湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）湘09民终285号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司桃江支公司。法定代表人吴叶辉，该公司经理。委托代理人肖中秋，男，汉族，桃江县人，住湖南省桃江县大栗港镇，该公司职员，代理权限为特别授权。委托代理人周海峰，湖南大民律师事务所律师，代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）周馨瑜，女，汉族，桃江县人，学生，住桃江县武潭镇黄土嘴村。法定代理人周文军，男，汉族，农民，桃江县人，住桃江县武潭镇黄土嘴村，系被上诉人周馨瑜之父。委托代理人王进，桃江县浮邱山法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。委托代理人胡尚军，湖南桃花江律师事务所律师，代理权限为一般代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司桃江支公司（以下简称人寿桃江公司）因与被上诉人周馨瑜保险合同纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院（2015）桃民二初字第473号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年3月29日公开开庭进行了审理。上诉人人寿桃江公司的委托代理人肖中秋、周海峰、被上诉人周馨瑜的委托代理人胡尚军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，2013年3月7日，周馨瑜所在学校为周馨瑜在内的47名学生在人寿桃江公司投保了人身保险，保险条款含国寿学生儿童定期寿险（A）款（保险金额1128000元）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额1128000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款（保险金额846000元），保险期间自2013年3月7日至2014年3月6日，保费1410元，周馨瑜向人寿桃江公司支付保费后由人寿桃江公司出具了承保通知书。2013年7月28日，叶纪怀驾驶的小型轿车与行人周馨瑜发生碰撞，造成周馨瑜受伤以及车辆损坏的道路交通事故，经交警部门责任认定，叶纪怀与周馨瑜在此次事故中负同等责任。2013年10月29日，广东康怡司法鉴定中心对周馨瑜伤残等级进行了司法鉴定：周馨瑜因交通事故致腹部损伤，脾脏破裂，行脾切除术、胰尾部裂伤缝合修补术，双侧股骨下段闭合性骨折行骨折切开复位钢板螺钉内固定术，分别评为道路交通事故八级、十级、十级、十级伤残。事故发生后周馨瑜用去医疗费50118.85元，已获侵权方赔偿。另查明：人寿桃江公司保险条款中约定，附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险责任为：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按附加合同约定的保险金额乘以该残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款保险责任为：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外事故所实际发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除其他途径已经补偿或给付部分及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金额。在承保通知书中约定：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款给付标准：无医保，免赔额为50元，给付比例为80％；有医保，免赔额为0元，给付比例为90％。如发生保险责任内事故，理赔标准详见各险种条款。原审法院认为，周馨瑜与人寿桃江公司人身保险合同关系成立，并合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，人身保险不适用损害补偿原则，被保险人在向第三者进行追偿后，仍有权请求保险人给付保险金。保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。人寿桃江公司虽在其承保单中约定对被保险人每次意外伤害事故支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除其他途径已经补偿或给付部分后予以理赔，但该约定明显免除保险人在人身保险中依法应当承担的义务，排除被保险人享有的主要权利，违反了法律规定，故人寿桃江公司相关辩解不能成立，应不予采纳。本案理赔款的确定：1、附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害理赔款。本案中，人寿桃江公司主张周馨瑜的伤残未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的等级，不具备意外伤害保险给付条件，拒绝赔付保险金，但该比例表系人寿桃江公司为明确意外伤害保险金给付比例而自行制定，未对七级以下伤残程度的保险金给付标准进行约定，亦未释明对七级以下伤残不予支付保险金，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，人寿桃江公司的抗辩理由不成立，应不予采纳。基于公平的原则，双方约定周馨瑜的保险限额为24000元（1128000元÷47人）应视为周馨瑜达到一级伤残时人寿桃江公司的赔偿额，人寿桃江公司按比例支付保险金，其目的在于合理控制承保风险，未违反法律、行政法规禁止性规定，周馨瑜要求按照道路交通人身损害赔偿标准来进行计算，明显与合同约定不符，周馨瑜的伤残等级为八级、十级、十级、十级，根据《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准GB18667-2002））的规定，人寿桃江公司应给付的保险金为7920元[计算方式：24000元×（30％+1％+1％+1％）]；2、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险理赔款。周馨瑜因意外伤害支付诊疗费50118.85元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款的保额为18000元（846000元÷47），人寿桃江公司应当在扣除50元免赔额后，应给付保险金17950元；综上，人寿桃江公司应对周馨瑜履行25870元的保险理赔款给付义务（计算方式：7920元+17950元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第四十六条，判决：一、中国人寿保险股份有限公司桃江支公司于判决生效后十日内支付周馨瑜保险理赔款25870元；二、驳回周馨瑜的其他诉讼请求。一审案件受理费1764元，减半收取882元，由中国人寿保险股份有取公司桃江支公司负担224元，周馨瑜658元。人寿桃江公司不服一审判决，上诉称，原审判决认定事实错误，上诉人不应对被上诉人周馨瑜的医疗费用重复支付，并已履行了对保险条款的释明义务，被上诉人周馨瑜受伤程度未达到合同约定的给付保险金的条件，不应当支付相关的保险理赔款。请求二审法院撤销原判，依法改判。周馨瑜答辩称，上诉人人寿桃江公司上诉称的不应对周馨瑜的医疗费用重复支付，这是基本常识的错误，违反了法律规定，违反了《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，损害了周馨瑜享有的主要权利，伤残未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的等级，不具备意外伤害保险给付条件，拒绝赔偿保险金，该比例表是人寿桃江公司自行制定，应当在投保时向投保人明确告知并交付，未经告知交付的，对投保人不具有约束力。人寿桃江公司没有任何证据证明在承保时向周馨瑜交付了比例表，尽到了保险条款的释明义务。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。二审经审理查明的事实与原审查明的基本事实一致，本院依法予以确认。本院认为，周馨瑜与人寿桃江公司人身保险合同关系成立，系双方真实意思表示，合法有效。周馨瑜遭受人身损害，人寿桃江公司应予赔偿。人寿桃江公司上诉提出的不应对周馨瑜的医疗费用重复支付，已履行了对保险条款的释明义务。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，人寿桃江公司虽在其承保单中约定对被保险人每次意外伤害事故支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除其他途径已经补偿或给付部分后予以理赔，但该约定明显免除保险人在人身保险中依法应当承担的义务，侵害排除了周馨瑜享有的主要权利，违反了法律的规定。周馨瑜伤残未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的等级，拒绝赔付保险金。此表系人寿桃江公司自行制定，无任何证据证明其在承保时向周馨瑜交付了比例表，尽了释明义务，应对周馨瑜不具有约束力。综上，人寿桃江公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人寿保险股份有限公司桃江支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  夏立群审 判 员  徐学庆代理审判员  曹义军二〇一六年四月二十日书 记 员  崔 佩