北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初54898号原告：杨秋玲，女，1958年9月12日生，汉族，北京市房山区良乡中心小学退休教师，住北京市房山区。委托诉讼代理人：张天宇，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭峰，男，1993年3月3日生，汉族，北京至普律师事务所实习律师，住北京市昌平区。原告：臧桂芹（杨秋玲之婆婆），女，1936年8月11日生，汉族，无业，住北京市房山区。委托诉讼代理人：张天宇，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭峰，男，1993年3月3日生，汉族，北京至普律师事务所实习律师，住北京市昌平区。原告：于轶超（杨秋玲之女），女，1985年11月11日生，汉族，北京市房山区大宁学校教师，住北京市房山区。委托诉讼代理人：张天宇，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭峰，男，1993年3月3日生，汉族，北京至普律师事务所实习律师，住北京市昌平区。被告：中国医学科学院肿瘤医院，住所地：北京市朝阳区潘家园南里17号。法定代表人：赫捷，院长。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。被告：应急总医院（煤炭总医院），住所地：北京市朝阳区西坝河南里29号。法定代表人：张柳，院长。委托诉讼代理人：邹珩，女，1975年7月6日生，汉族，煤炭总医院肿瘤内科医师。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告杨秋玲、臧桂芹、于轶超（以下分称姓名，合称三原告）与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下分称肿瘤医院，合称二被告）、应急总医院（煤炭总医院）（以下分称煤炭总医院，合称二被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。三原告的委托诉讼代理人张天宇、郭峰，被告肿瘤医院的委托诉讼代理人刘巍、被告煤炭总医院的委托诉讼代理人邹珩、赵波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：要求二被告共同按照5%的责任比例赔偿：1、医疗费570802.33元；2、护理费165780元；3、营养费92100元；4、交通费15000元；5、陪床住宿费31928元；6、住院伙食补助费33200元；7、丧葬费50802元；8、被扶养人生活费35771.66元；9、死亡赔偿金1359800元，以上合计2355184.55元，按5%责任比例主张为117759.22元。此外，还要求二被告共同赔偿精神抚慰金100000元，共计217759.22元。事实和理由：2013年12月11日，患者于德华因发现食管病变2周入被告肿瘤医院住院治疗，入院诊断：胸中段食管癌。12月13日，在全麻下行胸腹腔镜三切口食管癌根治术。术后胸痛剧烈，多次给予吗啡皮下注射。12月15日，鼻饲。12月17日，给予口服水解蛋白及瑞能乳剂鼻饲，并遵医嘱开始饮水。12月24日出院，己进流食。2013年12月27日至2014年1月20日，患者因食管癌术后14天、咳嗽、咳痰5天入北京燕化医院住院治疗。入院诊断：食管癌术后、肺部感染、慢性支气管炎、上呼吸道感染、轻度贫血、声带麻痹。入院后给予抗感染、静脉营养及肠内营养支持系多次血气分析提示I型呼吸衰竭。血压低于正常，考虑感染中毒性休克，对症扩容及多巴胺升压等治疗。