河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1302民初1580号原告南阳市超翔商贸有限公司，住所地南阳市高新区和庄村。法定代表人李永泉，任经理。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市独山大道与张衡路交叉口西南角茹楼村委办公楼**。法定代表人刘冰，任经理。委托代理人丁亚运，男，1990年9月22日出生，汉族，住河南省南阳市宛城区，系该单位职工，特别授权。原告南阳市超翔商贸有限公司（以下简称“超翔商贸”）、诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称“太平洋财险”）保险合同纠纷一案，本院受理后，向当事人送达相关法律手续，公开开庭进行了审理，原告南阳市超翔商贸有限公司法定代表人李永泉、被告太平洋财险的委托代理人丁亚运到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告超翔商贸于2017年12月份在被告处为雇员李永泉投保一份雇主责任险，保险期限为一年。2018年8月16日上午10时左右，李永泉在公司仓库内搬运办公用品上楼时摔倒，腰部出现剧烈疼痛，卧床休息后不见好转，于2018年8月21日至2018年8月26日在南阳市骨科医院住院治疗，被诊断为：××（血淤气滞）、腰椎间盘突出症（急性期），并建议转入上级医院进一步治疗。李永泉于2018年8月27日至2018年8月31日在解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，被诊断为腰椎间盘突出（腰5-骶1）。事故发生后，原告为李永泉赔付医疗费、误工费及精神损害抚慰金等共计45000元。李永泉出院后，原告依据保险合同办理雇主责任险理赔事宜，被告太平洋财险拒绝赔付，并于2018年11月13日向原告出具《不属于保险责任通知书》。李永泉系在工作时间、工作地点、因工作原因意外摔倒导致受伤，被告应当予以理赔。现原告诉至法院，请求依法判令被告太平洋财险向原告按照雇主责任险理赔雇员李永泉住院费12647.56元，误工费18000元，合计30647.56元。原告为支持其诉讼请求，向本院出示证据如下：1、南阳市骨科医院住院费票据、住院病历、检查报告、住院费用清单，解放军第四军医大学住院病历、住院费票据，证明事故发生后李永泉住院治疗的过程及住院产生的费用。2、保费缴费发票及保险合同，以证明2017年12月4日，原告超翔商贸与被告签订雇主责任险保险合同，保险金额总计220000元，死亡伤残赔偿责任200000元，误工医疗赔偿责任20000元，原告按照合同约定向被告缴纳保费。3、证人王某、马某出庭证言，以证明事故具体情况。被告太平洋财险辩称，1、李永泉于2018年8月21日住院，病历上显示两天前受伤，即8月19日周日，当天应为休息时间，且病历上显示其在家中摔倒受伤。2、中国人民解放军第四军医大学病历显示，李永泉腰部酸困15年，其病属于15年前的老疾病。3、李永泉伤情诊断为腰椎间盘突出，××，属于非工作时间、非工作地点、非工作原因造成的意外事故。4、病历事实与原告诉状事实不符合，事故发生后，原告未第一时间向保险公司报案，无法核实事故的真实性及事故经过，请求法院依法核实。5、本案为保险合同纠纷，我公司承保的雇主责任险，保险范围为工作时间、工作地点、工作原因造成的意外事故，故我公司不承担赔偿责任，不承担诉讼费。被告太平洋财险未向本院出示证据。对原告出示的证据，结合被告质证，本院认定如下：对第一组、第二组证据的真实性被告均无异议，本院以采信。对证人证言，被告表示不清楚，本院结合庭审调查及其他证据印证，对证人证言的真实性予以认可。经审理查明，原告超翔商贸于2017年12月4日在被告处为其雇员李永泉投保一份雇主责任险，保险期限为一年。2018年8月16日上午10时左右，李永泉在公司仓库内搬运办公用品时摔倒，腰部受伤，在家休息几天后没有好转，于2018年8月21日至2018年8月26日在南阳市骨科医院住院治疗，被诊断为：××（血淤气滞）、腰椎间盘突出症（急性期），并建议转入上级医院进一步治疗，支出医疗费3263.57元。后李永泉于2018年8月27日至2018年8月31日在解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，被诊断为腰椎间盘突出（腰5-骶1），支出医疗费9383.56元。