山东省郯城县人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1322民初3826-1号原告：王学善，男，1952年5月8日生，汉族，居民，住郯城县，系王玉侠之父。原告：李学芝，女，1954年4月16日生，汉族，居民，住郯城县，系王玉侠之母。原告：朱某1，男，2007年12月26日生，汉族，居民，住郯城县，系王玉侠之子。朱某1法定代理人：朱某2，男，汉族，1982年2月28日生，居民，住郯城县，系朱浩宇之父。三原告共同委托诉讼代理人：陈晓峰，山东陈晓峰律师事务所律师。被告：郯城县第一人民医院，住所地：郯城镇北外环与郯西路交汇处。法定代表人：李旭，院长。委托诉讼代理人：刘磊磊，该院职工。委托诉讼代理人：颜超，山东君辰律师事务所律师。原告王学善、李学芝、朱某1与被告郯城县第一人民医院（以下简称县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月14日立案受理后，依法先后适用简易程序和普通程序公开开庭进行了审理。原告李学芝、原告朱某1的法定代理人朱某2，原告王学善、李学芝、朱某1的共同委托代理人陈晓峰与被告县人民医院委托代理人刘磊磊、颜超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王学善、李学芝、朱某1向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、法医鉴定费等合计1107728.712元。2、本案诉讼费用由被告负担。庭审中原告增加第一项诉讼请求为：增加孩子扶养费：184576÷2=92288元；母亲养老金：392224÷2=196112元；父亲养老金369152÷2=189572元，死亡赔偿金按照790980元，丧葬费按照37562.5元，起诉之后新产生交通费1473元，赔偿数额增加至共计1925087.5元。事实与理由:原告王学善、李学芝系王玉侠的父母，原告朱某1系王玉侠的儿子。2008年5月16日，王玉侠因腹痛至被告处就诊，诊断为慢性阑尾炎急性发作。行阑尾炎切除术，术中加部分结肠切除术。由于术前准备不充分，打开腹腔后等主刀医生，等了两个多小时。主刀医生到场后，没有充分的术前消毒时间就上了手术台，致术后感染，高烧不退。被告要求王玉侠转临沂市人民医院住院治疗。2008年5月20日转入临沂市人民医院(第一次入院临沂市人民医院)，入院诊断为阑尾炎术后、腹腔脓肿(未做妇科检查)。保守治疗15天，没有做手术。临沂市人民医院建议转回被告处继续治疗恢复。转回被告处，至2008年6月23日，病情加重，又回临沂市人民医院住院治疗(第二次入临沂市人民医院治疗，入院时间为2008年6月23日，出院时间为2009年2月2日，住院时间为224天。王玉侠阴道直肠瘘待王玉侠身体恢复好后，再做修补手术)。临沂市人民医院认为应当手术，术前做了全面检查，包括妇科检查。主要诊断为阑尾炎术后肠瘘、脓毒血症。其他诊断为右腰背部脓肿、阴道瘘、右下肢感觉、运动坐卧障碍。即手术前已存在肠瘘和阴道瘘。在与被告交涉医疗费时，被告要求王玉侠起诉，后起诉，由郯城县人民法院委托临沂市医学会做医疗事故鉴定，临沂市医学会的鉴定结论王玉侠不服，至山东省医学会进行重新鉴定。鉴定为三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。郯城县人民法院以(2009)郯民初字第2662号民事判决书，判决被告承担本次医疗事故80%的责任，王玉侠本身疾病占20%责任。被告赔偿王玉侠医疗费等各项损失158583.84元(已履行完毕)。由于被告手术致王玉侠阴道直肠瘘从未治愈，身体存在感染灶，随时有结肠切口复发感染、腹腔脓肿复发感染的可能性。2016年10月20日，王玉侠又感染性发热，至临沂市人民医院感染科住院治疗3天。然后于2016年10月20日当天转至临沂市人民医院胃肠外科住院26天。诊断为肠梗阻、阴道直肠瘘、腹腔脓肿并急性腹膜炎、肠粘连、肠多发坏死穿孔。出院情况：病人一般情况差、饮食睡眠差、肠梗阻导管一根、切口裂开并肠瘘状态.建议上级医院继续治疗.出院时间：2016年11月19日。同日到达解放军南京军区总医院住院12天。入院诊断：肠瘘。其它诊断：阴道直肠瘘、腹腔感染、腹壁切口裂开、营养不良、腹部多处术后。保守治疗，没有手术。出院诊断与入院诊断同。转至南京军区总医院汤山分院住院治疗8天。这次在南京共住院治疗20天.出院后在2017年1月31日至临沂市人民医院住院195天.出院诊断：肠瘘.其他诊断：直肠阴道、瘘、短肠综合症、中度营养不良、急性××。2017年8月14日入院临沂市人民医院，住院72天，主要诊断：肠瘘。其他诊断：中度营养不良、直肠阴道瘘、短肠综合症.2017年10月25日入临沂市人民医院住院62天，主要诊断：短肠综合症。其他诊断：肠瘘、直肠阴道瘘、中度营养不良。2017年12月26日入住临沂市人民医院住院12天。主要诊断为短肠综合症。