湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0106民初3826号原告：范某2，男，1984年12月28日出生，汉族，户籍所在地：湖北省武汉市江夏区，原告：范某1，男，2012年3月11日出生，汉族，户籍所在地：湖北省武汉市东湖开发区，法定代理人：范某2（系范某1之父），身份同上。委托代理人（一般授权代理）：乔仁强，湖北仕科旸律师事务所律师。原告：胡绪豪，男，1951年8月20日出生，汉族，户籍所在地：湖北省蕲春县，委托代理人（特别授权代理）：乔仁强，湖北仕科旸律师事务所律师。被告：湖北省人民医院，住所地：湖北省武汉市武昌区解放路**。法定代表人：唐其柱，院长。委托代理人（一般授权代理）：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托代理人（一般授权代理）：邓立，湖北大晟律师事务所律师。原告范某2、范某1、胡绪豪与被告湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月24日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员夏秋担任审判长，与人民陪审员周鸣、李峰组成合议庭，于2019年1月10日公开开庭进行了审理。原告范某2及原告范某1、胡绪豪的共同委托代理人乔仁强，被告湖北省人民医院的委托代理人徐鸿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范某2、范某1、胡绪豪诉称：2016年4月11日，患者胡六妹因“停经47天，阴道流血10天”至被告湖北省人民医院光谷分院就诊，以“异位妊娠”入住该分院。治疗14天后，于2016年4月25日在住院治疗过程中突发颅内出血，急转至湖北省人民医院紫阳路本部救治，2016年5月20日患者在该院死亡。被告在整个治疗过程中，采取错误的诊疗方案、违反医疗诊疗常规、没有尽到合理的安全护理及告知义务、抢救过程中延误诊断和治疗、存在明显的医疗过错。被告的医疗过错行为，和患者的损害结果之间存在直接、必然的因果关系。原告为维护其合法权益，特诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告各项损失共计150000元；2、本案诉讼费用由被告承担。本案在审理过程中，原告变更第一项诉讼请求，赔偿金额总计变更为440995.58（医疗费88997.95元、住院伙食补助费1950元、护理费4680元、营养费1950元、交通住宿费3000元、丧葬费27951.5元、死亡赔偿金637780元、被抚养人生活费236179.5元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费20000元，以上费用由被告按责任比例承担440995.58元）。被告湖北省人民医院辩称：一、根据上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所的沪润司鉴【2018】临医鉴字第30号《鉴定意见书》的鉴定意见，被告对被鉴定人胡六妹的诊疗过程存在医疗过错，其过错与被鉴定人胡六妹最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。基于该基本事实，被告愿意依法承担赔偿责任。二、根据鉴定意见，被告的责任比例不应当超过20%。理由是：1、鉴定意见肯定了患者的原始疾病是其最终死亡的根本原因，不能认定妇产科前期用药导致凝血功能障碍，并出现脑出血。因此，该等医疗过错相对于上述本病例的客观基础，足以判定医疗过错在患者损害后果中的原因力是极其次要的，应当在次要责任的低限范围内归责。根据医疗损害鉴定规范和责任比例分段，次要责任的比例为20-40%。因此，基于公平原则，被告的责任原则比例不应当突破20%。2、鉴定分析意见虽然提出了第1、2项“医疗过错”，但是我们对该分析判定意见不认同。理由分述如下是：1）关于“诊断欠准确”的问题。患者有停经史，阴道流血少，查血HCG升高但B超宫内未见孕囊。入院后隔日复查HCG下降，据《全国高等学校教材—妇产科学第2版》（丰有吉、沈铿主编）：血HCG值未倍增或下降、阴道B超未见子宫内妊娠囊，可考虑即使宫内妊娠，也无继续存活可能，可按输卵管妊娠处理。因此，鉴定意见分析判定答辩人的“诊断欠准确”，但是该诊断并没有影响医疗机构对其实施的诊治措施。该鉴定分析意见不应当作为加重医方责任的归责因素。2）关于“米非司酮用药”问题。米非司酮用药用于异位妊娠：英国皇家药学会编写的《马丁代尔药物大典》（世界范围内的权威性药物大全，是各国临床医（药）师用药的最终指南）中指出甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠可能比单独使用甲氨蝶呤更有效。可见，异位妊娠并非米非司酮的禁忌症。实际上，鉴定意见最终认定妇科前期用药并没有导致患者凝血功能障碍，并导致脑出血。因此，该项鉴定分析意见同样欠准确，且不属于具有原因力的归责因素，同样不能据此加重被告的责任比例。三、原告的诉讼请求项目和标准应当依法核定，具体将根据证据情况依法逐项发表辩驳意见。恳请贵院依法核定原告的各项损失，在不超过20%的比例范围内依法判决。本院经审理认定事实如下：2016年4月11日，患者胡六妹主诉“停经47天，阴道流血10天”入住被告湖北省人民医院，入院诊断：异位妊娠。