连云港市海州区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0706民初473号原告：高阳，男，1988年9月14日出生，汉族，住江苏省灌云县。原告：周欢欢，女，1991年4月16日出生，汉族，住江苏省灌云县。委托诉讼代理人：曹守信(高阳姨夫)，住本市海州区。被告：连云港市第一人民医院，住所地本市海州区通灌北路**。法定代表人：李小民，院长。委托诉讼代理人：杨荣，江苏云台山律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐勇，该院儿外科主治医生。原告高阳、周欢欢与被告连云港市第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月11日立案后，依法适用简易程序，后转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告周欢欢及二原告的共同委托诉讼代理人曹守信，被告第一人民医院的委托诉讼代理人杨荣、徐勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高阳、周欢欢向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、医疗费、护理费等共计489563元。事实和理由：我们的患儿高某，年龄为4个月20天，于2017年11月20日入住第一人民医院儿外科就诊，月底前曾让我们转院到上海复旦大学附属儿科医院就诊，后又改为该医院专家来第一人民医院替患儿做手术，给付专家微创手术费用1万元。12月4日手术途中发现无法完成确定的“后尿道瓣膜切除术”，改为“膀胱造口术”，2017年12月11日患儿出院。2017年12月21日患儿回医院复查，接诊医生只用手在患儿腹部按压检查一下，“很好没有什么问题”，就让患儿回家，说一个月后再来复查，患儿母亲还提小孩见瘦了，用不用拍个片子什么的，医生答复不用。患儿回家后，元月1日发现精神状态不好，元月2日患儿状态更差，家人乘车从县城将患儿送至人民医院急救不治而亡。患儿家人要求尸检，医院先答应尸检费用由医院出，第二天又要原告出费用，医院不出费用，最终未进行尸检。对医院在诊疗活动中的过错提出如下事实和理由：从医院2017年11月23日X-Ray诊断报告单上看到，患儿的检查项目为“逆行肾盂造影”检查，印象为“尿道先天性狭窄，膀胱多发憩室，输尿管积水、迂曲。”据我们从“泌尿外科疾病诊疗规范”中了解，“膀胱尿道造影”可正确观察狭窄部位和狭窄长度，可这一可明确诊断的重要检查医院却没有做。从2017年11月20日“入院知情告知书”中我们了解到最先怀疑患儿后尿道瓣膜的是徐勇医师，从病程记录中我们也看到，徐勇医师首先提出不排除尿道瓣膜的可能，接着罗某主任医师、王某珣主任医师都相应提出“不排除尿道瓣膜的可能”的诊断。然而，我们从网上得知，“膀胱尿道镜检查”可直接看到瓣膜，适用于所有患儿，请问徐勇医师和两位主任医师，你们为什么不用“膀胱尿道镜检查”予以确诊呢？你们在没有确诊的情况下，就请上海专家来做切除术，是对患儿负责的行为吗？符合“泌尿外科疾病诊疗规范吗”？2017年12月4日手术“膀胱镜检查”的结论是“未见瓣膜，可见狭窄”，哪里用得着上海专家来做微创手术腔内瓣膜切除呢。既然手术没做，一万元手术费用理应退还我们。12月4日手术中途，上海专家阮某医师和徐勇医师把患儿父母亲叫到手术室门口，作了如下的告知：大概的意思就是膀胱有毛病，原定手术不能做，患儿小，一年后才能做手术，现在要保肾，可以做膀胱造口术，也可以用导尿管经尿道插入膀胱导尿，但导尿管要4-7天更换一次，“膀胱造口术”造口在小腹，如你家小孩穿尿不湿，造口在尿不湿里边，不妨碍小孩穿衣服，其他方法导尿要挂尿袋，小孩抱出去不好看，患儿父母也不懂医学知识，只能按医师的意愿口头同意做膀胱造口术，未签手术知情同意书。通过病历的查阅和患儿的父母的诉说，我们认为医院医师为患儿做“膀胱造口术”，不但造成了患儿的人身损害，还造成了对患儿父母知情同意权的损害。