济南市槐荫区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0104民初3938号 原告：吕传同，男，1979年6月13日出生，汉族，住齐河县。 原告：马金花（系吕传同之妻），1980年1月2日出生，汉族，住齐河县。 委托诉讼代理人：李春，山东正固律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵法元，山东正固律师事务所律师。 被告：山东省立医院，住所地济南市。 法定代表人：赵升田，该院书记。 委托诉讼代理人：范右飞，女，系山东省立医院儿科主治医师。 委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。 原告吕传同、马金花与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月21日立案后，依法适用普通程序，并于2019年5月8日公开开庭进行审理。原告吕传同以及两原告委托诉讼代理人李春，被告省立医院委托诉讼代理人范右飞、代文杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 吕传同、马金花向本院提出如下诉讼请求：确认被告医院存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费等费用暂定10000元（死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等费用在鉴定后，再行主张）；被告承担本案的全部诉讼费用。诉讼中，原告变更诉讼请求为：依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、停尸冷藏费、丧葬费、死亡赔偿金、律师费等共计933176.22元（按被告方承担90%责任比例计算），精神损害抚慰金220734元，上述各项费用共计1153910.22元，本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年4月7日，原告携带受害人吕家兴前往被告处看病就医，被告医院的主治医师初步诊断肺炎，建议使用口服和注射镇静药品做进一步CT检查，检查中，被告处医护人员对申请人之子吕家兴同时使用口服和注射镇定药品三次后受害人嘴唇发紫，呼吸衰竭。原告反复督促要求抢救，但被告处医护人员在二十多分钟后才赶过来实施抢救措施，在抢救过程中，缺少与抢救有关的专业工具，而是现场临时找寻未经消毒的小截铜丝电线进行抢救，进一步延误最佳救命治疗时机，最终申请人之子吕家兴经抢救无效当日死亡。原告认为，被告医院违反医疗规范与常规，在事先知道受害人年龄小、呼吸吃力的情况下，被告医师仍对受害人使用口服和注射镇定药品，且注射过快，缺乏抢救技能的培训，在抢救过程中缺少专业工具、手足无措，抢救措施缺乏针对性，延误了患者抢救的时机，导致患者死亡。被告医院存在严重的医疗过错，给患者造成了严重的损害后果，医疗过错行为与患者损害后果之间存在因果关系十分明确，被告的行为构成侵权，应当承担赔偿责任，故诉至法院。 省立医院辩称，针对原告诉状中的陈述，医院说明如下：1、医院首次给予水合氯醛口服镇静，患儿口服后即刻呕吐，口服药物几乎全部吐出，未入睡，胸部CT+气道重建未完成，间隔半小时左右给予苯巴比妥肌注镇静，患儿仍未入睡，检查未完成，不存在口服和同时注射镇静药品，因患儿年龄小，病情变化快，且存在家长不配合诊治的情况，患儿病情加重，出现烦躁，呼吸困难，予缓慢静推地西泮镇静以缓解氧耗。推注过程中医生与护士均在场严密监测患儿情况，严格按照地西泮药物使用说明缓慢静推，推注时间约5分钟，符合药物使用规范，静推地西泮与肌注苯巴比妥间隔时间超过3小时，不存在同时使用镇静药3次的问题，用药严格按照药物使用说明书及临床用药规范。2、患儿病情加重后，紧急给予吸氧、雾化等抢救措施，并床旁密切观察患儿病情变化，治疗过程中患儿出现呼吸心跳减慢，值班医生、护士立即给予复苏气囊辅助呼吸，胸外心脏按压，急请小儿重症医学科主任等到场抢救，均及时到场，各项抢救措施及时。3、关于“在抢救过程中，缺少与抢救有关的专业工具，而是现场临时找寻未经消毒的小截铜丝电线进行抢救”问题：该患儿在抢救插管中因咽喉部有肿物阻挡，常规插管方法不能实现，抢救医生决定加用管芯实行困难气道插管技术，所使用的管芯为医院插管箱常备物品，该操作及物品符合操作规范，为教科书明确写明并被国内医务人员执行。4、医院参加抢救的医护人员均是经过严格培训，有临床抢救经验的专业人员，抢救过程均是按照抢救流程规范进行。