海南省海口市美兰区人民法院民 事 判 决 书（2015）美民医初字第31号原告：孙某某，男，2012年8月25日出生，汉族，住海口市美兰区。法定代理人：孙伟新，男，1985年3月30日出生，汉族，住海口市美兰区。委托代理人：喻鹏飞，海南天皓律师事务所律师。被告：海南省人民医院，住所地海口市秀英区秀华路**号。法定代表人：李灼日，院长。委托代理人：翟旭光，海南省人民医院医务处科员。委托代理人：王康庭，海南外经律师事务所律师。原告孙某某诉被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。原告的委托代理人喻鹏飞、被告的委托代理人翟旭光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙某某诉称：2014年11月16日，原告因腹痛入住被告处治疗，被诊断为急性阑尾炎，并于当日进行阑尾切除、肠粘连松解手术，住院5天，于2014年11月21日出院。原告第一次住院治疗出院后，腹痛加重反复，并伴呕吐，于2015年1月24日第二次入住被告处治疗，诊断为：美克尔憩室、急性腹膜炎、肠粘连，并于当日进行剖腹探查、肠粘连松解、腹膜后血肿清除、美克尔憩室段会场切除、回肠-回肠端端吻合手术，住院9天，于2015年2月2日出院。原告在第一次住院治疗时的病情与阑尾的病情不相符，并且被告第一次剖腹手术时未按规定探查，未能找到病患，被告第一次手术属于误诊、漏诊，存在明显的过错。被告在第一次诊疗过程中存在过错，造成原告在短期内进行两次全麻剖腹手术，身体十分虚弱，对年幼的心灵造成了严重的伤害。并且原告母亲为了照顾原告，在原告第一次住院时的2014年11月17日离职护理原告，直到原告二次手术出院后仍在护理原告。被告的医疗过错与原告的损害后果存在直接的因果关系，故依法起诉：1、判令被告赔偿原告医疗费18997.9元，护理费19000元，住院伙食补助费700元，营养费12000元，精神损害抚慰金10000元，以上合计60697.9元。2、被告承担本案的诉讼费用。被告海南省人民医院辩称：一、答辩人在医疗过程中无主观过错。患者孙某某，男孩，2岁零2个月大。2014年11月16日凌晨因腹痛伴呕吐来我院急诊，收入小儿外科，入院后检查，体温37.9度，急性病容，腹部平坦，腹壁稍紧张，右下腹部有压痛，无反跳痛。实验室检查：白细胞27.9x10E9/L，中性粒细胞百分率90.6%。超声检查：提示阑尾区未见异常包块，考虑美克尔憩室炎。初步诊断：腹痛待查，美克尔憩室？据此，决定做剖腹探查手术，并与患儿家长作医患沟通、谈话告知，双方签署《医疗告知书》和《手术同意书》。当日上午9:00进行手术，术中见阑尾明显充血水肿，表面已经化脓，腹腔内有黄色粘稠液体约10毫升，回盲部肠管广泛粘连，给予行“阑尾切除、粘连松解术”。术后将切下的阑尾标本送检，病理诊断：急性单纯性阑尾炎。术后第二天患儿体温降至正常，腹痛消失，手术切口甲级愈合，5天痊愈出院。2个多月后，2015年1月24日因腹痛再次入院剖腹探查，术后诊断：美克尔憩室并出血、急性腹膜炎、肠粘连。二、答辩人的医疗行为和患者诊疗后果之间无因果关系。1、关于“误诊”，《民事起诉状》中认为“原告在第一次住院治疗时的病情与阑尾的病情不相符的情况下，被诊断为阑尾炎……被告第一次手术属于误诊、漏诊，存在明显的过错。”引用教科书作说明:人民卫生出版社《小儿腹部外科学》第十三章阑尾炎(236—239页)[诊断]“依据典型病史，以及腹痛、右下腹压痛、腹壁紧张等临床表现进行诊断……幼儿不能自述腹痛即有阵发性哭闹、烦躁、倦怠，或伴有恶心、呕吐，可有体温升高，约在38℃左右。实验室检查:白细胞升高(10～15)x10Ｅ9，中性粒细胞百分率80～95%……幼儿的急性阑尾炎，多主张早期切除阑尾，避免感染扩散。”对照诊疗经过，原告病历记载都符合阑尾炎的指征，说明急性阑尾炎诊断成立。术后阑尾标本送检的病理报告证实：急性单纯性阑尾炎。医学科学和诊疗事实均能证明，没有误诊。