山西省太原市迎泽区人民法院民事判决书（2015）迎民初字第1555号原告：武敏娴，女，1943年6月5日出生，汉族，住太原市。委托诉讼代理人：刘炜，山西艾哲律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔万玺，山西艾哲律师事务所律师。原告：李洁，男，1972年1月23日出生，汉族，住太原市。委托诉讼代理人：武敏娴（李洁的母亲），住太原市。委托诉讼代理人：刘炜，山西艾哲律师事务所律师。原告：李琼，女，1980年5月12日出生，汉族，住太原市。委托诉讼代理人：武敏娴（李琼的母亲），住太原市。委托诉讼代理人：刘炜，山西艾哲律师事务所律师。被告：山西医科大学第一医院，住所地太原市迎泽区解放南路85号。法定代表人：王斌全，院长。委托诉讼代理人：周斌，山西周斌律师事务所律师。委托诉讼代理人：李俊平，山西周斌律师事务所律师。原告武敏娴、李洁、李琼与被告山西医科大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月18日立案后，依法适用普通程序，分别于2018年5月8日、2019年5月9日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘炜和崔万玺，被告委托诉讼代理人周斌和李俊平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告武敏娴、李洁、李琼向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费96781.33元、护理费24400元、交通费31221.9元、住院伙食补助费12200元、营养费6100元、丧葬费23203.5元、死亡赔偿金145660元、司法鉴定费11400元、因鉴定发生的住宿餐饮费用3403元、复印病历费657.7元、其他费用21896元、精神损害抚慰金50000元，共计426923.43元；2.判决被告向原告书面赔礼道歉；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告武敏娴是患者李守谦的妻子，原告李洁、李琼是患者李守谦的子女。2014年3月18日，患者李守谦（享年81周岁）到被告处就诊，经门诊入院，由被告老年病科收治。住院期间，被告单位医务人员在治疗过程中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，严重失职渎职，存在违反操作规程致使患者李守谦食道出血；消极治疗，严重不负责任，并违规错记病历，在病情危重期间强令患者李守谦出院；违反用药纪律和诊疗规程，要求家属自备医保药物，多做检查，加重患者及家属负担；违反医疗规程，违背消化科医嘱和药品使用说明，大剂量、长时间输入乙类处方药醋酸奥曲肽注射液，致患者李守谦肝功能异常，并最终致患者李守谦肝衰竭死亡，故被告理应对原告承担赔偿责任。为维护原告合法权益，故起诉。被告山西医科大学第一医院辩称，患者李守谦，男，81岁，主因“左髋部疼痛伴活动受限6天”于2014年3月18日入院。第二天下午5点半，患者突发呕吐、随后出现呼吸困难，测血氧饱和度为44%，测体温38.7℃，立即给予吸痰，吸出大量黄色水样液体，患者呼吸急促伴出汗，可见明显三凹征，双肺可闻及哮鸣音，考虑为胃内容物误吸，窒息可能性较大，给予禁饮食，随时吸痰，储氧面罩吸氧，监测心电、血压及血氧饱和度，抗感染对症治疗等抢救措施，病情有所好转，但一般情况一直较差。4月2日下午17时50分左右患者突然出现便血，为深褐色，急查便常规+便潜血结果回报为潜血（+），急查血常规提示血红蛋白下降，考虑消化道出血，给予禁饮食、止血、补液对症治疗，此后间断出现消化道出血，出血量在100-500ml不等，给予输血、止血、抗感染、化痰、调整电解质、抑酸、扩容等治疗，但病情不稳定，仍间断便血。4月24日左上腹部发现肿块，约16*6cm大小，腹部彩超结果回报：中上腹部囊性包块--动脉瘤？静脉瘤？胆囊体积大，胆囊透声差，右肾实质性钙化灶，双侧胸腔积液。直至5月2日患者仍排出黑便。