云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云26民终100号上诉人（原审原告）：谢丽珍，女，1988年1月23日生，汉族，广西灌阳县人，住马关县。委托诉讼代理人：尹康，广西昊旺律师事务所执业律师，特别授权。上诉人（原审被告）：马关县人民医院，住所地：马关县马白镇安康路。法定代表人：尹佳会，该医院院长。委托诉讼代理人：杨荣飞，该院副院长，特别授权。委托诉讼代理人：李友明，该院医疗纠纷调解办主任，特别授权。上诉人谢丽珍与上诉人马关县人民医院（以下简称马关县医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服马关县人民法院（2017）云2625民初1228号民事判决，向本院提起上诉。本院2018年1月16日立案后，依法组成合议庭于2018年2月7日组织谢丽珍及其委托诉讼代理人尹康，马关县医院的委托诉讼代理人杨荣飞、李友明到庭进行了法庭调查和调解，调解未果。本案现已审理终结。谢丽珍上诉请求：二审法院依法撤销一审法院（2017）云2625民初1228号民事判决，改判马关县医院赔偿谢丽珍的各项损失共计121577元【l.医疗费10727.05元（已扣除新农合及保险报销的10124.77元）；2.护理费：l440元(120元／天×12天)；3.误工费1440元（120元／天×12天）；4.住院伙食补助费1200元（100元／天×12天）；5.车费及餐费l370元；6.营养费5400元[1OO元／天×(12+42天)]；7.精神损害抚慰金100000元】；本案二审诉讼费用由马关县医院承担。事实及理由：一、一审判决对赔偿责任的承担比例认定不当。谢丽珍怀孕后自2017年1月5日起便一直在马关县医院按其要求定期做产检，且前期各项检查结果均正常。2017年6月10日，谢丽珍前往马关县医院例行产检，发现谢丽珍尿糖4+，此为妊娠期高危糖尿病症状，如不及时处理将引发严重的急性并发症，而此时马关县医院却并未引起足够重视，仅建议谢丽珍回家休息，改天再来测血糖。6月13日，谢丽珍再次前往马关县医院检查，期间，谢丽珍多次口诉告知医生，自己已出现口干、乏力及多尿等诸多明显异常症状，此时马关县医院亦未引起重视，甚至其中一位医生竟说：孩子才8个月大，生出来也养不活。谢丽珍此时已明显不适，之后医生安排查血糖并做了胎监，但并未将检查结果告知谢丽珍。上午10点左右，医生将谢丽珍领到住院部，随后再次做胎监、吸氧及打针输液，期间护士在换针水时听了胎心音是正常的。输液开始不久，谢丽珍便出现乏力并呕吐等症状，此时护士只要求谢丽珍丈夫自行清理呕吐物，期间医生并未看望，亦无其他医嘱。输液完毕14点左右，护士再次听心音就听不到了，于是安排谢丽珍再做一次B超，而B超结果却仍然不予告知，随后马关县医院就以谢丽珍病情严重为由要求立即转院，但是，却直到晚上21点左右才用救护车将谢丽珍拉到文山州人民医院救治。事后，谢丽珍从医生记录得知，当日14时56分胎儿已经死亡。综上，谢丽珍作为一名普通的妊娠妇女，毫无医疗专业知识，对医护人员的指示完全信任及严格遵照执行，而马关县医院在医疗过程中，对谢丽珍的妊娠情况估计错误，严重疏忽，且在各项检查中并未向谢丽珍及其家属告知详细病情及采取相应的治疗方案，谢丽珍对自己的病情完全没有知情权和选择权，马关县医院贻误最佳抢救时机，最终导致胎死宫内。而马关县医院为了逃避责任，竟然在胎儿实际上已在腹内死亡的情况下，却仍将此结果隐瞒，要求谢丽珍转院。马关县医院的种种行为对胎儿死亡具有严重过错，谢丽珍认为马关县医院依法应承担全部的赔偿责任。而一审法院却判决谢丽珍自行承担40%的责任，缺乏事实和法律依据。二、一审法院判决认定部分赔偿损失计算标准有误。对一审法院判决认定的医疗费、护理费、住院伙食补助费、车费及餐费均无异议。但是，对于谢丽珍在一审所诉请的营养费，一审法院没有支持，谢丽珍认为明显不合理。营养费是指受害人为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。受害人是否需要补充营养，应根据其身体实际状况来确定，医疗机构的医嘱只能作为参考意见，我国现行法律并无规定要求营养费的支持取决于医院的出院医嘱。众所周知，怀孕生子乃人生大事，在怀孕及产后需要加强营养。现代医学一般认为，坐月子的时间应该是42、46天，因为医学上所讲的产褥期是6、8周左右。