湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0106民初11139号原告：吴某某，男，1977年11月28日出生，汉族，住湖北省襄阳市襄阳区。委托诉讼代理人：罗玉婷，湖北兴楚律师事务所律师。委托诉讼代理人：王芬，湖北兴楚律师事务所律师。被告：某人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地湖北省武汉市武昌区中北路166号普提金商务中心A座1、17、19、20楼。负责人：任丹琪，总经理。委托诉讼代理人：任显钊，男，住湖北省武汉市江汉区，系某人寿保险股份有限公司湖北省分公司工作人员。委托诉讼代理人：葛兴民，湖北中和信律师事务所律师。第三人：武汉市某科技发展有限公司，住所地湖北省武汉市经济技术开发区2C地块新都国际嘉园D-1-1201。负责人:张孔华。原告吴某某与被告某人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称某保险湖北分公司）、第三人武汉市某科技发展有限公司（以下简称某科技公司）保险纠纷一案，本院于2018年7月21日立案后，依法适用普通程序于2018年10月26日公开开庭进行了审理，原告吴某某的委托诉讼代理人罗玉婷，被告某保险湖北分公司的委托诉讼代理人葛兴民、任显钊到庭参加诉讼，第三人某科技公司经本院依法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。后本院于2019年6月25日再次公开开庭进行了审理，原告吴某某的委托诉讼代理人王芬，被告某保险湖北分公司的委托诉讼代理人葛兴民、任显钊到庭参加诉讼，第三人某科技公司经本院依法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告某保险湖北分公司赔偿原告吴某某保险金合计16万元；2.判令被告某保险湖北分公司承担本案诉讼费用。后原告吴某某变更诉请为要求判令被告某保险湖北分公司支付保险金24万元。事实与理由：原告吴某某所在公司即第三人某科技公司于2017年6月23日为包含原告吴某某在内的22名员工投保了团体意外保险产品，被告某保险湖北分公司承保并出具保单，双方就保险期间及保险责任等进行了约定。原告吴某某于2018年2月4日因交通事故受伤，后住院治疗4天。该交通事故经武汉市公安局武汉经济技术开发区（汉南区）交通大队出具的道路交通事故认定书认定为车方负事故主要责任，原告吴某某无责。2018年3月27日，湖北诚信司法鉴定所依据《人体损伤致残程序分级》作出鄂诚信2018临鉴字第318号鉴定意见书，显示原告吴某某因胸外伤致其14根肋骨骨折，评定伤残等级为9级，但保险合同中《人身保险伤残评定标准》第4.4项胸廓结构损伤中“胸部损伤导致大于第12根肋骨骨折”的应评定为8级。上述交通事故发生在保险期间内，属于保险合同约定的意外伤害事故，被告某保险湖北分公司应承担保险责任，向原告吴某某给付保险金。原告吴某某为维护自身合法权益，诉至法院，请求判如所请。被告某保险湖北分公司辩称，原告吴某某根据《人身保险伤残评定标准》第4.4条推定其属于八级伤残于法无据，恳请法院驳回原告吴某某诉请。同时，湖北诚信司法鉴定所的法医鉴定书中载明原告吴某某为9级伤残，并非八级，且该鉴定机构所依据的并非是受伤后首次治疗医院即华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）报告单，而是解放军医院的报告单，不能反映真实情况，不能确定与本次交通事故有关联性。另投保单中特别约定意外伤残保险赔付等级为1至7级，被告某保险湖北分公司已对此进行了提示说明，原告吴某某诉请不属于被告某保险湖北分公司理赔范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。第三人某科技公司经本院依法传唤无正当理由未到庭参加诉讼视为其放弃举证质证的权利。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.被告某保险湖北分公司对原告吴某某提供的解放军医院检查报告单真实性无异议，对证明目的有异议，认为原告吴某某从未在解放军医院治疗，且其于2018年2月发生交通事故，并于当月从协和医院治疗完毕出院，而解放军医院检查时间为2018年8月，故此期间是否再次发生意外导致受伤无法确认，应以协和医院认定为准。经审查，本院认为，被告某保险湖北分公司对该证据真实性无异议，本院对该证据真实性予以确认，该证据可以证实原告吴某某的身体检查情况。2.被告某保险湖北分公司对原告吴某某提供的法医司法鉴定意见书有异议，认为其已就原告吴某某伤残等级向本院申请了司法鉴定，故应以司法鉴定结果为准。经审查，本院认为，因原、被告双方均同意鉴定，故被告某保险湖北分公司异议成立。3.被告某保险湖北分公司对原告吴某某提供的第三人某科技公司的《投保情况说明》有异议，认为其已在投保单中的特别约定部分进行了说明，且该条款并非格式条款，故被告某保险湖北分公司已经履行了提示说明义务。经审查，本院认为，被告某保险湖北分公司并未就该证据真实性提出充足证据予以反驳，且此上加盖有第三人某科技公司印章，本院对此真实性予以确认，但关于被告某保险湖北分公司是否履行提示说明义务的认定属于法律适用问题，应结合其他证据综合判断。4.原告吴某某对被告某保险湖北分公司提供的投保单及保险合同真实性无异议，对证明目的有异议，认为此无法证明特别约定的内容系第三人某科技公司对被告某保险湖北分公司进行要约提起的。经审查，本院认为，原告吴某某对该证据真实性无异议，本院对该证据真实性予以确认，该证据可以证实第三人某科技公司投保的事实，关于特别约定条款效力问题属于法律适用问题，不影响该证据对案件事实的证明效力。本院经审理查明，认定事实如下：2017年6月24日，某科技公司向某保险湖北分公司投保人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-I类伤残保险金、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款），基本保险金额分别为440万元、440万元、22万元，被保险人包含吴某某在内共计为22人，保险期间自2017年6月24日零时起至2018年6月23日24时止。