贵州省贵阳市云岩区人民法院民 事 判 决 书（2018）黔0103民初5457号原告：孟宪英，女，1938年3月24日生，汉族，住本市南明区。原告：肖兰晖，女，1967年1月3日生，汉族，住址同上。原告：孟庆虹，女，1969年3月7日生，汉族，住本市云岩区。原告：孟庆辉，男，1973年9月14日生，汉族，住本市南明区。四原告共同委托诉讼代理人：王飞飞，贵州全甚律师事务所律师。被告：贵阳中医学院第一附属医院，住所地贵阳市云岩区宝山北路**。法定代表人:孙波。委托诉讼代理人：代拥、曹芳，贵州麒翔律师事务所律师。原告孟宪英、肖兰晖、孟庆虹、孟庆辉与被告贵阳中医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告肖兰晖及其四原告的委托诉讼代理人王飞飞，被告的委托诉讼代理人代拥、曹芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔偿原告以下经济损失共计人民币198134.78元，其中：（一）医疗费：194334.78元；（二）住院伙食补助费：100元*38天=3800元。2、本案诉讼费用由被告承担。在审理过程中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告以下经济损失共计人民币119925.93元，其中：（一）医疗费：195402.69元；（二）护理费：10452.91元；（三）住院伙食补助费3800元；（四）营养费3800元；（五）交通费5000元；（六）死亡赔偿金145400元；（七）丧葬费35897.5元。以上七项共计人民币399753.1元，按照30%的比例赔偿，即119925.93元；2、判令被告赔偿原告精神抚慰金50000元；3、本案诉讼费用、鉴定费用（9500元）由被告承担。事实和理由：2017年6月14日，患者肖镜秋因“双下肢肿胀，小便偏少”求诊于被告。被告对原告进行检查后，发现原告有些喘，建议转急诊科。后被告急诊科以“中医诊断：喘证；西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2型呼吸衰竭；2、慢性肺源性心脏病失代偿期；3、慢性肾衰竭CKD4期并肾性贫血；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病；5、原发性高血压3级极高危组”收入院治疗。2017年6月16日，被告王医生告诉患者家属可能是食物残渣引起患者喘促加重，出现意识障碍，于是转入ICU重症医学科行气管插管继续治疗。2017年6月23日，患者因病情明显好转，拔出气管插管，上口鼻面罩呼吸机。几天后，医护人员告诉家属，患者病情有好转，可以考虑出院。2017年6月30日，正当家属都以为患者可以出院了的时候，却被告知患者突然氧饱和度下降，肺部又感染，需要二次插管。之后的几天，医护人员告诉家属患者恢复得不错，肺部感染的情况得到了控制。2017年7月15日，家属都以为患者就要出院了的时候，却在这一天探视时发现患者的左手被当班男护士捆绑得太紧，以至于患者整个左手背发黑发肿。2017年7月16日，家属探视时发现患者左手比前日更肿，当班护士告诉家属，因为患者手痛难忍，被用了镇静药，处于昏睡状态。2017年7月17日，患者除左手肿胀发黑外，呼吸变得急促，体温升高，心率、血压都很高。之后的几天，患者的体温一直较高，无法降到正常值。2017年7月21日23：04分，家属接到医护人员的电话，被告知患者心跳骤停。2017年7月22日03:00分，患者因抢救无效死亡。原告认为，被告在此次诊疗过程中，存在以下过错：未按诊疗规范严密关注患者的病情；操作不当造成患者左手肿胀发黑，最终缺血坏死引起感染；在发现患者感染严重的情况下，未行必要检查以调整治疗方案，也未按照诊疗原则，合理使用抗生素控制感染等。因被告的过失造成患者最终感染性休克死亡，被告应承担赔偿责任。被告辩称：被告死亡系因自身基础性疾病，被告只是在操作中存在一定过错，我方只愿承担20%。针对所赔偿的费用，应按2017年的标准进行计算。关于护理费，除去ICU的时间，只有两天。在ICU是不需要护理的。针对医疗费，对个人承担部分无异议，鉴定费应按比例承担。本院经审理认定事实如下：患者肖镜秋与原告孟宪英系夫妻关系，二人婚后育有两女肖兰晖、孟庆虹，一子孟庆辉。