福建省厦门市思明区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0203民初4947号 原告：陈某，男，2017年11月5日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 法定代理人：陈煜焜，男，1983年12月14日出生，汉族，住福建省厦门市思明区，系陈某父亲。 法定代理人：林丽端，女，1987年8月6日出生，汉族，住福建省厦门市思明区，系陈某母亲。 委托诉讼代理人：吴亚云，福建汇德律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：连汉聪，福建汇德律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司，住所地厦门市思明区湖滨北路**，统一社会信用代码91350200854993528E。 法定代表人：施培德，总经理。 委托诉讼代理人：严洪、陈娟，福建明嘉律师事务所执业律师。 原告陈某与被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称中国人保厦门公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈某委托诉讼代理人吴亚云、连汉聪及被告中国人保厦门公司委托诉讼代理人严洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈某向本院提出诉讼请求：请求判令中国人保厦门公司赔偿陈某医疗费损失（左耳）合计198565.8元。右耳医疗费损失待实际产生后再行主张。事实和理由：陈某之母林丽端向中国人保厦门公司禾山支公司车商业务二部投保陈某“人人安康”百万医疗保险，保险期间2018年2月24日零时起至2019年2月23日24时止，投保险种：1.一般医疗费用补偿100万（等待期30天，给付比例100%，免赔额1万元）；2.恶性肿瘤医疗费用赔偿100万（等待期30天，给付比例100%）。2018年8月29日16时55分，陈某被厦门长庚医院初步诊断为双侧感音神经性耳聋，治疗处理意见建议人工耳蜗植入。陈某于2018年10月8日至2018年10月14日住院治疗，手术全麻“左人工耳蜗植入体”等治疗，住院6天，左侧耳蜗医疗费合计花费288565.8元，其中医疗费8万元已由厦门市残疾人联合会报销，右侧耳蜗医疗费用待实际发生后再行主张。确诊当日陈某之母林丽端即向中国人保厦门公司报案，中国人保厦门公司接到消息后，派人进行相关调查，于2018年9月18日向陈某发出关于“陈某赔偿处理意见”的回复，回复结果为根据《人人安康医疗保险条款》2.2责任免除第一款第5项和21项等责任免除的约定做拒赔处理。中国人保厦门公司的拒赔行为属于违约，根据保险法的相关规定及本案保险合同的约定，特向贵院起诉。 中国人保厦门公司辩称：一、中国人保厦门公司对陈某诊断双耳感音神经性耳聋深表遗憾，但本案系商事保险合同纠纷，应当按照合同约定确定保险责任。案涉“人人安康”百万医疗保险属于短期健康保险，陈某母亲通过电子渠道、以陈某有社保的投保身份投保缴费742元并生成电子保单，保障项目为保险合同约定范围内的医疗费用补偿，包括两个项目即恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%）和一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额1万元），电子保单还记载了特别约定。现本案陈某诉求针对的保障项目应为后者即一般医疗费用补偿，并适用“中高端医疗保险条款”；二、陈某诉求不构成保险责任。条款对于一般医疗保险责任约定为保险期间内被保险人因意外伤害或等待期后罹患疾病在境内二级或二级以上公立医院或保险人认可医疗机构的普通部接受治疗期累计支出必需且合理的医疗费用，保险人按给付标准在扣除约定免赔额计算给付保险金，其中累计支出医疗费用范围为住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用共四项。本案陈某主张的费用包括厦门长庚医院有限公司住院6天因植入人工耳蜗前后的检查、手术等医疗费用13565.80元以及另行在福州翔远医疗器械有限公司购置人工耳蜗的费用金额27.5万元。就上述两项费用，一方面两家机构均非保险合同约定在二级或二级以上公立医院（长庚医院系非公立医院、远翔医疗器械公司属于医疗器械贸易公司并非医院）支出，故不构成保险责任；另一方面在远翔医疗器械公司购置人工耳蜗产生的费用不属于前述约定的四项医疗费用中任何一项，亦不构成保险责任；三、退一步讲，即使构成保险责任，本案亦存在责任免除情形，即条款约定的既往症不属于理赔范围；四、退一步讲，即使构成保险责任，人工耳蜗费用27.5万元属于残疾用具费用并明确强调并约定属于责任免除事项，亦不属于理赔范围；五、退一步讲，保险合同亦约定医疗费用免赔额1万元，且特别约定载明以参加社保身份投保但未以参加社保身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。综上，请驳回陈某全部诉求。 