云南省镇雄县人民法院民 事 判 决 书（2018）云0627民初4220号原告宣威荣大电力技术服务有限公司，统一社会信用代码：9***。法定代表人：荣俊，总经理。住址:云南省曲靖市宣威市振兴街南段。委托代理人成润，云南滇东北律师事务所律师。被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司，统一社会信用代码：9***。法定代表人刘宝云，总经理。住址：云南省昆明市盘龙区万宏路209号桃园大厦13层。委托代理人王富贵，男，汉族，生于1989年5月7日，云南省昭通市昭阳区人，住昭通市昭阳区。系渤海财产保险股份有限公司云南分公司员工。第三人陈文照，男，汉族，生于1983年9月6日，云南省镇雄县人，住镇雄县。系宣威荣大电力技术服务有限公司员工。原告宣威荣大电力技术服务有限公司（以下简称“荣大公司”）诉被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称“渤海财保”）第三人陈文照人身保险合同纠纷一案。本院于二〇一八年十月十五日立案受理后，依法组成合议庭，于二〇一八年十二月十二日公开开庭进行了审理。原告宣威荣大电力技术服务有限公司的委托代理人成润、被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司的委托代理人王富贵、第三人陈文照均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宣威荣大电力技术服务有限公司诉称，2018年1月15日，我公司承建镇雄县南部新区高山村弃土场10KV及以下的电力设备改造工程。在工程项目开工前，我公司为公司员工投保团体人身意外伤害保险，起保日期为2017年5月25日，终保日期为2018年5月24日。意外伤害身故伤残保险金每人保额800000元，意外伤害医疗保险金80000元。2018年1月24日，第三人陈文照在我公司承建镇雄县南部新区高山村弃土场10KV及以下电力设备迁改工程施工过程中，在电杆上进行线路安装工作时从电杆上滑落，造成陈文照多处骨折，后陈文照被送往镇雄县人民医院检查治疗，花去医药费62187.68元，全部由我公司垫付。陈文照的损伤，经云南昭通恒达司法鉴定所鉴定为九级伤残，后续治疗费16000元。2018年5月10日，我公司与陈文照达成《工伤保险赔偿协议书》，由我公司向陈文照赔偿各项费用共计199800元，并全额支付了赔款。我公司依照保险合同约定向被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司理赔，渤海财产保险股份有限公司云南分公司拒绝全额赔款。现诉求人民法院判令被告赔偿医疗费等各项损失共计261987.68元（其中前期医疗费62187.68元，残疾赔偿金及后续治疗费199800元）。被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司辩称，2018年1月24日，第三人陈文照在原告公司承建镇雄县南部新区高山村弃土场10KV及以下电力设备迁改工程施工过程中，在电杆上进行线路安装工作时从电杆上滑落，造成陈文照多处骨折，后被送往镇雄县人民医院检查治疗，花去医药费62187.68元。陈文照的损伤，经云南昭通恒达司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告宣威荣大电力技术服务有限公司作为投保人，在我公司为其原告投保团体人身意外伤害保险，保单号为1530006062017300036，保险期限为2017年5月25日至2018年5月24日，意外伤害事故残疾赔偿金为800000元/人/年,意外伤害医疗保险金为80000元/人/年，出险人陈文照系该保单下的被保险人。针对上述事实，提出如下答辩意见：1.诉讼主体不适格。原告宣威荣大电力技术服务有限公司作为投保人，不能作为团体意外伤害保险合同纠纷的适格原告。其理由是在团体保险中，投保人不可兼备被保险人和受益人身份，故保险人不享有保险金请求权，且投保人不是合同的当事人，与保险合同无利害关系，无权请求履行合同或承担违约责任。2.投保时伤者陈文照按照工程师职业承保，但出险时是因在电杆上进行线路安装工作时从电杆上滑落，造成全身多处骨折，这与投保时职业风险类别不一致。根据《团体人身意外伤害保险条款》第十九条之规定，保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于十个工作日内书面通知保险人。被保险人变更职业或工种，依照保险人职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知的，发生保险事故时，保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。按职业类别划分，被保险人陈文照投保时按三类职业工程师承保，收取保费1980元/人/年，出险时陈文照是电力安装工人，属五类职业，应缴保费4437.71元/年/人，原收保费仅为应收保费的44.6%，且投保人未通知我公司对陈文照的职业类别进行变更。