广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1971民初15427号原告：钟为佳，男，1962年3月17日出生，白族，住湖南省桑植县，委托代理人：王锋平，广东经致律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地：广东省东莞市南城区莞太大道168号太平洋保险大厦一层、六至十三层。负责人：何晓东，该公司总经理。委托代理人：何灿全，广东君政律师事务所律师。原告钟为佳诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称“太平洋财险东莞公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月22日受理后，依法由审判员徐轩适用简易程序独任审判，于2019年6月14日公开开庭进行了审理。原告钟为佳及其委托代理人王锋平，被告太平洋财险东莞公司的委托代理人何灿全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钟为佳诉称，2017年2月21日，原告在中国邮政储蓄银行东莞大朗支行办理业务时，在被告太平洋财险东莞公司处投保了一份人身保险，险种有个人人身意外伤害险，保额为100000元；附加君安行人身意外伤害保险，保额为50000元；附加意外伤害医疗保险，保额为6000元；附加意外伤害住院津贴保险，保额为50元/天。该份人身保险的保险期限为2017年2月23日0时至2018年2月23日0时止。2017年4月5日07时30分，原告驾驶的电动三轮车与秦洪森驾驶的粤Ａ×××××号车，在黄江镇往东莞市区方向，东莞市大朗镇××人××路段相撞，造成原告受伤及车辆损坏。原告受伤后被送至东莞市大朗医院抢救治疗，直至2017年10月7日出院，共计住院185天，花费199103.51元住院医疗费。原告受伤后及时向被告报案，被告工作人员也到医院查看，后在被告工作人员的指引下，原告于2019年1月10日到广东德方司法临床司法鉴定所鉴定，评定为八级伤残。但是被告却以有免责条款为由，拒绝向原告支付保险金，并于2019年3月12日出具拒赔通知书。原告在投保时，被告并未将保险条款交给原告，也没有明确说明各项保险险种的保障内容，没有就其保险条款中的免责条款向原告尽到明示和说明义务，故被告主张的免责条款是无效条款，不得以此无效条款来拒赔。为维护自身合法权益，故原告诉请法院判令：1.被告赔偿原告损失共168524元（意外伤害100000元，驾驶非营运机动车50000元，意外医疗6000元、住院津贴50元/天×185天＝9250元，鉴定费2730元，鉴定检查费544元）；2.被告承担本案诉讼费用。被告太平洋财险东莞公司辩称，一、根据保险合同条款，被保险人无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车的，保险人不承担保险责任。二、保险合同（免责条款）具有法律约束力。1.商业保险应遵循约定性原则。根据《中华人民共和国保险法》第二条的规定，商业保险的根本性特征之一是“约定性”，即被保险人的范围、保险责任的范围、免责情形等，均须按保险合同约定为依据。2.前述免责情形，属于法律、行政法规的禁止性规定情形，保险人已向投保人就该免责条款履行了提示义务，因此免责条款具有法律约束力。3.本案中，保险人在投保界面的保险条款中，对免责条款进行了加黑、加粗，与非免责条款具有显著区别，对免责条款履行了提示义务。4.投保过程的保险条款文本中，以显著方式对免责条款履行了提示义务。5.投保过程中的特别约定中，再次对免责条款履行了提示义务。6.在投保准备完成时，保险人设置了“Email”一栏供投保人填写，并明确显示“为了确保您收到保单信息，请准确填写被保险人Email地址”，投保人填写后，系统将向邮箱地址发送保单信息、保险条款等。三、原告无证驾驶、驾驶无牌机动车符合免责条款的情形，保险人不承担保险责任。四、即使保险人需承担保险责任，原告的主张亦超出保险合同约定范围，需予以调整。理由如下：1.原告是混凝土工，职业类别为四类职业，保险金额是保单记载金额的30%；2.根据《个人人身意外伤害保险条款》第十条的约定，本案中，原告伤情符合八级伤残，对应给付比例为30%，因此个人人身意外伤害保险保险金为9000元；3.根据《君安行人身意外伤害保险条款》第八条的约定，原告伤情符合八级伤残，对应的伤残给付比例为30%，因此附加君安行人身意外伤害保险的保险金为4500元；4.根据《附加意外伤害住院津贴保险条款》第六条、第十六条的约定，单次住院给付天数不得超过90天，原告自2017年4月5日开始住院，至2017年10月7日出院，住院时间为185天，但属于连续住院，属于单次住院，因此，住院津贴保险金为4500元。经审理查明，2017年2月21日，原告钟为佳以自身为被投保人向被告投保了个人人身意外伤害保险，保险合同编号为：ADNGGCZE0217PAAAAA9U，保险期间为2017年2月23日0时0分起至2018年2月23日0时0分止，保费合计100元，投保的险种包括：1.个人人身意外伤害保险（13版单证通用），保额为100000元；2.附加君安行人身意外伤害保险（13版），其中，驾驶非营运机动车保额为50000元、乘坐非营运机动车保额为50000元、乘坐客运机动车保额为50000元、乘坐客运轨道交通车辆保额为100000元、乘坐客运轮船保额为100000元、乘坐客运民航班机保额为500000元；3.附加按职业类别调整保险金额保险（2013按职业类别调整保险金给付比例版）；4.附加意外伤害医疗保险（2013版），保额为6000元；5.附加意外伤害住院津贴保险，保额为50元/天。