广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初25076号原告赵某，女，1985年7月6日出生，汉族，身份证住址河南省漯河市源汇区，委托代理人唐雪榕，广东经国律师事务所律师。被告南方医科大学南方医院，住所地广州市广州大道北1838号。法定代表人李文源，院长。委托代理人李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托代理人何兰，该医院医生。原告赵某诉被告南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告赵某及其委托代理人唐雪榕，被告南方医院的委托代理人李立凯均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵某诉称，患儿赵某冉是我的女儿。2016年10月21日我发现其发热，次日早上患儿出现高热，我立刻带其到被告门诊就诊，当时体温39.2℃，我告诉接诊的钟医生患儿在三岁时因××住院曾用呼吸机抢救，这次出现高热最好还是住院观察治疗，钟医生回复我说患儿不需要住院，在门诊打吊针即可，我无奈之下只能执行医嘱。钟医生为患儿开了两天的输液以及口服的药物，同时还开了血细胞分析、C-反应蛋白、心肌酶谱及××支原体抗体检查。在输液期间血细胞分析及心肌酶谱结果出来后我将结果拿给钟医生看，但是钟医生并未对结果进行解释，我便以为问题不大。当晚患儿病情不但没有好转反而加重，次日早上再次到被告门诊处进行治疗，后做了一系列检查，患儿被诊断为：双××症。我强烈要求安排患儿入院治疗，但当日接诊的医生称××不需要住院，并告知我10月24日带患儿到门诊进行输液即可，并可到药店购买塞肛门的退热药为患儿退热，在被告处回家后我遵循医嘱给患儿购买塞肛门的退热药为其退热。10月24日患儿出现呕吐、嘴唇发紫、完全不吃东西、高热一直不退、心跳快、全身乏力根本不想走路，我再次将患儿带至被告处就诊，并向接诊的俞医生反映上述情况，要求给患儿办理住院，也跟俞医生强调患儿曾因××要抢救的情况。俞医生为患儿就诊完，我问俞医生患儿出现口唇发紫是否需要处理，俞医生说不需要处理，只需要回家观察一下即可，俞医生解释患儿心跳快是因为高热引起的。10月25日12时40分左右，患儿刚躺下不久出现呼吸急促、两眼直瞪的情况，我与家属立刻打车将患儿送至被告医院急诊进行抢救，当日14时06分，患儿被宣布临床死亡。10月26日，我委托中山大学法医鉴定中心对患儿进行尸检，12月1日我收到中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定患儿赵某冉符合因重型××合并心肌炎导致呼吸循环功能衰竭障碍死亡。患儿自10月22日高热不退使用克林霉素输液治疗不但没有任何效果且症状不但加重的情况下，被告并未意识到患儿病情的严重性。在患儿出现嘴唇发紫、呼吸困难、胸痛等典型重症××的症状时，被告也并未按临床诊疗原则将患儿收入院观察治疗，更未针对患儿嘴唇发紫、呼吸困难、胸闷等情况进一步的检查及对症处理，被告消极对待延误了患儿救治，错过了抢救患儿的时机造成了不可逆的损害后果。我自10月22日带患儿到被告处治疗，每天输液后都重新挂号找医生对患儿的情况进行复查，将患儿加重的病情向被告反映，并要求住院治疗，我并不存在过错。如今因被告延误诊治导致患儿死亡，被告应对患儿死亡承担全部责任，现请求法院判令：一、被告在新浪网、今日头条网站及南方都市报、广州日报、羊城晚报报纸上连续七天作出赔礼道歉声明；二、被告向我赔偿合计1014398.4元（包括医疗费3513.9元、看病期间护理费1025元、办理丧葬事宜期间的交通费、食宿费及误工费共13845元、丧葬费46784.5元、死亡赔偿金819500元、尸体处理费1730元、墓位费用128000元）；三、被告向我支付精神损害抚慰金400000元；四、本案诉讼费及尸检费10000元、司法鉴定费13300元均由被告承担。被告南方医院辩称，不同意原告的全部诉讼请求，从我方的证据可以看出被告的行为是符合诊疗规范，没有过失行为，患儿的死亡是原发病的自然转归，与医院的医疗行为不存在因果关系。原告陈述的诊疗经过对于没有证据的，我方不予确认。我方只确认记载在病历上的诊疗经过。