甘肃省天水市秦州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）甘0502民初2316号 原告：张笑，男，2017年1月29日出生，汉族，住天水市秦州区。 法定代理人：张斌年（系原告之父），男，住天水市秦州区。 法定代理人：席小芳（系原告之母），女，住天水市秦州区。 委托诉讼代理人：焦亮，甘肃昱晟律师事务所律师。 被告：天水市妇幼保健院，住所地天水市秦州区岷山路**。 法定代表人：范多智，该院院长。 委托诉讼代理人：李彦军，女，该院妇产科副主任。 委托诉讼代理人：雷全洲，甘肃智鹏律师事务所律师。 原告张笑与被告天水市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人张斌年及委托诉讼代理人焦亮，被告的委托诉讼代理人李彦军、雷全洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张笑向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告截止2019年4月8日之前的医疗费66697.70元、康复费156290元、交通费3376.50元、残疾赔偿金599140元、护理费993700元、营养费18000元、住院伙食补助费49800元、住宿费10500元、伙食费31500元、鉴定费11800元、精神损害抚慰金50000元，共计1990804.20元的30%即597241.26元；原告对后续治疗费在庭审时撤回起诉，在实际发生后另行起诉，法庭予以准许。事实与理由：2017年1月29日，原告之母席小芳在天水市妇幼保健院分娩张笑，张笑出生时因窒息被转至该院儿科抢救治疗，同年2月13日出院。2017年7月11日，原告父母发现张笑不吮手、不玩手、不抓物等，其运动发育较同龄孩子落后，于是送往西安儿童医院检查治疗，后又转至天水市四〇七医院、天水市第一人民医院治疗，诊断为：精神运动发育落后、脑性瘫痪、智能发育落后等。被告对席小芳分娩张笑的住院病历进行伪造、篡改，具有过错，且经甘肃中科司法物证技术鉴定中心鉴定，被告对原告的诊疗行为存在30%的过错，且与原告的损害之间有因果关系，原告的损伤被甘肃忠正司法鉴定所评定为一级伤残，完全护理依赖、护理人数1人、护理期限20年，营养期限180日。综上，被告应按其过错承担赔偿责任，对原告的损失进行赔偿。 天水市妇幼保健院辩称，1.被告对原告的诊疗不存在过错，甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出的司法鉴定意见书是错误的，导致新生儿脑瘫的原因很多，张笑可能由宫内感染或遗传等因素造成，被告不承担任何赔偿责任；2.被告对席小芳的病历不存在篡改，只是根据患者当时表现的症状对病历进行了修改；3.原告主张的赔偿项目没有法律依据，对康复费中的收据不予认可；4.原告父母的房屋认购书不能证明原告在城镇居住，各项赔偿费用应按农村标准计算；总之，原告的请求无事实及法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。 张笑为证明其主张，提交了以下证据： 1.病历，拟证明原告住院治疗的事实； 2.甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定意见书，证明被告对原告的诊疗存在过错的事实； 3.甘肃忠正司法医学鉴定所司法鉴定意见书，拟证明原告的损伤被评定为一级伤残，完全护理依赖、护理人数1人、护理期限20年，营养期限180日的事实； 4.房屋买卖合同、认购书、收款收据、燃气费及物业费票据，拟证明原告生活在城镇，属于城镇居民的事实； 5.