山东省临沂市兰山区人民法院民 事 判 决 书（2014）临兰商初字第1099号原告徐广玲。委托代理人李敬道，山东百正律师事务所律师。被告中意人寿保险有限公司山东省分公司临沂中心支公司，住所地临沂市金雀山路东段南侧开元上城国际写字楼****。负责人颜某某，总经理。委托代理人赵海涛。委托代理人胡晓丹。原告徐广玲诉被告中意人寿保险有限公司山东分公司临沂中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐广玲及其委托代理人李敬道、被告委托代理人赵海涛、胡晓丹均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐广玲诉称，原告系死者胡怀江的妻子。死者胡怀江于2012年2月6日在被告处投保了意外伤害保险，原告与死者胡怀江在临沂中心支公司临沭营销服务部填写了意外伤害保险单二份，合同成立日期为2012年2月9日，保险期为自生效的次日零时起至被保险人满99岁的首个保险单周年24时止，其中一份保险是《中意康逸行两全保险（分红型）》，该保险单号为37002298，每年保费3080元，保险金额为10万元，同时购买另一份是《中意乐无忧个人意外伤害保险》，该保险单号为37002302，每年105元，保险金额为5万元，上述二份保险原告已向被告交纳2012年2月9日至2014年2月9日二年保费。被保险人为胡怀江，投保人及事故保险金受益人均为徐广玲。2012年8月11日下午2时许，胡怀江因中暑经临沭县人民医院抢救无效意外死亡，后经临沭县公安局作出法医检验报告，该结论为胡怀江中暑损伤死亡。事故发生后，作为死者家属的原告及时通知了被告所在的临沭营销部工作人员，后原告多次理赔被告均以种种理由推脱，为此，向法院起诉，请求法院依法判令被告支付理保险赔款150000元及利息，诉讼费用由被告承担。被告中意人寿保险有限公司山东分公司临沂中心支公司辩称，一、原告所述投保及理赔过程与事实不符。（一）、原告关于投保产品及保费的表述与事实不符。原告徐广玲于2012年2月6日在我公司为其丈夫胡怀江投保一份寿险产品【康逸行两全保险（分红型）附加康逸行疾病保险】和一份意外险产品（乐无忧个人意外伤害保险附加意外医药补偿医疗保险），均于2012年2月9日生效。（二）、原告所述我公司的理赔过程与事实不符。原告称胡怀江死亡后多次向被告赔偿被告以种种理由拒付与事实不符。我公司于2013年8月27日接到原告理赔申请，审核后发现被保险人因中暑死亡，经调查发现胡怀江于2011年4月8日-14日在临沭县人民医院因急性有机磷农药中毒、慢性酒精中毒及酒精戒断综合症住院治疗。据此，我司于2013年9月4日向原告作出解除37002298号保险合同，给予抚恤金3000元，37002302号保险合同效力终止的决定。二、原告要求依照37002298号保险合同要求赔偿100000元保险金的诉请缺乏法律和合同依据，我公司的理赔处理完全符合法律规定和合同约定。（一）、投保人故意未履行如实告知义务，足以影响我公司决定是否同意承保或提高保险费率，我公司有权依法解除37002298号保险合同。1、投保单第十条及第十一条明确表述了“被保人是否有吸烟饮酒习惯；最近两年曾否接受诊断、住院治疗；嗜酒、自杀或其他精神疾病”，是对投保人关于被保险人是否有过此类病史的具体询问，并非概括性条款。2、临沭县人民医院提供的住院资料显示，投保前未满一年被保险人因急性有机磷农药中毒、慢性酒精中毒及酒精戒断综合症于2011年4月8日-14日在临沭县人民医院住院治疗。入院记录显示胡怀江吸烟、饮酒20余年，饮酒2斤／日、吸旱烟1两／日。3、在原告徐广玲为被保险人投保时，我司营销员已对被保险人最近两年是否接受诊断、住院治疗、手术等事项进行了询问，原告均对我司的询问事项亲自作出回答，特别是在第十条第9项中，投保人明确表述被保险人投保前最近两年内未接受住院治疗。即使存在保险代理人代为填写后经投保人签名确认的情况，根据省高院意见，保险代理人不存在欺诈、胁迫等情形，因此投保人签名确认为投保人的真实意思表示。4、按照我公司的投保规则，日饮酒2斤且酗酒20余年的嗜酒史的人不符合我公司的承保条件，经重新核保，我公司拒绝承保。因此投保时徐广玲未如实告知的上述事实直接影响我公司是否同意承保的决定。（二）、我公司在法定期限内行使了合同解除权。三、原告要求依照37002302号保险合同要求赔偿50000元保险金的诉请缺少法律和合同依据，且我公司按照37002302号保险合同的约定完全履行了义务。（一）、被保险人因疾病死亡，不符合37002302号保险合同约定的意外身故险的赔付条件。原告提供的理赔资料显示被保险人死亡原因为“中暑病”。根据相关案例，中暑在一定程度上可以避免、可以预见，也不是突发的。室温过高、从事高温作业、炎热暴晒等环境高温会引起中暑是一种客观的共知，避免高温从而在一定程度上可以避免中暑的方式。因此中暑不属于意外伤害事故。