山东省莘县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁1522民初5622号 原告：王玉民，男，1967年7月16日出生，汉族，住莘县。 委托诉讼代理人：马居英，莘县莘宇法律服务所法律工作者。 被告：天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称天安财保聊城中心支公司），住所地：聊城市东昌府区兴华东路益民胡同9号。 负责人：刘勇，总经理。 委托诉讼代理人：范永跃，男，1978年7月7日出生，汉族，天安财保聊城中心支公司职工。 原告王玉民诉被告天安财保聊城中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年12月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人马居英，被告天安财保聊城中心支公司委托诉讼代理人范永跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王玉民向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付保险赔偿金88835元及利息（利息自2018年11月1日起至付清之日止，按中国人民银行同期贷款基准利率计算）；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2018年6月6日山东利民路桥建设有限公司为原告在被告天安财保聊城中心支公司投保了团体人身意外伤害保险。保险期间为自2018年6月6日至2018年11月27日。2018年10月3日下午，原告在莘华建工意外砸伤右手拇指，后被送往莘县中医院住院治疗，花费医疗费9835元。出院后，原告自2018年11月1日起就多次找被告要求理赔，但被告以种种理由推脱拒不赔偿。 天安财保聊城中心支公司辩称：我司基于山东利民路桥建设有限公司签订的保险合同，基于双方签订的保险责任，根据双方的合同约定，对于原告合理合法的部分，我司给予正常赔付。根据保险合同特别约定，对于被保险人为办公室人员的，我司按照团体人身意外伤害医疗保险免赔额50元，给付比例90%，每人限额9000元医疗部分；团体意外伤害医疗保险，每人限额为10000元，按照团体意外伤害，每人全额伤害为70000元，根据伤残等级乘以伤残系数，如十级伤残赔付7000元。对于保险合同约定，投保人故意隐瞒被保险人职业类别的事实，我司根据条款以及保险合同，不同意对原告进行赔付。因为，原告不是我司与投保人山东利民路桥建设有限公司签订的办公室人员、工地监管人员，风险系数比施工人员较低的被保险人。 当事人围绕诉讼请求向本院提交的证据和对方质证意见： 原告提交的证据：证据一、团体意外伤害保险保险单（打印件在山东利民路桥建设有限公司会计处）。证明：每人的保险金额为：残疾赔偿金为70000元，意外医疗赔偿为10000元，意外住院津贴为9000元。从保险单可以看出，山东利民路桥建设有限公司属于投保人，所指的行业是其他建筑业，该保险单上并没有明确约定山东利民路桥建设有限公司不可以投保其他人员，也没有划分投保的是否为办公室人员或其他人员。 证据二、天安财保聊城中心支公司批单。证明：被告同意追加包括原告在内的48人的投保，保险金额与原投保的41人相同。该批单上也未说明追加的是否为办公室人员或其他人员，所追加的人员在理赔上与办公室人员是否在理赔上存在区别，也未进行说明。 证据三、被保人员清单。该清单记载了原来投保的41人及后来追加的包括原告及其他人员，该清单上明确的记载了原告投保的41人，显示的确实是办公室人员，后来追加的人员均属于工人，但清单上也未明确约定办公室人员与工人是否存在理赔上的区别，对于该事实被告也未进行告知，原告认为理赔上是相同的，不存在区别。 证据四、山东利民路桥建设有限公司出具的证明。证明：原告在2018年10月3日下午上班期间5点左右在莘华建工拔死树，砸了山东利民路桥建设有限公司员工王玉民右手拇指，说明原告意外受伤的事实。原告在庭前提交了证人出庭的申请，由证人徐某出庭作证，主要证实原告意外受伤的事实。 证据五、原告方在2018年11月1日向被告公司提出过理赔申请，但最终被告方拒赔，所以，原告方才向法院起诉。保险金利息应从被告方拒绝理赔之日（2018年11月1日）起计算。 证据六、原告住院病历、诊断证明、住院费用清单及医疗费单据。证明：原告受伤后的住院治疗及花费情况。医疗费金额9835元，以此说明，原告要求被告在保险金额内赔付意外医疗赔偿以及意外住院津贴，符合合同的约定。 证据七、菏泽德衡司法鉴定所王玉民伤残程度司法鉴定意见书。证明：原告的伤残属于十级伤残。 