广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤19民终4246号上诉人（一审被告）：东莞东华医院有限公司。住所地:广东省东莞市东城区东城东路**。法定代表人：李胜堆。委托代理人：邹毅，该医院职员。委托代理人：陈正华，该医院职员。被上诉人（一审原告）：张应辉，男，1965年2月17日出生，汉族，住湖南省湘阴县，委托代理人：邓庆奋，广东信而立律师事务所律师。上诉人东莞东华医院有限公司（以下简称东华医院）与被上诉人张应辉医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院(2018)粤1971民初31766号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现本案已审理终结。东华医院上诉请求：撤销一审判决，改判东华医院无需承担赔偿责任。事实与理由：一审对医疗损害鉴定结论解读错误。1.张应辉2017年8月22日在广东岭南司法鉴定所进行伤残等级鉴定，鉴定人明某：目前资料无法确证为面神经损伤（第7页第3行），因此无直接证据支持张应辉存在面瘫，尽管面瘫存在，也是一过性表现，在2017年8月进行伤残鉴定时就已经痊愈。2.根据华生鉴定所结论，东华医院在神经外科治疗过程中存在过错而与张应辉面瘫的损害后果存在因果关系，参与度61%-90%，该损害表现在面瘫而非其他，东华医院依法在过错度内对张应辉的面瘫损害承担赔偿责任，这一点东华医院无异议。但是面瘫是一个自愈性疾病，并不需要专门治疗。张应辉于2015年12月-2016年2月在东华医院住院期间，以及2016年3月7日至3月11日在湘阴县人民医院住院期间，并无面瘫发生，出院诊断均无此诊断，不存在治疗面瘫医疗费用。2017年5月份在东莞康华医院就诊，门诊诊断并无面瘫，不存在治疗面瘫的医疗费用。张应辉的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费损失均与自身疾病治疗有关，与东华医院的诊疗行为无关。3.2016年12月2日，双方到华生司法鉴定中心参加听证会，会后鉴定人对张应辉进行了身体检查认为张应辉存在面瘫，但缺乏病历诊断予以支持，且鉴定人并非临床医生，无诊断面瘫的资质。3.假设张应辉面瘫与诊疗行为有关，面瘫是在张应辉出院10个月后第一次被华生鉴定中心认定存在的问题，后来在康华医院就诊、岭南鉴定所鉴定时均无此诊断，是一过性的表现，面瘫并未导致张应辉医疗、误工等费用损失，不应将张应辉治疗原发疾病所导致的损失算到东华医院头上。张应辉未在本院指定的期间提交书面答辩意见。张应辉向一审法院诉称，张应辉于2015年12月13日因小脑出血到东华医院处住院，经诊断为“右侧小脑半球脑出血、少量蛛网膜下腔出血、高血压病3级很高危组”，并且医生告知小脑出血量约为8毫升左右，在东华医院门诊ICU接受治疗。经治疗病情已经稳定。于2015年12月14日东华医院将张应辉转到住院部外二科进行保守治疗，通过保守治疗后，张应辉病情逐渐好转，精神状态良好。2015年12月16日，张应辉的尿量减少，将情况反馈给医护人员，并无其他检查措施。后来，医护人员才重新检查尿管并经过多次重新插尿管，仍无排尿，此后张应辉意识逐渐模糊，并处于发高热状态，经B超检查之后显示可能存在肾结石堵塞尿管、肾内积水严重；随后对张应辉进行超声介入手术排尿，但最终确认肾积水不多，只能转入ICU进行血透治疗；在ICU治疗期间，张应辉的病情逐渐好转，意识清楚，精神状态良好。直到2015年12月20日的上午，张应辉又处于昏迷状态。经过检查之后，医生告知需要立即进行开颅手术。手术后，张应辉的病情已经开始慢慢好转。但2016年1月10日，又发现张应辉发生严重的呕吐、发热、四肢无力、意识模糊、无血可抽等情况，经医生诊断为贫血。2016年1月16日，发现张应辉的肾路尿管出现体内漏尿的情况，并且两天之后医生才给张应辉重新插尿管。