广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤07民终3793号上诉人（原审原告）：李舜抑，女，1968年9月26日出生，汉族，住广东省江门市蓬江区。委托诉讼代理人：李健雄，广东焯群律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁金辉，广东诺千律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：广东省江门市蓬江区迎宾大道中****江门国际金融大厦**、第**（8008-8014）、第十一层（1103-1111）、第十二层、第十三整层、第十四层（1408-1411）。负责人：孔令杰。委托诉讼代理人：苏楚然，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。上诉人李舜抑因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称“平安人寿江门支公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2018）粤0703民初4537号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月29日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。李舜抑上诉请求：1、请求撤销一审判决，并判令平安人寿江门支公司在保险限额内立即向李舜抑支付保险金15万元。2、请求判令平安人寿江门支公司立即向李舜抑支付医疗费34743.5元。3、一审、二审诉讼费由平安人寿江门支公司承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。一审判决认定，平安人寿江门支公司2018年6月14日出具《理赔决定通知书》以李舜抑在投保时未如实告知为由，严重影响平安人寿江门支公司的承包决定，因此解除涉案保险合同并不退费、不予给付保险金、不予豁免保险费是缺乏事实和法律依据的。平安人寿江门支公司出具的《理赔决定通知书》虽然落款时间为2018年6月14日，但李舜抑并未在该日收到《理赔决定通知书》，事实上李舜抑是在2018年6月25日才收到，该通知书的实际出具时间应由平安人寿江门支公司承担举证责任，但其并没有提供足够证据证明其于2018年6月14日出具《理赔决定通知书》，也不能证明其已经在2018年6月11日前已作出《理赔决定通知书》。二、一审判决适用法律错误。李舜抑于2018年5月10日向平安人寿江门支公司索赔，李舜抑向平安人寿江门支公司出示病历中注明“发现右乳有肿物一年”、“既往有子宫肌瘤切除术”，即平安人寿江门支公司在2018年5月10日就知道或应当知道李舜抑在投保时已经存在右侧乳房肿物一年余和子宫肌瘤切除术的病史，否则其公司员工林志昌不会于2018年5月24日保险事故询问笔录上询问李舜抑有关右乳肿物和子宫肌瘤切除手术的情况，因此平安人寿江门支公司从知道李舜抑存在不如实告知的情形到其提出解除涉案保险时已经超过30天，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，平安人寿江门支公司自知道有解除事由之日起，即2018年5月10日起，超过30日不行使解除权，因此其解除权已于2018年6月11日消失，其之后作出的解除涉案保险合同的行为无效。虽然李舜抑未履行如实告知义务，但平安人寿江门支公司对涉案保险合同的解除权已消失，一审法院在判决平安人寿江门支公司是否承担给付保险金、医疗费责任时应同时考虑李舜抑是否履行了如实告知义务和平安人寿江门支公司的解除权时效。但一审法院只以李舜抑未履行如实告知义务为由判决平安人寿江门支公司不承担给付责任，而排除了其解除权已消失这个事实。因此李舜抑与平安人寿江门支公司的涉案保险合同未解除，发生保险事故，平安人寿江门支公司应当按照合同约定承担给付保险金的责任。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，判决结果有失公允，恳请二审法院依法撤销一审判决，改判支持李舜抑的全部诉讼请求。本案二审调查期间，李舜抑补充如下上诉意见：一、在事实与证据认定方面。1、对于一审保险人提交证据的认定。一审中李舜抑不确认平安人寿江门支公司提交的证据。再次强调不予确认，特别是对于电子合同中前面三页的内容。