河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀06民终2610号上诉人（原审原告）：周伟康，男，1991年7月29日出生，汉族，住保定市竞秀区。委托诉讼代理人：李冬梅，女，1967年12月3日出生，汉族，住址同上，系上诉人周伟康母亲。委托诉讼代理人：王介伟，河北保师律师事务所律师。上诉人（原审被告）：马艳辉，男，1976年12月18日出生，汉族，住保定市竞秀区。委托诉讼代理人：董秀芝，女，汉族，1980年9月7日出生，住保定市竞秀区，系上诉人马艳辉之妻。委托诉讼代理人：张敏贤，河北正雄律师事务所律师。上诉人（原审被告）：河北大学附属医院，住所地保定市裕华东路**，统一社会信用代码121300004017039386。法定代表人：张海松，该院院长。委托诉讼代理人：王海波，该院法律顾问。上诉人周伟康与上诉人马艳辉、河北大学附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服河北省保定市竞秀区人民法院（2017）冀0602民初1955号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。周伟康委托诉讼代理人李冬梅、王介伟，马艳辉委托诉讼代理人董秀芝、张敏贤，附属医院委托诉讼代理人王海波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周伟康上诉请求：1、撤销原审判决书第二项民事判决，认定马艳辉的诊疗行为存在过错，按过错比例承担相应责任，承担全部费用的30%，即50万元。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原判决认定事实不清，适用法律错误。被上诉人马艳辉开设的诊所属于村卫生室类型的基层医疗机构，根据《医疗机构管理条例》第二条、《医疗机构管理条例实施细则》第三条、《医疗机构病历管理规定》第二十九条的规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。故不应免除被上诉人提供病历的举证责任。根据《侵权责任法》、《最高人民法院审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，被上诉人马艳辉应承担提供病历的举证责任，若被上诉人不能提供病历，则应推定上诉人主张被上诉人的诊疗过程存在误诊、误治、延误治疗成立，被上诉人在诊疗过程中存在过错，应承担与之过错相对应的责任。二、原判决认定事实不清。原审判决所述“原告患有其他较严重疾病的可能性”的认定违背客观真实，应予撤销。上诉人仅因感冒到其诊所治疗，被上诉人自2015年4月下旬至5月2号止，共给上诉人输了九种抗生素，未经检验诊断上诉人得了灰指甲，错误的给上诉人用了抗真菌的药，直接导致上诉人患上了白塞病。原告因该病终生都要继续治疗，维持造瘘的相关器具、卫生材料的费用应予支持。综上，请求二审人民法院依法判决被上诉人马艳辉承担与其过错相适应的赔偿责任。马艳辉上诉请求：1、撤销原审判决第二项；2、被上诉人负担一、二审诉讼费用。事实与理由：竞秀区法院在没有任何证据证明我对于周伟康诊治过程存在任何错误的情况下，仅仅以多年认识原告，就应该了解他患有较严重疾病为理由，酌定我给与原告10000元补偿，我们表示不能理解。1．我们没有任何诊疗过失或过错，患者也没有任何证据指控我们有错。李冬梅没有把患者的患病情况仔细相告，有故意隐瞒病史之嫌。李冬梅在卫计局、第一次庭审、医疗鉴定处陈述的相关过程都有出人入，有诬告之嫌。2．原告在我处就医时，有明显的上呼吸道感染的症状和体征。诊治“上感”没有任何不妥。但我们发现原告有异常体征时，当场就联系上级医师，建议患者去省医院或协和医院就诊，未再给与任何治疗。3．李冬梅在门诊登记和处方不再保存时提出异议，并拿出两个不同纸张、不同类型的纸条上面写着多种抗生素，说是治疗药物，这与医学常识相违背。附属医院上诉请求：一、撤销原审判决并依法改判；二、一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：1．一审判决认定周伟康2015年6月15日到附属医院治疗直至定残期间的5次住院均是因为上诉人不当诊疗行为所致，缺乏事实依据，赔偿责任区间认定有误。2．一审法院认定医疗费、误工费、护理费赔偿范围不当，不应承担残疾赔偿金、精神损害抚慰金。3．一审法院酌定上诉人承担10%的赔偿责任过高，上诉人的赔偿范围仅限于对加重出血情况的治疗。周伟康答辩称，马艳辉的上诉理由不能成立，白塞病病因不明，不排除马大夫诊所滥用抗生素导致周伟康机体产生变异，诱发白塞病。