河北省承德市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）冀08行终141号上诉人（原审原告）徐建胜，男，1953年1月25日出生，汉族，退休工人，住双滦区。委托代理人王翠霞（与徐建胜系夫妻关系），女，1952年10月1日出生，汉族，住双滦区。被上诉人（原审被告）承德市社会保险事业管理局，地址承德市双桥区清风西街**,统一社会信用代码1213080040194183XG。法定代表人张会武，男，职务局长。委托代理人许鹏飞，男，该局工伤中心科员。委托代理人赵立民，男，河北骥腾律师事务所律师，执业证号11308200910805560。上诉人徐建胜因撤销处理意见一案，不服河北省承德市双桥区人民法院（2019）冀0802行初26号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2019年2月3日被告承德市社会保险事业管理局作出关于徐建胜反映有关问题的处理意见，主要内容为:一、工伤住院医疗费用扣减问题。根据《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步规范河北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录的通知》(冀人社字[2016]189号)附件三中规定，省级每日最高床位费40元，市级每日最高床位费30元，县级每日最高床位费20元。徐建胜在附属医院住院27天，每天床位费45元，市级每日最高床位费30元，因此每天扣除15元，共计扣除375元。根据《河北省人力资源和社会保障厅关于印发的通知》第四十七条规定，医用止血带、干式激光胶片为丙类不予报销，共计28.56元。二、在工伤定点医院治疗工伤，让工伤人员先垫付医疗费的问题。我市工伤保险协议医疗机构中只有寿王坟管理处所管理工伤人员在寿王坟铜城人民医院和承钢工伤职工在承钢医院发生的医疗费用由医院垫付，其他各参保单位工伤职工在统筹地区可以就近选择工伤保险协议医疗机构进行治疗是先缴费后报销。三、提高2016年至2018年四次住院伙食补助费，不执行河北省统一工伤保险待遇的问题。根据《工伤保险条例》第三十条规定职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定，承德市范围内不算异地治疗，不能报销交通食宿费。四、不让工伤定点医院收治工伤人员的问题。根据工伤职工病情审批旧伤复发后到相关协议医院机构进行治疗，具体如何治疗应当由医院决定，与被告和寿王坟管理处无关。五、为什么2017年工伤治疗费，2018年5月才给报销的问题。由于未按规定向其所在单位提供住院病历等报销医疗费用手续，被告无法办理医疗待遇报销业务。复印病历费用不属于报销范围，无权报销。六、曹玉忠私自做主规定一年只给工伤人员治疗两次的问题。根据承德市社保局2011年7月1日下发的《关于旧伤复发治疗有关问题的通知》规定，五至十级或多处受伤部位旧伤复发的，一年内在矿区定点医疗机构进行二次治疗，伤情无明显好转，确需进一步住院治疗的，可转到市区三级甲等工伤保险定点医疗机构或专科医院进行检查并出具检查结果，确需住院治疗的，可在该院进行住院治疗的规定执行。七、要求赔偿精神抚慰金的问题。如有侵犯个人权利等行为可通过司法途径解决。原告不服，向本院提起行政诉讼。原审法院认为，被告作出的关于徐建胜反应有关问题的处理意见证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。原告提出报销2403.56元医疗费及赔偿精神抚慰金60000.00元的诉讼请求缺乏事实证据和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回原告徐建胜的诉讼请求。案件受理费50元，由原告徐建胜负担。上诉人徐建胜不服原审法院作出的上述行政判决，向本院提起上诉称：请求一、判令被告支付床位费375元、拍片用干式激光胶片费16.8元、输液用的胶布费11.76元，共计人民币403.56元。二、判令被告支付交通费、挂号费、住宿费及2016年至2019年为找工伤扣减单和工伤权益被剥夺，找各级领导请求解决，一直没能解决问题，所花销的汽车和火车的交通费、住宿费，共计人民币2000元。