山西省太原市中级人民法院民事判决书（2019）晋01民终2634号上诉人（原审原告）：白亦鹤，男，汉族，1943年7月22日出生，太原市煤气公司退休职工，住山西省太原市。委托诉讼代理人：李宏，山西鼎信泽律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院（原中国人民解放军二六四医院），住所地太原市迎泽区桥东街**。法定代表人：罗晓明，院长。委托诉讼代理人：车莉，山西禹阳池清律师事务所律师。上诉人白亦鹤因与被上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院（原中国人民解放军二六四医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山西省太原市迎泽区人民法院（2017）晋0106民初4438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人白亦鹤及委托诉讼代理人李宏，被上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院（原中国人民解放军二六四医院）的委托诉讼代理人车莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。白亦鹤上诉请求：1、依法撤销太原市迎泽区人民法院（2017）晋0106民初4438号民事判决书，依法改判或发回重审。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院依据北京中正司法鉴定所《司法鉴定意见书》确定被上诉人占轻微原因,从而认定被上诉人承担上诉人损害赔偿责任的比例为15%，该认定事实错误。上诉人在一审诉讼期间,看到北京中正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》时,就已发现该鉴定意见避重就轻、漏洞百出,客观事实相悖,明显在偏袒被上诉人,上诉人针对该鉴定意见提出了反驳性证据予以说明,同时提出重新鉴定申请书,但一审法院不同意进行重新鉴定,上诉人只能申请鉴定人出庭接受质询,在一审开庭过程中,上诉人就鉴定意见书中的分析进行逐条反驳,鉴定人当庭也表示:该鉴定意见未尊重客观事实,法庭可以在结合案情的情况下,综合认定。这充分说明该鉴定意见不能作为认定案件事实的依据,为了查明该案事实,充分明确被上诉人的医疗过错参与度,本案在二审期间应当重新委托司法鉴定机构进行鉴定。该《鉴定意见书》与事实不符,具体表现如下:1、鉴定人未按照被上诉人违反医疗法律法规及诊疗规范常规，来确定被上诉人应承担的医疗过错责任。《中国医师/药师临床用药指南》,应用糖皮质激素前、后及用药时应进行监测,包括血糖、尿常规/尿糖、血压等的规定,以下简称《临床用药指南》。国家食品药品监督管理总局,执业药师资格认证中心组织编写:第220页地塞米松(注意事项)(2)用药过程中应监测患者的血红蛋白、血糖、尿糖、血清钾、血压的变化的规定。患者第二次住院从2016年10月31日起至2016年12月4日出院止共计住院34天,这段时间共给患者使用地塞米松14次,按照《临床用药指南》住院期间一共需要给患者检查血糖24次。被上诉人实际只在住院初期10月31日、11月7日、11月13日监测了三次血糖,从11月14日到12月4日有三周时间共21天没有对患者监测血糖。却避重就轻地表述为“应用糖皮质激素期间,血糖监测不到位”来掩盖被上诉人的责任,实际上正是因为被上诉人后期没有测血糖,直接导致吕新茹血糖升高,并发糖尿病并发症而死亡,这是最核心的问题,被上诉人应承担全部过错责任。被上诉人已经严重违反了《临时用药指南》的国家制定的法律法规,前三次血糖监测是在患者入院初期,随着时间的推移,,地塞米松给患者使用的次数和用量增大第一个使用地塞米松高潮从10月31日到11月4日长时间给患者输5mg地塞米松,第二个使用地塞米松高潮从11月19日-11月22日,每天肌肉注射地塞米松5mg,从11月14日起到出院12月4日,共有21天给患者使用地塞米松而不监测血糖,因不测患者血糖,到患者出院时早已是糖尿病酮症酸中毒等症的病人了。怎么才能称为监测不到位呢?如果前几次没有按照《临床用药指南》监测患者血糖,及时发现患者血糖升高,马上停止使用地塞米松,采取挽救措施也就避免了这次医疗责任事故,这样才能称使用地塞米松监测不到位。而本案的原因是医方给患者治疗期间,使用糖皮质激素地塞米松本应监测患者血糖24次,结果只监测了3次有21次血糖没有监测所造成的,使患者变成糖尿病酮症酸中毒以及糖尿病的多种急、慢性并发症,而失去了生命。