上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0115民初85651号原告：王颖，女，1956年8月25日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：孙页(系原告王颖儿子)，住上海市浦东新区。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市。法定代表人：万峰，总经理。委托诉讼代理人：华健，江苏海越律师事务所律师。原告王颖与被告新华人寿保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年11月11日立案后，依法适用简易程序，于2019年1月10日公开开庭进行了审理。原告王颖的委托诉讼代理人孙页、被告新华人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人华健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王颖向本院提出诉讼请求：判令被告新华人寿保险股份有限公司向原告赔付医疗转运费20,000元、医疗费47,664.41元、住院期间护理费1,680元、营养费2,400元、护理费3,600元、残疾赔偿金58,932.40元、残疾辅助器具费288元、鉴定费2,000元。事实和理由：原告于2017年8月21日至8月30日应朋友邀请参加途牛旅行社组织的赴新疆赛里木湖的旅游活动，为防止旅行途中发生意外伤害，原告投保了被告的意外伤害保险产品并向同行友人转账支付了全部费用(包括旅游费用和保险费，由友人代为向旅行社和保险公司支付)，于8月21日出发开始旅游行程。原告只是支付了保险费，并没有看到投保单、保险合同、保险条款，被告也没有将签发的保险单寄送给原告或以其他方式联系原告确认上述事宜。2017年8月26日下午四时许，原告从赛里木湖景点附近的一处陡坡意外跌落，当即发现左脚无法抬起，也无法站立，同行友人把原告背到公路上，拨打120等待救援。当晚七时许，120救护车把原告送至新疆伊犁哈萨克自治州友谊医院进行救治，在医院，旅行社导游告知原告已向保险公司报案，除此以外没有为原告提供其他救援措施。当晚，新疆伊犁哈萨克自治州友谊医院诊断为左侧胫骨平台完全性骨折并为原告做了简单固定处理，为此原告支付各项医疗费用1,700余元，因旅行社告知无法为原告安排回沪交通工具，医院的120救护车也无法送原告回沪，保险公司也没有为原告提供紧急医疗转运服务，原告只能自行联系当地红十字会的救护车连夜返回上海，于2017年8月29日凌晨到沪并在上海市东方医院进行住院治疗，为此原告支付紧急医疗转运费20,000元。2017年8月29日，上海市东方医院诊断为左侧胫骨平台骨折。2017年9月1日，医院为原告进行手术治疗。2017年9月19日，原告出院。住院期间，原告支付各项医疗费用76,212.57元，其中，医保统筹支付24,917.76元，原告现金支付51,294.81元(分类自负263.64元、自负3,366.76元、自费477,664.41元)。另，原告支付住院期间护工护理费1,680元、购买助行器费用185元、拐杖103元。2018年1月18日，原告委托丈夫孙建伟向被告提出索赔申请并按照被告要求提交相应索赔文件，被告才陆续将保险单(《“372旅游综合意外险”电子意外保险单》)寄送给原告并将保险合同、保险条款(文件名称XXXXXXXXXX新华国内.PDF)通过电子邮件发送给原告的儿子孙页，此时原告才知晓保险单、保险合同、保险条款的内容。2018年2月13日，被告依据上述保险合同和保险条款赔付原告“意外医疗保险金给付金”3,630.40元、“意外住院津贴给付金”2,100元、“意外紧急医疗转运给付金”142元，共计5,872.40元。受新华人寿保险股份有限公司淮安中心支公司委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心对原告的伤情进行司法鉴定，并于2018年4月13日出具《司法鉴定意见书》(复医{2018}残鉴字第H-59号)。鉴定意见为“王颖因外伤致左膝胫骨平台骨折累及关节面后遗左膝关节活动受限，构成XXX伤残。”之后，被告赔付原告残疾赔偿金60,000元。原告认为：原告(投保人、被保险人)为防止旅行途中发生意外伤害投保被告(保险人)的意外伤害保险产品，被告同意承保，原告按照约定交付保险费，保险合同成立并生效，被告应承担保险责任。因原、被告双方订立的保险合同系采用保险人提供的格式条款，被告在订立合同时并没有向原告提供投保单，在合同成立并生效后也未及时向原告签发保险单，也从未向原告说明保险合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，也从未向原告说明保险合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，也从未就该条款提示投保人注意并向投保人作出明确说明，原告根本无从知晓保险合同、保险条款的内容，故本案保险合同中免除保险人责任的条款不产生效力，被告以其制订的《新华人寿保险股份有限公司旅游综合意外伤害保险条款》为依据理算赔偿金额于法无据，被告应依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定理算赔偿金额并承担保险责任。为维护原告的合法权益，特向本院起诉，希望判如所请。被告新华人寿保险股份有限公司辩称，对原告意外伤害事故的发生无异议。针对原告的事故，被告已充分给付了理赔金，原告诉请无事实和法律依据。关于转运费，原告未提供必要、合理性的相关证据；关于医疗费，被告已经赔付3,630.40元，其余费用为非医保的自费项目，不属于保险范围；关于残疾赔偿金，被告已经按照保险合同进行赔付；关于护理费、营养费、残疾器具费，均不属于保险责任范围，应由原告自行承担；关于鉴定费，如原告提供发票，可予以理赔。原告系通过途牛app委托途牛保险经纪有限公司向被告进行投保，原告投保时途牛保险经纪有限公司向原告提供多家保险公司的保险方案，提供上述方案前途牛保险经纪有限公司已经充分了解并选择各家公司保险条款约定并将其组合提供给原告。保险经纪人为投保人利益进行投保，其保险服务行为及后果应该由投保人承担，故本案中被告已经向原告履行了相应义务。本院经审理认定事实如下：2017年，原告以及案外人李达生等7人与案外人上海途牛国际旅行社有限公司签署合同编号为XXXXXXXXXXXXXXXX的《团队境内旅游合同》，出发时间为2017年8月21日，结束时间为2017年8月30日，共10天，住宿9天(含行程中交通工具上过夜)；人身意外伤害保险为自行购买。