鉴于此，陈文照本次事故住院产生医疗费62187.68元，损伤构成九级伤残，根据合同条款规定赔付54158.27元（62187.68扣除非医保用药后）-100免赔额=54058.27元×80%（按约定）＝43246.62+80万×20%（九级伤残）×44.6%＝90648元。3.对投保人宣威荣大电力技术服务有限公司提出的保险金261987.68元不予认可。这是投保人与伤者陈文照之间签订的一个协议不能作为要求我公司赔偿的依据。我公司只赔偿90648元。第三人陈文照答辩称，原告宣威荣大电力技术服务有限公司为我垫付了医药费62187.68元，后达成赔偿协议后再赔偿我199800元，合计261987.68元是事实。我们已协商好并支付了款，该款应由被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司赔偿给原告宣威荣大电力技术服务有限公司。本案争议的焦点是：原告宣威荣大电力技术服务有限公司的损失应如何计赔？原告宣威荣大电力技术服务有限公司为证明其诉讼主张，向法庭提交了以下证据：1.用工合同、工资表、施工合同、事故证明各一份。拟证明第三人陈文照是原告公司员工，在工作时受伤，陈文照每月工资6800元。2.镇雄县人民医院病历一本、云南省医疗住院收费票据一张、结账明细清单一份。拟证明第三人陈文照受伤后被送往镇雄县人民医院治疗，原告公司为第三人陈文照垫付医疗费62187.68元。3.云南昭通恒达司法鉴定所司法鉴定书一份。拟证明第三人陈文照的伤情经云南昭通恒达司法鉴定所鉴定，其损伤构成九级伤残，后续治疗费16000元。4.工伤保险赔偿协议书一份、第三人陈文照出具的收款收据一份、手机银行转账凭证4张。拟证明第三人陈文照受伤治疗好后，原告宣威荣大电力技术服务有限公司与第三人陈文照达成赔偿协议，除垫付医疗费62187.68元，再赔偿第三人陈文照199800元，并支付了赔偿款。5.保险单抄件一份，拟证明原告宣威荣大电力技术服务有限公司在被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司为其员工投保意外伤害保险，保险期间为2017年5月25日至2018年5月24日，意外伤害事故伤残保险金为每人800000元，意外伤害事故医疗费为每人80000元。经质证，被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司和第三人陈文照对原告提交的第1、2、3、4、5项证据均无异议。被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司为证明其诉讼主张，向法庭提交了以下证据：团体人身意外伤害保险条款一份。拟证明第三人陈文照出险时的职业类别与投保时不同，投保时按3类职业投保，出险时是5类职业，原告没有按保险条款第十九条的规定进行变更并补交保费。经质证，原告宣威荣大电力技术服务有限公司对保险条款的真实性无异议，但被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司从未向原告提示说明保险条款的内容，也没有将保险条款的内容告知原告。第三人陈文照无异议。第三人陈文照未向法庭提交证据。本院审查后认为，原告宣威荣大电力技术服务有限公司提举的第1、2、4、5项证据，被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司和第三人陈文照均未提出异议，客观真实，本院予以采信；被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司提交的团体人身意外伤害保险条款，虽原告宣威荣大电力技术服务有限公司认为不能达到其证明目的，但对其真实性无异议，本院予以采信。根据庭审、举证和质证，本院认定本案法律事实如下：2018年1月15日，原告宣威荣大电力技术服务有限公司承建镇雄县南部新区高山村弃土场10KV及以下的电力设备改造工程。2018年1月24日，第三人陈文照在原告宣威荣大电力技术服务有限公司承建镇雄县南部新区高山村弃土场10KV及以下电力设备迁改工程施工过程中，在电杆上进行线路安装工作时从电杆上滑落，造成陈文照多处骨折，后被送往镇雄县人民医院检查治疗，花去医药费62187.68元，全部由宣威荣大电力技术服务有限公司垫付。在工程项目开工前，原告宣威荣大电力技术服务有限公司为公司员工投保团体人身意外伤害保险。保单载明：陈文照是团体投保人员的一员，起保日期为2017年5月25日，终保日期为2018年5月24日。意外伤害身故伤残保险金每人保额800000元，意外伤害医疗保险金80000元。陈文照的损伤，经云南昭通恒达司法鉴定所鉴定为九级伤残，后续治疗费16000元。2018年5月10日，原告宣威荣大电力技术服务有限公司与第三人陈文照达成《工伤保险赔偿协议书》，由原告宣威荣大电力技术服务有限公司向陈文照赔偿（除已垫付的医疗费外）的各项费用共计199800元，并全额支付了赔款。原告宣威荣大电力技术服务有限公司依照保险合同约定向被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司理赔，渤海财产保险股份有限公司云南分公司拒绝全额赔款。原告宣威荣大电力技术服务有限公司于2018年10月15日诉至本院。