三、判令被告支付精神及身体损害赔偿金60000元,以上共计人民币62403.56元。四、上诉费由被告承担。事实及理由：被告向法院提供的证明材料，都是上级下发的增补文件，主要是对医疗和生育保险而言的，拿医疗保险的有关规定，给工伤人员使用。实际上工伤保险，还在执行“承德市社保局2011年7月1日文件。床位费、拍片用的干式激光胶片费和输液用的胶布费，这三项目不是“非诊疗项目”,是在诊治过程中必用的。关于床位费，承德市社保局从我住院的床位费45元里拿出三分之一作为“非诊疗项目扣出费用”这既不合情、也不合理。一、关于工伤旧伤复发住院扣减单的问题。在2017年10月30日因工伤旧伤复发，经我单位同意可去医疗机构检查治疗。承德市社保局工伤服务中心，批准到附属医院住院治疗。出院后医疗费5个月才给报销医疗费用，承德市社保局告知我，被扣了非诊疗项目“床位费、干式激光胶片、输液用的胶布”是按照《河北省人力资源社会保障厅（2016年版）的通知》。(冀人社(2016)189号)附件三规定，普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位费是按省市县三级限价支付，其中省级每日最高床位费40元，市级每日最高床位费30元，县级每日最高床位费20元的文件扣减的，在本规定中只是省物价部门和省卫计委给医疗机构省、市、县医院床位费每日最高限价和规范，并不能作为医疗保险、工伤保险、生育保险、基金项目报销凭证。在冀人社(2016)189号出台之前，医疗、工伤、生育保险只用医疗费用项目报销，从来没有床位费这一说法，所以，冀人社(2016)189号附件二：把从前没有规范的11种项目，包括第六种项目床位费归类（甲乙类）或把相关内容进行了规范，这就有了（189号文件）中附件二，把床位费项目列为甲类，医保都可报销，承德市社保局用断章取义的手法，只把省市县三级医院床位费每日最高限价中一小段条文拿来说事。冀人社(2016)189号附件二，（目录）使用规则（目录）采用准入法，按照基金“直接结算、部分结算、不予结算”划分类别，并按甲乙丙标注，丙类项目费用，医疗保险基金不予结算，生育保险基金按规定直接结算，这才是基本医疗、工伤、生育保险进入省统筹或者报销的规定。关于扣减单干式激光胶片和输液用的胶布的问题：从2013年开始到2019年全国各地大医院都用干式激光胶片做为医保、工伤、生育保险特乙类来报销的。承德市附属医院也不例外，我在2016年工伤住院都给报销。冀人社(2016)189号附件三是增补诊疗项目，因为增补项目就是以前没出台的文件项目，不可能有以前出台已被医保报销多年的干式激光胶片，但是承德市社保局就把“干式激光胶片、输液用的胶布”本来属于特乙类，工伤保险是实报实销，而私自用手中权力定为了丙类，这是违法、违规不作为行为。二、在工伤定点医院治疗工伤，让先垫付医疗费问题。在工伤保险条例和河北省工伤保险规则都规定工伤职工治疗工伤，应当在当地工伤定点医院治疗工伤，医疗费用由工伤保险基金支付。冀人社规（2018）7号文件第六十二条规定：“长期居住在参保地以外，有医疗依赖的工伤职工，可在长期居住地选择1-2所当地协议机构，作为工伤治疗机构，由参保单位报送参保地经办机构办理备案，工伤职工需要继续治疗时，由参保单位填写（工伤职工异地居住就医申请表）报经办机构同意后治疗”。承德市工伤职工就医管理办法第六条规定“离退休，长期在外地居住的工伤职工，必须在居住地选择一家县级以上医疗机构，作为定点医疗机构，报所在参保地的经办机构登记备案同意作为定点医疗机构后，方可就诊。”因为，我长期在承德市居住，距离承钢医院很近，又因承钢医院是承德市公立医院，又是和市经办机构签订了工伤定点医院，可直接联网结算的医院。河北省人力资源和社会保障厅的领导对我说“只要是河北省所属经办机构同意批准联网结算的工伤协议医院，工伤职工是经办机构同意在联网结算医院就医的，就不用工伤人员先垫付医疗费的”。三、关于提高2016年至2018年四次住院的伙食补助费，交通费、住宿费，不执行河北省统一工伤保险待遇的问题。