山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终2873号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台高新区科技大道69号创业大厦西塔19层。负责人：王永进，经理。委托诉讼代理人：鞠进林、白晓迪，该公司职工。被上诉人（原审原告）：温州矿山井巷工程有限公司。住所地：温州市百里西路工会大厦2幢1701室。法定代表人：林衡，董事长。委托诉讼代理人：王建智，山东一天律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司因与被上诉人温州矿山井巷工程有限公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2018）鲁0683民初4962号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。被上诉人温州矿山井巷工程有限公司向一审法院提出诉讼请求：1、请求判令上诉人给付被上诉人保险金9万元。2、诉讼费由上诉人承担。事实和理由：自2013年8月2日起至2016年8月8日止，被上诉人连续三年为派驻莱州市焦家金矿望儿山项目部的职工（包括饶长兵）在上诉人处投保雇主责任保险，其中最后一次保险期限自2015年8月9日起至2016年8月8日止，被保险人员为73人，每人死亡伤残赔偿限额为30万元，每人医疗费用为3万元。2016年9月份被保险人饶长兵因病离开被上诉人项目部回家休养，2017年9月份被保险人饶长兵因胸闷到烟台职业病医院诊断为疑似矽肺病，后被保险人饶长兵到烟台市劳动部门申请认定工伤，并申请劳动仲裁部门确认与被上诉人存在劳动关系由被上诉人承担工伤待遇的责任，2017年11月23日被上诉人与被保险人饶长兵达成调解协议，按照7级伤残的标准赔偿被保险人饶长兵145000元的工伤待遇，双方解除劳动关系。后被上诉人持相关手续到上诉人处理赔，上诉人以被保险人饶长兵检查出职业病时已经不在保险期间为由，拒绝承担保险责任。故请求人民法院依法判决。审理过程中，被上诉人增加诉讼请求，主张在被保险人饶长兵住院期间为其垫付医疗费6861.30元，要求上诉人予以赔偿。上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司辩称，被上诉人要求赔偿应提供自2015年8月9日至2016年8月8日在我公司投保的雇主责任保险单及雇员投保清单，以证实其主张。被上诉人主张被保险人饶长兵因矽肺病造成伤残未发生在保险期间，而且超过保险期间近二年时间。被保险人饶长兵患矽肺病造成伤残与我公司无关，请求人民法院依法驳回被上诉人的诉讼请求。一审法院审理查明：被上诉人在莱州市焦家金矿望儿山矿区设立项目部一处，饶长兵系该项目部职工，自2013年8月2日起至2016年8月8日止，被上诉人连续三年在上诉人处为该项目部职工（包括饶长兵）投保雇主责任保险，每人赔偿限额：死亡伤残赔偿金每人30万元，医疗费用每人3万元。意外医疗免赔条款载明：每人每次事故相对免赔额1000元，合理医疗费超过1000元以上的案件每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的100%进行赔偿。上诉人、被上诉人双方签订的雇主责任保险条款保险责任约定，在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：其中第（四）条约定“患职业病的”。第二十八条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：第（四）项医疗费用：保险事故导致被保险人雇员伤残、死亡，保险人在每人医疗费用赔偿限额内负责赔偿。伤残等级赔偿比例表约定：其中七级伤残，赔偿比例为30%。合同签订后被上诉人交纳了相应的保险费。2016年9月份饶长兵因身体不适离开项目部回家休养，2017年9月27日饶长兵到烟台市烟台山医院门诊进行检查，初步诊断：疑似矽肺一期。后饶长兵申请莱州市劳动人事争议仲裁委员会对工伤保险待遇进行仲裁，2017年11月23日莱州市劳动人事争议仲裁委员会作出莱劳人仲案字（2017）第177号调解书，调解协议如下：1、被上诉人与饶长兵确认于2013年1月至2016年1月之间存在劳动关系并在被上诉人处从事凿岩工种。2、就饶长兵所患矽肺病按工伤伤残七级标准给于赔偿14.5万元（包括：一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金、一次性工伤就业补助金、停工留薪期工资、护理费等各项工伤待遇）。赔偿款于签订协议时给付饶长兵12万元，于2018年2月23日前给付15000元，剩余1万元于2018年11月23日前付清。3、由饶长兵配合被上诉人于2017年11月30日前进行职业病鉴定，于2018年3月1日前配合被上诉人到劳动部门进行工伤认定和劳动能力鉴定，并出具相关手续以配合被上诉人办理保险理赔手续。4、双方终止劳动关系、工伤保险关系及因劳动关系而产生的一切关系，所有往来款项及纠纷均已理清再无瓜葛。协议生效后，被上诉人按约定于2017年11月23日给付饶长兵12万元，于2018年2月5日给付饶长兵15000元，饶长兵收到被上诉人支付的赔偿款后均为被上诉人出具收条。剩余10000元因未到约定付款时间未予支付。2018年1月16日饶长兵到烟台市职业病医院进行职业病诊断，烟台市职业病医院经诊断为其出具职业病诊断证明书一份，诊断结论为：职业性矽肺一期，建议脱离粉尘作业，到职业病医院系统治疗。2018年1月19日至同年1月22日饶长兵在烟台市职业病医院住院治疗3天，花费医疗费6861.30元。