四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0105民初4695号 原告：孔令芳，女，1945年5月9日出生，汉族，住成都市锦江区。 委托诉讼代理人：杨志敏，四川法奥律师事务所律师。特别授权。 被告：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地：成都市青羊区一环路西2段**。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：赵民，系该医院工作人员。特别授权。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。一般授权。 原告孔令芳与被告四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告孔令芳及其委托诉讼代理人杨志敏，被告省医院的委托诉讼代理人李晓蓉、赵民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 孔令芳请求本院判令：1.省医院承担损害赔偿共计200000元；2.本案诉讼费由省医院承担。庭审中，孔令芳向法庭明确其损失分别为医疗费共计369212.81元（医疗费356058.14元、门诊费及院外购药费13154.67元）、住院伙食补助费1860元、交通费500元、丧葬费29335.50元、死亡赔偿金276543元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费7000元，其中住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费省医院按照50%的比例承担责任，医疗费省医院承担27380.75元，以上共计200000元。事实与理由：孔令芳配偶唐晔兴因肺炎于2016年9月27日到省医院住院治疗。入院诊断为：肺炎、帕金森病、阵发性窦缓、高血压病、强直性脊柱炎、前列腺增大。11月28日，唐晔兴死亡，病历记录显示死亡原因为脓毒性休克。孔令芳认为省医院在治疗期间存在过错，应承担侵权责任。故请求判如所请。 省医院辩称：1.唐晔兴因肺炎入院，但4个月前因该病入院后出院，患病时间长，且合并有帕金森病和强直性脊柱炎多种慢性疾病，基础情况差，其无生活自理能力，病情反复，呼吸衰竭导致最终后果。2.孔令芳曾于2017年8月到成都市医学会对上述治疗行为进行鉴定，因鉴定结论为该患者死亡系自身疾病自然转归，与院方医疗行为无因果关系，不是医疗事故。3.对于司法鉴定结论不予认可。综上，请求驳回孔令芳的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行证据交换和质证。对双方当事人无争议的事实，本院予以确认并在卷佐证。本院确认事实如下： 2016年9月27日，孔令芳因“肺部感染”进入省医院住院治疗。入院诊断为“肺炎（细菌+真菌）、帕金森病、阵发性窦缓、高血压病、强直性脊柱炎、前列腺增大”。入院后，省医院多次痰液及支气管镜灌洗液查见铜绿假单胞菌（多重耐药），以及血培养见鲍曼不动杆菌（多重耐药），先后给予大扶康、特治星、泰能、来可信、拜复乐、舒普深等药物抗感染治疗，给予珂丹、多巴丝肼片、森福罗抗帕金森病，沐舒坦祛痰，博利康尼、普米克令舒雾化，和日1.6mg增强免疫，兰川抑酸等治疗。先后嘱患者家属外购白蛋白输注纠正低蛋白血症、丙种球蛋白输注增强免疫以及舒巴坦钠协助抗感染，加强吸痰等护理措施。在多次胸片以及床旁支气管镜提示肺部感染无好转，后省医院反复向家属交代病情危重，预后差。11月28日早晨唐晔兴出现心率、血压、吸氧饱和度持续下降，因唐晔兴家属已经书面签署拒绝心肺复苏及气管插管，在给予肾上腺素、阿托品、尼可刹米以及洛贝林反复推注，碳酸氢钠纠酸等处理，唐晔兴于上午九点临床死亡。死亡原因诊断为：脓毒性休克、鲍曼不动杆菌血症、重症吸入性肺炎（铜绿假单胞菌+真菌）呼吸衰竭、帕金森病。是否尸检及结果：否。唐晔兴共住院62天，产生医药费356058.14元。 住院当日唐晔兴产生医药费534.67元。住院期间，唐晔兴购买免疫球蛋白产生费用11520元，购买蓉生人血白蛋白产生费用1100元。省医院在长期医嘱本、临时医嘱本中载明静注人免疫球蛋白和20%人血白蛋白。唐晔兴主张死亡赔偿金376543元、丧葬费29335.50元、精神损害抚慰金30000元、住院伙食补助费1860元，省医院对上述赔偿项目以及计算标准予以确认。 另查明，唐晔兴1945年4月29日出生。孔令芳系唐晔兴之妻，二人无子女。 上述事实有当事人主体身份信息、省医院病历及医疗费票据、发票、证明以及当事人陈述等证据在案为证。 