广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)粤09民终1329号上诉人（原审原告）李亚容，女，汉族，1964年3月14日出生。诉讼代理人蔡小红，广东经致律师事务所律师。诉讼代理人苏正海，广东经致律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司茂名中心支公司。负责人谭剑锋，总经理。诉讼代理人陈艺文，广东前瞻律师事务所律师。诉讼代理人董志坚，广东前瞻律师事务所律师。上诉人李亚容因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司茂名中心支公司（下称平安财保茂名公司）人身保险合同纠纷一案，不服化州市人民法院(2016)粤0982民初389号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院查明：李亚容为化州市市容卫生管理处员工。投保人化州市市容卫生管理处为其435名员工包括李亚容向平安财保茂名公司投保了平安附加意外伤害团体医疗保险及平安团体意外伤害保险。该保险单显示:生效日期从2014年6月21日零时起，保险期限为12个月；平安附加意外伤害团体医疗保险投保人数435人，保险金额为8700000元，每人保险额为20000元；平安团体意外伤害保险投保人数435人，保险金额65250000元，每人保险额为15000元。特别约定：1、被保险人职业类别以被保险人清单为准。2、在每一保险年度，我公司对于上一年度已经赔付的意外伤害事故及意外伤害导致的并发症不承担保险责任。同时，我公司对于上一年度已经赔付的慢性疾病、未治愈疾病及意外伤害医疗，初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任；被保险人因遭受意外伤害事故并在我司定点医院进行治疗的，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的属于保单签发地社保范围内的医疗费扣险100元免赔额后按90%的比例给付意外伤害医疗保险金。3、意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7%、5%、2%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。4、未尽事宜详见附加免赔特约条款。2015年2月2日中午，李亚容在G207线化州市塘岗岭路段自己跌倒在地上，造成两轮电动摩托车司机受伤的单方道路交通事故。经化州市中医院住院治疗诊断为：1、右桡骨远端骨折；2、左手尾指近侧指间关节开放性脱位；3、头额部软组织挫裂伤。2015年11月24日经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定，李亚容之伤属骨折累及右腕关节导致右腕关节功能部分丧失，构成“保险标准”10级伤残。用去鉴定费用2600元。另查明，2014年6月20日投保人化州市市容卫生管理处在投保单及保险客户回执表上盖章，确认了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务。又查明，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知规定：“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》规定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”原审法院认为：投保人化州市市容卫生管理处与平安财保茂名公司签订了《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》，是双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，是合法有效的合同，受法律保护，各方应当按照约定履行自己的义务。投保人为其职工李亚容向平安财保茂名公司购买了意外保险但投保人与平安财保茂名公司签订的《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》虽系格式条款，但该单中的特别约定意外伤害保额等级，且投保人化州市市容卫生管理处在投保单及保险客户回执表盖章，确认了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，因此李亚容以平安财保茂名公司未按照法律规定明确告知李亚容特别约定而无效的理由不成立。中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》伤残程度给付保金的等级，与投保人、平安财保茂名公司签订的《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》约定的给付保金等级不等，但根据《中华人民共和国民法通则》第四条“民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则”的规定，民事活动应遵循当事人意思自愿原则。投保人为其职工李亚容向平安财保茂名公司购买了意外保险，李亚容在投保期间发生交通意外致十级残疾，根据投保人与平安财保茂名公司签订的《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》中约定十级残疾的保险金给付比例为2%，所以，平安财保茂名公司应给李亚容支付保险金3000元（150000元×2%＝3000元）。李亚容请求平安财保茂名公司支付的鉴定费2600元是因需要鉴定残疾等级所产生的，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。所以，李亚容主ＸＸ安财保茂名公司支付鉴定费2600元，有事实和法律依据，原审法院予以支持。李亚容请求赔付误工费差额18619.2元（2408元/月×11个月－单位已支付7868.8元）不在保险单约定的保险金赔偿项目之内，李亚容的该项主张无合同依据，故原审法院不予支持。平安财保茂名公司辩称，本案是财产保险合同，不是人身保险合同。经审查，平安财保茂名公司虽然是财产保险公司，但投保人在平安财保茂名公司外购买的是人身意外伤害保险险种，所以，平安财保茂名公司的辩称无事实和法律依据，原审法院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第三十条、第三十一条第一款第（四）项、第六十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、平安财保茂名公司于判决生效后十日内赔付人身伤害保险金3000元给李亚容。二、平安财保茂名公司于判决生效后十日内支付鉴定费2600元给李亚容。