昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2017）云0112民初10567号原告：申晓静，女，1997年3月25日出生，汉族，身份证登记住址云南省昆明市五华区。委托诉讼代理人：张涛，云南民定律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：沈仕旺，云南民定律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：吴云选，云南民定律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院，住所云南省昆明市大观路212号。法定代表人：李铁军。委托代理人：尹跟旭，男，白族，系该医院工作人员，特别授权代理。委托代理人：李军，男，汉族，系该医院工作人员，特别授权代理。原告申晓静与被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院医疗损害责任纠纷，本院于2018年11月13日立案，依法适用普通程序，于2018年4月9日、2018年10月11日公开开庭进行了审理。原告申晓静的委托诉讼代理人张涛、沈仕旺，被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院的委托诉讼代理人尹跟旭、李军到庭参加了第一次庭审。原告申晓静的委托诉讼代理人吴云选，被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院的委托诉讼代理人尹跟旭、李军到庭参加了第二次庭审。本案现已审理终结。原告申晓静向本院提出诉讼请求：1.被告因本案所涉及医疗事故给原告造成的各项损失合计214620元（前期医疗费96763.77元、后期治疗费14000元、住院伙食补助费4400元、营养费4500元、残疾赔偿金57222元、护理费13860元、误工费21000元、精神损害赔偿5000元、残疾生活辅助器具费33400元、交通费5000元、住宿费2000元、鉴定费11130元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年10月9日，原告因左小腿肿块前往被告（以下称“院方”）处进行病理检查，因院方不能确认病理类型，10月11日经原告申请由院方云南省病理专家会诊，专家会诊报告：“建议再取材送检”。10月14日，原告入院方处住院治疗。10月17日，院方对原告进行：“左胫骨骨旁肉瘤切开病灶部分解除病理检查术”，本院病理结果显示“考虑骨旁骨肉瘤”。此次取材后院方并未按云南省病理专家会诊意见再次送检会诊，便于10月28日进行了左胫骨肿瘤全段切双端截骨延长内外固定术。2015年3月9日，原告前往院方进行左胫骨肿瘤截骨延长外固定术后拆除外固定架、抗感染及切口换药等对症处理，检查结果显示：“胫骨截骨端对位、对线欠佳，截骨线尚清”。2015年6月原告赴上海诊治，6月8日，上海市第六人民医院病理诊断报告：“（左胫骨中下段）结合影像学改变，首先考虑骨样骨瘤。骨旁骨肉瘤的诊断依据不足”。6月9日又送检复旦大学附属肿瘤医院病理学会诊，会诊意见为：“三次病理的基本形态相似，其主要成分为板骨及反应性纤维，板层骨较厚，其中可见哈佛氏管，亦倾向反应性，未查见肯定的异型成分，结合影像学特征，不排除“骨样骨瘤”的可能性，但未见其病理学形态证据”。2017年6月20日，西南政法大学司法鉴定中心作出的“西政司法鉴定中心[2017]鉴字第1423号”鉴定意见为“中国人名解放军昆明总医院对申晓静的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间有因果关系，建议法庭考虑参与度为共同因素和主要因素之间的范围。”被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院辩称，1.被告为原告提供的诊疗服务完全符合诊疗操作规范，原告在诉状中所说的专家会诊的意见是再次送检并没有说是再次会诊，所以被告再次对其进行病理检查，送检是完成了。2.原告的现状是其自身的疾病所导致的，并不是由于诊疗行为造成的。所以被告为原告提供的诊疗服务完全符合诊疗操作规范，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。3.审理过程当中，被告支付了鉴定人的出庭费5024元，该费用如果合议庭最终认定被告不承担责任的话，治病费用不应当由被告来承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据，本院认定如下：一、经原告申请，本院委托西南政法大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，该中心出具西政司法鉴定中心[2017]临鉴字第1423号鉴定意见书，庭审中鉴定人何某庭接受双方质询。原告对鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈述的真实性、关联性、合法性认可。