山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）青民五���字第1119号上诉人（原审被告）薛信杰。委托代理人夏洪政、耿方美，山东首辰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司。负责人于璇，总经理。委托代理人密齐光。原审原告王志芳。委托代理人丁毓超、薛勇。上诉人薛信杰因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司、原审原告王志芳机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2014）黄民初字第681号民事判决，于2014年4月22日向本院提起上诉。本院于2014年6月3日受理。本案受理后，由审判员彭虎成担任审判长、代理审判员孙向东担任本案主审，与审判员尤志春共同组成合议庭，于2014年7月3日对本案进行了审理。本案现已审理终结。王志芳一审诉称：2013年10月6日20时许，在青岛经济技术开发区拥军路江山路人行横道处，��告薛信杰驾驶的鲁B×××××号小型普通客车与行人原告相撞，造成原告多处受伤。经交警部门认定，被告薛信杰负事故全部责任，原告不承担事故责任。肇事车辆为被告薛信杰所有，并在被告保险公司处投有交强险和商业第三者责任险各1份。原告诉求判令被告赔偿原告各项损失474737.5元。薛信杰一审辩称：对交通事故责任划分有异议，原告通过没有信号灯的路口且光线不好，其年龄较大，未确保安全，其自身过错较大，责任认定显失公平，且被告已为原告垫付59298.52元。中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司一审辩称：对交通事故事实及责任划分无异议。首先在交强险分项责任限额内赔偿原告合理的损失，超出部分按照约定及保险条款在商业险范围内赔偿原告的合理损失；诉讼费、自费药、鉴定费、精神损害抚慰金不属于交强险赔偿范围。原审法院查明��认定的基本事实是：2013年10月6日20时许，被告薛信杰驾驶的鲁B×××××号小型普通客车，沿黄岛区江山路最左侧机动车道由北向南行驶至拥军路路口人行横道处，适遇原告王志芳沿人行横道由西向东通过江山路，人车相撞，致车辆损坏，原告受伤。原告王志芳受伤后被青岛大学医学院附属医院黄岛分院治疗，被诊断为胸部损伤、创伤性膈疝（左侧）、骨盆骨折、肺挫伤、头皮血肿、蛛网膜下腔出血，共计住院治疗91天，共计产生有正规医疗费发票的医疗费213061.62元，自费药根据住院费用清单记载为52831.99元，被告薛信杰为原告垫付59298.52元。2013年10月6日，青岛市公安局黄岛分局交通警察大队出具道路交通事故认定书认定被告薛信杰承担事故全部责任，原告王志芳不承担事故责任。2014年2月10日，青岛天正法医司法鉴定所对原告的伤残等级进行司法鉴定，鉴定意见为：��告王志芳的肋骨多发骨折、膈疝还纳、膈肌修补、双肺实变、胸腔积液综合评定为伤残七级；骨盆损伤程度为伤残九级。鲁B×××××号小型普通客车的车主系被告薛信杰，该车在被告保险公司投有交强险1份、商业险及附加不计免赔险1份，保险金额为50万，发生交通事故时，系在保险期间。青岛市统计部门公布的2012年度青岛市城镇居民年人均可支配收入为32145元，全市在岗职工平均工资为37399元。山东省2012年城镇居民人均生活消费性支出为20391元。原审法院认为：本起交通事故发生于机动车与行人之间，并经交警部门认定，被告薛信杰承担事故全部责任，原告王志芳不承担事故责任。对原告的合理损失，确认先由被告保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额内承担赔偿责任，再在机动车商业险责任限额内承担全部赔偿责任，仍有不足的，由车主被告薛信杰��以赔偿。对原告王志芳的合理损失，确认如下：1.医疗费为213061.62元。2.住院伙食补助费为1820元（91天×20元）。3.护理费。因原告未提交医疗机构出具的其住院期间需3人护理的证明，其护理人员认定1人，为9324.13元（37399元÷365天×91天）。4.交通费。根据原告提交的住院病历及家属居住地离医院的距离等实际情况，酌情予以支持1200元。4.残疾赔偿金。原告王志芳的损伤程度为伤残七级一处、九级一处，残疾赔偿金为189012.60元（32145元／年×14年×42%）。5.精神损害抚慰金酌情予以支持5000元。6.鉴定费1000元。7.复印费96元。8.衣物损失800元。原告未提交证据证明该项损失与事故之间的因果关系及折旧程度，依法不予支持。综上，原告因该次事故产生的人身损害损失合计款为420514.35元。其中，医疗费、住院伙食补助费共计214881.62元，根据住院医疗费结算清单记载自费药为52831.99元，应在交强险医疗费10000元的限额内由被告保险公司先予赔付，所余42831.99元依照保险合同的约定由被告薛信杰予以赔偿。其余的医疗费、住院伙食补助费162049.63元，由被告保险公司在商业第三者责任险范围内全部予以赔偿。