山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁10民终577号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司，住所地威海市高山街28号一层至二层。代表人王琛松，经理。委托代理人蒲洁，山东时中律师事务所律师。被上诉人（原审原告）赵爱云。委托代理人于兆强，山东海丰威律师事务所律师。被上诉人（原审被告）周清会。上诉人中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司因机动车交通事故责任纠纷一案，不服威海火炬高技术产业开发区人民法院（2015）威高民初字第1406号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院认定，2014年12月13日17时55分许，被告周清会驾驶鲁K×××××号小型客车沿高区文化路贵族绅士汽车美容店西侧无名路由南向北行驶至路口处右转弯借道通行时，与沿文化路由西向东在非机动车道内驾驶两轮电动车行驶的原告相撞，造成原告受伤、车辆损坏的交通事故。该事故经交警部门认定，被告周清会借道通行时未让所借道路车辆先行，是导致事故的全部过错，承担事故的全部责任；原告无过错，不承担事故责任。原告受伤当日被送至威海市立医院诊治，经诊断，其伤情为多发脑挫裂伤，右额及大脑镰右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血、颅底骨折，嗅觉障碍等。共住院治疗50天，花销医疗费44096.35元，其中被告周清会垫付34096.35元，被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司垫付医疗费10000元。被告垫付原告车辆修理费999元。2015年9月16日，原告诉至原审法院，要求被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司在交强险及商业三者险范围内赔偿原告剩余损失，即住院伙食补助费5000元、误工费21000元、护理费7000元、残疾赔偿金58444元、被扶养人生活费4580元、交通费500元、精神损害抚慰金1000元、鉴定费1300元，以上合计98824元；被告周清会对上述赔偿承担补充责任。被告周清会辩称，其驾驶的车辆在被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司处了投保了交强险及商业三者险，而且事后其垫付了医疗费34096.35元、护理费13000元、车辆修理费999元，共计48095.35元。原告主张的各项损失以及诉讼费与其无关，均应由被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。其垫付款项后，被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司已赔付其17000元，剩余31095.35元，该公司应予赔付。被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司辩称，被告周清会驾驶的车辆在被告公司投保交强险及商业三者险，事故发生在保险期内，同意按照相关法律标准进行赔付原告合理损失。另查，原告于诉前自行委托山东永鼎司法鉴定中心对其损伤进行鉴定，该鉴定所出具鉴定意见书认为，原告的神经功能障碍、日常活动能力轻度受限构成十级伤残；误工时间为6个月；护理时间为住院期间，其中前2周2人护理，其余时间1人护理。原告支付司法鉴定费1300元，二被告对该鉴定意见均未提出异议。被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司对原告所主张残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、交通费、车辆修理费予以认可，对医疗费、护理费、住院伙食补助费数额提出异议，对精神损害抚慰金、司法鉴定费、诉讼费不同意承担。再查，关于医疗费，被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司提出异议称，原告的用药中包括非医保用药和医保规定自负的用药约8400余元，根据该公司商业保险免责事项说明书第二十六条第六项、第七项规定，该部分医疗费及诉讼费等均不应由该公司负担。该公司为此提交《机动车综合商业保险免责事项说明书》及《电话营销专用机动车辆保险单（副本）》（商业第三者责任保险）各一份，该说明书第二十六条规定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；（七）律师费，未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费”，保险单第三页投保人声明第2项以加粗字体注明：“本人确认已收到了《电话营销专用机动车辆保险条款》，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容作了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”，投保人签章显示为“周清会”。经质证，原告称该部分证据与其无关；被告周清会对该部分证据真实性无异议，承认收到了免责事项说明书，但认为保险公司并没有特别提醒其注意免责条款。而且医疗费用系原告住院期间，医生出于救死扶伤目的所确定，被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司应全额赔付。关于护理费，原告住院期间，被告周清会雇佣护工丛丽萍护理原告，每天260元，并垫付护理费13000元（260元×50天）。原告住院前两周其弟赵光海亦请假护理。原告主张赵光海系威建集团安装分公司项目经理，因护理原告公司扣发其岗位工资2000元，效益工资5000元，共计7000元。为证实其主张，原告提交威海建设集团股份有限公司安装分公司出具的赵光海身份证复印件、2014年1月至12月工资表、税收完税证明、工资扣发证明各一份，其中工资扣发证明内容为：“兹证明赵光海（身份证××）系我单位员工，自1999年7月至今一直在我单位工作，为我单位项目经理，月收入为人民币15757元。2014年12月13日至2014年12月27日因护理受伤住院的姐姐赵爱云未上班工作，因其系请事假，根据本单位的相关规定，对此期间其个人的岗位工资（2000.00元）及效益工资（5000.00元）不予支付，特此证明”，工资表显示赵光海工资主要由资历工资、岗位工资、效益工资等构成，其中1-11月赵光海岗位工资均为4000元，平均扣发效益工资超过5000元，12月岗位工资为2000元，扣发效益工资未发放。经质证，被告周清会对该部分证据无异议，称前两个周赵光海亦在护理原告；被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司对该部分证据真实性无异议，但辩称原告还应提供银行流水明细。又查，被告周清会驾驶的鲁K×××××号小型客车在被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司投保交强险及商业三者险，交强险中约定医疗费赔偿限额10000元、伤残赔偿限额110000元、财产赔偿限额2000元；商业险中商业第三者责任险赔偿限额为50万元。据上述事实说，原审法院认为，被告周清会驾驶机动车与原告相撞，造成原告受伤、车辆损坏的交通事故，该事故经交警部门认定，被告周清会负事故全部责任。周清会驾驶的机动车在被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司投保交强险及商业三者险，该被告应在交强险及商业三者险范围内承担赔偿责任。