广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初38157号原告：麦根婵，女，1969年11月19日出生，汉族，身份证地址广东省恩平市。诉讼代理人：杜宁，广东永航律师事务所律师。被告：广东省人民医院，地址：广州市越秀区中山二路106号。法定代表人：余学清，院长。诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。原告麦根婵诉被告广东省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告诉讼代理人杜宁，被告诉讼代理人卢楚晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年2月16日，原告麦根婵因体检发现宫颈病变第一次入被告妇科住院治疗。2012年2月24日行“腹腔镜广泛全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫”。手术记录记载盆腔无积液、无粘连。2012年3月1日原告发现阴道排液，2012年3月6日被告经IVP(静脉肾盂造影)和B超检查为右侧输尿管上段扩张和右肾积液，考虑为输尿管瘘。2012年3月9日又做“输尿管镜检查+双J管置入术”，但仍有阴道排液(漏尿)。2012年3月20日原告出院，出院诊断：子宫颈恶性肿瘤Ⅰb期(宫颈腺癌Ib1期)；先天性房间隔缺损(封堵术后)；输尿管瘘(双J管植入术后)；泌尿系感染(院内感染)。2012年6月6日，原告第二次入院，入被告泌尿外科住院治疗，被告记载入院情况：患者约3个月前在我院妇科行宫颈癌手术后出现阴道漏液，考虑为输尿管阴道瘘，我科会诊后行右侧输尿管镜检查+输尿管支架管置入术，术后出院，出院后仍有漏液，伴有尿频、尿急、尿痛等。于是，2012年6月8日做了“全麻右侧输尿管膀胱再植术+输尿管支架管置入术+输尿管粘连松解术”，但手术后仍有阴道漏液。但已不能再进行手术治疗，需半年后重新检查、评估，再行治疗。本次住院，被告还于2012年6月21日对原告进行了膀胱镜检查手术、2012年6月27日进行了右侧输尿管膀胱吻合术。2012年8月3日原告出院，出院诊断：输尿管阴道瘘(右侧)；子宫颈肿瘤(术后)；房间隔缺损(术后)。2013年7月23日，原告遵医嘱第三次入院，入被告医院在泌尿外科治疗。入院时情况：患者因“阴道漏尿1年余”于今天收入本区。患者约1年前在我院妇科行宫颈癌手术后出现阴道漏尿，考虑为输尿管阴道瘘，我科会诊后行右侧输尿管镜检查+输尿管支架管置入术，术后出院，出院后仍有漏尿，于(2012年)6月8、27日两次在全麻下行右侧“输尿管粘连松解，右侧输尿管膀胱再植术，输尿管支架管置入术”，术后仍有阴道漏液，美兰试验阳性，半年后再行治疗。半年间阴道仍有漏液，每天量约2块尿不湿湿透，晚间较白天少，伴有尿频、尿急、尿痛等。入院后在2013年7月24日行“膀胱镜检查+泌尿系逆行插管造影术”，2013年8月1日行“双侧输尿管镜检术+双侧双J管置入术+左侧输尿管再植术”，《手术记录》记载“在侧腹膜后下方寻及并游离左输尿管，输尿管与周围组织粘连严重，予松解粘连，见输尿管管径扩张，继续向下游离至近膀胱处找到输尿管瘘口处……”。术后诊断为：左输尿管阴道瘘；右输尿管狭窄；泌尿道感染。2013年8月15日原告出院，出院诊断：输尿管阴道瘘(左侧)；输尿管狭窄(右侧)；泌尿道感染。2014年11月12日，原告第四次入被告医院泌尿科治疗，入院时情况：患者于2年前行腹腔镜广泛全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术后，检查发现右侧肾积液，积液有时减轻，有时加重。入院后完善检查，2014年11月21日在全麻下行“右侧输尿管镜检查+输尿管内口狭窄切开+双J管置入”。2014年11月25日原告出院，出院诊断：输尿管狭窄(右侧)；宫颈恶性肿瘤个人史；房间隔缺损(术后)。出院医嘱：1、避免剧烈活动，多饮水，定期复查双肾、妇科情况(建议3-6月复查一次)；2、2月后返院复查更换双J管；3、不适及时返院复诊。2015年1月30日，原告第五次入被告医院泌尿科治疗，入院时情况：患者于2年前行腹腔镜广泛全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术后，检查发现右侧肾积液，积液有时减轻，有时加重，等等。入院后完善检查，2015年1月31日在局麻下行“输尿管镜双J管置换术”。2015年2月2日原告出院，出院诊断：肾盂积水伴输尿管狭窄(右侧)；宫颈恶性肿瘤个人史(术后)；房间隔缺损(术后)。出院医嘱：1、多饮水，门诊随诊，定期复查。2、2月后返院复诊，酌情拔除双J管；3、不适随诊。除了上述五次在被告处住院治疗，2012年至2016年间，原告就子宫颈肿瘤治疗和被告造成的损伤情况，曾多次再到被告医院进行门诊检查治疗，比如2012年9月4日往被告处门诊检查治疗、换双J管等；2013年8月15曰至2013年11月8日往被告处门诊检查、换双J管、治疗泌尿系感染等；2013年9月23日按照被告要求往南方医科大学广州华银医学检验中心检验是否存在结核菌等；2014年1月6日至2014年11月6日期间，多次往被告处门诊检查治疗泌尿系感染和买药等；2015年3月20日至2015年9月1日期间，多次往被告处门诊检查治疗和换双J管等。同时，原告也因被告造成的损伤难以治疗而四处求医，在此期间曾前往其他医疗机构门诊和住院治疗。