河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终3281号上诉人（一审被告）：安盛天平财产保险股份有限公司洛阳中心支公司。住所地，洛阳市洛龙区开元大道龙泉大厦25层。负责人：白会鸟，总经理。委托诉讼代理人：谷雷锋，该公司员工。被上诉人（一审原告）：马宜刚，男，汉族，1987年1月28日出生，住宜阳县。委托诉讼代理人：张留安，河南明耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：张雅晶，河南明耀律师事务所律师。上诉人安盛天平财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称安盛天平公司）因与被上诉人马宜刚保险合同纠纷一案，不服河南省宜阳县人民法院(2019)豫0327民初255号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。安盛天平公司上诉请求：1、请求洛阳市中级人民法院依法撤销宜阳县人民法院作出的2019豫0327民初255号民事判决书，改判上诉人在保险责任限额范围内承担6万元的赔偿责任，剩余的14万元不属于上诉人的赔付的范围，请求予以驳回。（不服金额为14万元）2、本案的诉讼费用由被上诉人予以承担。事实与理由：一、二审法院认定事实不清；被上诉人马宜刚与上诉人系保险合同法律关系，被上诉人与2016年4月26日在上诉人处购买了一份“卓越全意保交通工具意外伤害保险”，约定的保险责任仅指驾乘意外身故、残疾及烧伤三项，约定的保险期限为2016年4月27日零时至2017年4月26日24时止。约定的保险总金额为20万元。因故障范围比较单一。所以保单是100元、具体赔付标准及赔付条件是被保险人在本合同有效期内遭遇交通意外事故，且自交通事故发生之日起180天内致《人身保险伤残评定标准》（2013中保协发88号文）所列伤残或者伤残程度等级之一者，则保险人以保险合同所载的保险金额为基数。翻译成白话是：保险公司顶格赔偿20万元，如果是造成身故或者被评定为一级伤残的话，保险公司顶格赔偿20万元，如果不是造成身故或者伤残等级不是一级，则按伤残程度对应的给付比例予以赔付。依据该伤残等级赔付限额比例表显示：一级伤残，赔付比例是100%，即20万元，二级伤残，赔付比例是90%，即18万元，三级伤残赔付比例是80%，即16万元…以此类推。本案中，被保险人马宜刚的伤残等级为八级伤残，对应的赔付比例为30%，即6万元。而一审法院却按人身损害赔偿规定的各项赔偿项目，判决上诉人赔偿其医疗费、误工费、精神抚慰金、被抚养人生活费等各项赔偿项目20万元。上诉人认为，一审法院关于此保险责任范围的事实并未查清。二、一审法院适用法律错误；上诉人在被上诉人进行投保时已经将该险种对于的保险条款涉及的内容以及保障范围、保险责任以及向被保险人进行了解释说明和告知（该事实，被上诉人在其递交的民事起诉状中也予以了自认）。本案的争议焦点并非是格式条款是否有效的问题，而是保险责任范围的争议。即本案的争执焦点并不是保险条款涉及免赔的问题，而是保险责任范围的界定的问题，一审法院认为上诉人提供的保险单、保险条款全部属于格式条款，进而适用于《保险法》第17条、13条以及最高院关于适用《保险法》司法解释第14条规定、适用法律错误。因为关于保障责任的范围，属于合同当事人的特别约定，并不符合《合同法》中关于格式条款的相关规定。退一步分析，即便可以认定是格式条款，根据《合同法》解释第二、第九条的规定，如果被上诉人认为上诉人因提供的格式条款未尽到提示、告知的义务，导致投保人没有注意免除或者限制其责任的话。其正确的做法是向法院申请对该条框予以撤销，而人民法院不能直接确认该条框无效。一审法院直接确认该条款无效，违反了审判中立的原则。故，一审法院适用法律错误。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实正确适用法律，依法予以改判。马宜刚辩称，一审判决认定事实清楚，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准”上诉人与答辩人签订了保险合同，答辩人按照约定再支付保险费，上诉人应当按照约定承担保险责任。马宜刚向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告安盛天平公司按照保险合同约定，赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等各项损失共计200000元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年4月26日，原告马宜刚向被告投保卓越全意保交通工具意外伤害保险，被保险人为原告马宜刚，保险金额（人民币）200000元，交费年限为1年，保费100元，保险期限为2016年4月27日至2017年4月26日。2016年04月29日01时40分，原告马宜刚驾驶豫Ｃ×××××号小型面包车（乘坐马晓峰）沿八官线由东向西行驶，当行驶至宜阳县八官线209km+900m处公路时，与相向吴留庆驾驶的豫Ｃ×××××号重型仓栅式货车发生相撞，造成马宜刚、马晓峰受伤住院，车辆损坏的交通事故。