安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖02民终1301号上诉人（原审被告）:陈修进,男,1974年9月14日出生,汉族,住安徽省繁昌县。上诉人（原审被告）：代月霞，女，1975年9月9日出生，汉族，住安徽省繁昌县。被上诉人（原审原告）:黄永安,男,1963年12月23日出生,汉族,住安徽省芜湖市弋江区。被上诉人（原审被告）:中国平安财产保险股份有限公司芜湖中心支公司,住所地芜湖市镜湖区弋江北路旅游商品经济园区,统一社会信用代码91340200849406325M。负责人：肖新彬，总经理。上诉人陈修进、代月霞因与被上诉人黄永安、中国平安财产保险股份有限公司芜湖中心支公司（以下简称平安财险芜湖公司）机动车交通事故责任纠纷一案,不服安徽省芜湖市弋江区人民法院（2018）皖0203民初2589号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月21日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陈修进、代月霞的上诉请求：一、撤销一审判决第一项，改判保险公司承担非医保用药10000元；二、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用及非医保用药不予理赔，在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下，将商业险条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，不产生法律效力；二、国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险所造成的损失而建立的一项福利性的社会保险制度。商业保险合同中，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险利益的期待也远远高于国家基本医疗保险，如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平。即便保险人不承担非医保用药的医疗费，也应该按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费标准赔付；三、保险合同只是保险人、被保险人之间的约定，而不能对保险合同之外第三人（往往是受害人）合法利益作出限制，即便有此条款对事故受害人无约束力；四、交通事故中受害人就医往往较急，系被动接受救治，无从选择医疗方案及用药。黄永安、平安财险芜湖公司未作答辩。黄永安向一审法院提出的起诉请求：1、陈修进赔偿其各项损失人民币572444.77元；2、平安财险芜湖公司在承保范围内承担赔偿责任；3、被告承担本案诉讼费；4、代月霞在交强险范围内承担赔偿责任。一审法院认定事实：2015年7月29日17时18分左右，陈修进驾驶车号为皖Ｂ×××**小型普通客车沿三环路由北向南行驶至利民东路交叉口沿右转弯缺口向西朝利民东路行驶时，遇黄永安驾驶电动自行车沿利民东路由东向西行驶至该路段，两车发生侧面碰撞，客车左前侧与电动车右后侧发生接触，造成双方车辆受损、当事人黄永安受伤的交通事故。本起交通事故经芜湖市公安局交警支队弋江交警大队作出道路交通事故认定书认定：陈修进负事故全部责任、黄永安无责任。黄永安受伤后于2015年7月29日入住芜湖市第五人民医院住院治疗，经诊断为：原发性脑干损伤、广泛性脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血、枕骨骨折等病症，至2015年7月29日出院，出院医嘱：自动出院、注意转运途中安全。2015年7月29日原告入住芜湖市第二人民医院住院治疗，经诊断为：重型颅脑损伤、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折、颅底骨折等病症，至2016年1月18日出院，出院医嘱：加强营养、加强看护、建议休息三个月等。后黄永安因伤情多次门诊治疗至2018年7月。治疗期间陈修进垫付黄永安医疗费28700元、平安财险芜湖公司垫付医疗费75000元（由代月霞转交）。黄永安委托的安徽广济司法鉴定所鉴定：1、黄永安因事故受伤现遗有中度智力缺损（IQ：48），伤残等级评定为六级；2、评定黄永安自受伤之日起酌情给予误工期至评残前一日、护理期180日、营养期180日。保险公司在案件审理期间申请对黄永安的伤残等级重新进行鉴定，一审法院依法委托合肥市精神病医院司法鉴定所与安徽三康司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见：黄永安颅脑损伤所致精神障碍器质性人格改变（偏重）、脑挫伤后综合症；日常生活有关的活动能力重度受限评定为八级伤残。另查明：陈修进驾驶的皖Ｂ×××**客车车主系代月霞，该车在平安财险芜湖公司投保了50万元的商业三者险附加不计免赔，事故发生在保险期限内。