北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初4113号原告：李好明，男，1951年3月11日出生，汉族，住河南省周口市。原告：李彩霞，女，1975年8月15日出生，汉族，住河南省周口市。原告：李松花，女，1976年11月15日出生，汉族，住河南省周口市。原告：李艳春，女，1977年11月7日出生，汉族，住河南省周口市。原告：李娜，女，1983年7月29日出生，汉族，河南省周口市。原告：李艳杰，女，1987年7月15日出生，汉族，住河南省洛阳市。原告：李留超，男，1989年10月9日出生，汉族，住河南省周口市。上述七原告共同委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：中国人民中国人民解放军总医院第一医学中心，住所地北京市海淀区复兴路28号。编号：C0224042法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：刘某1，该单位助理。委托诉讼代理人：刘某2，该单位主任医师。原告李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超与被告中国人民解放军总医院第一医学中心（以下简称第一医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超及其委托诉讼代理人任微、被告第一医学中心委托诉讼代理人刘海仙、刘州禄诉讼代理人刘某1、刘某2均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告赔偿各项损失共计808384.07元（包括在医院就诊的医疗费477783.44元、护理费17136元、交通费39812.7元、住宿费27720元、住院伙食补助费3400元、营养费2720元、死亡赔偿金883870元、丧葬费64326元、共1516768.14元，按照50%的责任比例计算为758384.07元，加上精神抚慰金50000元）；2、本案鉴定费19000元由被告承担；3、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年7月24日患者高某1因在河南省周口市中心医院确诊为直肠癌，为获得更好的治疗就诊于被告处。经CT和MRI检查结合周口市中心医院肠镜报告，2017年7月25日入院，2017年7月31日进行腹腔镜辅助下直肠前切除术。被告告知家属手术很成功，但术后患者腹部一直剧烈疼痛，家属向被告反映情况，被告称术后疼痛为正常反应。2017年8月4日家属发现患者大腿裤子流有一片血水，从引流管外侧渗漏到裤子上，被告为患者多加了一层纱布防止血水流出，未做其他处理。2017年8月6日家属再次发现伤口有血水流出，但被告仍未采取任何措施，告知家属8月7日可出院。主管医生查房，家属再次向被告反应患者伤口剧烈疼痛，没有任何好转，是否可以出院，被告对患者进行冲管但冲管失败，2017年8月7日早家属找到被告，被告称患者因剧烈疼痛无法进行CT检查。2017年8月8日早五点患者心率高达185，但被告直到早八点以后才开始实施抢救，行剖腹探查+小肠憩室切除术+小肠减压术，术后将患者转入ICU。2017年8月11日患者出现意识障碍，8月11日至8月12日腹腔引流液培养表示大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌，8月17日痰培表示泛耐药鲍曼不动杆菌，8月21日引流液培养示泛耐药铜绿假单胞菌，8月22日腹腔引流液培养示屎肠球菌，经被告告知患者无救治希望，2017年8月26日出院回家，8年29日患者去世。原告认为被告在诊疗过程中极度不负责任，未给予适当的治疗措施，导致患者病情延误，重度感染，虽进行二次手术，仍无法挽回生命，患者的死亡给原告带来经济上和精神上重大损失。第一医学中心辩称，不同意原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：李好明与高某1（1949年12月8日出生）系夫妻，二人育有李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超六人。高某1于2017年7月25日因“排便障碍2年余，加重2个月”入住于第一医学中心，入院诊断：直肠癌。经相关检查后，于2017年7月31日行腹腔镜辅助下直肠前切除术，术后转回病房，病房住院期间引流液可疑引出粪液。8月8日出现感染症状迅速加重，循环不稳定，气管插管后行急诊开腹探查，行剖腹探查术十小肠憩室切除术+小肠减压。