广东省广州市白云区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）云法民一初字第381号 原告：陈石金，男，1947年11月7日出生，汉族，住广东省英德市。 原告：陈亚辉，男，1974年9月27日出生，汉族，住广东省英德市。 原告：陈国师，男，1977年6月10日出生，汉族，住广东省英德市。 原告：陈亚宏，男，1981年6月25日出生，汉族，住广东省英德市。 原告：陈亚检，女，1987年7月2日出生，汉族，住广东省英德市。 五原告共同委托代理人：曹培杰，广东明思律师事务所律师。 五原告共同委托代理人：郭贤勇，广东明思律师事务所实习人员。 被告：南方医科大学南方医院，广州市白云区广州大道北1838号。 法定代表人：耿仁文，院长。 委托代理人：符忠、周辉，广东经纶律师事务所律师。 原告陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月25日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏及其与原告陈亚检的共同委托代理人曹培杰、郭贤勇，被告南方医科大学南方医院的委托代理人周辉等均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检共同诉称，2012年6月17日，患者吴松娣（系原告陈石金的妻子以及原告陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检的母亲）因“右下腹疼痛10余年，反复加重1月余，中上腹隐痛8天”而到被告处就诊，入院时的诊断为：反复发作性胰腺炎？、慢性支气管炎（未特指）、肺气肿（未特指）、慢性阑尾炎等。同年6月24日上午，经被告工作人员反复劝说，我方同意对吴松娣进行ERCP+EST术（即逆行胰胆管造影加十二指肠乳头切开取石术），之后我方才发现该检查是被告工作人员为了医学会议做演示之用的；由于被告在检查过程中粗暴操作导致吴松娣的十二指肠穿孔，遂于当天的22时40分对吴松娣行剖腹探查+远端半胃切除+十二指肠切开探查、损伤修补、十二指肠残端造瘘+胆囊切除、胆总管引流+小肠部分切除+空肠造瘘术；术后，吴松娣出现十二指肠降段出血，经治疗后再次出血，手术止血；其后，因治疗无效，吴松娣于2012年8月29日死亡。2012年9月，该医案经广东医调委调解未果。2012年11月，我方曾申请广东南天司法鉴定所对本医案进行医疗过错司法鉴定；同年12月26日，广东南天司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》认为：吴松娣缺乏明确的ERCP手术适应征、被告在术式选择上存在过错，被告在进行ERCP操作中存在过错，被告在剖腹探查及十二指肠穿孔修补术中存在过错，并据此认定被告方过错行为的参与度为主要责任。我方认为，被告作为大型三甲医院（又是前军队医院），我们对其给予高度的信任并无过错，但在患者不具备ERCP+EST术适应征的情形下，被告工作人员为学术会议演示而强作该检查，并多次诱导患者及其家属同意进行ERCP检查，被告方上述未全面、如实履行告知义务的行为，已侵犯患者的知情权，导致患者作出并不符合其自身利益的选择（如果患者选择进行其他无创性检查，断不会出现患者死亡的最终结果），据此足以认定被告应承担全部损害赔偿责任；而被告在医疗检查中粗暴操作，损伤十二指肠，也是操作者为求演示效果而不顾患者健康的结果；ERCP+EST术持续4个小时，其间发生何事我方也不清楚；被告方在对吴松娣的检查中即发现十二指肠损伤（当天13:00检查结束），但却至当晚22时40分才对吴松娣开腹手术，属于检查失败后延误抢救，这对患者的严重感染负有相当大的责任；同时，被告在6月24日22时40分的紧急手术中对吴松娣远端半胃切除、胆囊切除、胆总管引流也为非必要手术，该手术加重了患者损伤，手术后十二指肠降段再次出血，更说明这一手术也存在过错。综上，由于被告方存在诸如：被告工作人员出于不当价值观（学术会议比患者健康重要）诱导了患方作出错误选择，被告方在手术操作不顺利时出于不当价值观（演示效果比患者安全更重要），手术失败时延误至少十个小时才采取补救措施，被告方的后续治疗措施不当等过错行为，才最终导致了患者吴松娣的死亡，被告对此应当承担全部赔偿责任。因此，我方现变更诉讼请求，要求被告方参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》就吴松娣医疗损害死亡一事向我方赔偿医疗费209000元、外购药费13162元、死亡赔偿金661801元、丧葬费27842元、护理费34444.04元、住院伙食补助费7400元、鉴定费9000元及精神损害抚慰金100000元，合计1062649.04元。 被告南方医科大学南方医院辩称，我院不同意原告方的全部诉讼请求。患者吴松娣确实曾在我院发生医疗行为，但我院对其实施的医疗过程并没有任何过失过错，吴松娣的死亡与我院没有任何关联。首先，对于ERCP术适应征的选择问题，从现有的资料反映，患者吴松娣实际上是有胆道或胰腺疾病存在的，有关诊断并非非常明确，而ERCP术是经十二指肠进入检查及治疗，因此我院认为患者对此是有适应征的。其次，对于患者吴松娣穿孔后修补再次出血的问题，我院持有异议，有关十二指肠损伤的情况实际与原告方陈述的内容有差异，十二指肠损伤并发症的发生率是很高的且手术难度大，并发症发生率达60%以上，死亡率达20%以上，原告方所谓该手术100%成功是没有任何科学依据的；再次，有关DSA栓塞术不成功的问题，DSA栓塞术是近年来随着影像技术的不断发展逐渐开展起来，而患者吴松娣做了十二指肠修补后再进行DSA栓塞术实际是有影响的，DSA栓塞术只是可以选择的治疗措施，而在进行了十二指肠修补术后再进行DSA栓塞术的出血率也是较高的，因此不能以此认为我院存在过错；最后，从整个治疗过程来看，我院在ERCP术出现了并发症之后，已采取了相应的治疗措施，故不能据此认为我院存在过错。 