四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川16民终1638号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街**远洋大厦**。 负责人：武博，总经理。 委托诉讼代理人：孙桂玲，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张帆，男，1998年10月8日出生，汉族，住四川省武胜县。 委托诉讼代理人：李建红，男，1965年1月6日出生，汉族，住四川省武胜县，系武胜县高石乡新成村村民委员会推荐。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋财保北京分公司）因与被上诉人张帆人身保险合同纠纷一案，不服四川省武胜县人民法院(2018)川1622民初2309号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平洋财保北京分公司的委托诉讼代理人孙桂玲、被上诉人张帆的委托诉讼代理人李建红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 太平洋财保北京分公司上诉请求：1.依法撤销四川省武胜县人民法院(2018)川1622民初2309号民事判决，改判上诉人不承担保险合同赔偿责任431,040元及一审案件受理费7607元；2.本案二审案件受理费由被上诉人负担。事实及理由：一、一审法院错误地认为是否按照工程造价进行足额投保，与被保险人张建双的保险金无关，属认定事实不清、适用法律错误。1.本案基本事实之一为不足额投保，根据太保建工团体意外条款约定，若赔付亦应按照已付保险费占实际应付的保险费的比例承担保险责任，而非按照被上诉人诉求主张的保险金额的全额赔付。上诉人在诉讼前按照0.256的系数（投保工程造价11,000,000元/实际造价42,949,602.62元）计算金额时，总金额包含人身意外伤害保险600,000元及医疗保险60,000元，即便上诉人不免责，赔付金额应当扣减；2.一审法院认为是否按照工程造价进行足额投保，与被保险人张建双的给付的保险金额无关。上诉人认为一审法院的判决结果不符合《中华人民共和国保险法》所折射的法律原理，投保人四川省辰翔建筑劳务有限公司未足额投保，对上诉人显失公平，其实际雇佣人数应多于150人，被上诉人需承担更大的风险。二、一审法院错误的认定张建双死于意外伤害，而实际截至目前，对于张建双的死因尚无官方定论，故上诉人认为一审法院认定基本事实不清。三、被保险人张建双右前臂畸形，完全不符合太保建工团体意外险条款所约定的被保险人为身体健康、能正常工作或劳动的人，而一审法院对此未进行查明及认定，进而判决上诉人承担保险责任错误。四、一审法院错误地认为被保险人张建双在作业过程中故意违反有关安全生产法律、法规和规章无事实及法律依据，一般的生产事故是违反安全法律法规的，张建双未佩戴安全帽等防护工具，导致施工期间摔伤死亡，上诉人应当免责。综上所述，一审法院对张建双是否构成意外伤害、是否为适格的被保险人、是否故意违反有关安全生产的法律、法规和规章以及本案是否构成足额投保等问题，均属认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，在查明事实后，改判支持上诉人的上诉请求。 张帆辩称，1.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求；2.上诉人应当一次性支付被上诉人合计总金额472,897.40元，上诉人承担本案全部诉讼费用；3.上诉人主张投保人未足额投保，但一直未提供保险原件，必须全额赔付，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，不得解除合同，发生保险事故时，保险人应当承担给付保险金的责任；4.中山市的工伤认定决定书已经认定张建双是事故死亡的，是官方定论；5.被保险人张建双是完全健康的人，中山市工伤认定决定书能够证明；6.上诉人主张张建双在工作中故意违反操作流程，在工作现场未佩戴安全帽，但上诉人未提供证据证实；7.案涉事故发生后，2017年7月10日该保险公司指派勘察人员刘明生到现场勘察，上诉人在被保险人继承人主张其承担保险责任后，上诉人就依法履行给付保险金168,960元，上诉人该项主张不能自圆其说，前后矛盾；8.2018年5月2日，张帆向上诉人提起索赔申请，但是上诉人未足额赔付，应当计算延迟履行的利息；9.上诉人的上诉请求无理由，本案诉讼费用应当由上诉人承担。 张帆向一审法院起诉请求：判令太平洋财保北京分公司赔付保险金491,040元及支付利息。 一审法院认定事实：张建双系四川省辰翔建筑劳务有限公司在广东省中山市古镇幸福华庭项目的建筑工人。2017年7月8日17时30分许，张建双在该项目V5号楼30层滚刷涂料时，不慎从操作台上摔下来受伤。 