四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1102民初2802号 原告：谭建秀，女，1958年8月10日出生，汉族，农民，住四川省乐山市五通桥区。 委托诉讼代理人：黄乙明，四川嘉州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈嘉鑫，四川嘉州律师事务所实习律师。 原告：张钰婕，女，1982年5月16日出生，汉族，农民，住四川省乐山市五通桥区。 委托诉讼代理人：黄乙明，四川嘉州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈嘉鑫，四川嘉州律师事务所实习律师。 被告：中国人民武装警察部队四川省总队医院，住所地：四川省乐山市市中区。 法定代表人：周建丽，院长。 委托诉讼代理人：李丹，四川益华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：景锦，男，1971年2月7日出生，汉族，单位职工，住四川省乐山市市中区。 被告：五通桥区人民医院，住所地：四川省乐山市五通桥区。 法定代表人：杨远志，院长。 委托诉讼代理人：杨野平，四川追求律师事务所律师。 委托诉讼代理人：侯桥佳，四川追求律师事务所律师。 原告谭建秀、张钰婕诉被告中国人民武装警察部队四川省总队医院（以下简称“武警四川总队医院”）、五通桥区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月1日立案后，2019年4月19日至2019年7月9日为司法鉴定期，本案依法适用简易程序，分别于2019年4月19日、2019年7月23日公开开庭进行了审理。原告谭建秀、张钰婕及委托诉讼代理人黄乙明、陈嘉鑫，被告武警四川总队医院的委托诉讼代理人李丹、景锦，被告五通桥区人民医院的委托诉讼杨野平、侯桥佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谭建秀、张钰婕向本院提出诉讼请求：一、判令武警四川总队医院赔偿原告209298.98元；二、判令五通桥区人民医院赔偿原告104649.49元（总损失为医疗费17777.79元，护理费7050元，住院伙食补助费1175元，交通费1000元，死亡赔偿金564672元，丧葬费32358.5元，精神损害抚慰金60000元，鉴定费13630元，共计697663.29元）；三、诉讼费用由被告承担。事实和理由：患者张某某出生于1955年8月19日，系原乐山市建筑公司退休职工。张某某与谭建秀系夫妻关系，与张钰婕系父女关系。2018年10月6日凌晨4时，张某某因腹部疼痛三天阵发性加重被送至五通桥区人民医院，门诊以“腹痛待诊”收入该院外二科住院治疗，入院后被诊断为十二指肠球部溃疡穿孔及全腹膜炎等。入院当日7:20分在全麻下行剖腹探查术、十二指肠球部溃疡穿孔修补术等。术后医嘱观察治疗、禁食，至10月26日医生给患者家属交代可以少量进食鱼汤或粥类流质食物，家属遵医嘱送鱼汤和粥类流质食物给患者食用，但患者食用后连续两天反复呕吐，治疗无效，10月29日做检查后五通桥区人民医院表示患者以前有胃溃疡需要再做一个胃大部分切除手术，患方认为胃溃疡不应该以切除部分胃子的方式治疗，于10月29日要求转入武装四川省总队医院住院治疗。2018年11月8日患者在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、胃空肠吻合、腹腔冲洗引流术。同月13日医生预判17日可以出院。到2018年11月17日，医生交代再观察两天就可以出院了，因为住院时间太长患者很不适应，考虑到17、18日又是双休日，患者选择在17日上午出院，出院诊断十二指肠梗阻、胃潴留、营养风险等。2018年11月19日患者因呕吐再次入住武警四川总队医院，住院治疗数日后该院医生告知患者家属，患者因胃瘫及肠胃功能紊乱等，医学上已判死刑。