经审理查明，2012年6月17日，患者吴松娣因“右下腹疼痛10余年，反复加重1月余，中上腹隐痛8天”而到被告处住院治疗（其入院诊断为：1.反复发作性胰腺炎？2.慢性支气管炎（未特指）3.肺气肿（未特指）4.慢性阑尾炎？等），其入院情况显示：患者于10年前无明显诱因出现腹痛，为右下腹阵发性隐痛，程度中等，无他处放射痛，疼痛与进食、体位无关，无腹泻，大便1次/天，黄色成形便，无粘液及脓血、无脂肪粒、无里急后重，排便后腹痛减轻。2012年4月26日患者自觉右下腹痛加重，伴发热、畏寒，体温波动于38℃左右，伴恶心无呕吐，至英德市中医院就诊，诊断为“急性胰腺炎、急性阑尾炎、左肾小结石、××病毒携带者”，予禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染、护胃、补液、营养对症治疗，患者好转出院；后患者于2012年5月29日无明显诱因出现中上腹间歇性隐痛不适，伴反酸，伴双下肢凹陷性水肿，午后明显、晨起消退，遂再次入英德市人民医院就诊，诊断为“胰腺炎、低蛋白血症、慢支肺气肿、窦性心动过缓”，并予制酸护胃、抗感染、改善循环、利尿消肿等治疗，患者病情好转，水肿消退。今患者为进一步诊治入院。患者自发病以来精神状态一般，食欲较差、睡眠较差、大小便正常、体力情况较差，体重明显减轻，减轻约10公斤等。入院后，被告对患者进行了相关检查，其中，查胸片示：慢性支气管炎伴肺气肿、右肺陈旧病灶、腹部立位片未见异常、腰椎退行性变；CT示：肝左内叶与右前叶上段交界处肝包膜下低密度影（考虑为良××变，囊肿可能性大）、肝多发囊肿，肝内外胆管稍扩张（以胆总管胰腺段为著），考虑慢性胆囊炎，主胰管稍扩张（请结合临床），双肾多发小结石，双肾多发小囊肿，双肺肺气肿，双肺下叶多发肺大泡，双肺下叶少许陈旧病灶，子宫呈老年性改变，盆腔少量积液等。2012年6月24日上午，被告对患者吴松娣行ERCP+EST术（即内镜逆行性胰胆管造影术+乳头预切开术），出现十二指肠穿孔；据相关《十二指肠镜诊疗报告》反映：“检查所见：插镜情况：顺利”、“送达部位：十二指肠降部”、“十二指肠降部见憩室，憩室肛侧为纵形皱襞，纵形皱襞长而松弛，乳头开口位于纵形皱襞中部，未见胆汁流出。用三腔刀携带导丝插管，反复插管导丝未能进入乳头内。用针式电刀行乳头预切开，切口无出血，用三腔刀携带导丝插管，导丝仍未能进入胆管及胰管内。结束操作”、“ERCP未成功”、“建议：临床严密观察，注意防治并发症”等；而患方签署的《十二指肠镜诊疗（及胆胰系统相关诊疗）知情同意书》则显示“目前诊断：急性胰腺炎”、“拟行操作：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）”等。根据随后的《病程记录》显示：（2012年6月24日18:00）“患者上午行ERCP+EST术，术中因插管困难行乳头预切开，切口无出血，但最终ERCP未成功，予留置胃管。术后患者安返病房，未醒。术后多次查房，患者呈嗜睡状态，生命体征平稳，家属代述患者腹胀较前明显，引流管中可见黄绿色胆汁。查体腹软，无皮下捻发感，肝浊音界存在，位于右锁骨中线第6肋间，腹部叩诊呈轻度鼓音。暂继续予观察。必要时急商腹部立位片及胸部正侧位”；（2012年6月24日18:40）“患者意识清楚，仍述腹胀明显。查体：双侧颈部皮下及胸前部有捻发感，肝浊音界消失，腹肌紧张，有压痛，无反跳痛，肠鸣音消失。予急诊腹腔穿刺术，抽出大量气体。行急诊腹部立位、胸部平片示：l、双侧颈部、肩部皮下气肿。2、气腹。3、考虑左侧气胸，建议复查。4、疑纵隔少许气肿。5、主动脉硬化。6、考虑腹膜后积气，建议进一步检查。智发朝主任医师看过病人后指示：患者今日行ERCP+EST术，术后诉腹胀难忍，结合急查相关影像学检查结果及腹穿抽出大量积气，患者出现十二指肠穿孔诊断明确，为ERCP+EST术后迟发性并发症，有急诊手术指征。请普外科余江教授会诊，建议转外科行手术治疗。尽快完成术前相关检查。遵瞩执行”。2012年6月24日22时40分，被告的普外科急诊在全麻下对患者吴松娣行“剖腹探查+远端半胃切除+十二指肠切开探查、损伤修补、十二指肠残端造瘘+胆囊切除、胆总管引流+小肠部分切除+空肠造瘘+腹腔冲洗引流术”，据相关《手术记录》反映：“大网膜、肠系膜根部及腹膜后可见积气。从胃管注入美兰溶液，挤压十二指肠见十二指肠降段内后方显影，未见美兰溢出腹腔，考虑为十二指肠憩室。在距离屈氏韧带约60cm处的空肠系膜内见系膜缘两个小肠憩室，相距5cm，壁薄，余小肠未见明显异常。根据术中所见考虑为医源性十二指肠损伤致后腹腔及纵膈气肿（损伤部位位于降段内侧乳头附近）、小肠憩室。决定行小肠憩室化手术。……在降段外侧切开十二指肠，见十二指肠乳头下方肠壁有一长约1cm不规则破损并有活动性出血，将一段5cm小号红色尿管放入乳头做指引，一号丝线缝合破损处肠壁，结扎后仔细检查未再出血。……术中诊断：十二指肠损伤并腹膜后纵膈气肿、急性腹膜炎……”；术后患者转入普外科监护治疗，予持续心电监护、有创血压监测，丙泊酚镇静，瑞捷镇痛，泰能（1g1/8h）抗感染，生长抑素抑制消化液分泌、开顺化痰、输注血浆、补充白蛋白、输注红细胞改善贫血、补液等对症支持治疗；当月26日，被告对患者顺利拔除气管导管，改鼻导管低流量吸氧，呼吸平顺；术后血压曾偏低，予补液扩容、输注人血白蛋白、去甲肾上腺素升压后好转；患者曾出现短暂快速性心律失常，一分钟内自行好转；患者出现血糖不稳定，最高达20mmol/L；期间复查血淀粉酶最高达2749.1U/L，予生长抑素加量至9mg/天治疗；当月28日，复查血淀粉酶降至533.0U/L，复查腹部B超示：1、胰腺回升增粗、增强，分布欠均匀，2、腹腔积液，3、胆囊已切除，4、肝、脾未见明显异常；患者于当月28日转回普外科；同年7月2日下午，患者诉腹胀、反酸、嗳气，口吐鲜红血液数次，排血性便8次，十二指肠残端造瘘管、胃管、空肠造瘘管引流液均呈暗红色血性；当月3日上午行胃镜检查未能明确出血位置，后于当日中午急诊行DSA，造影示出血位于十二指肠降段，予以栓塞治疗后，患者腹胀、呕血、便血略有缓解；当晚患者再次大量呕血、黑便，患者血压波动予60-80/40-60mmHg，呼吸19-20次/分，心率80-