河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫05民终3487号上诉人（原审被告）：滑县老庙中心卫生院，住所地：滑县老庙乡老庙集西街。法定代表人：齐德喜，职务：院长。委托诉讼代理人：王红兵，河南同享律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王成鸣，男，2018年1月31日生，汉族，住滑县。法定代理人：张魏魏，女，1986年6月3日生，汉族，住滑县，系王成鸣母亲。法定代理人：王艳杰，男，1985年8月18日生，汉族，住滑县，系王成鸣父亲。委托诉讼代理人：赵振清，山东清方律师事务所律师。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司，住所地：滑县道口镇解放中路。负责人：刘军旗，职务：经理。委托诉讼代理人：李丹，河南上合律师事务所律师。上诉人滑县老庙中心卫生院（简称老庙中心卫生院）因与被上诉人王成鸣、原审被告中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司（简称保险公司）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省滑县人民法院（2019）豫0526民初464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人老庙中心卫生院的法定代表人齐德喜及委托诉讼代理人王红兵、被上诉人王成鸣的法定代理人张魏魏、王艳杰及委托诉讼代理人赵振清、原审被告保险公司的委托诉讼代理人李丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人老庙中心卫生院上诉请求：改判上诉人对被上诉人合法损失承担15%的赔偿责任，共赔偿被上诉人65188.30元；或将本案发回原审法院重审（不服金额共计217295.62元）。事实和理由：1、司法鉴定意见书对原因力程度的鉴定意见是轻微—-次要因果关系范围，上诉人对被上诉人合法损失依法应承担15%的赔偿责任，而一审判决判令上诉人承担65%的赔偿责任没有依据，应依法改判上诉人承担15%的赔偿责任。被上诉人出生时体重4850ɡ，属于最严重的巨大胎儿，是导致被上诉人臂丛神经损伤的主要原因、根本原因，并不是上诉人的医疗行为导致的臂丛神经损伤。2、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条××鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为××患者损害的原因力大小”。××患者的原因力大小分为六种情形，具体为：①全部原因，……医疗机构对患者的损害承担100%责任；②主要原因，是××患者的损害后果主要由一家医疗机构及其医务人员的违法诊疗行为构成，同时存××其他加重或扩大患者的因素，该医疗机构对患者的损害承担主要责任（60-90%的责任），其他因素对患者损害承担次要责任；③同等原因，……医疗机构对患者的损害承担50%责任；④次要原因，是××患者损害的诸多因素中，医疗机构及其医务人员的违法过失诊疗行为并不起主导作用，医疗机构对患者的损害承担次要责任，医疗机构对患者的损害承担20-40%责任；⑤轻微原因，是××患者遭受损害的主要原因非医疗机构及其医务人员的违法过失诊疗行为，后者的诊疗行为确实存××过失之处，但是××患者的损害构成原因中作用力非常微小，医疗机构对患者损害承担10%以内的责任；⑥无因果关系，……医疗机构对患者的损害不承担责任。结合本案事实，导致被上诉人臂丛神经损伤的主要原因、根本原因是巨大胎儿（严重超标的体重4850ɡ）造成的。据此，司法鉴定意见书对原因力程度的鉴定意见是轻微—-次要因果关系范围是正确的。3、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条××对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”。上诉人医院属于贫困县且较偏僻的乡镇卫生院，属于我国最低级别的一级医院，与发达地区的三级医院的医疗水平、医疗条件均存××较大差距。被上诉人母亲急来医院生产，病情较紧急，出生时胎儿体重4850ɡ，是最严重的巨大胎儿。一审法院没有充分考虑以上因素。4、一审判决认定上诉人医院让非医务人员助产与事实不符。2018年1月31日，被上诉人母亲张魏魏××我院分娩时，产程进展快，出现肩难产，出生后发现新生儿窒息。医生、助产人员抢救后，新生儿（被上诉人）因难产出现重度窒息，可能引起并发症。限于上诉人医院条件，需转上级医院治疗。才让家属（被上诉人父亲）进入产房，口头告知产妇和新生儿病情、需要转院等情况（张魏魏生前两个孩子时，均是找我院同一医生分娩，均顺利生产）。