甘肃省民勤县人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0621民初511号原告：张新明，男，生于1966年11月16日，汉族，户籍登记地民勤县。委托诉讼代理人：邱胜玉，甘肃方文律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司，住所地甘肃省武威市凉州区西大街**。法定代表人：白秀梅，该公司经理。委托诉讼代理人：胡振山，该公司职员。委托诉讼代理人：王海宁，甘肃现代发展律师事务所律师。原告张新明与被告阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司（以下简称阳光保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年2月18日立案后，依法适用普通程序，于2019年5月22日公开开庭进行了审理。原告张新明及其委托诉讼代理人邱胜玉，被告阳光保险公司委托诉讼代理人王海宁、胡振山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张新明向本院提出诉讼请求：判令被告阳光保险公司赔付原告张新明重大疾病基本保险金6万元。事实与理由：2018年4月13日，原告张新明在被告阳光保险公司投保了阳光人寿臻欣终身重大疾病保险，双方签订了保险合同。合同约定阳光人寿臻欣终身重大疾病保险金额为6万元。2018年10月15日，原告因身体不适前往民勤县人民医院诊治，被诊断为非霍奇金淋巴瘤。原告向被告提出重大疾病理赔申请，但被告以原告的重大疾病属于等待期内出险拒赔并解除合同退还保费。原告认为，保险合同中保险责任重大疾病保险金约定，自本主险合同生效日起180天后，被保险人首次发病并经医院确诊首次患本合同约定的重大疾病，按照本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。非霍奇金淋巴瘤属于恶性肿瘤，原告被确诊时间为2018年10月15日，已经超过180天的等待期，被告拒赔违法合同约定和法律规定。因此提起诉讼，请求依法裁判。被告阳光保险公司辩称，对原告张新明所患非霍奇金淋巴瘤属于重大疾病无异议；根据保险合同约定，因导致重大疾病在180天等待期内就诊，阳光保险公司不承担保险责任。在双方告签订的保险合同中,合同条款第2.3条保险责任中明确约定:自本合同生效(或最后复效)之日起180天内,被保险人发生下列情形之一的:(一)“轻症重疾”或“重大疾病”或身故;(二)因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任,本合同效力终止,我们将无息退还所交纳的保险费。180天的时间称为等待期。该保险合同生效于2018年4月13日,原告于2018年9月10日即因导致“非霍奇金淋巴瘤”的相关疾病,在民勤县人民医院进行胃镜检查,病理诊断为“胃体、食管粘膜病变待查”。并于2018年10月8日至10月10日,2018年10月15日至10月22日在民勤县医院住院治疗,被确诊为“非霍奇金淋巴瘤”这一重大疾病，其就诊时并未经过180天的等待期,阳光保险公司不承担重大疾病保险责任。原告向阳光保险公司提出理赔申请时,阳光保险公司认为原告的重大疾病发生在等待期内，不符合保险合同约定的赔付条款，因此予以拒赔，同时与原告解除保险合同,并向原告退还保险费4967元。原告在等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊,阳光保险公司不承担重大疾病保险责任，应依法驳回原告的诉讼请求。原告出示了下列证据：1.保险合同。证明2018年4月13日，原告在被告阳光保险公司投保了阳光人寿臻欣终身重大疾病保险，双方签订了保险合同，合同保险单载明：重大疾病保险基本保险金为6万元；合同2.3条保险责任约定：自合同生效之日起180天内对发生重大疾病就诊不承担保险责任；合同2.3.2条重大疾病保险金约定：若被保险人经阳光保险公司认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定重大疾病，阳光保险公司按照确诊时本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，本合同效力终止。合同3.3重大疾病的范围约定：重大疾病的种类为1恶性肿瘤；2急性心肌梗塞；3…；合同3.4.1条约定：恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。