河南省武陟县人民法院民 事 判 决 书（2018）豫0823民初3836号原告：李素芳，女，1949年6月22日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：李海洋，男，1970年5月15日出生，汉族，住河南省武陟县朝阳一街同庆一巷**。身份证号：4108231970********。原告：李海洋，男，1970年5月15日出生，汉族，住河南省武陟县。原告：李海霞，女，1977年1月5日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：李海洋，男，1970年5月15日出生，汉族，住河南省武陟县朝阳一街同庆一巷**。身份证号：4108231970********。被告：武陟县发展和改革委员会，住所地：河南省武陟县红旗路**，现住武陟县黄河大道**。统一社会信用代码：11410823005707523R。法定代表人：徐鸣春，主任。被告：武陟县粮食总公司，住，住所地：武陟县黄河大道**一社会信用代码：914108237338748721。法定代表人：郭向宝，总经理。二被告委托诉讼代理人：史志强，焦作市武陟县法律服务所法律服务工作者。原告李素芳、李海洋、李海霞与被告武陟县发展和改革委员会、武陟县粮食总公司社会保险纠纷一案，本院于2018年6月29日做出判决后，武陟县粮食总公司不服上诉，河南省焦作市中级人民法院于2018年9月28日以原判决认定基本事实不清撤销原判，发回重申。本院于2018年10月11日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李海洋同时作为原告李素芳、李海霞的委托诉讼代理人，被告武陟县发展和改革委员会和武陟县粮食总公司的委托诉讼代理人史志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李素芳、李海洋、李海霞向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗费用164768.48元；2.判令被告支付因不能报销医疗费用产生的利息9886.10元；3.判令被告支付原告门诊医疗费用4000元；4.判令被告支付原告精神损害赔偿金50000元；5、本案诉讼费等其他费由被告承担。事实与理由：李俊天系原武陟县粮食局木城粮油管理所2004年退休的职工，不幸因冠心病、××急性发作引起心梗、心衰，于2017年2月10送武陟县中医院治疗，后于2017年2月17日经武陟县医保中心同意并开转诊证明后转院至郑州市第七人民医院治疗，经治疗病情暂时脱离危险期，由于医疗费用过高（病人垫付资金）迫于经济压力，又于2017年3月21日转入武陟县第二人民医院治疗，再因资金压力被迫于2017年4月19日出院，再于2017年6月5日到武陟县中医院进行治疗，于2017年6月20日出院。本保险年度内四次住院共计医疗费用：243076.09元（包括输血634.5元），上限医保报6万，余款183076.09元，按照规定报销比例为90%，还应当支付原告医疗费用164768.48元，以及利息（从出院2017年6月20日起至判决日约一年）9888.61元，合计174654.58元。××门诊医疗费计两月约4000元。李俊天系原武陟县粮食局木城粮油管理所退休职工（退休后不知何时社会保险、人事档案等划归到武陟县粮食总公司管辖）。患病住院按规定应享受国家相关医疗保险待遇，由于二被告未给李俊天缴纳大额医疗保险费用，武陟县医保中心拒付超出基本医疗保险限额以外的费用，并不能补办大额医疗保险，导致李俊天医疗费用只能报销6万，剩余巨额医疗费用不能报销。同上原因，李俊天出院后续治疗的××待遇也不能享受，扣除住院天数，××费用两个月约4000元也不能报销。因此，李俊天经仲裁后诉至武陟县人民法院，经两次庭审，因被告两单位（同一机构，两块牌子）的特殊性，导致起诉主体不明确，被驳回起诉。期间，李俊天由于自己的合法权益受到侵害，害怕得不到保障，又因全家举债、因病致贫，忧心忡忡，××情加重，于2017年12月11日医治无效去世，直系亲属其妻李素芳、其子李海洋、其女李海霞作为继承人继续参加了诉讼。《中华人民共和国劳动法》第七十二条第二款规定：用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。第七十三条：劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：（一）退休。《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》、《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》等法律法规均有此方面的相关规定。根据以上事实及相关法律法规规定，武陟县劳动人事仲裁委员会理解法律法规错误，不受理原告的仲裁申请，原武陟县粮食局、武陟县粮食总公司，不按时向社会保险经办机构缴纳大额医疗补充保险，导致李俊天的医疗费不能依法报销，合法权益受到侵害，全家举债，致使整个家庭因病致贫，李俊天本人及全家也因此案思想压力巨大，整日忧心忡忡，××人病情反复，又因缺乏治疗资金，凑不齐进行下一步手术的费用，仅仅68岁便撒手人寰，整件事情造成李俊天全家不仅是钱财的损失，整个精神遭受到了极大的压力与伤害。