医疗票据，拟证明被告应给原告赔偿医疗费66697.70元的事实； 6.康复票据，拟证明被告应给原告赔偿康复费156290元的事实； 7.交通票据，拟证明被告应给原告赔偿交通费3376.50元的事实； 8.原告的治病流程，拟证明原告住院及康复治疗共计410天的事实； 9.2018年甘肃省国民经济和社会发展统计公报，拟证明原告的残疾赔偿金应按照城镇居民人均可支配收入29957元标准进行计算的事实； 10.2019年3月28日天水家诚房屋中介有限责任公司出具的证明1份，拟证明原告的护理人员从事房屋中介工作的事实； 11.甘办发（2014）57号文件，拟证明原告主张的住院伙食补助费应按每天100元计算的事实； 12.鉴定费票据，证明原告两次支出鉴定费11800元。 经质证，被告对证据3、11、12无异议，对证据1即病历的真实性无异议，证明目的不予认可，原告因发热治疗上呼吸道感染与被告的诊疗行为无关，其脑瘫被告不存在过错；证据2存在明显错误：一是鉴定人未从事妇产科工作，专业性很弱；二是其认定胎儿窘迫要进行剖宫产的依据不足，导致鉴定结果错误，要求做重新鉴定；对证据4的真实性无异议，证明目的不予认可，原告父母仅在2015年交一次燃气费和物业费，不能代表原告经常居住地在城镇，应按农村标准计算相关费用；证据5中与治疗脑瘫及康复无关的票据不予认可；证据6中的康复票据全是收据，没有正式发票，不予认可；证据7由法庭酌情认定；证据8的病历中原告治疗呼吸道感染等疾病，与本案无关，不予认可；证据9的真实性无异议，证明目的不认可；证据10无护理人员的工资单、社保证明等印证，不予认可。 本院审核后认为，证据3、11、12被告无异议，而证据3、12客观真实，与本案有关联性，予以采信，但证据11不属于证据范畴，不予采信；证据1、5分别为病历和医疗费票据，其真实性被告无异议，但上述证据中席小芳的医疗费票据及病历系其分娩张笑支出的医疗费及为分娩张笑的诊疗行为，与原告的损伤无关，也与本案没有关联性，不予采信；原告张笑的医疗费票据显示住院11次，对住院病历中治疗与精神运动发育不足、脑瘫、智能发育落后有关的医疗费票据与本案有关联性，予以采信；对治疗上呼吸道感染、肺炎等自身疾病的医疗费票据，与被告诊疗行为无关，不予采信；证据2甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定意见书是本院依法委托进行的鉴定，鉴定人员具有鉴定资格，且邀请了具有解决专门性问题所具备知识、技能和经验的人员参与鉴定，鉴定内容属于该鉴定机构的业务范围，该鉴定意见书根据病历记载中产妇产前超声显示脐绕颈，前羊水污染II度，后羊水污染III度，并结合胎儿分娩前、中、后等临床表现，认定“胎儿窘迫”符合行剖宫产的主要手术指征，但被告未充分告知家属，且未采取剖宫产方式尽快分娩，以最大限度降低新生儿缺血缺氧性脑病发生的可能性，且被告的病历资料存在部分出入，病历资料有胎心监测医嘱单而无相应报告单或记录单，从而确定被告存在过错，认定其未采取剖宫产的行为与原告损伤之间存在因果关系，参与度以30%为宜，该鉴定意见书推理符合逻辑，内容客观真实，与本案具有关联性，且被告无证据推翻上述鉴定意见书，不符合重新鉴定的条件，故对该鉴定意见书予以采信；证据4有房屋认购合同和买卖合同，虽然未办理房屋不动产权证，但其提交了按揭贷款的银行凭证及席小芳的户口本，能证明原告随其母在城镇居住，予以采信；证据6中张笑康复治疗的发票金额仅为5000元，其余均为收据，真实性无法核实，因张笑脑瘫的疾病确需做康复治疗，本院要求原告的父母提供康复单位的收据留存联，该单位留存联与原告提交的收据相印证的金额为71440元，计76440元，本院对上述票据予以采信；证据7本院将结合张笑住院的时间、、地点次数酌情认定；证据8、9不属于证据的范畴，不予采信；证据10没有单位法定代表人及经手人的签名，不符合单位证明作为证据的形式要件，且既无相应的工资单，也无缴纳社保费用单等其他证据印证，不能达到其证明目的，故不予采信。