湖北省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）鄂民申1570号再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：李聿君，女，1991年5月6日出生，汉族，住湖北省黄石市西塞山区。委托诉讼代理人：陈敬义，黄石市磁湖法律服务所法律工作者。被申请人（一审被告、二审上诉人）：黄石市第二医院有限公司，住所地湖北省黄石市黄石港区青山桥**。法定代表人：罗洪波，该公司董事长。再审申请人李聿君因与被申请人黄石市第二医院有限公司纠纷一案，不服湖北省黄石市中级人民法院（2018）鄂02民终1475号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。李聿君申请再审称，（一）二审判决超出当事人的上诉请求，程序违法。二审法院不准许对医疗损害专门性问题重新鉴定，违反法律规定。被申请人上诉请求撤销原判发回重审并申请重新鉴定，二审法院在被申请人没有充分证据证明《司法鉴定意见书》异议成立的前提下，既不采信鉴定意见又不准许重新鉴定而径直改判，违反法律规定。（二）二审判决认定的基本事实缺乏证据证明。CTA是否属于常规检查项目，血栓D-二聚体指标升高是否属于进行CTA检查的指征，应由鉴定机构进行鉴定，法院无权甄别。申请人提交的《司法鉴定意见书》证明被申请人存在过错，被申请人主张不承担责任依法应由其举证证明。被申请人未根据《医疗机构管理条例》履行告知及转诊义务，在治疗患者的过程中没有落实诊疗制度和专家会诊方案，没有向患者及近亲属说明患者病情、医疗措施、医疗风险和医疗方案，明显违反了诊疗规范的规定，也是导致申请人对病情无法判定治疗并死亡的原因，根据《侵权责任法》第55条的规定，应由被申请人承担赔偿责任。请求依法予以再审。本院审查认为，一、关于二审判决是否超出当事人上诉请求，二审未准许重新鉴定是否违反法律规定的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款规定：“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。”根据上述法律规定，二审法院如何处理上诉案件是以民事诉讼法的具体规定为依据，并非根据当事人的上诉请求决定。李聿君申请再审主张二审法院改判本案超出了黄石市第二医院有限公司要求将本案发回重审的上诉请求，缺乏法律依据，本院不予支持。经人民法院委托，黄石求实司法鉴定中心就“黄石市第二医院有限公司对李国华的诊疗行为中是否存在过错，如有过错其与李国华的死亡有无因果关系及参与度是多少”进行鉴定并出具黄求司鉴[2018]临鉴字第43号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》属于鉴定意见，是法定证据形式的一种，其虽然是由专业鉴定机构对专门性问题所作的专业性意见，但并不意味着其证明力必然高于其他证据，更不意味着人民法院对鉴定意见应当无条件采信。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条“审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，审判人员有权对鉴定意见进行实质性审查，通过对鉴定人鉴定资格、鉴定的依据及使用的科学手段、鉴定过程的说明、鉴定结论进行综合识别和判断后，决定是否采信及是否重新鉴定，这是人民法院行使审判权的具体体现。本案二审法院对案涉《司法鉴定意见书》进行实质性审查后，对《司法鉴定意见书》的鉴定结论不予采信并径直判决，未违反法律规定。二、关于二审判决认定的基本事实是否缺乏证据证明的问题。本案争议焦点在于，黄石求实司法鉴定中心黄求司鉴[2018]临鉴字第43号《司法鉴定意见书》是否应予采信。经法院委托，黄石求实司法鉴定中心对“黄石市第二医院有限公司对李国华的诊疗行为中是否存在过错，如有过错其与李国华的死亡有无因果关系及参与度是多少”进行鉴定并给出具鉴定意见：“黄石市第二医院在为被鉴定人李国华诊疗过程中存在重视不够，检查诊断不及时的过错；上述过错与李国华的死亡之间存在一定的因果关系：参与度约50%（供参考）。”《司法鉴定意见书》第五条就鉴定意见的得出陈述了三点理由：1.李国华死亡后未进行尸体解剖和病理组织学检查，确切死因无法认定；2．