恶露完全消失，以及子宫恢复到孕前大小的时间，大约就是这个时间。如果遇到一些特殊情况，坐月子的时间可能还要适当延长，比如感觉身体恢复得不好，或者剖腹产的伤口还没有完全愈合等。而对于本案，因马关县医院的过错导致谢丽珍含辛茹苦怀胎8月的胎儿最终胎死腹内，且出院记录载明：出院西医诊断：l.糖尿病酮症酸中毒；2.电解质絮乱：3.产褥期；4.低蛋白血症；5.肺部感染、6.肾前性肾功能不全、7.甲功异常；9.妊娠35周3/7孕2产1，顺娩一死胎后2小时。如此情况，应该加强营养以促进身体恢复。一审法院判决仅因医院出院记录未有“加强营养”之词，便以谢丽珍“未提供任何证据加以证明”为由，不支持谢丽珍的营养费，实为不妥。对于营养费应根据实际情况予以适当赔偿。其次，对于精神损害抚慰金，一审法院判决支持20000元，明显过低。本案谢丽珍怀胎8月余，因马关县医院的过错导致胎死宫内，顺产死胎后又被确诊为糖尿病，本期盼为人母的喜悦瞬间沦为无尽的伤痛，对谢丽珍的精神来说是极大的打击，这种打击是用金钱无法弥补的。然事已发生，根据马关县医院的过错程度及当地的经济水平状况，谢丽珍认为精神损害抚慰金应支持100000元为宜。综上所述，一审法院在判决本案过程中，对于责任承担比例的确定明显不当，马关县医院未提供任何证据证明胎死宫内的原因以及与其诊疗行为是否存在因果关系等，依法应对谢丽珍胎死宫内的后果承担全部责任。对营养费及精神损害抚慰金等赔偿项目及数额的计算明显不当，显失公正，故谢丽珍不服，依法提起上诉，请求二审法院查明事实，依法予以纠正。马关县医院答辩称：谢丽珍胎儿死亡没有鉴定死亡原因，院方的诊疗过程与胎儿的死亡没有因果关系，院方的诊疗没有违法和违反相应的法律法规，因此医院不应当承担责任。马关县医院上诉请求：撤销马关县人民法院（2017）云2625民初1228号民事判决；驳回谢丽珍的诉讼请求；本案一、二审费用由谢丽珍承担。事实和理由：一、马关县医院对谢丽珍的诊疗活动规范，未对谢丽珍造成损害，依法不承担医疗损害责任。2017年6月13日14时56分，马关县医院将谢丽珍收治入院。根据入院记录及相关病历资料显示，谢丽珍病史为：末次月经2016年10月8日，预产期2017年7月15日，平时月经周期规律。孕早期有明显恶心、呕吐、择食等早孕反应，持续1月后消失，无病毒感染史及放射线接触史，孕5月始自觉胎动至今，逾期定期产前检查，孕中晚期无头痛、头晕、眼花、胸闷、气促等症状，无阴道流血流水，于2017年6月10日行尿液分析检查提示：尿糖4+，未给处理，建议患者第二天复查空腹血糖，患者第二日未到马关县医院复查。6月13日，经查后马关县医院收治入院，并作了相关检查，初步诊断G2P1，孕35+3W头位胎死宫内，妊娠期糖尿病，脐绕颈一圈，发热查因。经过会诊等处理后，当日21时40分经请示上级院领导后，转上级医院进一步明确诊断并治疗。以上陈述有病例资料记录为证，病例资料证明马关县医院在诊疗过程中符合规范，没有诊疗过错，更没有因诊疗过错行为造成患者的损害。对于患者出现的病例症状与院方的诊疗行为没有因果关系。二、一审判决认定事实不清，部分适用法律错误。2001年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项虽然规定，医疗机构负有就诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的举证责任。但是，2017年12月14日施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条明确规定，患者依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该院医疗机构就诊受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错，诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证责任。同时《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条就推定医疗机构有过错的仅为三种情形。从上述规定可以说明，（一）医疗机构及医务人员的过错及医疗行为与损害结果之间具有因果关系的举证责任为患者。就此谢丽珍已向原审人民法院提出医疗过错及医疗行为与损害因果关系的鉴定。