江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)苏03民终7866号上诉人(原审原告)：朱兰英,女,1944年1月21日出生,汉族，务农，住江苏省睢宁县。上诉人(原审原告)：王新道,男,1967年8月26日出生,汉族，务农，住江苏省睢宁县。上诉人(原审原告)：王道玲,女,1968年7月16日出生,汉族，务农，住江苏省睢宁县。上诉人(原审原告)：王建道,男,1970年8月17日出生,汉族，务农，住江苏省睢宁县。上诉人(原审原告)：王冬梅,女,1976年5月6日出生,汉族，务农，住江苏省睢宁县。上诉人(原审原告)：王道全,男,1981年5月13日出生,汉族，现役军人，住江苏省睢宁县。被上诉人（原审被告）:徐州矿务集团总医院,住所地徐州市煤建路**。法定代表人：荣良群，该院院长。委托诉讼代理人：李海燕，女，1966年1月7日出生，汉族，该院工作人员，住徐州市。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日出生，汉族，该院法律顾问，住徐州市泉山区。上诉人朱兰英、王新道、王道玲、王建道、王冬梅、王道全因与被上诉人徐州矿务集团总医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2018）苏0311民初2361号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人朱兰英、王新道、王道玲、王建道、王冬梅、王道全上诉请求：一、撤销徐州市泉山区人民法院（2018)苏0311民初2361号民事判决，查清事实，发回重审或者依法改判；二、判令被上诉人承担全部赔偿责任，并负担一二审诉讼费用。事实和理由：一、患者王正友于2018年3月27日因高血压、头晕由睢宁县张圩卫生所转入徐州矿务集团总医院，该院受经济利益驱使，不顾患者年迈、血压高，在未排除头部病症、未对患者进行全面检查、科学论证且未对患者家属及本人进行充分告知的情况下，于次日草率对患者行心脏支架手术。事后，护士欺骗家属，不让家属看签字内容，于术后在患者身体十分危重、虚弱的情况下立即要求患者补签字，弄虚作假。术中及术后用药不当，对血压高达220的患者过度使用抗凝血药物致患者王正友大面积脑干出血死亡。二、患者护理标准为特级护理，但医院玩忽职守、并未对患者执行特级护理，对患者置之不理。患者本应绝对卧床，术后次日下午患者还是头晕、头疼，医护人员称睡多了，要求其多下地走动，直接增大了患者术后风险。三、主治医生、值班医生严重不负责任，术后对患者不闻不问，听之任之，是造成患者死亡的最直接原因。术后次日午后，患者又一次出现头晕、恶心、呕吐，经家属多次呼救，医生不到场；护士简单过问后离开。整个下午及一整夜，患者曾出现神志不清、胡言乱语等症状呼叫多次医生均未出现；也没有及时做出相应的救治措施和相应的检查，次日早晨出现严重昏迷，再次呼叫医生时，医生称比较忙需要查完房仍拒绝到场施救，脱岗20小时，放任危险无限扩大，最终导致患者死亡。被上诉人徐州矿务集团总医院答辩称，根据南京金陵司法鉴定所的司法鉴定书，鉴定结论是医方的过错与患者的死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，建议参与度为20%到30%为宜。对于鉴定意见第2条关于抗凝药物使用不规范这一条，被上诉人事后也查看了药品说明书，药品说明书中并没有特别的要求。对于患者家属反映的问题，被上诉人已及时作出了书面答复。患者的儿子反映多次呼叫医护人员不到场的事情不存在，通过调取监控录像，显示3月29日下午16:40分左右，患者的亲人王浩去护士站反映问题，医生王丹已经进入了病房，在病房里呆了3分钟，在走廊里碰到了冯主任，冯主任没有进病房。王丹医生回到护士站后，刁主任也在护士站，到16:50三位护士因交接班进入病房，17:00左右护士进入病房根据医嘱显示给患者服用的氨氯地平降压药。3月30日患者晨起如厕后，诉头晕、头部昏沉感，继而出现意识不清，被上诉人急诊行头颅CT检查，转入ICU抢救治疗。一审法院判决医院承担30%的责任，认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。