广西壮族自治区南宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂01民终2298号 上诉人（一审原告）:郑某3，男，1973年8月23日出生，汉族，住广西玉林市玉州区。 上诉人（一审原告）：郑某1，女，2003年2月20日出生，汉族，住广西玉林市玉州区。 上诉人（一审原告）：郑某2，女，2007年1月20日出生，汉族，住广西玉林市玉州区。 上诉人郑某1、郑某2的法定代理人：郑某3，身份情况如上，系郑某1、郑某2的父亲。 被上诉人（一审被告）：广西医科大学第一附属医院，地址：广西南宁市双拥路6号。 法定代表人：陈俊强，院长。 委托诉讼代理人：郑宝石，广西医科大学第一附属医院心脏外科主任。 委托诉讼代理人：李玉兰，广西创和律师事务所律师。 上诉人郑某3、郑某1、郑某2因与被上诉人广西医科大学第一附属医院（医科大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2013）青民一初字第2335号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人郑某3、被上诉人医科大一附院的委托诉讼代理人郑宝石、李玉兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人郑某3、郑某1、郑某2上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人全部诉讼请求；本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原判认定事实错误。病历资料中明显反映被上诉人存在以下过错行为：1、在手术过程中改变手术方式未告知上诉人，更没有取得上诉人书面同意；手术日期、出院日期为2012年9月24日而不是25日；伪造出院记录；《医患沟通知情同意书》、《自动出院告知书》不属实，当时患者在医院已死亡，并非上诉人放弃治疗，被上诉人利用上诉人想把患者运回老家安葬的心理，诱导上诉人在上述文书上签字，把诊疗过程中造成患者死亡的责任嫁祸于上诉人。2、病历资料不完整，存在伪造、篡改或销毁的情况。在第一次手术中，手术知情同意书、手术记录单与手术安全核查表和麻醉记录表记录的手术不一致；心脏复跳是自动的记录也说明第一次手术记录单是伪造、篡改的；病历资料中没有人工二尖辨膜和三尖瓣成形环的记录，说明人为故意销毁；患者9月24日离开医院，但被上诉人26日还开出临时医嘱单；没有手术标本去向登记，已被人为销毁。二、病历资料不完整，缺失门诊病历、死亡病例讨论记录等22项资料。三、原判适用法律错误。1、被上诉人的过错行为已经在病历资料中完全体现出来，正常人根据常理即可作出公正判断，一审却“以鉴代审”，丧失了法官的独立审判权。2、病历资料不能鉴定并不是上诉人人为原因造成的，鉴定机构不受理，一审判决由上诉人承担举证不能的后果是不公正的。3、上诉人有权对病历资料是否存在伪造、篡改或销毁提出异议，而医疗事故鉴定委员会不管上诉人的异议是否成立，却先要求上诉人承认病历资料真实、完整，否则不予鉴定，无异于强迫上诉人质疑的权利，原审未纠正鉴定委员会的错误作为，丧失公正性。请二审法院依法改判。 被上诉人医科大一附院答辩称：一审判决认定事实正确，我方对患者杨丽琦的诊治过程符合诊疗规范，不存在医疗过错。《医疗沟通知情同意书》、《自动出院告知书》已详细说明放弃治疗要求出院的风险，患者家属仍签字要求出院，患者在医院时有生命体征，详见《CCU护理记录》，并未死亡，故我方对患者死亡不承担责任。我方不存在伪造、篡改、销毁病历资料的行为，上诉人的主张无事实和法律依据。一审适用法律正确，上诉人未能提供证据证实其主张，应承担举证不能的不利后果。请求驳回上诉，维持原判。 郑某3、郑某1、郑某2向一审法院请求：一、判令医科大一附院承担医疗损害赔偿责任，赔偿郑某3、郑某1、郑某2医疗费66102.07元、误工费1200元、护理费2400元、住院伙食补助费240元、丧葬费17076元、被抚养人生活费156684元、死亡赔偿金424860元、营养费1000元、交通费1000元、住宿费1200元、丧葬误工损失8000元、精神损害抚慰金50000元，共计729762.07元；二、本案诉讼费用由医科大一附院承担。 一审法院查明：患者杨丽琦系郑某3配偶,郑某1、郑某2之母。