黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黑01民终6215号上诉人（原审原告）：秦茂章，男，1962年12月1日出生，汉族，黑龙江省宏宇大药房医院有限公司经理，住黑龙江省哈尔滨市道里区。委托诉讼代理人：秦国芬，女，1958年10月20日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市道里区。委托诉讼代理人：张亮，黑龙江孟繁旭律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：哈尔滨市中医医院，住所地黑龙江省哈尔滨市道里区建国街副270号。法定代表人：王跃光，该医院院长。委托诉讼代理人：孙鸿斌，男，该院肛肠科副主任。委托诉讼代理人：陈索娟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。上诉人秦茂章因与被上诉人哈尔滨市中医医院（以下简称市中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市道里区人民法院（以下简称道里法院）（2016）黑0102民初8145号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月25日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人秦茂章及其委托诉讼代理人秦国芬、张亮，被上诉人市中医院的委托诉讼代理人孙鸿斌、陈索娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。秦茂章上诉请求：撤销一审判决，对本案事实及法律适用重新认定；判令市中医院向秦茂章支付医疗过错赔偿金共计1,495,105.11元（一审诉请总额）。事实和理由：1.一审判决以哈医大二院出院小结中有“四肢此时可以自主活动”为由认定市中医院的医疗过错与残疾后果不存在因果关系的结论十分荒唐，应当依法纠正。客观的讲，当时秦茂章在哈医大二院准备向北京再转院时，其四肢是可以自由活动的，这是事实。秦茂章在法庭上自认在北京市第三医院实施完全部医疗措施及手术后，下肢已不能站立，这也是事实。然而，一审法庭只是看到这些，也仅仅看到这些。那么，市中医院的误诊及错误手术行为导致病灶严重感染也是事实。病灶的感染导致秦茂章在北京市第三医院实施完手术时瘤体已达直径11厘米、重量300克，周围骨质及神经已被大面积损害更是事实。对于这样复杂的多家医院参与的医疗过程，省内医科专家已作出“市中医院实施的医疗行为有过错，其医疗过错的参与度为80%”的结论，更是本案的事实。秦茂章认为，市中医院的“秦茂章在该院实施完手术后，当时四肢可以自主活动，其后的残疾与其没有任何关系。”的辩解十分可笑。更让人不可理解的是，一审法院又以病例的片语记载及秦茂章的如实陈述为由，竭力为市中医院寻找开脱依据。2.一审认定“秦茂章身体的脊索瘤在市中医院就医结束后，确实有所生长，侵袭骶骨面积有所扩大。虽不存在因果关系，但其误诊客观上增加了秦茂章的医疗费用支出，故市中医院应就增加部分的医疗费及康复费用承担责任。”实属无理。该判决推导逻辑不可理解，没有人身体本来无事就去医院治疗康复并为此花费医疗费吧，对应什么样的身体机能损害，相应着多少钱的医疗康复费吧。市中医院的医疗行为客观上导致了秦茂章的医疗费用增加，必然说明秦茂章身体机能受到“增加的损害”后果而需要“增加医疗康复费用”。3.一审错误理解“脊索瘤的发生、放疗等与市中医院不构成因果关系”的鉴定结论、人为割裂秦茂章的“残疾损害后果”，判定不支持残疾赔偿金、精神抚慰金等费用与事实不符、于法无据。经查阅相关病例，没有关于做这一类型手术必然导致三级残的病例记载。本案中，更没有任何一份司法鉴定给出其他两家医疗机构也存在或可能存在医疗过错的结论。医疗过错参与度的鉴定意见是秦茂章瘫痪之后的诉讼程序中提出的，为什么要如此片面理解鉴定意见中“市中医院的过错责任与秦茂章的损害结果存在因果关系”这句话所指的“损害结果”就是“在市中医院出院时还能站立”的那一小段的80%，而不是如今的“伤残三级”。市中医院二审辩称，哈尔滨工业大学司法鉴定中心已对市中医院的诊疗行为进行了审查，并且出具了鉴定意见，一审中秦茂章对该鉴定意见也无异议。一审判决据此鉴定意见认定市中医院应承担的责任范围及比例属于认定事实清楚，证据确实充分，比例划分得当。鉴定意见可以清晰地看出，秦茂章治疗脊索瘤所产生的费用与市中医院的诊疗行为无关。在这种情况下，一审法院通过对答辩人病例的分析，认为答辩人的诊疗行为客观上增加了秦茂章医疗费用支出，并酌定按实际支出医疗费的25%予以支持。对此市中医院虽然有异议，但考虑到秦茂章生活困难，故未上诉。（2017）黑森鉴字第240号鉴定意见为秦茂章三级伤残，此后该单位出具书面答复意见，秦茂章的伤残评定标准是根据双下肢肌力下降程度评定。