北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0105民初82439号原告：李某，男，1955年3月19日出生，汉族，无业，住湖北省宜城市。法定代理人：李某1（原告李某之女），1980年10月16日出生，汉族，北京益普索市场研究咨询有限公司研究经理，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：彭洁，女，首都医科大学附属北京安贞医院职员。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告李某（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张金荣，被告的委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告医疗费282943．48元、护理费40140元（住院103天及出院后120天，按照每天180元计算）、营养费19300元（住院103天及出院后90天，按每天100元计算）、交通费5000元、住院伙食补助费10300元（住院103天，按照每天100元计算）、残疾赔偿金299332．8元（按照2018年北京市人均可支配收入62361元计算16年乘以30%的残疾赔偿指数）、残疾辅助器具费899元、复印费518元、诉讼行为能力鉴定费4650元，上述各项要求被告按照40%的责任比例赔偿；2．判令被告赔偿原告精神损害抚慰金60000元。事实和理由：2015年1月21日，原告因不稳定心绞痛至被告处住院，被告告知原告心脏有三处血管堵塞严重，需进行心脏支架或搭桥手术，但搭桥手术损伤较大，建议进行支架手术。原告与家属商量后，决定进行支架手术。2015年1月22日、1月28日，被告两次在原告的两处血管进行支架手术，术后原告并无不适，被告建议过一段时间后再对另一处血管进行手术，原告于2015年1月30日出院。2015年3月9日，原告再次至被告处住院进行支架手术。2015年3月11日，原告进入手术室后，医生告知由于血管太细不能放支架，并怀疑有血管撕裂的症状，需回病房观察。回病房后，医生对原告进行了心电图等多项检查，并告知虽显示心脏有少量积液，但属正常情况。随后，原告开始感到颈部至气管疼痛，进而出现呕吐、血压骤降的情况，此时医生才开始采取心包穿刺等治疗措施；但原告的病情不仅没有得到控制，反而一直昏迷；被告也只是进行了各种检查，给出了不明确的诊断后果，未采取有效治疗措施，而且被告的科室之间也互相推脱；无奈，原告的家属只能将原告转至其他医院。原告认为，由于被告极不负责的医疗态度，才导致原告的病症迟迟无法确诊，延误了最佳治疗时间，并最终被迫转院，给原告造成了极大的损害，故原告诉至法院，要求被告承担赔偿责任。被告辩称，不同意原告的全部诉讼请求。原告所述在我院就诊的期间属实，但治疗经过、诊疗行为应属司法鉴定认定的范畴。我院对原告进行的两次手术，均未违反诊疗规范，原告病情发生变化时，我院也积极采取了相应的干预措施，但由于原告出现昏迷，我院建议其转诊至神经内科更为专业的北京宣武医院，并非原告所述的推诿、拒绝治疗。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换及质证。2015年1月21日，原告因主诉“反复胸闷14年，加重2天”至被告处住院，经检查诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛（IIIB级）、心功能II级、高脂血症、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症、前列腺结石”。2015年1月22日、1月28日，被告分别对原告进行冠脉介入手术；术后，原告未诉明显不适，治疗有效，病情相对平稳，原告于1月30日出院。诉讼中，原告称此次住院期间被告进行的手术成功，对被告的医疗行为没有异议。2015年3月9日，原告因主诉“反复胸闷14年，再发2月”再次至被告处住院。3月11日，被告对原告进行冠脉介入手术，手术记录记载“造影示远端血管过于细小，无法植入支架，遂决定放弃治疗，术中患者未诉特殊不适，术后多体位造影未发现明显异常”。当日晚，原告出现恶心、大汗、胸闷、气促的情况，被告进行心电监护、静点补液等措施；原告仍然胸闷、憋气，超声提示心包腔内可见微量液性暗区；被告对原告进行了心包穿刺，术后原告呈昏睡状态。经神经内科会诊后，建议进行头颅检查，并转入CCU进一步治疗。此后，原告仍昏迷，头部CT显示双侧小脑、丘脑新发梗死灶；原告持续昏迷，经会诊被告建议原告转入神经内科专科医院进一步诊治脑血管疾病。原告于2015年3月24日出院。