其他诊断为肠瘘、中度营养不良。2018年1月12日入南京军区总医院，住院23天。入院诊断：肠瘘。出院主要诊断：多脏器功能衰竭。其它诊断：感染性休克、肠瘘、阴道直肠瘘、腹壁缺损、营养不良、腹部多次术后。、2018年2月4日去世。去世后2018年2月13日办理出院手续。2016年10月20日以来的结肠刀口复发感染，是阐尾手术切口感染、结肠手术切口感染的继续。属于显然的旧刀口复发感染，加上直肠阴道瘘一直存在，感染灶一直存在，因而，被告仍应对感染的后果承担责任。应当按照郯城县人民法院判决书确定的责任比例承担80%的医疗费用、误工费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费赔偿责任。现王玉侠因医疗事故去世。三原告作为王玉侠的法定继承人，特提起诉讼，请求人民法院依法支持原告诉讼请求。被告县人民医院辩称：一、患方诉称“阴道直肠瘘是由医方阑尾手术导致”无事实依据。第一，依据(2009)郯民初字第2662号民事判决书，郯城县人民法院采纳的是山东省医学会的医疗事故技术鉴定书(鲁医鉴[2011]4号)的鉴定意见。鲁医鉴[2011]14号的鉴定结论为“目前患者直肠阴道瘘与医方手术有关的证据不足”,可见,与被告阑尾手术无关，非手术导致。第二，患者转至临沂市人民医院的第1次病历中,对直肠阴道瘘并无记载，于2008年6月4日出院，也可见患者阴道直肠瘘与医方手术无关。6月23日再次入院，第2次入院记录中才记载有直肠阴道瘘。第三，患者2008年于我院住院，5月18日病程记录中记载：查房医生追问病史,患者承认一年前有解大便时于阴道内流出大便样物病史,存在直肠阴道瘘。5月19日病程记录中记载曾请妇产科看过患者,行阴道检查,未发现明显异常及瘘口。由此证明直肠阴道瘘系患者原发疾病。由此可见患者王玉侠所患直肠阴道瘘系患者原发疾病,为疾病自然发展过程,与我院阑尾炎手术无关。二、原告方所述患者王玉侠“肠瘘一直未治愈”，并要求医方承担后续治疗费用无依据。1、2008年5月20日转入临沂市人民医院，2009年2月2日出院记录中记载：病人治愈出院，出院医嘱：注意休息，注意饮食，门诊复查，应用营养神经药物，后期行阴道直肠瘘的修补。由此可见，“阑尾炎术后肠瘘”已治愈。2、七年半以后，王玉侠于2016年10月24日至2016年11月19日临沂市人民医院出院记录中入院诊断:1.肠梗阻2.胆囊结石3.左肾结石4.阴道直肠瘘。于2016-11-1在全身麻醉下行腹腔镜探查+肠粘连松解+横结肠小肠部分切除吻合术+小肠排列术，术后病人恢复差,出现切口感染并肠瘘，转入上级医院继续诊治。由此可知，患者此次住院出现腹部切口感染并肠瘘为此次手术后并发症。3、2016年11月19日-12月1日，王玉侠于南京军区解放军总医院普外科8区出院记录中记载：入院诊断：肠瘘；阴道直肠瘘；腹腔感染：腹壁切口裂开；营养不良；腹壁多次术后。由上可知，患者入院诊断“肠瘘”指的是临沂市人民医院行腹腔镜探查+肠粘连松解+横结肠小肠部分切除吻合术+小肠排列术，术后出现的腹部切口感染并肠瘘。与郯城县医院首次阑尾手术及右半结肠楔形切除修补术无关。王玉侠自2009年2月2日出院至2016年10月24日因“肠梗阻”住院，期间长达七年半时间，其所患“肠梗阻”为新发疾病，是患者自身疾病导致，术后出现腹部切口感染并肠瘘为市医院的手术后并发症，与郯城县医院首次阑尾手术及右半结肠楔形切除修补术无关，故被告郯城县医院不应承担王玉侠2016年后的全部治疗费用。三、原告主张按2011年郯城县人民法院民事判决书确定的郯城县医院承担80%责任比例赔偿王玉侠医疗费、死亡赔偿金等无依据。王玉侠因病于2018年3月去世，其死亡原因主要与自身疾病和体质有关，为疾病转归的结果；另2016年以后均在临沂市人民医院及南京医院治疗，而郯城县医院首次阑尾手术及右半结肠楔形切除修补术在2008年5月，如前所述2009年2月已治愈出院，间隔长达七年半，所以其自身因素和其它医院的参与因素均可能与患者王玉侠死亡原因有关；2011年郯城县人民法院民事判决书(2009)郯民初字第2662号确定的80%责任比例为2008年5月至2009年2月的医疗纠纷过错鉴定结论，故原告主张按当时责任认定结果承担王玉侠16年以后的医疗费、死亡赔偿金等无依据，应由原告方继续举证。综上所述：王玉侠于08年在医方郯城县医院阑尾手术、右半结肠坏死切除修补术导致的结肠瘘已于2008年6月23日至2009年2月2日在临沂市人民医院住院手术治疗，已治愈。该承担的赔偿责任以(2009)郯民初字第2662号民事判决书为依据，被告已一次性履行完毕。山东省医学会的医疗事故技术鉴定书(鲁医鉴[2011]4号)鉴定结论为“目前患者直肠阴道瘘与医方手术有关的证据不足”，王玉侠所患阴道直肠瘘病情为其原发疾病，非手术导致，与医方郯城县医院的阑尾手术行为不存在因果关系。2016年10月所患“肠梗阻”为新发疾病，是患者自身疾病导致，术后出现腹部切口感染并肠瘘为市医院的手术后并发症，与郯城县医院首次阑尾手术及右半结肠楔形切除修补术无关。