2、关于“漏诊”，《民事起诉状》中认为“被告第一次剖腹手术时未按规定探查，未能找到病患，被告第一次手术属于误诊、漏诊，存在明显的过错。”再引用教科书作说明:人民卫生出版社《小儿腹部外科学》第十三章阑尾炎(239页)[诊断]5“美克尔憩室炎，症状和体征与急性阑尾炎相似，临床上常难鉴别，在术中始能发现。急性阑尾炎的术中发现阑尾正常时，需探查近回盲部100cm的回肠，以明确是否为美克尔憩室炎。”而原告的第一次探查术中发现阑尾明显异常作阑尾切除术，阑尾异常是有记录的。原告没有提供当术中看到阑尾异常时还要作其它探查的“规定”，主观认为“未按规定探查”。事实是：被告在手术切除阑尾后仍按超声提示作过回盲部以上部分回肠探查未见异常，就未作记录，不构成未按规定探查的过错。3、医疗实践有关文献中多有论述：若是阑尾术过程中漏诊美克尔憩室炎，患者腹痛不会缓解，7日内会再次出现腹部疼痛症状，绝不会等到2个多月后才出现腹痛。4、被告在术前谈话中，已将《医疗告知书》及《手术同意书》向原告家长逐条解释，经同意签字。两份知情同意书中都有“阴性探查可能”的条款，通俗的说就是：可能探查不到问题或没有结果。原告家长既然承认该条款，却在2个多月后再次手术诊断美克尔憩室炎时，追诉第一次手术误诊。结合上述第三条答辩内容，没有道理。5、原告主观认为“未按规定探查……存在明显的过错。”应举证是何规定何条款。若举证不符，请法庭裁定。三、原告的诉讼请求不应得到支持。被告认为针对原告的诊治过程不存在过错。患者医疗的结果为疾病发展所导致，并非原告医疗行为所引起，且被告已履行告知义务，对原告需要进行的治疗等情况加以说明，并通过原告的同意才可实施医疗行为。综上所述，答辩人海南省人民医院在对患者孙某某的医疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任。为此答辩人恳请法庭驳回原告针对答辩人海南省人民医院的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。经审理查明：原告孙某某因腹痛伴呕吐1天于2014年11月16日第一次到海南省人民医院住院治疗，被告医务人员行腹部B超考虑梅克尔憩室炎，入院诊断考虑腹痛待查：梅（或美）克尔憩室？入院经急诊全麻下剖腹探查后，行“阑尾切除、肠粘连松解术”，术后诊断为急性化脓性阑尾炎。原告术后于2014年11月21日出院，共住院5天。2015年1月23日，原告到被告处进行门诊治疗。2015年1月24日，原告因反复腹痛半月余，加重伴呕吐2天再次入住被告医院，被告医务人员于当日在全麻下再次行剖腹探查术，术中发现原告患有梅克尔憩室炎并穿孔、出血、腹膜后血肿、肠粘连等，行“肠粘连松解、腹膜后血肿清除、梅克尔憩室段回肠切除、回肠-回肠端端吻合术”，术后原告于2015年2月2日出院，共住院9天。另查：（一）医疗费，原告主张医疗费包括：在被告处第一次手术花费医疗费10811.15元，无报销；后续门诊及第二次手术治疗花费15786.88元，自付8092.25元，医保报销7694.63元。（二）护理费。原告主张住院期间由其母亲何舒舒一人护理，护理费以原告母亲何舒舒的月工资3800元为标准，计算五个月的护理费19000元。（三）原告主张营养费按照2000元一个月，计算6个月的营养费。本案审理期间，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与原告损害后果之间是否存在因果关系以及医疗行为的参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第96号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书中的“四、分析说明”载明：专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了患方代表的陈述并向患方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对孙某某的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：1.