江西省吉安市青原区人民法院行 政 判 决 书（2019）赣0803行初57号原告肖克乔，男。法定代理人肖某（肖克乔父亲），男。委托诉讼代理人付泉（肖克乔妹夫），男。委托诉讼代理人彭珍萍，江西向群律师事务所律师。被告安福县医疗保险局。法定代表人彭来清，局长。出庭负责人刘新根，副局长。委托诉讼代理人郭嗣贤，安福县医疗保障局办公室负责人。委托诉讼代理人肖雪华，江西安平律师事务所律师。原告肖克乔因认为被告安福县医疗保险局不履行支付基本医疗保险费用法定职责，于2019年5月6日向本院提起行政诉讼，本院于2019年5月13日立案后，向被告安福县医疗保险局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年6月18日公开开庭审理了本案。原告的法定代理人肖某、委托诉讼代理人付泉、彭珍萍、被告安福县医疗保险局副局长刘新根及委托诉讼代理人郭嗣贤、肖雪华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖克乔于2019年2月27日向被告安福县医疗保险局提出申请支付基本医疗保险费用。被告口头回复原告不予支付。原告肖克乔诉称，2016年9月8日，原告在安装宽带时不慎坠落，造成头部等处严重受伤，分别到安福县人民医院和中南大学湘雅医院等医院进行治疗，花费医疗费高达60万元。原告系安福县城镇居民参保人，出院后，原告于2018年2月份向被告提出医疗费用报销申请，被告口头告知不予报销，经多次申请协商，被告均未出具相关不予报销的书面答复。原告认为，被告系安福县城镇居民医疗医药费报销的审核及审批单位，是依法设立的事业单位法人，在参保人发生医药费用的情况下，负有医疗费报销的行政给付义务。原告为此起诉，请求判决：1.判决被告依法履行医疗保险给付职责，2.本案诉讼费用由被告承担。原告肖克乔向本院提交了以下证据：1.残疾人证、户口本，证明原告经评定残疾等级二级，其父亲肖某，即法定代理人；2.安福县人民医院出院记录1份，发票1张和费用清单9张，证明原告在该院住院治疗室花费医疗费89142.35元；3.湖南中南大学湘潭医院出院诊断书、出院记录3份、发票5张和费用清单22张，证明原告在该院共住院5次，划给医疗费278330.07元。医疗费总共56万；4.医疗保险卡，证明原告系安福县城镇居民参保人，被告的主体资格适格；5.要求报销医疗费的申请及快递单，证明原告于2019年2月27日向被告提出要求报销医疗费申请，但被告未在法定规定期限内履行法定责任。被告安福县医疗保险局辩称，原告不符合城乡居民医疗保险报销的条件，请求驳回原告的起诉，理由如下：一、肖克乔与用人单位中国电信股份有限公司安福分公司（以下简称安福电信公司）构成了事实上的劳动关系，其在工作中受伤是工伤，应走工伤途径解决医疗伤残等费用，如果安福电信公司未为肖克乔缴纳社会保险，则由安福电信公司承担一切费用。肖克乔在此前于2017年向安福县劳动人事争议仲裁委员会（安福劳动仲裁委）申请确认劳动关系的仲裁，为此举证若干份用以证实其与安福电信公司存在劳动关系。安福劳动仲裁委通过开庭审理，查明了有关事实，作出了肖克乔与安福电信公司自2014年6月起劳动关系成立的仲裁。安福电信公司不服上述仲裁裁决，向安福县人民法院起诉。安福县人民法院经过审理，驳回了安福电信公司的诉请，确认了肖克乔与安福电信公司的劳动关系。综上所述，根据事实和法律，肖克乔与安福电信公司存在劳动关系。二、肖克乔属工伤，其医疗费应由工伤基金支付，不符合城乡居民医疗保险报销的条件。依照《工伤保险条例》第十四条的规定，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。故肖克乔的医疗费应由工伤保险基金支付，用人单位没有参保的，由用人单位支付，不能由医疗保险基金报销。依照《社会保险法》第三十条和《吉安市城乡居民基本医疗保险实施办法》第三十二条以及《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》规定：明确应由工伤或生育保险基金支付的、应由第三方负担的、应由公共卫生负担等不能列入医疗保险基金支付。