广东省惠州市惠阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1303民初4997号原告吴燕辉，女，汉族，1959年5月20日出生，住所地广东省惠州市惠阳区，原告叶建然，男，汉族，1985年6月27日出生，住所地广东省惠州市惠阳区，原告叶春媚，女，汉族，1987年1月24日出生，住所地广东省惠州市惠阳区，原告叶春柳，女，汉族，1984年3月16日出生，住所地广东省惠州市惠阳区，上列原告共同委托代理人林锦泉，北京市盈科（惠州）律师事务所律师。被告惠州市惠阳区镇隆镇中心卫生院，住所地广东省惠州市惠阳区镇隆镇惠深路132号，统一社会信用代码12441303456689678Q。法定代表人张原方，该院院长。委托代理人温文通，该院职员。委托代理人张帆，广东邦达律师事务所律师。原告吴燕辉、叶建然、叶春媚、叶春柳诉被告惠州市惠阳区镇隆镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月26日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年4月1日公开开庭进行了审理。原告叶建然、叶春柳及其共同委托代理人林锦泉、被告委托代理人张帆到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告共同向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费1141.72元、丧葬费46784.5元、死亡赔偿金299820元、交通费、住宿费、伙食费、误工费5000元、精神损害抚慰金100000元，合计为452746.22元。2.本案的诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实和理由：2018年8月3日约19时48分，叶雨杰因发热（体温38.2℃）伴有咽痛、咳嗽、咳痰在被告处就诊。被告医师雷声诊断后开具处方，对叶雨杰进行输液治疗，20:00开始输液（0.9%氯化钠注射液/100ml:9g(0.9%)/瓶、注射用赖氨匹林/0.9g/1瓶、地塞米松磷酸钠注射液/1ml:5mg*10支/盒），20:30开始输液（0.9%氯化钠注射液/100ml:9g(0.9%)/瓶）进行冲管，20:50开始输液（0.9%氯化钠注射液/250ml:9g(0.9%)/瓶、痰热清注射液/10ml/支），约10秒后叶雨杰突发胸闷、气促、大汗淋漓，并意识改变、呼之不应，值班医生诊断为药物过敏，因被告处并不具备抢救条件，没有抢救设备，医生提议转运至惠州中心人民医院，转运途中叶雨杰出现呼吸、心跳骤停，后经惠州中心人民医院抢救，于21时多发出病危通知，诊断为：呼吸心跳骤停、过敏性休克，喉ca术后。8月4日，医生告知原告叶雨杰病情，建议保守治疗以维持生命体征为主，原告商议后，16时49分办理出院，同日，叶雨杰死亡。原告认为，叶雨杰死亡前在被告处就医，正常来说，发热38.2℃是不需要直接使用赖氨匹林进行输液的，同时叶雨杰有用药过敏史，为过敏体质者，但医师雷声未仔细考虑该情况，经简单诊断后就开具处方，并在无抢救条件下使用存在过敏反应的药物，对叶雨杰进行输液治疗，最终造成叶雨杰因药物过敏、抢救不及时死亡，之后被告还擅自更改了处方笺的诊断内容，严重违反诊疗规范并给原告造成损失，对此被告应当承担全部责任。具体赔偿项目和金额如下：1.医疗费：1141.72元；2.丧葬费：46784.5元（广东省惠州2017年度在岗职工平均工资93569元/年÷12个月×6个月）；3.死亡赔偿金：299820元（广东省惠州2017年度农村居民人均可支配收入15780元/年×19年）；4.交通费、住宿费、伙食费、误工费：5000元；5.精神损害抚慰金：100000元；上述1-5项合计为452609.5元。为维护原告的合法权益，原告现向法院提起诉讼，请法院在查清事实的基础上，依法支持原告的诉讼请求。原告对其陈述提供如下证据：1.原告身份证、亲属关系证明；2.被告信息；3.叶雨杰身份证；4.居民死亡医学证明（推断）书；5.火化证明；6.处方笺；7.注射单；8.病历；9.门（急）诊通用病历；10.住院病案；11.入院记录；12.24小时内入出院记录；13.疾病证明书；14.收费票据；15.终止调解通知书；16.痰热清注射液相片。被告辩称：一、被告对叶雨杰的诊疗符合诊疗规范、常规，不存在过错。被告作为基层卫生院，患者初次就诊时，被告已经对症治疗，患者输液过程中病情突然变化，被告已经及时抢救，并及时送上级医院进一步救治，上级医院成功抢救患者，患者当时已恢复自主心率。二、处方笺上记载的临床诊断，并无违反诊疗规范，客观上也不影响我院诊疗患者。三、原告放弃尸检导致患者客观死因不明，导致鉴定不能，无法查明医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系，原告应承担不利后果。上级医院对患者的出院诊断为：1.呼吸心跳骤停；2.心肺复苏后；3.