河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫11民终1418号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：漯河市郾城区交通北路东侧、辽河路北侧广天颐城小区3号楼独立商业楼1-3层。负责人：李新，该公司经理。委托诉讼代理人：张莹，该公司法务。被上诉人（原审原告）：于宁，女，汉族，2003年10月5日生，住漯河市郾城区。法定代理人：陈华，女，汉族，1973年3月19日生，住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：何继纲，河南开瑞律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司因与被上诉人于宁保险合同纠纷一案，不服郾城区人民法院（2019）豫1103民初1032号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人张莹、被上诉人于宁的委托诉讼代理人何继刚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的上诉请求：1、撤销原审判决第一项，改判上诉人不承担保险责任，或者发回重审。（争议金额为236000元）；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:一、本案投保人存在故意不履行如实告知义务，上诉人已经依据保险法相关规定解除保险合同，一审判决上诉人承担236000元保险费没有合同依据，应予改判。(一)本案双方签订保险合同的时间为2015年4月30日。被保险人投保前也即是2014年9月17日至10月10日被诊断为“肠梗阻”“××”在漯河市第二人民医院住院长达23天；同时被保险人2015年7月20日-12月13日前后四次住院，在四次入院记录既往史中均显示有“高血压”四年、××史10余年。具体情况见上诉状附表。(二)投保时，针对被保险人的各项健康询问，投保人陈华及被保险人于金伟对上诉人的具体健康询问均予以否定回答，故意隐瞒被保险人于金伟自身患病情况及住院病史，违反保险法规定的如实告知义务。1.在投保时，上诉人根据《人身保险投保书(电子版)》中健康告知栏中的内容逐项向投保人陈华及被保险人于金伟进行询问，对询问事项中的问题如04：“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”？05：“您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常”？06：“您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)”？08：××或手术史?如“是”请在说明栏告知。…××例如:高血压、冠××D.消××例如:肝炎(请注明类型)、乙××带…投保人陈华及被保险人于金伟均给予否定的答复。2.《人身保险投保书(电子版)》在填写完毕后，经投保人陈华及被保险人于金伟核对并认可后生成。在《电子投保申请确认书》投保人及被保险人再次确认条形码为000404203083554的《人身保险投保书(电子版)》内容中投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。投保人及被保险人均在该投保申请确认书中亲笔签名，并由投保人亲笔手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”3.在上诉人客服人员对投保人的电话回访中，投保人再次确认其在《投保提示书》和《电子投保申请确认书》中的签名均真实，其填写的相关保险信息均准确属实，对投保提示书和保险条款的内容均已阅读并了解。保险法的一个基本原则就是诚实信用原则，对投保人来讲主要体现在如实告知义务上。人身保险合同的标的为被保险人的身体和寿命，保险人是否承保和收取多少保费，完全取决于保险人对其承保危险的正确估计和判断，而保险人如何估计保险危险发生的程度，只能以投保人的真实陈述为基础。正因如此，保险法才明确规定了投保人的如实告知义务及法律后果，这也是保险行为正常发生、保险行业正常运行的重要基础。具体到本案，投保人陈华作为一个完全民事行为能力人，且具有公务员工作及良好的受教育程度，在投保前明知被保险人因“肠梗阻”、“乙××住院，且具有高××，最终又因高血压致脑出血身故(起诉状中己自认)。如果投保人在投保时向上诉人如实告知上述患病事实，上诉人根据核保系统进行风险评估后，必然会拒绝承保。因此，投保人故意不履行如实告知义务，导致上诉人在核保时无法正确评估承保的风险，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。无论是根据《保险法》第16条的规定，还是《平安智胜人生终身寿险(万能型)合同》7.1明确说明与如实告知的约定，上诉人均有权解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。此外，保险法规定的如实告知义务，是投保人的法定义务，该法定义务要求投保人遵守最大诚信原则，在签订和履行合同过程中如实的告知被保险人的相关情况，因为投保人远比保险人了解保险标的的情况。具体到本案中，在签订合同的过程中，不仅针对投保人陈华逐项对被保险人于金伟的身体状况进行了健康询问，针对被保险人于金伟本人，同样进行了逐项的健康询问。但投保人和被保险人却在明知自身患有乙肝的情况下故意隐瞒乙肝病史，欺骗保险人，故意不履行如实告知义务。根据合同的最大诚信原则以及保险法的相关规定，只要是投保人在投保时违反该法定义务，保险人均有权解除合同，至于被保验人最终死因为何，均不影响保险人的合同解除权。综上，一审法院认为上诉人在投保时应对被保险人于金伟的情况进行主动调查无法律依据，认为上诉人不应该对投保人陈华进行询问属于法律适用错误，导致判决错误。为维护上诉人的合法利益，特上诉至贵院请求依法改判，以维护上诉人的合法权益。于宁辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，被答辩人的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉，维持一审判決。一、本案投保人不存在故意不履行如实告知义务，被答辩人在管理中存在过错，其过错不应该由答辩人承担，其解除保险合同的行为无效，被答辩人的上诉理由不成立。