南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0104民初9701号原告：汪玉珍，女，1926年12月14日出生，汉族，住南京市江宁区。原告：王如珍，女，1965年2月8日出生，汉族，住南京市江宁区。原告：张杰，男，1991年2月14日出生，汉族，住南京市江宁区。以上三原告共同委托诉讼代理人：戴晓明，上海申浩（南京）律师事务所律师。以上三原告共同委托诉讼代理人：姚正林，上海申浩（南京）律师事务所律师。被告：中国人民解放军东部战区空军医院，住所地南京市秦淮区马路街1号。法定代表人：周斌，该院院长。委托诉讼代理人：华振，该院员工。委托诉讼代理人：赵诗娟，上海市协力（南京）律师事务所律师。原告汪玉珍、王如珍、张杰与被告中国人民解放军东部战区空军医院（以下简称东部战区空军医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张杰，原告汪玉珍、王如珍、张杰的共同委托诉讼代理人戴晓明，被告东部战区空军医院的委托诉讼代理人华振、赵诗娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汪玉珍、王如珍、张杰向本院提出诉讼请求：1、被告赔付原告医疗费19952.63元、住院伙食补助费1000元、护理费2775元、死亡赔偿金944000元、被扶养人生活费36827.5元、精神损害抚慰金20000元、丧葬费39133.5元、其他费用（交通费、误工费）3000元，以上损失除精神损害抚慰金及其他费用之外，应由被告承担40%的赔偿责任；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2018年2月15日，患者张某某因“发现血糖高14年，右足破溃20天”到被告处住院治疗，2018年3月22日出院，出院诊断：糖尿病足3级、2型糖尿病、糖尿病肾病、胆囊结石、肝功能异常。办理出院手续当日转被告消化科继续治疗。2018年3月23日17时许，患者出现不适症状；21时许，不适症状加重。2018年3月24日6时8分，患者经抢救无效死亡。2018年5月21日，原、被告双方共同委托南京市医患纠纷调解委员会进行调解。2018年5月29日，医调委组织3位鉴定专家对患者死亡的医疗损害相关问题进行鉴定，鉴定意见认为被告存在医疗过错、并与患者死亡有因果关系，被告负次要责任。因此，原告要求被告按照医调委的鉴定意见赔偿原告经济损失的40%。为了维护原告的合法权益，诉至法院，请求人民法院依法判决。被告东部战区空军医院辩称：被告的诊疗行为符合医疗规范，对患者进行了及时有效的抢救，患者最后的死亡结果与被告的诊疗行为无因果关系，是其自身疾病所致，故被告对于患者死亡不存在医疗过错，不应当承担赔偿责任。经审理查明，患者张某某（1959年12月6日出生）因“发现血糖高14年，右足破溃20天”于2018年2月15日入住被告东部战区空军医院（原中国人民解放军第四五四医院）内分泌科。入院查体：血压127/74mmHg，右足浮肿明显，足背动脉搏动弱，右足第5足趾发黑，基底部底侧可见直径约2cm破溃，周围胼胝形成，向足背方向可探及窦道，足背皮温高，大部分发黑坏死，伴有恶臭及脓液渗出；随机血糖15.0mmol/L；入院诊断：糖尿病足3级、2型糖尿病；予降糖、抗感染、营养神经、改善微循环等治疗。患者足部创面经清创、引流、换药等处理后好转，感染局限，坏死组织清理可；3月6日右足MRI示：右足第5近节趾骨骨髓炎，右足周围软组织肿胀。3月7日在局麻下行“右足第5足趾截趾术+VSD负压吸引术”。当日晚间患者出现轻度恶心呕吐，予对症处理后缓解；血生化示：谷草转氨酶85U/L。3月8日复查血生化示：谷草转氨酶117U/L；3月9日复查血生化示：谷丙转氨酶58U/L、谷草转氨酶102U/L；考虑肝功能轻度异常，予保肝治疗。3月13日撤除VSD负压吸引装置，观察足部创面肉芽组织生长新鲜，创面较前变浅，肉芽填充欠满。3月19日在神经阻滞下行“右足自体植皮术+VSD负压吸引术”。患者术后有恶心、呕吐症状，予对症处理后好转；查血生化示：谷草转氨酶194U/L。3月21日上腹部CT示：胆囊结石，肝小囊肿，双肾囊肿。3月22日患者右足创面皮瓣存活在位，基底部肉芽组织新鲜，未见明显渗出；血生化示：谷丙转氨酶120U/L、谷草转氨酶432U/L、谷酰转肽酶669U/L、碱性磷酸酶1005U/L、总胆红素121.28umol/L、直接胆红素88.70umol/L、乳酸脱氢酶371U/L、钠132mmol/L、氯88mmol/L；请消化内科会诊，办理出院，转入该科进一步诊治。