广西壮族自治区贵港市港北区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0802民初36号 原告：韦汝兰，女，1986年1月9日出生，壮族，住贵港市港北区。 委托诉讼代理人：黄立安，广西诚济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宁伟，广西诚济律师事务所实习律师。 被告：中信保诚人寿保险有限公司，住所地北京市朝阳区东三环中路1号环球金融中心办公楼东楼16层01-16号单元及5层01、02、07-10、15、16号单元，贵港办事处地址：广西贵港市港北区中山路与新区一路交汇处东方巴黎4幢8层1单元807、808、809号。统一社会信用代码91110000725010871G。 法定代表人：黎康忠，董事长。 委托诉讼代理人：蓝英威，中信保诚人寿保险有限公司广西分公司员工。 委托诉讼代理人：何玲蓉，中信保诚人寿保险有限公司贵港中心支公司员工。 原告韦汝兰与被告中信保诚人寿保险有限公司（以下简称中信保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月2日立案后受理后，依法适用简易程序于2019年2月28日第一次公开开庭进行了审理，2019年3月19日，被告中信保险公司因调查取证向本院提出延长审理期限申请，原被告双方一致要求本院继续适用简易程序审理本案，本院审查后同意继续适用简易程序审理。原告韦汝兰的委托诉讼代理人黄立安及被告中信保险公司的委托诉讼代理人蓝英威、何玲蓉均到庭参加诉讼。案件在审理过程中，因需调查取证，扣除审限1个月。本案现已审理终结。 韦汝兰向本院提出诉讼请求：1.判决确认被告解除《保险合同》的行为无效；2.判决被告向原告支付保险理赔款63151.48元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年1月2日在被告处购买了为期一年、保额为100万元的中信诚保暖宝包医疗保险计划A，合同于当日生效。2018年3月28日，原告被确诊为乳腺癌，随后在贵港市人民医院多次住院治疗和门诊治疗，截止2018年12月28日，住院部分总支出117361.2元，门诊部分总支出5678.62元；其中住院部分医保报销59778.1元后，个人实际承担57583.1元，门诊部分医保报销110.24元后，个人实际承担5568.38元，个人实际总支出医疗费用63151.48元。根据《保险合同》规定，原告支出的费用属于保险合同理赔范围。原告在治疗期间，根据业务员指引向被告提供相关了材料要求理赔，但被告于2018年12月19日发出的理赔通知书，对原告费用的支出不但不予以赔偿，还单方面以原告在投保时故意隐瞒自己的身体状况信息为由，通知原告解除合同，并没收缴纳的保费。原告认为，原告在购买保险时，已经如实将自己身体状况告知业务人员，没有任何隐瞒，被告同意原告购买保险后，遂即将合同由原告签字（具体内容由办理此保单的业务人员进行填写），双方签订的《保险合同》合法有效。被告解除合同、没收保费没有事实和法律依据，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 中信保险公司辩称，一、韦汝兰存在故意不如实告知情形。1、理赔调查显示，2017年10月6日至10月8日韦汝兰曾在贵港市人民医院就诊，诊断结论为“双侧乳腺小叶增生、左侧乳腺外上象限不规则稍高密度影，建议乳腺MR检查”；2、2018年1月2日，韦汝兰为自己投保“暖宝保医疗计划A”保险，韦汝兰作为投保人，在健康告知中填选内容与实际情况不符，存在故意不如实告知的情形；3、2018年3月28日，韦汝兰因“左乳腺肿物半年余”入院手术治疗，病理诊断：左侧乳腺浸润性导管癌2级。二、投保人不如实告知的事项足以影响保险公司是否同意承保。韦汝兰发现自身左乳肿物半年余，门诊记录双侧乳腺小叶增生，若投保时如实告知，我司核保流程会根据风险程度提高保费＼约定除外责任＼延期承保＼拒保。而客户的不如实告知剥夺了保险公司进行风险评估的权利。就目前病历资料，本次发生的保险事故与未告知之事项有直接联系。三、保险公司有权依据法律规定及保险合同约定，解除与原告之间的保险合同、对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任、且不退还保险费。1、根据原被告签订的中信保诚（暖宝保）医疗保险计划A，合同条款第2.2条的约定；2、从保险原理上讲，已经存在的风险（既存风险）为不可保风险。因此，保险公司在核定被保险人是否可以承保之前，需要对被保险人当时的风险状况进行相应的评枯。被保险人现存以及既往健康状况的告知是保险公司判断保险标的是否可保的基础信息。