三、驳回李亚容的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取353元，由平安财保茂名公司负担50元，由李亚容负担303元。上诉人李亚容不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误，适用法律错误，导致判决错误。投保人与平安财保茂名公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中的特别约定“3、意外伤害残疾赔付标准按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）[中保协发（2013）88号]》中意外伤害残疾一致十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、l0%、7%、5%、2%”应为无效条款。一、其他需要特别注意的条款均以加黑、加粗提示投保人注意，而该条款为格式条款且属于免责条款却没有加黑、加粗，反而与一般条款格式一样，平安财保茂名公司明显没有特别提醒投保人注意，也没有对免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能理解的解释说明。根据《中华人民共和国合同法》第四十条“具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，该条款应为无效条款。二、涉案免责条款是平安财保茂名公司利用自身优势、投保人没有经验，约定低于行业标准的赔付比例免除其赔付责任，显失公平，约定的比例赔付条款应属无效，李亚容有权要求参照保监会2013年发布的新标准计算保险金。（一）中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知规定保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。（二）中国保险行业协会、中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%，每级相差10%。该标准是行业标准，属于科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。（三）中国保险行业协会、中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》是开展人身保险业务的保险公司都要遵守的行业规范，平安财保茂名公司却利用自身优势、投保人没有经验，私底下约定低于行业标准的赔付比例免除其赔付责任，显失公平。（四）根据《最高人民法院关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见》对显失公平的认定做出的司法解释，即“一方当事人利用优势或者对方没有经验，致使双方的权利与义务明显违反等价有偿原则的可以认定为显失公平”、《中华人民共和国合同法》第五十四条“订立合同时显失公平的，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或撤销”及根据诚实守信原则，应认定涉案保险单上约定的比例赔付条款无效，李亚容有权要求参照保监会2013年发布的新标准计算保险金。三、保险人应当遵循诚信原则，在合理、合法的赔付范围内积极履行赔付义务。保险合同是属于射性合同，一旦出现，造成的损失可能远远高于所交的保费，但这不能成为保险人少赔、拒赔的依据。投保人、被保险人相对保险人而言处于弱势地位，当投保人、被保险人向人民法院寻求救济时，人民法院应根据诚信原则严格按照保险法及相关司法解释的规定审查保险条款的效力，最大限度内保护投保人、被保险人的合法利益。综上，原审判决认定事实错误，适用法律错误，涉案《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中特别约定赔付比例的条款为无效条款，请求依法改判原审判决第一项，判决平安财保茂名公司向李亚容赔付人身伤害保险金15000元；请求判决李亚容不承担本案一、二审诉讼费用。被上诉人平安财保茂名公司答辩称：原审判决合法合理，平安财保茂名公司出具的保险单及条款已经交到李亚容所在的化州市市容卫生管理处，且已特别注明，并在最下面一栏客户回执表上注明保单编号，该保单有化州市市容卫生管理处的盖章确认，是其对保险单与发票上所列的内容、方案中各项保险责任、除外责任等相关的权利义务已了解清楚的情况下才予以签收的，因此涉案保单中的特别约定条款依法成立并已经生效。因此，原审判决的处理依法有据，应予以维持。本院对原审判决查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题是涉案《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中的特别约定条款是否合法有效。李亚容上诉称平安财保茂名公司对《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中特别约定的条款未向其履行明确告知义务，且该条款约定的保险金给付比例违反中国保险行业协会、中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》规定的赔付比例，应为无效条款。经查，涉案《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的投保人为化州市市容卫生管理处，李亚容是其中的被保险人之一，投保人化州市市容卫生管理处在投保单及保险客户回执表上盖章确认已了解各项保险责任、除外责任及相关权利义务等。由此可见，平安财保茂名公司已依法向化州市市容卫生管理处履行了特别条款内容的告知义务，虽然《短期健康保险和意外伤害保险保险单》上约定的伤残程度等级赔付比例与《人身保险伤残评定标准》中的伤残程度等级赔付的比例不一致，但《人身保险伤残评定标准》只是一个行业标准，具体的伤残程度等级赔付比例应由合同双方当事人共同核定。涉案《短期健康保险和意外伤害保险保险单》上约定的伤残等级赔付比例是投保人化州市市容卫生管理处与平安财保茂名公司自愿签订的，是双方当事人的真实意思表示，内容未违反相关的法律规定，合法有效，双方应依约履行。原审判决判令平安财保茂名公司按合同约定十级残疾的保险金给付比例2%向李亚容支付保险金3000元，理据充足，本院予以维持。李亚容该上诉主张没有依据，本院不予支持。综上所述，原审判决处理正确，本院予以维持。上诉人李亚容的上诉理由不充分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费350元（上诉人李亚容已预交），由上诉人李亚容负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈春何代理审判员  赖慧嫦代理审判员  巫 钊二〇一六年十月十一日书 记 员  梁 哲速 录 员  朱华倩