天水市妇幼保健院为证明其主张，提交了以下证据： 1.鉴定费发票，拟证明被告为原告作鉴定支出鉴定费7500元的事实； 2.席小芳的病历及张笑婴儿记录，拟证明被告只是对病历中因病情记录不完整作了修正，而非伪造和篡改。 经质证，原告对证据1无异议，对证据2的真实性不予认可，因被告对席小芳病历记录作了重大删除和修改，依法应当承担全部赔偿责任。 本院审核后认为，被告对证据1无异议，予以采信；证据2系被告保存的席小芳分娩张笑时的病历，其对修改是认可的，被告修改病历属实，结合司法鉴定意见书，被告修改病历内容的行为违反了档案病历管理规定，但与原告的损伤无因果关系，只是存在规范上的过错，故对上述证据均予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告张笑之母席小芳孕育张笑的预产期为2017年2月5日。2017年1月29日上午，席小芳因临产到被告天水市妇幼保健院门诊部检查，同日12时40分，该院以席小芳自诉“停经39周，腰骶部坠痛3天，阴道见血性分泌物3+小时”，便办理了入院手续，并等待分娩，初步诊断：“孕39周，孕2产0LOT先兆临产，脐绕颈”；14时30分规律宫缩；18时15分因宫缩给予静滴缩宫素加强宫缩，19时宫口开4cm，行人工破膜，羊水II度污染，21时宫口全开，22时27分因胎儿窘迫（羊水型）在会阴侧切下助娩一男婴即原告张笑，后羊水III污染，断脐，清理呼吸道，后哭声宏亮，擦干全身，刺激后哭声弱，立即给予正压通气复苏后哭声逐渐好转，肌张力差，Apgar评分：1分钟6分，5分钟8分，体重3300g；新生儿张笑因轻度窒息转儿科，5分钟后胎盘剥离娩出，查对完整。席小芳产后子宫收缩好，会阴伤口无上延，可吸收线逐层缝合，皮肤层美容缝合，肛诊无异常；产时出血220ml，产后血压110/70mmhg；胎盘大小约20*18*2cm，重500g,测脐带长约60cm；产后给予预防感染、支持对症治疗，严观生命体征及阴道流血情况，产后给予指导产妇挤奶，每日6-8次，于产后三天出院。张笑出生后反应差，无哭声30分钟，于当晚23时以新生儿胎粪吸入综合症入住该院儿科，初步诊断：“新生儿胎粪吸入综合、新生儿缺氧缺血性脑病（中度）、代谢性酸中毒”，入院后经保暖，NCPAP支持呼吸，静脉滴注哌拉西林舒巴坦钠抗感染，维生素K1、艾可芷预防出血，氨溴索促进痰液排出，果糖、赖氨酸、神经节苷脂营养神经，甘露醇预防脑水肿等对症支持治疗后，入院第4天，经皮测胆234umol/L,补充诊断：“新生儿黄疸（病理性）”，给予蓝光照射治疗。患儿气促、吐沫症状逐渐好转，精神及反应逐渐好转，奶量逐渐增加，住院治疗16天，于2017年2月13日出院，医疗费13916.76元，新农合报销7099.28元，实际支出7467.80元。出院时情况：患儿皮肤红润，反应较前好转，吃奶睡眠可，尿量正常，大便黄糊状；查体：精神及反应尚可，唇红，双肺呼吸音清，心率138次/分，心音有力，腹软，肝、脾肋下未触及，四肢张力正常；出院医嘱：1.坚持母乳喂养，增强体质；2.加强护理及卫生，预防感染；3.不适随诊，按期接种疫苗；4.20天左右复查。2017年7月，原告父母发现张笑运动发育较同龄孩子落后，7月11日，张笑被送往西安市儿童医院门诊就诊，查盖泽尔智能评估发育异常，以“脑损伤恢复期”入院治疗13天，于7月24日出院，医疗费8038.41元，新农合报销2992.36元，实际支出5046.05元；2017年8月12日至20日，张笑在西安市儿童医院住院治疗9天，医疗费5869.77元，新农合报销1798.04元，实际支出4071.73元；2017年9月6日至16日，张笑在西安市儿童医院住院治疗11天，医疗费5927.69元，新农合报销1676.79元，实际支出4250.90元；上述3次均诊断为：“1.