杭州市西湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0106民初5944号 原告:王伟民，男，1956年11月19日生，汉族，住浙江省湖州市南浔区。 原告:王俊一，男，1984年10月15日生，汉族，住浙江省湖州市南浔区。 两原告委托诉讼代理人：陶建华，浙江浙经律师事务所律师。 被告：湖州市中心医院，住所地浙江省湖州市红旗路医院巷。 法定代表人：钮富荣，院长。 委托诉讼代理人:赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 被告：浙江省立同德医院，住所地浙江省杭州市古翠路**。 法定代表人：柴可群，院长。 委托诉讼代理人：潘俊，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高飞，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 原告王伟民、王俊一因与被告湖州市中心医院（以下简称湖州中心医院）、浙江省立同德医院（以下简称省立同德医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月11日立案后，依法适用简易程序审理。两原告及其共同委托诉讼代理人陶建华、被告湖州中心医院委托诉讼代理人赵丽华、被告省立同德医院委托诉讼代理人高飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 两原告向本院提出诉讼请求：1、两被告赔偿各项损失50万元；2、本案诉讼费由两被告承担。审理期间，原告变更第1项诉讼请求为两被告赔偿各项损失总额1193094.2元的20%，即238618.84元。事实与理由：王伟民、王俊一分别系潘菱瑶的丈夫及儿子。潘菱瑶因感全身乏力半月，于2017年12月18日前往湖州中心医院就诊，湖州中心医院以乏力待查于当日将潘菱瑶收住入院。2017年12月20日经CT检查，显示患者两下肺动脉分支栓塞，但湖州中心医院对此并未重视。期间既未对潘菱瑶进行专家会诊，也未对其进行进一步的有效诊治。对家属提出的转院请求也一概予以回绝。在2017年12月27日B超显示潘菱瑶右小腿肌间静脉血栓形成，12月28日头颅CT发现潘菱瑶左侧顶叶稍低密度影的情况下，也没有对其采取进一步的MR检查以明确是否存在脑梗。在潘菱瑶病情出现变化，湖州中心医院却一味坚持自己的治疗方案，导致潘菱瑶病情进一步恶化。2018年1月3日，潘菱瑶在湖州中心医院诊治17天，不但病情未见好转，反而情况越来越差。经家属一再要求并自行联系了浙江省人民医院后，湖州中心医院才勉强同意潘菱瑶转省级医院诊治。潘菱瑶于当日下午办理出院手续，由于到杭州后已近傍晚，准备第二天入住省人民医院。2018年1月4日清晨，家属发现潘菱瑶左侧上、下肢活动障碍且语言困难，遂就近将其急送至省立同德医院诊治。省立同德医院以“脑梗死”将其收住入院，但省立同德医院以“患者距正常时间已超静脉溶栓及动脉取栓时间窗”为由，未对潘菱瑶进行溶栓处理，以致其出现颅内压力增高，并于1月5日进行开颅减压手术。后潘菱瑶经抢救无效于2018年1月14日因脑疝而死亡。两原告认为湖州中心医院对潘菱瑶的诊治极不负责且不专业，其诊疗行为存在明显差错，耽误了潘菱瑶的诊治。省立同德医院在确诊患者大面积脑梗的情况下，未及时进行溶栓处理。二被告对潘菱瑶的诊疗行为均存在明显过错，且与潘菱瑶最终不治身亡的后果之间均存在因果关系。两原告的损失为医药费99179.7元、护理费2500元、交通住宿费3000元、住院伙食补贴1250元、死亡赔偿费1000332元、丧葬费30332.5元、鉴定费6500元、精神抚慰金50000元，合计1193094.2元。两被告应赔偿损失总额的20%，故原告诉至法院。 