广东省广州市白云区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）穗云法民一初字第1370号 原告：黄玉萍，女，1969年6月12日出生，汉族，住广州市越秀区。 原告：贺伟雄，男，1963年9月18日出生，汉族，住址同上。 上列原告共同委托代理人：徐健、王慧瑾，广东百科律师事务所律师、实习律师。 被告：白云××康复医院，住所地广州市白云区同和街握山新村17号。（组织机构代码71424296－8） 法定代表人：周怡。 委托代理人：周用棣，男，1943年6月17日出生，汉族，该医院党支部书记，住广州市白云区。 委托代理人：汪颖，女，1987年8月7日出生，汉族，该院党办助理，住广州市白云区。 原告黄玉萍、贺伟雄诉被告白云××康复医院生命权、健康权、身体权纠纷一案。本院于2015年5月6日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告黄玉萍、贺伟雄及其委托代理人徐健、王慧瑾，被告白云××康复医院的委托代理人周用棣、汪颖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告黄玉萍、贺伟雄诉称，2013年1月1日，原告就其子贺某的托养与被告建立托养服务合同关系。2015年3月15日，由于被告对贺某实施了不当的捆绑行为及疏于管理，造成贺某在被告处因绳索勒颈窒息而亡。本案的受害人贺某是智力残疾人士，并非××人，××人的智力是正常的，只是缺乏控制力。造成贺某死亡的不是保护性约束措施，而是被告的严重过错的侵权行为，因保护性约束有严格的适用条件和操作规程，而本案造成贺某死亡的，完全不符合保护性约束措施的相关要求，因此被告对贺某的死亡负有不可推卸的责任。现双方协商不成。现请求法院判令被告向原告赔偿：1.死亡赔偿金651974元（32598.70元×20年）；2.丧葬费16299.35元；3.精神损害抚慰金100000元；4.交通费、误工费等3000元；5.遗体存放费7440元。本案诉讼费由被告承担，并径付原告。 被告白云××康复医院辩称，被告在获得授权的情况下依法对贺某实施保护性约束，与其意外窒息死亡没有必然的因果关系。被告充分履行了告知义务，原告多次签名承诺如发生意外不追究被告法律和经济责任。患者1990年8月6日出生，因过期催产导致智力、言语功能严重受损并随着年龄增长日趋严重，虽就读残疾人培智学校9年，但效果极差，不会说话，不会计数，不会入厕大小便，生活完全不能自理。2009年被评为智残一级。2012年3月20日入住白云侨颐养老院，托养期间因狂躁、打人，将病房内电线全部扯下等严重暴力行为，该养老院要求其监护人办理转院手续。患者监护人、白云侨颐养老院以及越秀区残联多次与被告联系要求将患者转入被告处，对患者移入被告医院后可能发生的意外及潜在风险，被告充分履行了告知义务。患者转入我院第一周因行为紊乱，乱拿扔别人东西，经常彻夜不眠，时有叫喊吵闹、触碰电器等危险行为，严重干扰我院正常医疗秩序，同时身体检查显示其心电图明显逆时钟转位，CK、LOH值增高且原因不明，建议转院。其监护人贺伟雄执意要求继续留在我院，并签名承诺：1.如病情加重，经治疗无效，甚至死亡，不追究我院任何责任；2.患者如严重干扰他人，不配合护理和治疗，院方可采取保护性约束，约束过程中如发生软组织损伤、骨折等家属自愿承担全部后果。2012年12月31日，经我院业务院长，著名精神科专家魏琛教授诊断，患者为“重度精神发育迟滞伴显著行为障碍”。2013年1月1日，原告又与被告签署《越秀区重度残疾人集中托养服务协议书》承诺：非甲方所能预测、克服的事件，乙方监护人对甲方的工作表示理解，并承诺不追究责任。鉴于患者住院期间时间颠倒，睡眠紊乱，乱走乱跑，乱摸东西，伤人毁物等病态行为符合ICD-10重度精神发育迟滞显著行为障碍的诊断标准，根据《精神卫生法》第四十条：“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人”。