云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2017)云0302民初第2567号原告:邓淼，男，汉族，1987年7月4日生住曲靖市麒麟区。原告：段某1，男，汉族，2012年6月18日生住曲靖市麒麟区。（未到庭）法定代理人：邓淼，男，汉族，1987年7月4日生住曲靖市麒麟区。（系原告段某1之父）原告：段月周，男，汉族，1953年12月15日生住曲靖市陆良县。原告：张果菊，女，汉族，1955年4月18日生住曲靖市陆良县。上述四原告共同委托代理人：李军、金尚江，云南天外天律师事务所律师。（特别授权）被告：曲靖市第二人民医院法定代表人：董丁贵，该院院长。地址：曲靖市麒麟西路287号。委托代理人：高世本，云南精茂律师事务所律师。（特别授权）原告邓淼、段某1、段月周、张果菊诉被告曲靖市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月11日立案受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告邓淼、段某1的法定代理人邓淼、段月周、张果菊及其共同委托代理人李军、金尚江，被告曲靖市第二人民医院的委托代理人高世本到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告邓淼、段某1、段月周、张果菊分别系死者段某2的丈夫、儿子、父母。段某2于2017年2月19日因腹痛至曲靖市第二人民医院就诊，入院后进行了相关检查。2017年2月20日，段某2因右下腹持续疼痛再次到曲靖市第二人民医院就诊，初步诊断为：1、腹痛待查（阑尾炎）；2、局限性腹膜炎，3、胆囊结石并慢性胆囊炎。入院进行了相关检查后于当日7:00行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松解术，术后给予抑酸、抗感染、补液等对症支持治疗。2017年2月23日查体发现患者双肺呼吸音粗，2017年2月26日查体提示双肺呼吸音粗糙，但医生对此并未予以重视。2017年2月28日5:15分，患者突然昏厥，呼之不应，随即进行抢救，最终因抢救无效于6:08分死亡。昆明医科大学司法鉴定中心（2017）（病理）鉴字第75号记载：段某2死亡原因为阑尾切除术及肠粘连松解术后，髂内静脉血栓形成、脱落、栓塞双侧肺动脉致急性呼吸衰竭死亡。综上，被告在向段某2提供医疗服务的过程中未尽到注意及相应的诊疗义务，疏忽大意，最终导致段某2死亡，被告的医疗行为存在过错，给原告造成了巨大的物质损害及精神痛苦。原告诉请判令：1、由被告赔偿四原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、精神损害金共计962678.5元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求，将诉请总额变更为1105938元。被告辩称，患者到被告处诊疗的客观事实存在，但医方在为患者诊疗的过程中诊断清楚、治疗行为符合医疗规范，医患双方争议的问题已由昆明医科大学司法鉴定中心进行了鉴定，已经明确患者死亡原因，医方不存在过错，且出具鉴定意见书的鉴定机构系原、被告双方选定，鉴定程序和实体均符合法律规定，故请求法院驳回原告的诉请请求。四原告为证明其诉讼主张，向本院提交证据如下：1、原告身份证、户口本、结婚证、出生医学证明复印件、被告统一社会信用代码查询单各一份，用于证明原告、被告的诉讼主体资格；2、入院记录、死亡记录复印件各一份，用于证明患者段某2于2017年2月20日5时21分至被告处就诊，2月28日6时08分死亡，共住院9天；3、昆医大司法鉴定中心【2017】(病理）鉴字第75号法医病理鉴定意见书、鉴定费发票各一份，用于证明经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，段某2的死亡原因为阑尾切除术及肠粘连松解术后，髂内静脉血栓形成、脱落、栓塞双侧肺动脉致急性呼吸循环衰竭死亡。