（二）医疗机构主张不承担责任时，只针对《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的情形负有举证责任。就此马关县医院在谢丽珍被确认为糖尿病患者时已要求或告知其第二天（10月lI日）来进行空腹血糖检查，但谢丽珍未能按医务人员的要求到医院检查。至6月13日，谢丽珍身体不适时才到医院，以致耽误了最好时机。（三）医疗机构的举证责任仅在于《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的情形范围。因此，本案在终审判决之前应适用新法规定。本案的未知数在于谢丽珍于2017年6月13日到医院时，胎儿是否已经死亡，或者因医务人员输入葡萄糖导致谢丽珍血糖增高，引发并联并发而致胎儿死亡。这一事实在未查明之前极不可以认定或推定马关县医院具有医疗过错或医疗行为与损害的因果关系。从医学角度而言，输入5%葡萄糖液不足以造成胎儿的死亡。因此要解决本案的争议焦点，仍需通过司法鉴定才能完成。如果司法鉴定确认马关县医院的过错或医疗行为与损害存在因果关系，那么马关县医院绝不推卸责任。综上所述，马关县医院医务人员的诊疗行为符合规范要求，原判适用法律不当，恳请二审法院在查明事实的基础，作出公平公正的判决。谢丽珍答辩称：院方在为谢丽珍进行诊疗过程中存在不规范以及延误治疗等情况，对谢丽珍造成损害，依法应当承担医疗损害责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决马关县医院对谢丽珍承担赔偿责任有事实和法律依据，请求二审驳回马关县医院的上诉请求。谢丽珍向一审法院提起诉讼请求：判决马关县医院赔偿谢丽珍各项经济损失134126.52元。其中：1．医疗费20913.22元。2．住院伙食补助费1200元（100元/天×12天）。3.营养费4200元（100元/天×42天）。4.护理费1440元（120元/天×12天）。5．误工费5040元（120元/天×42天）。6．餐费及车费1370元。7．精神损害抚慰金100000元。并由马关县医院承担本案的诉讼费用及鉴定费。一审法院经审理确认本案法律事实如下：谢丽珍与时叶平是夫妻关系，婚后生育有一男孩时谢林墨。谢丽珍现居住在马关县仁和镇仁兴街55号。谢丽珍于2017年1月5日起到马关县医院进行产前检查，马关县医院向谢丽珍填发了《云南省马关县孕产妇健康管理服务手册》。2017年6月10日谢丽珍到马关县医院做彩色超声检查，超声提示：宫内妊娠，单活胎，头位，胎儿大小相当于33周。行尿液分析检查提示：尿糖4+，未给处理，建议谢丽珍第二天复查空腹血糖。2017年6月13日谢丽珍到马关县医院做血糖检验、心电图等相关检查后收治入院，产科于12时16分给谢丽珍开具处方签，给谢丽珍输液注入5%葡萄糖注射液250ml、间苯三酚注射液160mg、乳酸钠林格注射液500ml。当日14时30分，谢丽珍做彩色超声检查，超声显示：宫内妊娠，单胎，头位（胎死宫内可能），脐绕颈一圈。经产科初步诊断为：1.G2P1，孕35+3W头位胎死宫内；2.妊娠期糖尿病；3.脐绕颈一圈；4.发热查因（宫内感染：绒毛膜羊膜炎？）。补充诊断为：1.气促原因待查；2.胸背部疼痛原因待查；3.心肌缺血查因；4.糖尿病酮症酸中毒？经过会诊等处理后，当日21时20分办理出院手续并请示上级院领导后，转上级医院进一步明确诊断并治疗。当日23时谢丽珍被转入文山州医院妇儿产科治疗，又于6月14日2时被转入内分泌科治疗，于6月25日9时出院，出院中医诊断：2型糖尿病（LADA待排），出院西医诊断：1.糖尿病酮症酸中毒；2.电解质絮乱；3.产褥期；4.低蛋白血症；5.肺部感染；6.肾前性肾功能不全；7.甲功异常（甲减？）；8.妊娠35周3/7孕2产1，顺娩一死胎后2小时。谢丽珍在马关县医院（2017年6月10日、6月13日）、文山州医院（2017年6月13日、6月14日、6月14日-6月25日）共支付医疗费20851.82元，其中新农合及保险报销10124.77元，个人支付现金10727.05元。谢丽珍因就诊医治支付餐费、车费共计1371元。2017年6月27日，谢丽珍取得《马关县城乡居民基本医疗保险××病、特殊病、大病管理证》，疾病名称为糖尿病，持证类型为门诊××病。现原告以被告在诊疗过程中存在过错为由，请求法院判决被告赔偿原告各项经济损失134126.52元；并由被告承担本案的诉讼费用及鉴定费。