山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁01民终1635号上诉人（原审原告）陈怀美，女，1954年4月6日出生，汉族，住山东省临沂市。委托代理人郭昊，山东北方永丰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人杨洪，总经理。委托代理人李勇，男，1980年11月2日出生，汉族，该单位员工，住山东省巨野县。上诉人陈怀美因与被上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安山东分公司）人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2015）历商初字第2044号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。陈怀美原审诉称，我所在单位山东佳宝陶瓷有限公司从平安山东分公司处投保了平安团体意外伤害保险一份（保单号码：GP21972000785331），其中，意外残疾保额为人民币200000元，保险期间为一年。2014年11月12日我在工作时不幸发生事故导致七级伤残。被告理应赔付保险金，但被告却拒绝赔付，故依据相关法律规定诉至法院。诉讼请求：1、判令被告支付原告人身残疾保险金人民币200000元；2、诉讼费用由被告承担。平安山东分公司原审辩称，对原告在我公司投保事实及所投保险种及金额均无异议，原告在发生事故后，向我公司申请理赔提交的临沂市沂蒙司法鉴定书结果显示陈怀美被评定为8级伤残，根据保险合同中特别约定规定，对于因意外导致伤残在本合同中仅承担人身保险伤残评定标准中，1-7级的保险责任，8-10不承担保险责任，故我公司未予赔付保险金。原审法院认定，2014年4月18日，山东佳宝陶瓷有限公司为其894名员工在被告平安山东分公司处投保了平安团体人身险一份（保单号码：GP21972000785331），保险期间为：2014年4月19日零时起至2015年4月18日二十四时止，保险项目分别为：附加意外医疗（P0512）、团体意外定寿（P1410）、可调行标残疾（P1463），保险金额分别为：20000元、200000元、200000元。团体人身保险保险单特别约定：“P1463险种仅承担意外伤残责任，且仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”。团体人身险投保单中F、投保人告知声明书记载：“我单位确已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的任何条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守”，在“特此声明”处，投保单位进行了签章。被告平安养老保险股份有限公司山东分公司对上述责任免除条款及声明内容均进行了加黑。陈怀美为山东佳宝陶瓷有限公司的员工，为上述保险合同的被保险人之一。2014年11月12日，陈怀美在工作时发生事故受伤。对于陈怀美的伤残等级，陈怀美提交了临沂民信法医司法鉴定所于2015年2月3日出具的民信司鉴所（2015）临鉴字第143号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》第四、分析说明记载：“陈怀美左手挤压伤导致食、中指近侧指间关节功能完全丧失，根据《职工工伤与职业病伤残等级分级》标准（GB／T16180-2014）第5.7.2.17条之规定，评定为七级伤残”；平安养老保险股份有限公司山东分公司提交了临沂沂蒙法医司法鉴定所于2015年3月21日出具的沂蒙司鉴所（2015）临鉴字第535号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》第四、分析说明记载：“被鉴定人（原告陈怀美）左手食指损伤致食、中指近远侧指间关节功能完全丧失，食指达20%，中指达15%，已达双手丧失功能大于30%，符合《人身保险残疾程度给付比例表》第7.3条8级之规定，其损伤评定为八级伤残”。后陈怀美向平安山东分公司申请理赔，但平安山东分公司以陈怀美鉴定为8级伤残，因协议约定仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，故不予给付保险金，双方形成纠纷。原审法院认为，依法成立的保险合同受法律保护。山东佳宝陶瓷有限公司与被告平安山东分公司签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，被保险人是包括原告陈怀美在内的849名员工，投保人山东佳宝陶瓷有限公司按合同约定支付保费，故该保险合同合法有效。