事发当日，张建双被送入中山市古镇人民医院治疗，被诊断为：急性重型颅脑损伤、左侧额颞顶部硬膜下血肿、脑疝、多发性脑组织挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右额部少量硬膜下血肿、右枕骨顶骨骨折、枕部头皮血肿、肺挫裂伤、腰2椎体压缩性骨折、右侧骶骨翼耻骨下支骨折、腰部软组织挫伤等。住院治疗2天后转入江门市中心医院继续住院治疗16天，于2017年7月26日救治无效死亡。共产生住院医疗费147,078.4元，均由四川省辰翔建筑劳务有限公司缴纳。 2015年11月11日，四川省辰翔建筑劳务有限公司为幸福华庭项目土建工程按工程造价11,000,000元、被保险人数150人在太平洋财保北京分公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（保险金额为600,000元/人）及附加意外伤害医疗保险（1年以上，保险金额为60,000元/人，每人每次事故扣100元后按80%赔付），保险期间自2015年11月12日0时起至2017年7月30日0时止，本次事故发生在保险期间内。保险条款载明，在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害（指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害），保险人按照本保险合同的约定承担保险金给付责任。被保险人故意违反有关安全生产的法律、法规和规章的，保险责任免除。投保方式按建筑工程合同造价或施工总面积或被保险人人数三种方式投保。附加意外伤害医疗保险适用医疗费用补偿原则，若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得被偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。 张帆系张建双之子，死者张建双的唯一第一顺位继承人。2017年8月4日，张帆与四川省辰翔建筑劳务有限公司就张建双工伤死亡一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金签订协议书，认可张建双死亡前医疗期间所有的医疗费均系四川省辰翔建筑劳务有限公司缴纳。2018年5月23日，太平洋财保北京分公司向张帆支付了保险金168,960元。 一审法院认为，四川省辰翔建筑劳务有限公司与太平洋财保北京分公司签订的保险合同《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》系双方真实意思表示，合同成立并合法有效，对双方当事人均具有约束力。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，四川省辰翔建筑劳务有限公司为幸福华庭项目土建工程在太平洋财保北京分公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险期间自2015年11月12日0时起至2017年7月30日0时止，已足额向太平洋财保北京分公司支付保险费7.7万元。张建双系四川省辰翔建筑劳务有限公司在该项目的建筑工人，其享有被保险人身份。2017年7月8日17时30分许张建双在太平洋财保北京分公司承保的项目上做工时，不慎从操作台上摔下来受伤并经医治无效死亡，属于太平洋财保北京分公司承保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的理赔范围。太平洋财保北京分公司提供的证据不能充分证明本案事故属于保险合同约定的免赔事由，且针对该起事故其已按保险理赔流程向张帆支付了保险金168,960元，故其辩称张建双死亡后，未向保险公司报案，私自火化，未经专业机构鉴定死亡原因，致使保险公司无法确认其死亡是否符合保险合同赔付的条件，且张建双在作业中违反建筑法相关规定的安全规范，属于保险合同约定的免赔事由的主张，无事实及法律依据，依法不予以支持。因本案的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险系四川省辰翔建筑劳务有限公司为项目的建筑工人所购买，投保方式按建筑工程合同造价11,000,000元及被保险人人数150人两种方式投保，太平洋财保北京分公司在承保时应充分了解项目造价及保险人数，投保工程造价是否足额与被保险人之一的张建双无关，故太平洋财保北京分公司辩称的该工程为不足额投保，应按未足额比例计算赔付保险金额不符合法律规定，不予以支持。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险金额为600,000元/人，被保险人张建双未指定受益人，张帆作为被保险人死者张建双的第一顺位继承人可以主张权利，故太平洋财保北京分公司应向张帆支付人身意外伤害保险金额600,000元，扣除其已向张帆支付了保险金168,960元后，还应支付保险金431,040元（600,000元-168,960元）。因保险条款约定，附加意外伤害医疗保险适用医疗费用补偿原则，若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。