甘肃省金塔县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)甘0921民初157号 原告：李文兵。 委托诉讼代理人：何爱荣。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司。 法定代表人：朱喜兰。 委托诉讼代理人：赵强。 委托诉讼代理人：马廉。 原告李文兵诉被告富德生命人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年1月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李文兵委托诉讼代理人何爱荣，被告富德生命人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司委托诉讼代理人赵强、马廉均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告李文兵向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付重大疾病保险金99000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年元旦前后，富德生命人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司金塔支公司业务员韩英到原告家三番五次推销介绍保险。2018年1月10日，原告在被告处投保了主险康健无忧B款重大疾病保险，基本保险金额99000元，交费15年，附加险住院费用补偿医疗保险，基本保险额为2000元，首期保费5193元，保险合同期限是终身，原告李文兵为第一被保险人，保险合同号P000000054407126。2018年8月，原告因身体不适前往金塔县人民医院就诊，初步检查后，金塔县人民医院建议原告赶紧前往省城兰州治病，医院告诉原告所患疾病属于大病，县医院医疗水平无法满足治疗及手术要求。2018年8月13日，原告诊断为侵袭性垂体瘤、颅内占位病变、鞍区肿物，在兰州大学第二医院住院39天，住院做手术共计花费医疗费11万多元。手术后造成原告左眼失明，右眼近视模糊，右眼鼻侧偏盲，根据保险合同五十四条，因疾病导致的视力丧失的保障范围方可以请求赔偿。2018年11月，原告向泰康人寿、富德生命人寿分别提交了理赔申请资料，2018年11月12日，泰康人寿向原告给付重大疾病保险金40000元，但却仅收到富德生命人寿2000元保险金，原告向被告公司工作人员询问，解释说原告所患疾病不属于重大疾病保险保障范围，无法按照保险合同赔付保险金，对此原告至今无法理解，被告公司业务人员韩英亦表示吃惊，至今无法答复拒赔原因。根据《富德生命康健无忧B款重大疾病保险条款》保险责任约定，被保险人首次确诊重大疾病或首次接受重大疾病手术的，保险公司应当给付重大疾病保险金。第一，原告被确诊的侵袭性垂体瘤，疾病分类属于良性脑垂体瘤，符合理赔条件。第二，原告所患重大疾病在住院期间进行了脑外科手术颅底病损切除术，同样达到理赔标准。第三，原告不存在保险条款第七条责任免责之情形。第四，被告公司至今未书面通知拒赔的具体原因及理由，应承担法律责任。原告认为不论依保险法还是通常理解，对于“侵袭性垂体瘤”及“颅底病损切除术”不予正常理赔，都有悖保险合同约定及重大疾病保险作用。请求人民法院调查本案事实，维护保险消费者合法权益，支持原告诉讼请求。 被告富德生命人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司辩称，2018年1月10日，原告在被告处投保了康健无忧B款重大疾病保险，基本保险金额为99000元，缴费15年，保险期间为终身，附加住院费用补偿医疗保险（D）款，基本保额2000元，保险合同号P000000054407126，首期保费5193元，原告李文兵为第一被保险人。被告认为原、被告签订保险合同依法有效，保险金的理赔应当以签订保险合同条款为准，原告李文兵诊断为侵袭性垂体瘤，因侵袭性垂体瘤属于脑垂体瘤类疾病，根据《康健无忧B款重大疾病保险条款》第二十三条：重大疾病的定义九、良性脑肿瘤、脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不再保障范围内，原告所患疾病不属于保障范围，原告疾病虽实施了颅底病损切除术，但不符合《康健无忧B款重大疾病保险条款》第二十三条，重大疾病的定义五十三：脑外科手术，因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术（以切开硬脑模为准），第二十四条轻症疾病的定义十一：脑垂体瘤介入治疗或放射治疗的约定，至于原告诉称的左眼失明等情况，被告并未收到相关的证断结论，综上，原告李文兵所患疾病并不符合本保险合同约定的理赔标准，被告公司赔偿住院费用补偿保险金2000元并无不当。