北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京03民终9109号上诉人（原审被告）：北京京邦达贸易有限公司北京分公司，营业场所北京市海淀区东升园七条2幢1层平房。负责人：王爱军，总经理。委托诉讼代理人：焦佳，女，北京京邦达贸易有限公司北京分公司员工。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司，营业场所北京市朝阳区朝外大街16号2层212B-213A号，15层1501-1505，16层1603、1605号。负责人：刘光辉，总经理。委托诉讼代理人：贾勇，男，中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司员工。原审原告：杨书珍，女，1933年3月23日出生，汉族，住北京市顺义区。委托诉讼代理人：刘玉发，北京市众贺律师事务所律师。原审被告：马运超，男，1990年2月20日出生，汉族，户籍地河北省沧州市孟村回族自治县。上诉人北京京邦达贸易有限公司北京分公司（以下简称京邦达公司）因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人寿北京分公司）、原审原告杨书珍、原审被告马运超机动车交通事故责任纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2019）京0113民初6211号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。京邦达公司上诉请求：1.撤销一审判决第二项，依法改判人寿北京分公司赔偿杨书珍该部分医保外用药费用25136.02元；2.上诉费由人寿北京分公司负担。事实和理由：第一，人寿北京分公司提供的格式合同中并没有明确提示和说明医保外用药不予理赔的内容。该格式合同中原文表述为“社保用药：医疗费用赔偿按照社保医疗保险标准核定”，并未明确医保外用药如何处理，不能理解为医保外用药不予理赔，在条款存在争议的情况下应当作出不利于人寿北京分公司的解释。第二，投保人的签名不能证明保险公司对医保外用药不予赔偿的问题作出了解释和说明，不能证明人寿北京分公司已经向投保人陈述了该格式合同中包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的含义，不发生相应的法律效力。第三，商业保险的性质与国家基本医疗保险性质有根本不同，案涉的商业保险运用国家基本医疗保险标准理赔，违反民法公平原则。保险公司“医保外用药”不予理赔的主张，明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利。保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险标准理赔，有违诚信，有失公平。此外，在一审认定事实过程中人寿北京分公司提出了要求扣除非医保用药金额为25136.02元，人寿北京分公司并没有针对其在诉讼中的主张提供证据证明医保用药的具体金额，所以我方认为一审认定相应事实缺乏证据予以支持。综上，我方在投保时，人寿北京分公司针对其提供的保险格式条款，并未明确说明医保外用药不予赔偿的内容，没有尽到明确说明义务，一审法院对相关事实的认定和适用法律有误，请二审法院依法予以纠正。人寿北京分公司答辩称，首先，我方在一审时候是提交了明细证明了数额是如何计算，并提供了用药清单，还询问了对方他们认不认可，是否需要再提供让他们重新去医疗事故鉴定机构对清单进行重新认证，他们说不需要。其次，关于保险合同没有尽到告知义务，保险合同上面已经很清楚了，并且一审时对方已经认可保险合同上面有附带的条款。杨书珍陈述称，同意一审判决。马运超未发表陈述意见。杨书珍向一审法院起诉请求：1.马运超、京邦达公司、人寿北京分公司赔偿医疗费93577.71元、住院伙食补助费1300元、营养费3000元、护理费26350.8元、交通费2000元、残疾辅助器具费733.52元，要求保险公司在保险范围内承担赔偿责任，不足部分由马运超及京邦达公司共同承担赔偿责任；2.案件受理费由马运超、京邦达公司、人寿北京分公司负担。一审法院认定事实：2017年12月26日13时30分许，在北京市顺义区河南村农行家属院内，马运超驾驶电动三轮车由南向北倒车，适遇杨书珍由东向西行走，电动三轮车后部与杨书珍相撞，造成杨书珍受伤，车辆损坏。经北京市公安局顺义分局交通支队认定，马运超负事故全部责任，杨书珍无责任。杨书珍受伤后被送往北京市顺义区医院住院13天，后进行了复查，被诊断为：股骨粗隆间骨折、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、下肢静脉血栓形成等。杨书珍为治疗其伤情自行支付医疗费93569.64元。马运超给付杨书珍现金5000元。杨书珍主张的残疾辅助器具费为购买护理垫、尿垫、纸尿裤的费用。另，马运超是京邦达公司员工，事发时系在履行京邦达公司的职务。事发时马运超驾驶的电动三轮车在人寿北京分公司处投保了非机动车第三者责任保险2000万元，保险单注明每次事故赔偿限额为100万元，特别约定中有“医疗费用按照社保医疗保险标准为准”的约定。