云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0103民初4039号原告：陈进贤，男，汉族，1959年9月23日出生，住址广州省汕头市潮**。被告：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所云南省昆明市拓东路**中国人寿**，负责人马宏。委托诉讼代理人：舒震，男，汉族，1994年10月26日出生，，住址云南省昆明市盘龙区系该公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人:鲍宏飞,男,汉族,1991年9月18日出生,,住址云南省昆明市系该公司员工,特别授权代理。原告诉被告保险合同纠纷一案，本院于2019年4月15日受理后，适用普通程序于2019年5月14日公开开庭进行了审理，原告陈进贤及被告的委托诉讼代理人舒震、鲍宏飞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告支付医疗费6398.11元；2、由被告支付诉讼费。事实及理由：原告向被告购买意外保险合同，每年均买保险费。原告于3月20日因行走山路不慎摔倒后，再次住昆明市中医院治疗，4月9日出院，属意外出险，，住院共计花费639811元。原告将住院发票及全部资料提交被告受理后，被告拒不理赔。被告来推销保险时，拼命推销，出险时，却不愿意赔偿。只进不出，不讲信誉，不守合同。因此致原告精神受到损失。被告辩称：被告对与陈进贤成立保险合同关系，原告于2018年11月12日到被告申请理赔，被告于2018年11月14日发出拒接给付保险金通知书，理由为此次事故为疾病住院，不属于意外保险责任，故不予以给付保险金。请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。原告为证明其诉讼主张，提交了如下证据：1、保险单，证明原告与被告购买的保险。2、发票清单，证明原告住院费用。被告质证认为:证据1合法性有效性认可，关联性不予认可，理由是对于其中保险单号尾号为6626的保单生效时间为4月11日，与原告的住院时间不符。原告第二次住院的出院时间为2018年4月9日，当时该份保险单还未生效；对于2018年2月23日的保险单三性认可。证据2合法性认可，有效性和关联性不予认可。理由是该证据只能证明原告进行住院，但并无证明原告是因为意外受伤住院，不在保险合同理赔的范围之内。被告提交了如下证据：1、保单系统记录，证明1、投保人2017年3月28日投保被告国寿绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险单号为2017530117844780029599，保险期间：2017年3月29日至2018年3月28日；2、证实投保人2018年2月23日投保被告国寿绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险单号为2018530117844650002344，保险期间：2018年2月24日至2019年2月23日。2、拒绝给付保险金通知书，证明被告拒绝原告的理赔申请，理由是根据《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》条款第四条、《国寿附加绿舟意外住院定额给付保险》条款地四条之规定，此次事故为疾病住院，不属于意外保险责任，故予以拒付处理。本次事故不属于合同约定的责任范围。3、昆明市中医医院云南中医学院第三附属医院入院记录，证明1、原告入院时间为2018年3月23日；2、原告病史及入院诉求：“患者1年余前无明显原因出现左膝关节酸痛”、“为求针灸系统治疗，今日到我科就诊”；3、原告初步诊断为中医诊断：膝痹病、肝肾亏虚症；西医诊断：左膝关节骨性关节炎、混合型颈椎病、高尿酸血症；4、证明原告入院时并无跌打损伤或是外伤性创伤。4、昆明市中医医院云南中医学院第三附属医院出院记录，证明1、原告出院日期为2018年4月9日，原告出院诊断与入院诊断相同。5、网上投保流程截图，证明网上投保流程中被告对合同条款进行了提示告知。6、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》，证明1、《国寿绿舟意外伤害保险（2013年版）利益条款》第十四条释义“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。2、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》条款第四条、《国寿附加绿舟意外住院定额给付保险》条款第四条之规定，“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害……”。原告质证认为：证据1、2、4、5、6三性认可；证据3三性认可，证明内容不认可，理由是被告没有提供完成的入院记录。在原告证据中3月5日的住院记录里病史第二行记录，医生记载了“昨天因不慎从楼梯上摔下”。对于双方当事人提交的证据，因对方当事人对真实性无异议，本院予以确认，对于证明内容将予以综合评判。经审理，本院依法确认如下法律事实：2018年2月23日原告向被告购买“国寿绿舟意外伤害保险（2013版）”保险金额为150000元，保险期间自2018年2月24日至2019年2月23日止。原告所购买的该项保险第四条保险责任条款为：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。…….”。第十四条：“意外伤害：至遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”2018年3月4日原告因不慎从楼梯上摔下，入昆明市中医医院治疗。2018年3月5日的入院记录：“患者1年余前无明显原因，出现左膝关节酸痛，当时无一侧肢体乏力等症。休息后症状有所缓解，未系统诊治，昨日因不慎从楼梯上摔下感上症加重。为求针灸系统治疗，今日到我科就诊，门诊以“膝痹病”收住入院。……”2018年3月15日出院，产生医疗费4208.77元。2018年4月10日原告向被告购买“国寿绿舟意外伤害保险（2013版）”保险金额为150000元，保险期间自2018年4月11日至2019年4月10日止。2018年3月20日原告因行走山路不慎摔倒后发左膝关节酸痛，再次住昆明市中医院治疗，门诊以“膝痹病”收住入院。2018年4月9日出院。此次住院产生医疗费6398.11元。原告于2018年11月12日向被告申请理赔，被告出具《理赔申请受理单》。被告2018年11月4日向原告作出《拒绝给付保险金通知书》，以此次事故为疾病住院，不属意外保险责任为由予以拒付处理。原告认为其受伤均属意外出险被告应当向原告进行赔付，向本院提起诉讼。本院认为：原告向被告购买保险，与被告建立了保险合同的法律关系，该保险合同合法有效应受保护。本案的主要争议在于原告是否遭受意外伤害，根据原告受伤后到医院治疗的记录，引发原告受伤的原因为其行走山路不慎摔倒，说明原告的受伤系因突发的，非其本意的意外受伤，对此被告应当进行理赔。关于被告所反驳的原告自身疾病的问题，在保险的条款中并未将被保险人的自身疾病作为免责事由，并且被告也不能证明原告的伤害因其自身疾病所致，故对于被告的反驳本院不予采纳。原告的伤害符合其向被告所购买的相应保险责任范围，现原告主张被告支付医疗费，本院予以支持。据此，根据据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于本判决生效之日起十日内支付给原告陈进贤医疗费6398.11元；案件受理费65元，因适用简易程序减半收取32.5元由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司承担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行。审判员  谢劲梅二〇一九年七月五日书记员  张 熙