河南省永城市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1481民初968号原告：黄三军，男，1976年4月5日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：谢翱骏，河南龙洁律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码：91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，职务董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。原告黄三军与被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月21日立案后，依法由审判员刘亚东适用简易程序进行审理，后因该案案情复杂，依法转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄三军的委托诉讼代理人谢翱骏、被告众安在线财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人乔龙涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄三军向本院提出诉讼请求：要求被告赔付原告医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、鉴定费、检查费、抚养费等共计230366.94元。事实与理由：2018年6月11日原告黄三军所在公司在被告处购买一份为被告公司承保的人身意外伤害保险，保单号为：HA1100000720461541，批单号码为：CS0200000347001549，保险期间为2018年5月30日零时至2019年5月29日。2018年8月8日被保险人黄三军在工地摔伤被铁器刺伤颈面等部，被保险人黄三军受伤后入住周口永兴医院住院治疗，经医生诊断为头颈部外伤、左侧额骨骨折、左侧额部软组织损伤、鼻骨骨折、上下颌骨骨折、颌面部软组织损伤、颌面部血管吻合术后、失血性贫血、外伤性牙齿缺如，住院8天，花费医疗费21968.76元，后转入永城市人民医院，经初步诊断为面骨多发性骨折、牙外伤，住院21天，住院花去医疗费9075.27元。被保险人黄三军住院后，原告及时向被告申请理赔，被告无正当理由拒绝赔付。被告众安在线财产保险股份有限公司辩称，1、原告提供的证据不能证明在承保期内发生了保险事故，保单责任不成立。2、即便原告主张的保单责任成立，原告主张的损失也不合理。原告与保险人之间系保险合同关系，如保单责任成立，原告能主张的也只能是保单约定的赔偿项目，超出部分保险人不予承担。本案不存在保单规定的保险事故，保单责任不成立，应驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：郑州大唐钢结构工程有限公司在被告众安在线财产保险股份有限公司投保团体保险，保单号码为：HA1100000720461541，保险险种为团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，其中团体人身意外伤害保险保险金额为60万元每人，团体意外伤害医疗保险保险金额为10万元每人，合同有效期间：自2018年5月30日至2019年5月29日。2018年6月11日被告众安在线财产保险股份有限公司审核同意增减被保人，原告黄三军增加为保险合同的被保险人。2018年8月8日下午七时许，原告黄三军在周口市四通锅炉厂工地驾驶电动三轮车拉板子时意外摔伤，后被120送至周口永兴医院住院治疗，诊断为：头颈部外伤、左侧额骨骨折、左侧额部软组织损伤、鼻骨骨折、上下颌骨骨折、颌面部软组织损伤、颌面部血管吻合术后、失血性贫血、外伤性牙齿缺如，8月16日出院，住院治疗8天，花费医疗费21558.67元，西药费卫生材料费410元。2019年8月16日原告黄三军转入永城市人民医院住院治疗，诊断为面骨多发骨折、牙外伤，9月6日出院，住院治疗21天，花费医疗费25736.77元，其中医保统筹支付16661.5元，个人支付9075.27元。后原告申请对伤残等级进行鉴定，2019年3月28日商丘普济法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人黄三军张口受限构成九级伤残；多枚牙齿缺失构成十级伤残。原告黄三军支出鉴定费700元，支出检查费1797.5元。投保单位郑州大唐钢结构工程有限公司向被告申请团体保险医疗理赔，2018年10月22日被告出具理赔通知书，赔付金额为4153.53元，对原告黄三军在周口永兴医院的医疗费用以非约定医院为由未予理赔。另查明，原告黄三军系失地农民，现居住于永城市建业联盟新城。2018年河南省城镇居民家庭人均可支配收入为31874.19元。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，投保人郑州大唐钢结构工程有限公司与被告签订保险合同并依约缴纳了保费，被保险人为本案原告，保险合同合法有效。原告的意外事故发生于保险期间，被告应在保险合同约定范围内履行自己的义务。原告支出医疗费为31043.94元（21558.67元+410元+9075.27元），涉案团体意外伤害医疗保险保险金额为10万元每人，原告支出医疗费未超过限额，被告应予赔付，被告已赔付医疗费4153.53元，扣除后，被告应赔付医疗费26890.41元。关于原告提供的高健卫生所收据，用于证明其修补牙齿支出费用，该收据并非医疗单位正规发票，该诊所亦非保险合同约定的二级或二级以上公立医院，故对原告要求被告赔付该支出，本院不予支持。原告黄三军意外摔伤后被120送至周口永兴医院住院治疗，被告辩称周口永兴医院非二级医院，原告因意外摔伤，后由工人拨打120，以急诊方式送至周口永兴医院治疗，据入院记录显示“患者10分钟前骑电动车时被铁器刺伤颈部，疼痛，出血迅猛不止，用手按压…”，原告病情紧急，此时是否在二级或二级以上公立医院治疗并非原告主观意愿可以选择，故被告的抗辩意见本院不予采纳。原告要求被告赔付营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害赔偿金等项目，涉案保险合同为团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，上述项目并未规定在保险合同约定的保险范围之内，故对原告的此项诉讼请求，本院不予支持。涉案保险合同中约定的伤残评定标准为适用人身保险伤残评定标准中保协发【2013】88号、伤残保险金计算方式为根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额、多处伤残评定原则为如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最重的评定结果，以上三项约定系格式条款。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，上述三项约定应属免责条款的范畴，其应当在订立保险合同时就免责条款向投保人履行提示及明确说明义务，以使投保人知悉并理解免责条款的内容、概念及法律后果等。被告作为格式条款提供方未采取合理方式提请对方注意，亦未提交其他证据证明其已尽到提示说明义务，故保单中伤残评定标准、伤残保险金计算方式及多处伤残评定原则的约定对原告黄三军不发生效力。原告黄三军一处九级伤残、一处十级伤残，其伤残赔偿金应为133493.60元（31784.19元×20年×21%），涉案团体人身意外伤害保险保险金额为60万元每人，该残疾赔偿金未超过限额，被告应予赔付。原告黄三军在本案第二次开庭期间将诉讼请求变更为170000元，超出部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告黄三军医疗费26890.41元，伤残赔偿金133493.60元，共计160384.01元；二、驳回原告黄三军其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3700元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审 判 长  刘亚东审 判 员  王 艳人民陪审员  钟 倩二〇一九年七月五日书 记 员  张海煜