江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终967号上诉人（原审被告）：沭阳县中医院，住所地沭阳县沭城街道上海中路**。法定代表人：陆启兵，该院院长。委托诉讼代理人：许怀刚，该医院医务科科长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡波，男，1964年4月3日出生，住沭阳县。被上诉人（原审原告）：沙贤芹，女，1968年5月4日出生，住沭阳县。二被上诉人委托诉讼代理人：高士勇，江苏永明晖律师事务所律师。上诉人沭阳县中医院因与被上诉人胡波、沙贤芹医疗损害责任纠纷一案，不服沭阳县人民法院（2018）苏1322民初843号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人沭阳县中医院不服一审判决，向本院提起上诉称，一审判决错误。请求二审法院撤销原判，依法改判。具体理由如下：1、一审认定胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的过错行为存在因果关系，没有事实和法律依据。因为南京东南司法鉴定中心的鉴定意见为，沭阳县中医院对胡鹏飞的医疗行为存在一定过错，不排除胡鹏飞的死亡与医方的过错行为之间存在一定的因果关系。该意见在因果关系的分析中称，针对本案，因未进行尸体解剖检验，故无法判断患者的确切死亡原因，对医方过错行为与患者死亡之间的因果关系，难以具体评判。从鉴定意见的结论及因果关系的分析，南京东南司法鉴定中心是无法评判该起医疗损害的因果关系及原因力大小。鉴定意见是判决双方责任的唯一依据，专业鉴定机构因未进行尸体解剖及组织病理学的检验而无法具体评判是否存在因果关系，而非专业的审判机关以推定方式认定存在因果关系，没有依据。患者胡鹏飞因腹痛到沭阳县中医院就诊，沭阳县中医院的医务人员也是进行常规治疗，其他无异常，此种情况与判断因果关系毫无意义，被上诉人的陈述、胡鹏飞与其姐姐的微信聊天截屏也与本案没有关联性，一审以此作为推断因果关系的依据，是错误的。鉴定意见的答复函中虽然称可以排除几种常见病猝死原因，但并没有确定胡鹏飞的死亡是硫酸镁滴速偏快造成的，因为还有列举之外的疾病。正是因为无法确定，所以不宜具体评判因果关系。一审以不宜评判的分析推定因果关系是没有依据的。沭阳县中医院的医疗行为存在一定过错，但过错与因果关系是两个不同概念，均需通过鉴定予以确定，损害后果与过错行为之间并不必然存在因果关系。以过错行为直接推导因果关系的方法不当。2、本案的争议焦点问题本可以通过司法鉴定予以解决，但由于被上诉人的原因，胡鹏飞死亡后未进行尸体解剖及组织病理学的检验，使鉴定机构无法做出准确的鉴定结论，进而无法查清案件事实，正是被上诉人的过错导致不能查清案件事实，被上诉人应承担不利的法律后果，沭阳县中医院依法不应承担任何赔偿责任。一审在本案过错行为与损害后果之间的因果关系及原因力大小不能确定、无法查清、且系被上诉人过错造成的情况下，判决沭阳县中医院承担全部赔偿责任，违反法律规定。被上诉人胡波、沙贤芹答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。胡波、沙贤芹向一审法院起诉请求：请求判令沭阳县中医院赔偿胡波、沙贤芹因胡鹏飞死亡产生的损失医疗费552.84元、死亡赔偿金872440元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金40000元，共计949334元。事实和理由：胡波、沙贤芹之子胡鹏飞于2017年10月19日13时许因腹痛至沭阳县中医院处就诊，经医生杨威简单检查后让其回家观察。当天下午因胡鹏飞仍然腹痛，至沭阳县中医院处就诊，杨威对胡鹏飞进行输液治疗，注射0.9%氯化钠注射液250ml+硫酸镁注射液20ml静滴。十几分钟后，胡鹏飞出现呼吸困难，神情异常，经抢救无效死亡。胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的医疗行为之间存在因果关系，沭阳县中医院对胡鹏飞的死亡应当承担全部责任，应予赔偿。一审法院认定事实：胡波、沙贤芹之子胡鹏飞于2017年10月19日13时40分因“腹痛一小时”至沭阳县中医院处就诊，在急诊部碰到医生杨威，经杨威检查，查体：腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，腹肌不紧，肠鸣音存在。IMP:腹痛待查，胃肠痉挛？杨威后让胡鹏飞回家观察。当天下午因胡鹏飞仍然腹痛，沙贤芹（胡鹏飞母亲）打电话联系杨威，18时40分，胡鹏飞在胡波、沙贤芹陪同下至沭阳县中医院处找杨威就诊，杨威对患者初步检查，并进行上腹部CT、血常规、血淀粉酶检查，后印象诊断：腹痛待查；急性腹膜炎？急性胆囊炎？急性胃肠炎？胃肠痉挛？其他待排。后对胡鹏飞输液治疗，注射0.9%氯化钠注射液250ml+硫酸镁注射液20ml静滴。胡鹏飞于19时15分入急诊病房留观静滴硫酸镁，输液过程中，胡鹏飞与其姐姐进行微信聊天。19时32分许，胡鹏飞出现叹气样呼吸、大动脉搏动消失。经沭阳县中医院抢救无效，胡鹏飞于当晚21时30分被宣布死亡。后胡波、沙贤芹与沭阳县中医院在协商赔偿事宜过程中发生纠纷，因胡波、沙贤芹不同意尸体解剖检验而未进行尸体解剖检验。2018年1月5日，胡波、沙贤芹将其从沭阳县卫计委取得的病历资料交由江苏永明晖律师事务所委托北京云智科鉴咨询服务中心进行法医学书证审查论证，委托事项：沭阳县中医院对胡鹏飞的医疗行为是否存在过错及过错责任程度；胡鹏飞的死亡与医方的医疗行为有无因果关系。北京云智科鉴咨询服务中心于2018年1月10日作出云智科鉴中心[2018]医字第2号法医学书证审查意见书（以下简称“法医学书证审查意见书”），内容：依据部分病历资料（具体内容见审查意见书）内容，认为沭阳县中医院在没有明确诊断，尤其在血镁偏高，没有任何静脉使用硫酸镁药物的情况下，第1组液体就给静脉滴注了硫酸镁，且其用量已远远超过正常剂量和浓度，违反了医疗规范。完全是由于硫酸镁的错误使用，胡鹏飞因硫酸镁药物的毒副作用致心脏骤停猝死。审查意见：沭阳县中医院在对被审查人胡鹏飞的医疗行为中存在明显的医疗过错，该过错与胡鹏飞死亡的损害后果存在直接的因果关系；医疗过错的责任程度应当为完全责任。二胡波、沙贤芹向沭阳县中医院索赔无果，诉至法院。本案在审理过程中，沭阳县中医院申请由宿迁市医学会进行医疗事故鉴定，鉴定事项：沭阳县中医院对胡鹏飞的医疗行为是否存在过错及过错责任程度；胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的医疗行为是否存在因果关系；若无法鉴定，请说明无法鉴定的理由及造成的原因是什么。胡波、沙贤芹意见：1、因沭阳县中医院伪造病历资料，病历资料未交胡波、沙贤芹保管，也未当场封存，胡波、沙贤芹不认可其真实性，故不同意进行鉴定，应推定沭阳县中医院有过错。2、本案是医疗损害责任纠纷，不应进行医疗事故鉴定，如需鉴定也应进行医疗损害鉴定。3、沭阳县中医院在给胡鹏飞注射硫酸镁时无护士巡视。对沭阳县中医院提交的相关病历资料，胡波、沙贤芹质证意见：第一次门诊病历中除了心电图检查、请内科会诊以及之后的内容不认可外，对前面部分内容认可；对第二次门诊病历，从开始到抢救记录中19时40分之前的内容全部认可，其余时间段19时45分向下的不认可；对2017年10月19日20:40分检验报告单、20:10分彩超报告单不认可，没有做过相关检查，也没有交过费用；对采样时间为2017年10月19日21:48分的检验报告单、2017年10月20日8时47分的检验报告单的真实性不认可，均为死亡后才采样，该证据系伪造。依据沭阳县中医院申请，一审法院依法委托南京东南司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项：沭阳县中医院对胡鹏飞的医疗行为是否存在过错；胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力大小。