安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖01民终5402号 上诉人（原审原告）：杨方俊，男，1977年7月10日出生，汉族，个体工商户，住安徽省安庆市潜山县。 委托诉讼代理人：彭学斌，国浩律师（合肥）事务所。 委托诉讼代理人：潘栋妹，国浩律师（合肥）事务所。 被上诉人（原审被告）：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路9号,组织机构代码48500030-7。 法定代表人：许戈良，该院院长。 委托诉讼代理人：代光敏，该院法律顾问。 委托诉讼代理人：方维亮，该院法律顾问。 上诉人杨方俊因与被上诉人安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2019）皖0103民初496号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月5日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 杨方俊上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决，改判安徽省立医院赔偿杨方俊各项损失合计266625.5元（与一审差额61701.5元）；2、本案的诉讼费用由安徽省立医院负担。事实和理由：一审法院认定安徽省立医院的诊疗行为对杨方俊损害后果承担次要责任，责任比例为35%，杨方俊对此没有异议。杨方俊父亲杨清水年满63周岁，系农村户口，身体多病，无法从事农业劳动，无任何经济来源，与杨方俊共同居住在安庆市梅城镇富鑫苑，由杨方俊妻子照顾。杨方俊因案涉医疗行为致六级伤残，因其系父亲杨清水唯一赡养义务人，故依据相关法律规定，杨清水的被扶养人生活费即61701.5元（176290元×35%）应依法得到支持。 安徽省立医院二审辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人杨方俊诉请支持其父亲杨清水被扶养人生活费没有法律依据，杨方俊父亲杨清水系农民，在农村应有承包土地，具有一定的经济来源，杨方俊主张其父杨清水完全由其赡养应提供相应证据。 杨方俊向一审法院起诉请求：1.安徽省立医院赔偿杨方俊各项损失合计413821.52元（其中医疗费97328.81元、住院伙食补助费5500元、护理费16500元、营养费5500元、误工费180000元、住宿费14760元、交通费8000元、残疾赔偿金316400元、被扶养人生活费254065元、鉴定费11500元，以上合计909553.81元，按照40%计算为363821.524元；精神损害抚慰金50000元）；2.本案诉讼费用由安徽省立医院负担。 一审法院认定事实：2017年7月27日，杨方俊因“反复右上腹隐痛不适10月”入住安徽省立医院，诊断为“肝内胆管结石，胆囊结石伴慢性胆囊炎，脂肪肝，桥本氏甲状腺炎”等，2017年8月8日在全麻下行“胆囊切除＋胆总管切开探查＋右伴肝切除＋Ｔ管引流”等治疗。术后出现双××症伴胸腔积液及肺膨胀不全等症状，未给予特殊处理，肝功能恢复后于2017年9月1日出院。2017年9月6日因“右伴肝切除术后29天，右侧胸闷伴咳嗽加重2天”再次入住安徽省立医院，诊断为“右伴肝切除术后，双下××，右侧胸腔积液”，当天行右侧胸腔闭式引流术，支持对症治疗后，9月20日开始反复出现高热，形成包裹性胸腔积液，于2017年10月5日在全麻下行“胸腔镜辅助右侧胸腔粘粘分离＋纤维板剥除＋右中下肺叶切除术”，术后反复出现发热，给予加强抗感染治疗，体温逐渐降至正常，10月27日拔除胸腔引流管，2017年11月11日出院。2018年3月13日出现左肺感染，入住南京军区南京总医院给予对症抗炎治疗后好转于2018年3月21日出院。杨方俊2017年7月27至2017年9月1日医疗费共计54097.25元，其中医保统筹支付30100元，其他医保支付7569元，个人支付16143.25元／285（伙食费）。