浙江省玉环市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙1021民初7455号 原告：玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司，住所地玉环市玉城街道良种场，统一社会信用代码91331021MA2AMMT207（1/1）。 法定代表人：林银龙，总经理。 委托诉讼代理人：范永俊，浙江海贸律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王洪江，浙江海贸律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司临海支公司，住所地临海市江南物流中心有限公司内，统一社会信用代码91331082MA29Y9BN74。 负责人：王如华，总经理。 委托诉讼代理人：孙林剑，浙江永联律师事务所律师。 原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司（以下简称阿隆公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司临海支公司（以下简称保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2018年12月5日立案后，依法适用简易程序，于2019年1月10日公开开庭进行了审理。原告阿隆公司的委托代理人范永俊，被告保险公司的委托代理人孙林剑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告阿隆公司向本院提出诉讼请求：判令被告保险公司在交通强制险和第三者责任险范围内向原告支付理赔款（医药费用）764665.78元（玉环市人民医院住院医疗费42607.87元；温州医科大学附属第一医院住院医疗费722057.91元）。事实与理由：2018年6月1日，驾驶员李斌驾驶车主为原告阿隆公司的浙Ｊ×××××重型自卸货车，行经坎门街道科技园区双辉剑公司前路口，碰撞并碾压案外人晁素兰致伤。经事故认定，李斌负事故的全部责任，晁素兰无责任。原告阿隆公司因晁素兰住院治疗支付医药费764665.78元。被告保险公司对阿隆公司的肇事车辆承保交强险和商业险。 被告保险公司答辩，对原告所述发生事故的经过及责任认定无异议。肇事车辆在被告处投保交强险、商业第三者责任险赔偿限额150万元、投保不计免赔及本案事故发生在保险期限内的情况属实。本案中原告要求被告理赔的76万元多元的主张，存在不当：根据保险合同约定，是按国家基本医疗保险同类医疗费用标准赔付。经被告审核，原告提供的医疗费发票中有221315.84元是属非医保医疗费（其中伙食费6721元，与后续诉请的住院伙食补助费存在重复计算，是不合理的：2018年6月1日至9日是434.9元，2018年6月9日至25日是1877元，2018年6月25日至9月13日是4409.10元）。另外，肇事司机是驾驶超载车辆，根据保险合同约定，违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率。故原告主张的医药费764665.78元-非医保医疗费221315.84元-绝对免赔10%，被告对原告合理损失愿意按规定、约定进行赔付。 原告阿隆公司为支持诉讼请求，提供如下证据：1、原告的营业执照副本和法定代表人身份证明、被告保险公司企业信息。以证明原、被告主体身份。 2、证号422802197907215412驾驶证、从业资格证、浙Ｊ×××××机动车行驶证（车辆识别代号LGGR3BA39JL514001、发动机号码JA5L3J50247）。以证明肇事司机李斌驾驶车主为原告阿隆公司的浙Ｊ×××××重型自卸货车。 3、浙33001703227886机动车交通事故责任强制保险单、浙33001702329727机动车商业保险单。以证明原告阿隆公司的自卸货车（车辆识别代号LGGR3BA39JL514001、发动机号码JA5L3J50247）在被告保险公司投保交强险、第三者责任险责任限额150万元、不计免赔。保险期间2018年5月14日至2019年5月14日。 4、玉环市公安局交通警察大队第331021120180000098道路交通事故认定书。以证明2018年6月1日7时许，李斌驾驶浙Ｊ×××××号重型自卸货车，途径玉环市坎门街道坎门科技园区双辉剑公司前路口，右转弯时碰撞并碾压同向骑自行车的晁某，造成晁某受伤及车辆损坏的道路交通事故。肇事司机李斌承担此事故的全部责任，被害人晁某无责任。 5、住院病案（历）、入院记录、手术记录、医嘱、检查报告单、出院记录、诊疗证明书、费用清单、医疗费发票。以证明被害人晁某因车祸伤于2018年6月1日至9日在玉环市人民医院住院治疗，支付住院医疗费42607.87元；6月9日至9月13日在温州医科大学附属第一医院住院治疗，支付住院医疗费722057.91元。 6、被害人晁某出具书面证明。以证明晁某于2018年6月1日至9月13日在玉环市人民医院和温州医科大学附属第一医院住院治疗的764665.78元医疗费，已由原告阿隆公司支付。 7、原告阿隆公司垫付被害人晁某医疗费的情况说明及付款凭证。以证明原告直接垫付被害人晁某在玉环市人民医院住院治疗门诊医疗费3750元、住院医疗费42607.87元；原告通过出纳陈丽霞垫付医药费22万元（即2018年6月9日2万元、13日4.4万元、0.3万元、0.3万元，7月2日5万元、5万元、5万元）；原告通过主管人员吕作美垫付医药费13万元（即2018年6月17日5万元、3万元，6月20日5万元）；原告通过主管人员吕作美直接向被害人晁某付款36万元（即2018年6月26日5万元，7月13日2万元，18日2万元、5万元，21日0.6万元，23日1万元，26日2.4万元，30日1万元、5万元、5万元，8月16日1万元，8月22日1万元，8月27日2万元，8月30日1万元，9月3日1万元，9月8日1万元），由晁某用于支付医疗费36万元（即2018年6月24日1万元、26日4万元，7月13日2万元，18日7万元，21日0.6万元，23日1万元，26日1万元、1.4万元，30日1万元、1万元、5万元、4万元，8月16日1万元，8月22日1万元，8月27日2万元，8月29日0.5万元，8月30日0.5万元，9月3日1万元，9月8日0.5万元、0.5万元）；原告通过财务吕丹丹垫付医药费12188元（即2018年6月9日4988元、9月13日0.72万元）。