湖北省保康县人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂0626民初899号原告：张鑫鑫，女，2013年5月20日出生，汉族，住保康县。法定代理人：张某（张鑫鑫之父），男，1970年11月1日出生，汉族，住址同上。委托诉讼代理人：付安楠，湖北五峡律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区解放路特52号，统一社会信用代码91420600737115224Y。负责人：杨妮，该公司经理。委托诉讼代理人：李剑，男，1978年9月1日出生，汉族，该公司员工，住保康县。第三人：张某，男，1970年11月1日出生，汉族，住保康县。原告张鑫鑫与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人保襄阳支公司）、第三人张某保险合同纠纷一案，本院于2019年5月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张鑫鑫的委托诉讼代理人付安楠、被告太平洋人保襄阳支公司的委托诉讼代理人李剑、第三人张某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张鑫鑫向本院提出诉讼请求：1．请求法院判令被告支付原告重大疾病保险金5万元，安心住院医疗保险金1万元，合计6万元；2．本案的诉讼费用由被告承担。事实及理由：第三人张某于2015年6月在被告处为原告张鑫鑫投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），于2015年6月22日签订保险合同，约定保险金额为5万元，并附加安心住院费用医疗保险（A款），原告按照合同约定按年缴纳了保险费。2018年4月，原告张鑫鑫因发热伴有咳嗽入保康县人民医院住院治疗，经诊断为双肺感染、先天性心脏病、先天性胸椎畸形左侧11肋缺如、慢性心功能不全，于2018年5月20日转至武汉亚洲心脏病医院住院治疗，于同年7月22日进行室间隔缺损组织补片修补术+房间隔缺损组织补片修补术+动脉导管未闭结扎术+肺静脉狭窄矫治术+二尖瓣瓣环成形术，术后于同年8月1日出院。根据原、被告双方签订的保险合同9.1.16约定心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，而原告因病进行了上述手术，于2018年9月要求被告按照合同约定给付保险金，但被告拒绝理赔。综上，原、被告双方签订的保险合同合法有效，原告按照合同约定履行了义务，原告张鑫鑫因病进行了心脏瓣膜手术，被告应该承担给付保险金的保险责任。故此，诉请法院依法支持原告的上述请求。被告太平洋人保襄阳支公司辩称，投保人投保前未如实告知被保险人患有先天性心脏病，而且所有的投保单上都是投保人亲自签名，在投保单上第二部分“健康告知事项”5、B是否曾患有“先天性心脏病”否？被保险人回答是“否”，投保人没有如实告知被保险人曾患有先天性心脏病，根据保险合同的约定，主要围绕投保前的如实告知和免责条款，所以被告方作出了拒赔的决定。第三人张某辩称，投保人在投保时并不知道原告张鑫鑫患有先天性心脏病，投保人在被告处为原告张鑫鑫投保两份保险，分别是金佑人身重大疾病保险和东方红分红型保险，金佑人生的保险费是1900余元，这份保险才是原告张鑫鑫主张理赔的主要依据。而东方红分红型保险保险费一年将近1万1千元，如果投保人投保时就知道原告张鑫鑫患有该种疾病，就没有必要每年花一万多元保险费去购买一份分红型保险，而是应当把这一万多元都用来购买可以赔付的金佑人生重大疾病保险，这样原告主张的保险金就不止5万元。因此，被告所说的投保前投保人没有告知患病的事实，显然与逻辑不通，请求法院判令被告给付保险金。根据当事人陈述和经审查确认的证据本院认定事实如下：第三人张某系原告张鑫鑫之父。2015年6月18日，被告公司业务员王先芝、贾荣芳找到正在寺坪镇台子包村做活的张某，给其介绍被告公司的保险产品，让张某给其女儿张鑫鑫买份保险，张某同意并将保险费交给了王先芝，王先芝拿出平板电脑，让张某在电脑上按照被告公司的统一要求签写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。大约半个月后，王先芝将打印好的保险合同、保险单、收据等交给了张某。张某在被告公司为原告张鑫鑫购买了两款保险产品：第一款《金佑人身终身寿险（分红型）A款（2014版）》（以下简称《金佑人身寿险》）、《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》（以下简称《附加金佑人生重大疾病险》）。保单号为200081502707566，投保人为张某，被保险人为张鑫鑫，投保份数为5份，保险金额为10000元/份×5份﹦50000元。