四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）川0105民初5065号 原告：夏成菊，女，1954年10月29日出生，汉族，住四川省彭山县。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。特别授权。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。特别授权。 被告：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地：成都市青羊区一环路西2段32号。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：陈超，系该医院工作人员。特别授权。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。一般授权。 原告夏成菊与被告四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告夏成菊的委托诉讼代理人张英、柳位禄，被告省医院的委托诉讼代理人李晓蓉、陈超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 夏成菊请求本院判令：1.省医院承担医疗费109842.99元、住院伙食补助费1350元、营养费900元、护理费3700元、交通费1000元、被扶养人生活费23484元、残疾赔偿金179366.40元、误工费2000元、鉴定费1200元以及精神损害抚慰金30000元以及后续治疗费、后续治疗期间护理费、住院伙食补助费、营养费等；2.本案诉讼费由省医院承担。事实与理由：夏成菊因右肾动脉瘤于2017年1月3日到省医院住院治疗。住院治疗期间，省医院医务人员建议夏成菊进行手术治疗，并于2017年1月9日在全麻下行“机器人辅助腹腔镜下右肾动脉瘤切除+体内原位肾动脉重建术”，但省医院并未告知进行的该次手术是该院第一例机器人手术。术后3天（1月12日）夏成菊因失血过多出现“低血容量性休克、双侧胸腔积液、双肺感染、尿路感染、低蛋白血症”等新病症，同时夏成菊腹部出现膨隆并抽出鲜红色液体。术中、术后夏成菊均出现严重出血现象，且省医院在术后违反诊疗规范过量使用药物致使夏成菊出血症状更加严重，最终导致失血性休克。省医院未对夏成菊术后产生的病情进行积极有效的治疗，致使夏成菊血压不断升高并转归为高血压。1月23日，省医院未在医嘱中尽到明确告知义务，导致夏成菊以为自身疾病已经痊愈，致使夏成菊术后发生的疾病持续加重并恶化。夏成菊出院后不到十天因“短暂性脑缺血”、“高血压病”、“腹腔包裹积液”于2月2日晕倒后送入眉山市彭山区人民医院住院治疗。后又因“高血压引起的头昏、头痛、视物旋转”到眉山市人民医院住院治疗。在此期间，该院医生建议夏成菊到上级医院进行肾脏方面检查，后夏成菊于3月1日到四川大学华西医院检查，门诊肾脏检查结果为“左肾周未见明显异常；右肾无功能”。夏成菊认为因省医院手术不当、术后错误用药、治疗不当等医疗过错行为致使夏成菊失血性休克、胸腔积液、高血压等病症，导致夏成菊右肾功能丧失。后夏成菊到省医院进行复印病历期间发现省医院篡改、隐匿大量与纠纷有关病历资料。故请求判如所请。 省医院辩称：1.夏成菊因“右侧肾动脉瘤”在2017年1月3日到我院器官移植中心治疗。经过完善术前检查和准备以及夏成菊家属签字同意于1月9日进行了“机器人辅助肾动脉瘤切除术、体内肾动脉原位重建术”，术后早期给予利尿、改善微循环及抗凝治疗，术后第一天腹腔引流稳定，床旁彩色多普勒超声提示肾脏血循环良好并继续治疗。术后第三天，夏成菊出现创面渗血及皮下瘀斑等，遂停止抗凝治疗，并给予止血输血抢救，并经多科会诊，夏成菊病情稳定于1月23日出院。省医院对夏成菊的治疗措施恰当、流程合规，其医疗行为无过错；2.