青海省西宁市中级人民法院民事判决书（2019）青01民终949号上诉人（原审原告）：顾锡贵，男，土族，1999年12月20日出生，现住青海省大通回族土族自治县。委托诉讼代理人:王小刚，曾娅，青海鑫辰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：大通回族土族自治县第二人民医院，统一社会信用代码：xxx，住所地：青海省大通回族土族自治县城关镇。法定代表人：王文庆，系该院院长。委托诉讼代理人：张连军，青海夏都律师事务所律师。上诉人顾锡贵因与被上诉人大通回族土族自治县第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服大通回族土族自治县人民法院（2018）青0121民初2173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月22日立案后，依法组成合议庭，通过组织双方调查的形式进行了审理。上诉人顾锡贵的委托诉讼代理人王小刚，被上诉人大通回族土族自治县第二人民医院（以下简称“大通县第二人民医院”）的委托诉讼代理人张连军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。顾锡贵上诉请求：一、请求二审法院依法撤销大通回族土族自治县人民法院作出的（2018）青0121民初2173号民事判决，依法改判由被上诉人向上诉人赔偿医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费等费用共计264770.12元整，并依法确认后续治疗费待实际产生后另行主张。二、本案一审案件受理费、二审案件受理费全部由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定上诉人的残疾赔偿金应按照农村居民的标准计算，属于认定事实不清，适用法律错误。在本案中，根据上诉人户口本上的记载其为居民家庭户，户籍性质应为城镇居民。上诉人为在校学生，在校就读期间属脱产学习阶段，其本身无经济收入来源，一切费用均来源于其父母，上诉人日常生活消费、居住、学习、生活均在城镇，结合司法实践，本着关爱青少年、支持国家教育的初衷，在校就读的学生应当按照城镇居民的标准进行计算，上诉人的残疾赔偿金应当为291690元（29169元／年×20年×50％）。二、一审法院认定上诉人的医疗费为60748元，属于事实认定错误。本案中，上诉人实际产生的医疗费为76141.27元，上诉人在大通县村卫生室治疗期间提供了相应的证明，以及在其他药店购买药品的收据，现由于诊所和药店的原因提供不了发票，但上述费用确实为治疗本案伤情实际产生的费用，请求二审法院在查清事实的基础上，依法支持上诉人的医疗费76141.27元。三、一审法院认定上诉人除去2018年5月25日至2018年6月24日住院期间产生的护理费，其他住院期间产生的护理费为5217元，属于认定事实不清，法律适用错误。本案中，一审法院参照2018年西宁市部分工种（职业）工资指导价位平均工资标准认定护理费为5217元（3334∶30天×47天）属于参照标准错误，本事故发生在2018年6月以前，应当参照2017年西宁市部分工种（职业）工资指导价位其他护理人员平均工资4510元每月的标准认定护理费。同时一审法院认定77天的护理天数过低，上诉人的护理期西宁市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见为30-150日，因此请求二审法院结合本案实际情况将上诉人的护理期按照150日计算。四、一审法院认定上诉人的精神损害抚慰金为15000元，无任何事实依据与法律依据。本次医疗事故中，由于被上诉人的治疗行为存在过错，给上诉人的身体和心理均造成了重大伤害，经鉴定，上诉人左手构成六级伤残，严重影响了上诉人的正常生活。因此，上诉人主张的精神损害抚慰金40000元有相应的事实依据和法律依据，请二审法院依法予以支持。五、一审法院认定的营养费为2250元，属于认定事实错误。经鉴定，上诉人的营养期为60天，营养费的计算标准应当参照住院伙食补助费每天70元的标准进行计算，营养费应为4200元（60天×70元）。六、一审法院认定的交通费为500元，属于认定事实错误。本案上诉人因治疗所产生的交通费10116.09元属于上诉人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的必要费用，结合上诉人就医的时间、地点应当予以认定。七、一审法院对上诉人因本次医疗事故产生的其他费用9442.86元不予认定，没有相关事实依据及法律依据。上诉人在住院治疗期间产生的其他伙食费、复印费、水果费等都属于上诉人在医疗期间真实存在的合法合理支出，依法应当予以支持。综上所述，一审法院对本案认定事实不清，适用法律错误，二审法院依法应予纠正。