江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终1665号上诉人（原审被告）：沭阳县人民医院，住所地江苏省沭阳县梦溪街道迎宾大道**。法定代表人：周业庭，院长。委托诉讼代理人:王树林,江苏省梦溪律师事务所律师。委托诉讼代理人:韦伟，男，1984年10月30日出生，住江苏省沭阳县。被上诉人（原审原告）：黄国喜，男，1984年3月8日出生，居民，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：李兵，江苏瀛扬律师事务所律师。上诉人沭阳县人民医院因与被上诉人黄国喜医疗服务合同纠纷一案，不服沭阳县人民法院（2018）苏1322民初11976号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。沭阳县人民医院上诉称，请求撤销一审判决，驳回被上诉人黄国喜的全部诉讼请求；诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.本案中涉及的司法鉴定意见书，系黄国喜交通事故案件中选定的机构出具的鉴定意见，不是本案双方当事人选定的，该鉴定意见书系被上诉人单方委托出具，无论该意见实体是否正确，依法均不能作为认定事实的依据。2.黄国喜入院时否认肝病史，术前免疫9项检查也未发现异常。从住院第二天开始，转氨酶、总胆红素等指标升高，系肝损害的表现，这种肝损害考虑为创伤应急反应引起。如果不及时治疗将有可能引起更严重的后果，甚至有可能危及生命。在治疗上使用还原型谷胱肝肽、川芎嗪、甘草酸二铵保肝降酶符合诊疗常规。关于前列地尔注射液的使用，前列地尔注射液厂家说明书及药典没有规定使用疗程为两周，前列地尔注射液有改善微循环、预防血栓的作用，同时还可以用于肝损害的治疗，据此沭阳县人民医院不存在不合理用药。沭阳县人民医院申请鉴定人员出庭接受询问。黄国喜辩称，请求依法驳回上诉，维持原判。事实和理由：1.2018年5月22日，案涉司法鉴定意见书系经沭阳县人民法院依法定程序委托沭阳县中医院司法鉴定进行鉴定后出具。鉴定意见充分证实黄国喜在上诉人医院住院期间所用的还原型谷胱肝肽注射用粉针、川芎嗪粉针、甘草酸二铵粉针等上述药物与被上诉人损伤无因果关系。关于前列地尔注射液存在过度医疗、滥用药物的事实。2.沭阳县人民法院作出的（2017）苏1322民初19722号民事判决书亦对上述事实作出认定。黄国喜入院检查免疫九项检查未发现肝功能异常，并且没有肝病病史，入院第二天出现总胆红素，间接胆红素偏高，只有一种可能系上诉人药物所致。上诉人应当积极合理的治疗上诉人药物所致肝损伤，不能过度医疗并滥用药物。黄国喜向一审法院提出诉讼请求：判令沭阳县人民医院向黄国喜退还医疗费13743元及向黄国喜支付鉴定费680元。一审法院认定事实：2017年7月17日，案外人谭秀中驾驶小型轿车与黄国喜驾驶的小型普通客车相撞，致黄国喜受伤。黄国喜伤后当日，到沭阳县人民医院住院治疗54天，产生医疗费92249.53元，后期又支出检查费361元，医疗费共计92610.53元。入院记录既往病史未载明黄国喜患有其他疾病，出院诊断为左胫腓骨开放性骨折、全身多处软组织挫裂伤。黄国喜出院后，以机动车交通事故责任为由将谭秀中、中国平安财产保险股份有限公司宿迁中心支公司等诉至一审法院，要求其赔偿因交通事故所遭受的损失。在该案的审理过程中，中国平安财产保险股份有限公司宿迁中心支公司对黄国喜的用药合理性有异议并申请鉴定，沭阳县人民法院依法委托宿迁市沭阳县中医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定结论为：被鉴定人黄国喜在沭阳县人民医院住院期间所用还原型谷胱甘肽注射用粉针、川芎嗪粉针、甘草酸二铵粉针与本次事故所致伤无明显因果关系，前列地尔注射液建议按医嘱剂量使用2周左右。根据黄国喜住院期间的用药明细记载，黄国喜使用的还原型谷胱甘肽注射用粉针金额为1999.2元、川芎嗪粉针金额为2488.8元、甘草酸二铵粉针金额为209元。黄国喜住院期间使用前列地尔注射液102瓶，单价123元，共计金额12546元。2018年7月4日，沭阳县人民法院作出（2017）苏1322民初19722号民事判决书，认为黄国喜住院期间使用的前列地尔注射液经鉴定应按医嘱剂量使用2周左右，结合黄国喜的治疗及用药情况等因素，酌定前列地尔注射液的不合理用药费用为9046元，黄国喜的不合理用药共计13743元。在该案中，沭阳县人民法院没有支持黄国喜的该部分医疗费损失，并判决黄国喜承担鉴定费680元。一审法院认为，黄国喜提交的沭阳县人民医院住院病案、入院记录、出院记录等证据能够证明，黄国喜在沭阳县人民医院处住院治疗的事实，双方形成合法的医疗服务合同关系。沭阳县人民医院应当根据黄国喜实际病情使用药物，并按照正确的方法和程序为黄国喜提供医疗服务。