山西省大同市中级人民法院民事判决书（2019）晋02民终52号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司大同市中心支公司，住所地大同市平城区东信国际**商务综合写字楼****。负责人：张密，该公司总经理。委托诉讼代理人：马某，男，汉族，1992年6月18日出生，该公司员工。被上诉人(原审原告)：孔某，女，1970年5月1日出生，个体，住大同市。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大同市中心支公司（以下简称平安保险）因与被上诉人孔某人身保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2018）晋0213民初654号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大同市中心支公司的责任人张密，被上诉人孔某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险上诉请求：一、请求依法撤销山西省大同市平城区人民法院(2018）晋0213民初654号民事判决，改判驳回孔某的全部诉讼请求或将本案发回重审。二、本案一审和二审诉讼费用由被上诉人孔某承担。事实和理由：一、2015年12月，被上诉人孔某投保时，在人身保险投保书健康告知询问事项04、05、07、11部分均作否定选择，即否认投保前曾患有身体检查异常，原因不明的肿块，否认有任何乳房方面的疾病。2016年8月，被上诉人入住大同市第三人民医院，在病历主诉及现病史中明确载明，18个月前发现左侧乳房上象限有大小约1.5CM×2.0CM肿物，即本案中被上诉人投保前就已经发现肿物，但投保时隐瞒前述情况，未履行如实告知义务。上诉人认为投保时提供的投保书中健康询问事项均能被一般常人理解,属于通常的解释,既不属于一审法院认定的格式条款，更不涉及专业性知识，一审法院事实认定错误。二、根据《保险法》司法解释（二)第十三条规定“投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务”。本案中，被上诉人孔某在人身保险投保提示书中亲笔签名确认上诉人对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明,投保人对投保产品条款及产品说明书已经理解。在电子投保申请确认书中，被说上诉人孔某也亲笔签名确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解保险产品的特点及保单利益的不确定性。因此,根据被上诉人孔某在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书中的亲笔签名，可证明上诉人尽到说明义务，一审法院认定错误。三、本案中被上诉人向上诉人申请理赔时，上诉人已通融退还被上诉人所缴纳的保险费,即使本案中被上诉人符合理赔条件,也应该扣除我公司已退还的保险费。即使被上诉人符合理赔条件，一审法院认定的住院费用保险金与住院日额保险金也不符合保险合同约定。孔某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。孔某向一审法院起诉请求：1、判令平安保险依人身保险合同的规定赔付重大疾病保险金253377.91元，及逾期付款利息损失；2、本案诉讼费由平安保险承担。一审法院认定事实：2015年12月30日，孔某与中国平安人寿保险股份有限公司大同市中心支公司签订合同编号为×××的人身保险合同，合同主要内容为：投保人、被保险人、生存保险金收益人均为孔某，身故保险金受益人佟永川。保险项目包括主险及附加险，主险为平安福保险（1118），保险期间终身，交费年限20年，保险金额200000元；附加长险中有：平安福重疾15（1146），保险期间终身，交费年限20年，保险金额180000元；长期意外13（1120），保险期间25年，交费年限20年，保险金额150000元；豁免C加强版（1148），保险期间20年，交费年限19年；附加一年期短险有：住院费用A（507）2份含可选，住院日额07（516）10份，意外医疗A（527）10000元。首期保险费（年交）10251.98元。合同签订后孔某向平安保险交纳保险费10251.98元。2016年8月24日，孔某身体不适，到大同市第三人民医院住院治疗，住院16天，诊断为左侧乳腺癌，支出医疗费11759.97元。后孔某多次在中国人民解放军总医院治疗，共计住院38天，支出医疗费294119元。大同市医疗保险管理服务中心按照城镇职工医疗保险为原告结算医疗费53106.05元。孔某于2017年11月20日向平安保险申请理赔。