河南省许昌市魏都区人民法院行 政 判 决 书（2019）豫1002行初87号原告刘寅，男，1986年5月19日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区。被告许昌市医疗工伤生育保险中心，住所地许昌市龙兴路与魏文路交叉口西北侧许昌市创业服务中心AB连廊。法定代表人李建军，该中心主任。委托代理人于洋，该单位工作人员。委托代理人王书兴，河南昌如律师事务所律师。原告刘寅诉被告许昌市医疗工伤生育保险中心履行法定职责一案，于2019年5月28日向本院提起行政诉讼。本院于2019年5月28日受理后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年7月11日公开开庭审理了本案。原告刘寅和被告许昌市医疗工伤生育保险中心的委托代理人于洋、王书兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘寅诉称，原告从2010年6月至今在被告处正常参加城镇职工医疗保险，原告于2019年1月28日生病住院，2月2日出院，共计花费医疗费8487.32元。但是被告却冻结了原告的医保卡，导致出院后不能正常报销，医保卡也不予解冻，为维护原告的合法权益，诉至法院。庭审时，原告刘寅明确诉讼请求为：1、判决被告对原告2019年1月28日至2019年2月2日在许昌市中心医院住院期间的费用进行医疗报销。2、赔偿原告损失10000元，其中误工费9000元，交通费1000元。3、本案诉讼费由被告承担。原告刘寅向本院提供的证据有：1、证明一份。证明目的：原告从2010年6月份至今都是被告处的医疗保险参保人员，没有退保。2、医疗费发票一张、病历一套、用药清单一份。证明目的：1、原告2019年1月28日至2月2日住院及病因是急性阑尾炎符合报销条件；2、出院证上显示市职工医保。3、许昌市医疗工伤生育保险中心答复一份。证明目的：被告对原告的住院费不予报销的事实。被告许昌市医疗工伤生育保险中心辩称，原告的住院医疗费不能报销是由于本人未正常缴纳医疗保险费造成的，其住院医疗费用不予报销符合规定。理由如下：原告以城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险，原告与中国建设银行股份有限公司许昌分行签订有委托代扣社会保险申请书，委托中国建设银行股份有限公司许昌分行每月代扣原告的社会保险费。2018年6月底-2019年1月28日原告建行卡内无钱，医疗保险费无法代扣，因欠缴医疗保险费导致其医保卡被冻结。直到2018年12月份原告才补缴了2018年7月-2018年12月的医疗保险费，2019年2月21日原告缴纳了2019年1月-2019年2月的医疗保险费。根据许昌市人力资源和社会保障局文件（许人社医疗[2016]4号）第九条的规定，灵活就业人员欠缴基本医疗保险费90日以上的，补缴欠费后享受医疗保险待遇实行180日等待期，即从正常缴费之日起180日后方可按规定享受医疗保险待遇。等待期、补缴欠费期不享受基本医疗保险统筹基金支付的待遇。基于上述情况，按照河南省劳动和社会保障厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的意见》《许昌市城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法（试行）》等相关规定，在此期间原告住院所产生的医疗费用医疗保险统筹基金不应当给予支付。综上所述，原告的医疗费不能报销是由于本人未正常缴纳医疗保险费造成的，不予报销原告医疗费符合规定。请法院查明事实后依法驳回原告的诉讼请求。被告许昌市医疗工伤生育保险中心向本院提供的证据有：第一组证据1、中国建设银行股份有限公司许昌分行委托代扣社会保险申请书一份、许昌市灵活就业人员社会保险费委托代扣签约确认单一份；2、刘寅医疗保险缴费明细表一份；3、中国建设银行客户回单一份、刘寅2018年5月-2019年4月银行账户流水一份。证明目的：原告委托中国建设银行股份有限公司许昌分行代扣社会保险费，2018年6月底-2019年1月28日原告建行卡内无钱，医疗保险费无法代扣，2018年7月-2019年1月原告欠缴医疗保险费。