被告对鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈述的真实性、关联性、合法性不予认可，1.鉴定缺乏专业性，鉴定意见书第六页称对医方医疗行为的评估，从骨肉瘤的诊断，接着下来就是基本上可以排除骨肉瘤的诊断，实际上和原告的事实也不相符。被告从始至终没有诊断原告为骨肉瘤。骨旁骨肉瘤和骨肉瘤是一类，但它不是一个病史，两个诊断。这两种病的治疗方法不一样，主要是因为病理的恶性程度不一样，骨肉瘤是恶性程度很高的一个疾病,发病率很高。2.结合原告目前的身体恢复状况来看，原告入院就诊的时候是2013年10月17日，开鉴定会的时间是2017年6月20日。前后时间长达将近四年的时间，那么回过头来分析的话，2013年10月诊断原告的时候，医生是不可能说等到原告商量以后，四年以后看原告的病情发展到什么样的一个程度，再来下诊断，显然这种做法事非常荒唐的，也是不符合医疗实际的。3.鉴定人出庭的时候，因为其在鉴定意见书中就认为被告存在误诊，那么被告反复询问既然是误诊，肯定是把A病诊断成B病，那么鉴定人认为目前原告应该是什么病？在被告接诊原告之后，将近四年的时间，原告从被告处出院以后还到上海做过治疗。按道理来说鉴定中心据以作出临床诊断，资料更完整更充分的情况之下，鉴定人也没有回答这个问题，即现在已经给原告诊断为什么病。4.鉴定人出庭的时候，被告询问其认为被告有过错给原告造成了损害，损害后果是什么？造成损害必备的要件？但是鉴定人始终没有回答这个问题。从鉴定意见书中也看不出来。究竟被告给原告造成了什么样的损害。所以被告认为鉴定本身是为了解决案件审理过程中专门性的问题，但是鉴定意见书中并没有解决这个问题。5.鉴定人称被告的手术范围做大了，被告询问鉴定人其认为手术范围做大的依据？鉴定人称有一个磁共振的报告，说肿瘤切除的范围是10cm，结果被告切了12cm的骨头，据此判断被告的手术做大了。鉴定人据此作出判断缺乏专业性的考虑。如果说认定为恶性肿瘤，那么不仅仅是看片子说是切除了多少厘米，就只能切多少厘米，原则是要把它彻底清除，这样才能避免复发。6.鉴定人找的上海的专家，被告这边的鉴定也是被告医院的专家，被告也是三甲医院。被告出的报告一样有权威性。病理专家做了会诊，被告认为这个对一个病理诊断来说其依据就是病理切片，病理切片是永久保存的。鉴定人拿起被告的病理切片称被告的诊断是错，不能认为后面请的专家的诊断就是对的，被告的就是错的。8.做鉴定的时候，没有原告近期的片子，被告并没有看见原告最后怎么样，鉴定人始终没有回答被告的问题。对鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈述，本院将在本院认为部分予以阐述。二、原告提交的昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第2486-2、2486-3号鉴定意见书，被告对真实性、关联性、合法性及证明内容不予认可，认为委托是进入诉讼程序后原告的单方委托。三、原告提交的昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第2486-4号鉴定意见书，被告对真实性、关联性、合法性及证明内容不予认可，认为委托是进入诉讼程序后原告的单方委托。因休息期、营养期、护理期的确定，应当以医疗机构出具的相关诊断意见，参照法律规定进行确定，并不属于原告自行鉴定加以确定的范围，故本院不予采信。四、原告提交的云南省医疗单位门诊收费收据40张、云南省医疗门诊收费收据16张，被告对真实性、合法性认可，但不认可关联性。因没有相应的病历资料，无法确认与本案原告的病情有关，本院不予采信。五、原告提交的云南省医疗单位住院医疗收费收据1张、上海市医疗门（急）诊收费票据4张、上海市增值税普通发票、上海市医疗住院收费票据，被告对真实性、合法性认可，但不认可关联性。因与原告提交的病历资料形成印证，本院予以采信。六、原告提交的云南省增值税专用发票2张，被告对真实性、关联性、合法性不予认可。该组证据中涉及伤残等级评定、后期医疗费用评估的部分，系原件且与本案的审理具有法律上的关联性，本院予以采信；涉及休息期、营养期、护理期评定的部分，因休息期、营养期、护理期的确定应当以医疗机构出具的相关诊断意见，参照法律规定进行确定，并不属于原告自行鉴定加以确定的范围，故本院不予采信。七、原告提交的航空运输电子客票行程单，被告对真实性、关联性、合法性认可。因交通工具一般应当以普通交通工具为限，故本院在本案中不予采信。八、原告提交的住宿费票据，被告对真实性、关联性、合法性认可。根据原告提交的病历资料，其是于2015年6月在上海住院治疗的，而该组证据的开票日期分别为2017年9月6日、2017年10月26日，与原告到上海住院治疗的时间不相符，故本院不予采信。九、原告提交的收据，被告对真实性、关联性、合法性不予认可。因该组证据涉及案外人，且无其他证据予以佐证，本院不予采信。十、原告提交的营业执照、工作收入证明，被告对营业执照的真实性、合法性认可，但不认可关联性；对工作收入证明的真实性、关联性、合法性不予认可。