重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝05民终4353号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江**江北城西大街**重庆金融中心**（平安财富中心）电梯层第**5-4、5-5、5-6部分房屋、25、26、27层，统一社会信用代码915000007453403255。负责人：杨建，总经理。委托诉讼代理人：马丽莹，重庆锋语律师事务所律师。委托诉讼代理人：江袁园，女，汉族，重庆市合川区，系公司员工。被上诉人（原审原告）：刘如银，男，1986年11月4日出生，汉族，住重庆市巴**。委托诉讼代理人：雷树邨，上海市建纬（重庆）律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司因与被上诉人刘如银人身保险合同纠纷一案，不服重庆市巴南区人民法院(2018)渝0113民初12986号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安人保重庆分公司）的委托诉讼代理人马丽莹、江袁园，被上诉人刘如银的委托诉讼代理人雷树邨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人保重庆分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险金并不豁免保费。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。本案中刘如银经医学诊断确认为患“X”，活检病理诊断报告为“X”，但诊疗医院及病理诊断报告并（未）明确被上诉人所患疾病为“恶性肿瘤”。其次，被上诉人并无证据证明其癌细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，并经血管、淋巴管和体腔扩散转移互身体其他部位，因此被上诉人所患疾病不属于保险合同中对恶性肿瘤的释义。上诉人对恶性肿瘤的释义，属于对重大疾病的释义，约定的是本案保险合同的基本合同内容，该释义是一般条款，并非免责条款。一审法院认定关于恶性肿瘤的释义属于负责条款属于认定事实错误。一审法院认定上诉人未就恶性肿瘤的概念及其内容和法律后果向上诉人作出常人能够理解的解释说明过于严苛。上诉人就恶性肿瘤的概念作出释义，就字面意思就能够理解，且上诉人已在电子投保申请确认书表明自己已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，即对相应的法律后果能够预见。所涉保险合同条款已经事先送达给被上诉人，故上诉人拒赔也并无不当之处。二、一审法院适用法律错误。一审判决根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定认定本案事实系适用法律错误，应当适用《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条第七款之规定。被上诉人刘如银辩称，1.上诉人上诉理由不成立，上诉人说被上诉人没有证据证明癌细胞在发生不受控制的进行性增长和扩散，如果这样，医院为何要进行X切除手术，如果通过药物治疗能控制癌细胞的扩散，医院为何要切除肾这样重要的人体器官，正是存在癌细胞扩散的极大风险，医院才决定此切除手术，按照上诉人的说法，非要到了癌细胞无可救药的时候才符合理赔条件，这不光有违道德也违背人伦常理；2.医院诊断结论为X，这句话的意思就是恶性肿瘤，至于低度和潜能只是表明处于恶性肿瘤的初期，上诉人在保险合同中没有明示处于低度和潜能就不予理赔。根据保险合同关于恶性肿瘤的定义即ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类对恶性肿瘤的划分被上诉人X的病变属于恶性肿瘤的范畴，因此从合同讲也符合理赔条件；3.人们买健康险的目的不是为了肯定得到理赔，而是为了购买一份保障。因为切除了X被上诉人余生需要长期服药严重影响生活质量。被上诉人今年只有33岁不是25万元可以弥补，所以上诉人的上诉应当予以驳回，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。刘如银向一审法院提出诉讼请求：1.判令平安人保重庆分公司给付刘如银“平安福重疾17（1205）”保险赔偿金250000元；2.判令平安人保重庆分公司豁免刘如银从2018年5月至2047年10月期间的“平安福17（1204）”主险及“平安福重疾17（1205）”“长期意外13（1120）”“豁免C16（1185）”附加长险的所有保险费。事实和理由：2017年10月3日，刘如银与平安人保重庆分公司签订了“平安平安福终身寿险（2017）”人寿保险合同，刘如银购买了“平安福17（1204）”主险及“平安福重疾17（1205）”“长期意外13（1120）”“豁免C16（1185）”附加长险等险种，并缴纳了相关费用，合同从2017年10月3日10：45起生效。2018年3月28日，刘如银因病住院，被重庆医科大学附属第一医院诊断为X。为防止癌细胞恶性扩散，医院为刘如银作了X切除手术。2018年4月16日，刘如银出院后随即向平安人保重庆分公司提出保险赔付申请。平安人保重庆分公司认可刘如银此次疾病属于保险合同的赔付范围，给付了医疗费赔偿8000余元，不同意按“平安福重疾17（1205）”险种给付赔偿金，也不同意按“豁免C16（1185）”险种规定免除“平安福17（1204）”主险及“平安福重疾17（1205）”“长期意外13（1120）”“豁免C16（1185）”附加长险等保险的保费，并于2018年5月17日向刘如银出具书面拒赔决定。