海南省海口市美兰区人民法院民事判决书（2012）美民医初字第38号原告：颜振雄，男，1955年1月30日出生，汉族，住三亚市解放路。委托代理人：谢善妙，女，1953年5月1日出生，汉族，住三亚市解放路。委托代理人：梁海雄，海南邦威律师事务所律师。被告：海南省人民医院，住所地海口市秀华路**号，。法定代表人：李灼日，院长。委托代理人：翟旭光，海南省人民医院医务处科员。委托代理人：宋世锋，海南省人民医院骨病外科主任。原告颜振雄诉被告海南省人民医院（下称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告颜振雄及其委托代理人谢善妙、梁海雄，被告省医院的委托代理人翟旭光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告颜振雄诉称：2009年，原告因感身体不适到医疗机构检查，被告告知为“腰椎间盘突出”，并劝原告住院施行手术治疗。原告又于2009年8月到被告处检查，被告于同月14日对原告进行了“腰椎平扫”检查，显示为原告“腰4/5及腰5/骶1椎间盘向周围弧形膨出硬膜囊稍受压，腰1-4椎间盘未见异常”；同月17日进行“腰椎过曲/过伸位”检查，显示为原告“椎间隙未见明显狭窄”；神经根正常。说明原告此时状况仍属正常。被告提出须进行“简单复位术”才能保证治疗效果，原告遂以其建议在被告处住院，被告施行了“腰4椎体滑脱内固定术后”。但手术后原告却感到身体状况大不如前。2009年8月26日，被告在术后对原告进行了“腰椎前后/侧位”检查，表现为原告“腰4椎体滑脱内固定术后”、“腰2-5椎体边缘不同程度骨质增生；腰4/5椎间隙变窄”，表明腰椎刮孔术后效果较术前更差。原告无奈之下出院，其后又至农垦三亚医院等医院复查，结论都是“L/S间隙变窄”。经数次检查后，原告方知被告并没有为原告施行什么“简单复位术”，而是腰椎刮孔手术。原告又经解放军总医院（301）远程会诊，该院简易施行“翻修术”，即重新施行手术。综上可见，被告在术前故意隐瞒真实情况，有意欺骗原告，在施行手术失败后又刻意掩过饰非，且其在作出的多份医疗病历档案材料上伪造原告及妻子谢善妙的签名多处，存在重大过错。特诉请：1、依法判决被告赔偿原告因治疗而支付的医疗费用38656.48元、误工费118037.91元（自原告2009年9月5日受伤起暂计算至起诉之日2012年5月20日止）、护理费4754.80元（暂定）、交通费1487元（暂定）、住院伙食补助费2000元、残疾赔偿金218134元（暂按4级伤残计算，以最终鉴定结论为准）、精神损害抚慰金40000元、文书鉴定费2000元（在秀英法院诉讼期间鉴定支出的费用）、西南政法大学司法鉴定中心鉴定费13000元、住宿费140元；2、本案的诉讼费用由被告承担。被告海南省人民医院辩称：一、答辩人在医疗过程中无主观过错。患者颜振雄，男，54岁，住院号：558720，于2009年8月14日入院。入院情况：患者因双臀疼痛半年，右下肢麻痛1个月，加重伴间歇性跛行10天入院。患者于2009年3月开始出现双臀部位疼痛，行走时明显；1个月前出现右下肢麻痛，疼痛剧烈呈持续性，行走活动时疼痛加剧，休息时可减轻，到当地医院就诊后给予保守、对症治疗，治疗无效，并症状逐渐加重；2009年8月初出现上述症状明显加重，并出现明显间歇性跛行症状，行走约10米左右需停下休息，严重影响生活及工作。入院体检：L4－5双侧椎旁压痛，叩击痛，向右下肢放射，腰椎活动度明显受限：前屈0°，后伸5°,双下肢肌力感觉未见异常。Lasequesign右30°（+），左30°（+），双膝、跟腱反射存在，未引出病理反射。院内检查：腰椎正侧位示：腰4椎体向前脱滑I°，腰5椎体骶化，腰椎不稳，腰椎增生。腰椎MRI示：腰4椎体向前脱滑I°，腰4/5椎间盘向后突出，相应水平椎管及神经根管狭窄。原告入住我院骨病外科后诊断为：1、腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症（L4/5）；2、腰4椎体I°滑脱。