原告于出院当日转至首都医科大学附属北京宣武医院住院治疗，并进行肢体、吞咽康复训练，于2015年4月2日出院，出院诊断“急性脑梗死，右侧大脑后动脉狭窄……”。2015年4月21日，原告至北京博爱医院住院治疗，并进行吞咽训练等，于2015年5月22日出院。2018年11月22日，原告至北京积水潭医院门诊就诊，查体显示神志清楚、失语、咽腭反射消失、伸舌左偏等。原告主张，由于被告极不负责的医疗态度，才导致原告的病症迟迟无法确诊，延误了最佳治疗时机，造成原告存在失语、认知障碍等损害后果。为证明上述主张，原告申请进行下述司法鉴定：1．原告的损害后果是什么；2．被告对原告的医疗行为有无过错，如有过错，与原告的损害后果之间有无因果关系及责任程度；3．原告是否构成伤残及伤残等级；4．原告的护理期、营养期；5．原告是否构成护理依赖，如构成，护理人数为几人；6．原告是否需要后续治疗及后续治疗费用。本院委托北京中衡司法鉴定所进行上述鉴定，北京中衡司法鉴定所经鉴定，作出[2017]临床医鉴字第177号《司法鉴定意见书》，原告为此支出鉴定费21450元。该《司法鉴定意见书》的分析说明部分如下：“（一）关于首都医科大学附属北京安贞医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人李某，男，时年59岁，2015年1月21日因反复胸闷、憋气14年、加重2天，入住医方诊治。14年前曾在当地医院诊断为‘心肌缺血，左心肥大’，入院前2天无明显诱因夜间休息时出现胸闷、憋气，持续20分钟后好转。既往发现血脂异常6年，吸烟40年。入院查体：T36．2℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压120/60mmHg，神志清，双肺未闻及干湿罗音，心率74次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹部查体无异常，心电图检查未见明显ST-T改变，初步断为：不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，高脂血症，医方建议完善相关检查、择期行冠脉造影明确冠脉情况，指导下一步诊疗计划，医方上述诊疗过程符合临床诊疗常规。2、经过术前讨论，向被鉴定人家属告知了冠脉造影及介入治疗的风险；家属表示理解、同意手术并签字，与2015年1月22日行冠脉造影示：冠脉分布呈左优势型，左前降支（LAD）开口处见80-90%狭窄，自近端100%闭塞，左回旋支（LCX）全程管壁不规则，多处可见病变，最重处达90%狭窄，右冠状动脉（RCA）自近端闭塞，远端可见LCX向其逆向供血。医方在RCA中段植入支架。1月25日被鉴定人再次间断出现心前区闷痛。医方考虑到存在未处理的冠状病变，于1月28日为被鉴定人冠脉钝缘支（OM2）近端植入支架1枚。1月30日被鉴定人出院，出院带药：阿司匹林0．1+波立维75mg+美百乐镇片40mgQD等，并嘱定期复查及服用药物说明。被鉴定人有冠状动脉造影检查指征，术前医方履行了告知义务，所采取的治疗措施尊重了被鉴定人方的选择，医方上述治疗过程无过错。出院带药合理、说明充分。但是，从医学专业角度分析，被鉴定人冠脉多支病变严重，病变弥漫，支架植入术并非为最优选择，事实也证明支架植入未收到十分满意的疗效。3、2015年3月9日被鉴定人因反复胸闷14年、憋气2个月再次入住医方，医方考虑被鉴定人PCI术后仍有活动后诉胸闷、继续给予冠脉造影了解冠脉及原支架情况，术前医方与家属签署了知情同意书，于2015年3月11日19:40行冠造检查显示，LAD近中段可见70-90%弥漫性狭窄，中段100%闭塞，病变范围较广，远段血管显影不清，术中经讨论决定对LAD行介入治疗，用球囊反复扩张闭塞段后，造影仍显示远端血管过于细小，无法植入支架，故放弃治疗，20点结束手术被鉴定人返回病房，心室率64次/分，136/86mgHg，与22:20分被鉴定人出现恶心、大汗、呼吸困难、血压下降、烦躁、意识不清等，床旁急查心脏超声示：心包腔可见液性暗区，行心包穿刺抽取暗红色液体150ml。22:50被鉴定人呈昏迷状态，急查头颅CT没有发现明显出血灶，转入CCU救治，经补液、心包穿刺引流、多巴胺等药物治疗，血压逐渐恢复，但患者持续处于昏迷状态，3月13日复查头部CT提示：双侧小脑、丘脑新发梗死灶，给予依达拉奉、舒血宁及醒脑静治疗。被鉴定人存在多种基础疾病、病程长、诊治不够规范、多支冠脉狭窄严重、病变范围广等诸多不利因素；医方选择第三次支架植入术不够谨慎、告知不够充分，并在操作过程中发生冠脉血管损伤、心包积液导致血压下降，造成脑血管低灌注，并发脑梗死，医方存在过错。经医方积极救治和转外院诊疗和康复治疗，现被鉴定人遗留脑梗死后遗症。