山东省平邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1326民初3036号原告：闫琰，男，1981年9月13日生，汉族，居民，住山东省平邑县。委托诉讼代理人：徐存德，山东慎求律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司临沂中心支公司，住所地山东省临沂市兰山区沂州路128号，统一社会信用代码：91371300764812607P。负责人：王岩，总经理。委托诉讼代理人：吴以军、郭军，保险公司职工。原告闫琰与被告太平人寿保险有限公司临沂中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年4月30日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告闫琰及委托诉讼代理人徐存德，被告太平人寿保险有限公司临沂中心支公司委托诉讼代理人吴以军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法确认被告解除保险合同的行为无效；2、依法判决被告支付原告保险金16115.84元（医疗费用10599.84元、住院津贴保险金5400元，餐费116元，合计16115.84元）；3.本案诉讼费等费用由被告承担。太平人寿保险有限公司临沂中心支公司辩称，投保人高欢于2018年9月25日为被保险人闫琰通过微信端自行投保《超e保2018单人版保险》。2019年1月1日被保险人因甲状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿瘤于平邑县人民医院住院治疗12天，后向我公司申请理赔。经调查，发现被保险人投保前分别于20130131/20140630/20150701/20150811/20170727/20180302因急性支气管炎、××、高血压/感染性发热、肝功能不全、高血压、××、肝功能不全、××、××住院；而在投保人于2018年9月25日填写的《被保险人健康告知》中，××：“2级或以上高血压、××、心功能不全二级（含）以上、××等”，投保人选择“以上全否”，即询问事项回答为“否”，未尽到如实告知义务事实明确。根据《保险法》第十六条的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中被答辩人未尽到如实告知义务实时明确，违反法律规定，答辩人依法不承担保险责任。请贵院依法驳回被答辩人的诉讼请求。对于原告提供的证据二电子保险合同真实性无异议，由于原告是通过微信端进行投保，其存在电子投保单，而原告只提供了医疗保险条款，需要进一步补充电子投保单的情况。保险公司提交被保险人（原告）投保前的住院病历证据一份，证明被保险人在投保前已经发现身体健康状况××，投保人在投保时未尽如实告知义务。原告辩称，对住院病历真实性无异议，但从诊断证明看不存在被告拒赔的那种情况，同时也不能证明被告尽到了询问义务，投保人如实告知以保险人的询问为前提。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下:2018年9月24日，投保人高欢（与原告闫琰是夫妻）通过微信端，经太平人寿代理人李冉在太平人寿保险有限公司临沂中心支公司投保了一份《超e保2018单人版保险》人寿健康责任险，保费509元，高欢按期交纳保费后，太平人寿保险有限公司临沂中心支公司签发了保险单号为005637269538008的保险合同，该保险合同的生效时间为2018年9月25日，保险期间为一年。2019年1月1日，闫琰因甲状腺恶性肿瘤在平邑县人民医院住院治疗12天；2019年1月21日因术后放射治疗在山东省千佛山医院继续治疗6天。2019年2月1日因病花费支出经山东省职工基本医疗保险统筹后，闫琰依据保险合同以医疗费用10599.84元、住院津贴保险金5400元，餐费116元，计16115.84元，向太平人寿保险有限公司临沂中心支公司申请理赔，太平人寿保险有限公司临沂中心支公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2019年2月15日作出解除合同并拒绝理赔的通知。2019年4月30日闫琰以其诉求向本院主张权利。本院认为，这是一起因原告行使保险理赔权引起的人寿保险合同纠纷案件，投保人与太平人寿保险有限公司临沂中心支公司签订的保险合同，是双当事人的真实意思表示，不违反相关的法律规定，是合法有效的。在诉讼过程中，原、被告双方为支持自己的诉求和主张，在规定的期限内又分别向法庭提交了高欢和李冉的电话录音、保险公司询问记录，本院在组织质证时，双方当事人没有提出异议。太平人寿保险有限公司临沂中心支公司主张，根据《保险法》第十六条的规定，投保人高欢在签订保险合同时，故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；但保险公司提交的询问记录《太平人寿代理人展业经过询问记录表》显示，投保人高欢和被保险人闫琰在签署投保单时都不在现场，太平人寿代理人李冉在这之前也未见过超e保保单，超e保保单上的保险责任、责任免除事项，代理人不可能详细向投保人、被保险人口头或书面告知；保险公司的询问记录也能够证实，双方在签署投保单时，代理人只是简单概括询问了被保险人之前的一些身体状况。[最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）]第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”太平人寿保险有限公司临沂中心支公司提供的证据不足以证明在签署投保单时已对投保人、被保险人进行了具体询问。而且，闫琰提交的高欢和李冉的通话录音及保险公司提交的询问记录能够证实超e保保单是由李冉代为办理的，电子投保确认书、保险回执上没有高欢的签名，也即不存在投保人故意不履行如实告知义务的事实。另外，闫琰提出，超e保合同条款系格式条款，对其中的免责条款，保险公司没有尽到提示和明确说明义务；太平人寿保险有限公司临沂中心支公司认为，投保人投保前告知，保险公司只有提示义务。本院认为，根据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”太平人寿保险有限公司太平超e医疗保险条款第六部分第二十条明确说明和如实告知格式条款，应属于免除保险公司责任的条款，在询问投保单电子投保确认书、保险回执上没有投保人签字，代理人也未完全了解超e保保单的情况下，保险公司没有提供证据证明对该条款履行了提示及明确说明义务。因此，本院对太平人寿保险有限公司临沂中心支公司驳回原告诉求的主张，不予支持。太平人寿保险有限公司临沂中心支公司应依据《超e保2018单人版保险》人寿健康责任险保险合同，履行自己的义务。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条》、第十七条第二款、第二十三条、第三十一条、[最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）]第六条之规定，判决如下：一、太平人寿保险有限公司临沂中心支公司解除保险合同的行为无效；二、太平人寿保险有限公司临沂中心支公司在保险合同的范围内，赔偿闫琰医疗费用10599.84元、住院津贴保险金5400元，餐费116元，计16115.84元。上述判决给付内容，在判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取102元，由太平人寿保险有限公司临沂中心支公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及缴纳上诉费用（上诉费最迟在上诉期满后七日内缴纳，不再另行通知缴纳，逾期视为未上诉），并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员  徐长龙二〇一九年七月十四日书记员  张云清