2017年8月14日，原告通过途牛网站与被告签署保险合同号为XXXXXXXXXXXXXX《“372旅游综合意外险”电子意外保险单》，投保须知第二条明确：“请您投保前确认已经仔细阅读条款，具体事宜详见电子保单”，该保险条款约定：投保人为原告、被保险人为原告、残疾保险金受益人为原告、意外伤害身故保险金受益人为法定继承人；合同成立时间2017年8月13日、合同生效日期为2017年8月21日、保险期间为2017年8月21日零时起至2017年8月30日二十四时止；保险费为110元；险种及保险责任名称包括意外伤害责任(保险金额600,000元)、医疗保险金责任(保险金额80,000元)、紧急医疗转运责任(保险金额20,000元)；特别约定：被保险人在遭受意外伤害或发生突发急性病时，须第一时间通知保险公司，本公司承担当地医疗急救机构运送被保险人到医院而发生的合理运送及施救费用。《新华人寿保险股份有限公司旅游综合意外伤害保险条款》约定：在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额*伤残程度等级相对应的给付比例；被保险人应在治疗结束后进行残疾鉴定：如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金；在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或本合同所指的突发急性病，并因该意外伤害或急性病在本公司认可医院治疗，本公司承担自该意外伤害发生之日起180日内或急性病发作之日起30日内因该意外伤害或急性病所发生的合理医疗费用，并按下列公式计算并给付医疗保险金：每次医疗保险金=(每次治疗所发生的合理医疗费用-社会基本医疗保险补偿金额-其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额-每次治疗免赔额)*赔付比例；被保险人遭受意外伤害或发生本合同所指的突发急性病时，本公司可通过授权医生根据其专业知识向被保险人提供医疗咨询，指导被保险人到其认为最合适的医院就医，但专业救援机构不能替代当地急救机构实施现场急救及运送；经授权医生认可，本公司承担当地急救机构运送被保险人到医院而发生的合理运送及施救费用(包括运送费、担架费、运送工具内的急救医疗费)；被保险人发生的下列费用，本公司不承担保险责任：(1)护理(陪住费)、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等、(2)社会基本医疗保险(含公费医疗)管理机构规定不予支付费用的要求、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目；合理医疗费用指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用；社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录；伤残程度等级10级给付比例10%。原告于2017年8月21日至30日至新疆旅游。2017年8月26日，原告在旅游景点发生意外事故，当日至新疆伊犁州友谊医院治疗，经诊断为左侧胫骨平台完全性骨折，后转至同济大学附属东方医院治疗，并进行手术治疗，于2016年9月19日出院。原告在同济大学附属东方医院治疗共发生医疗费76,212.57元，其中现金支付51,294.81元(分类自负263.64元、自负3,366.76元、自费47,664.41元)。原告因本次受伤产生残疾辅助器具费288元、住院期间护理费1,680元。2018年1月18日，原告向被告提出索赔申请，被告赔付原告意外医疗保险金3,630.40元、意外住院津贴给付金2,100元，意外紧急医疗转运费142元。2018年4月13日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，确认原告因外伤致左膝胫骨平台骨折累及关节面后遗左膝关节活动受限，构成XXX伤残。为此，原告支付鉴定费1,050元。后被告赔付原告残疾赔偿金60,000元。本院认为，被告依原告申请向原告签发了《“372旅游综合意外险”电子意外保险单》，系双方当事人的真实意思表示，双方之间的保险合同关系依法成立且有效，在保险期间发生保险事故，原告就相应损失向被告申请理赔，被告应依据保险合同的约定承担相应的保险责任。本院对原、被告争议的项目分析如下：1、关于紧急医疗转运费2万元，本院认为，原告对此仅向本院出具了一张落款为“收款人曹福”的手写收据，该收据上书写“发票另行开具”，但原告未向本院提供正式发票，故原告要求被告承担紧急医疗转运费之诉请，依据不足，本院难以支持。2、关于医疗费47,664.41元，本院认为，涉案保险单已明确约定：本公司承担自该意外伤害发生之日起180日内或急性病发作之日起30日内因该意外伤害或急性病所发生的合理医疗费用，合理医疗费用指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用；社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，原告诉请的医疗费47,664.41元为自费项目，该自费部分不属于条款约定的合理医疗费用，故本院难以支持。3、关于残疾赔偿金，保险条款约定意外伤害残疾保险金=保险金额*伤残程度等级相对应的给付比例，被告已按照相应伤残等级支付原告残疾赔偿金60,000元，故对原告诉请的残疾赔偿金58,932.40元不予支持。4、关于护理费、营养费、残疾辅助器具费，无合同和法律依据，本院不予支持；5、关于鉴定费，系原告必要的支出，本院予以支持，但原告仅提供鉴定费发票1,050元，故本院确认原告鉴定费损失为1,050元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王颖保险金1,050元；二、驳回原告王颖的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,031元，减半收取计1,515.50元，由原告王颖负担1,490.50元，被告新华人寿保险股份有限公司负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员 贾 丹二〇一九年二月十一日书记员 瞿晨杰附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。二、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。