河南省洛阳市洛龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0311民初1251号原告：赵承烁，男，2016年12月15日出生，汉族，住龙门石窟世界文化遗产园区。法定代理人：赵晓峰，男，1981年3月18日出生，住龙门石窟世界文化遗产园区，系原告父亲。委托诉讼代理人：石会升，河南诚然律师事务所律师，一般代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：河南省洛阳市西工区纱厂北路白马华庭**楼。统一社会信用代码：914103007355151873。负责人：侯杰夫，总经理。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师，特别授权。原告赵承烁与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司为保险合同纠纷一案，本院于2019年3月7日立案后依法适用简易程序对该案进行了公开开庭审理。原告法定代理人赵晓峰及其委托诉讼代理人石会升与被告委托诉讼代理人王秋霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告依人身保险合同的规定赔付原告××保险金204570元。2、要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：经被告业务员多次向原告劝保后，原告父亲为原告购买了被告的少儿超能宝两全保险(2.0版)，附加险：××保险(2.0版),以及附加安心住院费用医疗保险(A款)各两份。并于2017年9月29日与被告签订了人身保险合同(保险合同号码：400081709708457)，投保人是赵晓峰，被保险人是原告赵承烁。××保险(2.0版)的保险金额为10万元。合同签定后，原告每年依约向被告支付保险费，至今已连续交费两年，共计4570元保费。2018年8月3日，原告无诱因突然出现发热，体温高达39.6°C。经药物治疗效果欠佳。后出现抽搐、呕吐、惊跳等症状，于2018年8月7日被送至洛阳新区人民医院治疗，××重症，支气管肺炎”。经9天的住院治疗好转后，于8月16日出院。原告患××重症”出院后，原告及时向被告申请理赔，被告仅理赔了住院医疗费，××保险金却拒绝理赔，理由是原告不符合“××”的条件。原告认为，保险合同是双方真实意思的表示，合法有效。原告依约缴纳了保险费，被告应依约承担保险责任。保险条款第2.2.3保险责任中××保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种）或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+主险以及附加险已付保险费之和。××”（第7.1.71）。原告经医院诊断患有××，被告应当支付××保险金。与被告协商无果，为此，原告诉至法院，请求依《保险法》和《合同法》以及保险合同的有关规定判令被告履行合同赔付义务，赔付原告××保险金204570元，以维护原告的合法权益。被告太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司辩称：本案投保属实。但其诉讼请求没有事实和法律依据。本案中由于原告所患××之一。因此公司不应当承担给付保险金的责任。请法庭查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。交保费只交两期，涉及本案的就是3800元。根据双方的陈述，法庭总结以下争议焦点：投保人赵晓峰投保的被保险人为本案原告，保险期限为自2017年9月30日至2047年9月29日，保险合同编号为400817978457号人身保险合同是否成立并生效？该保险合同基本险种为少儿超能宝两全保险及附加少儿超能包××保险，附加安心住院费用医疗保险。附加险起止时间是否与保险同等，该份保险的保险金额为多少？保险责任是什么？双方对保险条款中第7.1.71条款中××的约定是否明确？本案中原告的病情是否符合该保险的该条款的约定？原告诉求被告支付204570元是否成就，被告是否应当支付？原告病历中医生诊断的××重症是××可能伴有××、××、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎？原告围绕诉讼请求及争议焦点提交了如下证据：证据一、原告的户籍信息、投保人的户籍信息和身份证复印件各一份。证据二、洛阳市新区人民医院诊断证明书、××例各一份。证据三、人身保险合同一份。证据四、中国建设银行银行卡客户交易明细清单一份。证据五、录音资料一份。证据六、××诊疗指南（2018年版）通知一份。证据七、人民法院生效判决书三份。原告据此认为：原告因“无明显诱因发热4天，伴有咳嗽、惊跳”于2018年8月7日11时，入住洛阳新区人民医院。××重症”，并在该院住院治疗9天。原告所患××。投保人赵晓峰为被保险人赵承烁投保少儿超能宝两全保险（2.0版）、××保险（2.0版）、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（A款）。保险期间自2017年09月30日零时起至2047年09月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险金额100000元，投保两份。保险条款第2.2.3保险责任中××保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种）或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+主险以及附加险已付保险费之和。××”（第7.1.71）。原告所患××，被告应当按照合同约定给付××保险金。投保人如期按时缴纳保险费，保险合同持续有效。主治医生李朝卫在与太平洋保险公司工作人员谈话中，明确原告所患××(重症)”即合并有××，重症是中枢神经系统感染引发××，××必然合并××，原告所患××保险金给付条件。原告赵承烁的病情体征符合××诊疗指南（2018年版）中的第十六项、第十七项、四十四项规定的临床症状体征和诊断标准。××重症的诊断具有科学依据。与本案类似的人民法院生效判决，作为审理本案的参考，××保险金条件的理由不能成立，××保险金。本院组织当事人进行了证据交换和质证，针对原告提交的证据被告太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司发表以下质辩意见：对证据一、证据四真实性没有异议。但是对证明方向有异议，××就是原告所患××。对第五份证据真实性需要核实一下是否公司人员给医生的对话，书面医生所回答的问题，也不能证明原告所患××的全部条件。第六份证据真实性没有异议，但是对证明方向有异议，不能证明原告所患××。第七份证据真实性无异议，但是该判令不能作为本案判案的依据的判例。××例中的诊断和诊断过程应当是没有合同约定的并发症之一。被告太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司围绕原告诉讼请求及争议焦点提交了如下证据：第一份证据是投保提示书及投保单各一份。第二份证据是涉及涉案保险条款一份。被告据此认为：公司在原告投保时，已履行了如实告知义务，将保险条款等相关内容告知了投保人，投保人也是在对保险合同充分了解的情况下才投的保。