杨方俊2017年9月6日至2017年11月11日期间医疗费共计135228.56元，其中医保统筹支付66711元，其他医保支付35075元，个人支付33442.56元。杨方俊2018年3月13日至2018年3月21日期间，医疗费共计14598.6元，其中医保支付5255元，个人自付9343.6元。杨方俊另支付3Ｄ人体可视化图像数据报告费4000元，外购人血白蛋白34400元。杨方俊认为安徽省立医院的诊疗行为存在过错，故于2017年12月12日诉至该院要求安徽省立医院承担相应的赔偿责任［（2017）皖0103多元调解665号］。该院依据杨方俊、安徽省立医院的申请，于2018年1月29日委托司法鉴定科学研究院对以下事项进行鉴定：安徽省立医院在对杨方俊的诊疗过程中是否存在医疗过错；若有过错，其与杨方俊的损害后果之间是否存在因果关系及其过错参与度进行法医学鉴定。2018年7月25日，司法鉴定科学研究院从出具司鉴院［2018］临鉴字第1691号司法鉴定意见书，鉴定意见为：肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管，肝内胆管结石是我国常见而难治的胆道疾病。病因主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。对于反复腹痛，寒战高热者应进行影像学检查，Ｂ超可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置。ＰＴＣ、ＭＲＣＰ、ＥＲＣＰ均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。肝内胆管结石的治疗原则是彻底清除结石、去除病灶、通畅引流。适应症：①肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘；②难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张；③不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石；④局限于一侧的肝内胆管囊性扩张；⑤局限性的结石合并单端出血；⑥结石合并癌变的胆管。手术方法包括：胆管探查取石、胆肠内引流术、肝叶切除术等，此等手术常常是根据病变的性质联合使用。肝内胆管结石在肝内有很强的节段性分布，所以只有切除病变含石的肝段或肝叶后，才能达到彻底清除病灶。目前以肝叶切除术为主的治疗效果最佳，远期结果好，与经胆道镜取石和扩张治疗相比较，肝叶（段）切除远期结果有较低的结石和胆管狭窄复发率，并且可预防结石部胆管癌变。化脓性感染导致胸膜腔积液或是感染加重形成积脓，可分为单侧和双侧，局限性和全脓胸，局限性又称为包裹性，可位于肺叶之间，肺与纵膈面之间或肺叶与膈肌之间。大多数胸腔积液继发于肺部感染，通常有急性××病史，当××引起的发热等症状逐渐好转，体温趋于正常后，如果再次出现高热、胸痛、多汗、咳嗽加重等症状，监察室即可发现胸腔积液。治疗上①首先应用抗生素控制感染，根据细菌培养和对抗生素敏感试验的结果，适当调整抗生素；②早期引流、及时排净积液或积脓，反复胸腔穿刺和向胸膜腔注入抗生素，常可取得满意效果，如果积脓较稠厚，应及早作闭式插管引流，才能排净脓液，消灭脓腔，必要时行胸腔镜手术，打开分隔，清理脓腔，完全排除脓液，并从肺表面剥除纤维素沉积和纤维板，在最低位放置引流管，放置纤维板形成，促进肺膨胀，保存肺功能；③当肺组织或支气管广泛破坏，存在空洞，形成脓腔，支气管扩张或广泛纤维化和肺不张时，根据病变范围，应将胸膜纤维板、脓腔和病肺一并切除或肺叶切除。本例中，根据被鉴定人杨方俊第一次入院时的病史，体征及多项临床辅助检查结果，分析认为，医方作出“肝内胆管结石，胆囊结石伴慢性胆囊炎，脂肪肝”等临床诊断成立。