湖南省湘潭市中级人民法院民 事 裁 定 书（2014）潭中民再终字第29号申请再审人陈威（一审原告、二审上诉人）陈威，男，1991年6月27日出生，汉族，湘潭县人，农民。委托代理人刘滋坤，湘潭县花城法律服务所法律工作者。委托代理人陈锋，湘潭县花城法律服务所法律工作者。被申请人（一审被告、二审被上诉人）湘潭县排头乡卫生院，住所地湘潭县排头乡桐梓村桐梓组。法定代表人彭地武，系该院院长。委托代理人彭永，系该院副院长。委托代理人周自力，湖南康泰律师事务所律师。申请再审人陈威与被申请人湘潭县排头乡卫生院医疗损害责任纠纷一案，湖南省湘潭县人民法院于2013年4月26日作出（2012）潭民一初字第1480号民事判决，陈威不服，上诉至本院。本院于2013年10月15日作出（2013）潭中民一终字第245号民事判决，已经发生法律效力。陈威仍不服，向湖南省高级人民法院申诉。湖南省高级人民法院于2014年6月23日作出（2014）湘高法民申字第199号民事裁定，指令本院再审本案，再审期间，不中止原判决的执行。本院依法另行组成合议庭，由审判员黄在强担任审判长，审判员文会福、代理审判员刘欢欢参加评议，书记员吴慧娟担任记录，于2014年8月28日公开开庭审理了本案。申请再审人陈威及其委托代理人刘滋坤、陈锋，被申请人湘潭县排头乡卫生院的委托代理人彭永、周自力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2012年12月13日，陈威向湖南省湘潭县人民法院起诉称，一审原告于2010年12月21日下午因咳嗽气促到一审被告湘潭县排头乡卫生院看病，经该院主治医师李洪波诊断为“右胸腔积液，胸膜炎”并住院治疗，于2011年1月1日15时出院，出院诊断为“右胸腔积液，胸膜炎”治愈，一审原告办理了出院手续。2011年11月，一审原告的脚、大腿臀部疼痛，行走困难，并于2012年3月在湘潭市中心医院住院治疗8天，该院诊断为“双侧股骨头病变”，该院建议到上级医院治疗，一审原告先后在湘潭华侨医院、长沙市湘雅附二医院、北京北方专科医院治疗，且由中华中医药研究会常务委员，中华医学会评审委员ＸＸ光教授主治，以上医院和教授一致认为：“一审原告应当住过院，用过激素药物”，而一审原告在一审被告住院治疗期间资料显示一审被告曾对一审原告用过“地塞米松磷酸钠注射液”进行治疗，共计10天11次。在一审被告未告知一审原告的情况下，连续10天给一审原告注射激素药，用药超量，导致一审原告双侧股骨头坏死，现已终身残疾。湖北潜江制药股份有限公司关于使用“地塞米松磷酸钠注射液”有详细规定和说明，特别说明激素药慎用，连续用药不能超过72小时，4天后逐渐减药，5-7天停药，不良反应会造成股骨头缺血性坏死，骨萎缩等不良后果。综上所述，一审被告为一审原告治病过程中明显存在违反相关法律和用药说明规定：1、一审被告用药不规范，不是对症下药，不是按说明书用药，严重超量、超时用药；2、一审被告没有履行告知义务，未告知一审原告连续用这种激素类药10天的风险，剥夺了一审原告的知情权、选择权、同意权；3、一审原告双侧股骨头缺血性坏死完全是由于激素类药物引起的因果关系，一审被告应负完全责任；4、一审原告的人身权利受法律保护；5、一审被告应当依法承担赔偿责任和后续治疗费用。根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律的规定，一审原告请求人民法院依法判令：1、由一审被告支付一审原告医药费、交通费、误工费、护理费、伙食费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、营养费等费用合计231786.09元；2、由一审被告承担一审原告后续治疗所产生的医疗费用。一审被告湘潭县排头乡卫生院原一审辩称，一审原告因发热、咳嗽伴胸闷气促半年，经各项检查诊断为右侧胸腔积液，结核性胸膜炎。于入院治疗当天下午4时45分行胸膜腔穿刺，抽出草绿色胸水600ml,同时注入10ml地塞米松，与抗感染、抗结核及对症支持治疗期间，地塞米松10mlx10天。