩”作为病史，记录合理。二、经治疗后，2008年患者多次就诊已无咯血症状，说明针对支气管扩张症的治疗有效，且2008年6月18日进行了胸片检查，无肺癌的影像学提示。2008年12月27日起，病历记录中开始有‘痰中带血’的描述，而医方考虑患者既往有支气管扩张症病史，中医门诊继予相应治疗，诊疗思路有其合理性。患者既往有慢性肾炎病史，下肢轻度浮肿应考虑与该病有关。咯血、咳嗽长期不止是肺癌的可能临床表现，但结合患者既往支扩病史及治疗效果，临床优先考虑支扩。三、肺癌的发病周期尚无明确定论，因人而异，如免疫力低下的患者进展较快。本例患者2009年12月30日胸部CT提示左肺下叶占位，此后患者不愿行手术、肺穿刺及支气管镜等，缺乏病理学依据，难以对分期作出明确判断，亦不排除发现时尚处于肺癌中早期。四、肺癌的发生、发展到临床作出诊断，必然有一段过程。直至2009年9月21日患者体检时，胸透未见明显异常，仅癌胚抗原弱阳性；2009年12月30日胸部CT提示左肺下叶占位，大小约5×6cm；患者发现肺癌后，未能进行规范的系统化治疗，如常规的手术、化疗等，后肿瘤逐渐进展，2011年4月发现全身转移，2011年6月6日死亡，符合肺癌的转归。”原告对此依然不服，申请至江苏省医学会重新鉴定。2015年9月17日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2014]286号医疗损害鉴定书，分析说明如下：“患者夏某某因咯血、咳嗽等症状自2007年6月起多次在江苏省中医院就诊，主要予中医药治疗，2008年6月18日曾行胸片检查示：两肺纹理增多。2009年9月21日患者在南京市玄武医院体检，胸透示：心肺膈未见明显异常，查癌胚抗原弱阳性。12月30日患者就诊查胸部CT示：左肺下叶占位，肺癌可能。后转到南京军区南京总医院确诊左下肺癌伴远处转移，综合治疗无效于2011年6月病故。根据现有病历资料分析，2006年9月28日胸片示：两肺纹理增强，未见明显支扩及占位。医方在治疗上按中医咳嗽、血症治疗符合中医治疗原则。至2008年6月18日再摄胸片示：两肺纹理增强，专家对比2006年9月28日胸片并无明显变化，也无肺部占位的提示。该患者在江苏省中医院中医内科多次就诊期间，咳嗽、咳痰、舌红脉细、符合肝肾不全，气阴亏虚为主，医方证性分析清晰，按照中医辩证论治的理论，治疗方药上以益气养阴为主，无不当之处。2009年9月21日患者在南京市玄武医院体检，提示癌胚抗原（CEA）弱阳性，胸透未见明显异常，此时亦无肺癌的诊断依据。癌胚抗原是一种富含多糖蛋白复合物，它的明显升高见于90%的胰腺癌、74%的结肠癌、60%的乳腺癌患者，常超过60ug/L；结肠炎、胰腺炎、肝脏疾病、肺气肿及支气管哮喘等也常见CEA轻度升高（《诊断学》第六版，‘十五’国家级规划教材，第457页）。对于肺癌来说CEA并不是特异性的指标，且体检报告仅‘弱阳性’提示，既非定量，仅此一项也并没有实际的临床意义。故患者于2009年11月14日至医方复诊时，无论患者是否告知了体检癌胚抗原的结果，在9月21日刚进行过胸透检查并无明显异常的情形下，此时未进一步行胸部影像学检查并无过错。2009年12月19日再次门诊时医方建议行胸片检查，患者在12月30日检查的胸片中，提示左肺占位。后经进一步行胸部CT检查及病理学检查，明确诊断肺癌。医方在2008年6月18日至2009年9月在南京市玄武医院体检前最后一次门诊间长达15个月，在此期间患者咯血的症状持续存在，医方未行胸部影像学检查存在过错。鉴于患者在9月21日南京市玄武医院的胸透中未见明显异常，故医方前期未行胸部影像学检查虽有过错，但并未延误患者肺癌的诊断。患者病故系恶性肿瘤的发生、发展自然转归。鉴定意见为：在2008年6月至2009年9月期间患者咯血症状一直存在，医方未行胸部影像学检查存在过错，但南京市玄武医院胸透时未见明显异常。患者死亡系肺癌转归，与医方过错无关。”原告为此支出鉴定费3200元。