广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终7076号上诉人（原审原告）：黄晟熙，男，2014年7月3日出生，汉族，户籍住址广州市天河区。法定代理人：黄某，男，1971年8月12日出生，汉族，身份证住址广州市天河区。法定代理人：周某，女，1975年2月10日出生，汉族，身份证住址广州市白云区。委托诉讼代理人：黄雪杏，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广州市天河区妇幼保健院，住所地广州市天河区天河北路**。法定代表人：栗迎春，院长。委托诉讼代理人：侯美莲，该院员工。委托诉讼代理人：钟剑锋，国信信扬律师事务所律师。上诉人黄晟熙与上诉人广州市天河区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，均不服广州市天河区人民法院（2015）穗天法少民初字第86号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月3日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人黄晟熙上诉请求：1、撤销一审判决；2、支持黄晟熙在一审阶段的全部诉讼请求；3、妇幼保健院承担一审、二审全部的诉讼费用。事实与理由：一、一审法院草率结案，判决妇幼保健院仅承担20％的轻微过错责任，判决明显不客观、不公正。分析重新鉴定的意见，周某是一个患有糖尿病的高危孕妇，医方诊疗中至少存在三大过错：第一，孕36周时未予B超检查一导致未评估到胎儿体重及生长发育情况；第二，临产时未行B超检查一导致待产期间未及时判断出存在“巨大儿”的风险一导致未能通过剖宫产防范悲剧发生；第三，分娩中出现肩难产时一未行会阴侧切一致臂丛神经损伤。上述可见，本案的肩难产不是无法预测，而是根本没有采取实际行动去评估预测；本可以通过剖宫产杜绝的悲剧，却因为医方在各个环节失职，一步步的酿成患儿终身残疾的悲剧。重新鉴定意见明确了医方的过错与损害后果存在因果关系，但是，评定医方仅负次要责任是不合逻辑的，根据《广东省高级人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第十七条主要因素，指损害后果主要由医疗过错造成，其它因素起次要作用，参与度为60%-90％；同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其它因素共同造成，参与度为40%-60％；次要因素，指损害后果主要由其它因素造成的，医疗过错行为起次要作用，参与度为21％-10％。因为有了剖宫产技术，巨大儿发生肩难产的几率极低，但是疏忽未评估巨大儿风险及不当的助产方式，则极大几率导致肩难产及臂丛神经损伤的后果，因此，本案医疗过错明显是导致肩难产及臂丛神经损伤的主要因素。退一步来说，即使有可能因母亲高龄、糖尿病等其它因素共同导致臂丛神经损伤，也应至少为同等责任。而一审法院没有开庭就草率判决医方仅负20％的轻微责任，判决缺乏事实及法律依据。二、一审法院未查明牵拉伤是导致臂丛神经损伤直接原因之一，黄晟熙出生时可见上肢和左胸有大块瘀斑，而病历并未记载产妇有宫缩过强的临床表现、未见医方有采取过抑制宫缩的治疗，说明不存在宫缩国强导致上肢受伤的事实。而由于没有实施会阴侧切，在胎儿娩出困难时，有理由怀疑因产道狭窄加上助产人员操作不当，牵拉力度过大导致臂丛神经损伤。三、一审法院计算护理费的计算标准及方法缺乏依据，判决赔偿的金额过低。1、根据粤高法(2018)39号文件，护理费计算标准为：住院护理150元／天，出院护理120元／天。因此，一审法院按照100元／天计算护理费缺乏依据。2、康复治疗的护理费，指的是黄晟熙父母因陪同其在门诊治疗的误工损失，误工陪护照顾的天数，我方已经提交了相关门诊病历予以证实。一审法院指我方未提供证据的理由不成立。四、一审仅支持800元交通费，金额过低。黄晟熙父母带其到各地治疗以及为了维权需到湖南长沙参加听证会，多年来交通费损失远超10000元，一审仅支持800元，明显远低于实际生活的消费水平。一审法院仅支持2000元营养费，金额明显过低。2015年6月15日中山大学附属第三医院《0-6岁儿童发育检查报告》检查结果示；除语言能力外，黄晟熙的其它各方面发育有轻-中度迟缓。由此可见，黄晟熙发育要跟上正常儿童，势必要增加营养。医嘱对于发育迟缓的儿童不要求增加营养，是医方的疏失。医方的过失不应由患儿承担不利后果。参照本年度广州的消费水平，2000元的营养费赔偿明显过低。一审法院判决的精神损害抚慰金过低。黄晟熙因为医疗过失，出生即残疾，损害后果对其本人及家庭造成极大损害，以广州的物价水平衡量，20000元的精神损害抚慰金明显过低。综上，一审所判决的赔偿金135473.29元，与黄晟熙请求的577366.47元之间的差额为441893.18元。黄晟熙认为，一审判决明显是事实不清、法律适用不当，妇幼保健院至少应负60％的过错责任。上诉人妇幼保健院辩称不同意黄晟熙的上诉请求，认为：对胎儿体重的评估是巨大儿，但是目前是没有方法去准确评测胎儿的大小，通过病史、临床的表现、辅助检查可以初步判断，但巨大儿需出生以后才可以查出，这在教科书妇产科学的第8版第116页中有提到。也就是说，这是否巨大儿，目前现有的医疗水平是没有办法具体准确估计的。另外，没有任何一本教科书说在孕36周的时候必须要进行B超检查，出现肩难产以后也没有说一定要进行会阴侧切，可以选择的方式还有几种。会阴切开或加大切口，是为了增加阴道内的操作空间，便于在“屈大腿法、耻骨上加压法”不成功的情况下进一步采取“旋肩法、牵后臂娩后肩法”，给予医务人员更大的空间操作，并不是用“会阴切开”来预防臂丛神经损伤。而且，湖南湘雅司法鉴定中心的鉴定报告中也承认目前尚没有方法来准确预测胎儿的体重。因此，我方认为湖南湘雅司法鉴定中心的鉴定意见认为我方存在过错，并且要承担次要过错责任是没有法律依据。上诉人妇幼保健院上诉请求：1、撤销一审判决，改判妇幼保健院在黄晟熙医疗损害责任纠纷中无责任，无需对黄晟熙的损失承担赔偿责任。2、黄晟熙承担本案一、二审全部诉讼费、鉴定费。事实与理由：一、妇幼保健院在周某就诊过程中的诊疗及护理行为符合医疗诊疗、护理常规、操作规范。孕妇周某于2014年7月3日因“停经37+1周，下腹痛1小时余”于08：40入院。询问病史：第3孕第2产，末次月经2013年10月16日，预产期2014年7月23日，停经30天自测尿HcG(阳性)。2014年1月23日妇幼保健院门诊行唐氏I期筛查，提示21-三体高风险(风险值1：231)，且周某年龄35岁，建议上级医院产前诊断，周某拒绝。