广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤06民终4429号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司，住所地广东省佛山市顺德区。负责人：杨亦武，总经理。委托诉讼代理人：李舒然，广东道邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：向薇，广东道邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陆发好，男，汉族，住广西灌阳县。法定代理人：陆小元（陆发好父亲），男，汉族，住广西灌阳县。委托诉讼代理人：肖贻青，广东聚英华律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司（以下简称中国人保顺德分公司）因与被上诉人陆发好意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2018）粤0606民初14139号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。中国人保顺德分公司上诉请求：一、撤销广东省佛山市顺德区人民法院（2018）粤0606民初14139号民事判决，改判中国人保顺德分公司无需承担赔偿责任；二、案件一、二审诉讼费由陆发好负担。事实与理由：一、中国人保顺德分公司无需支付保险金费用。对于陆发好的住院医疗费，根据广东省佛山市顺德区人民法院（2017）粤0606民初9670号民事判决，陆发好因本次事故产生的住院医疗费合计28057.08元，已由案外人谭思伟及平安保险公司顺德支公司赔付完毕。依照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2.1.3“保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金”以及2.1.4补偿原则“本附加合同适用补偿原则。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业保险）获得相应医疗费补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费，按照合同约定承担给付保险金责任”的约定，中国人保顺德分公司需在陆发好已获补偿后剩余的医疗费在限额内给付。陆发好已在案外人处获得足额的医疗费。即使本案保险合同没有约定适用补偿原则，但根据我国民事损害赔偿的填平原则，中国人保顺德分公司也无需承担本案医疗费用。对于陆发好的残疾保险金，根据《学生、幼儿意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任，被保险人在保险期间遭受意外伤害，需要根据合同所附的《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定。陆发好在机动车交通事故责任纠纷案件中适用《人体损伤伤残程度分级》标准的鉴定意见不应作为本案的定案依据，故中国人保顺德分公司一审期间向法院申请按《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。一审法院依法批准重新鉴定，鉴定意见为陆发好的伤情不构成任何伤残，故中国人保顺德分公司无需支付残疾保险金。二、应当采纳粤南（2018）医鉴字第377号司法鉴定意见书作为定案依据。《人体损伤伤残程度分级》与《人身保险伤残评定标准》是两个不同的伤残鉴定标准，《人体损伤伤残程度分级》虽由多个部门联合发布，但《人身保险伤残评定标准》也是由保监会权威发布的客观的、全面的、统一的行业标准，二者无优劣之分。《人体损伤伤残程度分级》一般适用于侵权纠纷案件，陆发好在机动车交通事故责任纠纷案件已据此进行伤残鉴定，亦因此获得了相应的残疾赔偿金。但本案为意外伤害保险合同纠纷，而且保险合同及条款已明确约定被保险人遭受意外伤残的，应适用《人身保险伤残评定标准》鉴定，一审法院亦准许按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，故应以粤南（2018）医鉴字第377号司法鉴定意见书的鉴定意见作为定案依据。本案不存在“在同样的损失程度如适用《人身保险伤残评定标准》将大大减轻或免除中国人保顺德分公司赔偿的义务”，本案为意外伤害保险合同纠纷，双方对伤残标准已有约定，不存在减轻或免除中国人保顺德分公司义务的情况，且陆发好已从另案获得相应赔偿。不能因依《人身保险伤残评定标准》的鉴定意见不利于陆发好就否定，而依《人体损伤伤残程度分级》的鉴定意见有利于陆发好就直接采纳。三、中国人保顺德分公司不应承担诉讼费。根据相关法律及保险合同的约定，诉讼费不属于中国人保顺德分公司承担的费用，且中国人保顺德分公司无需承担本案赔偿责任，故本案一、二审诉讼费用由陆发好承担。陆发好辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回中国人保顺德分公司上诉，维持原判。陆发好向一审法院起诉请求：一、中国人保顺德分公司支付保险金合计134592.08元；二、中国人保顺德分公司承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：陆发好委托其所就读的佛山市顺德区容桂红旗初级中学（以下简称红旗中学）向中国人保顺德分公司购买了学生、幼儿意外伤害保险，保险项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为20万元；附加学生、幼儿疾病身故保险（2009版），保障项目为疾病身故给付，保险金额为20万元，等待期为90日；附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险（2009版），保障项目为意外门诊急诊费用补偿，保险金额为1万元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；附加学生、幼儿住院医疗保险，保险项目为住院费用补偿，保险金额为7万元，等待期90日。受托人红旗中学统一收取包括陆发好在内的学生保费后向中国人保顺德分公司购买前述保险，保险人中国人保顺德分公司收取保费后向红旗中学出具《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》（以下简称确认书）一份及保险条款，该确认书载明，汇交人为红旗中学，承保人数699人，被保险人699人（附被保险人名单），保险期间自2016年10月1日0时至2017年9月30日24时。