河北省唐山市丰南区人民法院民事判决书（2019）冀0207民初2405号原告：徐金良，男，1973年2月24日生，汉族，住唐山市。委托代理人：李克岳，河北冀华律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州市工业园区旺墩路**圆融时代广场****平安财富中心****。负责人：陈朝晖，公司经理。委托代理人：李会娇，河北朋涛律师事务所律师。第三人：李双江，男，1988年4月17日生，汉族，住唐山市。原告徐金良与被告中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称平安保险）及第三人李双江意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年5月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐金良的委托代理人李克岳，被告平安保险的委托代理人李会娇到庭参加诉讼。第三人李双江经本院合法传唤，无正当理由，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐金良向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付原告保险金理赔款人民币68463.87；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年4月7日，第三人为其所有的×××车在被告投保平安驾乘人员意外伤害身故和残疾保险一份，保额人民币50万元/座，平安意外伤害医疗保险一份，保额人民币5万元/座，平安附加意外住院津贴保险一份，保额人民币150元/日，保险期间自2017年4月8日0：00：00时至2018年4月7日23：59：59时止。2017年6月12日16时左右原告驾驶着×××车行驶到唐山市××区附近发生意外事故（因给车加水不慎从车上摔下受伤），原告当天被送往唐山市丰南区医院住院治疗16天后出院，经医院诊断为双侧跟骨骨折；2018年4月12日原告因取内固定物再次在唐山市丰南区医院住院治疗3天，共花去医疗费人民币18148.74元。原告的损伤经天津市津实司法鉴定中心评定为拾级伤残。原告认为本次意外事故发生在保险期间内，被告平安保险应当按照保险合同的约定在意外伤害残疾保险限额内给付原告保险金理赔款人民币50000元，在意外伤害医疗保险限额内给付原告保险金理赔款人民几点16063.87元，在意外住院津贴保险限额内给付原告保险金理赔款人民币2400元，共计人民币68463.87元。后经原告多次与被告协商理赔事宜，但至今无果，为了保护原告的合法权益特向贵院提起诉讼，请判如所请。平安保险辩称，×××车在被告处投保平安驾乘人员意外伤害保险一份，保险期间2017年4月8日至2018年4月7日，原告应当提交合法有效的驾驶证、行驶证、从业资格证及道路交通运输证，否则被告不予赔付。该平安驾乘人员意外伤害保险凭证中特别约定的第三条为理赔时需提供交警部门出具的交通事故责任认定书，本条应当与第四条同时具备时，我司才予以承保，本案中原告受伤并非因发生交通事故所致，根据保险条款的约定，原告的损失不在保险承保范围内，被告不负赔偿责任。另外原告提交的司法鉴定意见书系根据人体损伤致残程度分级标准认定为十级伤残，而根据保险条款第五条第二款约定的“因该事故造成本保险合同所负人身保险伤残评定标准所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”可知在保险条款约定的保险事故发生的前提下应按照合同条款约定的适用标准进行评定，查询该评定标准，原告所受伤情并不构成伤残，故被告对原告的伤残等级不予认可。综上，平安驾乘人员以外伤害保险赔付的前提是发生交通事故，本案原告没有提交交警部门出具的交通事故责任认定书佐证事故发生的真实性，导致我司无法锁定事故成因、承保的风险点，故本案不属于理赔范围，请贵院依法驳回原告的诉讼请求。李双江未答辩。本院经审理认定事实如下：冀ＢY09**车的登记所有人为李双江，李双江为冀ＢY09**车辆投保了驾乘人员意外伤害保险，保险期间自2017年4月8日0：00：00时起至2018年4月7日23：59：59时止。其中意外伤害50万元/座，意外医疗5万元/座，意外住院津贴150元/日。该保险单特别约定中：“1、被保险人因发生条款约定的意外伤害事故在门（急）诊或住院治疗而实际支付的符合保单签发地基本医疗管理规定的合理医疗费用，本公司按照每次免赔额为300元，给予比例为90%予以补偿，累计给付的医疗费为保单载明为限；被保险人因发生条款约定的意外伤害事故而住院治疗的，本公司按照实际住院天数给付意外伤害住院补贴保险金，单次住院前3天免赔，全年累计给付天数以180天为限。