安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖02民终1520号上诉人（一审被告）：皖南医学院弋矶山医院，住所地安徽省芜湖市。法定代表人：朱向明，院长。委托诉讼代理人：刘虹，广东广和（芜湖）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：何艳，女，1981年10月25日出生，汉族，大学本科文化，实习律师，现住安徽省芜湖市镜湖区。上诉人皖南医学院弋矶山医院（以下简称“弋矶山医院”）因与被上诉人何艳医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2019）皖0202民初3379号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月18日立案后，依法组成合议庭不公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人刘虹及其申请的专家辅助人古平，被上诉人何艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。弋矶山医院上诉请求：请求二审法院改判驳回被上诉人诉讼请求，或将本案发回重审；本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：安徽三康司法鉴定所鉴定意见认为上诉人过错行为与被上诉人损害后果存在因果关系，建议参与度70%-90%，依据错误。1、子宫腺肌症最终确诊手段是术中所见及病理学检查，阴道B超及MRI只是辅助判断，被上诉人入院两天前才行B超检查，故不需要重复检查。被上诉人虽于2015年在外院做B超提示子宫腺肌症，但近期在上诉人处检查资料提示子宫肌瘤，上诉人在术前考虑过子宫腺肌瘤的可能性，并将可能后果告知患者，由于区分子宫腺肌症和子宫肌瘤的标准是病理学检查，所以上诉人在征得被上诉人同意的情况下最终选择手术。2、腹腔镜探查有局限性，为了全面查明肌瘤位置，转为开腹是正确的。子宫腺肌症可以合并子宫肌瘤，腹腔镜探查未见肌瘤不能等同于可以确诊没有子宫肌瘤，而子宫腺肌症的最佳治疗方式是手术挖出，所以无论是从确诊角度，还是从治疗子宫腺肌症的角度来说，选择开腹都是正确的。综上所述，请求判如所请。何艳答辩称：一审庭审中，鉴定人已经出庭作了充分的说明和解释，子宫肌瘤、子宫腺肌瘤都是有包膜的，而被上诉人所患的子宫腺肌症是没有包膜没有边界的，是弥漫性的。手术签字时也是被告知有瘤可能会挖不干净，但被上诉人既没有子宫肌瘤，也没有子宫腺肌瘤，根本没有进行手术的必要。上诉人没有其他更进一步的检查就选择开腹手术，是完全错误的。被上诉人于2019年5月11日在芜湖广济医院进行了聚焦超声消融手术，手术顺利，术中病灶消融，范围满意，上诉人所称子宫腺肌症的最佳治疗方式是手术挖出是错误的，上诉人作为一家三甲医院，犯下低级错误，耽误患者治疗，又浪费国家司法资源，请求驳回上诉，维持原判。何艳向一审法院起诉请求：被告赔偿原告各项经济损失合计80000元（其中含医疗费3887.46元、营养费1800元、住院伙食补助费600元、护理费2400元、误工费1500元、交通费2432.2元、残疾赔偿金63280元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费5000元，并按总损失的90%主张赔偿金额）。事实和理由：2017年4月18日，原告在被告体检中心体检，做B超妇科检查时，医生告知有子宫肌瘤，建议去妇产科治疗。4月20日，原告携带体检报告单来到被告医院妇产科，门诊以子宫肌瘤收治入院，入院时，原告向医生说明两年前没有子宫肌瘤，只是腺肌症，并提供了2015年的一份B超单。但医生并未进一步检查仅依据体检B超单即确诊是子宫肌瘤，于4月25日进行了腹腔镜探查手术。