山东省日照经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1191民初368号原告：王成，男，1975年11月18日出生，汉族，居民，户籍所在地址黑龙江省鹤岗市工农区，现住山东省日照市。委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。被告：招商信诺人寿保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区深南大道**招商银行大厦**，统一社会信用代码91440000710931571W。法定代表人：刘建军，董事长。委托诉讼代理人：崔佳，公司职员。委托诉讼代理人：伊丽利，公司职员。原告王成与被告招商信诺人寿保险有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年2月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王成的委托诉讼代理人丁文，被告招商信诺人寿保险有限公司的委托诉讼代理人崔佳、伊丽利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王成向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款10000元，其余损失待伤残评定后另行追加；2.判令被告支付原告保险费636元；3.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告王成增加诉讼请求：1依法将要求被告支付原告保险理赔款增加至100000元；2.依法将要求被告支付原告保险费增加至原告已累计交纳的全部保险费；3.增加的诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年10月，原告在被告处购买了招商信诺信运无忧第二代两全保险、招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险，保险金额均为100000元，保险期间为20年。2018年11月21日，原告因意外导致腰部受伤入院治疗，事故发生在保险期间内。被告招商信诺人寿保险有限公司辩称，一、双方签订的保险合同条款约定的伤残鉴定标准是《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2013），我方已经向投保人进行过提示和说明，该约定具有法律效力，双方均应遵守。首先，根据双方保险合同第三条保险责任约定“如果被保险人遭受意外伤害并且自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成上述伤残标准中所列举的伤残，我方除向受益人给付投保人累计已支付的本附加合同及其所依附的主合同的全部保险费（不含利息）外，并按伤残标准中所列明的伤残给付比例乘以本附加合同基本保险金额向受益人给付意外伤残保险金。”其中我方以加黑字体提示投保人伤残鉴定标准，且根据我方提交的销售录音，我方销售人员在销售时向原告明确说明了“我们按人身保险伤残评定标准理赔，一到十个等级二百多个项目。”其次，原告在客户投保确认书上签字确认“本人认可本保险计划，理解保险责任（包括保险条款中关于责任免除条款……等内容），知晓本人的权利和义务。”再次，根据我方提交的回访录音，原告明确回复投保时已经了解这个保险产品的合同条款，特别是保险责任、责任免除等相关内容。因此上述约定依法有效，各方均应遵守。原告伤残鉴定应用的标准为“人体损伤致残程度分级”，而没有采用保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》，我方对鉴定结论不予认可。二、即使法院认可按照“人体损伤致残程度分级”作出的鉴定结论，原告鉴定等级为九级，我方应按照基本保险金额的20%承担保险金给付义务，即100000×20%=20000元，原告要求按照一级伤残保准支付100000元没有合同依据，《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免责条款，也不需要进行提示和说明后才能生效。三、原告曾于2019年1月15日向我方申请了一笔保单借款共计1900元，根据合同规定，我方在给付保险金时，有权扣除未还款项（含利息）。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2010年7月12日，招商信诺人寿保险有限公司通过电话销售保险产品方式与王成建立了人身保险合同关系，由王成在其处投保了招商信诺身故及残疾意外伤害保险并附加公共运输工具意外伤害保险和住院手术医疗保险。