（二）、我公司已按照37002302号保险合同约定完全履行了合同义务。根据合同2.3.1条约定，若被保险人身故，向事故保险金受益人给付3000元的抚恤金。我公司已据此于2013年8月27日收到理赔申请后支付原告3000元抚恤金，37002302号保险合同终止。四、原告诉请依据的证据材料不足。1、原告未提供37002298、37002302号保险合同及乐无忧个人意外伤害险附加意外医疗保险投保单。2、原告提供的尸体鉴定时间在火化时间之后，不具有真实性。五、原告诉状中多处与事实不符，与证据相互矛盾，采信度值得商榷。综上，原告要求我公司支付意外伤害保险金15万元的主张没有事实基础、缺少法律依据，应予以驳回。经审理查明，2012年2月6日，原告在被告处投保《中意康逸行两全保险（分红型）》、《中意附加康逸行疾病保险》，被告于2012年2月9日出具了37002298号保险单。保单载明被保险人为胡怀江，基本保险金额为100000元、交费年限为51年，每期交费3080元；附加险的保险金额为20000元、交费年限为51年，每期交费294元。保险合同2.3.1条款载明若保险人身故时已满2周岁，将按本合同约定的基本保险金额给付身故保险金；合同还就双方的权利义务、责任免除、如实告知义务、合同解除等事项进行了约定。其中投保单中保险公司询问事项栏第十条第9项载明“最近两年内曾否在进行身体检查时发现异常（包括住院治疗……）”，“被保险人”选择为“否”。原告徐广玲以及胡怀江在“投保人亲笔签名”、“被保险人亲笔签名”处签名，确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性。2012年2月6日，原告在被告处投保《中意乐无忧个人意外伤害保险》、《中意附加意外医药补偿医疗保险》，被告于2012年2月9日出具了37002302号保险单。保单载明被保险人为胡怀江，基本保险金额为50000元、每期交费105元；附加险的保险金额为3000元、每期交费90元。保险合同2.3条款载明：1、抚恤金给付若保险人身故，将给付身故保险金受益人3000元；……4、意外身故保险金若被保险人遭受意外伤害身故且事故发生后180天内以此事故为直接且单独原因而身故，将按意外伤害事故发生时本合同的保险金额向事故保险金受益人给付事故保险金本合同约定的基本保险金额给付身故保险金……。9.5条款载明：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。合同还就双方的权利义务、责任免除、如实告知义务、合同解除等事项进行了约定。其中投保单中保险公司询问事项栏第九条第9项载明“最近一年内是否有新发现的或已经存在的任何身体不适症状或体征，有或曾有下列疾病或症状……”，“被保险人”选择为“否”。原告徐广玲以及胡怀江分别在“投保人亲笔签名”、“被保险人亲笔签名”处签名，确认已收到并阅读保险条款的各项内容、临时保障声明等。2013年8月11日，胡怀江因患中暑、呼吸衰竭、循环衰弱、低钠血症，经临沭县人民医院抢救无效死亡，临沭县公安局出具法医尸体检验鉴定书，认定胡怀江系中暑损伤死亡。原告徐广玲于2013年8月27日向被告申请理赔，要求被告赔付意外伤残金50000元、死亡保险金100000元。被告在得知胡怀江死亡的消息后于2013年8月12日到临沭县人民医院查询，发现被保险人胡怀江因急性有机磷农药中毒、慢性酒精中毒及酒精戒断综合症于2011年4月8日-14日在临沭县人民医院住院治疗。入院记录显示胡怀江吸烟、饮酒20余年，饮酒2斤／日、吸旱烟1两／日。2013年9月4日，被告作出《理赔决定通知书》，载明因投保人和被保险人在该公司投保时未告知被保险人曾因急性有机磷农药中毒、慢性酒精中毒、酒精戒断综合症住院治疗，根据《中意康逸行两全保险（分红型）》第11、1条及保险法第十六条等相关规定，不给予事故保险金，解除37002298号保险合同；根据《中意乐无忧个人意外伤害保险》第2、3、1条等约定，给予抚恤金3000元，372002302号保险合同效力终止。2013年9月26日，被告作出了《解除保险合同通知书》，载明因投保人／被保险人未告知事实（被保险人既往病史），该公司根据保险单编号（即37002298）合同格式中如实告知条款的约定，决定解除上述保险单编号之保险合同，并退还已交保险费6748元。2013年10月11日，被告将保险费6478元汇入原告账户，2013年12月10日，被告向原告账户补存270元。对于372002302号保险合同，被告于2013年9月5日向原告账户汇入3000元，被告主张其已履行给予抚恤金3000元的义务，372002302号保险合同履行完毕。原告认为被告并未按合同约定履行义务，为此诉至本院。在庭审中，原告对于被告提供的《理赔决定书》及《解除保险合同通知书》的真实性没有异议，但在本院向其调查时主张并未收到书面的通知书及决定书，只是在2013年9月28日、29日保险公司的工作人员才电话通知原告的女儿胡玮涵解除合同、不予赔偿。