被告公司通过投保单、风险提示书、保单回执及电话回访对本保险合同的各项内容进行了解释说明，特别对免责条款履行了提示和明确说明义务，原告对保险合同条款真实含义及法律后果明了和认可，被告认为依法成立的合同应当受到法律保护，双方当事人履行权利义务应当遵守合同的约定，请求贵院查明本案事实，驳回原告的所有诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月10日，原告在被告处投保了主险康健无忧B款重大疾病保险，基本保险金额99000元，交费15年，保险期为终身，附加险住院费用补偿医疗保险，基本保额2000元，首期保费5193元，保险合同期限是终身，原告李文兵为第一被保险人，保险合同号P000000054407126。2018年8月13日，原告诊断为侵袭性垂体瘤、颅内占位病变、鞍区肿物，在兰州大学第二医院住院治疗，住院共计花费医药费114543.97元。2019年1月14日，原告在酒泉市人民医院再次进行治疗，被诊断为双眼视神经不全萎缩，视力下降为左眼无光感，右眼视力为0.1。2018年11月，原告向被告提出理赔，被告于2018年11月29日作出理赔决定通知书，赔付原告基本保险金2000元，对重大疾病医疗保险认为不属于重大疾病保险保障范围，不予理赔。 本院认为，原告李文兵与被告富德生命人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司于2018年1月10日签订的《富德生命康健无忧B款重大疾病保险合同》，是双方当事人在平等、自愿原则的基础上订立的，是当事人真实意思表示，投保人李文兵已向被告缴纳了保险费，该保险合同依法成立。被告作为保险人是专门从事保险业务的专业部门，具有一定的专业知识，本应根据《保险法》的规定，在整个投保流程中履行明确的告知及说明义务，通过合理的投保流程保证被保险人能够对投保事实真正明确知晓，从而切实有效的保护被保险人的合法权益。在庭审中，被告虽提供了由原告签字确认的《人身保险投保提示》和《投保人申明》，用来证实其已经履行了相关的明确告知义务，但在法庭依职权要求证人韩英（原被告保险公司营销员）出庭作证时证实，其向原告确实履行了免责条款的告知义务，但该免责条款只是指保险合同中第七条规定的责任免除情形，并未向原告告知第二十三条、第二十四条规定的不在保障范围内的疾病。故本院认为对保险合同中第二十三条、第二十四条规定的不再保障范围内的疾病的免责，被告并没有履行明确告知义务。同时，《富德生命康健无忧B款重大疾病保险合同》第七条责任免除列明十种原因导致被保险人身故或全残，或出现重大疾病手术、轻症疾病手术的，保险人不负保险责任，其中并没有脑垂体瘤疾病的情形。保险公司作为格式条款的提供者，在保险合同其他条款中以其事先拟定的格式合同形式，约定免除自己责任的条款“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病在不保障范围内”，但在《富德生命康健无忧B款重大疾病保险合同》第七条责任免除的十种情形并无“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病在不保障范围”内容的情况下，投保人、被保险人或受益人对保险合同其他条款约定的“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病在不保障范围内”其效力是否基于保险合同发生争议时，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条“对于保险合同的条款，保险人或投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当有利于被保险人和受益人的解释”的规定，故对保险合同其他条款约定由“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病不在保障范围”的条款内容与《富德生命康健无忧B款重大疾病保险合同》第七条责任免除十种情况无“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病在不保障范围”的条款的争议依法应当向有利于被保险人的解释。因此，该《富德生命康健无忧B款重大疾病保险合同》已经交付投保人，除非存在欺诈或者其他非法情形，保险人就该合同的责任免除或除外责任应均以保险合同中的责任免除条款为主，故被告保险公司不能据此主张该保险合同的责任免除，应当承担给付保险金的责任。另外，从原告所患疾病的情况来看，原告因患脑垂体瘤做了开颅手术，术后左眼失明，右眼视力明显下降，且在治疗过程中治疗费用极高，应该认定原告的疾病为重大疾病。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告富德生命人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司限于判决生效后十五日内给付原告李文兵保险金99000元。 如果未按本判决指定的履行期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2276元，适用简易程序审理减半收取1138元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司负担。 如果不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。 审判员  倪兴光 二〇一九年二月十三日 书记员  王丽娟