安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)皖01民终3617号上诉人（原审原告）：陈锦春，男，1971年5月13日出生，住安徽省巢湖市。委托诉讼代理人：刘修正，安徽银鼎律师事务所律师。上诉人（原审原告）：未取余，男，1929年3月10日出生，住安徽省。委托诉讼代理人：陈锦春，系未取余女婿。上诉人（原审原告）：翟氏，女，1933年5月9日出生，住安徽省。委托诉讼代理人：陈锦春，系翟氏女婿。上诉人（原审原告）：陈妍，女，1997年6月30日出生，住安徽省巢湖市。委托诉讼代理人：陈锦春，系陈妍父亲。上诉人（原审原告）：陈某。法定代理人：陈锦春，系陈某父亲。上诉人（原审被告）：安徽医科大学附属巢湖医院，住所地安徽省巢湖市巢湖北路**号。负责人：李家斌，院长。委托诉讼代理人：俞向斌，该院主任医师。委托诉讼代理人：王培，安徽天辰律师事务所律师。上诉人陈锦春、未取余、翟氏、陈妍、陈某（以下简称陈锦春等5人）因与上诉人安徽医科大学附属巢湖医院（以下简称安医巢湖附院）医疗损害责任纠纷一案，均不服安徽省巢湖市人民法院(2015)巢民一初字第00785号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈锦春等5人上诉请求：改判安医巢湖附院按60%给付赔偿款，增加赔偿67913.76元。事实与理由：一、根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心所作出的复医[2016]医鉴字第2号法医临床司法鉴定意见书，安医巢湖附院对未静平的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的死亡存在因果关系，参与度为50%左右，陈锦春等5人主张上浮10%并不违背该鉴定结论。二、如同交通事故责任与人民法院认定的民事侵权赔偿责任并非同一概念，不可简单等同一样，医疗鉴定机构确定的参与度也只是鉴定人内心判断基础上的一种理性观点，不能与最终的民事赔偿责任简单等同，而只应作为审判和确定赔偿责任的参考依据。司法实践中，机动车与非机动车、行人之间发生事故，确定机动车一方责任时均是上浮10%，正是考虑机动车一方的优势地位和对相对弱势一方的保护，因此法院在确定医疗损害责任的时候，也应当要考虑到医院为优势一方，考虑到对患者作为弱势群体的保护，所以最终以60%确定安医巢湖附院的赔偿责任，符合这一理念。三、××也有一定的关系，××只是一个静态的现状，患者自身无法左右，也无法改变，只能寄希望于医院，而院方的诊疗却是一个积极的、可主动把握与掌控的行为，根据司法鉴定，本案中院方不仅对患者诊断有误，治疗措施欠积极，尤其是××患者病情恶化，以致死亡。因此在两个原因同时存在的情况下，积极的、可主动把握与掌控的行为的一方显然应该要承担更大的责任，最终以60%确定安医巢湖附院的赔偿责任，较为公正。综上所述，安医巢湖附院应按总赔偿款（精神损害抚慰金除外）的60%承担赔偿责任。安医巢湖附院上诉请求：撤销一审判决，依法予以改判。事实与理由：陈锦春等5人与未静平均系农业户口，因此相应的赔偿应依照农业户口的标准进行计算。虽然在本案中，陈锦春等5人提供了房产证和土地证以及居住证明拟证明长年居住在城镇，但该房产所坐落的土地系集体土地性质，并非属于城镇行政区划范围。城镇行政区划范围与城镇规划范围，是两个不同的概念，二者不能混同，法律意义上的在城镇居住生活应当是在城镇行政区划范围居住生活而非城镇规划范围。现一审法院认定未静平及陈锦春等5人在建制镇规划范围居住生活，并以此认定相关赔偿依照城镇标准计算，显属认定事实不清。二、根据本案的相关事实，未静平入院诊断为：××，肺动脉高压，右心衰竭等。××终末期，长期未经治疗导致病情加重，××严重，随时有出现恶性心律失常，心源性休克，甚至猝死的可能，据此，安医巢湖附院对症给予抗凝、抗感染、利尿治疗，安医巢湖附院的诊疗行为符合常规。司法鉴定机构认为安医巢湖附院的诊疗行为存在过错，具体有三个方面，即安医巢湖附院未诊断肺栓塞、对肺栓塞认识不足，相应措施欠积极、错误使用硝普钠。