为保障原告的合法权益，解决原告目前急需困难，原告诉至法院。武陟县粮食总公司辩称，原告起诉没有事实和法律依据，应依法驳回原告的所有诉讼请求，理由是：一、武陟县粮食总公司不是本案的适格主体。原告起诉原武陟县粮食局和武陟县粮食总公司，而原武陟县粮食局和武陟县粮食总公司是两个不同的法人单位，李俊天不可能和两个单位同时存在劳动关系，到底李俊天和谁存在劳动关系，原告最清楚，不应该将两个单位同时列为被告，而李俊天是在武陟县木城粮所退休的，故原告将武陟县粮食总公司列为被告，属于主体不适格，应依法驳回。二、原告的各项请求均于法无据。1、大额医疗保险不属于社会保险法中的基本医疗保险，不属于强制缴纳的范畴。首先，从我国社会保险法第二十七条的规定“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”可以看出，基本医疗保险在职工退休后，职工是不需要缴纳任何费用的，而本案的大额医疗保险在职工退休后仍然需要交纳费用，所以大额医疗保险不是社会保险法规定的基本医疗保险，不属于强制缴纳范围。其次，从中国保险监督管理委员会保监发【1999】7号《中国保险监督管理委员会关于配合社会基本医疗保险体制改革有关问题的通知》第二条可以看出该通知要求必须坚持自愿原则，而且大额医疗保险是商业保险，不属于社会保险法中的基本医疗保险。大额医疗保险与社会保险法中的基本医疗保险根本区别就是：社会保险法中的基本医疗保险属于用人单位必须缴纳的强制缴纳，而大额医疗保险作为商业保险的一种则依据自愿的原则投保，不属于强制缴纳。本案中李俊天的基本医疗保险已经由用人单位依法缴纳，在李俊天退休后，他已经依法享有基本医疗保险待遇，不需要用人单位再缴纳任何费用；而大额医疗保险作为补充的商业保险，即使在职工退休后，投保人仍然需要继续缴纳相关保费才能享有保险利益，如果不缴纳，就不享有保险利益；从这一点也可以看出大额医疗保险不是基本医疗保险，不属于强制缴纳的范畴。2、《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》属于无效地方规定，原告诉讼请求没有法律依据。焦作市人民政府2001年6月发布的《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》制定的依据是：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号）以及中国保险监督管理委员会保监发【1999】7号《中国保险监督管理委员会关于配合社会基本医疗保险体制改革有关问题的通知》，国发【1998】44号与保监发【1999】7号是《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》的上位法，国发【1998】44号的决定中并没有大额医疗费用补充保险的相关规定，保监发【1999】7号通知中仅仅是要求各保险公司配合进行商业保险且是自愿的原则，而且，该通知在2012年，保监会已经宣布该文件为失效文件，所以《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》应当为无效的文件。该办法的制定没有法律依据，严重侵犯了企业的权利，增加了企业的负担，应为无效。3、李俊天是一个退休人员，与退休前的单位之间不存在任何权利义务关系。李俊天作为退休人员从木城粮所退休后，其退休金和基本医疗保险均由劳动部门支付，其所享有的一切待遇均由劳动部门发放，与原单位之间不存在任何关系，所以武陟县粮食总公司不应支付李俊天任何保险费用。4、李俊天没有投保大额医疗保险，责任在李俊天本人，与武陟县粮食总公司无关。从《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》第三条的规定可以看出大额医疗费用补充保险的投保人是市社会保险中心，该中心收集到职工以及单位的保费后，集中向商业保险公司投保，与保险公司签订商业保险合同，然后职工才能享有保险利益。保险合同具有相对性，本案中投保人不是武陟县粮食总公司，市社会保险中心没有为李俊天投保大额医疗保险，是市社会保险中心的责任，李俊天作为退休人员，如果想让市社会保险中心投保，就必须积极履行缴费义务，据李俊天陈述，他已经5年没有缴纳该保费（缴费方式为社保中心从医保卡直接扣除），所以其本人对没有缴费的事实是明知的，他作为保险合同的受益人应当知道自己有缴纳保费的义务，但他没有缴纳，视为他自己放弃让社保机构投保的权利，责任在李俊天本人。而市社会保险中心作为投保人，在明知李俊天5年内没有缴纳保费投保的情况下，应当通知李俊天而未通知，所以应当承担相应的责任，故原告的损失与武陟县粮食总公司无关。5、李俊天在劳动仲裁时只请求支付医疗费153523.98元，但是本案原告起诉却超出了原仲裁请求范围，违反了劳动争议仲裁前置的规定，其请求于法无据。6、本案原告请求的法律关系相互矛盾。本案中，原告在诉状中既要求武陟县粮食总公司承担社会保险待遇的保险待遇纠纷，又依据侵权责任法要求武陟县粮食总公司承担侵权责任，不属于同一法律关系，故应依法驳回。三、本案不属于人民法院受案范围。