理由是：第一，该三页都没有当事人的签名确认，正如开庭笔录，保险公司后来制作的调查笔录，必须每一页都要签名确认，但是该电子合同只有最后落款处有签名。第二，结合李舜抑提交的上诉证据中李舜抑与业务人员的对话，可见当时是有告知陈述的。第三，该电子合同不是由李舜抑制作，对于前面的三页内容，完全由平安人寿江门支公司自行制作，也没有给李舜抑确认。第四，根据日常生活常识以及销售和购买保险的常识，保险公司及其业务人员对李舜抑的就医情况是具有调查义务和调查权利的，根据保监会与卫生部门的联合文件，对于人身险，保险公司具有向医疗机构调查核实被保险人的就医情况等。即保险人自行放任该调查权利。第五，从证明内容上看，平安人寿江门支公司提交的回访录音文稿没有要求李舜抑的全名告知，也没有对若不全名告知的免责内容进行记录。平安人寿江门支公司没有按照法律的规定对李舜抑在投保时进行明确说明。2、从《入院记录》载明的内容、平安人寿江门支公司员工林志昌笔录可见李舜抑在2017年投保前是十多年没有进行过住院治疗的，李舜抑并无隐瞒身体情况。3、对于李舜抑提交的证据符合新证据的条件。该证据是在上诉期间发生的，与本案具有关联性，是真实的，对查清本案事实有证明作用，故请法院予以采纳。4、对于平安人寿江门支公司在一审中抗辩基于李舜抑的不真实陈述而拒赔的理由，李舜抑的意见如下：第一，退一万步讲，即使存在不真实陈述，不真实陈述的内容是否构成提交保险费率或拒绝接受保险的事实，该举证责任是由平安人寿江门支公司承担，但平安人寿江门支公司依据存在不全面陈述就拒绝理赔，理据不足。例如，有人投保人身保险，五年前，曾经因为交通事故导致小腿损伤，但其现在购买投保重疾险，其发生癌症时候，保险公司就可以其当时没有告知这一损害事件而拒赔？明显不可。因为这个小腿损害不会增加风险。同理，李舜抑之前的子宫问题，与现状的乳腺问题，属于不同生理系统。第二，李舜抑在2018年5月4日报保险，5月10日将全部病历提交平安人寿江门支公司，但平安人寿江门支公司在2018年8月20日依然在李舜抑的账户扣除保险，所对应的险种也是人身保险，即可证明，李舜抑的身体问题是不影响本案保险公司的保费以及受理的。二、在法律适用方面。1、对于免责条款的法律意见。平安人寿江门支公司不赔偿或者免赔等免责条款必须符合保险法的规定才生效。其主张李舜抑无全面告知而拒赔，依据不足。理由是：第一，平安人寿江门支公司询问李舜抑是其法律责任；第二，李舜抑已经告知了保险业务人员，但保险业务人员以及平安人寿江门支公司为了促成自己的保险销售而不记录，与李舜抑无关，该法律后果不应由李舜抑承担，从而推导李舜抑不诚信。第三，平安人寿江门支公司具有核实调查李舜抑的就医身体情况的权利，但其为了保险销售业绩自行放弃，该后果应由其自行承担。第四，保险合同中关于免除平安人寿江门支公司责任的条款，按照法律规定，必须要明确告知投保日内，对于明确告知应按照司法解释，但一审平安人寿江门支公司提交的证据没有证明其已经明确告知了李舜抑，因此，关于免除平安人寿江门支公司理赔责任的条款是无效的，对李舜抑是不产生法律效力的，一审平安人寿江门支公司以此作为免责的理由，缺乏依据。第五，在审理合同纠纷中，包括保险合同纠纷，法院就合同是否生效，合同条款中违约条款、免责条款等必须全面审查，即使一审中没有提出该条款是否无效，但对于合同条款是否生效是属于法院审理合同纠纷的基础，必须审理。故李舜抑在二审中提出该保险合同免责条款无效的上诉意见，应予以采纳支持。2、对于30日平安人寿江门支公司解除合同的除斥期间的法律意见。第一，该30日是法定除斥期间，而除斥期间不同于诉讼时效，必须由法院主动审查。一审法院没有审查，存在错误。第二，李舜抑提交的证据证明其及时报保险并且提交了全部的病历资料，但平安人寿江门支公司在知晓所谓存在免责拒赔事由后，拖拉放任，其解除合同的权利超出了法定的除斥期间，故保险公司的解除意思以及通知不产生解除合同的法律效果，其应继续履行理赔责任。三、本案涉案保险合同的状态是否解除、何时解除、是否有效，一审法院未做认定，而且本案李舜抑对涉案保险合同持未解除的状态意见，所以根据保险法司法解释（二）第八条相关规定，平安人寿江门支公司直接拒赔缺乏依据，因为涉案保险合同解除不是由其单方通知即产生解除效果，李舜抑在收到所谓的解除通知后有权提出异议，并就是否能够解除还是补充、退回保险费等都没有明确达成一致。平安人寿江门支公司辩称：其以一审答辩意见为准，补充如下：根据保险法第二十一条，李舜抑是具有通知保险公司出险的义务。