南京东南司法鉴定中心于2018年8月3日作出东南司鉴中心[2018]医损鉴字第48号司法鉴定意见书。该司法鉴定意见书对医疗行为的分析：1、患者胡鹏飞首次就诊时医方未行血液化验检查（再次入院时血常规检查证明腹腔内可能有感染存在），医方未对不明原因腹痛进行必要的鉴别诊断。2、患者第二次就诊时，医方对患者的相关生命指征没有进行必要的测量及记载。3、医方在对于患者的腹痛没有明确诊断的情况下，应用解痉镇痛药物欠谨慎。且在使用硫酸镁过程中，滴速偏快，输液期间亦无医护人员巡视。患者输液后不久即突发症状，时间上存在紧密关联性。4、医方门诊病历管理欠规范，病历记录不完整，缺少护理记录、输液记录（包括抢救护理记录），且在患者猝死后未将残留输液及病历资料共同封存。综上，据现有鉴定资料分析认为，沭阳县中医院对患者胡鹏飞的医疗行为存在一定过错。该司法鉴定意见书对因果关系的分析：在临床上猝死的原因很多，常见于即心血管病变、水电解质平衡失调、代谢性疾病、药物中毒或过敏等。针对本案，因未行尸体解剖检验，故无法判断患者的确切死亡原因，对医方过错行为与患者死亡之间的因果关系难以具体评判。考虑患者因腹痛就诊，医方在诊断未明确的情况下予以静滴硫酸镁，且滴速偏快以及突发症状时间的紧密关联性等，不排除患者突发猝死与医方过错行为之间存在一定的因果关系。鉴定意见：据现有鉴定资料分析认为，沭阳县中医院对患者胡鹏飞的医疗行为存在一定过错，不排除患者胡鹏飞的死亡与医方的过错行为之间存在一定的因果关系。胡波、沙贤芹对司法鉴定意见书的质证意见：对该鉴定结论在分析沭阳县中医院的过错方面与胡波、沙贤芹意见基本一致，对鉴定意见第七项中对于因果关系分析是认可的，对于第六项中关于因果关系的分析，其中列举了猝死的原因很多，常见于心脑血管病变、水电解质平衡失调、代谢性疾病、药物中毒或者过敏，并不是指明患者也有这些疾病。理由：1、患者心电图是正常的可以排除心血管疾病；2、水电解质失衡的可能性几乎为零，因为患者只是阵发性腹痛，没有呕吐腹泻，没有创伤手术和感染，而且在病历中记载输入了750ML的氯化钠，500ML的平衡液、250ML的碳酸氢钠，在这种情况下没有水电解质平衡失调的任何诱发因素；3、代谢性疾病也没有任何先兆。至于药物中毒症状是明摆的，药物过敏可能性不大，因为硫酸镁不是生物制剂，在药理上也没有记载。认为本案死者原因就是一因一果，就是硫酸镁中毒导致的，硫酸镁中毒的原因就是没有使用指征和使用不当。根据诉讼法的原则，凡是病历不规范导致无法查明案情的，应当是医方承担不利的责任。另外，沭阳县中医院没有将残留的药液和病历进行封存，这是鉴定机构列举的医方过错所在，因为这涉及到残留药液和病历资料对本案责任分析认定。如果由于沭阳县中医院方责任导致无法查明事实，那应由沭阳县中医院承担不利后果。认为沭阳县中医院应当承担全部赔偿责任。沭阳县中医院对司法鉴定意见书的质证意见：关于医疗行为分析说明：1、患者首次就诊时，已经进行过心电图检查，并且心内科会诊，患者自觉症状好转，但医生仍建议彩超和胃镜检查，但患方要求择日检查，医生嘱咐其随诊，这些检查和其建议就是对腹痛进行诊断和鉴别诊断。2、患者第一次就诊时生命体征无异常，而且第二次就诊又解了一次小便，患者二便检查均无异常，患者神智清，第一次就诊时已经查了心电图，当时心电图反映正常，所以第二次就诊无记录生命体征，但可以推测患者生命体征无异常。3、硫酸镁在临床上广泛使用，安全范围大，按滴速不会引起中毒或心跳停止。4、患者在急诊留观输液不久即出现病情变化，虽然在病历护理记录确实存在有欠缺地方，但不是主要因素。鉴定意见列举的猝死原因等，也就是说还有很多其他情况没有列举完毕。由于患者亲属不同意尸体检验，导致患者死亡原因无法确定，无法确定医方与行为死者死亡之间的因果关系，所以鉴定意见采取的是不确定的意见。