广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)粤01民终7632号上诉人（一审原告）：陈洁莲，女，1960年2月22日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市海珠区工业大道中**。法定代表人：王前，院长。委托诉讼代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。委托诉讼代理人：许剑辉，该医院医师。上诉人陈洁莲因与被上诉人南方医科大学珠江医院（下称珠江医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2016）粤0105民初10709号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。陈洁莲上诉请求：撤销原判，改判支持其的原审诉讼请求，本案诉讼费由珠江医院负担。事实和理由：一、无论是原发性腹膜炎还是感染性腹膜炎，都是患者在珠江医院住院期间发生的，如果患者因此死亡，即诱发患者死亡的原因是医方所致，故医方有不可推卸的责任，一审法院认定其无责任不符合客观情况。患者因吃了海鲜，出现呕吐及发热症状就诊，当时根本不存在腹膜炎，在广州医科大学附属第一医院（下称广医一院）住院时也不存在腹膜炎，在珠江医院住院查体时也不存在腹疼等症状，因此患者本来不存在腹膜炎。如果患者存在腹膜感染，均是在珠江医院住院期间发生。同时，根据病历资料医方为患者每天使用大量的液体治疗，导致患者入院数天后出现了腹疼、腹腔积液、静脉高压等情况，根据鉴定意见，静脉高压是由于腹腔积液多，压迫静脉所致。因此患者入院后被医方超大量输注液体后出现了腹腔积液、静脉高压、腹腔感染，这是患者入院后继发的感染，因此珠江医院的医疗行为是导致患者出现上述症状的原因，其应对患者的损害后果承担全部责任。二、虽然病历上珠江医院对溃疡性结肠炎下了疑似诊断，但事实上医方认为患者就是溃疡性结肠炎，并按照该诊断给予大量激素等药物治疗，这是导致患者后来发生感染加重和消化道大出血的原因，一审法院认定医方针对溃疡性结肠炎给予试验性对症治疗的认定不符合事实，属认定错误。根据病历资料，医方自2014年7月17日以后每日给患者使用激素，患者感染加重，7月23日激素的剂量翻倍，患者出现了感染性休克及上消化道出血，最终导致患者因此死亡。鉴定意见认为患者上消化道出血与血小板减少性紫癜有关，但病例中并无血小板减少性紫癜的诊断。三、珠江医院违规滥用药物导致患者产生不可逆的损害后果。医方大剂量使用抗生素等药物，具有严重的副作用，均会引起使用者出现腹水、腹膜炎及血液系统疾病。另外，医方还为患者定期使用肝素静脉点滴，严重违反临床用药原则。虽然一审法院和鉴定意见认为医方使用的肝素仅用于封管，但从长期医嘱单开出用肝素的形式，可以否定并非是临床上用一两毫升封管使用的做法，医方开出肝素2毫升与生理盐水100毫升就是静脉注射。而且7月23日我方亲眼看到护士对患者使用了肝素2毫升与生理盐水100毫升的静脉注射，且在点滴此药物及甲硝唑后患者出现了高热、腹疼难忍，之后就是呕血不止。因此，医方以冲管使用肝素而非静脉使用的说法不成立。四、患者本来情况好转，但医方盲目为患者滥用药物，导致患者病情急转直下，导致死亡。2014年7月17日患者的腹水消退，发热消退，精神状态极好，我方要求医方停用大剂量的抗生素等药物，但医方坚持使用，导致患者的病情加重。7月23日，医方给患者使用了肝素和甲硝唑，患者马上出现高热、腹疼和上消化道出血，由于大量失血未能及时补充，导致患者死亡。医方当时治疗患者的科室是血液科专科，面对属于消化科疾病的患者，医方对非专业疾病的患者毫无顾忌，盲目滥用药物，导致患者死亡。五、一审法院认定医方积极抢救完全违背客观事实，因认定事实错误作出错误的判决。