山西省朔州市中级人民法院 民事判决书 （2019）晋06民终255号 上诉人（原审被告）:平朔工业集团有限责任公司医院（朔州市第一人民医院），住所地朔州市。  法定代表人：孙亦兵，院长。  委托诉讼代理人：王江，男，1965年12月11日出生，汉族，平朔工业集团有限责任公司医院(朔州市第一人民医院)常务副院长，住朔州市。委托诉讼代理人：李永敬，北京盈科（太原）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:高玉平，女，1980年5月7日出生，汉族，平朔工业集团有限责任公司医院临时职工,现住朔州市。被上诉人（原审原告）:卢志刚，男，1978年12月16日出生，汉族，平鲁区林业局工人,现住朔州市。委托诉讼代理人:王智鹏，上海天尚(朔州)律师事务所律师。上诉人平朔工业集团有限责任公司医院因与被上诉人高玉平、卢志刚医疗损害责任纠纷一案，不服朔城区人民法院（2018）晋0602民初1860号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平朔工业集团有限责任公司医院之委托诉讼代理人王江、李永敬，被上诉人高玉平、卢志刚及其委托诉讼代理人王智鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。平朔工业集团有限责任公司医院上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审，并由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审事实认定、适用法律错误。1.涉及专业性问题，应该由专业人员进行评定。一审法院在鉴定人根本没有对死因评定的事实的情况下，认为鉴定人无法根据现有证据推断出生儿死亡的相关情况错误；2.一审在适用法律上适用的是两个标准，对原审被告的病历记载采取的是不利推定，而对原审原告的自认采取的是有利推定；3.一审判决书没有严格按照鉴定书明确的结论进行判决。医疗事故鉴定书结论为医疗过失与产妇的人身损害后果之间存在因果关系，构成四级医疗事故。该结论的得出显然也结合了原告在医疗事故鉴定会上认为胎死腹中的事实，否则该鉴定书的结论系无依据的鉴定；4.一审法院以产程经过记录续页记载胎心最低90次/分，得出未见胎心消失、胎死腹中的记载，依据不足；5.阿氏评分表缺乏不等于没有客观记载，一审法院的认定是在缺乏对医院诊疗常规知识情况下的错误认识；6.被告病历不规范，未交待出生儿尸检记录的情况已经在医疗事故鉴定书中予以评定，不能再次通过法律推定，一审法院的推定没有事实依据；7.一审法院违反法律程序，没有释明涉及专业问题应该进行司法鉴定。高玉平、卢志刚辩称，一审法院采信原审原告的主张系新生儿的认定符合法律规定。理由如下：1.《医疗事故技术鉴定书》分析意见4已明确说明“无出生儿抢救记录，无交代出生儿尸检记录”，上诉人只是粗略的记录了立刻对新生儿进行抢救，Apgar评分0-0-0。经查阅资料Apgar评分内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应，肌张力和呼吸五项指标；分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿复苏，15/20分钟仍需评分。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟有助于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用镇静药等，评分均较实际的低，故近年来认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。上诉人病历利用Apgar评分标准一是不科学，二是只标注了三个0，对判断新生儿是否窒息的重要特征心率和呼吸均无描述，且在医嘱单中没有记录抢救过程，存在严重缺陷，明显与其诊疗水平不相符。2.上诉人作为医学知识和医学技术的优势方，明知应当在有效的时间内进行尸检查明出生儿何时死亡及死亡原因，并且要如实告知患者，但上诉人不仅没有尸检和告知，而是故意让患者自行处理死胎是在毁灭证据。司法鉴定的检材已经不复存在，上诉人作为二级甲等医院，对于这种常识性问题先是让患者自行处理死胎，然后要求司法鉴定确定死因，这是在强人所难，故意推卸责任。《医疗事故处理条例》明确规定患者死亡应当尸检，但上诉人违反法律、法规规定未履行相关告知义务，致使初生儿死亡后未进行尸检，导致死亡原因和死亡时间不明，故应承担不利法律后果。3.