福建省高级人民法院 民 事 裁 定 书 （2018）闽民申3943号 再审申请人（一审被告、二审上诉人）：福建省福州神经××防治院，住所地福建省福州市仓山区南二环路451号。 法定代表人：张忠，该院院长。 委托诉讼代理人：杨春治，福建国富律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄娟，福建国富律师事务所律师。 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：林章余，男，1936年11月21日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：许桂英，女，1939年8月29日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。 以上两被申请人的委托诉讼代理人：郑文鑫，北京大成（福州）律师事务所律师。 一审被告、二审上诉人：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市鼓楼区新权路29号。 法定代表人：陈元仲，该院院长。 委托诉讼代理人：江安南，北京市盈科（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李雅楠，北京市盈科（福州）律师事务所实习律师。 再审申请人福建省福州神经××防治院（以下简称福建××院）因与被申请人林章余、许桂英，二审上诉人福建医科大学附属协和医院（以下简称福建协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市中级人民法院（2017）闽01民终3411号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。 福建××院申请再审称，（一）其为本案患者实施的诊疗行为完全符合医疗卫生管理法律法规及诊疗护理规范常规，不存在任何过错。1.患者在2015年3月31日之前排便均正常，不存在一审判决认定的“便秘”。同年3月26日起对患者以氯氮平25ｍｇｔｉｄ与氯丙嗪150ｍｇｔｉｄ联合治疗，因控制病情不理想，故4月1日调整用药为氯氮平50ｍｇｔｉｄ与氯丙嗪100ｍｇｔｉｄ。氯氮平与氯丙嗪联合用药治疗控制××患者病情，完全符合诊疗规范。一审判决认定福建××院对患者氯氮平用药剂量的增加从25ｍｇｔｉｄ调整为50ｍｇｔｉｄ存在过错，并忽视氯丙嗪用药剂量的减少从150ｍｇｔｉｄ调整为100ｍｇｔｉｄ的事实，该过错认定有背基本医疗常识，二审判决未予纠正也是错误的。2.病程记录是对患者病情的描述，并非“医嘱”。病程记录要求对患者定期检查心电图，并非每天检查心电图，福建××院于2015年1月16日至3月18日间为患者平均每半个月检查心电图一次，已经做到了定期检查心电图的要求。一审判决错误认定福建××院存在“不遵医嘱”定期为患者检查心电图的过错，二审法院以该错误的认定进行判决也不当。3.福建××院在2015年3月29日至31日3天没有书写病程记录，与患者死亡结果之间不存在任何因果关系，况且其间仍有及时查房、护理、施药等实施诊疗行为。一、二审判决认定福建××院该3天未书写病程记录存在过错，是错误的。4.《病历书写基本规范》第三十条规定，体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。该条款是对体温单格式内容的规定，并非要求所有内容都必须填写。临床上是否记录出入量，要根据患者具体病情决定，通常是针对有重大手术围手术期、严重心肝肾功能不全、严重低蛋白血症等患者，本案患者情况正常，不需要记录出入量。一、二审判决以体温单未填写出入量为由认定福建××院存在过错，明显错误。5.2015年4月2日患者出现腹痛、胸闷等不适症状，福建××院及时通知患者家属，其于当日11:59到达病房，12:50患者转院离开至福建协和医院进一步诊治，且转院时患者生命体征平稳，并无危急病症，故福建××院已经尽了积极的转诊义务，不存在任何过错。一、二审判决认定福建××院存在转诊延误过错，无任何依据。（二）一审未组织充分的法庭质证、辩论，便作出判决，剥夺当事人的辩论权利，程序严重违法，二审未予纠正也是错误的。（三）三家专业鉴定机构均无法鉴定患者的死亡原因及诊疗行为与死亡结果间是否存在因果关系，死因不明系患者家属拒绝尸检所致，与福建××院的诊疗行为无关。患者从福建××院转院时为肠梗阻，病情不很严重，不可能在短时间内导致死亡，其心肌酶检查情况到福建协和医院后有改变，死亡原因最大可能是心梗猝死，也与福建××院的诊疗行为无关。医疗损害责任为侵权责任，其构成要件有行为、过错、损害结果及因果关系。一、二审判决在死因及因果关系不明情况下，仅主观臆断福建××院存在过错，就迳行判决承担30%赔偿责任，认定事实和适用法律均是错误的。综上，死因不明是患者家属造成，福建××院对患者诊疗行为无过错，与其死亡无因果关系，不应承担赔偿责任。一、二审判决认定事实及适用法律错误，审判程序违法，请求依法再审，撤销一、二审判决，改判驳回对福建××院的诉求。 林章余、许桂英提交意见称，福建××院的申请再审不符合法定再审条件，请求驳回其再审申请。 福建协和医院提交意见称，本案患者从福建××院转院过来后一直处于危重状态，经抢救无效死亡，经征求意见是患者家属拒绝进行尸检，急诊病历因涉及危急情况有笔误涂改应属正常，福建协和医院诊疗行为没有过错，不应承担赔偿责任，考虑到二审判决相对减轻了责任份额较为公平，为减轻讼累没有申请再审。 