江苏省涟水县人民法院民 事 判 决 书（2015）涟商初字第00944号原告朱清祥。被告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司。原告朱清祥诉被告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年10月22日受理后，依法由代理审判员张健适用简易程序，于2015年11月9日公开开庭进行了审理，原告朱清祥及其委托代理人魏家巍与被告委托代理人张绘到庭参加诉讼。后因案情复杂，转为普通程序，并于2016年3月18日公开开庭进行了审理，原告朱清祥及其委托代理人魏家巍与被告委托代理人张绘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱清祥诉称：2014年10月23日，涟水县宏瑞运输有限公司在被告处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为500000元、50000元，原告作为被保险人按照保险合同的约定缴纳了保险费945元，保险期间自2014年10月25日0时至2015年10月24日24时。2015年8月2日17时许，原告于京昆高速公路（京昆方向）465KM+500M处发生交通事故，该事故经山西省公安厅交通警察总队高速一支队二大队作出事故责任认定：原告无责任。该事故造成原告腹部闭合性损伤（脾破裂）、左锁骨骨折、多处皮肤软组织损伤，后在医院接受了脾脏切除手术共花去医疗费44846.46元，二次手术费要需10000元。事故发生后，原告就该起事故产生的赔偿款项多次向被告请求赔偿，但被告拒不赔付，故提起诉讼，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金合计200000元；2、被告承担本案诉讼费。原告为支持其诉讼请求，提供如下证据：1、事故认定书1份；2、保险单1份；3、晋中市中医院门诊病历、门诊收费票据、住院医疗费收据、出院证、住院费用清单、××案首页、入院记录、手术记录、出院记录、会诊单、DR报告单、CT报告单、彩超报告单、入院证各1份，涟水县人民医院门诊病历、住院收费票据、诊断证明书、出院证、出院记录、病人费用流水账各1份；4、被告保险公司团体意外伤害保险A型条款及人身保险伤残评定标准1份；5、从网上下载的被告所答辩的10%的赔付依据（人身保险残疾程度与保险金给付比例表）已正式废止，不能在本案中适用；6、驾驶证、行驶证各1份；7、投保单复印件1份。被告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司辩称：原告在被告处投保无异议，按照相关的保险条款，医疗费适用补偿原则，本案责任方应承担的医疗费被告不应该承担，对于原告诉请的残疾赔偿金，对照相关的保险条款应该按照保险金额的10%计算。被告为支持其抗辩主张，向本院提供如下证据：1、团体人身意外伤害保险保险条款、附加意外伤害医疗保险条款各1份；2、投保单1份。经审理查明：2015年8月2日17时许，程金和驾驶鲁C×××××、鲁C×××××挂福田重型半挂货车，由东向西行驶至京昆高速公司465KM+500M处，与其前方同向行驶的陶文杰驾驶的晋A×××××号轿车、原告朱清祥驾驶苏H×××××号轿车、孟彬超驾驶的冀A×××××、冀A×××××挂解放重型半挂货车依次发生碰撞。分别致晋A×××××号轿车又撞到冀A×××××挂车尾部，苏H×××××号轿车与ＸＸ驾驶的冀R×××××号轿车、段成宝驾驶的冀J×××××、冀J×××××挂欧曼重型半挂货车发生碰撞。造成车辆损坏，原告朱清祥等人受伤的交通事故。该事故经山西省公安厅交通警察总队高速一支队二大队作出事故责任认定：程金和负事故主要责任，段成宝负事故次要责任，原告及其他人无责任。该事故造成原告腹部闭合性损伤（脾破裂）、左锁骨骨折、多处皮肤软组织损伤，后在山西省晋中市中医院接受了脾脏切除手术，花费门诊医疗费663.3元、住院医疗费25178.93元，在江苏省涟水县人民医院住院治疗花费医疗费19667.53元，以上合计45509.76元。涟水县人民医院诊断证明书第2项处理意见为：“二次手术约需费壹万元”，原告目前尚未进行二次手术。另查明，涟水县宏瑞运输有限公司于2014年10月23日在被告处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为500000元、50000元，投保人为涟水县宏瑞运输有限公司，原告朱清祥为被保险人，保险期间自2014年10月25日0时至2015年10月24日24时。保险单上特别约定附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔偿比例80%。《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第三条保险责任范围第一项约定，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例承担保险金给付责任，或按保险单约定的免赔额及给付笔录，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金；第三项约定，本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费补偿原则。如被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。该保险条款第五条约定：“被保险人的下列损失、费用，保险人也不承担给付保险金责任：……（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。”但该条款未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。原、被告提供的投保单的投保人声明栏均载明：“贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上“客户投保须知”的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容），贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，由其明白签章确认的意义，贵公司承担保险责任以保险合同进入保险期限和投保人缴纳保险费为前提等，没有异议，自愿投保。”