江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书(2015)苏审三民申字第01261号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：方裕群。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：胡裕民。委托代理人：方裕群。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：胡裕玲。委托代理人：方裕群。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：胡裕琍。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：胡裕斌。被申请人（一审被告、二审上诉人）：江苏省人民医院。住所地：江苏省南京市鼓楼区广州路***号。法定代表人：王虹，该院院长。委托代理人：陈浪，该院员工。再审申请人方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌（以下简称方裕群等）因与被申请人江苏省人民医院（以下简称省人医）医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省南京市中级人民法院(2015)宁民终字第232号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。方裕群等申请再审称：一、二审判决认定事实不清。（一）医方对患者使用氯化钾存在过错，是导致患者死亡的最主要原因。1.患者患有高钾血症并继续使用氯化钾，存在错误。2.二审庭审中医方称在使用氯化钾期间进行了监测化验，尽到了谨慎注意义务，可又拿不出化验单来证明，应判定医方使用氯化钾有过错。患者的住院病历中钾干化学法化验单仅有40张，而收费打印凭证中四次住院钾干化学法化验收费总计47次，缺失7张均为第一次住院期间（主要是2013月1月1日至10日期间）的血钾化验单，该7份化验单缺失是省人医隐匿证据，隐瞒事实，故不能证明医方尽到了谨慎的注意义务。3.江苏省医学会和南京医学会（以下简称两医学会）的医疗损害鉴定中没有对氯化钾的使用有无过错进行鉴定，例讨论记录》作为证据。（二）关于医疗损害鉴定问题。两医学会医疗损害鉴定意见不全面，鉴定医方医疗过错的原因力为轻微因素存在不当，故医疗损害鉴定意见不能作为本案的定案依据。1.两医学会的医疗损害鉴定意见中对使用密固达、凯时、培达及其他药物都有分析意见，对氯化钾完全没有提及。患者胡本秀入院时检查血钾正常（3.9mmol/l），血钾正常值为3.5－5.1mmol/l，而其死亡时血钾达6.3mmol/l，其从未有过高钾血症或低钾血症，发生发展的结果没有依据。2.两医学会医疗损害鉴定意见均认为医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。患者因高钾血症、使用了双倍凯时导致血压过低，不能透析而亡，故应按照《医疗事故分级标准（试行）》中“双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗，评定为二级甲等医疗事故，故两医学会的医疗损害鉴定关于原因力的意见错误，不应作为认定事实的依据。3.江苏省医学会在鉴定意见中认为医方使用波立维或培达的同时应用凯时会有加重抗血小板聚集的作用，患者2013年发生消化道出血可能与抗血小板药物的应用有一定关联，医方使用此两种药物时监测了患者的凝血功能，尽到了谨慎义务。患者入院时检查了凝血功能后，到大出血出现时近20天（2012年12月22日至2013年），医方只在2013年1月9日检查了一次凝血功能，至大出血后的第三天（即2013年1月14日）患者的凝血功能仍正常，故认为医方尽到了谨慎注意义务的说法不成立。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定，请求提起再审。