上诉人不存××让产妇家属协助助产的情况，当时产房有助产、医生两个人，作为医生不可能让产妇家属协助助产。5、一审判决关于××本次鉴定未涵盖……未告知患者分娩方式及风险等问题的过错”的认定与鉴定意见内容不符。实际上司法鉴定意见已对××未告知患者分娩方式及风险等问题”进行了评价、鉴定。6、××法律适用方面。首先，审理医疗损害责任纠纷赔偿案件，要适用《侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，构成医疗事故的，要适用《医疗事故处理条例》。本案没有进行医疗事故鉴定，本案不构成医疗事故，本案不适用《医疗事故处理条例》。其次，本案进行的是司法鉴定，是医疗损害责任纠纷赔偿案件；本案没有经医学会进行鉴定，不构成医疗事故，不是医疗事故赔偿纠纷案件。据此，审理本案不适用《医疗事故处理条例》的相关规定，故一审判决根据《医疗事故处理条例》第四十九条规定作出判决，属于适用法律错误。7、王成鸣之母张魏魏孕产妇保健是×滑县××古镇卫生院做的，不是××上诉人医院作的孕产妇保健。8、一审判决关于王成鸣的住址、年龄等个人信息表述错误。9、（二审中补充）一审判决保险公司与上诉人承担连带责任没有依据。请求二审法院应予以改判。被上诉人王成鸣辩称，1、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见的证据适用问题。该鉴定意见的委托程序、鉴定程序均符合法律规定，鉴定意见分析说明充分，有理有据，结论部分明确具体，因此该鉴定意见作为认定案件事实的基本证据毫无争议，但上诉人认为其应按鉴定意见承担15%的责任，属于断章取义，背离了本案的基本事实。鉴定意见第6页第一自然段记载××…本案关于医院是否具备实施超声估算胎儿体重的医疗条件，以及患儿父亲进入产房协助助产的客观事实争议，超出技术鉴定评价范畴，请法庭进一步审理确定”。鉴定意见第7页结论部分记载××…鉴于本案存××法庭需进一步审理的因素，故请法庭××法律层面上，结合审理情况确定民事过错责任和民事赔偿程度”。也就是说鉴定意见认定上诉人为轻微～次要责任程度，仅是从医学技术角度做出的评价，对于上诉人是否具备产前超声资质以及王艳杰是否被要求进入产房助产的违法事实两个重要因素，没有考虑××责任程度范围内，并××鉴定意见结论部分要求法院查清事实的基础上合理确定赔偿程度。原审中，答辩人曾要求上诉人提供其B超设备的使用说明书，以核实上诉人是否具备实施超声估算胎儿体重的条件。上诉人据不提供，应视为其具备实施超声估算胎儿体重的条件。同时答辩人申请的两名证人已到法庭准备出庭作证，拟证实王艳杰被叫入产房助产的事实。因上诉人当庭承认要求王艳杰进入产房助产的事实，故两名证人并未出庭接受法庭询问。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定××鉴定意见应当经当事人质证”。第十六条规定××对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”。由以上规定可知，鉴定意见是证据的一种，而不是确定医院过错责任的唯一证据，法院××审理过程中还要根据法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范进行认定等。《医疗机构管理条例》第二十八条规定××医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗技术工作”。××本案中上诉人违反行政法规，要求王艳杰进入产房助产（牵拉孩子）属于严重的违法行为，该违法行为也是导致答辩人损伤的重要因素之一。基于上述事实和法律规定，原审法院××综合考虑上诉人存××的诊疗技术过错（轻微到次要因果关系）及其他过错（严重违法行为），酌定其承担65%的赔偿责任合理、合法。2、关于臂丛神经损伤的原因问题。根据国家诊疗技术规范和相关教科书记载，臂丛神经损伤的主要原因是分娩中牵拉过度导致的。巨大胎儿不是臂丛神经损伤的主要原因。答辩人发生肩难产后，上诉人没有召集有经验的产科医生、麻醉师、儿科医生现场援助，没有进行会阴切开，致使产妇会阴Ⅱ度撕裂，而是严重违反法律规定，要求王艳杰进入产房助产。以上过错才是答辩人臂丛神经损伤的直接因素，答辩人认为上诉人应该承担本次医疗损害的全部责任。3、关于上诉人资质的问题。上诉人为一级医院，与发达地区的三级医院的医疗水平、医疗条件存××差距是事实。对于上述情况，××北京进行的鉴定听证会时，鉴定人已经充分向答辩人予以了说明。鉴定意见第6页中间段××医疗过错因果关系原因力程度评定考虑的因素中”也列举了上诉人医疗水平因素。××综合多种因素的基础上从医学角度做出了轻微～次要责任的认定。因此原审法院无需对上诉人的资质问题再予以审查和考虑。