安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0103民初2975号 原告：陈农，男，1956年12月22日出生，汉族，安徽省怀宁县中国银行员工，住安徽省安庆市怀宁县。 原告：陈颖，女，1984年10月24日出生，汉族，富德财产保险股份有限公司员工，住广东省深圳市龙岗区。 上述两位原告共同的委托诉讼代理人：武平，安徽徽达律师事务所。 被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路9号,组织机构代码48500030-7。 法定代表人：许戈良，该院院长。 委托诉讼代理人：徐世斌，该院医生。 委托诉讼代理人：代光敏，该院法律顾问。 原告陈农、原告陈颖与被告安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈农、原告陈颖及共同的委托诉讼代理人武平，被告安徽省立医院的委托诉讼代理人徐世斌、代光敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈农、陈颖向本院提出诉讼请求：1.安徽省立医院赔偿陈农、陈颖各项损失合计838603.2元（其中医疗费13255.19元、住院伙食补助费250元、护理费665元、营养费250元、死亡赔偿金687860元、丧葬费用32575元、亲属处理丧葬事宜误工费3748元、交通费15000元、鉴定费5000元、精神损害抚慰金8万元）。2.本案诉讼费用由安徽省立医院负担。事实与理由：2017年11月26日，李玉清因体检发现右肺占位前往安徽省立医院就诊，就诊时无咳嗽、咳痰、胸痛等不适症状，一般情况良好。安徽省立医院诊断为：右肺占位。李玉清入院后，安徽省立医院在没有完善术前检查，也未考虑患者自身情况系增加术后深静脉血栓形成及其并发肺动脉栓塞的高危因素的情况下，于2017年11月29日对李玉清行“胸腔镜下右下肺切除术、纵膈淋巴结清扫术”。术后，安徽省立医院没有警惕并预防深静脉血栓形成的高度风险，也没有对患者病情进行密切观察。李玉清术后胸部出现持续疼痛，安徽省立医院也没有予以重视，没有分析病情并给予相关检查和治疗。直至2017年12月1日14:50分左右，李玉清下地走路时突发晕厥、胸闷、呼吸急促，安徽省立医院也没有给予检查，没有及时判断病情，没有实施规范抢救，致使李玉清丧失了宝贵的救治时机并于12月1日17时死亡。患者死亡后，安徽省立医院才分析李玉清死亡原因为肺动脉栓塞。鉴于以上事实，安徽省立医院的诊疗行为存在重大过错及严重不负责任，致使患者李玉清死亡。为维护自身合法权益，陈农、陈颖遂诉至法院，要求判如所请。 安徽省立医院辩称，1、李玉清系“体检发现右下肺占位4月余”入住安徽省立医院。术前完善检查，相关检查未见手术禁忌，无肺栓塞高危因素，有外科手术指征。李玉清于2017年11月29日在全身麻醉下行单操作孔胸腔镜下右下肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。术后第一天李玉清一般情况可，生命体征平稳，无明显胸闷等不适主诉；胸片检查提示两肺复张可，未见明显积气积液及肺不张表现。术后第二天上午，李玉清生命体征平稳，无胸闷、气短不适，血氧正常，仅诉胸部疼痛，考虑与术后创伤所致疼痛有关，积极予以NRS评分，疼痛评分为3分（NRS评分4分以下可观察，不予以处理），李玉清手术所致胸痛与肺栓塞发生无因果关系。术后第二天下午，李玉清自行下床活动后突发晕厥、胸闷、口唇发绀、全身大汗、四肢湿冷、呼吸急促，安徽省立医院即刻予以积极抢救，经积极抢救仍未能挽回生命。结合李玉清临床表现，考虑为急性肺栓塞所致。对于李玉清病情变化，安徽省立医院医护人员发现、抢救及时，抢救过程无差错。由于目前肺栓塞病死率高，抢救成功率较低，根据李玉清的突发临床表现，属不可预料的突发性肺梗塞导致猝死，因此，安徽省立医院的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范，不存在医疗过错行为，李玉清的死亡后果是突发性肺栓塞疾病自身发展所致，其高致死率并非医疗因素造成，与安徽省立医院的诊疗行为无因果关系。2.本案虽经武汉大学中南医院司法鉴定所鉴定，但该鉴定结论明显违背诊疗规范。鉴定意见认为，医方对急性肺栓塞的早期症认识不足、术前及术后均未检查肺动脉栓塞重要指标(D—二聚体），治疗措施不够及时，对术后是否存在凝血机制异常缺乏高度预见性，其诊疗行为存在一定的过错;上述原因共同作用导致了损害后果的发生,因此认为被鉴定的诊疗行为及患者自身因素均有关联。