关于患儿的病情是否符合住院的标准，可能每个医院结合收治标准都存在差异性。患儿首次诊断急性扁桃体炎是有诊断依据的，最后尸检的结果也是有病理诊断。涉及到心肌炎的诊断，它是一个症状性的诊断，当时的表现并不典型，医方也是根据患者的症状做了对应的检查，CKMB这个结果也在正常范围内。涉及本案患儿抗菌素的使用，原告对此问题也进行了专门的陈述，鉴定专家根据原告提供的材料，结合目前的诊疗常规，作出了认定，没有认定医方对抗菌素的使用有违常规。关于10月23日诊断××待排，这是先书写病历、在开出检查单之前的一个意见。关于患儿的其他治疗，鉴定专家在鉴定书中也没有提及。因中山大学法医鉴定中心的鉴定是相对权威的，在鉴定意见的最后也提到存在不足，这涉及到小孩的一些病情变化，在现有的医学条件下很难预见。医方在诊疗过程中要承担的责任只是轻微因素。经审理查明，患儿赵某冉于2016年10月22日10:14因“发热2天”到被告门诊就诊，诊断：急性化脓性扁桃体炎。2016年10月23日、同月24日再次就诊，诊断：支气管××，2016年10月25日因“呼吸、心跳骤停20分钟”再次就诊，经抢救无效于当日14:06宣告临床死亡。被告门诊病历记载：（1）就诊时间：2016年10月22日10:14临床症状：发热2+天，最高体温39.2℃左右，咳嗽、鼻塞、头痛，无呕吐、腹泻。二便正常。无药物过敏史，无蚕豆病。体征：T℃，呼吸平顺，精神可，口唇无发绀，四肢末梢暖，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓点，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率120次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。28.5kg。辅助检查：血常规：白细胞15.36×109/L，中性粒细胞总数4.23×109/L，中性粒细胞比率27.5%。淋巴细胞总数10.36X109/L，淋巴细胞百分数67.3%。心肌醇谱：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)42U/L，乳酸脱氢酶(LDH)466U/L，α-羟丁酸脱氢酶315U/L，肌酸激醇(CK)54U/L，心型肌酸激酶(CK-MB)10U/L。C反应蛋白(CRP)58.3mg/L。诊断：急性化脓性扁桃体炎。处理意见：门诊随诊。发热时联合物理降温，如高热难退、反复发热、咳嗽加重、气促、呼吸困难、呕吐、精神不佳、面色不佳、口唇发紫，肢体无力、惊跳，皮肤花斑样改变等，请及时就诊。处方药物：①蒲地蓝消炎口服液；②肺力咳合剂；③美敏伪麻溶液；④布洛芬混悬液；⑤布地奈德混悬液；⑥复方异丙托溴铵吸入剂；⑦NS100m1+克林霉素0.3g静脉滴注，2/日；③小儿电解质100m1+沐舒坦30mg静脉滴注，2/日。(2)就诊时间：2016年10月23日21:37临床症状：复诊，发热3+天，最高体温39.2℃左右，咳嗽、鼻塞、头痛，无呕吐、腹泻。二便正常。无药物过敏史，无蚕豆病。阿奇霉素自备。体征：T℃，呼吸平顺，精神可，口唇无发绀，四肢末梢暖，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率110次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。2016年10月23日放射检查报告单（检查号X16219348）：两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点密度增高影，边缘模糊，病灶以两下肺明显；两侧肺门未见增大，增浓；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵膈居中、无增大；两侧胸廓对称、无畸形。放射诊断：两××症。诊断：支气管炎，××待排。处理意见：发热时联合物理降温，门诊随诊，如高热难退、反复发热、咳嗽加重、气促、呼吸困难、呕吐、精神不佳、面色不佳、口唇发紫，肢体无力、惊跳，皮肤花斑样改变等，请及时就诊。处方药物：①布地奈德混悬液；②复方异丙托溴铵吸入剂；③开瑞坦；④顺尔宁。