患者仍时有咳嗽，含胃液及胃内容物，并咯出hemolock夹，考虑患者食管癌术后，残胃瘘或胃食管瘘可能性大，遂转往被告肿瘤医院。出院诊断：食管癌术后；残胃气管瘘？I型呼吸衰竭；感染中毒性休克；严重肺部感染；社区获得性肺炎；慢性支气管炎；上呼吸道感染；声带麻痹：反流性食管炎；轻度贫血；低钾血症：低钠血症；低蛋白血症；抑郁症；失眠。2014年1月20日至3月24日，患者因食管癌术后5周、饮水呛咳20天、发热30天入被告肿瘤医院住院治疗。行电子支气管镜示：气管后壁瘘口，考虑残胃气管瘘。电子胃镜示：残胃局部可见瘘口，考虑残胃气管瘘，并于内镜下植入营养管及胃管。2月3日，胸片示：右下肺透过度减低，右肺散在多发斑片影。2月11日，胸片示：双肺新出现多发斑片、类结节影，右下肺局部可见肺实变，右侧胸腔少量积液。入院后给予鼻饲肠内营养支持、抗感染治疗等，胸痛剧烈，多次给予吗啡皮下注射。3月24日出院，出院诊断：食管癌术后；食管气管瘘；肺部感染；重症感染；肠道感染；重度营养风险、低蛋白血症、缺铁性贫血、抑郁症。2014年3月27日至6月9日，患者入被告肿瘤医院住院治疗。诊断为：食管癌术后、食管气管瘘、肺部感染、肠道感染、抑郁症、结核病治愈后。4月25日，上消化道造影示：食管癌术后改变，吻合口狭窄；残胃气管瘘。给予X线监视下营养管置换，鼻饲肠内营养。2014年6月11日至7月10日，患者入被告肿瘤医院住院治疗，诊断为：食管癌术后、食管气管瘘、肺部感染、肠道感染、抑郁症、结核病治愈后。给予鼻饲肠内营养支持等。2014年7月11日至7月25日，患者入被告煤炭总医院住院治疗。入院诊断为：原发性食管癌、食管部分切除+残胃吻合术、残胃-气管瘘、肺部感染。7月16日行支气管镜检查+镜下气管支架置入术，术后复查瘘口被支架完全遮挡。出院诊断：原发性食管癌、食管部分切除+残胃吻合术、残胃-气管瘘、肺部感染、反流性食管炎、胃肠动力不足、湿疹、低钾血症。2014年7月30日至9月2日，患者入被告肿瘤医院，诊断为：食管癌术后、食管气管瘘、营养不良、抑郁症、结核病治愈后。入院后给予鼻饲管置换、鼻饲肠内营养支持等。2014年9月10日，患者入被告煤炭总医院住院治疗，入院诊断为：原发性食管癌、食管部分切除+残胃吻合术、残胃-气管瘘、肺部感染。行气管镜下治疗，术中可见支架内有中量黄白色分泌物2级，右主支气管内支架下缘有少量胆汁样分泌物，吸引清除，行气管支架取出术+气管支架重新置入术。2014年9月15日，患者入被告煤炭总医院住院治疗。入院诊断：原发性食管癌、食管部分切除+残胃吻合术、残胃-气管瘘、气管Y形硅铜支架置入术后、肺部感染。入院后，性气管镜下治疗，术中可见气管内见-Y形覆膜金属支架，支架位置上移，全部支架均在气管内，瘘口暴露，自瘘口处不断有黄色液体溢出，遂行支架取出术。2014年9月18日至9月29日，患者入被告肿瘤医院住院治疗，诊断为：食管鳞癌、食管部分切除+残胃吻合术、食管气管瘘、双侧肺炎、结核病治愈后、抑郁症。入院后给予肠外营养支持等。2014年10月15日至10月29日；2014年11月14日至11月19日，患者入住被告肿瘤医院住院治疗，给予鼻饲肠管鼻饲营养支持等。2015年1月4日至5月4日，患者因气管-胸胃瘘口长期未能愈合入被告肿瘤医院住院治疗。于1月19日在全麻下行胸胃、气管瘘口修补术，术后出现发热、右肺膨胀不全、右侧胸腔引流出浑浊液体，上消化道造影示：约主动脉弓水平可见对比剂由残胃瘘入左主支气管。胸部CT示：右肺下叶结节，大小0.7*0.5cm，边界清，新出现，不除外转移瘤。出院诊断为：食管癌胸腹腔三切口术后、食管-胸胃癌、结核病治愈后、腰椎间盘突出术后、肺感染、癌性疼痛。2015年5月21日至6月10日，患者入被告肿瘤医院住院治疗。入院诊断：食管鳞癌胸腹腔镜三切口术后、食管-气管瘘、食管-纵膈瘘、胸胃瘘口、气管瘘口修补术、重度疼痛、肺感染、肺结核治愈后、腰椎间盘突出术后、反流性食管炎、恶病质。