2014年3月13日于妇幼保健院门诊建立产检档案，其后妇幼保健院定期产检。2014年4月21日行口服葡萄糖耐量实验，结果提示：空腹血糖4.53mmol／L，餐后1小时血糖10.78mmol／L，餐后2小时血糖10.24mmol／L。诊断妊娠期糖尿病，2014年4月24日糖化血红蛋白5.62％。妇幼保健院营养门诊就诊，血糖控制不理想，予以纠正食谱，后周某自诉血糖控制尚可，未见血糖监测表。周某于2014年7月3日7：00出现下腹痛，无阴道流血、阴道流液等不适，于妇幼保健院急诊就诊，拟诊“宫内妊娠37+1周、临产、妊娠期糖尿病”收入院。周某既往于2003年经阴道分娩一活女婴，出生体重3.75kg，2013年人工流产1次。入院体查：T36．8℃，P86次／分，R16次／分，Bpll8／69mmHg，体重72Kg，神志清，心肺听诊无异常，腹部呈纵椭圆形，软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。专科体查：宫高35cm，腹围llOcm，规律宫缩，胎先露头，胎心率143次／分，律齐。肛查：宫口开大3cm，胎膜己破，羊水清，先露S-1。估计胎儿体重3.6Kg，周某产程进展顺利，2014年7月3日10：00宫口开大4cm，周某要求镇痛分娩。11：20宫口开全，因高危妊娠，高年资助产士准备接产，周某为妊娠期糖尿病，分娩前己通知儿科医生到场等待。11：38胎头娩出顺利，发现胎肩娩出困难，台下助产士即刻呼叫当日一线医生及二线医生。立即予屈曲周某大腿，并于周某耻骨联合上触到胎儿前肩部位并向后下假牙，台上助产士配合，140秒后胎儿娩出。产儿科医生协作抢救新生儿，新生儿出生体重4.0kg，身长53cm，头围35cm，Apgar评分1分钟7分，5分钟8分，10分钟9分，后羊水清。因“新生儿轻度窒息”转入妇幼保健院新生儿科诊治。常规缝合周某会阴伤口，严密观察宫缩及产后阴道流血情况。一审判决采纳的湘雅司法鉴定认为：“产前均在天河区妇幼保健院进行检查，2014年6月26日进行产检时，周某实际为孕36+周，医方记录为35+周”，该认定有失偏颇，妇幼保健院说明如下：周某于2014年3月15日在妇幼保健院建立《围产系统观察手册》定期产检，首诊医生依据2014年1月11日(当时停经12+周)B招“顶臀释48mm”(相当于孕11周大小)将周某预产期调整至2014年7月30日，因此在2014年6月26日产检时按照调整后的预产期计算为“孕35+周”。其次，根据全国高等学校教材《妇产科学》第八版及最新的第九版，产前检查方案中，“第6次检查(33-36周)”，必查项目及备查项目均未要求做产科超声检查。并且，在2014年6月5日产检，按照产前检查方案已做产科B超检查。因此，医生在此次产检中未行产科超声检查并不存在违反医疗原则的情况。临产住院时住院部医生综合平时月经周期、B超、各时间的产检等方面的情况判断预产期为2014年7月23日。二、诊疗过程中己履行知情告知义务及签署知情同意书。周某入院后立即完善相关检查，并向周某交代病情，妊娠期糖尿病对周某及胎儿可能造成的风险。第二胎经产妇，入院宫口开大3cm，先露S-l，估计胎儿体重3．6Kg，没有绝对的剖宫产手术指征，可以给予产妇阴道试产，告知周某并签署知情同意书。入院以后所有相关记录清晰、完整，周某同意接受本院的诊断及治疗方案。整个诊疗过程是规范、透明的，不存在隐瞒病情，欺骗周某的行为。三、妇幼保健院按规范对周某进行了葡萄糖耐量实验。周某2014年4月21日于妇幼保健院行口服葡萄糖耐量实验，结果提示：空腹血糖4.53mmol／L，餐后l小时血糖10.78mmol／L，餐后2小时血糖10.24mmol／L。妊娠合并糖尿病有两种情况，一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病。追问病史周某否认既往患有糖尿病，妊娠期糖尿病诊断明确。糖尿病周某的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，母儿的近、远期并发症较高。妊娠期糖尿病周某出现巨大胎儿的发生率高达25％-42％。妊娠期糖尿病周某产程中易出现胎儿窘迫。糖尿病不是剖宫产的指征。(以上内容摘录自全国高等学校教材《妇产科学》第八版)四、目前医疗技术尚无办法准确预测胎儿大小，通过病史、临床表现及辅助检查可以初步判断，但巨大胎儿需出生后方能确诊。巨大胎儿指胎儿体重达到或超过4000g，目前尚无办法准确预测胎儿大小，通过病史、临床表现及辅助检查可以初步判断，但巨大胎儿需出生后方能确诊。巨大胎儿经阴道分娩的主要危险是肩难产，其发生率与胎儿体重成正比。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500-4000g时发生率为0.3-1％，4000-4500g时发生率为3-12％，≥4500g为8.4-14.6％，超过50％的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测。(以上内容摘录自全国高等学校教材《妇产科学》第八版)五、周某分娩巨大儿、出现肩难产是个体自身原因所致，非医院制造的疾病；臂丛神经损伤是肩难产本身的并发症，亦非医院人为造成的损害，妇幼保健院的诊疗过程及行为符合诊疗规范，不应对其损害承担责任。湘雅司法鉴定中心鉴定中提出“医方在肩难产发生时，未行会阴侧切，未尽到高度注意义务，避免臂丛神经损伤的发生”，该认定与事实不符。因周某为高危妊娠，安排高年资助产士接产，分娩前己通知儿科医生到场等待。胎头娩出顺利，发现胎肩娩出困难，台下助产士即刻呼叫当日一线医生及二线医生。立即予屈曲周某大腿，并于周某耻骨联合上触到胎儿前肩部位并向后下加压，台上助产士配合，140秒后胎儿娩出。会阴切开或加大切口，是为了增加阴道内的操作空间，便于在“屈大腿法、耻骨上加压法”不成功的情况下讲一步采取“旋肩法、牵后臂娩后肩法”，给予医务人员更大的空间操作，并不是用“会阴切开”来预防臂丛神经损伤。综上所述，周某分娩巨大儿、出现肩难产是个体自身原因所致，非医院制造的疾病；臂丛神经损伤是肩难产本身的并发症，亦非医院人为造成的损害，妇幼保健院的诊疗过程及行为符合诊疗规范，无违反诊疗、护理规范的行为，不应对其损害承担责任。上诉人黄晟熙辩称不同意妇幼保健院的上诉请求，认为：1、关于应不应该做产前B超，能不能诊断出巨大儿的问题，本科教材妇产科学第8版第10章第3节“巨大胎儿”以及7、8年制高等教材妇产科学，两套教材的记载都是一致的。虽然等出生后才能确诊，但是通过病史、临床表现及辅助检查可以初步诊断。诊断通过三方面进行，其中第一条诊断标准：病史及临床表现，孕妇存在高危因素，这些高危因素包括肥胖、妊娠期糖尿病、经产妇、高龄产妇、有巨大胎儿分娩史。