江苏省徐州市泉山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0311民4588号 原告：马建华，女，1954年1月20日生，汉族，退休人员，住徐州市云龙区。 委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。 原告：马秀华，女，1956年10月9日生，汉族，退休人员，住北京市朝阳区。 委托诉讼代理人：史成涛，江苏元封律师事务所律师。 原告：马明华，女，1957年10月15日生，汉族，退休人员，住北京市丰台区。 原告：马骏，男，1985年10月15日生，汉族，天爱婚纱摄影设计师，住徐州市云龙区。 以上原告马秀华、马明华、马骏共同委托诉讼代理人：马建华，（自然情况同上）。 原告：马利，女，1952年7月2日生，汉族，退休人员，住徐州市云龙区。 原告：马国华，女，1955年5月5日生，汉族，退休人员，住徐州市泉山区。 被告：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路199号、徐州市泉山区解放路凤鸣花园中组小区1A#-116、117、217、太行路29号。 法定代表人：王培安，该院院长。 委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院法律顾问，住徐州市泉山区。 委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，该院职工，住徐州市泉山区。 原告马建华、马秀华、马明华、马骏诉被告徐州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月27日立案受理后，依法适用简易程序审理，后因鉴定原因转入普通程序。诉讼过程中，本院依法追加马利、马国华作为共同原告参加诉讼，于2019年7月22日公开开庭进行了审理。原告马建华(系原告马秀华、马明华、马骏共同委托诉讼代理人)及其委托诉讼代理人张守华，被告徐州市中心医院委托诉讼代理人崔铁军、李孝叶到庭参加诉讼。原告马利、马国华经本院依法送达开庭传票未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告马建华、马秀华、马明华、马骏、马利、马国华向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告精神抚慰金50000元，其他待司法鉴定结果出来后，再确定具体赔偿数额。诉讼过程中，原告增加诉讼请求：被告赔偿原告医疗费163441.5元、住院伙食补助费1800元（50元/天*36天）、护理费3600元（100元/天*36天）、交通费1000元、死亡赔偿金236000元（47200元/年*5年）、营养费1375.2元（38.2元/天*36天）、丧葬费39870.5元、司法鉴定费14290元。 原告主张的事实和理由：2016年11月8日,患者因心跳缓慢，在被告处做了永久性起搏器植入术,型号为DDDR，术后出院医嘱：黑蒙时行心电图检查，远离磁场，左上肢避免重负，两个月后来我科起搏器程控。其他未作任何交代，更没告知“需认真阅读起搏器术后须知”。2016年12月28日患者遵医嘱做了第一次起搏器程控检测，大夫说一切正常。2017年3月26日患者术后出现了第一次胸闷和心跳加快，而后又陆续出现过几次胸闷和心跳加快现象，均是吃了倍它洛克和速效救心丸后得到了缓解。一直到2017年4月26日，原告等人遵照医嘱第二次带患者到被告处检测心脏起搏器，并告诉大夫患者出现的心慌和胸闷现象，大夫听了患者的前胸和后背说“老太太又添新病了”，当即让我们办了住院手续。下午做了心电图、胸片、彩超检查和心脏起搏器检测。其中起搏器检测报告显示患者直方图心室率、A-V传导比例均在60%以上（实际心室是99.5%）！按起搏器程控随访要求，大夫这时应对起搏器的相关参数做出调整！但大夫没有一点反应，像没有看到一样无动于衷！ 