湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂01民终5685号上诉人（原审原告）：范某。上诉人（原审原告）：范梓骞（系范某之子）。法定代理人：范某，身份情况同上。上诉人（原审原告）：胡绪豪。上述三上诉人共同委托诉讼代理人：乔仁强，湖北金卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湖北省人民医院。住所地：湖北省武汉市武昌区解放路**。法定代表人：唐其柱，院长。委托诉讼代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。上诉人范某、范梓骞、胡绪豪因与被上诉人湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初3826号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月22日立案后，依法组成合议庭，对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。范某、范梓骞、胡绪豪上诉请求：一、撤销原判，依法改判或发回重审；二、请求支持由湖北省人民医院赔偿胡绪豪被扶养人生活费34899元（87247.5元×40%）；三、请求支持湖北省人民医院40%的比例承担赔偿责任，即增加赔偿金93171.4元。四、本案二审诉讼费由湖北省人民医院承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、原审法院应该支持胡绪豪的被扶养人生活费。胡绪豪在其女意外死亡时，已65岁，早已过了国家规定的法定退休年龄。依法享有不再从事劳动生产而获得基本生活保障的权利。胡绪豪没有社会养老保障，其依法不从事劳动后的保障就是来自子女的赡养，并且其患有严重的心脏病，已以不具备从事农村体力劳动养活自己的能力。不支持其的被扶养人生活费，使得胡绪豪在丧女后，生活进一步窘迫。再者对于一个已过法定退休年龄，法律都不再要求从事生产劳动的老人，举证证明其仍有劳动能力的证明责任应由湖北省人民医院承担。二、本案应该按照40%的责任比例支持范某、范梓骞、胡绪豪的诉请。《司法鉴定意见书》已明确载明“本例未行尸检，确定胡六妹死亡原因缺乏病历依据。根据现在资料推断其符合烟雾病、颇内动脉瘤导致脑出血”这样猜测性的推断结论不符合司法鉴定结论的严谨性和确定性，更不能作为法庭据以划分责任比例的依据。根据湖北省高院相关法律出台的对该类查不清死亡原因导致因果关系是否存在情况的明确意见，因医疗机构未及时要求进行尸检，致使无法判断诊疗活动有无过错或者诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系的，医疗机构应当承担相应不利的诉讼后果。范某、范梓骞、胡绪豪对鉴定死亡的原因并不认可，对鉴定书给出的责任比例更不认可，因家庭负债累累，已无力再承担该笔费用。故没有再次申请鉴定。湖北省人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。对于被扶养人生活费，上诉人一审未提交证据证明胡绪豪符合法定的被扶养人身份，上诉人应当承担举证不能的法律后果。范某、范梓骞、胡绪豪向一审法院起诉请求：一、湖北省人民医院赔偿范某、范梓骞、胡绪豪各项损失共计150000元；二、本案诉讼费用由湖北省人民医院承担。一审审理过程中，范某、范梓骞、胡绪豪变更第一项诉讼请求，赔偿金额总计变更为440995.58（医疗费88997.95元、住院伙食补助费1950元、护理费4680元、营养费1950元、交通住宿费3000元、丧葬费27951.5元、死亡赔偿金637780元、被抚养人生活费236179.5元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费20000元，以上费用由湖北省人民医院按责任比例承担440995.58元）。一审法院认定事实：2016年4月11日，患者胡六妹主诉“停经47天，阴道流血10天”入住湖北省人民医院，入院诊断：异位妊娠。体征：神清，精神可，全身皮肤巩膜无苍白黄染，颈软，浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，四肢活动可。入院后完善相关治疗，给予米非司酮+MTX杀胚治疗，并给予护肝护胃等对症治疗，2016-04-25复查血HCG：32.20IU/L。肝功能正常。拟出院，患者突发病情变化，急诊抢救后头部CT检查提示：右颞叶出血、蛛网膜下腔出血、右额顶颞硬膜下血肿，脑肿胀，中线左偏。