综合考虑上述因素,建议医方过错参与度为40%-60%。安徽省立医院认为，以术前及术后是否检查肺动脉栓塞重要指标(D—二聚体）来认定医方是否存在过错根本不能成立，完全违背了诊疗常规，诊疗思维，根据《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》可以看出，D-二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升高的阳性预测价值很低。对于低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测D-二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。而对于中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示D-二聚体水平正常，仍需进一步检查。至于高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D-二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，因此，鉴定所以事后患者的肺栓塞死亡的结论来倒推当时就应当进行D-二聚体水平检查完全违背了诊疗思维，以事后倒推的方式来反过来印证当时应当进行D-二聚体水平检查也不符合患者的实际情况，与临床诊疗常规根本不相符合。因此，该鉴定结论不能成立，本案应当进行重新鉴定，以符合现实的医学诊疗水平，更加体现医学本身的风险性和未知性，以发挥司法对医学积极的正确引导作用。 陈农、陈颖围绕诉讼请求依法提交了身份证、户口本、入院记录、死亡证明、鉴定意见书、鉴定机构答复函、陈农、陈颖鉴定质证意见、病历、监控录像、个人费用明细、社保卡、继承亲属证明。安徽省立医院围绕辩称依法提交了监护仪照片、安徽省立医院围手术期镇痛护理记录单。对于陈农、陈颖提交的病历、监控录像，安徽省立医院对证据真实性有异议。本院认为，陈农、陈颖提交的病历加盖有安徽省立医院印章，而其提交的监控录像系凭借本院出具的调查令向安徽省立医院调取，故对于该两份证据的真实性，本院予以确认。对于鉴定意见书，安徽省立医院虽有异议，但未能提供相反证据，本院对于鉴定意见书给予确认。对于安徽省立医院提交的监护仪照片，陈农、陈颖对关联性有异议。本院认为，安徽省立医院提交监护仪照片，仅为证明监护仪具有记录功能，故对于该份证据，本院予以确认。对于其他证据，陈农、陈颖及安徽省立医院未对证据真实性提出异议，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月26日，李玉清因“体检发现右肺占位4月余”前往安徽省立医院住院治疗，入院诊断为右肺占位。2017年11月29日，李玉清行单操作孔胸腔镜右下肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术。2017年12月1日，李玉清宣布临床死亡。住院期间，李玉清医疗费合计37388.38元，其中医保统筹支付24133.19元，个人支付合计13255.19元。 陈农、陈颖认为安徽省立医院的诊疗行为存在过错，故于2018年1月15日诉至本院，要求安徽省立医院承担相应的赔偿责任。依据陈农、陈颖以及安徽省立医院的申请，本院为托武汉大学中南医院法医司法鉴定所对以下事项进行鉴定：安徽省立医院对李玉清的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，损害后果与安徽省立医院诊疗行为是否具有因果关系及参与度。 2018年10月11日，武汉大学中南医院法医司法鉴定所出具武中南[2018]法鉴字第70065号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人入院时所患疾病为右下肺癌，有手术指征，临床上选用“单操作孔胸腔镜下右下肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术”符合诊疗常规。