广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）中中法民二终字第471号上诉人（原审原告）：冯凤英，女，1973年10月28日出生，汉族，住中山市。委托代理人：吴崇岳，广东展法律师事务所律师。委托代理人：冯明根，广东展法律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地中山市。负责人：邓隆芬，副总经理。委托代理人：缪立扬，该公司法律合规岗员工。上诉人冯凤英因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称人寿保险分中山公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2014）中一法民二初字第239号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2011年9月21日，投保人冯凤英为被保险人吴潮伟向人寿保险中山分公司购买了名称为学心学生吉祥卡2011版E款的险种组合，其中包括国寿安心意外伤害保险（B型）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，其中国寿安心意外伤害保险（B型）的保险金额为80000元，保险期间为一年，指定合同生效时间为2011年9月23日，指定受益人为冯凤英。2011年9月23日，人寿保险中山分公司向冯凤英签发保险单，保险合同组号为2011441200D76782224698。2012年9月23日，冯凤英为保险合同组号为2011441200D76782224698的保险合同续交保费，保险期间为2012年9月23日至2013年9月22日。2013年9月13日，吴潮伟驾驶粤J25X**号普通二轮摩托车从火炬开发区番中公路往会展东路方向行驶，途径火炬开发区中山港大道与科技东路交叉路口时发生交通事故，造成吴潮伟受伤送医院抢救无效于当日22时18分死亡。后冯凤英向人寿保险中山分公司提出理赔申请，人寿保险中山分公司以其投保的险种组合不承担身故保险责任为由拒赔。冯凤英诉至原审法院，请求判令：1.人寿保险中山分公司立即支付冯凤英保险赔付金人民币80000元；2.人寿保险中山分公司承担本案诉讼费用。原审诉讼期间，冯凤英明确本案诉求是针对险种组合中的国寿安心意外伤害保险（B型）提出的，对其他险种不主张保险金。另查，国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款第四条保险责任约定“本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见本页附表）的规定，按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾保险项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。本公司所承担给付保险金的责任以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。”再查，投保单正面有一栏对“身故保险金受益人”进行特别注明，投保单背面“声明与授权”一栏载明“1.贵公司提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守……”冯凤英在投保人、被保险人（或其法定监护人）处签名。冯凤英对上述签名的真实性予以确认。关于保险责任范围，冯凤英主张：1.根据保监会2011年第3号令《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条规定，意外伤害保险是指以被保险人因意外事故导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险条件的人身保险，身故与残疾是并列的，可见意外伤害保险按规定应包括身故保险。2.国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款第一条载明短期保险基本条款是涉案保险合同的构成部分，而短期保险基本条款第三条亦包括载明被保险人身故后受益人确定的条款内容，投保单正面亦载有身故保险金受益人的注明事项，背面声明与授权栏亦包括身故保险部分的通知，且涉案保险亦指定了冯凤英为受益人，而上述内容均为人寿保险中山分公司的格式条款，由此可见，涉案保险应包含有身故保险。对此，人寿保险中山分公司主张投保单、保险单均是统一格式，其中包括有身故受益人的内容，并不能证明投保人所投险种包括身故保险部分，要看具体保险合同的约定。原审法院经审理认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。投保人冯凤英就被保险人吴潮伟向人寿保险中山分公司投保了国寿安心意外伤害保险（B型）保险，其后吴潮伟因交通事故死亡，原审对上述事实予以确认。本案争议的焦点在于国寿安心意外伤害保险（B型）的保险责任是否包括身故保险责任。如上所述，双方对保险责任范围存在不同的主张，原审认为，首先，国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款（保险条款）第四条保险责任明确约定人寿保险中山分公司该险种只承担伤残保险金，并无约定身故保险金的给付责任。其次，保险责任部分的保险条款虽为格式条款，但冯凤英在投保单声明与授权栏签字确认其已知晓已附保险条款，故原审认为，人寿保险中山分公司就保险责任条款已向冯凤英尽到明确说明义务，上述保险责任条款对冯凤英产生法律约束力。