广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂12民终989号 上诉人（原审被告）：河池市人民医院，住所地：广西壮族自治区河池市金城中路455号。统一社会信用代码12452700499579110P。 法定代表人：梁涛，该院院长。 委托诉讼代理人：汤理增，广西区行政经济法律咨询服务中心宜州市服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：钟醒怀，该医院放射介入治疗科主任。 被上诉人（原审原告）：罗振武，女，1947年6月19日出生，汉族，现住广西壮族自治区河池市。 被上诉人（原审原告）：白平，女，1969年9月8日出生，回族，现住广西壮族自治区南宁市。 被上诉人（原审原告）：白华，女，1971年1月2日出生，回族，现住广西壮族自治区河池市金城江区。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：李建，广西维日律师事务所律师。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：卢星伊，广西维日律师事务所实习律师。 上诉人河池市人民医院因与被上诉人罗振武、白平、白华医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区河池市金城江区人民法院（2018）桂1202民初446号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月22日立案受理后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。 河池市人民医院上诉请求：1、撤销金城江区人民法院（2018)桂1202民初446号民事判决；2、判决上诉人承担20%的赔偿责任。事实和理由：一、一审判决缺乏事实依据和法律依据，依法应予以撤销。1、患者死亡的原因是其自身基础病所致，与上诉人的治疗行为无关。根据2017年3月16日患者MR诊断报告单结果显示患者双侧小脑、大脑半球、双侧脑多发急性脑梗死，而上诉人所实施的介入导管的诊疗行为引发血栓梗塞只可能发生操作介入的单侧大脑半球，而不可能发生如患者的上述临床症状，说明患者出现上述的临床症状并不是上诉人的诊疗行为所引起的，而造成患者双侧小脑、大脑半球、双侧丘脑多发急性脑梗死是其基础疾病所致，最有可能是其长期房颤，导致其心脏瓣膜栓子脱落引起梗塞。也是造成患者死亡的直接原因。2、一审法院受理本案后依法委托广西柳州市明桂司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定中心的司法鉴定意见为：“河池市人民医院在对被鉴定人白桥贵的诊疗行为中，存在未尽到对高风险操作应全面、谨慎评估的义务，存在未尽到高度注意义务的过失，与被鉴定人死亡存在因果关系，参与度建议为15%-20%。”从该鉴定意见可以看出上诉人的过错仅存在“未尽到高度注意义务的过失”，参与度为15%-20%，而一审法院在未有任何证据和事实的情况下判决上诉人承担80%的赔偿责任，实属错误，依法应予以撤销。二、上诉人违反行政法规的行为与患者的死亡无因果关系。上诉人的医务人员在本案中有存在违反行政法规的行为，即未能在卫生行政管理部门登记取得神经血管介入诊疗技术资质的情况下为患者实施“经皮穿刺脑血管造影术”的行为，存在超范围操作的问题，但该行为与患者的死亡无因果关系，一审法院以上诉人存在上述违反行政法规的行为为由判决上诉人承担80%的赔偿责任，缺乏事实和法律依据。 罗振武、白平、白华辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决得当。钟醒怀没有得到相应医疗资质就实施手术，属于违法行为。上诉人在上诉状中自认这一事实，且鉴定中心对上诉人河池市人民医院诊疗过程与死者死因的因果关系鉴定也得到一审法院认定。此外，一审法院对本案诉讼费的承担也应按照8:2的比例进行认定，希望二审法院予以纠正。 