原审法院仅判决马艳辉承担一万元损失，与事实及鉴定结论不符，且马大夫诊所存在未提交病历的严重过错，请求法院判决马艳辉承担与其相适应的责任。对河大附属医院，一审判决正确，应予维持。马艳辉答辩称，周伟康主张因马艳辉治疗其感冒导致其患上白塞病不能成立。周伟康主张鉴定机构无法对马艳辉的用药、治疗过程等诊疗行为进行评价的过错在于马艳辉不能成立。马艳辉未保存周伟康的门诊病历和销毁门诊登记及处方的行为符合《医疗机构管理条例》和《门诊管理制度》的规定，不存在任何过错。周伟康主张对马艳辉适用推定过错不能成立，拒绝提供病历资料的行为，不能构成推定过错的法定要件。周伟康主张马艳辉误诊误治、延误治疗不能成立，当其发现周伟康有异于感冒症状时，立即建议去上级医院，未再给与任何治疗。本案中无任何证据证实上诉人马艳辉存在过错，判决其补偿周伟康10000元确实于法无据。附属医院答辩称，上诉人周伟康违背科学规律，曲解上诉人河北大学附属医院的治疗与其白塞病治疗的因果关系。白塞病系原发性疾病，其发生与任何其他治疗无关，河大附属医院仅是在治疗过程中对其肠出血加重，肠出血是疾病发作过程中的正常现象，因此附属医院仅应对肠出血加重所造成的后果承担责任。北京协和医院对周伟康进行肠切除系其根据自己的判断所做的决定，没有任何证据证明该肠切除是由于附属医院的治疗造成的，且周伟康肠出血加重已经在2015年7月30日经北京协和医院治疗止住了出血并出院，故其他治疗与附属医院所导致的肠出血加重再无任何关系。周伟康向一审法院起诉请求：1、被告承担原告经济损失10000元；2、其他损失待鉴定后再行追加；3、被告承担诉讼费用。原告变更诉讼请求：1、被告承担原告经济损失101万元；2、后续治疗费待实际发生后再行起诉；3、被告承担诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：原告周伟康系保定冀英学校员工，于2012年6月开始出现腹泻等症状，2012年11月经附属医院门诊肠镜检查提示为溃疡性结肠炎。2013年2月21日，原告经附属医院复查，诊断为结肠慢性炎症、慢性胃炎、小肠及结肠病变等。2015年2月10日，原告在附属医院门诊检查，诊断为结肠炎、回肠炎。2015年3月，原告在北京协和医院门诊检查，诊断为回肠炎性改变等。2015年4月，原告因发热、流黄涕、咳黄痰等病症在被告马艳辉处进行门诊治疗。2015年5月7日，原告到附属医院进行检查。2015年5月20日，原告在协和医院检查为消化道多发溃疡等，诊断白塞病可能性大。2015年6月2日至6月9日，原告在协和医院住院治疗，病程记录示慢××程、慢性腹泻等，出院情况患者无不适主诉，出院诊断为白塞病可能性大、胃肠道受累等。2015年6月14日，原告因食用大量西瓜后出现腹痛等症状在被告附属医院住院治疗，入院诊断为白塞病可能性，后因病情严重于6月24日转至协和医院住院治疗，期间因上消化道出血于7月30日行内镜下钳止血手术，至8月21日出院，出院时诊断为白塞病、胃、全结肠受累、消化道出血等。2016年8月16日原告白塞病发作在协和医院住院治疗，住院期间先后行部分结肠切除、小肠切除等手术，至2017年2月21日出院，出院诊断为白塞病、全胃肠道受累等。2017年3月24日至4月3日，原告在保定市第一医院住院治疗白塞病。2018年1月4日至1月14日，原告在保定市第一中医院住院治疗白塞病。原告住院期间，其父母进行了护理。期间及此后，原告多次在多个医疗机构进行门诊检查、治疗。诉讼过程中，一审法院根据原告申请，组织对马艳辉、附属医院的诊疗行为是否存在过错，与原告的实际损害后果之间因果关系、过错程度及后续治疗、残疾程度进行司法鉴定。2018年5月22日，天津迪安司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为原告“自身白塞病原发疾病较重，全胃肠受累，自身存在胃肠溃疡及出血风险，医方过错加重了患者自身疾病胃肠出血情况”，“白塞病是一种病因未明，以口腔、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，可累及多个系统的慢性疾病，以前曾冠以‘眼、口、生殖器综合症’，其基本病理改变为血管炎，可累及全身大、中、小血管，其中以小静脉最长受累。根据内脏系统损害的不同可分为血管型、神经型、胃肠型等。其病因及发病机制不明确，可能与遗传因素及病原体感染有关。白塞病的治疗可分为对症治疗、眼炎治疗、血管炎治疗等几个方面，然而任何一种治疗都不能取得根治的效果”，该鉴定机构鉴定意见为：1、“马艳辉诊所对被鉴定人周伟康的诊疗行为因欠缺就诊材料，我中心对其用药、治疗过程等诊疗行为无法进行评价。