由于腹腔镜探查术中没有发现肌瘤，随即进行开腹手术，仍然没有发现瘤体。5月1日，被告医护人员给原告拔出宫腔镜引导管，并要求原告第二天出院，家属一再强调原告感觉不舒服，处于低烧状态不能出院，但无奈最终被迫出院。被告在给原告检查、治疗过程中，检查结果错误，并进行错误的诊疗方式，使原告遭受了巨大的经济损失和精神痛苦，故现为维护自身的合法权益诉至法院。弋矶山医院在一审中辩称：原告目前的损害后果都是因其自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为无任何因果关系，无须对原告主张的损失承担赔偿责任。即使法庭认定被告的诊疗行为存在过错，参与度也应当仅在30%左右；对于原告主张的损失有几点异议：对医疗费、住院伙食补助费、鉴定费无异议；对营养费按60天计算有异议；护理费的计算标准过高；残疾赔偿金计算方式无异议；精神损害抚慰金过高，请法院酌定；交通费请法院酌定。一审法院认定事实如下：2017年4月18日，原告何艳在被告弋矶山医院体检中心体检超声检查提示“子宫后壁实质性肿块，考虑：浆膜下肌瘤可能，其他性质不排除”。2017年4月20日，何艳携带体检报告至弋矶山医院求治。4月25日，进行了腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术后探查未见肌瘤，随即行开腹探查手术。术后病理：符合子宫腺肌症。后何艳于5月2日出院。出院医嘱“注意休息，避免劳累及受凉”等。5月4日，何艳因“进行性痛经8年、明显加重2年”入住芜湖市第五人民医院，后于5月10日出院。出院医嘱“注意休息、加强营养”等。现何艳认为弋矶山医院在其治疗上存在误诊误治，故诉至法院。本案预立案期间，原、被告均向一审法院提交鉴定申请，安徽三康司法鉴定所接受一审法院委托后，于2018年5月28日作出皖三康司鉴［2018］法临鉴字第622号司法鉴定意见书，在分析说明中载明：本例医方在对于何艳诊疗中存在：1、术前检查疏忽大意，影像学检查是术前诊断子宫腺肌症最有效的手段，阴道超声检查敏感性较腹部探头准确性高，MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。而医方过分依赖一次体检B超结果而未做其他必要检查，未充分考虑到子宫腺肌症可能，因此导致临床诊断错误，从而所实施的医疗方案（腹腔镜下子宫肌瘤挖除术）失当；2、术中腹腔镜探查未发现有子宫肌瘤，应及时终止手术，而不应该再次开腹探查及切开子宫，进一步加重患者创伤。鉴定意见：弋矶山医院对何艳的诊疗行为存在过错，该过错与何艳损害后果存在因果关系；建议参与度70%-90%。后南京金陵司法鉴定所、安徽三康司法鉴定所接受本院委托后，分别出具金陵司法鉴定所［2018］临鉴字第2406号法医临床司法鉴定意见书、皖三康司鉴［2019］法临鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定意见：何艳子宫切开修补术后构成十级伤残；弋矶山医院过错行为是造成何艳子宫切开修补主要原因；建议参与度70%-90%。在本案审理过程中，弋矶山医院对安徽三康司法鉴定所作出的上述鉴定意见提出异议，同时申请鉴定人出庭。安徽三康司法鉴定所给予书面答复，同时委派鉴定人蔡某、吴某庭。安徽三康司法鉴定所的书面答复以及鉴定人当庭接受质询时的口头答复，反映了如下问题：1、何艳曾在外院彩超检查提示考虑子宫腺肌症可能，但弋矶山医院过分依赖本院体检B超结果而未做其他必要检查，未充分考虑到子宫腺肌症可能；2、未充分考虑到何艳已婚未育，有生育需求的情况，在必须通过病理检查确认系子宫肌瘤或是子宫腺肌症时，未充分保障何艳的知情权和选择权。上述鉴定支出的费用合计13000元（包括鉴定人出庭费用1000元），由原告预交5000元，由被告预交8000元。另查明：1、何艳因此次诊疗行为共计支出医疗费3887.46元（包括后续治疗费用）。