(3)就诊时间：2016年10月24日09:31临床症状：复诊，今体温最高39.3℃左右，咳嗽、鼻塞，头痛，无呕吐、腹泻。二便正常。有头孢克肟药物过敏史，无蚕豆病。阿奇霉素自备。体征：T无热℃，W：28kg，精神良好，呼吸平顺，无气促，无发绀，无特殊疹，咽部稍充血，扁桃体Ⅰ°，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐，心音有力，无杂音。腹软，无腹块，肠鸣音正常。无疝。诊断：支气管××。处理意见：明日复诊。(4)就诊时间：2016年10月24日22:54临床症状：复诊，今体温最高39.3℃左右，咳嗽、鼻塞，头痛，无呕吐、腹泻。二便正常。有头孢克肟药物过敏史，无蚕豆病。××支原体抗体1:1280（+）。体征：T℃，呼吸平顺，精神可，口唇无发绀，四肢末梢暖，咽充血，扁桃体1°肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率100次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝牌未触及，肠鸣音正常。诊断：支气管××，××支原体感染。处理：发热时联合物理降温，门诊随访。如出现高热难退、反复发热、咳嗽加重、气促、呼吸困难、呕吐、精神不佳、面色不佳、口唇发紫，肢体无力、惊跳，皮肤花斑样改变等，请及时就诊。处方药物：①5%葡萄糖注射液250m1+阿奇霉素0.25静脉注射；②氨溴索；③布地奈德混悬液；④复方异丙托溴铵吸入剂；口炎清颗粒等。(5)就诊时间：2016年10月25日13:18临床症状：呼吸、心跳骤停20分钟。家长诉患儿12:40左右在家突发呼吸困难、面色发青、意识丧失，遂急诊送至我院，入院时已无呼吸、脉搏、血氧、血压等生命体征，双侧瞳孔等圆等大，直径4.0mm，对光反射消失，予持续胸外心脏按压、气管插管及呼吸机辅助呼吸、电除颤、先后多次予肾上腺素静推等积极抢救处理，胃管内引流出暗红色血性液体150ml，抢救过程中患儿生命体征一直未恢复，14:06停止抢救，宣告临床死亡。体征：入院时患儿意识丧失，面色严重紫绀，双瞳孔等圆等大，直径4.0mm，对光反射消失，无呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征，颈软，双肺未闻及呼吸音，胸前区未闻及心音，腹胀，腹肌软，未闻及肠鸣音，四肢冰凉，末梢循环差，生理反射消失，病理征未引出。诊断：心跳呼吸骤停；消化道出血；颅内出血?肺××辅助检查：2016年10月25日超敏肌钙蛋白定量（cTnI）2.347ng/mL；肌红蛋白定量(MYO)>1000ng/mL；CK-MB定量3.66ng/mL；降钙素原17.090ng/mL；前-脑利尿肽(Pro-BNP)>35000ng/mL；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）2590U/L，a-羟丁酸脱氢酶1232U/L，肌酸激酶(CK)282U/L，心型肌酸激酶(CK-MB)69U/L，C反应蛋白(CRP)120.8mg/L；乳酸脱氢酶(LDH)3727U/L。2016年10月25日血常规：白细胞15.05×109/L，中性粒细胞数5.67×109/L，中性粒细胞比率37.3%。淋巴细胞7.83×109/L，淋巴细胞百分数52.0%。原告于2016年10月26日委托中山大学法医鉴定中心对患儿赵某冉的死亡原因进行鉴定，同年11月24日中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴［2016］病鉴字第B10028号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：赵某冉符合重症肺××并心肌炎致呼吸循环功能障碍死亡。为此原告支付了死因鉴定费10000元。诉讼中，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对医方是否存在医疗过错进行鉴定。2018年8月20日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴［2017］医鉴字第Y1024号《司法鉴定意见书》，该鉴定书分析说明认为：“1.关于被鉴定人赵某冉的死亡原因分析。