山西省大同市平城区人民法院民事判决书（2019）晋0213民初2202号原告：郝某，男，汉族，1979年2月19日出生，住大同市。委托诉讼代理人：刘某，大同市平城区西街街道法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市塘沽支公司，住所地：天津市滨海新区塘沽大连道1275号。负责人：孙爱军，经理。原告郝某诉被告中国人民财产保险股份有限公司天津市塘沽支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人到庭参加诉讼，被告中国人民财产保险股份有限公司天津市塘沽支公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭应诉，本院依法缺席审理，本案现已审理终结。原告郝某向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告医疗费29632.63元、误工费27991元、营养费4800元、护理费21415元、交通费3000元、住院伙食补助费1800元、住院意外津贴1800元、伤残赔偿金81569.6元、精神损害赔偿7000元、鉴定费3500元、二次手术费8000元、被扶养人生活费14600元，共计204408.23元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月被告刘建新、刘腾雇佣原告为其搭盖洗煤棚，期间被告刘腾要求原告及其他工友每人交500元，为原告购买了中国人民财产保险股份有限公司天津市塘沽支公司意外保险。2018年12月23日，原告在干活过程中意外受伤，经大同市第三人民医院治疗，诊断为多发肋骨骨折（左1、4、5、右1、5、6、7）、肺挫裂伤（右肺、左肺下叶）、棘突骨折（胸12、腰1-3）、肝挫裂伤（右叶前下段），经治疗原告于2019年1月10日出院。之后多次与被告刘建新、被告刘腾沟通都不予理会，保险公司亦未理赔。综上，请求原告支持诉求。被告中国人民财产保险股份有限公司天津市塘沽支公司未到庭参加诉讼，但在开庭前向本院提交答辩意见一份，意见如下：确认与本案原告郝某存在人身意外保险合同关系。伤残给付保险金额200000元(按伤残等级比例计算赔付)，医疗费用补偿保险金额20000元(每次事故免赔100元)，住院津贴保险金额18000元(每次免赔3天,每天给付100元)。原告伤情符合10级，同意赔付伤残陪偿金20000元。医疗费用应由雇主完全承担，不同意赔偿。住院津贴根据保险条款规定,原告住院18天,免赔3天，每天100元，同意赔付1500元。原告主张的其他项目,不属于人身意外伤害保险合同的赔偿范围。经审理查明，2018年11月1日，原告向被告购买意外保险一份，保障项目为意外身故、残疾给付（限额200000元）、意外医疗费用补偿（限额20000元，免赔100元）、意外住院津贴（限额18000元，免赔三日，每日100元）。2018年12月23日，原告在搭盖洗煤棚期间意外受伤，后就诊于大同市第三人民医院，伤情诊断为：右侧锁骨粉碎性骨折、多发肋骨骨折（左1、4、5、右1、5-7）、肺挫伤（右肺、左肺下叶）、棘突骨折（胸12、腰1-3）、横突骨折（腰椎1-3右侧）、肝挫裂伤（右叶前下段）等，住院治疗18天，支出医疗费合计29632.63元。2019年3月26日，山西金盾司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：原告郝某肋骨骨折构成十级伤残、右上肢损伤程度构成十级伤残、脊柱损伤构成十级伤残；后续治疗费约6000-8000元；误工期150日、护理期90日、营养期90日，原告支出鉴定费用3500元。原、被告自行协商赔偿费用无果，原告诉至本院。被告在书面答辩意见中对原告诉讼请求的各项金额均有异议，本院分析认定如下：1、原告主张医疗费用29632.63元，并提交相应医疗费票据予以证实，本院对该部分费用的真实性予以认定。2、原告主张营养费4800元，根据原告伤情，其康复期间需要加强营养属于客观实际的需要，原告主张不超过合理限度，本院予以认定。3、原告主张残疾赔偿金81569.6元，原告构成三个十级伤残，计算符合相关规定，本院予以认定。4、原告主张误工费27991元，但就其行业归属未向本院提交相应证据予以证实，主张的误工期间亦偏高，本院根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的规定并结合原告多处伤情及治疗手段，酌情认定误工期间为180日，每日100元，计算为18000元。5、原告主张护理费21415元，但就其护理人员行业归属及误工损失未向本院提交相应证据予以证实，主张的护理期间及护理人数均不合理，本院根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的规定并结合原告多处伤情及治疗手段，酌情认定护理期间为90日，每日100元，一人护理，计算为9000元。6、原告主张住院伙食补助费及住院津贴各1800元，两项重复，本院支持认定一项，即住院伙食补助费1800元。7、原告主张被扶养人生活费18404元，计算符合相关法律规定，本院予以认定。8、原告主张精神抚慰金7000元，本院酌情认定6000元。9、原告主张交通费3000元，结合原告住院天数及鉴定维权等交通费支出，并本着经济出行原则，此项本院酌情支持1000元。10、原告主张鉴定费3500元，有票据为证，本院予以认定。11、原告主张二次手术费8000元，并提交鉴定意见书予以证实，经本院审查，关于二次手术费的鉴定结论为6000-8000元的区间，并非确定的数额，故此项本院酌情认定7000元。综上，原告合理损失为187706元，其中医疗费项下（医疗费、营养费、后续治疗费）损失合计41433元，住院伙食补助费1800元，死亡伤残项下（残疾赔偿金、误工费、护理费、鉴定费、交通费、被扶养人生活费、精神抚慰金）损失合计144474元。本院认为，原告与被告通过购买保险建立保险合同关系，双方均应依法履行合同义务。原告向被告缴纳保费，被告应当在双方约定的保险限额范围内向原告承担理赔义务。被告认为伤残保险金给付依据保险条款的约定应当按照伤残等级计算赔付20000元，医疗费赔付为补偿原则，并向本院提交保险条款一份予以证实，对此本院认为，在约定的保险金额基础上加乘低于1的系数，属于减轻保险责任的一种行为，而保险条款属于典型的格式条款，提供格式条款一方对于免除或限制减轻自己责任的格式条款，应采取足以引起对方注意的方式提请对方注意，并按照对方的要求做出说明，违反提示与说明义务则该部分格式条款无效。本案中，被告未向本院提交相应证据证实其已向原告（投保人）尽到提示说明义务，其提交的保险条款中该部分格式条款应视为无效，被告应当以保险金额为限向原告承担理赔保险金的责任。根据原告提交的电子保险单，分项赔付的保险金额分别为意外身故、残疾给付（限额200000元）、意外医疗费用补偿（限额20000元，免赔100元）、意外住院津贴（限额18000元，免赔三日，每日100元），故应判定原告对上述内容知悉，上述分项限额的约定对原告具有约束力，原告医疗费用损失超过20100元，被告应当赔付20000元，原告伤残项下损失144474元不超过保险金额，被告应予全额赔付，住院津贴免赔三日，被告应当赔付1500元。原告其余损失超出保险理赔的范围，原告可依据其他法律关系向侵权方主张权利，本院不做裁判。综上，原告诉讼请求所依据的事实清楚，但部分诉讼请求证据不足或计算有误，本院在查明事实的范围内予以认定支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、十八条第四款之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司天津市塘沽支公司于本判决生效后十日内向郝某理赔意外医疗费用20000元、残疾赔偿费用144474元、住院津贴1500元，合计165974元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4366元减半收取，本院退还原告2183元，其余2183元，由原告负担410元，由被告负担1773元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大同市中级人民法院。审 判 员 张文敬 二0一九年七月二日法官助理 林媛君书 记 员 王 哲