该车未投保交强险。以上事实有经庭审质证的道路交通事故认定书、出院记录、医疗费发票、司法鉴定意见书等证据材料及当事人的陈述在卷为证。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。一、陈修进由于驾驶机动车不当致黄永安受伤、财产受损，并经交警部门认定其负本起事故的全部责任，现黄永安作为赔偿权利人诉至法院要求赔偿损失，符合法律规定，一审法院予以支持。二、根据法律规定，黄永安在本起事故中所产生的合理损失，一审认定如下：1、医疗费208629.77元(超过10万元以上的医疗费中该院酌定非医保费用为10000元)。2、停车费220元。3、住院伙食补助费5190元，住院173天按照每天30元计算。4、护理费27960元，其中住院173天按照每天120元计算，建休90天加强看护为出院后护理期按照每天80元计算。一审结合黄永安病情同时参照鉴定意见确定护理期。5、营养费7890元，住院173天、建休90天加强营养合计263天按照每天30元计算。6、误工费34000元，自受伤之日至第一次定残前一日为340天，因黄永安未提供其近三年的平均收入证明酌定误工费按照每天100元计算。7、残疾赔偿金189840元（31640元/年×20年×30%）。黄永安系芜湖市弋江区居民，故对其残疾赔偿金按照城镇居民标准计算。8、精神抚慰金15000元。一审综合陈修进的过错程度、行为后果及本地实际生活水平等因素确定。9、交通费4000元，根据黄永安住院时间及门诊治疗情况酌定。10、鉴定费1500元。上述损失合计人民币494229.77元。黄永安诉求的车辆损失因无据可证一审不予支持。鉴于2018年7月黄永安仍在门诊治疗伤情，故对保险公司辩称黄永安诉求已超过诉讼时效一审不予支持。根据相关法律规定，未依法投保交强险的机动车发生交通事故造成损害，当事人请求投保义务人在交强险责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持。故代月霞作为肇事车辆车主和投保义务人应与实际侵权人陈修进在交强险责任限额范围内赔偿黄永安各项损失120000元和非医保费用10000元（保险公司在三者险范围内不赔付非医保费用），扣除已支付28700元，尚需支付黄永安各项损失人民币101300元。黄永安的其他损失364229.77元由平安财险芜湖公司根据商业三者险保险合同予以赔偿，扣除已支付75000元，保险公司尚需支付黄永安各项损失人民币289229.77元。依据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条；《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条；《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：一、陈修进、代月霞于本判决生效之日起十日内给付黄永安赔偿款人民币101300元。二、平安财险芜湖公司于本判决生效之日起十日内给付黄永安赔偿款人民币289229.77元。三、驳回黄永安其他诉讼请求。本案受理费9389元，由黄永安负担1283元、陈修进与代月霞负担8106元。二审期间，当事人均未提交新的证据材料。经审理和查阅原审卷宗，本院对原审查明的事实予以确认。本院认为：民事诉讼二审主要围绕上诉人的上诉请求进行审理，结合当事人的诉辩意见，本院分析论证如下：在案涉《中国平安财产保险股份有限公司机动车辆保险投保单》投保人声明中载明：“特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”，落款处有代月霞的签名确认，而《机动车综合商业保险条款》黑体字责任免除部分第二十六条第（六）款载明：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南案》和国家基本医疗保险合同医疗费用标准的费用部分”，故保险人依约对属于国家基本医疗保险标准核定医疗费用的部分进行赔偿，对超出国家基本医疗保险费用部分的减免保险公司已履行了法律规定的说明、提示义务，代月霞作为皖Ｂ×××**客车车主投保人，其对自身权利亦应尽到必要的注意义务，事实上只要对合同的内容予以浏览即可知晓相应条款，且本案中投保人、保险人均未对非医保用药部分申请鉴定，故一审法院为保护当事人合法利益，提升审判效率，酌定超出10万元以上的医疗费中非医保用药费用1万元由陈修进、代月霞承担并无不当，二审予以维持。综上，陈修进、代月霞的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人陈修进、代月霞负担。本判决为终审判决。审判长  邓甲楷审判员  钱 晨审判员  徐海军二〇一九年七月十八日书记员  米天戈附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。