新疆维吾尔自治区阿图什市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）新3001民初398号 原告：张忠仁，男，1962年2月10日出生，汉族，住新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州。 原告：张智睿，男，1988年5月15日出生，汉族，住新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州。 共同委托诉讼代理人：辛建保，新疆辛建保律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司克孜勒苏柯尔克孜自治州分公司，住所地新疆阿图什市帕米尔路**。 法定代表人：赵艳霞，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘雪莲，新疆诚丹律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘小庆，该公司员工。 原告张忠仁、张智睿与被告中国人寿保险股份有限公司克孜勒苏柯尔克孜自治州分公司（以下简称中国人寿克州分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年4月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张忠仁、张智睿的共同委托诉讼代理人辛建保，被告中国人寿克州分公司的委托诉讼代理人刘雪莲、刘小庆到庭参加本案诉讼。本案现已审理终结。 原告张忠仁、张智睿向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告承担保险责任，支付保险金20000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告张忠仁于2011年4月30日、2013年9月29日分别与被告签订了国寿康宁终身重大疾病保险和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同，原告按照合同约定缴纳了保险费。2016年10月22日，张智睿因病在喀什长江医院住院治疗，住院花费10217元，被告以该医院非二级医院为由拒赔；2017年5月，张智睿因前列腺炎在乌鲁木齐百姓医院就诊，被告于2017年9月7日给原告下达通知，告知原告在国寿长久呵护住院费补偿医疗保险合同有效期间，被保险人张智睿因慢性病前列腺炎及并发症导致的理疗费用，被告不承担。原告认为，被告的行为严重侵犯原告的合法权益，故诉至法院，请求法院支持原告诉请。 被告中国人寿克州分公司辩称：1.原告在被告公司投保附加险属实，2016年9月27日至2017年9月27日是一个保险年度，该保险年度最高限额为1万元，所以原告请求2万元不成立；2.原告在喀什长江医院住院属于保险条款所约定的免赔范围，理由是喀什长江医院不符合保险条款第四条所约定的必须在二级以上含二级医院的治疗，喀什长江医院属于私人医院，是一级医院，原告在乌鲁木齐住院的也是一级医院，治疗费用因其属于原告特约免责的情况，属于慢性前列腺及并发症所导致的症状，而且原告至今也无法向我公司提交符合要求的病历资料的原件。原告的诉求不符合被告的理赔范围，请法庭依法驳回原告的诉求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行了举证、质证。对当事人真实性无异议的下列证据，本院予以确认并在卷佐证。具体包括原告提交的证据一保险单、缴费证明复印件、证据四拒赔通知书、2017年9月7日签署的客户通知书；被告提交的证据一保单明细、附加险条款、拒赔通知书、被告提交的证据三人身保险投保提示书、证据四个人投保保险单。 对当事人存有争议的证据和事实，本院综合认定如下：对原告提交的证据二喀什长江医院住院证明、缴费凭证及病历复印件，被告对其三性均不认可，认为喀什长江医院属于一级医院，是私立医院，根据附加险条款的约定，不符合理赔的条件。本院认为，该组证据虽为复印件，但被告对其住院事实未予否认，本院该组证据的真实性予以确认，至于是否符合理赔条件，将结合其他证据在本院认为部分阐明；对原告提交的证据三乌鲁木齐百姓医院医疗费发票、医疗证明书、检验申请报告单等，被告对其三性均不认可，认为保险公司理赔需要原告提供病历、用药清单等材料，原告治疗慢性前列腺肿大属于特约免责范围。本院认为，该组证据为复印件，原告未提交原件供法庭核实，对其就诊事实认可，但对其住院及花费的真实性不予确认；对被告提交的证据一2017年11月1日签署的客户通知书，原告对其真实性和证明问题不予认可，认为原告与被告达成保险理赔合同，被告应当按照约定承担保险责任。本院认为，该份客户通知书内容与原告提交的证据四客户通知书内容一致，且均为原告本人签署，本院对其真实性予以认可，对于其证明力将结合双方陈述及庭审查明事实作出综合认定。对被告提交的证据二喀什长江医院资质调查通知书，原告对其三性均不认可，认为该证据为内部文件，作为投保人并不了解被告定点医院的情况，原告投保时间为2011年、2013年，该文件出台时间是2016年，对于长江医院的级别，作为一般患者无从得知，被告也未履行告知义务，对于附加险的免责条款中并没有约定在非二级医院住院属于免责条款。