昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2014）盘法民三初字第431号原告：秦旭，男，汉族，1989年5月2日生，住云南省曲靖市师宗县。委托代理人：许天佑，系师宗县五龙乡法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司。法定代表人：周卫东，系该公司总经理。住所地：昆明市穿金路****。委托代理人：吴培肇、董慧琴，系云南伟欣律师事务所律师，特别授权代理。原告秦旭诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院于2014年5月12日受理后，依法组成合议庭，于2014年6月19日公开开庭进行了审理。原告秦旭及其委托代理人许天佑，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司的委托代理人董慧琴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告秦旭诉称：2013年12月12日原告与被告签订《个人人寿保险单》，险种名称为吉利宝C两全保险。同日又与被告签订了附加吉利宝C意外伤害保险，该保险有效期自2013年12月12日零时起至2059年12月11日24时止。保险合同成立后，原告履行了交纳保险金的义务，2013年12月19日原告向云南曲靖交通集团有限公司师宗分公司购买了从师宗至昆明的车票，同时被告委托师宗分公司向原告销售乘客人身意外伤害保险单一份，与原告成立了乘客人身意外伤害保险合同，当天原告乘车到达昆明东部客运站，车到站时原告在客车内跌倒，造成原告左手无名指、小指指关节各缺失一个半关节，根据原告与被告签订的人身保险合同书，被告应支付原告保险金人民币60000元。另，原告于2013年12月19日与被告还依法成立了乘客人身意外伤害保险，保险金额为人民币10000元，以上共计人民币70000元。该保险事故发生后，原告多次找被告理赔，但被告均不予支付保险金，故原告诉至本院要求判令：1、被告按附加吉利宝C意外伤害给付保险金60000元；2、被告赔偿乘客人身意外伤害保险金10000元；3、案件受理费由被告承担。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司答辩称：1、原告所提交的证据不能证明其受到伤害的事实；2、即使有伤害，手指受到的伤害并未达到合同约定的赔偿标准；3、乘客人身意外伤害险是与曲靖中心支公司签订的，并非被告。原告秦旭为证明其诉讼请求，向本院提交以下证据：一、《人身保险合同》一份，欲证实：1、原告与被告之间依法成立保险合同关系及购买的险种；2、按照合同约定被告应向原告支付保险金人民币60000元；二、《云南省地方税务局通用机打发票》一张，欲证实原告2013年12月19日的乘车车次及起始站；三、《太平洋保险乘客人身意外伤害保险单》一张，欲证实原告与被告之间依法成立乘客人身意外伤害保险合同关系，保险金额为人民币10000元；四、《成都军区昆明总医院X线诊断报告单》一份，欲证实原告的受伤部位、就诊时间；五、《急诊医疗费收据》两张，欲证实原告治疗花去的费用；六、《解放军昆明总医院急诊病历》及《处方笺》各一份，欲证实原告治疗经过；七、《解放军昆明总医院诊断证明书》一份，欲证实原告治疗经过；八、《盘龙区何仕俊诊所处方收据》一张，欲证实原告治疗情况及费用；九、《师宗县人民医院收费收据》四张，欲证实原告治疗情况；十、曲交集团师宗分公司安全管理科《证明》一份，欲证实原告受伤情况；十一、《人身保险理赔申请书》一份，欲证实保险事故发生后原告依法理赔未果；十二、照片三份，欲证实原告的伤情。经质证，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司对原告提交的证据一、二、三、四、五、六、七、十一、十二的真实性、合法性及关联性予以认可，但对证据一认为原告并不符合合同约定的理赔情形；对证据三认为实际履行的主体并非被告；对证据四、五、六、七认为只能证实伤情并不能证实是意外伤害。对证据八的真实性、合法性及关联性均不予认可，认为未提交该证据出具单位的相关资质，收据亦非发票。对证据十的真实性、合法性及关联性均不予认可，认为出具单位并非公权机关，故其出具的证明无公信力。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司为证实其答辩主张向本院提交如下证据材料：一、《乘客人身意外伤害保险单》、《乘客人身意外伤害保险条款》、《理赔领款通知书》、《医疗理算说明书》、《银行集中代收付系统查询记录》各一份，欲证实与原告建立“乘客人身意外伤害保险”保险合同并实际理赔的主体为中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，被告并非原告主张赔偿“乘客人身意外伤害保险”的适格被告；二、《电话销售意外险业务投保确认书》、《个人人身保险保险单.吉利宝C两全保险》、《个人人身保险保险单.