湖南省浏阳市人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0181民初5462号原告黎某，男，汉族，学生，户籍地江西省萍乡市上栗县。法定代理人黎波，男，1984年10月16日出生，汉族，户籍地同上，系原告黎某之父。委托代理人陶维吾，浏阳市致远法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司，住所地浏阳市圭斋东路**。负责人罗伟明，总经理。委托代理人郭若男，湖南崇民律师事务所律师。委托代理人罗异瑺，湖南崇民律师事务所实习律师。原告黎某与被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司财产保险合同纠纷一案，于2019年6月21日向本院提起诉讼。本院受理后依法由审判员马仲林适用简易程序，于2019年7月16日公开开庭进行了审理。原告黎某的法定代理人黎波、委托代理人陶维吾，被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司的委托代理人郭若男，罗异瑺均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黎某诉称，原告黎某就读于浏阳市大瑶镇某小学一年级34班。入学时根据浏阳市教育局的统一安排，向中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司投保学生平安保险，保费100元。2018年10月10日下午1：25，原告按照老师的安排在教室照着电脑屏幕做操时，牙门磕到课桌上，摔掉两颗门牙，另有一个门牙倒置在牙龈里面。原告先后在浏阳市人民医院、中南大学湘雅附二医院治疗。经湘雅二医院司法鉴定中心鉴定，预计后期治疗费用约需1.3万元或者以实际发生为准。种植牙冠一般考虑10年更换一次，费用约需0.2万元或以实际发生为准。以此推算原告成年后应更换6次种植牙冠，费用需1.2万元，整个后期治疗费需2.5万元。原告受伤后，其法定代理人多次找被告理赔，均无法达成协议，故诉至法院，请求判令被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司赔偿原告黎某意外伤害医疗费（含后期治疗费）、鉴定费共计26,873.37元，并承担本案诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司辩称，2018年9月1日，原告黎某购买了学生幼儿平安险，保费为一百元。2018年10月10日，原告黎某因碰伤门牙被送往医院急救，后原告法定代理人并未依照合同约定向被告提交理赔资料，被告无法依据保险合同履行保险责任。根据保险合同约定，被告认可的费用为已经发生的诊疗费用1,000余元，原告主张门牙修复等2.5万元实质上是美容范围，不属于保险责任的赔付范围，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年9月，原告黎某就读于浏阳市大瑶镇某小学一年级34班。入学时通过学校统一购买了学生幼儿平安险，并缴纳了保险费100元，保险期间自2018年9月1日起至2019年8月31日止。学生幼儿平安险是一种团体性的保险，保险条款规定：投保学生每年每人保险费100元，总保额405,400元，其中意外身故、疾病身故保险金额25,000元，附加意外伤残保险金额25,000元，附加意外医疗门诊保险金额10,000元，附加意外伤害、疾病住院保险金额20,000元，附加学生重大疾病保险金额100,000元、校园活动意外身故、伤残保险金额175,000元、校园活动意外医疗保险金额45,000元，附加学生儿童住院定额给付医疗保险金额：30元/天。其中，校园活动意外医疗保险适用的“国寿校园意外伤害保险（2013版）条款”为：“保险责任：在本合同保险期间内，被保险人在校园（或者幼儿园）内参加教育教学活动或者参加学校（或者幼儿园）组织安排的校外活动时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗或其他途经已经补偿或给付部分，对其余额按100%给付医疗保险金。门（急）诊治疗者以十五日为限；住院治疗者至出院之日止，但以九十日为限。责任免除：被保险人猝死，但另有约定的除外；（二）国寿学生儿童定期寿险（A款）列明的其他责任免除事项。”此外，国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款）（2013版）的责任免除条款中载有“（一）被保险人洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复。”2018年10月10日下午，原告黎某在学校课间操时自己碰伤门牙意外受伤被送往医院急救，先后在浏阳市人民医院、中南大学湘雅二医院门诊治疗，其浏阳市人民医院的门诊病历记载：“体格检查：口腔上唇明显肿胀，口内牙龈撕裂，1+（乳牙）内陷，1+恒牙胚移位，松动Ⅱo。诊断：口腔外伤，牙外伤。上述治疗花费诊疗费1,151.85元。2019年1月24日，原告黎某的法定代理人黎波委托湘雅二医院司法鉴定中心对后期治疗费用进行鉴定，2019年2月21日，湘雅二医院司法鉴定中心作出鉴定结论：被鉴定人黎某后期治疗费用详见“分析说明”第2条。其“分析说明”第2条为：被鉴定人后期需先拔除1+（倒置牙），再行过渡性义齿修复1+，最后待成年后行1+种植牙修复，预计后期治疗费用约需1.3万元或以实际发生为准。种植牙管一般考虑10年更换一次，费用约需0.2万元或以实际发生为准。上述鉴定花费鉴定费用721.5元（含鉴定邮寄费21.5元）。以上事实，有当事人陈述，门诊病历、急诊病历本、医疗发票、司法鉴定意见书、鉴定费票据、保险合同条款等证据证实，经庭审核实，可以认定。本院认为，原告黎某通过学校向被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司投保了学生幼儿平安险，并缴纳了保险费100元，双方所订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，该保险合同法律关系合法有效，签约双方均应当恪守履行。根据国寿校园意外伤害保险条款约定，本合同保险期间内，被保险人在校园（或者幼儿园）内参加教育教学活动或者参加学校（或者幼儿园）组织安排的校外活动时遭受意外伤害，保险公司按约定给付保险金：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗或其他途经已经补偿或给付部分，对其余额按100%给付医疗保险金。本案原告黎某在学校课间操期间受伤，被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司应当按照上述约定在校园活动意外医疗保险金额45,000元内承担保险责任。原告黎某因本次校园意外伤害已产生的医疗费1,151.85元及后期治疗费1.3万元、后期种植牙管更换费用0.4万元（计算20年：0.2万/10年×2），合计18151.85元，被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司在保险责任限额内应予支付。后期治疗费用属于必然要发生的损失，应当依法予以支持。原告黎某超过20年的种植牙管更换费用可待实际发生后另行主张，鉴定费用不属于本案保险范围，本院依法不予支持。被告中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司主张的国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款）（2013版）免责条款不适用于国寿校园意外伤害保险，对其主张的门牙修复费用不属保险赔付范围的抗辩主张，本院依法不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司在国寿校园意外伤害保险项下支付黎某保险金18151.85元，限本判决生效之日起十日内履行；二、驳回黎某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费472元，减半收取236元，由中国人寿保险股份有限公司浏阳支公司负担200元，由黎某负担36元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。（此页无正文）审判员  马仲林二〇一九年七月十九日书记员  李 凡附相关法律条文1、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采取其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。