江苏省泰州市姜堰区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏1204民初4096号 原告：尹小芹，女，1964年1月19日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 委托诉讼代理人：项伯辉,江苏列宿律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码91321200740650498D，住所地泰州市东进东路118号锦泰商场东楼五-六楼。 负责人：鲁勇军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：马钰，该公司员工。 原告尹小芹与被告新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年5月27日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人项伯辉、被告委托诉讼代理人马钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔付原告医疗费、住院津贴、残疾保险金及司法鉴定费合计42231.29元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：原告系江苏恒联物业有限公司员工，该公司在被告处为原告投保了意外险。2017年10月26日上班时间，原告在收取物业费途中跌倒，致手臂受伤，先后在姜堰中医院和上海第六人民医院治疗，除社保负担的医疗费以外，原告自费医疗费用35000多元。原告受伤后，就姜堰中医院的医疗费向被告主张权利时，向被告提出需转院治疗，被告让原告待外出治疗后，费用一并理赔。然而原告将两次治疗费用交给被告，其仅理赔了姜堰治疗的部分费用（医疗费用2718.71元和意外住院津贴4500元），将原告在上海就医的病历及发票退还给原告，并告知原告在上海发生的费用超过理赔时效不予理赔。另，被告委托泰州市人民医院司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，该所认为构成为十级伤残，但被告未支付意外伤害残疾保险金，原告多次索赔未果。 庭审中，原告明确诉讼请求的组成为：医疗费17281.29元、住院津贴3750元、残疾赔偿金20000元、鉴定费1200元，合计42231.29元。 被告辩称，原告所在单位向我公司投保团体保险合同真实有效，发生保险事故后应当正常申请理赔，对于保险事故发生后180日内原告的医疗费用根据保险合同计算保险金为2718.71元、住院津帖根据保险合同计算保险金为4500元，我公司已经根据保险合同计算保险金金额，并正常支付。经我公司委托鉴定，原告伤情达到保险合同中约定的伤残等级十级，但原告应根据保险合同约定正常进行理赔，其直接向法院诉讼我公司不予认可。对于保险事故发生180日以后原告的医疗费及住院津贴不在保险责任范围内，我公司不予认可。原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下： 原告系江苏恒联物业有限公司员工，2017年2月15日，该公司在被告处为包括原告在内的公司员工投保了物业无忧综合保险一份，其中包含华平团体意外伤害保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，保险期间为一年，保险期限自2017年2月16日至2018年2月15日。保险责任有意外伤害住院津贴保险金50/天/份、意外伤害医疗费保险金限额20000元、意外伤害残疾保险金限额200000元。投保单中投保单位声明及授权一栏载明：1、贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立与生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。江苏恒联物业有限公司在投保单位一栏盖章。 附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款2.3保险责任载明意外伤害医疗保险金“除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司在扣除社会基本医疗保险（详见释义）补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。”、“除另有约定外，被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院（详见释义）治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止”、“被保险人不论一次或多次发生意外伤害产生的合理医疗费用，本公司均按本条约定分别给付保险金，本公司对被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金达到该被保险人的保险金时，本公司对该被保险人的保险责任终止。” 附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款保险责任2.3.1载明“除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害（详见释义），并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司自该被保险人每次住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数”、“被保险人一次住院本公司累计给付津贴的天数不超过90日。被保险人因同一意外伤害住院两次或以上的，如前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，均视为一次住院。”、“被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司累计给付津贴的天数达到180日时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。” 2017年10月26曰上班时间，原告在收取物业费途中跌倒，致手臂受伤。自2017年10月26日至2018年2月21日，原告在泰州市姜堰中医院共支付医疗费用36993.95元，扣除医保原告自费为12153.63元。2018年5月29日，原告在泰州市姜堰中医院支付门诊费594.4元。2018年3月12日，原告在上海第六人民医院支付诊查费226元，自2018年7月20日至2018年11月23日原告在上海第六人民医院共支付医疗费用56286.71元，医保负担32704.82元，原告自费负担23807.89元，其中2018年10月8日至10月20日为在上海第六人民医院住院期间，共支付医疗费55124.71元。 后原告至被告处理赔，被告支付意外伤害住院津贴4500元、意外伤害医疗费2718.71元。 2019年1月7日，被告委托泰州市人民医院对原告伤残等级进行鉴定，经鉴定，原告意外伤害伤残等级为十级。 以上事实有原告提交的泰州市姜堰中医院出院记录、医疗费发票、上海市第六人民医院东院出院小结、上海市第六人民医院医疗费发票、现赔给付批注单、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款、泰州市人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书及当事人陈述在卷相佐证。 本案的争议焦点是：2018年4月24日之后原告的治疗是否属保险责任范围？ 本院认为，保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种附合合同，时间限制条款的设置是投保人与保险人无法协商确定的，被告提供的格式条款规定自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了被告作为保险人依法应承担的赔付义务，根据保险法中采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效的规定，该时间限制条款应认定为无效条款，而非仅仅是免责条款。投保人虽在投保单位声明处盖章确认保险人对投保责任条款等进行了告知和明确说明，但该声明属于概括性告知和说明，仅有投保人签署声明的证据并不足以认定保险人履行了提示和明确说明义务，且免责条款保险人未履行提示和明确说明义务产生的法律后果是该条款不产生效力，无效条款即使保险人履行提示和明确说明义务也是无效。时间限制条款违背了意外伤害保险的目的，意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，原告在保险期限内发生保险事故，所受的意外伤害原告不能控制在保险条款约定的期限内治疗结束，时间限制条款违反了保险法中的合理期待原则，按照普通民众的通常理解，被保险人因意外伤害，保险人就应当按约支付保险金，而时间限制条款阻却了普通民众的合理期待，亦有违诚实信用原则，显失公平。故原告于2018年4月24日之后的治疗属保险责任范围。 本院认为，江苏恒联物业有限公司与被告间华平团体意外伤害保险是当事人真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效。原告作为被投保人，在保险期限内发生保险事故，被告应按约支付保险金。关于意外伤害医疗费保险金，原告共自费负担医疗费36555.92元，医疗费保险金限额为20000元，原告自费负担部分已超过医疗费保险金限额，被告应在医疗费保险金限额内向原告赔偿，被告已赔偿医疗费保险金2718.71元，被告仍应向原告赔偿医疗费保险金17281.29元。关于住院津贴保险金，因原告在泰州市姜堰中医院二次住院间隔未超过90日，依保险条款约定应视为一次住院，被告对该时间段的住院津贴保险金已向原告支付，对原告在上海住院治疗的住院津贴，因其与上次住院治疗间隔已超过90日，应视为第二次住院，原告在上海住院治疗12天，依保险条款约定，被告应支付600元住院津贴保险金。关于原告要求支付伤残保险金20000元，被告对其无异议，本院予以确认，被告并应支付伤残鉴定费1200元。被告辩称不符合法律规定，本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后十日内向原告尹小芹支付意外伤害医疗保险金17281.29元，意外伤害住院津贴保险金600元，意外伤害残疾保险金20000元，并赔偿原告鉴定费损失1200元，合计39081.29元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费856元，依法减半收取428元，由原告负担32元，被告负担396元（被告负担的部分由被告于本判决生效之日起十日内向本院缴纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审判员  全顺 二〇一九年七月十二日 书记员  王娟 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。