再次，保监会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条对意外伤害保险的规定中，身故与残疾是并列关系，可见，在意外伤害保险下的具体险种中，保险公司的保险责任范围，身故与残疾是可选性质，并非是二者都需包括在内，而涉案国寿安心意外伤害保险（B型）仅就被保险人发生残疾的情形作出了保险责任的约定。最后，投保单、保险单、短期保险基本条款中包含有身故保险受益人的约定内容，并不能由此推定冯凤英投保的保险应包含身故保险，二者之间没有必然的因果关系。综上，冯凤英的关于保险责任范围的主张理据不足，原审不予采信。根据国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款第四条的约定，人寿保险中山分公司应在被保险人吴潮伟发生伤残的情形下承担保险责任，而被保险人吴潮伟是因交通事故经抢救无效当天死亡，故人寿保险中山分公司就国寿安心意外伤害保险（B型）无需向冯凤英承担保险责任。综上，冯凤英的诉讼请求，理据不足，原审不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：驳回冯凤英的全部诉讼请求。案件受理费1800元，减半收取900元，由冯凤英负担。上诉人冯凤英不服原审判决，向本院上诉称：（一）国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款第四条仅约定人被保险人遭受意外致身体残疾是根据残疾等级承担保险责任，并未明确被保险人遭受意外身故的情形或明确约定不包含身故责任，所以该保险的保险责任是不明确的。（二）人寿保险中山分公司业务专员并未明确告诉冯凤英该保险不包含身故责任，而是告诉冯凤英只要出现任何意外伤害情形，冯凤英是本合同保险金的受益人，都可以得到赔偿。冯凤英见个人短险业务专用投保单、险种组合保险单上的受益人都上自己的名字，就按业务员指示在专用投保单上签名及交费。该情况从人寿保险中山分公司在一审中提供的“个人短险业务专用投保单、险种组合保险单”中都可以清楚显示，特别是在“个人短险业务专用投保单”身故受益人处冯凤英的姓名等基本信息都由人寿保险中山分公司的工作人员特地填写上去的。这按一般人的理解，一份明确写身故保险金受益人的保险合同，都会理解为意外伤害造成的结果就包含残疾及身故，且人寿保险中山分公司将该份保险合同中“身故保险金受益人”的字样还特意加大加粗。（三）从国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款中的第一条保险构成中所述：“国寿安心意外伤害保险（B型）合同由保险单及所付国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款、短期保险基本条款声明、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文件，声明和其它书面协议共同构成。”短期保险基本条款是该保险的构成部分。在短期保险基本条款第三条“受益人”中约定，本合同包含身故保险责任的，被保险人或投保人可以指定一人或数人为身故保险金受益人，除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外其他保险金受益人为被保险人本人。人寿保险中山分公司向冯凤英出具的投保单上记载的受益人就是冯凤英，根据以上条款也足以证明该保险包含身故。（四）原审法院采信人寿保险中山分公司所谓“身故保险金受益人”、“关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题”字样内容均为公司的格式条款为由而免除了人寿保险中山分公司的赔偿义务，那是否在该保险合同对冯凤英不利时也可以以是保险公司的统一格式为由免除一切对冯凤英不利的约束呢？原审法院维护的恰恰是强势的一方，这明显显失公平。中国人寿保险股份有限公司作为中国最大型的保险集团之一，其内部的业务流程都有明确的操作规范，如本保险不包括身故责任，人寿保险中山分公司的工作人员不会在个人短险业务专用投保单、险种组合保险单上随便特意打印、手写填写“身故保险受益人”的情况，除非人寿保险中山分公司存心误导冯凤英，造成冯凤英认为该保险包含身故责任。（五）本案中，被保险人是受到伤害后救治无效死亡，属于保险范围，人寿保险中山分公司提供的保险条款中没有排除受到伤害死亡属于免责范围，并在保险单中约定了身故受益人，说明人寿保险中山分公司承诺过意外死亡属于保险范围。综上，对一份保险责任并不明确，条款相互矛盾又存在明显令冯凤英可能造成误解的保险合同，根据保险法第30条规定“保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，综上，原审认定事实错误，请求二审法院依法撤销原审判决，改判人寿保险中山分公司向冯凤英支付80000元保险金，并承担本案一审、二审诉讼费用。被上诉人人寿保险中山分公司答辩称：（一）被保险人吴潮伟的出险事故不属于《国寿安心意外伤害保险（B型）》约定的保险责任范围。《国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款》第四条及《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第三条可以证明，本保险合同只承担残疾保险责任，并不存在身故保险责任。（二）对于保险责任条款，人寿保险中山分公司已履行了明确说明义务，冯凤英已签名确认，人寿保险中山分公司对保险责任已经履行了明确说明义务，保险条款合法有效。（三）没有法律规定意外伤害必须含有身故保险责任。人寿保险中山分公司销售的保险产品都会在保监处备案，保证合法合规，现行法律中并没有明文规定意外伤害保险就必须得含有身故保险责任，即使是中国保监会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条规定中，身故与残疾责任也是并列关系，在意外伤害中是属于可选性质，并非是二者都须包括在内，原审判决认定准确。