5月9日出现全身皮肤黏膜黄染及巩膜黄染，给予保肝、降酶等对症治疗。直至5月15日便潜血仍为阳性。整个病程中患者出现低钾血症、低钠血症、低蛋白血症，给予调整电解质、营养支持对症治疗。6月20日患者病情平稳，于当日转入下级医院继续诊治。一.我院对患者的诊疗符合诊疗规范，诊疗行为无过错。（一）我院为患者使用奥曲肽药物符合诊疗规范。患者出血初期治疗先采用血凝酶、垂体后叶素、酚磺乙酰、埃索美拉唑等药，效果不理想，经家属同意，为挽救患者生命，采用奥曲肽止血治疗，按消化科指示剂量使用效果不错，能够稳定病情。但治疗期间，患者家属经常未经医师同意私自给患者进食，导致患者多次反复出血，血压下降，生命体征不稳，无法行有创检查，止血治疗也无法停止。前后大出血次数达10余次，输血11次。患者高龄，多病共存，生命体征不稳，病情过于危重，且食管狭窄，既往曾有消化道大出血病史，不能行肠镜、胃镜等检查，只能内科用药治疗，我院用药很慎重，所用药物是与消化科医师沟通后决定。奥曲肽在该患者身上是用于消化道出血，符合国家药典及教科书及消化道出血治疗指南规定，该患者所拿说明书是2007年以前批准，与目前规定有明显不足。结合患者的既往病史（食管狭窄、溃疡性结肠炎等），不能除外血管性病变、应激性溃疡、下消化道出血等可能，为挽救患者生命，方采用奥曲肽进行治疗，否则患者可能无法度过危险，平安转院。（二）患者消化道出血和肝功能损害是其自身疾病转归。患者呕吐时，发生窒息，情况危急，护士为患者吸引口鼻内呕吐物，符合操作规范，不可能造成消化道出血。患者肝损害及黄疸形成原因，考虑可能与患者腹腔肿块形成压迫及病情危重有关，黄疸为梗阻性黄疸，病程记录中可见：患者4月23日化验谷丙转氨酶正常，总胆红素升高，24日查房就发现腹腔出现巨大肿块，之前无此体征，B超检查考虑血管瘤，黄疸出现与肿块时间匹配，考虑血管破裂出血形成肿块可能性大，故继续缩血管治疗，预防肿块扩大。之后每日均可触及肿块，且胆红素逐步升高，肿块体积大，影响范围广，压迫造成黄疸可能性大。此外病情危重引起多器官功能衰竭也不能除外。治疗过程中，出现梗阻性黄疸，与患者腹腔肿块形成压迫有关，同时也与病情危重有关，是自身疾病所致，与治疗并无关联。重危病人除原发病外，常在治疗过程中爆发多脏器功能衰竭，如消化道出血、应激性溃疡、肝功能衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭等，属疾病发展进程，与治疗无关。二.我院病历具有真实性、客观性，不存在患方诉称伪造篡改。（一）关于患者两次住院病历。我院为患者办理出院是由于医保有规定，一次住院不能超过一定时间。本案患者住院时间过长，对住院费用及床位使用造成影响，故进行一次周转。但病历是延续的，病情记录是在原来基础上继续进行，都是客观存在的情况，从未隐匿任何信息。（二）关于北京天平司法鉴定意见书（2015）文书鉴字第155号鉴定意见。首先，我院不认可该鉴定意见。我院曾组织科室讨论，当班医生反复确认《病危通知书》《医患道德责任书》《医德医风征求意见卡》中签名系本人所书写，故被告不认可该份鉴定书的鉴定意见。被告也曾申请人民法院委托国家级司法鉴定机构重新鉴定。其次，患者高龄，本次入院疾病较多，我院不止一次向患者下发《病危通知书》《医患道德责任书》《医德医风征求意见卡》。2014年3月19日被告曾向患者儿子李洁告知病危并签《病危通知书》，2014年5月19日曾向武敏娴告知病危并签《病危通知书》。原告对这两份签字并无异议。由此可以看出，我院多次向患者家属告知病情危重，已经尽到了充分告知义务。另外，2014年3月18日，患者儿子李洁签的《医患道德责任书》，2014年6月16日，患者儿子李洁签的《医德医风征求意见卡》，这些都是真实的，原告都未提出异议。再次，原告举证的该证据只能证明我院告知义务是否尽到，但与原告诉称我院诊疗行为有过错无关，我院诊疗行为是否有过错需要进行专业鉴定。（三）关于原告诉称病历记录存在隐匿和错录行为。首先，患者客观检查（例如化验单）属于病历一部分，检查结果不一定都要写到病程记录中，这不叫“隐匿”。其次，临床工作繁忙，化验单中患者基本情况（例如年龄）可能会有错录，但是化验、检查结果是真实的。