4月27日抽血检查显示：肌钙蛋白定量0.12，高出正常值三倍；ｂ型钠尿肽328；d-2聚体1.55；x线报告显示“心影增大”等异常情况；特别是24小时动态心电图检测报告结论中的“24小时st-t持续性改变”和许多不该出现的、低于起博器设定最低心率60/分的异常现象，始终没引起院方注意。院方既没安装心脏监护器，也没有根据患者起搏器和24小时心电图的异常现象，做出明确判断和进行进一步检查诊断！4月29日，院方在肺部ECT检查结果出来后，告诉我们说“心脏起博器正常、动态心电图无异常，肺部检查正常，险情排除了”！“可能还是冠状毛细血管有问题，需要观察几天再说”！在随后的几天里，患者还是反复胸闷，并做过多次心电图检查，院方均告诉我们“正常”！5月1日，患者又出现心跳加快和胸闷，大夫说“先调整用药，观察效果后再做决定”！但一直到5月9日前，患者反复出现的胸闷和心跳加快，均是在吃了护士给的倍它乐克和硝酸甘油后得到缓解！关于患者“毛细血管堵塞”问题再也没有提及，也一直没上心脏监护器！没想到院方竞认为患者可以出院了！5月9日当着患者的面说出一些引起患者恐慌和暗示性极强的话，使患者陷入不好的预感和焦躁的情绪中，接着出现了干呕、胸闷、不思饮食、难受、发烧等情况，被院方诊断为“感冒”，建议患者服用维c银翘片！错过了心梗患者黄金救治的最佳时间。 5月10日下午两点，医生让患者去做心脏ect，因当时已不能配合憋气吸气，没能做成！当日傍晚，主要负责患者的医生看到患者难受的情况，对身旁的大夫说“查个血和心脏监护器”！经查，患者确实有炎症，血象高，但心脏监护器仍迟迟未上，护士站就像没接到医嘱一样（查临时医嘱和护理记录）！5月11日上午十点半，医院在家属强烈要求下上了监护器，被告在患者血氧已下降到87、85以下后，即让把患者转到CCU！中午12点左右，值班大夫说各项检查结果出来了，患者很危险，各项指标都很异常，原因是长时间缺氧，特别是ph值、乳酸高出正常值好多倍，死亡率99%，让我们签了病危通知！随后患者在CCU进行了多项救治，但一直没见好转！5月13日，CCU大夫告知家属“患者有低心率情况，已通知人过来调起搏器”;5月14日心电图显示起博器VAT模式工作；但患者病情仍然不断加重！5月17日，被告告知患者家属，患者肝功能指标高达1000多，需换血，CCU没这个设备，让把患者转到lcu！最终患者在icu抢救两天后，于5月19日凌晨三点去世！患者死亡后未进行尸检。 原告认为，患者在被告处就医诊疗过程中，被告严重违反医生应当履行的法定告知义务;给患者使用不合格的起搏器;心脏起搏器的诊疗服务不到位;入院诊断不明确;诊疗措施不规范;医疗检测诊治不到位，存在误诊、漏诊;院方推诿拒治且言辞不当，引起患者恐惧、病情恶化后，没能及时正确履行救治义务等诸多过错，最终导致患者死亡！被告还存在肆意变更、伪造病历，隐匿相关记录和病历，歪曲事实等过错，应对患者的死亡承担全部责任！ 被告徐州市中心医院辩称，根据苏州市医学会的鉴定结论，虽然被告的医疗行为存在病历记录不完整的瑕疵，但这一过错与患者的死亡之间没有因果关系。患者的死亡原因为急性心肌梗死、心力衰竭，心衰导致多脏器功能衰竭，系自身疾病的自然转归，与医疗过错无因果关系。该鉴定书比较详细的记录了患者李维新入院的诊治概要，及对整个医疗行为的分析（详见鉴定书），鉴定人员向医患双方详细进行了询问，经综合评定作出上述鉴定结论和分析意见，据此原告的各项诉请均无事实依据，请求依法驳回原告的诉请。 经审理查明，患者李维新，女，1931年09月出生，离休，与原告马建华、马秀华、马明华、马利、马国华系母女关系，与原告马骏系祖孙关系。 2016年11月4日，患者李维新因“反酸、嗳气3年，加重伴纳差1月”，入住被告消化科。患者既往有高血压病、冠心病、糖尿病史20余年，平素长期口服曲美他嗪、缬沙坦、阿卡波糖等药。2005年曾因心绞痛行冠状动脉搭桥术史，2013年右肱骨骨折行手术治疗期间有上消化道出血史。2016年3月因左腕部假性动脉瘤介入治疗史。2016年10月13日至11月4日因“脑梗塞血管性痴呆”在被告处住院治疗。