河南省舞阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1121民初1146号原告:李宝枝，女，生于1973年12月18日，汉族，住舞阳县。委托诉讼代理人：郭浩，河南依伦律师事务所律师。被告:富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。住所地：漯河市源汇区人民西路**华大商厦。统一社会信用代码：914111005885682378。负责人：张荣典，公司总经理。委托诉讼代理人：余飞、王春磊，系被告公司员工。原告李宝枝与被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司合同纠纷一案，本院于2019年4月15日立案受理，依法适用简易程序，于2019年5月13日公开开庭进行了审理。原告李宝枝及其委托诉讼代理人郭浩,被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人余飞、王春磊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年4月1日，原告作为投保人为自己在被告公司投保富德生命健康无忧A款重大××保险以及附加保险。保费按年缴纳，主险和附加险保费分别为4390元、285元、100元；缴费期15年，对应保险金额为10万，5000元、每日100元。××，原告2018年12月21日经郑大一附院确诊为房间隔缺损，××定义，事故发生后，原告找被告公司理赔时，被告公司拒赔，拒绝的理由是认为原告带病投保。原告为维护自己的权益，特诉至法院，请求依法判决：1、被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司按照保险合同约定支付原告重大××保险金10万元；住院医疗保险金5000元；住院每日医疗保险补贴1300元，合计106300元；2、被告承担本案诉讼费用。被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司辩称，一、答辩人与被答辩人双方在合同上签字确认，应认定为对保险合同内容的认可，系双方的真实意思表示，对合同双方应具有约束力。二、被答辩人李宝枝所患××属于保险条款约定的责任免除，不符合保险条款约定的保险金支付的标准，被告不应承担保险责任。××保险》第六条第十项，《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》第七条第八项及《富德生命附加住院费用补贴医疗保险（D款）》第八条第八项约定：××，先天性畸形、变形或染色体异常”属于责任免除，保险条款中对该条款进行释义：“先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）一书中第634页Q21.1房间隔缺损属于先天性畸形、变形或染色体异常。被答辩人在郑州大学第一附属医院的出院证明书以及出院记录中明确确诊原告的××为房间隔缺损、三尖瓣反流、肺动脉高压，被答辩人所患××属于涉案三份保险合同约定的责任免除，故答辩人不应承担保险责任。三、我公司已经尽到了免责条款的提示和明确说明义务。（一）关于提示义务：在签发给投保人的保险合同条款关于责任免除情形，我公司已经用加黑加粗字体予以提示。在合同条款首页加黑加粗字体“您应当特别注意的事项”中也用黑体加粗字体提醒投保人“在责任免除的情况下，我们不承担保险责任”。故依据保险法司法解释二第十一条的规定，应当认定我公司已经尽到了保险法规定的提示义务。（二）关于明确说明义务。我司明确告知投保人，如被保险人所发生的事故属于“先天性畸形”，保险公司将不承担保险金给付责任这一法律后果；被答辩人也在投保资料上签名确认保险公司销售人员已向其履行了告知、解释义务，其本人亦对保险责任、责任免除等事项完全了解和认可。被答辩人李宝枝在《人身保险投保提示书》投保人声明处、《个人保险投保单》投保人、被保险人声明并同意下列事项处、《保单回执》投保人声明处签字确认，可以明确被答辩人李宝枝对保险条款已经了解，特别是责任免除，保险人履行了明确告知和说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条的规定，在被答辩人未能提供反证的情况下，应当认定我公司已经履行了免责条款的提示和明确说明义务，故该免责条款对合同双方均应产生约束力。三、××保障范围。××的种类，双方之间保险合同有明确规定，且该标准是完全符合一般人的理解。被答辩人在诉状中仅称被保险人已达重大××标准，但是比照合同，并未明确其达到重疾中的任何一种，被答辩人不能认为××范畴，××均承担责任。根据保险法第二条规定，保险具有射幸性，是对未来可能发生的风险的一种防范，这种风险需是不确定的。本案中，被答辩人所患××为先天胚胎发育不全导致，××，××的存在是客观的，并不因被答辩人是否已知晓而改变。因此，××承担保险责任。同时，考虑到被答辩人的实际情况，我公司并未与其解除合同，而是做出了合同继续有效的理赔决定，××不承担保险责任，××承担保险责任。综上所述，××为保险合同约定的免责范围，而我公司已经尽到了相应条款的明确说明和提示义务，××承担保险责任，否则亦违反了保险保障未来可能发生的风险的这一本质，因此请求人民法院驳回被答辩人不合理的诉讼请求。经审理查明，原告李宝枝作为投保人与被保险人于2018年4月1日在被告处投保“××保险”并附加投保“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”以及“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”等保险，交费周期为年交，××保险”交费期为15年，每期保险费4390元，基本保险金额为100000元；“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”交费期为1年，每期保险费325元，基本保险金额100元；“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”交费期为1年，每期保险费285元，基本保险金额5000元。之后，李宝枝按照保险合同约定日期支付了2018年保险费5044元；2019年4月8日，被告以短信方式告知原告收到第2期保费合计5064元。2018年12月21日，原告李宝枝以间断胸闷，心悸15天余为主诉入住郑州大学第一附属医院，门（急）诊诊断为：1、房间隔缺损；2、肺动脉高压；2018年12月24日，原告在该院行“房缺修补术＋三尖瓣成形术”；2018年12月30日，原告李宝枝出院，出院诊断中主要诊断为：房间隔缺损，其他诊断为：三尖瓣反流、肺动脉高压。原告李宝枝出院后，曾向被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司申请理赔，后被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向原告送发了《理赔决定通知书》，以房间隔缺损属于责任免除为由，公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任以及每日补贴保险金赔偿责任。