案件审理过程中，孔令芳申请对省医院在对唐晔兴的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错与唐晔兴死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。本院同意后，先后委托四川旭日司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上述鉴定内容进行鉴定，上述中心以超出该机构技术条件、鉴定能力以及患者未能进行尸检无法完成委托为由退回。后甘肃天平司法医学鉴定所接受委托并出具《司法鉴定意见书》，认定省医院在对唐晔兴的诊疗行为中存在过错：1.通过对送检材料的全面审查，省医院在2016年11月6日、8日的护理记录与医嘱记录存在深静脉置管与拔管的记录偏差，时间截点前后矛盾，作为省一级的三甲医疗机构，其病历书写严重违反了卫生部《病历书写基本规范》的相关内容；2.唐晔兴住院至11月4日，仍反复发热，双肺散在湿罗音，感染症状持续加重，解郑良副主任医师查房时建议加用替加环素联合抗感染治疗（该药为广谱抗生素，对鲍曼不动杆菌具有较强的治疗作用），而根据送检材料院方直至11月9日才执行了该医嘱，此举违反了诊疗常规，可造成唐晔兴感染进一步加重；3.省医院还存在特殊检查、治疗未尽告知义务，唐晔兴死亡后未能及时向其家属告知进行尸检以明确死因（因唐晔兴的治疗过程中家属存在异议）。至于诊疗过错与损害后果之间的因果关系及责任比例问题，因唐晔兴死亡后未能提供法医病理学的相关材料印证唐晔兴的死因，无法确定省医院的诊疗过错是否与唐晔兴死亡的损害后果之间存在因果关系及责任比例。孔令芳为此支付鉴定费7000元。 关于鉴定意见中认定的三点过错，省医院提出异议。对于第一点认为因11月6日患者因发热临床上不能排除外导管相关感染，故予以拔出导管并送检培养，拔出深静脉置管属于常规操作，无需深静脉拔出记录。11月8日再次植入左侧股静脉导管的医嘱时间为11点30分，该时间与护理记录时间吻合，而病程记录时间为15点55分之间有4小时的延迟系正常临床工作程序所致，且主管医师在当日下午完成操作，不违反病历书写规定。对于第二点省医院认为替加环素为特殊级别抗生素，一方面需要向医院申请特殊级别抗生素的使用，另一方面需要和患者家属充分沟通并取得患者家属书面同意后使用。11月5日患者家属签署知情同意后，省医院申请使用该药物，因该类药物没有库存且当日为周末节假日，医院不受理此类申请，待工作日后逐级上交于11月9日完成申购流程并予以使用。且院方在11月3日给患者使用头孢哌酮舒巴坦联合大剂量单方舒巴坦，此种药剂是推荐治疗鲍曼不动杆菌的治疗药物，即使因替加环素未能提早使用也未延缓患者的抗感染治疗。对于第三点省医院认为正是因为其向患者家属充分沟通告知尸检的必要性后患者家属才会在“居民死亡医学证明（推断）书”明确签署“不尸检”字样。且未能尸检的责任在于患者家属本人。 对上述异议本院评判如下：对于第一点，经核查省医院临床护理记录单、长期医嘱本，11月6日临床护理记录单并无拔管记录单，但长期医嘱本中载明11月6日深静脉置管护理常规中在当日14:51-15:00予以停止。在11月8日长期医嘱本11：40予以执行左侧股静脉置管，但临床护理记录单在当日11：30记录医嘱情况，并载明了病情观察及措施，临时医嘱本在当日11：30记载左股静脉置管术执行时间为11：30。上述记录存在矛盾记载情形。 对于第二点，11月4日省医院副主任医师在查房时建议加用替加环素联合抗感染。11月5日，省医院向孔令芳建议使用替加环素并告知“病情需要、此药需自费且价格昂贵”，孔令芳在《病员特殊检查、治疗和用药知情同意登记表》中家属签字处确认。后省医院按照该院《关于下发新药遴选工作制度、临时用药采购管理制度和住院患者自带药品管理制度的通知》要求逐级申报，于11月7日申请对唐晔兴购买泰阁（替加环素）。后在审批流程中主管医生、会诊医生、临床科主任、药学部、医务处均于当日审批同意。其审批时间与建议时间存在时间差。且审批后该药于11月9日予以实施。根据上述时间差，省医院对该违反诊疗常规的行为并未作出合理解释。 对于第三点，在唐晔兴《居民死亡医学证明（推断）书》中致死的主要疾病诊断载明脓毒性休克、呼入性重症肺炎、呼吸衰竭、帕金森病。在死亡调查记录中“死者生前病史及症状体征”一栏为空白，孔令芳在该推断书上签署“不尸检”字样。孔令芳主张该签字系唐晔兴死亡之前签署的，并主张省医院并未对尸检具体内容进行告知。对于孔令芳主张该签名字样系患者死亡前签署，因其并未举证证明且该主张亦与逻辑不符，对其主张本院不予采信。《居民死亡医学证明（推断）书》仅载明患者基本信息，并未载明尸检相关内容。对于省医院主张其已经尽了尸检相关说明义务，本院不予采信。