本院经审理认定事实如下：2018年2月23日，林丽端作为投保人、以陈某为被保险人通过电子渠道向中国人民财产保险股份有限公司厦门市禾山支公司车商业务二部投保“人人安康”百万医疗保险。《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险保险单》约定，保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%）以及一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元），保险金额均为1000000元，适用中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款；保险期间自2018年2月24日零时起至2019年2月23日二十四时止；保险费合计742元；其中特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算时，保险金给付比例为60%。《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》第1.1条约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其他书面协议组成；第2.1.1一般医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用和住院前后门诊急诊医疗费用中必须且合理的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金；第2.1.3保险金给付标准，（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例；（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例，上述计算公式均以加粗加黑字体显示；免责条款第2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病，（21）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正实力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等），免责条款采用加黑加粗字体显示。 2018年7月4日起，陈某多次前往厦门长庚医院耳鼻喉科就诊，并于2018年9月22日确诊为双侧感音神经性耳聋（双耳极重度），治疗处理意见建议人工耳蜗植入。2018年10月8日至2018年10月14日陈某在厦门长庚医院行“左人工耳蜗植入体”手术等治疗，住院6天，合计花费288565.8元，其中厦门长庚医院费用13565.80元（扣除医保后自费金额为3298.06元），向福州翔远医疗器械有限公司购置人工耳蜗费用275000元，其中80000元已由厦门市残疾人联合会报销，右耳尚未治疗。林丽端于初诊当日即向中国人保厦门公司报案，中国人保厦门公司接到消息后，派人进行相关调查，于2018年9月18日向林丽端发出关于《陈某赔偿处理意见》的回复，回复结果为根据《人人安康医疗保险条款》2.2责任免除第一款第5项及第21项的约定，本事属于以上两种责任免除情形，不属于保险责任范围，对该保险索赔不能受理。 另查明，厦门长庚医院有限公司即长庚医院属于私立三甲医院，福州翔远医疗器械有限公司系私立贸易公司。中国残疾人辅助器具网显示人工耳蜗辅具包属于残疾人辅助器具。 再查明，2011年3月11日，厦门市残疾人联合会、厦门市财政局共同制定《厦门市残疾儿童抢救性康复补助办法》，对听障儿童自费植入人工耳蜗，每例一次性最高补助购置费80000元。 庭审中，双方确认林丽端在网上得知该款保险产品，后通过微信与保险业务员联系购买事宜，微信中林丽端向业务员告知陈某听力筛查没通过是否符合要求，业务员告知林丽端说有些小孩子会慢，后面会好，该保险并非一概理赔，报销费用要符合合同约定，并对可报销费用进行一一列举（具体为：床位费；膳食费；护理费；重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费、门诊透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后抗排异治疗费、门诊手术费、住院前7日后30日门急诊费用），还告知投保前要填写问卷调查。但“人人安康百万医疗保险健康问卷”两岁以下适格的被保险人应未存在下列情况：出生时体重低于2.5公斤、早产、窒息或缺氧史，发育迟缓，脑瘫。且投保过程中投保人需勾选投保人声明后方可完成投保，声明内容为：“本人已详细阅读《投保须知》《保险条款》《特别约定》和保险公司偿付声明等内容，尤其对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款）已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。” 