黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1771号原告：李建国，男，1966年8月8日生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。原告李建国与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年6月10日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李建国的委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李建国向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤害保险金15,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元、住院津贴1,040.00元，合计21,040.00元；2、诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。事实和理由：原告李建国在被告人寿保险齐分公司投保“安心卡”意外伤害保险，约定意外伤害保险金15,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元、住院津贴20.00元/日。投保人与被保险人均为原告李建国，保险期间自2018年4月11日起至2019年4月12日止。原告已按时缴纳保险费。2018年10月19日15时5分许，李建国发生交通事故意外受伤，被送往齐齐哈尔市中医医院进行救治，经诊断确诊为“左手中指骨折、左手小指近节开放骨折、左手第4掌故基底部骨折、左手开放外伤、多发肋骨骨折、左肾挫伤、左足外伤、左眼眶开放外伤”等，住院52天，支出医疗费27,647.00元。经鉴定，李建国被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费应适用补偿原则为由拒绝赔付。原告认为拒赔理由不当，故诉至法院。被告人寿保险齐分公司答辩称：原告的投保过程分为两个阶段，在其购买保险卡时已经对保险卡卡面所印的所涉保险条款简略介绍作出了认可，其后在其自行网络激活的过程中被告已将保险合同所涉的保险条款通过网页的形式向投保人出示，保险人是在点击“确认阅读”后才能进行下一步操作，此过程是投保人自行处分权利的过程，只有在投保人激活保险卡后保险合同方能成立，根据保险合同的约定，意外伤害残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，答辩人不承担残疾赔偿金的赔付责任。原告诉讼主张伤残的依据为交通事故案件中所做出的，原、被告是保险合同纠纷，因此应依据双方的保险合同约定按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新鉴定，现被告提出重新鉴定。原告是因交通事故受伤，其医疗费已经得到第三方的赔付，故对医疗费部分不予赔付，住院定额被告同意给付。经审理查明：原告李建国于2018年4月在被告人寿保险齐分公司投保了中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，自2018年4月11日起至2019年4月10日止，保险费为100.00元，国寿安心意外伤害保险（A型）的保险金为30,000.00元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金为5,000.00元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金为3,600.00元、国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）保险金为15,000.00元。投保人与被保险人均为原告李建国。其中保险合同中保险责任约定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年10月19日15时5分许，李建国发生交通事故意外受伤，被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为“左手中指骨折”等，住院治疗52天，支出医疗费27,647.00元，经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，李建国所受损伤评定为一处九级伤残、一处十级伤残。上述事实，有原、被告提交的原告身份证及户口本、安心卡及电子保险单、交通事故认定书、医疗费票据、住院费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》（以上均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告李建国所投国寿安心意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此，按照法律规定，该条款对投保人李建国产生效力，被告人寿保险齐分公司应当在伤残意外伤害保险金15,000.00元的范围内对原告进行赔偿；被告关于原告鉴定意见并非依据行业标准，不认可司法鉴定意见书确定的伤残等级的辩解，因司法鉴定意见书依照的《人体损伤致残程度分级》是现行有效的关于人员伤残评定的国家标准，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，且被告未能举证证实其已向投保人对该标准的适用进行说明，故对被告的辩解不予支持。关于医疗费，李建国所投险种为国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，该险种为费用补偿型保险，若被保险人通过医保报销或其他途径获得补偿，保险人仅补偿其差额部分。本案原告的医疗费在另一民事案件中进行审理，尚未确定赔偿金额，故原告可在该案审结后，对未赔偿部分的医疗费再行向被告主张权利，对该项诉请本院不予审理。原告住院52天，按20元/日计算，被告应支付住院定额给付金额1,040.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告李建国意外伤害残疾保险金15,000.00元、意外住院定额给付医疗保险金1,040.00元，合计16,040.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取163.00元，由原告李建国承担62.00元，被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担101.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 肖 毅二〇一九年七月十五日书记员 常诗涵附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。