本案产妇临产前身高153cm，体重72公斤，应该是矮胖型的，有糖尿病、又是经产妇和高龄产妇，生过一个孩子重达7.5斤。产妇的临床表现完全符合上述诊断的第一条标准。第二条诊断标准：腹部检查，腹部明显膨隆，宫高大于35厘米，若宫高+腹围大于或等于140厘米，巨大儿的可能性大。本案产妇产前宫高35厘米，腹围110厘米，宫高+腹围等于145厘米，其完全符合第二条诊断标准。第三条诊断标准：B超检查帮助诊断。产妇都已经符合上面两条标准了，医方理应对其进行B超，进行进一步的评估判断。医方没有做，完全是医方的过错。2、关于应不应该做剖腹产、能不能避免肩难产的问题。这个妇产科学第8版教材以及妇产科专著、中华妇产科学、实用妇产科学的意见都是一致的。第一、估计胎儿体重大于或等于4千克，且合并糖尿病者及建议剖宫产终止妊娠。第二、估计胎儿体重大于或等于4千克，没有糖尿病也需要放宽剖宫产指征。本案首次鉴定时，广东通济司法鉴定中心按照宫高×腹围计算出胎儿体重为3850克，重新鉴定的时候湖南湘雅司法鉴定中心忽略了这个问题，没有分析胎儿体重计算是否错误的情况。但是，广东通济司法鉴定中心是在这个问题上的计算公式是一个淘汰了的、过时了的公式。我们留意到妇产科学第8版是没有这个公式，强调的是通过B超里检测胎儿的体重，广东通济司法鉴定中心引用的计算公式在第3版实用妇产科学是有收入，上面明示该公式是1987年制定的，在第4版实用妇产科学上已经没有这个公式了，在临床上常用的是中华妇产科学第2版记载的公式，这个公式是1995年，其明显后于1987年。这个公式是胎儿体重的0.3×宫高×腹围+2900克，这个公式的符合率为78%，误差率少于其他的计算方法。适用于宫高乘腹围大于3770的孕妇，本案产妇的宫高35乘腹围110等于3850大于3770，所以应该用上述的公式计算胎儿的体重，我方用这个公式计算胎儿的体重为0.3乘110+2900g等于4055g，产妇明显是有剖腹产指征的。然后巨大儿容易发生肩难产，这个是医学常识。3、肩难产和臂丛神经损伤有没有关联的问题，两套妇产科学教材都有相应的记载，第8版记录的是肩难产对胎儿及新生儿的影响的第二条第一点臂丛神经损伤最常见。4、关于臂丛神经损伤要不要做的问题。两套科学教材以及所有的专著一致认为，发生肩难产时的处理是要缩短胎头、胎肩娩出的间隔，措施的第一步就是请求援助和会阴切开，一旦诊断肩难产立即召集有其专业的医护人员到场援助，进行会阴切开或加大切口。那么，请注意教材和专著记载的是立即进行的，而不是说可以切开或加大切开。所以，医方是没有做切开是明显的安全过错。那么，会阴切开后，胎肩容易娩出也是可以减少损伤的一个实际措施。5、关于有没有履行告知说明义务的问题。本案产妇是一个存在几种高危因素的，在入院谈话记录里对巨大儿肩难产臂丛神经损伤这些问题都是只字未提。6、妇产科一直隐瞒肩难产这个事实，在新生儿出生记录里面，记载其全身皮肤都是正常的，新生儿一转到新生儿科，新生儿科的医生就记载着患者的皮肤是大片的青紫，妇产科出院小结上记录产妇出院期间无特殊，在给产妇的出院记录诊断上没有肩难产，等我方起诉后收到的出院记录，其用手写添加了肩难产的记录，我方认为其隐瞒了肩难产的动机是存在的。7、医方一直辩解其有诊疗规范，但医方的答辩和本院的专家意见是自相矛盾的。患儿出院后，医方在2014年7月22日做了一个针对患者疑难病例讨论，参与人有主任医师、副主任医师、主治医师等10多人，我们知道一般来说，同事之间讨论别人的不足是点到即止，避重就轻，何况涉及到医疗纠纷。即使这样我方看到的诊断总结意见是：“第一、在产科方面的处理如能准确评估该妇产及胎儿的情况对巨大儿经阴道分娩的困难和危害估计更充分，提前积极处理有可能避免肩难产及臂丛神经损伤等产伤。对于本患儿的结果会好些。”。这段话的意思已经很明确了，医方本身的临床医生的经验都认为巨大儿和肩难产、臂丛神经损伤之间有因果关系，那么，如何进行积极处理呢？答案就是剖腹产。黄晟熙向一审法院起诉请求：妇幼保健院赔偿黄晟熙医疗费76466.47元、护理费25920元、住院伙食补助费3200元、交通费10000元、营养费3000元、残疾赔偿金491700元、鉴定费21900元、精神损害抚慰金100000元，要求妇幼保健院按照上述总额的60%赔偿。一审法院认定事实：周某，女，39岁，因怀孕到妇幼保健院处行检查。记载：2014年6月26日，孕35+2，自觉症状无，体重71，血压106/65mmHg，宫高32cm，腹围108cm，胎位头位，胎心：142次/分，先露:头，衔接:未，指导处理：计胎动，NST（+），胎监。2014年7月3日8时40分，周某入院待产，主诉：停经37+1周，下腹痛1小时余。患者今日7点出现下腹痛至妇幼保健院处就诊，2003年顺产一女婴，2013年流产一次。体格检查：BP118/69mmHg，身高153cm，体重72kg。专科情况：宫高35cm，腹围110cm，胎先露：头先露，胎方位：LOA，胎心音部位：+x，频率：143次/分，衔接：未，跨耻征：阴性，宫缩：规律、弱。肛查：宫口开张3cm；先露高低S-2；胎膜破裂：自破；羊水颜色：清；其他：估计胎儿体重3.6kg，骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。2014年6月5日B超：双顶径85mm，腹围305mm，股骨长61mm，羊水深度42mm，羊水指数91mm，胎盘成熟度Ⅱ。入院诊断：1.孕3产1宫内妊娠37+1周左枕前单活胎临产；2.妊娠期糖尿病；3.妊娠合并轻度贫血。最后诊断：1.孕3产2宫内妊娠37+2周左枕前顺产单活男婴；2.妊娠期糖尿病；3.巨大儿；4.会阴Ⅰ度裂伤；5.新生儿轻度窒息；6.轻度贫血；7.肩难产。待产记录：2014年7月3日08:40：血压118/69mmHg，胎心147次/分，宫缩强度中，持续35秒，间歇2-3分钟，宫颈扩张3cm，先露S-2，胎膜破，羊水清，特殊情况记录：测T36.8℃，P86次/分，完善相关检查。09:00：胎心136次/分，宫缩强度中，持续30秒-35秒，间歇2-3分钟，羊水清。09:30：胎心141次/分，宫缩强度中，持续30秒，间歇2分钟。10:00：胎心130次/分，宫缩强度中，持续30秒，间歇2分钟，宫颈扩张4cm，先露S-2，胎膜破，羊水清，特殊情况记录：镇痛分娩。10:30：胎心129次/分，宫缩强度强，持续35秒-40秒，间歇2分钟。11:00：胎心131次/分，宫缩强度强，持续45秒，间歇2分钟。11:20：胎位ROA，胎心120次/分，宫缩强度强，持续45秒，间歇1-2分钟，宫颈扩张10cm，先露S+2,胎膜破。11:30：胎心136次/分，宫缩强度强，持续45秒，间歇1-2分钟。