湖南省长沙市芙蓉区人民法院行 政 赔 偿 判 决 书(2014)芙行初字第117号原告熊某某。被告长沙市医疗保险管理服务局，住所地湖南省长沙市芙蓉区芙蓉中路一段669号。法定代表人罗昶，局长。委托代理人戴某某。委托代理人蒋某某。原告熊某某诉被告长沙市医疗保险管理服务局（以下简称长沙医保局）医疗保险行政给付及行政赔偿纠纷，于2014年7月4日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理，根据最高人民法院《关于开展行政诉讼简易程序试点工作的通知》、湖南省高级人民法院《关于在部分基层法院开展行政诉讼简易程序试点工作的通知》的规定，本院作为开展行政诉讼简易程序试点工作的法院之一，决定本案适用简易程序由审判员钟浩独任审判，于2014年9月4日公开开庭进行了审理。原告熊某某、被告市医保局的委托代理人戴某某和蒋某某等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告熊某某诉称：熊某某与湖南天雄锰业有限公司存在劳动关系，2011年4月由该公司经办参加长沙市城镇职工基本医疗保险。2011年9月，熊某某与湖南天雄锰业有限公司终止劳动关系。2011年9月22日，熊某某将医疗保险变更为“个人灵活医疗保险”，同时办理了“异地医疗”（重庆）手续。到目前为止，有2次住院报销：2011年11月29日至2012年12月7日，熊某某因“腰椎间盘脱出”住重庆西南医院治疗，住院费用共计5784.06元。长沙医保局报销了3019.52元，与正常报销数额基本相符，熊某某认可此次报销。2012年6月4日至2012年6月20日，熊某某因“椎间盘疾患”住重庆市北碚区中医院治疗，住院费用共计5857.64元。长沙医保局对此次住院费用报销了1145.81元，与正常报销数额3655.58元相差太多。经过多次、多方式与长沙医保局沟通无果后，熊某某托朋友于2013年10月21日找长沙医保局的大厅40#收件窗口交涉，该窗口给了一份“长沙市医保中心参保病人普通住院支付结算表”。该表无签字、盖章，不具有法律效力。内容如下：A，本次住院医疗费：医疗服务费：3655.58元，个人自付3655.58元;西药：2202.06元；本次住院医疗费：5857.64元，起付线：900.00元。B，本次费用分段计算：进入统筹计算：1302.06元，起付线以上：0-3000元，个人自付12%，计156.25元，统筹基金支付88%计1145.891元。C，本次总支出：医疗总费用：5857.64元，统筹支付：1145.81，现金支付：4711.83元。熊某某请教了很多人都说读不懂上述报销明细，熊某某发现差错以后，经过多次、多方式与医保报销部门、信访办和网上信访沟通，由此产生的“误工费及差旅费”应由长沙医保局承担。处理此事，实际4次到长沙，误工费及火车票费合计2668元。若长沙医保局不履行判决，熊某某还得申请强制执行，又得来长沙2次，这些又将给熊某某造成误工费及火车票费合计1334元的直接损失。参照《消费者权益保护法》第五十五条的精神，长沙医保局还应赔付欠额2509元三倍的“增加赔偿”计7527元。综上，请求判令长沙医保局向熊某某支付医保报销款2509.00元；判令长沙医保局赔偿熊某某误工及交通直接经济损失费2668元；判令长沙医保局赔偿因强制执行而发生的误工及交通直接经济损失费1334元；判令长沙医保局向熊某某支付赔偿金7527元。被告长沙医保局辩称：熊某某在重庆市和长沙市两地同时参保，住院后医疗费由两地医疗保险基金支付。经核实，熊某某户口所在地为重庆市北碚区，2002年4月1日起参加重庆市灵活就业人员医疗保险，2013年12月由重庆嘉溢华科技实业有限公司申报参加重庆市城镇职工基本医疗保险，2002年4月至今连续缴费，期间均为有效参保状态。同时，熊某某于2011年5月由湖南天雄矿业集团参加长沙市城镇职工基本医疗保险，2011年9月湖南天雄矿业集团报停其医疗保险，2011年9月熊某某转为长沙市灵活就业缴费，并于2012年6月办理异地医疗，异地城市为重庆市。2011年至2014年6月均为有效参保状态。由此显示，熊某某自2011年5月起至今在重庆市、长沙市两地重复参保，但其未主动告知两地社保经办机构。在重复参保期间，熊某某两次住院后使用已经由重庆医保统筹支付过的收据，重复申请报销。熊某某于2009年4月、9月和2010年8月分别在重庆市医保定点医疗机构住院治疗，并按政策享受重庆市医疗保险住院待遇。熊某某在重庆市、长沙市两地重复参保期间，于2011年11月30日至12月7日在重庆西南医院住院，重庆医保统筹支付了2704.46元；2012年6月4日至6月20日其在重庆市北碚区中医院住院治疗，重庆市医保统筹支付3655.58元，两次住院均享受重庆市医疗保险待遇。由于各地参保信息暂时无法共享，该参保人员也没有主动向长沙市经办机构说明异地参保情况等诸多原因，长沙市没有及时掌握熊某某两地参保情况，导致熊某某两次在重庆市的住院医疗费用均在长沙市进行了重复报销。对符合长沙市异地医疗条件的参保职工在异地发生住院医疗费用，由本人先垫付，后持原始发票、费用清单等资料回长沙市医保经办机构审核报销，长沙市医保经办机构根据《关于调整长沙市城镇职工医疗保险有关政策的通知）长劳社发(2008)28号、《长沙市职工基本医疗保险办法》长政办发(2011)8号等文件规定，执行湖南省医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录，逐项录入医保结算系统核报。