2、被上诉人称2016年12月3日晚给吕新茹抽血化验血糖遭到拒绝,被上诉人的这些病程记录是不真实的。从10月31日起至12月4日止共给患者使用地塞米松14次,按照《中国医师/药师临床用药指南》的法律法规共需检测血糖24次,但实际上入院初期只监测了三次血糖,而且11月20日又有意识地取消监测血糖一项,11月28日还专门把需要监测的22个项目中的血糖一项取消。根据临时医嘱单16页有记载,12月3号早9:57分给患者抽血,10:00送检,可是这张血糖监测报告单时至今日被上诉人都没有拿出来,实际上是被上诉人早就知道吕新茹的血糖已经很高,通过故意隐藏血糖监测报告单来达到隐瞒病情的目的。根据北京协和医院所测吕新茹的血糖28.6mmol/L的事实,以及山大二院的诊断患者是糖尿病酮症酸中毒、类固醇糖尿病的等诊断书可以佐证。12月4日上午10:30北京协和医院给患者测血糖为28.6mmol/L,12月4日晚11时,山大二院急诊科下了病危通知书,注明患者血糖为25.6mol/L,这足以证明患者从被上诉人处出院时,已经是糖尿病酮症酸中毒的病人了,一个血糖为5.04mmol/L正常血糖的病人7个小时就突然变成28.6mmol/L的高血糖病人吗?这足以证明在被上诉人处出院时患者的血糖已经是28.6mmol1/L左右的糖尿病病人。患者在住院期间,每天都有记录“三多一少”的记录单,为什么被上诉人到现在都不提供,说明被上诉人已经知道患者的血糖已高,故意不测血糖,来逃避自己的责任。从以上被上诉人监测血糖项目的安排上来看,其在11月14日以后已发现患者有糖尿病的症状,11月28日发现患者糖尿病的症状更明显,所以取消了监测血糖一项,其目的是欺骗患者和家属,病人没有患糖尿病的假象,所以12月4日的血糖检测单隐匿不往出拿,才编造假的出院记录,隐瞒患者真实病情而让患者早一点出院,推卸其医疗事故责任,所以取消了22项中监测血糖一项,在12月3日给患者抽血化验血糖时,并在血糖检测单上写上(明日急用)但是时至今日12月4日患者的血糖监测报告单都隐匿不往出拿,并在出院记录给患者出院时虚构出院的疾病。因为北京协和医院人满了患者住不了医院,我们于当晚也就是2016年12月4日晚10点急忙从北京协和医院赶回太原就住进了山大二院急诊科,当晚山大二院急诊科就下了病危通知书,通知书写到,目前诊断为2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒，药物性皮疹,类风湿性关节炎、子宫二次全切除术,高血压症等,12月4日晚12点以前又确诊为类固醇性糖尿病,虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危垂,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症3、鉴定人缺乏基本常识,编造吕新茹使用“喜多安”。鉴定意见书第22行下数第10行,后期皮疹加重考虑与患者使用“喜多安”有关。上诉人从网上查“喜多安”,才知道“喜多安”是青岛私营企业金华海生物有限公司生产的一种劣质保健品。2007年因该机构非法从民间集资几个亿被法院查封,负责人王万泉被判刑,10年以后我们怎么还会用上“喜多安”这个产品呢?该鉴定结论缺乏基本的事实作为依据,应不予采纳。4、鉴定人对被上诉人病历书写不规范行为未结合给上诉人造成的损害后果,给予正确的评估。鉴定意见书第20页,鉴定人审阅医方病历材料,(1)医方病历医嘱未见医务人员的手写签字或签字章,不符合规范(如打印等未能完全打印,可向法院提供证据)。(2)病程记录中未见经治医生的手写签字。鉴定人仅局限地表述为医方存在病历书写不规范的过错,并没有与给上诉人造成的损害后果联系起来。这是被上诉人有意而为之,故意隐匿真实病历不向法庭提供，以掩盖其早就知道患者已血糖升高,已并发严重糖尿病病发症的事实。上诉人要求被上诉人提供完整的病历资料,以查清案件事实。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定:当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定,提出证据证明存在下列情形之一的,人民法院应予准许：(三)鉴定结论明显依据不足的。因此,应当对本案医疗过错责任进行重新鉴定。二、原审判决适用法律错误。依据《中华人民共和国侵权责任法》等58条,患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。