在病历12月2日“手术知情同意书”中有这样的文字【医生己告知我，我的被监护人患有：双肾积水伴输尿管扩张、后尿道瓣膜，需要在全身麻醉下进行“膀胱镜检查+后尿道瓣膜切除+备膀胱造瘘术”。】12月4日手术前的膀胱镜检查未见瓣膜，后尿道瓣膜切除术己无法进行，预估此手术中会出现的风险,“术中操作困难，无法切除瓣膜，术中尿道损伤，术后尿道狭窄，瓣膜切除不全”己不复存在，备用的“膀胱造瘘术”已可以完全不做了。然而，在患儿父母还分不清膀胱造瘘术和膀胱造口术及膀胱经尿道口导尿的利弊时；还不清楚是否患儿真像医师告知那样要一年后才能手术治疗；还不清楚的知道患儿现在的病态只是尿不畅未有尿潴留，并不在“膀胱造口术”的适应症范围，而从尿道口插至膀胱置管导尿无创伤，更不清楚膀胱造口术比膀胱造瘘术创伤更大，而造口的开放、不自主的排尿，造口外环境的潮湿儿极易引发尿路感染，由其引发的上尿路感染，最严重和最致命的情况包括尿脓毒血症和肾功能衰竭。患儿父母还没有得到医师告知还有，膀胱不自主的排尿，可能造成膀胱废用性萎缩，小便失禁。通过膀胱镜探查，医师已明知，在尿道中没有见到瓣膜，微创手术“后尿道瓣膜切除术”未做的原因在于医师的诊断失误。对患儿父母未告知原定手术未做的原因是欺骗！更令人费解的是“手术记录”，记录中写道“缓慢退镜至尿道内，仔细检查见尿道粘膜光整，后退至扩张明显，未见瓣膜，可见狭窄。”“后退至精阜处近端”，这是尿道中位置，“尿道扩张明显”，这是指该位置尿道扩张，未见瓣膜可以理解，可见狭窄又让人怎么理解呢？难道你在尿道的同一位置又见到尿道扩张又见到尿道狭窄了吗？这份有关尿道狭窄的膀胱镜探查记录，没有清楚的说明尿道狭窄的位置，尿道狭窄的程度、尿道狭窄的长度，可见狭窄，就要按尿道狭窄的疾病诊疗规范来医治。手术途中，两位医师对患儿父母告知的患儿一年后才能手术治疗的言论，我们也不能认可，病历的“手术记录”没有确诊患儿尿道狭窄的程度、长度和位置，不能排除非手术治疗而仅用尿道扩张法就能治愈患儿的尿道狭窄症状，也不能排除用尿道支架就可以治愈患儿的尿道狭窄，2011年中国经济网报道，广州医科大学第一附属医院微创外科中心用发丝支架，救治了出生不到20天的小婴儿，国内已有多个医院用尿道支架治疗尿道狭窄的病患儿童，多数报道是成功有效的。有技术条件优越、手术医生水平较高的医院能为一个月大的婴儿做微创手术“瓣膜切除术”，你们人民医院儿外科不能做的手术不代表别的三甲医院都不能做。我们不认同医师一年后患儿才能手术治疗的言论。患儿2017年12月11日出院，12月21日回医院复查，接诊医师王某珣应该是了解患儿病情的，12月4日的手术是为保肾，患儿肾的病况你手按压检查一下就能诊断出来了吗？患儿的母亲还记得，当时还询问王主任：“小孩见瘦了，用不用拍个片子什么的？”王主任答复不用。在病历12月2日“手术知情同意书”中，我们还见到如下的文字，“本次手术目的在于明确病因，右侧肾脏发育畸形己无功能，左侧肾脏发育畸形，可能存在扭转、重复发育等畸形。”王主任也应该了解这一情况吧，患儿2017年11月20日住院后做了多次各种检查，那毕竟是手术前，手术后肾和膀胱的情况如何？对比手术前是好是坏？膀胱造口手术保肾的目的是否见效，手术前的检查有的己接近过去一个月了，手术己过去17天了，患儿的母亲和舅奶轮流抱着患儿从县城步行到汽车站，乘车转车到医院近两个小时，你这种草率的复查不仅仅是对不起患儿亲人乞求医生治病救命的期望，而可能的是失去了发现患儿早期病情恶化的先兆。2018年元月1日，患儿母亲己发现患儿精神状态较差，正是王某珣主任医师对患儿复查的判断，是患儿母亲产生了不会有什么大问题的想法，等到元月2日，患儿病态更趋严重，从县城乘车送至人民医院急救己不行了。我们怀疑人民医院儿外科没有治疗患儿先天性尿道狭窄的技术条件，建议转院治疗又虎头蛇尾，医院12月4日给患儿做的“膀胱造口术”不在12月2日“手术知情同意书”的手术范围，患儿也不在“膀胱造口术”的适应症范围，从手术后徐勇医师急忙向患儿父亲高阳索要一万元手术费的过程来看，不排除阮某医师的经济目的。