一审原告2011年l月4日出院，2012年3月12日在湘潭市中心医院治疗诊断为双侧股骨头病变，一审被告于2012年5月24日委托湘潭市医学会进行异地即长沙市医学会鉴定，鉴定分析认为一审原告有用药指征，无禁忌症；应用地塞米松剂量未超出药典推荐剂量；一审原告股骨头缺血性坏死与一审被告诊疗期间的激素无因果关系。一审原告不服申请湖南省医药学会再次进行鉴定，省医学会鉴定分析认为一审被告对一审原告的“右侧胸腔积液，结核性胸膜炎”；诊断正确，短期内、小剂量使用地塞米松有指征，无禁忌症，符合用药原则；应阿米卡星、环丙沙星、异烟脱等药物抗感染的基础上，使用地塞米松符合医疗原则，治疗有效，一审被告的医疗行为不存在过错。综上，一审被告认为一审原告的诉求没有事实和法律依据，请求人民法院驳回一审原告的诉讼请求。湖南省湘潭县人民法院原一审查明，一审原告于2010年12月21日在一审被告医院住院治疗，经一审被告诊断为右胸腔积液、胸膜炎，实际上为结核性胸膜炎。一审被告在对一审原告治疗期间使用了地塞米松药物，每次10mg，连续10天，共计11次。2011年1月4日一审原告办理了出院手续，出院诊断为“右胸腔积液、胸膜炎”治愈。2011年11月，一审原告左大腿及臀部疼痛行走困难。2012年3月21日在湘潭市中心医院住院治疗，经诊断为“双侧股骨头病变”,2012年3月29日出院，出院诊断为“1、双侧股骨头病变性质待定：股骨头坏死？肿瘤？关节结核？炎性改变？2、腰椎间盘突出症，3、右上肺3型结核。”2012年3月30日，一审原告在中南大学湘雅二医院经门诊诊断为“双侧股骨头病变，左髋积液”，考虑：1、双侧股骨头坏死，激素相关可能性大，2、左髋骨膜炎性质待定：TB？炎症？2012年4月13日，一审原告在北京前海股骨头医院住院治疗，经诊断为“双侧股骨头缺血性坏死（左II右II++)”。2012年10月11日，一审原告申请伤残鉴定，湘潭市惠景司法鉴定所司法鉴定意见书（惠景司法鉴定所［2012］临鉴字第0459号）分析认为一审原告的病变系双股骨头缺血坏死；构成捌级伤残；该病变需要治疗，治疗方案多种，目前宜对症治疗，如以后病变不能控制，发展加重，则需髋关节置换，目前治疗费用及以后髋关节置换无法评估，遵医嘱处治。鉴定意见为被鉴定人陈威双股骨头缺血坏死构成捌级伤残。2012年6月经湘潭市医学会潭医鉴［2012]15号医疗事故技术鉴定书鉴定意见如下：1、该患者为结核性胸膜炎，有应用糖皮质激素的指征，无禁忌症；2、该例患者应用地塞米松剂量未超出药典推荐常规剂量；3、糖皮质激素治疗结核性胸膜炎疗程可达4-6周；4、激素可致股骨头缺血坏死，但一般多见于短期大剂量疗法或长期应用激素；5、股骨头缺血坏死原因有多种，如：饮酒、吸烟、结核、职业、个体差异、遗传等。故排头卫生院在该次诊断中应用激素与该患者股骨头坏死无直接因果关系。但湘潭县排头卫生院在诊疗过程中存在不足：1、病历书写不规范；2、未很好履行告知义务；3、用药不规范，但不足以导致该患者股骨头缺血坏死。综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，陈威医疗事件不构成医疗事故。陈威不服本次医疗事故鉴定结论，向湖南省医学会申请再次鉴定，湖南省医学会于2012年9月再次作出湘医鉴［2012]67号医疗事故技术鉴定书，其鉴定意见如下：1、根据患者的病史、临床表现及相关检查资料，医方诊断“右侧胸腔积液；结核性胸膜炎”是正确的。医方短期内、小剂量使用地塞米松有指征，无禁忌症，符合用药原则。2、患者在应用阿米卡星、环丙沙星、异烟肼等药物抗感染的基础上，使用地塞米松符合医疗原则，不会导致结核扩散。经过住院治疗患者病情明显改善，说明治疗有效。综上所述，医方的医疗行为不存在过错，根据《医疗事故处理条例》第二条，本医疗事件不构成医疗事故。一审原告于2012年12月11日诉至法院。该院原一审另查明，一审被告在为一审原告诊疗过程中的病历书写不规范，在一审原告入出院只告知一审原告所患疾病系“右胸腔积液，胸膜炎”，未告知一审原告患“结核性胸膜炎”。地塞米松药物系激素类药物，一审被告在对一审原告使用地塞米松药物前，也未告知一审原告该药物性状或可用替代药物；一审被告使用地塞米松药物虽未超出药典推荐常规剂量，但用药不规范。再查明，一审原告于2009年9月随其父陈兵居住在湘潭市雨湖区广场街道韶山西路烟竹花园1栋5单元602号。