河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1425民初2385号原告：潘玉玲，女，1943年3月2日出生，汉族，住河南省商丘市城乡一体化示范区贾寨镇孙楼村（原河南省虞城县，系林某之妻。原告：林红兵，男，1983年5月2日出生，汉族，住址同上，系林某长子。原告：林海兵，男，1985年2月16日出生，汉族，住址同上，系林某次子。原告：林红梅，女，1976年11月10日出生，汉族，住河南省商丘市城乡一体化示范区贾寨镇万庄村67号（原河南省虞城县，系林某之女。上述原告的委托代理人：张曙华，河南木兰律师事务所律师。上述原告的委托代理人：马原，河南木兰律师事务所律师。被告：中煤财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区商务外环路7号立基上东国际11层。负责人：曹钦成，总经理。委托代理人：马永贤，河南六方律师事务所律师。原告潘玉玲、林红兵、林海兵、林红梅与被告中煤财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称中煤保险河南分公司）保险纠纷一案，本院于2019年5月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘玉玲、林红兵、林海兵、林红梅委托代理人张曙华、马原，被告中煤保险河南分公司委托代理人马永贤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘玉玲、林红兵、林海兵、林红梅诉称，原告潘玉玲、林红兵、林海兵、林红梅的近亲属林某系河南广衍建筑工程有限公司在商丘市“归德华府”施工项目的施工人员，该公司为施工人员在被告处投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，其中意外身故、残疾每人保险金额为300,000元，意外医疗费用每人保险金额为30,000元。2018年8月13日，林某在该项目3#楼施工过程中意外从高空坠落，被送进商丘第一人民医院抢救治疗，因病情危重，后转到郑州大学第一附属医院继续治疗，但终因伤势过重，医治无效死亡，花费医疗费用50余万元，但当原告向被告要求理赔时，被告却以各种理由无理拒赔。原告为维护权益特向法院提起诉讼。被告中煤保险河南分公司辩称，一、依据保险条款的约定，承包人员应在16-65周岁范围内，本案中的死者已经超出了承包范围，而且中煤保险河南分公司已将该条款明确告知投保人，该事故属于中煤保险河南分公司的免责范围，故中煤保险河南分公司不应承担赔偿责任。同时依据免责条款的约定，索赔时必须提供以红头文件出具的当地市级以上安全生产部门备案的事故证明、确实有效的劳动合同等材料，否则也属于中煤保险河南分公司免责情形。二、本案的死者与投保人不存在任何的劳动关系，事实是投保人在承包该工程后，将该工程肢解后违法分包给不具有施工资质的个人，本案死者系分包工头的雇佣人员，与投保人没有任何劳动关系，保险条款也告知投保人是与其签订劳动合同的人员才享受该保险。三、本案原告具有伪造证据骗取保险金的违法行为，通过中煤保险河南分公司人员以及派出所调查情况，原告的系列证据均是为达到赔偿的目的，在后期补造，明显具有骗保的目的，中煤保险河南分公司依法保留追究原告法律责任的权利。综上，原告的诉讼请求不应得到支持，请法庭依法驳回原告诉请。根据原、被告双方的诉辩意见，本庭归纳本案的争议焦点是：原告的诉请是否具有事实根据和法律依据，应否得到支持。原告为证明其主张，向本院提交以下证据材料：第一组，1、原告身份证复印件各一份，2、户口本复印件一份，3、商丘城乡一体化示范区贾寨镇孙楼村民委员会出具的亲属关系证明一份，4、商丘城乡一体化示范区贾寨镇孙楼村民委员会出具的关于林某第一顺序法定继承人情况证明一份，5、商丘城乡一体化示范区贾寨镇孙楼村民委员会出具的事故证明一份，6、商丘城乡一体化示范区贾寨镇孙楼村民委员会出具的土葬证明一份，7、虞城县公安局贾寨派出所出具的户口注销证明一份；该组证据证明原告的身份情况及主体适格。第二组，1、河南广衍建筑工程有限公司出具的事故证明一份，2、河南广衍建筑工程有限公司出具的岗位证明一份，3、河南广衍建筑工程有限公司营业执照复印件一份，4、河南广衍建筑工程有限公司法定代表人身份证复印件一份，5、河南广衍建筑工程有限公司建筑业企业资质证书复印件一份，6、《施工总承包协议》复印件一份，7、安监局书面证明一份；该组证据证明死者林某系河南广衍建筑工程有限公司施工工人，在该公司承包的商丘宋楼城中村改造（归德华府）项目3#楼施工过程中意外从高空坠落，医治无效死亡。