湖北省枣阳市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0683民初482号原告：汪文状，男，2009年8月31日出生，汉族，住枣阳市，法定代理人：魏某，女，1975年5月20日出生，汉族，住址同上，系汪文状之母。委托诉讼代理人：罗卜彦，湖北金鹤律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司。住所地，枣阳市襄阳路**。负责人：杨冰，任该公司经理。委托诉讼代理人：黄先元，湖北明讼律师事务所律师。原告汪文状与被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称中财保枣阳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告汪文状之法定代理人魏某、委托诉讼代理人罗卜彦，被告中财保枣阳公司之委托诉讼代理人黄先元到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告汪文状向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告在其承保的学生、幼儿意外伤害保险限额内给付医疗费用保险金3万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年8月31日，原告母亲为原告在被告处投保学生、幼儿意外伤害保险，合同主要约定：“意外门诊急诊费补偿，每人保险金额3000元，保险费10元，给付比例80%，每次事故免赔额100元，附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住：住院费用补偿人保险金额30000元，保险费35元，住，住院医疗免赔额100元待期90日。2018年6月8日汪文状因交通事故受伤，原告按合同约定向被告主张理赔30000元的保险金遭到拒绝，为此诉至法院请求保护原告诉讼请求。被告中财保枣阳公司辩称：1.原告发生交通事故后没有向保险公司报案，对扩大的损失保险公司不应承担；2.原告身体损伤是因第三方侵权所致，故其主张的住院费用应扣除第三方赔付部分及医保外用药和合同约定的免赔额；3.义齿安装费用不属于保险赔付范围；4.保险公司不承担诉讼费用。本院经审理认定事实如下：汪文状系枣阳市琚湾镇XX小学学生。2017年8月31日，汪文状的监护人向中财保枣阳公司投保学生、幼儿意外伤害保险，中财保枣阳公司签发了汪文状的监护人为投保人，汪文状为被保险人，受益人法定的保险单。保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止，保险费80.00元。保险条款主要内容为：意外事故、残疾给付，每人保险金额50000.00元，保险费15.00元，附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）；意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额3000.00元，保险费10.00元，给付比例80%，每次事故免赔额100.00元，附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版）；住；住院费用补偿人保险金额30000.00元，保险费35.00元，住，住院医疗免赔额1000元，等待期90日。特别约定：住院医疗：参保学生因意外事故住院治疗，或首次投保（或非连续投保）90天等待期后因疾病住院治疗，对其发生的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的100元免赔额后，对其余额按50%-90%（100元以上至5000元的部分给付50%；5000元以上至10000元的部分给付60%；10000元以上至15000元的部分给付70%；15000元以上至20000元的部分给付80%；20000元以上的部分给付90%；）比例给付住院医疗保险金；以上赔付比例分段金额不含起数含止数；意外门诊在扣除100元免赔额后，剩余部分按照80%的比例赔付。2018年6月8日，汪文状被案外人黄永新驾驶的摩托车撞伤。枣阳市公安局交通警察大队认定：黄永新负事故的主要责任，汪文状负事故的次要责任。汪文状伤后在枣阳市一医院住院治疗14天，支付医疗费11623.89元。2018年10月9日，汪文状在该院门诊复查，支付CT费、放射费合计304元。当日，汪文状之母魏某委托襄阳汇驰司法鉴定中心对汪文状伤情进行鉴定。2018年10月11日，该中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人汪文状护理60日，营养60日；2.后续治疗费义齿安装2500元/颗（使用寿命均为10年左右），颅脑康复检查治疗费约需壹仟伍佰元。后因魏某与中财保枣阳公司、黄永新就赔偿事宜未能达成一致。汪文状于2019年1月17日分别将中财保枣阳公司、黄永新诉至本院。上述事实，有原、被告举证材料及开庭笔录在卷佐证。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。原、被告的争议焦点为：一、原告意外伤害系第三方所致，被告给付保险金时能否扣除原告已获得赔偿、非医保用药费用以及原告义齿安装费用是否属被告免责范围？二、本案保险金给付数额如何确定？关于焦点一，《中华人民共和国保险法》第二条规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案双方所订立的合同为人身伤害意外保险合同，属人身保险范畴。根据上述规定，当被保险人发生合同约定的意外伤害情形时保险人应按合同约定承担给付保险金。因此无论原告汪文状是否获得第三者的医疗费赔偿，被告中财保枣阳公司仍应按照保险合同约定赔付医疗费。被告辩称依据保险条款给付保险金时应扣除原告已获得赔偿、非医保用药费用以及原告义齿安装费用属被告免责范围，但其向投保人签发的保险单中相关免责条款的字体未加黑加粗，或以其他方式进行明显标志，未足以引起投保人注意，审理中其提供交《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》、《致学生家长的一封信》等证据没有投保人签字，原告的监护人也否认被告向其告知过相关内容，被告不能证明就免责条款向投保人作出过提示和解释说明，故该条款对原告不具有约束力。被告应按照保险合同约定向原告给付保险金。被告辩称的扣除原告已获得赔偿、非医保用药费用以及原告义齿安装费用的理由，本院不予以采信。关于焦点二，原告主张要求被告按住院费保险限额定额给付保险金30000元，本院认为应根据实际住院费用确定保险金给付数额，而非不论实际费用多少一概定额给付。本院核定原告的损失为：1.门诊CT、放射费304元；2.住院费11623.89元；3.颅脑康复检查治疗费1500元；4.义齿安装费17500元；2500元/颗×7次。原告汪文状受伤时9周岁，本院参照鉴定意见义齿每次使用寿命10年，按人均寿命75周岁确定更换次数为7次。审理中，原告同意按分级累进方式计算给付保险金额，本院予以确认。以上第1项304元在意外门诊急诊费用项下给付，计算公式为［（304-100）×80%=163.20元］。第2、3、4项合计30623.89元在住院费用补偿项下按保险单约定的分级累进、比例给付方法计算为：［（5000-100）×50%+（10000-5000）×60%+（15000-10000）×70%+（20000-15000）×80%+（30623.89-20000-100）×90%=22421.50元］。门诊费、住、住院费补偿项合计225840元，由中财保枣阳公司按保险合同约定给付。原告诉求要求被告按住院费保险限额给付保险金30000元，超出部分，本院不予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司支付原告汪文状保险金22584.70元，于本判决生效后五日内付清；二、驳回原告汪文状其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取为275元，由原告汪文状负担100元，被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担175元，于本判决生效后五日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费。开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，帐号17×××56。上诉人也可将上诉案件受理费交到本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  肖志刚二〇一九年二月二十八日书记员  肖 辉