本案审理过程中，人寿北京分公司要求在医疗费中扣除非医保用药25136.02元，并提交非机动车第三者责任保险投保单予以佐证，其中记载有如下内容：“投保人声明：本人所填写的投保单已附《中国人寿财产保险股份有限公司非机动车第三者责任保险条款》及附加险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明。本人对保险条款已认真阅读并充分理解。上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。投保人（签章）：许志广。2017年5月19日”。人寿北京分公司认可许志广是其公司员工，是其公司投保保险的经办人。一审法院认为,根据我国民事诉讼法的规定，当事人有答辩并对对方当事人提交的证据进行质证的权利。本案马运超经一审法院合法传唤，无正当理由拒不出庭应诉，视为其放弃了答辩和质证的权利。交通管理部门做出的事故责任认定适当，一审法院予以确认。医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、护理用品费属于杨书珍因此事故造成合理损失的范围。杨书珍主张的残疾辅助器具费应为护理用品费。对于上述合理损失的具体数额，一审法院根据双方一致确认的事实、杨书珍提交的证据以及相关法律规定予以确认，对于其诉讼请求数额过高的部分，一审法院不予支持。经过庭审质证，一审法院审核确认杨书珍因此事故造成合理损失的项目及具体数额如下：医疗费93569.64元，住院伙食补助费1300元，营养费3000元，护理费21450元，交通费1629元，护理用品费733.52元。用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。本案中，马运超作为京邦达公司的员工，在执行工作任务时造成杨书珍受伤，故京邦达公司应当承担侵权责任。本次交通事故马运超负全部责任，故京邦达公司应当对杨书珍理合法的损失予以赔偿。另因马运超所驾车辆事发时在人寿北京分公司投保了非机动车第三者责任保险，故人寿北京分公司应在保险限额内先行承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》相关条款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。京邦达公司认可许志广是其公司职员，经办车辆投保事宜。人寿北京分公司提交的有许志广签字的投保单能够证明其公司在京邦达公司投保时已经尽到了免责事项的告知和说明义务。一审法院对人寿北京分公司扣除医保外用药费用辩解意见予以采纳。京邦达公司虽对人寿北京分公司要求扣除的医保外用药费用数额有异议，但并未提交充分证据予以反驳，故一审法院对人寿北京分公司要求扣除的非医保用药费用数额予以采信。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十四条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司在非机动车第三者责任保险限额内，赔偿杨书珍医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、护理用品费等各项损失共计96546.14元（其中支付杨书珍91546.14元，支付马运超5000元），于判决生效之日起七日内执行；二、北京京邦达贸易有限公司北京分公司赔偿杨书珍医疗费25136.02元，于判决生效之日起七日内执行；三、驳回杨书珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审期间的争议焦点为：一、京邦达公司主张案涉保险合同中的免责条款无效是否成立；二、京邦达公司主张一审医保外医疗费扣除有误是否成立。关于争议焦点一，京邦达公司上诉主张该免责条款理解存在争议，且人寿北京分公司并未履行告知提示告知义务，人寿北京分公司对于医保外用药不应免于赔偿。人寿北京分公司主张已履行告知义务。对此，本院认为，本案中的保险单特别约定中载有“社保用药：医疗费用按照社保医疗保险标准为准”的约定，另被保险人留存联特别约定亦有“医疗费用赔偿按照社保医疗保险标准核定”的约定，且京邦达公司员工在投保人声明中签字确认，因此一审法院认定人寿北京分公司已经尽到了免责事项的告知和说明义务并准予扣除医保外用药费用并无不当，京邦达公司关于本项的上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。关于争议焦点二，京邦达公司虽不认可人寿北京分公司主张的医保外用药费用扣除数额，但并未提交相应反证，因此一审法院采信人寿北京分公司要求扣除的非医保用药费用数额并无不当，本院对此无异议。综上，京邦达公司的上诉请求及理由不能成立，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费468元，由北京京邦达贸易有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  蒙 瑞审 判 员  龚勇超审 判 员  金妍熙二〇一九年七月二十五日法官助理  郑 浩书 记 员  赵婷婷书 记 员  赵 宇