7月23日医方为患者滴注完肝素及甲硝唑后，患者出现腹疼、高热及抽搐的症状，但是值班医生和护士未采取治理措施，并拒绝叫吴秉毅医生回来，延误救治时机；7月24日吴医生上班后为患者治疗为时已晚，患者已经呕血不止，医生却以医院已经没有红细胞为由拒绝为患者输血。患者的呕血量大，医方没有采取积极的抢救措施，导致患者死亡。综上，我方入院时医方吴医生已告知我方血液科疾病已经治愈，这次住院是治疗消化道的疾病，但医方并未按规定将患者转到消化科治疗，一直以非专业技术对患者用药治疗直接导致患者死亡，应当承担全部赔偿责任。珠江医院答辩称，同意原审判决。陈洁莲起诉请求：判令珠江医院赔偿医疗费97640.35元、误工费7690.6元、护理费9000元、死亡赔偿金819500元、丧葬费46782元、被抚养人生活费1623360元、患者生命权、生育权损失费1000000元、精神损害抚慰金1000000元、鉴定费22400元、专家出庭费2500元,共4628872.95元；承担本案诉讼费。一审法院查明：患者胡某安，于2014年6月25日因“发热两周，呕血半天”前往珠江医院处住院治疗，初步诊断为：1、急性髓系白血病M4型；2、半相合造血干细胞移植术后；3、消化道大出血；4、失血性休克”。入院后给予骨髓穿刺，形态学检查示骨髓完全缓解，故诊断为M4型白血病，移植术后完全缓解。患者全血细胞减少，入院后出现频繁解血便，未再出现呕血，但有发抖、发热，体温增高达到39.5度以上，患者入院后第一天出现腹痛、腹胀明显，伴有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，考虑为消化道感染出血情况下出现腹膜炎，给予乐灵后又用比阿培南、替考拉宁、伏立康唑等抗感染治疗，激素、TPO升高血小板治疗，止血药物及血浆、冷沉淀等补充凝血因子，白蛋白支持治疗。患者消化道出血逐步停止，血小板升高，白细胞恢复正常数量水平，腹痛及腹水症状减轻，但每日发热仍呈高峰39度以上，服用美林等体温随汗出消退，多次抽取血培养，均为阴性，G试验阴性，降钙素原和CRP定量均高，2014-7-10、7-17抽取两次腹水培养为阴性，腹水性质为渗出液。6-29胸腹部CT:1、右肺中叶内侧段心缘旁少许炎症，双侧胸腔积液伴邻近肺组织压迫性萎陷，主动脉及心腔密度减低，提示贫血；2、慢性胆囊炎，胆汁淤积，门静脉、脾静脉及多发肠系膜静脉迂曲、增宽，肝裂处脐静脉管腔密度增高，注意静脉血栓形成可能，建议进一步检查；3、双肾病变，注意髓质海绵肾，右肾小囊肿，腹、盆腔大量积液。后7-16CT增强复查，1、门静脉、脾静脉及多发肠系膜静脉迂曲、增宽，肝裂处脐静脉管腔密度增高，较前(2014-6-29日CT片）变化不明显，慢性胆囊炎；2、右肾囊肿，腹、盆腔大量积液；3、与2014-7-10日CT片比较，右肺中叶内侧段心缘旁病灶较前变化不明显，左肺上叶下舌段病灶范围较前增大，双侧胸腔积液较前增多，患者虽血象经治疗后逐步恢复，目前白细胞计数(WBC-A)6.92G/L，中性粒细胞计数（GRAN-A）4.55G/L，淋巴细胞计数(LYM-A)0.63G/L，单核细胞计数(MONO-A)1.71G/L，红细胞总数(RBC-A)2.67T/L，血红蛋白(Hb-A)66g/L，血小板计数(PLT-A)144G/L，但反复发热症状明显。腹水不见消退，结肠镜检：进镜达50cm结肠无法继续进镜，50cm以下结肠粘膜及直肠粘膜充血、水肿，散在出血灶。