（四）关于投保单上“身故保险金受益人”一栏的说明。人寿保险中山分公司提交的投保单是格式单证，适用于所有的个人短期保险业务，所以身故保险金受益人这一栏是一个常设栏，并不是因为冯凤英所投保的险种含有身故责任才设置的内容，即使冯凤英的投保单中填写了该栏内容，也只是一个填写规范问题，并不能由此推定冯凤英投保的保险应包含身故责任，二者之间没有必然的因果关系，一审判决认定准确。综上，请求二审法院驳回冯凤英的上诉请求。经审理查明：原审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷，根据双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是被保险人吴潮伟因交通事故受伤后经抢救无效死亡是否属于《国寿安心意外伤害保险（B型）》的保险责任？根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，保险责任和责任免除是保险合同的基本条款，其中保险责任是指保险人承担的损失补偿或人身保险金给付的责任，即保险合同中约定由保险人承担的危险范围，在保险事故发生时所负的赔偿责任；责任免除是指保险人不承担赔偿责任的范围。人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的、外来的、突然发生的意外事故，致使身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险，其中身体受到意外伤害的事实成立，即表示保险事故已发生，它是意外伤害保险的主要构成要件。保险事故是否发生是决定保险公司是否应承担保险责任的因素，而因伤害导致轻伤、残疾或死亡是伤害的后果，则是决定保险公司承担保险责任的大小。本案中，被保险人吴潮伟因交通事故受伤后经抢救无效死亡，明显属于遭受非本意的、外来的、突然发生的意外事故，致使身体受到伤害，因此，保险事故已经发生，人寿保险中山分公司应承担给付保险金的保险责任。关于人寿保险中山分公司主张涉案保险合同只承保残疾保险责任，不承保死亡保险责任的问题。首先，根据《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动必须遵循诚实信用原则，因此，保险责任和责任免除必须在保险合同中明确列明，而本案中，涉案保险合同的第四条关于“保险责任”约定，被保险人遭受意外伤害，导致身体残疾的，按残疾等级对应的给付比例给付残疾保险金，但该条款并未作出涉案意外伤害保险“只”或“仅”承担残疾保险责任等排他性约定；第五条关于“责任免除”的约定，没有约定被保险人遭受意外伤害死亡属于责任免除的范围；第十四条关于“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害”，通常理解，意外伤害包括轻伤、残疾、死亡，但该释义并未明确排除意外伤害死亡，而按通常理解，因意外丧失生命也是意外伤害所造成的结果，且是一种更严重于残疾的结果，且上述条款均没有明示涉案意外伤害保险不承担被保险人因意外伤害死亡的保险责任。其次，涉案《个人短险业务专用投保单》及《险种组合保险单》均注明身故保险金的受益人为冯凤英，并且引用《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》，上述内容表明涉案意外伤害保险明显包含死亡保险责任。如果人寿保险中山分公司的主张成立，则明显属于误导投保人，因此产生的不利后果应由人寿保险中山分公司承担；同时，人寿保险中山分公司辩解上述内容为格式单证的常设栏，适用于所有的个人短期保险业务，该辩解意见属于当事人陈述，不足以反驳书面保险合同的证明效力，本院对其主张不予采纳。再次，投保单背面的“声明与授权”一栏中，也没有表明涉案意外伤害保险不包含死亡保险责任的内容，因此，虽然冯凤英在投保人及被保险人的法定监护人处签名，但不能证明人寿保险中山分公司已就涉案意外伤害保险不包含死亡保险责任向冯凤英履行了明确说明义务。综上，人寿保险中山分公司主张涉案保险合同只承保残疾保险责任，不承保死亡保险责任，理据不足，本院不予采纳。关于死亡保险金的数额问题，因《个人短险业务专用投保单》及《险种组合保险单》中均注明身故保险金受益人的受益份额为100%，另被保险人身体残疾达到一级的，保险公司的给付比例为100%，而死亡的伤害程度大于一级残疾，故人寿保险中山分公司应向冯凤英支付保险金80000元。综上所述，原审判决认定事实及适用法律错误，处理不当，本院予以纠正。上诉人冯凤英的上诉请求理据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第一十条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省中山市第一人民法院（2014）中一法民二初字第239号民事判决；二、被保险人中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起三日内支付保险金80000元给上诉人冯凤英。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1800元，减半收取900元；二审案件受理费1800元，合计2700元，由被保险人中国人寿保险股份有限公司中山分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  姜新林代理审判员  刘运充代理审判员  钟国平二〇一四年九月十七日书 记 员  马利平