山西省大同市中级人民法院民事判决书（2019）晋02民终1058号上诉人：中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司，住所地：山西省大同市永泰南路**地矿国际大厦**。负责人：赵利斌，该公司总经理。委托诉讼代理人:常某，男，汉族，1989年12月20日出生，住大同市城区新风里15-2-12，系该公司员工。被上诉人：薛某，男，1972年8月15日出生，汉族，住大同市。委托诉讼代理人：马某，山西永固律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人薛某意外伤害保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初1565号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司的委托诉讼代理人常某、被上诉人薛某的委托诉讼代理人马某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司上诉请求：一、请求二审法院撤销大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初1565号判决，依法改判上诉人少承担285000元。二、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、本案中双方签订的合同属于人身意外险种，投保单是投保前双方共同签署，保险公司向投保人履行了如实告知义务后，按照约定出具的保险单，保险单显示：保险项目仅限于意外医疗和意外伤害保险，一审原告主张的住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等，这些项目是本保险合同责任免除项目，本案被上诉人主张按照交通事故的赔偿标准确定人身险赔偿项目及金额是错误的，不应予以支持；2、关于意外医疗保险这部分：投保单（特别约定部分）载明附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80％，在符合条件范围内，按上述比列进行赔付，并以每人保险金额为限，同时《附加意外伤害医疗保险B款》第三条第三款，明确约定本附加合同为费用补偿性合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其它途径获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金，被上诉人提供的证据中可以看出本案中其要求的医疗费已经在其他保险公司得到全额赔付，根据该约定不能得到重复赔偿从而获利。退一步讲，如若一审法院按照交通事故责任纠纷计算赔偿明细，那么被上诉人的医疗费损失包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费。本案中被上诉人主张残疾辅助器具174000元，该费用属于后续治疗费即属于医疗费赔偿范畴内，一审法院判决上诉人在意外伤害责任限额赔偿明显错误，据此请求二审法院依法改判。3、关于意外伤害保险这部分：保险条款中约定，对于受害人的损伤程度应按照保险合同中《十级残疾程度与保险金给付比列表》的规定，按照合同中约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比列给付残疾赔偿金，而非依据其他计算方法进行赔偿。保险条款所附《十级残疾程度与保险金给付比列表》列明的伤残程度和给付比列对应关系为：第一级100％，第二级75％，第三级50％，第四级30％，第五级20％，第六级15％，第七级10％，第八级7.5％，第九级5％，第十级2.5％，一审法院的计算有误，据此上诉人只认可15000元的残疾赔偿金。4、上诉人与被上诉人之间系保险合同关系，一审法院认定精神抚慰金明显不当，且鉴定费不是再次鉴定发生的费用，该费用不应计算在被上诉人的损失中。综上所述，望二审院依法作出公平、公正的裁决，以保障上诉人的合法权益。薛某辩称，本案合同为有效合同，上诉人应依据合同对被上诉人进行赔偿。上诉人辩称的被上诉人的损失已在前案中得到赔偿，被上诉人认为前案被上诉人所获赔偿是基于侵权行为所获得，而本案被上诉人是基于与上诉人之间的意外伤害保险合同所提出的赔偿请求，并非同一法律关系。被上诉人从未收到过合同条款，上诉人并未就合同中的免责条款尽到提示义务，上诉人提出的免责条款无法律效力。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。薛某向一审法院起诉请求：1．请求法院判令被告赔付原告意外医疗保险30000元，意外伤害保险300000元，合计33万元。一审法院认定事实：2017年9月8日，原告薛某驾驶车牌号为×××／×××号半挂车行驶至阳高县S202线官屯堡-浑源窑0480中国移动电杆处，由于车辆发生故障，薛某下车检查时被车轮胎碾压脚部受伤，本次事故经交警部门认定，薛某在本次事故中负全部责任。事故发生后，原告薛某被送到大同市京华骨科医院住院治疗。2018年5月25日，山西大同大学附属医院作出《道路交通事故伤残程度鉴定意见书》，认定原告构成九级伤残。2018年8月3日，山西省阳高县人民法院作出（2018）晋0221民初306号民事判决，认定原告薛某的各项损失共计462864.4元（其中医疗费41521.6元）。2018年12月14日，山西省大同市中级人民法院作出（2018）晋02民终字第2390号民事判决，维持一审判决。一审法院认定的赔偿数额为330000元。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。×××车辆所有权人郑伟与被告签订人身意外伤害保险合同后，在保险期间内，原告驾驶×××车辆遭受意外伤害，由此造成原告的损失应当依法由被告承担赔偿相应保险金的义务。对于被告提出的应当按合同约定的比例等进行赔偿的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险合同的载体为一张《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版）保险单》，保单正面记载了投保人、被保险人、保险条款名称、保险金额、保险费、保险期限、争议解决方式、特别约定等基本内容，保单背面为空白，保险单约定的《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款》《附加意外伤害医疗保险条款（B款）》并未附着在保险单上，因此，投保人无从得知条款内容，保险条款对投保人并无约束力，故对被告按比例赔偿、免赔额等抗辩意见不予采纳。鉴于原告的残疾损失、医疗损失均已经超过了保险合同约定的最高赔偿限额，被告应当依法按保险合同约定的意外伤害、意外医疗最高限额保险金300000元、30000元对原告予以赔偿。另，被告提出原告未在24小时内报案应当免赔的抗辩，但依合同约定，只有在无法确定责任时，保险人不承担保险责任，鉴于本案事故经交警大队认定，责任明确，应不属免赔情形。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司于判决生效后十日内向原告薛某赔偿意外伤害保险300000元、意外医疗保险30000元，共计330000元。如果当事人未按指定期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6250元，减半收取计3125元，由中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司负担。二审期间，当事人均未提供新证据。对一审法院查明的事实，双方当事人均无异议，对当事人无异议的事实，本院依法予以确认。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。×××车辆所有权人郑伟与上诉人保险公司签订人身意外伤害保险合同后，在保险期间内，被上诉人薛某驾驶×××车辆遭受意外伤害，薛某因此造成的损失应当依法由上诉人承担履行赔偿相应保险金的义务。对于上诉人提出的应当按合同约定的比例进行赔偿及免赔等问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险合同的载体为一张《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版）保险单》，保单正面记载了投保人、被保险人、保险条款名称、保险金额、保险费、保险期限、争议解决方式、特别约定等基本内容，保单背面为空白，保险单约定的《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款》《附加意外伤害医疗保险条款（B款）》并未附着在保险单上，保险公司再未提供其他证据证明其已就保险合同中的免责条款履行了送达和提示、明确说明义务，因此，保险条款对投保人并无约束力，故对上诉人据此提出的按比例赔偿、免赔额等上诉意见本院不予采纳。一审法院鉴于被上诉人薛某的残疾损失、医疗损失均已经超过了保险合同约定的最高赔偿限额，判决上诉人依法按保险合同约定的意外伤害、意外医疗最高限额保险金300000元、30000元对薛某的损失予以赔偿并无不当，本院对此予以维持。综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5575元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司负担。本判决为终审判决。审判长 柴 涛审判员 雷剑飞审判员 邓 亮 二〇一九年七月十五日书记员 郭 嵘