安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0191民初5874号 原告：邓春群，女，1964年7月30日出生，汉族，住安徽省舒城县。 委托诉讼代理人：周明，安徽永诚律师事务所律师。 原告：周新玉，女，1988年2月17日出生，汉族，住安徽省舒城县。 委托诉讼代理人：周明，安徽永诚律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市绩溪路218号，统一社会信用代码12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，院长。 委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。 原告邓春群、周新玉与被告安徽医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周新玉及其与原告邓春群共同的委托诉讼代理人周明、被告安徽医科大学第一附属医院委托诉讼代理人倪旭东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邓春群、周新玉向本院提出诉讼请求：1.安徽医科大学第一附属医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计249612元；2.安徽医科大学第一附属医院退回医疗费用（包括已预收的费用）10000元。诉讼中，邓春群、周新玉变更诉讼请求，请求判令：1.安徽医科大学第一附属医院赔偿143074元（包括死亡赔偿金632800元、丧葬费32574元、精神抚慰金50000元，合计715374元的20%）；2.安徽医科大学第一附属医院退还“甲磺酸阿帕替尼片”药费8160元；3.安徽医科大学第一附属医院退还诊疗费9591元（包括预收5000元、已结算4591元）；4.安徽医科大学第一附属医院承担鉴定费10000元；5.安徽医科大学第一附属医院承担本案诉讼费。事实和理由：患者周进因胃窦恶性肿瘤，于2018年7月2日至7月19日在安徽医科大学第一附属医院高新院区行“根治性远端胃切除术”，术后患者“无腹痛腹胀，无发热、恶心呕吐，查体神清、精神可，全身浅表淋巴结未及肿大；心率78次/分，律齐；腹部平软，全腹无明显压痛；切口干燥，愈合良好”，患者自我感觉亦尚可。8月13日，患者遵医嘱在该院复查，一系列化验、检查后，医嘱“病情恢复正常，需加强营养”，并开药“甲磺酸阿帕替尼片”，要求患者每日口服。8月17日中午，患者感到腹痛，呕吐一次，休息片刻后好转。当晚19时左右，患者刚服药睡下，又呕吐一次，并腹痛不止。当夜22时左右，患者被亲属顶风冒雨送至该院，做了一系列检查。8月18日早晨4时，患者腹痛加重，该院又做了一系列检查，7时20分才将患者转普外胃肠外科住院。下午15时，患者大便带血，大汗淋淋，面色发黄，家属向医生反映，但医生未作处理。17时，医生告诉患者家属需要手术，家属请求尽快安排，直到18时左右并未进行任何治疗，此时患者出现休克、意识模糊症状，家属呼叫医生后，医生才赶来抢救，但患者瞳孔散大，已经不行了。在家属的一再坚持下，患者被转入重症监护室。8月19日凌晨2时，医生告知“患者仅是维持心跳，没有生命迹象了”，3时30分，家属同意拔除各种置管，将患者遗体带回家乡。后经了解，“甲磺酸阿帕替尼片”具有很强的毒副作用，药品说明书提示，近期有过大手术的患者禁用，但该院开出此药给患者服用，明显用药不当，这是导致患者死亡的原因之一。在医院长达20个小时的黄金抢救时段，该院除了重复检查外，没有进行任何实质性的治疗，这是造成患者死亡的主要原因。医务人员在患者病情出现急剧恶化时没有做任何处理，医德缺失、医风不正，这也是造成患者不治身亡的原因之一。 安徽医科大学第一附属医院辩称，一、对患者治疗情况的陈述。第一次是2018年7月2日至7月19日，该患者因胃窦恶性肿瘤住院治疗，医生根据检查结果和临床表现给予相应的检查、诊断是明确的，手术指征符合医疗规范要求，手术术式的选择也符合医疗规范，手术顺利，患者术后恢复尚可。第二次是2018年8月13日，患者进行门诊复查，医生给予对症治疗和带药回家康复的解决方案。