2、患者在手术后的第二天下午死亡，死亡原因系急性肺栓塞（医患双方共同认可的死因）；经审核委托方提交的病历，鉴定认为医方术后存在以下过错：⑴根据《围手术期护理记录单》记载，患者在术后第一天出现胸闷不适，血氧饱和度波动在88-90%，从病情发展过程分析，上述症状可能系急性肺栓塞的早期症状，医方认为系手术切口疼痛，仅将鼻导管给氧改为面罩给氧，没有进行检查及采取有针对性处理措施，使患者失去了早期治疗的机会。⑵术后第二天下午14:50患者遵医嘱起床活动时突发晕厥，口唇发绀、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等，医方施行了紧急抢救措施，包括改善通气、心肺复苏、升压等，但在治疗中仅使用一次肝素1000u皮下注射，未采用其他抗凝、溶栓治疗，其治疗措施不力。⑶患者既往患有高脂血症，曾长期服用阿伐他汀，入院后因检查发现血脂趋于正常，故停用了阿伐他汀，加之肺癌术后，这些因素均可能引起血液高凝状态，易致深静脉血栓形成，对此医方并未高度注意，忽视了术后凝血机制和D一二聚体的检查和动态观察，存在未尽高度注意义务的过错。3、患者自身所患的高脂血症、肺部肿瘤（恶性肿瘤本身即为静脉血栓栓塞症的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等）和因治疗肺癌所施行的肺部手术等均系引起凝血机制异常的高危因素，急性肺栓塞的发生与这些高危因素有重要关联。综合上述分析认为，被鉴定人的死亡原因为急性肺栓塞；肺动脉栓塞的主要原因系深静脉血栓脱落阻塞肺动脉所致。患者自身所患的高脂血症和肺癌均可引起凝血机制的异常而导致深静脉血栓形成；医方对急性肺栓塞的早期症状认识不足、术前及术后均未检查肺动脉栓塞的重要指标（D一二聚体），治疗措施不够及对术后是否存在凝血机制异常缺乏高度预见性，其诊疗行为存在一定的过错；上述两种因素共同作用导致了患者损害后果的发生，因此认为被鉴定人死亡与医方的诊疗行为及患者自身因素均有关联。综合考虑上述因素，建议医方过错参与度40%-60%（供委托单位参考）。陈农、陈颖预缴鉴定费5000元，安徽省立医院预缴鉴定费5000元。 针对武汉大学中南医院法医司法鉴定所的鉴定意见，陈农、陈颖及安徽省立医院分别于2018年11月28日、2018年12月7日提出书面异议。 2018年12月25日，陈农、陈颖向本院申请撤回对安徽省立医院的起诉。本院予以准许。 2019年2月12日武汉大学中南医院法医司法鉴定所针对陈农、陈颖及安徽省立医院提出的异议出具回复函且未改变鉴定意见。 2019年3月14日，陈农、陈颖再次诉至本院，要求判如所请。 另查明：李玉清出生于1962年12月27日，户籍地位于安徽省安庆市怀宁县高河镇前进居委会政和路25号B栋2单元302室。2019年2月15日，中国农业银行股份有限公司怀宁县支行出具亲属关系证明，载明李玉清与陈农系夫妻关系，二人生育一女陈颖。李玉清的父亲李孟亮于1990年去世，母亲产冬秀于2012年去世。 本院认为，李玉清到安徽省立医院接受治疗后死亡，与安徽省立医院形成了医患关系。依据武汉大学中南医院法医司法鉴定所的鉴定意见，安徽省立医院在对被鉴定人李玉清的诊疗行为中存在过错，其过错与被鉴定人李玉清的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度40%-60%。本院综合考虑安徽省立医院诊疗行为的过错，以及过错与损害后果之间的因果关系，确定由安徽省立医院承担50%的赔偿责任。陈农、陈颖主张安徽省立医院在对李玉清的诊疗过程中存在伪造病历（围手术期护理记录单）的情形。本院认为，首先，关于陈农、陈颖主张的，根据监控视频，围手术期护理记录单记录的时间点前后，未有医护人员进入病房，据此推定安徽省立医院存在伪造围手术期护理记录单情形的问题。根据陈农、陈颖提交的完整监控录像，医护人员查房时间虽不能与围手术期护理记录单载明的记录时间完全一致，但监护仪具有记忆存储功能，医护人员查房时可以通过监护仪查看患者任一时间的病情数据。另，陈农、陈颖主张2017年12月1日上午，安徽省立医院将李玉清使用的心电血压氧饱和度监护仪撤出的问题。安徽省立医院围手术期护理记录单载明的2017年12月1日上午记录时间分别为9点（此时记录“予停心电血压氧饱和度监护”）、11点、14点、14点50分（此时记录“患者突发晕厥、予心电血压氧饱和度监护”）。而监控录像显示，安徽省立医院分别于同日8点42分、9点16分、9点27分、9点51分、9点56分、10点02分、10点05分、10点16分、10点33分、10点53分、11点05分、12点20分、12点53分、13点09分、12点34分、13点42分、14点13分、14点43分（多次）、14点52分、14点57分进入李玉清病房。