本院认为，本案系因福建××院不服生效判决提出再审申请的审查案件，现争议焦点在于生效判决确定的福建××院应对本案患者的死亡承担30%赔偿责任，是否符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审条件。医疗损害责任为侵权责任范畴，《中华人民共和国侵权责任法》对此作出专门规定。该法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该规定，医疗损害责任的构成要件有四个，一是医疗机构及其医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是医疗机构及其医务人员的过错；四是诊疗行为与损害结果之间的因果关系。本案中，患者在福建××院住院治疗及转院后在福建协和医院死亡，福建××院的诊疗行为及患者的损害两个要件具备，主要问题在于诊疗行为过错以及与患者死亡结果间因果关系的要件是否具备。对于该两个构成要件，人民法院依法可以通过委托医疗损害鉴定方式予以审查认定。诉讼中，本案因没有患者尸检分析报告及其他检材真实性等问题，相关鉴定机构已明确无法进行医疗损害鉴定，对此，应当根据案件事实及相关法律进行审查认定。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据该规定，医疗机构存在规定事由的，可以推定其诊疗行为存在过错。卫生部《病历书写基本规范》第二十二条有关病程记录的要求及内容（二）其中规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。可见，诊疗规章《病历书写基本规范》明确规定，医疗机构对住院患者记录病程至少3天一次。本案中，福建××院对患者2015年3月29日至31日的3天住院期间没有书写病程记录，违反了上述诊疗规章的规定，可以推定其诊疗行为存在过错。 对于本案诊疗行为与患者损害结果间因果关系问题。根据一、二审查明事实，（1）2015年1月16日患者入住福建××院治疗，入院诊断为紧张型精神分裂症，心肺腹未见明显异常，血、尿、粪便常规正常，以舒必利、氯丙嗪控制精神症状；当日，患者家属在福建××院出具的《氯氮平治疗知情通知书》上签名，该通知书记载“患者在使用氯氮平过程中可能出现便秘等不良反应或猝死等副反应”。（2）因患者治疗效果不佳，福建××院于2015年3月26日至4月1日对其改用氯氮平与氯丙嗪联合治疗。具体为，3月26日至31日为氯氮平25ｍｇｔｉｄ、氯丙嗪150ｍｇｔｉｄ，期间3月28日16:32的病程记录记载，继续氯氮平替代氯丙嗪治疗，注意用药潜在心血管方面副作用，定期检查心电图，续观病情；4月1日调整为氯氮平50ｍｇｔｉｄ、氯丙嗪100ｍｇｔｉｄ；4月2日医生在查房时见患者脸色苍白，诉近3日来大便未解，腹痛、腹胀不适，为持续性钝痛，依医嘱查血常规、血生化＋ＢＮＰ（心脏标志物）、腹部平扫、心电图、灌肠、吸氧，心电监测等诊疗，9:10患者面色苍白、心慌气促，10:10检查结果示白细胞、中性粒细胞、磷、肌酸激酶、谷草转氨酶均增高，肠淤积，Ｑ－Ｔ间期延长，11时30分心电图异常，院方要求患者家属将患者送至其他医院诊治肠梗阻等危及生命的躯体疾病，出院诊断：1.紧张型精神分裂症，2.麻痹性肠梗阻，3.心律失常－ＱＴ间期延长、ＳＴＴ改变，12:50患者转院离开,13:30至福建协和医院急诊科进行抢救，14:30医师签发病危通知，次日即4月3日6:30宣布临床死亡，该院病历资料记载患者精神分裂症、腹腔感染、肠梗阻、呼吸衰竭等等。从以上患者在福建××院诊疗过程及转院后死亡情况看，2015年1月16日至3月25日患者在福建××院治疗住院期间，除精神症状外，心肺腹未见明显异常，以舒必利、氯丙嗪药物控制精神症状；后于同年3月26日起使用氯氮平25ｍｇｔｉｄ与氯丙嗪150ｍｇｔｉｄ联合治疗，而《氯氮平治疗知情通知书》及3月28日16:32的病程记录明确记载，该药物使用潜在便秘等不良反应或猝死等心血管方面副作用，在此情况下，福建××院违反诊疗规章《病历书写基本规范》，在3月29日至31日的3天没有书写病程记录，势必难以掌握患者病情演变和治疗过程及其他如氯氮平用药副作用特殊情况等，还于4月1日调整患者用药为氯氮平50ｍｇｔｉｄ、氯丙嗪100ｍｇｔｉｄ，增加了氯氮平剂量；4月2日12:50患者因肠梗阻及心律失常等转院,13:30入福建协和医院抢救，14:30病危，次日6:30因腹腔感染、肠梗阻、呼吸衰竭等死亡，从转院至死亡前后仅10余小时。由上，患者在福建××院诊疗形成的转院病症与其在福建协和医院抢救治疗直至死亡症状，处于关联延续状态，可以认定福建××院的诊疗行为与患者死亡间存在一定的因果关系，一、二审法院据此酌定其承担30%赔偿责任，并无明显不当。福建××院以其对患者诊疗行为无过错、对死亡结果无因果关系为由，主张一、二审判决认定事实及适用法律错误，进而请求对案件进行再审改判依据不足。 综上，福建××院的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审条件。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下： 驳回福建省福州神经××防治院的再审申请。 审判长  董碧仙 审判员  程光毅 审判员  陈 曦 二〇一九年二月二十八日                                                                                             法官助理齐传楠                                                                                              书记员宋瑜