2013年12月27日患者监护人黄玉萍签署授权声明同意被告必要时对患者实施保护性约束。由于患者不知躲避危险且生活不能自理，我院对其实施一级护理符合《护理规范》。对一级护理的病人，按规定每隔1小时巡视1次，我院护理人员在十分钟之内即发现患者出现异常情况并及时通知相关人员。临床实践证明人体脖颈被勒不能呼吸，只要1分钟就会严重缺氧而发生窒息，导致人体各器官，尤其是大脑组织广泛损伤、坏死，心跳就会停止。由于护理人员发现及时并迅速解除脖颈被勒情况，经抢救患者心跳恢复，说明其脖颈被勒后大约一至两分钟即被发现。患者生活完全不能自理、有脱肛病史，乱咬衣物且不知躲避危险，其监护人又不提供陪护，被告多次要求其转院，监护人不予配合。我院是南方医科大学教学医院，具备培训××医护人员的资质，并对护理员进行了上岗前精神科专业护理培训。2015年3月15日17：50分，护理员安排患者在坐便器上大便，为了避免伤及患者及妨碍远端肢体血液循环造成肢端坏死，根据约束带不宜过紧以能够容纳两指为宜的规定，依法对患者予以临时保护性约束。18时许，护理员在巡视过程中发现其挣脱约束带造成勒颈窒息立即报告医师反复予以抢救，抢救过程中约18：40分通知患者家属，家属于19：20分到达医院，19：35分经家属同意通知120，19：51分南方医院急救科专家到达现场指导抢救，直至宣布抢救无效，临床死亡。被告在事故发生后反应迅速，措施得当，抢救正确，不存在过错。监护具有法定性，被告并不是患者的临时监护人，因而不具备承担责任的法律依据。因患者不知躲避风险有自伤行为，被告多次告知其监护人要求陪护并为其办理出院或转院手续，其监护人置之不理，具有不可推卸的法律责任。被告是非营利性医院，面对巨额索赔，不能不停止类似救助工作。原告先后六次亲笔签名作出承诺后，被告在原告最困难的时候为其提供力所能及的帮助，该患者在我院800多个日日夜夜里，被告行为合法，主观上不存在过错，因而不具备侵权责任的构成要件。被告在承担社会责任对患者实施救助过程中并不存在侵权行为，故原告的精神抚慰金的诉求没有法律依据。被告没有证据证实交通费和误工费是3000元。因此对原告的交通费和误工费应不予支持。根据《越秀区重度残疾人集中托养服务协议书》第九条的约定：“病人死亡后，甲方通知殡仪馆，殡丧有关手续及丧葬费用由病人家属负责，骨灰由病人家属处理”。故患者的遗体存放费应该是由其家属负责。根据《民通意见》第160条，在××院治疗的××人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，原告黄玉萍、贺伟雄分别为患者贺某的父母。患者贺某为壹级智力残疾，监护人为原告贺伟雄。患者原在白云侨颐养老院住院，2012年12月23日，经该院申请，转入被告处。2012年12月23日，原告贺伟雄签署病人住院委托治疗同意书，通知书中明确患者在住院期间可能发生下述情况：（一）由于精神科的特点，患者入院初期或病情需要入住监护病房或进行保护性约束或需家属陪护。…（四）由于病情需要给予患者保护性约束时，在约束过程中患者的身体某部位可能会发生损伤或其他意外情况。2013年1月1日，原告贺伟雄与被告签订越秀区重度残疾人集中托养服务协议书，将贺某交由被告托养，协议书第一条约定：病人在住院期间再不缴纳托养费用，但应负担医疗保险规定自付费用和个人伙食费。第七条约定：对托养人在托养期间因生理机能衰退、骨质疏松、痴呆以及心理情绪失调发生危重疾病、伤残、死亡及自伤、自杀、伤人和逃跑等非甲方所能预测、克服的事件，乙方监护人对甲方的工作表示理解，并承诺不追究责任。2013年12月27日，原告黄玉萍签署授权声明，授权被告在住院期间，因精神障碍出现伤人、毁物、自伤、自杀等危及自身或他人安全的情况时，院方可随时酌情进行保护性约束，不必另外通告我们。如在约束过程中不慎造成患者皮肤损伤等意外伤害，我们表示理解，不予追究。2015年3月15日，贺某因勒颈无意自伤，窒息呼吸衰竭死亡。 诉讼中，本院调取了公安机关在事发后对相关人员所作笔录材料。