四川省内江市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川10民终1154号 上诉人（原审被告）：内江市第一人民医院，住所地内江市市中区交通路沱中巷**、汉安大道西段**。 法定代表人：李兴华，院长。 委托诉讼代理人：赵坤，单位员工。 委托诉讼代理人：张鸣，单位法律顾问。 被上诉人（原审原告）：宋某，女，1981年7月30日出生，汉族，住四川省内江市市中区。 被上诉人（原审原告）：杨某，女，2013年7月22日出生，汉族，住四川省内江市市中区。 法定诉讼代理人：宋某，女，1981年7月30日出生，汉族，住四川省内江市市中区。系被上诉人杨某之母。 被上诉人（原审原告）：杨仁杰，男，1945年4月3日出生，汉族，住四川省威远县。 被上诉人（原审原告）：郭英德，女，1948年2月27日出生，汉族，住四川省威远县。 四被上诉人的委托诉讼代理人：关键，四川泰维律师事务所律师。 上诉人内江市第一人民医院（以下简称内江一医院）因与被上诉人宋某、杨某、杨仁杰、郭英德医疗损害责任纠纷一案，不服四川省内江市市中区人民法院（2018）川1002民初3688号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人内江一医院的委托诉讼代理人赵坤、张鸣，被上诉人宋某及四被上诉人的委托诉讼代理人关键到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 内江一医院上诉请求：1.撤销原判，依法改判上诉人按照10%过错参与度赔偿；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决上诉人承担30%的赔偿责任无事实及法律依据。一、患者杨冬入院前一周出现咳嗽咳痰等症状，入院前两天症状加重伴有明显心累气促，杨冬未及时到医院就诊，严重延误治疗，入院时病情已相当危重；二、杨冬入院后，上诉人转专科治疗，按照“暴发性心肌炎”立即给予补液、抗感染、抗心律失常等对症支持治疗，在发现杨冬心肌损伤相关标志物明显升高，病情危重时，立即予以改善对症支持治疗，在杨冬病情危重，持续恶化、生命体征下降并逐渐消失时，予以心肺复苏等抢救治疗措施，上述治疗行为均符合临床诊疗规范；三、杨冬死亡后，上诉人告知患方要明确死亡原因需进行尸检，家属不同意并签字，鉴定意见认定患者系暴发性心肌炎，同时存在恶性心律失常。《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》明确说明暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，早期病死率极高；四、鉴定意见虽认定上诉人的诊疗行为存在一定过错，但非治疗用药过错，反之对上诉人的治疗方案、措施予以肯定，充分说明杨冬死亡系自身病情危重所致；五、四川省华西法医学鉴定中心是经四川省司法厅正式注册的具有独立法人资格的鉴定机构，其鉴定报告具有很高的司法效力，该中心在充分依据法律法规、诊疗规范并综合考虑杨冬病情的危重程度等因素的情况下，认定上诉人过错参与度约为10%合情合理，依法有效，一审法院采信了该鉴定，却判决上诉人承担30%的赔偿责任，自相矛盾；六、杨冬12:15死亡，家属16:00要求封存当前病历，上诉人当时病历尚未整理完善。根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等规定，病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存，病历按照规定完成后，再对后续完成部分封存，一审法院未采信上诉人提供的心电图违法。 宋某、杨某、杨仁杰、郭英德辩称，一、上诉人补充提到的心电图，心电图是电子图形，在报告出来时，有一个检测报告，封存时没有该报告，委托鉴定时才把表拿出来，该表应该是与心电图配套的，死者在ICU时，有心电图，但没拿给医生看，报告是后面拿出来的，应不予采信；二、鉴定意见载明的过错参与度是医疗专家在医疗角度的分析与推测，不是民法过错参与度，也只是法院审理时的参考，且该鉴定报告有很多医院的过错没有包含，当时去急诊，只稍做处理，30分钟后才处理，未及时抢救，中间病人一个小时未得到救治；三、《侵权责任法》第五十七条规定，医院有医疗过错时应承担赔偿责任，而不是根据过错参与度承担相对应的赔偿责任。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。 宋某、杨某、杨仁杰、郭英德向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金614540元、丧葬费29335.50元、精神抚慰金50000元、被扶养人生活费148439.25元、误工费及交通费3000元、鉴定费13000元，按照40%的过错计算后计336825.90元；2.被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，该院予以确认。