天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）津02民终2086号上诉人（原审被告）天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北宾水道环湖西路。法定代表人王平，院长。委托代理人庞青松，天津市肿瘤医院干部。委托代理人刘逸，天津市肿瘤医院干部。被上诉人（原审原告）董和平。委托代理人董坤（董和平之女）。被上诉人（原审原告）董坤。上诉人天津市肿瘤医院与被上诉人董和平、董坤因医疗损害责任纠纷一案，天津市河西区人民法院于2013年10月25日受理，于2015年12月30日作出（2013）西民四初字第789号民事判决。一审判决后，天津市肿瘤医院不服，向本院提起上诉。本院于2016年3月17日受理后，依法组成合议庭，并于2016年4月20日公开开庭审理了本案。上诉人天津市肿瘤医院的委托代理人庞青松、刘逸，被上诉人董和平的委托代理人董坤，被上诉人董坤，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2011年12月19日，患者黄××因子宫内膜癌、卵巢癌术后一年余，化疗后一年余，干咳伴胸痛1月余到被告处治疗，入院诊断为“1、子宫内膜癌、卵巢癌术后化疗后2、左上肺肿物、多发淋巴结肿大、胸膜增厚性质待查肺癌？肺转移？炎性假瘤？肺结核？”，并以挂床形式住院，住院号为301870。2011年12月19日，行CT引导下左上肺肿物穿刺术，穿刺病理诊断（左上肺）少量肿瘤性坏死组织。2011年12月28日，办理出院手续，出院记录“左上肺肿物、多发淋巴结肿大、胸膜增厚性质待查炎性假瘤？”，住院费共计3300.30元。当日，被告为患者黄××出具一份诊断证明，载明“左肺癌卵巢癌术后1、建议行靶向治疗2、定期复查随诊”。2012年1月2日，患者黄××于家中去世。死亡医学证明载明死因：肺癌。2012年6月，原告认为被告诊疗有过错，向被告提出异议，并申请封存了病历，后经向天津市医疗事故调解委员会申请调解未果，原告向原审法院提出诉讼。本案在诉前调解过程中，原告对被告提交的黄××病历中2011年12月19日《在医疗活动中医患双方不赠送、不收受财物责任书》、《住院72小时内病情告知书》、《住院患者授权委托书》中“董坤”的签名字迹提出质疑，申请进行笔迹鉴定。原审法院委托天津市中慧物证司法鉴定所进行该鉴定，该鉴定所于2013年7月18日出具鉴定意见：2011年12月19日《在医疗活动中医患双方不赠送、不收受财物责任书》、《住院72小时内病情告知书》、《住院患者授权委托书》中“董坤”的签名字迹与样本中董坤的签名字迹不是同一人所书写。鉴定费6000元由原告垫付。2013年10月25日，二原告在原审法院成讼。审理期间，二原告提出对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与患者死亡的因果关系、过错参与度进行鉴定的申请，原审法院组织双方当事人确认相关材料后，委托天津市医学会进行鉴定。天津市医学会医学专家组经过组织双方当事人召开听证会，于2015年11月13日向原审法院出具书面回复函，“1、根据法院提供的证据材料，天津市肿瘤医院对患者行穿刺活检，目的是明确病变性质，为下一步治疗提供依据，是合理的诊断方法。2、经阅天津市肿瘤医院381846病理切片，检见肿瘤性坏死组织及少许低分化肿瘤细胞，与原病理诊断报告基本相符。3、根据法院提供的现有证据资料，穿刺活检后患者的病情变化及死因无法判定，故对天津市肿瘤医院的医疗行为与患者死亡之间的关系无法得出客观结论”，综上，专家组决定中止本例鉴定，并告知原审法院“请贵法院于60天之内向我会提供相关补充证据资料后，专家组再行讨论，逾期本鉴定将予以终止，我会不再另行告知。”原审法院将该回复函向双方当事人送达，双方当事人收到后均明确表示已无医疗鉴定材料补充，也未再申请鉴定。二原告为此次鉴定向天津市医学会缴纳鉴定费3500元。另查，患者黄××与原告董和平于1977年结婚，婚后生育一女即原告董坤，黄××父母先于其去世，患者黄××仅有二原告两个法定继承人。黄××为城镇居民，终年55周岁。原告的诉讼请求为请求法院依法判令被告赔偿二原告下列损失：1、医疗费3312.3元（2011年12月18日-2011年12月28日）；2、死亡赔偿金592520元（患者死亡时为55岁，按照2012年度天津市城镇居民人均可支配收入，计算20年）；3、丧葬费30000元（按照丧葬补偿标准）；4、精神损害抚慰金50000元（酌情确定）；5、诉讼费、笔迹鉴定费由被告承担。