江西省吉安市吉州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣0802民初89号 原告：刘水英，女，汉族，住江西省吉安市吉水县，系李火苟妻子。 原告：李锋，男，汉族，住江西省吉安市吉州区，系李火苟儿子。 两被告委托诉讼代理人：肖建峰，广东鸿蒙律师事务所律师。 被告：井冈山大学附属医院，住所地江西省吉安市吉州区井冈山大道**，统一社会信用代码12360000492390526G。 法定代表人：曾常爱，院长。 委托诉讼代理人：胡大沩、李建，医务科科长，联系；。 原告刘水英、李锋诉被告井冈山大学附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月2日立案受理后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。案件审理过程中，两原告于2019年1月2日申请鉴定，本院依法委托鉴定机构鉴定，鉴定机构于2019年5月22日出具鉴定结论。原告刘水英、李锋及其委托诉讼代理人肖建峰，被告附属医院的委托诉讼代理人胡大沩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘水英、李锋向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿两原告医疗费、精神损害抚慰金等各项损失共计415311元。案件审理过程中，两原告变更诉讼请求为要求被告赔偿两原告79304.237元（医疗费50656.37元、专家费10000元、护理费3283元、交通费2000元、住院伙食补助费1900元、亲属办理丧葬事宜的交通费2000元、住宿费5250元、误工费6048元、殡仪馆服务费3990元、丧葬费31535元、死亡赔偿金676380元，合计793042.37元的10%）以及精神损害抚慰金50000元。2.诉讼费用和鉴定费由被告承担。事实和理由：患者李火苟因右侧肢体麻木、乏力等入被告就诊。被告门诊以短暂性脑缺血发作收入住院。入院后，被告先后行全脑血管造影术、左侧大脑中动脉M1狭窄扩张及支架置入术、去骨瓣减压手术。因手术失败，患者出院后于2018年9月11日去世。原告认为被告在诊疗过程中，未严格遵循急诊会诊制度，从而未制定合理有效的诊疗计划；被告对患者手术中出现脑出血的预防措施不足，拖延一天未及时进行清除血肿手术，导致患者病情恶化，退一步来说，如院方不具备手术条件，应建议家属转院；被告未向患者家属详细解释和说明病情的严重性，在治疗方案的选择上，也未向患者家属说明实施保守治疗或手术治疗的必要性及可能后果，更未说明医院有无实施开颅手术的资质条件，侵犯了患者家属的知情权；被告在病历书写方面存在诸多涂改痕迹和记载错误之处，另外还缺少部分手术知情同意书和危重病人护理记录等，没有严格按照医嘱的要求进行一级护理等。结合鉴定结论，被告忽视了与患者家属进行保守治疗方案的沟通，并且术后未进行充分监护，被告应向两原告依法承担10%的赔偿责任。患者李火苟从2000年开始就在吉水县国家电网工作，死亡赔偿金应按城镇标准计算。总之，被告附属医院的过错导致了患者李火苟的死亡，请求依法支持两原告的诉讼请求。 被告附属医院辩称，因患者手术为四级高风险手术，被告在术前就手术的必要性、手术风险等与患者家属进行了沟通，患者家属在手术知情同意书、手术风险评估表、协议书等上签字同意，表明其对手术内容、风险等已充分知晓。被告诊疗过程规范，术后也进行了积极治疗，血压控制不理想，与患者本身疾病有关，现有医疗技术无法控制，故对鉴定结论有异议。患者死亡与被告诊疗行为之间不存在因果关系，被告不应承担赔偿责任。即使要承担责任，责任比例也应在5%以内。关于两原告主张的各项损失，医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助均应扣除治疗患者原发性疾病的费用，医疗费还应摒除患者单位已经报销的33941.1元，原告主张的医疗费仅应支持其自身支付的10000多元。专家费10000元予以认可。患者由其妻子护理，其妻子为农民，因而护理费应按农民的护理标准计算。住院伙食补助应按20元／天计算。亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费，两原告未举证，均不应支持。患者妻子为农村居民，死亡赔偿金应按照农村标准计算。