江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏02民终234号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江阴支公司，住所地江苏省江阴市澄江中路276号101室、201室（各半层）。负责人戴振威，该公司总经理。委托代理人周玲烨、潘秋红，江苏沁园春律师事务律师。被上诉人（原审原告）陶玉霞。委托代理人邓少治，江苏优博律师事务所律师。委托代理人奚磊，江苏优博律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）袁中林。委托代理人隆元聪，四川佳奥律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江阴支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人陶玉霞、袁中林机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省江阴市人民法院（2015）澄华民初字第583号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月20日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陶玉霞一审诉称：2014年10月4日6时45分，袁中林驾驶车牌号为苏B×××××的小型普通客车沿江阴市华士镇勤丰村殷家庄村道由西向东行驶至高架桥下地段时，车辆右前侧与前方同向行驶她驾驶的人力三轮车后部发生相撞，致她跌地受伤，双方车辆损坏的交通事故。2014年10月18日，江阴市公安局交通警察大队作出第3202810201433612号《道路交通事故认定书》，认定袁中林负此事故的全部责任，她不负此事故责任。事故发生后，她被送往江阴市人民医院住院治疗，于2014年11月15日出院，共计住院42天。江阴市远望司法鉴定所于2015年7月29日出具远望司鉴所（2015）临鉴字第564号《司法鉴定意见书》，鉴定日期为2015年7月16日，鉴定意见为：她本次交通事故损伤致左侧第2-7肋及右侧第2-8肋骨折、骨盆骨折畸形愈合已构成道路交通事故VIII级、X级伤残，她伤后误工期可自损伤当日考虑至本次鉴定检验前一日、护理期限120天、营养期限90天为宜。经查袁中林所驾车辆在保险公司投保了机动车辆交通事故责任强制保险（以下简称交强险）及第三者责任商业保险（以下简称商业三者险），且事故发生在保险期间内。为维护自身合法权益，现向法院提起诉讼，请求：1.判令被告保险公司在交强险范围内承担赔偿责任，被告袁中林对交强险范围外的部分，承担赔偿责任，赔偿总额为人民币394168.20元；2.请求与商业三者责任险一并处理；3.判令被告承担本案诉讼费和鉴定费用。袁中林一审辩称：对交通事故责任认定以及交通事故发生的事实没有异议，他垫付的45000元要求在本案中一并处理。苏B×××××小型普通客车在保险公司投保了交强险及限额为1000000元的商业三者险（不计免赔），保险期间均自2014年9月11日0时起至2015年9月10日24时止。保险公司一审辩称：对交通事故责任认定及交通事故发生的事实、对肇事车辆在他公司投保的交强险及商业险无异议。在本案中他公司垫付了10000元。交通事故发生在保险期间，损失愿意依照法律规定承担。商业三者险应当扣除非医保用药，其余损失他公司将依法承担。原审法院经审理查明：对交通事故的发生、责任认定、陶玉霞受伤后治疗情况、司法鉴定情况如陶玉霞所述；袁中林驾驶车辆保险情况如袁中林、保险公司所述。陶玉霞、袁中林、保险公司对陶玉霞因本次交通事故造成损失中的医药费146146元、残疾赔偿金212945.20元、精神损害抚慰金15500元、住院伙食补助费756元、营养费1350元、交通费300元、鉴定费3327元达成一致意见。事故发生后，袁中林垫付陶玉霞45000元，保险公司垫付陶玉霞医疗费10000元。另查明：2015年6月5日，江阴市心怡大酒店有限公司出具证明1份，该证明载明：“兹有我司员工赵士高，于2012年8月15日到我单位上班，岗位为保安，每月工资发银行卡，于2014年10月4日因老婆陶玉霞发生交通事故受伤，至此赵士高未来上班，故停发工资，特此证明。”赵士高2014年7月工资为3362.41元，2014年8月工资为3069.48元，2014年9月工资为2869.48元。再查明：保险公司出具给袁中林的商业第三者责任险机动车辆保险单明示告知栏载明：请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务等内容。保险公司提供的机动车辆保险条款（2009）版格式条款第七条载明：其他不属于保险责任范围内的损失和费用，保险人不负责赔偿。