术后转入ICU，诊断为小肠憩室穿孔术后、弥漫性腹膜炎、浓毒性休克、急性肾损伤。急性肝损伤、弥散性血管内凝血、直肠癌术后。入ICU后予呼吸机辅助通气，抗感染补液，升压药维持血压，纠正凝血，保肝、CRRT等治疗。8月11日出现患者意识障碍，8月12日出现抽搐，予降氨及CRRT、药物控制抽搐等治疗。患者仍处于昏迷状态。8月21日复查颅脑CT示弥漫性脑水肿，蛛网膜下腔出血，给予脱水及对症治疗。患者病情危重，经多科会诊及治疗后病情无改善，于2017年8月26日自第一医学中心出院，出院诊断：直肠癌；小肠憩室穿孔；弥漫性腹膜炎；感染性休克；脑水肿；脑疝；蛛网膜下腔出血；多脏器功能衰竭（脑、心、肺、肝、肾、胃肠道）。患者高某1于2017年8月26日因“直肠癌术后26天”入住周口市中医院，行抗感染、穴位贴敷、药物、重症监护、呼吸机辅助呼吸等相关治疗，但患者病情危重，于2017年8月28日出院。2017年8月29日，高某1死亡。现原告方认为医方存在过错，故起诉至法院，要求医院赔偿。本案审理过程中，经原告方申请，本院委托北京中正司法鉴定所就第一医学中心对高某1的医疗行为是否存在过错以及若存在过错，该过错行为与被鉴定人高某1的损害后果之间是否存在因果关系、责任程度是多少等问题进行鉴定。2019年1月11日，北京中正司法鉴定所出具鉴定意见，显示：（一）中国人民解放军总医院在对被鉴定人高某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．告知不充分；3．对患者术前的肠道准备不足，对感染的预防不足；4．医方在患者出现病情变化时，对患者观察护理不仔细、不全面：5．出现感染性休克前医方未行腹部CT或超声等影像学检查积极查找患者病情加重原因，对患者病情评估不足，延误诊断，存在不妥。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人高某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。其中鉴定意见分析说明中载明：（一）关于被鉴定人高某1在第一医学中心就诊过程的简要情况……（二）关于被鉴定人的死亡原因分析；由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，仅能依据目前病历材料进行分析，分析如下：患者因直肠癌行腹腔镜直肠癌切除手术治疗，术后出现感染性休克，剖腹探查再行小肠憩室切除术治疗，术后患者一直昏迷，经多科会诊联合治疗后未见好转，于2017年8月26日出院转本地医院两日后病情危重，最终放弃治疗，家属诉出院后次日死亡。从患者的病情展分析认为被鉴定人的死亡原因符合因直肠癌术后出现小肠憩室炎穿孔引起感染性休克、脑疝，最终出现多器官功能衰竭死亡。（三）关于中国人民解放军总医院对被鉴定人高某1诊疗行为的评价；1．关于病历书写的分析……。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2．关于告知义务的分析……审阅病历材料，医方在为患者实施手术、麻醉等特殊检查及治疗前均签署了同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务。但未见替代治疗方案的告知，另外仅见到8月8日的病危（重）通知书，但在病程记录中多次提到与家属沟通，未见有家属签字的文字材料，视为医方告知不充分。3．关于医方诊疗过程的分析……审阅病历材料，(1)患者因“排便障碍2年余，加重2个月”入住医方，医方依据外院检查及患者的病史症状体征等初步诊断直肠癌，依据上述指南及相关规范，直肠癌治疗仍以手术为主，入院后拟完善检查行手术治疗，因此符合常规。(2)按《临床诊疗指南外科学分册》结肠癌的术前准备，肠道准备是结、直肠手术前准备的重点。要求术前进流质饮食两天，同时服用泻药。术前1天服用抗生素每4小时1次，共4次。从医方的病历中看入院即半流食，未见更改，抗生素的使用也不足4次，从医嘱病程及护理记录中均未对术前肠道排空情况进行记录，仅在体温单中记载了次数，视为医方对患者术前的肠道准备不足，对感染的预防不足。(3)术后早期病情平稳，第6天（8月6日）时出现腹痛，引流出深褐色浑浊液体，体温最高达38.9℃，考虑肠瘘，当时查体腹部体征不明显，发热物理降温可缓解，给予对症观察，必要时急诊手术，处理符合指南。但当时患者已出现发热、呕吐等病情变化的症状及体征，应严密观察患者的病情，而至患者出感染性休克急诊抢救期间，护理记录8月7日仅有一次，病程记录8月6日2次、7日1次，并未记录患者病情加重，不能完全体现患者病情变化，而感染是有病情变化过程的，因此视为医方在患者出现病情变化时，对患者观察护理不仔细、不全面。