西 安 市 碑 林 区 人 民 法 院 西 安 市 碑 林 区 人 民 法 院           民 事 判 决 书                          （2018）陕0103民初7411号 原告：曹文强，男，1968年4月29日出生，汉族，西安铁路西站工人，住西安市灞桥区楼XX。委托诉讼代理人：曹杨，陕西睿和律师事务所律师被告：西安市第九医院（西安市铁路中心医院），住所地：西安市。法定代表人：党明海，系该院院长。 委托诉讼代理人：毕群立，男，西安市第九医院医生，住西安市。委托诉讼代理人：张耀斌，陕西臻理律师事务所律师。原告曹文强诉被告西安市第九医院（以下简称第九医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月28日立案受理，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曹文强及其委托诉讼代理人曹杨，第九医院委托诉讼代理人毕群立、张耀斌到庭参加诉讼，现已审理终结。原告曹文强提出如下诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费130978.98元，住院伙食补助费9400元，营养费27850元，后续治疗费540000元，护理费289440元，误工费7200元，伤残赔偿金554580元，被抚养人生活费64222.2元，精神损害抚慰金50000元，交通费15000元，鉴定费12946元，被告应当承担上述费用总和的40%，共计680646.87元。本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年5月4日，原告以“外伤致右胸部疼痛伴活动受限5天”之主诉入住被告骨科，被告入院诊断：1.肋骨骨折；2.病毒性肝炎丙型慢性。入院后，被告未规范查体并密切观察病情变化，至5月10日，被告医师告知原告及家属，因肋骨将肺戳破并产生胸腔积液，需要转急诊胸外科手术治疗。5月11日，被告为原告实施右侧胸腔脓肿清除、胸膜剥脱、胸腔闭式引流术。术后修正诊断：1.右侧脓胸；2.右侧多发肋骨骨折；3.肺部感染；4.病毒性肝炎；5.低蛋白血症。术后被告给予抗感染、胸腔闭式引流等治疗，但未遵照诊疗常规及时换药。5月17日始，原告出现高热，体温最高39.5度，18日发热持续，体温最高39.8度，被告医师仍未予以足够重视，至5月21日，原告伤口流脓，四肢出现红点，被告仍未积极处理，直至5月25日才请肾内科会诊，修正诊断：1.右侧脓胸；2.右侧多发肋骨骨折；3.肺部感染；4.病毒性肝炎丙型慢性;5.急性肾功能衰竭；6.低蛋白血症。于5月26日转入被告肾内科行透析治疗，期间多次办理住院周转手续，直至2017年8月28日出院，出院诊断：1.过敏性紫癜、过敏性紫癜肾炎；2.慢性肾功能不全尿毒症期、血透状态；3.慢性丙型病毒性肝炎；4.颈椎间盘突出；5.慢性胃炎；6.重度贫血。原告认为被告在对原告的诊治过程中存在重大错误，表现在：1.原告入院后，被告收治原告的科室专业错误，被告本应将原告收住胸外科，却错误收住骨科。以致在骨科住院期间，病情观察不到位，造成脓胸。2．原告被转入胸外科后，被告胸外科在手术后的管理方面不到位，未按照诊疗规范换药，造成手术区域感染，特别是患者持续高热的情况下，未予以足够重视，导致患者损害进一步扩大。3．术后用药不规范，短时间大剂量应用白蛋白等药物，加重肾功能负担，导致原告出现急性肾功能衰竭。综上所述，原告认为，被告在对原告的诊疗过程中，存在诸多过错。原告为维护合法权利，特诉至贵院，望判如所请。被告第九医院辩称：原告住院时尚未发生脓胸，不存在所谓的专业错误。原告转入胸外科主要是治疗脓胸，患者为吸毒人员，存在多系统、多器官损害的可能，且因为长期注射毒品并有慢性丙型病毒性肝炎，容易造成感染。术前履行告知义务，术后医师至第一次换药，伤口愈合良好，不存在医生不知切口感染而患者家属自行发现的情况。患者出院时切口达到甲级愈合，均表明胸外科对患者脓胸的治疗及时到位、效果肯定，符合诊疗规范。原告术后发生严重的低蛋白血症，这和长期营养不良、脓胸本身的高消耗、手术创伤等有关。综上，原告有特殊病史，免疫低下，因为被告医院的及时治疗才得以治愈，不存在延误病情的情况，且整个过程中签署委托书，履行了告知义务，治疗措施得当，不应承担赔偿责任，请法院驳回诉请。本院经审理认定事实如下：2017年5月4日，原告以“外伤致右胸部疼痛伴活动受限5天”之主诉入住被告第九医院骨科。入院诊断为：1.肋骨骨折；2.病毒性肝炎丙型慢性。