2016年1月28日，进行了尿管切开取石手术。2016年2月5日，在医生取出肾内尿管时误将尿管手术时植入的双J管（该管原本是在一个月之后才能取出的）从肾内拔出体外，导致当天下午又进行了第二次手术。张应辉在东华医院处住院治疗至2016年2月7日，出院诊断为：“1.急性肾功能衰竭；2.左输尿管上段结石并左肾积水；3.左肾多发结石；4.右输尿管上段结石并右肾重度积水；5.自发性右侧小脑半球脑内血肿；6.自发性蛛网膜下腔出血；7.高血压病3级高危组；8.脂肪肝；9.电解质紊乱；10.贫血。”出院后，张应辉出现生活无法自理，意识模糊，无法独立行走，大小便失禁等情况。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十五条和第五十七条之规定，张应辉认为东华医院存在用药过量、诊疗不及时、手术失误等违反诊疗常规的行为，导致张应辉出院后生活无法自理、大小便失禁等严重后果。故东华医院应该承担相应的赔偿责任。张应辉诉至一审法院，请求判令：东华医院赔偿张应辉医疗费122633.37元、后续治疗费30000元、营养费10000元、住院伙食补助费6100元、住院护理费19337元、误工费278120元、交通费5000元、住宿费2000元、残疾赔偿金172095元、被抚养人生活费7926.98元、处理事故人员误工费5000元、伤残鉴定费2940元、精神损害抚慰金10500元，以上共计671652.35元，东华医院承担90%赔偿责任，计为604487.12元。东华医院辩称，一、东华医院在对张应辉的诊疗符合诊疗常规规范，张应辉称出院后出现生活无法自理、意识模糊、无法独立行走、大小便失禁等系自身疾病导致，与东华医院的诊疗行为无关，东华医院不存在医疗过错，依法不承担损害赔偿责任。在对张应辉的诊疗过程中，东华医院药物使用符合基本原则和用药规则；在张应辉出现病情变化时，及时进行处理，稳定病情。张应辉出院时神智清楚，关于张应辉自诉出院后出现意识模糊、无法独立行走、大小便失禁等情况，考虑是自身疾病脑积水自然进展导致，未见张应辉返院复查。东华医院未出现违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理常规规范的行为，不存在过错。患者出院后的各种不良症状表现系其自身疾病导致的，与医方的诊疗行为无因果关系。医方不存在侵权事实，张应辉所主张的损害赔偿无事实根据，请求法院驳回张应辉的诉讼请求。二、张应辉主张的损害赔偿均无事实依据，在医疗损害鉴定、伤残等级鉴定、两次鉴定人出庭、专家辅助证人出庭已明某了张应辉的损害后果与东华医院的医疗行为没有直接因果关系，东华医院不存在侵权事实，诊疗行为没有过错。一审法院经审理查明，张应辉因“头晕伴呕吐2小时”于2015年12月12日23:40到东华医院处门诊治疗，因“突发眩晕伴呕吐等4小时”于2015年12月13日入住东华医院，入院后予以止血，降压，脱水，营养神经，支持等治疗，同时完善相关辅助检查，并行彩超引导下左肾穿刺造瘘术。2015年12月20日，在全麻下行“右侧小脑脑内血肿清除+去骨瓣减压术”。2016年1月28日，在全麻下行“左输尿管上段切开取石术”。2016年2月5日，拔除左肾造瘘管并带出左侧输尿管内双J管上端，瘘口漏尿，于同日下午行“膀胱镜检+双J管调整术”。2016年2月7日办理出院。出院诊断为：急性肾功能衰竭，左输尿管上段结石并左肾积水，左肾多发结石，右输尿管上段结石并右肾重度积水，自发性右侧小脑半球脑内血肿，自发性蛛网膜下腔出血，高血压病3级极高危组等。出院医嘱：“1.加强营养及肢体功能锻炼，多饮水，不适随时复诊…”。期间，张应辉住院56天，发生医疗费179064.5元，其中社保报销61765元，个人支付117299.5元。张应辉于2016年3月7日至2016年3月11日期间因“认知功能障碍，后枕部包块2+月”到湘阴县人民医院治疗，出院诊断为：1.