第三组，1、商丘第一人民医院诊断证明书、出院证、住院病历、费用汇总清单复印件各一份，2、郑州大学第一附属医院诊断证明书、出院证明书、住院病历复印件各一份；该组证据证明死者林某的伤情及住院治疗情况，死者林某受伤后在商丘第一人民医院住院治疗45天，因病情不见好转后转入郑州大学第一附属医院继续治疗，在该院治疗23天后，最终医治无效死亡。第四组，1、商丘第一人民医院住院收费票据复印件一张，计款275,153.45元，2、商丘第一人民医院门诊收费票据复印件一张，计款1,817.88元，3、郑州大学第一附属医院住院收费票据影印件一张，计款218,022.77元；该组证据证明死者林某分别在商丘第一人民医院和郑州大学第一附属医院住院治疗，共计花费医疗费用4,949,94.1元。第五组，保险单一份，证明河南广衍建筑工程有限公司在被告处为死者等施工人员投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，其中意外身故每人保险金额300,000元，意外医疗费用每人保险金额30,000元，被告应赔付而未予赔付。被告中煤保险河南分公司对原告提交的证据质证意见为，第一组证据均系复印件，请法庭核实认定。对第二组证据真实性无异议，但依据保险合同免责条款的约定，原告在索赔时必须提供以红头文件出具的当地市级以上安监部门出具事故证明以及提供确实有效的劳动合同，并且该免责条款已经明确告知投保人，所以该证据达不到原告的证明目的。对第三组证据真实性无异议，但因该案属于中煤保险河南分公司免责情形，其治疗情况以及相关的费用，中煤保险河南分公司不承担赔偿责任。对第四组证据的真实性无异议，单依据合同条款的约定，对医疗费应扣除100元免赔后按照80%的比例赔付。对第五组证据的真实性无异议，从保险单中可以明确看出约定的承保年龄为16到65周岁，本案中的死者已超过承保范围，况且在索赔时也应出具安监部门的红头文件及劳动合同，所以该免责条款中煤保险河南分公司也已经明确告知投保人，本案中死者是基于投保人广衍公司的投保，才有权利申请赔偿，中煤保险河南分公司已经将该免责条款履行了完全的告知义务，所以该证据不能达到原告的证明目的。被告中煤保险河南分公司向本院提交的证据是：第一组，1、公安机关询问笔录一份，2、保险公司工作人员询问笔录一份，3、派出所证明一份；证明本案的死者与投保人不存在任何的劳动关系，原告具有伪造证据骗取保险金的违法行为，中煤保险河南分公司依法保留追究原告法律责任的权利。第二组，《意外伤害综合投保单》一份，证明中煤保险河南分公司已将免责条款明确告知投保人，依据保险条款的约定，承保人员应在16-65周岁范围内，本案的死者年龄已经超出了承保范围，而且中煤保险河南分公司已将该条款明确告知投保人，该事故属于中煤保险河南分公司的免责范围，故中煤保险河南分公司不应承担赔偿责任。同时对医疗费也有明确约定，扣除100元免赔后按80%比例支付。在事故索赔时必须提供以红头文件出具的当地市级以上安全生产部门备案的事故证明，原告没有提供该项证明属于中煤保险河南分公司免责情形。结合第一组证据，原告提交的合同也是后期补造，不具有真实性，依据免责条款约定属于中煤保险河南分公司免责情形。第三组证据，代理人与林海兵通话录音一份，证明投保人在承包该工程后，将该工程肢解后违法分包给不具有施工资质的个人，本案死者系分包工头的雇佣人员，与投保人没有任何劳动关系，本案死者不应享受该保险受益。原告对被告的证据质证意见为，对被告第一组证据的第一份证据有异议，询问笔录和辨认笔录均系复印件，且未加盖办案机关印章，对其真实性不予认可，同时公安机关办案应在依法受理或立案后进行，被告没有提供虞城县公安局贾寨派出所受理刑事或行政案件的受理通知或立案通知，公安机关对有关人员进行调查询问，缺乏法律依据，该份证据程序违法；对第一组证据的第二份证据有异议，调查人员没有向被调查人员表明调查人员的身份，并出示相关证件，且调查取证因涉及公民的基本权利，须有法律的明确授权方可实施，保险公司工作人员没有向公民制作调查笔录权利，故该份证据形式不合法；第一组证据的第三份证据没有负责人签字及经办人签字，证据形式不合法；第一组证据的三份证据充其量只能证实死者林某在生前没有与建筑公司签订书面的劳动合同，但该组证据能够证实林某在生前与广衍建筑公司存在过劳动合同关系，书面劳动合同是原告在申请理赔时应被告要求提交的，即便没有上述劳动合同，只要死者属于广衍建筑公司施工人员，且是在施工过程中发生的人员伤亡事故，被告均应依法予以理赔，其以劳动合同补写为由作为拒赔理由是不能成立的。