安徽省淮北市相山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0603民初1298号 原告：张玉华，女，1964年10月12日出生，汉族，濉溪同济医院退休职工，住安徽省濉溪县。 原告：程博澜，女，1989年7月29日出生，汉族，淮北邮政管理局职工，住安徽省淮北市相山区。 原告：程邦耀，男，1992年4月20日出生，汉族，无固定职业，住安徽省濉溪县。 原告：程拯艮，男，1992年4月20日出生，汉族，淮北市发改委工作人员，住安徽省濉溪县。 上述四位原告共同的委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。 上述四位原告共同的委托诉讼代理人：于伟勇，上海市联合律师事务所律师。 被告：淮北市中医医院，住所地安徽省淮北市相山区人民路**。 法定代表人：丁启，该医院院长。 委托诉讼代理人：黄风雷，该医院员工。 委托诉讼代理人：张亚琳，安徽日月律师事务所律师。 被告：上海东方肝胆外科医院，住，住所地上海市杨浦区长海路**/div> 法定代表人：吴孟超，该医院院长。 委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。 原告张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮与被告淮北市中医医院（以下简称淮北中医院）、上海东方肝胆外科医院（以下简称东方肝胆医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月28日立案后，依法适用简易程序进行审理。被告东方肝胆医院在提交答辩状期间提出管辖权异议，本院作出（2018）皖0603民初1298号民事裁定书，裁定驳回被告东方肝胆医院的管辖权异议。审理过程中，当事人申请对医疗过错等进行鉴定。因案情复杂，本案于2018年10月30日裁定转为普通程序，于2018年12月6日公开开庭进行了审理。原告张玉华、程博澜、程拯艮及其与原告程邦耀共同的委托诉讼代理人于伟勇，被告淮北中医院委托诉讼代理人张亚琳，被告东方肝胆医院的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。应原告方申请，鉴定人员到庭接受质询。本案现已审理终结。 张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮向本院提出诉讼请求：1、判令淮北中医院、东方肝胆医院赔偿金各项费用443000.80元；2、判令淮北中医院、东方肝胆医院向支付精神损害赔偿费5万元；3、诉讼费用由淮北中医院、东方肝胆医院承担。庭审过程中，张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮将诉讼请求变更为：1、判令东方肝胆医院赔偿各项损失261610.12元；2、判令淮北中医院赔偿损失1元。事实与理由：患者程祥利，男，殁年52岁。2015年1月20日，患者因“原发性肝癌”入住东方肝胆医院。同月26日在全麻下行右肝特大肿瘤切除术。术后早期出现发热、膈下胆漏（积液）并感染、胸腔积液、腹腔积液等，经反复穿刺、膈下置管引流治疗后，膈下胆漏“包裹”，患者于2015年2月17日带膈下引流管出院。出院后，患者在淮北当地医院检查发现膈下积液细菌培养阳性。为此，患者于2015年3月10日至同年5月12日第2次入住东方肝胆医院，予抗菌等药物、B超引导下膈下积液穿刺置管引流、ERCP下鼻胆管引流等治疗，东方肝胆医院认为胆漏已“治愈”出院。但是，患者出院后仍有发热、腹痛，于2015年5月25日又到淮北中医院住院检查，发现膈下仍有“胆漏积液”。经保守治疗约2周，无明显好转于2015年6月8日出院。为进一步治疗，患者于2015年6月16日至7月15日第3次入住东方肝胆医院治疗。入院后予膈下穿刺置管引流，引流出脓性液体30ml，予抗菌和术区放射等治疗。胸部CT发现“右肺多发转移瘤”，予门诊放射治疗。2015年8月至10月，患者又在淮北中医院和淮北矿工总医院多次住院予对症支持治疗，但胆漏仍未愈。2015年10月27日，患者又因发热、胆漏、胸腹腔积液、膈下引流液增多第4次入住东方肝胆医院治疗。经引流治疗，医生认为已形成包裹，无须再治疗于同年11月9日出院。