江苏省泰州市姜堰区人民法院民 事 判 决 书(2015)泰姜商初字第00758号原告林建军。委托代理人俞根章，江苏列宿律师事务所律师。原告柳兰英。原告柳直兰。原告柳兰英、柳直兰共同委托代理林建军（系原告柳兰英之子、柳直兰之孙），男，1984年9月23日生，居民身份证号码3212841984********，汉族，住泰州市姜堰区梁徐镇坡岭村*组**号。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，组织机构代码73443080-0，住所地泰州市海陵区鼓楼南路559号。负责人张玉梅，该公司总经理。委托代理人高震生（系该公司营运部经理）。委托代理人赵婷婷，江苏骥行律师事务所律师原告林建军、柳兰英、柳直兰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年10月21日立案受理。依法由审判员李清适用简易程序于2015年11月18日公开开庭进行了审理。2016年1月20日，本院依法裁定将本案转为普通程序审理。两次开庭时，原告林建军及其委托代理人、原告柳兰英和柳直兰的共同委托代理人、被告委托代理人高震生、赵婷婷均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：林新华是江苏润泰建设工程有限公司（以下简称润泰公司）在泰州市姜堰区大伦卫生院新建门诊病房综合楼工程工地的木工。2015年1月5日，润泰公司为上述工地工人向被告投保团体短期人身保险，其中，建筑工程（B）团体意外伤害保险金额为40万元，建筑工程施工人员团体医疗保险金额为2万元，保险责任包含上下班途中，保险期间自2015年1月6日至2015年9月30日。2015年7月4日18时15分左右，林新华下班途中驾驶苏MNX3**号二轮摩托车行至229省道王石桥北侧时，与在路上的犬发生事故，致林新华受伤被送医院抢救，林新华经治无效于2015年7月11日死亡。公安机关认定林新华无责任。原告林建军、柳兰英、柳直兰分别为林新华之子、妻、母。事故发生后，原告多次与被告协商理赔事宜未果。请求判令：被告赔偿原告意外伤害保险金40万元、医疗保险2万元，合计42万元。被告辩称：1.原告无证据证明林新华是润泰公司在泰州市姜堰区大伦卫生院新建门诊病房综合楼工地的木工。2.原告无证据证明林新华交通事故发生于下班途中。3.即便原告有合法有效证据证明上述两点，因林新华未取得机动车驾驶证驾驶未定期检验的二轮摩托车发生交通事故致身故，按照保险条款，被告不应承担给付保险金的责任。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2015年1月4日，润泰公司向被告投保建筑工程施工人员人身意外伤害保险，保险单载明：施工项目：新建门诊病房综合楼；施工地址：泰州市姜堰区大伦镇；主险：建筑工程（B）团体意外伤害保险，每人保险金额40万元；附加险：附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，每人保险金额2万元；保险期间：2015年1月4日至2015年9月30日；包含上下班途中保险责任；等等。中国太平洋人寿保险股份有限公司《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》2.4“责任免除”载明：因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。3.1“受益人”载明：被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的。《附加建筑工程（B）意外伤害团体保险条款》2.3载明：本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用时符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。该保险合同被告委托泰州市姜堰区万润建筑安全咨询有限公司代理。林新华系润泰公司大伦项目部卫生院新建门诊病房综合楼工程木工。2015年7月4日18时15分许，下班途中，林新华驾驶苏MNX3**号普通二轮摩托车由南向北行驶至229省道王石桥北侧，与路上的犬发生交通事故，致林新华受伤。泰州市姜堰区公安局交通警察大队认定：犬的所有人未栓系牵引犬是引发事故的根本原因；林新华未取得机动车驾驶证驾驶未定期进行安全技术检验的二轮摩托车上路行驶，其违法行为与事故发生无因果关系。