对此，安医巢湖附院认为，1、未静平死亡后未做尸检，其是否存在肺栓塞不得而知，同时，根据现有病历资料，其存在肺栓塞只是一种可能而非确定；2、未静平入院后，安医巢湖附院就其感染、肺动脉高压以及可能出现的栓塞风险给予了抗凝、抗感染治疗，××最为严重，所以安医巢湖附院治疗重点也在于此，这也是医学临床实践的常规做法，并非安医巢湖附院对未静平可能存在肺栓塞认识不足，相应措施欠积极；3、安医巢湖附院使用的硝普钠，××病情恶化时使用的抢救用药，使用后，在未静平血压变化时，已及时停止用药。安医巢湖附院使用该药品，是根据临床治疗的实际需要，本身不存在任何错误之处，鉴定机构就此所作意见显然是脱离临床实践而做出的错误认识。综上，虽然鉴定机构建议过错参与度约50%左右，但安医巢湖附院过错责任比例显然较小，现一审法院认定安医巢湖附院负50%责任过高，对安医巢湖附院显失公正。陈锦春等5人辩称，一、一审判决以城镇标准计算死亡补偿金，并无不当。1、《国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见》(国发(2014)25号）之后，2015年5月，安徽省政府也出台了皖政(2015)53号《关于迸一步推进户籍制度改革的意见》，明确规定取消农业户口与非农业户口性质区分，统一登记为居民户口，户口登记不再标注户口性质。因此不能再单纯以户口的性质，来作为判断标准适用依据。2、并非所有位于城镇的房产都属于国有土地，集体建设用地本身不能作为否定陈锦春房产位于建制镇的事实。如果不属于城镇，陈锦春不可能有房产证，更不可能属于居委会辖区管理。3、城镇与农村的本质区别在于收入的来源与消费，陈锦春原村委会也出具证明，证实陈锦春于2000年后即已脱离农村，搬至槐林镇上居住。已经不以农业收入为来源，而且已长期稳定在建制镇上居住生活达16年以上，显然应以城镇居民对待。二、××终末期，随时有出现恶性心律失常，心源性休克，甚至猝死的可能，明显与事实不符。其一，鉴定时，专家明确反驳，从现有的检查记录根本不能反应医院所描述的状况。其二，医院的入院记录，明确载明患者入院时“发育正常，营养良好，意识清晰，体位自动，平稳步态，查体能合作”，并非如安医巢湖附院上诉所描述的状况。其三，入院后，没有任何的医生告知患者病情危急，也未建议转院，××危，可见院方的描述根本不实。三、安医巢湖附院对于鉴定结论的几点质疑，均不能成立。其一，院方以未进行尸检，进而认为肺栓塞只是鉴定机构的一种可能性推测，理由不能成立。鉴定意见明确载明，从患者的心电图及血液检测报告等，已高度提示患者是肺栓塞，根本就不是鉴定机构的一种可能性推测。认为是肺栓塞，与未进行尸检之间本来就没有关联，即便真有关联，根据安徽省高院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第16条，院方未书面告知导致未行尸检，也应当由院方承担不利后果。其二，××最严重，所以安医巢湖附院治疗重点也在于此，是临床的常规做法，理由不能成立。××，××本属于风湿免疫科治疗，本来就不能只考虑单项治疗，如果没有相应的科室，应建议转院，至少是要求相关的风湿免疫专家一起会诊。其三，安医巢湖附院认为使用硝普纳是为了抢救的需要，理由不能成立。事实上，鉴定时专家明确指出，使用该药必须密切关注患者的血压，也是××患者的血压骤降，加速了患者病情的恶化，事实上是催命药，而院方竟然直到现在还辩称是抢救的需要，完全不尊重事实。综上所述，安医巢湖附院的上诉理由，均不能成立。陈锦春等5人向一审法院起诉请求：1、安医巢湖附院向陈锦春等5人赔礼道歉；2、安医巢湖附院赔偿陈锦春等5人医疗费等各项损失[医疗费2237.5元（已扣除报销部分）、护理费417.6元（104.4元/天×4天）、住院伙食补助费120元（30元/天×4天）、死亡赔偿金643415.5元[其中：××死亡赔偿金538720元（26936元/年×20年），②被扶养人生活费-父母：32214元（16107元×10年÷5人），③被扶养人生活费-子女：72481.5元（16107元×9年÷2人）]、精神抚慰金80000元、鉴定费4000元、办事丧葬事宜误工费8000元、交通费5000元，合计768637.6元]的60%，合计461182.56元；3、本案诉讼费由安医巢湖附院承担。