吉林市船营区人民法院民 事 判 决 书（2018）吉0204民初2252号原告：许志韬，男，住吉林市。委托诉讼代理人：张根莲（原告许志韬之母），女，住吉林市。委托诉讼代理人：李晶，吉林市船营区正德法律服务所法律工作者。被告：泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司，住所地吉林省长春市朝阳区人民大街3299号宏汇国际广场18层。电法定代表人：崔长青，经理。委托诉讼代理人：姜辉，男，该公司职员。委托诉讼代理人：王也，吉林庆合律师事务所律师。原告许志韬与被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司（以下简称泰康人寿吉林分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告许志韬的委托诉讼代理人张根莲、李晶，被告泰康人寿吉林分公司的委托诉讼代理人姜辉、王也到庭参加诉讼。本案现已审理终结。许志韬向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告重大疾病保险金10万元；2、被告赔偿原告医疗保险金450355.70元；3、被告给付保险金550355.70元的利息损失（自2017年2月20日起至实际给付之日止，按中国人民银行活期存款基准利率标准,审理中，原告变更诉请，利息损失标准按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算）；3、诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年2月23日，原告之母张根莲作为投保人，原告作为被保险人与被告微信投保签订了保险合同，投保了泰康全能保（2015）保障计划保险项目，保单号码XXX。原告按照保险合同约定支付了保险费3700元，保险金额10万元，保险合同生效日2016年2月24日。2016年2月24日，原告之母张根莲作为投保人，原告作为被保险人与被告微信投保签订了险合同，投保了泰康健康尊享医疗保险项目，保单号码XXX，保险金额年度限额50万，原告按合同约定支付了保险费597元，保险合同生效日2016年2月25日。2016年10月16日，原告在潞河医院首次急诊就诊入院，2016年10月21日转入首都医科大学附属北京佑安医院，确诊亚急性肝衰竭，原告及时向被告报案。2016年11月26日转入北京朝阳医院进行肝移植手术，原告第二次报案。2016年12月27日原告出院，原告几次治疗过程中个人支付医疗费用共计460355.70元。2017年1月19日原告就案涉两项保险金向被告提出理赔申请，被告于2017年3月30日作出两份理赔决定通知书，以原告未履行如实告知义务，影响公司承保决定事由拒绝承担保险责任。综上，原告认为，原被告之间订立的人身保险合同是双方真实意思表示，合同合法有效。原告支付保险费保险合同生效后发生合同中约定的保险理赔事故，被告保险公司应向原告承担保险责任。原告特诉至法院。泰康人寿吉林分公司辩称：本案所诉争涉及到的两份保险合同经过我公司调查存在投保人张根莲签订保险合同时故意隐瞒既往病史的事实，采用欺诈手段与我方签订保险合同，恶意规避法律规定，我公司已经在贵院依法另行立案请求撤销本案诉争的两份合同。同时，申请贵院对本案依法中止审理，待另案判决生效后再行审理；2、本案投保人张根莲、原告即被保险人许志韬在投保时故意未告知其投保前患有肝功能指标不正常，慢性乙型肝炎中度，同时具有高血压病史，高脂血症家族史，中风家族史以及冠心病家族史，导致其未如实告知与我公司签订保险合同，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定，已经影响到我公司是否承保或变更保险费率，我公司依法不应该承担保险责任；3、我公司关于请求撤销之诉，经两级法院判决，已经生效。我公司同意按照双方合同约定履行。由原告提供医疗费票据和发票，我公司予以核算。关于利息起算时间，我公司认为应以我公司收到原告起诉状时间为准，原告向泰康人寿北京分公司申请，我公司不知情。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提供户口本、身份证、被告企业查询信息真实性无异议，本院对真实性予以确认；对保单号为XXX号保险合同、保单号为XXX号保险合同、首都医科大学附属北京佑安医院住院病案、首都医科大学附属北京朝阳医院住院病案两份、首都医科大学附属北京佑安医院住院收据及费用清单、首都医科大学附属北京朝阳医院住院收据及费用清单、理赔决定通知书两份，被告对真实性均无异议，本院对真实性予以确认；对录音光盘、（2018）吉0204民初3048号案件庭审笔录及理赔交接凭证，本院对真实性予以确认。对被告提供投保提示书，原告有异议，没有经原告签字确认，本院不予采信；电话录音回访、合同首页的客户权益确认书、许志韬询问笔录、北华大学附属医院病案两份，原告对真实性均无异议，本院对真实性予以确认；对代理人贲杰询问笔录，虽原告有异议，但未提供反驳证据，本院对真实性予以确认；对被告提供的原告的健康体检报告三份，因原告有异议，该报告没有体检机构公章，本院无法判断真伪，故不予采信。通过以上分析，本院对以下事实予以确认：张根莲与许志韬系母子关系，二人户籍地均为吉林市船营区松北二区XXX号。