广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0304民初15813号原告：何德生，男，汉族，1953年4月9日出生，住址重庆市巫溪县。原告：徐荣菊，女，汉族，1954年12月24日出生，住址重庆市巫溪县。原告：毛海斌，男，汉族，1977年12月2日出生，住址四川省泸县。原告：毛誉谕，女，汉族，2015年6月5日出生，住址四川省泸县。法定代理人：毛海斌，系毛誉谕的父亲。四原告共同委托诉讼代理人：何金宝，广东创晖律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：郑思鸿，广东创晖律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，经营场所深圳市福田区华富街道皇岗路深业上城T2栋55、56层，统一社会信用代码91440300736251689J。负责人：陈峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：王涵，女，汉族，1992年9月22日出生，住址广东省深圳市龙岗区，系中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司法务。原告何德生、徐荣菊、毛海斌、毛誉谕与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司保险纠纷一案，本院于2019年3月20日立案受理后，依法适用普通程序，于2019年6月20日公开开庭进行了审理。四原告的共同委托诉讼代理人何金宝、郑思鸿，被告的委托诉讼代理人王涵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付保险金20万元，即支付四原告保险金各5万元；二、判令被告向四原告支付利息并予以均分（利息以20万元为基数，按中国人民银行同期贷款利率4.35%的标准，自2018年12月6日起计至上述保险金实际付清之日止，暂计至2019年1月5日为725元）；三、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2005年12月14日，案外人何福梅向被告投保，险种名称为：附加小康之家.如意安康重大疾病保险（A款）80岁，保险期间自2005年12月15日零时起至2059年12月14日二十四时止，缴费方式为20年年缴，保险费为每年2420元，投保份数20份，重大疾病保险责任的保险金额为20万元，被告作为承保人向投保人何福梅签发了《个人长期人身保险单》正本，何福梅自2005年12月15日起依约向被告支付保险费。2013年6月21日，何福梅经深圳市人民院诊断患系统性红斑狼疮，久治不愈，于2018年11月8日死亡。何德生、徐菊荣系何福梅的父母、毛海斌系何福梅的配偶、毛誉谕系何福梅的女儿，四原告均系何福梅保险金的法定受益人。原告认为，何福梅与被告签订的《保险合同》合法有效，何福梅已依约支付保险费，其在保险期间所患疾病属于投保的重大疾病范围。被告以何福梅所患疾病不属于保险范围为由拒绝支付保险金，原告认为，案涉《保险合同》条款中有关系统性红斑狼疮的规定与同行业有明显不同，表现为：一、将一般疾病与重大疾病相混淆；二、没有按照保险行业协会规定的要求在条款中采取凸显的方式或主标题和副标题结合的方式引起投保人注意；三、没有突出列明系统性红斑狼疮累及血液不属于重大疾病。被告拒付保险金的行为损害了四原告的合法权益，四原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼。被告当庭辩称，投保人何福梅所患疾病不在案涉《保险合同》约定的重大疾病范围内，原告要求被告承担合同约定之外的责任，缺乏事实和法律依据，具体理由如下：一、投保人何福梅于2005年12月14日向被告投保的《个人长期人身保险保险单》，投保险种为小康之家?如意安康两全保险（A款）80岁领、附加小康之家?如意安康重大疾病保险（A款）80岁，其中附加小康之家?如意安康重大疾病保险（A款）80岁的第十二条第一类第（十三）项载明：本附加合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，并符合下列世界卫生组织（WHO）诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在本附加合同保障范围。本病诊断必须由免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出。故被保险人何福梅所患的系统性红斑狼疮血液系统累及的疾病不属于保险合同约定的重大疾病保险范围；二、被保险人何福梅死亡后，被告已依约向原告赔付被保险人身故保险金59280元，本保险合同已终止，原告无权再就该保险合同提出其它权利主张；三、本案为保险责任纠纷，争议焦点为被保险人何福梅是否构成保险合同约定承保的重大疾病，不涉及保险人的免责条款提示说明义务；四、案涉合同签订于2005年，当时保险行业并无统一的重大疾病定义和规范，直到2007年4月3日，中国保险行业协会才制定并颁发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，本案涉及的重大疾病条款与定义并不适用该规范。原告主张的本案重大疾病条款与同行业及保险行业协会要求不符，缺乏事实和法律依据。