四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）川11行终25号上诉人（原审被告）：乐山市医疗保险事业管理局，住所地四川省乐山市市中区团山街555号，组织机构代码05217727-0。法定代表人：周晓红，局长。委托代理人：侯炎林，男，1984年4月23日出生，汉族，该局工作人员。委托代理人：李德英，四川沫若律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋翠容，女，1956年8月15日出生，汉族。委托代理人：王亚丽（系被上诉人宋翠容之女），1985年3月26日出生，汉族。被上诉人（原审原告）：王亚丽，女，1985年3月26日出生，汉族。上诉人乐山市医疗保险事业管理局因宋翠容、王亚丽诉其不履行社会保障行政给付一案，不服峨眉山市人民法院（2015）峨眉行初字第131号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年4月8日，公开开庭审理了本案。上诉人乐山市医疗保险事业管理局的副局长秦智及委托代理人侯炎林、李德英，被上诉人王亚丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，二原告宋翠容、王亚丽分别系王保全的妻子和女儿，王保全生前系四川庄大混凝土有限公司职工，单位为其办理了工伤保险。2014年12月31日，吴强驾驶川L728**号小型轿车从乐山市市中区水口镇方向往乐山市市中区苏稽镇方向行驶，18时35分，当该车行驶至苏沙路3KM＋200M处时与王保全驾驶的川LA408**号电动车相撞，造成王保全受伤及车辆损坏的交通事故。2015年4月9日，该事故乐山市公安局交通警察支队直属一大队认定，吴强承担事故的主要责任，王保全承担事故的次要责任。2015年6月10日，市人社局作出乐人社工伤决定（2015）0347号《认定工伤认定书》，认定王保全受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。事故发生后，王保全随即被送往乐山市市中区人民医院住院治疗至2015年8月1日，后因病情严重抢救无效死亡。2015年10月22日，乐山市人力资源和社会保障局对王保全工伤进行补充认定，认定王保全所受伤害性质为工亡。2015年9月22日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐民初字第3004号《民事判决书》，判决中国人民财产保险有限公司乐山市沙湾支公司在判决生效后支付宋翠容、王亚丽交通事故各项赔偿费用共计735921.24元。判决后，各方当事人均未提起上诉，该判决已发生法律效力。此后，二原告向被告申请支付工伤保险赔偿待遇，被告经审核于2016年1月4日作出《一次性工亡、丧葬补助金核定表》及《工伤医疗费用结算表》并送达二原告。《一次性工亡、丧葬补助金核定表》载明，上年度市职工月平均工资3431.75元／月，上年全国城镇居民人均可支配收入28844元／年，扣除第三方支付后，被告实际应当支出的丧葬费与一次性工亡补助金为149596.22元。《工伤医疗费用结算表》载明，王保全住院治疗费473166.06元，住院伙食补助费3195元，扣除第三方已支付费用后，被告实际支付95308.21元。二原告不服提起诉讼请求：1、撤销被告对王保全因工死亡作出的《一次性工亡、丧葬补助金核定表》及《工伤医疗费用结算单》中涉及丧葬补助金、一次性工亡补助金、住院伙食补助费待遇的核定；2、责令被告支付原告王保全因工死亡一次性工亡补助金576880元、丧葬补助金18871元、住院伙食补助费3150元；3.本案诉讼费由被告承担。原审庭审中，被告陈述由于系统原因误将丧葬费和一次性工亡补助金两项费用按2013年标准计算，现重新核定王保全工亡丧葬费为20590.5元，一次性工亡补助金为576880元。原审法院另查明，乐山市市中区人民法院（2015）乐民初字第3004号《民事判决书》确认王保全死亡产生的各项赔偿费用为：1、住院医疗费473166.06元，2、住院伙食补助费3150元，3、营养费3150元，4、护理费25200元，5、误工费14392元，6、死亡赔偿金487620元，7、丧葬费22848.5元，8、精神损害抚慰金40000元，9、交通费1000元，10、电瓶车损失费1500元。该判决同时认定，对超出交强险赔偿限额的损失，王保全自行承担20%。保险公司实际支付交通事故住院伙食补助费2520元，丧葬费18278.8元。原审法院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十六条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：…（五）按照规定核定工伤保险待遇；…”的规定，被告享有工伤保险待遇核定和支付的法定职权。《工伤保险条例》规定，用人单位为其职工参加了工伤保险后，职工依法被认定为工伤的，有权按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案中，四川庄大混凝土有限公司在王保全工作期间为其参加了工伤保险并缴纳了相应的工伤保险费，同时王保全的死亡也被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。因此，王保全的近亲属即本案原告享有从工伤保险基金领取法定补助金的权利。关于被告提出王保全的工伤保险待遇应当扣除第三方支付的问题。原审法院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。根据上述司法解释，本案中王保全因第三方原因导致工亡，原告虽已提起民事诉讼获得了民事赔偿，但不影响其享受《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇。故对被告提出适用“补差原则”核定王保全的工伤保险待遇的主张，不予支持。《工伤保险条例》第三十九条第一款规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属补助金和一次性工亡补助金：（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。