湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂06民终182号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司，住所地枣阳市襄阳路111号。负责人：杨冰，该公司经理。委托诉讼代理人：吴英霞，湖北明讼律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：晋爱兵，男，1970年9月30日出生，汉族，住枣阳市。委托诉讼代理人：赵正平，枣阳市中兴法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称人保财险枣阳支公司）与被上诉人晋爱兵保险合同纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2018）鄂0683民初336号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保财险枣阳支公司的委托诉讼代理人吴英霞，被上诉人晋爱兵的委托诉讼代理人赵正平到庭接受询问。本案现已审理终结。人保财险枣阳市支公司上诉请求：依法撤销原审法院作出的（2018）鄂0683民初336号民事判决书，依法改判上诉人不承担被上诉人晋爱兵的各项损失或发回重审。一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院判决被上诉人晋爱兵的医疗损失在未经新农合医疗保险报销的情况下，直接由上诉人赔偿，上诉人认为判决错误。1.本案所涉及的保险名称为：“新农合附加大额意外伤害险”，顾名思义本保险是附加在新农合医疗保险基础上的一种补充商业保险。2.新农合附加大额意外伤害保险是指参合农民在从事农村劳动或个人骑自行车、电动车、摩托车（持有摩托车行车证和驾驶证）等单方发生意外伤害事故产生的住院医疗费用。在按新农合政策报销和新农合大病保险政策理赔后个人负担部分，由保险公司按参合农民所在就诊医院新农合报销比例再次赔付的补充商业保险制度。而参加本保险的条件为：新农合附加大额意外伤害保险是属于新农合医疗附加险，只有参加了新农合医疗保险的农民方可投保。因此被上诉人的医疗费应当按照新农合政策报销后，个人负担部分再由上诉人按参合农民所在就诊医院新农合保险比例再次赔付。原审法院根据被上诉人在一审中提交的相关证据已认定：被上诉人晋爱兵在2016年已参加了枣阳市新型农村合作医疗。但原审法院在判决中并未提到新型农村合作医疗与新农合附加大额意外伤害保险两者之间的附属关系、赔偿先后顺序和方式及相关报销政策，原审法院在未审查核实清楚以上争议焦点的情况下，即判决上诉人直接在保险限额内赔偿被上诉人医疗费40000元明显存在错误和不当。二、被上诉人晋爱兵因无牌无证驾驶摩托车辆发生的意外伤害所产生的住院医疗费用，不属于新农合附加大额意外伤害险的赔偿范围。上诉人设立的新农合附加大额意外伤害险，是为了减轻农民因意外受伤住院并造成家庭负担，在经新农合报销后，方可到上诉人处提交相应的资料进行理赔，每年承保都是通过村委会领导、会计和保险经办人员等宣传引导，且是仅针对已参加新农合的农民而提供的一个附加险种，保费也相对较低（包含10元和15元两种），经参保农民同意理解后才会交纳保费，原审法院认定上诉人没有履行免责告知义务是违反人之常情的。综上所述，原审认定事实错误，适用法律不当，导致判决错误。晋爱兵辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉人的上诉请求,维持原判。根据《保险法》第十七条规定，签订保险合同后保险人提供保单应当附加格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容，保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时应该在保险单或者其他保险凭证上作出引起投保人注意的提示，以书面或者口头形式对投保人作出说明义务，没有尽到说明义务的该条款无效。综上，请求二审法院维持一审法院判决，一、二审诉讼费用由上诉人承担。晋爱兵向一审法院起诉请求：一、请求法院依法判令人保财险枣阳市支公司承担晋爱兵医疗费40000元、住院生活补助费1800元，共计41800元；二、诉讼费用由人保财险枣阳市支公司承担。一审法院认定事实：2016年5月2日10时30分，晋爱兵驾驶二轮48型摩托车沿复兴大道由西向东行驶至82号路灯路段时，因雨大视线模糊与路边花带相撞，致车辆损坏、晋爱兵受伤。晋爱兵受伤后在枣阳市第一人民医院进行门诊和住院治疗，其中自2016年5月2日至6月7日在枣阳市第一人民医院住院治疗36天，共计支付医疗费45557.94元（其中住院医疗费43896.35元）。2015年12月31日，晋爱兵在人保财险枣阳支公司投保了新农合附加大额意外伤害险，其中意外医疗赔偿标准40000元、住院津贴每天赔偿标准50元、住院津贴最高补贴60天、最高赔付3000元，保险期限自2016年1月1日0时起至2016年12月31日24时止。2016年晋爱兵在枣阳市××办事处××了枣阳市新型农村合作医疗。上述事实，由晋爱兵出示的身份证、户口本复印件、枣阳市第一人民医院诊断证明单、病历、出院记录、医疗费发票、清单、枣阳市交警大队证明、2016年新农合附加大额意外伤害保险申请书、新农合参合缴费登记表及庭审笔录在卷证实。一审法院认为，晋爱兵在人保财险枣阳支公司投保了新农合附加大额意外伤害险，是双方真实意思表示，且不违反法律规定，双方的保险合同依法成立并生效。晋爱兵因交通事故（单方事故）受伤住院所支付的医疗费及住院津贴应按照保险单的约定，由人保财险枣阳支公司在新农合附加大额意外伤害险赔偿标准内予以赔偿。晋爱兵请求赔偿医疗费、住院生活补助费，符合法律规定，予以支持。