广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）桂0302民初169号 原告：蒋辛红，女，1972年8月1日出生，汉族，无业，住桂林市象山区。 委托诉讼代理人：张家财，广西嘉合律师事务所律师。 原告：蒋桂云，男，1974年6月14日出生，汉族，农民，住广西全州县。 委托诉讼代理人：张家财，广西嘉合律师事务所律师。 原告：蒋士武，男，1976年9月23日出生，汉族，全州烟草公司职员，住广西全州县。 委托诉讼代理人：张家财，广西嘉合律师事务所律师。 原告：唐锦秀，女，1947年2月21日出生，汉族，农民，住广西全州县。 委托诉讼代理人：张家财，广西嘉合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐与念，广西嘉合律师事务所律师。 原告：何某1，女，2005年8月20日出生，汉族，阳朔县金宝中学学生，住广西全州县。 法定代理人：何某2（系原告何某1父亲），住桂林市秀峰区。 委托诉讼代理人：张家财，广西嘉合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐与念，广西嘉合律师事务所律师。 被告：桂林医学院附属医院，住所地:桂林市乐群路15号。组织机构代码：49850254-1。 法定代表人：李清华，该医院院长。 委托诉讼代理人：孙勤舟，该院投诉科副科长。 委托诉讼代理人：俸军林，该院神经内科副主任。 原告蒋廷月、唐锦秀、何某1与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月23日立案后，由于原告蒋廷月死亡，故追加原告蒋廷月的三位法定继承人蒋辛红、蒋桂云、蒋士武参加诉讼，后依法适用普通程序于2018年11月22日公开开庭审理了本案。原告何某1的法定代理人何某2，原告蒋辛红、蒋桂云、蒋士武、唐锦秀、何某1的委托诉讼代理人张家财，被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人孙勤舟、俸军林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告损失488233.5元（其中包括医疗费10712.96元、住院伙食补助费1100元、护理费1650元、交通费3000元、死亡赔偿金528320元、丧葬费27492元、抚养费125201.5元，以上项目按70％计算）；2.被告赔偿原告精神抚慰金60000元;3.本案诉讼费用由被告承担。本案在审理过程中，原告将其诉讼请求变更为：1.被告赔偿原告损失598426元（其中包括医疗费10713元、住院伙食补助费1100元、护理费1562元、交通费1000元、死亡赔偿金610040元、丧葬费33228元、抚养费197251.5元，以上项目按70％计算）；2.被告赔偿原告精神抚慰金60000元;3.本案诉讼费用、鉴定费用（其中包括司法鉴定费15000元，医疗事故鉴定费5200元，医疗事故鉴定交通住宿费1000元，司法鉴定交通费住宿费5143元、鉴定复印费300元、鉴定邮寄费354元，合计26997元）由被告承担。事实和理由:患者蒋华英因“头痛查因”于2013年10月17日住被告神经内科。入院后患者头痛症状很快就得到控制。但是2013年10月22日患者开始出现左半身瘫痪，随后继续加重，同月28日抢救无效死亡。根据病历反映，患者入院时医院检查的各项指标和功能都没有发现异常，仅仅按“头痛查因”收住院，但是入院后仅仅十天患者就死亡，家属确实无法理解。入院诊断为“头痛查因”、“慢性阻塞型肺病”和“慢性肺源性心脏病”，诊断依据是什么？从未跟患者及家属沟通过，特别是2013年10月23－25日给患者每天输入1.4g“异烟肼”，有何风险家属更是不知情；在医院的临时医嘱和长期医嘱中也无法找到，只能在收费单中发现。原告认为，被告的医生疏忽大意，诊疗措施不当，误诊误治，最终导致患者死亡，被告有重大过错，其过错与患者的死亡有直接的因果关系，应当承担70％的赔偿责任。 被告辩称：蒋华英因“头痛10余天，再发加重1天”于2013年10月17日入院，于2013年10月28日病情加重抢救无效而死亡。