2015年12月16日，第3次到淮北中医院医院治疗，入院后患者出现“胸口憋闷、浓痰难咳、时有发热（38.4℃）、昏迷”等临床表现，开始出现咳嗽痰中带胆汁，但该院医生认为是“1、原发性肝癌伴肺转移，2、肺部感染，3、右侧胸腔积液”，予一般抗菌对症治疗。随后患者病情进行性加重，淮北中医院认为是“慢加急性肝衰竭”，建议转外院治疗，于是患者于12月29日出院。 2016年1月4日，患者第5次入住东方肝胆医院治疗。入院后检查发现膈肌已破，诊为“支气管胸膜胆汁漏”，于1月12日行ERCP鼻胆管引流术+组织胶治疗，但复查B超仍有膈下积液（73mmx36mm）。行膈下积液冲洗引流又导致气胸和液胸。此后患者肺部真菌感染，病情进一步加重，相继出现腹痛腹胀、肝昏迷、呼吸困难等危重情况，终因病情恶化、医生告知医治无望，于2016年1月29日出院，当日病故。综上所述，患者因右肝叶肝癌在东方肝胆医院手术，术后早期即出现“膈下胆漏并感染”，经又在淮北中医院、东方肝胆医院反复住院治疗共194天（淮北中医院36天、东方肝胆医院158天），历时1年余未治愈，治疗期间又引发和继发肺部感染和肿瘤肺转移、膈肌破裂并右侧液气胸、支气管胸膜瘘和胆漏、肝昏迷、呼吸衰竭等严重并发症，最终导致患者医治无效死亡。 张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮认为，在诊治患者程祥利疾病的过程中，淮北中医院、东方肝胆医院存在以下主要医疗过失：一、东方肝胆医院存在对术后膈下胆漏延误早期诊断、治疗措施不当等医疗过失。对于患者术后早期膈下胆漏未及时发现，诊断后在一般引流、药物、介入等内科保守治疗未奏效情况下，未尽早采取更积极有效的方法（如手术）治疗；在胆漏未完全治愈或有效控制的情况下，多次中断或终止治疗，使患者多次被迫出院，无奈到外院姑息治疗，放任和导致患者病情反复并进行性加重，以及反复长期住院治疗，治疗历时1年以上，最终因胆漏引发的一系列严重并发症而死亡。因此，东方肝胆医院对患者术后膈下胆漏的处置不当是导致患者病情逐渐恶化和最终死亡的始动因素和最主要的原因。二、淮北中医院存在对“支气管胸膜瘘”的误诊、延误及时诊治的医疗过失。患者出现咳嗽痰中带胆汁、支气管胸膜瘘时，淮北中医院对病情判断有误，误将支气管胸膜瘘当做一般肺部感染和肝衰竭治疗，延误了支气管胸膜瘘的及时诊治，致使患者病情急剧加重、最终导致肺功能衰竭。因此，淮北中医院对支气管胸膜瘘的误诊误治是加速患者死亡的重要原因。淮北中医院、东方肝胆医院的上述医疗过失行为表明，淮北中医院、东方肝胆医院未尽到应尽的医师谨慎注意义务、不良后果预见和回避义务，以及疾病（包括并发症）的积极治疗义务，其诊治水平未达到应有的现代临床“医疗水准”。并且，淮北中医院、东方肝胆医院的上述医疗过失与患者的死亡存在明确的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条和第57条的规定，淮北中医院、东方肝胆医院依法应承担相应的医疗损害赔偿责任。为维护张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮的合法权益，特提起诉讼，请求判如所请。 淮北中医院辩称，患者在院住院期间先后进行了各项检查，并进行两次院内会诊及一次院外会诊，院方诊断明确，治疗方法恰当，其家属也知晓病情，院方无误诊及延误治疗发生，患者的死亡与院方的诊疗行为无因果关系，请依法驳回对淮北中医院的诉请。 东方肝胆医院辩称，张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮要求东方肝胆医院承担赔偿责任在本案中缺乏事实和法律依据。本案实际上经过两家法院受理，在上海市法院起诉的时候，根据张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮的申请，法院已经委托上海市虹口区医学会做了鉴定，认定东方肝胆医院的诊疗行为没有医疗过错，程祥利最终的死亡和医疗诊断无关。张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮接着又向本院起诉，受理后又进行了鉴定，结论和上海的医疗鉴定意见是相同的，故东方肝胆医院的诊疗行为无过错，请依法驳回张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮的诉请。 本院经审理认定事实如下：2015年1月20日，程祥利因“原发性肝癌”入住东方肝胆医院，1月26日在全麻下行右肝特大肿瘤切除术，术后病理提示原发性肝癌，术后出现肝功能不全，术后6天出现肝创面胆漏，予以引流，胆漏逐渐局限，2月17日带膈下引流管出院。