重庆市沙坪坝区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）渝0106民初7609号 原告：冉财碧，女，1954年3月26日出生，汉族，住重庆市巴**。 法定代理人：程文静（原告之女），女，住重庆市巴**。 委托诉讼代理人：程晓佳（原告之女），女，住重庆市巴**。 被告：重庆医科大学附属大学城医院，住所地重庆市沙坪坝区大学城中路**，统一社会信用代码1250000067866859XM。 法定代表人：周善璧，该院院长。 委托诉讼代理人：雷阳，男，该院神经科医师，住重庆市沙坪坝区。 委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。 原告冉财碧与被告重庆医科大学附属大学城医院（以下简称“重医大学城医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后因案情复杂，经审批转为普通程序并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告冉财碧的法定代理人程文静、委托诉讼代理人程晓佳，被告重医大学城医院的委托诉讼代理人雷阳、陈启明到庭参加了诉讼，本案经双方当事人申请庭外和解90天后，现已审理终结。 原告冉财碧向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费723324.45元、后续医疗费2400000元、已支付的护理费122834.37元、亲属护理费105132.096元、后续护理费803000元、住院伙食补助费69200元、特殊营养费3178.66元、外购药品费13340.40元、后续特殊营养费36000元、残疾赔偿金558224元、残疾辅助器具费4352.96元、功能床2800元、无民事行为能力鉴定费2730元、精神损害抚慰金100000元、律师费25000元、第一次诉讼产生的诉讼费916元、交通费30545.99元、打印复印费476元、邮寄费127元、尿垫纸巾费3831.95元，共计5005013.876元；2、本案鉴定费3200元、诉讼费由被告承担；3、被告法定代表人周善璧到病床前向原告鞠躬道歉。 事实及理由：原告冉财碧因“头晕”于2017年7月1日至5日在重庆市巴南区第二人民医院住院治疗后好转出院。由于听信被告重医大学城医院宣称的“三级医院硬件条件好、医生水平高”的虚假宣传，于2017年7月5日至被告处做进一步检查，原告入院时神志清楚、自主活动、查体合作、生命体征平稳、查体未见明显异常、生活完全自理。入院后，原告在被告医生的误导下定于同年7月11日行“全脑血管造影检查术”。造影检查过程中被告在未进行充分的告知、未充分手术准备、未全面评估原告健康状况的情况下，违反相关临床医学指南、诊疗操作规范，实施过度医疗行为，导致原告左侧颈总动脉高度狭窄，脑血流动力紊乱，右侧椎动脉闭塞。为了掩盖手术错误，被告匆忙对原告实施了气管插管全麻下颅内血管支架植入术。术后原告持续昏迷，家属反映原告呕血，头痛等临床状况，被告均告知为术后正常现象，拖延不予任何处理。直至翌日原告心跳、呼吸骤停，经抢救，原告深度昏迷，复查脑CT发现双侧小脑多发大面积梗塞灶并持续昏迷，且病情持续恶化至小脑广泛梗死合并出血，并脑干、左基底节区、双枕叶梗死灶、脑积水。现原告处于植物人状态、完全护理依赖及医疗依赖，病情危重。原告术后发现被告执业7年来并未通过三级医院等级评审；实施脑血管介入手术时并未依照相关法律、法规的规定要求进行神经血管介入诊疗技术备案；手术超出了被告执业许可证核准登记的诊疗科目范围；被告的手术医生王启弘无重庆市卫生和计划生育委员会核准的神经血管诊疗技术准入资质；王启弘身份证编码与医师资格证书编码不吻合，涉嫌伪造医师资格证书或身份证件。刻意隐瞒其执业经历中因医疗事故受到上海市卫生和计划生育委员会行政处罚的信息；给原告植入颅内的高值耗材未在手术记录中载明高值耗材唯一性标识，未提及产品型号、规格等信息，亦未让原告和家属过目产品外包装是否完好无损。手术高值耗材表未有原告和家属签字，来源不明、无法溯源。事故发生后原告通过复印相关病历还发现被告存在伪造、篡改病历的违法行为。基于上述事实，原告认为，由于被告虚假宣传其“三级医院”的资质和医生资历，私自开展神经内科、神经外科等未经核准登记的诊疗科目。在自身未对脑血管介入手术进行依法备案等情况下，未充分告知、刻意错误告知误导原告，对原告实施临床试验性手术，风险极高，获益不明确的脑血管造影检查术及颅内血管支架手术。