辽宁省锦州市古塔区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0702民初928号原告：刘佳，女，1985年5月7日出生，满族，住黑山县。委托诉讼代理人：谢巨元，辽宁新阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵庚，辽宁新阳律师事务所律师。被告：锦州市中心医院，住所地锦州市古塔区。法定代表人：王强，系该院院长。委托诉讼代理人：李天阳，系该院胸外科主任。委托诉讼代理人：刘跃民，辽宁华英律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司锦州市分公司，住所地锦州市古塔区。负责人：赵枫，系该单位总经理。委托诉讼代理人：赵子刚，辽宁永字律师事务所律师。原告刘佳与被告锦州市中心医院、被告中国人民财产保险股份有限公司锦州市分公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘佳委托诉讼代理人谢巨元、赵庚，被告锦州市中心医院委托诉讼代理人李天阳、刘跃民，被告中国人民财产保险股份有限公司锦州市分公司委托诉讼代理人赵子刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘佳向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告死亡赔偿金699,860.00元的60%为419,916.00元。精神损害抚慰金按照50,000.00元标准计算的60%为30,000.00元，丧葬费312,721.50元的60%为18,762.90元，共计468,678.90元。2、由二被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告的父亲刘振彬于2016年10月19日自费住养于锦州市古塔区兴老年公寓。2017年1月24日7时许，被同住养于锦州市古塔区兴老年公寓的贾志学用刀扎伤，被送至锦州市中心医院救治。锦州市中心医院在救治过程中，严重违反诊疗规范，过错明显：一、初次术式选择不当。胸外科医生在“伤道情况不明，不除外腹部损伤，建议胸腔镜下胸腔探查术”情况下，“因患者住院押金不足以支付手术费用，……书面请求医务处…”，而最终行“胸腔闭式引流术+清创缝合术”。术式延误了患者的诊断和及时处理。二、对入院检查及病情变化分析不完善。结肠破裂尤其是后壁破裂症状出现较晚，但后果严重。患者急诊入院时彩超检查已发现“脾周积液”；初次手术后，患者痛加重，腹胀明显，白细胞及中性粒细胞明显升高，上腹部压痛明显，肠音减弱等，已经提示腹痛病情变化，医生分析不完善。三、医院对欠费病人处置不够积极，因欠费，医院对“初次术式选择”及“术后病情变化的检查”方面处置不够积极。四、病人入院第二天出现腹胀、上腹部疼痛，医方没有再请普外科会诊及进一步检查，医方有过错。五、病人入院时急诊行腹部CT检查，入院记录没有记载存有不足。综上所述，锦州市中心医院最终造成病人继发感染死亡。起诉前锦州市医疗纠纷人民调解委员会医学专家已认定锦州市中心医院存在过错，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请法院依法支持原告以上诉讼请求。被告锦州市中心医院辩称，首先被告中心医院在医疗行为没有过错。第一，我单位选择胸腔闭式术正确，原告所述“伤道情况不明…书面请求医务处……”是因为患者为特殊人群（无家属无人管），按照医院规定必须向相关处室及时上报情况，是执行相关医疗程序。而非原告所述因交费不足延误诊断和及时处置。而是根据当时伤情及时准确处置。第二，对入院检查分析准确病情变化及时处置正确。患者在行胸腔闭式引流后，第一次会诊时，患者有排气，腹部查体无明显腹膜炎体征，血常规（2017年1月24日）：WCB6.40＊109/L，N46.3%。行立位腹部检查未见膈下游离气体提示，没有空腔脏器损伤及腹部开放伤的确症像，腹部彩超提示脾周少量脾周积液。考虑实质脏器损伤至脾周少量积液可随诊观察，没有剖腹探查指征。故予以随诊观察。第二次会诊患者腹胀腹痛加重，复查立位腹平片提示膈下游离气体，提示空腔脏器损伤可能或腹部开放伤，立即决定剖腹探查术。故不存在对入院检查及病情分析不完善的情况。第三，院方不存在对欠费病人处置不够积极的情况。该患者除入院当时缴纳少量住院费，直至患者死亡都没有再缴纳任何费用，恰恰是医院为其垫付绝大部分医疗费进行医疗检查治疗。