云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云01民终6692号上诉人（原审原告）：李升秀，女，1954年4月7日出生，汉族，云南省昭通市人，住云南省昭通市昭阳区。上诉人（原审原告）：孙燚，男，1975年7月6日出生，汉族，云南省昭通市人，住云南昭通市昭阳区。上诉人（原审原告）：孙晖，男，1978年5月20日出生，汉族，云南省昭通市人，住云南省昭通市昭阳区。三上诉人共同委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。三上诉人共同委托诉讼代理人：张锌滔，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。上诉人（原审被告）：昆明医科大学第一附属医院，住所地昆明市西昌路**。法定代表人：王昆华，院长。委托诉讼代理人：曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：朱燕青，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。上诉人（原审被告）：昭通市第一人民医院，住，住所地云南省昭通市昭阳区医卫路**/div>法定代表人：崔汝相，院长。委托诉讼代理人：杨敬松，云南民定律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：罗昆，云南宏通律师事务所律师，特别授权代理。上诉人李升秀、孙燚、孙晖因与上诉人昆明医科大学第一附属医院、昭通市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初4416号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人孙燚及其共同委托代理人金尚江，被上诉人昆明医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人曾睿智，被上诉人昭通市第一人民医院的委托代理人杨敬松、罗坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李升秀、孙燚、孙晖上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审全部诉讼请求。事实和理由：上诉人主张的医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神损害赔偿金等相关赔偿费用有事实和法律依据，上诉人在本案中并无过错，不应该承担任何损失，两医院在诊疗过程中有过失，应承担全部赔偿责任，一审判决认定相关赔偿费用过低，且两医院赔偿比例过低，请求二审法院予以改判。昆明医科大学第一附属医院辩称，医院在对患者的诊疗过程中并无过错，不存在侵权行为，鉴定意见指出我医院延误治疗有过错，不客观、真实，认为诊疗行为与患者后果之间有因果关系没有依据，三上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请求二审法院驳回三上诉人的全部诉讼请求。昭通市第一人民医院辩称，患者孙显德死亡后没有进行尸检，死亡原因不明，本案鉴定意见认为昭通市第一人民医院的诊疗行为与患者孙显德的死亡后果之间有因果关系没有事实依据，且鉴定意见前后矛盾，所作结论是错误的，不能作为本案的定案证据。上诉人方提交的外购药品，没有医院证明、处方，也没有任何发票，并不能证明外购药品已实际用于患者，是否发生外购的真实性存凝，一审判决将该部分支出也认定为医疗费明显错误，上诉人的上诉理由不能成立。昆明医科大学第一附属医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李升秀、孙燚、孙晖的全部诉讼请求。事实和理由：鉴定意见结论不客观、真实，鉴定意见指出我医院在诊疗过程中存在的过错没有依据，不能成立，该鉴定意见不能作业为本案证据使用，一审判决采信鉴定意见认定的本案事实错误；一审认定损害赔偿项目及损失赔偿的比例、损失金额错误，请求二审法院予以改判。昭通市第一人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李升秀、孙燚、孙晖的全部诉讼请求。事实和理由：上诉人在对患者孙显德的诊疗过程中的行为符合医疗规范，手术合理，并无过错；司法鉴定意见内容前后矛盾，所作结论没有任何依据，不能作为本案定案证据；患者孙显德转院到昆明医科大学第一附属医院治疗后，因延误治疗，导致患者病情加重，造成损害后果，应由昆明医科大学第一附属医院承担主要责任；一审判决确认的医疗费用中有249950元系患者家属自行在医药公司外购药品，并无医院处方，也无相应的发票，不应列入医疗费，该部分费用应由患者自行承担；患者孙显德在本案中产生的大部分医疗费用已经医疗保险报销，不应获得重复赔偿，请求二审法院予以改判。李升秀、孙燚、孙晖辩称，鉴定意见明确患者孙显德的损害是由昭通市第一人民医院在诊疗过程中的过错所致，昆明医科大学第一附属医院拖延治疗也有过错，故两医院应承担侵权责任。