关于第一次住院诊疗行为。根据临床学知识，Meckel憩室（梅/美克尔憩室）为小肠憩室疾病，是先天性真性憩室中最为常见的一种，通常位于回肠末端200cm以内，但多数在10-100cm处。美克尔憩室多发生在10岁以下儿童，常因有并发症（出血、肠梗阻、憩室炎等）而产生症状。急性憩室炎可引起坏死及穿孔，不论急性或慢性憩室的症状与体征都类似急性或慢性阑尾炎，剖腹探查前都难以确诊。因Meckel憩室的症状与体征随各类并发症而异，一般的辅助性检查又难以明确诊断，故多数病人在剖腹探查时始能确诊。当因诊断不明行剖腹探查而发现是憩室引起，应行憩室切除术。根据病历，2014年11月16日患儿因腹痛伴呕吐1天第一次入院，以右下腹痛明显，呈持续性，阵发性加重，查体：体温稍高37.9℃，右下腹部压痛，查血常规血象明显升高（WBC27.90109/L，NEUT%90.6%），腹部彩超提示下腹腔膀胱前上方异常形态的厚壁肠襻：考虑梅克尔憩室炎（与周边组织粘连，注意局部小穿孔可能）；下腹腔少量积液（液体混浊）。根据上述资料，尤其是B超检查结果，医方初步诊断“腹痛待查：美克尔憩室炎？”合理得当，而确诊还需进一步手术探查明确，若探查明确则应行梅克尔憩室切除，故患儿具有剖腹探查指征。关于术中探查及急性阑尾炎的诊疗：11月16日患儿行剖腹探查，术中发现阑尾位于盲肠前位，明显充血水肿、表面化脓，回肠末端肠管粘连，腹腔内积淡黄色粘稠脓液体约10ml。医方予以行阑尾切除、肠粘连松解术。术后病理诊断急性单纯性阑尾炎。根据术中探查及术后病理，患儿存在急性阑尾炎的客观依据，医方诊断急性阑尾炎无误。根据小儿急性阑尾炎的治疗原则，早期阑尾以切除为主，年龄越小，免疫功能越低下，越应早切除。故医方予以患儿行阑尾切除术符合疾病治疗原则，处理得当。关于术中探查漏诊梅克尔憩室的问题：在行阑尾切除术时，发现阑尾的病变与病人表现的急性症状不相符时应检查末端回肠100cm，以除外急性憩室炎。对于本例患儿虽然临床表现上也可用阑尾病变解释，但更为重要和关键的是患儿在急诊儿科就诊时腹部彩超明确提示下腹腔膀胱前上方异常形态的厚壁肠襻：考虑梅克尔憩室炎（与周边组织粘连，注意局部小穿孔可能），而并未提示阑尾有病变，原则上腹部B超对于阑尾炎的诊断也是很有意义的（腹部B超对发炎后的阑尾及阑尾脓肿以及肠套叠等均有典型图像）。且根据门诊病历资料，医方在患儿门诊就诊时已经对患儿腹痛原因：急性阑尾炎？肠套叠？肠梗阻？等疾病进行排查，后根据上述彩超考虑梅克尔憩室炎并收入院，说明腹部彩超对于本例患儿疾病的诊断有鉴别诊断意义。而在入院后医方也特别考虑了梅克尔憩室炎的诊断，并以此作为手术探查的依据。在上述情况下，尽管术中发现了有阑尾炎，按照一般逻辑思维及一个临床医师正确的诊疗思维也应当要进一步证实患儿是否确实存在梅克尔憩室炎，在术中应当要探查末端回肠100cm。而根据手术记录，无医方进行此项探查的描述和记载，无依据证明医方有探查行为，未针对不同病人实施个性化诊疗，相应于医方三甲医院医疗技术水平，其未善尽与之相应的注意义务。2015年1月24日患儿因反复腹痛半月余，加重伴呕吐2天再次入院治疗，B超提示右侧腹腔异常包块，考虑梅克尔憩室炎并穿孔伴周围脓肿形成，行剖腹探查发现梅克尔憩室并出血、穿孔。根据目前资料分析认为，患儿存在梅克尔憩室炎明确，两次就诊行为存在关联性，而由于医方第一次手术未善尽探查义务，失去即时发现患儿梅克尔憩室和即时行手术治疗的机会，因此未能避免患儿出现梅克尔憩室出血等并发症及二次手术。综上分析，认为医方在第一次手术时未善尽注意义务，探查不全面，遗漏梅克尔憩室的诊断，失去早期手术治疗机会，存在过失行为。2.关于第二次住院诊疗行为。2015年1月24日患儿因反复腹痛半月余，加重伴呕吐2天再次入院，B超提示梅克尔憩室炎并穿孔伴周围脓肿形成，腹腔积液，有再次行剖腹探查的手术指征。