内蒙古自治区高级人民法院民 事 判 决 书（2019）内民再182号抗诉机关：内蒙古自治区人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人）：尹杰，男，1989年7月28日出生，汉族，无固定职业，住内蒙古自治区包头市。委托诉讼代理人：尹建国，男，1958年2月10日出生，汉族，退休工人，住内蒙古自治区包头市，系尹杰的父亲。委托诉讼代理人：孙奕，内蒙古铭法律师事务所律师。被申诉人（一审被告、二审上诉人）：包头市第四医院，住所地内蒙古自治区包头市青山区敖根道。法定代表人：王岗，该院院长。委托诉讼代理人：刘宏伟，内蒙古圣凯达律师事务所律师。委托诉讼代理人：庞雅雯，内蒙古圣凯达律师事务所律师。申诉人尹杰因与被申诉人包头市第四医院医疗损害责任纠纷一案，不服包头市中级人民法院（2016）内02民再字28号民事判决，向内蒙古自治区人民检察院申诉，该院作出内检民（行）监（2017）150XXXXXXXX号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2018）内民抗28号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。内蒙古自治区人民检察院指派检察员张蒙臣、任喜花出庭。申诉人尹杰的委托诉讼代理人孙奕、尹建国，被申诉人包头市第四医院的委托诉讼代理人刘宏伟到庭参加诉讼。申诉人尹杰、被申诉人包头市第四医院经合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。内蒙古自治区人民检察院认为，包头市中级人民法院（2016）内02民再字28号民事判决依据天津市津实司法鉴定中心作出的津实（2015）法临鉴字第614号《司法鉴定意见书》认定包头四医院承担尹杰损害的50%，缺乏证据证明。天津市津实司法鉴定中心614号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：“包头市第四医院在对患者尹杰的诊疗过程中，存在左胫骨是下1/3粉碎骨折切开复位内固定术后没有放置引流管是造成膝关节感染的因素之一。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章、第三十六条，以及司法鉴定行业通用的医疗过失参与度的有关等级划分依据，我们建议：医方对存在的过错承担同等责任，D级。”经查阅案卷中病历等材料反映，尹杰在包头四医院术后左膝关节发生感染，经治疗后病情稳定。尹杰此次起诉要求包头四医院赔偿的费用主要是治疗骨髓炎的支出。骨髓炎与《鉴定意见书》中所述“膝关节感染”的关系、医方的过错对尹杰患骨髓炎参与度，鉴定意见中并未说明。另外，尹杰在两次起诉中均提出医方为其提供的内固定钢板等材料为不合格产品。在上次诉讼中，产品提供商以有资质的鉴定机构鉴定费用过高为由，要求更换鉴定机构，后由不具有医疗器械鉴定资质的机构进行了鉴定，且鉴定意见仅为该钢板原料为何种化学元素、尺寸是否相匹配，并未对植入尹杰体内的钢板产品质量是否符合合格的医疗器械进行说明。在历次诉讼中，医方均未能提供证据证明其提供的钢板为合格的医疗器械，而医疗器械是否合格可能关系到医方对尹杰损害后果的参与程度。在庭审质证中，尹杰的代理人发表的质证意见中明确表示，该鉴定“不符合常理，出现内容上的矛盾并未给出合理解释。鉴定事项不全面，遗漏了被告方（注：包头四医院）植入医疗器械的行为是否合格的鉴定。对该鉴定意见书不认可。”法院直接釆信上述鉴定意见，认定医方对尹杰损害后果的参与程度，缺乏证据证明。综上所述，包头市中级人民法院（2016）内02民再字28号民事判决认定基本事实缺乏证据证明。申诉人尹杰同意检察机关抗诉意见并称，关于医疗过错，一、尹杰入院之后手术之前，其因为左下肢骨折，乙方首先对其进行了固定的治疗，由于其左下肢躯体的自压造成了该部位缺血性坏死，主要表现在乙方提供的病例在2007年12月10日的病程记录显现，尹杰当时入院三天后其左下肢大面积皮肤出现淤血斑，表面多出张力性水泡，腘窝内侧皮肤发黑变硬，根据诊疗规范其当时已经构成挤压综合征的病理表现，这时医方应当及时为其切开减张术，以避免肌肉缺血坏死。二、医方没有将该病症诊断出来。仍然以错误的诊疗方式采用牵引术进行，误诊误治。结果医方在患者入院十八天后，行骨折手术时，其胫骨处肌肉已经出现了因缺血严重坏死的情况，当时，医方为患者切开批复及皮下组织的时候，已经有黄色液体从切口处流出，并伴有刺激性气味。