本院认为，该喀什长江医院资质证明为复印件，被告未提交原件供法庭核对，证据来源不明，且该证据校验时间显示为2012年，不能证明该医疗机构2016年的资质状态，对其真实性、证明目的均不予确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2011年4月30日，张忠仁作为投保人与被告中国人寿克州分公司签订了编号为2011-653021-432-01500454-3的国寿康宁终身重大疾病保险合同，合同生效期为2011年5月1日，保险金额为30000元，保险期间为终身，标准保费2160元，交费期满日为2031年4月30日。2013年9月29日，张忠仁又与被告中国人寿克州分公司签订了编号为2013-653021-682-01500607-2的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保加合同，合同生效期为2013年9月30日，保险金额为10000元，保险期间1年，标准保费310元，交费期满日2014年9月29日，两份保险合同受益人均为张智睿。合同签订后，张忠仁缴纳了保费。2016年10月22日，张智睿因慢性前列腺炎急性发作和左侧附睾囊肿在喀什长江医院住院治疗，花费10217元。出院后张智睿申请理赔，被告中国人寿克州分公司于2017年2月16日向投保人送达了《拒绝给付保险金通知书》，内容为：“其因其慢性前列腺炎急性发作入住喀什长江医院，经核查此医院非二级医院，本次事故不属于合同约定的责任范围，根据保险合同约定不承担给付保险金责任”。2017年5月，张智睿又因慢性前列腺炎等疾病在乌鲁木齐百姓医院就诊。2017年9月7日被告中国人寿克州分公司向投保人送达了《客户通知书》，内容为：“保险有效期内被保险人因过敏性皮疹、脂肪肝、慢性前列腺炎及其并发症所导致的医疗费用，其公司不承担保险责任”。通知书尾部投保人张忠仁签字；2017年11月1日，被告中国人寿克州分公司向原告张忠仁重新送达了客户通知书，通知书尾部投保人张忠仁、被保险人张智睿签字。双方因理赔问题协商未果成讼。 本院认为，张忠仁与中国人寿克州分公司在自愿协商基础上签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同均为有效合同，当事人应当遵守履行，前者为主合同，后者为附加合同。 一、关于张智睿就诊于喀什长江医院的医疗费，中国人寿克州分公司是否应当承担保险责任的问题 根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，中国人寿克州分公司以张智睿就诊的喀什长江医院非二级以上（含二级）为由拒赔，辩称其公司在签订合同时已通过提示书方式向投保人作出了明确的提示说明。但该份人身保险投保提示书仍为格式条款，仅通过提示书不足以证实其公司以履行了足以引起投保人注意的提示义务。并且，根据附加险合同第四条保险责任的约定：“······因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗······”，经庭审中法庭询问，签订合同时中国人寿克州分公司并未向投保人告知“本公司认可的其他医疗机构”都包括哪些医疗机构，而作为一般人，除医院在醒目位置作明显标识提示外，在患病就诊时对于医院的等级资质信息获取渠道是有限的。故对被告的抗辩意见不予采信，因就诊医院非二级以上（含二级）医院不承担保险责任的条款，对张智睿不产生效力，张智睿主张中国人寿克州分公司对其承担保险责任的诉讼请求，应予以支持，故中国人寿克州分公司应在保险责任范围内承担最高保额10000元的保险责任。 二、关于张智睿就诊于乌鲁木齐百姓医院的医疗费，中国人寿克州分公司是否应当承担保险责任的问题 根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”本案投保人虽请求保险人给付保险金，但至本案开庭审理时仍未能按照保险理赔要求提交诊断证明及病历等相关资料，向法庭提交的医疗费发票和费用明细表、医疗证明书、检验申请报告单、超声医学影响报告单均为复制件。中国人寿克州分公司依规向中国人寿乌鲁木齐分公司发出的理赔调查显示：因此医院为非定点医院，无法调取病历及核实住院疾病的真实性，经告知此医院为二级医院。张智睿为患者本人，其称医院以涉及患者隐私为由未向其提供住院资料的理由不能成立，张智睿应当就不能提供住院资料承担责任。对中国人寿克州分公司拒绝理赔的抗辩理由予以采信，对原告主张中国人寿克州分公司承担保险责任的诉讼请求，不予支持。 综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司克孜勒苏柯尔克孜自治州分公司在本判决生效后七日内向原告张智睿支付保险金10000元； 二、驳回原告张忠仁、张智睿的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，简易程序减半收取150元（此款原告已垫付），由被告中国人寿保险股份有限公司克孜勒苏柯尔克孜自治州分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州中级人民法院。 审 判 员 吕   静 二〇一九年七月二十日 书 记 员 江华疆