天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初4160号原告：吕殿福，男，1977年6月18日出生，汉族，住天津市静海区。委托诉讼代理人：李雪，天津善文律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，地址石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，公司总经理。委托诉讼代理人：张倩，河北天宏律师事务所律师。原告吕殿福与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年5月28日立案受理，依法由审判员闫志勇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告吕殿福的委托诉讼代理人李雪到庭参加诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司未到庭但提交了书面答辩意见。本案现已审理终结。原告吕殿福向本院提出诉讼请求：1、申请人民法院委托鉴定机构进行伤残等级鉴定；2、依据伤残等级鉴定结论判令被告在《国寿绿洲团体意外伤害保险B款》保险责任范围内给付保险理赔金；3、在《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险责任范围内给付保险金4920元；诉讼费由被告承担。事实与理由:2016年5月27日原告所在单位天津市友发德众钢管有限公司为原告向被告投保《国寿绿洲团体意外伤害保险（B款)》、《国寿绿洲团体定期寿险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《无医保责任》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》各一份，合同生效日为2016年5月30日,合同期满日为2017年5月29日,合同保险期间为一年。本保险为记名式保险。《国寿绿洲团体意外伤害保险(B款)》特别约定伤残赔偿金每人600000元，保险金额乘以相应伤残比例赔付。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》医疗费保额为每人100000元，并特别约定医疗无关大于100元，小于99999999，按100%的比例给付。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》特别约定住院期间日给付60元每天,最多赔付180天。2017年5月4日原告吕殿福发生工伤事故，经天津眼科医院诊断为上斜肌麻痹；经天津市安定医院诊定为脑损害和功能紊乱及躯体疾病所致精神障碍;经天津市环湖医院诊断为急性中型闭合性颅脑损伤弥漫性轴索损伤左基底节，脑桥，大脑脚等多发脑挫伤等。事故发生于保险期间，被告应向原告支付保险理赔金。故原告维护自身合法权益诉至法院，请法院依法准予原告如上诉请。被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，一、关于投保情况：1、投保单位:天津市友发德众钢管有限公司2、合同号:20161323008457000195343、合同生效日:2016年05月30日4、合同期满日:2017年05月29日5、出险人姓名:昌殿福6、出险人投保日期:2017年02月08日7、投保的险种为:国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)，保额600000元;国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)，保额为50000元;国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)，保额为10800元。我公司与天津市友发德众钢管有限公司双方存在保险合同关系，昌殿福在被保险人清单中。二、关于被保险人申请伤残鉴定适用的鉴定标准：被保险人投保国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)，该条款第五条保险责任第二款约定:被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布,《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号(总第97号及)确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。因《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)已废止，目前伤残评定按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014国家标准进行鉴定。国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款中的工伤伤残程度与保险金给付比例表中的伤残等级对应的给付比例调整为“最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应项伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金。如伤残项目所对应的给付比例不同，本公司仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)条款中，意外门诊可在社保定点医院临时救助，限额500元每人每年，总外住院为二级以上(含二级)医院,意外医疗每次事故免赔额100元，给付比例100%。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)免赔额为180元，日定额给付为60元。因原告未提供工伤认定书、劳动能力鉴定书等证明资料，故我司不承担赔偿保险金的责任。经审理查明，原告所在单位天津市友发德众钢管有限公司与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司与原告吕殿福签订保险合同，投保险种为国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)，保额为600000元;国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)，保额为50000元;国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)，保额为10800元。合同生效日为2016年05月30日，合同期满日为2017年05月29日。原告吕殿福为批单增加人员。国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款第五条中包括但不限于以下内容：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任:二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)(国家质量监区检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布,《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号(总第97号)》)确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》(见附表1)的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应项伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金。如伤残项目所对应的给付比例不同，本队司仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款第十七条：被保险人变更其职业或工种时，投保人或该被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日按其差额向投保人退还未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按其差额增收未满期保险费。对于分期交付保险费的，本公司将按照被保险人变更后的职业或者工种收取以后各期保险费。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加，但未依前项约定通知本公并交付增收的保险费而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。特别约定第四条：伤残评定按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014国家标准进行鉴定；特别约定第五条：国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款中的工伤伤残程度与保险金给付比例表中的伤残等级对应的给付比例调整为“最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。特别约定第六条包括在保单上载明：“若本特别约定与本保险条款发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据”等内容。2017年5月4日，原告入天津市安捷医院住院治疗1天，主要诊断为急性轻型闭合性颅脑损伤（GCS:9分）。病史陈述者魏绍焕，与患者关系：夫妻。后原告又先后在天津市环湖医院等医院治疗。天津市友发德众钢管有限公司出具了证明，该证明中包括“我单位职工吕殿福，于2017年5月4日工作中发生工伤事故撞伤头部”等内容。以上事实，有保险合同、条款、人身险被保险人清单、批单、住院病案、劳动合同书及当事人陈述等予以证实。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，综合国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款第五条、第十七条和特别约定第四条、第五条等可以认定，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承保的保险事故应以工伤为前提，但原告吕殿福未提交工伤认定书等相关证据，仅以现有证据主张其诉讼请求，证据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：驳回原告吕殿福全部诉讼请求。案件受理费25元，已减半收取，由原告吕殿福负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。（此页无正文）审判员  闫志勇二〇一九年七月十八日书记员  李 茜