（一）患者既往有长期“××”病史，2010年6月21日、23日两次肺部CT均提示右胸廓塌陷，体积缩小，考虑：①两肺浸润性××并空洞形成，右上肺空洞性结节影，考虑为曲菌球；②两侧胸膜普遍增厚、粘连、钙化，并包裹性胸腔积液，右侧包裹性液气胸；③纵隔内局部淋巴结钙化。2012年11月26－29日，11月29日－12月19日先后因双下肢水肿、腹胀在被告消化内科、呼吸内科住院治疗。心脏彩超提示：右房、右室大，重度肺动脉高压，心包积液；胸腹部CT提示：①右胸廓塌陷，体积缩小，考虑右××症改变，②两侧胸膜普遍增厚、粘连、钙化，并包裹性胸腔积液，右侧包裏性液气胸，③纵隔内局部淋巴结钙化，④心影增大，心包积液，⑤腹水增多，考虑为肝硬化；阴道彩超提示腹水。出院前12月17日复查血气分析仍提示：PH7.317（正常值7.35－7.45），PCO?84.0（正常值35－45），PCO?47.39（正常值83－108），SO?77.3％（正常值95－98）。出院诊断考虑为：①慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染；②2型呼吸衰竭；③多浆膜腔积液；④慢性肺源性心脏病心功能不全心功能III级；⑤肝功能受损；⑥陈旧性××。（二）本次患者因“头痛10余天，再发加重1天”于2013年10月17日17：24轮椅住院。入院后查体：血压129／81mmHg，体温36.2℃，消瘦体型，精神差，脑膜刺激征阳性，其余神经系统查体未见异常，心肺听诊并未发现异常体征，双下肢无水肿。入院后查白蛋白30.8g／L（正常值35－55），球蛋白44.5g／L（正常值15－33），丙氨酸氨基转移酶20.49g／L（正常值0.001－36），天门冬氨酸转移酶17.85，脑电图提示中度异常；胸部正位片提示：①右胸廓塌陷②双肺感染，右肺上叶陈旧病变，③两侧胸膜增厚、粘连、左侧钙化，右侧局限性气液胸，左侧胸膜腔少量积液。初步考虑诊断：头痛查因（颅内感染？血管性头痛？）、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性××。予更昔洛韦、天麻素、硫必利等治疗。10月18日向家属交代腰穿的必要性及相关风险后，家属同意并签字，行腰穿检查，但腰穿未成功。10月19日（入院第三日）患者出现胡言乱语现象，再次行腰穿检查，脑脊液黄色、微混，压力大于300mnH20，脑脊液蛋白1.58g／L，糖1.84mmol／L，白细胞1200×10ˆ6／L，单核细胞比例75％;涂片检查未见异常。结合患者既往“××”病史及胸片结果，考虑“结核性脑膜脑炎”，立即加用甘露醇等脱水降颅压。同时向在场数位家属交待病情，指出根据患者多次在被告就诊情况及本次入院后检查结果，患者诊断考虑“××、结核性脑膜脑炎”可能性大，现颅内压高（＞300mmH20），有致脑疝形成直接导致呼吸骤停死亡的可能，且本身患者心肺功能差、营养状态差,低蛋白血症，进一步加重病情，导致预后更差，同时指出结核可以出现血管炎、粘连可能，从而出现脑梗塞、脑积水等改变，且抗结核治疗可能出现肝功损害等不良反应，当时家属表示理解。在征得家属同意后，当日即予以异烟肼（600mg／天静滴）＋利福平（300mg／天口服）＋吡嗪酰胺（500mg／次，3次／天）抗结核治疗。同时要求家属加强营养，并需联系桂林市第三人民医院会诊。家属听说要诊疗费后，拒绝医院联系，要求自行到桂林市第三人民医院门诊就诊。但19－23日恰逢周末，反复沟通强调后家属仍未及时前去就诊。10月22日患者出现讲胡话，夜间无目的走动现象，上午请呼吸科会诊,呼吸科副主任医师看过病人，考虑：①结核性脑膜炎，②继发性××，建议转三医院就诊或请三院专家会诊。23日患者出现左侧肢体无力、精神差，考虑为结核性脑膜脑炎导致的血管炎引起脑梗死，继续抗痨治疗，再次向家属说明病情的可能发展情况，指出预后差，予以下病危并密切监测患者生命体征，继续脱水降颅压、激素防止粘连、抗痨等治疗，安排头部MRI进一步明确颅内情况。经多次与家属沟通强调请专科医院会诊的重要性，10月23日家属终于同意由医院联系第三人民医院来被告会诊。