2014年7月3日分娩记录单：胎儿娩出方式：顺产，胎方位：ROA，胎儿娩出时间:2014年7月3日11时38分。产程时限：第一产程4时20分、第二产程18分、第三产程7分，羊水：清，会阴破裂：Ⅰ°，内皮缝合。附注：肩难产（新生儿出肩困难，肩娩出时间140秒），新生儿遵医嘱转儿科治疗。婴儿情况：Apgar评分：1分钟7分，5分钟8分，10分钟9分，体重4.0kg，身长53cm，头围35cm，性别：男，无畸形。2014年7月3日13时53分首次病程记录：黄晟熙，男，因“生后呻吟伴呼吸浅促、唇周发绀20分钟”于2014年7月3日12时21分收入本区。病例特点：1.患儿男，20分钟，急性起病，病程短。2.以生后呼吸浅促、唇周发绀为主症。患儿系第1胎第1产，胎龄37＋1周，于2014年7月3日11时38分在妇幼保健院处顺产出生，羊水清，无脐带绕颈及胎膜早破。因胎儿巨大娩肩困难，1分钟Apgar评分7分（呼吸、肤色、肌张力各扣1分），5分钟Apgar评分8分，10分钟Apgar评分9分。3.入院体查：神志清楚，足月儿外貌，哭声弱，左上肢及左侧胸部、右上肢见大片瘀斑，以左上肢明显，前囟平软，头顶枕部及颞部水肿，无波动感，越过骨缝，唇周轻发绀，呼吸浅促，双侧呼吸对称，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，心率120次/分，律齐，心音有力，无心脏杂音，腹软，不胀，脐干洁，左上肢无自主活动，肌张力减低，其余肢体肌张力正常，无硬肿、水肿。入院诊断：1.新生儿轻度窒息复苏后；2.新生儿××；3.产伤？4.糖尿病母亲婴儿；5.巨大儿。诊疗计划：1.重症监护，保暖；2.吸氧、保持呼吸道通畅；3.防治感染：阿莫西林克拉维酸钾；4.维生素K1预防出血症；5.对症支持治疗；6.完善相关检查：三大常规、生化、血气分析、心肌酶、凝血功能等。2014年7月4日9时25分，妇幼保健院查房记录：黄晟熙置恒温箱内，发热，体温38℃，气促，间断呻吟，无口吐白沫，无烦躁、嗜睡，头罩吸氧下，SPO2在90％，8时20分试改箱内吸氧SP02不稳定（在80－90％之间）即停止，吃奶可，10m1/次。查体：神清，反应可，R75次/分，轻三凹征，无发绀，皮肤无黄染，左上肢及左侧胸部、右上肢见大片淤斑，以左上肢明显，双肺呼吸音对称，粗糙，无罗音，心率130次／分，左上肢活动少，肌张力减低，余肌张力正常。胸片：右下肺新生儿××。血常规：WBC22.59×109／L，HGB189.9g／L，PLT186.3×109/L，CRP正常，Ret：5.5；血气分析：PH7.22，PCO258.2mmHg，P02109mmHg，HCO319.4mol／L，BE-10.4mmol／L，S0295．4％。综上所述，目前诊断：1.新生儿轻度窒息复苏后；2.新生儿××；3.代谢性酸中毒；4.臂丛神经损伤？复查血气分析、血糖，仍暂予头罩吸氧，请外科会诊，密切观察病情变化。2014年7月4日10时28分，妇幼保健院看病人后嘱予头颅彩超协助诊断颅内出血、缺氧缺血性脑病等缺氧性脑损伤，并嘱予维生素B6、果糖等神经及心肌营养药辅助治疗。2014年7月7日18时39分，妇幼保健院查房记录：黄晟熙在温箱中体温正常，停光疗6小时左右皮肤黄染回升快，原左上手臂皮肤瘀斑面积较前减小，双肺呼吸音对称，无罗音，心率136次／分，心音稍低钝，律齐，无杂音，左上肢无自主活动，肌力几乎消失，远端握持反射稍存在，多次体查触及左肩部，黄晟熙有哭闹疼痛反应，其余肢体肌张力正常。广州医学院第三附属医院新生儿科主任医师查房，认为根据黄晟熙母亲妊娠期糖尿病史、黄晟熙出生娩肩困难轻度窒息、出生后的临床表现、实验室检验及影像学检查等资料，目前归纳诊断：1.新生儿轻度窒息复苏后；2.新生儿××；3.代谢性酸中毒；4.产伤：左臂丛神经损伤；5.新生儿高胆红素血症；6.新生儿低血糖；7.糖尿病母亲婴儿；8.巨大儿。重点分析产伤：左臂丛神经损伤，左臂丛神经属于外周神经，目前根据现有资料不能确定损伤部位及损伤程度，临床上偏向于左臂丛神经中下段损伤，需视后期恢复情况及建议行肌电图协诊。目前亦不能完全排除合并其他损伤，复查X线时可行半卧位进一步检查。黄晟熙目前产伤处于急性期，治疗上无特异性，可予相关营养神经药物治疗，恢复期予功能锻炼。根据胸片结果心影可疑增大，结合心音稍低钝、后期血气分析血氧饱和度偏低等表现，建议进一步查心脏彩超以排除心脏疾病。神经系统方面，根据黄晟熙窒息病史及临床表现，不能排除HE等缺氧性脑损伤，但目前尚未达到诊断标准，需继续观察神经系统表现及必要时予头颅MR进一步检查，目前可行营养脑神经药物进行相关治疗；黄晟熙反应欠佳，需注意低血糖所致脑损害，注意维持正常血糖浓度。根据胸片结果，黄晟熙××为轻度改变，不考虑为引起黄晟熙病症的主要原因，主要原因仍考虑为产伤及缺氧。关于黄晟熙病程中出现高热原因，感染不考虑为主要原因，除非存在宫内感染，主要考虑与黄晟熙体温中枢发育不完善的功能性发热，或缺氧应激反应、吸收热以及环境外界因素如箱温等因素有关。另外，黄晟熙面容较特殊，小鼻、小下颌，要注意遗传代谢性疾病，建议查甲状腺功能、染色体等检查进步协助诊断。出院记录：出院日期：2014年7月13日。出院诊断：1.新生儿轻度窒息复苏后；2.新生儿××；3.产伤：皮肤瘀斑、左臂丛神经损伤；4.新生儿高胆红素血症；5.新生儿ABO血型不合溶血病；6.代谢性酸中毒；7.新生儿低血糖；8.心肌损害；9.糖尿病母亲婴儿；10.巨大儿；11.先天性心脏病房间隔缺损？肺动脉高压？12.脑出血。出院医嘱：1.建议到上级医院做进一步治疗；2.按需母乳喂养；3.按时接种疫苗；4.定期婴幼儿保健。2015年1月26日，黄晟熙到中山大学附属第一医院入院治疗，入院诊断：左臂丛神经损伤。入院情况及诊疗经过：黄晟熙主因“出生后发现左上肢活动受限6个月”于2015年1月26日入院，体格检查：左上肢可屈曲20°，伸、内收、外展均不能完成，左侧手掌抓握有力，握持反应存在，背屈不能，左上肢肌张力减退，左侧肘关节肌力0级，左上肢皮温较右上肢低，未见左上肢肌肉萎缩、震颤。2015年1月28日行左臂丛探查异体神经移植修复上干术。中山大学附属第一医院手术记录：手术时间：2015年1月28日9时—2015年1月28日13时。手术名称：左臂丛探查异体神经移植修复上干术。术后诊断：左侧产瘫。麻醉方法：全麻。手术经过：1.麻醉：气管内麻醉生效后黄晟熙取平卧位，肩后方垫软垫；2.左上肢术前常规消毒铺无菌单；3.左臂丛探查：取左锁骨上横切口，长约3cm，依次切口皮肤皮下组织，切断结扎颈外静脉，牵开肩胛舌骨肌，分离脂肪组织，牵开颈横动脉，向内侧分离确认膈神经，电刺激膈神经膈肌有收缩，橡皮筋牵开膈神经：下方瘢痕组织较硬，分层切除瘢痕可见上干和中干粘连，上干有一创伤性神经瘤，大小约2cm×1.5cm×1.5cm，质地硬，神经瘤两端神经质地尚可，颈567神经根部连续性存在，神经质地软，电生理检测显示：三角肌、肱二头肌、三头肌均未引出肌肉复合动作电位，颈56神经根部SEP均为阳性；4.