山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁11民终1255号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司，住所地北京市朝阳区朝阳门北大街18号中国人保寿险大厦27层2711室，统一社会信用代码911100007109337022。法定代表人：缪建民，该公司董事长。委托诉讼代理人：贺彬霖，重庆翰墨律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭丹，重庆翰墨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔秀明，男，1949年6月12日出生，汉族，农民，住山东省莒县。委托诉讼代理人：管仁珍，山东风顺律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称人民寿险）因与被上诉人崔秀明意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2019）鲁1122民初926号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民寿险上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回崔秀明全部诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由崔秀明承担。事实与理由：一、一审法院认定双方之间的保险合同合法有效，却回避条款约定，自行确定赔偿标准及金额，导致保险公司义务加重，有违公平正义原则。二、崔秀明投保的是《人保寿险安详意外伤害保险（新标准版）条款》，其中2.4条明确约定，I类伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013），而一审中采信的山东医专附属医院司法鉴定所作出的医专司鉴所【2017】临鉴字第1674号鉴定意见适用的是《人体损伤致残程度分级》，明显与合同约定不同，该鉴定意见不能作为证据使用。另外，该条款还约定伤残保险金给付比例按照行业标准确定，一审法院采用普通人身损害赔偿标准计算伤残保险金违反合同约定。三、涉案保险条款2.3条明确约定被保险人已经从其他途径获得补偿，保险人仅对剩余部分按照合同约定的赔付方式理赔。其中意外医疗保险的免赔额为100元，赔付比例为80%，据此，人民寿险应承担的医疗费为19584.58元，该笔赔偿金已经支付给崔秀明，人民寿险不再承担医疗费赔偿责任。四、涉案保险合同明确约定意外伤害每日住院津贴为100元/天，免赔额为3天，崔秀明住院27天，保险公司应承担的住院津贴为2400元，该笔费用也已经支付。崔秀明辩称，首先，经一审法院委托鉴定，崔秀明构成十级伤残，鉴定程序合法，鉴定结论正确。其次，涉案保险合同系人民寿险单方出具的格式条款，在双方对条款内容理解不同时，应当作出有利于被保险人的解释，涉案投保单明确约定意外伤残保险金金额为100000元，按照通常理解，投保人因意外出险时只要伤残保险金未超过100000元，保险人都应当足额支付，一审认定意外伤残保险金19653.40元符合法律规定。最后，崔秀明前后两次入住莒县中医院住院治疗32天，支付医疗费56436.77元，人民寿险已赔付意外医疗保险金19584.58元，支付住院津贴2400元，根据保单约定意外医疗费保额为30000元，人民寿险应当按照保单约定支付医疗保险金及住院津贴。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。崔秀明向一审法院提出诉讼请求：1.判令人民寿险支付意外伤害保险金、意外医疗保险金、意外每日住院津贴共计35003.40元（不包括已付19000元）；2.诉讼费由人民寿险承担。一审法院认定事实：2016年7月15日，崔秀明通过网络在人民寿险处投保慧择人保综合意外险一份，投保险种包括意外身故险（保险金额100000元）、意外残疾险-1类（保险金额100000元）、意外医疗险（保险金额30000元）、意外每日住院津贴（100元/天），保险期间自2016年7月15日零时起至2017年7月15日二十四时止。2016年12月8日13时45分许，于凤明驾驶鲁Ｌ×××××号牌正三轮载货摩托车由北向南行驶至莒县S225线长岭镇腊行村处时，与正在该处打扫卫生的崔秀明相撞，造成崔秀明受伤，车辆受损的道路交通事故。2016年12月27日，日照市公安局交通警察支队莒县大队对该次事故作出莒公交认字[2016]第（12）1045号道路交通事故认定书，认定于凤明承担事故的全部责任，崔秀明无事故责任。2016年12月18日，崔秀明被送往莒县中医医院治疗27天，支出医疗费49429.8元。2017年9月7日，崔秀明因脑外伤后综合征、频繁癫痫发作被送往莒县中医医院治疗5天，支出医疗费7006.97元。2017年11月8日，经一审法院委托，山东医专附属医院司法鉴定所作出医专司鉴所[2017]临鉴字第1647号司法鉴定意见书，鉴定意见为崔秀明的损伤构成十级伤残。崔秀明主张损失明细为：意外残疾保险金19653.40元（13年×15118元×10%）、意外医疗保险金30000元、意外每日住院津贴4350元。