广东省惠东县人民法院民 事 判 决 书(2013)惠东法民二初字第172号原告：严添妹，女，汉族，广东省惠东县人，住惠东县。委托代理人：李岸高，男，1983年10月24日出生，汉族，广东省惠东县人，现住惠东县，被告：新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地惠州市惠城区江北文昌一路7号华贸大厦1号楼703-706。负责人：林晨，总经理。委托代理人：卢思思、郭小伟（第二次庭审期间变更为邱杰），新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司职员。原告严添妹诉被告新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年9月12日立案受理，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李岸高，被告委托代理人卢思思、郭小伟（邱杰）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告严添妹诉称：原告于2009年2月26日向被告投保了人身保险合同，保险合同号为882156814147，合同于2009年2月28日生效，至2012年2月28日已交费4年，合同生效已满三周年。原告于2012年6月14日因“尿毒症、双目失明”在惠东县人民医院住院治疗，至2012年9月8日转院到惠州中心人民医院继续治疗。三个月期间内五次入院出院，共消费了住院医疗费用34566.3元，其中在医院直接报销了居民合作医疗保险金24452元，尚有l0114.08元没有报销。2012年9月18日在惠州中心人民医院被诊断为“双目失明”。原告收齐理赔资料后，于2012年10月24日向被告提出理赔申请，被告于2012年11月9日以原告“故意不如实告知”为由向原告发出“解除保单项下所有合同并不退还保险费”的拒赔决定通知书，原告不同意被告的拒赔决定，并作出书面回复。按《保险法》第l6条第3款的规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”；按《保险法》司法解释(二)第6条第2款的规定“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持”。原告“双目失明”是在2012年9月才确诊的，此时合同生效已满三周年了，故被告没有该合同的解除权，并且必须承担支付保险金的责任。之后被告于2012年12月12日安排原告到其指定的广东科正法医临床司法鉴定所做残疾鉴定，经该所鉴定后于2012年12月27日作出鉴定意见为属于“双目失明”符合重大疾病双目失明的定义范围，原告双目失明病情从2012年9月18日至2013年3月18日己持续超过了180天，人身保险残疾程度分类的第一级全残注释“双目失明持续超过l80天”与原告的实际病情吻合与法医临床司法鉴定所描述吻合，也属于“吉星高照”的全残定义范围。因被告单方提出解除保险合同，故意不划转本合同第5期保险费4010元，原告要求按条款规定从赔付的保险金中扣除应付的第5期保险费，被告也必须按2012年的分红情况给付分红保险金。故被告需赔付重大疾病保险金50000元和身体全残保险金102927．28减去2013年2月28日应付保险费4010元，实际赔付全残保险金为98917.28元。另外原告在2012年发生的住院医疗费用均在2012年的同一保单年度，按该保单医疗保险责任的第3条及保证5年续保的规定，被告仅对剩余部分承担保险责任。原告在2012年度个人实际支付的医疗费用为l0114.08元，而该保单的保险金额为l0000元，故被告必须支付2012保单年度该项住院医疗保险金10000元。2013年5月20日原告因“尿毒症”(属于重大疾病)在中山大学附属第一医院住院治疗，至2013年6月6日个人实际支付的医疗费用为7270.44元，故被告必须支付2013年度住院医疗保险金7270.44元。2013年1月被告工作人员根据残疾鉴定结论觉得应该支付保险金给原告而主动上门到原告家中作口头协商，被告只同意给付5万元给原告，并且要求原告必须答应解除合同和不退还保险费，若不接受就去法院打官司。原告及家属不同意只赔偿5万元的协商结果。综上，结合该合同“吉星高照”的责任免除条款写明的合同生效满二年后被保险人自杀的，保险公司承担赔付责任，而被保险人严添妹是在购买该份保险合同后发生疾病并且病情日益恶化的，原告在合同满三周年后才确诊为“双目失明”的，是被动的行为，连自杀都有得赔，何况是被动发生的重大疾病呢，被告人为何拒赔呢?被告明知按保险法第16条的规定是不可抗辩的，满二年是必须承担赔偿责任的，被告不但没有提前支付重大疾病保险金给原告治疗，反而说原告“故意不如实告知”，提出协商减少支付保险金，是故意刁难原告的行为，给原告的身心健康带来雪上加霜，给社会带来不良影响，有违保险法的立法精神，是不可取的行为，被告违反了《保险法》第ll6条第5款的规定“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”，按《保险法》第23条第2款的规定“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。所以被告应当承担白2013年1月1日起至今应付重疾保险金50000元和2012年度医疗保险金10000元，共60000元所产生的利息，按人民银行一年期定期利率3.25％计算就好了，到8月30日止利息共1300元。