重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书(2016)渝04民终354号上诉人（原审原告）：冉爱霞，女，土家族，1990年10月6日出生，农村居民，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。委托代理人：汪兴祥，男，土家族，1964年6月20日出生，农村居民，住重庆市酉阳土家族苗族自治县，系冉爱霞的父亲。被上诉人（原审被告）：酉阳土家族苗族自治县人民医院。住所地：重庆市酉阳土家族苗族自治县钟多镇。法定代表人：陈若飞，该医院院长。委托代理人：郭沛然，重庆渝鑫律师事务所律师。委托代理人：莫代余，男，土家族，1963年4月27日出生，该医院职工，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。上诉人冉爱霞与被上诉人酉阳土家族苗族自治县人民医院（以下简称酉阳县医院）医疗损害责任纠纷一案，酉阳土家族苗族自治县人民法院于2015年12月21日作出（2014）酉法民初字第03654号民事判决。冉爱霞对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年4月5日对上诉人冉爱霞及其委托代理人汪兴祥，被上诉人酉阳县医院的委托代理人郭沛然、莫代余进行了询问。本案现已审理终结。一审法院审理查明：2014年9月16日3时50分，冉爱霞因“停经39+5周，下腹阵痛3小时”至酉阳县医院住院分娩，于同日6时15分行“经腹子宫下段剖宫产术”产下一女。因产后身体不适，冉爱霞于9月17日9时26分出院，经救护车送至重庆医科大学附属第一医院继续住院治疗。冉爱霞支付救护车费3500元，冉爱霞在酉阳县医院住院时交纳医疗费7500元。酉阳县医院处病历载明，最后诊断为：“1.HELLP综合征；2.妊娠期高血压疾病：子痫前期（重度）；3.孕39+5周孕1产1LO剖宫产；4.足月新生儿”。出院时情况及出院后须注意事项：“术后血压波动在140-150/80-102mmHg之间，患者有呕吐、全身皮肤及巩膜黄疸、呕吐物呈血性，患者精神较差，懒言。宫底平脐水平、血性恶露少”。出院医嘱：“到上级医院进一步诊治”。冉爱霞于9月17日15时14分至重庆医科大学附属第一医院住院治疗，入院诊断为：“1.G1P1剖宫产术后；2.重度子痫前期？3.HELLP综合征？4.溶血性贫血？”。修正诊断为：“1.HELLP综合征；2.G1P1剖宫产术后；3.低蛋白血症；4.中度贫血；5.腹股沟血肿”。冉爱霞在重庆医科大学附属第一医院住院12天后于9月29日出院，出院诊断为：“1.HELLP综合征；2.G1P1剖宫产术后；3.低蛋白血症；4.中度贫血；5.右侧腹股沟血肿”。冉爱霞在重庆医科大学附属第一医院住院花费医疗费34127.42元。经冉爱霞申请，一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所对医疗损害责任进行司法鉴定，重庆市法医学会司法鉴定所于2015年12月1日作出了渝法医所[2015]临床G鉴字第53号《司法鉴定意见书》，其中分析认为，酉阳县医院在对冉爱霞的医疗行为中因无入院记录而存在过错，但冉爱霞的妊娠期高血压疾病所出现的严重并发症HELLP综合征系自身疾病，冉爱霞的过错行为是无入院记录，但与该疾病的发生发展无因果关系存在。故作出鉴定意见：1.酉阳县医院在对冉爱霞的医疗行为中存在过错；2.其过错行为与患者的损害后果无因果关系存在。冉爱霞支付鉴定费8500元。冉爱霞一审诉称：2014年9月16日，冉爱霞因怀孕临产至酉阳县医院妇产科住院，当天该院行剖腹产手术产下一女，住院至下午，冉爱霞感觉头痛、心慌等症状，至第二天冉爱霞出现全身发黄等症状。酉阳县医院提出要求冉爱霞立即转院治疗，冉爱霞于9月17日15时许至重庆医科大学附属第一医院住院治疗，于9月29日出院，产生住院治疗费34127.42元，其他治疗费用1100元。住院救护车费3600元。冉爱霞在重庆医科大学附属第一医院确诊为G1P1剖宫产术后、重度子痫前期、HELLP综合征、溶血性贫血等。为查明病因，重庆医科大学附属第一医院对冉爱霞采血样本送至北京京蒙干细胞技术有限公司进行检测鉴定，结果为可能因为输血制品等原因造成。