被告湖州中心医院答辩称：1、潘菱瑶在湖州中心医院诊治属于第一阶段的治疗，时间为2017年12月18日9时至2018年1月3日11时。潘菱瑶入院的疾病是左小腿乏力待查，当时病因不明。湖州中心医院医生针对异常进行了有效分析，于2017年12月20日进行了修正诊断，初诊为心肌损害考虑、ACS（急性冠脉综合征）等。后续进一步研究分析，2018年1月3日出院诊断为肺栓塞心肌损害考虑。2、两原告诉称湖州中心医院不同意潘菱瑶转院不符事实。患方的就诊属于患方的权利，患方可以随时随刻调整医疗机构。湖州中心医院不存在就此干扰。3、潘菱瑶在出院时病情尚稳定，在出院记录中都有记载，无胸闷气促、无胸痛卡血，无下肢肿痛，在当时没有发生任何脑梗死的临床表现和症状，也没有任何神经系统的异常表现，更没有任何肢体功能障碍和语言功能障碍，没有颅内损伤的症状和表现。4、潘菱瑶的死亡是脑疝所致，而脑疝的原因是脑梗死，潘菱瑶该病情是其离开了湖州中心医院之后发生恶化。因此潘菱瑶的死亡与湖州中心医院的诊疗无关。综上，请求判决驳回两原告对被告湖州中心医院的诉讼请求。 被告省立同德医院答辩称：1、省立同德医院对潘菱瑶的诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错。潘菱瑶到省立同德医院急诊，通过头颅+胸部CT平扫、血化验，结合患者病史、查体等，并经急诊内科与神经内科会诊，诊断“脑血管意外：急性脑梗塞?高血压病、肺栓塞”明确。考虑潘菱瑶属于醒后卒中，按照《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》和《中国缺血性脑卒中血管内治疗指南》要求，发病时间已超过静脉溶栓和急诊血管内介入治疗时间窗，故无静脉溶栓和急诊血管内介入治疗的适应证，且潘菱瑶在2018年1月3日曾在当地医院接受过低分子肝素钙治疗，2018年1月3日其在当地医院出院后开始服用利伐沙班片，存在静脉溶栓的禁忌症。入住神经内科后再次询问病史：潘菱瑶2018年1月3日21：50入睡时正常，2018年1月4日6：15入省立同德医院急诊，再次确认发病时间已超过静脉溶栓及急诊血管内介入治疗时间窗，故未予静脉溶栓及急诊血管内介入治疗符合诊疗规范，转入神经内科病房予对症支持治疗，符合诊疗规范。2018年1月5日，潘菱瑶病情发展至脑疝，行“右侧开颅去骨瓣减压+内减压术”手术指征存在，手术方式选择正确。潘菱瑶存在双下肢静脉血栓，行“下腔静脉造影+可回收腔静脉滤器植入术”手术指征存在，符合规范。2、潘菱瑶的死亡系自身疾病发生发展所致，与省立同德医院的诊疗行为没有因果关系。因潘菱瑶未行尸检，确切死因难以明确。但省立同德医院分析认为潘菱瑶系大面积脑梗塞至脑疝死亡的可能性较大，经浙江省医学会专家鉴定，也认为潘菱瑶急性脑梗塞起病急，病情发展快，其死亡系其自身疾病发生发展所致。综上，请求判决驳回两原告对被告省立同德医院的诉讼请求。 经审理，本院认定事实如下： 王伟民与潘菱瑶系夫妻，王俊一系他们的儿子。 2017年12月18日，潘菱瑶（1955年1月29日出生）因乏力半月入住湖州中心医院，入院诊断为乏力待查。入院后查Ｄ二聚体明显升高，予克赛预防血栓。心电图提示频发室早，予倍他乐克缓释片对症，余继续代文降压。12月20日心内科会诊诊断：心肌损伤考虑，冠心病、ＡＣＳ待排。当日查ＣＴＡ:两下肺动脉分支栓塞。请呼吸科会诊后转呼吸科予低分子肝素、序贯华法林抗凝。修正诊断：肺栓塞、心肌损伤考虑、ＡＣＳ待排、心律失常-频发室早、高血压病、××、胆囊切除术后。12月22日，潘菱瑶目前生命体征平稳，转普通病房继续抗凝治疗。12月23日，改ＩＩ级护理。12月27日下肢静脉Ｂ超：右小腿肌间静脉血栓形成。12月28日头颅ＣＴ：左侧顶叶稍低密度影，建议ＭＲ检查。2018年1月3日妇产科会诊记录：患者阴超示宫腔少量积液；宫腔内低回声结节（内膜息肉考虑）；子宫颈囊肿。