赵某冉因反复高热，伴咳嗽、鼻塞，头痛于2016年10月22日10:14始多次到被告处就诊，查体肺部闻及湿性啰音，胸片提示双肺××2016年10月25日13:18因突发呼吸困难、面色发青、意识丧失入被告处抢救，经抢救无效于当日14:06宣布临床死亡，结合中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书(中大法鉴中心[2016]病鉴字第B10028号)鉴定意见：赵某冉符合因重症肺××并心肌炎致呼吸循环功能障碍死亡，被鉴定人死因明确。社区获得性肺××CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺××包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺××是相对于医院获得性肺××HAP)而言。该定义强调：(1)肺××而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸因难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线片的异常改变。CAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性四陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。重症肺××于严重的缺氧及毒血症，除有呼吸衰竭外，可发生心血管、神经和消化系统严重功能障碍。心血管系统：可发生心肌炎、心包炎等，有先天性心脏病者易发生心力衰竭。肺××并心力衰竭时可有以下表现：①安静状态下呼吸突然加快>60次/分；②安静状态下心率突然增快>180次/分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。以上3项不能用发热、肺××身和其他合并症解释。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥少尿或无尿，眼脸或双下肢水肿。2.关于医方诊疗行为的分析。发热即指体温异常升高。根据体温高低，将发热分为(均以下温度为标准)：低热≤38℃，中度发热38.1~39.0℃，高热39.1~41℃，超高热>41℃。小儿急性发热的病因主要为感染性疾病，常见病毒感染和细菌感染。大多数小儿急性发热，为自限性××感染引起，预后良好，但部分为严重感染，可导致死亡。诊断：发热是多种疾病的表现，诊断主要依靠病史的采集和详细全面的体格检查，及对某疾病的高度认知性。对所有发热患儿应测量和记录体温、心率呼吸频率、毛细血管充盈时间，还要注意观察皮肤和肢端颜色、行为反应状况及有无脱水表现。依患儿危重程度选择有关实验室检查。(1)低危：①常规查尿常规以除外尿路感染：②不必常规作血化验或X线胸片。(2)中危：①尿常规：②全血象、CRP；③血培养；④胸片[T>39℃和(或)WBC>20×109/L时];⑤脑脊液检查((15~20)X109/L，提示严重细菌感染。CAP具备1项者就可收住院：①呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(Sa02)＜0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀；②呼吸空气条件下，婴儿RR>70次/min，年长儿RR>50次/min，除外发热、哭吵等因素的影响；③呼吸困难：胸壁吸气性四陷、鼻翼扇动；④间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；⑤持续高热3~5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；⑥胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；⑦拒食或有脱水征者；⑧家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。心肌损害的血生化指标：①磷酸激酶(CPK)：在早期多有增高，其中以来自心肌的同工酶(CK-MB)为主。