罗振武、白平、白华向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失262921.60元（庭审时变更为276919元）；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告亲属白桥贵因病于2017年3月6日到被告急诊科就诊，急诊诊断考虑为“脑梗死”，当日入院在被告神经内一科住院诊疗，初步诊断：1、脑梗死；2、冠心病PCI术后；3、高血压病3级，很高危组，后修正诊断：1、脑梗死、右侧枕叶、左侧顶叶；2、冠心病PCI术后；3、高血压病3级，很高危组；4、颈动脉狭窄；5、左下肢急性动脉栓塞；6、下肢动脉粥样硬化；7、前列腺增生；8、慢性湿疹。同年3月15日，被告为患者进行左下肢急性动脉血栓置管持续溶栓后做造影复示检查，准备结束手术，患者已经抬下检查床，此时，应神经内科的要求，继续对患者做经皮穿刺脑血管照影手术，患者家属白华在被告方的《手术同意书》上签字，在进行经皮穿刺脑血管照影手术过程中，患者出现心率失常、呼吸加快、血压升高、血氧饱和度下降等异常状况，被告方随即对患者进行抢救并转入ICU进一步抢救治疗，同年5月5日患者死亡。被告作出死亡原因：多器官功能障碍综合症。被告方的《手术记录》记载，手术时间：2017年3月15日上午9时49分至12时30分；手术前诊断：1、脑梗死；2、冠心病PCI术后；3、高血压病3级，很高危组；手术中诊断：1、脑梗死；2、冠心病PCI术后；3、高血压病3级，很高危组；手术名称：左下肢动脉血栓置管溶栓术后做造影复查＋脑血管造影（未成功）；手术者：钟醒怀，助手：唐灿、张自旺；麻醉种类：局部麻醉；麻醉者：钟醒怀；体位：仰卧；手术程序：患者因急性左下肢动脉血栓，已行动脉内置管溶栓5天，上午约9时患者送入介入室，局部消毒后，DSA透视监控下经管内注入造影剂，见左髂动脉血栓已大部分溶解，退溶栓导管至髂总动脉上方，再次造影示管腔溶通约60％，髂内动脉完全溶通。为了解脑血管情况，经患者家属同意，在拔管结束溶栓治疗前行脑血管造影检查，由我科唐灿主治医师及张自旺住院医师实施手术，术中可见患者血管硬化迂曲，导管未能进入右头臂干，导丝插入右颈总及右锁骨下动脉后，导管未能通过，仅能在头臂干开口处推造影剂，因压力不够脑血管未能显示。约于10：40患者出现心率失常、呼吸加快、血压升高、血氧饱和度下降，即请心内科、胸心外科及重症医学科急会诊并指导抢救……转内科ICU进一步抢救治疗；意见：1、左下肢急性动脉血栓置管持续5天溶栓后做造影复查示；左髂动脉血栓已大部分溶通；2、顺便做脑血管造影时，患者病情发生变化，经抢救后转送内科ICU救治观察。患者死亡后，其家属经查询《自治区卫生计生委关于公布2014年妇科内镜等第二类医疗技术临床应用准入医疗机构及人员资质名单的通知》、《自治区卫生计生委关于2016年限制临床应用医疗技术备案名单的公示》、《自治区卫生计生委关于2017年限制临床应用医疗技术备案名单的公示》等相关医疗规范后，发现为患者实施脑血管造影术的钟醒怀医师，在实施该项手术时并未取得神经血管介入技术资质，认为被告医务人员无资质实施手术，导致其亲属白桥贵在手术过程中发生严重并发症，引发全身多器官衰竭，最终医治无效死亡，原告即要求被告承担责任并进行赔偿，被告同意与患者家属进行协商赔偿，但最终未能对赔偿金额达成一致，协商无果。后患者家属向医疗卫生行政管理部门进行了投诉举报，经河池市卫生和计划生育委员会相关部门调查处理，2017年10月18日河池市卫生和计划生育委员会以河卫医罚（2017）6号《行政处罚决定书》，对被告医务人员钟醒怀进行了行政处罚，该行政处罚决定书的主要内容为：“被处罚人：钟醒怀，本机关依法查明你未取得神经血管介入诊疗技术资质，于2017年3月15日在河池市人民医院为患者白桥贵实施经皮穿刺脑血管造影术，你违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十二条第（一）项、《神经血管介入诊疗技术管理规范》技术管理部分第八项第一目的规定，决定予以你暂停七个月执业活动的行政处罚。”并告知了不服处罚决定可申请行政复议和提起行政诉讼的权利及期限。同日，被告亦根据上述行政处罚决定，作出了院发（2017）117号河池市人民医院《关于暂停钟醒怀同志执业活动的通知》。钟醒怀被卫生行政处罚后，未提出行政复议，未提起行政诉讼。另查明，患者白桥贵，男，回族，1939年12月10日出生，原告罗振武为其妻子，原告白平、白华为其女儿。一审法院依法委托广西柳州市明桂司法鉴定中心的鉴定意见为：河池市人民医院在对被鉴定人白桥贵的诊疗行为中，存在未尽到对高风险操作应全面、谨慎评估的义务，存在未尽到高度注意义务的过失，与被鉴定死亡存在因果关系，参与度建议为15％－20％。