山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1302民初1947号 原告：吕某1,女,2004年10月17日生,汉族,住山东省兰陵县。 法定代理人：吕某2,男,1976年2月10日生,汉族,系原告父亲,住址同上。 委托诉讼代理人:王宁,山东百正律师事务所律师。 被告：百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司,住所地临沂市兰山区北城新区颐高上海街B座1901-1903号,统一社会信用代码:91371300583071109B。 负责人：罗伟锋,总经理。 委托诉讼代理人：赵伟,山东鹏哲律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴同龙,男,1983年3月9日生,汉族,系被告公司职工,住临沂市罗庄区, 原告吕某1与被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称百年人寿临沂支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕某1的委托诉讼代理人王宁，被告百年人寿临沂支公司的委托诉讼代理人赵伟、吴同龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告吕某1向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔付重大疾病保险金200000元及利息、意外伤残保险金10000元；2.退还2018年度多交保险费3275元；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年5月1日,原告亲属杨锋为原告在被告处购买百年健康壹佰两全保险及百年附加健康壹佰提前给付重大疾病等保险一份,保险金额分别为20万元,保险合同生效后,保单一直正常缴费。2018年2月19日,原告骑脚踏车行驶时被轿车撞伤,导致原告长时间重度昏迷,经医院抢救后诊断为特重型颅脑损伤、股骨后上平台粉碎性骨折等,住院近1年余。原告的病情已达到重大疾病及意外残疾程度,原告向被告申请重大疾病及意外残疾保险金理赔被拒，因此原告诉至法院。 被告百年人寿临沂支公司辩称，原告在被告处投保保险属实,但是原告现有的伤情不符合保险理赔条件,且本案由交通事故引起,肇事车辆承担全部责任,有明确的侵权人,因此被告对原告的各项损失,均不应予以赔偿,百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险条款第8.2条及特定疾病条款9.1条,分别规定了发生符合以下定义所陈述条件的疾病、疾病状态或者手术,分别为70种和30种,原告的伤情不符合上述条款,在签订保险合同时,原被告双方已经约定了具体的赔付项目,不在赔付项目中的疾病,被告有权拒赔。对于意外伤害保险中的理赔,应按照中国保险行业协会,中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准规定,并结合原告的伤情进行评定后,如构成伤残,被告根据相应的残疾等级按照相应比例予以赔付,如不构成伤残,被告方不予赔付。被告认为,根据上述伤残评定标准,结合原告向被告提供的住院病例,原告不符合评定伤残的条件。在保险合同签订后,投保人按照保险责任有按时交纳保费的责任,在保险人核定原告不符合理赔情形后,投保人应继续交纳保费,因此原告要求退还保费不符合法律规定,请求法院依法查明本案事实,判决驳回原告诉求。 本院经审理认定事实如下：于2016年5月1日，原告吕某1亲属杨峰在被告处为原告投保“百年健康壹佰两全保险”及“百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险”各一份，保额分别为200000元，保险期间均自投保之日起至70周岁，交费频次为年交20年；同时还投保“百年附加意外伤害保险”，保险金额为50000元，保险期间自投保之日起1年。合同中约定上述保险被保险人及生存受益人均系原告本人，每年各项保险费合计3275元，投保人已按约交费至2018年。其中“百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险条款”第1.1.2约定，被保险人在首次确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病（70种重大疾病）百年人寿按照合同约定的基本保额赔付重大疾病保险金，本合同和主合同效力同时终止；条款第8.1条约定，重大疾病的范围不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术；条款第8.2.17条约定，严重颅脑损伤指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性功能障碍指脑损伤180日后，仍留下下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上（包括穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡）。