以上这三条法律规定上诉人都存在过错:(1)医方违反了《临床用药指南》给病人使用糖皮质激素前后及用药时应进行监测血糖的法律规定。(2)藏匿12月4日的血糖报告单不往出拿。检查病人有无糖尿病给病人所做的“三多一少”的记录单。(3)伪造患者使用“喜多安”的事实和12月3日晚患者拒绝抽血化验的谎言。因此,被上诉人应当承担全部过错责任。综上所述,一审判决依据的鉴定意见书歪曲事实,应当重新鉴定,故该判决认定事实错误,适用法律错误,请求二审法院依法认定事实,以维护上诉人的合法权益。中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院辩称，一、鉴定机构具有鉴定资质，鉴定程序合法，答辩人占轻微原因的鉴定意见作为判决依据符合法律规定。被答辩人向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请。一审法院依法委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，鉴定依据的检材均经过了质证程序。北京中正司法鉴定所就鉴定事项依法进行了听证程序，充分听取并记录了答辩人与被答辩人意见，作出中正司法鉴定所[2018]临鉴字第2049号《司法鉴定意见书》，认定被答辩人占轻微责任。一审开庭前，被答辩人申请鉴定人出庭作证。一审开庭时，两位鉴定人王岩、刘钢均出席法庭，对鉴定意见内容进行充分说明。故答辩人认为本案的鉴定程序并不存在瑕疵，鉴定机构、鉴定人均具有鉴定资质，鉴定意见作为判决依据符合法律规定。二、一审法院综合考虑患者的基础性病因以及答辩人在诊疗过程中过错因素认定答辩人承担15%赔偿责任相对符合本案客观情况，较为公平合理。1、患者在答辩人处治疗期间患多种严重疾病，第二次在答辩人处入院时以白细胞极其低下、电解质紊乱报病危，其死亡结果的发生与其自身基础疾病有重大关联。2016年10月31日，患者在答辩人处办理入院，入院诊断为类风湿关节炎、粒细胞缺乏症、上呼吸道感染、高血压2级（很高危）、十二指肠球炎、电解质紊乱。当日，答辩人对患者进行抢救，行骨髓穿刺术。这说明患者本身患有多种严重疾病，患者死亡结果的发生与其自身基础疾病有重大关联。2、患者属于过敏体质，有用药指征，但对多种药物有过敏反应，患者自身体质问题对治疗后果的发生也有重要原因。根据病情患者有用药指征，但患者易发生过敏，用药难度大。答辩人给予多科室会诊并邀请山西省人民医院皮肤科专家进行会诊，调整药物治疗。患者自身体质对治疗后果的发生也有重要原因。3、患者对医务工作者的依从性较差，对治疗后果有一定影响。答辩人处工作人员自2016年11月27日起多次建议患者转上一级医院治疗，但患者及家属拒绝，山西医科大学第一医院的急诊危重病人抢救记录中亦提到家属不转入ICU以及自行拔掉插管及液路等行为，这些均对治疗有一定影响，对患者的转归亦有一定影响，因此也需要承担相应的责任。4、患者从答辩人处出院后，在多家医院进行治疗，不能排除其他医院以及患者、患者家属在后续的治疗行为中是否存在不利于治疗的行为。2016年12月4日，患者从答辩人处出院后，2016年12月6日-2016年12月22日期间在山西医科大学第二医院进行治疗，2016年12月23日至2017年1月19日期间在山西中医学院附属医院住院治疗。患者于2017年2月3日在山西医科大学第一医院急诊科死亡。患者从答辩人处出院后，经过了多家医院的治疗，且治疗时间比较久，不能排除治疗期间是否存在不利于患者转归的行为。5、患者长期患病，自行服用的药物也可能对患者身体产生影响。患者多关节肿疼20年，期间长期自行服用药物。其服用的药物也可能产生对患者不利的影响。6、答辩人使用激素治疗急性粒细胞缺乏症符合诊疗规范，但使用期间出现的血糖检测不到位问题，鉴定机构已作为判定答辩人责任的理由进行了认定。经诊断患者存在粒细胞缺乏并咽峡炎而吞咽困难，经口服糖皮质激素改为静脉应用，以提高应激反应和避免急性糖皮质激素缺乏，符合诊疗规范，也签署了知情同意书。且中国医师杂志2004年增刊第202页认为激素治疗急性粒缺可以从阻断发病机制入手，既阻止粒细胞的破坏，又可促进粒细胞的增值。故答辩人使用激素治疗急性粒细胞缺乏症符合诊疗规范。一审法院以鉴定意见为基础，综合案件客观情况，作出答辩人承担15%责任的判决，答辩人基于以上六点认为一审法院认定答辩人承担责任的比例相对较高，但答辩人作为人民解放军驻晋部队医院，肩负救死扶伤的义务，考虑到为当地政府排忧解难，减少当事人诉累，节约司法资源等多种因素才未上诉。