就原告是否还在上学其先后陈述不一致，且也没有提交其他证据予以佐证，故本院不予采信。十一、被告提交的会诊报告，原告对真实性、合法性认可，但不认可关联性。该组证据虽然是在原告从被告处出院后才形成的，但是其针对的是同一病理切片的诊断报告，与本案的审理有关，本院予以采信。综上，结合庭审调查本院确认本案法律事实如下：2013年10月9日,原告到被告处门诊检查，主诉“左小腿中下段肿胀疼痛1年余，加重1个月”。同日行左胫骨穿刺活检术，取左胫骨病变组织送到被告病理科病检，次日的《解放军昆明总医院病理诊断报告》中，记载：“病理号：201308899……病理诊断：（左胫骨中下段）边界不清的编织骨，髓腔纤维组织增生，结合影像学，骨旁骨肉瘤不能排除……”。2013年10月11日，将上述取材送到云南省病理专家会诊中心进行会诊，次日的《云南省病理专家会诊报告》中，记载：“……病理诊断：（左胫骨中下段）镜下见板层骨及纤维组织，请结合临床及影像，并建议再取材送检……”。后门诊以“左胫骨骨旁骨肉瘤”收入院，原告于2013年10月14日办理入院手续，《门诊入院记录》中记载：“……现病史：于1年前无明显诱因左小腿中下段右肘包块，逐渐增大，先疼痛加重，运动后加重明显。因包块增大，摄片左下胫骨中下段膨胀病变。要求治疗。体格检查及辅助检查：一般情况好，神志清楚，反应灵敏对答切题，心、肺、腹部未见异常。行走正常，左小腿中下段前侧包块，压痛界限清楚，光滑，无移动，皮温正常。摄片：左胫骨中下段前侧皮质膨胀增粗变厚，中部圆形密度减低区，未见骨膜反应……”。专科检查：左小腿中下段前侧肿胀，皮肤颜色正常，皮温颜色正常，可触及骨性凸起，面积约5×3cm，轻度压缩，胫骨叩击痛（+），患肢膝关节、裸关节活动好，足背动脉搏有力，皮肤感觉正常。2013年10月15日的《X线诊断报告单》：“……检查所见左胫骨中下段局部骨皮质增厚，其内见类圆形低密度区，相应髓腔稍显变窄，未见明确骨膜反映及软组织肿块影，余骨质未见明显异常……”。初步诊断：左胫骨骨旁骨肉瘤。于2013年10月17日行左胫骨骨旁肉瘤切口病灶部分切除病理检查术，并将病变组织送到被告病理科病检，2013年10月21日的《解放军昆明总医院病理诊断报告》中，记载：“病理号：201309200……病理诊断：（左股骨中下段）考虑骨旁骨肉瘤……”。术前诊断：左胫骨骨旁骨肉瘤，于2013年10月28日行左胫骨肿瘤全段切双端截骨延长内外固定术，在被告的《手术同意书》中记载：“……可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现……5、术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合……10.术后延长段不愈合或骨不连……”。《手术记录》中记载：“……手术经过:麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢大腿根部上止血带，常规消毒铺单，于左小腿中下段原伤口两边梭型切开皮肤约16cm，分离皮下皮瓣，显露胫骨病变部位，顺着肿瘤两侧分离，术中见胫骨病变长达10cm,用线锯截断胫骨肿瘤远端及近端，检查两端骨质未见异常，截除胫骨约12cm，周围组织未见明显异常，检查无活动性出血，留置橡胶引流管一根，逐层缝合伤口，套入胫骨双段延长器，调整各个全环合适部位，于胫骨近端分别穿入4组8枚交叉2.5mm克氏针，远端穿入4组8枚交叉2.5mm克氏针，每枚克氏针及螺纹针用钢针固定夹固定相应位置上，于胫骨结节下及踝关节上约5cm处分别切开皮肤1cm，分离皮下，别开骨膜，用微创截骨器截断胫骨近端及远端，缝合两端伤口，检查外固定牢固，骨无菌敷料包扎……”。术中将病变组织送到被告病理科病检，2013年11月8日的《解放军昆明总医院病理诊断报告》中，记载：“病理号：201309529……肉眼检查：左胫骨中下段切除标本，表面带部分皮肤组织。大小12.0×4.5×3.0cm,梭形，皮肤面积7.0×1.2cm，骨组织中段膨大，范围所见8.0×3.0cm，皮肤中央有一手术缝合切口，长3.5cm……病理诊断：（左胫骨）考虑骨旁骨肉瘤……”。术后诊断：左胫骨骨旁骨肉瘤。2013年11月10日，原告出院，出院诊断：左胫骨骨旁骨肉瘤。术后1年再次复查示“左胫骨中段肿瘤切除延长术后两端对位、对线欠佳”，为求进一步治疗，遂到被告处就诊，门诊以“左胫骨中段截骨端骨不连”收住入院，原告于2014年10月20日办理住院手续。初步诊断：1.左胫骨中段骨旁骨肉瘤切除术后；2.左胫骨截骨延长外固定术后；3.左胫骨中段截骨端骨不连。2014年10月23日，原告出院，出院诊断：1.左胫骨中段骨旁骨肉瘤切除术后；2.左胫骨截骨延长外固定术后；3.左胫骨中段截骨端骨不连。术后1年余，再次复查示“左胫骨中段肿瘤切除延长术后两端对位、对线好，骨折线消失”为求进一步治疗，遂到被告处就诊，门诊以“左胫骨中段截骨术后”收住入院，原告于2015年3月9日办理住院手续。初步诊断：左胫骨肿瘤截骨延长外固定架固定术后。2015年3月11日，原告出院，出院诊断：左胫骨中断截骨术后。