如告知事实存在虚假时，将导致保险合同诚信基础存在瑕疵，从而影响保险合同效力，保险人因此具有合同解除权；3、根据《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 本院经审理认定事实如下： 2018年1月2日，中信保险公司给韦汝兰出具《投保人和被保险人声明及确认事项》，投保人确认已认真阅读理解《投保须知》（电子版）和《中信保诚人寿保险有限公司人身保险投保提示书》（电子版）。其中，投保信息确认的内容：（本人）投保人和被保险人确认，通过电子化投保提交保险公司的投保信息为本人自愿提供的真实信息和医院，且投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转账授权信息及其他告知信息属实。若信息不实，保险公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。告知事项权益确认的内容：投保人确认本电子投保书、与投保书有关的问卷及文件、对体检医院的各项声明与陈述确实无误。若不实，保险公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。确认事项还对风险测评结果、未成年人投保事项、一年期保险合同权益、转账授权及其他事项进行确认。韦汝兰亲自电子抄录风险提示语“本人已阅读保险条款、产品说明书和投资提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”韦汝兰在声明及确认事项上签名确认。 韦汝兰在电子投保书“健康告知”上的“9B除单位体检或定期的健康体检外，是否接受过X光、心电图、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活组织检查、乳透、B超、CT、核磁共振及血液化验等检查？检查结果如何？”及女性填写的“15A是否有乳房肿块、乳腺增生、乳腺纤维瘤、溢乳、腋下淋巴结肿大或其他乳房疾病？是否有不规则阴道出血、盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等女性生殖器官疾病？是否有不正常的宫颈涂片检查？”上均选“否”。 北京数字认证股份有限公司出具一份电子签名验证报告，验证结论为电子合同中的“投保人签名”电子签名使用的数字证书由数字认证签发，该电子签名验证有效，签名时间2018-1-1212:05，经过电子签名后的电子合同内容完整，未发生篡改。 2018年1月2日，中信保险公司给韦汝兰（投保人、被保险人）出具中信保诚人寿保险有限公司《电子投保书(普通版)》，保险种类为中信保诚[暖宝保]医疗保险计划A。合同成立及生效日均为2018年1月2日，缴费期1年，保险期1年，基本保险金额为100万元，保险费424.8元。同日，韦汝兰向中信保险公司缴付保险费424.8元。中信保险公司给韦汝兰出具保险单以及中信保诚[暖宝保]医疗保险条款。条款的内容：基本保险金额1.1本主险合同（指您购买的《中信保诚[暖宝保]医疗保险》产品合同）的基本保险金额由您与我们约定并在保险合同上载明。保险责任1.2在本主险合同有效期内，我们将承担以下保险责任：本主险合同分为计划A和计划B，您可以在投保时进行选择，我们将按照您与我们的约定在保险单上载明。计划A和计划B针对我们认可的医院（见7名词释义）的不同范围，具体见本主险合同第7.1条。自本主险合同生效日期30天为等待期。在等待期届满前，若被保险人因发生疾病症状在我们认可的医院接受治疗，我们不承担保险责任。我们在给付以下（1）、（2）项所列保险金时，如被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们的最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。 (1)一般医疗保险金。在本主险合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故（见7名词释义）或在等待期届满后首次发生的疾病或症状在我们认可的医疗接受住院（见7名词释义）治疗，我们将按被保险人实际支出的医疗费给付以下保险金：①住院医疗费用保险金--针对保险人住院期间实际支出的、合理且必要的住院医疗费用（见7名词释义），我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在扣除免赔额（见第1.3条）1万元后在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付住院医疗费用保险金。对于在等待期届满后至本主险合同保险期间届满前发生的且延续至本主险合同保险期间届满后30日内，被保险人在住院治疗期间实际支出的、合理且必要的住院医疗费用，我们仍按照前述约定给付住院医疗费用保险金，但该项保险金的累计给付金额不超过本主险合同的基本保险金额。