广东省揭阳市榕城区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤5202民初285号原告罗建雄，男，汉族，1978年8月27日出生，住四川省邻水县，被告阳光财产保险股份有限公司揭阳中心支公司。住所地：广东省揭阳市榕城区晓翠路以东临江北路以南御景湾*号铺。负责人邢楷标，总经理。委托代理人林佳林、刘凯冰，该保险公司职员。原告罗建雄与被告阳光财产保险股份有限公司揭阳中心支公司（下称阳光保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2016年2月24日受理后，依法由审判员江耿慧独任审判，于2016年3月31日公开开庭进行了审理。原告罗建雄及被告阳光保险公司的委托代理人刘凯冰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗建雄诉称，原告于2015年12月12日向被告阳光保险公司投保了个人意外保险，在灿烂阳光个人意外伤害综合保险的保险单内约定意外伤害身故、残疾赔偿金额为人民币（下同）80000元、乘坐营运飞机保险金额为200000元、意外伤害医疗保险金额为5000元。2016年1月18日12时，李松飞驾驶粤Ｄ×××××号大型普通客车从达濠往汕头方向行驶，途径礐石大桥收费站处与前面同向行驶由游章清驾驶的粤Ａ×××××号小型轿车发生碰撞，造成两车不同程度受损、小轿车乘坐人罗建雄受伤的交通事故。事故经汕头市公安局交通警察支队濠江大队调查后，于2016年1月21日作出第4405124201600014号《道路交通事故认定书》，认定李松飞应负本次事故的全部责任。事故发生之后，原告于2016年1月18日经汕头大学医学院第二附属医院检查后，2016年1月21日住院治疗，于同年1月26日出院，住院5天。原告在本次事故救治过程中垫付医疗费4166.96元。因被告保险公司拒不按照保险合同的约定赔偿原告的医疗保险金。请求判令：一、被告阳光保险公司在保险合同赔偿限额范围内赔偿原告罗建雄的医疗保险金5000元；二、由被告承担本案诉讼费用。被告阳光保险公司辩称，一、罗建雄在答辩人承保灿烂阳光个人意外伤害保险，每份意外伤害医疗保险金额为5000元（50元免赔，90%赔付）。二、罗建雄的诉请不合理，依法应予以否认。1、对于2016年1月18日在汕头市覺石大桥收费站发生该起交通事故，根据汕头市公安局交通警察支队濠江大队第4405124201600014号认定书，交警方判定粤Ａ×××××号轿车乘客罗建雄在此次事故中不负相关的责任，粤Ｄ×××××号大型普通客车的驾驶员李松飞全额承担罗建雄受伤所花费的医疗费。并且，罗建雄与汕头市覺石汽车总站已于2016年1月28日就该起交通事故签订了人身损害赔偿协议，已由汕头市覺石汽车总站赔偿罗建雄住院期间的全部医疗费以及住院伙食费、误工费、护理费等所有人伤相关费用1000元。事实上已经证明了罗建雄在该起交通事故中的住院医疗费以及住院期间的其他相关费用已经获得了相应的经济赔偿。2、根据《健康保险管理办法》第四条规定：医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。罗建雄所投保的灿烂阳光个人意外伤害保险属于费用补偿型医疗保险。根据保险法的损失补偿原则，被答辩人已经在此次交通事故中获得了汕头市覺石汽车总站相应的经济赔偿，不可再向我单位申请索赔相关的赔偿，从而从中获利，获得比其实际损失更高的赔偿。其诉求违背了保险法的损失补偿原则以及相关法律法规的规定。法院应当依法予以否认。3、根据罗建雄投保的保险卡上的投保须知，其中第八点明确指出：本激活卡未尽事宜，以阳光财产保险股份有限公司《个人意外伤害保险条款（2014）版》、《交通工具意外伤害保险条款（2014）版》、《附加个人意外伤害医疗保险条款（2010）版》为准。阳光财产保险股份有限公司《附加个人意外伤害医疗保险条款（2010）版》第六条第三点规定：本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。由此可见，罗建雄已经就该起交通事故获得了第三责任方相应的经济赔偿，不可再向答辩人重复索赔而获得额外的得益。经审理查明，被保险人罗建雄向阳光保险公司投保了“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险，其中意外伤害医疗保险金额5000元（50元免陪，90%比例给付）。保险期间自2015年12月12日起至2016年12月11日止。罗建雄缴纳了100元的保险费。2016年1月18日12时00分，李松飞驾驶粤Ｄ×××××号大型普通客车从达濠往汕头方向行驶，途经礐石大桥收费站处与前面同向行驶由游章清驾驶的粤Ａ×××××号小型轿车发生碰撞，造成两车不同程度受损、小轿车乘坐人罗建雄受伤的交通事故。汕头市公安局交通警察支队濠江大队依法作出《道路交通事故认定书》，认定李松飞应负本事故的全部责任。该事故经交警部门主持达成调解，调解结果如下：粤Ｄ×××××号大型普通客车及粤Ａ×××××号小型轿车受损车损、罗建雄受伤的医疗费由李松飞全额承担。事故发生后，罗建雄于2016年1月21日至同年1月26日在汕头大学医学院第二附属医院住院治疗，共花费医药费用4166.96元。另查明，罗建雄已收到肇事方的赔偿金，包括涉案的医疗费用4166.96元。上述事实，有原告提供的原告的身份证、“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险单、《道路交通事故认定书》、罗建雄的入院记录、出院记录、医疗费发票2份，被告提供的被告的营业执照以及原、被告的陈述等为证。本院认为，本案中罗建雄在阳光保险公司投保意外伤害医疗保险，罗建雄在保险期间发生意外交通事故受伤，事实清楚，证据充分，本院予以确认。根据《保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，现罗建雄依据与阳光保险公司签订的保险合同，要求支付保险金，于法有据，本院予以支持。阳光保险公司认为罗建雄已经就该宗交通事故获得了第三责任方相应的经济赔偿不应再次赔偿的理由，依法无据，本院不予采信。阳光保险公司应该按照合同约定向罗建雄支付保险金3705.26元（所花费医疗费用4166.96元减去免赔额50元乘以90%）。因医疗费是根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，且双方对医疗费并没有特别的约定，因此，罗建雄主ＸＸ光保险公司应依据投保时的保险金额全额赔偿其损失，依据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司揭阳中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告罗建雄支付保险金人民币3705.26元。二、驳回原告罗建雄的其他诉讼请求。案件受理费人民币25元（原告已预交），由被告阳光财产保险股份有限公司揭阳中心支公司负担。被告阳光财产保险股份有限公司揭阳中心支公司应于本判决生效后五日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于揭阳市中级人民法院。当事人上诉的，应当在递交上诉状次日起七日内向揭阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。上诉费汇入中国农业银行揭阳东升支行，帐号44×××34。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  江耿慧二〇一六年四月十二日书记员  卢潇潇附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。