一审法院认定事实：朱兰英系患者王正友之妻，王新道、王道玲、王建道、王冬梅、王道全系王正友的子女。2018年3月27日，王正友因“发作性头晕伴胸痛6小时”至徐州矿务集团总医院住院治疗。入院初步诊断为：1、急性冠脉综合征，2、高血压3级（极高危），3、窦性心动过缓。2018年3月28日，徐州矿务集团总医院为王正友行选择性冠状动脉造影，并于LAD狭窄处植入药物支架2枚。2018年3月30日，该院又在局麻下行脑内血肿钻孔引流术。术前与术后诊断均为脑出血、脑疝。后患者王正友病情持续恶化，于2018年4月3日死亡。死亡诊断为：1、左颞叶脑出血，2、脑疝。2018年4月24日，朱兰英、王新道、王道玲、王建道、王冬梅、王道全提起民事诉讼，请求判令徐州矿务集团总医院赔偿医药费79383元、死亡赔偿金261732元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金50000元，交通费7980元，合计435437元。2018年7月4日，一审法院委托南京金陵司法鉴定所对徐州矿务集团总医院是否存在医疗损害的过错及相应的因果关系、原因力大小进行鉴定。2018年9月13日，该鉴定所作出金陵司法鉴所[2018]医损鉴字第84号司法鉴定意见书，该意见书第六项分析说明陈述如下：(一）医疗行为评价。根据患者主诉、临床表现、医方辅助和身体检查所见，医方门诊及入院初步诊断“急性冠脉综合征、高血压病3级、窦性心动过缓”明确，行冠脉手术具有指征，术式采取“选择性冠状动脉造影术+必要时支架植入术”未违反心血管治疗诊疗指南，且与患者及家属充分沟通，术程顺利，术前及术后预防性抗凝、控制血压及对症支持治疗符合诊疗原则和规范，但是医方存在以下过错：1、医方诊断思路欠全面。根据医方入院病历记载，“患者晨起时发病，突发头晕不适，伴胸痛、胸闷、心悸、恶心呕吐1次，测血压220/130mmHg，既往有高血压病史”，医方未能及时行头颅CT等影像学检查，明确或排除患者颅内病变的可能性（如脑梗塞或出血后改变)，存在过错。2、抗凝药物使用不规范。根据医方医嘱记载，医方在患者心脏支架植入术前使用阿斯匹林肠溶片、替格瑞洛片等，术后加用依诺肝素纳注射液，抗凝治疗方案未违反诊疗常规。但是，医方未能减少用药种类，以减少药物相互作用引起的药物不良反应，降低对患者脑出血后治疗的影响因素，尤其是术后使用依诺肝素钠药物预防深静脉血栓形成时，未按照药品说明书的要求“每次注射前应测定凝血时间，注射剂量一般为4000iu，皮下注射，每日一次”，存在过错。3、降压药物使用不规范。医方在患者发生脑出血后，使用硝酸甘油含服及硝酸甘油注射液静脉滴注降压，09:30时，测患者为血压174/85mmHg;09:51时，医方又使用降压药物盐酸乌拉地尔注射液200mg，静脉注射，10:40时，患者血压跌至56/300mmHg，10:55时，血压仍在67/37mmHg，医方给予扩容、升压，应用多巴胺、去甲肾上腺素药物治疗。因此，医方使用硝酸甘油含服、硝酸甘油注射液静脉滴注和盐酸乌拉地尔注射液200mg静脉注射，进行降压治疗，不符合“脑出血”的诊疗常规，存在过错。4、临床护理工作欠规范。患者入院后，医方给予特级护理、病重医嘱。但是，护理人员未遵从分级护理制度，严密观察病情变化，未向患者讲明绝对卧床休息的重要性，也没有相应措施解决患者床上大、小便的问题，存在过错。(二）因果关系及原因力大小分析。根据病史记录及影像学资料，患者如厕后，出现头晕、头部昏沉感、大汗淋漓、呼之不应，头颅CT显示左侧颞叶脑出血伴大面积脑梗。脑出血产生的原因与患者自身的高龄、长期的高血压导致的脑部小动脉玻璃样变性、在此基础上，解大便时用力，导致血压骤然升高，脑血管破裂等因素有关。据此，患者系在原有脑组织在大面积梗塞基础上，继发脑血管破裂出血死亡，故患者死亡主要因素是其自身疾病发生发展所致。但是，医方在对患者的诊疗过程中，未能明确脑组织梗塞之病变，在抗凝治疗中未能谨慎用药，且未按照药品说明书使用依诺肝素钠注射液，在患者出现脑出血后未能规范使用降压药物，在特级护理中未能限制患者活动范围及用力大小，故医方的上述过错因素与患者死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，建议参与度为20%-30%为宜。