②特定门诊医疗费用保险金--针对被保险人实际支出的、合理且必要的特定门诊医疗费用（见7名词释义），我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在扣除免赔额1万元后在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付特定门诊医疗费用保险金。③住院前、后门诊医疗费用保险金--如果被保险人在住院前14天（含）及出院后30天（含）内，因为与住院相同的原因进行门诊治疗而产生医疗费用，针对被保险人实际支出的、合理且必要的门诊医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在扣除免赔额1万元后在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付住院前、后门诊医疗费用保险金。在每一保单年度（见7名词释义）内，我们对住院医疗费用，特定门诊医疗费用、住院前、后门诊医疗费用的累计给付金额以本主险合同的基本保险金额为限。当我们累计给付上述保险金的金额达到本主险合同的基本保险金额时，我们对被保险人的一般医疗保险金责任终止。 (2)恶性肿瘤医疗保险金。在本主险合同有效期内，被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生（见7名词释义），在我们认可的医院接受住院治疗，我们首先按照前述约定给付第（1）项一般医疗保险金。当我们累计给付的金额达到本主险合同的基本保险金额后，对于被保险人发生的剩余医疗费用我们给付以下保险金：①恶性肿瘤住院医疗费用保险金--针对被保险人住院期间因恶性肿瘤实际支出的、合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。对于在等待期届满后至本主险合同保险期间届满前发生的且延续至本主险合同保险期间届满后30日内，被保险人在住院治疗期间实际支出的、合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，我们仍按照前述约定给付住院医疗费用保险金，但该项保险金的累计给付金额不超过本主险合同的基本保险金额。②恶性肿瘤特定门诊医疗费用保险金--针对被保险人因恶性肿瘤实际指出的、合理且必要的恶性肿瘤特定门诊医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付恶性肿瘤特定门诊医疗费用保险金。③恶性肿瘤住院前、后门诊医疗费用保险金--如果被保险人在住院前14天（含）及出院后30天（含）内，因为与恶性肿瘤住院相同的原因进行门诊治疗而产生医疗费用，针对被保险人实际支出的、合理且必要的门诊医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付恶性肿瘤住院前、后门诊医疗费用保险金。在每一保单年度（见7名词释义）内，我们对恶性肿瘤住院医疗费用，恶性肿瘤特定门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前、后门诊医疗费用的累计给付金额以本主险合同的基本保险金额为限。当我们累计给付上述保险金的金额达到本主险合同的基本保险金额时，我们对被保险人的恶性肿瘤医疗保险金责任终止。在每一保单内，我们累计给付的住院医疗费用保险金及恶性肿瘤住院医疗费用保险金以180天为限，超过180天发生的住院医疗费用和恶性肿瘤住院医疗费用，不属于本主险合同保障范围。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，我们以被保险人该次住院日所在保单年度本主险合同约定的基本保险金额为限给付保险金。 免赔额1.3本主险合同的免赔额为年度免赔额，指被保险人自行承担且本主险合同不予赔偿的部分。在本主险合同保险期间内，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金共用同一个免赔额。被保险人从其他途径（包括工作单位以及本公司在内的任何商业保险机构等）取得的补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险取得的补偿不可用于抵扣免赔额。 保险条款阅读指引中的赔付比例及免赔额表载明，该保险产品提供一般医疗费用及恶性肿瘤医疗费用保障。恶性肿瘤医疗保险金的赔付比例是以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在中信保险公司认可的医院接受治疗，并且已经获得社会医疗保险或者公费医疗补偿100%；在中信保险公司认可的医院接受治疗，并且没有获得社会医疗保险或者公费医疗补偿60%，年度免赔额为1万元。