被告不得以任何理由拒付或者少付保险金，并且必须承担因拖延支付保险金而造成原告的经济损失和病情因缺钱而延误治疗所造成的身体伤害。为维护自身合法权益，原告只能向法院提起诉讼，请求判令：1、被告一次性即时赔付住院费用医疗保险金17270.44元，重大疾病保险金50000元，全残保险金98917.28元及利息损失l300元，共167487.72元。2、承担本案诉讼费用。被告新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司辩称：一、投保人投保时故意隐瞒原告既往病史，未履行如实告知义务。原告投保前就患有糖尿病，投保人投保时故意隐瞒原告患有糖尿病的事实，未向答辩人履行法律规定的如实告知义务。二、原告为规避因未如实告知而产生的后果，故意拖延申请理赔的时间，严重损害答辩人权益，答辩人解除保险合同于理有据。2010年3月，原告曾因增殖型糖尿病视网膜病变住院，当时未及时向答辩人申请理赔，存在欺诈行为，现答辩人解除保险合同合理合法。综上，原告投保时故意隐瞒糖尿病既往病史，发生保险事故后故意拖延申请理赔的时间，严重损害答辩人合法权益，恳请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2009年2月20日，原告严添妹由其儿子傅文国作为投保人，为其向被告新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司投保了《吉星高照A款两全保险（分红型）》，原告为被保险人。分为主险：吉星高照A款两全保险（分红型），基本保险金额为50000元，保险期间：2009年2月28日至2029年2月27日，保险费2580元，缴费期间：2009年2月28日至2029年2月27日，交费方式：年交。附加险包括：附加住院费用A款医疗保险，保险金额10000元，保险费646元，保险期间1年；附加08定期重大疾病保险，保险金额50000元，保险费560元，保险期间20年；人身意外伤害保险，保险金额20000元，保险费40元，保险期间1年；附加意外伤害医疗保险，保险金额10000元，保险费40元，保险期间1年。保险费合计3866元。至2012年2月28日，原告已缴交保险费4年。2012年6月14日至2012年9月8日期间，原告因患糖尿病肾病、高血压病以及高钾血症、糖尿病肾病在惠东县人民医院4次住院治疗，其中产生医疗费用31014.98元；其后原告又于2012年9月9日转院至惠州中心人民医院继续治疗，出院诊断结论为：新生相关性青光眼、老年性白内障、视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、2型糖尿病、糖尿病肾病及高血压病，产生医疗费用3551.08元。以上合计产生医疗费用合计34566.06元，扣减城镇居民医疗保险报销费用后，原告总共支付医疗费为10114.08元。根据上述诊断证明，原告以其双目失明为由于2012年10月24日向被告提出理赔申请。被告于2012年11月9日作出理赔决定通知书，以原告故意未如实告知为由，解除保单项下所有合同并不退还保险费。原告方收到理赔通知后不同意被告的理赔意见。2012年12月12日，被告安排原告到广东科正法医临床司法鉴定所，参照《吉星高照A款两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险条款》有关释义，对原告上述情形是否属于该条款所知的重大疾病进行鉴定。2012年12月27日，该鉴定所作出鉴定意见，认为被鉴定人严添妹因双眼糖尿病视网膜病变合并双眼视网膜脱离致右眼视力无光感，左眼视力无光感，属于吉星高照A款两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险条款》中所指的重大疾病“双目失明”。广东科正法医临床司法鉴定所作出上述鉴定意见后，被告未向原告进行赔付，亦未再向原告收取《吉星高照A款两全保险（分红型）》2013年度保费4010元。2013年5月20日，原告因糖尿病肾病及慢性肾衰竭（尿毒症期）等病在中山大学附属第一医院住院治疗，至2013年6月6日出院，个人实际支付医疗费用7270.44元。2013年8月30日，原告与被告协商未果，向本院提起诉讼，提出诉讼请求。另查明：根据上述原告投保的《吉星高照A款两全保险（分红型）》保险条款2.4保险责任的约定：被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病导致身故或身体全残，本公司按基本保险金额和累积红利保险金额二者之和的两倍给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。第2.6保单分红（2）体恤金条款约定，被保险人在本合同生效后全残或身故致本合同终止时，本公司将根据分红的实际经营状况进行核算，若确定有红利分配，则将该红利以体恤金的形式给付。另合同中对身体全残定义为：（1）双目永久完全失明；……根据原告提交的分红报告显示，至2012年6月21日分红日止，2009年至2011年度累计红利保险金额为1133.42元。诉讼过程中，原告自愿放弃2012年度的分红，仅要求计算2009年至2011年度的累计分红。