山东省寿光市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0783民初2874号原告:付振林，男，1971年7月11日生，汉族，住寿光市。委托诉讼代理人：王倩倩，山东瀛岱律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司。住所地：潍坊市奎文区虞河路268号。统一社会信用代码：9137070074453227X8。负责人：张华伟，副总经理。委托诉讼代理人：王秀娟，山东骏博律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘晓，山东骏博律师事务所实习律师。原告付振林与被告天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2019年4月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告付振林的委托诉讼代理人王倩倩，被告天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司的委托诉讼代理人王秀娟、刘晓到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告付振林向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付50万元保险金，并支付医疗费用11012元；2、本案诉讼费用及相关费用由被告承担。事实与理由：2018年2月，原告通过被告的保险代理人购买“健康安享百万重疾”保险，保险号码为6674631113304180000014，生效日期为2018年2月27日，××（30种）即给付保险金50万元，后续产生的住院、特殊门诊的治疗费用超过1万以上的部分，在50万元内报销，重疾给付后不影响医疗保险额度。2019年1月1日，原告付振林发生急性心肌梗塞，××保险列明的重疾，原告于2019年1月5日向被告报案。根据保险合同，被告应当承担保险责任，给付保险金额50万元。但被告以原告未尽到如实告知义务为由拒赔。原告购买保险全部由被告代理人员操作，从未向原告询问任何问题，也未向原告出具投保单、保险条款等，被告存在严重过错，故其应当支付保险金。被告天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司辩称，对原告陈述的保险合同属实。但原告属于××投保，未尽到如实告知义务，且与被告的保险代理人也即原告的妻子夏金萍恶意串通、损害被告利益，故保险合同无效。且涉案事故是否属于保险事故，需原告提交证据后进行质证，即使被告有赔付义务，也需要对原告实际承担的医疗费用扣减社会保险的部分后赔付。原告围绕诉讼请求提交了以下证据：1.人身保险拒赔（注销）案件通知书一份，拟证明原告在被告处投保人身险，保险期限自2018年2月27日至2019年2月26日，原告于2019年1月1日发生急性心肌梗塞，于2019年1月5日向被告报案，观察期为60天，非观察期内出险，属于保险事故，但被告以原告未履行如实告知义务拒赔。2.“健康安享百万重疾”产品宣导一份，拟证明被告在产品宣导中承诺，一旦确诊为约定的30种××，一次性给付50万元；重疾后续治疗费用继续报销，确诊为重疾，后续产生的住院、特殊门诊的治疗费用超过1万元以上部分，在50万元内报销；重疾给付后不影响医疗报销额度；原告所患的急性心肌梗塞，属于保险合同约定的30种重疾之一；且被告在投保须知中，并未提示既往病史。3、寿光市人民医院住院病案一份，拟证明原告于2019年1月1日住院治疗被确诊为急性心肌梗塞，属于保险合同约定的重疾，按照保险合同，被告应给付保险金50万元。4、住院发票和费用结算清单各一份，拟证明原告支付住院费38317.88元，其中医保报销27305.19元，原告自己支付11012元。被告对上述证据质证认为：1、对原告提交的人身保险拒赔（注销）案件通知书的真实性无异议，根据原告向被告提出理赔时提交的2014年和2019年的住院病案，可以认定原告在投保之前就确诊为脑梗死、高血压、高血脂、××，并进行过髂总动脉的栓塞手术，原告投保时故意隐瞒了上述事实，其在接受投保的前置条件即对健康告知中的问题进行询问时作了虚假的回答，且保险代理人为原告配偶，双方存在着恶意串通、损害被告利益的情形，因此，被告予以拒赔。2、对“健康安享百万重疾“保险产品的宣导真实性无异议，但是该产品的宣导并不是合同本身，仅仅是对该保险产品的宣传，不能证实原告的主张。3、对寿光市人民医院出具的住院病案真实性无异议，可以证实原告投保前患有被告拒保的病症，且原告之妻夏金萍对此是明知的。；另外，根据双方合同约定的条款，病例记载的内容也不符合30种大病中的心肌梗塞理赔的约定。4、对住院发票、费用结算清单的真实性无异议，可以证实在医保之外，原告承担的金额为11012.09元，但根据双方的合同条款，年免赔额为1万元，即使涉案事故为保险事故，××理赔的金额，也应当扣除免赔1万元后进行赔付。被告提交了下列证据：1、综合类产品（定额）保险单副本一份（被告陈述其只有副本，保险单正本在原告处），拟证明：保费确认时间和保单生成时间为2018年2月26日，保单号码为6674631113304180000014，投保人、被保险人均为原告，保险期间自2018年2月27日至2019年2月26日。原告分别投保了××保险和××医疗保险（2017），二者的保险金额均为50万元。