术中探查见“胆囊大小约4×7ｃｍ，壁3毫米，呈慢性炎症改变，肝脏表面光滑，Ｖ、Ⅷ段可扪及结石感，术中Ｂ超定位证实结石位于Ｖ、Ⅷ段，局部胆管狭窄”，考虑到肝内胆管结石位于肝脏Ｖ、Ⅷ段，伴有局部胆管狭窄，如需彻底清除结石，医方选择实施“胆囊切除＋胆总管切开探查＋右伴肝切除术＋Ｔ管引流术”的手术时间适合、手术方式得当，符合临床一般诊疗原则。对于手术后被鉴定人出现肺部感染，胸腔积液，以至于最后的脓腔形成等临床症状，与手术时间的长短、手术麻醉创伤打击、手术中出血多少、手术中能量消耗情况、术后患者自身身体条件及营养情况、术后恢复情况等众多因素有关。手术后患者反复出现发热、胸闷，检查提示胸腔积极，肺不张等症状，医方未引起重视，未给予积极的处理，未能综合评估患者的全身情况及术后恢复能力，仅仅依靠患者自身情况使胸腔积极吸收减少，显然是不妥的。对此医方第一次手术后在对术后并发症的发生及可能出现的不良反应的预后评估不足，对于已经出现的并发症上处理不够积极、主动等方面，存在一定的因果关系。即安徽省立医院对被鉴定人杨方俊的诊疗过程中存在一定的过错，与胸腔积液继发感染形成脓胸并接受第二次手术之间存在一定的因果关系，系次要原因，参与度拟为20—40%。杨方俊预缴鉴定费9500元，安徽省省立医院预缴鉴定费9500元。针对司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见，安徽省立医院于2018年9月6日提出书面异议。司法鉴定科学研究院于2018年10月8日针对安徽省立医院提出的异议出具情况说明且未改变鉴定意见。2018年10月31日，该院依据杨方俊的申请，委托安徽天正司法鉴定中心对杨方俊本次医疗纠纷所致伤残等级、误工期、护理期、营养期进行司法鉴定。安徽天正司法鉴定中心于2018年11月15出具皖天正［2018］法临鉴字第2732号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人杨方俊因故致右侧中下肺叶切除构成六级伤残。被鉴定人杨方俊的误工期为180日，护理期为90日、营养期为90日。杨方俊为此预缴鉴定费2000元。另查明，杨方俊父母系杨清水、许根云，二人仅生育杨方俊一人，许根云于2017年10月18日去世。杨方俊与彭淑明系夫妻关系，二人生育两子，女儿杨涵于2002年8月15日出生，儿子杨子晨于2013年9月28日出生。2018年12月17日，安徽省潜山市梅城镇彰法山社区居民委员会出具一份证明，载明“杨方俊，男，1977年7月10日出生，身份证号3428241977××××××××，户籍地：潜山市。杨方俊于2015年4月起居住在梅城镇彰法社区居民委员会富鑫苑6栋1单元201室”。2018年12月20日，安徽省潜山市天柱山镇白水村村民委员会出具一份证明，载明彭淑明，“现任白水村支委，非脱产村干，其在村上班工资标准为误工计每天壹佰伍拾元（￥：150.00元）。情况属实，特此证明。”2019年1月15日，安徽省潜山野寨中学总务处出具证明，载明杨方俊自2008年起一直在潜山县内承包经营校内超市。2019年1月7日，杨方俊诉至该院，要求判如所请。一审法院认为，杨方俊至安徽省立医院接受治疗，双方形成了医患关系。依据司法鉴定科学研究院的鉴定意见，安徽省立医院对被鉴定人杨方俊的诊疗过程中存在一定的过错，与胸腔积液继发感染形成脓胸并接受第二次手术之间存在一定的因果关系，系次要原因，参与度拟为20—40%。该院综合考量安徽省立医院诊疗行为的过错，以及过错与损害后果之间的因果关系，确定由安徽省立医院承担35%赔偿责任。对于杨方俊的损失，该院认定如下：1、医疗费。根据杨方俊提交的住院收费票据、潜山县新型农村合作医疗住院补助结算单、现金收据，出院记录、诊断证明等，结合双方当事人的陈述，确定杨方俊医疗费合计242324.41元，其中自付97614.41元（2017年7月27至2017年9月1日期间，自付16428.25元；2017年9月6日至2017年11月11日期间，自付33442.56元；2018年3月13日至2018年3月21日期间，自付9343.6元；3Ｄ人体可视化图像数据报告费4000元；外购人血白蛋白34400元）。