鉴定意见不排除没有因果关系，因此该结论是不确定的结论，不能作为定案依据。依据胡波、沙贤芹的申请，一审法院于2018年8月29日向南京东南司法鉴定中心发出通知，要求该中心指派涉案纠纷鉴定人员出庭作证，主要就以下问题作出陈述、接受询问：1、胡鹏飞的突发症状是否符合硫酸镁使用不当导致的后果。2、胡鹏飞有无鉴定意见书列举的猝死的原因即心血管病变、水电解质平衡失调、代谢性疾病的可能，如有可能，那么这三种疾病的病因、临床表现以及导致死亡的概率有多大。南京东南司法鉴定中心称因时间紧张未能做好准备而无法到庭，并于2018年9月3日向一审法院致答复函（以下简称“答复函”），主要内容为：“1.根据患者胡鹏飞的临床症状、体征及相关检查结果，如血压、心率、心电图、CT、血常规检查等，可以排除患者胡鹏飞因心脑血管疾病、水电解质平衡失调、代谢性疾病死亡的可能。另中心在鉴定意见书分析说明中所列举的是临床上较常见的猝死原因，并不表示该患者即存在这些潜在疾病。2.据现有鉴定资料，胡鹏飞的突发症状及死亡与医方静滴硫酸镁且滴速偏快存在时间上的紧密关联性，故不排除患者突发猝死与医方医疗行为存在一定的因果关系，但因胡鹏飞死亡后未行尸体解剖及组织病理学的检验，故不宜具体评判医方过错行为与患者死亡之间的因果关系及原因力大小。”依据胡波、沙贤芹的申请，一审法院于2018年8月29日向北京华夏物证鉴定中心副主任法医师、北京云智科鉴咨询服务中心法医司法鉴定专业咨询论证专家胡志强发出通知，要求其就本案涉及的专业问题出庭提出意见。该专家出庭并接受双方当事人的询问，其主要意见为：“硫酸镁用于低镁血诊、抗惊厥（特定用于妇产科的子痫和产痫）、作为口服制剂的使用起到导泻作用。本案胡鹏飞是腹痛待查，在这种情况下没有使用硫酸镁的指症。在腹痛待查没有查明病因情况下可以适用解痉药，硫酸镁是有解痉作用，但是机理不同，它不是解除腹痛的平滑肌痉挛的，应当适用阿托品、6542等。硫酸镁如果不适当使用可以造成呼吸、心跳骤停。所以使用硫酸镁有严格的医疗常规和规定。首先要有低镁血症情况下，一般情况下一次使用一克，即500ML的液体放1克硫酸镁，5%的葡萄糖或者氯化钠稀释，且每分钟滴速不超过15-20滴。如果是2克溶解于250ML的液体，滴速应当慢四倍，即每分钟不超过5滴。胡鹏飞15分钟到底输入了多少量，由于液体没有封存是不清楚的，即使按照沭阳县中医院陈述输入了1.7克，也远远违反了医疗原则，而且静脉输液有严格要求，要在监护下随时调整硫酸镁的含量和滴速。如果硫酸镁中毒一般用钙制剂缓慢注射。国家没有建立法定的死亡监督机制，中心每年鉴定200起至300起，其中40%至50%涉及死因，其中70%至80%都没有尸检。本案临床经过和治疗经过很明确，因此不做尸检也可以作出死因的判断和司法鉴定。本案患者是23岁男青年，自己驾车到医院，说明他以前没有什么明显的代谢性疾病或者心脑血管疾病的病史，同时在门诊做了心电图检查，心电图正常，其临床检查发病经过也不符合心脑血管疾病的表现。其检查时只是腹痛，没有明显失水情况，也补充了1000多ML的液体，所以水电解平衡紊乱情况不存在。代谢性疾病一般都有既往史，有病理基础，比如糖尿病、甲亢、痛风等，一般缓慢不会导致猝死。硫酸镁不是生物制剂也不是化学合成制剂，一般没有什么过敏反应。胡鹏飞是呼吸抑制，最后是呼吸、心脏骤停，也不符合过敏的表现。所以鉴定意见书列举的猝死情况都可以排除，唯独硫酸镁的错误使用致心跳骤停的因素不能排除。由于胡波、沙贤芹在诉前委托做书证检查的时候，对镁含量的检查报告单复印的时候没有把时间复印下来，我们误以为是输液前检查的结果。现在了解到，化验单记载的原始时间是胡鹏飞死亡以后1月20日9时抽的血进行的检查，因为当时血液已经凝固了，不可能抽血检查，所以该化验单是虚假的。补镁之前需要查血镁含量，现在既然没有检查血镁含量，那么医院过错更大。沭阳县中医院伪造了关键证据即硫酸镁的化验单，此情况属不需要鉴定，直接推断为全部过错责任的法定情节。