××保险条款的保障责任约定为：在观察期（首次投保本产品观察期为60天）后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科医生确诊初次罹患本保险合同列明的30种××中的一种或数种，××保险金，××保险责任终止；××医疗保险（2017）条款下仅承担××住院医疗费用和特殊门（急）诊医疗费用，××保险》，××医疗保险金年免赔额1万元，当被保险人以社会保险身份就诊并结算时（需经社保先行报销），保险人对被保险人超过免赔部分，按照应给付金额的100%进行赔付，即保险人应给付金额=（医疗费用-医保已报销费用-免赔额）×100%；社会医疗保险是指新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、××医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。被告方的经办人为夏金萍。2、视频光盘一份，记载了电子投保的流程演示及健康告知投保须知的内容，拟证明原告投保的产品系电子投保产品，是通过投保人的手机进入被告的保险E站，按照提示进行操作的，电子投保单生成的要件是投保人对保险条款、投保须知进行阅读并确认后，再回答设置的健康告知的所有问题，包括过去5年内是否因为受××住院治疗，是否曾被告知患有以下疾病或因患有以下疾病等。××症有包括高血压、脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）等，对于被告询问的问题全部答案为“否”，方可进行下一步的操作。因此，原告投保该项产品，故意隐瞒了重大病情，未尽到如实告知义务。3、寿光市人民医院住院病案2份（入院时间分别为2014年9月17日和2019年1月1日），根据病案记载：2014年9月之前原告患有高血压、××、脑梗死病史；2019年1月之前，原告在寿光市人民医院有4次住院记录。病案中记载：既往有××史一年，××10年，近10年发作脑梗死2次，8月前因髂总动脉闭塞，行支架植入术，有吸烟史。拟证明原告在投保时严重不符合受理投保的条件，对被告设计的询问问题，原告均回答“否”，属于欺诈隐瞒。4、原告之妻夏金萍与被告的劳动合同一份，期限自2015年9月1日至2019年9月30日，拟证明原告之妻夏金萍为被告的职工，其对被告的保险产品的承保条件是熟知的。5、被告业务系统涉案保单基本信息一份，载明涉案保险的业务经办人员为夏金萍，且在以上2份住院病案上，夏金萍均在病史属实处签字确认。拟证明夏金萍与原告恶意串通，企图牟取被告理赔，且根据该保险单载明的保险条款，心肌梗塞获得理赔的条件是同时满足约定的4项条件中的3项，即使原告属于如实告知后投保，原告提交的证据也不符合理赔条件。6、被告工作人员王彬在寿光市人民医院病房对原告进行询问时的照片一页3张及询问笔录一份，拟证明被告向原告送达了电子保单，且原告回答问题时有虚假成分。原告对被告的证据质证认为：1、对被告提交的综合类产品定额保险单，被告说正本在原告处不属实，被告并没有向原告送达该正本，对此，被告应当提交证据证明，且该保险单中并没有附加保险条款，也没有投保单，原告只认可在特别约定第4项中约定的相关内容。原告于2019年1月1日患急性心肌梗塞，系初次患病，符合保险责任，被告应当给付保险金。2、对光盘里的内容，系被告与他人投保的演示过程，该证据与本案无关联性，被告应当提供原告与被告订立合同的相关内容，被告未向原告履行提示、解释以及询问的义务。3、对被告提交的2014年9月17日寿光市人民医院的住院病案的真实性无异议，认可夏金萍与原告系夫妻关系，原告之前也确实有高血压等病史。4.对于劳动合同，原告之妻确实是被告的保险代理人，但是原告在向被告投保时，夏金萍代表的是被告，是履行职务的行为，根据保险法的规定，被告应当向原告询问并如实记录投保单，投保单上应当有投保人的签字，保险合同以及保险条款应当送达投保人。被告对于投保单是否有原告的签字，不能举证证明；保险合同以及保险条款是否送达原告，也不能举证证明；对于投保前的询问义务以及保险条款免责事项的解释，被告均没有证据证明尽到应有的义务，被告应当向原告支付保险金。5.××患者确系原告本人，但是该照片反映不出任何的内容。对询问笔录，是出险后原告的工作人员向原告询问了一些问题，也不能证明在投保时被告向原告作了提示和解释。根据原、被告举证、质证意见及当庭陈述，本院认定事实如下：2018年2月26日，原告通过手机进入被告的保险E站，向被告投保了××保险和××医疗保险（2017），二者的保险金额均为50万元，保险费分别为1349元和800元，保单号码为6674631113304180000014，投保人、被保险人均为原告，保险费交纳时间和保单生成时间均为2018年2月26日，保险期间自2018年2月27日至2019年2月26日。××保险条款约定的保障责任为：在观察期（首次投保本产品观察期为60天）后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科医生确诊初次罹患本保险合同列明的30种××中的一种或数种，××保险金，××保险责任终止。30种××中包含“急性心肌梗塞”。另外，被告在“健康安享百万重疾”产品宣导中载明：确诊为重疾，后续产生的住院/特殊门诊的治疗费用超过1万元以上部分，在50万元/701万元/80万元内报销。2019年1月1日，原告因胸痛入住寿光市人民医院治疗，经诊断为：1.××、急性非ST段抬高型心梗、心功能Ⅰ级；2.××；3.××（3级、极高危）；4、脑梗死；5.髂总动脉支架术后。同年1月5日，原告向被告报案。同年1月19日，原告向被告提出人身保险索赔申请。