当日下午第三人民医院呼吸科范主任前来会诊，考虑为结核性脑膜脑炎，不同意转院，同时建议予异烟肼800mg＋地塞米松10mg静滴每天一次、利福平0.45g／天、吡嗪酰胺（0.5g／次，3次／天）左氧氟沙星注射液0.3静滴每天一次，当日按意见调整医嘱。患者左侧肢体无力无改善，头部MRI提示多发脑梗死。10月24日开始出现发热，精神仍差，左侧肢体无力无明显好转，晚8:06测T38.5℃，予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注退热处理。25日患者出现反应迟钝，27日7:37患者发热，T38.9℃，予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注退热处理。8：40发现患者呼之不应，无自主呼吸，口唇粘膜及面色苍白，胸廓无起伏，心前区无搏动，听诊双肺无呼吸音，心脏无心音，立即予心肺复苏、气管插管、呼吸兴奋剂、肾上腺素等药物等多种治疗措施抢救，同时请心内科、重症科会诊，协助抢救治疗，经积极抢救，患者心跳回复，但瞳孔散大，无自主呼吸，继续纠酸、护胃、维持血压、纠正电解质等措施积极抢救治疗。患者病情持续恶化，于2013年10月28日7：00抢救无效临床死亡。被告按医疗规范给予患者治疗，患者的损害后果与被告没有因果关系。家属放弃尸检，难以明确病理死亡原因。1、根据患者前后3次在被告住院资料，患者诊断明确：①周围性呼吸循环衰竭；②心肺复苏术后；③结核性脑膜炎；④肺部感染；⑤脑梗死；⑥电解质紊乱；⑦低蛋白血症；⑧慢性阻塞性肺疾病；⑨慢性肺源性心脏病。根据患者突然病情变化及死亡抢救过程，考虑死亡原因为“周围性呼吸循环衰竭”。因家属放弃尸体解剖，无法从病理检查方面进一步明确死亡原因。患者入院时虽然只是“头痛”，但其基础病和并发症多，上述诊断③⑦⑧⑨是根据患者本次及既往住院资料确定的，其他诊断是根据病情进展补充的。入院后至患者27日病情变化前后，科室分别在10月22日、23日、27日、28日6次请相关科室及专科医院会诊，不存在未请其他科室会诊的问题。2、关于抗结核药使用问题：①诊断明确，有用药适应症：根据患者既往有××史，病后以头痛发热为主要表现，查体脑膜刺激征阳性及脑脊液结果，诊断“结核性脑膜脑炎”是明确的；②用药及时：10月19日腰穿结果出来后，征得家属同意，当日即予以异烟肼（600mg／天静滴）＋利福平（300mg／天口服）＋吡嗪酰（500mg／次，3次／天）抗结核治疗；③短期内较大剂量使用异烟肼治疗是根据患者具体病情决定的：2013年4月中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心耐药防治部在《全国结核病流行病学抽样调查及各省耐药监测中耐药结核病疫情资料分析》中统计我国耐药率为18.0％-44.8％。西部高于东部，农村高于城市，女性高于男性，复发、不规则治疗的高于首次、规则治疗的。而患者有长期、反复抗痨治疗（时间累计约3－4年，家属述），抗结核治疗后患者病情仍然逐渐加重，出现乱语、左侧偏瘫，存在肺部、脑部严重感染，说明药物疗效差，存在耐药可能极大，且药物从血液到达颅内有血脑屏障阻碍，故结合第三人民医院会诊意见加大异烟肼用量。④用药后检测及时：治疗过程中，于10月17、20、21、24、27、28日6次复查肝肾功能、血常规检测以防药物不良反应，不存在家属所说的无监测情况。⑤异烟肼最小中毒剂量为1．5g／L，致死量为大于200mg／kg（即6～10g／次），且服用大量异烟肼后30min～2h可出现急性中毒症状，2～3h后最为严重。表现恶心、呕吐、眩晕、视物模糊流涎、出汗、惊慌不安、全身强直性抽搐、明显发绀、休克、昏迷、肺水肿、中毒性肝病、氮质血症及代谢性酸中毒等。虽然患者于10月23－25日三天使用的异烟肼剂量为1.4g／天，但未达到最小中毒剂量，更没有达到致死量。根据监测结果及病情观察，患者用药后肝功能一直无改变，用药期间亦未出现抽搐、中毒性肝病、意识障碍等上述中毒反应，故患者23日以后的病情变化与大剂量使用异烟肼无关。⑥患者死亡原因为“周围性呼吸循环衰竭”，用药期间亦未出现抽搐、意识障碍等中毒反应，与用药（异烟肼和退烧药）无关。