血清乳酸脱氢酶(SLDH)同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。②心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)的变化对心肌炎诊断的特异性更强。心肌损伤标记物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24~48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3~4小时后升高，cTnI于11~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。根据病历资料，被鉴定人赵某冉因反复高热，伴咳嗽、鼻塞，头痛于2016年10月22日10:14始到被告医院就诊，被告医院根据病史，血常规、C反应蛋白、心肌醇谱、胸片等检查，诊断为支气管肺××予以抗感染治疗。在被鉴定人病情无好转的情况下，被告根据肺××原体抗体检测结果更改抗生素，以上诊疗行为符合诊疗常规。但存在以下过错：①被鉴定人赵某冉因高热不退多次就诊，心率超过100次/分，若以体温升高解释，应记录每次就诊时的体温，不应仅记录家属陈述的体温，被鉴定人前4次体温、心率均未记录完整。若有注意，可能不会忽略心肌炎的诊断。②作为诊断心肌损伤的辅助检查，心肌标志物比心肌酶敏感性和特异性更高，尤其是肌钙蛋白T。被鉴定人初次就诊时乳酸脱氢酶升高，CK-MB在正常范围，心率快，被告医院在没有检测肌钙蛋白T的情况下，仅凭一次CK-MB的结果排除心肌损伤，未能考虑CK-MB还没上升到足够高而不能检测出来的可能，未能及时复查。③被鉴定人于2016年10月22日10:14因“发热2+天”初次到被告处就诊，分别于2016年10月23日21:37、2016年10月24日09:31、2016年10月24日22:54多次复诊，期间反复高热，胸片提示两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点密度增高影，边缘模糊，病灶以两下肺明显，门诊治疗无好转，被告应将被鉴定人收入院治疗，使其得到医护专业人员系统、规范的观察及有效的治疗。被告医院的上述诊疗行为提示被告医院未尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错。鉴定意见：被告南方医科大学南方医院对被鉴定人赵某冉的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为次要因素，建议过错参与度为40%左右。”原告对上述鉴定意见书的真实性、合法性无异议。其认为该鉴定意见书上所认定的三个过错外，被告还存在以下过错：1、于10月22日被告诊断患儿是急性化脓性扁桃体炎，被告为患儿使用的抗生素是克林霉素，不符合临床实用指南关于儿童急性化脓性扁桃体诊疗规范中的规定，也不符合中华医学会关于小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南，因为根据上述两份临床诊疗指南，急性化脓性扁桃体炎首选是B内酰胺、头孢等，如果此类药物过敏，就选用大环内酯、如阿奇霉素，但被告首选的克林霉素；2、在10月23日患儿所拍胸片显示为双肺肺××根据儿童社区获得性肺××理指南，里面明确记录了对这一类患儿，特别是五岁或五岁以上的患儿来说。首选的经验用药是大环内酯类药物即阿奇霉素等。因为学龄前的儿童，患肺××原体或者衣原体感染的，经验用药应选用大环内酯类药物。患儿是因为肺××原体感染。而被告在看到胸片结果后，不但没有改药，还多开了一天的克林霉素给患儿使用。事实上原告已告诉医生，使用了两天的克林霉素病情非但没有好转、反而加重的情况下，被告也没有改用临床指南规定的药物，所以延误了患儿的治疗；3、在10月23日晚上，胸片结果已经确认患儿是双肺肺××但是医生的病历记录诊断结果却写的是支气管炎，肺××排，该诊断明显是误诊、漏诊；4、第二天开始，特别第三天开始，患儿出现明显的呼吸困难、口唇发紫、胸闷，还有第三天下午，出现手脚冰冷，这些情况原告都一一向被告的医生反映，但在病历里完全没有看到任何记录，说明了被告的病历记录以及其对病情观察存在严重疏忽，因为患者的病情是逐渐发展的，如果被告每次记录都是精神好、呼吸畅顺，没有任何异常，不可能突然出现循环呼吸衰竭；5、患儿出现呼吸困难、口唇发紫、病情加重的情况下，被告没有进行血气分析、血培养以及氧疗法等等的必要疗法，也是违反该类疾病的疗法；6、关于漏诊的问题，鉴定书已经明确记载，在本医案中，被告对患儿的重症肺××药物应用上也是不足的，除了抗生素，也应使用其他的药物，例如使用糖激素等，但被告也没有使用。