广东省五华县人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1424民初117号原告：古翠园，女,汉族，1994年10月18日出生，住广东省五华县。委托诉讼代理人：邓颖，广东客中梅律师事务所律师。被告：五华明鑫医院，统一社会信用代码：5244142458294588X9，住所：五华县华兴中路25号。法定代表人：胡志雄，该院院长。委托诉讼代理人：高劲松、温凯杰，广东文迪律师事务所律师。原告古翠园诉被告五华明鑫医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告古翠园及其委托诉讼代理人邓颖、被告五华明鑫医院的委托诉讼代理人高劲松到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告赔偿各项损失合计83494元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2017年3月18日开始至分娩前一直在被告处做产科检查，同年9月9日12时入住被告医院，术前诊断为：1、孕3产1、孕38+1周单活胎ROA待产；2、疤痕子宫。2017年9月10日9时30分左右行剖宫产术产出一女婴，分娩后于9月15日出院。9月20日晚9点多，原告感觉腹部疼痛，阴道大量出血，被送至被告医院继续住院治疗，入院诊断为：晚期产后出血。在原告住院期间，被告医院未查明原告大量出血的原因，仅对原告进行止血、抗感染、促宫缩的治疗。原告住院7天后于9月27日上午出院，出院后当天14时，原告再次出现阴道大量出血的情况并被送至被告医院住院治疗。经被告医院全院专家会诊诊断为：子宫切口愈合不良。由于出血过多，病情危急，原告出现失血性休克，一度危及生命。因此，原告于当日晚上6时紧急转院至五华县人民医院急诊室进行抢救，五华县人民医院诊断为：晚期产后出血、胎盘植入，并行次全子宫切除术。原告为此遭受了巨大的身体和精神损失及花费了大量的医疗费。此次医疗过错造成原告损失如下：1、残疾赔偿金：327800元=40975元/年×20年×40%；2、医疗费40830.67元（包括：五华县人民医院27851.31元、五华明鑫医院11272.15元、产检费1707.21元）；3、住院期间护理费7200元=150元/天×24天×2人；4、住院期间营养费1200元=50元/天×24天;5、伙食补助费2400元=100元/天×24天；6、误工费8800元=2200元/月×4月；7、交通费1440元=30元/天×24天×2人；8、精神抚慰金20000元；9、鉴定费7800元。以上合计417470.67元。在被告不能完全排除医疗行为不足的情况下，根据《中华人民共和国侵权责任法》第55条、第57条的规定，被告的过错责任综合应认定为20%，即417470.67元×20%=83494元。为了维护自身的合法权益，原告诉至法院，请求法院支持原告诉请。原告在举证期限内向本院提交如下证据：1、原告身份证及户口本，证明原告主体资格；2、被告机构代码证，证明被告主体资格；3、《医疗收费票据》、《梅州市居民基本医疗保险住院医疗费支付单》，证明原告因被告医疗过错所花费的医疗费；4、戴永祥、戴宏盛户籍信息、结婚证、戴意馨出生医学证明，证明被抚养人的情况；5、居住证明、工作证明，证明原告在城镇居住满一年以上，且有固定收入的事实；6、五华明鑫住院病历，证明被告存在医疗过错的事实。7、补充提交：医疗损害鉴定意见书广东医损鉴字（2018）044号及鉴定费（7800元）发票，证明原告构成7级伤残及此次医疗损害案件的因果关系。被告五华明鑫医院辩称，1、原告于2017年9月9日因“孕3产1孕38+2周单活胎、疤痕子宫”第一次到答辩人住院诊疗，9月10日行剖宫产术娩出一女婴，术后无异常，于9月15号出院；2017年9月21日原告因“剖宫产术后11天，阴道流血增多2小时”第2次到答辩人住院诊疗，考虑晚期术后出血，予防感染、促宫缩、营养、改善微循环等对症支持治疗后原告病情好转，于9月27日出院。