安徽省滁州市琅琊区人民法院民 事 判 决 书（2019）皖1102民初2427号原告:安徽龙安消防工程有限责任公司，住所地安徽省铜陵市铜官区铜陵大市场天山苑C29号，统一社会信用代码913407007568037868(1-1)。法定代表人：童有良，系公司董事长。委托诉讼代理人：鲍克群、胡雅静,安徽克群律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司,住所地安徽省滁州市南谯北路823号,统一社会信用代码913411007233247703。负责人：蓝田玉，系公司总经理。委托诉讼代理人：陆钧，该公司员工。委托诉讼代理人：张垚，安徽知秋律师事务所律师。原告安徽龙安消防工程有限责任公司（以下简称：龙安消防公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司（以下简称：财险滁州分公司）保险纠纷一案，本院于2019年5月21日立案后，依法适用简易程序，于2019年6月19日公开开庭进行了审理，原告安徽龙安消防公司的委托诉讼代理人鲍克群、被告财险滁州分公司的委托诉讼代理人陆钧、张垚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。龙安消防公司向本院提出诉讼请求：判令财险滁州分公司赔付龙安消防公司保险赔偿款85942.98元，并承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年4月27日，龙安消防公司在财险滁州分公司处购买一份雇主责任保险，投保人数为其公司雇员329人。该雇主责任险中人身伤亡责任，每人伤亡责任限额为100万元，保险费共计287875元；医疗费用责任，每次事故每人医疗费用免赔额100元，每人医疗费用责任限额10万元，保险费41425元。保险期间自2017年4月27日零时至2018年4月26日二十四时止。同时双方在保险单上特别约定：本保单扩展附加误工费赔偿标准调整保险条款，住院期间补助400元每天，其中含误工费每天200元，住院津贴200元每天，无其他额外费用，最长住院赔付不超过180天；雇员静养期间误工补助200元每天，无住院津贴及其他额外补助，需提供误工延期及其他相关证明等。其公司向财险滁州分公司交纳保险费32900元后，该保险合同生效。2017年5月13日，其公司工人王红岩在合肥原尚物流工地维修管道时因管道爆裂，致其从高处坠落致伤。第一次住院王红岩花费医疗费82398.53元，住院34天。出院后，财险滁州分公司就王红岩第一次住院期间向其公司理赔医疗费74050元，误工费24800元，住院津贴6800元，共计105650元。2018年4月24日至2018年5月14日，王红岩第二次入院进行取内固定手术，住院21天，出院后医嘱建议休息三个月。2018年6月18日，王红岩受伤一事被认定为工伤，王红岩劳动能力鉴定为九级。2018年4月，王红岩因工伤赔偿待遇向合肥市经济技术开发区提起劳动仲裁并裁决，后双方劳动争议案经铜官区人民法院调解结案。其公司向王红岩支付完赔偿款后，向财险滁州分公司申请王红岩第二次住院以及伤残等相关赔偿款，但财险滁州分公司坚持误工费与伤残赔偿只能择一赔偿而理赔未果，双方发生纠纷。其公司认为，其公司在购买雇主责任险时，从未被告知伤残赔偿金与误工费只能择一赔偿，而且该两项赔偿款均是法定的赔偿项目，其公司也依法赔付完毕。请求判如所请。财险滁州分公司辩称：一、龙安消防公司在答辩人处投了雇主责任保险，每人伤亡责任限额100万元，医疗费用责任限额10万元，保险期间从2017年4月27日至2018年4月26日止，答辩人的对事故发生无异议；二、答辩人已赔付74050元医药费，住院津贴6800元以及误工费用24800元，根据《雇主责任保险条款》第26条第2、3款载明，保险人对伤残赔偿金与误工费赔偿之和不得超过伤残赔偿比例乘以伤亡责任限额,即不得超过100万×4%=4万元,因此本案答辩人对误工费及伤残赔偿金承担不超过15200元赔付责任；三、根据《雇主责任保险条款》第6条第3款、第26条第4款及保险单中特别约定载明对于超过医保用药部分保险人不负责赔偿,因此龙安消防公司应提供用药清单及发票，扣除其中非医保用药,且答辩人先前已在医疗费用责任限额下赔偿74050元,而医疗费用责任限额为10万元；四、保险人在投保时已向投保人提供并介绍讲解了《雇主责任保险条款》各项内容,并对其中责任免除、赔偿处理、特别约定等免除或者减轻保险人的条款履行了明确说明告知义务,因此保险合同各项条款应对双方当事人产生约束力。龙安消防公司为支持其诉讼请求提供以下证据：证据一、营业执照、全国企业信息查询单,证明原、被告的基本信息；证据二、雇主责任保险单(2015）保险单、附件（保险构成及保费收取）,证明龙安消防公司在财险滁州分公司购买一份雇主责任保险，投保人数为龙安消防公司雇员329人。