黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1842号原告：王黎明，男，1966年9月25日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：吕品政，该公司法律顾问。原告王黎明与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年6月17日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王黎明的委托诉讼代理人杨平平、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人吕品政到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王黎明向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤害保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金7,401.76元、住院津贴600.00元，合计108,001.76元；2、诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。事实和理由：原告王黎明在被告人寿保险齐分公司购买了“出行宝”意外伤害保险，保单号1094230002086486，约定意外伤害保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、住院津贴50.00元/天，投保人与被保险人均为原告王黎明，保险期间自2017年10月27日起至2018年10月26日止。保险合同订立过程中，保险公司未向王黎明出示任何保险条款，合同订立后，保险公司亦未出具正式的保险合同，更未就免除或限制保险公司责任的免责格式条款尽到法定的提示和明确说明义务。2018年10月10日，王黎明干活时不慎从高处摔落受伤，被送往齐齐哈尔市中医医院、齐齐哈尔医学院附属第二医院进行救治，经诊断确诊为“胸椎骨折T11/T12”等，住院12天，支出医疗费7,401.76元。经鉴定，王黎明被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费应适用补偿原则为由拒绝赔付，原告认为拒赔理由不当，故诉至法院。被告人寿保险齐分公司答辩称：1、首先对原告的伤情表示关切和慰问；2、被告将根据保险合同予以及时理赔。经审理查明：原告王黎明于2017年10月在被告人寿保险齐分公司投保出行宝（商务版）保险一份，投保单号1094230002086486，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款。条款中约定：意外伤害保险金100,000.00元、意外伤害费用补偿医疗保险金10,000.00元、意外伤害住院日定额给付保险金50.00元/日。投保人、被保险人均为王黎明，保险期间自2017年10月27日至2018年10月26日，保费200.00元。保险合同中保险责任第二款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年10月10日，王黎明意外受伤，在齐齐哈尔市中医医院、齐齐哈尔医学院附属第二医院治疗，确诊为“胸椎骨折T11/T12”，住院共计12天。经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，王黎明的损伤评定为十级伤残。上述事实，有原、被告提交的原告身份证复印件、电子保险单、医疗费票据11张、急救费票据4张、住院费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》（以上均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案被告提供的出行宝（商务版）保险产品计划，对被保险人遭受意外伤害的范围及比例赔付进行了限制，上述条款的约定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，被告应对上述条款内容向投保人作出提示或者明确说明。现被告未提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，且其提供的激活流程图中的提示条款无论是字体大小，亦或粗细程度均与保险合同中的其他条款无异，不能引起投保人注意，无法证明其尽到引起投保人注意的提示或说明义务，故该条款不产生效力，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，王黎明为城镇户口，其所受损伤经鉴定为十级伤残，根据黑龙江省2018年度城镇居民人均纯收入29,191.00元计算，人寿保险齐分公司应赔偿王黎明伤残意外伤害保险金为58,382.00元（29,191.00元×20年×10%）。关于医疗费，原告所投险种为意外伤害费用补偿医疗保险，该险种为费用补偿型保险，若被保险人通过医保报销或其他途径获得补偿，保险人仅补偿其差额部分。本案王黎明支出的医疗费已由其雇主支付，故被告人寿保险齐分公司可不予赔付。关于意外伤害住院日定额给付保险金，原告住院12天，按每日50.00元计算，应为600.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告王黎明意外伤害保险金58,382.00元、意外伤害住院日定额给付保险金600.00元，合计58,982.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1,230.00元，原告王黎明承担593.00元，被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担637.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 肖 毅二〇一九年七月十八日书记员 常诗涵附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。