附加吉利宝C意外伤害保险》及其所适用的《附加吉利宝C意外伤害保险保险条款》各一份，欲证实原告与被告就保险合同的相关事宜进行了约定，根据合同约定，原告的伤情并未达到合同约定的理赔条件，并不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目；三、中国保险监督管理委员会文件（保监发【1999】237号）《关于继续使用的通知》一份，欲证实原告的伤情并未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目，不属于保险责任范围，被告依法不应给付原告保险金；四、当庭提交录音及通话录音电脑截屏各一份，欲证实原告在投保时被告已明确向原告说明了保险范围、免责责任及保险产品内容。经质证，原告对被告提交的证据一、二、三的真实性、合法性及关联性予以认可，但对证据一认为证据中的公章系被告的，被告内部如何操作、机构如何设立，其主体问题不能对外产生对抗效力；对证据三的证明内容不予认可。对证据四认为系单方录音，被告取证不合法，故不予认可。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。任何一个具体事实要成为定案的依据，必须具备真实性、关联性、合法性三个特征。对于原告提交的证据一、二、三、四、五、六、七、十一、十二经被告质证对其真实性、合法性及关联性予以认可，故本院对上述证据予以采信。证据八不符合《收据》的形式要件且被告不予认可，故本院对该证据不予采信。证据九经被告核对原件后确认与原件一致，且该证据系2013年12月21、22日出具，与原告受伤时间相近，在被告未举证证实原告另有伤情需要救治的情况下，本院有理由相信上述证据中显示的费用系因本次事故所产生，故本院对该组证据予以采信。证据十虽非公权机关作出，但系事故发生车辆所有人及事故发生时在场人所属企业所出具的证明，出具单位与本案并无厉害关系且该证据能与其他证据形成证据链证实事故发生的时间及原告的伤情，故本院对该证据予以采信。对被告提交的证据一、二、三经原告质证对其真实性、合法性及关联性予以认可，对此本院予以确认，对其证明内容本院将在“本院认为”部分予以详细阐述。证据四经当庭询问原告，原告表示录音内容真实，但并不完整，且被告亦确认录音有重复的部分其并未提交本院，即被告提交的录音材料并不完整，故本院对该份证据不予采信。综合上述证据及原、被告在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2013年12月12日原告通过电话投保在被告处购买了吉利宝C两全保险及三份附加吉利宝C意外伤害保险，保险期间自2013年12月12日零时起至2059年12月11日二十四时止；基本保险金额为人民币300000元（按份计算，每份为人民币100000元），C类意外伤害的保险金额为基本保险金额的2倍；保险责任：被保险人乘坐水陆交通工具，在交通工具上遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤，被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的非营运机动车，在交通工具上遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤；残疾保险金的赔付：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾项目之一的，按该项身体残疾对应的给付比例乘以该类意外伤害所对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日时的身体状况进行鉴定，并据此给付残疾保险金等；意外伤害是指为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；水陆交通工具包括经相关机关政府部门登记许可的以客运为目的的机动车等。合同还对其他相关事项进行了约定。合同签订后，原告按照约定向被告交纳了保险费。2013年12月19日原告乘坐云南曲靖交通集团有限公司师宗分公司的客车自师宗前往昆明，在下车时原告不慎将手指弄伤，造成原告左手环、小指中节远段以远缺失。事故发生后原告向被告提出理赔申请遭到被告拒绝，故原告诉至本院有以上诉求。另查明，原告购买车票时在师宗客运站同时向中国太平洋人寿保险股份有限公司购买了乘客人身意外伤害保险，保单号为0787335300138128，意外伤害保险金额为人民币10000元，意外伤害医疗保险金额为人民币10000元。本案争议焦点如下：1、原告是否构成意外伤害情形；2、原告的伤情是否符合理赔条件；3、被告是否系本案乘客意外伤害险的适格主体。本院认为：针对第一个争议焦点，被告主张原告的证据并不能证实原告的受伤系意外、非本意造成。对此，本院认为，原告提交的曲靖交通集团师宗分公司出具的《证明》能证实原告受伤系下车不慎造成，且被告亦未能举证证实原告受伤系其故意造成，故本院对被告的该项辩称不予采信，原告受伤系意外伤害。