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，患者王正友在徐州矿务集团总医院接受治疗期间死亡。经鉴定，医方的医疗过错行为与患者王正友死亡有一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。结合患者王正友死亡原因及被告在诊疗过程中的过错，被告徐州矿务集团总医院应当对原告方的损失承担30%的赔偿责任。本案中，原告方的损失如下（除精神损害抚慰金外、不考虑赔偿比例情况下）：1、医疗费，原告主张79383元，有相应的医疗费票据予以证实且被告无异议，予以确认；2、死亡赔偿金，原告提供了王正友的工作证、聘书、股票本、购物卡、工资发放单等证据证明王正友生前为睢宁县张圩供销社职工，对于上述证据的真实性被告无异议，原告按照城镇居民标准计算合法有据，死亡赔偿金应确认为261732元（43622元/年*6年）；3、丧葬费，应确认为36342元（72684元/2）；4、精神损害抚慰金，考虑被告方过错及给原告方造成的精神损害等因素，酌定支持原告16000元；5、交通费，酌定确认为4000元。故，被告徐州矿务集团总医院应向原告支付130437.1元[16000元+（79383元+261732元+36342元+4000元）*30%]。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决：一、被告徐州矿务集团总医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告朱兰英、王新道、王道玲、王建道、王冬梅、王道全各项损失合计130437.1元；二、驳回原告朱兰英、王新道、王道玲、王建道、王冬梅、王道全的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，由被告徐州矿务集团总医院负担990元，六原告共同负担2310元；鉴定费10000元，由被告徐州矿务集团总医院负担。本院二审期间，上诉人提供2018年4月2日8时34分对主治医生武唯洪的录音一份，证明医生没有全面检查，没有排除潜在的隐患。经质证，被上诉人对录音本身没有异议，但认为证明的内容主要是说明术前检查不完善的过错，在医疗鉴定的时候上诉人提出过，这一过错不是导致病患死亡的原因。上诉人认为鉴定结论不公，主张被上诉人的过错是导致患者死亡的直接原因、被上诉人应承担100%的赔偿责任。但在二审期间，上诉人未提供证据证实一审期间司法鉴定程序违法，也未提供足以反驳该鉴定结论的相应证据。本院对于一审查明的事实予以确认。本院认为，患者王正友因“发作性头晕伴胸痛6小时”至徐州矿务集团总医院住院治疗，在住院期间因脑出血经抢救无效死亡。经一审法院委托，南京金陵司法鉴定所鉴定认为，患者系在原有脑组织在大面积梗塞基础上，继发脑血管破裂出血死亡，患者死亡的主要因素是其自身疾病发生发展所致；医方在诊疗过程中未能明确脑组织梗塞之病变，在抗凝治疗中未能谨慎用药，且未按照药品说明书使用依诺肝素钠注射液，在患者出现脑出血后未能规范使用降压药物，在特级护理中未能限制患者活动范围及用力大小，医方的过错因素与患者死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。六上诉人主张被上诉人在诊疗过程中的过错是导致患者死亡的直接原因、应承担全部赔偿责任，但在二审期间未能提供足以推翻上述鉴定结论的相关证据，也无证据证实司法鉴定机构鉴定程序违法。故原审法院根据本案具体情况，确认徐州矿务集团总医院承担30%的赔偿责任并无不当。综上，上诉人朱兰英、王新道、王道玲、王建道、王冬梅、王道全的上诉请求不能成立，依法予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1625元，由上诉人朱兰英、王新道、王道玲、王建道、王冬梅、王道全负担。本判决为终审判决。审判长 周 博审判员 王英惠审判员 李书英二〇一九年二月十三日书记员 董硕园