江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0104民初5194号原告：刘巧云，女，1972年1月15日出生，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：戴海霞，江苏一正律师事务所律师。被告：同方全球人寿保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市中山东路288号新世纪广场A幢37楼。负责人：朱庆国，总经理。委托诉讼代理人：孙立红，该公司工作人员。被告：江苏恒生保险销售有限公司盐城市分公司，住所地江苏省盐城市城南新区新都街道景观大道智慧谷科技创新大厦北侧18层北侧。负责人：马书建，总经理。原告刘巧云与被告同方全球人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称同方人寿保险公司）、江苏恒生保险销售有限公司盐城市分公司（以下简称恒生保险销售公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘巧云的委托诉讼代理人戴海霞、被告同方人寿保险公司的委托诉讼代理人孙立红、被告恒生保险销售公司的负责人马书建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘巧云向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告重大疾病保险赔偿款100000元；2.被告恢复保险合同效力，依据保险合同约定承担后续重大疾病保障；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年12月26日，原告经保险业务员夏梅芳推荐下，在被告恒生保险销售公司投保了被告同方人寿保险公司的“同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险”，保险金额100000元，并按照合同约定缴纳了保险费。2018年4月9日，原告因子宫肌瘤、中度贫血进入复旦大学附属妇产科医院住院治疗，后被确诊为子宫平滑肌肉瘤。此疾病完全符合保险合同约定的“恶性肿瘤”重大疾病保险责任定义，但是被告未能履行相应的支付保险理赔款的义务，并出具了拒赔决定书，解除了涉案保险合同。经多次协商未能达成协议，故原告诉至法院。被告同方人寿保险公司辩称，1、原告在投保时未履行如实告如义务。被告同方人寿保险公司按照保险法的要求通过投保单及电话回访对原告身体健康情况进行明确询问，原告对被告同方人寿保险公司健康询问未如实告知；2、原告未履行如实告知义务的主观是故意的。原告于2016年11月11日及2017年12月10日均在同一家医院做妇产B超显示子宫肌瘤多发可能，且原告本身是保险业务员。3、原告未如实告知的内容足以影响被告同方人寿保险公司的承保，原告带病投保不符合保险法承保的原则，被告同方人寿保险公司的理赔申请及病史资料按照保险法依法解除保险合同。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告恒生保险销售公司辩称，同意被告同方人寿保险公司的意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的保险合同、人身保险投保单、复旦大学附属妇产科医院治疗材料、理赔决定通知书等证据，被告同方人寿保险公司提交的人身保险投保单、人身保险投保提示书、回访录音、公估报告、上海复旦大学妇产科医院超声检查报告单、理赔决定通知书等证据，本院经审查予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月26日，原告在被告同方人寿保险公司处投保，险种名称为“同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险”，被告恒生保险销售公司系保险代理机构，销售人员系秦涛，工号为：ABA335。被告同方人寿保险公司向原告询问了相关事项，原告对询问事项进行了回答，并在人身保险投保单和人身保险投保提示书上签名。人身保险投保单第二部分“告知事项与争议处理”对健康告知事项进行了询问，约定：投保人应就被保人栏如实填写，如保险计划中包括投保人豁免保险费权益，投保人栏也必须填写；如下述问题回答“是”，请在附注栏详细说明。其中第14条：您在过去五年曾：a.接受血液、X光、CT、MRI、心电图、脑电、肌电图、血液检查、超声波、内窥镜检查、乳腺照相、子宫颈涂片检查、活体组织病理学检查等或其他特殊检查？结果是否异常？b.住院或接受过手术治疗、住院治疗或因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗？对于上述询问，原告均勾选的“否”。人身保险投保提示书第十条约定：请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名；我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定；投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益；为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。第十一条约定：请您配合保险公司做好客户回访工作；各保险公司按规定开展客户回访工作，一般通过电话、信函和上门回访等形式进行；为确保自己的权益得到切实保障，您应对回访问题进行如实答复，不清楚的地方可以立即提出，要求保险公司进行详细解释；请您投保时准确、完整填写家庭住址、邮编、常用联系电话等个人信息，以便保险公司能够对您及时回访。被告同方人寿保险公司于2018年1月1日签署了保险单号码为8020908465的保险单。