入院后给予鼻饲营养支持，吗啡、芬太尼透皮贴等镇痛治疗。2015年6月29日至2016年6月22日，患者到被告肿瘤医院门诊就诊，给予营养支持等治疗，并于2016年6月22日病情恶化死亡。综上，三原告认为，被告肿瘤医院严重不负责任，食管癌手术操作不当，且术后进食过早，违反食管癌术后进食医疗规范，导致残胃-气管瘘；肿瘤医院实施胸骨、气管瘘口修补术后，残胃-气管瘘仍未解决，并造成食管-纵膈瘘、气管-纵膈瘘、胸腔重度感染等，且感染未能有效控制，病情急剧恶化。被告煤炭总医院放置气管内支架操作不当，刺激气道分泌物堵塞气道，且反复植入及取出，导致瘘口加重，病情恶化。患者原为食管癌早期，无转移，手术效果好，治愈率高，预后好。但二被告的行为使患者丧失了术后化疗机会，且一直处于住院治疗中，极度痛苦，术后生存及生活质量大大降低，终因残胃-气管瘘导致重症肺部感染、不能经口进食、重度营养不良、恶液质而死亡，给三原告及家属带来重大经济损失和精神损害，因此，要求二被告共同按照5%的责任比例赔偿：1、医疗费570802.33元，是2013年12月11日至2016年6月22日期间，患者于德华在肿瘤医院、桓兴肿瘤医院、煤炭总医院、燕化医院等医院花费的住院及门诊费用，均为自付部分。2、护理费165780元，包括（1）患者手术后不能正常进食，需要护理，按照一个人护理，护理期：2013年12月14日至2016年6月22日共计921天，每天180元的标准主张护理费165780元；（2）于轶超因护理产生误工损失64926.59元。3、营养费92100元，营养期：2013年12月14日至2016年6月22日共计921天，每天30元的标准主张。4、交通费15000元。5、陪床住宿费31928元，患者家在北京市房山区良乡，到医院就诊比较远，所以产生住宿费损失，具体包括（1）链家租房7个月，花费26978元；（2）如家酒店花费4950元。6、住院伙食补助费33200元，按照100元/天的标准乘以住院天数332天计算得出。7、丧葬费50802元，按照2018年度的北京市月平均工资8467元乘以6个月计算得出。8、被扶养人生活费35771.66元，被扶养人是臧桂芹（于1936年8月11日出生，患者死亡时，臧桂芹80周岁），扶养人有于德华、于德来、于淑兰、于淑英、于淑梅、于静，按照北京市2017年度城镇居民人均消费性支出42926元乘以5年除以5个人计算得出。9、死亡赔偿金1359800元，按照2018年北京市城镇居民人均可支配性收入67990元计算20年计算得出。以上全部诉讼请求合计2355184.55元，按5%责任比例主张为117759.22元。此外，还要求二被告共同赔偿精神抚慰金100000元，共计217759.22元。被告肿瘤医院辩称：我院在为患者于德华的诊疗过程中，诊断明确，行胸腹腔镜三切口食管癌切除术措施得当，诊疗行为符合规范；患者发生胸胃气管瘘，系少见但无法预测及避免的食管癌术后并发症；我院为患者行胸胃瘘口、气管瘘口修补术，手术措施得当，远期效果较佳；患者疾病预后差，发生死亡的后果系其自身疾病的发展转归。具体而言：一、基本诊疗经过患者于德华（男，57岁），既往抑郁症病史，因“发现食管病变2周”于2013年12月11日入我院胸外科治疗。查上消化道造影示食管下段长约2.4cm粘膜破坏及不规则充盈缺损，并见不规则龛影，局部管腔略狭窄；胸部CT示食管下段管壁显示略厚；胃镜示食管距门齿29-32cm处隆起性病变、35-38cm处溃疡性病变，诊断食管癌。完善术前常规检查，并排除远处转移后，于2013年12月13日在全麻下行胸腹腔镜三切口食管癌切除术。手术过程顺利，术后伤口恢复好，无红肿、渗液。术后病理发现为多发食管癌（3处病变），示食管中分化鳞癌分期为pT2（m）N0，患者于2013年12月24日出院。