太原市小店区人民法院民事判决书（2019）晋0105民初4500号原告：赵小利，女，1982年11月14日出生，汉族，山西省临县人，住太原市，公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：吴非，山西金字律师事务所律师。被告：工银安盛人寿保险有限公司山西分公司，住所地山西省太原市小店区长风街123号君威财富中心23层，统一社会信用代码：×××。负责人：孟鲁生，总经理。委托诉讼代理人：范晓军，山西晋商律师事务所律师。委托诉讼代理人：籍慧芬，山西晋商律师事务所实习律师。原告赵小利与被告工银安盛人寿保险有限公司山西分公司（以下简称工银安盛山西分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年5月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵小利的委托诉讼代理人吴非，被告工银安盛山西分公司的委托诉讼代理人范晓军、籍慧芬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵小利向本院提出诉讼请求：1、判决被告依SX296773861号保险合同之约定赔付“首次轻症保险金”60000元予原告；2、判决被告依SX296773861号保险合同之约定豁免原告剩余交费期的续期保险费；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年12月29日，原被告签订了编号为SX296773861的工银安盛人寿御享人生重大疾病保险合同，合同约定基本保险金额为300000元，保险期间为终身，缴费年期为20年，首期保险费为7320元，生效时间为2017年12月29日。另外在该合同第1.7保险责任第一条约定，“在本合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发病，并被专科医生首次确诊患有本合同定义的三十种轻症，我们将按本合同约定的基本保险金额的20%给付首次轻症保险金予被保险人”，该条还约定“自首次轻症确诊后的首个保险费到期日起，我们将豁免您剩余交费期本合同的续期保险费，获豁免的本合同的续期保险费视为已交付，本合同继续有效”。2018年4月17日，原告被山西省中医院确诊为宫颈上皮内瘤变（CINⅡ-Ⅲ）。经治疗出院后，原告向被告申请理赔，但被告却以不具备医院资质的美年大健康体检中心于2018年3月20日的体检报告，以原告首次病发未过等待期为由，拒绝理赔。后无论是原被告协商还是向保监会投诉，均无果。无奈，原告诉至法院。被告工银安盛人寿保险有限公司山西分公司辩称，首先，原告在等待期内发病，不符合保险合同保险责任中关于轻症保险金的约定，被告不应赔付其“首次轻症保险金”。《工银安盛人寿御享人生重大疾病保险条款》已对90天的等待期及“发病”的概念作出明确约定。其次，被告已通过书面合同、销售员讲解、电话回访等多种方式告知原告就《保险条款》中的免责条款做了提示和明确说明。最后，原告病情实际未达到CIN三级，不属于合同中“轻症”的范围，被告不应赔付其“首次轻症保险金”。综上，原告诉请无事实依据，应予以驳回。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月29日，原告赵小利与被告工银安盛山西分公司签订一份编号为SX296773861的《工银安盛人寿保险有限公司保险合同》，合同约定：原告在被告处投保工银安盛人寿御享人生重大疾病保险，保额300000元，交费频次年交，交费年限20年，保险期间终身，首期保险费7320元，保险合同签发日期和生效日期为2017年12月29日。投保人和被保险人均为原告。保险合同中附有保险单、投保单、电子投保申请确认书、人身保险产品投保提示书及工银安盛人寿御享人生重大疾病保险条款等。电子投保申请确认书第一条载明：本人确认工银安盛人寿保险有限公司及销售人员已经向本人提供了所投保产品的保险合同条款、人身保险投保提示书等贵公司提供的文件，并向本人说明了本人所投保险种的保险合同内容，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款、犹豫期退保的权利等情况进行了提示和明确说明。原告在投保人、被保险人处签名。