第十七条载明：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。袁中林否认收到该条款，保险公司对交付该条款及该条款中涉及的免除或减轻他公司责任的内容已向袁中林作了明确说明未提供任何证据。庭审中，保险公司为主张商业三者险应扣除非医保用药，提供了机动车辆保险投保单复印件、机动车交通事故责任强制保险费率浮动告知单复印件及非医保用药明细，对此袁中林的意见为保险公司提供的材料系复印件，故对证据的真实性不予认可，投保人签字并非袁中林本人所写，而且对非医保用药清单不知情。上述事实，有道路交通事故认定书、行驶证复印件、驾驶证复印件、保单、保险条款、门诊病历卡、出院记录、医疗费发票、发票、费用清单、临时医嘱单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、收据、收条、工资清单及当事人的陈述在卷予以佐证。原审法院认为：公民的健康权受法律保护。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，当事人对交通事故的责任及陶玉霞除护理费外的其他损失的确定均达成一致意见，符合相关的规定，予以确认。对于双方当事人持有异议的部分，司法鉴定意见书认定陶玉霞护理期120天，陶玉霞为主张护理费，提供了单位证明及工资清单，本院综合考虑陶玉霞的护理期限、伤残等级情况，依法酌定护理费标准为80元／天，故陶玉霞护理费为9600元（80元／天×120天）。关于商业三者险是否应当扣除非医保用药费用问题。保险法规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。《保险法司法解释二》规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认为保险法第十七条规定的免除保险人责任的条款。本案中，保险公司提供的条款中虽对免赔率等有约定，但在袁中林否认收到该条款时，保险公司仅提供了机动车辆保险投保单复印件、机动车交通事故责任强制保险费率浮动告知单复印件，且袁中林对证据的真实性及个人签字不予认可，保险公司亦未提供对机动车辆保险条款（2009）版格式条款内容已向袁中林作了明确说明的证据，故对保险公司要求扣减非医保用药的辩称不予采信，对保险公司主张扣除非医保用药费用不予采纳。陶玉霞因交通事故造成的损失有：医药费146146元、住院伙食补助费756元、营养费1350元、护理费9600元、残疾赔偿金212945.20元、精神损害抚慰金15500元、交通费300元、鉴定费3327元，合计389924.20元。由保险公司在交强险限额内赔偿120000元，扣除保险公司垫付的10000元，还需赔偿110000元。超出交强险部分，由保险公司在商业三者险限额内赔偿269924.20元，保险公司合计赔偿379924.20元。袁中林已经垫付陶玉霞45000元，该款由保险公司在赔偿款项中直接给付袁中林。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条之规定，判决：一、保险公司于判决发生法律效力之日起10日内赔偿陶玉霞334924.20元，返还袁中林垫付款45000元。二、驳回陶玉霞的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1235元，由陶玉霞负担185元，由保险公司负担1050元。保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：根据机动车保险条款规定，保险事故发生后，保险人有权按照国家基本医疗保险标准核定医疗费，故其主张扣减非医保用药，原审未采信其辩解不合理。请求二审撤销原判，依法改判。被上诉人陶玉霞、袁中林辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确。请求二审驳回上诉，维持原判。二审经审理，对原审查明的事实予以确认。本院认为：对于非医保用药，保险公司在原审中虽提出保险赔偿款中应扣除非医保用药的主张，但其未明确医疗费中超出基本医疗保险范围外的医疗项目的种类以及按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，故本院对保险公司提出的其对非医保用药费用不承担赔偿责任的上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2470元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  徐 冰审 判 员  贾建中代理审判员  龚 甜二〇一六年四月十一日书 记 员  吴 赟