天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初2822号原告：天津恒美运动器材有限公司，地址天津市静海区杨成庄乡砖垛村二街西100米。法定代表人：侯梦楠，公司总经理。委托诉讼代理人：陈广龙，天津朋展律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，住所地天津市河**七纬路**（帅领科技园****部分）。负责人：危玮，该公司总经理。委托诉讼代理人：侯永峰，该公司职员。委托诉讼代理人：陈君健，天津恩胜律师事务所律师。原告天津恒美运动器材有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年4月9日立案受理。依法由审判员闫志勇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天津恒美运动器材有限公司的委托诉讼代理人陈广龙，被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司委托诉讼代理人陈君健、侯永峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津恒美运动器材有限公司向本院提出诉讼如下请求：1、请求人民法院依法判令被告在雇主责任保险赔偿限额内赔付原告伤残保险金204369元，医疗费50000元；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：原、被告于2017年10月21日签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2017年10月21日0时起至2018年10月20日24时止。2017年11月28日，原告雇员张青会在工作中致伤，原告垫付医疗费53777.40元。经天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认张青会为工伤，天津市静海区劳动能力委员会确认停工留薪期共计4个月，经天津市静海区劳动能力委员会鉴定，张青会为伤残八级。后经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿张青会工伤赔偿款204369元。原告已将赔偿款支付给了张青会。因被告未履行雇主责任保险赔偿义务，故原告依法起诉，请求依法判决。中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司辩称，对原告与我司之间存在保险合同关系没有异议。该公司在我司处投保雇主责任保险、每人伤亡责任保额为300000元，每人医疗费责任限额为50000元，保险期间自2017年10月21日零时至2018年10月20日24时止。张青会包含在被保险人名单中。事故发生在保险期间内。关于伤残赔偿金，在原告未给张青会上工伤保险的前提下，被告仅负责赔偿一次性伤残补助金及一次性伤残就业补助金。其中一次性伤残补助金被告同意赔偿数额为34749元，计算公式为3159元/月*11个月。3159元是出险上一年度统筹地区职工平均工资的60%。一次性伤残就业补助金我司同意赔偿47385元，计算公式为5265元/月*9个月。5265元是出险上一年度的职工平均工资。如果原告给张青会上了工伤保险的话，那么依照保险条款第30条的约定，我方仅负责赔偿一次性伤残就业补助金。停工留薪期工资，依照保单特别约定，我司仅同意赔偿6900元，计算公式为60元/天*115天。依据是特别约定第十条第三款，且该项赔偿应合并在伤残赔偿金的限额内赔付。医疗费我司仅同意赔偿36533.52元，计算公式是：（医保范围内的医疗费40692.80元-100元）*90%，其依据保单特别约定的第三条。关于原告提交的保单以及后附的雇主责任保险条款，对其本身真实性没有异议，补充的是，原被告应受该保险条款的约定约束，劳动合同以及工资表的真实性不予认可，该两份证据一份是复印件，一份是打印件，不具备真实性，没有任何效力。因此证明目的也不认可。其他无异议。经审理查明，原、被告于2017年10月20日签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2017年10月21日0时起至2018年10月20日24时止。合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额300000元,每人医疗费用赔偿限额50000元。张青会在保单人员清单中。2017年11月28日，原告雇员张青会在工作中致伤，入天津市天津医院住院治疗21天，共支付医疗费53777.38元。2018年5月15日，天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认张青会为工伤；同日，天津市静海区劳动能力委员会确认其停工留薪期共计4个月。2018年7月26日，经天津市静海区劳动能力委员会鉴定，张青会定为伤残八级。2018年12月29日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿张青会一次性伤残补助金88193.60元、一次性工伤医疗补助金33642元、一次性伤残就业补助金50463元、停工留薪期工资32070.40元，共计人民币204369元。原告于2019年1月21日以网上银行转账方式向张青会支付204369元，张青会出具了收条。保险合同特别约定中第1条有如下内容:本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。保险合同特别约定中第3条有如下内容:本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。保险合同特别约定中第6条有如下内容:关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，对于雇员无法认定工伤情形的，应依法进行诉讼，保险人按照人民法院最终裁定判决结果进行赔偿：非伤残，非死亡案件被保险人可以不申请工伤认定，以被保险人出具的符合事故实际情况的事故证明为保险索赔的依据。保险合同特别约定中第9条有如下内容：被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险合同特别约定中第10条包括但不限于以下内容：以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。保险合同特别约定中第17条有如下内容：本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。投保单首页开始部分印有以下内容：请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的责任免除条款内容以及投保人、被保险人义务、赔偿处理等内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。您在充分理解条款后，再如实填写本投保单各项内容。您所填写的内容我公司将为您保密。该页上有天津恒美运动器材有限公司加盖公章确认。以上事实，有雇主责任保险单、认定工伤决定书、停工留薪确认书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、住院病案、诊断证明、网上银行电子回单、收条、票据、投保单及当事人陈述等予以证实。本院认为，根据法律规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中,中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司与天津恒美运动器材有限公司在平等自愿基础上签订的雇主责任保险合同,系双方真实意思表示，内容亦不违反相反及行政法规的禁止性规定，应为合法有效，双方均应按照合同约定全面履行各自义务。根据双方“特别约定”第9条约定，被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重一级，最轻为十级，伤残程度一级对应的保险金给付比例为100%，十级对应赔偿金比例为10%，每级相差10%；第10条约定，以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：(1)死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需要先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限；（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。同时本案雇主责任保险投保单投保人声明中天津恒美运动器材有限公司亦加盖公章表示其已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑体字部分的条款，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，故而《雇主责任保险条款》中之相应内容亦对双方发生法律效力。根据上述约定，中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司应赔偿天津恒美运动器材有限公司伤残赔偿金的最高数额应按下列方式计算：保单赔偿限额300000元乘以伤残程度第八级对应的保险金给付比例30%，即90000元。相应的误工补助亦应合并计入伤残责任限额内。关于医疗费，特别约定中已明确约定“医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元”，据此医疗费计算为（53777.38元-100元）*90%即48309.64元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内在伤残赔偿限额内给付原告天津恒美运动器材有限公司保险金90000元、在医疗费用赔偿限额内给付48309.64元，共计138309.64元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱之义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2558元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担1391元，由原告天津恒美运动器材有限公司负担1167元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一九年七月十一日书记员  李 茜