4、关于上诉人违法要求王艳杰进入产房助产的事实，××原审中上诉人之法人已向法庭明确承认该事实。5、原审判决中当事人信息的部分错误系笔误导致，对此原审法院已经予以裁定更正。至于原审判决引用《医疗事故处理条例》规定的瑕疵不影响原判决事实认定和裁判结果。原审被告保险公司述称，该公司意见同上诉人意见一致。王成鸣向一审法院起诉请求：1、判决被告按70%的比例赔偿原告医疗费48445.43元、残疾赔偿金77452.14元、护理费165992.4元、营养费3150元、住院伙食补助费2940元、交通费及住宿费6940.5元、鉴定费11760元、伤残鉴定费965元、精神损害抚慰金50000元，共计367645.47元。2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告王成鸣的母亲张魏魏确定怀孕后，一直××被告老庙中心卫生院进行检查，未发现有异常。2018年1月31日患者张魏魏主因停经41周，下腹阵痛2小时收入被告老庙中心卫生院待产，当日经阴分娩新生儿王成鸣。后续因新生儿王成鸣损伤与被告老庙中心卫生院发生医疗纠纷。经法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定，鉴定意见为：××1.老庙中心卫生院对被鉴定人张魏魏实施的诊疗行为存××医疗过错，与被鉴定人王成鸣右臂丛神经损伤具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微～次要因果关系范围。鉴于本案存××法庭需进一步审理的因素，故请法庭××法律层面上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2.被鉴定人王成鸣护理期暂评定至学龄前期，建议待学龄期再次评定；其营养期评定60～90日，后续营养期以住院日期为准。供法庭审理参考。”支付鉴定费15900元。经法院委托鉴定，新乡医学院司法鉴定中心于2019年3月30日对原告王成鸣的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：××被鉴定人王成鸣右侧臂丛神经损伤遗留右上肢肢瘫痪评为七级伤残。”支付鉴定费700元。除鉴定意见书确定的过错外，被告老庙中心卫生院另外有让非医务人员助产、未告知分娩方式及风险等过错。原告王成鸣于2018年1月31日至2018年2月19日××河南宏力医院住院19天，诊断为新生儿吸入性肺炎、新生儿呼吸衰竭、新生儿窒息、××、新生儿败血症、新生儿臂丛神经损伤、××母亲婴儿、巨大儿、新生儿缺氧缺血性心肌损害、卵圆孔未闭、新生儿肱骨骨折、新生儿化脓性脑膜炎、新生儿颅内出血。2018年3月14日原告王成鸣到北京积水潭医院、清华大学玉泉医院就诊。2018年3月20日至2018年4月8日，原告王成鸣××郑州大学第三附属医院住院19天，诊断为右臂丛神经受伤。2018年5月3日××复旦大学附属华山医院就诊。2018年5月22日至25日原告王成鸣××复旦大学附属儿科医院住院3天。2019年1月10日××复旦大学附属华山医院等地就诊。原告王成鸣的合理损失有：1、医疗费39612.73元；2、营养费1800元（20元/天×90天）；3、住院伙食补助费2200元（50元×44天）；4、学龄前的护理费237132元（39522元/年×6年）；5、残疾赔偿金110645.92元（13830.74元/年×20年×40%）；6、精神抚慰金20000元；7、交通费酌定为3000元；8、住宿费酌定为3600元；9、鉴定费16600元，共计434590.65元。2018年3月17日，被告老庙中心卫生院先行给付原告王成鸣15000元。被告老庙中心卫生院××被告保险公司投保有医疗责任险，每人责任限额80000元，法律费用每次事故责任限额10000元。事故发生××保险期内。一审法院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，被告老庙中心卫生院对原告王成鸣的母亲张魏魏生育王成鸣时实施的诊疗行为存××医疗过错，致使原告王成鸣受到损害，故原告王成鸣的合理损失应由被告老庙中心卫生院承担赔偿责任。依据法律规定，医疗事故赔偿，应当考虑医疗事故等级、医疗过失行为××医疗事故损害后果中的责任程度、××状况之间的关系等因素。经鉴定，被告老庙中心卫生院的医疗过错与原告王成鸣右臂丛神经损伤具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微～次要因果关系范围。而本次鉴定未涵盖被告老庙中心卫生院让原告王成鸣的父亲进入产房助产、未告知患者分娩方式及风险等问题的过错。法院综合考虑鉴定意见认定的过错及另外的过错，酌定由被告老庙中心卫生院承担65%的赔偿责任比例。因被告老庙中心卫生院先期已垫付15000元，故应从赔偿数额中扣除。