山东省日照经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1191民初391号原告：王成，男，1975年11月18日出生，汉族，居民，户籍所在地址黑龙江省鹤岗市工农区，现住山东省日照市。委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。被告：招商信诺人寿保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区深南大道**招商银行大厦**，统一社会信用代码91440000710931571W。法定代表人：刘建军，董事长。委托诉讼代理人：崔佳，公司职员。委托诉讼代理人：伊丽利，公司职员。原告王成与被告招商信诺人寿保险有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王成的委托诉讼代理人丁文，被告招商信诺人寿保险有限公司的委托诉讼代理人崔佳、伊丽利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王成向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款10000元，其余损失待伤残评定后另行追加；2.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告王成增加诉讼请求：1依法将要求被告支付原告保险理赔款增加至120000元；2.增加的诉讼费由被告承担。事实与理由：2010年7月，原告在被告处购买了保险金额为120000元的招商信诺身故及残疾意外伤害保险，附加保险金额为360000元的公共运输工具意外伤害保险及保险金额为10000元的住院手术医疗保险。原告投保后按期交给保险费。2018年11月21日，原告因意外导致腰部受伤入院治疗，事故发生在保险期间内。被告招商信诺人寿保险有限公司辩称，一、双方签订的保险合同条款约定的伤残鉴定标准是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，我方已经向投保人进行过提示和说明，该约定具有法律效力，双方均应遵守。首先，根据双方保险合同《招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款》第七条保险责任约定“如果被保险人由于意外伤害而受到身体伤害，并且自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列举的伤残，我方将向被保险人给付意外伤残保险金，给付金额等于附表中所列明的残疾给付比例乘以保险单中所载明的本保险项目下的保险金额。”其中我方销售人员在销售时向原告提示和明确说明了“残疾赔付将按照合同的人身残疾程度与保险残疾给付表比例表赔偿的。”其次，原告在客户投保确认书上签字确认“本人认可本保险计划，理解保险责任，知晓本人的权利和义务。”因此上述约定依法有效，各方均应遵守。现在原告伤残鉴定应用的标准为“人体损伤致残程度分级”，而没有采用保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，我方对于鉴定结论不予认可。二、即使法院认可按照“人体损伤致残程度分级”作出的鉴定结论，原告鉴定等级为九级，我方应按照基本保险金额的20%承担保险金给付义务，即120000×20%=24000元，原告要求按照一级伤残保准支付120000元没有合同依据，人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，为保险合同公平原则的体现。《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免责条款，也不需要进行提示和说明后才能生效。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2010年7月12日，招商信诺人寿保险有限公司销售人员电话联系王成向其推销人身保险，销售人员在电话推销时有如下陈述：“第一点，这项服务的话是一个保障额度最高达到49万元的一个高额意外险，也是平时根据我们每个人的工作性质有关”“如果被保险人发生了合同约定的意外事故，并且在该意外发生之日起180天内因该意外伤害导致身故或残疾，最高可以获得120000元的保障。第二点是如果被保险人以付费乘客身份乘坐公共交通运输工具，如坐公交车、飞机、火车、轮船，海陆空公共运输工具由于这些运输工具发生碰撞翻坠毁等意外事故而导致被保险人身故或残疾的，最高可获得人民币48万元的赔偿，残疾赔付将按照片合同的人身残疾保险程度与保险残疾给付表比例表赔偿。如果说是因为意外事故或者说保险疾病而导致住院做手术，将儿得最高额度为1万元的赔偿，具体是按照本合同的住院手术保险金给付比例表做出赔偿”、“意外事故呢就是可能跟我们平常工作关系啊，出去应酬啊，包括户外活动，包括生活当中，我们不小心摔伤扭伤磕伤碰伤，或者走在路上不小心被行人碰撞，发生车祸，被高空坠物砸到，被坏人打劫，等等”“一个月只59.35元，这个服务保障三项内容”“你此次加入的是招商信诺人寿保险公司提供的出行无忧意外伤害保障计划，通过信用卡扣款，每月支付59.35元，你的这份保险合同将从2010年7月12日24时正式生效，保障期一年，以后每经过保险公司同意保险合同将自动续保，我们公司会自动给您发出续保通知，你的保险合同将继续有效，续保保费是根据您的年龄变化而改变的，上海浦东发展银行将继续从您指定的账户中扣取续保各期保费，如果你不同意续保，请在保单到期前通知我们公司”“请您在收到保险合同之后仔细阅读保险合同上各项条款内容，尤其是责任免除条款，与合同解除条款，保障您的权利，比如被保险人故意犯罪、自杀、怀孕、流产、医疗事故、吸毒、驾驶摩托、酒后驾驶、当运动员、参加高风险运动等，或者投保前已有的身体损伤导致身故和残疾不在保障范围内，同时由于上述情况牙齿治疗、贫血、××，在投保人投保前就有的疾病或症状，导致需要住院手术治疗统统不获得赔付的，如果在阅读过程中有任何的疑问，联系我们公司咨询”“保险合同生效后享有20天犹豫期，你只需要通过我们公司就可以申请解除保险合同，公司将全额退还已收取的全部保费”。