治疗过程：入院后给予脱水、消炎镇痛治疗症状未见好转，于2009年8月20日送手术室在全麻下行腰椎后路减压、复位、植骨、椎弓根钉棒系统（腰4－5）内固定术，其中腰4/5椎间盘摘除并植骨，手术顺利，术后予预防感染、脱水、激素等治疗。伤口愈合良好。出院时患者能自行排尿排便，双下肢无麻木及疼痛，肌力感觉正常。术后X线片示内固定位置好。术后要求患者卧床三个月。在原告病情如此严重的情况下，答辩人对原告颜振雄采取的治疗措施完全符合诊疗常规，不存在任何主观过错，答辩人在主观上不存在侵犯原告颜振雄健康的侵权行为。二、答辩人的医疗行为和患者的健康损害之间无因果关系。原告提请诉讼的事实与理由中原告认为被告为谋求医疗费用欺诈原告，致使所花费的医疗费得不到所想要的治疗效果的理由缺乏事实依据，答辩人认为患者腰椎增生术前就已经存在，为退变所致，与被告省人民医院所行手术完全无关，腰椎间隙轻度狭窄为术前腰椎间盘退变、突出所致。术后患者下肢麻痛消失，肌力感觉正常，能自行排尿排便，因此说明手术有效。原告出院至起诉已达半年之多，从未到我院进行复查，患者病情均为单方面说辞，若此期间因患者自身原因所导致病变、未按医嘱回家卧床三个月休息等情况，则不存在被告主观上故意对原告健康进行损害之说。原告曾于2010年4月12日向海口市秀英区人民法院对被告提起诉讼，���审法院向海口市中级人民法院申请委托鉴定，由海南公平司法鉴定中心对该案进行鉴定，鉴定内容为：1、被告海南省人民医院在诊疗过程中是否存在过错；2、被告的医疗行为与颜振雄医疗行为的结果之间是否存在因果关系；3、对日期为2009年8月19日《同家属、单位代表术前谈话记录》左下方“病人家属签名”后面签署的“谢善妙”签名笔迹是否为谢善妙本人所写、“颜振雄”签名笔迹是否为颜振雄本人所写进行司法鉴定。经海南公平司法鉴定中心鉴定后结论为：1、海南省人民医院的医疗行为不存在过错；2、海南省人民医院的医疗行为与患者颜振雄的医疗结果之间没有因果关系；3、“谢善妙”及“颜振雄”的签字属同一人所写。以上鉴定程序合法并充分说明被告海南省人民医院对原告的医疗行为中不存在欺骗，更无医疗过错一说，且原告已于2012年3月2日因鉴定不利等因素向秀英区人民法院提起撤诉。原告颜振雄的健康与答辩人的医疗行为之间没有任何医学和法律上的因果关系，原告所提出的事实和理由的背后不知有何动机。三、原告的诉讼请求不应得到支持。民事侵权的四个要素即①侵权（违法或加害）行为存在、②损害后果存在、③侵权行为和损害后果之间存在因果关系、④行为人有主观过错。而缺少以上任何一个要件均不能构成民事侵权行为，答辩人不满足以上四个要件，因此答辩人并不构成民事侵权而需要承担民事责任。综上所述，答辩人恳请法庭驳回原告针对答辩人海南省人民��院的全部诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。经审理查明：原告颜振雄因“双臀疼痛半年，右下肢麻痛1个月，加重伴间歇性跛行10天”于2009年8月14日至海南省人民医院就诊，诊断为：腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症（L4/5），腰4椎体I°滑脱。原告入院完善相关检查后，被告医务人员于2009年8月20日在全麻下为其行“腰椎后路减压、复位、植骨、椎弓根钉内固定术”。患者于2009年9月4日出院，出院情况：腰腿痛症状消失，双下肢活动无受限，双Laseguesign阴性，切口已拆线。出院诊断：1、腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症（L4/5）；2、腰4椎体I°滑脱。原告出院后认为被告的诊疗行为存在过错，遂以省医院为被告诉至海口市秀英区人民法院【案号：（2010）秀民一初字第235号】，要求被告承担医疗损害赔偿责任。