山西省太原市中级人民法院民事判决书（2019）晋01民终2831号上诉人（原审原告）：郝斌，男，1981年9月17日出生，汉族，无业。委托诉讼代理人：霍婷婷、郎瑜，山西晋闻律师事务所律师。上诉人（原审原告）：杨保琴，女。委托诉讼代理人：郝斌（系杨保琴之子），男，1981年9月17日出生，汉族，无业。被上诉人（原审被告）：山西省中西医结合医院，住所地府东街13号。法定代表人：赵建平，院长。委托诉讼代理人：元晋江，男，该单位主任，住太原市府东街13号。委托诉讼代理人：卫欣，山西邦宁律师事务所律师。上诉人郝斌、杨保琴因与被上诉人山西省中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，不服太原市杏花岭区人民法院（2016）晋0107民初2801号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人郝斌及其委托诉讼代理人霍婷婷、郎瑜、杨保琴，被上诉人山西省中西医结合医院委托诉讼代理人元晋江、卫欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郝斌、杨保琴上诉请求：1、请求二审法院在查明事实的基础上撤销一审判决,依法改判。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人未全面查清郝洋庄的病因,存在漏诊、误诊、误治情况,延误了病情,在抢救过程中治疗方法不对症,采取了胸外按压的不当治疗措施,加重了郝洋庄的病情,加速了郝洋庄的死亡,被上诉人的过错非常明显,应当承担全部责任。理由如下:2016年7月22日16时22分,郝洋庄经被上诉人诊断为胃肠炎、。腹泻、感冒,并于当日入住该院肛肠科就医,当晚21时出现晕厥、意识丧失等症状,经抢救无效死亡。山西医科大学司法鉴定中心鉴定意:见显示:郝洋庄因主动脉夹层破裂致心包积血、左侧胸腔积血最终导致循环呼吸衰竭而死亡,并认为外力因素--胸外按压可加重病情、加速死亡。据此,被上诉人作为专业的医疗机构在本次治疗过程中对郝洋庄的身体状况检查不全面,诊断依据及鉴别诊断不充分,导致漏诊和误诊,继而抢救措施不当,加速了郝洋庄死亡,被上诉人存在严重的医疗过错行为,且与郝洋庄的死亡存在直接的因果关系,一审法院按照25%的比例确定被上诉人应当承担的赔偿数额过于显失公平,应当由被上诉人承担全部责任。山西省中西医结合医院辩称，1、本案涉及医疗专业性问题，对于上诉人所称医疗过错及因果关系，在患者死亡后已经进行了相应的尸检。而且在一审审理时，一审法院委托了双方当事人选择的北京民政司法鉴定中心进行鉴定，双方当事人共同参与了全部鉴定过程。该机构出具了以司法鉴定意见书经双方的质证，而且鉴定人员出庭接受了询问。一审法院参照鉴定意见，我们的诊疗行为是导致上诉人死亡的次要原因。根据鉴定，一审确定承担30%的责任。我们认为已经是倾斜了上诉人一方，所以本案不存在显失公平行为。2、关于上诉人所称25%比例，一审已经做出了补正，一审判决仍然是30%，所以说上诉人的上诉缺乏法律依据，请依法驳回。郝斌、杨保琴向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告住院伙食补助费100元、营养费100元，费用共计200元；2、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等费用待鉴定后确定；3、诉讼费用由被告承担。诉讼中，二原告变更诉讼请求：要求赔偿共计897840元（其中：医疗费1万元、死亡赔偿金582640元、丧葬费6万元、精神损害抚慰金20万元、鉴定费4万元、住院伙食补助费100元、营养费100元、交通住宿费5000元）一审法院认定事实：患者郝洋庄于2016年7月22日下午15时左右因病就诊于被告中西医结合医院，门诊诊断：肠胃炎、腹泻，感冒。下午16时入住该院肛肠科治疗，晚21时该患者出现突然昏厥，经抢救无效，7月23日2时宣布死亡。本案审理中，经双方共同选定鉴定机构--北京明正司法鉴定中心，本案委托该鉴定机构进行司法鉴定。该鉴定中心于2018年9月11日作出京正司鉴（2018）临医鉴字88号《司法鉴定意见书》，其中分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。被鉴定人郝洋庄于2016年7月22日因病至山西省中西医结合医院就诊，根据就诊病历记载，医方未对患者进行全面体格检查，就患者自觉不适情况未做进一步了解，也未进行相关辅助检查和必要的鉴别诊断，做出感冒、胃肠炎的确定诊断依据欠充分，因此认为医方检查不全面，诊断依据及鉴别诊断不充分，存在过错。