江西省弋阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣1126民初823号 原告：邵春花，女，1958年3月11日出生，汉族，江西省弋阳县人，务工，文盲，住江西省弋阳县。（系死者王某的妻子） 原告：王素珍，女，1980年3月19日出生，汉族，江西省弋阳县人，务工，小学文化，住江西省弋阳县。（系死者王某的女儿） 原告：王剑兵，男，1982年7月7日出生，汉族，江西省弋阳县人，务工，小学文化，住江西省弋阳县。（系死者王某的儿子） 原告：王素娟，女，1984年11月30日出生，汉族，江西省弋阳县人，务工，小学文化，住江西省弋阳县。（系死者王某的女儿） 四原告委托诉讼代理人：鲍金伟，浙江望朔律师事务所律师，特别授权代理。 被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路**。 负责人：陈雪松，该公司总经理。 委托诉讼代理人：施丽，江西英华律师事务所律师，特别授权代理。 第三人：义乌市绿之源花木绿化工程有限公司，住所地浙江省义乌市佛堂镇建设中路**。 法定代表人：王春根，该公司总经理。 原告邵春花、王素珍、王剑兵、王素娟与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、第三人义乌市绿之源花木绿化工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年5月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王剑兵及四原告委托代理人鲍金伟、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司委托代理人施丽到庭参加了诉讼，第三人义乌市绿之源花木绿化工程有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邵春花、王素珍、王剑兵、王素娟向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外伤害身故保险金200000元、医疗保险金30000元及住院津贴保险金9000元，以上共计人民币239000元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：原告邵春花系死者王某的配偶，原告王素珍、王剑兵及王素娟均系死者王某的子女。2017年4月19日，第三人为包括死者王某在内的公司多名员工在被告处购买了平安团体意外伤害保险，保险期限为2017年4月25日至2018年4月24日止，其中意外伤害身故和残疾保险金为200000元，医疗保险金为30000元，住院津贴保险金为9000元，身故保险金受益人为法定继承人。2017年5月14日晚，死者王某在道路施工过程中，案外人李海涛驾驶车牌号为豫Ｎ×××××的小型普通客车，因未注意观察道路前方施工情况，不慎将王某撞伤，王某即被送往医院治疗，但一直处于植物人状态，后于2018年2月7日经医治无效死亡。该起事故经义乌市公安局交通警察大队作出责任认定，死者王某无责。原告方认为死者王某符合因意外事故导致死亡的保险金请求条件，被告应当按照约定支付保险金。在王某死后，四原告作为第一顺序继承人有权向被告主张相应的权利，但被告至今拒不支付，损害了原告的合法权益。故提起诉讼，望判如所请。 四原告为证明其主张，提供了以下证据证明事实： 1、意外险个人保险凭证打印件一份，证明：第三人义乌市绿之源花木绿化工程有限公司为死者王某投保了意外伤害保险并约定身故受益人为法定的事实；保险期间为2017年4月25日至2018年4月24日止的事实；合同约定的意外伤害身故保险金为200000元，医疗保险金为30000元及住院津贴为9000元的事实； 2、（2017）浙0782民初1757号、（2018）浙0782民初6920号义乌市人民法院民事判决书复印件各一份，证明：（1）2017年5月14日王某发生意外交通事故，经医治无效于2018年2月7日死亡的事实；（2）本案原告邵春花系王某配偶，原告王素珍、王剑兵、王素娟系王某与邵春花所生子女的事实；（3）原告方共支出医疗费用306076.73元的事实；（4）原告方获得部分交通事故赔偿的情况； 3、交通事故死伤者及家庭情况登记表复印件各一份，证明四原告系死者王某第一顺序继承人的事实； 4、赔偿协议书复印件一份，证明原告方在交通事故案件中未获得完全理赔的情况； 5、道路交通事故认定书一份，证明王某发生交通事故的事实； 6、鉴定文书一份，证明王某系因车祸致重度颅脑损伤继发肺部感染死亡的事实； 7、住院收费收据一份，证明2017年5月14日至2017年10月9日止原告方已经花费医疗费242127.41元的事实； 8、义乌稠州医院药品汇总清单、诊治证明书、出院记录及弋阳县人民医院疾病证明书、住院病人费用清单复印件，证明王某在义乌稠州医院和弋阳县人民医院治疗的事实； 9、火化证明一份，证明死者王某已经火化的事实。 被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称：1、被保险人王某实际职业不符合投保职业类别（二级职业）行政人员，我司拒赔；2、事故发生于2017年5月14日，死者于2018年2月7日死亡，而保险条款约定：事故发生时间至死亡时间不超过180天，故该案不符合理赔条件，我司拒赔；3、医疗费仅承担事故发生起至180天内的医疗费，且仅承担医保范围内合理用药，在本案中，死者的医疗费已经获得赔偿，而依据条款的约定，保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，故我司不承担原告主张的医疗费；4、住院津贴也不符合条款的约定，我司也不承担；5、诉讼费我司不承担。 