根据被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司《机动车综合商业保险免责事项说明书》的规定，对于非医保用药部分，保险人不负责赔偿，虽然保险单第三页投保人声明第2项以加粗字体注明，但免责条款的投保人声明过于笼统宽泛，均系形式上的告知，被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司无证据证实其实质上告知了被告周清会，作为保险人的被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司未尽到提示或者明确说明义务，该条款不发生法律效力。且对于受害人即原告和被告周清会而言，原告的诊疗范围及用药的决定权在医疗机构，而无证据证实医疗机构诊疗的不合理性，故被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司关于非医保用药不予赔偿的抗辩，不予采纳；关于护理费，原告住院期间（50天），被告周清会雇佣护工丛丽萍护理原告，并支付了护理费13000元，原告对此无异议，被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司虽有异议，但未提供相反证据证实其抗辩，故不予采纳，对该部分护理费13000元，本院予以认定；关于其他护理费（赵光海），原告提供的相关证据可以证实赵光海的职业、收入情况及因护理原告工资扣发情况，可以证实其因护理原告扣发工资7000元，故对该部分护理费，本院亦予以认定；关于住院伙食补助费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定……”，《山东省省直机关差旅费管理办法》第十六条规定：“伙食补助费按照出差自然（日历）天数计算，省内出差每人每天100元包干使用……”，故原告住院伙食补助费应按每天100元计算为5000元；关于精神损害抚慰金，原告因本次受伤造成神经功能障碍、日常活动能力轻度受限构成十级伤残，对其身心造成较大伤害，综合考虑双方过错等各项因素，本院认为原告主张按1000元计算数额合理，本院予以支持。关于原告所主张残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、交通费、车辆修理费，被告方予以认可，本院照准。综上，原告因本次交通事故所受各项损失核定为：医疗费44096.35元、住院伙食补助费5000元、误工费21000元、护理费20000元、残疾赔偿金58444元、被扶养人生活费4580元、交通费500元、精神损害抚慰金1000元、司法鉴定费1300元、车辆修理费999元，共计156919.35元。被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司应在交强险医疗费用赔偿限额赔偿原告医疗费10000元（该公司已垫付），在死亡伤残赔偿限额赔偿误工费21000元、护理费20000元、残疾赔偿金58444元、被扶养人生活费4580元、交通费500元、精神损害抚慰金1000元、司法鉴定费1300元，在财产损失赔偿限额赔偿车辆修理费999元，共计117823元。超出部分医疗费34096.35元、住院伙食补助费5000元，应由被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司在商业第三者险责任限额内承担。即原告合理损失156919.35元均应由被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司承担。其中被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司已垫付原告医疗费10000元，并支付被告周清会17000元，余款129919.35元（156919.35元-10000元-17000元）应由被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司赔付。被告周清会已垫付34096.35元、护理费13000元、车辆修理费999元，共计48095.35元，扣除被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司已付17000元，剩余31095.35元应从该公司支付给原告的款项中扣除。依照《中华人民共和国侵权法》第十六条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十六条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条之规定，于2016年1月28日判决：被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司于判决生效后五日内支付原告赵爱云赔偿款129919.35元，被告周清会已垫付的31095.35元予以扣除。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1170元，由原告负担33元，被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司负担1134元。宣判后，上诉人中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称，一、涉案保险条款中明确约定非医保用药上诉人不负责赔偿。上诉人在保险条款中已经对非医保用药不负责赔偿相关内容以黑色字体进行标注，并向被上诉人周清会履行了明确说明义务，被上诉人周清会也在投保单的投保人声明中签字确认上述事实，故该部分费用不应由上诉人承担；二、住院伙食补助费过高，缺乏法律依据，应予以适当调整。最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》虽然规定住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确认，但“可以参照”不等于“必须参照”，“参照确定”也并非要求必须与该标准一致，原判决认定该标准过高。综上，请求二审法院查明事实，撤销原判决中关于医疗费44096.35元，住院伙食补助费5000元的判决内容，并依法改判。被上诉人赵爱云答辩称，原判决正确，请求维持原判。被上诉人周清会述称，原判决合情合理，请求二审法院依法维持原判。二审期间，上诉人明确表示主张被上诉人赵爱云的医疗支出超出基本医疗保险同类医疗费用标准，但就该主张未能提供证据予以证明。本院二审查明的其他事实与原审认定一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用【中华人民共和国保险法】若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。据此，上诉人提供相应证据证明被上诉人赵爱云的医疗支出超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但上诉人未能就此举证证明，依法应承担举证不能之法律后果。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，根据2014年3月2日颁布实施的《山东省财政厅机关差旅费管理办法》第十四条之规定，伙食补助费按照出差自然天数计算，省内出差每人每天100元确定。据此，原审按照每天100元的标准认定涉案伙食补助费，符合法律规定及现行标准，应予维持。综上，上诉人上诉理由不当，证据不足，本院不予支持。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2268元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  侯进荣代理审判员  赵 娟代理审判员  潘 慧二〇一六年四月八日书 记 员  刘双双