四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川1102民初3623号 原告：熊文坤，男，1957年12月28日出生，汉族，住四川省荣县,现住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人（特别授权）：陈渊，四川上同律师事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）：彭凌，四川上同律师事务所实习律师。 被告：中国人民武装警察部队四川省总队医院，住所地：乐山市。 负责人：周建丽，院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：李丹，四川益华律师事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）：郭建军，男，1970年11月5日出生，汉族，该院工作人员，住四川省乐山市市中区居竹街208号。 原告熊文坤与被告中国人民武装警察部队四川省总队医院（以下简称：武警四川总队医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告熊文坤的委托诉讼代理人陈渊、彭凌，被告武警四川总队医院的委托诉讼代理人李丹、郭建军均到庭参加了诉讼。本案审理中，各方当事人申请庭外和解，但未达成和解协议。本案现已审理终结。 原告熊文坤向本院提出诉讼请求，请求判令：一、被告向原告支付以下赔偿款：误工费64341元（37401元/年÷12月÷21.75天×449天）;护理费64341元（37401元/年÷12月÷21.75天×449天）；住院伙食补助费13470元（30元/天×449天）；营养费13470元（30元/天×449天）；被扶养人生活费21991元（21991元/年×5年÷5人×100%）；精神抚慰金：40000元；鉴定费12300元；残疾赔偿金368724元（30727元/年×20年×100%×60%）；二、本案案件受理费由被告负担。事实和理由：2017年11月20日，原告因体检发现肾上腺肿瘤半月入住被告医院住院就诊。2017年11月30日，经后腹腔镜右腹膜后肿瘤探查切除术；术中在分离与下腔静脉的间隙时出现腔静脉的裂口出血，视野不清，紧急转开放手术；术中因出血多，难以控制，又行右肾切除术，故原告左右肾及脾脏缺如。2018年4月27日，乐山科信司法鉴定中心根据送检材料及法医临床学检查评定：原告的伤残程度评定为一级。原告入住被告医院只是治疗右侧肾上腺肿瘤，手术仅为切除肿瘤，最终却被切除了右肾，导致原告仅有的一个肾都被切除了，严重损害了原告的身体权和健康权。为维护合法权益，现原告诉至法院，请求判令如前所述。 被告武警四川总队医院辩称：1、武警四川总队医院在诊疗过程中没有过错，原告损害后果是因为病情所致，与医院诊疗行为没有因果关系。原告于2017年11月20日入院治疗，在手术前中后，被告均履行了诊疗义务，不存在任何过错。整个手术被告对原告的诊断正确，术前准备充分，术中为了保住原告生命行右肾切除术，整个手术过程中原告出现右肾切除后果，系因其病情的原因，与被告无关；2、本案虽然对诊疗行为是否存在过错以及因果关系参与度进行了鉴定，该鉴定意见书以被告没有履行特别告知义务和术前准备不充分，认定被告参与度为50%-65%，被告不认可该意见。因为法律法规和诊疗规范并没有规定本案案涉病情需要履行特别告知义务，手术同意书经过患者以及家属签字同意，手术同意书上载明了手术风险，经过原告家属同意后才进行的手术，不存在未尽告知义务的情况。根据相关医学教科文书能够明确，本案原告所患疾病最好的治疗方式是进行手术切除，该病是引起高血压的病因。在发现肿瘤体积较小时进行手术能够降低手术危险度。根据在鉴定时出示的原告病历，能够显示原告在入院时高血压二级和慢性肾功能不全。虽然原告只剩一个肾，在手术过程中医院已经进行了术前告知义务，本案手术中出现大出血是因原告自身病情所致，并非术前准备不充分和未尽特别告知义务。3、鉴定报告中明确对原告病情通过CT能够进行准确定位，本案中被告也通过CT和MRI对原告病情进行定位，不存在鉴定报告所说的定位不准确的情形。根据卫生部的通知，医疗机构应当互相认可医学检验报告和影像检查，被告使用中医医院的报告符合规定。同时也降低患者的就医费用；4、被告垫付了鉴定费11300元，要求在本案中一并处理；5、原告主张的赔偿费用过高，请求法院予以调整。 经审理查明：2017年11月20日，熊文坤到武警四川总队医院入院治疗。武警四川总队医院《入院记录》载明：入院时间为2017年11月20日，主诉体验发现右肾上腺肿瘤半月。专科检查：双肾区无隆起，双肾肋下未扪及，双肾区无叩痛，双输尿管走行区无压痛，膀胱无隆起，无压痛，移浊（一）。