CTA提示颅内血管显影欠佳。转我科时诊断：右侧额颞顶硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颞叶血肿，脑疝；异位妊娠。于2016-04-25急诊行右侧额颞顶硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监测探头植入术。手术过程顺利，术后患者意识未清醒，给予脱水、止血、抗感染、抗癫痫、营养神经等对症治疗，2016-04-26在局麻下行气管切开术，术后继续给予上述治疗。术后2016-04-28复查头部CT提示纵裂少量出血，脑肿胀明显，中线结构尚居中。CTA考虑烟雾病，右侧颞叶动脉动脉瘤，右侧大脑前动脉A2段动脉瘤可能，颅内血管显影广泛异常。患者术后初时患者脑压下降良好，治疗过程中患者脑压进行性升高。2016-04-30再次复查头部CT提示颅内新鲜出血，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血较强增加，脑肿胀明显，中线结构居中。患者颅压仍高，经课内讨论后认为：患者病情进行性加重，结合患者CT表示，患者颅压进行性增高，病情危重，再行手术风险极高，不排除恶性脑膨出、术中大出血等可能，考虑继续脱水降颅压治疗。患者2016-04-30夜间病情加重，呼吸停止，双瞳散大。2016年5月20日患者于03:20出现心脏骤停，立即给予持续胸外心脏按压，肾上腺素针间断静脉推注、多巴胺静脉泵入等抢救，经积极抢救，患者自主心跳始终无恢复，于03:51时查双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心音消失，自主呼吸消失，床旁心电图呈直线，抢救无效，宣告临床死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。患者胡六妹在湖北省人民医院住院治疗共39天，产生医疗费153246.38元，其中范某、范梓骞、胡绪豪自付88997.95元。2018年12月18日，经一审法院依法委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，分析说明如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1.根据被鉴定人胡六妹入院时的主诉有停经及阴道出血史、血HCG升高，超声未见明显妊娠组织，初步诊断“异位妊娠”依据不充分，诊断不全流产？异位妊娠？更为准确。可在充分告知的情况下给予实验性用药。医方诊断欠准确，病情告知不充分，存在过错。2.根据米非司酮的药品说明书，宫外孕或者可疑宫外孕属于使用禁忌症，医方用药违反药品说明书，存在过错。3.氨甲喋呤（MTX）用于宫外孕的保守治疗时推荐用量为50mg/m2，被鉴定人胡六妹体重54kg，身高不详，按照155-175cm计算，其体表面积在1.4838至1.6058m2之间，本例医方用量100mg，即体表面积为2m2，用药超量，两次用药期间未复查血常规、肝肾功能，监测药品不良反应，存在过错。4.中药汤剂配伍无禁忌，药物剂量未超过药典规定。5.2016年4月25日11时病情发生变化，医方给予完善检查，多科室会诊，符合诊疗常规及病情需要。11:40再次发生呕吐，11:50出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大，12:37颅脑CT完成，12:40神经外科会诊认为存在手术指征，急诊手术，15:40开始麻醉、16:30开始手术，处理不够及时，存在过错。后续诊疗未见明显过错。6.根据现有材料，未见被鉴定人死亡以后就是否尸检及其必要性进行告知的书面材料，存在告知不足的过错。（二）医方过错与死亡之间的因果关系及原因力大小。本例未行尸检，确定被鉴定人胡六妹死亡原因缺乏病历依据。根据现有资料推断其符合烟雾病、颅内动脉瘤导致脑出血，开颅术后，持续脑肿胀、高颅压，最终呼吸循环衰竭死亡。本例被鉴定人胡六妹发病后颅脑CTA见双侧颈内动脉末端和大脑前动脉A1、大脑中动脉M1段主干显影不清晰，代之以丛状血管，符合烟雾病诊断标准。病变范围较广泛，发病后即出现全脑广泛肿胀，脑室、脑池受压，开颅术后、脱水降颅压情况下颅压持续较高。2016年4月25日血液检查见白细胞、红细胞、血小板及凝血六项基本正常，尚不能认定妇产科前期用药导致凝血功能障碍，并出现脑出血。原始疾病为被鉴定人最终死亡的根本原因。但医方在被鉴定人发病后，神经外科会诊认为存在急诊手术指征情况下，近4小时才开始手术，延误了疾病的早期治疗，也对患者疾病进展产生了不利影响，是被鉴定人最终死亡的因素之一。