2017年6月14日14时，患者肖镜秋因反复咳嗽、咳痰20年，气促10年，加重1周就诊于被告处，患者肖镜秋入院诊断为：中医诊断：喘证肺肾气虚痰瘀阻肺西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期Ⅱ型呼吸衰竭；2、慢性肺源性心脏病失代偿期；3、慢性肾衰竭CKD4期并肾性贫血；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛心房纤颤心功能Ⅳ级；5、原发性高血压3级极高位组高血压并肾损害高血压并心脏损害。2017年6月16日，因患者肖镜秋意识障碍，呈嗜睡状，经气道内可吸出食物残渣，复查血气分析提示二氧化碳明显增高，BMP仍高，心肺功能差，经无创呼吸机辅助通气治疗后，患者呼吸衰竭未纠正，病情加重伴肺性脑病，且有误吸可能，有气管插管指征，急请ICU会诊，会诊并征得家属同意后转ICU进行治疗。2017年7月15日，发现患者左手背轻度水肿，虎口处见局部皮肤青紫。2017年7月22日，患者于22:48突发心率、血压及外周指脉氧进行性下降，被告对患者予以抢救，后患者因肺心病、感染性休克于当日死亡。原告认为被告在对患者肖镜秋的治疗过程中存在过错，故将被告诉至我院，诉请如前。在审理过程中，原告向我院提出医疗过错鉴定申请。我院依法将本案委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2018年12月25日作出云春鉴[2018]医鉴字第259号司法鉴定意见书，该意见书分析认为：被告为肖镜秋提供的医疗服务存在过错，其过错为：一、抗生素使用不规范：根据病程记录及长期医嘱，被告对肖镜秋于2017年6月14日20时14分予“注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠2.25g”抗感染治疗，2017年6月16日13时35分改为“注射用唑拉西林钠他唑巴坦钠4.5g”治疗；2017年6月30日9是1分换为“头孢哌酮钠舒巴坦钠2g”继续抗感染治疗；2017年7月13日停用抗生素。根据临时医嘱记录，2017年7月21日分予“头孢哌酮钠舒巴坦钠1g”治疗。在2017年7月14日至2017年7月20日期间，被告对肖镜秋未使用抗生素治疗。根据人民卫生出版社《内科学》（第8版）中××治疗，重症××首先应选择广谱的强力抗生素，并应足量、联合用药。被告对肖镜秋的抗生素治疗不规范。二、对肖镜秋护理不当。根据病程及护理记录，肖镜秋于2017年7月15日左手背出现水肿，户口处皮肤青紫等情况。经予对症治疗并请皮肤科、骨科会诊，左手症状无缓解。同时，被告于2017年7月18日对肖镜秋左上肢行动脉血管彩超检查；抽取左手背分泌物培养，培养结果无异常。肖镜秋在此期间存在烦躁不安，患方陈述其护理过程存在左上肢固定的情况，在无其它因素损伤的证据下，认为肖镜秋左手水肿、皮肤青紫的结果由护理不当导致；同时，由于肖镜秋存在凝血功能及肝肾功能异常，多种因素最终导致左手缺血性坏死，此结果在一定程度上会家中肖镜秋的病情发展。因未行尸体解剖，肖镜秋的死因不明确。综上所述，被告为肖镜秋提供的医疗服务存在过错，其过错为：一、抗生素使用不规范；二、对肖镜秋护理不当。上述过错会导致肖镜秋的疾病未能及时治疗，会加重肖镜秋疾病的发展；故上述过错与肖镜秋疾病发展之间存在间接因果关系。建议被告承担20%-30%的过错责任。该鉴定中心的鉴定意见为：被告为肖镜秋提供的医疗服务存在过错，其过错为：一、抗生素使用不规范；二、对被鉴定人肖镜秋护理不当。上述过错与被鉴定人肖镜秋疾病发展之间存在间接因果关系。建议被告承担20%-30%的过错责任。原告在收到该鉴定中心的鉴定意见书后，认为1、该鉴定中心就本案作出的鉴定意见认定患者肝肾功能异常系导致其左上肢手部肿胀、坏死的因素之一缺乏医学依据；2、意见书认定肖镜秋存在凝血功能异常与事实不符；3、原告有新证据证明患者的死系医方抗生素使用不规范、对患者护理不当导致患者感染性休克死亡。原告以上述为由向我院申请补充鉴定，并提交照片。我院将原告的补充鉴定申请书及所附照片送达给云南春城司法鉴定中心，该中心向我院回复如下：一、关于被鉴定人肖镜秋左上肢手部肿胀、坏死与肝肾功能异常的因果关系问题：首先，云春鉴[2018]医鉴字第259号司法鉴定意见书的分析说明中明确指出，认为被鉴定人肖镜秋左手肿胀、皮肤青紫的结果由护理不当导致；其余因素在一定程度上会加重其病情的发展。