濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0902民初127号原告王伯臣，男，汉族，1966年2月14日出生，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人刘伟伟，河南金谋律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，统一社会信用代码91410900761661065X（1-1），住所地濮阳市开州路北段路西网通公司营业楼。负责人王丽，该公司总经理。委托代理人董康，该公司员工。原告王伯臣诉被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月14日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘伟伟，被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司的委托代理人董康到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年3月16日，原告和被告签订平安鑫盛终身寿险，平安鑫盛重大医疗保险、两份附加住院费用医疗保险、十份附加住院日额医疗保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外医疗保险，合同约定投保人为王玉萍，受益人为王伯臣。合同签订后原告按约向被告缴纳保险费用。2016年6月5日至2016年8月8日，原告因意外事故入院治疗，经过新乡医学院司法鉴定中心鉴定，原告伤情构成九级伤残。2018年9月19日，原告向被告申请理赔，按照保险合同约定被告应赔付72400元，但被告仅赔付16400元。为了维护原告的合法权益，诉至法院，请求判令被告赔偿原告住院费用保险金6000元、意外伤害保险金50000元已赔付10000元，意外伤害医疗保险金10000元，共计56000元，并由被告承担本案诉讼费。被告辩称，原告投保的险种为费用补偿型医疗和定额给付型，我公司已经将定额给付型险种全额赔付原告。费用补偿型医疗险种即在保险额度和责任范围内，对被保险人的医疗费用进行补偿，如果被保险人从第三方处获得补偿，保险公司仅补偿其差额部分。根据损失补偿原则，原告受伤后所花费医疗费已经由侵权人全额承担，根据保险合同约定，我公司不应当再支付赔偿金。原告并未因本次住院支出任何费用。我公司已经赔付原告10000元伤残保险金，原告另外主张40000元无法律依据。住院费用保险金和意外医疗保险金为费用补偿型险种，原告已经获得赔偿。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年3月，原告的丈夫高玉平作为投保人，原告为被保险人，在被告处投保平安附加住院费用医疗保险（2份可选）、附加意外伤害保险（保险金额50000元）、意外伤害医疗保险（保险金额10000元）。保险成立和生效日为2014年3月16日。其中附加住院费用医疗保险保险责任为：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在预定范围内的床位费、医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。医疗费给付限额为2600元、床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元。意外伤害保险保险责任为：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。意外伤害医疗保险保险责任为：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。补偿原则，若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。另查明，2016年6月5日，原告在河南××与台前县交界处西200米处发生交通事故，造成王伯臣受伤，车辆损坏，范县公安局交通警察大队出具交通事故认定书认定，师广旭承担事故全部责任，王伯臣无事故责任。事故发生后，原告在濮阳市人民医院住院治疗64天，支出医疗费26184.61元、门诊费1679.55元。后经濮阳市华龙区人民法院委托新乡医学院司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，该中心出具豫新乡医学院司鉴中心（2016）临鉴字第1732号鉴定意见，认定原告胸部损伤的伤残等级为九级。后经濮阳市保险社会法庭调解，第三者车辆的承保公司中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司赔偿原告医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神抚慰金、财产损失等各项损失共计166110元，并返还三者王占强垫付款5890元。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告赔偿原告住院日额保险金6400元，意外伤害保险金10000元。又查明，意外伤害保险条款后所附“人身保险伤残评定标准”，显示，与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例比100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。对于该赔偿比例，被告认为其尽到了提示和明确说明义务，提交了带有原告签字的人身保险（个人渠道）投保提示书及电子投保申请确认书为证。其中人身保险（个人渠道）投保提示书提醒投保人重点关注保险责任、责任免除、权利和义务、免赔额或免赔率的计算等事项。电子投保申请确认书中载明“本人确认贵公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了提示和说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原、被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律规定，应为有效合同。保险合同约定被保险人因遭受意外伤害而住院伤残，被告应当按照合同约定赔付住院费用保险金、意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金。对于住院费用保险金的赔付问题，原告因意外受伤住院支出医疗费26184.61元、门诊费1679.55元，合同约定赔付的限额为医疗费2600元、床位费300元，门诊费100元，合计3000元，因原告购买了2份该保险，被告应当赔偿原告住院费用保险金6000元。对于意外伤害保险金的赔付问题，意外伤害保险金基本保险金额为50000元，因被告伤情构成九级伤残，被告认为应当按照合同约定九级伤残对应的给付比例即0.2乘以基本保险金额计算意外伤害保险金，而原告认为应当按照基本保险金额赔偿，本院认为，原告签订的人身保险（个人渠道）投保提示书及电子投保申请确认书上载明的内容，可以说明被告已经就保险责任的事项进行了提示和说明，且投保人已经确认其对免责条款、免赔额、免赔率等条款尽到了提示和明确说明。因此被告应按照原告九级伤残对应的赔偿比例0.2乘以基本保险金额50000元即10000元，原告要求赔付剩余40000元的请求，本院不予支持。对于意外伤害医疗保险金的赔付问题，原告认为“补偿原则”保险对象互相矛盾，应当按照有利于原告的解释，该条款对原告不生效，本院认为，该险种保险对象为不享有医疗保险的人，但是投保时不享有医疗保险不代表发生保险事故时不享有医疗保险，该补偿原则将医疗保险赔付过的金额排除在赔偿范围之外，并不矛盾，根据补偿原则，原告所支出的医疗费已经由第三方予以赔付，根据保险条款的补偿原则，对于原告要求被告赔偿保险金10000元的请求，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告王伯臣保险金6000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1200元，由原告负担1000元、被告负担200元。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  董明海审 判 员  潘 慧人民陪审员  苏 瑾二〇一九年七月三十日书 记 员  燕 晶