山西省太原市晋源区人民法院行 政 判 决 书（2019）晋0110行初60号原告王有货，男，1965年6月16日出生，汉族，住山西省清徐县。委托诉讼代理人王燕刚，男，1992年11月15日出生，汉族，住山西省清徐县，系原告王有货之子。委托诉讼代理人李美珍，清徐县东湖法律服务所法律服务工作者。被告清徐县医疗保险管理服务中心，住所地山西省清徐县文源路东段198号（清徐县政务服务中心）。法定代表人王尚仁，主任。出庭负责人王彦捷，副主任。第三人山西美锦煤焦化有限公司，住所地山西省清徐县清源镇旧太汾公路大北村段88号。法定代表人姚锦龙，总经理。委托诉讼代理人常建奎，北京华朝律师事务所律师。原告因认为被告不履行工伤保险待遇给付义务，于2019年3月13日向本院提起行政诉讼。本院于2019年4月4日立案后，追加山西美锦煤焦化有限公司为本案第三人，并依法向被告及第三人送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年6月12日公开开庭审理了本案。原告及其诉讼代理人王燕刚、李美珍，被告的负责人王彦捷，第三人的诉讼代理人常建奎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于2019年1月25日以邮寄方式向被告提出工伤事故保险赔付申请。被告在原告起诉之前未履行核实和给付义务。原告诉称，自2005年3月6日，原告在第三人处工作，工种为洗煤车间皮带工，工资按月发放，签订过劳动合同，办理了工伤保险。2017年1月7日19时40分许，原告在下班回家途中被车撞伤。受伤后被及时送往清徐县人民医院进行抢救，由于伤势过重又转往山西大医院进行治疗。经医院诊断为:右急性闭合性颅脑损伤、多发脑挫裂伤、脑内血肿、颅骨骨折、颈椎退行性病变等。2017年4月21日，清徐县人力资源和社会保障局作出清人社工伤认字［2017］021号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤。2018年1月26日，太原市劳动能力鉴定委员会作出并劳鉴［2018］第C0063号工伤职工停工留薪期确认结论书，确认原告停工留薪期限为12个月（从2017年1月7日至2018年1月6日止）。2018年3月30日，山西省劳动能力鉴定委员会作出山西省劳鉴［2018］年068号劳动能力再次鉴定结论书，鉴定原告的伤残等级为二级伤残，护理依赖为大部分护理依赖。事故发生后，被告未就此次事故给予原告合理的赔偿，故原告提起行政诉讼，其诉讼请求是：一、请求判令被告行政不作为违法；二、请求依法判令被告向原告赔偿医疗费21399.01元，住院伙食补助费14300元（100元×143天），生活护理费167286.24元（105.61元×30天×40%×132月），一次性伤残补助金60000元（2400元×25月），伤残津贴269280元（2400元×85%×132月），停工留薪期工资28800元（2400元×12月），经济补偿金31200元（2400元×13月），交通费7000元，鉴定费950元，合计600215.5元；三、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告增加诉讼请求：要求被告按照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，先行垫付原告第一次的治疗费304397.61元，并变更第二项诉讼请求中要求被告给付生活护理费为202641.12元（127.93元×30天×40%×132月）。原告向本院提交了以下证据：证据1、《关于王有货工伤事故保险赔付的申请》以及送达邮寄单。证据2、清人社工伤认字［2017］021号认定工伤决定书。证据3、并劳鉴［2018］第C0063号工伤职工停工留薪期确认结论书。证据4、并劳鉴［2018］第A0106号劳动能力初次鉴定结论书、山西省劳鉴［2018］年068号劳动能力再次鉴定结论书。证据5、清徐县劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书。证据6、《关于王有货申请工伤保险待遇的回复》。证据7、（2018）晋0121刑初80号山西省清徐县人民法院刑事附带民事判决书、（2018）晋01刑终1019号山西省太原市中级人民法院刑事附带民事裁定书。被告辩称，一、原告主张的被告不作为并追究行政违法的法律责任没有事实依据。根据太原市医疗保险管理服务中心作出的并医险中心字［2018］146号《关于做好工伤保险经办工作业务流程的通知》第三项第六条：交通事故申报材料包括劳动能力鉴定结论书原件、劳动能力鉴定发票、交通事故认定书（交警部门盖章）的原件和复印件、第三方责任赔偿书、经行政等部门核准的其他相关赔偿结论。上述资料是被告在核定工伤保险待遇时需要的必备资料，缺一不可。原告提交的申请工伤保险待遇资料不全，被告无法受理。被告已向原告及第三人书面告知其申请工伤保险待遇需要提交的材料，并请第三人尽快提供。二、原告主张的各项费用没有事实与法律依据，请人民法院予以驳回。1.原告主张的医疗费没有法律依据。