秦茂章在市中医院出院后于2015年10月28日转入哈尔滨医科大学附属第二医院治疗，住院检查时其四肢正常。治疗两个月后于2015年12月29日出院，出院时四肢自主活动。2016年4月22日，秦茂章入北京大学第三医院治疗脊索瘤检查时，四肢活动自如、无畸形、四肢肌力、张力正常。秦茂章在北京大学第三医院治疗脊索瘤时于2016-12-08行“后路全骶骨脊索瘤整块全骶骨切除”。脊索瘤是一种罕见疾病，其发病率千万分之八，至目前为止全省仅有四例记载。早期不易发现，临床一旦出现症状则属于晚期。通过病例记载情况及一审庭审中查明的情况可以看出，秦茂章在市中医院治疗后，直至2016年底在北京治疗时双下肢肌力正常，故因其双下肢肌力下降导致的伤残三级后果确实与市中医院的诊疗行为无关。请求二审法院驳回秦茂章的上诉请求，维持原判。秦茂章向一审法院起诉请求：判令市中医院赔偿秦茂章医疗费395,927.64元、鉴定费7970元、误工费192,000元、护理费150,596.47元、营养费26,200元、伙食补助费26,200元、交通住宿费30,000元、残疾赔偿金411,776元、精神损害补偿金200,000元、被扶养人生活费54,435元，合计1,495,105.11元。一审法院认定事实：2015年10月5日，秦茂章因病前往市中医院门诊治疗，市中医院以混合痔收入院，当日由该医院孙鸿斌医生为秦茂章做了痔疮切除手术。术后未见好转，经会诊秦茂章被诊断为骶前囊肿。2015年10月23日，市中医院王刃医生采用连续硬膜外麻醉方法对秦茂章进行骶前囊肿探查、切开引流手术，后将手术切口进行了缝合。秦茂章于2015年10月28日出院，住院23天，期间个人支付医疗费9829.29元。同日，秦茂章前往哈尔滨医科大学附属第二医院治疗，于2015年12月29日出院，住院62天，期间个人支付医疗费37,608.51元。2016年4月22日，秦茂章前往北京大学第三医院治疗，于2016年4月28日出院，期间个人支付医疗费50,848.78元。2016年11月3日，秦茂章前往北京大学第三医院治疗，于2017年3月29日出院，期间个人支付医疗费246,699.32元。后，秦茂章在黑龙江省中医医院康复治疗，支付2628.24元；在中国人民解放军第二一一医院康复治疗，支付1603.05元；在黑龙江省第五医院康复治疗，分别支付8877.78元、6317.49元、110,07.44元、4340.50元、6487.41元、10,317.71元。2016年11月17日，秦茂章向道里法院申请对市中医院诊疗行为是否存在过错、过错与秦茂章损害结果之间是否有因果关系以及参与度进行鉴定。道里法院依法委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定，该中心于2017年9月8日出具鉴定报告，意见为：市中医院对秦茂章的诊疗行为构成过错，市中医院的过错责任与秦茂章的损害结果存在因果关系（应对其诊断不清、实施手术并发生手术切口感染承担责任。脊索瘤的发生、放疗等与市中医院不构成因果关系），市中医院过错的法医学参与度为80%。秦茂章为此支付鉴定费5500元。2017年9月22日，秦茂章向道里法院申请对伤残等级、医疗终结时间、护理人数及时间进行鉴定。道里法院依法委托黑龙江省森工总医院司法鉴定所，该鉴定所于2017年11月6日出具鉴定报告，意见为：1.秦茂章因病致脊索瘤骶2-5尾骨术后，伤口感染，左侧髂外静脉血栓，查体见双下肢肌力大腿肌力5级，小腿肌力3-4级，左足肌力0-1级，右足肌力1-2级，双足感觉减退，双跟腱反射消失，肛门反射消失，评定三级伤残；2.医疗终结时间为司法鉴定前一日；3.住院期间2人护理，出院后1人护理，护理期限为1人大部分护理依赖，暂定2年，待康复结束再评定护理人数及期限。秦茂章为此支付鉴定费2410元。一审法院认为，市中医院在诊断依据不够充分的情况下，依据错误诊断，实施了“骶前囊肿探查、切开引流术”，构成过错，应对其诊断不清、实施手术并发生手术切口感染承担责任。关于承担责任比例问题，根据鉴定结论，市中医院的参与度为80%，故应对秦茂章因市中医院诊断不清、实施手术并发生手术切口感染所造成的损害结果，承担80%赔偿责任。关于医疗费，秦茂章在市中医院治疗期间支付9829.29元，在哈尔滨医科大学附属第二医院治疗手术切口感染支付37,608.51元，合计47,437.80元，市中医院应赔偿80%，即37,950.24元。秦茂章在市中医院及哈尔滨医大学附属第二医院共计住院85天，误工费、护理费、住院伙食补助费均按照85天计算。误工费按照2016年黑龙江省卫生行业平均工资标准计算，结合责任比例，支持11,734.16元。护理费按照2016年黑龙江省居民服务业平均工资标准计算2人，结合责任比例，支持20,933.04元。住院伙食补助费，按照每天100元标准，结合责任比例，支持6800元。关于营养费、交通费、住宿费因无证据证明，不予支持。关于伤残赔偿金，经询问鉴定机构，秦茂章的伤残评定标准是根据双下肢肌力下降程度。