广东省广州市增城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0118民初3946号原告：梁东培，男，1969年10月7日出生，汉族，住广东省广州市增城区，原告：陈锡红，男，1975年2月16日出生，汉族，住广东省广州市增城区，上列两原告的共同委托诉讼代理人：叶永凡、林银艳，广东红棉律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司，住所地：广东省广州市增城区荔城街府佑路230号101房、232号101房、234号101房、236号101房。负责人：刘华雨委托诉讼代理人：曾志鑫，男，1995年11月21日出生，汉族，住广东省梅州市梅江区，系该公司员工。原告梁东培、陈锡红诉被告中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司(以下简称中华联合财险增城支公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁东培、陈锡红的共同委托诉讼代理人叶永凡、林银艳，被告中华联合财险增城支公司的委托代理人曾志鑫到庭参加诉讼。原告梁东培、陈锡红向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金130000元，其中疾病身故保险金100000元，住院医疗保险金30000元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：死者梁雅丽系两原告的女儿，系广州市增城区富鹏小学的学生。2016年9月初原告按学校的规定，通过学校在被告处投保了《学生、幼儿平安人身意外伤害保险》。该保险险种包括了住院治疗附加险和疾病身故附件险，保费50元/年，由学校统一收费，原告为女儿梁雅丽投保了两年，保险期限自2016年9月1日0时起至2017年8月31日24时止和自2017年9月1日0时起至2018年8月31日24时止。2018年5月10日，梁雅丽因肾炎在中山大学附属第一医院入院治疗，共住院治疗53天，于2018年7月2日出院。随后，梁雅丽于2018年7月7日再次入院，住院治疗19天后，于2018年7月26日因治疗无效被宣告临床死亡。梁雅丽两次住院治疗共花费医疗费117979.99元，其中，医保报销46030.14元，个人缴费71949.85元。梁雅丽住院治疗以及死亡均发生在保险期限内。因原、被告间存在保险合同关系，原告认为被告应就《学生、幼儿平安人身意外伤害保险》中住院治疗附加险和疾病身故附加险的保险限额对原告承担保险责任。原告曾多次向被告进行索赔，但被告均予以拒绝。为维护原告的合法权益，特诉至法院，望法院判如所请。被告中华联合财险增城支公司辩称：一、本次保险事故不属于我方保险赔偿责任范围，理由如下：1、被保险人梁雅丽在投保前有既往病史，且其死亡是由其自身既往病史所导致的，根据学生意外伤害保险责任除外说明条款的规定，被保险人投保前已存在疾病及其并发症导致身故的，保险人不承担给付保险金的责任。2、在我方提供的询问记录中，被保险人父亲即原告梁东培也承认梁雅培5年前就已经能患有肾病，而本保险合同是在2016年开始与我方订立的，即被保险人在投保前就已存在疾病。另外，被保险人的医疗材料也多处记载“患者反复排泡沫尿5余年”、“肾脏病”、“肾炎”等有关字眼。且在死亡诊断中也记载了是因肾病和肾脏病等所导致，因此被保险人的情形完全符合免责条款的规定，我方不承担赔付保险金的责任；二、我方已对相关免责条款尽到了提示说明义务，理由如下：1、根据我方提供的富鹏小学作出的情况说明，其中学校已经对投保的操作方式做出了详细的说明，该宣传单册已在投保前交给了家长，家长认为有必要购买的才在宣传单册（即委托书和学生信息栏上）签字确认，这说明学生家长在投保时一定会先看过宣传单册，确认购买的才会签字。同时，在签字处旁边我司已对投保前患有疾病的情况不承担保险责任的问题做了特别说明和强调，该部分的字体也已经加粗加黑，对于该投保流程，我方已经尽到了保险法规定的提示说明义务。2、《民法总则》第一百六十二条：“代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力。”根据宣单册中的“学意险保险经纪委托书”的内容，可知家长与北京联合保险经纪有限公司（以下简称“北联”）构成委托代理关系，其法律关系是家长委托北联在我司购买学平险，北联产生的法律行为和法律后果应当及于被代理人及投保人，因此我方向北联行使提示说明义务的行为，也同样对投保人产生效力。而该保险方案本身是由北联和我方共同制作的，而北联作为专门从事保险经纪业务的公司，从其自身的专业角度来说，北联对相关的免责条款也熟悉和了解，在本案中，北联作为被保险人的代理人，其行为效力及于被代理人，因此也一并视为被代理人对免责条款清楚和了解。综上所述，本保险合同为双方自愿平等签订，其对应的免责条款也合法有效，本案被保险人投保前的自身疾病导致的死亡结果，我方对此不承担赔付保险金的责任。经审理查明：梁雅丽是梁东培、陈锡红的女儿，为增城区富鹏小学的一名学生。梁东培、陈锡红为梁雅丽在学校与其他学生一起先后两次购买了学生、幼儿平安人身意外伤害保险，投保的险种包括学生、幼儿平安人身意外伤害保险(2014版)(保险金额10万元)、附加疾病身故保险(保险金额10万元)、附加伤害医疗保险(保险金额5万元)、附加住院医疗保险(保险金额3万元)，保险期限自2016年9月1日起至2017年8月31日止以及自2017年9月1日起至2018年8月31日。上述保险单后面附有《学生意外伤害保险责任除外说明》，其中载明因被保险人投保前已存在疾病及其并发症导致的身故，保险人不承担给付保险金责任。2018年5月10日，梁雅丽因慢性肾病、血管炎、贫血、体重低等原因入住中山大学附属第一医院，共住院53天，花费医疗费共计117979.99元。2018年7月26日，梁雅丽因颅内出血、肺出血于中山大学附属第一医院去世。为此，梁东培、陈锡红向请求中华联合财险增城支公司索赔疾病身故保险金10万元和住院医疗保险金3万元，合计13万元。中华联合财险增城支公司抗辩主张梁雅丽投保时已有自身疾病，并提交了梁雅丽的住院病历、入院记录、出院记录、出院患者疾病证明书、死亡记录以及与梁东培所作的询问笔录为证。