因此，被告应当支付原告的一次性工亡补助金为576880元（28844元／年×20）。丧葬费和住院伙食补助费均属于处理王保全交通事故而实际支出的费用，本案原告已从民事诉讼中获得了部分赔偿，因此不应在工伤保险中重复获得全额赔偿。但本案中二原告实际获得赔偿金额低于工伤保险条例规定的金额，故对于差额部分被告依法应当予以补足。因此，被告应当支付原告住院伙食补助费为：3195元-2520元=675元；支付原告丧葬补助金为：20590.5元-18278.8元=2311.7元。由于被告核定支付二原告住院伙食补助费675元结果并无不当，原告要求撤销住院伙食补助费核定部分的请求缺乏事实和法律依据，不予支持。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》第六十九条，第七十条第一、二项，第七十三条之规定，判决：一、撤销被告乐山市医疗保险事业管理局2016年1月4日对王保全工伤保险待遇作出的《一次性工亡、丧葬补助金核定表》中涉及丧葬补助金、一次性工亡补助金待遇核定部分；二、被告乐山市医疗保险事业管理局于本判决生效后三十日内从工伤保险基金中支付原告宋翠容、王亚丽一次性工亡补助金576880元、住院伙食补助费675元、丧葬补助金2311.7元；三、驳回原告宋翠容、王亚丽的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告乐山市医疗保险事业管理局负担。上诉人乐山市医疗保险事业管理局上诉称，原审判决适用法律不当，判决上诉人全额支付被上诉人一次性工亡补助金，违背社会公平正义。上诉人向一审法院提交了对王保全作出的《一次性工亡、丧葬补助金核定表》的证据目录和适用的法律法规及相关政策依据，说明对王保全工亡保险的核定是符合相关规定的，一审判决不应当未对其合法性进行评判就简单排斥其不予适用。一审法院支持被上诉人宋翠容、王亚丽要求对王保全死亡赔偿双重赔付的诉求，意味着两被上诉人因王保全交通事故死亡既可以得到民事赔偿的几十万又可以得到公亡待遇的五十多万，违背了工伤保险的立法意图，导致了工伤保险基金的不合理流失。一审判决适用法律不当，部分结果违背社会公平，请求二审法院依法改判。被上诉人宋翠容、王亚丽答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审依法判决。二审对事实证据的分析认定同原审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款和第四十六条第五项的规定，上诉人乐山市医疗保险事业管理局具有核定工伤保险待遇的职权。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。本案王保全的死亡性质上诉人已认定为工亡，四川庄大混凝土有限公司为王保全生前缴纳了工伤保险费用，二被上诉人作为王保全的近亲属，依法应当从工伤基金中领取相应工伤保险待遇。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，王保全因第三方交通事故责任导致其死亡，其近亲属虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，根据上述司法解释的规定，不影响其依法应享受除医疗费用之外的工伤保险待遇。依照《工伤保险条例》第三十条第三款、第三十九条第一款的规定，二被上诉人作为王保全的近亲属，依法应当从上诉人工伤保险基金中领取一次性工亡补助金、住院伙食补助费、丧葬补助金。上诉人以川人社函（2014）1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》等相关规定，认为工伤保险待遇应当采取“补差”方式的支付的主张，与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》不一致。据此，本院对其主张不予支持。原审法院对被上诉人应当领取的住院伙食补助费、丧葬补助金按照差额部分进行补足的判决，其适用法律不当。关于二被上诉人请求判决上诉人支付一次性工亡补助金576880元、住院伙食补助费3150元、丧葬补助金18871元费用的问题。《工伤保险条例》第四十六条第四项、第五项规定，经办机构具体承办工伤保险事务，管理工伤保险基金的支出，核定工伤保险待遇。据此，工伤保险待遇的核定和工伤保险待遇的支付，是不同的具体行政行为。在核定支付金额不确定的情况下，不能不产生支付行为，人民法院不能径行判决经办机构支付工伤保险待遇的具体金额。本案二被上诉人对上诉人核定的工伤保险待遇金额有异议的情况下，请求判决上诉人支付一次性工亡补助金、住院伙食补助费、丧葬补助金，不符合法律规定，人民法院依法不予支持。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，程序合法，但部分适用法律不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持峨眉山市人民法院（2015）峨眉行初字第131号行政判决的第一项；二、撤销峨眉山市人民法院（2015）峨眉行初字第131号行政判决第二项、第三项；三、撤销上诉人乐山市医疗保险事业管理局作出的《工伤医疗费用结算单》中关于住院伙食补助费的核定；四、责令上诉人乐山市医疗保险事业管理局在本判决生效后三十日内对王保全的一次性工亡补助金、住院伙食补助费、丧葬补助金重新核定；五、驳回二被上诉人其他诉讼请求。二审案件受理费50元，由上诉人上诉人乐山市医疗保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘帮强审 判 员  钟小红代理审判员  范鹏程二〇一六年四月八日书 记 员  朱蕾汀附：本案判决适用的相关法律《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。第三十九条职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。