开远铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2019)云7102民初43号 原告：薛平，男。 原告：薛健，男。 原告：薛弘，女。 原告：薛翔，男。 原告：薛斌，男。 共同委托诉讼代理人：胡丽梅，云南法砝码律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 共同委托诉讼代理人：张远，云南法砝码律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。住所地云南省昆明市。 负责人：马宏，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨斌，云南红河谷律师事务所律师。代理权限为一般授权代理。 原告薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌诉被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称中国人寿）意外伤害保险合同纠纷一案。本院于2019年5月14日登记立案后，依法决定适用简易程序，由审判员胡会东独任审判，于2019年6月13日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人胡丽梅、张远，被告中国人寿的委托诉讼代理人杨斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告承担保险责任，给付原告人因梁秀坤意外伤害身故保险金60000元及医疗保险金9000元，共计69000元整。二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年7月24日，开远市朋阳敬老中心作为投保人，以被保险人梁秀坤在内的153人向被告中国人寿投保了人身意外保险及住院定额给付医疗保险。2017年7月29日，被告出具了保险合同，合同约定：投保人开远市朋阳敬老中心投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）及国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险；被保险人数153人，合同生效期为2015年7月24日，合同期满日为2016年7月23日。其中被保险人梁秀坤，女，1933年9月5日生，身份证号：53250219330905092，其中团体意外伤害保险的保险金额为60000元，住院定额给付团体医疗保险的保险金额为9000元，保险金额计69000元整。并约定按被保险人因意外伤害发生之日起180日内导致身故的，保险人按被保险人的保险金额扣除已经给付的伤残保金后余额给付身故保险金；被保险人遭受意外伤害或因疾病在二级以上（含二级）医院住院诊疗的，保险人按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保单上载明。 2015年12月30日，被保险人梁秀坤在朋阳敬老院内因不慎跌倒，于2015年12月31日送往开远市人民医院治疗，经开远市人民医院入院诊断为右侧股骨胫骨折，病情为重度。2016年1月11日，开远市人民医院对其行右侧半髋节置换术。2016年3月12日，被保险人出院。2016年3月13日，被保险人因病情恶化再次入住开远市人民医院住院治疗，2016年5月22日，被保险人梁秀坤经抢救无效治疗死亡。此后，五位原告作为被保险人的继承人，在得知被保险人在被告处购买了人身意外险及医疗险后，向朋阳敬老中心要取了保险合同等凭证，并向被告保险公司主张保险赔偿。但被告保险公司一直以被保险人死亡并非意外事件导致而拒绝理赔，且不愿意出具书面的拒赔通知书。综上所述，为维护原告合法权益遂诉至法院。 被告中国人寿当庭答辩称：一、梁秀坤的死亡不属于保险合同条款规定的意外伤害死亡，保险公司不承担保险赔偿责任。二、被保险人梁秀坤投保《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）》，根据保险合同条款第四条的规定，保险公司对被保险人梁秀坤因意外伤害或因疾病住院治疗期间，承担按住院日定额给付保险金的保险责任，被保险人多次住院的，累计给付日数以180日为限。本案中被保险人梁秀坤的住院天数应该为142天，住院日额给付保险金为：142天×50元/天=7100元。三、原告诉称“在得知被保险人在被告处购买意外险及医疗险后，向朋阳敬老中心要取了保险合同等凭证，并向被告保险公司主张保险赔偿，但被告保险公司一直以被保险人死亡并非意外事件导致而拒绝理赔，且不愿出具书面拒赔通知书”，被告认为，与客观事实不符，被保险人梁秀坤死亡后，其继承人至今未按《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》合同条款第十四条的规定，以及《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）》合同条款第八条的规定，向被告提交书面的理赔申请书，因此，被告未向其作出死亡保险拒付通知书，也未向其作出住院日额给付保险的通知书。综上，被告保险公司认为，原告起诉要求保险公司按照意外伤害死亡赔偿梁秀坤死亡保险金60000元的请求，不符合事实和保险合同的规定，依法不应该支持，请法庭依法判决驳回其死亡保险金60000元的无理要求。对被保险人梁秀坤两次住院共计142天的住院日额给付保险金，依法认定为7100元，而不是被答辩人起诉主张的9000元，并由被答辩人按照保险合同约定的理赔程序申请理赔，以体现合同严肃性，维护保险公司的合法利益。 综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：1.梁秀坤是否因意外事故死亡，中国人寿应否承担意外伤害保险责任。2.住院定额给付的理赔金额应为多少。 本院经审理认定事实如下：2015年7月24日，开远市朋阳敬老中心为梁秀英等153人在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额为60000元，附加投保了国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险金额为9000元，合同生效日为2015年7月24日，期满日为2016年7月23日。 2015年12月30日，梁秀坤在朋阳敬老中心不慎跌倒，并于次日送往开远市人民医院治疗，初步诊断为：1.右股骨胫骨折2.高血压。