在该案审理期间，经原告申请鉴定（申请鉴定事项：1、对被告海南省人民医院对原告颜振雄治疗过程中是否存在过错进行司法鉴定；2、对被告的医疗行为与颜振雄治疗行为的结果之间是否存在因果关系进行司法鉴定；3、对日期为“2009年8月19日”《同家属、单位代表术前谈话记录》左下方“病人家属签名”后面签署的“谢善妙”签名笔迹是否为谢善妙本人所写、“颜振雄”签名笔迹是否为颜振雄本人所写进行司法鉴定），海南公平司法鉴定中心分别于2011年4月29日、2011年5月12日作出琼公平鉴（2011）文检字第55号《文书司法鉴定意见书》、琼公平鉴（2011）医鉴字第087号《法医临床鉴定意见书》各一份，鉴定结论认定：1、检材上的“谢善妙”签名笔迹与卷宗谢善妙样本笔迹是同一个人所写；2、检材上的“颜振雄”签名笔迹与卷宗颜振雄样本笔迹是同一人所写；3、海南省人民医院在对颜振雄的诊疗过程不存在原则过错行为。其医疗行为与颜振雄的损害后果不存在因果关系。上述鉴定结果作出后，原告向秀英区人民法院申请撤诉，秀英区人民法院予以准许。2012年5月29日，原告又以被告省医院的诊疗行为存在过错为由向本院提起诉讼。本案审理期间，原告申请：1、对涉案部分病历上“颜振雄”、“谢善妙”的签名是否为颜振雄、谢善妙本人所签进行司法鉴定；2、对被告省医院的诊疗行为是否存在过错、被告省医院的诊疗行为与患者损害之间是否存在因果关系以及诊疗行为的参与度比例进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心接受本院委托，出具编号为西政司法鉴定中心[2013]司鉴文字第2958号《司法鉴定意见书》、西政司法鉴定中心[2013]司鉴文字第2958号（补）《司法鉴定意见书》各一份，鉴定结论认定：1、倾向认定送检的时间为“2009年8月19日”的《同家属、单位代表术前谈话记录》和《麻醉同意书》下部共计两处“颜振雄”署名字迹与供检的颜振雄样本字迹为同一个人所写。2、送检的时间为“2009年8月19日”的《海南省人民医院住院病案首页》、《同家属、单位代表术前谈话记录》、《海南省人民医院医疗告知书》、《海南省人民医院输血志愿书》、《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》下部共计五处“谢善妙”署名字迹与供检的谢善妙样本字迹为同一人所写。3、送检的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》右下角身份证号填写处字迹“4602001955013xxxxx”不是谢善妙本人书写。南方医科大学司法鉴定中心接受本院委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第53号《医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书中的“四、分析说明”载明：“专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对颜振雄的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：1、关于患方认为医方伪造签名问题的说明。关于所提交的病历中医疗文书患方签名是否伪造、冒签，该问题超出我中心技术鉴定范畴而无法进行认定，委托法院可参考西南政法大学司法鉴定中心关于笔迹鉴定的鉴定意见��（西政司法鉴定中心[2013]司鉴文字第2958号、西政司法鉴定中心[2013]司鉴文字第2958号（补）)。目前，我中心仅能根据法院提供的病历资料进行医疗损害鉴定。2、关于术前手术方法告知。根据医患双方签署的《术前谈话记录》，医方术前拟定手术为“后路减压、复位、植骨、椎弓根钉棒系统内固定术”，手术记录记载手术名称为“后路减压、复位、植骨、椎弓根钉棒系统内固定术”，即术前告知患方的手术方式与实际手术方式是一致的，按目前资料，客观上可以认定医方术前已告知患方手术方式。至于患方所述医方仅告知行简单复位手术，以及术前医患双方具体的沟通情况，我中心无从查��，对于有关事实的调查和认定超出我中心技术鉴定范畴。3、关于术前术后椎间隙狭窄问题的争议。