鉴于治疗无望，患者于2018年11月24日办理出院，并于11月28日凌晨5时左右在家离世。 原告认为，两被告主要是五通桥区人民医院的诊疗过错，致患者出现新的病情并最终发展、加重到失去治疗价值的地步，患者的死亡后果与两医院的诊疗过错之间存在因果关系。对原告的各项损失，被告应当予以赔偿，故诉至法院。 被告武警四川省总队院辩称：武警四川总队医院在对患者张某某的诊疗过程中没有违反医疗操作规范，不存在过错，其损害后果与武警四川总队医院的诊疗行为没有因果关系。 患者张某某因“十二指肠穿孔术后腹胀20＋天，加重伴呕吐3天”于2018年10月29日到武警四川总队医院处入院治疗。武警四川总队医院通过胃镜及消化道造影等完善检查后确定患者张某某为十二指肠梗阻，有手术指征，术前也向患者及家属告知手术风险，原告也签署了手术同意书。术前充分准备后于2018年11月8日行“剖腹探查、肠粘连松解、胃空肠吻合、腹腔冲洗引流术”。术中手术操作规范，手术顺利，没有副损伤。术后予以禁食、胃肠减压、抗炎、加强营养支持等治疗措施。术后复查消化道造影显示吻合口通畅，也没有出现任何手术并发症。患者张某某住院期间恢复欠佳，进食后还有呕吐少量胆汁样内容物，武警四川总队医院明确告知需继续住院治疗，但患者在住院19天时患者及家属就强烈要求出院，武警四川总队医院劝阻无效后于2018年11月17日出院。患者出院后呕吐症状加重后于2018年11月19日再次入院治疗，患者反复呕吐胆汁样内容物，考虑长时间禁食致营养障碍，导致胃肠不能适应所致，武警四川总队医院积极联系胃镜室对患者安置三腔营养管，进行肠内营养支持。2018年11月21日，因患者精神状态较差，反复呕吐，建议完善头颅ＭＲＩ检查，但患者及家属拒绝该检查。同时，武警四川总队医院向患者交代病情后建议患者到上一级医院诊治，但患者及家属表示继续在武警四川总队医院处治疗。2018年11月24日，患者张某某病情尚未稳定，武警四川总队医院向原告交代了住院的必要性，但患者及家属仍坚持出院，患者于当日办理了出院手续。后得知张某某于11月28日在家去世。 纵观本案，系患者及家属放弃治疗导致其损害后果的发生，其损害后果的发生与武警四川总队医院的诊疗行为无任何因果关系。武警四川总队医院的诊疗行为符合操作规范，没有任何过错，武警四川总队医院对原告的损害后果不承担任何赔偿责任。 武警四川总队医院对四川求实司法鉴定所出具的川求实鉴[2019]临鉴1937号《法医学医疗纠纷鉴定意见书》的鉴定结论不认可。具体理由如下： 第一、该鉴定报告以“术后第2天（10日）胃管脱落，武警四川总队医院未再置入胃管”来推定被告存在过错严重错误。根据临床操作规范，胃管在术后的留置时间为2-3天，即便胃管没有脱落，也会在术后2-3天取出。且根据最新临床操作，可以不置入胃管。因此，胃管脱落与患者后期病情发展并无必然联系。第二、患者在武警四川总队医院医院进行治疗过程中，武警四川总队医院对患者实施的手术操作符合医疗常规，并没有出现任何的并发症，因此本案并不会因胃管脱落导致患者出现病情恶化的情形。第三、该鉴定报告认为患者在第二次入院后武警四川总队医院没有对患者进行手术探查，没有积极治疗，武警四川总队医院对该认定亦不认可。患者入院后，武警四川总队医院均采取了积极有效的治疗措施，对患者采取了造影检查、胃镜、心脏彩超等检查，患者并不存在肠道梗阻的情形，患者张某某呕吐的原因系肠胃功能紊乱所致，患者已有2个月未进食，再次进食会因肠胃不适应而呕吐。武警四川总队医院对患者进行了积极治疗并建议患者到上一级医院诊治，但患者及家属表示继续在武警四川总队医院处治疗。因此，不存在该鉴定报告所述的没有积极进行治疗的情形。第四、患者出现的损害后果系患者及家属放弃治疗的原因所致。患者在武警四川总队医院处第一次住院期间，其还存在呕吐现象，但患者及家属就强烈要求出院。患者出院后呕吐症状加重后再次入院治疗，武警四川总队医院建议行ＭＲＩ检查，但患者及家属明确拒绝，患者胃肠功能紊乱，出现病情加重时，建议患者及家属到上一级医院治疗，患者及家属再次拒绝并要求出院，最终放弃了治疗。