浙江省温州市瓯海区人民法院民 事 判 决 书（2019）浙0304民初3385号原告：李娟，女，1976年1月30日出生，汉族，住浙江省永嘉县。原告：李志稳，男，1978年1月6日出生，汉族，住浙江省永嘉县。原告：苏小淑，女，1953年9月10日出生，汉族，住浙江省永嘉县。原告：叶友弟，女，1927年8月29日出生，汉族，住浙江省永嘉县。原告李志稳、苏小淑、叶友弟委托诉讼代理人：李娟，即本案原告李娟。被告：温州医科大学附属第一医院。住所地：浙江省温州市瓯海区南白象温一医新院区。统一社会信用代码：12330000470005922L。法定代表人：周蒙滔。委托诉讼代理人：陈翰丹，浙江嘉瑞成律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄孟苏，浙江嘉瑞成律师事务所律师。原告李娟、李志稳、苏小淑、叶友弟与被告温州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，于2019年4月24日向本院提起诉讼，本院于当日受理后，由审判员黄海健独任审理，于2019年5月29日公开开庭进行了审理。原告李志稳、苏小淑、叶友弟的委托诉讼代理人即原告李娟，被告温州医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人陈翰丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李娟、李志稳、苏小淑、叶友弟起诉称：原告的近亲属李宝生因“患早期胃癌”于2014年6月27日到被告处住院治疗，经医师对患者进行各项身体检查，一切均正常，后定于2014年7月2日行“根治性远端胃大部分切除+毕Ⅱ式吻合D2淋巴结清扫术”。术后第四天（7月6日），患者出现腹部肿胀，2014年7月7日凌晨检查腹部CT，提示肠梗阻，由于医师未引起重视，直到2014年7月19日患者病情恶化，出现神志不清、呼之不应、腹部膨隆，急转ICU治疗，于2014年7月25日医治无效死亡。原告认为患者是死于感染引发中毒性休克，多脏器功能衰竭，感染主要是患者在做手术时，医师手术操作引流管放置不当，引起术后渗血体液排出体外不畅，大量渗血液体残留腹腔内，引发麻痹性肠梗阻，继发腹腔内感染，被告对患者用药不合理，未能有效控制感染，发现感染后早期未做药敏试验，伪造篡改病历，告知不到位，对患者病情恶化及严重后果预见性不足，导致损害后果发生。故原告起诉至人民法院，请求判令被告赔偿原告损失613868.28元。具体计算方式：死亡赔偿金833610元、丧葬费35000元、医疗费58206.57元、住院伙食补助费900元、护理费3630元、营养费900元、交通费2000元、被扶养人生活费172990元、精神损害抚慰金100000元、办理丧葬事宜的误工费等10000元、鉴定费10500元，共计1227736.57元，由被告温州医科大学附属第一医院赔偿50%，共计613868.28元。被告温州医科大学附属第一医院答辩称：1.被告对患者的病情诊断准确，手术方案得当，不存在医疗过失行为。本案患者在2014年6月27日因上腹部胀痛入院，被告已告知患者家属存在手术风险，家属表示知道并了解，逐进行相关手术，术后进行一系列医疗措施并进行抗感染治疗，术后患者体征正常并逐步恢复。本案中，有手术指征，诊断正确，术后进行的营养支持、抗感染措施得当，符合医疗规范。2.术后对患者肠梗阻处理得当，通过CT检查、复查，评估病情效果，未见腹腔有积液感染，患者有好转现象，被告对肠梗阻的治疗及时有效。3.治疗过程中用CT检查，符合诊疗规范，符合当今医学界治疗方式。根据国家“十二五”规划教材，CT检查是较X线检查更好的检查方式。4.答辩人的抗感染治疗符合诊疗规范，术后进行长达九天的预防性抗感染治疗，随患者病情的变化及时升级抗感染治疗。患者的死亡是由于患者本身疾病重的转变所致，并非医疗过错。原告为证明自己的主张向本院提供了以下证据：1.户口本、公民身份证、常住人口登记表户页、遗体火化证明书、死亡注销户口证明、亲属关系证明、户口注销及关系证明，以证明原告的主体资格。2.住院收费票据、住院费用清单、门诊病历、住院病历、检查报告单，以证明患者的治疗情况及花费的医疗费用情况。3.医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票，以证明被告存在过错及原告支出鉴定费用的事实。4.失地证明、被征地农民社会保障发放证，以证明患者生前系失地农民的事实。被告温州医科大学附属第一医院质证认为：对证据1、2的真实性没有异议；对证据3的形式真实性没有异议，对鉴定意见有异议，被告不存在过错，被告抗感染治疗及对肠梗阻的治疗均符合医疗规范，患者死亡系自身疾病变化过快导致，对鉴定费发票没有异议；对证据4的证明对象有异议，原告应补充提供征地和安置的文件。