北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2019)京0102民初32110号原告：袁封爱，女，1976年9月10日出生，汉族，北京博睿智业人力资源顾问有限公司职员，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：穆瑞玺（原告之夫），住北京市丰台区。委托诉讼代理人：李险峰，北京市隆平律师事务所法律援助律师。被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**。法定代表人：辛有清，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告袁封爱与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月26日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告袁封爱及委托诉讼代理人穆瑞玺、李险峰，被告友谊医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。袁封爱向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告残疾赔偿金168496.20元、精神损害抚慰金9000元、护理费4050元（每日150元计算60日）、误工费17047.35元（按2017年北京市平均工资性收入37883元计算）、营养费2160元（每日40元计算120日）、医疗费2268.45元，以上均已按45%责任比例计算；鉴定费16550元要求被告承担，共计219572元。事实和理由：2010年3月16日，原告因左耳多日不适到被告处就医，经诊断为左中耳胆脂瘤，建议住院手术治疗。4月2日，原告住院。4月7日手术，清除胆脂瘤且骨索神经保留，面神经水平段骨管完整并植入钛合金听小骨。4月14日出院。4月20日复诊后感觉耳朵里有东西；4月27日二次复诊告知医生，医生说没事。后原告头晕严重，难以行走，到被告处由李玉洁主任检查，刀口处腐烂，清理开药后让回家静养复诊，但晕眩仍未消除。7月8日由张道行主任诊治，直至10月间眩晕好转，耳内未好，听小骨露出愈多，仍建议休养复诊。2011年7月27日复诊，钛听骨已经露出，取出钛听骨，建议耳内长好再植入。经一年多复诊，耳内基本无渗水，张道行主任建议完全长好植入钛听骨。2016年9月，耳内除偶尔连续阴天有少许流水外，基本长好。再就诊时，张道行主任已离开医院，被告安排龚树生主任检查，认为左耳神经已经坏死，植入钛听骨无意义，左耳失聪。原告认为，被告为原告手术后，应尽心复查，听取患者对术后的反应，重视术后的复诊，而被告没有尽到检查义务，导致刀口感染未能发现，未能及时诊治，造成以后的严重后果，责任应由被告承担。现请法院支持原告的诉讼请求。友谊医院辩称，原告于2010年4月2日因左耳反复流脓多年、病史10年以上、近两个月听力下降到被告处入院治疗，诊断为左耳慢性中耳炎。2010年4月7日，被告为原告行乳突根治术+鼓室成形术。2010年4月14日，原告出院，出院诊断为：左中耳胆脂瘤。术后原告多次到被告处复查。化脓性中耳炎术后不干耳是常见现象，只能针对原告的情况做针对性处理。被告不认可原告所述被告复查时没尽到义务，即使建议原告耳朵干了再处理也符合诊疗常规。植入钛听骨达不到最终植入目的也很常见。现全部不同意原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2010年4月2日至同年4月14日原告因主诉“左耳反复流脓10年，加重伴听力下降2个月”入被告处住院治疗12天。初步诊断为：左外耳道肉芽，左慢性化脓性中耳炎，右鼓膜穿孔。2010年4月7日，被告为原告行乳突根治术（开放式）+鼓室成型术（左），植入钛合金听小骨。出院诊断为：左中耳胆脂瘤、右鼓膜穿孔。出院时医嘱门诊定期复查。原告此次住院费共计11817.53元，其中医疗保险基金支付6776.52元，个人支付5041.01元。原告出院后定期在被告的门诊处复查，术后5周左耳有黄色粘液样物，一个月后发现左耳鼓膜点状穿孔，流水；之后出现左耳疼痛、流脓、眩晕等。2011年7月27日，在原告左耳术后一年五个月，被告为其取出移植的钛听骨小骨，直至2012年4月20日术区干洁、上皮化好，鼓膜穿孔1.8mm，腔内干洁。2016年9月22日，原告到被告处就诊，经测听检查，结果示：左耳极重度SNHL（全聋）。北京同仁医院门诊病历记载：2017年2月9日左耳术后6年余，听力不佳，预行人工耳蜗手术。查：左耳术后状态，鼓膜大穿孔，可见菌落，右耳鼓膜大穿孔。诊断：左耳术后、SNHL.R建议分II期手术治疗：(1)中耳炎手术，(2)人工耳蜗手术。在本案审理过程中，原告申请进行医疗过错鉴定，本院委托北京中衡司法鉴定所就被告对原告失聪（左耳）的诊疗行为是否有过错？如有过错，过错程度及该过错与原告左耳失聪有关因果关系及参与度进行鉴定。