证据八、原告购房合同及银行打印原告发放工资的明细。证明：原告的残疾赔偿标准适用城镇标准73578元，该标准已经超过保险金额70000元，原告要求被告按保险金额70000元赔付残疾赔偿金符合合同约定。 证据九、鉴定费用单据。证明：原告已做鉴定花费1200元，该1200元在变更诉讼请求的数额上再增加1200元，共计90035元。 被告对原告提交证据的质证意见： 对证据一无异议，但保单特别约定已经明确说明，被保险人为工地监管人员，风险系数比施工人员低，对于保单的批单（证据二）我司予以认可，批单也明确说明了是按照2017年11月27日我司与山东利民路桥建设有限公司所签订的保险合同，保险单号6673637111220170000017。对证据三无异议，身份证号也无异议，但对清单人员的职业、工种，该人员清单到我司所投保的工种是否相符，应当由保险公司与山东利民路桥建设有限公司签订的保险清单为准，不应当以山东利民路桥建设有限公司自行认定的人员清单为准。根据该清单致使原告以及山东利民路桥建设有限公司向天安财险投保时，隐瞒了原告方的职业工种，我司认为责任在于山东利民路桥建设有限公司，原告方应当向山东利民路桥建设有限公司进行索赔。对证据四认可，不需要证人出庭作证。对于证据五，只证明山东利民路桥建设有限公司在天安保险公司理赔申请书中填写过原告受伤的事实，并不是天安保险公司作出的拒赔证明书，我司认为不应当以山东利民路桥建设有限公司在天安保险公司的理赔通知书上作出了理赔申请来认定理赔材料交接和保险公司拒赔的事实。对证据六无异议，对于医疗发票部分其他项目根据当地医保，不属于报销范围，保险单合同约定该医疗费为核减后的医疗数字，减去50元，乘以90%的比例进行核算。对于证据七（菏泽德衡司法鉴定所王玉民伤残程度司法鉴定意见书）有异议，根据临床治疗右手拇指粉碎性骨折治疗期为180天，该评残时间与原告的病情恢复相冲突，在其评残期间为康复期，我司认为应当180天后，从出院到评残180天才能进行伤残鉴定（庭下提交依据）。证据八与本案无关，因为该案残疾意外伤害限额为70000元，十级伤残赔付70000元，不是原告所主张的73578元。原告计算方式有误，要求更改计算方式。对于鉴定费1200元，不是我司与山东利民路桥建设有限公司签订的保险合同范围内，我司不予承担。 被告提交的证据：证据一、山东利民路桥建设有限公司向天安财产保险公司申请的投保单复印件、团体人身意外伤害保险单副本（保险单号6673637111220170000017）、天安保险团体人身意外伤害保险条例。证明：我司与山东利民路桥建设有限公司签订的保险合同，约定了被保险人的专业工种，投保单中，是双方共同拟定的特别约定，并且用手工撰写的方式进行的填写，而加盖有山东利民路桥建设有限公司公章来予以确定。证据二、2018年11月3日我司工作人员樊继贤给王玉民作出的人身险理赔查勘笔录。证明：原告王玉民职业工种为开压路机的机械手，与我司所提交的规定监理人员和办公室人员的约定严重不符的事实。证据三、天安保险公司批单、批改申请书、2018年山东利民路桥建设有限公司新近员工“名单”。 原告对被告提交的证据的质证意见：对被告提交的申请的投保单的真实性无异议，但对被告的证明目的不认可，对于被告所说的该投保单上的特别约定是明显事后添加上的，因为按照正常约定的方式或盖章的方式，公章应当盖在字迹以上，而投保单上印章非常清楚，而书写的字迹恰恰是围绕在公章以外而后书写的，明显与书写习惯及盖章习惯不符，上面也没有记载书写人是谁，不知道是何人书写的，不能说明被告将特别约定对山东利民路桥建设有限公司进行了告知。上面也没有山东利民路桥建设有限公司人员的签字确认，更没有投保人理赔比例及赔偿的标准等作出明确告知。对提交的平安保险公司保险条例，山东利民路桥建设有限公司及原告从来也没有见到。被告也不能证明该保险条款已经向投保人及原告进行了告知。原告也不知道该条款的内容，仅仅知道出险后被告约定赔付各项损失共计100250元。对查勘笔录的真实性无异议，该笔录恰恰能够说明原告在2018年10月3日发生意外伤害的事实，也能够证实原告在2018年11月3日就被告提出理赔，但被告至今分文没有赔付。另外，原告即使是机械手工人，也应当得到被告的全额赔偿。因为投保单、保险单并没有应当原告属于机械手或工人就不赔。被告自追加投保后，也从来没有向原告告知关于免赔的事由。对于原告提交的被保人清单，法庭应当作为本案的定案依据。因为被告已对被保人员的清单人名没有异议，仅提出了对于职业等其他理由和不认可的意见；但从举证来看，仅仅是被告的本人陈述，并没有向法庭提交与我方相同的被保人清单，因为在追加投保时被保人清单是一式两份，双方各有一份，作为被告也不可能在没有被保人清单的情况下作出批单，如这样的话，被保人将是不确定的，所以说在被告明有被保人清单不提供的情况下，就约定以原告提交的被保人清单为准。