其中护理员易胜三陈述：2015年3月15日17时50分左右，我在康复医院住院部304房送病人贺某去厕所，去厕所前我把他双手从后面绑着，把他固定在马桶上，后我就去忙其他事情，到了17时56分左右，我就回到厕所去看贺某，发现他从厕所马桶溜下来，捆住他腰间的绳子溜滑到他的颈部，于是我就脱下该绳子并立刻通知医生，经过抢救，没有把贺某抢救过来，医生说他已经死亡，后我们就通知家属，到了今天，警察就叫我来这里了解情况。有两个病人绑着，其他不用，因为不绑的话，他会乱吃东西。主治医师邹练武陈述：2015年3月15日约18时，我接到同事代道伏的电话，说我主管的病人贺某出现意外，于是我就在医院里面过去该病房查体，患者呼吸心跳停止，瞳孔散大，立即实施抢救，同时拨打120，南方医院的急诊科医生赶到，指导了抢救工作，经抢救无效，大约于2015年3月15日20时34分宣布临床死亡。据管理的护工说，贺某是上厕所时，被护工用布带绑腰间固定在坐厕上，为了防止患者抓大便，反捆绑双手，后护工到外面忙其他事情，倒回去时发现贺某滑下地上，被腰间的布带绑住喉咙窒息死亡。原告贺伟雄陈述：我儿子在小的时候发现有点不正常，后确诊是重度弱智，20岁后生活不能自理，平时一般表现得比较好动，不喜欢睡觉，不会说话。我儿子平时在医院是用绳子绑着手脚的，当时医生跟我说护理人员带我儿子去洗手间，然后离开了5分钟左右，回到来发现我儿子，用绳子勒住自己的脖子，之后马上找医生进行抢救，后通知我来，我儿子用绳子勒死自己，我不相信，对他的死因有可疑。 诉讼中，本院工作人员组织原、被告双方到事发现场进行查看，并询问了护理员。其中现场的马桶为坐厕马桶，水箱在马桶后部与马桶连为一体，水箱较矮。护理员易胜三陈述：我们一般是一个护工照顾4个病人但不包括医生和护士，全天24小时看护，另还有值班巡视护工。照顾病人大便也都是由我们负责，将病人放到马桶上，因病人无法自行久坐，所以必须采取束缚措施，用带子绑在病人的腰上把病人固定住，事故发生时，贺某发病情况比较严重，故用束缚带绑在贺某的腰上，但并未捆绑其双手。当时隔壁护工的病人不服从管理，就喊我去帮忙，我去隔壁帮忙两三分钟后，就回到我自己的病房，已经发现贺某滑倒，于是马上解开束缚带，然后打电话叫医生进行抢救，当时就已经昏迷，但不知道是死是活。当时贺某的大便已经拉在裤子上，我发现了之后便将其固定在马桶上，之后才去隔壁帮忙，去帮忙前已经等了约十多分钟。确认（现场的情况与法院拍摄的照片一致），但当时马桶后面没有放杂物。 诉讼中，原、被告对被告是否存在过错的意见不一致。原告主张本案的焦点，在于被告采取的到底为约束措施还是侵权行为，贺某死亡的方式并非固定在床或椅子，而是与马桶固定，保护人约束是要专人看管，按照被告的记录在该期间没有人看管。因此造成原告死亡的并非被告所述的保护性措施，而是严重不负责的侵权行为。被告对其工作人员进行了培训，被告对被害人采取的措施完全不符合约束性的保护要求。被告主张被告是在获得授权的情况下，依法对贺某实施保护性约束，与意外窒息死亡没有因果关系。被告多次履行了告知义务，原告多次签名承诺如发生意外，不追究被告的法律及经济责任。患者住院期间，被告没有主观过错，医疗行为合法，贺某在医院发生多次不当行为，监护人一直没有委托陪护人员过来，也没有将贺某转走，被告在原告签名承诺后才把贺某继续留院，事故当日，护理员安排患者在吃饭后大便，为了避免伤及贺某，根据约束带的约束规范对贺某进行保护性约束，在实施保护性约束后，在护理员离开不够十分钟后回来就发现贺某出现异常，并及时进行抢救并通知相关人员。被告在事故发生后反应迅速，措施得当，抢救正确，不存在过错。贺某法定监护人未尽监护责任具有不可推卸的法律责任。被告具有培训资质，护理人员在入职、上岗前均需要培训，对于约束的措施也有严格的规定，捆绑必须留下两指的距离。被告是参照椅子上采取的约束性规范，护理人按照规范实施。对此，被告出示了：病历、护理指引教材、保护性约束护理员培训教材、诊断标准、护理工作规范、护理培训照片、模拟照片等予以证实。