江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0213民初8983号原告：张彪，男，1963年5月15日生，汉族，户籍地安徽省合肥市瑶海区，现住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：黄洋，江苏金锡律师事务所律师。被告：中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院，住所地无锡市兴源北路101号。法定代表人：谭兴起，该医院院长。委托诉讼代理人：张天力、吴冰瑶，江苏文方律师事务所律师。原告张彪与被告中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称第九〇四医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月17日立案后，依法适用简易程序，于2018年11月12日、2019年3月18日进行了公开开庭审理。原告张彪及其委托代理人黄洋，被告第九〇四医院的委托代理人张天力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张彪向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担原告的医疗费106015.37元（已扣除报销部分）、住院伙食补助费2300元（46天×50元/天）、营养费1800元（60天×30元/天）、护理费4800元（60天×80元/天）、误工费24519元（2017年1月至2017年12月平均工资为15944元，2018年1月至2019年1月平均工资为7771元，差额8173元×90天）、精神损害抚慰金10000元、交通费2000元，合计151434.37元。2、由被告承担本案的诉讼费、鉴定费。事实和理由：原告张彪于2017年12月30日前往被告就诊，入院时原告已告知医方既往有高血糖、糖尿病、高尿酸血症、慢性肾功能不全等病史。医方在检查生化指标提示尿酸539umol/L,肌酐279umol/L,尿素20.64mmol/L，未请肾内科会诊的情况下，直接使用甘露醇对原告使用20%溶液250ml静脉滴注（该剂量为成人常用量），在使用后造成患者无尿，肌酐上升到533umol/L，此时医方才意识到问题，请肾内科会诊替代药治疗。患者发生该情况后，立即转院前往南京博大肾科医院进行治疗，将肌酐降至305umol/L，但后期又反复出现乏力等状况住院，且目前需要长期服用药物改善肾功能不全的状况。患方认为，被告存在明显医疗过错行为。既往2年原告肌酐指标维持在230-270umol/L之间，在经医院不当治疗后，目前肌酐指标仅维持在350umol/L左右，且需大量药物的维持。诉讼中，经医疗损害鉴定，《鉴定意见书》认定被告不当使用甘露醇，存在医疗过错，并与原告慢性肾功能不全呈进行性加重有完全因果关系。第九〇四医院辩称，对原告所述诊疗过程及《鉴定意见书》，以及原告主张的住院伙食补助费、营养费、护理费没有异议。关于医疗费，原告在其处使用甘露醇后出现一过性肾功能损害加重，但不构成伤残，且原告在其处时血肌酐为279umol/L，已有肾功能不全，处于慢性肾病4期，在其处治疗期间加重至慢性肾病5期，后经南京博大肾科医院治疗（2018年1月2日至2月13日）后病情好转并恢复至慢性肾病4期，则其造成的原告一过性肾功能损害影响已结束。因此，其对于原告2018年1月2日至2月13日期间的医疗费48827.13元（报销后30739.34元），其予以认可。此外，原告多囊肾、慢性肾病自发现至今十余年，本身即为肾功能不可逆的进行性恶化，其血肌酐指标自2004年的120umol/L逐渐升高至近2年的230-270umol/L。原告本身就经常就诊于南京肾科医院治疗肾功能，平素口服相关药物治疗，而原告2018年2月13日自南京博大肾科医院出院时血肌酐为305umol/L，接近原告至其处就诊时的水平，故其造成的原告一过性肾功能损害影响已结束。原告在此后两次住院于南京博大肾科医院以及多次于各医院门诊就诊的病因为肺部感染、劳累以及原有疾病本身的慢性进展所致，与其过错无关，其对在此之后的原告住院及门诊费用不承担赔偿责任。关于误工费，其对原告提供的银行交易流水等证据真实性没有异议，但是对原告计算方式有异议。原告取2017年平均工资15944元每月其没有异议，但取2018年全年平均工资计算差额这种方式有异议。因为原告最后一次住院治疗，出院时间是在2018年7月，鉴定结论在整个原告就医期间也仅有三个月的误工期。其认为，如果比较收入差额，应当取其四次入院期间工资平均数，即2018年1月到2018年7月中入院时的平均数予以计算。2018年1月到2018年7月平均数是8935元，差额7009元×90天为21027元。对原告主张的精神损害抚慰金10000元，其不同意，因为鉴定意见中原告没有构成伤残等级，认可交通费1000元。关于鉴定费，其对原告提供的票据真实性无异议，其中9900元的鉴定费用无异议，但对4000元的专家费用被告持有异议，这涉嫌鉴定机构超范围收费，不应该由其承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并记录在卷。根据当事人的陈述及本院审查认定的证据，本院认定事实如下：2017年12月30日，张彪因“左膝疼痛伴发热3天”至第九〇四医院治疗，入院进行检查时生化示：尿酸539umol/L↑,肌酐279umol/L↑,尿素20.64mmol/L↑。入院诊断为“1.左膝痛风性关节炎2.高血压病3.2型糖尿病4.高尿酸血症5.慢性肾功能不全6.血小板减少症7.贫血”，予盐酸丙帕他莫、甘露醇以消肿止痛及促进尿酸排泄等治疗。2018年1月2日张彪出现无尿，复查肝肾功能示：尿酸497umol/L,肌酐533umol/L,尿素24.21mmol/L，予请肾内科会诊，予呋塞米静推利尿治疗，效果不明显，后转入南京博大肾科医院行进一步治疗。予以控制血压、纠正贫血、保护残余肾功能等对症处理为主，张彪症状好转，血肌酐持续下降，2018年2月11日肾功能检查结果示血尿素氮22.1mmol/L，血肌酐305umol/L,尿酸496umol/L。