对被告提交的证据三的真实性无异议。该组证据更能说明原告在被告处投保了意外伤害保险，原被告形成了合法有效的保险合同关系。这组证据被告所称的免责事由、赔偿范围、赔偿比例等进行了明确告知。被告的主张不能成立，原告的诉讼请求应当支持。 上述证据，经庭审质证和本院审核，本院查明的事实如下： 2017年11月27日山东利民路桥建设有限公司为其41名员工在被告天安财保聊城中心支公司投保了团体人身意外伤害保险。2018年6月6日增加王玉民等48名投保了该团体人身意外伤害保险，并在被告天安财保聊城中心支公司批单上载明：“根据投保人的申请，本公司同意自2018年6月6日零时起，增加尹利众等48人，××与原被保险人的专业类别相同、保额相同，被更换的被保险人没有发生过任何理赔，××的保险期间为原被保险人剩余的保险期限”。保险期间为自2018年6月6日至2018年11月27日。投保的保险产品名称为：团体人身意外伤害保险，投保人名称：山东利民路桥建设有限公司，保单号码：6673637111220170000017。意外伤害保险（全残失能补偿金）每人保险金额11250元、意外伤害保险（意外身故、残疾、烧烫伤）每人保险金额70000元、意外伤害医疗保险（意外医疗，免赔额50元，给付比例90%）每人保险金额10000元、意外伤害住院医疗补助保险（意外住院津贴）每人保险金额9000元。 2018年10月3日下午，原告王玉民在莘华建工拔死树时意外砸伤其右手拇指，后被送往莘县中医院住院治疗，花去医疗费9835元。经本院委托，由菏泽德衡司法鉴定所鉴定，原告王玉民的伤残属于十级伤残。花去鉴定费1200元。 原告王玉民于2003年12月30日购买莘县县城内三槐嘉园小区7幢1单元201室。 本院认为，山东利民路桥建设有限公司为包括原告王玉民在内的人员在被告天安财保聊城中心支公司投保团体人身意外伤害保险，保险合同关系合法有效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。因此，被告天安财保聊城中心支公司在原告方投保的团体人身意外伤害保险合同约定的范围内对原告王玉民承担保险责任。对于原告主张被告拒赔，提供的证据不足，本院不予采信。被告天安财保聊城中心支公司提交的山东利民路桥建设有限公司向天安财产保险公司的投保单，欲证明原告王玉民职业工种为开压路机的机械手，与其所规定监理人员和办公室人员的约定严重不符的事实，但该投保单中“特别约定”部分是围绕山东利民路桥建设有限公司加盖的公章手写的，原告也不予认可，且该书写内容是针对首批41名投保人员书写的，对于后续48名投保人员（××），被告天安财保聊城中心支公司批单上载明的是：“根据投保人的申请，本公司同意自2018年6月6日零时起，增加尹利众等48人，××与原被保险人的专业类别相同、保额相同，被更换的被保险人没有发生过任何理赔，××的保险期间为原被保险人剩余的保险期限”，故本院对被告天安财保聊城中心支公司的证明目的不予采信，认定后续48人（××）适用首批41名投保人员保险合同的约定。 关于理赔的计算，根据双方在保险合同中的明确约定：原告王玉民十级伤残，被告天安财保聊城中心支公司应赔付原告王玉民意外伤害保险（意外身故、残疾、烧烫伤）保险金额70000元；被告天安财保聊城中心支公司应赔付原告王玉民意外伤害医疗保险（意外医疗，免赔额50元，给付比例90%）保险金额8806.50元[（9835元-50元）×90%]；被告天安财保聊城中心支公司应赔付原告王玉民意外伤害住院医疗补助保险（意外住院津贴）保险金额9000元。对于鉴定费1200元，是涉案意外伤害给原告造成的经济损失，被告天安财保聊城中心支公司理应予以承担。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第九十五条第一款第（一）项，《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王玉民意外伤害保险金额70000元、意外伤害医疗保险金额8806.50元、意外伤害住院医疗补助保险金额9000元、鉴定费1200元。共计89006.50元。 二、驳回原告王玉民的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2050元，减半收取1025元，由原告负担13元，被告天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司负担1012元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。 审判员  任善林 二〇一九年七月一日 书记员  王少森