包括：2013年10月24日前往中山大学附属第一医院门诊检查治疗右侧输尿管狭窄和积液等情况；2013年11月11日至11月12日前往广州军区广州总医院门诊治疗；2015年6月22日至6月24日因右侧腰痛、发热等情况，前往浙江省杭州市中医院住院治疗，诊断为右肾绞痛、右侧输尿管狭窄、膀胱颈梗阻、肾盂肾炎等情况；2015年4月15日至8月15曰期间，因右侧输尿管狭窄、右肾积液引起右侧腰部疼痛、发热等情况，六次前往江门市中心医院门诊治疗。以及，2016年8月22日至8月26日按照医生指引前往广州买药等。同时，2015年至2017年期间，原告也因被告造成的损害难以治疗而前往中山大学附属第三医院住院住院治疗六次、门诊治疗一次。2015年8月24日，原告第一次入中山三院泌尿外科住院治疗，入院诊断：1、泌尿道感染；2、输尿管狭窄(右侧输尿管下段狭窄并右肾积液)；3、肾结石(左侧)；4、输尿管损伤(双侧输尿管再植术后)；5、宫颈恶性肿瘤(广泛全子宫切除术后)。入院情况：患者因全子宫切除术后损伤双侧输尿管，引起膀胱阴道瘘，先后行双侧输尿管再植术，患者近2年反复出现尿频尿急症状，曾有肉眼血尿，定期更换双J管、抗感染对症治疗，尿频尿急症状仍反复出现。近3月来，患者拔出右侧双J管后，尿频尿急症状加重，并出现尿痛症状，排尿时下腹部疼痛可引起排尿中断等情况。2015年9月1日，在全麻下行“右侧输尿管下段球囊扩张十输尿管镜活检+置管”手术，2015年9月8日出院，出院诊断—1、泌尿道感染；2、输尿管狭窄(右侧输尿管下段狭窄并右肾积水)；3、肾结石(左侧)；4、输尿管损伤(双侧输尿管再植术后)，5、宫颈恶性肿瘤(广泛全子宫切除术后)。出院医嘱：1、避免剧烈运动，注意休息；2、术后3月返院更换双J管，再行球囊扩张治疗；3、不适随诊。2015年12月7日，原告第二次入中山三院泌尿外科住院治疗，2015年12月11日在腰麻下行“右输尿管狭窄球囊扩张术”，2015年12月14日出院，出院诊断：1、输尿管狭窄(右侧输尿管扩张术后)；2、泌尿道感染；3、肾结石(左)；4、输尿管损伤(双侧输尿管再植术后)，5、宫颈恶性肿瘤(广泛全子宫切除术后)。出院医嘱：1、注意休息，避免劳累，规律饮食；2、带药；3、每周当地医院复查尿常规，每月返院门诊复查。4、不适随诊。2016年3月21日，原告第三次入中山三院泌尿外科住院治疗，2016年3月25日行右侧输尿管镜检+输尿管狭窄扩张+逆行置管手术，2016年3月28日出院，出院诊断：1、输尿管狭窄(右侧)；2、输尿管损伤(双侧输尿管再植术后)；3、宫颈恶性肿瘤(广泛全子宫切除术后)。出院医嘱：1、注意休息，避免劳累，规律饮食，多喝水；2、带药；3、不适随诊。2016年5月30日，原告往中山三院门诊检查治疗。2016年6月27日，原告第四次入中山三院泌尿外科住院治疗，2016年7月12日行输尿管镜检查术+右侧输尿管支架置换术，2016年7月14日出院，出院诊断：1、输尿管狭窄(右侧术后)；2、泌尿道感染。出院医嘱：1、注意休息，补充营养，均衡饮食；2、不适随诊；3、3月后返院复查。2017年2月20日，原告第五次入中山三院泌尿外科住院治疗，2017年2月22日行经尿道膀胱碎石取石术+双J管置换术，2017年2月24日出院，出院诊断：1、输尿管狭窄(右侧)，2、泌尿道感染；3、膀胱结石。出院医嘱：1、注意休息，积极抗感染，适当多饮水，不适随诊；2、定期门诊复诊及最迟半年更换双J管，复查腹平片、血常规、尿常规、生化(肝功能、肾功能)等；3、出院带药。2017年6月5日，原告第六次入中山三院泌尿外科住院治疗，2017年6月13日行输尿管镜检查术+双J管置换术，2017年6月14日出院，出院诊断：输尿管梗阻(右侧)。出院医嘱：1、定期门诊随诊，建议1周后返院门诊复查尿常规，尿培养；2、出院带药；3、多饮水，多排尿；4、4周后返门诊拔除双J管；5、不适随诊。2017年6月14日中山三院出院时带药；2017年6月19日中山三院复诊。同时，2012年至2017年期间，原告也因被告造成的损伤难以治疗或者因被告和中山三院医嘱要求，而前往恩平市人民医院多次门诊检查和两次住院治疗。包括：2012年3月27日至2012年9月4日因输尿管瘘等门诊五次，2013年1月28日和2013年11月9日因输尿管瘘和泌尿系感染等门诊两次，2014年1月29日至2014年12月27日因右侧输尿管狭窄梗阻感染发热并引起右侧腰部疼痛门诊十三次，2015年3月2曰至2015年12月26日类似情况门诊十二次，2016年1月21日至2016年8月29日因类似情况门诊十二次，2017年2月8日至2017年7月2日因类似情况门诊四次。以及，2016年8月2日至8月5日、2017年6月1日至6月5日两次住院治疗，均系因泌尿系感染、肾积液、妇科肿瘤术后输尿管损伤、以及换双J管等治疗。原告经被告和其他多家医院多次检查治疗均无法具体查明2012年至2015年在被告处五次住院治疗遭受的损伤等情况，只能一直四处求医。经多方了解，至起诉前，原告才知道被告的医疗行为给原告造成了难以逆转的终身损害：原告第一次在被告处住院(2012．2．16—2016．3．20)，被告首先存在违法篡改本次住院病历、违背术前知情告知义务。被告擅自改变手术方式为腹腔镜手术，大大增加了损伤输尿管的风险；篡改本次住院期间的手术知情同意书。2012年2月24日，被告实施“腹腔镜广泛全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫”手术时，违反了手术主要禁忌证，更没有尽到谨慎注意义务和与应有的医疗水平相应的诊疗义务。首先，被告未严格按照腹腔镜下广泛全子宫切除术的方法和步骤实施手术，未能高度注意输尿管的血供及走行特点并采取通常的锐性分离或水分离法将输尿管游离、使其距手术区远一些；手术中发现没有粘连、对于游离输尿管非常容易操作，但是被告却未能规避发生输尿管损伤的情况，被告未能尽到规避输尿管损伤的高度注意义务；术中操作完成前，被告也没有对输尿管采取任何检查措施，因此被告也没有尽到对并发症的关注义务。