昆明医科大学第一附属医院对患者外购药品出具了相关证据，可以证明系因治疗所需，请求法庭予以支持；医疗保险属于患者孙显德个人专属所有，并不排斥损害赔偿，故两医院仍承担侵权造成的损失赔偿责任。李升秀、孙燚、孙晖一审诉讼请求：1.判令两被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、精神损害赔偿金等共计人民币1272601元；2、本案诉讼费由两被告承担。一审法院认定事实：1、患者孙显德因体检发现胆管结石，于2016年3月14日至被告昭通市第一人民医院治疗，入院（初步）诊断为：1、肝外胆管结石并扩张；2、胆囊结石伴慢性胆囊炎；3、高血压病？2016年3月18日，被告昭通市第一人民医院为患者孙显德行胆囊切除手术、胆总管切开取石、胆道探查、T管引流术。2016年3月24日与28日进行数字减影诊断，同年3月27日，对患者孙显德进行CT检查，影像学诊断为：多考虑胰腺炎、腹腔膜积液、腹膜炎不除外。孙显德于2016年3月29日出院，出院诊断为：1、肝外胆管结石并扩张；2、胆囊结石伴慢性胆囊炎；3、急性胰腺炎；4、梗阻性黄疸；5、后腹膜腔积血积液；6、双下××症；双侧少量胸腔积液；7、低蛋白血症；8、轻度贫血。2、2016年3月29日，患者孙显德转至被告昆明医科大学第一附属医院治疗，初步诊断为：1、黄疸查因：胆道损伤？其他？；2、胆道探查术后；3.高血压Ⅱ级。诊疗计划：1、完善腹部B超、MRCP、生化、××病原学等检查；2、对症支持及请相关科室协助治疗；3、必要时手术治疗。同年4月1日，经CT检查报告示：1、胰头形态失常，胰周及右肾周斑片状密度增高影，部分网膜包裹、多考虑炎性渗出影；2、右上腹壁可见引流管影；3、双肺多发炎性渗出较前变化不明显；4、双侧胸腔积液并临近肺组织受压膨胀不全较前变化不明显；5、心外形增大，主动脉壁钙化。2016年4月12日多学科会诊，修正诊断为：1、脓毒性休克；2、急性创伤性重症胰腺炎；3、腹膜后感染；4、肺部感染；5、酸碱平衡紊乱；6、呼吸衰竭；7、胆道探查术后；8、低蛋白血症；9、中度贫血；10、左侧胸腔积液；11、气胸；12、高血压3级极高危组；13、电解质紊乱低钾血症。2016年4月19日，被告昆明医科大学第一附属医院为患者孙显德行腹部探查、腹膜后脓肿清创引流、空腔营养管植入术。术后诊断：1、腹腔内、腹膜后感染；2、急性坏死性重症胰腺炎；3、胆管瘘；4、十二指肠瘘；5、脓毒性休克；6、肺部感染；7、胃窦多发溃疡（活动期）；8、酸碱平衡紊乱；9、呼吸衰竭；10、胆道探查术后；11、低蛋白血症；12、中度贫血；13、左侧胸腔积液；14、气胸；15、高血压3级极高危组；16、电解质紊乱低钾血症。2016年5月7日病程记录示：患者病情危重，家属经商议后决定自动出院。出院时情况：现患者仍渗血严重，病情危重，一般情况极差。3、2016年5月8日，患者转回昭通市第一人民医院治疗，入院初步诊断为：1、脓毒血症；2、多器官功能衰竭（呼吸，循环，肝功能，凝血功能）；3、胆总管切开取石，胆囊切除术后；4、胰头断裂，十二指肠穿孔，胆瘘，胰瘘，坏死胰腺清除，腹腔冲洗引流术后；5、腹腔继发性出血；6、消化道出血；7、重症胰腺炎；8、腹膜后脓肿；9失血性贫血；10、代谢性酸中毒。经治疗患者孙显德于2016年5月13日经抢救无效死亡。死亡原因：多器官功能衰竭。死亡诊断：1、脓毒血症；2、多器官功能衰竭（呼吸，循环，肝功能，凝血功能）；3、胆总管切开取石，胆囊切除术后；4、胰头断裂，十二指肠穿孔，胆瘘，胰瘘，坏死胰腺清除，腹腔冲洗引流术后；5、腹腔继发性出血；6、消化道出血；7、重症胰腺炎；8、腹膜后脓肿；9、失血性贫血；10、代谢性酸中毒。4、患者孙显德在被告昭通市第一人民医院住院日期为2016年3月14日至2016年3月29日、2016年5月8日至2016年5月13日，共住院20天；支出医疗费人民币39508.15元。患者孙显德在被告昆明医科大学第一附属医院住院日期为2016年3月29日至2016年5月8日，住院时间39天，支出医疗费人民币300393.57元；在昭通市雄风药业有限公司购买人血蛋白支出人民币133200元，购买自动负压引流吸引器支出人民币5600元，购买卡泊芬净支出人民币79794，购买替加环素支出人民币31356元，共计支出人民币249950元。2016年5月17日，原告孙晖向被告昭通市第一人民医院出具一份借条，载明“今借到昭通市第一人民医院普二科人民币2万元，用于处理父亲孙显德后事。通过司法鉴定，不属于医院责任，将借款退还普二科”。5、本案一审审理中，经原告申请，一审法院委托云南法医院司法鉴定中心对被告昆明医科大学第一附属医院、昭通市第一人民医院对孙显德的医疗行为是否存在过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2017年2月26日，云南法医院司法鉴定中心作出云南法医院司法鉴定中心[2017]LC法鉴字第006-A号司法鉴定意见书，鉴定结论为：昭通市第一人民医院为被鉴定人孙显德提供的医疗服务行为存在过错，医方存在的过错与被鉴定人孙显德损害后果之间存在直接因果关系，应负主要责任，建议昭通市第一人民医院为75%的责任。