结合相关检查，抗结核抗体阴性，结核菌素T-SPOT试验待结果阴性，不考虑腹膜结核，仍考虑为原发性腹膜炎，换用特治星及美平抗感染治疗，体温下降不明显后，患者及家属不同意继续抗生素治疗，并且拒绝使用广谱抗生素治疗一天半，患者2014-7-24中午出现腹痛，伴有发热，血压再次降低，至70/40mmHg，腹部有压痛，考虑为感染性休克，立即再次加用广谱抗生素比阿培南及替考拉宁、泰阁治疗，患者血压提升困难，难以达到90/60mmHg以上，当日18:30起出现恶心、呕吐暗红色血样物质，给予输红细胞、血浆等支持治疗，效果欠佳，复查凝血功能发现DIC样改变，考虑感染性休克，DIC，发展为多脏器衰竭，建议患者转入ICU监护下积极治疗，必要时介入止血，但患者家属不同意，未转入ICU，仍积极输注红细胞、血浆等成分支持治疗，血压维持治疗，出现血压有所上升至ll0/60mmHg维持。7-25早晨患者再次出现高热39度，呼吸困难，血压下降，再加量多巴胺仍效果不佳，患者同意转往ICU治疗，期间出现呼吸困难加重，心跳骤停，纤支镜气管插管，心肺复苏，抢救治疗30分钟后，自主呼吸、心跳未能恢复，宣布临床死亡。死亡原因：循环衰竭，心脏骤停。最后诊断：①血小板减少性紫癜；②消化道大出血；③失血性休克；④感染性腹膜炎；⑤肺部感染；⑥感染性休克；⑦炎症性肠病，溃疡性结肠炎？⑧急性白血病M4型半相合造血干细胞移植术后。为查明本案事实，一审法院经摇珠确定后依法委托广东华生司法鉴定中心对珠江医院对患者胡某安的医疗行为是否存在过失、因果关系、过失参与度进行鉴定。该所于2018年7月23日作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第431号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：珠江医院对被鉴定人胡某安的诊疗行为中不存在过错，珠江医院对胡某安的诊疗行为与胡某安死亡之间不存在因果关系，过错参与度为0%。陈洁莲为此支付鉴定费22400元。在该鉴定意见书中，广东华生司法鉴定中心指出：1、根据鉴定资料，被鉴定人胡某安因“发热两周，呕血半天”于2014年6月25日5时入住医方南方医科大学珠江医院，入院未诉腹痛、腹胀，查体未见腹部压痛、反跳痛，无发热。入院当日16时出现体温升高，38.8℃，16:30自诉腹痛，查体腹部压痛，行血常规检查提示白细胞3.25×109/L。6月26日-27日仍出现反复发热，腹痛渐加重，行胸部X线未见膈下游离气体，排除空腔脏器穿孔的可能性。6月27日清晨出现腹壁肌肉紧张，压痛明显，伴反跳痛。6月29日行腹部CT检查提示腹腔大量积液，未见游离气体。结合被鉴定人上述体征、体格检查及辅助检查，被鉴定人原发性腹膜炎诊断明确，被鉴定人6月25日SIRS诊断明确，7月24日感染性休克诊断明确，于7月25日出现DIC及多脏器功能衰竭（循环、肾脏、胃肠道、血液）。综上所述，被鉴定人胡某安的死因符合因原发性腹膜炎致SIRS，进而发展为感染性休克、多脏器功能衰竭（循环、肾脏、胃肠道、血液）死亡的病理生理过程。2、被鉴定人于2014年6月27日符合特发性血小板减少性紫癜的诊断标准，医方诊断明确，并予以被鉴定人静脉输注人免疫球蛋白、地、地塞米松组人血小板生长素针对症处理，静注白眉蛇毒凝血酶粉针止血治疗，输血小板及红细胞等纠正贫血，其用法及用量均符合诊疗常规，故医方给予被鉴定人特发性血小板减少性紫癜的治疗方案无违反诊疗常规之处。被鉴定人上消化道出血、肝裂脐静脉疑似血栓形成的原因与特发性血小板减少性紫癜相关。根据病历记录，医方在被鉴定人住院过程中使用肝素仅进行冲管（长期医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+肝素钠注射液2ml*10支——冲管1/周。开始日期：2014-6-25，停止日期：2014-7-25），其作用为防止留置静脉针管堵塞，而非静脉注射，故医方无存在违反肝素使用原则的诊疗行为。3、被鉴定人原发性腹膜炎诊断明确，腹水的形成考虑与腹膜炎、炎症渗出之间有关。医方抽取腹腔积液作细菌培养，给予禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、补充热量及营养、经验性抗感染等对症治疗，并请消化内科会诊，符合诊疗常规。