酉阳县医院在对冉爱霞行剖腹产手术过程中出现输血制品问题，给冉爱霞造成重大经济损失和精神损害。冉爱霞为维护自身合法权益，故起诉至法院，请求判决酉阳县医院赔偿冉爱霞医疗费42727.42元、救护车费3600元、护理费1800元、误工费19800元、住院生活补助费600元、营养费27000元、后续治疗费5000元、住宿费2090元、生活费1800元、交通费2790元、鉴定费8500元；由酉阳县医院承担本案诉讼费。酉阳县医院一审辩称:1.冉爱霞主张的部分费用过高；2.本案经重庆市法医学会司法鉴定所已经作出了鉴定结论，医院因没有入院记录而存在过错，但该过错与冉爱霞的损害结果之间没有因果关系，冉爱霞要求酉阳县医院承担责任的事实和依据不成立，请求法院驳回冉爱霞的诉讼请求。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。反之，医疗机构不承担责任。根据该条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是医务人员的过错，四是诊疗行为与损害后果之间的因果关系。该四个要件缺一不可。就本案而言，冉爱霞到酉阳县医院分娩，该院对其行剖宫产手术产下一女。后冉爱霞出现HELLP综合征等疾病，但经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定，冉爱霞的妊娠期高血压疾病所出现的严重并发症HELLP综合征系自身疾病，酉阳县医院因在对冉爱霞的医疗行为中无入院记录而存在过错，但该过错与冉爱霞该疾病的发生发展无因果关系。因此，酉阳县医院的诊疗行为不符合承担医疗损害侵权责任的构成要件。冉爱霞方虽对该鉴定意见不服申请重新鉴定，但根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”。本案中，重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所[2015]临床G鉴字第53号《司法鉴定意见书》，该鉴定系冉爱霞方提出申请，由本院委托鉴定机构鉴定，鉴定程序合法，鉴定材料真实，鉴定单位及人员均具备相关资质，该鉴定结论应为真实有效，冉爱霞亦无证据证明有符合重新鉴定的法定情形，故本院不予准许重新鉴定。综上，因冉爱霞不能举证证明其损害系酉阳县医院过错造成，故对冉爱霞的各项诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回冉爱霞的诉讼请求。案件受理费932元，鉴定费8500元，由冉爱霞负担。冉爱霞不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销（2014）酉法民初字第03654号民事判决，改判被上诉人赔偿上诉人的各项损失106557.42元，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要理由：一、一审认定事实不清。1.被上诉人将入院记录究竟是毁掉了，还是有意不封存，一审法院未予查清；2.一审法院对鉴定机构在鉴定时究竟是用的五十七页的病历还是用的六十四页的病历作出的鉴定意见未予查清；3.被上诉人举出了哪些证据证明被上诉人的医疗行为与上诉人的损害无因果关系，一审未予查清；4.上诉人申请鉴定，所得出的鉴定意见“无因果关系”是否属于被上诉人对待证事实完成了举证责任，一审判决未阐述理由，不能以理服人。二、一审审理程序违法。1.一审法院不同意上诉人申请重新鉴定程序违法。一审应当由被上诉人对损害赔偿有无因果关系负举证责任。重庆市法医学会作出的鉴定，结果是“有过错，无因果关系”，上诉人要求重新鉴定，一审法院不同意。重新鉴定有以下理由：第一，被上诉人有两份病历，其中一份五十七页，另一份六十四页，上诉人不知道是以哪一份病历作出的鉴定意见；第二，鉴定机构2015年6月就开始要求上诉人补充病历材料（封存的病历中没有），证明被上诉人的病历没有复印完全，且鉴定机构已经于2015年6月受理了鉴定申请，但是鉴定意见书上反映出来是2015年11月11日才受理；第三，鉴定意见作出的结果与适用的渝司办《医疗过错司法鉴定规则》的规章条文不符合；第四，鉴定意见明确指出被上诉人没有入院记录，既然没有入院记录，就不知道上诉人的病症是什么，或者有可能当时有入院记录被上诉人毁掉了。