浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)浙01民终1081号上诉人（原审原告）陶后意，男，1985年9月28日出生，汉族，住湖北省麻城市。委托代理人冯宏萍，浙江浙联律师事务所律师。被上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属第一医院，住所地浙江省杭州市上城区庆春路**号。法定代表人郑树森，院长。委托代理人赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。上诉人陶后意因与被上诉人浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院）合同纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2015）杭上民初字第2167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审判决认定事实如下：2011年10月27日，陶后意为治疗抑郁症至浙一医院精神卫生科门诊，病历记载：停药4-5年，停药不久就复发。目前易激动，脸上有针刺感，易醒，不开心，易烦。医嘱：1、多弗片60mg口服，一次/日；2、拉莫三嗪片25mg口服，二次/日。11月17日陶后意复诊，医嘱：1、多弗片60mg口服，一次/日；2、拉莫三嗪片50mg口服，二次/日。11月24日复诊：突发全身红斑、糜烂4-5天，皮疹前曾吃过“拉莫三嗪片”、“多弗片”药物，查体：四肢见较多暗红色斑丘疹，丘疱疹，部分有水泡，口腔、眼结膜糜烂。诊断：多形红斑型药疹。医嘱：1、建议住院（拒）；2、停用药物（拉莫三嗪、西酞普兰）；3、5%GS500ml+地塞米松针10mg+10%氯化钾10ml静脉滴注，立即；4、林格氏液500ml+维生素C针2.0+维生素B6针0.2静脉滴注，立即等；眼科会诊。当天陶后意至该院眼科门诊：双眼红、痛4-5天，查体：双眼视力0.4，ou充血明显，分泌物多，角膜血染，AC（-），晶体（-）。医嘱：可乐必妥等眼药水滴眼。11月25日复诊：皮疹加重。查体：面部可见大小不等斑丘疹，口腔粘膜片状糜烂、渗出。诊断：重型多形性红斑型药疹。医嘱：1、住院；2、5%葡萄糖注射液500ml+地塞米松针10mg+氯化钾10ml静脉滴注，每日一次。当日，陶后意至杭州市第三人民医院门诊，诊断：重症多型红斑，予急诊留观及对症治疗。次日，陶后意入住该院皮肤科。入院查体：皮肤可见泛发蚕豆至钱币大小椭圆形及环形水肿性红斑、丘疹、瘀点瘀斑，以躯干头面部为主，皮疹呈典型靶型改变，无水泡，无皮肤松懈，口唇口腔糜烂，舌体糜烂，眼睑缘糜烂，眼角膜结膜充血，诊断：重症多形红斑。同时，陶后意被诊断为焦虑性抑郁症、慢性××病毒性××。该院予甲强龙针抗过敏、天兴针护肝、复方氨基酸针补充营养、可乐必妥眼药水、贝复舒眼药水、迪可罗眼膏等治疗。2011年12月9日陶后意出院，出院诊断：1、重症多形红斑；2、焦虑性抑郁症；3、双眼睑皮炎；4、双眼丝状角膜炎；5、慢性××。出院情况：皮肤红斑、丘疹、瘀斑消退，遗留色沉及痂皮，口腔糜烂、口唇糜烂已愈，肛周及阴囊皮疹消退，眼睛角结膜充血好转，无明显刺痛感。大便通畅，腹胀及上腹部不适好转。上述症状陶后意认为系浙一医院诊治不当导致，故双方形成纠纷。2012年6月6日，双方在杭州市医疗纠纷人民调解委员会的调解下签订《人民调解协议书》，记载：“患者陶后意，男，24岁，2011年10月27日前往浙江大学附属第一医院精神卫生科门诊就诊，诊断为“抑郁症”。该患者原有抑郁症病史，本次因复发就诊，表现为不开心，易激动，脸上有针刺感，易醒，易烦。院方考虑患者是复发并有情绪不稳，给其开具了西肽普兰（多弗）和拉莫三秦（利必通）。11月17日患者复诊，病情有好转，继续上述药物治疗。