因本次鉴定原告开支鉴定费13000元；4、工作证明、收入证明各一份，用于证明段某2生前系云南包装厂劳动合同制职工、原告邓淼亦系该厂职工，及段某2与邓淼的工资收入情况；5、病程记录复印件四页（原告从被告处得到的部分病程记录），用于证明患者的病程记录内容；6、病程记录复印件十页（原告申请法院调取），用于证明经原告申请由法院调取的部分段某2的病程记录，该病程记录和病历证据5中的部分时间不一致，被告存在伪造病历的嫌疑；7、检验报告单黏贴单（复印件），用于证明被告篡改心电监护时间；8、医嘱单一份(复印件)，用于证明患者在死亡后仍有医嘱产生，被告存在伪造病历的情形；9、鉴定费发票一张，用于证明原告为进行医疗过错司法鉴定开支鉴定费11500元。经质证，被告对证据1、3三性无异议；对证据4的真实性无异议，但原告主张的费用与被告无关；对证据9无异议；对证据2、5、6、7、8的真实性不予认可，认为原始病历已封存，无法核实该证据是否与封存病历中的一致，且认为证据5、6两份病程记录并不矛盾，证据7、8不能证实被告伪造病历，在诊疗过程中医嘱的形成时间晚于诊疗行为的时间亦符合规定。针对辩解，被告向本院提交了死者段某2的病历原件一册（共计62页），用于证明被告对原告的诊疗过程并无过错。所举证据名称如下：1、住院病案首、副页（1-4页）；2、死亡记录（第5页）；入院记录（6-7页）；3、病程记录（8-10页）；4、手术知情同意书（11-12页）、麻醉知情同意书、麻醉计划单（13-17页）；5、医嘱单、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉和术后镇痛治疗记录单、手术记录、手术室护理记录单、手术患者交接单（18-27页）；6、术后病程记录（第28页）、抢救记录（第29页）；7、病程记录（第30-31页）；8、患者授权委托书、医患双方不收不送红包协议书、劝阻住院患者外出告知书（第32-34页）；9、死亡通知书、尸检意见书（第35页）；10、入院患者病情评估表、病历图文诊断报告、检验报告单（第36-41页）；11、心电图检验报告黏贴单（第42页）；12、超声医学影像报告单、CT检查报告单、患者护理评估单、入院宣教、病人健康教育表、体温单、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单（第43-56页）；13、微量监测记录单、护理记录单（第57-62页）。经质证，原告对证据1的真实性无异议；对证据2中死亡记录的三性不予认可，认为患者家属并没有签字确认放弃治疗；对证据3中术前小结的真实性不予认可，对沟通记录单的真实性、关联性认可，但对合法性不予认可，认为患者家属只是同意手术，但同意的手术应该是开腹探查术；对证据4、5、6无异议；对证据7中第30页的病程记录单无异议，对第31页病程记录单的三性均不予认可；对证据8、9、10三性不予认可；对证据11不予认可，认为三张心电图上一张性别显示为男性，另外两张形成时间有改动；对证据12中临时医嘱单中载明患者段某2临床死亡时间不予认可，对该组证据中的其余证据无异议；对证据13无异议。本院认证，原告提交的1、3、4、9客观、真实，且被告无异议，予以采信；根据被告提交的病历原件比对，原告提交的证据2、5、7、8与封存的病历原件内容一致，本院予以采信；原告提交的证据6无医生亲笔签名，且与病历原件内容不一致，原告亦未提交其他证据证实被告篡改病历，故对该证据本院不予采信。被告提交的病历原件客观、真实，本院均予以确认，另该病历在司法鉴定之前已经原、被告双方质证，原告当时对病历真实性并无异议，庭审中原告发表质证意见对部分病历内容不予认可，但其未提交证据证实其质证意见，故对原告的质证意见，本院不予采纳。本案在审理过程中，由原告申请，商被告同意，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心就以下事项进行司法鉴定：曲靖市第二人民医院为段某2提供医疗服务过程中是否存在过错、该过错与段某2死亡后果之间是否存在因果关系，及过错参与度。