90次/分，遂请介入科、消化科、肝胆外科全院会诊，根据会诊意见，患者上消化道出血经内科治疗无效，手术为首选治疗方案；2012年7月3日23时33分，被告对患者急诊在全麻下行剖腹探查、十二指肠切开缝扎止血术；术后转监护治疗，予呼吸机辅助呼吸、丙泊酚+瑞捷镇静镇痛、善宁抑制消化液分泌、潘妥洛克护胃、易善复保肝、泰能抗感染、迈普新增强免疫力、补充白蛋白、扩容等对症支持治疗，血压波动于110-125/70-83mmHg（去甲肾上腺素2mg/50ml，2ml/h）；当月5日，被告对患者拔除气管导管，患者自主呼吸平顺，脉氧饱和度95-100%（鼻导管吸氧3L/min）；当月7日下午患者转回被告普外科，并予以抑酸、生长抑素、抗感染、肠外营养支持等对症治疗，患者出现腹胀，下腹膨隆明显；当月15日，床旁超生检查提示患者于肝前、肝肾隐窝、脾周、双侧髂窝、趾骨联合上腹腔内均可探及液性暗区，最多处位于右侧髂窝处，前后径为12.9cm，遂于当月16日行B超引导下右侧髂窝置管引流术，置管后即刻引流出约1900ml淡红色腹腔积液；术后患者腹胀感较前明显减轻，随后患者出现双侧后腰部红肿、疼痛，血象呈上升趋势，体温介于37.5℃左右，血常规示：白细胞计数12.21G/L、中性粒细胞百分数85.1％，考虑为腹膜后感染，予以抑酸、生长抑素、拜复乐抗感染及肠外营养支持治疗；……同年8月3日开始，被告对患者通过空肠造瘘管应用肠内营养（能全力500ml加温水）输液泵维持24小时，使用肠内营养期间患者反复出现腹胀、呕吐，呕吐物为淡黄色胃液，患者每日有排气、排金黄色软便，予以胃复安止吐治疗；……2012年8月23日中午，患者血压68/45mmHg、心率130次/分、血氧94％、体温39.2℃，患者自诉胸闷、呼吸困难，被告予以降温、输液对症治疗，效果不明显，经会诊后，被告对患者予高流量面罩给氧（7升/分）、禁食水、去甲肾上腺素维持血压、泰能（1gq8h）抗感染、生长抑素抑制消化液分泌、潘妥洛克抑酸、天普洛安抗炎、易善复+瑞甘+阿拓莫兰+甘利欣护肝、开顺化痰、迈普新调节免疫及扩容补液等对症支持治疗，查腹腔引流液生化、常规、淀粉酶、胆红素及细菌真菌培养，T管引流液生化、常规、胆红素及细菌真菌培养，血培养，急查：AMY40.0U/L、ALB34.2g/L、Cys-C1.98mg/L、TBIL294.7μmol/L、ALT38.7U/L、BUN15.4mmol/L，血常规：NEU%90.3%、HGB80g/L、PLT61G/L、WBC5.71G/L，拟更换深静脉置管；当月24日，被告对患者行锁骨下静脉穿刺置管术，未成功，患者出现血压及脉氧饱和度下降，不排除气胸可能，紧急予5ml注射器从右锁骨中线第二肋间穿刺，见较高压气体喷出，抽吸气体共约40ml，同时加大去甲肾上腺素泵入剂量维持血压；当天14时30分，被告对患者经口行气管插管、呼吸机辅助呼吸，插管时从口咽部吸出鲜红色血液约10ml，插管后经气管导管内吸出血性痰共约15ml，予留置胃管，引出少量暗红色胃液，经胸外科急会诊，考虑右侧血气胸，即予局麻下行右侧胸腔闭式引流术（右侧腋中线第6/7肋间），引流出鲜红色血性引流液约80ml；……2012年8月27日20时03分，患者突然出现心率逐渐下降至33次/分，心率绝对不齐，伴窦性停搏，血压降至67/22mmHg，被告立即对其行胸外心脏按压，并静脉注射1mg肾上腺素，按压约3分钟后患者心率恢复，予大剂量肾上腺素+去甲肾上腺素维持血压；当月28日19时25分及次日7时26分，患者再次出现心跳骤停，经抢救、心脏复苏后患者恢复自主心跳，血管活性药物剂量逐渐增大；2012年8月29日10时15分，患者又出现心跳骤停，经被告积极抢救及心脏复苏半小时，患者心电示波仍为一直线，瞳孔散大固定至边缘，对光反射消失，心跳无恢复，遂停止抢救，宣布临床死亡（死亡时间2012年8月29日10时15分；死亡原因：腹腔感染、败血症、肺部感染所致感染性休克，导致多器官功能衰竭〈肺、肝、循环〉；死亡诊断〈包括解剖诊断〉：感染性休克、十二指肠穿孔、MODS〈肺、肝、循环〉、反复发作性胰腺炎？、腹腔感染、COPD合并肺部感染、十二指肠降段出血、失血性休克、双侧胸腔积液、双肾多发结石、双肾多发囊肿、结肠多发憩室、慢性浅表性胃炎伴糜烂、慢性××、慢性胆囊炎、右侧血气胸、双肺下叶多发肺大泡、心律失常〈心房纤颤〉、心跳骤停〈心脏复苏术后〉、败血症、泌尿系感染）。2012年9月10日，双方当事人共同封存了涉及患者吴松娣在被告处住院期间的病历资料。 由于原告方认为被告在对患者吴松娣的治疗过程中，存在在患者缺乏明显的手术适应征的情况下对其行内镜逆行性胰胆管造影术+乳头预切开术（ERCP+EST术），且在ERCP+EST术中置管不顺利，反复插管、粗暴操作，导致患者十二指肠的穿孔，而在ERCP未成功后被告的抢救措施亦不当等过错行为，并终造成患者吴松娣死亡的严重后果，故成讼。起诉前，原告方曾于2012年11月25日委托广东南天司法鉴定所对南方医科大学南方医院在吴松娣诊疗过程中的医疗行为是否存在过错等问题进行司法鉴定（其送审的材料为南方医科大学南方医院吴松娣住院病历复印件）；2012年12月26日，广东南天司法鉴定所经会鉴作出《法医学司法鉴定意见书》（编号：粤南[2012]临证字第128号，鉴定费9000元），其鉴定分析说明为“1.吴松娣缺乏明确的ERCP手术适应征，院方在术式选择上存在过错；2.院方在行ERCP过程中，未尽到谨慎的注意义务，存在一定过错；3.院方在剖腹探查、十二指肠穿孔修补术中未尽到谨慎的注意义务，存在一定的过错。综上所述，南方医科大学南方医院在吴松娣缺乏明显的手术适应征的情况下对其进行ERCP术，因术中置管不顺利，经反复插管而导致十二指肠降段穿孔，在行剖腹探查，十二指肠穿孔处修补术后再次出血，行DSA栓塞术治疗后不成功、不得已而再次剖腹探查行原十二指肠穿孔处缝扎止血。据此认为，院方在吴松娣的诊疗过程中存在过错，后因腹腔继发性感染、肺部感染、败血症致多器官功能衰竭死亡，其死亡后果的发生与ERCP手术选择不当及术后并发症存在因果关系，其过错在吴松娣的死亡损害后果中为主要因素，过错的参与度为61-90%”；鉴定审查意见则为“1.