入院查体：血压139/79mmHg，全身皮肤、巩膜黄染，腹软，上腹部压之不适，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，1-2次/分；入院诊断：黄疸原因待查:药物性肝损？胆管结石？，电解质紊乱-低钠、低氯血症，糖尿病足3级，2型糖尿病，糖尿病肾病，胆囊结石；予保肝退黄、抗凝、降糖、抗感染、促进消化道动力等治疗。3月23日腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、抑酸、补液等治疗。当日17:21时左右患者诉恶心呕吐，测血压139/84mmHg；予胃复安对症处理，持续胃肠减压。21:13时患者诉头部胀痛不适，全身出虚汗，拔除胃管，急测血糖20.5mmol/L；21:14时测血压202/101mmHg、心率120次/分，予卡托普利片降压处理。21:55时患者出现言语错乱，不能交流，查体不配合，请神经内科会诊；22:05时血压212/113mmHg，请心血管内科会诊。22:10时患者出现点头样呼吸，血压214/119mmHg，心率102次/分，予尼可刹米静推，联系麻醉科行气管插管。22:13时患者呼吸测不出，血压92/62mmHg，心率47次/分，予多巴胺静滴、肾上腺素静推，并予简易呼吸器辅助呼吸及胸外心脏按压。患者呼吸心跳停止，经抢救后于22:44时恢复自主心跳，心率137次/分，血压188/120mmHg，仍无自主呼吸，双侧瞳孔直径约5mm、无反射。3月24日01:05时急查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，脑室内积血；建议转ICU治疗以提高生存几率，家属拒绝；予止血、脱水等处理。04:59时患者血压下降至89/47mmHg，心跳为0，经抢救无效，06:18时心电图示一直线，宣布临床死亡。本案审理中，经原告申请，本院委托南京医学会就以下事项进行鉴定：被告的医疗行为是否存在过错；如被告有过错，该过错行为与患者的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小。2019年4月16日，南京医学会出具医损鉴[2019]020号《医疗损害鉴定意见书》，分析认为：（一）医方的医疗过错分析。患者因“发现血糖高14年，右足破溃20天”于2018年2月15日入住内分泌科，根据病史、临床表现及相关检查，“糖尿病足3级、2型糖尿病”诊断明确；医方予降糖、抗感染、营养神经、改善微循环等治疗，并对足部创面行清创、引流、换药等处理，择期于3月7日行“右足第5足趾截趾术+VSD负压吸引术”、3月19日行“右足自体植皮术+VSD负压吸引术”，处理符合诊疗规范、常规；患者糖尿病足病情得到控制。患者3月7日术后晚间出现轻度恶心呕吐，予对症处理后缓解，血生化提示谷草转氨酶85U/L。医方3月8日、3月9日两次复查血生化，考虑肝功能轻度异常，3月9日起予保肝治疗；3月22日复查血生化提示肝功能异常较前明显加重，请消化内科会诊并转入该科进一步诊治。关于患者肝功能异常，医方采取了相应的诊治措施，但对病因分析不足，亦未及时请相关专科会诊，存在不足之处。患者3月22日转入消化内科，医方作出相应诊断并对症治疗，3月23日腹部平片提示不全性肠梗阻，予禁食、抑酸、补液等治疗，处理符合诊疗常规。3月23日17:21时左右患者诉恶心、呕吐，考虑为不全性肠梗阻的常见表现，予止吐及持续胃肠减压，处理未违反常规。根据现有病历记录及现场调查，患者3月23日21时许出现头痛等症状伴血压明显增高；医方对病情的严重性估计不足，未及时请相关专科会诊，处理措施不够得力，存在医疗过错行为。（二）损害后果分析。患者3月23日晚出现明显病情变化后，进展迅速，经抢救无效，于3月24日06:18时宣布临床死亡。（三）因果关系分析。本例患者未行尸体解剖，死亡原因尚难完全明确；根据现有资料分析，临床考虑死亡原因为严重蛛网膜下腔出血。患者在病程中突发严重蛛网膜下腔出血，考虑为潜在颅内动脉瘤破裂所致；基于以下理由：1、患者无高血压病史，在内分泌科住院及转入消化内科后监测血压平稳；2、病情变化突然，进展迅速；3、病情变化后所摄头颅CT提示颅底严重、广泛出血。患者所出现的血压明显增高，考虑为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血急性期的表现，而非蛛网膜下腔出血的原因。患者潜在颅内动脉瘤，无法预料；突发破裂，病情凶险，预后极差，自身疾病是其死亡的根本因素。回顾性分析，患者在病程中出现肝功能损伤，考虑为药物性肝损伤的可能性大。医方内分泌科处理方面存在不足，但与患者死亡不存在因果关系。医方消化内科在患者出现病情变化后的处理方面存在一定过错，不排除对患者死亡预后有不利影响。综合考虑患者自身疾病的凶险程度、医方的过错程度及与患者死亡后果的关联程度，建议原因力为轻微因素。