3、关于医师查房和医患沟通：在患者住院期间，科室严格遵守三级医师查房制度每日查房，所有诊疗措施都是经过三级医师讨论后安排的，每日查房均与患者家属反复交待目前的诊断情况、患者病情、治疗方案及对患者家属的疑问做相应的回答。在其他特殊诊疗及患者病情变化时，也随时与家属沟通，经过家属同意才予以相应安排。在患者病情加重后，主管医生每日多次查看患者，向患者家属解释病情、检查结果及治疗方案，并利用休息时间陪同患者外出检查，主任及副主任医师也多次查看患者，并于晨交班时反复讨论治疗方案。4、关于患者死亡前的医护观察：①医嘱记录显示，10月27日早上8：00护士测体温38.9℃，8：27护士给患者肌注复方安林巴比妥，当时观察患者并无异常，8：40患者突然呼吸心跳停止；②家属投诉材料第2页第22－25行“8：15分护士来给病人打了一退烧针。8：30分左右我在给病人搓揉手腕时突然发现病人没脉搏－－”。虽然两份记录时间上有些差异，但无论从病历记录还是从患者家属记录来看，医护人员都尽到了观察责任，患者属于“突然呼吸心跳停止”，是无法预知的。此次纠纷已由桂林市、广西区两级医学会进行医疗事故技术鉴定，结论均为医方的医疗行为符合规范，与患者的死亡没有因果关系。两次鉴定结论可以作为认定本案事实的依据。综上所述，被告对患者疾病诊断、治疗过程是及时、合理的。患者长期患“××”，两肺毁损严重，心肺功能差，全身营养状况差，对抗结核药物不敏感，故住院期间病情每况愈下，出现多发脑梗死（考虑与结核导致的血管炎有关），直至最后死亡，属于患者病情自然发展的结果，与被告诊疗行为无关。 本院组织当事人进行了证据交换和质证，当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告对被告提供的住院病历、桂林医鉴[2015]4号医疗事故技术鉴定书、广西医鉴[2015]10号医疗事故技术鉴定书有异议，认为被告先后出示的病历不一致，被告伪造及篡改了病历，鉴定意见与客观事实不符。被告认为病历不一致是因系统更迭，不同的数据端口在打印病历时导致显示的内容存在差异，被告不存在伪造及篡改了病历的情况。本院认为，被告对病历不一致的情况做了合理的说明，原告未申请对电子病历是否系伪造及篡改进行鉴定，故本院对上述证据的真实性予以确认。原告对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第165号司法鉴定意见书有异议，认为病历存在伪造、篡改，所以该鉴定意见只能作为参考，不能作为定案的唯一依据。被告对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第165号司法鉴定意见书有异议，认为此次鉴定的鉴定人员三人中有两人是法学专家，只有一人是专业学医学的，是北京某医院脊柱外科的医生，没有一人是涉及神经内科、呼吸科、传染科等，且该医生的专业是值得怀疑的。鉴定意见认为被告超剂量使用了异烟肼，但是这个药的使用没有给患者造成严重的损伤，也不是造成患者死亡的直接或间接原因，认为被告抗结核药使用不规范，其是根据××的标准做出的，本案患者是结核性脑膜炎，应该按照神经内科的标准进行，其存在生搬教科书的四联使用药物，没有考虑患者的实际情况，被告认为其缺乏相关的临床经验。鉴定意见认为被告没有早期使用激素是错误的。虽然鉴定程序是合法的，但是鉴定人员是非专业的，所以准确性值得怀疑，被告完全不认可。本院认为，上述司法鉴定意见书是在原、被告双方均同意的情形下，通过对原、被告双方提交的证据材料进行分析形成的意见，原、被告也不能举出充分的证据推翻上述司法鉴定意见书，故上述司法鉴定意见书可以作为本案分析事实的证据。 综合全案有效证据及庭审笔录，本院确认本案如下法律事实： 蒋华英因“头痛10余天，再发加重1天”，于2013年10月17日到被告处治疗，门诊诊断为：“头痛查因（颅内感染？血管性疼痛？）。”2013年10月28日，蒋华英死亡。治疗期间共发生医疗费用10712.96元。 桂林市卫生局委托桂林市医学会进行了医疗事故鉴定。桂林市医学会于2015年1月21日出具了桂林医鉴[2015]4号《医疗事故技术鉴定书》，结论为根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等）相关内容,本病例不属于医疗事故。