（二）关于首都医科大学附属北京安贞医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人反复胸闷14年，医方诊断不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，高脂血症，行冠状动脉造影支架置入术治疗，有手术指征，在行第三次支架植入过程中，发生血管破裂，心包积液，血压下降并发脑梗死，经救治和康复治疗，现遗留脑梗死后遗症。冠心病是因血管病变引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧甚至坏死的一组疾病。糖尿病、血脂异常、吸烟等均为该病的高危险因素。冠状动脉造影对疾病的诊断具有重要的价值。冠状动脉支架植入术是一种机械性的介入治疗手段，经球囊扩张后将支架放入冠状动脉病变处，可改善部分患者的症状。经皮冠脉介入术已成为治疗冠心病的重要手段，但作为有创性诊治手段存在着手术及围手术期的风险。冠脉损伤、心肌损伤等是冠脉介入治疗的主要并发症，导致其发生的因素较多。目前学术界认为，对于多支病变、血管病变严重者，尤其伴有糖尿病者，冠状动脉旁路移植术（即搭桥术）优于介入治疗。本案，被鉴定人为长年患有心肌缺血、血脂异常等基础疾病、长期吸烟，属于心脑血管损伤的高危人群，有冠状动脉造影检查的适应证，但其冠脉造影显示有多支病变，病变弥漫、严重，几次支架植入术疗效不够好的情况下，选择第三次支架植入，缺乏对手术风险与患者受益的全面充分评估和告知，并在术中导致血管损伤，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。综合分析，被鉴定人心脏病、血脂异常病史存续时间长、并患有糖尿病，心脑血管病变严重，给治疗带来困难和矛盾，自身血管病变因素是被鉴定人损害后果的主要原因。（三）伤残等级，营养期、护理期，护理依赖及护理人数，后续治疗的费用评定：1、检验方法：本项鉴定按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《人体损伤致残程度分级》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）及《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）对被鉴定人进行检验鉴定。2、体格检查：被鉴定人由家属搀扶入室，查体：神志清，查体尚配合，言语时构音不清，难以听懂，并口角处时有口水流出，表达困难，不能正常交流。双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，额纹、鼻唇沟对称，伸舌左偏。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力V-级，肌张力正常。右侧腱反射（-），左侧腱反射（±），双侧巴氏征（－）。家属诉：饮水偶有呛咳。依据躯体伤残日常生活活动能力项目评定在61分以上。3、伤残等级评定：2015年1月21日被鉴定人李某因反复胸闷14年到医方诊治，诊断不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级等，行冠状动脉造影支架植入术治疗，2015年3月11日在第三次行支架植入过程中，发生意识障碍，诊断为脑梗死，认知障碍等。经救治和康复治疗，仍遗留脑梗死后遗症。现被鉴定人伤后4年余，经相关对症治疗及恢复，病情基本稳定，具备评残的条件。目前遗留：脑梗死后不完全运动性失语。依据《人体损伤致残程度分级》第5．8．1．2）条之规定，符合八级伤残。4、护理期、营养期评定：比照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4．9条之规定，建议其护理期为120日、营养期为90日。5、护理依赖程度及护理人数评定：被鉴定人躯体伤残日常生活活动能力项目评定总分值为61分以上，参照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准低4．2．1．2条之规定，无需护理依赖。6、后续治疗的费用评定：关于后续治疗的费用建议以实际发生为准”。鉴定意见为：“1．首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系；2．被鉴定人伤残等级属八级；3．建议被鉴定人护理期为120日、营养期为90日；4．被鉴定人无需护理依赖；5．关于后续治疗的费用建议以实际产生为准”。原告对鉴定意见有异议，就鉴定意见是否考虑原发性损伤及后果、是否考虑了原告精神障碍因素；护理期、营养期认定是否合理及依据；护理依赖评分分值；冠脉血管损伤、心包积液导致血液下架的直接原因、被告的过失等问题申请书面质询。经本院通知，北京中衡司法鉴定进行书面答复如下：“1、本所出具的鉴定意见中已充分考虑了原发疾病及后果；原发疾病为脑梗，后果为脑梗死后遗症，包括不完全运动型失语、双下肢肌力下降等。