青岛海事法院民 事 判 决 书(2015)青海法海商初字第404号原告：张铁军，男，汉族，住山东省荣成市俚岛镇。委托代理人：迟方方，山东剑琴律师事务所律师。委托代理人：王军强，山东剑琴律师事务所律师被告：长安责任保险股份有限公司威海中心支公司。住所地：威海火炬高新技术产业开发区。负责人：于云腾，总经理。委托代理人：钟巍，山东钟鼎律师事务所律师。原告张铁军诉被告长安责任保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称长安保险公司）海上保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人迟方方、被告的委托代理人钟巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张铁军诉称，原告于2013年7月12日在被告处投保了一份船东对船员的雇主责任保险，保险标的为原告经营的“冀昌渔02467/02468”渔船船员发生保险事故应由原告承担经济赔偿责任，保险单号为615162013371020000139，保险期间自2013年7月13日零时起至2014年7月12日二十四时止，其中每名船员伤亡责任限额为40万元、医疗费用责任限额为8万元。2013年9月22日，原告经营的“冀昌渔02467/02468”渔船船员赵亮随船工作时左眼受伤，先后入住文登中心医院和威海市市立医院住院治疗，并最终导致左眼眼球摘除，经司法鉴定赵亮之伤构成四级伤残。船员赵亮出险后，原告即向被告报案并提供了相应的保险理赔材料，被告却以“冀昌渔02467/02468”渔船未办理出海船舶户口簿为由拒绝赔付。原告认为：船员赵亮随“冀昌渔02467/02468”渔船工作时，因工作原因受伤致残，原告已经承担了雇主赔偿责任，支付了医疗费用38528.18元，并赔偿了赵亮因伤残造成的各项经济损失人民币15万元。因此，被告应按保险合同约定给付原告保险赔款188528.18元。被告拒绝赔付的理由没有事实和法律依据，经原告与被告交涉无果，请求法院判令被告给付原告保险赔偿金188528.18元并承担本案诉讼费用。被告长安保险公司辩称，一、原告诉请不属于被告承保范围，不应该承担保险责任。按照双方约定，被告承保的是“冀昌渔02468”在船舶户口簿登记的被保险人的雇员发生事故时的雇主责任，而本案所涉船员赵亮不在双方合同约定的船舶户口登记簿中，因此不属于承保范围。二、即使属于承保范围，因被保险人雇佣船员赵亮在出海前没有办理合法有效的出海船舶登记簿，违反了沿海船舶边防治安管理规定第四、五条内容��属于双方认可的保险条款第六条第一款因故意行为、犯罪行为、违反治安管理法律、法规和规章的情形之约定，被告也不应承担保险赔偿责任。原告为证明其主张，向法庭提供了以下证据：1、雇主责任保险单、保险批单及发票各1份，证明原、被告存在雇主责任保险合同关系、被保险人为原告张铁军，保险期间自2013年7月13日零时起至2014年7月12日止。2、拒赔通知书一份，证明原告的雇员赵亮出险后，被告予以拒赔。3、文登中心医院门诊、住院病历、威海市立医院住院病历及济南国医堂医院门诊病历、诊断证明各1份，证明原告雇员赵亮左眼受伤情况。4、医疗费单据4张，证明原告雇员赵亮左眼受伤医疗费用为38528.18元。5、威海鉴通司法鉴定所伤残鉴定书1份，证明依据山东省渔业互保协会伤残给付比例表��规定，原告雇员赵亮的伤残等级为四级。6、原告与赵亮签订的赔偿协议书及收条各一份以及银行汇款单，证明原告赔偿赵亮15万元的事实。7、合同书及收据各一份，证明赵亮于2013年6月13日受雇于原告以及截止赵亮受伤时其工资已清。8、证人张某某证言一份，证明赵亮在原告经营的“冀昌渔02468”船上受伤的情况。9、威海鉴通司法鉴定所伤残鉴定书1份，证明依据劳动能力的标准，原告雇员赵亮的伤残等级为五级。被告对原告提供证据的质证意见如下：对证据1、9的真实性没有异议。对证据2的真实性没有异议，认为该拒赔通知书中的事实和理由均是合法的。对证据3的真实性没有异议，但是对治疗费用的合理性有异议。对证据4的真实性无异议，但对合理性有异议。对证据5的真实性没有异议，对合理性有��议。对证据6中赔偿协议书及收条的真实性有异议，无法证实该协议以及收条当中的署名是赵亮签署。对业务凭证单手续费20元没有异议，无法证实与本案有关。对证据7的真实性有异议，不能证明原告和赵亮间有劳动关系，并且根据法律规定，劳动合同应当在劳动部门备案，且应提供为赵亮交纳了社保费用的证据，证实原告和赵亮间存在劳动关系。被告证据8的真实性有异议。证人无法证实其和张铁军有雇佣关系，没有提供合法的劳动合同。也无法证实案发时在现场。被告为反驳原告的主张，向法庭提供雇主责任保险条款，证明原被告签订的保险合同适用的条款是2012年的保险条款。