被告为证明自己的主张向本院提供了以下证据：1.2014年7月7日及2014年7月18日两次CT复查，医嘱单，体温单，术后血常规、CRP、降钙素原等反应感染指标，以证明被告在患者手术后对肠梗阻处理积极、及时、有效、规范，被告对患者术后长达9天的头孢类预防性抗感染治疗，患者术后体温平稳，术后早期体温及血象升高，属于术后常见手术创面吸收热，一般不考虑感染原因，2014年7月7日、2014年7月18日CT检查未见腹腔积液感染，后于2014年7月18日患者病情变化体温升高，升级抗生素，2014年7月20日，再次升级抗生素，被告对患者的感染认识及处理均不存在过错的事实。2.我国“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《外科学》，以证明国家级规划教材载明X线检查时肠梗阻判断的适当方式，而CT检查更优于X线检查，被告的诊疗符合规范。浙江省医学会出具的医疗损害鉴定意见书中载明被告未行消化道造影，对患者的肠梗阻评估欠到位，但上述意见存在偏颇，行消化道造影则可能加重病情。上述证据均经庭审出示质证，本院审查后认为：对原、被告提供证据的真实性予以认定，对原告主张的亲属关系，支出的医疗费用及鉴定费用，患者生前系失地农民等事实予以认定，至于被告的行为是否存在过错及对损害后果的影响将在判决理由部分阐述。根据双方当事人的陈述及原告提供的有效证据，本院认定以下事实：患者李宝生，男，1947年11月出生，2014年6月27日因“上腹胀痛6月”至被告收住入院。2014年7月2日在被告处行“根治性远端胃大部分切除术+毕Ⅱ吻合术+D2淋巴结清扫术”。术后病理证实为“胃窦小湾侧溃疡型中分化腺癌，浸润胃壁全层，周围淋巴结癌转移”。2014年7月14日予拔除腹腔引流管及空肠营养管。患者2014年7月18日出现发热，予加强抗感染等处理。2014年7月19日夜间，患者病情加重，后传ICU治疗，终因肠梗阻、感染性休克、肝肾功能不全等于2014年7月24日自动出院后死亡。温州市医学会于2015年11月27日作出温州医鉴[2015]045号医疗损害鉴定书，评定被告对患者诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，被告承担轻微责任。浙江省医学会于2018年9月11日作出浙江医鉴[2018]112号医疗损害鉴定意见书，评定如下：“根据病史、术前胃镜及CT检查，本例胃癌伴幽门不全性梗阻诊断成立，手术有指征，予行根治性远端胃大部分切除术+毕Ⅱ吻合术+D2淋巴结清扫术，手术方式选择合理，根据手术记录，手术操作未见违规。术后予抗感染、输液、营养支持等处理可行。患者术后反复出现腹胀不适，伴恶心呕吐及两次CT报告（7月7日和7月18日）提示腹腔肠管扩张积气、并见多个液平，术后肠梗阻诊断成立；但CT片上未见明显腹腔积液，且腹腔引流管无浑浊液体引出，故术后患者发生胃瘘依据不足。术后第4天（7月6日）见腹腔引流管无明显液体排出，腹腔引流管不畅，予腹腔引流管退管重置后引流见淡黄色腹水约200ml，无浑浊液体；7月11日腹腔引流管见淡黄色腹水约50ml，引流液逐渐减少；7月14日腹腔引流管没有排出，予拔出腹腔引流管；7月18日CT报告腹腔内未见积液存在。医方术后对腹腔引流管监管到位，患者因腹腔引流管堵塞不畅导致腹腔感染的依据不足。患者腹腔感染是由于胃癌伴胃窦幽门不全性梗阻，较大手术创伤后致肠道功能减退，肠壁肌运动紊乱、肠梗阻，机体抵抗力较差，出现发热，血白细胞、中性粒细胞、血C-反应蛋白、降钙素原等指标明显增高，肠道内细菌移位，导致肠源性感染。医方在对患者的诊疗过程中，对患者术后长期存在的肠梗阻评估欠到位（如未进行消化道造影），未能及时明确梗阻部位及原因，影响了对肠梗阻的及时处理；对患者肠源性感染认识不足，抗感染力度不足，存在过错，以上过错对患者预后带来一定影响。综上分析，本例因未进行尸检，确切的死因难以明确，据现有资料分析，患者系胃癌术后，胃肠壁肌运动紊乱，肠壁血液循环障碍，肠粘膜屏障功能受损，再加上患者罹患胃癌进展期，机体免疫力下降，致使肠道细菌移位，导致肠源性感染、感染性休克、多脏器功能衰竭而死亡，患者自身疾病进展是死亡的主要原因；医方的上述过错与患者死亡也存在一定的因果关系，医方应承担次要责任。”另查明，患者生前其户内的土地已被征用完毕，系失地农民。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经浙江省医学会鉴定，鉴定机构认为被告在患者的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者死亡损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。根据被告在本案中的过错程度，本院酌情确定被告对原告的损失承担40%责任。对原告诉请的赔偿项目及金额的合理性，本院作以下认定：（一）医疗费：原告主张58206.57元。被告主张由法院审核。法院认定及理由：根据原告提供的医疗费票据，原告主张58206.57元，属合理范围，本院予以支持。（二）住院伙食补助费：原告主张900元。被告认为住院期间已经支出的伙食应该扣除。法院认定及理由：患者实际住院天数为29天，住院伙食补助费为870元，扣除住院期间已产生的伙食费279元，为591元。