一审原告因股骨头缺血坏死构成捌级残疾，主要损失如下：医疗费45604.75元[36950元（北京前海医院）、4216.22元（湘潭市中心医院骨科）、3331.53元（湘潭市中心医院感染内科）、6元（中南大学湘雅二医院门诊）、1101元（华侨中医医院）]、误工费20790元［99元／天（2011年度职工平均日工资）×210天（2012年3月21日发现至定残前一天2012年10月19日止）]、护理费2580元［30天×86元／天（2011年度居民服务和其他服务业日工资）]、伙食补助费720元（30天×12元／天×2人）、交通费2260元、残疾赔偿金113064元[18844元（2011年城镇居民人均可支配收入）×20年×30%］、鉴定费6400元、精神损害抚慰金酌情认定15000元、营养费酌情认定1000元，共计207418.75元。湖南省湘潭县人民法院原一审认为，本案属于医疗损害责任纠纷，因不构成医疗事故，故不适用《医疗事故处理条例》、《医疗事故处理办法》等特别法，而应适用《民法通则》、《侵权责任法》等关于医疗损害责任之一般规定。医疗侵权责任的构成要件有四个方面：1.医疗机构实施了违法医疗行为；2．医疗机构及其医务人员实施医疗行为中存在过错；3．受害人受有损害；4．损害结果与违法医疗行为之间存在因果关系。本案争议的焦点是一审被告对一审原告实施治疗过程中，一审被告对一审原告使用地塞米松治疗、以及一审被告病历书写不规范、未履行告知义务、用药不规范是否与一审原告股骨头坏死有因果关系，以及是否给一审原告造成了损害后果。一审原告提交的湘潭市医学会潭医鉴[2012]15号医疗事故技术鉴定书和一审被告提交的湖南省医学会湘医鉴[2012]67号医疗事故技术鉴定书没有矛盾，两份鉴定结论均证实一审被告的医疗行为不构成医疗事故，一审被告提交的湘医鉴[2012]67号医疗事故技术鉴定书只是进一步说明一审被告对一审原告使用地塞米松治疗符合用药原则、一审原告的病情明显改善、治疗有效，不构成医疗事故。由此可见，一审被告使用地塞米松治疗不是导致一审原告股骨头缺血坏死的主要原因（即直接原因），但结合一审原告提交的湘潭市医学会潭医鉴[2012]15号医疗事故技术鉴定书分析意见第4项：激素可致股骨头缺血坏死，但一般多见于短期大剂量疗法或长期应用激素。因地塞米松是属激素类药物，一审被告在对一审原告使用地塞米松药物前，未履行告知义务，在用药的过程中也存在不规范，虽不足以导致一审原告股骨头缺血坏死，但也不排除有一定的因果关系。故对一审原告因股骨头缺血坏死构成八级伤残的损害后果，一审被告也应承担一定的责任，一审原告因股骨头缺血坏死构成捌级残疾，现有损失207418.75元，宜由一审被告承担25％的责任，即宜由一审被告赔偿一审原告51854.69元（207418.75元×25%）。另外，一审原告主张赔偿后期治疗费用，因一审原告未提供充足证据证明，法医鉴定也无法估算，故在此不宜一并处理，待损失实际发生后，一审原告可另行提起诉讼。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、由一审被告湘潭县排头乡卫生院在本判决生效后十五日内赔偿一审原告陈威的经济损失51854.69元；二、驳回一审原告陈威的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费4598元，由一审原告陈威负担3448元，一审被告湘潭县排头乡卫生院负担1150元。宣判后，陈威不服，向本院提出上诉称，一、一审法院认定事实错误。被上诉人向法院提交的病历资料与给上诉人的病历资料不一致，增加了部分内容，并且有篡改的现象，以致一审法院认定本案事实错误。二、一审法院采信证据错误。一审法院采信湖南省医学会的鉴定结论是错误的，首先，本案不是医疗事故纠纷，而是医疗损害责任纠纷，省医学会是一份确认是否构成医疗事故的鉴定结论，不是医疗纠纷司法鉴定，与本案没有关联性；其次，提供鉴定的资料是经被上诉人篡改的。第三，未由人民法院委托和审查。综上，请求二审法院撤销一审判决，重新作出判决，并判令由被上诉人承担一、二审诉讼费。