保险期间：自2015年06月19日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式为按年（10次交清），每期保险费合计1945元。《金佑人身寿险》中对相关保险条款的约定为：“2.1保险金额⑴本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本合同的有效保险金额将相应调整。⑵本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。11.1明确说明与如实告知订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”。《附加金佑人生重大疾病险》中对相关保险条款的约定为：“2.1保险金额本附加险合同的有效保险金额为主合同的有效保险金额。……2.2保险期间本附加险合同的保险期间与主合同一致。2.3保险责任在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。2.4责任免除因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任：……⑻遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。9.重大疾病的定义9.1.16心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术……”。第二款《东方红·样样红年金保险（分红型）》、《附加安心住院费用医疗保险（A款）》等。保单号为200081502707560，投保人为张某，被保险人为张鑫鑫。保险合同于2015年6月19日生效，保险期间：自2015年06月19日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。《东方红·样样红年金保险（分红型）》交费方式为按年（10次交清），每期保险费10000元，基本保险金额为13551元；《附加安心住院费用医疗保险（A款）》的交费方式为一次性，保险费为398元，住院费用保险金额为：其它住院医疗费用2000元、检查费1000元、床位费1000元（平均每日限额20元）、手术费5000元，治疗费1000元。《附加安心住院费用医疗保险（A款）》保险条款中对保险责任的约定：“被保险人遭受意外或自本合同附加险合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定的医院住院，我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”。上述两款保险合同投保人张某均在“健康告知事项”栏被保险人是否曾患有“先天性心脏病”问答中填“否”，同时在投保单上签写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2015年8月6日，被告方业务员对张某进行了回访，张某在“客户回访单上”签名。保险合同生效后，投保人张某按时交纳了保险费。2018年4月30日，原告张鑫鑫因发热伴有咳嗽入保康县人民医院住院治疗，同年5月9日出院，出院诊断为：1.双肺感染；2.先天性心脏病；3.先天性胸椎畸形左侧11肋缺如；4.慢性心功能不全。医疗护理建议：……尽早赴上级医院行相关心脏检查及治疗。原告于2018年7月12日入住武汉亚洲心脏病医院住院治疗，23日进行了“室间隔缺损组织补片修补术+房间隔缺损组织补片修补术+动脉导管未闭结扎术+肺静脉狭窄矫正术+二尖瓣瓣环成形术”，同年8月1日出院。住院20天，花费床位费1077元、检查费10625.75元、诊疗费13424.70元、手术费10841.80元、其他住院医疗费用25399.30元，合计61368.55元，个人自费、自付20147.64元。2018年9月，原告向被告申请理赔，被告于2018年10月10日作出“理赔决定通知书”，内容为：200081502707560《附加安心住院费用医疗保险（A款）》保险合同继续有效，责任免除；200081502707566《附加金佑人生重大疾病险》保险合同终止退还保单现金价值417.39元责任免除；《金佑人身寿险》保险合同终止退还保单现金价值1045.20元责任免除”。原告因向被告索赔无果诉至本院。本院认为，综合当事人诉辩意见和质证情况，本案争议主要焦点为：一是原告是否带病投保、是否尽到了如实告知义务？二是被告能否免除保险责任？（一）、张某在2015年6月18日为原告投保时是否故意隐瞒原告患有先天性心脏病、是否向被告尽到了如实告知义务？《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。本案中，张某为其女张鑫鑫在被告处投保时，张鑫鑫刚满2周岁，身体并无异常，投保人并不知晓原告患有先天性心脏病，被告也无证据证明原告在投保前曾被诊断患有先天性心脏病，直到2018年4月30日（本附加险合同生效之日起180日之后），原告才初次被医院诊断患有先天性心脏病，并在医疗机构进行了心脏修复手术。