山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁07民终5046号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市安丘支公司。住所地：潍坊市安丘市大汶河旅游开发区青云山路18号。 负责人：王飞，经理。 委托诉讼代理人：谭智勤，山东广则律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张帅，山东广则律师事务所律实习师。 被上诉人（原审原告）：张效良，男，1972年10月27日出生，汉族，居民，住安丘市。 委托诉讼代理人：李世君，山东明清律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李芳静，山东明清律师事务所实习律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市安丘支公司(以下简称人寿安丘支公司)因与被上诉人张效良人身保险合同纠纷一案，不服山东省安丘市人民法院（2017）鲁0784民初4041号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿安丘支公司的委托诉讼代理人谭智勤、张帅，被上诉人张效良的委托诉讼代理人李世君、李芳静参加了诉讼。本案现已审理终结。 人寿安丘支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：根据上诉人与被上诉人签订的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第五条约定，上诉人在机动车驾驶人员意外伤害险中保险责任只承担身故保险责任、伤残保险责任以及医疗费保险赔偿责任，其护理费、营养费、误工费、后续治疗费、法医鉴定费、交通费等费用不属于上诉人赔偿范围；根据保险合同中特别约定，上诉人对医疗费最多承担9.1%且免赔20%；另外，根据保险合同第五条第二款约定，被上诉人的伤残鉴定应根据本合同所附《人身保险伤残鉴定标准》认定,一审中被上诉人提交的潍坊盛泰司法鉴定所出具的鉴定意见书不能作为认定伤残等级的依据，一审认定被上诉人的伤残等级分别为九级、十级是错误的；被上诉人在一审中提交的医疗费的发票系复印件虽盖有医院的公章，上诉人不否认其真实性，但存在被上诉人已利用发票原件，得到工伤赔偿的可能，上诉人要求一审法院调查，但一审对此并未调查。 张效良辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 张效良向一审法院起诉请求：1、请求依法判令人寿安丘支公司赔偿张效良各项损失共计人民币222844.61元；2、本案诉讼费等费用由人寿安丘支公司承担。 一审法院经审理认定事实如下：张效良系潍坊鲁达物流有限公司（以下简称鲁达公司）驾驶员，2017年4月10日20时，张效良驾驶鲁Ｇ×××××号重型货车，行驶至国道206线景芝镇葛家彭旺村处时，因雨天路滑发生单方事故，致使张效良受伤，送安丘市中医院住院治疗30天。花去医疗费34830.21元，伤愈后经山东明清律师事务所委托，潍坊盛泰司法鉴定所作出潍坊盛泰司法鉴定所（2017）临鉴字第343号鉴定意见书，认定张效良构成伤残一处十级、一处九级，误工时间为受伤后180日、护理为一人护理60日、营养期限为90日、肢体内固定物日后取出参考费为1万元或以实际支出费用审查认定。人寿安丘支公司对张效良申请鉴定意见的伤残等级及非医保用药医疗费提出重新鉴定，经一审法院委托，潍坊安诚法医司法鉴定所作出潍安司法所（2017）临鉴字第424号鉴定意见书，认定张效良用药未发现非医保用药，其伤残分别构成九级、十级伤残。鲁达公司在人寿安丘支公司处为驾驶员投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》，保险金额为55万元。张效良请求赔偿项目：1、医药费34830.21元；2、伤残赔偿金149652元；3、护理费5590元；4、营养费2700元；5、后续治疗费10000元、误工费16772.40元；6、法医鉴定费2300元、交通费1000元，共计222844.61元。 张效良为证明其诉求，提交如下证据：1、安丘市公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书；2、安丘市中医院病历；3、住院票据3份；4、潍坊盛泰司法鉴定所鉴定意见书一份；5、机动车驾驶员意外伤害保险单一份；6、房屋租赁合同一份；7、物业费收据；8、经人寿安丘支公司申请一审法院委托潍坊安诚法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份；人寿安丘支公司经质证，对张效良提交的证据1、2、3均无异议，对其他证据均提出异议。 一审法院认为，张效良提交的上述证据，均符合证据的三性标准，为有效证据，予以采信。张效良是为鲁达公司从事职务行为时，发生单方事故受伤。鲁达公司同人寿安丘支公司签订的《机动车驾驶员意外伤害保险单》，是双方真实意思的表示，不违背法律规定，属有效保险合同。合同双方都应依据约定履行责任。张效良身为鲁达公司的驾驶员，属保险受益人，请求人寿安丘支公司履行保险合同义务的诉讼请求合法有据，予以支持。张效良的合理损失应是：医药费34830.21元，因为张效良所提供租住任红强房屋，该房屋没有有效的房权证及房屋开发的证明，因此，不能为有效的证据采信，而且以张效良提交的安丘市中医院病历中明确记载：张效良居住地为安丘市官庄镇官庄东村，不属于城区。所以，张效良应是农村居民，其主张伤残赔偿金应是56374元、护理费5590元、营养费2700元、误工费16772.40元、后续治疗费10000元、法医鉴定费2300元、交通费酌定300元，上述共计128866.61元。人寿安丘支公司辩称张效良伤残评定应依据人身保险伤残评定标准进行，没有法律依据，不予采信。