海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   （2019）琼0108民初1347号   原告：黎基雄，男，1957年10月16日出生，汉族，公民身份号码：XXX，住海口市琼山区，系死者陈英娥的丈夫。   原告：黎瑞芳，女，1982年5月4日出生，汉族，公民身份号码：XXX,住海口市琼山区，系死者长女。   原告：黎世海，男，1984年10月23日出生，汉族，公民身份号：XXX，住海口市琼山区，系死者次子。   原告：黎瑞菊，女，1986年9月15日出生，汉族，公民身份号码:XXX，住海口市，系死者次女。   四原告共同委托诉讼代理人：盛铭，执业证号：14601201410726429，海南广哲律师事务所律师。   四原告共同委托诉讼代理人：朱美如，执业证号：14601201711558458，海南广哲律师事务所律师。   被告：海南省人民医院，统一社会信用代码：12460000428201452X，住所地海口市秀华路19号。   法定代表人：姜鸿彦，职务：院长。   委托诉讼代理人：王康庭，执业证号：14601200510737508，海南外经律师事务所律师。   委托诉讼代理人：吴朝光，该院医生。   原告黎基雄、黎瑞芳、黎世海、黎瑞菊与被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月23日受理后，依法适用普通程序，于2019年5月5日公开开庭进行了审理。原告黎世海、黎瑞菊及委托诉讼代理人盛铭、朱美如，被告的委托诉讼代理人王康庭、吴朝光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告黎基雄、黎瑞芳、黎世海、黎瑞菊向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付医疗费、住院伙食补助费，护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计885573.11元。2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2017年4月21日，患者陈英娥因“腹胀、胸闷”到被告海南省人民医院治疗，被告门诊部以“心脏瓣膜病”收入被告心脏外科，当日进行了入院检查，心脏彩超提示：风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄并轻度反流。左房血栓形成（位于左心耳与房间隔）三尖瓣重度、肺动脉瓣轻度反流。中度肺动脉高压。少量心包积液。2017年5月3日，被告告知原告需对患者陈英娥进行手术治疗（二尖瓣置换术及三尖瓣成形术）。当日，术前讨论会中，李儒正主任医师已经发现患者存在“术前肺部感染”情况，但认为“感染控制尚可”。《术前小结》中的术前诊断为：1、心脏瓣膜病：二尖瓣重度狭窄并轻度反流、三尖瓣重度反流、中度脉肺动脉高压、房颤、心功能3级2、肺部感染3、慢性胃炎。2017年5月8日，被告对患者进行全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成形术，左房血栓清楚，左心耳缝闭及临时起搏导线植入术。术后被告采取了予以纠正贫血、强心利尿、营养心肌、护胃及补充电解质，纠正电解质絮乱等对症支持治疗。5月11日凌晨患者突然反复发生出现快速性房颤心率及低血压，中心静脉压高，床旁超声检查提示收缩功能差，床变能胸片提示：双肺炎性改变，右肺严重，被告告知原告患者病危。术后复查提示低心排综合症。5月12日床边彩超提示：二尖瓣膜机械瓣置+三尖瓣成形术后：二尖瓣机械瓣功能正常。左房、右心扩大，左室壁运动普遍减弱。左室心肌异常声像：考虑心肌致密不全。三尖瓣轻度反流。左室收缩宫内指标：差。心律不齐。5月12日，被告处的住院医师韩小虎告知原告因患者手术后出现肺部严重的感染，导致病情危重，可能随时死亡。建议原告将患者接回家中，因为如患者在医院死亡，依照医院规定是不允许将患者遗体拉回家中的。原告无奈于2017年5月12日将患者接回家中，当日患者陈英娥即告死亡。二、被告过错行为。1.