被告郯城县医院不应承担王玉侠2016年后的全部治疗费用。患者王玉侠死亡原因主要与自身疾病和体质有关，2016年10月后其它医院的参与因素均可能与患者王玉侠死亡原因有关；原告主张按当时责任认定结果承担王玉侠16年以后的医疗费、死亡赔偿金等无依据，应由被告方继续举证。请求郯城县人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告王学善、李学芝、朱某1提供住院病例九份，以证明王玉侠因同一病因先后住院九次，住院天数共计413天。被告县人民医院对住院病例9份，真实性无异议，住院天数413天没有异议。对南京军区总医院的病历，时间为2016年11月19日到2016年12月1日，出院记录中记载：同年有结肠端侧吻合术、右半结肠切除术，肠瘘治愈，阴道直肠瘘未愈。证明了医方首次手术及市医院首次手术并发的肠瘘已治愈。2016年患者再次出现肠梗阻，为新发疾病，术后出现手术切除腹部切口感染冰肠瘘为市医院的手术后并发症，与郯城县医院首次阑尾手术及右半结肠楔形切除修补术无关。2.原告王学善、李学芝、朱某1提供医疗费票据36张、交通费票据49张、复印费票据10张、鉴定费票据2张，以证明王玉侠因治病共花费医疗费446456.48元、交通费10000元、病历复印费436.73元、鉴定费14000元。被告县人民医院对上述票据的真实性无异议，医疗费的金额没有异议，但需说明的是，原告花费的上述费用并非因被告此前医疗行为导致，关联性有异议，与此前的医疗行为无因果关系，因此不应当由被告承担。3.原告王学善、李学芝、朱某1提供诊断证明7份，证明王玉侠在被告处手术后一直存在妇科直肠瘘，从来没有治愈过，第一次做阑尾炎手术的时候，入院病历上没有直肠妇科瘘，然后做完手术因感染去临沂市人民医院，市人民医院采取了保守治疗，没有做手术，属于在门诊观察的性质，然后在市人民医院第一次手术之前，对王玉侠做了全面的检查，病历上显示直肠妇科瘘存在，然后做的手术，之后直到王玉侠去世，直肠妇科瘘始终存在。被告县人民医院对诊断证明的真实性无异议，但要证明的问题有异议，原告诉称在被告手术后一直存在妇科直肠瘘，刚刚描述第一次在市医院治疗是保守治疗，在门诊观察，这个说法是错误的，从原告提交的2016年10月20到2016年10月23日病历中可以看出是住院做了全面检查，没有阴道直肠瘘的诊断。另外，阴道直肠瘘与我院手术行为之间无因果关系。4.原告王学善、李学芝、朱某1提供郯城县人民法院（2009）郯民初字第2662号民事判决书一份，以证明原告曾起诉过被告一次，人民法院依据山东省医学会（2011）14号医疗事故鉴定书判决被告承担80%责任，王玉侠承担20%的责任。被告县人民医院称王玉侠因病于2018年3月去世，其死亡原因主要与自身疾病和体质有关，为疾病转归的结果；另2016年以后均在临沂市人民医院及南京医院治疗，而郯城县医院首次阑尾手术及右半结肠楔形切除修补术在2008年5月，如前所述2009年2月已治愈出院，间隔长达七年半，所以其自身因素和其他医院的参与因素均可能与患者王玉侠死亡原因有关；2011年郯城县人民法院民事判决书(2009)郯民初字第2662号确定的80%责任比例为2008年5月至2009年2月的医疗纠纷过错鉴定结论，故原告主张按当时责任认定结果承担王玉侠16年以后的医疗费、死亡赔偿金等无依据，应由原告方继续举证。5.原告王学善、李学芝、朱某1提供济宁医学院鉴定意见书一份，以证明王玉侠病逝系被告方手术过错造成的。被告县人民医院质证称该鉴定意见书只是一个死因鉴定，并不是医疗过错鉴定，无法证明王玉侠病逝系被告方手术过错造成的。从2009年2016年到最终死亡，王玉侠的死亡原因可能与自身因素和其他医院的参与因素均有关系，所以，死因鉴定书不能作为认定被告存在医疗过错的依据。另需说明的是，（2011）14号山东省医学会医疗事故技术鉴定书中，患者阴道直肠瘘与医方手术有关的证据不足。原告方既然认可这个鉴定书，就应该认可这个鉴定书中的全部意见。6、被告县人民医院提供患者王玉侠在2008年5月16日到5月20日第一次住院病历，病案号为024095，以证明患者2008年于我院住院，5月18日病程记录中记载：查房医生追问病史,患者承认一年前有解大便时于阴道内流出大便样物病史,存在直肠阴道瘘。5月19日病程记录中记载曾请妇产科看过患者,行阴道检查,未发现明显异常及瘘口。由此证明直肠阴道瘘系患者原发疾病。原告质证称患者王玉侠在2008年5月16日到5月20日第一次住院病历，不能证明被告的主张，恰恰证明原告的主张，入院检查并没有直肠妇科瘘，做完手术之后发生了感染，到临沂市人民医院就诊，就诊的原因是发烧，是在内科观察的，因为医疗费在门诊是报销不了的，所以就办了住院，为报销医疗费，没有做手术，直肠妇科瘘没有做手术不可能形成，形成的原因就是在郯城县中医院，找不到阑尾，最后找到阑尾发现阑尾没有毛病，最后说结肠有溃疡，但是没有瘘，经过几个医生就做了溃疡切除手术，由于手术前病因没有查清，打开腹腔后，等主刀医生等了两个多小时，接近三个小时，最后这三个小时，导致感染，给感染造成了天然的机会，并且主刀医生到达手术现场没有时间进行手术前的消毒工作和准备工作，仓促手术，造成手术是在有菌情况下进行的，而不是按照要求在无菌情况下进行的，所以发生了严重的感染。