鉴定意见为，医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。原告为此支付鉴定费10000元。另查明，患者的父亲张道本已先于其死亡，原告汪玉珍系患者的母亲，原告王如珍系患者的配偶，原告张杰系患者的唯一子女。三原告为患者的继承人。以上事实，有当事人陈述、户籍信息证明、出院记录、住院病案、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原、被告双方争议的焦点是被告的诊疗行为是否存在过错及与患者死亡有无因果关系。针对此问题，本院根据原告的申请，委托南京医学会进行了医疗损害鉴定。该所出具的鉴定结论明确，鉴定程序合法，鉴定人员具有鉴定资质，故本院对该鉴定结论予以采信，并依法作为认定本案事实的依据。综合全案事实及鉴定结论，本院认为，患者因“发现血糖高14年，右足破溃20天”入住被告医院，被告针对患者糖尿病足的诊治符合诊疗规范，患者转入消化内科后次日出现头痛等症状伴血压明显增高，最终因为潜在颅内动脉瘤突发破裂导致严重蛛网膜下腔出血而死亡，患者自身疾病虽是其死亡的根本因素，但被告在对患者的整个治疗过程中亦存在以下过错：1、在患者出现头痛等症状伴血压明显增高的情况下，对病情严重性估计不足，未能及时请相关专科会诊，处理措施不够得力；2、在患者出现肝功能异常之后，对病因分析不足，未及时请相关专科会诊，存在不足。综合全案事实，应当认定，被告在患者出现头痛等症状伴血压明显增高的病情变化之后，在处理方面存在的医疗过错行为与患者的死亡结果之间存在一定的因果关系，故本院酌定被告对患者的死亡后果承担25%的赔偿责任。关于原告的各项损失，本院认定如下：1、医疗费。原告主张19952.63元，提供出院记录、医疗费票据等予以证明。本院认为，原告的该项主张并无不当，本院予以支持。2、住院伙食补助费。原告主张1000元（100元/天*10天）。本院认为，综合全案事实、被告的过错以及患者住院天数，参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，本院酌情支持500元。3、护理费。原告主张2775元，未提供护理费票据予以证明。本院认为，综合被告过错以及患者住院天数、相关护理标准，本院酌情支持2250元（150元/天*15天）。4、死亡赔偿金。原告主张944000元（47200元/年*20年）。根据患者临床死亡时的年龄及本地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，本院对原告该项主张予以支持。5、被扶养人生活费。原告主张36827.5元（29462*5年/4人）。本院认为，根据被扶养人的年龄、抚养义务人人数及上一年度城镇居民人均消费性支出标准，本院对原告该项主张予以支持。6、精神损害抚慰金。原告主张20000元。本院认为，医疗损害造成患者死亡，必定会给其近亲属带来巨大的精神伤害。根据过错程度、损害后果及本地平均生活水平，结合被告的过错程度，本院酌情支持12500元。7、丧葬费。原告主张39133.5元（78267元/2）。本院认为，结合相关标准，本院支持36342元（72684元/2）。8、处理丧葬事宜人员的误工费、交通费。原告主张3000元，未提交书面证据。本院认为，患者猝然离世，原告及其亲属办理丧事产生误工、交通损失应为客观事实，原告的该项主张并无不当，故本院酌情予以支持。9、鉴定费。原告主张10000元，有票据为凭，本院予以确认。以上1-8项损失，由被告东部战区空军医院承担273218元【（医疗费19952.63元+住院伙食补助费500元+护理费2250元+死亡赔偿金944000元+被扶养人生活费36827.5元+丧葬费36342元+处理丧葬事宜人员的误工费、交通费3000元）*25%+精神损害抚慰金12500元】的赔偿责任。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民解放军东部战区空军医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告汪玉珍、王如珍、张杰各项损失合计273218元；二、驳回原告汪玉珍、王如珍、张杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2455元，鉴定费10000元，合计12455元，由原告汪玉珍、王如珍、张杰负担6000元，被告中国人民解放军东部战区空军医院负担6455元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  陈 歆人民陪审员  谷建华人民陪审员  王长明二〇一九年七月三十一日见习书记员  石 莹