江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2015）泗商初字第00836号原告张某甲。法定监护人张兴权。委托代理人张超越。被告都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，住所地宿迁市发展大道69号金陵名府37幢103、203。负责人杨琦，该公司总经理。委托代理人孙成辉、张安莲，该公司员工。原告张某甲诉被告都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称都邦保险宿迁公司）人身保险合同纠纷一案，本院2015年10月9日立案受理后，依法由审判员刘慧玲适用简易程序于2015年10月29日在本院第十四法庭公开开庭进行了审理。后依法转为普通程序，组成合议庭于2016年1月19日在本院第十二法庭公开开庭进行了审理。原告张某甲的委托代理人张超越、被告都邦保险宿迁公司的委托代理人孙成辉、张安莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某甲诉称：原告的父亲于2014年9月1日在泗阳县小学门口为其购买了一份学生平安保险，保险费为60元，其中住院医疗保险金为60000元，保险期间自2014年9月1日至2015年8月31日。2015年4月23日，原告因病住院治疗，花费医疗费120000余元。后原告向被告申请赔偿未果。现请求人民法院判令被告都邦保险宿迁公司支付原告保险金60000元并承担本案诉讼费用。原告张某甲为了证明自己的诉讼主张，提供了以下证据：1、学生保险告知凭证，证明原被告之间存在保险合同关系；2、中国人民解放军××军区南京总医院的住院病历、诊断证明、出院记录、入院记录、医疗费发票、用药明细复印件；3、南京紫金医院的住院病案首页、入院记录、出院记录、收费收据、用药明细。4、2015年4月5日泗阳县中医院门诊病例和2015年4月12日诊断报告单；5、泗阳县新型合作医疗部门的补偿结报单，证明原告住院医疗费花费106823.83元。上述证据2-5证明原告住院治疗并花费医疗费用106823.83元。6、申请证人张某乙出庭作证，证明在购买学生保险时，被告没有对免责条款进行说明和解释；7、户籍证明，证明张兴权与张某甲系父女关系。被告都邦保险宿迁公司辩称：从原告的诊断病历来看其有××史，系带病投保，属于我公司的责任免除范围。即使我公司应当赔偿，也应该扣除原告已获赔偿的费用后按照保险合同约定的计算方式赔付保险金。被告都邦保险宿迁公司为了支持自己的答辩主张，提供了以下证据：1、原告投保的保险条款简介，证明被告责任免除的范围以及保险责任的约定。2、投保确认回执以及保险单复印件一份，证明已经尽到告知说明义务，涉案保险是集体投保。经庭审质证，对原告张某甲提供的证据，被告都邦保险宿迁公司的意见是：证据1真实性没有异议，该证据后面条款第3项第13条约定，投保前所患既往症属于保险人的除外责任；如果属于保险责任的话，应该按照分段累计的计算方法。证据2住院病历真实性没有异议，能够反映出原告于2015年4月23日住院治疗，其右眼视力下降一年，按照这种描述原告在2014年4月份开始发生××，属于带病投保；其他证据应该提供原件或医保农合医疗部门赔付后的分割单。证据3也显示原告有××史，原告提供的证据4票据和清单系复印件加盖医院的印章，我们要求提供原件或农合医疗部门赔付后的分割单。证据5证据三性均无异议，可以证明被告病情严重，属于带病投保。证据6，对证人的陈述不认可。证据7，真实性没有异议。对被告都邦保险宿迁公司提供的证据，原告张某甲的质证意见是：证据1对保险费、保险责任及赔偿限额，作了醒目提示，但特别约定的字体明显小于保险责任及赔偿限额的字体，因此该份保险有故意隐瞒除外责任的意图，被告并没有对除外责任对原告进行明确的释明。证据2中，对回执单真实性不认可，该回执与学生保险告知凭证明显不是同一份，投保人签名与学生姓名明显是两支笔书写；原告购买保险是2014年9月1日，回执日期是2014年9月30日，不是当时形成的。对保险单无异议，但原告是单独购买保险，不是集体购买投保。本院认证意见：原告提供的证据1真实，能够证明原被告之间存在保险合同关系，以及双方对保险期间、保险险种、保险金额、保险责任、责任免除等进行了约定。原告提供的证据2、3、4、5的真实性，被告没有异议，本院对此予以确认，可以证明原告于2014年4月发现视物模糊，先后已经过门诊和住院治疗，其中花费住院医疗费用106823.87元，并在泗阳县新型农村合作医疗管理委员会得到补偿48284.41元的事实。证据6，证人张某乙系涉案保险合同的经办人员，其到庭接受质询，关于签订合同过程的陈述客观真实，本院予以采信，可以证明原告的父亲在泗阳县小学向被告购买保险、没有在投保确认回执签字以及被告没有对保险条款进行解释说明也没有向被保险人进行询问的事实。证据7，被告没有异议，可以证明张兴权系原告的父亲。被告提供的证据1，原告认可其真实性，本院予以确认，该保险条款仅可以证明原告所投保的保险关于保险责任、责任免除等方面的约定，但不能证明被告已经将保险单、保险条款交付给原告，以及将保险条款和责任免除条款的内容已经向原告作出释明。证据2，投保确认回执，因原告否认投保人签名处的姓名系其本人书写，且申请该保险合同经办人到庭予以证明，被告对该笔迹不申请鉴定，故该回执不能证明被告已经向原告履行保险条款说明义务；保险单载明的投保人为宿迁市宿城区陈集镇中心小学，与本案保险合同无关联性，本院不予采纳。本院经审理查明：2014年9月1日，原告张某甲的父亲张兴权在泗阳县小学处为其向被告都邦保险宿迁公司投保了一份学生意外伤害保险，被保险人为张某甲，保险费60元。被告都邦保险宿迁公司交付给原告张某甲学生保险告知凭证，该告知凭证正面载明：保险责任及赔偿限额为意外伤害10000元、意外伤害医疗5000元、学生××住院医疗60000元。