中信保险公司认可的可供投保人选择的医院包括贵港市人民医院。 自2018年3月28日至2018年12月28日期间，韦汝兰因左侧乳腺癌多次在贵港市人民医院门诊及住院治疗。其中，韦汝兰提供的入院时间为2018年3月28日、出院时间为2018年4月4日的贵港市人民医院出院记录载明：入院时病情摘要：因发现左乳腺肿物半个月余入院。 韦汝兰住院医药费明细如下：2018年3月28日-同年4月4日，26989.44元（医保统筹支付11594.47元+个人支付15394.97元）;同年4月12日-4月16日，8135.18元（医保统筹支付3893.54元+个人支付4241.64元）；同年4月20日-4月23日，2766.59元（医保统筹支付1170.88元+个人支付1595.71元）；同年5月2日-5月7日，11388.14元（医保统筹支付5588元+个人支付5800.14元）；同年5月11日-5月13日，1353.37元（医保统筹支付452.14元+个人支付901.23元）；同年5月22日-5月26日，7222.55元（医保统筹支付3390.31元+个人支付3832.24元）；同年6月13日-6月17日，6995.57元（医保统筹支付3289.19元+个人支付3706.38元）；同年7月1日-7月6日，8499.27元（医保统筹支付4155.7元+个人支付4343.57元）；同年7月23日-7月27日，6670.4元（医保统筹支付3217.06元+个人支付3453.34元）；同年8月4日-8月5日，725.85元（医保统筹支付202.11元+个人支付523.74元）；同年8月14日-8月17日，6347.86元（医保统筹支付3008.27元+个人支付3339.59元）；同年9月4日-9月8日，8639.8元（医保统筹支付4288.83元+个人支付4350.97元）；同年9月27日-10月1日，15930.28元（医保统筹支付7205.28元+个人支付5033.25元）；同年12月24日-12月28日，5696.9元（医保统筹支付2844.65元+个人支付1066.33元）。上述合计117361.2元，医保统筹支付合计为59778.1元，个人支付57583.1元。 韦汝兰在贵港市人民医院门诊费用明细如下：2018年4月20日-同年11月14日，门诊费用分别为56.8元、31.8元（医保统筹支付14.29元+个人支出17.46元）、31.8元、620.7元（医保统筹支付54元+个人支出566.71元）、31.8元（医保统筹支付14.29元+个人支出17.46元）、31.8元（医保统筹支付14.29元+个人支出17.46元）、31.8元（医保统筹支付13.18元+个人支出18.57元）、36.8元、36.8元、31.8元、36.8元、36.8元、36.8元、36.8元、2175.82元、31.8元、10元、187.3元、36.8元、625.7元、748.2元、576.4元、197.5元，以上合计5678.62元，门诊医保统筹支付合计为110.24元，个人支出5568.38元。上述住院及门诊费用合计个人实际支出63151.48元。 韦汝兰治疗后，遂向中信保险公司提出理赔申请。2018年12月19日，中信保险公司向韦汝兰送达理赔通知书，告知韦汝兰提出的理赔申请未能获得通过。原因系被保险人投保前乳腺影像检查异常，未如实告知，已经严重影响了其的承保决定，根据保险法及[暖宝保]医疗保险2.2条内容约定，决定予以解除保险合同，不予退还所交的保费，且不予给付理赔。因此，韦汝兰向法院提起诉讼。 案件在审理过程中，中信保险公司提供贵港市人民医院门(急)诊复诊病历，证明韦汝兰于2017年10月6日在该医院进行体检，辅助检查：双侧乳腺小叶增生；2017年10月8日，韦汝兰又在贵港市人民医院体检，辅助检查：1.双侧乳腺小叶增生。2.左侧乳腺外上象限不规则稍高密度影，建议乳腺MR检查。提供入院时间为2018年3月28日的贵港市人民医院第（2）次入院记录，主诉写明：发现左乳腺肿物半年余。现病史写明：患者自述于半年前无意中发现左侧乳房有一个肿物，约小指头大小，质韧，无局部红肿、疼痛，无乳透溢液，无畏寒、发热等不适。发病后即在某私人美容院进行乳房按摩2个月，效果不佳，现患者自觉左乳肿块前增大，今为明确诊断和治疗而到我院就诊，门诊行B超检查，提示左侧乳腺实质性展位，遂拟诊“左乳腺肿瘤”收住入院。患者病后睡眠、饮食好，大小便正常，体重无明显改变。 同年4月4日贵港市人民医院的出院记录记载的出院诊断为：左侧乳腺浸润性导管癌2级，IV期。 由于韦汝兰提供的2018年3月28日入院至4月4日出院的贵港市人民医院出院记录记载的主诉内容与中信保险公司提供的出院记录记载的主诉内容不同，为此，中信保险公司向法院提出调查取证申请。