三、肖克乔的医疗费等费用已经得到妥善解决。安福电信公司支付了肖克乔此次工伤事故各项费用239万元。2018年安福电信公司不服安福县人民法院（2017）赣0829民初666号民事判决，向吉安市中级人民法院上诉，要求撤销上述民事判决。后经法院调解，安福电信公司同意支付239万元，虽调解书中未将239万元所包含的项目逐项列出，但239万元不是凭空产生的，绝对是医疗费、残疾补助等诸项费用之和。因而肖克乔受伤事故的各项费用总计239万元包括医疗费在内，已经由安福电信公司支付。被告安福县医疗保险局于2019年5月27日向本院提交了以下证据、依据：1.劳动争议申请书,证明原告肖克乔曾在2017年1月21日向安福县劳动仲裁委员会请求确认其与用人单位安福电信公司构成劳动关系的申请;2.安劳人仲案字[2017]第4号仲裁裁决书,证明2017年安福劳动仲裁委对原告的劳动仲裁请求做出了构成劳动关系的仲裁；3.原告向安福劳动仲裁委提供的证据即原告在邮政银行安福县浒坑支行工资流水,证明用人单位安福电信公司从2014年11月开始向原告按月支付了工资；4.安福电信公司向仲裁庭提交的《电信委托代维业务合同》，证明原告受用人单位安福电信公司的管理，从事用人单位安排的有报酬的劳动和福利待遇，提供的劳动是用人单位业务的主要组成部分，用人单位为原告提供生产工具和生产资料，原告和用人单位符合法律法规规定的主体资格，符合劳动关系的实质内容；5.安福县人民法院（2017）赣0829民初666号民事判决书，证明用人单位安福电信公司不服安福劳动仲裁委安劳人仲案字【2017】第4号裁决书向安福县人民法院起诉要求撤销该裁决书，要求确认双方不存在劳动关系，而原告在此诉讼中以双方劳动关系成立的理由辩驳，安福法院也支持了原告肖克乔的诉讼请求，确认双方劳动关系成立；6.吉安市中级人民法院（2018）赣08民终第887号民事调解书，证明原告肖克乔赔偿款已得到妥善解决，用人单位安福电信公司已支付了原告肖克乔各项费用239万元；7.《社会保险法》第三十条，《吉安市城乡居民基本医疗保险实施办法》第三十二条，《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》第五十条，证明工伤由工伤基金支付的，不能纳入医疗基金支付。经庭审质证，原告对被告的证据质证如下：对证据1-5真实性无异议，关联性有异议，其最终认定劳动关系应当以中院最终认定为主；对证据6真实性无异议，关联性有异议，双方在调解书上已经确认不存在合同及事实上的劳动关系。239万元是被告自愿补偿给肖克乔的，不是工伤赔偿款，总补偿款239万元不包括医疗费报销部分；对证据7法律依据套不上，因为不存在劳动关系，不属于工伤赔偿。被告安福县医疗保险局对原告的证据质证如下：对证据1三性无异议；对证据2、3真实性无异议，安福电信公司已经支付了医疗费，医疗费包括在239万元中；对证据4真实性无异议；对证据5真实性无异议。本院对上述证据认证如下：原、被告对对方提供的证据材料无异议或真实性无异议的，本院均予以确认并在卷佐证。经审理查明，2016年5月15日，原告与安福电信公司签订《委托代维电信业务合同》，合同约定：委托方为安福电信公司即甲方，受托方为肖克乔即乙方，甲方授权乙方使用的机构名称为吉安市安福县章庄乡电信代维部，乙方以此名称办理公司营业执照；甲方依据《中华人民共和国合同法》第21章“委托合同”的相关规定，将甲方的部分电信维护业务委托给乙方代理，双方由此产生的权利、义务及可能出现的争议均应按照委托代理法律关系处理；双方并不形成任何合同上或事实上的合资、合伙、劳动等其他法律关系；乙方代维电信业务以自然月为一个结算周期，以代维业务办理数量和质量核算代维费，合同有效期为1年等内容。肖克乔按照合同约定从事安福电信公司相关业务代理工作，安福电信公司亦依约向肖克乔支付酬金等费用，肖克乔的代理酬金根据产生的业务量按月发放，通过邮政储蓄银行转账支付。