被告对真实性无异议。2.民勤县人民医院住院病历、甘肃省武威肿瘤医院病历。证明2018年10月15日，原告因身体不适前往民勤县人民医院检查住院治疗7天，被确诊为胃良性肿瘤、非霍奇金淋巴瘤；原告第1次经过医院专科医生确诊的时间为2018年10月15日，该时间已经超过合同约定的180天等待期；2018年10月25日，原告前往甘肃省武威肿瘤医院住院治疗13天，继续被诊断为非霍奇金淋巴瘤。原告所患非霍奇金淋巴瘤疾病符合保险合同中重大疾病恶性肿瘤范畴，被告应当按照合同约定赔付重大疾病保险金6万元。被告对真实性无异议，对证明目的有异议，非霍奇金淋巴瘤虽然属于重大疾病，但根据民勤县人民医院的病历记载，原告最初就诊时间为2018年9月10日，当时检查结果为慢性非萎缩性胃炎，该次检查虽然未查出原告患有非霍奇金淋巴瘤重疾，但原告已实际患有非霍奇金淋巴瘤疾病；因此原告患病时在等待期内，并未超过合同约定的180天等待期；根据保险合同约定，在等待期内因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,保险公司不承担保险责任。3.理赔决定通知书。证明原告出院后申请重大疾病理赔，被告认为原告所患疾病属于等待期内的重大疾病，拒绝理赔。被告无异议。被告出示了下列证据：1.人身保险投保提示书、电子投保单、健康告知及责任免除项目单、保险合同确认书及保单签收回执、电话回访录音光盘（附书面整理材料）。证明阳光保险公司对于投保注意事项和保险条款的内容，已根据法律规定对原告履行了提示和明确说明义务；原告在相关文件中声明已阅读并理解条款内容，并签名予以确认；原告在电话回访中表示已理解包括保险责任和责任免除等保险条款内容。原告对真实性无异议，对证明目的有异议，上述证据中，并无患重疾需要180天等待期的提示与说明，阳光保险公司也未对原告告知；电话回访录音中也未对原告进行明确告知哪些内容属于保险公司免责内容，也未对患重疾需要180天的等待期进行明确告知，因此免责条款对原告无效；阳光保险公司以等待期内出险予以拒付理赔不符合法律规定。2.民勤县人民医院住院病历、武威肿瘤医院的住院病历。证明投保人张新明自2018年9月10日起因“非霍奇金淋巴瘤”的相关疾病在上述医院就诊。原告对真实性无异议，对证明目的有异议。2018年10月8日至10月10日，原告在民勤县人民医院住院治疗，主要治疗的是急性胆囊炎，病历中并无非霍奇金淋巴瘤疾病的诊断结论，医嘱中开具的处方均用于治疗胆囊的消炎，无治疗非霍奇金淋巴瘤的相关诊疗记录，两个医院的病历无法证实原告在合同约定的180天等待期内就确诊为非霍奇金淋巴瘤的事实。2018年9月10日的电子胃镜检查，并未确诊原告患非霍奇金淋巴瘤疾病。3.保险合同、阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款。证明阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款约定，保险人承担重大疾病保险责任存在180天的等待期；在等待期内因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,阳光保险公司不应承担保险责任。原告对真实性无异议，原告被确诊为非霍奇金淋巴瘤重大疾病的时间为2018年10月15日，该时间已经超过了180天的等待期，阳光保险公司应当承担保险责任。4.理赔申请书、理赔决定通知书、邮寄凭据、付费记录。证明阳光保险公司对原告的申请已按合同约定和法律规定作出理赔决定，拒赔保险金、退还保险费4967元。原告对真实性无异议，阳光保险公司拒赔不符合合同约定。本院对上述证据分析、认证认为：1.原告出示的保险合同，被告无异议，本院确认其真实性及其证据效力。2.原告出示的民勤县人民医院住院病历、甘肃省武威肿瘤医院病历，被告对真实性无异议，本院确认其真实性。根据证据记载，本院确认以下事实:2018年9月10日，原告在民勤县人民医院做电子胃镜检查，经检查，原告的病情被诊断为胃体、食管粘膜病变待查；慢性萎缩性胃炎。2018年10月15日，原告前往民勤县人民医院检查治疗，被诊断为胃良性肿瘤、非霍奇金淋巴瘤。2018年10月25日，原告前往甘肃省武威肿瘤医院检查治疗，被诊断为非霍奇金淋巴瘤等疾病。3.原告出示的理赔决定通知书，被告无异议，本院认定其证据效力。4.被告出示的人身保险投保提示书、电子投保单、健康告知及责任免除项目单、保险合同确认书及保单签收回执、电话回访录音光盘，原告对真实性无异议，本院确认其真实性。