其次，被告在发生输尿管损伤后没有及时发现损伤部位，也与其应有的医疗水平不符。手术后被告已怀疑造成了原告输尿管损伤，但是术后被告并未尽到谨慎注意义务和及时救助义务，没有及时发现损伤情况，被告未查明是否损伤原告左侧或右侧输尿管、以及具体损伤部位，耽误了原告及时获得治疗。原告第二次在被告处住院期间(2012．6．6—2012．8．3)，被告对原告实施的三次手术均没有手术指征，属于违反诊疗规范实施不必要的检查治疗。被告的医疗过错侵权行为造成原告输尿管损伤、盆腔组织粘连、输尿管粘连、泌尿系感染等，导致以后更加难以治疗和痊愈，造成原告长期甚至终身的泌尿系感染等多种后继并发症。被告的医疗过错侵权行为给原告及其家庭带来巨大损失，不仅导致原告终身损伤遭受巨大病痛难以治愈，需要定期手术和终生治疗，花费巨额医疗费等各种费用，更导致原告丈夫无法工作，家庭生活困难，被告应依法承担民事赔偿责任。因此，要求判决：1、被告按90%承担责任，赔偿原告1082850元（截至本案开庭审理之日即2018年10月18日止，原告的损失包括：医疗费156648.77元、护理费40029.1元、交通费15428元、住宿费9214.5元、误工费623793元、住院伙食补助费21200元、营养费30000元、残疾赔偿金270435元、被扶养人生活费33217.8元、伤残鉴定费3200元）；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元。被告辩称：原告因“体检发现宫颈病变1月”于2012年2月16日入被告处治疗。外院宫颈HPV提示18亚型阳性，2012年1月16日阴道镜检查并宫颈活检，1月19日病理结果，(宫颈6点)考虑为癌。经被告病理会诊，考虑为腺癌，建议免疫组化明确。原告入院后完善相关检查，恶性肿瘤诊断明确，有手术指征，无明显禁忌症。经书面告知相关手术方案及风险后，于2012年2月24日腹腔镜下行广泛全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术程顺利。术后第8天阴道排液增多，考虑输尿管阴道瘘。经请泌尿外科会诊并与患者家属沟通后，2012年3月9日在泌尿外科行输尿管置管术，术后出院，出院后仍有阴道漏液，于2012年6月8日、27日两次在全麻下分别行右侧“输尿管粘连松解，右侧输尿管膀胱再植术，输尿管支架管置入术”和“输尿管一膀胱吻合术”，术后仍有阴道漏液。2013年7月31日患者再次入院治疗，并于8月1日全麻下再行“输尿管再植术+输尿管镜检修”，目前阴道漏液症状消除。原告为明确恶性肿瘤，必须手术彻底切除，由于子宫、附件等器官与邻近器官十分接近，有术中损伤可能，因此，被告术前详细告知原告及家属手术方案和手术风险，并签署了知情同意书。原告因“体检发现宫颈病变1月”于2012年2月16日入被告处治疗。外院宫颈HPV2012年1月16日阴道镜检查并宫颈活检，1月19日病理结果，(宫颈6点)考虑为癌。经答辩人病理会诊，考虑为腺癌，建议免疫组化明确。原告入院后完善相关检查，恶性肿瘤诊断明确，有手术指征，无明显禁忌症。而原告自身恶性肿瘤必须要行泛子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术，且手术切除必须以切除干净彻底为首要原则，由于子宫、附件等器官与邻近器官（膀胱、输尿管、直肠等）十分接近，有术中损伤可能。临床上，此种泛子宫全切除术损伤输尿管发生率为5%-14%，损伤率高。经书面告知相关手术方案及风险后，并特别提示：邻近器官(膀胱、输尿管、直肠等)损伤的风险。原告及其丈夫在知情同意书上签名后，于2012年2月24日腹腔镜下行广泛全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术程顺利。术后第8天阴道排液增多，考虑输尿管阴道瘘，被告及时发现并给予对症治疗。2012年3月9日在泌尿外科行输尿管置管术，术后出院，出院后仍有阴道漏液，于2012年6月8日、27日两次在全麻下分别行右侧“输尿管粘连松解，右侧输尿管膀胱再植术，输尿管支架管置入术”和“输尿管一膀胱吻合术”，术后仍有阴道漏液。2013年7月3日患者再次入院治疗，并于8月1日全麻下再行。输尿管再植术+输尿管镜检修，目前阴道漏液症状消除。综上，原告为恶性子宫肿瘤，有手术切除指症，必须保证切除彻底肿瘤不复发，在此情况下必然有损伤邻近器官风险，但考虑肿瘤恶性程度，决不能因为需避免损伤邻近器官而缩小切除范围。而原告经手术治疗后，至今未见复发，也证实被告手术治疗得当，不存在过错。因此，请求驳回原告诉讼请求。经审理查明：原告曾先后五次在被告处就诊并住院治疗。1、第一次住院(2012-2-16至同年3-20)。原告于2012-2-16以“体检发现宫颈病变一月”为主诉入住被告处诊疗。入院前曾在其他医疗诊疗。2012-1-10宫颈HPV示18亚型阳性，1-16阴道镜宫颈活检结果示(宫颈6点)考虑为腺癌。此次入院查体：宫颈肥大，糜烂I，宫体增大如8周大小，右前壁凸起一直径约4cm肿物。入院诊断：宫颈癌Ib1期。2-16MRI及2-21CT示，子宫多发性平滑肌瘤，2-17超声示子宫多发肌瘤，其中一大小5.4×5.0cm。2-21免疫组化：P16(+++)，CK7(+++)，CK20(一)，PR(+)，ER(一)，符合宫颈腺癌。被告于2-24行“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”。