广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0303民初3037号原告：华润万家有限公司，住所地深圳市罗湖区水贝二路****（限办公使用），统一社会信用代码XXX。法定代表人：李峰，董事长。委托诉讼代理人：刘丰，男，苗族，1993年12月23日出生，身份证住址湖南省绥宁县，公司员工。被告：中国人民财产保险股份有限公司，，住所地北京市朝阳区建国门外大街**院**楼统一社会信用代码XXX。法定代表人：繆建明。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，，住所地深圳市罗湖区罗芳路**南方大厦********统一社会信用代码XXX。负责人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：单新凤，广东深天成律师事务所律师，执业证号14403201111071307。委托诉讼代理人：林淼红，广东深天成律师事务所实习律师。上列原告华润万家有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2019年1月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘丰，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人保深圳市分公司）的委托诉讼代理人单新凤、林淼红到庭参加了诉讼。被告中国人民财产保险股份有限公司经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本院依法缺席审理，本案现已审理终结。原告华润万家有限公司向本院提出诉讼请求：1、被告一、被告二承担连带责任向原告支付保费三十八万四千四百七十五元（384475元），逾期利息（2016年1月1日起按照银行同期利率计算至实际支付至日止）；2、本案诉讼费用由被告一和被告二承担。本案相关情况一、保单情况。原告与被告人保深圳市分公司于2015年1月1日签订《华润万家有限公司营运期一揽子保险文本保单》，其中包括雇主责任保险。被告人保深圳市分公司系隶属于被告中国人民财产保险股份有限公司不具有独立法人资格的分公司。明：一、保险期限：自2015年1月1日零时起至2015年12月31日二十四时止。二、赔偿限额：……2、部分永久性伤残的赔付比例为以赔偿限额（48个月本人工资或者人民币100000元，以高者为准）按照保单赔偿比例中的百分比计算。4、在工伤保险条例中明确列明的雇主责任下赔偿约定的赔偿项目，则不以法院审理及判决为必要条件，本保单直接依据有关规定和标准进行赔付。根据本保单属于雇主责任的情形下，死亡和伤残赔偿应首先适用前述分项赔偿限额，但根据法律被保险人应承担的死亡赔偿金额、残疾赔偿金额、误工费超过前述分项计算额度的，或从被保险人其他保险方案包括不限于社会工伤保险基金未获得死亡赔偿金或者残疾赔偿金的，超出部分由本项目赔偿。前述各项赔偿项目之外的雇主责任赔偿项目和金额（包括医疗费、鉴定费、一次性伤残补助金、离职时的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金……）也在本项目下赔偿。本项赔偿限额：每一雇员每次事故及其累计：人民币1500000元。三、适用条款：雇主责任险条款（1995版）及特别条款。四、特别约定：。2、经双方同意，保险事故发生时所实施的《工伤保险条例》及其有关法律法规、司法解释中列明的工伤或视为工伤情形，均为本保单所指称的雇主责任。8、无论有无相反的规定，本保单伤残给付标准依据附件一的赔付表，表中列明保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比七级至十级分别为15%、10%、5%、2.5%。上述上述保单所附《雇主责任保险条款（1995版）》第二条规定保险责任为在保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，须负医药费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，保险人负责赔偿。第四条除外责任规定：下列原因造成被保险人雇员的人身伤害、保险人不负责赔偿。……3、由于被雇人员自加伤害、自杀、犯罪行为、酗酒及无照驾驶各种机动车辆所致的伤残或死亡。二、涉案《劳动合同》相关情况。2015年10月1日，江西洪客隆百货投资有限公司与李铃签订《劳动合同书》，约定合同期从2015年10月1日至2018年12月31日止。李铃从事商场员工工作，工作地点为华润万家华东区业务所在城市。原告主张江西洪客隆百货投资有限公司系其关联公司，被告对此未提出异议。原告提交李铃每月工资明细单，被告确认李铃每月工资为人民币2400元。三、涉案事故相关情况。2015年10月17日，李铃驾驶电动车与赣Ｂ×××**号大型普通客车发生碰撞，造成李铃受伤，两车损坏的交通事故。江西省赣州市公安局交通警察支队开发区大队出具赣公交认字【2015】第00289号《道路交通事故认定书》，认定李铃驾驶未上牌的机动车上路且驾驶机动车与准驾车型不符且转弯时未让直行车先行，李铃在此事故中承担同等责任。2016年7月14日，赣州市人力资源和社会保障局出具赣市人社伤认字（2016）277号《工伤认定决定书》认定李铃在此事故中造成的伤害符合《工伤保险条例》第十四条（六）之规定，同意认定为工伤。2016年12月7日，赣州市劳动能力鉴定委员会出具赣市劳鉴2016年1267号《初次鉴定结论书》，被鉴定人为李铃，鉴定结论为七级。2017年2月26日，赣州市劳动能力鉴定委员会出具赣市劳鉴2017年242号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为同意延长停工留薪两个月。四、相关赔偿情况。2017年9月14日，江西省赣州经济技术开发区人民法院作出（2015）赣开民一初字第471号民事判决，查明李铃伤情经江西赣州司法鉴定中心鉴定构成一个七级伤残、二个九级伤残，二个十级伤残；经委托江西求实司法鉴定中心重新鉴定，李铃的伤残程度为一个八级、二个九级、三个十级。判决李铃的各项损失共计人民币1007867.39元，上述款项由赣州市公共交通总公司承担人民币563933.7元，剩余人民币443933.7元由李铃自行承担。2017年12月14日，被告人保深圳分公司向原告转账支付款项人民币40600元。2018年4月8日，李铃向公司提出辞职申请。2018年7月3日，赣州市劳动人事争议仲裁委员会出具赣市劳人仲字【2018】第68号仲裁调解书，申请人李铃与被申请人江西洪客隆百货投资有限公司赣州分公司达成调解协议：被申请人支付申请人款项424475元（医药费301515元，一次性伤残补助金31200元，一次性工伤医疗补助金31200元，一次性伤残就业补助金60000元、鉴定费560元），申请人需扣减金额89198元（申请人向被申请人的借款45000元，被申请人停工留薪期间工资29390元，超出医疗期的社保费用14808元），被申请人在协议生效后20天内一次性支付上述款项335277元（424475－89198）。