依据《侵权责任法》第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”被告在对患者陈英娥的诊疗活动中未尽到合理的诊疗义务，主要体现在如下几个方面：①被告未尽到合理的预见义务。所谓预见义务，即是医务人员充分履行预见危险发生和防止危险结果发生的义务，医务人员在诊疗过程中应当积极预见自己的医疗行为可能产生的后果，同时，采取切实可行的措施加以避免损害后果的发生。风湿性心脏病患者本身就容易出现呼吸道感染的并发症，表现为抵抗力下降，容易出现感冒症状。主要是在肺淤血的基础上，很容易合并细菌感染，并加重心衰。而在本案之中，患者在入院后CT检查及术前诊断等一系列术前检查均显示患者存在肺部感染，可引发术后会出现严重的肺部感染的情况。在肺部感染被有效清除前，并不适宜手术治疗。而术前讨论会中，李儒正主任医师已经发现患者存在“术前肺部感染”情况，但认为“感染控制尚可”。最终，被告选择在患者肺部感染未被有效控制的错误时机进行手术，且既未预见也未告知原告患者存在术后肺部感染加重的高度风险，导致患者“双肺炎性改变”，肺部感染恶化，病情危重，并最终死亡。②被告在手术后并未及时采取相应的抵抗肺部感染措施，未尽到合理的注意义务。注意义务是指医务人员在医疗活动中，应当具有高度的注意，对患者致以最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。被告在为患者陈英娥做完手术之后，也未预见患者肺部可能存在被细菌感染的情况，手后治疗护理的过程中未严格密切观察患者各器官炎性动态变化，未通过进行抗菌感染，复查血常规白细胞状态等措施避免不良后果的发生，因此，医生存在治疗过程中未尽到合理的注意义务，导致患者在术后发生严重的肺部感染，发生病危，被告的过错行为与患者的死亡结果存在直接的因果关系，应依法承担侵权责任。③被告未能提供与当时医疗水平相应的诊疗技术。首先，目前风湿性心脏瓣膜病治疗效果稳步提高，外科手术成功率达到了98%，长期生存率满意，主要包括瓣膜成形术和瓣膜置换术。然而，被告所实施的“三尖瓣成形术”却是极不成功的，致使患者在术后出现“左房、右心扩大，左室壁运动普遍减弱。左室心肌异常声像：考虑心肌致密不全。三尖瓣轻度反流。左室收缩宫内指标：差。心律不齐。”等一系列症状，并在手术之后短短的四天内病危、死亡。其次，被告为患者实施手术后，因手术过错给患者的肾脏造成了极大损害，因为据患者在入院后于2017年4月21日进行体格检查、专科检查、辅助检查均显示患者泌尿系统（肾功能）方面均无异常，以及2017年4月26日术前进行超声检查报告单检查提示：“双肾、输尿管、膀胱未见异常声像双肾血供丰富。“患者在术前所做的一系列术前检查、入院记录、手术记录单等均显示患者肾脏健康，无任何异常现象。但是患者在术后第三天即2017年5月12日经泌尿科医生对患者进行术后会诊，意见为：“患者心脏手术后第三天，目前感冒性休克，急性肾损伤，高乳酸血症，建议行血液化治疗，患者病情危重，特外循环风险高，预后差。”本案中，患者术前一系列检查结果均证明了患者之前在术前的肾脏的状况是健康无损的，但是进行手术过后便出现了急性肾损伤，高乳酸血症等症状，因此被告在手术过程中存在过错，未尽到安全保障义务，能提供与当时医疗水平相应的诊疗技术，给患者肾脏造成了极大的损害，诊疗活动存在过错。④被告未尽到合理的说明义务、违反了告知义务，侵犯了患者的知情权、选择权。依据《侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”根据《中华人民共和国执业医师法》第二十六条[如实告知义务]规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果”，“医师进行实验性临床医疗应当经医院批准，并征得患者本人或者其家属同意”。《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果”。《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术，特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字……”。