本案争议的关键是大额医疗保险是否属于强制缴纳的基本医疗保险，如果属于必须缴纳的基本医疗保险，根据社会保险法第六十三条的规定,用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的,社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。该条规定的很清楚，费用的征收由社会保险费的征收机构负责征收，如果不属于强制缴纳，则征收机构无权征收。所以本案中武陟县粮食总公司的所有应当缴纳的社会保险已经及时缴纳，大额医疗保险费用不属于强制征缴范围，所以征收机构并没有强制征收。如果原告认为属于强制征收而征收机构未征收，应当向征收机构申请征收，而不能直接起诉到法院。所以本案不属于人民法院受案范围。四、本案原告起诉超过诉讼时效。原告自认为武陟县粮食总公司应当为其缴纳的医疗保险，根据原告陈述，在五年前武陟县粮食总公司和原告均未缴纳，从当时起原告就应当知道权利受到侵害，所以其在五年之后才起诉，明显超过了仲裁时效。综上，武陟县粮食总公司认为，原告的诉讼请求于法无据，应依法驳回。武陟县发展和改革委员会的答辩意见同武陟县粮食总公司。另补充，原武陟县粮食局是事业单位，和李俊天之间不存在任何劳动关系，应依法驳回其诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李海洋、李海霞的父亲、原告李素芳的丈夫李俊天生前系木城粮所职工，2004年11月30日退休，后木城粮所合并，由武陟县粮食总公司管理。武陟县粮食总公司从2007年至2012年为原告缴纳有大额补充医疗保险费，2017年4月21日后也为其缴纳有大额补充医疗保险费，但2013年至2016年未为其缴纳该项保险费。李俊天生前因胸痹心痛病、××、××等于2017年2月10日至2017年6月20日先后在武陟县中医院住院、××医院、郑州市第七人民医院、武陟县第二人民医院住院四次，花费医疗费共计243101.59元，该费用经武陟县人力资源和社会保障局医疗保险中心核准应予报销数额如下：职工医疗保险封顶线60000元，超出部分进入大额补充医疗保险给予给付，李俊天花费医疗费共计243101.59元，其中自费60294.70元，乙类11733.50元，起付线500元，医保限额比例75888.55元，余94684.84元按90%给付补充医疗保险85216.36元。李俊天已于2017年4月20日在武陟县人力资源和社会保障局医疗保险中心报销职工医疗保险封顶线60000元。2017年5月24日李俊天向武陟县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告支付李俊天医疗费用153523.98元及其利息2379.6元。2017年5月24日武陟县劳动人事争议仲裁委员会作出武劳人仲案字（2017）026号不予受理通知书，李俊天不服仲裁裁决，起诉至本院。本院审理中，李俊天于2017年12月11日病故，其法定继承人即本案原告都表示继续参加诉讼，本院通知其三人作为原告参加诉讼，经过审理，于2017年12月25日作出（2017）豫0823民初1601号民事裁定书，以原告起诉的被告主体不明确，不符合起诉必须符合的条件，驳回了原告李素芳、李海洋、李海霞的起诉。三原告于2018年1月15日又诉至本院。另查明，李俊天于2017年7月17日又向武陟县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告再支付李俊天医疗费用11243.7元，但原告未能举证证明该劳动仲裁案件已审理结束。本案在审理中，因机构改革，武陟县机构改革方案将县粮食局的职责，以及县民政局、县商务局的组织实施应急储备物资收储、轮换和日常管理职责划入县发展和改革委员会。县发展和改革委员会挂县粮食和物资储备局牌子。故武陟县粮食局的权利和义务由新的主体武陟县发展和改革委员会享有和承担，被告主体由武陟县粮食局变更为武陟县发展和改革委员会。本院认为，按照劳动法律规定，劳动者达到法定退休年龄以后，有依法享受医疗保险待遇的权利。三原告的亲属李俊天作为武陟县粮食总公司的退休职工，未能享受2013年至2016年的大额医疗补充保险待遇的责任如何承担，分述如下。《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》和《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险有关问题的处理意见》是否具有强制性问题。为了加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，国务院1998年12月4日发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。河南省人民政府根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合实际于1999年5月13日制定并发布了《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》，也对参保人员超出最高支付限额以上的医疗费用，可通过商业保险的途径解决，统筹地区可结合本地实际，明确参加商业保险的具体办法和方式。