因被告老庙中心卫生院××被告保险公司投保有医疗责任险，故被告中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司应依据保险合同约定予以赔偿。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《医疗事故处理条例》第四十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、被告老庙中心卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告医疗费39612.73元、营养费1800元、住院伙食补助费2200元、学龄前的护理费237132元、残疾赔偿金110645.92元、精神抚慰金20000元、交通费酌定为3000元、住宿费酌定为3600元、鉴定费16600元，共计434590.65元的65%，即282483.92元。被告中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司对该282483.92元中的80000元承担连带赔偿责任。（包括被告老庙中心卫生院先期给付原告王成鸣的15000元）二、驳回原告王成鸣的其他诉讼请求。如果未按本判决××定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6814元，由被告中国人民财产保险股份有限公司滑县支公司承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：1、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书中已经对上诉人未告知分娩方式及风险的过错进行了评价。2、关于上诉人是否让被上诉人父亲王艳杰参与助产，一审中上诉人已自认（认可原告父亲被要求进入了产房进行了助产），现上诉人予以否认，但无证据能推翻其自认，故本院对上诉人让王艳杰进入产房参与对张魏魏助产的事实予以认定。3、上诉人不具备召集有经验的产科医师、麻醉师、助产士和儿科医师到现场援助的医疗条件。4、上诉人不具备进行剖宫产手术的医疗条件。5、上诉人称其不具备超声估测胎儿体重的医疗条件。二审审理查明的其他事实与一审认定事实一致。本院认为，本案二审争议的是上诉人应对被上诉人承担的赔偿责任比例。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:××患者××诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：××对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”。本案经司法鉴定，鉴定意见认为上诉人的过错主要表现为：患者第二产程超过一般经产妇情况，医院对判断发生肩难产时间记载不明确，未见实施会阴侧切对患儿臂丛神经损伤具有一定不利影响，此外，医院病历缺乏产科入院常规告知内容记录。以上过错表明医院的诊疗行为存××过错，该过错与患儿臂丛神经损伤结果具有一定的因果关系，从技术鉴定立场分析建议为轻微～次要因果关系。但是鉴定意见同时认为鉴于本案存××法庭需进一步审理的因素（医院是否具备实施超声估算胎儿体重的医疗条件以及患儿父亲进入产房协助助产的客观事实争议），故请法庭××法律层面上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。经审查，除了鉴定意见已评价的上诉人过错外，上诉人还存××安排不具备医疗资质的患儿父亲王艳杰到产房参与助产等过错。综合考虑上诉人过错程度以及与损害后果的因果关系，一审认定上诉人承担本案医疗损害65%的赔偿责任并无不当，上诉人主张只承担15%责任的请求不能成立，本院不予支持。关于上诉人二审中补充的保险公司承担责任方式的问题，仅是上诉人的一个上诉理由，不影响对其上诉请求的审理，原审判决关于保险公司承担连带责任的表述有瑕疵，但保险公司并未上诉，也不影响保险公司本案应代替上诉人赔偿被上诉人80000元的实质结果，故对一审判决中的该表述本院不再予以纠正。关于一审判决适用《医疗事故处理条例》第四十九条的问题，本案目前没有被认定为医疗事故，一审判决适用该条规定不当，但不影响一审判决结果。综上所述，上诉人老庙中心卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，判决结果应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4559元，由上诉人滑县老庙中心卫生院负担。本判决为终审判决。审判长  宁小昆审判员  苗 飞审判员  杨 晓二〇一九年七月二十六日书记员  王 力