对于杨方俊自付的医疗费，该院予以确认。杨方俊主张医疗费97328.81元，该院予以支持。安徽省立医院辩称，安徽省立医院对杨方俊第一次进行手术治疗时，手术时机恰当，没有过错，因此产生的医疗费应由杨方俊自行承担。该院认为，根据司法鉴定科学研究院的鉴定意见，医方选择实施“胆囊切除＋胆总管切开探查＋右伴肝切除术＋Ｔ管引流术”的手术时间适合、手术方式得当，符合临床一般诊疗原则，即安徽省立医院对杨方俊第一次实施手术治疗，没有医疗过错。但根据司法鉴定科学研究院的鉴定意见，“手术后患者反复出现发热、胸闷、检查提示胸腔积液，肺不张等症状，医方未引起重视，未给予积极的处理，未能综合评估患者的全身情况及术后恢复能力，仅仅依靠患者自身情况使胸腔积液吸收减少，显然是不妥的”。即安徽省立医院在杨方俊术后的诊疗行为中存在过错。换言之，安徽省立医院的诊疗过错发生于杨方俊第一次住院期间，故对于安徽省立医院的该项辩称，该院不予采信。2、住院伙食补助费。杨方俊住院合计110天。杨方俊主张按照50元／天的标准计算住院伙食补助费，不违反法律规定，该院予以支持，确定住院伙食补助费为5500元（50元／天×110天）。3、营养费。根据安徽天正司法鉴定中心的鉴定意见，杨方俊的营养期为90日。参照住院伙食补助费标准，杨方俊的营养费计算为4500元（50元／天×90天）。4、护理费。根据安徽天正司法鉴定中心的鉴定意见，杨方俊的护理期为90日。该院参照2017年安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资48500元／年的标准计算杨方俊的护理费。据此确定护理费为11959元（48500元／年÷365天×90天）。5、误工费。根据安徽天正司法鉴定中心的鉴定意见，杨方俊的误工期为180日。杨方俊系个体工商户，本起医疗纠纷发生前其在安徽省潜山县内承包经营校内超市，杨方俊未能提交证据证明最近三年的平均收入状况，该院参照2017年安徽省批发和零售业在岗职工平均工资53081元／年的标准计算杨方俊的误工费。据此，可以确定杨方俊的误工费为26177元（53081元／年÷365天×180天）。6、交通费。根据相关法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。根据杨方俊的治疗情况，交通费酌定为3000元。7、住宿费。杨方俊主张住宿费14760元。但根据前述证据认证分析，杨方俊提交的证据不符合证据形式要求，亦不足以证明与本案具有关联性，故对于杨方俊的该项诉请，该院不予支持。8、残疾赔偿金。杨方俊的户籍登记类别虽为农业家庭户，但本起医疗纠纷发生前，杨方俊已在安徽省潜山市梅城镇彰法山社区连续居住一年以上，且主要收入来源于城镇，故杨方俊的伤残赔偿金应按城镇标准计算。根据安徽天正司法鉴定中心的鉴定意见，杨方俊构成六级伤残。杨方俊定残之日年满41周岁，故伤残赔偿金应当计算20年。杨方俊主张按照2017年安徽省城镇居民人均可支配收入31640元计算20年，不违反法律规定，该院予以支持。确定残疾赔偿金为316400元（31640元／年×20年×50%）。被扶养人生活费。根据杨方俊提交的安徽省潜山市天柱山镇白水村村民委员会证明及户口本，杨方俊与彭淑明系夫妻关系，二人生育两子，女儿杨涵于2002年8月15日出生，儿子杨子晨于2013年9月28日出生。结合杨方俊定残之日，杨涵年满16周岁、杨子晨年满5周岁的实际情况。杨方俊主张杨涵2年、杨子晨13年的被扶养人生活费，该院予以支持。因杨方俊居住在城镇，故该院参照2017年安徽省城镇居民人均消费性支出20740元／年的标准计算杨涵、杨子晨的被扶养人生活费。据此，杨涵的被扶养费生活费为10370元（20740元／年×2年×0.5÷2人），杨子晨的被扶养人生活费为67405元（20740元／年×13年×0.5÷2人），被扶养人生活费合计77775元。残疾赔偿金、被扶养人生活费合并计算为394175元。