2015年2月17日至3月9日，程祥利第一次入住淮北矿工总医院诊治。2015年3月10日，程祥利因“胆漏”未愈第二次入住东方肝胆医院。每天膈下引流管引流出胆汁样液体约80ml左右，3月12日行“ERCP留置鼻胆管”引流，膈下引流液明显减少，引流液经培养示施氏葡萄球菌施氏亚种，MRS阳性，故予万古霉素抗感染治疗。后经培养引流液无细菌生长，复查B超及CT，膈下无明显积液区，遂拔除引流管，5月12日出院。2015年5月25日至6月7日第一次入住淮北中医院，接受综合治疗。2015年6月16日，程祥利第三次入住东方肝胆医院，B超检查提示膈下少量积液，予穿刺引流，共引出脓性积液25ml，行细菌培养，提示芽窄食单胞菌及白假丝酵母菌阳性，考虑仍存在胆漏，予CT定位下给予胆漏部位小剂量放射治疗，促进“胆漏”愈合，住院早期胸部CT提示右肺多发转移瘤，7月14日出院。2015年8月6日至10月10日，程祥利先后四次入住淮北矿工总医院诊治。2015年10月10日至10月16日第二次入住淮北中医院，接受综合治疗。2015年10月6日至10月26日，程祥利第六次入住淮北矿工总医院诊治。2015年10月27日，程祥利第四次入住东方肝胆医院。入院诊断：1.原发性肝癌术后，2.肺转移瘤放疗后，3.病毒性××(慢性乙型)。入院后给予保肝支持治疗，拔除腹腔引流管，肺转移瘤给予射波刀治疗，程祥利病情平稳于11月9日出院。2015年11月14日，程祥利入住上海复旦大学附属中山医院诊治。2015年12月16日，程祥利因高热、咳嗽、咳痰第三次入住淮北中医院，入院诊断“1.原发性肝癌伴肺转移，2.肺部感染，3.右侧胸腔积液”，予抗感染、消炎、平喘、化痰等一般治疗，12月28日，咳出黄色类胆汁样液体，并胸闷明显，考虑有胆漏（窦道形成），12月29日上午出院(转外院进一步诊治)。2016年1月4日，程祥利第五次入住东方肝胆医院。主诉：发热并咳嗽胆汁样液体1个月。入院后给予肠内外营养、抗感染、增强免疫力，纠正贫血等支持对症治疗。B超检查示右侧膈下少量积液，穿刺置管引流出20ml左右脓性液体。1月12日再次行ERCP留置鼻胆管引流，并用组织胶封堵瘘口。术后程祥利仍有发热，并且出现肝功能失偿，胆红素持续升高。1月16日胸腔闭式引流，加用大氟康控制真菌感染。1月20日出现血氧饱和度下降，行气管插管呼吸机辅助呼吸，转至ICU抢救治疗，程祥利病情平稳，继续胸腔闭式引流，鼻胆管引流和膈下引流。1月28日程祥利出现昏迷，血压降低，持续高热，胆红素升至491umol/L。1月29日，总胆红素升至516umol/L，……自动出院(临床死亡)，当日程祥利死亡。 程祥利2015年度住院治疗期间产生医疗费401543元，医保报销20万元，自费201543元。2016年度住院治疗期间产生医疗费217915.75元，医保报销96589元，自费121326.75元。程祥利住院治疗期间自行购买药品、输血等另行花费81094元。 本案在审理过程中，根据双方当事人的申请，本院委托南京金陵司法鉴定所对本案医疗过错等进行鉴定。该鉴定中心于2018年10月23日出具金陵司法鉴定所[2018]医损鉴字第100号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：本案程祥利临床死因为原发性肝癌术后并发胆瘘、双肺转移瘤、慢××毒性××，经治疗后发生呼吸循环衰竭功能障碍死亡，淮北中医院、东方肝胆医院两家医院的诊疗行为均不存在过错，与程祥利的死亡后果不存在过错责任上的因果关系。该司法鉴定所收取鉴定费用13000元。应张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮的申请，南京金陵司法鉴定所派3名鉴定人员出庭接受质询，该所收取费用5760元。程祥利亲属未参加鉴定听证会产生交通费737元。 另查，张玉华系程祥利的妻子，程博澜系程祥利的女儿，程拯艮、程邦耀系程祥利的儿子，程祥利父母先于程祥利死亡。张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮曾于2017年以东方肝胆医院为被告，向上海市杨浦区人民法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，在诉讼过程中，该院委托上海市虹口区医学会对东方肝胆医院对程祥利的诊疗过程中是否存在医疗过错等进行鉴定。