被上诉人在医疗事故鉴定会上呈送的材料自认胎儿死于腹中的事实，并不影响本案的事实。正是因为医院存在拖延剖宫产时间，致使患者无为等待，手术剖宫产后取出男婴经抢救后死亡，才构成四级医疗事故。高玉平、卢志刚向一审法院起诉请求：判令被告赔偿二原告因新生儿死亡产生各项损失以及原告高玉平损害赔偿共计757941.6元。一审法院认定事实：被告高玉平于2018年2月10日入被告医院妇产科住院生产。《医疗事故技术鉴定书》“诊治概要”记载：“据平朔工业集团有限责任公司医院病历记载：患者高玉平，女，38岁，主因 “停经9+月，阴道见红1小时，下腹隐痛7小时”于2018年2月10日 14点40分入院，体格检查：体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，心肺听诊未闻及异常，宫高35cm，腹围99cm，胎位LOA，胎心140次数/分,宫颈管消失80%，宫口容2指，先露头S-2,胎膜全,双下肢无浮肿。入院诊断“妊娠40+5周，G3P1，LOA，先兆临产”。一直给予胎心监护观察待产，20:30患者自述阴道出血多，给予对症治疗,21:20持续胎心监护出现频发减速，以可变减速为主伴晚期减速，胎心最低达90次/分，变异6-8bpm。于2018年02月10日22：30时在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前留置尿管见肉眼血尿，常规消毒铺巾，取腹部横切口进腹，术中见膀胱血管怒张，网状，子宫下段见片状瘀斑，羊水清，量约300ml,以ROT取出一男婴,无哭声，皮肤苍白,无活力,立刻对新生儿进行抢救,Apgar评分0-0-0。脐绕颈1周,脐带真结,胎盘胎膜剥离完整，清理宫腔后子宫收缩欠佳，行子宫按摩,口含卡孕栓。常规缝合子宫，探查见子宫后壁及双附件大量炎性渗出，无活动性出血,清点器械纱垫无误，逐层关腹。术毕尿量100ml，淡血性，术后安返病房。术后预防感染，对症退奶等治疗。患者术后第四日，已排气，一般情况好，精神好。查体：体温36.6℃，脉搏：78次/分，呼吸18次/分，心肺听诊未闻异常，腹软，伤口敷料干燥、无血性渗出，给予伤口换药。子宫收缩好，宫底脐下两指，恶露血性，量少无异味。于2018年2月14日出院，出院诊断：1.妊娠40+5周 G3P2 ROT剖宫产2胎盘早剥3.脐带异常(脐带真结、脐带缠绕)4.无活力儿5.盆腔炎症性疾病6.盆腔静脉曲张。嘱：1.继续口服退入乳药物；2.适当活动，多饮水；3.保持会阴清洁；4.术后一周返院拆线；5.产后42天复诊，不适随诊。原被告双方产生医患纠纷，2018年3月12日，朔州市医学会接收朔州市卫生和计划生育委员会移交对高玉平与平朔工业集团有限责任公司医院的医疗事故争议案进行医疗事故技术鉴定。2018年7月25日，朔州市医学会出具朔州医鉴2018【01】号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为:1.产妇系经产妇，但17年未分娩。38岁，属高危妊娠，产程阻滞未得到高度重视。2.产程观察、记录及处理存在严重缺陷：病历中无胎心监护图，产程、分娩记录太简单，出现胎儿窘迫，宫缩过频未作抑制宫缩宫内复苏等处理，无为等待。3.产时大量出血到决定手术时间间隔1小时，决定手术到开始手术时间间隔1小时，延迟抢救时间。4.无出生儿抢救记录，无交待出生儿尸检记录。以上医疗过失行为与产妇人身损害后果之间存在因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例构成四级医疗事故，医方承担主要责任。本案未对出生儿进行尸检。原告入院支付押金3000元。被告认可高玉平是被告医院职工，隶属关系在平朔社区卫生服务中心。原告认可于2018年6月1日上班，在家休息四个月。原告因鉴定支出鉴定费2500元，因在太原鉴定支出住宿费349元。原告请求医疗事故损害赔偿明细为：医疗费3000元、误工费25525.72元（56466元÷365天×165天）、护理费422.43元（38547元÷365天×4天）、营养费200元（50元×4天）、住院伙食补助费400元（100元×4天）、鉴定费2500元、交通费1707元、住宿费349元。以上合计34104.15元。死亡赔偿金582640元（29132元×20年）、丧葬费30773.5元、精神抚慰金110424元（18404元×6年）。以上合计723837.5元。上述两项合计757941.65元。一审法院认为，本案审理的焦点是原告剖宫产出的男婴是新生儿还是死胎。