福建省厦门市集美区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0211民初3866号 原告：黄文田，男，1942年6月24日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 原告：黄勇腾，男，1968年1月10日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 原告：黄勇诚，男，1973年4月13日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 原告：黄宝贝，女，1970年4月22日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 以上四原告共同委托诉讼代理人：吴岩泉，福建方威律师事务所律师。 被告：厦门市第二医院（厦门医学院附属第二医院），住所地福建省厦门市集美区盛光路566号。 法定代表人：叶剑鸿，院长。 委托诉讼代理人：曲晓冬，福建明嘉律师事务所律师。 原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝与被告厦门市第二医院（以下简称“厦门二院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚及黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝的共同委托诉讼代理人吴岩泉，被告厦门二院的委托诉讼代理人曲晓冬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费人民币10000元（暂定，具体赔偿项目及赔偿数额将根据鉴定意见、最新统计数据、诉讼进程据实明确）；2.被告承担本案诉讼费、鉴定费等全部费用。2019年2月23日，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝申请变更诉讼请求如下：1.判令被告赔偿各项损失人民币685305.6元（自费药品3900元、护理费1734.6元、交通费120元、住院伙食补助费600元、营养费600元、丧葬费37728元、林美女亲属办理丧葬费事宜支出合理费用19164元、死亡赔偿金550209元、鉴定费1250元、律师费20000元、精神损害赔偿50000元，以上合计685305.6元，被告暂按50%过错比例承担赔偿责任，具体赔偿项目及标准、计算方法及依据详见诉讼请求清单）；2.判令被告承担林美女治疗和抢救过程中所发生的全部医疗费。庭审中，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝当庭申请变更诉讼请求如下：1.判令被告赔偿各项损失人民币366753.8元(自费药品3900元、护理费1734.6元、交通费120元、住院伙食补助费600元、营养费600元、丧葬费37728元、林美女亲属办理丧葬事宜支出的合理费用19164元、死亡赔偿金598411元、鉴定费1250元、律师费20000元、精神损害赔偿50000元，以上合计733507.6元，被告暂按50%过错比例承担赔偿责任，具体赔偿项目及标准、计算方法及依据详见诉讼请求清单)；2.判令被告承担林美女在治疗和抢救过程中所发生的全部医疗费。事实和理由：原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝分别系林美女之夫、长子、次子和女儿。林美女，女，1947年12月28日出生，公民身份号码3502211947××××××××。林美女于2017年11月30日上午约7:30到厦门市第二医院综合楼三楼血透室进行血透，在血透开始不到十分钟，原本行动自如、头脑清醒的林美女就发生意识丧失、呼之不应、肢体抽搐、无自主呼吸、血压及末梢氧饱和度测不出、脑死亡等现象。经抢救约50分钟后才转移厦门市第二医院ICU，经过六天住院抢救，不见好转，后于2017年12月5日晚8时左右无奈按当地风俗申请自动出院，2017年12月6日上午9时左右死亡。综上，被告的诊疗活动存在过错，该过错直接导致林美女死亡，两者之间存在因果关系，被告应当承担赔偿责任，依据《中华人民共和国侵权责任法》等规定，特具状法院，恳请判如所求。 