事故发生后，人民寿险赔偿崔秀明医疗费19584.58元、住院津贴2400元。一审审理中,人民寿险提交公证书一份，主张其在崔秀明通过网络投保时已对医疗费扣除、伤残适用标准履行了提示说明义务。崔秀明对该证据不予认可。一审法院认为，崔秀明与人民寿险订立的意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律规定，合法有效。双方当事人应当遵循诚实信用原则按照约定全面履行自己的义务。崔秀明在保险期间发生交通事故,属于该意外保险合同约定的赔偿情形,因此人民寿险应依据保险合同约定支付意外伤害保险金。关于崔秀明主张的赔偿金额。崔秀明主张意外残疾保险金19653.40元（13年×15118元×10%），未超过保险限额，予以支持；崔秀明主张的意外医疗保险金30000元，未超过保险期间医疗费支出，亦未超过保险限额，予以支持，但应扣除人民寿险已赔偿的19584.58元；关于崔秀明主张的意外每日住院津贴，其在保险期间住院天数为27天，故住院津贴数额按合同约定为2700元（100元×27天），但应扣除人民寿险已赔偿的2400元。综上所述，崔秀明请求有理部分，予以支持；其他请求，不予支持。人民寿险对其主张和辩称未提供充分证据予以证实，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十七条，《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：一、人民寿险于判决生效后十日内赔偿崔秀明意外残疾保险金19653.40元；二、人民寿险于判决生效后十日内赔偿崔秀明意外医疗保险金10415.42元（30000元-19584.58元）；三、人民寿险于判决生效后十日内赔偿崔秀明意外每日住院津贴300元（2700元-2400元）；四、驳回崔秀明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费338元，由崔秀明负担58元，人民寿险负担280元。二审中，双方当事人均未向法庭提交新的证据。根据一审中人民寿险提交的公证书，本院查明，投保人通过网络投保需按照电脑提示选择相应险种，崔秀明投保的慧择人保综合意外险投保页面下方简要列明了保障内容，产品详情一栏附有相应的保险条款，但需要投保人点击进入链接页面或者另行下载查看。无论是简要列明的保障内容还是具体的保险条款字体均较小，且未对相应的免责内容以足以引起投保人注意的方式进行特殊处理。本院查明的其他案件事实与一审一致。本院认为，本案争议焦点为如何确定被保险人崔秀明的意外伤残保险金、医疗保险金、住院津贴具体数额问题。关于意外伤残保险金问题。人民寿险上诉主张山东医专附属医院司法鉴定所根据《人体损失致残程度分级》认定被保险人构成十级伤残错误，应当依据双方合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。但人民寿险未明确指出依据其所主张的《人身保险伤残评定标准》，崔秀明的损伤能否构成十级伤残，若依据该标准构成十级伤残，则采取何种标准并无区别；若构成十级以上伤残，属于被保险人作出的对自己的不利选择，应直接适用《人体损伤致残程度分级》标准；若不构成伤残，则人民寿险所主张的行业标准较最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损失致残程度分级》更加严苛，适用该行业标准可以免除一定范围内保险人的理赔责任，该标准应视为一种保险人单方提前拟定好的免责条款，从人民寿险一审中提交的公证书来看，其并未对免责内容向投保人履行完毕提示说明义务，相应免责条款不对崔秀明生效，此时亦应适用《人体损失致残程度分级》标准进行鉴定。同理，《人身保险伤残评定标准》所列的按比例给付条款即为比例赔付内容，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的免责条款，该条款因保险人未履行完毕提示说明义务亦不对投保人生效。故一审法院根据《人体损失致残程度分级》标准认定崔秀明的伤残等级并据此计算伤残赔偿金正确，本院予以支持。关于意外医疗保险金以及住院津贴问题。崔秀明因涉案意外事故先后两次入院治疗，其提交的医疗费票据、用药明细等证据能够证实其共支出医疗费56436.77元，崔秀明起诉要求人民寿险支付医疗保险金30000元，既未超出实际支出亦未超过保险金额，人民寿险应依照合同约定履行赔付义务。人民寿险上诉主张根据涉案保险条款2.3条，被保险人已经从其他途径获得补偿的，保险人仅对剩余部分扣除免赔额100元后按照80%赔付比例给付医疗保险金，但其并未提供证据证实崔秀明已通过其他途径获得部分理赔，且如上分析，保险公司亦未对免责条款履行完毕提示说明义务，故其该项上诉理由亦不成立，本院不予支持。同理，人民寿险关于意外住院津贴应扣除3天免赔额的上诉主张亦因保险公司未履行提示说明义务而不成立，具体分析同上，本院不再赘述。综上，人民寿险的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费676元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇一九年七月九日法官助理吴俊霞书记员费娜