江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）通中民终字第1505号上诉人（原审被告）信达财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市南大街**总部大厦**。负责人高鹏。委托代理人张勇冰。被上诉人（原审原告）张志丰。被上诉人（原审原告）施亚芳。被上诉人（原审原告）张佳浩。法定代理人陆英。上述三被上诉人的共同委托代理人崔丽娟。上诉人信达财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称信达保险公司）因与被上诉人张志丰、施亚芳、张佳浩机动车交通事故责任纠纷一案，不服海门市人民法院（2014）门三民初字第0219号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年8月19日公开开庭进行了审理。上诉人信达保险公司的委托代理人张勇冰、被上诉人张志丰、施亚芳、张佳浩的共同委托代理人崔丽娟及张佳浩的法定代理人陆英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2013年10月16日7时10分许，黄建军驾驶苏F×××**号小型客车，沿海门市常乐镇官公岛路由南向北行驶至官公岛路口时，与倪建珍驾驶的电动自行车沿官公路由东向西行驶时发生交通事故，造成倪建珍受伤、车辆损坏。事故发生当日，倪建珍被送至海门市第二人民医院救治，并进行手术，次日，转入南通大学附属医院住院治疗，诊断为多发伤、失血性休克、脾破裂、两肺挫伤左肾包膜下血肿等症。同年10月23日死亡。死者倪建珍系张志丰之妻；施亚芳之女；张佳浩的祖母（张佳浩之父张耀于2010年8月死亡）。2013年11月27日，海门市公安局交通巡逻警察大队作出海公交认字（2013）第0139号道路交通事故认定书，认定：黄建军承担事故的主要责任；倪建珍承担事故的次要责任。另查明，黄建军所驾车辆苏F×××**号小型客车于2012年10月25日在信达保险公司投保交强险和商业三者险。其中交强险的保险限额为：死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元；商业三者险的赔偿限额300000元，附加投保不计免赔险。保险期限为2012年11月10日至2013年11月9日。信达保险公司已支付给张志丰、施亚芳、张佳浩10000元。为赔偿事宜，张志丰、施亚芳、张佳浩诉至法院，要求信达保险公司赔偿因事故所致损失627260.93元。张志丰、施亚芳、张佳浩主张倪建珍因交通事故死亡所致的损失，原审认定如下：1、医疗费73024.43元。从张志丰、施亚芳、张佳浩提供的南通三鑫医药有限公司开出的销售清单上看，购货单位是海门市三厂镇汤西村卫生室，购买品名为人血白蛋白，数量6瓶，单价580元，计3480元，下方有他人证明，内容为：海门市第二人民医院抢救药，特此证明。但未盖有第二人民医院印章，也未证明系倪建珍抢救所需，故对该笔费用，法院不予支持。另，在南通通大附院新特药房购买碳酸氢纳注射液一袋6.9元，虽然在药店购买，但从购药时间看，能说明伤者倪建珍在抢救期间实际需要，法院予以认定。另信达保险公司提出其余损失在商业保险理赔中扣除15%的非医保用药，无法律依据，法院不予支持。2、营养费70元。3、护理费1260元。4、误工费1462.5元。5、交通费1200元。6、死亡赔偿金219636元。7、精神损害抚慰金40000元。8、住院伙食补助费126元、丧葬费25639.5元、被扶养人生活费9607元、物损费1300元。综上，张志丰、施亚芳、张佳浩因倪建珍死亡造成的经济损失为373325.43元，其中属于交强险限额内的损失为121300元（含精神损害抚慰金40000元），超过交强险限额以外的损失为253325.43元。原审认为，公民的生命健康权、财产权受法律保护。张志丰、施亚芳、张佳浩的近亲属倪建珍因交通事故死亡，依法有权获得赔偿。根据法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，超出限额的损失由事故责任方按责赔偿。黄建军驾驶的车辆在信达保险公司投保交强险，故信达保险公司应在交强险责任限额内赔偿张志丰、施亚芳、张佳浩损失121300元（含精神损害抚慰金40000元）。对张志丰、施亚芳、张佳浩超过交强险部分的损失252025.43元，根据双方的事故责任比例以及车辆因素，酌情认定由黄建军赔偿其中的80%即201620.34元，因黄建军所驾的车辆在信达保险公司投保商业险并附加投保不计免赔险，根据法律规定，黄建军按责赔偿给张志丰、施亚芳、张佳浩的损失201620.34元应由信达保险公司根据保险条款的约定在商业险赔偿限额内直接理赔给张志丰、施亚芳、张佳浩。信达保险公司在事故发生后已支付的钱款，应予以扣除。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，《中华人民共和国保险法》第六十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审判决：一、信达保险公司在交强险责任限额内赔偿张志丰、施亚芳、张佳浩121300元（含精神损害抚慰金40000元）。二、信达保险公司在商业险限额内赔偿张志丰、施亚芳、张佳浩201620.34元。上述一、二项，由信达保险公司赔偿张志丰、施亚芳、张佳浩322920.34元，扣除已付10000元，信达保险公司实际还应赔偿312920.34元，该款于判决书生效之日起十日内履行完毕。三、驳回张志丰、施亚芳、张佳浩的其他诉讼请求。案件受理费1768元（已减半收取），由信达保险公司负担983元，张志丰、施亚芳、张佳浩负担785元。宣判后，信达保险公司不服，向本院提起上诉称，其公司与肇事车辆签署的商业险保险合同中已明确告知并约定医疗费用只承担医保范围内的损失，原审未扣除非医保用药不当。请求二审法院撤销原判，依法改判。被上诉人张志丰、施亚芳、张佳浩答辩称，信达保险公司提出扣除15%的非医保用药费用，但未提供具体的非医保用药明细及可替换用药清单，也未提供第三方权威部门出具的相关证明，该上诉理由无法律依据。请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明的基本事实正确，本院予以确认。本院认为，根据相关法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，信达保险公司应当提供证据证明其已尽到提示或者明确说明义务，但是该公司未能提供，因此案涉保险合同关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定赔偿金额的条款不产生效力。况且信达保险公司主张扣除非医保医疗费用，其既未能证明有基本医疗保险范围之外的医疗费用，也未能证明该费用在基本医疗保险范围中有无同类药品，对此应当承担举证不能的法律后果。综上，信达保险公司的上诉理由不能成立，本院不予采纳。原审认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3536元，由上诉人信达财产保险股份有限公司南通中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  顾晓威代理审判员  许 浩代理审判员  张 勇二〇一四年九月二十六日书 记 员  王邵君附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；