其次，根据病历资料中化验结果显示，被鉴定人肖镜秋存在低蛋白血症的情况；上述病理变化导致被鉴定人肖镜秋在同样损伤或外力作用下，较正常人更易发生肢体肿胀、坏死的损害后果。二、关于被鉴定人肖镜秋存在凝血功能异常与事实不符问题：根据病历资料记载，被鉴定人肖镜秋在住院期间多次予凝血功能检测，结果多项指标存在异常。凝血功能异常不是直接导致被鉴定人肖镜秋左上肢肿胀、坏死的原因，但在一定程度上会加重其损害后果，属于间接因素。三、关于所提交的照片作为补充鉴定依据问题。本鉴定意见书的鉴定依据为医患双方质证的病历资料，对于医方或患方单方提交的相关材料只能作为参考，不能作为鉴定的依据。所以，患方提供的照片不能作为鉴定依据，我中心关于本案的鉴定意见维持不变。另查明，患者肖镜秋在被告处住院38天，产生医疗费共计195402.69元，其中医保统筹支付27205.95元，个人账户支付409.06元，其他医保支付153222.89元，个人支付金额13496.88元，门诊支出1067.91元。原告为本案鉴定预先支付鉴定费9500元。本院认为，公民依法享有生命健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”及第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理相关规定，有过错、过失，造成患者人身损害或者根据法律规定推定其有过错，而医疗机构不能提供证据证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案的争议焦点为：1、鉴定意见能否予以采纳；2、被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错；3、被告的诊疗行为与原告的损害后果是否具有因果关系，原因力大小如何认定；4、被告如何承担赔偿责任。针对争议焦点1，在审理过程中原告向我院申请补充鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资质的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”之规定，鉴定机构云南春城司法鉴定中心具备相应的鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，鉴定结论依据充分，无不能作为证据使用的情形，亦无缺陷，且原告提供的证据不足以证明确存在上述情形，因此，本案无补充鉴定的情形，无需补充鉴定，对原告提出的补充鉴定的申请，不予准许。云南春城司法鉴定中心就本案所作的鉴定意见应予采纳。针对争议焦点2，关于被告在对患者肖镜秋的诊疗过程中是否存在过错方面，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，云南春城司法鉴定中心作出的云春鉴[2018]医鉴字第259号《司法鉴定意见书》鉴定意见明确被告在对患者肖镜秋提供的医疗服务存在过错，且被告未提供足以证明其不存在过错的证据，因此，本院认定被告在对患者肖镜秋的诊疗活动中上存在过错。针对争议焦点3，被告的诊疗行为与原告的损害后果是否具有因果关系，原因力大小如何认定方面，云南春城司法鉴定中心作出的云春鉴[2018]医鉴字第259号《司法鉴定意见书》鉴定意见明确被告的过错行为与患者肖镜秋疾病发展之间存在间接因果关系，因此，本院认定被告的诊疗活动与原告的损害后果具有因果关系，被告应当承担30%的赔偿责任。针对争议焦点4，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”之规定，患者肖镜秋医疗过程中被告应赔偿的费用为：1、关于医疗费，原告主张的医疗费赔偿中，包括了个人支付部分及账户支付、统筹支付。医保是一种社会医疗保险，系国家为保障企业职工的医疗保险制度，保障企业职工的基本医疗，是我国社会福利的一项制度。患者在享受这项制度时，国家已通过统筹为其支付的费用，不得再行提出赔偿。而从患者账户支付的钱款实际是患者利益的支出。故除已由国家统筹支付的数额不应再行赔偿外，其余发生的医疗费用均应由被告按照过错比例承担赔偿责任。则患者肖镜秋在被告处住院治疗期间实际支付医疗费共计14973.85元，被告按30%承担责任，被告应赔偿医疗费4492.16元。