江苏省沭阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏1322民初5039号 原告：杨卫明，男，1968年6月15日生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 原告：杨静，女，1992年2月12日生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 原告：杨壮，男，1994年1月6日生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 原告：耿月芳，女，1941年7月14日生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 四原告的委托诉讼代理人：何刚，江苏华脉律师事务所律师。 被告：沭阳县人民医院，统一社会信用代码:523213004696743608,住所沭阳县迎宾大道**。 法定代表人：周业庭，该医院院长。 委托诉讼代理人:王树林,江苏梦溪律师事务所律师。 委托诉讼代理人：顾汉沛,系沭阳县人民医院神经内科医生。 委托诉讼代理人：韦伟,系沭阳县人民医院医务处工作人员。 四原告诉被告沭阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，两次公开开庭进行了审理。第一次庭审，原告杨静及四原告的委托诉讼代理人何刚、被告的委托诉讼代理人韦伟到庭参加诉讼；第二次庭审，原告杨静、杨卫明及四原告的委托诉讼代理人何刚、被告的委托诉讼代理人王树林及顾汉沛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四原告向本院提出诉讼请求：四原告因其亲属郁某死亡而产生的医疗费27469.89元（其中沭阳县人民医院医疗费用12795.66元、江苏省人民医院医疗费用14674.23元）、护理费450元、交通费6600元（含从沐阳县人民医院转至江苏省人民医院救护车费3000元、从江苏省人民医院回沭阳救护车费3600元）、死亡赔偿金944000元（47200元/年×20年）、丧葬费38870元、办理丧葬事宜人员交通费5000元、被扶养人生活费36827元（29462元/年×5年÷4）、精神损害抚慰金50000元，合计1109216.89元由被告赔偿90%即998295.2元，另加鉴定费10000元，合计1008295.2元。事实和理由：2017年9月1日，原告亲属郁某因脑出血在被告处治疗，并行微创钻颅侧脑室引流术，术后就出现高烧现象，被告的主治医生一直坚称是感冒所致，直至6日，在原告的要求下才做腰穿检查，初诊颅内感染，后因病情危急，被告建议转院至江苏省人民医院治疗，8日原告亲属郁某死亡。原告认为，被告作为专业医疗机构，在对原告亲属郁某治疗过程中，未尽最基本的诊疗注意义务，未及时发现其颅内感染，在感染后也未及时采取相对应的治疗措施，延误最佳治疗时机，最终导致郁某因颅内感染而死亡。因被告在诊疗过程中具有明显过错，对郁某的死亡应承担赔偿责任。现原告为维护自己的合法权益，特具状起诉，请求法院依法支持原告诉讼请求。 被告辩称：对于原告的亲属郁某在我院治疗经过无异议。对于南京医科大学司法鉴定所作出的医疗损害司法鉴定意见书有异议，该鉴定意见书明显依据不足，主要表现在微创钻颅侧脑室引流术系神经内外科均可实施的手术范围，并不是该鉴定意见书认定的外科手术范围，同时微创手术系新型手术类型，从2000年才可实施的手术，此手术不是开放性手术，可以在病床边实施，并不是必须到手术实施，故患者郁某的手术在ICU治疗室实施并无不当，鉴定意见书认定微创钻颅侧脑室引流术系开放性手术没有依据，明显与有关规定及实践相悖，根据证据规则被告申请重新鉴定。对于南京医科大学司法鉴定所的复函，被告认为其实施的“微创钻颅侧脑室引流术”，是局麻微创手术，《江苏省手术分级目录（2010版）》载明的“脑室引流术”是全麻开颅手术，这两种手术有不同的手术名称及手术方法、步骤，不存在“脑室引流术”包括“微创钻颅侧脑室引流术”。