广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初12561号原告：中山大学附属肿瘤医院，住所地广州市东风东路651号。法定代表人：徐瑞华，院长。委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。被告：廖成彩，男，1955年10月8日出生，汉族，身份证住址江西省赣州市石城县。被告：廖钦英（曾用名：廖青秀），女，1976年11月11日出生，汉族，身份证住址江西省赣州市石城县。被告：廖经敏，男，1979年8月2日出生，汉族，身份证住址江西省赣州市石城县。三被告共同委托代理人：王水连，广东法制盛邦律师事务所律师。原告中山大学附属肿瘤医院诉被告廖成彩、廖钦英、廖经敏医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人张立勇，三被告共同委托代理人王水连到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：患者邓某于2013年3月1日因“吞咽疼痛半年余”到原告医院就诊，双方成立医疗服务合同，经检查，患者被确诊为食道癌，虽经原告积极治疗，患者终因自身病情过重，于2013年9月21日抢救无效死亡。患者自2013年3月1日至2013年9月21日在原告医院住院期间共产生医疗费688391.41元、膳食费35940.28元，期间患者家属预交135850元，尚欠585981.69元（医疗费+膳食费-预交金）仍未缴纳给原告，经原告多次催缴欠费，三被告均拒交所欠医疗费，该拖欠医疗费的行为已构成严重违约，严重影响到原告开展医疗活动。目前邓某已死亡，被告廖成彩为邓某的丈夫，应对邓某所欠医疗费用承担清偿责任。其余被告作为邓某的近亲属以及邓某遗产的法定继承人，应当在继承邓某遗产范围内对上述债务承担连带清偿责任。原告曾与三被告进行了长达四年的医疗损害责任纠纷诉讼，在一审以及二审诉讼期间，原告多次请求法庭一并处理医疗费欠费问题，但法庭认为两案并无关联，因此未作并案处理，故诉至法院请求判令：一、被告廖成彩偿付原告医疗费585981.69元；二、被告廖钦英、廖经敏在继承邓某遗产范围内对上述债务承担连带清偿责任；三、本案的全部诉讼费用由三被告承担。三被告共同辩称：不同意原告的全部诉讼请求。理由：原告有严重的过错，死者邓某生前患有食道癌，属于早期且没有扩散，以目前的医疗设备及技术完全能够治愈。因原告的医务人员采用所谓中山大学临床研究5010计划项目-提高可切除胸段食道癌水平的前瞻性研究，医务人员不成熟的治疗方法，把患者当成试验品，最终导致邓某死亡。因手术不当，出现术后症状后，受到家属的质疑。原告为了弥补自身的过错，采取了挽救性治疗措施因此产生的费用不应当由被告方承担。医院自己知道有过错，所以并没有催促被告缴纳医疗费，从而放任了损失的进一步扩大，直到患者死亡。本案属于邓某的个人债务，其继承人包括丈夫廖成彩、女儿廖钦英、儿子廖经敏，只需承担在邓某遗产范围内的债务。邓某作为一个农村妇女，生前没有财产，因为给她治病，花费巨资，其继承人为此已经向很多亲朋好友借了很多钱。经审理查明：廖成彩为邓某的配偶。廖成彩与邓某生育了廖经敏、廖钦英。邓某的父母已先于邓某死亡。廖成彩、廖钦英、廖钦英曾因医疗损害责任纠纷，将中山大学附属肿瘤医院诉至本院，主张赔偿：1.医药费145981.25元；2.护理费22613元；3.误工费11400元；4.营养费20000元；5.交通费10000元；6.死亡赔偿金695144元；7.精神损害抚慰金100000元；8.鉴定费19800元；9.丧葬费36329.5元；10.亲属办理丧葬事宜支出14688元；11.住院伙食补助费20400元；12.住宿费5000元。