认知功能障碍：血管性痴呆？脑积水？2.高血压病３级，极高危；3.慢性肾功能不全；4.冠心病？5.颅内感染？出院医嘱：…2.继续降压、护脑等治疗，注意监测血压；3.全休2年。期间，张应辉住院5天，发生医疗费2336.41元，其中社保报销1393元，个人支付943.41元。张应辉主张其于2016年3月7日至2017年2月15日期间到湘阴县人民医院门诊治疗发生医疗费共计1293.08元，但未对此提供相关病历资料。2017年5月26日，张应辉因“头晕、头痛、行动困难1年半，2015年12月外院行脑出血手术要求进一步检查”到东莞康华医院门诊治疗，诊断为脑出血后遗症、多发性腔隙性脑梗塞，高血压病，高脂血症，发生医疗费3097.38元。东华医院认为张应辉的治疗与其自身疾病有关，其产生的医疗费与本案无关。经张应辉申请，一审法院委托广东华生司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定中心于2017年2月20日出具粤华生司鉴中心〔2017〕临鉴字第088号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为张应辉接受东华医院的医疗行为存在未选择分秒必争最适宜颅脑手术治疗时机及术中造成右顶枕叶出血的过错，其参与度为61-90%；医疗过错行为与左侧面瘫损害后果存在因果关系。分析意见认为，患方同意保守治疗及拟选治疗方案，但未尽法律有效程序；入院第三日（即2015年12月15日）及第八日（即2015年12月20日，手术日）头颅CT检查无明显差异，手术治疗选择入院第三日为宜，术后出现了新诊断“右顶枕叶脑出血”，故可认定东华医院对张应辉的医疗行为存在未选择分秒必争最适宜颅脑手术治疗时机及术中造成右顶枕叶出血的过错，参与度为61-90%；亦可认定医疗行为存在因拔除左肾造瘘管过程中将左侧输尿管内双J管上端带出体外，瘘口漏尿急行“膀胱镜检+双J管调整术”，并将上缩双J管一端拉回膀胱内的不足；张应辉目前既有右小脑出血遗有锥体外系病情，又有右顶枕叶出血致左侧面瘫损伤的临床表现，故可认定医疗过错行为与左侧面瘫损害后果存在因果关系。张应辉对该鉴定意见予以确认；东华医院对该鉴定意见的真实性予以认可，但对其关联性及合法性不予认可，申请对本案重新鉴定，同时也申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭接受了质询,并对相关问题作出了说明，其中解释称“未尽法律有效程序”是指东华医院没有向患者充分完整履行书面的告知义务，明某张应辉因东华医院的过错行为导致的损害后果表现为“术后造成右顶枕叶出血、右侧大脑皮层障碍造成的左侧面瘫”，“左侧面瘫”不是面神经的损伤，而是指大脑皮层支配面部的神经中枢的损伤。鉴定人也向一审法院提交了专家会诊意见及会诊专家资格证书。东华医院为此垫付鉴定费18300元、鉴定人出庭费用5000元（出庭两次，每次2500元）。东华医院申请了专家证人出庭作证，主张为此支付证人出庭劳务费5000元，并为此提供《收据》为证，张应辉对该《收据》不予认可。经张应辉申请，一审法院委托广东岭南法医临床司法鉴定所对张应辉的伤残等级及后续医疗费进行鉴定，该鉴定所于2017年8月24日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.张应辉的伤残等级为一个九级和一个十级；2.张应辉的后续治疗费为30000元。分析意见认为：1.经法医检查，据目前资料无法确证张应辉为面神经损伤；2.考虑张应辉原有肢体肌力下降情况目前基本恢复；3.张应辉行“右侧小脑脑内血肿清除+去骨瓣减压术”符合九级伤残；4.因右小脑半球血肿术后，右侧颅骨缺损及部分脑软化灶形成，符合十级伤残；5.张应辉因颅脑术后颅骨缺损，可考虑行颅骨修补，结合东莞地区的收费情况，取上限值，其单侧颅骨修补30000元。