（三）营养费：原告主张900元。被告认为由法院审核。法院认定及理由：患者实际住院天数为29日，本院酌情确定营养费为870元。（四）护理费：原告主张3630元。被告认为应扣减患者在重症监护室的天数，为23天。法院认定及理由：根据患者的治疗情况，本院酌情确定护理期限为24天，原告主张按照每天121元标准计算，予以采纳，计2904元。（五）丧葬费：原告主张35000元。被告认可30549.5元。法院认定及理由：丧葬费为2018年浙江省全社会单位在岗职工六个月的月平均工资，计33216元。（六）死亡赔偿金：原告主张按照城镇标准计算，计算15年，为833610元。被告认可按照城镇标准计算，但认为应计算13年。法院认定及理由：患者于1947年7月11日出生，于2014年7月25日去世。患者死亡时年满66周岁，应计算14年。参照2018年浙江省城镇常住居民人均可支配收入55574元标准计算，计778036元。（七）被扶养人生活费：原告主张原告叶友弟需扶养，被扶养人生活费为172990元。被告认可45232.5元。法院认定及理由：患者死亡时已年满66周岁，原告未提供证据证明患者存在生活来源足以负担原告叶友弟的扶养费用，被告认可45232.5元，本院予以采纳。（八）交通费：原告主张2000元。被告认可1000元。法院认定及理由：本案中的交通费为患者出入院产生的交通费用，本院酌情确定为1000元。（九）办理丧葬事宜产生的误工费等损失：原告主张10000元。被告认可1000元。法院认定及理由：原告没有就该项主张提供相应的证据，本院酌情确定为5000元。（十）精神损害抚慰金：原告主张100000元。被告认可10000元。法院认定及理由：患者出院后死亡，给原告造成了严重的精神伤害，根据被告在本案中的过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。（十一）鉴定费：10500元。综上，原告损失合计955556.07元（含精神损害抚慰金20000元）。上述损失除精神损害抚慰金外由被告承担35%，计327444.62元，加上精神损害抚慰金20000元，合计347444.62元。故被告应赔偿原告损失347444.62元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，判决如下：一、被告温州医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李娟、李志稳、苏小淑、叶友弟损失347444.62元。二、驳回原告李娟、李志稳、苏小淑、叶友弟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。本案受理费9939元，减半收取4969.5元，由原告李娟、李志稳、苏小淑、叶友弟负担2319.5元，被告温州医科大学附属第一医院负担2650元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审 判 员 黄海健二〇一九年七月二十三日代书记员 项海引?附告：判决适用的法律条文及当事人应知的相关事项一、判决适用的法律条文1.《中华人民共和国侵权责任法》第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2.《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。二、当事人应知的相关事项1.上诉人应按一审案件受理费标准预交上诉案件受理费（对财产案件提起上诉的，按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费），在向人民法院提交上诉状时预交到温州市中级人民法院。2.当事人一般应自案件裁判文书生效后10日内向人民法院领取裁判文书生效通知书。3.当事人负担的诉讼费应在裁判文书生效后10日内来院交纳，或通过汇款交纳；当事人需要退还诉讼费用的，应在裁判文书生效后10日内来院办理诉讼费用退费手续。4.根据法律、司法解释的规定，发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。被执行人未按法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。5.当事人一方拒绝履行的，对方当事人可以在履行期限届满后的二年内向第一审人民法院申请执行。申请执行人超过申请执行时效期间向人民法院申请强制执行的，人民法院应予受理。被执行人对申请执行时效期间提出异议，人民法院经审查异议成立的，裁定不予执行。6.拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的；隐藏、转移、变卖、毁损已被查封、扣押的财产，或者已被清点并责令其保管的财产，转移已被冻结的财产的；以暴力、威胁或者其他方法阻碍司法工作人员执行职务的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。