被告医院以“原告在医疗事故鉴定时已有明确的胎儿死于腹中的自述意见”为据，采用原告的陈述“手术相关人员将近两个多小时未到齐，在手术开始后需配合剖腹手术的各科室人员间断性赶来，导致腹中胎儿在产妇体内停留时间太长而死亡”,“由于医院的管理混乱，造成高龄产妇胎儿死于腹中”主张出生儿是死胎，本院不予认可。原告作为普通患者，对于胎儿是否死于腹中及死于腹中的原因是不得而知的。是否“胎死腹中”，应根据被告医院的各项产程观察记录、分娩记录、医疗设备检查记录等客观数据得出结论，或者依据法医学鉴定得出结论。在被告医院的病历中，未有胎儿胎心消失(《产程经过记录续页》记载“胎心最低90次/分左右”)、死于腹中的相关记录。被告医院的上述主张，亦与其《产程经过记录续页》“同时联系儿科上级医师，准备抢救新生儿设备及药品”相悖。被告医院记录“Apgar评分0-0-0”。经查相关医学资料，Apgar评分，即阿氏评分、新生儿评分，Apgar这个名字的英文字母刚好对应检查项目的英文首字母，包括：肌张力（Activity）、脉搏(Pulse)、皱眉动作及对刺激的反应(Grimace)、外貌(皮肤颜色)（Appearance）、呼吸(Respiration)。被告病历资料中并无对上述五项项目进行检查或测试的相关记录，被告的“Apgar评分0-0-0”记录没有医学依据。本院对被告医院“出生儿是死胎”的抗辩主张，不予支持。结合《医疗事故技术鉴定书》的分析意见，本院做如下认定：“无交代出生儿尸检记录”，《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。被告医院作为医学知识和医学技术的优势方，明知在有效时间内进行尸体解剖查明出生儿何时死亡及死亡原因是查明对其所实施的医疗行为是否存在过错、该医疗行为与出生儿死亡是否存在因果关系的重要手段及规范，被告医院未履行向患者家属告知院方所认为的死亡原因、死亡时间、有关尸检事宜及患方拒绝尸检的风险，致使出生儿死亡后未进行尸检，以致死亡时间及死亡原因不明，鉴定人无法根据现有证据推断出生儿死亡相关情况。被告医院应承担不利的法律后果。“无出生儿抢救记录”，“产程观察、记录及处理存在严重缺陷：病历中无胎心监护图，产程、分娩记录太简单”。被告医院虽记载“立刻对新生儿进行抢救”，但被告医院并未提供对新生儿进行抢救的记录及新生儿死亡原因的记录。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。被告医院应对产程观察、产妇分娩、新生儿抢救、新生儿死亡原因做详细记录,应当向医学鉴定机构提供完整的病历资料而未提供，故对原告“疑似院方发生事故后篡改病历，院方有意掩盖事实，因被告方的医疗事故造成新生儿死亡”的主张可以推定成立。被告医院病案中“诊疗经过”记载为：“以ROT取出一男婴，无哭声，皮肤苍白、无活力。立刻对新生儿进行抢救”，依据《最高人民法关于适用的解释》第九十二条规定，一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。故从证据采信的角度，应采信对被告不利的表述，即原告剖宫产出的男婴应为新生儿。“出现胎儿窘迫，宫缩过频未作抑制宫缩宫内复苏等处理，无为等待”，“产时大量出血到决定手术时间间隔一小时，决定手术到开始手术时间间隔一小时，延迟抢救时间”。被告医院的上述过错，在引起新生儿死亡的各因素中，应当占主要部分。“产妇系经产妇，但17年未分娩。38岁，属高危妊娠”。原告属高危妊娠，新生儿的原发疾病因素，医学治疗过程中的合理风险因素在引起新生儿死亡的因素中占次要部分。综上，从侵权损害角度和举证责任而言，被告医院存在较大医疗过错，对新生儿死亡及产妇人身损害所造成的损失应承担主要赔偿责任，即80%的民事赔偿责任，剩余20%的责任由原告方自行承担。原告方在此次医疗损害中所受损失为：医疗费3000元、误工费18822元（56466元÷12月×4月）、护理费422.43元（38547元÷365天×4天）、营养费200元（50元×4天）、住院伙食补助费400元（100元×4天）、鉴定费2500元、死亡赔偿金582640元（29132元×20年）、精神抚慰金50000元、住宿费349元、交通费酌定600元；关于丧葬费，结合实际生活中的客观情况，是安排死亡人生前好友和亲属告别仪式租用场地的费用、整理遗容费、火化费、运尸费、尸体冷藏停放费、预订灵车、购买墓碑等支出的费用，鉴于本案死者的特殊情况，本院对丧葬费酌定5000元，以上合计663933元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条、第七十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十二条规定，判决：一、被告平朔工业集团有限责任公司医院（朔州市第一人民医院）赔偿原告高玉平、卢志刚损失531146元（663933元×80%）；二、驳回原告高玉平、卢志刚其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11379元，由二原告负担3030元，被告负担8349元。