精神运动发育落后；2.卵圆孔未闭；3.先天性心脏病，动脉导管未闭；4.先天性喉喘鸣”。2017年8月7日至11日，张笑在天水市四〇七医院住院治疗4天，医疗费1859.02元，新农合报销1064.21元，实际支出794.04元；2017年10月1日至7日，张笑在该院又住院治疗7天，医疗费实际支出770.75元，上述两次均诊断为“脑性瘫痪”。2017年11月1日至8日，张笑在西安市儿童医院住院治疗8天，医疗费2854.42元，新农合报销712.43元，实际支出2141.99元，诊断为：“1.精神运动发育落后；2.上呼吸道感染；3.肛周感染；4.抽搐样发作原因待查：非痫样发作？癫痫？”。2018年2月28日至3月6日，张笑在西安市儿童医院住院治疗7天，医疗费5201.95元，新农合报销2364.78元，实际支出2837.17元，诊断为：“1.支气管炎；2.急性腹泻病；3.先天性喉软骨发育不良；4.精神运动发育落后”。2018年8月31日至9月4日，张笑在西安市儿童医院住院治疗7天，医疗费5094.17元，新农合报销3092.10元，实际支出2002.07元，诊断为：“1.反复呼吸道感染；2.脑瘫；3.喉软骨发育不良”。2018年2月9日至16日，张笑在天水市第一人民医院住院治疗8天，医疗费3599.21元，新农合报销1337.01元，实际支出2272.20元，诊断为：“1.肺炎；2.先天性喉软骨发育不良；3.智能发育落后”。2018年8月15日至17日，张笑在天水市第一人民医院住院治疗3天，医疗费实际支出1335.66元（含门诊治疗费48.09元），诊断为：“1.发热待查；2.脑性瘫痪”。综上，自2017年1月29日至2018年9月4日，原告张笑在天水妇幼保健院、西安市儿童医院、天水市四〇七医院、天水市第一人民医院住院治疗11次，共计92天（其中西安市儿童医院住院54天），除新农合报销外，实际支出医疗费32991.13元；另外，张笑分别在西安市儿童医院、西安真爱广誉远中医院、西安中医脑病医院门诊部治疗支出医疗费15599.84元、771.42元、医疗费7655元（该费用正在申请报销中，实际支付数额未确定），原告还在苏州铂金埃尔默医学检验所有限公司作遗传代谢筛选支出医疗费1589元，以上共计50951.39元（不含正在报销的7655元，该费用在后续治疗费中另行处理）。张笑自2017年8月至2019年4月8日因精神运动发育落后等作康复治疗，支出康复费76440元。 另查明，原告父母发现张笑发育异常后，两次到被告处复印病历，经比较：第一次病历记载：“……断脐，清理呼吸道后哭声宏亮，Apgar评分：1分钟6分，5分钟8分，体重3300g……”第二次复印的病历：“……断脐，清理呼吸道，后哭声宏亮，擦干全身，刺激后哭声弱，立即给予正压通气复苏后哭声逐渐好转，肌张力差，Apgar评分：1分钟6分，5分钟8分，体重3300g……”。 原告以被告篡改病历应承担全部责任为由不申请对张笑的脑部疾病与张笑出生时被告的诊疗行为是否存在过错及过错的参与度进行司法评定，被告认为修改病历只是根据整个诊疗过程对病历作了完善，轻度窒息不是造成脑瘫的直接原因，其不存在过错，亦不申请鉴定，本院因审理需要依职权指定对上述过错及参与度作司法评定，双方均无异议并选择了有鉴定资质的甘肃中科司法物证技术鉴定中心，该中心作出甘中科[2018]司鉴字第1205号司法鉴定意见书，因被告对鉴定意见有异议，本院通知鉴定人出庭接受质询，并要求提交鉴定过程中的相关资料及说明，鉴定意见为：1.天水市妇幼保健院对被鉴定人张笑的诊疗行为存在过错；2.