广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初6000号原告符某1，男，2005年6月22日出生，汉族，身份证住址广东省吴川市，原告符某1的法定代理人兼原告符某2（原告符某1父亲），男，1982年12月30日出生，汉族，身份证住址广东省吴川市，两原告的共同委托代理人王积文，广东明境律师事务所律师（广州市法律援助处指派）。被告南方医科大学南方医院（以下简称南方医院），住所地广东省广州市白云区广州大道北1838号。法定代表人李文源。委托代理人周辉，广东经纶律师事务所律师。委托代理人章弦，系南方医院工作人员。原告符某1、符某2与被告南方医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告符某1及其法定代理人兼原告符某2、委托代理人王积文，被告南方医院的委托代理人周辉均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告符某1、符某2诉称，原告符某1于2012年10月28日因胸段椎管内肿瘤术后复发，到被告处住院治疗，至同年11月13日共住院16天，期间进行了肿瘤切除手术。原告符某1术前能自行走路，术后不久出现下肢肿痛，行走困难。2013年3月20日至同月30日再次到被告处住院治疗，出院后病情未见好转，关节疼痛严重，同年10月23日至11月11日进入湛江市第一中医医院住院治疗，诊断其患有强直性脊柱炎，现已无法走路。被告在为原告符某1施行肿瘤切除手术时损伤其脊髓，导致其术后出现一系列病变，同时原告符某1到被告处进行第二次住院治疗时已存在明显强直性脊柱炎的症状，但被告疏忽大意，没有及时诊断，导致原告符某1延误治疗时机。经卫生行政部门委托鉴定，广州市医学会鉴定本次医疗行为不构成医疗事故，广东省医学会再次鉴定，鉴定结论为虽不构成医疗事故，但被告在原告符某1第二次住院时存在过失，没有及时诊断其患有关节炎，被告请脊柱外科会诊的意见没有落实。综上，因被告的医疗过错行为导致原告产生病变、延误治疗，并可能构成伤残。现请求法院判令：被告赔偿原告24182.53元（按照被告承担5%的责任比例计算，其中医疗费计算至2017年4月5日为1434.71元、住院伙食补助费225元、交通费100元、伤残赔偿金16581.09元、护理费5461.73元、两次医疗事故鉴定费用400元）；2.被告赔偿原告符某1精神损害抚慰金30000元、原告符某2精神损害抚慰金10000元，共计40000元；3.被告赔偿鉴定费10500元；4.本案的诉讼费用由被告承担，以上请求共计74692.53元。被告南方医院辩称，不同意原告的诉讼请求，被告没有医疗过错行为。原告主张的医疗费16106.2元是做脊髓囊肿手术的相关费用，与本案无关，在本医案中的鉴定均认为不构成医疗事故，除原告符某1在被告处第二次住院的医疗费、住院伙食补助费外其他的费用，与本案没有关联性。护理费只认可第二次住院期间的费用，其他时间的护理费原告没有相关依据。残疾赔偿金与本案没有关联性，根据伤残鉴定结论，原告被鉴定为伤残是因其自身的风湿关节炎和强直性脊椎炎所致，与被告的医疗行为无关。医疗事故鉴定费是原告要求对被告的医疗行为进行鉴定的费用，与本案无关，且两次鉴定结论均不构成医疗事故。对住院伙食补助费没有异议。原告住院治疗期间一直在广州居住，且没有提交交通费票据，不同意赔偿。不同意赔偿精神损害抚慰金，原告符某1的基础病症以现有的医学水平暂没有办法解决，原告符某1现在的状况不是医疗侵害行为造成的，其主张精神损害抚慰金没有依据。经审理查明，原告符某1，因胸段椎管内肿瘤术后5年，双下肢乏力3周于2012年10月28日到被告处住院治疗。病案记载：“出生后即出现胸背部肿物，质软界清，轻压可回缩至消失，可扪及脊柱凹陷异常。5年前出现双下肢乏力、无法行走。送广东医学院附属医院住院诊断为“胸6-7脊柱裂并藏皮毛窦、胸6-7髓内表样囊肿”，行“肿瘤切除及修补手术”。术后双下肢肌力逐渐恢复，未再出现胸背肿物突出。3周前诉双下肢乏力、疼痛，双侧大腿为著，步态不稳。遂去手术医院复查MRI，提示‘胸6-7椎管内占位’。南方医院门诊以‘胸段椎管内占位’入院。否认心脏、××、结核、××、高血压、糖尿病史，否认家族遗传性疾病史。体格检查体温36.3℃、脉搏98/分、呼吸18次/分、血压120/80mmHg。发育正常、表情自如、神志清醒、全身皮肤黏膜无黄染、胸背部正中有一约10cm手术疤痕。