2017年12月11日，平安保险以被保险人投保前存在有严重影响本公司承保决定的健康状况而在投保时未书面告知为由向孔某发出解除×××号保险合同并退还保险费，给付相关保险费的决定。同日平安保险将该理赔决定通知书以EMS形式邮寄给孔某，将保费10251.98元支付至孔某银行账户。孔某所患病情属于保险合同的平安福重疾15（1146）及附加一年期短险的住院费用A（507）、住院日额07（516）险种范围内，且在保险期间内。一审法院认为，当事人签订人身保险合同是当事人的真实意思表示，且不违反法律禁止性的规定，合法有效，当事人应当遵守履行。平安保险主张孔某投保时未履行如实告知义务，已严重影响了平安保险的承保决定，依据保险法十六条规定，被告有权解除保险合同，不给付保险金并不退还保险费。在本案审理中，平安保险提交孔某2014年11月在大同市第一人民医院的影像检查报告单及2016年8月孔某入住大同市第三人民医院治疗的病历，认为在入院病历中孔某本人陈述18个月前就发现左侧乳房上象限有一大小约1.5×2.0cm的肿物，局部伴有疼痛，证明投保前孔某就发现身体异常，投保前的疾病和投保后发现乳腺癌是有关联性的。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”一审法院认为，孔某投保时在投保单上对过去三年内是否曾有医学检查结果异常、五年内是否曾住院或治疗、是否患过下列疾病或手术史中包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿等的回答虽为“否”，但平安保险向孔某出具的是格式化投保单。依据相关法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。是以通常情形下会订立该合同的一般人的、惯常的理解为依据，不应仅以条款提供方的理解为依据，对某些特殊术语，也应做出通常的、通俗的一般意义的解释。平安保险要求孔某填写的内容，涉及相专业性知识，应由保险人员尽到详尽、具体的释明义务，本案在案证据不能证实平安保险尽到该提示说明义务，在此情形下孔某在签订合同时填写的否定内容，并不能证实其具有隐瞒重大疾病的故意和过错。而作为保险人的平安保险应在承保前尽到审慎的注意义务，以决定其是否订立合同。判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司大同市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付孔某保险赔偿金191400元；二、驳回孔某其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5038元，减半收取2519元，由孔某负担455元，平安保险负担2064元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，即投保时被上诉人孔某未履行如实告知义务是否存在故意或重大过失的问题，本院认为，孔某于2015年12月30日在上诉人处投保涉案保险，并交纳了相应保费，双方间成立人身保险合同关系。上诉人为保险人，孔某为投保人和被保险人。被上诉人在保险期间发生合同约定的保险事故，上诉人应承担相应的理赔责任。上诉人主张根据被上诉人于2016年8月24日大同市第三人民医院住院病历现病史中载明“18个月前患者无意发现左侧乳房上象限有一大小约为1.5cm×2.0cm肿物，局部伴有轻微疼痛……”，而投保人和被保险人在投保时询问事项，“您是否目前或一年内曾患有过下列症状？……原因不明的包块或肿物”，被保险人回答是“否”，显然投保人和被保险人在投保时隐瞒了其左侧乳房曾有过肿物的事实，而该事实与左侧乳腺癌的发生具有直接因果关系，故投保人与被上诉人在投保时做了不实告知，上诉人依法有权解除合同并拒赔。对此，本院认为，上述住院病历“现病史”中所载内容，医院并未形成对被上诉人患左侧乳腺癌的确诊。从普通人的角度理解，被上诉人认为自己没有患乳腺方面的疾病，符合常理。投保人或被保险人于涉案保险投保时未将之前的检查结果告知上诉人，不构成故意或重大过失。且上述住院病历“现病史”中所载内容与本案中被上诉人要求上诉人理赔的保险事故疾病左侧乳腺癌不存在必然的因果关系。故原审法院判决上诉人承担保险责任，并无不当。上诉人上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司大同市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4128.0元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大同市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 石俊丰审判员 李 华审判员 雷剑飞 二〇一九年二月二十六日书记员 李伟英