根据省高院指导意见，因患者的损害后果主要原因在患者自己，被告责任轻微，两原告主张的精神损害抚慰金不应支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年8月23日，患者李火苟因1周前无明显诱因反复出现右侧肢体麻木、乏力，行走不稳，发作时神志不清、语言清晰，持续约1分钟后肢体乏力麻木消失，到被告处就诊，被告门诊收住入院。8月28日，头颅MRA＋MRI显示，患者李火苟双侧基底节区、半卵圆中心多发缺血灶，双侧基底节区陈旧××灶，轻度脑白质退变，脑萎缩，考虑左侧大脑中动脉闭塞，颅内动脉粥样硬化，双侧后动脉多发轻度狭窄，颈部动脉主干尚畅通。入院诊断为，短暂性脑缺血发作，脑梗塞后遗症，高血压病2级（极高危）。患者在介入室局麻下行全脑血管造影术。全脑血管造影显示，右侧椎动脉开口处重度狭窄（85%），左侧大脑中动脉M1段狭窄（75%）、右侧大脑前动脉A1段狭窄（70%）。9月9日，在介入室全麻下行左侧大脑中动脉M1狭窄球囊扩张及支架置入术。2018年9月9日21时22分患者出现左侧肢体活动较右侧差，复查头颅CT考虑蛛网膜下腔出血，医嘱增加硝普钠用量加强控制血压处理。2018年9月10日9时10分复查头颅CT显示蛛网膜下腔出血量增加不明显，长期医嘱予以甘露醇降压颅内处理（未执行），9时25分，患者李火苟烦躁不安，四肢抖动，血压188／85㎜Hg，予以硝普钠等控制血压，甘露醇降颅内压处理。10时20分，患者昏迷，双侧瞳孔不等大，对光发射迟钝，转ICU抢救。12时30分行开颅减压术，撤除脑棉见颞叶、顶叶脑组织自行裂开渗血不止，电凝困难，脑膨出持续加重，术中被告与家属沟通手术无法再进行血肿清除，拟快速关颅，另戳孔留置引流管，人工硬膜保护脑组织，去骨瓣减压，分层缝合帽状腱膜、头皮，术后患者携气管插管，由麻醉医护复苏囊通气送回病房。16时患者深昏迷，双侧瞳孔散大，患者家属自动出院。出院诊断，左侧基底节出血、蛛网膜下腔出血、左侧大脑中动脉M1狭窄球囊扩张及支架置入术后等。出院后，患者李火苟于2018年9月11日死亡。患者死亡后，两原告因与被告就赔偿协商不成，诉至本院。 案件审理过程中，原告提出要求对被告诊疗行为是否与患者李火苟死亡之前存在因果关系及过错参与度进行鉴定。为确定被告是否有责任及责任大小，本院依法委托原、被告共同选定的鉴定机构进行鉴定。经鉴定，鉴定机构认为，患者李火苟入院时有反复右侧肢体麻木、乏力1周脑缺血症状，脑血管造影显示左侧大脑中动脉M1段狭窄（75%），有行左侧大脑中动脉支架置入术的手术指征。手术方式选择及支架型号选择合理，术后摄片未见明显脑血管破裂出血，患者无烦躁不安、无呕吐等脑出血症状，四肢活动可，说明手术操作无误。医方在诊疗过程中，诊断明确，手术方式选择无误，支架型号选择合理，术后多次复查颅脑CT，尽到了注意义务。但医方在与患者及家属沟通过程中，忽视保守治疗方案的沟通，在术后治疗过程中，血压控制不理想，在一定程度上增加了颅内出血的风险。患者李火苟与过度灌注综合征（HPS）相关，HPS为狭窄血管供血范围内的脑组织长期缺血，脑血管通过自身调节，使低灌注脑组织内的血管极度扩张以代偿缺血，长期的缺血使血管自身调节能力丧失。在支架植入后，狭窄血管的管径恢复，血流在短时间内急剧增加，失去自我调节能力的血管短期内尚不能适应相对过高的灌注压，导致脑出血发生，最终死亡。其死亡结果是病情发展所致，属于手术并发症，一旦出现，死亡率高。因此，鉴定结构最终认定，患者李火苟是在自身脑血管狭窄的基础上，行动脉支架置入术后并发过度灌注综合征，导致脑出血死亡，被告附属医院存在沟通不足、血压控制不理想的过失，该过失与患者李火苟死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，参与度拟为5%-10%。 另查明，三次手术，被告附属医院均以手术知情同意书、手术风险评估表、协议书等书面形式向患者家属履行了手术功能、风险等知情告知义务。患者李火苟在被告处住院治疗19天，实际花费治疗费为122019.61元（不含专家费10000元）。患者李火苟出生于1963年1月28日，为城镇居民户籍，生前居住地为江西省吉安市吉水县文峰镇岭下新村57号701室，生前工作单位为国网江西省电力有限公司吉水县供电分公司。李火苟父母已亡故，李火苟生前与妻子刘水英生育李锋。李火苟住院期间由其妻子刘水英护理，刘水英的居住地、户籍性质与李火苟相同，刘水英无固定职业。 综上，依法对原告刘水英、李锋主张的各项损失认定如下:1.被告附属医院要求扣减原发性疾病医疗费，因被告过错行为导致治疗出现偏差，且被告未举证，故对被告附属医院扣减意见不予支持。