术后标本病理检查：子宫颈早期浸润癌，子宫多发性平滑肌瘤。3-2拔除阴道引流管时出现阴道排液多，美兰试验阴性。3-6膀胱镜+静脉肾盂造影示，右侧输尿管扩张，右侧肾盂积水，盆腔见造影剂。超声示右肾积液。医方考虑右侧输尿管瘘，于3-9行“输尿管镜检+右侧输尿管双J管植入术”。术后3-12至3-20出院期间仍有阴道多量排液，医方考虑目前双J管位置好，待2-3个月后再评估是否开腹行右侧输尿管修补或植入术。3-20出院诊断：子宫颈恶性肿瘤Ib1期(宫颈腺癌Ib1期)，子宫平滑肌瘤，输尿管瘘(双J管植入术后)。2、第二次住院(2012-6-6至同年8-3)。原告于2012-6-6因“阴道瘘尿3月余”再次入住被告处，3个月前因宫颈癌在医方行广泛性金子宫切除术，术后出现阴道漏液，输尿管镜检查见右侧输尿管有瘘口，行双J管后仍有阴道漏液伴尿频、尿急、尿痛。此次入院诊断：阴道输尿管瘘(右侧)。6-8行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”。6-11后仍有阴道漏尿，6-21膀胱镜检示，输尿管膀胱吻合口少量坏死组织，美兰试验阳性。6-27再行“输尿管探查+右侧输尿管膀胱吻合术”，6-30后仍有阴道漏尿，医方考虑目前盆腔组织瘢痕形成，不宜再手术，半年后复查，并于2012-8-3出院。3、第三次住院(2013-7-23至同年8-15)。原告于2013-7-23因“阴道瘘尿1年余”第三次入住被告处。一年前因宫颈癌在医方行广泛性全子宫切除术，术后出现阴道漏液，输尿管镜检查见右侧输尿管有瘘口，行双J管后仍有阴道漏液伴尿频、尿急、尿痛。2012-6-8及6-27分别2次行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”，术后仍有阴道漏液。此次入院查体阴道见清亮液体，入院诊断：膀胱阴道瘘；输尿管阴道瘘。7-24行阴道镜及膀胱镜+泌尿系拟行插管造影检查。阴道镜示左侧阴道壁见0.2×0.3cm窦道，见清亮尿液流出。膀胱镜示左侧输尿管口未见明显喷尿，FS导管约lcm阻力无法上行。8-1，行“双侧输尿管镜+双侧双J管植入+左侧输尿管再植术”，术后无再阴道漏尿，并于2013-8-15出院。4、第四次住院(2014-11-12至同年11-25)。原告于2014-11-12因“右肾反复积液2年”第四次入住被告处。入院诊断右侧输尿管狭窄。于11-21行“右侧输尿管镜检查+输尿管内口狭窄切开+双J管置入术”。于11-25出院。5、第五次住院（(2015-1-30至同年2-2)。原告于2015-1-30因“右肾反复积液2年”第五次入住被告处。入院诊断右肾积液伴输尿管狭窄（双J管置入术后）、宫颈恶性肿瘤（术后）、房间隔缺损（术后）。于1-31在局麻下行“输尿管双J管置换术”。术程顺利，术后恢复良好。在2012年3月至2018年期间，原告还多次前往中山大学附属第一医院、广州军区广州总医院、浙江省杭州市中医院、江门市中心医院、中山大学附属第三医院、恩平市人民医院门诊或住院治疗。本院于诉讼过程中接受当事人的申请，经摇珠确定委托了广东通济司法鉴定中心就被告对原告实施的医疗行为是否存在医疗过错以及原告所诉之损害后果与被告的医疗行为是否存在因果关系作医疗过错鉴定。广东通济司法鉴定中心组专家分析认为原告在被告处的第四、五次住院是在子宫颈癌及术后出现尿瘘处理后的后续治疗，且符合诊疗规范。对前三次住院的诊疗情况，广东通济司法鉴定中心组专家分析评价认为：1、对子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的诊断和治疗符合诊疗规范。(1)、关于子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的诊断。子宫颈癌(cervicalcancer)，习称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50-55岁。自20世纪50年代以来，由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和(或)高危型HPVDNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据组织学检查。子宫肌瘤(uterinemyoma)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。审阅医方病历，被鉴定人为43岁中年女性，于2012-2-16以“体检发现宫颈病变一月”为主诉入住医方诊疗。医方对其病情予以较为高度的关注，通过分析入院前外院诊疗情况及入院后的相关检查结果，及时作出“子宫颈癌”和“子宫平滑肌瘤”的诊断。被鉴定人具备的诊断依据如下：1)子宫颈癌：①HPV(人乳头瘤病毒)检查：2012-1-10宫颈HPV示18亚型阳性；②病理组织学检查：1-16阴道镜宫颈活检(宫颈6点)考虑为腺癌，2-21免疫组化：P16(+++)，CK7(+++)，CK20(一)，PR(+)，ER(一)，符合宫颈腺癌。术后标本病理检查示子宫颈早期侵润癌。2)子宫平滑肌瘤：①入院查体：宫体增大如8周大小，右前壁凸起一直径约4cm肿物；②超声检查：2-17超声示子宫多发肌瘤，其中一个大小约5.4×5.0cm,③影像学检查：2-16MRI及2-21CT示，子宫多发性平滑肌瘤。④病理学检查：术后标本病理检查示子宫多发性平滑肌瘤。因此，医方根据被鉴定人上述病史、入院体征、超声波、影像学(CT、MRI)，特别是病理学检查结果，做出子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的诊断，有其充足、可靠的诊断依据。