2014年2月6日，原告到昆明广福医院住院治疗，于2014年2月27日在硬膜外神经阻滞麻醉下行“左胫骨骨旁骨肉瘤全段切双端截骨延长内外固定术后局部皮瓣修复术”。2014年3月3日，原告出院，出院诊断：左胫骨骨旁骨肉瘤全段切双端截骨延长内外固定术后局部皮瓣修复术后。为此花费医疗费4884.87元（其中个人自付总额1516.52元，医疗基金支出3368.35元）。2015年6月2日的《上海市第六人民医院影像（放射科）诊断报告》，记载：“……影像学表现：左胫骨骨皮质欠光滑，中段骨不连，骨髓腔内密度不均，见斑片密度增高影，周围软组织缺损。左腓骨未见明显骨质异常，关节在位，关节间隙无明显狭窄。影像学诊断：左胫骨术后改变，中段骨不连，请结合临床及老片……”2015年6月8日的《上海市第六人民医院病理诊断报告书》，记载：“……解剖部位：左胫骨中下段病理诊断：会诊单位：解放军昆明总医院（病理号201309200，HE＊2；201308899，HE＊1，201309529，HE＊11）会诊意见：（左胫骨中下段）结合影像学改变。首先考虑骨样骨瘤。注：送检病理切片中未见骨样骨瘤的核心瘤巢，均为瘤巢周围的反应性增生骨。在反应增生骨小梁之间未见梭形肿瘤细胞，故骨旁骨肉瘤的诊断依据不足……”。为此原告花费医疗费494元。2015年6月9日，原告到上海市第六人民医院住院治疗。入院诊断：1.左胫骨骨延长术后；2.左胫骨不连接。2015年6月12日，原告于全麻下行左胫骨骨不连植骨内固定术。术中诊断：左胫骨骨延长术后，左胫骨不连接。2015年6月17日，原告出院。出院诊断：1.左胫骨骨延长术后；2.左胫骨不连接。为此，原告花费医疗费52043.19元。2015年6月9日的《复旦大学附属肿瘤医院外院病理切片病理学会诊咨询意见书》，记载：“……病理会诊咨询意见：会诊病例：2011308899，HE＊1；201309200，HE＊2，201309529，HE＊11。三次病理的基本形态相似，其主要成分为板层骨及反应性纤维，板层骨较厚，其中可见哈弗氏管，亦倾向反应性，未查件肯定的异性成分，结合影像学特征，不排除‘骨样骨瘤’的可能性，但未见其病理学形态证据……”。为此原告花费医疗费299.50元。2013年10月9日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥3.50……实收：（大写）壹佰伍拾柒整……”。同日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥172.00……实收：（大写）壹佰伍拾柒整……”。同日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥157.00……实收：（大写）壹佰伍拾柒整……”。2013年10月14日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥3.50……实收：（大写）叁元伍角整……”。2013年11月10日的《中国人民解放军卫生医疗收费专用票据》，记载：“……姓名：申晓静……住院时间自2013年10月14日至2013年11月10日共住27天……合计（大写）壹万柒仟贰佰壹拾贰元壹角整……医保统筹：9527.21个人自付：7684.92……”。2013年12月18日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥297.50……实收：（大写）贰佰玖拾柒元伍角整……”。同日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥157.00……实收：（大写）壹佰伍拾柒整……”。2014年1月23日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥85.50……实收：（大写）壹佰伍拾柒整……”。2014年1月28日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥3.50……实收：（大写）叁元伍角整……”。2014年2月25日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥171.04……实收：（大写）叁元伍角整……”。2014年3月5日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计：￥144.00……实收：（大写）壹佰肆拾肆元整……”。2014年3月21日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：捌拾伍元伍角贰分……”。2014年5月12日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：壹佰柒拾元零贰角陆分……”。2014年7月22日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：壹佰伍拾柒元整……”。