昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2015）五法西民初字第146号原告王玲，女，1959年2月28日出生，汉族，云南省宣威市人，住云南省昆明市西山区。委托代理人李孙明、蒲恩皓，云南唯真律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人蒋玉芳，女，1981年8月30日出生，汉族，云南省宣威市人，住云南省昆明市西山区，特别授权代理。被告昆明医科大学第二附属医院法定代表人：马林昆，该院院长。地址：昆明市滇缅大道374号。委托代理人兰民惠、古心沺，该院职工，特别授权代理。原告王玲诉被告昆明医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月4日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王玲的委托代理人蒋玉芳、蒲恩皓，被告昆明医科大学第二附属医院的委托代理人兰民惠、古心沺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王玲起诉称：原告因腹部疼痛，于2011年11月10日到被告医院住院治疗。被告诊断后，对原告行右肝外叶血管瘤切除手术。但被告在医疗过程中出现严重过错，主要有：1、被告手术中检查出的三个包块仅切除两个，术后检查原告肝脏上仍有一包块残留，致使原告至今仍持续疼痛，生活不能自理；2、由于被告的原因，在术后违反输血原则导致原告发生严重的输血反应；3、由于被告的原因，原告术后出现持续高热一个多月，增加原告昂贵的医疗费用；4、被告甚至违反医疗规程等各种规定，篡改原告的住院病历资料，以及出现其他多种违反医生职业道德和基本医术的严重过错行为。经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，认定：1、被告为原告提供的诊疗行为有过错；2、原告因被告的过错导致的伤残程度达到八级伤残；3、原告后期治疗费用为2000元。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告各项经济损失共计人民币507464.66元（其中包括：医疗费100987.35元、误工费146123.31元、护理费48080元、住院伙食补助费12100元、鉴定费12380元、残疾赔偿金145794元、交通费5000元、营养费5000元、后续治疗费2000元、精神损害抚慰金30000元）；2、本案诉讼费由被告承担。被告昆明医科大学第二附属医院答辩称：原告因“肝多发血管瘤”2011年11月10日收住院，2011年11月17日行“左肝外叶切除，右肝病灶清出引流术”。术后一周出现咳嗽、体温逐渐增高，查体双肺闻湿罗音、以右肺为显，右膈下积液可能。会诊后给予右胸腹腔穿刺引流，并多次将胸腹腔引流液做细菌培养加细菌药物敏感试验，2012年1月初体温控制正常。从整个诊疗行为看，被告对原告的手术及治疗无过错，符合治疗规范，鉴定人也认为原告术后残留肝血管瘤术属允许范围，无须进一步手术治疗，不属于医疗过错，对原告所诉术后高热属术后并发症，不存在医疗过错。昆明法医院司法鉴定中心认为被告医院的医疗行为有过错缺乏依据，鉴定人认为术前沟通应首先沟通肝右叶巨大占位病变切除，其次才应沟通肝血管瘤切除术，被告认为术前沟通主要是告知手术术式等专业性问题，在该案中沟通的首、次问题并不影响对原告的治疗，也没有耽误原告的治疗时机，从医疗规范看，也没有明确条款规定术前沟通告知排列的先后顺序，因此被告认为对原告的诊疗行为无过错，未导致不良后果，所以请求法院驳回原告的诉讼请求。至于原告请求的医疗费是治疗本身疾病产生的，鉴定人也说明了治疗没有过错，不应该得到法院支持。原告是退休人员，不存在误工费。护理费，住院期间的121天是因病，出院后的护理费与医院的医疗行为没有关系。伙食补助费，医院没有过错，与医院没有关系。残疾赔偿金原告是根据残疾等级八级，这是疾病导致的，与医院无任何关系。交通费没有依据，原告也是住昆明，不存在5000元的交通费。营养费没有依据。后期治疗费是复查的费用，与医院没有关系。精神抚慰金，原告已经起到医疗效果，没有造成精神损害，告知不是严格意义上的问题，所以本案不存在精神抚慰金的赔偿。根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：一、2011年11月10日原告王玲因“反复右上腹隐痛半年余”，被告昆明医科大学第二附属医院门诊以“肝多发占位性质待查”收住入院。11月11日腹部B超检查示：1、肝左内叶及右前叶稍高回声包状（8.5×9.4cm），考虑血管瘤。2、肝左外叶及右后叶低回声结节（肝左外叶3.9×3.4cm及肝右后叶3.5×4.1cm），性质待查，血管瘤可能。