《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”这些都从不同程度规定了医生的告知义务和患方的知情权，体现了对患者权利的尊重。本案中，被告对患者实施的“二尖瓣膜置换术”，需要在患者心脏内植入人工瓣膜。目前的人工瓣膜主要有生物瓣和机械瓣两种，每种瓣膜自有其特点。生物瓣术后无需终生服用抗凝药，避免了每天使用抗凝药物带来的相关并发症。机械瓣的特点是使用时间长，耐磨损，不用担心瓣膜本身的衰败老化，但由于机械瓣对血液的破坏作用，因此有形成血栓的倾向，需要术后长期严格服用华法林抗凝，需要定期复查抗凝强度调整药量，以免出现抗凝过度出血或抗凝不足而导致栓塞。所以，瓣膜的选择应该充分考虑患者年龄，有无合并房颤，经济条件等等综合因素。然而，被告并未在术前向原告分析两种人工瓣膜各自的利弊，手术同意书中并未向患者告知人工瓣膜的种类以及利弊，也没有患者签字确认，到底选择何种人工瓣膜应该有患者决定，但是被告在患者未选择何种人工瓣膜情况下，直接置换“需终生服用抗凝药”的机械瓣膜，侵犯了患者的知情权以及选择权。手术知情同意书中“在此选择之瓣膜类型”中患者签字为空白，被告在没有履行充分告知义务，并由作出患者选择情况下，违法实施更换机械瓣膜，存在医疗过错。就自行决定置换“需终生服用抗凝药”的机械瓣膜。被告未依法履行说明义务，未让患方自主做出选择，剥夺了患方的知情同意权，违法实施更换机械瓣膜，存在医疗过错。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第58条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;”被告应就其在诊疗活动中的过错给患者陈英娥造成的损害，向原告承担赔偿责任。三、患者各项损失。本案属于医疗侵权损害赔偿纠纷，依据《民事诉讼法》、《民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并参照《2018年度海南省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》的相关规定，确定患者各项损失。1、医疗费，患者住院治疗共花费129184.61元。2、住院伙食补助费，患者住院21天X100元=2100元。3、营养费，患者在以住院期间21天每日所需营养费50元计算，21天X50元=1050元。4、护理费，患者从住院之日起至死亡当天期间每日需要人护理（2017年4月21日起至2017年5月12日，共计21天，护理费以120元/天计算，21天X120元=2520元。5、交通费，患者住院期间共产生1000元交通费。6、死亡赔偿金，患者因本次医疗侵权致死，死亡赔偿金为30817元X20年=616340元。7、丧葬费，按照职工年平均工资66757元/年计算六个月，66757÷12（月）X6（月）=33378.5元。8、精神损害抚慰金：因患者此次医疗侵权死亡，给患者家属造成极大的精神损害，故主张100000元精神损害抚慰金。以上费用共计885573.11元。综上，为维护原告的合法权益，特依照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，向贵院提起诉讼，请求人民法院支持原告的各项诉讼请求。   被告海南省人民医院辩称，一、我院及医务人员的诊疗行为符合常规，不存在医疗过错。患者因“腹胀、胸闷2月，加重1周”于2017年4月21日到我院治疗。患者于2月前出现腹胀、胸闷，但无出现夜间端坐呼吸，无胸痛，无咯血，无咳粉红色泡沫痰史，无腹胀、四肢水肿，无头痛、头晕，无意识障碍等。患者未予重视，未进行系统治疗。2周前，患者自觉上述症状加重，病情逐渐进展，伴咳嗽、咳痰，下肢水肿，在当地医院治疗，对症处理，水肿消退，行心脏彩超提示“心脏瓣膜病”。为进一步治疗于2017年4月21日来我院，门诊以“心脏瓣膜病”收入心脏外科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠较差，大小便正常。