人寿安丘支公司称张效良提供药费单据系复印件，但该复印件加盖了医疗单位的公章，认定为有效证据。综上所述，张效良的诉讼请求，合法有据，人寿安丘支公司应在机动车驾驶员意外伤害险55万元限额内承担赔偿责任。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、第一百三十四条第一款第七项，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条第一款第四项之规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市安丘支公司于判决生效后十五日内，支付张效良医药费、伤残赔偿金、护理费、误工费、营养费、后续治疗费、交通费、法医鉴定费等共计128866.61元；二、驳回张效良的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4642元，减半收取2321元，由张效良负担1032元，由人寿安丘支公司负担1289元。 二审诉讼中，双方当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交以下证据，证据一、《机动车驾驶人员意外伤害投保单》一份，证明上诉人对投保人鲁达公司履行了免责提示说明义务。该《投保单》载明，投保人为鲁达公司，被保险人为鲁达公司驾驶员，投保人声明处有“贵公司对保险合同的条款内容履行了说明义务，本人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分”等内容,并盖有鲁达公司财务专用章。被上诉人张效良质证后对投保单的真实性有异议，称上诉人未履行提示告知义务，述称其于法庭调查三天后，将核实情况提交法庭，但被上诉人未将核实情况提交本院。证据二，《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》一份，证明护理费、营养费、误工费、后续治疗费、法医鉴定费、交通费等费用不属于上诉人赔偿范围,被上诉人质证后对其真实性无异议，认为系上诉人的格式条款，签订保险合同时，并未告知被保险人，被上诉人并不知情，不能约束被上诉人。证据三、《人身保险伤残评定标准》一份，证明被上诉人第八、第九两处胸椎骨骨折不构成伤残，与上述评定标准不一致。被上诉人质证后对上述评定标准的真实性无异议，但认为该标准只是一个行业标准，与本案无关，本案的鉴定报告系根据被上诉人的具体伤残情况作出的。 本院查明，人寿安丘支公司与张效良无异议的鲁达公司为驾驶员投保的《机动车驾驶人员意外伤害保险单（B）款》载明：保险条款为机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B），保险责任为人身意外伤害，保险金额55万元、保险费620元、医疗保险金额约定比例9.1%、医疗费用免赔额100元、医疗费用给付比例80%。 《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》第五条载明，“在保险期间内，被保险人在使用准驾车型机动车过程中发生意外伤害事故导致身故、伤残、或支出医疗费用的，保险人依下列约定给付保险金，…（二)伤残保险责任在保险期间内，被保险人在使用机动车过程中发生意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内，因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》，（中保协发{2013}88号）所列伤残程度之一者，保险人按标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。（三）医疗费用保险责任在保险期内被保险人因使用机动车过程中发生意外伤害事故在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区），二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地基本医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人每次扣除本保险合同载明的免赔额后，按本保险合同载明的给付比例给付医疗费用保险金，但累计给付的医疗费用保险金不超过本保险合同载明的医疗费用保险金额”；被八条载明，“身故、伤残保险金额、医疗费用保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。医疗费用免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明”。第二十一条（三）载明，“被保险人支出医疗费用的，保险金申请人应填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料向保险人申请给付保险金:…4.二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人的医疗费用收据原件、诊断证明、病历…；(四)被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任”。 一审诉讼中潍坊安诚法医司法鉴定所作出潍安司法所（2017）临鉴字第424号鉴定意见书，认定张效良第八、九胸椎椎体压缩性骨折及遗留的右前臂旋转功能丧失75%以上的后遗症，分别构成九级、十级伤残。张效良第八、九胸椎椎体压缩性骨折伤残情况未包含在《人身保险伤残评定标准》中。 《人身保险伤残评定标准》载明，“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。 《机动车驾驶人员意外伤害保险单（B）款》、《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》皆没有将护理费、营养费、误工费、法医鉴定费、交通费等列为赔付范围。 