云南省宣威市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）云0381民初2311号 原告：代柳月，女，1996年1月23日生，汉族，大学文化，居民，宣威市人，住宣威市。 委托诉讼代理人：孙运辉，宣威市普立乡法律服务所法律工作者，特别授权代理。 被告：新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称新华人险曲靖公司）。 法定代表人：李衡锋，任公司总经理。 委托诉讼代理人：袁琼飞，云南权仲律师事务所律师，特别授权代理。 原告代柳月与被告新华人险曲靖公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告代柳月的委托诉讼代理人孙运辉到庭参加诉讼，被告新华人险曲靖公司的委托诉讼代理人袁琼飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告代柳月向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付原告保险理赔金20万元。事实和理由：2012年9月20日，原告代柳月的母亲赵淑媛在被告处以代柳月为被保险人（受益人）购买了两份保险产品，产品名称为：吉祥至尊两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险，每份保险费分别为2890元和210元，每份附加08定期重大疾病保险的保险金为人民币10万元。赵淑媛于次日交纳了两份保单的保费6200元，两份保险合同分别于当月26日、27日生效，之后投保人按期缴纳保险费至2018年。2016年10月，代柳月因病住院，在昆明医科大学第二附属医院住院治疗。经该院检查诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、左上肢血管瘤。病历资料和检验报告显示，被保险人的病情完全符合保险合同“附加08定期重大疾病保险条款”中5.4.30条款之规定。被告应按照合同约定向原告支付两份保险的保险金20万元人民币。原告就理赔事宜多次与被告协商无果，特起诉提出前述诉讼请求。 被告新华人险曲靖公司辩称，对保险合同内容和签订没有意见，但原告所诉的保险事项达不到合同约定的重大疾病要求，未能达到理赔条件，请求法院依法驳回原告的诉请。 根据双方诉辩，双方当事人争议的焦点为：原告代柳月所患疾病系统性红斑狼疮是否属于合同约定的保险赔偿范围，即被告是否应当赔偿原告代柳月保险金20万元人民币。 原告为证明其主张，向本院提交证据材料如下：1、身份证复印件1份，证明原告的诉讼主体资格；2、保险合同1份，证明保险合同内容及保险合同受益人；3、昆明医科大学第二附属医院住院病案首页、入院记录、出院记录、医学检验报告等病历资料各1份，证明原告的病情符合保险合同5.4.30系统性红斑狼疮性肾炎第（1）（2）项的具体要求，属于保险合同条款所列应当赔付保险金的情形。 被告对原告提交的第1、第2组证据材料的证据三性予以认可，对第3组证据材料的合法性、客观性没有意见，但不认可其证明目的，认为材料中仅证明是系统性红斑狼疮，而合同承保的疾病是系统性红斑狼疮性肾炎，具体指系统性红斑狼疮并发的狼疮性肾炎损伤且肌酐清除率持续低于30ml/分，该组证据材料证明的病情并不满足合同约定的病情，根据合同约定，原告方应再进一步举证证明原告的病情达到合同约定理赔情形。 被告未向本院提交证据材料。 本院认为，被告提交的第1、第2组证据材料，符合证据三性，被告无异议，本院予以认可。对被告提交的第3组证据材料，昆明医科大学第二附属医院的病历材料符合保险合同5.4.30“系统性红斑狼疮性肾炎”项下条款（1）和条款（2）的具体要求，被告未就原告代柳月所患疾病已满足5.4.30条款项下的具体规定但仍不属于系统性红斑狼疮性肾炎这一理赔免责事由进行举证证明。因此，原告提供的第3组证据材料，符合证据三性，能够证明原告罹患疾病满足保险合同5.4.30条款的两项具体要求和检查治疗情况，被告未就自己的主张进行举证，故原告提供的该组证据符合证据三性，本院予以采信。 根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2012年9月20日，原告代柳月的母亲赵淑媛以代柳月为被保险人（受益人）向被告新华人险曲靖公司购买“吉祥至尊”两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险，每份主险和附加险保险费分别为2890元和210元，赵淑媛于次日交纳保险费6200元，同时购买了两份保险。保险合同生效日期为2012年9月27日，保险合同约定的保险期间为2012年9月27日零时起至2042年9月26日二十四时止。每一份附加08定期重大疾病保险的保险金额为人民币10万元元，保险责任为重大疾病，在合同释义部分即5.4.30条款对“重大疾病”释义：“系统性红斑狼疮性肾炎，指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾功能，且肌酐清出率持续低于30ml/分。系统性红斑狼疮性肾炎的诊断必须经本公司认可医院诊断，并满足以下条件”，并以（1）和（2）两个具体条款对所承保的该种重大疾病作出了具体明确的规定。