全身表浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，呼吸无异常，双肺未闻及干湿啰音，心律齐、未闻病理性杂音。腹平坦软，无压痛反跳痛、肝脾未触及，腹部无包块，脊柱胸曲增加，四肢无畸形、下肢静脉曲张，关节未见异常、双下肢无水肿。专科情况：双下肢肌肉轻度萎缩、肌力Ⅳ级、肌张力略高。双上肢肌力、肌张力基本正常，无不自主运动，指鼻征阴性，步态无改变。颈项偏硬，全身深浅感觉对称存在。腹壁反射弱，双侧肱二头肌三头肌反射（++）、桡骨膜反射（++）、膝腱反射（++）、跟腱反射（++）、双下肢病理征阴性，克氏征阴性。肛门括约肌反射减弱、小便费力。MRI（广东医学院附属医院2012-10-8）检查示：“胸6-7椎管内占位”。初步诊断：“T5-6椎管内复发占位病变”。2012年10月29日上级医生首次查房记录记载：双下肢肌力减退、感觉正常，生理反射存在、病理发射未引出；胸6-7椎管内占位病变诊断明确，复查MRI。2012年10月29日上级医生常规查房记录记载：MRI结果回报示：T5-6椎体平面椎管内髓内占位××变，表皮样囊肿复发可能性大。可行手术治疗。2012年11月1日术前讨论记录记载：原告符某1，术前诊断：胸椎管内复发占位××变。手术名称：胸5-6椎管内复发性肿瘤切除术。住院医师汇报病史，术前检查无明显手术禁忌症，拟行“胸5-6椎管内复发性肿瘤切除术”。主任医师意见患儿椎管内肿瘤复发有脊髓压迫表现，目前已出现双下肢肌力逐渐下降，非手术治疗无法缓解。手术目的在于解除椎管内占位××变压迫，尽可能恢复脊髓及神经根形态及功能。2012年11月1日术前小结记载：拟于全麻下行胸5-6椎管内复发性肿瘤切除术，手术及麻醉危险性已向原告符某1家属说明，家属表示理解并签字同意手术。术中避免神经及血管损伤。2012年11月2日手术记录（摘录）记载：原告符某1，术前诊断：胸6-7椎管内复发占位××变，手术后诊断：T5-6胸段椎管内复发畸胎瘤。手术名称：胸5-6椎管内复发性肿瘤切除术、硬膜修补术、椎管减压术。原告符某1左侧卧位，标记原胸背部后正中切口（约胸3-8水平）。按原切口切开皮肤、皮下组织。原椎旁肌群等已明显萎缩，软组织层次薄。仔细分离硬膜外间隙，显露胸5-8节段硬膜囊，暴露骨窗约5×2cm。胸6-7节段硬膜囊较膨隆，剪开硬膜悬吊，以原手术区背侧为中心之脊髓背侧与硬膜粘连紧密。移入显微手术放大镜仔细分离。可辨认肿瘤位于T6-7脊髓右侧偏腹侧髓内，背侧瘢痕化明显，以激光刀仔细剥离切除瘢痕。切开囊肿壁、消除囊内容物，剥离大部分囊壁，最后一小块瘢痕以激光刀气化，肿瘤组织取送病理。术腔仔细止血，脊髓搏动良好。人工硬膜减张缝合硬脊膜，硬膜外置10号引流管一支。逐层缝合，术程顺利，麻醉满意，出血约100ml，未输血。术后原告符某1生命体征平稳，拨除气管插管返回ICU病房。2012年11月2日术后首次病程记载：密切留意患儿双下肢运动与感觉变化。体温37.0℃、脉搏110次/分、呼吸23次/分、血压90/60mmHg。2012年11月2日术后第一日病程记录记载：原告符某1稍烦躁、背部刀口疼痛、无头痛。体温36.0℃、脉搏110次/分、呼吸20次/分、血压95/60mmHg。神志清楚、左侧肢体肌力0级、右侧肢体肌力Ⅳ级，感觉、血运可。硬膜外引流管通畅，暗红色液体20ml。2012年11月3日术后第二日病程记录记载：生命体征平稳、神志清楚。左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，感觉、血运可，引流15ml暗红色液体。病情稳定、肌力逐渐恢复，拔除引流管。2012年11月4日术后第三日病程记录记载：尿管引流通畅，淡黄色尿液，生命体征平稳、两侧肢体肌力Ⅳ级。继续给与止血、营养神经、补液等对症治疗。2012年11月7日主治医师查房记录记载：诉左下肢髋关节疼痛，左侧肢体肌力Ⅳ级+、右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力不高。病理提示：（胸段椎管内肿瘤）皮样囊肿。左髋关节X线检查。2012年11月10日（术后8天）上级医生常规查房记录记载：左侧肢体肌力Ⅳ级+、右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力不高。左髋关节X线检查骨质未见异常。