山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终2961号上诉人（原审被告）：临沂市人民医院，住所地：山东省临沂市兰山区解放路东段**。组织机构代码：49517079-9。法定代表人：衡雪源，院长。委托诉讼代理人：刘长迎，男，1962年10月11日生，汉族，该单位创伤外科主任，住。委托诉讼代理人：赵伟，山东鹏哲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗士云，女，1968年5月8日生，汉族，住山东省费县。委托诉讼代理人：吴明锋，山东创纪律师事务所律师。上诉人临沂市人民医院因与被上诉人罗士云医疗损害责任纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院（2017）鲁1302民初6526号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。临沂市人民医院上诉请求：1.依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审认定案件事实不清，应根据司法鉴定报告明确确定的上诉人对被上诉人左足内翻的复位效果欠佳，出院后上诉人左足内翻病情加重的医学建议不规范，与被上诉人需要再次行手术治疗具有一定相关性，判决上诉人按照同等责任赔偿被上诉人2017年2月1日至16日在山东省立医院住院期间的相关费用，其余费用与上诉人无关。2.被上诉人遗留的左踝关节功能障碍与其自身原始损伤有关，非上诉人原因导致被上诉人外伤，上诉人不存在侵权行为也不存在医疗过错行为，被上诉人后续治疗左踝关节功能障碍的费用亦应由其自负。3.鉴定费15141.51元应按照上诉人的过错参与度进行判决，而不是由上诉人全部承担，请二审法院纠正。罗士云辩称，1.北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定专家并未说医院责任很小，上诉人的上诉理由纯属捏造。2.上诉人将本应由骨科手足外科治疗的病患转由创伤外科进行治疗，给被上诉人及家庭造成了灾难性损害。被上诉人自2015年10月18日出院至今不能行走，需接受治疗，且长期疼痛难忍，物质上与精神上均遭受巨大损失。因上诉人原因造成的损害，应由上诉人赔偿。3.鉴定是因上诉人的原因造成的，是对上诉人过错程度的鉴定，一审法院判决上诉人承担全部鉴定费用正确。罗士云向一审法院起诉请求：1.判决被告因医疗损害赔偿给我造成的各项损失310314.57元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年10月8日，原告罗士云因“左踝足外伤后疼痛肿胀活动受限1天”入被告临沂市人民医院住院治疗，诊断为“左外踝骨折、左距骨粉碎骨折、左跟骨骨折”。2015年10月9日在腰硬联合麻醉下行左外踝、距骨骨折切开复位内固定术，2015年10月18日出院。2017年2月1日，原告罗士云因“左踝关节、左足外伤术后4月时下地活动时出现走路左足内翻伴疼痛不适症状，近来疼痛加剧”入山东省立医院住院住院治疗，诊断为“左踝关节骨折术后，左侧距骨骨折术后，左踝关节炎，2017年2月16日出院。2017年6月12日再次入山东省立医院住院治疗，同年6月19日给予左下肢外固定架拆除术，术后消炎、止疼、消肿及改善循环治疗，诊断“左踝关节骨折术后，左侧距骨骨折术后，左踝关节炎，左下肢外固定架滞留”，2017年6月23日出院。期间原告罗士云在临沂市人民医院花费未报销的医疗费14711.40元，住院11天，在山东省立医院花费未报销的医疗费50951.89元，共住院25天。原告罗士云住院期间由其丈夫豆玉强护理。原告认为被告在医疗诊治过程中存有过错，于2017年5月10日诉至本院。在本院审理过程中，经原告罗士云申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告临沂市人民医院的诊疗行为进行鉴定。该鉴定中心于2018年10月25日作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第24号司法鉴定意见书，分析如下：（1）伴有明显移位的距骨体粉碎性骨折治疗很困难,长期效果几乎都很差,通常难以完全达到骨折块解剖复位的情况,且术后具有继发创伤性关节炎的较高风险性。被告医院术前手术同意书中可见关于术后关节僵硬活动受限、创伤性关节炎、距骨坏死、异位骨化、行走及关节活动疼痛等相关并发症的告知内容,符合医学告知规范要求。(2)本案被鉴定人术前影像片显示属于左踝、足复合性损伤,伴轻度足内翻,医院手术治疗对其足内翻复位不甚理想,存在技术性不足,但亦与其骨折的原始损伤复杂有关。本次鉴定复阅患者2015-12-08X线片,左足距骨骨折线可见,左足内翻较前明显加重,提示患者出院后可能存在下肢负重不当情况,就其病情而言具有建议患者进一步治疗的必要性。但由于缺乏患者2015-10-18出院后至2017-02-01收住外院期间门诊复诊的病历资料,对于出院后医患沟通的客观事实情况,以及医院是否给予合理的医学建议等问题缺乏依据评价。从送检影像学片反映,患者出院后2015-12-08、2016-01-28在被告医院行ⅹ线、CT检查,提示其出院后具有在被告医院就诊的情况,但本次鉴定中未能提交规范的门诊病历。若系不规范就医方式以致未书写病历,则医患双方均负有相应的责任。