黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终2128号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地：哈尔滨市道里区群力第五大道与丽江路交叉口汇智金融总部**。负责人：于跃江，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：任百义，男，1962年9月10日出生，汉族，无职业，住黑龙江省讷河市。委托诉讼代理人：肖义良，黑龙江肖义良律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安寿险黑龙江分公司）与被上诉人任百义人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省讷河市人民法院（2019）黑0281民初1998号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人平安寿险黑龙江分公司的委托诉讼代理人孙羽男，被上诉人任百义的委托诉讼代理人肖义良到庭参加诉讼，本案现已审理终结。黑龙江分公司上诉称：一、本案中被上诉人爱人在与上诉人的回访录音中提及的哈医大的检查为匿名就诊，与此次庭审中提交的检查报告不符，说明被上诉人在哈尔滨医科大学附属医院的检查报告并不是被上诉人确诊前唯一的检查报告，本案被保险人存在匿名就诊，则能够证实其主观上存在恶意；二、结合被保险人于天津市肿瘤医院的住院病案显示，患者于一年前存在无明显。则能够证实就诊时被上诉人对其病情的描述，时间指向一年前，即保险合同成立前。由于被保险人行匿名检查，投保前检查报告已无法核实，但是不能否认，投保人在就诊时就存在主观恶意，有规避保险人核实调查的风险。综上所述，原审法院适用法律错误。请求二审法院撤销（2019）黑0281民初1998号民事判决书第一项、第二项，依法驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。任百义二审答辩称：一、上诉人称被保险人存在匿名就诊其主观上存在恶意不能成立。任百义2018年12月7日第一次在齐齐哈尔医学院附属二院以同去医院的任辉的名义进行胃镜检查是因自身没有携带身份证，为此才以任辉的名医做的胃镜检查，本次检查距离签订保险合同时间已经相隔大约六个月左右，保险合同已经发生法律效力，被上诉人不存在故意隐瞒投保前患有疾病的事实。二、被上诉人在天津肿瘤医院确定患有肿瘤疾病前不存在患有疾病的事实。原审法院对该案所认定的事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。任百义一审诉讼请求：1.依法判决被告按照保险合同的约定赔偿原告医疗保险金29,909.64元；2、请求判决被告赔偿恶性肿瘤津贴保险金10,000.00元；3、请求恢复原告与被告签订的p190000022743778号平安e生保医疗保险合同的效力；4.请求判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月27日，原告与被告签订了“平安e生保医疗保险合同”一份，保险期限一年，保险条款第2.2中恶性肿瘤医疗保险金的赔偿给付限额为合理的且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，该项保险金在保险合同约定的限额内给付恶性肿瘤医疗保险金，具体赔偿限额为去掉被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿的剩余部分。同时，按照保险合同的附表一的约定，投保人患恶性肿瘤的住院治疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项共计赔偿的限额为200万元。年免赔额1万元、恶性肿瘤津贴保险金1万元。合同签订后，原告于2018年12月20日被天津市肿瘤医院确诊为“胃恶性肿瘤”，住院治疗18天，花费了大量的医疗费用，经过讷河市医疗保险管理局报销后剩余医疗费金额39,909.64元，为此，原告申请被告对此予以理赔。被告于2019年3月11日以原告在投保前患有疾病病史，未履行如实告知义务作出不予理赔的“拒绝理赔通知书”。为此，原告诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。一审法院查明，2018年6月27日，原告任百义作为被保险人与被告平安人寿签订了“平安e生保医疗保险合同”一份，保险期限一年，保险条款第2.2中恶性肿瘤医疗保险金的赔偿给付限额为合理的且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，该项保险金在保险合同约定的限额内给付恶性肿瘤医疗保险金，具体赔偿限额为去掉被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿的剩余部分。