江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏12民终1478号上诉人(原审原告)：汤军。委托诉讼代理人：刘国珍。被上诉人(原审被告)：泰州市中医院，住所地泰州市海陵区邑庙街*号。法定代表人：王华，该医院院长。委托诉讼代理人：胡炎，江苏国安泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄俭仪，该医院工作人员。上诉人汤军因与被上诉人泰州市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泰州市海陵区人民法院（2015）泰海民初字第0413号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月22日立案受理后，依法组成合议庭，传票传唤当事人于2016年7月14日到庭公开进行调查、询问、质证、辩论和调解。上诉人汤军及其委托诉讼代理人刘国珍，被上诉人泰州市中医院法定代表人王华的委托诉讼代理人胡炎、黄俭仪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人汤军上诉请求：依法改判泰州市中医院赔偿各种医疗损害损失暂计61.26万元，营养费、护理费、残疾辅助器具费及其他费用由法院根据地国家相关规定和受害人具体事实进行处理；本案一、二审诉讼费用全部由泰州市中医院负担。事实和理由：受害人2013年10月18日仅因受风凉轻微嘴歪，被泰州市中医院未经任何检查诊断为bell麻痹，并要求住院。经住院部医师入院体检确认：除有××症。该医院违法、违反国家医学规范实施违规医治，是导致受害人双侧股骨头缺血性坏死、严重骨质疏松、双眼白内障、××复发加重成红皮病，及脊椎压迫性骨折、膝关节活动受限、肌肉萎缩；另伴双膝无力，经常腹痛等十种病症及后果的直接原因，应对所有损害后果承担完全责任：1、Bell麻痹有多种疗法，该医院未让受害人选择无医疗风险及后果的针灸等物理疗法。2、该医院对受害人未进行任何化验检查，无视受害人有不下3种糖皮质激素禁忌症，违反国家卫生部医学规范《中国国家处方集》中糖皮质激素-地塞米松是bell麻痹的禁忌用药的规定，地塞米松是用于××危重病例和抢救”，糖皮质激素-泼尼松是糖尿病的禁忌用药，糖皮质激素是糖皮质激素过敏的禁忌用药等规定。3、该医院违反国家卫生部医学规范《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》中××寻常型××不全身应用糖皮质激素治疗”及其他使用规定。4、该医院违反《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医师法》等，未告知受害人诊疗方案和用药，未征得受害人同意，剥夺知情选择权，未对受害人进行检查和排除禁忌症，未对受害人采取预防和缓解措施以减少不良反应，未对受害人尽到相应的诊疗义务以避免产生不良后果等。5、该医院违反江苏省医学会出具的鉴定书中医学依据及统计数据。6、该医院违反人教版教科书《耳鼻喉头颈外科学》中医治条款。7、该医院无视受害人在被医治过程中出现的不下4次不良病症反应，在得到受害人反映后仍未停止使用糖皮质激素。8、该医院在对受害人医治bell麻痹时，使用剂量为大剂量，违反国家医学规范使用糖皮质激素，非一般剂量及常规医疗，并且使用糖皮质激素为极大剂量（超过5次大量），极大超时（至少超过5天），极大超过总剂量（至少超过3.5倍），极大超过天剂量（至少超过2倍）。关于伤残等级部分：受害人损害后果是在2014年2月19日住院时被确诊的，受害人伤残等级应适用2014年1月1日施行的或者2005年1月1日实施的人体损伤残疾程序鉴定标准。根据2014年标准，受害人伤残等级应为：股骨头坏死为二个重伤二级，椎体骨折为轻伤一级，外伤性白内障为二个轻伤二级，肌力至少为4级，非肢体瘫的运动障碍为中度，其他请法院决定是否进行司法鉴定。被上诉人泰州市中医院辩称，一、汤军上诉内容无事实和法律依据；二、被上诉人对一审判决主文内容基本予以认可，但认为泰州市医学会作出的鉴定结果是正确的，而江苏省医学会作出的鉴定结果有误，刻意加重了被上诉人的担责比例，望二审法院进行审查，减轻被上诉人的担责比例，降低赔偿金额。一审判决认定的营养费、护理费、误工费过高，因未进行三期鉴定，所以不应给予上诉人过高的费用。综上，请求依法驳回汤军的上诉请求。上诉人汤军向一审法院起诉请求：判令泰州市中医院赔偿汤军各项损失合计人民币1435206.90元，并要求道歉，因后续治疗产生的费用待日后另行主张，诉讼费、鉴定费等费用由泰州市中医院承担。