2018年7月19日，江西洪客隆百货投资有限公司向李铃转款人民币335277元。原告就上述事项向被告提交保险索赔申请书，被告于2018年9月11日向原告出具2018【85】理赔意见函，就上述事故的理赔意见为：李铃驾驶未上牌的机动车发生交通事故且准驾车型不符，本次事故属于上述保单除外责任范围，故我司不能给予赔偿。另就本案我司于2017年12月5日赔付40600元，当时我司也明确告知贵司本案不属于保险责任，之所以赔付也是基于考虑双方业务合作关系而就贵司申请所做的通融赔付。判决结果本案系保险合同纠纷。原告与被告人保深圳市分公司签订的保单及合同所附保险条款，均系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应当依法履行。本案争议的焦点在于：1、本案涉及事故是否属于保险责任范围。2、如果原告主张赔付的款项属于保险责任范围，赔付标准如何确定。对于争议焦点一，被告辩解本案涉及事故属于保险条款约定的除外责任，因此依据保险条款的约定，被告对涉及事故不负赔偿责任。本院认为，保险条款属于基本条款，而保单中的特别约定属于当事人在基本条款外就特定事项作出的约定，特别约定的内容只要不违反法律、行政法规的强制性规定，其效力当然优于基本条款。本案中，虽然保险条款约定的除外责任包括无照驾驶机动车辆所致的伤残，但保单同时在特别约定中明确“工伤为保单所指称的雇主责任”。而第三者李铃在事故中造成的伤害已经被认定为工伤。据此，李铃在事故中造成的伤害属于本案保险合同的保险责任范围。对于争议焦点二，首先，保单赔偿限额第4条约定属于雇主责任的情形下，被保险人应承担的赔偿费用超出分项赔偿限额，超出部分包括医疗费、鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金由该项目赔偿，赔偿限额为每一雇员每次事故人民币1500000元。本案中，原告因涉案事故已赔付给第三者的款项包括医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金及鉴定费，上述事项均属于保单承保责任范围。其次，保单赔偿限额第4条约定属于雇主责任的情形下，保险人应承担的赔偿费用虽不以法院审理及判决为必要条件，但应当属于工伤保险条例中明确列明的雇主责任且该费用应根据有关规定和标准予以确定。本案中，虽然原告已就医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金及鉴定费向第三者作出了赔付，但其系通过仲裁调解书的方式予以赔付，该赔付金额并不能当然地作为保险人应当赔付的金额。本案保险人因承担保险责任应赔付的金额仍应根据有关规定和标准予以确定。原告请求赔付的项目及金额分别为医药费301515元，一次性伤残补助金31200元，一次性工伤医疗补助金31200元，一次性伤残就业补助金60000元、鉴定费560元。对于医药费301515元，被告予以确认，本院予以支持。对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，《广东省工伤保险条例》规定应依据伤残等级予以确定。本案中，第三者李铃的伤残程度经（2015）赣开民一初字第471号民事判决确定为一个八级、二个九级、三个十级。据此，本院依据八级伤残的标准确定上述项目的赔偿费用。上述条例第三十四条规定，八级伤残中的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的计算标准分别为十一个月本人工资、四个月本人工资、十五个月的本人工资。第三者李铃的月工资为人民币2400元，据此，第三者李铃的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金应分别为人民币26400元（2400×11）、9600元（2400×4）、36000元（2400×15）。被告人保深圳市分公司依法应当赔付原告的费用为人民币374075元（301515+26400+9600+36000+560）。因被告已经向原告支付了人民币40600元，据此，被告人保深圳市分公司仍应赔偿的金额为人民币333475元。《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定，保险人未及时履行赔偿义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。本案中，原告提交的证据不足以证明其申请保险理赔的时间，故原告关于从2016年1月1日开始计算逾期利息的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。因被告作出理赔意见函的时间为2018年9月11日，本院确定被告应向原告支付赔偿款的时间应为作出理赔意见之日起十日内，据此，被告应向原告支付逾期利息的起算时间为2018年9月20日。被告人保深圳市分公司系隶属于被告中国人民财产保险股份有限公司不具有独立法人资格的分公司，被告人保深圳市分公司的上述赔偿责任依法应先由其自行承担，不足以承担的，由被告中国人民财产保险股份有限公司承担补充清偿责任。综上，依据《中华人民共和国保险法》十一条，《广东省工伤保险条例》第三十四条，《中华人民共和国民法总则》第七十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告华润万家有限公司支付赔偿款人民币333475元及利息（该利息以333475元为基数，自2018年9月20日起按照中国人民银行同期贷款利率计付至款项实际清偿之日止）。二、被告中国人民财产保险股份有限公司对被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司上述赔偿款项承担补充清偿责任。三、驳回原告华润万家有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币7068元，由原告华润万家有限公司负担人民币940元，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担人民币6128元，被告中国人民财产保险股份有限公司对被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应负上述案件受理费承担补充清偿责任。上述费用原告已预付，被告应在本判决生效之日起十日内迳付原告。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长  潘燕清人民陪审员  朱国萍人民陪审员  姚雪芬二〇一九年七月十一日书 记 员  吴春艳