到达市人民医院之后，手术之前，对王玉侠进行了全面的检查，检查报告上显示存在直肠阴道瘘，在中医院阑尾手术之前没有阴道瘘，在市人民医院第一次手术之前没有阴道瘘，到了手术将要进行的时候检查，存在阴道直肠瘘，中医院的病历和市医院第一次手术前的检查形成了证据链，证明王玉侠的阴道直肠瘘在市人民医院手术前已经存在，可谓铁证如山。7、被告县人民医院提供鲁医鉴（2011）14号山东省医学会出具的医疗事故技术鉴定书一份，以证明患者阴道直肠瘘与医方手术有关的证据不足，因此不能认定患者的阴道直肠瘘与医方手术行为之间存在因果关系。原告王学善、李学芝、朱某1质证称由于该医疗事故鉴定委员会没有详细的审查郯城中医院的病历，也没有审查市人民医院第一次手术前的检查结果，漏诊了王玉侠的直肠阴道瘘，所以原告在本次起诉之前，申请郯城县卫生局委托济宁方面对王玉侠的死因与被告的治疗行为有因果关系进行鉴定，济宁方面的鉴定支持了原告的鉴定请求，鉴定结论是王玉侠的死亡与被告的手术存在因果关系。经审理查明，原告王学善、李学芝系夫妻关系，共生育三个子女，分别是长子王海滨，长女王海宁，次女王玉侠（已故）。王玉侠与朱某2生育有一子即本案原告朱某1，夫妻双方于2011年8月15日离婚。原告王玉侠曾于2009年9月17日向本院起诉与被告医疗损害赔偿纠纷，本院于2011年7月1日作出(2009)郯民初字第2662号民事判决书，判决：被告郯城县第一人民医院于判决生效后五日内赔偿原告王玉侠医疗费等费用共计158583.84元。2016年10月20日，王玉侠到临沂市人民医院就诊(住院号：3075109)，入院情况：。6年前阑尾炎手术史。发热10余天，体温最高达39.5℃，伴畏寒，寒战，伴右下腹痛。神志清，急性热病容，心肺听诊无明显异常，腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。2016年10月20日血常规示Hb：109g/L，WBC：26.26x10'/L，N：87.7%，PLT：326×10×/L。入院诊断：1.感染性发热；2.阑尾炎术后。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，予抗感染、止痛及对症支持治疗。患者病情无明显好转，王经伟主任医师查房，建议到上级医院诊疗。出院诊断：1.感染性发热；2.腹痛；3.低钾血症；4.低蛋白血症。出院情况：患者仍反复发热，腹痛，腹泻，恶心无呕吐，无咳嗽、憋喘。查体：痛苦貌，心肺听诊无明显异常，腹软，下腹压痛，无反跳痛，肝脾未及。2016.10.2111：51C-反应蛋白>201mg/Lt。2016.10.2112：25血常规，白细胞17.93(10^9/L)t，中性细胞比率90.0%t，淋巴细胞比率2.9%!，嗜酸性粒细胞比率0.2%!，红细胞3.16(10^12/L)!，血红蛋白97.0g/L1，红细胞压积29.60%!，中性粒细胞16.15(10^9/L)1，淋巴细胞0.52(10^9/L)!，单核细胞1.23(10^9/L)t。于2016年10月23日出院。2016年10月24日，王玉侠到临沂市人民医院就诊(住院号：5342720)，入院情况：。2007年行剖宫产手术，2008年行阑尾切除术，同年因肠瘘再次手术，腹痛、腹胀5天伴恶心、呕吐，停止肛门排气、排便1天。患者于5天前不明原因出现腹痛，为阵发性胀痛，无发热，无恶心、呕吐，肛门排气、排便可，到我院东区就诊，输液治疗，效果一般，患者于昨日晨起，出现恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，家属要求转到本院就诊，门诊査看病情后以“肠梗阻”收入院。入院以来，患者无发热，恶心、呕吐两次，腹痛、腹胀，肛门未排气、排便.神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。患者取平卧位，腹部膨隆，叩呈鼓音，腹部压痛，无明显反跳痛，腹肌不紧，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，余未见明显异常。腹部CT：胆囊结石，左肾小结石或钙化灶，盆腔内小肠肠管局部扩张积气、积液，并可见液气平。入院诊断：1.肠梗阻；2.胆囊结石；3.左肾结石；4.阴道直肠瘘。诊疗经过：入院后完善各项检查，加强护理，保守治疗效果欠佳，于2016-11-1在全身麻醉下行腹腔镜探查+肠粘连松解+横结肠小肠部分切除吻合术+小肠排列术。术中诊断：腹腔脓肿并急性腹膜炎，肠粘连，肠梗阻，肠多发坏死穿孔.