黑龙江省龙江县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0221民初1280号原告鞠新凤，女，1982年4月3日出生，汉族，农民，住黑龙江省龙江县，诉讼委托代理人李玲玲，黑龙江明昊律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称：平安保险呼伦贝尔支公司），住内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区满洲里49号胜利市场西侧三层。负责人王月超，该公司经理。诉讼委托代理人王振琼，内蒙古自治区善建律师事务所律师。原告鞠新凤诉被告平安保险呼伦贝尔支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鞠新凤的委托代理人及被告平安保险呼伦贝尔支公司的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告鞠新凤诉称：2015年8月20日,她经人介绍在被告平安保险呼伦贝尔支公司的位于内蒙古××市××吉文镇营业网点购买了保险单号为P310000012702831的平安智悦终身寿险（万能型）主险，附加智悦重疾终身寿险，投保人为她本人，生存受益人也为她本人，保险金额为250,000.00元,保险期间为终身，缴费年限不限，保险费为每年7,000.00元。因她夏季在吉文镇做买菜生意，经营环境阴冷潮湿，容易罹患风湿或类风湿类疾病，所以听从业务员建议，说自家的保险公司有一款产品，可以保障类风湿类的疾病，并且还保障其他几十重大疾病，她投保此险种比较合适，同时也是给自己和家人一份保障，于是她听从业务员的建议，购买了上述保险，在订立保险合同时，业务员并没有将保险条款保证的疾病和要求向她解释说明对减轻和免除保险人责任的条款也未进行说明，只是说这款保险保证几十款疾病，她才进行了购买。2016年6月20日原告因身体不适到齐齐哈尔市第一医院进行检查，后查出患上了类风湿关节炎，住院治疗14天后于2016年7月4日好转出院，共计花费医疗费用6,012.25元。治疗结束后，她找到被告平安保险呼伦贝尔支公司业务人员进行理赔，公司业务人员以她所患疾病不符合保险合同关于严重类风湿性关节炎的条款解释，不予理赔。她在购买保险时是听从业务员的建议，并认为购买此种保险在患有疾病时能够得到保障，并没有人给原告讲解保险条款的内容和各种疾病的要求，所以保险公司在发生保险事故后拿出保险条款说不符合理赔条件是没有事实和法律依据的。故诉至法院，要求被告按照合同约定给付重大疾病保险金250,000.00元，同时要求被告承担诉讼费用。原告鞠新凤向本院提交了如下证据：1、身份证复印件、原告住所地村委会介绍信1份、，证明原告鞠新凤的自然身份信息，同时证明原告户籍地为龙江县××前××村××组，根据新《民事诉讼法》司法解释第二十一条规定：“因财产保险合同纠纷提起的诉讼，如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物，可以由运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地人民法院管辖。因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。”本案中，原告住所地的人民法院对于案件依法享有管辖权，原告虽然因不定期外出务工故在被告处投保保险，但其居住地仍然为龙江县××前××村××组。2、原告就诊于齐齐哈尔市第一医院的诊断书和住院病案，证明原告的病情及治疗情况。3、中国平安人寿保险股份有限公司保险合同1份，保险单号为P310000012702831的平安智悦终身寿险（万能型）主险，附加智悦重疾终身寿险，证明原告于2015年8月20日投保了1份被告公司的保险的时间及事实。原告认为医院诊断她患类风湿性关节炎符合理赔的条件。4、录音光碟1份、纸质录音对照稿1份，证明原告投保时业务员未对免责的格式条款进行明确的解释和说明。5、（2017）黑0221民初123号民事判决书1份、（2018）黑0221民终932号民事判决书1份，证明原告所提供证据的原件在该按中已经提交给法院了，因此原告现在只能提供复印件。被告平安保险呼伦贝尔支公司对以上证据的质证意见：对原告提供的证据1真实性不予认可，身份证的地址是杏山镇实际居住地不一致，应提交当地的居住证明。对证据2证明目的不予认可，对其提供的也都是复印件，原告的病情达不到保险合同约定的程度保险合同28页明确约定严重风湿及关节炎应达到4级的情形，而原告根本达不到合同中约定的情形。对证据3的真实性、合法性予以认可，保险合同中对该病进行了明确约定的描述，而原告病志及诊断中达不到保险合同中约定的重大疾病程度。对证据4的真实性、合法性不予认可，被告无法判断此录音对方是否系被告公司的业务员，录音当中没有业务员的姓名及身份证号码，所以他方对该录音不予认可，另该录音属于偷录是不合法证据，录音当中的业务员说明了只有严重的类风湿才能理赔。对证据5不认可，复印件无法认可，无法证明该案件在卷宗中存档的事实。被告平安保险呼伦贝尔支公司辩称：本案是合同纠纷,被告没有违约,应依法不予受理本案原告和被告之间是保险合同纠纷,起诉的前提是被告未履行合同的义务,原告可以主张被告承担违约责任。根据《保险法》第二十二条规定保险事故发生后,请求保险人给付保险金。《保险法》第二十三条、第二十四条规定符合保险责任,保险人给付保险金:不属于保险责任发出拒绝给付保险金的通知书。而本案原告未申请理赔被告不存在违约行为。所以,贵院应依法不予受理。