2016年1月11日，开远市人民医院对其行右侧半髋节置换术。2016年3月12日，梁秀坤出院，出院证明记录了出院情况为好转，出院医嘱为继续住院治疗。2016年3月13日，梁秀坤因病情恶化再次入住开远市人民医院住院治疗，至2016年5月22日，梁秀坤因呼吸衰竭经抢救无效死亡。3月13日入院记录为：“......2015年12月因右股骨颈骨折在我院骨科手术治疗，后因肺部感染、继发性癫痫等病转入ICU，病情稍平稳后转入我科（开远市人民医院综合内科）治疗，2016年3月12日病情稍平稳后办理出院。今无明显诱因又感心悸、头昏，伴咳嗽、咯痰、气喘，无四肢关节游走性疼痛及夜间阵发性呼吸困难、无畏寒、发热、胸痛，故今日再次来我科就诊，门诊以‘高血压3级高危组、高心病、肺部感染’收住入院。”2016年5月22日，开远市人民医院出具的诊断证明书中记载：“患者因右髋部外伤后疼痛、功能障碍1天于2015年12月31日收住我院骨科，诊断右股骨颈骨折。入院后查血常规，血红蛋白43.0g/L，给予输血治疗，2016年1月11日行右侧人工股骨头置换术，术后一直卧床。于2016年1月30日患者突发呼之不应，伴全身抽搐，遂转入重症医学科进一步治疗。......（各项检查情况略）予抑酸护胃、护肝、控制血压、强心、补充造血原料、稳定内环境、营养支持治疗。于2016年3月12日因病情稍稳定，给予办理出院手续，于2016年3月13日因病情加重再次入院，给予改善循环、营养心肌、改善性功能、抗感染、止咳化痰、平喘、营养支持、持续膀胱冲洗等积极抢救治疗，但患者长期卧床，肺部感染严重，导致呼吸衰竭，于2016年5月22日9：50分终因抢救治疗无效死亡。” 上述事实，有原告、被告双方的当庭陈述，原告提交的原告身份证复印件、保险合同、保险费发票、保险条款，被保险人梁秀坤住院证、入院记录、手术记录、出院证、诊断证明书、医疗费票据、死亡通知书，被告提交的保险合同，住院病案资料等证据证实，上述证据经各方当事人当庭质证，当事人对对方证据的真实性均无异议，仅对部分证据的证明目的不认可。以上证据取证程序合法，证据客观真实、与本案具有关联性，作为认定本案法律事实的证据予以采用。 本院认为，朋阳敬老中心在征得入住该中心的老人同意后，作为投保人为含梁秀坤在内的153名老人向中国人寿投保团体人身意外伤害保险及住院定额给付团体医疗保险，不违反法律法规的强制性规定，为合法有效的保险合同，投保人、保险人、被保险人及受益人均应按约履行。 关于梁秀坤是否意外伤害死亡，中国人寿应否承担梁秀坤人身意外伤害保险责任的问题。保险条款对意外伤害作出了释义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。人身意外伤害保险合同是指因意外伤害为原因造成死亡或身体残疾时，保险公司按照保险合同的约定向被保险人或受益人支付约定数量保险金的保险，故意外伤害致被保险人身故或身体残疾是保险人承担意外伤害保险的近因条件。本案中，被保险人梁秀坤在保险期间内，因不慎摔倒导致其右股骨胫骨折，住院后手术治疗，根据病历记载，其手术后一直卧床，并肺部感染，后因呼吸衰竭抢救无效死亡。本院认为，梁秀坤的死亡系多个原因连续发生造成的——前因系其不慎摔倒致身体受到伤害而入住医院手术治疗，后因系长期卧床导致肺部感染呼吸衰竭。前因——摔倒致伤，系本案涉诉人身意外伤害保险合同承保的保险事故，后因——长期卧床，肺部感染严重，导致呼吸衰竭，虽然不是保险合同承保的保险事故，但根据病历记载，系保险事发生后，因手术治疗导致长期卧床而直接发展的结果。因此，梁秀坤不慎摔倒致伤的前因和其住院后长期卧床肺部感染严重的后因之间存在直接的、必然的联系，梁秀坤不慎摔倒与梁秀坤的死亡之间具有因果关系，根据保险近因原则，属于保险合同约定的意外伤害事故，保险人对此应承担保险责任。根据保险单记载，因意外伤害死亡的，保险金额为60000元，被告中国人寿应将该60000元保险金理赔给被保险人的受益人。中国人寿关于被保险人梁秀坤因呼吸衰竭死亡不属于保险责任范围的辩论意见，系仅从单一的意外事故所致后果来考虑，而忽视了多个原因连续发生后，多个原因之间或者前因和后因之间是否存在因果关系，因此，该辩论意见本院不予采纳。 关于住院定额给付团体医疗保险中，中国人寿应支付多少保险金的问题。该附加保险合同保险条款第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。其中，等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”第六条第一款约定：“本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。”保险单记载的梁秀坤的该项保险总金额为9000元，但没有记载住院日定额给付金额是多少。在没有约定日定额给付的具体金额的前提下，受益人按其理解的每次住院给付日以90日为限，计算的金额是每天100元，而保险公司则按多次住院给付日以180日为限计算为每天50元。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，对每天给付金额有两种解释，且保险人当庭答辩的时候计算天数是142天，如果按条款第四条的约定，被保险人两次住院间隔未超过30日，系同一次住院，给付日应以90日为限，但被告当庭答辩的时候计算天数是142天。因此，对于该条款的解释，应作有利于受益人的解释，即，应按每天100元的给付标准，支付90日的保险金。故原告诉请按保险单记载的保险金9000元理赔的诉讼请求成立，本院予以支持。 五原告系被保险人的子女，在保险合同没有指定受益人的情况下，保险金作为被保险人的遗产，由其法定继承人依照继承法的规定继承，故五原告作为梁秀坤的法定继承人提起诉讼请求支付保险金的请求成立，保险金应作为遗产由五原告继承。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第四十二条第一款,《中华人民共和国继承法》第二条、第三条、第十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于判决生效之日起，十日内向原告薛平、薛健、薛弘、薛翔、薛斌支付保险金共计69000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1526元，减半收取763元，由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 审 判 员 胡会东 二〇一九年七月八日 法官助理 邹润红 书 记 员 夏苑馨