术中见腹腔内广泛致密粘连水肿，腹腔内大量脓液及肠内容物，部分形成巨大脓腔，肠管扩张，末段小肠及横结肠多发肠管坏死并穿孔，手术过程顺利，术后病人恢复差，出现切口感染并肠瘘，饮食恢复差，给予加强切口换药，于今日转入上级医院继续诊治。出院诊断：1.肠梗阻；2.胆囊结石；3.左肾结石；4.阴道直肠瘘；5.腹腔脓肿并急性腹膜炎，肠粘连，肠多发坏死穿孔。出院情况：病人一般情况差，饮食睡眠差，肠梗阻导管1根，切口裂开并肠瘘状态。于2016年11月19日出院。2016年11月19日，王玉侠到中国人民解放军××军区南京总医院就诊(住院号：748269)，入院情况：。因“腹部术后切口裂开流出肠液15天”入院。平素体质一般，既往于2007年曾行剖宫产术，2008年行阑尾切除术，术后出现腹腔感染、肠瘘、直肠阴道瘘，同年行回肠横结肠端侧吻合术、右半结肠切除术，肠瘘治愈，阴道直肠瘘未愈。目前患者精神差，乏力，禁食禁水，睡眠差，体重下降3kg，大便少，排尿正常。腹部查体：舟状腹，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉不明显。右腹部可见一长约15cm经腹直肌切口，已全层裂开，宽度5cm，下端可见一小肠瘘口，有肠液溢出.全腹稍硬，轻压痛，未及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征(-)，膀胱不胀，双肾未触及.腹部叩诊呈实音。移动性浊音(-)，肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛(-).肠鸣音减弱，2次/分，未闻及振水音及血管杂音。第5页共11页入院诊断：肠瘘；阴道直肠瘘；腹腔感染；腹壁切口裂开；营养不良；腹部多次术后。住院期间治疗：患者入院后积极完善检查明确直肠阴道瘘，腹部裂开切口创面下端外翻瘘口为回结肠吻合口瘘，残余小肠长约1.5米左右，通畅尚可，遂给予拔除小肠排列管，放置鼻肠管逐步恢复肠内营养支持治疗，耐受尚可，小便基本正常，部分大便经阴道排出，遂给予加强阴道冲洗治疗，鉴于患者目前营养状况较差，拟转入汤山分院继续康复治疗，待营养状况改善后再考虑行手术治疗。出院诊断：肠瘘；阴道直肠瘘；腹腔感染；腹壁切口裂开；营养不良；腹部多次术后。于2016年12月1日出院。2016年12月1日，王玉侠到中国人民解放军××军区南京总医院就诊，入院情况：。因“切口流出肠液3周余”入院.腹部查体：腹部稍膨隆，中腹部可见一长约15cm纵行手术切口，中段可见一双套管，冲洗液肠液样，双套管周皮肤红肿，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。切口局部质韧，瘘口周局部质硬，余腹软，全腹未触及包块，无明显压痛、反跳痛，胆囊区未及明显异常，肝脾肋下未及。叩诊鼓音区增大，移动性浊音(-)，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音存在。入院诊断：1.肠瘘；2.腹腔感染；3.营养不良；4.直肠阴道瘘；5.剖腹探查+肠粘连松解+横结肠小肠部分切除吻合+小肠排列术后；6.阑尾切除术后；7.剖宫产术后。住院期间治疗：患者入院后完善相关检查，给予禁食、补液、肠内营养、双套管持续冲洗引流、促消化、调节肠道菌群、护肝、利胆等对症支持治疗，腹腔感染控制，拟于造影下经小肠瘘口向远端肠管置管行肠液回输治疗，患者拒绝，要求出院，回当地医院休养，考虑患者病情尚平稳，生命体征平稳，全肠内营养耐受尚可，请示上级医师后给予带药出院，告知相关出院注意事项。出院诊断：1.肠瘘；2.腹腔感染；3.营养不良；4.直肠阴道瘘；5.剖腹探查+肠粘连松解+横结肠小肠部分切除吻合+小肠排列术后；6.阑尾切除术后；7.剖宫产术后。于2016年12月9日出院。2017年1月31日，王玉侠到临沂市人民医院就诊(住院号：5342720)，入院情况：。既往行阑尾切除术，右半结肠切除术，剖腹探查术，小肠排列术。腹部术后肠瘘数月余.青年女性，一般情况差，腹部平坦，可见手术瘢痕及肠瘘口，腹软无压痛，叩鼓音，肠鸣音正常。入院诊断：肠瘘。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，行阴道直肠瘘修补术，术后患者出血，再次行手术治疗，患者恢复可，今日出院。出院诊断：肠瘘。出院情况：患者病情较前好转，神志清，精神可，生命体征较平稳，体温正常，一般情况尚可.无腹胀腹痛，无恶心呕吐。查体：神志清，精神可，面色黄染，腹部平坦，无压痛、反跳痛，仍见腹壁瘘口，双下肢无水肿，四肢活动可。于2017年8月14日出院。2017年8月14日，王玉侠到临沂市人民医院就诊(住院号：5342720)，入院情况：。“肠瘘”病史.食欲不振1天.T36.3℃，P68次/分，R17次/分，BP97/64mmHg.神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。青年女性，一般情况差，腹部平坦，可见手术瘢痕及肠瘘口，腹软无压痛，叩鼓音，肠鸣音正常。入院诊断：1.