一审法院认定事实：2013年10月18日，汤军因××口角歪斜3天”入住泰州市中医院，汤军既往有××史，自行使用外用药，入院诊断：贝尔面瘫。查血糖7.2mmol/L，尿常规：白细胞84/uL、红细胞18/uL、葡萄糖4+，予以扩血管、糖皮质激素、营养神经、活血化瘀、改善内耳微循环等治疗，配合中药、针灸等综合治疗。10月18日长期医嘱示：0.9%氯化钠100ml+地塞米松磷酸钠注射液10mg静滴qd。10月23日停10月18日长期医嘱，改为：0.9%氯化钠100ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg静滴qd。10月26日停10月23日长期医嘱，改为：醋酸泼尼松片20mg口服qd。10月30日停10月26日长期医嘱，改为：醋酸泼尼松片10mg口服qd。11月4日出院时停服。11月1日汤军出现全身斑片状皮疹，无瘙痒，考虑药物过敏，使用0.9%氯化钠100ml+地塞米松磷酸钠注射液10mg静滴一次，后经皮肤科会诊考虑××，遂停静脉用药，改为口服中药治疗。2014年1月28日汤军因左下肢疼痛20余日门诊就诊。2月1日、2月12日汤军因左下肢疼痛再次门诊就诊。2月19日因××左髋部疼痛伴活动受限3月，加重半月余”再次收住泰州市中医院，中医诊断：骨痹病、气滞血瘀证；西医诊断：左髋关节骨性关节炎、骨质疏松症。予活血化瘀、调节骨代谢、抗骨质疏松等治疗。2月20日磁共振示：双侧股骨头缺血性坏死。3月21日出院。6月30日汤军因××左髋部疼痛不适半年余”入住江苏省人民医院，入院诊断为：双侧股骨头坏死、××。考虑到汤军既往患有××，建议行左髋关节置换术。7月2日行左侧全髋关节置换术。术后常规抗炎、对症、预防并发症等治疗。7月11日出院。2015年12月12日，汤军因左膝外伤后疼痛半天至泰州市人民医院门诊治疗，当日影像科CT检查报告单CT所见部分载明：所示左膝关节组成骨骨质密度减低，未见明显骨折线及分离移位征象，关节在位；印象部分载明：1、左膝关节骨质密度减低，考虑为骨质疏松，请结合临床；2、左膝关节未见明显错位性骨折，请结合临床必要时MR检查。后汤军因向泰州市中医院主张赔偿未果，遂涉讼。本案审理中，经汤军申请，一审法院依法委托泰州市医学会进行医疗损害鉴定，泰州市医学会于2015年4月28日作出医疗损害鉴定书，认定泰州市中医院在汤军诊疗过程中无医疗过错行为；根据现有资料分析，不能认定汤军双侧股骨头缺血性坏死××泰州市中医院本次使用激素之间有因果关系。汤军不服该鉴定，申请鉴定人员到庭接受质询。泰州市医学会委派刘玉林、史爱梅两位鉴定人员出庭接受质询。此后，汤军对鉴定报告及专家出庭意见仍有异议，故申请江苏省医学会重新进行医疗损害鉴定。江苏省医学会于2015年11月25日作出医疗损害鉴定书，该医疗损害鉴定书关于诊疗过程的分析意见为：1、糖皮质激素是治疗贝尔面瘫的常用方法，根据病史、临床症状，医方诊断××贝尔面瘫”明确，根据《中国国家处方集》（2010版）和《实用耳鼻咽喉头颈外科学》（第2版，2013年）中关于贝尔面瘫治疗：糖皮质激素泼尼松一日50-60mg，连续5-6日，以后逐渐减量，每日递减5-10mg，5-6日内完成停药，或地塞米松10mg每日静滴（地塞米松日平均量6.6mg），医方使用地塞米松和泼尼松治疗，患者总剂量相当于地塞米松93mg/17日，每日平均量5.5mg，医方使用激素治疗贝尔面瘫符合此类××的诊疗规范，剂量未超过该××治疗药量。2、患者既往有××史，自行使用外用药，入院时并无皮疹存在。人民卫生出版社《皮肤性病学》第五版教科书中对××的全身治疗表述：××不宜全身应用糖皮质激素，仅在红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型××且伴发全身症状者可考虑短期应用。临床上××免疫抵制剂、维A酸类合用时可减少用量，长期应用可产生一系列副作用，且停药后皮疹迅速复发，使治疗更困难，因此应权衡利弊，慎重使用。糖皮质激素虽为治疗贝尔面瘫的常用方法，但患者有××史，寻常型××虽然不建议全身使用糖皮质激素，但也并非使用糖皮质激素短期治疗贝尔面瘫的绝对禁忌证，但医方在使用激素之前未对患者××的病史进行重视，未对患者的耐受性进行正确评估，未请皮肤科进行会诊，导致患者在短时间内××迅速复发。3、关于糖皮质激素使用的相关问题分析。（1）医方在为患者治疗贝尔面瘫过程中，医方的诊疗计划、医患沟通中均未见有糖皮质激素的使用计划，却出现在医嘱和执行之中。（2）医方未将诊疗计划、特别是糖皮质激素的使用，××患者进行沟通和告知，直接为患者使用，侵犯了患者的知情选择权。