2、2015年3月21日，何艳曾在他院彩超检查提示：子宫增大伴回声不均（考虑：子宫腺肌症可能），2017年4月20日，何艳至弋矶山医院求治时曾向接诊医生反映过该情况，同时反映其已婚未育，有生育需求。3、何艳系安徽弘律律师事务所工作人员，因此次诊疗行为向该所请假一个月。一审法院认为：一、2017年4月20日，原告何艳因“检查发现子宫肌瘤”入住被告弋矶山医院妇科，后行“腹腔镜下子宫肌瘤挖除术”，双方对此无异议，何艳与弋矶山医院之间的医患关系成立。二、对于弋矶山医院对何艳的医疗行为是否存在过错，安徽三康司法鉴定所皖三康司鉴［2018］法临鉴字第622号司法鉴定意见书中明确弋矶山医院在对患者何艳的诊疗过程中存在过错，与目前损害后果之间存在因果关系，故弋矶山医院应对何艳的相关损失承担相应的赔偿责任，具体责任大小，一审法院结合何艳自身病情（包括已婚未育有生育需求等情况）、医疗风险、弋矶山医院当时的诊疗水平以及鉴定意见，综合认定弋矶山医院应对何艳目前的损害后果承担80%的赔偿责任，何艳自行承担20%。三、何艳的相关损失，一审法院作如下认定：1、医疗费3887.46元，有票据及相关病历予以证实，一审予以认可；2、住院伙食补助费，按30元/天×20天计算为600元；3、营养费，结合何艳年龄、病情、医嘱等，一审酌情认定1800元；4、护理费2400元，原告主张按120元/天×20天计算，并无不当，一审予以认可；5、误工费1500元，有请假单、参保证明等予以证实，一审予以认可；6、交通费，结合何艳的实际诊疗情况、发票及其诉请酌情认定1800元；7、残疾赔偿金63280元，原告主张按31640元×20年×10%计算，并无不当，一审予以认可；8、精神损害抚慰金，结合原告病情、伤残等级，一审酌定8000元。综上何艳因此次诊疗行为所造成的损失共计83267.46元。结合原、被告双方所承担的责任比例，弋矶山医院应当赔偿何艳上述各项损失66614元【83267.46元×80%】。据此，一审法院依照第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款之规定，判决：被告皖南医学院弋矶山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告何艳各项经济损失共计66614元。案件受理费减半收取900元，由原告何艳负担100元，被告皖南医学院弋矶山医院负担800元（原告已预交，被告在本判决生效之日起十日内支付上述赔偿款时一并给付原告）；鉴定费用13000元（已交至鉴定机构），由原告负担2600元，被告负担10400元（被告除其已支付的8000元外，将余款2400元在本判决生效之日起十日内支付上述赔偿款时一并给付原告）。二审期间，被上诉人提交芜湖市广济医院出院记录一份，证明被上诉人所患子宫腺肌症没有通过手术，直接物理治疗，取得了满意的效果。上诉人对该证据没有发表质证意见。本院对该份证据的真实性予以确认。二审开庭前，上诉人向本院申请安徽三康司法鉴定所鉴定人出庭接受质询，并申请专家辅助人出庭就有关专业问题向鉴定人进行询问。上诉人申请的专家辅助人庭前就安徽三康司法鉴定所鉴定意见提交质证要点如下：1、鉴定人认为关于术中腹腔镜探查，未发现子宫肌瘤，应及时终止手术，有何医学根据？2、关于参与度的评定，其有没有事实根据和医学领域基础？3、鉴定意见认为上诉人医疗过错与损害后果存在因果关系，参与度70%-90%，根据现行的鉴定方法，其疾病因果关系参与度划分分为没有作用、轻微作用、次要作用、相等作用、主要作用、完全作用，至于具体参与度多少？是由办案人员决定，并非由鉴定人决定。4、关于术前诊断，根据影像学检查，是否是确诊的金标准？针对上诉人的质证要点，安徽三康司法鉴定所向本院提交了书面答复函，并出庭接受了询问。