1、投保人陈华不存在故意不履行如实告知义务。陈华为丈夫于金伟投保时，业务员刘鹏问什么说什么，根本不存在故意隐瞒的问题。在填《人身保险合同投保书(电子版)》时投保人并不知道，全是由被答辩人的业务员刘鹏操作。另外被答辩人的业务员刘鹏在保险合同书上打钩等行为是为了揽业务也为了工作方便，因为合同书非常厚，投保人现在也没看明白，投保中肯定是听从业务员的安排，让抄写就抄写，让签字就签字。电话回访时问合同书是否是本人签字肯定回答是，因为这是事实。出现这种问题属于被答辩人公司管理中的过错，对业务员没有进行严格的培训及要求。2、被答辩人公司管理上存在严重过错。本案中陈华是投保人，于金伟是被保险人。既然于金伟是被保险人，保险公司应该直接询问被保险人于金伟对其进行调查，甚至对被保险人于金伟进行必要的身体常规检査。可是这些被答辩人公司都没有做，只询问投保人，可是被保险人的所有情况投保人并不全部如实掌握，所以被答辩人在保险合同的管理上存在重大的过错。二、被××起因比较复杂，发生意外是多重因素综合作用的结果，并没有明确的起因，引起原因都是推测，先看被答辩人所称的几种疾病。“肠梗阻”也就是肠子不通畅，“××国有一亿多乙肝携带者，血压受情绪、活动、熬夜、遗传等多重因素影响，时高时低，并不稳定。再看医院诊断的情况，漯河市中心医院的初步诊断为:1、右侧丘脑出血破入脑室系统，2、蛛网膜下腔出血，3、脑疝，4、高××6、应激性溃疡。郑州大学第一附属医院的初步诊断为:1脑出血脑疝形成，2、脑梗塞，3、去骨瓣减压术后，4、气管切开术后，5、肺部感染，6、慢××肝炎，7、高××。被××起因不明，发生意外是多重因素综合作用相互影响的结果。被答辩人并无确切的证据证明被保险人于金伟的意外是由“肠梗阻”、“乙肝”、高血压造成的。三、被答辩人解除保险合同的行为违犯了法律合同义务，违犯了诚实信用原则。1、被答辩人给投保人宣传时存在夸大其词的虚假欺骗行为。被答辩人把自己的这种保险起名为“万能险”，字面上存在欺骗的行为，并宣传万能，无所不能，无病不报，无病不保。正是在被答辩人的承诺下投保人才参与投保。2、被答辩人在该履行赔付义务时却作出解除保险合同的行为既违反法律合同义务，又违犯了诚实信用原则。被答辩人投保时不履行严格的审查义务，管理中存在重大过错，引诱投保人进行投保。在保险合同成立并生效后，在被保险人出现合同约定的理赔情况时，在医院治疗四处借钱花费60多万元也没有能够抢救过来，投保人落个人没有人，钱没有钱，还有一个年仅十二三岁的女儿需要养育，被答辩人不是雪中送炭，而是落井下石。被××保人就告知被答辩人，被答辩人却四处收集材料，想尽种种办法拒绝理赔。这是保险公司宣传的“平时投入一滴水，难时拥有太平洋”吗?这是平安保险公司宣传的“买保险就是买平安，保险让生活更美好”吗?为什么在我国保险公司名声不好，归根结底在于不讲诚信，被答辩人不该检讨自身的过错吗?综上所述，投保人不存在故意不履行如实告知义务，被答辩人自身存在虚假宣传，引诱投保，不讲诚信的过错，其上诉的理由不成立。请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。于宁向一审法院起诉请求：1、判决被告支付保险金236000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年4月30日，于金伟的妻子为于金伟在中国平安人寿保险股份有限公司投保了平安智胜人生终身寿险（万能型）及一年短期附加险，保险费用为每年5000元，保险金额为200000元。附加险无忧医疗A（529），保险金额为20000元，期限为1年。住院费用A（507）基本+可选附加险，保险份额为2份，保险期限为1年，保险费用为489元。住院日额07（516）附加险，保险份额为10份，保险期限为1年，保险费为260元。合同签订后，陈华缴纳了平安智胜人生终身（万能型）保险费5000元和附加险住院费用A（507）保险费489元、住院日额07（516）保险费260元，共计缴纳保险费用5749元。该保险身故保险受益人为陈华和于金伟的女儿于宁。于金伟于2015年7月7日因患病入住漯河市中心医院，初步诊断为：1.右侧丘脑出血破入脑室系统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.高血压病××性肺炎6.应激性溃疡。花费医疗费用105863.50元。2015年7月20日转入郑州大学第一附属医院，初步诊断为：1.脑出血脑疝形成2.脑梗塞3.去骨瓣减压术后4.气管切开术后5.肺部感染6.慢性乙型××.高血压病××疗费用153884.19元。2015年8月13日，于金伟以1.脑出血2.器官切开术后3.肺部感染继续入住郑州大学第一附属医院，花费医疗费用265681.70元。2015年11月16日，于金伟又以1.脑出血术后2.脑积水脑室腹腔分流术后3.气管切开术后4.双肺坠积性肺炎转院入住漯河市中心医院治疗。但因病情过重，于金伟于2015年12月13日病逝，花费医疗费用44270.20元。后原告向被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司申请保险理赔，2017年1月5日，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向于金伟的妻子陈华邮寄送达了《理赔决定通知书》，该《理赔决定通知书》主要内容为：“尊敬的客户：您因D321100002598389事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：1.解除P32000010454768号保险合同并通融退还保险费，其中：1）主险《智胜人生》退还人民币伍仟元整（RMB5000.00）;2)附加险《住院费用A》退还人民币肆佰捌拾玖元整（RMB489.00）;3）附加险《住院日额07》退还人民币贰佰陆拾元整（260.00）；该案共计退还人民币伍仟柒佰肆拾玖元整（RMB5749.00）;2.解除P32000010454768号保险合同后，歉难给付保险金。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人××投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。如您对本次理赔有疑义或有新的证据，可提供相关材料向公司提出书面申诉申请，衷心感谢您的支持。