入院查体：T：36.2℃，P：50次/分，R：15次/分，BP：118/80mmHg，神志清，精神一般，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界无扩大，心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹、右上腹轻压痛，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，未触及明显包块。辅助检查：动态心电图示：１.显著窦性心动过缓（２４小时总心搏小于７万次）；2.不完全性干扰性房室分离伴交界性逸搏，窦性停搏不能排除；3.一度房室传导阻滞，偶见二度房室传导阻滞可能；4.偶发室性早搏单发513次，部分室早后伴室性逸搏（2.02秒长间距为室早后室性逸搏周期）；5.完全性右束支传导阻滞，6.24小时ST-T无明显动态改变；7.心率变异指数减低。心脏彩超示：主动脉瓣、二尖瓣、退行性病变，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低，射血分数55%。胸腔、腹水彩超示：左侧胸腔积液（30mm），右侧胸腔、腹腔未见积液。2016年10月13至11月04日在医方神经内科住院期间：上肢彩超示：双上肢动脉内膜毛糙，内中膜稍增厚，右侧上肢动脉多发斑块形成，局部管腔变窄。腹部彩超：肝实质光点密集，胆囊结石。颅脑CT轴向平扫、肺部CT示:两侧额顶叶、基底节区多发梗塞灶老年性脑萎缩两肺少许慢性炎症。初步诊断：慢性胃炎，胆囊结石，冠心病心脏搭桥术后，心律失常，糖尿病，高血压病，脑梗塞，血管性痴呆，胸腔积液。予抑酸、护胃、对症支持等治疗，请心内科会诊后于11月5日转至心内科，诊断：心律失常，II度房室传导阻滞，窦性停搏可能，冠心病，冠心病心脏搭桥术后，高血压病，2型糖尿病，阵发性房颤，脑梗塞。2016年11月8日在局麻下行“起搏器介入诊疗技术”，术后于2016年11月15日出院。原告支付住院医疗费103350.14元。 2017年4月26日（起搏器植入术后5+月），患者因“反复心慌胸闷半年余，加重4天”再次入住被告医院。入院查体：T：36.7℃，P：70次/分，R：16次/分，BP：144/65mmHg，神志清，精神一般，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹、右上腹轻压痛，肝脾肋下未及，未触及明显包块。血常规、尿常规、粪常规基本正常，生化全套提示：白蛋白32.1g/L，白蛋白/球蛋白1.0，甘油三脂2.95mmol/L。肌钙蛋白定量0.12ng/ml。D-二聚体1.55mg/L。B型钠尿肽328.0pg/ml。胸片:心脏起搏器安装术后，心影增大，主动脉硬化两肺实质未见明确浸润灶。心脏彩超示：射血分数55%，永久起搏器植入术后起搏点固定良好，主动脉瓣、二尖瓣退行性病变，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心电图：起搏器心律，双腔起搏器，可见DDD模式起搏器功能未见明显异常。入院诊断：心律失常，冠心病心脏搭桥术后，高血压病，胆囊结石，糖尿病，血管性痴呆，脑梗塞。入院后完善各相关辅助检查，予哌拉西林舒巴坦钠、前列地尔、丹红、呋塞米、氯化钾片、盐酸氨溴索、泮托拉唑、阿司匹林、单硝酸异山梨酯片等治疗。 5月7日（入院第12天），患者诉偶有胸闷不适发作，夜间常见，持续3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解，无明显气喘不适，夜间可平卧位入睡，无阵发性呼吸困难。 5月9日（入院第14天），根据护理记录：患者有胸闷、憋喘不适，予氧气吸入、速效救心丸、单硝酸异山梨酯等药物治疗，恶心呕吐不适，予铝镁加混悬液、盐酸甲氧氯普胺注射液、盐酸雷尼替丁等药物对症治疗。体温38.0℃，指导患者少量多次饮水。 5月10日（入院第15天），患者诉胸闷、胸痛、腹痛、恶心等不适，夜间有低热。心电图提示ST段压低明显。血常规：白细胞13.45*109/L，中性粒细胞78.1%，血红蛋白114g/L。 