2014年1月，患者出现饮水呛咳、发热，于当地医院行抗感染、对症及支持治疗无效。于2014年1月20日于我院复查胃镜、支气管镜，诊断为食管癌术后胸胃气管瘘，合并肺部感染。我院胸外科高树庚主任当即开辟绿色通道，收入我院综合科加强监护，进一步治疗。入院后，经多学科查房讨论，决定采取保守治疗。予以禁食、放置小肠营养管、组织相关专家制订详细的肠内营养方案加强营养、同时积极对症支持治疗和心理疏导。至2014年7月10日期间，患者一直住院治疗（未住院时间共5天）。经治疗后，患者感染得到控制，经肠内营养及支持治疗后身体状况好转，病情趋于稳定，但胸胃气管瘘口愈合缓慢。患者要求出院并前往煤炭总医院气管支架植入术治疗。患者外院先后两次气管支架植入治疗，无法耐受支架植入后的剧烈咳嗽和疼痛，于2014年9月15日于煤炭总医院取出支架。自2014年9月至2015年1月期间，我院先后4次将患者收入综合科，继续禁食水、加强肠内营养、并组织相关专家随时根据患者身体状况调整营养方案，同时积极对症支持治疗。通过保守治疗，患者营养状况明显好转，但气管镜显示瘘口仅较前略有缩小，证实患者愈合缓慢，甚至有不愈合的可能。向患者及其家属详细交待病情后，患者及家属强烈要求手术修复瘘口。经过胸外科等多学科专家多次查房讨论，认为根据文献报道和以往临床经验，手术修复失败及并发症风险极大。再次与患者及家属详细交代病情、充分沟通后，患者及家属仍坚决要求手术修复瘘口。并且患者于德华向高树庚主任写亲笔信，表示坚决要求手术并承担一切手术风险。经再次多学科查房讨论，于2015年1月4日将患者收入我院胸外科，完善常规检查后，书面向患者及家属详细交代病情、手术风险，患者及家属表示已详细了解病情，仍然坚决要求手术，并签署手术知情同意书。患者术前完善常规检查后，于2015年1月19全麻下行胸胃瘘口、气管瘘口修补术。术中发现胸胃与气管致密粘连，游离出瘘口后将胸胃与气管瘘口分离，加用垫片间断缝合修补气管瘘口，然后间断缝合修补胸胃瘘口。术后予以加强监护、定期吸痰加强呼吸道管理、并行吸氧、雾化吸入、抗感染及对症支持治疗。术后患者曾出现发热、右肺复张差、右侧胸腔积液。经右侧胸腔穿刺，引流出混浊胸腔积液，考虑胸胃瘘口及气管瘘口愈合不良，胸腔感染。经胸腔闭式引流、抗感染、对症及支持治疗后感染得到控制，一般情况好转。复查气管镜及胃镜发现气管及胸胃瘘口尚未完全愈合。患者病情稳定后，于2015年4月12日转桓兴医院予以继续禁食水，肠内营养及支持治疗。经继续保守治疗后，患者一般状况明显好转、营养状况改善，于2015年6月10日出院，于当地医院继续保守治疗，并定期来我院复诊。2014年6月复查胸部CT发现右肺多发结节，随诊发现肺结节逐渐增大，遂于2016年4月20日行右肺结节穿刺活检，考虑鳞状细胞癌。结合患者病史，肺结节不除外食管癌肺转移，但也有原发性肺癌的可能。2015年10月29日我院复查气管镜显示气管后壁瘢痕样改变，表面略凹陷，与我院2015年3月6日内镜检查对比，气管后壁局部有明显改善。表明胸胃气管瘘较前明显好转，基本愈合。为巩固疗效，嘱患者继续禁食、经小肠营养管加强肠内营养并对症支持治疗，嘱患者定期于我院复查并随时调整肠内营养方案。二、我院在为患者于德华的诊疗过程中，诊断明确，行胸腹腔镜三切口食管癌切除术措施得当，诊疗行为符合规范；患者发生胸胃气管瘘，系少见但无法预测及避免的食管癌术后并发症；我院为患者行胸胃瘘口、气管瘘口修补术，手术措施得当，远期效果较佳；患者疾病预后差，发生死亡的后果系其自身疾病的发展转归。2013年12月11日，我院在患者入院后，根据其主诉、病史、结合相关检查，食管癌诊断明确。我院为患者行胸腹腔镜三切口食管癌切除术，手术过程顺利，术后伤口恢复好，无红肿、渗液，术后病理证实为多发食管癌（3处病变），示食管中分化鳞癌分期为pT2（m）N0，我院为患者采取的手术措施得当。