附加住院费用A款医疗保险条款2.3保险责任条款约定：被保险人于合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院治疗所发生的合理医疗费用，按下列规定给付保险金：被保险人不论一次或多次发生医疗费用，均按本条欠款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。附加08定期重大疾病保险条款2.4保险责任重大疾病保险金条款第2点约定：被保险人于合同生效一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊患有本合同所指的重大疾病，按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止。又查明：被告为支持其辩解理由，认为原告没有如实告知病情，庭审中提交一份惠州中心人民医院的住院病历和小结，显示原告曾于2010年3月2日至2010年3月22日期间因增殖型糖尿病视网膜病变ou在该院住院，经治疗后出院，出院诊断为增殖型糖尿病视网膜病变os、增殖型糖尿病视网膜病变od和2型糖尿病。以上事实，有原告提交的起诉状、身份证复印件、拒赔通知书、保险单、鉴定报告、保险条款、残疾程度与给付比例表、存款利率表、住院病历、收据、疾病证明、社保报销计算表、住院时间表，被告提交的答辩状、投保单、本院病历和本院的开庭笔录、问话笔录等材料在卷为据。本院认为：原告严添妹由其儿子傅文国作为投保人，为原告向被告新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司投保了《吉星高照A款两全保险（分红型）》，被告同意承保并出具有保险单，是双方的真实意思表示，所形成的保险合同关系合法有效。自2009年2月28日保险合同生效之日起，投保人已按约定缴交保险费4年。现被保险人于2012年6月14日起因疾病多次住院治疗，诊断结论为新生相关性青光眼、老年性白内障、视网膜脱离、糖尿病视网膜病变，并于2012年12月27日经广东科正法医临床司法鉴定所作出“原告严添妹因双眼糖尿病视网膜病变合并双眼视网膜脱离致右眼视力无光感，左眼视力无光感，属于吉星高照A款两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险条款》中所指的重大疾病‘双目失明’”的鉴定意见。根据上述原告的疾病情形与保险合同相关条款的约定，符合保险责任赔偿的范围的，被告应按合同约定予以理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。被告提出投保人投保时故意隐瞒原告患有糖尿病的事实，未向答辩人履行法律规定的如实告知义务要求解除合同的辩解，但所提交证据不足以认定投保人在投保时已清楚知悉原告是患有糖尿病的事实，且被告未能提交相关原告投保前已因糖尿病住院治疗的相关证据予以证实，证据不足，不予采信；至于被告提出原告于2010年3月曾因增殖型糖尿病视网膜病变住院，当时未及时向答辩人申请理赔存在欺诈行为要求解除合同的辩解，虽然被告提供证据证明原告曾于2010年3月住院治疗的事实，但未能证明原告当时具有故意隐瞒及拖延申请理赔的情形，并且从双方达成的保险合同条款中，亦无明确提示投保人或被保险人应对其住院治疗行为向被告进行申请理赔。故被告的上述辩解理由不充分，不予采信。综上，被告应按照约定承担给付保险金的责任。根据原告“双目失明”的病情和保险合同的约定，被告应按照保险合同约定的吉星高照A款两全保险（分红型）、附加住院费用A款医疗保险和附加08定期重大疾病保险约定理赔的条款理赔给原告保险金。吉星高照A款两全保险（分红型）的全残保险金按基本保险金额50000元和累计红利保险金额1133.42元之和即51133.42元的两倍计付，为102266.84元；附加住院费用A款医疗保险的保险金额为10000元，原告2012年度实际住院支付医疗费为10114.08元，被告应支付保险金10000元。由于原告未缴交2013年度的保险费，故其于2013年度住院治疗实际支付的医疗费7270.44元，被告不应支付；附加08定期重大疾病保险的保险金额为50000元。上述赔偿保险金总金额为162266.84元。对于原告诉请的利息损失，由于被告在接到原告索赔申请后已及时作出核定及理赔决定，原告并无证据证明被告怠于履行理赔义务，故其以被告延迟给付保险金造成损失，要求按人民银行一年定期利率计付利息的请求，依据不足，本院不予支持。综上所述，原告诉请有理部分予以支持，无理部分，予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十六条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司应于本判决发生法律效力之日起5日内一次性给付原告严添妹保险金162266.84元。。二、驳回原告严添妹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3650元，由被告新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司负担3550元，由原告严添妹负担100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。审 判 长  刘振波审 判 员  陈招好人民陪审员  刘伟良二〇一四年九月十七日书 记 员  林耀驰