山东省菏泽市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁17民终806号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司，住所地菏泽市人民路**。统一社会信用代码：91371700740978370C。 负责人:王凯，该公司总经理。 委托诉讼代理人：韩亚卿，该公司员工。 委托诉讼代理人：侯圣文，山东诚维律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郑州中铁大桥炬烽工程有限公司，住所，住所地河南省郑州市金水区南阳路**社会信用代码：914101006688768389。 法定代表人：丁书会，该公司经理。 委托诉讼代理人：张玉平，河南海涛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：鞠先娥，河南海涛律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司（以下简称太平洋菏泽支公司）因与被上诉人郑州中铁大桥炬烽工程有限公司（以下简称郑州中铁公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省菏泽经济开发区人民法院（2018）鲁1791民初1669号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋菏泽支公司委托诉讼代理人韩亚卿、侯圣文、被上诉人郑州中铁公司的委托诉讼代理人张玉平、鞠先娥参加了诉讼。本案现已审理终结。 太平洋菏泽支公司上诉请求：撤销山东省菏泽经济开发区人民法院(2018)鲁1791民初1669号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审。本案诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：1、一审判决显属错误。案涉保险合同条款已经明确约定：被保险人发生事故后，其评残时，应按照中保协发(2013)88号人身保险伤残评定标准(行业标准)来进行评残。本案中，被保险人的9级伤残，并不是按照该标准进行评残的，该伤残鉴定意见不能作为本案的依据，被上诉人作为本保险合同的投保人，上诉人在其投保时，已经交付了保险条款，并尽到了明确说明和提示义务。按照中保协发(2013)88号人身保险伤残评定标准(行业标准)来进行评残的保险条款依法应当生效。一审判决认定该条款不生效，明显错误。2、即使按照人身伤害的评残标准进行评残，被保险人的9级伤残，其获得保险赔偿金也应该按保额20万元×20%进行计算，而一审法院按照人身残疾赔偿金总额×20%计算，也是错误的，也不符合保险合同的约定，因为保险合同的保额是双方约定的金额。一审法院的计算方法是错误的。综上，上诉人为维护自身合法权益，特上诉至贵院，请求贵院依法支持上诉人的上诉请求。 郑州中铁公司答辩称，一、一审开庭时，上诉人当庭承认没有向答辩人交付保险条款，并称短险不给条款，该陈述记录在卷，上诉状却称交付了保险条款没有任何依据。一审判决已经查明，上诉人在承保时，没有交付或送达保险条款，对包括免责条款在内的所有条款，没有也不可能对投保人和受益人尽到明确说明和提示义务；保险单中也没有注明伤残了如何鉴定以及进行赔偿的具体办法，依据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。提供格式条款一方对己尽合理提示及说明义务承担举证责任”，第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。《合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，上诉人称交付了保险条款证据不足，称鉴定不符合条款理由不能成立。二、新乡医学院司法鉴定中心对刘相云伤残等级的鉴定结论，符合证据规则，该鉴定中心具备合法的鉴定资质，且上诉人没有相反证据推翻，依据最高法院的司法解释和司法实践，应当作为证据采信。综上，原判采信证据合法，判决符合保险法和合同法规定。请求驳回上诉，维持原判。 郑州中铁公司向一审法院诉请：1、依法判令太平洋菏泽支公司支付郑州中铁公司保险赔偿金167156元；2、诉讼费用由太平洋菏泽支公司承担。 一审法院认定事实：2015年8月8日，郑州中铁公司在太平洋菏泽支公司为“改建铁路重庆至贵阳线扩能改造工程YQZQ-8标”投保“建筑工程(B)团体意外伤害保险”和“附加建筑工程(B)意外伤害团体医疗保险”，每人人身意外伤害保险保额200000元，附加医疗保险保额每人20000元，保险期间自2015年8月8日至2016年7月4日。