第二组法律依据1、《社会保险法》第四条、第二十三条；2、河南省劳动和社会保障厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的意见》（豫劳社医疗[2003]27号）第七条；3、《许昌市城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法（试行）》（许人社医疗[2016]4号）。证明目的：根据规定原告欠缴医疗保险费期间及补交医保费后等待期内所发生的住院费用不应当给予报销。原告刘寅对于被告许昌市医疗工伤生育保险中心所举证据有异议，认为第一组证据不足以证明原告不是医疗保险参保人员，被告证据不属实，原告在2018年12月19日一次性缴纳了5月-12月的保险费。本案不应当适用第二组的依据，第二组不是法律法规行政规章。只是部门的试行文件，未对外公布。被告许昌市医疗工伤生育保险中心对于原告刘寅所举证据的真实性均无异议，但对证明目的有异议，该证明仅能证明原告系参保人员，虽然原告没有退保，但由于原告存在欠缴保险，被告不予报销符合规定。出院证上显示原告是参保人员，但是和医疗费能够报销没有关系。对证据3，被告在答复中已经明确告知原告不予报销的原因。经审理查明，原告刘寅以城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险，因原告委托代扣医疗保险费的银行卡上存款不足，致使原告2018年7月至2018年12月的医疗保险费无法代扣，原告于2018年12月21日补缴了2018年7月至2018年12月的医疗保险费，并于2019年2月21日缴纳了2019年1月至2019年2月的医疗保险费。原告于2019年1月28日至2月2日因疾病住院治疗，花费医疗费共计8487.32元，被告许昌市医疗工伤生育保险中心不予报销原告刘寅的该项花费，故原告刘寅诉至本院。本院认为，豫劳社医疗[2003]27号《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的意见》第七条规定：“参加当地医疗保险的灵活就业人员欠缴基本医疗保险费的，由医疗保险经办机构从欠费次月起暂停其医疗保险有关待遇。欠缴基本医疗保险费超过3个月的，视为自动退保。再次要求参加基本医疗保险的，按新参保办理，执行本意见第五条的规定”，该意见第五条规定：“灵活就业人员连续缴费满6个月后，方能享受由基本医疗保险统筹基金和大额医疗费补充保险基金支付的住院费用；连续缴费满2年后，方能享受××医疗费用。”许人社医疗[2016]4号《许昌市城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法（试行）》第九条规定：“。欠缴基本医疗保险和大额医疗费补充保险费90日以上的，补缴欠费后，享受医疗保险待遇实行180日等待期，即从正常缴费之日起，180日后方可按规定享受医疗保险待遇。等待期、补缴欠费期只计算缴费年限，建立有基本医疗保险个人账户的补划个人账户，不享受基本医疗保险统筹基金和大额医疗费补充保险基金支付的待遇。”本案中，原告刘寅以城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险，因原告委托代扣社会保险费的银行卡上存款不足，致使原告2018年7月至2018年12月的医疗保险费无法代扣。其连续欠缴医疗保险费已经超过了3个月。原告于2018年12月补缴了2018年7月至2018年12月的医疗保险费，并于2019年2月21日缴纳了2019年1月至2019年2月的医疗保险费。因原告欠缴基本医疗保险费90日以上，其于2018年12月21日补缴欠费后享受医疗保险待遇应当实行180日等待期，即从正常缴费之日起180日后方可按规定享受医疗保险待遇。等待期、补缴欠费期不享受基本医疗保险统筹基金支付的待遇。故原告于2019年1月28日至2月2日因疾病住院治疗，所产生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不应当予以支付。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告刘寅的诉讼请求。本案诉讼费50元，由原告刘寅负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提出上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至河南省许昌市中级人民法院。审 判 长  菅卫华人民陪审员  尹秀甫人民陪审员  刘会霞二〇一九年七月二十日法官助理王洋书记员李安晨