《人身保险保险单》还载明：意外住院津贴每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限；意外医疗保障每人每次扣除100元，免赔额后按80%比例给付；特别约定，详见附件。根据被告提交的《人身保险保险单》附件记载：1.本保单每人每次意外伤害事故门、急诊费用以500元为限。2.……。3.本保单适用于《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008版）》中1-4类职业人群，其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：1类职业为1；2类职业为0.8；3类职业为0.5；4类职业为0.3；5类职业为0.1；6类职业为0.08；特定职业为0.05）。4.发生保险事故时，投保人、被保险人或是受益人应于知道保险事故发生之时起及时通知保险公司，但最迟不超过五日。《中国太平洋财产保险有限公司个人人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条及《中国太平洋财产保险有限公司君安行人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条均约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按保险单所载该类风险所对应的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”《中国太平洋财产保险有限公司个人人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条及《中国太平洋财产保险有限公司君安行人身意外伤害保险（2013版）条款》第九条均约定：“下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：……（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。”《中国太平洋财产保险有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第六条及《中国太平洋财产保险有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》第五条均约定：“主险合同中列明的‘责任免除’事项，也适用于本保险合同”。《中国太平洋财产保险有限公司附加按职业类别调整保险金额保险（2013版）条款》第二条约定：“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害保险金给付责任的，根据《中国太平洋财产保险有限公司职业分类表》（2008版），保险人按主险合同所载的意外伤害保险金额及被保险人事故发生时从事的职业类别（不论被保险人职业与保险事故的发生是否有关）对应的比例计算意外伤害保险金额。……四类职业按保险金额的30%计算；……。”第三条约定：“主险合同中列明的‘责任免除’事项，也适用于本保险合同”。2017年4月5日7时30分，案外人秦洪森驾驶“粤Ａ×××××”号“江淮”牌轻型厢式货车从黄江镇往东莞市区方向行驶，途经东莞市大朗镇××人××路段时，小货车右边车身与原告钟为佳驾驶电动三轮车（后载钟以共、李建军）车身发生碰撞，造成钟为佳、钟以共、李建军受伤及两车不同程度损坏的交通事故。东莞市公安局交通警察支队大朗大队对此作出《道路交通事故认定书》，认定：秦洪森驾驶机动车未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，是导致此事故的根本原因，负此事故的全部责任；钟为佳无证且未戴安全头盔驾驶无号牌超标电动三轮车上路行驶，不负此事故责任。事故发生后，原告钟为佳于当天到东莞市大朗医院住院治疗，于2017年10月7日出院。针对上述交通事故，原告钟为佳向东莞市第二人民法院提起诉讼，要求秦洪森、广州星月运输有限公司承担相应的赔偿责任。对此，东莞市第二人民法院立（2017）粤1972民初12721号案予以处理。2018年7月26日，东莞市第二人民法院作出（2017）粤1972民初12721号民事判决书，认定钟为佳因该次交通事故住院185天，产生医疗费为204406.01元，后续治疗费为32200元；考虑到钟为佳未戴头盔与其头部伤情的加重有一定的因果关系，酌定减轻秦洪森10%的民事赔偿责任。上述判决生效后，原告钟为佳向东莞市第二人民法院提出强制执行申请并获受理，立案案号为：（2018）粤1972执9112号。2019年1月10日，原告申请广东德方法医临床司法鉴定所就其伤残等级、伤病关系进行法医学鉴定。广东德方法医临床司法鉴定所于2019年1月17日作出德方法司鉴所[2019]临鉴字第16号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：钟为佳因交通事故造成左下肢多处骨折及神经损伤，遗留小腿肌力4级，左踝关节背屈活动不能，左足部肌力3级，左足稍呈下状态，评定为八级伤残。本次鉴定，原告支付鉴定费2730元、检查费544元。庭审中，原告主张根据（2017）粤1972民初12721号民事判决书，原告自行承担了10%的医疗费，金额已超过保险限额，故被告应支付原告意外医疗保险金6000元；虽然保险合同未对鉴定费、检查费进行约定，但相关费用系原告确定伤残等级的必要支出，被告亦应向原告赔付。原告还主张，原告系通过银行工作人员以微信方式购买案涉保险，相关操作均系由银行工作人员代为进行；在操作过程中，银行工作人员从未向原告解释相关保险条款，而且被告事后也没有向原告送达保险条款，案涉《人身保险保险单》系原告向被告索赔被拒绝后，被告应原告要求才向原告出示的，且《人身保险保险单》中并未附附件，为此，保险合同中的免责条款不产生效力。