2016年7月26日至同年8月5日、同年10月27日至同年11月1日，代柳月因病两次到昆明医科大学第二附属医院住院治疗，经该院检查诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、左上肢血管瘤。按照原告病历资料和检验报告记载的病情，原告认为所罹患疾病满足保险合同“附加08定期重大疾病”5.4.30条款项下的两项具体规定：第（1）项要求“临床表现至少具备的七条件中的四个”，原告代柳月所罹患系统性红斑狼疮满足了第①②③④⑦项，被告对此无异议；第（2）项要求“检测结果至少具备下列条件的两个”。原告认为病情符合第（2）所列的①②③项，被告只符合第③小项。对此，在5.4.30条款（2）的要求是：“检测结果至少具备下列条件的两个：①抗dsDNA抗体阳性；②抗Sm抗体阳性；③抗核抗体阳性；④皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性；⑤C3降低。”根据昆明医科大学第二附属医院2016年10月31日的医学检验科检验报告和出院记录记载，代柳月的检测结果是：抗核抗体ANA阳性（+）；ANA核型滴度（HXDD）核颗粒性+胞浆颗粒性1:1000；抗双链DNA(DS-DNA)阳性（+）。原告对抗核抗体阳性，就是原告检验报告的第一项即抗核抗体ANA阳性（+）进一步从百度搜索关于抗核抗体的解释补充证明：“抗核抗体（antinuclearantibody,ANA），又称抗核酸抗原抗体，是一组对细胞核的DNA、RNA、蛋白或这些物质的分子复合物产生的自身抗体”。本院认为，原告的举证能够证明抗核抗体阳性，就是原告检验报告的第一项即抗核抗体ANA阳性（+），被告新华人险曲靖公司不能证明代柳月所罹患疾病不符合合同5.4.30条第（2）项具体要求的主张。 原告代柳月出院后，向被告提出理赔，被告拒绝支付保险金。2019年4月22日，原告代柳月向本院起诉，要求被告新华人险曲靖公司支付保险金20万元。庭审过程中，因双方各持己见，调解无法达成协议。 本院认为，原告代柳月之母赵淑媛向被告新华人险曲靖公司购买了保险，被告以格式合同条款对双方的权利、义务作出明确约定，双方意思表示真实，合同内容没有违反法律、法规禁止性规定，属合法有效合同，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告代柳月作为被保险人和保险金受益人，在发生合同约定的保险事故时，有权按照合同故约定获得保险金赔偿。该人身保险合同附加08定期重大疾病保险第5.4.30条重大疾病释义确定了系统性红斑狼疮性肾炎为保险范围，并在该条项下以两项条款进一步明确保障范围的具体条件。原告的举证符合民事诉讼法和保险法第二十二条的规定，已完成初步举证责任，即已向保险人提供保险法第二十二条规定的“其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，能证明其所患疾病为合同重大疾病的承保范围。被告认为原告所患的疾病不属于重大疾病之系统性红斑狼疮性肾炎，并认为该条款的前提是指“系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml/分”，但对此未进行举证证明。对原告提出的理赔，被告应按照保险法第二十三条规定及时作出核定，被告在进行核定时，应对代柳月所罹患之系统性红斑狼疮是否能够排除合同5.4.30条“系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml/分”进行证明，根据情况可以申请专业机构进行必要的检验、鉴定等行为，以核定保险责任，作为确定保险人是否承担保险责任的前提条件。如果排除的赔偿责任拒绝索赔请求从而，必须为拒绝赔偿的主张承担相应的举证责任，证明事故的发生属于除外责任。如果保险人不能证明危险事故属于除外责任，即使认为保险金请求权人提供的证明不具有完全的排他性，也应认定保险请求权人的主张成立。因此，证明免责事由的存在是保险人作出拒赔的前提。本案中，原告举证证明所患疾病系统性红斑狼疮属于保险合同重大疾病的承保范围，被告必须证明原告的理赔请求存在免责事由，即证明原告所患疾病“系统性红斑狼疮”能够排除在合同“系统性红斑狼疮性肾炎，且肌酐清除率持续低于30ml/分”之外，才能以此为据拒赔，但被告在原告理赔时和本院审理过程中一直未就支付保险金的免责事由进行举证证明。故被告应按保险合同约定承担保险责任，向原告支付保险金，原告要求被告给付保险金人民币20万元的诉讼请求成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条及《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第二十二条、第二十三条第一款、第三十一条第二款、第三十五条、第三十九条第一款、第四十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司在本判决生效后十日内支付原告代柳月保险金人民币20万元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300人民币元，减半收取人民币2150元，由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。 审判员 朱 泽 二〇一九年七月十一日 书记员 黄志超