11月24日，患者因皮疹在院方皮肤科就诊，予以停药，建议患者住院。11月26日-12月9日，患者入住杭州市第三人民医院。诊断为：重型多性形红斑，焦虑性抑郁症，双眼睑皮炎，双眼丝状角膜炎，慢性××。目前患者皮疹未完全消褪，视力下降、畏光，耳膜穿孔、听力下降，××药物治疗中。患者认为医院用药及后续处置不当导致患者目前状况，且后续还需要治疗，要求医院承担责任。院方认为患者用药指征明确，药物不良反应无法预料。双方因此发生纠纷。今在医调会的组织下，医患双方本着平等合理，互谅互让原则，于2012年6月6日经调解，自愿达成如下调解协议：1、院方一次性补赔偿患方人民币玖万伍仟圆整（95000.00元）［不含医生个人已支付伍万伍仟圆（55000.00元）］；2、双方签订并履行本协议后，此医疗纠纷到此终结，双方不得以任何理由任何方式提出任何异议或主张。院方于签订协议后5个工作日内在浙江大学附属第一医院以现金（支票）方式一次性支付给患方。本协议一式三份，双方当事人、人民调解委员会各持一份。”协议签订后，浙一医院按约支付陶后意95000元，陶后意继续因双眼疼痛、畏光、心情烦躁、焦虑等症状至其他医院治疗。2013年8月20日，双方共同委托杭州迪安医学检验中心就浙一医院的诊疗行为是否存在过错及陶后意的伤残等级等专业问题进行鉴定，该中心作出杭州迪安司鉴所[2013]临鉴字第382号鉴定意见书，认为浙一医院在予陶后意的诊疗行为中对可能出现的不良反应告知不足，存在一定过错，陶后意目前的损害后果未达到伤残等级评定标准。2014年7月17日，陶后意以浙一医院误诊、在杭州市医疗纠纷人民调解委员会调解时不知患Stevens-Johnson综合症为由诉至原审法院，请求判令赔偿其医疗费152947元、住院伙食费1160元、护理费26600元、营养费10585元、误工费177360元、交通费15640元、住宿费34100元、精神损害抚慰金165284元。该案审理中，陶后意申请对浙一医院的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与陶后意的后果之间是否存在因果关系，及陶后意的误工期限、护理期限、营养期限等专业问题进行司法鉴定。原审法院分别委托杭州市医学会及浙江商检司法鉴定所进行鉴定，杭州市医学会于2014年5月26日出具杭州医鉴[2014]35号医疗损害鉴定书，认为浙一医院使用拉莫三嗪片药物初始剂量略大，对可能出现的药物不良反应告知不足，陶后意出现不良反应时未予及时停药存在过错，与陶后意发生重型多形红斑有一定因果关系，陶后意的损害等级参照《医疗事故分级标准（试行）》属于四级（对应伤残等级：不构成伤残），浙一医院承担轻微责任。浙江商检司法鉴定所于2014年10月14日作出[2014]临鉴字第759号司法鉴定意见书，认为陶后意在浙一医院治疗抑郁症期间，口服“多弗、拉莫三嗪片”后出现重型多型红斑，其误工损失日建议为100日，护理期限建议为30日，营养期限建议为30日。2014年11月11日，原审法院对该案作出（2014）杭上民初字第1095号民事判决，驳回陶后意的诉讼请求。陶后意提起上诉，杭州市中级人民法院于2015年3月26日作出（2015）浙杭民终字第181号民事判决，认为根据上述鉴定意见书，及陶后意一审提交的医疗费用凭证，可认定陶后意目前因案涉诊疗行为产生的损失未超过浙江大学医学院附属第一医院根据调解协议支付的金额，一审法院对其赔偿请求不予支持并无不当，故判决驳回上诉，维持原判。陶后意诉讼期间多次至浙江大学医学院附属第二医院门诊，2014年8月28日被诊断为双眼干眼、双眼角膜炎、建议定期门诊复查（每半月）；2014年11月6日被诊断为双眼干眼症，角膜上皮点状缺损，需要长期使用人工泪液治疗，（2周左右），定期复诊；2015年1月19日被诊断为Stevens-Johnson综合症，定期随访；2015年12月1日，被诊断为干眼病（结膜干燥），Stevens-Johnson综合症，重症多形红斑药疹，处理意见：角膜上皮损伤，荧光染色阳性，需要长期使用人工泪液、药物治疗。