之后，被告向原告作出拒赔（注销）案件通知书，该通知书载明：我司查勘员赶赴寿光市人民医院调查核实被保险人历次就诊记录，经核查，2014年9月17日因腔隙性脑梗死住院，××；2017年7月9日住院，被确诊为多发性脑梗死、高血压、高血脂、××；2018年3月16日住院，被确诊为下肢动脉硬化闭塞；2018年10月24日住院，被诊断肺部感染。拒赔理由：根据以上病历，被保险人存在投保时隐瞒高血压、××、脑梗死病史，欺诈投保情形，依据《保险法》第16条（投保人如实告知义务）相关规定，我司不承担赔偿责任。另查明，2014年9月17日，原告因腔隙性脑梗死入住寿光市人民医院治疗，被诊断为腔隙性脑梗、××、××。夏金萍系被告的工作人员，亦系被告对原告投保涉案保险的经办人。夏金萍与原告系夫妻关系。本院认为，双方当事人争议的焦点问题是原告投保时是否向被告履行了如实告知义务？被告应否承担保险责任？原告主张，原告购买的涉案保险全部由被告的保险代理人操作，从未向原告询问任何问题；被告也未向原告出具投保单、保险条款等，被告存在严重过错，亦未对原告进行健康询问，故被告应按约定向原告支付保险金。被告主张，被告向原告送达了保险单正本，原告对保险条款和投保须知是明知，原告投保的保险产品系电子投保产品，原告通过投保人的手机进入被告的保险E站，按照提示进行操作，电子投保单生成的要件是投保人对保险条款、投保须知进行阅读并确认后，再回答设置的健康告知的所有问题，包括过去5年内是否因为受××住院治疗，是否曾被告知患有以下疾病或因患有以下疾病等。××症有包括高血压、脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）等，对于被告询问的问题全部答案为“否”，方可进行下一步的操作，因此，原告投保该项产品时，故意隐瞒了重大病情，未尽到如实告知义务，依法不予理赔。另外，被告的保险代理人夏金萍与原告系夫妻关系，夏金萍对投保条件是明知的，两人存在恶意串通、损害被告利益的情形，故原、被告之间的保险合同属于无效合同。对原告投保的××医疗保险，××住院医疗费用和特殊门（急）诊医疗费用，年免赔额1万元，当被保险人以社会保险身份就诊并结算时，保险人对被保险人超过免赔部分，按照应给付金额的100%进行赔付，即保险人应给付金额=（医疗费用-医保已报销费用-免赔额）×100%，故对原告的住院治疗费用也应当在扣除1万元后予以支付1012元。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据上述法律规定可知，针对健康保险，对被保险人的身体健康状况，保险人向投保人询问，投保人应向保险人如实告知；与投保人的如实告知义务相对应的，是保险人的询问义务，投保人告知的范围以保险人询问的范围为限。换言之，保险人的询问义务先于投保人的告知义务，在保险人没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务，投保人对该义务的履行是被动的。根据本院查明的事实，被告虽然提交了其与他人的投保演示过程及询问的视频，但未能举证证明其向原告履行了询问义务，且该视频亦不能代替其与原告履行了上述询问义务，故被告提出的原告未尽如实告知义务的抗辩主张，不能成立。即便根据该视频及原告电子投保确认成功的事实，推定被告履行了询问义务，因“健康信息告知”的问答内容系通过“保险E站通”系统完成的电子信息，所记载的“否”的答案是不是由原告完成，被告亦未举证；且被告采用罗列上百种病症，只有一个选项供投保人选择的询问方式本身就繁杂不清，容易让人产生认识上的歧义，从而不能作出准确的意思表示；而原告陈述其投保的涉案保险全部由被告的保险代理人夏金萍操作完成，结合夏金萍的身份及上述情形，原告主张的涉案保险由被告的保险代理人夏金萍操作完成的可能性不能排除，因此，对被告提出的原告与被告的保险代理人存在恶意串通、损害被告利益的主张，不能成立。另外，被告未能提供由原告签字确认的保险单、投保须知等书面证据，应承担举证不能的法律后果，故对被告提出的根据该保险单载明的保险条款，心肌梗塞获得理赔的条件是同时满足约定的4项条件中的3项，即使原告属于如实告知后投保，原告提交的证据也不符合理赔条件的抗辩意见，不予采纳，被告应按保险承诺履行支付医疗费义务。综上所述，原、被告之间的健康保险合同，系当事人的真实意思表示，并不违反法律规定，为有效合同，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告向被告投保，并按照约定交纳了保险费，原、被告之间形成健康保险合同关系事实清楚，证据充分。在保险期间内，发生保险事故后，原告作为投保人和被保险人向被告主张权利，符合合同约定和法律规定。被告的证据不足以证明原告在投保时未履行如实告知义务。原告发病系在保险期限内，××，属于被告应承担的保险责任范围，故对被告提出的合同无效、不承担保险责任的主张，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告付振林保险金500000元并支付医疗费用11012元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8910元，由被告天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代理人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 长  于学信人民陪审员  曹文武人民陪审员  马增兰二〇一九年七月十三日书 记 员  李晓萌