本院认为，被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司与原告宣威荣大电力技术服务有限公司签订保险合同，对双方当事人均具有约束力，双方当事人均应按照合同履行约定义务。本案中，第三人陈文照系原告宣威荣大电力技术服务有限公司的员工，受伤后宣威荣大电力技术服务有限公司垫付了医疗费62187.68元，且原告宣威荣大电力技术服务有限公司与第三人陈文照达成调解协议并支付了所有赔偿款，原告宣威荣大电力技术服务有限公司以渤海财产保险股份有限公司云南分公司为被告、以陈文照为第三人进行起诉，于法有据，故被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司认为原告宣威荣大电力技术服务有限公司不是保险合同的当事人，与保险合同无利害关系，无权请求被告履行合同义务的主张，本院不予采纳。第三人陈文照在从事安装工作时从电杆上滑落受伤，属意外伤害事故，被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司应按保险合同的约定进行赔偿。被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司辩称第三人陈文照在购买保险时按三类人员工程师承保，所收取保费为1980元/人/年,实际从事五类人员电力线路安装工人的职业，应缴保费4437.71元/人/年，应按所缴保费比例进行赔偿。从被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司提供的保单抄件上确有职业类别“3”，因保险合同属格式合同，职业类别的分类属于比较专一的分类，被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司应尽专门的告知和说明义务，庭审中本庭再次预留15日的举证期限，被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司限期届满后仍未提供已尽说明和告知的相关证据，故被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司应承担举证不能的法律后果，其要求按照投保时缴纳的保费比例进行赔偿的主张，本院不予采纳。被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司辩称原告治疗费用中应扣除20%的医保用药，因双方在保险单特别约定处约定，扣除100元免赔额及当地社会基本医疗保险或其他途径已经弥补或给付的部分，在意外医疗保险金内按约定给付比例80%付给意外医疗保险金，故本院对被告要求扣减20%医保用药的主张，本院予以采纳。据此，参照相关规定，确认被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司应赔偿第三人的合理损失为：意外伤害医疗保险金（62187.68元—100元）×80%﹦49670.14元、意外伤害事故伤残保险金160000（800000元×20%九级伤残），两项合计人民币209670.14元。原告宣威荣大电力技术服务有限公司与第三人陈文照达成调解协议并支付了所有赔偿款，不足部分由原告宣威荣大电力技术服务有限公司自愿承担，不违反相关法律规定，本院予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十条、第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司赔偿原告宣威荣大电力技术服务有限公司垫付的医疗费等各项费用共计人民币209670.14元（160000元＋49670.14元）。限本判决书生效后十日内履行完毕。二、驳回原告宣威荣大电力技术服务有限公司的其它诉讼请求。若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5230元，由被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司承担4500元，由被告宣威荣大电力技术服务有限公司承担730元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。双方当事人逾期不上诉的，本判决发生法律效力，若负有履行义务的当事人不自觉履行，享有权利当事人可在本判决确定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判长  刘成尧审判员  田 华审判员  余 婷二〇一九年二月二十日书记员  申 磊附：本判决引用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应按照合同约定全面履行自己的义务。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款做出提示后，投保人、被保险人、受益人以保险人未履行说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出明显提示的，人民法院应当认定其履行了保险法法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未尽明确说明义务的除外。