人身保险投保提示书第八条载明：此类产品若根据条款约定有等待期（或观察期）的设置，在等待期（或观察期）内保险公司不承担保险责任，请您阅读并清楚了解。原告在该提示书投保人处签名。工银安盛人寿御享人生重大疾病保险条款第1.7保险责任轻症保险金条款约定：首次轻症保险金，在本合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发病，并被专科医生首次确诊患有本合同定义的三十种轻症（无论一种或多种），我们将按本合同约定的基本保险金额的20%给付“首次轻症保险金”予被保险人，本项保险责任终止。自首次轻症确诊后的首个保险费到期日起，我们将豁免您剩余交费期本合同的续期保险费，获豁免的本合同的续期保险费视为已交付，本合同继续有效。合同另约定，等待期指本合同生效日或复效日（以较迟者为准）起90天内（含第90天）。发病指被保险人出现重大疾病或轻症的前兆或异常的身体状况，或已经显现促使一般人引起关注并寻求诊断、治疗或护理的病症。轻症包括三十种，第一种为极早期恶性肿瘤或恶性病变，是指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。恶性病变包括五种，其中原位癌，是指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗，所谓的积极治疗包含手术、化疗或放疗等治疗方式。合同签订后，被告通过电话回访方式对原告进行了询问，其中询问了原告是否在投保单、投保提示书等投保文件上亲笔签名，是否看过条款和投保提示书并且对保险责任、责任免除等相关权益是否清楚等，原告均做了肯定答复。2018年3月19日，原告在太原大健康科技健康管理有限公司美年大健康长风分院进行了体检，体检报告显示：HPV（人乳头瘤病毒）检测HPV-DNA-58型为阳性；宫颈液基薄层（TCT）检测鳞状上皮内低度病变（LSIL），建议阴道镜检查。2018年3月30日原告在山西省中医院门诊检查，门诊诊断为宫颈CINⅡ-Ⅲ。2018年4月17日-4月25日，原告在山西省中医院住院治疗，行宫颈高频Leep环切术，4月20日病理诊断为宫颈2点CIN-Ⅱ，5、4点CIN-Ⅰ，其余为慢性宫颈炎。原告出院诊断为CINⅠ-Ⅱ级。原告出院后向被告提出理赔申请，要求被告按照保险合同约定支付首次轻症保险金60000元未果，双方形成诉讼。庭审中，被告提供的中华人民共和国家卫生健康委员会发布的《宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）》第6.2.1CIN分级中记载，CIN1为轻度非典型增生，CIN2为中度非典型增生，CIN3为重度非典型增生及原位癌。原告质证，对该诊疗指南真实性合法性没有异议，对关联性不予认可，根据保险合同条款约定原告构成保险理赔的轻症范围。本院确认的上述事实有原告提供的《工银安盛人寿保险有限公司保险合同》、美年大健康体检中心体检档案、山西省中医院诊疗手册及住院病案、住院收费票据、理赔通知书，被告提供的《工银安盛人寿御享人生重大疾病保险条款》、电子投保申请确认书、人身保险产品投保提示书、回访录音、《宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）》以及庭审笔录等在案佐证，并经庭审质证，本院予以采信。本院认为，原、被告签订的保险合同合法有效，双方签订的保险合同包括保险单、投保确认书、投保提示书、保险条款等内容，且原告在电子投保申请确认书、投保提示书中签字确认被告已对产品条款进行了说明，原告认可在投保时对保险条款明确知晓。本案的焦点问题是原告是否符合首次轻症保险金的理赔条件，即在合同有效期内，被保险人在等待期后首次发病，并被专科医生首次确诊患有本合同定义的三十种轻症。针对该焦点问题，需查明确认原告是否构成保险合同中约定的在90天等待期后首次发病，且属于合同约定的轻症。本案关键的几个时间节点如下：涉案保险合同于2017年12月29日生效，推后90天即2017年3月28日为等待期最后一日。原告于2018年3月19日进行体检，体检报告显示宫颈异常，后原告于2018年3月30日（等待期满第2日）至山西中医院门诊就诊，2018年4月17日住院治疗，2018年4月20日病理诊断为宫颈2点CIN-Ⅱ，5、4点CIN-Ⅰ，其余为慢性宫颈炎。