天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书(2019）津0119民初6007号原告：张宝发，男，1970年8月11日出生，汉族，天津磊禹物流有限公司员工，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人:刘洪涛，男，1967年5月17日出生，汉族，天津磊禹物流有限公司员工，住天津市蓟州区。被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地：天津市和平区曲阜道****。负责人:刘凤基，总经理。委托诉讼代理人：吴宏成，天津澍泽律师事务所律师。原告张宝发与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年5月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张宝发的委托诉讼代理人刘洪涛，被告保险公司的委托诉讼代理人吴宏成到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。张宝发向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告在“团体医疗保险”额限内，给付原告住院医疗费保险赔款5万元；2、在“意外住院定额给付团体医疗保险”额限内，给付原告住院定额给付保险赔款1400元（14天乘以100元）；3、在“团体意外伤害保险”额限内，给付原告救济九级伤残金8万元；4、请求依法判令被告给付原告鉴定费900元，共计132300元；5、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年1月24日，天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司作为投保人，为包括原告在内的共计10人，在被告保险公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。2018年6月22日，司机潘连济驾驶津Ａ×××**、津Ｂ×××**号货车，停车后，原告从副驾驶座位下车时，不慎摔落地面，致原告受伤。事故发生在保险期间。原告受伤后被送往医院住院治疗，开支医疗费100269.5元。原告伤情经法院委托鉴定为九级伤残。故起诉。保险公司辩称，对原告张宝发作为被保险人的事实没有异议。对原告主张的伤残保险金及住院定额没有异议。根据保险合同的约定，医疗费的自费即非医保部分不在赔偿范围，原告投保的另一份保险的保险公司已经给付医疗费5万元，扣除的非医保用药部分显示为45605.21元，上述部分应予扣除。因此，关于原告主张的医疗费，被告保险公司应赔付10928.3元。另外，鉴定费不属于保险赔偿范围，不同意给付。本院经审理认定事实如下：2018年1月24日，天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司作为投保人，为包括原告在内的共计10人，在被告保险公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）（保险限额为400000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）（保险限额为50000元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）（保险限额为18000元），上述保险的保险期间均为2018年1月24日至2019年1月23日。2018年6月22日，潘连济驾驶车牌号为津Ａ×××**、津Ｂ×××**的货车，停在内蒙古察右前旗黄旗海镇五丰管业院内，原告张宝发从副驾驶座位下车时摔倒受伤。事故发生后，原告张宝发到察右前旗人民医院门诊治疗，后于2018年6月23日到北京积水潭医院住院治疗14天。经诊断原告张宝发伤情为：右髋臼骨折、左第1掌骨骨折、右舟骨月骨分离、右侧第6-10肋骨骨折。原告张宝发开支医疗费106533.51元。2019年3月20日，经本院委托天津市河西医院法医司法鉴定所对原告张宝发伤情进行鉴定。经鉴定，参照《人身保险伤残评定标准》之4.4条、7.5条及伤残评定原则4.4条晋级的规定，认为原告张宝发损伤符合9级伤残。原告张宝发开支鉴定费900元。另，原告张宝发在中国人寿保险股份有限公司成都市分公司投保了人身保险合同并已获得相关理赔保险金，其中：国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）的保险金100000元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险2017版的保险金50000元；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险2017版的保险金2100元。本院认为，双方当事人对天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司作为投保人、原告张宝发作为被保险人与被告保险公司之间的保险合同的效力，以及原告张宝发发生保险事故受伤致残的事实等均无异议，本院予以确认。被告保险公司对原告张宝发在保险限额内主张的团体意外伤害保险金80000元和意外住院定额给付团体医疗保险金1400元没有异议，本案的争议焦点主要在于：原告张宝发主张的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金是否应该扣除非医保项目及保险金的具体数额。被告保险公司认为，中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款第四条约定了保险责任，“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险，公费医疗或其他途径获得赔偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。因此对于原告开支的医疗费，被告保险公司认为应该扣除非医保用药的费用，仅赔付社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。本院认为，首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告保险公司主张的医保标准条款，虽没有放置在“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，该条款属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告保险公司提交的保险条款上未对上述医保标准条款作出足以引起投保人注意的提示，也未提交证据证明其对上述条款履行了明确说明的义务，故该条款不产生法律效力。其次，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中被告保险公司主张对原告开支的超出基本医疗保险范围内医疗费不予赔偿，其未提交证据证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准以及具体项目明细。故对被告保险公司主张的应该扣除非医保用药，本院不予支持。原告因意外事故受伤治疗，开支医疗费共计106533.51元，扣除其已经从中国人寿保险股份有限公司成都市分公司获得赔偿的国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险2017版的保险金50000元，尚余56533.51元，被告保险公司应在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）的保险限额内予以赔偿。关于原告主张的鉴定费，本院认为该费用不属于人身保险合同的赔付范围，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司在国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）限额内给付原告张宝发保险金80000元；在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）限额内给付原告张宝发保险金50000元；在国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）限额内给付原告张宝发保险金1400元；以上共计131400元，于判决生效后十日内付清并直接给付原告张宝发本人账户。（张宝发提供账户：中国邮政储蓄银行6217991100022403748）；二、驳回原告张宝发其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1473元（已减半、原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  戴永奇二〇一九年七月一日法官助理张茹书记员吴世佳附：（一）本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1.《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。（二）特别提示：1.当事人有上诉请求的，可在接到判决书之日起十五日内，持本院判决书到天津市第一中级人民法院缴纳相应的上诉费用，将上诉费收据及上诉状和上诉状副本交付本院。（天津市第一中级人民法院地址：天津市南开区南马路188号）。2.双方当事人在上诉期内均不上诉的，本判决发生法律效力，如义务人未在规定期间内履行判决义务的，权利人在二年内申请法院强制执行。