四川省绵阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川07民终1508号上诉人（一审原告）：郭洪茂，男，生于1970年4月11日，汉族，住四川省江油市。委托诉讼代理人白仕双，四川天府风律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司。住所地：绵阳市涪城区富乐路**号*楼。法定代表人何玉锋，该公司总经理。委托诉讼代理人赵新民，四川风行律师事务所律师。上诉人郭洪茂因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称太平洋财保绵阳公司）人身保险合同纠纷一案，不服绵阳市涪城区人民法院（2015）涪民初字第1750号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郭洪茂上诉请求：撤销一审判决，依法改判由太平洋财保绵阳公司向其支付人身保险金4万元；一、二审诉讼费由太平洋财保绵阳公司承担。事实和理由：1.本案一审超审限结案；2.一审判决适用法律错误。一审认定上诉人的伤残鉴定距离受伤超过了180日便不支持保险金错误。按照法律规定，排除保险人主要义务的合同条款无效，故案涉保险合同中本条规定属于无效条款。上诉人的病情发展是客观的，我国的保险费费率完全没有精算这种情况。太平洋财保绵阳公司辩称，1.案涉保险合同有关费率的问题与本案无直接关系，上诉人无证据证实违反了所谓精算的规定。案涉保险是商业保险，当事人有自主经营和决策的权利；2.案涉保险合同并未排除被上诉人的合同义务。本案争议的条款是明确保险人责任范围的条款，双方是合同关系，上诉人主张权利所依据的是保险合同责任，双方争议的是条款本身；3.本案上诉人并不是案涉保险合同订立的当事人，其作为被保险人只能依据建筑单位所订立的保险合同主张权利，并不能对合同本身提出质疑，也不能突破约定主张权利。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。郭洪茂向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财保绵阳公司支付人身保险金4万元；2.诉讼费由太平洋财保绵阳公司承担。一审法院认定事实：2010年湖南建设集团有限公司中标承建了江油市党政综合办公中心项目工程。2010年11月15日，该公司在被告太平洋财保绵阳公司投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”一份，投保单载明：“险种：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（主险，每人保险金额20万元），附加意外伤害医疗保险（附加险，每人保险金额2万元）；保险期间：自2010年11月16日零时起至2012年3月16日二十四时止。”投保单上投保人声明一栏中载明：“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，由其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”投保人湖南建设集团有限公司在该声明栏上加盖了“湖南建设集团有限公司江油市政综合办公中心工程项目经理部”的印章。2010年11月16日，被告太平洋财保绵阳公司向湖南建设集团有限公司出具的《人身保险保险单》（正本）中的特别约定处加盖了“责任免除已告知被保险人”字样的印章。该保险单对应的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款【太保（备案）[2009]N84号】第五条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给附表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”2010年11月26日，原告郭洪茂于在上述项目工程工作时受伤，伤后被送往903医院治疗，医院诊断为：1、腰1椎体爆裂性骨折伴不全瘫痪；2、腰1椎体左侧椎板骨折。2011年3月30日原告出院，出院诊断为：1.腰1椎体爆裂性骨折伴不全截瘫，2、腰1椎体左侧椎板骨折；简要病情及诊治经过：复查X片提示骨折高度恢复，内固定在位完整，于今日好转出院。2012年3月23日，原告经绵阳市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤陆级。原告对鉴定结论不服，申请再次鉴定。2012年8月24日，四川省劳动能力鉴定委员会再次鉴定结论为：工伤陆级。2012年9月24日，原告向江油市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决：1、郭洪茂与湖南建设集团有限公司解除事实劳动合同关系；2、湖南建设集团有限公司向郭洪茂支付因工受伤的相关损失467290元。2012年12月20日，江油市劳动争议仲裁委员会作出江劳仲案字（2012）第160号仲裁裁决书，裁决：湖南建设集团有限公司向郭洪茂支付因工受伤的相关损失217092元。2014年1月17日，郭洪茂与湖南建设集团有限公司在四川省江油市人民法院达成执行和解协议，协议由湖南建设集团有限公司向郭洪茂支付20万元。因原告伤情不符合湖南建设集团公司与太平洋财险绵阳公司签订的建筑工程施工人员团体意外伤害保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）所列残疾程度，被告拒绝向原告赔付残疾赔偿金及医疗费，原告遂起诉来院请求：1、判令被告支付原告保险金8万元（其中残疾赔偿金6万元，意外伤害医疗保险金2万元）；2、本案诉讼费由被告承担。本院审理后，于2014年7月28日作出(2014)涪民初字第603号民事判决书，判决主文中认定：“原告未提供证据证明其受伤致残的程度符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的情况下，其要求被告给付伤残保险赔偿金的诉讼请求，本院不予支持。”判决结果为：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决生效之日起3日内给付原告郭洪茂意外伤害医疗保险金2万元；二、驳回原告郭洪茂的其他诉讼请求。”原告不服上述判决，于2014年12月9日向绵阳市中级人民法院申请再审。2015年3月2日，绵阳市中级人民法院作出（2015）绵民申字第3号号民事裁定书，裁定：驳回郭洪茂的再审申请。2014年4月22日，原告在江油市第二人民医院进行治疗，并于2014年4月30日出院，诊断：1、腰1椎体爆裂性骨折不全截瘫术后双下肢感觉、运动功能障碍；2、腰1椎体左侧椎板骨折；3、混合型高脂血症；4、神经源性膀胱；5、尿布皮炎。