经一审法院去函广东岭南法医临床司法鉴定所，该鉴定所于2017年12月12日向一审法院出具《复函》，内容为：广东岭南法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书没有进行因果关系分析，只是针对张应辉是否达到伤残这一结果所进行的鉴定。根据广东华生司法鉴定中心出具的鉴定意见，结合广东岭南法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见，认为：1.如果这种开颅手术是必要的，该所鉴定的伤残九级、十级，应与医方的医疗过错后果不相关；如果这种手术是不需要进行的，或者因诊疗的过错而做了这个手术，那这种过错所产生的九级、十级伤残就应属过错所致；2.因为该所的鉴定意见没有将面神经瘫痪评残，可能因面神经损伤已恢复。故不存在因面神经瘫痪致残与过错关系的问题。伤残等级及后续治疗费鉴定的鉴定费2940元，由张应辉垫付。经一审法院去函广东华生司法鉴定中心，该鉴定中心先后于2017年12月20日、2018年12月19日就相关问题向一审法院发出《复函》，其中2017年12月20日《复函》称，结合张应辉有颅内高压临床有表现，CT诊断明某有脑干、第四脑室受压变形等颅内压增高表现，并经保守治疗7天后复查影像学颅内密度影未改变，而无手术禁忌症，依据以上所述，对张应辉实施的脑内血肿清除术的依据诊疗规范有必要性；2018年12月19日《复函》称，一、广东岭南法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书认定张应辉的损害后果为“右侧小脑脑内血肿清除+去骨瓣减压术”符合九级伤残；右侧颅骨缺损及脑软化灶形成符合十级伤残；二、对张应辉实施的脑内血肿清除术的依据诊疗规范是必要的，系手术后的医疗结果达到的伤残级别，我中心意见书明某左侧面瘫的损害后果与医疗行为存在因果关系，故与广东岭南法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书中一个九级、一个十级无因果关系。张应辉主张其在东莞市城锦绣服装厂从事部门管理人员，月平均收入为10226元，对此提供了《协议书》、银行交易流水及工商登记信息为证，其中《协议书》显示张应辉与东莞市城锦绣服装厂于2016年4月20日就解除劳动关系及相关补偿问题达成一致意见；工商登记信息显示东莞市城锦绣服装厂的经营范围为加工：服装。另，张应辉提供了一份由东莞市城街道办事处于2016年4月20日出具的《居住证明》，显示张应辉自2013年6月1日开始在东莞市××××东城锦绣服装厂居住至今。张应辉主张其住院护理人员包括张应辉配偶及儿子张龙，张龙月工资为10226元，并为此提供劳动合同及银行流水为证，东华医院确认护理人员为一人，但无法确认系张应辉儿子张龙护理。以上事实，有病历资料、医疗费发票、《协议书》、银行交易流水、劳动合同、亲属关系证明、居住证明、湖南省湘阴县新型农村合作医疗住院补偿结算单，医疗机构执业许可证、医护人员执业许可证、广东华生司法鉴定中心《司法鉴定意见书》及复函、广东岭南法医临床司法鉴定所《司法鉴定意见书》及复函、鉴定费发票、《收据》，以及一审法院庭审笔录、证据交换笔录、质询笔录等附卷为证。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷，东华医院承担赔偿责任的前提是存在医疗过错，且其过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案经广东华生司法鉴定中心进行了医疗损害鉴定，该鉴定由法院委托进行，程序合法，一审法院对该鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》予以采纳。虽然东华医院对鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，经审核，本案不符合重新鉴定的法定条件，一审法院不予准许。