省医院按照医疗规范操作，对夏成菊所患疾病诊断明确、手术方式正确且团队机器人辅助手术具备丰富的手术经验；术后治疗措施、用药及剂量符合规范，术后给予夏成菊心电监护、吸氧，输液抗感染、补液、抗凝等治疗，鉴于夏成菊术后有适用抗凝药物指征，该院予以抗凝血治疗并予以检测凝血，而抗凝治疗过程可能出现出血及凝血异常等并发症；在夏成菊出现异常后该院抢救并多次讨论会诊，且该院在手术中已告知夏成菊可能出现“术后出血”、“术后发生右肾功能不全或右肾重建处吻合口出血、狭窄”、“术后恢复期继发出血”、“术后肾性高血压”等；3.省医院并未伪造、篡改、隐匿病历资料。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行证据交换和质证。对双方当事人无争议的事实，本院予以确认并在卷佐证。本院确认如下事实： 2017年1月3日，夏成菊因“体检发现右肾动脉瘤3月”进入省医院住院治疗。入院诊断为右肾动脉瘤。1月9日，省医院在全麻下对夏成菊行机器人辅助腹腔镜下右肾动脉瘤切除+体内原位肾动脉重建术。术后给予营养、抗炎、止血、抗凝、对症等治疗。1月12日，夏成菊突发面色苍白，神智欠清，呼之不应，查体：腹部膨隆，叩诊稍实音，血浆引流呈鲜红色，急查血，考虑失血性休克，立即给予补液，输血抗休克治疗后，夏成菊意识逐渐恢复，神志清楚。1月15日，夏成菊自诉急促，胸闷，呼吸不畅，予以抬高床头，加大氧流量后其症状缓解，立即予床旁胸部B超提示：双侧胸腔积液，急诊胸部CT提示：双侧胸腔积液，邻近肺叶含气不良，可见淡斑影，考虑炎变可能。心包少量积液。纵隔淋巴结未见明显增大。1月16日联系胸外科后予以双侧胸腔闭式引流术，其症状明显缓解。再次复查胸部CT提示：双侧胸腔积液，邻近肺叶含气不良。心包少量积液。纵隔淋巴结未见明显增大。双侧胸腔积液较前片（2017-1-16）积液明显减少，余变化不明显。遂拔除引流管。后夏成菊生命体征平稳，间断性干咳，少量白色泡沫样痰液，余未诉不适，于1月23日出院。出院诊断为：1.右肾动脉瘤、2.低血容量性休克、3.双侧胸腔积液、4.双肺感染、5.尿路感染、6.低蛋白血症。夏成菊共计住院20天，产生医药费共计102882.86元。 在《手术知情同意书》中，省医院对手术潜在的风险和对策予以罗列，并载明“手术需使用DaVinci机器人平台、一次性手术器械、自费药品，患者术后可能病情加重需要回重症监护病房（ICU）继续治疗，费用高”。 2017年2月2日，夏成菊因“眩晕1小时”到眉山市彭山区人民医院入院。入院诊断为短暂性脑缺血发作、右肾动脉瘤术后，该院予以改善循环、监测血压、对症治疗。2017年2月5日，夏成菊病情缓解办理出院，共计住院3天，产生医药费共计3504.20元。 2017年2月28日，夏成菊因“继发性高血压、肾动脉狭窄？？右肾动脉瘤术后”到眉山市人民医院就诊。入院时夏成菊称在省医院手术后反复出现头昏症状，偶有头痛，偶伴视物旋转，偶有咳嗽咳痰，无反酸嗳气，该院以“继发性高血压”收入治疗。该院予以调整夏成菊血压，改善循环，维持电解质平衡等对症治疗。2017年3月4日，眉山市人民医院查房发现夏成菊血压高，考虑肾动脉狭窄所致，于当日出院，择日到华西医院继续治疗。夏成菊共计住院4天，产生医药费共计1669.33元。 2017年3月1日，夏成菊到四川大学华西医院进行肾功能检查。该院出具肾图检查报告单，载明临床诊断为“左肾周未见明显异常，右肾无功能”。 2018年1月24日，夏成菊到四川大学华西医院进行肾脏内科和泌尿外科就诊，其中夏成菊进行SPECT肾显像，检查意见为右肾功能重度受损。产生西药费369元，检查费374元，其他费用15元，合计758元。 2019年3月27日，夏成菊到四川大学华西医院进行SPECT肾显像检查，检查意见为右肾功能重度受损。产生检查费用756.60元 另查明，夏成菊系1954年10月29日出生。渠县鲜渡镇玉灵村村委会出具《证明》，载明夏成菊系该村李联容（女）的女儿，李联容共5个子女。