因此，请求二审法院依法撤销原审判决，并依法改判，以维护上诉人的合法权益。大通县第二人民医院辩称，原审法院在审理此案时，无任何程序瑕疵，查明事实准确无误，适用法律正确得当，上诉人在二审期间未能提供新证据，举证抗辩原审的判决结果，应承担举证不能之后果。作为在下阳村居住的农民家庭出身的顾锡贵，在其读书期间无法外出务工获得城镇收入的可能性，应作为农村居民认定其身份。关于其上诉主张中关于医疗费的部分凭证并非涉案伤情诊疗消费，交通费用过高，没有合法依据，应予扣除。在没有医疗机构出具需要护理及营养的医嘱证明的情况下，应当依法予以扣除，关于精神损害抚慰金的酌定合理，因医疗过失造成本案的伤害事故，不应对医疗损害承担过高的抚慰金义务。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的诉讼请求，维持原审判决。顾锡贵向一审法院起诉请求：1．判令大通县第二人民医院赔偿顾锡贵医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、后续治疗费等费用共计250000元；2．本案诉讼费由大通县第二人民医院承担。一审法院认定事实：2018年4月23日顾锡贵因左上臂刀刺伤到大通县第二人民医院处进行诊治，被诊断为“左上臂刀刺伤、失血性贫血”，于当日行“清创探查缝合术”，顾锡贵住院治疗11天后于2018年5月4日出院。2018年5月3日至2018年5月12日顾锡贵在青海省大通县中医院住院治疗10天，被诊断为“左上臂刀刺伤、失血性贫血”。2018年5月21日顾锡贵以“左上肢无力、麻木、冰凉”到青海大学附属医院住院治疗53天，经CTA检查左侧肱动脉中、上段局部管腔呈节段性未显影，左上肢外侧皮下软组织肿胀、渗出等。于2018年5月23日行“左侧肱动脉探查＋血管成形术”，术中探查发现左侧肱动脉血栓形成，肱静脉破裂，神经挫伤严重，未离断，与周围组织粘连紧密，瘢痕形成。出院诊断为“左上肢刀刺伤术后、左侧肱动脉闭塞、左侧肱骨骨折、左上肢神经损伤、左上肢桡神经、尺神经、正中神经严重损伤”。2018年7月31日顾锡贵再次到青海大学附属医院住院治疗17天，被诊断为“左上肢神经损伤（正中神经、桡神经、尺神经）、左侧肱动脉闭塞术后、左侧肱骨骨折、高甘油三酯血症”。一审法院在审理过程中，顾锡贵申请对“大通县第二人民医院在对顾锡贵的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在过错，该医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及责任程度（参与度）；对顾锡贵的伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费、护理依赖程度”进行鉴定，经西宁市法医学会司法鉴定所鉴定，该所于2018年11月1日作出的宁法司法鉴定所［2018］临鉴字第271号《司法鉴定意见书》中载明“1、大通县第二人民医院对顾锡贵的诊疗行为存在过错，该过错与顾锡贵的不良后果（左肱动脉闭塞，左正中神经、尺神经、桡神经损害以及目前左手腕关节及左手功能丧失）之间存在“临界型”因果关系，医疗过错系损害后果同等因素，过错参与程度拟为45％-55％（理论系数值50％）。2、被鉴定人顾锡贵因左上肢桡神经、尺神经、正中神经损害，目前遗留左侧腕关节及左手功能丧失伴左前臂及左手感觉功能障碍，伤残等级评定为六级伤残。3、被鉴定人顾锡贵因损伤所致的护理期30日-150日，营养期30日-60日。4、被鉴定人顾锡贵因损伤所致的护理依赖程度，评定为无护理依赖。5、建议顾锡贵到外地医疗条件好的医院进一步诊治，需检查费、治疗费、医药费等各项费用40000元至50000元左右。但由于治疗费用不确定因素较多，建议以患者实际发生额确定”。顾锡贵认为大通县第二人民医院在对其的治疗过程中存在重大医疗过错行为，根据《侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，顾锡贵就赔偿问题找大通县第二人民医院协议无果，顾锡贵诉至一审法院，要求判令大通县第二人民医院赔偿其医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等共计264770.12元；本案诉讼费由大通县第二人民医院承担。一审法院认为，首先针对顾锡贵主张的各项损失如何认定的问题，民事损害赔偿是以弥补权利人的损失为目的，应当适用填平原则。故对顾锡贵主张的各项损失一审法院确认如下：1．医疗费，顾锡贵因刀刺伤到大通县第二人民医院处住院治疗后，因病情发展的需要先后到青海省大通县中医院、青海大学附属医院治疗，上述治疗与顾锡贵在大通县第二人民医院处的治疗有直接联系，故根据顾锡贵提交的其因就医产生的门诊和住院期间医疗费发票确定顾锡贵的医疗费为60748元。2．残疾赔偿金，经西宁市法医学会司法鉴定所进行鉴定，顾锡贵的伤残等级评定为六级伤残。