原告对雇主责任保险条款的真实性没异议，但是该条款是否就是涉案保险合同所应适用的条款，原告无法确定，其该条款在原告投保时，被告并没有向原告出示也未向��告解释相关条款内容。故该条款中涉及的免责或减轻被告保险责任的条款不适用原告。本院认为，被告对原告提供的除证据8外的其他证据的真实性没有异议，原告对被告提供证据的真实性没有异议，上述证据具有真实性，本院认定为有效证据。证人张某某出庭作证，程序合法，被告虽对证人证言有异议，但没有提供证据反驳，张某某的证言具有真实性，本院认定为有效证据。依据本院认定的有效证据及当事人陈述，本院认定如下事实：原告张铁军经营“冀昌渔02467/02468”号渔船。2013年7月原告张铁军向被告长安保险公司办理雇主责任保险。同月12日被告收到保险费用后出具了雇主责任保险保险单。长安责任保险股份有限公司雇主责任保险保险单载明：保险合同编号为615162013371020000139。鉴于投保人已向本公司投保长安团体意外伤害保险，并按本保险单约定缴付保险费。保险人同意按照《长安团体意外伤害保险条款》的约定承担保险责任，特立保险单为凭，与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。被保险人名称：张铁军。被保险人的工作人员人数14人。保险项目：（一）伤亡责任限额：员工分类：普通员工（生产），每人责任限额：CNY400000.00元，人数:14人，累计赔偿限额:CNY5600000.00元，保险费率:0.50%，保险费:CNY28000.00元。（二）医疗费用责任限额：员工分类:普通员工（生产），每人责任限额:NYC80000.00元，人数:14人，累计赔偿限额:CNY1120000.00元，保险费率0.80%，保险费:CN8960.00元。总累计责任限额：人民币陆佰柒拾贰万元整（CNY6720000.00元）。总保险费：人民币叁万陆仟玖佰陆拾元整（CNY36960.00元）。保险期限自2013年7月13日零时起，到2014年7月12日二十四时止。保险费交付日期于2013年7月12日前一次交清保险费。特别约定：1、请投保人、被保险人收到保单后，及时核对保单信息是否正确，所附条款是否齐全。如有问题，请立即与本（无内容）。（未显示第二条款内容）。3、被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率；报案电话：9****。4、本保单所保人员为冀昌渔02467和冀昌渔02468号渔船上的船员，如在其他船舶上出险，保险公司不承担保险责任。5、经双方同意，在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的：(3)在上下班途中，受到机动车事故伤害的；依照中华人民共和国法律(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。6、保险人不负责赔偿被保险人雇员由于职业性疾病、疾病、传染病、分娩、流产所致的伤残或死亡以及医疗费用。7、本保单不负责赔偿误工费用。8、本保单每次事故赔偿限额672万元。每次事故每人医疗费用扣除100元免赔额后，剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分)取得部分或全部补偿，按照剩余金额的85％赔付(二级以下乡镇卫生院治疗，按照70％的比例赔付。)，但以每人医疗赔偿限额8万元为限。9、索赔时，被保险人需提供对应的《出海船舶户口簿》，我司按照《出海船舶户口簿》中最新的“出海船民情况登记”中载明的人员作为理赔依据，不在“出海船民情况登记”中的船员，我司不承担保险责任。10、经双方同意，无船舶检验证书、未取得捕捞许可证、超出该船航行与作业区域以及准许的作业方式，发生的意外事故，保险公司不承担保险责任。11、本保单按照长安责任保险《雇主责任保险条款(2012版)》执行。12、无其他特别约定。原告依约定支付保险费36960元。2014年1月21日被告长安保险公司作出保险批单，写明：因船号变更，兹经被保险人申请，公司同意自2014年1月22日0时起对保险单作如下批改：本保单船号由冀昌渔02467和冀昌渔02468号渔船变更为鲁荣渔55711和鲁荣渔55712号渔船。本保险单所载其他条件不变，特此批注。被告长安责任保险股份有限公司《雇主责任保险条款(2012版)》第三条规定，在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……（十）法律、行政法规规定应当认定工伤的其他情形。第四条规定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本合同约定也负责赔偿。