此外,送检影像学片反映,患者后续未见再于被告医院拍摄影像片,仅见2016-06-23、2016-12-26外院检查的影像片,患者出院后不规范的门诊就诊情况,对其病情的早期治疗亦具有一定不利影响。(3)关于患者的损害后果。患者自身外伤致左外踝骨折、左距骨粉碎性骨折、左跟骨骨折,伴左足轻度内翻,其损伤本身具有遗留踝关节功能障碍、继发创伤性关节炎等并发症的风险性。因此,患者目前遗留的踝关节功能障碍结果与其自身原始损伤有关。被告医院对患者左足内翻的复位效果欠佳,出院后患者左足内翻病情加重的医学建议不规范,与患者后续需要二次行手术治疗具有一定相关性。本次鉴定患者复查ⅹ线片显示,其左足内翻情况较前有所恢复,但其距骨结构显示不清,关节间隙模糊。综上所述,临沂市人民医院在对被鉴定人罗士云的诊疗过程中,对其入院初步诊断具有依据,给予骨折内固定手术治疗具有适应证,术前相关并发症的告知符合医学告知程序要求。但从现有影像学片反映,医院对患者左足内翻的矫正效果欠佳,患者出院后左足内翻进一步加重,具有进一步治疗的必要性,医院相应的医学建议情况缺乏门诊病历资料评价,而对于不规范的门诊就诊行为医患双方均负有相应责任。上述情况反映医院在患者的诊疗过程中存在医疗过错。患者目前遗留踝关节功能障碍结果属于其原始骨折损伤的并发症之一,被告医院的医疗过错与其需要再次手术治疗结果具有一定相关性。损害后果中因果关系程度的评定,实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作,本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点,不能与审判确定民事赔偿程度完全相同,是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)患者自身外伤致左外踝、左跟骨骨折及左距骨粉碎性骨折,伴左足轻度内翻,其原始骨折损伤较为复杂,具有手术适应证,且具有继发创伤性关节炎、遗留关节功能障碍的损伤基础和较高风险性;(2)医院在术前已就并发症风险问题给予相关告知;(3)医院的医疗过错;(4)医院相应的诊疗水准因素;(5)从患者出院后复查的影像学片反映,具有下肢负重不当的情况;(6)患者出院后不规范的门诊就诊行为对鉴定评价医院诊疗行为的不利影响。基于以上因素的分析,本次鉴定认为:医院医疗过错与被鉴定人左足内翻加重并再次行手术治疗结果的因果关系原因力程度,从技术鉴定立场评价建议为同等程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考,并请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度及赔偿程度。(二)关于被鉴定人的伤残等级。被鉴定人罗士云因外伤致左外踝、左跟骨骨折,左距骨粉碎性骨折,临床予以内固定手术治疗,后续出现左足内翻加重,临床给予内固定取出+外固定架植入术,2017-06-19行外固定架拆除术。本次鉴定法医学查体示被鉴定人左踝关节活动明显受限,基本固定于跖屈10°位置,依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.10)款之规定,评定为九级伤残。需要说明的是,被鉴定人目前遗留左踝关节功能障碍情况属于骨折损伤的并发症,具体赔偿问题需由法庭进一步审理。鉴定意见：1、临沂市人民医院在对被鉴定人罗士云的诊疗过程中存在医疗错误,与被鉴定人左足内翻加重并再次行手术治疗结果具有一定的因果关系;医疗过错与损害后果之间的因果关系原因力程度,从技术鉴定立场评价建议为同等程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考,并请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度及赔偿程度。2、被鉴定人罗士云目前左踝关节功能受限情况评定为九级伤残。原告为此支出鉴定费15141.51元。2018年12月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具关于罗士云医疗纠纷案件有关问题的复函，内容如下：本案我中心已出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第24号司法鉴定意见书，其中已对被告医院在对患者罗士云的诊疗过程中所存在的医疗过错问题予以阐述，再此不予赘述。同时鉴定书中亦已阐明，本案医院诊疗行为中存在的过错对患者造成的损害后果在于经被告医院手术治疗后患者左足内翻加重并再次行手术治疗问题。医疗过错与损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为同等程度范围。患者因左踝足外伤入被告医院，其原始骨折损伤情况具有手术治疗的必要性，不属于医院医疗过错损害后果范畴。对于患者罗士云目前遗留的左踝关节功能障碍结果，鉴定书中亦已阐明，属于其原始骨折损伤的并发症，与医院诊疗过程中的过错行为不具有因果关系，患者目前左踝关节功能受限评定为九级伤残的结果，具体赔偿问题需由法庭进一步审理。关于医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费等相关赔偿事宜需由法庭结合本次鉴定认定的损害后果及因果关系原因力程度，并综合庭审情况最终确定，法医学鉴定无法评价。