根据国内外食管癌诊治指南结合临床经验，患者上消化道手术后常规2-4天鼻饲营养液、6-7天进流食，符合诊疗规范。患者术后于2014年1月20日复查胃镜、支气管镜，诊断为食管癌术后胸胃气管瘘，此系少见但无法预测及避免的食管癌术后并发症。一旦发生死亡率高、预后差。本案患者经过1年的保守治疗，瘘口无法痊愈。胸胃气管瘘口修补手术是非常规手术，成功率低、风险高，但对于本案患者来讲治愈是最后的希望。经患者强烈书面要求，并与患者及其家属反复交代手术风险，并签署知情同意书后，2015年1月19日我院为患者行胸胃瘘口、气管瘘口修补术。当年10月29日，我院复查气管镜显示气管后壁瘢痕样改变，表面略凹陷，与我院2015年3月6日内镜检查对比，气管后壁局部有明显改善。表明胸胃气管瘘较前明显好转，基本愈合，证明我院为患者行胸胃瘘口、气管瘘口修补术，手术措施得当，手术对于瘘口修复的远期效果较佳。患者食管癌术后病理显示为三处肿瘤，虽然无淋巴结转移，但是其中两处肿瘤已经侵及肌层（病理分期T2），增加远处复发的风险。并且目前尚无证据证明术后辅助化疗能延长此类患者的生存时间。患者2016年4月证实了肺部结节为鳞癌，考虑为食管癌肺转移。发生肺转移的食管癌患者本身预后差，5年生存率仅为6.7%（数据来自中国肿瘤医师临床实践指南丛书-食管癌，P136）。故患者发生死亡的后果系其自身疾病的转归。综上，三原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求贵院依法予以驳回。被告应急总医院即煤炭总医院辩称：1、医院诊疗行为无过错，患者进行支架植入是有适应症的，更换支架是根据病情需要和诊疗效果采取的正常的治疗方案调整行为，事先也征得了家属的知情同意；2、患者最终死亡是其自身疾病因素所致，我院的诊疗行为没有造成任何损害或加重病情，更与其死亡无关，因此不同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告杨秋玲与患者于德华系夫妻关系，原告于轶超系杨秋玲与于德华之女，原告臧桂芹系于德华之母。于德华的父亲于进国于2003年4月14日去世。除本案三原告之外，患者于德华无其他法定第一顺序继承人。诉讼过程中，经三原告申请，商二被告同意，本院委托中天司法鉴定中心就“1、被告肿瘤医院的医疗行为有无过错；如有过错，与患者于德华死亡之间有无因果关系及责任程度；2、被告煤炭总医院的医疗行为有无过错；如有过错，与患者于德华死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。中天司法鉴定中心出具中天司鉴中心[2017]临鉴56号《司法鉴定意见书》。其中，“五、分析说明”部分为：“根据现有鉴定材料，同时结合患方和医方陈述及专家询问情况，分析认为：1.患者于德华发现食管病变2周后在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，医方上消化道造影示食管下段见长约2.4cm粘膜破坏及不规则充盈缺损，并见不规则龛影，局部管腔略狭窄；胸部CT示食管下段右前壁管壁显示略厚，局部管腔狭窄不明显；胃镜检查示食管距门齿约35-38cm处一溃疡性病变，距门齿约29-32cm处一隆起性病变。依据上述病史、相关辅助检查结果，医方食管癌诊断明确。2.患者经完善术前常规检查后，无明确手术禁忌症，医方选择全麻下胸腹腔镜三切口食管癌切除术，胃食管颈部吻合术符合治疗原则，术前履行了相关风险告知义务。术后病理证实为食管中分化鳞状细胞癌（3处病变），未侵透肌层，未见淋巴结及远处转移，分期为pT2（m）N0。3.消化道气管瘘是食管癌术后少见却严重危及生命的并发症，难以完全避免。该并发症引发呼吸道反复顽固性感染，常常造成严重的吸入性肺炎，并可致呼吸衰竭。