天水市妇幼保健院的诊疗行为过错与被鉴定人张笑的损害后果之间存在因果关系，损伤参与度30%为宜。该鉴定意见书对天水市妇幼保健院与被鉴定人张笑因“胎儿窘迫（羊水型）、新生儿轻度窒息”的诊疗行为是否存在过错，以及与损害后果之间的因果关系分析如下：（一）天水市妇幼保健院对被鉴定人张笑的诊疗行为是否存在过错的问题。综合产妇产前情况、胎儿被分娩前、中、后等临床表现，对“胎儿窘迫”的临床诊断明确，胎儿窘迫是行剖宫产的主要手术指征。天水市妇幼保健院对被鉴定人张笑分娩方式的选择上未充分告知家属，且未采取剖宫产方式尽快结束分娩，以最大限度降低新生儿缺血缺氧性脑病发生的可能性，故医疗行为存在过错；天水市妇幼保健院对被鉴定人住院病历书写不规范，其在病案管理方面存在过错；医院病历有胎心监测医嘱单而无相应报告单或记录单，其存在病历资料记录不全的过错。（二）天水市妇幼保健院的诊疗行为与被鉴定人张笑的损伤后果的因果关系问题。天水市妇幼保健院对被鉴定人张笑分娩方式的选择上未充分告知家属，且未采取剖宫产方式尽快结束分娩，以最大限度降低新生儿缺血缺氧性脑病发生的可能性，故存在过错，该过错与损害后果之间存在因果关系，损伤参与度为30%为宜；天水市妇幼保健院提供的病历资料存在部分出入及病历有胎心监测医嘱单而无相应报告单或记录单的过错，均与被鉴定人损害后果之间无因果关系。本次鉴定支出鉴定费15000元，原、被告各支付7500元。 经原告的法定代理人申请对原告的伤残等级、后续治疗费、护理期限、护理依赖度、护理人数、营养期限做司法评定，经本院依法委托，甘肃忠正司法医学鉴定所作出甘忠正司鉴所[2019]临鉴字第0131号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人张笑伤残等级评定为一级伤残；2.被鉴定人张笑后续治疗费评定为20000-30000元，当与实际发生治疗的费用差距较大时建议以实际发生费用为准；3.被鉴定人张笑护理依赖程度评定为完全护理依赖；4.被鉴定人张笑的护理人数评定为1人；5.被鉴定人张笑护理期限评定为20年；6.被鉴定人张笑的营养期限评定为180日。原告的法定代理人支出鉴定费4300元。庭审中，原告对后续治疗费请求待实际发生后另行起诉。 原告张笑的各项损失认定如下： 1.医疗费。按票据结合病历，张笑共支出医疗费50951.39元，扣除治疗其呼吸道感染（西安住院8天，实际支出医疗费2141.99元），支气管炎、急性腹泻（西安住院7天，实际支出医疗费2837.17元），反复呼吸道感染（西安住院7天，实际支出医疗费2002.07元），肺炎（天水住院8天，实际支出医疗费2272.20元）的医疗费后，张笑治疗与精神运动发育落后、智能发育落后及脑性瘫痪有关的医疗费认定为41697.96元； 2.康复费。原告提交有正式发票的康复费为5000元，其余均为收据，本院要求原告继续提交因康复支出费用的相关证据，其又补充提交了康复治疗存根联及治疗单，与其提交的收据相印证康复费为71440元，故认定76440元。 3.交通费。根据原告住院的时间、、地点及次数酌情认定3000元； 4.关于残疾赔偿金的计算问题。虽然原告的医疗保险为新农合，但其父母在城镇购买了房屋，并随父母在城镇居住一年以上， 按上年度甘肃省城镇居民人均可支配收入29957元计算20年， 一级伤残系数为100%，残疾赔偿金为599140元； 5.护理费。原告提交的单位证明无相应工资单等印证，故参照上年度甘肃省居民服务业每年44342元，护理期限20年，护理人数1人，完全护理依赖，护理费为886840元； 6.营养费。经鉴定，原告的营养期限为180日，参照《天水市中级人民法院关于审理人身损害赔偿标准的指导意见》，每日20元，营养费为3600元； 7.住院伙食补助费。