该保险单载明：保险合同编号为0017925248，保险合同成立日为2018年1月1日，被保险人为原告，保险合同生效日为2017年12月26日，保险合同满期日为终身，保险项目为“同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险”，基本保额为100000元，每期保险费为3370元，交费期间20年，销售渠道为“经代”，分支机构或网点名称为被告恒生保险销售公司，销售人员为秦涛，销售人员工号为：ABA335。上述保险合同还附有《同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险条款》。其阅读指引中载明：本阅读指引有助于投保人理解条款，对本合同内容的解释以条款为准；“合同成立及生效”约定：投保人提出投保申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。“等待期”约定：本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起九十天内（含九十天）为本合同的等待期；被保险人因遭受意外伤害而导致身故或首次发病并被确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病，则不受等待期的限制。“重大疾病保险金”中约定：本合同约定的重大疾病分为A、B、C、D四组，详细疾病分组信息请见重大疾病分组；每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止；本合同重大疾病保险金的累计给付次数以三次为限，当累计给付达到三次时，本合同效力终止。“首次重大疾病保险金”约定：若被保险人因意外或于等待期后首次发病并经保险公司指定或认可的医院的专科医生确认首次患有本合同的重大疾病，保险公司将按本合同的基本保险金额向被保险人给付首次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。“第二次重大疾病保险金”约定：在保险公司已按本合同的约定给付首次重大疾病保险金的情况下，若被保险人自首次重大疾病确诊起满180天后，首次发病并被确诊首次患有本合同约定的除首次重大疾病所属组别以外其他组别中的任何一种重大疾病，保险公司将按本合同的基本保险金额向被保险人给付第二次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。“第三次重大疾病保险金”约定：在保险公司已按本合同的约定给付首次重大疾病保险金和第二次重大疾病保险金的情况下，若被保险人自第二次重大疾病确诊起满180天后，首次发病并被确诊首次患有本合同约定的除首次重大疾病所属组别和第二次重大疾病所属组别以外其他组别中的任何一种重大疾病，保险公司将按本合同的基本保险金额向被保险人给付第三次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），本合同效力终止。“明确说明与如实告知”约定：订立本合同时，保险公司应当说明本合同的内容，对保险条款中免除保险公司责任的条款，保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；保险公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。“不如实告知的后果”约定：如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；对于合同解除前已支付的保险金，保险公司有权追索；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并在扣除已支付的保险金后退还保险费，保险费不足以抵扣已支付的保险金的，保险公司有权继续追索；保险公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。“我们合同解除权的限制”约定：前款规定的合同解除权，自保险公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；自本合同成立之日起超过两年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。“重大疾病”约定：重大疾病指下列所定义的八十项疾病或手术，其中前二十五种重大疾病采用中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的定义。其中“恶性肿瘤”约定：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。恶性肿瘤在合同的“重大疾病分组”中分在A组（22种）。原告购买保险后，被告同方人寿保险公司对原告进行了电话回访，其中“客服：请问购买这两份保险时，销售人员是否向您出示并请您阅读了产品条款，提示您一些投保权益和事项的人身保险投保提示书了吗？原告：提示了。客服：您是否阅读理解了人身保险投保书内容呢？原告：理解。客服：请问您填写投保申请时，两份保险投保单上的信息都没有问题吗？完全属实的吗？原告：没有，我自己也是做保险的。”2018年4月9日，原告经复旦大学附属妇产科医院门诊诊断“子宫肌瘤、轻度贫血”，入院治疗，入院时检查发现原告子宫肌瘤6年余。2018年4月12日，医院对原告行腹腔镜下盆腔粘连分解术+全子宫双侧输卵管切除术，2018年4月17日出院。2018年4月13日，经医院病理诊断，原告患“1、子宫平滑肌肉瘤；合并子宫肌壁间多发生平滑肌瘤。2、增生期子宫内膜。3、慢性宫颈炎。”2018年5月2日，原告再次入院治疗，门诊诊断为“子宫平滑肌肉瘤”。2018年5月3日，医院对原告行腹腔镜下双侧卵巢切除+肠粘连分解术，2018年5月11日出院。2018年5月4日，经医院病理诊断，原告患“1、（右侧）卵巢卵泡囊肿。2、（左侧）卵巢囊状卵泡。”