若您对上述内容存有任何疑义，请与我公司及时取得联系。结案日期：2017年01月05日。”《理赔决定通知书》送达后，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向陈华退还了保费5749元。于金伟的妻子陈华对该《理赔决定书》不服，向中国保险监督管理委员会河南监管局投诉，2017年2月6日中国保险监督管理委员会河南监管局作出了保险消费投诉告知书的内容为：“陈华：您的投诉已于2017年1月19日收悉。您所提出的事项，属于您与中国平安人寿保险股份有限公司之间的民事纠纷，依法应当通过双方协商、调解、民事诉讼或仲裁途径解决。根据《保险消费投诉处理管理办法》第九条、第二十条的规定，我局已将您的投诉转交中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司处理。”平安附加住院费用医疗保险（A）条款基本部分中住院费用保险金约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。每次住院相应项目给付限额表（每份）内容为：基本部分：医疗费给付限额为2600元，床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元。可选部分：非气管移植手术费用给付限额为1500元，器官移植手术费用给付限额为10000元。该条款中每次住院约定内容为：每次住院是指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。庭审中，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司称于金伟在投保前，曾因肠梗阻到漯河市第二人民医院住院治疗，且患有高血压、乙肝、肝炎等疾××了于金伟2014年9月17日至2014年10月10日在漯河市第二人民医院住院的病历一份和于金伟于2015年7月7日入住漯河市中心医院病历一份，漯河市第二人民医院病历记载于金伟患肠梗阻住院治疗，且患有乙型肝炎××中心医院病历中的既往史记载于金伟有高血压病××时间不详，未治疗。庭审中被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司提供了中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书电子版。该电子版中询问事项中询问你目前和过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？答案为否。而询问你××中高血压、肝炎、乙肝，答案均为否。而被告提供的中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书中陈华本人亲笔书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。被告提供的中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个险渠道）投保提示书也有陈华本人签字确认。同时，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司又提供了合同回访录音光盘及文本一份，该回访录音中问：“电子投保申请书是由您和被保险人亲笔签名的吗？投保提示书是您亲笔签名的吗？您在投保书或电子投保申请确认书上亲自抄录风险提示语句了吗？”陈华的回答均为：“是”。平安附加住院日额医疗保险（2007）条款中保险金额约定:本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。同时，该保险条款住院日额保险金约定：被保险人因疾病经医院（见7.11）诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院（见7.12）的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病××保险金给付天数=实际住院天数-3日。一审法院认为：陈华与被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司签订的平安智胜人生终身保险（万能型）及其附加险，系双方当事人真实意思表示，应为有效合同。因该合同被投保人为陈华的丈夫于金伟，身故保险受益人为陈华和于金伟的女儿于宁，于金伟因病去世后，作为身故保险受益人的于宁，有权向被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司主张权利。因合同签订后陈华已按合同约定支付了5749元的保费，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司也应当按照合同的规定履行自己的义务。于金伟因病去世后，于金伟的亲属向被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司进行保险理赔，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司拒绝理赔，其理由为：“被保险××投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。”根据陈华与被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司签订的人身保险合同，关于如实××人身保险投保书电子版中显示的，该人身投保保险书是由陈华填写的。陈华系为其丈夫于金伟投保的，于金伟系被保险人。而于金伟因患肠梗阻、肝炎等疾××在关联性，于金伟去世是因为高血压引起的脑出血等疾病而去世的。于金伟患××国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司并没有证据予以证明陈华知道于金伟患××国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司作为承保人，对被保险人于金伟的身体状况应当亲自调查，以便做出是否承保的决定，而不是询问投保人陈华，故被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司存在过错，其辩称投保人未履行如实告知义务而不予理赔的理由，本院不予采信。