焦作市人民政府2001年7月1日根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和中国保险监督管理委员会《关于配合基本医疗制度体制改革有关问题的通知》制定了《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》。该暂行办法是焦作市人民政府根据国务院和河南省人民政府的决定做出的对基本医疗保险参保人员超出最高支付限额以上医疗费用，通过参加商业保险解决的具体办法。焦作市劳动和社会保障局为了保证《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》得到落实，于2008年6月24日发布了《关于焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险有关问题的处理意见》，该意见的综合管理部分规定，“大额医疗保险是职工医疗保险的重要组成部分”，“凡参加基本医疗保险的城镇职工应参加大额医疗保险”，对参加基本医疗保险的城镇职工必须参加大额补充医疗保险作出了强制性的明确规定。故被告有关其不具有强制性，不应承担责任的辩称意见，不予采纳。责任承担问题。李俊天原工作单位木城粮所并入武陟县粮食总公司管理时，社会保险也划归武陟县粮食总公司管理。武陟县粮食总公司从2007年至2012年及2017年4月以后为原告亲属李俊天办理了大额医疗费用补充保险，但2013年至2016年未缴纳大额医疗费用补充保险，不能享受大额医疗费用补充保险待遇。根据《关于焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险有关问题的处理意见》的综合管理部分（二）规定，凡参加基本医疗保险的城镇职工应参加大额医疗保险，用人单位参加大额医疗保险应遵循整体原则，做到信息详实准确。（三）规定，职工大额医疗保险费，由各医疗保险机构统一征缴，并将保险费及时划转保险公司，不得挤占挪用。（四）规定，用人单位应在保险年度起始日后6个月内足额缴纳大额医疗保险费，否则视同用人单位放弃本年度大额医疗保险。用人单位参加大额医疗保险的方式方法应遵循整体原则，由用人单位将人员的信息统计详实准确后，应在保险年度起始日后6个月内足额交付。被告武陟县粮食总公司从2007年至2012年为李俊天缴纳了大额医疗补充保险费，2017年4月以后也为李俊天缴纳了大额医疗补充保险费，但2013年至2016年未缴纳也未通知李俊天缴纳，由此造成的李俊天不能享受大额补充医疗保险待遇的责任，应由被告武陟县粮食总公司承担。故三原告要求其支付其近亲属李俊天生前住院患病产生的医疗费用中属于大额补充医疗保险范围内的85216.36元，依法予以支持。原告要求被告赔偿门诊医疗费用4000元、第二次申请仲裁的医疗费用11243.7元，因劳动争议前置程序尚未进行，待仲裁后可另行主张权利。李俊天的医疗保险关系属于武陟县粮食总公司，原告要求原武陟县粮食局承担赔偿责任，无事实依据，不予支持。原告要求被告支付因不能报销医疗费用产生的利息9886.10元和精神损害抚慰金的请求无法律依据，亦不予支持。该案是否属于人民法院受案范围问题。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条规定：“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”故被告辩称，该案不属于人民法院受案范围的意见于法无据，不予采纳。诉讼时效问题。因李俊天在其向武陟县人力资源和社会保障局医疗保险中心申请报销其医疗费时才知道其单位未为其缴纳大额补充医疗保险费，诉讼时效至此才开始起算，故原告起诉不超过诉讼时效，对被告辩称诉讼时效超过的意见，依法不予采纳。综上所述，依照《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条，《中华人民共和国劳动法》第七十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告武陟县粮食总公司于本判决生效后十日内赔偿原告李素芳、李海洋、李海霞大额补充医疗保险待遇损失85216.36元；二、驳回原告李素芳、李海洋、李海霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4730元，由原告李素芳、李海洋、李海霞负担2800元，武陟县粮食总公司负担1930元。如果不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  张永庆审 判 员  孙保忠人民陪审员  张福娥二〇一九年七月十五日书 记 员  冯英英河南省武陟县人民法院民事判决书附页（2018）豫0823民初3836号（2018）豫0823民初3836号民事判决书所引用的相关法律法规，具体内容表述如下：《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。《中华人民共和国劳动法》第七十五条国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。