原告所患类风湿关节炎未达到保险合同约定的重大疾病在保险合同第二十八页明确约定了“严重类风湿性关节炎,指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节或关节组,[如:双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节]。被保人所患的类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级IY级的永久不可逆性关节功能障碍(生活不能自理,且丧失工作能力)并须满足下列全部条件:(1)晨僵(2)对称性关节炎(3)类风湿性皮下结节(4)类风湿因子滴度升高(5)X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。类风湿性关节炎功能分级标准I级胜任日常生活各项活动(包括生活自理,职业和非职业活动):Ⅱ级生活自理和工作,非职业活动受限Ⅲ级生活自理和工作,职业和非职业活动受限及生活不能自理,且丧失工作能力。”显然原告所患类风湿性关节炎没有达到保险合同约定的重大疾病标准,应由原告承担举证责任。所以,我公司不承担给付重大疾病保险金责任。三、原告在10天犹豫期未提出异议,也没有解除保险合同,原告认可保险合同内容,保险合同内容合法有效保险合同第21页约定了犹豫期,原告在签收保险合同次日起有10天的犹豫期,如果原告认为保险合同与其需求不符,原告可以在犹豫期提出解除保险合同。然而,原告在犹豫期内并没有解除保险合同,说明原告是认可保险合同内容,当然包括严重类风湿性关节炎内容,且该内容不违反法律禁止性规定,保险合同合法有效。四、关于严重类风湿性关节炎的约定,属于保险责任的范固,不属于免责条款根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第一款规定的“免除保险人责任的条款。”显然本案不涉及责任免除条款,免赔额、免赔率、比例赔付等,本案是对保险责任范围的约定,否则就无法判断什么样的疾病属于重大疾病,这样明确的列举性约定,是合同当事人能够理解和接受的。原告认为属于免责条款,没有法律依据。被告平安保险呼伦贝尔支公司向本院提交如下证据：1、平安保险重大疾病条款：（1）证明合同中21页5.1，向约定的犹豫期为10天，如原告在此期间认为与其需求不符可以解除合同，但原告并未解除，说明原告认可合同的内容，当然包括严重的类风湿性关节:（2）证明合同中28页以确认需4级，但原告未达到此情形。2、平安保险重大疾病保险合同，合同第49页至56页包括人身保险投保书和电子投保申请确认书证明原告在投保时已经阅读了保险合同，对保险合同的内容是知道的，所以保险合同的内容不违反法律规定是合法有效的，原告对严重的类风湿关节炎也是予以认可的。保险条款证明严重类风湿关节炎是对保险范围的确定，不属于保险法司法解释二的规定。原告鞠新凤对以上证据的质证意见：对证据1、证据2的真实性没有异议，但对证明问题有异议，原告未解除保险合同是因为始终保险公司业务员都没有将限制条款向原告进行解释和说明，阅读保险条款和保险公司的主动解释说明义务是两个概念。根据对以上证据的分析认证，并结合当事人的庭审陈述，本院认定如下事实：2015年8月20日，原告鞠新凤与被告平安保险呼伦贝尔支公司的位于内蒙古××市××吉文镇营业网点购买了保险单号为P310000012702831的平安智悦终身寿险（万能型）主险，附加智悦重疾终身寿险，投保人和被保险人均是原告鞠新凤，保险金额为250,000.00元,保险期间为终身，缴费年限不限，保险费为每年7,000.00元。原告鞠新凤已经缴纳了保险费。2016年6月20日至2016年7月4日，原告鞠新凤在齐齐哈尔市第一医院住院14天，花费医疗费6,012.25元，诊断为类风湿关节炎，临床表现为：张口受限，双手呈拳受限，双手第2、3、4、5指近指关节肿，压痛阳性。双腕关节肿，压痛阳性。双膝关节肿，压痛阳性。本院认为：原、被告订立的保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合同依法成立有效，当事人双方均应严格按约履行各自的义务，遵守最大诚信原则。本合同的性质是重大疾病保险，被告采用格式条款合同，且条款中严重类风湿性关节炎，对该种疾病进行了表述，存在多项限制性条件，限定了理赔的范围，这本身就属于对其自身赔付义务的限制，属于限制责任条款，即也排除了投保人依法享有的权利。同时被告对限制责任条款，应当尽到合理的提示、说明义务，被告未提供证据证明，针对原告鞠新凤有明确需求的客户，在签订合同时业务员已就限责条款进行了特别说明，以原告鞠新凤现有的认知能力，对类风湿性关节炎的理解与被告的理解存在分歧，应当按照通常理解予以解释，应当作出有利于被保险人的解释。综上所述，原告诉求理由充分，符合法律规定，本院对原告的诉求予以支持，对被告的抗辩意见不予采纳，被告应当全额支付原告重大疾病保险金。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十九条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司按保险单号为P310000012702831的保险合同约定给付原告鞠新凤重大疾病保险金250,000.00元。前述款项于判决生效之日起7日内给付。案件受理费5,050.00元，减半收取2,525.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司给付负担。如果未按照判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。本判决生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决书规定的履行期限届满后次日起第二年内。审判员  王俊峰二〇一九年七月十日书记员  刘洪伟