入院诊断:1、心脏瓣膜病：二尖瓣重度狭窄并轻度反流，三尖瓣重度反流，中度肺动脉高压，房颤，心功能III级；2、肺部感染；3、慢性胃炎。诊疗经过：患者入院后完善检查，心脏彩超提示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度反流。左房血栓形成(位于左心耳与房间隔)，三尖瓣重度、肺动脉瓣轻度反流。中度肺动脉高压。少量心包积液。左室收缩功能指标：测值正常，心律不齐。术前行抗感染治疗，复査血常规白细胞正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。术前心脏彩超提示有手术治疗指征，完善术前检查，未见明显手术禁忌，于2017年5月8日在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成形术，左房血栓清除，左心耳缝闭及临时起搏导线植入术。术中发现：术中见心房正位，心室右襻，心室大血管连接关系正常；升主动脉无扩张，主肺动脉中度扩张，AO：PA=1:1.5。左室不大，左房及右心扩大明显。左房血栓，心耳和房顶两处血栓，分别2cm*1.5cm和6cm*3cm大小，部分机化。二尖瓣瓣环无扩大，前后瓣叶纤维化并增厚，局部钙化，前后交界及后瓣P1处明显，交界粘连；腱索短缩，部分与乳头肌融合，致瓣口重度狭窄并关闭不全。三尖瓣瓣环扩大明显(50mm)，瓣膜关闭不全；左心耳未见血栓；余心内结构探查未见明显异常。手术顺利，安返心外ICU，术后予以纠正贫血、强心利尿、营养心肌、护胃及补充电解质，纠正电解质紊乱等对症支持治疗。5月11日凌晨，患者反复出现快速性房颤心率及低血压，中心静脉压高，床旁超声检査提示收缩功能差，床变能胸片提示：双肺炎性改变，右肺严重，将病情告知家属，予以告病危，行新活素对症治疗。后患者间断有发热，最高39.6℃，药物降温处理后可缓解，同时继续加强抗感染治疗，患者术后复査提示低心排综合症，5月12日床边彩超提示：二尖瓣机械瓣置换三尖瓣成形术后：二尖瓣机械瓣功能正常。左房、右心扩大，左室壁运动普遍减弱。左室心肌异常声像：考虑心肌致密化不全。三尖瓣轻度反流。左室收缩功能指标：差、心律不齐。详细告知患者家属病情、诊疗方案及预后，家属考虑病情危重，放弃治疗，于2017年5月12日自动出院。出院诊断:1、心脏瓣膜病：二尖瓣重度狭窄并轻度反流，三尖瓣重度反流，中度肺动脉高压，心肌致密化不全，房颤，心功能III级；2、二尖瓣置换术后，三尖瓣成形术后；3、低心排综合征；4、多器官功能不全；5、慢性胃炎；6、肺部感染。出院情况：患者气管插管状态，镇静状态，心电监护提示：HR:125bmp，律齐，BP:89/45mmHg，SP02:97-100%，听诊双肺呼吸音粗，双肺可及湿性罗音，四肢轻度水肿。出院医嘱：患者自动出院，随诊。据悉，患者出院当日在家死亡。原告就我院是否存在医疗过错等向贵院申请诉前鉴定，南方医科大学司法鉴定中心作出了南方医大司法鉴定中心【2018】医鉴字第25号鉴定意见，该意见认为我院对患者的诊疗过程中不存在过错，诊疗行为与患者死亡后果之间无因果关系。据上，我院对患者的诊断是明确的，治疗和沟通是及时的，整个诊疗过程符合相关诊疗规范，已尽到了合理诊疗义务，不存在医疗过错。二、对原告诉称的相关问题的回应。（一）我院已尽到合理预见义务。根据患者病史、体查、实验室检查及特殊检查，综合分析诊断患者心脏瓣膜病明确，且患者患有长期慢性心衰反复急性发作、反复肺部感染、肺动脉高压、合并全身营养情况差、低体重（心源性恶液质）、机体很多功能处于极限代偿状态，故单纯药物治疗效果有限，源于患者心脏长期而严重的心内结构病变。考虑患者的病情，术后容易发生肺部并发症，结合术前肺部检查，术前给予患者长达2周（4月-23日至5月-8日，医嘱有记载）的正规抗感染治疗，在复查感染指标不高患者症状体征改善（胸闷气促缓解，双肺听诊清晰未闻及啰音）的情况下安排手术。术前多次告知患方，术后肺部并发症仍有可能发生，以及术后会根据患者肺部情况给予相应的预防或治疗措施（医疗告知书及手术同意书中均有书面告知及患方签名）。患方提到的我院未尽到合理预见义务与事实不符。（二）我院在患方手术后已及时采取了相应的抵抗肺部感染的措施，尽到合理的注意义务。