原告的护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、复印费，合计款为205632.73元，超出机动车交通事故责任强制保险中残疾（死亡）赔偿金110000元的限额，应由被告保险公司先予赔偿其中的110000元，超出交强险限额的95632.73元，由被告保险公司在商业第三者责任险范围内全部予以赔偿。因被告薛信杰已支付给原告59298.52，因此，原告王志芳还应返还被告薛信杰16466.53元（59298.52元-42831.99元）。原告的其他诉讼请求，于法无据，依法不予支持。据此，原审依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百零六条第二款，《中华���民共和国道路交通安全法》第七十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款第一、第二项之规定，判决：1、被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司在交强险分项限额范围内赔偿原告王志芳医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、复印费，共计120000元；2、被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司在商业第三者责任险限额内赔偿原告王志芳医疗费、住院伙食补助费护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、复印费257682.32元；3、原告王志芳返还被告薛信杰垫付款16466.53元，并于判决生效后十日内付清；4、驳回原告王志芳的其他诉讼请求。上述赔偿款均于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8421元，减半收取4210.5元，保全费3769元，共计7979.5元，由原告王志芳承担911.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司承担7068元，应承担的上列费用限于判决生效后十日内付清。宣判后，薛信杰不服，上诉至本院。上诉人薛信杰上诉称：一、王志芳治疗费用中的52831.99元是自费药，一审只判被上诉人在交强险范围内承担10000元，其余的42831.99元由上诉人个人承担，没有任何法律依据。该费用应当由被上诉人承担。二、国家基本医疗保险属于国家医疗保障制度范畴，而商业保险则是一种��济行为，其目的在于对危险事故造成的损失进行补偿，其理赔显然亦无区分是否自费用药的必要；而且被上诉人关于核减非医保范围用药的条款免除了自己的责任，加重投保人的责任，该条款无效。三、一审判决上诉人承担自费部分的医疗费不公平、也不合理。上诉人并不了解医保用药的范围，也无权决定，而且原告在医院治疗的过程中，用药的选择权都掌握在医生手中，是医生根据伤情的需要确定用药。故被上诉人主张非医保范围用药应予扣除的主张是适用法律不当，应不予支持。上诉人作为投保人，其订立保险合同的目的在于获得合理的经济补偿，被上诉人仅以自费用药为由拒赔不能成立。请求二审法院以法改判。被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司口头答辩称：自费药并不是关于治疗的必要性和合理性的问题，只是医疗费中的自费药和医���范围内报销的区分。请求二审法院依法维持原判。原审原告王志芳口头答辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。二审经审理查明：原审法院查明事实属实，本院予以确认。二审期间，双方均未提交新的证据。本案经调解未能达成协议。本院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。对于交通事故发生的事实及责任认定，各方当事人均无异议。上诉人是否应当赔偿原审原告王志芳自费药的费用是本案二审争议焦点。上诉人薛信杰是交通事故的肇事者，是直接的侵权人和责任人，对于原审原告王志芳因事故产生的合理经济损失，上诉人应当承担赔偿责任。因上诉人在被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司处投保了交强险和商业三者险，依据法律规定和保险合同的约定，被上诉人替代上诉人承担相应的赔偿责任。在商业三者险保险合同中，被上诉人与上诉人约定了受害人的自费药费用不属于被上诉人的赔偿范围，原审据此认定该费用由上诉人负担于法有据。经核查，王志芳的医疗费中自费药部分为52831.99元，扣除10000元的交强险医疗费限额，其余42831.99元由上诉人承担，因上诉人已经先垫付了59298.52元，对于超出部分16466.53元，王志芳应予返还。上诉人主张被上诉人核减非医保用药的免责条款无效，自费药费用应由被上诉人承担的上诉理由不能成立，本院不予支持。另外，一审判决主文中并未有直接判决上诉人承担责任的条文，上诉人的上诉主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费871元，由上诉人薛信杰��担。本判决为终审判决。审 判 长  彭虎成审 判 员  尤志春代理审判员  孙向东二〇一四年九月二日书 记 员  李 兵书 记 员  姜丽丽