原告为此支付鉴定费2200元。桂林市卫计委委托广西医学会进行了医疗事故鉴定。广西医学会于2015年4月16日出具了广西医鉴[2015]10号《医疗事故技术鉴定书》，结论为根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第二、三款的规定,本病例不属于医疗事故。原告为此支付鉴定费3000元。 本案在审理过程中，依原告的申请委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年8月17日出具了（京）法源司鉴[2018]医鉴字第165号司法鉴定意见书，载明（节录）：五、分析说明由于本案未实施尸体剖验，对患者脑部、肺部、心脏等重要脏器病变及其在死亡过程中所起的作用缺乏法医病理学的分析依据，对全面分析医院的诊疗行为也将产生一定的不利影响，未及时尸检的法律责任，请法庭审理确定。我们将以送检材料为基础，对医患双方的争议在医学、法医学的基础上进行分析。1、关于病情的诊断与治疗方案。本案患者因“头痛10余天，再发加重1天”就诊，根据患者的主诉、既往病史、体格检查，医院对患者病情诊断为“1.头痛查因（颅内感染？血管性疼痛？）；2.慢性阻塞型肺病；3.慢性肺源性心脏病”，医院的诊断具有医学依据。医院制定的诊疗计划包括“1、予急查肝功、肾功、电解质、心肌酶等生化检查；2、完善相关辅助检查，如CT及腰穿，明确疾病性质；3、请示上级医师指导治疗，密切观察病情变化；4、嘱24小时留陪人”，医院制定的诊疗方案符合临床诊疗规范的一般要求。2、关于结核性脑膜炎的诊断与治疗。结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其他途径播散至脑内引起中枢神经系统结核病，最常侵犯的是脑膜。肺外结核病的特点是结核分枝杆菌检出率明显低于××，普通X线摄片检查很难显示病变，较××诊断难度大。当患者病情较重伴有意识障碍，未确诊为结核性脑膜炎，但根据临床经验及患者症状和体征，怀疑有结核性脑膜炎的可能时，可以尽早给予抗结核试验治疗。本案患者因“头痛10余天，再发加重1天”入院就诊，体格检查“颈稍抵抗，克氏征（＋）、布氏征（－）”。2013-10-18头颅CT检查提示“右侧颞叶颞极区低密度病变性质待查，建议MRI检查”。2013年10月19日15：43病程记录记载，“家属诉患者偶有胡言乱语现象”。2013-10-19-16：10腰椎穿刺记录记载“测得脑脊液压力大于300mmH?O”，当日脑脊液检查结果提示“Glu1.84mmol／L、蛋白1.58g/L、潘氏球蛋白定型2＋、WBC1200×10ˆ6/L、RBC2400×10ˆ6/L”。医院考虑患者结核性脑膜炎的可能性大。本次鉴定认为，综合患者症状、体征、辅助检查，同时结合患者既往病史，医院倾向性的诊断意见为结核性脑膜炎，医院的诊断符合临床实践。本案患者“偶有胡言乱语现象”，表示病情较重，应当尽早给予抗结核试验性治疗。对于××的药物治疗，应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的治疗原则。初次确诊结核性脑膜炎的患者，可以选择以下方案（1）2HRZS（E）／10HRE；（2）3HRZS（E）／9HRE。无论选择哪种方案，强化期均应选择异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）四种药物联合使用。对于异烟肼的用法及用量，《临床诊疗指南·结核病分册》规定，“成人口服1次0.3g，每日一次顿服。结核性脑膜炎适当增加剂量，每日0.4－0.6g，静脉滴注：一日0.3～0.6g稀释后滴注”，对于利福平的用法及用量，《临床诊疗指南·结核病分册》规定，“成人体重小于55kg，每日450mg，空腹顿服每日一次”。复阅送检材料医嘱单，医院实施的抗结核化疗药物仅包括利福平、呲嗪酰胺、异烟肼三种药物，没有运用链霉素（或乙胺丁醇）。关于利福平药物运用，10－19至10－23期间的用量为“300mgQD”，不符合《临床诊疗指南?结核病分册》“成人体重小于55kg，每日450mg，空腹顿服每日一次”的规定，利福平的用量不足。