湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂2801民初4149号原告：兰海珍，女，生于1980年9月15日，住湖北省恩施市，委托诉讼代理人：刘忠华，湖北夷水律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司，住所地恩施市施州大道**金麟大厦**，统一社会信用代码：9142280066227692XB。负责人：曹文志，该公司总经理。委托诉讼代理人：曹杏容，北京市京师（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：牟奥林，男，生于1991年10月27日，土家族，住湖北省恩施市，系该公司员工。原告兰海珍与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告兰海珍及其委托诉讼代理人刘忠华，被告泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司的委托诉讼代理人曹杏容、牟奥林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金150000元，并终止双方于2017年6月27日签订的《保险合同》；2.判令被告返还2018年6月27日原告缴纳的保险费7092元；3.判令被告承担本案的诉讼费用。其事实与理由：2017年6月27日，原、被告双方签订《保险合同》，约定原告以自己为被保险人在被告处购买“泰康全心全意A款两全保险”，“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”，“泰康全心全意B款两全保险”，“泰康附加全心全意B款住院津贴医疗保险”，原告于当日向被告缴纳了保险费，合同于2017年6月30日生效。2018年3月22日，原告在恩施州中心医院检查发现支气管有可疑癌细胞，原告于2018年3月26日入住上海市胸科医院，经诊断为肺恶性肿瘤，原告遂于2018年3月26日起至2018年6月5日先后三次在上海市胸科医院住院治疗，并切出了肺恶性肿瘤。后原告向被告提起理赔，被告在赔付“泰康附加全心全意B款住院津贴医疗保险”保险赔偿金后于2018年7月11日拒绝向原告理赔“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”保险赔偿金，原告认为肺恶性肿瘤属保险合同约定的重大疾病，被告应按照保险合同的约定向原告赔付保险赔偿金，遂原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请人民法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，被告不应当支付，原告的重疾没有达到保险合同约定的重疾赔偿标准，被告同意终止双方签订的保险合同，但是不应当返还保险费用。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据，本院认定如下：被告提交的证据四上海市胸科医院的出院小结，证明上海市胸科医院在2018年6月5日都没有对原告的患病情况进行确诊。原告认为没有主任医师的签字且是复印件，无法核实其真实性，对于该证据的内容是出院小结，并非诊断证明，且在此之前恩施州中心医院、上海市胸科医院、上海市交通大学附属医院的诊断已经明确原告患有恶性肿瘤，保险条例中约定是初次确诊，与原告手术后恢复状况没有任何关系。本院认证，被告提交的该证据原告认为无法核实其真实性。结合原告认可在上海胸外科住院的事实，以及原告对被告提交的其他无异议的证据，本院对该证据的客观性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月29日，原、被告双方签订保险单号为44844443号的《保险合同》，合同载明：原告为被保险人，投保险种为“泰康全心全意A款两全保险”、“泰康附加全心全意A款重大疾病保险”，“泰康全心全意B款两全保险”，“泰康附加全心全意B款住院津贴医疗保险”，保险期间均为保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日，交费期间均为15年；保险金额、基本保险金额、以及档次、日额（元/天）分别为150000元、150000元、1617元、100元；保险费合计7092元；缴费方式为每年，日期为每年6月30日；保险合同生效日为2017年6月30日。泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款约定：2.3保险责任，在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：重大疾病保险金，本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日内，被保险人经医院（见10.7）初次确诊（见10.8）非因意外伤害（见10.9）导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您累计已交纳的本附加合同及主合同的保险费数额（不计息）向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。9.1重大疾病定义，本附加合同所定义的重大疾病共有70种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至70种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。