(4)术后第6天时患者腹痛加重，体温升高达38.9℃，腹腔引流出黄褐色液体，无论是考虑肠瘘还是感染，在对症处理无改善后均应尽快查找病因，但出现感染性休克前医方未行腹部CT或超声等影像学检查积极查找患者病情加重原因，对患者病情评估不足，延误诊断，存在不妥。(5)患者二次手术后一直昏迷至出院，虽经积极抗感染、多科会诊等联合治疗，患者最终未能清醒。需说明的是，患方所述第一次术后家属一直向医生反映患者腹部不适等情况，在病历中无法证实，故不评价。（四）关于中国人民解放军总医院在对被鉴定人高某1诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．中国人民解放军总医院在对被鉴定人高某1的诊疗过程中存在以下医疗以下医疗过错行为：(1)病历书写不规范；(2)告知不充分；(3)对患者术前的肠道准备不足，对感染的预防不足：(4)医方在患者出现病情变化时，对患者观察护理不仔细、不全面；(5)出现感染性休克前医方未行腹部CT或超声等影像学检查积极查找患者病情加重原因，对患者病情评估不足延误诊断，存在不妥。2．医方上述医疗过错行为中的第(1)项与被鉴定人的损害后果间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(4)项、第(5)项与被鉴定人高某1的损害后果之间存在一定的因果关系。需说明的是，直肠癌术后合并出现小肠憩室炎相对罕见，临床表现腹痛症状易与术后疼痛相混淆，临床诊断较困难。后医方手术探查并给予相关治疗后患者昏迷状态，医方亦经多科室联合治疗，仍未能好转与其自身直肠癌术后机体免疫力欠佳也有关系，因此综合分析建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。就北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见，原告方对真实性认可，但对该材料中提到的小肠憩室、医院方责任过错比例不认可，称鉴定意见中对医院方责任比例的判定没有依据，应由法院根据过错及证据进行确定。第一医学中心对鉴定意见的真实性认可，对第1项病历书写不规范认可，对第2项至第5项的医院方存在的过错表述均不认可，主张院方医疗没有问题，对鉴定意见中的轻微责任不认可。庭审中，经原告方申请，中正鉴定所的鉴定人王某1、刘某3到庭接受法庭调查。就原告方提出的关于小肠憩室的情况进行了答复，鉴定人回答憩室应是在两次手术之前就存在，不是手术造成；作出医院方承担轻微责任符合本案病历特点的真实情况。原告方主张医院方有整个手术的录像，并提供了患者家属与主治医生之间的录音。第一医学中心对该录音不予认可，称取证来源不合法，并表示无手术录像。原告方主张医疗费477783.44元，提供了第一医学中心的发票原件一张（数额为2662.68元）、河南省城乡居民医疗保险大病保险住院补偿结算单复印件2张（结算日期为2017-11-1的结算单显示合计医疗总费用446592.28元、结算日期为2017-11-20的结算单显示合计医疗总费用为475120.76元），原告方主张第二张结算单数额包含了第一张数额，并以第二张显示数额475120.76元加上第一医学中心发生的2662.68元，共计477783.44元为主张数额。第一医学中心对此不予认可，称原告方存在报销金额，主张依据2017-11-20的结算单显示患者享受了补偿费用共计299302.18元。就护理费，原告方主张护理人数为2人，护理期为34天，共计17136元。原告方主张患者的家人在进行护理，但无误工证明、护理费发票，并就该项主张请法院酌情判定。第一医学中心主张患者共住院26天，其中18天在监护室属不需护理，实际护理天数为8天，护工标准为每天180元。就交通费，原告方主张患者及其多位亲属及来京看病的费用，费用共计39812.7元，提供了票据多张，包括高铁票、长途客车票、出租车票，地点范围大、时间范围亦有不属就医期间，表示多位亲属从事路桥工作、因患者就医发生的路费发生自多个地方，原告方亦表示不能就发生的具体路费向法庭作详细说明；另有一张2017年8月26日自北京乘救护车回河南的费用发票。原告方主张就交通费由法院酌情判定。对此，第一医学中心表示只认可患者及一个家属在医院就医期间的交通费，其余均不认可，并表示2万元救护车费与医疗损害无关。就交通费，原告方提交了住宿收据一张，主张在医院附近租房费用27720元，并表示可由法院酌情判定。第一医学中心不予认可，称手术后医院允许一人留房，监护室的18天会有一个家属发生在外住宿费用，标准及数额由法院酌情判定。