事故发生后，林新华被送至医院抢救，因抢救无效于2015年7月11日死亡。为抢救林新华花去医疗费5万余元。后原告要求被告赔偿。2015年9月18日，被告出具《理赔决定通知书》，该通知书载明：您提交的被保险人林新华在《团体短期人身保险》保险单号为NAJG151EA19001D项下的保险理赔申请，经审核，鉴于被保险人此次因无证驾驶二轮摩托车，发生交通事故，导致死亡，不符合保险责任要求，本公司不能赔付。另查明，1.本案所涉保险合同未指定受益人。2.林新华的继承人有，其母柳直兰，其妻柳兰英，其子林建军。本院认为：依法成立的合同受法律保护。润泰公司与被告之间的保险合同有效，当事人应当按照保险合同的约定履行义务。林新华为本案所涉保险合同的被保险人，其在下班途中发生了保险事故，被告应当按照保险合同的约定承担赔付责任。本案所涉保险合同未指定受益人，根据保险条款的约定，被告应向林新华的继承人即原告履行义务。本院对原告要求被告赔偿意外伤害保险金的诉讼请求予以支持。关于原告要求被告赔偿医疗保险费用的诉讼请求。本院认为，《附加建筑工程（B）意外伤害团体保险条款》约定，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同。倘原告主张的医疗费已在别处全额获得补偿，根据保险条款则被告无需再向原告给付医疗费。因原告未提交医疗费发票原件，林新华的医疗费有无通过其他途径获得补偿在本案中无法判明，故本院对原告的该项诉讼请求不予支持。原告可在取得相关证据后另行依法主张。关于被告辩称的林新华非本案所涉保险合同的被保险人。本院认为，被告于2015年9月18日作出的《理赔决定通知书》已确认林新华为被保险人，被告在本案中否认林新华为被保险人并未举证证明。根据禁止反言原则，本院确认林新华为本案所涉保险合同的被保险人。关于被告辩称的原告无证据证明林新华发生交通事故系下班途中。本院认为，公安机关的《道路交通事故认定书》载明的事故发生时间为2015年7月4日18时15分许，发生事故的地点为229省道王石桥北侧。综合考量一般单位正常的作息时间、林新华的工作地点与家庭住址的地理位置关系及距离，应推定《道路交通事故认定书》载明的事故发生时间和地点在林新华下班途中。关于被告辩称的林新华未取得机动车驾驶证驾驶未定期检验的二轮摩托车发生交通事故致身故应免除被告的保险责任。本院认为，《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》在责任免除条款中约定：因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。该条款中使用了“导致”一词，所谓“导致”是指使产生、促成、引起、造成。结合“导致”的文义理解，就是要求前后两种事实状态之间具有引起与被引起的关系，质言之即前后两种事实状态之间存在因果关系。按照文义解释的规则，对该条款理解即为：被告免除责任的条件是，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车与其身故或伤残之间须具有因果关系，否则不能免除被告的赔偿责任。就本案所涉交通事故，公安机关认定，犬的所有人未栓系牵引犬是引发事故的根本原因；林新华未取得机动车驾驶证驾驶未定期进行安全技术检验的二轮摩托车上路行驶，其违法行为与事故发生无因果关系。因此，林新华虽然未取得机动车驾驶证驾驶未定期进行安全技术检验的二轮摩托车上路行驶，但该行为与其身故之间没有因果关系，故不应免除被告的赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告林建军、柳兰英、柳直兰意外伤害保险金40万元。二、驳回原告林建军、柳兰英、柳直兰的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7600元，由原告负担300元，被告负担7300元（原告已预交，其同意预交的案件受理费，由被告向其直接支付，本院不再退还，被告于本判决生效之日起十日内向原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本两份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费7600元（上诉法院户名：江苏省泰州市中级人民法院，开户行：农行泰州海陵支行，账号：10-201101040668868）。（此页无正文）审 判 长  李 清人民陪审员  杜冬林人民陪审员  许建国二〇一六年四月十五日书 记 员  赵丹丹