天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）津8601民初1066号原告：天津市中通钢管有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇大屯村内陈大公路北侧。法定代表人：杨伟胜，总经理。委托诉讼代理人：张景树，天津天祥律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市中通钢管有限公司（以下简称中通钢管公司）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年5月27日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告中通钢管公司的委托诉讼代理人张景树、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中通钢管公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告对原告发生的保险事故予以理赔，赔付原告支付雇员的保险赔偿金280813.38元；2.案件受理费由被告承担。本案在审理过程中，原告变更诉请请求，放弃对医疗费中641.5元部分的主张。事实和理由：中通钢管公司与安盛财险天津分公司于2016年10月28日签订了《中小型企业雇主责任保险单》。中通钢管公司作为被保险人，向安盛财险天津分公司投保了中小型企业雇主责任保险，雇员人数全员共计200人，约定中通钢管公司向安盛财险天津分公司交纳总保险费280000元。特别约定：保险金额为每人意外死亡或意外伤残赔偿限额人民币50万元，每人意外事故导致医疗费用赔偿限额人民币100000元，每次事故不论人数，赔偿人民币5000000元，累计赔偿限额人民币10000000元，误工费（不包含节假日及双休日）：每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天。保险期间为2016年10月29日至2017年10月28日（含起止日）。伤残等级赔付表为：一级伤残赔付比例为100%，二级伤残为90%，以此类推。特别约定：意外事故导致医疗费用：扩展合理且必须的非医保用药。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。……伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等：赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。被诊断、鉴定职业病的情形，保险公司负责赔偿。……保险人承保被保险人支险受伤雇员的住院伙食补助，按住院天数进行赔偿，每天50元。保险人同意赔偿法律费用，每位雇员最高赔偿限额人民币3000元。徐福才为中通钢管公司的雇员，在本案保险合同范围内。2017年6月7日，徐福才在工作中致伤，经中国人民解放军464医院诊断为：左踝关节骨折（左内、外、后踩骨折），左胫排联合分离，左踝部皮肤软组织挫伤。徐福才为此住院治疗49天，中通钢管公司为此支付医疗费人民币80288.88元；保险事故发生。天津市静海区人力资源和社会保障局于2017年12月1日认定徐福才为工伤，同日，经静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，停工留薪期为9个月，自2017年6月7日始至2018阵3月6日止。2018年8月23日，经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定，徐福才为丧失劳动能力伤残七级。2019年1月21日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会依法审理，以津静劳人仲裁字（2018）第0948号仲裁裁决书裁定，由中通钢管公司给付徐福才一次性伤残补助金人民币41067元、一次性工伤医疗补助金44856元、一次性伤残就业补助金67284元、停工留薪期工资44226元，医药费641.5元，共计人民币198074.5元，扣除中通钢管公司己经支付的3770元，再支付徐福才人民币194304.5元。经天津市静海区人民法院执行，中通钢管公司己通过银行汇款方式将此款支付徐福才，徐福才已收到此款项。按中通钢管公司、安盛财险天津分公司保险合同规定，徐福才丧失劳动能力伤残七级，安盛财险天津分公司应按保单约定赔偿残疾保险赔偿金人民币197433元、医疗费人民币80930.38元、住院伙食补助费49天×50元/天=2450元，合计人民币280813.38元。中通钢管公司要求安盛财险天津分公司理赔时，安盛财险天津分公司拒绝赔付。中通钢管公司与安盛财险天津分公司之间的保险合同合法有效，受国家法律保护，安盛财险天津分公司理应依约赔付中通钢管公司因保险事故发生的损失，然其不依约赔付，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，中通钢管公司诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则，请求驳回中通钢管公司的诉讼请求。1.中通钢管公司没有及时履行通知义务，导致安盛财险天津分公司无法核实事故真实性，对于没有及时通知导致的扩大损失安盛财险天津分公司不承担责任；2.中通钢管公司不应通过工伤待遇纠纷代替保险合同纠纷；3.保险单特别约定12条应理解为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非被保险人申请理赔的依据，且被保险人应保证保险人全程参与。本院经审理认定事实如下：2016年10月28日，中通钢管公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为中通钢管公司，保险期间自2016年10月29日起至2017年10月28日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额500000元；意外事故导致医疗费用限额100000元；意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助。另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。中通钢管公司与安盛财险天津分公司所签订的保单为不记名投保。投保人数达到企业总人数90%（含）以上，视为足额投保。另查明，徐福才系中通钢管公司员工。2017年6月7日，徐福才在工作中致伤，其在解放军第四六四医院先后三次住院治疗，共计住院49天，中通钢管公司共支付医疗费80289.28元。2017年12月1日，徐福才经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年12月6日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年6月7日至2017年12月6日为停工留薪期；2017年12月28日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，同意延长停工留薪期3个月，自2017年12月7日至2018年3月6日；2018年12月20日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，同意延长停工留薪期5个月，自2018年3月7日至2018年8月6日。2018年8月23日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，徐福才为伤残七级。2019年1月31日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：由中通钢管公司支付徐福才一次性伤残补助金41067元、一次性工伤医疗补助金44856元、一次性伤残就业补助金67284元、停工留薪期工资44226元，医疗费641.5元，以上合计198074.5元。中通钢管公司已支付3770元，再支付194304.5元。”上述款项于2019年3月22日经天津市静海区人民法院执结，徐福才出具收条确认收到上述款项。以上事实有原、被告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，中通钢管公司在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：中通钢管公司能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额。对此本院分析如下，本案中，中通钢管公司作为投保人及被保险人在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。中通钢管公司员工徐福才在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。2.医疗费，徐福才致伤后住院共花费医疗费80289.28元，扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算安盛财险天津分公司应当承担的医疗费为（80289.28-100）×90%=72170.35元。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人60元/天，最长不超过180天。结合仲裁裁决书中对徐福才停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年6月7日至2018年8月6日，减掉节假日和双休日后，实际天数为303天，减去3天为300天，超过180天，按照180天计算，故误工费数额为180×60元/天=10800元。4.住院伙食补助，按照合同特别约定计算为50元/天×49天=2450元。关于安盛财险天津分公司主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人，故不予赔偿的抗辩事由，因中通钢管公司出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、门诊病历、诊断证明等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对安盛财险天津分公司的该抗辩主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市中通钢管有限公司雇主责任保险金238627.35元（包括一次性伤残补助金41067元、一次性工伤医疗补助金44856元、一次性伤残就业补助金67284元、医疗费72170.35、误工费10800元、住院伙食补助费2450元）；二、驳回原告天津市中通钢管有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2756元，由原告天津市中通钢管有限公司负担413元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担2343元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  肖毅二〇一九年七月二十九日法官助理常婉爱书记员邵准附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。