原告在省内住院治疗38日，但其主张34日，省外住院54日，扣除原告治疗自身疾病的住院时间，省内实际住院26日，省外实际住院32日，参照国家机关工作人员出差补助标准，省内每日40元，省外每日50元，住院伙食补助费为2640元； 8.住宿费。原告虽然未提交住宿票据，但其在西安市儿童医院门诊多次治疗属实，住宿费酌情认定8000元； 9.鉴定费。原告因两次鉴定支出的鉴定费按票据支持11800元（不含被告妇幼保健院支出7500元）； 10.精神损害抚慰金。参照《天水市中级人民法院关于审理人身损害赔偿标准的指导意见》一级伤残精神损害抚慰金酌情认定20000元； 以上共计1653157.96元（不含被告妇幼保健院支出7500元）。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗结构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医疗机构及其医务人员有过错及诊疗行为与损害后果之间有因果关系是医疗结构承担医疗侵权责任的构成要件。本案中，经具有相应鉴定资质的甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出的司法鉴定意见书，原告对该鉴定意见书的真实性及鉴定结果均无异议；被告以鉴定意见的鉴定依据不足不予认可，但其未能提供相反证据推翻上述鉴定结论，故对甘肃中科司法物证技术鉴定中心的鉴定意见，本院予以采纳。根据鉴定意见，被告在诊疗原告之母席小芳分娩原告的过程中，未充分告知家属选择及时结束分娩、减少新生儿患病可能性的适当方式，从而造成原告人身医疗损害，被告存在30%的过错，原告张笑的合法损失经本院确认为1653157.96元，除精神损害抚慰金外，应由被告按其过错责任承担30%即489947.39元；精神损害抚慰金20000元；以上共计509947.39元，其中护理费266052元，因综合考虑原告现为幼儿，其脑部损伤为一级伤残，需要继续治疗，原告主张对后续治疗费按实际发生另行起诉等因素，对原告的护理费以其实际发生并按每年支付为宜（每年护理费为13302.60元）。因本院依职权指定对原告鉴定而由被告支出的鉴定费7500元，其按过错自行承担30%即2250元，其余5250元在原告的损失中扣减。原告主张的伙食费因已计算了护理人的护理费，该费用包括其伙食支出，再次要求赔偿系重复计算，于法无据，不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定，判决如下： 一、被告天水市妇幼保健院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张笑已发生的医疗费、康复费、交通费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金共计243895.39元（含被告实际垫付的5250元）； 二、被告天水市妇幼保健院于本判决生效之日起10日内赔偿原告张笑2017年1月29日至2020年1月28日共3年的护理费39907.80元；2020年1月29日起至2037年1月28日共17年的护理费226144.20元以实际发生每年支付13302.60元，于当年12月31日前付清； 三、驳回原告张笑的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9780元，因适用简易程序减半收取计4890元，由张笑的法定代理人张斌年、席小芳共同负担590元，天水市妇幼保健院负担4300元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天水市中级人民法院。 审 判 员 王存芳 二〇一九年七月十二日 法官助理 何月娟 书 记 员 薛志瑛