天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2018）津8601民初1728号原告：天津市中通钢管有限公司，住所地天津市静海县大邱庄镇大屯村内陈大公路北侧。法定代表人：杨伟胜，经理。委托诉讼代理人：郭向义，该单位工作人员。委托诉讼代理人：田玉兰，天津天海律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：姚如发，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市中通钢管有限公司（以下简称中通钢管公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2018年11月28日立案后，适用普通程序，依法组成由法官褚宁担任审判长，法官户传飞、徐福君参加的合议庭审理本案。原告中通钢管公司的委托诉讼代理人郭向义、田玉兰，被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人姚如发到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中通钢管公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告理赔原告对其员工王长占进行的各项工伤赔偿，合计63320.4元（其中医疗费536.4元，一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等各项赔偿金62784元）。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月28日，原告在被告处投保了中小型企业雇主责任保险一份，保险期间为2016年10月29日至2017年10月28日。意外伤残每人最高限额为500000元，意外事故导致的医疗费用为100000元。合同签订后，原告依合同约定支付了保险费。原告方2017年3月1日入职的职工王长占，在2017年8月15日的工作中致伤。2017年12月8日被天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。停工留薪期为4个月。2018年3月22日被天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年7月13日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会【津静劳人仲裁字（2018）第0575号】裁决：原告支付王长占一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资12636元。同时,原告已支付了医疗费536.4元。王长占发生事故后，原告及时向被告报案，履行了通知义务。但是裁决书下达后，被告却拒绝支付，严重违反了保险单中约定的理赔义务，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则。1.原告未依法依约向被告申请理赔，该行为既违约又违法。根据原被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定以及保险法第21条的规定，原告均应当自保险事故发生后及时通知保险人，而本案原告所述工伤事故发生后，其并未依约进行通知申请理赔，被告依约依法均不应承担赔偿责任。2.原告不能以工伤保险待遇纠纷代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同纠纷并非是工伤待遇责任纠纷。因此，本案中原告依据劳动仲裁部门所出具的劳动仲裁决定书来主张被告承担保险赔偿责任是错误的。原被告之间所签订的保险合同无停工留薪期工资赔偿的约定，而停工留薪期工资却是工伤保险待遇的重要组成部分。因此，不能简单的将本案保险合同责任与国家工伤保险待遇等同看待，扩大被告的赔偿责任。原告虽然同被告签订了保险合同，但并不排除其法定的强制性为员工缴纳社会保险的义务。因此，原告应当对其所述的雇员受伤自行承担有关工伤保险待遇责任。3.此保单为不记名保单，原告应提交全员名单作为理赔材料，且应有伤者本人出庭接受质询。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的劳动合同、保险单，证明目的是伤者系原告的操作工，原告在被告处投保了中小型企业雇主责任保险。被告不认可劳动合同，双方并未依法缴纳社会保险，不予认可。本院认为，该组证据能证明原告在被告处投保雇主责任保险的事实，伤者系该原告的员工，故对该证据予以认定。2.认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、中国工商银行网上银行电子回单、收条。证明目的是王长占受伤在合同期限内，认定为工伤，停工留薪期4个月，伤残十级。裁决书裁决金额62784元，原告已通过银行转账方式给付伤者60000元，并支付伤者现金2784元，伤者收到款项。被告不予认可，认为原告没有申请理赔，银行回单真实性不认可，收条真实性不认可。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明王长占受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，被告不认可收条和银行回单的真实性但未能举证证明，结合本院当庭与伤者本人核实情况，本院认为，该证据与王长占本人陈述相结合，能证明王长占受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。3.医药费票据，证明伤者的医疗费用。被告对该证据不予认可，认为原告未依约报险，且提交的票据显示就诊医院为一级医院，根据保险合同约定被保险人雇员发生工伤就诊医院应为二、三级医院。本院认为，该组证据能证明王长占的受伤情况，故对该证据真实性予以认定，但是否属于保险理赔范围，要根据合同约定。4.2016年10月和2017月2月份工资表，证明原告足额投保，因不记名投保，王长占入职时亦是足额投保。被告对该证据的真实性不予认可，认为应提交保险期间一年的工资表。本院认为本案仅涉及伤者王长占，被告提交相应的对应月份工资表能够证实相关情况，故对该组证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年10月28日，中通钢管公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为中通钢管公司，保险期间为2016年10月29日至2017年10月28日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额500000元、意外事故导致医疗费用限额100000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元每天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助。陪伴费每天赔偿50元，最高不超过30天。原、被告所签订的保单为不记名投保。投保人数达到企业总人数90%（含）以上，视为足额投保。另查明，王长占系原告中通钢管公司员工。2017年8月15日，王长占在工作中致伤，同日就诊于天津市静海区大邱庄镇中心卫生院，花费医疗费353.8元。后王长占又陆续就诊于天津市静海区大邱庄镇中心卫生院，花费医疗费182.6元。2017年12月8日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年12月18日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年8月15日至2017年12月14日为停工留薪期。2018年3月22日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年7月13日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：“由中通钢管公司支付王长占一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资12636元，以上共计62784元。”2018年9月19日，中通钢管公司支付给王长占60000元，剩余2784元以现金方式支付。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，中通钢管公司在安盛财险天津公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，中通钢管公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。中通钢管公司员工王长占在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。2.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合仲裁裁决书中对王长占停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年8月15日至2017年12月14日，减掉节假日和双休日后，实际天数为84天。故误工费数额为（84天-3天）×60元/天=4860元。3.医疗费，王长占致伤后共花费医疗费536.4元，其中受伤当日就诊于天津市静海区大邱庄镇中心卫生院，花费医疗费353.8元，属于合同约定的首次就诊，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（353.8-100）×90%=228.42元。后续就诊不属于合同约定的二、三级医院，不属于赔偿范围，故对于后续医药费182.6元不予支持。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市中通钢管有限公司雇主责任保险金55236.42元（包括一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、误工费4860元、医疗费228.42元）；二、驳回原告天津市中通钢管有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1383元，由原告天津市中通钢管有限公司负担177元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担1206元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判长 褚 宁审判员 徐福君审判员 户传飞二〇一九年七月十九日法官助理黄尧书记员邵准附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。