相关科室医生进行了认真细致科学专业的治疗。第四，对于患者的治疗不是依赖每时每刻都进行的会诊，观察期间对患者进行了正确的处置。第五，原告曾经以锦州市古塔区东兴老年公寓、关会春、中国人民财产保险股份有限公司锦州市分公司为被告，起诉至锦州市古塔区人民法院，主张死亡赔偿金、精神损害抚慰金及丧葬费等，该案经锦州市中级人民法院调解，原告已经获得死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费等方面的赔偿，此次原告再次向院方主张，属于重复受益，不应当被支持。综上，原告在起诉状中所陈述的所谓“过错”，均不存在，更无法得出因果关系方面的结论，因此，院方不构成赔偿责任，不应当对原告进行任何赔偿。因此应该驳回原告的请求。被告中国人民财产保险股份有限公司锦州市分公司辩称，我公司为锦州市中心医院承保了医疗责任保险。原告起诉的人身伤亡事件在保险期内。由于被告锦州市中心医院在诊疗过程中没有过错，我方不应承担赔偿义务。经审查本院确认事实如下：原告刘佳系刘振彬（1960年6月14日出生）之女。刘振彬于2016年10月19日入住锦州市古塔区东兴老年公寓。入住在该锦州市古塔区东兴老年公寓之前，刘振彬居住于原告位于黑山县家中。2017年1月24日7时许，刘振彬与同在该老年公寓的案外人贾志学因借用拖布一事发生口角，并发生肢体冲突，后刘振彬被贾志学用水果刀刺扎胸腹部；随后刘振彬被送至锦州市中心医院抢救治疗。其病历记载如下：查体：“左腋前线第七肋间可见一长约2.0厘米创口，少量渗血”。初步诊断：“1、左胸锐器伤。2、左侧开放性血气胸。”查房记录中记载：“2017-01-2409：40治疗……请示李主任查看患者，李主任指示患者目前病情较重，伤道情况不明，不除外腹部损伤可能，建议患者急诊行胸腔镜下胸腔探查术，因患者住院押金不足以支付手术费用，且无相关人员为其支付剩余治疗费用，书面请示医务处，医务处指示：结合患者实际病情及个人情况，建议行胸腔闭式引流术+清创缝合术，观察引流情况及生命体征变化，确定进一步治疗方案，执行医务处意见”。2017年1月24日12时00分，被告锦州市中心医院对原告进行了左胸腔闭式引流术、左胸壁清创缝合术。术后同日15时9分，因刘振彬上腹痛，请普外科会诊。经诊断为：“胸部刀刺伤；血气胸”。2017年1月25日8时10分，查房记录：“……左胸痛、……上腹痛，腹胀明显，未排气，尿量正常”。2017年1月26日8时10分，查房记录：“患者腹痛肿胀明显，建议再次请普外科会诊，患者目前处于欠费状态，无人交款，向医务处报告，患者病情较重，如因费用问题不能进一步检查及治疗恐产生严重后果”。同日14时20分记载：“查体：腹部膨隆，上腹部压痛，无反跳及肌紧张，肠鸣音弱。腹部立位片提示：局部肠管扩张、积气”。普外科诊断：“腹部待查”。同日15时00分，刘振彬转入普外科。15时45分，查房记录载明：“患者目前存在腹膜炎，建议急诊行剖腹探查术。如同意急诊手术，则积极完善术前相关准备，联系手术室，待急诊手术”。同日16时50分至23时20分，在全麻下行剖腹探查、横结肠部分切除、横结肠造瘘术；膈肌破裂修补术，术后转入外科ICU继续治疗。2017年1月27日21时55分，刘振彬经抢救无效死亡，后经锦州市公安局司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定，刘振彬系被他人用锐器刺入胸腹部致横结肠破裂继发感染死亡。次日，公安机关将贾志学刑事拘留。后贾志学因犯故意伤害罪被锦州市中级人民法院（2017）辽07刑初42号刑事判决书判处有期徒刑十四年。另，在本案审理过程中，原告书面申请撤回对被告中国人民财产保险股份有限公司锦州市分公司的起诉。另查，在本案审理过程中，原告申请对锦州市中心医院医疗行为与刘振彬死亡的损害结果之间是否存在过错，如存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小以及具体过错参与度进行鉴定。本院依法委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年6月5日出具华夏物证中心［2019］医鉴字第185号司法鉴定意见书，鉴定意见为：锦州市中心医院为被鉴定人刘振彬实施的诊疗行为存在医疗过错，过失诊疗行为与其死亡结果之间存在因果关系；过错参与度为次要因素。为此，原告支出鉴定费15，000.00元。