黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1780号原告：梁昊千，男，2003年6月3日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。法定代理人：梁某（梁昊千父亲），男，1973年7月28日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。原告梁昊千与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年6月11日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁昊千的委托诉讼代理人刘阳，被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告梁昊千向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定向原告支付国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金10,000.00元、伤残意外伤害保险金20,000.00元，合计30,000.00元；2、诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。事实和理由：2018年6月，原告梁昊千的监护人梁某在被告人寿保险齐分公司投保了国寿学生儿童定期寿险,约定国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险金20,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元，被保险人为原告梁昊千，保险期间自2018年6月30日起至2019年6月29日止。2018年9月27日，梁昊千发生非本人责任交通事故，致其“双侧锁骨骨折、第一腰椎双侧横突骨折”等，在齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗49天，花费医疗费46,503.31元。经评定，原告梁昊千的损伤评定为两处十级伤残。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以原告所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准为由不予赔偿，故原告梁昊千诉至法院。被告人寿保险齐分公司辩称：1、原告梁昊千所在学校为其所投保学平险保险产品包括国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险。根据保险合同的约定，对于国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险中残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，答辩人不承担残疾赔偿金的赔付责任；2、原告诉讼主张伤残的依据为交通事故案件中所做出的，原、被告是保险合同纠纷，因此应依据双方的保险合同约定按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新鉴定，现被告提出重新鉴定。原告是因交通事故受伤，其医疗费已经得到第三方的赔付，故对医疗费部分不予赔付。因本案不是被告拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告损失，综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：梁某于2018年6月28日在被告人寿保险齐分公司为原告梁昊千投保了国寿学生儿童定期寿险（A款），该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，约定国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）的保险金为20,000.00元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险金为10,000.00元等；被保险人为原告梁昊千，保险期间1年，自2018年6月30日起至2019年6月29日止，保险费为100.00元。其中《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》保险责任第一款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年9月27日18时30分许，梁昊千发生交通事故意外受伤，被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗，经诊断确诊为“双侧锁骨骨折、第一腰椎双侧横突骨折、头部外伤”，住院治疗49天，支出医疗费45,749.31元。后经黑龙江安通司法鉴定中心认定，梁昊千所受损伤评定为两处十级伤残。上述事实，有原、被告提交的个人保险单、《道路交通事故认定书》、医疗费票据、住院费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、（2019）黑0206民初498号民事判决书、汇交申请书、保险合同送达书回执、《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》各一份（以上均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，梁某为原告梁昊千在被告处投保人身意外伤害保险并支付保险费，被告交付保险凭证，保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告梁昊千所投国寿学生儿童定期寿险（A款），保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给投保人梁某，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款对投保人梁某不产生效力，被告人寿保险齐分公司应当在伤残意外伤害保险金20,000.00元的范围内对原告进行赔偿；被告关于原告鉴定意见并非依据行业标准，不认可司法鉴定意见书确定的伤残等级的辩解，因司法鉴定意见书依照的《人体损伤致残程度分级》是现行有效的关于人员伤残评定的国家标准，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，且被告未能举证证实其已向投保人对该标准的适用进行说明，故对被告的辩解不予支持。关于医疗费，梁昊千所投险种为国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，该险种为费用补偿型保险，若被保险人通过医保报销或其他途径获得补偿，保险人仅补偿其差额部分。本案梁昊千支出医疗费45,749.31元，已在梁昊千与王彬、太平财产保险有限公司齐齐哈尔中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司机动车交通事故责任纠纷〔（2019）黑0206民初498号〕一案中得到理赔，故被告人寿保险齐分公司可不予赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告梁昊千伤残意外伤害保险金20,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275.00元，由原告梁昊千承担125.00元，被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担150.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 肖 毅二〇一九年七月十二日书记员 常诗涵附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。