直肠指检：前列腺Ⅱ度增生，质地中等，中央沟隆起，未扪及结节。实验室及特殊检查：2017年11月13日（乐山市中医院）心电图“窦性心律、电轴不偏、顺钟转向。上腹部MRI:右侧肾上腺区结节状异常信号影，考虑肿瘤性占位可能大，来源于肾上腺？结合临床及增强检查。肝左叶体积增大。脾脏、左肾缺如，原因？术后缺如？请结合临床及既往病史。肝左叶肝胃间隙见小斑片状稍长T1/T2信号影，考虑少许积液可能，不除外其他。胆囊、胰腺、右肾未见异常。胸部CT：考虑左肺上叶下舌段少许炎变，右肺中下叶少许慢性炎变，右肺中叶炎性小结节可能。纵膈未见明显异常。腹部彩超：肝门与腹主动脉间混合回声团、前列腺稍大。胃镜：十二指肠球炎、慢性非萎缩性胃炎(胃窦糜烂)、胃角多发溃疡（A2期）、胃体溃疡（A1期）、建议治疗后复查。血型A型RH阳性。乙肝表面抗体+、乙肝核心抗体+。皮质醇测定：1005.69nmol/L。查血凝、甲状旁腺素、肿瘤标志物未见明显异常。初步诊断：右侧肾上腺肿瘤、前列腺增生、左肾切除术后、脾脏切除术后、双肺肺炎、右肺中叶结节、十二指肠球炎、慢性非萎缩性胃炎、胃溃疡。2017年11月30日，能文坤在武警四川总队医院行手术治疗。该院手术记录载明：手术前诊断：右侧肾上腺肿瘤、前列腺增生、左肾切除术后、脾脏切除术后、双肺肺炎、右肺中叶结节、十二指肠球炎、慢性非萎缩性胃炎、胃溃疡、高血压病。手术后诊断：右侧腹膜后肿瘤（异位嗜铬细胞瘤？），前列腺增生，左肾切除术后，脾脏切除术后，双肺肺炎，右肺中叶结节，十二肠球炎，慢性非萎缩性胃炎，胃溃疡，高血压病。手术名称：经后腹腔镜右腹膜后肿瘤探查切险+下腔脉破裂修补+右肾切除术。手术经过：……7、取右侧十一肋间斜切口，长约15cm，逐呈切开皮肤、皮下组织、肌肉各层，进入右后腹腔，及尽出血，松解压迫纱布，见大量暗红色血流涌出，无法寻找出血点，急予以心耳钳钳夹住部份下腔静脉，控制出血，吸尽出血，见肿瘤包裹右肾动静脉，右肾静脉根部有破口出血。因右肾遮挡，视野不能显露出血口，纱布压迫出血后，立即请示医务处并与患者儿子电话联系为保住生命，需被迫行右肾切除术，术后行血液透析或肾移植术治疗，患者儿子同意。……手术经过如上述，术中补液2380ml，出血约2000ml,尿液200ml,输入红细胞悬液3u，血浆600ml。术毕清点手术器械及敷料无误后结束手术。术中麻醉满意，患者血压波动大，术后联系ICU并转入。熊文坤现未办理出院手续。 2018年5月20日，乐山科信司法鉴定中心出具乐科司法鉴定中心（2018）临鉴字第0971号《司法鉴定意见书》，分析说明：根据送检材料、法医临床学检查及阅片后综合分析如下：被鉴定人熊文坤的左右肾及脾脏缺如。根据《人体损伤致残程度分级》第5.1.3（2）项（双肾切除术后）的规定，熊文坤的双肾缺如评定为一级伤残。此次鉴定产生鉴定费1000元。 本案审理中，根据原、被告申请，本院依法委托四川鼎诚司法鉴定中心对以下事项进行司法鉴定：武警四川总队医院对熊文坤实施的诊疗行为有无过错（武警四川总医院是否尽了说明义务、取得熊文坤近亲属书面同意的义务）；武警四川总队医院的诊疗行为与熊文坤伤残的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；熊文坤右肾缺失对其伤残等级的参与度。四川鼎诚司法鉴定中心于2019年1月14日出具鼎诚司鉴（2018）书证字第0089号《司法鉴定意见书》：分析说明：（一）关于医疗过错及参与度（1）关于入院诊断及手术治疗问题：……根据术中所见、术后病理活检，明确诊断右侧异位嗜铬细胞瘤，医方诊疗行为符合诊疗常规。（2）关于孤肾状态异位嗜铬细胞瘤治疗方案的特别告知义务：根据送检病历资料记载，术前医方未向患者及家属提供其他备选治疗方案（如肿瘤与肾动、静脉分离困难时，是否考虑切除肿瘤和右肾后行自体移植术？如果因医疗条件不具备及技术上存在极大难度，是否考虑非手术治疗），在术前讨论及《手术知情同意书》均无相关记载，仅向患者及家属提供腹腔镜手术治疗这一种治疗方式，对此医方在特别告知义务上存在严重不足。（3）关于术前检查：根据送检资料，医方对熊文坤右侧异位嗜铬细胞瘤术前定位诊断存在较大缺陷，未能明确肿瘤与右肾动、静脉的特殊解剖关系：即右侧腹膜后肿瘤包裹右肾动、静脉（详见2017-11-30手术记录）。仅在入院时查肾上腺彩超，同时根据提供院外MRI进行大致定位（详见2017-11-27术前讨论），而未在本院进一步做其他检查进行更准确定位（术前通过CTA和/或MRI等就可判定），医方对此存在不足。