院方在李国华血栓D-二聚体明显升高，心电图、心肌酶检查不支持心肌梗死诊断，患者疼痛十余小时无明显缓解又无明确诊断的情况下，虽考虑到肺栓塞的可能，但未引起高度重视、未迅速组织相关科室会诊和及时做主动脉、肺动脉CTA（CT血管造影）检查，以排除动脉夹层或肺栓塞的可能，进一步明确诊断，采取针对性的有效措施避免不利后果的发生。故院方在为李国华诊疗过程中存在重视不够，检查诊断不及时的过错。上述过错与被鉴定人李国华的死亡之间存在一定的因果关系；3．李国华系突发胸痛入院后24小时内死亡，说明所患疾病严重，即使院方完善相关检查作出明确诊断，采取相应措施，也许难以避免死亡后果的发生。参照湖北省司法鉴定协会《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》，院方过错在李国华死亡中的参与度约50%（供参考）。综合分析黄求司鉴[2018]临鉴字第43号《司法鉴定意见书》，本院认为该鉴定意见依据不足，二审法院不予采信符合法律规定，兹论述如下：（一）李国华确切死因现无法查明，黄石市第二医院有限公司对此不存在过错。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”第十八条第三款规定：“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”依据上述规定，死者近亲属同意尸检并签字是启动尸检程序的前提，由于李聿君未能提交李国华近亲属同意尸检的书面证据，且不能证明黄石市第二医院有限公司存在拒绝或拖延尸检行为，因此黄石市第二医院有限公司对于李国华确切死因现无法查明不存在过错。（二）黄石市第二医院有限公司未进行主动脉、肺动脉CTA检查排除动脉夹层和肺动脉栓塞，不属于诊疗过错行为。依前所述，李国华死因现无法确定，其是否因动脉夹层或肺动脉栓塞导致死亡不得而知，自然不能得出若医疗机构及时进行主动脉、肺动脉CTA检查排除动脉夹层和肺动脉栓塞，李国华死亡就必然能够避免的结论。退一步讲，即便李国华系因动脉夹层或肺动脉栓塞导致死亡，但评判医疗机构在诊疗过程中是否存在过错，其标准是唯一及客观的，即医疗机构是否违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。由于现行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规中均未规定D-二聚体升高是进行CTA检查的必要指征，黄石市第二医院有限公司未因D-二聚体升高而进行主动脉、肺动脉CTA检查，不属于诊疗过错行为。（三）黄石市第二医院有限公司的诊疗行为与李国华死亡之间不存在因果关系。纵观李国华整个就诊过程，从其胸腹疼痛入院就诊到其死亡间隔不足24小时，其病情发展急剧、迅猛。在胸腹疼痛病因多样、李国华本身又有多年胃溃疡胃出血病史、相关检测结果未表现出确定病因指征的情况下，黄石市第二医院有限公司医护人员凭借临床医疗经验逐步筛查病因符合客观实际。要求黄石市第二医院有限公司在一天时间内从诸多可能中迅速查明病因并及时对症治疗，显然超出其现阶段医疗水平。《司法鉴定意见书》第五条第3款亦说明：“即使院方完善相关检查作出明确诊断，采取相应措施，也许难以避免死亡后果的发生。”因此，黄石市第二医院有限公司的诊疗行为与李国华死亡之间不存在因果关系。“死者为大”并非人民法院处理医疗纠纷的裁判准则，在需要彰显并引领社会公众价值导向的审判环节，人民法院必须以事实为依据，以法律为准绳。在审判过程中为息事宁人搞平衡、和稀泥，最终将导致整个社会价值取向的扭曲。人民法院在审理医疗纠纷案件时，若不论相关证据是否确实充分，只要病患在治疗过程中死亡即判令医疗机构承担赔偿责任，试问今后医护人员在面对重症、重伤患者前来就医时，谁还来救死扶伤，谁还敢救死扶伤？二审法院在审理本案时，没有简单的采信鉴定意见，而是遵循法官职业道德，运用逻辑推理、经验分析对鉴定意见进行实质审查后最终否定鉴定结论，认定黄石市第二医院有限公司医疗行为不存在过错，体现了人民法官的职业素养与责任担当，本院对此予以肯定。对于李国华的病逝我们深表同情，李聿君为亡父主张权利亦符合人伦情理，但逝者已矣，生者如斯，诉讼亦非人生的全部，望李聿君能尽快从失去至亲的悲痛中恢复过来，重振精神、认真工作、快乐生活，不负父亲生前所望。综上，李聿君的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款的规定，裁定如下：驳回李聿君的再审申请。审判长 余 喆审判员 李为民审判员 周 杏二〇一九年七月十日法官助理杨星书记员左亚男