患儿肾脏、膀胱都有病变，做膀胱造口术，使患儿膀胱又添新伤，这是全麻下的开放手术，这样的创伤使患儿对疾病的抵抗力进一步降低，患儿的家庭不是无菌室，造口不自主的排尿，潮湿的环境，使用尿不湿也不能使伤口处绝对干燥，尿路感染的风险还是相当大的，患儿的家人绝不相信患儿是死于感冒发烧，患儿在哺乳期，也绝不会食物中毒、吃东西噎死的，患儿家人强烈要求尸检，就是怀疑12月4日的“膀胱造口术”加重了患儿肾脏膀胱的病情或者己引发了更严重疾病。医院拒绝垫付尸检有关费用，阻碍尸检，请医院提出否定我们患儿亲属怀疑的有效证明。从病历中我们可以看到，患儿手术前的身体状况没有问题，CT检查双肾滤过功能正常，其他检查也只是肾和膀胱有些毛病，患儿精神状态好，笑声嘎嘎的，四肢有力，见病历“入院记录体格检查”。患儿手术后病焉焉的，医生也只是说这是手术后的正常现象，患儿亲属也只能往好的方面去想，出院回家，身体渐显消瘦，再也难见患儿手术前活力张扬的模样了，患儿的死亡才使患儿父母、亲属清醒，这次违规的膀胱造口手术是对患儿有害无益、是致命的啊！为维护患儿亲属的正当权益，我们要追究医院医师医疗损害的责任。下面我们再究医院医师对患儿亲属知情同意权损害事实进行阐述：先从病历中12月2日“手术知情同意书”中说起，“患儿右侧肾脏发育畸形己无功能，左侧肾脏发育畸形，可能存在扭转，重复发育等畸形，目前存在积水”。右侧肾脏已无功能，左侧肾脏也不好，这样病情是否应该明确告知患儿父母，患儿病亡后，我们患儿的亲属拿到病历中的“手术知情同意书”，和患儿父母了解情况，询问患儿父母知不知道患儿右侧肾已无功能，左侧肾发育畸形等病状，患儿父母表示一点也不知道，我们还特别询问患儿母亲周欢欢，这份“手术知情同意书”上有你签名的，“这是要我同意手术的嘛，我也没仔细看就签了”，对这份“手术知情同意书”她大概明白的就是，签了字患儿就能得到上海专家来做微创手术切除尿道堵塞的地方，患儿的病态就会好转了。她不知道，她签了名的这份“手术知情同意书”中还有这样文字对患儿病状的诊断。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。患儿父母文化程度较低，与高学历的医师相比远远不在一个层次，即使患儿母亲匆忙看了上面的文字，凭她的医学知识也不能看懂，她哪能知道患儿等于已丧失一个肾了，另一个肾也病态严重啊，何况患儿还存在尿道先天性狭窄、排尿不畅等问题。我们认为医院医师未能清楚明白的告诉我们患儿的病情，使我们失去了到上级医院治疗的机会，侵犯了我们病患的知情权。另外我们也质疑，这份“手术知情同意书”中对患儿病情的诊断是否准确，因为我们从病历中CT检查报告单中得知，11月22日检查项目为“肾动态显像”，检查结论是：①双肾排泄功能不畅（左肾明显），考虑积水；②右肾血流灌注减慢，左肾血流灌注未见明显异常；③双肾滤过功能正常。这一检查结论是左肾好些，右肾差些，也不至于右肾功能全失啊，在医院只过十天后，病情就恶化到这种程度了吗？还有的是在病历“自动出院同意书”出现的“经慎重考虑，‘强烈要求’仅采用药品治疗，不采用仪器设备维护治疗、终止治疗、出院、转院。对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。”患儿母亲是在上面签了字，说她“强烈要求”出院，请问医院医师，她有什么强烈要求的行为，她只不过用询问的口气问医生，“我家小孩是不是可以出院了？”哪来的“强烈要求”行为呢？特别是经治医师徐勇签字的那一栏目，竟然出现了“患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。”该病历的患者是五个月大的婴儿，他也能坚决要求终止治疗、出院、转院吗？这种虚假的格式化同意书，不能说明医生已对患儿可能发生的风险进行了充分的告知，12月21日患儿到医院复查时医生的作为说明了一切！另外，我们同时质疑，上海专家阮某是医院请来的，当时的约定是做微创手术“尿道内瓣膜切除术”，尿道内未发现瓣膜，口头约定已自行解除，医生误诊导致的结果与患儿父母无关，微创手术没有做阮某是没有资格索要这一万元手术费用的。