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：“（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”结合本案案情，原告谢丽珍自2017年1月5日起到马关县医院进行产前检查，《云南省马关县孕产妇健康管理服务手册》载明各项检查显示正常。2017年6月10日，谢丽珍行尿液分析检查提示：尿糖4+。作为医疗机构，在谢丽珍出现尿糖4+，应当及时向患者说明病情和医疗措施，以及延误治疗会引发的不利后果，而其医务人员并未对其进一步的检查诊断，仅建议谢丽珍第二天复查空腹血糖。2017年6月13日，谢丽珍到马关县医院做血糖检验、心电图等相关检查后收治入院，并进行输液治疗，当日14时30分，谢丽珍的彩色超声检查报告单超声提示：宫内妊娠，单胎，头位（胎死宫内可能）。脐绕颈一圈。谢丽珍自2017年1月5日起的产前检查，从各项检查正常直至胎死宫内结果的发生，马关县医院未提供证据证明胎死宫内的原因以及与其诊疗行为是否存在因果关系等，故马关县医院依法应对谢丽珍胎死宫内的后果承担主要责任。谢丽珍在行尿液分析检查提示尿糖4+的情况下，马关县医院医务人员建议谢丽珍第二天复查空腹血糖，谢丽珍对自身病情未引起足够的重视，第二天未按照医务人员建议及时到医院进行就诊，延误了最佳治疗的时间，在一定程度上导致其病情的加重，故谢丽珍也应对其胎死宫内承担相应责任。综合本案案情，一审法院酌定由马关县医院承担60%的责任，其余40%的责任由谢丽珍自行承担。根据我国法律规定，结合原告的诉讼请求，参照《2017年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》，一审法院确定本案赔偿项目及数额如下：1．医疗费10727.05元（已扣除新农合及保险报销的10124.77元）。2．护理费1440元（120元/天×12天）。3．误工费1440元（120元/天×12天）。4．住院伙食补助费1200元（100元/天×12天）。5．车费及餐费应为1371元，但谢丽珍金主张1370元，其主张不违反相关法律的规定，故车费及餐费为1370元。6．对于原告谢丽珍主张的营养费4200元，因其未提供任何证据加以证明，故对此项主张一审法院不予支持。7.对于原告谢丽珍主张的精神损害抚慰金100000元，鉴于谢丽珍怀孕8月余，后胎死宫内，顺产死胎后又被确诊为糖尿病，一审法院酌定支持精神损害抚慰金20000元。综上，原告谢丽珍因医疗所产生的各项经济损失共计36177.05元。被告马关县医院应赔偿原告谢丽珍所产生的各项经济损失21706.23元（36177.05元×60%），其余14470.82元（36177.05元×40%）原告谢丽珍自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定，判决：一、由马关县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿谢丽珍因就医所产生的各项经济损失21706.23元。二、驳回谢丽珍的其他诉讼请求。案件受理费2983元，由原告谢丽珍负担2633元，由被告马关县人民医院负担350元。本院二审期间，谢丽珍、马关县医院围绕自己的上诉主张，除一审提交的证据外，在二审均未提交新的证据。二审中谢丽珍向本院提交司法鉴定申请，要求本院委托有司法鉴定资质的机构对马关县医院为谢丽珍提供的诊疗行为是否存在过错，以及原因力大小进行司法鉴定。对于谢丽珍的鉴定申请，马关县医院当庭表示同意。为此，本院于2018年3月29日委托云南鼎丰司法鉴定中心对马关县医院2017年6月10日以及2017年6月13日的诊疗行为是否存在过错，若存在过错该过错与谢丽珍胎儿死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。鼎丰司法鉴定中心于2019年5月14日作出云鼎（2018）医鉴字第432号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：马关县医院2017年6月10日以及2017年6月13日在为谢丽珍提供的医疗服务过程中存在过错，过错与谢丽珍胎儿死亡之间存在因果关系，建议承担主要责任。谢丽珍为此预交鉴定费10000元。经质证，马关县医院对鉴定意见真实性、合法性无异议，但对意见部分中认定院方提供的医疗服务行为存在过错，建议承担主要责任不予认可。