2、原告9月27日出院后约三个小时再次出现阴道流血，答辩人急诊留观后，考虑原告病情复杂，经原告同意后，转送五华县人民医院继续诊治。3、原告第一次住院分娩过程中胎盘自然剥离属实，原告剖宫产术中未出现大出血情况，术后十天亦未出现阴道流血情况。4、答辩人属于山区基层医院，医疗设备和医疗技术有限，产检过程中对于胎盘植入的诊断具有相当的难度。5、原告出现晚期产后出血的原因，可能与子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等因素有关，答辩人没有马上考虑原告晚期产后出血的原因为胎盘植入，不属于医疗过错。6、原告在五华县人民医院诊疗期间进行的病理检查结果，还不足以支持原告产后出血的原因为胎盘植入。7、即使原告病因为胎盘植入，子宫切除也是自身疾病治疗过程中无法避免的后果，与答辩人的医疗行为无关。8、不同意原告起诉时及庭审时变更的请求。9、广东省医学会受法院委托作出的本案医疗损害责任认定，已经认定答辩人的医疗行为与原告的损害后果没有因果关系，参与度为零，此足以证明答辩人不需为原告的损害后果承担医疗损害责任；10、原告认为在答辩人不能完全排除医疗行为没有过错的情况下，根据侵权责任法第55、57条规定推定答辩人有过错责任，这完全是对侵权责任法的误解，本案不存在过错推定的情形，综上所述，答辩人认为，答辩人的医疗行为符合诊疗规范，不存在原告所称医疗过错。答辩人请求法院查明事实，依法驳回原告本案全部诉讼请求。被告五华明鑫医院在举证期限内向本院提交如下证据：原告到被告处两次住院病历资料，证明原告在被告方两次住院的经过情况。本院经审理认定事实如下：原告于2017年9月9日因“停经38+1周，要求剖宫产”在五华明鑫医院住院治疗，入院诊断为：1、孕3产1孕38+1周单活胎R0A待产；2、疤痕子宫。2017年9月10日，被告对原告行子宫下段剖宫产术，术中以ROA位取出一活女婴，术中原告生命体征平稳，母婴安返病房。术后诊断：1、孕3产2孕38+2周单活胎ROA剖宫产壹活女婴；2、疤痕子宫。术后予以：1、抗炎、缩宫、补液等治疗；2、密切观察其生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，密切观察新生儿呼吸、面色、吸吮等情况。原告于2017年9月15日出院。2017年9月21日，原告因“剖宫产术后11天，阴道流血增多2小时”再次入住被告处，入院诊断：晚期产后出血。入院后被告对原告予以防感染、促进宫缩、营养、改善微循环等对症支持治疗，经治疗原告症状好转。2017年9月27日的复查彩超显示：剖宫产术后子宫增大，宫腔内异常回声像（范围约：3.0×1.0cm);盆腔内液性暗区（6.3×2.9cm)。原告经治疗后，自诉症状好转，于9月27日办理出院。出院后于14时左右，原告再次出现阴道流血情况，再次于被告处门诊就诊。入院诊断：晚期产后出血：子宫切口愈合不良？处理：1、缩宫素针20U肌注；2、留观，密切观察病情变化。被告于2017年9月27日18时组织全院各科对原告病情进行会诊，会诊意见总结：经全院大会诊后考虑晚期产后出血：子宫切口愈合不良；并同时告知原告家属病情的严重性和危险性，结合本院情况，建议家属转上级医院进一步诊治。2017年9月27日，原告转院至五华县人民医院住院治疗。入院诊断为：1、晚期产后出血：胎盘植入；2、失血性休克；3、剖宫产术后；4、低蛋白血症；5、盆腔积液。入院后，五华县人民医院对原告予以积极输液输血抗休克治疗。经积极治疗后原告仍持续阴道流血，五华县人民医院于当日22时15分至9月28日00时55分对原告行次全子宫切除术。术后原告于2017年10月7日出院。出院诊断为：1、晚期产后出血：胎盘植入；2、失血性休克；3、剖宫产术后；4、低蛋白血症；5、重度贫血。出院医嘱为：1、注意休息，加强营养；2、注意卫生，防感染；3、术后1个月返院检查身体；4、术后3个月禁止性生活；5、术后3个月避免重体力劳动；6、不适随诊。