吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉08民终787号 上诉人：安邦人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市南关区大经路**北安小区****。 负责人孟庆瑞：公司总经理。 委托诉讼代理人：刘宝玉。公司职工。 被上诉人：邢淑玲，女，1974年3月2日出生，汉族，无业，住大安市。 委托诉讼代理人：王振洪，吉林于晓辉律师事务所律师。 上诉人安邦人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称安邦保险公司）因与被上诉人邢淑玲健康保险合同纠纷一案，不服大安市人民法院（2019）吉0882民初231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人安邦保险公司委托诉讼代理人刘宝玉，被上诉人邢淑玲及其委托诉讼代理人王振洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 安邦人寿保险股份有限公司吉林分公司上诉请求：1.撤销大安市人民法院（2019）吉0882民初231号民事判决；发回重审或依法改判。2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由如下：一、本案保单投保人及被保险人潘福刚于2017年9月23日就住于大安市第四人民医院，病历证明潘福刚有冠心病史，而其在明知自己有冠心病的情况下，且在投保前一年内因此住院。故投保人为明知、应知自己身体状况下而重大过失未如实告知。二、一审法院适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条，适用法律错误。原因如下：1.依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第二款，保险人享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”而如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，是法定的解除合同权利的条款，并非“免除保险人责任的条款”。2.我公司已经对如实告知的事项进行了明确的、具体的问询。投保人潘福刚在自主投保流程中，有明确的问询界面，其中问询的第八条“您是否有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑血栓、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？”本条中明确问询是否存在“冠心病”的情况，并且在最后确认环节中如果选择“是（不符合）”的情况，会弹出对话框明确提醒“被保险人的情况不符合保险公司的审核标准，无法提交表单，建议您进行沟通后再做处理！”点击确定后，会返回初始界面。在整个自助投保流程中，有明确的提示界面意见提醒，而潘福刚的电子保单问询结果全部选择否，未作如实告知。3.潘福刚所投保单的代理人为邢淑玲，系本案原告，同时也是潘福刚的妻子，作为有丰富保险销售经验的代理人，不存在告知不方便的情况。对于询问范围及内容不可能存在争议。三、一审法院认定的事实不清：1．我司解除合同所依据的被保险人潘福刚于2017年9月23日就住于大安市第四人民医院病历，病历中诊断结果为冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛，心功能II级，明确表明潘福刚因冠心病住院2天大安市第四人民医院是一家二级乙等医院，为潘福刚诊治的医生是具有医师执业资格的，其诊断结果是值得确信的。2.原审法院审理所依据的2017年10月10日在吉林省人民医院住院病历不足以说明9月份的诊断结果为无效，是误诊。3.原审法院依据2017年10月10日病历中的体格检查结果，潘福刚的住院过程中没有对冠心病进行过明确的诊断，不能作为否定其2017年9月23日住院病历的正确性的依据4.上一级省人民医院的病历中没有任何关于冠心病的检查项目，甚至连心电图都没有，（并非绝对的）是无法判断其下级县医院所作出的诊断是不准确的。5.综上所述，2017年9月23日的住院病历诊断准确、可信。四、保险合同作为射幸合同，其有机会性和偶然性要求合同的双方要遵守最大诚信原则，对当事人双方诚信程度的要求要远远高于其他的民事活动，因此，当我们作出如实告知问询的情况下，投保人所回答的关于自身状况，身体健康情况的回答是值得保险公司信任的。此外，投保人的妻子，在销售过程中邢淑玲应尽的审慎义务，严重影响了我司对投保人告知情况的判断。