就住院伙食补助费，原告方主张按照每天100元标准计算住院34天（包括第一医学中心32天、周口市中医医院2天），共计3400元。就营养费，原告方主张按照每天80元计算34天，共计2720元。就丧葬费，原告方主张按北京市职工月平均工资10721元计算6个月，共计64326元。就死亡赔偿金，原告方主张按照北京市城镇居民人均可支配收入67990元计算13年，共计883870元。原告方提交了证明信及房产证以证明应按照城镇标准计算死亡赔偿金。以上各项费用总额共计1516768.14元，原告方主张按医院方承担责任50%比例计算，数额为758384.07元。另，原告方主张精神损害抚慰金50000元，以上共计808384.07元。原告方主张其在诉讼中发生鉴定费15000元及鉴定人出庭费用4000元，共计19000元，应由第一医学中心负担。原告方主张因患者高某1的去世给家人带来巨大创伤，故主张精神损害抚慰金50000元。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。司法鉴定意见书是人民法院审理医疗损害责任纠纷的重要证据，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院可以认定其证明力。就本案诉讼，本院依法委托鉴定机构进行鉴定，并由鉴定机构出具了鉴定意见书，对于该鉴定意见书，虽原告方及医院方对医院责任比例的意见均不认可，但鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，鉴定程序不存在违法情形；同时，中正鉴定所针对原告方的质询意见也在庭审中作出了相应的说明，并维持原鉴定意见，且根据中正鉴定所所作的分析说明，其鉴定意见具有相应的事实和医学依据。故综上，在当事人又没有提供足以反驳的相反证据的情况下，本院认为上述鉴定机构所作的鉴定意见可作为本案认定事实的根据。依据该鉴定意见书，结合诊疗过程，本院认定第一医学中心应当承担的过错比例为20％。具体至原告方的各项诉请，本院分别论述如下：医疗费，依据票据显示金额共计477783.44元，对第一医学中心主张扣减医保报销数额的抗辩主张不予采纳。护理费，原告方主张护理费标准过高，本院调整为每天200元，关于护理期，因患者有监护室期间18天，扣减该时间段天数后为16天，护理人数按2人计算，护理费为6400元。交通费，患者自第一医学中心乘救护车返回河南的费用本院予以认可，其他费用因原告方无法就此向法庭具体说明各票据中乘车人、乘车事由、时间、始发及目的地等具体情况，故本院结合患者就医时间段、住院时间、陪患者就医的合理人数进行酌情判定，交通费数额共计为25000元。住宿费，就该费用，原告方仅提供了收据一张，无发票，且患者存在监护室就医期间，故本院结合患者的就医时间、病情、陪患就医的合理需求、就医地点附近的住宿行情等多方情况进行酌情判定，数额为5000元。住院伙食补助费，原告方主张按100元标准计算34天，本院认为数额合理，予以认可。营养费，原告方按80元标准计算34天，本院认为数额合理，予以认可。丧葬费，按照北京市2018年职工月平均工资7855元计算6个月，应为47130元。死亡赔偿金，原告方主张的计算标准及方法正确。上述各项费用及鉴定费用19000元共计1470303.44元，按照责任比例20%计算，第一医学中心应负担数额为294060.69元。关于精神损害抚慰金，本院结合高某1的病情、医院的过错程度进行酌情判定，数额为10000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第一医学中心于本判决生效后七日内赔偿李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超医疗费95556.69元、护理费1280元、交通费5000元、住宿费1000元、住院伙食补助费680元、营养费544元、丧葬费9426元、死亡赔偿金176774元、鉴定费3800元、精神损害抚慰金10000元，以上共计304060.69元；二、驳回李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12048元（原告方已预交），由李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超负担6192元（已交纳），由中国人民解放军总医院第一医学中心负担5856元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  钱 硕人民陪审员  隗京震人民陪审员  李 妍二〇一九年七月二十六日书 记 员  李欣原