本院于2019年3月14日向贵港市人民医院发出协助调查函，要求贵港市人民医院协助调查韦汝兰病历资料记录不一致的原因。2019年3月20日，贵港市人民医院给本院复函，证实韦汝兰于该期间病历记录的主诉内容为“发现左乳腺肿物半年余”，并提供2018年3月29日，韦汝兰亲笔签名确认的贵港市人民医院患者病历资料确认书。 以上事实，有当事人的陈述及原告身份证、企业信用信息公示报告、《保险合同》、缴款凭证、《疾病诊断证明书》、《出院记录》、收费票据、门诊费用清单、理赔告知书、对关于韦汝兰病历核实情况复函、患者病历资料确认书、电子签名验证等证据为证，足以认定。 本院认为，韦汝兰与中信保险公司之间的保险合同关系，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。本案的争议焦点为：中信保险公司是否就健康告知事项向投保人韦汝兰询问，韦汝兰是否履行如实告知义务，中信保险公司解除保险合同的行为是否合法有效，中信保险公司是否应当承担给付保险金的责任。 中信保险公司是否就健康告知事项向投保人韦汝兰询问，韦汝兰是否履行如实告知义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款规定：保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容是为投保人的真实意思表示。韦汝兰在《投保人和被保险人声明及确认事项》签字确认，已认真阅读理解《投保须知》（电子版）和《中信保诚人寿保险有限公司人身保险投保提示书》（电子版），并亲自抄录风险提示语“本人已阅读保险条款、产品说明书和投资提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”意味着其认可风险告知内容属实。韦汝兰在电子投保健康告知问题中所有选项全部选择“否”，该填写内容也应当是韦汝兰的真实意思表示，对其具有拘束力。故本院认为中信保险公司已经履行了询问义务。 《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。韦汝兰在投保前的2017年10月6日，曾在贵港市人民医院体检检查出双侧乳腺小叶增生、同月8日体检检查出左侧乳腺外上象限不规则稍高密度影。经贵港市人民医院复函证实，韦汝兰在2018年3月28日因左侧乳腺浸润性导管癌住院治疗记录主诉的内容应确认为“发现左乳腺肿物半年余”，因此，本院确认韦汝兰在2018年1月2日投保前已经明知其乳腺增生、左乳腺有肿块，在接受中信保险公司询问时，对第15项是否有乳房肿块、乳腺增生等其他乳腺疾病的问题中，韦汝兰均选择“否”。因此，本院认定韦汝兰未尽如实告知义务。 中信保险公司解除保险合同的行为是否合法有效，中信保险公司是否应当承担给付保险金的责任。《投保人和被保险人声明及确认事项》载明，（本人）投保人和被保险人确认，通过电子化投保提交保险公司的投保信息为本人自愿提供的真实信息和医院，且投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转账授权信息及其他告知信息属实。若信息不实，保险公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。保险法第十六条第二款亦规定投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。中信保险公司已经举证证明韦汝兰违反告知义务，根据约定，中信保险公司有权主张解除合险合同，并且不承担合同解除前发生的保险事故的保险责任。因此本院认定中信保险公司于2018年12月19日向韦汝兰送达理赔通知书具有解除保险合同的效力。韦汝兰所患疾病属于中信保诚[暖宝保]医疗保险合同约定的癌症，因治疗该病韦汝兰已实际支出费用63151.48元，但中信保险公司已经向韦汝兰主张解除保险合同，韦汝兰要求中信保险公司支付保险理赔款63151.48元的诉讼请求没有合同根据和法律依据，对该请求，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条的规定，判决如下： 驳回原告韦汝兰的诉讼请求。 案件受理费1378元，减半收取计689元，由原告韦汝兰负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数加六提出副本，上诉于广西贵港市中级人民法院。同时应在上诉期限届满之日起七日内预交上诉费1378元，款汇至户名为：广西壮族自治区贵港市中级人民法院非税收入财政汇缴专户；开户行：农行贵港分行；账号：20×××16。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 员 李锦义 二〇一九年七月十五日 法官助理 殷小易 书 记 员 陆 璐