关于异烟肼药物运用，10－24至10－27期间的每日总用量为1400mg（“600mg静脉滴注QD”＋“800mg静脉滴注QD”），不符合《临床诊疗指南?结核病分册》“静脉滴注：一日0.3～0.6g稀释后滴注”的规定，异烟肼超量使用。3、关于脑梗塞。脑梗塞是脑部供血中断导致的脑组织缺血缺氧性坏死和脑软化。颈动脉系统的脑梗塞主要表现为病变对侧肢体的瘫痪或感觉障碍。脑梗塞的原因除了血栓形成、栓子栓塞等常见原因外，还有高凝疾病、血管炎等原因导致大脑动脉的局部性缺血。结核性脑膜炎除了脑膜的病变外，结核渗出物可以影响流经病变区域的血管，引发缺血性脑梗塞。复阅送检材料，2013－10－18头颅CT示“右侧颞叶颞极区低密度病变性质待查，建议MRI检查”。2013-10-23-11：39病程记录记载，“患者诉昨日出现左侧肢体无力，后可自行缓解，今晨再次出现左侧肢体无力，查体：左侧上肢及下肢肌力0级，肌张力基本正常，左侧巴宾斯基征阳性，右侧肢体肌力基本正常”。2013－10－25头部MRI增强回报提示“右侧额、颞、顶、枕叶、右侧放射冠多发急性梗死”。根据患者的临床症状、体征、MRI辅助检查，医院对患者诊断为脑梗死，医院做出的病情诊断具有医学依据。对于结核性脑膜炎的治疗，除了抗结核化疗外，应当早期应用肾上腺皮质激素，促进结核性脑膜炎的症状改善，减少神经系统后遗症的发生率。送检材料显示，医院于10月19日决定抗结核化疗时，并未考虑使用肾上腺皮质激素，直至10-23-17：54长期医嘱第一次使用地塞米松静脉滴注，医院未及时使用肾上腺皮质激素存在不足。4、关于异烟肼的不良反应。异烟肼是各类型结核病防治的首选药物，其不良反应主要有：（1）末梢神经炎。常规用量0.3g/d时很少发生末梢神经炎；（2）中枢神经系统障碍。表现为记忆力减退、注意力不集中。有时也表现为兴奋、头痛、嗜睡甚至精神失常；（3）肝损害。大剂量容易导致肝损害，与利福平并用时肝损害发生率增高；（4）过敏反应，如皮疹，一般认为，顿服1g以上的异烟肼可以发生急性中毒，表现为恶心呕吐，惊厥、强直性全身抽搐，进而昏迷、瞳孔散大、窒息甚至死亡。即使长期应用，异烟肼在人体血液及组织中并无蓄积现象。送检病历材料显示，10－24至10－27期间，医院上午给予“异烟肼600mg静脉滴注QD”、下午给子“异烟肼800mg静脉滴注QD”，患者异烟肼的每日总用量为1400mg。复阅送检材料，10-24至10-27期间病程记录中并无“恶心、呕吐、惊厥、抽搐”等异烟肼急性中毒症状的记载。根据2013-10-24、2013-10-27、2013-10-28连续三次血浆监测，总胆红素、直接胆红素，间接接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶均在正常值范围内。上述血浆监测表明，10-24至10-27期间患者并未发生肝脏功能损害的现象。本次鉴定认为，10-24至10-27期间，患者并未发生肝脏功能的损害，发生急性异烟肼中毒的临床证据不足。5、关于病情告知。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。复阅送检材料，患者入院时，医院通过《医患沟通记录表》对患者病情和治疗方案向患者家属进行了告知。医院通过《腰椎穿刺术知情同意书》、《气管插管和机械通气知情同意书》的形式，对可能发生的风险向患者家属进行了告知。对实施MRI的费用，通过《大额医疗费用知情同意书》的形式进行了告知。2013-10-18-19：45病程记录中记载，“…家属病情及抗结核药物可能出现的不良反应，家属表示理解并同意抗结核治疗”。抗结核药物化学治疗是结核病的基本疗法，对于化疗期间可能发生的肝损害，医院定期实施肝功能监测。因此，本次鉴定认为，医院在诊疗活动中向患者说明了病情；对实施特殊检查措施的，进行了书面告知并取得患者家属的同意。实施抗结核化疗期间，向患者家属口头告知了药物的副反应，对肝功能定期监测。医院的病情告知行为符合临床诊疗规范的一般要求。综上所述，桂林医学院附属医院在对被鉴定人蒋华英的诊疗过程中，医院对病情的诊断具有依据，拟定的治疗方案符合临床诊疗规范的一般要求。