吐鲁番市大河沿镇铁路社区居民委员会出具《证明》，载明李联容（1936年9月16日出生）居住在儿子夏承轩家中。 上述事实有当事人主体身份信息、省医院病历及医疗费票据、眉山市人民医院病历、眉山市彭山区人民医院病历、收据、检查报告单、影像诊断报告单、发票、证明以及当事人陈述等证据在案为证。 庭审中，夏成菊提交：1.医药发票、收据，拟证明夏成菊因治疗需要购买人血蛋白、高血压药，并主张产生医药费1000元。省医院对上述证据真实性予以确认，但认为与省医院诊疗行为无关，不予认可。2.发票，拟证明夏成菊及其亲属为处理本案共产生交通费1096元。省医院对上述证据真实性予以确认，但认为与省医院诊疗行为无关，不予认可。对上述证据，本院综合评判认为：上述票据系真实，且经核查病程记录夏成菊在住院期间需补充人血蛋白，上述人血蛋白购买时间系在手术期间，对该证据本院予以确认，对其主张的医药费1000元本院予以采信；对交通票据，结合夏成菊多次到成都市就医情况，本院酌定为500元。 夏成菊还认为：1.省医院在手术病历中在手术记录中记载“术中出血约60ml，未输血”但是麻醉记录中记载“总失血量600ml”。省医院质证认为麻醉记录中出血量还包含术中冲洗液冲洗量。2.在临时医嘱本先后7次开具“院内会诊”医嘱，为1月16日12：35一次、17日三次、18日一次、19日二次，但病历中仅有2017年1月15日一次、16日一次、17日二次、19日二次共计6次的“医疗会诊记录单”，且省医院费用清单中会诊记录收费7次。省医院称1月17日09:45、1月17日10：31的医嘱属于重复提交，1月15日省医院请呼吸内科对夏成菊进行了医疗会诊，但因系统原因该次会诊未能自动生成临时医嘱且未计费。1月18日15：44的院内会诊内容为胸外科医生协助换药并拔胸引管，故无会诊记录单。 经对夏成菊的临时医嘱本、会诊记录单及病程记录核实，虽临时医嘱中1月17日10：31、1月18日15：44开出的临时医嘱没有会诊记录，但会诊记录单中有一份1月15日作出的会诊内容但未有临时医嘱记载，病程记录中1月15日有呼吸内科会诊记录、1月18日病程记录中载有“拔出中心静脉管”，1月19日病程记录中载有“昨日左侧引流液约200ml，已拔出左侧胸引管”，故上述记载内容与省医院所作说明一致。 案件审理过程中，夏成菊申请对省医院在对夏成菊的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错与夏成菊损害的损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行司法鉴定。本院同意后，先后委托中山大学法医鉴定中心与司法鉴定科学研究院质量管理处对上述内容进行鉴定。后上述中心出具《退案函》，其中中山大学法医鉴定中心《退案函》载明因该案涉及机器人辅助手术操作，为医学前沿科技技术，机器人在我国开展手术时间尚浅，……该案超出本中心鉴定人的鉴定能力范围。司法鉴定科学研究院质量管理处认为医患双方对于送检的病历争议较大，鉴定要求超过该机构技术条件或者鉴定能力，予以退卷。 后夏成菊委托对其伤残等级进行鉴定，本院同意后，委托四川华大科技司法鉴定所对上述内容进行鉴定。2019年4月24日该所出具《法医临床学鉴定意见书》。其中在分析说明中载明，夏成菊存在右肾动脉瘤、低血容量性休克、双侧胸腔积液、双肺感染、尿路感染、低蛋白血症等疾患，2017年3月1日-2019年3月27日期间肾功能检查均提示右肾功能重度受损（GFR为16.7ml/min）。根据《人体损伤致残程度分级》附录B.28肾功能损害分5期，其中第4期为肾功能重度下降，GFR15-29ml/min·1.73平方米。本次法医临床学检查主要发现夏成菊腹部遗留瘢痕，右侧肾区扣压痛。结合《人体损伤致残程度分级》5.7.4.2条一侧肾切除术后，夏成菊右肾功能系重度受损，但未达肾衰竭指标，亦未进行肾切除，且其目前存在肾动脉瘤、肾动脉狭窄板血栓形成术后出现继发性高血压，因此结合本次法医临床学检查，夏成菊肾动脉瘤、肾动脉狭窄伴血栓形成术后出现继发性高血压、右肾功能重度下降可比照《人体损伤致残程度分级》5.8.4.7条之规定，夏成菊肾动脉瘤、肾动脉狭窄伴血栓形成术后出现继发性高血压、右肾功能重度下降构成伤残等级八级。