2016年9月8日，肖克乔在安装宽带时不慎坠落，造成头部等处严重受伤，分别到安福县人民医院和中南大学湘雅医院等医院进行治疗，花费了几十万元医疗费。2017年1月21日，肖克乔向安福劳动仲裁委申请确认其与安福电信公司存在劳动关系，其申请书中载明安福电信公司支付了其18万元医疗费。2017年4月6日，安福劳动仲裁委作出安劳人仲案字〔2017〕第4号仲裁裁决书，确认肖克乔与安福电信公司自2014年6月起劳动关系成立。安福电信公司对此裁决不服，向安福县人民法院提起诉讼。2018年1月15日，安福县人民法院作出（2017）赣0829民初666号民事判决，判决确认原告安福电信公司与肖克乔劳动关系成立。安福电信公司对此判决不服，向吉安市中级人民法院提起上诉。2018年9月13日，吉安市中级人民法院作出（2018）赣08民终第887号民事调解，确认安福电信公司与肖克乔达成如下协议：一、双方一致确认，双方自始不存在任何合同上或事实上的劳动关系以及合资、合伙等其他法律关系；二、电信安福分公司自愿补偿肖克乔受伤事故款239万元整，(含团体意外伤害险保险理赔款）。上述总补偿款中，39万元已于本调解书落款之日前支付完毕，其中200万元分期给付:本调解书生效后5日内，电信安福分公司给付5万元，2018年10月10日由电信安福分公司再给付5万元，2018年11月15日之前给付185万元，剩余5万元待团体意外伤害险保险理赔款到账后10日内付清；三、本调解书生效后，肖克乔方应积极配合中国电信股份有限吉安分公司为肖克乔购买的团体意外伤害险理赔；四、双方就肖克乔受伤一事产生的补偿争议全部了结，再无其他任何争议，肖克乔及其家属不得再就此事向电信安福分公司主张任何权利和要求。此后，原告肖克乔于2019年2月27日向被告安福县医疗保险局提出申请支付基本医疗保险费用。被告口头回复原告不予支付。原告对此不服，遂诉至本院。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二条规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”、第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”、第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。依照上述规定，被告安福县医疗保险局作为社会保险经办机构具体承办本县内的基本医疗保险事务，有办理基本医疗保险待遇的审核和支付的职责。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；……”。本案中，肖克乔的住院医疗费用在其诉请确认其与安福电信公司存在劳动关系案件中已经吉安市中级人民法院调解，由安福电信公司予以了相应的补偿，则该费用依法不能纳入基本医疗保险支付范围，被告答复肖克乔不予报销相关医疗费用合理合法，并无不当，故对肖克乔的诉请本院不予支持。原告提出，吉安市中级人民法院并未判决确定安福电信公司责任，且经调解安福电信公司与肖克乔均一致确认双方不存在劳动关系，故不能说明肖克乔的因受伤花费的医疗费用应在工伤保险基金中支付或者存在第三者责任，则肖克乔的医疗费用应当正常纳入医疗保险基金核销范围。本院认为，肖克乔申请确认其与安福电信公司存在劳动关系时就认可安福电信公司已支付其医疗费18万元，且其申请确认其与安福电信公司存在劳动关系的目的显然是为了得到相应的赔偿或补偿费用。现经吉安市中级人民法院调解安福电信公司应补偿肖克乔239万元相关费用，而肖克乔现又提出不构成工伤或不存在第三者责任，该行为自相矛盾，该意见不能成立，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告肖克乔的诉讼请求。案件受理费50元，由原告肖克乔负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审 判 长  刘小安人民陪审员  江三亮人民陪审员  孙小兰二〇一九年七月十一日法官助理周小安书记员汤兰玉