其中“百年附加意外伤害保险条款”第2.4.2约定，被保险人遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180日内因该事故导致本合同《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，我们按该表所列给付比例乘以基本保额给付意外伤残保险金；如治疗仍未结束的，按事故发生之日起180日的身体状况进行伤残鉴定，我们据此给付意外伤残保险金。2018年2月19日17时许，案外人张广华驾驶机动车沿山东省兰陵顺和路由西向东逆行至卞庄镇医院东路段时，与由南向北过路的原告吕某1驾驶的电动自行车相撞，造成吕某1受伤。经交警队认定，案外人张广华承担事故全部责任。事故发生后，原告于当日被送往兰陵县人民医院救治，经确诊为急性特重型颅脑损伤，身体多处骨折等，其连续住院时间为358日。上述事实，有原告提交的《人身保险合同》一份（包括保险单、百年健康壹佰两全保险条款、百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险条款、百年附加意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准），交通事故认定书一份、住院病案四份，户口登记卡一组予以证实，被告对其真实性均无异议，本院予以确认。 被告为证实其答辩主张，提交《人身保险伤残评定标准》一份（同原告提交一致），经质证被告对其真实性无异议。 上述事实，主要根据当事人陈述、庭审举证、质证及有关书证予以证实，证据均已收集、记录在卷。 本院认为，原告作为被保险人、受益人在被告处投保“百年健康壹佰两全保险”、“百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险”，现原告确诊患重度颅脑损伤，且发生在保险期间，应认定为保险事故，故被告应按重大疾病保险支付保险金200000元。按合同条款约定，被告在赔付重大疾病保险金后，其主合同及附加保险合同效力同时终止，本案事故发生于2018年2月19日，投保人在事故发生后继续交纳了保费，虽然原告主张被告应退还多交纳的保费，但该费用并非原告交纳，现原告主张退还该保费，理由不当，本院不予支持。原告主张其构成意外伤残赔付条件，被告应按《人身保险伤残评定标准》所列伤残情形（应为九级即20%）比例乘以基本保额（50000元）给付意外伤残保险金为10000元。因条款约定如在180日内治疗仍未结束的，按事故发生之日起180日的身体状况进行伤残鉴定，被告据此给付意外伤残保险金。在本案中原告连续住院358日，故应按条款约定对原告伤情进行伤残鉴定，后根据伤残鉴定结论确定被告是否给付保险金。原告的伤情程度，应由相关鉴定机构对其进行伤情程度鉴定，但其并未举证证实对伤情进行鉴定，故对原告主张意外伤残保险金10000元的请求，其证据不足，本院不予认定。对原告主张利息损失的请求，其理由不当，本院不予支持。 被告辩称原告损失系交通事故且有明确的侵权人承担全责，从而不予赔偿。因《保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。在本案中，原告系被第三者驾驶机动车撞击致伤，因此原告有权在投保的人身保险中向被告主张赔偿其损失。故对被告的上述主张，本院不予采纳。 被告辩称不构成合同约定的重大疾病条件，从而不予赔偿。因原告在首次确诊后已患上重度颅脑损伤，其连续住院治疗358日，期间不能生活自理已超过合同所约定的180日，后仍对生活活动不能自理的情形，后因恢复良好而导致其病情明显好转，在其治疗过程中其身体状况已满足保险合同所约定的重大疾病范围的构成条件。因此，原告在已满足合同约定的重大疾病情形后又因其自身的后天恢复改善而未完全丧失生活能力，不能因此而免除被保险人应承担的义务，排除被保险人、受益人依法享有的权利。故对被告的上述主张，本院不予采纳。 综上所述，原告吕某1要求被告百年人寿临沂支公司支付保险金200000元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；其超出部分，理由不当，证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十四条、第四十六条之规定，判决如下： 一、被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告吕某1重大疾病保险金200000元，被告于本判决发生法律效力后十日内付到原告法定代理人吕某2账户（户名：吕某2，账号：62×××78，开户行：中国农业银行股份有限公司兰陵支行）。； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4500元减半收取2250元，由原告吕某1负担100元，由被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担2150元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费4500元，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  邹海龙 二〇一九年七月二十六日 书记员  刘 慧