修复神经：用2％利多卡因行颈567神经根部阻滞，切除创伤性神经瘤，两端修剪神经至神经乳头新鲜为止，颈56及上干断端不能直接缝合，缺损约2cm，取1条异体神经切取2cm，用8－0普里林线分别行神经外膜间断缝合，缝合口无张力；5.冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合皮肤各层，术后头一颈一右上肢内收屈曲位固定。术后评语：麻醉成功，手术顺利，术中出血10ml，生命体征平稳。2015年2月10日黄晟熙出院，出院诊断：左臂丛神经损伤。出院情况及治疗结果：黄晟熙无发热，一般情况好，查体：左侧颈部伤口干洁，无明显滲液，上肢石膏托外固定牢固。出院医嘱：1.继续石膏托外固定4周。2.定期门诊复诊。本案在审理过程中，黄晟熙申请医疗损害鉴定，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该中心2017年6月9日出具粤通司鉴中心[2016]医鉴字第010号《司法鉴定意见书》，其中分析意见如下：（一）、概述周某，女，生产时39岁。2003年曾阴道产一3.75公斤女婴。本次妊娠末次月经2013年10月16日。所有产前检查均在妇幼保健院处进行；产检期间诊断为妊娠期糖尿病，并在妇幼保健院相关科室就医。2014年7月3日因“停经37+1周，下腹痛1小时余”到妇幼保健院处住院。体格检查宫高35厘米、腹围110厘米；胎方位LOA;未衔接；宫口扩张3厘米，先露S-2；胎膜自破、羊水清。估计胎儿体重3.6公斤。7月3日11时20分周某宫口开全。11时38分胎儿（黄晟熙）以ROA娩出，体重4公斤，娩出期间肩难产（新生儿出肩困难，肩娩出时间140秒）。黄晟熙出生后轻度窒息，Apgar评分1分钟7分、5分钟8分、10分钟9分。经抢救后转新生儿科。体检：身长54厘米、头围35.5厘米；见左上肢及左侧胸部、右上肢见大片瘀斑，以左上肢明显；左上肢无自主活动。2014年7月25日中山大学附属第一医院MR示黄晟熙：1、颈8-胸1左侧脊神经前后根撕裂；颈6/7、颈7/胸1左则椎间孔内口硬脊膜撕裂，并撕裂囊肿形成；2、左侧臂丛干、股、束损伤、肿胀、分辨不清。2015年1月5日、1月26日黄晟熙两次入住中山大学附属第一医院，出院诊断均为左侧臂丛神经损伤。1月28日实施“左臂丛探查异体神经移植修复上干术”，术中见膈神经下方瘢痕组织较硬，分离后见上干、中干粘连，上干有一创伤性神经瘤。2015年4月21日广州市妇女儿童医疗中心诊断黄晟熙为精神运动发育迟缓。2015年6月15日中山大学附属第三医院《0-6岁儿童发育检查报告》检查结果示：除语言能力正常外，适应性、大运动、精细动作、个人-社交有轻或中度发育迟缓。之后黄晟熙经理疗等多种治疗，目前（2017年4月18日）仍为左上肢瘫痪。（二）、关于黄晟熙的损害情况1.臂丛神经损伤：黄晟熙出生后即发现左上肢无自主运动，结合其娩出时出现肩难产、MR提示神经撕裂伤、手术见创伤性神经瘤，可以确定其臂丛神经损伤导致的左上肢瘫痪与其肩难产相关。2.精神运动发育迟缓：周某有妊娠期糖尿病，黄晟熙为早产儿，有轻度新生儿窒息、低血糖、高胆红素血症等病史，上述因素均可导致其精神运动发育迟缓，但具体原因难以区分。（三）、对妇幼保健院医疗行为的分析：1.关于周某的妊娠期糖尿病：产前检查确诊周某为妊娠期糖尿病，妇幼保健院将其按照高危妊娠管理，2014年6月26日孕36+2周（妇幼保健院计为35+2周）时，宫高为32厘米，在正常范围之内，未提示胎儿生长过快，说明妊娠糖尿病病情在可控范围内。2.关于分娩方式的确定：妊娠期糖尿病的并发症之一为巨大胎儿。巨大胎儿分娩期的处理原则是：①估计胎儿体重≥4000克且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；②估计胎儿体重≥4000克而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖腹产指征。产时应充分评估，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。晚期妊娠期间可根据宫底高度和腹围推算胎儿体重，目前的各种算法不下10种，准确率也相差甚远。在此仅列举较简便的一种算法，准确率约88%。①胎头已衔接：宫高×腹围+200（克）；②胎头浮动或臀位：宫高×腹围（克）；③胎膜已破，胎头衔接：宫高×腹围+300（克）。周某入院时已临产，宫高35厘米、腹围110厘米，先露S-2，按上述第二种方法计算胎儿体重约为3850克；妇幼保健院估计的胎儿的体重为3.6公斤，虽然数值存在偏差，但都未达到剖宫产指征；另外周某为经产妇，前胎婴儿顺产出生时体重为3.75公斤，妇幼保健院选择自然分娩符合规范。周某产前均在妇幼保健院处进行产前检查，依从性好。分别于2014年1月3日、1月11日、3月31日、6月5日进行了四次B超检查。卫计委《孕产期保健工作规范》（2011）中关于孕晚期保健重点（妊娠28周及以后）要求：1.按照初诊或复诊要求进行相应检查。2.继续绘制妊娠图。妊娠36周前后估计胎儿体重，进行骨盆测量，预测分娩方式，指导其选择分娩医疗保健机构。3.特殊辅助检查。（1）基本检查项目：进行一次肝功能、肾功能复查。（2）建议检查项目：妊娠36周后进行胎心电子监护及超声检查等。周某的最后一次B超检查是2013年6月5日；妇幼保健院在2013年6月26日产检（实为孕36+2周，医方检查人员误认为是35+2周）时，未对周某进行B超检查、估计胎儿体重等；特别是周某属高龄+妊娠糖尿病的高危妊娠，妇幼保健院应予以高度注意，避免各种并发症的发生，若按规范实施B超检查，或可以识别出巨大胎儿，但妇幼保健院未尽到应有的注意义务，属医方不足医方应承担责任。（四）、关于黄晟熙肩难产与损伤胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。其发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500-4000克时发生率为0.3%-1%，4000-4500克时发生率为3-12%，≥4500克为8.4-14.6%。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，而且事先无法预测。对新生儿的影响①臂丛神经损伤最常见，其中2/3为Duchenne-Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起。