事故发生前顾锡贵在大通回族土族自治县第一完全中学就读、在本县青林乡下阳山村生活，且因事故发生在2018年4月23日，故应按2017年青海省农村常住居民人均可支配收入8664元／年的标准计算残疾赔偿金，即8664元／年×20年×50％=86640元；3．住院伙食补助费，根据顾锡贵提交的病案资料，确认顾锡贵因医疗损害住院治疗的天数为77天、住院伙食补助费按70元／天的标准计算，故顾锡贵的住院伙食补助费确认为5390元；4．护理费，参照西宁市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见，一审法院确定顾锡贵的护理期为77天。根据顾锡贵提交的《护工服务协议合同》、西宁市城西吉阿莲情缘家政服务部发票，确认顾锡贵在2018年5月25日至2018年6月24日住院期间产生的护理费为9000元。对顾锡贵其他住院期间产生的护理费，参照2018年西宁市部分工种（职业）工资指导价位平均工资标准，认定护理费为5217元（3334÷30天×47天），故顾锡贵的护理费确定为14217元；5．交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定，交通费应为受害人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，且交通费应当以正式票据为凭，根据顾锡贵就医的时间、地点及参照发生地的交通费支出标准，酌定顾锡贵的交通费为500元。6．营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，参照顾锡贵出院医嘱及西宁市法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见，确定顾锡贵的营养期为45天，结合本案案情及当地的生活水平，对营养费的标准酌定为每天50元，故顾锡贵的营养费确定为2250元；7．精神损害抚慰金，由于大通县第二人民医院的治疗行为存在过错，一定程度上造成了顾锡贵重复治疗及身体损伤，使顾锡贵遭受精神损害，结合顾锡贵的伤残程度、侵权人的过错程度及本地平均生活水平，酌定精神损害抚慰金为15000元；8．鉴定费，顾锡贵为了查实原因、分清责任并对自身因治疗所致残疾，向西宁市法医学会司法鉴定所申请鉴定，由此发生鉴定费用支出16540元有鉴定机构出具的有效票据予以证实，予以确认。9．其他费用9442.86元，于法无据，一审法院不予认定。判决：一、大通县第二人民医院大通回族土族自治县第二人民医院赔偿顾锡贵顾锡贵医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费合计100643元，于本判决生效之日起三十日内一次性付清；二、驳回顾锡贵顾锡贵的其他诉讼请求。案件受理费5050元中，顾锡贵顾锡贵负担3130元，大通县第二人民医院大通回族土族自治县第二人民医院负担1920元。根据双方的诉辩主张，本案的争议焦点为：1、顾锡贵的户籍身份确认问题；2、原审判定的医疗费用、护理费用、交通费、营养费、住院伙食补助及其他费用的认定是否正确。本案二审期间双方均未提交新证据。双方当事人对一审认定的案件事实均无异议，应予确认。现结合一审证据、在一审认定事实的基础上，对本案争议焦点逐条分析如下：关于顾锡贵的户籍身份确认问题。上诉人认为顾锡贵的户籍登记为居民家庭户，应认定为城镇居民。被上诉人认为，顾锡贵户籍所在××县，户主顾焕成名下分有宅基地和耕地，应认定为农村户籍。本院认为，户籍身份的认定应以户籍登记为原则，以经常居住地和生活密切关联地为例外。就本案而言，虽然顾锡贵的户籍身份登记为居民家庭户，但其家庭经常居住地为青林乡下阳山村，户主名下分有宅基地和耕地，家庭生活根基在农村，这是我国城镇化户籍制度改革的产物，户籍属性变更，户籍地并没有迁移至城镇。作为在县城求学的学生，求学期间的校园生活不同于定居于城镇的生活消费，顾锡贵无个人经济收入，其生活用度、求学支出均来源于父母，其身份属性与农村生活具有更为密切的联系，应认定为农村居民，一审法院据此计算残疾赔偿金并无不妥，应予确认。关于医疗费用的认定。一审期间顾锡贵一方提供了在大通县第二人民医院、大通县中医院、青海大学附属医院就医期间的医疗费用汇总清单、门诊检查费用凭证，大通县汪生仓中医诊所开具的医疗费用证明、药店药品消费凭证。上诉人认为一审法院仅认定大通县中医院、青海大学附属医院就医费用、门诊检查费用属于事实认定错误，大通县汪生仓中医诊所证明的医疗费用以及药店收费凭证，是在治疗过程中实际发生的费用应予认定。被上诉人认为大通县汪生仓中医诊所未开具正规的收费凭证，真实性存疑。药店消费收据中所列药品与本案无关，不予认可。本院认为，顾锡贵在大通县第二人民医院就医产生的医疗费用属于原生病救治费用，不属于医疗过失导致损害产生的医疗费用，不应作为本案医疗费赔偿的项目。