山东省安丘市人民法院    山东省安丘市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0784民初1180号 原告：吕善太，男，汉族，1968年11月13日出生，汉族，居民，住安丘市。 委托诉讼代理人：王建光，山东明清律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地潍坊市奎文区民生东街1070号。 法定代表人：邱强，总经理。 委托诉讼代理人：葛金棚，山东潍州律师事务所律师。 原告吕善太与被告中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称大地保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕善太及委托诉讼代理人王建光，被告的委托诉讼代理人葛金棚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告吕善太向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告损失165486.23元；2.本案诉讼费用及其他费用由被告承担。事实和理由:2018年6月16日，原告吕善太因骑电动自行车在路上不慎摔伤，治疗养伤至2018年12月20日。原告吕善太系潍坊昱腾混凝土有限公司职工，该公司为原告投保于被告处大地团体人身意外伤害保险。该事故发生后，原告多次向被告要求赔偿其损失，被告拒不履行义务。为了维护原告的合法权益，特诉至贵院，判令所请。 被告大地保险公司辩称，潍坊昱腾混凝土有限公司在其公司投保人身意外伤害险属实，其保险公司按保险合同约定进行相应的赔偿，诉讼费等间接损失其不承担。 本院经审理认定事实如下：原告系潍坊昱腾混凝土有限公司的职工。2018年6月16日，原告吕善太因骑电动自行车在路上不慎摔伤，后入住安丘市人民医院治疗，共住院治疗30天，期间共花费医疗费41958.05元，该医疗费合作医疗报销21425.94元，原告自付20532.12元。 2017年8月18日潍坊昱腾混凝土有限公司作为投保人在被告处为包括吕善太在内的31名职工购买了《大地团体人身意外伤害保险》，保险期限自2017年9月3日0时至2018年9月2日24时止，保险内容：意外伤害每人保额250000元意外医疗每人保额50000元意外住院补贴100元/日*180天，在该保险单（抄件）特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列残疾的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤害伤残保险金。残疾等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。1.被保险人保险期间内每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当时社会基本医疗保险（未约定的则为当地城镇职工基本医疗保险，下同）规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用（以下简称“每次意外合理医疗费用”），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额人民币100元）×该被保险人的赔付比例90%”给付意外医疗保险金。大地附加团体意外伤害医疗保险适用医疗费用补偿原则，具体内容以条款为准。2.保险人已将本合同内容向投保人/被保险人作出说明，并对合同中免除保险人责任的条款向投保人/被保险人作出明确说明及提示，投保人/被保险人对此无异议。3.保险合同争议解决方式选择提交济南仲裁委员会仲裁。保险期间：自2017年9月3日0时起至2018年9月2日24时止。责任免除：详见保险条款“责任免除”部分。潍坊昱腾混凝土有限公司在特别约定投保人声明处加盖公司公章。 庭审中，被告大地保险公司提交《保险合同送达及如实告知回执单》，其载明：“本投保人已收到贵公司送达的保险合同全套资料，包括保险单、投保单（复印件）、保险条款、保险费发票、特别约定清单以及其他保险合同双方签署的书面协议等，险种的保险条款。贵司工作人员在本人投保时已就该险种的合同条款内容向本人进行了说明，保险人责任的条款向本人进行了明确说明，本人已了解和认可保险合同的全面内容，包括保险责任、解除、特别约定等重要事项”，潍坊昱腾混凝土有限公司在该回执单上加盖公司印章，时间为2017年8月18日。被告保险公司提交的《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》，其中第四条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金……。《大地团体意外伤害保险条例》约定承担保险责任：意外身故保险责任和意外伤残保险责任。 被告大地保险公司已就医疗保险部分5270.83元及住院补贴保险部分2700元支付到原告的银行卡中。原告对此予以认可。 原告单方委托潍坊盛泰司法鉴定所对吕善太的伤残等级、误工时间、护理期限及人数、营养费进行鉴定，经鉴定，依照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.12款之规定，吕善太左踝关节丧失功能达50%以上（达不到75%），构成十级伤残；依照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》02.15c款之规定，评定误工时间为受伤后180日，护理人为1人护理60日（含住院期间）。