缺血缺氧性脑病、脑疝、蛛网膜下腔出血？脑中动脉血栓？4.多器官功能衰竭（中枢、呼吸、循环等）；5.肺部感染；6.喉癌术后、放疗后。最终患者放弃治疗，于2018年8月4日出院，于2018年8月5日死亡。经惠州惠阳区卫生和计划生育局于2018年8月5日，告知了医患双方关于尸体解剖的法律规定，患者女儿叶春柳已于相应的《知情告知书》上签字，叶雨杰最终未行尸解解剖，其客观死因尚不明确。南方医科大学司法鉴定中心是广东省内乃至全国技术水平顶尖的司法鉴定机构，其已经明确指出：“本案被鉴定人叶雨杰死亡后未行尸检（重要资料缺乏），仅根据病历资料无法明确其死亡原因，故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系以及原因力大小进行鉴定”。依据《司法鉴定程序通则》第十五条：具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的……。依据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》已经明确医疗损害责任应由原告举证，举证方式为申请医疗损害司法鉴定。四、患者放弃治疗，在院外死亡，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。原告目前没有证据证明我院对叶雨杰的诊疗行为存在违反法律法规、规章、诊疗规范的过错，也没有证据证明医疗行为与患者死亡之间存在医学上的因果关系。患者最终出现的死亡后果是其放弃治疗所致，并非医源性行为所致。综上，恳请人民法院查明事实，依法驳回原告全部诉讼请求。被告对其陈述提供如下证据：1.处方笺、注射单、门诊病历；2.知情告知书。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年8月3日19时48分左右，受害人叶雨杰因发热伴有咽痛、咳嗽、咳痰半天后前往被告处就诊。被告处的医师雷声（取得有执业医师资格证，证书编码20154411044022919860413351X）予以接诊，并查体温38.2℃，不能发音，喉红、充血，颈部有一椭圆形痰口，内可见白色泡沫样分泌物，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹平，无压疼，四肢活动正常。家属代诉有青霉素、氯霉素过敏史，有喉Ca病史多年。诊断为：1.发热查因，××？；2.喉Ca术后；3.气管切开。随后，雷声开具处方，对叶雨杰进行输液治疗，20:00开始输液:0.9%氯化钠注射液［100ml:9g(0.9%)/瓶］1瓶、注射用赖氨匹林（0.9g/瓶）1瓶、地塞米松磷酸钠注射液（1ml:5mg*10支/盒）1支，20:30开始输液：0.9%氯化钠注射液［100ml:9g(0.9%)/瓶）1支进行冲管，20:50开始输液：0.9%氯化钠注射液［250ml:9g(0.9%)/瓶］2瓶、痰热清注射液（10ml/支）2支，约10秒后，叶雨杰突发胸闷、气促、大汗淋漓，痰口免费网增多，涌出痰口，端坐呼吸，不能平卧。查体BP90/70，满肺大量湿啰音，心率118次/分，律尚齐。雷声立即给予吸氧、并静推地塞米松等药物处理，同时救护车转运惠州中心人民医院救治。转运途中叶雨杰出现呼吸、心跳停止，予胸外按压，静推肾上腺素等处理。2018年8月3日21时18分，叶雨杰抵达惠州中心人民医院急诊抢救室，惠州中心人民医院继续予胸外按压，切气管插管杰呼吸机辅助呼吸、肾上腺素静推等抢救措施。2018年8月3日22时12分左右，叶雨杰恢复自主心率，但仍神志不清。为进一步诊治收入急诊重症病区。惠州中心人民医院诊断为：1.呼吸心跳骤停；2.心肺复苏后；3.多器官功能衰竭（中枢、呼吸、循环等）；4.肺部感染；5.喉癌术后、放疗后。8月4日，惠州中心人民医院考虑到叶雨杰当时濒死状态，开颅手术风险极大，麻醉及术中死亡可能性较大，向叶雨杰家属说明病情，建议继续保守治疗以维持生命体征为主。原告经商议后，于当日16时49分办理出院手续。同日18时左右，叶雨杰在惠州市××光村家中死亡。2018年8月6日，叶雨杰的尸体在惠州殡仪馆进行了火化。庭审时，原告称其考虑到风俗原因就未进行尸检。2018年8月5日，惠州惠阳区卫生和计划生育局发出一份《知情告知书》，内容为：“医患双方：惠阳区卫生和计划生育局工作人员根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》的相关规定，现告知你们以下事项：一、死者尸体的处理。根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第二章第十九条规定：医患双方当事人未能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日；尸体应当经死者近亲属同意并签字，无正当理由拒绝签字的，医疗机构可以邀请医调委、居委会或者村委会、公安机关、卫生行政部门等第三方人员签字见证；拒绝患者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任；医患双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。