2017年11月1日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于首都医科大学附属北京友谊医院对被鉴定人医疗行为的评价：1、2010年4月2日被鉴定人因：左耳反复流脓10年，加重伴听力下降2个月入住医方。10余年前无诱因出现左耳流水，后逐渐变为黄色粘稠脓性溢液，曾给予抗炎治疗症状得以控制。2月前出现左耳流脓听力下降，伴高热，偶有血丝，伴耳鸣；为手术治疗入院，根据病史、专科查体和辅助检查，诊断：左外耳道肉芽、慢性化脓性中耳炎、鼓膜穿孔。完善各项检查，纯音测听示：双耳传导性耳聋。计划抗感染等治疗，择期手术，上述诊疗过程符合诊疗规范。2、医方认为，诊断明确，手术指征明确，无手术禁忌，向被鉴定人家属交代病情及手术风险，被鉴定人及家属同意手术并签字。于2010年4月7日在全麻下行左耳乳突根治+鼓室成形手术，手术顺利，术后给予抗生素预防感染等治疗，术后一周伤口愈合良好出院，继续口服抗生素，定期门诊复查。医方术前没有给予抗感染治疗及分泌物细菌培养和药敏试验，即行手术治疗，存在不足。3、被鉴定人出院后一周开始在医方复诊，术区给予地米+西力欣纱条换药，术后5周（2010年5月11日）被鉴定人自觉耳痒，查：左乳突腔内肉芽生长欠佳，筋膜色白，筋膜与鼓膜残缘交界处可见搏动性黄色粘液样物，医方给予氯卡麻、氯氟沙星液+地塞米松滴耳液外用及头孢地尼口服等治疗，局部感染没有完全控制，一个月后，发现左耳筋膜后份点状穿孔，有水样分泌物，给予口服施复捷抗感染治疗。于2010年6月29日被鉴定人出现：左耳疼痛、流脓、伴头晕4-5天复诊，查体见：左耳鼓膜变薄、苍白、有小穿孔、听骨小头有部分裸露，医方给予克林霉素静点，甲磺酸倍他司丁片口服，氧氟沙星滴耳液外用等治疗。被鉴定人持续眩晕，左耳流水3月余，鼓膜小穿孔逐渐扩大，听小骨裸露加大，病情反复，于2011年7月27日（术后一年五个月），取出移植的钛听小骨，直至2012年4月20日术区干洁、上皮化好，鼓膜穿孔1.8mm，腔内干洁。医方在被鉴定人术后初期复诊过程中，给予抗菌素溶液滴耳；当被鉴定人术区出现感染时，没有给予强有力的抗菌素及静脉用药；当被鉴定人出现耳痛、眩晕时，医方没有诊断和告知被鉴定人病情和风险，没有针对性选用抗菌素抗感染治疗，对被鉴定人病情控制不利，医方存在过错。4、被鉴定人于2016年9月22日来医方就诊，经测听检查，诊断左耳极重度SNHL（全聋），被鉴定人左耳失听，与左耳乳突根治+鼓室成形术后感染继发迷路炎有关。（二）关于首都医科大学附属北京友谊医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“左外耳道肉芽、慢性化脓性中耳炎、鼓膜穿孔”行：左耳乳突根治+鼓室成形手术，术后一周伤口愈合良好出院。定期门诊复查，术后5周左耳有黄色粘液样物，一个月后，发现左耳鼓膜点状穿孔，流水；之后出现左耳疼痛、流脓、眩晕等，经调整抗感染治疗，取出移植的钛听小骨，近两年后术区干洁上皮化好，鼓膜穿孔1.8mm。2016年9月诊断左耳全聋。中耳胆脂瘤：常伴慢性化脓性中耳炎者，长期耳流脓，脓液有臭味，听力下降等。治疗原则：手术治疗，根除病变组织，预防并发症，重建中耳传音结构及乳突根治术。迷路炎：为迷路的炎性刺激或炎性样反应而引起的耳蜗和前庭的一系列症状。感染途径主要通过外半规管瘘管、镫骨底板损伤、蜗窗、鼓岬的骨质破损和血液途径传入。它分为局限性、浆液性和化脓性三类。炎症局限于某部分的骨迷路及骨内膜，只在受到周围组织的炎性刺激和物理性刺激时，才出现症状。临床表现：耳病史、中耳胆脂瘤、慢性中耳炎、外伤、手术史；发作性或继发性眩晕等。治疗原则：手术治疗、彻底清除病灶，抗菌素治疗，避免化脓性迷路炎的发生。化脓性迷路炎是细菌侵入内耳引起迷路的广泛化脓性感染，导致内耳功能丧失。治疗原则：给予足量抗生素，支持疗法补液、纠正水和电解质紊乱，尽快行乳突根治术，清除病灶。被鉴定人“左耳反复流脓10年，加重伴听力下降2个月”入住医方，诊断：左外耳道肉芽、慢性化脓性中耳炎、鼓膜穿孔，双耳传导性耳聋。没有给予抗感染等治疗，即行左耳乳突根治+鼓室成形手术，术后一周伤口愈合良好出院。出院后在医方门诊换药及外用药物治疗。术后5周发现耳内有黄色粘液样物，给予氯卡麻、氯氟沙星液+地塞米松滴耳液外用及头孢地尼口服等治疗。感染没有完全控制，左耳鼓膜点状穿孔等，更换施复捷口服抗感染治疗，被鉴定人出现左耳迷路炎的症状，听骨小部分裸露。医方此时给予克林霉素静点，甲磺酸倍他司丁片口服，氧氟沙星液滴耳治疗。被鉴定人持续眩晕，左耳流水3月余，鼓膜小穿孔逐渐扩大，于术后一年五个月取出钛听小骨。直至2012年4月20日复诊术区干洁、上皮化好。2016年9月经测听检查，诊断左耳极重度SNHL（全聋），被鉴定人左耳全聋，与被鉴定人出院后左耳感染继发迷路炎有关。医方在被鉴定人术前给予抗感染治疗时间偏短；出院后初期复诊仅给予局部抗菌素溶液滴耳；当被鉴定人术区出现感染时，没有给予强有力的抗菌素及静脉用药；当被鉴定人出现耳痛、眩晕时没有针对性选用抗菌素抗感染治疗，对被鉴定人病情控制不利，医方存在过错。