吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）吉07民终2200号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司松原中心支公司，地址：宁江区东镇大路丽水花园**楼102底商，统一社会信用代码：91220700691010602A。负责人：胡云阁，总经理。委托代理人：刘恩田，吉林信谦律师事务所律师。委托代理人：田广双，太平人寿保险有限公司松原中心支公司公司运营服务部员工。被上诉人（原审原告）：邢坤，男，1973年4月4日生，个体，现住前郭县。委托代理人：唐宇，吉林捷盈律师事务所律师。原审原告邢坤诉原审被告太平人寿保险有限公司松原中心支公司保险合同纠纷一案，宁江区人民法院于2018年10月10日作出（2018）吉0702民初4585号民事判决。太平人寿保险有限公司松原中心支公司不服，提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原审原告邢坤及其委托代理人唐宇、原审被告太平人寿保险有限公司松原中心支公司的委托代理人刘恩田、田广双到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司松原中心支公司二审上诉请求：1、请求依法撤销（2018）吉0702民初4585号民事判决;2、请求二审法院依法改判，驳回被上诉人各项诉讼请求。3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人诉上诉人一案已由宁江区人民法院审理并作出判决，并认定“......保险合同约定的给付保险金的重大疾病与原告所患的疾病诱发的原因不完全一致，但原告心脏的右冠状动脉中段95%狭窄，以及其他血管的病变,从而导致原告所患疾病即‘严重冠状动脉粥样硬化性心脏病’的发生;故原告要求被告按照合同约定赔偿，本院予以支持......”。上诉人认为原审法院认定事实错误，适用法律不当,理由如下:首先,被上诉人所患疾病不符合涉案保险合同所约定严重冠状动脉粥样硬化性心脏病,系指心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三只主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重性狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减一、少75%以上和其他两只血管管腔直径减少60%以上），前降支、左旋支和冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量标准之规定。1.涉案保险合同所指严重冠状动脉粥样硬化性心脏病需符合三只主要血管严重性狭窄性病变的要求,即左冠状动脉主干和右冠状动脉严重性狭窄性病变，而被上诉人所患疾病是右冠中段95%，但左主干未见明显狭窄及阻塞性病变，不符合上述约定。2.涉案保险合同所指严重冠状动脉粥样硬化性心脏病需符合至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两只血管管腔直径减少60%以上，而被上诉人所患疾病是右冠中段95%，但前降支中段50%狭窄,不符合三只血管管腔直径不同程度减少和其他两只血管管腔直径减少60%以上的约定。其次,原审法院也已认定,涉案保险合同约定的给付保险金的重大疾病与被上诉人所息的疾病诱发的原因不完全一致。综上,原审法涉案保险合同约定的给付保险金的重大疾病与被上诉人所患的疾病诱发的原因不完全一致的情况下,仍然判决上诉人承担保给付保险金的保险责任没有法律依据，其评价前后矛盾。故一审判决认定事实错误，法律适用不当。邢坤二审答辩意见：双方签订的保险合同是上诉人提供的格式条款合同，按照保险法第十七条规定，应当向保险人说明合同内容，对于合同中的免责条款，应当在保险单或者其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容向投保人作出明确说明，而本案上诉人未作提示或说明，保险合同也未作出提示，因此涉案保险合同第十八条第29项中的限缩被告人赔偿范围部分不产生效力。保险条款第十八条第29项中“严重冠状动脉粥样硬化”是保险公司免除自身义务而对冠状动脉粥样硬化医学术语所作的限缩解释，冠状动脉粥样硬化根据管腔狭窄程度可分四级，最高级别为狭窄在76%以上，而上诉人提供的格式条款将该赔偿范围定义为三支主要血管严重狭窄性病变，实际上即限缩了医学术语也在未予明确说明解释的情况下让投保人无从理解其含义。上诉人的限缩解释，应当根据保险法解释二第十七条保险人在其提供的格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可的规定予以理解保险合同对保险人提供的使用的非保险术语未作明确说明的，应适用于有利于投保人的解释予以认定，因此原审法院结合医学专业解释及邢坤住院治疗病历诊断判决上诉人予以理赔事实认定清楚，请求本院驳回上诉，维持原判。邢坤原审诉称：2013年12月15日原告在被告处投保了“太平康颐金生终身寿险、附太平附加康颐金生提前给付重大疾病保险”。自投保以来，原告一直履行投保义务。2016年11月28日，原告突发冠心病住院急救，并且做了心脏动脉支架手术。该病正是被告所保的重大：太平人寿保险有限公司松原中心支公司疾病险之一。原告出院以后要求被告赔付，被告以各种理由拒绝赔偿。