重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2018)渝0240民初342号原告：罗俊，男，1969年12月23日出生，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：梁东，重庆经冠律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔美荣，重庆经冠律师事务所律师。原告：石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙），营业场所重庆市石柱土家族自治县悦崃镇高桥村，统一社会信用代码91500240795864215A。执行事务合伙人：罗俊。委托诉讼代理人：梁东，重庆经冠律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔美荣，重庆经冠律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司石柱土家自治县支公司，营业场所重庆市石柱土家族自治县南宾镇正街40号，统一社会信用代码915002407116431416。负责人：秦岭，该公司总经理。委托诉讼代理人：何小明，重庆星兴律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，营业场所重庆市渝中区民族路23号中国人寿大厦名义层2至9层，统一社会信用代码91500000902884052J。负责人：赵国栋，总经理。委托代理人：唐玉峰，男，基本情况同上。原告罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）与被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）的委托诉讼代理人梁东、被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家自治县支公司（以下简称人寿保险石柱支公司）的委托诉讼代理人何小明和被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人寿保险重庆分公司）的委托诉讼代理人唐玉峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）向本院提出诉讼请求：请求二被告共同支付二原告受让于张贤文的团体意外伤害保险金230893.00元附加意外医疗保险金15698.00元并赔偿迟延支付的利息（具体以246591.00元为本金，按同期商业银行贷款利率计息，时间从2017年3月14日起至付清时止）和司法鉴定费1900.00元，共计253491.00元。事实和理由：2016年9月30日，原、被告订立《保险合同》，保单号为X，承保工程为石柱县俊光水电站增效扩容改造工程，险种为国寿建筑工程团体意外伤害保险及附加医疗保险，保险金分别为40万元、2万元，投保人数为20人。2016年10月6日下午5时许，涉案保险承保工程工地施工作业人员张贤文（身份证号码X）在从事操作水钻机开凿引水渠时意外滑到，被钻机钻头击伤左小脚，后被送入重庆医科大学附属第一医院住院治疗，确诊为左小腿开放性损伤、左腓骨上段粉碎性骨折、左腓总神经损伤，住院治疗42天，花去医疗费54421.00元。经石柱县司法鉴定所鉴定，张贤文的伤残等级为八级，住院期间1人护理90日，出院休息210日后可以从事部分轻体力劳动。保险事故发生后，张贤文书写《权益转让书》交付给被告，将涉案保险合同的保险债权转让给二原告，原告申请理赔后被告于2017年3月13日给原告支付了4301.91元医疗保险金，余剩医疗保险金和意外伤害保险金至今未付。上列事实有住院病历及鉴定意见书等证据可证。被告部分支付保险金，有违合同约定，应当承担继续履行给付保险金，根据《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国保险法》的规定，提起本诉。人寿保险重庆分公司辩称，1、原被告之间签订了保险合同，就应当按照双方约定的合同内容来履行责任，按《国寿建筑工程团体意外伤害保险》条款第五条第二款的规定，被保险人遭受损害应当按照《人身保险伤残评定标准》来评级，不应以原告主张的工伤或者其他伤残标准评级；2、《中华人民共和国保险法》司法解释二第九条规定的“比例赔付”是指保险公司不按实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担责任，《人身保险行业评定标准（行业标准）》约定在涉案保险合同的保险责任条款中，明确保险人承担责任范围是“被保险人如因意外伤害致身体残疾”，不属于免除或减轻保险人责任的条款，人身意外伤害保险合同中，被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，是保险合同公平原则的体现；3、根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险人应当就保险合同中的责任免除条款向投保人进行说明，不需向被保险人进行说明，涉案保险合同中，石柱土家族自治县俊光水电站在投保人声明栏加盖公章，且有授权人签字，说明保险人已经履行了提示和说明义务，《建筑工程团体人身意外伤害保险》条款第五条对原告生效；4、涉案保险合同送达回执再一次证明保险人已向投保人履行提示和说明义务；5、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》适用于侵权义务或其他原因导致的损害赔偿，不适用于保险合同赔偿；6、按照《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条的约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途经获得补偿时，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，本案被保险人在医院共计发生医疗费52281.40元，扣除中国人寿财产保险公司赔付的20000.00元，自费药品26804.10元，保险人已经按照约定足额赔付。综上，请求驳回原告的诉讼请求。人寿保险石柱支公司的辩称意见与人寿保险重庆分公司一致。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2016年9月30日，石柱土家族自治县俊光水电站作为投保人向人寿保险重庆分公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险，险种名称及保险金额分别为国寿建筑工程团体意外伤害保险（保险金额为40万元/人）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额为2万/人），保险期间为2016年10月2日至2017年6月30日。其中涉案保险条款《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013）版》第五条第二款载明被保险人自该意外发生之日起一百八十日内因该处意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条载明，在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付保险金，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途经获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。