根据宿迁市沭阳县中医院司法鉴定所的鉴定意见，黄国喜在沭阳县人民医院住院期间所用还原型谷胱甘肽注射用粉针、川芎嗪粉针、甘草酸二铵粉针与事故所致伤无明显因果关系，前列地尔注射液建议按医嘱剂量使用2周左右。黄国喜陈述其未患有其他疾病，沭阳县人民医院出具的住院病案、入院记录及出院记录也没有记载黄国喜患有其他疾病。因此，可以认定，沭阳县人民医院为黄国喜使用还原型谷胱甘肽注射用粉针、川芎嗪粉针、甘草酸二铵粉针的行为是不合理、不恰当的。同时，根据该鉴定结论，沭阳县人民医院为黄国喜使用前列地尔注射液超出2周的部分也是不合理的。沭阳县人民医院未能遵守诚信原则为黄国喜提供合理、恰当的医疗服务，应当赔偿黄国喜由此造成的医疗费损失13743元及鉴定费损失680元，合计14423元。综上，黄国喜的诉讼请求有事实与法律依据，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：沭阳县人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄国喜损失14423元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费162元，由沭阳县人民医院负担。二审中沭阳县人民医院提交了以下证据：1.黄国喜住院期间七次生化检验报告单，证明沭阳县人民医院上诉状列明的黄国喜肝功能指标出现上升等情形属实。2.《实用骨科学》教材第400页载明“严重外伤对肝脏是沉重的负担。创伤后将出现不同程度的功能减退，当伴有休克和缺氧时，变化更为明显。许多肝功能指标如……胆红素……等均可出现异常变化。”，证明黄国喜存在肝功能部分指标上升，在临床上考虑为创伤应急反应引起的肝损害。3.前列地尔注射液使用说明书及《前列地尔治疗重症肝损害的临床研究》学术文章一篇，证明前列地尔注射液使用说明书并未载明使用疗程为2周，前列地尔注射液辅助治疗肝损害效果显著。黄国喜质证称：1.该检验报告单没有检验者和审核者的亲笔签名，不符合病历检查程序，达不到其证明目的。2.对《实用骨科学》教材第400页载明情况真实性认可，但该图书系理论性著作。黄国喜入院第二天才出现总胆红素、间接胆红素偏高，并不能推断出被上诉人有肝损害、慢性××的结论，而应系上诉人大量用药所致，不能达到其证明目的，无法对抗鉴定意见。3.前列地尔注射液使用说明书真实性认可，但鉴定意见证明其过度用药。《前列地尔治疗重症肝损害的临床研究》学术文章证据三性不认可，论文不能替代鉴定结论。本院对该证据认证意见：检验报告单系沭阳县人民医院单方制作，黄国喜不予认可。即使该检验报告单真实有效，沭阳县人民医院亦无法直接依据《实用骨科学》教材第400页载明情况推定黄国喜出现肝损害，且沭阳县人民医院出具的黄国喜入院记录、出院记录等材料并未载明黄国喜出现肝损害。关于前列地尔注射液使用说明书及《前列地尔治疗重症肝损害的临床研究》的学术文章虽然能够证明前列地尔注射液对抗栓、治疗肝损害、慢性××有作用，但并不能否定案涉鉴定意见。综上，本院对上述证据与本案的关联性不予认可。二审中黄国喜未提交新的证据。二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。本院认为，沭阳县人民医院依据宿迁市沭阳县中医院司法鉴定所出具的关于黄国喜在沭阳县人民医院住院期间所用还原型谷胱甘肽注射用粉针、川芎嗪粉针、甘草酸二铵粉针与事故所致伤无明显因果关系及前列地尔注射液建议按医嘱剂量使用2周左右的鉴定意见，并结合沭阳县人民医院出具入院记录及出院记录均未记载黄国喜患有其他疾病的情况，认定沭阳县人民医院上述用药不合理并无不当。沭阳县人民医院应当赔偿黄国喜由此造成的医疗费损失13743元及鉴定费损失680元，合计14423元。沭阳县人民医院上诉主张案涉鉴定意见系黄国喜单方委托出具，不应作认定事实依据。本院认为，经查，案涉司法鉴定意见书系经沭阳县人民法院依法委托鉴定形成，程序合法，并非黄国喜单方委托的鉴定，该鉴定意见依法应当可作为认定事实的依据，故本院对沭阳县人民医院该上诉主张不予支持。沭阳县人民医院还上诉主张黄国喜存在肝功能部分指标上升，在临床上考虑为创伤应急反应引起的肝损害，其所用还原型谷胱甘肽、前列地尔注射液等用药符合诊疗常规，不存在不合理用药，要求鉴定人员出庭接受询问。本院认为，沭阳县人民医院出具的黄国喜入院记录及出院记录均未记载黄国喜经诊断患有创伤应急反应引起的肝损害的情况，其上诉主张的相关用药亦经司法鉴定意见及生效判决认定为不合理用药，沭阳县人民医院一审期间无正当理由未到庭发表意见，现上诉主张不存在不合理用药要求鉴定人员出庭，本院不予准许。综上，沭阳县人民医院的上诉理由不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费161元，由上诉人沭阳县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄亚非审 判 员 万 焱审 判 员 朱 海二〇一九年七月十五日法官助理 刘宗强书 记 员 赵媛媛