江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏03民终266号上诉人（原审被告）英大泰和人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地在徐州市淮海西路29号财富大厦19-20层。负责人王国权，该公司经理。委托代理人张君峰，国浩律师（南京）事务所律师。被上诉人（原审原告）许艳艳，居民。被上诉人（原审原告）张辅国，居民。被上诉人（原审原告）潘元娥，居民。被上诉人（原审原告）张某甲。被上诉人（原审原告）张某乙。五被上诉人共同委托代理人张芳影，丰县欢口法律服务所法律工作者。五被上诉人共同委托代理人刘光辉，江苏苏彭律师事务所律师。上诉人英大泰和人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称英大寿险）与被上诉人许艳艳、张辅国、潘元娥、张某甲、张某乙人身保险合同纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2015）沛商初字第0336号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月19日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。许艳艳、张辅国、潘元娥、张某甲、张某乙原审诉称：张冠峰作为被保险人于2015年3月27日在英大寿险分别投保英大安吉无忧意外伤害保险和英大安心综合意外保障险，保险金额总计40万元。2015年8月3日上午9时许，张冠峰在送货经过××市××镇时因高原反应意外身亡。五原审原告作为被保险人张冠峰的继承人到英大寿险理赔未果，故诉至法院，请求依法判令英大寿险赔付五原审原告保险金40万元并承担本案诉讼费用。英大寿险原审辩称：对涉案两份保险合同成立并生效的事实没有异议，但被保险人张冠峰的死亡原因是因高原反应引发的脑水肿和肺水肿，从医学上而言高原反应属于突发性的疾病，不属于涉案保险责任范围，故请求法院驳回五原审原告的诉讼请求。原审法院审理查明：2015年3月27日，张冠峰以其本人为被保险人在英大寿险投保了英大安吉无忧意外伤害保险一份，保险金额10万元，保险期间一年。张冠峰在投保单投保人及被保险人处签字确认。五原审原告主张该处签字非张冠峰本人签署，但系其本人委托，对此签名予以认可。《英大安吉无忧意外伤害保险条款》第2.3条记载：“在本合同有效期间内，我们承担下列保险责任：一、意外身故保险金被保险人在本合同有效期间内遭受意外伤害（见7.1），并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因身故的，我们按基本保险金额给付意外身故保险金，本合同终止……”。第7.1条记载“意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”同日，陈来顺作为投保人，以张冠峰为被保险人，通过英大寿险官网在该公司投保了英大安心综合意外保障计划。电子保险单记载：保单号19000000010985；产品名称：英大安心综合意外保障计划；生效日期2015年4月1日0时；保险期间：1年；保险责任：意外身故保障，保险金额300000元；被保险人：张冠峰；证件号码：320321197802082613；投保人与被保险人关系：雇佣；受益人：法定受益人。《英大安心意外伤害保险（2014版）条款》第2.4条记载：“保险责任在本合同有效期间内，我们承担下列保险责任：一、意外身故保险金被保险人在本合同有效期间内遭受意外伤害（见7.2），并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因身故的，我们按基本保险金额给付意外身故保险金，本合同终止……”。第7.1条记载“意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”2015年8月3日，张冠峰送货经过青海市茫崖县时因高原反应死亡。茫公（刑）鉴通字（2015）21号茫崖行委公安局鉴定意见通知书记载：“我局聘请有关人员，对死者张冠峰进行了死亡原因鉴定。鉴定意见是死者张冠峰系高原反应，急性脑水肿，急性肺水肿死亡。”海西州茫崖行委人民医院出具的《居民死亡医学证明书》记载：死者姓名：张冠峰；出生日期：1978年2月8日；死亡日期：2015年8月3日；发病到死亡的大概时间间隔：半小时；直接导致死亡的疾病或情况：高原反应，急性脑水肿，急性肺水肿。死者张冠峰于2015年8月8日火化，于2015年10月19日常住户口注销。英大寿险提供的理赔调查询问记录记载，与张冠峰同去送货的司机王坤陈述，张冠峰与其一同工作不到一年，该一年期间张冠峰是第一次去青海。在英大寿险提供的该公司工作人员与张冠峰妹妹张艳的通话记录中，张艳陈述张冠峰从事司机工作十余年，期间多次到新疆送货，多次经过青海。原审法院另查明，许艳艳系死者张冠峰妻子，张辅国、潘元娥系死者张冠峰父母，张某甲、张某乙系死者张冠峰子女，张冠峰无其他继承人。原审法院认为：一、因涉案两份保险合同均未约定具体受益人，故被保险人张冠峰死亡后，保险金应当作为遗产处理，许艳艳、张辅国、潘元娥、张某甲、张某乙作为死者张冠峰的继承人有权向保险公司主张保险金。二、关于高原反应是否属于涉案两份保险合同约定的意外事故范畴的问题。医学上认为，高原反应是在海拔3000米以上的高原地区因空气稀薄、大气压和氧分压低而引起的以缺氧为突出表现的病理性反应。这种病理性反应的发生是因人体所处的外部环境直接作用于人体，使人体遭受到的伤害，这种伤害是在特定条件下产生的，是外来的、突发的、不以当事人的意志为转移的客观存在导致的伤害。医学上把这种伤害引起的结果称为高原病。重型高原病分为高原脑水肿、高原肺水肿，张冠峰被鉴定为高原反应、急性脑水肿、急性肺水肿，从病发到死亡约间隔半小时。《中华人民共和国职业病防治法》将高原病分类为物理因素所致疾病，据此，该院认为，张冠峰高原反应死亡属于意外事故。意外事故即包括有形物作为外因导致的伤害，也包括无形物作为外因导致的伤害，高原反应即是缺氧和低气压等无形的外界环境作为外因导致的伤害。