河北省沧州市运河区人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0903民初1273号原告：吕亮，男，汉族，1984年1月9日出生，住河北省沧州市运河区。委托诉讼代理人：魏建明，河北宁昌律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地运河区北京路以北、宁夏大道以东宏宇大厦1层、6-14层。负责人：武会治，系该公司经理。统一社会信用代码：91130900700777793R。委托诉讼代理人：王春娟，该公司员工。委托诉讼代理人：赵志雷，河北决策律师事务所律师。原告吕亮与被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称平安人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月18日立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕亮的委托诉讼代理人魏建明，被告平安人寿公司的委托诉讼代理人王春娟、赵志雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕亮向本院提出诉讼请求：1．请求法院依法判决被告赔偿原告保险金111929.22元；2．诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年2月4日，原告在被告处投保平安福保险，2018年11月12日原告因病在中国人民解放军总医院住院治疗，共花费医疗费近300000元。后原告依据保险合同向被告索赔未果，为维护原告的合法权益，特向贵院起诉，请依法判准原告之诉讼请求。被告平安人寿公司辩称，投保人张京京于2017年2月24日在被告处，为原告投保了平安福主险及平安附加平安福提前给付重大疾病保险，主险保额为150000元，附加险保额为120000元，保险合同于2017年3月1日生效。2015年7月1日至2015年7月7日原告因直肠恶性肿瘤、直肠类癌在河北省沧州市中心医院手术治疗，投保人在2017年2月份为原告购买保险时针对保险人的询问，投保人未将原告患有直肠恶性肿瘤且进行手术治疗的事实告知被告，而原告已经患有的疾病足以影响保险人是否同意承保，根据保险法第十六条第二款、第四款规定，及平安福终身寿险第7.5款约定，因投保人在投保时故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，不退还保费，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。综上，被告作出解除合同及拒付保险金的理赔决定符合法律规定，原告起诉要求赔偿保险金没有事实及法律依据，应依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年5月29日，张京京（系原告吕亮的配偶）作为投保人，以原告吕亮为被保险人，与被告平安人寿公司签订人身保险合同（保险合同号码：P242000011674757），投保如下保险项目：主险平安福（1182）；附加长险，平安福重疾16（1183）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）；附加一年短期险，住院日额07（516）、意外医疗A（527）。保险合同约定，生存保险金受益人为吕亮，身故保险金受益人为张京京；其中附加长险平安福提前给付重大疾病保险的基本保险金额为120000元，保险责任约定，被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，按照基本保险金额给付重大疾病保险金，给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少。《人身保险合同》签订后，投保人依约缴纳了保费。2018年11月12日，吕亮在中国人民解放军总医院因脊柱畸形住院，入院期间进行了脊柱畸形矫正手术治疗，于2018年11月20日出院。出院诊断为，脊柱畸形矫正术后；处理建议为，定期复诊、此病与外伤无关、不适随诊。原告此次住院共产生医疗费254858.39元，其中基本医疗报销100000元、大额医疗报销42929.17元、自付111929.22元。后原告吕亮向被告平安人寿公司申请理赔，被告平安人寿公司向其送达了理赔决定通知书，以其在投保时未如实告知投保前存在疾病病史为由进行了拒赔。另查明，2015年7月1日至2015年7月7日吕亮在河北省沧州市中心医院住院治疗，河北省沧州市中心医院的出具诊断证明书，病情诊断为神经内分泌瘤，处理意见为：患者系神经内分泌瘤，G1，属于潜在恶性肿瘤。上述事实，由原告提交的保险合同、理赔决定通知书、沧州市社保局证明、中国人民解放军总医院住院病历、诊断证明、沧州市中心医院诊断证明；被告提交的沧州市中心医院住院病案，人身保险投保书，人身保险投保提示书，投保人身份证照片、投保人的头像、被保险人身份证照片、被保险人头像、投保人签字各一份，平安福终身寿险条款等证据予以证实。本院认为，投保人张京京以吕亮为被保险人与被告平安人寿公司签订人身保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效，本院依法予以确认。原告吕亮作为生存保险金受益人，向被告平安人寿公司主张权利，要求其给付保险金，具备主体资格。原告吕亮于2018年11月12日因脊柱畸形在中国人民解放军总医院住院，入院期间接受脊柱畸形矫正术，诊断证明载明：“定期复诊、此病与外伤无关、不适随诊”。原告提交的住院病历中对原告的病情进行了具体详细描述，病历第九页载明：“术中根据侧弯的柔韧度、麻醉下肋骨突出程度最后决定是否进行肋骨部分切除胸廓成形术、同意选择电视透视下脊柱侧凸后路减压”；病历第十五页载明：“触诊腰2/3节段双侧棘间轻度压痛”；病历第四十四页载明：“术中见脊柱胸腰段明显侧后凸畸形”。结合以上诊断证明与病历记载，可知原告所患疾病系脊柱畸形，脊柱畸形包含了脊柱侧弯（侧凸）和脊柱后弯（后凸）。案涉附加长险“平安福提前给付重大疾病保险”中，“原发性脊柱侧弯的矫正手术”的条款在按照通常理解的情况下，应当属于原告住院期间实施的“脊柱畸形矫正手术”的范畴，即便双方对该条款释义存在争议，也应当按照有利于投保人及被保险人的解释，因此原告的疾病属于该保险承保范围。被告平安人寿公司辩称吕亮的病情不属于保险合同中约定的“原发性脊柱侧弯的矫正手术”，按照保险条款约定不属于重大疾病，故不应予以赔偿。本院认为，“原发性脊柱侧弯的矫正手术”是医学专业术语，故被告平安人寿沧州公司应当举证证明其就本案中所涉及的医学专业术语已经向原告进行了详尽和通常的解释，以使原告吕亮充分理解接受，但被告并未对此举证证明；此外《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，本案中被告作为提供格式条款的一方，因双方对于格式条款中疾病专业术语的理解产生争议和不同的认识，依照保险法的规定，应作出不利于被告的解释；综上，本院对于被告的辩称不予采纳。原告吕亮在2015年7月1日因神经内分泌瘤在河北省沧州市中心医院住院治疗，诊断证明载明：“患者系神经内分泌肿瘤，G1，属于潜在恶性肿瘤”，由此可知原告所患神经内分泌肿瘤属于潜在恶性，尚未发展为恶性肿瘤；而保险合同中询问事项中关于肿瘤类疾病的列举中，并未列举恶性肿瘤、也未列举原告所患的神经内分泌肿瘤，投保人的告知义务限于被告平安人寿公司询问的范围和内容，故不能认定投保人违反了如实告知义务。被告平安人寿公司主张投保人投保时未履行如实告知义务，隐瞒被保险人故有病情，因此不承担给付保险金的责任；《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中被告平安人寿公司未提供充分的证据证明其对格式条款中责任免除部分、加大投保人及被保险人责任部分进行了充分的释明，不能证明在投保人投保时被告平安人寿公司的工作人员已经就投保人需知内容向投保人进行了详尽的询问，因此对于被告的该主张，本院不予采纳。综上，被告平安人寿公司应当按照保险合同约定，赔偿原告基本保险金120000元；但本案中，原告仅主张其实际花费的医疗费数额111929.22元，系对其实体权利的处分，本院依法予以支持。本案经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔偿原告吕亮保险金111929.22元，限判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1269元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员  刘晨光二〇一九年七月二十三日书记员  李东卿