保险合同的第八十六页3.2约定了李舜抑要在事故发生后及时通知保险公司，但是通知义务并非与客户协助义务等同，根据保险法第二十二条，李舜抑负有协助、提供材料的义务，而根据平安人寿江门支公司二审提供资料，李舜抑是委托了一名林国斌在5月17日向平安人寿江门支公司提出理赔申请及提供相关材料，而依据保险法第十六条，不如实告知义务，保险公司履行解除权是在知道解除事由起超过三十日不行使而消灭，保险公司在5月17日收到李舜抑提交的理赔申请书及江门市中心医院入院记录的病史才得知李舜抑具有不如实告知的情形。因此平安人寿江门支公司解除权起始之日应当从2018年5月17日起算，而保险公司是在2018年6月14日寄出理赔决定通知书行使解除权，没有超出保险法规定。李舜抑向一审法院起诉请求：1、平安人寿江门支公司在保险限额内立即向李舜抑支付保险金15万元；2、平安人寿江门支公司立即向李舜抑支付医疗费34743.50元；3、诉讼费用全部由平安人寿江门支公司负担。一审法院认定事实：2017年8月18日，李舜抑向平安人寿江门支公司签署《人身保险投保书》，投保事项包括主险“平安福17（1204）”、附加险“平安福重疾17（1205）、健享人生A（521）三份”等；在“健康告知”栏的询问事项第4、7、8、11项载明：“您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？您是否目前或过去一年内曾有原因不明的肿物？您是否目前患有或过去患过肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿疾病或手术史？您是否曾有任何乳房、子宫、卵巢的疾病？”李舜抑在上述“健康告知”栏的被保险人栏处均勾选“否”。《人身保险投保书》“投保人、被保险人声明和授权”处载明：“本人在投保书中的健康、财务及其他内容均属真实，与本投保书有关的问卷……均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任……”，李舜抑亦在《人身保险投保书》“投保人被保人签名”处签名确认。2017年8月18日，李舜抑与平安人寿江门支公司签订《人身保险合同》，约定李舜抑向平安人寿江门支公司投保主险“平安福17（1204）”，保险费为6380元/年，需交纳20年，基本保险金额为20万元；投保附加长险“平安福重疾17（1205）”，保险费为2640元/年，交费年限为20年，基本保险金额为15万元；投保3份附加一年期短险“健享人生A（521）”，保险费为704元/年。保险合同于2017年8月18日生效。上述保险合同签订后，李舜抑依约缴纳了保险费。2018年5月4日至2018年5月10日，李舜抑在江门市中心医院住院治疗。《入院记录》载明，李舜抑于1年余前无明显诱因发现右乳肿物……当时未予特殊处理，近1月来自觉肿物疼痛到医院就诊；既往有“子宫肌瘤切除术”手术史。《出院记录》载明，出院诊断右侧乳腺浸润性癌。李舜抑向平安人寿江门支公司索赔。2018年5月24日，平安人寿江门支公司员工林志昌就李舜抑申请理赔事宜向李舜抑进行询问并制作保险事故询问笔录，李舜抑在该询问笔录每页页末签字捺印。该询问笔录第2、3页中载明“问：请问签单时业务员是否有询问被保险人既往住院史及门诊检查史？答：有。子宫肌瘤切除手术由于太久了，投保时忘记告知，客户自述年轻时发现双侧乳房乳腺增生，但一直未予理会，未就诊，客户认为属于女性正常现象，所以投保时未作告知。”平安人寿江门支公司于2018年6月14日出具《理赔决定通知书》，以李舜抑在投保时未如实告知，严重影响了平安人寿江门支公司的承保决定为由，作出解除涉案保险合同并不退费、不予给付保险金、不予豁免保险费的处理。一审法院认为：本案是人身保险合同纠纷。涉案《人身保险合同》是双方当事人的真实意思表示，内容合法，受法律保护。关于李舜抑投保时是否如实履行了告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”李舜抑一审庭审时称投保时平安人寿江门支公司业务员没有向李舜抑询问过健康告知事项，投保书最后一页中加粗字体部分并无李舜抑抄写，李舜抑没有看清楚保险事故询问笔录内容就签名，李舜抑并无故意隐瞒病情。一审法院认为，第一、如实告知义务既是《中华人民共和国保险法》规定的关于投保人的法定义务，也是本案保险合同中双方约定的条款内容。李舜抑投保时对在健康告知事项中询问的是否目前或过去一年内曾有原因不明的肿物，是否过去患过肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿疾病或手术史，是否曾有任何乳房、子宫、卵巢的疾病，均勾选“否”，并在“投保人被保人签名”处签名确认，说明李舜抑在投保时告知平安人寿江门支公司不存在影响平安人寿江门支公司承保或提高保险费率的事由。