湖北省保康县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0626民初840号原告：李守俊，男，1964年6月24日出生，汉族，住保康县。委托诉讼代理人：周清海，湖北法正大律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区解放路特52号，统一社会信用代码91420600737115224Y。负责人：杨妮，该公司经理。委托诉讼代理人：徐晖，男，1978年7月21日出生，汉族，该公司员工，住武汉市江汉区。委托诉讼代理人：宋琼瑶，女，1986年8月13日出生，汉族，该公司员工，住襄阳市樊城区。原告李守俊与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人保襄阳支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年4月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李守俊及其委托诉讼代理人周清海、被告太平洋人保襄阳支公司的委托诉讼代理人徐晖、宋琼瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李守俊向本院提出诉讼请求：1．请求法院判令被告按照保单号为200081709489932的《乐享百万医疗保险》约定，赔付原告医疗费用110540.42元，承担本案有关诉讼费用。事实和理由：2017年9月28日，原告的配偶张代平为原告在被告处投保了《乐享百万医疗保险》，保单号为200081709489932，基本保险金额为100万元，被保险人为原告，保险合同约定的保险期间自2017年9月27日零时起至2018年9月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费为1005元，保险合同约定其中一项的保险责任为疾病住院医疗保险金，在被保险人自合同生效之日起30日后患病，在保险人指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用保险人以合同基本保险金额为限，在扣除免赔额后，按照一定的公式计算并给付疾病住院医疗保险金。2018年7月19日，原告因发作性胸痛到襄阳中心医院住院检查，襄阳中心医院建议到上一级医院住院治疗，原告在武汉同济医学院住院行冠状动脉搭桥术，期间共计花费住院医疗费用126005元。原告申请被告保险理赔，但被告拒赔。为维护原告的合法权益，原告依法提起诉讼，请求法院判决支持原告的诉讼请求。被告太平洋人保襄阳支公司辩称，不同意原告的诉讼请求。一是原告在2008年因左肾结石住过院，患有高血压，原告属于带病投保；二是被保险人隐瞒了病史，原告诉称不知道需向保险公司提交自己身体健康状况及免除责任，被告提出疑问；三是保单经被告公司调查是被保险人亲自签名的，被保险人投保时，被告公司已经向客户说明免责责任。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李守俊与张代平系夫妻。2017年9月中旬，原告之妻张代平听中国人寿保险公司业务员肖武菊介绍说，被告公司有一种《乐享百万医疗保险》产品比较好，就将保费1005元、身份证及银行卡复印件交给肖武菊，肖武菊又转交给被告公司业务员冯继东，于同年9月26日，为原告李守俊在被告处投保了一份《乐享百万医疗保险（H2017A）》，保单号为200081709489932，基本保险金额为100万元，投保人为张代平，被保险人为李守俊。保险合同于2017年09月27日生效，保险期间：自2017年09月27日零时起至2018年9月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式为一次性，保险费为1005元。该保险合同中对相关条款的约定为：“2.4保险责任疾病住院医疗保险金在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：⑴申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金﹦被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和﹣被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。⑵申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金﹦被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2.7责任免除对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：⑼被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾。6.1明确说明与如实告知订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”。保险合同出单后，冯继东将该保险合同、保险单及保险费收款凭证交由肖武菊转交给投保人张代平。2018年7月19日，原告因发作性胸痛到保康县人民医院治疗，同日转往襄阳中心医院住院检查，襄阳中心医院建议到上一级医院住院治疗，原告又转往武汉同济医院住院行冠状动脉搭桥术，先后共计花费相关医疗费用120540.42元。2018年9月14日，原告方向被告公司报案申请理赔。同年9月26日，被告收取原告2018年9月27日至2019年9月26日的保险费1005元。同年10月30日，被告做出“理赔决定书”，处理意见为：客户未如实告知，退还全额保费1005元，保险合同终止，31日，原告收到被告退交的保险费1005元。因被告拒赔，原告向本院提起诉讼。本院认为，原告李守俊之妻请他人将保险费代交给被告太平洋人保襄阳支公司，后接受了被告出具的保险单、保险合同及保险费收据，原、被告之间的保险合同关系是双方真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，保险合同依法成立，应受法律保护。原、被告争执的焦点是“原告是否隐瞒病史、未如实告知”？该保险合同条款第6.1“明确说明与如实告知”条款中写明“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知”。《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。依据以上规定应理解为保险人的说明义务和询问义务是投保人如实告知的前提条件。本案中投保人、被保险人和保险人在投保过程中未见过面，投保人、被保险人亦未在保险单、保险合同上签名，被告也无证据证明其履行了说明义务和询问义务，原告对保险公司没有按规定询问的有关事项没有告知，不应当认为原告没有履行如实告知义务。所以被告辩称原告“隐瞒病情、没有如实告知”的理由不成立，依法不予支持。综上所述，被告应当按照保险合同的约定，扣减1万元免赔额后，支付原告疾病住院医疗保险金110540.42元。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款、第六条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告李守俊支付疾病住院医疗保险金110540.42元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担，限于本判决生效之日起十日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件的案件受理费1050元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，账户：17×××56。上诉人也可以将上诉案件受理费交本院转交或直接到湖北省襄阳市中级人民法院预交，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉案件的案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  王兴菊二〇一九年七月十一日书记员  宦仁超