山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终2360号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司烟台市福山区支公司，住所地福山区崇文街180-1号。负责人：杜永良，经理。委托诉讼代理人：张勇，山东众成清泰（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：包敦卿，女，1952年7月2日出生，汉族，住烟台市福山区。委托诉讼代理人：常红星，山东星河泰律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司烟台市福山区支公司因与被上诉人包敦卿人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市福山区人民法院（2018）鲁0611民初1954号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司烟台市福山区支公司上诉请求：1、请求法院判决上诉人不承担意外伤残赔偿款80522.16元；2、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人因本次意外伤害造成的损失，我公司已经理赔完毕。被上诉人在我公司投保了两份“国寿综合意外伤害保险”，每份保额为6万元。其于2016年5月21日发生意外事故，事故发生在保险期间。治疗终结后，向我公司提交理赔申请，我公司依据保险合同及条款的约定，共计赔偿被上诉人意外伤残款项12000元，已经理赔终结。2、我公司在投保时已经就保险条款的内容，向被上诉人做了明确提示和说明。被上诉人投保的险种系卡单式保险，投保时需要本人进行网上激活，过程中必须详细阅读保险合同的内容、保险条款、人身保险伤残评定标准等，方可完成激活。且被上诉人拿到纸质材料时，我公司业务员就条款的内容，特别是免责条款进一步做了提示和说明。可以认定我公司在投保过程中，已经尽到了明确提示和说明义务。根据山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见第十九条规定，人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》且保险人履行了提示和说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持。另外，合同约定在本保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害本公司以下列约定给付保险金，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据人身保险伤残评定标准（行业标准）的规定按照合同约定的意外伤害保险金额按该处伤残等级所对应的保险金给付伤残保险金。综上，我公司尽到了提示和明确说明义务，根据合同约定以及省高院意见应当按照比例表所对应的伤残等级系数给付伤残保险金，我公司已足额向被上诉人理赔了医疗保险金和伤残赔偿款，请求法院撤销原判，依法改判。被上诉人包敦卿答辩称，1、被上诉人是一个将近70岁的体力劳动者，其不用说在网上激活所谓的保险程序，连最起码的上网也不会，从年龄上完全可以推知，而上诉人补充说从年龄看能理解保险内容，显然不符合客观事实，同时即使按上诉人所称，网上有保险激活的内容，也是一种格式条款；2、上诉人在一审中提供了所谓卡单不是完整一体的，即原件两页是分开的，有关伤残赔偿的标准及免责的情形是第二页的内容；3、上诉人的伤残评定标准相关内容根本没有以黑体字的方式特别提示或者明示；4、针对上诉人的补充内容被上诉人认为被上诉人没有在该卡单上签过字，也没有在所谓的网上激活保险程序，上诉人的签名处系所有保险内容最上方显然其格式安排本身就极其不合理，没有先确认内容后看内容的。5、上诉人所谓的行业伤残标准，在法律上是否合法，是否应被法院所采信，上诉人没有提供有效的证据证明。因此，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人向一审法院起诉请求：判令上诉人给付保险赔偿差额款134334.66元，诉讼费用由上诉人承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：2015年5月29日和2016年4月30日，被上诉人在上诉人处投保了“国寿综合意外伤害保险”，保险期间均为一年，保障项目包括意外伤害保险金额6万元、意外医疗保险金额6000元。在该类保险利益条款中约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金…被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付伤残赔偿金…2016年5月21日，被上诉人在工作中意外受伤，后被送入烟台市烟台山医院住院治疗，2016年12月17日，被上诉人伤情经烟台正贺司法鉴定所鉴定构成八级伤残一处、十级伤残三处。上诉人对被上诉人伤残鉴定情况无异议。事故发生后，上诉人向被上诉人进行了理赔，给付理赔款24000元。一审法院认为，被上诉人在上诉人处投保个人意外伤害保险，上诉人承保，双方成立保险合同关系，双方均应严格履行合同。被保险人在保险期间内发生保险事故，则上诉人应依照合同约定承担保险责任。本案双方争议的焦点在于保险条款评残标准、比例给付的条款是否对被保险人生效。根据保险法的规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，保险法司法解释进一步明确，保险人提供的格式合同文本中比例赔付等减轻保险人责任的条款，均属于保险合同法规定的免责条款。因此争议焦点中的两项内容均属于免责条款，保险人应当履行提示和明确说明义务。但上诉人并未提交任何证据证明其已履行上述义务。虽然保险卡投保人签名处印有“本人已仔细阅读、理解激活卡内容和条款内容，贵公司已经对条款内容特别是责任免除条款、特别约定履行了明确说明义务”等内容，但是该约定本身就属于免责条款，同样要在进行了特别提示和明确说明的前提下方可对投保人生效。而且提示和明确说明系保险人的义务，而非投保人的义务，但从该约定内容上看，上诉人将其应负的义务转嫁为投保人自己阅读和理解来完成，一审法院不能认同。综上，一审法院认为上诉人提出的免责事由不能成立，一审法院不予采纳。被上诉人的伤情经有资质的鉴定机构鉴定，构成八级伤残一处、十级伤残三处，其要求上诉人理赔给付伤残赔偿金92522.16元，计算准确，但因上诉人前期已赔付12000元，应予相应扣减。被上诉人主张上诉人赔偿误工费、护理费等，无法律依据，一审法院不予支持。综上，上诉人应向被上诉人支付理赔款80522.16元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第六十五条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司烟台市福山区支公司于判决生效之日起十日内给付包敦卿意外伤残理赔款80522.16元；二、驳回包敦卿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1493元，由中国人寿保险股份有限公司烟台市福山区支公司负担907元，包敦卿负担586。本院二审查明的事实同一审。本院认为，上诉人与被上诉人成立人身保险合同关系，保险合同系双方真实意思表示，合同内容不违反法律法规的禁止性规定，合法有效。双方均应严格履行合同义务。被保险人在保险期间内发生保险事故，上诉人应依照合同约定承担保险责任。对于合同约定的评残标准及赔付比例等内容系减轻保险人责任的条款，属于免责条款，依法保险人应针对免责条款进行提示和向投保人作超出普通条款更详细明确的说明和解释，即使按上诉人所称的投保人在网上激活涉案保险卡单的过程中已对有关条款进行了阅读和理解，亦仅仅是投保人自己阅读和理解，不是由作为保险人的上诉人进行了解释和说明，且从纸质合同看相关条款亦未作加粗加黑等明显提示，上诉人亦未提交其他证据证实被上诉人针对相关条款对投保人进行了提示和明确说明，故上述免责条款依法对投保人或被保险人不发生法律效力，上诉人所提出的免责事由不能成立。综上，上诉人上诉理由不成立，一审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款(一)项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1813元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司烟台市福山区支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 王汝娟二〇一九年七月十五日书记员 王怡茜