确认书约定“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）”的条款。2017年2月26日0时41分，陆发好驾驶无号牌自行车沿顺德区容桂伦桂路由大福基往红旗路方向行驶，当行驶至容桂伦桂路红绿灯对开时，遇谭平平饮酒后驾驶粤X*****号小轿车同方向行驶，粤X*****号小轿车的车头与自行车的车尾发生碰撞，造成陆发好受伤，两车损坏的交通事故。事故经交警部门认定，陆发好不承担事故责任。事发后，陆发好被送往顺德区第二人民医院住院治疗，医生诊断：1.急性闭合性中型颅脑损伤：a.右侧额颞枕部顶部硬膜下血肿，b.外伤性蛛网膜下腔出血，c.右侧颞枕顶骨骨折并累及左侧顶骨，d.双侧额颞顶部帽状腱膜下血肿，左额部皮肤擦伤；2.右锁骨骨折；3.四肢皮肤擦伤。经治疗后，陆发好于2017年3月1日从该处办理出院手续，并于当日转入顺德区第一人民医院住院治疗直至2017年3月24日出院，共住院26天。出院时医嘱建议休息四周，口服药门诊巩固治疗。陆发好遂于2017年6月23日以机动车交通事故责任纠纷向一审法院起诉，受理案号为（2017）粤0606民初9670号，一审法院于审理期间接受双方当事人委托，通过摇珠选定中山大学法医鉴定中心采用《人体损伤伤残程度分级》标准对陆发好的伤情进行鉴定，中山大学法医鉴定中心出具了穗司鉴定180********138号鉴定意见书，认定陆发好颅脑损伤右侧枕顶叶软化灶形成，符合人体损伤十级伤残；同时，该机构又出具了穗司鉴定180********130号鉴定意见书，认定陆发好患脑外伤致精神障碍（脑挫裂伤后综合征），其精神残情符合十级伤残。顺德区法院于2018年6月6日作出（2017）粤0606民初9670号民事判决书，认定陆发好本次事故产生医疗费28057.08元。因当事人不服9670号民事判决书上诉至本院，本院于2018年8月31日作出(2018)粤06民终7988号民事裁定书,裁定按上诉人撤回上诉处理，（2017）粤0606民初9670号民事判决书于2018年10月26日生效。陆发好因依据意外伤害保险合同向中国人保顺德分公司请求给付保险金被拒，遂引发本案诉讼。本案受理后，依中国人保顺德分公司申请，通过摇珠选定广东南天司法鉴定所适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）评定标准对陆发好的伤残进行重新鉴定，广东南天司法鉴定所向一审法院出具了粤南【2018】医鉴字第xx号司法鉴定意见书，认定陆发好的损伤未达伤残等级。中国人保顺德分公司垫付了鉴定费4532元。一审法院另查明，《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款》第2.1.2约定，“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称评定标准）所列伤残程度之一的，保险人按该评定标准所应对伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金”。《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，该评定标准中伤残评定原则第4.4条规定，“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，……如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级……”。《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿住院医疗保险条款》第2.2条约定，“本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费补偿的，保险人对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”。一审法院认为，陆发好通过其所就读的红旗中学向中国人保顺德分公司交纳保费，中国人保顺德分公司出具的确认书亦清晰记载红旗中学为“汇缴人”而非投保人，故投保人应为陆发好，对于中国人保顺德分公司所辩称的投保人为红旗中学的抗辩意见不予采纳。本案系意外伤害保险合同纠纷，双方之间的保险合同真实、合法、有效，陆发好系该保险合同的被保险人，在保险事故发生后，享有保险金请求权，且本次事故发生在保险期间。关于是否应适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）评定标准进行理赔。陆发好伤情通过适用《人体损伤伤残程度分级》标准评定达两处十级伤残，通过适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）评定标准未达到伤残等级。《人体损伤伤残程度分级》标准是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的人体损伤评定标准，该评定标准更具客观性、标准性及统一性。而《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）评定标准是行业标准，其伤残等级评定标准明显高于现行各鉴定机构及鉴定人员统一适用的《人体损伤伤残程度分级》评定标准。在同样的损伤程度如适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）评定标准将大大减轻或免除中国人保顺德分公司的赔偿义务。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款关于“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，认定涉案的“伤残评定标准条款”属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中国人保顺德分公司提供的保险条款中关于评定标准的适用，应当对陆发好或是陆发好的委托人红旗中学尽到提示、明确说明义务。本案中，中国人保顺德分公司并无向陆发好或是红旗中学提供保单，亦未提供证据证明其对投保人或投保委托人作出了明确的提示告知说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，中国人保顺德分公司未提供证据证明按照法律规定向投保方作出明确说明，该条款对陆发好不产生法律约束力。