南京东南司法鉴定中心认定医院存在一定过错，不排除胡鹏飞死亡与医疗不当存在一定因果关系，这个结论比较客观，但是语言表述上存在歧义，一般应当用轻微、次要、同等、完全、主要等词语。这个“一定”在汉语上是强调语气，不是某种程度上，是肯定明确的意思，医院没有任何免责事由，当然应当承担完全的过错责任。”诉讼过程中，胡波、沙贤芹自愿放弃对医疗费552.84元的诉讼请求。一审另查明：河北天成药业股份有限公司《硫酸镁注射液说明书》记载：“药品名称：硫酸镁注射液。治疗疾病：……功效主治：……用法用量：1.治疗中重度妊娠高血压征、先兆子痫和子痫首次剂量为2.5〜4g,用25%葡萄糖注射液20ml稀释后，5分钟内缓慢静脉注射，以后每小时1〜2g静脉滴注维持。24小时总量为30g,根据膝腱反射、呼吸次数和尿量监测。2,治疗早产与治疗妊娠高血压用药剂量和方法相似，首次负荷量为4g；用25%葡萄溏注射液20ml稀释后5分钟内缓慢静脉注射，以后用25%硫酸镁注射液60ml，加于5%葡萄溏注射液1000ml中静脉滴注，速度为每小时2g,直到宫缩停止后2小时，以后口服b肾上腺受体激动药维持。3……主要成份：硫酸镁。不良反应：⑴静脉注射硫酸镁常引起潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症狀可消失。肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。……注意事项：……3、每次用药前和用药过程中，定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察排尿量，抽血查血镁浓度职出现膝腱反射明显减弱或消失，或呼吸次数每分钟少于14〜16次，每小时尿量少于25〜30ml或24小时少于600ml，应及时停药。……5、如出现急性镁中毒现象，可用钙剂静注解救……”《新编药物学》（主编陈新谦等，人民卫生出版社第15版）第9章第459页亦记载：“硫酸镁……注意……②因静脉注射较为危险，应由有经验医生掌握使用，注射需缓慢，并注意患者的呼吸与血压。如有中毒现象（如呼吸肌麻痹等）可用10%葡萄糖酸钙注射液10ml静脉注射，以行解救。静脉滴注过快可引起血压降低及呼吸暂停。”沭阳县中医院系三级乙等中医院，杨威具有执业医师资格。胡鹏飞出生于1994年2月26日，生前系城镇居民。2017年江苏省城镇常住居民人均可支配收入为43622元。2016年度江苏省在岗职工年平均工资为72684元。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。双方对胡鹏飞因腹痛在沭阳县中医院处就诊并在静滴硫酸镁过程中死亡的事实均无异议，沭阳县中医院辩称其诊疗行为无过错、胡鹏飞死亡与其诊疗行为之间不存在因果关系，应承担举证责任。一、沭阳县中医院提交的相关病历资料的真实性如何认定问题。门诊病历和检验、检查报告单，正常情况下应当保存在胡波、沙贤芹处，而不应该保存在沭阳县中医院处。本案中，胡鹏飞第一次就诊后，第一次门诊病历应当由患者保管，但该病历在沭阳县中医院处，不合常理，且沭阳县中医院未提供证据证明其经胡鹏飞同意保管该门诊病历。胡鹏飞死亡后，沭阳县中医院依法应当与胡波、沙贤芹对病历资料共同进行封存，但沭阳县中医院没有要求胡波、沙贤芹对病历资料共同进行封存，故对其单方保管的病历资料，除胡波、沙贤芹认可的部分病历资料及其记载内容可认定其真实性之外，对胡波、沙贤芹不认可的部分内容的真实性不予认定。对第二次门诊病历，其中“抢救记录（补记）”中记载“2017－10－17－21：30时仍无自主呼吸…尸体料理”的内容，胡波、沙贤芹对其真实性不予认可，认为胡鹏飞死亡时间系心电图显示无心跳时间即20时56分，沭阳县中医院辩解其在抢救病人过程中出现心电图没有生命体征的时候，医院有义务进行进一步的抢救，不能依据心电图宣布死亡的时间。该部分内容系胡波、沙贤芹提供的法医学书证审查意见书所依据的病历资料内容，胡波、沙贤芹既然将法医学书证审查意见书作为证据向法院提交，对其所依据的病历资料内容应视为认可，故对该证据的真实性予以认定。