投保人涟水县宏瑞运输有限公司在投保人签章处加盖印章。审理中，原、被告对脾切除构成人身保险伤残8级无异议，原告对《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》的内容也无异议，但原告认为投保时被告提供的团体意外伤害保险条款为2014版，而非被告庭审中提供的2012版，且上述条款的免责条款未对投保人进行明确说明，对原告不产生效力。根据原告提供的团体意外伤害保险条款（2014版）所附《人身保险伤残评定标准》，脾切除构成8级伤残，按照条款约定伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金为10%，每级相差10%；而被告所提供的团体意外伤害保险条款（2012）所附《人身保险伤残程度与保险给付比例表》7级伤残最高给付保险金比例为10%。对此，被告未能举证证明在投保时其向投保人提供的保险条款为哪个版本。还查明，被告提供的所适用的《人身保险伤残程度与保险给付比例表》为中国保险监督管理委员会公布的保监发[1999]237号通知所确定使用的比例表。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会公布的保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中已自通知下发之日起将上述比例表废止，并要求各保险公司在2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，还要求中国保险行业协会研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准与原告所提供的保险条款中所附《人身保险伤残评定标准》的内容一致。以上事实，有原、被告提供的证据及庭审笔录等载卷为证，本院予以确认。本案的争议焦点为：1、本案所涉的相关免责条款对原告朱清祥是否产生效力，医疗费是否适用补偿原则；2、被告应赔偿保险金的标准和数额。本院认为：本案所涉保险合同关系合法、有效，应受法律保护。本案所涉保险事故发生在保险期限内，原告作为被保险人，有权要求被告按照保险合同约定给付保险金。原告因保险事故导致脾切除，花费医疗费45509.76元，其人身保险伤残程度构成8级，被告应按照保险合同的约定向原告支付保险金。关于第一个争议焦点，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告虽然对保险条款中有关免责条款向投保人履行了明确说明义务，但其所提供的《附加意外伤害医疗保险条款》的免责条款内容，未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故相关免责条款对原告不产生效力。因此，《附加意外伤害医疗保险条款》中第五条第（六）项关于被保险人的医疗费中依法应由第三者承担的部分，保险人不承担给付保险金责任的约定，对原告不产生效力。关于第二个争议焦点，原告朱清祥投保的附加意外伤害医疗保险，是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质属于人身保险。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，人身保险合同不适用损失补偿原则，即使被保险人已从第三人即实施致害行为人处获得赔偿，其仍可以向保险人主张保险金，保险人不得以被保险人医疗费应由事故责任方为由拒绝承担保险赔偿责任，故被告辩解的原告的医疗费由交通事故中的责任方予以赔偿，根据保险的补偿原则，被告不承担赔偿责任，本院不予采信。被告未能提供证据证明原告已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，根据保险合同约定，被告应给付原告意外伤害医疗保险金为36327.8元，即（45509.76元-100元）×80%。原告主张二次手术费10000元，因原告尚未进行二次手术，所产生的具体费用尚不明确，故本院不予支持。原告可待实际发生后，再行主张。关于原告主张的意外伤害保险金，虽然庭审中被告抗辩向投保人提供的团体意外伤害保险条款为2012版，但根据中国保险监督管理委员会公布的保监发[2013]46号通知并结合中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，2012版保险条款所附的《人身保险伤残程度与保险给付比例表》已于2013年6月4日废止，而本案所涉保险合同的投保时间为2014年10月23日，且原告所提供的2014版保险条款所附的《人身保险伤残评定标准》与中国保险行业协会和中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》一致。虽然原、被告双方就在投保时保险人所提供保险条款的版本意见不一致，但在被告不能提供证据证明其在涟水县宏瑞运输有限公司投保时提供的是保险条款具体为哪一版的情况下，结合上述通知和文件，原告提供的团体意外伤害保险条款（2014版）可信度更高。因此，被告应给付原告意外伤害保险金为150000元，即500000元×30%。综上，被告应给付原告保险金186327.8元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效之日起10日内支付原告朱清祥保险金186327.8元。二、驳回原告朱清祥的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由原告朱清祥负担294元，被告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担4006元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（收款人：淮安市财政局，开户行：淮安市农业银行城中支行，账号：34×××54）审 判 长  孙志富代理审判员  张 健人民陪审员  张 煦二〇一六年四月十二日书 记 员  翟 雪附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。