多数为一过性损伤。肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均匀的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。②其他并发症还包括锁骨骨折、股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息，严重时可致颅内出血、神经系统异常，甚至死亡。黄晟熙以右枕前（ROA）位娩出，其前肩为左肩，相关损伤主要有左侧臂丛神经损伤、新生儿轻度窒息、颅内出血、多处皮肤瘀斑；属于肩难产并发症；从黄晟熙出生后全身多处瘀斑来看，与周某子宫收缩力过强有关，也是黄晟熙损伤比较严重的原因。关于会阴侧切问题：肩难产时助产处理的方法之一是会阴侧切，以增加阴道内操作空间。听证会时妇幼保健院提出因患方有熟人的缘故要求尽量不予以会阴侧切，患方并未否认。黄晟熙胎头娩出顺利，周某产后为Ⅰ°会阴撕裂（会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多），提示会阴部未侧切并未形成阻力，所以医方未对周某实施会阴侧切并未违反常规。（五）、关于黄晟熙出生后的救治黄晟熙出生后轻度窒息，Apgar评分1分钟7分经新生儿复苏抢救后，5分钟评分8分、10分钟9分，抢救效果明显。转入新生儿病房后时状况稳定，患儿经历了新生儿窒息、低血糖、高胆红素血症等疾病过程，目前的精神运动发育迟缓与其上述疾病过程有关。新生儿臂丛神经麻痹的早期治疗原则为保守治疗，90%的臂丛神经损伤会自动恢复，2-3个月不能恢复者需进一步检查治疗。妇幼保健院没有耽误黄晟熙的治疗。综上所述：黄晟熙的臂丛神经损伤、精神运动发育迟缓产生的原因主要是肩难产并发症和其自身疾病；妇幼保健院在产前检查方面存在不足，与黄晟熙的左侧臂丛神经损伤、精神运动发育迟缓存在因果关系，原因力为轻微因素，建议责任比例不超过10%。鉴定意见：妇幼保健院对周某的产前检查存在不足，与黄晟熙的损伤存在因果关系，原因力为轻微因素，建议责任比例不超过10%。黄晟熙支付鉴定费13600元。经质证，黄晟熙认为该份鉴定意见明显依据不足，申请重新鉴定，并提出如下意见：1、关于会阴侧切的问题，黄晟熙认为是否因患方的原因导致妇幼保健院不予产妇会阴侧切，鉴定机构无权作出认定。产妇不可能提出尽量不予会阴侧切的要求。会阴撕裂本身即已证明未侧切对胎儿娩出形成了巨大的阻力，不形成阻力会阴根本不可能被撕裂。鉴定意见认为妇幼保健院未对周某实施侧切未违反常规错误。2、关于产伤的成因问题。推论周某子宫收缩力过强是黄晟熙损害比较严重的原因是错误的。3、关于胎儿体重的评估问题。妇幼保健院作为一家专科医院，对胎儿的体重评估非常不专业，违反常规，导致未能准确评估胎儿体重，错过以剖宫产的方式分娩的选择，仅承担10%的责任，系明显偏袒妇幼保健院。4、关于病历记录问题。肩难产是产妇生产黄晟熙过程中出现的情况，妇幼保健院却未予如实记录。妇幼保健院的意见认为：首先，关于会阴侧切的问题，黄晟熙选择性使用了鉴定报告中的内容，且产妇是经产妇，助产士评估未行侧切是因为阴道未形成阻力。其次，产伤的成因问题，本案黄晟熙胎头是娩出顺利，不需要使用产钳。再次，关于胎儿体重评估问题，妇幼保健院认为其严格遵照诊疗规范进行了操作，且做过B超也并不能作出准确判断胎儿为巨大儿，故不应承担责任。再次，关于肩难产的病历记录已写明“母孕糖尿病、出肩难”，不存在虚假记录，隐瞒病情的问题。最后，黄晟熙的侧胸及大腿出现瘀斑，在一出生的时候不一定很明显，随着时间推移出血会逐渐增加慢慢向皮肤渗透，在皮肤底层就可以看出，这是符合实际情况的，反映了黄晟熙的病情变化。2017年7月19日，黄晟熙向一审法院申请重新进行医疗损害鉴定，妇幼保健院亦申请重新鉴定，后撤回鉴定申请，并表示同意黄晟熙重新鉴定申请，一审法院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该中心2018年11月26日出具湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y105号《法医学鉴定意见书》，该中心于2018年8月9日召开医患双方听证会，听取医患双方陈述意见，双方认可黄晟熙的损害后果：左臂丛神经损伤。该中心鉴定人询问有关问题，经请有关医疗专家会诊并查阅有关教科书及医学文献等，鉴定人员集体讨论后有以下法医分析意见：1、诊疗经过：周某于2014年7月3日8时40分入院因“停经37+1周，下腹痛1小时余”至妇幼保健院处待产，入院诊断：1.孕3产1宫内妊娠37+1周左枕前单活胎临产；2.妊娠期糖尿病；3.妊娠合并轻度贫血。当天11时38分顺产娩出一活男婴（黄晟熙），体重4.0kg，娩出期间出现肩难产（胎儿出肩困难，肩娩出时间140秒），黄晟熙出生后Apgar评分1分钟7分、5分钟8分、10分钟9分，经抢救后转新生儿科。2015年1月26日转中山大学附属第一医院，入院诊断：左臂丛神经损伤。2015年1月28日行左臂丛探查异体神经移植修复上干术。出院诊断：左臂丛神经损伤。2、巨大胎儿的诊断标准为胎儿体重达到或超过4000g。近年来因营养过剩而致巨大胎儿的发生明显上升，巨大胎儿难以通过正常产道，手术助产机会增加，可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤及麻痹，严重时甚至死亡。目前尚没有方法准确预测胎儿体重，通过病史、临床表现及辅助检查可以初步判断，但巨大胎儿待出生后方能确诊。高危因素包括：糖尿病、孕妇肥胖或身材高大、经产妇、有巨大儿分娩史、过期妊娠等。若宫高+腹围≧140cm，巨大儿的可能性较大。超声预测胎儿体重，对较小的胎儿和早产儿有一定准确性，对于巨大胎儿的预测有一定难度，目前没有证据支持哪种预测方法更有效。胎儿在胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿，称为肩难产。其发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500-4000g时发生率为0.3-1%，4000g-4500g时发生率为3-12%，≧4500g为8.4-14.6%。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测。处理：1.请求援助和会阴侧切，可为助产士或医生的手在阴道内操作提供空间；2.屈大腿法；3.压前肩法；4.旋肩法；5.牵后臂娩后肩法；6.四肢着地法等。肩难产和臀位分娩是臂丛神经损伤的主要原因。高危因素为巨大儿、第二产程延长、使用产钳、肩难产、初产、高龄产妇及多胎。