天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2018）津8601民初1519号原告：天津志鑫橡胶制品有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇北尚码头村。法定代表人：于荣霞，总经理。委托诉讼代理人：闫伟，天津观潮律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘双双，天津观潮律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区卫津南路与吴家窑大街交口中海广场09层08、09单元。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：姚如发，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津志鑫橡胶制品有限公司（以下简称志鑫橡胶公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2018年10月25日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告志鑫橡胶公司的委托诉讼代理人刘双双、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人姚如发到庭参加诉讼。本案现已审理终结。志鑫橡胶公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在雇主责任保险伤残赔偿限额内给付原告190719元、在医疗费赔偿限额内给付原告50000元、支付受伤雇员刘翠艳配置假肢费10000元、误工费5460元，以上共计256179元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月25日原告在被告处投保雇主责任保险一份，保险期间自2016年10月26日起至2017年10月25日止；约定保险项目为每人伤残死亡赔偿限额200000元，每人医疗费赔偿限额为50000元，特别约定被告承保误工补助，每人每天赔付60元，最高赔付180天，配置残疾用具或假肢的，每位雇员最高赔偿限额100000元。2017年7月13日，原告职工刘翠艳在工作中受伤，原告为其支付医疗费50049.47元。2017年11月13日静海区人力资源和社会保障局认定刘翠艳为工伤，停工留薪期为3个月。2017年11月28日静海区劳动能力鉴定委员会鉴定刘翠艳为伤残六级，鉴定刘翠艳配置部分手假肢（美容手套）。2018年6月15日经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁，原告支付刘翠艳一次性伤残补助金50544元、一次性工伤医疗补助金56070元、一次性伤残就业补助金84105元、停工留薪期工资9477元、配置假肢费10000元等各项赔偿共计210196元。后原告按照仲裁裁决书如数支付给了刘翠艳工伤赔款，被告应向原告支付保险金。综上，原告为维护自身的权益诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。理由是原告在工伤事故发生后，未依约通知保险人，其诉讼请求缺乏事实根据和法律依据。1.原告未依法依约向被告申请理赔，该行为既违约又违法。其并未依约进行通知申请理赔，导致工伤事实无法认定，被告依约依法均不应承担赔偿责任。2.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷。本案中原告依据劳动仲裁部门所出具的劳动仲裁裁决书来主张被告承担保险赔偿责任是错误的。原告应当对其所述的雇员受伤自行承担有关工伤保险待遇责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的劳动合同。证明目的是刘翠艳系原告处职工，原告投保时具有保险利益。被告对劳动合同真实性不认可。本院认为，刘翠艳系批单附件列明的员工之一，批单及附件均有保险公司印章，可以认定刘翠艳系志鑫橡胶公司员工，故对该证据予以认定。2、原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、配置辅助器具鉴定结论书。证明目的是原告职工刘翠艳意外受伤，已经劳动部门认定为工伤，停工留薪期3个月，劳动能力伤残鉴定为六级伤残，需配置部分手假肢（美容手套）。被告认为原告在事故后未通知保险人申报理赔，对该证据真实性、合法性、关联性均不认可。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻能证明刘翠艳受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，故对该证据予以认定。3、原告提交的仲裁裁决书、更正决定各一份。证明目的是原告经劳动仲裁裁决需支付刘翠艳各项工伤赔偿款210196元。被告对该证据真实性、合法性、关联性均不认可，认为与保险无关。本院认为，该证据能证明刘翠艳受伤、仲裁的事实，故对该证据予以认定。4、原告提交的诊断证明、门诊病历、住院病案、医疗费票据、住院费用清单。证明目的是刘翠艳的伤情、治疗经过及原告为其垫付医疗费用50049.47元。被告对诊断证明的合法性、关联性不认可，对本组其他证据的关联性不认可。本院认为，该组证据能证明刘翠艳受伤治疗的情况，有相关医院印章，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年10月25日，志鑫橡胶公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：被保险人为志鑫橡胶公司，保险期间为自2016年10月26日起至2017年10月25日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/伤残每人最高赔偿限额200000元、意外事故导致医疗费用限额50000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人每天60元、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；特别约定本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等；伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制；被保险人的雇员发生工伤事故，经伤残鉴定需要残疾用具或假肢的，按照鉴定机构的意见书进行赔偿，最高限额100000元，保险人仅负责首次赔偿。另查明，刘翠艳系志鑫橡胶公司员工，通过批单形式增加在上述雇主责任保险企业雇员名单中。2017年7月13日，刘翠艳在工作中致伤，其在天津市天津医院住院治疗，共花费医药费50049.47元。2017年11月13日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年11月13日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为3个月，确定自2017年7月13日至2017年10月12日为停工留薪期。2017年12月28日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。2018年3月14日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定配置部分手假肢（美容手套）。2018年6月15日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：“由志鑫橡胶公司支付刘翠艳一次性伤残补助金50544元、一次性工伤医疗补助金56070元、一次性伤残就业补助金84105元、停工留薪期工资9477元、配置假肢费10000元，共计210196元，志鑫橡胶公司已经支付刘翠艳生活费4000元，再支付刘翠艳206196元。”后志鑫橡胶公司支付给刘翠艳206196元。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，志鑫橡胶公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，志鑫橡胶公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。志鑫橡胶公司员工刘翠艳在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.医疗费，刘翠艳致伤后共花费医疗费50049.47元，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（50049.47-100）×90%=44954.52元。2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、配置假肢费，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对刘翠艳停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年7月13日至2017年10月12日，减掉节假日和双休日后，实际天数为62天。故误工费数额为（62天-3天）×60元/天=3540元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、诊断证明、住院病案、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对志鑫橡胶公司要求安盛财险天津分公司支付医疗费44954.52元、误工费3540元、一次性伤残补助金50544元、一次性工伤医疗补助金56070元、一次性伤残就业补助金84105元、配置假肢费10000元，共计249213.52元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿天津志鑫橡胶制品有限公司雇主责任保险金249213.52元（医疗费44954.52元、误工费3540元、一次性伤残补助金50544元、一次性工伤医疗补助金56070元、一次性伤残就业补助金84105元、配置假肢费10000元）；二、驳回天津志鑫橡胶制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5143元，由天津志鑫橡胶制品有限公司负担140元（已交纳）；由安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担5003元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  户传飞审 判 员  肖 毅人民陪审员  张卫珍二〇一九年七月十七日书 记 员  白羽加