宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）宁01民终1574号 上诉人（原审被告）：宁夏回族自治区人民医院，住所地：宁夏回族自治区银川市金凤区正源北街301号。 法定代表人：田丰年，该医院院长。 委托诉讼代理人：王欢，宁夏善知律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王一迪，宁夏善知律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：高俊儒，男，住宁夏回族自治区银川市西夏区。 上诉人宁夏回族自治区人民医院因与被上诉人高俊儒医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院（2017）宁0106民初6826号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 宁夏回族自治区人民医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判为鉴定费16106.4元由上诉人承担10%，剩余由被上诉人承担或将本案发回重审；2.判令本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院根据公平原则衡量，确定鉴定费16106.4元由宁夏区医院分担10000元、高俊儒自付6106.4元无法律依据，上诉人仅应当按照10%的责任比例予以分担。因医疗行为过错造成患者受到损害的，损害的赔偿金额系全部各项赔偿费用的总额，按照过错责任比例予以承担。本案中，被上诉人所垫付的鉴定费16106.4元系实际损失，但在该医疗行为中，上诉人与被上诉人的损害后果的因果关系程度仅为轻微因果关系程度，原审判决按照10%的比例要求上诉人承担赔偿责任，该鉴定费应当也按照上诉人的过错比例10%进行承担，即上诉人仅承担1610.64元的鉴定费用。原审判决忽视上诉人的过错比例，划分上诉人分担10000元无法律依据。请求二审判如所请。 被上诉人高俊儒辩称：一审判了23000元已经比我诉请的费用低，对一审判决无意见，上诉人的上诉请求、事实及理由不成立。 高俊儒向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告各项损失32402.97元（其中包括医疗费45111.35元、伤残赔偿金58944.6元、护理费4800元、误工费43757元、营养费3000元、住院伙食补贴1300元、外地就诊交通住宿费704.9元、精神损害赔偿金3000元、司法鉴定听证会交通住宿费用1397元，总计162014.85元的20%）；2.鉴定费16106.4元由被告承担；3.本案诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：2016年7月8日，高俊儒主诉被一铁制扶手扎入右膝前侧受伤入宁夏区医院门急诊就诊，临床诊断右膝关节皮肤软组织裂伤，左小腿软组织损伤，拍片示右膝未见明显骨折征象，宁夏区医院给予清创缝合术，抗炎、破伤风抗毒素注射等治疗处理后离院。次日复诊，宁夏区医院对高俊儒行右膝核磁共振检查示：右膝前交叉韧带损伤，内侧半月板后角损伤、髌上囊及关节腔积液。宁夏区医院临床给予破伤风免疫球蛋白、随诊处置。2016年8月17日，高俊儒主诉因“外伤致右膝关节肿痛，活动受限40天”入宁夏区医院住院治疗。初步诊断：右膝前交叉韧带损伤，右膝半月板损伤，右膝前皮肤裂伤术后。2016年8月22日，宁夏区医院对高俊儒行“右膝关节镜探查，取自体腘绳肌腱前交叉韧带重建术，内侧半月板缝合修补术”，术后予以消肿镇痛等对症治疗。高俊儒于2016年8月30日出院，出院诊断：右膝前交叉韧带断裂，右膝内侧半月板裂伤，右膝前皮肤裂伤术后。2017年3月下旬，高俊儒因感术后右膝关节不适就诊于西安西京医院。高俊儒诊疗期间支出医疗费45111.35元。 2017年6月6日，经宁夏大远律师事务所委托银川市第一人民医院司法鉴定中心鉴定“被鉴定人高俊儒被铁物扎伤致右膝前交叉韧带断裂，右膝内侧半月板裂伤，后遗留有右膝关节功能障碍等后遗症，伤残等级属十级；误工期为120日，护理期为60日，营养期为45日”。高俊儒支出鉴定费1106.4元。 本案审理中，经高俊儒申请，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对宁夏区医院在对高俊儒诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，其过错与高俊儒的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度予以司法鉴定。鉴定机构于2018年6月11日作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第968号鉴定意见书，该意见书分析说明认为：1.患者高俊儒于2016年7月8日外伤后入宁夏区医院急诊。结合患者病史、症状体征，医院给予右膝关节皮肤软组织裂伤、左小腿软组织损伤的初步诊断符合临床诊疗思维，急诊对伤口给予清创缝合术、抗炎等对症治疗并拍摄右膝关节及胫腓骨正侧位片等符合患者病情诊疗需要及临床诊疗常规。