其中病历显示贺某被诊断为“重度精神发育迟滞伴显著行为障碍”；护理指引教材中规定了保护性约束的适应症、目的、方式等，其中目的（1）为：“确保患者自身和他人安全，控制患者的危险行为，防止患者自伤、伤人、坠床”；保护性约束护理员培训教材中，机械性控制注意事项第（2）点规定：密切观察或专人看护，每15分钟察看约束带一次，带患者如厕或给予便盆；护理培训照片中显示了卧姿和坐姿两种状态下约束性保护措施的方式，其中坐姿状态下，被约束者坐在一张有靠背的椅子上，约束带从被约束者的腋下穿过，将被约束者的胸部与椅背捆绑约定，同时在被约束者身后将被约束者手腕捆绑固定。模拟照片中，被约束者坐在马桶上，约束带将被约束者的腰部与马桶后部的水箱捆绑固定，同时在被约束者身后将被约束者手腕捆绑固定。经质证，原告对上述病历、模拟照片等不予确认。认为死者是智障人士，不是××人，证据是被告单方制作，不符合证据规则。对护理培训照、理论依据的真实性、合法性予以确认，关联性不予确认，认为证据不能证明被告对死者实施了保护性约束，保护性约束的相关规范没有提及大便时也需要进行约束。 诉讼中，原告称对于死者证明书上写明的死亡原因，原告是认可的，但因原告认为死因至今没有明确说明，只是从被告单方陈述的情况来记录，且根据公安机关的建议，原告要求不火化遗体，至起诉时产生遗体存放费7440元。对此原告出示了遗体存放费发票及殡葬业务收费单予以证实。原告另主张被告赔偿交通费、误工损失3000元，但未提供任何证据证实。 以上事实，有残疾人证、死亡证明书、律师函、遗体存放费发票、殡葬业务收费单、入院申请、转院申请报告、保健档案、入院委托治疗同意书、重度残疾人集中托养服务协议书、授权证明、病历、南方医科大学决定、护理员上岗培训签到表、培训现场照片、临时遗嘱单、护理记录单、心电图、三测单、死亡记录、呼车受理单、执行许可证、报纸报道、副市长批文、知情同意书、查房记录、病情告知书、病历记录、阶段小结、护理理论依据、护理员培训教材、公安机关询问笔录、法院询问笔录、现场照片、护理培训照片、模拟照片及当事人陈述等证据证实。 本院认为，根据公安机关出具的死亡证明书，导致贺某死亡的原因为勒颈无意自伤，窒息呼吸衰竭死亡。该死亡原因与公安机关、法院对现场相关人员所作笔录的内容能相互映证，原告对死亡证明书上写明的死亡原因亦表示认可，本院予以采信。根据在场护理人员陈述，贺某是在如厕时自行下滑，被约束带勒住颈部，导致窒息死亡。原告对该死亡经过不完全认可，但未能提供其他证据证实，故本院对被告护理人员陈述的贺某的死亡经过亦予以采信。对于××的准确定义，理论界仍存在争论。但在通用的症状学理论中将精神症状分为：感知障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、自知力障碍、情感障碍、意志障碍、动作及行为障碍等。故原告关于死者是智障人士，不是××人的起诉意见，缺乏依据，本院不予采纳。 保护性约束的目的之一，就是为了确保患者自身和他人安全，控制患者的危险行为、防止患者出现自伤、伤人、坠床等危险。贺某的病历、残疾证显示贺某患“重度精神发育迟滞伴显著行为障碍”，为壹级智力残疾，不能有效地防止、躲避对自身的伤害。被告的护理人员为防止患者自伤及产生其他危险，在患者如厕排便时，对患者实施保护性约束，不违反法律规定及护理规范。且原告也多次签名授权被告使用保护性约束措施。故原告主张被告采用保护性措施为侵权行为的起诉意见缺乏依据，本院不予采纳。虽然被告对贺某采用保护性约束措施合理，但保护性约束措施的实施应符合正常的护理规范，避免危险，杜绝安全隐患。从护理培训照片中可以看出，坐姿状态下，正确的保护性约束方式是被约束者坐在一张有靠背的椅子上，约束带从被约束者的腋下穿过，将被约束者的胸部与椅背捆绑固定，同时在被约束者身后将被约束者手腕捆绑固定。这种情况下，即使被约束者下滑，约束带也不会勒住被约束者的颈部。而模拟照片中，被约束者坐在马桶上，约束带将被约束者的腰部与马桶后部的水箱捆绑固定，同时在被约束者身后将被约束者手腕捆绑固定。在本案中的情形与模拟照片一致，由于马桶水箱的高度无法达到被约束者的胸部，护理人员只能将被约束者的腰部与马桶水箱捆绑固定。