2、依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4．9条之规定，颅脑损伤并发症及后遗症，三期应根据临床治疗情况确定，原则上，营养期同原损伤条款，护理期视临床治疗、恢复情况确定。依据法院转交病历材料，被鉴定人于2015年3月11日突发脑梗，经治疗至2015年5月22日，北京博爱医院出院时查体：神清，主动言语少，声音含糊，双侧肢体肌张力不高，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力4-级等，后期再未提供其他相关就医及专科查体材料做参考，我们难以掌握和评价被鉴定人身体变化和恢复情况，故综合评定建议护理期为120日、营养期为90日。该护理期、营养期均案出院当日起计算。3、护理依赖评定依据为《人身损害护理依赖程度评定》，依据躯体伤残者日常生活活动能力项目评定：进食、床上活动、穿衣、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕日常生活活动基本可以自理，总分值75份（大于61分），故评定被鉴定人无需护理依赖。4、本鉴定意见已综合考虑躯体伤残及精神障碍因素，不完全运动性失语表现为说话费力、语调障碍、语句短、语法词减少，被鉴定人目前部分精神障碍的表现与其运动性失语有一定的关系。5、被鉴定人冠脉血管损伤，为医方的操作过失所致，属于冠脉介入治疗的并发症”。原告仍对鉴定意见有异议，主张被告承担次要责任，比例过低；被告则主张次要责任比例过高。经询，原、被告均不申请鉴定人到庭接受询问，亦不申请重新鉴定、补充鉴定。为证明医疗费及救护车相关费用主张，原告提交证据如下：1．宜城市新型农村合作医疗管理委员会办公室出具的《新型农村合作医疗住院医药费结算单》6张，显示2015年1月21日至2015年1月30日住院9天费用107685．37元，个人自付94900．34元；2015年3月9日至2015年3月24日住院15天费用76431．46元，个人自付61188．96元；2015年3月24日至2015年4月2日住院9天费用23032．65元，个人自付19281．98元；2015年4月2日至2015年4月21日住院19天费用18497．26元，个人自付15432．03元；2015年4月21日至2015年5月22日住院31天费用45979．45元，个人自付37519．8元；2015年5月22日至2015年6月11日住院20天费用10103．07元，个人自付8436．48元。被告认可上述证据的真实性，但对2015年1月21日至2015年1月30日住院费用的关联性有异议，主张该部分费用系原告第一次在被告处住院产生的，此次医疗行为并无过错，对2015年3月9日之后的医疗费票据的关联性认可。2．2015年3月24日、2015年4月21日、2017年11月7日的北京市红十字会紧急救援中心门诊收费票据3张、救护车收费专用收据3张，金额共计829元；2015年5月22日的北京急救中心救护车收费专用收据1张，金额为120元。被告认可上述证据的真实性、关联性。3．首都医科大学附属北京宣武医院门诊收费票据4张、处方2张，金额共计93．5元；北京博爱医院门诊收费票据2张、处方1张，金额共计980．99元;中日友好医院门诊收费票据1张、处方2张，金额为687．46元。被告认可上述证据的真实性、关联性。4．宜城市人民医院门诊收费票据4张、处方2张及检验报告单6张，金额共计3119．24元；航空总医院门诊收费票据2张、处方1张，金额共计1278．23元;北京积水潭医院门诊收费票据60张、处方、超声心动报告单、心电图、检验报告单等，金额共计26070．78元;北京鹤年堂医药有限责任公司出具的发票1张、凭条3张，首都医科大学附属北京宣武医院出具的住院自费药处方11张，金额共计14077．15元。被告对上述证据的关联性有异议，主张上述就诊药物系治疗自身心血管疾病、冠心病患者长期服用的药物，与本案缺乏关联性。为证明住院期间护理费主张，原告提交了护理费收据7张、住院陪住费凭证4张，住院期间51天支出护理费金额共计4043元；被告认可该部分证据的真实性、关联性。为证明营养费主张，原告提交了北京博爱医院营养食堂出具的收据5张，金额共计950元；京东发票2张，购买蛋白粉、榨汁机分别支出223元、95元；被告认可购买蛋白粉票据的真实性，对其他票据的真实性不认可，主张原告不存在吞咽困难，购买榨汁机缺乏合理性。为证明交通费主张，原告提交了停车费发票、出租车发票、市政一卡通充值发票等；为证明残疾辅助器具费主张，原告提交了购买轮椅、腰带的凭证，金额共计899元；为证明复印费主张，原告提交了病历复印费发票、收据7张，金额共计518元；为证明诉讼行为能力鉴定费主张，原告提交了法大法庭科学技术鉴定研究所出具的鉴定意见书复印件1份及鉴定费发票1张，显示原告进行行为能力鉴定支出鉴定费4650元。