术中见距回盲部约60cm回肠系膜对侧有一不规则形状憩室，憩室内积血，憩室穿孔，腹膜后大血肿，腹腔肠管部分粘连，予行肠粘连松解、腹膜后血肿清除、美克尔憩室段回肠切除、回肠-回肠端端吻合术，术后病理示符合美克尔憩室伴局部破溃出血感染。术后患儿病情恢复良好出院。在患儿第二次入院就诊过程中医方不存在医疗过失行为。3.医方的过失行为与患儿损害后果之间的因果关系。患儿孙某某因腹痛伴呕吐等症状先后两次至海南省人民医院就诊，第一次术前考虑患儿梅克尔憩室炎行剖腹探查，术中发现阑尾炎后予行阑尾切除，出院后患儿再发反复腹痛伴呕吐，入院行二次剖腹探查术后明确患儿系梅克尔憩室炎并穿孔、出血。根据病历资料，该患儿急性阑尾炎、梅克尔憩室炎均客观存在，均具有行手术切除治疗的适应症。但医方在患儿第一次就诊时，在术前腹部彩超已经明确提示梅克尔憩室炎的情况下，第一次手术时未善尽注意义务，术中未行全面探查以明确诊断，遗漏梅克尔憩室的诊断，失去早期手术治疗的机会，该过失行为与患儿后续梅克尔憩室出血、穿孔等并发症的发生及二次手术存在因果关系。因二次手术、二次诊疗增加了对患儿机体的创伤，增加了医疗费带来的经济负担，故医方的过失行为与上述损害后果的发生存在因果关系。因梅克尔憩室炎临床表现与急性阑尾炎类似，临床上容易混淆和误诊，而本例患儿又同时合并有阑尾炎，在第一次术中探查时明确得以见，在此种情况下往往容易干扰临床医生的判断和诊断。即患儿疾病非单一性，存在一定特殊性、复杂性，疾病本身与患儿病情迁延未愈及二次诊疗亦存在一定因果关系。因此，综合分析，综合判定，认为医方的过失行为与患儿自身疾病均与患儿损害后果的发生存在因果关系，两者属于同等因素。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%-60%；认为医方的过失在患儿损害后果中的原因力大小属同等因素，建议参与度拟为41%-60%。该鉴定意见书的“五、鉴定意见”载明：“海南省人民医院在对孙某某的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患儿损害后果中的原因力大小属同等因素，拟参与度为41%-60%”。本院确认的上述事实，有原告在海南省人民医院的病历资料及医疗费单据、《结婚证》、《常住人口登记卡》、《劳动合同书》及工资表、南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第96号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》、鉴定费发票以及双方当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院的审查，可以采信。本院认为：一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系的问题。本案审理过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构的诊疗过程进行全面了解，并进行分析和评价。该司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，原告虽对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第96号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见。根据该鉴定意见，被告对孙某某实施的医疗行为存在过错，该过错与孙某某损害后果之间存在因果关系。二、关于被告过错与原告损害后果的参与度问题。根据鉴定意见，患儿孙某某存在梅克尔憩室炎明确，但由于医方第一次手术未善尽探查义务，失去即时发现患儿梅克尔憩室和即时行手术治疗的机会，因此未能避免患儿出现梅克尔憩室出血等并发症及二次手术，存在过失行为。但是，考虑到梅克尔憩室炎临床表现与急性阑尾炎类似，临床上容易混淆和误诊，而本例患儿又同时合并有阑尾炎，往往容易干扰临床医生的判断和诊断。即患儿疾病非单一性，存在一定特殊性、复杂性，疾病本身与患儿病情迁延未愈及二次诊疗亦存在一定因果关系。