被告厦门二院辩称，被告对原告当庭变更诉讼请求不需要新的举证期限，同意直接进行开庭，并进行答辩，被告答辩如下：本案林美女离世主要原因是因为身体自身疾病造成，有双方共同委托的厦门市医学会作出的医疗损害技术鉴定意见书为依据。林美女离世的原因与医方的诊疗行为无因果关系，根据侵权法的有关规定，在此种情形下，被告方不应当承担赔偿责任。退一步讲，如需进行赔偿，对赔偿项目和比例要进行调整。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：林美女于1947年12月28日出生。2017年10月28日，林美女到厦门二院就诊并住院治疗，入院诊断：“1.慢性肾脏病5期肾性贫血2.2型糖尿病糖尿病肾病？糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变3.心功能不全心功能IV级4.阵发性房颤5.高血压病3级极高危组6.高脂血症7.甲状腺占位。”出院诊断：“1.慢性肾脏病5期肾性贫血矿物质骨代谢异常维持性血液透析右颈内静脉置管术后导管相关性感染？左前臂动静脉内瘘成形术后2.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变3.心功能不全心功能III级4.阵发性房颤5.二尖瓣、三尖瓣反流6.高血压病3级极高危组7.甲状腺占位8.特发性震颤9.分泌性中耳炎10.急性上呼吸道感染11.单克隆免疫球蛋白血症？”主要治疗经过：“患者入院后予完善相关检查，因胸闷喘憋症状明显，给予行右颈内静脉置管建立透析血管通路，并予行CRRT治疗，嘱其低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食配合复方α酮酸治疗，病情平稳后给予降压、降糖、调脂、稳定斑块、营养心肌、维持性血液透析等一体化治疗。病程中患者曾于透析过程中出现短暂意识丧失，请心内科、神经内科会诊，完善相关检查，对症处理意识恢复。患者病情平稳后于11-16行左前臂动静脉内瘘成形术。术后一般情况尚可，内瘘可触及震颤、闻及血管杂音。病程过程中患者透析后出院发热，考虑上呼吸道感染，不排外导管相关性感染可能，完善相关检查，暂予疏风解毒胶囊、头孢美唑预防性封管对症处理。此后患者未再发热，近期透析过程顺利，病情平稳，要求出院。请示上级医师同意后予办理出院。”2017年11月24日，林美女出院。 2017年11月30日上午，林美女到厦门二院就诊并住院治疗。代诉：“突发意识丧失50分钟。”现病史：“患者于入院前50分钟（08:35）在血透室行血液透析过程中突发意识丧失，呼之不应，无肢体抽搐、口吐白沫，当时未扪及颈动脉搏动，无自主呼吸，血压及末梢氧饱和度测不出，立即行持续胸外心脏按压，并予肾上腺素1mg静推处理，予心电监护，监护示心率32次/分，抢救过程中多次静推肾上腺素、阿托品，予多巴胺升压，碳酸氢钠静滴纠正酸中毒等处理，急请麻醉科会诊行气管插管接简易呼吸气囊辅助呼吸，急请ICU、心内科、神经内科会诊，经积极抢救至09:07患者心律恢复，心律107次/分，呈窦性心律，测血压160/80mmHg，血氧饱和度89%，神志呈深昏迷状态，气管插管处接管呼吸机辅助呼吸于09:25转运至我科住院。自发病以来，患者意识如前所述，二便未解，近期体重无明显变化。”既往史：“既往‘糖尿病’病史10余年……‘高血压病’病史2年……2月前出现活动后气促，伴双下肢浮肿，于2017.10.10就诊复旦大学附属中山医院厦门医院……好转于2017.10.17出院……10.28患者再次出现胸闷、气促，就诊我院，予行CRRT治疗，病情平稳后给予降压、降糖、调脂、稳定斑块、营养心肌、维持性血液透析等一体化治疗。11.06患者曾于透析过程中出现短暂意识丧失，持续约1分钟后自行恢复，请心内科、神经内科会诊，完善相关检查，于11.16行左前臂静动脉内瘘成形术，11.24办理出院，出院后于我院门诊规律血透3次/周。”入院诊断：“1.呼吸心跳骤停心脏复苏术后缺血缺氧性脑病继发性癫痫2.休克3.慢性肾脏病5期肾性贫血矿物质骨代谢异常维持性血液透析右颈内静脉置管术后左前臂动静脉内瘘形成术后4.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-阵发性房颤心功能不全心功能III-IV级6.