经审理查明，被保险人何福梅于2005年12月14日在被告处投保了小康之家?如意安康两全保险（A款）80岁领和附加小康之家?如意安康重大疾病保险（A款）80岁，保险期间均自2005年12月15日零时起至2059年12月14日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险受益人及分配方式均为法定，何福梅投保后依约缴纳保费。其中，小康之家?如意安康两全保险（A款）80岁领的缴费方式为：年缴（20年限缴），保险费2140元，投保份数20份，保险金额为祝寿金95760元，身故或全残保障4560元×已缴保险费期数，该保险条款第三条第二项约定：被保险人在保险期间届满前身故或全残，本公司按身故或全残保险金给付基础表（本合同附表二）给付身故或全残保险金，本合同终止。附加小康之家?如意安康重大疾病保险（A款）80岁的缴费方式为：年缴（20年限缴），保险费2420元，投保份数20份，保险金额为重大疾病保险责任200000元，该保险条款第五条约定：一、本附加合同的保险期间同主险合同。二、发生下列情形之一，本附加合同即时终止：（一）主险合同无效、解除、效力终止或保险期间届满；（二）投保人于本附加合同有效期内按约定向本公司申请解除主险合同及本附加合同，本公司收到解除合同的申请时；（三）本附加合同因条款所列的其他情况而中止效力，且未按约定办理复效；（四）被保险人身故或全残；（五）本附加合同因条款所列的其他情况而终止；第十二条约定：本附加合同所称的重大疾病不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本附加合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致。投保人投保本附加合同即表明其认可并遵从本附加合同条款对重大疾病所作的如下定义。本附加合同所称重大疾病是指本附加合同生效后或复效后（以后发生者为准），经本公司指定或认可的医疗机构诊断，被保险人初次患的下列疾病或接受的下列手术：……；(十三)系统性红斑狼疮：是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。多侵犯育龄女性。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。本附加合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，并符合下列世界卫生组织（WHO）诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在本附加合同保障范围。本病的诊断必须由免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出。世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：Ⅰ型（微小病变性）镜下阴性，尿液正常；Ⅱ型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变；Ⅳ型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征；Ⅴ型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿。另查，何福梅于2013年6月21日到深圳市人民医院就医，2013年7月3日的出院诊断为：系统性红斑狼疮、血液系统累及、浆膜腔积液、继发性高血压、肺部感染、肝血管瘤可能。2018年11月8日何福梅因患系统性红斑狼疮血液系统累及去世，原告毛海斌因此向被告申请理赔，被告已赔偿被保险人何福梅身故保险金59280元，原告毛海斌确认已收到该款项，原告对于何福梅与被告签订的《小康之家?如意安康两全保险（A款）条款》于被告理赔身故保险金59280元之日起终止无异议。再查，原告何德生、徐荣菊系何福梅父母，原告毛海斌系何福梅配偶，原告毛誉谕系何福梅女儿。庭审中，原告称其依据附加小康之家?如意安康重大疾病保险保单正本向被告主张权利，与原告已获得身故理赔款并不冲突。何福梅投保时间虽是在2005年，但保险事故发生在2018年，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、十三条的规定，被告在与何福梅订立保险合同时，未就合同中红斑狼疮累及肾脏以外的免责部分以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，未就有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明，因此保险合同条款中系统性红斑狼疮应包括累及血液部分，被告应当承担理赔责任。以上事实有《保险合同》、《个人长期人身保险保险单》、《个人人身保险投保单》、何福梅住院病案、病历及出院小结、《公证书》、亲属关系证明、结婚证、《居民死亡医学证明（推断）书》等证据及庭审笔录予以证实。本院认为，被保险人何福梅在被告处投保了小康之家?如意安康两全保险（A款）80岁领和附加小康之家?如意安康重大疾病保险（A款）80岁，并依约缴纳了相应保险费，被告出具了保单予以承保，双方成立合法有效的保险合同关系。原告何德生、徐荣菊、毛海斌、毛誉谕是案涉保单的身故保险金和重大疾病保险金的法定受益人，其有权向被告主张案涉保单中相应的保险金。