本案争议焦点为被保险人陈怀美在保险期间内发生事故，保险人即本案被告平安山东分公司是否应给付保险金。原告陈怀美发生意外事故，依据《人身保险伤残评定标准》被鉴定为八级伤残，依据保险条款不属于被告平安山东分公司赔付的意外伤残保险范围，故原告陈怀美要求被告平安山东分公司进行赔付没有依据，法院依法不予支持。至于原告主张“仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”条款为免责条款，被告平安山东分公司未履行提示、说明义务，法院认为，涉案保险合同的投保人为山东佳宝陶瓷有限公司，被保险人为原告陈怀美，记载于团体人身保险保险单特别约定中的上述条款已经加黑显示，并且投保人山东佳宝陶瓷有限公司已经盖章确认保险人对免除保险人责任条款进行了明确说明，因此依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，可以认定被告平安山东分公司已经尽到了提示、说明义务，上述免责条款有效。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决：驳回原告陈怀美的诉讼请求。案件受理费4300元，由原告陈怀美负担。上诉人陈怀美不服原审判决上诉称，1、保险合同中载明的《人身保险伤残评定标准》将意外残疾划分为1-10级并按相对应的残疾等级比例给付保险金，依据相关司法解释，保险合同中比例赔付的内容应认定为免除保险人责任的条款，该免责条款因被上诉人未尽到明确说明义务在本案中不应产生效力。投保人在投保单告知声明书中的盖章行为包含对投保基本信息等其它内容的确认，仅凭盖章行为，无法证实被上诉人对投保单告知声明书中载明的内容特别是对免责条款明确说明的义务已实际履行完毕。2、退一步讲，《人身保险伤残评定标准》将伤残等级划分为10级，即使依据该标准鉴定陈怀美伤残等级为8级，被上诉人也应赔付保险金。3、上述免责条款在投保单中并没有加黑予以提示，原审法院依据记载于保险单中的上述条款已经加黑显示，认定被上诉人尽到了提示义务，不符合保险法相关规定；投保人在投保单中的盖章不能证实被上诉人对涉案特约规定的免责条款履行了明确说明义务。4、被上诉人在特约规定记载“P1463仅承担……责任”，该内容以内部代码的形式记载特约规定免责条款的相关内容，因投保人或被保险人作为非专业保险人士是无法理解其真实含义，故涉案特约规定内容应属无效。5、涉案免责条款的特约规定免除了保险人8-10级伤残的保险责任，但被上诉人并无证据证实已减免相应保费，违反了收取的保费与承担的责任相对应的公平原则，故免除保险人责任的内容应属无效。综上，在涉案免责条款无效的情况下，上诉人在工作时受伤，法院应依据《职工工伤与职业病伤残等级分级》标准评定的七级伤残判决被上诉人向上诉人赔付保险金。请求二审法院依法撤销原判，改判支持上诉人原审诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人平安山东分公司答辩称，本案中人身保险伤残评定标准中比例赔付的内容已经经过加粗加黑突出显示，且投保人已经在保险单中签字盖章确认，被上诉人已经完成了明确说明义务，对于保险合同中免除保险人责任的条款应对上诉人产生法律效力。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，涉案保险合同投保人系山东佳宝陶瓷有限公司，记载于涉案团体人身保险投保单以及保险单特别约定中有关“P1463险种仅承担意外伤残责任，且仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”的内容已经加黑显示，投保单中明确标明P1463代码系“可调行标残疾险”，并且投保人山东佳宝陶瓷有限公司已经盖章确认收到了投保险种条款，并确认保险人对投保险种条款特别是免除保险人责任条款进行了明确说明，对投保险种条款特别是免除保险人的责任条款、特别约定等，投保人均已认真阅读、理解并同意遵守。据此，应当认定P1463代码含义明确、清楚，被上诉人平安山东分公司对免除保险人责任的条款已经履行了足以引起投保人注意的提示和说明义务，上述免责条款合法有效；同时，陈怀美未能提供证据证实平安山东分公司收取的保费与承担的责任违反公平原则，故对于陈怀美上诉称该免责条款无效的上诉理由，本院不予采信。根据《人身保险伤残评定标准》，陈怀美被评定为8级伤残，依据保险合同不属于平安山东分公司应当赔付的意外伤残保险范围，陈怀美要求平安山东分公司进行赔付没有依据。综上，上诉人陈怀美的上诉理由及请求均不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人陈怀美负担。本判决为终审判决。审 判 长  李耀勇代理审判员  李 萍代理审判员  陶巧玲二〇一六年四月十二日书 记 员  张垣熙