安徽省立医院辩称，因护士在查房或者护理期间，并非专门针对每一个患者而作出单独护理，通常情况下在对全部患者查房完毕后再根据查房情况进行登记，所以不能依据监控时间与记录时间不一致否认记录单的真实性。本院认为，在停止使用心电血压氧饱和度监护仪期间，围手术期护理记录单载明的记录时间前后，安徽省立医院医护人员均有进入李玉清病房，故陈农、陈颖仅凭医护人员未在记录单载明的时间进入病房主张安徽省立医院伪造病历，证据不足。其次，关于陈农、陈颖主张的，安徽省立医院对李玉清使用镇痛药，却未在围手术期护理记录单记载李玉清疼痛病情，据此推定安徽省立医院存在伪造围手术期护理记录单情形的问题。经本院查明，安徽省立医院病案中的围手术期镇痛护理记录单对于镇痛药物的使用进行了记载，且该记载与围手术期护理记录单的记载不矛盾，故陈农、陈颖仅凭围手术期护理记录未记载李玉清主诉疼痛主张安徽省立医院伪造病历，证据不足。另，陈农、陈颖及安徽省立医院虽然均对武汉大学中南医院法医司法鉴定所的鉴定意见提出了异议，但双方均未能提供反驳证据，故对于该份鉴定意见本院予以采信。 对于陈农、陈颖的损失，本院认定如下： 1、医药费。根据陈农、陈颖提交的入院记录、死亡证明、个人费用明细，结合双方当事人的陈述，确定李玉清治疗期间医疗费为37388.38元，其中医保统筹支付24133.19元，个人支付13255.19元。 2、住院伙食补助费。李玉清住院5天，按照50元/天的标准计算，确定住院伙食补助费为250元（50元/天×5天）。 3、营养费。李玉清住院5天，参照住院伙食补助费标准，确定营养费为250元（50元/天×5天）。 4、护理费。李玉清住院5天。本院参照2017年安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准48500元/年的标准计算李玉清的护理费。据此确定护理费为664元（48500元/年÷365天×5天）。 5、死亡赔偿金。李玉清居住在城镇，故死亡赔偿金应当按照城镇居民标准确定。李玉清死亡时年满54周岁，即死亡赔偿金应当计算20年。陈农、陈颖主张按照安徽省2018年城镇居民人均可支配收入34393元的标准计算死亡赔偿金，符合法律规定，本院予以支持。据此确定死亡赔偿金为687860元（34393元/年×20年）。 6、丧葬费。陈农、陈颖主张按照安徽省2017年城镇非私营单位在岗职工平均工资65150元的标准，计算6个月，符合法律规定，经计算确定丧葬费为32575元（65150元/年÷12个月×6个月）。 7、办理丧葬人员交通费、误工费。陈农、陈颖未举证证明为办理李玉清丧葬事宜而实际支出的交通费、以及产生的误工费，本院酌情确定为2000元。 8、交通费。李玉清治疗期间的交通费，本院酌定为200元。另，李玉清主张因鉴定产生的误工费，本院不予支持。 上述费用合计为737054.2元，安徽省立医院承担50%的赔偿责任为368527.1元。关于精神损害抚慰金，因李玉清的死亡使陈农、陈颖精神上遭受到巨大伤害，结合安徽省立医院的过错程度及当地生活水平，本院酌定安徽省立医院赔偿精神损害抚慰金4万元。综上安徽省立医院应向陈农、陈颖赔偿408527.1元（368527.1.1元＋4万元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽省立医院于本判决生效之日起十日内向原告陈农、陈颖支付赔偿款408527.1元； 二、驳回原告陈农、陈颖的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为6093元，由原告陈农、陈颖共同负担3125元、由安徽省立医院负担2968元。鉴定费1万元，由原告陈农、陈颖共同负担5000元、由被告安徽省立医院负担5000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  周袁 二〇一九年七月二十五日 书记员  王婕 附：本案适用的法律条文 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 4、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证明不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。