天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初330号原告：天津市弘鑫源工贸有限公司，住所地天津市静海区梁头镇梁头村村北100米。法定代表人：李春香出，总经理。委托诉讼代理人：闫伟，天津观潮律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市弘鑫源工贸有限公司（以下简称弘鑫源公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年2月21日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告弘鑫源公司的委托诉讼代理人闫伟、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。弘鑫源公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在雇主责任保险伤残赔偿限额内给付原告126360元、在医疗费赔偿限额内给付原告12956.52元，以上共计139316.52元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年11月30日原告在被告处投保雇主责任保险一份，保险责任期间自2016年12月1日起至2017年11月30日止；约定保险项目为每人伤残死亡赔偿限额400000元，每人医疗费赔偿限额为50000元。2017年3月17日，原告职工牟洪文在工作中受伤，原告为其支付医疗费12956.52元。2017年6月22日静海区人力资源和社会保障局认定牟洪文为工伤，停工留薪期为4个月。2017年8月17日静海区劳动能力鉴定委员会鉴定牟洪文为伤残八级。2018年4月20日经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁，原告支付牟洪文一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金31590元、一次性伤残就业补助金47385元、停工留薪期工资12636元等各项赔偿共计126360元。后经天津市静海区人民法院强制执行，原告按照仲裁裁决书如数支付给了牟洪文工伤赔款126360元，被告应向原告支付保险金。综上，原告为维护自身的权益诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。理由是原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据。1.原告未依法依约向被告申请理赔，该行为既违约又违法。根据原被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定以及保险法第21条的规定，原告均应当自保险事故发生后及时通知保险人，而本案原告所述工伤事故发生后，其并未依约进行通知申请理赔，被告依约依法均不应承担赔偿责任。2.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷。因此，本案中原告依据劳动仲裁部门所出具的劳动仲裁裁决书来主张被告承担保险赔偿责任是错误的。不能简单的将本案保险合同责任与国家工伤保险待遇等同看待，不能抛开保险合同条款直接依据工伤保险条例规定申请理赔，扩大被告的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书。证明目的是原告职工牟洪文意外受伤，已经劳动部门认定为工伤，停工留薪期4个月，劳动能力伤残鉴定为八级伤残。被告对该证据真实性、合法性、关联性和证明目的均不认可。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻能证明牟洪文受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，故对该证据予以认定。2、原告提交的仲裁裁决书、银行客户专用回单、执行通知书、执行费票据、执结通知书各一份。证明目的是原告经劳动仲裁裁决支付牟洪文各项工伤赔偿款126360元，案件通过天津市静海区人民法院强制执行结案。被告对该证据真实性和证明目的均不认可。本院认为，该证据能证明牟洪文受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。3、原告提交的诊断证明、住院病案、医疗费票据、病人费用清单。证明目的是牟洪文的伤情、治疗经过及原告为其垫付住院医疗费用10569.32元、门诊医疗费用2387.2元。被告对该证据的真实性和证明目的不认可。本院认为，该组证据能证明牟洪文受伤治疗的情况，有相关医院印章，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年11月30日，弘鑫源公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，该保险合同为不记名投保，合同约定的内容包括：被保险人为弘鑫源公司，保险期间为自2016年12月1日起至2017年11月30日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/伤残每人最高赔偿限额400000元、意外事故导致医疗费用限额50000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人每天60元、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。另查明，牟洪文系弘鑫源公司员工。2017年3月17日，牟洪文在工作中致伤，其在天津市静海区医院住院治疗，门诊及住院期间共花费医药费12956.52元。2017年6月22日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年6月29日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为4个月，确定自2017年3月17日至2017年7月16日为停工留薪期。2017年8月17日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2018年4月20日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：“由弘鑫源公司支付牟洪文一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金31590元、一次性伤残就业补助金47385元、停工留薪期工资12636元，共计126360元。”经天津市静海区人民法院执行，弘鑫源公司支付给牟洪文126360元。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，弘鑫源公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，弘鑫源公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。弘鑫源公司员工牟洪文在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.医疗费，牟洪文致伤后共花费医疗费12956.52元，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（12956.52-100）×90%=11570.87元。2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对牟洪文停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年3月17日至2017年7月16日，减掉节假日和双休日后，实际天数为83天。故误工费数额为（83天-3天）×60元/天=4800元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、诊断证明、住院病案、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对原告弘鑫源公司要求被告安盛财险天津分公司支付医疗费11570.87元、误工费4800元、一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金31590元、一次性伤残就业补助金47385元，共计130094.87元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市弘鑫源工贸有限公司雇主责任保险金130094.87元（包括医疗费11570.87元、误工费4800元、一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金31590元、一次性伤残就业补助金47385元）；二、驳回原告天津市弘鑫源工贸有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1543元，由原告天津市弘鑫源工贸有限公司负担102元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担1441元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇一九年七月十二日书记员  白羽加