临床症状主要表现为术后突发呛咳，进食后加剧、胸闷气急、持续发热、咳出的痰液内有胃内容物等。通过造影检查、气管镜和食管镜可以明确诊断，临床处理棘手，病死率高。根据病历记载，患者在食管癌切除术后至出院期间未出现持续发热，无呛咳、胸闷、气短等临床表现，故患者在出院前已发生残胃气管瘘临床依据不足。患者术后20天出现饮水呛咳，在北京燕化医院住院期间出现反流物内混合一白色塑料小夹子，考虑患者食管癌术后残胃瘘可能性大。后患者转入中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，于2014年1月20日行气管镜、胃镜检查，发现气管后壁偏右局部见瘘口，残胃局部见大小约为1.5×1.5cm瘘口，患者残胃气管瘘明确。4.胃镜及支气管镜检查发现患者残胃气管瘘后，医方选择给予禁饮食、持续胃肠减压、奥曲肽抑制肠液分泌、鼻饲肠内营养支持、抗感染、化痰等治疗措施无明显不当。5.患者残胃气管瘘经上述保守治疗后瘘口未愈，煤炭总医院选择给予气管镜下Y形硅酮支架置入封堵瘘口存在手术适应症，术中过程顺利，支架完全遮挡瘘口，术后复查提示气管支架位置及释放良好，支架完全遮挡瘘口，医院同时给予抗感染、营养支持、抑酸等治疗，煤炭总医院上述治疗措施无明显不当。6.2014年9月10日，患者因咳嗽，平卧后明显再次入住煤炭总医院，气管镜检查见Y形硅酮支架位置及释放良好，支架完全遮挡瘘口，但支架下缘见少量肉芽组织增生，右主支气管内支架下缘有少量胆汁样分泌物，考虑支架与气管壁贴合不紧密，经患者家属同意，医院行气管硅酮支架取出，更换为Y形覆膜支架置入不违反治疗原则。7.2014年9月15日，患者因咳嗽、胸痛明显再次入住煤炭总医院，气管镜检查见Y形覆膜支架位置上移，全部支架均在气管内，瘘口暴露，医院给予气管支架取出符合治疗原则。8.患者气管支架置入术后排痰困难，第一次气管支架置入术后出现支架与气管壁贴合不紧密、第二次更换气管支架置入术后出现支架移位均属于气管支架术后难以完全避免的并发症及风险，医方术前履行了相关风险告知义务并取得签字同意。但患者更换支架那次住院授权受托人是于轶超，气管支架取出和支架置入术知情同意书的签字人是杨秋玲，存在过失。9.患者在煤炭总医院置入气管支架前瘘口与气管支架取出后瘘口对比，瘘口未见明显改变，煤炭总医院气管支架置入未加重患者瘘口。10.患者残胃气管瘘经长期禁食、持续胃肠减压、鼻饲营养支持等保守治疗及后期气管支架置入等治疗后，瘘口无愈合趋势，患者及家属要求通过手术解决目前残胃气管瘘，再次入住中国医学科学院肿瘤医院。患者术前检查鳞状上皮细胞癌相关抗原、癌胚抗原阴性，胸部CT提示右下肺结节，新出现，不除外转移瘤。医方术前虽没有进一步检查排除是否肿瘤复发或转移，但就患者当时情况而言，瘘口长期不愈，消化道与气管相通，消化道内容物就会经瘘口进入气管，引起呼吸道反复顽固性感染，生活质量差，而手术是目前可能唯一的治愈方法，对改善患者生活质量有帮助。医方行手术修补目的是改善患者生活质量，结合后期2015年10月29日气管镜检查结果，气管后壁有明显改善，手术治疗的远期效果肯定。但关于肿瘤复发转移问题，医方术前与患者沟通不足。11.残胃气管瘘修补术后不愈合、再瘘几率大，术程复杂，风险大。医方术前向患者交待了该手术相关风险并取得签字同意。12.患者去世后未行尸检，病理学死亡原因不明。依据现有病历材料分析，患者为食管癌肺转移、气管胸胃瘘、恶液质，其最终死亡符合病情进展及转归。综上所述，中国医学科学院肿瘤医院在患者于德华诊疗过程中存在残胃气管瘘修补术前与患者沟通不足的过失，但该过失与与患者最终死亡无关。煤炭总医院在患者于德华诊疗过程中存在气管支架取出和支架置入术的知情同意告知上存在过失，但该过失与患者最终死亡无关。六、鉴定意见中国医学科学院肿瘤医院在患者于德华诊疗过程中存在残胃气管瘘修补术前与患者沟通不足的过失，但该过失与与患者最终死亡无关。