保险合同是合法有效的。原告所患××没有达到保险合同约定的7.1.71的全部条件，公司不应当承担给付保险金的责任。本院组织当事人进行了证据交换和质证，针对被告太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司提交的证据原告发表以下质辩意见：对于被告提交这个证据真实性没有异议，但对证明方向有异议。原告投保时被告并没有告知原告所患××应当符合几个条件，仅告知了××属于88种××中之一，××，即符合理赔条件。对于保险条款第7.1.71对于××进行的解释实际上是××的医学定义，××必然伴有××的发生，××，没有并发××的，属于轻型、××。原告所患××之一，且原告被诊断为××重症与7.1.71中××名称相符，因此原告所患××之一，被告应当给付××保险金。在本案审理过程中，针对双方争议的问题，法庭向原告的住院医院调查核实××重症与××的关系以及原告住院期间医院诊断的××重症是否并发脑膜炎、××、脑脊髓炎、××状，针对2019年6月26日对医生制作的调查笔录，原告的质辩意见为：对调查笔录无异议，能够证实原告患有××，××重症与原告的病情相符，符合实际情况，××症一致，应当系同一概念，通过医院出具的诊断证明可以看出原告在住院期间因并发有××，医生为了明确诊断就对原告进行了腰椎穿刺手术检查，检查结果为滴速增快，××重症，具有相应的科学依据，符合临床诊断标准，足以证实了原告并发有××，因此，符合被告保险条款约定的并发症之一，符合理赔条件；被告的质辩意见为：对这个调查笔录公司不认可，××必须满足并发症之一脑膜炎、××、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎，但是客户所有××的诊断依据，医生仅凭脑积液滴速快，凭借临床表现，经验性的认为存在××，这种诊断是缺乏诊断依据的，公司不认可合并××的诊断，因此，原告的病情不符合××条款的约定，公司不应支付保险金，腰椎穿刺手术检查是确诊是患有××的检查，但检查结果中并没有显示患有××，因此，不符合保险条款约定的理赔条件。当事人围绕诉讼请求及争议焦点依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，综合本案的证据和事实，本院认定如下：2017年10月2日中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司作为保险人出具赵晓峰作为投保人原告赵承烁作为被保险人合同编号为400817978457号的《人身保险合同》一份，该合同载明一揽子保障计划，约定：主险为少儿超能宝两全保险(2.0版)保险期间自2017年9月30日零时起至2047年9月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保份数为2份，交费方式按年(10次交清)，每期保险费共1484元；××保险(2.0版)，保险期间自2017年9月30日零时起至2047年9月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保份数为2份，基本保险金额共计20万元，交费方式按年(10次交清)，每期保险费共416元；个人意外伤害保险，保险期间自2017年9月30日零时起至2018年9月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保份数为1份，交费方式一次性支付，保险费共23元；附加安心住院费用医疗保险（A款），保险期间自2017年9月30日零时起至2018年9月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保份数为1份，交费方式一次性支付，保险费共362元。××保险(2.0版)，保险条款约定：条款2.3约定保险责任为在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下我们按以下约定承担保险责任（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××(无论一种或多种，下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止，××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和；保险条款第7款××的定义，第7.1.71××指由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，××必须符合下列全部条件（1）经专科医生诊断为××；（2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、××、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎。2017年合同签订时，赵晓峰作为投保人已为原告赵承烁交清当期主险和××保险(2.0版)保费1900元；2018年8月，赵晓峰作为投保人已按约定为原告赵承烁交清第二期主险和××保险(2.0版)保费1900元。2018年8月7日原告因发热4天被送至洛阳新区人民医院住院治疗，经医院诊断为：1.××重症；2.支气管肺炎。住院治疗9天，好转后，于2018年8月16日出院。在诉讼过程中，经向原诊疗的专科医生核实，××诊疗规范原告有××。本院认为，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司作为保险人与赵晓峰作为投保人为原告赵承烁作为被保险人合同编号为400817978457号的《人身保险合同》一份，××保险等一揽子保障计划，双方保险合同成立，该保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，该保险合同应为有效合同。双方应当按照合同约定享有权利和履行义务。××保险(2.0版)保险条款第7款××的定义中第7.1.71××的定义，属于被告方提供的格式条款，双方对此理解发生争议，××应当属于同一概念，××诊疗规范原告有××。被告方认为不属于同一概念，因该条款属于被告方提供格式条款，应当作出不利于被告方提供格式条款一方的理解，××属于同一概念。原告的病症符合双方保险合同第7款××的定义中第7.1.71××的定义，原告诉求的被告支付保险金的条件已经成就。被告辩称：原告诉讼请求没有事实和法律依据，本案中由于原告所患××之一。该辩解，理由不足，应不予支持。综上所述，原告诉求被告赔付××保险金203800元，证据充分，理由充足，应予支持；原告其他诉求，证据不充分，理由不足，应不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第三十六条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于判决生效后十日内向原告赵承烁赔付××保险金203800元。二、驳回原告赵承烁的其他诉讼请求。案件受理费4369元，减半收取2185元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本七份，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  王忠民二〇一九年七月二十五日书记员  孙亚丹