我院认为在手术当天即开始给予积极的联合抗感染治疗（两种及以上抗生素的使用），同时在重症监护室中一直呼吸机辅助通气，并给与气道护理，降低肺动脉高压，血培养痰培养，抗炎症渗出等系列有利于肺部改善的措施（医嘱单和药物清单以及护理记录上均有相应记载）。患方提出手术后未及时采取相应的抵抗肺部感染的措施，未尽到合理的注意义务并不属实。（三）关于患方认为我院未能提供相应的诊疗技术，三尖瓣成形术极其不成功，导致患者病危死亡的问题。针对患方提出的诉由，我院认为：（1）三尖瓣术前重度反流，经过修复后术后轻度反流，这显然是有效的修复结果。三尖瓣的轻度反流不仅对心脏工作不会产生严重影响和较重负荷，甚至轻度反流的瓣膜疾病是无需外科处理和治疗的。（2）患者术前肾功能确实没发现异常，而术后患者确实出现了急性肾损伤，但是术后急性肾损伤并非是因为手术过错所致，而是因为术后患者顽固的心衰引起肾持续灌注不足缺血缺氧，并在此基础上合并感染，肺动脉高压等病理情况最终导致。心脏作为全身泵血的唯一器官，功能不全是可以导致机体任何器官的病理损害（手术同意书中做了详细告知）。这也是术后患者肾功能损伤的原因，而并非患方提到的“所谓手术过错”。术后两次彩超可以证实：二尖瓣的置换，三尖瓣的成形，血栓的清除都是满意的。（四）我院已告知人工瓣膜的种类及利弊，尽到了告知义务，未侵犯患者知情权，选择权。我院多次充分告知了瓣膜的类型及其利弊，有患方签字为证（如手术同意书、医用高值耗材使用知情同意书），并且给予置换的机械瓣也是符合患者实际需求的正确选择。三、原告承担我院诊疗行为存在过错及与其损害结果存在因果关系的证明责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告主张我院应对患者陈英娥的死亡结果承担医疗损害赔偿责任，其应当举证证明我院及医务人员在诊疗过程中存在过错，如存在过错，亦应证明该过错与患者的死亡结果之间存在因果关系。如原告举证不能，应承担举证不能的法律后果。综上所述，我院对患者提供的诊疗服务未违反国家法律、法规及诊疗常规，我院及医务人员不存在医疗过错。我院的诊疗行为和患者的死亡结果之间无因果关系。为维护我院的合法权益，恳请贵院驳回原告的诉讼请求。   经审理查明：2017年4月21日，患者陈英娥因“腹胀、胸闷”到被告海南省人民医院治疗，被告门诊部以“心脏瓣膜病”收入被告心脏外科，当日进行了入院检查，入院诊断:1、心脏瓣膜病：二尖瓣重度狭窄并轻度反流，三尖瓣重度反流，中度肺动脉高压，房颤，心功能III级；2、肺部感染；3、慢性胃炎。诊疗经过：患者入院后完善检查，心脏彩超提示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度反流。左房血栓形成(位于左心耳与房间隔)，三尖瓣重度、肺动脉瓣轻度反流。中度肺动脉高压。少量心包积液。左室收缩功能指标：测值正常，心律不齐。术前行抗感染治疗，复査血常规白细胞正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。术前心脏彩超提示有手术治疗指征，完善术前检查，未见明显手术禁忌，2017年5月8日，被告对患者在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成形术，左房血栓清除，左心耳缝闭及临时起搏导线植入术。术中发现：术中见心房正位，心室右襻，心室大血管连接关系正常；升主动脉无扩张，主肺动脉中度扩张，AO：PA=1:1.5。左室不大，左房及右心扩大明显。左房血栓，心耳和房顶两处血栓，分别2cm*1.5cm和6cm*3cm大小，部分机化。二尖瓣瓣环无扩大，前后瓣叶纤维化并增厚，局部钙化，前后交界及后瓣P1处明显，交界粘连；腱索短缩，部分与乳头肌融合，致瓣口重度狭窄并关闭不全。三尖瓣瓣环扩大明显(50mm)，瓣膜关闭不全；左心耳未见血栓；余心内结构探查未见明显异常。手术顺利，安返心外ICU，术后予以纠正贫血、强心利尿、营养心肌、护胃及补充电解质，纠正电解质紊乱等对症支持治疗。