关于抗生素的使用，在被鉴定人的血培养及腹水培养结果未出具之前，医方经验性使用抗生素抗感染无违反诊疗常规。结合辅助检查，提示被鉴定人同时存在肺部感染，粪便培养提示白色念珠菌感染，医方联合使用比阿培南、伏立康唑、甲硝唑、拜复乐联合抗感染治疗，无违反诊疗常规。根据血常规检查结果，被鉴定人于7月9日至24日，多次测得血小板值在正常范围内，故无证据支持患方“因滥用抗生素导致消化系统及造血系统的损伤”的观点。4、被鉴定人上消化道出血与特发性血小板减少性紫癜之间有关，而腹水的形成与腹膜炎、炎症渗出之间有关，血清学检查白细胞、血小板降低为感染及ITP所致，而并非脾功能亢进所致，故，被鉴定人仅存在门静脉回流受阻的情况，并不能确诊为门静脉高压症。5、被鉴定人于7月24日明确诊断为感染性休克，其原因主要考虑为被鉴定人存在原发性细菌性腹膜炎，腹腔炎症渗出致大量腹水形成，由于腹水压迫门静脉，导致门静脉回流受阻，门静脉、体静脉交通支开放，使血液中的毒素未经肝脏灭活或解毒即逸入体循环，加重感染的程度，同时，被鉴定人及其家属于2014年7月22日至7月24日期间拒绝抗生素治疗，使被鉴定人抗感染力度减弱，血常规白细胞开始上升（23日10.96×109/L，24日33.56×109/L），亦证实感染加重，最终进展为感染性休克、DIC及多脏器衰竭的不可逆期。由于无法观察结肠全程，根据仅有的结肠镜结果，被鉴定人溃疡性结肠炎的诊断依据不足，但临床上无法排除溃疡性结肠炎，医方诊断性使用柳氮磺胺嘧啶无明显违反诊疗常规，同时，在使用柳氮磺胺嘧啶治疗期间，被鉴定人亦无发生由于使用柳氮磺胺嘧啶而引起的血小板减少的不良后果。受限于现有鉴定资料及医学的局限性，由于被鉴定人入院时已存在Ⅲ度营养不良，抵抗力低下，故被鉴定人原发性细菌性腹膜炎符合透壁性感染所致，同时亦不排除通过血行播散共同导致的原发性细菌性腹膜炎。结合病历记录，医方在治疗被鉴定人感染性休克、DIC、多器官功能衰竭的过程中未见存在违反诊疗常规之处。综上所述，医方珠江医院对被鉴定人胡某安的诊疗行为不存在违反诊疗常规的行为，被鉴定人的死亡是由于自身所患疾病的严重性及现有医学的局限性所致，与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。综合考虑到被鉴定人的疾病严重程度，结合现代医学科学的局限性、被鉴定人所患疾病的凶猛性等因素，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），医方的诊疗行为与被鉴定人胡某安的死亡后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度以0%为宜。对该鉴定意见，陈洁莲表示存异，认为：1、珠江医院认为患者是“重度溃疡性结肠炎”引发重度感染和消化道大出血导致死亡，与鉴定意见中推定的死因不符，故存在误诊、漏诊的严重过错；2、珠江医院不应将患者留在血液科接受治疗；3、珠江医院违规使用肝素；4、珠江医院对患者的救治措施不积极，并申请重新鉴定；珠江医院表示无异议。根据陈洁莲的申请，鉴定人刘某、竞花兰于2018年10月10日出庭作证，并对陈洁莲的问题进行了详尽回复。陈洁莲为此支付了鉴定人出庭费用2474元。另查，陈洁莲为患者胡某安的母亲，胡某安的父亲为胡景山，胡某安生前未婚未育。在诉讼中，胡景山明确表示其撤回对珠江医院的起诉，不参与本案的诉讼，不在本案中向珠江医院主张任何权利。再查，根据珠江医院提交的关于胡某安的病案显示，珠江医院在2014年6月27日至2014年7月25日期间，曾六次邀请消化内科的医师、多次分别邀请耳鼻喉科、呼吸内科、肝胆二科病区、重症医疗科等多个科室的医师进行会诊协助治疗。