2018年5月15日，原告再次入院治疗，入院诊断为“子宫平滑肌肉瘤IB期术后”，第一次化疗后，于2018年5月17日出院。2018年5月31日，原告术后1次化疗后，入院要求化疗。2018年6月7日，原告术后2次化疗中，入院要求化疗。2018年6月21日，原告术后2次化疗后，入院要求化疗。2018年6月28日，原告术后3次化疗中，入院要求化疗。2018年7月12日，原告术后3次化疗后，入院要求化疗。2018年7月19日，原告术后4次化疗中，入院要求化疗。2019年4月15日，原告入院诊断为“子宫平滑肌肉瘤肺转移”进行治疗，2019年4月20日出院。2019年5月5日，原告入院诊断为“子宫平滑肌肉瘤肺转移”进行治疗，2019年5月10日出院。2018年12月24日，原告向被告同方人寿保险公司提出理赔申请。被告同方人寿保险公司委托大童保险公估有限公司对原告的出险情况进行调查核实。调查结论为：“1、被保险人于上海市复旦大学附属妇产科医院住院属实，并调取2次住院病历。2、放射科检查记录提示：2016.11.11日超声检查报告提示：子宫多发肌瘤可能，右侧囊块，卵巢来源可能；2017.12.10超声检查提示：子宫增大质地不均，多发肌瘤可能，右侧巢内囊性结构。”2019年1月9日，被告同方人寿保险公司向原告送达《理赔决定通知书》一份，载明：“经审核，您在投保前已发现子宫肌瘤，但您未在投保时告知我司，严重影响本公司的承保决定，根据《保险法》约定，本次申请歉难赔付，保单解约，酌情退还现金价值。故原告诉至本院，提出如上诉请。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残或者达到约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，原告与被告同方人寿保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。一、投保人是否履行了如实告知义务。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。被告同方人寿保险公司向原告询问了“第14条：您在过去五年曾：a.接受血液、X光、CT、MRI、心电图、脑电、肌电图、血液检查、超声波、内窥镜检查、乳腺照相、子宫颈涂片检查、活体组织病理学检查等或其他特殊检查？结果是否异常？b.住院或接受过手术治疗、住院治疗或因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗？对于上述询问，原告均勾选的“否”。但原告于2016.11.11日超声检查报告提示：子宫多发肌瘤可能，右侧囊块，卵巢来源可能；2017.12.10超声检查提示：子宫增大质地不均，多发肌瘤可能，右侧巢内囊性结构。原告在电话回访中确认保险销售人员出示并请她阅读了产品条款，提示一些投保权益和事项的人身保险投保提示书，并阅读理解了人身保险投保书内容，保险投保单上的信息完全属实。原告在过去五年曾接受过超声检查，但是其作出了与事实情况不符的回答。故本院认为在被告同方人寿保险公司的询问下，原告未向被告同方人寿保险公司如实告知相关事项。二、关于投保人未履行如实告知义务的后果。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险条款》的“不如实告知的后果”也约定：如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。本案中，原告依据“子宫平滑肌肉瘤”属于恶性肿瘤，被告同方人寿保险公司应当予以赔偿，而之前原告所患“子宫肌瘤”不属于恶性肿瘤，与“子宫平滑肌肉瘤”没有关联性。由于本案投保人具有未履行如实告知义务的情形，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告同方人寿保险公司拒绝赔付保险金的行为合法有据，本院予以支持。原告认为投保时的保险业务员是夏梅芳，且夏梅芳知道原告曾患有“子宫肌瘤”。但保险合同上载明的销售人员系秦涛，不是夏梅芳，原告没有证据证明被告同方人寿保险公司在订立合同时已经知道原告曾患有“子宫肌瘤”，故本院对原告的该陈述不予采信。三、关于被告同方人寿保险公司解除合同。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。原告于2018年12月24日向被告同方人寿保险公司提出理赔申请，被告同方人寿保险公司于2019年1月9日解除保险合同，在法律规定的期限之内。本案中，投保人未如实告知的事项与保险事故的发生具有一定关联，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告同方人寿保险公司解除保险合同有法可依。保险合同既已解除，故对原告提出的“恢复保险合同效力，依据保险合同约定承担后续重大疾病保障”的诉讼请求，本院不予支持。四、关于被告恒生保险销售公司承担的责任。被告恒生保险销售公司是保险代理机构，系根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构。根据法律规定，保险代理机构根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。因此，被告恒生保险销售公司在本案中不承担责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第一百一十七条、第一百二十七条、第一百二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：驳回原告刘巧云的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由原告刘巧云负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  邬海翔二〇一九年七月二十二日书记员  王宠芳