同时，张某为张鑫鑫投保时，保险人仅向投保人询问了被保险人的有关情况，投保人对明知的被保险人的有关情况也作了回答，但被告对被保险人张鑫鑫的身体健康状况是否符合投保条件有义务进行必要的审查，因其未完全尽到审查义务即同意承保，直至发生保险事故后原告申请理赔时被告才对张鑫鑫的病情进行了核查。因此，被告辩称投保人在投保时隐瞒被保险人病情、未尽如实告知义务的理由与事实不符，依法不予支持。（二）、被告能否依据保险合同中责任免除条款“遗传性疾病、先天性畸形……”免除保险责任？根据《中国人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容、及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，投保人张某没有收到被告出具的书面合同，只是在被告方提供的平板电脑上签名，并将保险费交给了被告，仅仅表示其有投保的意愿，并不必然构成其对已知晓免责条款及相关后果的承认，被告更不能仅凭此签名和客户回访单，就证明被告就免责条款尽到了明确提示或说明义务。也就是说，保险合同属于被告方提供的格式条款，被告应对“遗传性疾病、先天性畸形”的免责条款除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对其概念、内容、及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人张某作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。但被告在审理过程中仅提交有投保人签名的保险单、风险提示书及客户回访单，不能达到其公司已就相关免责条款履行明确提示或者说明义务的证明目的，依法应由其公司承担举证不能的法律后果，故该免责条款对原告不产生效力。（三）、关于原告张鑫鑫的重大疾病保险金和安心住院医疗费用保险金数额如何计算问题？依据原、被告之间的《附加金佑人生重大疾病险》中保险条款2.3保险责任（重大疾病保险金）以及重大疾病的定义中对心脏瓣膜手术的解释，原告要求被告给付重大疾病保险金5万元的诉求符合合同约定，依法应予支持。原告诉称要求被告给付附加安心住院医疗保险金1万元，依据《附加安心住院费用医疗保险（A款）》保险条款中：保险责任名称、赔付比例、平均每日限额、住院费用保险金额以及保险责任的约定，原告张鑫鑫的安心住院医疗费用保险金额应为：1.其它住院医疗费用2000元(25399.30元×85%﹦21589.41元限额2000元);2.检查费1000元(10625.75元×85%﹦9031.89元限额1000元);3.床位费400元(床位费1077元,住院20天,平均每日限额20元);4.手术费5000元(10841.80元×85%﹦9215.53元限额5000元)；5.治疗费1000元（13424.70元×85%﹦11411元限额1000元），合计9400元。综上所述，投保人张某为原告在被告太平洋人保襄阳支公司投保《金佑人身寿险》、《东方红·样样红年金保险（分红型）》等附加保险，按时向被告交纳了保险费，保险公司出具的保险单、保险责任条款及投保书均是双方当事人签订保险合同的组成部分，系合同双方的真实意思表示，不违反国家法律法规的强制性规定，为有效合同。被告应按保险合同约定承担保险责任，支付原告重大疾病保险金50000元－1462.59元（已退还原告保单现金价值）﹦48537.41元、安心住院医疗费用保险金9400元，合计57937.41元。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条第一款、第一百一十四条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十日内，向原告张鑫鑫支付重大疾病保险金、安心住院医疗费用保险金57937.41元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1036元，减半收取518元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担，限于本判决生效之日起十日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件的案件受理费1036元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，账户：17×××56。上诉人也可以将上诉案件受理费交本院转交或直接到湖北省襄阳市中级人民法院预交，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉案件的案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  王兴菊二〇一九年七月十七日书记员  史瀚臣