（4）关于腹腔镜手术的术前风险预估风险及术前准备：……根据目前送检资料：武警四川总队医在对熊文坤诊疗的过程中存在医疗过错（术中损伤腔静脉、造成右肾切除），其过错与熊文坤的损害后果之间存在一定因果关系，熊文坤因自身疾病入院，虽术中损伤腔静脉医方进行过风险告知，但医方在对患者原有孤肾状态异位嗜铬细胞瘤治疗上，仅向患方及家属提供腹腔镜手术治疗一种治疗方式，未提供备选治疗方案，对此存在特别告知义务严重不足，其术前检查不充分而增加了手术难度、术前风险预估不充分，致手术腔静脉破裂后被迫行右肾切除，造成熊文坤目前肾功能缺失的严重后果，综合分析，建议医方参与度为56%-65%。（二）关于伤残参与度：因武警四川总险医院本次医疗行为是对熊文坤单侧肾脏的诊疗行为，其一侧肾脏切除，符合《人体损伤致残程度分级》标准中“5.7.4腹部损伤：一侧肾切除术后”之规定，应属七级伤残；但由于熊文坤系原有孤肾的切除，目前双肾缺失，需长期行血液透析、补充造血原料等治疗，符合《人体损伤致残程度分级》标准中：“5.1.3腹部损伤：2）双肾切除术后或者孤肾切除术后，需透析治疗维持生命；肾移植术后肾衰竭。”之规定，属一级伤残，本次医疗行为使伤残等级由原来的七级伤残上升为目前的一级伤残，建议其医疗行为在伤残等级上的参与度为60%。六、鉴定意见：1、根据目前送检资料：武警四川总队医院在对熊文坤诊疗的过程中存在医疗过错（术中损伤腔静脉、造成右肾切除），其过错与熊文坤的损害后果之间存在一定因果关系，综合分析，建议医方参与度为56%-65%；2、武警四川总队医院的医疗行为在伤残等级上的参与度为60%。此次鉴定产生鉴定费11300元，该款由武警四川总队医院垫付。 另查明：1、熊文坤出生于1957年12月28日，户籍所在地为四川省荣县长山镇高桥村1组39号，农村居民。熊文坤的父亲熊天祥早年已死亡，熊文坤的母亲夏赏荷出生于1936年10月4日，户籍所在地为四川省荣县旭阳镇大佛街332号附18号，城镇居民，公民身份号码：510321193610045962，夏赏荷共育有子女五人，分别为熊文坤、熊玉昆、熊玉萍、熊文忠、熊碧辉，均已成年。2、熊文坤入院治疗前与熊仁杰长期居住于乐山市市中区通悦路48号7幢2单元13楼3号。乐山市房权证私房字第140267号《房屋所有权证》载明：房屋所有权人为熊仁杰，共有情况为单独所有，房屋所在地为乐山市市中区通悦路48号7幢2单元13楼3号，登记时间为2010年8月2日。 本案审理中，熊文坤主张2011年至2015年在乐山聚友物业公司任保安，工作地点为中国人民银行乐山市职工宿舍区；2015年至2017年入院治疗前在乐山市中心城区铭志汽车用品经营部任洗车工，月工资为2000元/月。对以上主张，熊文坤提交了以下证据：1、中国建设银行股份有限公司乐山城西支行出具的银行转账明细单6页，明细单载明时间为2011年6月16日至2015年12月21日；2、乐山市中心城区铭志汽车用品经营部于2019年3月15日出具的《员工证明》，内容为：熊文坤于2015年12月加入公司任洗车工，在岗期间工资为2000元/月，2017年11月因病未上班。 以上事实，有《入院记录》、《手术记录》、乐科司法鉴定中心（2018）临鉴字第0971号《司法鉴定意见书》、鼎诚司鉴（2018）书证字第0089号《司法鉴定意见书》、荣县公安局与荣县长山镇五通村村民委员会出具的《证明》、乐山市市中区通江街道通江社区居民委员会出具的《证明》、《房屋信息摘要》、《房屋所有权证》、四川岷江华瑞物业服务有限公司出具的《居住证明》，以及双方当事人的陈述等证据予以证明。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。四川鼎诚司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》确认：“武警四川总队医院在对熊文坤诊疗的过程中存在医疗过错（术中损伤腔静脉、造成右肾切除），其过错与熊文坤的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方参与度为56%-65%；武警四川总队医院的医疗行为在伤残等级上的参与度为60%。”结合本案案情，本院依法确认四川武警总队医院在熊文坤的诊疗过程中存在过错，应当承担赔偿责任，熊文坤本案中的赔偿款由武警四川总队医院按过错参与度承担60%的赔偿责任，在此基础上，熊文坤伤残产生的赔偿款由武警四川总队医院承担60%的赔偿责任。 赔偿的项目和标准：1、误工费：熊文坤主张2017年11月30日至2019年2月22日期间误工费为64341元。本院认为，熊文坤于2017年12月28日年满60周岁，其主张此期间后的误工费不符合法律规定，本院不予支持。熊文坤主张入院治疗前先后在乐山聚友物业公司任保安、乐山市中心城区铭志汽车用品经营部任洗车工，但其未向本院提交上述用人单位的营业执照、相关负责人也未出庭作证，故熊文坤提交的证据不足以证明其入院治疗前的务工情况。