江苏省江阴市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0281民初17791号 原告：高飞（系死者高某的儿子），男，1990年7月6日出生，汉族，住江阴市。 原告：高巧英（系死者高某的女儿），女，1977年10月10日出生，汉族，住江阴市。 原告：高梅英（系死者高某的女儿），女，1979年6月17日出生，汉族，住江阴市。 原告：屠荷娣（系死者高某的妻子），女，1956年11月27日出生，汉族，住江阴市。 委托诉讼代理人：魏良利（受上述四原告共同授权委托），江苏苏秦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：沈艳（受上述四原告共同授权委托），江苏苏秦律师事务所实习律师。 被告：江阴市人民医院，住所地江阴市。 法定代表人：高恒，该院院长。 委托诉讼代理人：范晓东，该院医生。 委托诉讼代理人：张洪建，江苏信卓律师事务所律师。 被告：常州市第一人民医院，住所地常州市。 法定代表人：何小舟，该院院长。 委托诉讼代理人：赵志方，该院医生。 原告高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣诉被告江阴市人民医院、常州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣及其共同委托诉讼代理人魏良利，被告江阴市人民医院的委托诉讼代理人范晓东、张洪建到庭参加诉讼。被告常州市第一人民医院经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣向本院提出诉讼请求：原告方因高某死亡造成的各项损失为：医疗费333378元（在常州市第一人民医院的住院费用81716元+白蛋白75600元+外购药“多粘菌素B”92120元+其他医疗费83942元）、住院伙食补助费1150元（50元/天×23天）、营养费690元（30元/天×23天）、护理费2760元（120元/天×23天）、丧葬费39870.50元（79741元/年÷12月/年×6月）、死亡赔偿金660800元（47200元/年×14年）、处理丧葬事宜支出的误工费3000元（100元/天×10天×3人）、交通费3000元、精神损害抚慰金50000元、病历复印件289元，合计1094937.50元。请求判令：1.江阴市人民医院承担上述损失40%的赔偿责任，即赔偿437975元；2.诉讼费和鉴定费由江阴市人民医院承担。事实和理由：2018年8月7日凌晨1时50分,患者高某因腹痛由家属送至江阴市人民医院急诊。经检查后接诊医生告知患者病情并不严重，挂水治疗，注射吗啡后就会好。家属要求住院治疗被拒绝。高某注射完吗啡后感觉疼痛减轻，输液结束后就回家了。2018年8月8日早晨，高某再次腹痛难忍，家属将其送至常州市第一人民医院治疗。入院诊断:感染性休克、胆总管结石伴急性化脓性胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎，告病危。常州市第一人民医院立即行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查术。高某术后在重症医学科治疗23天，终因错过最佳救治时机，于2018年8月31日死亡。经鉴定，江阴市人民医院的诊疗行为存在过错，与高某的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。原告认为，江阴市人民医院在诊疗过程中存在明显漏诊的过错，延误了高某病情的最佳发现和治疗时机，且江阴市人民医院违规使用吗啡，掩盖了高某的真实病情，最终导致高某死亡。江阴市人民医院应当对原告的损失承担相应的赔偿责任，故诉至法院。 被告江阴市人民医院辩称，他院对高某的诊疗行为虽然存在过错，但该过错不足以对高某的死亡起到次要原因，最多只是轻微因素。理由是：1.他院虽未告知高某患的是胆囊炎和胆结石，但从当日的用药记录可见给予了头孢抗炎，而急性胆囊炎、胆结石的治疗原则主要是抗感染，因此他院在用药中两方面均已兼顾到，事实上高某的症状也是趋于缓解的，他院的过错仅是病历书写不规范，且该项过错与高某死亡之间无因果关系。2.2018年8月7日，高某在他院治疗只有几个小时，期间他院虽未组织相关科室协同会诊，但胆囊炎和胆囊结石与急性化脓性胆管炎之间没有必然的因果关系，也就是说即使通过会诊诊断出了胆囊结石和胆囊炎，在医疗上也是无法预知会发生急性化脓性胆管炎。因此他院未组织相关科室协同会诊的过失，仅仅对高某的死亡起到了轻微原因。3.高某从他院离院后，第二天就到常州市第一人民医院住院治疗，并未延误治疗时间；4.高某的死亡最主要的原因是其自身病情的凶险，是自身疾病的迅速进展演变所致，他院仅愿意按照轻微原因承担相应的赔偿责任。 被告常州市第一人民医院未答辩。 本院经审理认定事实如下： 2018年8月7日1时50分,患者高某因“胸背部疼痛3小时余”至江阴市人民医院急诊。江阴市人民医院初步诊断:胸痛待查。给予头孢地嗪钠静滴、吗啡皮下注射止痛。医嘱血管外科门诊及疼痛科门诊复诊。 2018年8月8日12:57分因“发现右上腹部不适2天余”,患者高某入住常州市第一人民医院(住院号:1064692)。入院诊断:1.感染性休克;2.急性呼吸窘迫综合症;3.肝肾功能衰竭;4.胆总管结石伴急性化脓性胆管炎;5.胆囊结石伴胆囊炎;6.肺部感染;7.凝血功能障碍。8月8日15:20分急诊全麻下行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查术。高某术后转入重症医学科。予呼吸机辅助呼吸,床边CRRT持续CVVH治疗。高某8月27日感染再次加重,去甲肾上腺素最大量维持血压。同时腹胀明显并出现大量暗红色血便,复查CT见肠道梗阻,肠腔扩张、水肿明显,考虑肠道感染加重,病情危重,与高某家属沟通,告知随时有可能死亡。