同日的中国人民解放军卫生医疗门诊收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：陆佰元整……”。2014年8月26日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：捌拾伍元伍角贰分整……”。同日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：壹佰伍拾柒元整……”。2014年9月4日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：柒拾肆元肆角捌分……”。2014年9月29日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：捌拾伍元伍角贰分……”。2014年9月30日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：壹佰伍拾柒元整……”。2014年10月23日的中国人民解放军医疗住院收费票据，记载：“……姓名：申晓静……住院时间自2014年10月20日至2014年10月23日住院天数3天……合计（大写）柒佰贰拾肆元捌角整……医保统筹：286.80个人自付：438.00……”。2014年12月16日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：壹佰伍拾柒元整……”。同日的中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：捌拾伍元伍角贰分……”。2015年2月6日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：叁佰陆拾柒元零陆分整……”。2015年3月1日的《中国人民解放军卫生医疗收费专用票据》，记载：“……姓名：申晓静……住院时间自2015年03月09日至2015年03月11日住院天数2天……合计（大写）壹仟壹佰伍拾贰元零肆分……医保统筹：0个人自付：1152.04……”。2015年3月3日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：捌拾伍元伍角贰分……”。同日的中国人民解放军医疗门诊收费票据，记载：“……姓名：申晓静……合计（大写）：壹佰伍拾柒元整……”。2016年4月2日的《云南省病理专家会诊报告》：“……会诊材料：昆明总医院201308899，201309200,201309529×14……病理诊断：（左胫骨中下段）恶性肿瘤，考虑骨旁骨肉瘤……”。昆明法医院司法鉴定中心于2017年9月18日出具的[2017]LC鉴字第2486-2号司法鉴定意见书中，记载：“……被鉴定人申晓静因骨肿瘤治疗后遗留左胫骨钢板螺钉内固定术后改变，骨质疏松，骨折未愈合。根据《人体损伤致残程度分级》C.7.5膝关节功能丧失程度评定之规定，被鉴定人申晓静治疗后目前遗留左膝关节功能丧失30%，第5.10.6脊柱、骨盆及四肢损伤11）条“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，被鉴定人申晓静的伤残程度达到十（拾）级伤残……”。该鉴定中心于同日出具的[2017]LC鉴字第2486-3号司法鉴定意见书中，记载：“……被鉴定人申晓静因骨肿瘤治疗后遗留左胫骨钢板螺钉内固定术后改变，骨质疏松，骨折未愈合。后期需进行促进骨折愈合，改善骨质疏松等药物、物理治疗，并定期复查，择期行左胫骨内固定取出术等费用综合评定约需人民币壹万肆仟元整（￥14000.00）……”。经原告申请，本院委托西南政法司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定。2017年7月16日，鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2017]鉴字第1423号司法鉴定意见书，记载：“……四、鉴定过程……（三）临床专家会诊：聘请征正高职称的骨科医生参加陈述会，会后请一位正高职称的病理科医生和放射科医生会诊，他们均来自三甲医院。会诊专家的意见存档。（四）陈述会上患方当事人的陈述（医方未到，委托方通知继续开陈述会）：患方：详见书面陈述意见。1.医方第一次取样后，专家叫再取样会诊，但医方没有这样执行。直到患方起诉后，才补了一个专家会诊的意见，我方不同意这个作为证据使用。现在患肢仍有钢板，尚未长愈。2.医方：未来。3.专家提问鉴定人问：现在怎样？答：目前局部肿胀，有凹陷，走路有点跛行。骨科会诊医生问：术后放、化疗否？答：没有，他们说放化疗效果不好。骨科会诊医生问：预后医方怎么跟你说的？吃药没有？答:5年生存期，很少有人活过5年。吃了一年的中药。骨科会诊医生问：术前医方告诉你是什么性质的肿瘤？医院的技术级别？答：恶性。是三甲医院。骨科会诊医生问：术前什么表现？答：晚上感觉痛，白天活动后痛。有包块。患方补充：术后去上海看，他们看影像学片后硕：不是恶性肿瘤，为什么作这么大的手术？骨科会诊医生问：现在小孩怎样？答：好。患方不认可”2016年04月02日云南省病理专家会诊报告”，称是患方起诉后，他们才去请人会诊的。