5月11日，被告为原告实施右侧胸腔脓肿清除、胸膜剥脱、胸腔闭式引流术。术后修正诊断：1.右侧脓胸；2.右侧多发肋骨骨折；3.肺部感染；4.病毒性肝炎；5.低蛋白血症。2017年６月２日出院诊断为：1.过敏性紫癜、紫癜性肾炎；2.急性肾损伤；3.右侧脓胸；4、右侧多发肋骨骨折；5、肺部感染；6、病毒性肝炎、丙型、慢性；7、低蛋白血症。同日，原告曹文强再入被告医院治疗。入院主诉“皮肤紫癜10天，无尿7天”，入院诊断1到4项同6月2日出院诊断。入院后给予规律血液透析，控制血压，保肾，改善贫血、抗感染等对症治疗,2017年6月6日患者岀院，出院诊断基本入院诊断。2017年6月6日，患者曹文强以“皮肤紫癜14天，无尿10天，加重2天”之主诉第三次住入第九医院，入院后于6月7日行肾脏穿刺活检检查，抗感染、保肾、保肝、配合间断血液透析治疗。2017年7月3日患者出院。2017年7月6日，患者曹文强以“皮肤紫癜、无尿1月余，咳嗽咳痰26天”之主诉第四次住入西安市第九医院，入院后完善相关检查后积极给予血液透析、美罗培南联合伏立康唑抗感染及对症治疗。2017年7月25日患者岀院。2017年7月25日，患者曹文强以“皮瓣紫癜、无尿2月余，咳嗽咳痰42天”之主诉第五次住入西安市第九医院，入院后积极给予抗感染及血液透析治疗。2017年7月28日患者岀院。2017年7月28日，患者曹文强以“皮肤紫癜、无尿2月余，咳嗽咳痰45天”之主诉第六次住入西安市第九医院，入院后于2017年8月15日在局部浸润麻醉下行经皮选择性静脉置管术等对症治疗。2017年8月17日出院。2017年8月17日，患者曹文强以“皮肤紫癜、无尿3月，胸闷2天”之主诉第七次入西安市第九医院，入院后积极给予规律血液透析治疗。2017年8月21日患者出院。2017年8月21日，患者曹文强以“皮肤紫癜、无尿3月，纳差2天”之主诉第八次入西安市第九医院，入院后给予血液透析等对症治疗。2017年8月28日患者出院。原告申请就第九医院对其的诊疗行为是否存在过错；其过错行为与曹文强的医疗损害结果之间是否存在因果关系以及原因力大小；伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期等进行司法鉴定。本院通过西安市中级人民法院委托陕西中金司法鉴定中心就上述事项进行了司法鉴定。2018年11月12日，陕西中金司法鉴定中心作出陕中金司鉴中心［2018］临鉴字803号司法鉴定意见书，该意见书载明：（一）西安市第九医院对患者曹文强的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者曹文强的病情加重存在因果关系，医方的过错原因力为次要原因。(二)被鉴定人曹文强目前肾衰竭(eGFR-EPI4.34ml/min/1.73m^2)，定为二级伤残。(三)1、被鉴定人曹文强误工期为自受伤之日起至伤残等级评定前日，营养期为自受伤之日起至伤残等级评定前一日。2、被鉴定人曹文强目前处于慢性肾功能不全尿毒症期，护理期为长期护理。(四)被鉴定人曹文强后续给予血液透析及口服药物等对症治疗，每个月约需人民币玖仟元，治疗期限为伍年，伍年后视临床治疗情况而定。(评估费用仅供参考，也可以临床结算票据实际支出为准)。鉴定意见作出后，被告对上述鉴定意见不予认可，申请就“申请人对被申请人曹文强的诊疗行为开始时曹文强的伤残等级”进行补充鉴定。陕西中金司法鉴定中心受理后，作出陕中金终字第8号终止鉴定告知书，该告知书载明：现有的病历资料中，无曹文强治疗行为开始时的肾脏方面的检查、化验结果，故就现有资料无法判定曹文强诊疗行为开始时的肾功能损伤的伤残等级。终止此次鉴定工作。庭审中，被告第九医院申请鉴定人到庭作证。被告询问及鉴定人答复主要内容如下：曹文强的病与自身有关，但院方在诊疗行为中有加重。曹文强属于医疗依赖，处于慢性尿毒症期，在肾脏透析的前后是需要人来照顾的，透析的期间不好预计，暂定为5年。关于各项诉讼请求，原告明确如下：医疗费主张：130978.98元。实际花费84535.91元、58424.08元、34895.55元、27587.21元，合计为205442.75元。医保报销后，自行承担了20%，个人承担数额为41088.55元，因该部分医疗费已经经医保报销，原告不持有上述费用的原始凭证。免疫球蛋白花费35680元，其中老百姓大药房北大街店共开具了11张收银小票，票面金额合计35680元，该11张小票均备注发票已开。但因将发票交到原单位，现无法向法庭提供。