根据入院证，被鉴定人以“胃肠炎、腹泻、感冒”入肛肠科，但住院病历以“间断肛缘肿物脱出3年，加重伴疼痛7天”为主诉入院，对于腹部等入院检查未见异常，入院西医诊断：混合痔，咽炎，上呼吸道感染，高血压病2级（高危组），这与门诊病情及诊断存在较大差异，医方未对该差异原因作出合理分析，对于双方表示患者有大汗的情况住院病历没有记录，不能反映医方尽到应尽的注意义务。患者入院后血常规检查提示白细胞升高，临床给予抗生素药物治疗，但对于既往有高血压，入院评估时已有心率较快，血压偏低，血常规检查提示红细胞压积及血红蛋白下降等情况，未进行充分分析或会诊，医方存在过错。根据抢救记录，患者2016年7月22日21时晚饭后，无明显诱因出现晕厥，意识丧失，急予心脏复苏，无明显自主呼吸，颈动脉无搏动，21时34分心电图示全心停搏，经药物及心肺复苏至7月23日2时13分仍无自主呼吸，心电图一直线；而病人生命体征监护记录单于当日21：10至次日1：00期间多次记录有较快心率，呼吸和一定血压等，这与抢救记录不一致，认为医方病历书写不规范，存在过错。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系。被鉴定人郝洋庄于2017年7月23日经抢救无效死亡。经山西医科大学司法鉴定中心尸检，鉴定意见为因主动脉夹层破裂致心包积血、左侧胸腔积血最终导致循环呼吸衰竭而死亡。并作出说明，认为外力因素-胸外按压可加重病情、加速死亡；目前尚无法确定主动脉夹层破裂的具体时间。主动脉夹层如果不进行早期诊断积极治疗，死亡率极高。症状和体征多变且为非特异性，夹层的初诊漏诊率高达40％。未经治疗的夹层在第一个48h死亡率接近1％／h，14天接近80％，3个月为90％。被鉴定人的死亡，应是其自身疾病发生发展所致，即自身疾病为其死亡的内在根本原因。但医方存在上述诊疗过错，未能及时做出动脉夹层诊断和采取相应的处理措施，甚至部分措施不当，其过错与被鉴定人死亡的不良后果之间存在一定因果关系；考虑到该疾病的特点及进展情况、医方级别及诊疗风险等，认为医方过错是导致被鉴定人郝洋庄损害后果的轻微至次要原因。”鉴定意见：山西省中西医结合医院对被鉴定人郝洋庄的诊疗行为存在医疗过错，其过错与被鉴定人郝洋庄死亡之间存在一定因果关系，是导致被鉴定人郝洋庄死亡的轻微至次要原因。另查明，患者郝洋庄，男，1954年10月26日出生，生前系太原铁路分局东机务段退休职工，原住太原市青年路东街南巷6号院352号。郝洋庄之父母均先于其死亡，其妻杨保琴，二人共同生育独子郝斌。一审法院认为，1、关于本案民事责任的承担比例。二原告为死者郝洋庄的近亲属，系本案赔偿权利人。医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，因涉及医疗专业性问题，对于医疗过错及因果关系的认定需要通过司法鉴定来完成。本案患者在死亡后已行尸检，本案审理中经当事人共同选定并经法院委托具有合法资质的司法鉴定机构进行鉴定，原、被告共同参与鉴定过程，该鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》，经过原、被告双方质证，且鉴定人员亦出庭接受当事人的质询，该鉴定意见是基于医学知识的专业判断，对该鉴定的分析说明意见本院予以采纳，认定被告山西省中西医结合医院在为患者郝洋庄的诊治过程中存在一定过错，其过错与患者死亡的损害后果存在因果关系。综合考虑患者病情之危重程度，参照该鉴定意见中关于被告中西医结合医院过错行为对患者损害后果的参与度，确定被告应承担本案患者死亡损失的30％的赔偿责任。二原告主张要求被告承担患者死亡之全部赔偿责任，无有依据，本院不予支持。2、关于对患者死亡损失赔偿数额的认定。原告未办理该患者出院结算手续，对其主张医疗费1万元，本院不予支持。二原告陈述其缴纳该患者住院押金500元，被告予以认可，本院予以确认；原告主张的住院伙食补助费100元，符合法律规定，予以支持；原告主张营养费100元，无有依据，不予支持；丧葬费按照山西省上一统计年度在岗职工年平均工资标准61547元计算六个月为30773．5元；该患者死亡时年61周岁，对死亡赔偿金按照山西省上一统计年度城镇居民人均可支配收入29132元计算19年为553508元；二原告因患者的死亡，精神上遭受严重损害，对二原告主张的精神损害抚慰金，酌情支持50000元；原告支出的尸检费用，对双方无异议的凭票9000元，予以支持。司法鉴定费15000元，二原告已交纳，予以支持；原告对鉴定机构出具的鉴定意见持有异议，但其理由不足以否定司法鉴定意见，其主张支出的二位鉴定人员出庭接受质询费用，本院不予支持；原告主张花费交通住宿费5000元，未提供票据证明，根据本案实际需支出情况，酌情支持2000元。以上共计660881．5元，由被告中西医结合医院承担30％赔偿责任计算数额为198264．45元。