之后，原、被告多次协商未果，刘如银向保监会投诉后，平安人保重庆分公司于2018年9月3日通知原告以“低度潜能的恶性肿瘤是介于良恶性之间的肿瘤，可以理解为癌前病变，与轻度重疾中的原位癌相似”为由，同意按照“轻度重疾险”赔付30000元，但此后如因其他原因再有“轻度重疾险”的赔付情况发生，平安人保重庆分公司将不再赔付。刘如银不同意平安人保重庆分公司的赔付方案，遂诉请如上。平安人保重庆分公司辩称，刘如银的本次事故不符合保险合同约定的重大疾病的标准，其患疾病不属于恶性肿瘤，不同意给付重疾保险的保险金，也不同意豁免保险费。保险合同是刘如银与中国平安人寿保险按股份有限公司签订，保险费由平安人保重庆分公司收取。若本案最终判决应支付刘如银保险金，平安人保重庆分公司愿意承担相应责任。刘如银围绕诉讼请求依法提交了《人身保险合同》《保险单》《首期保险费缴纳对账单》《门诊病历》《住院病历》《特殊疾病门诊医疗证》《协议给付书》《拒赔通知书》《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》等证据。平安人保重庆分公司未举示证据，其质证意见为：对《人身保险合同》《保险单》《首期保险费缴纳对账单》《住院病历》《拒赔通知书》的真实性无异议，但上述证据不能证明刘如银已被确诊为恶性肿瘤；对《门诊病历》《协议给付书》《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》的真实性不予认可；对《特殊疾病门诊医疗证》的真实性由法院依法审查。一审法院对刘如银举示的《人身保险合同》《保险单》《首期保险费缴纳对账单》《门诊病历》《住院病历》《特殊疾病门诊医疗证》《拒赔通知书》的真实性予以采信，对其证明力将结合全案证据综合认定，对其余证据的真实性不予采信。一审法院认定事实：2017年10月3日，刘如银在中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司巴南支公司处签订了《人身保险合同》，该合同加盖了中国平安人寿保险股份有限公司保险合同专用章，主要约定：刘如银为投保人和被保险人，生存保险金受益人为刘如银100%，身故保险金受益人为赵敏100%；投保主险为平安福17（1204），保险期间为终身，交费年限为30年，基本保险金额为300000元，保险费为4380元；附加长险包括：1.平安福重疾17（1205），保险期间为终身，交费年限为30年，基本保险金额为250000元，保险费为2275元；2.长期意外13（1120），保险期间为40年，交费年限为30年，基本保险金额为300000元，保险费为1170元；3.豁免C16(1185)，保险期间为终身，交费年限为29年，保险费为133.51元；首期保险费合计9066.51元。其中，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》载明，1.1重大疾病保险金：若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的运动记录平台活动，但在前两个保险年度内没有达到至少600天每天运动步数不少于10000步的标准，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。其中对“重大疾病”的注释为“指被保险人初次发生符合‘7重大疾病释义’定义的疾病，或初次接受符合‘7重大疾病释义’定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医生资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医生职称证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上”。重大疾病包括恶性肿瘤在内的80种疾病；其中对恶性肿瘤的释义为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期成程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病（不包括经输血、因职业关系、器官移植导致的艾滋病病毒感染或患艾滋病）期间所患恶性肿瘤。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》载明，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，免于收取自本条款约定确诊日起保险期内剩余的各期保险费（不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费），已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。当日，刘如银向平安人保重庆分公司缴纳了保险费9066.51元。2018年3月28日，刘如银经重庆医科大学附属第一医院门诊诊断为X转为入院治疗，4月8日在该院行X根治性切除术，术中及术后诊断结果为X，病理诊断结果为X。刘如银于2018年4月16日出院，出院记录载明“诊断经过：患者X，不除外囊腺癌可能，有明确手术指征，未见明确手术禁忌症，于2018年4月8日全麻下行开放性X去顶减压术+术中冰冻，冰冻结果为X病变，倾向于低度恶性潜能的X肿瘤，立即与患者家属沟通，同意行X癌根治性切除术，遂行X癌根治性切除术”。后刘如银向平安人保重庆分公司申请理赔，该公司于2018年5月17日以被保险人本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》以及《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》约定的重大疾病的标准为由不同意给付保险金及豁免保险费。