内蒙古自治区商都县人民法院民事判决书（2019）内0923民初541号原告：李成佃，男，汉族，1960年1月22日出生，村干部，住商都县。诉讼代理人：李雁斌，内蒙古文盛律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司乌兰察布市中心支公司。统一社会信用代码：×××。法定代表人：刘枫，该公司经理。诉讼代理人：刘泽民，男，1989年6月26日出生，该公司职员。联系电话：159XX****XX。原告李成佃诉被告中国人寿财产保险股份有限公司乌兰察布市中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王世清适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及诉讼代理人、被告诉讼代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李成佃诉称，2018年5月8日14时10分许，李晓芳驾驶×××号小型越野客车，沿集商公路由南向北行驶至事故地点时，在左转弯过程中，与沿集商公路由北向南行驶的由孙谦驾驶的×××号重型仓栅货车发生碰撞，造成李晓芳及车上乘员李成佃、郝茂、薛强受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。2018年5月21日商都县交警大队作出第150923120180000018号《道路交通事故认定书》，认定李晓芳承担事故主要责任、孙谦承担次要责任，李成佃、郝茂、薛强无责任。原告受伤后，被紧急送往商都县医院、乌兰察布市中心医院救治，后又转至内蒙古医科大学附属医院住院治疗。经诊断，原告右侧2-9肋骨及左侧2-7肋骨骨折、肝挫伤、双侧胸腔积液、左肺炎、双侧创作性湿肺、右气胸，住院25日，花费医疗费44859.98元。原告系商都县扶贫工作人员，七台镇人民政府于2017年11月19日统一为扶贫工作人员在被告处投保了团体意外伤害保险，险种为意外医疗10000元，意外伤害50000元，原告系被保险人和受益人，事故发生在保险期内。原告伤情经商都县人民法院委托呼和浩特市第一医院司法鉴定所鉴定，构成九级残疾。原、被告现因赔偿数额无法协商一致。故向法院提起诉讼，要求被告赔偿原告医疗费10000元，因意外伤害导致的残疾赔偿金50000元，维护原告的合法权益。原告代理意见认为：一、双方已经形成保险合同关系，依法成立的合同受到法律的保护，原告有权请求全额要求赔偿。原告出示最后一份证据保单显示医疗赔偿是1万元，意外伤害5万元，共计6万元。二、保险公司理赔的时候按照伤残等级的条款，是违背保险诚信原则的。格式条款应当做出相对方有利的解释。三、根据民诉法的规定，当事人对自己的主张应当提供相关的证据予以证明，到目前为止，保险公司没有证据证实，其免责条款，进行明确说明和告知义务。保险公司应当承担举证不能的不利后果。今天他们出示的条文全是内部打印出来的。四、根据保险法第十七条的规定，保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时，应当在投保单上做出足以注意的提示和明确的说明义务。未做出提示和说明的不产生效力。原告在被告处投保的人身意外险，被告未经上述法定义务，当庭按比例赔付的条款不产生效力，应当全额赔偿。五、保险公司免责条款违反法律，而加重了投保人和受益人的责任。免除了保险人依法应承担的责任，该格式的条款，根据合同法的规定无效。综上，保险公司当庭的证据不能成立，抗辩理由违反法律规定，保险公司应当对原告请求的赔偿费6万元，予以赔偿。中国人寿财产保险股份有限公司乌兰察布市中心支公司辩称，针对原告诉讼请求，我方同意在保险合同各项限额内承担赔偿责任。保险合同约定医疗费限额1万元，伤残赔偿金限额5万元，其中伤残赔偿金按每级5000元计算赔偿。对原告的各项损失在赔偿范围内予以赔偿，医疗费在原告所支出合理的医疗费用扣除100元免赔额后按80%的赔偿保险金。对原告的伤残，我公司认可，依据团体人身伤害意外保险条款中按第五条第二款表明，保险人按伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。本案原告9级伤残，按伤残比例20%赔偿乘以保险金赔付，诉讼费不承担。原告依法提交证据：一、原告身份证、户籍证明。证明目的原告主体身份。