2012年4月9日，杨丽琦因病到医科大一附院住院治疗，住院时间2012年4月9日至2012年4月21日，出院诊断为风湿性心脏病，二尖瓣轻度狭窄并重度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、重度肺动脉高压等病症。出院医嘱：注意休息，避免感染，劳累，避免重体力活，3个月后返院就诊。2012年9月18日至2012年9月25日，杨丽琦返回在医科大一附院心胸外科二病区住院手术治疗。2012年9月23日拟定手术计划，拟行手术名称及方法：二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房血栓清除术，该计划由主治医师冯旭签字同意。当日医科大一附院出具《手术知情同意书》，载明：手术风险包括麻醉并发症。体外循环意外（包括气栓、血栓、栓塞、偏瘫、昏迷、心跳骤停）。心脏、大血管损伤，导致大出血、死亡等。郑某3在同意书签字“我已明白和理解医师告知的全部内容郑某3”“要求使用进口机械瓣郑某32012年9月23日”。2012年9月24日杨丽琦在手术全麻下行MVR+TVP+PFO缝闭术，术后送CCU监护。2012年9月25日，郑某3为杨丽琦办理出院手续。《出院记录载明》“患者入院后经完善相关检查，排除手术禁忌后于2012年9月24日在手术全麻下行MVR+TVP+PFO缝闭术，术后送CCU监护，后出现心律下降，引流管引流量突然增加，经与家属沟通后予行床边紧急开胸探查术，术中诊断为迟发型左室后壁破裂，经与患者家属沟通签字后送手术室行左室后壁破裂修补术，术后诊断：1、风湿性心脏病-二尖瓣置换术后迟发型左室后壁破裂；2、失血性休克；3、心脏骤停。术后进CCU监护，患者家属放弃治疗，要求出院，后果自负。经与患者家属充分沟通，签自动出院同意书与医患沟通知情同意书，经请示上级医师后同意办理。”医科大一附院出具的《医患沟通知情同意书》载明：“二、相关替代治疗方案医生已充分揭示如下相关替代治疗方案：1、内科保守治疗。2、外院治疗。3、其他。医生已充分解释选择相关替代治疗方案的利弊及其风险如下：1、内科药物无法逆转瓣膜病变，仅能延缓疾病进展。2、如不积极治疗，有可能病情加重，丧失手术机会，甚至导致死亡。”郑某3在该《医患沟通知情同意书》签字“我已明白和理解医师告知的全部内容。要求医院为杨丽琦带颈静置管和气管插管出院。2012年9月24日，郑某3”。2012年9月27日玉林市福绵区新桥镇新桥村民委员会出具证明：“我村村民杨丽琦，女，42岁，汉族，因病于2012年9月24日死亡，于2012年9月25日凌晨3点实行土葬……。”郑某3一方认为医科大一附院在医疗诊疗活动中存在过错，致手术失败，遂向法院起诉。本案在审理过程中，医科大一附院申请就其对杨丽琦的医疗行为与损害行为之间是否存在因果关系，以及医科大一附院的诊疗行为是否存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规定的规定或者是否存在医疗过错等专业性问题到南宁市医学会进行医疗事故司法鉴定。2014年1月9日，一审法院通知双方质证，确定由南宁市医学会做医疗事故技术鉴定。2014年8月8日南宁市医学会发函给一审法院，主要内容为：2014年8月7日南宁市医学会组织医患双方抽取专家，当日郑某3一方提出对病历材料完整性以及是否存在伪造、篡改或者销毁情况进行质证的申请，为确保鉴定材料的客观性和公正性，将移送材料退回。2016年4月27日,南宁市医学会再次发函，决定终止本次鉴定。2017年2月8日，郑某3一方申请对病历的真实性、完整性、合法性进行鉴定。经一审法院依法陆续委托相应司法鉴定机构，广西正廉司法鉴定中心、广西公明司法鉴定中心、广西天宏司法鉴定所、广西科桂司法鉴定中心、广西众邦司法鉴定中心均回函表示不能受理此类案件。2017年8月11日，一审法院通知双方就该鉴定事项进行询问，因上述多家鉴定机构均表示不能受理此类鉴定事项，故根据现有材料继续委托南宁市医学会进行医疗事故技术鉴定，双方均表示同意。2018年5月30日，南宁市医学会出具《关于病历资料真伪性等相关问题告知书》，内容为“关于杨丽琦病例的医疗事故技术鉴定委托，现就鉴定的内容进行以下说明：根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四条规定‘专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用科学原理和专业知识独立进行医疗事故鉴定。’因此，关于病历资料真伪性和植入人体的人工瓣膜质量等相关问题不属于医疗事故技术鉴定专家鉴定范畴。”