2018年2月1日6:33杨冬咳嗽、咳痰1+周，加重伴心累气促2+天到内江一医院急诊科就医，诊断为1.肺部感染？2.病毒性心肌炎？诊疗意见为因患者病情危重，立即收入专科住院。当日7:58，杨冬转入重症医学科住院治疗，入院诊断为1.肺部感染2.休克原因待查？心源性？感染性？3.急性心肌炎？4.心率失常。10:00接检验科危急值报告后，考虑杨冬系心肌细胞损伤所致，给予营养心肌、改善循环、稳定斑块处理，继续观察病情。后分别依据病情发展进行抢救，行气管插管术，抢救并告知家属病情危重，随时可能死亡。11:38杨冬再次出现心率下降，血压计血氧饱和度测不出，立即予以心肺复苏抢救，静推肾上腺素，快速补液，继续泵入去甲肾、多巴胺泵入维持血压，碳酸氢钠纠酸，予以电除颤，再次持续心肺复苏，杨冬于12点15分大动脉搏动消失，心电图呈直线，宣布临床死亡。杨冬死亡后，杨冬家属与内江一医院在内江市医疗纠纷人民调解委员会协调赔偿事宜，该调解委员会委托四川华西法医学鉴定中心对内江一医院对杨冬的诊疗行为是否存在过错、若存在过错医方过错与杨冬死亡后果之间有无因果关系、若有因果关系医方过错参与度是多少进行鉴定。2018年8月13日，四川华西法医学鉴定中心作出司法鉴定意见书，是否存在过错分析中阐述：（1）患者入院前一周已出现咳嗽咳痰等症状，且入院前两天症状加重伴心累气促，表明患者入院时病情已经进行性加重；（2）患者入院时存在心率快（110次/分），律不齐等循环系统病理性症状体征，但现有材料中无医方在患者就诊时尽快行心电图等辅助检查的相关记载，无证据证明医方尽到了合理的注意义务存在过错；（3）患者入院时病情危重，医方予以收入院并转专科治疗符合临床诊疗规范；（4）现有材料中无患者在心内科病房诊疗情况的相关病历材料、亦无转诊过程中患者病情变化及处置措施的相关记载，现有材料无证据证明患者在心内科病房就诊过程中及转诊过程中医方尽到了合理的注意义务存在过错。根据医方病历提示：（1）患者入院时呼吸、心率增快，并存在皮肤粘膜颜色发绀，皮温降低等休克临床表现，提示患者病情危重；（2）依据患者寒战发热伴呼吸困难病史，皮肤粘膜颜色发绀，皮温降低、呼吸急促、口唇及面色紫绀、双肺呼吸音粗、可闻及湿罗音、心率增快等临床症状体征，医方暂予诊断为肺部感染、休克原因待查、心率失常符合临床诊疗规范。根据医方的医患沟通记录、病危通知书，医方于患者入院后就患者目前诊断、拟行诊疗方案及预后、并发症等与患方进行了沟通，并告知患方患者病情危重，存在生命危险。提示医方已尽到了合理告知义务。根据医方病历提示：（1）患者入院后，医方予以补液、抗感染、抗心律失常等对症治疗符合临床诊疗规范；（2）由于患者入院时存在呼吸系统症状体征，需行影像学检查明确肺部病变情况，但患者生命体征不稳定，外出检查易发生生命危险，医方暂予以对症支持治疗维持患者生命体征符合临床诊疗规范；（3）现有材料中无患者入科后医方行床旁心电图以了解患者心律失常控制情况的记载，无证据证明医方尽到了合理的注意义务存在过错。根据医方病历、电话报告提示：（1）患者心肌损伤相关标志物明显升高，病情危重；（2）医方予以改善循环等对症支持治疗符合临床诊疗规范。根据医方临时医嘱单、会诊记录、ICU特护记录提示医方根据患者病情请相关科室会诊符合临床诊疗规范，但会诊医嘱记录无患者病情严重情况紧急（急请会诊）的相关记载，致院内会诊执行时间较晚。现有材料无证据证明医方尽到了合理的注意义务存在过错。根据送检材料提示：患者呼吸功能损害明显，病情危重，持续恶化、生命体征下降并逐渐消失，医方予以心肺复苏等抢救治疗措施符合临床诊疗规范。根据医方尸体解剖检验同意书记载，医方告知患方要明确死亡原因需进行尸体解剖，患方表示不同意尸检并签字确认。提示：医方已尽到合理的告知义务。综上，医方在对杨冬的诊疗行为存在过错；医方过错与杨冬死亡后果之间存在一定因果关系；考虑杨冬自身患有爆发性心肌炎或急性冠脉综合征，同时存在恶性心率律失常，入院时自身病情危重，因心源性休克死亡，建议医方过错参与度约为10%左右。此次鉴定产生鉴定费13000元，宋洪玲、内江一医院各垫付6500元。杨仁杰、郭英德系杨冬的父母；杨冬与宋某于2002年3月14日登记结婚，2013年7月22日生育女孩杨某。四原告提供的身份信息、户口簿、放弃继承权声明书、结婚证、门诊住院病历、四川华西法医学鉴定中心出具的鉴定费发票、司法鉴定意见书、《个人奖励登记表》《执行重大执勤处突抢险救灾任务组织鉴定表》《干部执行重大任务考察鉴定表》《边远艰苦地区服役证明》等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，该院予以采信；提供的民事判决书两份、指导案例等证据，客观真实、来源合法，但与本案不具有关联性，该院不予采信。被告内江一医院提供的协商鉴定机构协议、病历封存记录、尸体解剖检验书、四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据，客观真实、来源合法、与本案具有关联性，能够达到证明目的，该院予以采信；提供的心电图，因未存于封存病历中，其真实性无法确定，该院不予采信。 