广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）珠中法民二终字第304号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司，住所地：珠海市。负责人：温文翔，总经理。委托代理人：杨伟良，男，汉族，××年××月××日出生，住，身份证号码：×××5477。系公司员工。被上诉人（原审原告）：司立阳，男，汉族，住，身份证号码：×××4431。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司（以下简称太保珠海公司）因与被上诉人司立阳财产保险合同纠纷一案，不服珠海市斗门区人民法院（2013）珠斗法民二初字第522号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组���合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。经法院审理查明，2012年5月1日，司立阳驾驶粤C×××××号保险车辆与彭军程驾驶摩托车搭乘王道策发生交通事故，造成车辆损坏、彭军程及王道策受伤事故。经珠海市公安局交警大队认定，彭军程与司立阳承担事故同等责任，王道策不承担事故责任。因人身损害赔偿，彭军程提起诉讼。彭军程的人身损害部分金额总计为120505.97元（医疗费30253.59元＋误工伙食补21691元＋残疾赔偿金57461.38元＋其他损失6100元），司立阳先期支付彭军程25781.5元（24781.5元＋1000元）。2013年6月20日原审法院作出（2012）珠斗法五民初字第106号民事判决，判令太保珠海公司在机动车交强险限额内赔偿彭军程医疗费5000元，精神抚慰金5000元，残疾赔偿金31666.5元。太保珠海公司在商业保险限额内赔偿彭军程10818.99元。王道策也���起诉讼，要求彭军程、司立阳和太保珠海公司赔偿交通事故导致的损失。王道策人身损害部分金额总计183854.3元（住院伙食补2500元＋医疗费30706.29元＋护理费6000元＋残疾赔偿金114922.76元＋其他费用29725.25元）。司立阳先期支付给王道策12526.5元（11566.5元＋960元）。原审法院于2013年6月28日作出（2013）珠斗法五民初字第3号民事判决，判令太保珠海公司在机动车交强险限额内赔偿王道策医疗费5000元，精神抚慰金10000元，残疾赔偿金63333.5元；太保珠海公司在商业保险限额内赔偿王道策40233.9元；彭军程赔偿王道策52760.4元。上述判决生效后，太保珠海公司按判决数额履行了赔偿义务，太保珠海公司共向第三者支付了赔偿金额共计52485.49元＋118567.4元=171052.89元，扣减交强险部分120000元，其在第三者责任险部分赔偿的数额为51052.89元。太保珠海公司另支付司立阳保险赔偿金27381.41���。司立阳车辆损失部分共计8305元。财产损失部分太保珠海公司支付了2666.5元。再查明，司立阳与太保珠海公司签订的保险合同神行车保机动车综合险机动车损失保险条款第十五条第五款约定，保险机动车一方负同等责任的，保险人按照50%事故责任比例计算赔偿。机动车第三者责任保险条款第六条约定，保险机动车在使用过程中导致第三者遭受人身伤亡或财产等直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依据合同约定，对于超过机动车交通事故强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。第十四条约定，保险事故发生后，造成人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。第十六条约定，保险人依据保险机动车一方在事故中所负责任比例，承担相应的赔偿责任。保险机动车一���负同等责任的，保险人按照50%事故责任比例计算赔偿。原审法院认为，司立阳与太保珠海公司签订的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为有效。司立阳在约定保险事故发生后，有权向太保珠海公司主张保险合同项下权利。司立阳要求太保珠海公司赔偿事故中导致的车辆损失及垫付伤者的费用。太保珠海公司以“机动车第三者责任保险条款”第十六条约定“保险人依据被保险机动车驾驶人在交通事故中所负的责任比例，承担相应赔偿责任”为由，提出按司立阳事故同等责任（50%）理赔的答辩意见。原审法院认为，太保珠海公司的答辩主张无法无据，不予支持。机动车损失险是一种损失补偿保险，被保险人获得赔偿的依据是其实际损失，而非其承担的赔偿责任。因此，“机动车第三者责任保险条款”第十六条约定显属免除保险人保险责任，排斥投保人主要权利的格式条款，违反了《合同法》第四十条和《保险法》第十九条的规定，属于无效条款。据此，司立阳因涉案事故而导致的车辆维修损失8305元及为事故伤者垫支医药费38308元（包括：司立阳垫付彭军程医疗费24781.5元、生活费1000元，司立阳垫付王道策医疗费11566.5元、护理费960元）已实际发生，金额确定，太保珠海公司应依合同约定全额赔偿。