2012年11月13日（术后第11天）上级医生常规查房记录记载：两侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出。患儿术后恢复可，无诉特殊不适，患儿家属要求出院。给与办理，嘱注意休息、避免剧烈活动，定期复查，不适随诊。2012年11月13日出院小结记载：住院天数16天。入、出院诊断：胸5-6椎管内复发占位××变、胸5-6椎管内皮样囊肿。出院时情况：一般情况好、无诉特殊不适，二便正常。双侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力不高，感觉血运可。生理反射存在，病理反射未引出。出院医嘱：注意休息、避免剧烈活动，按时服药、定期复查，不适随诊。原告符某1于2012年10月28日至11月13日在被告处住院花去医疗费16106.2元。第二次住院病历记载：原告符某1，因背部肿物术后5年余，再手术后4月，双下肢行走无力2周，于2013年3月20日入院。原告符某1于2012-11-02在（我院）全麻下行“T5-6胸段椎管内复发畸胎瘤切除术、硬膜修补术、椎管减压术”，术后病理提示：皮样囊肿。出院后不久出现左下肢屈曲时疼痛，继而右下肢屈曲活动时疼痛，2周前双下肢行走无力。门诊以“椎管内肿瘤术后”收入院。体格检查：体温36.3℃、脉搏98次/分、呼吸18次/分、血压120/80mmHg。发育正常、表情自如、自动体位、神志清楚、全身皮肤黏膜无黄染、胸背部正中见长约10cm手术疤痕。全身表浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张、甲状腺无肿大，呼吸规整，双肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心律齐、未闻病理性杂音。腹平坦软，无压痛反跳痛、肝脾未触及，腹部无包块，脊柱胸曲增加，四肢无畸形、下肢静脉曲张，关节未见异常、双下肢无浮肿。专科检查颈软、双下肢肌肉轻度萎缩，左侧肌力Ⅳ级、右侧肌力Ⅲ级，左侧肌张力正常、右侧肌张力略高，无不自主运动，指鼻实验、轮替动作及根膝胫实验良好，步态无改变。单足闭目直立实验（+）、全身痛温触关节位置及音叉震动觉对称存在，两点辨别、图形及实体觉良好。腹壁反射弱、双侧肱二三头肌肌腱反射（++）、桡骨膜反射（++）、膝腱反射（++）、跟腱反射（++）、双侧霍夫曼征（-）、左侧巴宾斯基征（-）、右侧巴宾斯基征（+）、克氏征（-），肛门括约肌反射减弱。辅助检查颅脑CT、MRI结果示：“T5-6椎体平面椎管内髓内占位××变已切除，呈术后改变。术区信号略不均匀，增强扫描未见明显异常强化影。胸段椎管内髓内占位××变术后改变，未见明显肿瘤复发及残留征象。最后诊断：胸椎5-6椎管内皮样囊肿术后。2013年3月21日主治医师首次查房记录记载：原告符某1诉右下肢疼痛，活动后加重。查体：双下肢肌肉轻度萎缩、左侧肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅲ级，左侧肌张力正常、右侧肌张力略高，无不自主运动，左侧巴宾斯基征（-）、右侧巴宾斯基征（+）、无感觉障碍平面，无脊髓半离断综合征表现。不考虑该征状为肿瘤复发所致。2013年3月22日主任医师常规查房记录记载：诉右下肢仍疼痛、活动后加重。复查与前片（2012-11-11）对比：T5-6椎体平面椎管内髓内占位××变已切除，呈术后改变。术区信号略不均匀，增强扫描未见明显异常强化影。胸段椎管内髓内占位××变术后改变，未见明显肿瘤复发及残留征象。不考虑该症状为肿瘤复发所致。无感觉障碍平面，无脊髓半离断综合征表现。目前症状考虑为脊柱不稳，髋关节病变等，髋关节正位X线片。2013年3月26日病程记录记载：诉右下肢仍疼痛、活动后加重。脊柱正侧位X线片示：骨盆各骨形态、大小、骨密度正常，骨质结构完整、无增生及破坏，未见明确骨折及脱位征、软组织未见异常、右髋关节骨质未见异常。2013年3月28日上级医生常规查房记录记载：原告符某1诉活动时右下肢仍疼痛、活动无力。复查腰骶MRI示：生理弯曲正常，椎体信号正常，椎间隙T1等信号，T2高信号，椎管通畅，马尾信号正常，腰骶椎管内未见异常。请脊柱外科会诊意见：因背部肿物术后5年余，再手术后4月，双下肢行走无力2周，考虑为术后椎管内疤痕组织增生所致，建议脱水治疗注意观察，并建议请关节科会诊。（补充2013-3-26脊柱外科会诊单记录记载：胸椎后凸畸形、暂未见脊髓受压。