河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1323民初2245号原告：薛永祥，男，汉族，生于1964年2月9日，住河南省西峡县。委托诉讼代理人：郭哲，西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市张衡路与明山路交叉口中璟濠庭。统一社会信用代码：91411300690558705R。负责人：刘闯，系公司总经理。委托诉讼代理人：李硕，系公司员工，特别授权。原告薛永祥与被告中国平安人寿财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称平安财险南阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月10日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月9日公开开庭进行了审理。原告薛永祥的委托诉讼代理人郭哲，被告平安财险南阳公司的委托诉讼代理人李硕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告薛永祥向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告保险金30000元（包含意外伤害住院医疗费20000元、伤残赔偿金10000元），并承担本案的诉讼费、鉴定费。事实与理由：2017年3月2日原告在被告平安财险南阳公司投保致悦人生保险一份，保险单号P320000017656599，其中无忧医疗A险保险金额20000元，无忧意外险保险金额50000元。保险期间为一年。2018年6月19日14时许，原告薛永祥在单位干活时不慎从1.5米高的台阶上摔下，造成身体受伤，被送入西峡县人民医院住院治疗，经诊断为“多发性膝关节损伤”住院22天，花费医疗费28187.69元。2019年4月原告申请诉前鉴定，原告身体受伤属于十级残，原告组织材料向被告公司申请理赔，被告公司拒赔，特提起诉讼，要求被告依据约定承担保险责任。被告平安财险南阳公司辩称，1.原告在意外受伤之后向被告公司申请理赔，被告已经按照保险合同的约定，在扣除了原告获得的工伤、社保补偿金后，向原告足额支付了剩余医疗费1276.37元。理赔已经结束，原告起诉再次主张理赔无事实和法律依据。2.原告诉请的伤残赔偿金10000元，在原告申请理赔时并未提供相关的证明材料予以证明，被告对此不予认可，针对原告诉请的鉴定费，原告申请鉴定系原告单方委托未通知被告参与，并且该项证据的举证责任本就在原告，鉴定费用应由原告承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月2日原告薛永祥作为投保人，在被告平安财险南阳公司购买了平安智悦人生终身寿险（万能型），保险单号为P320000017656599，保险合同当日生效。保险单载明该险种包含：主险为智悦人生（840），保险期间为终身，保险金额100000元；附加长险为智悦重疾（841），保险期间为终身，保险金额50000元；附加一年期短险为无忧医疗A（529）和无忧意外13（552），无忧医疗A（529）保险金额20000元，无忧意外13（552）保险金额100000元。平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款保险条款中，1.5保险期间和续保部分显示：“本附加险合同的保险期间为1年。每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视为您申请续保……”；2.2保险责任部分补偿原则显示：“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任”。原告薛永祥系仲景食品股份有限公司员工。2018年6月19日14时10分左右，原告薛永祥在单位干活时不慎从1.5米高的台阶上摔下，造成身体受伤。原告受伤后即被送入西峡县人民医院住院治疗，经诊断为“多发性膝关节损伤”住院22天，花费医疗费12977.37元。2018年10月7日原告以“左膝前交叉韧带断裂三月半”为主诉再次到西峡县人民医院住院治疗15天，花费医疗费28187.31元。针对第一次住院的医疗费用，原告向西峡县社会保险服务中心申请了报销，西峡县社会保险服务中心报销医疗费11701元、伙食补助费440元，共计支付原告12141元；针对第二次住院的医疗费用，原告向西峡县社会保险服务中心申请了报销，西峡县社会保险服务中心报销医疗费28032元、伙食补助费300元，共计支付原告28332元。2019年5月6日，被告平安财险南阳公司依据原告的理赔申请向原告支付保险金1276.37元。依原告申请、本院组织，南阳峡光法医临床司法鉴定所于2019年5月30日作出南峡光司鉴所[2019]临鉴字第1/053004号司法鉴定意见书，对薛永祥的身体损伤是否构成伤残及伤残程度，作出鉴定意见：薛永祥左胫骨平台骨折遗留左膝关节运动功能部分丧失属十级残。原告为此支出鉴定费800元。在诉前鉴定程序进行过程中，本院依法向被告公司送达了《诉前司法鉴定通知书》，并对不到场参与证据质证及鉴定机构选择的法律后果进行了释明告知，被告未到场。庭审中，被告平安财险南阳公司称，原告薛永祥投保的平安智悦人生终身寿险，附加无忧医疗和无忧意外保险属于费用补偿型保险。本院认为，薛永祥作为投保人在被告平安财险南阳公司购买了平安智悦人生终身寿险，附加无忧医疗和无忧意外保险，原告薛永祥在保险有效期间内发生保险事故，被告平安财险南阳公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。原告薛永祥受伤后住院两次，花费医疗费41164.68元；且原告伤情经鉴定为十级伤残，被告平安财险南阳公司应当在无忧医疗和无忧意外保险限额内，赔偿原告薛永祥医疗保险金20000元和意外保险金10000元，扣除被告已经支付原告的医疗保险金1276.37元，被告平安财险南阳公司仍应支付原告薛永祥保险金28723.63元。被告平安财险南阳公司辩称，原告薛永祥已经通过工伤社会保险的形式进行了报销，医疗保险金的赔偿范围应当为扣除医疗费报销部分后的剩余金额，对此本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，据此，被告平安财险南阳公司主张扣减原告获得的社会保险金，应当对其在厘定保险费率时已经将社会医疗保险部分予以扣除，并按照扣减后的标准收取原告保险费的事实承担举证证明责任，庭审中，被告并未提供相关证据予以证实，故对被告的该部分辩称意见，本院不予采纳。本院依法组织诉前鉴定，向被告送达了相关通知书并释明了权利义务后，被告拒不到庭参与鉴定机构的选择视为其对相关权利的放弃，对原告依法进行的鉴定，本院予以采信，故对本院的辩称意见本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应于本判决生效后十日内赔付原告薛永祥保险金28723.63元。二、驳回原告薛永祥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行以上给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费550元，减半收取275元，鉴定费800元，共计1075元，原告薛永祥承担10元，被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担1065元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员 杜 静二〇一九年七月二十二日书记员 李虹霈附：《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》相关法律条文。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条当事人不服地方人民法院第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。当事人不服地方人民法院第一审裁定的，有权在裁定书送达之日起十日内向上一级人民法院提起上诉。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。