第三次是2018年8月17日，当晚22时，患者来院急诊治疗，院方急诊科给予必要的对应处置，由于患者病情的变化，于2018年8月18日上午转普外科进行治疗，后因抢救无效死亡。二、患者病案资料的记载内容能够证实，邓春群、周新玉陈述的部分内容不真实，特别是关于医德、医风以及有无医生在场进行治疗的问题，院方已履行了举证义务。三、根据鉴定意见，院方在患者第一次住院治疗期间没有任何违反医疗常规，至于对“参与度10%以下的轻微因素”的认定，从医学的角度来说是不恰当的，因为鉴定已经认定患者死亡的主要原因是其自身疾病、基础性疾病及继发的急性消化道出血、急性胰腺炎等原因所造成，抢救成活率较低，但从案件处理的角度来说，院方对“参与度为轻微因素”不持异议，根据本案的实际情况，应当在5%以下。鉴定机构所认为的轻微因素是指院方如果给予最佳的治疗方案及最好的诊疗技能，患者或许存在保留生命的可能，这里所称的最佳治疗方案和最好诊疗技能不是一个正常的评判标准，是主观性的评价，因为医学不断在进步，而在目前的情况下，应当依据医生有没有违反医疗规范来进行认定。四、针对邓春群、周新玉的诉讼请求，其要求按照20%的责任比例进行赔偿，这既不符合案件事实，也不符合鉴定结论；鉴定费是双方当事人为案件的处理支付的必要费用，应当根据双方责任大小来进行划分；鉴定机构认为第一次治疗没有问题，故不应当退还医疗费9591元；对于第二次治疗费用，应当根据鉴定结论以及法庭查明的事实来认定；鉴定意见认为给患者服用“甲磺酸阿帕替尼片”值得商榷，但也说了尚不能肯定该诊疗行为与患者死亡之间具有明确的关联性，故不能认定用药错误。五、邓春群、周新玉提出应当由院方承担举证责任，缺乏法律依据，最高人民法院的司法解释已明确规定，医疗损害纠纷案件不再适用举证责任倒置的原则，人民法院应当根据过错原则进行审理和裁判。 本院经审理认定事实如下：2018年7月2日，周进因“上腹部隐痛不适八月余”，前往安徽医科大学第一附属医院高新院区住院治疗，经诊断为胃窦恶性肿瘤。7月9日，该院行“根治性远端胃切除+十二指肠球部切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术”。经住院治疗，周进于7月19日出院。8月13日，周进复查，该院开出“甲磺酸阿帕替尼片”，周进支付医药费8160元。8月17日22时20分，周进因“呕血半天”再次前往安徽医科大学第一附属医院高新院区就诊，次日转住院治疗，8月19日3时40分，周进出现心率、血压进行性下降，医生告知家属周进病情极危重，随时可出现呼吸骤停，家属知悉后要求自动出院，签字后给予办理。后周进死亡。周进第二次住院治疗预交医疗费10000元，已结算4591.54元，门诊退费470.71元，尚有4937.75元未结算。 周进系邓春群的丈夫、周新玉的父亲。邓春群、周新玉认为，安徽医科大学第一附属医院在对周进治疗过程中存在过错，遂诉至本院，要求判如所请。 本案审理期间，根据邓春群、周新玉申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所对安徽医科大学第一附属医院在对周进治疗过程中是否存在过错、医疗行为与周进死亡有无因果关系及参与度进行司法鉴定。该所接受委托后，分析认为：一、医方诊疗行为的评价。1.关于医方首次诊疗行为评价。根据患者病史、主诉、临床体征及辅助检查所见，结合病理报告，医方诊断“胃窦（恶性肿瘤）”明确，行手术治疗具有指征，术式选择未违反治疗常规，术程顺利，术后患者恢复可。2.关于医方对患者首次复诊行为评价。患者于2018年7月19日出院，8月13日复诊，医方给予相关复查后开出“甲磺酸阿帕替尼片”，要求每日口服。鉴于患者肿瘤分期尚处于Ｔ2Ｎ1Ｍ0，为ⅡＡ期胃癌，故医方给予患者服用该药值得商榷。3.关于医方对患者第二次住院期间诊疗行为评价。患者8月17日晚上22时许就诊，急诊科处置未违反急诊及胃肠疾病诊疗常规。8月18日上午8时许，患者入住胃肠外科，医方给予治疗。综合患者病变情况，医方诊疗处理方面尚无明显违反诊疗原则和规范之处。但在患者入院后至当天下午14时19分前，医方输全血量、给平衡液略显不足。从最好诊疗原则和规范要求方面考虑，医方在此阶段的处置尚存在不足。4.关于医方病历书写和履行知情权告知义务方面。一是，医方病历书写不规范，如病程记录不及时；二是，医方履行知情权告知义务尚不充分。医方在患者病变突然加重、病危后，未能及时与家属沟通时，及时告知病重、病危等病情。