北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终9030号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条****。负责人：苑超军，总经理委托诉讼代理人：丁珊红，北京德和衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：王晓，北京德和衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苑杰，男，1984年6月10日出生，汉族，住北京市丰台区。上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人苑杰人身保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2019）京0101民初7803号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判驳回苑杰的全部诉讼请求或将本案发回重审；2．苑杰承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：苑杰所患疾病为交界性肿瘤，并非保险条款中约定的新华保险公司应当支付重大疾病保险金的保险责任范围。1．苑杰所患疾病为交界性肿瘤，且被医生认定为与肾良性肿瘤更为相似，但恶性肿瘤才是涉案保险合同中约定的给付重大疾病保险金的保险责任范围，并非良性肿瘤也并非交界性肿瘤。2．新华保险公司依据苑杰提交的病例资料，作出拒赔通知并无不当。保险条款中明确约定恶性肿瘤是依据疾病分类标准归属于恶性肿瘤之疾病，而作为国际公认和医学界通行的卫生信息分类标准的疾病编码，再结合三甲医院中国医学科学院肿瘤医院的诊断证明（住院病案首页出院诊断/主要诊断：左肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤、疾病编码：D30．001），新华保险公司认定苑杰所患疾病并非恶性肿瘤而拒绝给付重大疾病保险金，并无不当。一审法院业已前往医院调查证实苑杰所患并非恶性肿瘤，为交界性肿瘤，肾良性肿瘤编码为相似的疾病编码。苑杰辩称，不同意新华保险公司的上诉请求和理由，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，同意一审判决。一审判决对苑杰所患疾病的认定正确，疾病编码并不代表疾病性质。新华保险公司应当按照通行的医疗诊断标准，结合医学发展的趋势来认定恶性肿瘤种类，其应当支付重大疾病保险金。苑杰向一审法院起诉请求：1．要求新华保险公司支付保险金10万元；2．诉讼费由新华保险公司负担。一审法院认定事实：2006年8月25日，黎俊兰作为投保人，在新华保险公司处为苑杰投保健安终身重大疾病保险。保险金额为10万元，保险费2760元，缴费方式为年缴，缴费期限自2006年8月26日至2026年8月25日，保险期限自2006年8月26日至终身。保险条款约定以下主要内容：在本合同有效期内，新华保险公司承担下列保险责任：被保险人于合同生效（或复效）一年后初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，新华保险公司按保险合同载明的保险金额给付“重大疾病保险金”，本合同终止。本合同所指的重大疾病与手术是指：急性心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、重要器官移植、四肢瘫痪、脑血管意外后遗症、脊髓疾病、冠状动脉绕道手术、暴发性肝炎、严重烧伤、主动脉手术。恶性肿瘤是指组织细胞异常增生及有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验，确定符合国家卫生部公布的“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤之疾病，但以下疾病不属于本保险的责任范围：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血病；（3）原位癌；（4）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。2018年11月16日，苑杰在中国医学科学院肿瘤医院进行入院治疗。中国医学科学院肿瘤医院入院记录载明：入院诊断为左肾肿瘤。2018年11月20日，苑杰在全身麻醉下行3D腹腔镜下根治性左肾+左输尿管全长+膀胱袖状切除术。2018年11月26日苑杰出院。2018年11月29日，中国医学科学院肿瘤医院出具病理报告单载明病理诊断为：结合形态及免疫组化结果，符合肾血管平滑肌脂肪瘤，部分区域呈上皮样血管平滑肌脂肪瘤形态（约占50%）。肿瘤广泛区域出血、坏死，伴肿瘤细胞明显退变，未累及肾周脂肪。输尿管及膀胱切缘未见肿瘤。苑杰提交的住院病案首页出院诊断疾病编码为D30．001。出院后，苑杰向新华保险公司申请理赔。新华保险公司于2019年1月18日向苑杰作出拒赔通知书。一审法院另查，由人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》第184页D30．0为肾良性肿瘤，不包括肾：·盏（D30．1）·盂（D30．1）。一审法院再查，收到苑杰的理赔申请后，新华保险公司并未前往中国医学科学院肿瘤医院了解苑杰所患疾病情况。