江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终515号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司，住所地在徐州市建国东路**。负责人：郭春芬，该公司总经理。委托诉讼代理人：张香，江苏金铎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江苏星光新材料科技有限公司，，住所地在徐州市铜山区刘集镇冯王村法定代表人：程广正，该公司总经理。委托诉讼代理人：张传忠，江苏它石律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏加高，江苏它石律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人民财保徐州分公司）因与被上诉人江苏星光新材料科技有限公司（以下简称星光公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院（2018）苏0303民初4468号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月14日受理后，依法组成合议庭进行了审理。人民财保徐州分公司委托代理人张香、星光公司委托代理人张传忠到庭接受询问。本案现已审理终结。上诉人人民财保徐州分公司上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判。2.一、二审诉讼费用由星光公司承担。事实与理由：一审法院认定事实错误。虽然公安机关的交通事故认定结论中显示周某在本次交通事故中无责任，但同时也认定了周某无证驾驶的事实，无证驾驶是严重的违反交通法规的行为，为公众耳熟能详，周某明知无证驾驶是违法的，却仍实施该行为。也就是说本次事故如果没有周某无证驾驶的违法行为，可能不会导致悲剧发生，在本次事故中虽然事故认定书认定周某在事故中无责任，但不能否认本次事故的发生与其违法行为有直接联系，符合保险合同约定“由于被保险人所聘用员工违法行为所导致的伤残或死亡”的情形，应当免除人民财保徐州分公司的保险理赔责任。综上所述，一审法院认定事实有误，判决错误，特提出上诉，请二审法院改判。被上诉人星光公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。人民财保徐州分公司陈述本次事故中不能否认事故发生与其违法行为有直接联系，但在一审庭审过程中，上诉人并没有提供任何证据证明以上事实，因此，上诉人的上诉理由无事实及法律依据。星光公司向一审法院起诉请求：判令人民财保徐州分公司在每人人身伤亡责任限额内赔偿人民币50万元；人民财保徐州分公司在每人医药费用责任限额内赔偿人民币2398.88元。诉讼费由人民财保徐州分公司负担。事实和理由：星光公司员工周某在2017年10月6日00时06分左右下夜班途中被车辆撞伤头部，后经医院抢救无效于当日8时30分左右死亡，按照劳动法规规定周某是在下班途中造成死亡，应以工伤事故标准赔偿。经与死者家属协商，星光公司与周某家人达成60万元的赔偿协议，星光公司已经将60万元的赔偿金支付完毕。星光公司于2017年5月24日在人民财保徐州分公司处投保了雇主责任保险，星光公司所聘用的员工人数为55人，其中就包括了星光公司的员工周某，每人人身伤亡责任限额为50万元，每人医疗费用责任限额为5万元。保险期间从2017年7月1日零时起至2018年6月30日24时止。请求法院判如所请。一审法院认定事实：2017年5月24日，人民财保徐州分公司出具雇主责任保险保单一份，投保人和被保险人均是星光公司，保障内容按照《雇主责任保险条款（1999版）》，责任名称雇主责任，每人人身伤亡责任限额50万元，人身伤亡责任累计责任限额2750万元。每人医药费用责任限额5万元，医疗费用累计责任限额275万元，每人医疗费用每次事故免赔额100元。保险责任期限自2017年7月1日零时起至2018年6月30日24时止。上述保单附有雇员清单，周某在清单雇员编号为46号。2017年10月13日，徐州市铜山区公安局交通警察大队出具苏公交认字（2017）第00886号《道路交通事故认定书》，认定如下：经调查，2017年10月6日00时06分，贺海林驾驶苏Ｃ×××**号小型轿车，沿徐州市铜山区305县由西向东行驶至徐州市铜山区刘集医院门前处向北左转弯时，与周某驾驶的由东向西行驶的苏Ｃ×××**号普通二轮摩托车发生道路交通事故，致周某受伤经抢救无效死亡，两车不同程度损坏。事故发生后，贺海林驾驶车辆逃逸，于2017年10月6日10时许到公安机关投案。公安交警部门认为，贺海林驾驶机动车上道路行驶，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，借道通行未让所借道路内行驶的车辆优先通行，且事故发生后驾车逃逸，是造成此事故的直接原因，遂依法认定贺海林负此事故的全部责任，周某无责任。2017年10月13日，徐州市铜山区公安局对周某死亡原因进行鉴定，结论为符合交通事故致颅脑损伤死亡。2018年7月9日，徐州市铜山区人力资源和社会保障局作出铜人社工认字（2018）第201号《认定工伤决定书》，决定书载明：2017年10月6日凌晨0时6分许，周某驾驶普通二轮摩托车下班途中行至徐州市铜山区305县刘集医院门前处时，与一辆小型轿车发生交通事故。