原告对江苏省医学会的鉴定意见仍然不服，申请鉴定专家到庭，但因其拒绝支付鉴定人出庭费用致使专家未能到庭。本院组织原告谈话过程中，原告再次提出质疑问题“希望鉴定专家能够明确医疗过错行为与患者过早死亡之间有无因果关系”。江苏省医学会在收到本院函件后，于2016年3月7日回函表示“江苏医损鉴［2014］286号鉴定书中已载明‘医方前期未行胸部影像检查虽有过错，但并未延误患者肺癌的诊断’。”另查明，原告钱伟系钱元吉与患者夏某某之子。夏某某生前系城镇户籍。钱元吉于2015年去世。以上事实有当事人陈述、患者门诊病历、南京市玄武医院体检报告、南京军区总医院出院小结、火化证明、两份医疗损害鉴定书、鉴定费票据等证据证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点在于被告省中医院对患者夏某某的诊疗行为有无过错及过错与损害后果之间有无因果关系。原告主张被告误诊患者的病情，存在严重过错，致使患者错失最佳治疗时机，肺癌未得到及时治疗而死亡。被告表示诊疗行为并无过错，患者病情变化至死亡符合肺癌发生、发展的转归，与诊疗行为无因果关系。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。综合两次鉴定意见，本院认定被告于2008年6月至2009年9月期间在患者咯血症状一直存在的情况下未行胸部影像学检查存在过错，虽然患者2009年9月在南京市玄武医院胸透时未见明显异常，其最终死亡系肺癌转归，但胸透只是影像学检查的方法之一，被告方于2008年6月至2009年9月期间未对患者行胸部影像学检查的过错不利于患者及医方及时、准确地观测病情追究病因并对症治疗。该过错与患者死亡虽无因果关系，但不能排除或在一定程度上对患者的病情发展及最终死亡产生不利影响，故被告应当对患者的死亡承担一定的责任。结合本案实际及被告的过错程度，本院酌情认定被告应对患者夏某某的死亡承担15%的赔偿责任。关于原告的损失：1、死亡赔偿金。原告主张480844元（34346元/年×14年）。本院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。夏某某病故时年龄为66周岁，户籍为城镇户籍，故原告的该项请求未超法定标准，本院予以支持。2、丧葬费。原告主张28992.5元（57985元÷2）。本院认为，丧葬费应按照上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告的该项主张亦未超出法定标准，本院予以支持。3、精神损害抚慰金。原告主张100000元。本院认为，患者夏某某的死亡，必定会给其近亲属带来巨大的精神伤害，根据被告的过错程度、本地平均生活水平等，本院酌定被告应赔偿精神损害抚慰金15000元。以上损失中死亡赔偿金、丧葬费两项合计509836.5元，精神损害抚慰金为15000元，由被告省中医院赔偿原告91475.48元（509836.5元×15%＋15000元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定,判决如下:一、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱伟各项损失91475.48元。二、驳回原告钱伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1685元，鉴定费5400元，合计7085元，由被告江苏省中医院负担3585元，原告钱伟负担3500元。（被告江苏省中医院应负担的案件受理费及鉴定费已由原告钱伟预交，被告给付上述赔偿款时一并将该两项费用给付至原告。）如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（南京市中级人民法院开户行：农行南京市鼓楼支行，账号：10×××76）。审 判 长  陈君君人民陪审员  胡连霞人民陪审员  黄晓宁二〇一六年四月十五日见习书记员  彭 婷