广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤06民终5570号上诉人（原审原告）：王端春，男，1979年3月5日出生，汉族，住四川省自贡市大安区。委托诉讼代理人：龙文洪，广东雄宇律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区。负责人：唐文辉，总经理。委托诉讼代理人：贾龙飞，男，系该公司员工。委托诉讼代理人：李伟韬，男，系该公司员工。上诉人王端春与上诉人中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称中华联合公司）因人身保险合同纠纷一案，均不服广东省佛山市南海区人民法院（2018）粤0605民初21812号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王端春上诉请求：1.改判一审判决第一项为“中华联合公司应于本判决发生效力之日起十日内赔偿意外医疗费30000元，意外伤残保险赔偿金60000元，意外伤害住院补贴1100元，共计91100元予王端春”；2.本案一、二审诉讼费用由中华联合公司承担。事实和理由：一、一审法院查明事实有误，应予纠正。一审法院查明“1.钱某于2018年1月18日、1月24日、2月8日向王端春转账60000元、10000元、20000元，总共90000元，另钱利明于2018年1月15日向广州某医院转账430.10元，1458.10元。上述款项合共91888.2元。中华联合公司及钱某均确认上述款项均用于王端春的医疗费。”2018年2月8日转账的20000元，系王端春的工资，并非医药费。二、截至2018年12月24日，王端春共支出医疗费87073.99元，其中钱某代付72653.59元，而非91888.2元，王端春自行支付了14420.4元。王端春自行支付的14420.4元部分应当得到赔偿。三、根据医嘱，王端春还需要二次手术，故法院应根据实际情况，或者由王端春提供新的医药费票据或者医院出具二次手术费用估算，判决中华联合公司赔偿30000元医药费。王端春在二审庭审中变更上诉请求及事实理由：意外伤残金60000元，医疗费23807.56元，住院补贴1500元，共计85307.56元。王端春总共花费的医药费有96461.15元，由钱某代付72653.59元，剩余23807.56元没有代付，应由中华联合公司赔偿。王端春于2018年1月15日至1月29日住院治疗，住院期间钱某代付72653.59元，春节期间王端春要求钱某付工资，然后钱某通过银行转账向王端春转账20000元工资。王端春于2018年2月8日要求钱某的老婆胡某支付工资，胡某把春节期间转账的20000元在工资中予以扣减。2018年8月28日，胡某对王端春的工资进行结算，结算工资是59665元，把春节期间支付20000元计算工资时扣除了。意外伤残赔偿金6万元是由于救济伤残，即30万元×20%，意外住院补贴1500元是由于王端春两次住院共计住院16天，根据保险公司的规定扣除1天，即15天，每天补贴100元，就是1500元。中华联合公司针对王端春的上诉答辩称：王端春主张的20000元，其提供的证据不足以支持，该款项属于工资还是医疗费由法院判断。而其他医疗费用不属于中华联合公司赔偿的责任，不予认可。其他意见与一审庭审意见及上诉意见一致。中华联合公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回王端春的诉讼请求；2.判令王端春承担本案所有诉讼费用。事实和理由：根据王端春发生意外时的实际老板钱某及其事发当天同行同事程某甲和程某乙的反馈，王端春并不是在履行正常职务行为时发生的意外，而是在实施盗窃其所驾驶车辆上所运输的钢材行为时被用于充数的沙包带到沟里把脚摔伤，该行为属于故意犯罪行为。王端春的上述盗窃行为，有钱某、程某甲、程某乙三人出庭作证，证人口头陈述的内容与书面证人证言完全一致，且证人证词均经过中华联合公司及王端春双方的询问及质证，结合王端春提交的事发现场照片（王端春丢弃的沙包），足以证明王端春是在实施盗窃行为时发生的意外事故。根据《中华人民共和国保险法》第四十五条的规定和团体意外伤害保险A型条款（2014版）责任免除部分第六条第（二）款的约定，因被保险人故意犯罪导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，应予纠正。王端春针对中华联合公司的上诉答辩称：中华联合公司主张王端春有犯罪行为，应提供公安机关的立案通知书或判决来证明。上述证人证言是虚假的，钱某不同意支付赔偿金才故意找各种理由推卸。向中华联合公司申请理赔之前，钱某要求赔偿归其所有才愿意配合王端春申请理赔。而程某甲、程某乙是钱某的亲戚，程某甲与程某乙是父子关系，三人的书面证人证言都是钱某亲自打印的，其证言不可信，不应当采纳。王端春向一审法院起诉请求：1.中华联合公司向王端春支付意外医疗费30000元、意外伤残保险赔偿金60000元、意外伤害住院补贴1200元，合共91200元。2.中华联合公司承担本案诉讼费用。一审法院查明：某公司在中华联合公司处投保了团体意外伤害保险A型（2014版），其中意外伤害每人保额为300000元、意外医疗每人保额30000元、意外伤害住院补贴18000元，保险期间自2017年4月13日零时起至2018年4月12日二十四时止。特别约定附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例100%;附加意外伤害住院补贴每天补贴金额为100元，免赔天数为3天。