黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0206民初1217号原告：白迎磊，男，1988年6月20日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司富拉尔基支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区文治路**。负责人：刘志军，男，系该公司经理。委托诉讼代理人：吴艳军，系该公司副经理。委托诉讼代理人：张白杨，黑龙江广朋律师事务所律师。原告白迎磊与被告中国人寿保险股份有限公司富拉尔基支公司（简称人寿保险富区支公司）意外伤害保险合同纠纷（立案案由为人身保险纠纷）一案，本院于2019年5月15日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。白迎磊委托诉讼代理人杨平平、刘阳与人寿保险富区支公司委托诉讼代理人吴艳军、张白杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告白迎磊向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告人寿保险富区支公司向白迎磊支付国寿计划生育家庭意外伤害保险金33332.00元、国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险金2000.00元、国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险金620.00元，合计35952.00元；2、诉讼费用由人寿保险富区支公司负担。事实和理由：白迎磊父母于2018年1月1日以家庭户为单位，在人寿保险富区支公司投保了两份国寿计划生育家庭意外伤害保险；保险期间自2018年1月1日至2018年12月31日。双方约定，国寿计划生育家庭意外伤害保险保险金额为每户每份5万元，即每个家庭成员每人每份应为16666.00元。国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险金为每户每份3000.00元，即每人每份应为1000.00元。国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险金为每户每份每天30.00元，即每人每份每天应为10.00元。2018年9月17日，原告白迎磊驾驶的机动车发生交通事故，白迎磊因该事故受伤。事故发生后，白迎磊向人寿保险富区支公司提出了理赔申请，人寿保险富区支公司应当赔偿。请求人民法院支持白迎磊的诉讼请求。被告人寿保险富区支公司辩称，原告白迎磊在本公司投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版），此险种主险5万元，家庭成员3人均分，医疗费3000.00元家庭成员3人均分。遇到意外伤残时，本公司按伤残比例支付，执行行业标准。按本合同规定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付。原告诉状所述金额是保险合同约定的伤残保险金的最高金额，如果符合规定，本公司一定会按照规定给付原告。原告伤残达到一级时才会给付原告要求的金额。但是从原告的伤残来看是十级伤残，本公司只能按照行业标准的百分之十计算，保险属于射幸合同。被告保险公司只同意给付原告意外伤害保险金3333.33元，医疗保险金2000.00元，住院定额给付620.00元，以上三项合计5953.33元。另外原告主张条款无效，按保额全额赔偿没有法律依据。交通事故的鉴定结论不具有证据效力。交通事故侵权人已经赔偿原告的医疗费部分，保险公司不应再赔偿。原告白迎磊为证明其主张，向法院提供证据如下：1.保险单复印件2张，证明原告白迎磊在被告保险公司投保的险种及投保金额。此保险单为家庭保险。双方约定，意外伤害保险金额为16666.00元每人每份，意外医疗保险金额1000.00元每人每份，意外住院定额给付医疗保险金额900.00元。保险公司并未使用保险限额等字样，表示此处约定的保险金额为最高赔付金额。保单上也没有约定意外伤害按照行业标准及给付比例表进行赔付。投保人、被保险人均为原告白迎磊本人，保险期间均自2018年1月1日起至2018年12月31日止。人寿保险富区支公司对证据的真实性有异议。原告提供的保单复印件不是被告保险公司的保险单，该保险单上没有被告单位的公章。2、齐齐哈尔市公安局交通警察支队富拉尔基大队第230206420180000339号道路交通事故认定书复印件1张、医疗住院费票据复印件1张、医疗门诊费票据复印件3张、齐齐哈尔医学院附属第一医院费用汇总清单复印件1份、诊断书复印件1张、住院病案复印件1份、黑龙江安通司法鉴定中心黑安通（2019）临司鉴字1096号司法鉴定意见书1份，证明原告白迎磊与他人发生事故的时间、、地点及责任划分情况白迎磊经诊断为右腕骨舟骨骨折、左膝关节前韧带交叉损伤，共计住院31天，花费医疗费21701.78元。经鉴定，白迎磊被评定为十级伤残。人寿保险富区支公司对证据真实性无异议。被告人寿保险富区支公司为证明其主张，向法院提供的证据如下：1、齐齐哈尔市计划生育家庭意外伤害保险申请单复印件2份，证明该两份保险已经过投保人的签名确认。投保人是自愿签订的保险合同，其对保险合同约定的赔偿标准是明确知晓的。原告白迎磊对证据真实性无异议。认为该申请单无法体现保险公司已就给付标准及比例向投保人进行告知。2、中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款（主合同）及中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款（副合同）各1份。该条款是中国人寿保险股份有限公司制定并经保监会批准的。证明原告投保的险种第四条第二项规定，导致人体伤残的，保险公司按照该险种人身保险伤残评定标准（行业标准）规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告白迎磊对证据的真实性无异议。对要证明的问题有异议。认为仅凭该条款不能证明保险公司已尽法定提示说明义务，虽然有关人身保险伤残评定标准（行业标准）及给付比例的格式条款并未规定在免责格式条款项下。