人保财险枣阳支公司辩称应当提供合法有效的驾驶证、行驶证，对此在本院规定的期限内并未举证证明其就该条款向投保人作出提示或者明确说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力，对此辩称理由不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司在新农合附加大额意外伤害险赔偿范围内赔偿晋爱兵医疗费40000元、住院津贴1800元，共计41800元，于判决生效后七日内付清。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费845元,减半收取422.50元，由中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担，于判决生效后七日内交纳。二审中，人保财险枣阳支公司提交一份《承保流程说明》，拟证明保险申请书是由人保财险枣阳支公司工作人员张金武发放到枣阳市环城齐集二郎村站长盘杨平手中，盘杨平对晋爱兵宣传承保，晋爱兵一家4人自愿投保第二档15元/人，申请书上晋爱兵及村站长盘杨平均都签字，盘杨平在收费后把保险费和保单申请书交给张金武，张金武再交给保险公司。该申请书（投保单）投保需知中已对承保内容及赔偿责任（黑体字）作了明确说明。晋爱兵质证认为对该份说明真实性无异议，对证明目的有异议，不能说明该公司拒赔的法律依据，附加大额意外保险系保险合同，根据保险法相关规定，保险合同需投保人亲自签名，保险公司应当向投保人履行说明的义务，该公司没有按照购买保险时的合同流程要求，并让他人代签，上诉人应当承担赔偿责任。晋爱兵提交一份盘杨平出具的证明，拟证明投保单签名不是晋爱兵本人签名，人保财险枣阳支公司质证认为盘杨平代替晋爱兵在保险单上书写姓名，视为晋爱兵的真实意思表示，保险合同成立，保险人对免责条款以加黑、加粗的方式作出了特别提示，尽到了保险法解释二规定的提示义务，故上诉人不应当承担赔偿责任。对本院委托一审法院对盘杨平和枣阳市原农合办主任张华峰进行调查所作两份调查笔录以及调取《竞争性谈判成交通知书》、枣阳市人民政府枣政发[2011]24号文件《2012年枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法的通知》两份文件复印件，晋爱兵质证无异议。人保财险枣阳支公司质证认为对两份调查笔录的真实性无异议，对张华峰陈述内容有异议，认为该险种属于新农合医疗附加险，被上诉人的医疗费应当按照新农合政策报销后，个人负担部分再由上诉人按参合农民所在就诊医院新农合报销比例再次赔付。对两份文件系复印件，请法院核实。对以上新证据本院认证如下：对人保财险枣阳支公司提交的《承保流程说明》真实性予以确认，经查核对晋爱兵在投保申请书上签名这一内容不予认定。对盘杨平出具的《证明》和调查笔录经人保财险枣阳支公司质证无异议，本院予以采信。对张华峰的调查笔录陈述内容与调取经核实的两份文件精神一致，且与人保财险枣阳支公司提交的《承保流程说明》中相关内容能够印证，本院予以采信。本院据此认定如下事实：枣阳市人民政府2011年12月30日印发枣政发[2011]24号《枣阳市人民政府关于印发2012年枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法的通知》，《实施办法》第二十七条第(一)项补偿标准5.外伤补偿：意外伤害（不纳入新农合补偿范围除外）医疗费用在5000元以内住院补偿，超出5000元的按5000元计算，最高补偿不超过2500元。2015年2月12日，枣阳市政府采购中心受枣阳市卫生和计划生育局的委托，对“新农合意外伤保险”承保服务项目按规定程序进行了竞争性谈判采购，经谈判小组评审，采购人确认，人保财险枣阳支公司为本项目的成交供应商，其成交项目内容为：按当年新农合参合人数，以每人每年10元的标准交纳基本医疗外伤保险保费，最高补偿2500元，时间暂定为2015至2017年三年。晋爱兵投保的新农合附加大额意外伤害险保险单上手写部分为所在二郎村农经站长盘杨平代签，晋爱兵交通事故发生后，才到村办公室领取保险单。因枣阳市新农合意外伤害补偿外包给人保财险枣阳支公司，晋爱兵没有在新农合范围内报销医疗费用。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是人保财险枣阳支公司应否对晋爱兵意外伤害承担案涉险种理赔责任。首先，人保财险枣阳支公司虽然在案涉投保申请书（保险单）背面对新农合附加大额意外伤害险内容、范围及程序做了文字介绍，从介绍的内容可以看出，是属于减轻保险人责任的条款，但在晋爱兵投保时其本人未签字，由盘杨平代签，直到交通事故发生后晋爱兵才拿到保险单，人保财险枣阳支公司未能提交证据证明向晋爱兵就保单承保内容、赔付范围、赔付程序等减轻责任条款做过明确说明，也未及时将保险单交至晋爱兵手中，根据《保险法解释二》规定，该条款内容对晋爱兵不发生法律效力。其次，2015年2月起枣阳市的新农合意外伤保险外包给人保财险枣阳支公司，晋爱兵交通事故受伤后就无法在新农合报销，同时人保财险枣阳支公司就新农合该部分拒绝报销赔付，导致晋爱兵无法按保险单约定的在个人负担部分正常理赔。第三，案涉保险单中关于无证驾驶摩托车这一禁止性条款内容，虽然在保险单背面有文字介绍，但与其他内容属于统一字体，不具有提示作用，且晋爱兵投保时人保财险枣阳支公司未及时向其交付保险单，直到交通事故发生后才拿到保险单，根据《保险法解释二》规定，该条款对晋爱兵不发生法律效力。一审法院判决人保财险枣阳支公司在保险单载明的医疗费用、住院津贴保险限额内赔偿晋爱兵418000元，符合法律规定，本院予以确认。人保财险枣阳支公司关于不承担晋爱兵各项损失的上诉理由无事实和法律依据，本院不予采纳。综上所述，人保财险枣阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费845元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  赵 炬二〇一九年七月三日书记员  周宇昂