河南省孟州市人民法院行 政 判 决 书（2019）豫0883行初12号原告：黄冬梅，女，汉族，1967年1月1日出生，住济源市。委托代理人：李双英，男，汉族，1968年4月30日出生，住济源市。被告：济源市社会医疗保险中心，住所地：济源市黄河大道中段**。负责人：赵利平，该中心班子成员。委托代理人：李兴雷，该中心工作人员。委托代理人：张红克，河南剑光律师事务所律师。原告黄冬梅诉被告济源市社会医疗保险中心（下称济源社保中心）确认行政行为违法及报销医疗费用差价一案，本院于2019年1月25日立案受理，后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告黄冬梅委托代理人李双英，被告济源社保中心的负责人赵利平及委托代理人李兴雷、张红克到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告黄冬梅诉称，2018年6月，原告在济源市肿瘤医院复查时发现原宫颈癌复发，由于复发部位特殊，济源市肿瘤医院建议到上级医院治疗，经被告同意，原告到北京大学第三医院治疗（以下简称北大三院）。原告在北大三院进行了旋转调强放疗治疗，总住院费用86135.14元，其中旋转调强放疗治疗费用75000元，出院时，北大三院出具了住院收费票据，但未予医保报销，并告知原告回参保地报销费用。但被告认为：虽然根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则》第三十七条“异地就医人员直接结算的住院医疗费、执行就医地基本医疗保险‘三个目录’及有关规定”的规定，原告因旋转调强放疗治疗在北京医保“三个目录”内，应当报销，但河南省报销目录中没有旋转调强放疗治疗这个项目名称，在被告处不能报销相关费用，并告知原告如果想要报销该费用，必须到北大三院办理医保结算，之后由被告与北大三院结算。后原告又与北大三院医保窗口联系，北京医保明确表示，既然被告认可在北京报销的目录，同样的事情就应当由当地报销，没有必要再到北京办理，也拒绝给原告办理医保报销。后被告在为原告报销医疗费用时，按照河南省报销目录中的适型调强放疗予以报销，少给原告报销费用49800元。原告认为：原告参加了社会医疗保险并足额缴纳了保险费用，到北大三院治疗是经过被告同意异地就医的，而且根据相关规定，原告医疗费用的报销适用就医地报销目录，那么原告无论在北京办理医保报销结算还是在被告处办理结算，相关费用被告均应当支付，不应当因原告回当地报销而区别对待，其对旋转调强放疗治疗产生的费用按照适型调强放疗予以报销的行为违法，应当按照规定支付报销差额49800元。为此，请求法院判决：1、确认被告对原告花费的医疗费中旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行政行为违法。2、被告支付原告上述报销差额49800元。3、诉讼费用由被告负担。被告济源社保中心答辩称，原告起诉的理由不能成立。1、根河河南省社会保障局、河南省人力资源社会保障电子政务中心《关于印发“跨省异地就医直接结算问答口径（第一期）”的通知》豫社保函【2017】85号第八条规定，异地就医人员因各种原因不能在跨省定点医疗机构直接结算的，可以申请全额垫付。参保人员回参保地手工报销，应由基金支付的部分按参保地规定的程序和标准报销。全额垫付的交易不参与跨省异地就医对账和清算。2、河南省人力资源和社会保障厅文件《关于印发河南省城镇职工基本医疗保险、生育保险业务管理经办规程（试行）的通知》豫人社办【2011】77号第四十八条规定，省外转诊转院、急诊住院、异地居住就医费用结算。第二款支付审核、经办机构自收到资料之日起，在规定时间内完成审核结算。普通门诊医疗费用由个人负担（急诊、抢救的医疗费用按国家规定，从统筹基金中予以支付），统筹基金不予支付；××费用的审核结算，执行参保地的相关政策。第五十三条规定，经办机构应严格执行三个目录，不得更改目录内容，以维护三个目录的权威性和严肃性。现有规定中原告的主张不符合上述规定。3、根据河南省人力资源和社会保障厅、河南省财政厅文件《关于印发河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）的通知》豫人社【2017】62号，第三十七条、异地就医人员直接结算的住院医疗费，执行就医地基本医疗保险“三个目录”及有关规定。