煤炭总医院在患者于德华诊疗过程中存在气管支架取出和支架置入术的知情同意告知上存在过失，但该过失与患者最终死亡无关。”原告不认可鉴定结论，就以下问题申请书面质询：“1、患者为中段食管癌，食管癌切除术、胃代食管的吻合部位有几种，分别是什么？2、在胸腔及腹腔粘连严重情况下，选择颈部吻合是否较胸内吻合增加了吻合口漏及胃代食管漏发生的可能？3、食管癌术后残胃瘘发生的原因是什么？4、食管癌术后消化道气管瘘的发生的概率是多少？5、患者201-1-20的气管镜检查示瘘口1.5*1.5cm大小，记载“瘘口处可见尚未脱落的外科缝线，”是否提示手术中有残胃的损伤？手术记录中是否应该给予相应的记载。6、2015年1月27日药敏定量试验+细菌培养加鉴定培养结果为“阴沟肠杆菌”对“阿莫西林、克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦为天然耐药”，“对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂为天然耐药”，而医方在1月26日到2月7日选用β-内酰胺类抗生素舒普深（头孢哌酮钠舒巴坦钠），治疗是否得当？7、瘘口在隆突上0.5-2cm。此处紧挨气管隆突放置支架是否容易引起咳嗽？患者硅酮支架上移与患者剧烈咳嗽是否有关？支架上移后同一位置再次放入金属支架是否存在过错？8、残胃-气管瘘患者能否进食？长期不能进食与营养不良及恶病质是否有因果关系？恶病质与患者死亡是否有因果关系？”中天司法鉴定中心出具《回复函》，答复如下：“1.中段食管癌的病人，切除食管癌后，可行食管-胃颈部吻合术，亦可行食管-胃胸内吻合术。2.食管胃颈部吻合和胸内吻合各有其优缺点，颈部吻合的优点：较广泛的食管切除，降低残留癌发生率，避免胸廓切开，较轻的反流症状，较轻的与吻合口漏相关的并发症；但有其缺点：术后肺部感染、肺不张、喉返神经损伤、吻合口瘘等并发症发生率较胸内高。食管癌病人采取怎样的术式，取决于病人肿瘤大小、位置以及术者的经验等。本例患者于德华为多处食管癌，医方选择胸腹腔镜三切口食管癌切除术，胃食管颈部吻合术不违反治疗原则。3.吻合口瘘或残胃瘘发生常见原因：①周围血供不良；②吻合、缝合技术不良；③吻合口、残胃张力过大；④全身营养状况较差等。4.残胃瘘、吻合口漏是食管切除、食管重建术后的严重并发症之一，发生率不高，吻合口发生率在3%以下（《胸外科手术要点难点及对策》记录，Ya-suda2012年所作的统计结果，消化道气管瘘发生率为1.5%。上海交通大学医学院胸科医院胸外科2013年发表论著的统计结果为0.87%。）5.依据胸部平片描述：左肺下野纹理增粗，见斑片影，可作为肺部感染的影像学征象，但具体还要进一步结合患者当时的临床表现及病情前后演变情况，综合判断。6.患者在食管癌切除术后至出院期间的临床表现尚不足以支持其存在残胃瘘。7.从患方提供的短信记录上看，李宁大夫的原话为“不像气管食管瘘。做个胃镜看一下吧。胃镜是最直观的。顺便可以下一个空肠营养管”。结合短信中的上文分析，李宁大夫是在患方发送影像学资料后回复的该段文字。这里李大夫所提及的“不像”，并不等于患方所理解的“没有”，事实上，李大夫紧接着就建议患方做一个胃镜检查确认一下。相比于影像学资料，胃镜检查能更为直观地显示患者是否存在气管食管瘘及其部位、大小等。同时，李大夫这段文字中也并没有限定患方要在哪个医院做胃镜检查。因此，患方该质疑明显存在理解上的偏差。8.不是。9.患者反流出的白色塑料小夹子考虑为血管夹，胸外科术中经常使用，如小血管结扎止血，可存留于体内。此物被咳出，不除外因患者术后并发胸腔残胃瘘而被咳出的可能。10.查阅病历，2015-1-22痰培养结果为铜绿假单胞菌，2015-1-27胸水菌培养结果为“阴沟肠杆菌”，医方在1月26日至2月7日有选用舒普深抗感染。