上述事实，主要根据当事人陈述、有关书证所认定，并经庭审调查予以证实，有关证据均已收集记录在卷。本院认为，原告在被告处以其丈夫胡怀江为被保险人投保《中意康逸行两全保险（分红型）》、《中意附加康逸行疾病保险》以及《中意乐无忧个人意外伤害保险》、《中意附加意外医药补偿医疗保险》，双方签订了保险合同，被告提供的证据证实在投保时其工作人员已就合同条款向投保人（即原告）及被保险人（即胡怀江）履行提示及说明义务，原告及胡怀江均在投保单中签名确认，故保险合同对原、被告双方均具有约束力。关于37002298号保险单载明的《中意康逸行两全保险（分红型）》、《中意附加康逸行疾病保险》，投保单中保险公司询问事项栏第十条第9项载明“最近两年内曾否在进行身体检查时发现异常（包括住院治疗……）”，“被保险人”选择为“否”。原告徐广玲以及胡怀江均签名确认，而被告调取的临沭县人民医院的住院资料显示被保险人胡怀江因急性有机磷农药中毒、慢性酒精中毒及酒精戒断综合症于2011年4月8日-14日在临沭县人民医院住院治疗，据此能够认定原告及胡怀江在投保时未履行如实告知义务。依据《保险法》第十六条第一、二款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第十六条第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭……”因此，被告对于37002298号保险合同具有解除权，该解除权的行使期限自被告知道之日即从临沭县人民医院查询复印病历的2013年8月12日起算。被告提供了其作出的《理赔决定通知书》、《解除保险合同通知书》，但未提供证据证实其于何时向原告送达，而原告主张并未收到书面的通知书及决定书，只是其女胡玮涵在2013年9月28日、29日接到保险公司工作人员的电话通知，至此已超出30日，故被告对于37002298号保险合同的解除权已消灭，在被保险人死亡后，原告要求被告按合同约定支付100000元的赔偿金理由正当，应予支持。但原告同时应退还被告已支付的保险费6748元。关于37002302号保险单中载明的《中意乐无忧个人意外伤害保险》中约定的意外身故保险金为50000元。在被保险人胡怀江死亡后，被告拒绝支付身故保险金，原、被告双方争议的焦点即中暑死亡是否属于意外死亡。保险合同载明“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，根据合同约定，给付身故保险金的条件为“被保险人遭受意外伤害身故且事故发生后180天内以此事故为直接且单独原因而身故”。综合分析胡怀江的死亡原因，高温是诱发疾病的原因之一，直接原因是患者自身的身体机能，中暑是一种疾病，与各患者身体机能、身体素质有关，并非所有的人在高温下均会发生中暑或中暑死亡的后果。高温会不同程度引起各人自身中枢功能障碍、汗腺功能等身体机能的不同程度的变化、导致不同程度的发病。中暑在一定程度上可以避免、可以预见的，也不是突发的，因而不符合意外伤害的特征，而被告在收到理赔申请后支付了原告3000元抚恤金，已履行合同义务，因此原告要求被告赔偿意外身故保险金50000元，不符合合同约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条、第二十五条的规定，判决如下：一、被告中意人寿保险有限公司山东省分公司临沂中心支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告徐广玲“中意康逸行两全保险（分红型）”主险合同中约定的身故保险金100000元及利息（利息按中国人民银行规定的同期金融机构贷款基准利率计算，时间自2013年8月27日起至本判决确定的履行之日止）。二、原告徐广玲于本判决发生法律效力后十日内返还被告中意人寿保险有限公司山东省分公司临沂中心支公司保险金6748元及利息（利息按中国人民银行规定的同期金融机构贷款基准利率计算，时间自2013年12月10日起至本判决确定的履行之日止）。三、驳回原告徐广玲的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3300元，由原告徐广玲负担1000元，被告中中意人寿保险有限公司山东省分公司临沂中心支公司负担2300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费3300元（收款人临沂市兰山区人民法院，开户银行：临商银行宏图支行，账号：800001709005000000017），上诉于山东省临沂市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 刘存良审 判 员 葛志刚审 判 员 孙 晓二〇一四年九月三十日代书记员 杨丽霞