一审法院认定事实：陈锦春系未静平丈夫，未取余、翟氏系未静平父母，陈妍、陈某系未静平子女。2014年12月9日，未静平因“反复活动后胸闷气喘一月，再发加重伴咳嗽咳痰，腹胀一周”前往安医巢湖附院处治疗，并于当日入住该院心血管内科，未静平入院诊断为：××，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全（中-重度），心功能Ⅳ级，肺部感染，××，贫血，子宫肌瘤。查体示：BP110/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇紫绀，双肺呼吸音粗糙，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹部（-），心脏彩超提示三尖瓣中度返流，肺动脉收缩期高压。右心房、室增大。安医巢湖附院予以抗凝、抗感染、利尿等对症治疗，未静平的症状改善不明显。2014年12月12日20：20分，未静平出现意识丧失，呼吸浅慢，心率逐渐减慢等症状，后经安医巢湖附院抢救无效于20：53分死亡。安医巢湖附院对未静平死亡原因考虑为：××，继发性肺动脉高压，右心衰竭，重症感染伴电解质紊乱和酸碱平衡失调，呼吸衰竭。陈锦春等5人认为××患者病情变化，延误治疗，直接导致了未静平死亡，故诉至一审法院，要求判如所请。本案在审理过程中，经双方当事人申请，一审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对安医巢湖附院为未静平的诊疗行为是否具有过错，及若有过错，该过错行为与未静平的死亡结果是否具有因果关系及参与度比例进行鉴定。2016年2月18日，该鉴定中心出具复医[2016]医鉴字第2号司法鉴定意见书，鉴定分析如下：1、××，××已累及心脏、血管，已引起肺动脉高压。由于血管受损，××。患者入院时表现为急性肺栓塞症状，心电图及化验指标均支持，且疑有肠系膜栓塞导致肠道感染症。患者突然出现意识丧失，呼吸、心率减慢，考虑大块肺血栓栓塞症休克所致。肺栓塞伴低血压休克病情凶险，病情恶化迅速，死亡率高。2、医方对患者未静平的诊疗过程中存在一定过错：××患者入院时的心电图提示肺栓塞心电图表现，D-二聚体升高，第三天心电图又进一步发展成不完全右束支传导组滞，右心负荷明显加重的表现，高度提示肺栓塞，医方对此没有足够认识，未诊断肺栓塞。②由于对肺栓塞认识上不足，未作肺动脉动CTA检查，相应措施欠积极。③医方在治疗过程中错误使用硝普钠导致血压骤降，使用硝普钠前后未及时监测血压，加速了患者病情变化。医方的过错与患者存在因果关系，建议过错参与度约50%左右。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于安医巢湖附院对未静平的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与未静平死亡后果间有无因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越了普通人的经验、学识，只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并结合全部证据进行综合分析后加以确定。复旦大学上海医学院司法鉴定中心具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律的规定，经质证后没有不能作为证据使用的其他情形，可以作为定案依据。根据鉴定意见，安医巢湖附院在对未静平的诊疗行为中存在过错，该过错与未静平的死亡结果存在因果关系，建议过错参与度约50%左右。因此，根据本案的具体情形确定安医巢湖附院承担50%的赔偿责任。至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。