南方医科大学南方医院在吴松娣的诊疗行为中存在过错。2.南方医科大学南方医院的过错在吴松娣的死亡后果中为主要因素，过错的参与度为61-90%”。对此，被告表示，由于患者吴松娣存在有胆道或胰腺疾病，有关诊断并非非常明确，而ERCP术是经十二指肠进入对其检查及治疗，因此患者应是有ERCP手术适应征的；而十二指肠损伤的并发症发生率很高且手术难度大，并发症发生率达60%以上，死亡率达20%以上，不能以手术未成功就认定医院有过错；至于DSA栓塞术不成功的问题，由于DSA栓塞术是近年来随着影象技术的不断发展逐渐开展起来，而患者吴松娣在进行十二指肠修补术后再行DSA栓塞术应是有影响的，该状况下出血率也是较高的，因此不能以此认为医院存在过错；综观整个治疗过程，医院对患者吴松娣的诊治过程符合诊疗规范和常规，不存在过错，虽然患者在ERCP术失败后确实导致了并发症，但医院已据此采取了相应的治疗措施，而对并发症的治疗并非可以100%治愈，患者吴松娣的死亡后果是医学的局限性和不可预见性及病情发展迅速所致，与医院的医疗行为没有因果关系，不能以治疗结果来认定院方存在过错；同时，原告方委托广东南天司法鉴定所进行的司法鉴定在程序上并不符合法律规定，有关鉴定材料没有经过当事人的质证，也没有院方提供的任何材料，鉴定人员仅是法医师且不具备高级临床医师资质，有关鉴定意见的分析也不够客观及全面。 诉讼期间，根据被告的申请，本院于2013年5月16日依法委托中山大学法医鉴定中心就被告对患者吴松娣的涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错以及有关诊疗过错行为与患者吴松娣死亡的损害结果之间有无因果关系等专门性问题作医疗损害鉴定。2015年1月23日，中山大学法医鉴定中心出具编号为中大法鉴中心[2014]医鉴字第Y0403号《司法鉴定意见书》。鉴定人分析认为：一、患者吴松娣死亡之后虽然未进行解剖及死因鉴定，但其病程经过、临床各项检查结果完备，具备进行死因推断的基础，故在向医患双方告知死因推断的风险，在双方清楚死因推断的含义并签字表示同意的前提条件下进行死因推断。十二指肠降部后侧与右肾内侧缘、肾蒂、右侧输尿管、下腔静脉相邻，降部内侧缘与胰头紧密相连，因此，组织间隙一旦被打开，气体和胆汁就可以沿着这些间歇迅速向腹膜后间隙扩散、积聚。由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，且抵御细菌的能力较腹腔差，一旦发生即属严重情况。感染多为附近脏器炎症蔓延或损伤穿孔所致，严重感染是多器官功能衰竭综合征的最主要原因之一，而多器官功能衰竭综合征则是未能控制的感染的最致命表现，老年患者和原有脏器功能损害者更易发生。根据鉴定材料，患者在内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）+乳头预切开术后，出现腹胀、腹痛等症状，影像学检查提示腹膜后积气并纵膈气肿、剖腹探查术中见到十二指肠降部后侧穿孔、腹膜后积气，结合穿孔发生的时间、部位，确定为医源性十二指肠穿孔导致急性腹膜炎、腹膜后积气并纵膈气肿；行小肠憩室化术后，继发出血，于十二指肠缝扎止血术后，出现腹膜后感染，感染性休克，多器官功能衰竭综合征而死亡。患者的临床死亡经过及体征、多项检验指标符合医源性十二指肠穿孔－腹膜炎、腹膜后积气并纵膈气肿－腹膜后感染－中毒性休克－多器官功能衰竭综合征（加之患者本身存在COPD、极重度混合型通气功能障碍、低蛋白血症等病理基础）而死亡的病理生理过程。故综合分析认为，患者吴松娣是在本身存在一定疾病的基础上，因医源性十二指肠穿孔引发的一系列病理变化而导致死亡。二、慢性胰腺炎是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆性炎症，临床表现腹痛最为常见，通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称为本病的四联症，CT扫描可见胰实质钙化，结节状，密度不均，胰管扩张，或囊肿形成等。慢性胰腺炎是良性胆道狭窄的病因之一。在影像学表现上，后天性胆管扩张是由于下段阻塞或狭窄而引起上段胆管全过程扩张。胆道良性狭窄是指非肿瘤原因所致的肝外胆管的狭窄或梗阻，临床常见原因包括手术损伤性狭窄、肝移植术后胆管狭窄、慢性胰腺炎所致胆总管狭窄、原发性硬化性胆管炎等。一般认为以下情况应首先考虑内镜治疗：1、肝移植术后胆管狭窄，2、未累及左右肝管分叉的损伤性狭窄，3、慢性胰腺炎所致的胆总管狭窄，4、原发性硬化性胆管炎，尤其是局限性大胆管狭窄时；当内镜治疗失败或效果欠佳时，再考虑手术治疗。根据鉴定材料，患者反复腹痛10余年，CT报告“肝内外胆管稍扩张，以胆总管胰脏段为著；主胰管稍扩张”（提示下段狭窄或梗阻），近期体重下降10公斤，血淀粉酶升高，脂肪酶高于正常范围，均提示患者慢性胰腺炎导致胆总管狭窄的可能性极大，且在无创性检查手段不能明确病因诊断的情况下，医方采取内镜逆行性胰胆管造影术+EST术诊断治疗，符合诊疗常规，不存在过错；但在告知上存在不足，在病程记录及术前谈话中，均未明确说明后续的EST术（以及可能的扩张术和支架术）。三、内镜下乳头预切开术是常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段，该操作的风险较高，容易引起出血、术后急性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症，应谨慎采用。乳头周围的十二指肠憩室十分常见，20%－30%的胆胰疾病伴有十二指肠憩室，如果乳头位于憩室内或憩室边缘，往往给ERCP操作带来困难，同时发生并发症的危险也明显增高，应引起注意；多次尝试插管失败有增加胰腺炎等并发症的危险性；因此，最好在进一步损伤壶腹部及导管上皮之前施行预切开术，许多经验丰富的内镜医生如果几次（3－5次）尝试插管失败后，就会使用预切开术。乳头预切开术时，方向要准确，一般在乳头正中方向切开，与乳头隆起部的轴线方向一致；深度要适当，过浅无法发现胆管开口，过深容易引起穿孔，这是成败的关键。