云南法医院司法鉴定中心作出云南法医院司法鉴定中心[2017]LC法鉴字第006-B号司法鉴定意见书，鉴定结论为：昆明医科大学第一附属医院为被鉴定人孙显德提供的医疗服务行为存在一定过错，医方存在的过错与被鉴定人孙显德损害后果之间存在间接因果关系，医方负轻微责任，建议责任比例15%。原告方支付鉴定费人民币17200元。6、患者孙显德出生于1944年11月19日，孙显德生前户籍性质为非农业家庭户口。原告李升秀系死者孙显德之妻，原告孙燚、孙晖系死者孙显德之子。一审法院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，云南法医院司法鉴定中心组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故可作为本案定案的依据。云南法医院司法鉴定中心作出的云南法医院司法鉴定中心[2017]LC法鉴字第006-A号司法鉴定意见书分析认为：孙显德于2016年3月14日入住昭通市第一人民医院时入院诊断明确，具有手术指征，手术方式正确。但昭通市第一人民医院为被鉴定人孙显德提供的医疗服务行为存在过错，过错为：1、不能排除被鉴定人孙显德2016年3月18日术后十二指肠存在穿孔；医方对被鉴定人孙显德2016年3月18日术后出现急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、腹膜腔积液、十二指肠穿孔，未能及时作出全面诊断，未能给予积极地相应处理。2、2016年3月18日行胆囊切除手术、胆总管切开取石、胆道探查、T管引流术后出现黄疸、高热，2016年3月26日MRCP显示胰腺及胰周改变、肾周脂肪水肿、肾前筋膜增厚，考虑胰腺炎，医方在治疗期间未给予禁食，处理不当。综合后认为，医方存在的过错与被鉴定人孙显德损害后果之间存在直接因果关系，应负主要责任。但因医方2016年3月28日在被鉴定人孙显德病情加重的情况下，给予转上级医院治疗，建议昭通市第一人民医院为75%的责任。云南法医院司法鉴定中心作出的云南法医院司法鉴定中心[2017]LC法鉴字第006-B号司法鉴定意见书分析认为：昆明医科大学第一附属医院为孙显德提供的医疗服务行为存在一定过错，过错为：1、对被鉴定人孙显德转院前病情未引起足够重视，2016年3月29日入院至2016年4月6日才明确诊断“急性创伤性重症胰腺炎”；2、入院后一直存在T管胆汁引流少（300ml以下），2016年4月6日明确诊断“急性创伤性重症胰腺炎，腹膜后感染，肺部感染，脓毒血症，胆道探查术后”。当日拟完善T管造影检查，明确是否存在胆漏、肠漏、胰漏等情况，但直至2016年4月12日才行T管造影，对病情实用的诊断使用延后，对病情的准确判断存在一定延误。但被鉴定人孙显德入院时病情危重，感染严重，且被鉴定人孙显德于2016年5月7日在病情危重情况下，家属经商议后决定自动出院，医方已向家属交待患者若自动出院，病情将更加恶化甚至危及生命。家属表示理解，坚持自动出院，并签署自动出院告知书。综合后认为，医方存在的过错与被鉴定人孙显德损害后果之间存在间接因果关系，医方负轻微责任，建议责任比例15%。本院认为，根据鉴定中心的鉴定意见，被告昭通市第一人民医院的医疗服务行为过错与孙显德死亡之间存在直接因果关系，被告昆明医科大学第一附属医院的医疗服务行为过错与孙显德死亡之间存在间接因果关系，故对二被告存在的过错之处其应酌情作出赔偿。综上所述，三原告认为二被告对孙显德诊疗构成医疗损害并要求二被告连带承担全部赔偿责任的诉讼请求，本院无法全部支持。本院根据被告昭通市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院的过错程度以及患者受损的实际情况，综合考虑本案案情，确认由被告昭通市第一人民医院承担75%的赔偿责任；被告昆明医科大学第一附属医院承担15%的赔偿责任。关于具体赔偿金额的计算问题，孙显德户籍为城镇居民户口，故其各项损失应当按照城镇标准计算。具体赔偿金额认定如下：1、医疗费。本院根据三原告的主张以及提交的票据确认为589851.72元。2、护理费。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。三原告主张患者孙显德住院期间按每天150元标准计算为8850元并不超出法律的规定，予以支持。3、误工费。原告主张系亲属办理丧葬事宜产生的误工费4500元，但原告并未提交证据予以证实实际产生了误工损失，故对原告该项主张，不予支持。4、住院伙食补助费。患者孙显德住院59天，原告主张按100元一天计算59天共计5900元并不超出法律规定，予以支持。5、营养费。三原告主张对孙显德住院期间的营养费，按照每天50元计算59天为2950元，考虑患者孙显德的损害情况及医疗情况予以支持。6、死亡赔偿金。因患者孙显德死亡时年满71周岁，按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准乘以九年计算死亡赔偿金为257499元（28611×9）。7、丧葬费。三原告主张39452元并不超出法律的规定，予以支持。8、住宿费，三原告主张患者孙显德治疗期间患者亲属产生的住宿费无法律依据，不予支持。9、交通费。