安徽省蚌埠市蚌山区人民法院民 事 判 决 书（2019）皖0303民初2785号原告：周福志，男，1962年3月20日出生，汉族，住安徽省亳州市蒙城县。委托诉讼代理人：赵何何，安徽卞和律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地安徽省蚌埠市，统一社会信用代码91340300737303380F。负责人：刘占付，总经理。委托诉讼代理人：闫涛，该公司工作人员。委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。原告周福志与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周福志委托诉讼代理人赵何何、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司委托诉讼代理人闫涛、陈辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周福志向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金共计6000元；2.被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2016年1月15日原告妻子在被告处为原告投保了金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版),基本保险金额为10000元/份,共投保三份保险金额为3000元。2018年10月25日被保险人因脑梗死住院治疗6天,按照保险合同约定患有保险合同约定的特定疾病的(包括脑梗死),应赔偿保险金额为30000×20%=6000元。后期原告多次找到被告理赔,被告以CT检验报告单中文字记载:余脑实质未见明显异常信号为由拒赔。但是实际经医生诊断为脑梗死,并且入院治疗也按照脑梗死用药治疗,并且后期医生与CT片医生均签字确认为脑梗死,医生解释CT报告影像图中有脑梗血块图像只是文字记载没有体现。被告的免赔行为行为严重侵害了原告的合法权益。为维护原告的合法权益,根据相关法律法规及司法解释特向贵院提起诉讼,请求法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，一、根据保险合同，投保人已充分认可并自愿接受了保险条款（包括保险责任以及免责条款），确认答辩人已交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示与明确说明义务。2016年1月14日，马敏（投保人，身故受益人）为被答辩人（被保险人）投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险合同详细列明了各方的权利义务，是各方的真实意思表示，对各方依法具有约束力。根据答辩人提交的证据，包括保险条款、投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执等，一方面，答辩人在相关免责条款处加黑加粗并作特别标注，达到足以引起投保人注意的程度，已尽到法律规定的提示义务；另一方面，在签署保险合同前和签署时，答辩人对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面形式向投保人作出解释，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，尽到法律规定的明确说明义务。而后投保人在投保单（第七部分）、个人人身保险产品投保提示书（第十条）、客户权益保障确认书暨保险合同回执（第2、3、4条）、新契约回访结果、客户电子签名等相关文件签字，充分认可并自愿接受了该保险合同条款，确认答辩人已交付和讲解条款内容，履行了保险法规定的提示与明确说明义务。上述事实均充分证明，答辩人已经尽到了保险条款的提示和明确说明义务，保险条款依法产生法律约束力，应当作为解决纠纷的依据。根据《保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条和第十三条的规定，对保险合同中免除答辩人责任的条款，答辩人在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示（文字、字体、符号或其他标志），并对该条款的内容以书面（投保单、投保提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、新契约回访结果等）形式向投保人作出明确说明，投保人以签字形式确认答辩人履行了提示与明确说明义务的，应当认定答辩人履行了提示义务和说明义务，该条款产生效力。因此，保险合同及相关免责条款具有法律效力，投保人应当遵守，且应当作为处理答辩人与被答辩人之间保险合同纠纷的依据。二、被保险人在投保前已被诊断患有“高血压病”“糖尿病”等疾病，未如实告知答辩人，且足以影响答辩人决定是否同意承保或提高保费。根据《保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，否则保险人有权解除保险合同，拒绝支付保险金并不退还保费。根据《个人人身保险投保单》第四部分及第七部分的约定，答辩人已经就被保险人的健康情况尽到了询问义务，投保人（被保险人）承诺已履行如实告知义务，如有隐瞒或日后发现与事实不符，答辩人有权解除保险合同，不承担支付保险金的责任。根据被保险人2018年10月25日在蒙城县第一人民医院内科入院记录，被保险人疾病史记载“有糖尿病史多年，有高血压病史多年”。在《个人人身保险投保单》第四部分中，答辩人已询问是否患有“糖尿病”“高血压”等疾病，被保险人的回答为“否”。从事实情况看，被答辩人明显存在故意不告知的情形——隐瞒既往病史。该行为不仅有违诚信原则，也严重违反《保险法》关于如实告知的规定。三、被保险人所患疾病不属于保险合同中约定的保险责任范围（重大疾病或特定疾病），答辩人依法依约均不承担保险责任。根据被答辩人的《民事起诉状》、结合住院资料等，被保险人于2018年10月25日入院治疗，CT检验报告单（颅脑平扫）记载“颅脑MR扫描未见明显异常”，故被保险所患疾病尚不属于《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》第2.3条“重大疾病保险金”（不豁免保费）及第9条列举的重大疾病，以及第2.3条“特定疾病提前给付保险金”（豁免保费）及第10条列举的特定疾病。因此，被保险人不符合申请理赔的条件（重大疾病或特定疾病），答辩人依法依约不应承担《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》约定的保险责任。需要强调的是，本案属于合同纠纷，应当严格按照保险合同的约定来确定保险责任，不应当超出合同约定扩大保险责任的范围。答辩人收取保险费的标准正是合同约定疾病的发生概率，这是符合公平原则和保险行业惯例的做法。