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。第四十五条、我省跨省异地就医人员因故全额垫付医疗费用的，相关信息由医疗机构上传。出院后将以下材料提交到参保地经办机构，经审核后按规定报销。原告未在异地进行结算，应按照河南省的规定进行结算，而河南省的规定中，不包含原告主张的报销项目。综上，原告的请求不能成立。根据原告的起诉，被告的答辩，本院归纳本案的争执焦点为：1、原告黄冬梅要求确认被告济源社保中心对原告花费的医疗费中旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行政行为违法是否有事实和法律依据；2、原告要求支付上述报销差价49800元是否有事实和法律依据。围绕本院归纳的争执焦点，原告提交的证据有：1、济源市社会医疗保险中心收单凭证；2、住院发票一张；3、出院须知；4、出院证明；5、北京市医保诊疗目录三张；6、诊断证明书一张；7、住院费用明细清单一张；8、住院病历**；9、转院审批表；10、信访事项不予受理告知书；11、跨省异地就医直接结算工作政策解读；12、河南省人力资源和社会保障厅文件豫人社办【2017】153号《河南省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部办公厅关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知》；13、被告出具的手工转诊证明一份，该证据证明因就医地不予报销，原告向被告反映后，被告开具了手工转诊证明。以上证据证明原告的各项诉求应该得到支持。被告对原告提交的证据质证称：对证据1、2、4、6、8、9、10真实性没有异议。对证据3真实性无异议，但对其证明指向有异议，该出院须知第5条明确表示原告应当在出院时持社保卡进行直接结算，但原告因个人原因没有进行直接结算。对证据5真实性无异议，对其证据指向有异议，该目录只能证明原告的治疗项目属于北京市的医保范围，但并不能直接类推到河南省济源市的医保目录。对证据7真实性无异议，对其证据指向有异议，该清单充分证明原告的诊疗项目不属于济源市的医保范围。对证据11真实性无异议，对其证据指向有异议，该证据是关于跨省异地就医直接结算工作的解读，原告的情况不属于直接结算的情况，因此并不适用该政策解读。对证据12真实性无异议，对其证据指向有异议，根据该文件第4条第10款规定，跨省就医人员应当有序转诊并选择直接结算，但原告并未采取直接结算的方式。同时被告基于人道主义考虑将原告本不在济源市医保保险范围内的项目尽可能予以报销，已经是对原告利益的最大照顾。现原告要求按照北京市的医保目录进行报销缺乏依据。对证据13真实性无异议，按照转诊有关规定异地就医的需要转诊纸质证明和转诊信息同时办理，原告所说转诊证明是后来补的，不属实。转诊时间在前入院时间在后，符合程序。原告所说由于河南医保欠费导致其无法结算的情况不属实，实际情况是河南医保与国家级结算平台直接结算，不存在欠费问题。围绕争执焦点，被告提交的证据有：河南省人力资源和社会保障厅、河南省财政厅文件豫人社【2017】62号《关于印发河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）的通知》；根据第37条和45条规定，异地就医人员直接结算的执行就医地基本医保三个目录及有关规定，跨省异地就医人员因故全额垫付医疗费用的出院后将材料递交到参保地机构经审核后按规定报销，此处“规定”是指参保地的医保政策包括医保诊疗目录等内容。原告的情况属于全额垫付医疗费用，应当适用45条的规定即按照济源市医保目录进行报销。《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》人社部发【2009】190号；根据该文件第4条规定，参保人员因当地医疗条件所限须异地转诊的医疗费用结算按照参保地有关规定执行，因此原告的情况应当按照参保地政策进行。河南省社会保障局、河南省人力资源社会保障电子政务中心豫社保函【2017】85号《关于印发“跨省异地就医直接结算问答（第一期）”的通知》；根据该文件第8条，参保人员回参保地手工报销，应由基金支付的部分，按参保地规定的程序和标准报销，该标准当然包括诊疗项目等。河南省人力资源和社会保障厅文件豫人社办【2011】77号《关于印发河南省城镇职工基本医疗保险、生育保险业务管理经办规程（试行）的通知》；根据第48条规定，××住院费用结算执行参保地相关政策。