同时，按照保险合同的附表一的约定，投保人患恶性肿瘤的住院治疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项共计赔偿的限额为200万元。年免赔额1万元、给付比例100%、恶性肿瘤津贴保险金1万元。2018年12月17日，原告在哈尔滨医科大学附属第一医院的病理检查报告诊断为：“（胃窦）考虑为印戒细胞癌，需试染免疫组化进一步诊断”。原告于2018年12月20日被天津市肿瘤医院确诊为“胃恶性肿瘤”。天津市肿瘤医院病案第1页记载：“主诉：反酸、烧心1年。患者1年前无明显诱因出现反酸、烧心、伴上腹隐痛不适等记载，未行特殊治疗，病情逐渐加重，到当地医院行胃镜检查，报胃窦粘膜糜烂，病理报考虑印戒细胞癌”。原告住院治疗18天。2019年2月12日，原告在天津市肿瘤医院行化疗。治疗所支出的医疗费用，经过讷河市医疗保险管理局报销后剩余医疗费金额39,909.64元。原告向被告提出申请理赔。被告于2019年3月11日以原告在投保前患有疾病病史，未履行如实告知义务作出不予理赔的“理赔决定通知书”，并解除了原、被告双方签订的保险合同。一审法院认为，原告任百义作为被保险人与被告平安人寿在平等自愿基础上签订的“平安e生保医疗保险合同”，合法有效，双方均应按合同约定履行各自义务。原告如期交纳保险费后，在保险合同约定的保险期限内于2018年12月17日被哈尔滨医科大学附属第一医院病理检查报告诊断为：“（胃窦）考虑为印戒细胞癌”，并于2018年12月20日被天津市肿瘤医院确诊为“胃恶性肿瘤”。原告所患疾病系原、被告签订的“平安e生保医疗保险合同”的保险事故，故被告应按保险合同约定支付原告保险责任范围内的医疗费用从社会医疗保险报销的剩余部分39,909.64元，减去年免赔额10,000.00元，并赔偿恶性肿瘤津贴保险金10,000.00元。关于被告称原告在投保前已存在相关疾病史，在投保时未如实告知保险公司，属于故意不履行告知义务，应解除原告的保险合同，拒绝承担赔偿责任的主张。因原告在投保期内于2018年12月17日被哈尔滨医科大学附属第一医院胃镜检查胃体窦粘膜糜烂，病理检查报告诊断为：“（胃窦）考虑为印戒细胞癌”，与天津市肿瘤医院2018年12月20日病案记载：“主诉：反酸、烧心1年。患者1年前无明显诱因出现反酸、烧心、伴上腹隐痛不适等记载，未行特殊治疗，病情逐渐加重，到当地医院行胃镜检查，报胃窦粘膜糜烂，病理报考虑印戒细胞癌”以及被告单位的回访录音均能相互印证，证实原告初次诊断为“（胃窦）考虑为印戒细胞癌”的时间为2018年12月17日，被告亦未提供其它证据证实原告在投保前已存在相关疾病史，故被告的抗辩意见缺乏事实依据，本院不予采纳综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、任百义与中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司于2018年6月27日签订的《平安e生保医疗保险合同》继续履行；二、中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起10日内给付任百义恶性肿瘤医疗保险金29,909.64元、恶性肿瘤津贴保险金10,000.00元。案件受理费399.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担。二审期间各方当事人均无新的证据向法庭提交。经二审审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，2018年6月27日任百义以自己为投保人和被保险人在平安寿险黑龙江分公司投保了“平安e生保（1020）”医疗保险的事实清楚，任百义已履行了缴纳保险费的义务，保险合同应合法有效。保险期间内即2018年12月20日任百义在天津肿瘤医院被确诊为“胃恶性肿瘤”并住院治疗，本案保险事故发生。依据双方保险合同约定，平安寿险黑龙江分公司应根据保险条款约定赔付任百义“一般医疗保险金”和“恶性肿瘤保险金”。平安寿险黑龙江分公司以任百义曾于2018年12月20日在天津肿瘤医院入院时病案主述记载：“患者一年前无明显诱因出现反酸、烧心，伴上腹隐痛不适，无恶心、呕吐，无呕血、无黑便，未行特殊治疗，病情逐渐加重，到当地医院行胃镜检查报胃窦粘膜糜烂，病理报考虑印戒细胞”带病投保为由拒赔。平安寿险黑龙江分公司以任百义匿名就诊，隐瞒病史为主要理由提起上诉，但其未向法庭提交证据证实任百义在投保前患有“胃恶性肿瘤”，任百义在天津肿瘤医院入院时病案主述记载在没有其他证据佐证时，不能充分证实任百义隐瞒病史、带病投保的事实成立。平安寿险黑龙江分公司的上诉理由不成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费797.74元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司。本判决为终审判决。审判长  严凤兰审判员  梁 英审判员  左秀宏二〇一九年七月五日书记员  刘金玲