其中在该鉴定意见书中分析说明中，对委托鉴定事项具体分析如下：（一）对锦州市中心医院诊疗行为的评价。一、据送检病历记载：2017-1-24，患者（刘振彬，下同）被他人扎伤左胸部，伤后出现胸痛、胸闷，创口流血，无腹痛腹胀。胸部CT检查提示：左侧液气胸。入院查体：表情痛苦、神志清楚。左腋前线第七肋间可见一长约2.0厘米创口，少量渗血，左侧呼吸运动减弱。腹软，全腹无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。初步诊断：1．左胸锐器伤；2．左侧开放性血气胸。胸部位于颈部与腹部之间，胸腔向下借膈与腹腔分隔。由于膈呈穹隆状，故胸部表面的界线并不代表胸腔的真正范围。肝、脾、结肠和肾等腹腔器官位于胸壁下部的深面，故胸壁外伤时可累及这些器官。膈位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。中央部较平坦，两侧隆凸。右侧隆凸比左侧高，最高点达第5肋间隙。膈肌胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6肋；腰部的内侧肌束起自上2～3个腰椎体，外侧肌束起自内侧弓状韧带和外侧弓状韧带。各部肌束止于中心腱。胸腹联合伤是指同一致伤原因，造成胸部和腹部内脏以及膈肌同时受到损伤。以穿透伤最为多见，胸腹联合伤的伤情严重，容易漏诊，死亡率甚高，应引起足够的重视。诊断要点：1．胸部创伤后出现胸、腹腔损伤的双重临床表现。2．如为开放伤，可根据弹道或伤道做出初步判断。3．胸、腹部X线检查可明确诊断。4．腹腔穿刺或灌洗，对腹腔损伤的诊断有很大帮助。5.B超检查。治疗方案及原则：1．抗休克；2．改善呼吸功能：给予氧气吸入，封闭胸部开放创口，放置胸腔闭式引流以缓解血气胸对呼吸功能的影响。3．放置胃管。4．手术治疗：胸腹联合伤的手术包括胸腔及腹腔两部分，但需要开胸手术的病例不多，大多数经闭式引流即可解决。如有开胸手术的指征，则应先处理胸部伤，再处理腹部。腹部手术应在气管插管全麻下施行，避免开腹后形成开放性气胸；探查应仔细、全面，以免遗漏重要的损伤脏器。术后应严密观察病情变化。保持胸腔闭式引流通畅。审查上述诊疗过程，刘振彬被锐器扎伤史明确。伤口位于左腋前线第七肋间，该部位属于胸腹联合部位，其内既有胸腔脏器，又有膈肌、腹腔脏器，极有可能是胸腹联合伤。相关医师应当预见到可能为胸腹联合伤，扎伤同时累及胸腔、膈肌及腹腔脏器。但相关医师未询问致伤工具种类、形状、大小、长短；未探查伤道深浅、形状及累及器官情况；未及时行腹部立位X线检查，未行诊断性腹腔穿刺；首程记录鉴别诊断中无鉴别腹部损伤的内容；对当日腹部超声检查“脾周可见液性暗区，深约0.8cm”，提示“脾周积液”的伤情检查意见未予分析鉴别诊断；未及时请普外科急诊会诊，明确腹部损伤情况。参照上述及相关临床医疗指南及规范，“胸腹联合伤的伤情严重，容易漏诊，死亡率甚高，应引起足够的重视”。我们分析认为相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，诊疗行为不规范。二、据送检病历记载：请示X主任查看患者，指示患者目前病情较重，伤道情况不明，不除外腹部损伤可能，建议患者急诊行胸腔镜下胸腔探查术。因患者住院押金不足以支付手术费用，且无相关人员为其支付剩余治疗费用，书面请示医务处，医务处指示：结合患者实际病情及个人情况，建议行胸腔闭式引流术+清创缝合术，观察引流情况及生命体征变化，确定进一步治疗方案，执行医务处意见。24-9：20医患沟通记录：参加人员：患者本人及公寓工作人员。沟通内容：患者刀刺伤入院诊断：1．左胸锐器伤；2．左开放性血气胸。治疗：急诊局麻行左胸腔闭式引流术或开胸探查术。患者病情较重。患者/家属签字：韩X。审查上述诊疗过程，上级医师查房有正确诊疗意见：“病情较重，伤道情况不明，不除外腹部损伤可能，建议急诊行胸腔镜下胸腔探查术。”但相关医师却以“患者住院押金不足以支付手术费用，且无相关人员为其支付剩余治疗费用”为由，错误执行医务处“建议行胸腔闭式引流术+清创缝合术”的治疗意见。据送检病历记载及听证会陈述，刘振彬住院时有公寓工作人员韩X护送，并缴纳了住院押金，签署了相关医疗文件；刘振彬住院时神志清楚，能够陈述病史，也应能够介绍其亲属联系方式；本案为刑事案件，有确定的犯罪嫌疑人，有公安警察介入；在其住院期间有警察到病房询问案情、制作询问笔录，如相关医师欲查找患者的亲属，完全可以求助于警方。