会诊建议：1、阴道分泌物培养＋药敏；2、宫颈ＴＣＴ＋ＨＰＶ；3、复查肿瘤指标，复查阴超，全腹ＭＲＩ增强；4、若家属要求可建议上级医院进一步诊治。患者肿瘤指标高，胃镜检查风险较大，建议行ＰＥＴ-ＣＴ，家属表示考虑，予出院。出院诊断：肺栓塞、心肌损害考虑，心律失常-频发室早、高血压病、××、胆囊切除术后、肝多发囊肿、左下腹壁皮下多发结节、甲状腺结节、右小腿肌间静脉血栓形成、宫腔少量积液、宫腔内膜息肉考虑，子宫颈囊肿、骨量减少、肿瘤指标升高原因待查。出院记录载明：患者稍感乏力，无胸闷气促，无胸痛咯血，无发热盗汗等不适。 2018年1月4日6：15，潘菱瑶因“左侧肢体活动障碍75分钟”就诊省立同德医院急诊内科。其于该日早上5点醒后被家属发现突然出现左侧肢体活动障碍，口角歪斜，口齿不清，小便失禁，无发热抽搐等。入院诊断：脑血管意外：急性脑梗塞？高血压病、肺栓塞。予急诊内科一级护理，心电监护、吸氧；完善相关检查。头颅ＣＴ平扫未见明显异常，建议ＭＲ检查。急诊请神经内科会诊，考虑为觉醒型卒中，目前距最后正常时间已超过静脉溶栓及动脉取栓时间窗，请示后不予以静脉溶栓及动脉取栓。8：27转入神经内科病房。中医诊断：缺血中风-中脏腑风痰阻络证；西医诊断：脑梗塞、××、肺动脉栓塞、下肢静脉血栓、心律失常：频发室性早搏、低钾血症。入院后予依达拉奉抗氧化改善脑功能，阿司匹林片抗血小板聚集，甘露醇针脱水降颅压，制酸、护胃、补液等对症支持治疗。先后请心血管内科、肿瘤科、神经外科、呼吸科、血管外科会诊。14：06神经外科会诊记录：患者入院后查头颅磁共振提示右侧大脑大面积脑梗死。建议：继续予抗血小板、抗凝、脱水等对症治疗；若意识障碍进一步恶化，建议行去骨瓣减压术。1月5日1时30分，潘菱瑶突发意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔不等大，光反射消失。立即予甘露醇静滴并请脑外科急会诊，建议立即手术。急查头颅ＣＴ示中线移位，考虑脑疝，当日转脑外科行“右侧开颅去骨瓣减压＋内减压术”。术后送监护室对症治疗。潘菱瑶存在双下肢静脉血栓，处于高凝状态，请血管外科会诊后考虑存在手术指征，当日行“下腔静脉造影＋可回收腔静脉滤器植入术”。1月11日，潘菱瑶出现血压下降，予去甲肾上腺素升压，告知家属病情，要求回当地医院治疗，予出院。出院诊断：大面积脑梗塞术后；肺部感染；肺动脉栓塞；下肢静脉血栓，腔静脉滤器植入术后；心律失常：频发室性早搏；低钾血症。1月14日，潘菱瑶死亡。 本案审理期间，两原告申请就两被告对潘菱瑶的诊治过程中的医疗行为有无过错，医疗过错行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。本院准许后指定了浙江省医学会进行鉴定。2019年6月14日，浙江省医学会就此出具了浙江医鉴（2019）70号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1、湖州中心医院在对患者潘菱瑶的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。2、省立同德医院在对患者潘菱瑶的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。鉴定报告中的分析意见载明“本例患者诊断乏力待查入住湖州中心医院，入院后查D二聚体明显升高予依诺肝素钠皮下注射预防血栓，CTA检查提示两下肺动脉分支栓塞，湖州中心医院诊断‘肺栓塞’并予抗凝治疗，患者D二聚体从入院时(2017-12-18)37.63mg/L下降至0.32mg/L(2018-1-2)，湖州中心医院诊断正确，治疗规范、有效。患者CA125肿瘤指标升高，专家组分析认为，多见于妇科肿瘤，湖州中心医院予行全腹部增强CT检查(子宫形态、大小正常，盆腔未见明显积液)、阴超检查、请妇产科会诊等措施符合诊疗规范，‘恶性肿瘤’诊断依据不足。