其恶意违法实施的诊疗行为明显具有故意性，诊疗过程存在重大过错致使原告持续昏迷植物状态并形成完全医疗依赖的严重后果，增加了其生存成本及生存风险，给原告及其家属造成极其严重的损失和影响。故依据相关法律规定提起诉讼，请求判如所请。 被告重医大学城医院辩称：1、原告诉称的到本被告处就医治疗的事实以及目前原告持续昏迷植物状态属实；2、原告到本被告处时就病情危重，并具有手术指征。本被告也尽了告知义务，手术顺利，术后也积极给予对症治疗，采取措施符合医疗规范。患者目前的状态系患者自身疾病及治疗存在的风险所致，与本被告的医疗行为之间不存在因果关系；3、本被告是经卫计委批准设立的合法医疗机构，取得了医疗机构执业许可证，不存在诊疗科目超范围问题，主治医生王启弘具有相应的执业资格，亦不存在伪造、篡改病历的任何不当行为。故原告的主张没有事实依据，不同意原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年7月5日，原告冉财碧因“头晕8天”前往被告重医大学城医院神经中心科室进行入院治疗。经鉴别诊断分析“患者老年女性，急性起病，头昏，伴视物旋转，伴恶心，呕吐。重庆市巴南区第二人民医院行MRI检查示：左侧小脑半球梗死灶，蚓部受累，右侧小脑半球脑梗塞，故诊断小脑梗死”。 2017年7月10日，被告重医大学城医院作出诊疗意见，认为“结合患者病史、体征及辅助检查，诊断小脑梗塞明确……考虑再发后循环梗塞风险高，后循环向脑干生命中枢供血，再发梗塞可能出现灾难性后果。因此需要行全脑管造影检查术，明确脑血管狭窄程度，并根据结果决定是否行支架植入……患者术前检查未见绝对手术禁忌症，同意行全脑管造影检查术，积极与患方沟通，告知手术风险，取得患方的理解……拟施手术名称：全脑血管造影检查术备脑血管支架植入术”。 2017年7月11日，被告重医大学城医院对原告冉财碧实施了全脑血管造影检查术及脑血管支架植入术，手术过程中经患方同意并行了左侧椎动脉狭窄球囊扩张术。术后，原告冉财碧反映有头痛恶心等症状，被告重医大学城医院采取了消化内科会诊、动态随访等治疗措施。 2017年7月12日，原告冉财碧病情变化，出现了脑血管狭窄、小脑梗死、血脂代谢异常、吸入性肺炎、呼吸心跳骤停、代谢性酸中毒、血压下降等症状。被告重医大学城医院立即对其进行了抢救，并将原告冉财碧转至ICU进一步治疗24天，至同年8月4日后转至普通病房。现原告冉财碧持续昏迷，处植物生存状态，在被告重医大学城医院治疗，至今尚未出院。 另查明，被告重医大学城医院为原告冉财碧实施的全脑血管造影检查术和脑血管支架植入术属神经血管介入诊疗技术。根据卫生部办公厅《关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发[2012]89号）、重庆市卫健委《关于取消第二类和第三类医疗技术临床应用准入审批工作的通知》（渝卫医发[2015]53号）、重庆市卫健委（原卫计委渝卫医发[2017]44号）《关于进一步加强医疗技术准入备案管理工作的通知》要求，重庆市对该诊疗技术实行备案管理。被告重医大学城医院开展该诊疗技术需向重庆市卫健委申请第二类医疗技术临床应用备案。但被告重医大学城医院在为原告冉财碧实施该诊疗技术时，并未按规定就该诊疗技术向重庆市卫健委申请备案。 2017年10月30日，沙坪坝区卫健委接上级部门转交的信访件，开始对重医大学城医院在为原告冉财碧实施手术时未按规定申请第二类医疗技术临床应用备案的违法行为进行立案调查。2018年6月15日，沙坪坝区卫健委作出沙卫医罚[2018]16号行政处罚决定书，查明：1、被告重医大学城医院在2014年至2017年10月31日期间，仅核准外科，未核准登记神经外科，开设神经外科门诊，开展神经系统介入诊疗技术等相关技术，且相关手术费用超过3000元，其行为属于违反《医疗机构管理条例》第二十七条“未经核准登记二级医疗科目就开展技术复杂、风险大、难度大、配套设施条件要求高的医疗服务项目”的行为；2、被告重医大学城医院在2017年10月25日前未向卫生行政部门申请准入审批或备案擅自开展准分子激光角膜屈光手术等医疗技术临床应用，其行为属于违反《重庆市医疗机构管理条例》第三十四条“不按规定开展医疗技术临床应用”的行为。决定合并给予被告重医大学城医院罚款6000元并吊销内科、外科的行政处罚。 2018年8月15日，被告重医大学城医院不服沙坪坝区卫健委作出沙卫医罚[2018]16号行政处罚决定书，向沙坪坝区人民政府申请行政复议，要求撤销沙卫医罚[2018]16号行政处罚决定书。