二、因果关系及原因力大小分析。患者死亡后，未做尸体解剖，其病理性死因尚不明确。根据送鉴材料，考虑患者死亡原因为：胃癌术后，消化道出血、急性胰腺炎、不完全性肠梗阻，继发失血性休克、急性呼吸循环衰竭死亡。导致患者死亡的重要原因是患者自身基础××变及继发的急性消化道出血、急性胰腺炎，尤其是患者胃癌术后一个月，身体尚未恢复，免疫抵抗力低下，继发急性消化道出血病变的同时存在急性胰腺炎，故患者病情十分严重，抢救成活率较低。据此，患者经医方治疗抢救无效死亡的重要因素是其自身疾病因素所致。当然，医方如果给予最佳诊疗方案及最好诊疗技能，患者或存在保留生命的可能（虽然此可能性极低下）。因此，医方存在的过错因素与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，建议参与度10%以下为宜。医方给予患者服用“甲磺酸阿帕替尼片”值得商榷，但尚不能肯定医方该诊疗行为与患者死亡后果之间具有明确的关联性。医方病历书写不规范和履行知情权告知义务不充分等两方面的瑕疵与患者死亡结果无因果关系。2019年1月15日，该所作出鉴定意见：安徽医科大学第一附属医院诊疗行为存在过错，与患者周进死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。邓春群、周新玉为此缴纳鉴定费10000元。 另查明：周进（1961年6月5日出生）为非农业家庭户口。周进的母亲孔凡运于2013年5月4日死亡，父亲周家龙于2016年6月27日死亡。2017年度，安徽省在岗职工年平均工资为65150元，城镇居民人均可支配收入为31640元。 上述事实，有住院病案资料、门诊病历、交费记录、医药费收据、户口本、社保卡、司法鉴定意见书、鉴定费发票及当事人陈述等证据在卷证实。 本院认为，患者在诊疗活动中受到人身损害，医疗机构有过错的，依法应当承担赔偿责任。本案中，根据南京金陵司法鉴定所作出的鉴定意见认定，安徽医科大学第一附属医院对周进的诊疗行为存在过错，与周进死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。该鉴定所在作出本案鉴定意见时，已经综合考虑了周进的病变、死亡原因及医疗过错因素对损害后果的影响，本院对该鉴定意见予以采纳，认定安徽医科大学第一附属医院对周进的诊疗行为存在过错，并酌定该因果关系参与度为15%。 邓春群、周新玉在本案中的损失，本院确认如下：1.医疗费4591.54元、药品费8160元，有医疗费发票为凭，应予确认；2.丧葬费32574元（65150元/年÷12个月×6个月）；3.死亡赔偿金632800元（31640元/年×20年）；4.精神损害抚慰金8000元，结合安徽医科大学第一附属医院的过错程度和本地平均生活水平酌定；5.鉴定费10000元，有司法鉴定意见书及鉴定费发票为凭，应予确认。 安徽医科大学第一附属医院按过错责任比例应赔偿邓春群、周新玉109994.83元[（4591.54+32574+632800+10000）元×15%+8000元]，加上周进在该院已预交但尚未结算的费用4937.75元、药品费8160元（鉴定意见认为医方给予患者服用该药值得商榷）应予退还，安徽医科大学第一附属医院合计应赔偿邓春群、周新玉123092.58元（109994.83元+4937.75元+8160元）。 综上所述，邓春群、周新玉的诉讼请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告安徽医科大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓春群、周新玉123092.58元； 二、驳回原告邓春群、周新玉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3716元，由原告邓春群、周新玉负担1038元，被告安徽医科大学第一附属医院负担2678元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  李 铭 人民陪审员  王永清 人民陪审员  张 菊 二〇一九年七月二十九日 书 记 员  孙 莉 附本案适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。