该雇主责任险其中人身伤亡责任，每人伤亡责任限额为100万元，医疗费用责任，每次事故每人医疗费用免赔额100元，每人医疗费用责任限额10万元，保险期间自2017年4月27日零时至2018年4月26日二十四时止，同时双方就误工费的赔偿标准作出特别约定；证据三、非车险调解协议书,证明双方及王红岩三方曾就王红岩第一次手术治疗产生的医疗费、误工费达成赔偿协议；证据四、工伤认定书、劳动能力鉴定书、仲裁裁决书、民事调解书,证明2018年6月18日，王红岩受伤一事被认定为工伤，王红岩劳动能力鉴定为九级。2018年4月，王红岩因工伤赔偿待遇向合肥市经济技术开发区提起劳动仲裁并裁决，后双方劳动争议案经铜官区人民法院调解结案；证据五、出院记录、门诊记录、发票9张、用药清单1张,证明2018年4月24日至2018年5月14日，王红岩第二次入院进行取内固定手术，住院21天，出院后医嘱建议休息三个月；证据六、雇主责任险(2015）保险单,计算清单,电子回单,证明龙安消防公司于2016年4月27日在中国人民财产保险股份有限公司铜陵市分公司同样购买了雇主责任险(2015),在该保险期限内,龙安消防公司雇员齐海泉工作期间受伤并并构成伤残,中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司在赔付时,同时赔付了医疗费用、住院津贴、伤残补助金、误工费用,共计84668.49元。上述证据经质证，财险滁州分公司对证据一、二、三无异议,对证据四工伤认定书和劳动能力鉴定书无异议,但是仲裁裁决书和民事调解书与本案无关联系性；对证据五的发票真实性认可,但是根据特别条款的约定要扣除非医保用药,根据《雇主责任保险条款》第6条第3款、第26条第4款及保险单中特别约定载明对于超过医保用药部分保险人不负责赔偿,因此龙安消防公司应提供用药清单及发票，扣除其中非医保用药，根据住院证据载明住院天数应为20天而非龙安消防公司主张的21天；对证据六认为与本案无关联性,并且对于赔偿的各项也未作明确说明,每个案件的情况也各不相同。财险滁州分公司为支持其辩称提供以下证据：证据一、《雇主责任保险条款》一份,证明根据《雇主责任保险条款》载明应扣除非医保用药以及保险人对伤残赔偿金与误工费赔偿之和不得超过伤残赔偿比例乘以伤亡责任限额,即不得超过100万×4%=4万元；证据二、投保单及投保声明书复印件（提交原件核对），证明其公司已向投保人履行了明确的告知义务；上述证据经质证，龙安消防公司对证据一的条款真实性无异议，但认为这个保险条款不能作为保单的附件，龙安消防公司没有收到这个保险条款也没有看到具体内容，这个保险条款属于格式，其中免责条款没有作特别的说明；对证据二的投保单真实性无异议，但是在投保单中没有免责条款，其中特别约定也只是对误工费的赔偿标准进行约定，对投保声明书其认为与本案无关联性，这份声明没有保单的流水号，同时对声明的内容进行加深加黑的说明提示，投保人声明和投保声明书都是格式条款，落款没有经办人签字。经审查，本院认为，龙安消防公司所举证据一、二、三、四、五及财险滁州分公司所举证据一、二均具有客观真实性、合法性，并与本案具有关联性，其证明效力本院予以确认，龙安消防公司所举所举证据六与本案的关联性本院不予认定。根据当事人陈述及上述认定的有效证据，本院查明事实如下：2017年4月27日，龙安消防公司在财险滁州分公司处购买一份雇主责任保险（2015版），投保人数329人，其中人身伤亡责任每人限额为100万元，保险费共计287875元；医疗费用每次事故每人医疗费用免赔额100元，每人医疗费用责任限额10万元，保险费共计41125元，龙安消防公司交纳了保险费总计为32.9万元，保险期间共12个月即自2017年4月27日零时起至2018年4月26日二十四时止。同时双方在保险单上有特别约定：本保单扩展附加误工费赔偿标准调整保险条款，住院期间补助400元每天，其中含误工费每天200元，住院津贴200元每天，无其他额外费用，最长住院赔付不超过180天；雇员静养期间误工补助200元每天，无住院津贴及其他额外补助，需提供误工延期及其他相关证明等。2017年5月13日，龙安消防公司员工王红岩在合肥原尚物流工地维修消防管道时因管道爆裂，致其从脚手架跌落致伤。财险滁州分公司就王红岩第一次住院期间向龙安消防公司理赔了王红岩的医疗费74050元、误工费24800元，住院津贴6800元，共计105650元。2018年4月24日至2018年5月14日，王红岩入住合肥市第一人民医院行内固定取出手术，住院21天，花去医疗费（票据1张）15463.72元，出院后医嘱建议休息三个月。2018年5月14日王红岩在合肥市第一人民医院门诊花去医疗费（拍片，票据2张）189元；6月21日王红岩在该院门诊花去医疗费（拍片，票据2张）1246元；6月23日-7月3日王红岩在合肥市第一人民医院治疗花去医疗费（票据1张）1763.22元，7月5日王红岩在合肥市第一人民医院门诊花去医疗费（拍片，票据2张）618元；7月5日王红岩在中国人民解放军第一0五医院门诊花去医疗费（拍片，票据1张）264元，以上医疗费合计19543.94元。2018年6月19日王红岩所受伤害被认定为工伤，2018年7月27日王红岩劳动功能障碍程度鉴定为九级。