新疆维吾尔自治区奎屯市人民法院民 事 判 决 书（2019）新4003民初862号原告：罗喜中，男，1972年3月10日出生，汉族，乌苏市建筑工程有限责任公司员工，住奎屯市。委托诉讼代理人：王伟强，新疆西部朝阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：钱诗情，新疆西部朝阳律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司奎屯中心支公司，住所新疆伊犁州奎屯市金桥里。法定代表人：杜顺亮，该公司副总经理。委托诉讼代理人：李凯，男,该公司员工。原告罗喜中与被告天安财产保险股份有限公司奎屯中心支公司(以下简称天安财险奎屯支公司)保险合同纠纷一案，本院于2019年5月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗喜中的委托诉讼代理人王伟强，被告天安财险奎屯支公司的委托诉讼代理人李凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告罗喜中向本院提出诉讼请求：1.被告在保险限额内对原告产生的182738.75元[医疗费4980.75元、误工费3.78万元(126天×300元),住院伙食补助费960元(8天×120元),护理费7068元(38天×186元),残疾赔偿金12.31万元(30775元×20年×20%),鉴定费830元,交通费400元,营养费1800元,精神损害抚慰金6000元]损失承担赔偿责任；2.本案诉讼费及诉讼相关费用由被告承担。庭审过程中,原告变更第一项诉讼请求中的损失金额为186004.75元(其中:误工费126天金额37800元，变更为117天金额35100元，护理费之前是38天金额7068元，现在变更为69天金额12834元)。事实理由：2018年10月29日，原告在乌苏市建业建筑工程有限责任公司承建的乌苏市污水处理厂提标改造工程项目工地支模板时，不慎从三米高处摔下，随后被送至乌苏市人民医院入院治疗。经诊断为1.胸椎骨折（胸5及胸7）；2.髋部挫伤；3.腹部挫伤。乌苏市建业建筑工程有限责任公司在被告天安财产保险股份有限公司奎屯中心支公司为原告购买了建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑工程团体意外伤害医疗保险。发生事故的时间在保险期内，经原告找被告理赔，双方就赔偿数及计算标准无法达成一致意见，故诉至法院。被告天安财险奎屯支公司答辩称，保单上明确保险责任，我们只赔偿残疾保险金和意外医疗费，原告没有出具伤残鉴定及安监部的事故证明，如原告没有出示安监部的事故证明，我们有权拒赔。本案经审理，认定事实如下：2018年7月16日，投保人乌苏市建业建筑安装工程有限责任公司在被告天安财险奎屯支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑工程团体意外伤害医疗保险，建筑工程团体人身意外伤害保险的保险金额是每人60万元，建筑工程团体意外伤害医疗保险的保险金额是每人4万元，免赔额100元，给付比例80%。在保险单的特别约定注明：1、1、出险请及时报案。2、医疗费用每人每次事故绝对免赔额为免赔100元后按80%赔付。3、承保工程名称：乌苏市污水处理厂提标改造工程厂地平整降水工程。4、工程地址：乌苏市污水处理厂。5、索赔时须提供建筑安全监督管理部门出具的意外事故证明，否则保险人不承担赔偿责任。6、工程施工面积：4819.67平方米。7、保险期限：自2018年7月17日起至2018年10月30日止，若竣工验收合格之日先于保险约定的保险止期时，则保险期限至工程竣工验收合格之日止。8、出险时必须提供建筑工程施工合同，若保单中施工面积小于实际建筑工程面积，保险人按比例赔付。2、本保单适用的伤残等级评定标准是：人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）。2018年10月30日，乌苏市建业建筑工程有限责任公司出具事情经过一份，内容为：2018年10月29日中午一点左右，我单位木工罗喜中在我公司承建的乌苏市污水处理厂提标改造项目工地上支模板时，从3米高的脚手架上掉下赤摔到地上了。后来工友陈森将罗喜中送至乌苏市人民医院做相关检查，检查后入住乌苏市人民医院骨科治疗。原告罗喜中在乌苏市人民医院住院治疗至2018年11月6日出院，出院诊断为：1、胸椎压缩性骨折（胸5及胸7）；2、双侧髋关节软组织挫伤；3、腹部软组织挫伤。原告罗喜中在乌苏市人民医院住院及出院后复查产生医疗费4544.75元。2018年12月31日，原告在甘肃省宕昌县人民医院检查产生CT费436元。2019年2月21日，原告罗喜中委托新疆兵团农七师医院司法鉴定所对伤残等级进行评定。新疆兵团农七师医院司法鉴定所于2019年2月25日作出新兵农七医司鉴所[2019]临鉴字第35号人体损伤致残程度司法鉴定意见书，鉴定意见为：罗喜中因外伤致胸两椎体压缩性骨折，该损伤评定为九（玖）级伤残。本院认为，依法成立的合同，受法律保护，合同当事人应当按照约定全面履行自己的义务。被告天安财险奎屯支公司与投保人乌苏市建业建筑安装工程有限责任公司签订的建筑工程团体人身意外伤害保险合同和建筑工程团体意外伤害医疗保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。被告天安财险奎屯支公司认为原告未出示安全监理部门的意外事故证明，故有权拒赔。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。因此，本案中原告未提供安全监理部门的事故证明，被告天安财险奎屯支公司应及时通知投保人、被保险人补充提供资料，而不是拒赔的理由，被告该抗辩理由，本院不予采纳。对被告抗辩称原告的伤残鉴定未采用保险行业标准《人身保险伤残评定标准》，故不认可。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告天安财险奎屯支公司在保险单中约定免赔额100元及本保险适用的伤残等级评定标准采用人身保险伤残评定标准（行业标准），系免除和减轻保险人责任的格式条款，被告天安财险奎屯支公司未向投保人作明确提示和说明，该条款不产生效力。故新疆兵团农七师医院司法鉴定所作出的鉴定意见，程序合法，本院予以采信。对被告应赔付的保险金额问题。建筑工程团体人身意外伤害保险条款约定在事故发生之日起180日内因该意外事故导致身体残疾的，保险人根据约定的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。原告罗喜中系伤残九级，按建筑工程团体人身意外任害保险条款约定，被告天安财险奎屯支公司应赔付意外伤害保险金12万元（60万元×20%）。对原告的意外伤害医疗保险赔付金额，根据建筑工程团体人身意外伤害保险单的约定，被告天安财险奎屯支公司应赔付医疗费3984.6元（4980.75元×80%）。原、被告是保险合同法律关系，原告主张的分项赔偿无依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司奎屯中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告罗喜中意外伤害残疾保险金12万元、医疗保险金3984.6元；二、驳回原告罗喜中的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3954元，减半收取计1977元，由原告罗喜中负担660元，被告天安财产保险股份有限公司奎屯中心支公司负担1317元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。当事人上诉的，上诉期满后七日内未交上诉费的，视为放弃上诉权。审判员  胡凤琴二〇一九年七月十八日书记员  王 娜