被告对患者实施的手术是在ICU专用治疗室进行，该治疗室具备微创手术的一切条件，定期消毒，并不是鉴定书载明的ICU病房，该手术也不是必须要到专门手术室进行，特殊情况可以在床边实施，故该复函仍依据不足。对于死亡赔偿金、被抚养人生活费应按农村居民标准计算，精神抚慰金、丧葬费过高，交通费没有依据，办理丧葬事宜人员交通费由法院酌定，医疗费是治疗郁某原发性疾病支付的费用，不属于医疗纠纷赔偿范围。综上，不同意原告的赔偿请求。 根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月1日，原告亲属郁某“突发头痛1小时余”入被告沭阳县人民医院就诊并被收入ICU，入院诊断：室出血破入脑室，高血压病？当日9时28分脑外科会诊，建议手术。9时34分患者家属签署手术同意书，医方告知可能发生的医疗风险包括“术后发生颅内感染”等，于11时20分在局麻下行“微创钻颅侧脑引流术”，术后予尿激酶反复冲洗、脱水降颅压、营养神经、监测患者生命体征等。9月2日11时22分病程记录：患者神志较前好转，能配合完成部分简单指令动作。9月3日10时19分病程记录：患者神志恍惚，能配合完成部分简单指令动作，体温稍高，最高38℃。9月4日9时4分病程记录:患者神志恍惚，能配合完成部分简单指令性动作，今晨仍有发热，体温最高38.2℃，自主呼吸平稳，无嗽。全胸片示两肺未见明显实质××变。予复查头顺CT，患者仍有发热，鉴于发病时频繁呕吐，误吸不排除，现患者卧床，继续予抗感染治疗，嘱勤翻身拍背，加强气道管理，予转回神经内科治疗。9月5日病程记录:患者昨日晚出现高热，最高体温39.5℃，伴有恶心呕吐2次，对症治疗后好转，晨仍有低热。查体:神志嗜睡，不语，理解不合作，考虑不完全混合性失语，颈部抵抗明显，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，张口伸舌不合作，四肢肌张力正常，左侧见自主活动，右侧有活动，肌力差，具体肌力不合作，感觉共济运动不合作，病理反射未引出。考虑患者存在颅内感染，予以抽取头部引流管内脑脊液化验，当日脑脊液检查结果示:氯112.6mol/L↓，脑脊液葡萄糖0.22mol/L↓，脑脊液蛋自4.36g/L↑，红色、微浊，白细胞数26000×106/L↑。脑脊液细胞学涂片见大量分叶核及红细胞，形态未见异常。血常规:白细胞计数23.4×109/L↑，中性粒细胞比率89.4％↑，C反应蛋白125.4mg/L↑。高度提示颅内感染存在，告知患者家人患者有发生感染难以控制、肢体抽搐、昏迷不醒甚至危及生命可能，病情较重，建议患者更换高档抗生素舒普深和万古霉素，预后较差。9月6日患者头部引流管基本无液体流出，予以拔除。当日10时14分行腰椎穿刺术查脑脊液生化、细胞学常规和培养检查，仍提示颅内感染严重，与患者家属沟通后转上级医院治疗。出院诊断:脑出血破入脑室、高血压病、中枢神经系统感染。原告支付医疗费12795.66元。 2017年9月6日，患者郁云转入江苏省人民医院，诊断为:颅内感染、脑出血术后、脑积水，予加强抗感染治疗，9月8日晨6:20患者突发口吐白沫，脉氧下降，瞳孔散大、对光反射消失，后自动出院，并于当日死亡。原告支付医疗费14674.23元、护理费450元。 本案在诉讼过程中，原告申请对被告沭阳县人民医院的医疗行为是否存在过错、其过错行为与郁某的死亡后果是否存在因果关系及原因大小进行鉴定，经本院委托，南京医科大学司法鉴定所于2019年1月29日作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第203号司法鉴定意见书，该鉴定意见书第五部分分析说明： 1.诊疗行为评价。根据患者郁某的病史、临床表现（1小时前起床上厕所后突然出现头痛，较剧烈，继之歪倒在地，呼之不应，伴恶心呕吐）、神经系统检查（意识浅昏迷，GCS7，双瞳孔等大等圆、直径2.0mn、对光反射迟钝，四肢肌力肌张力不合作）及CT检查（左侧顶叶脑出血破入脑室系统），沭阳县人民医院诊断其“脑出血破入脑室”明确。入院后子以监控血压、止血、脱水降颅压、营养脑神经等治疗，并急请脑外科会诊，以上诊疗行为符合规范。患者郁某“脑出血破入脑室”符合“创钻颅侧脑室引流术”的手术指征，手术方式选择及操作符合规范。