2、关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”之规定，原告未向法庭提交证据证明本案需要的护理人数，但结合本案具体情况，同时参照贵阳市从事同等级别护理的劳动报酬标准，本院酌情护理费按150元每人每天计算，扣除患者在ICU治疗的36天，按2天计算，本案护理费应为300元（150元×2天），被告按30%承担责任，被告应赔偿原告护理费90元；3、关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”之规定，本院参照贵阳市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，酌情按100元每日计算，住院共计38天，住院伙食补助费为3800元（100元×38天），被告按30%承担责任，被告应赔偿原告住院伙食补助费1140元。4、关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”之规定，结合贵阳市物价水平及原告自身情况，本院酌情按50元每天计算营养费，营养费为1900元（50元×38天），被告按30%承担责任，被告应赔偿原告营养费570元；5、关于交通费，因原告未提供相应证据予以证明，结合本案情况，本院酌情支持交通费为1000元。6、关于死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村军居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”及第三十五条：“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，本案一审法庭辩论终结时间为2019年4月8日。2019年4月3日贵州省统计局发布的《2018年贵州省国民经济和社会发展统计公报》显示，2018年贵州省城镇居民人均可支配收入为31592元，计算5年为157960元，被告按30%承担责任，被告应赔偿原告死亡赔偿金47388元。关于被告主张应按照2017年的标准计算的意见，因不符合法律规定，本院不予采纳。7、关于丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”及第三十五条：“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，本案一审法庭辩论终结时间为2019年4月8日，此时，贵州省统计局尚未公布贵州省及九个市（州）2018年全口径城镇单位就业人员平均工资数据，故应按照2017年贵州省职工平均工资予以计算，2017年贵州省职工年平均工资为71795元，按6个月计算为35897.5元，被告按30%承担责任，被告应赔偿原告丧葬费10769.25元；8、关于精神抚慰金，因被告的过错与死者疾病发展之间存在间接因果关系，故被告影响原告支付一定的精神抚慰金，本院酌情支持20000元；9、鉴定费，原告提交鉴定费为9500元，该费用系本案鉴定所产生的费用，被告按30%承担责任，被告应赔偿原告鉴定费2850元。综上所述，被告应赔偿原告医疗费4492.16元、护理费90元、住院伙食补助费1140元、营养费570元、交通费1000元、死亡赔偿金47388元、丧葬费10769.25元、精神抚慰金20000元、鉴定费2850元，共计88299.41元。对原告主张超出该金额的诉请，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告贵阳中医学院第一附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告孟宪英、肖兰晖、孟庆虹、孟庆辉医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费共计人民币88299.41元元。二、驳回原告孟宪英、肖兰晖、孟庆虹、孟庆辉的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍计算之后的迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息）。案件受理费4263元，由原告孟宪英、肖兰晖、孟庆虹、孟庆辉承担2363元，由被告贵阳中医学院第一附属医院承担1900元（此款原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审 判 长  吴 静人民陪审员  廖晓丽人民陪审员  范志华二〇一九年七月十日书 记 员  杨晓丹