陶后意于2015年11月诉至原审法院，以2012年6月6日与浙一医院签订的调解协议存在重大误解、显失公平为由，请求法院予以撤销，本案诉讼费用由浙一医院负担。原审法院认为：经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。当事人请求法院撤销调解协议的，应满足法律规定的事由。本案的争议焦点为案涉调解协议是否因重大误解订立，或在签订该协议时双方是否显失公平。陶后意主张其因误以为重症多形红斑可以治愈、不需要长期治疗，且不知道重症多形红斑即是Stevens-Johnson综合症，才签订了案涉调解协议，存在重大误解。原审法院认为，根据该调解协议内容，签订协议时双方对诊疗经过、陶后意的病症等已作据实沟通，陶后意认识到需后续治疗，其所主张的在签订协议时对疾病的后续发展及治疗时间的预估与之后发生的实际情况不一致，并不构成重大误解。陶后意主张其产生的后续治疗费若根据案涉调解协议浙一医院不予赔付，则显失公平。对此原审法院认为，陶后意提交的证据并不能证明案涉调解协议显失公平，且根据生效（2015）浙杭民终字第181号民事判决书，陶后意因浙一医院诊疗行为产生的实际损失并未超过该协议中双方约定的赔付金额，故陶后意的该主张原审法院不予采信。综上，原审法院根据《中华人民共和国人民调解法》第三十一条第一款，《中华人民共和国合同法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条第一款第（二）项之规定，判决：驳回陶后意的诉讼请求。一审案件受理费80元，减半收取40元，由陶后意负担。陶后意以家庭经济困难为由申请免交，原审法院予以准许。宣判后，陶后意不服，向本院提起上诉称：一、一审判决错误理解显失公平的法律规定。医生个人赔偿的金额不应计入案涉调解协议约定的赔付金额，医生与被上诉人系不同赔偿主体，且非调解协议当事人。上诉人实际支付的医疗费总额已经超出了被上诉人赔付的金额，还未计算误工费、护理费、营养费、交通费等。上诉人还将产生大量后续治疗费，在浙江大学医学院附属第二医院的诊断证明书上就有相关记载，目前上诉人每周就诊一次，每月费用达2000元。因此，调解协议约定的赔付金额远低于上诉人的实际损失，显示公平。二、一审判决错误理解重大误解的法律规定。上诉人所患重症多形红斑Stevens-Johnson综合症需要终生治疗，无法治愈，上诉人一直以为自己所患病症的后续治疗仅是红斑、皮疹治愈，不知自己患有重症多形红斑Stevens-Johnson综合症且无法治愈和终生治疗的事实，否则上诉人不会和被上诉人签署调解协议，这也是人之常情。被上诉人从未如实告知上诉人病情，存在欺诈行为。自上诉人就诊开始直至病危抢救、双方签订调解协议、诉讼，被上诉人均未如实告知上诉人病情，也没有证据证明被上诉人将后遗症及后续治疗充分说明、告知给了上诉人，被上诉人作为医疗单位具有医学优势，而上诉人是普通民工，二者医学信息不对等，被上诉人不如实告知病症情况将导致上诉人对病症理解偏差。一审判决还存在其他证据与事实认定错误的情况。三、本案所涉鉴定意见书均缺乏事实与法律依据，依法应不予作为审判依据，上诉人要求进行重新鉴定并要求鉴定人员出庭质证。1、杭州市医学会《医疗损害鉴定书》的鉴定内容与上诉人提交的鉴定证据材料截然相反，鉴定结论也必然错误。在本案中，杭州市医学会《医疗损害鉴定书》的鉴定内容与上诉人提交的鉴定证据材料截然相反。医疗损害鉴定书中分析内容记载：”经治疗后上皮着色阴性，角膜光滑，上皮损害应该已有恢复”。而上诉人当时提交给杭州市医学会鉴定证据材料显示是：”上皮着色阳性，角膜粗糙”。从而，得出鉴定结论也必然是错误的。2、浙江商检司法所鉴定意见书适用条款错误。