上述鉴定报告经原告质证，原告对该鉴定意见有异议，鉴定结果同等范围应该是错误的，原告现在的伤情被告方应承担100%的过错责任，原告九级伤残就是因为被告医疗过错造成，与被告医疗过错有直接因果关系，因为被告符合创伤科根本不能治疗骨折。被告对该鉴定意见无异议，被告认为通过鉴定报告和鉴定机构的复函可以确定的是原告的九级伤残是因为原始骨折损伤的并发症，在复函中鉴定机构认为与被告诊疗过程中过错行为不具有因果关系，因此九级伤残不应获得被告的赔偿，包含精神抚慰金，同时上述两份鉴定机构出具的证据强调了被告医院公是承担复位效果欠佳，出院后患者病情加重的医学建议不规范的诊疗过错，而且从关于患者的损害后果部分强调了医院的过错与患者后续需要二次行手术治疗具有一定的相关性，在该部分综上所述中及第六部分鉴定意见和复函的解释均都强调了是二次行手术治疗，该二次手术是指2017年2月1日在山东省立医院手术治疗，对于第二次住院在省立医院没有行手术，只是保守治疗，因此被告方仅对第一次入住省立医院所产生的相应费用承担责任，对于在我院住院期间的费用和第二次在省立医院住院费用及其他费用均不应承担赔偿责任。另查明，原告罗士云及其丈夫豆玉强户籍均系农村户口，原告受伤前均系打工人员，无固定收入。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2018年10月25日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第24号司法鉴定意见书，认为：临沂市人民医院在对被鉴定人罗士云的诊疗过程中存在医疗错误,与被鉴定人左足内翻加重并再次行手术治疗结果具有一定的因果关系;医疗过错与损害后果之间的因果关系原因力程度,从技术鉴定立场评价建议为同等程度范围，即50%。2018年12月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具关于罗士云医疗纠纷案件有关问题的复函中明确载明：对于患者罗士云目前遗留的左踝关节功能障碍结果，鉴定书中亦已阐明，属于其原始骨折损伤的并发症，与医院诊疗过程中的过错行为不具有因果关系。故原告要求被告承担民事赔偿责任的诉讼请求，对符合有关法律的部分，本院予以支持。关于具体的赔偿范围及数额，本院将依照有关法律规定予以确认，综合本案实际情况，对原告的各项损失，本院核定如下：原告花费未报销的医疗费应当根据医疗机构出具的医药费等收款凭证，结合病例和诊断证明等有关证据确定，本院认定为66730.63元。关于误工费，考虑原告的伤情，本院酌情为180天，按农村居民标准计算，确定每天为69.75元，据此计算原告的误工费为12555元。关于护理费，原告共住院36天，住院期间由其丈夫豆玉强护理，按农村居民标准计算，确定每天为69.75元，据此计算原告的护理费为2511元。关于交通费8876.5元，本院认为该交通费支出合理，予以采信。原告主张的伙食补助费36天×30元=1080元，均符合法律规定，本院予以支持。以上各项经济损失共计91753.13元，被告临沂市人民医院应赔偿原告91753.13元×50%=45876.57元。原告支出的法医鉴定费15141.51元，被告临沂市人民医院应予承担。判决：一、被告临沂市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告罗士云各项经济损失共计45876.57元；二、被告临沂市人民医院于本判决生效后十日内支付原告罗士云鉴定费15141.51元；三、驳回原告罗士云的其他诉讼请求。案件受理费5950元，由被告临沂市人民医院负担1325元，原告罗士云负担4625元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人临沂市人民医院与被上诉人罗士云对涉案（京）法源司鉴[2018]医鉴字第24号司法鉴定意见书均无异议，本院予以确认。依据该鉴定意见，上诉人对被上诉人诊疗过程中存在的医疗过错与被上诉人左足内翻加重并再次行手术治疗结果具有一定的因果关系，可以看出，上诉人对被上诉人进行诊疗的过程中存在过错，应当对其过错承担责任，故上诉人主张不应承担被上诉人由其诊疗过程中所发生的费用，于法无据，本院不予采信；现有的病例、诊断证明等相关证据，无法证明上诉人所主张的2017年6月被上诉人在省立医院住院仅是针对其原始骨折损伤进行的诊疗，故原审判决上诉人对此期间产生的医疗费用承担50%的赔偿责任正确。经鉴定，上诉人的医疗过错与被上诉人的损害后果之间的因果关系原因力程度,从技术鉴定立场评价建议为同等程度范围，即上诉人与被上诉人对涉案损害后果的发生负有同等的责任，应平均承担涉案鉴定费用，故原审判决鉴定费全部由上诉人承担不当，本院予以纠正。综上所述，上诉人临沂市人民医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持山东省临沂市兰山区人民法院（2017）鲁1302民初6526号民事判决第一项、第三项及诉讼费负担部分；二、变更山东省临沂市兰山区人民法院（2017）鲁1302民初6526号民事判决第二项为：临沂市人民医院于本判决生效后十日内支付罗士云鉴定费7570.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费1325元，由临沂市人民医院负担1275元，罗士云负担50元。本判决为终审判决。审判长  杨华雁审判员  陈 芳审判员  范宗芳二〇一九年七月十五日书记员  李晨露