第五条规定：由于下列原因造成的任何损失、费用或赔偿责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其代表的故意行为或重大过失；（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖主义活动、罢工、暴动、民众骚乱；（三）行政行为、司法行为；（四）核辐射、核爆炸；���五）被保险人职员接触、使用含有放射性物质的材料；（六）被保险人职员接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物质。第六条规定：被保险人的雇员由下列情形之一，导致自身遭受人身损害的，保险人不负责赔偿；（一）故意行为、犯罪行为、违反治安管理法律、法规和规章；（二）自残、自杀、醉酒；（三）服用、吸食、注射毒品；（四）饮酒后或者服用国家管制的精神药品、麻醉药品后驾驶机动车；（五）无驾驶证、驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间驾驶机动车，驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车；（六）无国家有关部门核发的有效操作资格证而使用各种专用机械、特种设备或特种车辆或类似设备装置的。第七条规定：对于下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：（一）除本合同列明负责赔偿的项目外，其它超出被保险��职员所在地工伤保险和基本医疗保险项目目录、药品目录、医疗服务设备范围和支付标准的医疗费用；（二）罚款、罚金或惩罚性赔款；（三）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内；四）保险单中载明的应由被保险人自行承担的免赔额。第九条规定，本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、死亡每人赔偿限额，伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和累计赔偿限额，各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保单中载明。第三十条第一款第二项B目规定，永久丧失部分工作能力，最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。第一款第（四）项规定，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费��检查费（以300元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。第三十八条规定，五级伤残赔偿比例为50%。诉讼中，原告主张特别约定条款是被告单方制作的格式条款，被告没有向原告交付保险条款，也没有就特别约定及保险条款中的免责条款进行说明和提示。2013年6月13日，原告张铁军与赵亮签订合同书，约定，原告张铁军雇佣赵亮为船员，合同期限为下半年，自2013年6月13日至小年。2013年9月22日，船员赵亮在随“冀昌渔02467/02468”号渔船工作时左眼受伤。同年同月24日赵亮到文登中心医院治疗，花费医疗费880.89元。当日赵亮转到威海市市立医院治疗，共住院��疗19天，门诊花费43.80元，住院花费31803.49元。同年11月15日，赵亮在济南国医堂医院定制仿真义眼，花费5800元。2013年11月19日，赵亮委托威海鉴通司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2013年11月24日，威海鉴通司法鉴定所出具两份鉴定报告，一份鉴定意见为：依据《山东省渔业互保协会伤残给付比例表》的规定，原告雇员赵亮的伤残等级为四级。另一份鉴定意见为：依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T16180-2006）五级伤残第28条之规定，赵亮的伤残等级为五级。原告张铁军共支付给赵亮工资19600元。2013年11月27日赵亮作为乙方与原告张铁军及孙金丽作为甲方经荣成崖头法律服务所见证签订了协议书，写明：2013年6月13日乙方受雇于甲方在冀昌渔02468号渔船上从事普通船员工作。2013年9月21日，渔船工作期间绳子突然断裂导致乙方左眼受伤致残，现甲乙双方经协商一致，自愿达成如下协议内容：甲方一次赔偿乙方医疗费（已付清）、误工费、护理费、伙食补助费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、法医鉴定费、以及今后换眼片的所有费用加工资共计壹拾伍万元整，其余乙方放弃。同日，被告通过银行转账方式给付赵亮人民币15万元。当日，赵亮出具了收款收据。