体征：神清，精神可，全身皮肤巩膜无苍白黄染，颈软，浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，四肢活动可。入院后完善相关治疗，给予米非司酮+MTX杀胚治疗，并给予护肝护胃等对症治疗，2016-04-25复查血HCG：32.20IU/L。肝功能正常。拟出院，患者突发病情变化，急诊抢救后头部CT检查提示：右颞叶出血、蛛网膜下腔出血、右额顶颞硬膜下血肿，脑肿胀，中线左偏。CTA提示颅内血管显影欠佳。转我科时诊断：右侧额颞顶硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颞叶血肿，脑疝；异位妊娠。于2016-04-25急诊行右侧额颞顶硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监测探头植入术。手术过程顺利，术后患者意识未清醒，给予脱水、止血、抗感染、抗癫痫、营养神经等对症治疗，2016-04-26在局麻下行气管切开术，术后继续给予上述治疗。术后2016-04-28复查头部CT提示纵裂少量出血，脑肿胀明显，中线结构尚居中。CTA考虑烟雾病，右侧颞叶动脉动脉瘤，右侧大脑前动脉A2段动脉瘤可能，颅内血管显影广泛异常。患者术后初时患者脑压下降良好，治疗过程中患者脑压进行性升高。2016-04-30再次复查头部CT提示颅内新鲜出血，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血较强增加，脑肿胀明显，中线结构居中。患者颅压仍高，经课内讨论后认为：患者病情进行性加重，结合患者CT表示，患者颅压进行性增高，病情危重，再行手术风险极高，不排除恶性脑膨出、术中大出血等可能，考虑继续脱水降颅压治疗。患者2016-04-30夜间病情加重，呼吸停止，双瞳散大。2016年5月20日患者于03:20出现心脏骤停，立即给予持续胸外心脏按压，肾上腺素针间断静脉推注、多巴胺静脉泵入等抢救，经积极抢救，患者自主心跳始终无恢复，于03:51时查双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心音消失，自主呼吸消失，床旁心电图呈直线，抢救无效，宣告临床死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。患者胡六妹在湖北省人民医院住院治疗共39天，产生医疗费153246.38元，其中原告自付88997.95元。2018年12月18日，经本院依法委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，分析说明如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1.根据被鉴定人胡六妹入院时的主诉有停经及阴道出血史、血HCG升高，超声未见明显妊娠组织，初步诊断“异位妊娠”依据不充分，诊断不全流产？异位妊娠？更为准确。可在充分告知的情况下给予实验性用药。医方诊断欠准确，病情告知不充分，存在过错。2.根据米非司酮的药品说明书，宫外孕或者可疑宫外孕属于使用禁忌症，医方用药违反药品说明书，存在过错。3.氨甲喋呤（MTX）用于宫外孕的保守治疗时推荐用量为50mg/m2，被鉴定人胡六妹体重54kg，身高不详，按照155-175cm计算，其体表面积在1.4838至1.6058m2之间，本例医方用量100mg，即体表面积为2m2，用药超量，两次用药期间未复查血常规、肝肾功能，监测药品不良反应，存在过错。4.中药汤剂配伍无禁忌，药物剂量未超过药典规定。5.2016年4月25日11时病情发生变化，医方给予完善检查，多科室会诊，符合诊疗常规及病情需要。11:40再次发生呕吐，11:50出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大，12:37颅脑CT完成，12:40神经外科会诊认为存在手术指征，急诊手术，15:40开始麻醉、16:30开始手术，处理不够及时，存在过错。后续诊疗未见明显过错。6.根据现有材料，未见被鉴定人死亡以后就是否尸检及其必要性进行告知的书面材料，存在告知不足的过错。（二）医方过错与死亡之间的因果关系及原因力大小。本例未行尸检，确定被鉴定人胡六妹死亡原因缺乏病历依据。根据现有资料推断其符合烟雾病、颅内动脉瘤导致脑出血，开颅术后，持续脑肿胀、高颅压，最终呼吸循环衰竭死亡。本例被鉴定人胡六妹发病后颅脑CTA见双侧颈内动脉末端和大脑前动脉A1、大脑中动脉M1段主干显影不清晰，代之以丛状血管，符合烟雾病诊断标准。病变范围较广泛，发病后即出现全脑广泛肿胀，脑室、脑池受压，开颅术后、脱水降颅压情况下颅压持续较高。2016年4月25日血液检查见白细胞、红细胞、血小板及凝血六项基本正常，尚不能认定妇产科前期用药导致凝血功能障碍，并出现脑出血。原始疾病为被鉴定人最终死亡的根本原因。但医方在被鉴定人发病后，神经外科会诊认为存在急诊手术指征情况下，近4小时才开始手术，延误了疾病的早期治疗，也对患者疾病进展产生了不利影响，是被鉴定人最终死亡的因素之一。综合考虑基础疾病的严重程度、诊疗风险和医院过错，医方过错与被鉴定人胡六妹最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。另查明，患者胡六妹于1982年12月15日出生，自2002年11月起长年在城市务工。原告范某2系胡六妹之夫；原告范某1系胡六妹之子，系城镇居民；原告胡绪豪系胡六妹之父。