特别约定：被保险人在投保前已知或应当知道的××或其症状引起的治疗属除外责任，先天性××、先天性畸形、本保单各年度为已获赔付××或病症在余下的各保险年度内属除外责任（已从其他途径获得的商业保险赔偿我司在审核合理医疗费中予以扣除）；本保单所指必要合理的医疗费用是指直接用于治疗的且符合江苏省基本医疗保险规定范围内由医保负责支付的诊疗项目和药品；本保单一个月等待期。保险期限：自2014年9月1日零时起。该告知凭证正面载明了条款简介。其中保险责任：在本合同保险责任有效期内……3、被保险人自保单生效日30日后（及时续保不受30日限制）因初患××，经区、县级以上医院或本公司认可的医疗机构诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的100元以上医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：人民币100元以上至1000元之间部分按50%赔付；人民币1000元以上至5000元之间部分按60%赔付；人民币5000元以上至10000元之间部分按70%赔付；人民币10000元以上至30000元之间部分按80%赔付；人民币30000元以上部分按90%赔付。最高赔付60000元后责任终止。责任免除：因下列情形之一，造成被保险人死亡伤残或发生医疗费用支出的……11、当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；……13、投保前所患的既往症；……2014年4月5日，原告张某甲因双眼视物模糊半年在泗阳县中医院门诊诊疗，2014年4月12日，经该院诊断为：鞍区占位，考虑颅咽管瘤。2014年4月23日，原告张某甲到中国人民解放军××军区总医院住院治疗，被确诊为颅咽管瘤并行切除术，至2014年5月15日出院，共计花费住院医疗费用79971.6元。2014年5月15日，原告张某甲转院至南京紫金医院继续颅咽管瘤术后治疗，至2015年7月28日出院，共计花费住院医疗费用26852.23元。后原告从泗阳县新型农村合作医疗管理委员会获得医疗费用补偿48284.41元。原告张某甲向被告都邦保险宿迁公司申请理赔未果，向本院提起诉讼。原被告双方对本案存在的争议是：一、原告张某甲在投保前是否有××史，是否应当免除被告都邦保险宿迁公司的保险责任。二、如果被告应负保险责任，对原告从泗阳县××镇新型农村合作医疗管理委员会获得的医疗费用补偿48284.41元是否应当予以扣除。本院认为：既往症主要是指以前曾经患有××。本案中，原告张某甲于2014年4月5日在泗阳县中医院门诊进行诊疗，主诉因双眼视物模糊半年，经该院诊断考虑为颅咽管瘤。2015年4月23日，原告张某甲到中国人民解放军××军区总医院住院治疗，家属代诉自2014年下半年起发现其视物模糊，该院确诊原告张某甲为颅咽管瘤。由此可见，原告张某甲发现视物模糊的时间应当在2014年10月左右，被确诊患颅咽管瘤的时间为2015年4月。原告张某甲向被告都邦保险宿迁公司投保的时间在2014年9月1日，因此，原告张某甲以及其亲属在投保时并不知道张某甲患有××，不属于带病投保，不属于免除被告都邦保险宿迁公司保险责任的情形。况且，按照法律规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，而被告都邦保险宿迁公司并未能提供证据证明该公司进行了询问。原告张某甲投保的学生意外伤害保险，虽然特别约定有“本保单所指必要合理的医疗费用是指直接用于治疗的且符合江苏省基本医疗保险规定范围内由医保负责支付的诊疗项目和药品”的内容，但是由于该特别约定限制了原告张某甲的权利并限缩了被告都邦保险宿迁公司的义务，被告都邦保险宿迁公司提供的证据不能证明其已经对此征得了投保人的同意，因此该特别约定对原告张某甲不具有约束力。原告张某甲投保的学生意外伤害保险条款，约定按照级距分段计算给付住院医疗保险金，并将“当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品”约定为免除保险人责任范围，但是被告都邦保险宿迁公司在订立合同时并没有采用足以引起投保人注意的符号、字体等特别标识对免责条款进行了提示，该公司提供的证据也不能证明其已将保险条款中有关责任免除条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出了解释，原告张某甲对此也不予认可，故该免责条款对原告不产生效力。对原告张某甲在从泗阳县新型农村合作医疗管理委员会获得的医疗费用补偿48284.41元，被告都邦保险宿迁公司不应在保险金中予以扣除。综上，本院认为，原被告之间的学生意外伤害保险合同成立并有效，对原告张某甲在保险期间内因××支付的住院医疗费用106823.87元，被告都邦保险宿迁公司应当按照合同约定予以支付60000元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张某甲学生××住院医疗保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元由被告都邦财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担（原告立案时缓交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省宿迁市中级人民法院预交上诉案件受理费1300元。宿迁市中级人民法院诉讼费账户户名：宿迁市财政局国库处。汇款账号：46×××80。开户行：中国农业银行宿城支行。审 判 长  刘慧玲代理审判员  何伟成人民陪审员  程道湘二〇一六年四月一日书 记 员  林 楠附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第13页/共13页