江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0281民初973号原告江阴市万景光伏科技有限公司，组织机构代码77688719-8，住所地江阴市华士镇。法定代表人赵勇，该公司董事长。委托代理人李锋，江苏维一律师事务所律师，被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司，组织机构代码67200871-8，住所地江阴市。负责人俞强，该公司经理。委托代理人薛白，该公司职员。原告江阴市万景光伏科技有限公司（下称万景公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司（下称保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2016年1月13日立案受理后，依法由审判员孙妍独任审判，于2016年2月25日公开开庭进行了审理。原告万景公司委托代理人李锋、被告保险公司委托代理人薛白到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告万景公司诉称：2014年3月11日，万景公司在保险公司投保了雇主责任保险，于当天提交了投保单并交付了保险费24000元，约定保险期间为12个月，自2014年3月12日零时起至2015年3月11日二十四小时止。2014年3月12日6时50分许，万景公司工作人员侯利华骑电动车上班进入万景公司厂门口因避让旁边车辆不慎摔倒受伤，后送江阴市中医骨伤医院住院治疗，诊断为右距骨骨折，右跟骨撕脱性骨折，右小腿血肿，于2014年4月3日出院。2015年1月26日，江阴市人力资源和社会保障局经调查，作出了不予认定工伤决定书，认为侯利华此次受伤不属于“非本人主要责任”，不属于认定工伤情形。万景公司参照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔偿侯利华55000元，另外支付了侯利华因意外事故产生的所有医疗费19155.8元。万景公司向保险公司理赔时，保险公司以该事故不在保险期限内为由拒绝，故万景公司请求法院判令保险公司在雇主责任保险医疗费用限额项下赔偿19155.8元，在伤亡责任限额项下赔偿55000元，合计赔偿74155.8元，并承担本案诉讼费用。被告保险公司辩称：1、事故发生时间为3月12日，不在保险期间内。2、万景公司投保的是雇主责任险，因侯利华未被认定工伤，万景公司对其不负有赔偿责任，故万景公司向侯利华支付的赔偿款没有法律赔偿基础，本案不在保险责任范围内。3、对医疗费金额无异议，若法院认定需要理赔，根据保险条款第二十九条的约定，也应扣除100元免赔额后再扣除15%的非医保用药费用。经审理查明：2014年3月11日，万景公司为包括侯利华在内的30名员工在保险公司投保了雇主责任保险，于当天提交了投保单并通过网银支付了保险费24000元，投保单约定保险期间自2014年3月12日零时起至2015年3月11日二十四小时止。保险公司审核后于2014年3月12日打印出保险单，保险单载明的收付确认时间和投保确认时间均为2014年3月12日13时30分，保险期限变更为2014年3月13日零时起至2015年3月12日二十四小时止。保险合同约定每名普通员工的伤亡责任限额为60万元、医疗费用责任限额为2万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元，并投保了附加伤残等级赔付（b）条款，伤残等级赔偿限额比例表载明伤残十级赔付比例为最高赔偿限额的10%。保险条款第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（六）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害。第二十九条约定：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费……被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照《工伤保险条例》及相关司法解释规定的标准，在依据本条第一款（一）至（四）项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿。另查明：万景公司未为职工缴纳基本医疗保险费和工伤保险费。2014年3月12日上午6时50分许，侯利华骑电动车去万景公司上班，在进入公司厂门口因避让旁边的电动车不慎摔倒受伤。后送江阴市中医骨伤医院住院治疗，诊断为右距骨骨折，右跟骨撕脱性骨折，右小腿血肿，于2014年4月3日出院。2015年1月26日，江阴市人力资源和社会保障局作出不予认定工伤决定书，认为侯利华此次受伤不属于“非本人主要责任”，不属于认定工伤的情形，决定不予认定工伤或视同工伤。万景公司承担了侯利华医疗费19155.8元。2014年11月27日，万景公司通过侯利华的丈夫寇永兵向侯利华支付赔偿款55000元。审理中，万景公司陈述其与侯利华之间系雇佣关系，侯利华在从事雇佣活动中遭受人身损害，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条的规定万景公司应当承担赔偿责任，根据侯利华的伤情参照十级伤残赔付比例10%计算赔偿金应为6万元，其与侯利华协商后支付了赔偿款55000元。××致残等级分级标准为十级无异议，但认为侯利华的伤情未认定为工伤，也不是在生产经营活动中受伤，因此不应适用该标准，不应予以赔偿；再查明：万景公司因涉案保险合同曾起诉保险公司至本院，案号为（2015）澄商初字第00378号，该案已生效民事判决书认定涉案保险合同的保险期间自2014年3月12日零时起至2015年3月11日24时止。上述事实，有雇主责任保险合同、银行回单、不予认定工伤决定书、侯利华身份证复印件、劳动合同、上岗证、门诊病历、出院记录、医疗费发票、清单、收条、授权委托书、职工工伤与职业病致残等级分级、（2015）澄商初字第00378号民事判决书、调查笔录及当事人陈述在卷予以佐证。本院认为：万景公司与保险公司签订的雇主责任保险合同合法有效，保险公司应按合同约定对在保险范围内的损失做出相应的赔偿。本案争议焦点：1、保险期间何时开始，2、侯利华所受的伤情是否在保险赔偿范围内。关于第一个争议焦点，已有生效民事判决书予以认定，故保险公司应自2014年3月12日零时起开始承担保险责任，侯利华的伤害事故发生在保险期间内。关于第二个争议焦点：根据保险条款的约定，侯利华在上下班途中受意外事故导致伤残，依照中华人民共和国法律应由万景公司承担的经济赔偿责任，保险公司按保险合同约定负责赔偿。根据社会保险法的有关规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费；职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。本案中，万景公司与侯利华签订了劳动合同并申请进行了工伤认定，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任……属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定”的规定，二者之间应受《工伤保险条例》调整，万景公司提出双方之间系雇佣关系并据此承担赔偿责任的意见，无法律依据，本院不予采信。现侯利华遭受事故伤害未被认定为工伤，故万景公司不应赔偿其工伤保险待遇，但对侯利华的医疗费损失，因万景公司未为其办理社会保险手续，导致该损失无法从基本医疗保险基金中支付，根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理”的规定，该损失应由万景公司予以赔偿。保险公司提出扣除非医保用药费用的抗辩意见，与保险合同约定的其应据实赔偿不符，也未证明哪些费用不符合《工伤保险条例》或相关司法解释规定的标准，故该抗辩意见无事实依据和法律依据，本院不予采信。因保险合同约定每次事故每人医疗费用免赔额为100元，故扣除该免赔额后保险公司应向万景公司理赔19055.8元。万景公司超出该金额的诉讼请求，无事实依据和法律依据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付江阴市万景光伏科技有限公司保险理赔款19055.8元；二、驳回江阴市万景光伏科技有限公司的其他诉讼请求。案件受理费1660元减半收取830元（江阴市万景光伏科技有限公司已预交），由江阴市万景光伏科技有限公司负担615元，由中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司负担215元，该款于本判决发生法律效力之日起10日内给付江阴市万景光伏科技有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费(汇入：江苏省无锡市中级人民法院，开户银行:中国工商银行无锡城中支行,帐号:11×××05)，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  孙妍二〇一六年四月八日书记员  薛皎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。