另约定出现后请在48小时内报案。王端春为被保险人之一。2018年1月15日，王端春在驾驶粤A*****号重型半挂牵引车牵引粤AU527挂重型平板半挂车运货过程中受伤，被送往某卫生院治疗，产生医疗费765.39元。当日，王端春转往广州市某医院治疗，诊断为双侧跟骨粉碎骨折，于2018年1月29日出院，产生医疗费83507.46元，出院医嘱术后一年视恢复情况行内固定拆除术，费用视当时情况而定。出院后王端春进行门诊治疗，产生治疗费1047.60元。上述医疗费合共85320.45元（根据王端春提供的医疗费发票核定），王端春确认均通过钱某的银行账户支付，但认为是某公司支付的。另，根据王端春庭后提供的医疗费发票，另产生门诊医疗费1753.54元。2018年9月13日，经广东某司法鉴定中心鉴定，王端春的双足损伤评定为九级伤残。并查明，1.钱某通过银行账户分别于2018年1月18日、1月24日、2月8日向王端春转账60000元、10000元、20000元，合共90000元。另钱某于2018年1月15日向广州市某医院转账430.10元、1458.10元。上述款项合共91888.20元。中华联合公司及钱某均确认前述款项均用于支付王端春的医疗费。2.粤A*****号车及粤AU527挂号车的所有人为某公司。3.《个人意外伤害保险A型条款（2014版）》第十八条载明：“投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”。一审法院认为，某公司在中华联合公司处投保了团体意外伤害保险，王端春作为被保险人之一，在保险期间发生意外事故，中华联合公司应当按合同约定承担保险责任。中华联合公司认为王端春于2018年1月16日才向中华联合公司报案导致无法确定事故性质、原因等，不承担给付保险金责任。对此，一审法院认为，根据保险单的特别约定“出险后在48小时内报案”，事故发生在2018年1月15日，即使王端春于2018年1月16日才向中华联合公司报案，亦没有违反双方的约定，而本案中亦未有证据显示存在因故意或重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失承担等难以确定的事实，故对中华联合公司该抗辩，一审法院不予采纳。中华联合公司主张王端春是实施盗窃其所驾驶车辆上所运输的钢材行为时被用于充数的沙包带到沟里导致双脚受伤，属于故意犯罪行为，但对此中华联合公司并未能提供充分证据予以证实，故对中华联合公司该抗辩，缺乏依据，一审法院亦不予采纳。对于医疗费，根据王端春提供的医疗费发票核算，王端春的医疗费87073.99元（85320.45元+1753.54元），而钱某通过银行账户汇给王端春90000元及汇给广州市某医院1888.20元，多于王端春医疗费用87073.99元，而某公司在中华联合公司处所投保的团体意外伤害医疗保险适用的是补偿性原则，王端春的医疗费已全部由钱某支付，故王端春主张中华联合公司赔付意外伤害医疗费，缺乏依据，一审法院不予支持。王端春住院14天，根据保险条款约定免赔3天，按每天100元计算，中华联合公司应赔付意外伤害住院补贴1100元。经鉴定，王端春的伤残等级为九级，根据保险条款约定，中华联合公司应赔付王端春意外伤残保险金60000元（300000元×20%）。综上，中华联合公司应赔付61100元予王端春。王端春主张超出部分，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中华联合公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿61100元予原告王端春；二、驳回王端春的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件适用简易程序结案，案件受理费减半收取1040元，由王端春负担343元，由中华联合公司负担697元。王端春在二审期间向本院提交以下证据材料：证据1.医院出院记录、病历、医药费发票、陪护专用收据，拟证明王端春进行了二次手术，住院四天花费9387.16元；证据2.微信聊天记录，拟证明钱某于2018年2月8日支付的20000元是工资，且该事实在（2019）粤0103民初742号案中予以查明，可证明聊天记录是真实的及20000元是工资的事实，且王端春在诉讼中也已经将20000元作为工资予以扣减，没有在（2019）粤0103民初742号中进行主张；证据3.广州市某医院放射（DR）检查报告单，拟证明王端春在2019年3月18日广州市某医院治疗产生的检查费，系检查案涉事故造成的伤害情况产生的损失。中华联合公司质证认为：对证据1中出院记录、病历、住院发票、陪护专用收据的真实性、合法性无异议，但对其关联性不予认可。该证据证明内容不属于中华联合公司保险的赔偿范围。对2017年8月18日的医疗费发票的真实性、合法性、关联性有异议，与本案无关。证据2的真实性无异议，但对其关联性有异议，该证据没有显示支付的20000元为工资，而2018年2月2日的证据仅有王端春的陈述，没有钱某的答复，案涉事故发生在2018年1月17日，钱某在2018年1月18日向王端春支付60000元，而且支付清单中的交易场所是广州市某医院。2018年1月24日钱某向王端春支付10000元，两次转账时间均在住院时间，2018年2月8日的金额为20000元的转账记录也是发生在王端春出院不久后的时间，三方转账记录的时间可表明该款项是垫付的医疗费。