天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初267号原告：天津市恒盛达金属制品有限公司，住所地天津市静海区子牙镇潘庄子村村东100米。法定代表人：刘梦哲，经理。委托诉讼代理人：闫建霞，天津观潮律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市恒盛达金属制品有限公司（以下简称恒盛达公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年1月31日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告恒盛达公司的委托诉讼代理人闫建霞、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。恒盛达公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金54368.26元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年2月17日原告在被告处投保雇主责任保险一份，保险期间自2017年2月17日起至2018年2月16日止；约定保险项目为每人伤残死亡赔偿限额300000元，医疗费赔偿限额30000元。在保险期间内，原告职工李丽发生保险事故。2018年1月24日静海区人力资源和社会保障局认定李丽为工伤，停工留薪期为4个月。2018年9月6日静海区劳动能力鉴定委员会鉴定李丽为伤残十级，原告为李丽垫付医疗费1368.26元，另赔偿李丽53000元。被告应向原告支付保险金。综上，原告为维护自身的权益诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。理由是原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据。1.原告未依法依约向被告申请理赔，该行为既违约又违法。根据原被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定以及保险法第21条的规定，原告均应当自保险事故发生后及时通知保险人，而本案原告所述工伤事故发生后，其并未依约进行通知申请理赔，被告依约依法均不应承担赔偿责任。2.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷。因此，本案中原告依据劳动仲裁部门所出具的劳动仲裁调解书来主张被告承担保险赔偿责任是错误的。原被告之间所签订的保险合同无停工留薪期工资赔偿的约定，而停工留薪期工资却是工伤保险待遇的重要组成部分。原告虽然同被告签订了保险合同，但并不排除其法定的强制性为员工缴纳社会保险的义务。因此，原告应当对其所述的雇员受伤自行承担有关工伤保险待遇责任。3.误工费应根据保险合同约定计算。4.本案发生的工伤事实和赔偿事实有待核实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的保单、劳动合同。证明目的是存在保险合同关系，保险期间自2017年2月17日起至2018年2月16日止，意外死亡意外伤残每人最高赔偿限额300000元，意外事故导致医疗费用30000元，投保时被保险人享有保险利益。被告认为，保单真实性无异议，证明目的不认可。本院认为，该组证据能证明原告恒盛达公司在被告处投保雇主责任保险的事实，李丽系保单列明的员工之一，故对该证据予以认定。2、原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书。证明目的是李丽意外受伤，已经劳动部门认定为工伤，属于保险责任范围，停工留薪期4个月，劳动能力伤残鉴定为十级伤残。被告对该证据均不认可，认为原告没有申请理赔，没有履行法定通知义务。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻能证明李丽受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，故对该证据予以认定。3、原告提交的仲裁调解书、收条、银行汇款凭证各一份。证明目的是原告雇员李丽发生工伤，原告经劳动仲裁调解支付李丽各项工伤赔偿款53000元。被告对该证据均不认可，原告没有申请理赔，且保险责任应当依据保险合同不应依据仲裁调解。本院认为，该证据能证明李丽受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。4、原告提交的诊断证明、门诊病历、医疗费票据。证明目的是李丽的伤情及发生的医疗费用数额。被告不认可。本院认为，该组证据能证明李丽受伤治疗的情况，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2017年2月16日，恒盛达公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：被保险人为恒盛达公司，保险期间为自2017年2月17日起至2018年2月16日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额300000元、意外事故导致医疗费用限额30000元。意外医疗免赔额每人每次事故300元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人每天60元、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。另查明，李丽系恒盛达公司员工，在上述雇主责任保险企业雇员名单中。2018年1月24日，李丽在工作中致伤，其在天津市静海区中医医院治疗，共花费医药费1368.26元。2018年7月6日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2018年7月6日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为4个月，确定自2018年1月24日至2018年5月23日为停工留薪期。2018年9月6日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年12月20日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁调解：“由恒盛达公司支付李丽一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，共计53000元。”2018年12月7日，恒盛达公司支付给李丽53000元。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，恒盛达公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，恒盛达公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。恒盛达公司员工李丽在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.医疗费，李丽致伤后共花费医疗费1368.26元，按照合同约定扣除免赔额300元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（1368.26-300）×90%=961.43元。2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，一次性伤残补助金标准为十级伤残为7个月的本人工资。本案中，原告未提交证据证明李丽月工资收入，故按照本市职工平均工资的60%计算。2018年度职工月平均工资为5871元，一次性伤残补助金为5871×60%×7=24658.2元。根据《天津市工伤保险若干规定》第二十三条，一次性工伤医疗补助金十级伤残标准为本市上年度职工月平均工资的2个月，因2017年度职工月平均工资为5607元，故一次性工伤医疗补助金为5607×2=11214元；一次性伤残就业补助金十级伤残标准为本市上年度职工月平均工资的3个月，即5607×3=16821元。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对李丽停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2018年1月24日至2018年5月23日，减掉节假日和双休日后，实际天数为81天。故误工费数额为（81天-3天）×60元/天=4680元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、诊断证明、住院病案、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。另，因恒盛达公司仅向其雇员李丽赔付金额为53000元，故本院对其要求给付保险金53000元的诉请予以支持。综上所述，本院对原告恒盛达公司要求被告安盛财险天津分公司支付医疗费961.43元、保险赔偿金53000元，共计53961.43元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《工伤保险条例》第三十七条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市恒盛达金属制品有限公司雇主责任保险金53961.43元；二、驳回原告天津市恒盛达金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费579.5元，由原告天津市恒盛达金属制品有限公司负担4.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担575元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇一九年七月二十六日书记员  白羽加