原、被告就原告是否是90天等待期后首次发病存有争议，关于发病合同约定为被保险人出现重大疾病或轻症的前兆或异常的身体状况，或已经显现促使一般人引起关注并寻求诊断、治疗或护理的病症。原告于2018年3月19日在美年大体检中心体检并非因身体不适进行的检查，且没有专科医生的确诊，故不属于合同约定的发病。原告2018年3月30日至医院就诊后诊断为宫颈CINⅡ-Ⅲ，此时已过等待期，故原告属于等待期后发病。关于原告所患疾病是否构成合同约定的轻症，原告初始门诊诊断为宫颈CINⅡ-Ⅲ，后经住院进一步检查治疗，出院诊断为CINⅠ-Ⅱ，应当以最终的诊断结果为准。《宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）》中就CIN分级明确记载，CIN3级构成原位癌，原告未达CIN3，且没有医院确诊其构成宫颈原位癌的诊断，故原告所患疾病未达到合同约定的轻症，因此被告不应承担保险责任。属于偶然情况下发现的身体异常，合同中约定，发病指内就诊是否属于“重大疾病”或“特定轻度重疾”。付忠梅2013年11月25日到哈医大二院门诊体检是否属于等待期条款约定的因导致重大疾病的相关疾病就诊及保险公司是否应赔偿付忠梅保险金140000元。关于付忠梅在保险合同约定的“90日等待期”内到医院体检是否属于因导致重大疾病的相关疾病就诊的问题。投保人王长福与平安人寿黑龙江分公司签订的保险合同合法有效。平安护身福保险附加《平安附加护身福重大疾病保险》条款第2.2项保险责任等待期载明：从本附加合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生之一的：（一）“重大疾病”（见9.3）或“特定轻度重疾”（见9.4）；（二）因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊，我们不承担保险责，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。付忠梅原审提交的门诊手册显示，2013年11月25日付忠梅到医大二院门诊就诊的主诉是体检，目的是拟怀孕。付忠梅此次体检做了促甲状腺素受体抗体检验、甲状腺功能和甲状腺超声等项目检查，甲状腺超声报告显示其右侧叶中下部有一低回声团块，大小0.45×0.5CM，左侧叶另可探及一个低回声团块，大小0.28×0.3CM，印诊结果为：甲状腺小结节。经向哈医大二院内分泌科咨询得知，甲状腺是人体内分泌系统中最大的内分泌腺体，甲状腺功能对于促进女性生殖生理和生殖内分泌功能有重要意义，是诊断女性不孕不育原因的必查项目。因此，付忠梅在保险合同等待期内到哈医大二院门诊体检不符合《平安附加护身福重大疾病保险》条款第2.2项因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊的情形。付忠梅于2014年5月6日在哈尔滨医科大学附属第三医院头颈鼻咽喉口腔科进行了甲状腺右叶及峡部切除术、甲状腺左叶部分切除术等手术，5月12日出院时诊断为甲状腺癌。此时已超保险合同等待期90日约定的时间，符合保险合同理赔条件，原审判决认为付忠梅到哈医大二院门诊体检与最终被诊断为甲状腺癌具有关联性，属于因导致重大疾病进行的相关疾病就诊缺乏证据证明。依照《中华人民共和国保险法(?http:?/??/?192.2.2.16?/?document_elements?/?search_view?/?21907""_blank?)》第二条(?http:?/??/?192.2.2.16?/?document_elements?/?search_view?/?21907?deid=465878""_blank?)、第十四条(?http:?/??/?192.2.2.16?/?document_elements?/?search_view?/?21907?deid=465890""_blank?)，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告于本判决生效之日起五日内在保险责任范围内赔偿原告元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取650元（原告已预交），由负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审判员 刘燕玲 二○一九年七月二十九日书记员 王晋琳