王成确认参保上述三种保险，并同意招商信诺人寿保险有限公司自其名下尾号为7714的浦发银行卡扣取保险费。招商信诺人寿保险有限公司向王成邮寄编号为P11V010264的纸质《保险合同》，该份纸质《保险合同》中包含尊贵客户欢迎函1份、保险单1份、招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款阅读指引及格式保险条款各1份、招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险条款阅读指引及格式保险条款各1份、招商信诺附加住院手术医疗保险条款阅读指引及格式保险条款各1份。王成于2010年7月16日收到上述纸质《保险合同》，并在《保险合同送达通知》／《客户确认书》下方投保人处签字，上述《保险合同送达通知》／《客户确认书》的内容均为打印文字，其中《客户确认书》的内容为“本人王成已收到贵公司送达的保险合同（编号为P11V010264）的全部资料。本人认可本保险计划，理解保险责任（把保险条款中关于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等内容），知晓权利和义务。本人同意招商信诺人寿保险有限公司从本人已授权的银行账号内扣交保险费（首期须交纳2个月保险费）。本人已仔细阅读《保险合同送达通知》，并完全了解所提示的内容。”上述《保险合同》中的“保单”载明王成所投保的险种及限额为“招商信诺身故及残疾意外伤害保险120000元”、“招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险360000元”“招商信诺附加住院手术医疗保险10000元”，保险合同生效日期为2010年7月12日24时，保险期间均为1年，交费方式为月交，期交保险费69.07元（其中招商信诺身故及残疾意外伤害保险每期保险费为22.68元，招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险每期保险费为17.50元，招商信诺附加住院手术医疗保险每期保险费为28.89元）。《保险合同》中的“招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款”阅读指引中有如下内容：“如果您方自签收主合同之日起15天内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的全部保险费，主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。您应特别注意的事项1.如果被保险人的意外伤害程度未达到或不属于《人身保险伤残评定标准及代码》中所列明的伤残类别与等级，我方将不支付任何意外残疾保险金。2.责任免除中任一情形导致被保险人身故的，我方将不支付任何保险金。3.您有如实告知的义务。4.请您留意主合同中关于保险期间及合同效力终止的条款。5.请您留意续保的条件，如果您方不原意续保，请在保单周年日前通知我方。6.保险事故发生之后请尽快通知我方。7.请您留意保险条款中一些重要术语（“意外事故”、“意外伤害”等的定义和范围）的详细解释。8、您可扫描右边二维码登陆我方官司方网站下载《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）全文（PDF文件）”该部分内容中的“主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任”及“您应特别注意的事项”及其下列全部内容均采用加黑的字体。“招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款”主要包括关于本保险合同的说明、主合同的保障范围及不保事项、保险期间及续保、解除合同及合同效力终止、保险金申请等内容的规定，条款中的“责任免除内容”的字体均采用加黑标注。此外，条款中“保险责任”项下“意外残疾保险金”部分有如下内容：“在主合同有效期内，被保险人由于意外事故而受到意外伤害，并且自该意外伤害事故发生之日起180天内因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）中所列举的残疾且按照伤残标准完成前述残疾鉴定，我方将向受益人给付意外残疾保险金，给付金额等于伤残标准中所列明的残疾给付比例乘以主合同的基本保险金额。意外残疾保险金的给付还须符合本条下述第三项有关保险金给付的其他规定。如果被保险人自遭受意外事故之日起第180天治疗仍未结束，我方将根据被保险人第180天的身体情况按照伤残标准完成的残疾鉴定决定意外残疾保险金的给付。对于第180天后被保险人身体状况发生的变化，我方将不承担给付意外残疾保险金的责任。如果被保险人的意外伤害程度未达到或不属于伤残标准中所列明的伤残类别与等级，我方将不支付任何意外残疾保险金”“主合同自投保人签收之日起15天内为犹豫期，如果投保人在犹豫期内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的全部保险费。