故对广东南天司法鉴定所作出的粤南【2018】医鉴字第377号司法鉴定意见书不予采纳，对陆发好提供的中山大学法医鉴定中心作出的穗司鉴定180********138号鉴定意见书及穗司鉴定180********130号鉴定意见书予以采纳。陆发好伤情达到两处十级伤残，根据“人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金比例给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，每级相差10%……当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，……如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级……”的赔付标准，陆发好应获得保险赔偿金为200000×20%=40000元，对于陆发好不合理的请求予以驳回。对于陆发好诉请的住院医疗费，陆发好向中国人保顺德分公司投保了附加学生、幼儿住院医疗保险，保险项目为住院费用补偿，保险金额为7万元，陆发好依约向中国人保顺德分公司交纳了保费，中国人保顺德分公司应履行承担保险责任的义务，陆发好因交通事故意外受伤住院，符合理赔条件，中国人保顺德分公司提供的“补偿原则”的格式条款不能对陆发好产生约束力，侵权人的赔偿亦不能成为中国人保顺德分公司作为人身保险合同的相对方不履行保险合同义务的正当理由，故中国人保顺德分公司应向陆发好支付意外住院医疗费28057.08元。一审法院判决：一、中国人保顺德分公司应于一审判决发生法律效力之日起五日内向陆发好支付意外伤害保险金40000元及住院费用保险金28057.08元；二、驳回陆发好的其他诉讼请求。案件一审受理费减半收取为1495.92元（已由陆发好预交），由陆发好负担795.92元，由中国人保顺德分公司负担700元。鉴定费4532元由中国人保顺德分公司负担。（中国人保顺德分公司负担的受理费由其直接向陆发好返还，一审法院不作收退）双方当事人在二审期间均未提交新的证据。经审理，一审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，综合双方当事人诉辩意见，本案二审争议焦点为中国人保顺德分公司应否向陆发好支付意外伤害保险金和住院费用保险金。意外伤害保险金方面，中国人保顺德分公司认为陆发好的伤残评定应以保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》为依据，而根据该标准，陆发好的损伤经鉴定未达到伤残等级；住院费用保险金方面，中国人保顺德分公司认为保险合同明确约定该附加保险合同适用补偿原则，其仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费承担给付保险金责任，而陆发好已从案外人处获得足额医疗费。据此，中国人保顺德分公司主张其不应承担向陆发好给付保险金的责任。对此，本院作如下分析：首先，案涉相关条款属于免责条款。本案中，虽然案涉《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款》中的“残疾保险责任”条款，以及《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》中的“特别约定”条款均明确该保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》，但依据该伤残评定标准，陆发好的损伤评定未达到伤残等级，而依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤伤残程度分级》，其损伤评定为构成两处十级伤残，即《人身保险伤残评定标准》对伤残认定的标准要高于《人体损伤伤残程度分级》标准，本案中适用《人身保险伤残评定标准》实质上免除了中国人保顺德分公司的保险责任。同时，虽然案涉《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿住院医疗保险条款》中的“补偿原则”条款明确对于住院医疗保险适用补偿原则，但人身保险合同显然不同于财产保险合同，不适用损失补偿原则，该格式条款约定适用补偿原则明显减轻或免除了中国人保顺德分公司的保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。根据上述规定，案涉上述条款均系免责条款。中国人保顺德分公司关于上述案涉条款不属于免责条款的主张于法无据，本院不予以采纳。其次，中国人保顺德分公司对上述免责条款未履行提示和明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对免责条款应尽提示和明确说明义务，并对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，中国人保顺德分公司未能提供充分证据证明其对案涉上述免责条款已尽提示和明确说明的义务。虽然中国人保顺德分公司在二审庭审中主张以字体加黑形式对适用《人身保险伤残评定标准》履行了提示说明义务，但陆发好明确表示并未收到保险合同条款，并否认中国人保顺德分公司有向其履行详细说明义务。因案涉上述条款属于免责条款，且中国人保顺德分公司对此未尽到提示和明确说明义务，故对陆发好不产生法律约束力。一审法院依据中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书，判令中国人保顺德分公司向陆发好支付意外伤害保险金及住院费用保险金并无不当，本院予以维持。至于诉讼费用负担的问题，根据国务院《诉讼费用交纳办法》之规定，诉讼费用由败诉方负担，部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。一审法院根据一审判决情况判令中国人保顺德分公司负担相应案件受理费和鉴定费并无不当，中国人保顺德分公司关于其不应承担本案诉讼费用的理由不成立。综上所述，中国人保顺德分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1501.43元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郭文东审 判 员 黄 维审 判 员 卢伟斌二〇一九年七月三十日法官助理 柯常国书 记 员 谢慕蓉