针对患者结核性脑膜炎的病情，决定实施抗结核化疗，但抗结核化疗药物仅有利福平、吡嗪酰胺、异烟肼三种药物，没有运用链霉素（或乙胺丁醇），医院的化疗方案不符合临床诊疗规范的要求，对于化疗药物的用量，利福平的用量不足、异烟肼超剂量使用。在决定抗结核化疗时，医院未及时使用肾上腺皮质激素。因此，医院的诊疗行为存在过错，与患者死亡的损害后果之间具有因果关系。关于因果关系程度的评价，在法医学鉴定工作中最具有争议性，且不同诉讼参与人在各自立场均具有不同的观点，鉴定人认为该因果关系程度评价系建立在鉴定人学理性分析基础上的专家意见，不能与审判确定民事赔偿程度完全等同，只是起到供法官审判和确定民事赔偿的参考作用。我们认为本案件因果关系程度评定需要考虑的因素有：（1）患者××疾病的病史长，且未有定期复查的医学资料；（2）患者既往有慢性肺源性心脏病，全身基础状况较差，体型消瘦且白蛋白较低；（3）临床治疗的局限性。对患者结核性脑膜炎进行治疗，需要相应的临床过程。患者入院后发生意识方面的改变，提示结核性脑膜炎的病情本身较重；（4）医院的过错因素。本次鉴定认为，桂林医学院附属医院的诊疗行为存在过错，与被鉴定人蒋华英死亡的损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场评定为介于轻微～次要因果关系程度之间，是否妥当供法庭审理参考。六、鉴定意见桂林医学院附属医院在对被鉴定人蒋华英的医疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡的损害后果之间具有因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场评定为介于轻微～次要因果关系程度之间，是否妥当供法庭审理参考。桂林医学院附属医院在对被鉴定人蒋华英的医疗行为中，尽到了病情告知义务，对于特殊的检查手段，取得了患者近亲属的书面同意。原告为此花费鉴定费15000元、交通费4350元、住宿费793元。 另查明，蒋华英于2005年8月20日生育一女即原告何某1。蒋廷月系蒋华英的父亲，唐锦秀系蒋华英的母亲，蒋廷月、唐锦秀共育有蒋华英、蒋辛红、蒋桂云、蒋士武四个子女。 蒋华英生前在桂林橡胶制品厂有限责任公司工作。蒋廷月于2018年9月24日死亡。 本院认为，本案争议的主要焦点是，一、被告是否应承担医疗损害侵权责任；二、被告应承担的赔偿项目及数额。 一、关于被告是否应承担医疗损害侵权责任的问题。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并同时具有一定风险性的活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者目前的损害后果是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出专项分析及结论，本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心对涉案医疗争议作出了（京）法源司鉴[2018]医鉴字第165号司法鉴定意见书，鉴定意见为：桂林医学院附属医院在对被鉴定人蒋华英的医疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡的损害后果之间具有因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场评定为介于轻微～次要因果关系程度之间。该鉴定意见的鉴定主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论依据充分，具有较高的科学性、公正性，故该鉴定意见书可以作为认定案件事实的证据。根据被告的过错行为与蒋华英死亡之间具有因果关系，从法医学立场评定为介于轻微～次要因果关系程度之间的鉴定意见，本院酌定由被告对原告的损失承担25％的民事赔偿责任。 二、关于被告应承担的赔偿项目及数额的问题。 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”根据上述规定，赔偿义务人应赔偿的具体项目及具体数额如下：1.医疗费，根据原告提供患者汇总单、收费票据等证据，蒋华英共发生医疗费用10712.96元，本院予以确认；2.