同时，鉴定人也出庭接受了质询并提供了专家会诊意见及会诊专家资格证书，鉴定人对相关问题进行了说明和分析，质询意见及会诊意见与鉴定意见基本相符，东华医院没有提供证据对鉴定意见予以反驳，一审法院对东华医院提出的异议不予采信。鉴定意见指出，张应辉接受东华医院的医疗行为存在未选择分秒必争最适宜颅脑手术治疗时机及术中造成右顶枕叶出血的过错，其参与度为61-90%；医疗过错行为与左侧面瘫损害后果存在因果关系，一审法院对此予以认定。至于张应辉经广东岭南法医临床司法鉴定所认定的一个九级伤残和一个十级伤残与东华医院的医疗过错行为的因果关系问题。根据广东岭南法医临床司法鉴定所《复函》及广东华生司法鉴定中心《复函》的内容可知，东华医院对张应辉实施的脑内血肿清除术的依据诊疗规范是必要的，系手术后的医疗结果达到的伤残级别，东华医院的医疗过错行为与广东岭南法医临床司法鉴定所认定张应辉构成一个九级、一个十级的伤残等级无因果关系，一审法院予以认定。考虑到患者自身疾病情况及东华医院的过错程度，一审法院认为东华医院应对患者的损害后果承担80%的赔偿责任。根据相关法律规定，对张应辉在本次医疗纠纷中的损失计算如下：1.医疗费：张应辉在东华医院发生住院医疗费179064.5元，经社保报销后个人支付117299.5元；在湘阴县人民医院发生住院医疗费2336.41元，经社保报销后个人支付943.41元；在东莞康华医院发生医疗费3097.38元，以上个人支付合计121340.29元，一审法院予以认定。张应辉主张其于2016年3月7日至2017年2月15日期间到湘阴县人民医院门诊治疗发生医疗费共计1293.08元，未对此提供相应病历资料予以佐证，且东华医院不予确认，张应辉无法证实该治疗与东华医院的医疗过错行为导致的损害后果有关联，一审法院不予认定。2.后续治疗费：张应辉主张的后续治疗费系依据广东岭南法医临床司法鉴定所鉴定的张应辉单侧颅骨修补费30000元，如前所述，东华医院对张应辉实施的脑内血肿清除术的依据诊疗规范是必要的，张应辉“右侧小脑脑内血肿清除+去骨瓣减压术”符合九级伤残、右侧颅骨缺损及脑软化灶形成符合十级伤残，均系手术后的医疗结果达到的伤残级别，并非因东华医院的医疗过错行为造成的损害后果，即张应辉的该损害后果与东华医院的医疗过错行为不存在因果关系。因此张应辉主张后续治疗费30000元缺乏依据，一审法院不予支持。3.营养费：张应辉需要加强营养，有医嘱为证，根据张应辉的病情及东华医院的过错行为，一审法院酌定为1000元。对张应辉诉请超过该金额的部分，一审法院不予支持。4.住院伙食补助费：张应辉共住院61天，按100元/天计算，计为6100元，对张应辉的该项诉请，一审法院予以支持。5.住院护理费：张应辉住院61天，其没有提供充分证据证明其护理人员的身份及护理人员的工资收入情况，一审法院酌定按100元/天/人计算1人，计为6100元，对张应辉诉请超过该金额的部分，一审法院不予支持。6.误工费：张应辉主张其就职于东莞市城锦绣服装厂，证据充分，一审法院予以认定。张应辉住院共61天；2016年3月11日湘阴县人民医院出院医嘱显示全休2年；张应辉于2017年8月24日经广东岭南法医临床司法鉴定所评残，评残意见无法确证张应辉为面神经损伤，因此误工天数应计至评残之日为592天（61天+531天）。参照2018年广东省国有同行业在岗职工年平均工资42123元/年计算，该费用计为42123元/年÷365天×592天=68320.04元。对张应辉诉请超过以上金额的部分，一审法院不予支持。7.交通费：张应辉因本案治疗确实有交通费发生，根据张应辉的就诊情况，一审法院酌定为3000元。对张应辉诉请超出以上金额的部分，一审法院不予支持。8.住宿费：张应辉主张该费用为亲属在陪护期间发生的住宿费，张应辉没有证据证明亲属有住宿的事实且住宿费用有实际发生，该诉请缺乏依据，一审法院不予支持。9.