在2014年之前是执行承德市（市级统筹）相关政策规定，从2015年之后，工伤保险属于河北省省级统筹，执行的相关政策规定是河北省“六统一”，其中第五条：待遇发放统一，因为我的工伤定点医院是当地寿王坟铜城医院，2011年7月1日承德市社保局下发的（关于旧伤复发治疗有关问题的通知）之规定，五至十级或多处受伤部位旧伤复发的，一年内在当地定点工伤医院进行二次治疗，伤情无明显好转，确需进一步住院治疗的可转到市区三级甲等工伤保险定点医院治疗，但是我单位管理工伤的负责人曹玉忠和承德市工伤科主任韩秀静二人，违法违规，不作为，剥夺工伤条例规定中“工伤职工旧伤复发，应当在当地工伤定点医院治疗的治疗权益”逼工伤职工到省属医院治疗，给工伤人员造成了交通、食宿费等多余的费用。四、不让工伤定点医院收治工伤人员的问题。从2018年4月份之前承德市工伤科主任韩秀静和原告单位负责管理工伤的曹玉忠从来不执行工伤保险条例中各项政策规定，不让工伤复发人员在当地工伤定点医院治疗。2018年4月在我多年找各级领导要求，在当地工伤定点医院治疗的情况下，最终韩秀静和曹玉忠二人同意我回工伤定点医院治疗，但是暗地里告诉医院，不让医院收治我，直至发生医院不给检查，撵走我的情况。曹玉忠、韩秀静二人不作为，剥夺工伤人员正当治疗权益。五、为什么2017年工伤治疗费，2018年5月才报销的问题。在2019年1月28日承德市社会保险事业管理局在有关问题答复中说到2017年的工伤医疗费用，为啥2018年5月才报销时，提到是徐建胜单位在2018年4月9日将报销材料递交给市社保局工伤中心的。在4月15日市社保局按相关规定审核完毕，可是在2019年2月3日市社保局又改口说“由于我未按规定向其所在单位提供住院报销，医疗费用手续，我局无法办理报销业务，直到2018年4月才将住院报销材料递交所在单位，“所在单位初审后”我局4月中旬就按相关政策规定予以报销，这些是推卸责任。为什么2017年工伤人员住院的医疗费用，在2018年4月19日曹玉忠才上报承德市工伤科，这是故意报复工伤人员。六、曹玉忠私自做主一年只给工伤人员开两次药就不管了的问题。根据承德市社保局2011年7月1日下发的关于旧伤复发治疗有关问题的通知之规定，五至十级或多处部位旧伤复发的，一年之内在矿区定点医疗机构进行二次治疗，伤情无明显好转的，确需进一步住院治疗的，可转到市区三级甲等工伤保险定点医院治疗。可是承德市工伤科主任韩秀静、曹玉忠二人不执行承德市文件规定，既不让工伤人员在当地工伤定点医院治疗，又不让工伤人员去外地治疗，私自规定每年只给工伤人员开2次药后，就不再给工伤人员治疗了。承德市社保局文件规定是让工伤人员一年之内住院治疗两次，可是韩秀静、曹玉忠私自规定，一年之内只是给开两次药就不治疗了。这是违法、违规行为。七、要求赔偿精神和身体损害抚慰金的问题。从2013年4月在承德市附属医院治疗后，曹玉忠对我说承德市有规定，工伤住过医院的以后不再给开药了，而且以后工伤住院治疗的，只允许矽肺工伤和脑癫痫工伤定点医院住院治疗，其他工伤复发一律不得住院治疗了。就这样从2013年4月之后，曹玉忠就再也不给开药和不让治疗，因为我是六级伤残，每年不给开药，又不给治疗有意见。我让曹玉忠拿出市里文件，他也不给看，就这样发生了吵骂和动手，以后曹玉忠为工伤治疗之事打击报复原告，在2015年为工伤治疗问题又一次发生争吵犯病，住进医院原告才知道原告有心脏病，做了心脏支架，这是因工伤治疗得不到治疗，被剥夺工伤权益，而生气犯了心脏病住院的。在2016年因为曹玉忠既不给开药，又不让治疗，使得我的颈椎病和腰间盘突出，胸椎病犯了很严重，又因为在2015年心脏病做了支架后期治疗和糖尿病、颈椎病、胸椎病、腰间盘突出，每月药费花销得上千元，没办法去市工伤科，要求治疗颈椎病，腰间盘突出和胸椎病，但是市工伤科领导说“如果治疗得承德市鉴定委员会决定，是否可以治疗”。本来应报工伤旧伤复发就可以治疗的，曹玉忠给报的康复治疗鉴定，是不能治疗的，最后经河北省鉴定委员会领导解释说“如果单位给报工伤复发，是可以治疗的，如果单位给报“康复治疗”就不能治疗的”。回到承德市后又因工伤治疗的问题不给解决，和韩秀静发生争吵犯了心脏病和糖尿病住院治疗，又自费花了很多钱。在2017年又因为工伤住院扣减单之事心脏病复发，在市中心医院住院治疗，又一次做了心脏支架，给原告心脏病和糖尿病造成了严重的伤害。2018年又因为2017年工伤住院的扣减单一年多不给解决又犯了心脏病又一次住院治疗花了很多钱。