根据第53条规定，经办机构应当严格执行三个目录，不得更改目录内容，以维护三个目录的权威性和严肃性。本案中原告的诊疗项目不在河南省的三个目录之内，其报销应当按照参保地即河南省的相关政策。被告此前将原告诊疗项目尽最大可能比照三个目录进行了最高限额的报销，已经是对原告最大的人文关怀。原告对被告提交的证据质证称：对证据真实性均无异议，对证明观点不予认可。对证据2和证据4，已经被【2017】62号文件所替代，应该执行新的文件精神。对证据3，是用于内部对账使用，不是报销结算使用，与本案无关。经庭审质证，本院对双方提交的证据作如下认证：双方对对方提交的证据真实性均无异议，本院对双方提交的证据真实性予以采信。依据双方当事人陈述和上述有效证据，本院确认以下案件事实：原告黄冬梅因阴道低分化腺癌术后化疗后复发，2018年8月23日济源市肿瘤医院开具河南省基本医疗保险转诊单，该转诊单上加盖了“济源市肿瘤医院城乡居民医疗保险业务专用章”及“济源市社会医疗保险中心就医管理办公室济源市肿瘤医院章”印章，后原告黄冬梅转诊至北京大学第三医院住院治疗，住院3天，于2018年8月27日出院，其间产生医疗费用86135.14元，其中用于旋转调强放疗治疗的费用75000元。原告出院时未在就医地直接结算，全额垫付了医疗费用，后原告黄冬梅向被告济源社保中心提交相关报销材料，被告济源社保中心就旋转调强放疗治疗产生的相关费用按照参保地基本医疗保险“三个目录”中的“适型调强放疗”予以报销。另查，“旋转调强放疗”属于北京市基本医疗保险“三个目录”中内容，而河南省基本医疗保险“三个目录”中没有该项内容。本院认为，根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第三十七条的规定，原告如果在就医地北京市直接结算住院医疗费，应执行该市基本医疗保险“三个目录”及有关规定，而医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等则执行参保地济源市政策。原告黄冬梅经被告同意转诊到北京市进行异地住院治疗，其产生的旋转调强放疗治疗费用符合该市基本医疗保险“三个目录”及有关规定，本应当按规定在北京市直接进行结算，但因原告因故全额垫付了医疗费用，导致其无法在当地直接进行结算。根据《河南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》第四十五条的规定，原告黄冬梅作为跨省异地就医人员，因全额垫付了医疗费用，出院后将材料递交到被告济源市社会医疗保险中心后，被告济源市社会医疗保险中心应按规定报销。但由于该条内容并未规定是应按就医地还是按参保地“三个目录”来确认支付范围。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第二款的规定，社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度，目的是为了方便参保人员享受基本医疗保险待遇，不应当因异地直接结算或者在参保地报销而使参保人员所享受待遇有所差别。被告济源市社保中心以河南省基本医疗保险“三个目录”中不包含“旋转调强放疗”项目为由，进而不按照北京市基本医疗保险“三个目录”中的“旋转调强放疗”项目对原告的相关医疗费用不予报销，不符合前述相关法律规定。关于原告黄冬梅要求补足报销差额的诉讼请求，本院认为应当由被告济源市社保中心按照北京市基本医疗保险“三个目录”中的“旋转调强放疗”项目依据相关规定予以报销。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（一）项、第七十六条的规定，判决如下：一、确认被告济源市社会医疗保险中心对原告花费的医疗费中旋转调强放疗费用按照适型调强放疗报销的行政行为违法；二、限被告济源市社会医疗保险中心在本判决生效后十日内依照相关规定为原告黄冬梅“旋转调强放疗”项目办理报销。案件受理费50元，由被告济源市社会医疗保险中心承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人及代表人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  李来保人民陪审员  郭志萍人民陪审员  梁海玲二〇一九年七月十五日书 记 员  廉雅敏