2.现有材料反映，患者经上述治疗后返回家中,并于外院换药等,因感右膝伤口周围疼痛、膝外侧疼痛不适等于2016-08-16再次入宁夏区医院门诊并行右膝核磁共振检查,明确患者存在右膝前交叉韧带及内侧半月板后角损伤,遂于次日入院并于2016-08-22行右膝关节镜探查、取自体胭绳肌腱前交叉韧带重建术、内侧半月板缝合修补术。手术过程顺利。以上提示医院对于患者右膝前交叉韧带及内侧半月板后角损伤方面存在漏诊,亦是本案主要争议问题。针对该漏诊原因,本次鉴定分析说明如下:(1)医学影像学的局限性因素:X线检查主要为排除骨折等疾病常规性辅助检查,而在膝关节韧带及半月板损伤的辅助检査上主要依靠MRI检查,但目前临床实践中,对于本案的膝部外伤,MRI为门急诊非常规性检查手段,且仍有部分半月板损伤早期MRI检查无法明确。(2)临床体格检查的局限性因素:送检病历材料显示,患者受伤入院急诊时,其右膝关节疼痛,且存在皮肤软组织裂伤、深达骨质(开放伤口)。故针对膝关节韧带及半月板损伤的常规特殊试验性检查,如抽屉试验、Lachman试验、侧方应力试验、过伸过屈试验等,会因试验本身引起剧烈疼痛而不易在受伤急性期或短时间内进行上述检查。且临床实践中,有开放伤口者亦不宜行上述体格检查。(3)患者依从性因素:送检门诊病历材料记载“术后2天换药、2周拆线,随诊”,但现有材料显示患者门诊就诊结束后至2016-08-16时间段内未返回一审法院就诊,对医院对其病情的充分了解及进一步检查具有不利影响。(4)医方对患者病情的警惕性因素:送检病历材料记载,患者为被一铁制物体扎入右膝前侧,有深达骨质的伤口,提示患者本次损伤较重,具有致伤物伤及膝关节内部结构组织(如韧带、半月板等)的可能性,故医院应在常规检查治疗情形下,高度重视是否存在其它损伤，并个体化告知患者又其他损伤的可能性，定期随诊的重要性及其它排除性辅助检查进一步明确损伤的必要性等。3.《外科学》教科书指出,前交叉韧带完全断裂者目前主张在关节镜下作韧带重建手术。急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周,急性期过去后疼痛减轻,可以开始作股四头肌锻炼,以免发生肌萎缩。症状不能消除者考虑手术治疗。临床实践中,考虑到开放伤口缝合为污染手术,开放伤口的清创缝合术与关节镜手术亦不应一次性进行。针对本案患者右膝前皮肤裂伤、右膝前交叉韧带断裂、右膝内侧半月板裂伤,本次鉴定认为,一期予以行清创缝合符合患者病情诊疗需要及临床诊疗原则,为防止关节不稳进一步造成软骨损伤等,具有择期行韧带重建及半月板手术治疗的适应证。但因患者在首次就诊时存在的漏诊及未及时复诊因素,以致患者在明确韧带及半月板损伤前无临床诊疗措施及医学指导,以便及早诊断和对症治疗。患者最终于伤后40余天进行手术干预治疗,本次鉴定认为,该时间相对较短,对手术预期及结果无实质性影响,医院漏诊未造成实质的不良结果。4.针对患方主张的目前患者仍存在的右膝关节术后疼痛、右膝关节功能恢复不良、右腿肌肉萎缩等损害后果,本次鉴定强调,患者自身膝关节损伤(右膝前交叉韧带及内侧半月板后角损伤)较重,对其膝关节遗留不良损害后果的影响客观存在,为防止关节不稳进一步造成软骨损伤等具有手术干预的适应证,但手术仍无法解决其原始损伤所致关节功能障碍等问题,故其原始损伤为患者遗留关节功能障碍、术后疼痛的根本性因素,其肌肉萎缩符合自身外伤后废用性萎缩特点。综上所述,宁夏区医院在对患者高俊儒的诊疗过程中,给予患者一期行清创缝合符合患者病情诊疗需要及临床诊疗原则,但对其右膝关节韧带及半月板损伤存在漏诊,该漏诊与多因素有关,其中医院对患者病情的警惕性不足也是因素之一。该漏诊阶段无临床诊疗措施及医学指导,对患者病情具有一定的不利影响。以上说明医院的医疗行为存在过错,与患者术后右膝不良结果的损害后果存在一定因果关系。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)患者自身韧带及半月板损伤为目前损害后果的根本性因素;(2)医学影像学及体格检查的局限性因素;(3)患方依从性因素;(4)医方的过错因素。基于以上因素的分析,本次鉴定认为:医院医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力因果关系程度,从技术鉴定立场分析为轻微因果关系程度范围。鉴定意见：宁夏区医院在对被鉴定人高俊儒的诊疗过程中存在漏诊的医疗过错,与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系;医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度,从技术鉴定立场分析为轻微因果关系程度范围。高俊儒支出鉴定费15000元、与司法鉴定相关的交通、住宿费用1397元。 另查明，高俊儒受伤前在银川市城镇居住、系个体建筑架子工从业人员。住院期间，高俊儒主张由其配偶护理，无固定收入。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，宁夏区医院在对高俊儒实施诊疗过程中,对患者右膝关节韧带及半月板损伤存在漏诊,该医疗行为存在过错,且与高俊儒术后右膝不良结果的损害后果存在一定因果关系，应承担赔偿责任。