酸碱失衡电解质紊乱7.肺部感染8.双侧胸腔积液9.腹腔积液10.高血压病3级，极高危组11.低蛋白血症12.低血小板症13.轻度贫血14.甲状腺占位15.特发性震颤16.双侧颈内动脉及右侧椎动脉颅内段粥样硬化。”主要治疗经过：“患者入科后完善相关检查，予气管插管呼吸机辅助呼吸、亚低温脑保护、抗癫痫、营养神经、维持内环境稳定、升压、应用CRRT维持内环境、清除炎症因子及脱水治疗、控制血糖、改善循环、营养支持等综合治疗。患者病情危重，多次向患者家属交代病情，家属表示知情、理解，家属要求自动出院，已将出院后可能出现的风险向患者家属告知，请示上级医师及总值班，予办理自动出院。”2017年12月5日，林美女家属为其办理自动出院。2017年12月6日，林美女在家中死亡。 其后，原、被告双方共同委托厦门市医学会进行鉴定。2018年4月24日，厦门市医学会出具厦门医鉴（损害）[2018]20号《医疗损害技术鉴定意见书》，载明：“一、委托人：医、患双方（厦门市第二医院、林美女家属）……三、委托鉴定事项：医、患双方共同委托厦门市医学会组织鉴定厦门市第二医院对患者林美女的诊疗是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，对过错的医疗行为与林美女的死亡后果是否存在因果关系进行鉴定；如果存在因果关系，对过错参与度进行鉴定……八、分析说明：根据医患双方共同委托、提交的材料、陈述及答辩，专家鉴定组分析认为：1.患者林美女既往有糖尿病、糖尿病肾病、肾衰竭、心衰等病史，定期行血液透析治疗。患者于2017年11月30日至厦门市第二医院做第18次血液透析，患者血透前评估一般情况可，医方给予常规护理，不违反医疗常规。根据血液透析SOP标准，临床上一个护士负责6个床位，符合规范。根据双方陈述答辩及专家鉴定组现场调查结合鉴定会现场医患双方提供的监控录像显示8:34:50患者最后一次动作，当时护士正为第四位患者行上机血透操作，8:37:05护士听到血透仪报警后给予处置，8：37:21护士发现患者意识丧失后及时报告医生，医生经过综合判断患者系心跳呼吸骤停后给予心肺复苏。临床上医护人员对患者心肺复苏过程中要判断患者心律是否恢复及进行必要的操作而中断按压，不违反诊疗常规。同时医方给予急救用药、心电监护，请麻醉科会诊行气管插管、简易呼吸气囊辅助呼吸，请ICU、心内科、神经内科会诊，患者经初级复苏自主循环恢复，后转入ICU继续复苏治疗6天自动出院，医方的上述处理不违反诊疗常规。2.患者林美女死亡后因未行法医学解剖检验，其确切死因未明。根据病史及临床表现，结合该患者为老年女性，基础病重（心衰、糖尿病、尿毒症、营养不良等），血透中存在心源性猝死的高危因素。专家鉴定组分析认为患者死亡是由于呼吸心跳骤停、心肺复苏后严重缺血缺氧性脑病致脑死亡，患者死亡与其自身基础疾病重且有多脏器功能受损有关，与医方的诊疗行为无因果关系。九、专家意见：该患者林美女为老年女性，基础病重（心衰、糖尿病、尿毒症、营养不良等），血透中存在心源性猝死的高危因素。专家鉴定组分析认为患者死亡是由于呼吸心跳骤停、心脏复苏后严重缺血缺氧性脑病致脑死亡，患者死亡与其自身基础疾病重且有多脏器功能受损有关，与医方的诊疗行为无因果关系。” 本案审理过程中，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝申请对以下事项进行鉴定：一、对被告的诊疗活动是否存在过错、是否与林美女死亡存在因果关系进行下列鉴定：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；二、被告承担鉴定费用。针对上述鉴定申请，被告厦门二院发表如下意见：“我方不同意进行鉴定，原告与被告于诉前已经共同委托厦门市医学会进行鉴定，厦门市医学会于2018年4月24日出具厦门医鉴（损害）[2018]20号医疗损害技术鉴定意见书，该鉴定是双方共同委托，原告没有证据证明该鉴定违反法定程序，所以我方不同意进行鉴定。我方当庭提交厦门市医学会厦门医鉴（损害）[2018]20号医疗损害技术鉴定意见书。”对此，本院依法询问原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝“你方与被告诉前已经共同委托厦门市医学会进行鉴定，你方起诉时为什么不向法院告知该情况”，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝陈述：“因上述鉴定存在我方上述陈述的情况，我方拒绝领取上述鉴定意见书，我方认为没有领取对我方没有约束力，所以我方就没有向法院告知。”