舒普深为舒巴坦与头孢哌酮的复合制剂，头孢哌酮对多数β内酰胺酶的稳定性较差，能为细菌产生的质粒和染色体介导的β内酰胺酶不同程度水解。舒巴坦与头孢哌酮合用后，可保护头孢哌酮不被β内酰胺酶水解，使头孢哌酮的抗菌谱扩大，抗菌作用增强。该药对肠杆菌属、铜绿假单胞菌均具良好抗菌活性。阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的一种细菌。11.患者瘘口在隆突上0.5-2cm，气管支架置入是为了封堵瘘口，控制污染物进入气道，但支架移位和剧烈咳嗽属气管支架置入术后难以完全避免的并发症。医方术前向患方履行了相关风险告知义务。12.患者残胃气管瘘长期不愈，消化道内容物就会经瘘口进入气管，引起呼吸道反复顽固性感染。2015年1月19日行瘘口修补术，2015年10月29日气管镜检查结果：气管后壁瘢痕样改变，表面略凹陷，与2015年3月6日内镜检查对比，气管后壁有明显改善，说明手术治疗对患者瘘口修复愈合的远期效果肯定，进而提高患者生活质量。13.依据现有病历材料，患者为食管癌肺转移、气管胸胃瘘、恶液质，其最终死亡符合病情进展及转归。患者食管癌术后发生气管残胃瘘并发症，长期禁食、持续胃肠减压、营养支持、抗感染等。长期不能进食影响患者全身营养状况。”三原告不认可鉴定结论及鉴定机构的书面答复，认为对瘘的具体原因没有明确结论，书面答复第一页第六项与鉴定报告第11页写患者残胃气管瘘明确相矛盾；白色塑料小夹子的作用为何掉出来没有明确说法；肿瘤医院的胸外科为国内一流，却反复建议患者去煤炭总医院做腹膜支架存在问题，逻辑上有问题，体现对患者不负责责。对书面质询的第八个问题无明确答复。被告煤炭总医院认可鉴定结论及书面答复函，认为三原告的诉讼请求无客观证据支持，医院不构成侵权，应驳回三原告的全部诉讼请求。被告肿瘤医院认可鉴定结论及书面答复意见，认为患者最终发生死亡后果是自身疾病转归，与医院诊疗行为无关，医院不应承担赔偿责任。三原告称鉴定报告与书面答复意见矛盾依据不足，其混淆了不同的时间段，鉴定机构答复并不矛盾。就白色小夹子问题，鉴定机构也已经明确答复了。经询，各方当事人均不申请鉴定人出庭接受质询或重新鉴定、补充鉴定。诉讼中，三原告提交了医疗费发票、解约协议书、于轶超工资明细表等证据，证明其主张的各项损失。2018年12月27日，被告煤炭总医院名称变更登记为应急总医院（煤炭总医院）。本院认为，我国侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条款，医疗机构承担赔偿责任的前提是患者有明确的损害后果、医疗机构的医疗行为存在过错、且该过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，根据中天司法鉴定中心的鉴定意见，被告肿瘤医院在患者于德华诊疗过程中存在残胃气管瘘修补术前与患者沟通不足的过失，但该过失与患者于德华最终死亡无关。煤炭总医院与患者于德华诊疗过程中存在气管支架取出和支架置入术的知情同意告知上存在过失，但该过失与患者最终死亡无关。故三原告要求二被告承担侵权赔偿责任的诉讼请求于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：驳回原告杨秋玲、臧桂芹、于轶超的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费25000元，由原告杨秋玲、臧桂芹、于轶超负担（已交纳）。案件受理费4566元，由原告杨秋玲、臧桂芹、于轶超负担（已交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东人民陪审员  邢志清人民陪审员  高亚立二〇一九年七月十一日书 记 员  于 婷王昊宇