甘肃省民勤县人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0621民初1395号原告：毛某，男，汉族，生于2005年9月21日，现住民勤县。法定监护人：毛焕庆，男，汉族，生于1983年10月25日，现住民勤县，系原告毛某之父。委托诉讼代理人：付大军，男，汉族，生于1980年1月3日，户籍登记地民勤县，系毛焕庆姑表兄弟。被告：中国人寿保险股份有限公司民勤县支公司，住所地甘肃省武威市民勤县城南大街。负责人：吴志贵，该公司经理。委托诉讼代理人：张振三，系甘肃森博律师事务所律师。原告毛某与被告中国人寿保险股份有限公司民勤支公司（以下简称中国人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年5月21日立案后，依法适用普通程序，于2019年7月10日公开开庭进行了审理。原告毛某委托诉讼代理人付大军，被告中国人寿保险公司委托诉讼代理人张振三到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告毛某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告中国人寿保险公司赔偿毛某意外伤残保险金7000元；2.本案诉讼费由被告中国人寿保险公司承担。事实与理由：2019年1月27日,原告毛某因外出玩耍时不慎摔倒致右眼受伤,致使右眼视物模糊,自觉视力下降,在医院就诊,被诊断为右眼外伤性白内障。后原告到兰州大学第二医院就诊治疗,被诊断为外伤性白内障,住院治疗3天后出院,花费医药费13506.24元。原告出院后在阳光人寿保险公司获得赔偿金21098.03元(其中伤残金10000元,医疗费用10798.03元,住院津贴300元)，剩余医疗费用2708.24元未获得理赔。因原告毛某在校期间在中国人寿保险公司投保了《国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）》,保险期为2018年9月1日至2019年8月31日,该事故发生在保险有效期内。根据原、被告签订的保险合同约定，人身保险伤残赔偿标准为按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告的伤情被诊断为外伤性白内障,已达到十级伤残标准,被告理应赔付原告毛某伤残保险金7000元。但原告于2019年4月19日向被告中国人寿保险公司申请理赔时被拒绝赔付。为此原告提起诉讼，请求依法判处。被告中国人寿保险公司辩称，2018年9月18日，原告通过民勤县第六中学汇交，投保了《国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）》。保险合同约定意外伤害残疾保险金为70000元，合同利益条款第四条第二款约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照保险合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的给付比例给付伤残保险金。合同第十条第二款约定，申请伤残保险金时,所需的证明和资料包括二级以上(含二级)医院、保险公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书。原告在申请理赔残疾保险金时,仅提供了病历资料,未提供证明其伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书,被告无法判断其是否构成伤残或伤残程度，且《人身保险伤残评定标准(行业标准)》2.3条眼球的晶体状结构损伤,外伤性白内障为十级伤残,但同时注明外伤性白内障，凡未做手术者,均使用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。原告的病历资料显示其在兰州大学第二医院的手术为“白内障摘除伴人工晶体一期置入术”,不适用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》2.3条。原告是否构成伤残需提供被告认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书。否则,被告无法认定原告是否构成伤残。现原告受伤属实，但原告未向保险公司提供司法鉴定机构出具原告构成十级伤残的司法鉴定报告，无据证明原告构成十级伤残，原告的诉讼请求缺乏证据支持，依法应当驳回。原告出示了下列证据：1.兰州大学第二医院住院病历、诊断证明各1份。证明原告受伤后在兰州大学第二医院住院治疗，原告伤情被诊断为右眼外伤性白内障。按照保险合同约定，构成十级伤残应该赔偿保险合同约定伤残保险金的百分之十。被告对证据真实性无异议，但该证据只能证明原告受伤后在兰大二院住院治疗，并被诊断为右眼外伤性白内障，但该病历及诊断证明并不能证明原告构成十级伤残。2.保险合同1份。证明根据保险合同《国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）》利益条款及《人身保险伤残评定标准》2.3条约定，被诊断为外伤性白内障就构成十级伤残，原告的伤情被兰大二院诊断为外伤性白内障，根据保险合同约定原告的伤情构成十级伤残，应由被告按照保险合同约定向原告赔偿保险金70000元的百分之十，即7000元。