夏成菊为此支付鉴定费1200元。 夏成菊对上述鉴定结论提出异议，认为其肾功能衰竭应当按照7级等级认定，但未提交其他相反证据。夏成菊对于误工损失未提交证据予以证明。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，夏成菊主张省医院在诊疗夏成菊过程中存在过错并申请医疗损害鉴定，并指出省医院因不当操作导致夏成菊术中大出血，从而使夏成菊肾动能衰竭引发肾性高血压，省医院的医疗行为造成夏成菊7级的伤残损害后果；同时省医院隐匿、销毁病历从而导致鉴定不能，省医院应当承担侵权责任。对于夏成菊主张省医院的上述过错行为，本院综合评判如下： 关于隐匿、销毁病历的问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病理资料”，《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”、第十六条“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等”、第二十二条第二款（十）项“会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。……会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”。结合前述查明内容，虽临时医嘱本关于会诊记录执行情况与实际会诊情况不一致，但因临时医嘱、会诊记录单与病程记录共同构成病历，且病程记录与临时医嘱、会诊记录单的内容能够互相印证；对于2017年1月17日9:45和10:31的临时医嘱，省医院虽解释上述医嘱重复提交，因执行完结后省医院未按规对重复医嘱予以删除；省医院在术中出血量的手术记录与麻醉记录书写不一致。针对夏成菊对上述病历提出的质疑，本院认定为系记载不规范。夏成菊并未提交证据证明上述情形属于伪造、篡改、销毁或者其他不当方式改变病历资料内容，对其主张，本院不予支持。 关于省医院因不当操作导致夏成菊术中大出血，从而使夏成菊肾功能衰竭引发肾性高血压问题。根据过错责任原则，以及《中国人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，夏成菊并未提交证据证明省医院存在何种不当操作且该不当操作导致夏成菊术中大出血，对于该主张本院不予支持。 虽然夏成菊的上述主张本院不予支持，但根据本案的实际情况，对省医院在对夏成菊的诊疗过程中是否存在过错及参与度，本院评析如下：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。结合本案查明的情况，省医院对夏成菊在全麻下采用机器人辅助腹腔镜下右肾动脉瘤切除+体内原位肾动脉重建术，根据中山大学法医鉴定中心《退案函》载明的“因该案涉及机器人辅助手术操作，为医学前沿科技技术，机器人在我国开展手术时间尚浅，……该案超出本中心鉴定人的鉴定能力范围”。据此可知前述手术方案具有先进性和高端性，同时对医患双方而言均具有高风险性，这就要求医疗机构不仅自身要恪尽谨慎、注意义务，同时在对患者的告知中也要客观、真实、充分、详细。但在本案的《手术知情同意书》中仅对夏成菊告知“手术需使用DaVinci机器人平台、一次性手术器械、自费药品，患者术后可能病情加重需要回重症监护病房（ICU）继续治疗，费用高”，仅进行了术前常规告知，对该病况是否有采用该种手术的必要以及利弊、该新型技术的整体状况、省医院施行该技术的书评和条件、手术的适用症和禁忌症、手术并发症的防治措施等情况，均无证据证明其已向夏成菊予以告知。据此可以认定，省医院在本次医疗活动中未能根据医疗行为的特征和需要，对夏成菊进行全面、客观、充分的告知，使夏成菊对本次医疗行为的选择建立在真实、自愿的基础上，可以推断省医院在诊疗活动中未向患者尽到充分说明义务。