对其他证据，胡波、沙贤芹不予认可其真实性，沭阳县中医院未提供其他证据予以印证，对证据的真实性均不予认定。二、是否准予司法鉴定问题。沭阳县中医院申请司法鉴定，虽然要求进行医疗事故鉴定，胡波、沙贤芹表示不同意，但沭阳县中医院申请鉴定事项的性质仍系医疗损害鉴定。胡波、沙贤芹以沭阳县中医院伪造病历资料，病历资料未交胡波、沙贤芹保管，也未当场封存，胡波、沙贤芹不认可其真实性为由，不同意进行鉴定，要求推定沭阳县中医院有过错。沭阳县中医院提供的病历资料中，采样时间分别为2017年10月19日21时48分和10月20日8时47分的检验报告单，采样时间均为胡鹏飞死亡后，沭阳县中医院辩解为采样时间实际上均在抢救过程中，只是报告结论形成在胡鹏飞死亡后，未提供证据证明，对其辩解应不予采信。如仅以两张检验报告单认定沭阳县中医院伪造全部病历资料，推定沭阳县中医院应承担全部过错责任，显然系以偏盖全，不利于查清事实。故对沭阳县中医院的鉴定申请予以准许。沭阳县中医院提供的其他病历资料虽未交胡波、沙贤芹保管，也未当场封存，但胡波、沙贤芹亦认可其中部分内容，且法医学书证审查意见书也是依据病历资料部分内容作出，证明其中部分内容的真实性能够认定。对沭阳县中医院提交的病历资料，不宜全部否定其真实性，对能够认定真实性的部分内容，可以确定作为鉴定依据。综合当事人陈述、胡鹏飞与其姐姐微信聊天截屏、南京东南司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书、答复函、专家意见、《硫酸镁注射液说明书》、《新编药物学》等相关证据，针对沭阳县中医院对胡鹏飞的医疗行为是否存在过错、胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力大小问题，具体分析如下：一、沭阳县中医院的诊疗行为存在如下过错：1、患者胡鹏飞首次就诊时医方未行血液化验检查（再次入院时血常规检查证明腹腔内可能有感染存在），医方未对不明原因腹痛进行必要的鉴别诊断。2、患者第二次就诊时，医方对患者的相关生命指征没有进行必要的测量及记载。3、根据沭阳县中医院庭审中陈述，其使用硫酸镁一般没有检测血液中镁的含量，如果患者血液中镁含量明显高于正常值，则不应当继续使用硫酸镁。该陈述结合专家相关意见说明，医方在使用硫酸镁治疗前应当先行检测患者血液中镁含量，否则如果患者血液中镁含量明显高于正常值，则不应当使用硫酸镁。而在本案中，沭阳县中医院在对于胡鹏飞的腹痛没有明确诊断且未对胡鹏飞先行检测血液中镁含量的情况下即应用硫酸镁药物，应当认定为患者缺乏硫酸镁的用药指征。4、沭阳县中医院在使用硫酸镁过程中，滴速偏快，输液期间亦无医护人员巡视。胡鹏飞的突发症状符合硫酸镁注射液说明书记载的不良反应，其突发症状死亡与沭阳县中医院在患者缺乏硫酸镁的用药指征情况下静滴硫酸镁且滴速偏快存在时间上的紧密关联性。5、沭阳县中医院在胡鹏飞注射硫酸镁突发症状后的抢救措施不当，未使用钙制剂。6、医方门诊病历管理欠规范，病历记录不完整，缺少护理记录、输液记录（包括抢救护理记录）。沭阳县中医院在患者胡鹏飞猝死后未将病历资料共同封存。7、沭阳县中医院在患者胡鹏飞猝死后未将残留输液共同封存。8、根据病历记载，胡鹏飞于2017年10月19日21时30分被宣布死亡，沭阳县中医院提交的采样时间为2017年10月19日21:48分的检验报告单、2017年10月20日8时47分的检验报告单记载的采样时间均在胡鹏飞死亡之后，既无必要也与常理不符，沭阳县中医院辩解为采样时间实际上均在抢救过程中，只是报告结论形成在胡鹏飞死亡后，未提供证据证明，对其辩解不予采信，该两份检验报告单应认定为沭阳县中医院伪造，依法可推定沭阳县中医院有过错。二、患者胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的过错行为之间存在因果关系，沭阳县中医院应当承担全部责任。