5月11日凌晨，患者反复出现快速性房颤心率及低血压，中心静脉压高，床旁超声检査提示收缩功能差，床变能胸片提示：双肺炎性改变，右肺严重，将病情告知家属，予以告病危，行新活素对症治疗。后患者间断有发热，最高39.6℃，药物降温处理后可缓解，同时继续加强抗感染治疗，患者术后复査提示低心排综合症，5月12日床边彩超提示：二尖瓣机械瓣置换三尖瓣成形术后：二尖瓣机械瓣功能正常。左房、右心扩大，左室壁运动普遍减弱。左室心肌异常声像：考虑心肌致密化不全。三尖瓣轻度反流。左室收缩功能指标：差、心律不齐。详细告知患者家属病情、诊疗方案及预后，家属考虑病情危重，放弃治疗，于2017年5月12日自动出院。出院诊断:1、心脏瓣膜病：二尖瓣重度狭窄并轻度反流，三尖瓣重度反流，中度肺动脉高压，心肌致密化不全，房颤，心功能III级；2、二尖瓣置换术后，三尖瓣成形术后；3、低心排综合征；4、多器官功能不全；5、慢性胃炎；6、肺部感染。出院情况：患者气管插管状态，镇静状态，心电监护提示：HR:125bmp，律齐，BP:89/45mmHg，SP02:97-100%，听诊双肺呼吸音粗，双肺可及湿性罗音，四肢轻度水肿。出院医嘱：患者自动出院，随诊。患者出院当日在家死亡。患者在被告医院住院21天，花费医疗费共计129184.61元。   诉讼前，原告于2018年4月向本院申请对“海南省人民医院对陈英娥的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错与陈英娥的死亡后果是否存在因果关系及过错参与程度”进行司法鉴定。本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行诉前鉴定，该鉴定中心于2018年8月27日作出南方医大司法鉴定中心[2018]医鉴字第25号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称“《医疗损害鉴定意见书》”），其第五部分“分析说明”详解的意见为：1.对患者的死亡原因进行分析。患者陈英娥死后未进行尸体解剖，病理学死因不明确。根据提供的病历资料，结合临床专家的会诊意见，对其临床死亡原因进行分析，认为其临床死亡原因为：心脏瓣膜手术后并发低心排综合征，急性肾损伤，合并肺部感染致多器官功能衰竭。2.关于术前肺部感染治疗及手术时机选择的争议。根据提供的资料，“患者主诉腹胀、胸闷2月入院”，心脏彩超提示：风湿性心脏病：二尖瓣重度狭窄并轻度反流。左房血栓形成（位于左心耳与房间隔）三尖瓣重度、肺动脉瓣轻度反流。中度肺动脉高压。少量心包积液。左室收缩功能指标：测值正常。心律不齐。即患者风湿性心脏瓣膜病的诊断明确，为联合瓣膜病变。《外科学》教材明确指出：二尖瓣狭窄伴有心房纤颤、瓣叶病变严重，有钙化或左房内有血栓，应在体外循环直视下行人工瓣膜二尖瓣替换术。风湿性二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全，应同期处理，操作方法可有三尖瓣形成术。本例患者二尖瓣严重狭窄，三尖瓣关闭不全重度反流，左房血栓形成，4月21日胸部CT提示二尖瓣钙化灶，4月24日心电图提示房颤，故而具备有体外循环下行二尖瓣置换术，三尖瓣成形术的手术适应暂证，术前医方予以完善相关检查，未见明显手术禁忌证，超声提示患者心功能正常。虽然存在肺部感染，但是4月21日胸部CT提示患者双肺仅是散在少量炎症，且入院后于4月23日至5月8日连续使用左氧氟沙星抗感染治疗2周余，入院时查体双肺可闻及少量湿性啰音，而经治疗后双肺未闻及干湿性啰音，术前两次血常规检查白细胞均正常。因此，根据目前资料，分析认为，术前患者肺部感染已得到控制。在上述情况下，医方对患者进行择期心脏手术，手术时机选择不存在过错。3.关于术后对肺部感染治疗的争议。患者于5月8日行手术治疗，术后医方即予以左氧氟沙星+头孢唑肟钠联合抗感染（5月8日17:15长期医嘱开具左氧氟沙星0.5g，每天一次静滴，头孢唑肟钠每次3g每天二次静滴，5月10日停医嘱）。病程中持续予以呼吸机辅助呼吸，并予完善床边胸片、降钙素原、血常规、血、痰培养及药敏等检查。