鉴于此，孙某某二次手术的损害后果应由原、被告双方分别按一定比例承担。本院综合原告自身的病情、被告采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担60%的民事赔偿责任，由原告自行承担40%的损失。三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、医疗费。本院认为，原告在被告处第一次手术系因其原发病而必然进行的治疗，不属于被告过错而导致，故该次手术所花费的医疗费10811.15元应由原告自行负担。其后，由于被告诊疗过错，原告产生了后续门诊及第二次手术治疗花费15786.88元（自付8092.25元，医保报销7694.63元），被告应对原告自付部分医疗费用8092.25元承担赔偿责任。2、住院伙食补助费。本案中，原告在被告处第一次手术系因其原发病而进行的治疗，不属于被告过错而导致，故被告不承担该次手术的住院伙食补助费。其后，由于被告诊疗过错，原告第二次手术治疗9天，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天100元的标准计算，住院期间的住院伙食补助费900元（100元9天）。3、护理费。护理费以原告母亲何舒舒的月工资3800元为标准，计算五个月的护理费19000元。本院认为，原告于2014年11月21日第一次手术治疗出院后，由于未能得到对症治疗，继而又于2015年1月24日再次入院进行第二次手术治疗，并于2015年2月2日出院。本院考虑原告系幼儿的实际情况以及进行二次手术的康复问题，酌定原告二次手术的护理期为5个月。同时，被告对护理费以原告母亲何舒舒的月工资3800元为标准无异议，故本院依法确认原告二次手术的护理费为19000元（3800元/月5个月）。4、营养费。原告主张营养费按照2000元一个月，计算6个月的营养费12000元。本院认为，原告系幼儿，因被告诊疗过错所导致的二次手术对其身心造成较大损伤，被告有必要给予原告一定的营养费赔偿，故原告主张营养费具有事实依据，且费用合理，本院予以照准。上述医疗费8092.25元、住院伙食补助费900元、护理费19000元、营养费12000元，共计39992.25元，被告承担60%赔偿责任即23995.35元（39992.25元60%）。由于被告的医疗行为存在过失，并且该过失行为与患者的损害后果存在因果关系，给患者及家属造成精神损害，现原告诉请精神损害抚慰金10000元于法有据，且与被告在本案中的过错程度相符，故本院对于原告的该项诉讼请求予以照准。综上，原告主张被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告孙某某医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金合计33995.35元。二、驳回原告孙某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案收取案件受理费607元（原告预付），由原告孙某某负担267元，被告海南省人民医院负担340元；本案司法鉴定费13100元（原告预付），由原告孙某某负担5240元，被告海南省人民医院负担7860元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。?pljlehaebllthj1lbb案件唯一码审 判 长  庄鑫斌人民陪审员  卓进盛人民陪审员  伍仁壮二〇一六年四月十一日书记员梁依附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。······第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条……因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。