被告对保险合同的真实性无异议，但对证明目的有异议，伤情被诊断为外伤性白内障确实构成十级伤残，但根据合同约定，外伤性白内障凡未做手术者，均适用该条，未做手术者构成十级伤残。但根据原告提供的病历记载，原告进行了白内障摘除伴人工晶体一起植入术，因为原告做了手术，与合同的约定不符；原告的伤情经手术治疗后已经恢复，不构成十级伤残。3.阳光人寿保险公司理赔决定通知书1份。证明原告在阳光人寿保险公司购买了附加意外伤害医疗保险，原告受伤后向阳光人寿保险公司申请理赔，该保险公司按照保险合同约定向原告赔付伤残保险金10000元。被告对证据真实性无异议，对证明目的有异议，原告在阳光人寿保险公司获得了伤残保险金，系阳光人寿保险公司自愿赔付行为，对原、被告签订的的保险合同无法律约束力。被告出示了下列证据：1.保险合同及附加的保险合同伤残评定标准1份。证明原告与被告有保险合同关系，原告受伤后在兰大二院住院治疗，被诊断为外伤性白内障，根据伤残评定标准2.3约定，凡未做手术被诊断为外伤性白内障达到十级伤残，原告受伤后经过手术治疗，经过手术治疗恢复后不构成十级伤残。原告对证据真实性无异议，对证明目的有异议，保险合同中并未约定手术恢复后不构成十级伤残。本院对上述证据分析、认证认为：1.原告出示的兰州大学第二医院住院病历、诊断证明，被告对真实性无异议，本院确认其真实性。根据证据记载，本院确认原告受伤后在兰州大学第二医院住院治疗，被诊断为右眼外伤性白内障，住院治疗3天，行“白内障摘除伴人工晶体一期置入术”治疗。2.原告出示的《国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）》及附加的《人身保险伤残评定标准》1份与被告出示的《国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）》及《人身保险伤残评定标准》相一致，原、被告双方对真实性均无异议，本院确认其真实性。根据证据记载，本院确认被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，按照保险合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的给付比例给付伤残保险金。申请伤残保险金时,所需的证明和资料包括二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书。《人身保险伤残评定标准(行业标准)》2.3条眼球的晶体状结构损伤,外伤性白内障为十级伤残,但同时注明外伤性白内障:凡未做手术者,均使用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。3.原告出示的阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书，被告对真实性无异议，但该证据与本案无关联性，本院对其证明效力不作认定。根据以上对证据效力及相关事实的分析、认定，结合原、被告陈述，本院查明以下事实：2019年1月27日,原告毛某因外出玩耍时不慎摔倒致右眼受伤。后原告在兰州大学第二医院住院治疗,伤情被诊断为外伤性白内障,住院手术治疗3天后出院。原告出院后在阳光人寿保险公司获得伤残赔偿金10000元。因原告在校期间在被告中国人寿保险公司投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）,保险期为2018年9月1日至2019年8月31日,该事故发生在保险有效期内。根据原、被告双方签订的保险合同约定，人身保险伤残赔偿标准为按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告认为其伤情被诊断为外伤性白内障,已达到十级伤残标准,被告理应赔付原告伤残保险金7000元；2019年4月19日，原告向被告申请理赔时，被告以原告伤情达不到保险条款规定的伤残标准为由，拒绝赔付。为此原告提起诉讼，请求依法判令被告赔偿原告意外伤残保险金7000元。本院认为，依法订立的合同受法律保护。原、被告订立的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。本案中，根据原、被告签订的保险合同约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，按照保险合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的给付比例给付伤残保险金；申请伤残保险金时,所需的证明和资料包括二级以上(含二级)医院、保险公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；眼球的晶体状结构损伤,外伤性白内障为十级伤残,但同时注明外伤性白内障:凡未做手术者,均使用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。现原告的外伤性白内障已经进行了手术治疗，治疗后未进行伤残等级评定，原告亦无其他证据证明其伤情已经构成十级伤残。综上，本院对原告的诉讼请求不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告毛某的诉讼请求。案件受理费50元，由原告毛某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省武威市中级人民法院。审 判 长  马尚征人民陪审员  王兆录人民陪审员  何世英二〇一九年七月二十六日书 记 员  石红霞