判决：一、被告山西省中西医结合医院于本判决生效之日起十五日内向原告郝斌、杨保琴支付赔偿款198264．45元。二、驳回原告郝斌、杨保琴的其他诉讼请求。案件受理费12778元（原告已交25元，缓交12753元），由原告郝斌、杨保琴负担9956元，被告山西省中西医结合医院负担2822元。与上述款项一并交至本院。本院二审中，上诉人提供了由太原市卫生健康委员会于2018年12月28日委托汕头大学司法鉴定中心对郝洋庄的死因重新鉴定和医疗损害的《司法鉴定意见书》。汕头大学司法鉴定中心于2019年5月20日作出汕大司鉴中心【2019】病鉴字第FA-783号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：死者符合存在高血压病2期，主动脉粥样硬化，主动脉夹层动脉瘤等原发性疾病基础上，门诊以“1.感冒；2.胃肠炎”收入院，疗区以“1.混合痔；2.咽炎；3.上呼吸道感染；4.高血压病2级（高危组）”为诊断予连续较快速大量输液，促进升主动脉夹层破裂，致心房外膜下、纵膈出血血肿，心包腔、左右胸腔大出血，失血性休克，多器官功能衰竭死亡，应分别属于根本原因、诱因、中介原因、直接原因。破裂，心房壁、纵膈出血血肿，心包腔、左右胸腔大出血，混合痔，咽炎，电解质紊乱，失血性休克，多器官功能衰竭。对于该鉴定意见，上诉人郝斌、杨保琴认为该鉴定意见并非由其单方委托，应希望法院慎重考虑。被上诉人山西省中西医结合医院认为该意见是上诉人单方的，不认可，其鉴定的依据是大量采用了患方的质疑，形式上内容上不具有合法性。另外我方理解该鉴定意见与北京的鉴定没有本质区别。本院对该鉴定意见将结合本案的其他证据及实际情况，酌情予以参照。本案的其他事实，二审查明与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一审判决对患者死亡损失赔偿数额认定的各项费用所采用的标准合理，计算数额准确，确定赔偿数额为660881.5元，本院予以确认。二审焦点问题是双方责任承担比例问题。上诉人郝斌、杨保琴提出的因被上诉人过错明显，应当承担全部责任的理由，综合两份鉴定意见可以得出郝洋庄死亡的根本原因是由于高血压病2期，主动脉粥样硬化，主动脉夹层破裂导致，因此要求被上诉人山西省中西医结合医院承担全部责任显然与事实有悖，本案中致患者死亡原因既有其本身病因，亦有被上诉人过错的因素，所以双方分担责任合情合理，本案的关键在于分担的比例大小。根据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，被上诉人山西省中西医结合医院在诊疗过程中检查不全面，未进行充分分析或会诊，病历书写不规范，未能及时做出动脉夹层诊断和采取相应的处理措施，甚至部分措施不当认为外力因素-胸外按压可加重病情、加速死亡。其结论为被上诉人山西省中西医结合医院的过错是郝洋庄死亡的轻微至次要原因。一审判决在参照该鉴定意见的基础上确定被上诉人山西省中西医结合医院承担30%的责任，基本符合一审判决时的实际情况。本案二审中，根据汕头大学司法鉴定中心的鉴定意见，被上诉人山西省中西医结合医院存在采取连续较快速大量的、不适当的输液等漏诊误治性医疗过错是死亡的中介原因。该中介原因在一审参照的鉴定意见中并未有体现，因此，在确定被上诉人山西省中西医结合医院承担责任的比例时应同时结合这一原因来综合确定。根据两份鉴定意见，综合考虑被上诉人山西省中西医结合医院过错情节及致损害后果的参与度，本院确定，被上诉人山西省中西医结合医院按照患者死亡损失的45%的比例承担赔偿更为符合本案实际情况，根据损失总计数额660881.5元，由被上诉人山西省中西医结合医院承担45%赔偿责任计算数额为297396.68元。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。对于其判决数额，本院根据案件实际情况予以变更。综上，郝斌、杨保琴的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持太原市杏花岭区人民法院（2016）晋0107民初2801号民事判决第二项，即“驳回原告郝斌、杨保琴的其他诉讼请求；二、变更太原市杏花岭区人民法院（2016）晋0107民初2801号民事判决第一项“一、被告山西省中西医结合医院于本判决生效之日起十五日内向原告郝斌、杨保琴支付赔偿款198264.45元。”为“一、被告山西省中西医结合医院于本判决生效之日起十五日内向原告郝斌、杨保琴支付赔偿款29396.68元。”。一审案件受理费按照一审判决执行，二审案件受理费12778（上诉人郝斌、杨保琴已交纳）元，由上诉人郝斌、杨保琴负担6389元，被上诉人山西省中西医结合医院负担6389元。本判决为终审判决。审判长 冯云昌审判员 张俊红审判员 牛晓斌 二〇一九年七月十二日书记员 贾 婷