张建双死亡前医疗期间所有的医疗费均系四川省辰翔建筑劳务有限公司缴纳，即张建双的工作单位已对其医疗费用进行了补偿，故张帆请求太平洋财保北京分公司支付附加意外伤害医疗保险60,000元的主张，依法不予以支持。因太平洋财保北京分公司与张帆诉争的保险金额未确定，故张帆请求太平洋财保北京分公司支付保险金利息的主张，不符合法律规定，依法不予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条、第四十二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、太平洋财保北京分公司支付张帆保险金431,040元；二、驳回张帆的其他诉讼请求。案件受理8666元，由张帆负担1059元，由太平洋财保北京分公司负担7607元（张帆已垫支案件受理费7607元，执行中由太平洋财保北京分公司一并支付给张帆）。 二审中，太平洋财保北京分公司向本院提交了下列证据：1.中山市安全生产监督管理局古镇分局的鉴定结论复印件一份，拟证明张建双受伤的本次事故属于一般生产安全事故，安全事故说明违反了安全生产法律法规；2.中山市劳动人事争议仲裁委员会中劳人仲案字﹝2018﹞3722号仲裁裁决书复印件以及中铁建工集团有限公司幸福华庭土建工程项目经理部与四川省辰翔建筑劳务有限公司签订的幸福华庭土建工程建设工程施工劳务分包合同不完整复印件一份，拟证明合同第四条确定合同价款为42,949,602.62元，是由中山市安全生产监督管理局确认的，裁决书及合同均为中山市安全生产监督管理局古镇分局邮寄给一审法院的；3.四川省仪陇县人民法院（2018）川1324民初1009号民事判决书复印件一份，太平洋财保北京分公司意外医疗保险限额60,000元，四川省辰翔建筑劳务有限公司已经支付医疗费，保险公司不应当再支付；4.中山市安全生产监督管理局古镇分局对张帆、王树雄、鲜晓辉的询问笔录复印件各一份，拟证明当时张建双在施工时没有佩戴安全帽等安全防护用具，违反安全法规，属于太平洋财保北京分公司的免责事项。 张帆对上列证据的质证意见：中山市的工伤认定书认定了张建双是因工伤死亡的，上班也戴了安全帽的，摔下来的时候安全帽摔掉了。 本院经对上述证据审查、判断后认为，1.对于中山市安全生产监督管理局古镇分局的鉴定结论，中山市安全生产监督管理局古镇分局是案涉事故责任认定的主管单位，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项“一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者10,000,000元以下直接经济损失的事故。”该鉴定结论认定本次事故属于一般事故，但并不能证明该事故的发生是张建双违反安全生产法律法规造成的；2.对于仲裁裁决书复印件以及劳务分包合同复印件，上诉人虽主张两份复印件是中山市安全生产监督管理局古镇分局邮寄给一审法院的，但是两份复印件均无古镇分局单位盖章，其中的劳务分包合同书显示共28页，但该合同复印件仅有封面及第1、4、16页，故无法确认该两份证据来源的合法性及内容的真实性，亦不能充分证明保险人太平洋财保北京分公司就保险标的或者被保险人的有关情况向投保人四川省辰翔建筑劳务公司提出过询问，而投保人四川省辰翔建筑劳务公司就保险标的中的合同造价因故意或重大过失未履行如实告知义务的事实，因而不能达到太平洋财保北京分公司的证明目的，故对该两份证据的证据能力及证据效力本院不予确认;3.对于四川省仪陇县人民法院（2018）川1324民初1009号民事判决书复印件，张帆已经在一审中提供其与四川省辰翔建筑劳务公司签订的赔偿协议书，一审法院已经查明张帆认可张建双死亡前医疗期间所有的医疗费均系四川省辰翔建筑劳务有限公司支付，已经确定太平洋财保北京分公司不承担赔偿医疗费的责任，故对该份证据的证据效力本院予以确认；4.对于中山市安全生产监督管理局古镇分局对张帆、王树雄、鲜晓辉的询问笔录，有古镇分局盖章证实其来源的合法性，但张帆、王树雄、鲜晓辉均证实本案事发时不在现场（仅鲜晓辉一人称张建双事发时未佩戴安全帽和安全带），三人均不能证实事发的具体经过情况，不能确实证明张建双有违反安全生产法律、法规或规章的行为从而导致本案事故发生的事实，因此，该询问笔录不能达到太平洋财保北京分公司的证明目的，本院对其证据效力不予确认。 被上诉人张帆未向本院提交新的证据。 二审查明：中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第四条（“如实告知”）载明：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担给付保险金责任。”同时，该建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十条载明：“本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。 