2018年1月4日，原告诉至本院，认为被告的医疗过错行为导致原告遭受重大损失，请求被告赔偿其损失。上述事实，有病历材料、户籍材料、证明、开庭笔录等证据为证，本院予以确认。审理中，原告申请司法鉴定，经原、被告一致同意，本院委托广东省医学会对本案医疗损害责任纠纷进行医疗损害鉴定。该鉴定意见书中分析说明为：产妇古翠园，因“停经38+1周，要求剖宫产”于2017年9月9日在五华明鑫医院住院治疗。剖宫产术后出院，患者出现晚期产后出血，经治疗后再次出血并转至五华县人民医院行次全子宫切除手术。专家组讨论认为：（一）对医方医疗行为的分析。1、对患者2017年9月9日住院时医方医疗行为的分析。（1）医方对患者的诊断正确；（2）患者无先兆临产症状及其他并发症，于妊娠39周前手术（孕38+2周），医方对患者行剖宫产时机欠妥当。根据送鉴病历记载，医方手术操作符合治疗规范。2、对患者2017年9月21日住院时医方医疗行为的分析。（1）医方对患者的诊断基本正确，但未将胎盘植入等相关需要鉴别诊断的疾病进行相应排除，如HCG检测等；（2）患者出现产后出血，医方对患者进行了加强宫缩、止血、抗感染等治疗，处理基本符合规范，但医嘱中未见相关生命体征监测及配血等支持处理。3、对患者2017年9月27日就诊时医方医疗行为的分析。（1）医方对患者的诊断基本正确；（2）患者晚期产后出血第二次就诊，医方进行了基本治疗，但未见相关生命体征监测及配血等支持处理，未见病情严重程度评估，未见相关转诊记录，包括转诊前评估、转诊中记录及转诊后交接单。4、医方对患者的病情及预后有相关告知，但告知不全面（未见患者晚期产后出血的预后及转诊上级医院的告知文书）。综上所述，医方存在以下医疗不足：（1）医方剖宫产手术时机欠妥当；（2）医方对需要鉴别诊断的疾病没有进行相应的排除；（3）医方未行相关生命体征监测及配血等支持处理；（4）医方告知不全面，转诊流程不完善。（二）对医方医疗行为及医疗不足与患者损害结果之间的因果关系及原因力大小的分析。患者的损害结果是子宫次全切除。参照《人体损伤致残程度分级》5.7.5.4，患者构成7级伤残。造成患者损害结果的原因是：剖宫产术后晚期产后出血。发生剖宫产术后晚期产后出血的原因，临床上多见于感染、胎盘创面愈合不良、胎盘残留、胎盘植入、子宫切口愈合不良、子宫切口动静脉瘘形成等。目前没有证据支持该病例存在胎盘残留、胎盘植入，原因如下：1、医方剖宫产手术操作规范，常规进行了胎盘检查及宫腔清理；2、患者剖宫产手术后17天HCG阴性；3、患者术后切除的子宫体及宫腔内容物病理未见胎盘组织及胎盘植入[病理报告：（子宫内容物）送检血块、退行性变坏死组织及少许破碎的子宫内膜组织，伴炎症细胞浸润；（次全子宫）子宫平滑肌组织部分呈变性，局灶表面可见坏死，间质血管扩张充血，伴炎症细胞浸润]。根据本案的鉴定材料，专家鉴定组认为，该患者出现晚期产后出血可能与存在感染、胎盘创面愈合不良有关，不排除子宫切口动静脉瘘形成等因素，是剖宫产术后的并发症。尽管医方在诊疗过程中存在上述的医疗不足，但与患者的损害结果之间不存在因果关系。鉴定意见为：1、五华明鑫医院在对患者古翠园的医疗行为中存在以下医疗不足：（1）医方剖宫产手术时机欠妥当；（2）医方对需要鉴别诊断的疾病没有进行相应的排除；（3）医方对晚期产后出血的患者未行相关生命体征监测及配血等处理；（4）医方对患者及患者家属告知不全面，转诊流程不完善。2、根据《人体损伤致残程度分级》5.7.5.4，患者构成七级伤残。3、五华明鑫医院的医疗不足与患者古翠园的损害结果之间不存在因果关系。针对鉴定意见，原告表示，对鉴定意见书不予认可，申请重新鉴定，理由如下：根据鉴定意见书的因果关系及原因大小的分析部分记载，目前没有证据支持该病例存在胎盘残留、胎盘植入，这个结论原告认为是自相矛盾，根据五华县人民医院对子宫宫腔的检查是存在不规则组织物约4×4厘米，清除胎盘样组织约15克，仍有组织物与宫壁连接紧密，无法剥离，由此可见鉴定意见否认胎盘残留跟胎盘植入是没有事实依据的，因此得出的鉴定并不是唯一性和准确性。