综上，医院为患者实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误，望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。 诉讼中，原告申请司法鉴定，要求对以下事项进行鉴定：被告省立医院对吕家兴的诊疗行为、过程是否存在过错，该过错与死亡后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定。经本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对本案进行鉴定，该鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2018]鉴字第5361号鉴定意见（以下简称第5361号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：一、对医疗行为的评估：1、患儿2018年4月7日2时35分因声嘶2天、憋气2小时入院，入院查体记录上医方对患儿的肤色和口唇颜色未作标记，体检当时患儿是否表现出缺氧征象不清楚；2、接诊医生的急诊病历记录字迹潦草，难以辨认，并有涂改现象；3、本病例应该及时作气管切开以解决通气困难，急诊接诊医生气道重建的处置意见正确，不足之处是未详细描述气道速建的具体方法是“气管内插管”还是“气管切开”，也并未详细描述向患儿家属交代建立人工气道的紧迫性以及如果不建立人工气道的严重后果；4、本病例应该接诊后立即请耳鼻喉科和麻醉科医生会诊，尽快作气管切开或麻醉插管，并迅速作咽后壁脓肿切开引流，急诊接诊医生存在对病情严重程度估计不足；5、接诊医生对一个深夜入院的急诊患儿处置欠妥，本应把对症治疗放在首位，以气道通畅为优先治疗手段，但医方是先明确诊断，让患儿口服水合氯醛溶液半瓶后拍摄CT，在此过程中花费时间较长（因患儿第一次口服的水合氯醛溶液吐出）。另外，对呼吸有障碍的患儿来说，不宜用有镇静作用的水合氯醛，医方在为患儿行气管插管之前，所采取的治疗措施是控制喉炎，对病人咽后壁脓肿引起的气道阻塞未采取任何措施，延误了对患儿的宝贵抢救时间；6、目前医患双方对患儿昏迷、死亡的发生时间上有争议，长时间气道不通，患方的说法也并非全无道理。即使医方的病历记录真实可靠，长时间的气道不通，也会对患儿的生命构成极大的威胁，若有幸存活下来，长时间缺氧引起的大脑损害也会相当严重；7、患儿呼吸道感染发生后，家长未及时就诊为有过错，在急诊室，患方拒绝做气道速建，有不配合之错。二、因果关系及原因力：1、根据患儿生前的临床表现、麻醉医生可视喉镜所见、尸检结果，可考虑患儿死因为：咽后壁脓肿导致急性呼吸功能障碍而死亡。2、患儿在急诊时拍摄的胸部CT提示少许肺炎，尸检发现：喉头无明显水肿，咽后壁组织内见一3.5*2.0cm肿物，双肺表面未见明显异常，切面淤血、水肿，说明呼吸系统炎症本身不是很严重，以现代医学水平，治愈这一炎症并不困难；3、鉴于患儿家长的上述过错，可适度下调医方的责任等级。综上所述，山东省立医院对吕家兴的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人死亡之间存在因果关系，建议考虑医方的原因力为主要因素。 上述鉴定意见作出后，被告医院提出书面异议，鉴定机构作出针对性回复：一、医方的急诊病历书写大多潦草，难以辨认，虽然医方对看不清的地方进行完善性抄写，但是与原内容不一致。二、根据现病史和医方接诊后的查体发现，医方采用胸部CT+气道重建方案不对，应为胸部CT+气道速建。三、急诊接诊医生存在对病情严重程度估计不足的证据：陈述会上获悉，女医生给患儿服用水合氯醛后，便睡觉去了。咽喉部感染数天的患儿，医方本应做鉴别诊断：咽后壁脓肿和急性喉炎。两个疾病的区分不难，用喉镜检查即可分辨，但医方是8:10才用喉镜检查，发现喉部有肿物形成。四、患儿2018年4月7日2时35分入院，8:25左右才行气管插管，气道开通延误了约6小时，因此是患儿死亡的主要原因。 上述鉴定意见作出后，原告对第5361号鉴定意见及回复无异议，被告虽然对鉴定意见及其回复提出异议，但是均未提交充分证据足以推翻该鉴定结论，且该鉴定是在双方同意的基础上，由本院依法委托鉴定机构进行鉴定，鉴定程序合法，故对第5361号鉴定意见及其回复，本院予以采信。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据原告提交的省立医院急诊病历记载，患儿吕家兴2018年4月7日02:35前往被告医院处就诊，主诉“声嘶2天、憋气2h+”。根据被告提交的省立医院住院病历记载，2018年4月7日08:55吕家兴入住省立医院小儿重症医学科，入院诊断：急性喉梗阻（Ⅳ度）（1、咽喉部肿物？）2、支气管肺炎3、心肺复苏术后4、肺出血5、呼吸衰竭6、心力衰竭。