二审审理查明的其余案件事实与一审审理查明的案件事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点为：1.案涉保险合同是否为不足额投保；2.张建双是否死于意外伤害；3.张建双是否属于保险条款约定的身体健康、能正常工作或劳动的被保险人；4.张建双是否故意违法有关安全生产的法律法规和规章及太平洋财保北京分公司是否应免除赔偿责任。 关于案涉保险合同是否为不足额投保的问题。太平洋财保北京分公司向一审法院提供了2015年9月15日及2015年10月15日四川省辰翔建筑劳务有限公司与发包单位签订的对合同工程总价约定不同的两份《幸福华庭土建工程建设工程施工劳务分包合同》复印件，其中2015年10月15日四川省辰翔建筑劳务有限公司与太平洋财保北京分公司订立保险合同时提供的与发包单位签订的合同载明的工程总造价为11,000,000元（即投保的工程总造价）,2015年9月15日四川省辰翔建筑劳务有限公司与发包单位签订的合同载明的工程总造价为42,949,602.62元。太平洋财保北京分公司没有提供充分证据证实四川省辰翔建筑劳务有限公司在订立保险合同时提供的工程总造价为11,000,000元的劳务合同系虚假合同；也没有提供充分证据证实四川省辰翔建筑劳务有限公司与发包单位签订的工程总造价为42,949,602.62元的合同的真实性，以证明四川省辰翔建筑劳务有限公司未按工程总造价足额投保的事实。同时，根据案涉建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第四条的规定，太平洋财保北京分公司作为专业的保险机构，应当知道其应承担的相应的风险责任，其在一、二审中亦未提供充分证据证实在订立本案保险合同时，就保险标的或者被保险人的有关情况向投保人四川省辰翔建筑劳务公司提出过询问，而投保人四川省辰翔建筑劳务公司就保险标的或者被保险人的有关情况因故意或重大过失未履行如实告知义务的事实；另外，本案保险事故发生至今，太平洋财保北京分公司亦没有以投保人四川省辰翔建筑劳务公司故意或者因重大过失未履行如实告知义务而提出解除合同的意思表示。因此，太平洋财保北京分公司与四川省辰翔建筑劳务公司订立的保险合同合法有效，在约定的给付保险金的事由发生时，应依法履行合同约定的给付保险金的义务。故对太平洋财保北京分公司提出的投保人未足额投保、其应按照投保人已付保险费占实际应付的保险费的比例承担保险责任的上诉意见，本院不予支持。 关于张建双是否死于意外伤害而太平洋财保北京分公司是否免责的问题。根据本院查证的案件事实，中山市120急救中心院前急救医疗记录，张建双被初步诊断为高处坠落伤，救治原因为“创伤类、高处坠落伤、架子上摔下”；中山市人力资源与社会保障局认定工伤决定书亦查明张建双在案涉工地滚刷涂料时，不慎从操作台上摔下受伤，后送医不治身亡的事实；中山市安全生产监督管理局古镇分局对张帆、王树雄、鲜晓辉的询问笔录亦能证实张建双从架子上摔下受伤的事实；中山市安全生产监督管理局古镇分局鉴定结论亦证实张建双不慎从1.2米高凳上摔倒在地后送医抢救无效死亡的事实。太平洋财保北京分公司未提供充分证据证实张建双并非死于案涉建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第十条规定的意外伤害情形的事实，故对其提出的张建双非死于意外伤害而其不承担赔付责任的上诉意见，本院不予支持。 关于张建双是否属于保险条款约定的身体健康、能正常工作或劳动的被保险人的问题。根据本案查证的事实，张建双因本次事故死亡前在案涉工地上正常劳动以获取自己合法的劳动报酬。经查证，本次事故发生后，仅加盖有中山市古镇人民医院医务科公章的中山市120急救中心院前急救医疗记录张建双右前臂畸形，但此后中山市古镇人民医院的入院诊断、出院诊断及江门市中心医院入院诊断、死亡诊断均无张建双右前臂畸形的记录，且太平洋财保北京分公司未提供充分证据证实张建双具有因自身健康原因等因素而不能正常工作或劳动等情形的事实。因此，对于太平洋财保北京分公司提出的有关张建双不是适格的被保险人等的上诉意见，本院不予支持。 关于张建双是否故意违反有关安全生产的法律法规和规章导致本次事故发生、太平洋财保北京分公司是否应免除赔偿责任的问题。经查证，太平洋财保北京分公司所提供的现有证据不能充分证明张建双有故意违反安全生产法律、法规或规章的行为,从而导致本案事故发生的事实。因此，对于太平洋财保北京分公司提出的其应免责该项的上诉意见，本院亦不予支持。 综上，上诉人太平洋财保北京分公司的上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚、适用法律正确、审判程序合法，依法应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8666元，由中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 谭 昀 审判员 吴丽华 审判员 罗乔军 二〇一九年二月一日 法官助理刘超超 书记员 张凌嘉