被告则表示,对鉴定意见书的三性均无异议。请求法院不予准许原告重新鉴定的申请，理由如下：首先，原告在程序上没有任何法定理由需要本案进行重新鉴定；其次，原告也未在实体上提供任何理据足以否定广东省医学会鉴定意见，故原告重新鉴定申请不符合法律规定。本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。在审理过程中，本院按照规定程序，组织双方当事人对涉案病历材料进行了质证、封存，并移送广东省医学会作为检材使用。广东省医学会接受本院委托后组织了有关专家综合分析原、被告的陈述及相关病历材料后对本案医疗争议作出了鉴定意见，原告对此鉴定意见不服，向本院申请重新鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”。本案中，原告并未向本院提供证据证明广东省医学会在鉴定过程中存在以上情形之一，故原告申请重新鉴定，本院不予准许。广东省医学会出具的广东医损鉴（2018）044号《医疗损害鉴定意见书》具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。本院认为，广东省医学会的鉴定意见书中关于被告对原所作诊治的过程问题进行了明确的分析说明，认为：（一）、对医方医疗行为的分析。1、对患者2017年9月9日住院时医方医疗行为的分析：（1）医方对患者的诊断正确。（2）患者无先兆临产症状及其他并发症，于妊娠39周前手术（孕38+2周），医方对患者行剖宫产时机欠妥当。根据送鉴病历记载，医方手术操作符合治疗规范。2、对患者2017年9月21日住院时医方医疗行为的分析。（1）医方对患者的诊断基本正确。但未将胎盘植入等相关需要鉴别诊断的疾病进行相应排除，如HCG检测等。（2）患者出现产后出血，医方对患者进行了加强宫缩、止血、抗感染等治疗，处理基本符合规范，但医嘱中未见相关生命体征监测及配血等支持处理；3、对患者2017年9月27日就诊时医方医疗行为的分析。（1）医方对患者的诊断基本正确。（2）患者晚期产后出血第二次就诊，医方进行了基本治疗，但未见相关生命体征监测及配血等支持处理，未见病情严重程度评估，未见相关转诊记录，包括转诊前评估、转诊中记录及转诊后交接单。4、医方对患者的病情及预后有相关告知，但告知不全面（未见患者晚期产后出血的预后及转诊上级医院的告知文书）。综上所述，医方存在以下医疗不足：（1）医方剖宫产手术时机欠妥当。（2）医方对需要鉴别诊断的疾病没有进行相应的排除。（二）对医方医疗行为及医疗不足与患者损害结果之间的因果关系及原因力大小的分析。患者出现晚期产后出血可能与存在感染、胎盘创面愈合不良有关，不排除子宫切口动静脉瘘形成等因素，是剖宫产术后的并发症。尽管医方在诊疗过程中存在上述的医疗不足，但与患者的损害结果之间不存在因果关系。本案为医疗损害责任纠纷，属侵权责任范畴，需具备因果关系的构成要求，在无因果关系的情况下，原告诉请被告赔偿各项损失，无法律依据，依法不予支持。但被告作为专业的医疗机构在诊疗过程中进行的各项操作规程应当是规范全面的，而被告却在对原告的诊疗过程中存在医疗不足，结合原告现已所受损害及为本案纠纷所付出的维权成本等客观情况，被告应就其在本案诊疗过程中的不足之处对原告予以适当的经济补偿20000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款之规定，判决如下：一、被告五华明鑫医院应在本判决发生法律效力十日内向原告古翠园支付经济补偿20000元。二、驳回原告古翠园对被告五华明鑫医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费918元，减半收取为459元，由原告古翠园负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判员  郑旭华二〇一九年七月一日书记员  李玲灵