2009年8月4日患者在三亚市人民医院行腰椎间盘CT检查，2009年8月14日患者因“双臀疼痛半年，右下肢麻痛1个月，加重伴间歇性跛行10天”至医方处住院治疗，入院后行腰椎X光及MR检查。听证会中临床及影像学专家均对所提供的影像片进行了仔细复阅，术前CT、X光及MR片均提示L4椎体前滑脱I°，L4/5椎间盘突出并相应椎管狭窄，即在术前患者即有L4/5椎间隙狭窄。根据手术记录记载，术中明确见到患者“椎管神经根管狭窄”，从而进一步证实了患者根管狭窄的情况。故患者L4/5椎间隙狭窄并非���术后出现及手术导致。另外，提供的术前影像片提示患者腰5椎体骶化，该病变属于先天性发育异常，本身可导致L5/S1椎间隙自然变窄，故亦不存在手术导致患者L/S椎间隙变窄的问题。4、关于医方的具体诊疗行为。根据病历，患者“双臀疼痛半年，右下肢麻痛1个月，加重伴间歇性跛行10天”于2009年8月14日入院，主要症状：双臀疼痛，右下肢麻痛，间歇性跛行。入院查体：L4-5双侧椎旁压痛，叩击痛，向右下肢放射，腰椎活动度明显受限：前屈0°，后伸5°，Laseguesign左、右30°（+）。外院CT及术前X光、MR检查提示：L4椎体前滑脱I°，L4/5椎间盘突出并相应椎管狭窄。根据患者��床表现、影像学检查结果，医方做出的腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症（L4/5），腰4椎体I°滑脱的诊断是明确的。患者为54岁中年人，已有半年病史，入院前曾在当地医院就诊并给予保守对症治疗，但症状无缓解且逐渐加重。其症状重，非手术治疗无效，加上行走功能受限、影响生活，有手术治疗指征，因此医方给予患者行手术治疗符合患者疾病诊断及病情治疗需要。2009年8月20日医方为患者行腰椎后路减压、复位、植骨，椎弓根钉内固定术，采取的手术方式合理、可行，手术操作过程亦未违反临床技术规范。根据术后病程记录记载，术后患者腰背痛症状逐渐减轻至消失，右下肢麻木感消退，肌力正常，双下肢活动无受限，双Laseguesign阴性，说明手术治疗有效。至2011年4月26日，根据海南公平司法鉴定中心法医临床鉴定意见书记载的法医临床检验所见，患者���下肢肌力肌张力无明显异常，无神经受损的有关表现，说明手术并未导致神经根损伤等并发症，无手术操作不当行为的证据。因此，综上所述，认为医方术前诊断明确，手术指征把握得当，手术操作未违反医疗常规和规范，不存在过失行为。5、医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。患者颜振雄因腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症（L4/5），腰4椎体I°滑脱行后路减压、复位、植骨，椎弓根钉内固定术。根据目前的资料，术后患者未出现任何与手术操作有关的并发症，不存���明确医疗损害后果。目前患者所述腰背痛不适等症状，系自身疾病因素导致，非手术造成。医方在对患者诊疗过程中不存在过失行为，患者目前状况与医方诊疗行为之间不存在因果关系。”该鉴定意见书的“五、鉴定意见”载明：“海南省人民医院在对颜振雄的诊疗过程中不存在过失行为，患者目前状况与医方诊疗行为之间不存在因果关系。”本院确认的上述事实，有患者颜振雄的病历资料、西政司法鉴定中心[2013]司鉴文字第2958号《司法鉴定意见书》、西政司法鉴定中心[2013]司鉴文字第2958号（补）《司法鉴定意见书》、琼公平鉴（2011）文检字第55号《文书司法鉴定意见书》、琼公平鉴（2011）医鉴字第087号《法医临床鉴定意见书》、南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第53号《医疗损害鉴定意见书》，以及双方当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院的审查，可以采信。本院认为：一、关于鉴定意见的采信问题。