四川省宜宾市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）川15行终1号上诉人（一审原告）黄英，男，1962年3月出生，住四川省江安县。委托代理人涂里，江安县法律援助中心法律工作者。被上诉人（一审被告）江安县社会保险事业管理局，住所地：四川省江安县江安镇竹都大道东段211号。法定代表人肖雁，江安县社会保险事业管理局局长。委托代理人陈栋梁，江安县社会保险事业管理局副局长。委托代理人王永江，四川蜀南律师事务所律师。上诉人黄英因诉被上诉人江安县社会保险事业管理局（以下简称江安县社保局）劳动和社会保障行政给付一案，不服江安县人民法院（2015）江安行初字第29号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。一审法院经审理查明：黄英系江安县煤矿有限公司工人，江安县煤矿有限公司为其缴纳了工伤保险。2014年4月14日23时55分，黄英在下班回家途中与贾刚驾驶的川QG81**号轿车发生交通事故受伤，经兴文县人民医院、泸州医学院治疗，于2014年7月18日出院，共用去医疗费83819.38元（其中贾刚垫付7616.40元，黄英垫付76202.98元）。江安县交管大队认定黄英和贾刚负同等责任，江安县煤矿有限公司为黄英申请工伤、伤残等级认定。宜宾市人力资源和社会保障局认定黄英为工伤，经宜宾市劳动能力鉴定中心评定为玖级伤残。黄英向江安县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求解除与江安县煤矿有限公司的劳动关系并由江安县煤矿有限公司支付玖级工伤待遇金175381.38元。江安县劳动人事争议仲裁委员会于2015年7月15日作出江劳人仲案（2015）36号仲裁裁决：一、黄英主张由江安县煤矿有限公司支付其工伤医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动能力鉴定费的诉求，不予受理；二、江安县煤矿有限公司在本裁决书生效后十五日内支付黄英一次性伤残就业补助金32228.30元；三、江安县煤矿有限公司在本裁决书生效后十五日内支付黄英因本次工伤产生的交通费500.00元；四、黄英领取玖级工伤待遇后，终止与江安县煤矿有限公司的劳动关系和工伤保险关系。黄英向江安县人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼。在诉讼中，黄英变更诉讼请求，放弃其自行垫付医疗费76202.98元的主张，要求在民事案件中不予处理。江安县人民法院认定黄英在本次交通事故中受伤造成的合理损失有：住院伙食补助费1410元、续医费5500元、误工费9520元、护理费5640元、残疾赔偿金89472元、精神损害抚慰金6000元、鉴定费600元、交通费500元，合计118642元；其中医疗费用项损失6910元（1410＋5500）、伤残项损失111732元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在川QG81**号车的交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿110000元、医疗费用赔偿限额内赔偿6910元，合计116910元；对于超出交强险限额的损失1732元（111732元-110000元），贾刚承担50%的责任为866元。贾刚垫付的费用15116.40元，在本案中一并处理，判决中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在川QG81**号小型轿车的交强险限额内赔偿黄英因本次交通事故受伤造成的各项损失计100859.60元，给付贾刚垫付款14250.40元；驳回黄英的其他诉讼请求。中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司已向黄英支付100859.60元。黄英随后要求江安县社保局在工伤保险基金内向其支付医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金。江安县社保局作出《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》，认为根据川府发（2003）42号文件第十条、川人社函（2011）957号及（2014）江安民初字第1183号民事判决书，黄英的残疾赔偿金已达到一次性伤残补助金标准，工伤保险基金不再支付一次性伤残补助金；黄英已解除劳动关系，工伤保险基金补足一次性工伤医疗补助金差额；因黄英在民事诉讼中自愿放弃第三人赔偿医疗费，工伤保险基金不予支付医疗费。黄英以应当在工伤保险基金中支付的费用与江安县社保局未达成一致意见，提起诉讼，请求判决江安县社保局在工伤保险基金中支付工伤医疗费83819.38元，一次性伤残补助金25463.25元，一次性医疗补助金20488.98元，合计129771.61元。另经江安县社保局核算，黄英的一次性伤残补助金为25463.25元，因第三方已支付残疾赔偿金超过工伤保险基金应支付数额，故不再另行支付。一次性医疗补助金20488.98元，扣除第三方已支付金额5500元，工伤保险基金支付金额为14988.98元。黄英拒绝领取，要求江安县社保局支付一次性医疗补助金20488.98元。