综合考虑基础疾病的严重程度、诊疗风险和医院过错，医方过错与被鉴定人胡六妹最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。一审法院另查明，患者胡六妹于1982年12月15日出生，自2002年11月起长年在城市务工。范某系胡六妹之夫；范梓骞系胡六妹之子，系城镇居民；胡绪豪系胡六妹之父。一审法院认为：患者胡六妹因病入住湖北省人民医院，双方医患关系成立。范某、范梓骞、胡绪豪起诉湖北省人民医院在其治疗过程中存在过错并造成患者最终死亡的后果，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案一审争议的焦点是湖北省人民医院在为患者胡六妹治疗过程中是否存在医疗过错行为，以及所应当承担的民事责任。一、关于湖北省人民医院上述医疗行为是否存在过错的问题。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》认为：湖北省人民医院对被鉴定人胡六妹的诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人胡六妹最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。该司法鉴定意见书鉴定程序及鉴定结论均没有违反相关法律规定，一审法院对该鉴定结论依法予以采信。鉴于前述理由，一审法院参照上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所的意见，酌定湖北省人民医院承担30%的赔偿责任。二、关于湖北省人民医院应承担的民事责任范围问题。一审法院对范某、范梓骞、胡绪豪的损失分析认定如下：医疗费：根据医疗机构出具医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告主张医疗费88997.95元，有相关病历及医疗费票据佐证，一审法院予以认可。住院伙食补助费：范某、范梓骞、胡绪豪主张住院伙食补助费1950元，符合法律规定，一审法院予以认可。护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。范某、范梓骞、胡绪豪主张护理费4680元偏高，一审法院不予认可。一审法院参照2018年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准35214元/年的标准，结合住院天数39天，计算患者胡六妹住院期间的护理费为35214元/年÷365天×39天=3762.6元。营养费：范某、范梓骞、胡绪豪主张营养费1950元，符合法律规定，一审法院予以认可。交通、住宿费：范某、范梓骞、胡绪豪主张交通、住宿费3000元过高，一审法院不予认可。一审法院酌情认定范某、范梓骞、胡绪豪的交通、住宿费损失为390元。丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工平均月工资标准，以六个月总额计算。范某、范梓骞、胡绪豪主张丧葬费27951.5元，符合法律规定，一审法院予以认可。死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者胡六妹虽系农村居民，但长年在城市务工，且自2011年一直随范某在武汉市东湖开发区龙泉街升华村二范湾生活，其人身损害赔偿应当适用城镇标准计算。故范某、范梓骞、胡绪豪主张死亡赔偿金637780元，符合法律规定，一审法院予以认可。被扶养人生活费：根据被扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年消费支出标准计算，被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案中，范某、范梓骞、胡绪豪未提供有效证据证明胡六妹之父胡绪豪无劳动能力且无其他生活来源，故对其被扶养人生活费主张，一审法院不予认可。胡六妹死亡时，其子范梓骞已满4周岁；对其被扶养人生活费，一审法院参照2018年湖北省城镇居民人均消费性支出21276元/年的标准计算14年，即21276元/年×14年÷2=148932元。精神损害抚慰金：范某、范梓骞、胡绪豪主张的精神损害抚慰金20000元，符合法律规定，一审法院予以认可。鉴定费：范某、范梓骞、胡绪豪主张鉴定费20000元，有相应票据佐证，一审法院予以认可。