鉴定机构的鉴定意见具有明显的错误，一审法院不同意重新鉴定，系严重程序违法，侵犯了上诉人的合法权益。2.一审被上诉人委托三个代理人程序违法。三、一审适用法律错误。本案的性质是特殊的人身损害赔偿的医疗纠纷，根据民事诉讼法证据规则关于举证责任倒置的规定，被上诉人负有举证责任。而一审法院反复要求上诉人申请鉴定，并多次要求上诉人撤诉，上诉人迫不得已申请鉴定。很明显，一审法院是在偏袒被上诉人，作出不公正的判决。酉阳县医院答辩称：按照相关规定病历不能全部提供；产科病人的表格式记录也是入院记录；医院的诊疗行为与对方自身疾病没有因果关系。一审判决认定事实、适用法律正确，请求驳回上诉。二审查明：冉爱霞支付救护车费3600元。本院二审查明的其他事实与一审查明的事实相同。本院认为，二审中双方当事人的争议焦点是：一、被上诉人对上诉人所受损害应否承担赔偿责任；二、一审程序是否违法。现就上述焦点评析如下：一、关于被上诉人对上诉人所受损害应否承担赔偿责任的问题依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是医疗机构承担民事责任需要患者证明医务人员的过错以及医务人员诊疗行为与损害后果之间的因果关系。上诉人主张被上诉人在治疗其疾病的过程中存在过错并导致其受到损害，对此，上诉人负有举证证明责任。一审法院向上诉人释明通过鉴定查明被上诉人有无责任符合法律规定，上诉人上诉主张应适用举证责任倒置，由被上诉人举证的上诉理由于法无据，本院不予支持。提交鉴定机构的病历有五十七页和六十四页两套病历，被上诉人解释称提供给上诉人的病历是五十七页，按照《医疗机构病历管理规定》，会诊记录、病程记录和讨论记录都不提供给患者，六十四页病历中除了提供给上诉人的五十七页病历外，多了六页病程记录和一张空白页。《医疗机构病历管理规定》第十九条规定：“医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。”依据该规定，医疗机构可以为申请人复制的门（急）诊病历和住院病历并未包含病程记录，而六十四页病历中含有病程记录，被上诉人的解释与证据相吻合，且上诉人亦未提供证据证明被上诉人有伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，故上诉人对病历真伪提出质疑的上诉理由本院不予采信。重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所[2015]临床G鉴字第53号《司法鉴定意见书》，程序合法，鉴定单位及人员均具备相关资质，鉴定结论依据充分，引用重庆市司法局《医疗过错司法鉴定规则》（渝司办[2006]96号）条文正确，依法应予采信。重庆医科大学附属第一医院作出的诊断结果与鉴定意见相一致，亦印证了鉴定结论的客观性。因此，上诉人主张重新鉴定的上诉理由不成立，本院不予支持。依据该鉴定意见，被上诉人对上诉人的医疗行为因无入院记录而存在过错，但该过错与上诉人的损害后果无因果关系。因此，上诉人所受损害系其自身疾病导致，与被上诉人的诊疗行为无关，被上诉人对上诉人所受损害不应承担赔偿责任。二、关于一审程序是否违法的问题一审法院依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，驳回了上诉人提出的重新鉴定的申请，并无不当，上诉人主张一审不启动重新鉴定程序违法的上诉理由本院不予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条规定：“当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。”被上诉人在一审中委托了三个代理人，程序上存在瑕疵，但该程序瑕疵尚未影响一审法院公正审理本案。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，冉爱霞的上诉理由不成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费932元，由冉爱霞负担。本判决为终审判决。审 判 长  丁咏梅代理审判员  彭松涛代理审判员  陈明生二〇一六年四月二十二日书 记 员  杨鹏润