肠瘘；2.中度营养不良。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，给予营养支持，纠正水电解质紊乱等治疗。出院诊断：1.肠瘘；2.中度营养不良；3.直肠阴道瘘；4.短肠综合征.出院情况：患者一般情况可，无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无心慌胸闷，无发热、寒战，无其他特殊不适；查体：青年女性，腹部平坦，可见手术瘢痕及肠瘘口，腹软无压痛，叩鼓音，肠鸣音正常。于2017年10月25日出院。2017年10月25日，王玉侠到临沂市人民医院就诊（住院号：5342720），入院情况：：。“肠瘘”病史.食欲不振1天.T36.3℃，P68次/分，R17次/分，BP97/64mmHg.神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。青年女性，一般情况差，腹部平坦，可见手术瘢痕及肠瘘口，腹软无压痛，叩鼓音，肠鸣音正常。入院诊断：1.短肠综合征；2.肠瘘；3.直肠阴道瘘；4.中度营养不良。诊疗经过：入院后完善相关检查，明确全身情况，给予保守治疗，并上级医院进一步就诊，拟行手术治疗，后继续给予对症支持治疗。出院诊断：1.短肠综合征；2.肠瘘；3.直肠阴道瘘；4.中度营养不良。出院情况：患者病情平稳，神志清，精神可，一般情况可。于2017年12月26日出院。2017年12月26日，王玉侠到临沂市人民医院就诊(住院号：5342720)，入院情况：。类似病史，2007年行剖宫产手术，2008年行阑尾切除术，同年因肠瘘再次手术，腹痛、腹胀5天伴恶心、呕吐，停止肛门排气、排便1天。患者于1天前不明原因出现腹痛，为阵发性胀痛，无发热，无恶心、呕吐，肛门排气、排便可，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，家属来本院就诊，门诊查看病情后以“短肠综合征”收入院。入院以来，患者无发热，恶心、呕吐两次，腹痛、腹胀，肛门未排气、排便。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。患者取平卧位，腹部膨隆，叩呈鼓音，腹部压痛，无明显反跳痛，腹肌不紧，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，余未见明显异常。入院诊断：1.短肠综合征；2.肠瘘；3.中度营养不良。诊疗经过：入院后，加强护理，加强局部治疗，给予营养支持治疗，应用保肝药物，病人恢复可，于今日出院。出院诊断：1.短肠综合征；2.肠瘘；3.中度营养不良。出院情况：病人一般情况可，体温正常，瘘口通畅，大小便无明显异常。于2018年1月7日出院。2018年1月12日，王玉侠到中国人民解放军××军区南京总医院就诊(住院号：748269)，入院情况：。目前精神尚可，体力一般，全肠内营养，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。腹部查体：腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，右腹部可见一长约15cm经腹直肌切口，瘢痕愈合，中段可见一小肠瘘口，内置双套管，有肠液引流出。腹韧，无压痛，未及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征(-)，膀胱不胀，双肾未触及。腹部叩诊呈实音。移动性浊音(-)，肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛(-)。肠鸣音正常，5次/分，未闻及振水音及血管杂音。直肠指检：距肛缘4cm截石位12点方向可见扪及一大小约0.8cm瘘口，瘘口周围瘢痕较重，指套无血染，阴道口有粪水流出。入院诊断：肠瘘；阴道直肠瘘；腹壁缺损；营养不良；腹部多次术后。住院期间治疗：患者入院后积极完善造影检查明确回结肠吻合口瘘、直肠阴道瘘，且剩余小肠较短，约150cm，予肠内营养支持+助消化治疗。待术前检查完善，排除手术禁忌后于2018-01-30在全麻下行“剖腹探查，腹腔粘连松解，回结肠吻合口瘘切除、回肠与结肠端侧吻合，小肠多处修补，腹腔双套管冲洗引流术+经阴道直肠阴道瘘修补术”，术后第三天患者腹腔引流管引流出大量肠液，同时出现感染性休克，紧急给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，积极给予扩容、升压维持生命体征，纠正酸中毒，并更换腹部引流管为双套管冲洗引流，引流出较多肠液样液体，考虑患者病情危重，腹腔仍有感染灶未得到引流，与患者家属充分沟通后于2018-02-02再次急诊行“剖腹探查，腹腔粘连松解，小肠瘘局部修补，腹腔双套管冲洗引流术”，术后患者循环不稳定，乳酸持续升高，并出现多脏器功能衰竭，病情极其危重，予以积极救治，然效果不明显，2018-02-04凌晨患者出现血压及心率下降，予以积极抢救后生命体征好转，但预后极差，告知患者家属病情及预后，家属表示理解，要求出院回当地医院继续治疗，签字为证。