(2)关于子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的治疗子宫颈癌的治疗原则，“根据临床分期①、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等，综合考虑制定适当的个体化治疗方案。总原则为采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能，主要用于早期子宫颈癌患者。Ib1期和IIA2期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术”。关于子宫平滑肌瘤的治疗方案和原则，“1、随访观察，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6个月复查一次。2、手术治疗，(1)手术指征：1)肌瘤大于妊娠10周子宫；2)月经过多，继发贫血；3)有压迫症状，4)宫颈肌瘤；5)生长迅速，可疑恶性。审阅医方病历，被鉴定人就诊时同时存在子宫颈癌和子宫肌瘤2种病变。其子宫肌瘤的病情特点为：①肌瘤尚未大于妊娠10周子宫(入院体检宫体增大约8周大小)；②无月经过多、继发贫血、压迫症状以及生长迅速、可疑恶性等征象。单就此情况来看，可随访观察，不急于手术处理。但被鉴定人同时存在对其健康威胁较大的子宫颈癌。因此，医方在综合考虑2种病变的临床获益和存在风险的前提下，决定对同时存在的子宫颈癌和子宫肌瘤采取手术治疗，其主要目的是在子宫颈癌尚处于早期阶段即将其切除，提前避免因恶性肿瘤的快速发展、浸润、转移导致的威胁生命高风险。考虑到被鉴定人子宫颈癌处Ib1期，在手术方式及切除范围方面，采用“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，符合该病的治疗规范。综上，医方对被鉴定人所患子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的诊断和治疗，符合该病的诊疗规范。2、医方腹腔镜手术操作不当是导致双侧输尿管损伤的原因之一。(1)腹腔镜全子宫切除存在损伤输尿管的风险。关于输尿管损伤的有关原因，“由外界暴力(除贯通伤外)所致的输尿管损伤较为少见；但在临床上因腹部手术、盆腔手术、妇科手术及泌尿外科腔道镜检查及手术而造成的输尿管损伤确常有发生。虽然腹腔镜全子宫切除术已在临床广泛应用多年，但由于其具有手术视野受二维影响、使用能量器械、手术操作有一定难度等诸多限制，导致其在临床应用时有可能出现并发症。腹腔镜手术并发症分为严重并发症和轻微并发症，严重并发症指会使微创手术变成巨创手术，甚至危及患者生命的并发症如大血管损伤、肠道和泌尿道损伤等”。“腹腔镜手术的并发症有多种原因，就输尿管损伤而言，其相关因素包括1)输尿管和膀胱与子宫解剖位置比邻，2)盆腔粘连或解剖关系不清，或者手术视野受限，增加了手术困难及损伤机会，3)手术技术相对不熟练”。(2)医方全子宫切除术中操作不当与双侧输尿管阴道瘘相关。膀胱阴道瘘的重要临床表现是尿瘘，“尿瘘(urinaryfistula)指输尿管、膀胱或阴道与周围的组织和器官之间形成的异常通道。如果瘘道与女性生殖道相通，尿液由生殖道流出，即为生殖道尿瘘”。审阅医方病历，被鉴定人以下的病情发生发展及诊疗过程，支持全子宫切除术后，被鉴定人出现双侧输尿管阴道瘘。①全子宫切除手术史；②术后出现阴道漏尿(尿瘘)；③2013-7-24阴道镜检查证实左侧阴道壁有0.2x0.3cm窦道；④双侧输尿管膀胱植入术后尿瘘消除。因此，上述病史、临床症状体征及诊疗情况表明，全子宫切除术后，发生双侧输尿管阴道瘘的诊断，具备充足可靠的依据。临床上导致尿瘘的病因可见于，“妇科手术损伤，在既往史有剖宫产、子宫疾病或因肿瘤行盆腔放疗患者更易发生生殖道尿瘘。手术损伤是导致输尿管损伤的常见原因之一，多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如子宫切除、结直肠根治性切除术时。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置”。从送检材料分析，被鉴定人输尿管阴道瘘的成因，不排除与子宫全切术中存在以下操作不当相关。①术中直接损伤：由于被鉴定人子宫同时存在宫颈癌和子宫肌瘤2种病变，实施“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，因组织器官切除范围较大致使手术难度增加。如在术中的分离、牵拉及切割等过程出现操作不当，较易伤及输尿管。②能量器械损伤：目前临床手术普遍采用能量器械(电刀、超声刀)，术中其工作局部温度较高。近年来已有大量关于术中，因能量器械的操作不当，导致周围组织发生热辐射损伤的临床报道。从被鉴定人子宫全切术后，输尿管阴道瘘的发生、发展过程分析，术后并未立即出现阴道流液等尿瘘典型表现。其阴道排液是发生在术后第七天。因此，根据其病史、症状体征发生发展特点及结合手术所见，考虑可以排除其输尿管损伤是在手术当时直接误切所致，而其实际原因极有可能是在术中采用能量器械操作不当，凝切时产生的热辐射等因素，首先损伤相关组织脏器，致其水肿、变性。当术后损伤部分自我修复不良时，管壁逐渐坏死、穿孔，终形成输尿管阴道瘘。3、对输尿管阴道瘘的诊疗评价。输尿管一旦损伤，“尿液渗入腹膜腔可引起尿性腹膜炎，渗入腹膜后可引起蜂窝织炎。此类病例如不及时处理，终将中毒、休克致死。部分病例尿液可经阴道或腹壁切口引流出来，形成输尿管瘘，必将引起输尿管狭窄，继而引起肾、输尿管积水，并诱发肾盂肾炎。