黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初1339号原告：李永和，男，1974年10月14日出生，汉族，住黑龙江省讷河市，委托代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街59号。负责人：郑培永，职务经理。委托代理人：孙羽男，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法律顾问。原告李永和（下称原告）与被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘阳,被告委托代理人孙羽男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告按保险合同约定，向原告支付《无忧医疗B》及《住院费用B》保险金9534.27元、《无忧意外13》保险金27,608.00元，共计37,142.27元；2.鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告李永和经被告公司业务员推荐，在被告处投保“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险产品，附加一年期短险，合同约定，无忧意外保险金为60,000.00元、无忧医疗B保险金额为10,000.00元、住院费用B基本医疗保险金额为3000.00元。投保人系张淑玲，被保险人为原告。保险合同自2015年2月13日起生效，附加一年短期随主险每年附加并生效。保险合同订立过程中，保险公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款，合同订立后保险公司也未向投保人、被保险人出具正式的保险合同，更未就免除或者限制保险公司责任免责格式条款尽到法定的提示和说明义务。2018年11月2日，原告在行走时不慎摔倒，导致右腕受伤。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告仅赔付部分保险金共计2756.59元。故诉至法院请支持原告的诉讼请求。被告辩称，在原告发生保险事故后，我公司已经按照合同的约定赔付了原告住院费用保险金额2600.00元，并同时根据补偿原则针对原告此次意外医疗费用剩余部分就《无忧医疗B》险种赔付了17.90元，故针对原告所诉请的意外医疗费费用我公司已经履行赔偿义务，原告不应再对意外医疗费用向我公司提出请求，针对意外伤残赔偿金由于原告此次鉴定所依据的伤残鉴定标准与保险条款约定的标准并不一致，故对于伤残等级为十级的结论不应予以认可，我公司有权要求被保险人根据保险合同的约定重新进行鉴定。原告向本院提交了以下证据：人身保险单一份、医疗费票据、费用明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费票据、理赔决定通知书，证实了原、被告之间形成了保险合同关系，原告于保险期间内因意外受伤，医疗费花费共计9275.36元，医疗费票据已提交给保险公司，经鉴定为十级伤残，保险公司就医疗费赔付2756.59元，鉴定费花费1020.00元。被告对原告提交的证据真实性均无异议，根据我公司出具的理赔决定通知书显示针对此次保险事故我公司已经就保险责任履行完毕，针对原告所提出的医疗费用剩余部分因为双方条款中约定，双方保险合同中住院费用及无忧医疗B同时适用补偿原则，原告此次花费医疗费用个人支付的部分仅为5671.67元，我公司仅对该部分费用承担赔偿责任，且已经就该部分费用对原告作出了赔偿，原告所提供的鉴定意见得出结论的依据与保险条款中约定的伤残鉴定依据并不一致，且该鉴定结论鉴定原告伤残等级为十级，即使原告的伤残等级达到保险合同所约定的赔付标准也应按照比例进行赔付，原告所提出的意外伤残赔偿金额并没有法律及合同中的依据予以支持，此外原告所主张的鉴定费用在保险合同中并未约定应由保险公司承担。故对此费用我公司不予赔偿。被告向本院提交了以下证据：1.人身保险投保书一份以及人身保险投保提示书，证明本案投保人在投保时已经在保单上亲笔签名，保险合同的投保人对于保险合同中所列明的所有条款已经明确知晓，在明确条款的各项约定后，同意与我公司签订保险合同，合同中的各项约定对投保人及被保险人应当产生法律上的效力；2.《平安附加无忧意外伤害保险条款》一份，证明根据该条款第2.3项中保险责任的约定，意外伤残保险金给付的原则是被保险人因遭受意外伤害在事故发生之日起180日因该意外造成合同中所附加的人身保险伤残评定标准列明的伤残等级，按照相应的伤残等级对应的给付比例×基本保险金额给付该项费用，被保险人如遭受意外伤害，意外伤残保险金给付的标准是依据人身保险伤残评定标准所得出的鉴定结论，综合基本保险金额进行赔付，而不适用其他伤残鉴定标准及计算方式；3.《平安附加无忧意外伤害医疗保险条款》一份，证明根据该条款第2.2项保险责任的约定，意外伤害医疗保险金给付的标准是根据被保险人因发生意外伤害所产生的医疗费用在社会医疗保险报销范围内进行赔偿，并同时适用补偿原则，如果被保险人已从本单位取得了医疗费用的补偿，该险种仅针对剩余部分超过人民币100元的部分进行赔付，本案中我公司已就该条款承担了相应的保险责任。原告对被告提交的证据真实性均无异议，保险条款本身不能证明保险公司免责条款说明义务的履行，并且投保书、电子申请投保确认书均未载明本案所涉保险条款名称也未载明具体内容，同时本案所涉保险高达三种，保险公司也应举证如何就该三种条款均逐一进行解释。人身保险投保书以及提示书为根据保监会人身保险新型产品信息披露管理办法规定，系保险公司在承保时要求投保人必须填写内容，内容系对新型保险产品特点的了解，并以此来证明保险公司已完成新型保险的信息披露，但不能据此得出系投保人对涉案保险条款的认可。原告投保的意外医疗保险属于人身保险范围，并为商业保险，具备商业保险的性质，投保的目的只在除获得社会救济外，还可以获得一部分补偿，被告保险公司现无证据证实原告所花医疗费用不属于医疗保险范围，故对其主张不予认可。本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李永和在被告处投保“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险产品，附加一年期短险，合同约定，无忧意外保险金为60,000.00元、无忧医疗B保险金额为10,000.00元、住院费用B基本医疗保险金额为3000.00元。投保人系张淑玲，被保险人为原告。保险合同自2015年2月13日起生效，附加一年短期随主险每年附加并生效。018年11月2日，原告在行走时不慎摔倒，导致右腕受伤。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告仅赔付部分保险金共计2756.59元。本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告公司投保“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险产品,投保人系张淑玲，被保险人为原告李永和。无忧意外保险金为60,000.00元、无忧医疗B保险金额为10,000.00元、住院费用B基本医疗保险金额为3000.00元。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人李永和发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告李永和不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李永和《无忧医疗B》及《住院费用B》保险金9534.27元、《无忧意外13》保险金27,608.00元，共计37,142.27元。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费729.00元，鉴定费1020.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  段泽军人民陪审员  邹 巍人民陪审员  张翠玲二〇一九年七月十六日书 记 员  贺梦祎