熊文坤入院治疗前长期居住于城镇，本院依法确认熊文坤的误工费按居民服务业标准计算，即143元/天（37401元/年÷12月÷21.75天），故熊文坤2017年11月30日至2017年12月28日期间的误工费为3003元【143元/天×21天（2017年11月30日至2017年12月28日期间法定工作日为21天）】。2、护理费：熊文坤主张2017年11月30日至2019年2月22日期间的护理费为64341元。结合熊文坤的实际伤情、本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，本院确认护理费为143元/天（37401元/年÷12月÷21.75天）、3116元/月（37401元/年÷12月）、37401元/年。故2017年11月30日至2019年2月22日期间，熊文坤的护理费为46922元【2017年11月30日至2017年12月31日期间3259元（143元+3116元）、2018年37401元、2019年1月1日至2019年2月22日期间6262元（3116元+143元/天×22天）】。3、住院伙食补助费：熊文坤主张2017年11月30日至2019年2月22日期间住院伙食补助费为13470元。参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，本院确认住院伙食补助费为25元/天，故熊文坤2017年11月30日至2019年2月22日期间的住院伙食补助费为11250元（25元/天×450天）。4、营养费：熊文坤主张2017年11月30日至2019年2月22日期间营养费为13470元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案审理中，熊文坤就其是否需要营养未提交医疗机构的意见。故本院对熊文坤主张营养费的诉请不予支持。5、残疾赔偿金：最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。本案熊文坤主张的残疾赔偿金和被扶养人生活费应合并为残疾赔偿金。（1）残疾赔偿金：熊文坤系农村居民，但其入院前长期居住于乐山市市中区通悦路48号7幢2单元13楼3号，故熊文坤的残疾赔偿金应按城镇居民标准计算。本院依法确认熊文坤的残疾赔偿金为614540元（30727元×20年×100%）。（2）被扶养人生活费：熊文坤的母亲夏赏荷出生于1936年10月4日，户籍所在地为四川省荣县旭阳镇大佛街332号附18号，城镇居民，夏赏荷共育有子女五人，分别为熊文坤、熊玉昆、熊玉萍、熊文忠、熊碧辉，均已成年。故本院依法确认夏赏荷的被扶养人生活费为21991元（21991元/年×5年÷5人）。综上，本院依法确认熊文坤的残疾赔偿金为636531元（614540元+21991元）。6、精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，本院依法确认精神损害抚慰金为30000元。7、鉴定费：熊文坤在乐山科信司法鉴定中心和四川鼎诚司法鉴定中心进行司法鉴定，共产生鉴定费12300元，以上费用本院依法确认。 综上，本院依法确认熊文坤的赔偿款为：误工费3003元、护理费46922元、住院伙食补助费11250元、残疾赔偿金636531元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费12300元，以上共计740006元。其中，误工费3003元、护理费46922元、住院伙食补助费11250元、鉴定费12300元，共计73475元，由武警四川总队医院承担60%的赔偿责任，即44085元（73475元×60%）；残疾赔偿金636531元、精神损害抚慰金30000元，共计666531元，由武警四川总队医院先按诊疗过错参与度承担60%的赔偿责任，在此基础上，再按伤残等级参与度承担60%的赔偿责任，即239951元（666531元×60%×60%）。本案审理中，武警四川总队医院支付鉴定费11300元，以上款项品迭后，武警四川总队医院应支付熊文坤赔偿款272736元（44085元+239951元-11300元）。 为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民武装警察部队四川省总队医院在本判决生效之日起十五日内赔付原告熊文坤赔偿款272736元； 二、驳回原告熊文坤的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2118元，由熊文坤负担847元，由中国人民武装警察部队四川省总队医院负担1271元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员 陈 华 二〇一九年七月三日 书记员 傅琢宇