根据法律规定，该费用指受害人及必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用。原告方未能提交相应交通费票据证实实际产生的交通费，结合本案案情，酌情支持500元。上述赔偿数额共计人民币905002.72元。根据被告昭通市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院承担责任的比例，确定由被告昭通市第一人民医院赔偿三原告人民币678752.04元（905002.72×75％），扣除被告昭通市第一人民医院已经支付原告的20000元，被告昭通市第一人民医院还应支付三原告658752.04元；确定由被告昆明医科大学第一附属医院赔偿三原告人民币135750.41元（905002.72×15％）。原告主张的精神抚慰金，根据被告昭通市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院的过错责任比例、原告所受损害、综合考虑本案案情，酌情确定由被告昭通市第一人民医院支付三原告精神抚慰金10000元，由被告昆明医科大学第一附属医院支付三原告精神抚慰金10000元。关于医疗过错鉴定费17200元，因被告昭通市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院的涉案诊疗行为存在过错，确认医疗过错鉴定费17200元由被告昭通市第一人民医院负担8600元，由被告昆明医科大学第一附属医院负担8600元。鉴定人出庭费1000元由被告昭通市第一人民医院承担。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：“一、由被告昭通市第一人民医院在本判决生效后十日赔偿原告李升秀、孙燚、孙晖人民币658752.04元。二、由被告昭通市第一人民医院在本判决生效后十日支付原告李升秀、孙燚、孙晖精神抚慰金人民币10000元；三、由被告昆明医科大学第一附属医院在本判决生效后十日赔偿原告李升秀、孙燚、孙晖人民币135750.41元。四、由被告昆明医科大学第一附属医院在本判决生效后十日支付原告李升秀、孙燚、孙晖精神抚慰金人民币10000元；五、驳回原告李升秀、孙燚、孙晖的其他诉讼请求。”本案二审审理过程中，各方当事人均未提交新证据。鉴于上诉人昭通市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院对一审法院委托云南法医院作出的鉴定意见分歧较大，本院依法通知鉴定人到庭接受各方当事人质询，并对本案鉴定作出说明，鉴定人明某明两医院在对患者孙显德的诊疗过程中存在过失，过失行为与患者的死亡结果有因果关系，由于两医院没有提供证据证明上述鉴定意见具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七规定的情形，故对两医院提出的异议本院不予采信，案涉鉴定意见可以作为本案证据。关于患者外购药品的问题，两上诉人在二审审理过程中，认可在诊疗过程中为患者孙显德使用了上述外购药品且有相应的医疗记录，故对上诉人在一审中提交的外购药品证据予以认可。综上，经二审审理查明事实与一审判决认定事实相一致，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构对造成损害后果有过错，应承担赔偿责任。本案中，经过司法鉴定机构鉴定，昭通市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院在为患者孙显德诊疗过程中存在过错，诊疗行为与患者孙显德的死亡结果之间具有因果关系，昭通市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院应承担赔偿责任。由于本案系昭通市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院分别行为造成同一损害后果，应当按照各自过错大小按比例承担责任。根据《中华人民共和国民法通则》、第一百一十九条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，两医院应当按各自过错大小招安比例赔偿医疗费、误工费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金等费用。一审法院根据本案查明的事实，依据上述法律规定确定赔偿项目、赔偿费用符合法律规定，本院予以维持。上诉人李升秀、孙燚、孙晖提出赔偿费用过低的主张没有相应的事实和法律依据，本院不予支持。两医院提出在诊疗过程中没有过错，诊疗行为与患者孙显德的死亡后果之间没有因果关系的主张，不能成立。关于外购药品的问题，在二审审理过程中，两医院也认可使用了外购药品，故其提出外购药品费用不应计入医疗费的主张也不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16253元，由李升秀、孙燚、孙晖负担5418元，由昭通市第一人民医院负担5417元，由昆明医科大学第一附属医院负担5417元。本判决为终审判决。审判长 王 虹审判员 郑会利审判员 姚永祥二〇一九年二月十四日书记员 陈 瑞