但根据《入院记录》、《出院记录》，李舜抑既往有“子宫肌瘤切除术”手术史，其于2018年5月4日入院时告知医生于1年余前无明显诱因发现右乳肿物，即其于2017年8月18日投保时已发现右乳肿物，这显然与李舜抑签订保险合同时勾选事项相互矛盾。第二、《人身保险投保书》最后一页加粗显示的需抄录内容是否由李舜抑抄录，与李舜抑有无履行如实告知义务并无关联。第三、在保险事故询问笔录上，李舜抑主张没有看清内容就签名，但李舜抑是完全民事行为能力人，其在笔录上签名即视为李舜抑对笔录内容的确认。综上，李舜抑在投保时因重大过失隐瞒相关应当告知平安人寿江门支公司的事实，未尽到合同签订时被保险人的如实告知义务，足以影响平安人寿江门支公司决定是否同意承保或者提高保险费率，有悖订立合同时的诚实信用原则，同时也违背了保险合同中关于如实告知的相关约定。因此，对李舜抑要求平安人寿江门支公司给付保险金、医疗费的诉讼请求，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回李舜抑的诉讼请求。本案受理费3995元，减半收取1997.50元，由李舜抑负担。二审期间，李舜抑围绕上诉请求补充提交了如下证据：1、首期保险费缴纳对账单、银行流水各一份，证明平安人寿江门支公司在2018年8月继续扣除李舜抑的银行账户款项收取保费，即其一审抗辩提高保险费率、拒绝受保等理由不成立。2、李舜抑与涉案合同保险业务人丁丽嫦在2018年12月11日通话录音光盘、录音文字整理版各一份、微信图片两张，证明李舜抑在投保涉案保险合同时并不存在隐瞒；李舜抑即时报案并在2018年5月10日提交全部病历资料，但平安人寿江门支公司迟迟拒绝理赔，在2016年6月25日才出具解除合同等通知，已经超出法律规定的除斥期间，不能产生解除合同的法律后果。平安人寿江门支公司质证认为：1、证据一与本案无关，因为李舜抑提供的银行流水扣费金额是2688元，账户名称是平安健康保险有限公司，不是平安人寿江门支公司，该问题一审中已经强调，李舜抑曾购买过平安健康保险有限公司其他保险产品，是平安健康保险有限公司的医疗产品，与本案无关联性。平安人寿江门支公司与平安健康保险有限公司是两个不同独立法人关系；2、证据二与本案不存在关联性，真实性无法核实。理由是：根据平安人寿江门支公司提供的理赔申请确认函，李舜抑委托林国斌申请理赔，且文字中所表达了理赔不是林国斌负责的，其只是顺便送材料，就是说丁丽嫦不是李舜抑的理赔申请人，而关于提供的微信图片，平安人寿江门支公司无法核实出自何处，但是根据前述意见，保险事故报案与提交理赔申请是两个不同概念，同时在最后一页截图中显示，李舜抑书面申请理赔时间是5月17日。二审期间，平安人寿江门支公司补充提交了如下证据：理赔申请确认函及申明文件（理赔申请），证明李舜抑是在2018年5月17日委托林国斌申请理赔，并且约定委托理赔权限。快递单及查询，证明平安人寿江门支公司是在2018年6月14日寄出了尾号为7245的理赔决定通知书，符合保险法第十六条规定的期间行使解除权。李舜抑质证认为：1、该证据材料形成于一审之前，不属于民诉法的新证据。2、平安人寿江门支公司提交的EMS单据没有相应的收件回执，没有李舜抑签名确认，李舜抑确认没有收到该EMS单的邮寄内容，该EMS单上的邮寄地址李舜抑已经没有在那里居住多年，与平安人寿江门支公司一审提交的保险事故询问笔录记载的李舜抑居住地里村大道相矛盾，李舜抑陈述所谓的涉案理赔通知书是由业务员丁丽嫦亲手交给她的，不是通过EMS收到的。对此李舜抑不予确认该证据。经审查，本院对李舜抑和平安人寿江门支公司二审期间提交的证据认证如下:1、李舜抑提供的银行流水显示其他保险公司扣款情况，与本案无关，本院对该证据证明力不予确认；2、李舜抑提供的录音、微信记录可以说明其与保险业务员丁丽嫦曾电话沟通，平安人寿江门支公司提供的理赔申请及邮件单可说明李舜抑委托他人申请理赔及平安人寿江门支公司通知李舜抑拒赔并解除合同情况，本院予以确认。