2016年2月23日，张根莲作为投保人、许志韬作为被保险人与泰康人寿吉林分公司通过微信投保方式投保泰康全能保(2015)保障计划保险，包含泰康全能保C款两全保险和泰康附加全能保C款重大疾病保险（以下简称C款重大疾病保险)，保险单号码：XXX号，保险合同生效日为2016年2月24日，交费期限20年，交费日期为每年2月24日，每期保险费3700元，其中泰康全能保C款两全保险费2870元，C款重大疾病保险费830元，保险金额为10万元。2016年2月23日张根莲交纳保险费3700元。泰康附加全能保C款重大疾病保险条款3.1约定：除另有指定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人；条款2.3保险责任约定：被保险人经医院初次确诊非因意外导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种）,或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种）,我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9重大疾病定义”；条款3.4约定：我们在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明资料后，将在5日内做出核定；情形复杂的，在30日内做出核定。我们未及时履行前款约定义务的，对属保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。对不属于保险责任的，我们自做出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。条款“9.4”约定：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。2016年2月24日，张根莲作为投保人、许志韬作为被保险人与泰康人寿吉林分公司通过微信方式投保泰康健康尊享医疗保险（以下简称医疗保险）,保障计划：计划一（有社保）,保险单号码为XXX,保险生效日期2016年2月25日，保险期间为1年，自2016年2月25日至2017年2月24日，保险费597元，年度给付限额50万，年度基础免赔额1万元。泰康健康尊享医疗保险条款2.4等待期约定：您为被保险人首次投保本合同或者非连续投保本合同时，被保险人自本合同生效之日起30日内非因意外伤害（见7.3)事故住院（见7.4)或者接受特殊门诊治疗（指门诊恶性肿瘤放化疗（见7.5)、门诊肾透析（见7.6)或者器官移植后的门诊抗排异治疗,我们不承担给付保险金的责任，这30日称为等待期。条款2.5保险责任约定：在本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。住院医疗保险金是指如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院（见7.11)确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费（见7.12)、重症监护室床位费、药品费（见7.13)、材料费（见7.14)、医生费（诊疗费）（见7.15)、治疗费（见7.16)、护理费（见7.17)、检查化验费（见7.18)、手术费用（见7.19)、器官移植费（见7.20),我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。医疗保险金的计算方法（见7.12)指在本合同保险期间内，我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用（以下简称“合理医疗费用”）给付的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金保险期间内累计合理医疗费一免赔额一保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。如果客户以有社会基本医疗保险（见7.22)身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算，我们将在上述公式计算得到的医疗保险金中扣除以下金额：社会基本医疗保险可报销但被保险人未先行报销的医疗费用×20%。本合同约定的年度基础免赔额见本合同附表1所示。条款3.4保险金给付约定：我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行前款义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。条款6.1明确说明与如实告知约定：如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。2016年2月24日，原告支付保险费597元。2016年10月21日，原告因乏力、腹胀入住首都医科大学附属北京佑安医院治疗，主要诊断：肝炎肝硬化；其他诊断：慢加亚急性肝衰竭、低蛋白血症、腹水、腹腔感染、脾大、脾功能亢进、肝性脑病。住院36天，2016年11月26日出院。出院医嘱：建议尽早行肝移植治疗。本次住院期间原告共支付医疗费145278.27元，基金支付106450.88元，个人支付38827.39元。2016年11月26日原告入住首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，主要诊断：亚急性肝衰竭。其他诊断：肝移植急性排斥、凝血功能异常、乙型肝炎肝硬化、腹水、肝性脑病、鞘膜积液、血管导管相关性感染、肺部感染、贫血、血小板减少。