一审法院参照鉴定机构出具的司法鉴定意见，并结合因果关系评价，以及漏诊未造成实质的不良结果等实际考虑因素，确定宁夏区医院对高俊儒的医疗损害后果按照10%的过错程度承担赔偿责任为宜。 高俊儒主张的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费凭证，结合病历等相关证据确定45111.35元；2.误工费，根据误工时间和收入状况，按照宁夏地区2018年度建筑业在岗职工年平均工资48361元标准，结合伤情，参照司法鉴定意见确定误工期120天，认定16120.33元（48361元/年÷12个月×4个月)；3.护理费，根据护理期限和护理人员收入状况，按照宁夏地区2018年度居民服务业在岗职工年平均工资47645元标准，结合伤情，参照司法鉴定意见确定一人护理、期限60天，认定7940.83元（47645元/年÷12个月×2个月)；4.营养费，参照司法鉴定意见确定期限45天，按照宁夏区医院认可每天50元标准认定2250元；5.住院伙食补助费，按照每天100元标准，住院13天确定1300元；6.伤残赔偿金，根据伤残等级，按照宁夏地区2018年度城镇居民人均可支配收入29472.3元标准，自定残之日起按二十年计算,认定58944.6元（29472.3元/年×20年×10%）；7.外地就诊及与司法鉴定相关的交通、住宿费用为实际、合理、必要开支，确定2101.9元（704.9元＋1397元）；8.精神损害抚慰金，已经以伤残赔偿金的方式予以补偿，该项诉请不予支持。 关于本案医疗损害责任划分和高俊儒主张的鉴定费问题。一审法院认为，医疗是一项有风险的行为，绝大多数医务工作者都能遵从职责，认真履行救死扶伤、治病救人的崇高责任，在治疗中最大限度地预估和规避风险，患者及家属应当客观、公正地看待，合情、合理、合法地维权。医疗损害责任纠纷的司法鉴定是司法鉴定人通过审查病历资料、检查被鉴定人或查阅病理及其他辅助检查材料，对医疗行为作出客观分析判断的过程。司法鉴定机构出具的鉴定意见为人民法院在医患纠纷中定纷止争提供重要的参考依据。纵观患者高俊儒在宁夏区医院接受诊疗全过程，漏诊与多因素有关,其中医院对患者病情的警惕性不足仅是因素之一，并不排除患者外院换药，门诊就诊结束后未及时返回复诊等依从性因素影响，该医疗过错与损害后果之间为轻微因果关系程度范围。高俊儒诉请宁夏区医院按照20％承担过错责任，缺乏事实依据，一审法院不予采纳。高俊儒虽有右膝关节功能障碍等后遗症构成十级伤残，但“原始损伤为患者遗留关节功能障碍、术后疼痛的根本性因素,其肌肉萎缩符合自身外伤后废用性萎缩特点”，即伤残损害后果并非诊疗过错行为所致，故高俊儒诉请主张鉴定费全额由医疗机构承担，则有失公允，一审法院根据公平原则衡量，确定鉴定费16106.4元由宁夏区医院分担10000元，高俊儒自负6106.4元。以上损失合计143769.01元，由宁夏区医院赔偿23376.9元（133769.01元×10%＋10000元），余由高俊儒自行承担。 综上所述，高俊儒的合理诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告宁夏回族自治区人民医院于判决生效后三日内赔偿原告高俊儒各项损失23376.9元；二、驳回原告高俊儒的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由原告高俊儒负担140元，被告宁夏回族自治区人民医院负担160元。 二审期间，被上诉人出示银川市第一人民医院MR检查报告单，证实2018年6月25日被上诉人检查时双膝半月板后脚三度仍然撕裂，手术后仍然没有治好，手术白做了。 经质证，上诉人对该证据的真实性、合法性无异议，对关联性和证明目的不认可。被上诉人在上诉人治疗的是右膝关节，对左膝关节并未治疗，亦未做任何手术。其左膝关节的损害与上诉人无关。该证据与本案二审所审理的鉴定费无关。因被上诉人所出示的上述证据与二审上诉人所主张的鉴定费无关联，本院对该证据不作认定。 二审审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，鉴定费法律并无明确规定必须按过错比例承担，故一审法院依据案情，根据公平原则，酌情确定鉴定费16106.4元由上诉人分担10000元并无不当，上诉所提的上诉理由本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由上诉人宁夏回族自治区人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  王争春 审判员  杨巧玲 审判员  黑 琴 二〇一九年七月十日 书记员  李玉贤 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第十四条人民检察院有权对民事诉讼活动实行法律监督。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查明事实后改判； (四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。