2015年2月15日，四川省劳动能力鉴定委员会对原告的伤情作出了四川省劳鉴2014年再1005号《再次鉴定结论书》，鉴定结论为：工伤四级，本鉴定结论为最终结论。2015年3月23日，原告向四川民生法医学司法鉴定所申请就其损伤作人身保险伤残评定。2015年4月2日，该所作出川民司【2015】临鉴字第368号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：“根据中国人民银行1999年7月1日《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，双下肢四大关节功能不全障碍，比照五级伤残二四项‘一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的’规定评定为五级伤残。”一审法院认为：2010年11月26日，原告在案涉工程中受伤，于2011年3月30日出院，出院证明书中载明：“复查X片提示骨折高度恢复，内固定在位完整，于今日好转出院。”2014年7月28日，本院作出的(2014)涪民初字第603号民事判决书中认定“原告未提供证据证明其受伤致残的程度符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的情况下，其要求被告给付伤残保险赔偿金的诉讼请求，本院不予支持。”该判决现已生效。2015年4月2日，四川民生法医学司法鉴定所作出川民司[2015]临鉴字第368号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：“根据中国人民银行1999年7月1日《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，双下肢四大关节功能不全障碍，比照五级伤残二四项‘一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的’规定评定为五级伤残。”原告是在判决书生效后，因其人身保险残疾程度发生变化而提起本次诉讼，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二百四十八条“裁判发生法律效力后，发生新的事实，当事人再次提起诉讼的，人民法院应当依法受理。”之规定，原告的本次起诉不构成重复起诉。被告辩称原告是重复起诉的辩解理由不能成立，不予采信。在湖南建设集团公司与被告签订的建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同中，约定了给付伤残保险金的条件为：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给附表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”原告第一次治疗终结后，其未达到《给附表一》中的残疾等级，且在2015年4月2日，四川民生法医学司法鉴定所作出川民司【2015】临鉴字第368号《法医学鉴定意见书》中的五级伤残鉴定距离原告受伤已经超过了180日，按照双方合同中约定，作为保险人的被告不承担给付残疾保险金责任，在投保单和保险单上均载明被告向投保人湖南建设集团有限公司告知了责任免除事项，尽到保险人必要的告知义务，故原告要求被告给付伤残保险赔偿金的诉讼请求不能成立，不予支持。综上，遂依照《中华人民共和国保险法》第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二百四十八条的规定，判决：驳回原告郭洪茂的诉讼请求。本案案件受理费减半收取400元，由原告郭洪茂承担。二审中，郭洪茂向本院提交了如下证据：2016年5月26日四川民生法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，拟证明郭洪茂目前的伤情系其L1椎爆裂性骨折所致。太平洋财保绵阳公司对该证据不予认可，本院对该证据予以确认。太平洋财保绵阳公司没有提交新证据。本院认定的其余事实与一审一致。本院认为，本案的争议焦点为太平洋财保绵阳公司是否应当向郭洪茂支付意外伤害保险金4万元。经查，湖南建设集团有限公司在太平洋财保绵阳公司处为其承建的工程投保了“建筑工程团体保险”一份。2010年11月26日，被保险人郭洪茂在上述工程工作时受伤，经治疗好转出院并多次对其伤情进行伤残等级鉴定。2015年3月23日，郭洪茂向四川民生法医学司法鉴定所申请就其损伤作人身保险伤残评定，同年4月2日，该所作出的《法医学鉴定意见书》评定为五级伤残。在湖南建设集团公司与太平洋财保绵阳公司签订的建筑工程团体保险合同中保险条款载明：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，本公司按附表一中所列给付比例乘以该被保险人的基本保险金额给付残疾保险金。若治疗仍未结束，最终残疾程度不能确定的，按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。太平洋财保绵阳公司称该条款属于确定其保险责任范围的条款。本院认为，依据案涉建筑工程团体意外伤害保险条款载明的内容显示，太平洋财保绵阳公司在案涉保险合同中的保险责任范围应为“在本合同有效期内，被保险人因从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害”，而上述保险条款属于减轻保险人责任的条款，应当认定该条款为免责条款。由于该条款仅载明于保险条款中，太平洋财保绵阳公司在订立合同时并未作出足以引起投保人注意的提示且未就该条款的内容向投保人作出明确说明，故该条款对上诉人不产生效力。太平洋财保绵阳公司称郭洪茂的病情与案涉保险事故之间不具有直接的因果关系，但未提交相应证据。按照保险合同约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例，太平洋财保绵阳公司应当向郭洪茂支付意外伤害保险金4万元。综上所述，郭洪茂的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销绵阳市涪城区人民法院（2015）涪民初字第1750号民事判决；二、由中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司于本判决生效之日起五日内向郭洪茂支付意外伤害保险金4万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费400元，二审案件受理800元，合计1200元，由中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 左 迪代理审判员 罗 婷代理审判员 李 俊二〇一六年十月十日书 记 员 龚泾羽