一审判决认为：参照人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十三条“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：（一）属于交通或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；……（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；……”、川府发（2003）42号《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》十“职工在上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇的，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”参考川人社函（2011）957号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三方责任造成职工工伤（亡）的民事赔偿与工伤保险补偿问题的批复》，“关于因第三方责任造成职工工伤（亡）的民事赔偿与工伤保险待遇问题的处理，根据《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》（川府发（2003）42号）第十条规定，工伤职工在先履行第三人应承担的民事赔偿后，如第三方责任赔偿的相关待遇（医疗费、残疾赔偿金、死亡补偿费等）费用，已经达到工伤保险相关待遇（医疗费、一次性伤残补助金、一次性工亡补助金等）标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿的相关待遇低于工伤保险相关待遇标准，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》的规定补足工伤保险相关待遇。因此，我省职工上下班途中受到交通事故伤害，或者在履行工作职责和完成工作任务时遭受意外伤害，按照《工伤保险条例》规定认定为工伤或视同工伤的，其工伤保险待遇问题处理，应严格执行川府发（2003）42号文第十条的规定。”之规定，黄英所获的残疾赔偿金89472元，已超过一次性伤残补助金25463.25元，江安县社保局无需再行支付。黄英已从中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司处获得5500元续医费，江安县社保局只需支付其未获得的一次性医疗补助金差额14988.98元（20488.98元-5500元）。黄英在民事诉讼中放弃医疗费76202.98元的诉讼请求，导致江安县社保局无法审核黄英所发生医疗费与工伤保险基金中应支付医疗费的差额，故对黄英要求江安县社保局向其支付工伤医疗费83819.38元的诉讼请求不予支持。黄英应针对医疗费部分另行提起民事诉讼，并可持生效法律文书向江安县社保局提出对医疗费部分的申报申请，江安县社保局依职权进行审核后再履行相应支付义务。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。”之规定，判决驳回黄英要求江安县社保局支付医疗费83819.38元、一次性伤残补助金25463.25元、一次性医疗补助金20488.98元的诉讼请求。案件受理费50元，由黄英负担。黄英不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判江安县社保局给付工伤医疗费83819.38元、一次性伤残补助金25463.25元、一次性医疗补助金20488.98元，共计129771.61元，并由江安县社保局承担本案诉讼费。其主要理由是：一审判决适用法律错误。按照《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》第十条规定精神，工伤保险待遇采取补差性补偿，即交通事故赔偿项目与工伤赔偿项目中有相同项目的情况才适用补差性原则，如果不是相同的项目就不应适用补差原则。上诉人黄英请求的一次性伤残补助金和一次性医疗补助金在交通事故获赔项目中并无此项目，故工伤保险基金应当赔偿。一审法院将一次性伤残补助金与交通事故残疾赔偿金和一次性医疗补助金与续医费划定为相同赔偿项目错误，两者的名称及计算方法都完全不同。关于医疗费，根据上诉人黄英提供的生效判决能够证明黄英的医疗费在交通事故中未获得赔偿，故该项费用应在工伤保险基金中予以赔付。被上诉人江安县社保局答辩称，根据川府发（2003）42号文件第十条和川人社函（2011）957号文件批复内容，第三者责任导致的工伤赔偿，工伤保险基金实行的是补差原则，虽然二者赔偿项目名称不完全相同，但性质是一样的，黄英已获得的残疾赔偿金已经超过了一次性伤残补助金标准，工伤保险基金不应再支付一次性伤残补助金，补足一次性医疗补助金差额符合规定，黄英在民事诉讼中放弃医疗费索赔，导致无法认定其应得到的医疗费差额，黄英应自行承担由此产生的法律后果，请求驳回上诉人黄英的上诉请求。本院查明的事实与一审判决认定的事实一致，依法予以确认。本院认为，根据川府发（2003）42号《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》第十条“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”之规定，虽然侵权赔偿中的残疾赔偿金、续医费等项目与工伤保险待遇赔偿中的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等项目的名称不完全相同，但其赔偿性质并无差别。上诉人黄英通过民事诉讼已获得的残疾赔偿金数额已经超过了工伤保险待遇中的一次性伤残补助金标准，故工伤保险基金不再支付该项费用，江安县社保局在核定支付的一次性医疗补助金标准中扣除其已获得的续医费，并无不当。虽然社会保险法规定工伤保险基金可以先行支付工伤医疗费，但先行支付的前提是“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的”情形，本案中，黄英在民事诉讼中主动放弃对其垫付医疗费的主张，现其申请工伤保险基金先行支付医疗费不符合法律规定。且黄英在此次交通事故中承担同等责任，现工伤保险基金应当承担的医疗费数额不明。故黄英要求工伤保险基金全额支付医疗费用后再对第三人进行追偿的主张，不符合法律规定，本院不予支持。综上，黄英的上诉理由及请求不能成立，依法不予支持。一审认定事实清楚，适用法律法规正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条“人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；……”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人黄英负担。本判决为终审判决。审 判 长  唐福均代理审判员  何 媛代理审判员  刘俊路二〇一六年四月八日书 记 员  万 昊