由此可见，临床上早期诊断及处理输尿管损伤，对于减少或避免由此产生的并发症至关重要。关于输尿管损伤的诊断，如手术后有阴道溢液，腹壁切口渗液，突然出现的腹水和不可解释的弥漫性腹膜炎时，应首先想到输尿管损伤引起的尿外渗”。关于输尿管损伤的治疗，“输尿管穿孔或小的破裂，可置入双J导管。严重的输尿管损伤应行手术治疗”。(1)对右侧输尿管瘘的处理基本符合诊疗规范。审阅医方病历，2012-2-24行“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”后，被鉴定人出现阴道流液，医方考虑其发生右侧输尿管瘘。在抗感染、补液、营养支持等常规性处理的同时，重点的针对性处理，是分别实施了3次手术治疗。1)第一次手术治疗：被鉴定人2012-3-2拔除阴道引流管后，即出现阴道排液多，美兰试验阴性。3-6膀胱镜+静脉肾盂造影示，右侧输尿管扩张，右侧肾盂积水，盆腔见造影剂。超声示右肾积液。根据上述症状体征及辅助检查结果，医方考虑右侧输尿管瘘，已导致输尿管、肾盂、肾脏积液，有手术治疗适应症。并在术前制定了3种预案，①目前即行膀胱镜+置双J管，3个月后评估是否开腹行输尿管修补或输尿管膀胱植入；②若置管不成功，可即行右肾造瘘引流尿液，目的是保护肾脏功能。3个月后评估是否开腹行输尿管修补或输尿管膀胱植入。③目前即行输尿管镜+输尿管修补或输尿管膀胱植入。在以上3种备用方案的具体选择上，医方考虑目前盆腔手术后正值炎症水肿期，手术成功率不高，故首选创伤较小、较为方便的方案。在排除手术禁忌症且充分告知同意的情况下，于3-9行“输尿管镜检+右侧输尿管双J管植入术”。由此可见，医方对被鉴定人术后发生右侧输尿管瘘，予以了较为高度的关注，制定出多种手术预案。根据病情实际采取的“膀胱镜+右侧输尿管双J管植入术”，基本符合右侧输尿管瘘的诊疗规范。2)第二次手术治疗：2012-3-9行右侧输尿管双J管植入术后，3-12始被鉴定人又出现阴道排液。医方考虑目前双J管位置好，待2-3个月后再评估是否开腹行右侧输尿管修补或植入术。在被鉴定人出院后的3个多月内，仍有阴道漏尿伴尿频、尿急、尿痛。医方意识到由于第一次手术(右侧输尿管双J管植入术)的治疗效果不佳，仍有阴道漏尿已长达3个多月。因此，按之前制定的手术预案的后续处理原则，目前有必要行输尿管膀胱植入术。在排除手术禁忌症且充分告知同意的情况下，于6-8行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”。其目的通过手术干预将受损的输尿管与膀胱吻合，从而更好的消除右侧输尿管瘘口。因此，鉴于第一次手术(右侧输尿管双J管植入术)的疗效不佳，医方对被鉴定人予以的第二次手术处理(输尿管粘连松懈+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术)，基本符合诊疗规范。3)、第三次手术治疗：2012-6-8行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”后，6-11被鉴定人又再次出现阴道漏尿。6-21膀胱镜检示，输尿管膀胱吻合口少量坏死组织，美兰试验阳性。因此，医方考虑第二次术后仍出现的漏尿原因，是由于输尿管膀胱吻合口的组织坏死，导致再次漏尿。于6-27再行“输尿管探查+右侧输尿管膀胱吻合术”。其目的是通过再次手术，切除已变性坏死的组织，再次将右侧输尿管与膀胱吻合，达到更好的封堵瘘口，消除漏尿的效果，因此，医方第三次手术处理，基本符合诊疗规范。综上，医方对被鉴定人全子宫切除术后，发生右侧输尿管瘘的三次针对性手术处理，基本符合该病情的诊疗规范。(2)、对左侧输尿管瘘的诊断和治疗出现延误差错。审阅医方病历，被鉴定人于2012-2-24日接受“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，术后出现阴道流液。医方开始一直考虑仅发生右侧输尿管瘘，分别3次(2012-3-9行“输尿管镜检+右侧输尿管双J管植入术”；2012-6-8行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”；2012-6-27再行“输尿管探查+右侧输尿管膀胱吻合术”)予以长达3个多月的针对性处理。但被鉴定人仍存在漏尿，伴尿频、尿急、尿痛等症状体征长达近1年半时间。2013-7-23被鉴定人再次入住医方。查体阴道见清亮液体，2013-7-24阴道镜及膀胱镜+泌尿系逆行插管造影检查，阴道镜示左侧阴道壁见0.2x0.3cm窦道，见清亮尿液流出。膀胱镜示左侧输尿管口未见明显喷尿，FS导管约1cm阻力无法上行。医方于2013-8-1行“双侧输尿管镜+双侧双J管植入+左侧输尿管再植术”。术后再无阴道漏尿。根据上述病史、症状和体征、辅助检查结果以及相关手术治疗效果综合考虑，被鉴定人除存在右侧输尿管瘘以外，其左侧输尿管亦存在瘘的诊断，具有充足可靠的依据。医方在被鉴定人接受“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”后，出现阴道流液的近一年半时间，才对左侧输尿管瘘作出诊断和处理，因此存在显著的诊疗延误。究其延误成因与下述诊疗差错相关，①诊断思维不够全面：行腹腔镜下广泛性全子宫切除数日后，当发生漏尿时，医方诊断思维仅局限于右侧输尿管损伤，忽视了对左侧输尿管是否同时存在损伤的仔细检查和准确判断；②对高度存疑左侧输尿管瘘的临床迹象未予高度关注：第一次发生漏尿时，医方于3-9行“输尿管镜检+右侧输尿管双J管植入术”后，3-12至3-20出院期间，又发生了远较置管前显著增多的漏尿，(护理记录示，每天漏尿均超过1000ml，3-14多达2400m1)。