黑龙江省克东县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0230民初380号原告：刘刚，男，1962年4月22日出生，汉族，农民。委托诉讼代理人：薛丹丹，黑龙江光泽律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司克东支公司，住所地黑龙江省克东县克东镇中兴社区。负责人：李冬梅，该公司经理。委托诉讼代理人：栾秀君，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告刘刚与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司克东支公司(以下简称：太平人险克东公司)人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年2月18日立案后，依法适用普通程序，于2019年4月22日公开开庭进行了审理。原告刘刚的委托诉讼代理人薛丹丹、被告太平人险克东公司的委托诉讼代理人栾秀君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘刚向本院提出诉讼请求：判令太平人险克东公司给付保险金人民币41，200.00元整。事实和理由：2014年12月15日，刘刚的妻子作为投保人给刘刚投保了一份人寿保险，投保险种为：“金佑人生终身寿险（分红型）”。该份保险合同分主险和附加险两个部分。主险为“金佑人生终身寿险（分红型）B款”，实交保费3388元；附加险为“金佑人生提前给付重大疾病保险B款”，实交保费1，040.00元。一个年度的保险费为人民币4，428.00元。保单承保时间为2014年12月15日，生效时间为2015年1月1日，保单号为050081444222895。保费一直交到2018年。2018年9月19日被保险人刘刚因病入院治疗，住院8天，现已医疗终结。根据保险合同规定及该份保险险种的要求，被保险人刘刚已经完全符合理赔的条件，刘刚的妻子作为投保人、刘刚作为被保险人按保险公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，但被告以被保险人在七年前有病没告知为由拒赔。太平人险克东公司辩称，2015年1月1日，王晓萍为刘刚投保《金估人生终身寿险（分红型》B款(2014版）》保单4份（保单号：050081444222895)。该份保险合同分主险和附加险两个部分，主险为金估人生终身寿险（分红型》B款(2014版），每期保险费3，388.00元，保险金额为41，200.00元；附加险为附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版），每期保险费1，040.00元，保险金额为：本附加保险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。2018年9月19日，刘刚因高血压脑出血（脑梗轻症）在大港医院住院治疗，八天后出院。2018年10月29日被保险人刘刚由天津邮寄资料到我公司申请理赔重大疾病提前给付——脑梗轻症，我公司为客户上送案件，区域中心因病历中记载“既往高压病史多年，7年前脑出血”属投保前疾病，判定“此次本公司不承担给付保险金责任，保单维持原状”，给予撤案，赔案号HAE183000038104。我公司告知刘刚后，刘刚表示病历记录错误，但不配合更改病历，医院对于更改病历只接待患者及其家属，不接待保险公司，我公司无法正常理赔。现刘刚起诉我公司给付保险金人民币41，200.00元是依据主险金佑人生终身寿险（分红型》B款(2014版》的保险金额提出的。根据主险《中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）B款《2014版》条款》第2.3款规定，只是在被保险人刘刚在身故或全残的情况下。我公司才应向刘刚支付保险金。现刘刚所患疾病是高血压脑出血（脑梗轻症）离出险的身故或全残差距甚大，不属于主险的出险范围。即便抛开由于刘刚不配合更改病历，致使我公司无法正常理赔的客观因素。刘刚所患的高血压脑出血（脑梗轻症）应当属于附加险附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版）中的特定疾病提前给付保险金的理赔范围。根据附加险《中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版）条款》第2.3款特定疾病提前给付保险金(1)中的规定：“(1》若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生木附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同）,或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金。重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100，000.00元。则仅给付人民币100，000.00元，本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降”。依据上述规定，刘刚的理赔额应当是：41，200.00元×20%=8，240.00元，不应当是他诉请的41，200.00元。《中华人民共和国保险法》第二条明确规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定。向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。依据上述法律规定，本案保险合同的本质就是双方按照约定履行各自合同义务的商业保险合同。法院应依法驳回刘刚的不合理的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、2014年12月15日，刘刚的妻子王晓萍作为投保人给刘刚投保了一份人寿保险，投保险种为：“金佑人生终身寿险（分红型）”，该份保险合同分主险和附加险两个部分，主险为“金佑人生终身寿险（分红型）B款”，实交保费3，388.00元；附加险为“金佑人生提前给付重大疾病保险B款”，实交保费1，040.00元，一个年度的保险费为人民币共计4，428.00元，2015年1月1日生效。2018年9月19日，刘刚因高血压脑出血（脑梗轻症）在大港医院住院治疗，八天后出院，现已医疗终结。刘刚投保的主险金佑人生终身寿险（分红型）B款只对身故保险金和全残保险金进行了约定，并未对疾病保险金进行约定，而是在附加险金佑人生提前给付重大疾病保险B款中进行了约定，“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同）,或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100，000.00元。则仅给付人民币100，000.00元，本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降”，根据上述约定的内容，故对刘刚要求给付41，200.00元的诉讼请求应按合同约定，按主合同理赔金额41,200.00元的20%予以支持，对刘刚多诉部分不予支持；2、太平人险克东公司称刘刚有“既往高压病史多年，七年前脑出血”属投保前疾病，判定“此次本公司不承担给付保险金责任，保单维持原状”，该辩称没有实质性的证据加以佐证，而是在刘刚的病例中记载，但该记载中的七年前脑出血，脑出血三个字是用双引号标注的，并不能证明刘刚曾经患过脑出血，故对太平人险克东公司的这一抗辩理由不予采信。本院认为，刘刚的妻子王晓萍与太平人险克东公司签订的金佑人生终身寿险（分红型）B款及附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2014版）人寿保险合同系双方自愿订立而形成，合同的内容未违反法律、行政法规强制性、效力性的规定，故应认定二份保险合同有效。在刘刚参保时太平人险克东公司未对刘刚进行身体检查，其对被保险人身体健康状况未提出异议，说明被保险人身体状况符合保险人要求的承保条件，且太平人险克东公司亦签发了保险单，可见，被保险人当时状况符合保险人的承保条件，太平人险克东公司给予了认可，等同刘刚疾病符合41，200.00元×20%的赔付条件，对此本院应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十一条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十条第一款，《最高人民法院＜关于适用中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司克东支公司于本判决生效之日起十日内给付刘刚保险金8，240.00元（41，200.00元×20%=8，240.00元）；二、驳回刘刚的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费830.00元，刘刚负担780.00元，中国太平洋人寿保险股份有限公司克东支公司负担50.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  苏 海人民陪审员  张玉秀人民陪审员  吴学玲二〇一九年七月八日书 记 员  邱 磊