11月14日腹部CT检查示：1、肝右后叶错构瘤（8.0×7.5cm肿块）；2、肝右后叶下叶及肝左外叶多发血管瘤。完善相关检查，于11月16日向患者家属交代病情、手术方式、术中及术后可能发生的风险及相关问题，家属表示同意手术并签署手术同意书。11月17日在全麻下施行肝左外叶切除，右肝病灶清除术。手术记录显示：开腹探查见肝左外叶5.0×4.0cm血管瘤，肝右叶第V、VI、VII、VIII段一13×10cm肿块、边界尚清、质松软。离断肝圆韧带、廉状韧带及部分右冠状韧带后托起部分右半肝，探查未见其余肿块及占位病变，暴露病灶切除肝左外叶肿瘤及部分肝组织大小约5.0×5.0cm。切开肝右叶肿块与肝组织部分交界处，见大量豆腐渣样及脂肪组织，置入吸引器引出约100ml此类混合组织，清除病灶见腔内壁上附着浓苔样物，骚刮剩余腐坏组织，封闭死腔，创面止血、缝扎、置入速聚纱及明胶海绵填塞创面，冲洗腹腔，止血后留置腹腔引流管并关腹。术中失血约1000ml，输入晶体1500ml，胶体1750ml，悬浮红细胞1200ml，血浆300ml，术毕于13:30分送入清醒室，全身出现多处荨××，给予地塞米松、葡萄糖酸钙、异丙嗪抗过敏治疗，患者皮疹仍扩大，双肺出现哮鸣音，考虑可能为输血过敏，于16：00送入SICU，给予祛痰、抗感染、抗过敏、维持水电解质、酸碱平衡等对症治疗后于11月18日转回原病房。继续给予抗感染及对症支持治疗。术后病理检查提示：（左）肝海绵状血管瘤，（右）肝血管平滑肌脂肪瘤。11月20日提问升高至38.5℃，给予血培养及痰培养未见细菌生长。11月24日胸片报告示：左侧胸腔少量积液；右侧胸膜增厚粘连，中等量胸腔积液。11月25日病程记录显示：患者近两日出现咳嗽、少痰，体温波动于37至38℃之间，查双肺细湿罗音，左肺呼吸音低，腹平软，伤口干燥，腹引管引出淡红色液体约30ml。请呼吸科及胸外科会诊，给予右侧胸腔穿刺引流术。11月26日引流液细菌培养加细菌药物敏感实验，培养出鲍曼式不动杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌，对亚胺培南、美洛培南、万古霉素、头孢哌酮舒巴坦纳、哌拉西林他巴唑坦抗生素敏感。11月27日胸部CT检查报告示：1、双侧胸腔积液，以右侧较多；左侧胸膜钙化；2、右肺下叶不张，右肺上叶部分不张；3、右肺中叶及左肺上叶感染。多次请呼吸科及胸外科会诊并根据会诊意见给予选用敏感抗生素（亚胺培南、氨苄青霉素等）治疗及多次行胸腔穿刺引流术。12月6日胸片检查报告示：1、双肺感染、右侧胸膜腔积液治疗后改变，右膈膨升。给予B超引导下肝周积液穿刺引流冲洗术，术中抽出少许陈旧稀薄淡血性液，并见少许陈旧血凝块。引流液细菌培养加细菌药物敏感实验，培养出铜绿假单细胞。继续给予抗感染治疗。12月15日腹部B超检查提示：1、肝右叶稍低回声、稍高回声结节，多考虑血管瘤（4.4×3.1cm大小）；2、右侧胸腔少量积液；3、目前腹腔未见明显积液声像。12月20日胸片检查报告示：1、右下肺感染，肺脓肿；2、右侧胸膜腔少量积液。12月21日胸腹部CT检查示：1、右下肺实变及右下肺部分不张，右侧胸腔积液。2、肝脏右后叶下段血管瘤及肝右前叶部分缺损，考虑血管瘤术后改变。12月26日复查胸片提示：1、右侧少量胸水；2.右膈升高，右膈下（肝区）液气平。于12月27日在B超引导下行“膈下及腹腔穿刺引流术”，引流出混稠黄色液体并置引流管2根。引流液细菌培养加细菌药物敏感实验，培养出大肠埃希式菌，给予敏感维生素（头孢哌酮舒巴坦、氟康唑）治疗。12月30日复查胸片提示：右侧胸膜腔中等量积液，右膈膨升。12月31日B超检查提示：1、肝右叶稍高回声实性结构-多考虑血管瘤声像；2、右侧胸腔中等量积液声像。3、腹腔少量积液声像。给予胸腔穿刺引流术、每日腹腔冲洗引流及对症支持治疗后，王玲病情逐渐平稳并好转出院。具体出院时间不详。2014年8月7日云南省第一人民医院体检中心B超报告摘录（14-8213）：肝右后叶探及大小约4.3×4.3cm实质低回声包块（血管瘤声像可能）。2014年胸部X片检查报告单示（65844）：右侧胸膜增厚粘连。二、2014年5月6日，经当事人申请，由五华区人民法院委托鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心2014年6月25日作出云鼎鉴文字[2014]第651号文件检验鉴定意见书，鉴定意见为：1、《手术同意书》手写第8条字迹与其他书写字迹的先后顺序为：先书写“明白病情……”字迹，后书写第8条“术中无法切除所有血管瘤”字迹；2、根据我中心目前技术条件，无法对《手术记录》上红笔书写字迹与蓝笔书写字迹的相隔时间进行鉴定并出具鉴定意见。