2016年10月6日下午5时许，张贤文在涉案保险合同承保工地从事操作水钻机开凿引水渠时意外滑到，被钻机钻头击伤左小脚，后被送入重庆医科大学附属第一医院住院治疗，确诊为左小腿开放性损伤、左腓骨上段粉碎性骨折、左腓总神经损伤，住院治疗42天，花去医疗费54421.00元。张贤文系长期在城镇居住，张贤文之父张林成生于1934年9月9日，育有长子张贤文、次子张贤义。保险事故发生后，张贤文书写《权益转让书》交付给被告，将涉案保险合同的保险债权转让给石柱土家族自治县俊光水电站及罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）。石柱土家族自治县俊光水电站及罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）向人寿保险重庆分公司申请理赔后人寿保险重庆分公司于2017年3月13日给石柱土家族自治县俊光水电站及罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）支付了4301.91元医疗保险金。2017年8月23日，张贤文之伤经石柱县司法鉴定所鉴定，张贤文的伤残等级为八级。后人寿保险公司重庆分公司和人寿保险公司石柱支行对此鉴定意见不服，申请重新鉴定，2018年11月29日，重庆医科大学第一附属医院鉴定张贤文伤残等级属八级伤残。人寿保险公司重庆分公司与人寿保险石柱支公司对重庆法医验伤所的鉴定意见无异议。本院认为，本案争议焦点为，被告是否对保险责任条款尽到提示说明义务？现针对以上焦点作如下评析：保险合同系投保人与保险人之间约定权利义务关系的协议，基于保险人与投保人或被保险人信息不对称，保险法规定保险人必须对减责、免责条款履行提示和明确说明义务。就本案而言，涉案条款载明，被保险人自该意外发生之日起一百八十日内因该处意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，从该条款约定的内容可知，该条款属于格式条款，减轻了保险人的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人在订立合同时应当在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该内容进行明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，且是否履行了提示说明义务应当由保险人承担举证责任，从被告提交的证据看，该条款内容并未作出区别于其他条款的特别标识，并且被告也未在条款中载明《人身保险伤残评定标准（行业标准）》和给付比例表，因此本院认定被告未对该格式条款进行提示和说明，该条款对被保险人不产生法律效力，故原告按照人身损害赔偿标准计算损失并无不当，涉案保险合同中约定的“伤残保险金”仅适用于被保险人遭受伤残的情形，在被保险人虽遭受伤害但没有残疾的情况下不予考虑，因此“伤残保险金”只能与“残疾赔偿金（包括被抚养人生活费）”相关联，与非残疾情形下也可能发生的诸如误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金等费用无关，故“伤残保险金”应指“残疾赔偿金”，张贤文属于八级伤残，系城镇居民，残疾赔偿金（包含被抚养人生活费）计算为193433.00元（29610×20×30%＋21031×5×30%÷2＝193433.00元）。同时，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条载明，在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付保险金，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途经获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，从该条款约定的内容可知，该条款属于格式条款，减轻了保险人的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人在订立合同时应当在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该内容进行明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，且是否履行了提示说明义务应当由保险人承担举证责任，从被告提交的证据看，该条款内容并未作出区别于其他条款的特别标识，本院认定人寿保险重庆分公司亦未对此条款履行提示和明确说明义务，人寿保险重庆分公司仍应对医疗保险金承担保险责任，医疗保险金限额为20000.00元，扣除已赔付的4301.91元，还应赔付15698.09元。保险事故发生的偶然性决定了保险合同属于射幸合同，投保人购买保险合同所获得的只是一个机会，如保险事故发生则可依据保险合同向保险人理赔，如保险事故未发生则不能向保险人理赔，因此在保险事故未发生情形下，保险金请求权尚不存在，此时保险金请求权不能转让，在保险事故发生后，保险金请求权依据保险合同而形成且得以确定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持……”的规定，人身保险合同保险金请求权可以转让，本案原告通过债权转让的形式获得本案的保险金请求权，是适格原告。关于利息问题，从原告向本院主张权利之日起计算。关于鉴定费，因被告在本案中未提供鉴定费发票原件，本院不予支持。综上，被告人寿保险重庆分公司未就“按比例赔付”的条款对原告罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）履行提示说明义务，该条款对原告不产生效力，被告人寿保险重庆分公司应当承担保险责任，被告人寿保险石柱支公司不是合同主体，不应当承担赔付责任，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效后十五日内赔付原告罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）国寿建筑工程团体意外伤害保险保险金193433.00元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金15698.09元及利息（利息从2018年1月15日起至清偿时止以209131.09元为本金按中国人民银行同期同类贷款利率计算）；二、驳回原告罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5109.00元，由原告罗俊、石柱土家族自治县俊光水电站（普通合伙）负担809.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担4300.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审 判 长  谭 伟人民陪审员  张辉红人民陪审员  龙文富二〇一九年七月四日书 记 员  李雨娟