若症状加重，可考虑后凸矫形椎管扩大减压。右下肢疼痛，经骨盆拍片排除髋关节病变，请关节外科会诊，协助诊治。）2013年3月29日主任医师常规查房记录记载：原告符某1诉活动时右下肢仍疼痛。目前患儿诊断为：胸椎6-7椎管内皮样囊肿术后。经MRI证实“胸段椎管内髓内占位××变术后改变，未见明显肿瘤复发及残留征象”。考虑为术后椎管内疤痕组织增生所致，患儿没有神经外科干预指征，近期可以出院观察。出院小结记载：原告符某1，住院时间自2013-3-20至2013-3-30。入院诊断：胸椎6-7椎管内皮样囊肿术后，入院后常规检查，骨盆及髋关节X线片检查示骨盆形态大小骨密度正常，骨结构完整、无骨折及脱位征、软组织未见异常、右髋关节骨质未见异常。脊椎MR示：与前片（2012-11-11）相比T5-6椎体平面椎管内髓内占位××变已切除，术区信号略不均匀，增强扫描未见明显异常强化影。胸段椎管内髓内占位××变术后改变，未见明显肿瘤复发及残留征象。出院诊断：胸椎6-7椎管内皮样囊肿术后。出院情况：右下肢仍有疼痛，活动后加重。出院医嘱：出院观察、不适随诊。定期复查脊柱MRI了解肿瘤有无复发。若有疼痛发作，可在当地对症治疗（若疼痛加重，可到脊柱科就诊。——此条出院医嘱为患方病历提供的出院小结手写记载）。原告符某1于2013年3月20日至同月30日在被告处住院花去医疗费2394元。后原告符某1于2013-10-23至2013-11-11在湛江市第一中医医院住院治疗，出院小结记载：住院天数19天。入院时情况：原告符某1因反复关节肿痛伴活动受限8个月，加重3天入院。体检：双膝关节局部肿胀、皮温正常、压痛阳性，活动不利，双膝关节活动摩擦感，关节主被动诱发痛，双膝眼压痛，双膝关节浮髌试验阴性。左踝关节局部红肿疼痛，活动不利。生理反射存在，病理征未引出。双下肢肌张力常，未见肌肉萎缩。左踝X线片（2013年外院片）示：左踝关节骨质疏松，关节周围软组织肿胀，提示左踝关节感染××变，骨膜型关节结核待排。风湿四项：抗0248、CRP150。入院诊断：中医痹症、西医关节炎。出院时情况：双膝关节肿痛减轻，活动仍不利，屈曲时明显。左踝肿痛、肤温稍高、夜间疼较前减轻，无恶寒发热。双膝关节局部无明显肿胀，皮温正常，活动轻度不利，双膝关节活动摩擦感，关节主被动活动诱发痛，双膝眼轻压痛，双膝浮髌试验阴性。左踝关节局部红肿疼痛好转，活动不利。生理反射存在，病理征未引出。双下肢肌力肌张力常，未见肌肉萎缩。辅助检查：HLA-B27阳性、结核抗体阴性，原告符某1病情稍好转，建议上级医院继续治疗。出院诊断：中医：痹症、西医：强直性脊柱炎、胸椎5-6椎管内皮样囊肿术后、双膝关节积液、左踝关节骨质疏松征。原告符某1于2013年10月23日至11月11日在湛江市第一中医医院住院花去医疗费2333.7元。2013年4月18日原告符某1在广东医学院附属医院门诊就诊，门诊病历记载：左踝肿痛4月余，左踝肿胀、压痛，踝关节活动受限，诊断：左踝关节炎？原告符某1于当日进行X线检查及风湿四项检查，X线影像意见为：左踝关节诸骨骨质疏松，关节周围软组织肿胀，提示左踝关节感染××变，骨膜型关节结核待排，建议进一步检查。同月23日门诊病历记载，风湿性关节炎。2014年4月14日广东医学院附属医院门诊复查病历记载：既往史2013年诊断关节炎、强直性脊柱炎。查体：神志清、双膝关节明显肿大、疼痛、活动受限，感觉存在。诊断风湿性关节炎，请风湿科会诊。2014年12月24日广州市正骨医院检验报告单RF6（0-40）、抗O109.8（0-180）、CRP164.6（0-10）、动态血沉114（0-15）。2014年12月24日广州金域医学检验中心报告单HLA-B27（+）。2015年1月9日医院门诊复查病历记载：CRP164增高、ESR血沉114增高等。诊断：强直性脊柱炎。原告符某1主张：2014年4月10日、16日在被告处门诊花去医疗费1472.6元；同月18日、23日，在广东医学院附属医院门诊花去医疗费507.8元；同年7月11日，在中山大学附属第一医院门诊花去医疗费1133.1元；同年1月9日、12月24日、12月16日，在正骨医院门诊花去医疗费2592.9元；2015年1月6日，在广东医学院附属医院门诊花去医疗费35.5元。被告对上述医疗费无异议。原告符某1于2015年1月9日至2017年4月5日到广州市正骨医院、中山大学附属第一医院、广东医科大学附属第一医院门诊治疗，共花去医疗费2118.44元。