杨方俊主张其父亲杨清水的被扶养人生活费，但未能提交证据证明杨清水无劳动能力又无其他生活来源，故杨方俊主张杨清水被扶养人生活费的诉请，该院不予支持。上述费用合计为542640元，安徽省立医院承担35%的赔偿责任为189924元。关于精神损害抚慰金，杨方俊因安徽省立医院的过错导致身体伤害，给其造成一定的精神痛苦，结合安徽省立医院的过错程度及当地生活水平，该院酌定安徽省立医院赔偿精神损害抚慰金15000元。综上，安徽省立医院应向杨方俊赔偿204924元（189924元＋15000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：一、安徽省立医院于判决生效之日起十日内向杨方俊支付赔偿款204924元；二、驳回杨方俊的其他诉讼请求。案件受理费减半收取为3754元，由杨方俊负担1895元，由安徽省立医院负担1859元。鉴定费21000元，由杨方俊负担13650元，由安徽省立医院负担7350元。 本院二审期间，杨方俊向本院补充提交如下证据：1、安徽省潜山县中医院《出院记录》；2、潜山县《疾病诊断证明书》；3、天柱山镇白水村委会出具的《证明》，证实杨方俊父亲杨清水年老多病、无劳动能力，杨方俊作为唯一赡养义务人应对杨清水负赡养义务。安徽省立医院质证称，该组证据仅能反映杨清水2017年曾入院治疗肛瘘及××，无法证实其没有劳动能力和收入。本院认为，杨方俊补充提交的该组证据仅能反映杨清水2017年曾因肛瘘和××入院治疗，但是不能直接反映其劳动能力及收入来源，故本院对该组证据不予采信。 安徽省立医院二审期间未向本院补充提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，双方当事人对杨方俊因案涉医疗行为致六级伤残及一审判决确定的赔偿责任比例、赔偿标准均未提出异议，本院予以确认。根据杨方俊向一审法院提交的证据，可以证实杨清水系其父亲，且在案涉事故发生时已经年满六十周岁，杨方俊系杨清水唯一赡养义务人，杨方俊诉请要求支持杨清水被扶养人生活费符合法律规定，本院予以支持。关于杨清水被扶养人生活费的计算标准，杨方俊作为唯一赡养人，其在城镇居住且主要收入来源于城镇，故杨清水的被扶养人生活费应按照2017年安徽省城镇居民人均消费性支出20740元/年计算，应计算为61701.5元（20740元/年×17年×0.5×35%）。上诉人杨方俊的上诉请求成立，本院予以支持。杨方俊因案涉医疗损害遭受的损失为：医疗费97328.81元、住院伙食补助费5500元、营养费4500元、护理费11959元、误工费26177元、交通费3000元、残疾赔偿金316400元、被扶养人生活费254065元（10370元+67405元+176290元）、精神损害抚慰金15000元，合计733930元。安徽省立医院针对上述损失承担35%的赔偿责任，应赔偿杨方俊266625.5元（718930元×35%+15000元）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销安徽省合肥市庐阳区人民法院（2019）皖0103民初496号民事判决； 二、安徽省立医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿杨方俊各项损失266625.5元； 三、驳回杨方俊的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取为3754元，由杨方俊负担1554元，由安徽省立医院负担2200元；鉴定费21000元，由杨方俊负担13650元，由安徽省立医院负担7350元。本案二审案件受理费1343元，由安徽省立医院负担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本判决为终审判决。 审判长  佘敦华 审判员  刘松柏 审判员  王政文 二〇一九年七月二十二日 书记员  徐圆圆 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。