在本案中，浙江商检司法所鉴定意见书称，”比照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T521-2004）及《事故伤害损失工作日标准》的相关条款规定，结合被鉴定人治疗及恢复情况，其误工损失日建议为100日”。但上诉人认为，该鉴定并没有对上诉人的病症损伤如实比照，或者说该鉴定依据条款适用错误，根据《事故伤害损失工作日标准》第5.10.2条之规定，眼部损伤的误工期限是1200天，第5.20条，上诉人的视力损伤至0.5/0.6,误工期限也为420天。根据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T521-2004）第5.1.5.3条，角膜损伤伴严重后遗症，需根据临床治疗情况而定误工期限。因此，浙江商检司法所鉴定意见书鉴定上诉人的误工期限仅为100天，显属错误。实际上，上诉人因为眼疾一直在治疗而且无法工作，导致其一直处于误工状态。另外，浙江商检司法所鉴定意见书鉴定的客观依据已发生变化。该鉴定书的鉴定客观依据主要是被鉴定人（上诉人）出现的重型多形红斑的情况。但目前，上诉人所患的是Stevens-Johnson综合症并发角膜炎结膜炎、睑缘炎，后者是Stevens-Johnson综合症及并发症、后遗症。因此，浙江商检司法所鉴定意见书鉴定结论错误。3、杭州迪安医学检验中心司法鉴定所司法鉴定意见书的鉴定客观事实变化，已不符合上诉人的目前情况。根据迪安中心的鉴定意见书，”检查见：眼睑无缺损”。显然，在此次鉴定时，上诉人并发的角膜炎并没有显现，或者说没有恶化。但目前，上诉人从患重症多形红斑后演变至Stevens-Johnson综合症，再恶化并发眼症，该眼症就是角膜炎、结膜炎、睑缘炎，长期需要配戴绷带式角膜接触镜并应用人工泪液等药物治疗，否则将导致角膜萎缩、视网膜脱落及失明。因此，本案所涉鉴定意见书均缺乏事实与法律依据，依法应不予作为审判依据。并且上诉人所涉的病症可谓是本案的重点，这也正是上诉人申请撤销调解协议的原因。上诉人认为，上诉人的病情已不仅仅只是签订调解协议时的重症多形红斑，也不仅仅只是Stevens-Johnson综合症，还是Stevens-Johnson综合症的后遗症、并发症角膜炎等，需要终生治疗并且无法治愈，它将还有可能导致角膜萎缩、视网膜脱落及失明等严重后果。最后，案涉调解协议的内容未依据客观事实，比如说，2011年10月27日，上诉人未被诊断为”抑郁症”，2011年11月17日复诊时，上诉人的病情并未好转。并且，案涉调解协议的内容具有格式免责条款，依法应不具有法律效力。综上，上诉人陶后意请求二审法院撤销原判，依法改判支持其一审诉讼请求，本案诉讼费由被上诉人浙一医院负担。二审法庭调查中，陶后意增加要求被上诉人承担后续治疗费的主张。此外，二审法庭调查中，陶后意以家庭经济困难为由申请免交二审诉讼费。被上诉人浙一医院答辩称：一、案涉调解协议合法有效且业已履行完毕。2011年10月27日，上诉人因抑郁症就诊被上诉人精神卫生科，接诊医生根据其病情予其配服”拉莫三嗪片”和”多弗”，数次复诊后上诉人出现药物不良反应，为此引起案涉调解协议项下医疗纠纷，后经充分沟通并在杭州市医疗纠纷人民调解委员会主持和协调下，双方于2012年6月6日自愿达成《人民调解协议书》（杭医调协[2012]118号），双方确定该医疗纠纷到此终结，并承诺不再对该医疗纠纷提出任何异议和主张。协议生效后，除之前被上诉人医生已向上诉人支付的55000元外，被上诉人如约向上诉人再支付了95000元。上述调解协议是在杭州市医疗纠纷人民调解委员会主持下，在双方自愿、平等基础上签订的，无论是该协议的签约主体、当事人的意思表示，还是双方约定的协议内容，都符合法律规定。根据《中华人民共和国合同法》规定，依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力。