医学既是人文学科，也是科学学科。住院看病并不是老师教学生那样一对一的过错，而是会涉及临床医学、护理学、检验学、影像学甚至医院管理等多学科。一份完整的病历是由各个部门在规定时间合作完成，形式上难免会有瑕疵。原告仅仅凭借其有限的认知水平，主观臆断，以其一知半解，对我院病历与治疗妄加揣测、指责，对病历内容断章取义，胡乱分析，妄下结论。我院实在是无法针对其问题进行沟通讨论。三.为了本案能够顺利进行，被告再次提起医疗过错鉴定申请。医疗损害责任纠纷案，应由原告申请医疗过错鉴定，但由于原告不申请，致使本案久拖不决。被告也曾提起医疗过错鉴定申请，法庭也曾决定鉴定，但是原告百般阻挠，本案一直进行不下去。根据最新生效的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定：当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。因此，被告再次提起医疗过错鉴定申请，恳请贵院尽快委托专门的鉴定机构进行鉴定。本案当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。根据各方无异议的证据及陈述，本院认定事实如下：患者李守谦，男，身份证号×××。原告武敏娴是李守谦的妻子，原告李洁是李守谦的儿子，原告李琼是李守谦的女儿。2014年3月18日至2014年6月16日，李守谦主因“左髋部疼痛伴活动受限6天”入山西医科大学第一医院老年病科住院治疗，住院90天，入院诊断为：左股骨颈骨裂，左侧化脓性腮腺炎，高血压病2级极高危险组，2型糖尿病，食管增生，慢性阻塞性肺疾病，腔隙性脑梗死，胸腰椎骨折术后，右眼白内障术后。出院诊断为：消化道出血，肝功能衰竭，低蛋白血症，左股骨颈骨折，高血压病2级极高危险组，2型糖尿病，食管增生，慢性阻塞性肺疾病，双侧胸腔积液，右肺多发结节，腔隙性脑梗死，胸腰椎骨折术后，右眼白内障术后，电解质代谢紊乱，低钠血症，低氯血症，低钾血症，低钙血症，双肾囊肿，肝囊肿。2014年6月16日至2014年6月20日，李守谦仍在山西医科大学第一医院老年病科住院治疗，住院4天，入院诊断为：消化道出血，肝功能衰竭，黄疸，低蛋白血症，左股骨颈骨折，高血压病2级极高危险组，2型糖尿病，食管增生，慢性阻塞性肺疾病，双侧胸腔积液，右肺多发结节，腔隙性脑梗死，胸腰椎骨折术后，右眼白内障术后，电解质代谢紊乱，低钠血症，低氯血症，低钾血症，低钙血症，双肾囊肿，肝囊肿，中上腹部包块。出院诊断为与入院诊断基本相同。2014年6月20日至2014年7月18日，李守谦在太原市万柏林区中心医院住院治疗，住院28天。2014年7月18日11时10分，李守谦死亡，病历中的死亡诊断为：急性脑循环功能低下，肝功能衰竭，黄疸，肺部感染，电解质紊乱，贫血，血小板减少症，消化道出血，低蛋白血症，双侧胸腔积液，腹腔积液，高血压病2级极高危组，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，胸腰椎骨折术后，中上腹部包块，肝囊肿，肾囊肿，肾结石。病历记载的死亡原因为呼吸循环衰竭。本案在审理过程中，原告方申请对病历中2014年6月16日病危通知书、医患道德责任书、医德医风征求意见卡上“武敏娴”的签字是否为武敏娴本人所签进行司法鉴定，经本院委托北京天平司法鉴定中心鉴定，该3份文件上的“武敏娴”并非武敏娴本人所签。原告方还申请对病历中查房记录上刘学军医生的3处签字（2014年5月31日、6月2日、6月10日）是否为刘学军医生本人所签进行司法鉴定，经本院委托北京天平司法鉴定中心鉴定，该3处“刘学军”并非刘学军医生本人所签。原告方后来又申请对病历中查房记录上刘学军医生的另外11处签字是否为刘学军医生本人所签进行司法鉴定，经与刘学军医生本人核对，另外11处签字也不是刘学军本人所签。被告山西医科大学第一医院申请对其诊疗行为有无过错及过错参与度进行司法鉴定，华东政法大学司法鉴定中心以“该案涉及复杂的技术要求，已超出本中心现有的技术条件”为由终止该次鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心则以“患者病情复杂、死亡后缺乏尸检材料，本案属于疑难复杂案件，我中心难以完成委托鉴定工作为由”不予鉴定。