糖尿病是孕妇在妊娠中晚期常见的并发症，患者首次到我院就诊，就发现尿糖升高，建议患者明日空腹查血糖，说明就诊之前就患有糖尿病，并不属于我院提供的诊疗行为造成。我院当班医生发现尿糖升高，未作出明确诊断，告知不到位，未采取降血糖措施，存在不足，患者也未按我院医生要求于2017年6月11日到我院进行空腹血糖检查。即便当时采取降血糖措施，也不能保证在短期内将患者的血糖降到正常，对胎儿不造成影响。综合上述情况，我院认为我院在为患者谢丽珍提供的诊疗服务存在的不足应承担50%的责任。对谢丽珍预交的10000元鉴定费质证对真实性无异议。谢丽珍质证对该份证据的真实性、合法性、关联性均无异议。该鉴定意见书所出具的鉴定结果为：“马关县医院在为谢丽珍提供的诊疗服务过程中存在过错，且过错与谢丽珍之胎儿死亡存在因果关系，建议承担主要责任。”谢丽珍认为，一审判决马关县医院承担60%，谢丽珍承担40%的责任，责任承担比例不当，为显示公平正义，马关县医院应当承担90%的责任为宜。其一，因为马关县医院并没有告知谢丽珍妊娠糖尿病的严重性和危害性，也并没有让其第二天必须到医院检查，而且当时谢丽珍自己还询问医生是否必须要第二天回医院检查的时候，医生给的答案是否定的。对第二天谢丽珍未去医院复查起决定的判断失误。其二，6月13日去医院复查时，医院依然没有重视，到谢丽珍严重妊娠糖尿病的特征显现也没有及时终止妊娠，还强烈要求保胎，并说出非常不专业的话导致了一系列的严重后果。综上，谢丽珍对该份鉴定意见予以认可，请求法院综合全案考量，查明案件事实，依法予以纠正。本院认为，马关县医院虽然对该鉴定意见认定院方提供的医疗服务行为存在过错，建议承担主要责任不予认可，但未提供证据证明该鉴定意见在鉴定资格、鉴定程序、鉴定依据真实性、合法性、科学性、公正性等方面存在问题，即未能提供反驳的证据。故马关县医院的异议不能成立，本院不予采信。因此，云鼎（2108）医鉴字第432号法医学鉴定意见书经审查，具有《最高人民法院民事诉讼证据规则》第二十九条规定的内容，本院予以确认。二审审理中，经征询双方当事人对一审认定本案法律事实的意见，双方当事人均无异议，本院对一审认定的本案法律事实予以确认。二审补充认定如下法律事实：二审中，谢丽珍申请对马关县医院为谢丽珍提供的诊疗行为是否存在过错，以及过错与胎儿死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。对于谢丽珍的申请，马关县医院无异议。本院于2018年3月29日委托云南鼎丰司法鉴定中心对马关县医院2017年6月10日以及2017年6月13日为谢丽珍提供的诊疗行为是否存在过错，若存在过错该过错与谢丽珍胎儿死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。鼎丰司法鉴定中心于2019年5月14日作出云鼎（2018）医鉴字第432号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：马关县医院2017年6月10日以及2017年6月13日在为谢丽珍提供的医疗服务过程中存在过错，过错与谢丽珍胎儿死亡之间存在因果关系，建议承担主要责任。谢丽珍为此预交鉴定费10000元。综合双方当事人的诉辩主张，本案在二审的争议焦点问题是：一、马关县医院为谢丽珍提供的诊疗行为是否存在过错，应否承担责任以及承担责任的比例；二、谢丽珍的营养费应否支持、一审法院支持的谢丽珍精神抚慰金是否适当。对双方当事人争议的焦点问题，本院结合本案事实和双方所举证据综合评判如下：（一）关于马关县医院为谢丽珍提供的诊疗行为是否存在过错，应否承担责任以及承担责任的比例问题。谢丽珍认为，马关县医院为谢丽珍提供的诊疗行为存在过错，该过错与胎儿的死亡之间存在因果关系，马关县医院应当承担90%赔偿责任。马关县医院认为，马关县医院为谢丽珍提供的诊疗行为符合规范，谢丽珍的损害，不是马关县医院的诊疗行为造成，马关县医院不应当承担赔偿责任。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第六十条第一款规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”本案谢丽珍主张马关县医院存在过错，申请法院委托鉴定机构对马关县医院在为谢丽珍提供的诊疗行为是否存在过错以及过错与胎儿死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行了司法鉴定。