其中根据病历记录显示，于2014年7月14日，医师查房记录记载：应考虑前往消化科继续治疗，目前可给予支持治疗；2014年7月16日，院内大会诊记录：消化科主任：虽然血象有所好转，但仍有贫血貌，且重度发热，病因不明，虽有腹水及门脉高压的可能，仍不建议转消化科诊治。一审法院认为：本案的争议焦点是珠江医院对患者所实施的医疗行为中是否存在过错或过失，以及该医疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系。关于陈洁莲主张的珠江医院存在的过错，分析如下：首先，关于珠江医院作出的关于“溃疡性结肠炎？”的诊断是否属于误诊？对鉴定意见中提出的“原发性腹膜炎”的诊断是否属于漏诊？根据病历记录，珠江医院在2014年6月26日对患者的诊断中包括“感染性腹膜炎”，之后一直对症治疗，“原发性腹膜炎”与“感染性腹膜炎”是对同一病症不同角度的分类名称，“原发性腹膜炎”是从病因学角度的表述，“感染性腹膜炎”是从疾病性质角度的表述，所以只是不同侧面的表述，但本质上仍是对患者病情的一个明确诊断，故珠江医院并未漏诊“原发性腹膜炎”。到2014年7月11日，珠江医院提出新的可能性诊断“重度溃疡性结肠炎？”，并于2014年7月14日分析认为“虽然不能完全排除溃疡性结肠炎可能，但广泛溃疡的可能没有，可服用柳氮磺胺嘧啶片试验性对症治疗”，从上述记录可知，珠江医院从患者入院即对患者诊断为“感染性腹膜炎”，而“溃疡性结肠炎？”的诊断是珠江医院根据患者病情的发展，后期提出的新的可能性诊断，并进行试验性对症治疗，且正如鉴定意见所述，根据仅有的结肠镜结果，虽患者溃疡性结肠炎的诊断依据不足，但临床上无法排除溃疡性结肠炎，医方诊断性使用柳氮磺胺嘧啶无明显违反诊疗常规，同时，在使用柳氮磺胺嘧啶治疗期间，患者亦无发生由于使用柳氮磺胺嘧啶而引起的血小板减少的不良后果，该诊断也并无排除“感染性腹膜炎”的治疗。故珠江医院对患者“溃疡性结肠炎？”的诊断并非误诊。第二，关于陈洁莲认为珠江医院不应将患者留在血液科接受治疗的问题。根据病历记载，珠江医院在患者入院的第三天起即多次邀请消化内科的医师协同会诊并治疗，血液科也提议将患者转往消化科接受治疗，但经院内大会诊讨论后认为根据患者的病情不宜转科，故不存在陈洁莲认为的强行将患者留在血液科接受治疗的问题。第三，关于陈洁莲认为珠江医院违规使用肝素的问题。根据病历记录，珠江医院在患者住院过程中使用肝素仅进行冲管（长期医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+肝素钠注射液2ml*10支——冲管1/周。开始日期：2014-6-25，停止日期：2014-7-25），其作用为防止留置静脉针管堵塞，而非静脉注射，故珠江医院无存在违反肝素使用原则的诊疗行为。第四，关于陈洁莲认为珠江医院对患者的救治措施不积极的问题。如前所述，珠江医院在对患者的诊治过程中已对患者进行了积极的鉴别、诊断及治疗，救治措施合理，陈洁莲没有证据证明珠江医院存在不积极抢救患者的过错，该院不予采信。因此，珠江医院对患者的诊治已进行了积极的鉴别、诊断及治疗，尽管患者最终不治身亡，但陈洁莲认为珠江医院对患者的诊断及治疗存在漏诊、误诊等的过错理据不足，不予采纳。上述广东华生司法鉴定中心对患者在珠江医院处的诊疗过程作出的鉴定意见论据充分、论述详尽、有理有据，予以采信。故陈洁莲要求珠江医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，不予支持。据此，一审法院于2018年12月18日作出如下判决：驳回陈洁莲的全部诉讼请求。本案受理费23144元，由陈洁莲负担。本案鉴定费22400元，由陈洁莲负担。二审时，双方均未提交新证据。陈洁莲提交重新鉴定申请，理由是鉴定意见的鉴定依据不足，对其提出的医方过错未全面分析和鉴定，作出的鉴定结论错误，不能作为案件的证据使用，具体如下：1.