本案原、被告双方争议焦点为：一、案涉保险合同是否已终止；二、案涉保险合同签订于2005年，是否应适用2002年修订的《中华人民共和国保险法》中有关保险人责任免除条款的规定，根据该规定保险人是否已就责任免除条款向投保人尽到了明确说明义务；三、案涉保险合同的免责内容是否因被告未履行说明或提示义务而不发生效力。针对争议焦点一，被告主张根据合同条款的约定，何福梅与被告签订的《附加小康之家?如意安康重大疾病保险（A款）条款》因双方签订的主合同《小康之家?如意安康两全保险（A款）条款》终止而终止。本院认为，被告向何福梅出具了两份正本保单，两份保单对于保险条款均有相应约定，何福梅也分别交纳了相应保险费，故何福梅所投保的《小康之家?如意安康两全保险（A款）条款》和《附加小康之家?如意安康重大疾病保险（A款）条款》应为两份独立的保险合同，故案涉《附加小康之家?如意安康重大疾病保险（A款）条款》的合同效力并未随《小康之家?如意安康两全保险（A款）条款》的终止而终止。针对争议焦点二，被告主张案涉保险单签订于2005年，根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十八条：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。被告认为当时的保险法并未要求保险公司对保险条款文字、字体等作出突出显示。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第三条之规定：保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。案涉保险合同虽签订于2005年，但保险事故发生在2018年，故被告抗辩的应适用保险合同签订时的法律规定，于法无据，且即便根据合同签订时的法律规定，被告对于案涉保险合同中的免责条款，亦未能主张其已尽到向投保人做明确说明的义务。针对争议焦点三，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条之规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉合同载明的“其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在本附加合同保障范围”等免责内容应属于由保险人予以解释说明或提示方能生效的格式条款。经查,作为应履行该解释说明或提示义务人的被告未提交证据证明其已履行了前述义务,也未在载明了前述免责内容的保险条款中以“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标示”予以提示,故本院认为前述免责内容对被保险人不发生法律效力。被告以投保人何福梅在投保单中作出“投保人已认真阅读了投保须知，听取了保险代理人按照投保须知中要求向本人所作的详细解释和明确说明，已经了解保险条款的所有内容，并充分注意到其中免除或限制贵公司保险责任的条款。对此，本人无异议”的声明予以抗辩,辩称被告作为保险人已履行了对免责内容的解释说明义务，投保人何福梅已就此进行了确认,故前述免责内容已生效。本院认为:其一,该声明属保险人单方预先拟定并可重复使用的格式条款，所有投保人均须在该声明上签字或盖章系保险人出具保单的必经步骤,故该声明不足以证明被告事实上履行了解释或提示义务;其二,因该声明属于格式条款,投保人对该声明确认后将导致其受到前述免责内容的约束，产生加重投保人负担的法律后果,故被告应依据《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”之规定,对该声明内容履行“解释或提示义务”,否则投保人在该声明上签字或盖章行为不能产生“该声明生效”的法律后果。因此被告以投保人何福梅已在声明上签字确认为由,辩称“其履行了对保险条款中免责内容的解释或提示义务”的主张不能成立。由于本案保险条款中有关“仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在本附加合同保障范围”的免责内容不发生法律效力,故依据保险合同中其他条款及通常解释原则,原告提出的中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应承担重大疾病保险责任保险金20万元的主张,于法有据,本院依法予以支持。就原告主张的利息问题，因原告的该主张缺乏法律依据，本院依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条第一款、第四十条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告何德生、徐荣菊、毛海斌、毛誉谕保险金各5万元，共计20万元；二、驳回原告何德生、徐荣菊、毛海斌、毛誉谕的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4311元（原告已预交），由四原告共同负担16元，被告负担4295元（由被告径付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费，逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范桃江人民陪审员  孙少芳人民陪审员  易 辉二〇一九年七月二十六日书 记 员  洪婷茹