郑某3在该告知书签字注明“坚持病历存在伪造、篡改、销毁的行为，若该行为以及人工瓣膜的质量不影响医疗事故鉴定结果的，同意按照相关鉴定程序进行医疗事故鉴定。”2018年7月11日，南宁市医学会发函《关于不予受理医疗事故技术鉴定的函》，载明“……根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十一条的规定，专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论。由于医患双方对病历资料存在较大争议，经我会研究决定不予受理。” 一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是说患者一方需要完成证明医务人员存在过错以及该过错行为与损害结果之间存在因果关系的举证责任后，医疗机构才承担民事责任。医疗活动具有高度专业性、相当复杂性及一定风险性，故认定诊疗活动是否构成医疗损害责任，尚有赖于法定的医疗专业技术鉴定机构作出专项分析及鉴定。但本案没有相关的司法鉴定意见，也就是说没有直接证据证明杨丽琦是因医科大一附院的治疗行为导致死亡，因此郑某3一方主张医科大一附院存在过错承担全部赔偿责任，证据不足，不予支持。至于郑某3一方主张医科大一附院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的问题，本案审理过程中，郑某3一方亦申请对病历的真实性、完整性、合法性进行鉴定，但经法院委托多家鉴定机构，均表示不能受理此类案件。现仅凭郑某3一方的主观认定及推测并不足以说明医科大一附院存在上述情形，故郑某3一方该主张因证据不足，不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回郑某3、郑某1、郑某2的诉讼请求。本案受理费11098元，由郑某3、郑某1、郑某2承担。 本案争议焦点是：被上诉人医科大一附院的诊疗行为是否存在过错？是否应承担赔偿责任？ 二审期间，上诉人郑某3一方提交以下证据：出院许可证、出院记录、住院费用照片，用于证明许可证和出院记录上载明病人出院的时间不一致，并且出院后还不断产生医疗费和床位费，说明医院伪造事实。经质证，被上诉人对证据1、2真实性无异议，与院方提供的材料一致，反证医院并未篡改病历材料，对证据3，仅认可9月26日收取了此前住院期间的配血费，其余照片内容与实际收费不符，真实性不认可。经审查认为，双方对出院许可证、出院记录真实性无异议，本院予以确认，住院收费问题与本案争议焦点没有直接关联，本院不予采信。 二审庭审中，医科大一附院对上诉人提出的病历资料质疑问题进行了解释说明：手术同意书中的手术方式是根据各项检查预先作出的预案，具体手术方式还要根据打开心脏后的具体情况进行调整，原定的左房血栓清除术未实施是因为手术探查左心房没有血栓，另增加的PFO闭合术是因为术中才发现患者原先做的二尖瓣球囊扩张术把PFO打开了，需要闭合，该手术只是MVR的一个附带手术，与二尖瓣置换术在具体操作上没有任何联系。病历材料138页麻醉记录表记载的拟施手术应当是TVP，写成TVR是麻醉医生的笔误，从136页麻醉记录写的是TVP就可以证实。TVP和TVR都是全麻，笔误没有影响。医科大一附院还对郑某3一方提出的病历资料不完整、没有人工二尖辨膜和三尖瓣成形环的记录等问题逐一进行了解释。 一审查明事实客观、真实，本院予以确认。 本院认为：上诉人郑某3一方主要对病历资料的真实性、完整性有异议，进而主张被上诉人医科大一附院的诊疗行为存在过错，其在二审时提出的异议与一审基本一致，一审时法院已组织双方当事人围绕病历资料进行了举证、质证，医科大一附院对郑某3一方的质疑也进行了解释说明，其解释符合逻辑和日常生活经验，在郑某3一方没有证据证实存在伪造、篡改、销毁的情况下，一审法院决定将现有病历资料作为鉴定材料送鉴定机构进行司法鉴定，但郑某3一方仍坚持病历有假，导致鉴定机构无法作出鉴定结论。现没有直接证据证明医科大一附院在患者杨丽琦的诊疗行为中存在过错，故一审确定由郑某3一方承担举证不能的不利责任并无不当。综上所述，郑某3一方的上诉理由不能成立，本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11098元，由上诉人郑某3、郑某1、郑某2负担。 本判决为终审判决。 审判长 文 莲 审判员 覃尹柔 审判员 韦 欣 二〇一九年七月十八日 书记员 张宁佳