提出替患儿做开放手术“膀胱造口术”主导意见的是谁，如果和阮某医师的一万元手术费有关，在手术室门外与患儿父母的告知谈话，阮某医师是否应该回避，还是儿外科主任医师罗某已知情并授权他代表人民医院儿外科与患儿父母告知谈话的，用膀胱置管经尿道口导尿的话，阮某医师还是没有索要一万元手术费用的借口，而替患儿做膀胱造口术，阮某医师又多了一个索要一万元手术费的借口，这样明显带有经济目的的违规手术行为没有得到医院的有效阻止，医院有不可推卸的责任。12月4日手术室门口，医师对患儿父母的告知，未清楚说明微创手术不能做的真实原因，患儿尿道内“未见瓣膜”，故意造成紧张、时间迫不急待的场景欺负患儿父母没有医学知识，什么患儿一年后才能做手术治疗，患儿完全可以不做的膀胱造口术被他们说成是必要的，带有诱骗的性质，更未谈及手术对患儿并发症感染的风险了，这是对患儿父母知情权的损害。我们认为12月4日违规对患儿实施的“膀胱造口术”是对患儿身体的损害，是造成患儿病亡的主要原因，12月21日患儿到医院复查，接诊医生简单草率马虎，应做的检查未做，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，使患儿失去了确诊肾脏和膀胱的真实病况并予以治疗的机会，也有一定责任。根据法律规定，医院应赔偿我们患儿父母，患儿的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、医疗费、护理费、伙食补助费（12月4日-12月11日住院期间），及其他丧葬事宜的交通费、误工费、住宿费共计699376.00元。医院负有主要责任，赔偿金额应在60%-90%之间，结合患儿父母责任，患儿本身病况，我们要求医院赔偿金额为总金额的70%为489563元。被告第一人民医院辩称，1.被告对患者的诊疗符合规范，外请专家符合医疗需要，在手术过程中，发现原定手术无法进行，为了患者自身健康，需立即变更手术，也及时得到家属同意。手术准备、手术过程均符合诊疗规范。2.本案中原告之前陈述部分门诊病历已被其烧毁，目前本案也未进行尸检，如果因门诊病历缺失或未进行尸检而无法鉴定，法律后果由原告自行承担。经审理查明，原告高阳、周欢欢之子高某2017年7月1日出生，2017年11月20日因“双肾积水合并输尿管扩张”入住第一人民医院儿外科，患儿病史为：胎内产检发现双肾积水，生后确诊双肾积水合并输尿管扩张，查体见患儿发育较同龄儿差。2017年12月1日，第一人民医院出具术前小结：高某术前诊断为双肾积水合并输尿管扩张、后尿道瓣膜。拟行手术：膀胱镜下后尿道瓣膜切除术，拟定手术者为上海复旦大学附属儿科医院教授阮某。2017年12月4日，阮某、王某珣，助手徐勇进行手术，术中插入膀胱镜镜头未见尿道瓣膜，可见狭窄。考虑先天性后尿道狭窄可能，不能完全排除神经源性膀胱可能，为缓解膀胱压力，保护双肾，决定行膀胱造口。2017年12月11日，高欢欢签署“自动出院同意书”，高某出院，出院诊断为“双肾积水合并输尿管扩张尿道狭窄神经源性膀胱？上呼吸道感染”。2018年1月2日15时18分，高某因“精神差1天，发现无反应20分钟”至第一人民医院急诊，患儿家长诉患儿昨天下午起出现精神差、伴呕吐，共1-2次，进奶差，就诊当地医院查腹部彩超未见明显异常，自行前往第一人民医院途中患儿精神进一步变差，约20分钟前发现患儿无反应，约15分钟前发现患儿面色白、口唇紫绀。经检查患儿无意识、强刺激无反应、双侧瞳孔散大、光反应消失、颈动脉搏动未触及、心音、呼吸音消失、四肢肌张力消失。初步诊断婴儿猝死。立即入急诊抢救室予以气管插管辅助呼吸、气管内注肾上腺素等措施，积极抢救30余分钟后宣布死亡。高某死亡后未行尸检，2018年2月22日，第一人民医院出具死亡医学证明书，死亡原因为：原因不明。2018年10月10日，由高阳、周欢欢申请，本院委托苏州大学司法鉴定所对本案进行医疗损害诉前鉴定。2018年10月31日，苏州大学司法鉴定所出具《案件不予受理说明书》将案件退回，不予受理原因为：经审查送检材料，本案未行尸体检查无法明确死亡原因，且部分病历资料已烧毁，无法进行鉴定，故予以退案处理。高阳、周欢欢向本院提起诉讼后，再次申请江苏省医学会重新进行医疗损害鉴定，第一人民医院同意后，本院委托江苏省医学会医学鉴定中心进行鉴定。因高阳、周欢欢未保存高某入院前后就诊时的门诊病历及影像片，第一人民医院向鉴定部门补充提交了两张高某影像片及2018年1月2日的抢救病历。