2010年人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合下发《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(人社部发(2009)191号）第二条规定：“城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险后新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇”；第七条规定：“城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇”。2012年6月4日至6月20日熊某某因颈椎病、腰椎间盘突出等疾病在重庆市北碚区中医院住院治疗，医疗总费用5857.64元，重庆市医保统筹支付3655.58元，自付2202.06元。2013年2月，熊某某持在重庆市北碚区中医院住院原始发票、费用清单等有关资料来长沙医保局（原长沙市医疗保险管理服务中心）进行异地医疗费用报销。工作人员在审核原始发票时发现包含了已由重庆市医保支付的3655.58元，断定其属于两地参保重复报销，当即告知熊某某，按规定只对其此次住院费用的个人自付部分按政策报销。熊某某认为长沙医保局未按规范进行费用核报，在长沙市人力资源和社会保障局、长沙市长信箱多次信访。为妥善处理重复参保异地安置人员医疗费用报销问题，长沙医保局于2012年7月24日书面请示湖南省医疗工伤生育保险管理服务局，省局于2012年12月28日回函(湘医险函(2012)61号）的主要内容为：“目前，异地安置人员在参保地和安置地重复参保现象较普遍，受经济发展水平和网络信息技术水平所限，尚无法从根本上解决该问题。经向人社部社保中心医疗处口头请示，答复为原则上两地报销金额不能大于住院医疗总费用。请你局按上述原则，妥善处理好重复参保异地安置人员的费用报销问题。”依据湘医险函(2012)61号文件精神，长沙医保局对熊某某此次住院发票中的自费部分2202.06元按湖南省基本医疗保险药品目录中的甲类药予以报销，扣除应付起付线900无和个人比例自付156.25元，长沙医保统筹支付1145.81元。并将其由重庆市医保统筹支付的3655.58元以“医疗服务费全自费”录入系统。长沙医保局在核定熊某某异地就医医疗费用报销过程中严格按照相关规定执行，不存在未依法支付其社会保险待遇的行为，熊某某所提出的误工损失、交通损失、赔偿金均无法律依据，请求维持长沙医保局具体行政行为，驳回熊某某全部诉讼请求。经审理查明：熊某某户口所在地为重庆市北碚区。2002年4月1日，熊某某参加重庆市灵活就业人员医疗保险。2013年12月，熊某某由重庆嘉溢华科技实业有限公司申报参加重庆市城镇职工基本医疗保险，至今连续缴费，期间均为有效参保状态。同时，熊某某于2011年5月由湖南天雄锰业有限公司参加湖南省长沙市职工基本医疗保险。2011年9月湖南天雄锰业有限公司报停其医疗保险。2011年9月，熊某某转为长沙市灵活就业人员医疗保险缴费，并于2012年6月办理异地医疗，异地城市为重庆市。2011年至2014年6月均为有效参保状态。2012年6月4日至6月20日，熊某某因颈椎病、腰椎间盘突出等疾病在重庆市北碚区中医院住院治疗，医疗总费用5857.64元，重庆市医保统筹支付3655.58元，自付2202.06元。2013年2月，熊某某持在重庆市北碚区中医院住院发票、费用清单等有关资料来长沙医保局进行异地医疗费用报销。长沙医保局工作人员在审核原始发票时，发现包含已由重庆市医保统筹支付的3655.58元，断定其属于两地参保重复报销，当即告知熊某某，按规定只对其此次住院费用的个人自付部分按政策报销。熊某某仍不服，诉至本院。上述事实，有《关于参保人员熊某某异地医疗费用报销有关事宜的答复》湘医险函2012第61号、人社部发2009第191号《关于印发流动就业人员基本医疗保障转移接续暂行办法的通知》、熊某某重庆参保信息、熊某某西南医院住院费用清单、熊某某重庆市北碚区中医院住院费用清单、熊某某长沙参保信息、熊某某转灵活就业缴费记录、熊某某2011年异地报销清单及结算单、熊某某2012年异地报销清单及结算单及当事人陈述等证据证实，经庭审举证、质证，本院予以认定。本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。长沙医保局有对长沙市医疗保险待遇的给付职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十二条规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。人社部、财政部、卫生部联合下发的人社部发[2009]191号《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》第二条规定，城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇。熊某某在重庆市和湖南省长沙市两地重复参保，长沙医保局据此对熊某某在重庆市社会保险经办机构已经报销的医疗费用不予报销的行为，事实清楚，证据确凿，程序合法，适用法律正确，依法应予维持。熊某某的诉讼请求没有事实和法律依据，依法应予驳回。依照最高人民法院《关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决如下：驳回熊某某的诉讼请求。本案受理费50元，由熊某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内通过本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员 钟 浩二〇一四年九月四日书记员 彭泊霖附：本判决适用法律条文原文最高人民法院《关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项：有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求；（四）其他应当判决驳回诉讼请求的情形。