2、此保单只承保的座位数量为被保险车辆的核定载客量为准，出险时车内被保险人人数超出核定数量的，保险人对超出部分不予承担保险责任。3、理赔时需提供交警部门出具的交通事故责任认定书。4、本保单承保车辆使用过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，车辆使用过程包括各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换轮胎等）的临时停放过程……”。2018年8月25日，唐山市丰南区黄各庄派出所出具证明，载明：“我辖区李双江于2017年6月12日下午向我所报警称2017年6月12日16时左右，其雇佣司机徐金良（身份证：×××8）驾驶着×××车行驶到××区附近因给车加水，从车上摔下导致受伤。我所接警后出警到现场调查，经现场访问及初步调查，报警情况属实，此案属意外事故，不归公安机关管辖”。同时2018年7月12日，唐山市丰南区黄各庄镇长财货运联合车队出具证明一份，载明：“2017年6月12日16时左右，我车队李双江雇佣的司机徐金良驾驶着×××车行驶到唐山市××区附近发生意外事故（因给车上加水时从车上摔下受伤）”。原告徐金良受伤当日被送往唐山市丰南区医院住院治疗16天，被诊断为双侧跟骨骨折，后于2018年4月12日再次到唐山市丰南区医院住院治疗3天，进行内固定物取出术，两次住院原告共计支付医疗费18148.74元。原告伤情经本院委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构于2019年4月9日出具司法鉴定意见，被鉴定人徐金良伤残等级为拾级伤残。原告支付鉴定费1000元。以上事实，有当事人陈述、证明、徐金良提供的住院病例、出院证、诊断证明书、用药明细表，住院收费收据、伤残鉴定书、鉴定费票据、保险单、保险凭证、行驶证、驾驶证等证据予以证明。本院认为，×××车在被告平安保险处投保了平安驾乘人员意外伤害保险，驾驶人员发生相应的意外事故，被告保险公司应按合同给定给付相应的保险金。本案中被告提供了行驶证、驾驶证从业资格证、及车队出具的证明，足以认定原告徐金良系该承保车辆的司机，徐金良在2017年6月12日在给车加水时从车上摔下致伤，徐金良因意外致伤，且于当天到唐山市丰南区医院住院治疗，被告主张原告应当提交交警出具的事故证明，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第一百零八条“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，结合病历中记载患者2小时前不慎从高处摔下，双足跟着地，当即感双足跟疼痛，逐渐肿胀，足跟不敢着地”，及黄各庄派出所出具的证明，本院对原告陈述的事故经过予以确认。故其因意外事故致伤产生的各项损失应在驾乘人员意外伤害保险责任限额内予以赔偿。原告主张的医疗费，向本院提供了医疗费票据等，本院根据保险单特别约定，对原告主张医疗费16063.87元予以支持。关于住院津贴的主张，根据保险单特别约定，单次住院前3天免赔，本院支持13天，即1950元。根据保险单，意外伤害保险每座保额为500000元，原告之伤为10级伤残本院根据原告伤残等级计算原告在意外伤害保险项下的赔偿金额，计50000元。原告伤残情况系有资质的鉴定机构予以鉴定，被告对鉴定依据有异议，虽提供了相应的条款证明鉴定适用依据，但其提供的该条款并不是保单中所载的条款，且未提交相应的证据证明其已向对方告知，故对其抗辩本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第五十七条、第六十四条规定相关规定，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第一百零八条，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司在保险限额内给付原告徐金良各项保险金人民币68013.87元，于本判决生效后五日内履行；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币756元，由被告中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员 杨德胜 二○一九年七月十一日书记员 贾东伟