该案在审理过程中，一审法院向中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科副主任医师韩苏军医生以及病案室陈淑兰医生了解苑杰所患疾病情况。经韩苏军医生陈述，苑杰所患疾病为交界性肿瘤，肾血管平滑肌脂肪瘤为良性疾病，但部分区域呈上皮样血管平滑肌脂肪瘤形态表现为恶性肿瘤。经陈淑兰医生陈述，苑杰所患疾病并无对应的疾病编码，编码的编写具有滞后性，医院在给患者办理出院时，只能在现有编码中寻找相似的编码，但列在出院诊断中的编码并不代表疾病性质。一审法院认为，苑杰、新华保险公司之间订立的保险合同系双方当事人之间真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于苑杰所患疾病是否符合保险合同载明的保险责任。首先，保险条款对于重大疾病的范围仅为列举式的说明，并无概念性解释。疾病编码不应为认定疾病性质的唯一标准，应当结合病理报告及相关医疗技术的发展水平。虽然保险条款载明恶性肿瘤为新华保险公司承担保险责任的范围，但对于恶性肿瘤的界定也未有统一标准。对此，一审法院认为，关于恶性肿瘤的界定，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势来认定。新华保险公司拒绝承担保险责任的依据在于，根据疾病编码认定苑杰所患疾病为良性肿瘤，故不属于保险责任的范围。然而，新华保险公司在进行理赔材料审核时，并未向医院核实疾病编码出具的原因，也未有专业医疗机构对苑杰所患疾病作出病理鉴定，直接依据疾病编码认定该疾病为良性肿瘤，缺乏事实依据。其次，对保险条款中约定的符合恶性肿瘤的情况进行解释，应当依照相关的法律规定来进行说明。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”对于保险条款约定的恶性肿瘤的解释为组织细胞异常增生及有转移特性的恶性肿瘤。关于交界性肿瘤虽未明确为恶性肿瘤，但按照对于该条款的通常解释，有转移特性的肿瘤应当符合条款的约定。新华保险公司认为苑杰所患疾病为良性，并未提交相应的证据佐证，结合一审法院查明的事实，苑杰所患疾病部分呈现恶性的形态，并存在转移、复发的可能。对此，应当作出有利于被保险人的解释，苑杰所患疾病属于新华保险公司应当支付重大疾病保险金的保险责任范围。据此，新华保险公司的答辩意见，缺乏事实及法律依据，一审法院不予采信。苑杰的诉讼请求于法有据，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决：新华人寿保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内支付苑杰保险金10万元。二审庭审中，新华保险公司向本院提交一组新证据：1．新华保险公司理赔部人员张毅鹏向春雨医生平台的协和医院泌尿外科医生董德鑫副主任医师咨询的专家会诊邮件截屏，董医生认为转移复发后才能认定为恶性肿瘤，故苑杰所患疾病并非恶性肿瘤。2．关于血管平滑肌脂肪瘤外科文献资料，以证明苑杰所患疾病并非恶性肿瘤。苑杰对该组新证据的证明目的均不认可。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是苑杰所患疾病是否属于其投保的健安终身重大疾病保险中的重大疾病及新华保险公司是否应当承担保险责任的问题。本案中，新华保险公司与苑杰签订的健安终身重大疾病保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。该保险合同采用新华保险公司提供的格式条款订立，其中规定属于保险责任的“重大疾病”范围仅限于条款列举的十余种重大疾病或手术，没有概念性解释，亦未就重大疾病的种类条款进行逐一解释，致投保人对投保概念不明而进行投保。保险合同当事人对格式条款发生争议，保险人对格式条款未尽到说明义务，应作出有利于投保人或被保险人的解释。双方当事人争议的“重大疾病”，应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。疾病编码不应为认定疾病性质的唯一标准，亦应当结合病理报告及相关医疗技术的发展水平确定。关于恶性肿瘤的界定，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势来认定。苑杰在保险期内因患(部分区域上皮样)血管平滑肌脂肪瘤，并实施了根治性左肾+左输尿管全长+膀胱袖状切除术，该手术已经对苑杰的健康及生活造成了较为严重的影响。且综合一、二审法院查明的事实，可以认定，苑杰所患疾病部分呈现恶性的形态，并存在转移、复发的可能。一审法院在走访中国医学科学院肿瘤医院医生时，韩苏军医生陈述，苑杰所患疾病为交界性肿瘤，肾血管平滑肌脂肪瘤为良性疾病，但部分区域呈上皮样血管平滑肌脂肪瘤形态表现为恶性肿瘤。陈淑兰医生陈述，苑杰所患疾病并无对应的疾病编码，编码的编写具有滞后性，医院在给患者办理出院时，只能在现有编码中寻找相似的编码，但列在出院诊断中的编码并不代表疾病性质。而新华保险公司在进行理赔材料审核时，直接依据疾病编码认定该疾病为良性肿瘤，缺乏事实依据。故，苑杰所患疾病属于新华保险公司应当支付重大疾病保险金的保险责任范围。综上，新华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  李 丽审 判 员  罗 珊审 判 员  王 朔二〇一九年七月二十五日法官助理  余周祺书 记 员  李 雪