综上，一审法院确认范某、范梓骞、胡绪豪的损失为：医疗费88997.95元、住院伙食补助费1950元、护理费3762.6元、营养费1950元、交通住宿费390元、丧葬费27951.5元、死亡赔偿金637780元、被抚养人生活费148932元、鉴定费20000元，以上共计931714元，湖北省人民医院承担30%责任，计算为279514.2元（931714元×30%）；精神损害抚慰金20000元。故湖北省人民医院应赔偿范某、范梓骞、胡绪豪299514.2元（279514.2元＋20000元）。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院》第十条规定，判决：一、湖北省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿范某、范梓骞、胡绪豪各项损失共计299514.2元；二、驳回范某、范梓骞、胡绪豪的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费2300元，由湖北省人民医院承担690元（2300元×30%），剩余部分由范某、范梓骞、胡绪豪自行承担（此款范某、范梓骞、胡绪豪已垫付，由湖北省人民医院连同上述款项一并支付给范某、范梓骞、胡绪豪）。二审中，范某、范梓骞、胡绪豪提交胡绪豪分别于2014年和2017年在当地刘河中心卫生院住院的两份出院记录及相应医嘱单等，证明胡绪豪自身患有严重的心脏疾病，已无劳动能力。湖北省人民医院经质证对两份出院记录及相应医嘱单的真实性无异议，但认为两份出院记录中，有一份载明的出院诊断系冠心病，另一份载明胡绪豪患有肋软骨炎，与范某、范梓骞、胡绪豪所述有差别，不能证明胡绪豪无劳动能力且无收入来源，且不是新证据。本院经审查认为，两份病历及医嘱等资料均盖有诊疗机构公章，且有医师本人的签名，对前述证据的真实性予以认可。湖北省人民医院二审中没有提交新证据。二审查明，胡绪豪与其妻共育有死者胡六妹、胡自华两个子女，其妻已去世。二审另查明，胡绪豪户籍所在地湖北省××刘河镇胡志高村民委员会出具的书面《证明》中载明，胡绪豪系丧偶，且先天愚智等。经审理，对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，胡绪豪是否符合被扶养人的主体资格及一审法院对于责任比例的划分是否正确是本案二审争议的焦点。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。……。”本案中，涉案事故发生时，胡绪豪已年满64周岁，且湖北省××刘河镇胡志高村民委员会出具的书面《证明》中载明其为先天愚智，故胡绪豪可具有被扶养人的主体资格。应当由湖北省人民医院向胡绪豪赔偿被扶养人生活费。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》系由一审法院委托，且鉴定结果也已经双方质证，一审法院根据原因力大小为次要的鉴定意见作出酌定由湖北省人民医院承担30%的赔偿责任并无不当。范某、范梓骞、胡绪豪的各项损失共计1018961.5元[医疗费88997.95元、住院伙食补助费1950元、护理费3762.6元、营养费1950元、交通住宿费390元、丧葬费27951.5元、死亡赔偿金637780元、被抚养人生活费236179.5元{（21276元/年×14年÷2）+（11633元/年×15÷2）}、鉴定费20000元]；由湖北省人民医院承担30%的赔偿责任即305688.47元（1018961.5元×30%）；另加上精神损害抚慰金20000元，湖北省人民医院总计应向范某、范梓骞、胡绪豪支付赔偿款共计325688.45元（305688.47元＋20000元）。综上，范某、范梓骞、胡绪豪上诉请求部分成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，但对于胡绪豪的被扶养人资格的认定有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初3826号民事判决；二、由湖北省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿范某、范梓骞、胡绪豪各项损失共计325688.45元；三、驳回范某、范梓骞、胡绪豪的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，由范某、范梓骞、胡绪豪负担1698元，由湖北省人民医院负担602元。二审案件受理费2300元，由湖北省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 万 军审判员 何义林审判员 李 行二〇一九年七月十六日书记员 刘 杰