鉴定人问患方：你方找上海两家医院看片子会诊，片子的来源？答：向被告医院借的，会诊后还他们了。（五）放射科会诊意见左胫腓骨X线平片，CT、MRI系列影像（术前）左胫腓骨中段前外方皮质明显增厚呈梭形，边缘较清楚，未见软组织肿块，骨髓腔未见异常，CT扫描病变内隐约见斑点状透亮影，MRI示髓腔稍许水肿信号，病变周围轻微水肿，但未见明显软组织肿块影。提示：左胫骨中段病变，考虑良性肿瘤可能性大，骨样骨瘤需首先考虑。（六）病理科会诊意见复阅解放军昆明医院病理切片20138809HE×120139200HE×220139529HE×11三次送检病理的基本形态相似，主要成份为板层骨及反应性增生纤维组织，板层骨较厚，可见哈弗管，其中20139200-120139529-2两张切片反应增生纤维组织区内可见核分裂相。骨旁骨肉瘤证据不足，请结合X光及临床考虑。骨组织病变诊断一定遵守临床、X光及病理学三结合原则。（七）骨科会诊意见若诊断为骨样骨瘤（良性肿瘤），应选择的手术为：病灶清除+植骨术；若是骨肉瘤（恶性肿瘤），应广泛骨切除或高位截肢术，且术后行化疗、放疗治疗。五、分析说明根据送检材料、医患双方的陈述和现行法律规定，结合专家讨论意见，分析说明如下：（一）对医方医疗行为的评估1.目前鉴定会诊的影像学诊断不支持左胫骨骨旁骨肉瘤；病理学会诊的诊断也认为骨旁骨肉瘤证据不足；2013年10月14日的入院主诉为“左小腿中下段肿胀疼痛1年余，加重1个月”，这一病程时间较长，不支持骨旁骨肉瘤的诊断；再结合病人目前的身体恢复状况良好，基本上可排除骨肉瘤的诊断，说明医方对申晓静的疾病诊断存在着误诊。2.医方术前未重视云南省病理专家会诊后的建议，即再取材送检，盲目实施扩大手术欠妥。（二）因果关系及参与度1.骨肉瘤的诊断明确非单单依靠病理学，尚须结合临床表现和影像学检查，对于申晓静而言，以上三方面均不太支持骨肉瘤。骨样骨瘤和骨肉瘤都有手术指征，但手术的范围有较大的差别。医方过错的诊疗行为给病人造成的损害范围是根治手术所带来的扩大切除（与病灶清除+植骨术对比）部分。2.因现有医学诊疗水平不能保证诊断百分之百的准确，故医方不宜承担全责。加之其中有2张病理切片看见：“反应性增生纤维组织区内可见核分裂相。”凭这一分裂相虽不能诊断骨肉瘤，但也提示病人的骨肿瘤不一定完全是良性肿瘤。综上所述，中国人民解放军昆明总医院对申晓静的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间有因果关系，建议法庭考虑参与度为共同因素和主要因素之间的范围。有过错、共同因素：指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患者自身或者其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。六、鉴定意见中国人民解放军昆明总医院对申晓静的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间有因果关系，建议法庭考虑参与度为共同因素和主要因素之间的范围……”。为此，原告支付鉴定费8500元（包含医疗专家讨论费2500元）鉴定人何某庭陈述，1.患者本来是良性骨肿瘤，但是医方诊断为恶性肿瘤，即骨肉瘤。从医学上来看，骨肉瘤是恶性肿瘤。2.鉴定机构请了骨科专家、放射科专家、病理科专家来进行会诊。因为医方做了影像学检查，放射科专家针对平片基本上可以确定是良性肿瘤，并提示考虑良性肿瘤的可能性大，骨样骨瘤需首先考虑。3.骨样骨瘤是良性肿瘤，骨旁骨肉瘤是恶性肿瘤。骨旁骨肉瘤的诊断必须建立在三点：临床表现、X光、病历切片。还有其中有2张切片反映了一个核分裂相，可能对医方的判断造成干扰，给医方的诊断造成困难。4.如果是良性肿瘤的话，正确的手术方式是“病灶切除+植骨术”，一次手术就能完成，不用到上海去做第二次手术。从2013年10月28日的手术记录来看，术中可见胫骨病变长达10cm，被告切除12cm，如果被告事先明确病变是良性的话，就不用多切除2cm。2013年11月8日的手术记录中写道，切除胫骨12乘以2.5，表面皮肤组织7乘以1.2，后来患者到上海做手术，2015年6月2日的影像学报告为周围软组织缺损，2015年6月12日在全麻下行左胫骨骨不连植骨术。如果是良××变的话，不需要切除这么多的软组织，只需要将10cm的病灶进行切除之后直接做植骨术，做完之后再做一个外固定。如果是恶××变的话，就应该切除软组织和皮肤，所以对患者造成了这些损害。为此，被告支付鉴定人出庭费用5024元。原、被告一致陈述，被告的名称于2018年11月4日由“成都军区昆明总医院”变更为“中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院”。原告陈述，原告主张的住宿费是指原告的母亲带原告到上海看病所花费的住宿费；医疗费110763.77元包括被告处12974.42元、云南省中医医院26443.24元、建水县人民医院546.18元、云南省第二人民医院1214.4元、祥云县人民医院106.9元、昆明广福医院1516.52元、昆明市第一人民医院星耀医院700元、昆明医科大学第一附属医院233.12元、五华区人民医院88元、昆明医科大学第二附属医院104元、上海市第六人民医院7294元、复旦大学附属肿瘤医院299.50元、上海交通大学附属第六人民医院45243.16元。