2015年10月12日，招商信诺人寿保险有限公司销售人员再次电话联系王成向其推销人身保险，销售人员在电话推销时有如下陈述：“公司结合您保单情况，另外有一个其他的优惠服务给您，它这个是返还的意外，区别也是保意外嘛，但是额度可以加起来，关键是这个钱一定退给您，中间理赔了就立马会退，没有理赔说等到合同到期了再退，你钱资金方面一定拿的回来”“它这个叫信运无忧第二代两全意外险，第一点就说保障期内发生各种各样的意外身故或者残疾最多给100万这个保额是100万是另外的，然后它是分三种情况给钱，第一种是最普通常见的意外身故或者残疾最多给20，这里面包括说台风地震自然灾害都有，坏人打劫、高空坠物、游泳溺水等等这种都算普通的意外说是20万，就是第一种情况”“第二种情况方便出行，无论自己开车坐朋友又或者坐公交车地铁轮船高铁等等，以付费乘客身份乘坐公共交通工具这些发生意外身故或残疾最多给40万，出行呢就是双倍”“那最后一项以付费乘客身份坐飞机，这个发生意外身故或者残疾最多给100万，航空险保额是100万，这个就是20万、40万、100万，不同意外赔付不一样，都是意外基本上都有保，然后这个都有残疾”“我们按人身保险伤残评定标准理赔，一到十个等级二百多个项目，这个就是意外的保险”“刚跟您提到的返还也是最人性的，这个保险只交十年保障二十年，都是二十年当中就比方说我交个五年就发生意外，剩余的就不用交了，但是我已经交了五年嘛，这个钱就会退给我，20万、40万、100万赔了之后交的钱还会退，就是一旦理赔合同终止就会退钱，然后是满期返”“有不同的额度可以选，最小的159，100万额度318，还可以交477，也可以交636，总共四个额度可以选”“有保单借款，周转六个月中间不影响保障”“交一百五十九的保额是五十万”“这个叫招商信诺信运无忧第二代两全医疗保险，159怎么赔的我简单说一下，这个普通常见的意外是10万，出行、开车、坐车，公共交通工具这些都是20万，航空险是50万，每个月就159块钱，不会涨，缴费期是10年，保障期是20年”“您收到保单仔细看主险附加险各项条款内容，尤其是责任免除条款，比如被保险人故意犯罪、2年内自杀、医疗事故、驾驶摩托、酒后驾驶、高风险运动、执行军警任务等均不在保障范围，这个都有保身故残疾，等级是以被保险人发生意外之日起一百八十天内的身体情况进行鉴定，最后合同签收之日起，会给客户15天犹豫期，犹豫期内退保无损失，犹豫期外退保有损失，取回的只是保单的现金价值，具体请关注保险合同所附现金价值表”。王成确认参保月交159元的招商信诺信运无忧第二代两全保险，同意招商信诺人寿保险有限公司自其名下尾号为2861的浦发银行卡扣取保险费。招商信诺人寿保险有限公司向王成邮寄编号为EDW7107086的纸质《保险合同》，该份纸质《保险合同》中包含尊贵客户欢迎函1份、保险单1份、现金价值表2份、招商信诺信运无忧第二代两全保险条款阅读指引及格式保险条款各1份、招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险条款阅读指引及格式保险条款各1份。王成于2015年10月18日收到上述纸质《保险合同》，并在《保险合同送达通知》／《客户确认书》下方投保人处签字，上述《保险合同送达通知》／《客户确认书》的内容均为打印文字，其中《客户确认书》的内容为“本人王成已收到贵公司送达的保险合同（编号为EDW7107086）的全部资料，包括欢迎函（含客户须知）、保险单、现金价值表／减额交清保额表（如有）、附加资料（如有）等。本人认可本保险计划，理解保险责任（把保险条款中关于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等内容），知晓权利和义务。本人同意招商信诺人寿保险有限公司从本人已授权的银行账号内扣交保险费。本人已仔细阅读《保险合同送达通知》，并完全了解所提示的内容。”上述《保险合同》中的“保单”载明王成所投保的险种及限额为“招商信诺信运无忧第二代两全保险100000元”、“招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险100000元”，保险合同生效日期为2015年10月12日24时，保险期间为20年，交费期间为10年，交费方式为月交，期交保险费159元（其中招商信诺信运无忧第二代两全保险每期保险费为119元，招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险每期保险费为10元）。《保险合同》中的“招商信诺信运无忧第二代两全保险条款”阅读指引中有如下内容：“如果您方自签收主合同之日起15天内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的保险费，主合同效力终止。您应特别注意的事项1.责任免除中任一情形导致被保险人身故的，我方将不支付任何保险金。2.您有如实告知的义务。3.保险事故发生之后请尽快通知我方。4.请您留意保险条款中一些重要术语（“现金价值”等的定义和范围）的详细解释。”该部分内容中的“您应特别注意的事项”采用加黑的字体。“招商信诺信运无忧第二代两全保险条款”主要包括关于本保险合同的说明、保障范围及不保事项、保险期间及保险金额和保费、保险单借款等内容的规定，条款中的“责任免除内容”的字体均采用加黑标注。此外，条款中还有如下内容：“您方购买的保险产品是《招商信诺信运无忧第二代两全保险》（以下简称主合同）。在您方购买本保险产品时，必须同时购买《招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险》。在主合同有效期间内，我方承担以下保险责任：身故保险金、满期保险金。