而且，在英大寿险提供的证据中显示，死者张冠峰从事司机职业，其驾驶大货车从事长途运输，经过高原、高山地区，属于正常工作，张冠峰本次产生高原反应并导致死亡对其来说是不能预料的，具有突发性。且英大寿险未在免责条款中明确告知高原反应属于免赔范围，故该院确认张冠峰的死亡属于保险条款中对意外伤害的定义和范围，英大寿险应当依照英大安吉无忧意外伤害保险的约定向五原审原告支付因被保险人张冠峰死亡而产生的意外身故保险金100000元，依照英大安心综合意外保障计划向五原审原告支付因被保险人张冠峰死亡而产生的意外身故保险金300000元，共计400000元。综上，该院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：英大寿险于该判决生效后十日内给付许艳艳、张辅国、潘元娥、张某甲、张某乙保险金400000元。如果未按该判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，减半收取为3650元，由英大寿险负担。原审判决送达后，上诉人英大寿险不服，向本院提起上诉称：一、张冠峰的死亡不属于涉案保险合同约定的意外伤害范畴。涉案保险合同约定意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事故。上述四个要件缺一不可，但原审法院却忽略“非疾病的”这一要素，实际上，张冠峰系因高原病导致其死亡，而高原病也是疾病的一种，是由于人体机能缺乏免疫力造成的对抗不了高原环境的剧烈变化所致。且张冠峰多次经过青海送货，其应对当地的气压变化较常人更为了解及适应，故张冠峰死亡的直接原因应系其身体原因，而非意外伤害导致。二、英大寿险已就涉案免责条款向张冠峰履行了明确说明义务，涉案免责条款对张冠峰依法产生法律效力。另外，过度维护被保险人利益，亦有违公平原则。三、国际疾病分类已将意外伤害单列为一类，其中包括交通事故、窒息、溺水、触电等，意外伤害应系意想不到及不可预测的事故，包含各种物理、化学和生物因素，但高原反应属于疾病的范畴系常识，被保险人应当知晓。四、从病理分析而言，高原病存在个体性差异，且具有可预见性，不符合意外伤害的范畴。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判英大财险不承担涉案保险责任。被上诉人许艳艳、张辅国、潘元娥、张某甲、张某乙共同辩称：一、英大寿险提供的格式条款中载明的“非疾病的”含义通常理解应是自身内部的疾病，而高原反应是外在的物理性因素所导致，并非自身内部的疾病。对该条款存在争议，应作出对格式条款提供方不利的解释。二、被保险人张冠峰曾多次进入高原，而涉案保险事故的发生是不可预测的，符合保险合同约定的意外伤害的范畴。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审期间双方均未提交新证据。本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。本案二审期间的争议焦点为：被保险人张冠峰的死亡是否属于涉案两份保险合同的保险责任范围。本院认为：被保险人张冠峰的死亡是否属于保险责任范围关键在于死亡原因是否符合保险合同关于“意外伤害系外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体收到意外伤害的客观事件”的定义。首先，从“外来的”、“非疾病的”两个定义分析，所谓外来性，是指伤害由来自被保险人自身以外的原因所导致，而非由其自身疾病等内在原因所导致，故“意外”的外来性与疾病性存在逻辑上的包含与被包含的关系。本案中，被保险人张冠峰因高原反应导致急性肺水肿、急性脑水肿而死亡，在双方对被保险人张冠峰之前并未患××史的事实均无异议的情况下，可以排除张冠峰系因自身内在疾病导致其死亡的可能。另外，虽然《中华人民共和国职业病防治法》将高原病分类为物理因素所致疾病，但高原反应本质而言系外来因素给身体带来的一种不良反应，就被保险人张冠峰遭受的伤害本身而言，其是因从低海拔地区进入高海拔地区后，由于外部环境的改变，即高原空气稀薄、大气压低、氧分分压低等外在因素导致身体机能变化而造成脑部、肺部受到损害，即高原反应是意外伤害的结果，而非原因，故上述外来的致害因素并不具有××性”。因此，被保险人张冠峰的死亡符合保险合同关于“外来的”、“非疾病的”定义。其次，从“非本意的”定义分析，所谓非本意性，系相对于被保险人主观状态而言，指损害之发生非基于被保险人的故意所造成，即使被保险人事前对危险有所认知，只要其对危险结果的发生不具有预见性，则应认定为“非本意性”。结合本案而言，与一般人初次进入高原地区应当对可能发生危险具有预见性的情形不同，被保险人张冠峰作为长期从事运输行业的驾驶员，曾多次进入高原地区，并未因高原反应造成身体伤害，且在其并无既往病史的情况下，即使身处高原，张冠峰亦无法预见到高原反应会导致其遭受伤害的结果。因此，被保险人张冠峰的死亡符合保险合同关于“非本意的”定义。再次，从“突发的”定义分析，所谓突发性系相对于缓慢发生的事件而言，指短时间内发生的剧烈行为导致人身伤亡。本案中，涉案居民死亡医学证明书中载明，被保险人张冠峰从产生高原反应到死亡的大概时间间隔为半小时，从时间因素考虑，高原反应已立即造成其身体受到伤害并导致死亡，且张冠峰对其会产生高原反应的危险并不具有预见性，故可以认定被保险人张冠峰的死亡符合保险合同关于“突发的”定义。由上所述，本院依法认定张冠峰的死亡符合涉案两份保险合同中关于“意外伤害”的定义，属于保险责任范围，在涉案两份保险合同未将“高原反应”列为免责事由的情况下，英大寿险应当在保险责任范围内承担给付保险金的责任。综上，上诉人上诉请求无事实及法律依据，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由上诉人英大泰和人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张建民代理审判员  曹 辛代理审判员  孟文儒二〇一六年四月十六日书 记 员  范 璐