2018年8月30日高某再次血压下降,持续予大剂量去甲肾上腺素泵入,血压仍进行性下降,血乳酸大于15mmo1/L,再次与高某家属沟通,告知病情危重,家属于病历沟通签字后办理出院。出院诊断:1.循环衰竭;2.肝肾功能衰竭;3.感染性休克;4.脓毒血症;5.腹腔感染;6.肠道感染;7.肺部感染;8.急性呼吸窘迫综合症;9.凝血功能障碍;10.胆总管结石伴急性化脓性胆管炎;11.胆囊结石伴胆囊炎。 2018年8月31日，患者高某死亡。 审理中，经原告申请，本院委托苏州市医学会进行医疗损害鉴定。苏州市医学会的分析说明认为，一、对江阴市人民医院的诊疗行为分析:江阴市人民医院主动脉CT造影检查可迅速确诊主动脉夹层,是诊断主动脉夹层的金标准,专家组现场阅片,认为没有诊断患者高某主动脉夹层的依据,影像学支持诊断胆囊炎急性发作、胆结石。江阴市人民医院存在如下过错:初步诊断患者“胸痛待查”,但在影像学不支持主动脉夹层诊断的情况下,未请相关科室协同会诊,缺乏必要的鉴别诊断,未及早明确诊断;没有使用吗啡的明确指征;未告知患方胆囊炎、胆结石的病情。二、对常州市第一人民医院的诊疗行为分析：常州市第一人民医院诊断:1.感染性休克;2.急性呼吸窘迫综合症;3.肝肾功能衰竭;4.胆总管结石伴急性化脓性胆管炎;5.胆囊结石伴胆囊炎;6.肺部感染;7.凝血功能障碍。2018年8月8日15:20分急诊全麻下行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查术；常州市第一人民医院诊断明确,手术指征明确,手术方式选择合理,手术后给予了对症治疗。患者诊断急性梗阻性化脓性胆管炎,感染性休克诊断明确、继发肝肾等多脏器功能衰竭。根据《临床诊疗指南-外科学分册》(2006年12月第1版):感染性休克的治疗方案及原则,可以早期应用糖皮质激素治疗；患方争议的术后“引流不畅”,专家鉴定组查阅病历资料:常州市第一人民医院行胆道造影,见胆总管、T管通畅,该“引流不畅”应为患者高某肝功能衰竭、胆汁分泌量少所引起,系患者自身疾病所致。综上,常州市第一人民医院的诊疗行为不存在过错。三、原因力分析：2018年8月7日在江阴市人民医院就诊时,患者高某尚无高热、黄疸等胆管炎的相关临床表现；江阴市人民医院也给予了头孢抗炎治疗；但江阴市人民医院的过错在一定程度上影响了患者高某的急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗；患者高某死亡后未做尸体病理解剖,确切死亡原因不明,专家鉴定组依据现有资料,推断患者死亡原因为:急性梗阻性化脓性胆管炎,感染性休克、继发肝肾等多脏器功能衰竭；患者急性梗阻性化脓性胆管炎病情凶险,进展较快,死亡率高；患者死亡的主要原因是自身疾病以及该疾病迅速进展演变所致；综上,原因力大小定为次要原因。 苏州市医学会的鉴定意见是：江阴市人民医院的诊疗行为存在过错，其过错行为和患者高某死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为次要原因；常州市第一人民医院的诊疗行为不存在过错。原告支付本次鉴定费12000元。 审理中，原告与江阴市人民医院就原告因高某死亡造成的以下损失达成一致意见：高某在常州市第一人民医院的住院费用81716元、除白蛋白和多粘菌素B外的其他医疗费用83942元、住院伙食补助费1150元（50元/天×23天）、营养费690元（30元/天×23天）、护理费2760元（120元/天×23天）、死亡赔偿金660800元（47200元/年×14年）、亲属处理丧葬事宜支出的误工费2100元（100元/天×7天×3人）。 本案的争议焦点是:1.本案的损害赔偿责任如何确定；2.高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣因高某死亡造成的各项损失如何确定。 一、关于本案的损害赔偿责任如何确定的问题。 本院认为，经高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣申请，苏州市医学会出具了司法鉴定意见书，江阴市人民医院对该鉴定意见有异议，但未申请重新鉴定，也未提供相反的证据推翻该鉴定意见，因此，本院对于苏州市医学会出具的司法鉴定意见书予以采纳，可以作为本案的定案依据。高某因腹痛在江阴市人民医院就诊，江阴市人民医院初步诊断为“胸痛待查”，但在影像学不支持主动脉夹层诊断的情况下,未请相关科室协同会诊,缺乏必要的鉴别诊断，导致没有及早明确诊断。在高某病因没有明确诊断，且没有使用吗啡的明确指征的情况下，给予高某使用吗啡，导致高某疼痛得以缓解，但也有可能会掩盖高某的真实病情及症状，对后续治疗造成一定的影响。影像学支持诊断胆囊炎急性发作、胆结石，江阴市人民医院未告知患方胆囊炎、胆结石的病情。急性梗阻性化脓性胆管炎病情凶险，进展较快，江阴市人民医院未及早明确诊断及使用吗啡一定程度上影响了高某的急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗。因此，江阴市人民医院的上述诊疗行为存在过错，与高某的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素，应当对高某的死亡承担相应的赔偿责任。高某死亡的主要原因是其自身疾病以及该疾病迅速进展演变所致。综合鉴定意见及全案证据分析，本院酌定江阴市人民医院对高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣因高某死亡造成的损失承担35%的赔偿责任。常州市第一人民医院在诊疗过程中没有过错，高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣也明确不要求常州市第一人民医院承担赔偿责任，因此，常州市第一人民医院在本案中无需承担赔偿责任。