如果我方按照主合同之附加合同的约定，已经给付或应当给付意外伤残保险金，则我方不再承担给付身故保险金和期满保险金的责任。在主合同有效期内，如果您方的主合同累积有现金价值，经我方审核通过后，您方可以向我方申请借款，但每次借款的时间最长为6个月，最低金额为人民币1000元，累计借款本息最高金额不得超过申请借款时主合同现金价值的80%，并且最终的借款金额以我方审核通过的金额为准。借款本息应在借款期满之日前（含当日）交付。主合同自投保人签收之日起15天内为犹豫期，如果投保人在犹豫期内要求解除主合同，我方将向投保人无息退还已支付的主合同的保险费，主合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。如果投保人解除主合同，则主合同之附加合同须一并解除。”上述《保险合同》中的“招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险条款”阅读指引中有如下内容“如果您方自签收本附加合同之日起15天内要求解除本附加合同，我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费，本附加合同效力终止，本附加合同效力终止前发生的保险事故我方不承担保险责任。您应特别注意的事项1.如果被保险的意外伤害程度未达到或不属于伤残标准中所列明的伤残类别与等级，我方将不支付任何意外伤残保险金。2.如果被保险人猝死，我方将不支付意外身故保险金。责任免除中任一情形导致被保险人身故或伤残，我方将不支付任何保险金。3.请您留意保险条款中一引起重要术语（意外伤害、公共交通运输工具、现金价值等的定义和范围）的详细解释。4.您可登陆我方官方网站查询《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）全文。”上述“本附加合同效力终止前发生的保险事故我方不承担保险责任”及“您应特别注意的事项”内容的字体均采用加黑标注。“招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险条款”包括对本附加合同的说明、保障范围及不保事项等内容，其中的“责任免除”内容的字体均采用加黑标注，条款中所列“保险责任”包括“意外身故保险金”和“意外伤残保险金”，其中“意外伤残保险金”项下有如下内容：“如果被保险人遭受意外伤害并且自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）中所列举的伤残，我方除向受益人给付投保人累计已支付的本附加合同及其所依附的主合同的全部保险费（不含利息）外，并按伤残标准中所列明的伤残给付比例乘以本附加合同基本保险金额向受益人给付意外伤残保险金”；“伤残标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与伤残标准相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”；“本附加合同自投保人签收之日起15天内为犹豫期，如果投保人在犹豫期内要求解除本附加合同，我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费，本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。如果投保人解除本附中合同，则本附加合同所依附的主合同须一并解除。在本附加合同有效期间内，我方不提供保险单借款。”该部分内容中的“《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）（简称“伤残标准”）”字体采用加黑标注。2015年10月21日，招商信诺人寿保险有限公司客户服务部工作人员对王成进行电话回访，王成确认已投保信运无忧二代保险产品、收到正式保险合同并签名保单回执，回复已清楚保险费金额、扣划期限、保险期限及了解该保险产品的合同条款，特别是保险责任、责任免除等相关内容。2018年11月21日，王成不慎从车上摔下致伤，被送往乳山市人民医院滨州医学院附属乳山医院住院治疗，经诊断为胸椎压缩性骨折（T12），于同年11月22日出院，出院时医嘱为“建议手术治疗”。2018年11月22日，王成入住日照市中医医疗治疗，经诊断为T12压缩骨折、脂肪肝、慢性胃炎，于2018年12月28日出院。2019年1月12日，王成根据案涉保险合同向招商信诺人寿保险有限公司申请保单借款本金1900元，借款利息年利率为5.25%，借款期限为6个月。2019年1月15日，招商信诺人寿保险有限公司通过平安银行账户向王成转账1900元，到期时的利息共计为49.47元。2015年10月12日至2019年6月18日，王成向招商信诺人寿保险有限公司支付保险费45期，共计7155元。王成认为保险合同约定的根据《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）中所列举伤残情况确定残疾及根据残疾标准按比例给付其保险金的条款系免责条款，招商信诺人寿保险有限公司未尽到提示及明确告知说明的义务，该条款对其不产生法律效力，并申请按《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》的标准申请伤残评定。