黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1741号原告：丁某，男，2016年6月12日出生，汉族，学龄前儿童，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。法定代理人马某，女，1982年6月8日出生，汉族，齐齐哈尔市建华区人民法院干警，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。被告：安心财产保险有限责任公司，住址地北京市延庆区东外大街****，统一社会信用代码91110229MA002UYUIQ。法定代表人：黄胜，该公司董事长。委托诉讼代理人：冯金荣，黑龙江宏典律师事务所律师。原告丁某与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2019年6月6日起诉至本院。本院受理后，适用简易程序于2019年6月28日开庭进行审理。原告丁某的法定代理人马某、被告安心保险公司的委托诉讼代理人冯金荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年12月4日，原告母亲在支付宝平台蚂蚁保险投保被告公司销售的健康险：少儿门诊、住、住院医疗险019年2月，原告因××在门诊看病，后入院治疗，产生自付住院费用10,727.00元，安心保险公司以未过限制期为由不予理赔。保险公司宣传页面未提示保险期限，被告未尽提示义务；保险条款约定赔付比例为90%，未约定自费项目不赔。故原告起诉至法院，要求被告赔偿医疗费10,727.00元，并要求被告承担诉讼费用。被告安心保险公司辩称，原告通过互联网购买了安心保险公司的人身意外伤害医疗保险。保险合同明确约定适用条款包括：安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款(2017版)、安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款（B款）、安心财产保险有限责任公司附加意外住院生活津贴保险条款(2017版)等条款。安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款（B款）第三条第三项约定自保险合同生效之日起90天内患疾病的保险人不承担给付保险金的责任，且在电子保险单特别约定中第四点也说明因疾病住院等待期为90天。原告在2018年12月4日投保，2019年2月住院治疗，未超过保险条款约定的等待期，按约定安心保险公司不应承担保险责任。原告诉称安心保险未尽提示义务不属实，因为原告投保系通过互联网投保，在网页上有保险条款的详细内容，电子保险单也提示了适用的保险条款名称，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。据此，安心保险公司不应承担保险责任。经审理查明，原告丁某系未成年人，其母亲马某于2018年12月4日通过互联网保险平台，在被告安心保险公司处投保人身意外伤害保险，马某于当日交纳了保险费。上述保险合同约定，被保险人为丁某，生存受益人为丁某，保险期间为自2018年12月4日至2019年12月3日，疾病住院医疗保险金限额为10,000.00元，疾病住院医疗保险金特别约定“免赔额为0，赔付比例为90%”。上述保险合同的适用条款为安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款、安心财产保险有限责任公司附加意外伤害医疗费用保险条款(2017版)、安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款（B款）、安心财产保险有限责任公司附加疾病急诊医疗保险条款、安心财产保险有限责任公司附加住院生活津贴保险条款(2017版)。安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款（B款）第二条约定“被保险人自本保险合同生效之日起90日后因罹患疾病，在中华人民共和国二级以上医疗或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人对被保险人所支出的属于保险单签发地政府城镇居民基本医疗保险规定可报销范围内的合理且必要的实际住院医疗费用，按本保险合同第六条的约定，在该被保险人住院医疗保险金额范围内给付住院医疗保险金”，第三条规定“在下列情形下，被保险人支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：……（三）被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本保险合同生效之日起90天内罹患疾病……”，第七条规定“保险人按下述约定给付住院医疗保险金：（一）被保险人的实际住院医疗费用，如果先在当地的城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗保险等医疗保障制度下完成费用报销，则保险人对已报销金额以外由被保险人个人承担的部分，扣除保险合同约定的免赔额后，按照100%比例给付……”。2019年2月19日，原告丁某因病入住齐齐哈尔市第二医院治疗，经诊断为“大叶××”，住，住院20天费医疗费19,113.31元，其中医保基金支付8,385.38元，自付金额为10,727.93元。2019年4月24日，安心保险公司向原告母亲马某下达《理赔决定通知书》，告知马某因丁某在保险等待期内疾病，对马某提交的索赔申请不予受理。以上事实有原告向本院提供的丁某的户口本、丁某的出生证明、齐齐哈尔市第二医院住院票据、费用清单和住院病历、理赔决定通知书，被告向本院提供的人身意外伤害保险电子保险单、安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款（B款）为证及原、被告当庭陈述记录在卷为凭。本院认为，原告丁某的母亲马某作为丁某的法定监护人，在安心保险公司投保了该公司的“人身意外伤害保险”并交纳了保险费，安心保险公司已承保上述保险，且马某与安心保险公司签订了人身意外伤害保险电子保险单，故马某与安心保险公司之间的人身保险合同成立，双方均应当按照诚实信用原则及合同约定履行相应的义务。保险事故发生后，安心保险公司应全面履行给付相应保险赔偿金的义务，原告丁某作为被保险人在保险期间内发生了保险事故，被告应按合同约定给付保险金。被告安心保险公司抗辩称，原告丁某在保险约定的90天等待期内罹患疾病，依据保险合同约定，其公司不应承担保险责任，但安心保险公司未能提供证据证明承保过程中，已经就保险责任条款及等待期等内容履行了向被保险人进行提示及明确说明的义务，且该保险合同采用的是被告安心保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得疾病住院医疗保险金的时间进行了限制，排除了部分被保险人获得疾病住院医疗保险金的权利，因此关于90天等待期的合同条款属于免除保险人责任的条款。保险公司的法定说明义务，作为先合同义务，要求保险人在订立保险合同前应向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款应作出明确的说明。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因安心保险公司未能提供有效证据证实对该格式化条款已经对被保险人进行了提示和明确说明，故相应的责任免除条款不发生效力，安心保险公司应承担给付疾病住院保险金的保险责任。关于丁某可通过其他人寿保险获得的利益是否应适用损失补偿原则的问题，本院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而原告所投保的保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金。并且，保险合同中关于补偿原则的条款亦属于责任免除条款，故补偿原则的相关条款不发生效力。据此，安心保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。本院对原告丁某要求被告安心保险公司赔付疾病住院医疗保险金的诉讼请求予以支持，但丁某主张的数额不得超过疾病住院医疗保险金赔付限额10,000.00元。因本案原、被告对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用由被告安心保险公司承担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第十条、第十一条、第四十四条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条之规定，判决如下：一、安心财产保险有限责任公司自本判决生效之日起十日内给付丁某疾病住院医疗保险金10,000.00元；二、驳回丁某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费34.00元（已减半收取），由安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  陈涛二〇一九年七月十日书记员  黑煜