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明，合议庭在2019年1月22日对办理涉案保险合同的业务员丁丽嫦调查询问当时办理涉案保险业务情况，丁丽嫦回答李舜抑办理投保业务时曾告知过曾于十多年前因子宫肌瘤住过院，但后来并没什么问题也没有因此而再入院，也曾说过乳房有时会不舒服，丁丽嫦认为李舜抑所说的情况是每位成年女性都有可能会出现的普通事情，便没有在意，因公司条约并没有要求这种情况也要向公司反映，印象中做保险业务时保险条约要求填报投保人三至五年内有无住过院情况，但公司没有注明三至五年外住过院是否需要填报，公司没有要求这种情况也需告知，而李舜抑确实在投保前三至五年内没有住过院，故没有将李舜抑所说的情况反馈给公司。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，结合本案双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：李舜抑是否履行如实告知义务及江门平安人寿保险公司行使解除权是否已超过除斥期。关于李舜抑投保时是否如实履行了告知义务的问题。从本院合议庭对保险业务员丁丽嫦所作的调查问话和李舜抑的陈述可知，丁丽嫦在办理保险业务时对于保单中健康告知事项有进行一一询问，李舜抑当时投保时曾告知过丁丽嫦其曾于十多年前因子宫肌瘤住过院，丁丽嫦基于其业务常识认为保险公司的条约中没有明确规定投保人员在办理保险业务时如发现投保人在超出三至五年有住院情况在投保单中是否需要填报，故没有勾选并上报给公司，责任并不在于李舜抑，故对于李舜抑曾有“子宫肌瘤切除术”住院手术史，李舜抑并不存在未如实告知。关于李舜抑在投保时是否如实告知乳房曾有肿物问题，李舜抑称在投保时曾告知丁丽嫦乳房有时会不舒服，但无论是从李舜抑的陈述还是丁丽嫦的陈述，李舜抑当时告知仅是说乳房有时会不舒服并未提及过乳房发现有肿物，李舜抑投保时对在健康告知事项中询问的是否目前或过去一年内曾有原因不明的肿物，是否过去患过肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿疾病或手术史，是否曾有任何乳房、子宫、卵巢的疾病，均勾选“否”。但从李舜抑2018年5月4日病历记录记载“患者主诉发现右乳肿物1年余”。《入院记录》、《出院记录》中记载“患者主诉发现右乳肿物1年余。现病史“患者1年余前无明显诱因发现右乳肿物，起初为葡萄大小，无局部红肿、疼痛不适。近1年来肿物无渐进性增大，近1月来自觉肿物疼痛”等内容，李舜抑的病历和住院病历所反映的内容是李舜抑在就医时向医生真实陈述的身体健康情况，应是能比较客观真实反映李舜抑自我认知的身体健康情况，而本案中李舜抑是在2017年8月18日投保，根据李舜抑的病历记载情况可知李舜抑在投保当时应已发现右乳有肿物，该事项属于健康告知事项中明确记载理应告知的事项，而李舜抑仅是向业务员陈述乳房有时会不舒服，并没有向业务员具体描述右乳有肿物这一情况，存在重大过失隐瞒相关应当告知平安人寿江门支公司的事实，未尽到合同签订时被保险人的如实告知义务，足以影响平安人寿江门支公司决定是否同意承保或者提高保险费率，违背了诚实信用原则。一审法院认定李舜抑未如实履行告知义务并无不当，本院予以维持。关于江门平安人寿保险公司行使解除权是否已超过除斥期问题。李舜抑主张其在2018年5月10日已将书面申请理赔材料交于平安人寿江门支公司的人员，且在2017年5月4日已经报案，平安人寿江门支公司于2018年6月14日出具理赔决定通知书已超出法律规定的知道法定解除事由后三十天内行使解除权的期限。本院认为，现有证据显示，李舜抑委托林国斌于2018年5月17日向平安人寿江门支公司提供书面理赔申请及提供相关材料，平安人寿江门支公司的人员是在2018年5月24日找到李舜抑核实投保情况，根据李舜抑笔录记载情况和核实李舜抑的江门市中心医院入院记录的病史可知平安人寿江门支公司是在此时才知悉李舜抑存在未如实告知的事实，该事由属于法定解除合同事由，平安人寿江门支公司于2018年6月14日出具拒赔决定通知书行使解除权并通知李舜抑，并未超出法律规定的保险公司可在知道解除事由三十日内行使解除权的除斥期限，平安人寿江门支公司已向李舜抑签订的涉案保险合同中载明的地址邮寄理赔决定通知书，解除通知自到达李舜抑方即发生法律效力。李舜抑递交理赔申请资料时间并不能等同于平安人寿江门支公司知道解除法定解除事由的起算时间，故李舜抑以其递交理赔时间作为起算平安人寿江门支公司知道解除合同法定事由的时间理据不足，本院不予支持。综上所述，李舜抑上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3995元，由上诉人李舜抑负担。本判决为终审判决。审判长 李 海审判员 谢敏忠审判员 张萍辉二〇一九年二月二十八日法官助理吴飞凡书记员胡秀婷