省人医提交意见称：本案经两医学会鉴定，且鉴定意见一致。对于血钾的问题在报告中并未指出医方存在过错。对钾干化学法检测11次的问题，在二审中已经提供了相关证明和相关说明。对于使用“密固达”的问题，医方认可医学会的意见。医学会关于医方使用双倍凯时的意见，医方不予认可。综上，请求驳回方裕群等的再审申请。本院审查查明：方裕群等的母亲胡本秀生于1920年，2012年12月20日因“下肢乏力、行走不便一周余”入住省人医。、史。入院查体：T36.5℃，P70次/分，R16次/分，BP149/65mmHg，神志清楚，消瘦，精神萎，平车推入病房，查体欠合作，嗜睡，神经系统不合作，四肢肌张力略高，腱反射迟钝、对称，左侧巴氏症（+），脑膜刺激征阴性。初步诊断：脑梗塞（右侧大脑半球）；老年性痴呆；；甲状腺功能减退症、NOS；慢性肾功能不全。入院后予弥可保、申捷营养神经，倍清星改善脑代谢，凯时改善微循环，波立维抗血小板聚集，立普妥调脂，安理申改善痴呆症状，补充优甲乐，拜糖平控制血糖等治疗。患者易发生骨质疏松，予密固达5mg一次。2013年1月3日停用波立维，改用培达。患者反复解柏油样大便伴鲜血，停培达，予抑酸、止血等治疗。患者长时间无尿，肌酐进行性上升，钾正常高限，1月14日行血液透析治疗。1月15日请消化科会诊，考虑消化道出血，可能性大，予凯时（20ug/日）改善微循环治疗。患者发热、血象增高，考虑感染可能，予抗感染治疗，消化道出血好转。1月21日胸前、手臂可见大片瘀斑。1月22日查凝血功能示：PT>120s、APTTA>180s、FIB0.3g/L、TT34.0s、D-D1.11mg/L；血常规示：WBC17.33109/L、N90.3%、HB62g/L、血小板83109/L。患者严重感染，凝血功能极差，考虑感染性休克、DIC，予输血、加强抗感染等治疗。1月23日导尿引出酱油色小便500ml,伴少量血凝块，考虑膀胱陈旧性出血。患者感染症状好转，凝血功能仍差。患者全身水肿症状较前减轻，前胸、后背、前臂、大腿后侧、会阴、骶尾部红色瘀斑较前减退，脚后跟及臀部多处溃烂。患者出现高热，予加强营养支持、抗感染等治疗。2月9日晨透析后血压进行性下降，予扩容，升压等治疗。患者仍反复发热，进食少，尿少，经治疗无明显好转。3月5日11:患者出现点头样呼吸，经抢救，13:32宣布死亡。2013年9月3日，方裕群等向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼，请求法院判令省人医赔偿各项损失共计588898.72元，诉讼费由对方负担。一审法院根据当事人申请依法委托南京医学会对本案进行了鉴定，该会出具的医疗损害鉴定书中分析意见为：患者92岁高龄，、史，因“脑梗塞（右侧大脑半球）”入院诊治，医方予抗血小板聚集、改善微循环、营养神经、控制血糖等治疗，符合医疗原则。史，入院时查血生化提示肌酐272.6umol/L、尿素15.46umol/L，在此情况下使用“密固达”不够慎重，不排除对患者肾功能不全的进展有不利作用。医方使用“凯时”改善微循环、“波利维”抗血小板聚集、“立普妥”调脂、“安理申”改善痴呆症状等，并于2013年1月3日将“波利维”改为“培达”抗血小板聚集，药物使用符合医疗常规，无药物配伍禁忌，所用药物无溶栓类药物。患者血压低的情况下继续使用“凯时”不够慎重。根据临时医嘱，2013年1月14日所用肝素钠为血液透析体外抗凝的常规用药。患者于2013年发生消化道出血可能与医方按医疗常规使用的抗血小板聚集药物有一定的关联，医方及时停用相关药物，予止血、抑酸等对症治疗，处理符合医疗规范。程中合并呼吸和泌尿系统感染，继发弥漫性血管内凝血（DIC），情一度得到控制，最终因大面积褥疮并发感染至休克、高渗性昏迷而死亡。患者超高龄，，多脏器功能不全，情进展是死亡的根本因素。医方在医疗过程中用药有一定过错，不排除对脏器功能不全有一定促进作用。医方在医疗过程中存在一定过错，与患者死亡有一定因果关系，原因力为轻微因素。