残疾赔偿金、被抚养人生活费：如前所述，张应辉“右侧小脑脑内血肿清除+去骨瓣减压术”符合九级伤残、右侧颅骨缺损及脑软化灶形成符合十级伤残，均系手术后的医疗结果达到的伤残级别，并非因东华医院的医疗过错行为造成的损害后果，即张应辉的该损害后果与东华医院的医疗过错行为不存在因果关系，张应辉诉请残疾赔偿金及被扶养人生活费缺乏依据，一审法院不予支持。10.处理事故人员误工费：张应辉诉请该费用缺乏依据，一审法院不予支持。以上合计205860.33元。东华医院按责任比例应承担164688.26元。东华医院的过错行为对张应辉造成一定程度的精神损害，一审法院酌定精神抚慰金3000元。因此，东华医院应向张应辉赔偿167688.26元。对张应辉超出上述金额的诉讼请求，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第二十一条、第二十三条、第三十五条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、限东莞东华医院有限公司于判决发生法律效力之日起五日内赔偿张应辉167688.26元；二、驳回张应辉的其他诉讼请求。本案一审受理费4922.44元（张应辉在起诉前申请免交已获一审法院准许），由张应辉负担3556.93元，东华医院负担1365.51元。以上费用由张应辉、东华医院于判决生效之日起五日内直接缴至一审法院。医疗损害鉴定费18300元、鉴定人出庭费用5000元，共计23300元（东华医院已垫付），由张应辉负担4660元，东华医院负担18640元；伤残等级及后续治疗费鉴定的鉴定费2940元（张应辉已垫付），由张应辉负担。本院经审理查明，对一审查明事实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。东华医院上诉认可张应辉的面瘫症状与东华医院在神经外科治疗过程中存在过错之间有因果关系，本院对东华医院存在过错及过错与损害后果之间存在因果关系不再赘述。本案二审要解决的焦点问题是张应辉是否存在治疗面瘫的费用，即东华医院的过错是否导致张应辉损失。张应辉对是否实际发生治疗面瘫的费用负有证明责任，张应辉因小脑出血入院治疗，自身病情复杂，东华医院针对症状对张应辉施行了相应治疗，从张应辉提交的医疗费用证据看，没有治疗面瘫的内容，且面瘫是可自愈的症状，据广东岭南法医临床司法鉴定所2017年8月24日出具的意见书，其相关内容为“现法医检查见伸舌舌尖稍向左偏，额纹对称，眼睑闭合可，鼻唇沟未见明显变浅，鼓腮、吹口哨时未见明显漏气表现，无口眼歪斜，张口可。因此据目前资料无法确证为面神经损伤。”以上内容显示张应辉面部神经损伤很有可能已恢复。张应辉提交的关于损失的证据未能显示与治疗面瘫症状相关，其治疗自身疾病的费用不能视为因东华医院的过错造成的损失，张应辉请求东华医院赔偿各项费用没有法律依据，一审支持张应辉请求错误。对张应辉损害赔偿的请求本院予以驳回。综上，一审认定事实错误，适用法律不当，本院予以纠正。东华医院的上诉理由成立，本院予以支持。另，张应辉在一审申请缓交一审案件受理费获准，一审判决记载为免交有误，本院一并纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省东莞市第一人民法院（2018）粤1971民初31766号民事判决。二、驳回张应辉诉讼请求。本案一审受理费4922.44元由张应辉负担（张应辉在起诉前申请缓交已获一审法院准许），以上费用由张应辉于判决生效之日起五日内直接缴至一审法院。医疗损害鉴定费18300元、鉴定人出庭费用5000元，共计23300元由东华医院负担（东华医院已垫付）。伤残等级及后续治疗费鉴定的鉴定费2940元由张应辉负担（张应辉已垫付）。本案二审受理费3653.77元（东华医院已预交），由张应辉负担。本判决为终审判决。审判长 李 倩审判员 陈文静审判员 徐华毅二〇一九年七月二十六日书记员 谭 立