甘肃省高台县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘0724民初1289号 原告：方琪然，女，汉族，住高台县。 法定代理人：方自鹏，男，汉族，住高台县。系方琪然父亲。 委托诉讼代理人：郭建兵，甘肃振泽律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司高台支公司。 统一社会信用代码：91620724MA74TN9J7D。 法定代表人：王晓飞，该公司总经理。 住所地:甘肃省张掖市高台县城关镇东城河路西侧时代购物中心三层。 委托诉讼代理人：唐兰芳，女，藏族，住甘肃省卓尼县。 本院于2019年5月17日立案受理了原告方琪然诉与被告新华人寿保险股份有限公司高台支公司保险合同纠纷一案。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告法定代理人及其委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 方琪然向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付医疗保险金19169元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年3月26日，原告在被告处投保：“健康无忧青少年重大疾病保险”及”康健华贵A款医疗保险“和“住院费用医疗保险”各一份，保险合同生效日均为2018年3月27日零时。其中“康健华贵A款医疗保险“和“住院费用医疗保险”保险责任为：本合同生效后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按规定给付住院医疗费、住院杂费等。2018年4月20日，原告因咳嗽到高台县人民医院门诊治疗，诊断为婴儿肺炎，住院治疗5日后痊愈。2018年8月22日，医院诊断原告心脏有“室间隔缺损”现象，原告隧到甘肃省妇幼保健院进行“室间隔缺损修补术”，产生各种住院费用39649.51元，社会医疗保险报销后剩余19169元。原告认为其向被告投保了疾病险，被告应给付医保报销后剩余费用，遂将病例索赔资料交由被告审查，被告审核后以原告疾病属于先天性疾病为由拒绝承担保险责任。现依据“康健华贵A款医疗保险”合同的约定，要求被告给付保险金19169元。 新华人寿保险股份有限公司高台支公司辩称，2018年3月26日原告在被告处购买“健康无忧青少年重大疾病保险”及“康健华贵A款医疗保险”和“住院费用医疗保险”各一份，被保险人均为原告，保险合同生效日期均为2018年3月27日。原被告在康健华贵A款医疗保险条款中约定先天性疾病属免赔条款，且该条款由被告进行加黑处理，已区别于其他条款，原告父亲在电子投保书、人身保险投保提示书上签名，语音提示中投保人也确认已知晓保险合同条款，故被告已尽到了提示、告知义务。保险期间内，原告患有室间隔缺损疾病，该疾病属先天性疾病，因此而产生的费用属免责条款范畴，不应赔偿。综上，应驳回原告的诉讼请求。 本院经审理查明，2018年3月26日，投保人方自鹏在被告处投有“健康无忧青少年重大疾病保险”、“康健华贵A款医疗保险”和“住院费用医疗保险”，被保险人为方琪然。同时，投保人在人身保险投保提示书和电子投保申请确认书上签字确认。电子投保申请确认书为填充式合同，原告父亲方自鹏手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容。人身保险投保提示书有12条条款，其中第3条为：请您详细了解保险合同的条款内容，请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传资料视为保险合同，应要求销售人员向您提供相关保险产品的条款，请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算……您若对条款内容有疑问，可要求销售人员解释。4、5……等等。 关于康健华贵A款医疗保险，双方约定的保险期间为2018年3月27日至2019年3月26日，保险金额为200000元，在保险利益条款中，约定1、保险责任为在本合同保险期间内，被告承担医疗费用保险金责任，医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金两部分；2、医疗费用保险金为保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金；3、被告因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：……（9）患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准）及其并发症……；4、释义中关于先天性畸形、变形和染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定；5、在医疗保险保障计划表中约定涉及本案合同的年度免赔额为5000元；6、合同还约定了其他权利义务。2018年4月2日，投保人在保险单签收回执上签字。同日，被告对投保人方自鹏进行电话回访，内容为“1、投保书和投保提示书上是否是方琪然监护人的亲笔签名？2、投保提示书、保险责任及责任免除的内容是否了解？……”。方自鹏对提问内容均予以肯定回答。 2018年8月22日，原告因患有室间隔缺损（膜周部）在甘肃省妇幼保健院住院治疗，行“室间隔缺损修补术”，花费医疗费39649.51元，医保补偿20480.33元，原告自费19169元。后原告要求被告赔偿时，被告于2019年1月30日作出理赔决定书，认为原告因先天性畸形产生的治疗费用属免赔条款，故不予赔偿。2019年5月17日，原告向本院提起诉讼，要求扣除医保补偿的20480.33元外，由被告支付保险金19169元。 上述事实，由原告提交的保险单、拒赔通知书、出生医学证明、检查报告单、高台县人民医院住院病例、甘肃省妇幼保健院出院诊断书、城乡居民医保住院补偿凭证、康健华贵A款医疗保险利益条款，被告提交的被告公司营业执照及法人身份证明材料、康健华贵A款医疗保险利益条款及住院费用医疗保险利益条款、电子投保确认书、电子回访材料、人身保险投保提示书、保险单签收回执等证据予以证实，并经庭审查证属实，依法认定。 本院认为，投保人方自鹏在被告处投保“健康无忧青少年重大疾病保险”及“康健华贵A款医疗保险”和“住院费用医疗保险”并交纳了保险费，双方形成保险合同关系，该合同系双方真实意思表示，内容符合法律规定，为有效合同，双方应该遵守最大的诚信原则，严格履行合同义务。被告作为保险人在保险事故发生后，应当按约赔付保险金。被告辩称，因患室间隔缺损系先天性畸形，该情形属于双方约定的免责情形，且被告已就该免责条款向投保人方自鹏履行了提示和说明义务。对此，本院认为，被告提供的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执及电话回访记录等证据证明其就涉案免责条款向方自鹏履行了提示义务，但ICD-10并非为大多数普通人通常情况下所必然知悉，所设分类又相对专业，被告将其列为免责事由更应就其内容对投保人负明确说明义务。被告亦未将ICD-10作为附件交付投保人，亦未能提供证据证明其已就ICD-10所涉及内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出了常人能理解的解释说明，故该免责条款不产生效力。故对被告的上述抗辩，本院不予采信。原被告在合同中约定“医疗费用保险金为保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金”，根据该约定，原告主张的保险金应在扣除医保报销费用后和年度免赔额后由被告支付，原告的诉请部分予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十九条之规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司高台支公司于判决生效后十日内支付原告方琪然保险金14169元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费279元，减半收取139.5元，原告自负36.5元，被告承担103元并连同案件款一并给付原告；本院预收原告受理费279元，退还其139.5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 上诉期内不上诉，本判决即发生法律效力。双方当事人必须自觉履行。否则，本院将依据对方当事人的申请强制执行，申请执行的期限为二年。当事人超过申请执行期限申请执行的，不予受理。 审判员  马慧芸 二〇一九年七月十八日 书记员  杨 英 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。