2019年1月7日，沙坪坝区人民政府作出沙府行复[2018]37号行政复议决定书，认定被告重医大学城医院经核准的诊疗科目为若干一级诊疗科目和肾病学专业二级诊疗科目，其开展神经外科门诊及相关手术属于超范围行医的情形，沙坪坝区卫健委作出的行政处罚决定并无不当。遂对沙卫医罚[2018]16号行政处罚决定书予以维持。现被告重医大学城医院不服沙坪坝区卫健委作出沙卫医罚[2018]16号行政处罚决定以及沙区人民政府的复议决定，已提起行政诉讼，该案正在依法定程序审理过程中。 还查明，2017年9月20日，原告冉财碧曾以相同的事实和理由向本院起诉被告重医大学城医院，要求被告重医大学城医院对原告冉财碧承担医疗过错赔偿责任。2018年1月8日，原告冉财碧自愿向本院提出撤诉申请。2018年1月22日，本院作出了（2017）渝0106民初14611号民事裁定，准予原告冉财碧撤诉，并确定原告冉财碧负担了该次诉讼费916元。 2017年10月16日，原告冉财碧之女程文静向重庆市巴南区人民法院提出申请，请求宣告原告冉财碧为无民事行为能力人并指定程文静为冉财碧监护人。2017年11月13日，重庆市巴南区人民法院作出（2017）渝0113民特125号民事判决，判决原告冉财碧为无民事行为能力人并指定程文静为其监护人。 本案审理过程中，原告冉财碧为进一步证明其主张举示了如下证据：1、护理费发票，证明2017年8月25日至2019年4月30日期间支付护理费122834.37元。被告重医大学城医院认为已垫付的2017年10月23日至27日的护工费800元应予抵扣，且2017年7月12日至2017年8月24日原告冉财碧在医院ICU抢救，其所有的护理均由医护人员完成，该期间不应计算护理费，其余时间应按每天120元计算；2、火车票、飞机票，证明原告家属程文静参与护理252天，程晓佳护理81天。被告重医大学城医院对火车票、飞机票的真实性无异议，但认为其不能作为护理时限的计算依据，护理费应当依法计算；3、处方笺、外购药品发票、营养米粉发票，证明原告冉财碧负担了药品费13340.40元、营养品费3178.66元，并且仍需负担后续营养费。被告重医大学城医院认为营养费的计算应按重庆普遍标准和高院的指导意见，营养期应止于定残前一日，营养费标准是500至3000元，且不存在后续营养费的问题；4、京东商城购买记录、电子发票，证明原告冉财碧购买了丁字鞋、足托、垫圈、三角枕等残疾辅助器具1552.96元，并且仍需负担后续残疾器具费3000元。被告重医大学城医院认为上述物品不属于残疾辅助器具，且鉴定意见载明原告无必须的残疾辅助器具；5、无民事行为能力鉴定费、出诊费、代收邮寄费发票，用于证明原告为进行本案诉讼支付了2730元。被告重医大学城医院认为这些费用与本案没有关联性；6、律师费发票，证明为进行本案诉讼支付律师费25000元，被告重医大学城医院认为律师费不是必然产生的费用；7、火车票、飞机票，用于证明原告亲属多次往返广东重庆产生交通费用30545.99元。被告重医大学城医院认为交通费不应包括家属的交通费用；8、打印复印费、邮寄费发票，用于证明原告为了本次诉讼支付了打印复印费476元、邮寄费127元。被告重医大学城医院认为该项不属于法定赔偿项目。9、尿不湿、纸巾、护垫、湿纸巾票据和购买记录，用于证明原告亲属购买这些产品支付了3831.95元。被告重医大学城医院认为该项不属于法定赔偿项目。 被告重医大学城医院为反驳原告冉财碧的主张举示了如下证据：1、入院记录、手术记录、病历资料，证明原告冉财碧自身有重大疾病，被告重医大学城医院在术前进行过医患沟通，原告冉财碧出现手术并发症是现在医学条件下可以预见但无法避免的风险。原告冉财碧认为上述证据不具有真实性，并表示即使上述证据存在，也不能改变被告重医大学城医院超范围行医的违法事实；2、护士排班表，用于证明2017年10月开始至今被告有专门护士对原告进行了护理，因此原告的护理费只能按1人计算。原告冉财碧认为上述证据只是被告重医大学城医院对其工作人员的工作安排，并不能证明对原告进行了单独护理。 现原告冉财碧提起诉讼，要求判如所请。庭审中，原、被告一致确认原告冉财碧2017年7月5日至2019年5月27日（即法庭辩论终结前）在被告重医大学城医院住院期间产生医疗费总额为722093.15元（其中含原告冉财碧预付102346元）。 审理过程中，原告冉财碧提出申请对其致残程度、后续治疗费、营养费、护理依赖程度及护理依赖人数、残疾辅助器具费进行评估。2018年8月9日，本院依法委托双方共同选定的鉴定机构重庆市西南司法鉴定所进行评估鉴定。