而且本案中患儿其实已经符合三种以上需要住院的情形，但被告都没有收患儿入院，这是一个非常低级的错误。被告对上述鉴定意见的真实性、合法性确认。其对分析意见中的内容质证意见如下：1、关于本案的患儿是否符合住院的标准，可能每个医院结合收治标准都存在差异性。2、本案的患儿首次诊断急性扁桃体炎是有诊断依据的。最后尸检的结果也是有病理诊断。3、涉及到心肌炎的诊断，它是一个症状性的诊断，当时的表现并不典型，医方也是根据了患者的症状做了对应的检查。CK-MB这个结果也在正常范围内。4、涉及到本案患儿抗菌素的使用，鉴定专家已有考虑原告提供的材料，结合目前的诊疗常规，作出了对应的认定，并没有认定医方对抗菌素的使用有违常规。关于10月23日的诊断肺××排，这是先书写病历，是开出检查单之前的一个意见。关于原告主张其他的治疗过错，鉴定专家在鉴定书中也没有提及。在鉴定意见的最后也是说到了一些存在和不足，这涉及到小孩的一些病情变化，在现有的医学条件下，有时也很难预见。我们认为医方在这个诊疗过程中要承担的责任只是轻微因素。诉讼中，中山大学法医鉴定中心的鉴定人出庭作证。鉴定人出庭作证时陈述，如果是针对急性化脓性扁桃体炎症，医方使用克林霉素是正确的，在患者第一次就诊10:14分这个时间段，患者没有表现为呼吸道感染，只是一个化脓性扁桃体炎症，克林霉素是诊断化脓菌感染的主要抗生素，且患者白细胞升高，因此当时使用克林霉素没有问题，抗生素的选用需要连续使用，否则会产生抗药性，因患者第一日使用了克林霉素，因此连续用药三日是没问题的。患者10月24日前的门诊病历虽未记载发绀的临床表现，但这与接诊医生观察是否到位有关。为此，原告支付了医疗过错鉴定费11100元、鉴定人出庭费2000元、鉴定人出庭交通费200元。原告提交了患儿的医疗费票据，拟证明其在被告处就诊花去医疗费3513.9元。原告主张护理4天，每天按照2018年人身损害赔偿标准广东省城镇居民职工工资93569元计算。办理丧葬事宜的交通费酌情主张5000元。原告主张办理丧葬事宜人员的食宿费5000元，未提供票据。原告主张办理丧葬事宜人员的误工费按照2018年人身损害赔偿标准广东省城镇居民职工工资93569元计算五天三人，为3845元。原告主张尸体处理费1730元，并提交了遗体辨认服务发票。原告主张墓位费128000元，并提交了遗体辨认服务发票。原告提供了漯河市干河陈派出所出具的证明，证实患儿赵某冉与原告是母女关系。原告提交了赵某冉的户口簿，证实其属于城镇居民户口。被告对原告主张的赔偿项目的意见如下：被告对医疗费真实性确认，对关联性不予确认。护理费应按照每天100元计算4天。办理丧葬事宜的交通费同意按照500计算。食宿费没有相关证据，不同意计算。误工费同意按照一人五天计算。尸体处理费属于丧葬费，原告系重复主张。墓位费没有法律依据。原告应提供出生医学证明证实其与患儿的关系。对原告主张的死亡赔偿金计算标准有异议，原告应提供其与患儿在广州经常居住的证明。以上事实，有鉴定意见书、亲属关系证明、证明、死亡医学证明、收据、门诊病历、检验报告单、放射检查报告单、门诊治疗、注射卡、医疗费票据、发票及当事人陈述等证据证实。本院认为，本案的争议焦点一，被告在本次医疗纠纷中应承担的过错责任比例。患儿到被告处就诊，双方医患关系成立。原告起诉后，本院根据其申请，依法委托中山大学法医鉴定中心对本医案进行医疗过错鉴定，鉴定结论为“被告南方医科大学南方医院对被鉴定人赵某冉的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为次要因素，建议过错参与度为40%左右。”上述医疗过错技术鉴定结论仅属本案证据，是否存在医疗过错及医疗过错对损害结果所占的原因力比例，应综合综合考察患者自身的原发病因素与医方的过失因素，衡量两者的原因力比例大小，来确定医方应承担的民事责任。患儿到被告处就诊，双方形成医疗服务关系，被告应为患儿提供及时、安全、高效的医疗服务。