5月9日查房指示患者床边胸片示双肺渗出，血常规提示白细胞高，予以抗感染治疗，体温单显示5月9日晚至凌晨患者出现发热，5月10日予以请感染科会诊，予以更改抗生素使用泰能（即亚胺培南西司他丁钠，是广谱强效抗生素，适用于重症感染患者），以加强抗感染（5月10日10:38开具亚胺培南西司他丁钠0.5g静滴每8小时一次，5月12日停医嘱）。复查床边胸片示右肺渗出明显，考虑肺部感染严重，5月12日再次请感染科会诊，诊断重症肺炎，脓毒休克，注意并发真菌感染，建议加用利奈唑胺0.6givgtt12h,卡伯芬静50mgivgttqd维持。5月12日10:44长期医嘱开具利奈唑胺0.6g静滴每12小时一次（利奈唑胺为噁烷酮类抗生素，适用于社区及医院获得性肺炎），卡伯芬静70mg静滴每天一次（抗真菌感染），亚胺培南西司丁钠0.5g静滴改为每6小时一次。上述资料表明医方在术后对患者肺部感染情况予以了关注，并根据患者病情请相关科室会诊，及时更换强效抗生素、联合抗感染治疗。因此，分析认为，医方术后对患者肺部感染的诊疗措施得当，不存在过错。4.关于对术后并发症及急性肾损伤的治疗。患者于5月8日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成形术，左房血栓清除，左心耳缝及临时起搏导丝植入术，术后病情重，持续呼吸机辅助呼吸，循环不稳定，需大量血管活性药物使用。心功能差、心率快、血压低，彩超提示瓣膜功能正常，但心肌收缩力差，收缩无力，即患者术后出现了低心排综合征。低心排综合征是心脏术后常见的并发症之一，低血容量、心肌收缩力减弱均是常见病因，体外循环手术、低温因素等对心肌损伤、心脏负荷的影响，心脏本身存在结构或功能的异常，均可能导致心排出量不足。医方在术后予以强心、调整心功能、利尿、升压、补充血容量、维持水电解质平稳、减轻心脏负荷、抗心律失常、改善心肌氧供、扩冠等治疗，采取了对抗低心排综合征的治疗措施，但是效果差。低心排血量灌注综合征如果持续时间过长，可导致重要器官功能不足，产生不可逆的组织器官损害。低心排可引起容量血管收缩、肾灌注不足、缺血-再灌注损伤等病理生理改变，导致急性肾衰竭的发生，而急性肾衰竭是心脏手术后最严重的并发症之一。低心排导致肾功能不全或肾衰竭时，应在使用利尿剂的同时，行腹膜透析或血液透析，以清除体内代谢产物及潴留水分，促进心、肾功能的回复。患者在术后并发了急性心、肾功能损伤，在给予上述治疗效果不佳时医方也考虑了腹透或血滤，5月12日请血液净化中心会诊：“建议行血液净化治疗。患者病情危重，体外循环风险高。预后差。如患者家属同意，我科安排治疗”。但5月12日患者家属放弃了治疗，自动出院。综上分析认为，患者术后出现低心排综合征及急性肾损伤为心脏手术并发症，医方采取了相关处置措施，不存在过错行为。5.关于瓣膜的选择及告知问题的争议，根据临床知识，机械瓣膜与生物瓣膜的选择应用，随着两种瓣膜的发展，尚缺乏一致的意见。当前用于二尖瓣区的机械瓣膜为双叶瓣与开口70°的侧倾碟瓣。因其耐久性强，主要用于60岁以下的病人，但须终生抗凝治疗，因此，有发生与瓣膜有关的血栓栓塞与抗凝有关的出血并发症。异种生物瓣经过改进，有低压和防钙化处理异种猪瓣与牛心包瓣，增加了生物瓣膜的耐久性，主要用于60岁以上的老年病人。无出血病史及出血倾向，有条件接受抗凝治疗者，应首选机械瓣膜。本例患者就诊年龄为55岁，病例资料中无出血病史等相关疾病的记载，属于主要适用机械瓣膜的人群，可选择机械瓣膜进行二尖瓣置换术。在临床实践中，还需要根据术中所见病变及解剖结构的情况来确定适合的瓣膜。审阅病历资料，医方在《手术知情同意书》第8点已告知瓣膜置换的相关风险：“机械瓣患者需终身服用抗凝药，可能出现相应的抗凝并发症，严重的可危及生命。生物瓣和机械瓣各有其优缺点请慎重考虑后选择使用瓣膜类型。但最终使用哪种类型的人工瓣膜还需根据术中结构决定。”《医用高值耗材使用知情同意书》中记录使用的耗材品名为：机械瓣。表明医方在术前已就瓣膜选择的问题进行了相关的告知。从术后效果来看，手术中医方使用机械瓣，术后多次复查超声均提示二尖瓣机械瓣功能正常，表明瓣膜置换是有效的，而且术后患者并未发生有关的并发症，说明瓣膜的选择是合适的。综上，认为医方在人工瓣膜的选择上不存在过错。6.关于医方的过错行为与患者死亡后果的因果关系。根据临床知识，低心排综合征是心脏术后常见的并发症之一，是导致心脏术后早期死亡的主要原因之一。