该医学会作出沪虹医损鉴[2017]004号医疗损害鉴定意见书，认定：程祥利的死亡系肿瘤病情发展所致，与东方肝胆医院的诊疗无因果关系。后上海市杨浦区人民法院作出民事裁定书，裁定该案件按撤诉处理。 以上事实，有张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮提交的程祥利户口簿、结婚证、死亡证明、程博澜、程拯艮、程邦耀户口簿、程启发、徐钦英的死亡证明、病例及出院小结、医药费、新农合补偿单等发票，淮北中医院提交的金陵司法鉴定所[2018]医损鉴字第100号法医临床司法鉴定意见书，东方肝胆医院提交的沪虹医损鉴[2017]004号医疗损害鉴定意见书，以及当事人陈述在卷证明，本院予以认定。 本院认为，程祥利因患病在淮北中医院、东方肝胆医院住院治疗双方之间形成医疗服务合同关系。本案为医疗损害责任纠纷，患者一方应当提供患者与医疗机构之间存在医疗关系，发生医疗损害结果以及医疗机构的诊疗行为存在有过错的证据。医疗机构主张其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者存在法定免责事由的，应当承担相应的举证责任。本案中，南京金陵司法鉴定所对本案所作的金陵司法鉴定所[2018]医损鉴字第100号法医临床司法鉴定意见书认定，程祥利临床死因为原发性肝癌术后并发胆瘘、双肺转移瘤、慢××毒性××，经治疗后发生呼吸循环衰竭功能障碍死亡，淮北中医院、东方肝胆医院两家医院的诊疗行为均不存在过错，与程祥利的死亡后果不存在过错责任上的因果关系。且上海市虹口区医学会对东方肝胆医院对程祥利的诊疗过程中是否存在医疗过错作出的医疗损害鉴定意见书，也认定程祥利的死亡系肿瘤病情发展所致，与东方肝胆医院的诊疗无因果关系。南京金陵司法鉴定所具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见与本案具有关联性，且鉴定人员亦出庭接受质询，两次鉴定意见能够相互印证，故南京金陵司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定意见书可以作为本案认定事实的证据使用。对张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮要求再次进行医疗损害司法鉴定的申请，本院不予准许。 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮提供的证据不能证明淮北中医院、东方肝胆医院对程祥利的治疗行为存在过错，以及程祥利的死亡结果与医疗机构的诊疗行为存在因果关系，不能证明其诉讼主张成立，应承担举证不能的不利后果。故张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮要求东方肝胆医院赔偿各项损失261610.12元，淮北中医院赔偿损失1元的诉讼请求，没有事实及法律依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条、第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮的诉讼请求。 案件受理费5224元，鉴定费用1.3万元，鉴定人员出庭费用5760元，均由原告张玉华、程博澜、程邦耀、程拯艮负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省淮北市中级人民法院。 审 判 长  陈永战 审 判 员  罗晓晶 人民陪审员  王明海 二〇一九年二月二十六日 书 记 员  张 莉 附相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第二条患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。 患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。 第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。 患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。 医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。