本院认为：患者胡六妹因病入住被告湖北省人民医院，双方医患关系成立。原告范某2、范某1、胡绪豪起诉被告湖北省人民医院在其治疗过程中存在过错并造成患者最终死亡的后果，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点是被告在为患者胡六妹治疗过程中是否存在医疗过错行为，以及所应当承担的民事责任。一、关于被告湖北省人民医院上述医疗行为是否存在过错的问题。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》认为：湖北省人民医院对被鉴定人胡六妹的诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人胡六妹最终死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。该司法鉴定意见书鉴定程序及鉴定结论均没有违反相关法律规定，本院对该鉴定结论依法予以采信。鉴于前述理由，本院参照上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所的意见，酌定被告湖北省人民医院承担30%的赔偿责任。二、关于被告湖北省人民医院应承担的民事责任范围问题。本院对原告范某2、范某1、胡绪豪的损失分析认定如下：医疗费：根据医疗机构出具医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告主张医疗费88997.95元，有相关病历及医疗费票据佐证，本院予以认可。住院伙食补助费：原告主张住院伙食补助费1950元，符合法律规定，本院予以认可。护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告主张护理费4680元偏高，本院不予认可。本院参照2018年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准35214元/年的标准，结合住院天数39天，计算患者胡六妹住院期间的护理费为35214元/年÷365天×39天=3762.6元。营养费：原告主张营养费1950元，符合法律规定，本院予以认可。交通、住宿费：原告主张交通、住宿费3000元过高，本院不予认可。本院酌情认定原告的交通、住宿费损失为390元。丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工平均月工资标准，以六个月总额计算。原告主张丧葬费27951.5元，符合法律规定，本院予以认可。死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者胡六妹虽系农村居民，但长年在城市务工，且自2011年一直随原告范某2在武汉市东湖开发区龙泉街升华村二范湾生活，其人身损害赔偿应当适用城镇标准计算。故原告主张死亡赔偿金637780元，符合法律规定，本院予以认可。被抚养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年消费支出标准计算，被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。被抚养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案中，原告未提供有效证据证明胡六妹之父胡绪豪无劳动能力且无其他生活来源，故对其被抚养人生活费主张，本院不予认可。胡六妹死亡时，其子范某1已满4周岁；对其被抚养人生活费，本院参照2018年湖北省城镇居民人均消费性支出21276元/年的标准计算14年，即21276元/年×14年÷2=148932元。精神损害抚慰金：原告主张的精神损害抚慰金20000元，符合法律规定，本院予以认可。鉴定费：原告主张鉴定费20000元，有相应票据佐证，本院予以认可。综上，本院确认原告范某2、范某1、胡绪豪的损失为：医疗费88997.95元、住院伙食补助费1950元、护理费3762.6元、营养费1950元、交通住宿费390元、丧葬费27951.5元、死亡赔偿金637780元、被抚养人生活费148932元、鉴定费20000元，以上共计931714元，被告湖北省人民医院承担30%责任，计算为279514.2元（931714元×30%）；精神损害抚慰金20000元。故被告湖北省人民医院应赔偿原告299514.2元（279514.2元＋20000元）。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院》第十条规定，判决如下：一、被告湖北省人民医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告范某2、范某1、胡绪豪各项损失共计299514.2元；二、驳回原告范某2、范某1、胡绪豪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2300元，由被告湖北省人民医院承担690元（2300元×30%），剩余部分由原告范某2、范某1、胡绪豪自行承担（此款原告范某2、范某1、胡绪豪已垫付，由被告湖北省人民医院连同上述款项一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限是两年。审 判 长  夏秋人民陪审员  周鸣人民陪审员  李峰二〇一九年二月二十八日法官助理曾媛媛书记员李巍