被上诉人湘潭县排头乡卫生院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决基本公正，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。二审期间双方当事人均没有向法庭提交新的证据。经审理查明，原一审查明的事实属实，本院原二审予以确认。本院原二审认为，上诉人陈威认为被上诉人湘潭县排头乡卫生院在医疗过程中发生过错，导致其受到人身损害，要求医疗机构承担侵权赔偿责任，因此，本案案由应定医疗损害责任纠纷。根据上诉人陈威的上诉意见和被上诉人湘潭县排头乡卫生院的答辩意见，本案争议的焦点问题是：被上诉人是否篡改病历资料而导致原审认定事实错误？原审采信湖南省医学会的鉴定结论是否正确？经审查，上诉人所称被上诉人对病历资料进行的3处篡改，添加“半年”以及将“十余天”涂改为“半年”，该两处是主治医生询问病人时对病人的主诉内容进行的修改，不是篡改；“强的松片”旁边的“DC”和“李洪波”医生的签名，是医生用红色的笔迹写的批注，也非篡改。另外，因本案双方发生纠纷时，没有对病例资料等证据进行封存，无法确认是否存在被上诉人对病例资料有添加部分的情况。上诉人称本案病例资料存在篡改和增加，不能成立，上诉人也没有提供证据证实湘潭市医学会和湖南省医学会所作的鉴定不合法，故一审法院采信省市两级医学会的鉴定结论没有错误。原审法院以被上诉人在医疗过程中存在书写不规范、未履行告知义务、用药不规范等过错，判决被上诉人对上诉人的损失承担25％的责任并无不妥。上诉人的上诉理由不成立。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，处理恰当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4598元，由上诉人陈威负担。陈威不服，申请再审称，被申请人在申请再审人入住院时诊断为“右侧胸膜炎、胸腔积液”且入院时“患者咳嗽，气促10天入院”，但被申请人篡改病历，将咳嗽气促10天改成咳嗽半年气促10天，将胸膜炎篡改成结核性胸膜炎，导致本次医疗纠纷无法查明事实真相，依法应当承担全部过错责任。申请再审人未患结核疾病，被申请人对申请再审人大剂量连续使用地塞米松不是对症下药，由此导致双侧股骨头坏死的完全责任应当由被申请人承担。两级医学会以被申请人篡改后的病历作出不符合实际的鉴定，原审判决也以篡改后的病历作为定案依据，导致错误裁判。同时原审认定被申请人承担25%的赔偿责任缺少证据证明，应当撤销。请求撤销原判，判令被申请人赔偿申请再审人医药费、交通费、误工费、护理费、伙食费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、营养费等费用合计231786.09元，由被申请人承担本案诉讼费用。湘潭县排头乡卫生院辩称，主治医生是依据申请再审人的陈述对病历作了相应修改，不存在篡改，原审认定事实清楚，处理恰当，请求驳回申请再审人再审请求，维持原判。本院认为，原审认定基本事实不清。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（三）项、第二百零七条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第201条之规定，裁定如下：一、撤销本院（2013）潭中民一终字第245号民事判决及湖南省湘潭县人民法院（2012）潭民一初字第1480号民事判决；二、本案发回湖南省湘潭县人民法院重审。（此页无正文）审判长黄在强审 判 员  文会福代理审判员  刘欢欢二〇一四年九月十五日书 记 员  吴慧娟附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；……第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。《最高人民法院关于适用若干问题的意见》201、按审判监督程序决定再审或提审的案件，由再审或提审的人民法院在作出新的判决、裁定中确定是否撤销、改变或者维持原判决、裁定；达成调解协议的，调解书送达后，原判决、裁定即视为撤销。