故诉至法院，要求判令被告立即给付保险理赔款30万元，并自2016年1月28日起至给付之日止按照人民银行同期同类贷款利率给付利息。被告太平人寿保险有限公司松原中心支公司原审辩称：原告并未明确申请理赔所依据的条款内容，请求事实不清。根据原告提交的病历，病历中体现的病情未达到保险合同约定的重大疾病理赔标准。应依法驳回原告诉请。原审法院经审理查明：2013年12月15日，原、被告签订了“太平康颐金生终身寿险、附太平附加康颐金生提前给付重大疾病保险”保险合同一份。投保人、被保险人及生存受益人均为原告。重大疾病的保险金为30万元。保险合同约定“本附加合同指的重大疾病包括以下三十五种：……29.严重冠状动脉粥样硬化性心脏病：指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。前降支、左旋支和右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。……”。自投保以来，原告一直履行投保义务。2016年11月28日，原告突发冠心病入住吉林油田总医院院急救，入院及出院诊断均为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能I级、3级高血压、2型糖尿病”，2016年12月5日手术记录显示“冠状动脉呈均衡型，左主干未见明显狭窄及阻塞性病变，前降支较细，中段50%狭窄；回旋支较细见斑块；右冠中段95%狭窄。”。原告做了心脏支架手术。现原告依据该项重大疾病符合保险合同中约定的重大疾病中的第29项主张30万元保险金。保险公司于2017年3月27日作出拒绝理赔通知书。原审另查明：原告在保险合同中的电子投保确认书上亲笔签名确认其书写了“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，原告主张保险合同为格式条款，没有细看，书写的内容系按照合同要求填写的，按照司法解释应作出有利于原告的解释。原审法院认为：原告与被告之间的保险合同合法有效。双方应当按照合同约定行使权利履行义务。原告已经依约交纳了保费，被告应当按照合同约定履行相应义务。保险合同约定的给付保险金的重大疾病与原告所患的重大疾病诱发的原因不完全一致，但原告心脏的右冠状动脉中段95%狭窄，以及其他血管的病变，从而导致原告严重冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生。原告要求被告按照合同约定赔偿，本院予以支持。被告以原告的疾病没有完全达到保险合同约定的要求并拒绝理赔的抗辩理由不成立，其主张本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司松原中心支公司于本判决生效后10日内赔付原告邢坤保险金30万元及利息（自2017年3月27日起至给付之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算）。案件受理费2900元，由被告负担。经本院二审查明的事实和证据与一审判决认定的一致。本院认为，上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司与被上诉人邢坤签订的保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，本院予以确认。双方均应当按照合同约定行使合同权利和履行合同义务。被上诉人邢坤向上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司交纳了保险费，在保险期间内发生约定的保险事故时，上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司应当按照约定向被上诉人邢坤赔付保险金。上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司上诉称被上诉人所患疾病不符合涉案保险合同所约定严重冠状动脉粥样硬化性心脏病,系指心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三只主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重性狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两只血管管腔直径减少60%以上），前降支、左旋支和冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量标准之规定。经查，保险合同条款第十八条第29项约定，“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病：指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。前降支、左旋支和右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”被上诉人邢坤于2016年11月份突发疾病住院，被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能I级、3级高血压、2型糖尿病”，2016年12月5日做了心脏造影手术，手术记录显示“冠状动脉呈均衡型，左主干未见明显狭窄及阻塞性病变，前降支较细，中段50%狭窄；回旋支较细见斑块；右冠中段95%狭窄。”