2014年7月16日被告制作了拒赔通知，写明：尊敬的张铁军先生：您提交的615162013371020000139保单号雇主责任保险合同项下的报案号分别为715162013371020000089号之理赔申请，经调查核实，该次出险事故不在合同约定的保险责任范围之内，我公司决定于2014年6月30日对本次理赔申请作拒赔处理。本公司做出上述处理决定的依据是：船员赵亮于2013年9月22日在冀昌渔02468船上工作时不慎被网包绳损伤左��，经调查，在公安边防系统中，此涉事船舶在冀昌渔02468船没有在船舶所在地及威海当地办理船舶户口本。因此违反：1、《沿海船舶边防治安管理规定》（公安部令47号）第四条“出海船舶除依照规定向主管部门领取有关证件外，应当向船籍港或者船舶所在地公安边防部门申请办理船舶户籍注册，领取《出海船舶户口簿》。”与第五条“年满十六周岁的未持有《中华人民共和国海员证》或者《船员户口薄》的人员、渔民出海，应当向船籍港或者船舶所在地公安边防部门申领《出海船民证》。临时出海作业的人员，持常住户口所在地公安机关出具的有效证明和《中华人民共和国居民身份证》，向其服务船舶所在地的公安边防部门申领《出海船民证》，发证机关应当注明有效时限。”；2、长安雇主责任保险条款，第六条第一款“故意行为、犯罪行为、违反治安管理规律、法规和规章”；3、按照长安责任保险雇主责任保险单中的特别约定第九条之规定：索赔时，被保险人需提供对应的《出海船舶户口簿》，我司按照《出海船舶户口薄》中最新的“出海船民情况登记”中载明的人员作为理赔依据，不在“出海船民情况登记”中的船员，我司不承担保险责任。所以，对此案件给予拒赔。若您对上述决定有异议，可于接到本通知之日起10个工作日内向本公司客服部门要求解释。诉讼中，被告虽对赵亮的医疗费用提出异议，但未说明具体理由，也没有提供证据予以证明。本院认为，2013年7月12日原告张铁军向被告长安保险公司投保了长安团体意外伤害保险，并按约定支付了保险费用，被告长安保险公司收取了保险费用，出具了保险单，双方保险关系成立、生效。被告未提供证据证明特别约定条款是双方协商一致的结果��依照《中华人民共和国保险法》（以下简称“保险法”）第十七条的规定,订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依照保险法第十九条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》以下简称“保险法解释二”第九条的规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照保险法解释二第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告主张原告对明知“特别约定”条款的内容，但并未举证证明，原告亦不予认可，被告应承担对其不利的法律后果。况且，保险单中特别约定的内容均是打印形成，被告也未提供证据证明其在签订保险合同的过程中对特别约定的内容进行了提示和说明，因此，特别约定条款不产生法律效力。被告也没有提供证据证明对长安责任保险股份有限公司《雇主责任保险条款(2012版)》条款中的免除或者减轻保险人责任的条款进行提示和说明，因此被告《雇主责任保险条款(2012版)》条款中的免除或者减轻保险人责任的条款对原告不发生法律效力。被告《雇主责任保险条款(2012版)》条款中关于医疗费用的免除和减轻被告责任的条款对原告也不发生效力。依据威海鉴通司法鉴定所的鉴定，赵亮构成五级伤残，依据工伤与职业病伤残赔偿比例表，被告应当在20万伤亡责任限额内承担伤残赔偿责任。2013年11月27日赵亮与原告张铁军及孙金丽签订协议的赔偿项目中写明包括工资，但是依据劳务合同的约定及赵亮提供劳务的期限，赵亮应得工资为16789.22元，原告张铁军已经支付给赵亮的工资19600元超过其应得工资，故原告承担15万元的赔偿款属于伤残赔偿款，被告应当给付赔偿15万元的保险金。依据被告雇主责任保险单的约定，被告应当在8万元范围内承担给付医疗保险金责任。原告已承担38528.18元的医疗费用，被��应当给付原告38528.18元保险金。综上，依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，判决如下：被告长安责任保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告张铁军赔付保险金188528.18元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4071元，由被告长安责任保险股份有限公司威海中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于山东省高级人民法院。审 判 长  马卫东人民陪审员  毕重文人民陪审员  闵永贞二〇一六年四月九日书 记 员  王伟亮