2018年9月25日，王红岩的工伤赔偿待遇由合肥经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，后双方劳动争议案经铜陵市铜官区人民法院调解结案。龙安消防公司本案主张的赔偿款85942.98元，包括医疗费19542.98元、残疾补助费100万元×4%=4万元、住院津贴21天×200元/天=4200元、误工费（21天+90天）×200元/天=22200元。另查，本案涉及的《雇主责任保险条款（2015版）》中的赔偿处理条款第二十六条中约定：…，（二）、雇员残疾的…，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）、…，如鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限…。在该保险条款的附表伤残赔偿比例表中写明“九级伤残百分比为4%”。在投保单的特别约定中写明误工费及住院津贴每天分别赔偿金额为200元，最长住院赔付不超过180天。龙安消防公司在投保单的投保人声明处声明：“保险人已向本人提供并详细介绍了《雇主责任保险条款（2015版）》，并对其中的免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。龙安消防公司在投保人签名处盖章，2017年4月26日”。2017年5月3日龙安消防公司向财险滁州分公司出具了一份“投保声明书”，在该声明书中明确表明：“保险人已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向其单位经办人作了详细说明，…，被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准投保相应保险。…。”。本院认为：本案争议的焦点：龙安消防公司主张的保险赔偿款85942.98元，本院依法是否予以支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。投保人龙安消防公司在投保单的声明处及投保声明书中明确声明，保险人已向其提供雇主责任保险条款（2015版）并详细介绍了该条款，并对免责条款包括但不限于责任免除、双方的义务、赔偿处理等事项作出了详细介绍，投保人龙安消防公司明确表明已充分理解并自愿投保本保险。因此，龙安消防公司陈辩财险滁州分公司没有送达保险条款及没有对相关条款特别是免责等条款尽到提示或者明确说明义务的意见不予采信。龙安消防公司与财险滁州分公司签订的雇主责任保险（2015版）有保险单为证合法有效，双方理应遵守并履行。龙安消防公司主张的医疗费19542.98元，本院予以认定，该医疗费用未超出赔偿总额（已赔74050元，限额10万元），财险滁州分公司应当再予以赔偿，财险滁州分公司辩解应当扣除非医保用药部分无充分证据证实，本院不予支持。龙安消防公司的员工王红岩在第二次治疗中实际误工天数111天（住院21天、医嘱休息3个月），保险人王红岩的伤残等级为九级，残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和按双方约定的赔偿比例赔偿总额应为4万元，财险滁州分公司已赔龙安消防公司误工费24800元，因此财险滁州分公司应按双方约定还要赔偿误工费15200元，龙安消防公司主张的残疾补助费、误工费超出15200元的部分，本院依法不予支持。龙安消防公司主张的住院津贴21天×200元/天=4200元，本院依法予以支持。综上，财险滁州分公司应予赔偿龙安消防公司共计38942.98元（医疗费19542.98元、误工费15200元、住院津贴4200元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司于判决生效后十日内一次性支付原告安徽龙安消防工程有限责任公司保险赔偿款38942.98元；二、驳回原告安徽龙安消防工程有限责任公司的其他诉讼请求。如果被告中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，减半收取975元，由原告安徽龙安消防工程有限责任公司负担535元，由被告中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司负担440元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审 判 员  谢军二〇一九年七月八日代理书记员  马芮附与本案相关的法律条文1、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。2、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。4、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。