损伤机制为肩难产需要头部极度向一侧侧屈及牵拉造成牵拉性损伤。但不是所有臂丛神经损伤均为牵拉所致，部分病例无头部及侧屈的病史。经阴道分娩的头位产中50%臂丛产伤存在肩难产。孕期保健是指从确定妊娠之日开始至临产前，为孕妇及胎儿提供的系列保健服务。对妊娠应当做到早诊断、早检查、早保健。尽早发现人数合并症，及早干预。根据不同时期可能发生的危险因素、合并症、并发症及胎儿发育等情况，确定孕期各阶段保健重点。孕晚期（妊娠28周以后）重点为：1.按照初诊及复诊要求进行相应检查。2.继续绘制妊娠图。妊娠36周前后估计胎儿体重，进行骨盆测量，预测分娩方式，指导其选择分娩保健机构。3.辅助检查：①基本检查项目:进行一次肝功能、肾功能复查。②建议检查项目：妊娠36周后进行胎心监护及超声检查等。3、根据孕期保健手册记载：周某为39岁高龄产妇，同时合并妊娠期糖尿病，产前均在妇幼保健院处进行检查，2014年6月26日进行产检时，孕妇实际为孕36+2周，医方记录为35+2周，妇幼保健院未尽高度注意义务，未对周某进行B超检查以评估胎儿体重及生长发育情况，存在过错。4、根据病历记载：周某因停经37+1周，下腹痛1小时余于2014年7月3日8时40分入院，入院查体：宫高35cm，腹围110cm，头先露，胎心音可，宫口开3cm，先露S-2；胎膜自破，羊水清，估计胎儿体重3.6kg。分娩记录示：胎儿顺产出生，第一产程4时20分、第二产程18分、第三产程7分，羊水清，会阴Ⅰ°破裂，内皮缝合。附注：肩难产（新生儿出肩困难，肩娩出时间140秒），新生儿（黄晟熙）遵医嘱转儿科治疗。婴儿情况：Apgar评分：1分钟7分，5分钟8分，10分钟9分，体重4.0kg。经抢救后转新生儿科，新生儿科出院诊断：1.新生儿轻度窒息复苏后；2.新生儿××；3.代谢性酸中毒；4.产伤：左臂丛神经损伤；5.新生儿高胆红素血症；6.新生儿低血糖；7.糖尿病母亲婴儿；8.巨大儿。2015年1月26日转中山大学附属第一医院，入院诊断：左臂丛神经损伤。2015年1月28日行左臂丛探查异体神经移植修复上干术。出院诊断：左臂丛神经损伤。上述诊疗经过提示:黄晟熙系糖尿病母亲患儿，出生体重4.0kg，为巨大儿，妇幼保健院在肩难产发生时，未行会阴侧切，未尽到高度注意义务，避免臂丛神经损伤的发生，存在过错。综上所述，妇幼保健院在周某孕36+2周时未进行B超检查，以评估胎儿体重及生长发育情况；在周某分娩过程中出现肩难产后未行会阴侧切，未尽到高度注意义务，避免臂丛神经损伤的发生，存在过错，其过错与黄晟熙左侧臂丛神经损伤之间存在因果关系，因周某为高龄产妇，同时合并妊娠期其糖尿病，黄晟熙为巨大儿，目前尚没有方法准确预测胎儿体重，因此建议妇幼保健院的医疗过错参与度为次要原因力。鉴定意见：妇幼保健院对黄晟熙母亲周某的医疗行为存在过错，其过错与黄晟熙左侧臂丛神经损伤之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为次要原因力。黄晟熙支付鉴定费6500元。经质证，黄晟熙对上述鉴定报告的真实性、合法性无异议，但主张过错参与度为次要责任不客观、不公正，妇幼保健院的过错参与度至少应为60%。妇幼保健院认为其在诊疗活动中操作规范，但患者分娩巨大儿、出现肩难产系个体自身原因导致，亦非人为造成的损害，不应承担任何责任。另，2015年12月10日，一审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对黄晟熙进行伤残等级鉴定，该中心2016年1月7日回复认为黄晟熙目前年纪尚小、无法配合进行电生理检查及法医学查体，该中心无法准确评定其伤残程度，因此不予受理该案鉴定。2016年3月1日，一审法院再次委托广东恒鑫司法鉴定所进行伤残等级鉴定，该所2016年4月26日出具《鉴定意见书》，分析如下：黄晟熙因肩难产致左臂丛神经损伤。经2015年1月28日行左臂丛探查异体神经移植修复上干术。术后诊断：左侧产瘫。电生理检测显示：三角肌，肱二头肌，三头肌均未引出肌肉复合动作电位，颈56神经根部SEP均为阳性。康复治疗已经是1年多时间，临床体征稳定，符合鉴定要求。现遗留左上肢肌力1-2级，活动功能丧失，肌张力及感觉减退，日常活动能力明显受限。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准条款4.5.1f和附录A5a及广东省司法鉴定协会粤鉴协[2014]12号关于发布《法医临床鉴定行业指导》通知的相关规定，综合评定黄晟熙伤残等级为五级伤残。黄晟熙支付伤残鉴定费1800元。经质证，黄晟熙对该报告的真实性、合法性、无异议；妇幼保健院有异议，认为黄晟熙的伤残恢复情况并未达成五级伤残，且出具鉴定后仍一直在治疗恢复中，故目前情况不构成五级伤残。另，黄晟熙主张产生医疗费76466.47元并提供如下单据：2014年7月11日850元、7月21日1120元，7月23日1607.65元，7月30日660元，8月12日1120元，8月26日1270元，8月29日300元，9月10日1100元，9月18日300元，9月19日1070元，10月11日1100元，10月16日300元，10月30日1080元，11月13日300元，11月14日1070元，12月4日1140元，12月12日350元，12月17日1100元，12月17日300元。2015年3月17日1612元，4月1日1700元，5月4日300元，5月4日1934.6元，神经肌肉电刺激仪（医疗器械费用）3100元，6月2日1740元，6月15日126元，6月16日291元，6月26日1150元，7月1日225元，7月10日355元，7月13日1100元，7月28日355元。2014年7月3日至2014年7月14日住院期间产生医疗费3289.58元。2015年1月5日至2015年1月8日住院期间产生医疗费962.41元。2015年1月26日至2015年2月10日住院期间产生医疗费42088.23元。一审法院认为：黄晟熙母亲周某因怀孕在妇幼保健院处入院待产,双方形成医疗服务关系，妇幼保健院应尽可能为周某提供细致周到的服务。本病案经两次司法鉴定，综合比较两份医疗过错鉴定报告，可以认定妇幼保健院对黄晟熙母亲周某的医疗行为存在医疗过错，且过错行为与黄晟熙左侧臂丛神经损伤之间存在因果关系，两份鉴定意见就本病案相关问题也进行了详细的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论理由阐述充分，合理有据，一审法院予以确认。妇幼保健院对黄晟熙未尽高度谨慎的注意义务，与黄晟熙左侧臂丛神经损伤结果无法割裂，故结合本案实际情况，一审法院酌情认定妇幼保健院承担20％的赔偿责任。对于黄晟熙的诉讼请求，一审法院认定如下：（一）医疗费。