2018年10月26日，该鉴定机构作出[2018]临鉴字第224号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、冉财碧缺血缺氧性脑病后遗留持续植物生存状态属一级伤残；2、冉财碧每月维持生存的必需费用为壹万元到壹万伍仟元，或根据其目前实际产生费用主张，其肺部感染及抗癫痫治疗，宜根据其实际产生费用主张；3、冉财碧属完全护理依赖状态。原告支付了该次鉴定费3200元。因该鉴定机构未对营养费、护理依赖人数、残疾辅助器具费作出明确。本院依照原告冉财碧的申请向该鉴定机构发出补充鉴定函要求其进行补充鉴定。2018年12月14日，重庆西南司法鉴定所以“护理依赖人数不属于司法鉴定机构提供鉴定意见的项目”为由不予补充护理依赖人数的鉴定委托，同时作出[2018]临鉴字第224-1号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、冉财碧无必须的残疾辅助器具；2、营养期自入院之日起算，至伤残评定前一日。 被告重医大学城医院提出申请对是否尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务和过错与原告现有损害后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定。2018年9月27日，本院依法委托双方共同选定的评估机构重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。2018年9月28日，该鉴定机构以“该鉴定要求超出我所鉴定条件”为由不予受理该鉴定委托。2018年10月29日，本院再次依法委托双方共同选定的评估机构西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，2018年11月2日，该鉴定机构以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由不予受理该鉴定委托。 原告冉财碧坚持认为被告重医大学城医院违反《医疗机构管理条例》存在超范围行医之情形，并认为继续进行医疗过错鉴定已无意义。要求以沙卫医罚[2018]16号行政处罚决定书确定的违法事实作为定案证据，直接推定被告重医大学城医院存在过错并承担全部赔偿责任。被告重医大学城医院坚持认为本案涉及医疗专业技术问题，需要继续委托鉴定机构进行鉴定方能确定被告的诊疗行为是否存在过错以及过错与原告自身疾病参与度的比例如何确定。因双方对过错责任、赔偿范围等意见分歧较大，调解未成。 上述事实，有双方当事人的陈述，原告冉财碧提供的入院记录、手术记录、病历资料、渝卫申复[2017]51号信息公开告知书、（2017）渝0113民特125号民事判决书、护理费发票、营养费发票、火车票、飞机票、处方笺、鉴定费发票、[2018]临鉴字第224号司法鉴定意见书、[2018]临鉴字第224-1号司法鉴定意见书等书证；被告重医大学城医院提供的费用统计清单、渝法医司鉴告[2018]120号告知书、护士排班表等书证。本院调取的卫办医政发[2012]89号文件、渝卫发[2017]44号文件、渝卫医发[2017]44号文件、沙卫医罚[2018]16号行政处罚决定书、沙府行复[2018]37号行政复议决定书、（2017）渝0106民初14611号民事裁定书等证据在卷证明。这些证据的真实性、合法性、关联性已经庭审质证和本院审查，可以作为本案认定事实的证据。 本院认为，本案是医疗损害赔偿纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《医疗机构管理条例》第二十七条规定：医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。本案中，被告重医大学城医院在未核准登记神经外科的情况下即对原告冉财碧实施神经系统介入诊疗技术的相关手术，其行为违反上述规定。沙坪坝区卫健委经调查核实了相关违法事实并已对被告重医大学城医院作出了行政处罚，沙坪坝区人民政府亦维持了该行政处罚。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款（一）项的规定，依法推定被告重医大学城医院存在医疗过错，且该医疗过错与原告冉财碧的损害后果存在因果关系，并确定被告重医大学城医院对原告冉财碧的损失承担全部赔偿责任。被告重医大学城医院关于“损害系原告自身疾病及医疗风险等原因造成”以及“不存在诊疗科目超范围问题”等的辩解，均缺乏相应事实依据支持，本院不予采信。 