以上合计1101355.75元。经审理，本院作出（2017）粤0104民初1983号民事判决，判令：一、中山大学附属肿瘤医院在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿50000元给廖成彩、廖钦英、廖经敏。二、驳回廖成彩、廖钦英、廖经敏的其他诉讼请求。判后，中山大学附属肿瘤医院不服上述判决，提起上诉，经广东省广州市中级人民法院审理，于2018年2月23日作出（2017）粤01民终21763号民事判决，判决：驳回上诉，维持原判。在上述生效判决书中，查明有以下事实：患者邓某，因吞咽疼痛半年余到中山大学附属肿瘤医院处诊疗并于2013年3月1日在中山大学附属肿瘤医院处住院。入院前超声胃镜提示距门齿约26-28cm食管病灶，考虑食管癌，UTlbN0。入院前CT检查提示食管胸上段、中段不均匀增厚，符合食管癌；左侧锁骨上窝小淋巴结，性质待定。入院后患者经完善术前准备，向患者及其家属详细说明病情、手术风险等并取得同意后于2013年3月8日全麻下行“经右胸、上腹、颈部食管大部切除+胃食管左颈吻合术+三野淋巴结清扫术”。术前诊断：胸中段食管鳞癌。手术过程顺利，术中无缺血、缺氧等情况。术后患者顺利脱机、拔气管插管并进入ICU。同年3月9日上午，患者神清，表情淡漠，言语少，坐位，考虑术后一过性精神障碍。中午患者呼吸功能差，血气分析提示：呼吸衰竭，给予呼吸机辅助通气。3月11日发现患者四肢肌力差，考虑重症肌无力，给予溴吡斯的明、丙种球蛋白治疗，但无明显效果。在患者病情允许的情况下，3月13日急诊头颅CT检查：未见明显异常。请中山大学附属第一医院神经科专家会诊，考虑副瘤综合症(肌肉、神经-肌肉接头)，不完全排除脑干病变；给予激素、增强肌力、神经营养药物；建议肌电图、颅脑MRI增强扫描。3月19日，在吸氧、球囊辅助通气下急诊行颅脑+颈髓MR检查(患者此前呼吸机条件高，无法脱机检查)，结果提示：高位(C2-6)颈髓病变，感染××变可能性大，颈5/6椎间盘变性，颅脑未见明显异常。再请中山大学附属第一医院神经科专家会诊，阅片后考虑1.急性脊髓(高颈段)炎，2.副瘤综合症，同意激素、营养神经治疗，同时建议给予消肿、改善循环治疗，并告知患者家属患者病情恢复慢、预后差。给予上述治疗后，患者精神状态、四肢触觉有所好转，但四肢肌力仍无明显改善。同年4月1日，医方再次组织胸科、ICU和中山大学附属第一医院神经科教授进行疑难病例讨论，经对前期检查结果和治疗效果和专家会诊意见全面分析，仍考虑颈段脊髓病变合并眼肌麻痹(副瘤综合症?炎症?)；患者预后较差，同时会诊意见一致认为，患者无食管肿瘤切除术后相关并发症，已无需外科处理的情况，治疗重点在于脊髓病变的康复治疗；患者颈髓病变累及呼吸肌，需较长时间间断呼吸机辅助通气，建议转至有简易呼吸机条件和康复理疗的综合医院进一步康复治疗。医方协助患者家属联系当地有呼吸机治疗和康复治疗的医院，但患者家属拒绝转入专科医院康复治疗。4月18日在征求患者家属意见并签署知情同意书后给予气管切开。定期经气管切开套管用纤维支气管镜吸痰；根据患者血气、末梢氧饱和度和精神状态定期经气管切开套管行呼吸机辅助呼吸。同年5月28日请中山大学附属第—医院神经科专家会诊，考虑高颈段脊髓损害：急性脊髓炎?同意当前治疗，注意吸痰、四肢被动运动。应患者家属要求，7月2日请珠江医院神经科专家会诊，会诊意见：同意当前诊断和治疗，建议有条件复查MRI。同年8月13日，纤维支气管镜吸痰发现气管切开平面以下约3cm处之气管膜部见一瘘口，通向气管周围，未尝试探测瘘的深部以免扩大瘘口，瘘口上端有气管切开套管，未能明确瘘口范围。泛影葡氨造影提示气管切开平面以下约3cm处之气管膜部见泛影葡氨经瘘口通向气管外周，流至气管隆突水平，管状胃腔未见泛影葡胺显影。