5.被告出示的民勤县人民医院住院病历、武威肿瘤医院的住院病历，原告对真实性无异议，本院确认其真实性，根据证据记载，本院确认以下事实：2018年9月10日，原告在民勤县人民医院做电子胃镜检查，经检查，原告的病情被诊断为胃体、食管粘膜病变待查；慢性萎缩性胃炎。2018年10月8日，原告前往民勤县人民医院检查治疗，被确诊为急性胆囊炎。2018年10月15日，原告前往民勤县人民医院检查治疗，被确诊为胃良性肿瘤、非霍奇金淋巴瘤。2018年10月25日，原告前往甘肃省武威肿瘤医院检查治疗，被诊断为非霍奇金淋巴瘤。6.被告出示的保险合同、阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款，原告对真实性无异议，本院确认其真实性。7.被告出示的理赔申请书、理赔决定通知书、邮寄凭据、付费记录，原告对真实性无异议，本院确认其真实性。根据以上对证据效力及相关事实的分析、认定，结合原、被告陈述，本院查明以下事实：2018年4月13日，原告张新明与被告阳光保险公司签订阳光人寿臻欣终身重大疾病保险合同，合同保险单载明：重大疾病保险基本保险金额为6万元；合同2.3条保险责任约定：自合同生效之日起180天内发生重大疾病就诊不承担保险责任；合同2.3.2条基本重大疾病保险金约定：若被保险人经阳光保险公司认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定重大疾病，阳光保险公司按照确诊时本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，本合同效力终止。合同3.3条重大疾病的范围约定：重大疾病的种类为1恶性肿瘤；2急性心肌梗塞；3…；合同3.4.1条约定：恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。2018年9月10日，原告在民勤县人民医院做电子胃镜检查，原告的病情被诊断为胃体、食管粘膜病变待查；慢性萎缩性胃炎。2018年10月8日，原告前往民勤县人民医院检查治疗，病情被诊断为急性胆囊炎。2018年10月15日，原告前往民勤县人民医院检查治疗，病情被确诊为胃良性肿瘤、非霍奇金淋巴瘤。2018年10月25日，原告前往甘肃省武威肿瘤医院检查治疗，病情被诊断为非霍奇金淋巴瘤等疾病。原告出院后，于2018年10月10日向被告提出重大疾病理赔申请，被告于2018年12月12日作出理赔决定通知书，认为原告所患疾病属于180天等待期内的重大疾病就诊，拒绝理赔，向原告退还保险费4967元。现原告起诉认为，原告所患非霍奇金淋巴瘤疾病属于恶性肿瘤，属于保险合同约定的重大疾病，该重大疾病被确诊的时间为2018年10月15日，确诊的时间已经超过了保险合同约定的180天等待期，因此，应当由被告按照保险合同约定向原告赔付重大疾病基本保险金6万元。本院认为，依法订立的合同受法律保护。原、被告订立的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。本案中，原、被告双方争议的焦点为原告所患非霍奇金淋巴瘤重大疾病的确诊时间是否超过了180天的等待期。根据原、被告双方签订的保险合同记载，合同生效日期为2018年4月13日，原告的180天等待期截止日日期为2018年10月9日。原告的非霍奇金淋巴瘤重大疾病被民勤县人民医院确诊的时间为2018年10月15日，该时间已超过了180天的等待期；因此，应当由被告按照保险合同的约定向原告赔付基本重大疾病保险金6万元。被告所持原告已于2018年9月10日起因“非霍奇金淋巴瘤”的相关疾病在医院就诊，该时间未超过180天等待期的辩解意见，证据不足，本院不予采纳。综上，本院对原告的诉讼请求予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、第十七条第二款之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司赔付原告张新明重大疾病基本保险金6万元，限本判决生效后10日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由被告阳光人寿保险股份有限公司武威中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省武威市中级人民法院。审 判 长  马尚征人民陪审员  王兆录人民陪审员  杨来忠二〇一九年七月二十二日书 记 员  石红霞