重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2016)渝01民终498号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司。代表人石合群，系该公司总经理。委托代理人卢林，重庆鼎典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陈建君。委托代理人曹耀尹，重庆智渝律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称：平安财保重庆分公司）与陈建君保险纠纷一案，重庆市江北区人民法院于2015年7月27日作出（2015）江法民初字第06023号民事判决，平安财保重庆分公司对该判决不服，向本院提出上诉，本院受理该案后，依法组成合议庭审理，并于2016年3月16日进行了询问，平安财保重庆分公司的委托代理人卢林，陈建君的委托代理人曹耀尹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明:2014年1月9日，陈建君通过重庆丰源保险代理有限公司向平安财保重庆分公司为其所有的渝Ａ×××××车辆投保了机动车交强险和机动车商业第三者责任保险，并由平安财保重庆分公司分别出具了《机动车交通事故责任强制保险单》和《机动车辆保险单》，该《机动车辆保险单》载明：“被保险人陈建君，身份证号码××；车辆号牌号码为渝Ａ×××××；保险期间为2014年3月13日零时起至2015年3月12日二十四时止；险别包括，车辆损失险（保险金额/赔偿限额104000元）、商业第三者责任保险（保险金额/赔偿限额500000元）、车上人员责任险（司机）（保险金额/赔偿限额10000元）、车上人员责任险（乘客）（保险金额/赔偿限额4座×1万元/座），不计免赔率（车上人员责任险）、（商业第三者责任保险）、（车辆损失险）的保险金额/赔偿限额为按条款规定执行；保险费用合计3002.62元；代理人重庆丰源保险代理有限公司”等事项。同时，该《机动车辆保险单》在特别约定栏，载明：“经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按《重庆市基本医疗保险》规定的项目和标准进行”。同日，陈建君向平安财保重庆分公司支付了保险费3002.62元，并由平安财保重庆分公司出具发票。2014年5月21日15时30分许，陈素二驾驶陈建君所有的渝Ａ×××××车辆与行人秦一海发生交通事故，重庆市公安局北部新区分局交通巡逻警察支队作出的渝公交认字[2014]第00026号道路交通事故认定书，认定陈素二负本次事故全部责任，秦一海无责任。2014年12月18日，重庆市渝北区人民法院作出(2014)渝北法民初字第17163号民事判决书，认定秦一海因交通事故受伤造成的全部损失款为278750元；陈素二和陈建君已垫付给秦一海护理费5040元、医疗费139257元，共计144297元；平安财保重庆分公司在交强险内赔偿115025元，余下163725元在商业三者险范围内承担；对平安财保重庆分公司应该扣除15%的非医保用药的辩称不予支持；163725元-144297元+1650元（案件受理费），该142647元可由平安财保重庆分公司直接支付给陈素二和陈建君。该判决书现已生效。上述交通事故发生后，平安财保重庆分公司向陈建君支付理赔款121758.45元（含2014年5月28日，垫付伤者秦一海10000元；2014年6月12日，预付医疗费63000元至陈建君；2015年3月8日，预付医疗费及护理费48758.45元至陈建君）。另查明，陈建君与陈素二系父女关系。陈建君称垫付给秦一海的144297元均由陈建君实际支付。一审审理中，陈建君和平安财保重庆分公司对未付款20888.55元系非医保费用意见一致。此外，平安财保重庆分公司称，投保时对涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按《重庆市基本医疗保险》规定的项目和标准进行及其他免责条款，系对重庆丰源保险代理有限公司进行的提示和告知。陈建君在一审中诉称：2014年1月9日，陈建君通过重庆丰源保险代理有限公司向平安财保重庆分公司为其所有车辆渝Ａ×××××投保了机动车交强险和机动车商业第三者责任保险50万，并购买了机动车商业第三者责任保险不计免赔险。交强险和商业第三者责任保险的约定保险期间为2014年3月13日至2015年3月12日。2014年5月21日，陈建君投保车辆与秦一海发生交通事故，交警部门认定陈建君所有车辆的驾驶员陈素二承担该次事故的全部责任。在该起机动车交通事故中，陈建君为秦一海垫付护理费5040元，医疗费139257元，共计144297元，陈建君向平安财保重庆分公司申请理赔，但平安公司重庆分公司只向陈建君支付了机动车商业第三者责任保险理赔金121758.45元，强行扣除非医保用药20888.55元，对该款项不予理赔，陈建君认为平安财保重庆分公司在投保机动车商业第三者责任保险时并未向陈建君就扣除非医保用药的条款进行解释说明，根据保险法规定，该条款不产生效力。现请求判令平安财保重庆分公司向陈建君支付商业第三者保险理赔金共计20888.55元；本案诉讼费用由平安财保重庆分公司承担。平安财保重庆分公司在一审中辩称：对于扣除保险金的事实予以认可，但是具体扣除数额应该由陈建君举示证据证明。