辽宁省本溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽05民终643号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司桓仁满族自治县支公司，住所地辽宁省桓仁满族自治县。负责人于野，该公司经理。委托代理人宋柏杭，辽宁贞观律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王某某，女，满族，1970年10月8日出生，住址辽宁省桓仁满族自治县。委托代理人常海，系王某某丈夫。上诉人中国人寿保险股份有限公司桓仁满族自治县支公司（以下简称人寿桓仁支公司）因健康保险合同纠纷一案，不服辽宁省桓仁满族自治县人民法院（2015）桓民一初字第00538号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审判决认定的基本事实：王某某系桓仁满族自治县直属机关工会委员会职员，2014年4月16日，桓仁满族自治县直属机关工会委员会在人寿桓仁支公司续保团体保险一份，保险合同号为2014210522706700001130，险种为国寿女性安康团体疾病保险（A款）、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期间均为一年（2014年4月2日起至2015年4月1日止），保险人数均为348人。险种一国寿女性安康团体疾病保险（A款）的总保险费为13920元、总保险金额为6960000元，险种二国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）总保险费为6264元、总保险金额为3480000元，险种三国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险总保险费为696元、总保险金额为696000元。三项险种保险费共计20880元，王某某为该团体险被保险人之一，国寿女性安康团体疾病保险（A款）每人的保险金额为20000元。国寿女性安康团体疾病保险（A款）条款第五条第一款约定“被保险人自本合同生效之日起九十日后（按本合同约定连续投保不受九十日规定的限制），初次发生并经二级以上（含二级）医院确诊患原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管、原发性阴道癌和子宫肉瘤六种疾病中的任何一种或者多种，本公司按照本合同约定的保险金额给付保险金，除本条第三款约定的保险责任外，本合同对该保险人的保险责任终止。本公司承担的该项保险责任以本合同约定的保险金额为限”，第三款约定“被保险人自本合同生效之日起九十日后（按本合同约定连续投保不受九十日规定的限制），在二级以上（含二级）医院进行子宫全切除术或卵巢切除术，本公司分别按照本合同约定的保险金额的10%给付保险金，本合同对该被保险人的该项保险责任中止”。第九条约定，除本合同另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。2015年3月2日，王某某到中国医科大学附属第一医院检查，门诊以子宫平滑肌瘤收治入院，诊断为子宫肌瘤，同月5日进行全子宫切除手术，出院记录中住院诊治情况中记载：“偶是肌瘤结节，剖面为黄色，质软稍脆，送术中冰冻病理（Z0495018）：A（肌瘤结节）倾向低度恶性潜能间叶组织肿瘤，不除外内膜间质肉瘤，待石蜡及免疫组化确定”。修订诊断为子宫肿瘤（内膜间质肉瘤不除外），术后该院作出病理学检查报告单，病理诊断为血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）（低度恶性潜能的肿瘤），修订诊断为血管周上皮样细胞肿瘤（PEcoma）、子宫腺肌病。王某某在中国医科大学附属第一医院住院治疗7天，花费医疗费19917.23元，出院医嘱为患者术后病理提示PEcoma，建议术后一个月返院补充卵巢切除术。终身随访（术后2-3年内没3个月随访1次，3年后每6个月随访1次，5年后每年1次）。2015年4月19日，王某某再次入住中国医科大学附属第一医院进行治疗5天，住院期间手术切除双附件，花费医药费14496.09元，出院医嘱为注意休息、加强营养，终身随访（术后2-3年内每3个月随访1次，3年后每6个月随访1次，5年后每年1次）。王某某出院后要求人寿桓仁支公司国寿女性安康团体疾病保险（A款）条款中第五条第一款的约定给付保险金20000元，但人寿桓仁支公司拒绝给付，只按照该条款第五条第三款的约定给付王某某保险金2000元。现王某某诉至法院，要求人寿桓仁支公司给付保险金20000元。另查明，中国医科大学附属第一医院副主任医师佟某某为王某某的病情出具说明一份，内容为“12493422王某某，女，44岁，2015年3月4日在中国医科大学附属第一医院妇科全麻下行腹腔镜下全子宫切除术，术后病理：血管周上皮样细胞肿瘤（PEcoma）（低度恶性潜能的肿瘤）。因该肿瘤属于恶性肿瘤范畴，需按子宫恶性肿瘤治疗，于2015年4月21日再次于我科全身麻醉下行腹腔镜下双附件切除术。患者需要按子宫恶性肿瘤终身随访和治疗。”12493422是王某某在中国医科大学附属第一医院的登记号。再查明，王某某出院后在本溪市社会保险事业管理局桓仁县分局报销医疗费时，经审核王某某病情属于特殊病种，本溪市社会保险事业管理局桓仁县分局为其出具特病登记表一份，内容为序号3437，录入时间2015-6-9，个人编号2105228000＊＊＊4，姓名王某某，审批特殊病子宫恶性肿瘤，医疗诊断子宫恶性肿瘤。原审法院认为：（一）本案为人身保险合同纠纷，桓仁满族自治县直属机关工会委员会与人寿桓仁支公司签订的团体保险合同，系双方真实的意识表示，属有效合同。王某某作为被保险人及受益人，有权依据合同约定享有保险金请求权。本案涉及的血管周上皮样细胞肿瘤（PEcoma）（低度恶性潜能的肿瘤），从名称上和内容上极易产生歧义，双方对其是否属于恶性肿瘤产生分歧，根据医生对病情的说明及社保报销对该病的归类，已明确该病属恶性肿瘤的范畴，又因其来源于间叶组织，应属于恶性肿瘤中的肉瘤。（二）人寿桓仁支公司辩称王某某所患疾病不属于恶性肿瘤范畴，但未提供证据证明，故对此答辩意见，不予采纳。人寿桓仁支公司并未对其所承保的六种疾病（原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管、原发性阴道癌和子宫肉瘤）作出释义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，依法认定，王某某所患疾病应属于保险条款中“子宫肉瘤”的范畴，人寿桓仁支公司应按照保险合同的约定给付王某某保险金20000元，扣除已给付的2000元，尚应给付保险金18000元。据此判决：人寿桓仁支公司给付王某某保险金20000元，扣除已给付的2000元，尚应给付王某某保险金18000元，该款于判决生效后十日内付清。案件受理费400元，由人寿桓仁支公司负担。上诉人人寿桓仁支公司提出上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回王某某的诉讼请求或发回重审。其依据的事实及理由是：王某某所患子宫肌瘤不属于恶性，不是保险合同约定承保的六种疾病类型，保险合同中约定的子宫肉瘤与子宫肌瘤是两种类型疾病。原审判决认定事实和适用法律错误，请求二审法院驳回王某某诉讼请求。被上诉人王某某辩称：王某某所患疾病属于保险合同承保范围的疾病，不属于责任免除条款，原审判决正确，人寿桓仁支公司应当赔偿。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为：人寿桓仁支公司与王某某所属单位签订的《国寿女性安康团体疾病保险合同》内容合法，应予保护，人寿桓仁支公司应按合同条款履行其应负的保险责任。现被保险人王某某已被诊断为子宫肿瘤（内膜间质肉瘤不除外），为低度恶性潜能肿瘤，属于保险合同中约定承保的疾病类型即子宫肉瘤，故人寿桓仁支公司依约应承担相应的保险责任。人寿桓仁支公司主张不应给付保险金的上诉意见，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费四百元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司桓仁满族自治县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 马 馨审判员 赵丹阳审判员 许 晶二〇一六年四月十九日书记员 孙 旸附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。