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，孔令芳主张省医院在诊疗唐晔兴过程中存在过错并申请医疗损害鉴定，甘肃天平司法医学鉴定所接受本院委托出具《司法鉴定意见书》认定省医院在对唐晔兴的诊疗行为中存在过错，同时认定患者死亡后因未能提供法医病理学的相关材料印证患者死因，无法确定院方诊疗行为与患者死亡损害后果之间的因果关系以及责任比例。孔令芳认为造成尸检未能的原因系省医院未将尸检相关规定告知患者家属，省医院应当对上述过错承担50%的侵权责任。对于省医院对唐晔兴的诊疗行为是否有过错、因果关系及原因力，本院综合评判如下： 关于甘肃天平司法医学鉴定所出具《司法鉴定意见书》的鉴定意见。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”，省医院虽然对鉴定结论提出异议，但上述鉴定系经双方同意后本院依法予以委托，省医院并未指出该鉴定机构鉴定人资质以及鉴定程序存在何种违法因素，同时结合前述本院对省医院抗辩意见的认定，对该鉴定意见省医院关于病历书写及延迟执行医嘱违反诊疗常规的认定，本院予以采信。 关于唐晔兴死亡后未能尸检造成院方诊疗行为与患者死亡损害后果之间因果关系以及责任比例鉴定不能的责任。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。据此，在医疗纠纷中，尸检是委托第三方具有资格的机构和专业技术人员进行的，医院并不必然具备尸检的资质或者职能，医、患双方在尸检过程中是具有同等的举证能力和地位的，特别在尸检需尊重死者近亲属的意愿，经死者近亲属同意并签字才能进行的情况下，医院并不必然承担主动申请尸检的义务。在医、患双方都有权申请尸检，且尸检期限非常短的情况下，应由对患者死亡原因有异议的一方作为申请尸检的主体，并由拒绝和拖延的一方承担因尸检超过规定时间而影响死因判定的责任。本案中，孔令芳虽然对死亡结果有异议，但作为争议方并未主动要求尸检，且签署“不尸检”，其应对尸检不能承担主要责任；省医院作为医方虽未对患者死亡原因提出异议，但作为专业的医疗机构其应对患者家属就是否尸检进行明确详细的告知，因省医院并未举证证明其已向患者家属对尸检问题已进行明确、详细的提示说明，导致患者家属在未能对尸检问题做出充分的理解基础上作出符合自己意思自治的选择，省医院应对尸检不能承担次要责任。 根据前述过错认定，结合患者自身疾病以及年龄情况以及侵权案件的归责原则，省医院应对唐晔兴的死亡损害结果承担责任，其责任比例本院酌定为30%。 关于孔令芳主张的各项损失，结合当事人提交的证据以及具体答辩意见，本院综合认定如下：1.伙食补助费1860元（30元/天×62天）；2.交通费500元；3.死亡赔偿金，孔令芳要求参照2017年四川城镇居民人民可支配收入计算死亡赔偿金为276543元（30727元/年×9年），省医院对该计算标准予以认可，因该计算标准不违反法律强制规定本院对该主张予以确认；4.丧葬费29335.50元；5.鉴定费，因孔令芳在本案中实际产生鉴定费7000元，对该费用本院予以采信；以上合计315238.50元。结合前述认定，省医院对于孔令芳的上述损失承担责任比例为30%，故省医院应向孔令芳支付94571.55元（315238.50元×0.3）。至于医疗费，唐晔兴在住院期间实际产生医药费356058.14元，院外急诊产生医药费534.67元，因系本案实际产生，本院予以确认；唐晔兴在院外购买人免疫球蛋白和蓉生人血蛋白共计12620元，与省医院唐晔兴治疗期间在医嘱本载明情况一致，本院予以确认；综上，唐晔兴共产生医药费369212.81元（356058.14元+534.67元+12620元），按照责任比例省医院应承担医药费110763.84元（369212.81元×0.3），因孔令芳在本案中仅主张省医院承担27380.75元，上述金额在本院认定范围内，系孔令芳自身权利的放弃，本院予以确认；至于精神损害抚慰金，依据孔令芳诉讼请求本院确定为15000元。综上，省医院应向孔令芳赔偿损失共计136952.30元（94571.55元+27380.75元+15000元） 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条、第十五条、第二十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向孔令芳支付赔偿金136952.30元 二、驳回孔令芳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1400元，由孔令芳负担530元，四川省医学科学院·四川省人民医院负担870元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长 黄 静 人民陪审员 王 川 人民陪审员 朱惠蓉 二〇一九年七月十日 书 记 员 邓晓清