2019年2月7日，中华联合财险广州中心支公司出具一份《处理意见函》，认为梁雅丽的死因与既往病史有关，建议双方委托第三方司法鉴定，鉴定梁雅丽的死因与既往病史的关联性。在双方的沟通过程中，中华联合财险增城支公司曾承诺同意赔偿5万元给梁东培、陈锡红。对于涉案保险的投保过程，梁东培、陈锡红主张中华联合财险增城支公司没有就保险免责条款向其履行明确说明义务，并提交了一份由广州市增城区富鹏小学于2018年10月22日出具的《证明》予以证实，主要内容为：“涉案险种系教育厅(局)通过招投标为学校在校学生投保的，而保险费是由学校统一向学生父母收取后再交给保险公司，保险公司在收款后向学校出具发票，相应的保险单亦是在保险公司出具发票时一并交给学校，家长包括学校在投保时并不清楚具体的保险内容和免责条款。2018年7月，梁雅丽因病去世后，其父母为向保险公司索赔，请求庮校向他们提供相关的保险凭证、保险单、发票、学生名单等资料的复印件。”中华联合财险增城支公司对于上述《证明》的内容不予确认，并提交同是广州市增城区富鹏小学于2019年5月30日出具的《关于对梁雅丽同学购买学生、幼儿平安意外伤害保险之证明的情况说明》(以下简称情况说明)，主要内容为：“学校对学生、幼儿平安意外伤害保险险种的操作方式是：保险公司把宣传单张按学生人数分派给学校，学校由各班主任分发给学生带回家并交给家长阅读，如果家长认为有必要购买才在宣传单张上签字确认，保费收取过程是班主任统一收取后交给学校经办人员，由经办人员统一汇总后将保费及名单转交给保险公司，保险公司收到名单和保费后开出保单并交回学校，学校再由班主任发回给学生带回家交家长保存。”梁东培、陈锡红除了不清楚有无收到派发的宣传单之外，确认上述《情况说明》内容的真实性。庭审中，中华联合财险增城支公司还提交了一张宣传单张(空白)，该宣传单张主要载明广东省学生意外伤害附加疾病医疗保险方案，该方案中的特别说明中包括“初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任”，在学生信息栏中包括“是否有既往症”以及“学意险”保险经纪委托书(北京联合保险经纪有限公司广东分公司)等内容。以上事实，有当事人的陈述以及双方提交的证据为证。本院认为：梁东培、陈锡红作为梁雅丽的法定监护人向中华联合财险增城支公司投保学生、幼儿平安人身意外伤害保险，且中华联合财险增城支公司收取了保险费，故双方依法设立了人身保险合同关系。被保险人梁雅丽在投保前有既往病史以及梁雅丽因病身故前支出医疗费共计117979.99元的事实，双方均无异议，本院予以确认。根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为中华联合财险增城支公司对涉案免责条款是否向投保人履行了明确说明义务。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，中华联合财险增城支公司主张涉案保险单中明确了因被保险人投保前已存在疾病及其并发症导致的身故，保险人不承担给付保险金责任，在向学生家长发放的宣传单张中亦注明“初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任”，故其已履行提示和说明义务。但根据富鹏小学提供的《情况说明》，可以看出从发放宣传单张、家长签名、保费收取、交付保单的整个过程，中华联合财险增城支公司均未与学生家长直接接触，没有证据显示中华联合财险增城支公司对宣传单张、保险单中有关免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向学生家长作出过解释说明。另外，中华联合财险增城支公司抗辩认为学生家长与北京联合保险经纪有限公司广东分公司构成委托代理关系，故其向北京联合保险经纪有限公司广东分公司行使提示说明义务的行为同样对投保人产生效力，该抗辩显然混淆保险合同当事人主体地位及合同相对性的基本原则，且保险合同的设立是否有保险经纪公司的介入，均不影响保险人就免责条款应直接向投保人进行明确说明义务的履行，故中华联合财险增城支公司的该项抗辩主张，本院亦不予采纳。综上，本院确认中华联合财险增城支公司未对涉案免责条款向投保人梁东培、陈锡红履行明确说明义务，该免责条款对梁东培、陈锡红不产生效力。涉案保险单未约定受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，梁东培、陈锡红作为梁雅丽的第一顺序继承人，现起诉要求中华联合财险增城支公司给付保险金13万元，理据充足，本院予以支持。另外，由于无论梁东培、陈锡红是否在宣传单张上进行过签名，亦无论梁雅丽的死因是否与既往病史有关，均不影响本案的上述认定和处理结果，故对中华联合财险增城支公司提出的调取证据申请和鉴定申请，已无必要，本院不予准许。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国继承法》第十条的规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司于本判决发生法律效力之日起五日内给付原告梁东培、陈锡红保险金13万元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1450元，由被告中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司负担。如不服本判决，可在送达判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服本判决部分的上诉请求之数额计算案件受理费（包括反诉费），向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 黄 晖二〇一九年七月二十八日书记员 徐宝怡本判决所引用的法律条文：一、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。三、《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。