因患者的病情无法耐受手术进行气管膜部修补，也无法耐受介入手术行气管支架植入，遂更换气管插管代替气管切开套管，插入气管下段至隆突上1cm处，避免瘘口周围压迫，为瘘口愈合创造条件。球囊注气以防止瘘口周围分泌物反流至气道引起呼吸道感染，也避免了呼吸机辅助呼吸时漏气。同时加强抗炎、营养支持等治疗。经积极治疗，患者病情基本平稳。同年9月18日行纤维支气管镜检查，见气管插管主孔紧贴气管壁，侧孔通畅，给予调整，气管插管主孔仍有1/3贴至气管壁，无法调整至完全不贴壁，但侧孔通畅。患者呼吸机条件升高，Fi02由45％升至70％才能维持SP02在99％左右。9月19日患者突然出现SP02下降、低至40％，心率降至50次/分，血压降至70/46mmHg，大量痰液堵住气管插管主管，即刻进行抢救。患者呼吸机条件继续升高：Fi0290％，flObpm，VT480ml，PEEP10cmH2O。9月20日病情继续恶化，呼吸机条件：Fi02100％，f20bpm，VT480ml，PEEP10cmH20，并出现尿少、高钾血症等肾功能衰竭表现。向患者家属交代病情，家属签字表示不予行胸外心脏按压及电除颤等抢救治疗。9月21日出现室颤，8时50分心电图示一条直线，宣布临床死亡。患者死亡后，经南方医科大学司法鉴定中心尸检，并于2013年11月22日作出南方医大司法鉴定中心[2013]病鉴字第146号《鉴定意见书》，该意见书分析说明如下：1.经过对邓某的尸体进行系统解剖及法医病理学检查，未检见致命性机械性损伤导致的病理学改变，故可排除机械暴力因素导致的死亡。2.经过对颈髓的解剖及组织病理学检查，发现硬脊膜下腔血管扩张淤血，实质散在淀粉小体沉积，但未见出血、软化灶及胶质细胞反应，未见转移癌，未见其他肿瘤样结构，排除颈髓有器质××变。3.经过对其尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要发现食管癌术后、气管插管术后改变。其气管插管口下端以下约2cm处气管后壁溃疡形成及见一1.5cm瘘口，食管上段前壁溃疡，食管-胃吻合处食管前壁见一大小2.6cm×2cm瘘口，两瘘口位置对应并相通。但未见消化道及呼吸道内有大量出血，呼吸道及肺内未见食物残渣，胸腔内未见食物残渣，故可排除因气管、食管瘘引起的大量失血、胸膜炎、气管堵塞等导致的死亡。4.经过对其尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要发现双肺融合性小叶性××肺水肿，肺出血，代偿性肺气肿，呼吸机肺相关病变以及胸、腹腔及心包腔内大量积液、多器官淤血、水肿等病理学改变。综合分析，认为邓某系因食管癌手术后并发××以及合并气管、食管溃疡、气管-食管瘘，最终致多器官功能衰竭而死亡。综上，《鉴定意见书》鉴定意见为邓某系因食管癌手术后并发××以及合并气管、食管溃疡、气管-食管瘘，最终致多器官功能衰竭而死亡。廖成彩、廖钦英、廖经敏在上述医疗纠纷案件诉讼中申请进行医疗过错鉴定，经摇珠选定，本院依法委托广东省医学会就中山大学附属肿瘤医院的诊疗行为是否违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规；中山大学附属肿瘤医院的医疗行为与患者的损害后果是否存在因果关系；中山大学附属肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错参与度如何进行鉴定，廖成彩、廖钦英、廖经敏为此预付鉴定费用7800元。广东省医学会于2016年7月7日作出广东医损鉴[2015]039号《医疗损害鉴定意见书》，该《医疗损害鉴定意见书》分析说明如下：患者因“吞咽疼痛半年余”于2013年3月1日到中山大学附属肿瘤医院就诊。入院后经检查确诊为：胸中段食管鳞癌。