以上事实，有陈某提供的企业信息、保险单复印件、聊天记录复印件、医院门诊记录单、医疗费发票、医疗费用清单、疾病诊断证明书、出院小结、《关于陈某赔案处理意见》及中国人保厦门公司提供的微信聊天记录、客户投保过程截屏、保单及保险条款查询过程截屏、中高端医疗保险条款、筛查报告单、诊断证明、中国残疾人辅助器具网网页等证据，以及法庭笔录为证，本院对上述事实予以确认。 本院认为，林丽端作为投保人以陈某作为被保险人向中国人保厦门公司投保“人人安康”百万医疗保险，系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方应依约履行。 本案存在以下争议焦点： 一、被保险人未到指定医院就医，保险公司是否应予赔偿？ 本院认为，首先，应就“指定医院就医”条款是否属于免责条款进行认定。免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。根据免责条款的定义可知免责条款包括两种情况：即免除责任和限制责任。从保险公司指定医疗机构的目的来看，它是为了减轻自己的责任，将自己的责任限制在一定范围内，减少赔偿的概率，具有免责条款的特征。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定：“保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第17条第2款规定的免除保险人责任的条款。”因此，该条款属于免责条款。其次，根据《保险法》规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案涉保险条款中对于指定医疗机构的条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险公司未提供证据证明保险业务员就指定医疗机构条款进行提示和说明，故该条款不发生法律效力。因此，中国人保厦门公司以陈某未在保险人指定的“境内二级或二级以上公立医院或保险人认可医疗机构的普通部接受治疗”为由不予理赔的主张，本院不予采信。 二、陈某的治疗支出是否属于本案保险理赔范围？ 本院认为，首先，虽然从陈某两次听力筛查未通过到2018年8月份初诊9月份确诊的过程来看，其病情符合免责条款2.2.1（5）及8.27关于既往症的情形，但陈某符合投保过程所需填写的健康问卷调查的情况，且林丽端在投保前已就“陈某听力筛查两次没有通过”的情况告知保险业务员，保险业务员回复称此种情况有些孩子发育较慢后面会好，且未提及之后若确诊听障将视为既往症不予理赔的后果，之后还同意林丽端在问卷调查中选择“符合要求”的选项并接受了投保。保险人未能举证其对该免责条款已尽到提示及说明义务，该条款不发生效力。其次，在投保时，保险业务员对于可予理赔费用进行了一一列举，其中并未包含残疾辅助器具费用。而加粗加黑的免责条款2.2.1（21）也明确了购买残疾用具的费用不属于保险理赔范围，林丽端在投保网页上也勾选了投保人声明，确认了对免责条款已充分理解并接受，应视为保险人对该免责条款进行了提示及说明。综上，陈某在厦门长庚医院的治疗费用13565.8元属于保险责任范围，其购买残疾器具人工耳蜗275000元不属于保险理赔范围。 三、中国人保厦门公司理赔金额应为多少？ 陈某通过厦门市残疾人联合会取得的80000元属于人工耳蜗购置费补助，不属于保险条款中根据保险合同约定“从其他途径已获得的医疗费用补偿金额”。因此保险金计算方式应适用保险条款2.1.3（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例。该条款加粗加黑提示，且林丽端以勾选方式确认了其对免责条款的理解并接受，因此，保险金计算条款具有法律效力。因陈某以社会医疗保险身份就诊并参加结算，因此给付比例应为100%。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。中国人保厦门公司未能提交保险费率的厘定证据，因此其主张保险金应扣除社会医疗保险部分金额，不予支持。综上，扣除免赔额10000元后，中国人保厦门公司应赔偿的费用为3565.8元。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十二条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司于判决生效之日起十日内支付陈某3565.8元； 二、驳回陈某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2136元，由陈某负担2111元，中国人保厦门公司负担25元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 员 （杨绿芳） 二〇一九年七月三日 法官助理（史雯雯） 代书记员（ 吴蔓 凡） 附：本判决所适用的法律法规、司法解释 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 法官提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定： 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。