上述合计768538元。 被告保险公司为支持辩称意见，提供如下证据： 1、中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款（AODAAX0015X00）。第二章机动车第三者责任保险（编号：A01H2014102JZ02）责任免除，第二十六条，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。免赔率，第二十七条，保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按照下列方式免赔：（二）违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率。 2、中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险免责事项说明书（AXDAAX0015X00№：33001700686279）。第一部分责任免除条款，机动车第三者责任保险，第二十六条，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。第二部分免赔额和免赔率，机动车第三者责任保险，第二十七条，（二）违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率（说明：不能通过增加保险费，加保“不计免赔率险”扩展承保）。 3、中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险免责事项说明书末页。“打印：本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。”“书写：保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。投保人签章处：阿隆公司（盖章），日期：2018年5月14日。” 被告保险公司对原告阿隆公司提供的证据，质证如下： 1、对第4项证据，玉环市公安局交通警察大队第331021120180000098道路交通事故认定书。明确载明“李斌驾驶超过核定载质量（实载21905Kg、核载8825Kg）的浙Ｊ×××××号重型自卸货车”“并且其载物超过核定载质量加重了事故后果”“李斌驾驶超过核定载质量的机动车”“《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条第一款：机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量，装载长度、宽度不得超出车厢”。 2、对第5项证据，住院病案（历）、入院记录、手术记录、医嘱、检查报告单、出院记录、诊疗证明书、费用清单、医疗费发票。经被告审核，原告提供的医疗费发票中有221315.84元是属非医保医疗费（2018年6月1日至9日的434.9元伙食费，5010.88元非医保医疗费。2018年6月9日至25日伙食费1877元，43746.39元非医保医疗费。2018年6月25日至9月13日伙食费4409.10元，165837.57元非医保医疗费）。 原告阿隆公司对被告保险公司提供的证据，质证如下： 1、第2项证据，原告并未收悉，被告也从未向原告告知、说明或解释其中免除保险人责任的相关条款。原告购置涉案车辆时均由车行统一办理相关保险手续，原告与被告人员素未谋面，不存在向原告作出明确说明的可能，该条款对原告未产生法律效力。 2、第1-3项证据中，证据1、2项证据与第3项之间明显缺乏关联性，即被告并无证据证实其提供的格式文本与投保人声明中涉及的条款及内容相一致。 经审理本院查明，2018年6月1日7时许，原告阿隆公司雇佣的司机李斌驾驶超过核定载质量（实载21905Kg、核载8825Kg）的浙Ｊ×××××号重型自卸货车，途径玉环市坎门街道坎门科技园区双辉剑公司前路口，右转弯时碰撞并碾压同向骑自行车的晁某，造成晁某受伤及车辆损坏的道路交通事故。同年7月3日，经玉环县公安局交通警察大队作出第331021120180000098道路交通事故认定书，认定李斌驾驶超过核定载质量的机动车右转弯未让同向直行车辆先行，其行为违反了车辆通过交叉路口同时被放行或者没有交通信号控制时，左转弯车辆应当让相对方向行使的直行车辆先行；右转弯的机动车应当让同方向左转弯或者直行的行人和非机动车先行。机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量，装载长度、宽度不得超出车厢。是导致此事故发生的全部作用，晁某无违法行为。李斌承担此事故的全部责任；晁某无责任。 被害人晁某因本案车祸伤于2018年6月1日至9日在玉环市人民医院住院治疗，支付住院医疗费42607.87元；6月9日至9月13日在温州医科大学附属第一医院住院治疗，支付住院医疗费722057.91元。该二项费用合计764665.78元，原告阿隆公司已据实支付。 另查明，浙Ｊ×××××号重型自卸货车的所有人为原告阿隆公司，在被告保险公司处投保机动车交通事故责任强制保险、第三者责任险责任限额150万元的机动车商业保险，保险期间自2018年5月14日至2019年5月14日止。 以上事实有原告阿隆公司提供的上述第1-7项证据、被告保险公司提供的上述第2-3项证据以及原、被告的当庭陈述等证据予以证实。原、被告提供的证据经本院审查，其来源、形式合法，内容真实，与本案待证事实具有关联，本院确认其具有证明力，并作为认定案件事实的根据。 本院认为，肇事司机李斌与被害人晁某之间的涉案机动车道路交通事故事实清楚，证据确实充分，原告阿隆公司与被告保险公司对此均无异议，本院予以确认。保险事故发生时，被保险人对保险标的具有保险利益的，有权向保险人请求赔偿金。肇事司机李斌驾驶的浙Ｊ×××××号重型自卸货车与被告保险公司订立机动车道路交通事故责任强制保险、机动车保险，且是在保险期间内发生的道路交通事故，被告保险公司应当在责任限额范围内予以赔偿或根据保险合同予以赔偿。被保险人原告阿隆公司因投保的自卸货车发生道路交通事故而向被告保险公司请求给付保险金，并且提供了与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料，被告保险公司应当承担保险金赔付责任。故原告阿隆公司诉请被告保险公司赔付保险金，于法有据，本院予以支持。 