因此原审法院判断事实不够准确。综上所述，请求二审法院撤销原判，发回重审或对一审判决直接予以改判。 邢淑玲辩称，一、一审判决认定事实清楚。第一，一审判决认定不能证明被保险人潘福刚在投保时患有心脏病认定事实清楚。被保险人在2017年10月10日体检时和吉林省人民医院住院期间，均没有被检查出心脏病，至于2017年9月23日在大安市第四人民医院的诊断是为了向单位请病假，而由医生随意开具的住院诊断。正常情况下，上级医院的诊疗水平要高于下级医院的诊疗水平，所以，一审判决认定没有证据证明被保险人潘福刚投保时患有心脏病认定事实清楚；第二，一审判决认定被保险人不存在故意和重大过失没有向被答辩人如实告知心脏病的事实，认定事实错误。其一，被答辩人要求答辩人告知的疾病并不包括心脏病。被答辩人提供的告知询问单第八条并没有心脏病，而作为一个医学知识欠缺的人，是不会知道心脏病和冠心病是否是同一种疾病？更不会知道冠状动脉粥状硬化性心脏病和冠心病是否为同一疾病？也不会知道是否需要告知？依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，保险人未能举证证明询问的范围包括心脏病，所以，答辩人不存在故意或重大过失不向被答辩人告知的事实；其二，也没有证据证明被保险人保险前患有冠心病或心脏病，被答辩人没有提供治疗的证据，不存在要求告知的疾病又如何告知？第三，一审判决认定被答辩人未尽到审慎的注意义务认定事实清楚。作为一个正规的保险公司，在被保险人投保时，应当对投保人的身体状况进行相关的调查或检查，也应对其提供的资料进行审查，就是没有做到审慎的注意义务。二、被答辩人的上诉理由不能成立。第一，是否是答辩人邢淑玲代理保险业务，与被保险人潘福刚是否应该获得保险赔偿没有因果关系，第二，被保险人潘福刚的保险业务并不是由答辩人邢淑玲办理的，而是由邢淑玲所在部的业务组长办理的，第三，被答辩人在保险条款中约定的免责条款并不包括重大过失不如实告知事项，不如实告知的免责条款对投保人并不发生法律效力。被答辩人提供的保险条款中约定的免责条款并不包括因重大过失不如实告知事项，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款对投保人不产生效力；第四，保险事故与是否患有“心脏病”没有必然的因果关系。请求维持原判。 邢淑玲向一审法院起诉请求：请求安邦人寿给付保险赔偿金20万元，承担诉讼费用。事实和理由：2018年9月11日，被保险人潘福刚向安邦人寿购买安邦长青树重大疾病保险一份，交纳保险费7982.00元，保险合同于2018年9月12日生效，保险金额20万元。2018年12月11日，被保险人潘福刚突然“猝死”，安邦人寿已存在重大过失未如实告知而拒绝赔偿，原告认为，原告的申请符合保险合同约定和法律规定，安邦人寿拒绝赔偿的理由不能成立，为维护原告的合法权益，特向法院起诉，请求安邦人寿立即给付保险赔偿金20万元。 一审法院认定事实：1.保险金法定受益人潘福刚母亲于淑兰、其子潘高新放弃保险金受益权。2.2018年9月1日，潘福刚投保安邦长青树重大疾病保险。3.2018年12月11日，大安市第四人民医院做出诊断书和死亡证明，证明潘福刚猝死。4.2019年1月3日，安邦公司做出理赔决定通知书，内容为：解除保单（保单号10982200180000592868）项下保险合同并退还该保单项下全部保险费。不予给付保单（保单号10982200180000592868）项下保险合同对应保险金。本公司做出上述决定的原因：重大过失未如实告知。5.2017年4月23日，潘福刚在沈阳铁路局吉林疾病预防控制所进行健康体检，体检报告结论为：心电图未见明显异常；内科检查：血压升高，建议连续三天复查血压等。6.2017年9月23日，潘福刚在大安市第四人民医院住院治疗，病历记载，出院诊断冠心病、稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级。7.2017年10月10日，潘福刚在吉林省人民医院住院治疗，病历记载出院诊断胆囊炎、胆囊结石，其他诊断肺脓肿、骶骨骨折。 一审法院认为，潘福刚在安邦人寿投保的安邦长青树重大疾病保险，已经按约定交纳保险费，保险公司同意承保，保险合同已经生效，双方当事人应自觉履行保险合同约定的义务。现投保人潘福刚发生猝死。关于投保人是否存在《中华人民共和国保险法》第十六条规定故意或者因重大过失未履行如实告知义务问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。保险合同，属于格式条款合同，保险公司没有提供在签订保险合同时，对保险合同中有关免责条款和解除合同的情形，对投保人进行了明确说明或进行询问的证据。