（3）根据卫生行政部门《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》糖皮质激素的处方权要有（含）主治医师以上的技术职称，而下达医嘱的医生仅为住院医师，且在病程记录中也未见到有上级医师指导或指示使用的记录。（4）医方未就使用糖皮质激素可能的、甚至更为严重的不良反应、远期并发症进行充分的、必要的预见和告知，治疗过程也未对已发生的不良反应进行详细观察和如实记录。（5）2013年11月1日，这一天的糖皮质激素用量偏大。该医疗损害鉴定书关于因果关系、责任程度、伤残等级分析意见为：1、激素长期使用（疗程大于三个月）的不良反应有库欣综合征、激素性白内障，患者使用激素一共15天，且不属于大剂量使用，根据目前鉴定资料，患者库欣综合征的诊断依据不充分，临床判断患者所述库欣综合征、白内障××医方使用激素之间无因果关系。2、患者于11月1日出现××复发，××医方使用激素之间有直接的因果关系。3、泰州市中医院对于既往有××的患者使用激素不够谨慎，使用之前未征得患者同意，但在临床中，股骨头坏死通常是长期使用激素的不良反应，患者仅为短期使用，且使用剂量不属于大剂量使用，目前患者出现股骨头坏死考虑××糖皮质激素的使用以及其自身免疫性××、个体比较敏感等多种因素有关；鉴于糖皮质激素系治疗贝尔面瘫的常用方法，医方在为患者治疗过程中也考虑短程用药和逐渐减量，因此判定医方的过错行为××患者股骨头坏死之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素，参照《医疗事故分级标准（试行）》，结合患者现场体检的情况，该患者构成十级伤残。该医疗损害鉴定书专家意见认为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成十级伤残，医方诊疗行为××患者双侧股骨头坏死之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。汤军对江苏省医学会的医疗损害鉴定书不服，认为鉴定报告错误内容多、前后矛盾，得出的结论仅是双侧股骨头坏死的结论，而汤军不仅是股骨头坏死，还有骨质疏松、白内障、××等，并申请鉴定人员出庭接受质询。江苏省医学会委派蒋东明到庭，蒋东明陈述：1、患者原患有××，系原有××，因缺乏以往的××资料，鉴定报告只能表述为复发，而无法确定系复发加重及加重到何种程度。2、患者双下肢肌肉萎缩，这系股骨头坏死、下肢的活动减少造成的，是废用性萎缩；汤军所说的库欣综合征、白内障、骨质疏松等都是长期大量使用激素的副作用，本病案不属于长期大量使用，所以没有进行鉴定。3、本病案不属于长期大量使用激素，但考虑到患者患有××（××）多年，属于特殊敏感个体，因此判定糖皮质激素的使用、患者体质因素等均××股骨头坏死存在因果关系。4、××患者不宜全身使用糖皮质激素（包括口服或注射），而不是因为使用激素有可能发生种种副作用，糖皮质激素是临床重要的治疗药物，但也有多种副作用，其副作用的发生往往因人而异，尚难预测及预防。一般治疗剂量使用激素发生副作用，不属于医方的过错，本案例股骨头坏死××激素使用有一定关联，但激素用量属于短期常规用量，之所以判定医方承担相应责任，是××患者作出应有的告知。5、××本身不构成伤残，故对伤残结果没有写××，至于为何在鉴定中使用2002年的标准，这是上级有关部门的规定，江苏省医学会无权选择。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。江苏省医学会已对泰州市中医院的过错及××损害后果之间的因果关系进行了鉴定，双方虽对鉴定意见不服，但鉴定专家出庭接受质询时已进行了详细解释、说明，汤军目前的很多症状并非系医方过错导致，而是一般治疗剂量使用激素发生的副作用，相应的后果不应由医方承担，该鉴定意见应作为本案定案的依据。关于汤军主张的各项损失，一审法院经审核确定为：医疗费27283.96元（按汤军提供医疗费票据及医疗保险报销单中个人自付的费用计算）、住院伙食补助费820元（汤军于2013年10月到泰州市中医院治疗原发××产生的费用不应计入损失范围）、营养费1800元（汤军未有医嘱要求加强营养，可参照上海市人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准，计算90天）、护理费15000元（汤军未申请护理期限鉴定，可参照上述上海市三期评定标准确定为150天）、误工费68158.67元（按5270元/月自汤军××用人单位办理完离职交接手续之日起计算至定残前一日即2015年11月24日，共计388天）、残疾赔偿金73692元（按十级伤残、34346元/年计算，含精神损害抚慰金5000元）、交通费2000元（汤军仅能提供部分票据，考虑汤军的伤情及实际就医、鉴定情况，酌情予以确定）、住宿费，没有票据，不予支持。