医疗保险报销费用系社会保障体系对患者的保障，不能取代被告依法应承担的侵权赔偿责任，对被告附属医院要求核减患者已报销费用的意见亦不予支持，两原告主张的医疗费50656.37元远低于实际发生的医疗费，故对原告主张的50656.37元医疗费予以支持。治疗过程中另外发生的10000元专家会诊费，原、被告均认可该费用的真实性，该费用确为患者治疗所需，故专家会诊费应计入医疗费。故本院支持原告医疗费60656.37元。2.住院伙食补助费参照本地公务人员出差标准予以确定，为30元／天×19个月＝570元。3.患者由其妻子护理，因其妻子无固定工作，原告未举证证明护理人员收入情况，患者在城镇就医，护理费的计算标准依法根据我省居民服务业平均工资予以确定，护理费为（2018年江西省城镇居民服务业年平均工资）48994元／年÷365天×19天≈2550.4元。4.两原告主张的丧葬费应按照2018年度在岗职工平均工资支持6个月，殡仪馆费用依法已为丧葬费涵盖，对殡仪馆费用不予支持。两原告家属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费，因两原告并未举证，不具有合理合法性，不予支持。丧葬费为（2018年江西省在岗职工平均工资）70772元／年÷12个月×6个月＝35386元。5.死亡赔偿金的计算标准依法应根据受害人的经常居住地或者收入来源地确定，而非如被告所称应根据受害人妻子的情况确定。本案患者李火苟户籍为城镇居民性质，且生前居住在县城，收入来源于其所在县的国有企业，故死亡赔偿金因按城镇而非农村标准计算。死亡赔偿金为33819元／年（江西省2018年城镇居民人均年可支配收入）×20年＝676380元。6.交通费结合患者住院天数以及病情，酌定支持1000元。小计776542.77元。7.患者死亡主要源于自身疾病，但并非由于自身故意或者主要过错造成，故对被告关于不应赔偿精神损害抚慰金的请求不予支持，患者去世给患者家属造成一定精神损失，综合本地经济发展水平、被告过错等因素，酌定支持两原告精神损害抚慰金3000元。另鉴定费8000元。 以上事实，有经庭审质证，由两原告提交的户籍、住院发票、死亡医学证明、就诊病例资料复印件，国网江西省电力有限公司吉水县供电分公司出具的证明、火化证明、死亡注销证明专家会诊费证明、江西中正司法鉴定中心出具的赣中正司鉴[2019]医鉴字12号《法医临床学司法鉴定意见书》、鉴定费发票原件，被告附属医院提交的原告住院疾病资料以及原、被告相应陈述相互印证，予以证实。 本院认为，被告附属医院质疑鉴定结论，认为自身诊疗行为符合规范，并未提供充足证据推翻鉴定结论，鉴定结论程序实体合法，故本院依法采信鉴定结论。公民人身权益受法律保护，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者死亡主要源于自身疾病及手术本身的高风险性，被告绝大部分的诊疗行为符合规范，并且已书面形式对被告家属履行了相关告知义务，但被告附属医院存在沟通不足、血压控制不理想的过失，该过失与患者李火苟死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，被告未尽到与其医疗水平相当的诊疗义务存在过错，综合前述因素，本院依法确定被告附属医院向两原告刘水英、李锋承担7.5%的赔偿责任。综上，被告附属医院赔偿两原告776542.77元×7.5%+3000≈61241元，鉴定费、案件受理费结合原、被告胜负情况、过错等另行确定。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院》第二十九条之规定，判决如下： 一、被告井冈山大学附属医院赔偿原告刘水英、李锋61241元，限判决生效之日起十五日付清； 二、驳回原告刘水英、李锋的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2886元，减半收取1443元，鉴定费8000元，共计9443元，由原告刘水英、李锋承担3765元，被告井冈山大学附属医院承担5678元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。 判决生效后，负有义务的当事人不自动履行义务，享有权利的当事人可在上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行。 审判员  王婉冰 二〇一九年七月二日 书记员  黄 琳 附相关主要法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。