本院并依法询问原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝“你方对厦门市医学会的鉴定意见有异议，你方有无相关的证据证明”，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝陈述：“目前没有，我方需要庭后再调取相关证据。” 其后，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝申请对以下事项进行重新鉴定：一、对被告的诊疗活动是否存在过错、是否与林美女死亡存在因果关系进行鉴定；如存在过错，则对过错参与度一并进行鉴定；二、被告承担鉴定费用。针对原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝的重新鉴定申请，被告厦门二院发表如下意见：“我方不同意重新鉴定，理由如下：1.在本案诉前医患双方已经共同委托厦门市医学会进行鉴定，厦门市医学会于2018年4月24日出具厦门医鉴（损害）[2018]20号医疗损害技术鉴定意见书，该鉴定是双方共同委托，原告没有证据证明该鉴定违反法定程序，所以我方不同意进行鉴定。2.根据《厦门市医学会医疗损害鉴定告知书》，如对鉴定结论有异议，必须由医患双方共同委托才能重新进行鉴定，现我方不同意重新鉴定。3.厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具的函复，在鉴定受理后直至鉴定结论产生医患双方均未对此次鉴定资料的真实性提出异议，因此鉴定依据是合法的。” 本案审理过程中，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝申请调查取证，申请本院颁发调查令，调取厦门市医学会在厦门医鉴（损害）[2018]20号医疗损害技术鉴定一案中的相关材料。本院依法发出调查令。2018年11月20日，厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向本院出具一份函复，载明：“集美区人民法院：贵院关于（2018）闽0211民初3866号调查令收悉，根据患方所述，此次调取材料的目的系为明确厦门医鉴（损害）[2018]20号鉴定所用资料是否经过医、患双方质证。现函复如下：厦门市医学会在抽取鉴定专家程序前曾书面告知医患双方‘对病历等鉴定资料有争议的，先有委托单位质证，医学会不负责资料真伪的鉴定’，并取得双方签字后才进入下一步鉴定程序。本例鉴定受理后直至鉴定结论产生，医、患双方均未对此次鉴定资料的真实性提出异议。厦门市医学会未对鉴定材料组织医、患双方质证程序。（详见附件：厦门市医学会医疗损害鉴定告知书）”。《厦门市医学会医疗损害鉴定告知书》中载明：“4.关于鉴定材料由医患双方提供，如未提供材料或故意隐瞒材料不提供而造成的后果（导致不受理、中止、终止鉴定及鉴定结果受影响等后果），由不提供材料方负责，并且日后不得以此作为提请重新鉴定的理由。药品和医疗器械真假或是否合格的认定不属于医疗损害技术鉴定的范畴。对病历等鉴定资料有争议的，先由委托单位质证，医学会不负责资料真伪的鉴定……6.有关鉴定结论技术鉴定是医疗争议整个处理过程中的一个环节。当医疗损害鉴定书发出后，医鉴办对该案的工作即告终结，如对鉴定程序有异议，医患各方可通过正常途径向委托单位诉求，由委托单位调查核实，如对鉴定结论有异议，医患各方可以通过正常途径向法院提起诉讼或协商共同委托其他鉴定部门进行鉴定。”针对上述材料，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝发表如下意见：“对上述两份材料的真实性无异议，《厦门市医学会医疗损害鉴定告知书》上的患方签名处确系原告黄勇诚签名，该两份材料说明原告的重新鉴定申请有充分的理由和依据：1.在厦门市医疗纠纷调解委员会调处时，相关工作人员向本案原告之一黄勇诚口头明确说明到厦门市医学会进行鉴定，如不服可以选择其他鉴定机构进行鉴定，当时的被告与会人员医务科李科长也向黄勇诚作出相同的说明；2.