该院认为，杨冬在内江一医院处就医，双方即建立医患关系，内江一医院在诊疗过程中应尽到相应的注意义务、诊疗义务。杨冬在内江一医院医治无效死亡后，杨冬的家属与内江一医院经内江市医疗纠纷调解委员会共同委托四川华西法医学鉴定中心对诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度进行鉴定，四川华西法医学鉴定中心于2018年8月13日作出鉴定意见：内江一医院对杨冬的诊疗行为存在过错，医方过错与杨冬死亡后果之间存在一定因果关系，建议医方过错参与度约为10%左右。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，内江一医院应对四原告因杨冬死亡造成的损失承担赔偿责任。杨冬入院时即存在心率快、律不齐等循环系统病理性症状体征，但内江一医院未尽快行心电图等辅助检查，未尽到合理的注意义务；病历资料中无杨冬在心内科病房诊疗情况的病历材料、无转诊过程中杨冬病情变化及处置措施的相关记载，内江一医院未尽到合理的注意义务；病历资料中无杨冬入科后行床旁心电图以了解杨冬心率失常控制情况的记载，内江一医院未尽到合理的注意义务；会诊医嘱记录无患者病情严重情况紧急（急请会诊）的相关记载，致院内会诊执行时间较晚，内江一医院未尽到合理的注意义务。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，参考司法鉴定意见书认定的参与度10%，综合杨冬病情十分危急的情况，内江一医院的资质，该院酌定四原告自行承担因杨冬死亡造成的损失的70%，内江一医院承担30%。杨冬系退役军人，居住生活在城镇，故死亡赔偿金应按照30727元/年×20年=614540元计算；丧葬费按58671元/年÷12月×6月=29335.50元计算。精神抚慰金根据司法实践及本地实际情况，按照30000元计算。杨某的被扶养人生活费应按照21991元/年×13.5年÷2=148439.25元。处理丧葬事宜的误工费按3人×3天×80元/天=720元计算；因无交通费票据，该院酌情支持1000元。四川华西法医学鉴定中心的鉴定费13000元。四原告因杨冬死亡造成的损失该院确认如下：死亡赔偿金614540元、丧葬费29335.50元、精神抚慰金30000元、被扶养人生活费148439.25元、处理丧葬事宜的误工费及交通费1720元、鉴定费13000元，合计837034.75元。内江一医院应承担251110.43元，品迭内江一医院已垫付的6500元，内江一医院尚应赔偿四原告244610.43元。综上所述，原告宋某、杨某、杨仁杰、郭英德提出的要求被告赔偿各项损失合计336825.90元的诉讼请求，该院支持244610.43元，超过部分，该院不予支持。 一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，作出判决：一、被告内江市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋某、杨某、杨仁杰、郭英德244610.43元；二、驳回原告宋某、杨某、杨仁杰、郭英德的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6352元，减半收取3176元，由原告宋某、杨某、杨仁杰、郭英德负担870元，被告内江市第一人民医院负担2306元。 本院二审期间，当事人没有提交新的证据。 二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审期间的争议焦点是：一审法院对赔偿责任比例划分是否恰当。 根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。从前述规定可见，认定医疗机构的过错需综合考虑多方面因素，关于过错参与度的鉴定意见只是作为认定医疗机构过错的考量因素之一。就本案而言，杨冬入院时病情危重，上诉人作为三级甲等医院，就其先进的医疗水平、医疗设备、医务人员素质等，有能力对患者杨冬采取更高效、更全面的治疗方案，虽根据四川华西法医学鉴定中心所作的鉴定意见，杨冬本身的疾病是导致其死亡的主要因素，但上诉人对杨冬的诊疗行为在检查、处置等方面未尽到合理的注意义务，存在医疗过错，其医疗行为与杨冬死亡后果之间存在一定因果关系。故一审法院参考司法鉴定意见书，综合考虑杨冬自身病情十分危急的情况、上诉人的资质等因素，判定上诉人承担杨冬死亡造成的损失的30%并无不当。 综上，内江一医院的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3518元，由上诉人内江市第一人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 宁 审判员 宋 斌 审判员 李丽莎 二〇一九年二月二十七日 书记员 廖自闲