原告符某2认为被告对原告符某1所实施的医疗行为存在医疗过错，其与被告因赔偿事宜协商不成，由广州市白云区卫生局委托广州市医学会对本医案是否构成医疗事故进行鉴定，2014年6月26日，广州市医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论为本医案不构成医疗事故。后原告不服，由广州市卫生局委托广东省医学会对本医案是否构成医疗事故进行鉴定。2014年10月20日广东省医学会作出医疗事故技术鉴定书，分析意见主要内容是：“患儿第一次住院，医方的医疗行为符合诊疗常规，无手术致患儿脊髓损伤的依据。患儿目前存在的损害后果是多发关节炎（双髋、双膝、左踝、足趾多趾）逐渐进展造成的，医方虽存在对请脊柱外科会诊的意见没有落实的过失行为，但不是造成患儿目前损害后果的原因，所以，鉴定组专家认为，医方的医疗行为及存在的过失行为与患儿目前的损害后果没有因果关系。”为此，原告花去两次医疗事故技术鉴定费共计8000元。诉讼中，原告就被告的医疗行为在诊疗过程中是否存在医疗过错向本院申请进行医疗过错鉴定。本院依法委托广东南天司法鉴定书对此及对原告符某1目前伤情进行伤残等级鉴定。2017年8月17日，广东南天司法鉴定所作出法医学司法鉴定意见书。该鉴定书分析意见为：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合本次检验所见与案情综合分析如下：（一）关于原告符某1胸椎管内占位××变的诊断和治疗：医方根据原告符某1胸椎管内占位病变在外院的第一次手术史和本次入院的MR检查结果，显示胸段脊髓原手术部位有一“土豆形状”的占位××变，并出现脊髓压迫症状，术前诊断：“胸6-7胸椎管内复发占位××变”符合原告符某1病情，有手术切除复发肿物的指征。医方采用脊柱后路（原手术区域）行胸椎管内复发占位肿物切除术符合手术要求。原告符某1第一次出院小结记载：“双侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出。”术后两年经广东省医学会鉴定记录记载查体原告符某1双侧下肢运动感觉正常、无病理反射，与复查MRI显示手术区域无占位病变影像，说明胸椎管内复发占位肿物（病理诊断：皮样囊肿）切除术后的效果达到治疗目的。(二)关于第二次住院期间的医疗行为:1.据原告符某1第一次入院住院病历及出院当日病历记载:”患儿术后恢复可，无诉特殊不适，双侧肢体肌力V级，肌张力不高，感觉血运可，生理反射存在，病理反射未引出。”无证据证明原告符某1在第一次住院期间有关节肿痛。2.2012年3月20日距第一次手术约4个月后，原告符某1因“出院后不久左、右下肢相继出现屈曲活动时疼痛，双下肢行走无力2周”第二次入院。第二次入院体格检查记载:“关节未见异常、双下肢无浮肿。”3月22日主任医师常规查房记录记载:“诉右下肢仍疼痛、活动后加重。”提示原告符某1下肢关节在活动时出现疼痛。但体检无感觉障碍平面，右下肢肌张力略高、巴氏征阳性，但无脊髓半离断的体征，复查MRI未见局部形成新的病变，排除局部占位病变复发。经脊柱外科会诊考虑为局部瘢痕粘连。3月26日拍片提示“右髋关节骨质未见异常”。3月28日请脊柱外科会诊的原因是“背部肿物术后5年余，再手术后4月，双下肢行走无力2周。”会诊意见是“考虑为术后椎管内疤痕组织增生所致，建议脱水治疗注意观察，并建议请关节科会诊。”根据上述原告符某1第二次入院的病历资料显示，原告符某1入院原因主要是双下肢无力，没有下肢关节疼痛、肿胀等症状的记载，体格检查也显示“关节未见异常，双下肢无浮肿”。请脊柱外科会诊的主要原因是椎管内肿物切除术后双下肢无力，而不是关节肿痛。儿童患者的髋关节疼痛(活动加重)可能原因之一是强直性脊柱炎(AS)累及髋关节或其它关节风湿病，这些疾病的专科治疗是在脊柱外科或风湿科与关节科。脊柱外科会诊时拍片显示“右髋关节无骨质异常”，同时没有资料显示因原告符某1膝、踝等关节出现肿痛而拍X线片，无证据证明原告符某1此时有关节痛症状。3.根据患方提供的病历中第二次出院小结医嘱记载：出院观察、不适随诊；定期复查脊柱MRI了解肿瘤有无复发；若有疼痛发作，可在当地对症治疗。“若疼痛加重，可到脊柱科就诊”(此条出院医嘱为手写记载)。因此，在原告符某1第二次出院后如果因为下肢多关节肿痛等症状而就医的专科以脊柱外科、风湿科、关节外科为宜，而非神经外科。4.