高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣的其余损失由其自行承担。 二、关于高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣因高某死亡造成的各项损失如何确定的问题。 1.医疗费。（1）江阴市人民医院对高某在常州市第一人民医院的住院费用81716元以及除白蛋白和多粘菌素B之外的其他医疗费83942元无异议，本院予以确认。（2）原告主张购买人血白蛋白金额为75600元，提供了常州汉康药业有限公司出具的金额为75600元的发票为凭。双方对人血白蛋白的使用数量产生争议，审理中，原告认可高某使用人血白蛋白的数量按94支（10g/支）计算，有常州市第一人民医院的医嘱单为证，江阴市人民医院也同意人血白蛋白数量按94支计算，本院予以确认。原告主张其购买的是上海莱士品牌的人血白蛋白，价格为650元/支，但其提供的发票不能证明每支人血白蛋白的价格，经本院向常州汉康药业有限公司（现更名为恒泰人民大药房）调查了解，人血白蛋白的市场价一般在500多元每支，最贵的上海品牌的每支在630元-650元。综上，本院确定按照每支630元计算，人血白蛋白总费用为59220元。（3）原告主张为高某购买40支多粘菌素B花费92120元（每支单价2303元），提供了常州凯得盛大药房有限公司出具的收据为凭，常州市第一人民医院的长期医嘱单也载明共使用多粘菌素B为40支，两者相互吻合，原告主张的多粘菌素B每支单价2303元与市场价相符，因此，本院确认高某使用多粘菌素B花费92120元。综上，原告为高某花费的医疗费为316998元（81716元+83942元+59220元+92120元）。 2.丧葬费。本院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，本院确定丧葬费为36342元。 3.交通费。原告主张交通费3000元，提供了部分交通费发票予以证明，本院根据就医的时间、地点、人数、次数，酌定交通费1000元。 4.精神损害抚慰金。本院根据江阴市人民医院的过错程度、高某死亡的后果，以及江阴市人民医院的赔偿能力，酌定精神损害抚慰金50000元。 5.复印病历费用。原告主张在常州市第一人民医院复印病历花费289元，提供了常州市第一人民医院出具的结算票据为凭。本院认为，该费用是原告为了收集证据而支付的费用，不应当纳入本案的损失赔偿范围。 综上，高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣因高某医疗损害死亡造成的各项损失为：医疗费316998元、住院伙食补助费1150元、营养费690元、护理费2760元、丧葬费36342元、死亡赔偿金660800元、亲属处理丧葬事宜支出的误工费2100元、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元，合计1071840元。江阴市人民医院应赔偿上述损失的35%，计375144元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十二条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、江阴市人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣因高某医疗损害死亡造成的各项损失375144元； 二、驳回高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1345元，鉴定费12000元，合计13345元（高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣已预交），由高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣负担7993元，由江阴市人民医院负担5352元（高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣同意其预交的诉讼费由江阴市人民医院负担的部分，由江阴市人民医院直接支付给高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣，本院不再退还，由江阴市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付给高飞、高巧英、高梅英、屠荷娣）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省无锡市中级人民法院预交上诉案件受理费。 审 判 员  浦 峥 二〇一九年七月五日 法官助理  廖宏娟 书 记 员  耿 宁 本案援引法律条款 《中华人民共和国侵权责任法》： 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》： 第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。 患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。 医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十一条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》： 第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》： 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》： 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。