2016年5月10日，上述投保的工地施工人员刘相云在施工现场被高空坠落的水箱砸伤，随即送往贵州省桐梓县人民医院住院治疗，被诊断为：1、右侧血气胸；2、右侧多发肋骨骨折等全身多处损伤，住院治疗49天，支出医疗费77803.01元。2016年10月21日，郑州中铁公司委托新乡医学院司法鉴定中心对刘相云伤残等级进行鉴定，该鉴定中心于2016年12月3日出具了司法鉴定意见书，鉴定为九级伤残。事故发生后，郑州中铁公司与伤者家属于2016年1月15日达成《事故处理协议书》，一次性赔偿刘相云各项费用255725.16元。依据郑州中铁公司与伤者刘相云之间签订的《事故处理协议》的约定“款项赔付给伤者后，由郑州中铁公司向保险公司请求保险金”。后郑州中铁公司向太平洋菏泽支公司要求在保额内给付其垫付的保险金，该保险公司未赔付。另查明，刘相云19**年5月3日出生，河南省邓州市都司镇户张村双庙村人，自2005年被聘用到郑州中铁公司，在该公司模板挂篮岗位工作，住该公司工地。2017年山东省城镇居民家庭人均可支配收入36789元。上述事实有营业执照、法人代表证明、法定代表人身份证复印件，保险单、被保险人工地个人名单，刘相云的身份证复印件、医疗费发票、诊断证明、出院证、病历、司法鉴定书，《劳动合同》，《事故处理协议书》、收据，银行卡明细清单、收据，出险报案说明、通话记录、证言等证据在卷佐证。上述证据经庭审质证和法院审查，可以作为认定本案事实的依据。 一审法院认为，郑州中铁公司在太平洋菏泽支公司为“改建铁路重庆至贵阳线扩能改造工程YQZQ-8标”投保“建筑工程(B)团体意外伤害保险”和“附加建筑工程(B)意外伤害团体医疗保险”，每人人身意外伤害保险保额200000元，附加医疗保险保额每人20000元，应认定双方签订了意外伤害保险合同，该合同的约定不违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同，双方应遵循诚实信用原则履行合同义务。在保险期间内，郑州中铁公司员工刘相云发生意外伤害事故，并构成了九级伤残，该保险公司应按保险合同的约定赔偿医疗费20000元，赔偿残疾赔偿金36789元/年×20年x20%=147156元，合计为167156元。郑州中铁公司已经代为向团体意外险的被保险人(员工)刘相云承担了赔偿责任，郑州中铁公司与伤者刘相云已达成赔偿协议，同意由郑州中铁公司代为理赔，保险金的请求权已转移给郑州中铁公司，太平洋菏泽支公司应按照保险合同约定向郑州中铁公司赔偿。《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。......”本案为意外伤害保险合同纠纷，适用二年的诉讼时效。诉讼时效的起算日期为郑州中铁公司与伤者刘相云达成赔偿协议、取得赔偿金请求权时开始计算，即2016年11月15日，至本案起诉之日2018年7月26日，不超过诉讼时效。太平洋菏泽支公司辩称，该公司业务人员向郑州中铁公司交付了保险条款，并已经尽到了明确说明和提示义务，据此主张被保险人刘相云发生事故后，其评残时，应按照中保协发(2013)88号人身保险伤残评定标准(行业标准)来进行评残，被保险人的9级伤残，并不是按照该标准进行评残的，该伤残鉴定不能作为本案的依据，其赔付保险金应为被保险人对应的保险金额×赔付比例20%；该保险条款是保险人提供的格式条款，该条款系免责条款，保险公司提供的证据不足以证明其已尽到了明确说明和提示义务；该条款对刘相云不产生效力，故对太平洋菏泽支公司的该辩称理由，不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司于判决生效后十日内支付郑州中铁大桥炬烽工程有限公司保险金167156元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3643元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。 二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交证据：（2018）鲁1791民初1670号民事判决书一份，该判决书中原被告是一样的，合同也是一样的，判决结果是按照保额×20%计算的，双方都没有上诉。被上诉人质证称，该判决我方不服，在法定期间内已经提出了上诉。并依法缴纳了上诉费，后来公司考虑到诉讼成本和周期问题，又做出了不再上诉的决定。开发区法院判决不属于终审判决，不具有判例的指导意义，我方上诉又撤诉是有案外因素，对本案没有参考意义。 