江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏02民终1603号上诉人（原审被告）:华泰人寿保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市滨湖区湖滨路****局部。负责人：孟军，该支公司总经理。委托诉讼代理人：马强，该公司职员。委托诉讼代理人：季伟君，该公司职员。被上诉人（原审原告）:徐卫江，男，汉族，1968年9月18日生，住无锡市锡山区。委托诉讼代理人：翟肖肖，上海君澜（无锡）律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾娜，上海君澜（无锡）律师事务所律师。上诉人华泰人寿保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称保险公司）与被上诉人徐卫江人寿保险合同纠纷一案，不服无锡市滨湖区人民法院（2018）苏0211民初5265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：请求二审撤销原判，改判驳回徐卫江的诉讼请求。事实与理由：1、涉案重大疾病保险条款对“保险责任”约定为“在本合同保险期间内，我们按以下约定承担保险责任：1、身故保险金……。2、重大疾病保险金……（1）若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天（含）内在我们认可的医院由专科医生确诊首次患本合同所列的重大疾病，我们将无息返还累计所交保险费，同时本合同效力终止……。3、全面保障保险金……。若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项。”前述“若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项”条款，系对保险责任的概括，而非对保险责任的免除，无需明确说明即能生效；即使属于对保险责任的免除，根据徐卫江在人身保险投保提示书最下方以打印字样记载的“本人已收到并认真阅读本投保提示书，销售人员已对上述内容进行了详细讲解，本人已透彻理解上述款项的确切含义。投保人亲笔签名：”处签名的情况，保险公司亦履行了明确说明义务，该条款已生效。2、《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释”，“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。据此，对前述“若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项”条款，仅在对该条款的通常理解存在两种以上解释的情况下，才作出不利于保险公司的解释。然而该条款文义清楚，对该条款的通常理解不存在两种以上解释，系按事故发生的先后顺序确定是按“重大疾病”承担保险责任还是按“身故”承担保险责任。据此，保险公司根据陈红明在保险合同生效之日起90天内确诊首次患重大疾病的情况，依约返还了保险费，系履行了保险合同致保险合同效力终止而不再支付身故保险金，并非解除了保险合同而拒绝支付身故保险金，故不存在一审所述在丧失合同解除权的情况下解除合同的问题。徐卫江辩称：1、前述“若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项”条款系免责条款，经明确说明才能生效，但保险公司未尽这一义务。2、涉案重大疾病保险条款之“保险责任”并未规定当重大疾病引发身故时保险公司应按“重大疾病”承担保险责任还是按“身故”承担保险责任，保险公司认为应按事故发生的先后顺序，徐卫江则认为应由投保人选择，并不存在通常理解，应根据《合同法》第四十一条的规定，作出不利于保险公司的解释。请求二审驳回上诉，维持原判。徐卫江一审诉讼请求：其为妻子陈红明向保险公司投保重大疾病保险后，陈红明因重大疾病而身故，故请求法院判决保险公司赔偿身故保险金20万元。一审法院认定事实：2016年5月20日，徐卫江为妻子陈红明向保险公司投保了重大疾病保险。投保单载明基本保险金额20万元；保险期间终身；“投保人确认”栏以打印字样记载“请投保人在下方横线处亲笔抄写‘本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性’”，但在下方横线处并无徐卫江抄写字样，仅在最下方“投保人签名：”处由徐卫江签名。同日，保险公司向徐卫江出示了格式化的人身保险投保提示书，人身保险投保提示书系针对所有人身保险，非仅针对重大疾病保险，徐卫江在人身保险投保提示书最下方以打印字样记载的“本人已收到并认真阅读本投保提示书，销售人员已对上述内容进行了详细讲解，本人已透彻理解上述款项的确切含义。投保人亲笔签名：”处签名。重大疾病保险条款之“保险责任”约定“在本合同保险期间内，我们按以下约定承担保险责任：1、身故保险金……（3）若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天后身故，且被保险人身故时处于年满18周岁后的首个保险单周年日（含）后，我们按基本保险金额给付身故保险金，同时本合同效力终止。2、重大疾病保险金……（1）若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天（含）内在我们认可的医院由专科医生确诊首次患本合同所列的重大疾病，我们将无息返还累计所交保险费，同时本合同效力终止。（2）若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天后在我们认可的医院由专科医生确诊首次患本合同所列的重大疾病，并符合本合同约定的给付重大疾病保险金条件的，我们将按本合同约定的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同效力终止。3、全面保障保险金……若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天后被确诊因疾病或其他保险事故导致自主生活能力完全丧失，且被保险人当时已年满6周岁，我们将按本合同约定的基本保险金额给付全面保障保险金，同时本合同效力终止。若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项。4、重大疾病确诊医疗费用补偿金……若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天后在我们认可的医院由专科医生确诊首次患本合同所列的重大疾病，并符合本合同约定的给付重大疾病保险金条件的，我们就其确诊重大疾病前90天（含）内发生的医疗费用给付重大疾病确诊医疗费用补偿金。