入院后被告省立医院对患儿进行了相应治疗。根据原告提交的吕家兴居民死亡医学证明（推断）书记载，2018年4月7日13:59吕家兴去世。患儿去世后，由原告吕传同与被告省立医院共同委托法大法庭科学技术鉴定研究所对吕家兴的死亡原因进行鉴定，根据双方提交的法大[2018]医鉴字第716号鉴定意见：吕家兴符合在支气管肺炎的基础上，因咽后壁脓肿导致急性呼吸功能障碍而死亡。 另，患儿吕家兴，男，出生于2016年6月30日，去世时间2018年4月7日，去世时年龄1周岁。本案原告吕传同为吕家兴之父，马金花为吕家兴之母，两原告均为吕家兴法定继承人，除本案两原告外，无其他法定继承人。 本院认为，本案的争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告要求被告承担赔偿责任，应当举证证明被告的诊疗行为存在过错，该过错与吕家兴死亡之间存在因果关系及原因力大小；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析： 一、责任及责任比例认定： 诉讼中，原告申请司法鉴定，根据第5361号鉴定意见及回复，省立医院在对患儿吕家兴的诊疗过程中存在过错，且与患儿死亡之间存在因果关系，为主要责任因素，故原告要求被告赔偿有理，予以支持。对于被告应当承担的责任比例问题，根据鉴定意见，患儿吕家兴本身所患的呼吸系统炎症并不严重，现代医学治愈这一炎症并不困难，且本案被告为省级三甲医院，本可以救治该患儿，但由于被告延误对患儿的诊治最终导致患儿死亡，被告应当负主要责任，同时结合患儿家属在诊治过程中有不配合之过错，为被告医院的减责因素，但是患儿家属对气道速建的拒绝，由于被告未在病历中详细描述医院已经向患儿家属告知了气道速建的必要性以及拒绝气道速建的风险性，从而是否影响了患儿家属的知情权与选择权，从被告的病历记载中无法判断，无法判断的原因在于被告病历中未予详细描述，因此，综合考虑上述因素，结合鉴定意见以及回函，经研究，本院认为，原告要求被告按照90%责任比例予以赔偿，并无不当，予以支持。 二、关于赔偿项目： 关于医疗费，原告主张6435.72元的90%赔偿，并提交了单据6张，对上述证据，被告无异议，经核实，医疗费共计6447.22元，按90%责任比例分担后共计5802.50元，但是原告自愿主张5792.15元（6435.72元×90%），属于对自己权利的处分，予以支持，故被告应当赔偿原告医疗费5792.15元。 关于护理费，原告主张360元的90%赔偿，要求按照2人护理，共1天计算，每天每人180元计算，没有提交证据。本院认为，根据患儿年龄、病情危重程度等因素考虑，原告主张2人护理并无不当，予以支持。但主张护理费每天180元计算没有依据，结合本案案情以及当地经济水平等因素，本院酌定护理费标准为每天每人150元计算，综上，护理费共计300元，按90%责任比例分担后，被告应当赔偿原告护理费270元。 关于住院伙食补助费，原告主张150元的90%赔偿，要求按照住院时间1天，每天150元计算。本院认为，住院时间确为1天，但是原告主张的计算标准不符合法律规定，根据《最高人民法院》（以下简称《解释》）第二十三条之规定，应当按照每天100元计算，故住院伙食补助费共计100元，按90%责任比例分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费90元。 关于交通费，原告主张2388元的90%，并提交了单据4张，原告诉称该费用为鉴定听证会时的支出。本院认为，根据《解释》第二十二条之规定，交通费为患者及其必要的陪护人员因就诊或者转院实际发生的费用，鉴定支出的交通费并非法定赔偿范围，故不予支持。但是鉴于患儿前往济南就医确需支出必要的交通费，根据患儿就诊情况酌定被告赔偿交通费100元。 关于住宿费，原告主张351元的90%，并提交了发票一张，诉称该费用为参加鉴定听证会时支出的。本院认为，根据《解释》第二十三条之规定，住宿费的赔偿范围为受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院而支出的必要住宿费。原告主张的因鉴定支出的住宿费不属于法定赔偿范围，不予支持。 关于鉴定费，原告主张38500元的90%赔偿，提交了鉴定费发票2张，共计36000元，原告诉称另有2500元专家讨论费，但是未提交单据。本院认为，对于2张鉴定费发票的数额，被告应按照责任比例予以赔偿，按90%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费32400元，对于专家讨论费，由于原告未提交任何证据证实其实际支出了该项费用，证据不足，不予支持。 关于丧葬费，原告主张34652.5元的90%赔偿，要求按照2017年度山东省在岗职工平均工资69305元计算6个月。