患者欲转外院进一步诊治，湖州中心医院予出院，未见违规。出院医嘱带药利伐沙班片等符合患者病情需要。患者入省立同德医院急诊内科，虽头颅CT平扫未见明显异常，结合患者病史、查体等，诊断‘脑血管意外：急性脑梗塞?高血压病、肺栓塞’明确。专家组分析认为，参考当时急性缺血性卒中诊治及血管内治疗指南，患者为觉醒型卒中，距最后正常时间已超过静脉溶栓及动脉取栓时间窗，且患者24小时内已予抗凝治疗，医方未予静脉溶栓及动脉取栓符合规范。转入省立同德医院神经内科病房予对症支持治疗符合诊疗规范。1月5日患者病情进展至脑疝，行‘右侧开颅去骨瓣减压内减压术’手术指征存在，手术方式选择正确。据病历资料记载，术中操作未见违规。患者存在双下肢静脉血栓，行‘下腔静脉造影+可回收腔静脉滤器植入’手术指征存在，符合规范。因本例未行尸检，患者确切死因难以明确，根据鉴定材料专家组分析认为患系大面积脑梗塞致脑疝死亡可能性大。患者2018年1月3日于湖州中心医院出院时神经系统症状体征表现，1月4日晨突然出现左侧肢体活动障碍等，专家组分析认为，患者急性脑梗塞起病急，病情进展快，发展至脑疝病情危重，死亡率高。故患者死亡系其自身疾病发生发展所致。患者2017年12月28日头颅CT提示左侧顶叶稍低密度影，建议MR检查。专家组认为，根据鉴定材料，当时情况下患者无相应临床表现，MR检查非必须、紧急检查项目，但湖州中心医院未请神经内科会诊，存在过错。考虑患者于湖州中心医院出院时无神经系统症状体征表现，省立同德医院头颅磁共振提示右侧大脑大面积梗死，故湖州中心医院2017年12月28日头颅CT异常情况与患者后续发生急性脑梗塞不存在相关性。湖州中心医院过错与患者死亡不存在因果关系。根据病历资料记载，省立同德医院急诊内科予请神经内科会诊，但会诊意见未予书面记录，关于患者病情及治疗情况沟通告知欠到位，存在过错，但该过错未影响患者后续治疗方案，与患者死亡不存在因果关系。综上，患者死亡系其自身疾病发生发展所致，两医方在患者诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果不存在因果关系。”该次鉴定费6500元，由王伟民、王俊一预交。 以上事实有住院病历（含入院记录、出院记录、报告单、手术知情同意书等）、户口本、死亡证明书、鉴定意见书、发票等及双方陈述在案予以佐证。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，两被告诊疗行为是否具有过错，过错与死者死亡之间是否具有因果关系是判断两被告是否应承担赔偿责任的要件。本案中，根据浙江省医学会的鉴定结论，两医方在对患者潘菱瑶诊疗过程中虽存在一定医疗过错，但该些医疗过错与患者死亡后果不存在因果关系，潘菱瑶死亡系其自身疾病发生发展所致。两原告虽对该鉴定意见提出异议，但鉴定部门就其该些意见亦在分析意见一栏中作了回应。两原告认为两被告的诊治与潘菱瑶死亡之间具有因果关系的主张缺乏证据佐证。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。故两原告要求两被告承担医疗损害赔偿责任的诉请，证据不足，本院不予支持。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、驳回王伟民、王俊一的诉讼请求； 二、鉴定费6500元，由王伟民、王俊一承担（已实际承担）。 案件受理费预收4400元，实际应收取2440元，由王伟民、王俊一负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院并向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。浙江省杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员 陈 曦 二〇一九年七月九日 书记员 章颐灵