综上，一审法院认定事实及使用法律正确，在责任比例认定方面判定答辩人承担15%的责任，相对公平合理。故答辩人请求贵院驳回上诉，维持原判。白亦鹤向一审法院起诉请求：1、请求判令中国人民解放军二六四医院赔偿医疗费71332．09元、住院伙食补助费10600元、营养费10600元、死亡赔偿金436980元、丧葬费30773.5元、交通费1182元、精神损害赔偿金100000元，鉴定费15000元、鉴定人员费用2500元，共计678967．59元。2、本案诉讼费用由中国人民解放军二六四医院承担。一审法院认定事实：白亦鹤之妻吕新茹以间断多关节肿痛于2016年9月19日至2016年10月12日在中国人民解放军二六四医院处住院，2016年10月31日至2016年12月4日在中国人民解放军二六四医院处第二次住院，后吕新茹又赴北京协和医院、山西医科大学第二医院、山西中医学院附属医院、山西医科大学第一医院看病，并于2017年2月3日病逝。吕新茹系城镇居民。经北京中正司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：（一）中国人民解放军第二六四医院在对被鉴定人吕新茹的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、应用糖皮质激素期间血糖监测不到位；3、患者从医方出院后查出糖尿病、糖尿病酮症，医方治疗后期未及时监测血糖，延误了诊断及治疗。（二）医方上述医疗过错行为的第1项与被鉴定人吕新茹的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人吕新茹的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。白亦鹤的各项损失如下：医疗费，依据白亦鹤提交的证据及上述一审法院酌情认定的费用，计算为71444．25元（5286．56元＋221元＋14564．37元＋47817．92元＋200元＋2000元＋588.1元＋766.3元），白亦鹤主张的医疗费为71332．09元，并不超出上述71444．25元，故医疗费认定为71332．09元。住院伙食补助费10600元。死亡赔偿金436980元（29132元×15年）。丧葬费30773．5元。交通费1182元。司法鉴定费15000元。鉴定人员出庭费2500元。精神损害抚慰金50000元。上述费用共计618367．59元。另查明白亦鹤系吕新茹之丈夫。白亦鹤与吕新茹生有一子白晋江、一女白艳玲。该二人均声明自愿放弃可能获得的医疗死亡赔偿金的分配权等。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据鉴定意见，综合考虑吕新茹的基础性病因以及二六四医院在诊疗过程中的过错因素，一审法院酌情认定二六四医院承担15％的赔偿责任。即中国人民解放军第二六四医院应赔偿白亦鹤各项损失92755元（618367．59元×15％）。综上所述，一审法院部分支持白亦鹤的诉讼请求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十八条的规定，判决如下：一、被告中国人民解放军264医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告白亦鹤92755元。二、驳回原告白亦鹤的其它诉讼请求。本院二审期间，双方当事人均无新证据提交，二审查明的事实与一审一致。本院认为，上诉人白亦鹤对一审北京中正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（中正司法鉴定所[2018]临鉴字第2049号）有异议，其认为该鉴定结果不客观真实，但是并未提供证据予以证明。北京中正司法鉴定所系上诉人向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请后，由一审法院委托的鉴定机构，该鉴定机构具有鉴定资质，在鉴定过程中组织双方当事人进行了听证，且鉴定所依据的材料均经过双方质证，鉴定人员在一审期间出庭接受了双方质询，故一审法院依据该鉴定报告，综合考虑上诉方的基础性病因，酌情认定被上诉人承担15%的责任并无不当。综上所述，白亦鹤的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3495元，由上诉人白亦鹤负担。本判决为终审判决。审判长 张俊红审判员 牛晓斌审判员 冯云昌 二〇一九年七月五日书记员 李晔君