与被鉴定人的损害后果负有一定责任。被鉴定人左耳反复流脓10年病史，左外耳道肉芽、慢性化脓性中耳炎、鼓膜穿孔，双耳传导性耳聋。开放式乳突根治鼓室成形术是Ⅱ类手术，术后有发生感染的可能。出院后定期复诊治疗2个月，左耳出现感染；抗菌素治疗的情况下继发迷路炎；治疗长达两年之久；4年后发现左耳全聋，自身因素是被鉴定人损害后果的主要原因。鉴定意见为：首都医科大学附属北京友谊医院，在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。原告支付鉴定费12000元。后原告申请因左耳全聋进行听力伤残等级鉴定及因损伤造成的误工期、护理期、营养期进行鉴定。经本院委托，北京中衡司法鉴定所于2018年8月6日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：原告左耳全聋属八级伤残；建议其误工期为365日、护理期为60日、营养期为90-120日。原告支付此次鉴定费4550元。另查，原告的户籍在山东省沂南县依镇宅科子**，职业为粮农。2010年8月12日至2011年8月24日、2011年9月30日至2012年9月29日、2012年10月23日至2013年10月23日、2013年12月23日至2014年12月23日，原告办理了在京暂住证。2018年10月26日，北京市丰台区和义街道和义东里第三社区居民委员会出具《居住证明》，证明原告居住在丰台区和义东里5区xxx号楼xxx门xxx号。另，原告提交了其于2005年9月至2018年8月在本市的社会保险缴费信息。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实原告与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京中衡司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述、会同相关临床医学专家，经分析讨论做出了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。鉴定意见认为，被告存在在原告术前给予抗感染治疗时间偏短；出院后初期复诊仅给予局部抗菌素溶液滴耳；当原告术区出现感染时，没有给予强有力的抗菌素及静脉用药；当原告出现耳痛、眩晕时没有针对性选用抗菌素抗感染治疗，对原告病情控制不利的过错，该过错与原告的损害后果负有一定责任。同时鉴定意见也指出根据原告的病情及治疗情况，其在被告处治疗4年后发现左耳全聋，其自身因素是损害后果的主要原因。本院根据被告的过错，综合考虑原告自身疾病等情况，并参考鉴定意见，确定被告的过错行为在原告的损害后果中存在次要责任，其对原告的合理损失承担40%的赔偿责任。原告主张的残疾赔偿金，本院认为原告提供的居住证明、本市暂住证、社保缴纳凭证等证据能够证明其长期在京生活、工作的情况，故其主张按城镇标准计算并无不当，本院予以支持。本院根据原告的伤残等级及被告的过错责任确定被告应赔偿残疾赔偿金的具体数额为149774.40元。原告主张的精神抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素认为原告主张精神损害抚慰金9000元，较为合理，本院予以支持。关于原告主张的误工费，原告未提供相应证据，其提供的低保证显示在被告处治疗前原告的家庭即享受本市的低保待遇，且其提供的社保缴费信息也未反映其缴费基数降低的情况，故现无证据证明原告存在误工损失的情形，故本院对原告该项请求不予支持。原告主张的营养费，其按每天40元的标准主张120日的营养费，符合鉴定意见，本院予以支持，被告按责任比例应承担1920元。原告主张的护理费，本院根据鉴定意见确定原告的护理期为60日，其主张每天150元的护理费未超出市场护工标准，本院予以支持，被告按责任比例应承担3600元。原告主张在被告处住院治疗的医疗费，有相应票据佐证，亦为原告自行支付部分，本院予以支持，被告按责任比例应承担2016.40元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担6620元，其余由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告袁封爱残疾赔偿金149774.40元、精神损害抚慰金9000元、营养费1920元、护理费3600元、医疗费2016.40元、鉴定费6620元，合计172930.80元；二、驳回原告袁封爱其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4594元，由原告袁封爱负担835元（本院予以免交），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担3759元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞人民陪审员  刘海燕人民陪审员  武丕显二〇一九年七月三十一日书 记 员  马丽娜