术前患者家属签署手术同意书，其中告知术后可能发生颅内感染等风险，沭阳县人民医院尽到告知义务。术后予脱水降颅压、营养神经、复查头颅CT、监测患者生命体征的等处理符合规范。术后患者出现发热，9月2日予头孢呋辛钠预防感染，9月4日予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，9月5日予左氧氟沙星注射液和莫沙比利胶囊抗感染;9月5日考虑患者存在颅内感染，予以抽取头部引流管内脑脊液化验，并行血常规检查，结果高度提示颅内感染存在，予以更换万古霉素及舒普深抗感染治疗。9月6日为评估病情行腰椎穿刺术查脑脊液生化，细胞学常规及培养检查，结果仍提示颅内感染严重。沭阳具人民医院以上一系列诊疗行为符合诊疗规范。根据送鉴的病历资料，鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为沭阳县人民医院在诊疗过程中存在以下过错:（1）手术记录记载为郁某实施“微创钻颅侧脑室引流术”的手术医师为顾汉沛，助手为常春红。根据送鉴病历材料分析推断，此两位医师均属于沭阳县人民医院神经内科医生，且委托方送鉴执业医师资格证显示两位医师执业范围均为内科专业。“微创钻颅侧脑室引流术”属于神经外科手术，沭阳县人民医院由神经内科医生操作该手术违反医疗规范。（2）根据听证现场提问及调查，沭阳县人民医院在ICU病房行“微创钻颅侧脑室引流术”;“创钻颅侧脑室引流术”为开放性手术，本身发生术后感染的几率较高，而医方未选择在严格无菌环境中即手术室实施手术，而是在ICU病房，违反无菌操作规范，使得术后发生颅内感染的风险增加。（3）“微创钻颅侧脑室引流术”为开放性手术，根据临床实践，为降低术后感染发生的几率，无论是否存在感染征象，一般术前及术后均预防性使用抗生素。而沭阳县人民医院在郁某出现发热，术后第1天下午才使用头孢呋辛钠抗感染，抗生素使用欠规范。根据现场调查及病程录，医方使用头孢呋辛钠是预防呕吐物误吸导致的肺部感染，直至9月5日才考虑到颅内感染，对患者发生的颅内感染重视不足。2.因果关系及原因力。患者郁某脑出血诊断明确，沭阳县人民医院行“微创钻颅侧脑室引流术”存在手术指征。该手术为开放性手术，术后发生感染的几率本身较高;且患者为自发性脑出血，存在一定的基础疾病，自身条件差，以上因素与其术后发生颅内感染致死之间存在一定因果关系。沭阳县人民医院在诊疗过程中存在的手术医师执业范围违反规定、手术地点选择错误、抗生素使用欠规范的过错与患者术后发生颅内感染最终死亡之间存在一定因果关系，原因力为主要原因。六、鉴定意见：1.沭阳县人民医院对患者郁某的诊疗过程中存在过错；2.沭阳县人民医院的诊疗过错与患者都云死亡后果之间存在因果关系，为主要原因。原告为此支付鉴定费10000元。 本案审理中，针对被告沭阳县人民医院关于司法鉴定意见书的质证意见，本院依法向南京医科大学司法鉴定所发函质询，该鉴定所于2019年5月20日向本院复函如下：1、沭阳县人民医院对患者郁某实施的手术为“微创钻颅侧脑室引流术”，该手术在2010年以前已在临床应用，属于《江苏省手术分级目录（2010版）》规定的神经外科手术（脑室引流术），沭阳县人民医院由神经内科医生实施该手术不符合规范；2、微创钻颅侧脑室引流术属于微创手术，与传统开颅手术相比具有创伤小、操作简单等优点，但仍属于一种侵入性手术，为降低术后颅内感染的发生，需在严格无菌的手术室中进行，紧急情况下可在床边实施，该患者2017年9月1日09:15由医方急诊收住入院，11：20开始手术，期间有足够的准备时间去手术室行侧脑引流术，沭阳县人民医院在ICU病房实施该手术，存在过错。 另查明，郁某（居民身份证号码）与原告杨卫明系夫妻关系，原告杨静、杨壮系郁某子女。原告耿月芳（居民身份证号码）系郁某的母亲，郁某的父亲已去世，原告耿月芳共生育四名子女。郁某生前于2012年、2014至2017年7月在中国核工业二三建设有限公司苏州分公司务工。2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元、城镇常住居民人均生活消费支出29462元。 