山东省惠民县人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁1621民初1582号原告：刘玉杰，男，1968年8月7日出生，汉族，农民，住惠民县。委托诉讼代理人：胡俊朋，山东灜惠律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司，住所地：滨州市黄河五路**恒丰银行**。统一社会信用代码：91371600706180189Y。法定代表人：张校铭，总经理。委托诉讼代理人：毕玉杰，山东齐鲁（潍坊）律师事务所律师。委托诉讼代理人：许曰涛，该公司职工。原告刘玉杰与被告中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年4月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘玉杰的委托诉讼代理人胡俊朋、被告保险公司的委托诉讼代理人毕玉杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘玉杰向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告按照保险合同的约定向原告支付保险金共计5088.85元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年9月25日，原告刘玉杰在被告保险公司投保《平安鑫利两全保险（分红型）》，附加《住院费用A》，保险合同编号：P110000015770172。2018年5月17日，原告刘玉杰在被告保险公司投保《平安e生保医疗保险》，保险合同编号：P110000022308110。2018年12月14日，原告因血糖升高进入滨州市中心医院住院治疗10天，支出医疗费8439.3元，其中医保支付3350.45元，个人支付5088.85元。原告向被告提出理赔，被告拒绝赔偿。综上所述，被告作为保险人，在保险事故发生后，应依照保险合同向原告履行给付保险金的义务。为维护原告的合法权利，特具状贵院，请依法处理。保险公司辩称，从民事诉状上并不能得出原告诉求的法律依据及合同依据。庭审中原告并未提供附加险《住院费用A》的保险合同。我们认可其他保险合同合法有效，但原告未履行如实告知义务，依据《保险法》第十六条及涉案《保险合同》的相关约定，保险人作出与原告解除涉案保险合同，对保险金的赔偿不予支付。关于《平安e生保医疗保险》合同，假如该合同符合理赔的情况下，根据合同中的年免赔额1万元，其诉求亦未达到理赔条件。具体答辩如下：1.原告未履行如实告知的义务。本案中，投保人刘玉杰于2017年11月19日投保附加《住院费用A》保单号为P110000015770172，于2018年5月17日投保《平安e生保医疗保险》保单号P110000022308110。在《住院费用A》保单号为P110000015770172的告知事项中第6询问项内容为“原保单生效日起至今是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”，第8询问事项为“原保单生效日起至今是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？”，本案投保人及被保险人在对应勾划处均为否。经调查，原告刘玉杰于2016年12月14日至2018年12月11日多次到滨州市中心医院结防院检查、就诊、治疗。原告刘玉杰作为正常的成年人，且在平安保险公司从事过保险代理人，理应知晓投保的流程，在代理员将保险合同中的询问事项一一解释说明并逐项予以询问，在相应的项下让投保人及被保险人做出如实的回答，作为投保人及被保险人应该如实向保险人告知。其明知自己多次住院治疗或检查均属于上述询问事项第6、8项中重点询问的内容，而刘玉杰故意隐瞒事实，故意不履行如实告知的义务，其行为足以影响保险人决定是否同意承保。原告系故意隐瞒疾病史及住院情况，足以影响了保险人做出是否承保的决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定："订立保险合同，保险人就被保险人有关情况提出询问的，投保应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费"。因此，保险人不承担给付保险金的责任，应驳回原告的诉讼请求。2.保险人已经向原告履行了提示与明确说明义务，并由原告亲笔签字确认，并且原告已认可所涉保险合同有效。在投保时对保险合同中关于年免赔额等相关条款以加粗、加黑、加阴影等方式做出了重点提示及说明。被保人在详细阅读完条款后，亲笔签字确认。本案的关键是，原告不单是投保人、被保险人，更重要的是曾为保险代理人，原告的身份决定了其对保险人的相应合同条款及询问事项比一般人更了解明白，作为保险代理人在为自己投保时，更应如实向保险人进行告之。其不应该认为自己对保险人的询问事项及合同相应条款不明不知为由来逃避自己应承担的责任。综上所述，原告作为被告的保险代理人，已非常清楚保险人在投保时的相关询问事项及相关合同条款、概念等的含义及意思，保险人对其进行培训等，足以证明保险人在业务员刘玉杰进行投保时尽到了提示及明确说明义务，也对询问事项进行了详细的说明及询问，但原告在投保前明知其存在疾病史及有住院情况，而故意不如实告之保险人，隐瞒事实真相，带病投保从而影响了保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，根据《保险法》第十六条的规定，保险人不承担支付保险金的责任，并不退还保险费。特恳请贵院依法驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.2016年9月25日，刘玉杰在保险公司投保《平安鑫利两全保险（分红型）》，保险合同编号：P110000015770172，保险期间32年，交费年限20年，基本保险金额15000元，生存保险金受益人：刘玉杰100%，身故保险金受益人：法定100%。2.2017年6月5日，刘玉杰与保险公司签订《保险代理合同书》一份，保险公司委托刘玉杰在授权范围内代理被告保险公司的人身保险业务。3.2017年11月19日，刘玉杰在投保《平安鑫利两全保险（分红型）》保险合同基础上，投保《住院费用A》附加险，庭审中双方均未提供书面保险合同或其他形式的保险合同条款。4.刘玉杰在2016年12月14日至2018年10月29日，共计在滨州市中心医院门诊35次，涉及门诊科室有：内分泌科门诊23次、普外科门诊二1次、普外科门诊一1次、急诊科门诊4次、骨外科门诊2次、介入医学科门诊1次、门诊部2次、妇二科门诊1次。5.2018年5月17日，刘玉杰在保险公司投保《平安e生保医疗保险》，保险合同编号：P110000022308110，被保险人为刘玉杰，保险期间1年，保险费979元。该险种年免赔额为1万元。6.2018年12月14日，刘玉杰因血糖升高进入滨州市中心医院住院治疗10天，支出医疗费8439.3元，其中医保支付3350.45元，个人支付5088.85元。7.2019年1月17日，保险公司为刘玉杰制作《保险事故询问笔录》一份，在该笔录中刘玉杰称：其以前没有糖尿病，是这次住院（2018年12月14日）住院才发现的，住院前十个月左右，找熟人查了血，结果血糖偏高，大约7.1；其以前从没有住过院，也没有看过门诊；其在加保《住院费用A》和购买平安e生保时，告知保险业务员其身体很好，没有病史及就诊史。以上事实有原告刘玉杰提供的《平安鑫利两全保险（分红型）》《平安e生保医疗保险》保险合同，住院病案、入院记录、出院记录、医疗费发票、居民医保统筹费用结算单，拒赔通知书、电子保单打印件，被告保险公司提供的询问笔录、保险代理合同书复印件、刘玉杰门诊明细等有效证据在卷予以佐证。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，首先，刘玉杰在投保《住院费用A》附加险及《平安e生保医疗保险》时，未履行如实告知义务，故意隐瞒其疾病病史及多次到滨州市就诊的事实，违反相关法律规定。其次，庭审中刘玉杰未提交《住院费用A》附加险保险合同或相应保险条款，对其理赔主张是否符合合同约定，本院无法予以确认。再次，刘玉杰投保的《平安e生保医疗保险》年免赔额为10000元，而刘玉杰因患糖尿病住院个人支出额为5088.85元，亦未达到理赔标准。综上，对原告刘玉杰的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告刘玉杰的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取计25元，由原告刘玉杰负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。审判员  贾汇泉二〇一九年七月三日书记员  魏凯欣