综上所述，刘振彬并非如院方认定的“三无”人员。因相关医师未及时行胸腔镜下胸腔探查，未及时探查创道，而未能及时发现、治疗腹部脏器损伤，人为延误了其伤情的诊断治疗。参照上述及相关临床医疗指南及规范，我们分析认为相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，诊疗行为不规范。三、据送检病历记载，24-15：9患者诉上腹痛，请普外科会诊。会诊意见：现诉腹痛明显。查体：神志清楚，痛苦面容，腹部平坦，左下腹及左上腹压痛，略肌紧张，肠鸣音弱。白细胞计数8.98＊109/L、中性粒细胞百分比90.40%。普外科诊断：胸部刀刺伤；血气胸。17：20复查彩超提示：脾略大，脾周积液。建议患者动态观察，禁食水，监测血常规，病情变化及时处置。审查上述诊疗过程，入院时血WBC7.83＊109/L、中性粒细胞百分比79%；脾脏不大、无脾周积液。受伤当日下午即出现明显腹痛，查体见上腹压痛、肌紧张、肠鸣音弱等急性腹膜炎的体征；血中性粒细胞明显升高，复查B超见脾大、脾周积液。根据上述病情变化，结合刺伤部位，已明确提示存在腹部损伤：既有脾脏损伤，又有腹腔空腔脏器损伤合并腹膜炎的可能。相关医师应及时提出胸腹联合伤的诊断，进行感染标志物检验等辅助检查，尽早明确损伤的腹腔脏器及腹腔感染等。但相关医师未及时明确上述诊断等。参照上述及相关临床医疗指南及规范，我们分析认为相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，诊疗行为不规范。四、据送检病历记载：26-8：10，患者上腹痛、腹胀明显，未排气。T37.8°C，上腹部压痛，叩诊呈鼓音。白细胞计数12.9＊109/L、中性粒细胞百分比95.3%。建议再次请普外科会诊，患者目前处于欠费状态，无人交款，向医务处报告，患者病情较重，如因费用问题不能进一步检查及治疗恐产生严重后果。14：20患者持续腹痛、腹胀，再次请普外科会诊，普外科诊断腹痛待查。复查立位腹部平片提示：右膈下游离气体；腹腔肠管气液平面。经普外科医生同意转入普外科进一步治疗。转入诊断：腹膜炎；消化道穿孔；腹腔开放性损伤。联系手术室，待急诊手术。于16：50至23：30行剖腹探查术。审查上述诊疗过程，刘振彬自24-8：00入院后，创道未探查，不能除外腹部损伤，下午即出现腹部损伤的临床表现。26-14：20即受伤第3天时，辅助检查已证实存在腹腔空腔脏器破裂穿孔，外科明确诊断腹膜炎、消化道穿孔，需急诊手术。但两个半小时后才实施了手术。参照上述及相关临床医疗指南及规范，我们分析认为相关医师诊疗行为不规范，明显延误刘振彬腹部扎伤的诊断治疗。㈡对过失诊疗行为与死亡后果的因果关系及过错参与度评定。刘振彬原发伤为胸腹联合伤，横结肠破裂；死于继发性腹膜炎、感染性休克。上述原发损伤如能及时诊断、规范治疗，基于目前临床医学技术水平，一般情况下可有效防止感染性休克的发生，而避免死亡结果。但因锦州市中心医院相关医师的过失诊疗行为，明显延误了其腹部损伤的及时诊断、规范有效治疗而合并感染性休克，最终治疗无效死亡。故认定相关医师的过失诊疗行为与刘振彬死亡后果存在直接因果关系，考虑到其损伤的发生与诊疗行为无关，损伤初期腹部伤情比较隐匿，临床表现不典型而易于漏诊等因素，……过失诊疗行为在刘振彬死亡后果成因中的原因力，以评定为次要因素为宜。本院所确认的上述事实，有原告方提供的情况说明、刑事判决书、鉴定意见书、尸检报告、鉴定费收据，被告锦州市中心医院提供的住院病历以及原、被告双方的陈述笔录在案为凭，上述证据已经开庭质证和本院的审查，可以采信。本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。从上述规定之内涵可知，医务人员在诊疗活动中应该具有高度的注意义务，应对患者尽到最善良的谨慎和关心责任，以避免患者遭受不应有的危险或损害，欠缺或违反应负的注意义务即构成过失，即应承担相应的损害责任。本案被告锦州市中心医院对原告诊治过程中，术前明知被鉴定人刘振彬被锐器扎伤史明确，极有可能是胸腹联合伤之情形下，但未对致伤工具种类、形状、大小、长短进行询问，未探查伤道深浅、形状及累及器官情况；未行诊断性腹腔穿刺；故此院方在诊疗前未尽到谨慎注意义务；在诊疗过程中，虽然病历记载“病情较重，伤道情况不明，不除外腹部损伤可能，建议急诊行胸腔镜下胸腔探查术”，但后却以“患者住院押金不足以支付手术费用，且无相关人员为其支付剩余治疗费用”为由，执行医务处“建议行胸腔闭式引流术+清创缝合术”的治疗意见；在“腹部膨隆，上腹部压痛，无反跳及肌紧张，肠鸣音弱。