从数据对比上看，被上诉人邢坤右冠中段95%狭窄，比合同条款约定的至少一支血管管腔直径减少75%以上这一数值高出20%，心脏前降支中段50%狭窄，比合同条款约定的其他两支血管管腔直径减少60%以上的这一数值低了10%。虽总计狭窄比例超过合同约定，但与合同约定的狭窄血管的支数还不能完全对应上，在此种情形下，保险人上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司是否应当承担保险责任成为本案双方争议的焦点问题。从合同约定看，第十八条29项约定在保险合同术语解释部分，是对保险公司承保疾病的名称、内容进行解释，目的是为了界定承保的范围从而确定哪些情况属于保险责任，哪些情况排除保险责任，故该条款从约定内容上看兼具保险责任条款和免除、限制、减轻保险责任条款的属性。在医学上并没有“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病”这一名称，冠状动脉粥样硬化性心脏病人的心脏一支主要血管管腔径经造影狭窄达到75%以上即已达到严重程度，即需考虑介入支架治疗。本案上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司与被上诉人邢坤签订的保险合同中约定了需三支主要血管发生严重狭窄性病变，至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上，在血管支数和狭窄比例上均严格于医学标准，达到合同约定标准的病人不排除存在死亡风险，而保险合同约定的是疾病保险并不是死亡保险，故保险条款设置的数值标准实质上是免除和限制了保险人的部分保险责任。《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案所涉合同条款是由上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司提供的格式条款，依照上述法律规定，订立保险合同时，对于合同内容，保险人有说明的义务，对免除保险人责任的条款，保险人有提示和明确说明的义务。本案中，上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司提供的被上诉人邢坤在电子投保确认书上的手写内容，“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”和被上诉人邢坤在投保确认书上的签字，能够证明被上诉人邢坤本人对条款进行了阅读，但不能证明上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司尽到了说明、提示和明确说明的义务，特别是本案中所涉的合同条款第十八条第29项中所隐含的免责、限责条款内容，并没有约定在合同中免责条款项下，投保人如果不是亲身经历该疾病根本无从知道这些数据对其保险权利会产生哪些影响，因此投保人本人的阅读与否并不能反过来证实或者免除上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司应尽的说明、提示和明确说明义务。承办本保单业务的业务员薛井红一审中证实，在签订保险合同时，其未向被上诉人邢坤说明合同条款内容，也没有对免除保险人责任的条款进行提示和明确说明。薛井红是上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司的业务员，对外代表上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司与被上诉人邢坤订立保险合同，其所作的证言能够证明上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司在订立合同时未完成法定的说明、提示和明确说明义务，依照法律规定，合同条款第十八条第29项中免除、限制保险人责任的部分内容无效，对被上诉人邢坤不产生法律效力。上诉人邢坤在保险期间内突患冠状动脉粥样硬化性心脏病，“前降支中段50%狭窄；回旋支较细见斑块；右冠中段95%狭窄。”已经达到并超过了医学上冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重程度标准，上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司应当按照约定向被上诉人邢坤支付保险金。对于上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司提出的上诉理由，本院不予支持。一审判决结果虽然正确，但判决中没有对原审被告太平人寿保险有限公司松原中心支公司提出的抗辩意见进行正面回应，认定涉案保险合同约定的给付保险金的重大疾病与邢坤所患的重大疾病诱发的原因不完全一致没有证据依据，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条的规定，本院在调整判决论理的基础上，对一审判决结果予以维持。综上，一审判决认定事实清楚，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由上诉人太平人寿保险有限公司松原中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙世雁审判员  徐 芳审判员  翟会青二〇一九年二月十八日书记员  吕珊珊