9.1.1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）恶性肿瘤范畴。9.4成年女性特种疾病，指系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、白血病及原发于女性的特定部位的恶性肿瘤，特定部位包括：卵巢、子宫体、阴道、支气管和肺。特定部位的恶性肿瘤必须经病理学检查结果明确诊断，且临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）的恶性肿瘤C56、C54—55、C52、C33—34范畴。10.8初次确诊，指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。原告于当日向被告缴纳了保险费7092元。2018年3月22日，原告到恩施土家族苗族自治州中心医院检查，该院出具的病理号为S18—00941号的《细胞病理学检查及诊断报告》载明：病人姓名：兰海珍，性别：女，年龄：38岁，病理诊断：刷片查见可疑癌细胞。同月26日，原告入住上海市胸科医院，同月28日出院。该院《疾病诊断证明书》载明：病情：2014年反复咳嗽数月，伴黄痰，当地体检发现支气管扩张，后静脉抗炎后缓解。2018年3—21CT：两肺部分支扩；右肺微结节灶；有肺中叶不张。后于当地医院TBB病理：刷片见可疑癌细胞。我院病理会诊：找到癌细胞。诊断：肺恶性肿瘤。建议进一步诊治。2018年4月8日，原告入住上海市胸科医院，诊断为肺恶性肿瘤。同月13日出院。2018年4月16日，上海市胸科医院出具的《病理报告》载明：巨检：灰白碎组织直径0.3cm。镜检：（气管末端膜部）鳞状上皮重度异型增生，癌变。2018年5月22日，原告再次入住上海市胸科医院，入院诊断为气管肿瘤。同月28日行气管隆突重建术+右肺中叶切除术。2018年6月5日出院，出院诊断为气管恶性肿瘤（待石蜡病理），出院用药及建议：1.注意营养，适当休息（建议休息3个月）；2.待石蜡病理以定进一步诊疗方案；3.我科门诊随访，术后1月赵珩主任胸外科门诊就诊（每周二、周四上午），就诊前于2号楼一楼拿取病理报告。期间，被告按约定对医疗费用进行了理赔。此后，原告向被告申请理赔，被告于2018年7月11日作出《理赔决定通知书》，以本次保险事故不符合合同中保险责任约定（条款约定的重疾），对泰康附加全心全意A款重疾不同意承担保险责任。因被告拒绝赔付，致原告提起本案诉讼。审理中，被告未提供证明原告在订立《保险合同》前即已确诊患有肺恶性肿瘤疾病的证据。本院认为，原、被告签订的《保险合同》，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方具有约束力，双方应按合同约定全面履行资金的义务。根据原、被告的诉辩意见以及审理查明事实，本案的争议焦点是原告的请求是否符合双方约定。对此，本院评析如下：2018年3月22日，原告的病情经恩施土家族苗族自治州中心医院检查，其病理号为S18—00941号的《细胞病理学检查及诊断报告》载明：病理诊断：刷片查见可疑癌细胞。2018年3月26日至28日，原告在上海市胸科医院期间，该院《疾病诊断证明书》载明：我院病理会诊：找到癌细胞。诊断：肺恶性肿瘤。建议进一步诊治。同年4月8日至13日，原告在上海市胸科医院住院期间，诊断为肺恶性肿瘤。上海市胸科医院于2018年4月16日出具的《病理报告》载明：巨检：灰白碎组织直径0.3cm。镜检：（气管末端膜部）鳞状上皮重度异型增生，癌变。2018年5月28日，原告在上海市胸科医院住院行气管隆突重建术+右肺中叶切除术。综上，原告所患疾病经恩施土家族苗族自治州中心医院诊断以及上海市胸科医院三次诊断，确诊为肺恶性肿瘤。该情形符合双方在《保险合同》中关于被告应承担保险责任的约定，且被告未提供证据证明原告在订立《保险合同》前即已确诊患有肺恶性肿瘤疾病。因此，被告依法应承担保险责任，在保险责任范围内向原告进行理赔。故对原告要求被告支付保险金150000元的请求本院予以支持。被告以本次保险事故不符合合同中保险责任约定而拒绝理赔的理由与双方约定和客观事实不符，不能成立，本院不予支持。关于原告要求终止履行《保险合同》的请求。原、被告在《保险合同》中关于保险责任约定被告向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。原告的该请求符合双方约定，且被告表示同意。故对原告的该请求本院予以支持。关于原告要求被告返还保险费7092元的请求。《保险合同》约定交纳保险费的方式和日期为每年交纳及每年的6月30日，被告不同意理赔的《理赔通知书》的时间是2018年7月11日。此时，《保险合同》尚未终止，双方应予履行，即原告应按期按时交纳保险费。故，对原告的该请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第九十一条第（七）项、《中华人民共和国保险法》第第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司于本判决生效之日向原告兰海珍支付保险金150000元。二、原告兰海珍与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司于2017年6月29日签订的保险单号为44844443号的《保险合同》终止履行。三、驳回原告兰海珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费1720元（已减半计算），由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  于永国二〇一九年七月二十四日书记员  谭 苗