湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）湘09民终280号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司桃江支公司。委托代理人李达明，中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司职员，代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）岳阳市岳州工程有限公司。法定代表人伍坤龙，该公司负责人。委托代理人向放中，桃江县振兴法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。上诉人中国人民财产保险股份有限公司桃江支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人岳阳市岳州工程有限公司（以下简称岳州公司）保险合同纠纷一案，不服桃江县人民法院（2015）桃民二初字第606号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人保险公司的委托代理人李达明、被上诉人岳州公司的委托代理人向放中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审认定，岳州公司中标承建桃江县工矿企业棚户区改造工程第四标段。2013年12月18日，岳州公司在保险公司投保了地方性安全生产责任保险。2014年8月4日上午，岳州公司聘用的付工刘鹏程不慎从脚手架上摔下。经桃江县劳动人事社会保障局认定其为工伤，益阳市劳动能力鉴定委员会鉴定其构成十级伤残。桃江县劳动人事争议仲裁委员会裁令岳州公司支付刘鹏程伤残补偿金76178元、医药费7855.56元。岳州公司共计赔付刘鹏程84033.56元后，依约向保险公司申请理赔，保险公司拒赔，双方酿成纠纷。原审认为，岳州公司与保险公司之间签订的地方性安全生产责任保险合同合法有效，岳州公司缴纳了保险费，履行了义务。岳州公司聘用的工人刘鹏程在其承建的工地，发生工伤事故，岳州公司应该给予刘鹏程合理的赔偿。经桃江县劳动人事争议仲裁委员会裁令岳州公司支付刘鹏程伤残补偿金76178元、支付医药费7855.56元，共计84033.56元。岳州公司赔付后，依约向保险公司申请理赔，保险公司应依据保险条款予以赔偿。保险单约定：意外伤害部分，死亡、残疾40万元/人，意外医疗5万元/人；保险期间，1、自2013年12月28日起至2014年6月28日止，2、保险期间为自工程项目购买本保险之日起至工程项目竣工后责任保修期结束为止。岳州公司所诉理赔的数额、发生工伤事故的时间均符合该特别约定，故保险公司认为岳州公司主体不适格、已超过保险期限、只应赔偿5%的伤残补偿金的主张无事实和法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司桃江支公司支付岳阳市岳州工程有限公司保险赔偿款84033.56元，限判决生效之日起5日内付清。案件受理费1900元，减半收取950元，由中国人民财产保险股份有限公司桃江支公司负担。宣判后，保险公司不服，向本院提出上诉称：一、双方签订的地方性安全生产责任保险已超过保险合同期限，保险公司不承担保险责任；二、本案系保险合同纠纷，根据合同约定，保险公司即使承担保险责任，也只赔偿医疗费和按5%的比例赔偿残疾赔偿金；三、岳州公司无充分证据证明已向刘鹏程支付了赔偿款，在此情况下，岳州公司无权向保险公司主张权利。保险公司请求二审依法改判。岳州公司辩称：一、本案事故发生在保险期限内，保险公司应按合同约定履行保险责任；二、本案的损失应按人身损害赔偿标准全额赔偿，保险公司上诉提出按5%的比例赔付无法律依据；三、岳州公司已支付了刘鹏程赔偿款，岳州公司是基于合同约定要求保险公司赔付；四、保险公司与岳州公司对于保险期限的变更手续未进行约定，保险公司以此为由拒绝赔偿无事实和法律依据。岳州公司请求二审驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未提供新的证据。二审经审理查明，岳州公司在承建桃江县工矿企业棚户区改造工程第四标段期间，于2013年12月18日在保险公司投保了地方性安全生产责任保险。投保单意外伤害部分约定：每人赔偿限额死亡、残疾50万元，意外医疗5万元；保险期间约定：1、自2013年12月28日起至2014年6月28日止。2、保险期间为自工程项目购买本保险之日起至工程项目竣工验收后责任保修期结束为止。3、如前述1和前述2不一致时，以前述2约定的期间为准。如工程项目延期，投保人或被保险人应当告知保险人办理相关变更手续。岳州公司在投保单上盖章确认了解并接受安全生产责任保险专用条款内容。保险公司在投保单上签字盖章同意承保。保险公司向岳州公司签发了地方性安全生产责任保险保险单并送达了安全生产责任保险专用条款。保险单特别约定清单中意外伤害部分：死亡、残疾40万元/人，意外医疗5万元/人。