无论使用哪一种器械进行预切开，每一次切割都必须很浅，每一次切割必须切同一个方向，切开最外面的粘膜层后，带白色覆盖的胆管膨出部分通常会很明显，这里需要在同一方向更浅的切开，直到淡粉色的胆管上皮暴露出来。根据鉴定资料，患者存在十二指肠憩室，乳头位于憩室肛侧，存在十二指肠穿孔的危险因素；同时，反复插管失败，医方采用乳头预切开术，该操作亦存在致十二指肠穿孔的危险因素；但是，从医方的操作记录上未见到插管的次数，预切开的方向，深度等的记载，无法证明医方尽到高度注意和谨慎义务及危险结果避免义务。故考虑患者的十二指肠穿孔是在本身存在危险因素的基础上，医方未能谨慎实施预切开术所致，医方存在过错，其过错和患者医源性十二指肠穿孔存在直接因果关系。四、EST术后观察患者有无呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下积气、高热等症状，一旦发生上述症状，应考虑并发症的可能性。根据鉴定材料，患者于2012年6月24日13时40分手术结束，返回病房；至同日18时，在病程记录及护理记录上，均无对患者体温、腹部体征的监测记录，直至同日18时，病程记录上出现“家属代述患者腹胀较前明显”，提示在此之前，病人出现腹部症状，医护人员未给予高度警惕。十二指肠损伤的死亡率和多种因素相关，其中受伤至确诊手术时间小于6小时者，未发生死亡，大于6小时，死亡率为19.23%。根据鉴定材料，医方对患者手术时间为2012年6月24日22时40分，由于医方对乳头预切开术后病情观察的不足，导致患者十二指肠穿孔未被更早发现，增加了患者死亡的可能性，故医方对病情观察的不足和患者死亡之间存在间接因果关系。五、治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加减压手术，如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近远侧十二指肠减压以及胆总管造瘘，以确保十二指肠创伤愈合、减少术后并发症。根据鉴定材料，患者十二指肠损伤部位位于乳头附近的十二指肠降段内侧，腹膜后及腹腔污染尚不严重，且不能排除合并（较轻的）胰腺损伤，故医方采用十二指肠憩室化手术符合诊疗规范，不存在过错。六、十二指肠外伤术后继发性出血大多来自肠瘘处被腐蚀的肠壁，有时累及较大的血管分支，可引起致死性出血。预防的方法是加强引流和控制感染，若保守治疗不能控制，有时不得不手术止血。根据鉴定材料，患者出血发生在十二指肠憩室化手术后7－8天，属于继发性出血，医方给予保守治疗及血管栓塞术，效果不佳，只能进行手术缝扎止血，是由于疾病的严重性和现阶段医学的局限性导致，不存在过错，故鉴定人不支持患方关于医方在憩室化手术时未严格止血的观点。七、医方对患者采用的抗感染、抑制消化液分泌、化痰、补充白蛋白、输注红细胞、补液、监护、抗休克、抢救等诊疗行为，符合诊疗规范，不存在过错。综上所述，医方对患者吴松娣的诊疗过程中，存在无法证明自身尽到高度注意和谨慎义务及危险结果避免义务、未对病情认真观察等过错和不足，导致患者吴松娣在本身存在一定疾病的基础上，因医源性十二指肠穿孔引发的一系列病理变化而死亡，医方的过错和不足与患者死亡之间存在间接因果关系，同时应综合考虑到患者本身存在一定的基础病变和十二指肠穿孔的危险因素，所接受的诊疗手段确有一定的操作难度，以及医学科学本身的不确定性、高风险性、阶段局限性等因素，原因力为主要因素（参与度为61－90％），建议参与度取下限为宜（供法庭参考）。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：医方南方医科大学南方医院对患者吴松娣的诊疗过程中，存在过错和不足之处；医方南方医科大学南方医院对患者吴松娣的诊疗行为的过错和不足之处与患者吴松娣的死亡之间存在间接因果关系，原因力为主要因素，过错参与度建议取下限为宜（供法庭参考）。 原告方对于上述中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》之真实性、合法性、关联性均无异议，但认为因被告在涉讼诊疗过程中存在明显疏忽大意的过错行为，故该过错行为在患者吴松娣死亡结果的参与度上应占90％的比例。被告虽然对上述《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性也无异议，但对鉴定结论却不予认可，并表示被告方对患者吴松娣实施诊治措施的整个医疗过程是依据诊疗基本事实作出的，符合诊疗规范、常规及医疗原则，有关诊疗处理措施及时得当，而涉讼《司法鉴定意见书》的鉴定分析意见缺乏事实和科学依据，所得出的错误结论不应采信；其中，涉讼ERCP+EST术的操作均是按医疗规范实施的，EST本就附属于ERCP的系列操作，而相关《十二指肠镜诊疗（及胆胰系统相关诊疗）知情同意书》中已反映诊疗医师在手术前已向病患方履行了诊疗常规要求的告知和说明义务，鉴定人要求将所有的细节必须完完本本的记录，属于过度放大了医方的责任；乳头切开术本来就有相应的风险，而诊疗报告的常规记录并不要求记录插管的次数和预切开的细节，所谓“从医方的操作记录上未见到插管的次数、预切开的方向，深度等的记载，无法证明医方尽到高度注意和谨慎义务和危险结果避免义务”是鉴定人在对关键事实未清晰了解的情况下之武断认定；所谓的EST术后观察问题，根据手术记录“损伤后漏出物少，局部感染轻”，表明患者术前准备充分，胃肠无内容物，相应的该患者在ERCP损伤后短时间内不会出现肠道损伤明显的症状和体征，而从护理记录反映护士在傍晚时分（18时）发现患者有腹胀时已马上告诉医生，进而立即对患者采取下相应的检查、诊治措施，经会诊及手术准备后于当晚22时40分就进行了手术治疗，整个医疗流程符合现有的医疗条件和医疗规范，现鉴定人在未清楚认识患者病情的前提下，得出医方存在对病情观察的不足是缺乏医疗临床经验的错误论断。但在举证期限内，被告方却未能举证证实其在对患者吴松娣进行涉讼ERCP+EST术时已尽到高度注意和谨慎义务及危险结果避免义务，不存在在乳头预切开术后对患者病情观察不足的情况，也未能提供相应的、充分的、合法的证据证实其就涉讼ERCP+EST术已对患方尽告知说明义务。 