从保险公司提供的潘福刚2017年9月23日在大安市第四人民医院住院病历看，虽然诊断为冠心病、稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级，但潘福刚2017年10月10日在吉林省人民医院住院病历记载，诊断为胆囊炎、胆囊结石，其他诊断为肺脓肿、骶骨骨折；体格检查“心相对浊音界不大，心率80次/分，律齐，心音规整，各瓣膜听诊区未闻及病历杂音”，两次住院间隔不到一个月，省级医院属于上一级医院，其做出诊断的准确率要高于县级医院，且在省人民医院的住院诊断没有诊断出心脏方面的疾病。保险公司没有提供潘福刚2017年10月10日在吉林省人民医院住院后，到2018年9月1日投保安邦长青树重大疾病保险期间，潘福刚有住院或门诊治疗心脏病的证据，因此根据现有证据不能证实潘福刚在投保时患有心脏病和存在故意或重大过失没有向保险公司如实告知其心脏病的事实。保险公司以潘福刚违反《中华人民共和国保险法》第十六条规定，未如实履行如实告知义务解除该保险合同，并不予给付保险金的抗辩理由不能成立，且保险公司在承保时也没有做到审慎的注意义务，对潘福刚所提供的情况进行核实，其抗辩主张本院不予支持。综上，潘福刚的保险受益人要求保险公司给付保险赔偿金的请求符合约定和法律规定，本院予以支持。综上所述，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十二条、第三十一条、第四十条、第四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条规定，判决如下：被告安邦人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付原告邢淑玲保险理赔款20万元（给付时应扣除已退还该保单项下全部保险费）。案件受理费2150.0元，由被告安邦人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 经二审查明的事实与一审相同。 本院认为，2017年9月23日，潘福刚就住于大安市第四人民医院，病历诊断结果为冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛，心功能II级。2018年9月1日，潘福刚投保安邦长青树重大疾病保险，投保人通过“保之星”电子平台以电子投保形式签订保险合同，在问询界面，问询被保险人是否有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑血栓、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘疾病，在整个自助投保流程中，有明确的提示界面意见提醒，而潘福刚的电子保单问询结果全部选择否，可见投保人并未向保险人履行如实告知义务。虽然潘福刚2017年10月10日在吉林省人民医院住院，但诊断结果并不能否定在安市第四人民医院的诊断结果，二者不具有排斥关系，一审对此认定错误。并且保险合同属于射幸合同，诚实信用系投保人的法定义务，投保人是否履行如实告知义务确定了保险人的合同解除权。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。根据该法律规定，因投保人在投保时对于安邦保险公司的询问，未如实告知潘福刚曾经住院并患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的情况，足以影响安邦保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，安邦保险公司有权解除合同。关于保险公司的法定解除权是否适用免责条款问题，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第二款“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款”，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”因此，如实告知义务，是法定的解除合同权利的条款，不属于免责条款，一审适用法律错误。 综上所述，安邦人寿保险股份有限公司吉林分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销大安市人民法院（2019）吉0882民初231号民事判决； 二、驳回邢淑玲的诉讼请求。 一、二审案件受理费合计6450元，由邢淑玲负担。 本判决为终审判决。 审判长  张国君 审判员  苏 波 审判员  刘 昕 二〇一九年七月二十四日 书记员  潘海峰