对于刚行右侧输尿管双J管植入术后，即发生如此显著增多的漏尿，且不能完全仅以右侧输尿管损伤解释的可疑迹象，医方未予以高度关注，未及时对左侧输尿管情况进行仔细全面排查。在此后的3个多月内，医方考虑到仍有漏尿，分别2次行右侧输尿管膀胱吻合术。但术后仍有漏尿，伴泌尿系感染表现长达一年多时间。直至2013-7-23完善相关检查后，方确诊左侧输尿管阴道瘘，并予以针对性处理。综上，由于医方诊断思维不够全面、对高度存疑左侧输尿管瘘的临床迹象未予高度关注等，导致被鉴定人左侧输尿管阴道瘘、泌尿系感染等严重并发症，长时间未得到及时诊断和针对性处理，因此存在诊疗延误差错。综上所述，医方广东省人民医院在对被鉴定人麦根婵的诊疗过程中，存在因行子宫全切术中操作不当，导致双侧输尿管损伤、输尿管阴道瘘；对左侧输尿管瘘的诊断和治疗出现明显延误；以及因输尿管阴道瘘导致反复泌尿系统感染等过错行为。其过错行为与被鉴定人的损害后果相关。考虑到输尿管损伤是目前妇科手术中仍难以完全避免且发生率较高的并发症；被鉴定人所患子宫颈恶性肿瘤的手术范围较大、难度较高；能量器械热辐射损伤造成的症状体征，出现典型表现存在一定滞后性，临床不易及时诊断等综合因素，亦与被鉴定人的损害后果相关”。2018年8月1日，广东通济司法鉴定中心作出【粤通司鉴中心（2018）医鉴字第3号】《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“医方广东省人民医院在对被鉴定人麦根婵的诊疗行为中存在同等过错。其过错与麦根婵的损害后果之间，存在同等因果关系，建议参与度为50%左右”。本案庭审中，原告主张医疗费损失156648.77元，包括：1、第一次被告处住院自负医疗费28576.06元；2、第二次在被告处只是缴纳押金23000元且未进行结算；3、第三次在被告处住院免收医疗费、第四次在被告处住院医疗费114.8元；4、第五次在被告处住院医疗费6178.14元；5、2012年至2015年在被告处门诊医疗费共6757.23元；6、2013年至2016年在中山大学附属第一医院等其他医疗门诊和住院，医疗费共6609.66元；7、2015年至2017年在中山大学附属第三医院6次住院、1次门诊、2次取药，医疗费共50339.99元；8、2012年至2017年在恩平市人民医院门诊多次、住院2次，医疗费共10103.82元；9、2017年12月25日至30日在中山大学附属第三医院住院自负医疗费3799.11元；10、2018年4月22日在恩平市人医院门诊医疗费37.5元；11、2018年7月23日至27日在中山大学附属第三医院住院自负医疗费6766.64元。被告对上述医疗费数额没有异议。原告主张护理费40029.1元，包括：1、在被告处五次住院期间，有请护工但没有票据，故按每天80元计算原告丈夫的陪护费合共2981元；2、2012年至2015年在被告处门诊，由原告丈夫陪护18天，按2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算为4086.5元；3、2013年至2016年在中山大学附属第一医院等其他医疗门诊和住院，由原告丈夫陪护15天，按2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算为3405.5元；4、2015年至2017年在中山大学附属第三医院6次住院、1次门诊、2次取药，有单据的护工费共1145元，另由原告丈夫陪护41天，按2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算为9307.9元；5、2012年至2017年在恩平市人民医院门诊多次、住院2次，由原告丈夫陪护49天，按2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算为11124.2元；6、2017年12月25日至30日在中山大学附属第三医院产生陪护费100元；7、2018年7月23日至27日在中山大学附属第三医院住院产生陪护费140元。被告质证表示确认原告提交的护理费单据，也确认原告2017年12月25日之后产生的护理费100元和140元，但认为对原告2017年12月25日之前发生的护理费只同意按原告住院214天、以每天80元计算为17120元。原告主张交通费15428元，并提供交通费单据为证。被告对数额有异议，表示有票据的交通费只是5371元。原告主张其住院期间家属陪护，共产生住宿费9214.5元。被告对数额有异议，表示有票据只是2595元。原告主张至2018年9月17日（定残日前一天）止误工80个月，按照2017年全省国有单位在岗职工年均工资93569元/年计算误工费为623793元。被告对此有异议，认为原告没有提供收入证明、误工证明，误工时间应以住院天数加上门诊天数作为门诊时间计算，一共291天；误工天数应以医疗机构意见为准，原告在外院诊断证明，没有注明需要全休，超过住院、门诊天数的时间计算误工损失不合理；而且根据原告的伤残级别，八级伤残没有丧失劳动能力，要求住院期间计算误工费不合理；只同意按上一年度广东省职工国有企业平均工资93569元，按住院天数加上门诊天数291天计算误工费为74598元。原告主张共住院212天，按每天100元的标准计算住院伙食补助费为21200元。被告对此没有异议。原告酌情主张营养费30000元。被告对此有异议，认为数额过高，只同意计算10000元。原告为证明事件造成其两个八级伤残，应按伤残系数33%，以2017年广东省城镇居民人均可支配收入40975元计算20年的残疾赔偿金为270435元，提供广东法信司法鉴定所于2018年9月18日出具的【粤法信司鉴（法临补）字（2018）1号】《司法鉴定意见书》为据，其中鉴定意见：“被鉴定人麦根婵右侧输尿管瘘行输尿管膀胱再植术评定为八级伤残；被鉴定人麦根婵左侧输尿管阴道瘘行左侧输尿管再植术评定为八级伤残”。