在该种情况下，医方应当行使外固定支架的骨折治疗方式。而不应为其放置内固定钢板治疗。三、使用用的钢板没有在病历中附上的产品合格证和植入物消毒合格卡。四、在乙方对患者实施手术后，明知患者腿部感染构成骨髓炎，却故意隐瞒患者病情，未尽到说明告知义务，耽误患者治疗。五、医方没有在患者手术后为其放置引流管，导致患者病情进一步加重。本案患者自身没有造成骨髓炎的原因，一是患者入院时，及时配合医方进行了治疗，没有不遵医嘱的行为，没有不配合治疗的情况，患者所患骨髓炎是医方治疗造成的，患者不应当承担过错责任。我方认为司法鉴定意见不全面不客观，对医方的过错程度评价不准确，本案应排除司法鉴定意见的干扰，认定医方的全责。关于接骨板毁损的问题，原审法院鉴定接骨板的程序是错误的，其委托的鉴定机构没有鉴定资质，使患方无法根据产品责任法追究生产商及销售商的侵权责任。被申诉人包头市第四医院答辩称，抗诉书认定事实错误适用法律不当。一、抗诉书认为尹杰的诉求是治疗骨髓炎的支出，与案涉鉴定意见缺乏关联性的理由缺乏事实支持。二、关于案涉医疗钢板器材质量问题相关庭审已经查明，以此原因作为抗诉理由不能成立。三、本案历时近十年之久，先后经三级人民法院多次审理，案件事实已经查清，且申请人在足额拿到被申请人依法支付的赔偿款后，又提起抗诉申请，属恶意诉讼。四、尹杰如果确实认为上述事实没有查清的话，依据我国现行法律规定，其应当向钢板钢钉的生产厂家提起质量纠纷之诉，尹杰在包头市第四医院出院后先后到多家医院进行治疗，其应当向山西稷山医院提起医疗费用的诉讼，而不是错误的将在第三方医疗机构产生的费用向包头市第四医院主张。综上，请求依法驳回抗诉。尹杰向一审法院起诉请求：1、包头市第四医院赔偿其医疗费14029.13元、护理费104024元、住院伙食补助费50080元、营养费50080元、交通费2374元、住宿费25020元，共计245607.13元；2、保留后期诉讼权；3、案件受理费由包头市第四医院承担。一审法院认定事实：2007年12月7日，原告尹杰在包头市昆都仑区新贤城工地干活的过程中受伤，入住被告包头市第四医院治疗，经诊断为：左下肢多发骨折，双下肢外伤。2007年12月25日，被告包头市第四医院对原告尹杰行左胫骨中下三分之一切开复位内固定术，大股骨内髁骨折切开复位可吸收钉内固定术＋交叉韧带修复术，原告的父亲尹建国在手术同意书上签字同意进行该手术，术后第二天原告出现发热，左膝关节内侧皮肤开始溃烂、坏死，有脓性分泌物，第三天开始膝关节手术切口内有脓性分泌物流出，伤口逐渐扩大，同时手术切口逐渐裂开，皮肤感染坏死伤口与手术切口相通，导致骨外露。后被告第四医院给予原告桂皮等治疗，原告左小腿部分部位骨外露。2008年3月22日，原告要求转院治疗故出院。后原告到其他医院进行诊治，于2008年4月10日至2012年6月4日入住山西省稷山骨髓炎医院住院治疗1517天，发生医疗费51080.96元，经生效判决被告已赔偿医疗费37051.83元，尚有医疗费14029.13元未进行赔偿。一审法院判决：一、被告包头市第四医院赔偿原告尹杰医疗费14029.13元的50%即7014.57元；二、被告包头市第四医院赔偿原告尹杰护理费104024元的50%即52012元；三、被告包头市第四医院赔偿原告尹杰住院伙食补助费50080元的50%即25040元；四、被告包头市第四医院赔偿原告尹杰营养费50080元的50%即25040元；五、被告包头市第四医院赔偿原告尹杰交通费500元。六、以上一至五项赔偿款合计109606.57元，被告包头市第四医院于判决书生效后十五日内付清原告。七、驳回原告尹杰的其他诉讼请求。一审案件受理费4980元，原告尹杰已预交，原告尹杰负担2490元，被告包头市第四医院负担2490元，被告负担部分于判决书生效后15日内给付原告。二审案件受理费4980元，被告包头市第四医院已预交，原告尹杰负担2490元，被告包头市第四医院负担2490元，原告负担部分于判决书生效后15日内给付被告。尹杰不服一审判决，上诉请求：依照（2013）包青民三初字第163号民事判决赔偿的标准改判包头市第四医院承担全部责任即医疗费14029.13元、护理费104024元、住院伙食补助费50080元、营养费50080元、交通费2374元、住宿费25020元。二审法院认为，本案不构成医疗事故，实质是医疗过错责任纠纷。争议焦点是包头市第四医院在对尹杰诊疗行为是否存在过错、过错程度及尹杰请求的各项费用是否应得到支持。