营养前60日（建议30元/日），后续治疗费肢体内固定物日后需手术取出，参考人民币15000元或以实际合理支出费用审查认定。保险公司以原告评定伤残适应的标准与《大地团体人身意外伤害保险单》中载明的适用标准不一致，且该鉴定系原告单方鉴定为由对原告提交的鉴定意见有异议。后原告委托法院重新鉴定，本院依法委托潍坊市坊子区仁康医院司法鉴定所对吕善太的伤残等级进行了重新鉴定，经鉴定，依据《人身保险伤残评定标准》7.5下肢的结构损伤，下肢三大关节中，因骨折累及关节面，导致一个关节功能部分丧失条款之规定，构成十级伤残。原告为此支付鉴定费1300元。 原告要求赔偿：医疗费34037.23元、误工费23850元、护理费6501元、住院伙食补助费900元、营养费1800元、残疾赔偿金79098元、后续治疗费15000元、精神损害抚慰金1200元、鉴定费2800元、交通费300元，合计165486.23元。 本院认为，潍坊昱腾混凝土有限公司作为投保人为原告在内的31人在被告处投保大地团体人身意外伤害保险，原告与被告形成保险合同关系。该合同是当事人的真实意思表示，且不违背法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方均应严格依照合同约定行使权利、履行义务。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。同时《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”依据上述法律规定，被告保险公司在保险条款及特别约定处约定的残疾赔偿金的计算方式及赔偿比例、医疗费的免赔额及赔付比例、住院补贴的计算方式，属于免除保险人责任的条款，被告提交保险合同送达回证及特别约定处均加盖潍坊昱腾混凝土有限公司的单位公章，因此被告保险公司已经尽到了提示及说明义务，故而被告与潍坊昱腾混凝土有限公司签订的涉案保险合同条款以及特别约定应适用于本案。 关于原告主张的各损失赔偿项目，本院认为，涉案保险合同仅包含医疗费、住院补贴及残疾赔偿金的支付约定，并无其他赔偿项目，故原告主张误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费等其他损失，无事实及法律依据，本院不予支持。关于医疗费，原告住院共计花费41958.06元，报销后原告实际支出医疗费20532.12元，被告提交了《附加团体意外伤害医疗保险条款》与特别说明中，均载明保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额人民币100元）×该被保险人的赔付比例90%”给付意外医疗保险金，但是均未明确说明合理医疗费的范围，因此对于被告主张的合理医疗费系总金额-统筹部分自负费用-全的自费-基本统筹支付额，明显免除了保险公司的保险责任，本院不予支持。原告的合理医疗费用即原告实际支出的医疗费即20532.12元，故被告应支付原告的医疗费为18388.9元（20532.12元-100元）×90%，因被告已向原告支付医疗费5270.83元，故被告还需向原告支付医疗费13118.07元。原告主张的后续治疗费可待原告实际发生后再另行主张。 关于残疾赔偿金，合同条款约定：保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤害伤残保险金。残疾等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案，原告的伤情经鉴定构成十级伤残，意外伤害的保额金额为每人250000元，故依据上述约定，被告保险公司应赔偿原告残疾赔偿金25000元（250000×10%）。 关于意外住院补贴，保险合同约定：保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金，原告实际住院30天，故原告的住院补贴金为2700元，因保险公司已经支付，故本次诉讼中无需支付。 原告为证明其伤残等级支出的鉴定费1300元，系原告为证明自身损失支出的必要费用，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人未查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”因此，原告支出的鉴定费1300元，由被告保险公司承担。 综上所述，为切实保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效之日起十日支付原告吕善太医疗费、残疾赔偿金、鉴定费共计39418.07元； 二、驳回原告吕善太的其他诉讼请求。 如果未按本判决确定的日期履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1805元（已减半），由原告吕善太负担1375元，由被告中国大地财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担430元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  李娜娜 二〇一九年七月五日 书记员  韩惠莲