出院后，原告依据保险合同办理雇主责任险理赔事宜，被告太平洋财险认为不属于理赔范围，拒绝赔付，并于2018年11月13日向原告出具《不属于保险责任通知书》。另查明，1、双方约定的保险金限额为220000元，其中误工/医疗赔偿责任限额为20000元。2、事故发生后，原告超翔商贸已向雇员李永泉赔偿医疗费、误工费、精神损害抚慰金等共计45000元。3、李永泉的身份证信息显示其住所地为河南省××路××号院**楼**，为城镇户籍。4、2018年河南省城镇居民人均可支配收入为31874.19元/年。本院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中,超翔商贸与太平洋财险签订了雇主责任保险合同,雇员名单包含李永泉，超翔商贸按照约定交纳了保险费,太平洋财险也应按照约定承担保险责任。根据双方签订的雇主责任保险条款第五条约定，“在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……”。对本案争议的焦点李永泉腰痛是否属于事故伤害问题，根据南阳市骨科医院病历入院记录显示：患者在家下楼时不慎摔倒扭伤腰部，当时出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，出院诊断为：腰椎间盘突出症（急性期），××（血瘀气滞）。解放军第四军医大学唐都医院入院记录显示：××患者下楼后不慎摔倒致腰部疼痛，近一周来，患者诉腰部疼痛进行性加重，伴右下肢疼痛，以右大腿外侧为著，出院诊断为：腰椎间盘突出（腰5-骶1），原告方证人均证实原告在公司搬运办公物品上楼时摔伤，且证人证言能够相互印证，本院综合医院诊断记录及证人证言，认为原告的腰痛属于事故伤害。另外，原告方证人均证实李永泉系在公司搬运办公物品时受伤，被告虽对受伤时间及地点提出质疑，却未提供相反证据证实，对被告辩称的原告未在事故发生后第一时间向被告报案，原告在庭审中解释不清楚被告报案电话，但拨打了保险业务承办人的电话，且事后保险公司也去事故发生现场进行了询问，故本院认定被告受伤系在公司搬运办公用品时受伤，符合雇主责任保险条款第五条规定的在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的赔付条件，故被告应按照保险合同约定向原告进行理赔。对赔付具体数额的确定，根据原告出示的李永泉的住院病历资料及住院费票据，李永泉在南阳市骨科医院住院6天，支出医疗费3263.57元，在解放军第四军医大学唐都医院住院治疗4天，支出医疗费9383.56元，医疗费合计12647.13元。解放军第四军医大学唐都医院出院证显示，出院后注意休息，避免重体力劳动，全休两周。原告在医院住院共计10天，加上出院两周休息期，误工期应为24天。关于误工费计算标准，根据保险合同第三十条第三项约定“误工费用：暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，保险人对超过五天的部分，按投保时约定的工资计算赔偿，最高不超过保单载明的每人务工费用计算限额。”保险合同第三十九条释义“雇员的月工资：按照投保时约定的被保险人职员月工资标准计算，未约定每一职员月工资标准的，按照约定的平均工资标准计算。”庭审中，原、被告均未举证证明双方约定的工资数额及约定的平均工资标准，原告主张李永泉的月工资收入为9000元，却未向本院出示证据予以证明。根据李永泉的身份证信息显示其为城镇居民，本院根据2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年标准计算，误工费应为：31874.19元/年÷365天×（24-5）天=1659.2元。故此次事故造成李永泉损失应为医疗费12647.13元、误工费1659.2元，合计14306.33元，不超过双方保险合同约定的20000元每人误工/医疗赔偿责任限额，应由被告向原告赔付。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告南阳市超翔商贸有限公司理赔雇主责任险保险金14306.33元。二、驳回原告南阳市超翔商贸有限公司其他诉讼请求。案件受理费556元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  马彦彬审 判 员  李林峰人民陪审员  肖章群二〇一九年七月二十六日书 记 员  周佳欣