出院诊断：多脏器功能衰竭；感染性休克；肠瘘；阴道直肠瘘；腹壁缺损；营养不良；腹部多次术后。于2018年2月4日出院。同日，王玉侠死亡，《居民死亡医学证明（（推断）书》中载明的死亡原因为：多脏器功能衰竭，肠瘘。2018年2月28日，郯城县公安局东关派出所为王玉侠办理了户口注销证明。2018年3月7日，郯城县卫生和计划生育局委托济宁医学院司法鉴定中心对王玉侠的死亡原因进行鉴定，济宁医学院司法鉴定中心于2018年5月9日出具济医司鉴【2018】病鉴字第49号法医病理鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王玉侠的死亡原因符合阑尾结肠切除术后，继发肠瘘、肠切除、肠瘘修补吻合、直肠阴道瘘等多发病变，最终造成多器官功能障碍、衰竭而死亡。原告垫付鉴定费14000元。原告主张按照本院(2009)郯民初字第2662号民事判决书所确定的责任比例80%计算被告县人民医院应承担的赔偿责任。被告认为无责任，并于2018年7月17日申请本院委托鉴定机构对死者王玉侠死亡原因与医方（被告）郯城县第一人民医院医疗过错及参与度进行司法鉴定。本院依照其申请，委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，司法鉴定科学研究院于2019年1月29日向本院出具司鉴院【2018】病鉴字第357号司法鉴定意见书，鉴定结论为：王玉侠符合阑尾及升结肠肠壁切除术后并发肠瘘、腹腔感染导致腹腔广泛性粘连；引起肠梗阻、肠穿孔及弥漫性腹膜炎，术后并发肠瘘、阴道直肠瘘、重度营养不良等；终因多器官功能衰竭死亡。司法鉴定科学研究院于2019年7月23日向本院出具司鉴院【2019】病鉴字第157号司法鉴定意见书，鉴定结论为：郯城县第一人民医院对患者王玉侠的医疗行为存在医疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度(原因力)为60%左右。被告县人民医院为此垫付鉴定费用（上海）共计27900元。经质证，原告认为，对2018年的司法鉴定意见书与济宁的鉴定意见相一致，没有鉴定申请的必要性，应当以济宁的为准。对2019年的鉴定报告意见书，该鉴定试图改变人民法院生效判决书确认的参与度比例，这种想法无论从理论上还是实践上均是行不通的，人民法院生效的判决只能由被告申诉再审由法院进行改判人民法院自己改变。被告认为，对死因鉴定无异议，对医疗行为过错因果关系及参与度鉴定意见，被告对该司法鉴定程序无异议，对该司法鉴定意见书真实性无异议，但对该鉴定结论“建议医方的医疗过错行为在患者死因中的参与度（原因力）为60%左右”，被告认为其参与度比例过高，理由如下：一、鉴定意见书中第十页第2条第（2）小条“手术方式选择不当”，因临沂市人民医院2008.6.25采取的手术方式与我院首次手术方式一致，均为直接给予坏死升结肠楔形切除修补术，非鉴定意见书所述正确手术方式：宜行“穿孔处升结肠造瘘”或“末端回肠造瘘”，临沂市人民医院在本次住院采取的手术方式错误亦与患者王玉侠病情转归有关。二、患者王玉侠2016年以后再次发病，于临沂市人民医院、南京军区总医院多次手术治疗，术后发生肠瘘，最终死亡为多种因素参与，且与其自身体质、疾病转归均有关系，被告不应为此承担主要责任。原告主张的赔偿明细为：1、医疗费：446456.48元；2、误工费：93.18元×413天=38483.34元；3、护理费93.18元×413天=38483.34元；4、住院伙食补助费30元×413天=12390元；5、营养费30元×413天=12390元；6、交通费11473元；7、复印费436.73元；8、死亡赔偿金790980元；9、丧葬费37562.5元；10、精神抚慰金10万元；11、法医鉴定费14000元；12、孩子扶养费184576元÷2=92288元；13、母亲扶养金392224÷2=196112元；14、父亲扶养金369152元÷2=189572元，合计：1925087.5元。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此，医疗损害赔偿的归责原则是过错责任原则，应由患者一方对于违法行为、医疗过错、损害后果、因果关系负有举证责任。司法鉴定科学研究院出具的司鉴院【2018】病鉴字第357号和司鉴院【2019】病鉴字第157号司法鉴定意见书，鉴定结论为郯城县第一人民医院对患者王玉侠的医疗行为存在医疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度(原因力)为60%左右。结合本案的具体情况，针对原告王学善、李学芝、朱某1的损失，本院确认被告承担60%的赔偿责任。