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，原告的交通事故为第三方原因造成，第三人已经确定，且道路交通事故认定书已经明确第三方负全部责任，山西省清徐县人民法院（2018）晋0121刑初80号刑事附带民事判决书判定“由被告人张建锋及附带民事诉讼被告人罗果峰共同赔偿附带民事诉讼原告人329367.77元”，其工伤医疗费用由第三方支付，故原告申请的医疗费没有法律依据。2.原告主张的住院伙食补助费没有法律依据。山西省清徐县人民法院（2018）晋0121刑初80号刑事附带民事判决书中对原告住院伙食补助费的表述为：参照本地国家机关一般工作人员的出差或是补助标准计算为100元/天×112天＝11200元，判定的329367.77元已包含住院伙食费。根据《山西省实施试行办法》第二十三条规定，由于交通事故等民事伤害造成的工伤，除伤残津贴、供养亲属抚恤金外，其他相关赔偿额低于工伤保险待遇标准的，按照“分项对应、累计相加、总额对比”的计算方法，由经办机构或者用人单位按规定补足差额。经办机构或者用人单位先期垫付的费用，工伤职工或者其亲属获得民事损害赔偿后应当予以偿还。原告工伤发生于2017年1月7日，工伤认定时间为2017年4月21日，而新的《山西省实施办法》自2017年6月1日起施行，故适用于《山西省实施试行办法》进行“分项对应、累计相加、总额对比”的计算方法，判决中的11200元已远超出工伤保险基金计算的金额（工伤保险计算办法为20元/天），已由第三方支付，故原告主张的住院伙食补助费没有法律依据。3.原告主张的一次性伤残补助金、生活护理费、伤残津贴、鉴定费没有提交应有的申报材料。原告主张的这几项费用工伤保险基金是可以根据其鉴定的伤残等级来支付的，但原告只是口头向被告咨询政策后，于2019年1月25日邮寄了一份《关于王有货工伤事故保险赔付的申请》，一直未提交提供任何票据和相应的材料。被告于2019年2月28日向原告及第三人作出回复，书面告知其需要提交的材料，并请第三人尽快提供，被告将第一时间为其核定工伤保险待遇。4.原告主张的停工留薪期工资没有法律依据。根据《工伤保险条例》第三十三条的规定，职工因工作遭受事故伤害或患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。故原告主张的停工留薪工资应由其所在单位支付，要求被告支付的主张没有法律依据。5.原告主张的经济补偿金、交通费没有法律依据。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定了因工伤发生的费用从工伤保险基金中支付的费用种类，其中原告主张的经济补偿金不在支付范围内，而关于交通费也仅限于“到统筹地区以外就医的交通食宿费”，而原告就在统筹地区就医，因此，原告的该主张也没有事实与法律依据。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告向本院提交了以下证据：证据1、并公交认字［2017］第00003号道路交通事故认定书。证据2、清人社工伤认字［2017］021号认定工伤决定书。证据3、（2018）晋0121刑初80号山西省清徐县人民法院刑事附带民事判决书。证据4、《关于王有货申请工伤保险待遇的回复》。第三人述称，第一，原告诉讼请求中没有要求第三人承担相应责任，故不针对原告诉讼请求做任何答辩。第二，第三人对原告交通事故的事实和鉴定结果认可，而第三人也为原告缴纳工伤保险费用。第三，在原来的仲裁过程中，原告没有提出过本案的诉讼请求，因此仲裁内容与本案没有关系。第四，第三人在2019年2月将原告提供相关资料报送给被告，但被告以资料不齐为由，退回给第三人。第三人作为保险缴费单位愿意配合原、被告报送相关的资料。第三人未向本院提交证据。经庭审质证，原告对被告提交的证据1至证据4没有异议，但对被告提出的赔偿意见有异议：一、关于医疗费，原告提供原始票据向被告请求先行垫付，被告就应该予以支付，被告可以依据原始票据向侵权责任人追偿。二、关于住院伙食费，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，应当是“双赔”原则，故无论法院判决第三方承担多少，都与被告应当支付的该项费用无关。三、关于生活护理费的计算方法：2018年的居民服务业年收入是46693元，故护理费的计算标准应当为127.93元/天×30天×40%×132月=202641.12元。四、关于一次性伤残补助金，属于“双赔”原则，被告不应当与民事判决中一次性伤残赔偿金相抵扣。一次性伤残补助金的计算方法为：2400元/月（原告工资）×25月（根据《工伤保险条例》的规定）。五、关于伤残津贴，根据《工伤保险条例》的规定，原告是二级伤残，应领取的伤残津贴为：2400元/月（原告工资）×85%×132月=269280元。六、关于经济补偿金，根据《劳动合同法》第四十六条、第四十七条的规定，经济补偿金是按照劳动者在本单位工作年限，每工作一年支付一个月工资的标准劳动年限，由用人单位向劳动者支付。原告十三个月的工资共31200元，要求被告一次性结算。七、原告放弃停工留薪期的工资和交通费的诉讼请求。被告对原告提供的证据的真实性、合法性、关联性无异议，但根据《工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定，生活护理费、伤残津贴由工伤保险基金按月支付，而不是一次性支付。第三人对原告提供的证据的真实性、合法性、关联性无异议。本院对上述证据认证如下：当事人各方对对方提供的证据均无异议，故本院对上述证据的真实性、合法性、关联性予以认定。