鉴定意见认定腹膜炎引起感染性休克导致患者死亡的说法荒谬。2.鉴定意见未指出医方滥用抗生素的过错，反而认为其用药正确，该认定违背医学科学。3.鉴定意见认定医方给患者使用抗结核溃疡的药物仅是试验用药，符合诊疗规范错误。4.鉴定意见认为医方给患者使用肝素仅属于对留置针的封管，违背医学常理。5.患者上消化道出血后，医方消极对待，未及时抢救，鉴定意见认为医方无错。珠江医院表示不同意陈洁莲的重新鉴定申请，认为陈洁莲的申请没有合理的事实和程序依据，而且对其所提出的重新鉴定理由，鉴定意见和一审法庭质证时鉴定人均已有回应。二审时，陈洁莲确认其在上诉状所称因医方大量输液导致患者腹腔积液、腹疼、静脉高压，没有医学依据，是其根据病历显示医方的输液量所做的推断；对此，医方回应称病例中每天都有摄入量的总结，而且虽然有时显示排出量比摄入量少，但人体是存在不感蒸发的；陈洁莲还确认其之所以在上诉状中称医方对患者使用激素导致患者病情加重，是因为从病历看，7月20日这段时间患者的血小板、白细胞、血色素和凝血功能都有恶化，7月23日医方使用了甲硝唑等药物后患者出现了高热、腹疼和大量呕血等；其主张医方定期为患者使用肝素点滴，依据是2014年6月25日的长期医嘱中虽然注明是冲管，但实际是进行了静脉注射，因为其看到药瓶上的标签有肝素钠注射液这种药物，但其并未看到医生或护士把肝素钠注射液放进注射液中一并进行静脉滴注。对此，医方回应称同意鉴定意见，不再另行解释。另查明，珠江医院的入院记录记载，患者于2周前无明显诱因突发发热、面色苍白，伴乏力、心悸，发病后在广医一院就诊，查血常规发现血细胞减少，住院期间反复发热等，考虑诊断为急性白血病，治疗后发热症状稍减轻，但全血细胞减少变化不大，大便隐血阳性，患者坚持出院。2天来，乏力、头晕症状无加重，伴恶心，昨晚出现呕血，逐步加重增多，因为在我院确诊“AML-M4”并行干细胞移植，故再次来我院治疗，急诊拟“急性髓系白血病M4型复发”收入我科（血液内科）。2014年6月25日初步诊断如上，6月27日确定诊断为：1.血小板减少性紫癜；2.消化道大出血；3.失血性休克；4.感染性腹膜炎；5.肺部感染；6.急性白血病M4型半相合造血干细胞移植术后；7.Ⅲ度营养不良。7月17日增加诊断：8.炎症性肠病，溃疡性结肠炎？7月24日增加诊断：9.感染性休克。2014年6月25日的长期医嘱记录单显示，肝素纳注射液“冲管”。6月27日的会诊记录显示：患者反复便血，今日出现全腹痛，压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，板状腹，特请消化内科会诊。此后，7月11日再次与消化内科会诊、7月12日与耳鼻喉科会诊、7月19日与肝胆二科会诊、7月24日分别与消化内科会诊三次、与重症医疗科会诊、与普通外科会诊、与药剂科会诊，7月25日与肾内科会诊。护理记录单显示，6月25日患者呕血、黑便伴暗红色血块、腹痛、寒颤、高热，报病重。6月26日患者面色苍白、高热、腹痛或腹痛难忍、淡红色稀小便、暗红色稀便或褐色水样便或黑色软便、6月27日腹痛或腹痛难忍、高热、黑色水样便（此后为透明粘液便）、双下肢散在出血点等……7月23日，16:10地塞米松等治疗、口服美林，18：:00输红细胞顺利，20:25输红细胞结束。7月24日2:00口服美林，3:00冰敷，4:00冰敷，4:49患者主诉腹部疼痛难忍，予给药，5:05主诉腹痛缓解，6:50给药并冰敷，8:00冰敷，10:00持续冰敷，17:00输红细胞，16:20呕吐物为血性物质，皮下注射，18:30输血结束未诉不适，22:30输血。7月25日1:25呕吐物为血，1:50输血，2:40和3:00呕吐物为血，3:30输血结束，3:40、5:15输血，此间还予给药、吸氧等治疗。