腹部立位片提示：局部肠管扩张、积气”的情况下，未能及时明确地提出“胸腹联合伤”诊断；在“患者目前存在腹膜炎，建议急诊行剖腹探查术。如同意急诊手术，则积极完善术前相关准备，联系手术室，待急诊手术”的情况下，未及时进行急诊手术；上述诊疗行为中事实客观存在足以证明，被告锦州市中心医院在对原告的诊疗行为中存在过错，鉴定机构以此确认被告锦州市中心医院在对原告的诊疗行为中存在过错，且过错与死亡后果之间存在直接因果关系，客观真实。关于被告锦州市中心医院的医疗过错应当何种比例的赔偿责任，本院认为，医生以救死扶伤为天职，以大爱无疆来践行和诠释医生之誓言，被人民褒奖为“白衣天使”。《中华人民共和国医师法》第三条规定，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。本案中，被鉴定人刘振彬被锐器刺入致伤后送至被告锦州市中心医院，在无家属在场之情形下，将自身生命财产安全交付给被告锦州市中心医院，被告锦州市中心医院作为医疗机构，理应尽职尽责，为被鉴定人刘振彬进行诊治。虽被告锦州市中心医院医师能在“病情较重，伤道情况不明，不除外腹部损伤可能”之情形下，作出“建议急诊行胸腔镜下胸腔探查术”正确诊疗意见，但最终未能坚持医学专业判断，反而却以“患者住院押金不足以支付手术费用，且无相关人员为其支付剩余治疗费用”为由，执行医务处“建议行胸腔闭式引流术+清创缝合术”的治疗意见，其上述医疗行为有违医生之神圣职责，亦不利于形成尊医、重医之社会风气。故综合本案情况，被告锦州市中心医院应承担原告损害后果45%责任为宜。原告因此事的合理损失包括死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等。死亡赔偿金，原告主张不违反法律规定，本院予以支持。关于被告锦州市中心医院主张按照农村人均可支配收入计算一节，并无法律依据及证据支持，故此本院不予支持。丧葬费，按照本地区上一年度丧葬费标准给付。精神损害抚慰金，考虑到原告的损害结果以及被告锦州市中心医院在医疗行为过程中的过错，原告主张精神损害抚慰金的标准为5万元，本院予以支持。上述损失被告锦州市中心医院按照45%比例予以赔偿。关于原告主张的鉴定费15,000元，系本案合理支出，故应由被告锦州市中心医院予以负担。关于被告锦州市中心医院抗辩称原告曾经以锦州市古塔区东兴老年公寓、关会春、中国人民财产保险股份有限公司锦州市分公司为被告进行诉讼，并获得死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费等方面的赔偿，此次原告再次向院方主张，属于重复受益一节，现并无证据证明本案原告所主张之赔偿数额，与前案原告所主张之赔偿数额之和，已经超出原告所应当获得赔偿总数，且被告锦州市中心医院主张重复受益亦无证据证明，故此对于该项抗辩，本院不予支持。关于原告撤回对被告中国人民财产保险股份有限公司锦州市分公司的起诉一节，原告的撤诉申请是在法律允许的范围内对自己的权利所作的处分，符合法律规定的撤诉条件，故对其撤诉请求，本院予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四条、第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十五条第一款之规定，判决如下：一、被告锦州市中心医院于本判决生效之日起7日内赔偿原告刘佳各项经济损失共计351,509.63元（详见赔偿明细）。二、被告锦州市中心医院于本判决生效之日起7日内赔偿原告刘佳鉴定费15,000.00元。三、驳回原告刘佳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,296.00元（已减半），由被告锦州市中心医院负担3,400.00元，由原告刘佳负担896.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审判员  李策二〇一九年七月二日法官助理卜文淇书记员于丽赔偿明细一、死亡赔偿金34,993元／年×20年=699,860.00元二、丧葬费31,272.50元三、精神损害抚慰金50,000.00元以上费用合计：781,132.50元。上述损失被告锦州市中心医院按照45%责任比例赔偿，即781,132.50元×45%=351,509.63元。