某保险湖北分公司出具的团体保险单（编号为001239790512099、保险合同号：420003160876088）上特别约定处载明“附加意外伤害团体医疗保险（A款）100元免赔，90%给付；意外伤残给付比例：1-7级”。某保险湖北分公司的《人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款》所附团体保险投保单（A款）（编号：000205111507050）上投保须知处载明：1.本投保单是订立保险合同的重要组成部分，在填写投保单之前，请您认真阅读所投保险种的保险条款，在充分理解条款的保险责任，责任免除、合同解除等内容后，再做出投保决定。2.投保单由投保单位在保险公司销售人员的指导下用黑色或蓝黑色墨水笔填写，内容要真实、准确、字迹要工整、清晰，不得涂改，并请投保单位负责人或法定代表人在签名栏内亲笔签名。该投保单第三条载明投保险种为“团体意外伤害（新）-身故”、“团体意外伤害（新）-I类伤残”、“附加意外伤害团体医疗（A）”。该投保单第四条特别约定处手写载明“附加意外医疗：100免赔，90%给付。意外伤残给付比例：1-7级”。投保单末尾处的投保单位负责人/法定代表人签订处由“张孔华”签名确认，落款时间为2017年6月23日。同日，某科技公司另向某保险湖北分公司投保人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-I类伤残保险金，基本保险金额均为1320万元，被保险人包含吴某某在内共计为22人，保险期间自2017年6月24日零时起至2018年6月23日24时止。某保险湖北分公司出具的团体保险单（编号为001239961123099、保险合同号：420003133829088）上特别约定处载明“意外伤残给付等级：1-7级”。某保险湖北分公司的《人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款》所附团体保险投保单（A款）（编号：000180017597050）上投保须知处载明：1.本投保单是订立保险合同的重要组成部分，在填写投保单之前，请您认真阅读所投保险种的保险条款，在充分理解条款的保险责任，责任免除、合同解除等内容后，再做出投保决定。2.投保单由投保单位在保险公司销售人员的指导下用黑色或蓝黑色墨水笔填写，内容要真实、准确、字迹要工整、清晰，不得涂改，并请投保单位负责人或法定代表人在签名栏内亲笔签名。该投保单第三条载明投保险种为“团体意外伤害（新）-身故”、“团体意外伤害（新）-I类伤残”。该投保单第四条特别约定处手写载明“意外伤残赔付等级：1-7级”。投保单末尾处的投保单位负责人/法定代表人签订处由“张孔华”签名确认，落款时间为2017年6月23日。武汉市公安局武汉经济技术开发区（汉南区）交通大队于2018年2月7日出具《道路交通事故认定书》，载明2018年2月4日在该区车城西路（沌阳大道路口）发生交通事故，当事人为周龙（车辆驾驶员）、吴某某（行人），周龙的事故责任为全责，吴某某的事故责任为无责。吴某某在上述交通事故发生后于2018年2月4日入住协和医院治疗至2018年2月8日出院，门诊诊断为肋骨骨折，出院诊断证明载明：“出院诊断：多发伤、胸部外伤：肋骨骨折、胸腔积液、左下肢外伤、左上肢外伤、腹部外伤、全身多处软组织伤”。该院2018年2月4日《CT检查报告单》载明“左侧多根肋骨骨折，部分错位，以第7-9后肋明显”；2018年2月5日《CT检查报告单》载明检查结果显示“左侧第7-10后肋骨折，左胸腔积液，厚约7mm，右侧微量胸水，两侧未见明显气胸改变”；2018年3月6日《CT检查报告单》载明“右侧第4、5、6前肋、左侧第2、3、4、5、6、7、8、9肋欠规则；考虑骨折改变”。解放军医院《CT检查报告单》载明“双侧多发性肋骨骨折（右第2、4-7肋及左第2-10肋，共14根肋骨22处骨折，骨痂生长中期）”湖北诚信司法鉴定所出具鄂诚信（2018）临鉴字第318号《法医鉴定意见书》载明受吴某某委托鉴定伤残等级、误工期、护理期、后续医疗费。该意见书鉴定结论载明吴某某所受损伤属于9级伤残。本院根据某保险湖北分公司申请委托湖北三真司法鉴定中心就吴某某伤残等级及其外伤与交通事故的关联性进行鉴定，该中心出具《司法鉴定意见书》（三真司鉴中心(2019)临鉴字第FL143号）的鉴定意见载明吴某某14根肋骨骨折与2018年2月4日所受伤存在因果关系，构成9级伤残。以上事实由保险合同、《道路交通事故认定书》、《司法鉴定意见书》、《法医鉴定意见书》、医院病历等材料予以证实。本院认为，被告某保险湖北分公司就包含原告吴某某在内的22名被保险人与第三人某科技公司签订保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，各方均应依约履行合同义务。在被告某保险湖北分公司出具的涉案投保单的特别约定处均手写载明意外伤残赔付等级为1-7级，第三人某科技公司负责人在投保单上亦签名确认，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，应认定被告某保险湖北分公司依法履行了提示说明义务。据此，原告吴某某经鉴定确认其伤残等级为9级，并非属于保险合同理赔范围，即使按照原告吴某某所述认为其构成8级伤残，亦不属于保险合同理赔范围。据此，本院对原告吴某某诉请均不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告吴某某的全部诉请其请求。本案案件受理费3500元，司法鉴定费2000元，由原告吴某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一项的规定，预交案件受理费，收款单位名称：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审 判 长  袁 晶人民陪审员  孙艳萍人民陪审员  刘菊梅二〇一九年七月十九日书 记 员  马丹妮