2016年11月27日行同种异体原位肝移植术，住院18天，2016年12月14日出院。原告共支付医疗费405978.58元，此费用均系个人支付。2016年12月14日原告入住首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，主要诊断：肝损害，其他诊断：肝移植状态、高血压2级、乙型肝炎肝硬化。住院13天，2016年12月27日出院。原告支付医疗费49230.07元，基金支付33680.34元，个人支付15549.73元。2016年11月原告住院后，投保人张根莲向保险业务员贲杰及泰康保险24小时客户服务电话95522报案，均被告知按异地理赔方式到泰康人寿保险股份有限责任公司北京分公司（以下简称泰康人寿北京分公司）申请理赔。2017年1月19日，张根莲向泰康人寿北京分公司提出理赔申请，泰康人寿北京分公司予以受理。2017年2月21日泰康人寿北京分公司调取原告既往病历，原告于2002年7月至9月和2003年1月至4月因慢性乙型肝炎（中度）“大三阳”两次住院治疗，并未治愈。2017年3月30日泰康人寿北京分公司出具两份《泰康人寿保险有限责任公司理赔决定通知书》，其中之一载明：您提交的13686955号保单下被保险人许志韬的理赔申请已收悉，我公司已依据保险合同约定及相关法律规定进行了审核，现将理赔决定向您通知如下：因未履行如实告知义务，对“泰康附加全能保C款重大疾病保险”我公司不同意承担保险责任，解除保险合同。本公司做出以上决定的理由是：依据《保险法》第十六条和保险合同，被保险人投保时未履行如实告知投保前存在脂肪肝，肝功能异常，高血压、Ⅱ度肥胖等情况，上述未告知事项严重影响我公司承保决定，且未告知事项对本次保险事故有严重影响。之二载明：您提交的XXX号保单下被保险人许志韬的理赔申请已收悉，我公司已依据保险合同约定及相关法律规定进行了审核，现将理赔决定向您通知如下：因未履行如实告知义务，对“泰康附加全能保C款重大疾病保险”我公司不同意承担保险责任，解除保险合同。本公司做出以上决定的理由是：依据《保险法》第十六条和保险合同，被保险人投保时未履行如实告知投保前存在脂肪肝，肝功能异常，高血压、Ⅱ度肥胖等情况，上述未告知事项严重影响我公司承保决定，且未告知事项对本次保险事故有严重影响。由于泰康人寿北京分公司拒绝理赔，2018年6月4日，原告向本院提起诉讼，要求泰康人寿吉林分公司予以理赔。庭审过程中，泰康人寿吉林分公司申请中止本案诉讼，并以张根莲为被告提起撤销上述两份保险合同的撤销权诉讼。2018年11月16日吉林市船营区人民法院作出(2018)吉0204民初3048号民事判决书，判决驳回泰康人寿吉林分公司诉讼请求。泰康人寿吉林分公司不服该判决，上诉于吉林市中级人民法院。2019年4月23日吉林中级人民法院作出(2019)吉02民终410号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。本院认为：张根莲与泰康人寿吉林分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。张根莲与泰康人寿吉林分公司均应按合同约定全面履行各自义务。现张根莲已按约定履行了支付保费的义务，在发生保险事故后，泰康人寿吉林分公司应按合同约定履行支付保险金的义务。本案中，许志韬于2016年10月21日入院，后进行肝移植手术，许志韬于保险合同生效180日后实施肝移植手术符合《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》9.4约定的重大器官移植术内容，泰康人寿吉林分公司应依据合同约定支付保险金10万元。许志韬共计住院三次，第一次住院个人支付38827.39元，第二次住院个人支付405978.58元，第三次住院个人支付15549.73元，三次住院共计支付460355.70元，许志韬首次投保泰康健康尊享医疗保险，且在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗而发生的医疗费用共460355.70元系其三次住院期间，医院实际收取的全部医疗住院费用，亦均属于泰康健康尊享医疗保险条款中规定的医学必需的合理住院医疗费用。该费用中并不包括因肝移植寻找供体、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的不予理赔费用。根据保单号为XXX泰康健康尊享医疗保险合同约定，减去约定免赔额1万元，泰康人寿吉林分公司应按合同约定支付医疗保险金450355.70元。关于泰康人寿吉林分公司认为应扣除许志韬第二次住院社会基本医疗保险可报销但未先行报销的全部医疗费用20%的抗辩意见，本院认为许志韬虽属有社会基本医疗身份投保人员（系北京市参保人员）,但依据《北京市基本医疗保险肝移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植医疗费用报销试行办法》的通知内容“参保人员实施肝移植、肝肾联合移植手术住院当次发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围”等规定及《泰康健康尊享医疗保险条款》第2.5医疗保险金的计算方法“如果客户以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或计算，我们将在上述公式计算得到的医疗保险金中扣除以下金额：社会基本医疗保险可报销但被保险人未先行报销的医疗费用×20%”之规定，许志韬肝移植第二次住院产生的费用全部自费是基于肝移植当次发生的医疗费不是基本医疗保险金支付范围，而不属于可报销但被保险人未先行报销的情况。