2019年5月9日，江苏省医学会医学鉴定中心将案件退回，具体理由为：患方不认可医方提交的完整的住院病历，鉴定工作无法继续进行；患者未行尸体解剖，确切死亡原因不明，鉴定结论可能无法得出。本院认为，根据侵权责任法相关规定，医疗机构承担赔偿责任，应当同时满足诊疗行为存在过错、患者有损害、诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个构成要件。本案中患儿高某胎内产检发现双肾积水，出生后即被诊断患有双肾积水合并输尿管扩张，入住第一人民医院后拟行膀胱镜下后尿道瓣膜切除术。因手术过程中未见尿道瓣膜，为缓解膀胱压力，保护双肾，决定行膀胱造口。高阳、周欢欢称高某不在“膀胱造口术”的适应症范围，该手术是第一人民医院及外聘专家为了经济利益违规进行。对此，根据病程记录记载，在2017年12月3日9时许针对高某手术的术前讨论上，主任医师王某珣、罗某已经提出：本次手术目的在于明确病因，目前存在积水，需要明确梗阻原因，予对症处理，缓解肾脏压力，挽救左肾功能。术中具体问题具体治疗，1）术中操作困难，无法切除瓣膜，需行膀胱造瘘术，保护肾脏功能；2）术中尿道损伤，术后尿道狭窄，瓣膜切除不全，需二次手术等。由此可见，高某术中存在尿道瓣膜无法切除的可能性在术前已经过医师论证，不存在高阳、周欢欢所说的因术中未发现瓣膜，外聘专家想收取1万元的会诊费用从而违规进行膀胱造口术的说法。另，2017年12月11日高某出院回家至2018年1月2日病情危重，20余天的病情发展情况以及因患儿幼小是否感染其他疾病的情况无法查实。高阳、周欢欢陈述“2017年12月21日患儿回医院复查，接诊医生只用手在患儿腹部按压检查一下，‘很好没有什么问题’，就让患儿回家，说一个月后再来复查，患儿母亲还提小孩见瘦了，用不用拍个片子什么的，医生答复不用。”因高阳、周欢欢已将就诊病历全部销毁，其陈述是否客观、真实、全面，本院无从考证。在2018年1月2日的抢救记录上，高某到达第一人民医院抢救前的20分钟前已无反应，15分钟前已经面色发白、口唇紫绀，入院检查无意识、强刺激无反应、双侧瞳孔散大、光反应消失、颈动脉搏动未触及、心音、呼吸音消失、四肢肌张力消失，没有生命体征。即患儿在院方抢救前已经死亡。高某死亡原因无法确定，无法进行医疗损害鉴定，高阳、周欢欢以死亡赔偿金为主要诉求向第一人民医院主张赔偿没有依据。即使如高阳、周欢欢所说，第一人民医院的膀胱造口术导致了高某死亡的损害后果，但在没有鉴定结论的条件下，手术与患儿死亡之间的原因力大小仍无从判断。本院就本案先后委托苏州大学司法鉴定所与江苏省医学会医学鉴定中心进行医疗损害鉴定，均因死亡原因无法明确等原因将鉴定退回，故对高阳、周欢欢要求第一人民医院承担对高某死亡后果的赔偿责任的主张本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：驳回原告高阳、周欢欢的诉讼请求。案件受理费8643元，由高阳、周欢欢负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院，同时应向连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费（根据中华人民共和国国务院《诉讼费用交纳办法》规定，按照上诉请求金额计算）。连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行，账号：44×××94。审 判 长  乔 红审 判 员  董德培审 判 员  史夏夏二〇一九年七月一日法官助理  董延磊书 记 员  王淑静法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。（二）《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的主张，由负有举证责任的当事人承担不利后果。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。