同时，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，省医院作为三级甲等医院，按其资质、诊疗水平和检查设备应当能够较好处理肾动脉瘤切除术。但省医院在全麻下对夏成菊予以机器人辅助腹腔镜下右肾动脉瘤切除+体内原位肾动脉重建术后，夏成菊在术后3天出现出血并休克，虽然省医院多次予以会诊并进行抗凝血治疗，但最终因肾动脉瘤、肾动脉狭窄伴血栓形成术后出现继发性高血压、右肾功能重度下降。结合前述省医院在病历管理中存在的问题以及省医院因机器人手术可能存在的风险未对患者尽到充分说明义务，本院推定省医院在本次诊疗过程中存在一定的过错。但因夏成菊自身系基于右肾动脉瘤入院治疗，结合患者自身疾病以及年龄情况，根据侵权案件的归责原则及原因力，对省医院应承担的赔偿责任予以减轻，省医院应对夏成菊的损害结果承担次要责任，其过错参与度为轻微原因。 关于夏成菊主张的各项损失，结合当事人提交的证据以及具体答辩意见，本院综合认定如下：1.医疗费，夏成菊实际支付医药费共计109842.99元（102882.86+3504.20+1699.33+756.60+1000），其中3504.20元、1699.33元、756.60元医药费均是在夏成菊基于本次治疗后出现的继发性高血压以及右肾功能重度下降所产生的医药费，与本案具有关联性，1000元医药费系前述住院期间购买人血蛋白所产生的费用与本案具有关联性，至于夏成菊在2018年1月24日进行肾功能检查产生医疗费758元，因其未主张为损失，对其放弃本院予以认可，故医疗费合计为109842.99元；2.伙食补助费、营养费、护理费，因夏成菊共实际住院27天（20+3+4），虽然夏成菊主张按照省医院护理费150元/天，彭山区人民医院、眉山市人民医院100元/天标准计算，因夏成菊未提交证据证明上述标准，对于上述费用本院酌定为伙食补助费为810元（30元/天×27天）、营养费540元（20元/天×27天）、护理费为2960元（120元/天×20天+80元/天×7天）；3.被扶养人生活费，参照2018年四川城镇居民人均消费支出计算为23484元（23484元/年×5年÷5人）；4.交通费，本院酌定为500元；5.误工费，因夏成菊并未举证证明夏成菊子女因处理本次纠纷而产生的误工损失，对其主张的误工费2000元本院不予支持；6.残疾赔偿金，2019年4月24日《法医临床学鉴定意见书》认定夏成菊8级伤残，故夏成菊按照定残日计算，参照2018年四川城镇居民人民可支配收入计算残疾赔偿金为159436.80元（33216元/年×16年×0.3）；7.鉴定费，因夏成菊在本案中实际产生鉴定费1200元，对该费用本院予以支持；8.后续治疗费以及后续治疗期间的护理费、伙食补助费、营养费，待费用实际发生后另行主张。以上合计298773.79元。至于精神损害抚慰金，本院酌定为5000元。结合前述认定，省医院对于夏成菊的上述损失承担次要责任，其医疗行为系导致损害后果的轻微原因，本院酌定责任比例为10%。故省医院应向夏成菊支付34877.38元（298773.79元×0.1+5000元）。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十一条，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向夏成菊支付赔偿金34877.38元； 二、驳回夏成菊的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2211.20元，由四川省医学科学院·四川省人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长 黄 静 人民陪审员 薛 怡 人民陪审员 万郁文 二〇一九年七月十四日 书 记 员 邓晓清