病历记录显示，7月22日患者再次反复发热，患者及家属对体温控制不佳难以接受拒绝再使用抗生素治疗，也拒绝抽血进一步检查，只接受营养支持治疗，解释后勉强同意抽血检查，但拒绝其他检查，建议患者转往他院血液科治疗，目前尊重患者意见暂停其他治疗。7月23日的查房记录显示，患者多次发热，建议给予激素、广谱抗生素等预防严重感染，患者及家属均拒绝，再三建议下建议加用甲硝唑抗感染治疗。7月24日有六次查房记录，显示患者上午发热、腹痛、呕吐，家属仍拒绝使用抗生素，也拒绝签署放弃治疗同意书，只同意使用营养组补液支持治疗及对症降体温、止痛治疗，医师强烈建议抗生素、激素、柳氮磺胺嘧啶治疗，患者家属拒绝，对主治医师缺乏配合，建议患者转往他院，患者家属提出需要时间，目前继续营养液治疗；中午腹痛、呕吐、血压下降，考虑感染性休克，随时可能发生呼吸衰竭；下午血压仍低、心率快、四肢发冷，此后体温下降至正常，出汗较多，有严重贫血，下病危，考虑转ICU继续治疗；晚上呕血4-5次，血压上升，腹痛，夜间反复呕吐暗红色血性胃内容物，血压再次下降，治疗后仍有出血，向家属交代治疗缓解的可能性渺茫，患者家属拒绝转往ICU，坚持留在该科治疗。7月25日有两次查房记录，显示患者早上有呕吐鲜血及血块，医生分析存在感染性休克基础上的DIC发生以及多脏器衰竭的表现，在该科治疗生存的可能性渺茫，建议转往ICU争取生存，患者家属拒绝；此后心率仍快，血压下降，神志欠清，有口渴症状等，病情明显加重，感染性休克反复，难以扭转，再次劝说家属需要超滤治疗，患者自觉呼吸困难，同意转往ICU；9:00抬进ICU病房后病情突然变化，出现心跳骤停、呼之不应、意识完全丧失，经心肺复苏抢救后自主心跳呼吸不见回复，9:35宣布临床死亡。鉴定意见的“分析说明”记载，……2.根据鉴定资料，患者入院时存在呕血、黑便、乏力的症状，查体脾脏肋下未及，2014年6月26日查体见皮肤黏膜少许出血点，6月25日查血常规提示白细胞3.25×109/L，血小板17×109/L，6月26日查血常规提示血小板4×109/L，6月27日血液骨髓检查提示“骨髓增生明显活跃，巨核细胞明显增多伴成熟障碍”。根据上述患者的体征、检查及辅助检查，患者于2014年6月27日符合特发性血小板减少性紫癜的诊断标准，医方诊断明确，并予以静脉输注人免疫球蛋白等对症处理，用法及用量符合诊疗常规。患者上消化道出血等形成的原因与特发性血小板减少性紫癜相关。2017年3月31日，双方确认对对方提交的病历的真实性无异议，同意以其作为鉴定材料进行鉴定。2018年10月10日一审法院第二次开庭审理本案，鉴定人出庭接受质询。鉴定人称：病人入院时就有腹膜炎的症状，只是并不明显和典型，且被特发性血小板减少掩盖，到了7月8、9、10日就比较明显了；原发性腹膜炎的发病原因很多，其基础病为营养不良和免疫功能受损，这两者患者都是具备的；患者入院时医方对病症的控制还可以，但还达不到痊愈的标准，因此一停用抗生素白细胞的指标就直线上升，所以患者只能依靠抗生素等对病情进行控制，抗生素的停用对炎症的控制十分不利；从患者的血小板数值看，如果医方大量使用肝素，患者势必会大出血，但没有相关的记载，粪便化验结果也是正常的；患者的各项血压指标一直不正常，且之前患有急性白血病，患者留在血液科的治疗并未耽误其病情，也是符合医疗常规的。本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实相同，本院予以确认。本院认为，本案中，二审的争议焦点是珠江医院对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错。因涉及专业的医疗问题，在双方均同意的情形下，一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心对本案进行过错鉴定。