大通县汪生仓中医诊所作为具有正规资质的医疗诊所，具备开具医疗费用发票的条件，其开具的医疗费用证明，没有正规收费票据相印证，不予认定。药店消费凭证中所列的药品系消化胃肠疾病、感冒等所用药品，与本案诉争的医疗病害无直接关联性，亦不属于本案病害引发的并发症范畴，关联性缺失，不予认定。一审法院关于医疗费用的认定正确。关于护理费的认定。上诉人认为本案应以150日计算护理费用，护理费用标准应适用事故发生时通行的2017年西宁市部分工种（职业）工资指导价位平均工资标准认定护理费用。被上诉人认为，一审法院在护理区间内酌定护理天数，没有违反相关法律，顾锡贵的伤情不适宜以150天为基础计算护理费。本院认为，本案鉴定意见中明确将护理程度定性为无护理依赖，从鉴定医学角度分析，无护理依赖应认定为无生活自理障碍，在日常生活期间不依赖于专人陪护。但在医院就医期间，因配合医疗诊治需要，应有专人陪护检查、换药等，一审法院以住院天数77天认定护理天数。以一审期间提交的《护工服务协议》中约定了30日护理天数，每日300元的实际护理费用标准，认定雇佣护工期间的费用9000元。剩余44天，依据护理费用发生期间已经发布的2018年西宁市部分工种（职业）工资指导价位平均工资标准，认定护理费5217元，共计护理费14217元的处理适当，予以确认。关于交通费的认定。上诉人认为，交通费应根据一审期间提交的车辆通行费、停车费、加油费票据认定，一审酌定数额不符合事实。被上诉人认为，顾锡贵一方提供的交通费票据真实性、关联性存疑，不予认可。本院认为，上诉人提交的车辆通行费票据中载明的车牌为×××，核载类型为重型客车，不符合顾锡贵就医期间应使用的交通工具类型，就该车出具的通行费用凭证不予认定，以该车所加汽油形成的费用发票亦不作认定。另，上诉人提交的停车费票据均为定额发票，未显示消费类型以及消费时间，无法确认费用产生的真实性，不予认定。一审关于顾锡贵往返医院产生的交通费用酌定为500元的处理适当，予以确认。关于营养费的认定。上诉人认为营养费标准应参照住院伙食补助费每天70元的标准、以鉴定意见上限60天为基准计算营养费。被上诉人认为，顾锡贵的出院医嘱中并没有关于补给营养方面的要求，营养费部分不应予以支持。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，营养费根据伤患的伤残情况参照医疗机构的意见予以确定。就本案而言，鉴定意见中确定的营养期区间为30-60日，一审法院在该区间范围内酌定45天作为营养天数并无不当。营养费标准的确定须参酌顾锡贵居住地的物价水平和居民生活水平，一审法院酌定为每日50元亦无不当，就此费用标准上诉人并未提供证据证明费用偏低或者提供具体的法律依据予以反驳。一审就营养费2250元的认定并无不当，予以确认。关于精神损害抚慰金。上诉人认为由于大通县第二人民医院的医疗过错行为，给顾锡贵的身体和心理造成了重大伤害，严重影响了顾锡贵的正常生活，一审法院酌定精神损害抚慰金缺乏事实和法律依据。被上诉人抗辩认为，大通县第二人民医院的医疗行为仅存在过失，一审法院处理适当。本院认为，精神损害抚慰金的确定应参酌上诉人的身体情况、当地生活水平以及医疗机构的过错程度。就本案而言，顾锡贵的损害后果系由医疗过错行为与自身刀刺伤共同所致，其左臂功能性病害并非直接由医疗机构造成。经鉴定系六级伤残，无护理依赖，未丧失自主生活能力，一审法院在考量过错程度以及具体伤情的情况下，结合顾锡贵所在地生活水平标准，酌定15000元适当，予以确认。关于住院伙食补助费的认定，上诉人无异议，一审法院处理合法适当，予以确认。关于上诉人主张的其他费用，包括其他伙食费、复印费、水果费等。上诉人认为属于其住院治疗期间实际支出费用，应予支持。本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，对赔偿义务人的赔偿范围有明确的限定，不包含上诉人主张的其他费用。且上述费用无法证明是否确由病患顾锡贵消费，真实性存疑，不应予以认定，一审就此节处理正确。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，医疗机构在医疗救治过程中过失造成医疗事故，应在法定赔偿范围内承担赔偿责任。就本案而言，双方就西宁市法医学会司法鉴定所关于医疗损害过错程度的认定均无异议，在此基础上，依据证据认定规则，对顾锡贵提交的医疗费用、护理费用、营养费用、住院伙食补助费用、交通费用等相关凭证的认定正确。关于相关费用标准的适用合理合法，处理得当，应予维持。上诉人的上诉请求欠缺事实与法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由顾锡贵负担。本判决为终审判决。审 判 长 李忠炜审 判 员 马晓军审 判 员 马秀芬 二〇一九年七月一日法官助理 周 毛书 记 员 李申年附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。