经查，原告陈石金为吴松娣的丈夫，原告陈石金与吴松娣共生育儿子陈亚辉（即原告陈亚辉）、陈国师（即原告陈国师）、陈亚宏（即原告陈亚宏）及女儿陈亚检（即原告陈亚检）等四名子女。庭审中，五原告均表示吴松娣的父母现均已去世。 诉讼期间，五原告表示，吴松娣在被告处住院治疗期间的医疗费现尚未结算，但原告方至今已支付医疗费58000元并另行交纳医疗费用预交金151000元（即共支付医疗费用209000元）；同时，吴松娣住院期间还需要依医嘱自行外购药品（人血白蛋白）用于治疗，用去药费13162元；由此，原告方至今共存在医疗费损失222162元。对此，被告表示，吴松娣在被告处住院治疗期间的医疗费确实尚未结算，但经统计，吴松娣在被告处住院治疗期间的医疗费总计为460401.93元，扣除原告方先期已支付的医疗费用211000元（包括前述原告提及的医疗费及医疗费用预交金等共209000元），即原告方尚欠医疗费数额为249401.93元；另，吴松娣住院期间确实需要家属自行外购药品（人血白蛋白）用于治疗。 吴松娣出生于1952年7月25日，至死亡时（即2012年8月29日）止，吴松娣年满60周岁。参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中广东省2014年国有单位在岗职工月平均工资5399.17元标准计算，可计其丧葬费32395元。吴松娣生前共住院治疗73天，依法可计其住院伙食补助费7300元。吴松娣原为农业户籍，但其在涉讼事件发生前已长期随儿子陈亚辉在广东省××市城镇居住、生活。虽然被告方对吴松娣在涉讼事件发生前已长期在广东省××市城镇居住、生活表示质疑，进而主张按照吴松娣的农村户口性质适用农村居民标准计算涉讼赔偿项目，但被告方在举证期限内却未能就此提供反证证据。 诉讼中，五原告表示，吴松娣在被告处住院治疗74天期间，原告方家属两人一直参与了对吴松娣的护理工作，由此，共造成原告方护理费损失34444.04元（按照国有同行业职工年均工资59345元标准计算两人各74天），但在举证期限内，原告方却既未能就亲属因参与对吴松娣的护理工作导致误工而实际减少收入的具体数额或当事人最近三年的平均收入情况等提供相应的、合法的、充分的证据，也未能举证证实有关护理人员的工作性质及有关护理费具体损失情况。 以上事实，有身份证、死亡医学证明书、病历资料、结算票据、预交金收据、发票、购物小票、《法医学司法鉴定意见书》、《司法鉴定意见书》、答复函、证明、医疗费用说明及双方当事人陈述等证据证实。 本院认为，本案是医疗损害赔偿纠纷。患者吴松娣因病在被告处住院治疗，由此，患者吴松娣与被告间形成医疗服务合同关系，被告作为医疗机构就应在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，以高度的责任心和精湛的医术为病人解除病痛，为病患一方提供安全、有效、及时的医疗服务，而患者作为接受治疗的一方则负有积极配合医院治疗的责任和义务。现原告方（吴松娣的配偶及子女）认为被告的医疗行为存在诸如：在患者缺乏明显的手术适应征的情况下对其行内镜逆行性胰胆管造影术+乳头预切开术（ERCP+EST术），且在ERCP+EST术中置管不顺利，反复插管、粗暴操作，导致患者十二指肠的穿孔，而在ERCP未成功后被告的抢救措施亦不当等医疗过错行为，并终造成患者吴松娣死亡这一严重后果，并要求被告承担医疗损害的民事赔偿责任，由此，应按一般侵权民事责任的构成要件对此进行分析与判断。 根据《中华人民共和国民法通则》的规定“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”，即若行为人的行为有过错，并给他人造成损害，且该过错行为与损害结果有因果关系，行为人就应当依法承担民事赔偿责任；而《中华人民共和国侵权责任法》则规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；……。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”，即若医疗机构及其医务人员的诊疗行为存有过错，并给患者造成损害，且该过错行为与损害结果之间存在因果关系，该医疗机构就应当依法向患者一方承担民事赔偿责任。本案中，患者吴松娣因病在被告处住院治疗（其入院诊断为：1.反复发作性胰腺炎？2.慢性支气管炎（未特指）3.肺气肿（未特指）4.慢性阑尾炎？等），其后，被告对患者吴松娣曾先后于2012年6月24日上午行ERCP+EST术（即内镜逆行性胰胆管造影术+乳头预切开术）、于2012年6月24日22时40分急诊在全麻下行“剖腹探查+远端半胃切除+十二指肠切开探查、损伤修补、十二指肠残端造瘘+胆囊切除、胆总管引流+小肠部分切除+空肠造瘘+腹腔冲洗引流术”、于2012年7月3日23时33分急诊在全麻下行“剖腹探查、十二指肠切开缝扎止血术”等多次手术治疗，但患者吴松娣经长期治疗后仍不幸于2012年8月29日时10时15分经抢救无效死亡（死亡原因：腹腔感染、败血症、肺部感染所致感染性休克，导致多器官功能衰竭〈肺、肝、循环〉；死亡诊断〈包括解剖诊断〉：感染性休克、十二指肠穿孔、MODS〈肺、肝、循环〉、反复发作性胰腺炎？、腹腔感染、COPD合并肺部感染、十二指肠降段出血、失血性休克、双侧胸腔积液、双肾多发结石、双肾多发囊肿、结肠多发憩室、慢性浅表性胃炎伴糜烂、慢性××、慢性胆囊炎、右侧血气胸、双肺下叶多发肺大泡、心律失常〈心房纤颤〉、心跳骤停〈心脏复苏术后〉、败血症、泌尿系感染）。由于被告方坚持认为其对患者吴松娣实施诊治措施的整个医疗过程是依据诊疗基本事实作出的，符合诊疗规范、常规及医疗原则的，有关诊疗处理措施及时得当，由此，评定涉讼诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗护理规范，是否存在诊疗过错行为以及有关诊疗过错行为与损害结果之间有无因果关系等专门性问题是案件处理的关键。 