上述事实，由原告陈述、被告答辩、入院记录、手术同意书、手术记录、病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、出院记录、诊断证明书、收据、火化证明、常住人口登记卡、沭阳县官墩乡南庄村委会证明、沭阳县官墩乡戴山村委会证明、南医大司鉴所[2018]医损鉴字第203号司法鉴定意见书、鉴定费票据、企业信用信息公示、中国核工业二三建设有限公司苏州分公司的收入证明、银行银行卡交易明细清单等证据证实，足以认定。 本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所[2018]医损鉴字第203号司法鉴定意见书，被告沭阳县人民医院对该司法鉴定意见书持有异议，南京医科大学司法鉴定所对于被告沭阳县人民医院提出的异议作出复函，被告沭阳县人民医院对此仍持有异议，但未能提供足以反驳的相反证据和理由，因作出该鉴定的南京医科大学司法鉴定所及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定材料真实、完整，鉴定分析说明及结论依据充分，故本院对该司法鉴定意见书的证明力予以确认。被告沭阳县人民医院申请重新鉴定，但其未能提供充分证据证明存在需要重新鉴定的情形，故本院不予准许。 根据本案事实及南医大司鉴所[2018]医损鉴字第203号司法鉴定意见书的分析说明及鉴定意见，本院确定被告沭阳县人民医院对四原告因其亲属郁某死亡而产生的损失承担70%的赔偿责任。 对于原告主张的各项损失，本院依法确认如下： 1、对于医疗费27469.89元，有住院病历、医疗费票据等证据证实，本院予以确认。 2、对于护理费450元、丧葬费38870元，本院予以确认。 3、对于办理丧葬事宜人员交通费，本院酌定1000元。 4、对于死亡赔偿金（含被扶养生活费）,患者郁某虽系农村户口，但原告提供了沭阳县官墩乡戴山村委会关于郁某长期在外务工的证明、中国核工业二三建设有限公司苏州分公司关于郁某收入证明，以及郁某的银行卡交易明细清单，上述证据能够证明郁某在涉案医疗损害发生前的经常居住地和主要收入来源地均为城市，其死亡赔偿金（含被扶养生活费）应当根据城镇居民的相关收入标准计算。故对原告主张死亡赔偿金980827元（含被扶养生活费36827），本院予以确认。 6、对于患者郁云转院至江苏省人民医院的往返交通费，原告虽未提供往返费用票据，但考虑其实际支出，本院酌情确定6000元。 7、对于精神损害抚慰金，根据被告沭阳县人民医院在本次医疗损害中的过错程度、当地平均生活水平等因素，本院对于原告主张的精神损害抚慰金酌定30000元。 综上，四原告因其亲属郁某死亡而产生的医疗费27469.89元、护理费450元、丧葬费38870元、办理丧葬事宜人员交通费1000元、死亡赔偿金980827元（含被扶养人生活费36827元）、交通费6000元，合计1054616.89元，由被告沭阳县人民医院赔偿70%即738231.82元，加上被告沭阳县人民医院还应向原告赔偿精神损害抚慰金30000元，共计768231元（取整）。调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告沭阳县人民医院于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳因其亲属郁云死亡而产生的各项损失共计768231元； 二、驳回原告杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5441元、鉴定费10000元，合计元由15441元，原告杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳负担4641元，由被告沭阳县人民医院负担10800元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费5441元。 审 判 长  蒿士建 人民陪审员  仲几法 人民陪审员  陈兆才 二〇一九年七月二十二日 书 记 员  王 洁 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。