对第二组证据真实性无异议，对证明目的有异议，本案死者林某在投保和事故发生时，均属于65周岁，系保险合同的被保险人，发生保险事故，被告应予以理赔。对第三组证据有异议，通话人身份不明，且本案于2019年5月份立案，通话时间为2019年3月份，不存在案件代理人，通话时，代理人也没有向林海兵表明自己的身份，该份证据形式不合法，通话内容能够证实林某是在工地施工时发生伤亡事故。本院对原、被告提交的证据作如下分析认证，对原告提交的第一组证据，经审查，能证明原告的身份情况及主体适格，本院予以采信；对第二组、第三组、第四组、第五组证据，被告对其真实性均无异议，本院予以采信，能够证明死者林某系河南广衍建筑工程有限公司施工工人，在该公司承包的商丘宋楼城中村改造（归德华府）项目3#楼施工过程中意外从高空坠落，林某受伤后被送往商丘第一人民医院住院治疗45天，后转入郑州大学第一附属医院治疗23天，最终医治无效死亡，共计花费医疗费用4,949,94.1元，河南广衍建筑工程有限公司在被告处为死者林某等施工人员投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，其中意外身故每人保险金额300,000元，意外医疗费用每人保险金额30,000元。对被告提交的证据，原告对第一组、第三组证据均有异议，本院对该两组证据均不予采信。第二组证据，原告对其证明目的有异议，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条的规定，本院对被保险人同意投保团体保险的真实意思予以采信，对被告的证明目的不予采信。依据上述有效证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告潘玉玲、林红兵、林海兵、林红梅的近亲属林某系河南广衍建筑工程有限公司在商丘市“归德华府”施工项目的施工人员，该公司为施工人员在被告处投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，其中意外身故、残疾每人保险金额为300,000元，意外医疗费用每人保险金额为30,000元。2018年8月13日，林某在该项目3#楼施工过程中意外从高空坠落，被送进商丘第一人民医院抢救治疗，因病情危重，后转到郑州大学第一附属医院继续治疗，终因伤势过重，医治无效死亡，共计花费医疗费用4,949,94.1元。原告潘玉玲、林红兵、林海兵、林红梅系林某的近亲属，原告作为受益人向被告中煤保险河南分公司提出保险理赔申请未果，向法院提起诉讼。本院认为，林某作为河南广衍建筑工程有限公司的施工人员，在该公司承包的工地上施工，与该公司存在劳动关系，河南广衍建筑工程有限公司在被告中煤保险河南分公司处为施工人员投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。被告中煤保险河南分公司作为保险人应在约定的保险期间内承担保险责任。林某在保险期内发生的保险事故属于被告承保的保险责任范围，被告中煤保险河南分公司应承担赔付保险金的责任。原告作为受益人有权依照法律的规定主张权利。对于被告中煤保险河南分公司所称不应承担责任的答辩理由因没有充分的证据证明，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中煤财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起5日内赔付原告潘玉玲、林红兵、林海兵、林红梅意外身故保险金300,000元，意外医疗费用30,000元，合计330,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,250元，减半收取3,125元，由被告中煤财产保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。上诉人应从递交上诉状之日起7日内向河南省商丘市中级人民法院交纳上诉费6,250元（户名：商丘市财政局；账号：80×××11；开户行：中原银行商丘归德支行；汇款用途：上诉费），并将交费凭证提交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员  谢景忠二〇一九年七月二日书记员  李蔓蔓