老百姓大药房北大街店2017年6月23日开具的收银小票显示金额为2520元，未开具发票，本案证据中所附发票对应的免疫球蛋白与老百姓大药房所开具的收银小票相互印证，但还是无法提供原件。2018年曹文强个人花费医疗费总额为105871.19元，该费用中原告自行承担部分为12969.43元，原告持有上述医疗费发票，且发票已经备注个人承担部分。蛋白A免疫吸附柱没有发票提供，可以提供卢晓东收条一张（1.8万元），刘琼开具的收条一张，上述两张收条均无法向法庭提交原件。住院伙食补助每天100元，共住院94天。营养费每天50元。计557天，合计27850元。后续治疗费每月9000元，治疗5年，合计54万。护理费每天120元，587天，及此后5年，合计289440元。误工费每月2400元，计算3个月，合计7200元。残疾赔偿金以30810元为基数，计算20年，以0.9为赔偿系数，该项费用554580元。精神损害抚慰金5万元。交通费15000元，其中已经发生的为3000元（200元每月，15个月，无票据），后续的交通费按照每月200元计算5年，为12000元，上述两项合计15000元。鉴定费12946元。以上为赔偿明细。按照上述明细总额的40%主张权利。另查明，原告提交陕西浦发银行西安西稍门支行流水显示，其在治疗期间工作单位仅发放基本工资，减少收入共计7200元。原告主张其母亲二级伤残，需支付被抚养人生活费64222.2元。原告母亲吴风琴生育两子，长子曹文强、次子曹文保，吴凤琴当前每月领取退休金2902.56元。本院认为，本案存在以下焦点问题：一、被告诊疗行为是否存在过错，过错原因力大小，应当承担的责任比例；二、如被告行为存在过错，原告应予赔偿的各项数额。关于第一个焦点问题，陕中金司鉴中心［2018］临鉴字803号司法鉴定意见书载明：西安市第九医院对患者曹文强的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者曹文强病情加重存在因果关系，医方过错原因力为次要原因,被告申请就曹文强就诊时的身体情况进行补充鉴定，因无检材而终止鉴定。结合本案原告受伤情况及上述鉴定意见，将被告医院过错责任认定为20%。关于各项赔偿数额问题：医疗费一项，原告未提供原始医疗费票据部分不予支持。其中有发票部分显示医疗费总额为105871.19元，原告个人支付12969.43元，其个人支付的医疗费予以确认。住院伙食补助费一项，住院期间共计94天，每天100元，该部分合计9400元；营养费每天30元，计557天，合计16710元。误工费每月2400元，计算3个月，合计7200元。后续治疗费一项，按照鉴定意见支付五年，该部分费用为540000元；护理费一项，根据原告受伤情况，治疗期应予护理，每天100元，该部分费用182500元。残疾赔偿金一项，原告为二级伤残，原告申请以30810元为基数计算，该部分为554580元；精神损害抚慰金一项，结合原告受伤情况，酌定为5000元。交通费一项，结合治疗周期，酌定为7000元。关于原告主张被扶养人生活费一项，原告母亲吴风琴当前每月领取退休金2902.56元，不符合支付抚养费支付条件，该部分本院依法不予支持。上述各项费用，均由被告承担20%。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十二五条之规定，判决如下：一、被告西安市第九医院于本判决生效之日起十日内支付原告曹文强医疗费2593.87元、住院伙食补助费1880元、营养费3342元、误工费1440元、后续治疗费一项108000元、护理费36500元、残疾赔偿金110916元、精神损害抚慰金1000元、交通费1400元，上述费用合计267071.87元；    二、驳回原告曹文强其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10824元，鉴定费12946元，诉讼费合计   23770元，由被告西安市第九医院负担9326.86元， 原告负担14443.14元。（诉讼费原告已预交，被告西安市第九医院于本判决生效之日起十日内支付原告曹文强诉讼费  9326.86元）。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。   审  判  长     杜  飞                       人民陪审员 邓小玲                       人民陪审员     刘  华   二〇一九年七月八日                           书  记  员     张玉婷      1