但根据双方所述被鉴定人于马艳辉所在的马大夫诊所就诊事实成立，在不能排除其存在延误治疗的客观因素情况下，因其涉及事实认定，尚需法庭进一步审理、查明。”2、“河北大学附属医院对被鉴定人周伟康的诊疗过程中的抗凝治疗，未尽谨慎注意义务，未及时监测凝血情况．．．．．．诊疗行为存在过错。医方过错加重了患者自身疾病胃肠出血情况，增加了被鉴定人痛苦、增加了经济支出，与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议医方过错的原因力大小为轻微原因。”3、北京协和医院对被鉴定人的诊疗过程未见明显不当。4、“被鉴定人周伟康小肠部分切除，符合人体损伤致残程度七级残疾。”5、被鉴定人周伟康继续治疗的具体治疗计划及相关费用现无明确鉴定标准，建议以实际发生或比照有关医院治疗情况确定。原告支付鉴定费20000元。原告分别于2015年6月2日至6月9日、2015年6月23日至8月21日、2016年8月16日至2017年2月21日三次在北京协和医院住院治疗的医疗费分别为5487.49元、102192.89元、1052746.59元；原告于2015年6月15日至6月23日在附属医院住院治疗的医疗费为11213.72元；原告于2017年3月24日至4月3日在保定市第一医院住院治疗的医疗费为22466.87元；原告于2018年1月4日至1月14日在保定市第一中医院住院治疗的医疗费为10026.71元。另查明，被告马艳辉开设的诊所全称为保定市竞秀区富昌乡耳七里店村卫生服务站，该卫生站及马艳辉均持有合法行医证件，卫生站诊疗科目为西医内科、中西医结合、检验。该服务站属于村卫生室类型的基层医疗机构。约2009年，原保定市新市区卫生局为辖区内的村卫生室统一制订了《门诊登记与处方管理制度》《医师工作职责》、《护士职责》等管理规章制度，其中《门诊登记与处方管理制度》规定门诊登记与处方保存期1年。2017年6月27日，李冬梅向保定市竞秀区卫生和计划生育局投诉马艳辉自2003年起非法行医，对原告错误诊断及治疗。该局于2017年6月30日约谈双方，当场查验马艳辉相关证件后，建议李冬梅通过医疗事故鉴定或司法途径解决原告诊疗问题，李冬梅予以同意。以上事实，有原告提交的住院病案、诊断证明、医疗费用清单及票据、交通费票据、信访材料、诊所曾用药字条，被告马艳辉提交的医疗执业资格手续、农村基层医疗机构管理制度、证人张某、刘某证言，被告附属医院提交的住院病案，协和医院病案，司法鉴定意见书以及诉讼各方当庭陈述等证据予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担相应的赔偿责任。两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依法确定各医疗机构应当承担的赔偿责任。根据司法鉴定意见，被告附属医院对原告诊疗过程中未尽谨慎注意义务，诊疗行为存在过错，故附属医院依法应当承担侵权赔偿责任。原告周伟康自2015年6月15日到附属医院住院至本案定残期间的五次住院，均主要治疗白塞病的胃肠溃疡方面病症，应当视为对加重原告周伟康白塞病肠胃出血情况的持续治疗，被告附属医院应当赔偿此期间相应的原告经济损失。原告周伟康各项经济损失包括：五次住院医疗费合计119864元（11213.72+102192.89+1052746.59+22466.87+10026.71），误工费计22931元（原告未申请误工期鉴定，亦未提供纳税凭证、职业上岗证件等用以确定收入状况的有效证据，故误工费参照2017年度河北省城镇居民人均年可支配收入30548元标准和住院误工274天计算），护理费计56075元（参照2017年度河北省居民服务行业平均工资37349元标准，按2人护理274天计算），交通费酌定1000元，住院伙食补助费计27400元、营养费计27400元（住院共计274天，均按每天100元标准计算），残疾赔偿金计243880元（参照2017年度河北省城镇居民人均年可支配收入30548元标准，七级伤残40%系数，计算20年计244384元，原告庭前及庭审中均主张243880元），精神损害抚慰金20000元，鉴定费20000元，以上各项经济损失共计1617332元，被告附属医院因轻微过错酌定其承担10%的赔偿责任，合计161733元。原告于2015年6月15日以前的诊疗活动，均发生在附属医院诊疗过错之前，不属于附属医院赔偿责任范围。原告将门诊医疗费用、医疗器械费用分别作为独立索赔项目，但未提供各笔费用发生时对应的医嘱、诊断证明等病历资料，无法确定与本案关联性，证据不足，不予处理。关于被告马艳辉的民事责任问题：根据法律规定，在医疗侵权案件中，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。