黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1861号原告：张平，女，1980年3月11日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。原告张平与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年6月19日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张平的委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张平向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤害保险金27,608.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、住院津贴1,100.00元，合计38,708.00元；2、诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。事实和理由：2018年9月中旬，原告张平在被告人寿保险齐分公司购买了“出行宝”意外伤害保险，保单号2018230200844650332205，约定搭乘机动车意外伤害保险金200,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、住院津贴9,000.00元，投保人与被保险人均为原告张平，保险期间自2018年9月16日起至2019年9月15日止，原告已按时缴纳保险费。投保时保险公司未尽到如实告知义务。2018年10月23日15时10分许，张平发生非本人原因交通事故意外受伤，被送往齐齐哈尔市中医医院进行救治，经诊断确诊为“颈部损伤、左膝损伤、左膝半月板损伤”，住院22天，支出医疗费14,207.36元。经鉴定，张平被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费应适用补偿原则为由拒绝赔付，原告认为拒赔理由不当，故诉至法院。被告人寿保险齐分公司答辩称：1、原告张平自发生事故至起诉的时间一直没有向答辩人申请理赔，双方之间也没有发生争议。被保险人发生事故后，依据合同约定按照正常的惯例，原告应当向答辩人送交理赔资料，对于处理结果有异议，才能作为诉讼的前提，目前原告的起诉没有任何依据；2、原告张平通过网络投保了被告公司的“出行宝”保险产品,包括国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿通泰交通意外伤害保险（A款）机动车-非营运类以及营运类交通工具乘客保险。根据保险合同的约定，对于国寿通泰交通意外伤害保险（A款）机动车-非营运类以及营运类交通工具乘客保险中残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，答辩人不承担残疾赔偿金的赔付责任。即便认可原告的伤残等级也仅仅为10%；3、被保险人张平因交通事故受伤，根据合同的约定如果已经获得第三方赔偿的医疗费，对于剩余赔偿部分被告方承担给付责任，医疗费系财产损失，并非人身赔偿，依法适用补偿原则，原告已获得赔偿后再次主张权利系重复赔偿，无权再向保险公司主张该利益，答辩人也不承担医疗保险金的赔付责任。经审理查明：原告张平于2018年9月在被告人寿保险齐分公司投保出行宝（商务版）保险一份，保险合同号2018230200844650332205，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款。条款中约定：国寿绿舟意外伤害保险金100,000.00元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金10,000.00元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金9,000.00元。投保人、被保险人均为张平，保险期间自2018年9月16日至2019年9月15日，保费200.00元。保险合同中保险责任第二款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年10月23日15时10分许，张平发生交通事故意外受伤，被送往齐齐哈尔市中医医院治疗，确诊为“颈部损伤、颈椎间盘突出、左膝损伤、左膝半月板损伤”，住院22天，支出医疗费14,207.36元。经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，张平的损伤评定为十级伤残。上述事实，有原、被告提交的原告身份证及户口簿、电子保险单、道路交通事故认定书、医疗费票据、住院费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、（2019）黑0203民初687号民事判决书、出行宝（商务版）保险产品计划投保流程（以上均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案被告提供的出行宝（商务版）保险产品计划，对被保险人遭受意外伤害的范围及比例赔付进行了限制，上述条款的约定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，被告应对上述条款内容向投保人作出提示或者明确说明。现被告未提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，且其提供的激活流程图中的提示条款无论是字体大小，亦或粗细程度均与保险合同中的其他条款无异，不能引起投保人注意，无法证明其尽到引起投保人注意的提示或说明义务，故该条款不产生效力，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，张平为农村户口，其所受损伤经鉴定为十级伤残，根据黑龙江省2018年度农村居民人均纯收入13,804.00元计算，人寿保险齐分公司应赔偿张平伤残意外伤害保险金为27,608.00元（13,804.00元×20年×10%）。关于医疗费，原告所投险种为国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，该险种为费用补偿型保险，若被保险人通过医保报销或其他途径获得补偿，保险人仅补偿其差额部分。本案张平支出医疗费14,207.36元，已在张平与徐国友、中华联合财产保险股份有限公司黑龙江分公司、中国人民财产保险股份有限公司黑河市爱辉支公司机动车交通事故责任纠纷〔（2019）黑0203民初687号〕一案中得到理赔，故被告人寿保险齐分公司可不予赔付。关于住院定额给付医疗保险金，原告住院22天，按每日50.00元计算，应为1,100.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告张平意外伤害保险金27,608.00元、意外住院定额给付医疗保险金1,100.00元，合计28,708.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取384.00元，原告张平承担125.00元，被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担259.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 肖 毅二〇一九年七月十六日书记员 常诗涵附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。