但因保险公司是保险合同的制定方，对于该内容是否规定在免责格式条款项下具有极大的能动性，且该条款内容直接产生了使保险合同受益人不能全额获赔意外伤害保险金的效果。根据保险法司法解释（二）第九条规定，该条款属于免责格式条款，在保险公司不能举证已对该条款尽了法定提示说明义务的情况下，该条款对原告不发生法律效力及合同约束力。保险公司应按照保单约定的金额全额赔付保险金。3、中国计划生育协会和中国人寿保险股份有限公司签订的战略合作协议复印件，黑龙江省计划生育协会和中国人寿保险股份有限公司黑龙江分公司签订的战略合作协议复印件，证明本公司所开展的保险险种是由国家计划生育协会与中国人寿股份有限公司牵头制定的保险险种，不是本公司单独开发的。原告白迎磊对证据无异议。认为该证据不能证明被告人寿保险富区支公司向白迎磊履行了保险条款的告知义务。人寿保险富区支公司未对伤残评定标准及保险金的给付方式进行明确说明。对人寿保险富区支公司以政策性文件证明告知义务的履行白迎磊不认可。4、保险合同复印件1份，证明这份保险合同中本公司已经举证的保险条款，而且在合同的最后附有包含原告白迎磊个人信息的被保险人清单。能够证明该保险合同是被保险人以集体的方式自愿签订的。其对保险合同约定的内容均是明知的。原告白迎磊对证据的真实性无异议。白迎磊为该份合同的投保人及被保险人，虽然通过社区统一投保，但也无法证实保险公司已向投保人履行保险条款交付和说明义务。对人寿保险富区支公司的主张不认可。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告白迎磊父母（白凤喜、杨桂芝）于2018年1月4日以家庭户为单位，以100.00元的价格在人寿保险富区支公司投保了两份国寿计划生育家庭意外伤害保险、国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险、国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险。保险期间自2018年1月1日至2018年12月31日。双方约定，国寿计划生育家庭意外伤害保险保险金额为每户每份5万元，即每人每份为16666.00元。国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险金为每户每份3000.00元，每人每份为1000.00元。国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险为每户每份每天30.00元，每人每份每天10.00元。2018年9月17日21时许，案外人刘克胜驾驶车牌号为黑Ｂ×××**号小型客车沿富江路行驶至光明街路口左转弯时，与原告白迎磊驾驶的二轮电动车碰撞，发生交通事故。白迎磊因该事故受伤。齐齐哈尔市公安交通警察支队富拉尔基交警大队认定刘克胜负事故的全部责任，白迎磊不负事故责任。白迎磊受伤后，入齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗31天。该院诊断：右腕舟骨骨折、左膝关节前交叉韧带损伤等。共花住院医疗费21701.78元。经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定，白迎磊所受损伤构成伤残十级。白迎磊向人寿保险富区支公司提出理赔申请，要求人寿保险富区支公司按双方保险合同约定给付保险金。本院认为，本案立案案由虽然确定为人身保险纠纷，但根据双方纠纷的性质和权利义务关系应当是意外伤害保险合同纠纷。原告白迎磊父母向人寿保险富区支公司投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险、国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险、国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险。签订该合同是双方真实意思表示，且不违反法律强制性、禁止性规定，该合同为有效合同。合同双方对每个险种的约定明确、具体。白迎磊履行了向人寿保险富区支公司交付保险费的义务。人寿保险富区支公司也应当履行保险合同约定的义务。白迎磊在保险期限内发生交通事故。白迎磊因交通事故受伤后，人寿保险富区支公司应当按保险合同履行支付相应保险金义务。人寿保险富区支公司主张按伤残比例支付白迎磊国寿计划生育家庭意外伤害保险金。人寿保险富区支公司提供的白迎磊父母向人寿保险富区支公司申请投保国寿计划生育家庭意外伤害保险的申请单与其他证据能够证明双方签订了保险合同，但双方对合同的具体条款没有签字确认，人寿保险富区支公司也没有证据证明其告知白迎磊父母该保险适用何种条款规定，也没有其他证据证明双方有按比例支付保险金的约定。人寿保险富区支公司主张按比例支付白迎磊国寿计划生育家庭意外伤害保险金依据不足，本院不予支持。人寿保险富区支公司主张鉴定结论不具有证据效力，不应得到支持。白迎磊从人寿保险富区支公司官方网站下载的个人保险单显示，双方没有约定该险种赔偿以被保险人构成伤残为条件。人寿保险富区支公司主张，白迎磊因交通事故已经得到相应赔偿，再无权要求保险公司给付医疗费的保险理赔。白迎磊在交通事故受伤获得赔偿是基于侵权事实。白迎磊要求人寿保险富区支公司赔偿是基于双方保险合同关系。因侵权获得赔偿不能免除保险公司的合同义务。人寿保险富区支公司不同意赔偿白迎磊医疗费的主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司富拉尔基支公司支付原告白迎磊国寿计划生育家庭意外伤害保险金33332.00元、国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险金2000.00元和国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险金620.00元，合计35952.00元。执行办法：待本判决生效后立即执行。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费698.80元，减半收取349.40元，由被告人寿保险富区支公司负担（原告白迎磊已预付，人寿保险富区支公司随案件款一并给付白迎磊）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  张永刚二〇一九年七月二十六日书记员  史 虹