而医疗机构的诊疗行为是否存在过错及过错程度应通过司法鉴定予以确认。在（2012）包青民三初字第94号民事判决中，包头市第四医院对尹杰的诊疗行为是否存在过错及过错程度承担举证责任。包头市第四医院曾于2009年12月14日对其在尹杰的诊疗行为中是否存在过错申请鉴定，后又主动放弃鉴定，故应由其承担不利的法律后果。前者与本案虽存在一定的关联性，但不是同一诉。在本案中，包头市第四医院在对尹杰的诊疗行为是否存在过错，通过司法鉴定进行认定，则更为科学合理。天津市津实司法鉴定中心作出的津实[2015]法临鉴字第614号《司法鉴定意见书》，程序合法，意见科学，本院予以采信。一审中，尹杰虽提出对包头市第四医院是否存在医疗过错、过错程度进行重新鉴定以及植入物、植入措施是否科学进行全面鉴定的申请。但因不符合重新鉴定的法定条件，且其明确表示不同意以剩余的植入钢板做检材进行鉴定，一审法院对其申请不予支持，并无不当。本案中术后膝关节感染的原因是多方面的。就患者尹杰而言，其原始性损伤严重，在骨外露的情况下出院是其中重要因素之一；而就医院而言，其在对尹杰实施的左胫骨中下1/3粉碎骨折切开复位内固定术后，没有放置引流管亦是造成尹杰膝关节感染的重要因素。纵观本案，包头市第四医院对尹杰的诊疗行为存在过错，过错参与度为同等责任。一审法院根据司法鉴定意见，认定包头市第四医院的过错责任、承担赔偿责任的比例及尹杰请求的各项费用，亦无不当。综上所述，双方的请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一、二审案件受理费共计14940元，由尹杰、包头市第四医院各承担7470元。本院再审查明的事实与一、二审法院查明的事实一致。本院再审认为，本案系医疗损害责任纠纷。争议焦点是本案依据天津市津实司法鉴定中心作出津实（2015）法临鉴字第614号《司法鉴定意见书》的责任认定是否正确及尹杰请求的各项费用是否应得到支持。尹杰此次起诉要求包头四医院赔偿的费用主要是治疗骨髓炎的支出。《司法鉴定意见书》中未就尹杰患骨髓炎与《司法鉴定意见书》中所述“膝关节感染”的关系、医方的过错对尹杰患骨髓炎参与度作出鉴定结论。另外，尹杰在起诉中均提出医方为其提供的内固定钢板等材料为不合格产品。医方均未能提供证据证明其提供的钢板为合格的医疗器械，而医疗器械是否合格可能关系到医方对尹杰损害后果的参与程度。综上，天津市津实司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，该鉴定结论不全面、不客观，不能作为本案认定责任的事实依据，本院不予采信。本案中，包头市青山区人民法院（2012）青民三初字94号《民事判决书》及包头市中级人民法院（2012）包民三终字第158号《民事判决书》已就此医疗纠纷进行了第一次判决，判决包头市第四医院赔偿尹杰在山西省稷山骨髓炎医院治疗的医疗费37051.83元，对于护理费、住院伙食补助费、营养费各支持261天。尹杰共计住院1517天，故本案根据该生效判决，应再各支持尹杰护理费、住院伙食补助费、营养费1256天。尹杰请求包头市第四医院赔偿医疗费14029.13元，护理费104024元，住院伙食补助费50080元，营养费50080元，住宿费25020元，证据充分，本院予以认定；尹杰请求包头市第四医院赔偿交通费2374元，本院予以酌情支持500元。综上所述，尹杰的申诉理由成立。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销包头市青山区人民法院（2015）包青民初字第817号民事判决及包头市中级人民法院（2016）内02民再字28号民事判决；二、包头市第四医院赔偿尹杰医疗费14029.13元；三、包头市第四医院赔偿尹杰护理费104024元；四、包头市第四医院赔偿尹杰费住院伙食补助费50080元；五、包头市第四医院赔偿尹杰营养费50080元；六、包头市第四医院赔偿尹杰交通费500元；七、包头市第四医院赔偿尹杰住宿费25020元；八、以上二至七项赔偿款合计243733.13元，包头市第四医院于判决书生效后十五日内给付尹杰。九、驳回尹杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费共计14940元，由包头市第四医院负担。本判决为终审判决审判长  高满忠审判员  武伟煜审判员  荣如侠二〇一九年七月十七日书记员  田淑娟