根据鼎丰司法鉴定中心作出的[2018]法医鉴字第432号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见载明：马关县医院2017年6月10日以及2017年6月13日在为谢丽珍提供的医疗服务过程中存在过错，过错与谢丽珍胎儿死亡之间存在因果关系，建议承担主要责任。谢丽珍作为患者，在2017年6月10日产检发现异常后未按医院约定于第二日到院进行检查，也与其妊娠糖尿病未得到及时诊断与治疗，病情发展有一定因果关系。故根据上述法律和司法解释的规定，马关县医院对于谢丽珍胎儿的死亡应当承担主要赔偿责任。本院根据双方各自的过错，认定马关县医院承担80%的责任，谢丽珍自行承担20%的责任。（二）关于谢丽珍的营养费应否支持、一审支持的谢丽珍精神抚慰金是否适当的问题。谢丽珍认为，营养费应否支持应当根据患者身体实际情况来确定，医疗机构的医嘱只能作为参考意见。谢丽珍顺娩一死胎，应加强营养促进身体恢复，故谢丽珍主张的营养费应当酌情支持。一审支持的精神抚慰金过低，应当支持100000元。马关县医院认为，一审未支持谢丽珍营养费适当。因院方无过错，谢丽珍主张的精神抚慰金不应支持。本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”本案根据文山州人民医院的病历记载，谢丽珍出院西医诊断：谢丽珍顺娩一死胎。故谢丽珍转院治疗的情况主要为妊娠分娩，需要补充营养。因谢丽珍住院治疗为12天，出院后仍需加强营养，本院酌情支持谢丽珍营养期42天，标准参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元予以确定，合计4200元。关于精神抚慰金的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。精神损害赔偿就是以财产的方式补充被侵权人所遭受的精神损害，对被侵权人精神利益损失和精神痛苦的赔偿。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求精神损害的，一般不予支持”。本案谢丽珍因马关县医院的主要过错，造成其分娩一死胎，对其身体和精神造成较大伤害，应当由马关县医院向谢丽珍支付精神抚慰金。本院根据双方各自的过错酌情由马关县医院向谢丽珍支付精神抚慰金50000元。一审判决支付20000元过低，本院予以更正。综上，谢丽珍因此造成的经济损失为：1．医疗费10727.05元；2．护理费1440元；3．误工费1440元；4．住院伙食补助费1200元；5．车费及餐费1370元；6．营养费4200元；7.鉴定费10000元；8.精神损害抚慰金50000元。上述费用除精神抚慰金外共计30377.05元。由马关县医院承担80%的赔偿责任合24301.64元，加上精神抚慰金50000元，合计74301.64元。其余其余20%的责任由谢丽珍自行承担。综上所述，谢丽珍的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持马关县人民法院（2017）云2625民初1228号民事判决第二项；即“二、驳回谢丽珍的其他诉讼请求。”二、撤销马关县人民法院（2017）云2625民初1228号民事判决第一项；即“一、由马关县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿谢丽珍因就医所产生的各项经济损失21706.23元。”三、变更马关县人民法院（2017）云2625民初1228号民事判决第一项为：由马关县人民医院于本判决生效之日起十日内向谢丽珍一次性支付各项经济损失共计74301.64元。一审案件受理费2983元，由马关县人民医院负担1819.63元，由谢丽珍负担1163.34元；二审案件受理费2983元，由马关县人民医院负担2386.40元，由谢丽珍负担596.60元；本判决为终审判决。本判决一经送达即发生法律效力。若负有义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内向一审法院申请执行。审判长  陈国淑审判员  吴 会审判员  郭 琴二〇一九年七月十日书记员  姚懿珈