陈锦春等5人因此次医疗行为的具体损失如下：1、医疗费，陈锦春等5人主张2237.5元（已扣除报销部分），经核实陈锦春等5人提供的医疗费结算单，予以支持；2、护理费，陈锦春等5人主张417.6元（104.4元/天×4天），该护理标准及时间符合实际情况，予以支持；3、住院伙食补助费，陈锦春等5人主张120元（30元/天×4天），予以支持；4、死亡赔偿金，陈锦春等5人主张643415.5元[其中：××死亡赔偿金538720元（26936元/年×20年），②被扶养人生活费-父母：32214元（16107元×10年÷5人），③被扶养人生活费-子女：72481.5元（16107元×9年÷2人）]，因未静平死亡时年龄43岁，其生前长年居住生活在建制镇规划范围，故对陈锦春等5人主张的死亡赔偿金538720元予以支持；陈锦春等5人主张被扶养人生活费-父母32214元、子女72481.5元，其计算方法及标准符合相关规定，予以支持；5、丧葬费，陈锦春等5人主张丧葬费25447元，因上年度职工年平均工资为50894元，故予支持；6、精神损害抚慰金，陈锦春等5人主张80000元，因安医巢湖附院的诊疗过错行为与未静平的死亡结果存在部分因果关系，给其家人带来一定的精神痛苦，综合考虑双方在本次诊疗行为中的过错程度及因果关系、本地人均生活水平等因素，酌定为40000元；7、鉴定费，陈锦春等5人主张鉴定费4000元有票据为凭，予以支持；8、办理丧葬事宜误工费，陈锦春等5人主张8000元，缺乏充分证据支持，考虑到该项损失客观存在，酌定为1500元；9、交通费，陈锦春等5人主张5000元过高，酌定为2000元。综上，陈锦春等5人各项损失合计为679137.6元（不包含精神损害抚慰金），对该项损失，安医巢湖附院应按50%的责任比例予以赔偿，另，安医巢湖附院还应赔偿陈锦春等5人精神损害抚慰金40000元，以上计算为379568.8元。陈锦春等5人诉请安医巢湖附院向其赔礼道歉，因本案系医疗损害责任纠纷，陈锦春等5人的精神痛苦通过精神损害抚慰金得以补偿和抚慰，对陈锦春等5人的该项诉请，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、安徽医科大学附属巢湖医院于判决生效后十日内赔偿陈锦春、未取余、翟氏、陈妍、陈某各项损失合计379568.8元；二、驳回陈锦春、未取余、翟氏、陈妍、陈某的其他诉讼请求。本案一审案件受理费8220元，减半收取4110元，由安徽医科大学附属巢湖医院负担3383元，陈锦春、未取余、翟氏、陈妍、陈某负担727元。双方当事人二审未提交新证据。本院对一审查明的事实予以认定。本院认为，关于安医巢湖附院对未静平的诊疗过程中是否存在过错，业经一审法院委托鉴定机构作出了鉴定意见，鉴定意见就安医巢湖附院在对未静平的诊疗过程中是否存在过错，进行了一一分析，××，该鉴定意见依据充分，安医巢湖附院未能提供足以反驳的事实和理由，故该鉴定意见应予采信。安医巢湖附院的过错与患者死亡存在因果关系，鉴定意见认定参与度为50%，故一审判决确定安医巢湖附院对陈锦春等5人所主张的损失承担50%的赔偿责任得当，陈锦春等5人主张安医巢湖附院应承担60%的赔偿责任及安医巢湖附院主张50%的赔偿责任过高，均无事实和法律依据，本院不予采信。陈锦春户的房产所坐落的土地虽属于集体土地性质，但该地属于城镇规划范围，由城镇的社居委管辖，而土地的属性并非判断是否属于城镇范围的依据，由于城镇的扩张，目前尚有大量城镇范围的土地并未变更为国有土地性质，因此，陈锦春户属于在城镇居住、生活，未静平的死亡赔偿金及其被扶养人生活费应当按照城镇居民相应标准计算。综上所述，陈锦春等5人与安医巢湖附院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费8494元，由上诉人陈锦春、未取余、翟氏、陈妍、陈某负担1500元，上诉人安徽医科大学附属巢湖医院负担6994元。本判决为终审判决。审 判 长  丁本华审 判 员  王养俊代理审判员  栾 蕾二〇一六年十月十日书 记 员  徐园园附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……