本院经审理对一审查明的基本事实予以确认。本院认为，综合诉辩双方的上诉请求及答辩意见，本案的争议焦点为：高玉平剖宫产下的男婴系新生儿还是死胎，原审原告主张赔偿丧葬费、死亡赔偿金是否应予支持。判断胎儿是否死于腹中，应根据医院的各项产程观察记录、分娩记录、医疗设备检查记录等客观数据或依据法医学鉴定得出结论。据平朔工业集团有限责任公司医院病历记载：患者高玉平于2018年2月10日入院检查，心肺听诊未闻及异常，宫高35cm，腹围99cm，胎位LOA，胎心140次/分,……，一直给予胎心监护观察待产，21:20持续胎心监护出现频发减速，以可变减速为主伴晚期减速，胎心最低达90次/分，变异6-8bpm。于22：30时在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产，以ROT取出一男婴,无哭声，皮肤苍白,无活力,立刻对新生儿进行抢救,Apgar评分0-0-0。根据相关医学资料，Apgar评分即对出生儿的肌张力、脉搏、对刺激的反应、外貌（皮肤颜色）、呼吸五项指标给予评分，并根据评分之和，对出生儿的状态进行评价。首先，在上诉人医院的病历中，有高玉平入院检查胎心140次/分到21:20持续胎心监护出现频发减速，以可变减速为主伴晚期减速，胎心最低达90次/分等记载，而缺乏对出生儿Apgar评分五项指标进行检测的相关记录，更无胎儿胎心消失、胎死腹中的相关记录，仅简单记录“以ROT取出一男婴,无哭声，皮肤苍白,无活力,立刻对新生儿进行抢救,Apgar评分0-0-0”。这与朔州市医学会出具的朔州医鉴2018【01】号《医疗事故技术鉴定书》分析意见中“产程观察、记录及处理存在严重缺陷：病历中无胎心监护图，产程、分娩记录单太简单”相吻合。由此认为，平朔工业集团有限责任公司医院一审抗辩并二审上诉主张“出生儿是死胎”依据不足；其次，上诉人病历中虽记录“立刻对新生儿进行抢救”，但根据上诉人病历和《医疗事故技术鉴定书》分析意见，无出生儿抢救记录，无交代出生儿尸检记录。依据《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能明确死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”的规定，平朔工业集团有限责任公司医院作为专业医疗机构，系专业知识和专业技术优势方，应在法律规定的有效时间内进行尸体解剖以明确出生儿死亡时间和死亡原因，以进一步确认其医疗行为有无过错以及医疗行为与出生儿死亡是否存在因果关系。但现有证据不能证明平朔工业集团有限责任公司医院向患方履行法律规定的相关告知义务，致出生儿死亡后未进行尸检，死亡时间和死亡原因不明，平朔工业集团有限责任公司医院对此应承担不利的法律后果。另外，根据《医疗事故技术鉴定书》分析意见“产程观察、记录及处理存在严重缺陷：出现胎儿窘迫，宫缩过频未作抑制宫缩宫内复苏等处理，无为等待”，“产时大量出血到决定手术时间间隔一小时，决定手术到开始手术时间间隔一小时，延迟抢救时间”。平朔工业集团有限责任公司医院的以上医疗过失行为与产妇人身损害后果之间存在因果关系，在引起出生儿死亡的各因素中占主要原因，院方应承担主要责任。高玉平系高危妊娠，出生儿的原发疾病因素、医疗过程中的风险因素在引起出生儿死亡的因素中占次要原因，其自身应承担次要责任。据此，原审从侵权损害角度和举证责任角度，认定平朔工业集团有限责任公司医院存在较大医疗过错，对新生儿死亡及产妇人身损害所造成的损失承担主要赔偿责任，且责任比例划分并无不当，本院予以支持。综上，上诉人平朔工业集团有限责任公司医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，判决适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9111元，由上诉人平朔工业集团有限责任公司医院负担。本判决为终审判决。  审判 长李向阳审判 员郭洪福审判 员赵彩兰   二〇一九年七月二十三日                                                                       书记员 杨敏