于2013年3月8日全麻下行“经右胸、上腹、颈部食管大部切除+胃食管左颈吻合术+三野淋巴结清扫术”。2013年3月9日，患者出现呼吸衰竭，给予呼吸机辅助通气。2013年3月11日发现患者四肢肌力差，考虑重症肌无力。后经诊断性治疗及院内外多次会诊，考虑急性高颈段脊髓炎、副瘤综合症。2013年8月13日，发现气管瘘。2013年9月21日因多脏器功能衰竭，经抢救无效，于8：50分患者死亡。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述，并进行了现场询问，经讨论合议认为：(一)对医方医疗行为的分析，l.患者住院期间，医方诊断患者为：胸中段食管鳞癌，诊断正确。理由如下：①患者主诉为吞咽疼痛半年余：②门诊超声内镜检查示：食管早期癌：③颈胸上腹部增强CT示：食管癌；④胃镜病检示：食管鳞状细胞癌；⑤病理会诊示：食管中段底分化鳞癌。上述临床表现，符合胸中段食管鳞癌疾病诊断标准。2.医方对患者的治疗符合诊疗常规。医方根据患者食管癌的病情特点，选择治疗方案为“经右胸、上腹、颈部食管大部切除+胃食管左颈吻合术+三野淋巴结清扫术”，手术方式选择正确。术前已履行充分告知义务，患方签字同意参加中山大学临床医学研究5010计划项目。根据病历记载，未发现医方的手术操作存在违反操作规范之处。3.患者术后发生肌无力综合症(原因不明：副瘤综合症？)，导致呼吸衰竭，并发气管瘘、食管瘘及全身多器官功能衰竭等，医方予以重症监护、呼吸机辅助通气、对症抢救，及对患者多次请该院、外院专家会诊、以及组织疑难病例讨论等，医方的诊治是积极、及时的。4.关于患方提出“医方手术操作不当，损伤患者气管致患者气管瘘”及“医方忽视患者病情症状，未及时诊断出患者食管、气管瘘，错失治疗时机”的问题。鉴定组专家认为：患者发生气管瘘、食管瘘的原因考虑是气管套管长期摩擦、压迫、营养不良等原因引起，没有明确的直接证据支持因手术操作导致患者气管瘘、食管瘘。患者没有早期气管瘘、食管吻合口瘘的临床表现和体征，患方提出“医方忽视患者病情症状，未及时诊断出患者食管、气管瘘，错失治疗时机”不成立。5.医方对患者邓某的诊疗过程中存在以下轻微过失行为：(1)患者住院期间，病历书写记录欠规范。(2)酸碱平衡紊乱及低蛋白血症纠正措施不足。(二)对医方医疗过失行为与患者的死亡之间的因果关系分析，根据现有材料，鉴定组专家综合分析认为，患者死亡原因是由于术后并发肌无力综合症(原因不明：副瘤综合症？)，导致呼吸肌无力、引起呼吸衰竭、排痰困难，无法脱离呼吸机辅助呼吸，在此基础上继发气管瘘、食管瘘、酸碱平衡紊乱、低蛋白血症、多器官功能衰竭致患者死亡。故患者自身疾病的特殊性、严重性和复杂性是导致病人死亡的直接因素。医方存在的上述过失行为与患者死亡之间没有直接因果关系。综上，《医疗损害鉴定意见书》鉴定意见为中山大学附属肿瘤医院在对患者的医疗活动中存在轻微医疗过失行为，中山大学附属肿瘤医院的医疗过失行为与患者的死亡不存在因果关系。诉讼中，原、被告共同确认：被告方已向原告交纳的医疗费数额为138350元。本案庭审中，原告为证明邓某在住院期间所欠医疗费提交证据如下：1.邓某住院病历，拟证明邓某2013年3月1日至2013年9月21日期间在原告医院住院治疗，并于2013年9月21日死亡的事实。2.医疗费用汇总表单，上载邓某自2013年3月1日至2013年9月21日在原告医院住院期间产生的医疗费用汇总，其中，药品费为217616.51元；检查/检验项目费为470774.90元；膳食费35940.28元，合计724331.69元。3.药品费用明细，记载明细共7627项，各项明细显示病历号为ZY010000249884，姓名为邓某，并记载药品编码、药名名称、规格、医保等级、单价、单位、数量、自费金额、自付金额、记账金额、费用合计，合计金额为217616.51元。