省人医对上述鉴定意见不服，申请再次鉴定，一审法院委托江苏省医学会再行鉴定，该会出具的医疗损害鉴定书中分析意见为：医方医疗行为中存在的过错：1.患者无骨痛的症状，亦无骨质疏松的客观检查依据，使用密固达不够慎重。史，入院时查血生化提示肌酐272.6uml/L、尿素15.46uml/L，氮质血症期，医方对密固达导致或加重肾功能损害的认识不足，在此情况下使用密固达不够慎重，不排除对患者肾功能不全的进展有不利作用。2.患者有脑梗塞、痴呆、慢性肾功能不全等多器官损害，可应用凯时改善微循环治疗，凯时应用不规范，为超常规剂量应用。患者低血压的情况下继续应用凯时，不够慎重。因果关系及原因力大小分析：患者高龄，，此次发生脑梗、骶部褥疮，治疗过程中合并感染，加之营养状况欠佳、免疫力较差，继发弥漫性血管内凝血（DIC），终因休克、高渗性昏迷而死亡，发生发展的结果，情的加剧有一定的影响，其原因力为轻微因素。医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。经质证，省人医对江苏省医学会鉴定结论无异议。方裕群等对江苏省医学会鉴定意见提出异议，认为医方有过错，不是轻微因素，医院是主要过错，负主要责任。另查明，人（或家属）知情谈话记录》中方裕群书写了“1.请暂停除营养液外的药品；2.自费用药，请先告之患者家属；3.正常日常护理还请继续；4.人状态进行透析。”家属签字处另有胡裕玲签名。2013年3月5日，胡本秀的《死亡记录》记载：入院诊断脑梗塞、老年性痴呆、、甲状腺功能减退症、慢性肾功能不全、骶部褥疮、呼吸道感染、尿道感染、高钾血（症）、高渗性昏迷。住院经过及抢救经过记载：患者入院后反复发热，两肺呼吸音低，留置尿管，血常规：白细胞26.9210^9/L,中性粒细胞88.10%，肌酐237.2umol/L，尿素34.49mmol/L，尿酸474umol/L，白蛋白21.8g/L，粪隐血试验＋，尿白细胞+++，尿隐血++,白细胞852.7ul。予美平＋加立信＋伏立康唑抗感染治疗，入院后患者进食少，尿少，血糖27.2,血压降至70-85/40-50mmHg，考虑高渗性昏迷，钾6.3mmol/L，尿素氮46.98mmol/L，肌酐434.6umol/L。请肾科会诊示：患者高钾，有透析指征，血压偏低，不能透析，予胰岛素＋5%葡萄糖酸钙降血糖血钾，夜间患者神志欠佳，精神萎，无言语对答。继续予上述药物静滴，同时多巴胺升压，情，告知其抽血检查肝肾功能电解质检查的必要性，患者家属仅予抽血查肝肾功能电解质，拒绝其他抽血检查。患者出现点头呼吸，SPO280%左右波动，患者下午约13时呼吸逐渐减弱，血氧饱和度下降，给予加大氧流量，仍无好转，心率逐渐下降，患者家属表示不再进行输液，至13时32分患者呼吸心跳停止，心电图呈一直线，宣告临床死亡。例讨论记录》记载，专家分析意见为：患者高龄，营养状况差，多，脑梗塞、高钾、电解质严重紊乱、肾功能衰竭，少尿、血压低，高血糖、低蛋白血症、考虑感染性休克、血容量不足、高渗性昏迷，预后极差，随时出现心跳呼吸骤停，告知家属后，家属表示拒绝插管、气管切开、心脏按压、电复律等抢救措施。家属在治疗上不配合，无法及时给予有力的治疗。一审法院审理后判决：省人医于判决生效之日起五日内赔偿方裕群等49809.84元。方裕群等和省人医均不服，向江苏省南京市中级人民法院提起上诉。二审中，省人医提交了胡本秀于2012年12月20日至2013年1月15日在该院第一次住院期间血钾检查报告单共9份，采血时间分别为：2012年12月21日1份、2013年1月9日1份、1月11日1份、1月13日1份、1月14日2张、1月15日3份，并对2013年1月15日9：19和12：06的2次检测无书面报告作出说明，系用于血透室透析监测。上述检测报告中仅2013年1月9日血钾5.24mmol/L，略高于正常值。二审中，方裕群等陈述，从记录上显示2013年1月4日就已经知道FT3偏高，FT3就是血钾。省人医陈述，FT3是游离甲状腺素，不是血钾，跟血钾没有关系，是甲状腺分泌的一种激素。二审法院审理后判决：驳回上诉，维持原判。