当日，周某被送到徐州医科大学附属医院救治，经抢救无效死亡，死亡原因为重型颅脑外伤。后经徐州市铜山区公安局交通警察大队认定周某在此次交通事故中无责任。该局受理上述公司的周某工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实后认定，周某受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定工伤。2017年10月15日，上述公司法定代表人和周某妻子李秀芹等亲属签订《周某死亡事故赔偿协议》，约定由于肇事方经济无力承担（驾驶员已批捕），星光公司先付五万元丧葬费给死者亲属，用于办理死者后事，此款作为死亡赔偿费用；丧葬结束后30日内，星光公司再赔偿伍拾伍万元整，星光公司赔偿周某工伤事故费用共计陆拾万元整。全部结清后，事故了结，永无牵连。双方签字生效，任何一方不得反悔。2017年11月2日，该公司通过网银汇给李秀芹30万元；2017年11月3日，该公司又通过网银汇给李秀芹25万元。另有5万元款项，星光公司陈述已经在之前向死者方支付过了。另查明，事故发生后，周某被送至徐州医科大学附属医院救治，诊断为重型颅脑外伤，经抢救无效后死亡。周某产生医疗费2398.88元。周某生前于2017年1月1日和上述公司签订了《劳动合同书》，周某担任溶解工工作，合同从2017年1月1日生效，2019年1月自动终止。经查询，周某生前未在徐州市铜山区参加企业职工保险，也未在徐州市市区参加社会保险（五险）。星光公司陈述未购买其他人身保障性商业保险，也未从事故侵权人处获得赔偿款。再查明，中国人民财产保险股份有限公司《雇主责任保险条款（1999版）》中规定了若干种责任免除情形，其中保险条款第五条第（三）项规定“由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡”属于保险人免责情形。保险条款第十条第（三）项规定，医疗费用保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。一审法院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。星光公司在人民财保徐州分公司处投保了雇主责任保险，人民财保徐州分公司应当依法承担保险责任。人民财保徐州分公司的雇员周某发生交通事故并经国家有关部门调查认定为工伤，人民财保徐州分公司未提供相反的证据证实周某发生此次交通事故不属于工伤，根据本案现有证据无法推翻工伤认定结论。人民财保徐州分公司没有为周某投保工伤保险，该公司按照工伤赔偿标准协商赔偿60万元，未超过法定的职工工伤死亡赔偿标准范围，赔偿数额并无不当，其中网银支付的就有55万元。人民财保徐州分公司援引保险条款第五条第（三）项规定“由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡”主张免除保险理赔责任，但公安机关的交通事故认定结果表明，虽然用周某身份证号码未查询到有办理机动车驾驶证的历史记录（无证驾驶嫌疑），但是周某在本次事故中被认定无责任，即公安机关排除了周某无证驾驶的违法行为与该事故结果存在因果关系，周某的该违法行为不是发生交通事故并致自己死亡的直接原因，该死亡后果不是保险条款中违法行为“所致”的死亡。人民财保徐州分公司援引该条款意图免责，但本案事实情况不符合该条款规定的具体情形，故该院不予采纳该抗辩意见，人民财保徐州分公司仍应当承担保险赔偿责任。星光公司主张人民财保徐州分公司给付星光公司每人（涉及周某）人身伤亡责任保险金50万元，符合雇主责任保险合同约定，该院予以支持。星光公司主张人民财保徐州分公司给付赔偿每人（涉及周某）医药费用责任保险金2398.88元。周某产生的上述医疗费用中血常规和采血费合计85元，CT颅脑平扫和CT肋骨三维及上腹平扫合计940元，以上应属于检查费，保险条款规定检查费赔偿限额为300元，再考虑绝对免赔100元，故上述医疗费保险金仅应赔偿1573.88元。综上，对星光公司的诉讼请求，一审法院部分支持。《中华人民共和国保险法》第六十五条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司于判决生效后十日内，给付江苏星光新材料科技有限公司雇主责任保险保险金合计501573.88元；二、驳回江苏星光新材料科技有限公司其他诉讼请求。二审期间，双方当事人均未提供新证据。本院二审查明的案件事实与一审查明的事实一致。本院认为：本案中，公安机关出具的道路交通事故认定书载明事故形成原因系贺海林驾驶机动车上道路行驶，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，借道通行未让所借道路内行使的车辆有限通行，且事故发生后驾车逃逸，是造成此事故的直接原因，周某在事故中无责任，故根据上述认定，周某在涉案事故中的行为与事故的发生不存在因果关系，其死亡后果不是保险条款中违法行为“所致”的死亡。故一审法院认定人民财保徐州分公司仍应当承担保险赔偿责任，并无不当，本院予以支持。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费8815.74元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  单德水审判员  汪佩建审判员  孟文儒二〇一九年二月二十五日书记员  刘思蒙