因此，本案是患者自己放弃治疗导致其损害后果的发生，与武警四川总队医院的诊疗行为本身无任何因果关系。第五、该鉴定报告在第13页明确载明，患者张某某由于未作尸检，确切死亡原因不明，即对于患者死亡的原因并不清楚，既然无法确定死亡原因，又如何推断出被告存在医疗过错呢？因此，该报告鉴定的结果与本案事实互相矛盾，该鉴定报告不具有鉴定意见应具有的科学性、客观性，不能作为认定本案事实的证据。更不能以该鉴定结果来推定武警四川总队医院对患者张某某的诊疗行为存在过错。 原告主张的赔偿费用过高。武警四川总队医院在本次诊疗过错中并不承担赔偿责任，即便是武警四川总队医院承担相应的赔偿责任，原告主张的各项费用也明显过高，应当予以调减。医疗费、护理费、住院伙食补助费仅认可在武警四川总队医院处产生的费用，其在五通桥区人民医院产生的费用与武警四川总队医院无关，且护理费标准过高。交通费、精神损害抚慰金过高，请求予以调减。死亡赔偿金应按照农村标准计算。 综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。 被告五通桥区人民医院辩称:本案被告不是共同侵权，被告之间不存在共同故意和过失，只对自己部分承担，原告的计算方式应该区分治疗费用、住院伙食补助费等。鉴定意见书对五通桥区人民医院部分的分析说明，诊断正确，正确实施手术，因张某某未作死亡鉴定，死因不明，既然无法确定死亡原因，又如何推断被告存在医疗过错，该鉴定意见不应被采信，五通桥区人民医院不应当承担责任。原告请求的各损失计算标准过高。综上，应当驳回原告的诉讼请求。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 张某某因“腹部疼痛3天”于2018年10月6日入住五通桥区人民医院，诊断：腹腔脏器穿孔：胃溃疡穿孔？全腹膜炎；腹腔积液；左侧腹股沟疝术后。2018年10月6日手术记录记载：手术名称：1.剖腹探查术；2.十二指肠球部溃疡穿孔修补术；3.肠粘连松解术；4.十二指肠溃疡活检术；5.腹腔引流术。术中诊断:1.十二指肠球部溃疡穿孔；2.全腹膜炎；3.腹腔积液；4.左侧腹股沟疝术后。术中见：腹腔内有大量浑浊液体及少许脓苔，十二指肠球部上壁有一穿孔约1.0ｃｍ，可见胃内容物流出，穿孔处与肝十二指肠韧带致密粘连，大网膜与胆囊、肝脏、肝十二指肠韧带、右侧下腹壁致密粘连，肝脾未见异常。术中分离粘连的大网膜，分离十二指肠球部与肝十二指肠的粘连，暴露十二指肠球部穿孔处，见有胃内容物及胆汁样液体流出，取十二指肠球部活检组织1块，用4号丝线纵行间断缝合穿孔处5针，检查无溢漏后，用温生理盐水反复冲洗腹腔至澄清，清点器械纱布无误后，置血浆引流管二根，分别位于小网膜孔和盆腔。腹腔内置医用防粘膜二张，逐层关闭切口。术后给予持续胃肠减压，给予氨甲环酸止血，头孢他啶抗感染处理，给予卡文营养支持处理。2018年10月29日患者及家属要求转四川省武警医院。出院诊断:1.十二指肠球部溃疡穿孔；2.全腹膜炎；3.胃潴留；4.腹腔积液；5.左侧腹股疝术后。 患者在五通桥区人民医院的住院23天，总费用25383.98元，自付金额5774.98元。 患者于2018年10月29日转入武警四川总队医院，初步诊断：胃潴留；十二指肠穿孔修补术后。2018年10月30日专科诊断考虑:1.十二指肠穿孔术后；2.不全性肠梗阻？于31日转入外一科。入院后予以留置胃管，持续胃肠减压、补液、支持对症治疗。转入诊断为：1.十二指肠穿孔修补术后；2.胃潴留原因待查？3.营养风险。2018年11月8日行剖腹探查、肠粘连松解、胃空肠吻合、腹腔冲洗引流术。探查见：腹腔内无腹水，肠间散在粘连，大网膜包裹十二指肠及肝胃韧带，全胃苍白，水肿明显。切开胃前壁探查，十二指肠梗阻明显，手指不能通过。手术经过:大网膜包裹十二指肠及肝胃韧带并形成致密粘连，分离困难，因粘连重，患者禁食时间长，营养状况差，且胃壁水肿明显，遂行胃空肠吻合术。