住院伙食补助费，参照2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准的规定，出差伙食补助标准为100元／天，蒋华英从2013年10月17日至2013年10月28日期间，住院共计11天，住院伙食补助费为1100元（100元／天×11天）；3.护理费，原告主张护理费按一人每天142元计算，该标准与当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准相当，本院予以支持，故护理费为1562元（142元／天×11天×1人）；4.死亡赔偿金，《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》规定：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。”本案中，蒋华英户籍所在地虽为广西全州县，但蒋华英生前在桂林橡胶制品厂有限责任公司工作，其主要生活来源地为城镇，其死亡赔偿金应当根据城镇居民的相关标准计算。2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准的城镇居民人均可支配收入为30502元，故死亡赔偿金应为610040元（30502元/年×20年）。关于被扶养人生活费，2018年广西壮族自治区城镇居民人均消费性支出为18349元，蒋廷月于2018年9月24日死亡，蒋廷月的被扶养人生活费为22936.25元（18349元×5年÷4人），唐锦秀的被扶养人生活费为64221.5元（18349元×14年÷4人），何某1被扶养人生活费为91745元（18349元×10年÷2人），上述被扶养人生活费计入死亡赔偿金一并计算为788942.75元（610040元+22936.25元+64221.5元+91745元）。5.丧葬费，2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准的职工月平均工资标准为5538元，故丧葬费应为33228元（5538元×6个月）；6.交通费，根据原告提供的票据，本院确认原告在司法鉴定过程中发生交通费4350元；7.住宿费，根据原告提供的票据，本院确认原告在司法鉴定过程中发生住宿费793元。经计算上述各项损失为840688.71元,被告应承担上述各项损失的25％即210172.18元（840688.71元×25％）。关于精神抚慰金，蒋华英已死亡，必然对原告造成精神痛苦，原告主张60000元偏高，考虑被告的过错程度、本地区居民平均生活费等因素，可酌定为30000元。两项合计共240172.18元。关于医疗事故鉴定费，根据《医疗事故处理条例》第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。”因本案病例不属于医疗事故，鉴定费用应由提出医疗事故处理申请的原告负担，故原告的该项诉请本院不予支持。原告主张的其他费用，未提供证据或无法律依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，判决如下： 一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告蒋辛红、蒋桂云、蒋士武、唐锦秀、何某1各项损失240172.18元； 二、驳回原告蒋辛红、蒋桂云、蒋士武、唐锦秀、何某1的其他诉讼请求。 上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。 本案案件受理费10501元（原告已预交），司法鉴定费15000元，邮寄费354元，合计25855元，由原告蒋辛红、蒋桂云、蒋士武、唐锦秀、何某1负担6737元，被告桂林医学院附属医院负担19118元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费10501元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  刘恒志 人民陪审员  申和平 人民陪审员  王暄懿 二〇一九年二月十五日 书 记 员  谢晓艺