黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初1257号原告：刘鹏，男，1983年10月28日出生，汉族，住齐齐哈尔市铁锋区，委托代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街59号。负责人：郑培永，职务经理。委托代理人：孙羽男，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法律顾问。原告刘鹏（下称原告）与被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘阳,被告委托代理人孙羽男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付无忧医疗保险金10,000.00元、无忧意外（523）保险金30,000.00元，共计40,000.00元；2.请求判令鉴定费1790.00元、诉讼费由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。事实和理由：原告刘鹏经被告公司业务员推荐，在被告处投保“智盈人生、附加短期意外伤害保险”保险产品，合同约定，意外医疗保险金为10,000.00元、意外伤害保险金额为30,000.00元、交通事故意外伤害保险金额为60,000.00元。投保人、被保险人均为原告。保险期间自2011年4月6日起至2018年8月27日止，附加短险随主险每期附加并生效。保险合同订立过程中，保险公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款，合同订立后保险公司也未向投保人、被保险人出具正式的保险合同，更未就免除或者限制保险公司责任免责格式条款尽到法定的提示和说明义务。2016年10月21日，原告发生交通事故意外，导致“锁骨骨折、肋骨骨折”等。花费医疗费共计41306.59元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告拒赔。故诉至法院请支持原告的诉讼请求。被告辩称，在原告发生保险事故后，根据保险合同的约定如果被保险人遭受意外伤害应当在意外伤害发生之日起180日内按照合同中附加的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，并按照鉴定结果所对应的伤残等级×意外伤害保险金额给付意外伤害保险金，另根据保险合同的约定原告在我公司投保无忧意外险种的保险金额为30,000.00元。根据合同的约定，如果被保险人在此次保险事故中所花费的医疗费用已从其他途径获得了补偿，我公司仅针对剩余部分在保险合同约定的条件下在保险限额内承担相应的保险责任，还需根据被保险人因事故遭受意外伤害所实际支出的符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险所规定的合理的医疗费用超过100.00元的部分给付意外伤害医疗保险金，综合上述答辩意见，原告的诉请需根据原告所提供的证据核实本次保险事故中被保险人因遭受意外伤害所实际造成的伤残情况及因本次事故所花费的医疗费用，按照保险条款所约定的赔偿方式在保险限额内进行赔偿。且原告的保险合同已于2017年4月6日与投保人申请了退保，双方保险合同已经解除，我公司对于被保险人此次发生的保险事故无法进行准确的核实，对于被保险人因此次保险事故造成的损伤情况也无法进行准确的评估，且此次原告提起诉讼已经超过了诉讼时效，原告的诉请不应再得到法院的支持。原告向本院提交了以下证据：人身保险批单一份、医疗费票据、费用明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、意外受伤证明及证人身份证复印件，证实了原、被告之间形成了保险合同关系，原告于保险期间内因意外受伤，医疗费花费共计41,306.59元，经评定为十级伤残。被告对原告提交的证据有异议，根据原告所提供的保险批单未显示原告在退保前与我公司签订的保险合同所约定的保险金额。另原告提供的住院病历其中一份形成于2018年12月12日，该时间双方保险合同已经解除，我公司无需再承担原告因发生保险事故而产生的各项损失的责任。原告所提供的鉴定意见得出结论的依据与保险条款中约定的伤残鉴定依据并不一致，且该鉴定结论鉴定原告伤残等级为十级，并非九级，即使原告的伤残等级达到保险合同所约定的赔付标准也应按照比例进行赔付，而并非是全额赔偿。被告向本院提交了以下证据：1.人身保险投保书一份以及人身保险投保提示书，证实了：①本案投保人在投保时已经在保单上亲笔签名，保险合同的投保人对于保险合同中所列明的所有条款已经明确知晓，在明确条款的各项约定后，同意与我公司签订保险合同，合同中的各项约定对投保人及被保险人应当产生法律上的效力。②原告在我公司投保保险险种无忧意外的保险金额为30，000.00元，无忧医疗A保险金额为10，000.00元，并非是原告所称的保险金额为60，000.00元。2.平安附加无忧意外伤害保险条款一份，证实了根据该条款第2.3项中保险责任的约定意外伤残保险金给付的原则是被保险人因遭受意外伤害在事故发生之日起180日因该意外造成合同中所附加的人身保险伤残评定标准所列明的伤残等级按照相应的伤残等级对应的给付比例×基本保险金额给付该项费用，证明如果被保险人如遭受意外伤害，意外伤残保险金给付的标准是依据人身保险伤残评定标准所得出的鉴定结论，综合基本保险金额进行赔付，而不适用其他伤残鉴定标准及计算方式。3.平安附加意外伤害医疗保险条款一份，证实根据该条款第2.2项保险责任的约定，意外伤害医疗保险金给付的标准是根据被保险人因发生意外伤害所产生的医疗费用在社会医疗保险报销范围内进行赔偿，并同时适用补偿原则，并非是依据被保险人所投保的险种相应的保险限额进行全额赔付。原告对被告提交证据的真实性均无异议，保险条款本身不能证明保险公司免责条款说明义务的履行，并且投保书、电子申请投保确认书均未载明本案所涉保险条款名称也未载明具体内容，同时本案所涉保险高达三种，保险公司也应举证如何就该三种条款均逐一进行解释。人身保险投保书以及提示书为根据保监会人身保险新型产品信息披露管理办法规定，系保险公司在承保时要求投保人必须填写内容，内容系对新型保险产品特点的了解，并以此来证明保险公司已完成新型保险的信息披露，但不能据此得出系投保人对涉案保险条款的认可。原告系因交通事故受伤，按保险条款及保险金额应为60，000.00元。本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告刘鹏在被告处投保“智盈人生、附加短期意外伤害保险”保险产品，合同约定，意外医疗保险金为10,000.00元、意外伤害保险金额为30,000.00元、交通事故意外伤害保险金额为60,000.00元。投保人、被保险人均为原告。保险期间自2011年4月6日起至2018年8月27日止，附加短险随主险每期附加并生效。投保人按期缴纳保费。2016年10月21日，原告发生交通事故意外，导致“锁骨骨折、肋骨骨折”等。花费医疗费共计41306.59元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定为十级伤残。本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告公司投保“智盈人生、附加短期意外伤害保险”保险产品,投保人、被保险人均为原告，意外医疗保险金为10,000.00元、意外伤害保险金额为30,000.00元、交通事故意外伤害保险金额为60,000.00元。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人刘鹏发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告刘鹏不产生效力。被告抗辩原告的诉讼已超过时效，根据《最高人民法院民法总则诉讼时效制度解释》第二条，该诉讼并未超过三年，且原告在保险期间内发生意外。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告刘鹏无忧医疗保险金10,000.00元、无忧意外（523）保险金30,000.00元，共计40,000.00元。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800.00元，鉴定费1790.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  段泽军人民陪审员  邹 巍人民陪审员  张翠玲二〇一九年七月十八日书 记 员  贺梦祎