被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应当按照保险合同约定予以理赔。关于被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司辩称的已于2017年1月5日向投保人陈华送达了《理赔决定通知书》。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十四条：“当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵消虽有异议，但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。”因原告在2019年3月8日才向人民法院提起诉讼，已超过三个月，故原告于宁的诉请不应得到支持。对于该法律条文，最高人民法院于2013年6月4日做出了法研（2013）第79号答复，该答复内容为：“浙江省高级人民法院：你院浙高法（2012）331号关于如何理解与适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《合同法解释（二）》）第二十四条的请示收悉。经研究，答复如下：当事人根据合同法第九十六条的规定通知对方要求解除合同的，必须具备合同法第九十三条或者第九十四条规定的条件，才能发生解除合同的法律效力。”而《中华人民共和国合同法》第九十三条内容为；“当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。第九十四条：有下列情形之一的，当事人可以解除合同：（一）因不可抗力致使不能实现合同目的的；（二）在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务；（三）当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行；（四）当事人一方迟延履行债务或者其他违约行为致使不能实现合同目的。（五）法律规定的其他情形。”而本案双方并未协商一致解除合同，而九十四条解除合同的情形也不符合本案的具体情况。被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司解除合同既不符合协议解除合同的情形，也不符合法定解除合同的情形，故被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司解除合同的行为，应属无效。对被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司该辩称本院不予采信。根据庭审查明的事实，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应向本案原告于宁支付平安智胜人生终身寿险（万能型）保险金20万元，附加无忧医疗保险金2万元，附加住院费用医疗保险，因于金伟自2015年7月7日住院后一直未出院直到病逝，故应按一次住院计算，根据该条款的约定，基本部分每次住院应付的保险金额为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元，可选部分非器官移植手术费用1500元，共计为4500元。因投保人陈华购买的该份保险含可选部分，份额为两份，故被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应当支付的保险金额为9000元（4500元×2），附加险住院日额07（516）规定日额保险金为每份每日人民币10元，每次疾病××保险金给付天数=实际住院天数-3日，于金伟从2015年7月7日住院到2015年12月13日病逝，共计住院159天，故给付天数应为156天，庭审中原告要求按148天计算，本院应予支持，因陈华购买该保险份额为10份，故住院日额07（516）的保险金应为14800元（148天×10元×10份）。以上共计243800元，因被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司已将保险费5749元退还给了投保人陈华，故该费用应从保险金中予以扣减，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司实际支付金额为238051元（243800元-5749元）。因原告于宁只要求236000元，该要求低于被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应付的金额，对此本院应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十六条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内支付原告于宁保险金236000元。本案诉讼费2420元，已减半收取，由被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担。二审审理查明的事实与一审查明的事实相同。本院认为，本案的争议焦点为中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司是否应当承担保险理赔责任。上诉人上诉称本案投保人未履行如实告知义务，称保险合同成立之前于金伟患有肠梗阻、乙型肝炎××为，首先，被保险人于金伟是因高血压突发而引起的脑出血等疾病而去世，而肠梗阻及乙型肝炎××引起于金伟去世的结果并没有直接的因果关系。投保人签订保险合同的目的就是防范及转移风险，且肠梗阻与乙型肝炎××加本案保险事故发生的几率，故上诉人的此项上诉理由，本院不予采信；其次，本案保险合同成立的日期为2015年4月30日，且保险合同是由陈华填写，而本案上诉人在签订合同的过程中有能力和义务了解于金伟的身体状态，但上诉人却没有深入审查、核实于金伟的身体状况，其行为本身存在过失，上诉人没有及时作出相关处理而导致的后果，是不能归责于投保人和被保险人的，上诉人没有尽职审查的行为所产生的后果不应由投保人和被保险人承担。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4840元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 强审判员 刘 超审判员 曹光辉二〇一九年七月十五日书记员 张 鹏