在原告符某1第二次出院后到入住××第一中医医院根据化验检查HLA-B27阳性而被诊断为“强直性脊柱炎”，其间隔7月余，在这期间内没有相关材料记录原告符某1肢体关节的病情如何出现和发展过程，也没有曾到南方医院脊柱外科就诊的记录和资料，无法分析这段时间内原告符某1的就医和治疗情况。在广东医学院附属医院诊断为“风湿性关节炎”并建议去风湿科会诊，但未见相关诊治病历记录。在从湛江市第一中医医院出院后至分别复查诊断为“风湿性关节炎”、“强直性脊椎炎”的这段时间里缺乏原告符某1肢体关节肿胀疼痛的病情发展和就诊治疗的充分资料，无法具体分析原告符某1的肢体关节肿痛的病情发展和治疗情况。5.医方在原告符某1第二次入院病历中记载，第一次手术后左右双下肢相继屈曲活动时疼痛，第二次住院期间至出院右下肢仍疼痛、活动后加重，医方对原告符某1出现的这些症状缺乏具体、专业的表述和解释，是整个下肢痛还是局部区域痛？是关节部位痛还是肌肉处痛？是坐骨神经放射痛还是闭孔神经痛？等等，这些肢体疼痛的症状是否为手术病灶术后所导致？根据手术记录病灶部位在胸6-7脊髓节段，如果因脊髓损伤后应引起截瘫或脊髓半离断等，如果出现下肢非关节疼痛，可能的损伤部位是在腰段的周围神经根损害，但经MRI检查未见神经根损害的影像学表现。虽然医方在原告符某1入院期间也请了脊柱外科会诊但未见明确的后续措施。虽然拍了骨盆正位片，但病历中未见拍片事由和分析的记载，且没有请骨关节科会诊，据此认为医方对原告符某1一直存在的右下肢疼痛活动后加重的原因缺乏具体分析和检查存在不足。(三)关于强直性脊柱炎的常见表现和诊断标准:本病是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性疾病，髋关节常受累，多发生于青壮年男性。症状:发病缓慢，初期多表现为下腰痛及腰部僵硬感并向上累胸背颈椎，最后脊柱融合强直。活动期以疼痛和僵硬为主，静止期以脊柱关节畸形为主。体征：骶髂关节处压痛、4字实验阳性，髋膝及脊柱活动度下降。X线表现:骶髂关节改变(从正常0级-骶髂关节完全融合强直IV级，共5级表现)。实验室检查:ESR↑↑、HLA-B27(+)。诊断标准:对于青年男性有持续腰痛、脊柱活动受限且血沉加快者应考虑本病。常用纽约标准(临床表现和骶髂关节Ⅹ线表现两部分)(1)临床表现:①腰椎活动明显受限；②(胸)腰椎部疼痛;③胸廓扩张受限(第四肋间隙水平扩张≤2.5cm)(2)骶髂关节Ⅹ线表现(5级)①0级正常；②I级可疑骶骼关节炎；③Ⅱ级骶髂关节边缘模糊、略有硬化和微小侵蚀病变、关节腔轻度变窄；④III级骶髂关节两侧硬化、关节边缘模糊不清、有侵蚀病变或关节腔消失；⑤IV关节完全融合或强直。《临床诊疗指南骨科分册》（中华医学会编著人民卫生出版社2016年7月第一版第九次印刷205-206页）根据原告符某1二次入院病历资料包括脊柱外科会诊记录都无关于原告符某1肢体肿胀疼痛临床表现的表述、分析和相关检查的记载，难以从临床方面做出关于强直性脊椎炎的诊断和鉴别的判断。(四)关于HLA-B27阳性在诊断强直性脊柱炎中的价值:HLA-B27阳性不是强直性脊柱炎的唯一化验室诊断参考标准。其阳性率相关疾病有13种之多，AS90%-100%、Reiter综合征70%-90%、牛皮癣性关节炎(有骶髂关节病变)50%-60%、幼年型类风湿7%-10%，等等。(《骨科诊查手册》冯传汉主编北京医科大学与中国协和医科大学联合出版社1992年7月第一版395页)另据流行病调查HLA-B27阳性率者中强直性脊柱炎(AS)发病率仅为10%-20%。即使普通人群也有4%-9%的阳性率。(《强直性脊柱炎的功能锻炼》王会儒、陆敏华著。上海交通大学出版社2017年第一版)根据上述文献，湛江市第一中医医院据化验检查HLA-B27阳性，即诊断原告符某1为“强直性脊柱炎”诊断依据欠充分，而且临床检查中关于双膝关节和左踝关节肿痛活动不利伴摩擦等下肢关节的阳性体征不是强直性脊柱炎的特有表现，应与其它关节疾病(风湿性疾病)相鉴别。在以后广东医学院附属医院门诊复查时有双膝关节肿痛，诊断“风湿性关节炎”并请风湿科会诊的记载，也间接符合了这一点。但未见到原告符某1在风湿科就诊记录。(五)关于伤残等级被鉴定人符某1因患强直性脊柱炎及风湿性关节炎，目前检查胸腰椎活动明显受限，双膝关节明显肿大，呈屈曲90°，活动明显受限，无法行走，双膝关节功能丧失75%以上，双肘关节肿痛，呈功能位，活动部分受限，功能丧失50%以上。