保险期间与投保单约定一致。安全生产责任保险专用条款第十一条约定保险期间为自工程项目购买本保险之日起至工程竣工后责任保修期结束为止。该专用条款附件一、索件资料清单；附件二、施工人员意外伤害残疾赔付比例表。赔付比例表约定：伤害程度十级伤残，每人伤亡责任限额的百分比为5%。同时注明“以《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-2006）为标准”。2014年8月4日上午8时30分，岳州公司聘用的付工刘鹏程在该工地运送混凝土上架时，不慎从脚手架上摔下致伤。刘鹏程受伤后，在桃江县中医院住院治疗24天，用去医药费7589.56元。2015年4月15日，桃江县人力资源和社会保障局认定刘鹏程所受的伤害属于工伤认定范围，为工伤。2015年9月7日，刘鹏程伤情经益阳市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成十级伤残。2015年10月29日，桃江县劳动人事争议仲裁委员会作出桃劳人仲案字[2015]第046号仲裁裁决，裁决岳州公司补偿刘鹏程76178元。2015年10月31日，刘鹏程认可岳州公司已全额支付保险理赔款。2015年11月10日，岳州公司向保险公司申请赔偿遭保险公司拒绝，双方酿成纠纷。2015年12月4日，岳州公司诉至法院，请求判令保险公司赔偿医疗费7589.56元、残疾补偿金76178元，共计84033.56元。本院认为，岳州公司在保险公司投保地方性安全生产责任保险，签署投保单，缴纳了保险费用，保险公司同意承保并签发了保险单，岳州公司与保险公司之间的保险合同关系成立并生效。本案二审争议的焦点：一、本案事故是否发生在保险期内；二、本案保险金应如何计算。一、本案事故是否发生在保险期内。关于保险期限的约定：保险条款第十一条约定“为自工程项目购买本保险之日起至工程项目竣工验收后责任保修期结束为止”；投保单和保险单均约定“1、自2013年12月28日起至2014年6月28日止。2、保险期间为自工程项目购买本保险之日起至工程项目竣工验收后责任保修期结束为止。3、如前述1和前述2不一致时，以前述2约定的期间为准。如工程项目延期，投保人或被保险人应当告知保险人办理相关变更手续”。保险公司主张保险期间为2013年12月28日起至2014年6月28日，岳州公司主张保险期间至工程竣工验收后责任保修期结束为止。因保险期间约定不明确，保险公司和岳州公司对此有不同理解，在保险条款、投保单和保险单均约定了保险期间的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出不利于保险公司的解释，即保险期间为自工程项目购买本保险之日起至工程项目竣工验收后责任保修期结束为止。本案中，刘鹏程在施工过程中发生保险事故，保险公司应承担赔偿责任。二、本案保险金应如何计算。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险条款附件二《施工人员意外伤害残疾赔付比例表》可以认定为免除保险人责任的条款。对于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险公司应作提示或明确说明。岳州公司投保时在投保人声明一栏中签字盖章，确认已充分理解并接受保险条款以及免除保险人责任的条款，故保险条款附件二《施工人员意外伤害残疾赔付比例表》对双方当事人均有约束力。根据保险单和保险条款的约定，保险公司赔偿岳州公司残疾补偿金为20000元（400000元×5%），医疗费在5万元限额内赔偿7589.56元，共计27589.56元。另外，因刘鹏程认可岳州公司已支付了全部赔偿款，保险公司上诉提出岳州公司未向刘鹏程支付赔偿款，无权向保险公司主张权利的请求无事实依据，本院不予支持。综上，保险公司的上诉理由部分成立，原审认定基本事实清楚，但判决保险公司承担全额赔偿残疾补偿金不当，二审应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销桃江县人民法院（2015）桃民二初字第606号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司桃江支公司于本判决生效之日起5日内支付岳阳市岳州工程有限公司保险理赔款27589.56元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1900元，减半收取950元，二审案件受理费1900元，共计2850元，由岳阳市岳州工程有限公司负担1880元，中国人民财产保险股份有限公司桃江支公司负担970元。本判决为终审判决。审判长  曾艳红审判员  彭 青审判员  刘文煜二〇一六年四月十五日书记员  崔 佩附录：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理:（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。