5月11日（入院第16天），患者胸闷憋喘明显，床边B超提示双侧胸腔积液，血常规：白细胞16.52*109/L，中性粒细胞83.8%，CRP97.40mg/L，心肌酶谱：肌钙蛋白定量6.53ng/ml，心电图提示下壁心肌梗死，予以无创呼吸机辅助通气、心电监护、双联抗血小板、稳斑、调脂、扩冠、护胃、保护血管内皮功能及对症治疗。 5月12日（入院第17天），患者因胸闷憋喘加重、烦躁，自普通病房转入CCU，入室时血气分析提示酸中毒，乳酸16.9mmol/L，肌钙蛋白I、肌红蛋白、CK同工酶、B型钠尿肽均明显升高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭，同时白细胞、降钙素原均明显升高，胸腔彩超提示双侧中等量胸腔积液，考虑合并肺部感染、胸腔积液。予以扩容补液、利尿、抗血小板、抗凝、抗感染、扩冠及对症支持等治疗，患者症状有所好转。 5月17（入院第22天），患者病情进一步加重，转至ICU进一步诊治。查体：T：36.5℃，P：66次/分，R：25次/分，BP：91/48mmHg，神志清楚，精神差，两瞳孔等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝。指脉氧95%，两肺呼吸音粗，左下肺呼吸音偏低，两下肺可及湿性啰音。心率66次/分，律齐，胸骨左缘3、4肋间及心尖部可闻及3/6SM杂音。腹平软，腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，约3次/分。双下肢轻度水肿。血常规：白细胞21.42*109/L，中性粒细胞79.7%，血红蛋白106g/L。电解质：钾5.71mmol/L。降钙素原0.512ng/ml。D-二聚体4.69mg/L。肌钙蛋白定量50.00ng/ml，肌红蛋白定量140.36ng/ml，CK同功酶25.08ng/ml。B型钠尿肽>5000.00pg/ml。血气分析提示PH7.3，乳酸13.1mmol/L，血钾5.6mmol/L。入科诊断：冠心病，急性心肌梗死、冠心病心脏搭桥术后、心功能IV级、休克、永久起搏器植入术后、糖尿病、肝功能不全、急性肾功能衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、肺部感染、胸腔积液、胆囊结石。入科后监测生命体征，无创辅助通气，改善氧合，降低氧耗，扩冠，强心，抗凝，抗血小板，改善心脏功能，提升血压，抗休克，化痰，亚胺培南西司它丁抗感染，防治应激性溃疡及深静脉血栓形成，调控血糖，纠正水电解质酸碱紊乱。患者病情进行性加重。 5月19日03:23患者各脏器功能衰竭，家属决定不再继续治疗，签字出院，患者死亡。原告支付住院医疗费60091.4元。 诉讼过程中，原告申请司法鉴定：1、徐州市中心医院对患者李维新的诊疗行为是否存在过错；2、如存在过错，判定过错行为与患者李维新死亡后果之间是否存在因果关系；3、如有因果关系，判定原因力大小。2019年1月9日，苏州市医学会根据本院委托，作出医疗损害司法鉴定意见如下： 1、2016年11月4日住院诊疗经过分析 根据法院提供的病历资料（病史及实验室辅助检查），医方心内科入院诊断为“心律失常，II度房室传导阻滞，窦性停搏可能，冠心病，冠心病心脏搭桥术后，高血压病，2型糖尿病，阵发性房颤，脑梗塞”正确。专家组读取动态心电图：显著窦性心动过缓（２４小时总心搏60075次），平均心率42次，最慢心率31次，长PR间期，完全性右束支传导阻滞，室性逸搏心律，有明确的起搏器植入指征，为I类适应症。医方行“起搏器介入诊疗技术”手术方式正确。植入的起搏器型号为ADDRL1，该起搏器有频率应答模式、模式转换和MVP功能，适合患者病情，后经心电图及24小时动态心电图及数次起搏器程控检查，此起搏器工作状态正常。医方的起搏器植入诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。 2、2017年4月26日住院诊疗经过分析 患者因“反复心慌胸闷半年余，加重4天”再次入住医方，根据患者病史、症状、体征及辅助检查，医方诊断“急性心肌梗死、心功能IV级、心力衰竭、多脏器功能衰竭、冠心病心脏搭桥术后、心律失常、起搏器植入术后、高血压病、胆囊结石、糖尿病、血管性痴呆、脑梗塞”正确，予抗感染、规范的冠心病治疗以及抗心衰等治疗符合医疗常规。 