二、商都县人民法院民事判决书（2019）内0923民初30号、事故认定书、原告住院病历、用药清单和明细、原告诊断证明、CT诊断报告、司法鉴定报告、原告住院收据、门诊收据、《商都县七台镇政府》证明；证明的目的1、原告因交通事故遭受意外伤害；2、原告的伤情基本情况、原告在乌兰察布市中心医院、内蒙古医科大附属医院住院共25天；3、原告构成9级伤残，三期情况；4、经过生效判决书认定原告共支出医疗费45674.98元；其他损失197745元。三、商都县扶贫办文件（2017）38号、花名册、保单。证明目的1、原告投保意外险一份，注明医疗费给付1万元、意外伤害给付5万元；2、保险公司的保险格式条款未经提示和明确说明义务、免责以及按照比例给付不生效。被告保险公司应当全额赔付6万元理赔款。被告提交证据：一、团体人身意外伤害保险抄件；证明在保险期内发生。二、团体人身意外伤害保险条款及意外伤害保险附加道路交通事故伤残评定保险条款；证明目的原告主张的伤残部分按我公司条款约定赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。本院对原、被告提交的证据，综合考虑原、被告的举质证意见，确认本案事实如下：2018年5月8日14时10分许，原告李成佃乘坐李晓芳驾驶的×××号小型越野客车，沿集商公路由南向北行驶至事故地点时，在左转弯过程中，与沿集商公路由北向南行驶的由孙谦驾驶的×××号重型仓栅货车发生碰撞，造成李成佃受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。2018年5月21日，商都县交警大队作出第150923120180000018号《道路交通事故认定书》，认定李晓芳承担事故主要责任、孙谦承担次要责任，李成佃无责任。原告受伤后，被紧急送往商都县医院、乌兰察布市中心医院救治，后又转至内蒙古医科大学附属医院住院治疗。经诊断，原告右侧2-9肋骨及左侧2-7肋骨骨折、肝挫伤、双侧胸腔积液、左肺炎、双侧创作性湿肺、右气胸，住院25日，原告伤情经商都县人民法院委托呼和浩特市第一医院司法鉴定所鉴定，构成九级残疾。经本院（2019）内0923民初30号《民事判决书》认定原告的损失有医疗费45674.98元、残疾赔偿金、护理费、误工费等计243419元。原告系商都县扶贫工作人员，商都县七台镇人民政府于2017年11月16日统一为扶贫工作人员在被告处投保了团体人身意外伤害保险，保险金额为意外伤害医疗费用保额10000元，意外伤害保额50000元，保险期限一年。事故发生在保险期内。本院认为，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告系商都县扶贫工作人员，商都县七台镇人民政府于2017年11月16日统一为扶贫工作人员在被告处投保了团体意外人身伤害保险。约定意外医疗费用保额10000元，意外伤害保额50000元，保险期限一年。原、被告双方已形成保险合同关系，原告在保险期内发生交通事故受伤，属意外事故。被告主张按意外伤害保险附加保险条款对原告的各项损失在赔偿范围内医疗费在原告所支出合理的医疗费用扣除100元免赔额后按80%赔偿保险金，对原告的伤残按每级5000元计算赔偿的答辩意见因被告在庭审时未提交证据证实保险人已尽到对保险条款的提示说明义务，应承担举证不能的不利后果，其免赔额、免赔率、按比例赔付的条款对原告不产生效力，故原告的诉请本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司乌兰察布市中心支公司赔付原告李成佃意外伤害医疗费用保险金10000元，意外伤害保险金50000元；二、驳回被告的其他诉讼请求。诉讼费2600元，适用简易程序减半收取1300元由被告负担。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区乌兰察布市中级人民法院。本判决书生效后，负有义务的一方当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应在判决书确定的义务履行之日起二年内向本院申请执行。审判员 王世清 二〇一九年七月二十九日书记员 双晓娟户名：商都县人民法院开户行：内蒙古商都县农村信用合作联社账号：×××附注：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。