纵观患者吴松娣在被告处的诊疗过程并结合中山大学法医鉴定中心的《司法鉴定意见书》综合分析：首先，患者吴松娣是在本身存在一定疾病的基础上，因医源性十二指肠穿孔引发的一系列病理变化而导致死亡的，而上述“医源性十二指肠穿孔”则是发生于被告在2012年6月24日上午对患者吴松娣行ERCP+EST术（即内镜逆行性胰胆管造影术+乳头预切开术）之后。根据患者吴松娣的实际病患及适应征，被告方采取上述内镜逆行性胰胆管造影书+EST术诊断治疗，是符合诊疗常规的，并不存在过错；而内镜下乳头预切开术本就是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段，其操作确实存在较高风险，手术容易引起出血、术后急性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症；同时，患者吴松娣自身所具有的“十二指肠憩室，乳头位于憩室肛侧”等症状也同样存在十二指肠穿孔的危险因素，这一危险因素对ERCP的操作也会带来困难，也会增加发生并发症的危险；这就要求医方在进行相关ERCP诊疗措施时对诊疗风险引起高度注意，充分理解多次尝试插管失败有增加胰腺炎等并发症的危险性，并对在反复插管失败后采用乳头预切开术这一操作同样存在致十二指肠穿孔的危险因素有充分的认识，进而在进行高风险性的乳头预切开术时注意切开方向要准确、切割深度要适当。但从被告方的相关操作记录上却未见到对插管的次数、预切开的方向、深度等的记载，并没有体现出被告方履行有关“操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，详细描述检查过程中的发现、影像特点及其影像诊断；全面叙述所采用的治疗方法、步骤及其初步结果”这一ERCP诊治规范的情形，无法证明被告方在进行上述诊疗行为时已尽到高度注意和谨慎义务及危险结果避免义务；而被告方在举证期限内也未能举证证实其在患者吴松娣进行涉讼ERCP+EST术时已尽到高度注意和谨慎义务及危险结果避免义务。由此，对于涉讼《司法鉴定意见书》中分析认为患者的十二指肠穿孔是在自身存在危险因素的基础上由医方未能谨慎实施预切开术所致，而医方对此存在过错，且其过错和患者医源性十二指肠穿孔间存在直接因果关系这一意见，本院予以采纳。其次，基于前述的危险性与高风险性，在EST术后观察的重要性是不言而喻的，EST术后应注意观察患者有无呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下积气、高热等症状，一旦发生上述症状，就应及时考虑并发症的可能性，因为十二指肠损伤的死亡率和多种因素相关，其中与受伤至确诊手术时间也是有一定关系的，实际上，被告在涉讼《十二指肠镜诊疗报告》中就已明确建议“临床严密观察，注意防治并发症”。现根据患者吴松娣的《病程记录》显示，被告方对患者吴松娣急诊在全麻下行“剖腹探查+远端半胃切除+十二指肠切开探查、损伤修补、十二指肠残端造瘘+胆囊切除、胆总管引流+小肠部分切除+空肠造瘘+腹腔冲洗引流术”（术中诊断患者吴松娣十二指肠损伤〈考虑为医源性十二指肠损伤〉并腹膜后纵膈气肿、急性腹膜炎）的手术时间为2012年6月24日22时40分，但在患者ERCP未成功并于2012年6月24日13时40分手术结束返回病房后直至当晚18时期间，在病程记录及护理记录上却均无显示有被告方对患者体温、腹部体征等的监测记录，没有体现出被告执行其自身作出的“临床严密观察，注意防治并发症”等诊疗护理医嘱建议的具体情形，而从当天18时病程记录上“家属代述患者腹胀较前明显”这一字眼反映，患者吴松娣在此之前就应已出现腹部症状了；同时，被告方在举证期限内也未能举证证实其在患者进行涉讼ERCP+EST术后已尽到高度注意和谨慎义务及危险结果避免义务，不存在在乳头预切开术后对患者病情观察不足的情况。由此，对于涉讼《司法鉴定意见书》中分析认为由于被告方对患者吴松娣在乳头预切开术后病情观察不足，导致患者十二指肠穿孔未能被更早发现，增加了患者吴松娣死亡的可能性，且上述对病情观察的不足和患者吴松娣死亡之间存在间接因果关系这一意见，本院亦予以采纳。最后，虽然被告方根据患者吴松娣的实际病患及适应征采取内镜逆行性胰胆管造影书+EST术诊断治疗是符合诊疗常规的，不存在过错，但在涉讼病程记录及术前谈话中，被告方却并未明确向患方说明后续的EST术（以及可能的扩张术和支架术）以及相应的医疗风险；患方签署的《十二指肠镜诊疗（及胆胰系统相关诊疗）知情同意书》也仅显示有对诊疗措施“经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）”的说明；同时，被告方在举证期限内也未能提供相应的、充分的、合法的证据证实其就涉讼ERCP+EST术已对患方尽告知说明义务。由此可见，被告方在对患者吴松娣实施上述诊疗措施时确实存在告知上的不足。鉴于被告在诊疗过程中对患者吴松娣采用的十二指肠憩室化手术是符合诊疗规范，不存在过错；而在发现患者吴松娣十二指肠憩室化手术后发生出血时，被告方给予保守治疗及血管栓塞术，并进而在效果不佳时进行手术缝扎止血，上述诊疗措施也不存在过错；同时，被告方对患者吴松娣采用的抗感染、抑制消化液分泌、化痰、补充白蛋白、输注红细胞、补液、监护、抗休克、抢救等诊疗行为，也是符合诊疗规范的，不存在过错；由此，在综合上述情况的基础上，对于涉讼《司法鉴定意见书》中分析认定被告对患者吴松娣的诊疗过程中存在过错和不足之处，有关过错和不足之处与患者吴松娣的死亡之间存在间接因果关系，原因力为主要因素这一鉴定意见，本院予以采纳。因此，现原告方以被告在涉讼对患者吴松娣的诊疗活动中存在过错为由，要求被告方承担民事赔偿责任的诉讼请求，合法合理，本院予以支持。 