第二十条：患者在医疗机构内死亡的，尸体应当在2小时内移放太平间，存放时间不得超过24小时。医疗机构没有设置太平间的，应当在2小时内将尸体移送殡仪馆。患者在医疗机构内死亡的，由医疗机构通知殡仪馆。尸体在殡仪馆的保存费用由医患双方按照责任比例依法承担。二、医疗纠纷的解决途径。根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第一章第七条的规定：医患双方当事人在医疗纠纷发生后，可以选择下列途径解决：（一）自行协商解决，但第二十九条第三款规定的除外；（二）向医疗纠纷人民调解委员会或者医患纠纷人民调解委员会（简称医调委）申请调解；（三）向卫生行政部门申请行政处理；（四）向人民法院提起诉讼。原告叶春柳在“患者家属签名”后面签名，被告在代表在“医方代表签名”后面签名，惠州惠阳区卫生和计划生育局在告知单位处盖章。诉讼过程中，原告书面向本院申请委托鉴定机构对被告向叶雨杰提供的诊疗行为是否存在过错；如有过错，该诊疗行为与叶雨杰死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错在损害后果中的参与度进行鉴定。本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年1月23日，南方医科大学司法鉴定中心向本院发出一份《不予受理函》，该函载明：收到鉴定材料后，本中心工作人员对材料进行了认真审阅，因本案被鉴定人叶雨杰死亡后未行尸检（重要资料缺乏），仅根据病历资料无法明确其死亡原因，故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系以及原因大小进行鉴定。因鉴定材料不充分、不完整，无法满足鉴定要求，根据《司法鉴定程序通则（司法部令第132号）》第十五条之规定，本中心不予受理此案。而后，原被告经协商共同选定广东华生司法鉴定中心为鉴定机构，并由本院委托广东华生司法鉴定中心对被告向叶雨杰提供的诊疗行为是否存在过错及该诊疗行为与叶雨杰死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错在损害后果中的参与度进行鉴定。2019年6月20日，广东华生司法鉴定中心向本院发出一份《不予受理函》，该函载明：由于被鉴定人叶雨杰未行死因鉴定，受限于现有鉴定材料，本案不具备死因推断的条件，根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，决定不予受理。另查明，叶雨杰属农村户口。原告吴燕辉是叶雨杰（1957年1月13日出生）之妻，两人生育一子两女即原告叶建然、叶春媚和叶春柳。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。由于医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，具有较强的专业性，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，更因为患者个体差异的存在及病情变化的多样性而发生变化，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑。同时，医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果是否存在因果关系进行评判。司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。具体到本案，虽然叶雨杰在被告处就医过程中突发胸闷、气促等情况，从而被转送至惠州中心人民医院进行抢救，而后出院不久在家中死亡，但叶雨杰的死亡结果是否与被告提供的诊疗行为具有因果关系并无鉴定意见予以证实。尤为重要的是，导致当前无法进行死因鉴定的局面系原告在被告知可进行尸检的情况下，仍不进行尸检或者死因鉴定而将尸体火化所造成，由此产生的法律后果理应由原告承担。再则，现有证据无法证明或者推定被告存在医疗过错，被告亦不认可其存在医疗过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，原告应承担举证不能的法律后果，故本院对原告的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告吴燕辉、叶建然、叶春媚、叶春柳的诉讼请求。本案受理费2364元，由原告吴燕辉、叶建然、叶春媚、叶春柳共同负担。因原告原告吴燕辉已预交4046元，对多预交的1682元（4046-2364元）予以退还原告吴燕辉。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 长  邹思友人民陪审员  曾永辉人民陪审员  朱健雄二〇一九年七月十九日书 记 员  刘宇文