本案审理过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从科学的角度，对当事人签字字迹的真实性问题进行专业分析，对医疗机构进行诊疗的过程进行全面了解，并对医疗机构的诊疗行为等事项进行分析和评价。鉴定机构所作出的三份鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有实践支持和理论依据。原告虽对鉴定结论提出��同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信本案鉴定机构所作出的三份鉴定意见书中认定的鉴定意见：1、倾向认定送检的时间为“2009年8月19日”的《同家属、单位代表术前谈话记录》和《麻醉同意书》下部共计两处“颜振雄”署名字迹与供检的颜振雄样本字迹为同一个人所写。2、送检的时间为“2009年8月19日”的《海南省人民医院住院病案首页》、《同家属、单位代表术前谈话记录》、《海南省人民医院医疗告知书》、《海南省人民医院输血志愿书》、《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》下部共计五处“谢善妙”署名字迹与供检的谢善妙样本字迹为同一人所写。3、送检的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》右下角身份证号填写处字迹“4602001955013xxxxx”不是谢善妙本人书写。4、海南省人民医院在对颜振雄的诊疗过程中不存在过失行为，患者目前状况与医方诊疗行为之间不存在因果关系。二、关于被告省医院对患者的诊疗行为是否存在过错、与患者的损害后果有无因果关系的问题。首先，根据鉴定意见，患者在入院之前具有手术治疗指征，医方为患者行腰椎后路减压、复位、植骨，椎弓根钉内固定术，采取的手术方式合理、可行，手术操作过程亦未违反临床技术规范。根据目前的资料，术后患者未出现任何与手术操作有关的并发症，不存在明确医疗损害后果。目前患者所述腰背痛不适等症状，系自身疾病因素导致，非手术造成。其次，根据���中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，医疗损害侵权责任的构成要件有：医疗机构医务人员的过错诊疗行为；患者的损害后果；过错诊疗行为与损害后果之间的因果关系。本案中，被告省医院虽未说明《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》右下角填写处身份证号的书写者问题，病历书写存在轻微瑕疵，但该过失与原告的损害后果之间不存在因果关系。因此，本案被告省医院在对患者颜振雄的诊疗过程中，诊断明确，采取的治疗方法得当，本案无证据证实被告的具体医疗行为存在过错，且与患者的损害后果存在因果关系，故原告的诉讼请求无相关的事实与法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告颜振雄的诉讼请求。本案案件受理费2626元（原告预付）、笔迹司法鉴定费13000元（原告预付）、医疗过错司法鉴定费11500元（本院垫付）由原告颜振雄负担。医疗过错司法鉴定费11500元由本院先行垫付，原告应于本判决生效后十日内向本院缴付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。?fqqhzlss9xqrizvb93案件唯一码审 判 长  庄鑫斌人民陪审员  黄亚六人民陪审员  邢 军二〇一六年四月二十一日书记员梁依速录员王志玲附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。······《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事��对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。审核：纪永明撰稿：庄鑫斌校对：梁依印刷：余小英海南省海口市美兰区人民法院2016年5月20日印制（共印15份）