广西柳州市明桂司法鉴定中心鉴定人王某庭接受了质询，在接受庭审质询时表示，作为专业鉴定机构，该鉴定只是从技术上对诊疗过程中专门性问题作专业技术评判和鉴定，其它不属于医疗专业技术的问题不作评判，涉及法规的问题应由法院依法处理，不是鉴定机构考虑的范围。 一审法院认为，本案争议焦点为：1、被告的诊疗行为是否存在过错，对患者死亡的后果是否应当承担赔偿责任，应如何承担责任；2、原告提出的各赔偿项依法应如何认定。公民的生命和健康权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案为医疗损害责任纠纷，适用过错责任赔偿原则，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的，应当由医疗机构承担赔偿责任，没有过错的，医疗机构不承担赔偿责任。一、关于被告的诊疗行为是否存在过错，对患者死亡的后果是否应当承担赔偿责任，应如何承担责任的问题。患者白桥贵因病入院，被告进行了系列的诊疗活动，患者最终因多器官功能障碍综合症医治无效死亡，该法律事实双方无异议，该院予以认定。被告所进行的系列诊疗活动，是否存在过错为被告是否应当承担赔偿责任的前提，若有过错，其过错的性质、因果关系及程度是其承担赔偿责任大小的因素。在被告系列诊疗活动中，双方争议点在于2017年3月15日实施的“经皮穿刺脑血管照影术”的合法性，以及实施该手术过程中患者突发病变，经后续治疗最终因多器官功能障碍综合症死亡之间是否存在因果关系。根据本案查明的法律事实，实施“经皮穿刺脑血管照影”手术被告方医务工作人员钟醒怀，在实施该手术时未取得实施“经皮穿刺脑血管照影”手术的相应资质，违反了法律、行政法规、规章及有关诊疗规范的规定，该法律事实已被发生法律效力的河池市卫生和计划生育委员会河卫医罚（2017）6号《行政处罚决定书》，以及被告自行作出的《关于暂停钟醒怀同志执业活动的通知》所证实，该院予以认定。根据广西柳州市明桂司法鉴定中心的司法鉴定意见，“河池市人民医院在对被鉴定人白桥贵的诊疗行为中，存在未尽到对高风险操作应全面、谨慎评估的义务，存在未尽到高度注意义务的过失，与被鉴定人死亡存在因果关系，参与度建议为15％－20％”，该司法鉴定所作出的被告的诊疗行为与患者死亡存在因果关系的鉴定意见，该院予以采纳并予认定。因此，被告相应的抗辩理由均不能成立，该院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告的诊疗行为对患者白桥贵死亡构成过错，该院予以认定，因此，被告依法应当对患者白桥贵死亡承担相应的医疗损害赔偿责任。对于被告应承担医疗损害责任大小的问题，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”的规定，从诉争手术的前因后果来看，根据被告方的手术记录及医学论证笔录记载的情况，首先，被告对高风险手术操作未按计划安排、未作全面、谨慎评估、未尽到高度注意义务，具有随意性和任意性，存在医疗伦理过失，应当承担医疗伦理损害责任；其次，被告为患者实施高风险手术的操作人员未取得相应的医疗资质，违背了医政管理规范和医政管理职能要求，存在医疗管理损害责任，实施手术行为具有违法性；其三，经司法鉴定，被告的诊疗行为技术上存在过失，应当承担医疗技术损害责任；虽然司法鉴定作出了对被告医疗损害参与度为15％－20％的鉴定参考意见，但该鉴定只是从技术上对诊疗过程中专门性问题作出的技术评判，并没有考虑其他因素，不能因此忽略被告的其他损害责任；被告作为三级甲等非营利性医疗机构，属当地医疗水平的头部医院，具备与之相匹配的医疗设施、医疗技术和相应医疗资质的医务人员，为当地大众所认知与信赖，率先遵守医政管理规范和医政管理职能是被告应尽的基本社会义务，而案涉医疗手术为高风险手术，该手术的实施并非是在患者病情紧急情况下进行，而是在作下肢动脉溶栓情况检查时“顺便”进行，且实施该高风险手术的医务人员并无相应资质，综合考虑患者病情及患者个体差异等自身因素，被告应就本案对原告的损失承担80％的赔偿责任。二、关于原告提出的各项赔偿请求依法应如何认定的问题。对原告诉请的各项损失，一审法院认定：1、住院期间伙食补助费100元/天×61天＝6100元，符合相关规定，该院予以认定。