按《人体损伤致残程度分级》标准，对照5.7.6.4款规定，评定其风湿性关节致双膝关节功能丧失75%以上为柒级伤残，对照5.9.6.9项规定，评定其双肘关节功能障碍均为玖级伤残。综上所述，根据现有资料分析认为，医方诊断“胸6-7胸椎管内复发占位××变”正确；有手术指征；医方对原告符某1全麻下行“T5-6胸段椎管内复发畸胎瘤切除术”的术式正确，术后两年省级医学会鉴定结果表明胸椎管内复发占位病变切除彻底、没有出现复发和脊髓伴发损伤表现，治疗效果达到预期目的。医方在原告符某1第二次入院的重点放在椎管内肿物切除术后是否复发，对原告符某1存在的双下肢屈曲痛或右下肢痛伴活动加重等症状缺乏具体的鉴别检查和分析，对原告符某1出院后病情复查和相应的专科就诊缺乏专业指导，与延误诊断治疗存在一定因果关系，儿童期关节病变的早期表现常不典型、缺乏足够的诊断依据，常需要相关的配合检查和治疗随诊，临床(鉴别)诊断存在难度；HLA-B27阳性可见于多种关节疾病也可见于正常人，要结合原告符某1的临床表现和影像学改变综合诊断强直性脊柱炎。原告符某1的下肢多关节疼痛疾病超出神经外科的专科疾病诊治范围，而原告符某1出院后7个月才有就诊病历，患儿目前肢体功能异常是其自身疾病发展所致。据此认为医方的过错属轻微因素，建议过错参与度为1-5%。因此，鉴定意见为：1.南方医科大学南方医院对符某1的诊疗行为中存在过错，其过错与延误符某1风湿性关节炎、强直性脊柱炎的诊断。治疗之间存在一定因果关系，属轻微因素，建议过错参与度以1-5%为宜。2.被鉴定人符某1的伤残等级为柒级和两个玖级。原告认为上述鉴定结论认定的过错参与度过低，伤残等级评定过低。被告对上述鉴定结论有异议，理由如下：鉴定报告对原告符某1诊疗过程的基本事实认定不准确，原告符某1第二次在被告处出院是2013年3月20日，鉴定报告认为在原告符某1出院后7个多月没有就诊的相关资料，这与事实不符。根据原告提供的证据，其于2013年4月18日到广东医学院附属医院就诊，出现这种情况是因为原告提供的证据目录第九项广东医学院附属医院X线诊断报告、血细胞分析报告、病历把就诊的时间改至2014年4月18日，这也影响了鉴定人对诊疗事实的认定，鉴定结论认为被告的过错在于原告符某1第二次住院时被告没有及时诊断，导致原告符某1延误治疗，但原告符某1在被告处出院不到一个月就开始对后续出现的症状进行治疗，我们认为不存在延误诊断原告病情的问题，而且当时原告符某1病情有明显的进展也是因为被告在其出院时有明确的医嘱，告知其如果病情有进展要随时就诊，因此，从原告符某1的整个治疗过程可见，其病情并没有被延误，故鉴定结论不能成立。原告对被告的上述异议表示，鉴定结论的原话是：“在这期间没有相关材料记录病情的出现和发展过程”，并不是说没有相关的诊疗记录，而且根据被告提及的证据九，这几份证据只是诊断报告、分析报告，而不是治疗，即原告符某1在此期间只是做了相关的检查，而没有进行实质的治疗。原告符某1通过法律援助机构垫付了医疗过错及伤残鉴定费共10500元。原告符某2是原告符某1父亲，原告符某1主张其患病治疗期间由父亲护理，护理期间自原告符某1手术之日计算至原告符某1定残前一日。原告主张因就医治疗产生交通费，但未能提交交通费的票据。原告符某1主张其残疾赔偿金按照城镇居民的标准计算，被告对计算标准无异议。以上事实，有医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、住院病案、门诊病历、医疗费票据、户口簿、发票及当事人陈述等证据证实。本院认为，本案的争议焦点主要有以下两个方面：一、被告在本次医疗纠纷中是否应承担赔偿责任。原告符某1因胸段椎管占位××变到被告处就诊，双方之间的医疗服务合同关系成立，被告应为原告符某1提供及时、安全、高效的医疗服务。原告符某1在被告处第一次入院的MR检查结果显示，胸段脊髓原手术部位有一“土豆形状”的占位××变，并出现脊髓压迫症状，结合原告符某1在广东医学院附属医院第一次手术史，被告对原告符某1的诊断符合原告符某1病情，原告符某1有手术切除复发肿物的指征，被告采用脊柱后路行胸椎馆内复发站位肿物切除术符合手术要求。原告符某1第一次出院小结记载：“双侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出”，其术后两年经广东省医学会检查双侧下肢运动感觉正常、无病理反射，同时复查脊柱MRI显示胸5、6见手术残腔，未见肿瘤复发，脊髓连贯性好，且经MRI检查未见神经根损害的影像学表现。