通过以上问题，已经被医学界公认的，心脏病、糖尿病、高血压病、颈椎病、胸椎病都是不能生气的，如果生气会加重病情严重发展的。因为从2013年开始，本来应该享受工伤保险条例的工伤待遇，但由于承德市社会保险局的违法违规，不作为，乱作为给原告的精神和身体都造成了严重的伤害。综上所述，请求撤销承德市社保局作出的处理意见，支持上诉人的上诉请求。被上诉人承德市社会保险事业管理局答辩称：一、答辩人应对工伤住院医疗费用进行扣减。根据《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步规范河北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2016年版）的通知》（冀人社字[2016]189号）附件三中规定，普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位费按省市县三级限价支付，其中省级每日最高床位费40元，市级每日最高床位费30元，县级每日最高床位费20元。被答辩人在附属医院住院27天，每天床位费45元，市级每日最高床位费30元，因此每天扣除15元，共计扣除375元。二、输液用的胶布、干式激光胶片不予报销。根据《河北省人力资源和社会保障厅关于印发的通知》（冀人社规[2018]7号）第四十七条规定：协议医疗机构应严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准（以下简称“三目录”）。工伤保险诊疗项目目录、住院服务标准在未出台相关规定前，暂按城镇职工医疗保险的有关规定执行，输液用的胶布、干式激光胶片为丙类不在报销的范围之内不予报销。三、关于提高2016至2018年四次住院的伙食补助费、交通费、住宿费，不执行河北省统一工伤保险待遇的问题。工伤保险为省级统筹，伙食标准是根据省下发的文件标准执行，答辩人无权提高伙食标准。根据《工伤保险条例》第三十条职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。承德市范围内不算异地治疗，不能报销交通食宿费。四、工伤定点医院收治工伤人员的问题。根据工伤职工病情审批旧伤复发后到相关协议医疗机构进行治疗，具体如何治疗应当由医院决定与答辩人和寿王坟管理处无关。五、2017年工伤治疗费，2018年5月才给报销的问题。由于未按规定向其所在单位提供住院病历等报销医疗费用手续，答辩人无法办理医疗待遇报销业务，直到2018年4月才将住院报销材料递交所在单位，所在单位初审后，答辩人4月中旬就按相关政策规定予以报销完毕，答辩人已履行了法定职责。六、关于一年只给工伤人员治疗两次的问题。根据承德市社保局2011年7月1日下发的《关于旧伤复发治疗有关问题的通知》之规定，五至十级或多处受伤部位旧伤复发的，一年内在矿区定点医疗机构进行二次治疗，伤情无明显好转，确需进—步住院治疗的，可转到市区三级甲等工伤保险定点医疗机构或专科医院进行检查并出具检查结果，确需住院治疗的，可在该院进行住院治疗的规定执行，答辩人没有强迫被答辩人到附属医院治疗。七、被答辩人要求赔偿精神抚慰金的问题。被答辩人主张精神损害赔偿没有事实和法律依据，被答辩人因自身的疾病所产生的医疗费是其自身的原因所致，更谈不上精神损害，故答辩人不予赔偿。综上，被答辩人的上诉请求没有事实和法律依据，答辩人执行法律、政策是正确的。一审法院的判决事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉，维持原判。各方当事人向一审法院提交的证据随卷移送至本院。经审理，本院对证据的确认与一审判决对证据的确认相同。本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。本院认为，被上诉人作出的关于徐建胜反应有关问题的处理意见证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，徐建胜的上诉主张无相应证据佐证，上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人承担。本判决为终审判决。审判长  刘松平审判员  刘连起审判员  李海燕二〇一九年七月八日书记员  薛莎莎