对有争议的事实和证据，本院认定如下：1.医疗费，原告提供的3张住院费票据中，山西医科大学第一医院的2张的原告个人自付部分分别为34253.57元、4216.46元，万柏林区中心医院的个人自付部分为873.3元，其余部分为医保统筹。山西医科大学17张门诊票据共计为23848元。2014年6月20日转院至万柏林区中心医院的120急救费170元。购买人血白蛋白的票据4张3552元。购买奥曲肽的票据16张，共计11040元。以上原告自付医疗费共计77953.33元。2.住院伙食补助费，李守谦在山西医科大学第一医院住院共计94天，在万柏林区中心医院住院28天，共计住院122天，住院伙食补助费为12200元。3.营养费原告主张按照每天50元计算122天为6100元较为合理，本院予以支持。4.护理费原告主张每天按照200元计算，但未提供相关证据，本院酌情按照2018年度山西省居民服务业在岗职工年平均工资46693元计算122天，护理费为15607元。5.原告主张的丧葬费23203.5元、死亡赔偿金145660元、精神损害抚慰金50000元均未超过我省标准，本院予以支持。6.原告主张的交通费，包括李守谦住院、转院治疗期间发生的交通费、去外地司法鉴定发生的交通费、死者亲属为处理丧葬事宜发生的交通费，本院根据原告提供的票据及本案具体情况酌情支持25000元。7.司法鉴定费有两次的票据，每次5700元，合计11400元。8.原告因鉴定在北京、重庆发生的餐饮、住宿费，本院根据票据酌情支持3000元。9.原告请律师发生的律师费20000元，于法无据，本院不予支持。10.病历复印费657.7元有票据为证，本院予以支持。以上认定的损失共计348281.53元。本院认为，经被告申请，本院委托对医疗过错及参与度进行司法鉴定后，鉴定机构未予鉴定，华东政法大学司法鉴定中心的理由是超出其现有的技术条件，而北京法源司法科学证据鉴定中心的理由是患者病情复杂、死亡后缺乏尸检材料，难以完成委托鉴定工作，故本案无法通过司法鉴定完成医疗过错有无及过错参与度大小的判断。从庭审证据及各方质证、辩论意见看，被告山西医科大学第一医院在给患者李守谦治疗过程中存在一定程度瑕疵，司法鉴定意见显示2014年6月16日病危通知书、医患道德责任书、医德医风征求意见卡上家属签字处并非家属武敏娴所签，查房记录上医生刘学军签字处并非刘学军本人所签，奥曲肽的使用也存在与该药品说明书不符合的地方。但考虑到以下因素：李守谦死亡后未经尸检，无法准确判定死因；李守谦是在万柏林区中心医院住院治疗28天后死亡，其死亡有无其他原因无法判断；以上计算的原告损失348281.53元，该损失的发生有李守谦自身疾病原因，不能完全归责于被告的诊疗行为。综上，本院综合考虑双方证据、双方质证辩论意见、医疗行为及原告自身疾病、原因力大小等因素，酌情判决由被告山西医科大学第一医院赔偿原告总损失的30%为104484元，本案系医疗损害责任纠纷，原告要求被告赔礼道歉于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和第一百四十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，并参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告山西医科大学第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告武敏娴、李洁、李琼各项损失共计104484元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2635元，由原告武敏娴、李洁、李琼负担1990元，被告山西医科大学第一医院负担645元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长 乔守忠人民陪审员 卢振章人民陪审员 高军莉 二〇一九年七月二十三日书 记 员 刘建峰