被告表示由法院确定。原告主张其母亲吴平月于1947年11月13日出生，是农村户口，没有退休金，其需与另外两兄弟姐妹共同赡养吴平月，按2017年广东省城镇居民人均消费性支出30198元计算被扶养人生活费为33217.8元，原告提交恩平市恩城镇新塘居民委员会于2016年6月24日出具的关于原告亲属情况的《证明》为据。被告对此有异议，认为八级伤残不代表丧失劳动能力。原告主张精神损害抚慰金50000元。被告对此有异议，认为数额过高。原告主张伤残鉴定费3200元，并提供单据予以证实。被告认为应按医疗过错比例承担。本院认为：原告以被告的医疗过错行为造成原告输尿管损伤、盆腔组织粘连、输尿管粘连、泌尿系感染等为由诉至本院要求被告承担赔偿责任。关于被告是否存在医疗过错问题，本案审理过程中，经当事人提出申请，并受本院委托，广东通济司法鉴定中心就被告对原告所实施的医疗行为作出鉴定意见，结论认为“被告在对原告的诊疗行为中存在同等过错。其过错与原告的损害后果之间，存在同等因果关系，建议参与度为50%左右”。鉴于鉴定结论是在本院委托下，由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当，因此，本院对该鉴定结论予以采信。现原告要求被告承担相应的民事赔偿责任合法有据，本院予以支持。本院确认被告应承担50%的民事赔偿责任。关于原告主张的各项赔偿项目：医疗费问题，原告主张156648.77元，被告对该数额没有异议，本院予以确认。护理费问题，原告在2012年至2018年六年期间四处奔波求医，在此期间，其由丈夫陪护亦属合理。现原告以护工费单据、原告丈夫陪护的具体时间以及2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年为依据，主张该项费用为40029.1元，本院对此予以支持。交通费问题，原告因治疗、复诊等确需乘坐交通工具并产生交通费，对此，本院酌定为10000元。家属陪护住宿费问题，以被告确认有单据的2595元为准。误工费问题，原告自2012年2月24日手术后，因被告的过错导致原告输尿管阴道瘘、肾积液、腰部疼痛等症状，且原告一直就该损害后果进行治疗，必然影响原告的正常工作，因此，误工期间应自2012年2月24日计至定残的前一前即2018年9月17日止，共2397天，按2017年广东省职工国有企业平均工资93569元计算误工费为614479元（93569元÷365天×2397天）。住院伙食补助费问题，原告主张21200元，被告不持异议，本院予以确认。营养费问题，原告一直处于治疗当中，且多次接受手术治疗，确需加强营养补充，本院对该项酌定为20000元。残疾赔偿金问题，根据广东法信司法鉴定所于2018年9月18日出具的【粤法信司鉴（法临补）字（2018）1号】《司法鉴定意见书》，其中鉴定意见：“被鉴定人麦根婵右侧输尿管瘘行输尿管膀胱再植术评定为八级伤残；被鉴定人麦根婵左侧输尿管阴道瘘行左侧输尿管再植术评定为八级伤残”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算”。由于原告为非农业户口，且事件造成原告两个八级伤残，因此，应以2017年广东省城镇居民人均可支配收入40975元，按伤残系数33%，计算二十年的残疾赔偿金为270435元（40975元/年×20年×33%）。被扶养人生活费问题，原告主张33217.8元[30198元/年×33%×（20-10）年÷3人]合法有据，本院予以确认。精神损害抚慰金问题，由于被告的过错致原告身体受损，使原告遭受精神痛苦，故被告应作适当赔偿。对此，本院依据司法实践酌定为40000元。伤残鉴定费问题，以单据确定的3200元为准。经计算，被告需赔偿585902.3元【（医疗费156648.77元+护理费40029.1元+交通费10000元+家属陪护住宿费2595元+误工费614479元+住院伙食补助费21200元+营养费20000元+残疾赔偿金270435元+被扶养人生活费33217.8元+伤残鉴定费3200元）×50%】，此外，被告还需赔偿精神损害抚慰金40000元给原告。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七、十八条等之规定，判决如下：一、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿医疗费、护理费、交通费、家属陪护住宿费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、伤残鉴定费合共585902.3元给原告麦根婵。二、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿精神损害抚慰金40000元给原告麦根婵。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费36511.6元（其中受理费14995.6元、广东通济司法鉴定中心鉴定费18516元、鉴定人员出庭费3000元。原告已预付鉴定人员出庭费3000元，被告已预付广东通济司法鉴定中心鉴定费18516元）由原告负担16339.6元、被告负担20172元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  叶 菁人民陪审员  冼静文人民陪审员  胡广文二〇一九年七月二十四日书 记 员  严卓宾