原告主张被告马艳辉承担赔偿责任，依法应当承担相应的举证责任。原告提交的信访材料仅可以证明其曾在该被告处就诊。原告提交的住院病案中可能涉及该被告的内容，均是原告的单方陈述，相关内容属于当事人陈述，原告亦无证据证明被告知道原告向他人陈述的内容。原告先后提交两张药品字条，指证为被告“处方”，两张字条的内容不同，均没有患者姓名、药品用法用量、医师签名等处方的基本要素，不符合处方的特征。通常情况下，处方由医疗机构保管，原告未合理解释取得该“处方”的原因。被告所述认识原告母亲，字条系原告母亲索要的某一段时期的原告曾经用药名称、供上级医院参考，符合情理和证据特征。以上各证据均不足以证明原告在该被告诊疗活动的具体内容，不足证明其主张的被告存在误诊、误治或延误治疗的过错。原告对于在被告处进行门诊治疗的过程，包括治疗天数和用药名称等，均没有稳定的陈述。被告设立的卫生站属于农村卫生室类型的基层医疗机构。根据《村卫生室管理办法（试行）》等法律法规规定，县级卫生计生行政部门负责建立健全其辖区内村卫生室的门诊登记、档案等有关规章制度。原保定市新市区卫生行政部门根据辖区具体情况，为本辖区内的村卫生室制订了统一的门诊登记和处方管理制度，规定门诊登记和处方保存期限均为一年。原告自述在被告处就诊时间为2015年4月，原告向卫生部门投诉被告时间为2017年6月，间隔时间已经明显超过被告对门诊登记和处方的保存期限。按照《医疗机构病历管理规定》规定，建有专门档案室的医疗机构应当长期保存门诊病历，但现行卫生行政管理法规没有规定村卫生室应当设置档案室或者电子病历，被告未设置档案室或者电子病历的情形不违反法律规定，故原告主张被告应当长期保存门诊病历的主张缺乏事实和法律依据。综上，被告可以免除提供病历的举证责任。被告陈述称认识原告方，并为原告方提供与诊疗内容有关的不规范的字条，故不能排除被告了解原告患有其他较严重疾病的可能性，结合原告的年龄和既往患病情况，被告对原告的谨慎注意应当高于其他一般患者，故本案虽无被告存在诊疗过错的证据，但根据本案实际情况，依公平原则，酌定被告马艳辉给予原告10000元经济补偿。判决：一、被告河北大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告周伟康医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、司法鉴定费、精神损害抚慰金等共计161733元。二、被告马艳辉于本判决生效后十日内给付原告周伟康经济补偿款10000元。三、驳回原告周伟康的其他诉讼请求。案件受理费13850元，由原告周伟康负担11496元，被告被告河北大学附属医院负担2216元，被告马艳辉负担138元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，天津迪安司法鉴定中心的鉴定意见中认定：“医方过错加重了患者自身疾病胃肠出血情况……与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议医方过错的原因力大小为轻微原因”，一审法院根据该鉴定意见认定附属医院承担周伟康2015年6月15日到河大附属医院住院至本案定残期间五次住院期间经济损失10%的责任，并无不当。根据《医疗病历管理规定2013年版》第十条规定“门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。”本案中，上诉人周伟康未提供证据证实其病历系由马艳辉保管，其主张马艳辉有提供病历的义务，本院不予支持。同时，根据《村卫生室管理办法（试行）》等法律法规规定，县级卫生计生行政部门负责建立健全其辖区内村卫生室的门诊登记、档案等有关规章制度。原保定市新市区卫生行政部门制订的门诊登记和处方管理制度，规定门诊登记和处方保存期限均为一年。周伟康到马艳辉处就诊时间为2015年4月，向卫生部门反映情况时间为2017年6月，已经明显超过门诊登记和处方的保存期限。马艳辉客观上未能提供上述资料不违反相关规定。周伟康主张马艳辉对其使用多种抗生素、抗真菌药物的诊疗行为直接导致其患上白塞病，未提供证据证实马艳辉处的诊疗过程与周伟康患白塞病有法律上的因果关系，故对其该项上诉请求不予支持。一审法院酌定马艳辉承担相应的经济补偿，并无不当。综上所述，周伟康、马艳辉、河北大学附属医院的上诉请求均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12385元，上诉人周伟康负担8800元（经本院批准，免予缴纳），上诉人马艳辉负担50元，上诉人河北大学附属医院负担3535元。本判决为终审判决。审判长 李 莉审判员 王 冠审判员 郑 东二〇一九年七月十七日书记员 孟瑞超