患儿因反复高热，伴咳嗽、鼻塞，头痛连续四日多次前往被告处就诊，被告在其诊疗过程中存在以下过错：没有认真完整检查并记录患儿的体温、心率，未及时发现和诊断心肌炎，导致诊断失当，进而导致没有对症治疗；对于心肌损伤的辅助检查，没有检测肌钙蛋白T的情况下，仅凭一次CK-MB的结果排除心肌损伤，未能考虑CK-MB还没上升到足够高而不能检测出来的可能，未能及时复查；在患儿连续多日高热、胸片提示病灶以两下肺明显等症状、多日门诊治疗无好转的情况下，被告未将患儿收入院进行系统、规范的观察及有效治疗，对患儿反复发作的病情未予以足够的重视。被告的上述行为明显违反了医院所应具备的为患者及时、准确诊断、采取恰当的治疗措施，竭尽自身所能救治患者的基本义务，由此导致对患者病症的诊断错误，延误了患者的诊治，影响了患儿的相对寿命，故其医疗行为具有较严重过错。但考虑到患儿死亡有其原发疾病的病因，因此参考医疗过错鉴定结论，综合考察患者自身的原发病因素与医方的过失因素，衡量两者的原因力比例大小，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，本院酌情确定被告对患儿的死亡应承担60％的过错责任，被告应按60%的比例赔偿原告因患儿死亡造成的损失。本案争议焦点二，被告应支付原告赔偿金额的核定。1、医疗费：原告提交了2016年10月22日至2016年10月25日的医疗费票据共计3513.9元，本院予以认定。2、护理费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。参照广东省护理人员收入标准每天120元计算4天，为480元。3、办理丧葬事宜期间的交通费：原告未能提交相应的交通费票据，被告同意按照500元计算，本院予以采纳。4、办理丧葬事宜期间的食宿费：原告主张办理丧葬事宜期间的伙食费无法律依据，本院不予支持。原告未能提交相应的住宿费发票，其该项主张不符合法律规定，本院不予支持。5、办理丧葬事宜期间的误工费：原告未提交收入证明，误工费参照2018年广东省人身损害赔偿标准城镇私营单位就业人员年平均工资53347元酌情按照三人五日计算，为53347元/年÷365天×3×5=2192元。6、丧葬费：按照2018年广东省人身损害赔偿标准国有单位在岗职工年平均工资93569元计算6个月，为46784.5元。7、死亡赔偿金：原告已提交了户口簿，故其死亡赔偿金应按城镇标准计算，为40975×20=819500元。8、鉴定费：原告提交了中山大学法医鉴定中心出具的鉴定费发票，证实死因鉴定费10000元及医疗过错鉴定费13300元，共计为23300元。原告主张的尸体处理费1730元属于丧葬费的性质，前述已判赔丧葬费，此项费用属重复主张，本院对此不予支持。原告主张墓位费用128000元无法律依据，本院不予支持。综上，被告应赔偿金额为896270.4元×60%=537762.24元。患儿赵某冉的死亡给原告造成巨大的精神损失，其要求被告赔偿精神损害抚慰金合理合法，本院予以支持，但原告要求赔偿精神损害抚慰金的数额过高，根据侵权行为造成的后果、被告的过错程度，该精神损害抚慰金数额应以60000元为宜。患儿赵某冉的死亡并非被告主观故意所致，被告的诊疗行为也并未对患儿的人格尊严权构成侵害，原告要求被告在新浪网、今日头条网站及南方都市报、广州日报、羊城晚报报纸上连续七天作出赔礼道歉声明依据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起十日内，南方医科大学南方医院赔偿赵某医疗费、护理费、办理丧葬事宜期间的交通费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计597762.24元。二、驳回赵某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7288元，由赵某负担4199元（于本判决生效之日起十日内向本院交纳），由南方医科大学南方医院负担3089元（于本判决生效之日起十日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴彤彤人民陪审员  叶晓敏人民陪审员  刘艳柳二〇一九年七月九日本书记员何蔓茵