山东省统计局公布的经济数据显示，2016年山东省农村居民人均可支配收入为13954元。 人寿安丘支公司在本院指定的举证期限内，没有提供张效良已通过其他途径获得了医疗费用的补偿，亦未提供证据证明该医疗费用保险产品其在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 本院审理查明的其他事实与一审法院审理查明的事实一致，对一审查明的事实本院予以确认。 本院认为：人寿安丘支公司与张效良所在单位鲁达公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效。被上诉人张效良作为被保险人在保险期内发生交通意外伤害保险事故，上诉人人寿安丘支公司应该按照保险合同的约定承担给付保险金义务。本案争议的焦点问题是：一、人寿安丘支公司支付张效良医疗费数额；二、护理费、营养费、误工费、后续治疗费、交通费、鉴定费等费用是否属于上诉人赔偿范围；三、张效良伤残等级标准的确定。 关于人寿安丘支公司支付张效良医疗费数额问题，《机动车驾驶人员意外伤害保险单（B）款》明确约定，医疗保险金额约定比例9.1%，医疗费用免赔额100元，医疗费给付比例80%。人寿安丘支公司应按照上述约定支付被上诉人张效良医疗费。虽然张效良提供的医疗费单据为复印件，但人寿安丘支公司对其真实性没有异议，且没有提供证明被上诉人张效良已利用发票原件在工伤赔偿中得到了医疗费用赔偿，亦未提供证据证明该医疗费用保险产品其在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，人寿安丘支公司应依据保险合同约定，对张效良主张的医疗费34830.21元及后续治疗费10000元在扣除100元免赔额后，按照80%的赔付比例支付，为35784.17元，该数额未超过保险合同约定的医疗保险金额约定比例为9.1%计50050元的理赔限额，人寿安丘支公司关于扣除免赔额后承担被上诉人医疗费9.1%且免赔20%的上诉主张，符合保险合同约定，本院予以采纳。上诉人关于不排除被上诉人已利用发票原件得到工伤赔偿可能的主张，因无证据证实，本院不予支持。 关于护理费、营养费、误工费、交通费、鉴定费等是否属于赔偿范围的问题。本案为保险合同法律关系，保险人应当按照合同约定给付保险金。本案中，张效良没有提供证据推翻人寿安丘支公司提供的《机动车驾驶人员意外伤害投保单》，本院认定该投保单为有效证据，据此可以认定人寿安丘支公司已将《机动车驾驶人员意外伤害保险单（B）款》交付鲁达公司。被上诉人张效良主张的护理费、营养费、误工费、交通费，并未在其所在单位鲁达公司投保的《机动车驾驶人员意外伤害保险单（B）款》明确约定，《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）》亦没有将护理费、营养费、误工费、交通费等列为赔付范围，上诉人关于不承担上述费用的上诉主张，本院予以支持。 根据保险法之规定，保险事故发生后，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案所涉及的鉴定费2300元，系查明交通事故所致伤情支出的必要的、合理的费用，一审法院认定由上诉人承担并无不当。上诉人关于不承担鉴定费2300元的主张，本院不予采纳。 关于张效良伤残等级标准的确定问题，即潍坊安诚法医司法鉴定所作出潍安司法所（2017）临鉴字第424号鉴定意见书应否作为认定伤残等级的依据的问题。虽然，保险条款中约定依据《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者给付伤残保险金，但张效良的伤情未完全涵盖在《人身保险伤残评定标准》之内，如果只是机械的对照《人身保险伤残评定标准》中所列的情形来对被保险人进行理赔，不利于被保险人保险利益的实现。潍坊安诚法医司法鉴定所作出的鉴定意见书系一审法院依据上诉人的申请委托鉴定形成，该鉴定意见能够真实反映被上诉人张效良的伤情和残级，潍坊安诚法医司法鉴定所作出鉴定结论合法有效，上诉人在无其他有效证据反驳的情况下，一审法院据此认定被上诉人张效良交通事故所致伤残等级适当有据，上诉人人寿安丘支公司虽对鉴定结论提出异议，认为不能作为定案依据但未提供相反证据推翻该鉴定结论，当承担举证不能的法律后果，其关于鉴定意见书不能作为定案依据的上诉请求，本院不予支持。按照被上诉人张效良伤残等级九级、十级标准，其伤残金为（13954元×20年×22%）61397.6元，一审法院对此计算有误，本院予以纠正。上诉人人寿安丘支公司应赔偿被上诉人伤残赔偿金61397.6元、医疗费及后续治疗费35784.17元、鉴定费2300元，共计99481.77元。 综上所述，上诉人人寿安丘支公司部分上诉请求成立,一审判决应予变更。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项,第一百七十五条之规定，判决如下 一、撤销山东省安丘市人民法院（2017）鲁0784民初4041号民事判决第二项； 二、变更山东省安丘市人民法院（2017）鲁0784民初4041号民事判决第一项为中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市安丘支公司于判决生效后十日内，支付张效良医药费、后续治疗费、伤残赔偿金、鉴定费等共计99481.77元； 三、驳回张效良的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4642元，减半收取2321元，由张效良负担1285元，由人寿安丘支公司负担1036元；二审案件受理费4642元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市安丘支公司负担2072元，由被上诉人张效良承担2570元。 本判决为终审判决。 审判长  郑青义 审判员  李 霞 审判员  孙 涛 二〇一九年二月二十日 书记员  吴 琼