并且，根据浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第二十一条规定，医患双方经卫生行政部门、人民调解委员会等具有调解职能的组织调解达成的协议，具有民事合同性质。非因法定事由，不得请求撤销、解除、变更协议或者确认协议无效。二、案涉调解协议不具备可撤销的法定事由。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》以及《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见（试行）》的规定，可撤销合同的法定事由是”显失公平”和”重大误解”。首先，在本案中，上诉人签订案涉调解协议时是一个具有完全民事行为能力且意识清醒的成年人，双方在第三方杭州市医疗纠纷人民调解委员会主持和协调下，就案涉医疗行为进行了深入的沟通和交流，上诉人对患者的诊治经过、整个事件的前因后果以及其不良反应的病症、后续治疗等都有充分的了解，在此基础上双方本着平等合理、互谅互让原则最终达成了调解协议。这一调解协议是双方当事人自主合意的结果，无论是客观上还是主观上，都不存在任何违反公平原则的情形，也不存在任何可能会引起重大误解的协议内容。并且，本案证据可见，上诉人诉称的重症多形红斑Stevens-Johnson综合症就是其病发初期2011年11月25日复诊被上诉人时予其诊断的重症多形红斑，病情最严重时期发生在病发初期也就是在杭州市第三人民医院住院治疗期间，后逐步好转。上诉人在2012年6月6日签订案涉调解协议时对疾病的严重程度和后续治疗是清楚的，不存在对真实病情和严重程度认识不足和存在重大误解的情形。其次，根据杭州迪安医学检验中心司法鉴定所2013年8月20日出具的杭州迪安司鉴所[2013]临鉴字第382号《医疗纠纷、伤残等级鉴定意见书》、杭州市医学会2014年5月26日出具的杭州医鉴[2014]0035号《医疗损害鉴定书》以及浙江商检司法鉴定所2014年10月14日出具的《司法鉴定意见书》分别作出的鉴定意见，上诉人目前的身体状况未构成伤残等级，其因口服”多弗、拉莫三嗪片”后出现重型多形红斑的误工时间为100天、护理期限为30天、营养期限为30天，对于上诉人因使用拉莫三嗪药物后发生重型多形红斑被上诉人承担轻微责任。很显然，案涉调解协议所约定的且被上诉人已实际履行了的赔偿金额已远高于被上诉人的医疗过错责任，且业已生效的（2015）浙杭民终字第181号民事判决也认为，上诉人因被上诉人诊疗行为产生的实际损失并未超过案涉调解协议中双方约定的赔付金额。再者，上诉人诉称”医生个人赔偿的金额不应计入涉案调解协议约定的赔付金额”，没有事实和法律依据。事实上，医生执业期间的行为都属于职务行为，被上诉人医生给付上诉人的赔偿也是代表被上诉人赔偿。案涉调解协议第一条也明确写到被上诉人再给付上诉人的95000元是”补赔偿”，也就是说是在医生给付55000元之后再补赔偿95000元，这充分说明了两笔赔偿款是连贯的，而非上诉人所诉称”医生个人赔偿的金额不应计入涉案调解协议约定的赔付金额”。本案所涉的三份鉴定报告都未作为证据提交，在医疗纠纷案件中这三份鉴定报告才作为了证据，故该三份鉴定报告不应在本案中引用。故被上诉人也不同意上诉人的重新鉴定申请，即便要申请重新鉴定，也应在医疗纠纷案件中申请重新鉴定。事实上上诉人在医疗纠纷案件中也申请了再审，已被驳回，故医疗纠纷案件的判决是生效判决，本案中可以直接使用该医疗纠纷案件判决确定的事实。杭州市医学会鉴定所认定的事实有客观的证据加以证明，并不是上诉人主张的与事实不符。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，上诉人的上诉理由缺乏充分的事实和法律依据，依法不能成立，其上诉请求不应得到支持，被上诉人浙一医院请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。