但这种变通的约束方法存在安全隐患，在被约束者下滑的情况下，身体有可能穿过腰部的约束带，导致约束带勒住颈部，可见，本案中导致贺某死亡的就是这种情况。因此被告对贺某实施的保护性约束措施不完全符合护理常规的要求，存在一定瑕疵。被告应按照最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见（试行）》第１６０条的规定，适当给予赔偿。综合贺某的病情症状及被告过错程度，本院认为贺某的病情症状是导致贺某死亡的主要原因，被告对贺某实施保护性约束措施中的瑕疵仅是导致死亡的次要原因，被告对损害后果按20%的责任比例给予赔偿为宜。 经审查，原告各项损失如下： 1.死亡赔偿金。贺某为城镇居民户口，死亡赔偿金按《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中城镇居民人均可支配收入30192.90元/年的标准计算为：603858元（30192.90元/年×20年）。 2.丧葬费。根据《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中全省国有单位在岗职工年均工资64790元/年的标准计算为：32395元（64790元/年÷12个月×6个月）。 3.交通费。原告虽未提供交通费票据。但原告处理丧葬事宜等，客观上存在交通费损失，综合考虑处理丧葬相关事宜等实际所需的费用，本院酌定交通费为500元。 4.误工费。原告未提供任何证据证实其收入及误工情况。但考虑到原告处理丧葬事宜，客观上存在误工，结合原告的城镇户籍性质，误工费可参照广州市职工最低工资标准1895元按2人误工15天计算。故原告的误工费经计算为：1895元（1895元/月÷30天×15天×2人）。 5.精神损害抚慰金。综合考虑贺某的病情症状、原告作为监护人应承担的责任、风险及被告的过错程度，本院酌定精神损害抚慰金为20000元。 上述原告损失死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费共638648元，被告应按20%的比例赔偿127729.60元（638648元×25%），赔偿精神损害抚慰金20000元。 公安机关出具的死亡证明书已写明贺某的死亡原因。原告既表示认可死亡证明书上的死亡原因，又认为死因没有明确说明，并且以此及公安机关的建议为由要求不火化遗体，因此该遗体存放费用属于原告因自身原因产生的支出。原告主张由被告赔偿遗体存放费缺乏依据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《最高人民法院关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见》第22条、第１６０条的规定，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、于本判决生效之日起五日内，被告白云××康复医院赔偿原告黄玉萍、贺伟雄死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费127729.60元。 二、于本判决生效之日起五日内，被告白云××康复医院赔偿原告黄玉萍、贺伟雄精神损害抚慰金20000元。 三、驳回原告黄玉萍、贺伟雄的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费11587元，由原告黄玉萍、贺伟雄负担9389元，被告白云××康复医院负担2198元（原告黄玉萍、贺伟雄已预交受理费5781元；于本判决送达之日起三日内，原告黄玉萍、贺伟雄应向本院补交受理费3608元，被告白云××康复医院应向本院交纳受理费2198元）。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。 审 判 长  柯 学 人民陪审员  谭嘉敏 人民陪审员  谭惠芬 二〇一六年四月二十七日 书 记 员  柯芷榕