被上诉人提交证据：一、上诉状、缴纳上诉费的打款凭证，撤回上诉的承诺书各一份，证明我方对（2018）鲁1791民初1670号民事判决书不服，认为该判决是错误的判决。二、南阳市中级人民法院的终审判决，（2018）豫13民终4262号判决书，（2018）豫13民终5944号判决书各一份，这两份判决的主题是保险人未交付保险条款，未对保险条款的相关内容进行明确的告知及解释，未对赔偿方法进行明确的告知，认定保险条款不发生法律效力，按照人身损害伤残赔偿金总额×伤残系数计算给付保险金，而不是按照保单中的保额×伤残系数。 庭后上诉人提交投保单一份，证明其公司已提供保险的格式条款，并对投保事项和条款所有内容做了详细解释及说明，由被上诉人盖章确认。被上诉人质证称，投保单不是新证据，不能作为二审证据采信；投保单不是保险条款，不代替保险条款，不能免除保险人向投保人交付保险条款的责任，在一审和二审开庭时，上诉人承认短险就不向投保人交付保险条款，更不存在对免除责任条款加粗加黑的情形。 二审查明的其他事实与一审查明的事实基本一致。 本院认为，根据上诉人的上诉及被上诉人的答辩，本案争议的焦点为，上诉人是否向投保人交付了保险条款并对该条款尽到了提示和说明义务。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。第十一条的规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 本案中，投保单载明的投保人为被上诉人郑州中铁公司。郑州中铁公司在投保单投保人声明与授权一栏中投保单位签章处盖章确认“太平洋菏泽支公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险公司保险责任的条款）作解释和明确说明”义务。太平洋菏泽支公司对保险单所附格式条款中“比例赔付”条款的文字进行了加黑、加粗，应当认定太平洋菏泽支公司履行了法定的提示义务。 在保险期间内，郑州中铁公司员工刘相云发生意外伤害事故，经司法鉴定机构鉴定胸部损伤的伤残等级为九级。太平洋菏泽支公司上诉称刘相云的伤残评定没有按照（2013）88号人身保险伤残评定标准（行业标准）来评定，不符合保险条款的约定。但新乡医学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中明确载明“参照《人身保险伤残评定标准》对刘相云伤残等级进行评定”，且太平洋菏泽支公司并未提供证据证实其主张，故刘相云的伤残评定等级为九级。 根据案涉保险合同保险条款2.3残疾保险金条款约定：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外事故伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。太平洋菏泽支公司应按保险合同的约定赔偿医疗费20000元，赔偿残疾赔偿金200000×20%=40000元，合计为60000元。郑州中铁公司已经代为向团体意外险的被保险人(员工)刘相云承担了赔偿责任，郑州中铁公司与伤者刘相云已达成赔偿协议，同意由郑州中铁公司代为理赔，保险金的请求权已转移给郑州中铁公司，太平洋菏泽支公司应按照保险合同约定向郑州中铁公司赔偿保险金60000元。 综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律不当，应予纠正。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销山东省菏泽经济开发区人民法院（2018）鲁1791民初1669号民事判决； 二、上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司于本判决生效后五日内支付被上诉人郑州中大桥炬烽工程有限公司保险金60000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 三、驳回被上诉人郑州中大桥炬烽工程有限公司的其他诉讼请求。 一审案件受理费3643元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担1300元，由被上诉人郑州中大桥炬烽工程有限公司负担2343元；二审案件受理费3643元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担1300元，由被上诉人郑州中大桥炬烽工程有限公司负担2343元。 本判决为终审判决。 审 判 长 张万松 审 判 员 陈淑梅 审 判 员 姜 健 二〇一九年七月二十九日 法官助理 张 静 书 记 员 刘蕾蕾