被告辩称，患者黄××因肺部有肿物于2011年12月19日-2011年12月28日收入我院治疗，因患者病情比较危重，为明确患者病情，综合考虑采取了穿刺检查，穿刺后留院观察一晚，留院观察实际就是住院。按照医疗相关规范标准，穿刺存在假阴、假阳以及无结果等可能性，患者报告为左上肺肿瘤性少量坏死性组织是正常的穿刺结果。医院对本案患者穿刺的创伤并不大，做完穿刺后也对患者进行了相应的护理治疗，且患者穿刺时系住院期间，有人护理，应患者要求及其本人情况，患者于2011年12月28日出院。2012年6月，原告方来医院交涉时在医院封存了患者病历，原告方委托鉴定机构出具的鉴定报告不能证明病历中的笔迹是原告董坤所写，但同时也不能证明是被告伪造。病程记录均为患方陈述并予以签字，院方不具有实际审核签字人身份的义务；如《收受财务告知书》及《72小时告知书》的材料属于伪造的情况也均与患者治疗无关，无因果关系。原告陈述诊断证明无备案及电子存档无法核实，且在医院治疗的病人均随时可以开具。医院对病历书写时间，均按照相关规范书写，原告所述不符合事实。被告认为：1、本案没有鉴定结论、尸检报告，无法确定患者死因，不能证明我院的诊疗有过错及因果关系。2、签字问题。根据侵权责任法，诊疗行为和治疗行为不当造成患者损害应承担责任。但是病历书写行为、记录行为包括注明、签字行为本身不是诊断、治疗行为，只是诊断与治疗行为记录，本身不能造成患者死亡，既然不能造成损害行为，就与后果无关，患者死亡是其疾病的自然结果。根据侵权责任法，由于篡改病历推定医疗机构过错的前提是患者有损害结果，本案现在无法确定患者损害结果，并且本案中根据医学会发给法院函的内容，医院行为是合理诊疗方法，故医院不应赔偿。3、该患者出院5天后在家死亡，具体死亡时间、原因不明，死亡是在穿刺后2周，并无并发症，基本排除穿刺并发症导致死亡。综上，被告诊疗行为不存在过错，与患者死亡不存在因果关系，请求驳回原告所有诉讼请求。原审法院认为，公民的生命、健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；患者有损害，因（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料情形之一的，推定医疗机构有过错。医疗损害赔偿是侵权之诉，法院在确定医疗机构是否承担赔偿责任时，除了要考虑医疗行为是否存在过错外，还要考虑该过错与医疗损害结果之间是否存在法律上的因果关系。患者黄××在被告处接受穿刺术后14天死亡，虽然对被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与黄××死亡之间是否存在因果关系及诊疗行为存在过错的参与度没有鉴定结论，但被告存在以下过错：黄××是挂床住院，相应的常规检查是不存在的，而被告却在其不在院的情况下制作出了长期医嘱和体温表；更有非其女儿“董坤”签字的《在医疗活动中医患双方不赠送、不收受财物责任书》、《住院72小时内病情告知书》、《住院患者授权委托书》；而且在其出具的诊断证明书中“左肺癌”的认定与病历出院记录“左上肺肿物、多发淋巴结肿大、胸膜增厚性质待查炎性假瘤？”相悖。再根据天津市医学会医学复函“3、根据法院提供的现有证据资料，穿刺活检后患者的病情变化及死因无法判定，故对天津市肿瘤医院的医疗行为与患者死亡之间的关系无法得出客观结论”，被告对患者穿刺活检后患者的病情变化记录不详。综合以上因素，推定被告在此次治疗活动中存在过错。对于患方，因黄××于家中去世又未进行尸检，是无法得出司法鉴定结论的主要原因，再加之本身多部位患有癌症，结合本案实际，确认被告承担20%的责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，对原告主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：1、医疗费，死者黄××在被告处住院治疗自付医疗费3300.30元并提供住院费收据予以证实，该部分医疗费支出属于合理损失，予以支持。由被告按责任比例赔偿二原告3300.30元×20%=660.06元。