三、2014年9月15日，经当事人申请，由五华区人民法院委托鉴定，昆明法医院司法鉴定中心2014年12月21日作出[2014]LC法鉴字第4420号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：（一）、昆明医科大学第二附属医院为王玲提供的诊疗行为有过错；（二）、王玲肝左叶部分切除及治疗后遗留右侧胸膜增厚粘连与昆明医科大学第二附属医院的诊疗过错之间无因果关系；（三）、王玲的伤残程度综合评定为八（捌）级伤残；四、王玲后期医疗费用综合评定约需人民币2000元。本院认为，根据我国侵权责任法第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构承担侵权赔偿责任，应当具备侵权行为构成的一般要件，即：医疗过失、损害事实、侵权行为、侵权行为与损害事实之间有因果关系。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。一、关于医疗过错的问题。根据昆明法医院司法鉴定中心出具的法医临床鉴定意见书的分析说明，被告医院术前沟通应将肝右叶巨大占位××变切除术放在首位，肝血管瘤切除术放在次要位置，被告医院在术前沟通时没有以恰当方式告知原告及家属术后残留血管瘤对今后生活是否存在影响，且根据云南鼎丰司法鉴定中心文件检验鉴定意见书鉴定意见明确：1、《手术同意书》手写第8条字迹与其他书写字迹的先后顺序为：先写“明白病情……”字迹，后书写第8条“术中无法切除所有血管瘤”字迹，根据《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，被告医院在手术同意书上自行添加告知内容，应推定被告医院为原告提供的医疗服务行为存在过错，综合考虑全案案情，本院认为被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对原告的损害后果承担全部赔偿责任。二、医疗行为与损害后果的因果关系。根据昆明法医院司法鉴定中心出具的法医临床鉴定意见书的分析说明，原告王玲此次肝左外叶海绵状血管瘤，肝右叶血管平滑肌脂肪血管瘤，肝右后叶血管瘤。行肝肿瘤切除术，术中给予肝左外叶肿瘤及部分肝组织切除属于正常手术操作。术后并发胸腔积液、双肺感染，被告医院给予抗感染、胸腔穿刺引流术等对症治疗，目前遗留右侧胸膜增厚粘连，属于术后并发症。所以原告王玲肝左叶部分切除及治疗后遗留右侧胸膜增厚粘连与被告医院的诊疗过错之间无因果关系。鉴定人出庭接受质询明确，原告王玲的八级伤残，是由于治疗原告本身原发病需要进行肝切除，肝切除后根据云南省最高人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》构成八级伤残。本院认为，被告医院的诊疗过错与原告王玲构成八级伤残之间无因果关系，因此本院对原告要求被告赔偿残疾赔偿金人民币145794元的主张不予支持。三、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、后期治疗费和精神损害抚慰金。①医疗费为100987.35元，有原告提交的医疗费用缴款收据。②护理费为9680元，原告于2011年11月10日至2012年4月9日共住院121天，按照每天80元计算。③交通费2000元，根据原告提交的证据和本案的实际情况，本院酌情考虑为2000元。④住院伙食补助费12100元，住院121天，按照每天100元计算。⑤营养费6050元，住院121天，按照每天50元计算，但因原告的诉讼请求中对营养费仅主张了5000元，对此本院应以原告主张的5000元计算。⑥后期治疗费2000元，有鉴定意见为据。⑦关于原告提出的精神损害抚慰金30000的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为10000元。关于原告提出的误工费146123.31元的主张，因原告系云天化集团云峰分公司的退休职工，且在庭审中其不能提交有实际减少收入的相关证据，因此对原告的该项主张本院不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：一、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告王玲医疗损害费用人民币131767.35元；二、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告王玲精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告王玲的其他诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币8874元，由原告王玲负担6212元，由被告昆明医科大学第二附属医院负担2662元。鉴定费人民币12380元，由被告昆明医科大学第二附属医院负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长  邓 怡代理审判员  罗振兴人民陪审员  张建琳二〇一六年四月二十九日书 记 员  罗焰虹