根据现场提问，医患双方均认可医方曾就冠脉造影的必要性和风险多次与患方沟通，但未签字，存在过错。医患双方均认可5月9日患者出现鼻塞、流涕症状，医方告知家属自行购置抗感冒药物，但病历中对该病情未有记录，存在过错。 患者死亡后未行尸体解剖，根据05月09日患者出现鼻塞、流涕、发热症状，05月10日患者诉胸闷、胸痛，夜间有低热，心电图提示ST段压低明显，血常规：白细胞13.45*109/L，中性粒细胞78.1%，05月11日床边B超提示双侧胸腔积液，血常规：白细胞16.52*109/L，中性粒细胞83.8%，CRP97.40mg/L，心肌酶谱：肌钙蛋白定量6.53ng/ml，心电图提示下壁心肌梗死，专家组考虑患者系因发生上呼吸道感染诱发慢性心衰急性加重，继而引起急性心梗、心源性休克、肝肾等多脏器功能衰竭，故推断患者的死亡原因为“急性心肌梗死、心力衰竭，心衰导致多脏器功能衰竭”，系自身疾病自然转归，与医方过错无因果关系。 综上，医方在诊疗过程中存在记录不完整的过错，但该过错与患者的死亡后果之间无因果关系。原告负担司法鉴定费10000元。 2019年2月21日，原告马建华申请对2017年4月26日至2017年5月19日，患者李维新在被告处住院期间的入院记录、出院记录、病程记录、危重病例讨论记录及2017年5月16日的会诊单等主观病历部分的形成时间及修改情况的电子数据进行鉴定，本院遂委托南京康宁司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年6月14日，该中心作出退案函：经本中心鉴定人员现场勘验所需鉴定的电脑工作系统，该系统反映了部分相关记录，但就其形成时间及修改情况存在未完全记录的情况，其所需要的鉴定条件不充分，故对本次鉴定难以做出准确鉴定结论，依据相关规定退案。原告负担司法鉴定费4290元。 本院认为，自然人的生命、健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者李维新，1931年9月出生，“2016年11月4日入住被告医院，既往患有高血压病、冠心病、糖尿病史20余年；2005年增因心绞痛行冠状动脉搭桥术史；2016年10月13日至11月4日因脑梗塞血管性痴呆在被告处住院治疗，后转至心内科，诊断：心律失常，II度房室传导阻滞，窦性停搏可能，冠心病，冠心病心脏搭桥术后，高血压病，2型糖尿病，阵发性房颤，脑梗塞；2017年4月26日入院诊断：心律失常，冠心病心脏搭桥术后，高血压病，胆囊结石，糖尿病，血管性痴呆，脑梗塞”。对上述病情原告不持异议。按照司法鉴定意见：患者系因发生上呼吸道感染诱发慢性心衰急性加重，继而引起急性心梗、心源性休克、肝肾等多脏器功能衰竭，故推断患者的死亡原因为“急性心肌梗死、心力衰竭，心衰导致多脏器功能衰竭”，系自身疾病自然转归，与医方过错无因果关系。被告在诊疗过程中存在记录不完整的过错，但该过错与患者的死亡后果之间无因果关系。故原告主张赔偿的诉请，本院不予支持。鉴于被告在诊疗过程中存在记录不完整的过错，虽该过错与患者的死亡后果之间无因果关系，但客观上导致发生医患纠纷，故本院酌定被告补偿原告20000元。依照《中华人民共和国侵权法》第二条、第六条、第五十四条、第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告徐州市中心医院于本判决生效后十日内补偿原告马建华、马秀华、马明华、马骏、马利、马国华20000元。 二、驳回原告马建华、马秀华、马明华、马骏、马利、马国华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费1050元，鉴定人出庭交通、误工补贴费用3000元，合计4050元，由原告马建华、马秀华、马明华、马骏、马利、马国华负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  蒋春明 人民陪审员  牛太平 人民陪审员  祖桂杰 二〇一九年七月二十六日 书 记 员  王嗣杰