2018年8月18日饶长兵委托烟台华正司法鉴定所对伤残程度进行司法鉴定，2018年8月22日烟台华正司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：饶长兵因工作环境致职业性矽肺一期，符合伤残七级。上诉人主张，被上诉人为包括饶长兵在内的职工自2013年8月2日起至2016年8月8日止，连续三年在我公司投保雇主责任保险是事实，但是饶长兵于2018年1月16日被烟台市职业病医院诊断为职业性矽肺病一期，已经超过保险期间近两年时间，被上诉人的诉讼请求不应得到支持。被上诉人则认为职业病确诊有一定的滞后性，饶长兵在保险期间因身体不适回家休养，后经烟台职业病医院诊断为职业性矽肺一期，烟台华正司法鉴定所出具的鉴定意见亦认定饶长兵因工作环境致职业性矽肺一期，符合伤残七级，依据上述证据依法应确认饶长兵系在保险期间因长期接触粉尘致职业性矽肺病一期，饶长兵在得到被上诉人垫付赔偿款后，被上诉人依据保险合同约定要求上诉人给付伤残赔偿金及医疗费用应得到支持。原审法院认为：饶长兵系被上诉人处职工，被上诉人连续三年为包括饶长兵在内的职工在上诉人处投保雇主责任保险，双方签订了保险合同后，上诉人为被上诉人出具了保险单、雇员清单，被上诉人交纳了相关的保险费，上诉人、被上诉人之间的保险合同成立有效。饶长兵系被上诉人处凿岩工，由于长期接触粉尘被烟台市职业病医院诊断为职业性矽肺一期。经饶长兵申请莱州市劳动人事争议仲裁委员会确认饶长兵自2013年1月至2016年1月之间存在劳动关系并在被上诉人处从事凿岩工种，被上诉人一次性赔偿饶长兵伤残赔偿145000元。经饶长兵委托烟台华正司法鉴定所作出评估报告，鉴定结论为，饶长兵因工作环境致职业性矽肺一期，符合伤残七级。对上述事实一审法院予以确认。上诉人、被上诉人签订的保险合同免赔条款约定，意外医疗免赔每人每次事故相对免赔额1000元、合理医疗费用每人每次事故绝对免赔额100元。该约定系双方真实意思的表示，合法有效，一审法院予以采纳。饶长兵经鉴定患职业性矽肺一期，符合伤残七级，按照伤残等级赔偿比例应为30%，被上诉人为其雇员每人投保死亡伤残赔偿限额为30万元、每人医疗费用3万元，现被上诉人要求上诉人按照约定比例赔偿伤残保险金9万元、医疗费6861.30元，符合合同约定，对其主张一审法院予以支持，但应扣除每次事故免赔额1000元、医疗费用免赔额100元。据此，上诉人应赔偿被上诉人伤残保险金89000元、医疗费用6761.30元，共计95761.30元。上诉人主张饶长兵矽肺病造成伤残未发生在保险期间，不属于保险责任，于事实不符，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十条之规定，判决：太平财产保险有限公司烟台中心支公司赔偿温州矿山井巷工程有限公司保险金95761.30元，限判决生效后十日内付清。案件受理费2221.53元，减半收取1111元，由温州矿山井巷工程有限公司承担25元，由太平财产保险有限公司烟台中心支公司承担1086元。上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、被上诉人与饶长兵经过莱州市劳动人事争议仲裁委员会达成的调解协议未经上诉人允许，上诉人对赔偿金额不予认可。二、饶长兵在上诉人处承保期间为2013年8月2日至2015年8月8日，饶长兵于2016年9月离职，2017年9月诊断为疑似矽肺病。饶长兵在上诉人处承保两年，2017年9月发病已脱保两年多，上诉人不应承担保险责任。综上，一审判决认定事实不清，请求二审法院撤销原判，依法改判。被上诉人答辩称：被上诉人自2013年8月2日至2016年8月9日在上诉人处为其员工连续投保了3年雇主责任保险，3年的承保明细中均有饶长兵的名字。因矽肺病存在一定的潜伏期，不可能像外伤那样可以直接发现确诊，所以饶长兵在离开被上诉人单位后一年才被诊断为矽肺病很正常。饶长兵在保险期间内一直从事矿山的采掘工作，在2016年9月离职后就没有再从事过矿山工作，所以饶长兵的矽肺是在保险期间内引起的，上诉人应承担保险责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审中，上诉人提交2015年9月29日批改申请书及批单各一份，证明被上诉人于2015年9月29日申请将被保险雇员饶长兵变更为方志强，上诉人对该申请予以批改。被上诉人对上述证据没有异议。本院查明的其他事实与一审法院查明事实一致。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应认定为合法有效。被上诉人自2013年8月2日至2015年9月29日在上诉人处为其雇员饶长兵连续投保了2年雇主责任保险的事实清楚，本院予以确认。根据涉案雇主责任保险条款的约定，在保险期间内，被上诉人的雇员因患职业病而导致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律应由被上诉人承担的经济赔偿责任，上诉人依照保险合同约定负责赔偿。本案中，被上诉人雇员饶长兵于2017年9月经诊断为疑似矽肺病，因职业病的诊断具有滞后性，上诉人也未提交证据证明饶长兵患职业病的时间不在保险期间内，故上诉人应按保险合同约定承担保险责任。上诉人以确诊时间不在保险期间内为由，主张不应承担保险责任，没有依据，本院对其主张不予支持。被上诉人与饶长兵经过莱州市劳动人事争议仲裁委员会达成的调解协议虽未经上诉人允许，但上诉人并未提交证据证实赔偿数额不合理，故上诉人该上诉理由亦不成立。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2221.53元，由上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨少华审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一九年七月十九日书记员  董昭懿