具体理由为：首先，虽然南京东南司法鉴定中心因未行尸体解剖检验，故无法判断患者的确切死亡原因，但同时司法鉴定意见书也确定胡鹏飞的突发症状死亡与医方静滴硫酸镁且滴速偏快存在时间上的紧密关联性，不排除患者胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的过错行为之间存在因果关系。其次，南京东南司法鉴定中心的回复函、专家意见能够证明，根据患者胡鹏飞的临床症状、体征及相关检查结果，如血压、心率、心电图、CT、血常规检查等，可以排除患者胡鹏飞因心脑血管疾病、水电解质平衡失调、代谢性疾病、过敏死亡这几种临床常见的可能性。胡波、沙贤芹陈述、胡鹏飞与其姐姐微信聊天截屏也可印证，胡鹏飞在注射硫酸镁突发症状之前除腹痛外身体无异常状况。故认定患者胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的过错行为之间存在因果关系。沭阳县中医院诊疗行为中的上述过错极为明显、严重，且沭阳县中医院未提供证据证明胡鹏飞对其自身损害存在过错，现有证据亦能排除临床常见的几种猝死的可能性，患者胡鹏飞的死亡完全由沭阳县中医院过错行为造成具有高度盖然性，沭阳县中医院依法应对胡鹏飞的死亡承担全部责任。沭阳县中医院的相关辩解理由无事实和法律依据，依法不予支持。胡波、沙贤芹因胡鹏飞的死亡产生的各项损失，依照法律规定的项目、标准予以确定为：死亡赔偿金872440元（43622元/年×20年）、丧葬费36342元、精神损害抚慰金40000元，共计948782元。胡波、沙贤芹自愿放弃对医疗费552.84元的诉讼请求，系胡波、沙贤芹对其民事权利的处分，予以准许。胡波、沙贤芹之子胡鹏飞生前系城镇居民，其死亡赔偿金依法应参照上一年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入标准计算，其丧葬费依法应参照2016年度江苏省在岗职工年平均工资标准计算。胡波、沙贤芹要求赔偿精神损害抚慰金40000元，因沭阳县中医院的诊疗行为存在过错，造成胡波、沙贤芹之子胡鹏飞死亡的严重损害后果，客观上对胡波、沙贤芹的精神造成损害，故对胡波、沙贤芹此项诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：沭阳县中医院于判决生效之日起十日内赔偿胡波、沙贤芹因胡鹏飞死亡产生的损失948782元。案件受理费5146元（胡波、沙贤芹已预交2392元），鉴定费10000元（沭阳县中医院已预交），合计15146元，由沭阳县中医院负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；（三）伪造、篡改或销毁病例资料。具体到本案，根据本案查明的事实，可以认定上诉人沭阳县中医院存在过错。关于胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的过错行为是否存在因果关系的问题。南京东南司法鉴定中心的鉴定意见为，胡鹏飞的突发症状死亡与医方静滴硫酸镁且滴速偏快存在时间上的紧密关联性，不排除患者胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的过错行为之间存在因果关系。同时结合南京东南司法鉴定中心的回复函、专家意见、胡鹏飞与其姐姐微信聊天截屏等证据，一审认定患者胡鹏飞的死亡与沭阳县中医院的过错行为之间存在因果关系并无不当。因沭阳县中医院未提供证据证明胡鹏飞对其自身损害存在过错，故应对胡鹏飞的死亡承担全部责任。综上，上诉人沭阳县中医院上诉请求不能成立。一审判决结果正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5146元，由上诉人沭阳县中医院负担。本判决为终审判决。审判长  覃卫东审判员  徐金鸽审判员  谢朝晖二〇一九年七月三日书记员  孙 帆