术毕用大量蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血后，于盆腔安置引流管一根从腹壁引出。2018年11月14日查房记录记载：诉昨日进食后呕吐少量胆汁样内容物。目前治疗上无特殊，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效予以明日出院。2018年11月17日出院，出院诊断：十二指肠梗阻；胃潴留；十二指肠穿孔修补术后；营养风险；肝损害。 患者在武警四川总队医院的住院19天，总费用29044.59元，自付金额9034.59元。 患者于2018年11月19日再次入住武警四川省总队院，初步诊断：呕吐：原因待查；十二指肠穿孔修补术后；胃空肠吻合术后；营养风险。2018年11月21日武警四川省总队院建议患者到上级医院诊治，患者及家属商议后表示继续在武警四川省总队院治疗。21日外二科会诊记录记载：患者“精神状态较差，反复呕吐”，目前原因不明确，建议进一步完善头颅MRI检查，患者及家属拒绝行头颅MRI检查。21日ICU会诊记录记载：会诊意见如下：患者系胃肠道术后病人，出院后摄入明显不足，此次入院后精神差，心率快120次/分左右，目前测血压98/56mmHg。肌酐、尿素氮较前明显上升，血象高。故目前我科考虑:循环不足？肾功能损害；感染？建议:积极给予补液、营养支持处理，动态查血乳酸，了解循环情况；加强抗感染治疗，行血培养、CRP、降钙素原检查；我科愿随访。按专科意见处理。21日下病危，诊断：感染性休克；呕吐；十二指肠穿孔修补术后；胃空肠吻合术；营养风险；肾功能不全。可出现多种并发症，一旦发生，严重威胁生命。2018年11月24日患者家属商议后要求出院，患者于2018年11月24日出院诊断：呕吐；十二指肠穿孔修补术后；胃空肠吻合术后；营养风险；腹腔感染。 患者在武警四川总队医院的住院5天，总费用9872.22元，自付金额2968.22元。 2018年11月28日张某某病故。 2019年7月4日四川求实司法鉴定所对“武警四川总队医院、五通桥区人民医院对患者张某某实施的诊疗过程中是否存在诊疗过错？如果存在过错，相关过错行为与患者张某某损害（死亡）有无因果关系？如果存在因果关系，原因力大小”进行了鉴定。四川求实司法鉴定所根据病历记载认定张某某多器官功能衰竭死亡。认为五通桥区人民医院对张某某的医疗行为：（1）诊断正确，选择手术治疗恰当，行穿孔修补术符合医疗原则；（2）术后发生修补处渗漏与修补手术方法不当有关；（3）术后发生十二指肠梗阻也与渗漏有关；（4）五通桥区人民医院的过错与张某某术后发生修补处渗漏和十二指肠梗阻并最终发生死亡存在间接因果关系（辅因），原因力为轻微原因。认为武警四川总队医院对张某某的医疗行为：（1）转入后外科会诊考虑不全性梗阻，给予非手术治疗符合医疗原则；（2）入院第10天后（11月8日）证实十二指肠完全梗阻，行胃空肠吻合符合医疗原则；手术操作符合医疗常规；（3）术后第2天（10日）胃管脱落，医生未再置入胃管存在过错；（4）患者有手术探查指征，医院在诊断、处理上未尽到三甲医院应尽的责任；（5）武警四川总队医院的过错与张某某术后死亡存在一定的因果关系，原因力为次要原因。四川求实司法鉴定所认为张某某的死亡主要是自身所患疾病发生、发展的结果，患者及家属在张某某就医并死亡的过程中存在过错，过错与张某某死亡存在因果关系，原因力的主要原因。鉴定意见：五通桥区人民医院在张某某的医疗行为中存在手术缝合技术不当的过错，过错与术后发生穿孔修补处渗漏及十二指肠梗阻并最终死亡存在间接因果关系（辅因），原因力为轻微原因（建议参与度为10-15%）；武警四川总队医院在张某某的医疗行为中存在行胃肠吻合术后第二天胃管脱落，医生未再置入胃肠减压以及第二次入院后医院未积极查明呕吐的原因，在病人肠梗阻症状明显时，不作出积极应对，在诊断和处理上未尽到三甲医院应尽责任的过错。过错与张某某的死亡存在因果关系，原因力为次要原因（建议参与度20-30％）。原告支付鉴定费13630元。 