甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）甘01民终312号上诉人（原审原告）汪学民，男，汉族，1974年12月14日出生，。上诉人（原审原告）梁瑞玲，女，汉族，1954年12月27日出生。上诉人（原审原告）汪学英，女，汉族，1977年11月30日出生。委托代理人华永中，甘肃得舍律师事务所律师。（系以上三上诉人共同的委托代理人）被上诉人（原审被告）兰州大学第二医院。法定代表人李玉民，该院院长。委托代理人李强，男，汉族，1977年11月30日出生，系该院主任医师。委托代理人刘方玲，甘肃正天合律师事务所律师。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英因与被上诉人兰州大学第二医院（以下简称兰大二院）医疗损害责任纠纷一案，不服兰州市城关区人民法院（2015）城民白初字第139号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人汪学民及三上诉人共同的委托代理人华永中、被上诉人兰大二院的委托代理人李强、刘方玲均到庭参加诉讼，现已审理终结。一审法院审理查明，2014年7月8日，患者汪世泰入住兰大二院神经外三科，初步诊断为椎管内肿物，住院期间于7月15日行椎管内病损切除术。术前汪世泰之子即汪学民在兰州大学第二医院椎管内损术切除术、术前麻醉知情同意书上签字。住院35天后，患者汪世泰于2014年8月11日出院，出院诊断为椎管内肿物、软骨瘤，出院医嘱为进一步行康复治疗，继续给予神经营养、对症治疗等。2014年8月11日，汪世泰入住甘肃省康复中心医院神经康复科，入院诊断为脊髓损伤恢复期、泌尿道感染、贫血、颈部血管斑块形成等，住院17天后于同年8月28日出院，出院诊断与入院诊断一致。同日，汪世泰入住陇西县中医医院骨伤科，入院诊断为高位截瘫，住院治疗29天后于同年9月26日出院回家休养，出院中医诊断为截瘫，西医诊断为高位截瘫。2014年10月3日，汪世泰在家中去世。其在兰大二院住院期间共发生费用94080.85元，经减免部分费用，实际缴纳91427.39元；在甘肃省康复医院住院期间共支付医疗费27194.66元；在陇西县中医医院住院期间共支付医疗费11853.85元。陇西县新型农村合作医疗共为汪世泰报销补偿62832.83元。审理过程中，兰大二院于2015年6月5日提出申请，要求对汪世泰医疗行为是否存在过错；若医疗行为存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，该过错在汪世泰的损害后果中的参与度为多少进行鉴定。甘肃集天司法鉴定所于2015年8月31日作出（2015）甘集天司鉴字第A221号司法医学鉴定书，鉴定意见“兰州大学第二医院对汪世泰的医疗行为不存在过错；兰州大学第二医院的医疗行为与汪世泰的损害后果之间不存在因果关系。”根据汪学民、梁瑞玲、汪学英的申请，通知鉴定人曾昭洋出庭接受了质询。另查，梁瑞玲系汪世泰之妻，汪学民系汪世泰之子，汪学英系汪世泰之女。一审法院认为，医疗机构在进行诊疗的过程中，应当严格按照诊疗规范，充分结合患者的身体情况，制定合理完备的治疗方案。并向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术的，还应及时向患者说明医疗风险并取得其书面同意。兰大二院在对患者汪世泰进行诊断后决定行椎管内病损切除术前，就手术基本情况、适应症、并发症或风险、采取的措施、术后注意问题等向患者家属进行了告知，汪学民在兰州大学第二医院椎管内病损切除术、术前麻醉知情同意书上签字确认。兰大二院对患者汪世泰的就诊及治疗情况有明确的病历记载，关于兰大二院出具的病人出院证明书上的签名非医师本人所签的问题，因病人出院证明书系出院时医院向患者开具的有关其住院期间病情概况、诊疗过程、出院医嘱等情况综述，不属于患者住院病历的组成部分，不能作为兰大二院伪造病历的证据。主刀医师康学文于2005年10月11日即在兰大二院进行了执业登记，不存在违法对患者实施手术的行为。因医疗行为均存在一定的风险及不可控性，且医疗科学也有一定的局限性，对于医疗机构的医疗行为是否构成医疗事故、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及其关联程度的认定，应该以鉴定机构作出的鉴定意见为准。本案中，根据甘肃集天司法鉴定所（2015）甘集天司鉴字第A221号司法医学鉴定书，兰大二院对患者汪世泰诊断明确，手术适应症适当，手术方式及内固定选择适当。兰大二院对汪世泰的医疗行为不存在过错；兰大二院的医疗行为与汪世泰的损害后果之间不存在因果关系，故兰大二院不应承担赔偿责任，对汪学民、梁瑞玲、汪学英的诉请不予支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回汪学民、梁瑞玲、汪学英的诉讼请求。案件受理费8103元，由汪学民、梁瑞玲、汪学英负担。宣判后，上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英不服，上诉称：一、一审判决对上诉人提交证明被上诉人过错的证据没有作出任何认定，属于认定事实不清。上诉人提交了主治医师李强的录音，李强在该录音中承认导致患者高位截瘫系因手术太重，没有达到可控范围造成的，该证据足以证明汪世泰高位截瘫系被上诉人在手术中操作粗暴造成的，而一审对该份录音证据并未认定。被上诉人无故给患者汪世泰减免医疗费，亦可以说明被上诉人存在过错。一审认为出院证明不属于病历的组成部分不当，卫生部《病历书写基本规范》并未将出院证明书排除在患者病历之外，被上诉人在病历伪造签名的行为，存在明显过错。虽然上诉人汪学民签名同意手术风险，但这并不是免除被上诉人赔偿责任的依据。