该事故经宜阳县交通警察大队依法作出宜公交认字（2016）第042804号《道路交通事故认定书》，认定吴留庆负该事故的同等责任，原告马宜刚承担同等责任，马晓峰无责任。事故发生后，至2017年11月10日，原告马宜刚先后多次住院治疗。本院于2018年3月30日受理了马宜刚与吴留庆、王少治、中国人民财产保险股份有限公司洛阳分公司机动车交通事故责任纠纷一案，于2018年6月7日作出（2018）豫0327民初873号民事判决，该判决确认原告马宜刚实际损失数额为617479.38元，判决中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司在交强险及商业第三者责任险范围内赔偿原告马宜刚各项损失共计366714元，判决王少治赔偿原告马宜刚3026元（鉴定费）。中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司不服提起上诉，河南省洛阳市中级人民法院于2018年9月20日作出（2018）豫03民终4534号民事判决，判决：驳回上诉，维持原判。原告马宜刚于2018年5月27日再次到河南省洛阳正骨医院住院治疗，住院80天，共花去医疗费34531.55元。一审法院认为：原告马宜刚向被告投保卓越全意保交通工具意外伤害保险，双方之间系保险合同关系，该合同合法有效。被告安盛天平公司辩称其只赔偿伤残保险金，医疗费不在双方约定的赔偿范围内，并提交了“安盛天平卓越全意保交通工具意外伤害保险条款”，该保险条款显示保险责任包含身故保险金、伤残保险金、烧伤保险金三项。原告马宜刚对被告的该辩称不予认可，原告提交的“安盛全意保交通工具意外伤害保险投保单”并未特别约定保险的赔偿范围为身故保险金、伤残保险金、烧伤保险金三项。被告也未提交证据证明在原告投保时其向原告提供了保险条款，并对保险条款的保险范围对原告进行了口头或书面说明。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第（一）项“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的以投保单为准”之规定，应依据保险单确定被告的保险责任范围。“安盛全意保交通工具意外伤害保险投保单”没有关于保险范围的特别约定，按照通常理解，原告马宜刚在保险期间驾驶小型面包车发生交通事故，属于“卓越全意保交通工具意外伤害保险”约定的应承保的情形，被告在保险范围内应对原告的损失进行赔偿。已生效判决书确认原告马宜刚损失数额为617479.38元，该数额不包含马宜刚于2018年5月27日到河南省洛阳正骨医院住院治疗产生的各项费用，617479.38元中原告马宜刚未得到赔偿的为247739.38元。2018年5月27日至2018年8月15日原告到河南省洛阳正骨医院住院治疗产生医疗费34531.55元，按照生效判决确认的责任比例（5:5），原告马宜刚应承担17265.78元（34531.55元×50％）。综上，原告马宜刚在交通事故中受伤，其自身应承担的损失超过了卓越全意保交通工具意外伤害保险的保险金额200000元，原告要求被告安盛天平公司在保险金额范围内赔偿200000元，理由正当，予以支持。判决：限被告安盛天平财产保险股份有限公司洛阳中心支公司于本判决生效之日起二十日内赔偿原告马宜刚交通工具意外伤害保险金200000元。如不按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，双方当事人之间是保险合同法律关系，本案的争议焦点是保险责任范围应如何确定。上诉人安盛天平认为根据合同约定，上诉人应赔付金额为60000元，而不应该是200000元。经查，被上诉人马宜刚交付保险费，安盛天平公司提交的保险合同写明了保险责任范围，但该保险合同并未经被保险人签字，保险公司所持的保险单列明：险别名称为驾乘以外身故、残疾及烧伤保险金，特别约定条款中意外伤害残疾的给付标准；被上诉人马宜刚所持投保单中保险责任项下内容为：“驾乘意外伤害保险本保险仅承保被保险人于保险有效期内驾驶7座及以下机动车辆（不含公务车），或以乘客身份搭乘机动车公共交通工具期间发生的交通意外事故、保险金额（币种：人民币）200000”，除此之外，该投保单上并未列明保险责任范围及赔偿标准。本案是由于保险合同记载的内容不一致导致的双方保险责任的理解不一致，保险合同、保险单、投保单上均没有签字确认，保险公司作为格式合同的提供方，不能证实其主张的保险责任范围对被保险人进行过告知和说明，投保单中载明的责任范围的一般理解与其主张的保险责任范围，差异较大。一审法院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第（一）项之规定的规则认定保险责任范围并无不当。综上所述，安盛天平的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3100元，由上诉人安盛天平财产保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郝丹丹审判员  焦丽娟审判员  李青青二〇一九年七月二十九日书记员  孙一鸣