关于太保珠海公司提出司立阳的部分请求超出国家基本医疗保险的费用的答辩意见，原审法院认为，国家医疗保险是具有社会福利性质的政策，本案为商业保险，赔偿范围不应受此限制。况且，在事故抢救死伤者过程中，采取的医疗措施是以最快、最有效地救死扶伤为前提，不应受到商业行为的约束。因此，太保珠海公司提出的该答辩意见，原审法院亦不予采纳。综上所述，司立阳提出的赔偿请求成立，太保珠海公司支付司立阳保险赔偿款46613元，扣除太保珠海公司已支付的保险赔偿款27381.41元，太保珠海公司尚应支付司立阳19231.59元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，原审法院判决如下：太保珠海公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付给司立阳保险赔偿款19231.59元。如果未按照判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费282元，由太保珠海公司负担。太保珠海公司不服原审判决，提起上诉称：原审法院认定事实错误，违反保险合同自治原则。上诉人不服原审法院判令我方承担全部医疗费损失。本案被保险人发生交通事故，事故责任是同等责任。但原审法院判令我方承担全部医疗费用38308元和车辆损失8305元，这是违反法律规定的。因为根据合同规定，保险公司在交强险范围内予以赔偿第三人损失，超过限额的，则按照下列方式赔偿。机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任，双方都有过错的按照各自过错比例承担。我方仅应在事故责任比例50%内承担赔偿责任。显然原审法院判令我方承担全部损失错误，请求二审法院：撤销原审判决，改判我方无需承担医疗费，本案诉讼费用由被上诉人承担。司立阳答辩称，原审法院判决正确，请求维持原判。双方在二审中皆无新证据提交。本院认为，本案争议的焦点在于太保珠海公司应赔偿给司立阳垫付费用的数额。司立阳已��垫付的费用分为两部分，其中一部分属于支付他人的医疗费，一部分为支付自身的车辆损失费用。其中前者涉及险种是机动车第三者责任保险条款，后者涉及的险种是机动车损失保险条款。本院具体分析如下：首先，根据合同约定，第三者责任保险赔偿的是被保险人应承担的超过交强险部分的赔偿责任。从本院查明的事实可知，第三者人身损害部分超过交强险的赔偿数额为120505.97＋183854.3-120000=184360.27元。责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。按照事故责任比例确定赔偿责任，属于第三者责任险概念本身固有的含义，并不属于缩减投保人权利的条款。太保珠海公司主张按照事故责任比例赔偿第三者的理由成立，原审法院认定该约定属于无效条款，属于定性错误，本院予以纠正。司立阳与彭军程负有同等责任，也即司立阳应承担第三者的赔偿总额共计184360.27＊0.5=92180.14元。按照合同约定，太保珠海公司应对该部分赔偿费用承担赔偿责任。其次，太保珠海公司上诉称该部分费用包含了非医保用药的部分费用。对此本院认为，该医保范围内用药方予赔偿的条款减轻了保险人应承担的对第三者的损害赔偿义务，有悖于机动车辆第三者险的设置目的，支付医疗费的标准应以合理必要为判断标准，而不应绝对以国家基本医疗保险的标准为判断的唯一依据，上述条款的约定属于格式化的缩减保险人责任的条款，应认定无效。同时，就本案来说，太保珠海公司也未提交充分的证据证明哪些用药属非医保范围，而哪些用药应参照何种医保报销比例，故综合上述考虑，太保珠海公司应当对本案所涉的医疗费用予以赔偿。再次，根据合同约定，车辆损失险赔偿的是车辆因列明的原因导致自身车辆的全部或部分损失。本案交通事故导致的车辆损失也属约定理赔的范围。而保险合同中有关按照被保险人责任比例承担赔偿责任的条款属于格式化缩减保险人责任的条款，限缩了被保险人索赔权利，且按照该条款逻辑，被保险人承担全责的保险公司全赔，被保险人无责的保险公司免赔，此类条款并不利于倡导交通文明，有悖公序良俗，该约定为无效条款。故车辆损失部分8305元太保珠海公司应该予以全额赔偿。通过上述分析，本案中保险公司在商业险部分应承担的赔偿最大数额为92180.14＋8305=100485.14元。现太保珠海公司已经支付的商业险部分的赔偿数额为51052.89元＋2666.5元＋27381.41元=81100.8元。现司立阳要求保险公司赔偿其已经支付给第三人19281.59元，也即加上该数额，保险公司最后支付的数额为100382.39元（81100.8元＋19281.59元），并未超出的太保珠���公司应承担的赔偿数额100485.14元，原审法院判令太保珠海公司支付该款项，原审法院处理结果并无不当，本院予以维持。综上所述，原审判决认定事实清楚，法律适用错误，实体处理恰当，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费281元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司珠海支公司承担。审 判 长  黄志坚代理审判员  马翠平代理审判员  崔拓寰二〇一四年九月三十日书 记 员  景园园