方裕群等仍不服，遂向本院申请再审。本院认为：（一）关于医方对患者使用氯化钾是否存在过错的问题。方裕群等认为，省人医在治疗其母亲胡本秀过程中，使用氯化钾存在过错，是导致其母亲死亡的主要原因。其认为其母亲第一次住院期间，缺失7张化验单，该7张化验单缺失是省人医隐匿证据，隐瞒事实。对此，省人医认为，胡本秀在省人医住院时间较长，期间多次办理了出院及再入院的手续，在第一次住院期间的最后一天，即2014年1月15日，医院为胡本秀做了化验，化验的收费及检验形成的电子数据在当天就已形成，而纸质的化验单当天未及时形成纳入第一次住院的病历材料，导致胡本秀的化验收费发生在第一次住院期间，而纸质的检验报告却纳入了第二次住院的病历材料中。省人医对胡本秀第一次住院缺少化验单一事作出了合理的解释，故二审法院认为方裕群等关于省人医隐匿化验单的主张依据不足，并无不当。方裕群等认为患者使用氯化钾明显不当，其在二审庭审中陈述FT3偏高即为血钾高。然而，省人医给胡本秀血清检验单报告中记载，FT3为游离三碘甲状腺原氨酸指标，并非为血钾的检测指标，故方裕群等该项主张缺乏事实依据。方裕群等认为两医学会的医疗损害鉴定意见中没有对氯化钾的使用有无过错进行鉴定，例讨论记录》作为证据。、脑梗塞、高钾血（症）、肾功能不全等诊断，无法据此得出医方在使用氯化钾方面存在过错的结论。维持电解质平衡是保障人体生命所必需，对存在肾功能不全且进食少的患者，应监测患者的电解质情况调整相关电解质的输入量。患者第一次住院期间仅2013年1月9日血钾(5.24mmol/L)略高于正常值，其余多次检查均在正常范围，且1月10日临床已经停用氯化钾。其后的肾透析中，医方也根据患者的血钾浓度及时调整透析液中K＋的浓度。据此，方裕群等关于医方未尽到谨慎的注意义务的主张，缺乏事实依据。且两医学会在医疗损害鉴定意见中也未认定医方对患者使用氯化钾存在医疗过错。故，方裕群等关于省人医在治疗胡本秀过程中使用氯化钾存在过错，是导致其母亲死亡的主要原因的主张，缺乏证据证明，本院不予采信。（二）关于两医学会的鉴定意见是否应当作为本案认定事实的依据问题。方裕群等认为两医学会鉴定意见中关于原因力的意见，医方为轻微责任，与事实不符，故医学会的鉴定意见不应作为本案的定案依据。本案一审中，一审法院先后委托南京医学会和江苏省医学会对胡本秀的死亡与省人医治疗中存在的过错是否存在因果关系进行了鉴定，该两医学会鉴定意见一致，均认为省人医在治疗胡本秀的过程中，使用密固达、凯时不够慎重，存在过错，而对于省人医在治疗中使用氯化钾、培达等药物，该两医学会鉴定意见中并未指出存在过错。一审法院委托两医学会进行的医疗损害鉴定，鉴定程序合法、鉴定材料客观真实，该两医学会在组织鉴定中亦听取了医患双方的陈述，并在分析说明中详细阐述专家意见，现方裕群等未能提交其它反证否认或推翻该两医学会鉴定意见，故其该项主张缺乏依据，二审法院未予采信，并无不当。江苏省医学会在鉴定意见中认为医方使用波立维或培达的同时应用凯时会有加重抗血小板聚集的作用，患者2013年发生消化道出血可能与抗血小板药物的应用有一定关联，医方使用此两种药物时监测了患者的凝血功能，尽到了谨慎义务。方裕群等认为，从患者入院时检查了凝血功能后，到大出血出现时近20天（2012年12月22日至2013年），医方只在2013年1月9日检查了一次凝血功能，至大出血后的第三天（即2013年1月14日）患者的凝血功能仍正常，故认为医方尽到了谨慎注意义务的说法不成立。根据方裕群等所述，患者入院之初检查过凝血功能，在大出血之前的2013年1月9日复查了凝血功能，且2013年1月6日停用凯时，故江苏省医学会认为医方尽到了谨慎注意义务，亦无不当。综上，方裕群等的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：驳回方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌的再审申请。审 判 长  杭 涛审 判 员  陈良俊代理审判员  张丽华二〇一六年四月十三日书 记 员  孟 真