2、护理人员误工费，其中：白华21083元、白平13998.60元，原告分别提供了河池市财政局及自治区统计局为其出具的月工资收入证明，但并未提供上述人员被扣发工资所造成相应损失的证据，而原告并未请求护理费，且患者在ICU治疗期间亦未存在家属护理的情形，故该院不予等同认定；3、丧葬费：原告以5538元/月×6个月＝33228元计算丧葬费，符合相关规定，该院予以确认；4、死亡赔偿金：30502元／年×5年＝152510元计算死亡赔偿金，与法不悖，该院予以确认；5、精神损害赔偿金：原告主张50000元，该院支持30000元。上述认定的损失6100元＋33228元＋152510元＝191838元，被告应承担191838元×80％＝153470元，加上精神损害赔偿金30000元，共计153470元＋30000元＝183470元，由被告赔偿给原告。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第四条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定，案经该院审判委员会讨论决定，判决：一、由被告河池市人民医院赔偿给原告罗振武、白平、白华各项损失共计183470元；二、驳回原告罗振武、白平、白华的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 经二审审理查明，一审认定的事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：一审判决上诉人河池市人民医院承担80%责任，赔偿被上诉人各项损失183470.00元是否正确？ 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”在本案中，患者白桥贵因病入院，河池市人民医院进行了系列的诊疗活动。首先，在2017年3月15日实施的诊疗活动中，河池市人民医院医务工作人员钟醒怀未取得相应资质，实施“经皮穿刺脑血管照影”手术，违反了法律、行政法规、规章及有关诊疗规范的规定，且在手术过程中，患者白桥贵出现心率失常、呼吸加快、血压升高等异常情况被转抢救治疗；其次，根据广西柳州市明桂司法鉴定中心作出的鉴定意见，可知河池市人民医院在对患者白桥贵的诊疗行为中，存在未尽到对高风险操作应全面、谨慎评估的义务，存在未尽到高度注意义务的过失，与患者白桥贵的死亡存在因果关系。综上，可推定河池市人民医院有过错，应对患者白桥贵的死亡承担相应的赔偿责任。 河池市人民医院作为三级甲等非营利性医疗机构，应当具备与之相匹配的医疗设施、医疗技术和相应医疗资质的医务人员，应当遵守医政管理规范和有关法律规定开展相关诊疗活动。河池市人民医院对案涉“经皮穿刺脑血管照影”等高风险手术操作未周密计划和谨慎评估，未尽到高度注意义务，存在重大过失；其实施手术的医务工作人员也未取得相应的医疗资质，行为具有违法性，医院存在重大管理过错。一审法院依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，综合考虑本案患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素，判决河池市人民医院就本案被上诉人损失承担80％的赔偿责任，符合法律规定，本院予以支持；一审法院对各项损失的认定合法，计算正确，本院予以确认。虽然司法鉴定意见建议参与度为15％－20％，但这只是从技术上对诊疗过程中专门性问题作出的技术评判和鉴定，并没有考虑法律规定的其他因素，不能作为认定责任人承担责任大小的唯一依据。河池市人民医院以司法鉴定意见参考数据为由主张只承担20%的赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。河池市人民医院的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5244.00元（河池市人民医院已预交），由上诉人河池市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 韦礼奎 审 判 员 邵 彬 审 判 员 张桂生 二〇一九年七月三日 法官助理 杨素景 书 记 员 欧 隆 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……