陈建君所称通过丰源代理公司向平安财保重庆分公司办理投保，说明陈建君是委托了代理人，平安财保重庆分公司所尽的提示和告知义务就可以向委托代理人进行，陈建君委托的是投保代理人是专业的保险代理公司，其对保险条款和免责事由是非常了解的，因此平安财保重庆分公司认为陈建君因平安财保重庆分公司未尽解释说明义务来否认保险条款的效力不合理。一审法院认为，陈建君与平安财保重庆分公司签订的机动车商业保险合同是双方真实意思表示，并由平安财保重庆分公司出具《机动车辆保险单》，陈建君与平安财保重庆分公司间的保险合同成立有效。现陈建君作为本案保险合同的投保人和被保险人，请求赔偿保险金，并无不当。陈建君与平安财保重庆分公司的争议焦点在于，平安财保重庆分公司是否对免除保险人责任的条款已经尽到了提示或者明确说明的义务，对非医保费用的20888.55元的款项平安财保重庆分公司是否应该予以理赔。结合陈建君所称，其通过重庆丰源保险代理有限公司向平安财保重庆分公司代理购买的保险，投保单中显示的投保代理人为重庆丰源保险代理有限公司；以及平安财保重庆分公司所称，涉及车险人伤的医疗费用赔付的项目和标准进行及其他免责条款对重庆丰源保险代理有限公司进行的提示和告知。应当认定，平安财保重庆分公司未对陈建君进行说明和告知，该免责条款不发生效力。另一方面，涉案赔偿款项总额未超出合同约定的商业第三者责任保险赔偿限额500000元，平安财保重庆分公司应当支付陈建君未理赔的20888.55元款项。故对陈建君的请求平安财保重庆分公司应支付商业第三者保险理赔金共计20888.55元，法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈建君商业第三者保险理赔金20888.55元。一审案件受理费减半收取161元，由中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司负担。此款已由陈建君交纳，中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司在支付上述款项时一并给付陈建君。宣判后，平安财保重庆分公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销（2015）江法民初字第06023号判决书，改判上诉人不承担赔偿责任；2、一审、二审诉讼费用由陈建君承担。主要事实和理由：1、医疗费按医保标准进行赔付是平安财保重庆分公司与陈建君之间保险合同的约定，并非免除保险人责任的条款。对此无需进行提示和明确说明；2、平安财保重庆分公司已经尽到了提示和明确说明义务。陈建君是通过重庆丰源保险代理有限公司向陈建君代理购买的保险，平安财保重庆分公司已向重庆丰源保险代理公司尽了提示和明确说明义务，故应视为对投保人本人进行提示和明确说明；3、平安财保重庆分公司对医疗费的扣减比例大约为15%。根据重庆市高院的相关意见，若无新的证据，医疗费扣减比例在20%以内均为合理，扣减比例为15%并无不当。陈建君辩称：保险公司在投保时未对陈建军尽到提示和解释说明义务。无论是否向代理公司尽了提示说明义务，也不能免除保险公司向本人进行提示和解释说明的义务。扣除非医保费用是免责条款，保险人应当进行说明。一审法院认定的事实清楚，适用法律准确，请求驳回平安财保重庆分公司的上诉请求。经审查，一审法院判决的事实和证据属实，本院予以确认。本院认为，依法成立的保险合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。针对平安财保重庆分公司的上诉请求所依据的事实及理由，本院做如下评判：一、关于于平安财保重庆分公司认为医疗费应按《重庆市基本医疗保险》核定的标准和范围，非医保用药不赔是平安财保重庆分公司与陈建君之间的合同约定，并非免责条款的上诉意见。本院认为，平安财保重庆分公司与陈建君之间签订的保险合同，属于格式合同；医疗费应按《重庆市基本医疗保险》核定的标准和范围，非医保用药不赔，加重了投保人陈建君的保险责任，该条款系免责条款。对于格式合同的免责条款，平安财保重庆分公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未尽到提示告知义务并明确说明的，该条款不产生效力。因此，平安财保重庆分公司的上诉理由不成立，本院不予支持其诉请。二、关于平安财保重庆分公司认为其已经尽到了提示和明确说明义务的上诉意见。依据相关法律规定，保险代理公司作为保险代理机构，是根据保险人的委托，向投保人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构，即保险代理机构是保险人的代理人，而非投保人的代理人。故，本案中，平安财保重庆分公司认为其对重庆丰源保险代理有限公司尽到了提示说明义务不能等同于已经向投保人陈建君尽到了提示和说明义务，因此，平安财保重庆分公司的上诉理由不成立，本院不予支持其诉请。综上所述，一审人民法院认定事实清楚，适用法律正确。平安财保重庆分公司的上诉理由不成立，对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费161元，由中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  师玉婷代理审判员  王 兵代理审判员  刘 希二〇一六年四月七日书 记 员  程 容