被告已经依法依约解除了保险合同，并且将解除通知送达给了原告。原告与被告均依法向法庭提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告对原告所举的住院病案不予认可并提交周福志2018年10月25日的自助打印CT检验报告单证实原告所患疾病不属于保险合同约定的疾病，经审查，原告所举住院病案系蒙城县第一人民医院制作，该病案中原告的出院记录明确记载原告入院诊断及出院诊断均为脑梗死。同时，原告所举的CT/MR检查报告单中载有蒙城县第一人民医院神经内科主任郑元悦2019年5月13日所书情况说明。该说明记载：经与CT室医师共同阅读原头颅MR片，该患者系“多灶性腔隙性脑梗塞”。CT室审核医师亦在该说明下方签名确认并加盖蒙城县第一人民医院CT室印章。被告所举CT检验报告打印单不足以反驳原告所举的上述证据，故本院对原告所举的住院病案予以认定，对原告2018年10月25日因多灶性腔隙性脑梗塞入院治疗的事实予以确认。通过上述认定的证据及原、被告当庭陈述，本院经审理认定事实如下：马敏系本案原告周福志配偶。2016年1月15日，马敏作为投保人在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）3份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）3份。其中：“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”的被保险人为周福志，身故受益人为马敏，分配方式为100%，保险期间自2016年1月15日零时起至终身止，交费方式为按年十次交清，每期保费2592元，保险金额为3万元，年度红利分配方式为增额红利；“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”的被保险人为周福志，保险期间自2016年1月15日零时起至终身止，交费方式为按年十次交清，每期保险费为816元，保险金额为主险合同的有效保险金额。马敏投保后按约按期交纳了相应保费。2018年10月25日，原告周福志因右上肢麻木无力1月，加重伴头晕2天入蒙城县第一人民医院治疗，入院后，经检查诊断，周福志患多灶性脑梗塞、原发性高血压、2型糖尿病。2018年10月31日，周福志结束住院治疗，出院记录记载其四肢肌力肌张力正常。出院后，原告周福志作为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）的被保险人要求被告给付特定疾病提前给付保险金，被告以周福志投保时隐瞒高血压、糖尿病史，且其所患疾病并非保险合同约定的特定疾病为由拒绝给付保险金，从而引起纠纷。另查明，《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第2.3条约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付100000元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第3.1条约定：除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。再查明，《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第10.1.3条约定：本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次大道下列疾病状态或在医院初次接受下列手术……轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRⅠ）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准……本院认为，投保人马敏为其配偶周福志投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）3份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）3份，该行为系双方真实意思表示，合法有效。原告周福志作为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）的被保险人，有权向被告主张保险责任。而本案争议的焦点为：1、被告保险公司是否有权解除双方之间的保险合同？2、原告所患疾病是否属于《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第10条所约定的特殊疾病范围？围绕上述争议焦点，本院阐述如下：首先，保险法第十六条规定了在投保人故意或者因重大过失不告知重要事实的情形下保险人享有合同解除权，但同时，该条第三款规定：保险合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，被告保险公司以原告投保时未履行如实告知义务、其已书面通知原告解除合同为由抗辩称与原告之间的保险合同已解除，但所举证据无法证实其系于保险合同成立之日起两年内行使的合同解除权。现距双方保险合同成立之日已逾三年，且原告因脑梗塞入院主诉其患有高血压、糖尿病多年之时距离保险合同成立亦已超过两年，故本院对被告关于其与原告之间保险合同已解除的抗辩理由不予采信，被告应当在保险事故发生后承担相应保险责任。其次，原告所举证据足以证实其在2018年10月25日因多灶性脑梗塞入蒙城县第一人民医院治疗。蒙城县第一人民医院神经内科主任及CT室审核医师于2019年5月13日亦为原告出具情况说明，证实其所患疾病为多灶性腔隙性脑梗塞，该疾病符合《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第10.1.3条关于轻微脑中风的定义，属于《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第10条所约定的特殊疾病范围。综上所述，原告要求被告支付特殊疾病提前给付保险金于法有据，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司给付原告周福志中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）特殊疾病提前给付保险金6000元，于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担，于本判决生效后七日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于蚌埠市中级人民法院。审判员  张潇潇二〇一九年七月二十八日书记员  萧 荻附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第十条当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。