一审法院认为，本案的争议焦点为刘如银所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。首先，对于恶性肿瘤的范畴问题。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》将“恶性肿瘤”界定为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病，同时约定了免赔疾病的六种类型。上述条款应属于免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，投保人订立保险合同时，保险人应就免责条款向其进行提示及明确说明，否则该条款不产生效力。又根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，故平安人保重庆分公司应举证证明保险人已就恶性肿瘤的范畴向刘如银作出了常人能够理解的解释说明。现平安人保重庆分公司未举证证明上述事实，故对其关于“恶性肿瘤应为可浸润的癌细胞不受控制的增长及转移”的抗辩理由，一审法院不予采信。其次，对于恶性肿瘤的诊断依据问题。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》约定“经病理学检验结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”，现刘如银主张恶性肿瘤以病理学检验结果或临床诊断结果为依据，平安人保重庆分公司抗辩应以二者同时诊断结果为依据。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，由于上述条款并未明确约定恶性肿瘤应由病理学检验结果和临床诊断同时认定，故对平安人保重庆分公司的抗辩理由，一审法院不予采信。现重庆医科大学附属第一医院对刘如银所患疾病作出的术中及术后诊断均为“X”，根据通常理解，癌即为恶性肿瘤，故刘如银所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。根据保险合同约定，保险公司应支付刘如银保险金250000元，并豁免自确诊之日起保险期间内剩余的各期保险费（不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费）。由于平安人保重庆分公司实际收取了保险费，并愿意在发生合同约定的保险事故时承担相应保险责任，故对刘如银的诉讼请求，一审法院予以支持。为此，依照《中华人民人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付刘如银保险金250000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司自2018年5月起豁免刘如银就“平安福17（1204）”主险及“平安福重疾17（1205）”“长期意外13（1120）”“豁免C16（1185）”附加长险在保险期间内剩余的各期保险费。一审案件受理费5050元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。本院二审中，上诉人举示了《保险案件审判指导》（最高人民法院民二庭编，法律出版社2018年1月第2版）中的第142页的复印件，拟证明保险合同中的释义条款不属于免责条款，保险事故应该属于保险责任才应当适用免责条款，合同中也明确有免责条款。被上诉人称，这只是学术观点，本案的争议焦点是关于恶性肿瘤的定义，根据双方签订的保险合同的定义规定，被上诉人认为被上诉人的病症属于恶性肿瘤范围。因为是上诉人提供的格式合同，在理解方面，存在两种解释的时候应当作出提供格式条款合同一方不利的解释。本院二审中，上诉人陈述：“根据病理诊断证明及病理检查结果并未诊断出被上诉人患有恶性肿瘤；因为我方认为低度恶性潜能多房囊性不属于恶性肿瘤，出院记录也未明确记载为恶性肿瘤，若需要明确是否为恶性肿瘤，我方认为可以根据被上诉人的病案资料就可以对其疾病鉴定。”本院二审另查明，根据一审已经组织质证并经上诉人认可的住院病案首页记载有下列内容，“病理诊断：X。”对一审法院认定的其余事实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案保险合同所涉《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》在《重大疾病释义》中对恶性肿瘤的记载为“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”；被上诉人住院病案首页记载“病理诊断：X”，该文本中“低度”“恶性”“潜能”等词语均为限定词，无论“低度”是对“恶性”还是对“X”的限制，但对整句作通常的理解，也应当“X”，理解为“恶性”肿瘤。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）系以满足需要统计为前提，且其中的项目，也仅仅是统计分类，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中记载“C64肾（除外肾盂）恶性肿瘤”，“恶性潜能多房囊性肾细胞肿瘤”按正常理解也应当系肾恶性肿瘤的范畴。在对保险合同的释义条款作正常理解能够得出相应意义的情形下，上诉人申请对被上诉人疾病进行司法鉴定也无必要，对上诉人要求鉴定的申请，本院不予同意。综上所述，平安人保重庆分公司的上诉请求不能成立，应予驳回，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 柳光洪审 判 员 杨 瑾审 判 员 黄 淳二〇一九年七月二十九日法官助理 杨 曦书 记 员 杜星刚