其答复如下：1、被鉴定人术前诊断为子官肌瘤，但打开子官未见明显瘤体，病理诊断系子宫腺肌症，故被鉴定人术前诊断的子官肌瘤系误诊，同时被鉴定人系存在生育要求的年轻女性，在术中镜下未显示浆膜下肌瘤，已排除体检B超所示（浆膜下肌瘤可能，其他性质不排除，附件未见异常），故院方在腹腔镜探查后依然选择打开子官是不合理。若仅作腹腔镜探查而未进一步手术开腹探查及切开子官，则达不到医源性子宫破裂修补这一伤残后果。2、关于参与度鉴定应遵循法医学因果关系评定准则，法医学因果关系首先从医学原理分别考虑损伤、疾病诊断的依据是否充分，损伤、疾病治疗方案是否得当，其次从事实上认定损伤为疾病发生的原因，或者促进潜在疾病的显现，或者致使业已存在的疾病加重，或者介入其他因素等的事实因果关系，再次在事实因果关系的前提下，从法律因果关系层面确定外伤参与程度，为责任划分程度与损害赔偿范围提供在司法活动中的可参考意见。本例中在参与度划分上，虽医源性因素系造成子宫破裂修补的直接因素，但由于子官腺肌症与子官肌瘤在临床症状以及辅助检查方面存在一定的相似性而不易区分，故考虑自身疾病与子宫切开修补亦存在间接因果关系。3、我所在鉴定书中已明确写明：“参与度评定的依据应遵循法医学因果关系评定准则，在法医实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此鉴定人对参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿的法定依。”，同时，根据《损伤与疾病》（范利华编辑），对损伤与疾病参与程度划分为：没有作用（损伤参与程度0%-4%）,轻微作用（5%-15%）,次要作用（16%-44%）,相等作用（45%-55%）,主要作用（56%-95%）,完全作用（96%-100%）,我所考虑医方过错行为是导致何艳子官切开修补这一损害后果的主要原因,因此建议该过错参与度70%-90%,属于主要作用范畴。4、子官腺肌症的金标准为术后病理，但对于子官腺肌症的影像学检查不仅仅只有普通超声检查，MRI检查及阴道超声检查确诊率明显高于普通超声检查，而鉴别诊断亦系医疗步骤的重要程序，本例中被鉴定人2015年3月21日彩超报告单（何艳）超声已提示子官增大伴回声不均（考虑：子官腺肌症可能），由于子官腺肌症与子官肌瘤在临床症状以及辅助检查方面存在一定的相似性而不易区分，正是因为这些相似性，在针对年轻有生育要求的女性在检查和诊断上要更加慎重，而院方在仅仅一次体检所做的B超否认了之前检查的情况，未再次行相关检查（阴道超声检查及MRI检查等），选择手术治疗，造成患者子官不可逆损伤（子宫切开修补）。根据上诉人申请的专家辅助人的问询和鉴定人的答复，结合本案双方陈述及答辩意见，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项和第七十一条的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任；人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，一审法院指定安徽三康司法鉴定所对本案所涉相关专门性事项进行司法鉴定，符合法律规定。上诉人虽于二审中申请专家辅助人就本案鉴定的专门性事项向该所鉴定人员进行质询，但通过分析该所鉴定人员在庭审中的解释说明，结合其书面答复函，本院对安徽三康司法鉴定所出具的鉴定结论难以作出“鉴定结论明显依据不足的”的推论，故一审法院采信该鉴定机构的鉴定结论并无不当，由此作出的判决结果依法应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1466元，二审鉴定人出庭费用1500元，合计2966元，由上诉人皖南医学院弋矶山医院负担。本判决为终审判决。审判长 李 贺审判员 叶 彪审判员 徐海军二〇一九年七月二十九日书记员 张 琼附：本案适用法律条款第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。