针对第二个争议焦点，被告主张原告与其合同约定的残疾认定标准为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，依据该比例表，原告的伤情并未达到残疾标准，不符合理赔条件。对此，本院认为，被告虽在保险合同中明确残疾保险金依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行残疾评定及赔付比例，但被告并未将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》交付给原告。原告系在事故发生后要求理赔时方拿到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被告亦未能举证证实其在原告电话投保时对该比例表的详细内容对原告进行了解释，对此被告应承担举证不利的法律后果。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定：一手拇指或食指缺失。或中指、无名指和小指中有两个或两个以上手指缺失的构成七级残疾。对此，原告主张其伤情已符合该约定的条件，故应按照七级残疾的赔付比例10%对其进行赔付。被告则主张《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》后附解释第六项约定：手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断，但原告的伤情并未达到该伤情程度，故原告的伤情不构成残疾，不符合理赔标准。对此，本院认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》后附解释部分系被告提供给原告的格式条款，且双方对该格式条款的理解有争议。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”依据该规定，被告作为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》后附解释部分，该格式条款的提供方，在原告与被告对该格式条款理解不一致时，应作出对被告不利的解释。按照常规解释现原告的无名指和小指已然有所缺失。被告对于“缺失”的解释不符合常规解释且系提高标准以免除其责任的解释，系无效条款，故本院对该项解释不予认可，亦认为无以此为标准进行鉴定的必要，原告的伤情已构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列项目的第七级残疾，符合理赔条件。针对第三争议焦点，原告主张乘客人身意外伤害保险的合同相对方系被告，故被告亦应支付该份保险的保险金人民币10000元。对此本院认为，原告购买的乘客意外伤害保险系通过曲靖交通集团师宗分公司处购买，事故发生后，原告亦向中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司提出了该份保险的理赔申请，且曲靖中心支公司亦认可该份保险系其承保，即原告购买的乘客人身意外伤害保险的保险人为中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，并非本案的被告。综上所述，原告与被告签订的保险合同系双方自愿达成，且未违反法律法规的强制性规定，属有效合同，双方均应按照合同约定承担义务并享受权利。本案中，原告已按照合同约定向被告交纳了保险费，被告亦应在保险事故发生后，按照合同约定向原告给付保险金，现原告主张以被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级三三残疾程度即一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有两个以上手指缺失的赔付比例10%进行赔付于法有据，故本院对原告要求被告支付保险金人民币60000元的诉讼请求予以支持。对原告要求被告支付乘客人身意外伤害险的保险金人民币10000元的诉讼请求，因被告并非乘客人身意外伤害保险的保险人，并非该保险合同的相对方，故本院对原告要求被告给付乘客人身意外伤害保险的保险金人民币10000元的诉讼请求不予支持，原告的该部分诉讼该请求可另案起诉予以解决。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告秦旭支付保险赔偿金人民币60000元；二、驳回原告秦旭的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1550元，由原告秦旭承担人民币233元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司承担1317元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审 判 长  夏丽雯人民陪审员  伍本才人民陪审员  黎艳玲二〇一四年九月四日书 记 员  徐家森