市中医院辩称秦茂章从该院出院时，四肢均可以自主活动，秦茂章双下肢肌力下降的损害结果系脊索瘤所致，与市中医院诊疗行为无关。经查，秦茂章在哈尔滨医科大学附属第二医院病例出院小结中显示四肢自主活动，在北京大学第三医院病例住院志中显示四肢肌力、肌张力未见异常，秦茂章亦自认无法走路的情况出现在北京大学第三医院实施脊索瘤手术前后。据此，采纳市中医院的意见，对秦茂章主张的伤残赔偿金、精神损害赔偿金、被抚养人生活费不予支持。关于秦茂章称市中医院误诊并错误实施手术导致延迟就医时间，肿瘤继续生长，扩大了损害结果的意见。市中医院的病程记录显示，2015年10月19日秦茂章骶3-5及尾骨水平骶前见类圆形混杂信号影。北京大学第三医院住院病案显示秦茂章入院时骶骨2-5及尾骨骨质破坏，见团块状态混杂信号影。由此可见，秦茂章身体内的脊索瘤在市中医院就医结束后，确实有所生长，侵袭骶骨面积有所扩大。虽脊索瘤的发生、放疗与市中医院的医疗过错不存在因果关系，但市中医院的误诊客观上增加了秦茂章医院费用的支出，市中医院应就增加部分的医疗费用及康复费用承担责任。北京大学第三医院医疗费及其他后续康复治疗费用，酌定按实际支出医疗费的25%予以支持，即87,281.93元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿秦茂章医疗费125,232.17元（37,950.24元＋87,281.93元）、误工费11,734.16元、护理费20,933.04元、住院伙食补助费6800元，共计164,699.37元；二、驳回秦茂章的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18,256元，鉴定费7910元，由秦茂章负担14,662元，市中医院负担11,504元。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审认定的案件事实予以确认。本院认为，通过综合诉辩双方的意见及理由，本院归纳双方的争议观点为：秦茂章上诉认为，因果关系鉴定意见已经认定市中医院的过错责任与秦茂章的损害后果存在因果关系，而该损害后果应当包括秦茂章构成三级伤残，因此市中医院对秦茂章三级伤残的损害后果亦应承担赔偿责任。市中医院答辩认为，因果关系鉴定意见中的损害后果明确为“其（市中医院）对诊断不清、实施手术并发生手术切口感染承担责任”，并未认定对秦茂章的三级伤残承担责任，因此市中医院的上诉主张不能成立。因此，双方当事人的争议焦点是，市中医院的医疗过错行为与秦茂章的三级伤残后果是否存在因果关系。2017年9月8日，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心作出的哈工大医司鉴【2017】临（中）鉴字第104号司法鉴定意见为：医方（市中医院）对秦茂章的诊疗行为构成过错；医方的过错责任与秦茂章的损害结果存在因果关系（应对其诊断不清、实施手术并发生手术切口感染承担责任。脊索瘤的发生、放疗等与医方不构成因果关系），医方过错的法医学参与度为80%。该鉴定意见说明，市中医院对因其诊断不清及实施手术并发生手术切口感染的后果承担相应责任，参与度为80%。同时明确，市中医院对秦茂章患有脊索瘤疾病及因该病症所需的放疗等后果不承担责任，进而也包含对因脊索瘤疾病本身及放疗导致的身体机能受损不承担责任。该鉴定意见中，并没有以任何形式阐述市中医院的诊疗行为导致秦茂章身体机能受到何种程度损害，即伤残程度，且疾病本身就存在导致患者身体发生机能性损害的医学原理，不能排除脊索瘤疾病在秦茂章三级伤残中占有一定因素。因果关系鉴定意见形成之后，2017年11月6日，黑龙江省森工总医院司法鉴定所作出的（2017）黑森鉴字第240号司法鉴定意见为：评定为三级残，评定标准是根据秦茂章的双下肢肌力下降程度而评定为伤残。该鉴定意见在确定伤残等级的同时，也明确了构成原因是“双下肢肌力下降”，也并未指向医院的诊疗行为。因此，两个鉴定意见不存在法律上和医学上的牵连，没有互相推导关系。在医疗损害责任纠纷案件中，承担损害后果与诊疗行为存在因果关系举证责任的主体为患者。而本案二审中，经向秦茂章释明，其明确表示不申请就其三级伤残与市中医院的诊疗行为进行因果关系鉴定，因此秦茂章因未能提供证据证明其诉讼主张所依据的事实成立，应当承担举证不能的法律后果。在因果关系鉴定意见没有指向残疾鉴定意见的情况下，又没有其他证据证明秦茂章的三级伤残与市中医院的诊疗行为存在因果关系的情况下，秦茂章主张市中医院对其三级伤残承担赔偿责任没有证据支撑，本院不予支持。综上，秦茂章的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18,256元，由上诉人中国建筑第二工程局有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  蔡耘耕审判员  刘万福审判员  付玉林二〇一九年二月二日书记员  赵春莹