福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽05民终3450号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼**。 负责人：黄智勇，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：陈志华，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄天温，男，1957年8月23日出生，汉族，住福建省石狮市。 委托诉讼代理人：王平，福建建达（泉州）律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安寿险泉州支公司）因与被上诉人黄天温人身保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院（2019）闽0503民初1053号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月15日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安寿险泉州支公司的委托诉讼代理人陈志华，被上诉人黄天温的委托诉讼代理人王平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安寿险泉州支公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回黄天温对平安寿险泉州支公司的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由黄天温承担。事实和理由：1.根据双方签订的《平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险条款》第8.3款的释义，该保险所保障的仅是“冠状动脉搭桥术”而并非冠心病。该条款也明确指出，心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围，只有为治疗严重的冠心病而实施的“冠状动脉搭桥术”才属于保险责任范围，黄天温实施的“冠状动脉支架置入术”不属于保险责任的范围。2.治疗冠心病的手术很多种，心导管球囊扩张术、激光射频技术、冠状动脉支架置入术、腔镜手术等，医生会根据SYNTAX评分标准选择手术方案，只有评分在32分以上的严重冠心病才选择冠状动脉搭桥术。现在的医疗手术中，“冠状动脉搭桥术”“冠状动脉支架置入术”是同时并存的，不是互相替代的关系。黄天温所实施的“冠状动脉支架置入术”，属于比较轻微的手术，不属于平安寿险泉州支公司保障的范围。一审法院认定黄天温实施的冠状动脉支架置入术属于保险责任范围属于事实认定错误。 黄天温辩称，一审法院认定事实清楚，答辩人确诊为冠心病并实施冠状动脉支架置入术，该医疗措施符合双方签订的保险条款保障的范围。根据双方签订的保险条款关于“冠状动脉搭桥术”的释义，并没有明确将冠状动脉支架置入术排除在外。虽然平安寿险泉州支公司上诉认为冠状动脉支架置入术为非开胸手术，不属于其保障的范围，但因为其没有证据证明有对答辩人作出提示或说明，答辩人作为普通公众并非医学专业人士，对疾病仅能以一般理解为限，对“冠状动脉搭桥”的理解仅认为系冠状类手术。因该保险条款系格式条款，应该作有利于答辩人的解释，即应认定其所实施的冠状动脉支架置入术属于双方保险条款约定的保障范围。 黄天温向一审法院起诉请求：1.平安寿险泉州支公司履行《鸿盛重疾（786）》，向黄天温支付该保单项下重大疾病保险金40000元；2.平安寿险泉州支公司履行《住院费用B05条款》，向黄天温支付该保单项下的医疗费用6000元；3.平安寿险泉州支公司履行《平安豁免保险费重大疾病保险条款》，免除黄天温主险和重疾险剩余保费的缴纳义务；4.本案诉讼费由平安寿险泉州支公司承担。 一审法院认定如下事实：2005年12月12日，黄天温作为投保人和被保险人向平安寿险泉州支公司投保主险鸿盛04（785）附加寿险鸿盛重疾（786）、豁免重疾，保险合同号码×××46，保险合同生效日为2005年12月13日，保险期间为终身，主险和附加险的基本保险金额均为10万元，每年缴交保费共计7271.74元，交费年限20年。2005年12月15日，黄天温作为投保人和被保险人向平安寿险泉州支公司投保主险鸿盛04（785）附加寿险鸿盛重疾（786）、附加一年期短险4份含可选住院费用05（502）、豁免重疾，保险合同号码×××47，保险合同生效日为2005年12月16日，主险和重疾险的保险期间均为终身，基本保险金额均为10万元，每年缴交保费合计6140元，交费年限20年；附加一年期短险住院费用05（502）中非器官移植手术费用项目的每次住院给付限额为1500元，每年缴交保费1067.50元。上述两份保险合同均适用《平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加豁免保险费用重大疾病保险条款》和《平安附加住院费用医疗保险（2005）条款》。《平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险条款》第2.2条约定：“被保险人经医院诊断初次发生‘二类重大疾病’，我们按照保险金额的20%给付‘二类重大疾病保险金’……”第8.3条约定：“‘二类重大疾病’是指下面列出的6种重大疾病：1、冠状动脉搭桥术，指为治疗冠状动脉疾病，而开胸实施的冠状动脉搭桥术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。申请赔付时必须提供冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阻塞。”《平安附加豁免保险费用重大疾病保险条款》第2.1条约定：“豁免保险费被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，从本条款约定确诊日起，我们豁免保险单上所列的主险和保险期间超过1年的附加险的以后各期保险费。”第9.1条约定：“重大疾病指主险合同或其附加险合同约定的一类重大疾病和二类重大疾病。”《平安附加住院费用医疗保险（2005）条款》第2.2条约定：“可选部分（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%分项保险金。每次给付保险金的限额见附表。”第7.13条约定：“手术指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、刺穿、造影等创伤性检查以及康复性手术。”附表约定：“可选部分非器官移植手术费用每次住院给付限额为1500元”。