2、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算；但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者黄××死亡时年满55岁，户籍为城镇居民，原告参照2012年度天津市城镇居民人均可支配收入标准原告主张592520元在合理范围，并无不当，由被告按责任比例赔偿592520元×20%=118504元。3、精神损害抚慰金，原告主张50000元的精神损害抚慰金数额过高，考虑本案的损害后果等相关情况，酌情支持精神损害抚慰金10000元，由被告予以赔偿。4、丧葬费，原告主张30000元，在合理范围内，由被告按责任比例赔偿30000元×20%=6000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条第一款、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、自本判决生效之日起十日内，被告赔偿原告医疗费660.06元；二、自本判决生效之日起十日内，被告赔偿原告死亡赔偿金118504元；三、自本判决生效之日起十日内，被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元；四、自本判决生效之日起十日内，被告赔偿原告丧葬费6000元；五、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10558元，由原告负担8446.5元，被告负担2111.5元。鉴定费9500元，由原告负担2500元，被告负担7000元。上诉人天津市肿瘤医院不服一审判决，上诉至本院，请求撤销原判，改判驳回被上诉人的全部原审诉请。事实和理由：医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学会专家的鉴定结论，天津市医学会并未作出医院诊疗行为存在过错，以及过错行为与患者的死亡之间存在因果关系的结论；患者出院以后在家中死亡，具体死亡时间和原因不明，由于发生在穿刺后2周，而患者在穿刺后观察期间未出现并发症，故基本认为可排除穿刺并发症导致的死亡；关于病案中的签字问题，医生没有能力去核实签字人的真实身份，并且医院认为病案签字问题与患者在家中死亡没有因果关系。被上诉人董和平、董坤答辩要求驳回上诉，维持原判。事实和理由：是因为上诉人医院提交的病历造假导致医学会无法进行鉴定，因此应由医院承担责任；上诉人陈述，医生没有能力去核实医院病案中签字人的真实身份，这个说法不能成立，而且通过鉴定已经证明病案造假；医院是承认患者生前挂床住院治疗的，因此长期医嘱属于造假行为。二审审理期间，上诉人提交患者在中心妇产科医院的住院材料、肿瘤医院的CT报告、“穿刺”的知情同意书、参考文献，证明：患者生前身患晚期卵巢癌，医院所作“穿刺”是成功的，患者对于“穿刺”是知情并同意的，原审法院认定死亡赔偿金的数额过高，医院的诊疗行为没有过错。被上诉人对于前述证据的真实性、合法性、关联性以及证明目的均不认可。本院经质证认为，前述证据均不能证明上诉人在诊疗过程中不存在法律规定的“推定医疗机构有过错”的情形，故不予采信。二审经审理查明的案件事实与原审一致，本院予以确认。本院认为，关于上诉人是否应承担赔偿责任的问题。本案中，经审理查明，上诉人在对患者黄××进行诊疗的过程中，存在“对患者穿刺活检后患者的病情变化记录不详；患者是挂床住院，相应的常规检查不存在，而医院却在患者不在院的情况之下制作出了长期医嘱和体温表；相关的住院及治疗过程中所需签署的文字材料中签字处非患者家属本人签字”等问题。虽然天津市医学会并未对患者死亡和医院诊疗行为之间是否存在因果关系作出确定性的鉴定结论，但是根据在案证据可以认定上诉人在诊疗过程中存在《中华人民共和国侵权责任法》规定的“推定医疗机构有过错”的情形，因此上诉人应承担赔偿责任。原审法院根据患者生前自身多部位患有癌症的实际情况，确定上诉人承担20%的责任比例，并无不当。关于死亡赔偿金的数额，原审法院是根据相关法律规定予以计算，上诉人关于死亡赔偿金计算数额过高的主张，依据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费976元，由上诉人天津市肿瘤医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  哈 欣代理审判员  王伟杰代理审判员  李 敏二〇一六年四月二十日书 记 员  穆 艺速 录 员  韩 鹏