对于上述标准符合法律规定，按90%责任比例分担后，被告应当赔偿原告丧葬费31187.25元。 关于停尸冷藏费，原告主张2520元的90%赔偿，并提交了2张票据，本院认为，根据《解释》及相关法律规定，该项费用不属于法定赔偿范围，故不予支持。 关于死亡赔偿金，原告主张790980元的90%赔偿，要求按照2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算，计算时间20年。对于原告主张的计算标准问题，被告提出异议，要求按照农村标准计算，本院认为，根据两原告的户籍信息以及庭审中原告的陈述，结合吕家兴入住省立医院时所填写的病历首页中所填写的现住址，两原告的经常居住地为齐河县晏城街道办事处小营村，虽原告未提交证据证实两原告经常居住于城镇地区以及主要收入来源于城镇，现阶段区别城镇人口与农村人口的标准不能单单以住所地作为唯一标准，从生活环境和收入来源区分，纯粹的农业人员应当是指生活在农村以农业生产为主要来源的人口，但两原告在原籍已无土地承包，主要生活来源不以农业生产收入为主，故原告要求按照城镇人口标准计算并无不当，予以支持。根据山东省统计局公布的统计数据，2018年度山东省城镇居民人均可支配收入为39549元。对于计算时间，患儿吕家兴去世时年龄为1周岁，故赔偿年限为20年。综上，死亡赔偿金共计790980元，按照90%责任比例分担后，被告应当赔偿原告死亡赔偿金711882元。 关于律师费，原告主张60000元，由于律师费并非法定赔偿项目，于法无据，不予支持。 关于精神损害抚慰金，原告主张220734元，本院认为，根据鉴定意见，被告省立医院对患儿吕家兴进行诊疗的过程中存在过错，且与患儿死亡之间存在因果关系，为主要原因力，被告医院对疾病的严重程度估计不足，延误诊治导致患儿最终死亡，且被告医院的接诊病历记录字迹潦草，难以辨认，并有涂改现象，未详细描述气道速建的具体方法，也未详细描述向患儿家属交代速建气道的紧迫性以及不速建气道的严重后果，违反了病历书写规范。孩子是一个家庭的延续与希望，根据鉴定意见，患儿吕家兴原本所患呼吸系统炎症并不是很严重，却因没有得到及时的诊治不幸去世，被告的医疗过错行为在侵害患儿生命权的同时，也给患儿父母即本案两原告带来巨大的精神痛苦，应当分别对患儿父母进行精神损害赔偿，加之原告马金花已无再生育能力，吕家兴的不幸去世，对马金花的精神打击尤甚，综上，结合被告的医疗过错程度、患儿的自身病情以及被告的赔偿能力等因素，本院酌定被告分别赔偿患儿之父吕传同精神损害抚慰金60000元、赔偿患儿之母马金花精神损害抚慰金90000元，合计赔偿150000元精神损害抚慰金。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条规定，判决如下： 一、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告吕传同、马金花医疗费5792.15元； 二、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告吕传同、马金花护理费270元； 三、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告吕传同、马金花住院伙食补助费90元； 四、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告吕传同、马金花交通费100元； 五、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告吕传同、马金花鉴定费32400元； 六、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告吕传同、马金花丧葬费31187.25元； 七、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告吕传同、马金花死亡赔偿金711882元； 八、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告吕传同、马金花精神损害抚慰金150000元； 九、驳回原告吕传同、马金花的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费14630元，由原告吕传同、马金花负担1630元，由被告山东省立医院负担13000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  毕研铭 人民陪审员  李秀云 人民陪审员  张云琴 二〇一九年七月十日 法官 助理  贺晓芳 书 记 员  康鸿仪