上述损失，合计人民币188754.63元，由泰州市中医院按50%的比例赔偿人民币94377.32元。关于汤军要求道歉，没有法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决：一、泰州市中医院在判决生效之日起十日内赔偿汤军各项损失合计人民币94377.32元。二、驳回汤军的其它诉讼请求。如果泰州市中医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7577元、泰州市医学会鉴定费2200元、江苏省医学会鉴定费3200元、专家出庭费3000元，合计人民币15977元，由汤军负担9977元、泰州市中医院负担6000元（汤军已预交，泰州市中医院在判决生效之日起十日内迳交汤军）。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”而医疗行为具有高度专业性、一定复杂性及风险性，对于具体医疗行为是否存在医疗过错或构成医疗损害，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，根据汤军的申请，一审法院先后委托泰州市医学会、江苏省医学会进行医疗损害鉴定。汤军对江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书仍不服，认为鉴定书错误内容多、前后矛盾，得出的结论仅是双侧股骨头坏死的结论，而其不仅是股骨头坏死，还有骨质疏松、白内障、××等。对此，江苏省医学会在一审中派员到庭接受质询并进行了答复，相关问题阐述充分。汤军虽不认可，但其未能提供充分证据证明其观点，亦未能提供足以推翻鉴定结论的相关证据。江苏省医学会及其鉴定人员具有相应的鉴定资质，且鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，一审法院据此将该医学会作出的医疗损害鉴定书作为本案定案的依据，并无不当，本院予以确认。根据江苏省医学会的医疗损害鉴定书，泰州市中医院在对汤军的治疗过程中存在过错，其过错行为××患者股骨头坏死的损害后果之间存在一定因果关系，原因力大小为同等因素，参照《医疗事故分级标准（试行）》并结合汤军现场体检的情况，构成十级伤残。一审根据上述鉴定结论，认定泰州市中医院对汤军因股骨头坏死产生的损失承担50%的赔偿责任，并无不当。汤军主张泰州市中医院承担全部责任，××事实不符，于法无据，本院不予支持。关于汤军因股骨头坏死造成的具体损失，一审法院根据汤军的主张并结合汤军的伤情及伤残等级所作认定，有事实根据，符合法律规定，并无不妥。汤军主张应按最高人民法院2005年《人体损伤残疾程序鉴定标准（试行）》确定其伤残等级，误工损失、营养费、护理费均应暂计算至2016年7月14日，残疾赔偿金应为29.5万元，应赔偿因无法回家而在外租房费用暂计1.38万元，精神损害抚慰金应暂定为2万元，均没有法律依据，本院不予采信。关于汤军主张泰州市中医院的医疗行为还造成了库欣综合症、骨质疏松以及白内障等其他后果，泰州市中医院应承担全部责任一节，根据江苏省医学会的鉴定书记载，××激素长期使用（疗程大于三个月）的不良反应有库欣综合征、激素性白内障，患者使用激素一共15天，且不属于大剂量使用，根据目前鉴定资料，患者库欣综合征的诊断依据不充分，临床判断患者所述库欣综合征、白内障××医方使用激素之间无因果关系”，同时根据江苏省医学会蒋东明出具的书面答复意见记载，××3、鉴定现场体检中记录，患者双下肢肌肉萎缩。××患者双侧股骨头坏死，髋关节负重时疼痛，下肢活动相对减少，属于废用性萎缩；消化溃疡缺乏依据；其他如库欣综合征、骨质疏松以及白内障等，均为长期大量使用激素的副作用，××本病例的诊疗过程不相符，因此鉴定中未予认定。……5、××患者不宜全身使用糖皮质激素（包括口服或注射），而不是因为使用激素有可能发生种种副作用。糖皮质激素是临床重要的治疗药物，但也有多种副作用，其副作用的发生往往因人而异，尚难预测及预防。一般治疗剂量使用激素后发生副作用，不属于医方的过错。本案例股骨头坏死××激素使用有一定关联，但激素用量属于短期常规用量，之所以判定医方承担相应责任，是因为医方未就治疗方案的利弊以及激素的副作用，向患者作出应有的告知”，可见，汤军主张上述后果系泰州市中医院的医疗行为造成并要求承担完全责任，依据不足，本院亦不予采信。综上，上诉人汤军的上诉请求，没有事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7577元，本院依法予以免交。本判决为终审判决。审判长 于 焱审判员 刘艳生审判员 王小莉二〇一六年十月十七日书记员 邵 峰