被告对此提交网页打印操作流程及光盘一张，用于证明通过微信方式投保的操作流程，以及被告已将相关条款上传至网页，相关免责条文均以加黑、加粗的方式呈现，投保主界面可查询职业类别，并以居中、单独一栏显示“特别约定”，当中载明“四类职业按保险金额的30%计算”，原告若认为银行工作人员未尽到相关说明义务，应向银行工作人员索赔。根据光盘演示的操作流程显示，投保主页面的中间位置载明了投保方案，页面向下拉则有“特别约定”之内容（包括“四类职业按保险金额的30%计算”）、保险金的相关规定及免责规定，但未以加黑、加粗或不同字体等形式作特别描述；投保主页面的左侧有用蓝色字体标明的“查看职业类别”对话框，右侧有用蓝色字体标明的“查看保险条款”对话框，其中，点击保险条款链接进入，可见保险条款中关于免责部分，字体有加黑、加粗；投保主页面从一开始就设有“同意并下一步”的对话框，无需下拉网页页面到最底端，查阅网页全部内容后才能点击。原告对被告提交的上述证据不予认可，认为查看保险条款的内容只占网页页面较小的篇幅，而且网页中并没有设置原告本人或银行工作人员不看清楚免责条款的内容就无法进行下一步操作；关于职业问题，当时银行工作人员只是询问了原告的职业，但没有明示职业类别对应的赔偿比例，若有明确告知，原告则不会投保；此外，原告并没有电子邮箱，被告也没有证据证明有向原告的电子邮箱发送保险条款。另查，被告提交一份《询问笔录》，当中载明原告的职业为混凝土工，笔录系由钟三琼代钟为佳签名确认。原告对笔录的真实性予以确认。上述事实，有人身保险保险单、拒赔通知书、道路交通事故认定书、出院证明书、出院小结、医疗费发票、民事判决书、鉴定费发票、检查报告、司法鉴定意见书、受理申请执行案件通知书、投保流程打印件及光盘、保险条款、询问笔录及本院庭审笔录等附卷为证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，原、被告双方对原告通过银行工作人员向被告投保，及所投保的相关险种均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为：一、被告是否需要向原告支付保险金；二、若需要，案涉保险金应如何计算。针对第一个争议焦点，根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条关于“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定可知，向投保人履行提示及说明相关免责条款的义务应系保险人主动履行的义务，而非基于投保人的请求而被动为之。即便投保人的行为属于法律、行政法规中禁止性规定的行为，保险人仍应主动提示投保人注意到“违反禁止性规定”与“保险人免责”之间存在关联性。本案中，被告虽通过网页形式向投保人展示了保险条款，但结合被告提交的光盘演示的操作流程可知，相关保险条款并非主动弹出，而需投保人另行点击链接进入，并且网页的设置也是一开始即可点击“同意并下一步”进行操作，而无需投保人查看完整保险条款内容后方可进行操作，即保险人非主动提示及说明，且存在引导投保人直接点击“同意并下一步”进行后续操作的可能性。被告以这种方式来履行提示或明确说明义务并不符合上述法律的规定。为此，相关免除被告作为保险人责任的条款对于原告不产生效力，被告应依据保险合同的约定向原告支付保险金。针对第二个争议焦点，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，首先，被告主张银行有向原告出具案涉保险单，但未能举证予以证明确有交付，故本院对被告的上述主张不予采信。其次，被告虽然在投保主页载明了“特别约定”的内容，但并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。最后，如上所述，由于网页的设置是一开始即可点击“同意并下一步”进行操作，无需下拉网页查看完整内容，存在引导投保人直接进行下一步操作的可能。综上所述，被告主张已履行提示义务，依据并不充分，本院不予支持，被告主张的按比例赔付或给付等减轻保险人责任的条款，对原告亦不产生效力；至于其他不属于责任免除的条款，则应当在案涉合同成立时对合同当事人产生效力。根据保险合同的约定，案涉保险金应计算如下：1.关于意外伤害保险金、驾驶非营运机动车保险金，原告主张100000元及50000元，符合合同约定，本院予以支持；2.关于意外医疗保险金，原告因交通事故支出医疗费204406.01元，后续治疗费32200元，及因原告自身原因，减轻肇事司机10%的赔偿责任等事实，有生效民事判决予以认定，本院予以确认。原告主张自行承担了10%的医疗费，且金额超过了6000元，故要求被告支付意外医疗保险金6000元，依据充分，本院亦予以支持。3.关于意外住院津贴，原告因交通事故住院185天，意外住院津贴应计算为：50元/天×185天=9250元。4.关于鉴定费2730元、检查费544元，有相应的发票予以证实，本院予以支持。综上，被告需向原告支付保险金的数额应计算为：100000元+50000元+6000元+9250元+2730元+544元=168524元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司自本判决生效之日起三日内向原告钟为佳支付保险金168524元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费用1835.24元（原告已预交），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员 徐 轩二〇一九年七月二十二日书记员 唐珮琳附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。