该《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析，并结合有关医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规及现代医学理论，对鉴定事项逐一进行分析说明，作出的明确鉴定意见。鉴定人也出庭接受了质询，进一步对鉴定意见进行分析说明。因此，本院认为，广东华生司法鉴定中心及司法鉴定人员均具备相应资质，鉴定结论科学充分，推论合理。作为一种法定证据形式，该鉴定意见具备客观性、关联性和合法性，应作为本案有效证据予以采信。陈洁莲对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,仅认为鉴定意见结论错误，但其提出的异议鉴定意见均已予以了回应，鉴定人出庭也进行了进一步的解释，陈洁莲就其提出的异议也未提出新的事实和证据，故其申请重新鉴定的依据不足，本院不予采纳。对于陈洁莲上诉主张的医方过错，本院将参考上述鉴定意见及双方确认的病历资料予以认定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，陈洁莲上诉主张患者的腹膜炎是医方的医疗行为（大量输液）导致，但该主张并无医学根据，而且与病历资料记载的患者入院当天及此后几天的体征、体格检查和辅助检查结果不符。从病历显示，患者入院前已经出现发热、乏力、恶心和呕血，入院当天即出现腹疼、腹胀明显，伴有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，高热，此后两天腹痛加重，且伴有腹泻，高热不退，第五天CT检查提示腹腔大量积液。因此，鉴定意见认为医方对患者的诊断明确有事实依据，本院予以确认，对陈洁莲的该项上诉主张不予采纳。陈洁莲还上诉主张医方对患者大量激素、违规滥用药物治疗导致患者感染加重和消化道大出血，产生不可逆的损害后果。首先，对上述陈述陈洁莲并无提交医学依据；其次，根据病历显示，患者在入院前已存在呕血，入院后出现便血、血压低等，当日即被诊断为消化道大出血、失血性休克，入院第三日即2014年6月27日被诊断为血小板减少性紫癜、消化道大出血。陈洁莲主张是医方使用药物导致患者消化道大出血，与病历记载的患者病情不符，且并无证据说明医方的用药有何不当之处，故其的该项主张依据并不充分。再次，关于肝素的使用，在病历中已明确注明是“冲管”，陈洁莲也确认并未看到医方使用该药物进行静脉滴注，因此其的上述主张均无事实依据。再次，关于相关抗生素等药物的使用问题。患者入院时已存在呕血、黑便、发热、乏力等症状，此后患者出现腹痛、反复发热、腹腔大量积液，6月26日全身炎症反应综合征明确，7月24日感染性休克诊断明确，7月25日出现DIC及多脏器衰竭。以上均提示患者存在严重感染情况，在此情况下医方使用抗生素等药物进行治疗，不存在违反诊疗常规的情况。陈洁莲主张医方用药导致患者感染加重，与患者的病情发展过程不符，亦无证据可以支持其的该项主张。陈洁莲还上诉主张医方存在消极抢救的过错行为。根据病历显示，医方在患者的病情发展过程中，包括最后的抢救阶段，并不存在诊断、检查、用药、输血、吸氧等治疗措施的延误，也积极组织了其他科室进行会诊，陈洁莲的上述主张并无证据可以佐证，因此本院亦不予采纳。综上所述，患者在入院前已存在营养不良、发热两周、呕血等情况，入院时即被诊断为消化道大出血、失血性休克，病情严重且发展迅速，其的死亡后果与其自身的病情危重、现有医学的局限性有直接的因果关系，医方在诊疗过程中并不存在违反诊疗常规的行为，一审法院认定医方的诊疗行为与患者的死亡不存在因果关系并无不当，本院予以维持。综上所述，陈洁莲的上诉理由均不成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费23144元，由陈洁莲负担。本判决为终审判决。审判长  崔利平审判员  年 亚审判员  乔 营二〇一九年七月八日书记员  朱鹏程李书琪