黄天温于2018年9月11日至2018年9月23日在厦门大学附属第一医院住院治疗，经诊断，黄天温患有：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、新功能Ⅱ级；2.高脂血症。2018年9月19日，厦门大学附属第一医院为黄天温进行冠状动脉支架置入术。黄天温在住院期间共支出医药费92221.58元，其中统筹支付33865.77元，个人自付58355.81元。之后，黄天温向平安寿险泉州支公司提出理赔申请，平安寿险泉州支公司认为被保险人所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病的范畴作出不予理赔的决定。黄天温已分别缴交编号×××46、×××47保险合同项下的保费至2017年12月13日、2017年12月16日。 一审法院认为，鸿盛重疾保险条款约定被保险人经医院诊断初次发生本条款所定义的二类重大疾病，在保险约定期限内，保险公司按照保险金额的20%给付二类重大疾病保险金。同时也约定了冠状动脉搭桥术指为治疗冠状动脉疾病而开胸实施的冠状动脉搭桥术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。上述保险条款规定只有采用了开胸实施的冠状动脉搭桥术进行治疗的冠状动脉疾病才符合重大疾病的要求，该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利，既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。中国保险监督管理委员会审议通过的《健康保险管理办法》第21条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。重大疾病保险合同条款应当符合上述办法的规定。”保险人制定的格式条款以被保险人必须进行开胸实施的冠状动脉搭桥术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解。黄天温在保险期内患冠状动脉粥样硬化性心脏病，医院根据病人的病情行冠状动脉造影＋支架植入术，并没有要求必须进行开胸实施的冠状动脉搭桥术，该治疗符合通行的医学标准。此外，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。保险条款虽规定“心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内”，但未明确将冠状动脉支架植入术排除在保障范围外，作为保险合同的格式条款由保险人提供，在双方有争议时应当向有利于投保人和被保险人解释，故本案应认定黄天温所患疾病属于保险合同条款所定义的二类重大疾病，属于保险责任范围。保险人应按保险合同约定给付相应的保险金。黄天温向平安寿险泉州支公司投保了2份鸿盛重疾（786）寿险，保险合同约定保险金额均为10万元，二类重大疾病保险金为保险金额的20%，故平安寿险泉州支公司应给付的重大疾病保险金为10万元×20%×2＝4万元。黄天温另投保了附加险即4份含可选住院费用05（502）一年期短险,保险合同约定非器官移植手术费用每次住院给付限额为1500元，故平安寿险泉州支公司应给付的住院费用为1500元×4＝6000元。黄天温向平安寿险泉州支公司投保2份鸿盛04（785）主险附加鸿盛重疾（786）寿险、豁免保险费重大疾病保险，根据《平安附加豁免保险费重大疾病保险条款》第2.1条“豁免保险费被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，从本条款约定确诊日起，我们豁免保险单上所列的主险和保险期间超过1年的附加险的以后各期保险费”的约定，平安寿险泉州支公司应豁免其主险鸿盛04（785）和附加寿险鸿盛重疾（786）保险期间内剩余各期保险费，故对黄天温要求免除其主险和重疾险剩余保费的缴交义务的诉求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第三十条规定，判决：一、平安寿险泉州支公司于判决生效之日起十日内向黄天温支付附加寿险鸿盛重疾（786）项下保险金40000元；二、平安寿险泉州支公司于判决生效之日起十日内向黄天温支付附加一年期短险住院费用05（502）项下保险金6000元；三、平安寿险泉州支公司免收取黄天温编号×××46保险合同项下主险鸿盛04（785）、附加寿险鸿盛重疾（786）自2018年12月13日起保险期间内剩余的各期保险费；四、平安寿险泉州支公司免收取黄天温编号×××47保险合同项下主险鸿盛04（785）、附加寿险鸿盛重疾（786）自2018年12月16日起保险期间内剩余的各期保险费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费950元，由平安寿险泉州支公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审查明的事实双方亦无异议，本院予以确认。 二审争议的焦点是黄天温所实施的冠状动脉支架置入术是否属于双方保险条款约定的保险范围。 本院认为：平安寿险泉州支公司与黄天温签订的《平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险条款》第8项释义中8.3款“二类重大疾病”中对“冠状动脉搭桥”的释义：指为治疗冠状动脉疾病而开胸实施的冠状动脉搭桥术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。虽然该释义将非开胸手术排除在保障范围外，但采取的是列举概括的方式，对于冠状动脉支架置入术此类非开胸手术并没有明确列出，也无证据证明其有对黄天温作出提示或说明。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。案涉保险合同系由平安寿险泉州支公司制作并提供，在双方对第八条释义有争议时，应当做有利于投保人黄天温的解释。故一审法院判决认定黄天温所实施的冠状动脉支架术属于双方保险条款约定的保险范围，平安寿险泉州支公司应当按照合同约定承担给付保险金正确，应予维持。 综上所述，平安寿险泉州支公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费950元，由中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 傅家顶 审 判 员 李志军 审 判 员 陈 琼 二〇一九年七月十七日 法官助理 陈斌斌 书 记 员 郑伟江 附：本案适用的主要法律条文 一、主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。  11