泰康人寿吉林分公司的抗辩意见不予采纳。关于许志韬主张的利息损失，被保险人异地申请理赔，保险人实行全国通赔，符合保险行业的通常做法。案涉保险事故发生后，许志韬向泰康人寿北京分公司申请理赔，泰康人寿北京分公司予以受理并作出理赔决定通知书，表明泰康人寿保险有限责任公司已经实行异地申请理赔、全国通赔的做法。故泰康人寿北京分公司的行为应视为泰康人寿吉林分公司的行为，泰康人寿吉林分公司主张许志韬未向其申请理赔的理由不能成立。关于许志韬主张的利息损失，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定：情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外；保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十五条规定：保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。由此可见，保险人收到被保险人或者受益人理赔申请后，具有在法定期限30日内及时核定并通知的法定义务，其不能及时履行该义务的，依据上述法律规定就应当支付保险金和赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，泰康人寿北京分公司在2017年1月19日即受理投保人许志韬理赔申请，依法其最迟应于2017年2月20日作出核定结论，并将核定结果通知被保险人或者受益人。而泰康人寿北京分公司却在2017年3月30日才下发《理赔决定通知书》，且如前所述，泰康人寿北京分公司受理理赔及出具《理赔决定通知书》的行为应视为泰康人寿吉林分公司行为，故泰康人寿吉林分公司应赔付利息损失。本案保险合同约定：“保险人未及时履行给付义务，保险人除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失，利息按保险人确定的利率按单利计算，且利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率”。现许志韬主张约定的利率标准过低请求予以调整，依据《中华人民共和国合同法》第一百一十四条关于“当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法，约定违约金低于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以增加；约定的违约金过分高于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以适当减少”的规定，本院支持自2017年2月20日起至实际给付之日止，按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算。关于泰康人寿吉林分公司抗辩投保人未履行如实告知义务拒赔事宜。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。依据上述法律规定，即使张根莲投保时就被保险人曾患有慢性乙型肝炎（中度）的事实未向保险公司尽到如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人也应当自知道解除事由之日起三十日内行使解除权。根据查明的事实，泰康人寿北京分公司于2017年1月19日受理理赔申请，于2017年2月21日即已调取了许志韬因患有慢性乙型肝炎（中度）的相关住院病历，自该日起泰康人寿北京分公司就已经明确知道存在合同解除事由，其最晚应于2017年3月21日提出解除合同，然而泰康人寿北京分公司却于2017年3月30日才提出解除合同，此时已经超过三十日的除斥期间，其解除权已经归于消灭。故泰康人寿吉林分公司未在法定期限行使合同解除权，而以投保人存在不履行如实告知义务为由拒绝赔偿保险金，违反法律规定，其抗辩理由不能成立。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百一十四条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司于本判决生效之日起三日内给付原告许志韬重大疾病保险金10万元及利息损失（自2017年2月20日起至实际给付之日，按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算）；二、被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司于本判决生效之日起三日内给付原告许志韬医疗保险金450355.70元及利息损失（自2017年2月20日起至实际给付之日，按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算）。案件受理费9304元（原告已交纳）由被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司负担，于本判决生效之日起三日内向本院交纳。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审 判 长  李建华人民陪审员  王秀英人民陪审员  王英艳二〇一九年七月二日代理书记员  徐 妍