黄晟熙提供的2014年7月11日至2015年7月28日期间产生的医疗费票据金额共76466.47元。妇幼保健院虽然抗辩发生的医疗费单据不能与病历一一对应，对治疗卡不确认，但无提供证据反驳，一审法院不予采信，认定黄晟熙产生医疗费76466.47元。（二）护理费。考虑到黄晟熙因左侧臂丛神经损伤，必然影响日常起居，一审法院支持其住院期间的护理费；护理费可按本地一般护工报酬100元/天计算，为3200元（100元×三次住院共32天）。至于康复护理费。黄晟熙无提供证据证实，一审法院在本案中不作调处，黄晟熙可待实际发生后另行主张。（三）住院伙食补助费。按100元/天计算，为3200元（100元×住院32天）。（四）交通费。黄晟熙住院及治疗期间必然发生交通费，但主张10000元过高，一审法院酌情支持800元。（五）营养费。黄晟熙虽无提供医嘱证实，但结合本案黄晟熙伤残情况，一审法院酌情支持2000元。（六）残疾赔偿金。黄晟熙系广州市居民，应适用城镇标准；经鉴定黄晟熙构成五级伤残，妇幼保健院虽有异议，但无提供证据反驳，一审法院采信该鉴定结论认定黄晟熙构成五级伤残，故残疾赔偿金为491700元（本地上一年度城镇居民人均可支配收入40975元×20年×60%）。上述黄晟熙可获得的赔偿为：1.医疗费76466.47元；2.护理费3200元；3.住院伙食补助费3200元；4.交通费800元；5.营养费2000元；6.残疾赔偿金491700元，共577366.47元。由妇幼保健院承担20％的赔偿责任，即115473.29元。另，本次事故致黄晟熙身体受到伤害，的确令黄晟熙遭受一定精神痛苦，结合黄晟熙的伤残程度，一审法院酌情支持20000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条第一款的规定，判决如下：一、妇幼保健院自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄晟熙医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金共115473.29元。二、妇幼保健院自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄晟熙精神损害抚慰金20000元。三、驳回黄晟熙其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费2631元，由黄晟熙负担1454元，妇幼保健院负担1177元；鉴定费13600元，由黄晟熙负担10880元，妇幼保健院负担2720元；鉴定费6500元，由黄晟熙负担5200元，妇幼保健院负担1300元；伤残鉴定费1800元，由黄晟熙负担1440元，妇幼保健院负担360元。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据双方的上诉请求，本案二审的争议焦点为妇幼保健院是否存在医疗过错、医疗过错与黄晟熙的损害结果是否具有因果关系、责任比例及各项费用的问题。一、关于妇幼保健院是否存在医疗过错及该过错是否与黄晟熙的损害结果具有因果关系。经黄晟熙申请，一审法院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定意见认为，妇幼保健院对周某的产前检查存在不足，与黄晟熙的损伤存在因果关系。之后，黄晟熙申请重新进行医疗损害鉴定，妇幼保健院对此表示同意，一审法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定意见认为，妇幼保健院对黄晟母亲周某的医疗行为存在过错，其过错与黄晟熙左侧臂丛神经损伤之间存在因果关系。上述两家鉴定机构均具备鉴定医疗行为的资质，鉴定的过程均符合程序规范，故上述两鉴定意见均应作为本案的处理依据。经两次鉴定，均得出妇幼保健院存在医疗过错且与黄晟熙的损伤存在因果关系的结论。因此，本院认为，妇幼保健院对产妇周某的医疗行为存在过错且该过错与黄晟熙的损害结果存在因果关系。妇幼保健院上诉主张其行为不存在医疗过错，但其并未举出相应证据推翻上述鉴定结论，故本院对其上诉请求不予支持。二、关于责任比例。黄晟熙上诉认为妇幼保健院应承担60%的责任，理由是妇幼保健院的医疗过错在损害后果中的参与度为同等因素至主要因素，即40%至90%。广东通济司法鉴定中心的鉴定意见认为，医疗过错为损伤结果的轻微因素；湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定意见认为，医疗过错的参与度为次要原因力。如前所述，两鉴定意见应作为本案的处理依据。本案中，周某高龄妊娠且患妊娠糖尿病，属高危妊娠，并且黄晟熙当时属于巨大儿，在生产时出现肩难产，这是发生损害后果的主要原因。而目前并没有统一的检测方式科学准确地计算出胎儿的重量。因此，一审法院依据鉴定结果并结合实际情况，认定妇幼保健院承担20%的赔偿责任，并无不当，故本院予以维持，即对黄晟熙该项上诉请求不予支持。三、关于各项费用。黄晟熙上诉主张一审所认定的护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金过低，并且认为应当支持其康复治疗的护理费。对于护理费、交通费、营养费，属于黄晟熙必然支出的费用，一方面，黄晟熙并无举出证据证实具体支出数额，另一方面，一审法院酌定的数额在合理范围，故本院不予更改。对于康复治疗的护理费，黄晟熙主张其父母陪同其门诊治疗导致误工损失，因而产生该费用。但其未举证证明确实存在误工损失，误工损失亦非必然产生，故本院对该项费用不予支持。对于精神损害抚慰金，医疗过错造成黄晟熙精神损害，妇幼保健院依法应当支付精神损害抚慰金。一审法院酌定精神损害抚慰金为20000元，与妇幼保健院的过错程度相适应，且属于合理范围，故本院予以维持。一审法院所确定的各项费用并无不当，黄晟熙上诉要求变更的理据不足，故本院对其该项请求不予支持。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，黄晟熙、广州市天河区妇幼保健院既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对事实的分析认定，即对黄晟熙、广州市天河区妇幼保健院的上诉请求，不予支持。综上所述，审查一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费2631元，由上诉人黄晟熙负担1454元，上诉人广州市天河区妇幼保健院负担1177元。本判决为终审判决。审判长  黄咏梅审判员  沙向红审判员  任 慧二〇一九年七月一日书记员  李永君黄坚鑫蔡泽冰