本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为原告提供的诊疗行为，西南政法司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为（一）对医疗行为的评估1.目前鉴定会诊的影像学诊断不支持左胫骨骨旁骨肉瘤；病理学会诊的诊断也认为骨旁骨肉瘤证据不足；2013年10月14日的入院主诉为“左小腿中下段肿胀疼痛1年余，加重1个月”，这一病程时间较长，不支持骨旁骨肉瘤的诊断；再结合病人目前的身体恢复状况良好，基本上可排除骨肉瘤的诊断，说明被告对原告的疾病诊断存在着误诊。2.被告术前重视云南省病理专家会诊后的建议，即再取材送检，盲目实施扩大手术欠妥。（二）因果关系及参与度1.骨肉瘤的诊断明确非单单依靠病理学，尚须结合临床表现和影像学检查，对于申晓静而言，以上三方面均不太支持骨肉瘤。骨样骨瘤和骨肉瘤都有手术指征，但手术的范围有较大的差别。医疗过错的诊疗行为给病人造成的损害范围是根治手术所带来的扩大切除（与病灶清除+植骨术对比）部分。2.因现有医学诊疗水平不能保证诊断百分之百的准确，故医方不宜承担全责。加之其中有2张病理切片看见：“反应性增生纤维组织区内可见核分裂相。”凭这一分裂相虽不能诊断骨肉瘤，但也提示病人的骨肿瘤不一定完全是良性肿瘤。故被告为原告提供的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间有因果关系，建议法庭考虑参与度为共同因素和主要因素之间的范围。对此，本院认为，原告于2013年10月9日到被告处门诊检查时，被告于同日行左胫骨穿刺活检术，取左胫骨病变组织送到其病理科病检，次日的《解放军昆明总医院病理诊断报告》中，记载：“病理号：201308899……病理诊断：（左胫骨中下段）边界不清的编织骨，髓腔纤维组织增生，结合影像学，骨旁骨肉瘤不能排除……”。在原告入院后，被告于2013年10月17日行左胫骨骨旁肉瘤切口病灶部分切除病理检查术，并将病变组织送到其病理科病检，2013年10月21日的《解放军昆明总医院病理诊断报告》中，记载：“病理号：201309200……病理诊断：（左股骨中下段）考虑骨旁骨肉瘤……”。2013年10月28日，被告在对原告行左胫骨肿瘤全段切双端截骨延长内外固定术中又取病变组织送到其病理科病检，2013年11月8日的《解放军昆明总医院病理诊断报告》中，记载：“病理号：201309529……病理诊断：（左胫骨）考虑骨旁骨肉瘤……”。就上述病理切片，虽然被告在第一次取材送到云南省病理专家会诊中心进行会诊，云南省病理专家会诊中心建议再次取材送检后，其未再次送检，但是就上述同一病理切片，云南省病理专家会诊中心于2016年4月2日出具的《云南省病理专家会诊报告》中记载，病理诊断：（左胫骨中下段）恶性肿瘤，考虑骨旁骨肉瘤。故云南省病理专家会诊中心的病理诊断与被告的病理诊断一致。而就上述同一病理切片，上海市第六人人民医院于2015年6月8日出具的《上海市第六人民医院病理诊断报告书》中记载，会诊意见：（左胫骨中下段）结合影像学改变。首先考虑骨样骨瘤。注：送检病理切片中未见骨样骨瘤的核心瘤巢，均为瘤巢周围的反应性增生骨。在反应增生骨小梁之间未见梭形肿瘤细胞，故骨旁骨肉瘤的诊断依据不足。复旦大学附属肿瘤医院于2015年6月9日出具的《复旦大学附属肿瘤医院外院病理切片病理学会诊咨询意见书》中记载，三次病理的基本形态相似，其主要成分为板层骨及反应性纤维，板层骨较厚，其中可见哈弗氏管，亦倾向反应性，未查见肯定的异性成分，结合影像学特征，不排除“骨样骨瘤”的可能性，但未见其病理学形态证据。西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书中记载，病理科会诊意见，三次送检病理的基本形态相似，主要成份为板层骨及反应性增生纤维组织，板层骨较厚，可见哈弗管，其中20139200-120139529-2两张切片反应增生纤维组织区内可见核分裂相。骨旁骨肉瘤证据不足，请结合X光及临床考虑。骨组织病变诊断一定遵守临床、X光及病理学三结合原则。由此可见，病理诊断的复杂性。并且，在上海市第六人民医院、复旦大学附属肿瘤医院、西南政法大学司法鉴定中心病理科会诊意见中均未给出确切的病理诊断。另，在西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书中记载，其中有2张病理切片看见“反应性增生纤维组织区内可见核分裂相”，凭这一核分裂相也提示病人的骨肿瘤不一定完全是良性肿瘤。鉴定人在庭审中也陈述这一核分裂相会给被告的诊断造成困难。虽然在病理方面存在不一致的意见，但是从上述意见中可以看出，对于骨组织病变的诊断须结合临床、影像学及病理学三方面来综合判断。