医疗费用指被保险人门、急诊期间发生的医生诊疗费、检查检验费、药费等多种费用。”重大疾病保险条款之“保险事故通知”约定“您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们：如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”重大疾病保险条款之“合同解除”约定“本公司合同解除权的限制……前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”徐卫江分别于2016年5月20日、2017年7月10日向保险公司支付2016、2017年度保险费各10348元。另查明：2016年6月2日至12日，陈红明因反复乏力一年余加重近一周至上海交通大学医学院附属仁济医院南院（以下简称仁济医院）治疗，门诊诊断、入院诊断、出院诊断均为肝脏脓肿。同年6月12日至25日，陈红明至无锡市第三人民医院（以下简称三院）治疗，入院诊断、出院诊断均为肝脓肿穿刺引流术后、左侧卵巢恶性肿瘤广泛转移、胆囊结石伴胆囊炎。同年9月27日，陈红明至仁济医院治疗，临床诊断为肝脓肿、盆腔肿瘤化疗后。2017年1月16日至20日，陈红明至仁济医院治疗，门诊诊断、入院诊断、出院诊断均为肝转移瘤、妇科肿瘤伴出血。2018年4月21日至24日，陈红明至三院治疗，入院诊断、出院诊断均为左侧卵巢癌伴腹盆控广泛转移4期、肺部感染、肺动脉栓塞、下腔静脉滤器置入术后、左侧髂静脉支架植入术后、双侧胸腔积液、腹盆腔积液、宫颈鳞癌放疗后、低蛋白血症。2018年4月25日，陈红明死亡。期间，保险公司向徐卫江返还了保险费20696元。又查明：在徐卫江与保险公司业务员陈红亚的微信记录中，2017年5月9日，徐卫江提及“马上去医院，她下午动手术”；同年6月9日，陈红亚问“徐总，目前红明身体如何”，徐卫江称“陈红明目前到上海海军411医院看了两个星期，放疗了七次，状况有所改善，左腿消胀了好多，可能还要住一个月左右”。上述事实，有重大疾病保险投保单、人身保险投保提示书、重大疾病保险条款、出院小结、PET-CT报告、出院记录、转账凭证、微信记录及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为：徐卫江与保险公司之间的保险合同关系合法有效。第一，关于对格式条款的解释。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案中，保险公司提供的重大疾病保险条款系格式条款，其中“保险责任”以并列且独立的方式记载了身故保险责任和重大疾病保险责任，致使徐卫江与保险公司就保险责任的适用解释发生争议，保险公司在确认发生了“身故”事故的同时，又以发生了“重大疾病”事故为由拒绝赔偿身故保险金，这一解释对徐卫江不公平；且即使有两种以上解释，也应作出不利于保险公司的解释。第二，关于对免责条款的说明。重大疾病保险条款之“保险责任”约定的“若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项”条款，系保险责任的免除条款，保险公司未对该免责条款向徐卫江明确说明，该免责条款不发生效力，保险公司不能免除向徐卫江赔偿身故保险金。第三，关于对保险合同的约定解除权的消灭。重大疾病保险条款之“合同解除”约定“本公司合同解除权的限制……前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”根据徐卫江与保险公司业务员陈红亚的微信记录，保险公司知悉了陈红明的病情，但未解除保险合同，仍收取2017年度保险费，视为放弃了按“重大疾病”终止保险合同的权利。第四，关于对保险合同的法定解除权的消灭。保险公司认为徐卫江在投保时未如实告知陈红明体重减轻、甲亢病史等情况，其有权解除保险合同，但保险公司在知悉病情后未提出解除保险合同。保险公司又认为徐卫江未及时通知保险公司事故发生，但徐卫江未通知不影响保险公司确定事故的性质、原因、损失程度。第五，关于保险事故的发生时间。陈红明虽在保险合同生效之日起90天内确诊重大疾病，但却在90天后身故，现徐卫江主张的是身故保险金，符合约定条件。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条规定，判决：一、保险公司于判决生效后10日内支付徐卫江保险金179304元。二、驳回徐卫江的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由徐卫江承担414元，由保险公司承担3886元。二审经审理，对一审法院查明事实予以确认。二审争议焦点为：1、重大疾病保险条款之“保险责任”约定的“若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项”条款，是否免责条款以及保险公司是否履行了明确说明义务。2、对因重大疾病而身故的情形，保险公司是按“重大疾病”承担保险责任还是按“身故”承担保险责任。本院认为：关于争议焦点1，重大疾病保险条款之“保险责任”约定的“若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项”条款，系对保险责任之部分免除条款，经保险公司明确说明才能生效。本案中，尽管徐卫江在人身保险投保提示书最下方以打印字样记载的“本人已收到并认真阅读本投保提示书，销售人员已对上述内容进行了详细讲解，本人已透彻理解上述款项的确切含义。投保人亲笔签名：”处签名，然而人身保险投保提示书系针对所有人身保险，非仅针对重大疾病保险，更未涉及前述免责条款；反之，在仅针对重大疾病保险的投保单上，尽管“投保人确认”栏以打印字样记载“请投保人在下方横线处亲笔抄写‘本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性’”，然而在下方横线处并无徐卫江抄写字样，仅在最下方“投保人签名：”处由徐卫江签名。据此，徐卫江的签名仅系对其投保了重大疾病保险的确认，而非对保险公司履行了前述免责条款明确说明义务的确认。关于争议焦点2，对因重大疾病而身故的情形，由于同时符合了“重大疾病”和“身故”这两种事故情形，徐卫江有权选择保险公司按“重大疾病”或“身故”承担保险责任；倘若按事故发生的先后顺序确定承担何种保险责任，则对因重大疾病而身故这一保险事故的普遍情形，投保人将均不能主张身故保险金，显然失去了人寿保险的目的。综上，保险公司的上诉请求和理由依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由保险公司承担。本判决为终审判决。审判长  陆晓燕审判员  沈 君审判员  龚 甜二〇一九年七月五日书记员  姜 敏