经审理查明，原告系第三人洗煤车间的皮带工，第三人为其办理了工伤保险。2017年1月7日19时40分许，原告在骑自行车下班回家途中，被张建锋驾驶的五菱牌小型客车撞伤。受伤后，原告被送往清徐县人民医院进行抢救，后又转往山西大医院进行治疗，经诊断为:右急性闭合性颅脑损伤、多发脑挫裂伤、脑内血肿、颅骨骨折、颈椎退行性病变等。2017年4月21日，清徐县人力资源和社会保障局作出清人社工伤认字［2017］021号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤。2018年1月26日，太原市劳动能力鉴定委员会作出并劳鉴［2018］第C0063号工伤职工停工留薪期确认结论书，确认原告停工留薪期限为12个月（从2017年1月7日至2018年1月6日止）。2018年3月30日，山西省劳动能力鉴定委员会作出山西省劳鉴［2018］年068号劳动能力再次鉴定结论书，鉴定原告伤残等级为二级伤残，护理依赖为大部分护理依赖。2019年1月25日，原告以邮寄方式向被告提交工伤事故保险赔付的申请，申请被告一次性向原告赔偿工伤医疗费、住院伙食补助费、生活护理费、一次性伤残补助金、伤残津贴、停工留薪期工资、经济补偿金、交通费、鉴定费等各项费用。2019年2月，第三人将原告提供相关资料报送给被告，但被告以资料不齐为由，退回给第三人。2019年2月18日，被告针对原告的上述申请作出回复，内容为：1.此次交通事故为第三方原因造成，第三人已经确定，且道路交通事故认定书及生效判决书已经明确第三方负全部责任，判决医疗费用由第三方支付，故工伤医疗费用工伤保险基金不能支付；2.根据太原市医疗保险管理服务中心作出的并医险中心字［2018］146号《关于做好工伤保险经办工作业务流程的通知》第三项第六条的规定，交通事故申报材料包括劳动能力鉴定结论书原件、劳动能力鉴定发票、交通事故认定书（交警部门盖章）的原件和复印件、第三方责任赔偿书、经行政等部门核准的其他相关赔偿结论。所以请第三人尽快提供原告的工伤保险待遇相关材料，被告将按规定核定原告的工伤保险待遇，并尽快予以支付。目前，被告未就此次事故核定或给付工伤保险待遇。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《工伤保险条例》第五条第三款规定，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务；第四十四条第（五）项规定，经办机构具体承办工伤保险事务，应按照规定核定工伤保险待遇。据此，被告具有工伤保险待遇核定和支付的法定职责。本案中，原告在下班途中发生交通事故受到的伤害已经被认定为工伤，依法享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。被告具有对其区域内的工伤保险待遇申请进行核定并作出行政给付的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。本案中，原告系工伤保险参保人员，其已被清徐县人力资源和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定致残程度为二级。原告请求被告先行支付医疗费系由于第三方不能支付而造成的，被告却以事故为第三方原因造成，法院已判决应由第三方负全部责任为由，拒绝支付治疗工伤的医疗费，并就此作出了错误的回复，属于适用法律、法规错误。对于原告要求被告先行支付上述医疗费的诉讼请求，应当由被告核定后按照法律规定先行支付，再向第三方追偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇，其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇；第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。太原市医疗保险管理服务中心并医险中心字［2018］146号《关于做好工伤保险经办工作业务流程的通知》第三项第六条规定，交通事故申报材料包括劳动能力鉴定结论书原件、劳动能力鉴定发票、交通事故认定书（交警部门盖章）的原件和复印件、第三方责任赔偿书、经行政等部门核准的其他相关赔偿结论。本案中，第三人已经向被告报送过相关资料，原告也向被告提出了行政给付的申请，被告应当按照上述规定，对原告及第三人报送的资料予以审核，经核定后及时支付原告相关工伤保险待遇。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十二条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十一条的规定，判决如下：一、被告清徐县医疗保险管理服务中心自本判决生效之日起三十日内对原告王有货请求支付工伤保险待遇的申请重新作出处理；二、驳回原告王有货的其他诉讼请求。本案受理费50元，由被告清徐县医疗保险管理服务中心负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长  张   治   魂人民陪审员  游   秀   萍人民陪审员  任   秀   花二〇一九年七月三十一日法官 助理  李漫妮书记员崔新媛