被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司为证明其主张，提供了以下证据证明事实： 1、保单抄件一份，证明要求被保险人职业类别是行政人员，而死者是施工人员，不符合职业的要求，我司拒赔；特别约定内容中约定如果要求理赔，要按特别约定的内容进行理赔，原告提供的证据也证实其收到了保单，也了解了特别约定的内容； 2、平安团体以外伤害保险条款，证明依据第5条的约定，在保险期限内被保险人遭受意外事故并致事故发生之日起180日内因该事故死亡，本案不符合该规定，故被告不承担相关责任；依据第17条，被保险人应当告知其职业，并且如果职业变更，也应当即使告知，如未履行通知义务，保险不承担相关的保险责任； 3、平安附加意外伤害医疗保险条款，证明依据第3条，保险公司只承担180天内的合理费用，且不承担非医保用药，另外，只承担合理费用剩余部分的保险责任，死者180天内的医疗费均已获得了赔偿，故保险公司不承担原告主张的医疗费，依据第8条，被保险人应当提供医疗费用的原始凭证，而原告并不能提供，我司拒赔； 4、平安附加意外伤害住院津贴保险条款，依据第3条赔偿的天数不超过180天；依据第8条，如果变更职业，应当书面通知保险人，死者并未履行告知义务，我司拒赔。 第三人义乌市绿之源花木绿化工程有限公司未作答辩亦未提供证据证明事实。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：第三人义乌市绿之源花木绿化工程有限公司为其招用的34名员工与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司签订了平安团体意外伤害保险合同（合同号码PolicyNo.10203071900329115406），保险期间从2017年4月25日0时起至2018年4月24日24时止。双方约定主险为团体人身意外伤害保险，每一被保险人意外身故给付200000元，另附加意外伤害医疗保险，意外住院和门急诊保险金最高达30000元及意外伤害住院津贴保险，意外住院津贴保险金最高达9000元，身故保险金受益人为法定。2017年5月14日22时40分许，被保险人王某在义乌市阳光大道苏溪镇阳光新村14号地段施工时，被案外人李海涛驾驶的车牌号为豫Ｎ×××××小型普通客车撞伤，经医治无效于2018年2月7日死亡，住院治疗期间为2017年5月14日至2018年1月4日。另查明：死者王某家中有妻子邵春花及儿子王剑兵、女儿王素珍、王素娟。事故发生后，四原告要被告支付保险合同中约定的人身意外伤害身故保险金200000元、医疗保险金30000元及住院津贴保险金9000元，共计239000元，而被告拒赔。 本院认为，被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司与第三人义乌市绿之源花木绿化工程有限公司签订了包括死者王某在内34名员工的团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴保险合同，合同系双方真实意思表示，属有效合同，保险合同自签订成立时生效，死者王某在保险期间内发生意外交通事故，造成死亡，被告应按照保险合同的约定承担保险责任，四原告作为王某的法定继承人，对该保险金享有继承权，被告应依照法律规定履行给付义务。现四原告要求被告支付人身意外伤害身故保险金200000元、医疗保险金30000元及住院津贴保险金9000元诉讼请求，理由正当，本院应予支持。对被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司提出的拒赔意见：1、被保险人王某实际职业不符合投保职业类别（二级职业）行政人员；2、事故发生于2017年5月14日，死者于2018年2月7日，超出了保险条款约定的事故发生时间至死亡时间不超过180天的理赔规定；3、住院津贴也不符合条款的约定进行拒赔，因上述保险条款均是减轻了保险人的责任，应当认定为免责条款，而被告公司并未在其保险凭证上以加黑加粗的方式作出足以引起投保人注意的提示，也未提供证据证实其将上述免责条款的真实含义和法律后果等以书面或口头的形式向投保人做出了明确的说明，因此该免责条款不对被投保人发生效力，故对此意见本院不予支持。另对被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司提出的医疗费仅承担事故发生起至180天内的医疗费，且仅承担医保范围内合理用药，在本案中，死者的医疗费已经获得赔偿，而依据条款的约定，保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，故不承担原告主张的医疗费的答辩意见，因自2017年5月14日至2017年10月9日止原告方已经花费医疗费242127.41元，而在保险凭证上约定被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就本次事故发生之日起一百八十天内实际支付的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金，且意外伤害医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质应属人身保险，不适用损害补偿原则，故对该意见，本院亦不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第四条、第十三条第三款、第十四条、第十七条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条及《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司限本判决生效后十日内支付原告邵春花、王素珍、王剑兵、王素娟意外伤害身故保险金200000元、医疗保险金30000元及住院津贴保险金9000元，以上共计人民币239000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4886元，减半收取计2443元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。 审判员  余婷 二〇一九年七月十一日 书记员  黄容