二、一审判决对违反法定程序的鉴定意见采信，并进而认定被上诉人无过错，患者的损害后果与医疗行为不存在因果关系，属于程序违法。一审在没有协商的情况下，指定甘肃集天司法鉴定所为本案的鉴定机构，且上诉人向一审法院提交了《不同意医疗过错鉴定意见》及《补充意见》，一审均未予处理，程序违法。一审庭审时，虽然鉴定人到庭接受了质询，但是鉴定人对上诉人的问题并未明确答复，且鉴定意见书程序违法、鉴定意见不全面、不客观，分析结论无任何依据，一审采信该鉴定意见书作为定案依据，程序违法。另，上诉人向一审法院提出了重新鉴定申请，一审未予准许，程序不当，请求二审重新鉴定。三、经咨询国内权威医学鉴定机构，兰大二院对上诉人亲属实施的手术存在医疗过错。综上，请求依法撤销原判，改判支持上诉人的诉讼请求或发回重审，一、二审案件受理费由上诉人承担。被上诉人兰大二院答辩称：一、一审法院认定事实清楚，被上诉人对汪世泰进行的“椎管内病损切除术”的治疗措施规范合理，不存在过错。上诉人认为其提交的主治大夫李强的录音资料可以证明被上诉人存在过错的观点，系上诉人单方对录音资料内容的错误解读。上诉人以被上诉人减免部分费用，推定被上诉人存在医疗过错，没有法律依据。关于出院证明书上的医师签名，上诉人并未证明该签名系伪造，且出院证明书不属于病历的组成部分，上诉人由此认为被上诉人伪造病历的观点不能成立。上诉人认为被上诉人虽然在术前向其告知了手术风险，如风险发生，被上诉人仍要承担赔偿责任的主张，没有法律依据。二、一审法院委托甘肃集天司法鉴定所对本案进行司法鉴定，程序合法，内容科学、公正，出具的鉴定意见应作为定案依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。本院经二审审理查明的事实与原判决认定一致，予以确认。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对于医疗机构是否存在过错、医疗行为与损害结果之间的因果关系，则应依据专业的鉴定机构作出的鉴定意见进行判断。本案中，甘肃集天司法鉴定所于2015年8月31日作出的（2015）甘集天司鉴字第A221号司法医学鉴定书，鉴定意见为“兰州大学第二医院对汪世泰的医疗行为不存在过错；兰州大学第二医院的医疗行为与汪世泰的损害后果之间不存在因果关系。”原审依据上述鉴定意见书判决驳回上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英的诉讼请求并无不当，应予以维持。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英主张其提交的录音资料可以证明被上诉人的医疗行为存在过错的上诉主张，因在录音资料里面，患者的主治医师并未明确说明手术行为存在过错，且三上诉人并未提其他证据证明被上诉人的诊疗行为存在过错，故对三上诉人的该项上诉主张不予支持。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英关于被上诉人减免患者汪世泰的医疗费是因为诊疗行为存在过错的上诉理由，虽然被上诉人亦认可其对患者汪世泰的部分医疗费用，但是减免医疗费用并不能证明诊疗行为存在过错，对上诉人的该项上诉理由不予采信。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英关于出院证明书上的签名非医师本人所签并以此证明被上诉人存在过错的上诉主张，三上诉人并未提交证据证明出院证明书上的签名非医师本人所签，且出院证明书上的签名是否为医师本人所签与诊疗行为是否存在过错并无必然的因果关系，故对三上诉人的该项上诉理由不予采信。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英关于在手术知情同意书上签字不能免除赔偿责任的上诉理由，一审阐述上诉人汪学民在手术知情同意书上签字的事实是来证明被上诉人履行了必要的告知义务，而不是以此作为免除责任的依据，故对三上诉人的该项上诉理由不予采信。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英关于一审鉴定程序违法，鉴定意见书不能作为定案依据的上诉理由，因三上诉人并未提交证据证明一审鉴定程序存在违法的情况，且鉴定人一审开庭时到庭接受了质询，故对三上诉人的该项上诉理由亦不予采信。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英关于其向国内权威医学鉴定机构咨询，被上诉人的医疗行为存在过错的上诉主张，因未提交证据予以证明，故对该主张不予采信。对于上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英二审庭审中提交的西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的西交司法鉴定中心（2016）临法鉴字第34号法医学司法鉴定意见书，因该鉴定意见书系一审判决下发后三上诉人自行委托作出的，且该鉴定意见书并未载明鉴定的过程，亦未对得出结论的依据进行详细阐述，故对该鉴定意见书不予采纳。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英向本院提出重新鉴定的申请，因不符合法律规定的重新鉴定的情形，故对该申请不予准许。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英预交的二审案件受理费8103元，由上诉人汪学民、梁瑞玲、汪学英承担。本判决为终审判决。审 判 长  马列东代理审判员  赵辉君代理审判员  靳文丽二〇一六年四月十八日书 记 员  达 君