2019年4月15日，原告李宝枝以被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司拒绝理赔侵犯其权益为由，诉至法院，请求依法判决：1、被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司按照保险合同约定支付原告重大××保险金10万元；住院医疗保险金5000元；住院每日医疗保险补贴1300元，合计106300元；2、被告承担本案诉讼费用。另查明，××保险条款第二章第五条保险责任3.2中约定：“若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大××，××保险金，本合同终止”。以及3.4中约定：××，××状态，或首次接受××手术，××、××手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断”。第六条责任免除中约定：“因第一至八项情形之一导致被保险人身故或全残的，或因第一至十项情形之一导致被保险人达到本合同定义的重大××、××状态，××、××手术、××手术的，本公司不承担保险责任：……；十、××（释义十七），先天性畸形、变形或染色体异常（释义十八）。××的定义第十六项约定：心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。其中释义十七：××指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的××，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。释义十八：先天性畸变、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。同时“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”以及“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”责任免除条款中均对“××，先天性畸形、变形或染色体异常”为责任免除情形进行了明确。再查明，本案在庭审过程中，被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向本院提交了《人身保险投保提示书》、《个人保险投保单》、《保单回执（公司留存联）》，上面均有原告李宝枝的签名，同时向本院提交了富德生命人寿保险股份有限公司电话回访中心对李宝枝的电话回访录音光盘及文字记录各一份。本院认为，原告李宝枝在被告富德生命人寿保险股份有××保险”并附加投保“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”以及“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”等保险，上述保险合同双方均无异议，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律保护。原告李宝枝向被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司交纳了保险费用，被告应按照合同约定时间承担保险责任。原告李宝枝在保险期间于2018年12月21日入住郑州大学第一附属医院，并于2018年12月24日在该院行“房缺修补术＋三尖瓣成形术”，被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司答辩认为原告李宝枝所患××，属于保险合同约定的免责条款内容，不应给付保险金。原告李宝枝于2018年3月29日在被告处签订“人身保险投保提示书”、“个人保险投保单”，被告于2018年3月31日打印保险单，同年4月9日将所涉保单及保险合同条款送达原告签收，虽然被告提交的回访录音中，原告李宝枝对被告所提问的“请问是否已对投保提示、条款中保险责任、责任免除知道了吗”回答为“知道了”，但是被告不能举证证明双方签订合同时，对提供格式条款合同的被告一方向投保人就免责条款的内容尤其是××，先天性畸形、变形或染色体异常”的概念、具体内容以及法律后果以书面或口头形式向投保人李宝枝作出了常人能够理解的解释说明，因此，不能认定被告履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故该保险条款中责任免除的条款不产生效力；同时原告不认可其在投保前知道患有××，被告也未提供证据证明原告李宝枝在投保时知道其患有××，且被告在保险合同签订前未对原告就其有关情况提出过询问和对原告的健康状况××；结合被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司在向原告作出拒绝理赔决定后，并未按照保险合同第四章第十二条约定的内容在三十日内行使合同解除权，且又于2019年4月8日收取了原告第二年保费合计5064元，被告的合同解除权已经消灭的事实，因此，本院对于被告基于保险合同条款、人身保险投保提示书、个人保险投保单、保单回执（公司留存联）、回访录音而提出的抗辩意见不予支持。关于原告李宝枝在郑州大学第一附属××保险条款”第二十二条第十六项“心脏瓣膜手术”的问题，该条款约定心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，根据相关医学资料显示，心脏瓣膜手术也称瓣膜成形术，即对损害的瓣膜进行修理。××变轻微的二尖瓣或三尖瓣。瓣膜成形术的主要方法如Key氏成形、DeVega成形以及利用C型环成型等方式。本案中，根据原告李宝枝于2018年12月24日在郑州大学第一附属医院所行“房缺修补术＋三尖瓣成形术”手术记录记载有“成形线间断缝合置入25＃三尖瓣成形环”的内容，可以认定原告所做手术符合“××保险条款”××定义中“心脏瓣膜手术”的约定，被告应该根据保险合同约定支付原告李宝枝保险金。原告李宝枝所投保“××保险”基本保险金额为100000元；“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”基本保险金额为5000元；“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”基本保险金额为每日100元，原告李宝枝实际住院治疗9天，为900元，以上合计保险理赔金额共计105900元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司自本判决发生法律效力之日起十五日内给付原告李宝枝保险理赔金105900元。二、驳回原告李宝枝的其他诉讼请求。案件受理费2426元，减半收取1213元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。本判决生效后,当事人必须自觉履行,一方拒绝履行的,对方当事人可在判决书确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院依法不予强制执行。审判员 王 斐二〇一九年七月九日书记员 李志颖