被告保险公司提供“中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款”以证明其与原告阿隆公司之间的保险合同。本院认为，保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。故本案中，被告保险公司提供的机动车综合商业保险条款不能足以证明是原、被告之间保险合同的约定事项，本院不予采纳。保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单，应当载明当事人双方约定的合同内容。本院认为，在保险合同成立后签发保险单，为保险人的法定义务。保险单载明的事项，足以证明双方约定的合同内容。故可认定被保险人原告阿隆公司在保险人被告保险公司的投保机动车交通事故责任强制保险、机动车商业保险。 被告保险公司提供“中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险免责事项说明书”以证明其向原告阿隆公司履行了免除保险人责任的条款的明确说明义务。原告阿隆公司辩驳，被告并无证据证实其提供的格式文本与投保人声明中涉及的条款及内容相一致。本院认为，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，应当认定保险人履行了对保险合同中免除保险人责任条款的明确说明义务。投保人对保险人履行了的明确说明义务在相关文书上盖章的形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案中，被告保险公司机动车综合商业保险免责事项说明书末页，“书写：保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。投保人签章处：阿隆公司（盖章），日期：2018年5月14日”。尽管原告阿隆公司进行辩驳，但其没有提供投保人声明中涉及的条款及内容是怎样的情况，亦即并无另有证据证明保险人未履行明确说明义务。故应当认定被告保险公司履行了免除保险人责任条款的明确说明义务。 关于免赔率问题。保险单载明的事项中，被保险人原告阿隆公司在保险人被告保险公司的投保机动车商业保险不计免赔。而在“机动车综合商业保险免责事项说明书”中，明确说明违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率。本院认为，在免责事项说明书中，明确说明“违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率”，是不能通过增加保险费，加保“不计免赔率险”扩展承保。况且违反安全装载规定本身增加社会风险，为道路交通安全管理规定所否定。本案中，肇事车辆超过核定载质量运载，违反安全装载规定，并经特别约定，故应当实行10%的绝对免赔率。被告保险公司的答辩意见，并无不当，本院予以采纳。 关于非医保用药问题。被告保险公司辩称对医疗费发票中的中有221315.84元是属非医保医疗费（其中伙食费6721元），不予承担。本院认为，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，而本案的保险合同是商业性保险，保险公司按照商业性保险收取报费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了原告阿隆公司的权利，有悖民事活动应当遵循诚实信用的原则。经庭审释明，被告保险公司不申请医疗费合理性鉴定。故本院认为，诚如被告保险公司所述，在保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，但保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，没有法律依据。涉案医疗费并非被害人所能左右，只要是医疗所必需，应当认定是合理性医疗费支出，也是符合被保险人在投保时对保险理赔的合理期待，被告保险公司在责任限额范围内应当承担赔付义务。假而言之，若保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，于法有据，但保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，并且应当对超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用承担举证证明责任。保险公司对此不能举证证明的，则其关于该项费用予以扣除的主张不予采纳。 至于被告保险公司抗辩应当剔除医疗费发票中的伙食费6721元。本院认为，原告阿隆公司在本案中仅是先诉赔付部分医疗费，故对医疗费以外的其他诉讼请求，超出了本案的审理范围，由原告阿隆公司另诉主张，在此不作实体审理。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条第一款、第六十五条第三款之规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司临海支公司于本判决生效后十日内，在机动车交通事故责任强制保险责任限额内，支付原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司医疗费损失人民币10000元。 二、限被告中国人民财产保险股份有限公司临海支公司于本判决生效后十日内，在机动车交通事故保险商业险责任限额内，支付原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司医疗费损失673150.3元[即（764665.78元-6721元-10000元）×（1-10%）]。 三、驳回原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司在保险绝对免赔范围的医疗费损失74794.48元的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费11379元，减半收取5689.50元，由原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司负担569.50元，被告中国人民财产保险股份有限公司临海支公司负担5120元（此款于本判决生效后七日内向本院缴纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。 审 判 员  王剑锋 二〇一九年二月二十五日 代理书记员  林铭鸿