此外，对陶后意二审主张的后续治疗费不同意在二审一并处理，因为相关赔偿问题已经调解解决了。上诉人陶后意在二审期间向本院提交以下证据材料：1、医疗费用票据等凭证共计543张以及租赁合同、离职证明、暂住证、付款证明复印件各一张，拟证明上诉人因被上诉人的诊疗行为而造成的医疗费等经济损失，共计122256.81元（从2011年被误诊开始到2016年3月4日止，其中未包含部分已遗失的医疗费用票据，遗失票据大概有1万元左右），上诉人因被上诉人的治疗行为而导致的经济损失已高出被上诉人赔付的金额；2、诊断证明书复印件一份，拟证明上诉人因被上诉人的诊疗行为而导致现在需要长期治疗，并将长期持续产生损失的相关事实；3、申请法院调取2011年11月至2014年1月期间上诉人在浙一医院、浙江大学医学院附属第二医院以及浙大邵逸夫医院的挂号费票据，该票据上诉人遗失无法提交；4、申请对以下事项重新鉴定：医疗事故鉴定、陶后意的伤残级别以及误工期、护理期营养期，陶后意病情较之前出现较大变化，之前的鉴定结论与陶后意的真实情况已不相符。被上诉人浙一医院在二审期间未向本院提交新证据。对上诉人陶后意二审提交的证据材料，被上诉人浙一医院认为，证据1中的大部分票据都在医疗纠纷中予以了处理，被上诉人也已进行了赔付，2014、2015年的票据在本案一审中已存在，故不应作为二审新证据，在双方纠纷经调解处理之后，上诉人新产生的费用是否与涉案不良反应有关、是否属于合理费用等均不能确认，上诉人也未举证证明，故对这些材料不应予以确认，租赁合同与本案没有关联性，无论是否发生不良反应，上诉人在杭都需要租赁房屋居住，对暂住证的真实性没有异议，离职证明无法单独认定与本案的关联性，上诉人的劳动能力应由相应的鉴定机构来确认，付款证明与租赁合同的质证意见一致；证据2应有相应的门诊记录、实验室的检查报告单来进行佐证。本院对该证据的认证将在本院认为部分一并阐述；对于调查取证申请，因关于医疗费票据问题，在医疗纠纷案件中已经进行了处理，故不应再在本案中予以处理。本院对上述证据的认证意见以及对调查取证申请、重新鉴定申请是否准许将在本院认为部分一并评述。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为，本案系陶后意以重大误解、显示公平为由起诉浙一医院要求撤销案涉人民调解协议的案件，但陶后意自认在（2014）杭上民初字第1095号陶后意起诉浙一医院要求赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金的医疗损害责任纠纷案件中，其系以撤销案涉人民调解协议为前提要求浙一医院赔偿上述损失并对三份鉴定结论持有异议，该案判决驳回陶后意的诉请也系以对案涉人民调解协议进行评判为前提，并对三份鉴定结论作出了认定，该案一审判决后陶后意不服向本院提起上诉，本院（2015）浙杭民终字第181号民事判决做出驳回上诉、维持原判的终审判决。因此，陶后意在本案中的主张已经生效判决未予支持，故本案不再予以审查。陶后意的调查取证申请、重新鉴定申请也均系建立在前述基础上，本案不再审查，故本院不予准许。此外，对陶后意二审增加的诉讼请求，因超出一审诉讼请求范畴且浙一医院不同意一并处理，故不属于本院二审审查范畴。综上，上诉人陶后意的上诉请求依据不足，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费80元，由陶后意负担（已同意免交，陶后意于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费）。本判决为终审判决。审 判 长  王 亮审 判 员  李国标代理审判员  韩圣超二〇一六年四月二十七日书 记 员  周 佳