被告认可上述证据的真实性、关联性。本院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；伤残等级、营养期、护理期、护理依赖、后续治疗均需要通过相关鉴定予以明确。根据北京中衡司法鉴定所的司法鉴定意见书，认定被告存在“缺乏对手术风险与患者受益的全面充分评估和告知，在术中导致血管损伤”的过错，且与原告的损害后果存在次要因果关系；原告构成八级伤残；出院后120日属护理期；出院后90日属营养期。经原告申请，北京中衡司法鉴定所对原告的异议予以书面回复。原、被告虽对上述鉴定意见有异议，但未提交有效证据推翻，故本院采信上述鉴定意见，酌定责任比例为30%；被告对原告的合理主张应按该比例予以赔偿。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。原告要求被告赔偿住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、营养费、交通费，于法有据，本院结合证据及当事人陈述核定数额后，判令被告按责任比例赔偿。需要指出的是，原告自述其对2015年1月21日至2015年1月30日住院治疗期间的医疗行为无异议，故该期间相关的费用均与本案无关。关于医疗费，原告在诉讼中明确对其在被告处第一次住院的医疗行为无异议，故其要求被告赔偿第一次住院期间的医疗费，缺乏事实依据，本院不予支持；关于被告否认关联性的门诊费用部分，本院认为，相关药物或诊疗行为的关联性、必要性，应综合患者个体情况及医疗行为进行整体分析评价，被告仅以相关药物系某一类别疾病常用药为由否认关联性，本院难以采信；故，除第一次住院以外的住院医疗费及门诊医疗费，被告均应按责任比例赔偿，具体金额由本院核定。关于复印费，系原告因对医疗行为有异议进行诉讼支出的，而被告的医疗行为确实存在过错，故本院确认该部分费用与本案的关联性，被告应按责任比例赔偿。关于行为能力鉴定费，系原告为解决其诉讼主体资格支出的合理诉讼成本，应由其自行承担。关于精神损害抚慰金，原告因被告过错的医疗行为产生损害后果并构成伤残，其主张精神损害抚慰金于法有据，但金额过高，本院酌情调整后予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某医疗费56734．68元；二、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某住院伙食补助费2820元；三、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某护理费8547．9元；四、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某营养费5520元；五、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某交通费1000元；六、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某残疾赔偿金89799．84元。七、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某残疾辅助器具费269．7元；八、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某复印费155．4元；九、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李某精神损害抚慰金10000元；十、驳回原告李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费21450元，由原告李某负担15000元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担6450元（原告李某已交纳，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内直接支付给原告李某）。案件受理费6179元，由原告李某负担3179元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担3000元（原告李某已交纳，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内直接支付给原告李某）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈 扬人民陪审员  朱文良人民陪审员  胡俊海二〇一九年七月十八日书 记 员  刘旭琰