关于王端春提交的证据中，2018年8月28日与“春天的美好”的记录是在转账后所进行的聊天记录，无法证明之前的转账为支付王端春的工资。对证据3真实性、合法性、关联性有异议。第一，该证据并未加盖医院公章确认,且医生签名处所划的曲线，不认为是医生签名。第二，该份证据中科室、床号、住院号均未填写，且影像号与诊疗号于2018年1月15日的检查报告单中的影像号、诊疗号和影像照片一致，时隔一年的两份检查报告中的诊疗号和影像号一致，连影像图片也一致，严重怀疑其证据的真实性，防止虚假证据的提供。第三，该报告于2019年3月18日出具，与2018年1月15日事故发生时间相距久远，不能证明该伤情与本次事故发生存在因果关系。经审查，本院认证认为，证据1中的广州市某医院出院记录（小结）、2019年4月1日广东省医疗收费票据，以及2019年4月7日、4月9日的病历和2019年4月8日、4月9日的发票，有原件予以核对，且中华联合公司对其真实性不持异议，故本院对此予以采纳；2019年3月18日广东省医疗收费票据与证据3，能够相互印证，故本院对此予以采纳；王端春未就陪护专用收据项下的款项提出相关的请求，与本案无关，故本院对此不予审查；2017年8月18日的医疗费发票，因王端春撤回该证据及发票项下的诉求，故本院对此亦不予审查。证据2有原件予以核对，且中华联合公司亦确认微信聊天对方“钱老板”“春天的美好”“胡某”是钱某及其妻子胡某，聊天内容与本案相关，故本院对此予以采信。中华联合公司在二审期间未向本院提交新的证据。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。另查明，王端春因本案事故于2019年3月28日到广州市某医院住院治疗，于同年4月1日出院，产生医疗费8455.96元。王端春于2019年4月7日至4月9日在广州市荔湾区某门诊部门诊治疗，产生治疗费215元、395元，共计610元。胡某在2018年8月28日微信向王端春发送的对账中，对账确认王端春的工资，其中扣减了20000元。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，本案二审争议焦点分析具体如下：关于中华联合公司可否拒赔本案损失。中华联合公司主张王端春是实施盗窃其所驾驶车辆上所运输的钢材时，被用于充数的沙包带到沟里导致双脚受伤，属于故意犯罪行为，但其提供的照片不能反映与本案相关，三个证人证言也不足以证实其上述主张，故其该主张缺乏依据，本院不予采纳。关于医疗费。王端春主张其进行了二次手术产生相关的住院、门诊治疗费用共计9248.16元，加之一审核算的医疗费共计96322.15元（87073.99元+9248.16元）。关于已付款。王端春主张钱某于2018年2月8日向其支付的20000元为工资款而非案涉医疗费，并提供其于2018年2月2日向钱某催讨工资后收取该20000元及其后与胡某对账时扣减20000元的微信聊天记录，中华联合公司虽然对此提出异议但未能举证予以推翻，故本院对王端春该主张予以采信。王端春确认钱某共计代其支付医疗费共计72653.59元，本院予以采纳。由此可见，王端春支付了医疗费23668.56元（96322.15元-72653.59元），未超出其一审起诉的金额，从减少诉累的角度考虑，本院对此予以支持，对王端春主张超出上述金额部分，本院不予支持。关于住院补贴。王端春第一次住院14天，第二次住院4天。根据保险条款特别约定意外伤害住院补贴每天100元，免赔天数3天，故中华联合公司应赔付意外伤害住院补贴1500元[100元×（14天+4天-3天）]。有鉴于此，中华联合公司应赔付85168.56元（意外医疗赔偿23668.56元+意外住院补贴1500元+意外伤残保险金60000元）予王端春。王端春主张超出部分，本院不予支持。综上，王端春的上诉请求有理部分，本院予以支持；无理部分，本院予以驳回。中华联合公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。因王端春在二审提供新证据出现新事实致改判，故一审判决不属于错误裁判，本院对一审案件受理费亦不作调整。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市南海区人民法院（2018）粤0605民初21812号民事判决第二项；二、变更广东省佛山市南海区人民法院（2018）粤0605民初21812号民事判决第一项为：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿85168.56元予王端春；三、驳回王端春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费因适用简易程序结案减半收取1040元，由王端春负担343元，由中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司负担697元。二审案件受理费1732.69元，由中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司负担。中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起七日内向本院缴纳二审诉讼费405.19元，逾期本院将强制执行。王端春向本院预付的二审诉讼费550元，经其本人申请后，由本院予以退回。本判决为终审判决。审 判 长  罗 睿审 判 员  李秀红审 判 员  曾慧元二〇一九年七月二十九日法官助理  吴升平书 记 员  阮家良