关于原告王学善、李学芝、朱某1的各项损失，因原告及其亲属王玉侠户籍均系郯城县郯城街道办事处前八庙街，属于城镇规划区范围，相关损失应按城镇居民标准进行计算。关于死亡赔偿金、丧葬费的赔偿标准是按王玉侠去世时2018年度赔偿标准还是庭审时即2019年度的赔偿标准进行计算。王玉侠事发时间2018年2月4日，被告县医院申请死亡原因及过错参与度鉴定，司法鉴定科学研究院于2019年7月23日作出过错参与度鉴定意见书，县医院存在过错，本案法庭辩论时间在2019年7月，在此情况下，原告方的死亡赔偿金、丧葬费损失应按法庭辩论终结时即2019年度赔偿标准进行计算。原告亲属王玉侠累计住院413天，产生医疗费446456.48元，交通费11473元中的10000元，复印费436.73元，法医鉴定费14000元，被告县人民医院对其真实性均无异议，本院对此损失予以确认。双方有争议的部分为：1、部分交通费票据共计1473元，被告质证称包含了餐饮费，被告认为应当予以扣除。本院认为，该宗票据中，有一张单据为2018年12月10日如皋西区超市购物单，共计77元，因该部分费用非交通费用，在计算原告交通费时应予以扣除。2、父母、子女扶养费。因王玉侠父母共生育三个子女，分别是长子王海滨，长女王海宁，次女王玉侠（已故），故应由王玉侠负担的费用为其父母所需的赡养费总额的三分之一。2018年2月4日王玉侠去世时，王玉侠父亲王学善年满66周岁，母亲李学芝年满64周岁，儿子朱某1年满10周岁，朱某1的赔偿年限为8年，王学善的赔偿年限为14年，李学芝赔偿年限为16年，前8年为三位被扶养人，朱某1扶养义务人为两人，王学善和李学芝扶养义务人均为三人。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“……被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”根据该条规定，上述三位被扶养人的生活费总额超过了城镇居民人均消费性支出额，因此应当按城镇人均消费性支出额进行计算，即24798×8年=198384元；第9至14年，共6年，王学善和李学芝需要扶养，两人每年的被扶养人生活费未超过城镇人均生活消费性支出，因此按照实际情况进行计算，即24798元×6年/3+24798元×6年/3=99192元；第15-16年，共两年，只有李学芝需要扶养，被扶养人生活费计算为24798元×2年/3=16532元。三位被扶养人生活费合计为314108元。3、被告认为原告主张的营养费数额过高，本院认为，结合本案王玉侠长期住、多次手术的客观事实，确需加强营养，本院对营养费数额予以确认。4、关于精神抚慰金，被告认为数额过高，本院认为，该事故确实给原告造成了精神上的伤害，但原告主张的数额过高，本院酌情认定为50000元。原告王学善、李学芝、朱某1的各项损失，确认为：1、医疗费：446456.48元；2、误工费：38483.34元；3、护理费38483.34元；4、住院伙食补助费12390元；5、营养费12390元；6、交通费11396元；7、复印费436.73元；8、死亡赔偿金790980元；9、丧葬费37562.5元；10、精神抚慰金50000元；11、法医鉴定费（济宁）14000元；12、王学善、李学芝、朱某1扶养费314108元，合计：1766686.39元。上述各项费用，除精神抚慰金50000元，其他费用均应由被告郯城县第一人民医院按照60%的比例承担赔偿责任。综上所述，原告王学善、李学芝、朱某1诉请被告县第一人民医院赔偿合法损失，本院依法予以支持，超过法律规定或未提供证据证明的，本院依法不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告郯城县第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王学善、李学芝、朱某1医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费、法医鉴定费（济宁）、王学善、李学芝、朱某1扶养费等费用，上列款项共计（1766686.39元-50000元）×60%即1030011.83元。二、被告郯城县第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王学善、李学芝、朱某1精神抚慰金50000元。三、驳回原告王学善、李学芝、朱某1其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费22929元，由原告王学善、李学芝、朱某1负担9708元，被告郯城县第一人民医院负担13221元。司法鉴定费（上海）27900元，应由原告王学善、李学芝、朱某1负担11160元，被告郯城县第一人民医院负担16740元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 长  陈兰峰审 判 员  程幸乐人民陪审员  杜玉林二〇一九年七月三十一日书 记 员  王天琪