综上，被告对原告符某1胸椎管内复发占位肿物（病理诊断：皮样囊肿）切除术后的效果达到治疗目的，不存在脊髓损伤的依据。被告在原告符某1第二次入院病历中记载，第一次手术后左右双下肢相继屈曲活动时疼痛，第二次住院期间至出院右下肢仍疼痛、活动后加重，医方对原告符某1出现的这些症状缺乏具体、专业的表述和解释。虽然被告在原告符某1入院期间也邀请了脊柱外科会诊但未见明确的后续措施；虽拍了骨盆正位片，但病历中未见拍片事由和分析的记载，且没有落实骨关节科会诊。据此认为被告对原告符某1一直存在的右下肢疼痛活动后加重的原因缺乏具体分析和检查，没有及时诊断出合并的关节炎。被告的上述行为明显违反了医院所应具备的为原告符某1及时、准确诊断、采取恰当的治疗措施，竭尽自身所能医治原告符某1的基本义务，由此导致延误了原告符某1的诊治，故其医疗行为具有一定的过错。因此参考医疗过错鉴定结论，综合考察原告符某1自身的原发病因素与医方的过失因素，衡量两者的原因力比例大小，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，本院酌情确定被告对原告符某1双膝关节功能受限等病症应承担5％的过错责任，被告按5%的比例赔偿原告符某1的损失。原告符某1要求被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费合理合法，本院予以支持。二、被告应支付原告赔偿金额的核定。1、医疗费：因被告对原告第一次住院的诊疗行为正确，故原告主张被告应赔偿第一次住院期间的医疗费没有事实依据，本院不予支持。原告随后的住院及门诊治疗医疗费损失共计12588.04元。2、住院伙食补助费：按照每天100元计算住院29天（2013年3月20日至同月30日在南方医院住院10天，2013年10月23日至11月11日在湛江市第一中医医院住院19天），为2900元。3、残疾赔偿金：原告符某1主张其残疾赔偿金应按城镇标准计算，被告对此无异议，本院予以确认。原告主张其残疾赔偿金按照2016年广东省城镇居民可支配收入37684.3元计算可行，本院予以采纳。其残疾赔偿金为37684.3元×20×44%=331621.84元。4、护理费：原告符某1主张住院期间及出院后由其父亲护理，原告主张护理标准参照广州市最低工资标准1895元计算可行，本院予以采纳。住院期间的护理费为1895÷30×29=1831.83元。结合原告第二次出院后下肢仍有疼痛活动受限的病情，其主张出院后护理费合理，本院亦予以支持。其出院后护理费的护理期限自2013年3月31日计算至定残前一日即2017年8月16日，扣除在湛江市第一中医医院住院天数。故原告符某1出院后护理费为1895×12个月×4年+1895×4个月+1895÷30×16天-1895÷30×19=98350.5元。5、鉴定费：根据鉴定费发票，三次鉴定费共18500元。上述原告符某1的损失共计463960.38元，应由被告按损失总额的5％赔偿，即23198.02元。原告符某1目前因强直性脊柱炎、风湿性关节致双膝关节功能部分丧失、双肘关节功能障碍对其造成较大的精神损失，其要求被告赔偿精神损害抚慰金合理合法，本院予以支持，根据侵权行为造成的后果、被告的过错程度，该精神损害抚慰金数额应以5000元为宜。上述两项合计，被告应支付两原告的赔偿金额为28198.02元。原告未提交交通费的正式票据，其主张交通费损失不符合法律规定，本院不予支持。原告符某2要求被告向其赔偿精神损害抚慰金无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起五日内，南方医科大学南方医院赔偿给符某1医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计28198.02元。二、驳回符某1的其他诉讼请求。三、驳回符某2的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费347元，由符某1负担247元（于本判决生效之日起五日内向本院交纳受理费247元），由南方医科大学南方医院负担100元（于本判决生效之日起五日内向本院交纳受理费100元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴彤彤人民陪审员  王群策人民陪审员  朱雪梅二〇一九年二月二十六日书 记 员  何蔓茵