4.检查/检验项目费用明细，记载明细共17573项，各项明细显示病历号为ZY010000249884，姓名为邓某，并记载项目编码、费用名称、规格、单价、医保等级、单位、数量、自费金额、自付金额、记账金额、费用合计，合计金额为217616.51元；5.膳食费用明细，记载明细共342项，各项明细显示病历号为ZY010000249884，姓名为邓某，并记载项目名称、单价、数、金额，合计金额为35940.28元。另，原告表示因患方没有在财务与已结算，因此无法提供医疗费的发票。本院认为：首先，关于邓某住院期间的医疗费数额问题，原告提交了药品、检查/检验项目、膳食费用明细，逐项反映了邓某住院期间产生的费用情况，现三被告既未提交反证足以推翻，亦未指认并举证证明费用明细项与邓某的诊疗无关，故本院对原告主张的医疗费688391.41元、膳食费35940.28元予以确认，即治疗费用总额为724331.69元。其二，关于责任问题，前述医疗损害责任纠纷案件鉴定意见中，确认医方存在“酸碱平衡紊乱及低蛋白症纠正措施不足”的轻微过失行为，该过失行为虽与患者死亡之间没有直接因果关系，但其对患者病情造成的不利影响仍属于一种损害，结合前述生效判决酌情确定由医方向患者赔偿50000元的处理结果，本院酌定本案治疗费用应由原告自负10%，即72433.17元（计算方式：724331.69元×10%）。关于余下90%治疗费用即651898.52元（计算方式：724331.69元-72433.17元）如何负担问题，依据《最高人民法院关于审理涉及夫妻债务纠纷案件适用法律有关问题的解释》第三条的规定，夫妻一方在婚姻关系存续期间以个人名义超出家庭日常生活需要所负的债务，债权人以属于夫妻共同债务为由主张权利的，人民法院不予支持，但债权人能够证明该债务用于夫妻共同生活、共同生产经营或者基于夫妻双方共同意思表示的除外。邓某在原告处因治疗所欠的治疗费用是基于维持夫妻共同生活所必需的支出，依法依理依情应属于夫妻共同债务。依据上述解释的规定，邓某的配偶廖成彩应当对邓某所欠的治疗费用承担直接清偿责任，鉴于原、被告确认已支付医药费138350元，应作相应扣除，故被告廖成彩应清偿的治疗费用数额为513548.52元（计算方式：651898.52元-138350元）。廖经敏、廖钦英是邓某第一顺位继承人，依法应当在继承邓某遗产范围内承担清偿责任。廖成彩承担的清偿责任与廖钦英、廖经敏在继承邓某遗产范围内承担的清偿责任均具有消灭全部债务或部分债务的效果，本质上属于不真正连带之债，故本院判决廖钦英、廖经敏在继承邓某遗产范围内与廖成彩承担连带清偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条的规定，判决如下：一、被告廖成彩在本判决发生法律效力之日起三日内向原告中山大学附属肿瘤医院清偿邓香秀的治疗费用513548.52元；二、被告廖钦英、廖经敏在继承邓香秀遗产范围内与廖成彩承担连带清偿责任；三、驳回原告中山大学附属肿瘤医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9659.8元（原告中山大学附属肿瘤医院已预付），由原告中山大学附属肿瘤医院负担724.3元，被告廖成彩、廖钦英、廖经敏负担8935.5元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按不服一审判决部分的上诉请求数额向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  李昇毅人民陪审员  廖凤若人民陪审员  谢小模二〇一九年七月五日书 记 员  曹祖麟法庭记录杨丰