山西省临猗县人民法院民 事 判 决 书（2019）晋0821民初1607号?原告：张某某，女，1970年12月25日生，汉族，农民，住临猗县临晋镇代村三组。委托诉讼代理人：张晓峰，临猗县法律援助中心法律志愿者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司。住所：运城市盐湖区人民北路239号晋陕豫金融中心1层102、8层、9层901。负责人：岳君鸿，该公司总经理。委托诉讼代理人:**，山西淳正律师事务所律师。原告张某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋人寿保险运城支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2019年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某某向本院提出诉讼请求为：1、依法判令被告在《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》中“特定疾病提前给付保险金”项下赔付原告保险金10000元。2、依法判令被告豁免原告投保的《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版》自2019年以后各期的保险费。3、依法判令被告在《心安·怡住院费用医疗保险》项下赔付原告保险金890.17元（审理中，原告放弃第二项诉讼请求）。事实和理由：2018年6月29日，原告在被告处投保保额为50000元的《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》、保额为10000元的《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》项下的“特定疾病提前给付保险金”，以及保额为100000元的《心安·怡住院费用医疗保险》。2019年3月5日，原告因左膝关节疼痛、肿胀在临猗县第二人民医院住院治疗，被诊断为：左膝关节滑膜炎、左膝关节骨性关节炎、右侧基底节区腔隙性脑梗死，住院治疗13天，支付医疗费3373.47元，其中城乡居民医保报销2483.3元，原告自付890.17元。按照《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》合同约定，原告患有的“右侧基底节区腔隙性脑梗死”符合特定疾病，被告应赔付保险金额10000元，并豁免自2019年以后各期的主险及附加险的保险费；按照《心安·怡住院费用医疗保险》合同约定，被告应赔付原告890.17元医疗费，原告出院后，向被告提出保险理赔，但被告拒绝，现提起诉讼要求法院支持原告诉讼请求。被告太平洋人寿保险运城支公司辩称：原告在投保前即2017年10月28日在临猗县第二人民医院诊断为双侧底节区腔隙性脑梗死，在投保时未履行如实告知义务，且该病情不属于重大疾病，保险公司不应承担保险责任，依法驳回原告诉讼请求。为证实其主张，原告向本庭提交以下证据：1、临猗县第二人民医院诊断证明书、出院证、票据各一份，用以证明原告病情及治疗情况。2、临猗县第二人民医院病历一份，用以证明原告患有保险合同中约定的疾病。3、保险合同两本（三份保险），用以证明原告投保的险种及赔偿的依据。被告进行质证认为：对证据真实性无异议，临猗县第二人民医院诊断原告患有右侧基底节区腔隙性脑梗死，根据保险合同约定被告有权进行复检。同时根据保险合同约定被保险人因重大疾病住院保险公司才承担保险责任，本案中原告所患疾病为轻症，不符合理赔条件。被告向本庭提交以下证据：临猗县第二人民医院门诊影像照片一份，用以证明2017年10月28日原告在该医院诊断为脑梗死，其投保的行为属于带病投保，照片中还记载2019年3月9日张雪玲的CT检查报告，与原告提供的病历中所记载的CT检查报告一致，从时间顺序上可以推断第一、第三个张雪玲为同一人。原告进行质证认为：被告提供的证据系复印件，三个张某某年龄不一致，不能确定其中一人为本案原告。当事人围绕诉讼请求提供了证据，原告提供的证据能够证实投保情况及原告住院治疗情况，本院依法作为有效证据予以确认并在卷佐证。被告提供证据系复印件且无身份信息，无法核实证据真实性，本院不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月30日卫明仁在被告太平洋人寿保险运城支公司投保三份，被保险人为其妻即原告张雪玲。分别为：一、《心安·怡住院费用医疗保险（H2017A）》，保险期间为自2018年6月30日零时起至2019年6月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费1476元。基本保险金额100000元。保险条款中第2.4条第二项“住院医疗保险金”（1）约定：申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。二、1.《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》，保险期间为自2018年6月30日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式按年（14次交清），每期保险费2235元，投保份数5份，基本保险金额10000元/份×5份=50000元。2.《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》，保险期间为自2018年6月30日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（14次交清），每期保险费1025元，投保份数5份，保险金额为本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。保险条款中第2.3条“特定疾病提前给付保险金”第（1）条约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病（无论一种或多种）下同，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。2019年3月5日，原告因病在临猗县第二人民医院住院治疗13天，经诊断为：左膝关节滑膜炎、左膝关节骨性关节炎、右侧基底节区腔隙性脑梗死，医疗费3373.47元，其中农村合作医疗报销2483.3元，原告负担890.17元。原告根据其投保情况及保险条款约定，要求被告在《心安·怡住院费用医疗保险（H2017A）》限额内承担保险金3373.47元-2483.3元=890.17元；同时原告认为其病情之一“右侧基底节区腔隙性脑梗死”属于特定疾病“轻微脑中风”，符合“特定疾病提前给付保险金”约定，要求被告在《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》给付保险金50000元×20%=10000元。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。本案中，原告丈夫卫明仁与被告签订《心安·怡住院费用医疗保险（H2017A）》、《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》，投保份额5份，原告为被保险人，并交纳了保险费。2019年3月5日原告因病住院治疗，医疗费3373.47元，其中农村合作医疗报销2483.3元，原告负担890.17元。原告病情发生在保险期间内，被告应当按照合同约定进行保险理赔。根据《心安·怡住院费用医疗保险（H2017A）》，住院医疗保险金=被保险人住院医疗费用-被保险人从社会医疗保险取得的医疗费用，即3373.47元-2483.3元=890.17元，未超过基本保险金额100000元；同时原告病情之一为“右侧基底节区腔隙性脑梗死”属于特定疾病“轻微脑中风”，符合《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》“特定疾病提前给付保险金”约定“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人”。原告投保日期为2018年6月30日，2019年3月5日住院治疗，超过180日，被告应按照该条款约定给付原告保险金50000元×20%=10000元。故原告请求成立，依法予以支持。审理中，被告辩称原告曾患特定疾病未履行如实告知义务及对原告病情有异议的理由，其提供证据系复印件且无身份信息，无法核实证据真实性，该理由本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司给付原告张某某特定疾病提前给付保险金10000元。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司给付原告张某某住院医疗保险金890.17元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费36元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于运城市中级人民法院。????审?判?员?金飞云??二〇一九年七月八日书记员  冯韵颖