关于赔偿范围及标准应当根据《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》的规定确定。 医疗费，由于原告目前尚在被告处住院治疗，未出院也未办理手续。该医疗费用经原、被告双方共同确认，截止到2019年5月27日共计为722093.15元（含原告预付的102346元），本院予以确认；原告另根据医院处方外购药品，根据原告提供的处方、购药票据，认定外购药品费为5927.20元。以上两项合计728020.35元。 护理费，原告从2017年7月5日至2019年5月27日止实际住院692天，扣除ICU抢救24天（客观上不存在生活护理），原告实际护理天数668天。其中聘请护工护理453天，根据原告提供的护工护理费发票，凭据计算121210.40元；原告亲属护理215天，因原告未提供亲属护理产生护理费的其他证据，遂按120元/天计算其间的护理费为25800元。被告已经垫付了护理费800元，本院予以抵扣，抵扣后护理费合计146210.40元。 后续护理费，根据鉴定意见，原告目前持续植物生存状态确需护理，但由于该后续护理费尚未实际产生，其计算方式目前只能按照120元/天进行预估，暂定从2019年5月28日起计算至2020年5月27日止为43800元。其余时间原告可持实际产生护理费证据，据实主张护理费。 住院伙食补助费，以截止到2019年5月27日，以原告实际住院692天，按60元/天计算为41520元。 营养费，参照鉴定意见，根据原告身体实际情况，本院酌情认定7000元。 残疾赔偿金，根据鉴定意见，结合双方当事人庭审意见，按本市上一年度城镇居民人均可支配收入34889元/年计算16年为558224元。 交通费，法律规定该费用，是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。根据原告提供的票据和实际情况，本院酌情认定6000元。 精神损害抚慰金，根据被告的过失行为及原告的损害后果，酌情认定50000元。 伤残等级鉴定费，凭据计算3200元。 后续治疗费，根据鉴定意见结合原告目前尚未出院的实际情况，后续治疗费宜根据原告实际发生的费用主张。原告出院后的后续治疗费无论是采取何种方式治疗，以及采用医疗或者家庭形式进行康复，目前均未实际发生。该项在原告实际产生相应费用之后，据实另行提出主张，更有利于保障原告的实际权益。 后续特殊营养费，无法律依据，本院不予支持。 残疾辅助器具费，根据鉴定意见，原告无必须的残疾辅助器具，该项请求本院不予支持。 原告申请无民事行为能力鉴定费，该项鉴定与本案不存在关联性，本院不予支持。 尿垫纸巾费，打印复印费，邮寄费，律师费，无法律依据，本院不予支持。 原告前一次诉讼产生的诉讼费，是基于原告自行撤诉所产生，无法律依据，本院不予支持。 关于原告冉财碧要求被告重医大学城医院的法定代表人周善璧到病床前向原告鞠躬道歉的诉请，本案为医疗损害责任纠纷，被告对原告实施的医疗行为是基于原告存在自身疾病而为，被告已经对其实施治疗过程中的过错承担了相应财产及精神损害赔偿责任，同时被告的诊疗行为并未对原告名誉、荣誉、肖像、隐私等权利造成损害。故对该项请求，本院不予支持。 据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告重庆医科大学附属大学城医院赔偿原告冉财碧医疗费728020.35元、护理费146210.40元、后续护理费43800元、住院伙食补助费41520元、营养费7000元、残疾赔偿金558224元、交通费6000元、鉴定费3200，以上共计1533974.75元，此款扣除被告重庆医科大学附属大学城医院垫付的619747.15元，实际赔付914227.60元。 二、被告重庆医科大学附属大学城医院赔偿原告冉财碧精神损害抚慰金50000元。 上述第一、二项限于本判决发生法律效力后十日内付清。 三、驳回原告冉财碧的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1800元（原告已预交），由被告重庆医科大学附属大学城医院负担。限被告重庆医科大学附属大学城医院于本判决发生法律效力后十日内向原告冉财碧支付。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。 审 判 长  宋建华 人民陪审员  陈惠英 人民陪审员  陈小兵 二〇一九年七月十九日 书 记 员  周凤琼