主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。如果投保人解除主合同，则主合同之所有附加合同也须一并解除。”该部分内容中的“《人身保险伤残评定标准及代码》”字体采用加黑标注。上述保险合同一年到期后，王成自2011年7月12日至2018年7月12日期间均申请续保并交纳保险费用。2018年11月21日，王成不慎从车上摔下致伤，被送往乳山市人民医院滨州医学院附属乳山医院住院治疗，经诊断为胸椎压缩性骨折（T12），于同年11月22日出院，出院时医嘱为“建议手术治疗”。2018年11月22日，王成入住日照市中医医疗治疗，经诊断为T12压缩骨折、脂肪肝、慢性胃炎，于2018年12月28日出院。王成认为保险合同约定的根据《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）中所列举伤残情况确定残疾及根据残疾标准按比例给付其保险金的条款系免责条款，招商信诺人寿保险有限公司未尽到提示及明确告知说明的义务，该条款对其不产生法律效力，并申请按《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》的标准申请伤残评定。经本院委托，日照光明法医司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》评定王成是否构成伤残及伤残等级。2019年6月18日，日照光明法医司法鉴定所出具《日光法司鉴所[2019]临鉴字第284号关于王成的法医临床司法鉴定意见书》，认为王成的脊柱损伤为九级伤残。王成交纳鉴定费1500元。招商信诺人寿保险有限公司不认可王成的主张，亦不申请按《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）对王成的残疾情况申请重新鉴定，但认可王成因意外事故构成九级残疾。本案审理过程中，王成提交结婚证，证明其与于洪艳系夫妻。王成还提交于洪艳的不动产证书，证明其与于洪艳居住在日照经济开发区，为城镇居民。为此，王成根据山东省2018年度城镇居民人均可支配收入及其伤残等级计算其残疾赔偿金共计为158195元（39549元×20年×20%），因超出保险限额，故要求招商信诺人寿保险有限公司在保险限额内赔付其残疾保险金120000元。招商信诺人寿保险有限公司认为应根据保险合同约定的保险金额与王成的伤残等级按比例支付其残疾赔偿金24000元（120000元×20%）。本院认为，王成在招商信诺人寿保险有限公司处投保意外伤害保险并缴纳保险费用，双方间保险合同关系成立，且系双方当事人的真实意思表示，亦不违背法律及行政法规的效力性强制性规定，合法有效。当王成发生意外伤害时，招商信诺人寿保险有限公司应向王成履行支付意外伤害保险理赔金的义务。招商信诺人寿保险有限公司虽不同意王成按《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》这一标准评定伤残，但又不申请按《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）对王成的伤残情况申请重新评定，且认可王成因意外事故构成九级残疾的结果，故本院对王成因意外事故构成九级残疾予以确认。招商信诺人寿保险有限公司虽抗辩其应按伤残给付比例及招商信诺身故及残疾意外伤害保险基本保险金额向王成给付意外伤残保险金，在其向王成出具的格式性“招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款”中亦有“在主合同有效期内，被保险人由于意外事故而受到意外伤害，并且自该意外伤害事故发生之日起180天内因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）中所列举的残疾且按照伤残标准完成前述残疾鉴定，我方将向受益人给付意外残疾保险金，给付金额等于伤残标准中所列明的残疾给付比例乘以主合同的基本保险金额”的约定，但因上述内容直接影响到王成所获得意外残疾保险金的多少，属于责任免除内容，招商信诺人寿保险有限公司在王成投保时应就上述内容向王成履行提示及明确说明的义务，否则上述约定对王成不产生法律效力。本案中，上述内容在格式性条款中除“《人身保险伤残评定标准及代码》以黑体标注外，其他内容既未列入责任免除内容中，亦未在字体、颜色等方面做出醒目标注；王成投保时，招商信诺人寿保险有限公司业务员的介绍中亦未对《人身保险伤残评定标准及代码》的内容、伤情对应伤残等级及赔付比例的具体情况向王成做出详细的介绍。招商信诺人寿保险有限公司提交的证据不足以证明其已就上述内容向王成履行了提示及明确说明的义务，上述内容对王成不产生法律效力。招商信诺人寿保险有限公司应按王成投保的招商信诺身故及残疾意外伤害保险限额给付王成意外伤残保险金120000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：被告招商信诺人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告王成意外伤残保险金120000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，评估费1500元，均由被告招商信诺人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  吕咏梅人民陪审员  于长林人民陪审员  路宜华二〇一九年七月二十四日法官助理许阳书记员丁文附：本判决适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。