急性肾衰竭是心脏手术后最为严重的并发症之一，术后急性肾衰竭发生率高达2%-5%，病死率为20%-60%。该例患者因风湿性心脏瓣膜病在体外循坏下行“二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成形术，左房血栓清除，左心耳缝闭临时起搏导线植入术”，手术后发低心排综合征、急性肾损伤，其预后不良。体外循环手术本身对心肌、体外循环的影响、患者自身结构、心肌收缩力差等因素是导致低心排综合征发生的根本原因。而在低心排状态下，肺部感染不仅会形成而且会进一步加重，导致急性肺功能、肾功能损伤和衰竭。因此，其自身基础疾病、手术并发症及病情的复杂、严重性、不良转归等因素是导致死亡的根本和直接原因。医方在对患者的整个诊疗过程中不存在过错行为，诊疗行为与患者死亡后果之间无因果关系。其鉴定意见为：海南省人民医院在对陈英娥的诊疗过程中不存在过错，诊疗行为与陈英娥死亡之间无因果关系。原告由此花费鉴定费16100元。   经本院组织原、被告对《医疗损害鉴定意见书》进行质证，双方均发表了质证意见。原告对《医疗损害鉴定意见书》的真实性没有异议，但对鉴定结论有异议，认为被告在术前并未告知原告患者存在严重的肺部感染，可能会危及生命，被告选择手术时机是错误的，并未告知患者手术存在极大的风险，在术后患者出现肺部感染加重以及低心排现象是没有告知患者可以血液透析治疗，而且告诉原告患者病情危重，如再不拉回家中，遗体将进行火化，故被告无论在术前或者术后都存在过错行为，该鉴定结论没有事实依据，应当不能作为定案依据。鉴定人员即原告方所提的问题出庭进行了解释、说明。被告认为，其鉴定结论客观、正确，应予以采信。   本院确认的上述事实，有被告《入院记录》、《病程记录》、《术前讨论记录》、《手术风险评估表》、《手术记录单》、《手术知情同意书》、《出院记录》、《住院收费票据》、[2018]医鉴字第25号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。   本院认为，本案在诉讼前，经本院委托具有鉴定资质的南方医科大学司法鉴定中心就被告海南省人民医院对患者陈英娥的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定,该司法鉴定中心所作出[2018]医鉴字第25号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》，其鉴定意见为：海南省人民医院在对陈英娥的诊疗过程中不存在过错，诊疗行为与陈英娥死亡之间无因果关系。原、被告均对其《医疗损害鉴定意见书》真实性没有异议。原告虽然有异议，但其提出的抗辩意见均被《医疗损害鉴定意见书》及鉴定人员予以解释、说明。本院经审查认为，该《医疗损害鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，《医疗损害鉴定意见书》具有临床支持和理论依据。本院依法采信《医疗损害鉴定意见书》。由于原告没有证据证明被告海南省人民医院对患者陈英娥的医疗行为存在过错，故本院对原告的诉讼请求均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：   驳回原告黎基雄、黎瑞芳、黎世海、黎瑞菊的诉讼请求。   案件受理费人民币4927.87元、鉴定费16100元，由原告承担。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   审判长 纪永明   人民陪审员 李 南   人民陪审员 伍仁壮      二O一九年七月十九日   书记员 陈雯雯   书记员 陈科儒   附：相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。   《最高人民法院关于适用的解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。   在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。