经本院委托，日照光明法医司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》评定王成是否构成伤残及伤残等级。2019年6月18日，日照光明法医司法鉴定所出具《日光法司鉴所[2019]临鉴字第285号关于王成的法医临床司法鉴定意见书》，认为王成的脊柱损伤为九级伤残。王成交纳鉴定费1500元。招商信诺人寿保险有限公司不认可王成的主张，亦不申请按《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）对王成的残疾情况申请重新鉴定，但认可王成因意外事故构成九级残疾。本案审理过程中，王成提交结婚证，证明其与于洪艳系夫妻。王成还提交于洪艳的不动产证书，证明其与于洪艳居住在日照经济开发区，为城镇居民。为此，王成根据山东省2018年度城镇居民人均可支配收入及其伤残等级计算其残疾赔偿金共计为158195元（39549元×20年×20%），因超出保险限额，故要求招商信诺人寿保险有限公司在保险限额内赔付其残疾保险金100000元。招商信诺人寿保险有限公司认为应根据保险合同约定的保险金额与王成的伤残等级按比例支付其残疾赔偿金20000元（100000元×20%）。本院认为，王成在招商信诺人寿保险有限公司处投保意外伤害保险并缴纳保险费用，双方间保险合同关系成立，且系双方当事人的真实意思表示，亦不违背法律及行政法规的效力性强制性规定，合法有效。当王成发生意外伤害时，招商信诺人寿保险有限公司应向王成履行支付意外伤害保险理赔金的义务。招商信诺人寿保险有限公司虽不同意王成按《人体损伤致残程度分级（2017年1月1日施行）》这一标准评定伤残，但又不申请按《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）对王成的伤残情况申请重新评定，且认可王成因意外事故构成九级残疾的结果，故本院对王成因意外事故构成九级残疾予以确认。招商信诺人寿保险有限公司虽抗辩其应按伤残给付比例及附加合同基本保险金额向王成给付意外伤残保险金，在其向王成出具的格式性“招商信诺附加信运无忧第二代意外伤害保险条款”中亦有“如果被保险人遭受意外伤害并且自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）中所列举的伤残，我方除向受益人给付投保人累计已支付的本附加合同及其所依附的主合同的全部保险费（不含利息）外，并按伤残标准中所列明的伤残给付比例乘以本附加合同基本保险金额向受益人给付意外伤残保险金”及“伤残标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与伤残标准相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的约定，但因上述内容直接影响到王成所获得意外残疾保险金的多少，属于责任免除内容，招商信诺人寿保险有限公司在王成投保时应就上述内容向王成履行提示及明确说明的义务，否则上述约定对王成不产生法律效力。本案中，上述内容在格式性条款除“《人身保险伤残评定标准及代码》（中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2003）”以黑体标注外，其他内容既未列入责任免除内容中，亦未在字体、颜色等方面做出醒目标注；王成投保时，招商信诺人寿保险有限公司业务员的介绍中亦未明确提及上述内容。招商信诺人寿保险有限公司提交的证据不足以证明其已就上述内容向王成履行了提示及明确说明的义务，上述内容对王成不产生法律效力。招商信诺人寿保险有限公司应按王成投保的附加信运无忧第二代意外伤害保险限额给付王成意外伤残保险金100000元。王成提交的证据能够证明自2015年10月12日至2019年6月18日其共向招商信诺人寿保险有限公司支付保险费7155元，根据合同约定，招商信诺人寿保险有限公司应予以返还，但同时应扣除王成尚欠招商信诺人寿保险有限公司的借款本金1900元及利息49.47元（自2019年1月15日至2019年7月15日）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：一、被告招商信诺人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告王成意外伤残保险金100000元。二、被告招商信诺人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内退还原告王成保险费5205.53元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，评估费1500元，由被告招商信诺人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  吕咏梅人民陪审员  于长林人民陪审员  路宜华二〇一九年七月二十四日法官助理许阳书记员丁文附：本判决适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。