昆明医科大学司法鉴定中心受理后于2018年4月17日出具[2017]（临床）鉴字第AC917号司法鉴定意见书，鉴定意见如下：医方曲靖市第二人民医院为段某2提供的医疗服务中，对其诊断、治疗、抢救等诊疗过程符合法律、法规规定及医疗原则，符合诊疗护理制度和技术操作规范。经质证，原告不认可上述鉴定意见，并申请鉴定人出庭并就以下问题提出质询：1、鉴定意见书第四页中载明原告的死亡原因系阑尾切除术及肠粘连松解术后，髂内静脉血栓形成、脱落、栓塞双侧肺动脉致急性呼吸循环衰竭死亡，那么血栓的形成是否系医方为患者实施阑尾切除手术造成；2、手术知情同意书是否载明阑尾切除术和肠粘连松解术内容，是否提及阑尾切除术的方法；3、在2017年2月20日05时55分04秒的病程记录中，沟通内容提示有两种手术方式，患者家属签字“明白病情，同意手术。”，是否可以就此判断家属选择了其中一种手术方式，是否存在医院告知不足的情况；4、2017年2月20日05时50分03秒的首次病程记录上记载的术前小结时间系2017年2月20日05时50分05秒，且术前小结第8项载明“已经同患者家属进行术前交流谈话。”，但是手术沟通记录及手术知情同意书上载明患者家属签字同意时间是2017年2月20日6时10分，正常情况应当签字同意手术在前，书写术前小结在后，此时间偏差，鉴定人在鉴定时是否考虑过；5、作为鉴定材料的心电图单据上面载明的时间是何时，鉴定人是否注意到心电图单据时间上有改动；6、医方病历书写不规范，与患者最终死亡之间是否有因果关系；昆明医科大学司法鉴定中心派两名鉴定人出庭接受了质询，并对上述问题一一作出了答复：1、血栓的形成原因很多，主要是血液处于高凝状态，不能说明血栓就一定是手术形成的；2、手术同意书中没有明确手术方式，但是载明了腹腔镜探查术，但在2017年2月20日的沟通记录单中明确提及阑尾切除术；3、2017年2月20日05时55分04秒的病程记录中，在沟通内容项下的确没有选择哪一种手术方式，手术同意书也没有明确具体手术名称，这是有缺陷的；4、术前小结是总结病情，确定下一个治疗方案，医院通常会这么写，可能医方在写的时候没有注意到这个时间问题；5、鉴定人已经注意到心电图单据的形成时间有改动；6、病历制作过程中书写不规范，与本案患者死亡之间没有因果关系。为审核鉴定意见所需，本院向鉴定人提出了以下问题：1、鉴定中心作出的鉴定意见是否符合原告申请鉴定的事项；2、原告方对手术方案选择的沟通记录提出异议，认为患者及家属并未明确选定手术方案、医方存在过错，鉴定人是否考虑了该因素；3、原告方认为心电图形成时间有改动，鉴定人是否注意到该因素。针对本院提出的问题，昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定人分别作出了答复：1、我方作出的鉴定意见和原告申请且你院委托的申请鉴定事项是符合的，鉴定意见是本案医方没有过错；2、病历是鉴定人亲自拆封的，鉴定时医患双方并没有提出异议，患者家属也签字同意手术，本案的病历制作书写时间上可能有欠缺，但是与诊疗行为是否有过错没有实质上的关系；3、我方在鉴定时已经注意到了心电图形成时间有修改，所以没有将心电图作为鉴定依据。本院认为，原告对[2017]（临床）鉴字第AC917号司法鉴定意见书有异议，亦申请昆明医科大学司法鉴定中心鉴定人到庭接受质询，后原告仍对鉴定意见有异议，并申请进行重新鉴定。原告对该鉴定意见书不认可，主要理由本院综合如下：1、被告未明确告知患者及患者家属具体手术方案，被告对患者实行的腹腔镜下阑尾切除术未经患者及家属签字认可；2、病历书写顺序不符合常理、心电图载明患者性别错误、心电图形成时间有改动痕迹，被告方存在未及时抢救患者的嫌疑。针对上述理由，本院认为，首先，根据被告所举证据病历中的沟通记录、手术告知书可确认，医方已然在沟通内容中明确有两种手术方案，且阐述了两种手术方案的利弊，在沟通事项的第2项中又明确“拟行腹腔镜探查术，术中依据病人情况决定手术方案。”等内容，在手术同意书上再次明确在全麻麻醉下进行腹腔镜探查术，且患者家属对上述内容均作了签字确认，故应认定医方已对手术方案向患者家属履行了告知义务。