本案鉴定的检材未经质证，违反了《福建省卫生计生委关于开展医疗损害鉴定的实施意见》第三条、第十三条的规定。”被告厦门二院发表如下意见：“对上述两份材料的真实性、合法性和关联性均无异议，我方不同意重新鉴定。” 庭审中，本院依法询问原、被告厦门市医学会的鉴定是否是原被告双方共同委托，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝陈述：“是原被告双方共同委托鉴定的，被告医务科人员李科长有告知我方如不服鉴定结果，可以申请重新鉴定。厦门市医学会有向我方发出书面的鉴定告知书，在第六条有关鉴定结论中有写明‘如对鉴定结论有异议，医患各方可以通过正常途径向法院提起诉讼或协商共同委托其他鉴定部门进行鉴定’。”被告厦门二院陈述：“是原被告双方共同委托鉴定，据被告代理人了解我方没有向原告告知过如不服鉴定结果可以重新进行鉴定。对原告陈述鉴定意见书第六条，被告的理解是如要启动重新鉴定，要双方同意并进行共同委托，但现在被告不同意重新进行鉴定。” 庭审中，本院依法询问原被、告双方确认林美女第一顺序的继承人情况，原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝陈述：“林美女的父母亲已经去世，死者丈夫黄文田、死者林美女与黄文田共同生育三个子女，儿子黄勇诚、黄勇腾、女儿黄宝贝。”被告厦门二院陈述：“我方确认上述第一顺序继承人情况。” 本院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条的规定：“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”本案中，原、被告双方在诉前已经共同委托厦门市医学会就以下事项进行鉴定：“医、患双方共同委托厦门市医学会组织鉴定厦门市第二医院对患者林美女的诊疗是否违反医疗卫生管理法、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，对过错的医疗行为与林美女的死亡后果是否存在因果关系进行鉴定；如果存在因果关系，对过错参与度进行鉴定。”厦门市医学会向医患双方发出了《厦门市医学会医疗损害鉴定告知书》，医患双方在上述告知书上签名，厦门市医学会并要求医患双方提交鉴定材料，医患双方各自向厦门市医学会提交了鉴定材料，厦门市医学会并在厦门市医学会鉴定室召开医疗损害技术鉴定会，医患双方均有到场参加鉴定会并陈述意见和理由，专家鉴定组成员亦有对医患双方进行询问调查，本例鉴定受理后直至鉴定结论产生，医患双方均未对此次鉴定资料的真实性提出异议。现原告方对厦门市医学会的鉴定意见不予认可并提出重新鉴定申请，但原告方未提供足以证明异议成立的证据，且被告明确表示不同意重新鉴定，故原告方的重新鉴定申请缺乏依据，不应支持，厦门市医学会作出的厦门医鉴（损害）[2018]20号《医疗损害技术鉴定意见书》可予采信。根据该鉴定意见书的专家意见：“该患者林美女为老年女性，基础病重（心衰、糖尿病、尿毒症、营养不良等），血透中存在心源性猝死的高危因素。专家鉴定组分析认为患者死亡是由于呼吸心跳骤停、心脏复苏后严重缺血缺氧性脑病致脑死亡，患者死亡与其自身基础疾病重且有多脏器功能受损有关，与医方的诊疗行为无因果关系。”故原告方要求被告承担赔偿责任的诉讼请求缺乏依据，不应支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝的诉讼请求。 本案案件受理费2184元，由原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝负担，该款原告黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 长  韩德坤 人民陪审员  周雅娟 人民陪审员  李雪芳 二〇一九年七月十八日 代书 记员  陈 凉 附：本案所用法律法规及相关司法解释 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第十五条当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。 当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。