由于医疗行为是具有高风险的专业行为，在医疗实践中尚有许多未知领域，它是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长过程，也是一个需要高度科学积累和探索的领域，由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外，同时亦不可避免的会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险；而涉案的患者吴松娣本身是存在一定基础病变的，其自身亦存在“十二指肠憩室，乳头位于憩室肛侧”等症状，存在十二指肠穿孔的危险因素；同时，患者吴松娣所接受的诊疗手段也确有一定的操作难度；因此，结合医学科学本身的不确定性、高风险性、阶段局限性等因素，在对比上述因素与患者吴松娣死亡结果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告在本病案中应承担65％的赔偿责任为宜。 由于患者吴松娣已在本次事件中死亡，故原告陈石金（吴松娣的丈夫）、陈亚辉（吴松娣的儿子）、陈国师（吴松娣的儿子）、陈亚宏（吴松娣的儿子）及陈亚检（吴松娣的女儿）作为赔偿权利人现要求被告方赔偿其医疗费（含外购药费）、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、住院伙食补助费及护理费等损失的诉讼请求，合法合理，本院予以支持，但赔偿的数额应以原告方的实际损失依法计算为限。经审查，按法庭辩论终结前的上一年度统计数据，即《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》计算，原告的实际损失为：医疗费损失222162元（含已支付的医疗费58000元、医疗费用预交金151000元及依医嘱自行外购药品〈人血白蛋白〉用于治疗的药费13162元）、住院伙食补助费7300元、鉴定费9000元、丧葬费32395.02元；虽然吴松娣原为农村户籍，但鉴于其在涉讼事件发生前已长期随儿子陈亚辉在广东省××市城镇居住、生活，故可参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中2014年全省城镇居民年人均可支配收入标准30192.9元计算其死亡赔偿金，依法可计603858元；虽然原告方在举证期限内既未能就亲属因参与对吴松娣的护理工作导致误工而实际减少收入的具体数额或当事人最近三年的平均收入情况等提供相应的、合法的、充分的证据，也未能举证证实有关护理人员的工作性质及有关护理费具体损失情况，但鉴于年迈的吴松娣确实因病在被告处住院治疗，入院后在行ERCP+EST术后出现十二指肠穿孔，进而引发一系列病理变化，虽经多次手术治疗后仍不幸于2012年8月29日因抢救无效死亡，可见，为照顾吴松娣而造成原告方及其家属护理费损失是合理可信的，故本院根据案件的实际情况，从公平合理角度出发，依法酌情计算原告方的护理费损失5840元（计算73天）；虽然被告认为经其统计，在吴松娣住院治疗期间原告方已先期支付的医疗费用数额为211000元而非原告方自行主张的209000元，但由于原告方坚持认为其仅向被告方支付了医疗费用共209000元（含已支付的医疗费58000元及医疗费用预交金151000元），进而仅据此主张己方医疗费损失209000元及药费损失13162元等共计222162元，该行为是原告方对其权利的自由处分，本院予以准许；原告仅主张计算其丧葬费损失27842元，亦是其对权利的自由处分，本院亦予以准许。综合上述各项情况，原告方实际损失的医疗费（含外购药费）、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、住院伙食补助费及护理费等共计876002元。由此，按上述赔偿责任比例分担，被告方应负担上述损失的65%，计569401.3元，原告方则应自负余下的35％部分。鉴于患者吴松娣在本次事件中死亡，而吴松娣的死亡在客观上确实已对原告陈石金（吴松娣的丈夫）、陈亚辉（吴松娣的儿子）、陈国师（吴松娣的儿子）、陈亚宏（吴松娣的儿子）及陈亚检（吴松娣的女儿）等人造成一定程度上的精神痛苦，势必会使其在精神上遭受本不需其承担的烦恼与伤害，为了抚慰原告方所受到的精神上的烦恼与伤害，在考虑过错程度、实际损害后果、当事人的受伤害程度、当事人承担责任的经济能力等因素后，本院酌情计算被告方应赔偿原告方精神损害抚慰金65000元。 至于原告要求计算其超过上述款额部分的住院伙食补助费、死亡赔偿金、护理费及精神损害抚慰金等损失的诉讼请求，均因欠缺事实及法律依据，本院均不予支持，予以驳回。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十七条、第五十八条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零五条、第一百零八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、南方医科大学南方医院于本判决生效之日起十日内向陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检赔偿医疗费（含外购药费）、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、住院伙食补助费、护理费及精神损害抚慰金等共634401.3元； 二、驳回陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费5813元，由南方医科大学南方医院负担3470元，陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检共同负担2343元；上述案件受理费已由陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检预交13042元，陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检同意由南方医科大学南方医院在履行本判决时将其应承担的受理费3470元部分直接支付给陈石金、陈亚辉、陈国师、陈亚宏、陈亚检。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。 审 判 长  *** 人民陪审员  林广群 人民陪审员  陈景荣 二〇一六年四月二日 书 记 员  陈婉微