另查明，张某某生于1955年8月11日，系城镇居民，1981年2月25日张某某与谭建秀办理结婚登记，生育一女张钰婕，张某某的父母已去世多年。 上述事实有身份证复印件、《常住人口登记卡》《退休证》《关系证明》《结婚证》《病历资料》《火化证明》《结算单》《鉴定费票据》《鉴定意见书》《许可证》及当事人陈述等证据予以证明。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条适用一般过错原则即二原告对被告的诊疗行为存在过错、损害后果、过错行为与损害后果之间的因果关系负有举证责任。四川求实司法鉴定所根据医院对患者的病历记载，根据其专业知识，推定患者死亡原因，并不违反法律法规的规定，本院认为四川求实司法鉴定所的鉴定程序合法、鉴定依据充分，其鉴定结论可以作为本案医疗损害责任纠纷的鉴定采信依据。四川求实司法鉴定所认为张某某的死亡主要是自身所患疾病发生、发展的结果，患者及家属在张某某就医并死亡的过程中存在过错，过错与张某某死亡存在因果关系，原因力的主要原因。根据鉴定意见，本院确定武警四川总队医院对原告的合理损失承担25%的赔偿责任，五通桥区人民医院对原告的合理损失承担12.5%的赔偿责任，其余损失由二原告自行承担。 原告主张的赔偿项目及标准。根据原告现有的证据证明张某某系城镇居民，因此原告主张的损失应按城镇居民计算。因本案非共同侵权，除死亡赔偿金、丧葬费外的损失，本案的损失针对二被告应分别计算。 武警四川总队医院与五通桥区人民医院的共性损失：1、死亡赔偿金：33216元×17年＝564672元，2、丧葬费：32358.50元，上述小计597030.50元。 武警四川总队医院的分项损失计算：1、医疗费12002.81元（9034.59元＋2968.22元），2、护理费3600元（24天×150元/天，原告主张每天150元计算，低于2018年度居民服务、修理和其它服务业的每天150.38元的标准），3、住院伙食补助费600元（24天×25元/天），4、交通费酌情认定为500元，小计16702.81元。共性损失与分项损失合计为613733.31元，武警四川总队医院赔偿原告153433.33元（613733.31元×25%）。根据武警四川总队医院的过错程度，本院认定武警四川总队医院赔偿原告精神抚慰金10000元，总计武警四川总队医院赔偿原告163433.33元（153433.33元＋10000元）。 五通桥区人民医院的分项损失计算：1、医疗费5774.98元，2、护理费3450元（23天×150元/天，原告主张每天150元计算，低于2018年度居民服务、修理和其它服务业的每天150.38元的标准），3、住院伙食补助费575元（23天×25元/天），4、交通费酌情认定为300元，小计10099.98元。共性损失与分项损失合计为607130.48元。五通桥区人民医院赔偿原告75891.31元（607130.48元×12.5%）。本院认定五通桥区人民医院赔偿原告精神抚慰金5000元，总计武警四川总队医院赔偿原告80891.31元（75891.31元＋5000元）。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、在本判决生效之日起十日内，被告中国人民武装警察部队四川省总队医院赔偿原告谭建秀、张钰婕163433.33元； 二、在本判决生效之日起十日内，被告五通桥区人民医院赔偿原告谭建秀、张钰婕80891.31元； 三、驳回原告谭建秀、张钰婕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费985元（已减半）、鉴定费13630元，合计14615元，由原告谭建秀、张钰婕负担8540.75元，被告中国人民武装警察部队四川省总队医院负担4016.50元，五通桥区人民医院负担2057.75元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员  宋晓轩 二〇一九年七月二十三日 书记员  蒲 澍