西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书中记载，原告于2013年10月14日入院主诉为“左小腿中下段肿胀疼痛1年余，加重1个月”，这一病程时间较长，不支持骨旁骨肉瘤的诊断。而从影像学来看，放射科会诊意见，提示：左胫骨中段病变，考虑良性肿瘤可能性大，骨样骨瘤需首先考虑。且鉴定人在庭审中也陈述放射科专家针对平片基本上可以确定是良性肿瘤。综上，对于原告病情的诊断在病理学方面存在着复杂性，但是结合临床、影像学方面来看，被告诊断原告的病情为左胫骨骨旁骨肉瘤存在依据不足。由于骨肿瘤的性质不同，采取的手术方式及范围会有较大的差别。就骨肿瘤性质的不同导致切除范围的不同,鉴定人在庭审中陈述原告胫骨病变为10cm，如果确认是良性的话，切除的范围为10cm,而被告切除的是12cm。虽然术后骨骼的愈合情况因个体差异存在不同，但是切除范围的不同对于术后骨骼的愈合程度会存在较大影响。故本院对鉴定意见书中认为医方过错的诊疗行为给病人造成的损害范围是根治手术所带来的扩大切除部分，建议法庭考虑参与度为共同因素和主要因素之间的范围予以采纳，酌情确认被告承担原告损失的60%。至于原告的损失如何确定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”医疗费，关于原告在被告处支付的医疗费，根据双方认可的医疗票据确认为22793.40元，本案原告只主张12974.42元，属于其对自身权利的处分，本院予以支持；关于原告在昆明广福医院处支付的医疗费，根据医疗机构出具的医疗票据确认为4884.87元，本案原告只主张1516.52元，属于其对自身权利的处分，本院予以支持；关于原告在上海市第六人民医院（是否是上海交通大学第六人民医院？）、复旦大学附属肿瘤医院处支付的医疗费，根据相应的票据确认为52836.69元。综上，医疗费确认为67327.63元。后期治疗费，根据司法鉴定机构出具的鉴定意见书，确定为14000元。住院伙食补助费，原告因伤住院治疗44天，根据伙食补助费每人每天100元的标准计算为4400元。营养费，结合原告的伤情情况，酌情确定为1000元。残疾赔偿金，根据司法鉴定机构出具的此次损伤达十级伤残的鉴定意见，结合原告的年龄，并按照2016年城镇常住居民人均可支配收入为28611元计算为57222元。护理费，考虑原告的病情在其住院治疗期间及出院后一定期间内确需人员照料，确认护理人数1人；结合原告的年龄、病情及住院治疗的情况，酌情确认护理期限90天；同时，原告未提交有效的证据证实护理人员的收入状况，故本院参照适用2016年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资56514元的标准计算为13934.96元，本案原告只主张13860元，属于其对自身权利的处分，本院予以支持。交通费，原告在就医治疗的过程中确会产生一定的交通费用，酌情确定为1000元。住宿费，因原告存在外地就医的情形，结合其在外地治疗的情况，酌情确认1500元。关于原告主张的残疾辅助器具费33400元，因原告未提交有效的证据予以证实，故本院不予支持。关于原告主张的误工费21000元,就原告是否还在上学其先后陈述不一致，结合原告的年龄,其也未提交有效的证据证实其具体的工作情况，故本院不予支持。综上，原告因此次受伤产生的经济损失为医疗费67327.63元、后期治疗费14000元、住院伙食补助费4400元、营养费1000元、残疾赔偿金57222元、护理费13860元、交通费1000元、住宿费1500元，以上合计160309.63元。上述原告的经济损失，由被告按照60%的责任比例承担96185.78元。至于原告主张的精神损害抚慰金5000元，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿金若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”之规定，结合本案的实际情况，酌情支持二原告精神损害抚慰金2000元。对于本案产生的鉴定费8500元（包含专家讨论费2500元）、鉴定人出庭费用5024元，由被告承担。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿金若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告申晓静各项损失合计104685.78元、精神抚慰金2000元，合计106685.78元；二、驳回原告申晓静其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4520元（原告已预交），由原告申晓静负担2086.28元，被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院负担2433.72元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  姚 琳人民陪审员  吴锡莲人民陪审员  赵晨旭二〇一九年二月十三日书 记 员  彭晓娟