其次，关于原告提出病历书写矛盾、心电图形成时间有改动，医方存在未及时抢救的可能的意见，原告未提交证据证实，且出庭鉴定人对此也做了合理解释，综上，本院审核鉴定意见书并综合考量出庭鉴定人意见，再结合被告提交的病历原件综合考量，认为上述鉴定意见客观、真实，予以采信。被告的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院不予准许。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告邓淼、段某1、段月周、张果菊分别系死者段某2之丈夫、儿子、父母。患者段某2因“转移性右下腹疼痛1小时余”于2017年2月20日5时21分43秒到被告处就诊，被告分诊拟以“腹痛待查（急性阑尾炎？）”将段某2收住入院。入院后CT检查提示：急性阑尾炎、胆囊多发结石、胆囊炎，初步诊断为：1、腹痛待查阑尾炎；2、局限性腹膜炎；3、胆囊结石并慢性胆囊炎。针对患者段某2的病情，被告于2017年2月20日07时为其进行了腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下肠粘连松解术。术中诊断为化脓坏疽性阑尾炎、局限性腹膜炎、肠粘连。2017年2月28日05时15分许，段某2在上卫生间时突然昏厥，被告立即对其予以抢救，2017年2月28日6时8分，患者段某2经抢救无效死亡。后曲靖市麒麟区卫生和计划生育局委托昆明医科大学司法鉴定中心对死者段某2的死亡原因进行鉴定，该中心受理后于2017年4月18日作出昆医大司法鉴定中心[2017](病理）鉴字第75号法医病理鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人段某2死亡原因为阑尾切除术及肠粘连松解术，髂内静脉血栓形成、脱落、栓塞双侧肺动脉至急性呼吸循环衰竭死亡。四原告认为被告对死者段某2的诊疗行为存在过错，该过错行为对段某2的死亡具有因果关系，向本院申请进行相关司法鉴定。经原告申请，商被告同意，我院委托昆明医科大学司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：被告为段某2提供医疗服务过程中是否存在过错，该过错与段某2死亡后果之间是否存在因果关系、过错参与度是多少。经鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于2018年4月17日出具[2017]（临床）鉴字第AC917号司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方曲靖市第二人民医院为段某2提供的医疗服务中，对其诊断、治疗、抢救等诊疗过程符合法律法规规定及医疗原则，符合诊疗护理制度和技术操作规范。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构及其义务人员有过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述条件，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为曲靖市第二人民医院为段某2提供的医疗服务中，对其诊断、治疗、抢救等诊疗过程符合法律法规规定及医疗原则，符合诊疗护理制度和技术操作规范。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原告方提出异议并申请重新鉴定，但未提出有效证据予以反驳，故本院对该鉴定意见予以采信，从而认定被告针对死者段某2的诊疗行为无过错。综上，原告所举证据不能证明其主张事实，其要求被告承担赔偿责任无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：驳回原告邓淼、段某1、段月周、张果菊的诉讼请求。案件受理费100元（免交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行：申请执行的期间为二年。审 判 长 刘春宏人民陪审员罗琼芳人民陪审员 刘         波二〇一九年二月二十八日书 记 员 晏    梅    芳