2018年10月17日，张彪诉至本院成讼，并申请对其在第九〇四医院治疗期间医方的治疗行为是否存在医疗过错、该过错行为与其损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经对有关病历资料质证后，本院委托南京东南司法鉴定中心对第九〇四医院在张彪治疗过程中是否存在医疗过错行为；若有过错，则诊疗过错行为与张彪损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；并对张彪的伤残等级、护理期、营养期、误工期进行鉴定。2019年2月22日，南京东南司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见：1.第九〇四医院的医疗行为存在过错，该过错与患者张彪一过性肾功能损害急剧恶化存在因果关系，增加了患者的精神痛苦和治疗费用，其原因力大小为完全原因。2.被鉴定人张彪的损伤不构成伤残等级。3.建议被鉴定人张彪的误工期限共计以90日为宜，护理期限共计以60日为宜，营养期限共计以60日为宜。张彪为此支付鉴定费9900元、专家咨询费4000元。本院向双方送达了《鉴定书》，双方均无异议。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。双方对于《鉴定意见书》无异议，故张彪要求第九〇四医院承担侵权责任，本院予以支持。张彪主张的住院伙食补助费2300元、营养费1800元、护理费4800元以及自2018年1月2日至2月13日期间的医疗费48827.13元（报销后30739.34元），第九〇四医院没有异议，本院予以确认。本案争议焦点为：张彪主张的其他医疗费、误工费、精神损害抚慰金、交通费等应否支持。关于医疗费，张彪于2017年12月30日至第九〇四医院治疗时本身患有多种疾病，其中包括慢性肾功能不全。因第九〇四医院使用甘露醇不当造成一过性肾功能损害急剧恶化，其原因力大小为完全原因，但该因果关系是指医疗过错行为与张彪一过性肾功能损害急剧恶化之间，而不能任意扩大至其他疾病或病情。《鉴定意见书》分析说明部分也载明“但该患者自身存在导致肾功能损害的多种基础××症（高血压病、糖尿病、慢性肾小球肾炎、多囊肾），患者慢性肾功能不全呈进行性加重，为该病自然转归的病情特点”。因此，虽然第九〇四医院的医疗行为存在过错，该过错与张彪一过性肾功能损害急剧恶化存在因果关系，其原因力大小为完全原因，但并不表示在此后张彪发生的所有医疗费全部应由第九〇四医院负担。因此，第九〇四医院辩称张彪经南京博大肾科医院治疗（2018年1月2日至2月13日）后病情好转并恢复至慢性肾病4期，其造成的一过性肾功能损害影响已结束的意见，本院予以采纳。第九〇四医院认可的自2018年1月2日至2月13日期间的医疗费48827.13元（报销后30739.34元），本院予以确认，其中医保已报销部分张彪本身未主张，故该部分医疗费本院确认为30739.34元。张彪主张的106015.37元（已扣除报销部分）中除此以外，自2017年12月30日至2018年1月2日的门诊、住院费用系因其左膝疼痛，2018年2月14日以后的医疗费均涉及张彪治疗其他疾病的费用，且张彪的肾功能一过性损害急剧恶化已经结束，该部分医疗费本院均不予支持。关于误工费，2018年1月2日张彪出现无尿，复查肝肾功能其肾功能已经受损。因此，鉴定意见书中的误工期三个月，应当从侵权结果发生时起算。所以，张彪主张其2018年1月前的平均工资计算此后90天的误工损失，计算方式符合法律规定，本院对其主张的24519元予以确认。关于精神损害抚慰金，虽然张彪的伤情经鉴定不构成伤残等级，但鉴定意见中也确认医方过错与张彪一过性肾功能损害急剧恶化存在因果关系，增加了张彪的精神痛苦，且原因力大小为完全原因，因此，本院酌情确认第九〇四医院赔偿精神损害抚慰金4000元。关于交通费，张彪前后四次住院共46天，结合其治疗情况及至外地治疗的事实，考虑第九〇四医院认可交通费1000元的意见，本院酌情确认交通费为1500元。关于鉴定费、专家咨询费合计13900元，属于因诉讼中鉴定产生的费用，不属于当事人主张权利的范围，由本院决定具体负担情况。综上，张彪的损失范围本院确认为医疗费30739.34元、住院伙食补助费2300元、营养费1800元、护理费4800元、误工费24519元、精神损害抚慰金4000元、交通费1500元，合计69658.34元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》第四十三条之规定，判决如下：一、中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付张彪69658.34元。二、驳回张彪的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1258元（张彪已预交），减半收取计629元，鉴定费13900元（已由张彪交至鉴定机构），合计15564元，由张彪负担229元，由中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院负担鉴定费14300元。中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院于本判决生效之日起十日内支付张彪14300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  方玉宝二〇一九年七月三日书记员  丁 薇本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》：第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》：第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》：第四十三条司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定人应当组织召开听证会，听取医患双方的陈述。听证会应当有不少于三名具有临床二级学科分类相关专业高级职称的专家参加，邀请的专家应当出具评议意见并签名，由司法鉴定机构存入鉴定档案。《中华人民共和国民事诉讼法》：第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。